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INSCRIPTION DANS LES BIBLIOTHEQUES DE RIOM COMMUNAUTE NOM : _____________________________

Carte N° ____________

PRENOM : __________________________

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Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _

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INSCRIPTION AUTRES MEMBRES DE LA FAMILLE NOM : ____________________________PRENOM : _________________ Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _

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N° PCS ___ ou établissement scolaire __________________________ Carte n°__________

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Adresse : ____________________________________________________ Code postal : ________ VILLE : __________________________________

N° de téléphone : _ _ /_ _ / _ _ /_ _ / _ _ ou _ _ / _ _ / _ _ /_ _ / _ _ Email : Je souhaite recevoir les informations concernant les animations par email.

Merci de renseigner votre situation professionnelle(PCS) ou scolaire Etablissement scolaire : ____________________________________ 1 2 4 5 6 7 9 10

Agriculteurs Artisans, commerçants Chefs d’entreprise Professions libérales Cadres Enseignants Artistes Professions médicales

Techniciens Employés Ouvriers Retraités Chômeurs Etudiants Sans profession Divers

Nom et prénom de la personne responsable :

Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _

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N° PCS ___ ou établissement scolaire __________________________ Carte n°__________

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NOM : _____________________ __________ PRENOM : ______________ Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _

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N° PCS ___ ou établissement scolaire __________________________ Carte n°__________

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Aa

(pour les mineurs)

11 12 13 14 15 16 19 20

NOM : _______________________________ PRENOM : ______________

Mme

Mr : ____________________________________

Mère

Père

Autre : _______________________

Autorise le(s) mineur(s) cité(s) à s’inscrire dans les bibliothèques de Riom Communauté et me déclare responsable des documents empruntés par celui-ci (ceux-ci).

J’ai pris connaissance du règlement d’utilisation des bibliothèques de Riom Communauté et des conditions de prêt et j’en accepte les modalités. Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Bibliothèque de Riom

Signature :

ou ………………………………..

NOM : _______________________________PRENOM : ______________ Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _

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N° PCS ___ ou établissement scolaire ________________________ carte n°__________

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Fiche d'inscription Bibliothèques de Riom Communauté