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ESTUDIOS CLINICOS E INVESTIGACIONES

Sumario • Bio-Coat ............................................................................... pág 5 Información técnica sobre el tratamiento con OSSEO-LOK™ para generar rugosidad en la superficie de los implantes.

• Estudio de 5 años ................................................................ pág 10 Evaluación clínica y radiográfica de implantes Biolok para el reemplazo de un diente único

• BIOLOK I Seguimiento de 100 implantes en 1 año ................ pág 17 Oseointegración de implantes de superficie rugosa tratados con grabado ácido: seguimiento de 1 año de 100 implantes Biolok, al término de su colocación.

• BIOLOK I Seguimiento de 100 implantes en 5 años .............. pág 28 Oseointegración de implantes de superficie rugosa tratados con grabado ácido: seguimiento de 5 años de 100 implantes Biolok, al término de su colocación.

• Cambios en los tornillos de los implantes ........................... pág 36 Análisis de los cambios producidos en los tornillos de los implantes sometidos a cargas oclusales.

• Laser-Lok ............................................................................. pág 41 John Ricci / Profesor de odontología de la NYU obtiene aprobación de un implante obtenido por bioingeniería.


Bio-Coat, Inc. INFORMACIÓN TÉCNICA SOBRE EL TRATAMIENTO CON OSSEO-LOK™ PARA GENERAR RUGOSIDAD EN LA SUPERFICIE DE LOS IMPLANTES.

Resumen El rol de una superficie rugosa para ayudar a la fijación de un implante ha sido bien establecido. Sin embargo, la reciente preocupación por el medio de inclusión provisto por los procedimientos de perlado con vidrio y de limpieza por arenado a presión ha despertado interés por desarrollar un método para evitar esta contaminación. La osteolisis es la principal preocupación, y se ha demostrado que está relacionada con las partículas residuales. Bio-Coat ha desarrollado exitosamente un proceso que provee una superficie rugosa para ayudar a la oseointegración, sin la presencia de los indeseables residuos incluidos en la superficie del implante. Se realizaron análisis con el MEB (microscopio electrónico de barrido) y análisis de rugosidad para evaluar diferentes técnicas de terminación incluyendo: limpieza por presión con AL2 O3 (alúmina), grabado ácido, perlado con vidrio (satinado) con una terminación como si fuese "maquinado", y un nuevo proceso (OSSEO-LOK™) desarrollado para dar rugosidad a la superficie. Estos procedimientos de terminación fueron comparados con la terminación con AL2 O3 facilitado por un proveedor comercial, APS Materials (Dayton, Ohio). El proceso OSSEO-LOK™ produjo una rugosidad comparable a una terminación de AL2 O3 de trama 100, sin dejar residuos incluidos en la superficie. El proceso OSSEO-LOK™ produjo una superficie más rugosa que el control "maquinado", el perlado con vidrio o el proceso de grabado ácido. Este estudio demostró un nuevo tratamiento para la terminación de una superficie que debería proveer una mejor rugosidad y consecuente fijación de los implantes sin el riesgo de reacciones a cuerpo extraño asociadas con el medio de inclusión.

Materiales y Métodos Todos los materiales tomados como sustrato fueron fabricados en Ti-6Al-4V. La preparación, la terminación con perlas de vidrio, AL2 O3 y OSSEOLOK™ fueron realizados según la especificación MPS-002 (1) de Bio-Coat, utilizando un "limpiador por presión" Trinco 20/CPH. El material OSSEOLOK™ está compuesto de varios fosfatos de calcio. Se variaron las presiones para lograr la máxima rugosidad para cada material. El tamaño del tramado utilizado es el siguiente: MEDIO

TAMAÑO DE TRAMA ASTM

Óxido de aluminio

Trama 100

Perlado con vidrio

Trama -100/+170

OSSEO-LOK™

Trama -40/ +80

El proceso fue realizado para aproximarse todo lo posible a los procesos que están siendo utilizados actualmente por los implantes. Después de la limpieza por presión, las tres superficies, fueron limpiadas con ultrasonido según la especificación MPS-021 (2)

de Bio-Coat. La superficie OSSEO-LOK™ fue entonces pasivada y limpiada según la especificación MPS-004 (3) de Bio-Coat para disolver el medio de la superficie (ASTM f-86). El grabado ácido fue realizado utilizando un proceso adecuado. Por último, la superficie de la muestra fue utilizada como control, antes que cualquier otra terminación de superficie. Análisis de microscopia electrónica de barrido (MEB) El análisis de MEB fue realizado en Climax Research Services (Farmington Hill, Michigan) con un MEB Amray 1645, análisis de energía dispersiva de Rayos-x (EDAX). Las microfotografías con MEB fueron tomadas con 100 x de aumento para evaluar el aspecto de cada superficie en todas las muestras. Mediciones de rugosidad Las mediciones de rugosidad se realizaron utilizando un perfilómetro Mitotoyo Surftest 211, según especificación MPS-011 (4) de Bio-Coat. Para cada superficie se realizó un promedio de cinco lecturas.

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ESTUDIOS CLÍNICOS E INVESTIGACIONES

Resultados Análisis con microscopia electrónica de barrido (MEB) La "carga" es un fenómeno creado en el MEB cuando un material no conductor (como la alúmina o el perlado con vidrio) es expuesto al rayo. Esto generará la visualización de una partícula blanca, con un halo adyacente oscuro. La Figura 1 muestra la superficie de control utilizada antes de las operaciones de terminación. Esta superficie exhibió un aspecto relativamente liso. La Figura 2 muestra una terminación con alúmina de trama 100. Se observó el atrapamiento de óxido de aluminio, como lo evidencian las regiones de carga.

Fig 1. Microfotografía con MEB de la superficie tal como es recibida (100x).

Fig 2. Microfotografía con MEB de la terminación con rama 100 (100x).

La Figura 3 muestra la superficie OSSEO-LOK™. Aparece ligeramente más rugosa que la superficie de trama 100, pero no exhibe carga. Por lo tanto, el proceso de pasivado logró eliminar el medio de inclusión. La Figura 4 muestra la superficie perlada con vidrio que aparece ligeramente más rugosa que la superficie de control. A pesar de que no se observó atrapamiento del medio de inclusión con esta magnificación, es probable que si exista (5).

Fig 3. Microfotografía con MEB de la terminación con ÓSEO-LOK™ (100x).

Fig 4. Microfotografía con MEB de la terminación con Perlado de vidrio (100x).

La Figura 5 muestra la superficie tratada con grabado ácido. Microscópicamente parece ser más rugosa que la de control. Fig 5. Microfotografía con MEB de la terminación con Grabado ácido (100x).

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Bio-Coat • Información técnica sobre el tratamiento con OSSEO-LOK™

Análisis de la rugosidad de superficie La Figura 6 y el Cuadro 1 muestran las mediciones de rugosidad para materiales procesados en Bio-Coat: CUADRO 1 Mediciones de la rugosidad de superficie Preparación de la Superficie

Rugosidad (mm)

Control

1,32 ± 0,20

Perlado con vidrio

0,73 ± 0,25

Grabado ácido

1,17 ± 0,27

Al2 O3 trama 100

2,14 ± 0,48

OSSEO-LOK TM

3,09 ± 0,48

Ra, (micrones) 4

3

2

1

0 Perlado con vidrio

Grabado ácido

Superficie sin tratar "como se la recibe"

Trama 100

ÓSEO-LOK™

Fig 6. Medición de la rugosidad de superficie.

Los procedimientos de grabado ácido y de perlado con vidrio disminuyeron la rugosidad, con respecto al control. La terminación OSSEO-LOK™ resultó ser más rugosa que la terminación de trama 100 siendo ambos más rugosos que el control.

Discusión La osteolisis (reabsorción ósea) producida por los detritos que rodean a los implantes es un fenómeno bien conocido. El tema es de tan amplio interés, que se llevó a cabo un simposio específicamente dirigido a esta área (6). Clarke y col (6) describen el proceso como fenómeno de cascada que incluye movimiento, desgaste, generación de partículas, inducción macrofágica, y posterior lisis ósea. Se han citado como típicos los detritos del polietileno, cemento óseo y componentes metálicos del implante, como causas de la osteolisis. Un artículo de Ricci y col (5) advirtió acerca de la posibilidad de este fenómeno, producido por la limpieza por presión con arena, vidrio o alúmina. Se evaluaron cinco implantes que fueron retirados, exhibiendo todos extensas inclusiones en sus superficies compuestas por materiales que

contenían silicio y/o aluminio. Se halló también que los tejidos blandos adyacentes también contenían estos materiales. El proceso de perlado con vidrio mostró disminución en la rugosidad con respecto al control. Esto fue producido por la naturaleza esférica del medio utilizado, que, además, se fracturó fácilmente. Por lo tanto, esto alisaría las asperezas, generando una terminación satinada. El proceso de grabado ácido también tenderá a alisar las asperezas cuando se empleen concentraciones de ácidos leves, como las observadas en este estudio. Concentraciones de ácidos más agresivos incrementarían la rugosidad del mismo modo atacando preferentemente los granos de los límites y ocasionalmente la matriz. Desafortunadamente, si el ataque es demasiado agresivo, degradaría la resistencia a la fatiga del implante.

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ESTUDIOS CLÍNICOS E INVESTIGACIONES

La rugosidad creada por la terminación de trama 100 resultó ser típica de estas terminaciones comercialmente disponibles. Mayores tamaños de partículas habrían producido una incrementada rugosidad, pero esto también hubiese comenzado a destruir la geometría del implante (es decir, roscas, ángulos, etc). Es obvio, que debe existir un equilibrio entre el hecho (o el conocimiento) de la osteolisis mediada por partículas, y los efectos agregados que proveen estos tratamientos (tanto cosméticos como funcionales).

REFERENCIAS (1) (2) (3) (4) (5)

MPS-002 - Blasting Procedure for the Medium and Medium Large Blasters. MPS-021 - Dental Implant Cleaning Line. MPS-004 - Cleaning, Passivation and Rework Line. MPS-011 - Procedure for the use of the Profilometer. Ricci, J.L., Kummer, F.J., Alexander, H. and Casar, R.S., "Embedded Particulate Contaminants in Textured Metal Implant Surfaces, "J. Appl. Bio., Vol. 3, 1992. (6) Particulate Debris from Medical Implants, edited by Kenneth R. St. John, ASTM STP 1144, 1992.

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Bio-Coat ha desarrollado una superficie texturada que otorgará los beneficios de la rugosidad incrementada (superficie) sin dejar ningún tipo de material extraño atrapado. Independientemente del proceso, el vidrio o el óxido de aluminio son materiales relativamente inertes y por lo tanto no pueden ser eliminados sin remover el sustrato. En este estudio se demostró que es posible producir una rugosidad similar a la del óxido de aluminio, sin dejar ningún detrito potencialmente dañino.


Evaluación clínica y radiográfica de implantes Biolok para el reemplazo de un diente único: estudio de 5 años. RYAN C. TAYLOR, DDS, MS*/ EDWIN A. MCGLUMPHY, DDS, MS**/ DIMITRIS N. TATAKIS, DDS, PHD*** / F. MICHAEL BECK, DDS, MA****

PROPÓSITO: EL PROPÓSITO DE ESTE ESTUDIO PROSPECTIVO CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO FUE EVALUAR IMPLANTES BIOLOK UTILIZADOS PARA REEMPLAZAR UN DIENTE ÚNICO. MATERIALES Y MÉTODOS: TREINTA Y NUEVE PACIENTES RECIBIERON IMPLANTES BIOLOK PARA REEMPLAZAR UN DIENTE ÚNICO. SE TOMARON REGISTROS CLÍNICOS Y RADIOGRÁFICOS REALIZADOS DURANTE EL INICIO DEL PROCEDIMIENTO (COLOCACIÓN DEL IMPLANTE), A UNO, TRES Y CINCO AÑOS. LOS PARÁMETROS REGISTRADOS FUERON EL ÍNDICE DE PLACA (PI), EL ÍNDICE GINGIVAL (GI), Y EL NIVEL DE INSERCIÓN CLÍNICO. EL NIVEL DE INSERCIÓN CLÍNICO FUE MEDIDO UTILIZANDO UNA PLANTILLA PARA SONDAJE REALIZADA A MEDIDA, Y UNA SONDA ELECTRÓNICA DE PRESIÓN ESTÁNDAR. LOS CAMBIOS EN EL NIVEL ÓSEO FUERON MEDIDOS EN RADIOGRAFÍAS ESTANDARIZADAS. SE REGISTRARON EL NIVEL DE INSERCIÓN CLÍNICA Y EL NIVEL ÓSEO DESDE EL 0,1 MM INMEDIATO. SE EVALUARON LAS CORRELACIONES ENTRE EL NIVEL DE INSERCIÓN CLÍNICO, EL NIVEL ÓSEO, PI, Y GI. RESULTADOS: LA TASA ACUMULATIVA DE SUPERVIVENCIA FUE DE 97,4% (38 A 39 IMPLANTES). EL CAMBIO DE LA MEDIA DE NIVEL DE INSERCIÓN CLÍNICO DURANTE LOS 5 AÑOS FUE UNA PÉRDIDA DE 0,17±0,23 MM. SE HALLARON CORRELACIONES SIGNIFICATIVAS ENTRE EL CAMBIO EN EL NIVEL DE INSERCIÓN CLÍNICO A LOS 3 Y 5 AÑOS (P< .015). SE HALLARON CORRELACIONES SIGNIFICATIVAS ENTRE EL CAMBIO DE NIVEL CLÍNICO DE INSERCIÓN Y EL GI (P>.05). LA MEDIA DE LA PÉRDIDA ÓSEA FUE DE 0,83±0,03 MM DESDE EL INICIO HASTA EL AÑO, 0,26±0,03 MM ENTRE EL PRIMER Y EL TERCER AÑO, Y DE 0,14±0,04 MM ENTRE EL TERCER Y EL QUINTO AÑO. NO SE HALLARON CORRELACIONES SIGNIFICATIVAS ENTRE LOS CAMBIOS EN EL NIVEL ÓSEO Y PI O GI (P>.05) DISCUSIÓN: DURANTE EL PERÍODO DE EVALUACIÓN DE CINCO AÑOS, LOS NIVELES ÓSEOS Y DE INSERCIÓN CLÍNICA PERMANECIERON ESTABLES. ESTOS RESULTADOS FUERON COHERENTES CON OTROS ESTUDIOS DE REEMPLAZO DE UN DIENTE ÚNICO. CONCLUSIONES: DESPUÉS DE 5 AÑOS DE FUNCIONAMIENTO, LOS RESULTADOS SUGIEREN QUE LOS IMPLANTE BIOLOK PUEDEN SER UTILIZADOS EXITOSAMENTE PARA EL REEMPLAZO DE UN DIENTE ÚNICO. (INT. J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 2004; 19:849-854.) Palabras clave: pérdida de hueso alveolar, niveles de inserción, implantes dentales.

Los implantes oseointegrados se han convertido en una opción viable de tratamiento para pacientes total o parcialmente desdentados. Desde que Brånemark y asociados publicaron sus estudios históricos1; la investigación ha demostrado que es posible obtener éxito y buen pronóstico cuando se utilizan implantes que han sido colocados dentro de parámetros de tratamiento definidos. Los estudios posteriores han demostrado el éxito a largo plazo (es decir, éxito de 15 a 20 años después de la

* **

Práctica privada, Periodoncia, Orlando, Florida Profesor adjunto, Departamento de Odontología restauradora y protética, The Ohio State University Health Sciences Center, Columbus, Ohio. *** Profesor, Departamento de Periodoncia, The Ohio State University Health Sciences Center, Columbus, Ohio. **** Profesor adjunto, Departamento de Cuidados Primarios, The Ohio State University Health Sciences Center, Columbus, Ohio.

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colocación) de implantes utilizados para tratar pacientes totalmente y parcialmente desdentados con prótesis removibles y fijas completas, y con prótesis parciales2-4. Los parámetros clínicos que determinan el éxito en el corto y largo plazo de los implantes dentales y de la pérdida inicial de hueso periimplantario todavía están sujetos a un intenso estudio5-10. El interés en éstas áreas parte de la necesidad de minimizar la aparición de complicaciones significativas asociadas con el fracaso de los implantes. Los implantes utilizados para el reemplazo de un diente único representan la más reciente evolución de la odontología implantológica. Varios estudios han demostrado excelentes resultados en un período de 1 a 3 años11-15; estudios más recientes a cerca del reemplazo de un diente único que se han extendido a 5 años o más, han informado resultados similares16-20. Los implantes Biolok (Biolok, Deerfield, FL) han demostrado excelentes resultados clínicos después de 5 años de funcionamiento21


Evaluacion clínica y radiográfica de implantes Biolok • Estudio de 5 años

CUADRO 1 Criterio de selección del paciente Criterio de inclusión • 18 años o mayor • Predisposición a participar durante todo el estudio • Predisposición a dar el consentimiento informado • Desdentado de 1 pieza o más: anteroinferior, posteroinferior o superior. • Ausencia de tejidos blandos patológicos. • Ausencia de patología dentaria • Buen estado de salud general • Suficiente hueso disponible para colocar el implante sin dañar estructuras vitales Criterio de inclusión • Enfermedad metabólica no controlable • Sistema inmune comprometido • Enfermedad sistémica no compensada • Enfermedad mental • Sitio quirúrgico tratado previamente con radiación • Antecedentes de alcoholismo o de adicción a drogas • Tabaquismo excesivo • Sitio quirúrgico previamente implantado o que recibió un injerto • Patología de la articulación temporomandibular debilitante • Enfermedad dental no tratada • Embarazo • Encarcelamiento • Menos de 5 mm de ancho óseo registrado en el examen bucal • Menos de 10 mm de altura ósea registrada en el examen radiográfico

Fig. 1: Los tres tipos de implantes Biolok utilizados fueron (izquierda a derecha) cilíndrico de titanio, roscado de titanio, y cilíndrico cubierto con HA.

pero todavía deben ser evaluados en cuanto a su desempeño en el reemplazo de un diente único. Este artículo informa los resultados de un estudio clínico y radiográfico prospectivo de 5 años, de 39 implantes Biolok utilizados para reemplazar un diente único. Materiales y Métodos Treinta y nueve pacientes de The Ohio State University Implant Clinic fueron asignados al azar para recibir implantes para el reemplazo de un diente único.

Todos los participantes firmaron un consentimiento informado antes de ingresar al estudio. El protocolo del estudio y el consentimiento informado fueron aprobados previamente por The Ohio State University Institutional Review Board. Los criterios de inclusión y exclusión se incluyen en el Cuadro 1. Se registró la edad, género, y raza de cada participante. También se registró información a cerca de la salud del paciente, ubicación del implante, y evaluación periodontal de las áreas quirúrgicas y las que se encontraban en torno a ellas. La información quirúrgica incluía la fecha de la colocación del implante y la fecha de la colocación del tornillo de cicatrización. Se colocaron tres tipos de implantes Biolok, de titanio cilíndrico, de titanio roscado, y cilíndrico cubierto con hidroxiapatita (HA) (Fig.1), en tres áreas diferentes del maxilar superior y de la mandíbula, para el reemplazo de un diente único. Los implantes utilizados tenían un cuello pulido de 1 mm y hexágono externo. De los 39 implantes colocados, 22 reemplazaron molares (20 inferiores y 2 superiores), 15 reemplazaron a premolares (8 inferiores, 7 superiores), y 2 reemplazaron a incisivos centrales superiores; 13 eran cilíndricos recubiertos con HA, 14 cilíndricos de titanio y 12 roscados de titanio. Los diámetros de implantes utilizados fueron de 3,3 mm 3,75 mm, y 4,0 mm, mientras que las longitudes fueron de 10 mm, 13 mm, y 15 mm (Fig.2). Se siguió un estricto protocolo quirúrgico para minimizar el trauma inducido por el calor del fresado en el sitio quirúrgico. Todos los implantes fueron colocados siguiendo un procedimiento de 2 fases. Se tomó una radiografía inicial inmediatamente a la colocación del implante. Después de un período de curación de 4 meses en la mandíbula, los implantes fueron cargados. Se seleccionaron de uno a 2 dientes naturales adyacentes, visibles en la misma radiografía en la que se encontraba el implante, para funcionar como sitios de control. En la Fig. 3 se pueden observar ejemplos de radiografías de pacientes empleadas en este estudio. Parámetros clínicos Se realizó un examen clínico exhaustivo al inicio del tratamiento (colocación del implante), al año, a los tres años, y a los 5 años posteriores a la carga de los implantes. Cada implante fue evaluado utilizando el índice de placa (PI), y el índice gingival (GI).24 Los niveles de inserción clínica fueron medidos en el 0,1 mm inmediato utilizando una sonda electrónica de presión estándar (Florida Probe, Gainsville, FL). Las mediciones se realizaron desde un punto fijo de referencia ubicado en el extremo superior de una plantilla de sondaje oclusal. La plantilla fue confeccionada en resina acrílica, a la que se le agregaron puntos de referencia para la colocación de la sonda, a lo largo del eje mayor de los implantes. Análisis radiográfico La pérdida ósea fue medida en las radiografías estándar por un sólo examinador (RT). Todas las radiografías fueron tomadas según el protocolo, durante la visita inicial y durante las visitas de control de 1, 3 y 5 años.

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Implantes (n)

ESTUDIOS CLÍNICOS E INVESTIGACIONES

10 8 6 4 2 0 3.3 x 10

3.3 x 13

3.3 x 15

3.75 x 10

3.75 x 13

3.75 x 15

4.0 x 10

4.0 x 13

4.0 x 15

Fig. 2: Cantidad de implantes colocados por tamaño

Fig. 3: Radiografías de un caso representativo (de izquierda a derecha) al inicio del tratamiento, 1 año, 3 años, 5 años.

Las radiografías estandarizadas fueron escaneadas y analizadas utilizando el programa Meazure 1.0 (C Thing Software, Sunnyvale, CA). Este programa fue utilizado para calibrar cada imagen para que fuese posible realizar las mediciones. Se utilizó una medición conocida de cada implante, como el estándar de calibración. Se realizaron mediciones comparativas de los niveles de la cresta ósea mesial y distal adyacentes a los implantes tomando el 0,1 mm inmediato. Se midieron los implantes y los dientes control. Se calculó el cambio en la extensión coronaria del hueso alveolar que rodea inmediatamente al implante en el período existente entre cada visita. Confiabilidad Se determinó la confiabilidad intra examinador de las mediciones de la cresta ósea, repitiendo las mediciones en 10 dientes control y 10 implantes. Se calcularon los coeficientes de correlación intraclases. Los coeficientes de correlación intraclases fueron de 0,60 (95% CI, 0,911 a 0,180) para los dientes y 0,930 (95% CI, 0,982 a 0,758). Análisis estadístico Se compararon las alturas de las crestas óseas y los niveles de inserción de las caras proximales de todos los implantes. Esta comparación fue realizada utilizando un análisis de varianza factorial de mediciones repetidas con

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el tipo de implante y tiempo como variables independientes. Se realizó una evaluación post hoc utilizando el procedimiento de Tukey-Kramer. Con un riesgo alfa no direccionado de .05, el poder para detectar la diferencia de ±0,025 mm de altura de la cresta ósea y de ±0,15 mm de pérdida de inserción clínica fue de >0,96. Se utilizaron los coeficientes de correlación Spearman para evaluar la relación de los parámetros clínicos (PI,GI) con los cambios de nivel de inserción y de pérdida ósea. Resultados Se obtuvo una tasa de supervivencia general de 97,4% en todos los sitios. Para las comparaciones el implante fracasado fue excluido dado que el fracaso se produjo entre el inicio del estudio y el primer año. No se registraron diferencias significativas entre los 3 tipos de implantes (cilíndrico cubierto con HA, cilíndrico de titanio, y roscado de titanio) en ninguno de los parámetros clínicos estudiados (F = 0,7, P = .504, df = 2) (Figs. 4 y 5). Por lo tanto, todos los implantes fueron agrupados para un análisis más exhaustivo. Niveles de inserción La media clínica del cambio en nivel de inserción producido durante los 5 años fue una pérdida de


Evaluacion clínica y radiográfica de implantes Biolok • Estudio de 5 años

Cilíndrico cubierto con HA Roscado de titanio Cilíndrico roscado

0.80 0.60 Cambio (mm)

0.40 0.20 0.00 -0.20 -0.40 -0.60 -0.80

1.60 Valor medio de la pérdida ósea

1.00

1.40 1.20 1.00 0.80 0.60 .0.40

0.00

-1.00 1

3

5

1

Año

3

5

Año

Fig. 4: Valor medio de cambio de nivel de inserción desde el inicio del tratamiento.

CUADRO 2 Cambios en el nivel clínico de inserción y en el nivel óseo desde el inicio del tratamiento (mm) Variable

Cilíndrico cubierto con HA Roscado de titanio Cilíndrico roscado

0.20

Año 1

Año 3

Año 5

Nivel clínico de inserción

-0,12 ± 0,21

0,09 ± 0,22

-0,17 ± 0,23

Nivel óseo

-0,83 ± 0,03

-1,09 ± 0,03

-1,23 ± 0,04

Los valores son la media ± SD de 38 implantes

CUADRO 3 Correlación del nivel clínico de inserción, el nivel óseo radiográfico, y el GI o PI Rho

P

1

-0.027

.869

3

0.203

.227

5

0.150

.406

1

0.028

.865

3

0.415

.011*

5

0.491

.004*

1

0.042

.683

3

0.122

.245

5

0.051

.652

1

-0.133

.193

3

-0.044

.679

5

-0.038

.738

Variable Nivel clínico de inserción vs GI

Nivel clínico de inserción vs PI

Nivel óseo vs GI

Nivel óseo vs PI

* El valor fue considerado significativo (P<.05)

0,17±0,23 mm (Cuadro 2). La media clínica de los cambios en el nivel de inserción fueron de -0,12±0,21 mm desde el inicio de la medición hasta el primer año, +0,21±0,23 mm desde el primer año hasta el tercer año, y -0,26±0,24 mm desde el tercer hasta el quinto año. Niveles óseos La media del cambio en el nivel óseo durante los 5 años, fue una pérdida de 1,23 ± 0,04 mm (Cuadro 3). La

Fig. 5: Valor medio de la pérdida ósea desde el inicio del tratamiento.

media de la pérdida ósea fue de 0,83 ± 0,03 mm desde el inicio de la medición hasta el primer año, 0,26 ± 0,03 mm desde el primer año hasta el tercer año, y de 0,14 ± 0,04 mm desde el tercer hasta el quinto año. Correlaciones entre los parámetros clínicos y radiográficos Al inicio de la medición, la media del GI fue de 0,23 y la media del PI fue de 0,04. Estos valores se incrementaron a 0,33 y 0,5 para el GI y el PI respectivamente, durante el quinto año. Cuando se comparó la pérdida ósea promedio absoluta con el promedio del GI y el promedio del PI durante las visitas de control, no se registraron asociaciones estadísticamente significativas en ninguno de los sitios de medición en torno de los implantes. Cuando se comparó el cambio absoluto en el nivel de inserción con el valor promedio del PI, se registró un cambio significativo en el efecto del nivel de inserción por sitio (F = 6,17, df = 3/102, P < .001), pero no por año (F = 0,46, df = 2/60, P = .631) o interacción año por sitio (F = 0,84, df = 6/180, P = .537). Tres de los sitios sondados demostraron cambios estadísticamente significativos durante el quinto año (distolingual= 0,37 mm, mesiovestibular = -0,38 mm, y distolingual = -0,41mm). Se encontraron correlaciones estadísticamente significativas entre los cambios en el nivel de inserción y el PI durante el tercer y el quinto año (Cuadro 3). No se registró correlación entre los cambios de nivel de inserción y el GI. Discusión La tasa de supervivencia del implante, los niveles óseos, y los niveles de inserción evaluados en este estudio fueron clínicamente aceptables y todos los exámenes de control (es decir, 1, 3, y 5 años postcarga). La tasa de supervivencia de los implantes y los niveles óseos registrados fueron similares a los hallados en estudios anteriores de implantes que reemplazaron a dientes únicos12,17,26 o implantes que soportaban prótesis parciales fijas27,28. No se registró correlación entre la pérdida ósea en torno a los implantes y pérdida ósea en torno a los dientes de

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ESTUDIOS CLÍNICOS E INVESTIGACIONES

control durante el primer año (información no exhibida). Esto junto con un estudio realizado por Hultin y asociados, quienes no hallaron correlación entre la pérdida ósea en torno a los implantes y la pérdida ósea en torno a los dientes naturales durante el período de 5 años29. La mayor pérdida ósea observada durante el primer año de función coincide con los estudios anteriores de implantes que reemplazan un diente único12,17. Esta exagerada pérdida ósea durante el primer año, que se nivela en los años posteriores, es considerada como el resultado, en parte de la formación del ancho biológico en torno de los implantes.10,30 Además de la formación del ancho biológico, otros factores, como la microbrecha en la interfase implante emergente,28,31 han estado implicados en la pérdida de la cresta ósea en torno a los implantes.10 Son necesarios estudios clínicos randomizados, bien controlados para aclarar las causas de esta pérdida ósea perimplantaria temprana.10 Aunque los niveles de inserción fluctuaron durante el período de cinco años, los cambios no fueron considerados clínicamente significativos, y se puede decir que los niveles de inserción en torno a los implantes fueron estables durante el período de tiempo estudiado. Numerosos investigadores han obtenido resultados similares.9,32,35 Las diferencias en los niveles óseos y en los niveles de inserción entre los tipos de implantes no fueron significativos. Nuevamente, este hallazgo no coincide con los de otros estudios. Manz halló que la pérdida ósea alrededor de los implantes sin cubierta de HA fue mayor inicialmente; sin embargo, se estabilizó después y no difirió significativamente de la pérdida ósea alrededor de los implantes cubiertos con HA después de un período de 2 años.30 Morris y asociados tampoco hallaron diferencias clínicas significativas entre las mediciones de tipo periodontal para los implantes cubiertos con HA y no cubiertos con HA durante un período de 3 años. Establecieron que las respuestas periodontales adversas asociadas a los implantes cubiertos con HA no encontraron fundamento en un período clínico de funcionamiento de hasta 36 meses.34 El presente estudio no registró que el PI o el GI se correlacionaran con la pérdida ósea periimplantaria. Con respecto a este tema la bibliografía ofrece resultados mixtos. Aunque algunos estudios han demostrado

correlación positiva entre los parámetros clínicos de inflamación y de pérdida ósea periimplantaria,5,7 otros no lo lograron hacerlo.6,9 Una explicación probable para los resultados del presente estudio es el hecho de que los valores del PI y del GI exhibieron una limitada variabilidad. Se halló una correlación positiva, moderada entre el nivel de inserción en torno de los implantes y el PI (el valor rho más elevado = 0,49) pero no entre el cambio de nivel de inserción y el GI. Como con la falta de correlación entre la pérdida ósea y el GI o PI, la limitada variabilidad en los valores del PI y del GI pueden explicar estos resultados. A pesar de que el adecuado control de placa, la eliminación de la inflamación de la mucosa periimplantaria, y el control de las enfermedades gingival y periodontal de los dientes naturales son considerados esenciales para el mantenimiento de los implantes en el largo plazo,35,36 una revisión sistemática de la bibliografía revela falta de evidencia confiable de los regímenes más efectivos para el mantenimiento a largo plazo.36 El error en las mediciones asociado con las radiografías pudo haber tenido un efecto en los resultados de la pérdida ósea. El método radiográfico fue estandarizado; sin embargo, existen limitaciones inherentes que se presentan al comparar radiografías tomadas en diferentes momentos en el tiempo. Además, detectar la altura ósea exacta del hueso adyacente a los implantes, en ocasiones puede resultar difícil. Cuando los cambios entre las visitas de control son mínimos hasta el más mínimo error puede enmascarar cualquier cambio verdadero. Los implantes dentales utilizados para el reemplazo de un diente único son una modalidad predecible de tratamiento. Sin embargo, se necesitan de mejores métodos para detectar cambios iniciales en los tejidos blandos y en el hueso complementarios a los parámetros clínicos y radiográficos actualmente utilizados y para evaluar los posibles riesgos relacionados al éxito del implante. Los estudios en animales pueden ofrecer información reveladora acerca de posibles marcadores y mecanismos de la degradación de los tejidos periimplantarios, y enfoques de tratamientos prometedores para regenerar los defectos óseos periimplantarios.37-39 Sin embargo, son necesarios ensayos clínicos randomizados e investigaciones controladas sobre los signos iniciales de destrucción tisular, tratamiento de la degradación periimplantaria, y regeneración de los tejidos para complementar y realizar progresos sobre los conocimientos existentes.10,35,36

Conclusiones Durante el período de evaluación de 5 años, los niveles óseos y los niveles de inserción clínica permanecieron estables en los implantes Biolok que reemplazaron a un diente único y que estuvieron en funcionamiento en esta población de pacientes. Las pequeñas diferencias estadísticamente significativas a nivel de los sitios individuales no fueron consideradas clínicamente significativas. El PI y el GI no se correlacionaron con la pérdida ósea de lo implantes. Se detectó una moderada correlación entre el PI y el cambio en el nivel de inserción pero no entre el GI y el cambio de nivel de inserción. Estos resultados sugieren que los implantes Biolok pueden utilizarse exitosamente para el reemplazo de un diente único.

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Evaluacion clínica y radiográfica de implantes Biolok • Estudio de 5 años

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Oseointegración de implantes de superficie rugosa tratados con grabado ácido: seguimiento de 1 año de 100 implantes Biolok, al término de su colocación. DARIO DE LEONARDIS, DDS*/ ARUN K. GARG, DMD**/ GABRIELE E. PECORA, DDS***/ SEBASTIANO ANDREANA, DDS****

ENTRE ENERO DE 1992 Y OCTUBRE DE 1992, SE COLOCARON 100 IMPLANTES BIOLOK ROSCADOS, DE ALEACIÓN DE TITANIO CON SUPERFICIE RUGOSA TRATADOS CON GRABADO ÁCIDO, EN 63 PACIENTES CONSECUTIVOS PARCIALMENTE DESDENTADOS. EN UNA SEGUNDA FASE QUIRÚRGICA (EXPOSICIÓN DE LA CABEZA DE LOS IMPLANTES) REALIZADA DESPUÉS DE UN PERÍODO DE OSEOINTEGRACIÓN DE 4 A 6 MESES, NINGUNO DE LOS IMPLANTES PRESENTÓ SIGNOS DE MOVILIDAD, INFECCIÓN PERIMPLANTARIA, O PÉRDIDA ÓSEA. DESPUÉS DE UNA FASE ADICIONAL DE CURACIÓN DE 2 SEMANAS, LOS PACIENTES FUERON REHABILITADOS CON PRÓTESIS FIJAS. ESTOS PACIENTES FUERON REVALUADOS CADA 3 MESES, DURANTE UN PERÍODO DE UN AÑO, CONTANDO CON LOS 63 PACIENTES PARA REALIZAR ESTA EVALUACIÓN. NO SE REGISTRARON SIGNOS DE RADIOLUCIDECES PERIIMPLANTARIAS EN NINGUNO DE LOS IMPLANTES, Y LA PÉRDIDA ÓSEA FUE MENOR A 1 MM EN PROMEDIO, 1 AÑO DESPUÉS DE SU COLOCACIÓN. EN BASE AL ÍNDICE DE PLACA, ÍNDICE DEL SANGRADO DEL SURCO, PROFUNDIDAD DE BOLSA AL SONDAJE, NIVEL DE INSERCIÓN, ANCHO DE LA MUCOSA QUERATINIZADA, Y EVALUACIÓN MANUAL DE LA MOVILIDAD, 99 IMPLANTES FUERON CONSIDERADOS COMO EXITOSOS Y 1 (QUE DESARROLLO INFECCIÓN PERIIMPLANTARIA) FUE CONSIDERADO COMO FRACASO. LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS RESPALDAN OTROS INFORMES QUE INDICAN QUE LOS IMPLANTES CON SUPERFICIE RUGOSA TRATADOS CON GRABADO ÁCIDO PUEDEN LOGRAR RESULTADOS BUENOS Y PREDECIBLES. (INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 1997; 12:65-73). Palabras clave: superficie del implante, Implante Biolok, oseointegración, implante de superficie rugosa tratado con grabado ácido.

L

os estudios clínicos y experimentales han demostrado que los implantes dentales oseointegrados pueden ser un medio predecible para el reemplazo dentario en pacientes parcialmente y totalmente desdentados. El contacto íntimo hueso-implante es por lo general considerado un prerrequisito para lograr resultados exitosos y a largo plazo. Este tipo de anclaje óseo, es decir, utilizando implantes dentales,

*

Profesor ayudante del área clínica del Centro de Implantes dentales del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, de la Universidad de Miami, Facultad de Medicina, Florida; Consultorio privado, Roma, Italia. ** Profesor adjunto de Cirugía del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Universidad de Miami, Facultad de Medicina, Miami, Florida. *** Profesor adjunto de la clínica, del Departamento de Cirugía Oral y maxilofacial de la Universidad del estado de Nueva York, Profesor adjunto de Endodoncia de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania. **** Investigador adjunto, del Departamento de Periododncia y Biología Oral, de la Universidad de Nueva York en la ciudad de Búfalo, Universidad de Odontología, Búfalo, Nueva York. Pedidos de reimpresiones: Dr. Arun K Garg, 18846 Northwest 77th Court, Miami, Florida 33015

fue descrito por primera vez por Brånemark y col1. Posteriormente, este íntimo contacto hueso-implante fue hallado en cortes histológicos no descalcificados por Schroeder y col2. A este fenómeno por lo general se los denomina como oseointegración. Entre los factores iniciales considerados como necesarios pata lograr la oseointegración se encuentran los elementos de la macroestructura del implante (por ej., diseño cilíndrico, roscado o con forma de tornillo) y los elementos de la microestructura (por ej., una superficie lisa de titanio puro)4. En una revisión de 1996, Albrektson y col5 registraron que los informes respecto a la mayoría de los implantes actuales, cuya morfología y superficie diferían de los implantes Brånemark estándar (Nobel Biocare AB, Goteborg, Suecia), no se basaban en estudios clínicos controlados en los que pudiesen determinar las tasas de éxito de manera confiable. Así, los autores concluyeron que los resultados de estos implantes deberían ser considerados como empíricos o en última instancia aún en la fase experimental. Entre éstos se incluían a los implantes de aleación de titanio (Ti-6Al-4V) y a los implantes de superficie rugosa como los de ITI (International Team for Oral Implantology, Institut Strauman, Waldeburg, Suiza).

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ESTUDIOS CLÍNICOS E INVESTIGACIONES

En cuanto al diseño del implante, Quirynen y col6 confirmaron indirectamente esta suposición cuando informaron que cualquier cambio en el diseño del implante puede afectar drásticamente el estado del hueso marginal periimplantario. Por esta razón, los autores hicieron hincapié en que los resultados obtenidos con un tipo de implante no deberían ser considerados como aplicables a otro implante, aunque los dos implantes parezcan similares en sus diseños. Considerando la importancia de las características de superficie de los implantes, se recomendó inicialmente el uso de una superficie lisa de titanio puro3,5. Desde entonces, esta suposición (basada en hallazgos empíricos) ha sido gradualmente considerada material de estudio. En primer lugar, la biocompatibilidad de un implante dado está determinada por la capa de óxido que cubre la superficie y no por el metal con el que está confeccionado7. Una capa de TiO cubre tanto la superficie de implantes de titanio puro como la de los implantes de Ti-6Al-4V. Dado que esta capa de óxido también se forma en las superficies rugosas,8 se supone que existe una biocompatibilidad similar para las superficies lisas y rugosas. Además, Gotfredsen y col9 informaron acerca de un anclaje óseo significativamente mayor con implantes roscados arenados con TiO2 comparados con implantes de superficie lisa maquinada. En una comparación con seis superficies diferentes, Wilke y col10 informaron que los implantes roscados tratados con grabado ácido y que poseen superficies rugosas requirieron un torque mas elevado para su retiro. El propósito del presente estudio fue el de evaluar la integración tisular de los implantes Biolok con superficie rugosa tratados con grabado ácido (Figs. 1 a y 1 b) y con un diseño de rosca modificada con una superficie plana orientada al ápice del implante, que permite el auto roscado del mismo. El estudio comprendió la fase de oseointegración posterior a la implantación y 12 meses de seguimiento postoperatorio.

Materiales y métodos Entre enero de 1992 y octubre de 1992, se colocaron 100 implantes roscados Biolok (3,75 mm de diámetro, con longitudes variadas), en 63 pacientes consecutivos parcialmente desdentados (Cuadro 1). Fueron excluidos los pacientes con contraindicaciones sistémicas (diabetes no controlada, trastornos inmunológicos, trastornos del tejido conectivo), o con contraindicaciones locales (pacientes irradiados por tratamiento oncológico, enfermedad periodontal activa no tratada, áreas de supuración, fumadores, gran proximidad a estructuras anatómicas vitales). Cincuenta y cuatro de los implantes fueron colocados en la mandíbula y 46 en el maxilar superior. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano (DDL) en un entorno estéril (tan estéril como pudo ser posible en un consultorio odontológico) siguiendo el protocolo estándar. Primera fase quirúrgica. La primera fase quirúrgica consistió en: 1) incisión de la encía y en la elevación del colgajo mucoperióstico, 2) fresado inicial del hueso y creación del lecho para alojar el cuello del implante (countersinking) 3) colocación del implante y de la tapa de cierre, y 4) readaptación del tejido blando y sutura. Se produjeron dos grandes cambios en la técnica, como lo describió Lekholm.11 Primero, el procedimiento de aterrajado (formación de la rosca) fue casi totalmente eliminado debido al diseño de autoroscado del implante. El procedimiento de aterrajado fue utilizado únicamente para la colocación de implantes en el hueso más denso presente entre los agujeros mentonianos. Segundo, no fue necesario el uso de un sistema de refrigeración externo con una jeringa porque las fresas utilizadas durante la cirugía estaban dotadas de un conducto interno para el flujo de la solución salina (además de la irrigación externa provista por la pieza de mano) y diseñadas con cuatro espiras. La primera incisión gingival fue realizada ligeramente lingualizada con respecto a la línea media de la cresta ósea, creándose un colgajo mucoperióstico. El fresado

Figs. 1 a y 1 b: Microfotografías de microscopio electrónico de barrido de la superficie rugosa tratada con grabado ácido de un implante Biolok de aleación de titanio a una magnificación de 75 x (izquierda) y de 226 (derecha).

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Biolok • Seguimiento de 100 implantes en 1 año

CUADRO 1

Tipo y ubicación de los implantes colocados N° de pacientes

10

Longitud (mm) 13

15

Total

3

6

1

10

Implante único inferior

10

Implante único superior

20

7

9

4

20

Brecha distal inferior desdentada

17

18

14

4

36

Brecha distal superior desdentada

8

6

9

3

18

Espacios desdentados extendidos

8

6

8

2

16

63

40

46

14

100

Total

incial del hueso fue realizado primero utilizando una fresa redonda para marcar el sitio del implante y para realizar la entrada inicial de la cortical ósea. Entonces, en secuencia, se utilizaron cinco fresas diferentes: la fresa piloto, de 2 mm de diámetro, y luego tres fresas ensanchadoras, con diámetros crecientes de 2,5 mm, a 3,0 mm, a 3,5 mm; se realizó luego la conformación del lecho para alojar el cuello del implante (countersinking). Estos procedimientos de fresado fueron realizados utilizando irrigación copiosa con solución salina refrigerada para reducir el riesgo de daño térmico al hueso debido a las velocidades de 1500 rpm de las fresas empleadas. Durante la inserción, los implantes fueron cuidadosamente manipulados para evitar el contacto con otros materiales y contaminantes. Como se estableció previamente, la necesidad de la confección del paso de rosca en el hueso (es decir, aterrajado) fue casi totalmente eliminado. El aterrajado fue solo aplicado cuando la estructura compacta de las paredes óseas en el sitio del implante lo hacían absolutamente necesario. El implante fue llevado al sitio receptor con el tapón plástico del recipiente estéril que contenía al implante. Se retiró el tapón, completándose el asentamiento final (es decir, atornillado) del implante, realizado con una llave manual tipo "críquet". Se readaptó el colgajo mucoperióstico y se lo aseguró con suturas, minimizando de este modo una vía para la infección. Fase de curación. Durante la fase inicial de curación (2 a 3 semanas), se instruyó a los pacientes para que evitaran masticar o cepillar el área quirúrgica manteniendo el control químico de la placa mediante el uso de digluconato de clorhexidina (0,12%, dos veces por día durante 1 minuto) (Dentosan Mese, Pagni Raffaello, Florencia, Italia). Se administraron antibióticos sistémicos (1g de amoxicilina y 250 g de ácido clavulánico [Neoduplamox, Procter & Gamble, Roma, Italia) durante 7 días. Las suturas fueron retiradas entre los 7 y 10 días después de la cirugía. Las visitas de seguimientos se realizaron entre los días 14 y 21 después de la cirugía, y después mensualmente hasta los 4 a 6 meses de completada la fase de curación. Segunda fase quirúrgica. El momento de la segunda fase quirúrgica se basó en la ubicación del implante (es decir, maxilar superior o zona anterior o posterior de la mandíbula). Durante el procedimiento de exposición de la cabeza de los implantes, se elevó un colgajo de

espesor mixto (espesor total sobre e inmediatamente en torno a los implantes; y de espesor parcial en las áreas adyacentes), para proveer una completa visión y el acceso del instrumental al implante y al hueso periimplantario. Se tuvo especial cuidado para aumentar (y no reducir) tanto como fue posible el ancho de la mucosa queratinizada periimplantaria. Si el implante estaba rodeado por mucosa alveolar móvil, se aplicó la técnica de injerto de encía libre para aumentar el tejido queratinizado. Durante la segunda fase quirúrgica, este procedimiento se llevó a cabo en siete sitios: seis en la región distal mandibular; y uno en la región distal maxilar. Además, se intentó en todos los pacientes reducir la altura de los tejidos blandos periimplantarios que cubrían al implante en apróximadamente 3 mm utilizando el procedimiento de colgajo desplazado apical. Se tuvo especial cuidado en no reducir excesivamente los tejidos blandos en torno a los implantes ubicados en la región anterior del maxilar superior, en donde las exigencias estéticas son estrictas, dejando en ocasiones una profundidad de bolsa residual de 3 mm. Si, en ese momento, el implante no presentaba ningún signo de movilidad y el aspecto y la consistencia del hueso periimplantario eran normales (es decir, sin indicaciones de infección o de pérdida ósea), se procedería a la colocación del tornillo de cicatrización (adecuado para la condición del tejido blando y de las necesidades protéticas del implante). Después de la fase adicional de cicatrización de los tejidos blandos de apróximadamente 2 semanas, se fabricó una cubeta individual, tomándose la impresión final con copings cuadrados para impresión para arrastre, para así terminar la confección de la prótesis. Se restauraron treinta implantes con coronas individuales, y los 70 implantes restantes sirvieron como pilares para 33 prótesis implanto-soportadas. Visitas de control postoperatorio. Después de la fase de tratamiento protético, todos los pacientes fueron incluidos en un programa de mantenimiento con vistas de control programadas cada 3 meses. Durantes estas visitas, se evaluó la higiene bucal, se eliminó la placa utilizando una taza de goma y pasta de pulido, y si era necesario se informaba e instruía nuevamente al paciente sobre la importancia de los adecuados procedimientos de cuidados de higiene bucal personales. El mismo operador (DDL) se encargó de tomar

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ESTUDIOS CLÍNICOS E INVESTIGACIONES

CUADRO 2

Rehabilitación de 63 pacientes con 100 implantes roscados

Sitio de ubicación de los implantes

Coronas

Prótesis implanto soportadas

Total

Único diente a reemplazar inferior

10

-

10

Único diente a reemplazar superior

20

-

20

Brecha distal inferior desdentada

-

17

17

Brecha distal superior desdentada

-

8

8

Espacios desdentados extendidos

-

8

8

30

33

63

Total

DSM DIB

PD

PD+DSM=AL Fig. 2: Medición del DIB como distancia entre el primer contacto óseo visible y el hombro del implante.

Fig. 3: Nivel clínico de inserción (AL) calculado por la suma de la profundidad al sondaje (PD) más la distancia entre el hombro del emergente UCLA y la mucosa marginal (DSM).

radiografías periapicales postoperatorias, inmediatamente después de la cirugía, durante el procedimiento de exposición de los implantes (4 a 6 meses después de su instalación), y 12 meses después de la cirugía. Las radiografías se obtuvieron con la técnica del cono largo, utilizando posicionadores de películas Rin y una grilla milimetrada adhesiva (X- Ray Grid, General X-Ray, Monte Carlo, Mónaco). Las radiografías fueron evaluadas para detectar la presencia de radiolucideces periimplantarias, y para evaluar el nivel de hueso alveolar en torno de los implantes (DDL). Se midió la distancia entre el hombro del implante y el primer contacto óseo visible (DIB: distancia implante-hueso), en la cara mesial y distal de cada implante (Fig. 2). Sobre la base de la información recopilada se clasificó cada implante como éxito o fracaso según el criterio de Albrektsson y col.5 Doce meses después de la colocación de los implantes, los 63 pacientes estaban listos para la evaluación, y se evaluaron los 100 implantes utilizando los siguientes índices clínicos: índice de placa (PI), índice de sangrado del surco (SBI), profundidad de bolsa (PD), distancia entre el hombro del emergente UCLA y el margen de la mucosa gingival (DSM), nivel de inserción (AL), ancho de la mucosa queratinizada (WKM), y evaluación manual de la movilidad. El PI fue determinado sobre las superficies mesial,

vestibular, distal y lingual del implante aplicándose los siguientes valores, según la cantidad de placa presente: 0 sin placa registrada; 1 significaba que la placa fue reconocida solo pasando una sonda por la superficie marginal lisa del implante; 2 significaba que la placa podía ser observada a ojo desnudo; y 3 indicaba la abundancia de una materia blanda. El SBI fue evaluado sobre las mismas superficies anteriormente citadas para el PI, con los siguientes valores basados en la cantidad de sangrado presente: 0 indicaba sin sangrado al momento de pasar una sonda periodontal a lo largo del margen gingival adyacente al implante; 1 significaba que se podía visualizar solamente un sangrado aislado; 2 significaba que el sangrado formaba una línea roja confluente sobre el margen; y 3 indicaba la presencia de sangrado profuso o eminente. El PD de la bolsa fue medido con una sonda periodontal Hu-Friedy PGF-GFD (Hu- Friedy, Chicago, IL) en el primer milímetro, sobre las mismas superficies que para el PI y el SBI. El DSM fue medido en el primer milímetro, con mediciones tomadas con la misma sonda sobre las mismas superficies. Para la zona subgingival del hombro del emergente la medición fue registrada como valor negativo. Los emergentes UCLA utilizados en este estudio fueron todos emergentes calcinables plásticos. Antes de

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Biolok • Seguimiento de 100 implantes en 1 año

realizar el colado, se prepararon los emergentes colocando el hombro en tres posibles ubicaciones (posiciones): ligeramente subgingival para los implantes con exigencias estéticas del sector anterior; a nivel del margen gingival tal como aparece en el modelo de yeso si la estética no era un factor determinante; o supragingival para los implantes ubicados en el sector posterior. El AL (nivel de inserción) fue calculado para cada sitio agregando el PD (profundidad de bolsa) y el DSM (distancia entre el hombro del emergente y el margen de la mucosa) (Fig.3). El WKM (ancho de la mucosa queratinizada) fue medido en milímetros en la mitad vestibular y en la mitad lingual en la mandíbula, y en la mitad vestibular en el maxilar superior. La movilidad del implante fue evaluada manualmente. Resultados Observaciones clínicas. Durante los primeros 3 días después de la primera fase quirúrgica, los pacientes informaron sólo una leve incomodidad. Se registró dolor moderado y edema, pero no se detectaron signos de infección en ninguno de los implantes durante la fase de curación. Durante la segunda fase quirúrgica (es decir, procedimiento de exposición de los implantes), los 100 implantes fueron registrados como estables sin movilidad aparente, exhibiendo hueso periimplantario sano y bien mineralizado. Las radiografías periapicales tomadas en este momento demostraron buen aspecto del hueso periimplantario, íntimo contacto hueso-implante, y sin radiolucidez alguna. Todos los implantes estaban en una posición protética favorable y recibieron emergentes UCLA metalocerámicos y restauraciones cementadas. Nueve meses después de la implantación, un paciente informó presencia de dolor moderado en el sitio de un implante mandibular, que ya había sido restaurado. El examen clínico reveló infección periimplantaria con aumento de la profundidad al sondaje (PD), junto con sangrado y leve supuración. Las radiografías periapicales demostraron claramente signos de reabsorción ósea en la región de la cresta. El paciente fue tratado con antibióticos sistémicos (250 mg de metronidazol tres veces por día) durante 7 días, siendo la bolsa periimplantaria irrigada con solución de clorhidrato de tetraciclina una vez por día durante 10 días. Todos los signos de inflamación desaparecieron a los 7 días de tratamiento. Evaluación radiográfica. Se obtuvieron radiografías de 99 implantes (62 pacientes). Un implante no pudo ser correctamente evaluado. No se registraron signos de radiolucideces perimplantarias continuas. Se midieron los cambios en la altura ósea alveolar (calculada como la diferencia entre el hombro del implante y el primer contacto óseo visible (DIB), sobre las caras mesial y distal del implante en los siguientes tiempos T0 (día de la implantación), T1 (inmediatamente antes del procedimiento de exposición del implante); es decir, 4 meses después de la implantación en la mandíbula y 6 meses en el maxilar superior), y T2 (12 meses después de la implantación). Entre T0 y T2 se detectó una reabsorción

ósea media de 0,80 mm en la mandíbula y 0,76 mm en el maxilar superior. La media general de la distancia entre el hombro del implante y el primer contacto óseo visible (DIB) fue para los 99 implantes de 0,78 mm. Índices clínicos. Doce meses después de la cirugía inicial, se evaluaron los implantes en los 63 pacientes. Sólo un implante, como fue descrito previamente, desarrolló síntomas clínicos negativos. Los 63 pacientes fueron evaluados teniendo en cuenta el índice de placa (PI), índice de sangrado del surco (SBI), profundidad de bolsa al sondaje (PD), distancia entre el hombro del implante y el margen de la mucosa (DSM), nivel de inserción (AL), ancho de la mucosa queratinizada (WKM), y movilidad del implante. Índice de placa (PI). La mayoría de los pacientes exhibieron excelente higiene bucal. Los valores de PI de los 100 implantes (medidos en las cuatro caras para un total de 400 superficies) fue de 0 sobre 330 superficies (6,0%). No se registraron valores de PI de 3. El valor medio de PI fue de 0,27. Índice de sangrado del surco (SBI). Los tejidos blandos periimplantarios se registraron como sanos en la mayoría de los pacientes. Como con el PI las mediciones se realizaron sobre las cuatro caras del implante para un total de 400 sitios. Se registró un valor de 0 en 328 superficies (82,0%), 1 en 44 superficies (11,0%), y 2 en 28 superficies (7,0%). No se registraron valores de 3 para el SBI. El valor medio de SBI fue de 0,25. Profundidad de bolsa al sondaje (PD). El PD de la bolsa, medido en las cuatro caras del implante para un total de 400 superficies, osciló entre 1 a 6 mm. De los 400 sitios, el 89,0% tenía un PD menor o igual a 3 mm: el PD de 20 superficies (5,0%) fue de 1 mm; para 144 superficies (36,0) fue de 2 mm; y para 192 superficies (48,0%) fue de 3 mm. Treinta y dos superficies (8,0%) exhibieron un PD de 4 mm. Tres por ciento de los sitios (12 superficies) tenía un PD de 5 mm o más, incluyendo al implante que desarrolló infección periimplantaria. El valor medio para el PD fue de 2,68 mm. Distancia entre el hombro del implante y el margen de la mucosa (DSM). Este valor también fue medido sobre las cuatro caras para un total de 400 sitios. DSM osciló entre -2mm y +2mm. Cuarenta sitios (10,0%) tuvieron un DSM de -2mm, y 92 sitios (23,0%) registraron un DSM de -1 mm. Los valores negativos (indicativos del hombro subgingival del emergente) fueron en su mayoría registrados en los implantes anterosuperiores (en los que los márgenes coronarios fueron colocados ligeramente hacia el surco periimplantario por razones estéticas) o en sitios directamente adyacentes a los dientes naturales. Ciento ocho sitios (45,0%) registraron un DSM de 0 mm, 72 sitios (18,0%) registraron un DSM de 1 mm, y 16 sitios (4,0%) un DSM de 2 mm. El valor medio para el DSM fue de -0,17%. Nivel de inserción (AL). El AL clínico fue calculado sobre las cuatro caras para un total de 400 sitios agregando los valores de PD y de DSM, generando así valores que oscilaron entre 1 a 6 mm. Noventa y un por ciento de las superficies examinadas mostraron un AL de 3 mm o menos, 48 superficies (12,0%) registraron un AL de 1

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Pรกgina 23


ESTUDIOS CLÍNICOS E INVESTIGACIONES

CUADRO 3

Resumen de los resultados de los implantes al año de seguimiento.

Parámetro PI (índice de placa) SBI (índice de sangrado del surco) PD (mm) (profundidad de bolsa al sondaje) DSM (mm) (distancia hombro emergente-mucosa marginal) AL (mm) (nivel de inserción) WKM (mm) (ancho de mucosa queratinizada) DIB (mm) (distancia hueso-implante)

n

Min

Max

Media

SD

400 400 400 400 400 154 198

0,0 0,0 1,0 -3,0 1,0 0,0 -0,4

2,0 2,0 6,0 -2,0 6,0 12,0 2,0

0,27 0,25 2,68 -0,17 2,51 3,27 0,78

0,51 0,54 0,74 0.98 0,90 2,14 0,30

n: número de sitios examinados; min= valor mínimo; max= valor máximo; SD= desviación estándar

mm, 148 superficies (37,0%) registraron un AL de 2 mm, y 168 superficies (42,0%) un Al de 3 mm. Veinticuatro superficies (6,0%) registraron un Al de 4 mm, y 12 superficies (3,0%) registraron un AL igual o mayor a 5 mm. El valor medio para el AL fue de 2,51 mm. Ancho de la mucosa queratinizada (WKM). El WKM fue evaluado y medido sobre 154 superficies en 54 implantes (ambos sobre las caras vestibular y lingual) y 46 implantes superiores (solamente en la cara vestibular). El WKM osciló de 0 a 12 mm. Cuatro superficies (2,6%) registraron un WKM de 0 y no presentaron mucosa no queratinizada o móvil. Todos los demás sitios revelaron un WKM de 1 mm o mayor, Once superficies (7,1%) fueron de 1 mm, 43 superficies (28,0%) fueron de 2 mm, 49 superficies (31,8%) fueron de 3 mm, y 47 superficies (30,5%) fueron de 4 mm o mayores. Movilidad del implante. Clínicamente, los 100 implantes mostraron un anclaje estable en el hueso sin movilidad detectable basándose en la evaluación manual de la misma. Resumen de los resultados. El cuadro 3 resume los valores mínimo, máximo, media, y desviaciones estándar de los índices radiográficos y clínicos utilizados para evaluar los 100 implantes a 1 año de seguimiento posterior a la implantación. Discusión Otros autores han notado la eficacia que todo sistema nuevo de implante debe tener sobre la base de sus propios méritos, y que el éxito no puede lograrse por la extrapolación de información obtenida de otros sistemas de implantes similares.13 Cualquier alteración en el material o diseño, por más mínima que sea, puede impactar significativamente sobre la función clínica del implante. Así, el presente estudio fue realizado para evaluar clínicamente el resultado de un implante disponible para su uso pero que carece de información científica publicada. Según Albrektsson y col,5 un 15% de la tasa de implantes fracasados 5 años después de la implantación, deberían ser considerados como el límite mínimo aceptable para cualquier sistema de implantes. Así, este estudio de 1 año debería ser considerado como preliminar,

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con un seguimiento extendido necesario para proveer información más exhaustiva a largo plazo acerca del sistema Biolok de implantes. El fracaso de los implantes puede ser dividido en fracasos iniciales y tardíos.14 Los fracasos iniciales se produjeron durante los primeros 6 meses después de la implantación, es decir, durante la fase de curación. Los signos clínicos típicos de estos fracasos, a menudo se notan antes del la segunda fase quirúrgica, y se refieren a la infección del lecho periimplantario asociado con movilidad detectable del implante. Los fracasos iniciales son por lo general el resultado de una inadecuada técnica quirúrgica (es decir, sobrecalentamiento del sitio óseo durante el fresado), falta de estabilidad primaria del implante, o contaminación del sitio receptor. También puede ser causado por una carga oclusal prematura durante la fase de curación. En el presente estudio, no se produjeron fracasos iniciales en ningunos de los 100 implantes. Esto puede ser el resultado de haber seguido correctamente el protocolo quirúrgico durante la implantación, en el que se tuvo especial cuidado para evitar la contaminación del implante y del sitio receptor. Además, es posible que la combinación de la irrigación interna y externa haya provisto una temperatura más baja, ayudando a mantener el estado del hueso, dentro de un límite de tolerancia durante el procedimiento de fresado inicial del hueso. Después de una adecuada fase de cicatrización (que osciló entre 4 a 6 meses) y durante la segunda fase quirúrgica (procedimiento de exposición del implante), todos los implantes mostraron tejido blando periimplantario, tejido óseo normal periimplantario, y un anclaje óseo estable, indicando evidencia clínica de la oseointegración lograda. Las radiografías demostraron una íntima relación hueso-implante y ninguna evidencia de radiolucidez periimplantaria. Así, los 100 implantes fueron considerados como estables para funcionar como pilares de restauraciones fijas. Los fracasos tardíos ocurren durante la fase de mantenimiento posterior a una oseointegración exitosa.14 Los principales síntomas clínicos son dolor, sangrado al sondaje, infección periimplantaria con supuración, y aumentada profundidad al sondaje (PD). Se considera que esta condición patológica es inducida por la placa bacteriana15,16 y se define como periimplantitis. En el presente estudio, un implante mandibular de los 100 colo-


Biolok • Seguimiento de 100 implantes en 1 año

cados mostró signos de periimplantitis 9 meses después de su implantación, siendo ya portador de una restauración fija. El implante no mostró signos de movilidad, mientras que las radiografías evidenciaron signos de reabsorción ósea en la región de la cresta. Sobre la base del concepto de oseointegración, los implantes son considerados fracasos si se detecta algún tipo de movilidad; este parámetro ha sido a menudo considerado como el factor clave para determinar el éxito de los mismos.3,5,17,18 La movilidad del implante es un signo claro de fracaso inicial pero es un indicador menos confiable de fracaso tardío cuando la infección periimplantaria está presente, y cuando la pérdida del anclaje óseo estable aparece tardíamente debido a la anquilosis remanente en la porción apical del cuerpo del implante. Todos los implantes en el presente estudio demostraron anclaje óseo estable durante el seguimiento y no se detectó movilidad cuando se realizó la evaluación manual de los mismos. Este excelente resultado pudo estar relacionado al diseño autoroscante del implante. Otros autores19 ya habían notado la importancia de la inmovilidad primaria del implante en el hueso vital adyacente durante la fase inicial de curación. El índice de placa (PI) es un buen parámetro para evaluar la participación del paciente en el protocolo de mantenimiento. En el presente estudio, el valor medio de PI fue de 0,27, indicando un adecuado cuidado personal. Resultados similares han sido informados en otros estudios.14,20-23 La salud de la mucosa periimplantaria puede ser mejor valorada a través del índice de sangrado del surco (SBI). Durante el examen, el tejido blando periimplantario de los pacientes en el presente estudio fue registrado, generalmente como sano con una leve tendencia al sangrado, reflejada por un valor medio bajo del SBI de 0,25. Un incremento de la profundidad de bolsa al sondaje (PD) parece ser un signo característico de fracaso implantario secundario a la infección periimplantaria.12,24 En el presente estudio, 89,0% de los sitios examinados mostraron un PD que oscilaba entre 1 y 3 mm, solamente con un 3% igual o mayor a 5 mm. La media de PD de 2,68 mm es similar a los resultados informados por otros autores.14,20,22,23 Se puede definir un punto de referencia en el comjunto implante emergente para evaluar el nivel de inserción (AL) de los tejidos blandos periimplantarios, de manera similar a la forma de evaluar el límite amelocementario de los dientes naturales.14 En el presente estudio, el punto de referencia fue fijado en el hombro del emergente, que estaba atornillado a la cabeza del implante. La distancia media entre el hombro del implante y el margen de la mucosa (DSM) fue de -0,17 mm con una media para el AL de 2,51 mm. Considerando que apróximadamente 30 de los 100 implantes estaban en posiciones críticamente estéticas, el valor medio del DSM indica que toda retracción gingival fue mínima y que hubo buena aceptación del tejido marginal. Debido a la falta de estudios clínicos controlados, el rol del ancho de la mucosa queratinizada (WKM) en el mantenimiento de la salud periimplantaria tiene todavía

que ser definido. Mientras algunos autores tienden a minimizar su importancia,25,26 otros creen que es de suma importancia.17 Aunque la importancia del WKM todavía no ha sido claramente demostrada, el autor prefiere que haya un pasaje del emergente transmucoso a través del tejido queratinizado. Esto fue logrado en el 95,0% de las superficies examinadas, producto de prestar particular atención a mantener tanto como fuese posible el tejido queratinizado durante la segunda fase quirúrgica, a través de un colgajo desplazado apical, y cuando fuese necesario, a través del aumento del tejido con un injerto de encía libre. Buser y col14 obtuvieron resultados similares con implantes no sumergidos; en otros estudios20-22, el WKM varió entre 20% y 65%. Estas variaciones en el resultado pueden ser causadas por diferencias en las técnicas operatorias durante la primera y especialmente la segunda fase quirúrgica, cuando se hubo de sacrificar algo de tejido queratinizado para obtener acceso a los implantes para la colocación de los emergentes. La radiolucidez periimplantaria continua es considerada un signo de fracaso implantario.3,5 De los 99 implantes evaluados radiográficamente en los tiempos T0 (implantación), T1 (procedimiento de exposición del implante), y T2 (12 meses después de la implantación), ninguno de ellos mostró signos de tales radiolucideces. Esta información respalda los resultados de nuestra evaluación clínica. La altura de la cresta ósea y sus cambios en el tiempo, como la medida en las radiografías, también ha sido considerada como un parámetro para evaluar el éxito de los implantes en estudios longitudinales a largo plazo4,27. En el presente estudio, el hombro del implante fue utilizado como punto de referencia para medir la distancia del primer contacto óseo visible sobre la superficie mesial y distal del implante (DIB). Durante la implantación, se intentó siempre de colocar el hombro del implante al mismo nivel que el de la cresta ósea. Suponiendo que esto fue logrado exitosamente, el valor medio para el DIB de 0,78 mm a los 12 meses de la implantación debería indicar una pérdida ósea media de 0,78 mm. Este hallazgo concuerda con el de otros autores.20 Sin embargo estas estimaciones necesitan ser interpretadas con precaución ya que las diferencias de profundidad durante el momento de la implantación pueden influir en la posición de la cresta ósea desde el principio. No obstante, es útil establecer una línea de partida, es decir, un año de examen postoperatorio, para realizar posteriormente un seguimiento a largo plazo del nivel de la cresta ósea y entender mejor la tendencia del comportamiento periimplantario. Varios estudios han demostrado que el pronóstico a largo plazo de los implantes dentales depende fehacientemente del grado de integración tisular durante el primer año de seguimiento17,28. En el presente estudio, 99 implantes fueron considerados exitosamente integrados después de 1 año de haber sido implantados. El implante restante desarrolló infección periimplantaria a los 9 meses y fue tratado con antibióticos locales y sistémicos. El futuro de este implante es cuestionable y en la actua-

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ESTUDIOS CLÍNICOS E INVESTIGACIONES

lidad sigue bajo estricto control. Algunos autores27 han establecido que para lograr resultados clínicos similares a los alcanzados por los implantes de Brånemark, cuando se utilizan otros sistemas de29-31 implantes, sería deseable que estos últimos tuviesen una superficie lisa bastante similar a la de los implantes del sistema Brånemark. Los mismos autores descartaron los implantes Swede-Vent de su ensayo clínico porque tenían, además de algún contaminante de superficie, una superficie más rugosa que la de un implante Brånemark estándar, siendo esto probablemente el resul-

tado de un procedimiento de maquinado diferente y de un acabado con grabado ácido. Sin embargo, otros autores han informado una superioridad significativa para lograr un contacto directo entre hueso e implante con los implantes de superficies lisas.29-31 Los resultados de nuestro estudio, en el que se logró una tasa de éxito del 99% 1 año después de la implantación usando implantes roscados con superficie rugosa (tratada con grabado ácido) y un diseño de rosca modificado, respalda estos hallazgos. Estos implantes cuando se utilizan con técnicas apropiadas, pueden oseointegrarse y lograr buenos resultados predecibles.

Resumen Se presenta la información relativa al año de seguimiento de los 100 implantes Biolok roscados, de aleación de titanio con superficies rugosas tratadas con grabado ácido. Después de un período de curación de 4 a 6 meses, durante la segunda fase quirúrgica, ninguno de los implantes mostró signos de movilidad, infección, o pérdida ósea. El tratamiento consistió en la confección de prótesis fija. Doce meses después de la implantación, los 63 pacientes fueron evaluados, así como los 100 implantes para los que se utilizó los siguientes índices clínicos: índice de placa; índice de sangrado del surco; profundidad al sondaje; nivel de inserción; distancia entre el hombro del emergente UCLA y margen de la mucosa; ancho de la encía queratinizada; y evaluación manual de la movilidad. Se tomaron radiografías preoperatorias, inmediatamente después de la cirugía, durante el procedimiento de exposición del implante, y 12 meses después de la cirugía. Según estos índices, 99 implantes fueron considerados exitosos, y 1 (que desarrolló infección periimplantaria) fue considerado fracaso. Los resultados del presente estudio respaldan la opinión de que los implantes con superficies rugosas tratados con grabado ácido permiten una integración tisular confiable y lograr resultados predecibles.

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Oseointegración de implantes de superficie rugosa tratados con grabado ácido: seguimiento de 5 años de 100 implantes Biolok, al término de su colocación. DARIO DE LEONARDIS, DDS*/ ARUN K. GARG, DMD**/ GABRIELE E. PECORA, DDS***

DURANTE

BIOLOK DE ALEACIÓN DE TITANIO (TITANIO-ALUMINIO-VANADIO) CON SUPERFICIES 63 PACIENTES CONSECUTIVOS PARCIALMENTE DESDENTADOS. DURANTE LA SEGUNDA FASE DE LA CIRUGÍA, QUE FUE REALIZADA DESPUÉS DEL PERÍODO DE CURACIÓN DE 4 A 6 MESES, NINGUNO DE LOS IMPLANTES MOSTRÓ SIGNOS DE MOVILIDAD, INFECCIÓN PERIIMPLANTARIA, O PÉRDIDA ÓSEA DESDE LA CRESTA ÓSEA DEL REBORDE. CADA PACIENTE FUE REHABILITADO CON PRÓTESIS FIJA Y REEVALUADO CADA 3 MESES DURANTE EL PRIMER AÑO. SE TOMARON RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES ANUALMENTE HASTA 5 AÑOS DESPUÉS DE REALIZADO EL TRATAMIENTO. ÉSTAS NO REVELARON SIGNOS DE RADIOLUCIDECES PERIIMPLANTARIAS QUE INVOLUCRASEN A NINGUNO DE LOS IMPLANTES, Y EL VALOR MEDIO DE LA PÉRDIDA ÓSEA FUE MENOS DE 1 MM A LOS 5 AÑOS DE EVALUACIÓN. UN IMPLANTE FUE CONSIDERADO COMO FRACASO TARDÍO DEBIDO A LA INFECCIÓN PERIIMPLANTARIA QUE DESARROLLÓ DURANTE EL PRIMER AÑO, A PESAR DE QUE EL IMPLANTE TODAVÍA SE HALLA EN FUNCIONAMIENTO AL TERMINO DEL 5° AÑO. OTRO PACIENTE CON 2 IMPLANTES ABANDONÓ EL PROGRAMA DURANTE EL QUINTO AÑO DE ESTUDIO, AUNQUE AMBOS IMPLANTES HABÍAN SIDO CONSIDERADOS COMO EXITOSOS HASTA ESE MOMENTO. SEGÚN LAS MEDICIONES ANUALES DE ÍNDICE DE PLACA, ÍNDICE DE SANGRADO DEL SURCO, PROFUNDIDAD AL SONDAJE, NIVEL DE INSERCIÓN, ANCHO DE MUCOSA QUERATINIZADA, Y EVALUACIÓN MANUAL DE LA MOVILIDAD, 97 DE LOS RESTANTES 98 IMPLANTES FUERON CONSIDERADOS EXITOSOS, RESULTANDO UNA TASA DE ÉXITO DEL 98%. ESTE ESTUDIO DE 5 AÑOS CONFIRMA QUE LOS IMPLANTES BIOLOK MAQUINADOS CON SUPERFICIES TRATADAS CON GRABADO ÁCIDO PROVEEN ENERO DE

1992,

SE COLOCARON

100

IMPLANTES

MAQUINADAS RUGOSAS TRATADAS CON GRABADO ÁCIDO EN

RESULTADOS DE OSEOINTEGRACIÓN PREDECIBLE Y RESPALDA LA CONCLUSIÓN DE OTROS INFORMES QUE SOSTIENEN QUE LOS IMPLANTES CON SUPERFICIES RUGOSAS PUEDEN CUMPLIR LOS REQUERIMIENTOS DE

ALBREKTSSON Y COL (1986) PARA CONSEGUIR EL ÉXITO REQUERIDO.

(INT. J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 1994; 14:384-391) Palabras clave: implantes tratados con grabado ácido, cinco años de seguimiento, oseointegración, superficie rugosa del implante. Volumen 14, Número 3, 1999

S

egún la información clínica y experimental, está claro que el éxito clínico a largo plazo de los implantes dentales depende en gran medida de la oseointegración de los mismos. El hueso debe integrarse con el implante

*

Profesor ayudante del área clínica del Centro de Implantes dentales del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, de la Universidad de Miami, Facultad de Medicina, Florida; Consultorio privado, Roma, Italia. ** Profesor adjunto de Cirugía del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Universidad de Miami, Facultad de Medicina, Miami, Florida. *** Profesor adjunto de la clínica, del Departamento de Cirugía Oral y maxilofacial de la Universidad del estado de Nueva York, Profesor adjunto de Endodoncia de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania.

Pedidos de reimpresiones: Dr. Arun K Garg, 6633 Roxbury Lane, Miami Beach, FL 33141. Fax (305) 865-1148. E-mail: arungarg@pol.net

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sin la infiltración de los tejidos blandos, manteniendo anclado al implante en su lugar, evitando la movilidad, y soportando a la prótesis. La importancia de la oseointegración fue descrita por primera vez por Brånemark y col.1 Los aspectos microestructurales y macroestructurales del implante Brånemark estándar (Nobel Biocare, Göteberg, Suecia) fueron inicialmente considerados esenciales para asegurar una adecuada formación ósea en torno a cualquier implante. Estos atributos incluyen su diseño cilíndrico y roscado, una superficie maquinada, y su composición de titanio comercialmente puro (cp).2 Sin embargo, en años recientes, algunos de estos criterios de éxito en cuanto a forma, material, y superficie comenzaron a ser estudiados. Por ejemplo, aunque una superficie de titanio cp maquinada fue recomendada durante muchos años para asegurar mejores resultados,3 estudios más recientes sugieren que otros materiales y características de superficie también pueden ser benéficos.


Biolok • Seguimiento de 100 implantes en 5 años

CUADRO 1

Tipo y ubicación de los implantes colocados N° de

Tipo y ubicación

pacientes

Longitud (mm)

Total

10

13

15

Colocados

3

6

1

10 20

Implante único inferior

10

Implante único superior

20

7

9

4

Brecha distal inferior desdentada

17

18

14

4

36

Brecha distal superior desdentada

8

6

9

3

18

Espacios desdentados extendidos

8

6

8

2

16

63

40

46

14

100

Total

Primero la biocompatibilidad de un implante en particular está determinada por la capa de óxido que cubre su superficie, y que es diferente según cada caso4,5. El contacto real solamente se produce entre el tejido del huésped y estas superficies de óxidos, y no con el metal del implante.6 Una capa de óxido de titanio cubre la superficie tanto de los implantes de titanio cp, como la de los implantes de aleación de titanio (Ti-6Al-4V). Debido a que esta misma capa de óxido también se forma sobre superficies rugosas, se supone que existe una biocompatibilidad similar para superficies maquinadas y rugosas. Varios estudios in vivo también han informado que la oseointegración se ve muy facilitada por las superficies rugosas de los implantes que por los implantes maquinados compuestos de un material idéntico. Gotfredsen8-11 y col12 informaron que el anclaje óseo fue significativamente mejor con implantes roscados arenados con óxido de titanio (arenados con TiO2) comparado con implantes que fueron maquinados. En comparación con 6 diferentes estructuras de superficie, Wilke y col10 informaron que los implantes arenados y tratados con ácido y con una superficie rugosa requerían del mayor torque para su retiro. En otra comparación de implantes roscados arenados con TiO2 fabricados de titanio cp y de Ti-6Al-4V, Han y col13 informaron que el aumento en la rugosidad de la superficie aumentaba significativamente el torque necesario para su retiro, evaluado en ambos tipos de implantes. Sullivan y col14 y Wennerberg15 también informaron mejoras en el anclaje óseo de los implantes de titanio cp y de los implantes de aleación de titanio, cuando las superficies fueron tratadas con grabado químico. Parte de esta evidencia es preliminar. Además, Quirynen y col16 y Albrektsson y col13 habían advertido a cerca de no extrapolar los resultados exitosos de un implante a otro, aunque sus diseños parezcan similares. En realidad, varios, experimentos de laboratorio sugieren que las células huésped pueden discriminar entre diferencias muy sutiles en la química de superficie, rugosidad, y topografía de implantes en particular.17-19 Así, se ha sugerido que el menor cambio en el material o diseño de un implante puede impactar significativamente sobre el resultado clínico.16 El presente estudio fue llevado a cabo específicamente para evaluar la integración tisular de los implantes

Biolok con superficies maquinadas tratadas con grabado ácido y un diseño de rosca modificada con una superficie plana orientada hacia el ápice del implante, permitiendo el autoroscado del mismo. Este informe de 5 años es un seguimiento del estudio de 1 año.20 Materiales y Métodos En 1992, se colocaron en 63 pacientes consecutivos parcialmente desdentados, 100 implantes roscados Biolok de diferentes longitudes, cada uno de 3,75 mm de diámetro (Cuadro 1). Los implantes eran maquinados y el procedimiento estándar informado por the American Society for Testing Materials (ASTM), fue designado como B 600 y sigue de esta manera: los implantes fueron colocados en un limpiador por inmersión para eliminar grasa, aceite y lubricantes dejados por los procedimientos de maquinado y fabricación y fueron luego llevados a una solución ácida compuesta 15 % en volumen (225 g/L) de 70% de ácido nítrico y 1,5 % en volumen (18g/L) de ácido hidrofluorhídrico (60% a 120°F/49°C). Los pacientes con contraindicaciones locales o sistémicas fueron excluídos. Se colocaron los 54 implantes a la vez en la mandíbula, y 46 fueron colocados en el maxilar superior. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo cirujano siguiendo el protocolo estándar. Primera fase quirúrgica. Para este estudio, se realizaron dos grandes alteraciones en la técnica quirúrgica descrita por Lekholm.21 Primero, el diseño de autoroscado utilizado aquí limitó la necesidad de realizar el paso de rosca (aterrajado), para los implantes colocados en hueso muy denso, ubicado típicamente entre los agujeros mentonianos. Segundo, no fue necesaria la irrigación externa con una jeringa ya que las fresas para osteotomía estaban equipadas con un conducto interno para permitir el flujo de solución salina refrigerada (además del flujo interno provisto por la pieza de mano). La primera incisión gingival fue realizada ligeramente hacia lingual con respecto a la línea media de la cresta. El fresado óseo inicial fue realizado primero utilizando una fresa redonda para marcar el sitio del implante y realizar la entrada inicial en el hueso cortical. Entonces, se utilizaron 5 fresas secuenciales, con diámetros progresivos de 2 a 3,5 mm, con copiosa irrigación. Finalmente, se realizó el asiento en la porción coronaria del implante.

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ESTUDIOS CLÍNICOS E INVESTIGACIONES

Para evitar el contacto con contaminantes, cada implante fue transferido al sitio receptor con el capuchón plástico que cubría el recipiente estéril y que sostenía al implante. El capuchón fue retirado, y se completó el asentamiento final (es decir, roscado) del implante con una llave tipo críquet. Se readaptó el colgajo mucoperióstico y se lo aseguró con suturas. Fase de curación. Durante las 2 a 3 semanas de la fase de curación, se instruyó a los pacientes para que no masticaran o cepillaran el área quirúrgica, pero si que la enjuagaran durante 1 minuto dos veces al día con digluconato de clorhexidina al 0,12% (Dentosan Mese, Pagni Raffaello, Florencia, Italia). Se administraron antibióticos sistémicos dos veces por día durante 7 días (1g de amoxicilina y 250 g de ácido clavulánico [Neoduplamox, Procter and Gamble, Roma Italia). Se retiraron las suturas entre los 7 y 10 días después de la cirugía. Las visitas de control se programaron para los días 14 y 21 después de la cirugía, y luego mensualmente hasta completar los 4 a 6 meses de curación. Segunda fase quirúrgica. El momento de la segunda fase quirúrgica para cada paciente se realizó según la ubicación de cada implante. Durante el procedimiento de exposición de los implantes, se elevó un colgajo de espesor mixto (es decir, espesor total sobre e inmediatamente en torno al implante y de espesor parcial en las áreas adyacentes) para proveer visión completa y acceso del instrumental a la zona del implante y del hueso periimplantario. Se tuvo especial cuidado para aumentar el ancho de la mucosa periimplantaria queratinizada. Si el implante estaba rodeado por mucosa alveolar móvil, se realizó una técnica de injerto gingival libre. Este procedimiento fue realizado en 7 sitios (6 en la región distomandibular y 1 en la región distomaxilar). Además, se realizó en todos los pacientes, un intento de reducir la altura de los tejidos blandos periimplantarios que cubrían al implante apróximadamente 3 mm, utilizando un procedimiento de colgajo desplazado apical. Se tuvo especial cuidado para mejorar la estética evitando la reducción tisular en torno de los implantes ubicados en la región anterosuperior. Si en ese momento el implante no presentaba signos de movilidad y el aspecto y la consistencia del hueso periimplantario eran normales (es decir, no se registraban signos de infección o de pérdida ósea), se colocaba entonces un tornillo de cicatrización. Después de 2 semanas adicionales de curación de los tejidos blandos, se fabricó una cubeta individual, se tomó la impresión final y se confeccionó la prótesis. Treinta implantes fueron restaurados con coronas individuales, los 70 implantes restantes sirvieron como pilares para las 33 prótesis implanto soportadas (Cuadro 2). Visitas postoperatorias de control. Después de la fase protética de tratamiento, los 63 pacientes fueron incluidos en un programa de mantenimiento, con visitas de control programadas cada 3 meses a lo largo del período de 5 años del estudio. Durante estas visitas, se evaluó la higiene bucal, se eliminó la placa utilizando una tasita de goma y pasta de pulido, y si era necesario, se

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informaba nuevamente al paciente acerca de la importancia de adecuados procedimientos de higiene personal. El mismo operador tomó radiografías periapicales preoperatorias, inmediatamente después de la cirugía, durante el procedimiento de exposición de los implantes (4 a 6 meses después de la implantación), y luego este procedimiento fue realizado anualmente a los pacientes que permanecieron como parte del estudio de 5 años. Las radiografías fueron tomadas con la técnica del cono largo, utilizando posicionadores de películas Rinn y una grilla adhesiva milimetrada (X-ray Grid, General X-ray, Monte Carlo, Mónaco). Se evaluaron las radiografías en busca de radiolucideces periimplantarias, evaluándose también el nivel de hueso alveolar en torno a los implantes. Se midió la distancia entre el hombro del implante y el primer contacto óseo visible (DIB) en las caras mesial y distal de cada implante (Fig. 1). Según esta información, cada implante fue clasificado como éxito o fracaso según el criterio de Albrektsson y col.3 Además, cada implante fue evaluado utilizando los siguientes índices clínicos: índice de placa (PI), índice de sangrado del surco (SBI), profundidad al sondaje de la bolsa (PD), distancia entre el hombro del emergente UCLA y la mucosa marginal (DSM), nivel de inserción y evaluación manual de la movilidad. EL índice de placa (PI) fue determinado sobre las caras mesial, distal, vestibular y lingual del implante con los siguientes valores asignados según la cantidad de placa: 0 sin placa detectada, 1 la placa es notada solamente por una sonda que recorre la superficie marginal lisa del implante, la placa puede ser observada a ojo desnudo; y 3 indica abundante materia blanda. El índice de sangrado del surco (SBI) fue evaluado en los mismos lugares en el que fue medido el PI con los siguientes valores según la cantidad de sangrado: 0 no indicaba sangrado cuando la sonda periodontal recorrió el margen gingival adyacente al implante; 1 indicaba que era visible sólo un sangrado aislado; 2 indicaba que la sangre formaba una línea roja sólida sobre el margen; y 3 indicaba la presencia de un fuerte y profuso sangrado. 22 El PD de cada bolsa fue medido desde el primer milímetro con una sonda periodontal Hu-Friedy PGF-GFS (Hu-Friedy, Chicago, IL). Nuevamente, esta medición se realizó en los mismos lugares en el que el PI y el SBI fueron evaluados. El DSM fue medido desde el primer milímetro, utilizando la misma sonda en las mismas áreas. Para el hombro subgingival del emergente, las mediciones fueron registradas como un valor negativo. Los emergentes UCLA utilizados en este estudio eran calcinables plásticos. Antes de su colado, los emergentes fueron preparados llevando el hombro a 3 posibles ubicaciones: ligeramente subgingival para los implantes anteriores con requerimientos estéticos especiales; al nivel del margen gingival tal como aparece en el modelo maestro si la estética no era una exigencia; o supragingival para los implantes posteriores. El Al fue calculado para cada sitio sumando el PS y el DSM (Fig. 2). El ancho de encía queratinizada fue medido en milímetros en la mitad vestibular y en la


Biolok • Seguimiento de 100 implantes en 5 años

CUADRO 2

Rehabilitación de 63 pacientes con 100 implantes roscados Restauración

Sitio de ubicación de los implantes

Coronas

Prótesis implanto soportadas

Total

Único diente a reemplazar en el maxilar inferior

10

-

10

Único diente a reemplazar en el maxilar superior

20

-

20

Brecha distal inferior desdentada

-

17

17

Brecha distal superior desdentada

-

8

8

Espacios desdentados extendidos

-

8

8

Total

30

33

63

DSM PD DIB PD+DSM=AL Fig. 1: Medición del DIB como distancia entre el primer contacto óseo visible y el hombro del implante.

Fig. 2: Nivel clínico de inserción (AL) calculado por la suma de la profundidad al sondaje (PD) más la distancia entre el hombro del emergente UCLA y la mucosa marginal (DSM).

mitad lingual para los implantes ubicados en la mandíbula y en la mitad vestibular para los implantes ubicados en el maxilar superior. La movilidad del implante fue evaluada manualmente.

lucideces en el hueso periimplantario que rodeaba a los implantes. Los cambios en la altura del hueso alveolar (DIB) fueron medidos en las caras mesial y distal del implante calculando la distancia entre el hombro del implante y el primer contacto hueso-implante visible. Estas mediciones fueron registradas el día de la implantación y después anualmente. El Cuadro 3 muestra los cambios anuales, en el DIB, o pérdida de hueso marginal. Durante el quinto año de evaluación, el valor medio para el DIB fue de 0,8 mm para el maxilar superior y de 0,85 mm para la mandíbula. Comparado con la información del primer año, esto indica una pérdida media adicional de 0,05 mm para los implantes en la mandíbula y 0,04 mm en el maxilar superior. El DIB para un implante midió 2,5 mm y fue así considerado un fracaso según el criterio para un implante exitoso propuesto por Albrektson y col. Todos los demás quedaron dentro de rangos aceptables. Índices clínicos. Índice de placa (PI). A los 5 años luego de la colocación de los implantes, la mayoría de los 61 pacientes todavía demostraban una buena higiene bucal y seguían adheridos a las visitas de mantenimiento programadas cada 3 meses. El PI (índice de placa) para cada uno de los 97 implantes fue medido evaluando las 4 caras en cada uno de los implantes, siendo un total de 338 sitios. El valor de PI fue de 0 en 248 superficies

Resultados Durante los primeros 4 años posteriores a la colocación de los implantes, los 63 pacientes estuvieron listos para ser evaluados, evaluándose también cada uno de los 100 implantes colocados originalmente. Durante el quinto año, solamente se evaluaron 61 pacientes con un total de 97 implantes. Uno de los pacientes, que recibió 2 implantes abandonó el estudio. Otro que había recibido 1 implante que presentó infección periimplantaria durante el primer año y que fue tratado con antibióticos fue considerado como "fracaso tardío", según el criterio de Buser y col.23 Aunque el implante de este paciente todavía estaba en funcionamiento a los 5 años, fue excluido de los resultados del siguiente estudio. Evaluación radiográfica. Durante las visitas de control realizadas a los 5 años, se tomaron radiografías periapicales de los 97 implantes (61 pacientes). Los mismos pacientes habían sido evaluados también durante los 4 años. Las radiografías no revelaron signos de radio-

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ESTUDIOS CLÍNICOS E INVESTIGACIONES

CUADRO 3 Pérdida ósea marginal medida como al diferencia en DIB (mm) entre el valor inicial y los controles anuales. Pérdida ósea marginal n

Maxilar superior

Mandíbula

General

Año 1

99

0,76

0,80

0,78

Año 2

99

0,76

0,82

0,79

Año 3

99

0,78

0,82

0,80

Año 4

99

0,80

0,85

0,82

Año 5

97

0,80

0,85

0,82

CUADRO 4

Resumen de los resultados de los implantes a los 5 años de segumiento.

Parámetro

n

Min

Max

Media

SD

PI (índice de placa)

388

0,0

3,0

0,53

0,64

SBI (índice de sangrado del surco)

388

0,0

3,0

0,51

0,62

PD (mm) (profundidad de bolsa al sondaje)

388

1,0

6,0

2,77

0,85

88

-2

3

-0,06

1,06

AL (mm) (nivel de inserción)

388

1

6

2,71

0,98

WKM (mm) (ancho de mucosa queratinizada)

150

0,0

12,0

3,15

2,09

DIB (mm) (distancia hueso-implante)

194

0,0

2,5

0,82

0,83

DSM (mm) (distancia hombro emergente-mucosa marginal)

SD= desviación estándar

(63,9%), 1 en 83 superficies (21,4%), 2 en 49 superficies (12,6%), y 3 en 8 superficies (2,1%). El valor medio para el PI fue de 0,53. Índice de sangrado del surco (SBI). En la mayoría de los pacientes, los tejidos blandos periimplantarios se presentaron como sanos. Como con el PI, las mediciones se realizaron sobre las cuatro caras del implante para un total de 388 sitios. El valor del SBI fue de 0 en 252 superficies (64,9%), 1 en 81 superficies (20,9%), 2 en 48 superficies (12,4%), y 3 en 7 superficies (1,8%). El valor medio para el SBI fue de 0,51. Profundidad al sondaje (PD). La profundidad al sondaje de cada bolsa fue medida nuevamente en 338 sitios y osciló de 1 a 6 mm. De los 338 sitios, 86% tuvo un PD menos o igual a 3 mm; el PD fue de 1 mm en 17 superficies (4,4%), 2 mm en 130 superficies (33,5%), y 3 mm en 187 superficies (48, 1%). Apróximadamente un 10% o 39 superficies, registraron un PD de 4 mm, mientras que un 4%, o 15 superficies midieron 5 mm o más de profundidad. El valor medio para el PD fue de 2,77 mm. Distancia entre el hombro del emergente y la mucosa marginal (DSM). El DSM también fue medido en 388 sitios. Osciló entre -2 mm y +3 mm. Los valores negativos, que indican un hombro del emergente subgingival, fueron registrados principalmente

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en los implantes anterosuperiores, en los que se ubicó el margen coronario ligeramente hacia el surco periimplantario por razones estéticas, o en sitios adyacentes a los dientes naturales. El DSM fue de 2mm en 34 sitios (8,7%), -1 mm en 85 sitios (21, 9%), 0 mm en 174 sitios (44,6%), 1 mm en 69 sitios (17,8%), 2 mm en 19 sitios (4,9%), y 3 mm en 8 sitios (2,1%). El valor medio para el DSM fue de -0,06 mm. Nivel de inserción (AL). El nivel de inserción clínico, nuevamente calculado en las cuatro caras de cada implante, fue medido sumando los valores del PD y del DSM. Los valores oscilaron de 1 a 6 mm. De las 388 superficies, 86% registró un AL de 3 mm o menos: 32 superficies (8,2%) registraron un AL de 1 mm, 139 superficies (35, 8%) registraron un AL de 2 mm, y 163 superficies (42%) registraron un AL de 3 mm. Además, 31 sitios (8%) registraron un AL de 4 mm y 23 sitios (5,9%) se presentaron con un AL de 5 mm o más. El valor medio para el AL fue de 2,71 mm. Ancho de la mucosa queratinizada (WKM). El WKM fue medido sobre 150 superficies de 53 implantes mandibulares (sobre las caras vestibular y lingual) y 44 implantes superiores (solamente sobre la cara vestibular). El WKM osciló desde 0 a 12 mm. Seis superficies (4%) registraron un WKM de 0 y estuvieron localizados en la mucosa móvil, no queratinizada.


Biolok • Seguimiento de 100 implantes en 5 años

Los otros sitios exhibieron un WKM de 1 mm o más. El WKM fue de 1 mm en 11 superficies (7,3%), 2 mm en 42 superficies (28%), 3 mm en 46 superficies (30,7%), y 4 mm o más en 45 superficies. Movilidad. Clínicamente 97 implantes incluidos en este estudio de 5 años exhibieron un anclaje estable en el hueso sin movilidad detectable alguna, de acuerdo con el examen manual de movilidad. Además, el implante que desarrolló infección periimplantaria durante el primer año de seguimiento del estudio, y que fue considerado un fracaso, para los propósitos de este estudio, exhibió anclaje óseo clínicamente estable a los 5 años de evaluación. Esto sugiere que las pruebas manuales de movilidad no siempre son confiables indicadores de la condición ósea periimplantaria. Resumen de los resultados. El Cuadro 4 resume los valores mínimos, máximos, medios, y desviaciones estándar de las mediciones radiográficas y de índices clínicos utilizados para evaluar los 97 implantes Biolok maquinados y tratados con grabado ácido, 5 años después de su colocación. Discusión Algunos autores 24-26 supusieron que para lograr resultados clínicos similares a los logrados por el sistema Brånemark, cuando se utilizan otros sistemas de implantes, es deseable seleccionar uno con una superficie lisa que se asemeje al implante Brånemark estándar. Sin embargo, como se mencionó, muchos otros autores han informado resultados exitosos al lograr un contacto directo entre hueso-implante, cuando utilizaron implantes de titanio con superficies rugosas. En años recientes, se han sugerido algunas explicaciones acerca de porque la rugosidad de una superficie puede aumentar el éxito de los implantes. El aumento de la rugosidad de la superficie puede mejorar la traba mecánica entre las macromoléculas de la superficie del implante y del hueso, resultando en una mayor resistencia a las fuerzas de compresión, tensión y corte, como lo han demostrado algunos autores.27-28 Bowers y col hallaron que la rugosidad de la superficie aumenta significativamente el grado de adhesión celular de células tipo osteoblastos in vitro. 29 Schwartz y col17 hallaron que a medida que la rugosidad de la superficie aumenta, aumentaría también la producción de matriz y la síntesis de ARN en los condorcitos maduros, en áreas de falta de crecimiento. En otro estudio, Schwartz y col30 hallaron que el incremento de la rugosidad de la superficie de los implantes de titanio también aumenta la producción de ciertas citoquinas y factores de crecimiento producidos por células de tipo osteoblastos, pudiendo mejorar de este modo la formación ósea. Una revisión de Kieswetter y col destacó la evidencia de que los osteoblastos tienden a exhibir un fenotipo más maduro cuando crecen en superficies más rugosas.31 En el presente estudio, los autores evaluaron específicamente el éxito clínico de un tipo de superficie

rugosa para implantes- el implante Biolok maquinado tratado con grabado ácido, de aleación de titanio con diseño de rosca modificado para permitir su autoroscado. Aunque actualmente están disponibles en el mercado otros implantes dentales tratados con grabado ácido, el éxito y la predecibilidad de un implante en particular debe estar basado en sus propios méritos y estudios clínicos específicos, ya que aún, hasta las más pequeñas alteraciones en el diseño del implante pueden afectar drásticamente su éxito.3 Este informe de 5 años es la continuación del informe preliminar de 1 año.20 De los 100 implantes colocados, solo se produjeron 2 fracasos. Uno fue clasificado como fracaso tardío,23 esto quiere decir que ocurrió durante la fase de mantenimiento posterior a una exitosa oseointegración. Durante la visita de control a los 9 meses, este implante problemático, que ya estaba restaurado con una prótesis fija, no presentaba signos de periimplantitis (sangrado al sondaje, aumento en la profundidad de bolsa, e infección periimplantaria con supuración leve). Aunque el implante fracasado no demostró signos de movilidad, las radiografías periapicales obtenidas en este momento revelaron signos claros de reabsorción de la cresta ósea. El paciente fue tratado exitosamente con antibióticos. Aunque el implante del paciente permaneció en funcionamiento, fue considerado un fracaso y no fue incluido en la información del estudio de los 5 años. Se piensa que los fracasos son inducidos por placa.23 El segundo fracaso fue clasificado como tal por la inadecuada oseointegración según el criterio de Albrektsson y col.3 Un paciente con 2 implantes abandonó el estudio en el tercer año. Los otros 96 implantes incluidos en este estudio demostraron un anclaje óseo estable y ausencia de movilidad cuando fueron evaluados manualmente, durante los 5 años del estudio. A lo largo de los 5 años, los tejidos blandos periimplantarios permanecieron, por lo general, saludables con una ligera tendencia al sangrado (valor medio del SBI: 0,51) y mínima profundidad al sondaje (valor medio de 2,77mm) similar a los resultados informados por otros autores.23-25 Considerando que apróximadamente 30 de los 100 implantes se encontraban en ubicaciones críticas en cuanto a estética se refiere, la media para el DSM (-0,06 mm) indica una pequeñísima retracción gingival y buena adaptación del tejido marginal. La importancia del ancho de la mucosa queratinizada no es clara, dado que faltan estudios clínicos controlados sobre su rol. Sin embargo, los autores prefieren que el emergente transmucoso pase a través del tejido queratinizado, y esta situación fue lograda en el 95% de las superficies examinadas. Esto fue atribuido particularmente al mantenimiento de tanto tejido queratinizado como fuese posible durante la segunda fase quirúrgica, mediante un colgajo desplazado apical, y cuando fuese necesario, mediante un injerto gingival libre. Buser y col23 obtuvieron resultados similares utilizando implantes no sumergidos. En

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ESTUDIOS CLÍNICOS E INVESTIGACIONES

estudios de implantes sumergidos, 24,25 el WKM varió de 20% a 65%, tal vez por los diferentes enfoques quirúrgicos. Abrektsson y col3 notaron que para ser considerado un éxito, se debería alcanzar un índice mínimo de éxito del 85% en 5 años y no más de 0,8 mm de pér-

dida ósea vertical entre 1 y 5 años. Según este criterio, los implantes Biolok demostraron ser satisfactorios en este estudio, con un índice de éxito del 98%, en un período de 5 años, y una media de pérdida ósea vertical de 0,04 mm para el maxilar superior y 0,05 mm para la mandíbula, entre 1 y 5 años.

Resumen Se presentó la información obtenida del estudio de 5 años de seguimiento de los 100 implantes Biolok, roscados, de aleación de titanio, maquinados, con superficies rugosas tratadas con grabado ácido y con diseño de rosca modificado. Durante la segunda fase quirúrgica, luego del período de curación de 4 a 6 meses, ninguno de los implantes exhibió signos de movilidad, infección o pérdida ósea. El tratamiento fue en base a prótesis fijas. Cada año durante 5 años, se evaluaron tanto a los pacientes como a los 100 implantes utilizando los siguientes índices clínicos: índice de placa, índice de sangrado del surco, distancia entre el hombro del emergente UCLA y margen de la mucosa, ancho de la encía queratinizada, y evaluación manual de la movilidad. Esta información recopilada durante 5 años incluye a los 61 pacientes que siguieron dentro del estudio, con un total de 97 implantes Biolok. Se tomaron radiografías periapicales preoperatorias, inmediatamente después de la cirugía, durante el proceso de exposición de los implantes, y una vez por año posterior a la fecha de la cirugía. De acuerdo con estos índices, 96 implantes fueron considerados exitosos (98%) y 2 fracasaron. Este estudio indica que los implantes con superficie rugosa tratados con grabado ácido, cuando se utilizan junto con técnicas adecuadas, pueden oseointegrarse de manera exitosa y lograr resultados predecibles.

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Análisis de los cambios producidos en los tornillos de los implantes sometidos a cargas oclusales HODA ABOYOUSSEF , SAUL WEINER, ALLYN LUKE, JACK RICCI (N.J DENTAL SCHOOL & N.J. INSTITUTE OF TECHNOLOGY, NEWARK, N.J)

LOS TORNILLOS SON ACTUALMENTE UNA PARTE INTEGRAL DE TODOS LOS SISTEMAS DE CORONAS RETENIDAS POR IMPLANTES. SIN EMBARGO, NO SE HAN DETERMINADO TODAVÍA, LOS EFECTOS DE LAS FUERZAS EJERCIDAS SOBRE LA JUNTA DEL TORNILLO DE LAS CORONAS IMPLANTOSOPORTADAS, ASÍ COMO LOS PARÁMETROS DE MANTENIMIENTO DE LOS TORNILLOS QUE PROVEERÁN RESULTADOS PREDECIBLES A LARGO PLAZO.

PARA EVALUAR ESTE TEMA SE

AJUSTARON TRES GRUPOS DE EMERGENTES A 32 N/CM (N=4) DE CERAONE (NOBEL BIOCARE), STA (3I IMPLANT INNOVATIONS), Y BIOLOK (BIOLOK

INTERNATIONAL INC), SOBRE IMPLANTES DE 4 MM DE DIÁMETRO X 10 MM, LOS QUE FUERON CARGADOS CON 10.000, 25.000, Y 50.000 CICLOS (50 LB. DE FUERZA) RESPECTIVAMENTE UTILIZANDO EL SISTEMA MTS. EL ANÁLISIS CONSISTIÓ EN 1) MEDICIÓN DE LOS CAMBIOS DIMENSIONALES EN EL CUERPO Y EN LAS ROSCAS DE LOS TORNILLOS UTILIZANDO UN SISTEMA DE ANÁLISIS DE IMAGEN CON UNA CÁMARA DAGE MTI CCD-300 Y UN MICROSCOPIO OLYMPUS BX50WI, CON UN SOFTWARE SCION 1.6; 2) REGISTRO DEL "TORQUE SIGNATURE" UTILIZANDO UN TORQUÍMETRO DIGITAL CDI Y UN SOFTWARE LUCAS RVIT-60 PARA NOTEBOOK LAB TECH; 3) MEDICIÓN DEL MOVIMIENTO ROTACIONAL DEL TORNILLO PRODUCIDO POR EL EFECTO DE LA FUERZA UTILIZANDO IMÁGENES FOTOMICROGRÁFICAS DE 2X; 4) EXAMEN CON MEB DE LAS MUESTRAS DE LOS EMERGENTES CORTADOS LONGITUDINALMENTE Y CARGADOS. LOS ANÁLISIS PRELIMINARES SUGIEREN QUE CON EL SISTEMA CERAONE SE REGISTRÓ UNA PÉRDIDA DE TORQUE DEL 20%, ESTRECHAMIENTO DEL CUERPO DEL TORNILLO (50-60µ) ADYACENTE A LAS ROSCAS Y UN ESTRECHAMIENTO EN EL PASE DE ROSCA. SE PRODUJO LA DISTORSIÓN DE LOS COMPONENTES DE LA ENSAMBLADURA DE LA JUNTA DEL TORNILLO, INCLUIDO EL ASIENTO DEL EMERGENTE, EL HUECO DEL TORNILLO, Y LA INTERFASE IMPLANTE EMERGENTE. SE OBSERVÓ UNA ROTACIÓN ANTIHORARIA DE 7 GRADOS EN LA MUESTRA DE 50.000 CICLOS DESPUÉS DE LA CARGA. LOS SISTEMAS DE IMPLANTES DE 3I STA Y BIOLOK NO EXHIBIERON PÉRDIDA DE TORQUE, CAMBIOS DIMENSIONALES MENORES EN EL TRONILLO (20µ) O ALGÚN TIPO DE DISTORSIÓN EN EL ASIENTO DEL EMERGENTE, POSTERIORES A LA CARGA. AUNQUE ESTOS SISTEMAS HAN SIDO INFORMADOS COMO CLÍNICAMENTE EXITOSOS, BASADOS EN LAS DIFERENCIAS DE SU DISEÑO, SU RESPUESTA A LA CARGA ES BASTANTE DIFERENTE. AVALADO POR NOBEL BIOCARE USA, INC, BIOLOK INTERNATIONAL INC. Y 3I IMPLANT INNOVATIONS INC.

Introducción El tornillo es una parte integral de la restauración implantosoportada. Su rol es el de proveer una precarga por la fuerza de rotura entre el implante y el emergente.

REFERENCIAS 1) 2)

McGlumpy Ea., Mendel D, Holloway J, Implant Screw Mechanics. Dental Clinics of North America 1998;42(1): 71-89); Andersson B, Odman P.Boss A, Jorneus L. Mechanical Testing of Superstructures on the CeraOne Abutment in the Branemark System, Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:665.

Avalado por Nobel Biocare USA, Inc, BioLok International Inc. y 3i Implant Innovations Inc.

La pérdida de esta fuerza permitirá la separación de los componentes de la "junta del tornillo" Los factores que determinan la resistencia del implante incluyen el módulo de elasticidad y el diseño físico del tornillo. El tornillo debe ser lo suficientemente resistente como para soportar las fuerzas oclusales. Dado que estas fuerzas son de larga duración, la carga oclusal puede causar deformación del tornillo, aplanamiento de los componentes maquinados de las roscas por las fuerzas oclusales (embedment relaxation) y vibración de la junta que puede influir sobre la fuerza de rotura. El propósito de estos experimentos fue el de examinar los cambios en la forma del tornillo como resultado de la carga oclusal, pérdida del torque de ajustel, rotación del tornillo y morfología de la junta de cierre.

Precarga

Tensión de fisura

1) Tornillo del emergente / Interfase del emergente. Fuerza de rotura

2) Interface emergente / Implante. 3) Interfase tornillo del emergente / Implante.

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Cambios producidos en los tornillos de los implantes

PRETORQUE • Imagen del tornillo. • Torque signature.

PRECARGA

6

• Imagen del tornillo. • Torque signature. • Imagen de la cabeza del tornillo.

CARGA

6

POST CARGA • Imagen de la cabeza del tornillo. • Torque signature. • Imagen del tornillo.

Materiales y Métodos Protocolo • La metodología general fue un análisis comparativo de la junta de cierre antes y después de la carga utilizando Torque-Turn Signature, Evaluación de la Junta de cierre y Análisis de rotación del tornillo. • Los tres sistemas fueron el emergente Ceraone (Nobel Biocare), STA (emergente 3I), y el Emergente preconfeccionado (Bio-Lok). • Muestras: implantes de 10 mm x 3,75, con emergentes ajustados a 32Ncm incluidos en un bloque de resina de polimetilmetacrilato. • Corona de metal colado (dimensiones estandarizadas realizadas y utilizadas para cada muestra). • Carga vertical de las muestras no axiales (10°). • Realizado con el sistema MTS y una carga de 300N a 10.000, 25.000 y 50.000 ciclos.

Evaluación de la junta de cierre • Las muestras fueron cargadas con 600 N a 25.000 ciclos y los emergentes incluidos en PMMA polimetilmetacrilato). • Estas muestras y un control no cargado fueron seccionadas longitudinalmente con una hoja ultra fina de diamante en un Beuhler Isomet. • Se realizó el examen con microscopía. Análisis de la rotación del tornillo • La cabeza del tornillo y el emergente fueron marcados inicialmente. • Se tomó una imagen del conjunto cabeza del tornillo / emergente antes de recibir la carga. • Se imprimieron las imágenes, se marcó el centro del tornillo utilizando las esquinas del destornillador cuadrado. • Se trazó y midió el ángulo incluido entre la muesca realizada sobre el emergente y la cabeza del tonillo. • Una reducción en el ángulo significó un aflojamiento en sentido antihorario.

Materiales y Métodos • Se tomaron imágenes de cada tornillo utilizando un microscopio Olympus SZ40, a 20x. • La imagen fue capturada por una video cámara digital color Sony, modelo DXC 151 y transferida a una computadora Power Macintosch, para su almacenamiento y análisis. • La imagen almacenada fue observada y analizada utilizando el software NIH Image, versión 1.61

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ESTUDIOS CLรNICOS E INVESTIGACIONES

Tornilllo

Sistema de implantes BioLok

Tornilllo

Sistema de implantes Nobel Biocare

Tornilllo

Sistema de implantes 3i-STA

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Tornilllo

Sistema de emergentes BioLok

Tornilllo

Sistema de emergentes Nobel Biocare

Tornilllo

Sistema de emergentes 3i-STA


Cambios producidos en los tornillos de los implantes

Resultados Ceraone: Los tornillos CeraOne mostraron el mayor estiramiento y espacio entre las paredes laterales del implante y la conexión implante-emergente. El tornillo se empotró en la base del emergente. Se produjo la deformación del asiento. Los tornillos se apretaron hacia arriba contra las roscas del implante. 3i STA: Los tornillos 3i STA se adaptaron bien a las paredes del implante. El emergente demostró mejor adaptación al implante alrededor del hexágono después de la carga. Los tornillos se hundieron después de la carga. BIO-LOK: Los tornillos Bio-Lok se adaptaron bien a las paredes del implante. Después de la carga el emergente exhibió una mejor adaptación al implante adaptándose mejor el muñón a la base del implante. Grados de rotación antihoraria. Nobel

Biolok

Pérdida del torque de ajuste (en N/cm) 10

3i

8

8

6

6

4

4

2

2

0

0 10,000 Cy

25,000 y

50,000 Cy

10,000 Cy

50,000 Cy

Discusión • El tornillo es la piedra angular del implante con una relación presente entre la precarga, el diseño del tornillo, y las propiedades del material. • El sistema que utilizó un tornillo de oro, un material con baja resistencia a la flexibilidad, con un vástago o cuerpo delgado, exhibió pérdida del torque así como aplanamiento de sus componentes maquinados. Idealmente el tornillo debería ajustarse en promedio al 75% de su resistencia final a la flexión, manteniendo así la fuerza de cierre en toda la junta.

Torque

4 Deformación permanente Período de fluencia 3

Descarga Alineación inicial 2 1

I I = Pendiente elástica 0

0

Nivel de torque estacionario

Ángulo de fluencia

• Un segundo factor que mantiene el tornillo en posición antes de su aflojamiento es la fricción. Durante el proceso de ajuste, la fricción limita la precarga que puede ser lograda. Torque Fricción debajo de la cabeza 45%

Tensión 10%

Borde rugoso Fricción

Borde liso No Fricción

Fricción de la rosca 45%

• Sin embargo, una vez que se ha alcanzado el torque de ajuste, la fricción mantiene la posición del tornillo y de ahí la precarga establecida. • La estrecha adaptación de la junta y/o tornillo hace más probable que la posición del tornillo sea mantenida por la fricción. • El mantenimiento de la precarga o de la fuerza de cierre predice casi una vida infinita para la junta de cierre. La distorsión del tornillo o un significativo aplanamiento de sus componentes maquinados causaría la distorsión de la fuerza de rotura y permitiría la transferencia de las cargas al tornillo en vez de hacerlo a la junta, poniendo al tornillo en riesgo de mayor distorsión o fatiga.

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NYU Today en la web* POR AMI FINKELTHAL * 28 de febrero de 2005 - Vol. 18 N° 9

PROFESOR DE ODONTOLOGÍA DE LA NYU (UNIVERSIDAD DE NUEVA YORK) OBTIENE APROBACIÓN DE UN IMPLANTE OBTENIDO POR BIOINGENIERÍA

D

ado que las superficies de los implantes dentales convencionales no se adhieren firmemente a las encías, los odontólogos saben desde hace tiempo que es un desafío crear una base estable para sostener al implante. Como resultado de ésto, las encías en torno al implante pueden inflamarse, y si la inflamación se disemina puede erosionar el hueso y aflojar el implante.

(NYU) y es quien grabó microgrietas que tienen el tamaño exacto de las células óseas - 8.000 - 12.000 milímetros de profundidad - en la parte superior, o cuello del implante, utilizando un láser guiado por computadora para labrar estas grietas de modo que puedan encerrar las células dentro del "sello de tejido obtenido por ingeniería".

Pero recientemente la FDA (Food and Drug Aministration: Administración de Drogas y Alimentos) aprobó el diseño de un implante realizado por el Profesor John Ricci, con una superficie que ha sido obtenida específicamente por ingeniería de precisión, para lograr estabilidad. Ricci, es profesor adjunto de la cátedra de biomateriales y de biomimética de la Facultad de Odontología de la Universidad de Nueva York

"Dado que los nuevos implantes LaserLok™ evitan la pérdida ósea y promueven una rápida cicatrización de las encías después de la cirugía, los odontólogos pueden recurrir sin inconvenientes a los protocolos de carga temprana e inmediata logrando reducir el tiempo de tratamiento hasta seis meses", explicó Ricci. " La colocación inmediata de los implantes pueden rehabilitar pacientes con encías relativamente sanas y buena higiene bucal pudiendo mejorar la función y estética en tan sólo una visita, comparado con los protocolos tradicionales que requieren seis meses de espera después de la cirugía para que las encías cicatricen y para que el hueso estabilice el implante".

Profesor John Ricci

El nuevo implante LaserLok™ evita la pérdida ósea y promueve una cicatrización más rápida de las encías después de la cirugía. Diseñado por el profesor John Ricci, el implante puede ayudar a reducir el tiempo de duración del tratamiento después de la cirugía gingival hasta seis meses.

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ESTUDIOS CLÍNICOS E INVESTIGACIONES

Cuando se compararon las restauraciones soportadas sobre implantes microtexturados a láser con las convencionales, se registró una disminución en la pérdida ósea de medio milímetro hasta casi dos milímetros, según los hallazgos obtenidos de un estudio piloto llevado a cabo por un grupo italiano de investigación en implantes, presentado en la Academia de Oseointegración el año pasado. El tejido gingival adherido a la superficie LaserLok™ fue más estable y menos propenso a la inflamación con consiguiente formación de una bolsa profunda, informaron los investigadores. Actualmente se está llevando a cabo un estudio de cuatro años de seguimiento que compara los implantes LaserLok™ con implantes convencionales, y que está bajo la dirección de Dennis P. Tarnow, profesor y director de the Dr. Arthur Ashman Department of Implant Dentistry (Departamento de Implantología Dr. Arthur Ashman) y de Nicolás Elian, profesor adjunto en el área clínica de implantología. Comercializado por BioLok International, LaserLok™ es el primer implante aprobado por la FDA, con superficie microtexturada obtenida por ingeniería tisular. Ricci cree que la acción de la FDA puede ayudar a acelerar a que otras aplicaciones de microtexturado, sean comercializadas. "Una vez que se ha logrado convencer a la FDA acerca de la seguridad y eficacia del producto, es más fácil obtener la conformidad de potenciales socios autorizados", estableció Ricci. Aunque Ricci primero pensó

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en aplicaciones ortopédicas cuando comenzó con los experimentos de microtexturado hace 15 años, rápidamente se enfocó en los implantes dentales, debido a que los resultados en la boca son más fáciles de observar y documentar que en otras partes del organismo. "Nuestro éxito en odontología nos proporciona una buena base para avanzar en el campo de las aplicaciones ortopédicas mejorando la integración tisular para las prótesis de cadera y pins transcutáneos utilizados en la reparación de fracturas", afirmó Ricci, cofundador de Orthogen Corporation, empresa dedicada a la investigación de microtexturas, que posteriormente fue adquirida por BioLok. Ricci también está estudiando la capacidad del microtexturado para mejorar el rendimiento de las lentes artificiales para los pacientes con cataratas y para facilitar la integración de censores eléctricos que controlan una prótesis mecanizada diseñada para proveer a los amputados un control mecánico que imite la función normal. Los colaboradores de Ricci incluyen a Sally Frenkel, profesora adjunta del Musculoskeletal Research Center of the Hospital for Joint Disease (Centro de investigaciones musculoesqueléticas del Hospital de enfermedades articulares); Charles Naiman (fallecido), físico especialista en láser; y Harry Alexander, presidente de Orthogen Corporation y profesor adjunto de bioingeniería en la Universidad Rutgers.


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