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NUMERO 1

ONCOLOGIA l’informazione a Vostra disposizione...


Via Camporeale Area P.I.P. Ariano Irpino (AV) Italy Ph. +39 0825 881811 Fax +39 0825 881812 www.biogem.it - biogem@biogem.it

Biogem IRGS - Istituto di Ricerche Genetiche “Gaetano Salvatore” Realizza le attività di ricerca biomedica, con particolare riguardo allo studio di patologie umane utilizzando modelli animali.

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Biogem Service Offre ad istituzioni di ricerca pubbliche e private servizi avanzati come la generazionedi linee murine geneticamente modificate, la creazione di modelli chirurgici sperimentali, analisi genomiche. Fondazione Biogem Campus In collaborazione con Università italiane e straniere organizza in regime residenziale, corsi di Laurea Magistrale, Dottorati di ricerca e Master, nonché cicli di seminari ed eventi culturali. Cura inoltre la diffusione della cultura scientifica, in particolare, realizzando annualmente il meeting “Le Due Culture”.

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Nato in convenzione con l’INGV Istituto Nazionale di Geologia e Vulcanologia, l’Università del Sannio, l’Università G. D’Annunzio di Chieti e Pescara, ha lo scopo di illustrare l’origine e l’evoluzione della vita sulla Terra intesa come interazione fra genoma ed ambiente. I mezzi scelti per la divulgazione sono vari, dai più moderni e interattivi, a quelli più tradizionali e materiali; l’intento è quello di costituire un punto di riferimento nazionale ed internazionale in questo campo specifico della museologia.


Domus Medica Formazione Clinical Advisors: Allergologia ed Immunologia: Mehemet Hoxha Tirana Albania Anestesiologia e Rianimazione: Tritan Shehu Tirana Albania Cardiologia Prenatale: Dario Paladini Napoli Italia Chirurgia Epatobiliare e Trapianti: Umberto Cillo Padova Italia Chirurgia: Giuseppe Petrella Roma Italia Ematologia: Giovanni Di Minno Napoli Italia Endocrinologia: Gianfranco Fenzi Napoli Italia Epatologia: Ilario de Sio Napoli Italia Farmacologia: Elio Kahn Tel Aviv Israele Genetica Medica: Valerio Ventruto Napoli Italia Neurologia: Nicola Modugno Isernia Italia Oncologia: Giuseppe Tonini Roma Italia Oncologia Molecolare: Frank Romeo Philadelphia USA Psichiatria: Antonello Bellomo Foggia Italia Radiologia: Marco Salvatore Napoli Italia Urologia: Gerardo Flammia Roma Italia

RUBRICHE

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HORTO DEI SEMPLICI Il mangostano: un drugstore della natura

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L’iter accelerato per l’accertamento dell’invalidità...

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WELFARE AVVOCATO 24

Sull’accanimento terapeutico

LA MEDICINA AL CINEMA Love Story

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Il malato terminale tra norme ed etica

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IL MEDICO LEGALE Pubblicazione bimestrale Anno 2 nº 1 - 2012 Distribuzione gratuita Reg. al tribunale: n. 4 del 30/12/2011 Tiratura: 20.000 copie Editore: Associazione “Domus Medica” Direttore Responsabile: dr. A. Cavalli Direttore Scientifico: dr. Sergio Cerrato Direttore Amministrativo: dr. Alessandro Cerrato Condirettori: Gaetano Ramundo, Augusto Vittorio Ramundo Capo redattore: dr. A. Calvo Redazione: dr. Maria Teresa Catucci, dr. Michele Ciasullo, Edgardo Dilullo, dr. Anna Gagliardi, dr. Fabiola Guarino, dr. Stefano Minichino, dr. Roberta Polisiero, dr. Silvio Sacchi Area Web: Antonio Macchione Contatti: sito: www. blisteronline.it mail: info@blisteronline.it Stampa: Grafiche Lucarelli

MEDICINA VETERINARIA Carne rossa: la vendetta della chianina

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Consigli alimentari per ridurre il cancro

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CIBUS IL CENACOLO Dire o non dire?

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Galeno

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Convegni, corsi e congressi

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MEDICI NELLA STORIA ULTIMISSIME

ARTICOLI

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Genetica new entry nella prevenzione 5 Istologia e citologia, insomma l’anatomia patologica oggi 8 Terapia sostitutiva in menopausa: rischi e benefici 10 L’infezione da HPV: questo nemico sconosciuto 16 Linee guida per pazienti con gene mutato BRCA 17 Interventi in psiconcologia 19

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“BLISTER”

c/o Associazione “Domus Medica” Via Cardito, 52 - Ariano Irpino (Av) info@blisteronline.it www.blisteronline.it www.blisteronline.it

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NUMERO UNO

EDITORIALE

In questo secondo numero della rivista affrontiamo un argomento che interessa un po’ tutti: l’oncologia e, fedeli a quanto abbiamo stabilito nel primo numero, intendiamo offrire notizie, nel modo dr. Sergio Cerrato

più chiaro possibile, che ci aiutino a comprendere questo processo patologico e ad accantonare notizie desuete o addirittura errate. In questa pagina vogliamo spendere poche parole sullo sviluppo

scerrato@blisteronline.it

e la crescita tumorale perché il lettore possa capire che una neoformazione è presente nell’organismo da qualche anno prima che sia apprezzabile e che quindi dia grande spazio alla prevenzione. Ogni neoplasia origina dalla trasformazione di una singola cellula che moltiplicandosi dà origine ad un gruppo di cellule neoplastiche, considerando che una massa tumorale, con le tecniche strumentali (radiologiche, ecografiche, radioisotopiche ecc. ) oggi a disposizione, è apprezzabile quando raggiunge il diametro di 0,5-1 cm., e stimando che il numero di cellule in essa contenuto varia da 100 milioni ad 1 miliardo, a seconda del tipo di tumore,si può ritenere che si siano verificati circa 30 cicli riproduttivi. Ogni gruppo di cellule, a seconda del tipo di tumore, ha un tempo di raddoppiamento diverso, variabile da 1 mese a 3-5 mesi e questo rende ragione del periodo di latenza che intercorre tra l’insorgenza di un tumore e la sua manifestazione clinica. La lotta al tumore, ma ciò vale per tutte le malattie, si attua mettendo in atto due strategie: la prevenzione e la terapia che, opportunamente applicate, consentono oggi, a quasi la metà dei pazienti, a cui è stato diagnosticato un tumore, di sperare nella guarigione. Attualmente esistono conoscenze sufficienti a realizzare programmi di prevenzione e terapie efficaci ma la possibilità di un’evoluzione favorevole, sia nell’incidenza che nella mortalità per tumore, è legato ad una maggiore consapevolezza e partecipazione della popolazione. In tal modo può continuare la tendenza che ha mostrato la diminuzione, statisticamente significativa, della mortalità per tutti i

L’Aforisma

tipi di tumore anche se gli uomini continuano ad esserne i più colpiti.

Il cancro e l’AIDS sono bestie educate: mangiano una ben misera razione di carne rispetto a quella che hai mangiato tu e non ti lasciano solo come tu tenti di fare con loro . Fabrizio De Andrè

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Genetica: New entry nella Prevenzione

Frank Romeo Temple University, Philadelphia fromeo@blisteronline.it

SOMMARIO La prevenzione delle patologie oncologiche da sempre è tesa a migliorarsi ed a rendere più efficace la diagnostica precoce al fine di ridurre al minimo le forme invasive. Al corollario delle strumentazioni atte a prevenire, oggi si aggiunge l’ausilio della Genetica che rappresenta uno strumento molto efficace con una appropriatezza ed un rapporto costo/beneficio ottimale. Il Futuro sta diventando Presente. Da quando Watson e Crick nel 1954 pubblicarono la struttura del DNA, è incominciato il sogno di scoprire la “Vita”, ma più si cercava di scoprire e più ci si trovava a tuffarsi in un imbuto rovesciato. Apparve subito la grande difficoltà di confrontarsi con il DNA perché ad ogni piccolo problema che si risolveva, centinaia di altri si affacciavano. I ricercatori, pionieri di questa scienza, non hanno affatto sprecato il loro tempo ed insieme con le attrezzature informatiche che sempre di più si sono evoluti nel tempo, sono riusciti con il progetto “Genoma” a decifrare tutto il codice genetico umano, ma ancora lontani da capire tutti i passaggi e le funzioni. Arrivare un giorno a sapere tutti i significati delle sequenze genetiche ci porta a volare con la fantasia fino a farci credere immortali o, peggio ancora, simili a Dio, però la realtà è ben diversa e allo stesso tempo incoraggiante per dare delle soluzioni a molte patologie degenerative tra le quali il cancro. Le soluzioni realistiche in materia oncologica vanno dalla Prevenzione alla Terapia; quest’ultima è intesa come “Farmacogenetica”, ossia la possibilità di somministrare farmaci con certezza di efficacia. Il campo più suscettibile di applicazione della genetica sta proprio nella Prevenzione, dove, per alcuni tipi di Tumore, esistono già “geni noti” e, lavorando intorno ad essi, si possono già raggiungere ottimi risultati di prevenzione con un rapporto costo/beneficio positivo; parliamo dei geni BRCA 1 e 2 per la diagnostica precoce nel cancro della mammella e dell’ovaio. Questi due geni, allocati rispettivamente sui cromosomi

17 e 13, sono annoverati tra i geni “soppressori”, ossia quei geni che hanno la funzione di riparare gli errori della trascrizione per effetto di mutazioni sopraggiunte; la mutazioni di questi 2 geni soppressori causano un effetto di non riparazione del DNA e, quindi, si ha un effetto di aumento di rischio per insorgenza del tumore. Un soggetto che presenta una mutazione su uno solo di questi geni ha un aumento di rischio di oltre il 40%, mentre la presenza di una mutazione su entrambi i geni, può far salire il rischio di insorgenza di tumore fino al 80-90% (1). Gli studi sul BRCA 1 e 2 risalgono ad oltre 10 anni fa, ma solo adesso, dopo numerose ricerche, è stata confermata la validità del test ed incluso in una “clinical evidence” per un utilizzo su vasta scala. La domanda ovvia è quella di chiedere come, quando e perché si deve usare questa metodica. E’ questo un test da applicare a tutte le donne ed usarlo come screening di massa? La risposta è NO perché non tutti i tumori della mammella e dell’ovaio insorgono per queste mutazioni (si calcola che solo il 5 – 7% dei tumori della mammella e dell’ovaio hanno questa origine), ma diventa importante l’indagine allorquando una donna rientra in un gruppo a rischio. Domande che insorgono spontaneamente sono: 1. Perché dare tanta importanza ad una prevenzione genetica nel tumore della mammella e dell’ovaio se solo il 5 – 7% della popolazione femminile presenta mutazioni nei geni BRCA 1 e 2; non basterebbe la Mammografia? 2. Perché coinvolgere tanto attivamente i Medici di Medicina Generale (MMG) a praticare una selezione anamnestica di gruppi a rischio genetico per cancro della mammelle e dell’ovaio? 3. Perché coinvolgere ancora tanto i MMG a selezionare gruppi a rischio genetico per altri tumori solidi là dove poco o nulla è stato validato ai fini di una prevenzione? 4. Perché proprio i MMG e non Strutture Sanitarie? www.blisteronline.it

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5. Come comportarsi con i soggetti a rischio genetico e che presentano mutazioni al BRCA? 6. Dove sta la convenienza del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) nel rapporto costo/beneficio? La risposta ai dubbi elencati sopra, sicuramente darà maggiore chiarezza al concetto di prevenzione e giustificherà lo sforzo della LILT che non solo pone l’accento su questa tematica, ma, addirittura ha esportato questa ricerca ad altri Paesi EU ed extra EU come ad esempio la Cina Popolare. E’ pur vero che i tumori della mammella e dell’ovaio con mutazione nei geni BRCA 1 e 2 rappresentano il 5 – 7% di tutti i tumori per questi organi, ma è altrettanto vero che circa il 20% dei tumori mammari ed ovarici rispondono ad una familiarità con mutazioni su geni diversi, di cui molti noti; il momento in cui viene praticata una selezione anamnestica per rischio genetico, in quello stesso istante è da dedursi una correlazione tra alterazione del DNA e Tumore. Tutti i soggetti che saranno selezionati ed inclusi in una categoria a rischio verranno invitati, nel pieno rispetto delle norme etiche e della privacy, a sottoporsi ad un prelievo di sangue per estrarre il DNA e sequenziare i due geni coinvolti nella ricerca e valutare anche altre mutazioni note che interessano le due neoplasie. L’obiettivo di tutto ciò non sta solo nel praticare una indagine, ma una risposta positiva implica anche uno stravolgimento sia nella conduzione di un follow-up e sia nella gestione di discendenti di coloro che presentano la mutazione. Uno studio multicentrico internazionale del 2003 (2) ha messo in evidenza che i soggetti con mutazione su uno o entrambi i geni non solo presentano una sensibile diminuzione in sensibilità e specificità nella pratica della Mammografia, ma addirittura, l’esame potrebbe accelerare l’evoluzione di un tumore allo stato latente. Aldilà di tutto ciò, vale lo studio osservazionale effettuato in diversi Centri Italiani dove si è visto un incremento significativo di morbilità per cancro della mammella in donne

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in una fascia di età compresa tra 25 e 40 anni (3); questo dato corrisponde alla correlazione tra insorgenza e mutazione genetica. Il nuovo Piano Oncologico Nazionale (PON – G.U. N° 50 del 2/3/2011), recentemente pubblicato, prende in considerazione tutte queste variabili e, senza sconvolgimenti, raccomanda alle Regioni, in virtù di una “best practice” e di un rapporto costo/ beneficio ottimale, di praticare soprattutto alle donne giovani, una selezione per gruppi a rischio ed eseguire su di esse delle indagini genetiche (sequenziazione dei geni BRCA 1 e 2). Altra domanda che ci si pone è; “chi e come selezionare i gruppi a rischio genetico oncologico?”; la risposta a questa domanda è anche la risposta del secondo quesito che ci siamo posti prima. Innanzitutto bisogna prendere in considerazione un dato statistico molto importante ; là dove negli anni scorsi si è osservata una scarsa risposta ai programmi di screening è perché questi sono stati gestiti direttamente dalle AA.SS. LL. con convocazioni attraverso lettere di invito e non attraverso il coinvolgimento dei MMG, i quali hanno, più di chiunque altro, la capacità di arrivare direttamente alla popolazione e spiegare l’importanza della iniziativa . I risultati alla fine sono stati chiari; i programmi di screening gestiti dalle Strutture Sanitarie arrivavano al massimo ad un 35% medio di affluenza, mentre quelli gestiti dai MMG hanno toccato adesioni di oltre il 80% . Oltre tutto ciò, la Comunità Europea ha validato delle “Schede Anamnestiche” da essere utilizzate da parte dei MMG per eseguire una “selezione anamnestica di rischio oncologico genetico” sia per quanto attiene alla prevenzione dei tumori della mammella e dell’ovaio, ma anche per altri tipi di tumori solidi quali il colon-retto, il polmone, il pancreas ecc. La finalità di tutto ciò sta nel fatto che anche se non si dispone oggi della conoscenza di tutti i geni coinvolti in particolari tipi di tumori solidi, la selezione per familiarità assume una grande importanza sia per tenere sotto stretto osservazione i gruppi a rischio e sia per creare un “Network of Eccellence” di materiale


biologico utile per ricerche future (4); tutto ciò è stato recepito dal nuovo Piano Oncologico. La centralità della figura del MMG sta nel fatto che costoro sono le uniche figure mediche che hanno in carico un paziente; conoscono olisticamente i pazienti ed hanno un rapporto fiduciario con essi più di quanto potrebbe avere qualsiasi altro operatore sanitario.

dollari (5). Tutto ciò è stato reso possibile grazie all’innovazione tecnologica ed alla scoperta di nuove tecniche di manipolazione del DNA.

Detto ciò, non ci rimane altro che rispondere alle ultime due domande che inizialmente ci siamo posti; come gestire i soggetti a rischio genetico per tumore della mammella e dove sta la convenienza del SSN.

Alla luce di tutto ciò, è facilmente comprensibile come la biologia molecolare può prendere posto tra gli esami idonei ad una prevenzione tumorale a costi limitati e con grossi benefici; in un Futuro molto prossimo (si parla già entro il 2013) si prevede che ogni individuo avrà con sé un “cip” dove saranno memorizzati i propri dati genetici al fine non solo di praticare prevenzione, ma anche terapie mirate senza incorrere in inconvenienti quali le farmaco-resistenze.

I soggetti a rischio genetico che risultano positivi per mutazione sui geni BRCA 1 e 2 effettivamente fanno dei percorsi diversi da soggetti non a rischio genetico (2); per prima cosa le pazienti selezionate sono sottoposte non a mammografia (minore sensitività e rischio di enhancement tumorale) ma a RMN insieme ad indagini di imaging di natura non radiante per valutazione di eventuali vascolarizzazioni anomale e sospette.

L’uso di metodiche genetiche sarà, comunque, fatto sempre nel rispetto dei dettami etici e della privacy; ogni indagine biologica molecolare applicata a fini di selezione di gruppi a rischio e di prevenzione già da adesso è frutto di una approvazione di Comitato Etico e sia le schede di selezione anamnestica (effettuata dai MMG) e sia le metodiche di sequenziazione genetica sono il risultato di metodiche scientificamente validate.

La spiegazione sulla differenza di comportamento tra la fascia a rischio classica (50 – 69 anni) e la fascia giovanile che va da i 20 ai 49 anni sta nel fatto che è proprio nella fascia giovanile che si manifestano tumori in correlazione con la familiarità.

Il Futuro è già presente e questo ci porterà in pochissimo tempo ad avere strumenti per la prevenzione tumorale efficaci ed a costi contenuti ed, inoltre, avremo attraverso questi mezzi una migliore appropriatezza di prestazione ed una banca dati utilissima per studi di terapia personalizzata.

Per rendere più chiaro il concetto sulla necessità di inserire nella prevenzione la selezione di gruppi a rischio genetico e come questo possa rendere un servizio ottimale sotto il profilo costo/ beneficio, basta prendere in considerazione l’evoluzione che ha avuto la biologia molecolare in questi ultimi anni sia sotto il profilo di qualità e sia sotto l’aspetto economico. Nel 2003 l’esame del genoma umano, attraverso sequenziazione ed esame di tutti i nucleotidi, presentava un costo di 360 milioni di dollari, cifra assolutamente proibitiva; nel 2008, per la realizzazione della stessa indagine, il costo scendeva a 60.000 dollari e per scendere ancora a 4.400 dollari a fine 2009 con una stima di riduzione di costo nel 2012 a 1000

La Storia corre e chiunque volesse fermarla sarebbe come: “fermare il Vento con un dito…”.

BIBLIOGRAFIA 1. American Research Genetic Study; SKCC, 2007. 2. Leavi & Sabbah: International Multicentric Breast Cancer Study; EJGO, 2003. 3. Studio Epidemiologico Multicentrico sul Cancro della Mammella; INT “Pascale” Report, 2009. 4. Tematica “Health”, 7° Programma Quadro EU: 2007 – 20135. Californian Genetic Research Report:: 2009.

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ISTOLOGIA E CITOLOGIA, INSOMMA L’ANATOMIA PATOLOGICA OGGI

dr. Carmela Buonomo cbuonomo@blisteronline.it

Citiamo pure la fonte divulgativa più in voga, l’enciclopedia di Wikipedia, che definisce l’anatomia patologica una branca specialistica della medicina che studia le malattie umane mediante esame macroscopico degli organi (campioni operatori e riscontri diagnostici), microscopico dei tessuti (istologia) e delle cellule (citologia). È una definizione che rappresenta bene il carattere di questa disciplina, fondata su studi da sempre condotti da ricercatori dedicati al laboratorio e alla fatica tecnica dell’accuratezza dell’allestimento dei preparati, ai fini della diagnosi possibilmente più certa. Un lavoro meticoloso ed artigianale dove la tecnologia, anche la più avanzata, è ancora al servizio del pensiero umano e della sua abilità manuale. Dal suo fondatore, Giovan Battista Morgagni, forlivese (1682-1771), definito dall’altro antesignano Rudolf Virchow, il padre della patologia moderna, l’anatomia patologica ha percorso sentieri impervi, oltremodo difficili, fedeli sempre al metodo morgagnano, vera base della medicina contemporanea, che consiste nel registrare, leggere, udire, osservare di persona e classificare mettendo a confronto dati clinici ed anatomici. Esperienze queste provenienti da riscontri autoptici, relazioni di colloqui, discussioni, riassunti critici di consulti e di letture con aggiornamenti ed integrazioni di archivio anche a distanza di anni. Le procedure di allestimento di cellule sparse o di sezioni di tessuti per un’osservazione interpretabile, si affermava nel mondo scientifico internazionale del XIX secolo con la colorazione routinaria della ematosilina eosina (E.E), capace di colorare i nuclei delle cellule di viola intenso e i citoplasmi di un rosa pallido, artefatto geniale della materia cellulare, che rese visibile colorato e distinguibile l’infinitamente piccolo del costituente biologico. Si affiancarono, col progredire degli studi, le colorazioni speciali che permisero di distinguere le varie componenti dei tessuti. E da allora fu un continuo succedersi di scoperte e di classificazioni dei quadri morbosi da parte di medici e ricercatori sempre più investiti della responsabilità della diagnosi, fino a diventare di ruolo i diagnosti per antonomasia. L’indagine anatomopatologica permette di di-

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stinguere tra tessuti normali, infiammazione, tumori benigni e maligni ed altre condizioni patologiche. In effetti ogni organo o tessuto umano che sia stato prelevato durante un intervento chirurgico o indagine endoscopica, viene esaminato istologicamente o citologicamente. Le attività del medico anatomopatologo si possono riassumere in: 1. riscontro diagnostico (autopsie), 2. studio istologico delle biopsie, 3. esame introperatorio, 4. citologia, 5. biologia molecolare. 1. Il riscontro diagnostico è un’indagine post mortem, cioè eseguita sul cadavere, il cui fine è chiarire la causa di morte, ovvero la comprensione del decorso di una malattia (epicrisi). Attualmente è un’attività nella routine anatomopatologica, limitata ai casi di morte per ragioni non spiegate o comunque quando il medico curante o l’autorità giudiziaria ne fanno esplicita richiesta (in questo caso l’anatomopatologo può rivestire un ruolo medico-legale). Rappresenta altresì un importante controllo di qualità medico-assistenziale di una struttura ospedaliera. 2. La diagnosi su campione bioptico (prelievo di tessuto da paziente su cui si sospetta una malattia) viene posta mediante l’osservazione al microscopio, di sottili sezioni di tessuto, dopo un processo di graduale disidratazione e dopo colorazione con E.E. o con l‘uso di metodi speciali (istochimica ed immunoistochimica). 3. L’esame intraoperatorio, istologico o citologico, è l’esame condotto su tessuti o cellule prelevati durante un intervento chirurgico, al fine di chiarire la diagnosi della malattia nel caso in cui questa non sia stata già posta in precedenza o nel caso in cui siano emersi durante l’intervento nuovi quesiti diagnostici. Questa diagnosi estemporanea può esitare in una modifica dell’intervento chirurgico. 4. La citologia è lo studio morfologico di cellule sparse prelevate da organi solidi o cavi mediante tecniche di agoaspirazione, lavaggio, spazzolamento o per esfoliazione. Può essere di tipo diagnostico (agoaspirati mammari, epatici, polmonari, tiroidei, linfonodali) se si sospetta già una malattia, o di screening se viene eseguita su persone apparentemente sane al fine di prevenire la


possibile comparsa di una malattia (Pap-test). La minore invasività di questo esame lo rende più tollerabile e quindi più accetto al paziente. Ha tuttavia solitamente minore sensibilità e specificità diagnostica della biopsia. 5. La biologia molecolare con le sue tecniche correlate, nell’ultimo decennio è entrata prepotentemente nel corredo culturale dell’anatomia patologica, prima con l’evidenzazione del DNA nei vari microrganismi patogeni, quali i micobatteri (TBC) o virali papilloma virus (HPV), in campioni bioptici o citologici. È indubbio che la vera svolta epocale si è avuta nell’approfondimento degli studi di analisi molecolare oncologica con l’identificazione di alterazioni genetiche determinanti, ai fini di una più precisa diagnostica e nella predizione del comportamento biologico di una neoplasia, definendo la prognosi individuale con conseguente terapia personalizzata. La tecnologia molecolare FISH (Fluorescent in situ hybrydisation) su nuclei in interfase, può essere applicata su vetrini istologici e citologici di neoplasie mammarie, polmonari e linfomi. In particolare, la messa a punto del test molecolare per valutare lo stato dell’oncogene HER-2 (Human epidermal growth factor receptor 2), recettore associato alla apoptosi, alla adesione, alla migrazione, alla differenziazione e alla proliferazione cellulare tumorale, ha permesso di definire una nuova strategia terapeutica del carcinoma mammario e ora gastrico. HER-2 è iperespresso nel 20% dei tumori del tratto gastroenterico compresi gli adenocarcinomi dello stomaco. Trastuzumab anticorpo monoclinale che ha HER-2 come bersaglio, inducendo una tossicità cellulare anticorpo dipendente, è in grado di inibire il segnale mediato da HER-2 e in ultima analisi di aumentare la sopravvivenza dei pazienti HER-2 positivi.

bile priorità dell’integrazione fra fase diagnostica e fase terapeutica. L’oncologia medica si dirige sempre più verso la biologia molecolare che ha permesso di individuare dei targets specifici per i quali sono stati sviluppati farmaci particolarmente attivi, finalizzati ad aumentare i termini di sopravvivenza complessivi con miglioramento della durata della risposta e della qualità di vita.

L’attuale contesto scientifico esige dall’ anatomopatologo una nuova abilità: identificare la sensibilità del tumore a terapie molecolari mirate. I benefici della terapia chirurgica tradizionale non sembrano ulteriormente migliorabili e anche l’integrazione chirurgia-chemioterapia non mostra margini di ulteriore progresso, da qui la nuova frontiera della terapia molecolare, affrontata a livello multidisciplinare sottolineando la ineludiwww.blisteronline.it

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TERAPIA SOSTITUTIVA IN MENOPAUSA: RISCHI E BENEFICI

M. Zamarra mzamarra@blisteronline.it

Introduzione La menopausa è una condizione fisiologica caratterizzata dalla cessazione della produzione ovarica di estrogeni e progesterone. Il declino della funzionalità ovarica tipico del climaterio e la conseguente carenza ormonale possono comportare conseguenze a breve e medio termine e favorire malattie croniche (cardiovascolari, ossee, degenerative), con impatto negativo sulla qualità della vita. La terapia ormonale sostitutiva (TOS) si propone di sostituire gli ormoni che vengono a mancare con la menopausa con 2 obiettivi principali: il primo, ampiamente accettato, è di ridurre i sintomi neurovegetativi correlati alla carenza estrogenica, insonnia, vampate di calore e sudorazioni, quando queste siano marcate; il secondo obiettivo, proposto in un’ottica di prevenzione, è di contrastare quei fenomeni e quelle patologie che possono essere favoriti dalla carenza di estrogeni durante l’invecchiamento. La TOS può comportare effetti indesiderati, per cui è necessario eseguire un’attenta selezione delle donne che necessitano di trattamento. In particolare l’inizio, la prosecuzione e le modalità di somministrazione devono essere personalizzati e subordinati a finalità terapeutiche e preventive specifiche, valutando sempre il rapporto rischio beneficio. Numerose sono le questioni tuttora aperte sull’impiego della terapia ormonale sostitutiva in menopausa. Impatto sulla qualità della vita. Le donne in terapia sostitutiva riferiscono un aumentato benessere psicofisico ed una scomparsa o attenuazione della sintomatologia climaterica, in particolare delle vampate di calore. L’effetto della TOS sui disturbi legati alla sfera psicoemotiva (ansia, depressione, insonnia, irritabilità, diminuzione della libido) e sulle capacità mentali (difficoltà di attenzione e concentrazione, diminuzione della memoria) appare controverso. Tuttavia, migliorando i sintomi menopausa-dipendenti eserciterebbe su tali disturbi un effetto favorevole indiretto: alla risoluzione dei sintomi vasomotori, ad esempio, farebbe seguito

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il miglioramento della qualità del sonno, del tono dell’umore e della capacità di concentrazione, con un aumentato senso di benessere generale. Organi di senso. Gli estrogeni intervengono nella modulazione delle funzioni sensoriali. Effetti benefici della TOS sono stati osservati pertanto sulla cute (miglioramento dell’idratazione, elasticità e resistenza), sul cavo orale (riduzione delle gengiviti, dei sanguinamenti gengivali e della caduta dei denti), sull’apparato visivo (aumento dell’acuità visiva, riduzione della pressione intraoculare, riduzione del rischio di maculopatia degenerativa), sull’apparato uditivo. Invecchiamento uro-genitale. Le modificazioni involutive del tratto uro-genitale risultano diversamente influenzate dalla carenza estrogenica. La TOS è efficace nell’atrofia vaginale (miglioramento del trofismo epiteliale, riduzione del ph vaginale) determinando la riduzione dei sintomi correlati (secchezza , dispaurenia ). L’atrofia vulvare, al contrario, risente meno positivamente della terapia estrogenica, richiedendo dosaggi elevati e lunghi periodi di trattamento. La terapia sostitutiva migliora la funzione uretrale con un effetto trofico sulla mucosa e aumenta il tono della muscolatura del pavimento pelvico. Tuttavia estrogeni da soli o combinati non prevengono l’incontinenza urinaria. Metabolismo osseo e osteoporosi. I dati del Women’s Health Initiative (WHI) hanno evidenziato una significativa riduzione di incidenza di frattura del femore in utilizzatrici di TOS rispetto ai soggetti non trattati. Gli estrogeni, infatti, modulano il metabolismo osseo favorendo l’assorbimento intestinale di calcio, riducendo l’eliminazione renale e aumentando l’incorporazione a livello del tessuto osseo. Un effettivo beneficio tuttavia della terapia si può ottenere solo iniziandone precocemente la somministrazione (entro 5 anni dall’insorgenza della


menopausa) e continuandola fino ad età avanzata (oltre 65 anni). Tuttavia è importante monitorare la massa ossea, soprattutto dopo i 60 anni. Infine tutte le donne devono essere avvertite della necessità di condurre uno stile di vita adeguato (aggiunta di calcio e vit. D alla dieta, attività fisica regolare). Metabolismo lipidico, rischio cardiovascolare e tromboembolico. Malgrado i molto effetti positivi degli estrogeni sull’apparato cardiovascolare (riduzione del colesterolo totale e del colesterolo HDL, azione positiva sul tono vasale, diminuzione del fibrinogeno e dell’omocisteina ecc.), i dati più recenti non dimostrano alcun beneficio della TOS sulla malattia coronarica e pertanto non prevedono la somministrazione per la prevenzione primaria e secondaria della malattia cardiovascolare aterosclerotica. Inoltre condizionando l’espressione di certi fattori che regolano la coagulazione a livello epatico, l’impiego della TOS incrementa significativamente il rischio tromboembolico. L’estrogeno tuttavia potrebbe avere un ruolo protettivo sul sistema cardiovascolare nelle donne relativamente più giovani perché si stabilirebbe una continuità ormonale dalla vita fertile alla post menopausa, quando ancora la parete vascolare è priva di quelle lesioni che caratterizzano l’invecchiamento. Rischio oncologico. L’assunzione della terapia ormonale sostitutiva

(TOS) in menopausa per periodi di pochi anni non sembra influenzare in modo significativo la probabilità di sviluppare tumori, mentre terapie di lunga durata possono avere un effetto opposto, protettivo o sfavorevole, a seconda della neoplasia considerata. È ormai dimostrato l’effetto protettivo della TOS sul carcinoma del colon retto; l’entità della protezione varia nei diversi studi fra il 20 ed il 40% e tende ad essere maggiore fra le donne con assunzione recente di estrogeni. Il meccanismo con cui gli estrogeni svolgono un effetto protettivo sullo sviluppo dei tumori del colon retto non è molto chiaro, sembra individuarsi nell’azione mediata dal recettore tipo beta (ERβ), responsabile dell’omeostasi delle cellule intestinali; in altri termini il recettore modula la proliferazione e regola l’apoptosi cellulare. In assenza di esso si verifica un incremento nel turnover della mucosa del colon; al contrario i segnali indotti dalla sua attivazione proteggono dalla proliferazione cellulare. Due neoplasie ormono-dipendenti per eccellenza sono il tumore della mammella e quello dell’endometrio. Gli estrogeni sono in grado di aumentare l’attività mitotica nel cancro della mammella. Inoltre studi in donne in fase pre manopausale hanno evidenziato che l’attività proliferativa del tessuto mammario raggiunge la massima intensità in fase luteinica, quando i livelli di progesterone endogeni sono più elevati, il che potrebbe suggerire che il progesterone agisce sinergicamente con gli estrogeni per accelerare la proliferazione delle cellule del tessuto mammario. Gli studi epidemiologici condotti negli ultimi

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dieci anni hanno dimostrato che l’impiego della TOS per periodi prolungati determina un aumento del rischio di cancro della mammella, direttamente correlato alla durata d’impiego e variabile in relazione ai diversi preparati. L’entità di questo aumento è comunque modesta; il rischio relativo (RR) nello studio WHI, il principale studio randomizzato e controllato con placebo condotto ad oggi sull’argomento, è infatti di 1.26 che si traduce in una stima di 4-6 casi in più di carcinoma della mammella ogni 10.000 donne trattate per un periodo di 5 anni. Ancora minore sembra essere l’effetto degli estrogeni da soli, anche se assunti per lunghi periodi di tempo. Questo trattamento è indicato solo per le donne isterectomizzate, cioè prive di utero. Non si può tuttavia stabilire se l’aumentato rischio sia dovuto allo sviluppo di nuovi cancri o, invece, alla stimolazione della crescita, da parte della terapia, di cancri preesistenti. In definitiva i dati della letteratura più recente suggeriscono che l’utilizzazione della terapia ormonale sostitutiva, sia con soli estrogeni che con estroprogestinici, non aumenta in modo significativo il rischio di cancro alla mammella. Se vi è una qualche preoccupazione relativa al rapporto TOS/cancro della mammella, questa si riferisce ai trattamenti con dosi elevate, protratti per lungo tempo (più di 5 anni) e sopratutto all’uso dei progestinici. Pertanto nel caso di terapie a lungo termine, devono essere utilizzate le più basse dosi di estrogeni, mentre l’assunzione di progestinici dovrebbe essere ridotta al minimo. Diverso è invece l’effetto sul carcinoma dell’endometrio; su questo tumore infatti gli estrogeni esercitano un effetto proliferativo potenzialmente pericoloso, che tuttavia viene bilanciato dall’assunzione di progestinici. Infatti molti studi hanno dimostrato un effetto neutro della TOS su questo tumore se il trattamento viene condotto con schemi e dosi adeguate. Sempre nello studio WHI il RR per le donne trattate rispetto a quelle in terapia con placebo era di 0.83, mentre nello studio inglese One Million Women (OMW) l’effetto della terapia ormonale con schema combinato continuo (assunzione giornaliera di estrogeno e progestinico) è risultato decisamente protettivo.

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Con questo schema globalmente il rischio di carcinoma dell’endometrio risulta ridotto del 30% indipendentemente dalla durata d’uso e dal tipo di progestinico impiegato.
 Per quanto riguarda il carcinoma ovarico i dati appaiono contrastanti: nello studio WHI non è stato riscontrato un aumento statisticamente significativo del rischio di cancro ovarico; tuttavia alcuni dati sperimentali riportano un effetto proliferativo sulle cellule epiteliali del tumore ovarico indotto dagli estrogeni ed antiproliferativo indotto dal progesterone. Non si può escludere dunque che l’uso a lungo termine di una terapia sostitutiva a base di soli estrogeni possa aumentare il rischio di cancro dell’ovaio. Anche se i fattori ormonali sono molto importanti nella genesi del cancro della cervice non esistono prove che la TOS ne aumenti l’incidenza. Al contrario esistono studi epidemiologici che riportano un’incidenza ridotta, non perchè la terapia abbia un effetto protettivo su questo tumore, ma forse perchè le pazienti trattate sono più attentamente sorvegliate con Pap-Test, colposcopia, isteroscopia ecc. Schemi e modalità di somministrazione. La terapia ormonale per la menopausa prevede la somministrazione di estrogeni da soli o di un’associazione di estrogeni e progesterone per via orale, transdermica o vaginale. Oggi esistono numerosi prodotti e formulazioni in commercio (pillole, cerotti, gel cutanei) con differenti dosaggi e la scelta della terapia deve tener conto dell’età, delle condizioni cliniche delle donna e delle sue preferenze. Ad esempio la via transdermica è preferibile in caso di calcoli della colecisti, cefalea, ipertrigliceridemia. Infatti mentre gli estrogeni orali sono soggetti ad un effetto di primo passaggio epatico, i transdermici non modificano il metabolismo epatico. La via di somministrazione vaginale invece è preferita dalle donne che lamentano solo sintomi da secchezza vaginale. Lo schema sequenziale che garantisce il mantenimento del flusso mestruale è preferito dalle donne più giovani in menopausa precoce. (Tab.1).


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Terapie alternative.

Conclusioni

In alternativa alla TOS è possibile optare per una serie di trattamenti non ormonali, i quali si sono dimostrati efficaci nel ridurre uno o più sintomi e disturbi da post-menopausa, come il rischio di problemi cardiovascolari e l’osteoporosi (con conseguente aumento del rischio di fratture). L’assunzione quotidiana di calcio e vitamina D rappresenta un ruolo fondamentale nella prevenzione della perdita di tessuto osseo; ha il compito di stimolare l’assorbimento di calcio a livello intestinale, riducendo così l’eliminazione attraverso i reni. Il titolone, farmaco sintetico con un’azione simile a quella ormonale, efficace nel prevenire la progressiva perdita di tessuto osseo e stimolare a livello cerebrale l’attività estrogenica/androgenica. I bifosfonati in grado di bloccare l’attività degli osteoclasti, cellule responsabili del riassorbimento osseo. I fitoestrogeni, molecole di derivazione naturale presenti in alcune piante, sembrano poter ridurre il rischio cardiovascolare, ridurre i livelli di colesterolo LDL aumentando HDL, con aumento della densità minerale ossea. I SERMs, modulatori selettivi del recettore estrogenico o antiestrogeni, in grado di agire come estrogeno agoniste o antagoniste, in quanto possono funzionare al pari degli estrogeni in alcuni organi e, al contrario, contrastare l’azione degli estrogeni in altri organi.

Mentre la sintomatologia, la clinica e l’epidemiologia della menopausa sono ben definiti da ampi studi ed universalmente accettati, lo stesso non si può affermare per l’uso della terapia ormonale sostitutiva nella donna in postmenopausa. Nell’ultimo periodo diversi studi hanno messo in discussione l’utilizzo della TOS nella prevenzione della patologia cardiovascolare e sui non chiari risultati ottenuti sugli effetti collaterali di tale terapia, in particolare sulla patologia neoplastica della mammella e sull’aumentato rischio tromboembolico. Allo stato attuale le uniche indicazioni cliniche all’uso di tale terapia rimangono la protezione dell’osso e la risoluzione dei sintomi neurovegetativi. Tuttavia i benefici e i rischi della TOS devono essere valutati prima dell’inizio della terapia, che deve essere prescritta dopo un’attenta selezione delle pazienti. E’ infatti fondamentale identificare i soggetti da trattare dal momento che non tutte le donne presentano sintomi climaterici, nè hanno gli stessi fattori di rischio per osteoporosi, malattie cardiovascolari, tromboemboliche e neoplasie. E’ opportuno inoltre fornire alla donna adeguate informazioni su strategie terapeutiche alternative e sui relativi rischi benefici, ferma restando l’indicazione di norme dietetiche e comportamentali corrette. Nella tabella 2 sono riportate le raccomandazioni del BCMS (British Council Menopause Society) del 2008.


(Tab. 1) Schemi di somministrazione di estrogeni e progestinici Schema terapeutico Pseudomestruazione ESTROGENICO CONTINUO No (solo per isterectomizzate) Estrogeno per 28 gg. ESTROGENO CICLICO No (solo per isterectomizzate) Estrogeno per 21 gg. SEQUENZIALE CICLICO Si Estrogeno per 21 gg. Progestinico per 14 gg. COMBINATO CICLICO Si Estrogeno per 21 gg. Progestinico per 21 gg. COMBINATO CONTINUO No (Amenorrea da atrofia) Estrogeno per 28 gg. Progestinico per 28 gg. Raccomandazioni BCMS 1. Le decisioni riguardanti la TOS devono essere discusse e condivise tra la donne e il medico su base individuale 2. TOS deve essere utilizzata per il più breve tempo possibile con la più bassa dose efficace. 3. TOS ha rischi a lungo termine come cancro al seno e tromboembolismo venoso. 4. TOS non ha dimostrato essere utile in prevenzione primaria e secondaria della malattia coronarica. 5. TOS è il trattamento più efficace dei sintomi della menopausa. 7. Per le pazienti a rischio di osteoporosi sono disponibili altre terapie preventive quali bifosfonati e SERM. 8. La decisione di prescrivere la TOS deve essere basata su una valutazione approfondita dei potenziali rischi e benefici del trattamento.

Bibliografia Bettinzoli L. La terapia ormonale sostitutiva in menopausa: rischio oncologico. Prevenzione tumori 2009. Chen C. L, Weiss N.S, Newcombe P, et al. Hormone replacement therapy in relation to breast cancer. JAMA,287, 734, 2002. Chlebowski R.T, Welstanski-Wende J, Ritenbaugh C. et al. Estriogen plus progestin on colorectal cancer in postmenopausal women. New Eng. J. Med., 350,991, 2004. Cicinelli E, Alfonso R, Galantino P. Terapia ormonale sostitutiva in menopausa. In Di Renzo: Trattato di ginecologia e ostetricia. Verduci Ed., Roma 2009. Creasman TW. Estrogens and cancer. Gynecol Oncol 2002; 86:1. Donati Sarti C, Baldi S, Mincigrucci M. Rischi e benefici della terapia ormonale sostitutiva. In Di Renzo: Trattato di ginecologia e ostetricia. Verduci Ed., Roma 2009. Hendrix SL, et al. Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA. 2005;293:935-48. Hickey M, Davis S.R, Sturdee D. Treatment of menopausal symptoms: what shall we do now? Lancet, 366, 409, 2005. Hormone replacement therapy. Clinical Synthesis Panel on HRT. Lancet 1999; 354:152-155. Laganà A.S. Terapia ormonale sostitutiva in menopausa: rischi e benefici. In AWOG 2010. Lobo R.A, Menopause. In KatzV.L, Lentz G.M, Lobo R.A.: Comprehensive Gynecology. 5th ed. Mosby, Philadelphia, 2007. Parazzini F, La Vecchia C, Negri E, Villa A. Estrogen replacement therapy and ovarian cancer risk. Int. J. Cancer 1994.

Pescetto G, De Cecco L, Pecorari D, Ragni N. Manuale di Ginecologia e ostetricia. S.E. Universo, Roma 2009; 9(1):368-81. Rossouw JE, 2002 Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288:321–333. The Women’s Health Initiative Investigators. Effects of estrogen plus progestin on gyneco- logic cancers and associated diagnostic proce- dures: The Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA 2003;290:1739-48. Volpe A. Benefits and risks of different hormonal replacement therapies in post-menopausal women. Maturitas 1986; 8:32734. Volpe A, Zanni A.L, Cagnacci A. Menopausa. Trattato di ginecologia e ostetricia. Verduci Editore. 2009. Writhing Group for the Women’s Health Initiative Investigators: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:321-333.

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L’INFEZIONE DA HPV: QUESTO NEMICO SCONOSCIUTO

Dr. Annamaria D’auria Ginecologa adauria@blisteronline.it

Conosciuto come Papilloma Virus umano, questo virus porta al cancro della cervice uterina, è responsabile di un’ampia gamma di patologie, tra cui condilomi, lesioni cervicali e neoplasia ano-genitali a differenza di tutti gli altri tumori, il cancro della cervice uterina ha una causa certa, il Papilloma Virus. “È molto diffuso circa il 75%, e nella popolazione sessualmente attiva il picco va dall’età adolescenziale alle donne adulte fino ai 25 anni. L’infezione è transitoria, nel 75% - 90% dei casi a volte si può avere anche una guarigione spontanea.” Ogni anno il cancro della cervice uterina viene diagnosticato a circa 470.000 donne delle quali 33.500 in Europa e 4.000 solo in Italia. Circa metà delle donne colpite dalla malattia muore, 15.000 i decessi in Europa 1.100 in Italia. L’infezione avviene attraverso i rapporti sessuali, l’ HPV ha circa 100 tipi virali detti anche genotipi: suddivisi in due categorie: quelli a basso rischio sono (6,11). I tipi virali ad alto rischio sono (16,18), circa il 75%, e il 70% cancro della vulva e vagina. L’MPV è capace di infettare le cellule della cervice, trasformandole in cellule metaplastiche, a volte l’infezione guarisce nel corso dei due anni grazie al nostro sistema immunitario, ma quando ciò non avviene si sviluppano le lesioni pre-cancerose, per non correre rischi inutili insieme al pap-test ora c’è il vaccino. Le lesioni pre-cancerose si dividono in basso ed alto grado e sono: 6, 11, I, II, III; essenzialmente in base alla percentuale dello spessore della mucosa coinvolta.

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Il vaccino costituisce uno scudo protettivo che impedisce al papilloma di entrare nell’organismo e di proliferare. Il vaccino non è terapeutico, ovvero non cura le lesioni o le infezioni già presenti, è indicato negli adolescenti di entrambi i sessi dai 9 anni ai 15 anni e alle giovani donne tra 16 anni e 26 anni. In Italia è gratuito per le ragazze di 12 anni e per le ragazze che hanno compiuto gli 11 anni. I vaccini disponibili in Italia sono: http://rangelmed.com/ wp-content/uploads/gardasil_sy-box_fr.jpg. Il Gardasil è un vaccino quadrivalente mirato per 4 tipi virali di MPV: 6, 11, 16, 18 da recenti studi è stato dimostrato un’efficacia fino al 100% nella prevenzione del cancro della cervice e delle lesioni pre-cancerose ed è molto efficace nelle lesioni di alto grado vulva e vagina. Il Cervarix è un vaccino bivalente ed è molto efficace in danni tra i 15 ed i 25 anni. Il vaccino deve essere somministrato in 3 dosi al tempo 0, 1 e 6 mesi. Il Cervarix induce protezione prolungata nel tempo contro altri ceppi oncogeni in particolare nei confronti di HPV 45 e 31. Studi clinici hanno dimostrato che sono state somministrate 45.000 dosi di Cervarix in quasi 16.000 donne di età compresa tra 10 e 68 anni il vaccino ha dimostrato un ottimo profilo di tollerabilità


LINEE GUIDA

opuscolo staccabile

LINEE GUIDA PER PAZIENTI CON GENE MUTATO BRCA

PREMESSA Le pazienti che presentano positività per difetto genetico BRCA 1/2 presentano delle particolari peculiarità fisiopatologiche, sia se affette da patologia neoplastiche, sia senza. Il fatto stesso che sussiste un difetto genetico causa dei profondi mutamenti sia nella prevenzione, sia nella terapia e sia nel follow-up. Il difetto genetico legato al BRCA, sotto il profilo diagnostico- preventivo, porta a diversa utilizzazione di alcune procedure tipo mammografia, in quanto il difetto genetico abbassa di molto la capacità dei geni “repair” e, quindi, anche le basse dosi di radiazioni contenute in una mammografia, causano una separazione delle eliche nel DNA, che potrebbe risultare proliferante per una patologia neoplastica allo stato quiescente. Anche la sensitività della mammografia cambia in soggetti con positività del BRCA, infatti contro un 46% della mammografia si ha un 89% con la MNR con il vantaggio, inoltre, di evidenziare lesioni di dimensioni inferiori. C’è da rilevare, ancora, che i tumori in soggetti con positività BRCA sono quasi sempre con recettori ormonali negativi e quindi non si avvantaggiano della somministrazione di Tamoxifene, mentre per quanto riguarda una prevenzione, e ciò soprattutto in casi di K ovaio, l’uso di contraccettivi orali può risultare benefico (studio 2002 del American Medical College su 4575 soggetti testati), mentre sicuramente benefico risulta la ooforectomia da praticare dopo i 45 anni. PREVENZIONE Per i soggetti che risulteranno positivi al BRCA 1/2 in assenza di patologia neoplastica, si applicherà il seguente schema: 1. Visita senologica semestrale con Ecografia. 2. MNR mammario ogni anno. 3. Visita ginecologica con ecografia TV ogni 6 mesi. 4. Markers tumorali (CEA, alfa-fetoproteina, TPA,CA 125, CA 19.9) ogni 6 mesi. 5. Contraccettivi orali dai 30 ai 45 anni. 6. Ooforectomia dopo i 45 anni. In casi particolari che saranno valutati di volta in volta, si proporranno soluzioni chirurgiche di prevenzione. FOLLOW-UP PER PREVENZIONE TUMORI ALLA MAMMELLA E OVAIO IN SOGGETTI NON ANAMNESTICAMENTE A RISCHIO GENETICO. I soggetti che noi presentano alcun rischio genetico né per Cancro della Mammella e né per Cancro dell’ Ovaio, possono seguire le linee guida di prevenzione tradizionale con un allungamento dei tempi per una Mammografia compensato da un follow-up più stretto Ecografico. 1. Visita Senologica Annuale con Ecografia 2. Mammografia ogni 3 anni nei casi di normalità Ecografica rilevato durante le Visite annuali. 3. Visita Ginecologica annuale con Ecografia Pelvica. N.B. Si rimarca il principio che la Contraccezione Ormonale, nonché le Terapie per la menopausa (HRT) non sono causa assoluta di insorgenza di tumore mammario, ma potrebbero essere solo causa di fattore di crescita in soggetti già affetti da tumori alla mammella e con particolari mutazioni genetiche. Si ricorda, ancora, che la Contraccezione Ormonale è fattore di prevenzione per i Tumori Ovarici. www.blisteronline.it

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LINEE GUIDA

PREVENZIONE E FOLLOW-UP TUMORI PANCREATICI La patologia neoplastica maligna al Pancreas, sia endocrina e sia esocrina, è attualmente la più difficile da trattare. Al momento rimane estremamente utile, in attesa di valutare le mutazioni nel DNA, praticare: 1. Valutazione di Rischio Genetico Anamnestico (effettuata dal MMG). 2. Ecografia Addominale ogni 2 anni per i soggetti non a rischio genetico ed ogni anno per quelli a rischio. 3. Valutazione annuale dei marker pancreatici (Amilasemia ecc.) FOLLOW-UP PER PREVENZIONE TUMORI COLON-RETTO Premessa: Anche per i Tumori del Colon-Retto c’è da fare la distinzione tra soggetti anamnesticamente a rischio genetico e soggetti normali. Nei soggetti a rischio genetico (Lynch Syndrome), come avviene anche per la mammella, potrebbe essere interessata una mutazione al gene repair APC che darebbe al soggetto una maggiore suscettibilità sia all’insorgenza e sia alla progressione di una forma neoplastica maligna. Come per il Cancro della mammella e dell’Ovaio, esistono delle schede anamnestiche di rischio genetico da correlare ad eventuale poliposi familiare. PREVENZIONE 1. In tutti i soggetti non a rischio genetico e che non hanno mai presentato sintomatologia riconducibile a patologia Colo-rettale (dolori addominali, grave stipsi, perdite di sangue per via rettale ecc.) in età superiore a 50 anni va effettuata una Retto-Coloscopia preceduta da esame di patologia clinica per la ricerca di sangue occulto. 2. Tutti i soggetti in età adulta dovranno sottoporsi a valutazione anamnestica per rischio genetico; tale valutazione sarà effettuata dal MMG mediante schede validate ed avranno finalità di separazione tra soggetti geneticamente a rischio e non. 3. I soggetti anamnesticamente non a rischio, seguiranno il protocollo come al capo 1 da ripetere dopo 10 anni se in assenza di sintomatologia. 4. I soggetti trovati a rischio genetico, a qualunque età, va effettuata Retto-Coloscopia e biopsia per eventuali polipi presenti. 5. Ai soggetti con rischio anamnestico genetico va effettuato prelievo di sangue per valutazione di eventuale mutazione al gene APC; si applicano tutte le procedure di prelievo, campionamento, risposte ecc. che si applicano ai soggetti che presentano rischio di mutazione ai geni BRCA 1 e 2. 6. I soggetti che presentano rischio genetico si sottoporranno a Retto-Coloscopia con frequenza annuale ed i discendenti (figli) saranno invitati a sottoporsi a valutazione di eventuale mutazione del gene APC.

PREVENZIONE E FOLLOW-UP DEI TUMORI CUTANEI Come per il Cancro della Mammella e dell’Ovaio anche per il Melanoma vengono prese in considerazione i fattori: Familiarità Dipendente. Familiarità Indipendente Come per il Cancro della Mammella e dell’Ovaio, i Geni BRCA 1 e 2 sono coinvolti nell’insorgenza della patologia oltre ad altri Geni La valutazione di una predisposizione genetica per il melanoma viene effettuata mediante la ricerca di una “Proteina Anomala”. P-16 1. Valutazione del gene BRCA 1 e 2. 2. Valutazione della proteina P-16 3. Visita dermatologica annuale con mappatura nevi nei soggetti a rischio genetico anamnestico ed ogni 3 anni per quelli non a rischio. PREVENZIONE E FOLLOW-UP DEI TUMORI DEL POLMONE Aldilà della selezione anamnestica tra fumatori (oltre 15 sigarette al giorno) e non, è importante effettuare anche la selezione anamnestica genetica (MMG). 1. Valutazione di mutazione di un Locus Specifico sul Cromosoma 6 2. Valutazione con TAC Spirale s.m.c. ogni anno per i soggetti a rischio e triennale per i soggetti non a rischio. 3. Valutazione di proteina specifica PC-2 soprattutto nei soggetti a rischio.

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INTERVENTI IN PSICONCOLOGIA

Dr. Iuso S. C.U.S Consorzio Utilità Sociale Foggia sluso@blisteronline.it Dr. Petito A. Dip. Scienze Biomediche-Univ. degli Studi di Foggia apetito@blisteronline.it Dr. Calvo A. DSM ASL FG acalvo@blisteronline.it Dr. Bellomo A. Dip. di Scienze Mediche e del Lavoro-Univ. degli Studi di Foggia abellomo@blisteronline.it

La consapevolezza dell’importanza di una adeguata comunicazione nelle professioni d’aiuto e lo sviluppo della ricerca in tale ambito, hanno messo in evidenza i limiti dell’approccio usuale e la necessità di metodologie e strumenti innovativi, soprattutto nel campo dello sviluppo di competenze emozionali e relazionali. È forte l’esigenza da parte dei “professionisti della relazione d’aiuto” di sviluppare communication skills anche rispetto a specifiche malattie (Charles, 1999). La psiconcologia si pone come disciplina specifica “di collegamento” tra l’area oncologica e quella psicologico-psichiatrica nell’approccio al paziente con cancro, alla sua famiglia e all’équipe che di questi si occupa. Possiamo definire con il nome di Psicologia oncologica, la disciplina che si occupa, in maniera privilegiata e specifica, della vasta area delle variabili psicologiche connesse alla patologia neoplastica e in generale delle implicazioni psico-sociali dei tumori. Essa nasce e si impone, in funzione delle complesse problematiche psicologiche ed emozionali, che interessano la maggior parte dei pazienti affetti da cancro, nel porre attenzione a queste problematiche, riunisce e comprende in sé, tanto la metodologia che la teoresi della medicina (Oncologia) che della psicologia (Psicosomatica). La Psicologia oncologica, è il risultato ultimo di una convergenza tra la psicologia, che focalizza in particolare gli aspetti più soggettivi, espressi dal paziente neoplastico attraverso i suoi sintomi e la sua sofferenza e l’oncologia, che privilegia gli aspetti più oggettivi e tangibili dei medesimi sintomi, della medesima sofferenza. Gli obiettivi specifici di questa disciplina, nell’area della prevenzione e della diagnosi precoce, della valutazione e del trattamento delle conseguenze psicosociali del cancro e della formazione del personale, vengono oramai proposti nei diversi Paesi come punti centrali dell’intervento in oncologia. Il fine ultimo, della psicologia oncologica, è promuovere la salute, intesa in modo globale cioè psicofisico, del paziente, tramite un approccio multidisciplinare alla patologia neoplastica. Essa si rifà alla moderna concezione della ma-

lattia, il cui principio base è l’influenza reciproca tra psiche e soma, « La malattia psicosomatica è il negativo di un positivo, essendo il positivo la tendenza verso l’integrazione intesa nei suoi vari significati, fra cui quello che viene chiamato personalizzazione» (Winnicott, 1966). Il supporto psicologico specialistico in oncologia consiste di uno o più colloqui, individuali o di gruppo, che hanno lo scopo di alleviare la sofferenza emotiva del paziente e dei suoi familiari nei momenti stressanti del percorso di malattia, e di discutere con loro nuove strategie di coping. Gli individui che lo richiedono si trovano generalmente in un periodo di “crisi”, in cui sentono che le risorse personali e gli aiuti provenienti dall’ambiente esterno, anche quando presenti, non sono più sufficienti per far fronte alle difficoltà. Lo psiconcologo può aiutarli quindi a potenziare o ad utilizzare meglio queste risorse. L’approccio seguito si articola in tre macro fasi: 1. valutazione. Questa fase si struttura a partire dal racconto di come si sente il paziente e di cosa pensa riguardo al momento che sta vivendo; consente di fare il punto sulle difficoltà e sulle risorse. 2. comprensione ed approfondimento. Ha lo scopo di comprendere ciò che sta funzionando e ciò che non va per ritrovare una sensazione di controllo sugli eventi. Spesso gli argomenti pratici sono più facili da affrontare, tuttavia solo lavorando sulle emozioni e sui pensieri diviene possibile una più chiara comprensione; 3. ricerca di nuove strategie per ridurre il carico emotivo e materiale e riprendere il controllo della situazione. Le modalità di coping possono focalizzarsi o sul problema (affrontare operativamente; pianificare; trattenersi; sopprimere attività interferenti; usare il supporto sociale strumentale o sulle emozioni (uso del supporto sociale emotivo; reinterpretazione positiva e crescita; accettazione; religione; umorismo). Una diagnosi di tumore può essere considerata come un evento critico nella vita di qualsiasi individuo ed è per questo che le reazioni emotive ad essa possono essere molteplici. I bisogni psiwww.blisteronline.it

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cologici, come il bisogno di rassicurazione e di vicinanza emotiva, il bisogno di ricevere informazioni chiare, il bisogno di mantenere una buona comunicazione, rappresentano esigenze comuni a chi ha ricevuto una diagnosi di cancro. Emozioni come la rabbia, il senso di colpa possono prendere la forma di sintomi ansiosi (insonnia, agitazione, difficoltà di concentrazione) e/o depressivi (inappetenza, apatia, flessione del tono dell’umore), con preoccupazioni riguardanti i cambiamenti dell’immagine corporea, la gestione dello stress derivante dai tempi ospedalieri, la difficoltà di programmare il futuro. Qualunque intervento psicologico ha come obiettivo ultimo il miglioramento della qualità della vita e della sensazione soggettiva dello stato di benessere. Il modello di benessere della Ryff (Ryff et al. 2004) individua sei dimensioni su cui intervenire: • Autonomia; • Padronanza ambientale; • Crescita personale; • Relazioni positive con gli altri; • Scopo nella Vita; • Auto-accettazione. L’assistenza psicologica è di fatto importante sia per affrontare e gestire i numerosi eventi stressanti, a cui il paziente è sottoposto durante l’arco della malattia, sia per il possibile ruolo che fattori, di natura emozionale, possono avere sul decorso della malattia (Spiegel, 1994). Il malessere psicologico quindi, sia che si esprima sotto forma di ansia aperta e di aggressività, o in forma depressiva, con il rinchiudersi in se stessa della persona, esiste ed in più la sofferenza psicologica si può esprimere anche nel dolore fisico. Esso si trova con maggiore intensità soprattutto nello stadio terminale della malattia, e può facilmente divenire il fulcro attorno cui si muove la vita del paziente (Satta, 1989). La sua presenza, o la sua assenza, condiziona le sue attività ed il suo umore. Se da una parte il dolore induce uno stato di malessere psichico, dall’altra, come in un circolo vizioso, il dolore aumenta in presenza di paura, ansia e depressione. L’abilità di comunicare bene con il paziente oncologico, di capire le sue credenze, sottolineando le informazioni rilevanti, ed esplorando le diverse opportunità di trattamento, in maniera tale che i pazienti possano essere informati sulle decisioni prese circa il trattamento stesso, è un’abilità clinica essenziale. Un rapporto interpersonale di fiducia e soddisfacente per l’assistito è la base su cui deve instaurarsi la comunicazione in ambito medico, per permettere lo scambio di informazioni, la condivisione di decisioni relative al trattamento. A tal proposito il modello bio-psico-so-

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ciale viene definito come massimo standard per la comprensione del paziente sia da un punto di vista scientifico che umanistico (Sonnino, 2007). L’accettazione personale del paziente da parte dell’operatore, considerato come il fattore più importante della consultazione medica, consiste nell’essere salutato con calore, nell’essere ascoltato, nel rispetto portato al paziente, nel considerare il paziente come una persona. Per tale motivo, una comunicazione interpersonale efficace potrà avere una funzione clinica vera e propria: preventiva, diagnostica e terapeutica (Aitano, 2001). Inoltre, negli ultimi anni è aumentata la consapevolezza di tutelare i professionisti della relazione d’aiuto che lavorano nei reparti ad alto tasso di stress. La complessità della cura, l’impegno costante reso più problematico da una rete di servizi ancora inadeguata, le implicazioni su di un piano relazionale ed emozionale, i costi economici diretti e indiretti, mettono a dura prova l’equilibrio psicofisico del caregiver e dell’intero nucleo familiare, a sua volta in continua evoluzione. La famiglia, infatti, è ancora il luogo privilegiato della cura nel nostro paese, ma non è più il “contenitore” stabile di un tempo. Chi opera nel campo sa quanto sia importante valutarne il peso nella costruzione di un piano di intervento corretto e quanto sia necessario evitare l’errore di “dare per scontato che …”, ossia di tradurre le proprie conoscenze in uno schema generale, in cui inserire le richieste che il caregiver o la sua famiglia formulano, senza coglierne i reali bisogni (Tognetti, 2004). Il caregiver informale è una persona inesperta di assistenza, che, da un lato, deve riuscire improvvisamente a occuparsi di un proprio congiunto malato, garantendo una cura continua e costante e, dall’altro, deve fare i conti con le proprie paure, il proprio dolore e deve affrontare tutte le difficoltà legate all’attività di caregiving, quali cambiamenti di ruolo, perdite economiche, riduzione del tempo libero, aumento dello stress quotidiano (Corli et al., 2005). Le cure sono rivolte alla persona nel suo insieme e non alla malattia, adottando una prospettiva patient-centred (Karon, 1996). Quindi, il caregiver assiste la persona malata nelle attività quotidiane (fare la spesa, cucinare, lavare i vestiti, ecc.), nell’assistenza finanziaria, nelle pratiche burocratiche, monitora i sintomi, aiuta i sanitari nel programma terapeutico e/o riabilitativo e soprattutto fornisce sostegno psicologico e affettivo. Non meno importante è l’insight del caregiver: è la consapevolezza e non la conoscenza della specificità della malattia, infatti, che facilita la comprensione dei bisogni del malato, l’ingresso nel suo mondo e quindi la decodifica dei segnali verbali ed extraverbali. L’insight emotivo aumenta il senso di competenza gestionale, favorendo nel caregiver una stabilità emotiva che riduce frizioni e inutili contrapposizioni, con ricadute positive nella relazione (Monini et al., 2001). Nell’assistenza ad un paziente cronico non basta la tecnologia e non bastano i servizi se ad essi non corrisponde “una cultura che non si limiti a considerare il malato e i suoi bisogni e non chiuda l’attenzione alle relazioni familiari” (Fuggeri, 1997). L’operatore deve essere consapevole di inserirsi, con il suo intervento, in un sistema con delle regole e in un equilibrio messo a dura prova


dai cambiamenti imposti dalla malattia. Quindi, la prima indicazione utile può essere quella di affinare le capacità di osservazione e di ascolto, prima di agire, al fine di raccogliere le informazioni necessarie ad identificare le modalità di intervento più idonee ed efficaci. Per fare questo l’operatore deve imparare a sospendere i giudizi di valore, perché non è utile capire chi ha ragione o torto e chi fa bene o male, dal momento che la storia e gli equilibri del sistema familiare non sono noti. È indispensabile invece “fotografare” la situazione, per comprendere le criticità e i punti di forza del sistema e costruire strategie di intervento efficaci. Nella prima fase di malattia l’ascolto può aiutare i familiari che hanno scarse conoscenze riguardo la malattia e le sue manifestazioni o che, ancora poco consapevoli di ciò che sta accadendo, sono angosciati, confusi e tendono a mettere in atto strategie di gestione inadeguate. In una fase più avanzata la disponibilità di un operatore permette al caregiver di esprimere dubbi, emozioni contrastanti, di chiedere indicazioni per dare senso ai comportamenti “illogici” del paziente, a volte segni di patologie somatiche sottostanti. L’operatore può dare inoltre al familiare informazioni utili a riorganizzare l’ambiente e a renderlo idoneo alla condizioni del paziente, o ancora indicazioni appropriate rispetto alla rete dei servizi. In questa fase il familiare spesso è stanco, esasperato, talvolta aggressivo: è fondamentale che l’operatore sia in grado di comprendere queste reazioni, senza sentirsi attaccato o squalificato. Nell’ultima fase di malattia il malato richiede più assistenza infermieristica. Le emozioni espresse più di frequente dal caregiver sono la preoccupazione per la situazione clinica, il dolore per la perdita della

relazione, l’angoscia per l’idea della morte imminente. Un operatore attento può identificare precocemente l’insorgenza di problemi di tipo sanitario, ma anche aiutare il familiare ad esprimere i suoi timori e il suo dolore. Un’ultima riflessione, ma non ultima per importanza, è la necessità che l’operatore impari ad osservare e ad ascoltare anche se stesso, per cogliere le proprie potenzialità, ma anche i propri limiti, al fine di ridurre il rischio di burn-out. Secondo Guarino (1996), esistono oggi due grandi linee di indirizzo teorico relative alla psiconcologia: 1) La prima che si occupa della ricerca. Essa indaga sulle componenti psicosomatiche del cancro con studi sulla influenza delle variabili “ psicologiche” nella con-causa delle neoplasie, cerca cioè, di confermare l’ipotesi per cui certe caratteristiche psicologiche, in forza del legame mente-corpo, sarebbero dei fattori predisponenti l’insorgenza della malattia neoplastica. Sempre all’interno della ricerca in psicologia oncologica, ma in un altro ambito, vi è un’intensa attività per determinare le reazioni psicologiche del paziente in ogni fase della malattia. Tramite tali studi, si cerca di giungere all’ approfondita conoscenza dei bisogni del malato neoplastico e delle dinamiche messe in atto, sia dal paziente, sia dall’ ambiente sociale, in cui vive o viene a trovarsi per necessità imposte dalla malattia. 2) La seconda si occupa dell’ aspetto assistenziale. Essa studia le varie modalità di approccio psicoterapeutico, psicometrico, e di assistenza, per aiutare il paziente neoplastico ad affrontare al meglio la malattia e per prevenire le sequele psicologiche quali la depressione e l’ansia.

Bibliografia Aitano A. La comunicazione della salute nei servizi sanitari e sodali, Roma, II Pensiero Scientifico, 2001. Charles C, Gafni A. Whelan T. Decision making in the physician–patient encounter: revisiting the shared treatment decision making model, «Social Science and Medicine», 49:651–661, 1999. Corli O, Pizzuto M, Marini MG et al. La famiglia e il malato terminale, Centro studi e ricerca Osservatorio Italiano di Cure Palliative Progetto 2004. Milano: Grunenthal Formenti, 2005. Fuggeri L. Famiglie. Roma: Nuova Italia Scientifica 1997. Karan SL, Zimmerman DR. Using indicators to structure quality improvement intiatives in long-term care. Qual Manag Health Care, 1996 Spring; 4(3): 54-66. Monini P, Tognetti A, et al. The importance of awarness: an experience of small support groups for the caregivers of Alzheimer’s disease patients. Arch Gerontol Geriatr 2001;7(Suppl):267-71. Monini P, Tognetti A, et al. The importance of awarness: an experience of small support groups for the caregivers of Alzheimer’s disease patients. Arch Gerontol Geriatr 2001;7(Suppl):267-71. Tognetti A. Le problematiche del caregiver. G. Gerontol 2004;52:505-510. Sonino N, Toma E., Fava G.A., Psychosocial approach to endocrine disease, «Adv Psychosom Med», 28:21-33, 2007.

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HORTO DEI SEMPLICI

IL MANGOSTANO: UN DRUGSTORE DELLA NATURA

Dr. Stefano Minichino Farmacista sminichino@blisteronline.it

È una pianta sempreverde tropicale proveniente dalle Isole della Sonda e dall’Arcipelago delle Molucche,che può raggiungere ragionevoli dimensioni , fino 25mt di altezza, Il frutto, commestibile, è di forma tondeggiante interamente commestibile, dal vago sapore di pesca.

Il suo sapore e le sue proprietà nutritive e curative lo hanno fatto apprezzare moltissimo e per molti secoli è stato parte integrante della medicina tradizionale del SUD-EST ASIATICO, della CINA, del INDIA e molte altre Isole del Pacifico. Negli ultimi trent’anni ha suscitato l’ interesse dei ricercatori delle più prestigiose università che hanno potuto, esaminando il frutto, apprezzarne le virtù salutari. E’ stato scoperto che contiene potentissimi antiossidanti , gli xantoni,

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che hanno anche molteplici proprietà anti infiammatorie ed antagonizzano i danni al DNA causati dai radicali liberi, che sono responsabili delle mutazione cellulari come nel cancro. Ma altre sostanze come gli stilbeni, i tannini, la chinina, le proantocianine ed i polisaccaridi rendono prezioso questo frutto che , secondo studi di autori prestigiosi, potrebbero sostituire i FANS. Anche quelli di ultima generazione, che non posseggono una selettività totale ma possono aumentare il rischio trombotico, inoltre, Mc Kenzie et al hanno dimostrato che i Fans accelerano i processi degenerativi proprio della osteoartrite. Il mangostano, esercitando un effetto inibitorio sulla interleuchina 1, blocca l’attività infiammatoria a carico della cartilagine e delle articolazioni, mentre inibendo i markers dell’ attività della ciclossigenasi, esercita una potente attività analgesica. I ricercatori del dipartimento di biologia molecolare dell’università di Tohoku, in Giappone hanno potuto osservare l’azione inibente del mangostano sia sull’istamina libera, sui suoi recettori, sulla de granulazione del mastocita bloccando, in tal modo, la cascata infiammatoria e ravvisando, quindi , in questo frutto effetti positivi per la cura delle allergie. Il mangostano è commercializzato sia in capsule che in sciroppo e la sua somministrazione non interferisce con altre terapie.


WELFARE

L’ITER ACCELERATO PER L’ACCERTAMENTO DELL’INVALIDITA’ CIVILE NEI PAZIENTI ONCOLOGICI NELLA L. 9 MARZO 2006

Avv. Fabiola Guarino fguarino@blisteronline.it

La legge n. 80 del 9 marzo 2006 prevede un iter accelerato per l’accertamento delle minorazioni civili destinato ai soggetti con patologie oncologiche rendendo certamente più spediti i tempi per la concessione dei benefici previsti dalla legge. La normativa prevede infatti che la Commissione Medica debba procedere all’accertamento dell’invalidità entro 15 giorni dalla presentazione della domanda e che il relativo verbale di esito positivo possa essere immediatamente utilizzato per la concessione di tutte le agevolazioni previste dall’ordinamento giuridico a favore delle invalidità causate da una malattia di natura oncologica, per la quale si intende una qualunque patologia tumorale maligna in fase acuta con documentata necessità di un trattamento radioterapico o chemioterapico o in fase avanzata con necessità di un trattamento palliativo e/o assistenziale. In relazione alla domanda ed al suo iter accelerato vi è da specificare che il personale amministrativo, coadiuvato da un medico del Servizio, effettua un esame preliminare sulla richiesta immediatamente dopo averla protocollata e stabilisce la convocazione che viene comunicata secondo le modalità più funzionali al momento

ovvero telefonica, raccomandata ecc.. A seguito della visita all’interessato viene consegnato un verbale provvisorio che viene trasmesso dall’Azienda Sanitaria a tutti gli uffici competenti per le provvidenze economiche, le esenzioni ticket, le protesi, in modo da attribuire al suddetto verbale efficacia immediata a favore del malato. Solo a seguito dell’esame definitivo della Commissione Medica viene redatto un verbale definitivo che svolge la medesima funzione di quello provvisorio e che viene nuovamente inviato a tutti gli uffici interessati. Qualora invece si riscontri che la domanda del soggetto in questione non presenta le caratteristiche per seguire l’iter accelerato lo si comunica all’interessato o dopo l’esame preliminare oppure anche nelle fasi successive. Ovviamente a seguito della redazione del verbale definitivo potrà accadere che venga individuata una percentuale di invalidità diversa da quella stabilita inizialmente e di ciò si darà conto all’ufficio invalidi civili, a quello delle esenzioni ticket ed a tutte le strutture sociosanitarie che assistono il paziente per aumentare o diminuire la portata delle agevolazioni concesse.

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AVVOCATO

SULL’ACCANIMENTO TERAPEUTICO

Avv. Silvio Sacchi ssacchi@blisteronline.it

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Non pochi casi portati negli ultimi tempi all’attenzione della opinione pubblica hanno indotto un forte e spesso disinformato dibattito sul cosiddetto accanimento terapeutico, dibattito, che a causa della forte emotività che i casi concreti hanno indotto ad opera dei media, spesso ha portato a discussioni, affermazioni e prese di posizione del tutto fuorvianti, tanto che sono forse necessarie (anche se certo non sufficienti) alcune brevi considerazioni per riportare l’argomento alla sua effettiva valenza. Spesso si è infatti confuso tra cure mirate ad evitare la morte ed a prolungare la vita con l’accanimento terapeutico. Quest’ultimo, infatti, secondo l’accezione più diffusa e fatta propria da Wikipedia, consiste nell’esecuzione di trattamenti di documentata inefficacia in relazione all’obiettivo, a cui si aggiunga la presenza di un rischio elevato e/o una particolare gravosità per il paziente con un’ulteriore sofferenza, in cui l’eccezionalità dei mezzi adoperati risulti chiaramente sproporzionata agli obiettivi della condizione specifica. Se questo è il contenuto dell’accanimento terapeutico, non si comprende come lo stesso possa essere scambiato – ed è stato fatto da più parti e non sempre in buona fede – con l’insieme di cure miranti a tenere in vita una persona o ad evitarle forti sofferenze. Se è vero, è stato osservato, infatti, che quando le cosiddette cure si rivelino del tutto inefficaci per la guarigione ed utili solo ad un prolungamento - il più delle volte penoso - della vita di alcuni mesi, è opportuno aprire una discussione sulla sospensione delle cure rivelatesi inutili occorre tuttavia considerare la necessità di rivolgersi ad una efficace terapia del dolore ad evitare un periodo di abbandono e sofferenza finale del paziente. Allorquando, si può ritenere, non ci si trovi di fronte a cure che oltre che inutili possono apparire di tipo sperimentale o falsamente sperimentali, può dirsi che ci si trova al di là dell’accanimento terapeutico anche se occorrerà chiedersi se tenere una persona in vita con mezzi del tutto innaturali sia o meno lecito, necessario ed opportuno e la risposta, crediamo, non può che essere affidata alla consapevole e meditata scelta individuale. Appare però opportuno chiarire il nostro pensiero giacchè la scelta del malato potrebbe porsi in contrasto con le scelte od il modo di pensare

del medico e con le acquisizioni della scienza. Se il malato sopravvive solo perché attaccato ad un polmone d’acciaio o ad altra apparecchiatura che, sola, ne consenta il respiro ovvero perché in dialisi continua (o quasi) o perché soggetto a continue somministrazioni chimico-medicali può in questi casi accettarsi che il malato decida che sia posto fine alle cure o, in tal caso, ci si trova di fronte ad un vero e proprio suicidio (che sia o meno assistito) cui il medico non può prestarsi proprio perché medico ma, se prevalesse questa ipotesi, non potrebbe dirsi che il giudizio (o i pregiudizi) del medico finiscono con il prevalere sulla volontà del paziente? Non ci sono ignoti i cosiddetti “suicidi assistiti” che possono effettuarsi in altri paesi (anche se in un ultimissimo caso è, forse, chiaro che siamo lontani sia dal rigetto dell’accanimento terapeutico sia dalle cure pro vita), ma questi sono ben altra cosa e, di questo siamo certi, non rientrano nei nostri schemi. Possiamo ricordare che per la Chiesa Cattolica, il paziente può rinunciare all’accanimento terapeutico, che va distinto dall’eutanasia passiva, la quale al contrario non è mai ammessa essendo del tutto contrario alla morale il porre in atto un’azione oppure un’omissione che, da sé e intenzionalmente, provoca la morte allo scopo di porre fine al dolore o, puramente e semplicemente, alla vita ed al “dolore di vivere”. All’argomento di cui sopra è forse legato il problema del contenuto del cosiddetto testamento biologico, ossia di quell’atto con il quale, in vita e in scienza e coscienza, una persona stabilisca i limiti delle cure che accetti di subire in caso di sua incoscienza. Ci sembra ovvio che, atteso che la nostra costituzione impedisce che taluno sia sottoposto a cure senza il suo consenso, non dovrebbe consentirsi che la volontà del medico o di altra persona possano sovrapporsi o prevalere sulla volontà (che non potrà mai essere presunta ma provata al di là di ogni ragionevole dubbio) del paziente. Quid iuris in mancanza di una espressa e chiara volontà? Non ci sembra possibile esprimere una opinione od un giudizio che abbiano una valenza assoluta: in tali casi occorrerebbe una legge che sia chiara e non dettata da compromessi tra questa e quella fede religiosa o politica.


LA MEDICINA NEL CINEMA

“LOVE STORY”

dr. Carlo Billa cbilla@blisteronline.it

Nel 1970, “Love Story”, il film di Arthur Hiller tratto dall’omonimo romanzo di Erich Segal, commosse le platee ed ebbe subito un grande successo. La storia d’amore fra Oliver e Jennifer, con l’epilogo della morte della ragazza stroncata dalla leucemia, fece versare fiumi di lacrime agli spettatori, sbancando il botteghino. Non di rado il cinema affronta il tema della malattia e della morte, ma spesso lo fa condendo la storia di romanticismo in eccesso. Qualche volta invece preferisce tenersi su un registro di leggerezza, che faccia riflettere sorridendo, anche se si parla di un male terribile come il tumore. E’ il caso di “Nemiche amiche”, di Chris Columbus, uscito in Italia nel 1998, e di “Non è mai troppo tardi”, di Rob Reiner, approdato sugli schermi nove anni dopo. Nessuno dei due film centra in pieno l’obiettivo perché nel primo c’è qualche melensaggine di troppo e si scivola nel patetico, mentre nell’altro tutto è un po’ prevedibile e non sempre verosimile. A salvare la situazione sono gli interpreti, Susan Sarandon e Julia Roberts in “Nemiche amiche” e Jack Nicholson e Morgan Freeman in “Non è mai troppo tardi”. Sullo schermo la Sarandon è Jackie, la moglie divorziata di Luke (Ed Harris), mentre Julia Roberts è Isabel, fotografa di moda, la sua seconda moglie. Fra le due non corre buon sangue e a complicare la situazione ci sono Anne e Ben, 12 e 7 anni, i figli di Luke e Jackie, che non vedono di buon occhio Isabel. Ma le cose cambieranno quando Jackie scoprirà di essere ammalata di cancro. Il regista Chris Columbus, che qualche anno prima aveva diretto “Mrs. Doubtfire” e alcune commedie scacciapensieri come “Mamma, ho perso l’aereo” ( poi, nel 2001 e nel 2002, firmerà due episodi della saga di Harry Potter), in “Nemiche amiche” punta sul mix sorriso e commozione, ben assecondato da una straordinaria Susan Sarandon e da una Julia Roberts spontanea e autentica. Il film – come si legge nei titoli di coda – è dedicato alla madre del regista, morta di cancro, come la protagonista di “Nemiche amiche”, un anno prima dell’inizio delle riprese.

In “Non è mai troppo tardi” siamo di fronte a due settantenni malati terminali di tumore: Jack Nicholson e Morgan Freeman. L’uno è un imprenditore miliardario, l’altro da giovane sognava di diventare professore di lettere ma le vicende della vita lo hanno costretto a tutt’altra scelta: infatti è un meccanico. I due si incontrano in una stanza d’ospedale, fanno amicizia e decidono di vivere, nel poco tempo che rimane, tutte le esperienze alle quali, per un motivo o un altro, fino ad allora hanno dovuto rinunciare. L’idea di base del film è buona ma non sfruttata al meglio dagli sceneggiatori. Il regista Rob Reiner, che ha firmato successi come “Harry, ti presento Sally” e “Misery non deve morire”, punta tutto su Nicholson e Freeman, due star di Hollywood, ma il film va avanti fra alti e bassi, con momenti di stanca, fino al commovente epilogo. I personaggi sono abbastanza scontati, ma i duetti tra Jack Nicholson e Morgan Freeman colgono il segno, anche se il primo gigioneggia quanto basta e anche di più e l’altro tende a filosofeggiare oltre misura.

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IL MEDICO LEGALE

IL MALATO TERMINALE TRA NORME ED ETICA: L’ACCANIMENTO TERAPEUTICO

Dr. Edgardo Di Lullo Medico Legale edilullo@blisteronline.it

L’accanimento terapeutico consiste nell’esecuzione di trattamenti inefficaci in relazione all’obiettivo di cura del paziente e che presentano, inoltre, un rischio elevato e/o una gravosità per i soggetti ad essi sottoposti Gli articoli 16 e 35 del Codice di Deontologia Medica recitano rispettivamente: “il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita” ed “il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico”. Nel nostro ordinamento, ad oggi, non esiste una legge che disciplini le modalità di assistenza al malato terminale al fine di evitare quell’insieme

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di procedure rianimatorie o di intervento medico, finalizzate a garantire la sopravvivenza di un individuo, ma che in realtà servono soltanto ad allontanare il processo di morte già iniziato. Spesso, infatti, al solo fine di evitare “responsabilità” medico-legali imputabili ad eventuali comportamenti omissivi nell’assistenza , il personale medico è portato ad eseguire interventi sproporzionati pur di dimostrare che “è stato fatto tutto il possibile”. A tale comportamento consegue solo il protrarsi di uno stato di decadimento del malato terminale che diviene “vittima” di quella che viene comunemente definita medicina difensiva. In verità, nonostante il vuoto legislativo, le norme contenute nel Codice di Deontologia Medica vietano espressamente questo tipo di comportamento che certamente rientra nel concetto di accanimento terapeutico.


MEDICINA VETERINARIA

CARNE ROSSA: LA VENDETTA DELLA CHIANINA

Dr. Roberta Polisiero Medico Veterinario Specialista in fisiopatologia della riproduzione animale rpolisiero@blisteronline.it

Pessime notizie per gli amanti di bistecca e prosciutto. Secondo uno studio europeo su alimentazione e cancro, infatti, c’è uno stretto legame tra la carne rossa e il tumore all’intestino. E’ questo il risultato di un’indagine dello ‘European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition’(EPIC) La rilevazione, che è iniziata nel 1992, era stata ideata per disporre dei dati relativi a oltre 500.000 cittadini di età compresa tra i 35 e i 70 anni, provenienti da dieci Paesi europei. I ricercatori volevano verificare, in particolare, l’incidenza di alcune forme di tumore in base alle abitudini alimentari. All’epoca del reclutamento tutti i partecipanti si presentavano in buona salute, ma nel corso dei primi cinque anni sono comparsi più di 1.300 casi di tumore del colon retto (e questo numero è poi salito a 25.000 con l’andare del tempo, fino a oggi). L’analisi dettagliata di questi casi, depurata da tutti i possibili elementi che avrebbero potuto generare confusione quali l’assunzione di farmaci e vitamine, l’apporto calorico medio, il consumo di alcol, l’abitudine al fumo, l’età, il sesso, l’altezza, il peso, l’attività fisica e così via, ha confermato

quanto già emerso in molti altri studi del passato: la carne rossa favorisce la formazione del tumore colorettale, e il rischio aumenta in base alle quantità assunte. Il rischio aumenta poi se consideriamo tutti i processi di cottura e conservazione della carne. In particolare la carne troppo cotta, affumicata, gli affettati e in genere la carne processata è stata correlata ad un aumentato rischio di tumore anche a prostata e stomaco Per chi mangia oltre due porzioni da 80 grammi di carne rossa al giorno, il rischio di tumore all’intestino è maggiore di un terzo rispetto a chi si concede meno di una porzione alla settimana. Promossi il pollo e il merluzzo. Una dieta povera di fibre, dicono gli studiosi, aumenta i pericoli per l’intestino. Le carni ‘sotto accusa’ sono quelle bovine, di agnello, di maiale. Sono però pericolose anche quelle lavorate, come prosciutto, salame, salsicce e carne in scatola.  E’ innocuo, invece, il pollo, mentre il pesce è addirittura protettivo: chi ne mangia almeno una razione al giorno (preferibilmente sogliole e mer-

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MEDICINA VETERINARIA

luzzi) rischia un terzo di meno rispetto a chi lo fa solo una volta a settimana. Da tempo si sospettava che alti consumi di carne rossa e insaccati aumentassero i pericoli per l’intestino, ma oggi uno dei maggiori studi al mondo, il primo in Europa, mostra l’esistenza di una stretta relazione fra questi alimenti e il tumore. Ci sono varie ipotesi sul legame fra carne rossa e tumore. Secondo gli esperti, è molto probabile che emoglobina e mioglobina, di cui è ricco questo alimento, causino un ‘azione ossidante, che porta alla formazione di composti cancerogeni dette nitrosamine. Ma potrebbe anche essere colpa di sostanze dannose sprigionate dal processo di cottura. In questo caso, però, il pericolo dovrebbe coinvolgere anche gli amanti di pollo e tacchino, cosa che però non accade.

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Le ragioni del fenomeno, dunque, sono ancora poco chiare. Ancora una volta appare evidente la necessità di equilibrio nell’alimentazione. Non tutte le neoplasie sono però influenzate allo stesso modo dall’alimentazione e in particolare dalla carne. Ci sono tumori, come quello del colon retto attribuibili nel 70 per cento dei casi all’alimentazione, e lo stesso vale, in generale, per le neoplasie di tutto il tratto gastrointestinale. Ma esistono molte altre forme tumorali su cui si sa poco, come le leucemie, i sarcomi e la maggior parte delle neoplasie infantili. Su altre forme ancora di tumore, come quelli della prostata e della mammella, gli studi sono in corso. In generale, comunque, è indubbio che un buon apporto di vegetali freschi protegge in modo efficace l’organismo.


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CONSIGLI ALIMENTARI PER RIDURRE IL CANCRO

Dr. Maria Teresa Catucci Biologa nutrizionista mtcatucci@blisteronline.it

I l cancro, o tumore o neoplasia, è una patologia molto complessa in cui si ha una crescita non controllata e anormale di cellule in un certo distretto del nostro organismo. Tale modificazione cellulare determina in varie fasi , un sovvertimento della funzione cellulari, di conseguenza degli organi, fino alla totale invasione e perdita della funzione fisiologica degli stessi, talvolta potrebbe causare la morte dell’individuo. Il meccanismo secondo cui si sviluppa un tumore è all’attenzione di numerosi studi della comunità scientifica mondiale e sicuramente sarà esaminato in altri articoli di questa stessa rivista. Per quello che mi riguarda mi preme evidenziare soprattutto come studi epidemiologici e patogenetici hanno dimostrato che la genesi dei tumori possa essere definita multifattoriale, cioè dovuta a più fattori concomitanti. Questi fattori possono aumentare la probabilità di far verificare alcune modificazioni cellulari che sono alla base della origine di una neoplasia. Quali sono le cause, i fattori che possono essere causa della abnorme e più o meno rapida proliferazione di cellule anomale? Si parla di fattori o cause di natura GENETICA ED AMBIENTALE. I fattori genetici sono cause endogene dovute alla combinazione di geni che determinano una maggiore o minore predisposizione alla comparsa di un tumore. E per questo, come abbiamo già detto, molte ricerche scientifiche sono in corso in tutto il mondo. I fattori ambientali, sono quelle cause esterne al nostro organismo che sembrano avere un ruolo scatenante nel determinare le modifiche biochimiche nella cellula che diventa atipica, ‘maligna’. I fattori ambientali imputati come cancerogeni sono: 1-infezioni virali 2-alcool e fumo 3-esposizioni ad agenti chimici tossici 4-alcuni tipi di alimentazione

1- Uno degli esempi attuali del ruolo dei virus della eziopatogenesi del cancro è l’ infezione da Hpv o papilloma virus contratta attraverso rapporti sessuali. Il virus hpv è dimostrato essere la maggiore causa dei tumori della sfera genitale femminile: il cancro del collo dell’utero. Da qualche anno è obbligatorio sottoporre le bambine, che hanno circa undici anni, al vaccino che le immunizza dai ceppi virali più virulenti dell’hpv. 2 - Sono stati spesi fior di quattrini in campagne per la prevenzione del tumore ai polmoni causati dal fumo, lo stesso si può dire sulle campagne anti-alcolismo. 3 - Gli agenti chimici cancerogeni sono stati classificati in base al potere cancerogeno dall’Unione Europea (che ha anche un valore legale per noi) e dall’ IARC (l’istituto della Organizzazione Mondiale della Sanità che si occupa delle ricerche sul cancro). La classificazione Europea suddivide gli agenti cancerogeni in tre categorie: • Prima categoria Sicuramente cancerogeni per l’uomo, sufficienti elementi hanno permesso di stabilire una relazione causa effetto tra l’esposizione dell’uomo e l’insorgenza di un tumore; • Seconda categoria Sostanze che devono essere assimilate ai cancerogeni umani sulla base di sufficienti studi condotti su cavie animali; • Terza categoria Sostanze per le quali gli studi condotti su cavie hanno dato risultati preoccupanti, ma insufficienti a catalogarle nella seconda categoria; 4 - Gli alimenti da noi ingeriti possono in qualche modo essere costituiti da sostanze in grado di danneggiare irrimediabilmente il DNA, detti cancerogeni . Esempi di sostante cancerogene sono gli idrocarburi aromatici policiclici che si www.blisteronline.it

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CIBUS

producono quando mando si mangiano alimenti “bruciacchiati” o alimenti affumicati (carni alla brace), le aflatossine che invece sono prodotte da alcune muffe che si trovano su cereali e noci, l’acetaldeide che si trova nelle bevande alcoliche, l’ acrilamide si trova nei cibi fritti o al forno come patatine fritte. L’American cancer Society Guidelines on Diet and CancerPrevention del 1997 ha dimostrato con diversi studi a riguardo dell’associazione tra il consumo di alimenti contenenti questo elementi e lo sviluppo di alcuni tumori. Altro aspetto importantissimo riguarda la valutazione che alcuni alimenti e nutrienti sono inibitori della carcinogenesi. La World Cancer Research Fund e la American Cancer Society hanno stilato una serie di consigli alimentari per prevenire le neoplasie che riportiamo qui di seguito . A ) CONSUMARE UNA DIETA VARIATA SOPRATTUTTO VEGETALE RISPETTANDO LA PROPORZIONE DEI NUTRIENTI La varietà alimentare permette di assumere il maggior numero di componenti nutrizionali importanti ed essenziali all’organismo e allo stesso tempo di non accumulare elementi nocivi e dannosi contenuti in buone quantità in un determinato cibo. B) MANTENERE UN PESO CORPOREO NORMALE. Calcolando l’indice di massa corporea possiamo determinare il grado di obesità: IMC=PESO CORPOREO (in kg)/altezza in m2 <18.5 Sottopeso 18.5-24.9 Normopeso 25-29.9 Soprappeso 30-34.9 Obesità di I grado 35-39.9 Obesità di II grado >40 Obesità di III grado Molto pericoloso, per il rischio di contrarre il tumore, è la presenza di elevate quantità di grasso viscerale; per determinare il rischio basta misurare la circonferenza vita: se supera gli 80 cm nelle donne e i 94 cm negli uomini, è meglio intraprendere una terapia dietetica. Quando abbiamo dei fattori di rischio definiti dall’indice di massa corporea e dalla circonferenza vita è necessario intraprendere una terapia nutrizionale appropriata e ridurre il rischio di sviluppare il tumore con un calo ponderale almeno del 10 %. C) EFFETTUARE ATTIVITA’ FISICA REGOLARE e ridurre la sedentarietà Fare un’attività fisica moderata come una camminata a passo sostenuto per 30 min ogni giorno o andare in bicicletta riduce il rischio di contrarre: • Tumore al colon perché con l’attività fisica migliora il transito intestinale riducendo il tempo di contatto delle sostanze cancerogene con la mucosa; • Tumore alla mammella perché l’attività fisica riduce i livelli di estrogeni ed androgeni nel circolo sanguigno; • Altri tumori riducendo i fattori dannosi nella circolazione come l’ insulina. D) CONSUMARE REGOLARMENTE FRUTTA E VERDURA (5 porzioni al giorno )ricche di: VITAMINA C E FOLATI: pomodori, agrumi, kiwi, ortaggi a foglia verde; PROVITAMINA A (carotenoidi): carota, albicocca,

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ortaggi a foglia verde; TIAMINA, NIACINA E FOLATI: legumi e cereali; CALCIO E FERRO: ortaggi a foglia verde; POTASSIO: patata e pomodoro; FIBRA ALIMENTARE ANTIOSSIDANTI Consumando regolarmente frutta e verdura si ha un minor rischio di cancro in vari siti anatomici come : • polmone • prostata • vescica • esofago • stomaco E) RIDURRE IL CONSUMO DI ZUCCHERI SEMPLICI E PREFERIRE IL CONSUMO DI CARBOIDRATI COMPLESSI COME I CEREALI INTEGRALI E LE PATATE Gli amidi sono dei carboidrati complessi molto presenti nei cereali e nelle patate. Per poter essere assorbiti devono prima essere scissi dagli enzimi digestivi per cui vengono assorbiti molto più lentamente degli zuccheri semplici (fruttosio, lattosio, saccarosio). In tal modo il rifornimento di energia è costante e prolungato nel tempo e non abbiamo brusche variazioni del tasso di glucosio nel sangue. Gli zuccheri semplici, invece, vengono immediatamente assorbiti ed il corpo a questo stimolo rilascia insulina, ormone prodotto dal pancreas. L’insulina ha sia un effetto ipoglicemizzante ma sembra essere un segnale per la proliferazione cellulare per cui potenzialmente cancerogena se escreta in dosi molto alte. F) EVITARE O RIDURRE IL CONSUMO DI ALCOLICI Studi contemporanei hanno dimostrato una stretta associazione tra consumo di alcool e rischio di tumori del capo-collo, dell’esofago, del fegato , della mammella e del colon. Il rischio aumenta con l’associazione del consumo del tabacco. Il componente incriminato, l’etanolo , di per se non ha potenzialità cancerogene ma favorisce altri effetti come: • facilita la migrazione di altre sostanze considerate cancerogene; • compromette le funzioni immunitarie; • aumenta l’attività e la quantità di enzimi epatici che hanno, oltre a proprietà benefiche di detossificazione , la capacità di trasformare sostanze procancerogene in cancerogene; • interferisce con l’assorbimento intestinale ed il metabolismo di sostanze ad attività antiossidativa. G) RIDURRE IL CONSUMO DI CARNE ROSSA, SALUMI ED AFFETTATI, PREFERIRE CARNI BIANCHE E PESCE Studi condotti (Tavani et al., 2000) sul consumo di carne rossa e il fattore rischio di sviluppare alcuni tumori hanno messo in evidenza come l’eccessivo consumo di carne rossa, affettati e salumi metta a repentaglio la nostra salute. Da questi studi è emerso che è necessario diminuire il consumo di carne rossa ad una volta a settimana mentre la carne bianca non dovrebbe superare 2-3 porzioni a settimana. Meglio consumare pesce, anche 2-3 volte a settimana, soprattutto quello azzurro


CIBUS (salmone,aringhe, sarde,tonno). H) LIMITARE IL CONSUMODI GRASSI ANIMALI E USARE CON MODERAZIONE I GRASSI VEGETALI I) RIDURRE IL SALE L) CONSERVARE CORRETTAMENTE GLI ALIMENTI IN MODO DA EVITARE LO SVILUPPO DI MUFFE, CHE SONO A VOLTE CANCEROGENE, RISPETTARE LE DATE DI SCADENZA La stampa e i media hanno svolto una informazione serrata in questi ultimi anni riguardo ai fattori ambientali responsabili delle neoplasie e l’opinione pubblica è stata sensibilizzata da tali informazioni: tutti sappiamo che il fumo fa male o che ci sono elementi di tossicità per esempio nell’eternit . Insufficiente è invece l’informazione su come l’alimentazione possa essere causa di alcuni tumori, e su come una corretta educazione alimentare abbia un ruolo determinante in alcune modificazioni biochimiche che sono alla base della cancerogenesi, quindi nell’interessante capitolo della PREVENZIONE. Risulta perciò ancora più importante rimarcare il ruolo del nutrizionista, quale educatore ad una corretta e sana alimentazione capace di curare e prevenire moltissime patologie, in primis il cancro! Siamo convinti, in base alla pratica di biologa nutrizionista, che la divulgazione di queste informazioni è nostro compito in una società in cui

l’informazione e l’educazione sono certamente le vie per ‘arrivare’ al singolo individuo e alla comunità con lo scopo di migliorare, modificare la nutrizione umana. Un tempo non molto lontano, prima dell’era industriale e della società consumistica, allo sviluppo dei mezzi di comunicazione e dei trasporti, la cultura contadina aveva riferimenti stabili nell’alimentazione quotidiana, un’alimentazione semplice in relazione alle stagioni e alla produzione, a volte propria, sempre vicina all’abitazione. Tutte le ‘buone’ regole di una volta, sono state perse per cercare di adeguarsi ad uno stile di vita sempre più caotico. Sarebbe necessario , nella pratica di nutrizionista, avere come obiettivo finale, non il calo ponderale della persona che si rivolge a noi certamente per perdere peso, ma il cambiamento dello stile di vita, inteso come una correzione di abitudini, non solo alimentari, del tutto errate!

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IL CENACOLO Dr. Michele Ciasullo Medico di famiglia Presidente dell’Università Popolare dell’Irpinia mciasullo@blisteronline.it

DIRE O NON DIRE?

“Un po’ tutti dovremmo prendere l’abitudine di pensare ogni tanto alla morte per non avere paura della vita”. Elisabeth Kubler Ross Negli ultimi decenni della nostra storia si è avuta una evoluzione della coscienza collettiva che ha portato a un cambio di paradigma in medicina, nel campo della relazione tra il medico e il paziente. Si tratta di un processo complesso, a fasi sovrapposte e non ancora concluso. In pochi decenni è andato in crisi un modello che ha resistito per millenni: il modello dell’etica Ippocratica. Questo modello era basato su una forma di paternalismo benevolo, sull’obbedienza del paziente, sulla “scienza e coscienza” e sull’alleanza terapeutica e su di esso si sono formate generazioni di medici, molte ancora in attività. La nuova era della medicina, ispirata ad una bioetica, che potremmo definire postmoderna è invece basata sul consenso informato e in generale sull’ autodeterminazione del paziente. Al criterio della “scienza e coscienza” è subentrata la medicina basata sulle evidenze(ebm) e sulle linee guida da questa derivate. Al paziente obbediente si è sostituito un cliente che pone istanze di autodeterminazione sempre più forti, che è sempre più esigente e critico, spesso insoddisfatto, a volte giustamente altre volte ingiustamente.

Questo è lo scenario generale, caratterizzato quindi da un profondo cambiamento dei ruoli e delle geometrie relazionali . Ma che fare di fronte un paziente con prognosi infausta? Si deve dire la verità, e cioè che egli è destinato a una fine certa, o si deve proteggerlo da un realtà tremenda, che il paziente potrebbe non essere in grado di reggere e che potrebbe gravemente danneggiarlo? Di fronte a un dilemma così grave i medici tendono a dividersi in due partiti, entrambi in buona fede, ed entrambi con ottime motivazioni a sostegno della loro tesi. Indubbiamente l’intento di proteggere il malato da tutto ciò che potrebbe provocargli una inutile sofferenza ha un fondamento. Sia i dottori, che i familiari, sono mossi da pietas, da compassione e sono convinti che la cosa migliore da fare è ricorrere alla “pietosa bugia” la bugia a fin di bene! Ci si avventura così nella costruzione di un’ improbabile trama di spiegazioni fittizie, di camuffamenti. Ma sia i medici che i familiari sono spesso pessimi mentitori, e ciò che comunicano veramente con tutta la informazione di contesto può avere un effetto veramente devastante. E’ così può accadere che ai vissuti di malattia si aggiunga un altro tremendo vissuto: quello della congiura del silenzio e della comunicazione interrotta! Questa diventa il preludio della morte sociale della persona, esclusa dalla comunicazione e dalle decisioni che la riguardano, come se avesse già superato il confine tra il mondo dei vivi e quello dei morti! Ma i pazienti inguaribili, destinati a morte certa, vogliono sapere la verità? La prima persona a rompere la consegna del silenzio nei confronti del morente è stata la Dottoressa Elisabeth Kuber Ross . Con questa geniale e coraggiosa psichiatra, la medicina ha un debito enorme! Ella ha aperto un capitolo nuovo di conoscenza dell’animo umano e dei suoi bisogni nel momento in cui si avvicina la fine della vita. Ella ha trascorso ore e ore, senza preconcetti, a parlare con malati avviati alla morte, della loro situazione. Il suo modello a cinque fasi è tutt’ora lo strumento che permette di comprendere ciò che accade ad una persona nella fase terminale della vita. Da sottolineare che si tratta di un modello a fasi, che significa che possono variamente sovrapporsi in differenti momenti.

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1) fase della negazione o del rifiuto:” non è possibile, hanno sbagliato!”; 2) fase della rabbia: “perché proprio a me?”; 3) fase della negoziazione: recuperare la speranza; 4) fase della depressione: incomincia ad arrendersi all’evidenza; 5) fase dell’accettazione: è la fase della consapevolezza di quanto sta accadendo e del commiato, del “testamento”. D’altronde queste fasi erano già state descritte, in modo alto ed insuperabile, da Leone Tolstoj, in quel capolavoro assoluto che è “la morte di Ivan Ilich”, 80 pagine memorabili che consiglio ai medici di leggere, insieme a “la morte e il morire “della Kluber Ross. Nell’art.33 del nuovo codice di deontologia medica è scritto: “… le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste, o tali da poter procurare preoccupazioni o sofferenza alle persone, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti, e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione, deve essere rispettata …” E’ da citare anche l’art 23 del summenzionato codice: continuità assistenziale: “… il medico non può abbandonare il malato ritenuto inguaribile, ma deve continuare ad assisterlo anche al solo fine di lenirne la sofferenza fisica e psichica…” Personalmente ritengo che su questo argomento non si possano fare affermazioni categoriche: il morente potrebbe sorprenderci con il suo desiderio di non sentire, o al contrario col desiderio di sapere. Per una persona sofferente, una comunicazione inceppata può essere altrettanto e più dolorosa di alcune verità. Per i familiari può rimanere il rammarico di una scelta sbagliata e di parole non dette. Non è tanto un problema di dire o non dire la verità, o tutta la verità, ma piuttosto di assumere un atteggiamento di sincera, leale disponibilità all’ascolto. Una verità comunicata in modo asettico, o peggio per allusioni, in modo indiretto, fa molto male e crea rimozione, rabbia, risentimento e disperazione. Ciò che è veramente importante è mantenere una relazione spontanea e sana. Mantenere aperto costantemente un canale comunicativo che consenta in ogni momento di rispondere a domande, dubbi, angosce, bisogno di condivisione di emozioni. Consentire di esprimere l’inesprimibile. “La morte come la nascita fa parte della vita, camminare consiste sia nell’alzare il piede sia nel posarlo” (Tagore, Uccelli Migranti, CCXVII).


MEDICI NELLA STORIA

GALENO

Dr. Anna Gagliardi agagliardi@blisteronline.it

Dopo Ippocrate è stato , senz’altro, una figura fondamentale per la medicina. Nato a Pergamo intorno al 129 d.C., iniziò a studiare medicina all’età di 16 anni e, contemporaneamente, frequentò quattro diverse scuole di filosofia, questo gli consentì di sviluppare uno spirito critico nelle sue ricerche, tendendo sempre a trarre conclusioni basate sull’osservazione dei fatti, sviluppando, in tal modo la teoria dell’empirismo critico. Grande fu il suo interesse per l’anatomia, che studiò con la dissezione dei cadaveri e le sue teorie resistettero fino al sedicesimo secolo, fin quando Andrea Vesalio riscontrò degli errori che condussero al rovesciamento delle sue teorie e William Harvey confutò le sue osservazioni sulla circolazione del sangue. Nonostante ciò, Galeno fu il più grande fisiologo sperimentale prima di Harvey, con i suoi studi dimostrò la natura delle arterie, degli ureteri, dei nervi ricorrenti e del midollo spinale, distinse, poi, i nervi in motori e sensitivi e descrisse gli stati di tono e contrazione. All’età di 28 anni, per le sue conoscenze anatomiche divenne chirurgo dei gladiatori, questo incarico consentì a Galeno, grazie alle patologie affrontate, di ampliare le sue conoscenze nell’ambito dell’anatomia e del trattamento chirurgico. Diversi anni dopo fu chiamato alla corte degli imperatori romani Marco Aurelio e Commodo e ne divenne il loro medico. Questa posizione di prestigio, se da un lato lo inserì nella vita intellettuale di Roma e gli consentì di studiare in un ambiente più favorevole e condurre con maggiore libertà i suoi esperimenti, dall’altra gli valse l’invidia e l’ostracismo dei medici romani, che Galeno vero genio della comunicazione “ante litteram” zittì illustrando la propria scienza con conferenze e dimostrazioni pratiche. Nonostante miscelasse la scienza razionale con la speculazione filosofica, Galeno si dimostrò un acuto osservatore ed un medico sagace, lo dimostrano, incontrovertibilmente, due episodi riportati, con dovizia di particolari, nei suoi scritti. Nel primo racconta, con orgoglio, come ha spiegato i disturbi sensoriali a carico del quarto e quinto dito della mano, riferiti da un suo paziente, con

un’infrazione di una vertebra del collo, a seguito di una caduta da cavallo. Nel secondo evidenzia un’altra intuizione l’ elemento psicosomatico della malattia. Chiamato a trattare una nobildonna che manifestava melanconia e dimagrimento, non dovuto a malattia febbrile, notò un improvviso rossore del volto e tachicardia, quando fu menzionato, accidentalmente, il nome di un attore, Pilade. Nei giorni successivi menzionò alla nobildonna, durante le sue visite altri nomi di attori senza che si manifestassero quei segni che aveva notato in occasione della prima visita. Dopo qualche giorno ripetè accidentalmente il nome di Pilade e si manifestarono i segni che aveva notato in occasione della prima visita, a questo punto Galeno diagnosticò correttamente il caso come dovuto a pena d’amore. Ma Galeno non fu solo un brillante medico ma anche farmacista, mostrò grande dimestichezza nella preparazione di medicinali distinguendo il farmaco semplice, se ricavato da una singola pianta medicinale , da quelli in cui si sfruttava l’abbinamento, in sinergia, di più derivati vegetali, spesso frutto di distillazione, queste forme medicamentose, costituite da più principi attivi di origine naturale, sono ancora oggi conosciute con il termine di preparati galenici. Basandosi sull’uso delle piante medicinali introdusse farmaci di grande importanza come la corteccia di salice , la moderna aspirina, e la tintura di laudano. Però, insieme a questi reclamizzò farmaci completamente inutili come la triacache che veniva venduta in farmacia.

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ULTIMISSIME

CONVEGNI, CORSI E CONGRESSI Corsi per sanitari (medici, infermieri, soccorritori volontari e personale sanitario)

I corsi si terranno presso: Centro Medico Athena Contrada Cardito, 52 83031 Ariano Irpino Av in collaborazione con

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Dr. Giuseppe Salvatore Satriano Destinatari: Il corso è indirizzato ai medici, infermieri e soccorritori volontari e personale sanitario. Resp. Soccorso Amico Obiettivo del Corso: Acquisire conoscenze relative al trattamento dell’arresto cardiocircolatorio e Salerno

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della defibrillazione precoce secondo le linee guida Italian Resuscitation Council. Svolgimento del Corso: il corso è composto di una parte teorica di 2 ore e di una parte pratica di 6 ore con addestramento su manichino. La valutazione finale prevede una prova teorico-pratica e alla conclusione verrà rilasciato un attestato di BLSD esecutore nel caso in cui le due prove vengano superate con una performance minima del 75%. PBLSD Destinatari: Il corso è indirizzato ai medici, infermieri e soccorritori volontari e personale sanitario. Obiettivo del Corso: Fornire le conoscenze teoriche e la capacità pratica per eseguire la rianimazione cardio-polmonare di base e defibrillazione precoce nel paziente pdiatrico (0-8 anni). Svolgimento del Corso: il corso è composto di una parte teorica di 2 ore e di una parte pratica di 6 ore con addestramento su manichino. La valutazione finale prevede una prova teorico-pratica e alla conclusione verrà rilasciato un attestato di PBLSD esecutore nel caso in cui le due prove vengano superate con una performance minima del 75%. ALS Destinatari: Il corso è rivolto al personale sanitario professionale (Medici e Infermieri) Argomenti del Corso: ABCD Primario - Algoritmo universale e casi clinici - Riconoscimento ritmi ABCD Secondario: gestione vie aeree, vene, farmaci e diagnostica - Terapia elettrica - Intubazione vie aeree - Algoritmi di trattamento delle diverse situazioni cliniche. Durata del Corso: 24 ore in 3 giornate PTC BASE Destinatari: Il corso è indirizzato ai medici, infermieri e soccorritori volontari e personale sanitario. Note: E’ richiesto l’attestato di Esecutore BLSD. Obiettivo del Corso: Gestione di base del paziente politraumatizzato. Svolgimento del Corso: Il corso è composto di una parte teorica di 2 ore e di una parte pratica di 6 ore con addestramento su manichino (1 sola giornata). La valutazione finale prevede una prova teoricopratica e alla conclusione verrà rilasciato un attestato di partecipazione. PTC AVANZATO Destinatari: Il corso è indirizzato ai medici, infermieri. Obiettivo del Corso: Gestione avanzata del paziente politraumatizzato. Svolgimento del Corso: lezioni teoriche e addestramento pratico con dimostrazione e simulazione di scenari (Megacode). Durata di 24 ore in 3 giornate Corsi per i laici BLSD cat. A - PBLSD Tutti i corsi sono certificati IRC e tenuti da Istruttori certificati IRC. Gli interessati possono rivolgersi alla Dott.ssa Anna Di Cosmo Tel 0825 892085 - 0825 891982 - 0825 891705

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