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UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES AUTORIDADES UNIVERSITARIAS

Rector (e) Ing. Raúl Bao García Decana: Mg. Obst. Hilda Baca Neglia

Secretaria de Facultad Mg. Obst. Rosa Villar Villegas Directora del Departamento Académico Directora de la Sección de Postgrado Mg. Obst. Julia Lam de Shoji Directora de la Escuela Profesional de Obstetricia Mg. Obst. Teresa Mimbela Cubillas Directora de la Escuela Profesional de Enfermería Mg. Enf. Nancy Castañeda Farro Director del Instituto de Investigación Mg. Obst. Pedro Bustíos Rivera Directora de la Oficina de Grados y Títulos Mg. Obst. Miriam Eslava Jimeno Directora de la Oficina de Extensión y Proyección Universitaria Mg. Enf. Carmen Cabrera Paredes Jefa de la Oficina Administrativa Sra. Haydeé Castañeda Infante Jefa de la Oficina de Registros Académicos Ing. Mery Cárdenas Povis Jefa de la Oficina de Bienestar Universitario Lic. María Isabel Ganoza Zevallos Director de la Clínica CADAMUJER Dr. José Rentería Cotillo


REVISTA PERUANA DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA LA REVISTA PERUANA DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA es una publicación realizada por el Instituto de Investigación de la Facultad de Obstetricia y Enfermería dirigida al personal profesional y estudiantes de ciencias de la salud. Edita semestralmente artículos originales e inéditos sobre el quehacer profesional en la salud sexual y reproductiva, enfermería, avances de la medicina, métodos y técnicas de investigación en salud, además de incluir notas institucionales de relevancia. El material publicado es redactado por los docentes y egresados de la Facultad e incluye investigaciones realizadas en otras instituciones, previa aceptación del comité editorial y posterior sometimiento a un arbitraje editorial. LA REVISTA PERUANA DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA está indizada en las bases de datos SciELO-Scientific Electronic Library Online y LATINDEX (Sistema Regional de información en línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal).

EDITORA Mg. Hilda Baca Neglia Decana de la Facultad de Obstetrícia y Enfermería de la USMP.

DIRECTOR Mg. Pedro Bustíos Rivera Director del Instituto de Investigación de la Facultad de Obstetricia y Enfermería de la USMP

COMITÉ EDITORIAL Mg. Julia Lam de Shoji Directora del Departamento Académico de la Facultad de Obstetricia y Enfermería de la USMP. Directora de la Sección de Postgrado de la Facultad de Obstetricia y Enfermería de la USMP. Profesora Principal de la Facultad de Obstetricia y Enfermería de la USMP.

Mg. Teresa Mimbela Cubillas

Directora de la Escuela Profesional de Obstetricia de la USMP. Profesora Asociada de la Facultad de Obstetricia y Enfermería de la USMP

Mg. Nancy Castañeda Farro

Directora de la Escuela Profesional de Enfermería de la USMP Profesora Asociada de la Facultad de Obstetricia y Enfermería de la USMP

Dr. Víctor Huapaya Loyaga

Médico Gíneco-Obstetra. Consultor internacional en Servicios de Salud y Salud Reproductiva.

PhD Connie W. Delaney

PhD. RN, FAAN, FACHI Decana de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Minnesota, Estados Unidos.

PhD Lourdes Rosario Herrera Cadillo

PhD en Ciencias de la Salud. Investigadora Asociada de la Escuela de Posgrado de la Facultad de Ciencias Humanas de la Universidad de Osaka, Japón. División de Cooperación Internacional. REVISIÓN Y CORRECCIÓN Álvaro Maurial Mac Kee © 2005 Universidad de San Martín de Porres Facultad de Obstetricia y Enfermería Instituto de Investigación Av. Salaverry 1136-1144 Jesús María, Lima, Perú. Telefax: 471-6791 471-1171 e-mail: foe@ousmp.edu.pe - Distribución gratuita, canje o donación. Hecho el depósito de Ley, Nº 2005-5573. Publicación Semestral. ISSN 1816-7713. Reservados todos los derechos de reproducción total o parcial, el fotocopiado, y los de traducción. La suscripción de la revista es gratuita para universidades, instituciones dedicadas a la investigación e instituciones del sector salud. Si usted desea publicar sus trabajos o recibir la suscripción, comuníquese con el Instituto de Investigación de la Facultad de Obstetricia y Enfermería. . La información de los artículos, gráficos, fotografías, diseños, figuras, mapas y designaciones empleadas en esta publicación es de completa responsabilidad de cada autor.

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REVISTA PERUANA DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA

ISSN 1816-7713 Volumen 4 Número 1: enero-junio 2008 __________________________________________________________________________________________________ CONTENIDO Editorial……………………………………………………………………………………………………………………………..1. Artículos de investigación Listeriosis en gestantes. Lima, Perú Listeriosis in Pregnant Women. Lima, Perú Hilda Baca Neglia; Julia Lam Gonzales ; Fernando Piña Baca, David Gómez…………………………………2 Calidad de atención obstétrica en los servicios de salud reproductiva en las provincias de Cabo Delgado, Inhambane, y Zambezia. Mozambique: 2006 Obstetric Attention Quality of Reproductive Health Services in the Provinces of Cabo Delgado, Inhambane and Zambezia. Mozambique: 2006 Lágrima Fabiao Mause……………………………………………………………………………………………

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Validación de la encuesta de satisfacción en escala vigesimal del usuario externo de la consulta ambulatoria. Lima, 2006 Validation of Satisfaction Survey in Vigesimal Scale for the External User of Ambulatory Consultation. Lima, 2006 Jimmy Homero Ango Bedriñana, Serapio Romero Gavilán, Hernán García Cabrera ……………………….17 Accidentabilidad laboral y sistema de trabajo en funcionarios de tres hospitales del sur de Chile Occupational Accidents and System Working in Staff of Three Hospitals of South of Chile Fredy Seguel Palma, Mauricio Barría Pailaquilén ………… ……………………………….………………..26 Actitudes hacia la sexualidad en jóvenes universitarias de Lima, Perú Attitudes towards Sexuality in Young Undergraduate Students from Lima, Perú Ysis Roa Meggo………………………………………………………………………………………………………35 Funciones obstétricas y neonatales en los establecimientos de salud Obstetric and neonatal functions in Health Organizations Fernando Piña Baca; Luz La Torre Chivilches, Rody Alva Ocrospoma…………………………………………45 Artículos de revisión El diagnóstico situacional en salud materno-infantil: guía metodológica Situational Diagnosis in Maternal and Child Health.Methodological Guide Juan Matzumura Kasano, Ronald Ayala Mendívil , Gisella Aguilar Zavala, Hugo Gutiérrez Crespo……

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Instrucciones para la presentación de artículos originales.………………………………………………………………… 69

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EDITORIAL La Revista Peruana de Obstetricia y Enfermería inicia su cuarto año ininterrumpido de publicación y es necesario hacer un balance de su recorrido. En los tres años anteriores se han publicado 32 artículos de investigación originales y 22 artículos de revisión. Merced a ello nuestra publicación ha sido indizada en las bases de datos SciELO-Scientific Electronic Library Online y LATINDEX (Sistema Regional de información en línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal), con lo cual el público lector puede acceder a los artículos de la Revista desde cualquier computadora con acceso a Internet. Es por ello que agradecemos públicamente la colaboración del Comité de Publicaciones Científicas del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONCYTEC) que ha organizado en años recientes eventos nacionales en los que se han difundido las normas técnicas que debe acreditar una publicación científica y que han significado una guía precisa en la elaboración de nuestra publicación. Asimismo debemos agradecer el asesoramiento del mencionado Comité en la revisión de nuestra Revista y su permanente exigencia de lograr un producto de calidad que cumpla con los más exigentes estándares internacionales. Reiteramos que este es solo el inicio y que la exigencia continua nos debe llevar a cumplir con el imperativo de consolidar la investigación en Obstetricia así como en Enfermería y ser parte de la comunidad científica internacional. Como prueba de ello, en el presente número iniciamos la publicación de artículos provenientes del extranjero. En esta oportunidad los enfermeros Fredy Seguel Palma y Mauricio Barría Pailaquilén, académicos del Instituto de Enfermería de la Universidad Austral de Chile, presentan el artículo de investigación “Accidentabilidad laboral y sistema de trabajo en funcionarios de tres hospitales del sur de Chile”. Por otra parte, la directora de la Escuela de Obtetricia de la Universidad de Maputo, de Mozambique, y magíster en Obstetricia de la Universidad de San Martín de Porres, Lágrima Fabiao Mause, nos presenta un estudio sobre la calidad de atención obstétrica en los servicios de salud reproductiva en las provincias de Cabo Delgado, Inhambane, y Zambezia, hecho en Mozambique en el año 2006. Esperamos así haber iniciado la colaboración con los investigadores externos que deseen publicar en nuestra Revista y de ese modo contribuir a la propagación de la actividad científica en América Latina y en general.

La Editora

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ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN LISTERIOSIS EN GESTANTES. LIMA, PERÚ Listeriosis in pregnant women. Lima, Perú Hilda Baca Neglia1; Julia Lam Gonzales 2; Fernando Piña Baca3, David Gómez4 RESUMEN Introducción: la presente investigación se ha realizado en el Instituto de Investigación de la Facultad de Obstetricia y Enfermería de la Universidad San Martín de Porres y está centrada en encontrar el paradigma de factores sociales presentes como factores predisponentes a la presencia de listeriosis, que, por tanto, en las consultas frecuentes de vaginosis debe ser un elemento a descartar. Material y método: Se trabajó en el cono sur de Lima Metropolitana buscando la presencia de los factores predisponentes de listeriosis; hecho esto, se estudiaron 117 usuarias de los servicios de salud de la zona, procediéndose a la toma de muestra vaginal y al estudio de laboratorio correspondiente. Resultados: se encontró una incidencia de expuestos de 9,1%, cuyo significado es la presencia de tres casos de listeriosis en el Asentamiento Humano Villa Solidaridad. Todos los casos recibieron el tratamiento correspondiente con éxito. Conclusiones: además del carácter preventivo que implica realizar este tipo de diagnóstico en pacientes embarazadas, con la búsqueda y control por parte de los organismos encargados de aquellas posible fuentes de infección, el obstetra juega un papel valioso en el diagnóstico temprano de la entidad, la cual es susceptible de tratamiento siempre y cuando se realice un diagnóstico de manera oportuna. Palabras clave: listeriosis - mujeres embarazadas ABSTRACT Introduction: The study was done in the Research Institute of the Obstetrics and Nursing Faculty of San Martin de Porres University. It was focused in trying to find the paradigm of social factors present as predisposing factors to the presence of listeriosis, that, therefore, in frequent consultations of vaginosis must be an element to rule out. Material and method: The research was done on the south of Lima. 117 users of the health services of the zone were studied, carrying out a vaginosis sample and the corresponding laboratory study. Results: it was found an impact on exposed of 9.1% , whose significance is the presence of three cases of listeriosis in Villa Solidaridad slum area. All the cases received the corresponding treatment with success. Conclusions: Besides the preventive character that is involved in this kind of diagnosis in pregnant women, the midwife has an important role in the early diagnosis of the entity, which is susceptible of treatment as long as a diagnosis is made in a timely manner. Key Words: Listeria Infections - pregnant women

INTRODUCCIÓN producir una amnionitis e infección fetal. Al comprometer al feto, puede ser causa de aborto con alumbramiento de un niño muerto o parto prematuro de un neonato infectado con el cuadro clínico denominado granulomatosis infantiséptica.

En mujeres adultas, la listeriosis invasiva se manifiesta como bacteriemia primaria o secundaria, con mortalidad elevada, de 30%. 1 Se piensa que el tracto gastrointestinal es la puerta de entrada 2. Las mujeres embarazadas son propensas a sufrir bacteriemia por L. monocytogenes, representando hasta la tercera parte de los casos descritos 1. Suele producirse en el tercer trimestre del embarazo y cursa como un cuadro pseudogripal de evolución favorable3. Si no se instaura el tratamiento adecuado se suele ______________________________________

La presente investigación se ha desarrollado con el objetivo de determinar la incidencia de listeriosis en gestantes del tercer trimestre, asociada a factores sociales de pobreza, hacinamiento y salud básica ambiental deficiente. MATERIAL Y MÉTODO

1 Obstetriz. Decana de la Facultad de Obstetricia y Enfermería. USMP 2 Obstetriz. Directora Académica de la FOE USMP 3 Médico. Investigador de la FOE USMP 4 Tecnólogo Médico. Docente FOE USMP.

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Se recogieron muestras del Cono Sur de Lima Metropolitana con participación activa de las

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Listeriosis en gestantes. Lima, Perú

profesoras coordinadoras de la sede de Internado. Se consideró como criterios de inclusión a las familias residentes de la zona urbano-marginal de la Red San Juan de Miraflores–Villa María del Triunfo (SJM – VMT), conformadas por asentamientos humanos donde los factores ligados a la pobreza están presentes: problemas de saneamiento ambiental básico, infraestructura domiciliaria precaria, y construcción familiar endeble.

De este universo se tomaron los criterios de inclusión, gestante del tercer trimestre con secreción vaginal y por muestreo aleatorio no probabilística se tomaron las muestras correspondientes. Dichas muestras fueron tomadas con torundas directamente de la secreción vaginal en caldo de cultivo Agar sangre, para luego ser trasladadas a placas enriquecidas con NGFIS, de donde se obtuvieron los resultados. La población considerada fue la siguiente:

Tabla 1: población ESTABLECIMIENTOS POBLACIÓN DE SALUD

Leonor Saavedra Jose C. Mariátegui José Gálvez Daniel A. Carrión Ollantay Valle Sharon 5 de Mayo 6 de Julio María Arguedas Trébol Azul Solidaridad TOTAL

MEF

18.641 5.241 34.545 9.677 34.545 9.677 37.424 10.484 15.032 4.227 24.667 6.936 9.566 2.690 10.301 2.897 7.744 2.177 21.023 5.911 31.395 8.828

326 604 604 654 263 431 167 180 135 367 549

392 724 724 784 316 519 201 217 163 442 660

244.883 68.745

4.280

5.142

El procesamiento se realizó en el Laboratorio de Ciencias de la Facultad de Obstetricia y Enfermería de la Universidad de San Martín de Porres según el siguiente procedimiento: Enriquecimiento: se introdujo la muestra en caldo de enriquecimiento para Listeria (Handy Diagnostic). Se adicionaron 0,9 ml de suplemento y se procedió a la incubación a 30° c por 48 horas. Aislamiento: a partir del caldo de enriquecimiento, se sembró en Agar Palcam (Merck) y en Agar sangre por dispersión y agotamiento; luego se incubó a 35°C por 48 horas. Identificación: se realizó un estudio macroscópico de las colonias que crecieron en los medios de cultivo, aquellas en las que se observaban hemólisis circunscrita, eran pequeñas y presentaban borde entero con depresión central. El estudio microscópico se realizó con la técnica de coloración Gram en la que se observaba cocobacilos grampositivos. Para la confirmación

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Nacimientos Gestantes

del agente se realizaron pruebas de oxidasa, catalasa, movilidad, ureasa, reducción de nitratos, roljo de metilo y Voges Proskauer. La confirmación de especies se dio por asimilación de carbohidratos.. RESULTADOS Se tomaron 117 muestras de secreción vaginal en gestantes del tercer trimestre, ubicándose tres casos positivos, o sea una tasa de 0,1225 por 100.000 habitantes en Lima Sur y 0,455 en AH Solidaridad. En todos los casos se evidenció la crianza de animales domésticos (perros) con manifestaciones de convivencia intensas. Los casos de listeriosis encontrados corresponden al sector de Villa Solidaridad, caracterizado en su gran mayoría por asentamientos humanos que han venido incrementándose debido al fenómeno de migración de la población andina e indígena a la capital. Los asentamientos humanos mencionados han sido constituidos sobre los

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Hilda Baca Neglia, Julia Lam Gonzales, Fernando Piña Baca, David Gómez

cimientos de un botadero de basura. En este se dan los factores determinantes para la presencia de Listeria. El mapa que observamos .

MAPA RED SJM - VMT

nos muestra la jurisdicción de la Red SJM VMT, conformada por los distritos de San Juan de Miraflores y Villa María del Triunfo:

J. Arguedas Rinconada

5 Mayo 12 N.

B.A .

S.G.

Buen Pa.

E.B.

J.P.

LImatambo

Prado

Virgen

V. San Luis

6 J.

Leoncio

Ollantay

Valle Alto

San F.

L. Saavedra

Mariategui M.B.

Valle Bajo

S.J.M.

Santa Rosa

Villa Solidaridad

P.S.J. Valle Sharon

Trébol Azul S.U.

HMI Villa María

Pacifico

Virgen de Lourdes.

Micaela Bastidas. Paraíso Tores de Melgar.

R.P.

D. A. Carrión

N.va. Esperanza N.E.A.

Tablada

J.G..

Cesar Vallejo DAVID GUERRERO

A.I.D. M. 1. CONCHITAS.

Nuevo Progreso

Figura 1: jurisdicción de la Red de San Juan de Miraflores- Villa María del Triunfo Los resultados logrados se sometieron al estudio de riesgo, para lo cual se construyó la siguiente TABLA 2X2. Tabla 2: gérmenes patógenos

Gérmenes patógenos

SÍ NO

SÍ 3 0

LISTERIOSIS

3 De la que se obtuvo: 1. 2. 3.

4.

Estimación del riesgo: 117. Proporción de expuestos: 28,2%. Frecuencia de listeriosis en toda la población considerada: 2 %.

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NO 30 84

33 84

114

117 La frecuencia de listeriosis entre los expuestos: 9,1%, cuyo significado es la presencia de 03 casos de listeriosis en el Asentamiento Humano Villa Solidaridad. Especificidad del daño: 73 %. Se debe tener en cuenta que dicho asentamiento


Listeriosis en gestantes. Lima, Perú

5.

humano antes fue botadero municipal. Valor de Chi cuadrado con número menor a 5; o sea la prueba de Fisher determina un resultado de 0,056, con alfa de 0,05. Nos refiere que dada la presencia de gérmenes patógenos la presencia de listeriosis es posible.

la población estudiada; además se encontraron 84 casos de gérmenes escasos que representan un 71,8%; 27 casos de Gardnerella Vaginal que significan el 23,1%; y Mobiluncus SP con tres casos, que representa un 2,6%. La figura 2 presenta el porcentaje de los gérmenes que se hallaron en el estudio realizado en la Red SJM – VMT. Se encontraron gérmenes escasos que representan el 71,8%; listeriosis con un 2,6%; Gardnerella Vaginal, 23,1%; Mobiluncus SP, con 2,6%.

De un total de 117 muestras se aislaron tres casos de listeriosis, que representan el 2,6% de

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Casos Porc

Gérmenes escasos

Gardenerella Mobiluncus SP vaginal

Listeriosis

84

3

27

3

72%

3%

23%

3%

ESTUDIO DE LISTERIOSIS

Figura 2 DISCUSIÓN

tiene clara disposición por la placenta cursando infecciones que llevan a corio anmionnitis e infecciones fetales que determinan abortos y partos prematuros.7 Otras manifestaciones menos frecuentes son la endocarditis, miocarditis, linfoadenitis, neumonías, hepatitis, colecistitis, peritonitis y abscesos localizados y empiemas 2. La listeriosis en gestantes se manifiesta en cualquier etapa, aunque mayormente se detecta en el tercer trimestre, probablemente porque no se toman cultivos en el caso de abortos prematuros. Dos terceras partes de las gestantes con listeriosis perinatal manifiestan un cuadro leve o sub clínico “seudo gripal” 8. Los hallazgos encontrados suponen que la puerta de entrada a la infección es la ingesta de alimentos contaminados; esto por el antecedente de procedencia y las condiciones socio económicas de la población. Sin embargo, es difícil que esto se aclare durante la

La existencia de patologías mórbidas en la mayoría de los casos suele poseer una evolución escondida en tanto no se hace conciencia de su existencia, tal es el caso de la listeriosis en gestantes. 4 Como se ha observado, en todos los casos están presentes los factores predisponentes, determinantes y tal vez los desencadenantes; estos últimos por investigarse. La listeriosis es una zoonosis que puede presentarse esporádicamente, siendo el mecanismo de transmisión fundamentalmente el contacto directo con “perros falderos” que son los portadores de dicha bacteria.5 Realizado el contacto–contagio (heces /mano/boca), dependiendo de la inmunidad del huésped, atraviesa la mucosa intestinal llegando al torrente sanguíneo y desde ahí puede diseminarse a cualquier órgano6. Sin embargo,

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Hilda Baca Neglia, Julia Lam Gonzales, Fernando Piña Baca, David Gómez

anamnesis sobre consumo de algún alimento sospechoso. La listeriosis monocitogénica es sensible in vitro a un grupo de antibióticos, incluidos penicilina, eritromicina, ampicilina, clotrimoxasol, cloranfenicol, tetraciclina y aminos glucósidos 9, 10. Queremos resaltar que además del carácter preventivo que conlleva realizar este tipo de diagnóstico en pacientes embarazadas, con la búsqueda y control por parte de los organismos encargados de aquellas posible fuentes de infección, el obstetra juega un papel valioso en el diagnóstico temprano de la entidad, la cual es susceptible de tratamiento siempre y cuando se realice un diagnóstico de manera oportuna. Esto implica un enfoque cauteloso de aquellas pacientes embarazadas con síntomas de fiebre inexplicada, amenaza de paro prematuro y disminución de movimientos fetales. Si bien es cierto que la biotecnología está facilitando el manejo de muchos de los problemas en las gestantes, el presente estudio plantea recordar a la listeriosis como elemento causal de una serie de procesos que por no ser estudiados, lógicamente, no son identificados como tales.

American Society for Microbiology; 1995: 341-348. 7) Hof H., Nichterlein T, Kretschmar M. Management of listeriosis. Clin Microb Rev 1997; 10:345-57. 8) Schwarz R y Cols. Obstetricia 5 Ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1995. 9) Peña Herrera y Cols. La selva peruana. Realidad nacional. Lima: Ediciones Amidep; 1985. 10) Pérez Sánchez A y Cols. Obstetricia 2ª. Ed. Santiago de Chile: Publicaciones técnicas Mediterráneo; 1996.

Correspondencia electrónica: fpina@usmp.edu.pe Recepción del artículo: 16/04/08 Aceptación del artículo: 15/05/08

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1)

2)

3)

4) 5) 6)

Armstrong D. Listeria monocytogenes. En: Mandell GL et al (eds). Principles and practice of infectious diseases, 4ª ed. Willey and Sons, New York 1995, pp. 18801885. Oteo J, Alós JI. Listeria y Listeriosis [Internet]. Control Calidad SEIMC. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (ed). [Consulta : 23/01/08]. Disponible en : http://www.seimc.org/control/revi_Bacte/list eria.htm Berenson A. Manual para el Control de las enfermedades transmisibles. Publicación científica 564 16 ed. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 1997. Bermett C. Searl S. Manual de las enfermedades transmisibles. México: Limusa; 1987. Peña Herrera y Cols. La selva peruana. Realidad nacional. Lima: Ediciones Amidep; 1985. Swaminathan B , Rocourt J, Bille J. Listeria. En: Murray PR et al (eds.). Manual of clinical microbiology, 6ª ed. Washington:

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CALIDAD DE ATENCIÓN OBSTÉTRICA EN LOS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA EN LAS PROVINCIAS DE CABO DELGADO, INHAMBANE, Y ZAMBEZIA. MOZAMBIQUE: 2006 Obstetric attention quality of reproductive health services in the provinces of Cabo Delgado, Inhambane and Zambezia: 2006 Lágrima Fabiao Mause1

RESUMEN Objetivo: determinar la calidad de atención obstétrica de los servicios de salud reproductiva, en relación a la estructura, proceso y resultados en las provincias de Cabo Delgado, Inhambane y Zambezia de la república de Mozambique en el año 2006. Material y método: Una muestra de 49 supervisoras, 32 enfermeras y 32 puérperas hospitalizadas fueron entrevistadas. El muestreo fue no probabilístico. Para esto se siguió una investigación. El diseño fue descriptivo-correlacional y transversal. Resultados: se halló que hay normas de atención obstétrica en todas las maternidades del estudio; sin embargo, la calidad de atención obstétrica que se brinda es de baja calidad o deficiente. Se encontró también que la supervisión influye en la calidad de atención y la comunicación influye en la satisfacción de la usuaria. Conclusión: existe una correlación directa entre algunas dimensiones del proceso de supervisión y de satisfacción de la usuaria. Existen diferencias significativas entre las provincias con relación al proceso de supervisión y la gestión administrativa en la calidad de atención, cuando son analizadas según la prueba de Anova. Por otro lado, no se encontró correlaciones entre las dimensiones de calidad de atención obstétrica. Palabras clave: Servicio de Ginecología y Obstetricia en Hospital ABSTRACT Objective: to determine the obstetric attention quality of reproductive health services, in connection to the structure, process and results in the provinces of Cabo Delgado, Inhambane and Zambezia during 2006. Material and Method: A sample of 49 supervisors, 32 basic level maternity-child health nurses and 32 hospitalized pregnants were interviewed. The sampling method was non probabilistic. It was followed an applied research of correlation and crosstime design, as well as variety research instruments were applied. Results: there are obstetric attention norms in all researched maternities. Although, the given obstetric attention quality is low or deficient. It was also showed that supervision affects attention quality and communication has influence in user satisfaction. There is a direct correlation between some dimensions of supervision process and user satisfaction. Likewise, there are significative differences between provinces in relation to supervision process and administrative management in attention quality, once they were analyzed through Anova test. On the other hand, it was not found correlation between obstetric attention quality dimensions. Keywords: Obstetrics and Gynecology Department, Hospital

INTRODUCCIÓN

El Ministerio de Salud de Mozambique ha implementado diversas medidas para garantizar el acceso y mejorar la calidad en salud y, en especial, la atención de salud reproductiva. Estas medidas comprendieron desde la capacitación del personal que presta cuidados en el área de salud materna para resolver los casos de urgencias obstétricas, hasta la mejor implementación de equipos, instrumental y medicamentos para las diversas maternidades, con mayor prioridad para las Unidades Sanitarias (US) ubicadas en zonas lejanas del país.

La Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de El Cairo (1994) exhorta a los países a asegurar los derechos de salud reproductiva y los derechos para todos como una contribución decisiva para el desarrollo sustentable y combate a la pobreza1. __________________________________ Magíster en Obstetricia de la USMP. Directora de la Escuela de Obstetricia de la Universidad de Maputo, Mozambique. 1

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Calidad de atención obstétrica en los servicios de salud reproductiva en las provincias de Cabo Delgado, Inhambane, y Zambezia,. Mozambique: 2006

El enunciado del problema fue: ¿cuál es la calidad de atención obstétrica en los servicios de salud reproductiva de las provincias de Inhambane, Zambezia y Cabo Delgado de Mozambique, durante el año 2006? El objetivo general fue: “determinar la calidad de atención obstétrica de los servicios de la salud reproductiva en relación con la estructura, proceso y resultados en las provincias de Cabo Delgado, Zambezia e Inhambane de Mozambique”. La hipótesis general fue: “la calidad de atención obstétrica en los servicios de salud reproductiva de las provincias de Cabo Delgado, Zambezia y Inhambane es adecuada.”

El estudio se desarrolló en las unidades sanitarias de las provincias de Cabo Delgado, Inhambane y Zambezia. Los datos fueron recolectados a través de cuestionarios dirigidos y reportados después de la observación. El procesamiento y análisis de datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS. Los análisis más utilizados fueron: promedio, correlación y distribución de frecuencias que fueron representadas en cuadros unidimensionales. En el análisis bidimensional se utilizó la relación entre la variable supervisión y atención obstétrica; luego se relacionó atención obstétrica con la satisfacción de la usuaria. La prueba de Anova se usó para determinar el grado de significancia de las diferencias de promedios en las dimensiones.

MATERIAL Y MÉTODO El estudio fue cuantitativo, el diseño descriptivocorrelacional y transversal. La población fue múltiple y el tamaño de la muestra fue obtenido mediante criterios no probabilísticos. Para la variable supervisión, la población fueron las supervisoras del Programa de Salud Materno Infantil, para la variable atención obstétrica, las enfermeras de Salud Materno Infantil Nivel Básico y para la variable Satisfacción de la Usuaria, las puérperas cuyo parto fue hecho por enfermeras de Salud Materno Infantil Básico.

RESULTADOS Dimensión „estructura‟ - proceso de supervisión La calificación individual de cada indicador (análisis descriptivo) se hizo mediante los puntajes mínimos de 1 a 5 (inadecuada) y puntajes máximos de >5 a 10 (adecuada). Y para el análisis de promedios las puntajes mínimos de 10 a 30 (mala), >30 a 60 (regular), puntajes máximos de >60 a 80 (bueno) y >80 a 100 puntos (óptimo.)

Tabla 1: comparación de promedios de los indicadores del proceso de supervisión por provincia Provincias Cabo Delgado

Inhambane

Zambezia

Total

Media

D.E.

Media

D.E.

Media

D.E.

Media

D.E.

Objetivos del programa

8,46

1,81

8,72

1,87

8,22

2,05

8,47

1,89

Diagnóstico

7,69

1,89

7,28

1,84

6,83

1,34

7,22

1,69

Planificación

8,46

1,39

8,12

2,29

6,72

2,22

7,69

2,16

Supervisión técnica

7,23

2,42

7,82

2,30

5,22

2,05

6,69

2,49

Supervisión

7,50

2,20

6,94

2,21

6,83

3,03

7,04

2,52

Capacitación

6,92

2,22

8,59

1,77

5,65

2,74

7,06

2,57

Comunicación

8,31

1,75

8,65

1,22

6,56

2,15

7,77

1,97

Grupos

7,15

2,03

8,88

1,11

6,83

2,12

7,65

1,99

Innovación

6,09

1,81

7,13

2,53

5,89

1,71

6,38

2,09

Tiempo de supervisión

7,91

2,02

7,12

2,96

5,78

2,34

6,78

2,61

administrativa

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Lágrima Fabiao Mause

Se observa que en todas las provincias las dimensiones/indicadores fueron consideradas adecuadas, considerando las sumatorias de puntajes descriptivos de inadecuada (1 a 5) y adecuada (>5 a 10). Buscando hacer un análisis de grado de significancia de las diferencias halladas entre los indicadores del proceso de supervisión, mediante la prueba de Anova, se observa que no hay diferencia significativa entre los siguientes indicadores: objetivos del Programa, diagnóstico, supervisión administrativa, innovación y tiempo de supervisión. Por otro lado, se encontró diferencias significativas para los siguientes indicadores: planificación; supervisión técnica, capacitación y comunicación. Las correlaciones encontradas entre las dimensiones del

proceso de supervisión utilizando el estadístico “r” producto-momento de Pearson son de tipo directas, lo que significa que la ejecución de uno implica o influye en la ejecución del otro indicador. Dimensión „proceso‟- calidad de atención obstétrica Los promedios generales de las tres provincias por dimensiones fueron considerados regular incompleto, con las siguientes calificaciones: dimensión humanización (5,93), competencia técnica (8,15) y gestión administrativa (7,26).

Figura 1: comparación de promedios en atención obstétrica según provincia

Dimensión „resultados‟: satisfacción de la usuaria La variable satisfacción de la usuaria -“dimensión resultados” se basa en un cuestionario semiestructurado, adaptación de SERVQUAL, de modo

que comprende cinco grandes dimensiones: tangibilidad, confiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad y empatía.

.

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Calidad de atención obstétrica en los servicios de salud reproductiva en las provincias de Cabo Delgado, Inhambane, y Zambezia. Mozambique: 2006

Tabla 2: promedios de las dimensiones „satisfacción de la usuaria‟ por provincia Capacidad de Provincia

Tangibilidad

Confiabilidad

respuesta

Seguridad

Empatía

15,5000

24,0000

14,8333

15,0000

15,2500

6

2

6

6

8

Desv. típ.

1,37840

,00000

4,40076

2,75681

5,20302

Media

15,2000

23,6000

17,8889

17,5556

16.3750

5

5

9

9

8

Desv. típ.

2,28035

1,14018

1,83333

1,94365

2,97309

Media

16,2857

23,0833

16,8333

16,4167

15,1818

14

12

12

12

11

Desv. típ.

1,93862

1,78164

3,90415

2,53909

4,21469

Media

15,8800

23,3158

16,7407

16,4815

15,5556

25

19

27

27

27

1,87794

1,52944

3,53654

2,50185

4,09815

Cabo Delgado Media N Inhambane

N Zambeizia

N Total

N Desv. típ.

Comparando las dimensiones por provincia se observó que las cinco tuvieron calificación de regular a bueno y no se hallaron diferencias significativas

entre las dimensiones. Sin embargo se observó que hay correlaciones significativas en algunas dimensiones.

Tabla 3: matriz de correlaciones entre las dimensiones de satisfacción usuaria Tangibilidad

Confiabilidad

Confiabilidad ,198 Capacidad de ,076 respuesta Seguridad ,350 Empatía ,406 * Correlación es significativa al nivel p=0,05 ** Correlación es significativa al nivel p=0,01

Seguridad

,640* ,216 ,464

Primera hipótesis "El proceso de supervisión de las supervisoras del programa de Salud materno-infantil sí supera logros en su ejecución”. Los hallazgos apuntan a rechazar la primera hipótesis, dado que se encuentra diferencias

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Capacidad de respuesta

,613** ,536*

,736**

significativas entre provincias y correlaciones que influyen de forma directa en el proceso de supervisión como un todo; y al no ser óptimo el proceso, entonces no se puede confirmar la hipótesis.

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Lágrima Fabiao Mause

Segunda hipótesis "La atención de obstetricia de las enfermeras de salud materno-infantil nivel básico es buena”. Los resultados de la variable atención obstétrica no confirman totalmente la hipótesis. Se observa que entre las dimensiones hay diferencias significativas para la dimensión Gestión Administrativa. Sin embargo, a nivel parcial, las categorías de clasificación la presentan como regular incompleto pero no bueno.

Supervisión Atención Obstetricia Satisfacción de la usuaria * Satisfacción de la usuaria + Confiabilidad

Tercera hipótesis “Las puérperas atendidas por las enfermeras de Salud Materno Infantil nivel básico están satisfechas con la atención obstétrica brindada”. La hipótesis se confirma. Las usuarias están satisfechas con la atención que se brinda a pesar de algunos aspectos objetivos que deberían conducir a insatisfacción.

Tabla 4: comparación general de las variables según provincia Cabo Delgado Inhambane Zambezia Total 74,10 76,58 63,52 70,25 20,42 22,00 20,88 20,76 *

90,00

86,71

87,90

53,00

67,40

63,00

62,50

Sin la dimensión confiabilidad Tabla 5: comparación del proceso de supervisión con calidad de atención por dimensión según provincia Cabo Delgado Inhambane Zambezia Total Supervisión 74,10 76,58 63,52 70,25 Humanización 6,00 6,12 5,81 5,93 Competencia 8,62 8,50 7,66 8,15 Técnica Gestión 6,33 8,14 7,18 7,26 administrativa Total de calidad 20,42 22,00 20,88 20,76 de atención Cuarta hipótesis “A mayor supervisión, mejora la calidad de atención obstétrica”. Los resultados permiten decir que la hipótesis es verdadera en parte, o mejor dicho que los resultados confirman parcialmente la hipótesis cuarta; de modo que la supervisión influye en la calidad de atención.

enfermeras de salud materno-infantil básico, mayor la satisfacción de las puérperas”. Los resultados no confirman totalmente la hipótesis quinta sino sólo de forma parcial. Los resultados obtenidos son similares a múltiples estudios y estas constataciones dan garantía de la eficacia de los instrumentos en cuanto a su uso para el presente estudio.

Quinta hipótesis ”A mayor calidad de atención obstétrica, de las

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Calidad de atención obstétrica en los servicios de salud reproductiva en las provincias de Cabo Delgado, Inhambane, y Zambezia. Mozambique: 2006

Tabla 6: comparación de promedios de la dimensión „atención obstétrica‟ y grado de satisfacción de la usuaria Cabo Delgado

Inhambane

Zambezia

Total

20,42

22,00

20,88

20,76

*

90,00

86,71

87,90

53,00

67,40

63,00

62,50

Atención Obstétrica Satisfacción de la usuaria* Satisfacción de la usuaria con ”Confiabilidad *Sin la dimensión confiabilidad

Tabla 7: comparación de la calidad de atención y nivel de satisfacción de usuaria por dimensión (Fuente: elaboración propia). Cabo Delgado

Inhambane

Zambezia

Total

20,42

22,00

20,88

20,76

Tangibilidad

15,50

15,20

16,28

15,88

Confiabilidad

24,00

23,60

23,08

23,31

Capacidad de

14,83

17,88

16,83

16,74

Seguridad

15,00

17,55

16,41

16,48

Empatía

15,25

16,37

15,18

15,55

Total de

53,00

67,40

63,00

62,50

Calidad de Atención

respuesta

satisfacción de la usuaria

DISCUSIÓN Gutiérrez Martínez2 informa que el compromiso de aprendizaje continuo y desarrollo profesional se aplica tanto al supervisor como al supervisado. Recomienda que el supervisor debe adquirir habilidades didácticas, ser capaz de usar el pensamiento científico y trasladar la evidencia empírica procedente de la práctica profesional y ser capaz de demostrar flexibilidad en el proceso de supervisión. Sin embargo, en el presente estudio importa hacer referencia a que 32,6% de acciones de capacitación son inadecuadas. Esto es relevante si se tiene en cuenta la importancia que la capacitación tiene para Rev Per Obst Enf 4 (1) 2008

el desempeño de la Enfermería. Se observó que hay diferencias significativas del indicador capacitación entre provincias, lo que permite afirmar que entre las provincias el proceso de capacitación para las enfermeras de Salud Materno Infantil presenta debilidades, de modo que hay que formular algunas estrategias. Concordamos con Correia y Servo3, quienes consideran que el supervisor debe sentirse como elemento del grupo y no superior a este, porque solamente con este posicionamiento puede tornarse eficiente la supervisión. Además, considera que su

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posicionamiento debe ser en favor de los intereses del grupo para posibilitar una mejora de los cuidados prestados y el desarrollo de habilidades y competencia de los supervisados. Mantener relaciones interpersonales fundamentadas en el respeto mutuo posibilita la superación de limitaciones para un desempeño de mejor calidad. Las supervisoras consideran adecuado el proceso de supervisión que aplican en su trabajo. Nuestra opinión es que el proceso de supervisión de las supervisoras del Programa de Salud Materno Infantil necesita de un refuerzo en aspectos de proceso de supervisión y principalmente para los aspectos de planificación. La falta de una referencia previamente definida puede tornar la supervisión “empírica” o basarse en las rutinas sin ninguna referencia científica.

embargo, las diferencias observadas de promedios entre las provincias no son significativas. Dimensión „competencia técnica‟ Hay evidencias sobre la importancia de la comunicación en todos los periodos del parto para el usuario, así como para el proveedor de salud. No obstante, en el presente estudio el aspecto de enseñanza fue inadecuado en 65,1%. Estos resultados difieren de los de varios estudios. Por ejemplo, Ceccato4 encontró que las usuarias demostraban desconocimiento de los procedimientos del parto, manifestando sentimientos de miedo, inseguridad y desamparo, hasta incluso actitudes agresivas. Además, las parturientes se encontraban carentes de cariño, atención, diálogo.

PROCESO DE ATENCIÓN OBSTÉTRICA

La comunicación continua enfermera - gestante durante el transcurso del trabajo de parto, es la base para la humanización de la asistencia. La comunicación continua tranquiliza a la gestante y facilita el servicio de las enfermeras. Humanizar es dar respuestas más integrales a la necesidad de la usuaria. Es relevante hacer mención positiva de la preocupación de las enfermeras en todas las provincias para la verificación de las condiciones de la madre con relación al HIV/SIDA para determinar los cuidados inmediatos al recién nacido (administración de Niverapina en todas las provincias). Hay normas para el efecto y las enfermeras demuestran preocupación para seguir la aplicación de las técnicas adecuadas. Se evidencia que entre los indicadores de la dimensión „competencia técnica‟, la mayoría obtuvo una calificación de regular-incompleta. Solamente el indicador „enseñanza‟ obtuvo una calificación inadecuada. Lopez5 informa que la mujer debe ser involucrada en sus cuidados y el proceso de su atención debe conocer el proceso reproductivo y las mejores evidencias científicas que mejoren los resultados en su salud reproductiva. Esto se logra a través del conocimiento y aplicación de conductas y cuidados apropiados. Se concluye, con relación a la dimensión „competencia técnica‟, que hay mayor preocupación por los aspectos clínicos o resolución del problema de la gestante (parto), en perjuicio de una atención de calidad.

Dimensión „humanización‟ Se evidenció que las enfermeras de Salud MaternoInfantil de nivel básico observan las normas de atención estandarizadas por el programa con relación al proceso de admisión de la parturienta (recepción, comunicación y privacidad, anamnesis, signos vitales, exploración física y obstétrica). Este es un hallazgo importante, pues en nuestra opinión la deficiente observación de las normas de admisión podría limitar la utilización o la afluencia de las gestantes a los servicios de salud. Sin embargo, se encontraron fallas puntuales en los aspectos de trato, comunicación y privacidad, fallas que pueden ser limitantes para una buena interacción proveedor-usuaria y que pueden llevar a una deficiente resolución de las preocupaciones de las usuarias o no ofrecer respuesta integral a las necesidades de la usuaria. Los principales indicadores técnicos con puntajes positivos en la evaluación del proceso de admisión de las gestantes fueron: medición de la altura uterina, la confirmación de la vitalidad fetal, exploración de la mucosa, grado de descenso y exploración vaginal. Las observaciones permiten afirmar que para la dimensión „humanización‟, hay preocupación en observar las rutinas de las normas estandarizadas en perjuicio del cumplimiento de las técnicas. Se observó deficiencia en la ejecución o implementación de las técnicas, de modo que las técnicas no son observadas o respetadas sistemáticamente; en consecuencia, el promedio de la dimensión „humanización‟ fue regular/incompleto (5,93). Sin

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Calidad de atención obstétrica en los servicios de salud reproductiva en las provincias de Cabo Delgado, Inhambane, y Zambezia. Mozambique: 2006

fueron desaprobados lo que consideramos una falla que los proveedores deben tomar en cuenta.

Dimensión „gestión administrativa‟ Los principales indicadores técnicos con puntajes positivos en la evaluación de la dimensión „gestión administrativa‟ fueron: disponibilidad de las normas para todas las fases de atención obstétrica, y de insumos o material básico para la atención adecuada de las usuarias. El promedio de la dimensión administrativa de las tres provincias fue regular/incompleto (7,26). Con la prueba de Anova se observa una diferencia significativa para la dimensión „gestión administrativa‟ (p<0,001) entre las provincias. De modo que consideramos pertinente el análisis de esta dimensión por provincia para identificar los motivos de estas diferencias que pueden influenciar de forma negativa la calidad de atención obstétrica.

La mayoría de las encuestadas (50%) informaron que se expresaron de forma libre; sin embargo, entre las usuarias encuestadas, 21,8% refiere que a veces se expresan de forma libre y 21,9% dice que “nunca” lo hacen así. Esto es preocupante ya que la interacción usuaria-proveedora es clave para una atención humanizada. Las usuarias deben sentirse cómodas y tener la libertad para comunicarse; las proveedoras deben incentivar la comunicación, aprovechar todo el momento de hospitalización para aclarar inquietudes, y promover el cambio de actitudes negativas a través de educación para la salud. Opinan igual Zagonel et al6 quienes refieren que la usuaria debe ser estimulada a expresar sus sentimientos en torno a la experiencia, evaluando todos los progresos de adaptación materna, incluyendo el estadio emocional y cualquier signo de depresión emocional.

SATISFACCIÓN DE LA USUARIA La mayoría de las usuarias son solteras o convivientes (46,9%, 40,6%) y solamente 12,5% casadas. El grado de instrucción varía entre el analfabetismo y la secundaria incompleta. Solamente 3,1% entre las encuestadas tenía secundaria completa y educación técnica, consecuentemente la mayoría presenta ocupaciones de baja renta. En el presente estudio hay una porcentaje considerable de usuarias que refiere no haber recibido información o haber recibido con frecuencia lo que consideramos fallas, ya que el proveedor debe buscar siempre ofrecer información integral a la usuaria en todos los periodos del parto. La falta de información puede ser el motivo de temores, inseguridad de la usuaria. En el presente estudio, de 32 puérperas encuestadas, solamente 21,8% tiene percepción de que hay necesidad de cambiar aspectos relacionados con las actitudes de las enfermeras, las actitudes del personal auxiliar y el trato en forma general. A pesar de que los indicadores de satisfacción de la usuaria han sido considerados aceptables, en nuestra observación constatamos que las solicitudes no fueron satisfechas en su gran mayoría; lo que evidencia una tendencia de las usuarias a manifestar mayor satisfacción a pesar de existir condiciones que deberían llevar a la insatisfacción de la usuaria. La „empatía‟, „cuidado‟ y „atención individualizada‟ a las usuarias fueron considerados buenas en parte; sin embargo, los tópicos correlacionados a las orientaciones posparto y la fecha de la próxima visita

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Las principales molestias de la usuaria con relación a la dimensión „empatía‟ fueron las orientaciones de los cuidados posparto (68,8%) y la fecha de visita de próxima consulta (81,3%). Los hallazgos se asemejan a lo hallado por López5 quien encontró que las recomendaciones de cuidados en casa y las recomendaciones de urgencia fueron poco satisfactorias. La enfermera debe dedicar especial atención a las madres, utilizando orientaciones continuas o permanentes en cada oportunidad que asiste la mujer desde la hospitalización o en el retorno en la consulta de enfermería puerperal. Las orientaciones deben estar dirigidas a aclarar las dificultades, los mitos, creencias, inquietudes, que pueden ser encontradas u observadas en la interacción con la usuaria en el proceso de cuidado. En sentido contrario, al preguntarles sobre lo que cambiarían para mejorar la atención, el primer lugar lo ocupó el trato de los profesionales. Sin embargo, 96,9% de las puérperas regresaría al establecimiento a dar a luz, y 87,5% recomendaría a sus amigas el mismo establecimiento. De modo que en cuanto al grado de satisfacción del usuario, no se puede hacer una correlación directa con la calidad de atención debido que la calidad de atención comprende el cumplimiento de las normas establecidas que no son de conocimiento de las

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usuarias. Al respecto, concordamos con Villanueva7 quien afirma que con un bajo nivel de cumplimiento de los procesos estandarizados, puede existir un nivel alto de satisfacción de las usuarias. Considera que esta afirmación llama la atención porque no es suficiente evaluar correctamente la calidad de la atención del parto solamente basada en la verificación de la existencia y el cumplimiento de las normas estandarizadas. Sin embargo, creemos también que si las usuarias supieran del trato que “deberían” recibir, estarían muy insatisfechas con el servicio. En el presente estudio se ha encontrado que las usuarias califican como satisfactoria la atención simplemente por el hecho de haber sido atendidas en el parto, pero desconocen los procedimientos estandarizados de atención; por eso no los pueden evaluar.

aspectos correlacionados con su vida futura refieren insatisfacción. De este modo, se presentan las principales constataciones. En la siguiente tabla se sintetizan las principales constataciones como consecuencia del estudio, según las dimensiones de calidad de atención consideradas: 1. La calidad de la atención obstétrica en la atención del parto en las provincias de Cabo Delgado, Inhambane y Zambezia es de calidad regular incompleta (deficiente). Hay normas estandarizadas de atención, las proveedoras las conocen pero su implementación técnica es deficiente. 2. Hay uso deficiente de los recursos y bajo nivel de excelencia profesional. 3. La supervisión realizada es deficiente. La supervisión influye en la calidad de atención obstétrica, por lo que es importante escuchar la opinión del supervisado sobre la supervisión realizada, cruzando los datos y obteniendo una evaluación con más profundidad y eficacia. 4. Debe profundizarse más sobre cómo las supervisoras planifican su supervisión, para que sea más uniforme, eficiente, justa y garantizar el logro de los objetivos. 5. Hay diferencias significativas entre las provincias en algunas dimensiones del proceso de supervisión. No hay uniformidad en relación al proceso de supervisión. 6. La comunicación influye en la satisfacción de la usuaria, ya que su carencia fue manifestada en todo los procesos de atención obstétrica. 7. En casi todas las dimensiones, la provincia de Zambezia fue la que presentó menores promedios con relación a las otras provincias. La provincia de Inhambane es la que presentó los mayores promedios de calidad de atención. 8. Existen diferencias significativas en la calidad de atención, específicamente en la gestión administrativa por provincia. 9. Hay deficiencia o falta de aparatos para la medición de los signos vitales y calendarios obstétricos en casi todas las provincias. En algunas maternidades no hay aparatos para cuidados inmediatos del recién nacido. 10. Las orientaciones posparto son delegadas en su mayoría a otros profesionales. 11. Los resultados advierten para una reflexión sobre la asistencia de las enfermeras de salud maternoinfantil a nivel de estructura, proceso y resultados.

CONCLUSIONES Existe una variedad de estudios sobre evaluación de calidad de atención, semejantes a este. La mayoría enfocan tres aspectos básicos: la institución, los proveedores de los servicios y los usuarios (modelo de Avedis Donavedian). La gran mayoría de ellos han evidenciado que los usuarios están satisfechos con la calidad de atención brindada, no obstante las omisiones o los múltiples aspectos puntuales que deberían llevar a la insatisfacción de la usuaria. Varios estudios apuntan a esta situación por el hecho de que el nivel de satisfacción declarado por los usuarios es una valoración subjetiva de la atención y no de todo el proceso que ello implica (frente a un resultado positivo en la salud de la madre y del recién nacido, luego del trabajo de parto, al margen de las dificultades que ello pudiera haber implicado, las usuarias declararán su satisfacción plena). Los resultados del presente estudio apuntan en esta dirección. De modo que las características de las usuarias encuestadas, usuaria hospitalizada y el motivo de la hospitalización influyen en los resultados de grado de satisfacción de los usuarios. Se puede afirmar que la satisfacción que las usuarias refieren, se basa en parte en la resolución de sus preocupaciones del momento “parto y recién nacido saludable” y no en un análisis más profundo del proceso de cuidado como un todo. Hubo muchos aspectos del cuidado que pueden llevar a insatisfacción; sin embargo, solamente en los

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Calidad de atención obstétrica en los servicios de salud reproductiva en las provincias de Cabo Delgado, Inhambane, y Zambezia. Mozambique: 2006

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Correspondencia electrónica: lmausse@hotmail.com Recepción del artículo: 02/01/08 Aceptación del artículo: 25/03/08

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VALIDACIÓN DE LA ENCUESTA DE SATISFACCIÓN EN ESCALA VIGESIMAL DEL USUARIO EXTERNO DE LA CONSULTA AMBULATORIA. LIMA 2006 Validation of satisfaction survey in vigesimal scale for the external user of ambulatory consultation. Lima 2006 Jimmy Homero Ango Bedriñana 1, Serapio Romero Gavilán 2, Hernán García Cabrera 3 Resumen Objetivo: determinar la validez de la pregunta directa en escala vigesimal, para valorar la satisfacción del usuario externo de la consulta ambulatoria. Material y método: estudio observacional descriptivo, de corte transversal y prospectivo, que se realizó en 329 usuarios externos de la Consulta Ambulatoria del Hospital Nacional Cayetano Heredia entre agosto y septiembre de 2006, los que fueron seleccionados de manera probabilística de tipo intencional. Se aplicó una entrevista estructurada que utilizó un Cuestionario SERVQUAL modificado con pregunta directa en escala vigesimal. Se plantearon seis escenarios de valoración de la escala vigesimal, de acuerdo con distintos umbrales de satisfacción a efectos de determinar su validez a través de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para cada uno de ellos, así como la determinación de la curva ROC. Resultados: la encuesta SERVQUAL encontró una baja correlación con la pregunta directa en escala vigesimal (“r” entre -0,398 y -0,281 con un p<0,05). Para cada uno de los escenarios propuestos en la escala vigesimal se encontró una amplia disociación de la sensibilidad y especificidad que disminuye e incrementa, respectivamente, conforme se va incrementando el umbral de valoración. La curva ROC encuentra una exactitud del 62,7%, en la que el punto de corte significativo es el umbral correspondiente a 16, en la que la sensibilidad es de 62,74% y la especificidad de 52,15%. Conclusiones: la pregunta directa en escala vigesimal no cumple los criterios necesarios para considerarla válida para determinar la satisfacción de los usuarios externos de la consulta ambulatoria Palabras clave: estudios de validación, servicio ambulatorio en hospital. ABSTRACT Objective: To determine the validity of the direct question in vigesimal scale, to value the satisfaction of the external user of the ambulatory consultation. Material and method: A cross-sectional prospective descriptive observational study was carried out in 329 external users of ambulatory consultation of the Cayetano Heredia National Hospital between August and September 2006. These users were selected by probabilistic way of intentional type, using a structured interview which included a modified SERVQUAL Questionnaire with direct questions in vigesimal scale. Six valuation scenarios of vigesimal scale were presented, according to different satisfaction levels with the purpose to determine its validity with each one’s sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value. The ROC curve was also determined. Results: In the SERVQUAL survey a low correlation was found with the direct questions in vigesimal scale ("r" between -0.398 and -0.281 with a p < 0.05). For each one of the proposed scenarios in the vigesimal scale a wide dissociation of the sensibility and specificity was found that diminishes and increases respectively, according the increase in the threshold of valuation. The ROC curve found an accuracy of 62.7%, where the significant cut-point was the threshold for 16, with a sensibility of 62.74% and specificity of 52.15%. Conclusions: The direct question in vigesimal scale does not complete the necessary approaches to determine the satisfaction of the external users of ambulatory consultation.

Keywords: Validation Studies, Outpatient Clinics, Hospital.

INTRODUCCIÓN ese momento por el usuario 1, 8, 11, 12, 15. La metodología SERVQUAL es considerada a la fecha como prueba de oro para la determinación de la validez de herramientas alternativas de medición de calidad de servicios 3,19,20,21,28. Fue propuesta por Berry, Parasumaran y Zeithaml como un instrumento de escala múltiple, con alto nivel de fiabilidad y validez que utiliza la escala de Likert, y que permite a las empresas comprender mejor las expectativas y percepciones que tienen los clientes, al

La calidad representa en la actualidad uno de los principales paradigmas en el proceso de atención de los servicios de salud. Su medición y conocimiento se realizan principalmente a través de la realización de encuestas de satisfacción que permiten captar la impresión más cercana de la experiencia vivida en ___________________________________________ 1 Médico Cirujano. Facilitador USAID/Iniciativa Políticas en Salud 2 Biólogo. Microbiólogo, Profesor Principal de la Universidad Nacional de San Cristóbal de Huamanga 3. Médico Cirujano. Gerente de Planeamiento de Evaluación de Inversiones de EsSalud

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Validación de la encuesta de satisfacción en escala vigesimal del usuario externo de la consulta ambulatoria. Lima 2006

evaluar cinco dimensiones claves sobre la calidad del servicio 4,6. Por otro lado, se ha venido utilizando la pregunta directa en escala vigesimal como herramienta de valoración de la calidad de servicios de salud debido al amplio conocimiento de su interpretación por parte de la población y a su fácil ejecución. Se parte del supuesto de que puntajes menores a diez significan mal servicio o desaprobación de la atención, y puntajes mayores a diez buen servicio o atención aceptable, aunque varios autores coinciden en que se considera satisfacción a valores mayores o iguales a 18 (14, 22, 25, 26).

Población La población que permita estimar los parámetros de validación de la pregunta en escala vigesimal estuvo dada por los pacientes atendidos en Consulta Externa del Hospital Nacional Cayetano Heredia durante el periodo del 4 de agosto al 1 de septiembre de 2006. Criterios de inclusión 1. Usuario externo de ambos sexos mayor de 18 años que fue atendido en la Consulta Externa. 2. Acompañante de pacientes menores de 18 años y de aquellos que por algún tipo de discapacidad no puedan pronunciar su opinión. 3. Usuario externo (paciente o acompañante) que brinde su consentimiento informado.

La estimación de la calidad a través de la encuesta SERVQUAL representa un proceso tedioso debido al número de preguntas y el uso de dos momentos para poder valorarla, lo cual indica la necesidad de utilizar herramientas simplificadas siempre y cuando se tenga conocimiento pleno de su validez y confiabilidad. En el caso de la escala vigesimal, debido a la aparente buena comprensión por parte de la población, se la ha venido utilizando frecuentemente como una de las formas de valoración de la satisfacción de los usuarios en establecimientos de salud. Su validez fue estudiada por Llanos y colaboradores en el año 2001 utilizando como patrón de comparación a la escala de Likert. Es necesaria su real valoración mediante el uso de la encuesta SERVQUAL para determinar los verdaderos valores de sensibilidad y especificidad de la escala vigesimal.

Criterios de exclusión 1. Usuario externo con alteraciones mentales, o que por algún motivo no pueda pronunciar su opinión. 2. Usuarios externos procedentes de los servicios de las áreas funcionales de Hospitalización y Emergencia de los departamentos médicos del Hospital. 3. Usuarios externos que sólo hicieron uso de los servicios intermedios de Laboratorio, Rayos X e imágenes y Farmacia Central. 4. Usuarios externos de la Clínica “San Cayetano” del Hospital Nacional Cayetano Heredia. 5. Usuario interno del Hospital Nacional Cayetano Heredia que esté recibiendo atención de Consulta Ambulatoria en la misma institución.

De esta manera, sobre la base de las observaciones descritas se planteó la siguiente pregunta de investigación: ¿es válido el uso de la pregunta directa en escala vigesimal para la determinación del nivel de satisfacción de los usuarios externos de la consulta ambulatoria? Su importancia se explica por la amplia difusión de la encuesta en escala vigesimal para la valoración de la satisfacción de los usuarios. De esta manera la investigación a desarrollar nos permitirá mantener, descartar o interpretar adecuadamente la encuesta en escala vigesimal en el proceso de toma de decisiones con el objetivo de garantizar y mejorar la calidad de servicio hospitalario.

Muestra El cálculo del tamaño muestral se realizó utilizando la fórmula de cálculo de porcentajes para investigaciones descriptivas, aceptando un nivel de error del 5% para un nivel de significancia del 95%, que nos da un requerimiento de 329 usuarios por encuestar. La técnica de muestreo fue no probabilística de tipo intencional. Los usuarios fueron captados entre las 08:30 y 16:00 horas. Técnica e instrumento La técnica utilizada fue la entrevista estructurada. El instrumento utilizado fue el cuestionario SERVQUAL modificado con pregunta directa en escala vigesimal.

MATERIAL Y MÉTODO Tipo y diseño de investigación Observacional descriptivo, de corte transversal y prospectivo.

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Jimmy Homero Ango Bedriñana, Serapio Romero Gavilán, Hernán García Cabrera

El instrumento de la encuesta SERVQUAL modificada, utilizada en el estudio, fue elaborado por el doctor Emilio Cabello Morales, de la Oficina de Calidad del Hospital Nacional Cayetano Heredia, el mismo que fue validado estadísticamente en un estudio piloto con 41 usuarios encuestados en mayo de 2006. Este instrumento mostró un coeficiente Alfa de Crombach r (o confiabilidad estimada) de 0,829. La encuesta consta de cuatro partes, la primera que solicita datos generales del encuestado, la segunda de expectativas del usuario, la tercera de las percepciones del usuario, y la cuarta que solicita al usuario su calificación de 0 a 20 en todo el proceso de atención recibida en la consulta externa. En la estructura de la encuesta SERVQUAL aplicada se consideraron las cinco dimensiones de la calidad, según el fundamento de la escala SERVQUAL, planteado por Parasuraman et al en 1988: Fiabilidad (cinco preguntas): capacidad para realizar el servicio prometido en forma fiable y cuidadosa. Considera la eficiencia (desarrollar el servicio acertadamente, aprovechando tiempo y materiales), eficacia (obtener el servicio requerido), efectividad (obtener el servicio mediante un proceso correcto que cumpla las expectativas para el que fue diseñado). Capacidad de respuesta (cuatro preguntas): disposición de ayudar a los usuarios y proveerles un servicio rápido y oportuno. Seguridad (cuatro preguntas): cortesía y destreza para transmitir credibilidad en la atención y con la inexistencia de peligros, riesgos o dudas. Empatía (cinco preguntas): capacidad para ponerse en el lugar del otro, pensar primero en el usuario y atender según características y situaciones particulares. Aspectos tangibles (cuatro preguntas): la apariencia de las instalaciones físicas, equipo, personal y material de comunicación. Estas cinco dimensiones fueron incorporadas en 22 preguntas o enunciados de expectativas y 22 enunciados de percepciones, calificadas de uno a siete según la escala de Likert.

procedió a realizar la entrevista respectiva para el llenado del cuestionario SERVQUAL modificado y la pregunta en escala vigesimal. Conforme con la metodología de análisis del SERVQUAL, establecida por Parasumaran et al, se obtuvo la satisfacción de los usuarios a través de la diferencia entre la percepción y la expectativa para cada enunciado y por cada encuestado. Cuando la diferencia entre la percepción y la expectativa es cero o un valor positivo se considera „satisfecho‟, y cuando la diferencia es negativa se considera „insatisfecho‟. Se crearon seis escenarios de acuerdo con los resultados de la encuesta en escala vigesimal para puntajes mayores a 10, 16, 17, 18, 19 e iguales a 20, los que se compararon frente al SERVQUAL para los parámetros de validación. Análisis e interpretación El análisis estadístico se realizó con una base de datos en Microsoft Excel xp ® y con el programa estadístico SPSS versión 11.0 ®. Se realizó análisis univariado de las variables cualitativas de estudio a través del uso de frecuencias y proporciones, estimación del coeficiente de Spearman (con su nivel de significancia para un IC del 95% para cada uno de ellos), determinación de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para cada uno de los escenarios propuestos, así como la elaboración de la Curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para establecer el mejor punto de corte de la pregunta directa en escala vigesimal. RESULTADOS Los niveles de satisfacción de los usuarios externos de la Consulta Ambulatoria del Hospital Nacional Cayetano Heredia, a través de la encuesta SERVQUAL, nos evidencian un predominio de la „insatisfacción‟ con un 84,5% respecto al total, mientras que la satisfacción representó el 15,5% restante. Respecto al análisis de escenarios de la escala vigesimal para valorar la satisfacción de los usuarios, podemos apreciar una disminución de los niveles de satisfacción conforme se va incrementando el umbral de la escala, pasando de un 98,8% al utilizar la calificación >10 como umbral a un 50,2%, 27,1% y 7% cuando se utiliza las calificaciones >=16, >=18 e igual a 20 para cada una de ellas, respectivamente. En contraparte se aprecia el

Procedimiento Ubicado el usuario seleccionado para la realización de la entrevista, se procedió a explicar brevemente el objetivo de la misma y se le solicitó su firma en una hoja de consentimiento informado como muestra de conformidad para participar en el estudio. Se

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incremento de los niveles de insatisfacción conforme se va incrementando el umbral de la escala de manera similar a lo explicado previamente (Figura 1). El análisis de correlación realizado entre la pregunta en escala vigesimal frente al cuestionario SERVQUAL

(total y por cada una de sus dimensiones), encontró un coeficiente “r” que presenta valores entre -0,398 y -0,281, los que indican una ausencia de correlación, con un nivel de significancia menor de 0,05 para cada una de ellas (Tabla 1, Figura 2).

100% PORCENTAJES

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

>10

>=16

>=17

>=18

>=19

20

Satisfacción

98,8%

50,2%

32,5%

27,1%

11,6%

7,0%

Insatisfacción

1,2%

49,8%

67,5%

72,9%

88,4%

93,0%

ESCENARIOS

Figura 1: niveles de satisfacción de la calidad de servicio en el usuario externo de la Consulta Ambulatoria del Hospital Nacional Cayetano Heredia, según escenarios de la pregunta en escala vigesimal. Lima agosto – septiembre 2006 Tabla 1: nivel de correlación y su nivel de significancia de las preguntas en escala vigesimal y calidad de servicio frente a la encuesta SERVQUAL total y sus dimensiones de calidad. Coeficiente de Spearman ( r )

Nivel de significancia (p)

Servqual Total

- 0,398

< 0,05

Servqual Tangible

- 0,281

< 0,05

- 0,360

< 0,05

- 0,323

< 0,05

- 0,336

< 0,05

- 0,297

< 0,05

Correlación

Escala vigesimal de Servqual Confiabilidad la calidad de Servqual Cap.respuesta servicio Servqual Seguridad Servqual Empatía

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20 18 16 ESCALA VIGESIMAL

14 12 10 8 6 4

r = - 0,398 p < 0,05

2 0 -2

-1

0

1

2

3

4

5

ESCALA SERVQUAL

Figura 2: dispersión de datos de la satisfacción de los usuarios a través de la encuesta SERVQUAL y la pregunta directa en escala vigesimal de la calidad de servicio Finalmente al comparar el SERVQUAL con la pregunta directa en escala vigesimal a diferentes escenarios de evaluación, se aprecia una disminución progresiva de la sensibilidad desde valores de 100% para el umbral > 10 hasta el 11,76% correspondiente al umbral de 20. La especificidad, por su parte, presenta una tendencia PORCENTAJES

ascendente desde valores de 1,43% hasta 93,88% para los mismos umbrales descritos, y que se corta con la curva de sensibilidad en el umbral >= 16, donde encontramos una sensibilidad de 62,74% y una especificidad de 52,15% a efectos de evaluación de la satisfacción de los usuarios de la consulta ambulatoria en el ámbito de estudio (Figura 3).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

> 10

>= 16

>=17

>= 18

>=19

>=20

Sensibilidad

100,00%

62,74%

45,09%

39,21%

21,56%

11,76%

Especificidad

1,43%

52,15%

69,78%

75,17%

90,28%

93,88%

ESCENARIOS

Figura 3: sensibilidad y especificidad de la pregunta directa en escala vigesimal de la calidad de servicio, en diferentes escenarios de evaluación

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En cuanto al valor predictivo negativo (VPN) podemos apreciar una disminución desde un máximo de 100% hasta el 85,29% para cada uno de los escenarios propuestos, así como un aumento progresivo del valor predictivo positivo (VPP) desde un 15,69%

hasta un 28,94%, pero que en general (junto al VPN) no son tan amplios como los apreciados para la sensibilidad y especificidad, sin llegar a producirse un cruce de las curvas de análisis de ambos indicadores de valuación (Figura 4).

100% PORCENTAJES

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% VPP VPN

> 10

>= 16

>=17

>= 18

>=19

>=20

15,69% 100,00%

19,39% 88,41%

21,49% 87,38%

22,47% 87,08%

26,08% 86,25%

28,94% 85,29%

ESCENARIOS

Figura 4: Valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de la pregunta directa en escala vigesimal de la calidad de servicio, en diferentes escenarios de evaluación En el cálculo de la curva ROC para la pregunta directa en escala vigesimal se encontró que el área bajo la curva fue 0,627 con un intervalo de confianza entre 0,548 – 0,705 con un p de 0,004 y en la que el punto de corte significativo más próximo al límite superior izquierdo del gráfico es el umbral correspondiente al valor de 16, donde la sensibilidad es de 62,74% y la especificidad de 52,15%.

En esta investigación se pudo determinar que el nivel de satisfacción del usuario utilizando la escala vigesimal, depende del umbral considerado a efectos de cuantificación e interpretación, y dado que esta escala es utilizada ampliamente para calificar a los estudiantes de nivel escolar y superior, se parte del supuesto de que puntajes menores a 10 significan mal servicio o desaprobación de la atención, y puntajes mayores a 10 buen servicio o atención aceptable, aunque la mayoría coincide que se considera satisfacción a valores mayores o iguales a 18 (14, 22,25,26). Debido a la falta de evidencia clara respecto a los parámetros de validación de la pregunta directa en escala vigesimal para valorar la Calidad de Servicio, conforme a lo señalado por Llanos et al, se procedió a realizar un análisis de correlación entre las preguntas en escala vigesimal (que valoran la calidad de servicio y de atención) frente a la encuesta

DISCUSIÓN Para el presente estudio se asumió como marco teórico de calidad de servicio el modelo de Parasumaran et al, 20, 27 teniendo en cuenta que la calidad de servicio está en función de la discrepancia entre las expectativas de los usuarios externos sobre el servicio que van a recibir y sus percepciones sobre el servicio recibido 2.

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SERVQUAL (total y por cada una de sus dimensiones), encontrando que el coeficiente “r” de Spearman presentó valores entre -0,398 y -0,281 (p<0,05) que indican una ausencia de correlación para cada una de ellas. Esta primera aproximación nos indicaría un escaso valor de la pregunta directa en escala vigesimal, tomando como referencia la encuesta SERVQUAL a efectos de la presente evaluación. En el año 2001, Llanos et al realizan una primera aproximación, en la que se utiliza como patrón de comparación a la pregunta directa en escala de Likert (del uno al siete), encontrando una sensibilidad del 70,9% y una especificidad del 71%, lo que haría que la escala vigesimal sea poco válida para la medición de la satisfacción del usuario 14. Van Campen et al, en 1995, compararon los cuatro instrumentos más usados para evaluar la calidad de servicio y concluyeron que el SERVQUAL es el que cuenta con un marco teórico más sólido, mayor validez de construcción, validez discriminante, confiabilidad y facilidad de uso 15. Utilizó esta técnica para calcular la sensibilidad y especificidad para los umbrales más significativos de la escala vigesimal, que valoran la calidad de servicio, en la que encontramos una disminución progresiva de la sensibilidad, así como un aumento de la especificidad conforme se va incrementando el umbral en la escala vigesimal. Si se toma como referencia, el umbral > de 10 de la escala vigesimal se tiene una sensibilidad de 100% y una especificidad de 1,43%; mientras que para el umbral mayor o igual de 18, considerada la de mayor utilización según la bibliografía (14,22,25,26), encontramos sensibilidad de 39,21%, y especificidad de 75,17% para la calidad de servicio, respectivamente. Estos valores nos indican una disociación significativa de la sensibilidad y especificidad, produciéndose el cruce de las curvas de sensibilidad y especificidad al umbral de 16 para la calidad de servicio, en la que encontramos valores de 62,7% y 52,1% para cada una de ellas. En consecuencia, podemos afirmar que no existe un umbral que podríamos considerar como adecuado para valorar la escala vigesimal debido a la amplia disociación existente entre los parámetros de sensibilidad y especificidad, lo cual haría que la escala vigesimal sea poco válida para la medición de la satisfacción del usuario. La disminución progresiva de la sensibilidad, así como el aumento de la especificidad conforme se incrementa el umbral de la escala vigesimal, nos

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indica que la posibilidad de detectar a los usuarios “satisfechos” va disminuyendo conforme utilizamos umbrales mayores en la escala, de igual manera como va incrementándose la capacidad de detectar insatisfechos en el mismo sentido. Esto resulta importante en la medida en que la sensibilidad y especificidad no cambian de una población a otra, contrariamente a los valores predictivos positivos y negativos que sí dependen de la prevalencia de satisfacción 5. Los resultados de los valores predictivos a efectos del presente estudio nos indican en general valores predictivos negativos (VPN) por encima de 80% y valores predictivos positivos (VPP) por debajo de 30%, lo que representa una mayor capacidad de detectar a los “verdaderamente insatisfechos” frente a los “verdaderamente satisfechos”. Todo esto nos permite concluir que cuando se seleccionan umbrales más bajos de la escala vigesimal se detectan más satisfechos de los que realmente existen, duplicando los valores obtenidos por el SERVQUAL a un umbral de 18 de la escala vigesimal y que se incrementa conforme disminuimos en la misma 7, 23, 24. La curva ROC permite la elección de distintos niveles de decisión o valores de corte que para el presente estudio se encuentran alrededor del umbral de 16 de la escala vigesimal, sobre la base de su ubicación en el gráfico y los valores de sensibilidad obtenidos. En caso estos se incrementen a 17, producirían una disminución de 62,7% a 45,1%, pero con una tasa de falsos positivos de 47,8% y 30,2% para cada uno de ellos, respectivamente. En cuanto al área que se encuentra debajo de la curva que indica la exactitud global de la prueba, encontramos un aplanamiento de la misma con mayor aproximación al valor mínimo de 0,5, lo que indicaría la poca capacidad de la pregunta directa en escala vigesimal para diferenciar a las personas satisfechas de las insatisfechas 9,16. La explicación de esta sobrecapacidad de detectar pacientes “satisfechos” al utilizar la escala vigesimal, también fue identificada por Llanos et al. Por tanto, para explicar la escala vigesimal es conveniente tener en cuenta los llamados sesgos de respuesta que suelen ocurrir en las escalas que tienen mayor de cantidad de puntos, los que afectan tanto a las escalas de Likert y vigesimal, pero con mayor intensidad a la última, debido en parte a la falta de conocimiento del tema por parte del usuario, que lo condiciona a un abuso de los puntos extremos en las listas largas frente a las escalas cortas 17,18. Por

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tanto, en una escala con más opciones de respuesta, como la escala vigesimal, suele introducirse un sesgo de respuesta cuyos patrones de referencia dependen de la cultura y concepción de vida por la sociedad. Podemos encontrar que se manifiesta de dos formas en nuestro medio: en primer lugar, la escala vigesimal es usada frecuentemente para calificar el esfuerzo del estudiante de nivel escolar o superior para adquirir conocimientos ya sea mediante exámenes o trabajos de investigación. Es común observar que cuando el conocimiento es nulo o no se presenta, no se califica al estudiante con un cero sino con un rango de notas que suele fluctuar entre 5 y 10. Así cuando uno presenta un trabajo deficiente es calificado con un 11 y es considerado finalmente como aprobado. Todo esto resulta en un uso no integral de la escala vigesimal que se convierte en una escala de menos de 20 puntos. En segundo lugar, debe considerarse el tiempo en que fue realizada la encuesta y la última persona con la que tuvo contacto el usuario, lo que influye de manera decisiva en la respuesta del usuario al momento de ser encuestado. Así, una encuesta realizada al momento de terminada la atención médica que no toma en cuenta a las otras personas del proceso, haría poco probable en nuestro medio calificaciones menores de diez en la escala vigesimal 10,13, 14. Finalmente, podemos concluir mencionando que la pregunta directa en escala vigesimal no cumple los criterios necesarios para considerarla válida para determinar la satisfacción de los usuarios externos de la consulta ambulatoria debido a los resultados obtenidos en la Curva ROC, una marcada disociación de la sensibilidad y especificidad, y un valor predictivo positivo muy bajo que sobreestima la cantidad de usuarios “satisfechos” y que no permite distinguirlos claramente de los usuarios insatisfechos.

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Jimmy Homero Ango Bedriñana, Serapio Romero Gavilán, Hernán García Cabrera

de los ejecutivos del Instituto de Salud del Niño. Lima, Perú: Ministerio de Salud; 1998. 27. Zeithaml V, Berry L, Parasuraman A. Communication and control processes in the delivery of service quality. J Marcketing 1988; 52:35-48 28. Zeithaml V, Parasuraman A. The nature and determinants of customer expectations of service. J Marketing 1991; 5: 91-113.

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Correspondencia electrónica: Jimmy Homero Ango Bedriñana: jhango2005@yahoo.es Hernán García Cabrera: hgarciacabrera@yahoo.es Recepción del artículo: 12/04/08 Aceptación del artículo: 10/06/08

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ACCIDENTABILIDAD LABORAL Y SISTEMA DE TRABAJO EN FUNCIONARIOS DE TRES HOSPITALES DEL SUR DE CHILE Occupational accidents and system working in staff of three hospitals of south of Chile Fredy Seguel Palma 1; Mauricio Barría Pailaquilén 2 ______________________________________________________________________________________________________ RESUMEN Objetivo: describir las características y comportamiento de los accidentes de trabajo de acuerdo con el sistema laboral de funcionarios hospitalarios. Material y método: estudio descriptivo de los accidentes de trabajo (n = 263) ocurridos en el periodo comprendido entre julio de 1998 a junio de 2002 en tres hospitales de la novena región de Chile. Los datos fueron obtenidos desde las oficinas de personal de los respectivos centros, analizándose las licencias médicas y certificados de denuncia de accidentes laborales. Se comparó frecuencia, gravedad y costos vinculados a los accidentes de trabajo según el tipo de sistema laboral: sistema de turno (ST) y trabajo diurno (TD), y se evaluó su distribución en los cuatro años estudiados. Resultados: los accidentes de trabajo se distribuyeron similarmente, con leve predominio en el ST (53,6%). Consecuente con la mayor proporción de mujeres en las actividades hospitalarias, la mayor cantidad de accidentes ocurrieron en ellas, superando el 70% en ambos sistemas de trabajo. En relación con el horario, la mayoría ocurrieron entre las 8:00 y 12:00 hrs., e independientemente de la modalidad de trabajo; estos sucedieron principalmente dentro de las primeras tres horas de la jornada. Los accidentes derivados del ST involucraron mayor gravedad y costos directos. Esta observación global fue la tendencia en los distintos años analizados. Conclusiones: es improbable la eliminación del ST en los hospitales;, no obstante, esfuerzos deben ser realizados para garantizar condiciones laborales seguras y confortables, a la vez de disponer del descanso necesario para los trabajadores. Palabras clave: notificación de accidentes de trabajo, trabajo, tolerancia al trabajo programado, trabajo por turnos. ABSTRACT Objective: to describe the characteristics and behavior of occupational accidents according to the working system of hospital staff. Methods: descriptive study of occupational accidents (n = 263) between July of 1998 and June of 2002 in three hospitals of the Ninth Region of Chile. Data from the personnel office of the respective centers were collected, and records of medical licenses and certificates of denunciation of occupational accidents were analyzed. According to the work system (shift work [SW] and daytime work [DW]), frequency, severity and costs resulting from the occupational accidents were compared, and its distribution in all 4 years was evaluated. Results: the occupational accidents were distributed similarly, with slight predominance in the SW (53.6%). As a result of the greater proportion of women in the workplaces within the hospital, accidents happened mainly in them, surpassing 70% in both work systems. With regard the working schedule, a greater proportion of accidents occurred between 8:00 and 12:00 hours, and independently of the shift modality, these happened mainly within the first 3 hours of the shift. Greater severity and direct costs were derived from accidents in SW. This global observation was the tendency in the different years analyzed. Conclusions: elimination of the SW in the hospitals is unlikely; however, efforts must be made to guarantee safe and comfortable working conditions, and additionally deliver the necessary resting time for staff. Key Words: Occupational Accidents Registr, Work, Work Schedule Tolerance, Shift Work.

1Enfermero.

Magíster en Salud Pública mn. Salud Ocupacional. Académico del Instituto de Enfermería, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. 2 Enfermero. Magíster en Epidemiología Clínica. Académico del Instituto de Enfermería, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.

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Accidentabilidad laboral y sistema de trabajo en funcionarios de tres hospitales del sur de Chile

INTRODUCCIÓN El horario de trabajo es uno de los factores que repercute más directamente en la vida diaria, afectando no solo al ambiente de trabajo sino también la vida extra laboral. Se reconoce que las personas se desempeñan sin mayores inconvenientes en labores diurnas, puesto que concuerdan con su función fisiológica, y por el contrario, múltiples trastornos de la salud física y mental se han vinculado con la exposición a trabajos con sistema de turnos (ST). El trabajo en ST considera un staff de trabajadores que ejecutan funciones de día, tarde y noche con una combinación de dos o más de estos turnos que cambian periódicamente1. En el año 2000, Chile mostraba que 23% de las empresas utilizaban este sistema de trabajo, calculándose que alrededor de 20 000 enfermeras y técnicos paramédicos se desempeñan en la modalidad de cuarto turno (trabajo nocturno cada cuatro días) 2.

errores en pruebas de memoria y de motricidad fina en trabajadores industriales que realizan trabajos en turnos 11. Se describe también que los accidentes más graves han ocurrido como consecuencia de la fatiga en horarios donde los trabajadores se desempeñan en ST. El artículo de revisión de Muecke 12 da cuenta de la relación establecida por diferentes autores entre la catástrofe del reactor nuclear de Chernobyl ocurrida a la 01:35 hrs. de la madrugada y el error humano a causa de la fatiga. Este mismo estudio describe hallazgos previos respecto a que la disrupción en el ciclo circadiano de los trabajadores provoca mayor riesgo de sufrir accidentes, lo que se acentúa al prolongar la fatiga y no existir un tiempo adecuado para la recuperación. Adicionalmente, al analizar los accidentes de trayecto, aquellos trabajadores que conducen su vehículo luego de un turno de noche presentan mayor frecuencia de accidentes de tránsito 13.

El trabajo en un ST influye en el comportamiento de la persona alterando sus ritmos biológicos, pudiendo desencadenar alteraciones físicas, psicológicas y sociales, por falta de una real adaptación al sistema 3. Palomino et al 4 estimaron un riesgo significativo de lumbago en trabajadores a turno de Perú (OR: 1,51; IC95% 1,10 – 2,07) incrementándose aún más el riesgo de lumbago con ciática (OR: 2,12; IC95% 1,14 – 3,43). Otros importantes trastornos se han asociado con el trabajo en ST. Boggild y Knutsson 5 destacan un incremento del 40% en el riesgo de enfermedad cardiovascular, en tanto Ellingsen et al 6 establecen una incidencia significativamente mayor de enfermedad coronaria en trabajadores en ST respecto de los trabajadores diurnos (13,5 vs. 7,1). La fracción etiológica de riesgo cardiovascular relacionado exclusivamente con el trabajo en turnos alcanza 7% 7, y particularmente en enfermeras norteamericanas se observa un efecto acumulativo y dosis respuesta entre el trabajo en ST y la enfermedad coronaria, estableciendo que este riesgo se incrementa significativamente con seis o más años trabajando en turnos de noche 8. Otros problemas cuyo riesgo se incrementa en trabajadores de ST consideran la úlcera duodenal (OR: 3,96) 9, diabetes y trastornos metabólicos, cáncer de mama y exacerbación de trastornos pre-existentes 10. Adicionalmente, desde la perspectiva de la competencia laboral, se registra mayor número de

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El recurso humano es un elemento valioso y particularmente importante si presta un servicio fundamental como la atención de salud. La comunidad día a día está demandando mejor calidad en la entrega de servicios, por lo cual los funcionarios deben estar preparados tanto física como mentalmente para dar respuesta a estas demandas. El ambiente de trabajo debe ser óptimo; el primer paso consiste en diagnosticar la realidad laboral existente. Además, desde la perspectiva organizacional, el desarrollo y prestigio de la institución dependen de ello. El presente estudio se situó en tres hospitales de la novena región de Chile, donde coexisten los dos sistemas laborales en foco. De esta manera, la tendencia de la accidentabilidad se previó diversa, al igual que su gravedad, respondiendo a las características de los trabajadores y su entorno laboral. Conocer este comportamiento es imprescindible para desarrollar políticas de prevención que permitan disminuir los costos, aumentar la productividad y, en consecuencia, optimizar la eficiencia y eficacia en la prestación de servicios. En este escenario, el propósito del estudio fue caracterizar la accidentabilidad laboral en tres hospitales y comparar su tendencia según el sistema de trabajo utilizado.

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Fredy Seguel Palma; Mauricio Barría Pailaquilén

MATERIAL Y MÉTODO La gravedad de los accidentes de trabajo se determinó por los días perdidos conforme a las licencias extendidas según diagnóstico médico, por la lesión en sí, y por la tasa de gravedad. Se calcularon las tasas de accidentabilidad y gravedad, de la siguiente manera: -tasa de accidentabilidad: número de episodios ocurridos en un año dividido por la media de trabajadores a riesgo en el periodo ( n accidentes 1 año / media de trabajadores *100); -tasa de gravedad: indicador definido como jornadas perdidas por ausencia al trabajo de las personas accidentadas. Se obtuvo de la estimación del número de horas de trabajo de acuerdo con la cantidad de trabajadores promedio, descontando 15 días de vacaciones, los días de incapacidad por licencia médica por accidente de trabajo y seis días de permiso de libre disposición por cada funcionario. Así el cálculo consideró: días de ausencia del trabajo por millón de horas trabajadas, dividido por las horas hombre efectivamente trabajadas (n días perdidos *106 / horas hombre de trabajo efectivo).

Estudio descriptivo comparativo de los accidentes de trabajo ocurridos durante el periodo comprendido entre el 1 de julio de 1998 y el 31 de junio de 2002. Los hospitales seleccionados fueron los de más alta complejidad de la provincia de Malleco, novena región de Chile: Hospital Mauricio Heyermann Torres de la ciudad de Angol, Hospital San José de la ciudad de Victoria y Hospital Dino Stagno Maccioni de la ciudad de Traiguén. En cuanto al ambiente físico de trabajo, estos centros presentaban características similares, siendo construcciones antiguas que no contaban con planes o programas de manutención continua. Se obtuvo los datos de las licencias médicas y/o declaración individual de accidentes de trabajo (DIAT) presentadas con motivo de accidentabilidad laboral por parte de los funcionarios de los distintos estamentos (profesionales, auxiliares paramédicos, choferes, auxiliares de servicio, etc). Como criterio de exclusión, aquellas licencias que se extendieron dentro de las fechas del periodo de estudio, pero que se presentaron posteriormente, fueron excluidas del análisis. Por el contrario, aquellas que se extendieron fuera de estas fechas pero presentadas dentro de este periodo, sí fueron incorporadas. Se revisaron los registros de accidentabilidad de los tres hospitales lo que fue respaldado y contrastado con los antecedentes de las oficinas de personal correspondientes.

La estimación de los costos directos se realizó en conjunto con los departamentos de finanzas de los diferentes centros, obteniéndose a partir del cálculo del valor hora perdido por cada licencia. En particular, correspondió al valor de la hora no trabajada, por día perdido en ocho horas laborales, tomando en cuenta el grado al cual pertenecía el trabajador según el escalafón de la carrera funcionaria del Servicio de Salud respectivo.

Durante los años de estudio se produjeron 263 accidentes de trabajo de los cuales 45 (17%) correspondieron a accidentes de trayecto. El análisis de éstos se basó en estadística descriptiva y empleó tablas y gráficos de distribución de frecuencias para distintas variables de acuerdo con el sistema laboral; evaluó su comportamiento en tres áreas principales: frecuencia, gravedad y costos estimados. Para evaluar el comportamiento temporal de los accidentes, se dividió el tiempo global de estudio en cuatro periodos: julio de 1998 a junio de 1999 (07/98 – 06/99), julio de 1999 a junio de 2000 (07/99 – 06/00), julio de 2000 a junio de 2001 (07/00 – 06/01), julio de 2001 a junio de 2002 (07/01 – 06/02). Cuando fue pertinente, se calculó medias y desviación estándar (DE) para comparar variables numéricas discretas (edad, años de antigüedad laboral, días laborales perdidos, etc.). En otros casos, las variables numéricas se categorizaron en estratos.

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El registro, administración y análisis de datos se realizó mediante los programas Microsoft® Office Excel 2003 (MS Office 2003, Microsoft Corporation, USA, 2003) y Stata 8.1 (Stata Corporation, Collage Station, TX, USA 2003). RESULTADOS Frecuencia de accidentes del trabajo La mayor proporción de los accidentes ocurrió en trabajadores bajo ST, concentrando 53,6% (141) de los eventos. El número de episodios por persona osciló entre 1 y 4. La distribución de los accidentes por sexo demostró que la mayor cantidad de eventos ocurrieron en mujeres tanto en ST como en modalidad de trabajo diurno (TD), con 71,3% y 75,2%, respectivamente.

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Accidentabilidad laboral y sistema de trabajo en funcionarios de tres hospitales del sur de Chile

Como un trabajador pudo sufrir más de un evento en el periodo de estudio, el cálculo de la edad media (±DE) se realizó por edad al momento del accidente. En este contexto, los accidentes en trabajadores de ST ocurrieron a una edad media de 46,0 ±11,8, en tanto que en los trabajadores de TD a una edad media de 46,3 ±11,7. La mayor frecuencia de accidentes para los dos sistemas laborales se

presentó en trabajadores cuya edad osciló entre 46 y 53 años, con mayor proporción en aquellos en modalidad de turno. A lo largo del tiempo, si bien no hubo grandes diferencias, la frecuencia de accidentes fue mayor en trabajadores a turnos en tres de los cuatro periodos evaluados (figura 1).

45 Sistema de turno Trabajo diurno

Frecuencia de accidentes (n)

40 35 30 25 20 15 10 5 0 07/98 a 06/99

07/99 a 06/00

07/00 a 06/01

07/01 a 06/02

Periodo

Figura 1: distribución de los accidentes según periodo y sistema de trabajo. La distribución de los accidentes según el horario del evento evidenció que 36% de los acaecidos en trabajadores a turno y 50% de los ocurridos en funcionarios diurnos, se presentaron en el horario matinal comprendido entre las 08:00 y 12:00 hrs. Independientemente del tipo de jornada laboral, la mayoría de los accidentes ocurrieron al inicio de ésta (≤ 3 hrs.), y alcanzó el 61,7% de los eventos en trabajadores a turnos y 59,8% en trabajadores del ST. En relación con los accidentes de trayecto (45), 53,3% afectaron a trabajadores del sistema diurno y 88,9% (40/45) a mujeres.

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En el ST, 32,6% de los accidentes ocurrieron en empleados con antigüedad laboral de 30 a 39 años, mientras en el TD la mayor frecuencia de accidentes se presentó en funcionarios con menos de 10 años de antigüedad (32,8%). Las tasas de accidentabilidad fueron mayores en trabajadores a turno en los periodos 07/98 – 06/99, 07/99 – 06/00 y 07/01 – 06/02, alcanzándose una tasa máxima de 9,5 eventos por 100 trabajadores, durante el primer periodo (tabla 1).

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Tabla 1: tasa de accidentabilidad por periodo anual y sistema de trabajo Tasa de accidentabilidad* Periodo

Sistema de turno

Trabajo diurno

07/98 – 06/99 07/99 – 06/00 07/00 – 06/01 07/01 – 06/02

9,5 8,2 7,2 7,3

7,7 7,6 8,1 6,9

*Tasa de accidentabilidad: número de episodios ocurridos por cada cien trabajadores a riesgo en un año En relación con el tipo de lesiones ocurridas como consecuencia de accidentes laborales destaca la similitud en su comportamiento en ambos sistemas de t

trabajo, siendo las principales afecciones las heridas, contusiones y luxaciones, esguinces y desgarros (tabla 2).

Tabla 2: distribución de accidentes por diagnóstico y sistema de trabajo. Accidentes de trabajo Diagnóstico Fracturas Luxaciones, esguinces, desgarros Heridas Contusiones Dolor lumbar Quemaduras TEC Otros Sin diagnóstico Total

Sistema de turno Nº % 7 5,0 20 14,2 55 39,0 39 27,7 3 2,1 2 1,4 3 2,1 7 5,0 5 3,5 141 100

Trabajo diurno Nº % 2 1,6 17 13,9 48 39,3 36 29,5 6 4,9 6 4,9 1 0,8 4 3,3 2 1,6 122 100

Gravedad de los accidentes de trabajo Globalmente se contabilizaron 1293 días perdidos a causa de accidentes laborales, y de ellos, 57,9%

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(749) de trabajadores a turnos; en los últimos tres periodos estudiados el total de días perdidos por incapacidad laboral fue mayor en el ST (figura 2).

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Accidentabilidad laboral y sistema de trabajo en funcionarios de tres hospitales del sur de Chile

Figura 2: distribución de días perdidos por accidentes según periodo y sistema de trabajo. Cabe recordar que algunos accidentes de trabajo ocasionaron lesiones que no determinaron días de incapacidad laboral, de acuerdo con el grado de la lesión sufrida. Bajo el supuesto de que la mayor cantidad de días de incapacidad son consecuencia de lesiones de mayor gravedad, puede asumirse que las lesiones ocurridas en trabajadores a turno fueron más graves, observándose que la media de días perdidos fue mayor en el ST (5,3 vs. 4,5). La mayor cantidad de días perdidos en ambos sistemas laborales derivaron de lesiones como luxaciones, esguinces y desgarros. No obstante, las fracturas fueron

consideradas las lesiones de mayor gravedad y alcanzaron una media de días perdidos de 28,4 días ±19,2 en trabajadores a turno, mientras en los empleados diurnos de 45 días ±41. Si bien en términos numéricos absolutos las fracturas conllevaron mayor número de días en trabajadores a turno (199), se constató consecuentemente un mayor número de estos eventos en este grupo. Por último, salvo el caso de las fracturas, en el resto de las lesiones la media de días perdidos fue mayor en los trabajadores de ST (tabla 3).

Tabla 3: días perdidos por accidentes del trabajo según diagnóstico y sistema de trabajo Días perdidos Sistema de turno Trabajo diurno Diagnóstico Nº Media DE Nº Media DE Fracturas Luxaciones, esguinces, desgarros Heridas Contusiones Dolor lumbar Quemaduras TEC Otros No consignado TOTAL *no calculado por constituir

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199 28,4 249 16,6 79 13,2 80 10 51 12,7 7 * 20 5,5 3 1,5 15 * 749 5,3 una observación

31

19,2 14,8 18,2 14,9 4,3 * 3,3 0,7 * 11,3 única;

90 196 124 80 19 23 7 3 2 544 DE:

45 41,0 11,5 10,9 7,7 7,9 7,3 3,0 4,7 2,6 7,7 6,4 * * * * * * 4,5 9,3 desviación estándar


Fredy Seguel Palma; Mauricio Barría Pailaquilén

Las tasas de gravedad fueron fluctuantes entre sistemas de trabajo y dentro de cada uno. En los últimos dos periodos de evaluación la tasa de gravedad fue más alta en el ST, alcanzando su valor máximo en el periodo 2000 – 2001 con 324 jornadas

de trabajo perdidas por millón de horas hombre trabajadas. Por su parte, en ese mismo periodo se observó la menor tasa de gravedad que alcanzó 117 jornadas de trabajo perdidas por millón de horas hombre trabajadas, en empleados de TD (tabla 4).

Tabla 4: tasa de gravedad por periodo anual y sistema de trabajo Tasa de gravedad* Periodo Sistema de turno Trabajo diurno 07/98 – 06/99 193,9 07/99 – 06/00 194,5 07/00 – 06/01 324,1 07/01 – 06/02 213,2 Tasa de gravedad: jornadas de trabajos perdidas

275,4 202,2 117,1 140,3

Costos de los accidentes del trabajo Los costos directos totales derivados de los accidentes laborales sumaron $11.540.000. Fueron globalmente (63,8%) y en tres de los cuatro periodos,

superiores en los trabajadores de ST. Consecuente con la estimación de tasas de gravedad, la mayor diferencia en los costos entre los sistemas de trabajo se observó en el periodo 2000 – 2001.

Figura 3: costo anual por accidentes según periodo y sistema de trabajo.

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Accidentabilidad laboral y sistema de trabajo en funcionarios de tres hospitales del sur de Chile

DISCUSIÓN

trabajador recaen y deben ser asumidas por el resto del grupo. El sistema de trabajo en turnos afecta la salud de los trabajadores en mayor o menor medida, abarcando diversas esferas del individuo y según la susceptibilidad individual 16. Generalmente se obtiene un menor rendimiento en el turno de noche y una menor calidad del trabajo realizado especialmente entre las tres y las seis de la madrugada, ya que en estas horas la capacidad de atención y toma de decisiones, así como la rapidez y precisión de los movimientos es reducida 17. Tanto la productividad como la seguridad de los trabajadores pueden verse comprometidas en los ST, particularmente en los trabajos nocturnos, y es así como la seguridad disminuye en trabajos de noche sucesivos 18. Desde la perspectiva de la continuidad de los cuidados de Enfermería, y en el contexto clínico hospitalario, es posible detectar que existen momentos críticos del trabajo que pueden verse afectados por cargas derivadas del trabajo a turnos y que pueden ocasionar importantes consecuencias en la atención de los pacientes. Así por ejemplo, durante los cambios de turno o guardia, la información y consignas entregadas no son suficientemente precisas a causa del agotamiento del trabajador o por su necesidad de marcharse. Esta situación da cabida a que se produzcan mayor cantidad de errores y accidentes. Por todo lo anterior, la gestión, tanto asistencial como económica, es factor preponderante en la solución de estos problemas y requiere de personas hábiles y capacitadas para ello. Este es el complemento esencial para poder mejorar la calidad de las prestaciones y al mismo tiempo el entorno laboral. Además, como es improbable que el trabajo basado en ST pueda ser suprimido como modalidad de funcionamiento en los hospitales, al menos debe velarse por disponer de las condiciones mínimas de confort y bienestar en el trabajo, así como del descanso necesario para estos trabajadores. El reconocimiento de los factores vinculados tanto con la menor productividad como con la seguridad en el trabajo en los ST constituye el paso fundamental para poder mejorar dichas condiciones 18. Limitaciones de este estudio consideran algunas pérdidas de especificación de las lesiones, diagnósticos y posiblemente accidentes menores no denunciados que hacen subestimar la magnitud del problema. Además, se centró fundamentalmente en el

Los accidentes laborales persisten como problema ocupacional relevante y son transversales a todos los estamentos que conforman los centros hospitalarios. Además de provocar trastornos en la salud de los trabajadores, imprimen un importante costo a las instituciones en particular, y al sistema de manera global. A diferencia de los hallazgos de este estudio en que se observó que la mayor parte de los accidentes ocurrieron en el ST, el estudio de Novak et al 14 no comprueba esta tendencia. No obstante, fueron similares los resultados en cuanto a la mayor proporción de accidentes ocurridos en mujeres independientemente del sistema laboral. Esto se vincula ciertamente con la mayor proporción de trabajadores mujeres en los centros hospitalarios. En otro aspecto, los accidentes ocurrieron con mayor frecuencia en las primeras horas de la jornada de trabajo, lo que sugiere su relación con la mayor carga laboral que en los establecimientos hospitalarios se concentra durante las primeras horas. Además, independiente del sistema de trabajo, la mayor proporción de accidentes ocurrió en horario matinal, tal como lo muestra el estudio de Ong et al. 15 en el cual 41,6% de los accidentes en funcionarios a turno ocurrieron en el horario matutino y solo 16,3% en el horario nocturno. Los accidentes ocurridos en funcionarios bajo ST, se registraron en empleados con más años de servicio, lo que insinúa una disminución de la capacidad para sobrellevar la carga de trabajo derivada de los turnos, dada la trasgresión de los ciclos biológicos. En tanto, la mayor proporción de accidentes en el TD proveniente de trabajadores con menor antigüedad laboral, puede entenderse por la menor experiencia en la ejecución de tareas específicas. En relación con la gravedad y los costos, los accidentes ocurridos en trabajadores de ST adquieren un peso importante. Ha quedado de manifiesto que los accidentes más severos y, consecuentemente, los mayores costos derivados por ausencia laboral, están vinculados al ST. Similarmente se describe que los accidentes de mayor gravedad - determinados por la mayor cantidad de días perdidos - suceden a altas horas de la noche 15. Cabe destacar que adicionalmente a la pérdida del trabajador lesionado, es frecuente encontrar que no existe posibilidad de reemplazo adicional al equipo de rutina, de manera que las tareas no cubiertas por la ausencia del

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horario de trabajo y los costos directos derivados de los accidentes, pero no consideró la carga laboral, el tipo de trabajo ejercido, ni la calidad de vida laboral. Adicionalmente deben ser considerados y valorados los costos indirectos que repercuten principalmente en el aspecto económico y emocional del afectado, la familia y la comunidad. Estas áreas suponen un ámbito de investigación que debe ser considerado en estudios futuros. Aun con estas limitaciones, este trabajo ha documentado y caracterizado el perfil de los accidentes en hospitales públicos de una región del país, pero que puede ser extensivo a otros centros y situaciones de la red asistencial.

10. Knutsson A. Health disorders of shift workers. Occup Med. 2003; 53:103-108. 11. Tovalin H, Rodríguez M, Ortega M. Rotación de turnos, fatiga y alteraciones cognitivas y motrices en un grupo de trabajadores industriales. 2004; Memorias del VI Congreso Internacional: 108-117. 12. Muecke S. Effects of rotating night shifts: literature review. J Adv Nurs. 2005; 50(4):433-439. 13. Akerstedt T, Peters B, Anund A, Kecklund G. Impaired alertness and performance driving home from the night shift: a driving simulator study. J Sleep Res. 2005; 14(1):17-20. 14. Novak RD, Smolensky MH, Fairchild EJ, Reves RR. Shiftwork and industrial injuries at a chemical plant in southeast Texas. Chronobiol Int.1990; 7(2):155-164. 15. Ong CN, Phoon WO, Iskandar N, Chia KS. Shiftwork and work injuries in an iron and steel mill. Appl Ergon 1987; 18(1):51-56. 16. Costa G. Multidimensional aspects related to shiftworkers' health and well-being. Rev Saude Publica. 2004; 38 Suppl: 86-91. 17. Santibáñez I. Sueño/vigilia y trabajo: una línea de investigación productiva. Boletín Facultad de Medicina, Universidad de Chile; Noviembre–Diciembre, 1996. [Acceso: 10 de Abril de 2008]. Disponible en: http://www.med.uchile.cl/boletin/edicion/1996/nov_dic.pdf 18. Folkard S, Tucker P. Shift work, safety and productivity. Occup Med 2003; 53(2):95-101.

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Correspondencia: Fredy Seguel P. Edificio Ciencias del Cuidado en Salud, 3° piso. Campus Isla Teja, Universidad Austral de Chile. Valdivia, Región de los Ríos, Chile. Fono: (56 – 63) 221131 – Fax: (56 – 63) 213352 Casilla de correo: 567 E- Mail: fredyseguel@uach.cl Recepción del artículo: 17/04/08 Aceptación del artículo: 29/05/08

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ACTITUDES HACIA LA SEXUALIDAD EN JÓVENES UNIVERSITARIAS DE LIMA, PERÚ Attitudes towards sexuality in young undergraduate students from Lima, Perú Ysis Roa Meggo1

Resumen Objetivo: conocer las actitudes de las universitarias ante el embarazo y parto, ante el matrimonio o la convivencia de pareja y ante el cuidado de los niños. Material y método: el estudio se realizó en dos muestras representativas de estudiantes universitarias (n1= 300 y n2=303) provenientes de cinco universidades de Lima-Perú. Se diseñó una encuesta estructurada que contenía escalas tipo Likert. Se utilizó un diseño descriptivo, transversal y exploratorio. Resultados: las muestras encuestadas de nuestro estudio revelan importantes porcentajes de actitudes negativas hacia los diversos procesos relacionados con su propia sexualidad tales como el embarazo, el parto, las relaciones de pareja y la crianza de los niños. Conclusiones: En el presente estudio se han encontrado altas tasas de prevalencia de actitudes negativas hacia la sexualidad. Esto debe ser motivo importante de análisis y estudio para los profesionales debido a que la literatura nos refiere que las actitudes negativas son factores de riesgo para la aparición de los trastornos en la función sexual femenina. Palabras clave: sexualidad, actitud (psicología). Abstract Objective: to know the undergraduate students attitudes towards pregnancy and childbirth, marriage or premarital cohabitation and child care. Material and Method: the study was done in two samples of undergraduate students (n1= 300 y n2=303) from five universities of Lima, Perú. A structured survey was designed that used Likert scales. A descriptive, transversal and exploratory design was used. Results: the samples surveyed in our study show important percentages of negative attitudes towards the multiple processes related to their own sexuality as pregnancy, childbirth, couple relationships and child upbringing. Conclusions: In this study were found high rates of prevalence of negative attitudes towards sexuality. This is an importante matter to be analysed and studied ty the professionals because literature refers that negative attitudes are a risk ractor for the emergence of disorders in the female sexual function. Key Words: sexuality, attitude (psicology).

INTRODUCCIÓN Las actitudes son uno de los aspectos del funcionamiento social que se estudian con mayor afán debido a que resumen la experiencia pasada y predicen o dirigen las acciones futuras. Siguiendo a Ajzen 2, la actitud en sí misma no es una variable observable; es una variable latente que ha de ser inferida de ciertas respuestas mensurables y que refleja, en última instancia, una evaluación global positiva o negativa del objeto de la actitud. En sentido estricto, conocer una actitud implica conocer con detalle cada uno de sus tres elementos: lo que una persona piensa (componente cognitivo), lo que siente (componente emocional) y su tendencia a manifestar los pensamientos y emociones (componente conductual). En la siguiente figura se presenta la relación estructural de la actitud.

La actitud es una disposición relativamente estable que predispone al sujeto a reaccionar de forma favorable o desfavorable a alguna clase de estímulo con ciertas clases de respuesta 1. Sus efectos están íntimamente ligados a la manera como las personas conciben al mundo y actúan con respecto al mismo. Los gustos, amistades, votos, preferencias y objetivos reciben la influencia de las actitudes. Así, una actitud es una predisposición aprendida al responder a las personas, a los objetos o a las instituciones de una manera positiva o negativa. _______________________________________________ Psicóloga. Investigadora del Instituto de Investigación de la Facultad de Obstetricia y Enfermería de la Universidad de San Martín de Porres. 1

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Actitudes hacia la sexualidad en jóvenes universitarias de Lima, Perú

Figura 1: Las tres respuestas a través de las cuales se manifiesta la actitud Como ya se ha indicado, la condición de las actitudes como estado psicológico interno constituye la mayor dificultad para su estudio y determinación de manera directa. Por ello la necesidad de evaluarla a través de las respuestas afectivas, cognitivas y conductuales de los individuos. A continuación una descripción de cada uno de los componentes:

y conductuales no son más que su expresión externa. Sin embargo, el componente afectivo (aquel basado en la “experiencia previa con personas significativas” del sujeto) tendría un peso mayor que los otros tipos de componentes, ya que si predominara el componente cognitivo estaríamos hablando simplemente de una creencia, y si predominara el componente conductual estaríamos hablando simplemente de un hábito. Por ello, las actitudes surgidas de nuestra propia experiencia en momentos claves, imprimen una huella más honda en nuestro actuar; las mismas que contribuyen en mayor escala a predecir más acertadamente las conductas. Estas actitudes se caracterizan por ser más estables, resistentes a las críticas, se mantienen con el tiempo y se activan fácilmente en presencia del objeto actitudinal. En consecuencia, las actitudes ejercen gran impacto sobre la conducta, por lo cual se considera que su valor predictivo es mayor.

Los componentes cognitivos incluyen el dominio de hechos, opiniones, creencias, pensamientos, valores, conocimientos y expectativas acerca del objeto de la actitud. Destaca en ellos el valor que representa para el individuo el objeto o situación. Los componentes afectivos son aquellos procesos que avalan o contradicen las bases de las creencias y opiniones expresados en sentimientos evaluativos y preferencias, estados de ánimo y las emociones que se evidencian (física y/o emocionalmente) ante el objeto de la actitud (tenso, ansioso, feliz, preocupado, dedicado, apenado…). Los componentes conductuales muestran las evidencias de actuación a favor o en contra del objeto o situación de la actitud. Cabe destacar que éste es un componente de gran importancia en el estudio de las actitudes que incluye además la consideración de las intenciones de conducta y no sólo las conductas propiamente dichas.

Bardwick 3, con respecto a la psicología de la mujer, referiría: “Al igual que los niveles endocrinos parecen influir sobre los estados de ánimo, en general el comportamiento específico recibe la influencia de factores tales como la confianza en sí mismo, las actitudes con respecto al sexo y el sistema reproductor y las cualidades de independencia y autoestimación. Las actitudes con respecto al sexo en las mujeres les revelan también ideas acerca de sí mismas. Las respuestas que obtiene de sus padres dan mayor fuerza a su satisfacción consigo mismas. Pero negamos sintomáticamente los aspectos de la sexualidad femenina. Consideramos que la menstruante y la embarazada son «anormales», lo cual no es nada reconfortante en el sentido psicológico”. Así, las investigaciones han revelado

Es conveniente insistir que la consideración de los tres tipos de respuestas (componentes) no significa de ninguna manera que la actitud pierda su carácter de variable unitaria. Como ya se ha señalado, la actitud es la condición interna y, tal como indican diversos autores, las respuestas cognitivas, afectivas

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Ysis Roa Meggo

que las mujeres que presentaban un acción uterina ineficaz durante el parto diferían significativamente de las que presentaban un parto normal con respecto a determinadas variables ya conocidas: destacándose por una actitud negativa hacia la maternidad, el sexo, el matrimonio, sus relaciones con su madre, su adaptación al embarazo, las primeras menstruaciones y hacia el padre del niño, sus ansiedades habituales y sus molestias corporales 4. La asfixia fetal y la inercia uterina ocurrían con mucha más frecuencia entre mujeres que habían demostrado una actitud negativa hacia su vida pasada, su matrimonio, el sexo, el embarazo y el feto 5.

MATERIAL Y MÉTODO

Muchos estudios han demostrado que el número de partos difíciles aumenta a medida que lo hacen el temor y la ansiedad. En dos muestras de pacientes clínicos, Davids et al 6 observaron que las mujeres con puntuaciones significativamente más altas en la Escala de Ansiedad Manifiesta tenían un mayor número de complicaciones durante el parto y daban a luz niños con anormalidades con mayor frecuencia. En forma similar, Zuckerman et al 7 descubrieron que las molestias somáticas del embarazo se relacionaban de forma positiva y significativa con una historia de síntomas de alteración menstrual, de ansiedad manifiesta y de conflictos matrimoniales. La ansiedad durante el embarazo se relacionaba directamente con la cantidad de analgésicos requeridos en el parto. La evidencia científica apoya entonces el supuesto de que muchas de las actitudes que poseemos los seres humanos con respecto a ciertos objetos o procesos de nuestra vida serán determinantes para la forma como en un futuro los afrontaremos, por ello la importancia de su estudio, conclusión a la que el obstetra inglés Grantly Dick Read llegó al referir: “Mi mente se sintió inclinada a investigar el papel desempeñado por las emociones en la función natural de la reproducción. ¿Era la naturaleza del parto la responsable del estado emocional de la mujer, o el estado emocional de la mujer determinaba la naturaleza del parto? ¿Qué era lo fundamental y qué era lo secundario?” 8 a lo cual respondió: “La manifestación de las sensaciones que se producen en el útero puede ser influida en las formas más asombrosas por el estado mental de la mujer.” (ibid, Pág. 58).

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Tipo: la presente investigación utilizó un diseño descriptivo, transversal y exploratorio.

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Muestra de estudio: mediante muestreo intencional se obtuvieron un total de 603 entrevistas divididas en dos grupos (n1=300 n2=303), provenientes de distintas carreras universitarias de cinco universidades de Lima, Perú. Se escogió como población a las mujeres universitarias debido a que se encuentran en una edad importante para el inicio tanto de su actividad sexual como de relaciones que configuren su futuro, tales como la elección de una pareja con quien casarse, convivir o con quien formar una familia. En esta etapa se consolidan todas aquellas ideas referentes a su accionar como mujer dentro de lo que será su nueva familia y también como futura madre. Se realizaron dos estudios con el fin de poder mejorar la precisión de la escala y obtener así mayor consistencia en los datos. En ambos tiempos el único requisito mínimo para conformar la muestra consistía en que las personas sometidas a la evaluación pertenecieran al sexo femenino y que cursaran estudios universitarios. La confidencialidad y el anonimato de los sujetos de estudio fueron garantizados, ya que el cuestionario no exigía a la estudiante colocar su nombre y fue hecho bajo la modalidad de autoaplicación. En un formulario de consentimiento informado se explicó a la joven el objetivo de la investigación y se enfatizó que la participación era voluntaria. Asimismo, se concedió tiempo para que formularan preguntas y despejaran sus dudas respecto a los propósitos del estudio.

RESULTADOS A continuación los resultados del estudio: A. Descriptivos: En cuanto a las actitudes hacia el cuidado de los infantes, las mujeres encuestadas presentan altos porcentajes orientados hacia la privación del cuidado maternal. Por ejemplo, tal como se aprecia en la Tabla 1, el 58,2% - 61,9% se dedicarán al trabajo preferentemente antes que al cuidado de su futuro

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Actitudes hacia la sexualidad en jóvenes universitarias de Lima, Perú

infante; el 93,1% - 96,9% cree en la “calidad del tiempo” más que en la cantidad de tiempo dedicado al hijo; el 43,8% - 59,1% cree que a los bebés menores de dos años no se les debe cargar cuando lloran

porque se les malcría; de igual forma, el 60,1% 66,7% cree que los bebés lloran para manipular a sus padres y finalmente, el 51,8% - 61,2% cree que los niños solo deben lactar máximo hasta los seis meses.

Tabla 1: actitudes hacia el cuidado de los infantes (actitudes de privación maternal) Muestra Trabajaré mientras mi hijo esté pequeño. A los niños debe dárseles calidad de tiempo más que cantidad. A los bebés menores de dos años no se les debe cargar cada vez que lloran porque se les malcría. A los niños se les debe dar de lactar máximo hasta los seis meses. Los bebés a veces lloran para manipular a sus padres.

n1 n2 n1 n2 n1 n2

Totalmente de acuerdo 18,8 12,4 70,5 52,5 13,0 11,3

n1 n2 n1 n2

18,8 13,7 18,8 14,0

En cuanto a las actitudes en la relación con el esposo, estas se orientan hacia una postura defensiva. En efecto, tal como se muestra en la Tabla 2, el 65,8% - 72,1% cree que una mujer que trabaja y tiene dinero es más feliz que una dependiente del esposo; el 63,7% - 69,5% cree en la necesidad del espacio personal y la necesidad de no contarle todo al esposo; el 87,7% - 88,7% cree que una madre

Frecuencia (%) De acuerdo En desacuerdo 43,1 45,8 26,4 40,6 46,1 32,5

34,0 34,8 2,4 5,3 35,5 44,7

Totalmente en desacuerdo 4,2 7,0 0,7 1,7 5,5 11,6

42,4 38,1 47,9 46,1

35,1 39,5 28,8 34,5

3,8 8,7 4,5 5,5

soltera puede salir adelante sola, sin ayuda de nadie, menos de un hombre; el 86,7% - 90,8% considera que si no se entiende con su pareja, así tengan hijos, se separarían. Finalmente, el 51,1% - 59,3% cree que la mujer no se puede enamorar porque los hombres se aprovecharían de ello; adicionalmente, 14,5% cree que en el matrimonio la mujer siempre sale perdiendo.

Tabla 2: Actitudes defensivas ante el esposo Muestra Una mujer que trabaja y tiene dinero es más feliz que otra que no tiene dinero y depende del marido. No tengo porque contarle todo a mi marido, cada uno debe tener su espacio. En el matrimonio la mujer sale siempre perdiendo. Una madre soltera puede salir adelante sola, sin ayuda de nadie, menos de un hombre. En estas épocas, la mujer no puede dejarse llevar por el amor, porque luego los hombres se aprovechan. Así tuviera hijos, si mi pareja y yo no nos entendemos, nos tendríamos que separar.

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n1 n2

Totalmente de acuerdo 27,8 29,9

n1 n2

Frecuencia (%) De acuerdo En desacuerdo 38,0 42,2

25,1 20,6

Totalmente en desacuerdo 9,2 7,3

21,0 18,2

42,7 51,3

25,8 25,5

10,5 5,0

n1 n2 n1 n2

-2,0 47,2 35,6

-12,5 41,5 52,1

-47,5 9,7 9,9

-38,0 1,7 2,3

n1 n2

22,4 14,5

36,9 36,6

36,3 41,6

4,4 7,3

n1 n2

42,0 30,1

48,8 56,6

8,1 10,6

1,0 2,6

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Ysis Roa Meggo

En cuanto a las actitudes feministas de las encuestadas, estas también varían según sus indicadores. Así, el 79,7% - 85% de encuestadas creen que una mujer exitosa es aquella que se ha desarrollado profesionalmente. Asociado a ello, 22,8% - 29,1% cree que el embarazo obstaculiza el desarrollo profesional de la mujer; y 13,7% lo cree con relación al matrimonio. En un aspecto más sociológico, el 94% cree que las mujeres siempre han sufrido discriminaciones por la sociedad “machista” y

46,5% - 47,3% cree que los hombres siempre han tenido más privilegios que las mujeres. En un plano contradictorio, el 74,6% - 85,2% cree en la igualdad entre hombres y mujeres; sin embargo, 31% cree que las mujeres son superiores a los hombres. Finalmente, 37,7% - 45,2% cree que los hombres siempre buscan aprovecharse de las mujeres, mientras que 19,5% considera que los hombres no saben satisfacer sexualmente a las mujeres.

Tabla 3: Actitudes feministas de las encuestadas Muestra Una mujer exitosa significa ser una mujer que se ha desarrollado profesionalmente. El embarazo obstaculiza el desarrollo profesional de la mujer A excepción de lo físico, hombres y mujeres son iguales. Las mujeres siempre han sufrido discriminaciones por esta sociedad machista. Los hombres buscan siempre aprovecharse de las mujeres. Los hombres siempre tienen más privilegios que las mujeres. Los hombres no saben satisfacer sexualmente a las mujeres. El matrimonio perjudica el desarrollo profesional de las mujeres. Las mujeres son superiores a los hombres.

n1 n2

Totalmente de acuerdo 36,0 33,8

n1 n2 n1 n2 n1 n2

Frecuencia (%) De acuerdo En desacuerdo 47,3 51,2

15,0 14,0

Totalmente en desacuerdo 1,7 1,0

3,9 7,8 51,9 37,0 36,5 30,0

18,9 21,3 33,3 37,6 57,5 64,0

52,3 51,0 12,1 21,8 6,0 5,3

24,9 19,9 2,7 3,6 -0,7

n1 n2 n1 n2 n2

13,8 7,3 10,1 6,6 4,5

31,4 30,4 37,2 39,9 15,0

51,7 55,8 44,6 43,9 54,9

3,1 6,6 8,1 9,6 25,6

n2

2,7

11,0

52,5

33,9

n2

11,2

19,8

53,5

15,5

En cuanto a las actitudes hacia las restricciones sexuales por creencias de salud, existe un porcentaje de mujeres encuestadas (18,9% - 27,1%) que siente que los anticonceptivos perjudican la salud y belleza de las mujeres. Estos porcentajes contrastan con el

porcentaje significativo de mujeres que apoya las supresiones de las relaciones sexuales cuando están embarazadas (25,8% - 26,8%) o cuando están menstruando (53,2% - 61,2%).

Tabla 4: Actitudes hacia las restricciones sexuales por creencias de salud Muestra Frecuencia (%) Totalmente de De acuerdo En desacuerdo acuerdo Los anticonceptivos perjudican la n1 6,6 20,5 50,2 salud y belleza de las mujeres n2 2,5 16,4 55,0 La mujer no debe tener n1 19,2 42,0 28,5 relaciones sexuales durante el n2 10,7 42,5 35,0 ciclo menstrual

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Totalmente en desacuerdo 22,7 26,1 10,2 11,8


Actitudes hacia la sexualidad en jóvenes universitarias de Lima, Perú

Cuando se está embarazada no se debe tener relaciones sexuales

n1 n2

5,5 5,5

21,3 20,3

En cuanto a las actitudes hacia la maternidad, en general se observa una tendencia positiva hacia la maternidad. En efecto, el 61% - 69,9% siente que poder tener hijos es lo más agradable de ser mujer; el

57,4 52,9

81% - 81,3% siente que ser una buena madre es lo más importante y el 93,2% - 97,2% siente que podría ser una buena madre; a pesar que sólo 17,5% se siente preparada para tener hijos.

Tabla 5: Actitudes hacia la importancia de la maternidad Muestra Frecuencia (%) Totalmente de De acuerdo En desacuerdo acuerdo Poder tener hijos es lo que más n1 19,7 50,2 24,7 me gusta de ser mujer. n2 17,0 44,0 29,0 Ser una buena madre es lo más n1 29,8 51,2 17,6 importante para mí. n2 28,1 53,2 16,7 Siento que podría ser una buena n1 57,9 39,3 2,5 madre. n2 55,7 37,5 6,1 Me siento preparada para tener n2 4,6 12,9 46,4 hijos.

En cuanto a las actitudes hacia la sexualidad tradicional femenina, se encuentra algunas contradicciones entre la relación personal-impersonal. Por ejemplo, a pesar que sólo 9,1% considera que la masturbación es sólo para varones, el 66,9% - 83,8% no siente interés por practicarla. Es decir, a pesar que se afirma la naturalidad de la conducta masturbatoria, en el plano personal se la niega, mostrando actitudes conservadoras tradicionales. En la misma línea, se

Totalmente en desacuerdo 5,4 10,0 1,4 2,0 0,4 0,8 36,1

observa una fuerte tendencia tradicionalista “conservadora” en las mujeres encuestadas, aunque un tanto contradictoria. Así, mientras que sólo 19% 19,3% cree que los hombres son los que deben tomar la iniciativa sexual, el 61% - 64,6% siente que para disfrutar del sexo hay que entregarse completamente al hombre y el 85,3% - 85,9% de mujeres no tienen problemas en acicalarse y que por ello las vean como objetos sexuales.

Tabla 6: Actitudes hacia la sexualidad tradicional femenina Muestra Frecuencia (%) Totalmente de De acuerdo En desacuerdo acuerdo No me arreglo mucho porque n1 1,7 12,4 53,7 sino me verían como un objeto n2 2,7 12,0 53,5 sexual. Los hombres son los que deben n1 4,1 14,9 58,4 tomar la iniciativa sexual. n2 2,5 16,8 56,4 Para disfrutar del sexo hay que n1 16,9 47,7 28,6 entregarse completamente al n2 13,9 47,1 29,9 hombre. La masturbación no es algo que n1 19,7 47,2 25,2 me interese practicar. n2 22,9 50,9 23,2 La masturbación es solo para n2 2,7 6,4 55,6 varones.

En cuanto a las actitudes hacia el embarazo y el parto, existe una tendencia a considerarlos como experiencias muy dolorosas y causantes de malestares sintomatológicos diversos. Así, 91,2% -

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15,9 21,3

Totalmente en desacuerdo 32,2 31,8 22,7 24,3 6,8 9,1 7,9 3,1 35,4

91,6% cree que el embarazo produce una serie de malestares (vómitos, náuseas, entre otros); el 75% 82,4% cree que el embarazo es una experiencia muy dolorosa. Asociado a estas tendencias, se encuentra

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Ysis Roa Meggo

que 75,3% - 76,2% de las mujeres encuestadas desearía que los hombres también se embarazaran para que experimenten el sufrimiento de ese estado.

Sin embargo, en un plano más personal, sólo 14,4% desearía no embarazarse y el 45,1% siente terror de sólo imaginarse embarazada.

Tabla7: Actitudes (angustia) hacia el embarazo y el parto Muestra Frecuencia (%) Totalmente de De acuerdo En desacuerdo acuerdo El embarazo produce una serie n1 27,6 63,6 8,1 de malestares (vómitos, náuseas, n2 26,7 64,9 6,8 etc.). El parto es una experiencia muy n1 28,6 53,8 15,8 dolorosa. n2 18,2 56,8 22,0 Los hombres también deberían n1 33,1 42,2 17,4 embarazarse para que supieran n2 40,8 35,4 14,6 cómo se sufre. Sería genial si las mujeres no se n2 4,1 10,3 43,8 embarazaran. Imaginar que estoy embarazada n2 18,3 26,8 43,4 me aterra.

Totalmente en desacuerdo 0,7 1,7 1,8 3,0 7,3 9,2 41,8 11,5

DISCUSIÓN indicador de perturbaciones de la imagen corporal y sexual de la joven 3.

Los autores han coincidido en afirmar que las actitudes de las jóvenes prefiguran su comportamiento. Lo cual es importante tener en claro cuando se tienen actitudes que contradicen el desarrollo óptimo de una determinada función como la reproductiva y además cuando estas mismas actitudes son infundadas por la ciencia. Con respecto a la sintomatología menstrual, Levitt & Lubin 9 en una muestra de 221 sujetos encontraron correlaciones que sugerían que las dolencias menstruales están relacionadas con las actitudes hacia una menstruación no deseada y con las tendencias neuróticas y paranoicas. Diversas investigaciones 9,10,11 han encontrado correlaciones significativas entre los trastornos y las actitudes neuróticas de la mujer hacia la menstruación y hacia sí misma. Así Weiss & English 12 concluyeron que las mujeres odian la menstruación como símbolo de su feminidad y Después 13 referiría que las mujeres no tienen en cuenta el efecto purificador que produce la menstruación en el organismo femenino. Nótese que también en el mismo sentido el 55,9% - 62,2% de las muestras de nuestro estudio están de acuerdo con el deseo de que la menstruación no debería existir; indicando una inconformidad con los procesos naturales de su sexo, lo cual sería señalado como un

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Como se dijo anteriormente, y como ha sido sustentado en el marco teórico, las actitudes, fundadas sobre una base emocional, suelen ser predictores efectivos del comportamiento futuro. Las muestras encuestadas de nuestro estudio revelan importantes porcentajes de actitudes negativas frente a muchos procesos relacionados con la sexualidad tales como el embarazo, el parto, las relaciones de pareja y la crianza de los niños. a. Actitudes hacia el embarazo y el parto Aunque la mayoría de las jóvenes de este estudio tienen actitudes positivas hacia el deseo de convertirse en madres (61% - 69.9%) y sienten que podrían ser buenas madres (93,2% - 97,2%), muchas de ellas tienen actitudes negativas hacia el embarazo y el parto como procesos, considerándolos como experiencias dolorosas y de síntomas molestos. Así, el 91,2% - 91-6% considera que el embarazo produce una serie de malestares (vómitos, náuseas, entre otros); el 75% - 82,4% cree que el embarazo es una experiencia muy dolorosa, mientras que el 75% 82,4% cree que el parto es una experiencia también dolorosa.

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Actitudes hacia la sexualidad en jóvenes universitarias de Lima, Perú

Grantly Dick Read, obstetra inglés interesado en este tema, se propuso no solo averiguar y explicar las causas del dolor sino demostrar que estas causas podrían ser superadas en cierta medida si se tenía el conocimiento no sólo teórico sino también susceptible de verterse en la práctica. Así, le llamó la atención por qué algunas de las mujeres que acudían a su sala de partos no padecían de dolores y por qué otras sí. La experiencia que él encontró y plasmó en su libro “Parto sin dolor” referiría: “Comencé a comprender que no existía ley alguna en la naturaleza que pudiera justificar el dolor del parto” 8. Así lentamente fue comprendiendo que la actitud con la que enfrentaban las mujeres el momento del parto era lo que más claramente distinguía a aquellas que padecían dolores y a las que no. Premisa que fue comprobada luego por otros autores al referir que “en su mayoría las mujeres describen el embarazo como un periodo que hay que tolerar. Los términos que usan son a veces negativos, generalmente ambivalentes y muy raramente positivos” 3, lo cual es inadecuado ya que existen estudios publicados que demuestran que existe una correlación entre las actitudes negativas, las complicaciones inherentes al embarazo y al parto en la madre y la presencia de desviaciones en el recién nacido. Davids & De Vault 6 señalan que la incidencia de hijos hiperactivos, deformes o muertos es significativamente mayor entre las mujeres con ansiedad durante el embarazo o con un grado alto de tensión. El número de partos difíciles también aumenta a medida que la ansiedad y el temor aumentan. La asfixia fetal y la inercia uterina ocurrían con mucho más frecuencia en mujeres que habían demostrado una actitud negativa hacia su vida pasada, su matrimonio, el sexo, el embarazo y el feto 5. Así también las mujeres que presentan una acción uterina ineficaz durante el parto se destacan por tener actitudes negativas hacia la maternidad, el sexo, el matrimonio, sus relaciones con su madre, su adaptación al embarazo, su actitud con respecto a las menstruaciones y hacia el padre del niño 4. Al ser la mortalidad materna un tema que preocupa aún en nuestro país por su alta prevalencia, se considera que el análisis de las actitudes de la joven embarazada podría disminuir el riesgo de un parto injustificadamente difícil.

mujeres que considera “que una mujer que trabaja y tiene dinero es más feliz que una que depende del esposo”; en otro aspecto un 51,1% - 59,3% cree que la mujer “no debe dejarse llevar por el amor porque luego el hombre se aprovecha” y un 63,7% - 69,5% cree en la necesidad del espacio personal y la necesidad de no contarle todo a su esposo. Además, el 87,7% - 88,7% cree que una madre soltera puede salir adelante sola, sin ayuda de nadie, menos de un hombre; el 86,7% - 90,8% considera que si no se entiende con su pareja, así tengan hijos, se separarían y el 14,5% cree que en el matrimonio la mujer siempre sale perdiendo. ¿Qué es lo que estos porcentajes nos indican? Que para las jóvenes la comunión de parejas en el matrimonio está muy lejos de simbolizar a dos personas que se unen para formar una familia y que ambos elementos (tanto hombre como mujer) son indispensables para el desarrollo saludable de la misma. Ya que al ser visto el varón como aquella persona que se puede “aprovechar de los sentimientos y una persona prescindible”, es indudable que esto generará en la mujer una actitud defensiva hacia su pareja que podrá hacer quizá de un pequeño error una gran motivo para gestionar un divorcio. Y esto a pesar de que se conozca que los conflictos y desarmonías son vividos por los hijos como amenazas a su seguridad, lo que los lleve a aprender que los vínculos afectivos no son estables ni confortables. Así, los hijos de padres en conflicto aprenden que no se puede esperar demasiado de las relaciones humanas y sienten miedo a ser ellos mismos abandonados. Además de que, por otra parte, es muy difícil que los padres en conflicto estén en buenas condiciones para interactuar con los hijos, sin reflejar de forma directa o indirecta estos conflictos. Tal desconfianza imperante entre las jóvenes frente al varón y que se traduce en un alto porcentaje, al parecer “no las afecta”. Pero la realidad la ofrecen los testimonios de aquellas mujeres que se construyeron una carrera profesional independiente. Hoy reconocen que en su vida privada a menudo tienen que pagar un precio muy alto: la “soledad de la mujer con éxito profesional”14,15. Así lo describe por ejemplo, la psicóloga Jean Baker Millar. Según sus experiencias, los problemas que llevan a las mujeres a someterse a una terapia han cambiado de forma llamativa en los últimos años. A principios de los años sesenta eran sobre todo mujeres de mediana edad

b. Actitudes hacia la relación de pareja En los resultados del análisis de la escala de “independencia defensiva ante el esposo” se destaca un porcentaje significativo (65,8% - 72,1%) de

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que se habían casado jóvenes, que luego educaron a los hijos y que al final vieron a cuántas necesidades propias habían tenido que renunciar por ello. En cambio, las que hoy buscan una ayuda terapéutica son muchas veces aquellas mujeres de la generación más joven con éxito profesional que trabajan duramente, solteras o divorciadas, en cuyas vidas el deseo de relaciones personales ha quedado insatisfecho. Las consecuencias dentro de la pareja son previsibles: “O bien, los dos están totalmente ocupados en seguir las definiciones tradicionales del éxito, con lo cual ninguno de los dos tiene el tiempo para cuidar la relación, o bien, la mujer con éxito constata que no tiene ninguna pareja” 15.

De este modo se ha afirmado que los cuidados maternos adecuados no eran posibles cuando la madre salía a trabajar 23 porque a decir de Bowlby 22 un niño pequeño es incapaz de mantener una relación con una persona en su ausencia y que por esta razón incluso las separaciones breves quebrantan una relación. Ainsworth 21 agregó que la interacción madre-bebé era importante ya que un rasgo clave era la sensibilidad materna a las señales de su hijo, situación que es rara en una guardería debido a que muy pocas veces en una institución una mujer se puede ocupar únicamente de un bebé. Además, ¿cómo es que un infante tan pequeño aún, podrá reconocer o entender que la falta de su madre se debe a un “grandioso” y “prometedor” futuro? Para ello, muchos teóricos, entre ellos Piaget, han desarrollado sus teorías sobre la inteligencia y señalan al bebé como un ser incapaz aún de comprender.

En otro sentido, es indudable que la familia es fundamental en el proceso de crecimiento personal así como en el crecimiento o cambio social. Es a través de estos vínculos que el niño aprende a ser persona. Así se generan círculos de transmisión de generación en generación, que pueden ser círculos viciados (generando angustia, tristeza, depresión, miedos, agresividad, etc.) o círculos de amor, donde es la confianza, el amor y el respeto lo que prima. En ese sentido, si la madre posee ya una actitud negativa hacia la pareja y la participación del hombre en la familia, entonces no es de sorprender que los niños repitan aquellas actitudes en sus propios matrimonios, debido a que la madre fue un modelo importante para el aprendizaje de los niños sobre cómo debe ser la vida dentro de un hogar. Así Langer 16 referiría que es muy posible que todo lo que la niña aprendió en su primera infancia lo repita con el marido y los hijos en el futuro.

Mucho se ha dicho también acerca de que no es la madre propiamente quien hace falta al niño sino que puede ser la interacción social que ésta le brinda lo que ayuda al niño a desarrollarse y que cualquier otra persona podría hacerlo: tíos, padre, abuelo. Lo cual resulta contradictorio cuando se han realizado investigaciones con bebés las cuales documentan el hecho de que bebés que empiezan el llanto se tranquilizan al colocarles grabadoras con el sonido de los latidos del corazón de su madre, mientras que aquellos niños a quienes inicialmente les colocaban los latidos de un extraño demoraban en calmarse. Recordemos que un ser tan frágil y acostumbrado a las características de un determinado medio, padecerá sin duda ante cambios tan bruscos. Por lo que, cuanto menos radicales sean las diferencias entre los estadios intrauterino y neonatal, este organismo, tan frágil bajo todos los aspectos, correrá menos riesgos de padecer por este pasaje crítico 24.

c. Actitudes hacia la crianza de los niños En cuanto a la escala que mide “actitudes de privación maternal”, encontramos en la muestra total que el 58,2% -61,9% se dedicará al trabajo preferentemente que al cuidado de su futuro infante, y que el 93,1% - 96,9% cree en la calidad del tiempo más que en la cantidad de tiempo dedicado al hijo. Sin duda estas son premisas bastante populares entre las jóvenes hoy en día, pero que los estudios científicos han señalado como actitudes potencialmente nocivas. Los estudiosos del desarrollo infantil han enfatizado en la importancia del vínculo madre-hijo en los primeros años de vida, como factor importante de protección para diversas perturbaciones en el desarrollo 17; 18; 19; 20, 21, 22, 23,.

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Correspondencia electrónica: ysis_roa@yahoo.com Recepción del artículo: 23/11/07 Aceptación del artículo: 02/03/08

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FUNCIONES OBSTÉTRICAS Y NEONATALES EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Obstetric and neonatal functions in Health Organizations Fernando Piña Baca 1; Luz La Torre Chivilches 2 Rody Alva Ocrospoma 3 RESUMEN Introducción: El Ministerio de Salud (MINSA) emitió la Norma del Funciones Obstétricas y Neonatales (FON) con el objetivo de disminuir la morbimortalidad materna perinatal. Asimismo, desarrolló el aplicativo informático “Funciones Obstétricas y Neonatales”, con la finalidad de recopilar información de calidad y oportuna que sirva para generar indicadores de gestión, útiles para la toma de decisiones de las Redes, Direcciones de Salud y el nivel central del Ministerio de Salud, en áreas como la asignación de recursos a los establecimientos. Material y método: La Red de Salud San Juan de Miraflores-Villa María del Triunfo (SJM-VMT), perteneciente a la Disa II Lima-Sur, está desarrollando el aplicativo FON. Se levantó una línea de base en abril de 2007 y se planteó la realización de evaluaciones semestrales para monitorear los avances en los objetivos planteados. En el año 2007 se hizo una evaluación con la finalidad de que los servicios brindados logren un estándar de calidad. Resultados: en el promedio comparativo general de las evaluaciones 2007-II y 2007-IV respecto a la capacidad resolutiva de los establecimientos, observamos un incremento del 12 % en los FON básicos (hospitales materno infantiles) y del 22% en los FON primarios (centros y puestos de salud). Conclusiones: el 100 por ciento de los establecimientos que cumplen con funciones obstétricas y neonatales básicas de las siete microrredes están implementando el Sistema de Información Perinatal-SIP 2000. La sistematización y difusión de los resultados van a contribuir al mejoramiento de la calidad de la atención materna perinatal y de las emergencias obstétricas y neonatales, en particular. Palabras Clave: Servicio de Ginecología y Obstetricia en Hospital ABSTRACT

Introduction: The Ministry of Health issued the standard for obstetric and neonatal functions, with the aim to diminish maternal perinatal morbimortality. Moreover, the Ministry developed the desktop application “Obstetric and neonatal functions” (ONF), with the aim of gathering quality and timely information that will generate management indicators, useful for the decision making in networks, in Health Directions and in the central level of the Health Ministry, in areas as resources assignment for the establishments. Material and method: The Health Network of San Juan de Miraflores-Villa María del Triunfo, belonging to Health Direction II Lima-South, is developing the ONF application. On April 2007 a baseline was raised and semiannual evaluations were proposed to monitor progress on the goals set. In 2007 one evaluation was done with the aim that services provided would achieve a quality standard. Results: In the overall comparative average of the evaluations 2007-II and 2007-IV about the resolutive capacity of the organizations, we observe an increasing of the 12% in the basic ONF (maternal child hospitals) and of the 22% in the primary ONF (health posts and centers). Conclusions: The 100% of the organizations which fulfill the basic obstetric and neonatal functions of the seven micro networks are implementing the Perinatal Information System- SIP 2000. The systematization and diffusion of the results will contribute to the improvement of the quality of the perinatal maternal attention and of the obstetric and neonatal emergencies in particular. Key Words: Obstetrics and Gynecology Department, Hospital

INTRODUCCIÓN El Ministerio de Salud busca con el aplicativo

FON lograr la capacidad resolutiva adecuada en los establecimientos de salud que cumplen con funciones obstétricas y neonatales primarias (FONP) y los que cumplen con funciones obstétricas y neonatales básicas (FONB). Estos establecimientos deben estar preparados para enfrentar un parto inminente, atención del recién nacido; asimismo aptos para realizar la

_______________________________________________ (1) Médico. Docente e Investigador de la Universidad San Martín de Porres. (2) Obstetriz. Coordinadora de Etapa Adulto Mujer del Ministerio de Salud (MINSA). Red San Juan de MirafloresVilla María del Triunfo DISA II Lima Sur. (3) Médico. Subdirector Ejecutivo Red San Juan de Miraflores-Villa María del Triunfo DISA II Lima Sur.

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Funciones obstétricas y neonatales en los establecimientos de salud

estabilización y referencia de las complicaciones obstétricas y neonatales a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva donde puedan solucionar el problema obstétrico y neonatal presentado. Este sistema de referencia y contrarreferencia de atención en salud por nivel de capacidad resolutiva permitirá la disminución de la mortalidad y morbilidad materna, fetal y neonatal, y la efectividad en la distribución del gasto de recursos para enfrentar problemas críticos o de emergencia en la gestante y recién nacido. 1

porcentajes de cumplimiento de las actividades que conforman cada FUNCIÓN. Las funciones obstétricas y neonatales (FON) • Son las actividades que están relacionadas con la identificación, atención, seguimiento y cuidado en el proceso de la gestación, parto, puerperio y recién nacido, de acuerdo con el nivel de complejidad del establecimiento de salud y de acuerdo con el rol que cumplen en el sistema de salud local.3

Según D. Maine y M. Akalin: “Hay varias condiciones que tienen que darse para que ocurra una muerte materna: “cadena causal”; la mujer debe estar gestando; la gestante debe desarrollar un problema medico; la complicación debe ser tratada inadecuadamente, no ser tratada o no ser tratable 2.

La variable “funciones” esta dividida en cuatro niveles: •

La capacidad resolutiva del establecimiento de salud es la facultad del establecimiento de salud en responder de manera integral, oportuna y con calidad a una demanda de atención de salud. Nos permite diagnosticar- dar tratamiento adecuado a un daño. En su medición y evaluación se consideran tres parámetros. •

Estructura: relaciona la variable “recursos” con la variable “funciones obstétricas y neonatales”. Nos da como resultado el porcentaje de recursos con que cuenta el establecimiento, conocido como FON RECURSOS.

Procesos: valoración de los procedimientos realizados en las actividades según las funciones FON. El resultado lo obtenemos como porcentaje de la observación del cumplimiento de los procedimientos, revisión de historia clínica, encuestas rápidas realizadas a la usuaria y proveedor de servicio, conocido con FON PROCEDIMIENTOS.

• • •

La variable “recursos” incluye recurso humano, equipamiento, instrumental, material fungible, ropa, equipos de ayuda diagnóstica por imágenes, laboratorio, banco de sangre, medicamentos, sets específicos para procedimientos, equipos de comunicaciones, equipos de transporte, etc. Nos permite conocer cómo están estos recursos distribuidos en los diferentes servicios de atención: consultorio, emergencia, sala de partos, laboratorio, centro quirúrgico, farmacia. FUNCIONES OBSTÉTRICAS NEONATALES PRIMARIAS (FONP)

Y

Comprenden las actividades en el área materna, perinatal y planificación familiar que no pueden dejar de realizarse en los establecimientos que cuentan con personal técnico de salud y pueden o no contar con profesionales de salud. Desarrollan cuatro funciones:

Resultados: se utiliza indicadores de resultado por cada función obstétrica neonatal, conocidos como FON RESULTADOS. Se obtienen

1. Consulta prenatal primaria

.

Rev Per Obst Enf 4 (1) 2008

Función obstétrica y neonatal primaria (FONP): centros y puestos de salud. Función obstétrica y neonatal básica (FONB): centros materno infantiles. Función obstétrica y neonatal esencial (FONE): hospitales. Función obstétrica y neonatal intensiva (FONI): hospitales con UCI.

46


Fernando Piña Baca, Luz La Torre Chivilches, Rody Alva Ocrospoma

2. Parto inminente y atención básica del

11. Retención de placenta complicada

recién nacido.

(Der).

3. Identificación y referencia oportuna de

12. Hipertensión severa inducida por el

gestantes y puérperas.

embarazo (Der).

4. Anticoncepción post parto, post

13. Hemorragia severa y shock

aborto*. FUNCIONES OBSTÉTRICAS NEONATALES BÁSICAS (FONB)

hipovolémico (Der). 14. Sepsis materna o neonatal (Der).

Y

15. Aborto incompleto (Der). 16. Desgarro vaginal grado III y grado IV

Comprenden las actividades en el área materna, perinatal que no pueden dejar de realizar los establecimientos de salud que cuentan con personal profesional médico, obstetra y de enfermería. Dichos establecimientos de salud brindan atención las 24 horas del día. Estos establecimientos cuentan con sala de parto, laboratorio y área de atención inmediata de recién nacido. Desarrollan 17 funciones: ocho de las cuales, la oferta en la atención y nueve son referidas a establecimiento de mayor capacidad para su solución.

(Der). 17. Cirugía Obstétrica (Der).

MATERIAL Y MÉTODO La Red de Salud San Juan de Miraflores-Villa María del Triunfo (SJM-VMT), perteneciente a la Disa II Lima-Sur, está desarrollando el aplicativo Fon, teniendo como base el plan de fortalecimiento en recursos FON en los establecimientos que ofertan los servicios materno neonatales en la Red SJM-VMT.

1. Atención Prenatal reenfocada y planificación familiar. 2. Parto eutócico y atención básica del

Para desarrollar el proceso de mejora se levantó una línea de base en abril de 2007. Dicha información fue procesada y analizada por la Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva (ESSSR), perteneciente a la Oficina de Desarrollo Institucional (ODI). La evaluación 2007- 2 fue presentada a los directores y las coordinadoras de la ESSSR de las siete microrredes, cuya finalidad fue la sensibilización y el planteamiento del fortalecimiento de la CAPACIDAD RESOLUTIVA de los establecimientos que conforman las siete microrredes. La Red de Salud SJM-VMT esta conformada por seis hospitales materno infantiles que cumplen con funciones obstétricas y neonatales básicas, seis centros de salud y 33 puestos de salud que cumplen con funciones obstétricas y neonatales primarias.

recién nacido normal o problemas menores. 3. Retención de placenta no complicada. 4. Hipertensión leve inducida por el embarazo. 5. Hemorragia leve. 6. Desgarro vaginal grado I y Grado II. 7. Reparación de desgarro de cuello uterino. 8. Anticoncepción post parto, post aborto.** 9. Trabajo de parto distócico o complicado (Der).***

______________________________________

10. Recién nacido con complicaciones

*Orientación/consejería, provisión de métodos (barrera, hormonales, orales, inyectables), referencia para AQV **Ídem *** Estabilizar y referir a establecimiento con mayor

(Der).

capacidad resolutiva para complicación obstétrica.

Rev Per Obst Enf 4 (1) 2008

47

la

solución

de

la


Funciones obstétricas y neonatales en los establecimientos de salud

Como acuerdo de gestión, se planteó la realización de una evaluación semestral para monitorear el avance del objetivo planteado en el Plan Operativo Institucional 2007. La segunda evaluación FON, 2007-IV, se hizo en diciembre de 2007 con la finalidad de que los servicios brindados a la población femenina de los distritos de San Juan de Miraflores y Villa María del Triunfo logren un estándar de calidad en la atención materna perinatal y en la satisfacción del usuario, en los establecimientos que cumplen con funciones obstétricas.

cotejo FONB, en abril de 2007 se elaboró el mapeo de la capacidad resolutiva de los materno infantiles. La información fue denominada “línea de base” de los establecimientos FONB, con la siguiente valoración: „no iniciado‟ (NI) o „en proceso‟ (EP), lo que simboliza la incapacidad resolutiva en RECURSOS del materno infantil, el cual no es adecuado para responder de manera integral, oportuna y con calidad a una demanda de atención de salud, y con resultados (CR), que simboliza una positiva capacidad en recursos del materno infantil. Como se observa en la siguiente figura, el resultado inicial de la evaluación fue „no iniciado‟ o „en proceso‟.

RESULTADOS Con los resultados obtenidos de la lista de

58%

Red SJM – VMT

CMI OLLANTAY V. San Luis

< 59% = NI 60%-79% = EP 80-100% = CR

76% CMI BARRETO

L. Saavedra

HMI VILLA MARIA

68%

S.J.M.

Trebol Azul

Virgen de Lourdes. Micaela Bastidas.

73% Torres de Melgar.

CMI D.A.C N.va. Esperanza

D. A. Carrión

Tablada

N.E.A.

Cesar Vallejo

CMI TABLADA LURIN

85%

CMI JOSE GALVEZ

DAVID GUERRERO

A.I.D.

54% M. 1.

CONCHITAS.

Nuevo Progreso

Figura 1:Capacidad Resolutiva FONB : Evaluació Evaluación 2007 – II Trim.

El mapeo nos muestra los resultados de la segunda evaluación, realizada en diciembre de 2007, en los seis materno infantiles que pertenecen a la Red SJM-VMT que cumplen con las funciones obstétricas básicas (FONB). Se alcanzaron resultados (CR) mayoritarios

Rev Per Obst Enf 4 (1) 2008

Fuente: FON

sobre el 80%, lo que significa una mejora en la capacidad resolutiva en RECURSOS, considerado como lo mínimo necesario para responder de manera integral, oportuna y con calidad a una demanda de atención de salud.

48


Fernando Piña Baca, Luz La Torre Chivilches, Rody Alva Ocrospoma

86% CMI OLLANTAY B.A.

V. San Luis

Red SJM – VMT

LImatambo

< 59% = NI 60%-79% = EP 80-100% = CR

S.G.

83% HMI Villa María

CMI BARRETO

L. Saavedra

88%

S.J.M.

Virgen de Lourdes.

Trebol Azul

Micaela Bastidas.

CMI D.A.C Torres de Melgar.

81% D. A.

N.va. Esperanza

Carrión

CMI Tablada TABLADA LURIN

N.E.A.

Cesar Vallejo

CMI JOSE GALVEZ

83% DAVID GUERRERO

78%

A.I.D. CONCHITAS.

M. 1.

Nuevo Progreso

Figura 2:Capacidad Resolutiva FONB : Evaluació Evaluación 2007 – IV Trim.

Con los resultados obtenidos de la lista de cotejo FONP, en abril del 2007, se elaboró el mapeo de la capacidad resolutiva de los centros y puestos de salud. La información fue denominada “línea de base”. Observamos que los establecimientos FONP obtuvieron una

Fuente: FON

valoración de no iniciado o en proceso, lo que significa que la capacidad resolutiva en RECURSOS no es adecuada para responder de manera integral, oportuna y con calidad a una demanda de atención de salud.

57%

MCR OLLANTAY

Red SJM – VMT

LImatambo

12 N. B.A.

50%

44%

MCR LS-VSL J.P.

MCR BARRETO

L. Saavedra

San F.

< 59% = NI 60%-79% = EP 80-100% = CR

S.G.

MCR Villa María-JCM

51%

.

S.J.M

Pacifico

P.S.J.

MRC TA-SJM

44%

Villa Solid.

Valle Sharon Trebol Azul

Virgen de Lourdes. Micaela Bastidas.

S.U. R.P.

Paraíso

MCR D.A.C-TL Torres de Melgar.

44% D. A. Carrión

N.va. Esperanza Tablada N.E.A.

Cesar Vallejo

MCR JOSE GALVEZ -NE DAVID GUERRERO

78% A.I.D.

CONCHITAS.

M. 1.

Nuevo Progreso

Figura 3:Capacidad Resolutiva FONP : Evaluació Evaluación 2007 – II Trim.

Rev Per Obst Enf 4 (1) 2008

49

Fuente: FON


Funciones obstétricas y neonatales en los establecimientos de salud

El mapeo nos muestra los resultados de la segunda evaluación realizada en diciembre del 2007, en los seis centros y 33 puestos de salud que pertenecen a la Red SJM-VMT que cumplen con funciones obstétricas primarias (FONP), alcanzando los siguientes resultados: con resultado (CR), 14 establecimientos han mejorado su capacidad resolutiva en

RECURSOS, con una valoración sobre 80%, considerado como lo mínimo necesario para responder de manera integral, oportuna y con calidad a una demanda de atención de salud. Encontramos 15 establecimientos en proceso de mejora (EP) y 10 puestos de salud no iniciados (NI) en el proceso de mejora de la capacidad resolutiva.

J. Arguedas Rinconada 5 Mayo 12 N.

6 J.

LImatambo

Prado

Ollantay

V. San Luis

Red SJM – VMT

Leoncio

B.A .

Virgen

Valle Alto

E.B.

J.P.

L. Saavedra

San F.

Mariategui

M.B.

S.J.M .

Valle Bajo Santa Rosa

Villa Solid.

P.S.J. Valle Sharon

< 59% = NI 60%-79% = EP 80-100% = CR

S.G.

Buen Pa.

HMI Villa María

Pacifico

Trebol Azul

Virgen de Lourdes.

Micaela Bastidas.

S.U.

Paraíso Tores de Melgar.

R.P.

D. A. Carrión

N.va. Esperanza N.E.A.

Tablada

J.G..

Cesar Vallejo DAVID GUERRERO

A.I.D. M. 1. CONCHITAS.

Figura 4:Capacidad Resolutiva FONP : Evaluació Evaluación 2007 – IV Trim.

La figura 5 nos muestra el PROMEDIO COMPARATIVO GENERAL 2007-II y 2007-IV de la capacidad resolutiva de los establecimientos FONP y FONB, Red SJM-

2007-II

Nuevo Progreso

Fuente: FON

VMT. Observamos un incremento de 12 % en los establecimientos FONB (maternos infantiles) y un incremento de 22% en los establecimientos FONP (centros y puestos de salud).

2007-IV

90 80 70 60

71%

83% 72%

50 40

50%

30 20 10 0 FONB

FONP

FUENTE : REPORTE FON

Figura 5:Promedio Comparativo de Capacidad Resolutiva FONBFONB-FONP : 2007 II – 2007 IV. Red San Juan de Miraflores - Villa Maria del Triunfo.

El gráfico muestra el PROMEDIO COMPARATIVO de los seis materno infantiles

Rev Per Obst Enf 4 (1) 2008

2007-II y 2007-IV, la capacidad resolutiva de los establecimientos FONB, Red SJM-VMT,

50


Fernando Piña Baca, Luz La Torre Chivilches, Rody Alva Ocrospoma

observamos en el Centro Materno Infantil (CMI) Ollantay un incremento significativo de 28%. El CMI José Gálvez incrementó un 24 %; el Hospital Materno Infantil (HMI) de Villa María

2007-II 90

83

88

85

86 83

78

73

68

70

2007-IV 81

76

80

logró incrementar un 20 %; el CMI Manuel Barreto incrementó un 13%; el CMI Daniel A. Carrión incrementó un 8%, el CMI Tablada decreció un 2%.

58 54

60 50 40 30 20 10 0 BARRETO

HMI VMT

DAC

T LURIN

J. GALVEZ

OLLANTAY FUENTE : REPORTE FON

Figura 6:Promedio Comparativo de Capacidad Resolutiva FONB : 2007 II – 2007 IV. Red San Juan de Miraflores - Villa Maria del Triunfo.

Observamos que el PROMEDIO 2007-IV, según funciones obstétricas y neonatales básicas de los HMI del distrito de San Juan de Miraflores, representa la capacidad resolutiva que posee el establecimiento para responder de manera

integral, oportuna y con calidad a una demanda de atención de salud. El CMI Ollantay obtuvo un promedio de 86% y el CMI Manuel Barreto un 83%.

BARRETO 100

90

90 80

85 78

82

83

89

84 85 84

OLLANTAY 93 95

93 87 88

88

87 85

83

82

86

70 60 50 40 30 20 10 0 F1

F2

F5

F7

F9

F12

F13

F15

F17

PROM

FUENTE : REPORTE FON

Figura 7:Porcentaje de Capacidad Resolutiva Segú Según FONB : Materno Infantiles – 2007 IV. Distrito de San Juan de Miraflores.

Rev Per Obst Enf 4 (1) 2008

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Funciones obstétricas y neonatales en los establecimientos de salud

Observamos que el PROMEDIO 2007-IV, según funciones obstétricas y neonatales básicas de hospitales materno infantiles del distrito de Villa María del Triunfo, representa la capacidad resolutiva que posee el establecimiento para

VILLA MARIA

responder de manera integral, oportuna y con calidad a una demanda de atención de salud. Los cuatro maternos infantiles evaluados son: Villa María, Daniel A. Carrión, Tablada de Lurín y José Gálvez.

DAC

TL

JG 95

95

100 85

90

87

85

89

83

84

78 81

80

85 78

75 74

88 81 71

79 77

69

70 60 50 40 30 20 10 0 F1

F2

F5

F7

F9 FUENTE : REPORTE FON

Figura 8:Porcentaje de Capacidad Resolutiva Segú Según FONB : Materno Infantiles – 2007 IV. Distrito de Villa Maria del Triunfo.

Observamos, el PROMEDIO GENERAL 2007IV, según Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas de los hospitales materno infantiles del distrito de Villa María del Triunfo, los resultados

VILLA MARIA 100 90

88 80

DAC

TL

84

84

82 77

80

91

88

87 87

JG 98

97

94

92

son los siguientes: HMI Villa María obtuvo un 88%; CMI Tablada de Lurín alcanzó un 83%; el CMI Daniel A. Carrión obtuvo 81% y el CMI José Gálvez alcanzó un 78%.

93

88 81 83

75

78

70 60 50 40 30 20 10 0 F12

F13

F15

F17

PROM FUENTE : REPORTE FON

Figura 9:Porcentaje de Capacidad Resolutiva Segú Según FONB : Materno Infantiles – 2007 IV. Distrito de Villa Maria del Triunfo.

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Fernando Piña Baca, Luz La Torre Chivilches, Rody Alva Ocrospoma

DISCUSIÓN

establecimientos de atención básica e integral son importantes componentes de la atención obstétrica esencial. Entre ellos figuran los hospitales materno infantiles que cuenten con asistencia calificada, con suministros necesarios y con un sistema de transporte de urgencia.

Las defunciones maternas, en su mayoría, se deben a causas obstétricas directas, y, probablemente, las causas indirectas se notifican insuficientemente5. Estas complicaciones están directamente relacionadas con la falta de acceso o utilización de los servicios, con servicios que no pueden responder a situaciones de urgencia y con tratamientos incorrectos. Además, aproximadamente medio millón de mujeres tienen, después del embarazo y el parto, problemas de salud crónicos que eran prevenibles, como prolapsos uterinos, fístulas, incontinencias o dispareunia.

En sentido general, las metas de la maternidad sin riesgo7 son: proteger y promover los derechos reproductivos y los derechos humanos, reduciendo la cargas globales de enfermedad, discapacidad y muerte innecesarias que se asocian con el embarazo, el parto y el puerperio; mejorar las condiciones para que las mujeres tengan un parto sin riesgo y sano; y garantizar que todos los niños tengan un comienzo igual en la vida.

La historia indica que la clave para la reducción de la mortalidad materna no reside exclusivamente en el desarrollo socioeconómico general, sino en ofrecer un tratamiento eficaz y accesible4. Los resultados de investigaciones y la experiencia práctica demuestran que determinadas intervenciones de salud pueden reducir la incidencia y la gravedad de las principales complicaciones asociadas con el embarazo, el parto y el puerperio, tanto para las madres como para sus bebés.

Los Estados y las organizaciones internacionales se han comprometido en alcanzar la Meta de la Declaración de las Cumbre del Milenio: reducir para el año 2015, la mortalidad materna en tres cuartas partes, respecto a sus tasas de 1990. El proyecto de mejoramiento en Recursos FON que desarrolló la ESNSSR en la Red SJM-VMT durante el año 2,007, se ejecutó en las siete microrredes, luego de la aplicación del sistema FON (funciones obstétricas y neonatales), que evalúa a los recursos humanos y materiales existentes en los establecimientos.

La Organización Panamericana de la salud (OPS)6 promueve un enfoque más centrado en intervenciones costo-efectivas, como la provisión de cuidados obstétricos esenciales (COE), la asistencia del parto por personal calificado y el mejor acceso a servicios de atención de salud materna de calidad. La OMS ha determinado los componentes clave de la atención obstétrica esencial. Durante el último decenio9 se han invertido más recursos en la atención prenatal que en el parto, en la atención posparto inmediata y en la atención esencial para el control de las complicaciones obstétricas. Sin embargo, la mayoría de las complicaciones y las defunciones ocurren durante el parto e inmediatamente después del mismo, o derivan de las complicaciones del aborto.

En la actualidad se cuenta con una línea de base de la capacidad resolutiva en los 45 establecimientos en los diferentes niveles. Se han desarrollado en promedio dos mediciones comparativas y se ha encontrado una mejora importante. Así, la capacidad resolutiva en los establecimientos con funciones obstétricas y neonatales básicas ha pasado de 71,22 por ciento a 83,12 por ciento en cuanto a equipamiento y recursos. Del mismo modo, el 100 por ciento de los establecimientos que cumplen con funciones obstétricas y neonatales básicas de las siete microrredes están implementando el Sistema de Información Perinatal -SIP 2000, herramienta básica para la mejora tanto de la calidad de atención prenatal como del parto institucional, incluida la atención al recién nacido. La sistematización y

Sobre la base de las últimas evidencias científicas brindar los cuidados obstétricos esenciales está resultando ser una de las estrategias más eficaces de reducción de la mortalidad materna. Los

Rev Per Obst Enf 4 (1) 2008

53


Funciones obstétricas y neonatales en los establecimientos de salud

difusión de los resultados van a contribuir al mejoramiento de la calidad de la atención materna perinatal y de las emergencias obstétricas y neonatales, en particular.

 Promover estilos de vida y entornos saludables a través de acciones de educación, comunicación y movilización social para el logro de una maternidad saludable y segura (municipios saludables, escuelas promotoras de salud, planes concertados, etc.).10

Asimismo, la capacidad resolutiva en los establecimientos con funciones obstétricas y neonatales Primarias ha pasado de 50,93 por ciento a 73,36 por ciento en cuanto a equipamiento y recursos, lo que significa un incremento de 22,43% en el año 2007.

 Implementar el uso del Aplicativo FON, el cual nos va a permitir conocer la capacidad resolutiva de los establecimientos que conforman la red SJM-VMT.

La sostenibilidad del proyecto de mejoramiento de la calidad materna perinatal se sustenta en la conformación de equipos técnicos en las siete microrredes. Los equipos velan por la constante retroalimentación de la información del aplicativo FON con la Red de Salud SJM-VMT para el proceso y análisis de la información, que nos permitirá una toma de decisiones oportuna y adecuada.

 El aplicativo FON es una herramienta eficaz que permite fortalecer la capacidad resolutiva de los establecimientos que brindan atención materna neonatal.  La Lista de FALTANTE DE RECURSOS nos permite optimizar de manera focalizada la ejecución de gastos.

En tal sentido, al mejorar el sistema de salud mediante la conformación de redes de atención materna según nivel de atención y capacidad resolutiva; con un personal calificado en la atención de emergencias obstétricas, se debe:

 Nos permitió establecer una cultura de evaluación cada seis meses.  El aplicativo FON nos ayudará a lograr el estándar de calidad en la atención materna perinatal y neonatal de los establecimientos que conforman la Red SJM-VMT.

 Fortalecer la capacidad resolutiva de los Servicios de Salud según niveles de complejidad para la resolución oportuna de las complicaciones obstétricas y perinatales y la atención del parto (fortalecer la capacidad resolutiva, sistemas locales de salud, capacitación, EPS, cogestión de salud).8

 Reducir la necesidad de obtener información de la capacidad resolutiva de los establecimientos basada en recursos, procedimientos e indicadores; y que la capacidad resolutiva esté dirigida hacia las causas más frecuentes de mortalidad y morbilidad materna y perinatal (emergencias obstétricas).

 Fortalecer y desarrollar redes comunitarias del cuidado de la salud materna perinatal y la referencia oportuna de las emergencias obstétricas y neonatales (Involucrar a los actores sociales: gobiernos locales, organizaciones comunitarias, reestructurar el sistema local de salud, etc.).9

Rev Per Obst Enf 4 (1) 2008

 Reducción del parto domiciliario y de la atención por parteras tradicionales.  Incrementar la demanda de planificación familiar.

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Fernando Piña Baca; Luz La Torre Chivilches, Rody Alva Ocrospoma

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Health. Geneva: World Health Organization; 2003.

1. MINSA. Directiva para la evaluación de las funciones obstétricas y neonatales en los establecimientos de salud. Nº 001MINSA/DGSP-V.01. Resolución Ministerial Nº 195-2005- MINSA. 29 Diciembre del 2005.

7. OPS. Funciones esenciales de la salud pública. Documento de Trabajo División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. Washington: OPS; 1998. 8. Bitrán R. Reformas recientes en el sector salud en Centroamérica. In: Unidas C-G-N, editor. Financiamiento del Desarrollo 177. Santiago de Chile: CEPAL; 2006: 71.

2. D Maine, M Akalin, V Ward, A Kamara. Diseño y evaluación de programas para mortalidad materna. Centro para la población y salud familiar. Nueva York: Facultad de Salud Pública. Universidad de Columbia; 1997.

9. Leal M. Sistemas de Pago y Práctica Médica: Teoría y evidencia empíricas. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. Washington: Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud; 2002.

3. Thomas Kuhn. ¿Qué son las Revoluciones Científicas? Y otros ensayos. Barcelona: Paidós; 1989. 4. Bustíos Romaní C. Cuatrocientos años de la Salud Pública en el Perú, 1533-1933. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2004.

10. Bitrán R. Situación y Tendencias del Financiamiento en Salud en Guatemala. Proyecto Calidad en Salud/URC USAID Guatemala: URC USAID; 2006.

5. OPS: Determinantes de la Salud. Los hechos sólidos. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 1999.

Correspondencia electrónica: fpina@usmp.edu.pe

6. World Health Organization. Social Determinants of Health. The solid facts. In: Marmot RWM, editor. Determinants of

Rev Per Obst Enf 4 (1) 2008

Recepción del artículo: 15/03/08 Aceptación del artículo: 29/04/08

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ARTÍCULO DE REVISIÓN EL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL EN SALUD MATERNO-INFANTIL: GUÍA METODOLÓGICA Situational Diagnosis in Maternal and Child Health. Methodological Guide Juan Matzumura Kasano, 1 Ronald Ayala Mendívil 2, Gisella Aguilar Zavala, 3 Hugo Gutiérrez Crespo4 RESUMEN Un elemento fundamental para la elaboración del Plan Estratégico Institucional es la realización de un adecuado diagnóstico situacional en salud. Este es un proceso que se realiza con la participación de la comunidad y permite caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una población, con el fin de identificar necesidades y prioridades en salud. El diagnóstico se realiza considerando tres momentos: análisis de la demanda, análisis de la oferta y el análisis FODA. Luego se establece una matriz de problemas prioritarios, a fin de determinar los problemas más álgidos de la comunidad. A partir de ello se plantean los objetivos estratégicos del Plan Local, que responden a la búsqueda de soluciones a los problemas priorizados. Se recomienda aplicar estos elementos como herramientas básicas para realizar un diagnóstico situacional que nos permita solucionar los principales problemas de salud de la comunidad y específicamente los de salud materno infantil. Palabras clave: diagnóstico de la situación en salud. ABSTRACT A key element for the development of the Strategic Institutional Plan is the achievement of an appropriated situational diagnosis in health. This is a process that is done with the participation of the community and allows us to characterize, measure and explain the health and illness profile of a population, with the aim to identify necessities and priorities in health. The diagnosis is done considering three moments: analysis of the demand, analysis of the supply and the SWOT analysis. After, it is established a matrix of priority issues with the aim to determine the most important problems of the community. From this are raised the strategic objectives of the Local Plan, that respond to the search for solutions to prioritized problems. It is recommended to apply these elements as basic tools to make a situational diagnosis that will show the solution to the main health problems in the community and specifically to the maternal and child health ones. Palabras clave: Diagnosis of Health Situation.

INTRODUCCIÓN En los servicios de salud actualmente existe la tendencia a determinar las actividades que se desean ejecutar a futuro y planificar con antelación la forma en que se pueden concatenar los recursos logísticos, económicos y humanos con la distribución requerida. Se parte de las necesidades y expectativas de la demanda, de la realidad regional y se la contrasta con la oferta local en los establecimientos de salud de ______________________________________ 1 2 3 4.

los diferentes niveles de complejidad. Para ello se elabora el documento en el que se plasma dicha proyección, constituyéndose el Plan Estratégico y el Plan Operativo Institucional. Un elemento fundamental para la elaboración de ambos planes es la realización de un adecuado diagnóstico situacional en salud. I. DEFINICIÓN DE DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DE SALUD

Doctor en Medicina. Profesor Asociado de la Universidad de San Martín de Porres. Médico Salubrista. Profesor Auxiliar de la UNMSM y Universidad Privada “Norbert Wiener”. Médico Jefe del Centro de Salud “José Boterín” – DISA I CALLAO Licenciado en Obstetricia. Policlínico Peruano Japonés. Oficina de Capacitación, Investigación y Docencia.

Rev Per Obst Enf 4 (1) 2008

Es un proceso analítico-sintético que permite caracterizar, medir y explicar el perfil de saludenfermedad de una población, incluyendo los daños y problemas de salud, así como sus determinantes, con

56


El diagnóstico situacional en salud materno-infantil: guía metodológica

el fin de identificar necesidades y prioridades en salud, las cuales son de utilidad para la definición de intervenciones y estrategias.

Luego, se realizará la sectorización, la cual debe demarcar los límites por conglomerados, según manzanas, cuadras, blocks, etc. de la comunidad elegida. Posteriormente se distribuirá al personal de salud y al personal de las organizaciones sociales de base para el trabajo comunitario en conjunto, quienes serán responsables de la realización del censo comunitario y de las visitas domiciliarias posteriores.

También permite la identificación y caracterización de los diferentes estratos poblacionales según sus condiciones de vida, así como de sus riesgos, y por lo tanto focalizar las acciones de salud sobre los grupos más vulnerables de la población. Por lo tanto, es una herramienta para el gobierno y la gestión sanitaria. El diagnóstico o análisis de la situación de salud A.S.I.S. se realiza para:   

Instrucciones para la encuesta: o Ser preciso y neutral al solicitar y registrar las respuestas. o Escribir las respuestas en forma legible y completa. o No presionar al encuestado ni tampoco sugerirle las respuestas. o Estar preparado, conocer los instrumentos de recopilación de información. o Repetir una pregunta si el encuestado no la comprende. o Tratar de no parecer superior, ni más inteligente. o No ser impaciente frente a personas que física o mentalmente se hallan incapacitadas para hacerlo, por problemas de salud u otros. o No compartir la información obtenida con otros, guardar confidencialidad. o Al iniciar la encuesta presentarse correctamente y al terminar agradecer la colaboración y despedirse de manera cortés.

identificar necesidades en salud. identificar factores condicionantes susceptibles de ser intervenidos. como identificación de las prioridades en salud permite luego orientar la planificación, la asignación de recursos y el presupuesto.

Se realiza considerando tres momentos: 1) Análisis de la demanda: la cual comprende el análisis de los registros de morbimortalidad e información demográfica, recolectada del establecimiento de salud, el censo comunitario y las visitas domiciliarias. Es necesario determinar las necesidades reales de la demanda, aplicándose para ello la metodología del recojo de información a través de encuestas de enfoque de riesgo. A) Censo comunitario: Se ejecutará el censo comunitario de la zona seleccionada en coordinación con el establecimiento de salud. Se aplicará la encuesta de hogares a toda la jurisdicción seleccionada. Se elaborará el mapa de sectorización de familias con riesgos, debiendo ejecutarse el análisis de la situación de salud y la identificación de las prioridades de las intervenciones de salud. Se realizará en una o más fechas de acuerdo con los requerimientos en coordinación con el establecimiento de salud y las organizaciones sociales de base (OSB) participantes.

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Se confeccionará una base de datos con la información recogida, en los paquetes estadísticos Excel, SPSS, etc., de la cual puedan obtenerse tablas y gráficos que ilustren cada una de las variables recogidas en la encuesta. Luego se procede a la interpretación de los resultados mediante discusión grupal, haciendo una descripción breve de cada hallazgo, resaltando los problemas más álgidos detectados en la aplicación de la encuesta. Se

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enunciarán las conclusiones pertinentes luego del análisis realizado. Se procederá a seleccionar las familias de más alto riesgo que puedan ser visitadas por el personal de salud, usando tarjetas de actividades familiares (TAF) diseñadas para tal fin.

Objetivo general de las visitas domiciliarias: Lograr FAMILIAS que acrediten los criterios para ser consideradas PROTEGIDAS. Objetivos específicos: fortalecer el trabajo extramural de los servicios de salud a través de una intervención familiar que brinde un servicio preferencial a las poblaciones en riesgo. a) Facilitar el acceso a las familias que por su condición de alto riesgo no acceden a los servicios de salud. b) Ampliar la cobertura de atención integral que brinda el establecimiento de salud. c) Promover estilos de vida saludables y prevenir complicaciones mayores y sus externalidades una vez ocurridos los daños. d) Investigar la situación sanitaria de la familia y su entorno, asegurando la continuidad de las acciones de salud.

B) La visita domiciliaria (VD) B.1. Definición y objetivos: Se puede definir como una estrategia, un instrumento o una acción. Como ESTRATEGIA, el ámbito que ocupa es el de diagnóstico e intervención del trabajo extramural en aquellas familias que por su condición de alto riesgo no acceden a los servicios de salud, permitiéndonos brindarle un servicio preferencial a poblaciones en riesgo. Considera a la familia como una unidad básica en la sociedad en los diferentes escenarios sociales, políticos, epidemiológicos y geográficos de nuestro país.

Criterios de selección familiar: El factor principal de selección familiar es el de ser una familia de alto riesgo. Otros criterios adicionales son:

Como INSTRUMENTO, facilita la accesibilidad de nuestros servicios de salud, aumenta la cobertura y hace sostenibles las acciones de salud en una localización geográfica determinada, permitiendo disminuir inequidades en salud y captar y/o seguir a los usuarios de un servicio de salud.

 Familias con un integrante que es usuario del establecimiento que necesita seguimiento y/o no acude a la cita.  Situaciones sanitarias particulares en las que se requiera la presencia del personal de salud en el domicilio familiar.  Otras áreas prioritarias dependiendo de las características sanitarias locales.

Como ACCIÓN, se desarrolla fundamentalmente a nivel de la promoción y prevención que realiza el personal de salud en el domicilio familiar, no dejando por ello de accionar a nivel de la recuperación y rehabilitación de las familias en alto riesgo.

B.2. Planeamiento de una visita domiciliaria integral: La etapa de planeamiento comprende:

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a) Recojo de Información de familias de alto riesgo a través de: reportes de programas de salud (tuberculosis, desnutrición infantil, EDA, neumonías, adolescentes embarazadas, ETS/SIDA, entre otros), el programa de salud local y la ficha de identificación de familias.

 Además, se debe averiguar qué información demográfica y de salud existe en el lugar de trabajo. Verificar si existe un croquis o mapa para sectorizar el trabajo del grupo, o si anteriormente ha sido realizado un “censo comunal” (si no lo hay, se puede plantear la posibilidad de realizar encuestas para un conocimiento de la situación de salud y de las prácticas clave, conjuntamente con el establecimiento de salud y de ser posible el gobierno local o instituciones privadas, como ONG que pueden trabajar en la localidad). Además, es necesario determinar el punto de vista del establecimiento de salud sobre la problemática que ellos priorizan y que servirá de insumo para la discusión de los resultados encontrados en la intervención.

b) Ubicación geográfica de las viviendas con un croquis o mapa de la comunidad para ubicar exactamente a la familia que se va a visitar. De no existir un croquis de la comunidad en el establecimiento de salud se debe confeccionar con ayuda del personal del Centro. En el croquis se debe identificar la ubicación exacta de las organizaciones de base (clubes de madres y vasos de leche, colegios e instituciones más importantes). c) Establecer un cronograma de visitas domiciliarias, como un instrumento de programación de las visitas domiciliarias a realizar semanalmente. En esta PROGRAMACIÓN de las visitas domiciliarias se debe de tener en claro qué familias se visitarán, el tiempo a emplear, los integrantes del equipo que realizarán las visitas.

 Preparar materiales, insumos y registros para la visita domiciliaria (VD). Se debe consultar con el personal del establecimiento encargado de realizar las VD si la visita debe ser realizada con mandil blanco o no (el personal nos orientará cómo se estila realizar la VD en la comunidad en la cual vamos a realizar este trabajo extramural). Se puede utilizar el material de AIEPI comunitario para realizar las respectivas acciones de orientación a las familias de alto riesgo. Se recomienda utilizar sólo un registro de apuntes y las hojas/fichas: Tarjeta de Actividades Familiares – T.A.F. de la visita domiciliaria.

B.3. Coordinación de una visita domiciliaria:  Coordinación previa entre el establecimiento de salud y las autoridades locales para garantizar el desarrollo del censo comunitario y la intervención a través de las visitas domiciliarias, que contribuirán a la elaboración del plan local, que identificará a las familias de alto riesgo. La participación de la comunidad para las acciones de salud es un punto clave con el que se cuenta al trabajar en una comunidad. Su respaldo no sólo nos fortalece sino que nos permite realizar un mejor trabajo cada semana.

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B.4. Ejecución domiciliaria

de

una

visita

B.4.1 Primer contacto con la familia

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Es una de las etapas más importantes de la VD; es el primer contacto y acercamiento sobre el cual tanto el poblador como el personal de salud quedarán impresionados para el resto de las semanas de trabajo. El personal de salud deberá identificarse ante la familia. Antes de proceder a desarrollar las actividades programadas en la VD se debe tener el consentimiento del responsable de la familia o de quien haga sus veces en ese momento, así como sugerencias relacionadas a temas a ser tratados en las visitas posteriores.

preventivo promocionales o han iniciado el evento de salud pero no han acudido a recibir las atenciones que se les programaron en el centro de salud, por abandono de un tratamiento o un determinado programa a seguir. 2) Una familia controlada es una familia que aún no ha alcanzado los objetivos sanitarios propuestos pero ha comenzado a recibir orientación al respecto. 3) Una familia protegida es la que ha alcanzado los objetivos sanitarios propuestos.

El trato debe ser amable, dispuesto a la orientación y al alivio de la enfermedad que presenta la familia, con una fuerte preparación en la actitud médica ante una persona enferma, su vida privada, sus necesidades y el aspecto humano. Con la familia se debe establecer el mejor horario de visita para las próximas semanas de desarrollo del trabajo programado. Luego de haber hecho contacto con las familias, se evaluarán los resultados cualitativos del diagnóstico familiar de necesidades en salud.

B.4.3 Intervención familiar Se visitarán a cada una de las familias designadas, distribuyendo el tiempo con la elaboración del informe preliminar de intervención comunitaria. B.4.4 Llenado de registros Se pueden usar tarjetas de actividades familiares - T.A.F. que debe ser llenada durante las visitas y diseñadas para tal fin. B.4.5) Término de la visita Al terminar la visita debe aprovecharse para realizar algunas preguntas para asegurarse que la familia ha comprendido el mensaje dado; asimismo despedirse, confirmar la hora aproximada y los temas a tratar en la próxima visita. Hay que recordar que se debe respetar la disponibilidad del tiempo de la familia, pues son ellos quienes finalmente dirán la mejor hora para realizar la próxima visita domiciliaria. Se debe regresar al establecimiento de salud para concluir las actividades, verificando el seguimiento de las familias en el

B.4.2 Diagnóstico de necesidades de salud Se entiende así al establecer si la familia es controlada, no controlada o protegida y, por tanto, qué actividades se deben realizar con ella para tener una familia protegida. 1) Una familia no controlada es aquella en la que los miembros de la familia no han recibido atención de salud, sobretodo la referida a las actividades

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mapa de la comunidad. Se debe reportar algún dato diferente obtenido por nuestra VD a lo reportado por el paciente en los registros del establecimiento de salud. B.5) Evaluación domiciliaria

de

la

debe tener como mínimo una actividad tendiente a buscar el conocimiento de factores de protección y las medidas preventivas. B.5.3 Indicadores de resultado Porcentaje de familias protegidas del total de familias asignadas.

visita

La evaluación de la VD se hará al final de la programación realizada, la cual buscará reforzar, modificar o cambiar las estrategias de intervención en las familias de una jurisdicción determinada, analizar los efectos que está alcanzando nuestra intervención y conocer los resultados y logros al final del período de intervención. De preferencia se debe contar con indicadores que nos permitan determinar si la acción se está realizando en óptimas condiciones. Para ello debemos tener tres tipos de indicadores.

C) Análisis de los registros de morbi-mortalidad e información demográfica Se sugiere que se realice la recolección de la información, considerando lo siguiente: C.1. Territorio C.1.1 Aspectos geográficos Características políticas: o Ubicación. o Límites. o Distritos, localidades, barrios que incluye (sectores). o Superficie por área urbana, rural, áreas ocupadas. o Referentes espaciales (microrregionalización u otros si existieran). o Nombre de la autoridad política de la jurisdicción (alcalde u otros). o Formas de tenencia de propiedad del suelo (legitimación de las áreas ocupadas). o Historia de los barrios, fechas de constitución como tales, formas de ocupación.

Indicadores de la VD: B.5.1 Indicadores de estructura Porcentaje de visitas domiciliarias del total de actividades extramurales. En promedio deberían ser, en el establecimiento, aproximadamente un 40%. B.5.2) Indicadores de los procesos que se llevan a cabo en la implementación de la VD institucional: Porcentaje de actividades realizadas con el objetivo de buscar la identificación de signos de peligro. Toda visita debe tener como mínimo una actividad tendiente a identificar signos de peligro. Porcentaje de actividades realizadas con el objetivo de buscar el conocimiento de factores de protección y las medidas preventivas. Toda visita

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Características físicas: -Sólo se justifica si el ámbito elegido es alejado de zonas urbanas, como provincias fuera de Lima. -Topografía. -Hidrografía. -Clima y meteorología. -Temperatura media anual. -Precipitación pluvial anual.

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-Vías de comunicación (autopistas, carreteras, caminos u otros). -Medios de transporte habitual, recorridos, tiempos, medios de transporte público disponibles.

C.1.2 Aspectos ambientales Características ecológicas -Fuentes de contaminación ambiental. -Riesgos de desastres (factores asociados con la posibilidad de desastres).

Características de la infraestructura educacional -Establecimientos públicos y privados según tipo de enseñanza (preescolares, secundaria, técnica u otros).

Infraestructura de saneamiento -Sistemas de agua rurales y urbanos. -Porcentaje de viviendas con conexión por red de agua potable. -Porcentaje de viviendas con conexión a luz eléctrica. -Disposición de excretas: por alcantarillado, por pozos sépticos. -Sistemas de recojo de basuras. -Sistemas de control de alimentos (industrial y de expendio).

C.2. Población C.2.1 Aspectos demográficos Características de la población o Población total, (con necesidades básicas satisfechas o insatisfechas, cualquier información que permita tener idea de la población más necesitada, buscando estratificar a la población de acuerdo con las necesidades). o Población por área rural y urbana. o Población por edad y sexo.

C.1.3 Equipamiento social Características de la infraestructura habitacional o Características de las viviendas: materiales de construcción. o Régimen de tenencia de la vivienda: propia, alquilada, otros. o Tipo de habitación: unifamiliar, u otros.

C.2.1.2 Estadísticas vitales o Natalidad. o Mortalidad general por causas. o Mortalidad infantil por causas. o Mortalidad neonatal por causas. o Mortalidad materna. o Morbilidad por demanda.

Características de la infraestructura cultural -Agrupaciones y asociaciones culturales, clubes deportivos. Asociaciones juveniles. -Presencia de organizaciones sociales de base: clubes de madres, comedores populares, vaso de leche, otros. Grados de centralización y/o representaciones distritales. -Cines, teatros. -Parques y centros deportivos.

C.2.2 Aspectos socio económicos Características educacionales -Porcentaje de analfabetismo. o Porcentaje de deserción escolar.

Características de la infraestructura de transporte

C.2.2.2 Características económicas o Porcentaje de población ocupada en labores industriales. o Porcentaje de población ocupada en actividades económicas terciarias (servicios).

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o o o o o o

Gestión de servicios Funcionamiento de equipos técnicos Planificación Supervisión y evaluación Vigilancia epidemiológica

Tasa de desempleo. Tasa de subempleo. Trabajo familiar. Trabajo no remunerado. Trabajo sin vínculo formal con el empleador.

Recursos financieros Ingresos

C.2.3 Aspectos epidemiológicos Riesgos de salud (identificando el grupo o conjunto de población de más riesgo) o Riesgos viales. o Riesgos domiciliarios. o Riesgos laborales. o Violencia familiar y/o social. o Hábitos o costumbres potencialmente dañinos a la salud. o Pobreza crítica.

Recursos humanos Disponibilidad de recursos humanos. Disponibilidad de horas totales por habitante. Productividad por establecimiento y por tipo de personas. Recursos logísticos Materiales e insumos por servicios Infraestrucura y equipamiento Inventario de mobiliario y equipos.

C.2.4 Participación social o Identificación de actores sociales. o Representaciones formales de los actores (asociaciones, sindicatos y otros).

Se sugiere realizar el análisis considerando lo siguiente: 2.1

Infraestructura  Identificación y ubicación de los mismos.  Nivel de atención.  Denominación del establecimiento.  Localización. 2.2. Servicios brindados: especialidades básicas y sub-especialidades, consultas externas, hospitalización, emergencia, atención de partos, funcionamiento de laboratorio, rayos X, farmacia, banco de sangre y otros. 2.3. Programas desarrollados: sobretodo los maternos e infantiles. 2.4. Coberturas poblacionales por el establecimiento y por programas. 2.5. Producción por establecimiento: número de consultas por día, visitas domiciliarias. 2.6 Sistemas de información: enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica, acciones de control, diagnósticos nutricionales en menores de cinco años. 2.7 Acciones de promoción de la salud.

C.2.5 Accesibilidad o Geográfica: tiempos de demora para llegar al establecimiento. o Económica: los pobladores pueden sufragar costos de atención. o Cultural: grados de confianza para acudir al establecimiento. o Administrativa: los horarios de atención facilitan el acceso a los servicios. 2) Análisis de la oferta: en la cual se realiza la descripción de la estructura, procesos y productos del establecimiento de servicios de cuidados de atención primaria de salud. La oferta es la capacidad de respuesta por las instituciones frente a problemas de salud de la comunidad.

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3) Análisis FODA: Análisis de las principales fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas.

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El FODA es el acrónimo de las FORTALEZAS, OPORTUNIDADES, DEBILIDADES y AMENAZAS. FORTALEZA: aspecto positivo del medio interno de la institución. OPORTUNIDAD: aspecto positivo del medio externo de la institución. DEBILIDAD: aspecto negativo del medio interno de la institución.

FORTALEZAS 1º 2º 3º 4º …

AMENAZA: aspecto negativo del medio externo de la institución. Se utiliza mediante la matriz de consistencia horizontal, la cual será completada utilizando la herramienta llamada lluvia de ideas

Tabla 1: Matriz de consistencia horizontal OPORTUNIDADES DEBILIDADES 1º 1º 2º 2º 3º 3º 4º 4º … …

AMENAZAS 1º 2º 3º 4º …

Matriz FODA ENTORNO (OPORTUNIDAD - AMENAZA), obteniéndose las siguientes estrategias:

La finalidad de la MATRIZ DE CONSISTENCIA VERTICAL es la definición de estrategias. Para ello, una vez ordenada la matriz de consistencia horizontal, desde la mayor a la menor cualidad, se procede a realizar el cruce de la primera cualidad del INTORNO (FORTALEZA – DEBILIDAD), cada una con la primera cualidad del

 Cruce F-O: Potencialidades estrategia más importante).  Cruce F-A: Riesgos.  Cruce D-O: Desafíos.  Cruce D-A: Limitaciones.

FORTALEZAS DEBILIDADES

INTERNO - INTORNO

Tabla 2: matriz de consistencia vertical EXTERNO - ENTORNO OPORTUNIDADES F1O1 ...

F1A1 ...

POTENCIALIDADES D1O1 ...

D1A1 ...

DESAFÍOS

RIESGOS

LIMITACIONES

Luego de concluida esta etapa, estamos en condiciones de identificar claramente los principales problemas de la comunidad asignada.

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AMENAZAS

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(la


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II)

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS PRIORITARIOS

prioritaria de problemas, a fin de obtener los problemas más álgidos de la comunidad. A partir de ello, plantear los objetivos estratégicos del plan local, que respondan a la búsqueda de soluciones a los problemas prioritarios. Se identificará las prioridades sobre la base de los criterios siguientes: (OJO : El puntaje es de 0-4).

Listar los principales problemas de salud de la comunidad, mediante el uso de la técnica “lluvia de ideas”, tratando de sintetizar diez problemas principales. Luego, someter dicho listado a la matriz de identificación

Tabla 3: escala de prioridades CRITERIOS MAGNITUD Volumen de la población afectada por el problema TENDENCIA Comportamiento del problema a través del tiempo

RIESGO Probabilidad de ocasionar daños I.

CAPACIDAD DE INTERVENCIÓN Posibilidades de la institución y financieras de solucionar los problemas

INTERÉS DE LA POBLACIÓN Interés de los pobladores en solucionar el problema

II.

DESCRIPCIÓN  LA MAYORÍA (MAS DE 60 %)  LA MITAD (40-60 %)  MENOS DE LA MITAD (20%-40%)  POCOS (5-20%)  MUY POCOS (MENOS DE 5 %)  AMPLIAMENTE CRECIENTE  CRECIENTE  INESTABLE  ESTABLE  DECRECIENTE  MUY ALTO  ALTO  MEDIO  BAJO  NINGUNO INSTITUCIONAL  MUY ALTA  ALTA  MEDIA  BAJA  NINGUNA FINANCIERA  BAJO COSTO  MEDIANO COSTO  ALTO COSTO  MUY ALTO COSTO  NO EXISTEN RECURSOS  MUY ALTO  ALTO  MEDIO  BAJO  MUY BAJO

4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0

una tarjeta escriban números de 0 al 4, de tal forma que cuando se solicite hacer la votación, se haga SIMULTÁNEAMENTE en un mismo momento. Luego se procede a sumar y a anotar los resultados. Esto evita el sesgo al momento de la votación, que puede verse influido si se vota uno por uno.

Cada problema debe ser sujeto al análisis de los cinco criterios arriba señalados y procederse a asignar un puntaje correspondiente, utilizando la matriz correspondiente. HACER QUE TODOS LOS ACTORES SOCIALES EMITAN SU VOTO. Para la votación, podemos solicitar que en

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PUNTAJE 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0

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hasta que los problemas que resulten priorizados sean del interés de los participantes. Es también importante tener en cuenta el interés del grupo que prioriza, que expresa el componente subjetivo de la identificación de prioridades; en este caso, este criterio estaría representado por el componente último: interés de la población.

Priorizar los problemas: la resultante de la asignación de valores a cada problema analizado es un orden de prioridad de mayor a menor puntaje, que expresa una mayor a menor importancia. Si los resultados no fueran satisfactorios para el grupo, se puede intentar repetir nuevamente el proceso,

Tabla 4: ejemplo del uso de la matriz de identificación de problemas prioritarios

PROBLEMA 1. Algunas personas no cuentan con el S.I.S 2. Falta de acceso al agua potable 3. Prostitución 4. Insuficientes actividades preventivas promocionales sobre lactancia materna. 5. La población femenina no tiene conocimiento suficiente sobre el cáncer de cuello uterino y no se realiza el PAP 6. Alta prevalencia de infecciones respiratorias agudas en niños menores de 05 años 7. Presencia de drogadicción y alcoholismo 8. Apoyo escaso en casos de violencia familiar, psicológica, física. 9. Alta prevalencia de la tuberculosis pulmonar 10. Trato inadecuado a la usuaria en el área de Obstetricia.

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CRITERIOS CAPACIDAD DE RIESGO INTERVENCIÓN INSTITUCIONAL FINANCIERA

INTERÉS DE LA POBLACIÓN

TOTAL

MAGNITUD

TENDENCIA

27

22

30

19

36

9

143

35

32

35

23

7

11

143

28

21

27

18

15

10

119

31

29

29

21

24

19

153

36

27

31

22

35

15

165

32

29

32

24

16

17

150

33

30

25

15

19

13

135

26

25

26

19

21

19

136

28

22

23

23

23

16

134

32

29

28

11

36

19

155

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_____________________________________________________________

Tabla 5: listado de problemas priorizados ____________________________________________________________________ 1. La población femenina no tiene conocimiento sobre el cáncer de cuello uterino y no se realiza el PAP. 2. Trato inadecuado a la usuaria en el área de Obstetricia. 3. Insuficientes actividades preventivas de promoción sobre lactancia materna. 4. Alta prevalencia de infecciones respiratorias agudas en niños menores de cinco años. 5. Algunas personas no cuentan con el SIS. 6. Falta de acceso al agua potable. 7. Apoyo escaso en caso de violencia familiar, psicológica, física. 8. Presencia de drogadicción y alcoholismo. 9. Alta prevalencia de la tuberculosis pulmonar. 10. Prostitución. ____________________________________________________________________ CONCLUSIONES

5)

La metodología descrita permite concatenar los esfuerzos del personal de salud con los de la comunidad organizada, y establecer compromisos mutuos de trabajo en beneficio de la población general. Asimismo, contribuye al proceso de empoderamiento que deben tener los miembros de la comunidad, haciéndolos conductores de su propio destino. Se priorizan diferentes problemas enfocados en la salud de la madre, del niño y de todas las etapas de vida, inclusive los derivados de la gestión de los establecimientos de salud. Se recomienda desarrollar y aplicar estos elementos como herramientas básicas para realizar un diagnóstico situacional, el cual nos permitirá conducir las acciones que promuevan la solución de los principales problemas de la comunidad en general, con énfasis en salud materno infantil.

6) 7)

8) 9) 10)

11)

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Correspondencia electrónica: jmatzumura@yahoo.com Recepción del artículo: 06/04/08 Aceptación de artículo: 25/05/08

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INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS ORIGINALES PARA LA REVISTA PERUANA DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA 1... LA REVISTA PERUANA DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA es una publicación dirigida a personal profesional y estudiantes de ciencias de la salud. Edita semestralmente artículos sobre el quehacer profesional en la salud sexual y reproductiva, enfermería, avances de la medicina, métodos y técnicas de investigación en salud, además de incluir notas institucionales de relevancia. La Revista Peruana de Obstetricia y Enfermería está abierta a la colaboración nacional y extranjera. El contenido de los artículos es responsabilidad exclusiva de los autores. Los artículos enviados deben ser originales e inéditos para ser aceptados por el comité editorial y luego ser sometidos a un arbitraje externo para determinar su publicación. 2. Las colaboraciones deben dirigirse a: Decanato de la Facultad de Obstetricia y Enfermería de la Universidad de San Martín de Porres. Av. Salaverry 1144, Lima 11, Perú; por vía electrónica: mailto:foe@usmp.edu.pe 3. Las colaboraciones han de ser inéditas en español. Los trabajos enviados a la Revista Peruana de Obstetricia y Enfermería deberán ajustarse a las siguientes instrucciones elaboradas por el Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, el cual se encuentra disponible en: www.fisterra.com/recursos_web/mbe/vancouver.asp 4. Las colaboraciones deberán enviarse en versión impresa y electrónica (en CD o diskette), el texto y tablas en word (arial narrow 11) y los gráficos en excel. 5. El ordenamiento del trabajo será el siguiente: El título y autores: El título debe limitarse a 10 palabras, no exceder de 15. Debe describir el contenido de forma específica y concisa. Evitar los títulos muy generales, el uso de jerga y de abreviaturas. Deben figurar los apellidos y nombres de los autores. Sólo deben constar como autores quienes hayan participado directamente en la investigación o en la elaboración del manuscrito y puedan hacerse públicamente responsables de su contenido. La inclusión de otras personas como autores, por amistad, reconocimiento u otras bases no científicas, constituye una falta de ética. Por estos motivos para cada artículo se pide un límite máximo de ocho autores individuales. Al término de cada nombre debe describirse su título profesional o su calidad de alumno de una determinada escuela universitaria. Asimismo, debe figurar la dirección electrónica del autor con quien establecer correspondencia, así como su número de fax y teléfono móvil. Resumen: no excederá de las 150 palabras en el caso de los resúmenes no estructurados ni de las 250 en los estructurados. En este último caso, se indican claramente: a) objetivos del estudio; b) lugar y fechas exactas de su realización; c) los procedimientos básicos (la selección de los sujetos del estudio o de los animales de laboratorio, los métodos de observación y analíticos); d) resultados principales y, si procede, su interpretación estadística y e) las conclusiones principales. No se incluirá ninguna información o conclusión que no aparezca en el texto. El resumen se redacta en tiempo pasado y no deben incluirse abreviaturas no estandarizadas, remisiones al texto principal o referencias bibliográficas. Los autores pueden proponer 3 a 10 palabras claves. Se les recomienda que proporcionen el abstract con su traducción de resumen al inglés, con la respectiva traducción del título del trabajo. Cuerpo del artículo: los trabajos que exponen investigaciones o estudios por lo general se dividen en los siguientes apartados correspondientes al formato IMRYD: introducción, material y métodos, resultados y discusión. Los trabajos de actualización y revisión bibliográfica suelen requerir otros títulos y subtítulos acordes con el contenido. Introducción: Expresa el propósito del artículo. Coloque los antecedentes de trabajos similares, razones por las que se realizó el trabajo, en qué consistió el problema, hipótesis, objetivos, contribuciones del autor y las que corresponden a otras publicaciones, resultados generales, limitaciones encontradas y sugerencias para continuar con la investigación. Las referencias a la propia investigación se redactan en tiempo pasado mientras que las referencias a otros artículos ya publicados se redactan en tiempo presente. Los datos bibliográficos se indican correlativamente entre paréntesis en correspondencia con las referencias bibliográficas que figuran al final del artículo. Material y Métodos: Especifique el material utilizado y la forma cómo se realizó la investigación. Se deben mencionar los procedimientos usados en forma detallada para permitir que otros investigadores puedan repetir el experimento, el diseño original creado por el autor o las modificaciones de las técnicas, métodos e instrumentos descritos y utilizados por otros autores. Los especimenes se identifican por el género, la especie y de ser posible por la cepa de acuerdo con las normas taxonómicas. En trabajos con humanos se debe indicar las normas éticas empleadas. Los procedimientos, técnicas y las fórmulas de uso común no se describen, solamente se mencionan. Se redactan en tiempo pasado.

Rev Per Obst Enf 4 (1) 2008

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Resultados: Describe en forma detallada y secuencial los resultados encontrados. Las tablas, figuras y fotografías son complemento del texto que describe en tiempo pasado los resultados. Los datos se pueden mostrar en Tablas o Figuras pero no simultáneamente en ambas. Las ilustraciones deben ser pocas y bien seleccionadas para resaltar el interés del artículo, aportando claridad a la descripción del texto.Presente cada tabla en el orden consecutivo de mención en el texto. Numere las tablas en orden consecutivo y asígnele un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito. No se deben usar líneas verticales y no más de tres líneas horizontales en las tablas. Denomine “Figura” a cualquier ilustración que no sea Tabla (ejemplo: gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc.). Asígneles un título que explique su contenido. Sus títulos y leyendas no deberán aparecer en la Figura sino que se incluirán en hoja aparte. Explique todo símbolo, letra o número que haya empleado para señalar alguna parte de las ilustraciones. Las Figuras siempre deben ser enviadas al Editor en el programa original de putación en el que fueron hechas, nunca como imágenes. Discusión: Enfatiza los nuevos aspectos en el estudio. Plantea la interpretación y justificación de los resultados. Explica la constrastación de los resultados obtenidos por el autor con trabajos similares encontrados en la revisión bibliográfica y con la hipótesis. De la discusión se obtienen las conclusiones. No se debe repetir en detalle los datos presentados en los resultados para fundamentar la discusión. Se debe colocar la referencia de las publicaciones con las que se hizo las comparaciones. Las referencias a la propia investigación se redactan en tiempo pasado mientras que las referencias a trabajos externos se hacen en tiempo presente. Referencias bibliográficas: Se deberá emplear el sistema Vancouver elaborado por el Comité Internacional de Revistas Médicas en 2003 (http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/vancouver.asp.).Se numerarán las referencias consecutivamente siguiendo el orden en que aparecen por primera vez en el texto mediante números arábigos entre paréntesis.


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Revista Peruana de Obstetricia y Enfermería, 4(1)  

Revista de la Facultad de Obstetricia y Enfermería. Universidad de San Martín de Porres.

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