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EXPERIMENTE LO ÚLTIMO

VOLUMEN 19

NÚMERO 4

OCTUBRE-DICIEMBRE 2012

Cirugía Cardiovascular

EN PENETRACIÓN DE AGUJAS PARA CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

Las agujas EVERPOINT TM han demostrado ser hasta un 38% más fuertes y 121% más resistentes a la curvatura que las actuales agujas de acero inoxidable y mantienen su punta afilada pasada tras pasada incluso encontrando depósitos de calcio inesperados1,2

Cirugía Cardiovascular

Para más información póngase en contacto con su representante de Ethicon o llame al 91 722 83 00

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Ethicon, Inc. 2011. Ref 13/EPD/003. Enero 2013

Bibliografia: 1. Cichocki FR, Maurer RE, Bar SN.Tungsten-rhenium suture needles with improved properties for coronary artery bypass graft surgery. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2010;94(2):493-500. 2. Data on file. Ethicon, Inc.

VOLUMEN 19, NÚMERO 4, OCTUBRE-DICIEMBRE 2012

TM

Las marcas registradas usadas en el presente documento son marcas registradas de sus respectivos propietarios. Por favor consulte las instrucciones de uso de estos productos sanitarios antes de su utilización. Los productos sanitarios de Johnson & Johnson cumplen todas los requisitos de aplicación de la legislación española de productos sanitarios. Tal como sucede con cualquier cuerpo extraño, el contacto prolongado de cualquier sutura con las soluciones salinas, como las que se encuentran en el tracto urinario o biliar, puede dar como resultado la formación de cálculos. Debe tenerse cuidado de no estropear las agujas quirúrgicas durante su manipulación. Asir la aguja entre un tercio (1/3) y la mitad (1/2) de la distancia entre el ojo y la punta.

ISSN: 1134-0096

Órgano Oficial de la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular

www.cirugiacardiovascular.org www.sectcv.es


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Las agujas EVERPOINT TM han demostrado ser hasta un 38% más fuertes y 121% más resistentes a la curvatura que las actuales agujas de acero inoxidable y mantienen su punta afilada pasada tras pasada incluso encontrando depósitos de calcio inesperados1,2

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Pasado sólido. Futuro firme.

Nuestra visión...

incluye décadas como líder en innovación y es prueba de nuestra capacidad de recuperación y nuestra abundancia de recursos y determinación han posibilitado una recuperación y una reanudación de la producción inmediatas y diligentes de los terremotos es fortalecer nuestra posición de líder mundial como proveedor de soluciones cardiopulmonares

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Póngase en contacto con el representante de ventas de Sorin Cardiopulmonary para obtener información adicional sobre la disponibilidad de los productos y obtener respuestas para cualquier duda que pueda surgir.


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Cirugía Cardiovascular Editor-jefe Fernando Hornero, Valencia EDITOR-ASOCIADO REVISTA Rafael García-Fuster, Valencia

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Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular JUNTA DIRECTIVA 2012-2014

PRESIDENTE Ángel L. Fernández González VICEPRESIDENTE José Joaquín Cuenca Castillo SECRETARIa GENERAL Tomasa Centella Hernández

VICESECRETARIo Juan Bustamante Munguira

TESORERO Juan Jose Goiti Unibaso

EDITOR-Jefe Fernando Hornero Sos

VOCALES Francisco Portela Torrón Sergio J. Cánovas López Jacobo Silva Guisasola José Miguel Barquero Aroca (Sociedad Andaluza de Cirugía Cardiovascular)

Antonino José Ginel Iglesias (Societat Catalana de Cirurgia Cardíaca)

Secretaría Pilar Gascón Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular Príncipe de Vergara, 211, 10 E. Izquierda, 28002 Madrid Teléfono: 91 745 03 83 Fax: 91 745 01 24 E-mail: secretaria@sectcv.es www.sectcv.es www.cirugiacardiovascular.org

«Cirugía Cardiovascular» es la publicación oficial de la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular 3


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Cirugía Cardiovascular Número 4      Octubre-Diciembre       2012

Índice Página del editor Anuloplastia tricúspide de De Vega: hito quirúrgico con marca España Fernando Hornero.............................................................................................................................................................................. 347 Documento histórico La anuloplastia selectiva, regulable y permanente. Una técnica original para el tratamiento de la insuficiencia tricúspide Norberto González de Vega............................................................................................................................................................... 349 Artículos originales La anuloplastia de De Vega. Perspectiva histórica José Manuel Revuelta........................................................................................................................................................................ 351 La visión global de la anuloplastiade De Vega Arkalgud Sampath Kumar................................................................................................................................................................. 357 Resultados a largo plazo de la anuloplastia permanente y regulable de De Vega José Ignacio Sáez de Ibarra Sánchez, Fernando Enríquez Palma..................................................................................................... 361 La anuloplastia tricúspide: ¿De Vega, flexible o rígida? José Manuel Bernal, Jesús Herreros.................................................................................................................................................. 367 Anuloplastia tricúspide con anillo biodegradable Afksendiyos Kalangos....................................................................................................................................................................... 373 Evaluación retrospectiva de la sustitución valvular tricúspide en el tratamiento de las valvulopatías adquiridas Carlos A. Infantes.............................................................................................................................................................................. 377 Función valvular tricúspide y trasplante cardíaco. Importancia de la técnica Carlos García-Montero, María Dolores García-Cossio, Raúl Burgos, Javier Segovia, Evaristo Castedo, Santiago Serrano-Fiz, Juan Ugarte.................................................................................................................................................... 385 Endocarditis de la válvula tricúspide: evolución de las técnicas quirúrgicas y las opciones Charles Yankah................................................................................................................................................................................... 393 Análisis crítico de la cirugía de la válvula tricúspide José Ignacio Aramendi-Gallardo....................................................................................................................................................... 401 Carta al director Asistencia circulatoria en 2012 y las nuevas guías de insuficiencia cardíaca Enrique Pérez de la Sota................................................................................................................................................................... 405 Cursos, Congresos y reuniones.................................................................................................................................... 407 Normas para la publicación ......................................................................................................................................... 409

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Cirugía Cardiovascular Number 4      October-December      2012

Contents edito'S PAGE De Vega Tricuspid Annuloplasty: Surgical Milestone with Spanish Trademark Fernando Hornero.............................................................................................................................................................................. 347 HISTORIC DOCUMENT Annuloplasty selective, adjustable and permanent. An original technique for the treatment of tricuspid insufficiency Norberto González de Vega............................................................................................................................................................... 349 original articles De Vega annuloplasty. A historical perspective José Manuel Revuelta........................................................................................................................................................................ 351 The world view on De Vega annuloplasty Arkalgud Sampath Kumar................................................................................................................................................................. 357 Long-term results of permanent and adjustable De Vega annuloplasty José Ignacio Sáez de Ibarra Sánchez, Fernando Enríquez Palma..................................................................................................... 361 Annuloplasty selective, adjustable and permanent. An original technique for the treatment of tricuspid insufficiency José Manuel Bernal, Jesús Herreros.................................................................................................................................................. 367 Tricuspid Annuloplasty Using a Biodegradable Ring Afksendiyos Kalangos....................................................................................................................................................................... 373 Retrospective evaluation of tricuspid valve replacement in the treatment of the acquired valvular diseases Carlos A. Infantes ............................................................................................................................................................................. 377 Tricuspid valve functionality and heart transplantation. Impact of surgical technique Carlos García-Montero, María Dolores García-Cossio, Raúl Burgos, Javier Segovia, Evaristo Castedo, Santiago Serrano-Fiz, Juan Ugarte.................................................................................................................................................... 385 Tricuspid Valve Endocarditis: Evolution of Surgical Techniques and Options Charles Yankah................................................................................................................................................................................... 393 Tricúspide valve surgery. A critical review José Ignacio Aramendi-Gallardo....................................................................................................................................................... 401 LETTERS TO THE EDITOR Circulatory support in 2012 and the new heart failure guidelines Enrique Pérez de la Sota................................................................................................................................................................... 405 Forthcoming meetings and events........................................................................................................................... 407 Instructions for authors................................................................................................................................................ 409

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Cir. Cardiov. 2012;19(4):347-8

Página del editor

Anuloplastia tricúspide de De Vega: hito quirúrgico con marca España Debo confesar mi profunda admiración de siempre por Norberto González de Vega, un personalísimo cirujano español inventor de una técnica consistente y de gran éxito, uno de los pioneros de la cirugía de la válvula tricúspide. Aprovechando la circunstancia de que este año se cumple el 40 aniversario de la publicación de su técnica1, mi antecesor y yo hemos considerado dedicarle el homenaje que se merece con este breve monográfico, que recoge parte de lo más significativo de su anuloplastia. La historia de las diferentes técnicas quirúrgicas, así como de los más importantes descubrimientos científicos, es la de una serie de personajes innovadores, visionarios y perseverantes. La anuloplastia tricúspide de De Vega, descrita por González de Vega en 19721, está reconocida por las nuevas generaciones como uno de los hitos quirúrgicos de nuestra especialidad, lo cual hace justicia a un hombre importante en la historia de la cirugía cardíaca de nuestro país. Su técnica tricúspide solo es comparada en originalidad por Kay2 y Carpentier3, coetáneos en el tiempo, y aunque muchos quisieron imitarla, ninguno consiguió emularla en su perfección y sencillez. La permanencia en el tiempo como técnica esencial de los cirujanos le ha conferido su trascendencia científica. Con el paso de los años, la técnica se ha consolidado hasta adquirir su plena madurez. En la actualidad, se encuentra desde hace décadas en fase de plena aplicación, permaneciendo en total vigencia, sometida a la evaluación y comparación respecto a otras. En la reparación tricúspide, como con otros procedimientos, la indicación o abandono de una u otra técnica respecto a la otra depende en gran medida de un análisis comparativo correcto, lo cual intentamos en esta edición.

Correspondencia: Fernando Hornero Editor-Jefe Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular Príncipe de Vergara, 211, 10 E, Izq. 28002 Madrid E-mail: hornero_fer@gva.es 7

Fernando Hornero Editor-Jefe Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular

Por otra parte, la anuloplastia de De Vega, además de tener una gran relevancia científica, por su amplia aceptación a nivel mundial, ha adquirido connotaciones de producto nacional, representando en cierta medida la imagen de la cirugía cardíaca de nuestro país. Hoy, la marca España se hace patente en diferentes ámbitos socioculturales y empresariales, pero en el mundo de la cirugía cardíaca, con la anuloplastia de De Vega, nuestro país tiene algo de lo que enorgullecerse tanto dentro como fuera de nuestras fronteras. Sin temor a exagerar, podemos considerar a De Vega como un insigne embajador de nuestra especialidad, representante de la marca España en la cirugía cardíaca. A continuación, diferentes autores de conocido prestigio nacional e internacional exponen y contrastan las principales indicaciones de la anuloplastia de De Vega en la cirugía tricúspide. Además, hemos podido reproducir el texto e imágenes del documento original con el cual fue descrita por primera vez la técnica1, y por ello quiero agradecer la colaboración de la Revista Española de Cardiología; igualmente, agradecer especialmente a los compañeros expertos en cirugía tricúspide que han colaborado en esta revisión. Desde nuestra revista Cirugía Cardiovascular y sociedad es un privilegio contribuir a rendir homenaje a González de Vega con la edición de este monográfico, modesto pero al mismo tiempo ambicioso, que nació como el fruto de las conversaciones de varios de compañeros, que coincidimos en la necesidad de que la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular le ofreciese un merecido homenaje. Dirigido a González de Vega, quien ha dedicado toda su vida al trabajo bien hecho.


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De Vega Tricuspid Annuloplasty: Surgical Milestone with Spanish Trademark I must confess my eternal deep admiration for Norberto Gonzalez De Vega, a very individual Spanish surgeon, inventor of a dependable and successful technique, and one of the pioneers in tricuspid valve surgery. Taking into consideration the 40th anniversary of the publication of his technique during this year, the former editor and I have decided to dedicate to him a much deserved homage with this brief monograph that collects the most significant features of his annuloplasty procedure. The history of any surgical procedure, as well as some of the most relevant scientific findings, relies on a series of innovators, visionaries, and persevering characters. De Vega’s tricuspid annuloplasty, as described by Dr. Norberto Gonzalez de Vega in 1972, is well recognized by new generations as one of the surgical milestones in our specialty, which gives justice to his importance in the history of cardiac surgery in our country. It can only be compared in originality to the work of Kay and Carpentier, his contemporaries, and even though many have tried to imitate, none could emulate it in its perfection and simplicity. Its duration over time as an essential technique for surgeons has conferred its scientific significance. As years go by, the technique has been consolidated up to its full maturity, and nowadays is, since decades, in a complete application phase, with total validity and under constant evaluation and comparison against others. In tricuspid valve repair, like any other procedure, the indication or rejection of a surgical technique is largely based on a proper comparative analysis, which we have sought to assess in this edition. On the other hand, De Vega’s annuloplasty, besides having great scientific significance due to its widespread and worldwide acceptance, has gained importance as a

Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

national product, representing in some way the image of cardiac surgery in our country. Nowadays, the Spanish trademark is present in different social, cultural, and corporative scenarios, but in the world of cardiac surgery, with De Vega’s annuloplasty, our country has something to be proud of inside as well as outside our borders. Without exaggeration, we can consider Dr. De Vega as a distinguished ambassador of our specialty, a representative of the trademark of Spain in cardiac surgery. In this publication, different well recognized authors, nationally and internationally, will describe and contrast the man indications for De Vega’s annuloplasty in tricuspid surgery. Moreover, we have been able to replicate the original manuscript in which it was described for the first time, and for this I would like to thank the Spanish Journal of Cardiology as well as my expert colleagues in tricuspid surgery who have collaborated on this edition. From our journal Cardiovascular Surgery as well as the Spanish Society, it is a privilege for us to give him this recognition by editing this monograph, modest but ambitious at the same time, born as the fruit of several peer conversations agreeing on the importance of offering him a fitting tribute in the name of the Spanish Society of Cardiovascular and Thoracic Surgery. To Dr. Norberto Gonzalez de Vega, who has dedicated his life to good works.

Bibliografía 1. De Vega NG. La anuloplastia selectiva, regulable y permanente. Una técnica original para el tratamiento de la insuficiencia tricúspide. Rev Esp Cardiol. 1972;25:555-6. 2. Kay GJH, Maselli-Campagna G, Tsuji HK. Surgical treatment of tricuspid insufficiency. Ann Surg. 1965;162:53. 3. Carpentier A, Deloche A, Dauptain J, et al. A new reconstructive operation for correction of mitral and tricuspid insufficiency. Journ Thor Surg. 1971;61(1):1-13.

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Cir. Cardiov. 2012;19(4):349-50

Documento histórico

La anuloplastia selectiva, regulable y permanente. Una técnica original para el tratamiento de la insuficiencia tricúspide En el tratamiento de las valvulopatías reumáticas es cada día más frecuente la actuación sobre la válvula tricúspide. El despreciar, como se hacía antes, las lesiones de esta válvula, conduce a un aumento de la mortalidad postoperatoria o a resultados poco brillantes en el mejor de los casos. Aun admitiendo que la sustitución valvular es necesaria en algunos casos, la especial anatomía de la válvula tricúspide, así como su especial enfermedad, permiten el empleo de técnicas más conservadoras. De las existentes, todas llevan aparejadas uno o varios de los siguientes inconvenientes: – Producir cierto grado de mutilación del aparato valvular. – Dar lugar a recidivas. – Ser poco reproducible. – Introducir material protésico susceptible de producir trombos. – Convertir el flexible y esfinteriano anillo valvular en un orificio rígido. La técnica ideada por nosotros consigue, creemos, obviar estos inconvenientes y reunir las dos características que consideramos precisas en cualquier nueva técnica quirúrgica: ser inocuo y fácilmente reproducible. Los fundamentos de la técnica son los siguientes: – La insuficiencia tricúspide (IT) suele producirse por una dilatación selectiva de una parte del anillo tricúspide, en íntima relación con la pared libre del ventrículo derecho (VD), zona en la que se insertan las valvas anterior y posterior del aparato tricúspide.

Correspondencia: Norberto González de Vega Sanromán María Orueta 14 El Olivar 29620 Torremolinos, Málaga E-mail: ndevega@telefonica.net 9

Norberto González de Vega Revista Española Cardiología, Vol. XXV Noviembre-Diciembre, 1972, 555-6 (Reproducción)

– Es posible reducir progresiva y permanentemente dicha dilatación sin dañar las estructuras vecinas, las valvas y la arteria coronaria derecha (Figs. 1, 2 A y B). Para conseguirlo, basta pespuntear la zona dilatada del anillo con dos suturas (Telftec 00) en paralelo, pasadas en sus extremos a través de pequeños cuadros de teflón, y anudar simultáneamente hasta conseguir la competencia valvular deseada (Figs. 3 A y B, y 4 A y B). La reducción así conseguida y la desaparición consecuente de la insuficiencia valvular queda permanentemente mantenida por las mismas suturas, que impiden una dilatación ulterior del anillo y respetan la flexibilidad y la movilidad del mismo.

Figura 1.


Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

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A

B

Figura 2. A

B

Figura 3. A

B

Figura 4. 10


Cir. Cardiov. 2012;19(4):351-6

Artículos originales

La anuloplastia de De Vega. Perspectiva histórica

José Manuel Revuelta Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Santander

Hace 40 años, Norberto G. De Vega publicó la anuloplastia de sutura que lleva su nombre y que, desde entonces, se utiliza en todo el mundo con resultados satisfactorios a largo plazo. Se han introducido diversas modificaciones técnicas tratando de mejorarla, aunque se dispone de escasa información sobre estos pacientes. Pocos meses después de la publicación de la técnica de De Vega, comenzó un debate, que persiste en la actualidad, sobre la mejor alternativa quirúrgica para el tratamiento de la insuficiencia tricúspide significativa, anillo protésico o anuloplastia de sutura, a pesar de haberse demostrado científicamente una afectación considerable en la movilidad y dinámica de los diferentes componentes del aparato valvular cuando se utiliza un anillo protésico, en comparación con la anuloplastia de De Vega, que respeta la función fisiológica de la válvula. Durante estas décadas, se han ampliado las indicaciones de la técnica de De Vega para el tratamiento de determinadas cardiopatías congénitas, lesiones orgánicas de diverso origen, afectación traumática valvular, e incluso su utilización profiláctica en el trasplante cardíaco y asistencia ventricular. Las guías internacionales siguen siendo cautas en recomendar indicaciones o las técnicas más idóneas de reparación y sustitución protésica valvular, por lo que falta un consenso general sobre la cirugía tricúspide. Sin duda, en el futuro se encontrarán las respuestas a algunas preguntas aún sin resolver sobre esta apasionante y tantas veces olvidada válvula tricúspide.

De Vega annuloplasty. A historical perspective

Palabras clave: Válvula tricúspide.Anuloplastia tricúspide.Anuloplastia de De Vega.

Key words: Tricuspid valve. Tricuspid annuloplasty. De Vega annuloplasty.

Correspondencia: José Manuel Revuelta Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Facultad de Medicina Universidad de Cantabria Avda. de los Castros, s/n 39005 Santander E-mail: revueljm@unican.es

Recibido: 24 de septiembre de 2012 Aceptado: 30 de septiembre de 2012

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Forty years ago Norberto G. Vega developed the suture annuloplasty that bears his name and which, since then, has been extensively used throughout the world with satisfactory long-term results. Various modified techniques have been introduced, trying to improve it, but little information has been published on those surgical patients. Within a few months of publication of the De Vega annuloplasty, a debate began that persists today about the best surgical alternative for the treatment of significant tricuspid insufficiency, the prosthetic ring versus suture annuloplasty, despite being scientifically proven that there is a significant distortion in the mobility and dynamics of the different components of the valve when using a prosthetic ring, as compared with the De Vega annuloplasty, which respects the normal valve physiology. During these decades, the indications for De Vega annuloplasty have expanded to treat congenital heart diseases, organic and traumatic tricuspid lesions, and even as a prophylactic alternative to prevent postoperative tricuspid regurgitation after heart transplantation and ventricular assist devices implantation. International guidelines are still cautious in recommending new indications and the best surgical approach for repair or replacement so there is no general consensus on tricuspid valve surgery. Certainly in the future, answers will be found to some still unresolved questions about this exciting and often forgotten tricuspid valve.


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Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

Introducción Hace 40 años apareció en la Revista Española de Cardiología (REC) una publicación de dos páginas, con título poco atractivo, que describía una técnica original para el tratamiento de la insuficiencia tricúspide1, firmado por Norberto González de Vega (Fig. 1). Esta novedosa «anuloplastia selectiva, regulable y permanente» recibió inicialmente escaso interés, como era habitual, por parte de los cirujanos españoles. La poca difusión exterior en la década de 1970 de la REC y la falta de interés en aquella época por el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia tricúspide contribuyeron a que esta interesante publicación no tuviera inicialmente el impacto científico internacional del que ha gozado más tarde. La anuloplastia de De Vega surgió no solamente como una idea ingeniosa de un cirujano inteligente e inquieto, sino también fruto de un conocimiento profundo de la válvula tricúspide normal y enferma, en el seno de un equipo quirúrgico que ha sido «cuna de la cirugía cardiovascular española». Los estudios experimentales y clínicos iniciales confirmaban la facilidad en su ejecución técnica («selectiva y regulable»), así como la eficiencia y la estabilidad postoperatoria («permanente») de esta sencilla y barata técnica quirúrgica. Tres años más tarde, Grondin, et al.2 publicaron un interesante artículo titulado Carpentier´s annulus and De Vega´s annuloplasty. The end of the tricuspid challenge, donde se recomendaba la anuloplastia de De Vega para la corrección de la insuficiencia tricúspide, despertando así el interés internacional. En 1980, Gregorio Rábago y De Vega publicaron los primeros resultados postoperatorios muy satisfactorios, en un grupo de 150 pacientes intervenidos con esta nueva anuloplastia3, corroborando los buenos resultados anteriores procedentes del Instituto de Cardiología de Montreal y Madrid2. A pesar de esto, nadie podía imaginar en aquella época, verdadera «edad de oro de la cirugía cardiovascular española», el tremendo impacto que tendría en el futuro aquella sencilla anuloplastia de sutura. Cuando hoy consultamos Internet (Google®), si se introduce «De Vega annuloplasty» se obtienen 7.080 resultados, la mayoría publicaciones sobre esta técnica quirúrgica. Nunca otra publicación de la REC ha llegado tan lejos, convirtiéndose en un artículo clásico con 40 años de vigencia, con tantas referencias internacionales y que en la actualidad sigue gozando del mismo interés bibliográfico.

Antecedentes Durante los años anteriores a la introducción de la anuloplastia de De Vega, la válvula tricúspide era

Figura 1. Dr. Norberto G. De Vega.

habitualmente ignorada. De hecho, Braunwald, et al.4 recomendaban no intervenir quirúrgicamente la insuficiencia tricúspide significativa, puesto que, en su opinión, mejoraría e incluso desaparecería tras la corrección de la enfermedad valvular mitral, al disminuir la hipertensión pulmonar; por el contrario, otros autores preconizaban un tratamiento tan agresivo como la sustitución protésica de la válvula tricúspide5. «No había término medio». Pronto la experiencia demostró que la disminución de la presión pulmonar tras la cirugía no garantiza per se la desaparición o disminución de la insuficiencia tricúspide funcional, sino que, al contrario, puede incluso empeorar. Se ha comprobado científicamente que la insuficiencia tricúspide funcional moderada-grave suele reflejar un cierto grado de disfunción ventricular derecha con resistencias pulmonares elevadas. En 1980, Durán, et al.6 pusieron de manifiesto las razones clínicas y hemodinámicas que justifican una actitud quirúrgica más activa ante la insuficiencia tricúspide funcional. En la década de 1970, la cirugía reconstructora tricúspide consistía esencialmente en la implantación del anillo protésico rígido de Carpentier, et al.7, el anillo flexible de Durán, et al.8, o bien la corrección mediante técnicas de fruncido del velo posterior de Wooler y Kay9 u otras técnicas similares10,11. Desde 1961, Jerome H. Kay venía utilizando en EE.UU. esta técnica de bicuspidización de la válvula tricúspide9,18, mediante la exclusión del velo posterior, con 3-4 suturas comprendiendo el segmento anular correspondiente al velo posterior, con 12


José Manuel Revuelta: La anuloplastia de De Vega. Perspectiva histórica

resultados muy satisfactorios. De hecho, el grupo de Lawrence H. Cohn de Harvard Medical School publicó sus resultados12 (periodo 1999-2003) y mostró una menor incidencia de insuficiencias residuales en el grupo de pacientes con la técnica de Kay, en comparación con el grupo de anillos protésicos tricúspides. Otros autores han descrito buenos resultados a medio-largo plazo similares tanto con la técnica de Kay como con la anuloplastia de De Vega13.

Modificaciones técnicas Esta anuloplastia de sutura pronto encontró quien intentara mejorarla. En 1974, Alonso-Lej, et al.14 publicaron una modificación ingeniosa que ganó cierto interés internacional15; consiste en exteriorizar el extremo de la sutura a través de la pared de la aurícula derecha para realizar el fruncido de la misma con el corazón latiendo, con control digital del jet de regurgitación, a través de la orejuela derecha. Años más tarde, Cook16 publicó su experiencia con esta modificación técnica cuando ya se disponía de control ecocardiográfico transesofágico peroperatorio. En 1983, Antunes, et al.17 introdujeron una modificación de la técnica de De Vega que emplearon con éxito en 48 pacientes en Johannesburgo (Sudáfrica). Hace 30 años en Houston (EE.UU.), comenzamos a utilizar clínicamente una modificación técnica de De Vega, que denominamos «anuloplastia tricúspide segmentaria»19, utilizando suturas interrumpidas apoyadas sobre pledgets de teflón, para evitar el desgarro de la sutura de anuloplastia en válvulas con gran dilatación anular. En algunos casos operados con la técnica de De Vega habíamos observado que meses más tarde la insuficiencia tricúspide recurría, por desgarro de la sutura doble (tricúspide en «cuerdas de guitarra»). Desde entonces, venimos empleando esta anuloplastia de sutura modificada en Santander, junto con la clásica técnica de De Vega, con buenos resultados postoperatorios a largo plazo20,21. Esta anuloplastia segmentaria ha sido remodificada por Kamar y Sarraj22,23. Otras modificaciones técnicas proceden de Asia, donde la anuloplastia de De Vega es muy popular y apreciada24-27. En los congresos internacionales, se siguen presentando series amplias procedentes de grupos importantes asiáticos con resultados muy satisfactorios. Sorprende que las múltiples modificaciones de la anuloplastia de De Vega descritas en la literatura, a lo largo de estos 40 años, con resultados iniciales satisfactorios, no hayan aportado sus resultados postoperatorios a medio o largo plazo. Por el contrario, la técnica clásica permanece indemne, presentándose extensa y continua 13

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información clínica, procedente de múltiples equipos quirúrgicos de todo el mundo.

Anuloplastia de De Vega: controversia A pesar de que la anuloplastia de De Vega sigue utilizándose ampliamente, desde su introducción ha sido motivo de debate. Pronto aparecieron publicaciones confirmando que la anuloplastia con anillo protésico de Carpentier era significativamente mejor que esta técnica de sutura28, por presentar menor incidencia de insuficiencia tricúspide residual. Desde entonces, la controversia sigue abierta: defensores y detractores de la anuloplastia de De Vega continúan tratando de demostrar sus ventajas e inconvenientes, pero sin llegar a ahondar verdaderamente en las posibles causas del fallo valvular y las indicaciones de cada técnica correctora. En 2004, Carrier, et al.29 del Montreal Heart Institute publicaron datos sobre 25 años de experiencia con el tratamiento de la insuficiencia tricúspide funcional, utilizando la técnica de De Vega, el anillo rígido de Carpentier y el reductor flexible de Bex, concluyendo que las tres técnicas presentaron una baja incidencia de fallos postoperatorios y una supervivencia a largo plazo muy satisfactoria. Por el contrario, otros autores siguen prefiriendo la anuloplastia con anillo protésico por precisar, en menor porcentaje, la reintervención quirúrgica por insuficiencia tricúspide residual o recurrente30. Diversos grupos han encontrado resultados postoperatorios similares con las técnicas de Kay y De Vega, con una incidencia baja de insuficiencia tricúspide residuales31. En diversas instituciones de prestigio de India y China32, la técnica de De Vega permanece como primera opción en la corrección de la insuficiencia tricúspide, países donde De Vega es frecuentemente invitado para participar en congresos y foros científicos. En nuestra experiencia de 30 años en Santander20, la anuloplastia con anillo protésico flexible de Durán no proporcionó mejores resultados que la técnica de De Vega o la anuloplastia segmentaria19. Pensamos que la anuloplastia con anillo protésico debe reservarse para casos con dilatación masiva del anillo tricúspide, con insuficiencia cardíaca congestiva por fallo ventricular derecho e hipertensión pulmonar grave, donde la tensión anular sobre la anuloplastia de sutura puede ser excesiva y la incidencia de insuficiencia tricúspide recurrente elevada. Actualmente persiste el debate sobre el anillo protésico más idóneo para la corrección de la insuficiencia tricúspide, entre los más de 20 tipos que existen hoy en día en el mercado (rígido o flexible, reabsorbible o


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permanente, preformado o tridimensional, abierto o cerrado, etc.)33,34,45. Esta discusión, que aún perdura después de más de cuatro décadas, no parece vislumbrar su final, sobre todo porque los intereses comerciales de la industria biomédica se encargan de reavivarla35. Minato, et al.36 demostraron claramente, en un elegante estudio experimental, que los anillos protésicos rígidos y flexibles distorsionaban de manera significativa el movimiento normal del anulus tricúspide, forzándolo a una adoptar una morfología horizontal fija nada fisiológica. Por los modernos métodos de diagnóstico por la imagen, hoy sabemos que la región anular de la válvula tricúspide tiene normalmente una configuración tridimensional, con el punto más elevado en la comisura anteroseptal, el más bajo en la comisura posteroseptal y en la zona media se sitúa la comisura anteroposterior. Los músculos papilares de la válvula tricúspide deben seguir determinados movimientos fisiológicos, como el resto de los componentes valvulares durante todo el ciclo cardíaco. Cualquier dispositivo o intervención quirúrgica que afecte a alguno de estos elementos repercutirá en los demás. Esto debe tenerse en cuenta en la toma de decisiones quirúrgicas, para así poder evitar, o al menos reducir, la regurgitación valvular residual debida a la inmovilidad de algún segmento valvular, tethering de la válvula, disfunción comisural, etc., que afecte seriamente al resultado inicial o a medio plazo de la cirugía correctora realizada. La anuloplastia de De Vega preserva la movilidad y la forma fisiológica del anillo nativo, como la constante ondulación natural del mismo durante el ciclo cardíaco, por lo que para Minato, et al.36 representa el método quirúrgico más razonable e idóneo para la reconstrucción de la insuficiencia tricúspide. Recientemente, Fukuda, et al.37 han identificado unos factores de riesgo preoperatorio que van a determinar la existencia de una insuficiencia tricúspide residual, independientemente de la técnica correctora que se utilice, como son: la disfunción ventricular izquierda, el denominado tethering de la válvula tricúspide o la existencia de una presión arterial pulmonar media elevada.

Anuloplastia de De Vega: otras indicaciones Esta anuloplastia de sutura ha sido ampliamente utilizada en pacientes con enfermedad cardíaca congénita38, como en la corrección del canal auriculoventricular completo, doble salida de ventrículo derecho, tetralogía de Fallot, enfermedad de Ebstein39, corazón con fisiopatología univentricular40, también en casos de endocarditis, etc. La anuloplastia de De Vega se ha empleado con éxito en la insuficiencia tricúspide de origen traumático41.

Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

La aparición de insuficiencia tricúspide con repercusión hemodinámica tras el trasplante cardíaco se ha venido observando en la mayoría de grupos quirúrgicos, por lo que se ha propuesto, de manera profiláctica, realizar una anuloplastia de De Vega en el corazón donante antes de su implantación. En 2006, tres instituciones norteamericanas publicaron un estudio clínico prospectivo sobre la utilización profiláctica de la técnica de De Vega; en estos casos, se observó una reducción significativa de la mortalidad y de la incidencia de insuficiencia tricúspide tras el trasplante cardíaco42. El éxito conseguido últimamente con los nuevos dispositivos de asistencia circulatoria mecánica, debido a la mayor experiencia quirúrgica, la indicación de implantación precoz, los progresos en el manejo per- y postoperatorio ha disminuido significativamente la mortalidad y la morbilidad, por lo que ha estimulado e incrementado su utilización a nivel internacional. En general, todos los pacientes con asistencia ventricular izquierda requieren volúmenes elevados y frecuentes transfusiones sanguíneas y, con frecuencia, presentan fallo ventricular derecho con hipertensión pulmonar que favorece la aparición de una insuficiencia tricúspide funcional significativa. Por ello, se han recomendado las anuloplastias de De Vega o Kay en estos pacientes, puesto que añaden muy poco tiempo a la operación; otros prefieren la implantación del moderno anillo protésico tricúspide MC3 (Edwards Lifesciences®)43, para mejorar la función y el remodelado del ventrículo derecho, con reducción de su tamaño e incremento de la fracción de eyección44.

Comentarios finales La perspectiva del tiempo nos ha hecho comprender que esta sencilla, aunque no simple, «anuloplastia selectiva, regulable y permanente» constituye la más importante contribución técnica de España a la cirugía cardiovascular a nivel internacional. Satisface observar cómo, durante 40 años, se sigue utilizando en miles y miles de pacientes de todo el mundo, particularmente en países asiáticos, donde De Vega goza del respeto y el reconocimiento de todos. Algunos interpretaron esta buena acogida asiática como fruto de la depresión económica endémica en algunos de esos países, ya que la anuloplastia de De Vega es una técnica barata, sin antes dirigir su mirada a aquellas otras instituciones de prestigio norteamericanas y europeas donde la anuloplastia de De Vega ha sido y continúa siendo la cirugía electiva para la insuficiencia tricúspide significativa. Es evidente que no existe un consenso general sobre su utilización. En la última guía sobre el manejo de la enfermedad valvular cardíaca de 201247, publicada por la European 14


José Manuel Revuelta: La anuloplastia de De Vega. Perspectiva histórica

Association for Cardio-Thoracic Surgery y la European Society of Cardiology, se sigue considerando el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia tricúspide grave como de clase I y nivel C; mientras que la insuficiencia moderada de cualquier tipo, con clase IIa y nivel C, con muchas reservas. En sus comentarios señala que se han observado, por algunos autores, mejores resultados con los anillos protésicos que con las técnicas de sutura, ya que estas últimas presentan mayor incidencia de regurgitaciones residuales45,46. Parece evidente que no siempre están indicadas las anuloplastias de sutura en determinadas lesiones degenerativas y miocardiopatías con regurgitación masiva por dilatación excesiva del anillo valvular, ya que se ha demostrado que en estos casos suele encontrarse una incidencia elevada de insuficiencias residuales o recurrentes. Por otro lado, la enfermedad tricúspide de origen reumático con importante afectación valvular requiere algo más que una anuloplastia, por lo que en algunos pacientes la implantación de un anillo protésico, junto con otras técnicas quirúrgicas asociadas (comisurotomía, resección de nódulos calcificados, ampliación del velo anterior para evitar el tethering valvular etc.)20,48,49, puede resolver más eficazmente el problema valvular. La anuloplastia de De Vega, como cualquier otra técnica quirúrgica, requiere respetar determinados detalles prácticos para evitar fallos durante el periodo postoperatorio. Su autor siempre ha enfatizado que las dos líneas de sutura deben quedar bien enterradas en la región anular correspondiente a los velos anterior y posterior, sobrepasando las comisuras anteroseptal y posteroseptal y tratando que los puntos de sutura estén próximos entre sí50. Así mismo, se recomienda la utilización de sutura trenzada de 00, en vez de polipropileno, más proclive al desgarro de la sutura en anillos muy dilatados. En el último editorial publicado este año, De Vega50 nos hace reflexionar sobre algunos aspectos, aún no descubiertos, sobre la enigmática y apasionante válvula tricúspide, que podrían constituir el mejor final para esta publicación. – ¿Se comporta la válvula tricúspide de la misma forma en los casos de enfermedad mitral reumática que en la enfermedad mitral degenerativa? – ¿Por qué tantos pacientes con enfermedad mitral o mitroaórtica, que no tenían insuficiencia tricúspide, desarrollan una regurgitación grave a largo plazo, a pesar de que la reparación o el recambio valvular del lado izquierdo funciona normalmente? – ¿Podría la fijación preventiva del anulus tricúspide, en el momento de la primera operación, resolver este problema? 15

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– ¿Cuándo es el mejor tiempo para reoperar estos casos de alto riesgo quirúrgico? Estas aparentemente sencillas preguntas de De Vega conllevan más de 40 años de experiencia y conocimiento científico sobre una válvula que se sigue considerando de «segunda clase» y con la que las guías internacionales no han llegado a tener la misma claridad y determinación que muestran con las otras válvulas cardíacas.

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La visión global de la anuloplastiade De Vega

Arkalgud Sampath Kumar Editor-Jefe The Asian Cardiovascular and Thoracic Annals Delhi. India

La técnica de anuloplastia de De Vega fue publicada en 1972. Después de la descripción inicial se popularizó con rapidez por todo el mundo. Por su sencillez conceptual y práctica, esta técnica ha sido reproducida con facilidad con buenos resultados en la funcionalidad valvular y el impacto clínico. Los diferentes tipos de anillos protésicos permitieron una evaluación diferente de la enfermedad valvular tricúspide, y algunas comunicaciones han descrito la superioridad de los sistemas protésicos sobre la anuloplastia con sutura para la reparación. Sin embargo, y en el momento actual, la anuloplastia de De Vega continúa siendo un procedimiento popular y la superioridad de los anillos sobre la anuloplastia con sutura continúa siendo una materia de debate. La anuloplastia de De Vega ha pasado con éxito la prueba del tiempo y ofrece sólidos resultados con el paso del tiempo.

The world view on De Vega annuloplasty

Palabras clave: Válvula tricúspide. Regurgitación tricúspide. Anuloplastia.

Key words: Tricuspid valve. Tricuspid regurgitation. Annuloplasty.

De Vega ideó en 1972 una técnica simple y única para la reparación de la regurgitación (TR) de cualquier etiología1. Creo que le motivó el encontrar una técnica más económica, menos traumática y que fuera una opción con mejor resultado que el reemplazo de la válvula tricúspide (TVR), opción de último recurso. La TVR era, en ese momento, un procedimiento de riesgo asociado a una mortalidad significativa2, y lo sigue siendo hoy en día por el perfil de alto riesgo del paciente sometido a la cirugía de la válvula tricúspide (VT)3. La importancia clínica de la TR no ha cambiado a través del tiempo en los últimos 40 años, y sigue siendo motivo de preocupación dentro del espectro de la cardiopatía valvular4. En los tiempos actuales, también

está siendo reconocida como un importante problema en los pacientes con cardiopatía congénita que llegan a edad adulta5. La técnica es una simple reducción semicircular del anillo (anuloplastia) empleando una sutura en la porción anterior del anillo, que cubre casi dos tercios de la circunferencia anular. La sutura es de doble brazo y pasa por debajo del endocardio aproximadamente a 2 mm de distancia del anillo, y en ambos extremos están soportados con pledgets de teflón. Cuando se anuda la sutura, se reduce el diámetro anular, y puede ser ajustado visualmente hasta abolir la TR, sobre todo cuando la válvula es normal. Como comenté anteriormente, esta fue una descripción muy simple de un procedimiento

Correspondencia: Arkalgud Sampath Kumar Senior Consultant Cardiovascular Surgery Pushpanjali Crosslay Hospital Ghaziabad, UP, NCR; India E-mail: asampath_kumar@hotmail.com

Recibido: 20 de noviembre de 2012 Aceptado: 25 de noviembre de 2012

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The De Vega tricuspid annuloplasty was first published in 1972. After its description it became a well-known surgical technique whose use quickly spread all over the world. Due to its conceptual and practical simplicity, this technique has been easily reproduced with good results in terms of valve functionality and clinical impact. The development of different types of rings allowed for different views of tricuspid valve disease and some reports described the superiority of prosthetic devices for repair compared to suture annuloplasty. However, at the moment, De Vega annuloplasty is still a popular and widely used technique and the proof of superiority of rings over suture annuloplasty is still debatable. The De Vega annuloplasty has stood the test of time and offers consistent results over time.


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publicado en la Revista Española de Cardiología (REC)1 que ha llegado a ser muy conocido y reproducible, lo cualresulta un factor clave para el éxito y permite la fácil transmisión del conocimiento asociado. La anuloplastia De Vega entra en la categoría de las técnicas sencillas, reproducibles y con éxito. Grondin, et al., en un estudio prospectivo entre dos países, Canadá y España, compararon elegantemente esta técnica con la entonces técnica dominante, la anuloplastia con anillo popularizada por A. Carpentier. Este trabajo fue publicado en el año 19786 y fue un gran artículo que anticipaba el fin del desafío tricúspide. Grondin, et al., de Montreal, fueron de los primeros que tomaron en serio el tema de la VT al reconocer cuán difícil era su tratamiento7. La técnica era atractiva y pronto se convertiría en la técnica más ampliamente aplicada para la corrección de TR. Debido a su simplicidad y bajo coste fue utilizada ampliamente y de forma rápida. La primera valoración de la técnica a largo plazo procedió de Londres, en 19878. Chidambaram, et al. presentaron la evolución de 74 pacientes seguidos durante una media de 85 meses; la supervivencia actuarial a 14 años fue del 71,5%, y solotres pacientes (0,68%) requirieron reoperación. Estos autores recomendaron el procedimiento de De Vega en todos aquellos pacientes con TR moderada-grave. Personalmente, empecé a utilizar la técnica en el Instituto Indio de Ciencias Médicas (AIIMS) en Nueva Delhi en 1982, y he comprobado que ofrece resultados satisfactorios a corto y largo plazo; también resultó un procedimiento atractivo porque representaba un ahorro en costes y es fácil de realizar. Nuestros resultados en 71 pacientes con un seguimiento medio de 5,3 años fueron publicados en 1989: 51 de los 54 pacientes estudiados tenían una función normal de la VT9. Abe, et al., de Japón10, compararon 85 pacientes con reparación de De Vega con 12 pacientes con TVR durante un periodo de 10años de seguimiento. Sus resultados satisfactorios les llevaron a la conclusión de que la reparación de De Vega es un procedimiento sencillo y fiable en pacientes con TR funcional. Hejnal, et al., de la República Checa11, publicaron los resultados a largo plazo de la técnica de De Vega en 36 pacientes durante un periodo de 10 años, mostrando en el 81% de los pacientes una mejoría significativa y en el 72% una recuperación de la clase funcional I. Estos autores llegaron a la conclusión de que la técnica quirúrgica es apropiada para la corrección de TR. Hashimoto, et al., de Tokio12, con una ligera modificación de la técnica de De Vega, obtienen a cinco años un 93% de pacientes libres de TR moderada-grave. Wei, et al., de Taipei13, publicaron sus primeros resultados en 1993 en 63 pacientes y encontraron

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corrección satisfactoria de TR a los 20 meses de seguimiento. McGrath, et al., de Nueva Jersey14, compararon 351 pacientes que se sometieron a reparación (con De Vega o anuloplastia de Carpentier) con TVR, con un seguimiento acumulado de 985 pacientes/año. Los autores llegaron a la conclusión de que no había diferencia en la tasa de reoperación ni en la supervivencia entre la reparación y la sustitución tricúspide. La técnica de De Vega se ha estudiado ampliamente en todo el mundo (Norteamérica y Sudamérica, Europa, Medio Este, Asia-Pacífico) durante casi cuatro décadas, yha mostrado su éxito en las manos de miles de cirujanos. Actualmente, ya disponemos de los resultados de la técnica de De Vega con seguimiento a largo plazo (20-25 años), y se ha comparado con otras técnicas de reparación en cuanto a durabilidad y resultados. McCarthy, et al., de la Cleveland Clinic15, estudiaron 790 pacientes que se sometieron a reparación tricúspide, y llegaron a la conclusión de que la reparación de De Vega fue inferior a otras técnicas a largo plazo (8 años). Carrier, et al., de Montreal16, siguió de forma prospectiva 463 pacientes durante 25 años; utilizaron tres técnicas:la anuloplastia De Vega, el reductor flexible de Bex y el anillo de Carpentier. La supervivencia media a 5, 10 y 15 años fue del 82, 58 y 30%, respectivamente, después de la anuloplastia de De Vega. La libertad a fallo tras reparación tricúspide con la técnica de De Vega fue del 95, 93 y 72% a los 5, 10 y 15 años, respectivamente. La anuloplastia de De Vega sigue siendo una técnica muy popular a pesar de la aparición y el desarrollo de los diferentes anillos protésicos que siguieron la trayectoria de Carpentier17 y Duran18. Muchas y diferentes modificaciones de la anuloplastia De Vega se han introducido y probado en la práctica clínica, comparándolas con los anillos15,19,20; sin embargo, todavía no existe ninguna prueba evidente de la superioridad absoluta de la reparación con anillo frente a la anuloplastia de De Vega21. En resumen, la anuloplastia tricúspide de De Vega, una técnica introducida en 19721, ha resistido la prueba del tiempo. Cuando se realiza correctamente, la técnica proporciona resultados comparables y satisfactorios a 25 años; sin embargo, hay que recordar que la VT es una importante estructura que su corrección por TR asociada en la cirugía valvular izquierda es obligatoria, obteniéndose resultados superiores. The world view on De Vega annuloplasty Norberto G. De Vega devised his simple and unique technique for repairing regurgitant tricuspid valves of all etiologies in 19731. I believe he was motivated to find a less expensive, less traumatic, and better outcome option 20


Arkalgud Sampath Kumar: La visiĂłn global de la anuloplastiade De Vega

to tricuspid valve replacement (TVR) which was a last resort option. At that time, TVR was a risky procedure associated to significant mortality2 as it is still today as the profile of the patient submitted for tricuspid valve surgery is usually on the high side of the risk3. The clinical importance of tricuspid regurgitation (TR) has not changed over time in the past forty years and continues to be a matter of concern across the spectrum of valve disease4. Today it is also recognized as a significant problem in patients with congenital heart disease who have reached adulthood5. The technique is a simple semicircular suture reduction annuloplasty in the anterior annulus, covering nearly two-thirds of the circumference. The suture is doublearmed and passes under the endocardium about 2 mm away from the annulus and both ends are supported with Teflon felt pledgets. When tightened, the suture reduces the annular diameter and can be visually adjusted to abolish TR, especially when the valve is normal. As stated earlier, this was a very simple description in the Spanish Journal of Cardiology1 of a procedure that became well known and reproducible. Reproducibility is a key factor for success and allows the easy transmission of the associated knowledge. De Vega annuloplasty falls within the category of simple, reproducible, and successful techniques. His technique was elegantly compared by Grondin, et al., with a prospective study in two countries, Canada and Spain, to the then dominant ring annuloplasty technique popularized by another European giant, Dr. Alain Carpentier. This was published in 19786 and was the monumental article that anticipated an end to the tricuspid challenge. Grondin, et al. from MontrĂŠal were among the first to take seriously the topic of the tricuspid valve as they recognized how challenging the treatment of the tricuspid valve was7. The technique was appealing and was soon to become the most extensively applied technique for correction of TR. Because of its simplicity and being inexpensive, it became widely used very quickly. The first long-term assessment came from London in 19878. Chidambaram, et al. evaluated 74 patients followed up for a mean of 85 months. Actuarial survival at 14 years was 71.5%. Three patients (0.68%) required reoperation. They recommended the De Vega procedure for all patients with moderate to severe TR. I began using the technique at the All India Institute of Medical Sciences (AIIMS) in Delhi in 1982 and found that it provided both early and long-term satisfactory outcomes. It was attractive also because it was cost saving and easy to perform. Our results in 71 patients with a mean follow-up of 5.3 years were published in 1989. Fifty-one of the 54 patients studied had normal tricuspid valve function9. 21

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Abe, et al. from Japan10 compared 85 patients with De Vega repair to 12 patients with TVR over a 10-year period. Their satisfactory results prompted them to conclude that the De Vega repair was a simple and reliable procedure in patients with functional TR. Hejnal, et al. from the Czech Republic11 reported on the long-term results of the De Vega technique in 36 patients over a 10-year period; 81% of their patients showed significant improvement and 72% returned to The New York Heart Association (NYHA) functional class I. They concluded that the surgical technique was appropriate for the correction of TR. Hashimoto, et al. from Tokyo12 modified the De Vega technique slightly and obtained 93% actuarial freedom from moderate or severe TR at five years. Wei, et al. from Taipei13 published their early results in 1993 in 63 patients and found satisfactory correction of TR at 20 months follow-up. McGrath, et al. from New Jersey14 compared 351 patients who underwent repair by two techniques with TVR. There was a cumulative 985 patient/ years of follow-up. They concluded that there was no difference in reoperation rate or survival between repair and replacement. The technique has been studied extensively in North and South America as well as in Europe, the Middle East, and the Asia-Pacific region for nearly four decades. It has proven successful in the hands of thousands of surgeons. Currently the long-term (20-25 years) followup of outcomes is becoming available for the De Vega technique. It has been compared with other repair techniques for durability and outcomes. McCarthy, et al. from the Cleveland Clinic15 studied 790 patients who underwent tricuspid repair and concluded that De Vega repair was inferior to other techniques in the long term (8 years). Carrier, et al. from MontrĂŠal16 followed 463 patients prospectively for 25 years. They used three techniques including De Vega annuloplasty, the Bex flexible reducer, and the Carpentier ring. The mean five, 10, and 15 year survival was 82, 58, and 30%, respectively, after De Vega annuloplasty. Freedom from TVR repair failure was 95, 93, and 72% at five, 10 and 15 years, respectively, after De Vega repair. De Vega annuloplasty is still a popular technique despite the advent and development of different prosthetic rings that followed the path of Carpentier17 and Duran18. Many different modifications have been introduced and tested in clinical practice and a number of reports15,19,20 contest the eventual efficacy of De Vega annuloplasty when compared with rings. However, there still exists no proof of absolute superiority of ring repair versus a De Vega type of repair21. In summary, De Vega tricuspid annuloplasty, a technique introduced in 19721, has stood the test of time. When performed properly, the technique provides comparable


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and satisfactory outcomes for up to 25 years. However, one must remember that the tricuspid valve is an important structure and correction of TR at left heart valve surgery is mandatory and offers superior outcomes.

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Cir. Cardiov. 2012;19(4):361-6

Resultados a largo plazo de la anuloplastia permanente y regulable de De Vega

José Ignacio Sáez de Ibarra Sánchez, Fernando Enríquez Palma Servicio de Cirugía Cardíaca Hospital Universitari Son Espases. Palma. Mallorca. Islas Baleares

La cirugía reparadora de la válvula tricúspide (VT) consiste, en la mayoría de los casos, en una anuloplastia. La tendencia actual, sobre todo en países desarrollados, es la utilización de anillos protésicos para su realización. Sin embargo, todavía hay muchos centros que utilizan de forma habitual la técnica de anuloplastia mediante sutura semicircular descrita por Noberto González De Vega. El objetivo del presente trabajo es analizar los resultados a largo plazo de la anuloplastia de De Vega y compararla con la anuloplastia con prótesis comerciales. Se realiza una revisión bibliográfica de las publicaciones más recientes y con mayor relevancia. Las series más antiguas reportan curvas de ausencia de reintervención sobre la VT que varían entre un 77 y un 91% a los 15 años empleando la anuloplastia semicircular con sutura modificada, indicando que es una técnica válida para el tratamiento de la insuficiencia tricúspide (IT) funcional. Estos resultados suelen mejorarse a corto plazo con la utilización de anillos «remodeladores» protésicos.

Long-term results of permanent and adjustable De Vega annuloplasty

Palabras clave: Válvula tricúspide. Reparación. Anuloplastia.

Key words: Tricuspid valve. Repair. Annuloplasty.

Introducción

Reconstructive surgery of the tricuspid valve is, in most cases, an annuloplasty. The current trend, especially in developed countries, is the use of prosthetic rings to treat tricuspid regurgitation. However, there are still many centers that routinely use the technique of semicircular suture annuloplasty described by Norberto Gonzalez De Vega. The aim of this work is to analyze the long-term results of De Vega annuloplasty and compare these results with commercial prosthetic rings. We carried out a literature review of the most recent and relevant publications. Series with long follow-up reported absence of re-intervention on the tricuspid valve that varies between 77 and 91% at 15 years using modified semicircular suture annuloplasty, thus indicating that this is a valid technique for the treatment of functional tricuspid regurgitation. These results seem to improve in the short term with the use of “remodeling” prosthetic rings.

La cirugía reparadora de la VT consiste en la mayoría de los casos en una anuloplastia. Se utiliza para corregir sobre todo las IT funcionales asociadas a la dilatación del anillo tricúspide. Esta es generalmente secundaria a

una valvulopatía izquierda o a una anomalía congénita cardíaca que ocasiona hipertensión pulmonar y dilatación del ventrículo derecho (VD). La presencia de una IT moderada o grave, asociada generalmente a una valvulopatía mitral, es un factor independiente de mal pronóstico a medio y largo plazo1.

Correspondencia: José Ignacio Sáez de Ibarra Sánchez Servicio de Cirugía Cardíaca Hospital Universitari Son Espases Carretera de Valldemossa, 79 07010 Palma, Mallorca Islas Baleares E-mail: ji.saezdeibarra@ssib.es

Recibido: 11 de diciembre de 2012 Aceptado: 15 de diciembre de 2012

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Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

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Su persistencia o su reaparición durante el seguimiento afectan adversamente la tolerancia al esfuerzo, así como a la supervivencia2. Es importante, entonces, durante el acto quirúrgico sobre una valvulopatía izquierda valorar la realización concomitante de una anuloplastia tricúspide. En este sentido, el De Vega es pionero en el en el concepto de reducción del anillo tricúspide como método para corregir la IT y mejorar los síntomas congestivos derechos3. También hay que anotar que la IT es, en muchos casos, consecuencia de un deterioro avanzado de valvulopatías izquierdas. Una indicación quirúrgica tardía se asocia generalmente a una dilatación de ambas aurículas, a una arritmia por fibrilación auricular (FA) y a una hipertensión pulmonar. La presencia de algunos de esos factores favorece la aparición o la recidiva de una IT4. Un punto muy importante en el momento de analizar la mayor parte de las series publicadas es la ausencia de un criterio homogéneo para seleccionar la técnica de anuloplastia. Esta se realizó en función del criterio de cada cirujano durante la intervención. Encontramos un solo estudio aleatorio5.

Limitaciones Las limitaciones más comunes en la mayoría de los estudios realizados incluyen: – Poblaciones de estudio poco homogéneas que incluyen pacientes con etiologías funcionales y orgánicas (reumáticos). – Se comparan varias técnicas con diferencias importantes en el número de sujetos y con un desfase temporal en el periodo de estudio. – Tampoco se puede descartar la influencia comercial y el conflicto de intereses en algunas series.

Material y métodos Se efectuó una búsqueda en las bases de datos Medline y PubMed de los artículos, utilizando distintos términos tales como valvuloplastia tricúspide y reparación de la VT. Periodo de búsqueda desde 1960 hasta noviembre de 2012.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

2

4

6

8

10

12

14

16

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20

Figura 1. Supervivencia a 20 años de los pacientes intervenidos con la técnica de De Vega (adaptado de Morishita, et al.5).

descrita y es homogénea. Los resultados iniciales son excelentes, con una mortalidad operatoria del 3,4%. Se logra un seguimiento del 96% con una supervivencia actuarial a 10 y 15 años del 81 y 74%, respectivamente (Fig. 1). La curva de libertad de reoperación a 10 y 15 años fue del 94 y 91%, respectivamente (Fig. 2). La tasa anual de complicaciones relacionadas con la válvula, tales como reoperaciones, trombosis, tromboembolismo y hemorragia, fue de 0,5, 0, 1,3 y 0,6% pacientes/año, respectivamente. Los autores refieren que la anuloplastia tricúspide De Vega es un procedimiento eficaz y fiable, y lo consideran de elección para tratar la IT secundaria a una dilatación anular. Rivera, et al.6 publican en 1985 un estudio aleatorio comparando, en 159 pacientes con IT moderadas y graves, la anuloplastia de De Vega frente a un anillo protésico. Con un seguimiento medio de 64 meses, en pacientes con hemodinámica del corazón izquierdo satisfactoria, describen una diferencia significativa en la incidencia de IT moderada o grave entre los dos grupos (De Vega, 14/41; Carpentier, 4/40; p < 0,01). La serie de reparaciones tricúspides de la Clevelan Clinic es una de las más importantes7. Muestra los resultados 100 90 80 70 60 50 40

Resultados

30 20

La serie más importante publicada con resultados a largo plazo de la anuloplastia de De Vega es la del Instituto del Corazón de Tokio (Japón). Morishita, et al.6 reportan los resultados de 408 pacientes intervenidos en un periodo de 20 años. La técnica quirúrgica está bien

10 0

2

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6

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Figura 2. Ausencia de eventos adversos relacionados con la válvula en pacientes intervenidos con la técnica de De Vega (20 años) (adaptado de Morishita, et al.5). 24


José Ignacio Sáez de Ibarra Sánchez, Fernando Enríquez Palma: Resultados a largo plazo de la anuloplastia permanente y regulable de De Vega

en 2.277 pacientes intervenidos sobre la VT con IT funcional en un periodo de casi 20 años. En un 67% se asociaban a un recambio de la válvula mitral. Se comparan diferentes técnicas: anillos flexibles (n = 1.052 [46%]), anillos rígidos de Carpentier-Edwards (CE) estándar (n = 387), anillos de CE 3D (n = 197 [26%]), bandas de Peri-Guard® (n = 185 [8,1%]), la anuloplastia de De Vega (n = 129 [5,7%]), la comisuroplastia de Kay (n = 248 [11%]) y procedimientos edge to edge (n = 79 [3,5%]). Se analizaron un total de 4.745 ecocardiogramas transtorácicos postoperatorios en 1.965 pacientes. Los autores concluyen que los pacientes con anuloplastia con anillo rígido solo, ya sea estándar o 3D, tuvieron el menor incremento del grado de IT 3+/4+ (12% a los cinco años) en comparación con el resto de procedimientos. McCarthy, et al. (2004)8 presentan 790 pacientes con anuloplastias en IT secundarias: 139 (17%) con anillos de CE, 291 (37%) con bandas Cosgrove-Edwards flexible, 116 (15%) de De Vega y 243 (31%) con bandas de Peri-Guard. Solo el 33% de los pacientes no presentan IT al alta. A los ocho años, un 33% de los pacientes intervenidos con la anuloplastia de De Vega presentan recidiva de la IT. Este número cae al 17% en caso de utilizarse anillo de Carpentier (Tabla I). Tang, et al. 9 comparan los resultados de diferentes técnicas de reparación de la VT en 702 pacientes: 493 con un procedimiento de De Vega (sin anillo) y 209 con anillo. La IT era funcional (secundaria) en el 74% de los pacientes. Con un seguimiento cercano al 100%, reportan una supervivencia a 15 años del 49 y 37% los pacientes intervenidos con anillo protésico o con una intervención de De Vega, respectivamente. La tasa de reintervención fue significativamente inferior en el grupo con anillo protésico (39 vs 82%) (Fig. 3). El análisis multivariado demostró que el uso de un anillo de anuloplastia fue un predictor independiente de supervivencia a largo plazo (hazard ratio [HR]: 0,7; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,5-1,0; p = 0,03) y la supervivencia

363

Tabla I. Aparición de IT durante el seguimiento en función de la técnica de reparación valvular tricúspide utilizada IT ≥ 3 Carpentier Cosgrove De Vega Peri-Guard

1 mes 15,2% 15,3% 13,6% 15,4%

1 año 15,5% 18% 18% 20%

5 años 17% 18% 28% 32%

8 años 17% ND 33% 37%

Adaptado de Cobo, et al.19 y McCarthy, 20048.

libre de eventos (riesgo relativo [RR]: 0,8; IC: 0,6-1,0; p = 0,04) (Fig. 4). Carrier, et al.10, del Instituto Cardiológico de Montreal, presentan los resultados de 25 años de experiencia (463 pacientes) con tres técnicas quirúrgicas: la anuloplastia de De Vega, la anuloplastia descrita Bex11 y la anuloplastia con anillos de CE. La supervivencia a los cinco años fue similar entre De Vega y anillos de CE (82 ± 4 y 88 ± 4%, respectivamente). La ausencia de fallo de la reparación a cinco años también fue similar entre De Vega y anillos de CE (95 ± 3 vs 94 ± 3%) (Fig. 5). El 77% de los pacientes intervenidos con la técnica de De Vega están libre de reintervención sobre la VT a los 15 años. Los autores concluyen que obtuvieron buenos resultados con ambas técnicas de reparación de la VT. Otras publicaciones, quizás con un menor número de pacientes pero con un importante seguimiento a largo plazo, han reportado buenos resultados con la técnica de De Vega. Chidambaram12, con un seguimiento medio de 85 meses en 74 pacientes, reporta una curva actuarial de supervivencia del 71%. Abe13, en un estudio de 110 pacientes, tiene una tasa de supervivencia actuarial incluyendo muertes prematuras del 86% a los 10 años, y la tasa actuarial de la libertad de reoperación sobre la VT fue del 97% a los 10 años. Bernal4 publica en 2010 la serie de Santander con un seguimiento de casi 20 años en 153 pacientes con afectación reumática. Compara los resultados de pacientes con

Supervivencia libre de eventos Variable

Aumento

Disminución

Anillo Tric Edad HTA I Renal Reop Cirugía Vmi 0

1

2

HR (IC 95%)

Valor de p

0,8 (0,6-1,0) 1,03 (1,02-1,04) 1,7 (1,3-2,2) 2,1 (1,1-4.1) 1,3 (1,1-1,7) 1,8 (1,1-2,8)

0,04 < 0,001 < 0,001 0,03 0,02 0,01

3

Anillo Tric: Anillos protésicos tricuspídeos (CE, Durán)

Figura 3. Factores predictores independientes de la supervivencia libre de eventos a largo plazo. Regresión logística de Cox (adaptado de Tang, et al.9). 25


Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

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Supervivencia a largo plazo Variable

Aumento

Disminución

Anillo Tric Edad Hombre HTA Diabetes I Renal Reop Urgencia 0

1

2

HR (IC 95%)

Valor de p

0,7 (0,5-1,0) 1,05 (1,04-1,07) 1,4 (1,1-1,9) 1,6 (1,2-2,3) 1,5 (1,0-2,2) 2,9 (1,6-5,5) 1,7 (1,2-2,2) 1,4 (1,0-1,9)

0,03 < 0,001 0,02 0,003 0,03 < 0,001 < 0.001 0,03

3

Anillo Tric: Anillos protésicos tricuspídeos (CE, Durán)

Figura 4. Factores predictores independientes de la supervivencia a largo plazo. Regresión logística de Cox (adaptado de Tang, et al.9).

cirugía reparadora de la válvula mitral y tricúspide. El análisis multivariado destaca como factores predictores de eventos adversos la «no utilización» de anillos protésicos. Sin embargo, en este análisis no se discriminan por separado los resultados sobre la VT. Los autores reconocen que no tienen suficiente evidencia que soporte los mejores resultados de los pacientes tratados con anillos protésicos. Más recientemente, Khorsandi14 realiza un estudio comparativo entre la técnica de De Vega y la anuloplastia con anillos protésicos. Realiza una revisión bibliográfica de 306 publicaciones, de las cuales selecciona 14 por presentar la mejor evidencia para comparar ambas técnicas. Entre ellas, siete estudios sustentan el uso de anillos protésicos, cinco estudios no encuentran diferencia entre las dos técnicas y dos estudios respaldan la utilización de la anuloplastia semicircular. El autor afirma que existe suficiente evidencia para soportar la superioridad de la anuloplastia protésica sobre la anuloplastia con sutura semicircular.

120 100

Porcentaje

80 60 40

Técnica quirúrgica En la cirugía de reparación valvular, la técnica utilizada y la experiencia del cirujano influyen necesariamente en los resultados. Durante la experiencia inicial con la anuloplastia de De Vega, se describieron varios casos de dehiscencia de suturas. Estos se podían explicar por una fijación incorrecta de la suturas al plano del anillo tricúspide, o por una calibración incorrecta del diámetro del orificio que produce una tensión elevada al realizar el cierre de la anuloplastia semicircular. Algunas modificaciones de la técnica original han mejorado los resultados. Estos incluyen el refuerzo con teflón o pericardio en las extremidades de cada comisura o en el paso de cada sutura a través del anillo. Los argumentos más importantes a favor de este tipo de anuloplastia son: el acortamiento de los tiempos quirúrgicos, su simplicidad y disponibilidad en todo quirófano, ausencia de material protésico que pueda favorecer las endocarditis y dificultar el implante posterior de marcapaso (MP). Por último, por su puesto, su bajo coste. Los argumentos a favor de una anuloplastia con anillo protésico son, sobre todo, la obtención de un remodelado constante y estable del anillo tricúspide con una mejor distribución y disminución de la tracción sobre las suturas del anillo. También podemos decir que es una técnica más fácil de reproducir.

20 0

0

2

4

6

8

10

12

14

16

45 186

30 170

12 134

3 106

76

47

17

7

5

CE Bex De Vega Figura 5. Ausencia de fallo reparación de la VT a los 15 años (adaptado de Carrier, et al.10).

Discusión Sin duda, uno de los puntos más importantes de los trabajos de Noberto González De Vega ha sido mostrar el camino de cómo era posible corregir la IT aliviando considerablemente los síntomas derechos, 26


José Ignacio Sáez de Ibarra Sánchez, Fernando Enríquez Palma: Resultados a largo plazo de la anuloplastia permanente y regulable de De Vega

120

Porcentaje

100 80 60 40 20 0

0 331 120

2

4

6

123 74 Anillo protésico

8

10 31 57

12

14

16 3 21

Sin anillos

Comparación grupo anillo protésico (CE, Durán) y sin anillos (De Vega) (p = 0,003).

Figura 6. Ausencia de reintervención a 15 años. Grupos: anillos protésicos y técnica de De Vega (adaptado de Tang, et al.9).

además de sensibilizarnos de la importancia de tratar las IT de forma concomitante a una cirugía sobre la válvula mitral. La reparación de la VT en pacientes con IT secundaria no añade mucho tiempo ni complejidad a las operaciones cardíacas. En los pacientes con enfermedad concomitante de la válvula mitral, la corrección de la lesión valvular mitral sin tratar la IT puede mejorar o incluso eliminar la IT15. En otros casos, la IT puede persistir o incluso empeorar después de la cirugía de la válvula mitral, llevando a una insuficiencia cardíaca progresiva y muerte prematura. Además, la reoperación por IT residual conlleva riesgos considerables en pacientes con frecuencia «pasados» e indica un mal pronóstico9. Por consiguiente, las guías16 recomiendan un enfoque más agresivo en el momento de valorar e intervenir a pacientes en cirugía cardíaca con IT concomitantes. Si repasamos un poco las diferentes series publicadas, se observa una tendencia a utilizar más frecuentemente los anillos protésicos en las series más recientes. También nos damos cuenta de la ausencia de estudios que permitan, de forma objetiva, valorar y comparar las diferentes técnicas de anuloplastias tricúspides. Es importante anotar que hay un solo estudio aleatorio y muy pocos estudios prospectivos. También es importante destacar la publicación de Rivera6. El único estudio prospectivo y aleatorio. En ausencia de la disponibilidad de la ecocardiografía, utiliza la ventriculografía y el cateterismo derecho para estudiar a los pacientes. Llega a la conclusión de que la anuloplastia con anillos de CE es superior a la anuloplastia con sutura, incluso si se retiran del análisis pacientes con hipertensión pulmonar grave o afectación orgánica de la VT. Este manuscrito representa el sentimiento que 27

365

han tenido algunos cirujanos tras una recidiva en los primeros casos con la técnica de De Vega. Si revisamos las series más antiguas5,10,13, los resultados son bastante buenos, con curvas de ausencia de reintervención sobre la VT entre el 77 y el 91% a los 15 años. Hay que destacar que en algunas de estas series se han hecho modificaciones a la técnica original. La serie Cleveland, a pesar del volumen importante de pacientes, no es homogénea y presenta algunas inconsistencias. Se utilizan y comparan diferentes tipo de anillos. El número de pacientes tratados con la técnica de De Vega representaba solo un 5% de la serie publicada por Navia7. Resaltan otros marcadores de recidiva o reaparición de la IT. Un estudio parecido del mismo centro, realizado por McCarthy en 20048, también concluye que el empeoramiento tardío de la IT se asocia no solo con factores relacionados con el paciente, sino también con el tipo de anuloplastia (De Vega y Peri-Guard). Además, la IT fue más estable en el tiempo con los anillos de CE cuando se analizan individualmente. A pesar de ello, la diferencia final en el empeoramiento de la IT entre los dos grupos (De Vega vs anillo de CE) no alcanzó significación estadística (p = 0,06). La serie de Toronto9 tiene sobre todo el mérito de analizar los diferentes factores que pueden predisponer al desarrollo o reaparición de una IT grave durante el seguimiento (Fig. 3). Sin embargo, se pueden hacer algunas críticas. Los pacientes con anuloplastia con anillos rígidos eran más jóvenes, tenían menos enfermedad coronaria asociada y menos endocarditis. Las curvas de ausencia de reintervención incluyen episodios de tromboembolismo y disfunción valvular en relación con la cirugía concomitante (mitral y aórtica) (Fig. 6). Igualmente, los tiempos de circulación extracorpórea (CEC) fueron mayores en el grupo con anuloplastia protésica. Carrier10, en un estudio muy bien realizado, no encuentra diferencias entre las diferentes técnicas, pero este estudio tiene el inconveniente de que los pacientes del grupo CE tienen un seguimiento de solo dos años al compararlo con los siete años del grupo de De Vega. En una revisión reciente del Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery14, donde se interrogan sobre la superioridad de una técnica sobre la otra, se concluye que hay evidencia que soporta la superioridad de la anuloplastia protésica. Sin embargo, en este trabajo, a pesar del extenso estudio bibliográfico, también se detectan algunas dificultades o errores a la hora de valorar los resultados aislados de la cirugía descrita por De Vega. El peso de la evidencia en la cual se basan para sus conclusiones queda muy disminuido después de examinar los estudios que no favorecen el uso de la anuloplastia protésica como tratamiento de elección para corregir


Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

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Bibliografía

100 90 80 Porcentaje

70 60 50 40 30 20 10 0

0

5

10

82 35

78 31

76 31

15

Anillo protésico

20

30

40

50

76 29

43 29

41 23

23

Sin anillos

Diferencia entre grupos: p = 0,002.

Figura 7. Ausencia de IT > 2 en pacientes con y sin anillo protésico. Seguimiento medio de 36 meses (adaptado de Izutani, et al.18).

la IT funcional5,8,10,17. Además, también comunica una mayor incidencia de bajo gasto cardíaco después de la anuloplastia con anillos9. En otro manuscrito en esta misma revista se discuten los beneficios o las ventajas de una anuloplastia remodeladora sobre una flexible. No podemos valorar la técnica de De Vega sin plantearnos las ventajas e inconvenientes de una anuloplastia remodeladora. Izutani18, en una serie con 117 pacientes con IT funcional, presenta los beneficios a tres años de la anuloplastia remodeladora sobre bandas flexibles con curvas de ausencia de IT significativas del 69 y 88%, respectivamente (Fig. 7). Estos datos son congruentes con otras publicaciones4,8.

Conclusiones La anuloplastia permanente y regulable de De Vega es una técnica válida para el tratamiento de la IT funcional. Los resultados a largo plazo son buenos si se realizan algunas modificaciones menores a la técnica original, sobre todo reforzando las suturas. La tendencia actual es utilizar más los anillos protésicos. Esto se explica, quizás, por ser una técnica más fácil de reproducir y por el peso actual del «concepto del remodelado del anillo» en la reparación valvular, en particular, en ventrículos enfermos. También podemos decir que hay indicios que soportan una mejoría de los resultados con la utilización de anillos protésicos, aunque el sobrecoste del material protésico puede hacer más atractiva la técnica de De Vega en un contexto económico desfavorable.

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28


Cir. Cardiov. 2012;19(4):367-71

La anuloplastia tricúspide: ¿De Vega, flexible o rígida?

José Manuel Bernal, Jesús Herreros

Con la introducción en 1953 de la circulación extracorpórea (CEC) se inició la historia de la cirugía cardíaca abierta, y las lesiones regurgitantes valvulares pudieron ser tratadas. En 1965 Kay diseñó una estrategia novedosa para reparar la insuficiencia tricúspide (IT), pero no fue realmente hasta 1972 cuando De Vega describió su técnica de anuloplastia, definiéndola como selectiva, regulable y permanente. Por esta misma época, Carpentier inventó el anillo que lleva su nombre, y probablemente todo parecía indicar que al menos la enfermedad adquirida de la válvula tricúspide (VT) estaba en camino de ser quirúrgicamente resuelta. En este medio siglo, y después de múltiples autoplastias de sutura y múltiples anillos, completos, incompletos, rígidos, flexibles e incluso tridimensionales, puede parecer que aquel entusiasmo se ha desvanecido. Es posible que ni el exceso de certeza inicial ni la desconfianza de la actualidad sean unas actitudes lógicas, porque probablemente la incógnita pueda despejarse aplicando la teoría de las manzanas y las peras.

Annuloplasty selective, adjustable and permanent. An original technique for the treatment of tricuspid insufficiency

Palabras clave: Anuloplastia. Cirugía reparadora. Válvula tricúspide.

Key words: Annuloplasty. Tricuspid valve. Valve repair.

Introducción A diferencia de las válvulas izquierdas, aórtica y mitral, la VT ha sido siempre más difícil de interpretar. En este siglo XXI a nadie se le ocurriría estudiar conjuntamente la enfermedad reumática con la enfermedad degenerativa, la endocarditis infecciosa y la valvulopatía isquémica. Aunque las opciones quirúrgicas para reparar o recambiar una válvula mitral o aórtica puedan ser

similares, los resultados dependen sustancialmente de la etiología de la lesión valvular. En el caso de la enfermedad tricúspide, este juicio no ha sido tenido en cuenta nunca. La mayoría de la información que poseemos proviene de la mezcla de enfermedades. En este sentido, nadie se ha pronunciado con mayor clarividencia como la alcaldesa de Madrid, Ana Botella de Aznar, quien dijo textualmente (sic): «Dos manzanas pueden dar dos manzanas y si se suman

Correspondencia: José Manuel Bernal Cirugía Cardiovascular Hospital Universitario Valdecilla Universidad de Cantabria 39008 Santander E-mail: bernal@humv.es

Recibido: 7 de enero de 2013 Aceptado: 8 de enero de 2013

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Cirugía Cardiovascular. Hospital Universitario Universidad de Cantabria. Santander

In 1953 the use of the cardiopulmonary bypass was responsible for the beginning of the history of open-heart surgery and regurgitant lesions of the heart valves could be treated. Kay, in 1965, designed a novel strategy to repair tricuspid insufficiency, but it wasn’t until 1972 that De Vega described his technique of selective, adjustable, and permanent annuloplasty. Around the same time, Carpentier invented the ring that bears his name and probably everything seemed to indicate that at least the acquired pathology of the tricuspid valve was on track to be resolved surgically. Since then, with multiple suture annuloplasties and numerous types of rings, complete, incomplete, rigid, flexible, and even three-dimensional rings, it may seem that the initial enthusiasm is vanishing. It is possible that neither the initial confidence nor skepticism of today are logical attitudes, because probably the unknown can be cleared by applying the theory of comparing apples and pears.


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una manzana y una pera nunca pueden dar dos manzanas, porque es que son componentes distintos»1. La política española entiende claramente que no debemos mezclar, analizar o estudiar frutas diferentes, y esta misma afirmación contundente debe ser dirigida a la enfermedad tricúspide. Así pues, antes de evaluar las diversas opciones quirúrgicas para el tratamiento de la valvulopatía tricúspide se debe, previamente, diferenciar claramente al menos dos tipos (manzana o pera) extremadamente diferentes de enfermedades: la enfermedad reumática y la lesión funcional o secundaria. Probablemente, fue Gómez-Durán2 quien, en un trabajo clásico, describió esta diferencia, incluso incluyendo otro factor, como es la ausencia/presencia de hipertensión pulmonar, y estableció un criterio de indicación del tratamiento quirúrgico sobre la VT.

Tratamiento quirúrgico El patrón oro es la cirugía reparadora. Existen diversos estudios que evalúan los resultados inmediatos y a largo plazo del recambio valvular tricúspide, pero es muy difícil extraer conclusiones porque, a la mezcla de las diferentes etiologías se añaden otros factores perturbadores. En primer lugar, el resultado del recambio valvular tricúspide depende sobremanera del grado de «agresividad reparadora» del equipo quirúrgico. Si se considera el recambio protésico como la opción tras el fracaso reiterativo de la cirugía reparadora, entonces nos encontramos con unos resultados francamente malos. Por ejemplo, según nuestra experiencia3, la mortalidad hospitalaria alcanza cifras tan elevadas como del 37%, mientras que otros autores describen resultados francamente mejores, con una mortalidad hospitalaria del 6,7%4. Se podría deducir, pues, que el factor diferencial es la maestría quirúrgica de los diversos cirujanos, o, por el contrario, esta discrepancia es debida a diferencias en la población de pacientes objeto de análisis. Nosotros, por ahora, no conocemos la respuesta. Otro factor que complica el estudio es el tipo de sustituto valvular que se debe recomendar en la posición tricúspide: ¿prótesis mecánica o biológica? Intentar analizar dentro de cada categoría el mejor modelo de prótesis ya sería un auténtico galimatías: monodisco, bivalva, pericardio, porcina, Carbomedics, Carpentier, etc. Coincidiendo con la opinión de Garatti, et al.5, pensamos que el tipo de sustituto valvular no ejerce una influencia determinante en los resultados inmediatos ni a largo plazo. ¿Por qué? Por que el pronóstico a largo plazo de los pacientes polivalvulares con recambio valvular tricúspide es, de por sí, malo.

Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

Anuloplastia tricúspide Existe una actitud que compartimos de que cualquier reparación valvular debe siempre incluir una anuloplastia. Este hecho está prácticamente demostrado en el tratamiento reparador de las lesiones valvulares aórticas, mediante el procedimiento de David6 o Yacoub7. También es una norma establecida en la reparación valvular mitral por lesiones de etiología degenerativa, isquémica y/o funcional. Recientemente, hemos podido comprobar que esta conducta debe extenderse a la reparación valvular mitral de etiología reumática, incluso a aquellas lesiones estenóticas que han sido reparadas exclusivamente mediante una comisurotomía mitral abierta. En 2010 detectamos que aquellos enfermos con una estenosis mitral pura reumática, a los que en la reparación valvular mediante una comisurotomía se asoció la implantación de un anillo protésico, presentaron a muy largo plazo un mejor pronóstico en términos de una menor necesidad de reoperación8. Así pues, parece evidente que cualquier tipo de reparación valvular, sea cualquiera que sea la válvula cardíaca, sea cual sea la etiología, debe siempre incluir una anuloplastia. La válvula tricúspide cumple también el anterior principio. La anuloplastia descrita por González de Vega9 fue una auténtica proeza que cambió radicalmente el curso de la IT. Demostró su utilidad para reparar, con un elevado grado de acierto, aquellas lesiones tricúspides no solo funcionales, sino incluso las de etiología reumática. Aunque anteriormente Kay10, et al. habían introducido minianuloplastias, fue, sin duda, la observación de que la IT se producía por una falta de coaptación de los tres velos el hecho determinante de que una reducción del anillo tricúspide permitiría aproximar los velos y, por lo tanto, favorecer la coaptación valvular. Realmente, solo una inspiración genial asociada a un profundo conocimiento de la enfermedad valvular fueron los factores que permitieron la creación de la anuloplastia que lleva su nombre9. Ni que decir tiene que la gran genialidad se basa en ser un procedimiento muy sencillo, que no simple. Como nadie es profeta en su tierra, en 1981 Núñez, et al. publicaron un caso clínico de una disrupción de la anuloplastia de De Vega que dio origen al fenómeno descrito como «cuerda de guitarra»11. Nadie conoce la incidencia real de esta complicación, pero debe ser minúscula. En nuestra amplia experiencia12,13, este fenómeno no ha sido observado y probablemente se deba más a un error técnico del cirujano que a un defecto intrínseco de la técnica. Después de 1972, el tratamiento de la IT se estandarizó, y desde entonces nos atreveríamos a decir que ningún otro acontecimiento ha hecho sombra a la anuloplastia de De Vega. Tal es así que existen multitud de modificaciones, variaciones y secuelas de la técnica 30


José Manuel Bernal, Jesús Herreros: La anuloplastia tricúspide: ¿De Vega, flexible o rígida?

original que sería materialmente imposible de incluir en este estudio y que nacen con la idea de evitar algo que escasamente sucede. Probablemente las primeras variaciones daten de 197714 y 198215. Utilizando la rica prosa de Miguel de Cervantes, existe un dicho de origen anónimo que dice: «Aquí, hasta el más tonto hace anuloplastias». Probablemente las mas atractivas de las modificaciones efectuadas sobre la anuloplastia de De Vega también corresponde a un cirujano español. En 1998, Caralps16, describieron una modificación original empleada en 34 enfermos con una insuficiencia tricúspide funcional en los cuales, en el curso postoperatorio se detectó ecocardiográficamente una significativa reducción de la regurgitación tricúspide, una reducción del tamaño del anillo tricúspide y una mejoría de la clase funcional NYHA.

Anuloplastia protésica Un avance por otro camino fue desarrollado por Alain Carpentier en 1968 para la válvula mitral17 y en 1971 para la VT18. Se trata de la anuloplastia con anillo rígido de Carpentier. El anillo protésico para la reparación valvular constituyó un antes y un después en la cirugía reparadora de la válvula mitral. Tal vez esta afirmación no sea tan contundente para la VT, ya que la anuloplastia de De Vega se extendió y empleó con muy satisfactorios resultados por todo el mundo. También se describieron tempranamente roturas del anillo de Carpentier19 como la descrita en 1983 por De Caleya D, et al. Siete años después de la descripción original de Carpentier17, Durán introduce una modificación a este anillo20. Se trata de un anillo flexible que se adapta mejor al anillo nativo que tiene una configuración real en tres dimensiones. Es cierto que el proceso de endotelización produce que en unos pocos meses el anillo adquiera una consistencia rígida, pero esta variación en la flexibilidad ha sido ampliamente discutida y ha dado lugar a múltiples modificaciones en relación con la forma del anillo que comentaremos brevemente. La realidad es que se producen disfunciones propias de los anillos protésicos, básicamente rotura o dehiscencia, que obligan a una reoperación de alto riesgo. Según nuestra experiencia, el fracaso precoz de la cirugía reparadora valvular tricúspide después de una anuloplastia protésica no es despreciable, sobre todo cuando la etiología de la lesión es orgánica21.

¿Anuloplastia flexible o rígida? Esta cuestión se viene debatiendo desde hace casi medio siglo. ¿Es mejor un anillo rígido tipo Carpentier31

369

Edwards o un anillo flexible tipo Durán? O incluso podríamos plantearnos en la actualidad si existe algún anillo diseñado para la posición tricúspide que pueda ofrecer mejores resultados. Pero, además de este dilema, cuando hablamos de anuloplastia tricúspide la cuestión ofrece más alternativas: ¿es mejor una anuloplastia de De Vega o un anillo rígido tipo Carpentier-Edwards, o un anillo flexible tipo Durán o un anillo diseñado específicamente para la posición tricúspide? Empecemos por analizar las dos opciones: De Vega versus anillo. Es cierto que los análisis de los resultados del tratamiento quirúrgico de la valvulopatía tricúspide depende de las «manzanas» y de las «peras», es decir, de la etiología, pero el tratamiento de las lesiones valvulares tricúspide se basa en un único principio, la anuloplastia. Existen básicamente dos grandes orientaciones cuando hablamos de anuloplastia. Una ha sido propuesta por el propio De Vega, David22. En una comunicación presentada en el 77th Annual Meeating of The American Association for Thoracic Surgery, celebrado en Washington, DC, el 4-7 de mayo de 1997, David, et al.22 presentaron los resultados a largo plazo de la reparación valvular mitral con o sin implantación de cuerdas de politetrafluoroetileno expandido (PTFE). De ellos, un 86% recibieron una anuloplastia con anillo. En el turno de discusión, De Vega, y recito palabras textuales, afirmó: «Using a ring is like paying a tax for doing a mitral repair. And I continue to encounter surgeons who do not use rings, professor Yacoub, for one». En este sentido, De Vega opinaba que el uso de un anillo protésico, incluso en la enfermedad valvular mitral degenerativa, podía ser considerado como una «tasa», como un impuesto innecesario que debe cobrarse al enfermo o a la aseguradora por hacer una reparación valvular y, por lo tanto, para competir con el precio de que la prótesis valvular cardíaca. No es nuestra intención entrar en discusión sobre la conveniencia o no de utilizar un anillo siempre que se repare una válvula mitral. Nuestra opinión ya ha sido descrita anteriormente. En nuestro grupo estamos convencidos de que cualquier reparación mitral precisa una anuloplastia, incluso la simple comisurotomía mitral reumática8,13,21. Como se ha mencionado antes, se ha podido comprobar estadísticamente que aquellos pacientes a los que se asoció una anuloplastia flexible de Durán durante una comisurotomía mitral abierta tuvieron una incidencia significativamente menor de necesidad de reoperación por disfunción mitral. Este hecho puede tener una gran trascendencia, como recientemente hemos descrito8. Si se comprueba por otros grupos quirúrgicos el beneficio de la utilización, casi profiláctica, de un anillo mitral, durante el tratamiento de la estenosis mitral reumática el papel de la valvuloplastia percutánea


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con balón podría quedar en entredicho. No se debe olvidar que el tratamiento quirúrgico de la estenosis mitral reumática es, probablemente, la intervención cardíaca más frecuente en nuestro planeta. Centrándonos en el tema concreto, De Vega versus anillo protésico, hemos de tener en cuenta que se trata de una cuestión de enorme importancia, no solo clínica, sino sobre todo económica. En una editorial del Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery de 200623, Stuge O. y Liddicoat J. estimaban que solo en los EE.UU. la oportunidad de cirugía cardíaca en la enfermedad estructural podría incrementarse en el próximo futuro en un 5.250% para la valvulopatía mitral y en un 20.000% para la enfermedad tricúspide. Son cifras realmente espectaculares, y para aquellos que pongan en duda esta expectativa, debemos decir que ambos autores son ejecutivos de Medtronic, Inc, Minneapolis, MN. Otros autores como por ejemplo el también español Ramiro Rivera en 198525 ya defendieron el uso de un anillo para la anuloplastia tricúspide. En esta ocasión se trataba de un anillo de Carpentier. Este clásico trabajo ha sido citado 53 en la literatura científica a lo largo de estos 27 años. Un antecedente de este mismo autor también defendiendo el uso de un anillo protésico para la reparación tricúspide data de 1975. Grondin26 afirma haber resuelto el problema que ocupa toda esta revisión. Un español con solera afirmaría: «bendita la inocencia de la ignorancia». Muy recientemente (2013), autores del German Heart Center en Múnich24 han publicado los resultados a muy largo plazo de una serie de 717 enfermos que recibieron una anuloplastia tricúspide de De Vega (n = 225) o un anillo protésico (n = 433). La conclusión parece clara: aquellos pacientes que precisan cirugía reparadora valvular tricúspide aislada o asociada a otras lesiones valvulares izquierdas presentan una mejor supervivencia y una menor necesidad de reoperación si se emplea una anuloplastia protésica que utilizando la técnica de De Vega. Interesante pero, un 67% de los enfermos (479/717) tenían una lesión funcional y en solo el 33% (238/717) restante la lesión era «no funcional». En nuestra más reciente experiencia hemos incluido para el estudio de los resultados a largo plazo solo pacientes con enfermedad reumática de la VT, es decir, con lesiones en los velos, comisuras y del aparato subvalvular con/ sin dilatación del anillo27,28. En estas circunstancias, la mezcla de etiologías se elimina y, por lo tanto, disminuye el sesgo. En una extensa revisión de este dilema, Khorsandi, et al.29 analizaron la bibliografía médica y seleccionaron 14 estudios en los que se comparaba el resultado clínico entre la anuloplastia de De Vega y la protésica (diferentes

Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

modelos de anillos) con el siguiente resultado: siete a favor del anillo, cinco empates y dos a favor de De Vega. Probablemente, las diferentes empresas comerciales quedarían insatisfechas de estos resultados, porque ningún tipo de anillo parece diferenciarse claramente del resto de competidores. Pero por otra parte, Yavuz30, comentando los últimos artículos publicados sobre este aspecto, se plantea si la anuloplastia de sutura (stich annuloplasty) debe ser abandonada a la vista de los recientes datos existentes. Muy razonablemente admite que existe un lugar para cada tipo de anuloplastia y así, por ejemplo, en la regurgitación tricuspídea (RT) moderada funcional en pacientes con una enfermedad valvular izquierda, la anuloplastia de De Vega es sencilla, barata y requiere un mínimo tiempo quirúrgico. Si desde el diseño del anillo flexible de Durán en 1976 se ha debatido ampliamente sobre cual es la mejor opción para un anillo protésico, rígido, flexible, semirrígido, semiflexible, la realidad es que este debate no ha alcanzado de pleno a la VT. Por una parte, los anillos rígidos pueden ser preformados, por lo que se les puede conferir una imagen en tres dimensiones. Pero los anillos flexibles pueden llegar a simplificarse en extremo hasta transformarse en una banda. En la actualidad, no tenemos suficiente información para debatir este aspecto. Incluso, en esta década se han diseñado anillos específicos para la reparación valvular tricúspide. El Edwards MC3 annuloplasty system (Edwards LifeSciences, Irvine, CA) es un anillo incompleto con una preforma en tres dimensiones que fue introducido en 2002. La experiencia acumulada con este sistema es aún escasa, aunque De Bonis, et al.31 han publicado muy recientemente los resultados a medio plazo de una serie de 140 enfermos en los que se utilizó el mencionado anillo, con resultados satisfactorios. Hay que decir que todos los enfermos presentaban una IT secundaria o funcional a lesiones izquierdas. Otro anillo con el mismo propósito es el Tri-Ad Adams annuloplasty ring (Medtronic, Inc. Minneapolis, MN), también de diseño incompleto, con un segmento semirrígido y otros flexibles, y de forma tridimensional. La experiencia inicial ha sido publicada recientemente por su inventor32. Y al final, después de casi 50 años de la anuloplastia tricúspide de Kay, aún no tenemos las ideas muy claras. Ana Botella tiene razón, y dos manzanas son dos manzanas, pero una manzana y una pera no pueden ser dos manzanas. Quienes sí tienen las ideas claras son las empresas de tecnología médica. Si se confirma el pronóstico de Oern Stugey John Liddicoat23, comprobaremos en el futuro si la apuesta de las empresas por «un anillo para cada necesidad» ha sido un acierto económico. 32


José Manuel Bernal, Jesús Herreros: La anuloplastia tricúspide: ¿De Vega, flexible o rígida?

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Seize Simplicity

HANCOCK®II Simply reliable

3F®ENABLE Simply sutureless

MOSAIC® Simply versatile

OPEN PIVOT Simply quiet

FREESTYLE® Simply more flow

3F® Simply designed

COREVALVE® Simply adaptable


Cir. Cardiov. 2012;19(4):373-5

Anuloplastia tricúspide con anillo biodegradable

Afksendiyos Kalangos

Anuloplastia tricúspide con anillo biodegradable El concepto de anillo biodegradable no es reciente. En 1983, el profesor Carpentier predijo el uso potencial de material biodegradable en la anuloplastia mitral1, y en 1990 su equipo llevó a cabo un programa experimental de reparación valvular mitral con el empleo de un anillo absorbible de polidioxanona, similar en forma al anillo rígido de Carpentier-Edwards2. En 1992, Duran describió los hallazgos histológicos de un estudio experimental en ovejas con el empleo de la anuloplastia tricúspide de De Vega utilizando una sutura de polidioxanona de 2-0. Este material de sutura permitió que el anillo tricúspide nativo permaneciera intacto durante los primeros tres meses y conservara sus dimensiones iniciales a los cinco meses tras la degradación parcial del anillo3. La idea de reforzar temporalmente el anillo tricúspide usando material de sutura biodegradable fue posteriormente corroborada por Duran en un estudio clínico llevado a cabo en 73 pacientes con insuficiencia tricúspide (IT) funcional y baja resistencia pulmonar; la baja tasa de recurrencia de la IT durante un periodo de seguimiento de dos años mostró la estabilidad postoperatoria de dicha anuloplastia tricúspide4. Aunque Carrier, et al. comunicaron de forma similar una baja tasa de fallo de la anuloplastia con buena supervivencia a largo plazo, tanto con las anuloplastias de De Vega, reductor lineal flexible de Bex o con anillo de Carpentier-Edwards5, muchos estudios clínicos han obtenido una mayor durabilidad de la reparación y una mejor supervivencia a largo plazo usando un anillo protésico comparado con la anuloplastia de De Vega o con la bicuspidización con sutura de la válvula tricúspide6-9. En un estudio experimental sobre IT crónica que compara el uso de un anillo de politetrafluoroetileno

(PTFE) totalmente flexible, un anillo de silicona elástico, un anillo rígido de metal y el no empleo de anillo, los patrones de motilidad anular fueron similares a los de un anillo normal cuando se emplearon los anillos de PTFE y silicona; sin embargo, solo el anillo de PTFE respetó la ondulación natural del anillo nativo, mientras que los otros dos anillos forzaron el plano tridimensional del anillo hacia una posición horizontal10. El anillo biodegradable fue concebido y desarrollado con el objetivo de preservar la geometría dinámica tridimensional tanto del anillo tricúspide como del mitral. La versión tricúspide del anillo biodegradable de Kalangos® consta de un polímero de poli-1,4-dioxanona, dispuesto alrededor de un monofilamento de polivinilo 2-0 en continuidad a lo largo del anillo y equipado de una aguja de acero inoxidable en cada extremo (Fig. 1). El peso molecular específico del material biodegradable asegura su flexibilidad tridimensional y memoria estructural frente a su deformidad posterior. La degradación gradual del material genera tejido fibroso, que produce a su vez un remodelado secundario y autólogo del anillo. De forma contraria a los anillos convencionales, el anillo biodegradable se implanta dentro del anillo nativo para promover la inflamación y su transformación secundaria en tejido fibroso. La inserción intraanular del anillo evita la liberación de partículas procedentes de la degradación en el interior de las cavidades cardíacas. Para la anuloplastia tricúspide, el implante del anillo biodegradable empieza a nivel de la comisura posteroseptal (a 2-3 mm de la inserción del velo en el anillo y a 2-3 mm en profundidad) (Fig. 2.1), haciendo avanzar la aguja hacia delante y dentro del anillo hasta el primer punto de salida (Fig. 2.2). Reinsertando la aguja en el punto de salida y tirando del material de sutura, el anillo se adelanta hasta la comisura anteroseptal y se inserta completamente en el interior

Correspondencia: Afksendiyos Kalangos Professor and Chairman Division of Cardiovascular Surgery Hospital Universitario de Ginebra Medical School Universidad de Ginebra Micheli-du-Crest, 24 CH-1211 Genève, Suiza E-mail: Afksendyios.Kalangos@hcuge.ch

Recibido: 30 de septiembre de 2012 Aceptado: 5 de octubre de 2012

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Chairman, Department of Cardiovascular Surgery University Hospital of Genova


Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

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Comisura antero-septal seno coronario

A S

3

P 2 1

Figura 1. El anillo tricúspide biodegradable.

del anillo nativo. Se fija anudando cada uno de los dos extremos de la sutura a nivel de las comisuras anteroseptal y posteroseptal, respectivamente (Fig. 2.3)11. Normalmente, la inserción se completa tan solo con tres puntos. El anillo tricúspide biodegradable está disponible en tamaños pediátrico y adulto desde 16 a 36, igual que la versión mitral. El anillo biodegradable es especialmente ventajoso en la población pediátrica, ya que preserva la capacidad de crecimiento del anillo nativo y asegura un soporte duradero en posición tricúspide tal y como fue documentado por Mrowczynski, et al.12. Se han publicado los resultados tempranos y a medio plazo de la anuloplastia tricúspide con anillo biodegradable comparados con los de la anuloplastia de De Vega13,14. El componente no degradable de la porción central del anillo evita la redilatación del anillo tricúspide al proporcionar una resistencia permanente frente a la distensión, jugando un papel esencial en la baja tasa de recurrencia de IT a lo largo del tiempo, como documentaron Basel, et al.14 y como apreciamos en nuestra experiencia no publicada. La flexibilidad tridimensional del anillo permite un implante rápido y sencillo, incluso por medio de cirugía mínimamente invasiva toracoscópica y robótica, como fue confirmado por Panos, et al. en una experiencia preliminar15. La estructura biodegradable del anillo disminuye el riesgo potencial de infección15 en comparación con los anillos convencionales que contienen material sintético. El anillo biodegradable también elimina la necesidad de anticoagulación profiláctica, ya que su posición intraanular previene la interacción «sangre-material biodegradable»16. Debido a las características ventajosas mencionadas anteriormente, el anillo biodegradable es una elección idónea para la anuloplastia tricúspide, al proporcionar un remodelado anular más fisiológico y duradero con la inducción de tejido fibroso antólogo.

Agradecimientos Me gustaría agradecer sinceramente a Dominique Vala su valiosa asistencia editorial.

Comisura postero-septal Figura 2. 1. Primer punto de entrada del anillo en el anillo tricúspide nativo. 2. Primera salida y segundo punto de entrada del anillo. 3. Segunda y tercera entrada del anillo.

Tricuspid Annuloplasty Using a Biodegradable Ring

Tricuspid Annuloplasty Using a Biodegradable Ring The concept of a biodegradable ring is not a recent one. In 1983, Professor A. Carpentier predicted the potential use of biodegradable material for mitral annuloplasty1 and, in 1990, his team carried out experimental mitral valve repair with a polydioxanone absorbable ring, similar in shape to the rigid Carpentier-Edwards ring2. In 1992, Duran described histological findings in an experimental study on sheep with De Vega tricuspid annuloplasty using a 2-0 polydioxanone suture. This suture material allowed the native tricuspid annulus to remain intact during the first three months and conserved its initial dimensions at five months by partial ring degradation3. The idea of temporarily reinforcing the tricuspid annulus using biodegradable suture material was later corroborated by Duran, et al. in a clinical study carried out in 73 patients with functional tricuspid regurgitation and low pulmonary resistance; the low rate of recurrent tricuspid insufficiency over the follow-up period of two years reflected postoperative stability of the tricuspid annuloplasty4. Although Carrier, et al. reported similar low failure rates and good long-term survival, be it with De Vega, Bex flexible linear reducer, or Carpentier-Edwards ring annuloplasties5, many clinical studies have obtained superior repair durability and long-term survival using a ring, as compared with De Vega annuloplasty or suture bicuspidization of the tricuspid valve6-9. In an experimental study on chronic tricuspid regurgitation comparing the use of a totally flexible polytetrafluoroethylene (PTFE) ring, an elastic silicone ring, a rigid metal ring and no ring at all, patterns of annular motion were similar to that of a normal annulus with PTFE and silicone rings; however, only the PTFE ring respected the natural undulation of the native annulus, while the other two rings forced the tridimensional annular plane to become horizontal10. The biodegradable ring was conceived and developed with the aim of preserving dynamic tridimensional geometry of the tricuspid as well as of the mitral annulus. 38


Afksendiyos Kalangos: Anuloplastia tricúspide con anillo biodegradable

The tricuspid version of the Kalangos® biodegradable ring is comprised of a poly-1,4-dioxanone polymer, set around a 2-0 polyvinyl monofilament in continuity over the entire portion of the ring and equipped with a stainless steel needle at each extremity (Fig. 1). The specific molecular weight of the biodegradable material ensures tridimensional flexibility and structural memory against subsequent deformity. The gradual degradation of the biodegradable material generates fibrous tissue, resulting in secondary autologous annular remodeling. Contrary to conventional rings, the biodegradable ring is implanted into the native annulus to promote inflammation and secondary transformation into fibrous tissue. The intra-annular insertion of the ring prevents release of degraded particles into the cardiac cavities. For tricuspid annuloplasty, biodegradable ring implantation starts at the level of the postero-septal commissure (2-3 mm from the insertion of the leaflet on the annulus and 2-3 mm in depth) (Fig. 2.1), moving the needle forward into the annulus and up through the first exit point (Fig. 2.2). By reinserting the needle through the exit point and pulling up the suture material, the ring is thus advanced up to the antero-septal commissure and completely inserted into the native annulus, and fixed by tying each of the two suture extensions at the level of the antero-septal and postero-septal commissures, respectively (Fig. 2.3)11. Insertion is usually completed after only three stitches. The tricuspid biodegradable ring is available in pediatric and adult sizes ranging from 16 to 36, just like the mitral version. The biodegradable ring is especially advantageous in the pediatric population as it preserves the growth potential of the native annulus and ensures durable support in the tricuspid position, as reported by Mrowczynski, et al.12. Early and midterm results for tricuspid annuloplasty using the biodegradable ring have been published in comparison with the De Vega annuloplasty13,14. The non-degradable component of the central portion of the ring prevents redilatation of the tricuspid annulus by providing permanent resistance against tensile stretch, thus playing an essential role in the low rate of recurrent tricuspid insufficiency over time, as reported by Basel, et al.14 and as observed in our unpublished experience. The tridimensional flexibility of the ring allows for quick and easy implantation, even in minimally invasive thoracoscopic and robotic surgery, as confirmed by Panos, et al. in a preliminary experience15. The biodegradable structure of the ring potentially decreases the risk of infection15 as opposed to conventional rings which contain synthetic material. The biodegradable ring also eliminates the need for prophylactic anticoagulation as its intra-annular position prevents all “blood-biodegradable material” interaction16. Because of the advantageous characteristics mentioned above, the biodegradable ring is an optimal choice 39

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for tricuspid annuloplasty, providing for more physiological and durable annular remodeling with the induction of autologous fibrous tissue.

Acknowledgement I would like to sincerely thank Dr. Dominique Vala for her invaluable editorial assistance.

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Cir. Cardiov. 2012;19(4):377-84

Evaluación retrospectiva de la sustitución valvular tricúspide en el tratamiento de las valvulopatías adquiridas La valvulopatía tricúspide adquirida no ha perdido interés entre los cirujanos cardiovasculares porque dispongamos de la técnica indiscutible que haya solucionado definitivamente el «reto tricúspide». La desaparición de la enfermedad reumática en los países desarrollados ha soslayado nuestra incapacidad, que se volverá a poner de manifiesto en los países en vías de desarrollo cuando estos accedan a técnicas diagnósticas y quirúrgicas del mundo avanzado. En las décadas de 1970 y 1980, en España nos enfrentábamos a este problema y le dimos la solución que mejor entendimos, aunque no sin cometer errores, basados principalmente en la falta de identificación de los distintos grupos de riesgo ante la cirugía: hipertensión pulmonar con resistencias fijas elevadas versus polivalvulitis reumática en paciente joven de corta evolución. Nuestros resultados son coincidentes con otros grupos, con mortalidad tardía creciendo exponencialmente a partir de los 10 años de la cirugía, que pone de manifiesto el alto riesgo de la sustitución valvular tricúspide. Ello también sucede con la actitud conservadora mediante reparación, que frecuentemente conlleva a reintervención por fallo de la anuloplastia o a una calidad de vida inaceptable (estadios III y IV). Reivindicamos y razonamos porque, a diferencia de otros grupos, nuestro criterio es que en la sustitución de la válvula tricúspide deben utilizarse válvulas mecánicas, ya que en pacientes obligadamente anticoagulados y con otras prótesis en posición izquierda, el deterioro de una bioprótesis

Carlos A. Infantes Servicio de Cirugía Cardiovascular Hospital Universitario Virgen Macarena Hospital Esperanza de Triana Centro Médico Cardiovascular Castillo de Cortegana, 1 41013 Sevilla E-mail: Carlos.a.infantes@gmail.com 41

Carlos A. Infantes Servicio de Cirugía Cardiovascular Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Retrospective evaluation of tricuspid valve replacement in the treatment of the acquired valvular diseases Acquired tricuspid valvular heart disease maintains interest among cardiovascular surgeons because we now have an undisputed technique that has definitely solved the “tricuspid challenge”. The disappearance of rheumatic disease in developed countries has ignored our failure, which will be evident in developing countries when they have access to the world’s advanced diagnostic and surgical techniques. In the 1970s and 1980s in Spain, we identified this problem and faced it with a solution that we understood better, though not without mistakes, mainly the lack of identification of groups of risk before surgery: pulmonary hypertension with fixed high resistances versus rheumatic poly-valvulitis in young patients in short evolution. Our results matched those of other groups, with late mortality growing exponentially 10 years after surgery, which highlighted the risk of tricuspid valve replacement. It also occurs in the conservative attitude to annuloplasty repair that frequently leads to reoperation because of failure of the repair or an unacceptable quality of life in stages III and IV. We argue for the indication of mechanical valves for surgery involving tricuspid valve replacement when other prostheses in the left position were or need to be implanted. Unlike other groups, we believe that the deterioration of a bioprosthesis, especially in younger patients, necessitates a second and often a third intervention.

Recibido: 18 de octubre de 2012 Aceptado: 23 de octubre de 2012


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Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

(pacientes jóvenes) conlleva una segunda y en muchos casos una tercera intervención. Así pues, el reto tricúspide volverá a aparecer en países en vías de desarrollo.

The tricuspid challenge will reappear in developing countries.

Palabras clave: Válvula tricúspide. Cirugía. Reparación. Sustitución.

Key words: Tricuspid valve. Surgery. Repair. Replacement

Introducción

endovascular de la mayor parte de las enfermedades cardíacas y vasculares, nos facilita y nos amenaza a partes iguales en función de nuestra capacidad de reacción. La comisurotomía mitral transventricular dio paso, gracias a la CEC, a las reparaciones bajo visión directa y a las sustituciones valvulares. En aquel momento, la enfermedad de etiología reumática, tanto a nivel mitral como aórtico, era, en los adultos, la base de nuestra actividad en la cirugía valvular. En la evidente evolución social hacia el incremento de la edad media de supervivencia y cambio en las enfermedades, condicionada a su vez por la posición geográfica y desarrollo social y tecnológico de los pueblos, se encuadra la base del razonamiento y los motivos por los que la válvula tricúspide ha sido valorada y tratada de forma tan dispar en distintos países, por distintos cirujanos y hasta en distintas regiones de un mismo país. Pancarditis, miocarditis y valvulitis reumática facilitan el amplio espectro de presentación de las enfermedades cardíacas y su evolución en función de la medicina preventiva, de la calidad asistencial de cada país e incluso del desarrollo de la cirugía cardíaca de cada región. La práctica desaparición de estas enfermedades adquiridas en los países desarrollados ha provocado la desaparición del protagonismo de la válvula tricúspide y nos permite analizar su impacto desde una perspectiva histórica.

Escribir sobre la cirugía reparadora o sustitutiva de la válvula tricúspide de origen reumático en España, para cirujanos españoles en 2012, tiene la doble justificación de la conmemoración de años desde el comienzo de este reto quirúrgico o el recuerdo, probablemente nostálgico, de una época espléndida: la actividad reumática ya no está masivamente presente en nuestro entorno, la edad media de nuestros pacientes dista mucho de ser la de antaño (47 años en nuestra serie) y la hipertensión pulmonar con resistencias elevadas fijas es una excepción. Pero nuestros cirujanos jóvenes, que difícilmente entienden que a los niños de dos años con comunicación interventricular (CIV) se les hiciese banding de la pulmonar, que operásemos bajo circulación extracorpórea (CEC) estenosis pulmonares, que no pudiésemos imaginar que repararíamos las válvulas mitrales con neocuerdas, tampoco podrán entender fácilmente que en cuarenta años hemos pasado de que la base de nuestra actividad en la década de 1960 era la válvula mitral reumática tratada por vía transventricular (dilatador de Tubbs), a la cirugía endovascular disputada por cardiólogos, radiólogos o cirujanos vasculares. Algunos hemos conocido el nacimiento, el esplendor y (gran verdad), coincidiendo con M. Josa en su editorial en el volumen 19, número 1 de enero-marzo de 2012 de nuestra revista, una posible pérdida de identidad de nuestra especialidad, que difícilmente podemos parar. Con estas premisas sí creo justificado hablar con conocimiento histórico de una enfermedad que nos enfrentó no pocas veces, con vehemencia casi siempre, y que a los mayores hoy nos provocará alguna que otra melancolía. El gran desarrollo de la cirugía cardíaca comienza a partir de la primera intervención bajo CEC, auspiciada por Walton Lillehei en marzo de 19541. Dado este avance, en un periodo de 50 años hemos pasado desde los primeros abordajes al corazón izquierdo, al gran desarrollo de la cirugía valvular; al comienzo, esplendor y declive de la cirugía coronaria, así como al conocimiento y capacidad técnica para solucionar la mayor parte de las cardiopatías congénitas complejas. Hoy en día, la cirugía mínimamente agresiva, incluyendo el abordaje

Condicionamientos históricos En la década de 1960, España acumulaba un gran subdesarrollo sanitario, sobre todo en algunas regiones como Andalucía, donde, a causa del centralismo sanitario general y, muy especialmente, por razones político/ familiares, en la cirugía cardíaca se acumulaban miles de casos de valvulopatías de origen reumático muy evolucionadas y sin resolver. Por otra parte, la floreciente economía del país invitaba a los profesionales y a los gestores sanitarios a incorporar las tecnologías de los países de nuestro entorno. La conjunción de estas dos premisas permitió el desarrollo de la cirugía cardíaca en «provincias». Se realizaron cientos de comisurotomías mitrales transventriculares hasta el año de implantación de la cirugía abierta y cientos al año bajo CEC tras la 42


Carlos A. Infantes: Evaluación retrospectiva de la sustitución valvular tricúspide en el tratamiento de las valvulopatías adquiridas

Figura 1. Imagen frecuente en valvulopatía mitral y tricúspide evolucionada.

incorporación de estas técnicas en la Cátedra l de cirugía del Hospital de las Cinco Llagas de Sevilla por el grupo dirigido por R. Rivera. La escasez de medios para una correcta anticoagulación en nuestro medio rural (década de 1970) y la disponibilidad de válvulas biológicas sobre las que acumulábamos buena experiencia tras nuestra formación en Stanford nos inclinaba a la reparación y, en caso de que fuera necesario, a la sustitución con prótesis biológicas, de las que aún no se sabía su comportamiento en pacientes jóvenes. En los casos de sustitución valvular mitral, por ser pacientes muy evolucionados, con hipertensión pulmonar, resistencias pulmonares altas y fijas, muchos previamente intervenidos de comisurotomía mitral transventricular y en grados funcionales (GF) III y IV (Fig. 1), algo debíamos hacer con la válvula tricúspide habitualmente insuficiente y en muchos casos afectada por estenosis importante, donde las calcificaciones de los velos no eran un hallazgo extraordinario en el tipo de paciente descrito. Teníamos dos alternativas: la sustitución de la válvula tricúspide con válvulas biológicas o mecánicas o su reparación con la técnica de De Vega, a nuestro alcance en aquellos momentos. La reparación de la válvula tricúspide con la técnica de De Vega también puede, y debe, analizarse desde una perspectiva histórica. Empecemos por enfatizar que ha sido, a pesar de su simplicidad conceptual y técnica, una importantísima aportación a la cirugía cardíaca mundial y, sin dudar, la mayor aportación española en el campo de la cirugía valvular. En este momento solo quiero hacer un razonamiento lógico: los grandes inventos que dependen de un gran grupo de trabajo, apoyado en tecnología 43

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y material de investigación complejo, están reservados para instituciones bien estructuradas, disciplinadas y capacitadas para grandes inversiones y, por consiguiente, son aportaciones de instituciones; los inventos geniales, sin apoyo de estructuras tecnológicas avanzadas y que parte de su éxito y eficacia se basan en su simplicidad, corresponden bien sea (rara vez) a casualidades o, la mayor parte de la veces, a genialidades de personas observadoras y constantes. Y la anuloplastia circular de De Vega es un buen ejemplo de esto último. Muchos cirujanos españoles han añadido, como consecuencia de la abundancia de casos para ser tratados, las mayores modificaciones a la técnica primitiva, que sigue siendo básicamente la más utilizada en todo el mundo. Solo el protagonismo de algunos cirujanos y la visión comercial de la industria han favorecido la utilización de piezas de diseño (anillos) para mejorar tanto los resultados clínicos como los comerciales. Parece demostrado que, ante una situación de hipertensión pulmonar capilar no reversible tras el tratamiento quirúrgico correcto de la válvula mitral, ningún método de cirugía reparadora de la válvula tricúspide ha demostrado ser eficaz al 100% de forma permanente2-4. Asimismo, las situaciones de alteración anatómica de la válvula tricúspide, con importante disminución del orificio valvular, retracción de los velos, engrosamiento y fibrosis de sus elementos valvulares y subvalvulares (Figs. 2 y 3), son, según nuestra experiencia, al igual que para otros autores5, malas candidatas para una cirugía conservadora de la válvula tricúspide, en contra de otros criterios6, que priorizan la reparación a pesar de los malos resultados correspondientes a la mala evolución por su origen reumático. Estos pacientes soportan una calidad de vida inaceptable. Hipertensión pulmonar en tricúspide orgánicamente poco afectada versus enfermedad reumática avanzada en válvula tricúspide sin gran hipertensión pulmonar son dos grupos muy bien diferenciados desde el punto de vista clínico y constituyen dos puntos de referencia no solo para hacer la indicación de cirugía sustitutiva de la válvula tricúspide, sino también para valorar los resultados tanto de la cirugía conservadora con anuloplastia del tipo que corresponda como de la propia sustitución valvular. En nuestra autocrítica con la mirada retrospectiva, no identificar estos grupos a tiempo supuso un grave error en las indicaciones quirúrgicas7,8. Estas premisas no me parecen discutibles. La decisión, caso a caso, de sustituir o reparar la válvula tricúspide, razón por la que expondremos nuestra experiencia y la defenderemos en la discusión. En cualquier caso, partíamos del aserto bien extendido de que la sustitución valvular tricúspide es lo último y la mortalidad altísima. A pesar de todo, los éxitos iniciales con una actitud agresiva en la cirugía de la tricúspide fueron alentados


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Figura 2. Resección de válvulas mitral y tricúspide: fusión, retracción, fibrosis y calcificación de los bordes tanto en mitral como en tricúspide.

muy directamente por los cardiólogos de nuestra propia institución, que nos animaron al comienzo de la serie a sustituir la tricúspide en caso de reintervención en presencia de hipertensión pulmonar, estimulados por los resultados que ellos mismos veían y analizaban en los casos no protocolizados por nosotros mismos y otros autores7.

Material y métodos Por lo anteriormente expuesto, para el tratamiento de la tricúspide establecimos el siguiente protocolo: – En pacientes no evolucionados, primera operación por enfermedad mitral, con regurgitación tricúspide (RT) secundaria a valvulopatía mitral, anuloplastia. – En regurgitación tricúspide funcional con resistencias vasculares pulmonares superiores a 1.000 dinas/s/cm 2, sustitución. – En lesión tricúspide orgánica, sustitución. – En reoperaciones en caso de reparación valvular tricúspide previa fallida, sustitución. Desde enero de 1977 hasta enero de 1995 acumulamos un total de 159 pacientes, a los que se les sustituyó la válvula tricúspide, entre un total de 5.276 operaciones bajo CEC realizadas en este periodo, de las que 2.826 fueron casos valvulares (53%). Se actuó sobre la válvula tricúspide en 480 casos, en los que la reparación se llevó a cabo en 321 casos (66%), aunque 15 de ellos se encuadran en la sustitución valvular tricúspide (SVT) como consecuencia de fallo de la reparación previa, que, unidos a los 144 casos de SVT directa (aunque en algunos casos previamente intervenidos en otros hospitales), hacen un total de 159 casos de SVT. El perfil preoperatorio de nuestros pacientes era el siguiente: Noventa y cinco pacientes, es decir, el 60% de ellos, sufrieron al menos una operación previa cardíaca en

Figura 3. Triple sustitución en valvulitis reumática múltiple en paciente de 52 años. Calcificación de las tres válvulas.

cualquiera de sus válvulas. De estos 95 pacientes previamente intervenidos, 37 habían tenido una actuación reparadora conservadora sobre la propia válvula tricúspide, siendo la anuloplastia de De Vega, con el 72% de los casos de esos 37 la más frecuentemente utilizada en los pacientes, lo que no quiere decir que fuera la que con más frecuencia había fallado, sino que la profusión importante en nuestro medio de la utilización de dicho método la hacía más numerosa también en números absolutos de fallo. En 15 casos fuimos a quirófano para sustituir la válvula tricúspide exclusivamente; sin embargo, el 100% de estos pacientes habían sido intervenidos previamente, lo que significaba que el resto de las válvulas, tanto mitral como aórticas, sustituidas funcionaban de forma correcta en el momento de la reintervención. En el perfil preoperatorio de estos pacientes es importante señalar la baja edad media de los mismos, (47 años) con un rango entre 24 y 73; y gran preponderancia del sexo femenino (65 vs 35%). La prácticamente absoluta inclusión de nuestros pacientes en el grado III y IV de la Asociación de Cardiología de Nueva York (NYHA) (un único paciente en GF II), y la alta presión capilar pulmonar media, que pasaba de 20 mmHg y alcanzaba 35 mmHg en algunos de los casos, resumen la situación. El tamaño de las prótesis que los enfermos recibieron a nivel tricúspide, que en un caso llegó a ser de 33 mm, es índice de la gran dilatación de la cavidad ventricular derecha y anulo tricúspide presente en la mayoría de los casos. En 32 casos (20%), las válvulas fueron sustituidas por prótesis biológicas, siempre y de forma más frecuente en los primeros casos de la serie, mientras que en la mayoría (127 casos [80%]) se utilizaron válvulas mecánicas. 44


Carlos A. Infantes: Evaluación retrospectiva de la sustitución valvular tricúspide en el tratamiento de las valvulopatías adquiridas

Técnica quirúrgica Al ser este trabajo una visión retrospectiva sobre una enfermedad de baja incidencia en la actualidad, y dado que la técnica de sustitución valvular es de sobra conocida, no es el momento de hacer consideraciones sobre la técnica de implantación, que, aunque tiene detalles que condicionan las complicaciones posteriores, es bien conocida, y solo especificaré que en todos los casos se utilizó sutura continua de polipropileno 00, teniendo mucho cuidado de suturar desde el tejido del huésped hacia el tejido protésico para conseguir que la prótesis quedara en posición supravalvular.

Análisis de resultados Consideramos que el seguimiento de una serie como esta obliga principalmente a mirar dos aspectos específicos: La mortalidad o supervivencia al cabo de este tiempo acumulado y, por otra parte, el GF de los enfermos que sobreviven en el momento del análisis. En este sentido, comenzaremos por señalar que en el año 1995 la mortalidad total acumulada en estos 18 años de seguimiento fue de 71 casos (45% del total), mientras que permanecían vivos 88 pacientes, es decir, el 55% del total. En total, 33 pacientes fallecieron en el postoperatorio inmediato, que supone el 21%, concentrados de forma significativa en los primeros casos de la serie, donde se acumulaban los pacientes con resistencias pulmonares más altas, más evolucionados clínicamente y en los que preferentemente se utilizaron válvulas biológicas. La mortalidad tardía lo fue de forma súbita en seis casos (18%), y consideramos que la trombosis valvular en prótesis mecánicas fue, por extrapolación a los casos conocidos de trombosis tratada por fibrinolisis o reoperación, la causa más probable de estos fallecimientos. Del total, 16 pacientes fallecieron tras larga evolución de insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar. La reintervención por fallo de válvula biológica en posición izquierda con buen funcionamiento de la prótesis en posición tricúspide fue la causa de mortalidad en cuatro casos. Se perdieron 11 pacientes en el seguimiento, aunque posteriormente conocimos su fallecimiento, pero sin poder precisar las causas. Los pacientes en seguimiento fueron valorados desde el punto de vista clínico y de su calidad de vida, lo que supone que en una región con alta tasa de desempleo y gran protección social, esta evaluación es muy sesgada, siendo escaso el número de pacientes reincorporados a la actividad laboral y, de estos, la mayor parte eran profesionales liberales y autónomos. No obstante, la evaluación permitió concluir que al final de 18 años de 45

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seguimiento, solo 14 pacientes estaban en GF I, 49 pacientes estaban en GF II, 18 en GF III y 7 en GF IV. Y de los pacientes en GF II, 38 eran portadores de válvulas mecánicas. Nuestra experiencia en Madrid nos había demostrado que la fibrinolisis en el proceso agudo de trombosis de la válvula tricúspide era efectiva cuando se empleaba a tiempo, habiendo sido capaces de recuperar por dos ocasiones a una paciente con trombosis aguda de prótesis tricúspide, que, posteriormente, fue capaz de dar a luz un niño en condiciones normales, experiencia compartida por otros autores9. Debemos mencionar en este punto que el sobrecrecimiento tisular con atrapamiento paulatino del disco empieza a ser un problema tras más de 15 años de seguimiento. Nos vimos obligados a fibrinolizar a nueve pacientes, siendo el resultado excelente en seis de ellos, sin que hayan tenido ninguna recidiva; sin embargo, en el resto se han reiterado una y otra vez los procesos trombóticos sobre la válvula, habiéndonos obligado a sucesivas fibrinólisis y posteriormente reintervención, encontrando una válvula con práctica inmovilidad del disco, sobre el que crecía de forma esporádica trombo fresco, que era el que fuimos capaz de controlar con la fibrinólisis, pero sin poder solucionar el problema básico. Cuatro enfermos más, sin haber necesitado una fibrinólisis por no presentar un cuadro agudo, han sido detectados como portadores de pannus, sobre los que electivamente hemos actuado quirúrgicamente reemplazando de nuevo la válvula mecánica previamente implantada, encontrado en todos ellos una inmovilidad completa del disco, compatible de forma inexplicable con una buena calidad de vida. En la mortalidad tardía nos interesa también señalar que cinco pacientes han fallecido de forma brusca tras un deterioro en un corto espacio de tiempo de su situación general y sin haber acudido al médico. Esta mortalidad tardía, en cuatro pacientes ocurrió como consecuencia de una reintervención por disfunción de prótesis biológica a nivel mitral, lo que soportará una de nuestras conclusiones en relación con el tipo de prótesis a utilizar. No hemos encontrado diferencia apreciable entre los casos operados en GF III y IV, cuando lo lógico era esperar que hubiese habido una gran diferencia con los casos en GF I y II, que, obviamente, no son valorables por escasos (un caso en GF II en preoperatorio) en nuestra serie. Existen numerosos autores que también presentan malos resultados estadísticos tanto en mortalidad inicial como sobre todo en supervivencia a largo plazo en enfermos con recambio tricúspide8,10,11. Se ha sugerido como hipótesis la obstrucción al flujo protésico y el deterioro del ventrículo derecho (VD)7. Para investigar estas posibilidades, seleccionamos a 21 enfermos de nuestra serie. La única condición impuesta para la selección


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era tener un seguimiento superior a 60 meses. El sexo femenino fue superior al masculino (66 vs 34%) y la edad media fue de 57 ± 5 años. Doce pacientes fueron sometidos a una doble sustitución y nueve de ellos a triple sustitución valvular. La mayoría eran portadores de prótesis mecánicas (69 vs 31%, que presentaban heteroinjertos porcinos). A todos los pacientes se les practicaron tres tipos de controles: valoración clínica, ecocardiografía Doppler con valoración general de la situación cardiológica, y con especial referencia al gradiente medio diastólico transprotésico, y gammagrafía. Como resultados encontramos que en el grupo seleccionado no se detectó la existencia de trombosis valvular, endocarditis ni embolias pulmonares. Igualmente, no hubo accidentes tromboembólicos a otros niveles de importancia. El 25% de los enfermos se encontró en el estadio I o II de la NYHA y, por tanto, con una buena calidad de vida. En relación al resultado ecocardiográfico, el análisis indicó que la mayoría presentaba escaso gradiente medio diastólico transprotésico, lo cual invalida el posible papel obstructivo de la prótesis en posición tricúspide. Tres pacientes con gradientes más altos eran portadores de heteroinjertos porcinos con implantación superior a ocho años. Tampoco se detectaron fugas periprotésicas. El estudio gammagráfico tuvo su contestación en el hecho de que al ser este un estudio retrospectivo y no contar con datos gammagráficos previos, hemos tenido que tomar como valor de referencia los datos en corazones sanos. Esto, obviamente, debe de matizarse, dado que en nuestro grupo muchos de los enfermos son reintervenidos y todos polivalvulares. Así, se han considerado valores de referencia para el VD una fracción de eyección en reposo de 52 ± 6,2%, con el límite inferior del 40%. Los resultados obtenidos en la valoración de nuestros 21 enfermos, al menos tras 60 meses de seguimiento, ha sido de una fracción de eyección del VD de 41,1 ± 6,7% de media. Este estudio de función ventricular nos llevó a la conclusión de que los pacientes estudiados tienen una buena calidad de vida a largo plazo al no existir de modo significativo obstrucción al flujo tricúspide ni deterioro funcional del VD.

Discusión Debo señalar que acepto que el rigor analítico de este trabajo puede ser criticable y requiere una explicación. Los primeros datos sobre los que se basaron, una actitud quirúrgica agresiva sobre el tratamiento de la enfermedad tricúspide, provienen de nuestra experiencia en el

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Hospital Gregorio Marañón (por entonces Francisco Franco) de Madrid, al tratar a pacientes en gran medida provenientes de Andalucía entre los años 1972 y 1975, hace uno 40 años. A su vez, los datos que se analizan están basados en la experiencia en Sevilla, comenzando en el año 1977, hace 35 años. Lamentablemente, la inmensa mayoría de los pacientes tratados entonces han fallecido, pero muchos de ellos sobrevivieron con una prótesis en posición tricúspide más de 20 años. Pero entiendo que no es una puesta al día lo que debemos hacer con una enfermedad y con un perfil de paciente que no se corresponde con el que hoy tratamos, y menos con el que nuestros cirujanos tendrán que enfrentarse en el futuro. Con el paso de los años, las nuevas generaciones son muy críticas en la valoración de este tipo de series, como podrían serlo al valorar las indicaciones de banding en pacientes con CIV a la edad de 3-4 años o la cirugía a ciegas de la estenosis mitral con dilatador de Tubbs en valvulopatías mitrales calcificadas sin conocimiento previo mediante un inexistente ecocardiograma de la presencia de trombos en orejuela (100% de enfermos en fibrilación auricular [FA] sin anticoagulación), o regurgitación mitral concomitante valorada exclusivamente por fonendoscopio. La capacidad de análisis, con la mirada retrospectiva, es muy importante y, aún partiendo de la base de que hoy nuestras actuaciones sobre la válvula tricúspide son totalmente diferentes, defenderé las decisiones que provocaron esta serie, que, al igual que la comisurotomía mitral transventricular, en pacientes en FA, con trombos en la orejuela, resolvió de forma satisfactoria muchos casos. En esta perspectiva histórica, hoy habrá quien pueda pensar que los resultados de las reparaciones o sustituciones tricúspides, que indudablemente no eran óptimos, no justificaban la cirugía en función de esfuerzos y costes. Pienso que en pacientes de media de edad de 47 años en nuestra serie, con expectativas de vida de al menos 20 años en los análisis de entonces, fue más lógica la actitud de actuar en la forma en que muchos lo hicimos que dejar a los pacientes en fallo cardíaco, estadios funcionales inaceptables y dependientes de terceros. Al comparar con esa perspectiva histórica, hoy algunos pensamos que cuesta trabajo aceptar que con expectativas de vida media de no más de dos años en pacientes de 90, con una demanda social provocada por la industria y nosotros como especialistas, haya uniformidad a la hora de promocionar los implantes valvulares por vía endovascular en una población que acepta estar situada en la recta final de su vida. Y esto en época de limitaciones económicas para tratamientos estándar, reglados, consagrados y rentables en términos de salud. Pero las discusiones sobre las decisiones de antaño no pueden establecerse sin considerar las condiciones 46


Carlos A. Infantes: Evaluación retrospectiva de la sustitución valvular tricúspide en el tratamiento de las valvulopatías adquiridas

sociales del entorno, que marcan desde la imposibilidad de controlar médicamente a pacientes previamente intervenidos de reparación mitral, con hipertensión pulmonar de más 70 mmHg y resistencias pulmonares altas y fijas e hígados cirróticos, hasta pacientes jóvenes, con valvulitis reumática múltiple y lesión orgánica tricúspide con velos calcificados, sobre las que todavía hoy se discute la posibilidad de reparar, a pesar de aceptar malos resultados a corto plazo6. Ventrículos derechos distendidos de forma irreversible con cuerdas tendíneas proporcionalmente cortas y experiencias de fallo sistemático de las reparaciones tricúspides en caso de hipertensión pulmonar nos condicionaron a no dudar en la decisión de sustituir las válvulas en estas condiciones. Las dificultades para el establecimiento y control de un adecuado tratamiento anticoagulante oral en la década de 1970 fue en su momento la base de discusión sobre el uso de prótesis biológicas o mecánicas en estos pacientes. Muchos autores12-19 defienden los beneficios de las válvulas biológicas para la posición tricúspide. Y estoy de acuerdo para esos raros casos de sustitución única por endocarditis. Que 95 pacientes, es decir, el 60% de nuestros casos, fuesen reintervenciones, que el 100% requiriese o tuviese ya otra prótesis en posición mitral y que el 19% sufriese una triple sustitución valvular obliga a pensar que un deterioro temprano de cualquiera de las válvulas biológicas implantadas, si esa fuese nuestra política, obligaría a la resustitución de todas las prótesis, en muchos casos como tercera intervención. En el momento en que el control de la anticoagulación fue suficientemente seguro en nuestro medio, la prótesis mecánica fue, salvo contraindicación específica, nuestra opción indiscutible. Hoy, dada la excepcionalidad de las SVT, las prótesis biológicas serían aconsejables en los casos de sustitución primaria sin otra válvula cardíaca comprometida. En los casos de más de un implante en el paciente, la válvula mecánica debe ser la elección. Considero que la utilización de las válvulas biológicas ha de estar restringida exclusivamente a aquellos pacientes en los que haya una contraindicación formal de utilización de válvulas mecánicas por problemas de anticoagulación. En el análisis retrospectivo de nuestra experiencia, la contraindicación de estas prótesis biológicas está basada en las siguientes razones: – La mayor parte de nuestros pacientes lo fue tras una intervención previa, por lo que al utilizar las válvulas biológicas en paciente jóvenes les arriesgamos, como mínimo, a una tercera intervención quirúrgica. – El 100% de nuestros pacientes lleva, además de la válvula tricúspide, una válvula en posición mitral, y con frecuencia también en posición aórtica, por lo que la utilización de válvulas biológicas en 47

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caso de una reintervención quirúrgica pasado un tiempo prudencial de 6-7 años desde el primer momento quirúrgico nos obligaría al recambio de las otras válvulas también biológicas implantadas. – El postoperatorio inmediato de los enfermos con sustitución valvular tricúspide por una prótesis biológica suele ser bastante tormentoso en la primera semana, conllevando una insuficiencia cardíaca derecha probablemente condicionada al mayor gradiente que deja una válvula biológica en relación con una mecánica, sobre todo al principio como consecuencia de la cierta rigidez de los velos valvulares recién implantados por la fijación con glutaraldehido.

Conclusiones En relación a lo anteriormente expuesto, la primera conclusión es que salvo escepciones, la prótesis mecánica es la prótesis de elección en la SVT. Hay muchas publicaciones en relación con el análisis de la evolución de las anuloplastias tricúspides20-22. En muchas ocasiones este análisis está condicionado en relación a las modificaciones de la técnica empleada ideada por el autor que, a su vez, analiza su propia serie. No he encontrado en la literatura análisis correspondientes a las sustituciones valvulares tricúspides con un tiempo de seguimiento largo en las condiciones sociosanitarias como las descritas en nuestra serie. Somos concientes de que la válvula tricúspide nativa debe ser mantenida mientras sea posible, pero nuestra conclusión más importante debería ser que, en caso de que la válvula nativa no ofrezca un buen resultado clínico, no deberíamos temer utilizar una prótesis mecánica o biológica como sustitutiva de la válvula tricúspide enferma. Otra conclusión importante podría ser que la frase de Grondin en la que ponía de manifiesto que la válvula tricúspide representaba un reto era real2. Grondin presentó el final del reto tricúspide3 en relación con la utilización de la anuloplastia de Carpentier y de De Vega. Posteriormente, Rivera4 ha demostrado que en su propio análisis estas anuloplastias eran, en algunos casos, una buena solución, pero no la definitiva. Creemos que el reto tricúspide ha estado presente hasta hace muy pocos años en España. Ha sido real hasta que la evolución de la sanidad con la desaparición en el mundo desarrollado del gran volumen de esta enfermedad terminó con el reto. Si volviésemos a tener el problema delante, seguiría siendo un reto sin resolver y la sustitución de la válvula tricúspide volvería a ser una buena oferta alternativa a la anuloplastia para determinados pacientes que padezcan este tipo de enfermedad. Estas experiencias no


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deben olvidarse al contemplar que países emergentes y del tercer mundo pasarán por nuestra misma experiencia y reescribirán esta situación.

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Cir. Cardiov. 2012;19(4):385-92

Función valvular tricúspide y trasplante cardíaco. Importancia de la técnica

Carlos García-Montero1, María Dolores García-Cossio2, Raúl Burgos1, Javier Segovia2, Evaristo Castedo1, Santiago Serrano-Fiz1, Juan Ugarte1

Introducción. El presente estudio evalúa la importancia de la regurgitación tricúspide (RT) tras la cirugía de trasplante cardíaco (TxC), y su efecto sobre la supervivencia a largo plazo. Métodos. Entre 1984 y 2011 se efectuaron en el Hospital Puerta de Hierro 778 procedimientos de TxC. A partir de 1998, la técnica estándar, biatrial, se alternó con la anastomosis cavo-atrial, que preserva la geometría valvular tricúspide, en 355 pacientes, y cuyo análisis constituye la aportación original de este trabajo. Las distintas variables asociadas a la técnica quirúrgica fueron analizadas por su efecto sobre la aparición de complicaciones, a corto plazo, y la supervivencia tardía. Resultados. El análisis retrospectivo de nuestra serie muestra 278 casos realizados con anastomosis biatrial y 77 con técnica cavo-atrial. Entre los parámetros que pudieran tener efecto directo sobre la alteración geométrica del anillo valvular tricúspide, se encontró un menor índice de masa corporal (IMC) en el grupo biatrial (p = 0,03), sin que la discrepancia de sexo receptor/donante (R/D) (donante mujer) tenga efecto negativo sobre la función de ventrículo derecho (VD). La mayor complejidad técnica asociada a la anastomosis cavo-atrial se tradujo en un mayor tiempo de isquemia del injerto (p = 0,02) y de bomba (p < 0,001), pero con el beneficio de una menor incidencia de RT y mejor preservación de la función sinusal (p = 0,03). Conclusiones. La RT es un hallazgo frecuente tras el TxC, y sus efectos dependen de la gravedad del cuadro. La anastomosis cavo-atrial, con o sin

Tricuspid valve functionality and heart transplantation. Impact of surgical technique Introduction. We herein describe the impact of functional tricuspid regurgitation (RT) after orthotopic heart transplantation (TxC) and analyze our own series of uninterrupted TxC during the period 1998-2011. Methods. A total of 778 consecutive procedures of TxC were carried out at Clinica Puerta de Hierro since 1984, of which a series of 355 were studied in terms of a surgical-preservation technique of sinus node function, namely, the standard (bi-atrial; n = 278) or the more recent cavo-atrial (n = 77) anastomosis of the right atria. Results. An attempt was made to find discriminative parameters between both approaches regarding postoperative complications and long-term survival. A significant (p = 0.03) difference was found in body mass index favoring the bi-atrial technique, but no deleterious effects in case of sex discrepancy of donor/recipient could be found. A longer (p = 0.02) graft ischemic time and pump run (p < 0.001) were associated with the cavo-atrial technique, but also a reduced early dependency of pacemaker (p = 0.03) triggering. Conclusions. Functional RT is frequently ascertained following TxC, with potentially significant severity. Technical modifications, such as cavo-atrial anastomosis and prophylactic tricuspid annuloplasty, convey a degree of clinical protection in terms of preserved sinus node function

Correspondencia: Carlos García-Montero Servicios de Cirugía Cardíaca Hospital Universitario Puerta de Hierro 28222 Majadahonda, Madrid E-mail: cgmontero@terra.es

Recibido: 1 de octubre de 2012 Aceptado: 5 de octubre de 2012

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Servicios de Cirugía Cardíaca; 2Servicios de Cardiología Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid


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anuloplastia tricúspide profiláctica (ATP), preserva la función sinusal, la geometría del anillo valvular y la función de VD. El beneficio clínico derivado de estas modificaciones técnicas supone menor necesidad de marcapaso (MP) y de medidas de soporte mecánico.

and tricuspid valve coaptation. No effects on longterm survival could be found in this study.

Palabras clave: Regurgitación tricúspide. Trasplante cardíaco. Cavo-atrial.

Key words: Tricuspid regurgitation. Heart transplantation. Cavo-atrial anastomosis.

Introducción

aquí la anastomosis bicava y sus distintas modificaciones, encaminadas a disminuir la RT por alteración geométrica del anillo atrioventricular. Este artículo describe los efectos de la ATP y la RT sobre la supervivencia del TxC, avanza algunas sugerencias sobre la prevención de RT en el TxC y analiza nuestra experiencia trasplantadora con la anastomosis cavo-atrial.

La aparición y progresión de la RT, moderada o grave, después de TxC, ocurre en un 15-20% de los casos y es causa potencial del fracaso del VD y de insuficiencia cardíaca; además, puede asociarse a la disfunción hepatorrenal. Estos factores empeoran la calidad de vida del paciente y pueden reducir su supervivencia a largo plazo. La incidencia de RT tras TxC oscila entre 47 y 98%1,2, y depende fundamentalmente de la técnica quirúrgica empleada, aunque también se asocian otros factores funcionales. La técnica estándar –biatrial– provoca una alteración de la geometría valvular, secundaria a la tensión impuesta sobre la pared libre de la aurícula derecha (AD), con la consiguiente distorsión del anillo tricúspide y la regurgitación resultante. Ambos efectos pueden minimizarse mediante la técnica bicava, y quizás, la más reciente cavo-atrial. Otras causas de la RT en el TxC son: la dilatación y el fracaso del VD, por preservación defectuosa o por lesión de isquemia-reperfusión; la hipertensión pulmonar preexistente en el receptor, y la desproporción > 15-20% de tamaño D-R. Tampoco es desdeñable el riesgo de lesión iatrogénica sobre el tejido valvular tricúspide causado por el excesivo número de biopsias endomiocárdicas, una vez superado el periodo operatorio. Aunque la mortalidad asociada al fracaso agudo de VD del injerto puede superar el 50%, sin embargo, no están igualmente definidas las consecuencias de la disfunción ventricular tardía por RT. La hipertensión pulmonar puede regresar al cabo de pocos meses, por el buen funcionamiento del ventrículo izquierdo (VI), con la consiguiente reducción de la RT pasiva. Pero ante una situación de RT refractaria a los diuréticos, es necesario la reparación o sustitución de la válvula tricúspide defectuosa. De aquí la importancia de mantener una adecuada función valvular en el injerto cardíaco, especialmente en los casos con factores de riesgo estructural o funcional antes mencionados. En este sentido, la ATP en el momento del TxC constituye una opción razonable y que no alarga excesivamente el tiempo de cirugía. También deben considerarse

Material y métodos Anuloplastia tricúspide profiláctica en el momento de trasplante cardíaco En un estudio prospectivo y aleatorizado sobre 60 pacientes sometidos a TxC, Jeevanandam, et al.3 practicaron la ATP según De Vega, en 30 casos, como parte del protocolo operatorio. El anillo tricúspide se ajustó a un diámetro de 29 mm, o ligeramente inferior al original si este era menor de ese tamaño. El otro grupo de pacientes, sin ATP, se hizo igualmente, con técnica bicava. El grado de RT intraoperatorio se evaluó por eco y resultó inferior para el grupo con ATP (0,33 ± 3,8 vs 1,1 ± 1,0), manteniéndose al cabo de uno (0,2 ± 0,3 vs 1,3 ± 1,0) y seis años (0,5 ± 0,4 vs 1,5 ± 1,3), siendo significativas todas las diferencias (p < 0,01). La función renal también parece beneficiarse de esta estrategia, ya que la elevación de la creatinina desde el valor basal fue menor para el grupo con ATP (0,7 ± 0,8 vs 2,0 ± 2,1; p < 0,006) a los seis años, aunque no hubo diferencia en el primer año postoperatorio. Más llamativa fue la mortalidad hospitalaria, con ocho casos por grupo, aunque cuatro de las muertes en el grupo control fueron por fracaso derecho, y mayor mortalidad de causa cardíaca (p = 0,03) a lo largo del seguimiento.

Efecto de la regurgitación tricúspide sobre la supervivencia El efecto directo de la RT sobre la supervivencia post-TxC es analizado por Anderson, et al.4 en un grupo de 130 pacientes operados en el periodo 1992-2001 mediante técnica biatrial (38%) o bicava (62%). En el grupo de pacientes con RT grado II-IV, la mortalidad 50


Carlos García-Montero, et al.: Función valvular tricúspide y trasplante cardíaco. Importancia de la técnica

1,0

Supervivencia

0,8

RT ≤ leve

0,6 RT ≥ mod

0,4 0,2 0,0

p = 0,001 (Log rank)

0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 T seguimiento (meses) RT ≤ leve Past en riesgo: 566 462 361 253 140 62 0 RT ≥ mod Past en riesgo: 102 69 56 41 27 13 0 Figura 1. Tabla Kaplan-Meier de supervivencia global en pacientes trasplantados según el grado de regurgitación tricúspide (adaptado de Marelli7).

operatoria fue del 38 (10/26) versus el 7% (7/104) con RT mínima, y la supervivencia a uno y cinco años, significativamente inferior en el primer caso (57 vs 93% y 57 vs 85%, respectivamente). Lo más demostrativo es que en el grupo de pacientes con RT ≥ moderada se requirió balón de contrapulsación más asistencia derecha en el 19% de los casos y asistencia izquierda en un 8%, versus 1 y 9%, respectivamente, en los pacientes sin RT o de grado mínimo. Tras el análisis multivariable y de modelo de riesgos, el principal factor desencadenante de RT fue la disfunción ventricular derecha y la sinergia entre discrepancia de tamaño D-R (donante mujer) y resistencias vasculares pulmonares (RVP) elevadas, especialmente con donantes añosos. La importancia pronóstica de la RT ya era conocida5, pero el análisis precedente subraya su carácter deletéreo, incluso en grado II/IV e independientemente de si la técnica empleada es biatrial o bicava. Por tanto, parece aconsejable realizar algún tipo de ATP en el injerto cardíaco cuando se dan los factores mencionados, debiendo recordar que el umbral de peso y edad aquí considerados son los clásicamente reconocidos por The International Society for Heart & Lung Transplantation6, algo más estrictos que los actualmente en uso por la mayor parte de grupos trasplantadores en España. Por otro lado, la actual limitación en el número de donantes óptimos favorece la confluencia de algunos de estos factores de riesgo, por lo que cobra mayor importancia el mantenimiento de la competencia valvular tricúspide, aun cuando no siempre pueda evidenciarse un cambio en el curso clínico de los pacientes trasplantados, con o sin disfunción ventricular derecha. En el estudio de Anderson, et al.4 se analizó la incidencia de RT con las técnicas de anastomosis biatrial y 51

387

bicava, y su impacto negativo sobre la supervivencia. Sin embargo, la aparición y progresión de RT a lo largo del tiempo y en una mayor población de pacientes muestra resultados igualmente preocupantes7. El análisis de Marelli, et al.7, sobre 670 pacientes sometidos a TxC (tiempo medio de isquemia del injerto: 212,8 ± 71,4 min) con técnica bicava y seguidos más allá de 10 años, demuestra una supervivencia libre de RT en el 78% de los casos a los nueve años, encontrando significativas diferencias según que el grado de RT fuera ≤ leve o ≥ moderado (Fig. 1). A los cinco años, la supervivencia era del 78,3% en el primer caso y el 65,3% en el segundo, aunque la máxima diferencia ocurrió a los 10 meses post-TxC (90,1 vs 75,7%, respectivamente). El análisis de regresión confirmó el carácter predictor de la RT para una mayor mortalidad (p = 0,001); sin embargo, no se pudo correlacionar con un mayor tiempo de isquemia del injerto (p = 0,08) ni edad avanzada del receptor (p = 0,49). Este estudio muestra que la incidencia de RT es máxima en el primer año post-TxC y disminuye a partir de ese momento, pero sin llegar a anularse en el tiempo, aunque las repetidas biopsias puedan agravarla. De hecho, las curvas de supervivencia son superponibles una vez superado el periodo operatorio.

Sugerencias y modificaciones técnicas encaminadas a reducir la regurgitación tricúspide en trasplante cardíaco Técnica bicava y trasplante cardíaco ortotópico total El trasplante cardíaco con técnica bicava preserva la integridad auricular y sus relaciones geométricas mejor8 que la técnica clásica biatrial9, y, posiblemente, esto suponga ventajas sobre la función auricular y la válvula tricúspide. Efectivamente, Sievers, et al.8 analizaron el grado de RT con ambas técnicas, entre 28 y 36 meses post-TxC, y no encontraron diferencias significativas entre ambas durante el reposo, pero con mayor regurgitación en los pacientes del grupo biatrial tras ejercicio (p < 0,05) a 50 watts, a pesar de un mayor tiempo de isquemia para el injerto en este último. Estas observaciones sugieren que el grado de RT con la anastomosis biatrial puede ser consecuencia directa de la técnica quirúrgica en sí y del mayor tamaño de la cavidad auricular resultante, con el consiguiente aumento de tensión parietal y del diámetro de anillo tricúspide durante la telesístole, tal y como describieron Tei, et al.10 (Tabla I). Aunque la RT aislada suela ser clínicamente silente, cabe especular que la competencia valvular tricúspide se relacione con una mayor capacidad para el ejercicio, si bien los datos existentes no permitan asumir esta hipótesis. En cambio, la reducción significativa de RT con la técnica


Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

388

Tabla I. Trasplante cardíaco: relación técnica quirúrgica-función valvular tricúspide Autor

Pacientes (n)

Resultados

Conclusiones

Otros

Weiss, et al.* (2008). Estudio retrospectivo (nivel 2B)

11.931 – biatrial: 6.724 – bicava: 5.207

– Mortalidad 30 días – Mortalidad 1 año – MP permanente

No mención de arritmias postop, función auricular ni RT

Schnoor, et al.† (2007). Metaanálisis (nivel 1A)

18 estudios prospectivos y 23 retrospectivos – biatrial (1.071) – bicava (508) – biatrial (158) – bicava (139)

– Mortalidad 30 días – RT – Ritmo sinusal

– 6,6 vs 5,4% (biatrial vs bicava; p < 0,008) – 13,4 vs 11,5% (p < 0,002) – 5,3 vs 2,0% (p < 0,001) – OR: 0,41 a favor bicava – OR: 0,23 a favor bicava – OR: 7,01 y 2,69 a favor bicava

PVC similar en ambos grupos durante todo el seguimiento

– biatrial (48) – bicava (57)

– – – – – – –

– 232 ± 63 min (biatrial) vs 285 ± 109 min (bicava) – 39 vs 14% (biatrial vs bicava) – 222 vs 276 (p < 0,005)

Koch, et al.‡ (2005). Estudio prospectivo (nivel 2B) Meyer, et al.§ (2005). Estudio prospectivo (nivel 2B) Jeevanandam, et al.3 (2006) Estudio prospectivo, aleatorizado y controlado (nivel 2B)

– bicava (30) – bicava + De Vega tricúspide (30)

– T total operación – RT T isquemia injerto (min) MP permanente: a 30 días a 90 días RT T reperfusión Gradiente transpulmonar

– 13% vs 0 (p < 0,008) – 17% vs 1,8 (p < 0,01) – 1,5 ± 1,3 vs 0,5 ± 0,4 (bicava vs bicava + De Vega) – 65 ± 48 vs 46 ± 29 (p < 0,05) – 15,3 ± 4,1 vs 11,8 ± 3,7 (p < 0,01)

También a favor de bicava: < MP transitorio, PAD a 1 año y regurgitación mitral

No influencia significativa en mortalidad operatoria ni RT

Diferencia en RT solo evidente > primer mes y también al primer año

OR: odds-ratio; PVC: presión venosa central; PAD: presión arterial diastólica; MP: marcapasos; RT: regurgitación tricúspide; T: tiempo. *Weiss, et al. J Heart Lung Transplant. 2008;27:178-83. †Schnoor, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;134:1322-31. ‡Koch, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28:717-23. §Meyer, et al. Can J Cardiol. 2005;21:159-63.

bicava ha sido cuantificada por Aziz, et al.11 , desde 35 a 17%, para los casos con técnica biatrial y bicava, respectivamente. Otras ventajas relacionadas con la anastomosis bicava parecen incluir una mayor ausencia de arritmia sinusal y necesidad de MP permanente, así como un menor volumen auricular remanente. En efecto, el estudio de Deleuze, et al.12 sobre 78 pacientes aleatorizados a técnica biatrial y ortotópica total (bicava más anastomosis separadas para venas pulmonares izquierdas y derechas) mostró una menor superficie biauricular en este último, tanto para AD (18,0 ± 4,7 vs 24,0 ± 7 cm2, respectivamente) como izquierda (20,0 ± 5 vs 24,0 ± 4,5 cm2, respectivamente), y también, menor necesidad de MP (0 vs 5%) y mayor índice cardíaco (4,12 ± 0,85 vs 3,77 ± 0,65 l/min/m2), siendo todas las diferencias significativas (p = 0,01 para el tamaño auricular y p = 0,04 para el índice cardíaco). Curiosamente, la capacidad para el ejercicio, medida como QO2 fue similar en ambos grupos, así como el grado de RT (67 vs 71%, respectivamente), e incluso el tiempo de isquemia del injerto (138 ± 51 vs 136 ± 46 min), lo que refleja la pericia técnica del grupo, a pesar de la elevada (25%) mortalidad peroperatoria en ambos grupos. En base a los estudios descritos, tanto la técnica bicava como la ortotópica total permiten recuperar el ritmo sinusal en casi la totalidad de los casos, evitando la asincronía auricular y las anomalías de conducción que requieran MP definitivo, y que están presentes en el 15% de los pacientes operados con la técnica biatrial13,14. Las implicaciones obvias que el mantenimiento de la función

sinoatrial tiene sobre la competencia valvular tricúspide aconsejan esta modificación técnica para reducir la RT en el injerto cardíaco, aunque la tasa de supervivencia a largo plazo no parezca estar influida por estos cambios.

Extensión auricular autóloga Son varias las razones para la alteración geométrica auriculoventricular en el injerto cardíaco trasplantado. En primer lugar, el aumento de las dimensiones cardíacas, por la cardiomiopatía terminal del receptor, supone una mayor distancia del eje cavo-cava. Además, la anastomosis de aurícula izquierda (AI) fija la pared posterior de AD, limitando su capacidad de adaptarse a la mayor distancia con la vena cava inferior del receptor. En la técnica biatrial, la anastomosis final de AD supone una mayor tensión sobre la región anterolateral, lo que se traduce en una distorsión del plano valvular tricúspide y, por tanto, RT15. Una forma de reducir dicha tensión consiste en la creación de un colgajo triangular de la AD del receptor previa a la cardiectomía y utilizarlo para aumentar la superficie auricular final, dirigida hacia la base de la orejuela16 (Fig. 2).

Anuloplastia tricúspide regulable La anuloplastia selectiva o ATP en el injerto cardíaco es una maniobra específicamente destinada a la reducción del riesgo de RT post-TxC, tanto si se utiliza la técnica biatrial como bicava o cavo-atrial, y su eficacia clínica está probada17,18. Frente a los escasos inconvenientes 52


Nuestro Compromiso

Con la cirugĂ­a cardiaca

20.000 Implantes de

Trifecta


Carlos García-Montero, et al.: Función valvular tricúspide y trasplante cardíaco. Importancia de la técnica

A

389

B

Figura 2. Distorsión de aurícula derecha (A) y ampliación auricular mediante colgajo triangular autólogo (B) (adaptado de Marelli16).

asociados a su práctica (bloqueo AV, mayor tiempo de bomba), las ventajas compensan el tiempo invertido en su realización, reduciendo la necesidad de diuréticos para mantener la euvolemia. En nuestro medio, la ATP regulable según De Vega19 permite ajustar el anillo a las dimensiones deseadas en un tiempo mínimo y sin interposición de material protésico permanente, constituyendo la técnica de elección en nuestro grupo (Fig. 3). Otros autores han publicado resultados subóptimos con anillo flexible de politetrafluoroetileno expandido (PTFE) o silicona20, mientras que McCarthy, et al.21 encontraron RT residual en el 14% de 790 casos operados con anillo Carpentier-Edwards o la banda de Cosgrove, recomendando la actuación sobre válvula tricúspide cuando exista regurgitación previa, si se van a implantar cables endoventriculares de estimulación permanente y en caso de disfunción ventricular izquierda. En cualquier caso, resulta conveniente realizar la ATP después de completar el trabajo sobre el lado izquierdo del corazón, lo que permite la reperfusión del miocardio tras la parada cardiopléjica y una desconexión más rápida de la máquina corazón-pulmón. La introducción de nuevos modelos de anillo tricúspide puede mejorar los resultados obtenidos con modelos previos o con la anuloplastia de sutura (Fig. 4). Así, el grupo del Hospital Monte Sinaí ha demostrado a los 16 meses del implante del anillo Edwards MC3 ausencia completa de RT en el 68% de los casos y de grado leve en el 31%, con solo un caso de RT moderada22. Básicamente, se trata de aplicar una técnica simple, reproducible y, sobre todo, duradera en este grupo de pacientes de riesgo.

La técnica utilizada de forma unitaria ha sido biatrial hasta el año 1998, cuando se empezó a alternar con la técnica de anastomosis bicava y más extensamente cavoatrial (Fig. 5), según la preferencia del cirujano y las características del paciente. Por tanto, para este trabajo se analizaron los procedimientos realizados en el periodo entre 1998 y 2011 (n = 355), correspondientes a ambas técnicas (biatrial: 278, cavo-atrial: 77), independientemente de la práctica de ATP simultánea. Los resultados se presentan mediante frecuencias y porcentajes para variables cualitativas y medias ± desviación estándar en cuantitativas. La normalidad de las variables cuantitativas se estudió con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para estudiar la asociación entre variables cualitativas se aplicó la prueba de la χ2 de Pearson o la χ2 corregida, en función del tamaño muestral. En la

A

B

Resultados Experiencia del Hospital Puerta de Hierro con la anastomosis cavo-atrial El número total de TxC efectuados por nuestro grupo desde 1984 es de 778, incluyendo retrasplantes (n = 34). 55

Figura 3. Anuloplastia tricúspide según De Vega, con doble sutura semienterrada en el endocardio anular de los velos anterior y posterior.


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390

Ausencia de RT (%) grados III-IV

50

Vena cava superior

40

Pericardio Sutura

30 Anillo flexible

20

Anillo rígido

10 0

0

1

2

3 4 5 6 7 8 Años seguimiento Figura 4. Ausencia de regurgitación tricúspide según el tipo de anuloplastia (adaptado de Marelli22).

comparación entre variables numéricas, se utilizó la prueba de la t de Student o la de Mann-Whitney si se rechaza la hipótesis de normalidad. Se utilizó el método de Kaplan-Meier y el test de log-rank para el cálculo y comparación de las funciones de supervivencia. Se aplicaron pruebas bilaterales y se consideraron estadísticamente significativos los resultados con p < 0,05. El análisis estadístico no muestra diferencias significativas entre ambas técnicas en cuanto a edad del donante y del receptor (Tabla II). El IMC R/D, como factor indicativo del tamaño auricular, tampoco muestra desproporción significativa en el grupo biatrial (25,0 ± 3,7/25,0 ± 3,8) ni en al cavo-atrial (23,9 ± 4,1/24,5 ± 3,7) al igual que las RVP (p = 0,4). Se analizó la discrepancia de sexo R/D con donante mujer, por el riesgo de excesiva tensión en la anastomosis auricular y distorsión del plano valvular tricúspide, sin encontrar diferencia significativa (20,8 grupo biatrial, 14,5% grupo cavo-atrial; p = 0,4). La preservación del injerto, con solución cristaloide hasta 1998, se hizo uniformemente con solución Celsior® a partir de esa fecha, en ambos grupos, por lo que la incidencia de fallo primario del injerto no puede ser achacada a dicho factor. Nuestra base de datos muestra un mayor tiempo de isquemia total del injerto para la anastomosis cavoatrial (230,4 ± 73,4 min) que biatrial (209,7 ± 62,3 min), así como un mayor tiempo de bomba (164,1 ± 73,4 vs 131,2 ± 51,5 min) (p < 0,05). Una forma de reducir ambos tiempos operatorios es hacer el trabajo del lado derecho del corazón (anastomosis cavo-atrial, cierre de arteria pulmonar y ATP) fuera de isquemia, y es la preferencia de dos de los autores (Carlos García-Montero y Juan Ugarte), mientras que la anastomosis endocardioendocardio para ambas aurículas ha sido practicada ocasionalmente (Raúl Burgos) como método para reducir la superficie trombogénica por parte de las suturas. La necesidad de MP en el periodo hospitalario se puede traducir en disfunción del nodo sinusal y anomalías

Vena cava inferior Figura 5. Anastomosis cavo-atrial. La división del eje cavo-cava en el injerto (dcha.) permite la alineación ortodrómica de la anastomosis con el techo de ambas cavas y el remanente de la aurícula derecha en el receptor (izq.).

de la función auricular, y es significativamente (p = 0,03) distinto entre ambos grupos: 9,2 (biatrial) versus 1,5% (cavo-atrial). Después de un año de seguimiento, hubo tres casos más en el grupo biatrial (1,1%) por ninguno en el cavo-atrial, pero esta diferencia no es significativa. Se requirió balón de contrapulsación aórtica en siete casos (2,5%) del grupo biatrial, por tres (3,9%) en el cavo-atrial. En los casos de disfunción ventricular grave se requirió algún dispositivo de asistencia mecánica circulatoria, con las bombas Biomedicus® y Levitronix® o Abiomed®, en los últimos años de la década de 1990 y poco después del año 2000, aunque más recientemente la preferencia del grupo ha sido la instauración de la oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) (Maquet®). En cualquier caso, la necesidad de estos dispositivos o la configuración uni-/biventricular no es significativamente diferente entre ambas técnicas (6,8 biatrial vs 2,6% cavo-atrial; p = 0,1). En cuanto a la supervivencia a largo plazo, el valor de la mediana (la diferencia cuantitativa de muestra entre ambos grupos distorsiona el valor de la media) es de 3,97 años (0-13) y de 2,43 (0-12) para los grupos biatrial y cavoatrial, respectivamente. No existe diferencia significativa en los resultados de supervivencia entre las dos técnicas (λ2 = 1,2 log-rank de Mantel-Cox = 0,2) (Fig. 6).

Comentario El análisis aquí expuesto es retrospectivo y tiene, por tanto, el inconveniente de no ser aleatorizado entre las dos técnicas quirúrgicas. El control de seguimiento es del 100%, lo que valida las conclusiones alcanzadas en cuanto a complicaciones posquirúrgicas y supervivencia a largo plazo, ofreciendo una imagen real de los resultados 56


Carlos García-Montero, et al.: Función valvular tricúspide y trasplante cardíaco. Importancia de la técnica

391

Tabla II. Trasplante cardíaco en Hospital Puerta de Hierro: datos demográficos y resultados en relación a la técnica quirúrgica Variable Edad del receptor IMC del receptor IMC del donante RVP (U.W.) Sexo % (n) – Mismo sexo R/D – Hombre R/Mujer D – Mujer R/Hombre D Ventilación mecánica previa % (n) Edad del donante Tiempo isquemia del injerto (min) Tiempo de CEC (min) Balón contrapulsador % (n) LVAD/ECMO % (n) Fallo primario del injerto Rechazo hiperagudo Rechazo agudo Número de episodios de rechazo % (n) –≤1 –2 –≥3 MP % (n) – 30 días – > 1 año Mortalidad operatoria % (n) Enfermedad vascular del injerto % (n) Creatinina última revisión

Técnica biatrial

Técnica cavo-atrial

Valor de p

49,9 ± 13,2 25,0 ± 3,7 25,0 ± 3,8 2,4 ± 2,0

47,9 ± 14,4 23,9 ± 4,1 24,5 ± 3,7 2,6 ± 2,7

0,24 0,03 0,30 0,56

65,8 (177) 20,8 (56) 13,4 (36) 10,5 (29) 32,8 ± 13,0 209,7 ± 62,3 131,2 ± 51,5 2,5 (7) 6,8 (19) 17,7 (49) 2,6 (1) 15,4 (6)

72,4 (55) 14,5 (11) 13,2 (10) 9,1 (7) 33,3 ± 11,7 230,4 ± 73,4 164,1 ± 73,4 3,9 (3) 2,6 (2) 15,8 (12) 0 12,5 (1)

0,44

43,3 (52) 28,3 (34) 28,3 (34)

53,3 (16) 23,3 (7) 23,3 (7)

9,2 (23) 1,1 (3) 20,5 (57) 33,5 (61) 1,3 ± 0,4

1,5 (1) 0 16,9 (13) 25,6 (11) 1,4 ± 0,4

0,72 0,77 0,02 < 0,001 0,30 0,32 0,69

0,38

0,03

0,47 0,32 0,28

CEC: circulación extracorpórea; LVAD/ECMO: asistencia circulatoria izquierda, oxigenación de membrana extracorpórea; MP: marcapasos definitivo; IMC: índice de masa corporal.

Conclusiones El estudio de la bibliografía pertinente, y tras el análisis de nuestra propia experiencia, pueden extraerse las siguientes conclusiones: – La RT constituye un hallazgo frecuente tras el TxC, y sus causas son de naturaleza estructural y funcional. Entre las primeras, la distorsión de la pared auricular juega un papel prominente, en tanto que la regurgitación como expresión de la disfunción del VD puede ser consecuencia de 57

una defectuosa estrategia de preservación, o más raramente, rechazo agudo del injerto. – La técnica bicava y sus modificaciones son adecuadas para reducir la tensión auricular causante de la RT secundaria a la alteración del plano valvular tricúspide, y más concretamente, la ATP.

1,0

Supervivencia acumulada

alcanzados en nuestro medio. El hecho de que la tasa de supervivencia tardía sea superponible en ambos grupos no oculta la mayor necesidad de MP en los pacientes con la clásica anastomosis biatrial, siendo más acusada esta dependencia en el periodo postoperatorio inmediato, con la repercusión que este hecho pueda tener sobre el gasto cardíaco y mayores requerimientos inotrópicos o de soporte mecánico. En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre ambas técnicas en cuanto al uso de balón de contrapulsación aórtica y/o dispositivos de asistencia ventricular mecánica.

0,8 Biatrial

0,6 0,4

Cavo-atrial

0,2 0,0 0

2

4

6

8

10

12

Años Figura 6. Tabla Kaplan-Meier de supervivencia global (Hospital Puerta de Hierro).


392

Su indicación parece conveniente en los casos de acusada desproporción de tamaño R/D, con RVP elevadas o en presencia de fracaso de VD con respuesta incompleta al óxido nítrico y prostaglandinas. – En nuestro grupo, la estrategia operatoria incluye la anastomosis cavo-atrial, con o sin ATP tipo De Vega, el tiempo de clampaje abreviado y la sutura (endocardio-endocardio) no evertida. La protección cardiopléjica del injerto combina una dosis de mantenimiento en el momento de llegar a quirófano y otra de reperfusión caliente previa al desclampaje aórtico. En caso de disfunción ventricular grave, la asistencia tipo ECMO es la terapia de elección. – Se podría plantear la hipótesis de una relación entre el IMC y el diámetro del anillo tricúspide. Esta razón permitiría ajustar (la ATP) el tamaño de la válvula tricúspide en el momento del TxC y comparar la evolución de los pacientes así tratados con un grupo control, en cuanto a necesidad de MP y diuréticos, disfunción derecha y supervivencia a largo plazo. Los autores hacen constar su agradecimiento a Isabel Millán, del Departamento de Bioestadística, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (HUPHM), por su valiosa aportación al estudio.

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Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

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58


Cir. Cardiov. 2012;19(4):393-9

Endocarditis de la válvula tricúspide: evolución de las técnicas quirúrgicas y las opciones

Charles Yankah

«La anuloplastia De Vega es una ingeniosa y exitosa técnica. Solo puede fallar cuando se utiliza indiscriminadamente ante una inadecuada enfermedad tricúspide».

En 1978, Chandraratna, et al. describen en los casos de endocarditis de la válvula tricúspide con afectación localizada, la escisión de los puntos infectados y la reconstrucción de la válvula como una opción posible de tratamiento8; y los principios técnicos para esta reparación fueron expuestos posteriormente por Yee y Khonsari14. La endocarditis infecciosa del lado derecho representa el 5-10% de todas las endocarditis infecciosas según nos muestran diversas series15 (Tabla I).

Introducción Después de la primera descripción en autopsia de la endocarditis infecciosa realizada por Lazaire Riviere en 1723, Osler presentó la endocarditis en 1885 en sus conferencias en el Real Colegio de Médicos como una enfermedad maligna considerada en todas sus formas como un proceso micótico1. La enfermedad tenía un alto riesgo de morbilidad y mortalidad, pero afortunadamente se pudo empezar a tratar cuando Alexander Fleming descubrió la penicilina en septiembre de 1928. Posteriormente, Lerner y Weinstein presentaron en 1966 una serie de publicaciones en el New England Journal of Medicine sobre la «endocarditis infecciosa en la era de los antibióticos», mostrando mejor supervivencia en el curso de la enfermedad con la terapia antimicrobiana2-5. Aunque la introducción de la terapia antimicrobiana ha cambiado significativamente el curso de la endocarditis aguda, la resección quirúrgica o la desinfección local de la válvula infectada y su reparación siguió siendo necesaria para aquellos pacientes que desarrollaban resistencia a los antibióticos. Posteriormente, y en base a los trabajos pioneros de Wallace en 1963 y Robiscek en 1967 con el reemplazamiento de válvulas aórtica y mitral infectadas, respectivamente, otros cirujanos siguieron su ejemplo reemplazando válvulas cardíacas infectadas resistentes al tratamiento con antibióticos6,7.

Correspondencia: Charles Yankah German Heart Institute Berlin Charite Medical University Berlín 13353 Alemania E-mail: cyankah@web.de 59

Professor of surgery Charite Medical University Berlin. Consultant German Heart Institute Berlin. Germany Special Professor Dept of Cardiothoracic Surgery. University of the Free State Bloemfontein. Sudáfrica

Endocarditis tricúspide Criterios diagnósticos de Duke para la endocarditis infecciosa Los criterios para el diagnóstico de endocarditis infecciosa fueron desarrollados por Durack, et al. y se basan en las características clínicas, microbiológicas, anatomopatológicas y ecocardiográficas de cada paciente16.

Factores predisponentes Los usuarios de drogas endovenosas (adictos a drogas), catéteres y dispositivos endovenosos (marcapasos, catéteres centrales venosos) en el lado derecho del corazón; sepsis, alcoholismo, enfermedades congénitas del corazón17.

Manifestación clínica Fiebre persistente, bacteriemia, neumonía (70-100% de los pacientes), embolia pulmonar séptica múltiple (70-100% de los pacientes), dolor de pecho, disnea, tos, hemoptisis, síntomas neurológicos por embolia paradójica ante la presencia de foramen oval permeable17.

Recibido: 9 de octubre de 2012 Aceptado: 14 de octubre de 2012


Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

394

Tabla I. Evolución de la cirugía de la endocarditis valvular Wallace6 Robicsek7 Chandraratna8

1963 1967 1978

Ross9

1984

Dreyfus10 Oswalt11

1990 1992

Acar12

1992

Pomar & Mestres13 1993

Sustitución protésica aórtica por endocarditis Sustitución protésica mitral por endocarditis Reparación de válvula tricúspide con endocarditis Sustitución con homoinjerto de válvula aórtica con endocarditis Reparación válvula mitral con endocarditis Sustitución con autoinjerto válvula aórtica por endocarditis (operación de Ross) Sustitución parcial válvula mitral con homoinjerto en endocarditis Sustitución con homoinjerto de válvula tricúspide con endocarditis

Estructuras importantes alrededor de la válvula tricúspide Triángulo de Koch Es un área más o menos triangular en la pared septal de la aurícula derecha, limitada por la base de la valva septal de la válvula tricúspide, el margen anteromedial del orificio del seno coronario (o la válvula Tebesio), y el tendón de Todaro (extensión anterior de la válvula de Eustaquio). El tendón de Todaro marca el sitio del nodo auriculoventricular y el haz de His.

Tendón de Todaro Indicaciones quirúrgicas y el momento para la cirugía Fiebre persistente durante más de tres semanas de tratamiento antibiótico adecuado, la insuficiencia cardíaca derecha intratable a pesar de una apropiada terapia médica, sepsis no controlada a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, absceso paravalvular, endocarditis fúngica, endocarditis concomitante del lado izquierdo, vegetación de gran tamaño (diámetro > 10 mm) e historia de la embolia séptica pulmonar recurrente17,18.

Enfermedad de la válvula Vegetaciones grandes, formación de absceso perianular, perforación de velo, destrucción total o parcial de los velos, rotura de cuerdas tendinosas, válvula tricúspide frágil con moderada o grave regurgitación19-25.

Un palpable haz subendocárdico de colágeno en la pared de la aurícula derecha, que se extiende desde el cuerpo fibroso central a través de la aorticus torus hacia el extremo medial de la válvula de la vena cava inferior.

Principios del manejo quirúrgico Resumido en la tabla II. – Esternotomía media o toracotomía anterolateral derecha (o minitoracotomía lateral derecha). – La valvulectomía sin reemplazo ha sido el método escogido para los pacientes drogadictos persistentes o en los que no se puede excluir el uso recurrente de drogas. – La extirpación completa y la sustitución por una válvula bioprotésica o mecánica. – Resección en bloque de las cuerdas y los músculos papilares.

Tabla II. Opciones quirúrgicas para la endocarditis de la válvula tricúspide: técnicas y resultados Técnicas

Bibliografía

Supervivencia (%)

Libre reoperación (%)

Libre reinfección (%)

5 años 10 años 15 años

5 años 10 años 15 años

5 años

Escisión completa sin sustitución

Arbulu, et al. (1972, 1991, 1993) Carrel, et al. (1993)

Escisión parcial velos y cuerdas. Sustitución con pericardio autólogo y neocuerdas

García-Rinaldi (2007)

Escisión completa con sustitución

Carrel, et al. (1993)

62

57

57

86

– Bioprótesis – Mecánica – Homoinjerto

Lange, et al. (1996) Pomar, et al (1994) Mestres, et al. (1999)

73

70

57

92

89

89

Reparación

Allen, et al. (1991) Lange, et al. (1996)

69 72

64 72

– 64

– 86

94 –

– –

Musci, et al. (2007, 2011)

73

70

57

92

88

86

– Resección cuadrangular velo anterior – Cuerda y músculo papilar en bloque –  Parche velo anterior – Bicuspidización – Anuloplastia banda pericardio – De Vega anuloplastia, anillo

64

10 años 15 años

92

89

89

– 93

83 93

– –

Yee (1988) García-Rinaldi (2007)

60


Charles Yankah: Endocarditis de la válvula tricúspide: evolución de las técnicas quirúrgicas y las opciones

A

B

C

395

D

E

Figura 1. A: dibujo de una válvula tricúspide con endocarditis aguda predominantemente de la valva anterior. B: escisión del velo anterior infectado y las cuerdas correspondientes. C: técnica para la sustitución del velo anterior tricuspídeo con pericardio autólogo descrito por García-Rinaldi24: con ayuda de un medidor, se diseca y corta un fragmento apropiado de pericardio autólogo; la base del segmento que corresponderá con el velo anterior resecado es referenciado con suturas de sujeción. D: el parche de pericárdico se cose sobre el anillo anterior de la válvula tricúspide con sutura continua. Después de la implantación del velo, la longitud de las neocuerdas se mide y se inserta para garantizar la adecuada neocoaptación de los velos. E: completada la sustitución de la valva anterior de la válvula tricúspide. En presencia de dilatación anular sin hipertensión pulmonar, se considera necesaria la anuloplastia de De Vega con una tira pericárdica. Esta técnica implica un mínimo de material extraño, asegura un área de orificio efectivo no regurgitante y un buen funcionamiento de la válvula tricúspide, lo que permite una recuperación rápida de la función ventricular derecha y una baja tasa en recurrencia de endocarditis.

– Homoinjerto compuesto para el reemplazo de la válvula tricúspide. – Resección parcial del velo anterior y las cuerdas tendinosas, y reemplazo con un pericardio autólogo y cuerdas artificiales (Goretex), respectivamente (Figs. 1 A-E). – Resección cuadrangular y reparación del velo. – Bicuspidización y anillo de anuloplastia (anillo protésico en la endocarditis curada; preferiblemente anuloplastia con pericárdico para las endocarditis activas) en presencia de dilatación del anillo para restablecer un área normal de orificio efectivo. – Reconstrucción pericárdica en las perforaciones de velo19-25.

Resultados En las grandes series con reparación de la endocarditis de la válvula tricúspide la supervivencia (curvas de Kaplan-Meier) a los 5, 10 y 20 años de seguimiento está en unos rangos del 69,4 ± 8,8 al 73,5%, del 64,5 ± 9,5 al 70,4%, y del 57%, respectivamente26. En esta serie libre de reoperación a los 5 y 10 años fue del 92,2 ± 3,4 y 88,6 ± 4,8%, mientras que la tasa de reinfección fue significativamente mayor en los consumidores de drogas por vía parenteral (p < 0,0001)26. En los estudios clínicos que comparan el reemplazo versus la reparación se muestra una supervivencia a los 10 años de 68,1 y 57,6%, y a los 20 años de 20,0 y 20,0% (p = 0,43); libres de reoperación en el mismo periodo fue del 88,6%26,27.

Discusión La anuloplastia tricúspide de De Vega tiene su lugar en la reparación de la endocarditis curada de la válvula 61

tricúspide con moderada regurgitación y dilatación moderada del anillo en presencia de presiones pulmonares normales. Desde su introducción en la cirugía cardíaca esta técnica ha salvado miles de vidas de pacientes. El procedimiento ha sentado los principios de la anuloplastia para la dilatación anular de la válvula auriculoventricular, y ha sido modificada por muchos cirujanos, quienes la han perfeccionado24-28. La comunidad quirúrgica mundial ha reconocido el trabajo ingenioso y pionero de González de Vega N y, por lo tanto, merece una felicitación por el 40 aniversario de este procedimiento. El reemplazo de la válvula tricúspide con homoinjertos aún está en manos de unos pocos cirujanos expertos. La reparación de la válvula tricúspide se puede realizar bajo supervisión tutelada con buenos resultados en centros con moderado volumen de cirugías. La cirugía reconstructiva y la sustitución de la válvula con homoinjerto en pacientes con VIH y en los consumidores de drogas por vía endovenosa requiere de un control postoperatorio especial para minimizar la recurrencia en estos pacientes28-30,32,33. Los velos perforados son fisiológicamente reparados mediante un parche de pericardio autólogo, y los destruidos se sustituyen por pericardio autólogo utilizando la técnica de GarcíaRinaldi con sustitución neocordal, para restaurar la altura fisiológica de coaptación de las valvas y una rápida recuperación funcional de la hemodinámica del ventrículo derecho24 (Fig. 1). En presencia de endocarditis curadas con o sin válvula tricúspide frágil y dilatación anular, las técnicas de comisuroplastia y bicuspidización pueden proporcionar durabilidad a largo plazo25,31,33,34. La aplicación de un anillo de anuloplastia aseguraría la estabilidad del anillo valvular en presencia de hipertensión pulmonar crónica moderada. La terapia farmacológica antihipertensiva pulmonar se considera necesaria en estos pacientes. Desafortunadamente, no hay resultados específicos a largo plazo para las diferentes técnicas


396

quirúrgicas descritas en la literatura debido al bajo número de pacientes. En presencia de hipertensión pulmonar es preferible el reemplazo protésico de la válvula. La sustitución de la válvula por bioprótesis u homoinjerto puede ser considerada en los pacientes con alguna contraindicación para la anticoagulación a largo plazo o con una mala situación socioeconómica. La experiencia clínica en el adulto tras 20 años de seguimiento con sustitución valvular mecánica y bioprótesis en posición tricuspídea muestra que ambas tienen similares números de eventos relacionados con las prótesis. Las curvas actuariales de supervivencia a 20 años de seguimiento considerando en el análisis cualquier tipo de prótesis valvulares tricúspides (mecánicas y bioprótesis) fue del 65,1 ± 9,3%: 68,3 ± 10,6% para las mecánicas y 54,8 ± 12,1% para las prótesis biológicas; a los 20 años, en el grupo de válvula bioprotésica están libre de degeneración estructural el 90 ± 5,5%; y en el grupo de válvula mecánica, libres de deterioro, endocarditis y leak perivalvular el 97,8 ± 4,2%, y la ausencia de tromboembolismo el 92,6 ± 6,9%35. Estar libre de reoperación a los 5 y 10 años fue similar entre las mecánicas (86 y 76%) y las bioprótesis (97 y 83%) en otras series36.

Conclusión La cirugía de la endocarditis de la válvula tricúspide requiere de un manejo quirúrgico adecuado para comprender y dominar la compleja enfermedad de todo el aparato valvular tricuspídeo, y pueden ser necesarias técnicas reconstructivas extensas. La selección de una técnica quirúrgica adecuada restaurará la función del ventrículo derecho y la circulación venosa visceral. Una reconstrucción fisiológica de la válvula tricúspide asegura una durabilidad funcional a medio y largo plazo, con una baja tasa de infección recurrente. Un estricto control postoperatorio de los pacientes, especialmente consumidores de drogas por vía endovenosa, es una parte integral del tratamiento. Tricuspid Valve Endocarditis: Evolution of Surgical Techniques and Options “The De Vega annuloplasty is an ingenious and successful technique. It can only fail when you use it indiscriminately in an improper tricuspid pathology”

Introduction Following the first description of infective endocarditis from autopsy findings by Lazaire Riviere in 1723,

Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

Sir William Osler presented in 1885, in his Gulstonian lectures at the Royal college of Physicians, endocarditis as a malignant disease that is in all its forms a mycotic process1. The disease carried high risk of morbidity and mortality, but fortunately became treatable when penicillin was discovered by Sir Alexander Fleming in September 1928. Lemer and Weinstein presented in their series of publications on “Infective endocarditis in the antibiotic era”, in 1966 in the New England Journal of Medicine, the impact of the live-saving antimicrobial therapy on the course of the disease2-5. Although introduction of antimicrobial therapy has significantly changed the course of acute endocarditis, surgical resection or local disinfection of the infected valve and repair has been required, with success in patients in whom resistance to antibiotics developed. Based on the pioneering work by Wallace in 1963 and Robiscek in 1967 to replace infected aortic and mitral valves, respectively, other surgeons followed suit to replace infected cardiac valves which are resistant to antibiotic therapy6,7. In 1978, Chandraratna, et al. described the excision of infected sites and valve reconstruction as a treatment option in cases of localized endocarditis involvement of the tricuspid valve8 and the technical principles were outlined by Yee and Khonsari14. Right-sided infective endocarditis accounts for 5-10% of all infective endocarditis according to population-based surveys15 (Table I).

Duke diagnostic criteria for diagnosing infective endocarditis Criteria for diagnosing infective endocarditis were developed by Durack, et al. and they are based on the clinical, microbiological, pathological, and echocardiographic characteristics of the individual patient16.

Predisposing factors Intravenous drug users, indwelling catheters and devices (pacemakers, central venous lines) to the right heart, sepsis, alcoholism, and congenital heart diseases17.

Clinical manifestation Persistent fever, bacteremia, pneumonia (70-100% of patients), multiple septic pulmonary emboli (70-100% of patients), chest pains, dyspnea, cough, hemoptysis, neurological symptoms following paradoxical embolism in presence of foramen ovale17. 62


Charles Yankah: Endocarditis de la válvula tricúspide: evolución de las técnicas quirúrgicas y las opciones

Table I. Evolution of surgery of infective endocarditis of cardiac valves Wallace, et al.6

1963

Robicsek, et al.7 Chandraratna, et Ross, et al.9

1967 al.8

1978 1984

Dreyfus, et al.10 Oswalt, et al.11

1990 1992

Acar, et al.12

1992

Pomar, et al.13

1993

Prosthetic replacement of an infected aortic valve Prosthetic replacement of an infected mitral valve Repair of an infected tricuspid valve Homograft replacement of an infected aortic valve Repair of infected mitral valve Pulmonary autograft replacement of an infected aortic valve (the Ross operation) Homograft partial mitral valve replacement of an infected mitral valve Homograft replacement of an infected tricuspid valve

397

where persistent or recurrent drug abuse could not be excluded. Complete excision and replacement with a bioprosthetic or mechanical valve. En bloc resection of the chordate and the papillary muscles. Composite homograft tricuspid valve replacement. Partial excision of anterior leaflet and chordae and replacement with an autologous pericardium and artificial chordae (Goretex), respectively (Figs. 1 A-E). Quadrangular resection and leaflet repair. Bicuspidalization and ring annuloplasty (synthetic for a healed endocarditis, preferably pericardial for active infective endocarditis) in presence of annulus dilatation to achieve a normal effective orifice area, pericardial reconstruction of a perforated leaflet19-25 (Table II).

Indications and timing for surgery

Results

Persisting fever for more than three weeks of adequate antibiotic therapy, intractable right heart failure despite appropriate anti-failure medical therapy, uncontrolled sepsis despite adequate antibiotic treatment, paravalvular abscess, fungal endocarditis, concomitant left-sided endocarditis, large vegetation size (diameter > 10-20 mm) and history of recurrent septic pulmonary embolism17,18.

The Kaplan-Meir estimates of survival at five, 10, and 20 years ranges from 69.4 ± 8.8 to 73.5%, and 64.5 ± 9.5% to 70.4%, and 57% in tricuspid valve repair in large series (Musci, et al.). Freedom from reoperation at five and 10 years was 86.0 ± 6.6 and 86.0 ± 6.6%, respectively, for tricuspid valve repair in similar series, while reinfection rate was significantly higher in intravenous drug abusers (p < 0.0001). In comparative clinical studies, repair versus replacement at 10 and 20 years revealed a survival of 68.1 and 57.6% vs. 20.0 and 20.0%, respectively (p = 0.43). Freedom from reoperation in the same periods was 88.6%26,27.

Valve pathology Large vegetations (< 10-22 mm), periannular abscess formation, leaflet perforation/s or complete or partial destruction, chordal rupture, frail tricuspid valve with moderate-to-severe regurgitation19-25.

Important structures around the tricuspid valve Triangle of Koch A roughly triangular area on the septal wall of the right atrium, bounded by the base of the septal leaflet of the tricuspid valve, the anteromedial margin of the orifice of the coronary sinus (or the Thebesian valve), and the Eustachian valve along with its anterior extension, the tendon of Todaro; it marks the site of the atrioventricular node and bundle of His.

Tendon of Todaro A palpable subendocardial collagen bundle in the wall of the right atrium, extending from the central fibrous body across the torus aorticus toward the medial extremity of the valve of the inferior vena cava.

Surgical approach and principles Median sternotomy or right anterolateral thoracotomy (or right lateral mini-thoracotomy). Valvulectomy without replacement was the chosen method for those 63

Discussion The de Vega tricuspid annuloplasty has its place in the repair of healed tricuspid valve endocarditis, with a moderate annulus dilatation and regurgitation in the presence of normal pulmonary pressures. The technique has saved the lives of thousands of patients since its introduction into cardiac surgery. The procedure has posed the principles of annuloplasty for a-v valve annular dilatation and has been modified by many surgeons for its perfection24-28. The global surgical community has recognized the ingenious and pioneering work of Dr. Norberto de Vega and therefore deserves congratulations on the 50th anniversary of this procedure. Homograft tricuspid valve replacement still remains in the hands of a few skilled surgeons. Tricuspid valve repair under tutorial guidance can be mastered in moderate-volume centers with good results. Following reconstructive surgery and homograft valve replacement in patients with HIV and in intravenous drug abusers, special postoperative counseling would be required to minimize recurrence in these patients28-30,32,33. Perforated leaflets are physiologically repaired by autologous pericardial patch closure and destroyed leaflets are


Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

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Tabla II. Surgical options for tricuspid valve endocarditis: Techniques and results Techniques

References

Survival %

% free from reoperation % free from reinfection

5 years 10 years 15 years 5 years 10 years 15 years 5 years 10 years 15 years Complete excision without replacement

Arbulu, et al. (1972, 1991, 1993) Carrel, et al. (1993)

Partial valve and chordal excision. Replacement with autologous pericardium and neochordae

García-Rinaldi (2007)

Complete excision and replacement

Carrel, et al. (1993)

62

57

57

86

– Bioprosthesis – Homograft – Mechanical

Lange, et al. (1996) Pomar, et al (1994) Mestres, et al. (1999)

73

70

57

92

89

89

Repair

Allen, et al. (1991) Lange, et al. (1996)

69 72

64 72

– 64

– 86

94 –

– –

Musci, et al. (2007, 2011)

73

70

57

92

88

86

– Quadrangular resection and leaflet – Chordae and papillary muscle en bloc – Patch replant leaflet – Bicuspidalization – Pericardial strip annuloplasty – De Vega Ring

B

64

92

89

89

– 93

83 93

– –

Yee (1988) García-Rinaldi (2007)

replaced by autologous pericardium using the technique of Garcia-Rinaldi and neo-chordal replacement to restore physiological leaflet coaptation heights and the right ventricular hemodynamics for a rapid functional recovery24 (Fig. 1). In the presence of healed endocarditis with or without failed tricuspid valve and annular dilatation, commissuroplasty and bicuspidization techniques can provide long-term durability25,31,33,34. Application of a ring annuloplasty would secure annulus stability in presence of chronic moderate pulmonary hypertension. Postoperative anti-pulmonary hypertensive therapy is deemed necessary in these patients. Unfortunately, there are no exclusive long-term results for the different surgical techniques described in the literature because of the low number of patients. A

C

In presence of pulmonary hypertension, prosthetic valve replacement is preferred. Bioprosthetic or homograft valve replacement can be considered in patients in whom contraindication for a long-term anticoagulation is present or with a poor socioeconomic background. In the adult experience, both mechanical and bioprosthetic valves in tricuspid position have similar 20-year valverelated events. Actuarial estimates of survival in 20 years of follow-up for all tricuspid prosthetic valves, mechanical valves, and bioprosthetic valves were 65.1 ± 9.3%, 68.3 ± 10.6%, and 54.8 ± 12.1%, respectively. For the bioprosthetic valve group, freedom from structural valve degeneration was 90 ± 5.5%; for the mechanical valve group, freedom from deterioration, endocarditis, and leakage was 97.8 ± 4.2%, and freedom from thromboembolism D

E

Figure 1. A: artist drawings of a tricuspid valve with an acute endocarditis, predominantly the anterior tricuspid valve leaflet. B: excision of the infected anterior leaflet of the tricuspid valve and the corresponding chordate. C: technique for replacing the anterior tricuspid valve leaflet with an autologous pericardium as described by Garcia-Rinaldi24. The base of the excised infected anterior tricuspid valve leaflet is marked with stay sutures and the leaflet size is determined by using the obturator. An appropriate size of autologous pericardium is dissected. An appropriate autologous pericardial leaflet replacement is cut out from the pericardial sheet using the obturator. D: the pericardial sheet is sewn onto the anterior annulus of the tricuspid valve in a running suture technique. After the implantation, the length of the neo-chordae is measured and inserted to ensure proper neo-leaflet coaptation. E: completed replacement of the anterior leaflet of the tricuspid valve. In the presence of annular dilatation without pulmonary hypertension, De Vega annuloplasty with a pericardial strip is deemed necessary. This technique entails minimal foreign material, ensures sustained effective orifice area and good functioning tricuspid valve for a rapid right ventricular recovery and low rate of recurrent endocarditis. 64


Charles Yankah: Endocarditis de la válvula tricúspide: evolución de las técnicas quirúrgicas y las opciones

was 92.6 ± 6.9%35. Freedom from reoperation at five and 10 years was similar between mechanical (86 and 76%) and bioprostheses (97 and 83%) in other series36.

Conclusion Surgery of tricuspid valve endocarditis requires proper surgical skills to understand and to master the complex pathology of the entire tricuspid valve apparatus. Extended reconstructive techniques might be required. Selection of an appropriate surgical technique will restore the right ventricular function and the visceral organs venous circulation. A physiologic reconstruction of the tricuspid valve will ensure mid- and long-term functional durability with a low rate of recurrent infection. Intensive postoperative counseling of the patients, especially intravenous drug abusers, is an integral part of the treatment.

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Cir. Cardiov. 2012;19(4):401-3

Análisis crítico de la cirugía de la válvula tricúspide

José Ignacio Aramendi-Gallardo Servicio de Cirugía Cardiovascular Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya

La insuficiencia tricúspide funcional significativa está presente en el 30% de los pacientes sometidos a cirugía valvular mitral. Se produce por dilatación del anillo y restricción de los velos secundaria a disfunción del ventrículo derecho. En la actualidad se sabe que la reparación tricúspide mejora la supervivencia y la clase funcional en los pacientes con insuficiencia significativa; sin embargo, continúa la controversia en aquellos pacientes con insuficiencia leve o moderada. En la presente revisión se comentan los actuales criterios para la reparación tricúspide concomitante con lesiones valvulares izquierdas. Se recomienda la realización de anuloplastia tricúspide en función de parámetros de dilatación anular y disfunción del ventrículo derecho independientemente del grado de insuficiencia.

Tricúspide valve surgery. A critical review

Palabras clave: Insuficiencia tricúspide. Anuloplastia. Dilatación ventricular.

Key words: Tricuspid valve regurgitation. Annuloplasty. Ventricular dilatation.

Introducción La prevalencia de la insuficiencia tricúspide (IT) funcional se estima en el 30% de los pacientes con enfermedad mitral. Se produce por dilatación del anillo y restricción de los velos secundaria a disfunción del ventrículo derecho (VD). En el inicio de la cirugía valvular apenas se realizaba reparación tricúspide concomitante por la creencia generalizada de que la insuficiencia mejoraba al corregir las lesiones izquierdas. En la actualidad se sabe que la reparación tricúspide mejora la supervivencia y la clase funcional en los pacientes con insuficiencia significativa; sin embargo, continúa la controversia en aquellos pacientes con insuficiencia leve o moderada.

La utilización de la reparación tricúspide asociada a la corrección de las valvulopatías izquierdas, principalmente la reparación o sustitución valvular mitral, fue creciendo en la pasada década, pero probablemente está infrautilizada. Vassileva revisó la prevalencia de cirugía valvular tricúspide en el registro National Implant Sample (NIS) en la década de 20001. Se identificaron 22.726 ingresos de cirugía valvular tricúspide. El volumen de cirugía se dobló en 10 años, de 1.712 a 4.072 casos en 2008. La mayoría de los casos precisaron reparación. El 20% de ellos consistieron en reparación tricúspide aislada. La mortalidad global fue del 10%, y fue decreciendo con el paso del tiempo. La mortalidad fue mayor en la sustitución valvular en comparación con la reparación (16 vs 10%; p < 0,0001).

Correspondencia: José Ignacio Aramendi-Gallardo Hospital de Cruces 48903 Baracaldo, Vizcaya E-mail: ji.aramendi@terra.es

Recibido: 1 de octubre de 2012 Aceptado: 5 de octubre de 2012

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Significant functional tricuspid regurgitation is present in 30% of patients submitted to mitral valve surgery. This is due to annular dilatation and leaflet tethering secondary to right ventricular dysfunction. Currently, there is evidence suggesting that tricuspid valve repair improves survival and functional class in patients with significant regurgitation. Nevertheless, there is still some controversy about the need for repair in those patients having mild or moderate insufficiency. In this review, we discuss the present criteria for concomitant tricuspid valve repair in left-sided valvular lesions. The practice of tricuspid valve repair is recommended according to criteria of annular dilatation and right ventricular dysfunction, regardless of the grade of regurgitation.


Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

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Conceptos actuales En la actualidad, la principal causa de IT es la insuficiencia funcional por dilatación del anillo. La afectación orgánica reumática ha ido desapareciendo en el mundo occidental y la mayoría de los pacientes con lesión reumática mitral presenta IT funcional2. La corrección de las lesiones izquierdas no corrige, per se, la IT funcional; solo corrige la poscarga, pero no actúa sobre la dilatación anular, ni la precarga ni la función del VD3. La dilatación anular o remodelado sucede como consecuencia de la disfunción y dilatación del VD. Un 20% de los pacientes que presentan IT leve en el momento de la cirugía valvular izquierda presentarán IT moderada-grave en el seguimiento a cinco años y verán reducida su supervivencia4. La evaluación ecográfica de la gravedad de la insuficiencia tiene cierto grado de variabilidad, pues depende de la precarga, poscarga y contractilidad del VD. La necesidad de reparar o no la válvula tricúspide en la cirugía mitral debe basarse en el diámetro anular. Se ha demostrado que los pacientes con dilatación anular e insuficiencia leve o moderada desarrollaran insuficiencia significativa a medio plazo si no se realiza anuloplastia. Dreyfus postuló la reparación tricúspide cuando el diámetro transverso del anillo es mayor de 70 mm, medido directamente en el acto quirúrgico, o mayor de 40 mm en la posición 4 cámaras ecográfica que mide el diámetro desde la mitad del anillo septal hasta la mitad del anillo anterior5. En un grupo de 311 pacientes sometidos a cirugía de reparación valvular mitral, 148 recibieron reparación tricúspide concomitante; de ellos solo dos presentaban IT grave, el resto presentaban IT grado I o II (similar al grupo control). La indicación de reparación se basó en la medida intraoperatoria del anillo. En el seguimiento a medio plazo el grupo tratado con anuloplastia tricúspide presentaba ausencia de IT grave > 2 en el 99%, mientras que en el grupo control la ausencia de IT > 2 fue del 66%. Similarmente, la ausencia de IT fue de 8 casos en el grupo control y de 102 en grupo tratado. Kim, en una publicación reciente, comparó en un grupo de 236 pacientes con sustitución valvular mitral por enfermedad reumática e IT leve o moderada el uso o no de reparación tricúspide concomitante. En un seguimiento a cinco años la ausencia de IT moderadagrave fue del 92% en los pacientes con reparación tricúspide frente al 60% en aquellos en los que no se reparó. La presencia de IT moderada-grave en el postoperatorio fue un factor predictor independiente de pobre supervivencia libre de eventos2. Benedetto aleatorizó 44 pacientes sometidos a cirugía mitral con IT grado II o menor a reparación tricúspide con anillo o no de reparación6. Todos los pacientes presentaban

un diámetro anteroposterior del anillo tricúspide mayor de 40 mm en el ecocardiograma preoperatorio indicativo de dilatación anular. Al año había ausencia de regurgitación en el 71% de los pacientes reparados en comparación con el 19% del grupo control. La presencia de IT moderada-grave fue de 0% en el grupo reparado y de 28% en el grupo control. Asimismo, el grado de remodelado inverso de VD fue mayor en el grupo reparado. El grupo de la Cleveland Clinic estudió 1.724 pacientes sometidos a cirugía de valvulopatía degenerativa izquierda con IT grado II. Probablemente es una de las mayores series publicadas de IT en relación con valvulopatía izquierda7. Se realizó reparación tricúspide en 91 pacientes (5%). La presencia de IT grado III a los tres años fue del 15% en los pacientes no tratados y del 7% en los reparados. La presencia de IT grave fue mayor en los no reparados, sexo femenino y sustitución valvular mitral. La reparación tricúspide en pacientes con IT moderada estaría indicada en pacientes con remodelado ventricular derecho importante y en la sustitución valvular mitral. Basados en estas series podemos concluir que el uso «profiláctico» de la anuloplastia en pacientes con dilatación anular tiene un impacto positivo, como es el remodelado inverso del VD. La reparación de la insuficiencia funcional es generalmente simple en comparación con la reparación mitral. Se corrige la dilatación anular con un anillo o sutura (De Vega). En la mayoría de los casos se puede realizar una vez desclampada la aorta con el corazón latiendo para disminuir el tiempo de isquemia y el riesgo operatorio. En los casos con disfunción grave del VD se produce excentricidad y desplazamiento de los músculos papilares, lo que conlleva retracción en sístole de los velos y falta de coaptación. En estos casos, la implantación aislada de un anillo protésico o sutura no resuelve la falta de coaptación y es la responsable de la presencia de insuficiencia residual que puede estar presente hasta en un 20% de los casos. La presencia en el ecocardiograma preoperatorio de una altura de tethering de 8 mm medida desde el plano del anillo hasta el punto de coaptación en sístole es indicativa de necesidad de actuación sobre los velos8.

Técnicas En la actualidad existen varias técnicas: – Bicuspidización: consiste en obliterar el velo posterior suturando el velo contra la comisura entre el velo septal y posterior, y entre el velo posterior y anterior, originalmente publicada por Kay9. – Clover technique (técnica trébol): descrita en 2003, es una variante del punto de Alfieri con un punto central entre los tres puntos de coaptación de los 68


José Ignacio Aramendi-Gallardo: Análisis crítico de la cirugía de la válvula tricúspide

velos. Inicialmente se publicó para reparar la IT de origen traumático, pero está indicada para corregir el prolapso de uno o más velos10. Esta técnica es útil también para la corrección de retracción o excentricidad moderada y es muy simple de realizar. Alfieri reportó 66 casos de reparación de IT con esta técnica en un grupo de difícil reparación con anuloplastia simple, la mayoría de ellos presentaban prolapso de uno, dos o tres velos11. En seis casos (9%), la causa de IT era tethering grave de los velos. En el seguimiento a tres años, el 88% estaba libre de IT, seis (9%) presentaban IT moderada y solo un paciente presentaba IT grave. – Aumento del velo anterior con parche: se utiliza un parche de pericardio autólogo o bovino para aumentar la superficie del velo anterior 12. De esta manera se compensa la altura de tethering y se consigue una buena coaptación. Esta técnica se ha mostrado eficaz en la retracción en sístole de la válvula mitral de origen isquémico o congénito sin aumentar la tensión en los velos13. Dreyfus publicó esta técnica en 15 pacientes, y consiguió una altura de coaptación de 5 mm y ausencia de insuficiencia en el seguimiento. Es una técnica simple y reproducible. – Finalmente, hay una etiología de IT funcional que es cada vez más frecuente y que requiere tratamiento, la IT secundaria a la reparación de las cardiopatías congénitas: muchas cardiopatías congénitas cursan con dilatación crónica del VD, bien por shunt izquierda-derecha de larga evolución, bien por insuficiencia pulmonar grave tras reparación de tetralogía de Fallot o enfermedad similar. Una característica común en estos pacientes es la presencia de remodelado ventricular derecho con dilatación y disfunción ventricular, dilatación del anillo y en algunos casos tethering. Muchos de estos pacientes van a necesitar cirugía de sustitución valvular pulmonar y restauración ventricular derecha en la edad adulta. Parte de esta reparación consiste en anuloplastia tricúspide en función de la presencia de IT moderada-grave y dilatación anular con los mismos criterios que los utilizados en la IT secundaria a enfermedad valvular izquierda. Giamberti reportó una serie preliminar de 65 pacientes en un periodo de ocho años14. La mayoría de los pacientes se sometieron a anuloplastia (48), 14 a anillo rígido y 3 a sustitución valvular. No hubo mortalidad y el grado de IT al alta fue de 0. A los cinco años, solo un paciente precisó sustitución valvular (1,5%).

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Conclusiones La reparación de la IT funcional secundaria a valvulopatías izquierdas o dilatación crónica del VD es una técnica infrautilizada en la actualidad, a pesar de existir evidencias que indican que la IT residual es un factor que afecta a la supervivencia y situación clínica postoperatoria. Se recomienda la realización de anuloplastia tricúspide en función de parámetros de dilatación anular y disfunción del VD independientemente del grado de IT.

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Cir. Cardiov. 2012;19(4):405

Carta al director

Asistencia circulatoria en 2012 y las nuevas guías de insuficiencia cardíaca Señor editor: Se ha publicado recientemente en esta revista el artículo «Asistencia circulatoria en 2012»1, del que soy autor. Dicha colaboración como artículo original se corresponde con el contenido de la clase que con el mismo título impartí en la XVII Reunión Anual de Médicos Residentes de Cirugía Cardiovascular, celebrada ese año en Santander y dedicada al trasplante cardíaco y la asistencia circulatoria, y se entendía como parte de un número dedicado a recopilar diversos artículos con el contenido de las distintas ponencias. Por esta razón, y pese a haber sido escrito algunos meses después de la fecha en que fue pronunciada la charla, el contenido de mi escrito se corresponde fielmente con la parte teórica expuesta en dicha reunión de residentes, y por ello en el apartado «La asistencia ventricular en las guías clínicas» no se recoge la parte dedicada a la asistencia circulatoria en las nuevas Guías Clínicas de Insuficiencia Cardíaca 2012, que fueron publicadas con posterioridad2 al encuentro de médicos residentes de nuestra especialidad. En las nuevas guías, la extensión y la profundidad dedicadas a la asistencia es grande y contrasta con el

Correspondencia: Enrique Pérez de la Sota Hospital Universitario «12 de Octubre» Carretera de Córdoba, s/n Servicio de Cirugía Cardíaca Planta 4 Bloque C - Centro de Actividades Ambulatorias 28041 Madrid E-mail: epsccv@arrakis.es 71

Enrique Pérez de la Sota Servicio de Cirugía Cardíaca Hospital Universitario «12 de Octubre». Madrid

mínimo papel que se le otorgaba en anteriores ediciones, por lo que la puntualización que pretendo hacer con esta carta me parece pertinente, dado que un artículo titulado «Asistencia Circulatoria en 2012», publicado a finales de ese año y que teóricamente refleja el estado del arte, debería recoger de forma ineludible las nuevas guías, no solo por su actualidad sino por su contenido y los profundos cambios que suponen respecto a las previas. Sirva esta carta como explicación de la ausencia de ese contenido específico en mi artículo y ruego considere su publicación para información de todos los lectores.

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Recibido: 13 de diciembre de 2012 Aceptado: 17 de diciembre de 2012


Cir. Cardiov. 2012;19(4):407-8

Cursos, Congresos y Reuniones 26-30 de enero de 2013 STS 49th Annual Meeting Los Angeles Convention Center, Los Ángeles, California (EE.UU.) The Society of Thoracic Surgeons Tel.: +1.312.202.5825 Fax: +1.312.268.7489 E-mail: education@sts.org Website: http://www.sts.org/annualmeeting o http:// www.sts.org/abstracts 28-30 de enero de 2013 STS 49th Annual Meeting Los Ángeles, California (EE.UU.) Información: The Society of Thoracic Surgeons 633 N. Saint Clair St., Suite 2320 Chicago, IL 60611 (EE.UU.) Tel.: +1.312.202.5800 Fax: +1.312.202.5801 Website: www.sts.org 19-20 de febrero de 2013 I Curso Práctico de Estimulación Cardíaca (SECTCV) Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz (España) Sociedad Española de Cirugía Torácica Cardiovascular Tel.: +34.91.7450383 E-mail: secretaria@sectcv.es Website: http://www.sectcv.es/noticias/23_ICURSOPRACTICODEESTIMULACIONCARDIACAPARARESIDENTES.pdf

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17-22 de febrero de 2013 6th World Congress of Paediatric Cardiology and Cardiac Surgery Cape Town International Convention Center, Cape Town (Sudáfrica) Organización: Event Dynamics - Professional Conference Organisers Tel.: +27.21.4089796 Fax: +27.21.4089945 E-mail: registrationpccs2013@eventdynamics.co.za science@pccs2013.co.za Website: www.eventdynamics.co.za

22-26 de abril de 2013 Minimally Invasive Techniques on Adult Cardiac Surgery (Surgical Training and Manpower Committee) (STMP) of European Association of Cardiothoracic Surgery (EACTS) St. Antonius Hospital, Nieuwegein, Netherlands & Post-course wetlab training at Skills Lab Erasmus MC Rotterdam, Nieuwegein (Países Bajos) Para información: Louise McLeod, EACTS House Maderia Walk, Windsor, Berkshire, SL6 6LE, (Reino Unido) Tel.: +44.1753.832166 Fax: +44.1753.620407 E-mail: info@eacts.co.uk Website: http://www.eacts.org

7-8 de marzo de 2013 1st Asian Single Port VATS Symposium & Live Surgery Kai Chong Tong, Postgraduate Education Centre, Prince of Wales Hospital

23-26 de abril de 2013 Angioplasty Summit – Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Asia Pacific TCTAP 2013 Seúl (Corea)

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Organización: Cardiovascular Research Foundation (CVRF), 2F Asan Institute for Education & Research, 388-1, Poongnap-2dong, Songpa-gu, Seúl 138-736 (Corea) Tel.: +82.2.30104940 (abstracts) +82.2.30104720 (casos) +82.2.30107255 (inscripción) E-mail: namoon@summitmd.com (abstracts) emiliecho@summitmd.com (casos) cvrf@summitmd.com (inscripción) Website: www.summit-tctap.com 25-26 de abril de 2013 STS/ACCF Transcatheter Heart Valve (THV) Symposium Omni Dallas Hotel, Dallas, TX (EE.UU.) Para información: Michele Chao, Education Manager Tel.: +1.312.202.5846 E-mail: mchao@sts.org 4-8 de mayo de 2013 AATS Annual Meeting 2013 Minneapolis Convention Center, Minneapolis, MN (EE.UU.) Para información: The American Association for Thoracic Surgery, 500 Cummings Center, Suite 4550, Beverly, MA 01915 Tel.: +1.978.927.8330 Fax: +1.978.524.8890 E-mail: lruggiero@aats.org Website: http://www.aats.org 8-11 de mayo de 2013 10th International Symposium on Endovascular Therapeutics SITE Barcelona Website: www.sitesymposium.org 23-24 de mayo de 2013 Arrhythmia Surgery in Patients with Congenital Heart Disease Florida Hospital for Children Para información: Heather Czujak. 404 Celebration Place. Celebration, FL 34747 Tel.: +1.407-303-4773 Fax: +1.407-303-4473 E-mail: Heather.Czujak@flhosp.org Website: http://www.NicholsonCenter.com

Cirugía Cardiovascular, vol. 19, Núm. 4/2012

23-24 de mayo de 2013 XVI Congreso de la Sociedad Catalana de Cirugía Cardíaca Hotel Barcelo Sants, Barcelona (España) Para información: ACTO SERVEIS Tel.: +34.93.7552382 Fax: +34.93.7552383 E-mail: secretaria@congressccc.org Website: www.congressccc.org 20-22 de junio de 2013 28th Meeting of the Association of Cardiac Surgeons Hotel Meliá Castilla, Madrid (España) Secretaría: Raquel Rodríguez, Gloria Fuertes 14, 28232 Las Rozas, Madrid (España) Tel.: +34.916361211 o +34.667995682 E-mail: secretary.acs2013@gmail.com Website: www.cardiac surgeons.ca 21-24 de junio de 2013 XXVIII Congrès de la Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française SCV 2013 Acropolis, Niza (Francia) Presidente: Roberto Chiesa Organización: Société de Chirurgie Vasculaire, Actipole 12-7 Rue Gaston de Flotte, 13012 Marsella (Francia) E-mail: secretariat@vasculaire.com Website: www.vasculaire.com 26-28 de septiembre de 2013 21st EuroChap European Chapter Congress of the International Union of Angiology Roma (Italia) Presidentes: Claudio Allegra, Pier Luigi Antignani Organización: AIM Group, Via Flaminia 1068, 00189 Roma (Italia) Tel.: +39.06.330531 Fax: +39.06.33053229 E-mail: eurochap2013@aimgroup.eu Website: www.aimgroupinternational.com Septiembre de 2013 23rd World Congress of the World Society of Cardio-Thoracic Surgeons Split (Croacia) Presidente: Bojan Biocina Organización: Spektar putovanja d.o.o., Tkalciceva 15, 1000 Zagreb (Croacia) Tel.: +385.1.4862600 Website: www.wsctscroatia2013.org

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Cir. Cardiov. 2012;19(4):409-12

Normas para la publicación de trabajos en la revista «Cirugía Cardiovascular»

Normas generales La Revista «Cirugía Cardiovascular» (RCCV) es el órgano oficial de la Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular. Considerará la publicación de los trabajos originales que traten cualquiera de los aspectos relacionados con las enfermedades cardiovasculares y en especial en lo que a su tratamiento quirúrgico se refiere. La RCCV incluirá, de forma regular, editoriales, revisiones monográficas en profundidad, artículos originales, revisiones, comunicaciones y cartas al Director. Los editoriales y las revisiones monográficas en profundidad serán requeridas por el Director y Redactor jefe y/o el Comité de Redacción, y todos los artículos serán revisados por el Comité Editorial de la revista. La RCCV dedicará un número especial a publicar los resúmenes de las comunicaciones aceptadas para presentarse en los Congresos Nacionales de la Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular; posteriormente, las comunicaciones que hayan obtenido premio, en dichos congresos, serán publicadas en el próximo número ordinario. Los trabajos originales aceptados para su publicación, quedarán como propiedad permanente de la RCCV; y no podrán ser reproducidos, en parte o totalmente, sin el permiso de la Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular, patrocinadora de la revista. No se aceptarán trabajos publicados con anterioridad, o presentados al mismo tiempo, en otra revista. Todos los manuscritos deberán remitirse al EditorJefe de la RCCV, Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular, C/ Príncipe de Vergara, 211, esc. izq. puerta E - 28002 Madrid. Los trabajos presentados podrán pertenecer a una de estas secciones: Artículos originales: Deberán tratar sobre la descripción de investigaciones clínicas, experimentales 75

o técnicas, que contribuyan a ampliar el conocimiento sobre un problema médico-quirúrgico y permitan al lector, repetir las observaciones del autor y juzgar sus conclusiones. Revisiones: Serán estudios recapitulativos en los que se analizarán informaciones publicadas sobre problemas médico-quirúrgicos concretos, completadas con aportaciones personales. La extensión máxima del texto, de estas dos secciones, será de 5.000 palabras y 25 referencias bibliográficas, y se admitirán hasta 8 figuras y 8 tablas. Comunicaciones breves/casos clínicos: Se aceptarán trabajos que contengan una o varias informaciones quirúrgicas, o casos clínicos que por su infrecuencia o interés, supongan una aportación importante al conocimiento de un tema. La extensión máxima del texto será de 2.500 palabras, y se admitirán hasta 4 figuras y 4 tablas. Imágenes en Cirugía Torácica y Cardiovascular: Se aceptarán imágenes de todo tipo, de alta calidad, en blanco y negro (intraoperatorias, diagnóstico por imagen, histopatología…), que resuman casos curiosos, infrecuentes o de los que se pueda extraer alguna enseñanza a través de la imagen. Serán responsabilidad del Editor-Jefe. Se aceptarán un máximo de 2 imágenes, el texto no deberá superar las 100 palabras y tener un máximo, si se desea, de 2 referencias bibliográficas. Cartas al director: En esta sección se recogerán las objeciones o comentarios relativos a artículos originales publicados recientemente en la revista, y las observaciones o experiencias que por sus características puedan ser resumidas en un breve texto. La extensión máxima del texto será de 1.000 palabras, y se admitirán 2 figuras y 2 tablas. El Comité de Redacción decidirá en cual de las secciones se incluye el trabajo recibido, aunque se tendrá en cuenta el deseo del autor, y se reserva el derecho, cuando alguno de los trabajos sea considerado de gran interés por su actualidad o contenido o controversia de someter este trabajo, dando conocimiento de ello al autor, a revisión y comentario por parte de uno o varios especialistas de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular expertos en el tema; comentarios que ineludiblemente, se publicarán junto con el artículo. Cuando se reciba un trabajo, el Director de la RCCV le mandará al autor acuse de recibo y la referencia, asignada por la revista, a dicho trabajo. Una vez valorados por el Comité Editorial y de Redacción, los trabajos rechazados serán devueltos al autor, comunicándole los motivos por los que se hace, o


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indicándole las modificaciones necesarias que harán posible su aceptación. Una vez el artículo se halle en prensa, el autor recibirá las pruebas del mismo, que devolverá corregidas al Director en el plazo máximo de 10 días; de no hacerlo, el Comité de Redacción considerará que está conforme con las pruebas que le han sido enviadas. El primer firmante recibirá gratuitamente un ejemplar de la revista con su trabajo. Si desea mayor número de ellas, deberá comunicarlo al Director en el momento de mandar las pruebas corregidas para que se le puedan servir, previa aceptación del correspondiente presupuesto de la editorial.

Presentación y estructura de los trabajos El manuscrito se presentará por triplicado, adjuntando también tres juegos independientes de figuras y tablas. El mecanografiado del mismo se hará a doble espacio por una sola cara, en papel tamaño folio y dejando márgenes de 3 cm. Las hojas irán numeradas comenzando por su página frontal de forma correlativa. Se deberá enviar, asimismo, la versión electrónica en formato Word para PC, por correo electrónico o disco compacto (CD). El trabajo debe seguir el siguiente esquema general: Página frontal, Resumen en castellano, Resumen en inglés, Texto, Bibliografía, Pies de figuras, Tablas, y finalmente Figuras. Primera Página o Frontal: En ella se indicarán, en el orden que aquí se cita, los siguientes datos: Título en castellano, Título en inglés, Nombre y el primer apellido de los autores, Nombre completo del centro o centros donde se ha realizado el trabajo, y finalmente la Dirección postal y de correo electrónico donde el autor quiere le sea dirigida la correspondencia. Se deberá incluir el recuento de palabras del texto y del resumen en castellano e inglés. El recuento de palabras del texto incluirá desde el inicio de la introducción hasta el final de la bibliografía. Resumen estructurado: Debe caracterizarse por poder ser comprendido sin necesidad de leer total o parcialmente el artículo y estar redactado en términos concretos desarrollando los puntos esenciales del artículo. No debe incluir material o datos no citados en el texto ni deben emplearse citas bibliográficas ni abreviaturas, excepto las correspondientes a unidades de medida. El resumen, tanto castellano como la traducción al inglés, debe tener una extensión máxima

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de 250 palabras para los artículos originales y revisiones, y de 150 para las comunicaciones y en él, deben constar claramente el propósito del trabajo, el material y métodos, los resultados, la discusión, y las conclusiones. Palabras clave (Key words): Debajo de los resúmenes, tanto en español como en inglés, se incluirán hasta un máximo de 5 palabras clave que identifiquen el contenido del trabajo para su inclusión en los repertorios y bases de datos biomédicos nacionales e internacionales. Texto: Conviene dividir los manuscritos en apartados, debiendo seguir el siguiente esquema general: introducción, material y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Cada uno de dichos apartados debe estar adecuadamente encabezado. Las revisiones, comunicaciones y cartas al Director son susceptibles de presentar otro formato. En la introducción el autor explicará, breve y claramente, el objeto y el porqué de su trabajo, precisando aquello que constituye su aportación personal. Se evitará un exceso de referencias bibliográficas y no se revisará en extenso ningún aspecto del trabajo. En material y métodos se indicará el centro donde se ha realizado la experimentación animal o la investigación clínica, el tiempo que ha durado, las características de la serie estudiada, el criterio de selección empleado, las técnicas utilizadas, proporcionando, en el caso de ser un trabajo experimental, tanto en humanos como en animales, los detalles suficientes para demostrar que se ha realizado la investigación de acuerdo con los principios de la declaración de Helsinki de 1975, actualizada en 1981 por la Sociedad Americana de Fisiología, sin utilizar nombres, iniciales o números de hospitalización que permitan la identificación de los pacientes. Los resultados deben relatar, no interpretar, las observaciones efectuadas con el material y métodos empleados. Estos datos pueden expresarse tanto en el texto como en forma de tablas y figuras. En la discusión el autor o autores intentarán ofrecer sus propias opiniones sobre el tema, en ella debe destacarse: el significado y la aplicación práctica de los resultados, las consideraciones sobre una posible inconsistencia de la metodología y las razones por las cuales pueden ser válidos los resultados, la relación con las publicaciones similares y comparación entre las áreas de acuerdo y desacuerdo, y finalmente, las indicaciones y directrices para futuras investigaciones. Las conclusiones deben mostrar de una manera clara y concisa la opinión del autor o autores, una vez 76


Normas para la publicación de trabajos en la revista «Cirugía Cardiovascular»

valorados de una manera estricta los resultados obtenidos, y su discusión. No deberán utilizarse más de 6 abreviaturas que habrán sido adecuadamente explicadas la primera vez que han aparecido en el texto. Las abreviaturas de las unidades de medida son las recomendadas en: Requisitos de uniformidad para la revisión de manuscritos a revistas biomédicas, N Eng J Med 1991;324:424-8. Bibliografía: Todas las citas bibliográficas irán numeradas y clasificadas por orden de aparición en el texto. Todas ellas serán indicadas en el texto mediante su correspondiente número arábigo y no se mencionará ningún autor que no aparezca en dichas citas. Se evitará utilizar como bibliografía las comunicaciones personales, insertándose únicamente en el texto aquellas escritas, no verbales, con la aclaración, comunicación personal entre paréntesis. En la referencia a otros trabajos aceptados para su publicación en otra revista, pero aún no publicados, se especificará el título de la revista seguido de la expresión «en prensa». No existe límite para la inclusión de citas en el caso de los artículos de revisión o especiales. Para los artículos originales se limitarán a 25 citas. Para las comunicaciones breves/casos clínicos se admitirán un máximo 12, y para las imágenes en cirugía torácica y cardiovascular, un máximo de 2 referencias. Las citas bibliográficas deberán presentarse de la forma que se expone en los siguientes ejemplos: De los artículos de revistas: figurarán en primer lugar los apellidos e iniciales del nombre de todos los autores, si son seis o menos de seis; si son siete o más, sólo los de los tres primeros seguidos de la abreviatura latina «et al». Después el título del trabajo en el idioma original, la abreviatura del nombre de la revista médica de acuerdo con las que se utilizan en el INDEX MEDICUS, el año de publicación, el volumen y las páginas primera y última del trabajo. Ejemplo: Shearn DL, Brent BN. Coronary artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. Am J Med 1986;80:405-11. Moulton AL, Brenner JI, Roberts G, et al. Subclavian flap repair of the coartation of the aorta in neonates. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87: 220-35. De los libros y monografías: nombre del autor o autores, título del libro o de la monografía, ciudad, editorial y año de publicación. Ejemplo: Hopkins RA. Cardiac reconstructions with allograft valves. New York, Springer-Verlag New York inc., 1989. 77

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De los capítulos de libros: nombre del autor o autores, título del capítulo en el idioma original, apellidos e iniciales del nombre del editor o editores, título del libro, ciudad de publicación, editorial, año de publicación y páginas primera y última del capítulo. Ejemplo: Braimbridge MV. Myocardial protection for coronary artery surgery. Wheatley DJ, ed. Surgery of Coronary Artery Disease. London, Chapman and Hall Ltd., 1986;87:287-312. Las fotografías: se seleccionarán cuidadosamente, procurando que sean de buena calidad y omitiendo las que no contribuyan a una mejor comprensión del texto. El autor deberá proporcionar tres copias de cada fotografía, en papel brillante, del tamaño de 13x18 cm. Las ilustraciones también pueden remitirse en formato electrónico digital, vía e-mail o soporte Zip o CD, en formato EPS, TIF u otro compatible con Photoshop, con una resolución mínima de escaneado de 300 pixeles/pulgada, a un tamaño mínimo de 10 cm, para evitar el pixelado de las fotos. No está permitido enviar todas las fotos dentro de un archivo de Word. Se necesitan los escaneos o archivos de las fotos originales de alta resolución. Es muy importante que dichas copias sean de excelente calidad para poder obtener de esta forma, buenas reproducciones. Se presentarán de manera que los cuerpos opacos (huesos, substancias de contraste, etc.) aparezcan en blanco. En las microfotografías se especificará el aumento y el método de tinción. El Comité de Redacción de la revista se reserva el derecho de rechazar, previa información a los autores, aquellas fotografías que no reúnan la calidad necesaria para conseguir una buena reproducción. En el reverso de la fotografía, mediante una etiqueta adhesiva, se señalará la posición adecuada mediante una flecha que mostrará la parte superior, se incluirá también en la etiqueta el número de orden y título del trabajo, omitiendo el nombre de los autores. Los detalles especiales se señalarán con flechas, utilizando para éstos y cualquier otro tipo de símbolos el trazado de máximo contraste respecto a la fotografía. Cuando se desee la publicación de fotografías a color, los gastos correrán a cargo del autor, estimándose en un mínimo de 600 euros la página. Los gráficos: deberán tener como mínimo el mismo tamaño de las fotografías, sin embargo es recomendable que sean del tamaño suficiente para poder ser leídas e interpretadas sin dificultad al ser reducidas. Se utilizará siempre el trazo negro para su realización no aceptándose rotulaciones manuales.


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En el reverso de las gráficas vendrá detallado de la misma forma que las fotografías ya que ambas tienen que ir numeradas de manera conjunta y correlativa como figuras. Los gráficos, trazados y dibujos, en formato electrónico digital, deben ser generados con programas de gráficos como Freehand o Illustrator, incluyendo las tipografías utilizadas; no es aceptable los generados con CorelDraw. Los Pies de Figuras deberán mecanografiarse en hoja aparte. Las Tablas se presentarán en hojas que incluirán: Numeración de la tabla en números arábigos, de acuerdo con su orden de aparición en el texto, un

título en su parte superior, y cada tabla estará restringida a una sola hoja. Se procurará que sean claras, que su contenido sea autoexplicativo y que los datos que incluyan no aparezcan ni en el texto ni en el resto de figuras. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie. Los trabajos presentados que no cumplan estrictamente estas instrucciones serán devueltos a sus autores para que procedan a efectuar las modificaciones que le sean planteadas por el Comité de Redacción de la revista, así mismo dicho Comité se reserva el derecho de introducir modificaciones en los trabajos recibidos, sin alterar el sentido de los mismos, con objeto de adaptarlos a las normas de publicación.

Fe de errata En el Consejo Editorial del número 3/12 se publicó por error Tomás Centella (Madrid). El nombre correcto es Tomasa Centella. 78

REVISTA CCV 4 2012-3  

Revista Cirugía Cardiovascular nº4 año 2012/2013 SECTCV - Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular

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