Page 1

Maart 2008

Inhoud

Actueel

2 Nieuws

Actueel

3 10 jaar Sanquin: van emotionaliteit naar professionaliteit Op 1 januari jl. bestond Sanquin tien jaar. In dit nummer een interview met Onno Buruma en Rob Hazelhoff, beiden lange tijd lid van de Raad van Toezicht.

Samenwerking

4 Nieuw contract wetenschappelijke samenwerking Sanquin-AMC De reeds lang bestaande samenwerkingsovereenkomst tussen Sanquin en het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam is hernieuwd.

Onderzoek

5 Betere bloedvoorziening dankzij stamcellen Bepaalde stamcellen, zoals de mesenchymale stamcel en de endotheel progenitor cel, lijken in staat beschadigd weefsel te herstellen. Hoe ze dat doen, is nog grotendeels een raadsel.

Opinie

7 Functioneren erytrocyten wel normaal na transfusie? Eind 2007 zijn twee artikelen verschenen die een nieuw licht lijken te werpen op het transfunderen van rode

1 08

bloedcelconcentraten (RBC) bij patiënten. Fotografie

8 Geen kale muren Fotograaf Johannes Schwartz fotografeerde kunst in de Sanquinomgeving.

Onderzoek

17 Nieuwe trial voor nierpatiënten Samen met het AMC heeft Sanquin een bijzondere clinical trial opgezet met patiënten die een niertransplantatie moeten ondergaan en voor wie geen geschikte donornier kan worden gevonden.

Personalia

19 Antistofvorming vóór blijven Op 22 november 2007 hield professor Ellen van der Schoot haar oratie ‘Op zoek naar het verschil’. 20

Bloedproducten

Nieuw programma HLA/HPA getypeerde tromboyten Er is een nieuw matchprogramma voor het zoeken naar donors met de juiste HLA/HPA trombocyten.

Samenwerking

21 Focus op bloedoverdraagbare infectieziekten Sanquin gaat zich in meer brede zin richten op bloedoverdraagbare infectieziekten.

Actueel

23 Nieuws

Profiel

24 Ad Castel Voorzitter Landelijke Gebruikersraad Sanquin

Bloedbeeld


2 Bloedbeeld

Nieuw Vademecum

Landelijk bloedinzamelplan

Monitoring immunogeni-

Diagnostiek

van start

citeit voor het voetlicht

WOBI

Rond 20 maart 2008 ver-

Vanaf 2008 werkt Sanquin

De afgelopen jaren zijn er

Met ingang van 1 januari

Bloedbeeld is een uitgave van

schijnt een geheel nieuwe

met een landelijk inzamel-

veel monoklonale anti-

2008 heeft Sanquin een

Stichting Sanquin Bloedvoorziening.

editie van het Sanquin

plan voor vol bloed.

stoffen als therapeutica

werkgroep Opdoemende

Vademecum Diagnostiek.

Hiermee kan het huidige

op de Nederlandse markt

Bloedoverdraagbare

Naast de veertien theorie-

donorbestand beter worden

verschenen, waaronder

Infecties (WOBI) samen-

aan medisch specialisten, klinisch

hoofdstukken is er veel

benut. Tot voor kort kon het

de anti-TNF (infliximab,

gesteld waarin professio-

chemici, ziekenhuisapothekers,

aandacht besteed aan

voorkomen dat er in het

adalimumab, etanercept)

nele deskundigheid van-

snelle toegankelijkheid

westen van het land te

en anti-CD20 (rituximab)

uit verschillende discipli-

van de verschillende

weinig bloed was en der-

biologicals. Met de

nes bijeen is gebracht.

Verder ontvangen landelijke advies-

bepalingen in het katern

halve donors werden

EMEA- en FDA-richt-

De WOBI bestaat uit een

en beleidsorganen op het gebied

‘Bepaling’, alwaar verwe-

geworven, terwijl in het

lijnen, die in 2008 van

microbioloog, medisch

van de gezondheidszorg het blad

zen wordt naar aan-

oosten van het land donors

kracht worden, staat

viroloog, epidemioloog,

vraagformulier, theorie-

zich afvroegen wanneer ze

monitoring van antistof-

biochemicus en donor-

hoofdstuk én Sanquin

weer een keer zouden

vorming tegen biologi-

artsen.

Redactie

Diagnostiek specialist,

worden opgeroepen.

cals volop in de schijn-

De WOBI heeft als op-

Anneke de Regt (hoofdredacteur),

voorzien van direct door-

Het Landelijk Inzamelplan

werpers. Sanquin en het

dracht om ontwikkelin-

kiesnummer en e-mail-

sluit beter aan op het

Jan van Breemen

gen wereldwijd op het

Henk Schonewille, Jan Willem

adres. Het uitgebreide

Donor Service Concept dat

Instituut doen al geruime

gebied van infectieziek-

Smeenk, Ruud Smeenk,

alfabetische register ver-

streeft naar trouwe donors.

tijd onderzoek naar de

ten continu te signaleren

Jan Voorberg en Ruud Zoethout

wijst niet alleen naar het

Door met name donors in

klinische relevantie van

en te monitoren, en hier-

gewenste bloedonder-

het noordoosten meer op te

deze antistofvorming.

over te rapporteren aan

Maarten Evenblij, Frans Jehee, Leo

zoek, maar ook naar de

roepen worden ook zij

Gebleken is dat antistof-

de Medische Advies Raad

de Jong, Pieter Lomans, Angela

bijbehorende klinische

trouwe donors. Bij de inza-

vorming tegen de biologi-

(MAR). Tevens adviseert

Rijnen, Ed Slot, Ruud Smeenk,

vraagstukken. De hoofd-

meling maken we onder-

cal of een te lage plasma-

de WOBI over eventueel

stukken zijn geactuali-

scheid tussen semi-mobiele

spiegel ervan kan leiden

te nemen maatregelen

Fotografie

seerd door de verant-

(min of meer vaste) en

tot een slechte respons op

op het gebied van donor-

Tessa Posthuma de Boer (Profiel),

woordelijke diagnostiek

mobiele afnamelocaties.

de behandeling; op gelei-

keuringen, laboratorium-

Anneke de Regt, Johannes Schwartz

managers. Zo is het

Bij deze locaties wordt een

de hiervan kan de behan-

tests en productbewer-

hoofdstuk ‘Immuun-

verschillende donatie-

deling worden aange-

king. De MAR adviseert

Robbert Zweegman

status’ vervallen en zijn

frequentie gehanteerd.

past. Sanquin heeft een

op haar beurt aan de

i.s.m. Reynoud Homan

er twee nieuwe hoofd-

Voor de mobiele inzame-

testformat ontwikkeld

Raad van Bestuur.

Druk

stukken opgenomen:

ling is deze 1,1 waardoor

waarmee al enkele jaren

De gekozen systematiek

‘Afweer’ en ‘Monoklonale

iedere donor tenminste

op reguliere basis immu-

en activiteiten van de

Redactieadres

Therapeutica’. Het nieu-

tweemaal per jaar wordt

nogeniciteitstesten

WOBI sluiten aan bij een

Sanquin, Postbus 9892,

we Vademecum wordt

opgeroepen.

gedaan worden voor bij-

vergelijkbaar internatio-

1006 AN Amsterdam

gepresenteerd op het

In 2008 komt de donatie-

voorbeeld reumatologen,

naal initiatief binnen

afscheidsfeest van divisie-

frequentie voor de donors

dermatologen en gastro-

de European Blood

Abonnementen

directeur Diagnostiek,

van de semi-mobiele af-

enterologen zodat even-

Alliance (EBA): de

Zie redactie-adres

Cees Aaij en zal daarna

namelocaties uit op 1,8.

tuele antistofvorming

Emerging Infectious

Jaarabonnement is gratis

naar de relaties van

Dit cijfer wordt bijgesteld al

nauwkeurig kan worden

Diseases Monitor.

Sanquin Diagnostiek

naar gelang de vraag naar

gemonitord.

worden verzonden.

bloed meer of minder

Meer informatie in het

Niets uit deze uitgave mag worden

Ook bestellen is mogelijk

wordt.

volgende nummer van

gereproduceerd zonder voorafgaan-

of per e-mail:

Bloedbeeld wordt toegezonden

ziekenhuizen en onderzoeksinstellingen in Nederland en aan medewerkers van Sanquin.

evenals de rijksoverheid en persmedia.

Masja de Haas, Cees van der Poel, Dirk Roos, Hanneke Schuitemaker,

Medewerkers Theo Ariëns, John Ekkelboom,

Arthur Verhoeven, Elze Wagenmans en Arthur van Zuylen

(fotokatern) en Ed Nieuwenhuys Ontwerp

Cliteur, Amsterdam

bloedbeeld@sanquin.nl

© Bloedbeeld

ISBN 1572-803X

diagnostiek@sanquin.nl).

Diagnostiek

in een oplage van 21.500 stuks.

de toestemming van de redactie.

Bloedbeeld.

(via www.sanquin.nl

Het blad verschijnt 4 maal per jaar

Bloedinzameling

Actueel

Diagnostiek

Medisch


Maart 2008 3

10 jaar Sanquin: van emotionaliteit naar professionaliteit Op 1 januari 2008 bestond Sanquin tien jaar. In 1998

ziekenhuizen had ook een groot researchlaboratorium

fuseerden het CLB en de bloedbanken van het Neder-

en een gezonde financiële positie, in tegenstelling tot de

landse Rode Kruis tot de Stichting Sanquin Bloedvoor-

bloedbanken. Er was het risico dat de overheid een fusie

ziening, kortweg Sanquin. In de komende vier edities

zou aangrijpen om de kosten, vooral ten koste van het

van Bloedbeeld komen deskundigen die de totstand-

onderzoek, te drukken.”

koming en de eerste tien jaar van Sanquin van dichtbij of van afstand hebben gevolgd, aan het woord.

Trots

In dit nummer een interview met prof. dr. Onno

Maar dat gebeurde niet en men was tevreden over de

Buruma en mr. Rob Hazelhoff, beiden lange tijd lid van

uiteindelijke wetgeving. Buruma: “Alles moest geprofes-

de Raad van Toezicht van Sanquin.

sionaliseerd en gestandaardiseerd worden. Daarmee kwamen we aan de creativiteit van een aantal mensen

Buruma: “Ik was indertijd voorzitter van de Federatie

van de diverse bloedbanken, die soms de indruk kregen

van Nederlandse Bloedbanken. Een bijzondere federatie

dat ze het altijd verkeerd hadden gedaan. Dat was wel

van 22 bloedbanken met zeer gemotiveerde en zeer

eens moeilijk en een enkeling is boos weggegaan. Het

emotioneel betrokken professionals. De cultuur-

geven en ontvangen van bloed heeft een emotionele

verandering naar efficiëntie en kwaliteit in de gezond-

lading en wordt meer met vrijwilligheid dan met

heidszorg maakte dat ook de bloedbanken zich moesten

professionaliteit geassocieerd, terwijl een hoge kwaliteit

aanpassen. Mij was snel duidelijk dat dit niet vanzelf

noodzakelijk is. Toch vind ik dat de omvorming in het

goed zou gaan. Daarbij speelde op de achtergrond de

algemeen erg goed is gegaan.”

discussie over de positie van het CLB. Het was nood-

Hazelhoff: “Als je informeel besluit om samen te gaan,

zakelijk, maar zeer moeilijk om 22 autonome bloed-

moet je nog een heel traject door. Medewerkers van de

banken met elk een eigen directie en bestuur op één

bloedbanken zagen het CLB soms als commercieel,

lijn te krijgen om één uniforme kwaliteitsstructuur te

omdat het CLB nu eenmaal productie moest draaien.

Onno Buruma

verwezenlijken. Onze taak was die kruiwagen met

En er was discussie over de aard van het wetenschappe-

Rob Hazelhoff

heterogene kikkers voor te sorteren voor die gezamen-

lijk onderzoek: moest dat in dienst van de bloed-

lijkheid.”

producten staan, of mocht het ook fundamenteler zijn?

Buruma erkent dat hij daarbij wel enige diplomatie

Het CLB was trots op zijn geschiedenis en wilde een

heeft moeten gebruiken. Dus vond hij het wel zo

internationaal kenniscentrum blijven.”

elegant geen voorzitter maar lid van de Raad van

Buruma: ‘Ik ben er trots op dat de Raad van Bestuur een

Toezicht (RvT) van het nieuwe Sanquin te worden.

kwalitatief hoogwaardige organisatie met een inter-

Hazelhoff, die penningmeester was van de Stichting tot

nationaal kenniscentrum heeft kunnen realiseren.”

Instandhouding van het CLB, ging ook door als lid van

Hazelhoff: “Het was leuk dat ik daar bij heb kunnen

de RvT na de fusie. Ook hij was een voorstander van één

zijn. Het is erg mooi dat de directie de doelen in tien jaar

organisatie. “De bloedbanken leverden zowel plasma

heeft kunnen verwezenlijken. Dat is kort voor een fusie.

aan het CLB, die daar bijvoorbeeld factor VIII uit

Ik heb de indruk dat er binnen Sanquin al echt een een-

produceerde, als bloedproducten aan ziekenhuizen.

heid is ontstaan. Men heeft het verleden meegenomen,

Dat gaf soms wel wrijving over prijzen en kwaliteit,

maar is er niet steeds naar blijven omkijken.”

evenals de verschillende busjes van Rode Kruis, Bloedbank en CLB die door het land reden om bloed op te halen bij donors. Het ministerie drong al langer aan op een stroomlijning ter garantie van de uniforme kwaliteit van de bloedproducten. Het CLB dat plasmaproducten leverde en diagnostisch onderzoek deed voor

Actueel

Maarten Evenblij


4 Bloedbeeld

Nieuw contract wetenschappelijke samenwerking Sanquin-AMC Eind december 2007 is een reeds lang bestaande

themacoördinatoren begeleid zullen worden, uit elke

samenwerkingsovereenkomst tussen Sanquin en het

instelling één. Het betreft immunohematologie en

Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam

transfusiegeneeskunde (Ellen van der Schoot, Sanquin,

hernieuwd. Deze overeenkomst voorziet in gezamenlijk

en Ineke ten Berge, AMC,), stamcellen (Peter Hordijk,

onderzoek op het gebied van de immunohematologie

Sanquin, en Rien van Oers, AMC), bloedoverdraagbare

en transfusiegeneeskunde, bloedstamcellen, bloed-

infecties (nog in te vullen) en niet-specifieke afweer

overdraagbare infecties en niet-specifieke afweer.

(Timo van den Berg/Arthur Verhoeven, Sanquin, en

Nieuw is dat nu ook de bloedstolling deel uitmaakt van

Taco Kuijpers, AMC/Sanquin). Het thema bloedstolling

deze afspraken.

zal geleid worden door Jan Voorberg (Sanquin) en Joost Meijers (AMC).”

Bloedbeeld had een gesprek over dit ’virtuele‘ Land-

Wat gaan die coördinatoren nu doen? Allereerst gaan

steiner Laboratorium met prof. Ernest Briët, lid van de

ze inventariseren welk voor beide partijen relevant

Raad van Bestuur van Sanquin (belast met de leiding

onderzoek op het ogenblik plaats vindt en elkaars

van het wetenschappelijk onderzoek binnen Sanquin)

achterban daarover informeren. Verder gaan ze kijken

en prof. René van Lier, voorzitter van de AMC Research

op welke wijze nu samengewerkt wordt, en hoe dat in

Council.

de toekomst beter zou kunnen. Zo wordt dus vanuit de

Beide heren zaten te glimmen op hun stoelen.

interesses van de onderzoekers de samenwerking

Gevraagd naar de reden daarvan antwoordde Briët dat

gestimuleerd.

allereerst beide partijen veel duidelijker dan voorheen doordrongen zijn van de waarde van deze samen-

Wederzijdse kennis

werking. “De afspraken zijn niet alleen gunstig op

Het mes snijdt werkelijk aan twee kanten. De managers

directieniveau (AMC investeert in onderzoek van

en labhoofden van Sanquin Research zullen een deel-

Sanquin en krijgt daarmee ‘toegang’ tot de wetenschap-

tijdaanstelling in het AMC krijgen, waardoor zij van

pelijke publicaties van Sanquin, d.w.z. mag deze

alle AMC-faciliteiten gebruik kunnen maken en ook

Ernest Briët

publicaties meetellen als eigen publicaties bij externe

gemakkelijker toegang tot externe fondsen hebben.

René van Lier

beoordelingen). Nee, er is nu veel meer dan vroeger ook

Verder is voor Sanquin natuurlijk de samenwerking met

de wil tot echte samenwerking in het laboratorium:

klinici van grote waarde, gezien hun ervaring en toe-

gezamenlijk plannen maken, met wederzijdse inbreng

gang tot patiëntenmateriaal. Voor het AMC is met

van kennis, ervaring en interesse, en deze plannen

name de kennis en ervaring van Sanquin van belang

gezamenlijk uitvoeren. Meer dan vroeger ook leeft het

op het gebied van stamcellen, immunohematologie en

besef dat beide partijen daar baat bij hebben. Deze

niet-specifieke afweer. Sanquin verwacht veel van de

overeenkomst is aangegaan voor vijf jaar, voor langere

kennis in het AMC op het gebied van ’poverty-related

tijd dus, met de mogelijkheid tot verlenging. In zo’n

diseases’ en hoopt daarvan te kunnen profiteren bij het

periode kan echt iets opgebouwd worden, bijvoorbeeld

opzetten van een eigen epidemiologische researchlijn

eerst vooronderzoek met eigen personeel van weers-

op het gebied van bloedoverdraagbare infecties.

kanten, en dan op basis daarvan subsidieaanvragen

De blijvende samenwerking met Hanneke Schuite-

gehonoreerd zien te krijgen om gezamenlijke projecten

maker, zojuist van Sanquin naar het AMC verhuisd (zie

uit te voeren.”

blz. 21), is daarbij van eminent belang. Al met al een gunstig ’bloedbeeld‘ van deze twee kennisinstellingen!

Onderzoeksthema’s Van Lier vult aan dat de invulling van het contract zich

Dirk Roos

aanpast aan de tijd. “Het gezamenlijk onderzoeksveld is in een aantal thema’s ingedeeld, die elk door twee

Samenwerking


Maart 2008 5

Betere bloedvoorziening dankzij stamcellen Bepaalde stamcellen, zoals de mesenchymale stamcel

Hart- en diabetespatienten

en de endotheel progenitor cel, lijken in staat

Als MSC’s zo essentieel zijn bij de vorming van verschil-

beschadigd weefsel te herstellen. Hoe ze dat doen,

lende typen weefsels, dan zouden ze wellicht ook

is nog grotendeels een raadsel. Onderzoekers van

kunnen helpen bij het herstel van beschadigde weefsels.

Sanquin proberen daar meer inzicht in te krijgen om

Die hypothese probeert Sanquin nu samen met onder

vervolgens die cellen gecontroleerd te kunnen inzetten

andere het LUMC verder te verifiëren. Een van de onder-

voor therapie. Het accent ligt op de verbetering van de

zoekers daar is Jaap Jan Zwaginga, sectiehoofd van

bloedvoorziening in het lichaam.

het Centrum voor Stamceltherapie in het LUMC, maar hij is tevens staflid van de afdeling Experimentele

De afgelopen tien jaar staat de mesenchymale stamcel

Immunohematologie van Sanquin Research. Hij denkt

(MSC) volop in de belangstelling. Dr. Willy Noort, post-

dat voor bloedvat-regeneratie meerdere cellen te

doc fellow van de afdeling Experimentele Immuno-

gebruiken zijn. MSC’s, endotheel progenitor cellen

hematologie van Sanquin, herinnert zich het moment

(EPC’s) en monocyten zijn in dit kader de belangrijkste

nog heel goed dat ineens vele wetenschappers zich over

kandidaten.

deze stamcel gingen buigen. “Dat was in 1998.

EPC’s zijn inmiddels ook een hype geworden. Hoewel

Ik werkte toen in het Leids Universitair Medisch

de naamgeving nogal wat discussies opwekt, gaat het

Centrum (LUMC), waar ik onderzoek deed naar trans-

over stamcellen die in beenmerg en in bijvoorbeeld

plantatie van bloedcelvormende stamcellen, de zo-

navelstrengbloedvaten te vinden zijn. Zij lijken het

geheten hematopoïetische stamcellen. We wilden weten

herstelproces bij beschadigde bloedvaten te kunnen

in welke micro-omgeving deze stamcellen het beste

faciliteren. Zwaginga: “Een gezond lichaam is, mede

gedijen. In de micro-omgeving van het beenmerg

dankzij die EPC’s, in staat nieuwe bloedvaten te

bleken MSC’s namelijk een belangrijke rol te spelen; het

vormen. Frappant is het dat bij mensen met hart- en

aanslaan van het transplantaat werd bevorderd in een

vaatziekten en bij diabetespatiënten dat vermogen

Willy Noort

muismodel. Bovendien ontdekten we, vrijwel gelijk met

sterk is afgenomen. Belangrijk is om erachter te komen

Jan Jaap Zwaginga

enkele andere onderzoeksgroepen in de wereld, dat die

waarom EPC’s bij hen minder van kwaliteit zijn en hoe

MSC’s kunnen differentiëren naar bijvoorbeeld vet-

we dat via therapie zouden kunnen herstellen.”

cellen, kraakbeen en cellen die botweefsel opbouwen. Voor die tijd werden ze versleten als een vorm van

Collateralen

fibroblasten die zich enkel kunnen vermeerderen.”

Zwaginga legt uit dat ook de monocyt – evenals MSC’s

Omdat MSC’s niet alleen de bloedvormende stamcellen

en EPC’s – een belangrijke rol kan spelen bij het

een steun in de rug bieden maar ook betrokken kunnen

verbeteren van de bloedvatvorming. De monocyt, die in

zijn bij weefselopbouw, vermoedden de Leidse weten-

bloed en beenmerg zit, kan overigens na differentiatie

schappers destijds dat die MSC’s vooral in grote hoeveel-

verschillende effecten hebben in het lichaam. Zo helpt

heden aanwezig zouden zijn tijdens de foetale ontwik-

hij als macrofaag mee bij het opruimen van patho-

keling van mens of dier. Onderzoek wees uit dat dit

genen en afvalstoffen, maakt hij als dendritische cel

inderdaad het geval is. Ook werd duidelijk dat er met

T- en B-cellen gereed voor gerichte afweer tegen patho-

het klimmen van de leeftijd sprake is van een forse

genen en bevordert hij als monocyt de vorming van

afname. MSC’s zijn dan alleen nog nodig voor hand-

nieuwe bloedvaten. Als een bestaand bloedvat door

having en herstel. Alleen in het beenmerg blijven ze in

atherosclerose wordt afgesloten of minder goed werkt

groten getale aanwezig zodat bloedcelvormende stam-

door bijvoorbeeld diabetes, zorgen monocyten ervoor

cellen zich kunnen blijven vernieuwen. Verder zijn ze

dat kleine reeds bestaande zijpaden – collateralen –

rijkelijk vertegenwoordigd in vetweefsel.

breder worden zodat ze het bloed kunnen omleiden. Volgens Noort is het zinvol om MSC’s, EPC’s en mono-

Onderzoek


6 Bloedbeeld

cyten bij dit proces te laten samenwerken. Daarbij

reacties van donorcellen tegen de patiënt. Het doel is

zouden MSC’s verantwoordelijk kunnen zijn voor de

het effect van MSC’s op deze zogenaamde ‘graft versus

vorming van de spierwand en EPC’s voor de vorming

host disease’ te optimaliseren. Verder zetten de Leidse

van de binnenkant van het bloedvat. “Ik denk dat de

onderzoekers MSC’s in om hartspierschade na infarcten

MSC, die zoveel invloed heeft op allerlei cellen, in dit

te herstellen. Via een lokaliseringssysteem – een soort

proces ook een regulator kan zijn. Ook al zou hij niet

GPS – brengen ze eerst het infarctgebied in kaart om

direct meedoen aan de weefselvorming, de MSC scheidt

daarna op de juiste plek de stamcellen in te spuiten.

als paracriene cel in ieder geval allerlei stofjes uit waar-

Ook het inspuiten van beenmergcellen in kransslag-

op de omgeving reageert. Het idee is nu dat MSC’s juist

aders heeft volgens Zwaginga een gunstig effect op de

die stoffen uitscheiden die het natuurlijk bloedvat-

contractie van het hart. “Het klinisch resultaat is echter

herstel door bijvoorbeeld EPC’s of monocyten kunnen

nog klein en zal ook moeten worden geoptimaliseerd.

bevorderen.”

Doordat we inmiddels weten wat er in de soep van

Zwaginga vult aan dat MSC’s verschillend kunnen

beenmergcellen zit, zoals MSC’s, EPC’s en monocyten,

reageren, afhankelijk van de situatie en de omgeving

moeten we nu kijken hoe we die onderlinge samen-

waarin ze verkeren. Zo zullen ze in de buurt van bloed-

werking het beste kunnen afstemmen, zodat we hart-

celvormende stamcellen andere acties ondernemen dan

patiënten straks een betere cocktail kunnen geven.”

wanneer ze worden geconfronteerd met bot- of vetweef-

Zwaginga benadrukt dat mogelijke negatieve effecten

sel. Om ze therapeutisch in te zetten moeten ze natuur-

van deze celtherapieën niet mogen worden vergeten.

lijk geen bot gaan vormen in spierweefsel en andersom.

Zo zou iedere bloedvat-regenerende therapie in theorie

De onderzoekers vragen zich af of ze MSC’s buiten het

ook bloedvatgroei bij tumoren kunnen stimuleren en

lichaam reeds een zetje in de goede richting moeten

zijn monocyten als schuimcel in de vaatwand

geven of dat het injecteren op de gewenste locatie al

betrokken bij atherosclerose of aderverkalking. De uit-

voldoende is.

daging is de cellen in een positief fenotype te fixeren, zodat ze alleen nog in staat zijn hun gunstige effecten te

Klinische trials

sorteren.

Hoewel de werkingsmechanismen van de verschillende (stam)cellen nog lang niet zijn ontrafeld, is het Leidse

Toekomst voor Sanquin

Centrum voor Stamceltherapie al wel begonnen met

Zwaginga verwacht dat Sanquin in de toekomst lande-

een serie klinische trials. Als voorbeeld noemt Zwaginga

lijk een belangrijke rol kan spelen wanneer dergelijke

het inspuiten van MSC’s om de ‘homing’ naar het been-

celtherapieën goed werken en veel patiënten er baat

merg en de uitrijping daar van bloedcelvormende stam-

bij kunnen hebben. Bij grootschalige toepassing van

cellen na transplantatie te verbeteren. Deze therapie

de celproducten moet namelijk de huidige arbeids-

blijkt te werken. Hoe die hulpverlening precies verloopt,

intensieve en delicate productie ervan worden

is nog onduidelijk. Noort merkt op dat zij die MSC’s na

omgevormd naar een meer robuuste en efficiëntere

injectie bij muizen namelijk nooit heeft kunnen terug-

productie en opslagmethoden. Volgens Zwaginga

vinden in het beenmerg zelf, terwijl de therapie ook bij

heeft Sanquin door haar rol bij de klassieke bloedcel-

deze proefdieren toch werkte. Als mogelijke verklaring

producten daarvoor de juiste infrastructuur. Hij acht het

wijst ze weer op het paracriene effect van deze stam-

van groot belang dat nu al de onderlinge contacten op

cellen. Waarschijnlijk gaan ze tijdelijk naar het been-

dit gebied tussen Sanquin en de academische centra

merg, waar ze het herstel op gang brengen, om

worden versterkt.

vervolgens in het niets te verdwijnen. Zwaginga zegt

“Sanquin zou wellicht van vele patiënten het

dat de therapie terug naar de onderzoekstafel moet om

benodigde bloed kunnen afnemen en tot een bepaalde

de gunstige werking in mens en dier te analyseren.

fase voor verschillende centra kunnen opwerken en

Meer kennis maakt het mogelijk de behandeling nog

opslaan. Voor EPC’s is dat nog niet zo eenvoudig.

specifieker te maken.

Daar zijn er heel weinig van en het opkweken duurt lang en is moeilijk. Er zullen dus eerst betere kweek-

Betere cocktail

methoden moeten komen voor deze cellen. Monocyten

MSC’s worden voor nog meer doeleinden via klinische

en MSC’s zijn gelukkig heel makkelijk te verkrijgen en

trials getest. Ze blijken ook een gunstig effect te hebben

te kweken.”

op allogene stamceltransplantaties. Dankzij hun immuunregulerende functie, reduceren ze de afstotings-

John Ekkelboom


Maart 2008 7

Functioneren erytrocyten wel normaal na transfusie? In het najaar van 2007 zijn twee artikelen [1,2]

tijdens het langdurig koud bewaren van RBC. Door de

verschenen die een nieuw licht lijken te werpen op

auteurs worden in feite alle nu gebruikte RBC als fysio-

het transfunderen van rode bloedcelconcentraten

logisch incompleet en zelfs als gevaarlijk bestempeld,

(RBC) bij patiënten. Twee onderzoeksgroepen laten

en dat gaat mij duidelijk te ver. Hun eigen proeven

daarin zien dat een bepaalde eigenschap van erytro-

laten zien dat bewaarde erytrocyten (waaruit dus S-NO-

cyten (het gehalte aan S-nitroso-hemoglobine) sterk

Hb verdwenen is), niet leiden tot vaatvernauwing in een

vermindert tijdens het opwerken van een volbloed-

experimentele opstelling en dus is hun suggestie dat

donatie tot een RBC.

RBC door binding van NO leiden tot nadelige effecten bij patiënten, uiterst speculatief. Het sterkste argument

Arthur Verhoeven

Indien dit de fysiologische functie van erytrocyten zou

tegen een belangrijke rol van S-nitroso-Hb in bloed-

verminderen, zouden alle nu getransfundeerde erytro-

stroomregulatie is de waarneming dat er geen arterieel-

cyten slechter functioneren dan de erytrocyten zoals die

veneus verschil in S-NO-Hb bestaat, ook niet in een

circuleren in de bloedbaan, hetgeen een organisatie als

spier die zwaar wordt belast [3].

Sanquin aan het denken moet zetten. Waarom heeft men deze metingen van S-nitroso-hemo-

Lopend onderzoek van Sanquin (in samenwerking met

globine (S-NO-Hb) uitgevoerd? In de jaren negentig is

het AMC) laat zien dat de nitriet-geïnduceerde NO

ontdekt dat stikstofmonoxide (NO), geproduceerd door

release (hypothese 2) zowel optreedt in verse RBC als in

de endotheelcellen van de vaatwand, de belangrijkste

lang bewaarde concentraten. Indien dit het belangrijk-

regulator is van de bloedstroming: een hoge NO afgifte

ste mechanisme is voor het produceren van NO door

leidt tot vaatverwijding, een lage afgifte tot vaatvernau-

erytrocyten, dan zijn de RBC van de Sanquin bloed-

wing. Recent is ontdekt dat niet alleen endotheelcellen

banken wel degelijk functioneel gelijk aan circuleren-

NO kunnen produceren, maar dat erytrocyten dat ook

de erytrocyten, en heeft het koud bewaren van RBC in

kunnen. Met name als de zuurstofspanning laag is,

ieder geval voor deze parameter geen nadelige

kunnen erytrocyten NO loslaten om daarmee de bloed-

gevolgen.

stroming te verhogen en de zuurstofvoorziening extra te

Hoewel er dus wel wat valt af te dingen op de conclusies

bevorderen. Erytrocyten banen zo hun eigen weg als de

van deze artikelen, is het duidelijk dat NO afgifte door

weefsels dat nodig hebben.

erytrocyten een belangrijke nieuwe impuls is voor

Onder deskundigen is echter verschil van mening

onderzoek, en dat dit ook direct relevant is voor één van

ontstaan over de manier waarop erytrocyten NO

de belangrijkste producten van Sanquin.

produceren. Er zijn twee mechanismen voorgesteld: NO wordt bij hoge zuurstofspanning gebonden aan

Arthur Verhoeven

een cysteine in de hemoglobine eiwitketen (leidend tot S-nitroso-Hb), waarna onder hypoxische condities deze

Referenties

binding weer wordt verbroken en NO vrijkomt;

1. Reynolds et al. PNAS 2007; 104:17058-62.

deoxy-hemoglobine (gevormd onder hypoxische

2. Bennett-Guerrero et al. PNAS 2007; 104:17063-8.

condities) kan nitriet omzetten in NO, dat vervolgens

3. Cosby et al. Nat Med 2003; 9:1498-505.

de erytrocyten verlaat. Beide artikelen besteden alleen aandacht aan S-nitrosoHb als drager van NO. De belangrijkste waarneming: S-nitroso-Hb verdwijnt al binnen enkele uren na bewaren van bloed. Ten onrechte wordt dit in verband gebracht met de bekende ‘storage lesion’ die ontstaat

Opinie


8 Bloedbeeld

Geen kale muren

U kent het gevoel van verwondering dat u besluipt in

Kunstcollectie Sanquin

de woonkamer van de buren, toen u er voor het eerst

Sanquin bezit de oudste bedrijfskunstcollectie van

was. Wat direct in het oog springt zal voor u anders zijn

Nederland. In 1959 startte Joghem van Loghem

dan voor uw collega of voor mij. Je vindt de bank aan-

(wetenschappelijk directeur (CLB) van 1950 tot 1978)

genaam zitten, maar wel lelijk, en tijdens een stukje

met het verzamelen van kunst voor het CLB. Directeur

taart zijn paarse muren best leuk. Je bekijkt alles rustig.

Van Loghem geloofde destijds heilig in een creatieve

Hoe veel je ook over je buurman denkt te weten, de

kruisbestuiving tussen kunst en wetenschap, mits op

aanblik van de woonkamer is een extra dimensie.

hoog niveau bedreven. Kunst in een laboratorium

Een tweede buurman wordt geboren, als het ware.

moest inspirerend werken.

De attributen gedeeltelijk vertrouwd, maar in de exacte vorm en combinatie onbekend, vormen een ‘materiële

Galerie Joghem

psyche’ ofwel de ziel der dingen van de ander. Deze is

Het werk van Van Loghem is in de loop der jaren over-

doorgaans een verrijking voor ons.

genomen door een Kunstcommissie, die in 1985 werd opgericht. Sindsdien heeft Sanquin een eigen galerie:

Wat voor de buurman als privé-persoon geldt is op

Galerie Joghem, genoemd naar toenmalig directeur

een andere manier ook traceerbaar in een openbaar

Joghem van Loghem en opgezet door kunstcoördinator

gebouw. De kwaliteit van deze ruimtes is principieel

Bouke Bottelier. Hier vinden jaarlijks exposities plaats

anders omdat de functie van de plek in duidelijk aan-

van jonge kunstenaars. Ook uit deze exposities koopt

wijsbare elementen aanwezig is.

Sanquin regelmatig werk aan voor de eigen kunst-

Maar ook al is de verlichting vergeleken met de woon-

collectie.

kamer kil en de meubels overgeproportioneerd, er is een element of plek die zich hieraan onttrekt, de muur. Hier

Referentie

kan eigenlijk van alles hangen. Meestal hangt er niets.

www.kunstcollectie.sanquin.nl

Als er wat hangt dan zijn het vaak afbeeldingen met symbolische waarde. Juist deze symbolische waarde laat ons keer op keer terugkijken naar de afbeelding en die opnieuw interpreteren en waarderen. Er vindt een essentiële toevoeging aan de ruimtelijke kwaliteit van de ruimte plaats. In mijn werk voor Bloedbeeld wil ik door middel van de fotografie hiervan een idee schetsen. Johannes Schwartz

Fotografie


Carina Ellemers \ z.t. \ 1994 \ lijst met kaasdoek en olieverf \ 200 x 200 cm \ aangekocht in 1994


Ad Dekkers \ Groot cirkel \ 1968 \ witgespoten houten plaat \ diameter 180 cm \ aangekocht in 1968


Jan Maarten Voskuil \ Hoek (scheluw) \ 2001 \ acryl op linnen \ 170 x 130 x 30 cm \ aangekocht in 2002


Barbara Beukeveld \ z.t. \ 2001 \ olieverf op doek \ 181 x 143 cm \ aangekocht in 2001


Peter Klashorst \ Pegasus \ 1984 \ olieverf op doek \ 200 x 200 cm \ aangekocht in 1984 \ linker kunstwerk is niet in eigendom


Natasja Kensmil \ z.t. \ 1998 \ olieverf op doek \ 185 x 265 cm \ aangekocht in 1998


Jan Cremer \ De blauwe nacht \ 1962 \ olieverf op doek \ 200 x 150 cm \ aangekocht in 1998


Melissa Romani de Wit \ Krul \ 2001 \ acrylverf op doek \ 130 x 195 cm \ aangekocht in 2002


Maart 2008 17

Nieuwe trial voor nierpatiënten

Samen met Sanquin heeft het AMC een bijzondere

patiënten staan soms meer dan vier jaar op de lijst –

clinical trial opgezet met patiënten die een niertrans-

waardoor er jaarlijks mensen overlijden vóórdat ze aan

plantatie moeten ondergaan. Het gaat om mensen die

de beurt zijn voor een transplantatie.

tot nu toe tussen wal en schip dreigen te vallen: voor

“Alleen al in het AMC telt de wachtlijst meer dan 400

hen kan geen geschikte donornier worden gevonden

nierpatiënten, afkomstig uit de regio Noord-Holland”,

omdat er teveel antistoffen in hun bloed voorkomen.

vertelt nefroloog en klinisch immunoloog Rowshani.

De nieuwe studie beproeft een combinatiebehandeling

“Elk jaar kan een deel van hen worden geholpen dank-

die deze antistoffen wegvangt.

zij een donornier van mensen die zijn overleden, of dankzij een nier die vrijwillig door een naast familielid

Het zijn spannende tijden voor AMC-internist Ajda

wordt afgestaan. Het vinden van een goede match

Rowshani. En al evenzeer voor Neubury Lardy, trans-

tussen patiënt en donor blijft daarbij altijd cruciaal,

plantatie-immunoloog en hoofd van het laboratorium

anders is de kans op afstoting van de getransplanteerde

HLA (Humane Leukocyten Antigeen) van Sanquin

nier groot. Maar helaas komt tien tot dertig procent

Diagnostiek in Amsterdam. Samen trekken ze de

van alle nierpatiënten daar sowieso nooit voor in aan-

zogeheten DRIP-studie, een clinical trial met nier-

merking, omdat in hun bloed teveel antistoffen zitten

patiënten. Al in september 2005 zijn hiervoor de

tegen HLA-antigenen.”

fundamenten gelegd en is het AMC begonnen met

Dit probleem blijkt een direct gevolg van het gebrek aan

het opzetten van een studieprotocol.

donoren. Rowshani: “Als er veel donornieren zouden

Na een even lange als gedegen voorbereiding werden

zijn, zou je patiënten een nieuwe nier kunnen geven die

afgelopen najaar de eerste patiënten geïncludeerd.

zoveel mogelijk overeenkomt met hun HLA-typering.

Zij ondergaan een behandeling die niet eerder op deze

In de praktijk hebben we die luxe helaas niet, waardoor

manier bij nierpatiënten in Nederland is beproefd.

we organen transplanteren waarvan de HLA-antigenen

Rond de tijd dat dit nummer van Bloedbeeld op de mat

van patiënt en donor niet goed overeenkomen.

Ajda Rowshani

valt gaat de cruciale tweede fase van dit onderzoek in.

Problemen ontstaan wanneer een patiënt antistoffen

Neubury Lardy

Voor harde resultaten komt dit verhaal dus eigenlijk

heeft tegen de niet overeenkomstige HLA-antigenen.

te vroeg. “Veel te vroeg zelfs”, erkent Lardy. “Met hulp

Het afweersysteem van zo’n ‘hoog-geïmmuniseerde’

van de overige transplantatiecentra in Nederland

patiënt komt dan in actie en stoot de getransplanteerde

hopen we in totaal ongeveer twintig nierpatiënten in

nier af.”

onze trial te includeren. Daar verwachten we zeker zo’n twee jaar voor nodig te hebben, en pas daarna kunnen

Verdwijnen

we conclusies gaan trekken”, voegt Rowshani toe.

De DRIP-studie (acroniem voor Desensitization of highly pre-sensitized dialysis patients waiting for kidney trans-

Groot probleem

plantation by Rituximab, IVIG-L and rescue Plasmapheresis)

Daarom eerst terug naar de aanleiding van de studie.

moet hier verandering in brengen, zo hopen Rowshani

Het zal geen nieuws zijn dat Nederland kampt met een

en Lardy.

tekort aan orgaandonoren en dat veel patiënten daar-

“Het idee op zich is niet nieuw. Al vanaf de jaren

door op een wachtlijst staan voor een transplantatie.

negentig zijn Amerikaanse researchgroepen bezig met

Dit probleem is het grootst bij nierpatiënten. Volgens

het toedienen van intraveneus immunoglobulinen om

cijfers van de Nierstichting wachten op dit moment

HLA antistoffen bij patiënten weg te vangen. Bij som-

bijna 1200 mensen in ons land op een geschikte donor-

mige patiënten was het effect slechts tijdelijk, maar bij

nier. Ter vergelijking: 160 patiënten staan op de wacht-

anderen permanent”, vertelt Lardy.

lijst voor een lever, 100 voor een long en 50 voor een

Sanquin brengt zelf intraveneuze immunoglobulinen

hart. Bovendien wordt de wachttijd steeds langer – nier

als geneesmiddel op de markt in vloeibare vorm. Lardy:

Onderzoek


18 Bloedbeeld

“Het gaat om Nanogam®, dat vroeger bekend stond als

De toekomst zal leren of dit inderdaad het geval is.

IVIG-L ofwel IntraVeneus ImmunoGlobuline. Dit

De eerste patiënten die aan de trial meedoen hebben

geneesmiddel wordt gemaakt uit het gepoolde plasma

inmiddels de rituximab-fase doorlopen en gaan nu de

van ongeveer duizend bloeddonors. Het bevat daardoor

tweede fase in. Lardy: “Bij in vitro tests in ons HLA-lab

een mix van IgG-antistoffen en wordt normaal

zagen we al dat Nanogam de antistoffen kan laten

gesproken gebruikt bij patiënten met acute infecties,

verdwijnen uit het serum van hoog-geïmmuniseerde

immuunziekten en ontstekingsziekten. De Amerikaan-

patiënten. De DRIP-studie moet duidelijk maken of dit

se onderzoekers boekten met een vergelijkbaar middel

ook in vivo bij patiënten gebeurt.”

gunstige resultaten bij transplantatiepatiënten. Nadat bij hen de antistoffen deels of geheel waren weg-

Niet goedkoop

gevangen, konden ze alsnog succesvol worden getrans-

Hoeveel deze nieuwe experimentele behandeling

planteerd.”

precies kost kan Lardy niet zeggen. “Nee, goedkoop is het niet. Sanquin levert het vloeibare immunoglobuline

Drietrapsraket

tijdens de trial weliswaar gratis, maar zeker met de

Tijdens de DRIP-trial zal deze aanpak verder worden

transplantatie erbij blijft het als geheel een duur

verfijnd, legt Rowshani uit. “Vóórdat de nierpatiënten

behandeltraject”, aldus de onderzoeker. “Al moet je dat

IVIG krijgen, dienen we ze eerst gedurende enkele

wel in het juiste perspectief zien. Het enige échte alter-

maanden het middel MabThera® (rituximab) toe. Dit

natief voor deze groep patiënten is nierdialyse, en dat

medicijn laat de zogeheten B-cellen verdwijnen uit het

kost al gauw 60.000 euro per jaar. Bovendien is de

bloed. Dat zijn de cellen van ons immuunsysteem die

mortaliteit en morbiditeit onder dialysepatiënten vrij

zorgen voor de aanmaak van plasmacellen, die op hun

hoog, vertelt Rowshani Wij proberen met onze trial een

beurt weer verantwoordelijk zijn voor de productie van

oplossing te vinden voor nierpatiënten die tot nu toe vrij

antistoffen. Rituximab wordt al langer gebruikt voor

kansloos zijn. We beseffen dat het een moeilijke klus

de behandeling van bepaalde immuunziekten en

wordt met een ongewisse uitkomst. Maar wie niet

tumoren. Bij onze transplantatiepatiënten hopen we de

waagt, wie niet wint. En als de behandeling gunstig uit-

circulerende B-cellen mee uit te putten, waardoor deze

pakt, geef je deze nierpatiënten wél een nieuwe kans in

patiënten uiteindelijk minder nieuwe antistoffen zullen

hun leven. Dat is iets wat nauwelijks in geld valt uit te

aanmaken. Onze klinische studie is een soort drietraps-

drukken.”

raket. Eerst verlaag je met rituximab de vorming van nieuwe antistoffen, vervolgens vang je de nog aan-

Arthur van Zuylen

wezige antistoffen weg met de vloeibare immunoglobulinen en als derde stap volgt hopelijk de niertrans-

Referentie

plantatie. We verwachten dat je dankzij deze aanpak

Zie ook www.trialregister.nl voor de technische details

minder afstotingsreacties krijgt en dat de patiënten op

en de precieze planning van de DRIP-studie.

termijn een betere nierfunctie zullen krijgen.”

Match en mismatch Naast het bekende ABO-bloedgroepensysteem dat van

verschillende HLA-typen mogelijk, die je overigens erft

belang is bij bloedtransfusies, speelt bij orgaantrans-

van je ouders. De kans op identiek HLA is dan ook het

plantaties ook HLA (Human Leukocyte Antigen)-weefsel-

grootst bij broers en zussen – vandaar dat zij in de

typering een rol. Daarbij geldt van oudsher een een-

praktijk de eerste keus zijn om als orgaandonor op te

voudige vuistregel: hoe meer de HLA-types van donor

treden.

en ontvanger op elkaar lijken, des te kleiner de kans op

Door de schaarste aan donororganen is HLA-matching

afstotingsreacties na de transplantatie.

in Nederland enigszins op de achtergrond geraakt.

HLA valt te beschouwen als de ‘bloedgroep’ van witte

Er wordt tegenwoordig steeds meer gekeken naar de

bloedcellen. Het HLA-systeem is echter veel complexer

aanwezigheid van antistoffen tegen HLA-antigenen.

en verfijnder dan het ABO-systeem: er bestaan twee

Dit gebeurt onder andere in het HLA-lab van Sanquin

hoofdklassen (met enerzijds HLA-A, HLA-B plus HLA-C

in Amsterdam, waar HLA-typeringen en HLA-antistof-

en anderzijds HLA-DR en HLA-DQ) met ieder weer tal

bepalingen worden gedaan voor zowel orgaantrans-

van onderverdelingen. Daardoor zijn vele miljoenen

plantaties als transfusies.


Maart 2008 19

Antistofvorming vóór blijven

Voor een volle aula van de Universiteit van Amsterdam

bloed te vinden.” Preventief typeren, dus al bij de eerste

hield Ellen van der Schoot, hoofd van de afdeling

transfusie, zou ook het aantal vrouwen kunnen

Experimentele Immunohematologie van Sanquin

halveren dat tijdens de zwangerschap een antistof heeft

Research, op 22 november 2007 haar oratie ‘Op zoek

tegen erytrocyten. “We hebben namelijk aangetoond

naar het verschil’. Een kort gesprek over de toekomst.

dat de helft van hen eerder een bloedtransfusie heeft gehad.”

Ellen van der Schoot

Haar leerstoel, Experimentele Immunohematologie,

Bloedgroepen waarvan de genetische oorsprong

beslaat twee belangrijke onderzoeksterreinen, vertelt

onbekend is, zijn nog niet aantoonbaar met DNA-

Ellen van der Schoot. Richtingen die reeds waren

technieken. Daarom blijft een deel van het onderzoek

ingezet op haar afdeling: immuunreacties tegen bloed-

gericht op de opheldering van de genetische achter-

groepantigenen en ontwikkeling van cellulaire trans-

grond van deze systemen.

fusieproducten. Vooral het eerste terrein belichtte ze in

Daarnaast onderzoekt Van der Schoot methoden om

haar rede.

vooraf te bepalen welke patiëntengroepen risico lopen

Antistofvorming bij bloedtransfusie wordt nu bij iedere

om antistoffen te maken. Vermoedelijk bepalen

ontvanger alleen gericht voorkomen voor zover het

genetische factoren mede of er een antistof gemaakt

ABO-bloedgroepsysteem en het Rhesus D antigeen

wordt na een bloedtransfusie. “Dat leidt tot een meer

betreft en bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd wordt

basale onderzoeksvraag naar het onderliggende

ook rekening gehouden met het K antigeen. Van der

immunologische proces.”

Schoot: “Voor de overige 27 bloedgroepsystemen wordt dus doorgaans, met uitzondering voor transfusie aan

Cellulaire producten

patiënten die regelmatig een transfusie nodig hebben,

Het tweede terrein van Van der Schoots leerstoel beslaat

het risico op antistofvorming nog op de koop toe-

onderzoek naar cellulaire producten. “Binnen mijn

genomen. Daarom controleert men voorafgaand aan

afdeling hebben we een laboratorium dat stamcel-

elke bloedtransfusie altijd of er eerder antistoffen zijn

preparaten bewerkt en opslaat. Dat raakt steeds meer

gevormd.”

betrokken bij de ontwikkeling van therapieën die bij-

Drie procent van de transfusieontvangers maakt anti-

voorbeeld gebruikmaken van dendritische cellen of

stoffen. Van der Schoot ziet mogelijkheden om dat te

mesenchymale stamcellen. De productie van dergelijke

voorkomen. Ze stelt zich een techniek voor waarmee

cellen vindt aanvankelijk plaats in academische

donors in één keer voor alle bloedkenmerken te typeren

ziekenhuizen. Maar zodra die behandelingen meer

zijn, liefst ook voor zeer zeldzame bloedgroepen.

ingeburgerd raken – dat hebben we ook bij de stam-

Als ontvangers van geplande transfusies eveneens

cellen en navelstrengbloed gezien – kan Sanquin, als

getypeerd worden, dan kunnen zij bloed op maat

bloedbank, daar goed een rol in gaan spelen. Voor-

krijgen en verschoond blijven van antistofvorming.

waarde is wel dat er kennis is over die cellen. Daarom is dat veld ook in mijn leerstoel opgenomen. Wij richten

Nog veiliger

ons op de vraag hoe zo’n cel na transfusie zijn plek

In samenwerking met een Europees consortium is al een

bereikt. Het stamcelonderzoek staat vooral onder de

bloedgroepchip ontwikkeld die 118 antigenen van tien

hoede van staflid Carlijn Voermans. Ik treed meer naar

bloedgroepsystemen met behulp van DNA-technieken

buiten met het onderzoek naar alloimmunisatie tegen

kan herkennen. Van der Schoot wil deze DNA-techniek

en typering van antigenen van erytrocyten. Je moet de

geschikt maken voor toepassing in de praktijk. “Dat

taken immers verdelen en anderen moeten ook ruimte

kan kosten besparen en transfusie nóg veiliger maken.

krijgen om zichzelf te profileren.”

Voor sommige patiënten die veel antistoffen maken is het nu moeilijk, soms zelfs onmogelijk, om passend

Personalia

Angela Rijnen


20 Bloedbeeld

Nieuw matchprogramma voor HLA/HPA getypeerde trombocyten Voor het zoeken naar donors met de juiste HLA/HPA

van HLA-matchprogramma’s. Van der Zanden: ”Wij

trombocyten werd al geruime tijd gebruik gemaakt van

hebben het BMDW matchprogramma ontwikkeld dat

een speciaal zoekprogramma. De afgelopen jaren is in

door de hele wereld gebruikt wordt om uit 11 miljoen

nauwe samenwerking met Europdonor een nieuw

beschikbare kandidaten de beste beenmergdonor te

matchprogramma ontworpen. Volgens betrokkenen

zoeken. De kennis over matchalgoritmen en de HLA-

betekent het programma zowel voor de gebruikers als

informatie-uitwisseling tussen banken die hier voor

de patiënten een grote stap vooruit.

nodig is, konden we goed toepassen voor een nationaal trombocyten matchprogramma.”

Er zijn verschillende groepen patiënten die gedurende

Bert Tomson

kortere of langere tijd trombocyten van een donor nodig

Landelijk programma

hebben. Transfusiearts Bert Tomson van de Klinisch

Sinds kort is het nieuwe landelijke programma beschik-

Consultatieve Dienst van Sanquin Bloedbank Regio

baar: het PMP-Web. “De transfusieartsen van Sanquin

Zuidwest: “Het onderliggende probleem is altijd dat een

kunnen nu op elke computer via internet inloggen,

patiënt zelf te weinig trombocyten aanmaakt. Meestal

waardoor het gebruiksgemak voor hen enorm is

is dat tijdelijk, soms permanent. Om bloedingen te

verbeterd”, zegt Tomson. “Het systeem biedt bovendien

voorkomen heeft hij dus extra trombocyten nodig, die

veel extra functionaliteiten. Voorheen moest je

we verkrijgen uit het bloed van donors. Een klein deel

gegevens vaak uitprinten en in de papieren status

van de patiënten maakt echter antistoffen aan tegen

opbergen, nu kun je matchgegevens goed elektronisch

de donortrombocyten, Als er antistoffen zijn is een

bewaren. Ook in de mogelijke aansluiting op andere

standaard trombocytendonatie verspilde moeite.

programma’s en in een snelle gegevensuitwisseling is

Binnen tien minuten heeft het immuunsysteem van

voorzien. Dankzij de sterke uitbreiding van de zoek-

de ontvanger alle getransfundeerde trombocyten

functies schuift het programma verder op in de richting

opgeruimd.”

van een expertiseprogramma, dat de artsen helpt bij

Vandaar dat voor patiënten met dergelijke antistoffen

het zoeken naar de juiste donor”

gebruik wordt gemaakt van een speciaal HLA/HPA

Per jaar hebben ongeveer 250 patiënten een transfusie

getypeerd trombocytendonorbestand. Humane Leuko-

met HLA/HPA getypeerde trombocyten nodig. Met een

cyten Antigenen (HLA) en Humane Plaatjes Antigenen

gemiddelde van acht transfusies per patiënt komt het

(HPA) zijn sterk individueel bepaald. Voor patiënten

totaal op 2.000 transfusies. Tomson: “Om de juiste

met antistoffen moet dus een zeer sterk gelijkende

match te vinden voor deze patiënten, kunnen we in

HLA/HPA match worden gevonden.

Nederland zoeken in een bestand van 31.000 donors die

“In de jaren zeventig is er met het matchen begonnen”,

zich voor deze vorm van donatie hebben aangemeld.

zegt Henk van der Zanden, hoofd ICT van Europdonor.

De meeste donors worden nooit opgeroepen, maar

“Vanaf het begin was er samenwerking tussen de bloed-

gebeurt dat wel dan is het meteen een heel directe

banken en Europdonor omdat de HLA typering zowel

manier van doneren. Een patiënt heeft wekenlang drie-

voor het matchen van trombocytendonors als voor het

maal per week trombocyten nodig. Zitten er maar vijf

vinden van een donor voor beenmergtransplantaties

geschikte donors in het bestand, dan moeten ze dus

van belang is”. Europdonor ontwikkelde begin negen-

vaak verschijnen in korte tijd. Dat lukt niet altijd, maar

tiger jaren voor de bloedbank een zoekprogramma.

meestal zien we heel gemotiveerde donors die bereid

Tomson: “Een goed systeem, dat steeds vernieuwd is,

zijn om hun werkzaamheden aan te passen om met

maar waarvan de laatste jaren toch ook de beperkingen

hun bloeddonatie een onbekende patiënt te helpen.

voelbaar werden. Zo moest er per modem worden in-

Dat vind ik nog altijd een fantastisch gebaar.”

gebeld en waren de zoekfuncties erg beperkt.” Bij Europdonor is veel kennis opgebouwd op het gebied

Pieter Lomans

Bloedproducten


Maart 2008 21

Focus op bloedoverdraagbare infectieziekten In december vertrok de afdeling Klinische Viro-

veilig te stellen voor nieuwe infectieziekten.” Briët: “Wij

Immunologie, onder leiding van prof. dr. Hanneke

zijn natuurlijk trots op haar, maar haar onderzoek was

Schuitemaker, naar het AMC. Een groot verlies voor

zo specifiek gericht op HIV, dat de relevantie voor bloed-

Sanquin, maar wel een begrijpelijke move, omdat er

transfusie minder werd. Zo-wel Sanquin als AMC zijn

bij het AMC meer groepen zijn waarmee zij kan samen-

tevreden met de inbedding in het AMC.”

werken. Sanquin zal zich voortaan meer in brede zin gaan richten op de bloedoverdraagbare infectie-

Infectieziekten steeds belangrijker

ziekten.

Binnen de divisie Research in Amsterdam ligt het zwaartepunt bij immunologie, maar infectieziekten

“Het vertrek van de afdeling en daarmee de expertise

zijn ook heel belangrijk. Briët: “Bij mijn bezoek aan het

over viro-immunologie is erg jammer voor Sanquin”,

congres van de AABB in oktober 2007 viel me op dat

zegt Ernest Briet, lid van de Raad van Bestuur van

een derde van het programma over bloedoverdraag-

Sanquin (belast met de leiding van het wetenschappe-

bare infectieziekten ging. Sanquin is beducht op

lijk onderzoek binnen Sanquin). “Maar Sanquin maakt

infectieziekten en heeft veel data op het gebied van

van de nood een deugd. Wij moeten in onze research

epidemiologie van infectieziekten en het opdoemen

aansluiten bij de missie van Sanquin als nationale

van nieuwe infecties. Het is belangrijk dat Sanquin

bloedvoorzieningsorganisatie. In onze missie staat

daarvoor goede maatregelen treft. Wij gaan nu binnen

onder andere dat wij moeten voldoen aan de hoogste

Sanquin Research en het Landsteiner Laboratorium een

eisen van kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid. Bij de

nieuwe breed georiënteerde afdeling opzetten met als

fusie van CLB met de bloedbanken was het uitgangs-

voorlopige naam Bloedoverdraagbare infecties (BOI).

punt om de research programma’s van de divisie

Daarvoor werven wij momenteel een microbioloog/

Research en de afdelingen Onderzoek & Opleiding van

epidemioloog als afdelingshoofd. Deze nieuwe afdeling

de bloed-banken goed op elkaar af te stemmen. Maar

moet nauw samenwerken met de afdeling Virus-

Hanneke Schuitemaker

ook dat de research in dienst moet staan van de missie

diagnostiek van Diagnostiek, waar nieuwe testen

Ernest Briët

van Sanquin. Zo houdt Sanquin Bloedbank Regio Zuid-

worden ontwikkeld en geëvalueerd.

oost zich bezig met donoronderzoek, Regio Zuidwest

Ik heb bij het AMC, het UMC Utrecht en in het LUMC

met transfusiegeneeskunde en Noordwest met trans-

gezien hoe vruchtbaar de samenwerking kan zijn

fusietechnologie. Dan zie je dat bepaalde onderzoeks-

tussen epidemiologen en laboratoriumonderzoekers.

groepen niet meer goed binnen deze nieuwe taak van

Ook onze secretaris van de Medische Adviesraad

Sanquin passen.” Met de afdeling Klinische Viro-

(MAR), Cees van der Poel, die verbonden is aan het

Immunologie had manager Hanneke Schuitemaker

Julius Centrum van het UMC Utrecht, zal in dit verband

gemerkt dat er een lichte mate van ambivalentie was.

een rol in spelen, want hij is bij uitstek de man die heel

“Ons type onderzoek is in de loop der tijd heel ver af-

actief is in het veld van de bloedoverdraagbare infectie-

gedreven van de research binnen Sanquin”, zegt

ziekten.”

Schuitemaker. “Ik kon voor het HIV-onderzoek geen

Binnen de Medische Adviesraad is recent een Werk-

beroep meer doen op financiering door Sanquin. Ik kan

groep Opdoemende Bloedoverdraagbare Infecties

me voorstellen dat mensen het jammer vinden dat we

(WOBI, zie blz. 2) opgericht, die de Medische Advies

weggaan, maar bij het AMC is er meer verwant onder-

Raad (MAR) van Sanquin moet adviseren over maat-

zoek en dus meer mogelijkheden voor dwarsverbanden.

regelen bij infectieziekten. De nieuwe researchafdeling

HIV is als bloedoverdraagbare ziekte onder controle en

zal hiervoor de wetenschappelijke basis moeten vormen

bij het Nationaal Screeningslaboratorium van Sanquin

en inbreng hebben in de WOBI.

en de afdeling Bloedcel Research is voldoende expertise aanwezig om de bloedproducten van Sanquin ook

Samenwerking


22 Bloedbeeld

Wereldexpert Hanneke Schuitemaker blijft voor een halve dag per week verbonden aan Sanquin en zij blijft ook via het gezamenlijke Landsteiner-laboratorium aan Sanquin verbonden. Briët: “Als we het over infectieziekten hebben is Schuitemaker een wereldexpert! Wij hopen dat wij gebruik kunnen blijven maken van haar adviezen.” Anneke de Regt

AIDS-onderzoek Sanquin De HIV epidemie begon ook in Nederland rond 1982.

aantal deelnemers overleden voordat er effectieve anti-

Het onderzoek aan deze nieuwe infectieziekte binnen

virale therapie beschikbaar kwam. Voor een groot aan-

het toenmalige CLB begon in 1983 onder leiding van

tal anderen kwam de therapie wel op tijd en in

Cees Melief, het ging toen nog om serologisch onder-

deze deelnemers kunnen we de effecten van therapie

zoek door Jaap Goudsmit. Melief vertrok echter een jaar

bestuderen. Het cohort includeert ook nog steeds nieuwe

later naar het NKI, Jaap Goudsmit naar het AMC.

deelnemers. Schuitemaker: “We hebben een instroom

De ruimte die daardoor ontstond werd ingenomen door

van jonge homoseksuele mannen (het JOHO cohort),

de achterblijvers die onder leiding van Frank Miedema

een nieuw cohort van recent seropositief geworden

van toenmalig directeur Vincent Eijsvogel de kans

homoseksuele mannen (HOP, van homo positief) en het

kregen om met de afdeling Klinische Viro-Immunologie

primo-cohort waarin we materiaal verzamelen van

aan HIV te gaan werken.

mensen die zich tijdens de acute fase van hun HIV

In november 1984 waren er in Nederland een aantal

infectie op het spreekuur van hun arts presenteerden.

mensen die zoals later is gebleken visionair waren ten

Door deze nieuwe deelnemers houden wij zicht op een

aanzien van de kansen in het HIV-onderzoek. Onder

deelpopulatie in Nederland die mogelijk ook interessant

leiding van prof. Jan van der Noordaa ontstond er een

is voor het waarnemen van nieuwe infectieziekten.

samenwerking tussen het AMC, de Amsterdamse GGD

Daarmee zijn de cohort studies feitelijk nog steeds zeer

en Sanquin: de Amsterdamse Cohort Studies. Hierin

interessant voor Sanquin, reden waarom Sanquin ook

werden mensen die het meeste risico liepen op een HIV-

blijft bijdragen aan de instandhouding van deze

infectie, toen nog homoseksuele mannen en drugge-

studies, ook na het vertrek van de afdeling naar het

bruikers, door de tijd gevolgd. Iedere drie maanden

AMC.”

gaven deze mensen bloed voor onderzoek, vulden ze vragenlijsten in over hun risicogedrag en ondergingen ze een lichamelijk onderzoek. Een aantal van deze mensen was al geïnfecteerd met het virus op het moment dat ze in de cohort-studies kwamen. Dit bood de mogelijkheid om het beloop van de toen nog nieuwe infectieziekte in kaart te brengen. Andere deelnemers raakten ondanks de goede voorlichting geïnfecteerd met HIV tijdens de studie. Dit resulteerde in een unieke verzameling patiëntenmateriaal omdat er van dezelfde persoon zowel materiaal was van voor als van na de infectie, dat onderzoek naar het effect van HIV-infectie op bijvoorbeeld het immuunsysteem mogelijk maakte. De cohort studies bestaan nog steeds en sommige deelnemers van het eerste uur worden nog steeds gevolgd. Deze groep ‘Elite Controllers’ zijn natuurlijk interessant omdat ze ons mogelijk iets kunnen leren over natuurlijke controle over HIV-infectie. Helaas is ook een groot


Maart 2008 23

Nieuwe directeur

Mobiele bloedafnamelo-

Sanquin Diagnostiek

catie: uniek in Nederland

Sanquin Reagentia biedt

Met ingang van 1 april

gebruikers van IgG sub-

2008 zal de heer dr. R.

klasse reagentia een

Pelicase Quality Survey

DOMAINE

Tekke Huizinga Fonds

Sinds 5 februari 2008

Het driejarige Europees

In 1976 is in Groningen

zamelt Sanquin Bloed-

project DOMAINE is van

een onderzoekfonds

(Ruben) Baumgarten in

bank Regio Zuidoost

start gegaan. DOMAINE

opgericht, genoemd naar

wereldwijde Quality

dienst treden als divisie-

bloed in met een mobiele

staat voor DOnor

de voormalig directeur

Survey aan. Deelnemers

directeur Sanquin Diag-

afnamelocatie in elf

MAnagement IN Europe.

van de Bloedbank

ontvangen twee keer per

nostiek. Hij volgt in deze

plaatsen in de regio,

Hieraan doen dertien

Groningen, de apotheker

jaar testsamples en kun-

functie dr. C. Aaij op die

waar eerder een ruimte

landen en 1 patiënten-

professor Tekke Huizinga.

nen de resultaten via

per 1 februari 2008 met

werd gehuurd. De mobie-

organisatie mee.

Na de fusie van de bloed-

internet invoeren en de

pensioen is gegaan.

le afnamelocatie is een

DOMAINE richt zich op

banken Groningen-

rapportage bekijken.

Ruben Baumgarten is

grote vrachtwagen met

de manier waarop bloed-

Drenthe en Friesland zijn

PeliCases 1 en 2 Profi-

arts/klinisch chemicus en

tot afnamelocatie om-

banken in Europa de ver-

ook de onderzoeksfond-

ciency kits worden al tien

momenteel werkzaam als

gebouwde oplegger. De

schillende aspecten van

sen van beide bloed-

jaar door veel gebruikers

Arts Klinische Chemie,

oplegger wordt op locatie

donormanagement

banken samengevoegd

afgenomen. De deelne-

Hoofd Klinisch Chemisch

losgekoppeld van de trek-

vormgeven. Er zal veel

tot de Stichting Tekke

mers krijgen de resulta-

en Hematologisch

ker. De mobiele afname-

aandacht worden

Huizinga Fonds. Doel van

ten in een gesloten enve-

Laboratorium, zieken-

locatie wordt geparkeerd

geschonken aan de

dit fonds is het ondersteu-

loppe meegestuurd.

huis Geldersche Vallei,

nabij een gebouw zoals

manier van donor-

nen van bloedtransfusie-

In tegenstelling tot veel

Ede.

een sportcentrum, waar

werving, verschillende

onderzoek, waarvan het

externe kwaliteitscontro-

Na zijn studie genees-

de ontvangst en registra-

oproep- en uitstelproce-

zwaartepunt in het

les, waarbij absolute

kunde in Rotterdam deed

tie van donors plaats-

dures en donorbehoud.

noordoosten van Neder-

waarden worden gevon-

Baumgarten ruim een

vindt. Deze afnameloca-

Het doel van het project

land ligt. Dit gebeurt door

den, is Pelicase een echte

jaar onderzoek aan de

tie biedt Sanquin de

is het realiseren van een

middel van financiering

(patiënt) case met de

Johns Hopkins univer-

mogelijkheid om naar

veilige en voldoende

van kleine (pilot)projec-

daarbij behorende bloed-

siteit in Baltimore.

plaatsen te gaan waar

bloedvoorraad, door

ten en via fellowships

cellen, serum en soms

Na terugkomst in Neder-

donors bij voorkeur bloed

goed donormanagement.

voor stagiaires (Bachelor

ook donorcellen. Dit

land startte hij met de

willen geven. Bijkomend

Hiervoor zullen richt-

en Master) ten behoeve

maakt een grafische

internistenopleiding in

voordeel voor Sanquin is

lijnen worden opgesteld.

van stages in bloedbank

weergave van de resulta-

Nijmegen, waar hij ook

dat er geen afnameloca-

Het is belangrijk om dit

of ziekenhuis of ten

ten zeer complex.

een promotieonderzoek

ties meer hoeven te wor-

op Europees niveau te

behoeve van cursussen of

De afdeling Marketing

deed. Later koos hij voor

den opgebouwd en afge-

doen, omdat in sommige

trainingen. De bijdrage

heeft hiervoor een (inter-

de specialisatie arts

broken. De mobiele afna-

Europese landen tekorten

voor projecten bedraagt

net-based) software ont-

klinische chemie, die

melocatie is continu uit-

aan donors worden voor-

maximaal 30 duizend

wikkeld in samenwerking

hem de ideale combi-

gerust met de benodigde

speld. De deelnemende

euro en voor fellowships

met Cuesee.

natie van diagnostiek,

apparatuur, materialen

landen hebben expertise

maximaal vijfduizend

Pelicase 1 klanten kun-

management en research

en opslagfaciliteiten,

op verschillende gebie-

euro. Selectie van voor-

nen gratis deelnemen

bracht.

waardoor sessies direct

den van donormanage-

stellen wordt gedaan door

aan deze Pelicase Quality

van start kunnen gaan

ment.

een wetenschappelijke

Survey (PQS).

en de omstandigheden

De deelnemers zullen dit

commissie die een advies

Deelnemers krijgen bui-

gegarandeerd voldoen

project gezamenlijk uit-

uitbrengt aan bestuur

ten de resultaten van de

aan de gestelde eisen

voeren. Sanquin Bloed-

van het fonds. Nadere

case, een overzicht van

voor hygiëne, klimaat-

bank Regio Zuidoost doet

informatie en aanvragen

de resultaten van alle

beheersing, privacy en

de coördinatie. Een deel

van indieningsformulie-

deelnemers wereldwijd.

veiligheid.

van het project wordt

ren: tel. 050-3610697.

Zie website:

gesubsidieerd door de

www.sanqs.com

Europese Unie.

Reagentia

Personalia

Actueel

Bloedinzameling

Onderzoek

Onderzoek


24 Bloedbeeld

Profiel

“Sanquin heeft de afge-

en van transfusielabora-

of beter de transfusielabo-

lopen jaren hard gewerkt

toria, verenigingen van

ratoria, en Sanquin te

aan de verbetering van de

behandelaren en

verbeteren. Als ik daar een

dienstverlening. We oog-

patiënten en uiteraard

bijdrage aan kan leveren,

sten nu wat we in het ver-

ook Sanquin zijn ver-

geeft mij dat veel voldoe-

leden hebben gezaaid.

tegenwoordigd. “Het is

ning. Dat betekent in de

Ik zie Sanquin steeds meer

belangrijk dat er in de LGR

praktijk dat wij elkaar zijn

als een organisatie die

naast beleid ook prakti-

gaan respecteren als zeer

zich heeft gerealiseerd dat

sche zaken aan de orde

noodzakelijke en gelijk-

zij in het veld klanten

komen. Wij houden ons

waardige partners in een

heeft waarnaar zij goed

bezig met het gebruik van

sterke transfusieketen.

moet luisteren en mee

bloed en bloedproducten

Wij hebben geaccepteerd

moet praten”, zegt Ad

in de ziekenhuizen.

waar de grens ligt.

Castel, voorzitter van de

Zo vormt de LGR het

Sanquin is verantwoorde-

Landelijke Gebruikersraad

contact tussen de produ-

lijk voor het product en in

(LGR) van Sanquin. Castel

cent en ontvangers.”

het ziekenhuis zijn wij

is klinisch chemicus en

De onderwerpen lopen

verantwoordelijk voor de

sinds 1998 hoofd van het

uiteen van simpele zaken

compatibiliteit van het

klinisch chemisch en

als de etikettering van

bloed met de patiënt.

hematologisch labora-

bloedzakken tot bijvoor-

In 90% van de gevallen is

torium van het Ziekenhuis

beeld de precieze indicatie

de klinisch chemicus in

Bronovo in Den Haag,

voor Parvo-veilig bloed.

het ziekenhuis ook verant-

waar hij ook zijn oplei-

“Via de LGR hebben

woordelijk voor de uitgifte.

ding genoot.

we ook bereikt dat de

Nu hebben wij een positie

Als lid van het bestuur

scholing en opleiding

bereikt dat wij in goede

van de Nederlandse

van transfusieartsen bij

verstandhouding wel

Vereniging voor Klinische

Sanquin en klinisch

kritisch naast elkaar

Chemie (NVKC) werd hij

chemici die transfusielabs

staan, maar met een

in de jaren tachtig

leiden, op elkaar zijn af-

positieve grondhouding,

namens de NVKC lid van

gestemd. De opleidings-

zodat we transfusies steeds

de Medische Advies Com-

modules van Sanquin

veiliger maken.”

missie (MAC) van het

voor transfusiearts staan

“De samenwerking met

toenmalige College voor

open voor klinisch

Sanquin gaat de laatste

de Bloedtransfusie. “Wij

chemici. Transfusieartsen

vijf jaar echt heel goed.

als klinisch chemici

in opleiding lopen stage in

De meerwaarde van

wilden meer betrokken

het ziekenhuis en klinisch

Sanquin is groot. Zo’n

worden bij de bloedtrans-

chemici zijn welkom in

centraal instituut moet je

fusie in Nederland. Men

de bloedbanken van

in stand houden!”

was aanvankelijk wel

Sanquin. Op deze manier

verbaasd dat een klinisch

spreken we dezelfde taal,

chemicus ging bijdragen

zodat de transfusielabora-

aan het transfusiebeleid.

toria goed kunnen

Ik heb er veel van

communiceren met de

geleerd.” Later ging de

Klinisch Consultatieve

MAC over in de Medische

Diensten.”

Advies Raad (MAR) van

“Er hebben de afgelopen

Sanquin. Sinds 2006 is

jaren veel veranderingen

Castel voorzitter van de

bij Sanquin plaatsgevon-

Landelijke Gebruikers

den. Mijn persoonlijke

Raad (LGR) van Sanquin,

drive is om de relatie

het orgaan waarin hoofd-

tussen de klinisch chemici,

adr

No Bare Walls Sanquin 2008 Johannes Schwartz Photography  

No Bare Walls Sanquin 2008 Johannes Schwartz Photography

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you