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Apostolic Assembly of the Faith in Christ Jesus Inc. AZMOP J4J “Juniors 4 Jesus” JR Camp Registration Form 2011

Staff

Pre- Registration $40.00

Counselor Junior

Full Camp $140.00

Name:

Age:

Male / Female

Address: Date of Birth: Home #: Emergency Contact: Relationship:

Shirt Size: Youth/ Adult

S

M

L

XL 2X

3X

Cell #: Emergency #: Local Church: Health Information

1. Are there any medical reasons why this camper should follow a limited program of physical activity such as: recent surgery, illness, broken bones, sprains, asthma, heart conditions, and diseases? Yes __ No__. If yes to one or more of the following please specify the medical case and the date of occurrence.

2. Is your child allergic to any food or medication for insect bites, aspirin, etc? Yes ___ No___ If yes please indicate what types:

3. Will you child be bringing any medication to camp? Yes ___ No ___. If yes please indicate what type and the reason.

The undersigned parent or legal guardian does hereby release to the Apostolic Assembly of the Faith in Christ Jesus Inc, The Arizona District and its affiliated pastors, churches and all its properties including “Springs of Living Water Camp” in Prescott, Arizona, AZJMOP/J4J ministries and their staff from any and all liability for personal injury, accident, illness, and/or death, also property loss or damage occurring during or by participating at junior camp. If a serious emergency should occur, it may be necessary for a physician or staff nurse to attend to your child before camp staff can contact you or a designated physician. Such care can only be provided by signing the following AUTHORIZATION FOR MEDICAL TREATMENT: I hereby authorize that medical and/or surgical care may be provided for my child while he/she is in attendance at junior camp. I authorize such care to be provided through the facilities of the nearest hospital. I have read the above terms and conditions and agree to the participation of my child at Junior Camp pursuant to those rules and conditions. **Parents PLEASE send a COPY of your child’s HEALTH CARD front and back with registration. **

Parent Signature Pastors Signature Pre-Registration DEADLINE is JUNE 17 with $40.00 or when the limit of 300 campers has been reached.


Send Information to: Bro. Ruben Bernal, 2510 S. 104th Ln. Tolleson, AZ, 85353 * for any questions contact me @ 623-251-7911 (home) or 623-251-1357 (cell) or by E-mail azj4j@ymail.com

Asamblea Apostolica De La Fe En Cristo Jesus Inc. AZMOP J4J “Juniors 4 Jesus” Registracion del Campamento De Juniors 2011

Staff Consejero

Pre-registracion $40.00

Junior

Cantidad del Camp $140.00

Nombre:

Edad:

Hombre / Mujer

Direccion: Fecha de Nacimiento: Telefono: Un nombre en caso de emergencia: Telefono de Emergencia:

Camisetas: Joven/Adulto S M XL 2X 3X Cellular: Parentesco: Iglesia Local:

Informacion De Salud 1. Habra algun motivo medico por lo cual este Junior tendria que limitarse en actividades en el campamento: Si No . Si es si a esta pregunta porfavor indique la razon y la fecha que ocurrio. 2. Su hijo/a es alergico a alguna medicina, comida, aspirina, mordidas de insectos, etc? Si No . Si es si a esta pregunta porfavor indique a cual es alergico . 3. Su hijo/a va a llevar medicamento al campamento? Si No . Si es un si indique el nombre del medicamento razon. El Padre o guardian legar libera a la Asamblea Apostolica De La Fe En Cristo Jesus Inc., al distrito de Arizona y a sus Pastores Afiliados, a las Iglesias y a todas las propiedades incluyendo a “Springs of Living Water Camp” en Prescott, AZ, AZMOP/J4J ministerios y a su personal de toda responsabilidad de accidentes, enfermedades, o muerte, tambien de cualquier propiedad perdida o dañada durante la participación en el Campamento de Juniors. Si algun accidente o emergencia llegare a pasar, sera necesario que un personal (enfermera) atienda a su hijo/a antes de contactarle a usted o a un doctor. Solamente se podra dar este cuidado si firma la siguiente AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO DE MEDICO: Yo autorizo el cuidado medico o quirurgico que se provera para mi hijo/a durante su asistencia en el Campamento de Juniors. Yo autorizo el cuidado que se provera en el hospital mas sercano. E leido y entendido estas condiciones y estoy de acuerdo de la participación de mi hijo/a en el campamento de Juniors conforme a las condiciones y reglas. *Padres PORFAVOR mande una COPIA de la tarjeta de SEGURO MEDICO de su hijo/a con la registración.* Firma de Padre/ Guardian Firma del Pastor


El PLAZO de la Pre-Registracion es JUNIO 17 con $40.00 o cuando se llegue al limite de 300 camperos. Mande esta informaci贸n al Hno. Ruben Bernal 2510 S. 104th Ln. Tolleson, AZ 85353 Por cuan quier pregunta (623) 251-7911 (casa) o 623-251-1357 por E-mail: azj4j@ymail.com



JR Camp 2011Registration Form