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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

QUALIDADE E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 2ª Edição – Revista e Ampliada

Bahia - 2004 Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 1


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Ficha Catalográfica Brasil.Bahia.Secretaria da Saúde do Estado da Bahia.Superintendência de Regulação, Atenção e Promoção de Saúde/Diretoria de Assistência a Saúde/ Coordenação de Gestão da Qualidade e Avaliação Tecnológica.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – 2ª ed. Revista e Ampliada – Bahia,2004. xxxxp 1. Controle de Infecção Hospitalar. Título

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 2


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Apresentação

O Programa Estadual de Controle de Infecções vem desenvolvendo, desde 1991, ações destinadas à qualificação de pessoal de saúde para o controle de infecção nos hospitais, o que tem resultado em uma melhoria sistemática e gradual a qualidade assistencial nos hospitais baianos. Os treinamentos atingem os hospitais de todo o Estado, através de coordenações locais, os manuais instrucionais têm contribuído bastante para o sucesso deste trabalho, através destas publicações as informações são compartilhadas e facilmente difundidas, favorecendo a socialização do conhecimento. Este

livro

é

um

produto

da

conjugação

de

esforços

dos

técnicos

da

SURAPS/DAS/Coordenação de Gestão de Qualidade e Avaliação Tecnológica, da Associação Baiana de Controle de Infecção Hospitalar e de outros colaboradores, que foram excelentes parceiros na sua elaboração. Tem como objetivo apoiar os profissionais da assistência direta e indireta da rede Estadual e a todos aqueles que buscam a prática de uma assistência hospitalar mais qualificada e mais humana, com enfoque no controle de infecções hospitalares. Para dar continuidade a este trabalho, a segunda edição foi revista e ampliada, com apoio dos mesmos parceiros, a fim de ampliar as informações sobre a Base Legal do Controle de Infecção e atualizar e revisar as informações sobre medidas preventivas do trato circulatório, bem como acrescentando um capítulo sobre Serviço de Nutrição e Dietética e outro sobre Lavanderia Hospitalar.

José Antônio Rodrigues Alves Secretário da Saúde do Estado da Bahia

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB EQUIPE TÉCNICA RESPONSÁVEL – 1ª Edição - 2000 Joane Maria de Queiroz Felix Coordenação de Gestão da Qualidade e Avaliação Tecnológica - SESAB Maria das Graças G. de Oliveira Coordenação de Gestão da Qualidade e Avaliação Tecnológica - SESAB Judite Andrade Melo Associação Baiana de Controle de Infecção Hospitalar – ABACIH Márcia Angélica Martins Bonifácio Alves Coordenação de Gestão da Qualidade e Avaliação Tecnológica - SESAB EQUIPE DE EDIÇÃO Revisão de Linguagem: Maria Angélica de Mattos Tratamento de Imagens: Marcelo Orrico Capa: Gráfica Trigo Digitação: Silvaneide dos Santos Pinto Impressão Gráfica: Gráfica XXXX COLABORADORES 1.

Ana Cristina C. Santana Canavarro – Enfermeiro

Real Sociedade Portuguesa de Beneficência

2.

Áurea Angélica Paste – Médico

Santa Casa de Misericórdia – Hospital Santa Isabel

3.

Ana Paula Castro – Farmacêutico

Fundação José Silveira- Hospital Santo Amaro

4.

André Guanaes – Médico

Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

5.

Claudia Verbena S. Santos Mello – Enfermeiro

Hospital Universitário Professor Edgard Santos

6.

Cleuber Fontes – Microbiologista

Fundação José Silveira -Hospital Santo Amaro

7.

Ester Bergsten – Engenheiro de Segurança

Fundação José Silveira- Hospital Santo Amaro

8.

Fátima Maria N. Fernandes – Enfermeiro

Hospital Geral Ernesto Simões Filho

9.

Heloísa Hoefel – Enfermeiro

10. Isabela Meira Barros – Farmacêutico

Hospital de Clínicas de Porto Alegre Santa Casa de Misericórdia – Hospital Santa Isabel

11. João Lício Conceição Silva – Médico

Sociedade Brasileira de Microbiologia

12. José Ricardo Madureira – Médico

Santa Casa de Misericórdia – Hospital Santa Isabel

13. Kátia Maria Silva – Enfermeiro

Hospital Geral do Estado

14. Katiacy Araújo – Médico

Hospital Aliança

15. Maria Aparecida A. Figueiredo – Enfermeiro

Fundação Nacional de Saúde

16. Maria Ângela M.L. Britto – Enfermeiro

Hospital São Rafael

17. Maria das Graças Braga – Enfermeiro

Hospital Universitário Professor Edgard Santos

18. Maria de Fátima Pereira Santos – Bióloga

Hospital Geral João Batista Caribé

19. Suely Ribeiro – Médico

Fundação José Silveira - Hospital Santo Amaro

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB EQUIPE TÉCNICA RESPONSÁVEL – 2ª Edição - 2004 Márcia Aparecida Feistauer Gomes Coordenação de Gestão da Qualidade e Avaliação Tecnológica - SESAB Fátima Maria Nery Fernandes Coordenação de Gestão da Qualidade e Avaliação Tecnológica - SESAB Márcia Angélica Martins Bonifácio Alves Coordenação de Gestão da Qualidade e Avaliação Tecnológica – SESAB Higia Maria Vilasboas Alves Schettini Coordenação de Gestão da Qualidade e Avaliação Tecnológica – SESAB

EQUIPE DA 2ª EDIÇÃO Tratamento de Imagens: Marcelo Orrico Capa: Márcia Aparecida Feistauer Gomes Digitação: Aécio de Oliveira Lima Impressão Gráfica: Gráfica XXXX

COLABORADORES 1.

Andréa Helena Argolo Ferraro – Nutricionista

DIVISA – Diretoria de Vigilância e Controle Sanitário

2.

Maria Julia Nogueira Lemos – Enfermeiro

Hospital Aliança

3.

Waldineide Rocha Santos – Nutricionista

Coordenação de Assistência Hospitalar - SESAB

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Agradecimentos – 1 ª Edição – 2001

Às lideranças da SESAB, que sempre nos apoiaram, e especialmente ao Professor José Maria de Magalhães Netto que, como gestor maior da saúde no Estado, vem ampliando os investimentos técnicos nessa área, demonstrando uma prática administrativa voltada para a qualidade dos serviços prestados. À Associação Baiana de Controle de Infecção Hospitalar que, muito mais que uma entidade agregadora de controladores de infecção em busca de novos conhecimentos, vem desempenhando um papel especial de apoio técnico às ações governamentais. A todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para efetivar esta proposta. E, finalmente, a energia da Bahia, que com seu misticismo e magia, “contamina a todos nós”, possibilitando que tudo aconteça.

Joane Maria de Queiroz Feliz

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SUMÁRIO Política de Saúde........................................................................................................................................... 9 Programa de Controle de Infecção Hospitalar – Estrutura e Legislação ................................................15 Como Implantar uma CCIH........................................................................................................................... 27 Laboratório de Microbiologia....................................................................................................................... 31 Higienização das Mãos................................................................................................................................. 35 Serviço de Farmácia...................................................................................................................................... 46 Farmácia Hospitalar.......................................................................................................................... 46 Diluição de Medicamentos............................................................................................................... 49 Soluções Germicidas...................................................................................................................... 51 Medidas Preventivas.................................................................................................................................... 76 Trato Urinário................................................................................................................................... 76 Trato Cirúrgico................................................................................................................................. 79 Feridas Cutâneas............................................................................................................................. 81 Trato Respiratório............................................................................................................................ 88 Trato Circulatório............................................................................................................................ 92 Neonatologia.................................................................................................................................. 101 Central de Material e Esterilização........................................................................................................... 109 Precauções de Isolamento........................................................................................................................ 122 Biossegurança e Saúde Ocupacional...................................................................................................... 128 Vigilância Epidemiológica ........................................................................................................................ 140 Higiene Hospitalar...................................................................................................................................... 145 Lavanderia Hospitalar................................................................................................................................ 153 Serviço de Nutrição e Dietética................................................................................................................. 163 Qualidade e Prevenção de Infecções........................................................................................................ 171 Portaria Estadual Nº 1083/2001 de 15 de maio de 2001 – Padrões de Qualidade da Assistência para Auto-Avaliação Hospitalar com foco no Controle de Infecção Hospitalar ................................... 175 Portaria Nº 1018/2003 de 12 de junho de 2003 – Método para Implantação de Programas de Melhoria da Qualidade Assistencial......................................................................................................... 182 Custos...........................................................................................................................................................185 Bibliografia................................................................................................................................................... 195 Lista de Abreviaturas e Siglas ................................................................................................................... 210 Glossário...................................................................................................................................................... 211

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Política de Saúde

Na era colonial, o cuidado com a saúde resumia-se em ações caritativas da sociedade civil desenvolvidas principalmente pela igreja, que era hegemônica e tinha como função, outorgada pela Coroa Portuguesa, cuidar dos doentes, sobretudo os pobres; restringia-se às diversas formas de perceber e cuidar da doença, às ações curativas, sem visar impedi-la. Nessa época, teve início a construção das Santas Casas de Misericórdia para atender à população “indigente”.

No final do século XIX e início do XX, os serviços de saúde do Brasil eram organizados para combater as moléstias epidêmicas emergentes, através do saneamento do meio e dos portos. Esse modelo seguia a mesma lógica usada em Portugal e consistia basicamente na fiscalização rigorosa das embarcações nos portos marítimos, que constituíam importante setor econômico do país.

Com a expansão da economia cafeeira, iniciou-se um fluxo de migração para os grandes pólos agrícolas. Essa concentração acentuou os problemas de higiene e saúde, surgindo as epidemias que ameaçavam toda a população, comprometendo conseqüentemente o mercado de exportação e a imigração de mão-de-obra.

O auge da economia cafeeira, na década de 20, foi marcado pela expansão das medidas de saúde pública visando debelar os quadros epidêmicos graves que ameaçavam a população e comprometiam a atração e manutenção da mão-de-obra necessária ao desenvolvimento da economia do país. Esse modelo assistencial, também chamado de sanitarismo campanhista, caracterizou-se pela concentração de decisões, com forte cunho repressivo de intervenção nas comunidades. Por outro lado, empresas de setores considerados importantes para o desenvolvimento econômico do país, como a indústria e o comércio, objetivando proteger a mão-de-obra para o processo produtivo de exportação e preocupados com as manifestações dos trabalhadores da área de exportação (estivadores, ferroviários e marítimos) que reivindicavam melhores condições de vida e assistência à saúde, passaram a prestar assistência médica a seus empregados através das Caixas de Aposentadorias e Pensões–CAPS, garantindo desse modo sua melhor produtividade.

Na década de 30, a base econômica do país passou a ser a indústria, e com a industrialização teve início um grande processo de migração do campo para a cidade, onde se encontravam as indústrias, que se deu de forma desorganizada, acentuando os graves problemas sanitários já existentes. As entidades assistenciais, até então da responsabilidade de empresas, passaram a ser organizadas por categorias profissionais, cuja administração e cujo financiamento dependiam do governo federal. Foi quando surgiram os Institutos de Aposentadorias e Pensões–IAPS, marco da medicina previdenciária no país. A política de Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 9


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB saúde do país passou então a desenhar uma nova vertente – a medicina previdenciária. Enquanto a primeira vertente, a saúde pública, procurava dar condições mínimas de saúde à população através de uma política de saúde vertical baseada em campanhas, a nova vertente, a medicina previdenciária, tinha como escopo assistir os empregados, mais uma vez para garantir a mão-de-obra.

Ainda nessa década, iniciou-se o processo de interiorização da saúde visando a manutenção da saúde da mão-de-obra que vinha de áreas onde vingavam endemias rurais, e também foi criado o Ministério de Educação e Saúde, composto de dois Departamentos Nacionais, o de Educação e o de Saúde.

Nos anos 40, o tratamento das endemias foi incorporado ao Departamento Nacional de Saúde, que assumiu o controle técnico em saúde pública institucionalizando também as campanhas sanitárias, o que culminou com a criação do Ministério da Saúde em 1953. A criação desse Ministério, entretanto, não significou a valorização da saúde pública na política de saúde do país desde quando, na partilha do espólio do antigo Ministério de Educação e Saúde, coube ao setor de saúde a parte menor do orçamento. Três anos depois, em 1956, foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais–DNRU.

Em 1964, a unificação da assistência médica (os institutos) em um único órgão, o Instituto Nacional de Previdência Social–INPS, que estendeu a cobertura assistencial a segurados urbanos e rurais, gerou uma demanda reprimida face à escassez de oferta de serviço. Estava estabelecida a crise do sistema nacional de saúde. De um lado, o sistema previdenciário incapaz de atender necessidades de ampliação e melhoria dos serviços para suprir necessidades de seus segurados e, de outro, a saúde pública sofrendo com a falta de prioridade e enfrentando sérias dificuldades financeiras.

O chamado “milagre brasileiro”, no início da década de 70, caracterizou-se pela introdução de empresas multinacionais no país e conseqüentemente do capital estrangeiro, numa época em que o Brasil sofria com o aumento das doenças infecto-contagiosas, da desnutrição e da mortalidade infantil.

Nesse cenário, deu-se o avanço da microbiologia e o surgimento das especialidades médicas. As ações de saúde foram perdendo o caráter coletivo, passando a ter caráter individual. Um novo modelo passou a enaltecer as tecnologias de ponta, a valorizar os hospitais e a utilizar as variedades de medicamentos, do que resultou o aumento extraordinário dos custos da assistência, para o que as instituições públicas não se encontravam preparadas, o que gerou uma resposta imediatista do governo: o incentivo ao setor privado. A medicina tornou-se cada vez mais especializada, havendo concomitantemente uma expansão de convênios entre a previdência social e os serviços privados, passando o governo a financiar construção e ampliação de hospitais e clínicas privadas, a juros baixos.

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Tal medida desencadeou um crescimento desordenado dos hospitais, e a medicina privada passou a ter tamanha relevância na organização do modelo de atenção à saúde da população que cerca de 90% dos recursos da previdência eram destinados a pagamento dos serviços prestados. Segundo Braga e Paula, desde a década anterior, 63% dos leitos existentes no Brasil já pertenciam à rede particular e somente 37% à oficial, tendência que se foi acentuando consideravelmente. Vale mencionar que a modalidade de pagamento adotada na época facilitava o superfaturamento por parte das empresas privadas, o que resultou em uma crise comprometedora do sistema financeiro da Previdência.

Resultante da articulação entre o estado e o empresariado, a medicina de grupo entra nesse cenário gerando um novo modelo assistencial: o de atenção médica supletiva.

Em 1976, foi criado o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento–PIASS, que propunha implementar e operacionalizar, em pequenos municípios do Nordeste brasileiro, ações de saúde e saneamento com baixo custo e grande eficácia. Esse programa recrutava, na própria comunidade, pessoas com nível de escolaridade elementar,

treinado-as para prevenir doenças transmissíveis e detectar

precocemente os casos graves, que eram encaminhados a unidades de maior porte.

A partir de 1978, entrou em vigência o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social–SINPAS, em cuja estrutura o INPS passou a responder pela previdência e o INAMPS pela assistência médica, ficando a administração a cargo do Instituto de Administração da Previdência e Assistência Social–IAPAS. Contudo, permanecia a instabilidade do esquema de custeio das despesas previdenciárias, persistia o padrão de privatização da medicina e inexistia uma política global de saúde que integrasse aspectos preventivos e curativos.

Sanitaristas de vanguarda começaram a chamar a atenção para a estreita relação entre a saúde da população e o seu desenvolvimento econômico. Estudos e pesquisas realizadas no meio acadêmico já demonstravam a falência do setor de saúde e já se discutia a necessidade de um sistema de saúde que contemplasse todos os cidadãos. O Centro Brasileiro de Estudos em Saúde–CEBES e a Associação Brasileira de Graduação em Saúde Coletiva–ABRASCO tiveram grande relevância na difusão da produção teórico conceitual do chamado Movimento Sanitário.

No início da década de 80, o Brasil encontrava-se em franca recessão econômica com o fim do “milagre brasileiro”. A saúde de então estava marcada por uma assistência cara, especializada e que não atendia às necessidades reais da população.

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Com o agravamento da crise econômica do país, o governo lançou mão de várias tentativas para reorganizar o sistema nacional de saúde. Foi criado o Programa das Ações Integradas de Saúde–AIS, que, na opinião de Mendes, se destacou pelo fortalecimento da gestão colegiada nos diversos níveis de atenção, além de recorrer à descentralização como estratégia de transição para o Sistema Único Descentralizado de Saúde–SUDS.

A grande mudança, entretanto, só veio a ocorrer em 1986, com a 8ª Conferência Nacional de Saúde, que propôs a reformulação de toda a política nacional na área da saúde, através da chamada Reforma Sanitária.

Até então, o conceito de saúde resumia-se apenas à assistência médica prestada. A saúde não era direito de todos os cidadãos brasileiros, mas um direito exclusivo de quem tivesse carteira assinada e/ou pagasse a Previdência Social, o INPS. Quem não estivesse incluído nessa parcela da população pagaria suas contas (minoria) ou seria atendido como indigente (maioria). Como assinala Paim, o Brasil, que se eximiu de formalizar o reconhecimento do direito à saúde nas constituições de 1891, 1934, 1937, 1946 e 1967, apresenta pela primeira vez uma seção sobre saúde na Constituição Federal de 1988.

A Reforma Sanitária propõe primeiramente que a saúde seja entendida como resultado das condições de vida da pessoa – um conceito de saúde mais amplo, consagrado na já citada 8ª Conferência Nacional de Saúde: em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio-ambiente, trabalho, transporte, emprego lazer, liberdade, acesso e posse de terra e acesso a serviços de saúde. E assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida.

A partir desse conceito, pode-se admitir que “problemas de saúde” deixem de ser apenas casos de doenças ou óbitos para serem ampliados a um universo maior como a falta de emprego, más condições de vida e habitação, ausência de saneamento, deficiência alimentar, dentre outros. Para que o direito à saúde possa ser alcançado, faz-se necessário a garantia de políticas intersetoriais e interinstitucionais que garantam a redução desses chamados “problemas de saúde”, uma vez que o setor saúde não pode sozinho responder por essa grande tarefa.

Foi, portanto, o princípio básico da reforma sanitária – a saúde como direito de todos e dever do Estado – que fundamentou a elaboração da proposta de implantação do Sistema Único de Saúde–SUS, uma forma de organização dos serviços de saúde no país, em que os serviços públicos e os privados, através de convênio, fazem parte de uma mesma rede, com o mesmo objetivo – atender às necessidades de Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 12


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB promoção, proteção e recuperação da saúde da população, obedecendo aos seguintes princípios e diretrizes: • Universalidade O SUS deve atender gratuitamente a todas as pessoas, sem distinção (contribuinte ou não da previdência). • Integralidade O SUS rompe com a fragmentação institucional, ou seja, um determinado órgão cuidar de endemias, o outro responder pela assistência de promoção e prevenção da saúde, outro só atender quando o indivíduo estiver doente e assim por diante. Isso não quer dizer que o SUS esteja propondo que todas as unidades de saúde devam oferecer todos os tipos de ação. Ao contrário, o SUS propõe que as ações devem fazer parte de uma rede integrada, em que a unidade de saúde pode atender a todas as necessidades de sua clientela através de um sistema de referência e contra referência: a atenção primária integrada à atenção secundária, por sua

Formatado: Recuo: Primeira linha: 0 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm Formatado: Recuo: Primeira linha: 0 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm

vez integrada à atenção terciária, estabelecendo-se, assim, o fim da dicotomia saúde preventiva e saúde curativa. • Descentralização O poder de decisão deve ser repassado àqueles que são responsáveis pela execução das ações. Quanto mais perto do problema, mais chance de acertar a sua solução. Desse modo, o gestor municipal torna-se responsável pela condição de saúde de sua população. • Participação popular Foi consenso da 8ª Conferência Nacional de Saúde a criação de um Sistema Único de Saúde com participação popular, através de suas entidades representativas. A participação dos cidadãos exercendo o controle social deve ser assegurada a todos os segmentos da sociedade civil organizada – dirigentes institucionais, prestadores de serviço, trabalhadores da saúde, usuários e representantes da população em geral – nas decisões de saúde do município. Os conselhos municipais de saúde são formados por 50% dos usuários (representantes de segmentos da sociedade civil organizada) 25% dos trabalhadores da saúde e 25% dos prestadores de serviços. Em parceria com as universidades e organizações não-governamentais, os estados têm ajudado no treinamento e capacitação dos conselheiros municipais de saúde.

Esses princípios e diretrizes do SUS são assegurados pela: Constituição Federal – que universaliza o direito à saúde e aponta o estado como o seu provedor: “saúde direito de todos e dever do Estado”; Lei Orgânica de Saúde (Lei n.º 8.080) – que regulamenta a organização e o funcionamento dos serviços; Lei n.º 8.142 – que regulamenta a participação popular no SUS e condiciona a alocação de recursos financeiros para a saúde à existência e funcionamento do Conselho Municipal de Saúde; Norma Operacional Básica–NOB – instrumento legal que normatiza a gestão do SUS.

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB A gestão passa a ser um conjunto de atividades políticas, técnicas e administrativas exercidas pelo gestor, estado ou município, que visam garantir a organização e o controle do sistema de serviços de saúde no âmbito do município ou estado, respectivamente.

De acordo com a cartilha Construindo a Municipalização da Saúde na Bahia, de 1991 a 1996 foram editadas algumas normas operacionais, destacando-se dentre elas: NOB/93 – que regulamenta o processo de descentralização das ações de saúde, estabelece os mecanismos de financiamento e define os espaços de negociação entre gestores (Comissão Tripartite, Comissão Bipartite Estadual e Regional); NOB/96 – que modifica a forma de gestão, de financiamento e de repasse dos recursos financeiros e aponta a reordenação do modelo de atenção à saúde. Segundo a NOB/96, a gestão da saúde nos municípios passa a ser Plena da Atenção Básica ou Plena do Sistema Municipal. Na gestão Plena da Atenção Básica, o município habilita-se a responder apenas pelas ações básicas de saúde. Na Gestão Plena do Sistema Municipal, o município habilita-se a responder por todas as ações e serviços que garantam o atendimento integral da saúde da sua população, passando a assumir todos os procedimentos, também os de média e alta complexidade, além das autorizações de internações hospitalares–AIH. Em ambos os tipos de gestão, os recursos são oriundos da União e do Estado, arrecadados pela seguridade social das empresas, dos trabalhadores e do resultado da venda das loterias. Com a municipalização, todos esses recursos são destinados ao Fundo Nacional de Saúde e repassados depois diretamente para o Fundo Municipal de Saúde (repasse fundo a fundo). Os municípios complementam esse orçamento com a chamada contra-partida do município, ou seja, a percentagem do orçamento municipal destinada à saúde. O acompanhamento dos recursos gastos é feito através da prestação de contas ao Conselho Municipal de Saúde. A municipalização, então, nada mais é do que a transferência ao município das responsabilidades de gerir e decidir a utilização dos recursos recebidos para a gestão da saúde.

Para municipalizar, é necessário que o município estruture a Secretaria, Diretoria ou Divisão Municipal de Saúde; crie o Fundo Municipal de Saúde, que é uma conta bancária especial para onde devem ser destinadas todas as verbas da saúde; elabore o Plano Municipal de Saúde; instale o Conselho Municipal de Saúde; defina a contra-partida do município; apresente relatório de gestão (prestação de contas dos recursos recebidos).

Nesse contexto, a municipalização é a estratégia que consolida o processo de implantação do SUS. Cabe aos municípios o desafio diário de vencer os obstáculos que dificultam a sua operacionalização; aos Estados e à União, o acompanhamento e apoio aos municípios. E a nós, cidadãos, cabe acreditar na mudança e fortalecer a luta pela sua consolidação. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 14


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Programa de Controle de Infecção Hospitalar Estrutura e Legislação

Os hospitais neste início de milênio, muito diferentes do seu propósito inicial, fornecem atualmente aos pacientes serviços diagnósticos e terapêuticos altamente tecnológicos, em função dos avanços científicos.No entanto, a aplicação de tecnologia não é isenta de risco, e apesar das infecções hospitalares estarem entre os agravos mais antigos e graves à saúde, é verificado um aumento das infecções nosocomiais quando se amplia a expectativa de vida através de manejos tecnológicos, em geral muito invasivos. Ignaz Semmelweis (1818 – 1865), médico cirurgião húngaro que clinicava na Suíça, considerado o pioneiro nos esforços para controle da Infecção Hospitalar, iniciou há mais de cem anos o processo de coletar sistematicamente dados, analisar e instituir medidas de prevenção das infecções hospitalares e suas complicações, este método ainda é a ferramenta mais eficaz no controle de infecções.

Além disso, a

importância atribuída por ele às mãos dos profissionais de saúde, como meio de transmitir patógenos de um paciente para outro, continua válida. Infelizmente, como no século passado, os médicos e demais profissionais de saúde ainda necessitam ser lembrados constantemente para a higiene das mãos - antes e depois do contato com os pacientes. Considerando que a adesão dos profissionais de saúde a higienização das mãos - segundo pesquisas atuais, não é maior que 60% - ainda é possível afirmar que hoje, como no tempo de Semmelweis, as mãos são o principal veículo de transmissão de microorganismos no ambiente hospitalar. A epidemiologia das infecções hospitalares, iniciada pelo cirurgião húngaro, é dinâmica e vem sofrendo evolução constante tornando-se um elemento fundamental para assessorar a administração Hospitalar. Além do controle das infecções hospitalares, é possível aplicar princípios epidemiológicos para avaliar a qualidade dos cuidados ao paciente, proporcionando uma assistência eficaz em relação ao custo. Nos Estados Unidos da América (EUA), segundo os dados que envolvem mais de 200 hospitais do sistema de vigilância americano –

"National Nosocomial Infections Surveillance" (NNIS), entre 2,2 e 4,1% dos

pacientes adquirem pelo menos uma infecção durante a hospitalização. Enquanto que no Brasil, os primeiros dados do Ministério da Saúde, colhidos através de metodologia adequada, apontam que entre 1% e 15% dos pacientes internados em hospitais brasileiros adquirem infecção hospitalar. No Brasil, apenas nas duas últimas décadas, este importante tema tem sido abordado de maneira mais efetiva e científica. Passos importantes foram dados nesse sentido - a partir da promulgação de várias leis e portarias.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 15


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB O Decreto do Ministério da Saúde N° 77.052 de 19 de janeiro de 1976, em seu Artigo 2°, Item IV, fundamenta legalmente para que o Ministério da Saúde faça instruções e normatizações sobre o controle de infecção hospitalar (CIH), determinando que nenhuma instituição hospitalar pode funcionar no plano administrativo se não dispuser de meios de proteção capazes de evitar efeitos nocivos à saúde dos agentes, pacientes e circunstantes. A fiscalização é responsabilidade dos órgãos estaduais - que devem avaliar as condições de exercício das profissões e ocupações técnicas e auxiliares diretamente relacionadas com a saúde. As sanções para o descumprimento do Decreto nº 77052 estão previstas na Lei Federal N° 6.437, de 20 de agosto de 1977, que prevê que responsabilidade administrativa perante o Estado será suportada pelo hospital, enquanto a responsabilidade civil

perante as partes poderá ser cobrada do hospital ou

diretamente dos profissionais responsabilizados pelo ato gerador. O Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar foi criado em 1983. Entretanto, somente a partir de 1985, com a repercussão da morte do presidente eleito Tancredo Neves, o Ministério da Saúde intensificou as ações do Programa. Inicialmente o Programa era administrado diretamente pelo Ministério da Saúde, através de centros de treinamento criados em todos os Estados da Federação. Na Bahia, existia um centro no Hospital Central Roberto Santos e outro no Hospital Universitário Professor Edgard Santos, os quais capacitaram muitos profissionais de saúde que impulsionaram o Programa no Estado. Com a promulgação da Lei Federal N° 9431 de 6 de janeiro de1997, os hospitais ficaram obrigados a constituírem um programa de CIH e para isto foram orientados a criar comissões. A portaria que regulamenta esta lei é Nº 2616 de 12 de maio de 1998. Desde 1991, com a publicação da Portaria Estadual Nº3231 de 26 de julho de 1991, o Estado da Bahia assumiu a responsabilidade do Programa, criando uma estrutura de Controle de Infecção Hospitalar que vem atuando na prevenção e controle dessas infecções. Desse modo, o Estado passa a ter um papel importante nas ações que previnem e controlam a Infecção Hospitalar. Em 26 de janeiro de 1999, Lei N° 9782, foi criada a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Neste mesmo ano, através da Portaria Nº 1241/GM/MS de 13/10/99 o Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar passou a ser de responsabilidade da ANVISA. O objetivo da ANVIISA é promover a proteção da saúde da população por intermédio do controle sanitário da produção e da comercialização de produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados. Outras informações podem ser obtidas através do site www.anvisa.gov.br.

Rede Hierarquizada do Programa de Controle de Infecção Hospitalar no Brasil Atualmente o Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar está ligado à Gerência de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos (GIPEA - gipea@anvisa.gov.br), que é subordinada à Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde - ANVISA. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 16


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Atribuições do GIPEA são: •

promover e propor normas de procedimentos para o controle de infecções e eventos adversos em serviços de saúde, visando orientar e disciplinar o funcionamento das instituições da rede pública e privada em todo o território nacional;

divulgar e disseminar informações e publicações relativas ao controle de infecções e iatrogenias em serviços de saúde;

elaborar, padronizar indicadores e monitorar as infecções e os eventos adversos em serviços de saúde;

investigar a ocorrência de eventos adversos em serviços de saúde;

desenvolver atividades com os órgãos afins de administração federal, estadual, distrital e municipal inclusive os de defesa do consumidor, com o objetivo de exercer o efetivo cumprimento da legislação.

Coordenação Estadual Baseado nas diretrizes nacionais, o Estado desenvolve estratégias e ações para controle de infecção hospitalar, com enfoque nos municípios.

Coordenação Municipal Em fase de desenvolvimento de Núcleos Municipais de Controle de Infecção, em geral vinculados às Coordenações de Vigilância à Saúde, consistem a estância mais operacional dessa rede hierárquica, estando melhores fundamentados em municípios em gestão plena do sistema.

A Legislação do Programa de Controle de Infecção Hospitalar Portaria Ministerial n.º 2.616, de 12 de maio de 1998 DOU N.º 89, de 13/5/98, seção I, pág. 133 à 135

O Ministro da Estado da Saúde, Interino, no uso das atribuições que lhe confere o art. 87, inciso II da Constituição, e Considerando as determinações da Lei nº 9.431, de 6 de janeiro de 1997, que dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção pelos hospitais do pais, de programa de controle de infecções hospitalares; Considerando que as infecções hospitalares constituem risco significativo à saúde dos usuários dos hospitais, e sua prevenção e controle envolvem medidas de qualificação da assistência hospitalar, de vigilância sanitária e outras, tomando no âmbito do Estado, do Município e de cada hospital, atinentes ao seu funcionamento; Considerando que o Capitulo 1 art. 5º e inciso III da Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990,estabelece como objetivo e atribuição do Sistema Único de Saúde (SUS), “a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da Saúde com a realização integrada das ações assistências e das atividades preventivas”, Considerando que no exercício da atividade fiscalizadora os órgãos Estaduais de saúde deverão observar, entre outros requisitos e condições, a adoção, pela instituição prestadora de serviços, de meios de proteção capazes de evitar efeitos nocivos à saúde dos agentes, clientes, pacientes e dos circunstantes (Decreto nº77.052, de 19 de janeiro de 1976, art. 2º, inciso VI); Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 17


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Considerando os avanços técnico-científicos, os resultados do Estado Brasileiro da Magnitude das Infeções Hospitalares, Avaliação da Qualidades das Ações de Controle de Infecção Hospitalar, o reconhecimento mundial destas ações como as que implementam a melhoria da qualidade da assistência à Saúde, reduzem esforços, problemas, complicações e recursos; Considerando a necessidade de informações e instrução oficialmente constituída para respaldar a formação técnico-profissional, resolve: Art. 1º Expedir, na forma dos anexos I,II,III,IV e V, diretrizes e normas para a prevenção e o controle das infecções hospitalares. Art. 2º As ações mínimas necessárias, a serem desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, com vista à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções dos hospitais, compõem o Programa de Controle de Infecções Hospitalares. Art. 3º A Secretaria de Políticas de Saúde , do Ministério da Saúde, prestará cooperação técnica às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, a fim de orienta-las sobre o exato cumprimento e interpretação das normas aprovadas por esta Portaria. Art. 4º As Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde poderão adequar as normas conforme prevê a Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Art. 5º A inobservância ou o descumprimento das normas aprovadas por esta Portaria sujeitará o infrator ao processo e às penalidades previstas na Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 1977, ou outra que a substitua, com encaminhamento dos casos ou ocorrências ao Ministério Público e órgãos de defesa consumidor para aplicação da legislação pertinente (Lei nº8.078/90 ou outra que a substitua). Art. 6º Este regulamento deve ser adotado em todo território nacional, pelas pessoas jurídicas e físicas, de direito público e privado envolvidas nas atividades hospitalares de assistência à saúde. Art. 7º Esta Portaria entrará em vigor na data de sua publicação. Art. 8º Fica revogada a Portaria nº 930, de 27 de agosto de 1992.

BARJAS NEGRI

Programa de Controle de Infecção Hospitalar ANEXO I ORGANIZAÇÃO 1- O Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH) é um conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vista à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares. 2- Para a adequada execução do PCIH, os hospitais deverão constituir Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), órgão de assessoria à autoridade máxima da instituição e de execução das ações de controle de infecção hospitalar. 2.1- A CCIH deverá ser composta por profissionais da área de saúde, de nível superior, formalmente designados. 2.2-Os membros da CCIH serão de dois tipos: consultores e executores. 2.2.1- O presidente ou coordenador da CCIH será qualquer um dos membros da mesma, indicado pela direção do hospital. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 18


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB 2.3-Os membros consultores serão representantes, dos seguintes serviços: 2.3.1- serviço médico; 2.3.2 - serviço de enfermagem; 2.3.3. serviço de farmácia; 2.3.4. laboratório de microbiologia; 2.3.5 administração. 2.4 Os hospitais com número de leitos igual ou inferior a 70 (setenta) atendem os números 2.3.1 e 2.3.2. 2.5-Os membros executores da CCIH representam o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar e, portanto, são encarregados da execução das ações programadas de controle de infecção hospitalar. 2.5.1-Os membros executores serão, no mínimo, 2 (dois) técnicos de nível superior da área de saúde para cada 200 (duzentos) leitos ou fração deste número com carga horária diária, mínima, de 6 (seis) horas para o enfermeiro e 4 (quatro) horas para os demais profissionais. 2.5.1.1-Um dos membros executores deve ser, preferencialmente, um enfermeiro. 2.5.1.2-A carga horária diária, dos membros executores, deverá ser calculada na base da proporcionalidade de leitos indicado no número2.5.1 2.5.1.3-Nos hospitais com leitos destinados a pacientes críticos, a CCIH deverá ser acrescida de outros profissionais de nível superior da área de saúde. Os membros executores terão acrescidas 2 (duas) horas semanais de trabalho para cada 10 (dez) leitos ou fração; 2.5.1.3.1-para fins desta Portaria, consideram-se pacientes críticos; 2.5.1.3.1.1-pacientes de terapia intensiva adulto, pediátrico e neonatal); 2.5.1.3.1.2-pacientes de berçário de alto risco; 2.5.1.3.1.3-pacientes queimados; 2.5.1.3.1.4-pacientes submetidos a transplantes de órgãos; 2.5.1.3.1.5-pacientes hemato-oncológicos; 2.5.1.3.1.6-pacientes com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. 2.5.1.4-Admite-se, no caso do número 2.5.1.3., o aumento do número de profissionais executores na CCIH, ou a relativa adequação de carga horária de trabalho da equipe original expressa no número 2.5.1; 2.5.1.5-Em hospitais com regime exclusivo de internação tipo paciente-dia, deve-se atender aos números 2.1, 2.2 e 2.3, e com relação ao número 2.5.1, a carga de trabalho dos profissionais será de 2 (duas) horas diárias para o enfermeiro e 1 (uma) hora para os demais profissionais, independente do número de leitos da instituição. 2.5.1.6-Os hospitais poderão consorciar-se no sentido da utilização reciproca de recursos técnicos, materiais e humanos, com vistas à implantação e manutenção do Programa de Controle da Infecção Hospitalar. 2.5.1.7-Os hospitais consorciados deverão constituir CCIH própria, conforme os números 2 e 2.1, com relação aos membros consultores, e prover todos os recursos necessários à sua atuação. 2.5.1.8-O consórcio deve ser formalizado entre os hospitais competentes. Os membros executores, no consórcio, devem atender aos números 2.5.1, 2.5.1.1, 2.5.1.2, 2.5.1.3 e 2.5.1.4. COMPETÊNCIAS 3-A CCIH do hospital deverá: 3.1-elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de infecção hospitalar, adequado às características e necessidades da instituição, contemplando, no mínimo, ações relativas a: 3.1.1-implantação de um Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares, de acordo com o Anexo III; 3.1.2-adequação, implementação e supervisão das normas e rotinas técnico-operacionais, visando à prevenção de controle das infecções hospitalares; 3.1.3-capacitação do quadro de funcionários e profissionais da instituição, no que diz respeito à prevenção e controle das infecções hospitalares; Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 19


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB 3.1.4-uso racional de antimicrobianos, germicidas e materiais médico-hospitalares; 3.2-avaliar periódica e sistematicamente, as informações providas pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares e aprovar as medidas de controle propostas pelos membros executores da CCIH; 3.3-realizar investigação epidemiológica de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar medidas imediatas de controle; 3.4-elaborar e divulgar, regularmente, relatórios e comunicar, periodicamente, à autoridade máxima de instituição e às chefias de todos os setores do hospital, a situação do controle das infecções hospitalares, promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar; 3.5-elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico-operacionais, visando limitar a disseminação de agentes presentes nas infecções em curso no hospital, por meio de medidas de precaução e de isolamento; 3.6-adequar, implementar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico-operacionais, visando à prevenção e ao tratamento das infecções hospitalares; 3.7-definir, em cooperação com a Comissão de Farmácia e Terapêutica, política de utilização de antimicrobianos, germicidas e materiais médico-hospitalares para a instituição; 3.8-cooperar com o setor de treinamento ou responsabilizar-se pelo treinamento, com vistas a obter capacitação adequada do quadro de funcionários e profissionais, no que diz respeito ao controle das infecções hospitalares; 3.9-elaborar regimento interno para a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar; 3.10-cooperar com a ação do órgão de gestão do SUS, bem como fornecer, prontamente, as informações epidemiológicas solicitada pelas autoridades competentes; 3.11-notificar, na ausência de um núcleo de epidemiologia, ao organismo de gestão do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenças sob vigilância epidemiológica (notificação compulsória), atendidos em qualquer dos serviços ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os serviços de saúde coletiva; 3.12-notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica e Sanitária do organismo de gestão do SUS, os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infecções associadas à utilização de insumos e/ou produtos industrializados. 4-Caberá à autoridade máxima da instituição: 4.1-constituir formalmente a CCIH; 4.2-nomear os componentes da CCIH por meio de ato próprio; 4.3-propiciar a infra-estrutura necessária à correta operacionalização da CCIH; 4.4-aprovar a fazer respeitar o regimento interno da CCIH; 4.5-garantir a participação do Presidente da CCIH nos órgãos colegiados deliberativos e formuladores de política da instituição, como, por exemplo, os conselhos técnicos, independente da natureza da entidade mantenedora da instituição de saúde; 4.6-garantir o cumprimento das recomendações formuladas pela Coordenação Municipal, Estadual/Distrital de Controle de Infecção Hospitalar; 4.7-Informar o órgão oficial municipal ou estadual quanto à composição da CCIH, e às alterações que venham a ocorrer; 4.8-fomentar a educação e o treinamento de todo o pessoal hospitalar. 5-À Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar, do Ministério da Saúde, compete: 5.1-definir diretrizes de ações de controle de infecção hospitalar; 5.2-apoiar a descentralização das ações de prevenção e controle de infecção hospitalar; 5.3-coordenar as ações nacionais de prevenção e controle de infecção hospitalar; 5.4-estabelecer normas gerais para a prevenção e controle de infecção hospitalar; 5.5-estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle de infecção hospitalar; 5.6-promover a articulação com órgãos formadores, com vistas à difusão do conteúdo de conhecimento do controle de infecção hospitalar; 5.7-cooperar com a capacitação dos profissionais de saúde para o controle de infecção hospitalar; 5.8-identificar serviços municipais, estaduais e hospitalares para o estabelecimento de padrões técnicos de referência nacional; Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 20


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB 5.9-prestar cooperação técnica, política e financeira, aos Estados e aos Municípios, para aperfeiçoamento da sua atuação em prevenção e controle das infecção hospitalar; 5.10-acompanhar e avaliar as ações implementadas, respeitadas as competências estaduais/distrital e municipais de atuação, na prevenção e controle das infecções hospitalares; 5.11-estabelecer sistema nacional de informações sobre infecção hospitalar na área de vigilância epidemiológica; 5.12-estabelecer sistema de avaliação e divulgação nacional dos indicadores da magnitude e gravidade das infecções hospitalares e da qualidade das ações de seu controle; 5.13-planejar ações estratégicas em cooperação técnica com os Estados, Distrito Federal e os Municípios; 5.14-acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores epidemiológicos de infecção hospitalar; 6-Às Coordenações Estaduais e Distrital de Controle das Infecção Hospitalar, compete: 6.1-definir diretrizes de ação estadual/distrital, baseadas na política nacional de controle de infecção hospitalar; 6.2-estabelecer normas, em caráter suplementar, para a prevenção e controle das infecção hospitalar; 6.3-descentralizar as ações de prevenção e controle das infecção hospitalar dos Municípios; 6.4-prestar apoio técnico, financeiro e político aos municípios, executando, supletivamente, ações e serviços de saúde, caso necessário; 6.5-coordenar, acompanhar, controlar e avaliar as ações de prevenção e controle de infecção hospitalar do Estado e Distrito Federal; 6.6-acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores epidemiológicos de infecção hospitalar; 6.7-informar, sistematicamente, à Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar, do Ministério da Saúde, a partir da rede distrital, municipal e hospitalar, os indicadores de infecção hospitalar estabelecidos. 7-Às Coordenações Municipais de Controle de Infecção Hospitalar, compete: 7.1-coordenar as ações de prevenção e controle das infecção hospitalar na rede hospitalar do Município; 7.2-participar do planejamento, da programação e da organização da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulação com a Coordenação Estadual de controle das infecção hospitalar; 7.3-colaborar e acompanhar os hospitais na execução das ações de controle de infecção hospitalar; 7.4-prestar apoio técnico às CCIH dos hospitais; 7.5-informar, sistematicamente, à Coordenação Estadual de controle de infecção hospitalar do seu Estado, a partir da rede hospitalar, os indicadores de infecção hospitalar estabelecidos.

ANEXO II CONCEITOS E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES 1-Conceitos básicos. 1.1-Infecção comunitária (IC): 1.1.1-é aquela constatada ou em incubação no ato de admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital. 1.1.2-São também comunitárias: 1.1.2.1-infecção que está associada com complicação ou extensão da infecção já presente na admissão, a menos que haja troca de microrganismos com sinais ou sintoma fortemente sugestivos da aquisição de nova infecção; 1.1.2.2-a infecção em recém-nascido, cuja aquisição por via transplacentária é conhecida ou foi comprovada e que tornou-se evidente logo após o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sífilis e AIDS); Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 21


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB 1.1.2.3-as infecções de recém-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas. 1.2-Infecção Hospitalar (IH): 1.2.1-é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. 2-Critérios para diagnóstico de infecção hospitalar, previamente estabelecidos e descritos. 2.1-Princípios: 2.1.1-o diagnóstico das infecções hospitalares deverá valorizar informações oriundas de: 2.1.1.1-evidência clínica, derivada da observação direta do paciente ou da análise de seu prontuário; 2.1.1.2-resultados de exames de laboratório, ressaltando-se os exames microbiológicos, a pesquisa de antígenos, anticorpos e métodos de visualização realizados. 2.1.1.3-evidências de estudos com métodos de imagem; 2.1.1.4- endoscopia; 2.1.1.5-biópsia e outros. 2.2-Critérios gerais: 2.2.1-quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária, for isolado em germe diferente, seguido do agravamento das condições clínicas do paciente, o caso deverá ser considerado como infecção hospitalar; 2.2.2-quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da internação, convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se apresentar a partir de 72 (setenta e duas) horas após a admissão; 2.2.3-são também convencionadas infecções hospitalares aquelas manifestadas antes de 72 (setenta e duas) horas de internação, quando associadas a procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos, realizados durante este período; 2.2.4-as infecções no recém-nascido são hospitalares, com exceção das transmitidas de forma transplacentária e aquelas associadas a bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas; 2.2.5-os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infecção, são considerados portadores de infecção hospitalar do hospital de origem. Nestes casos, a Coordenação Estadual/Distrital/ Municipal e/ou o hospital de origem deverão ser informados para computar o episódio como infecção hospitalar naquele hospital. 3-Classificação das cirurgias por potencial de contaminação da incisão cirúrgica. 3.1-as infecções pós-cirúrgicas devem ser analisadas conforme o potencial de contaminação da ferida cirúrgica, entendido como o número de microrganismos presentes no tecido a ser operado; 3.2-a classificação das cirurgias deverá ser feita no final do ato cirúrgico, pelo cirurgião, de acordo com as seguintes indicações: 3.2.1-Cirurgias Limpas - são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local ou falhas técnicas grosseiras, cirurgias eletivas com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem aberta. Cirurgias em que não ocorrem penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário; 3.2.2-Cirurgias Potencialmente Contaminadas - são aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difícil contaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório e com falhas técnicas discretas no transoperatório. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação significativa. 3.2.3-Cirurgias Contaminadas - são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminação seja difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras, na ausência de supuração local. Na presença de inflamação aguda na incisão e Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 22


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB cicatrização de segunda intenção, ou grande contaminação a partir do tubo digestivo. Obstrução biliar ou urinária também se incluem nesta categoria. 3.2.4-Cirurgias Infectadas - são todas as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão, em presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido necrótico. ANEXO III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES 1-Vigilância Epidemiológica das Infecções hospitalares é a observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle. 2-A CCIH deverá escolher o método de Vigilância Epidemiológica mais adequado às características do hospital, à estrutura de pessoal e à natureza do risco da assistência, com base em critérios de magnitude, gravidade, redutibilidade das taxas ou custo; 2.1-São indicados os métodos prospectivos, retrospectivos e transversais, visando determinar taxas de incidência ou prevalência. 3-São recomendados os métodos de busca ativos de coleta de dados para Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares. 4-Todas as alterações de comportamento epidemiológico deverão ser objetivo de investigação epidemiológica específica. 5-Os indicadores mais importantes a serem obtidos e analisados periodicamente no hospital e, especialmente, nos serviços de Berçário de Alto Risco, UTI (adulto/pediátrico/neonatal). Queimados, são; 5.1-Taxa de Infecção Hospitalar, calculada tomando como numerador o número de episódios de infecção hospitalar no período considerado e como denominador o total de saídas (altas, óbitos e transferências) ou entradas no mesmo período; 5.2-Taxa de Pacientes com Infecção Hospitalar, calculada tomando como numerador o número de doentes que apresentam infecção hospitalar no período considerado, e como denominador o total de saídas (altas, óbitos e transferências) ou entradas no período. 5.3-Distribuição Percentual das Infecções Hospitalares por localização topográfica no paciente, calculada tendo como numerador o número de episódios de infecção hospitalar em cada topografia, no período considerado e como denominador o número total de episódios de infecção hospitalar ocorridos no período. 5.4-Taxas de Infecções Hospitalares por Procedimento, calculada tendo como numerador o número de pacientes submetidos a um procedimento de risco que desenvolvam infecção hospitalar e como denominador total de pacientes submetidos a este tipo de procedimento. Exemplos: Taxa de infecção do sítio cirúrgico, de acordo com o potencial de contaminação. Taxa de infecção urinária após cateterismo vesical. Taxa de pneumonia após uso de respirador. 5.5-Recomenda-se que os indicadores epidemiológicos dos números 5.1 e 5.2 sejam calculados utilizando-se no denominador o total de pacientes dia, no período. 5.5.1-O número de pacientes dia é obtidos somando-se os dias totais de permanência de todos os pacientes no período considerado. 5.6-Recomenda-se que o indicador do número 5.4 pode ser calculado utilizando-se como denominador o número total de procedimentos dia. 5.61-O número de pacientes dia é obtido somando-se o total de dias de permanência do procedimento realizado no período considerado. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 23


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB 5.7-Outros procedimentos de risco poderão ser avaliados, sempre que a ocorrência respectiva o indicar, da mesma forma que é de utilidade o levantamento das taxas de infecção do sítio cirúrgico, por cirurgião e por especialidade. 5.8-Freqüência das Infecções Hospitalares por Microorganismos ou por etiologias, calculada tendo como numerador o número de episódios de infecção hospitalar por microorganismo e como denominador o número de episódios de infecções hospitalares que ocorreram no período considerado. 5.9-Coeficiente de Sensibilidade aos Antimicrobianos, calculado tendo como numerador o número de cepas bacterianas de um determinado microorganismo sensível a determinado antimicrobiano e como denominador o número total de cepas testadas do mesmo agente com antibiograma realizado a partir das espécimes encontradas. 5.10-Indicadores de uso de antimicrobianos. 5.10.1-Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos (uso profilático ou terapêutico) no período considerado, Pode ser especificado por clínica de internação. É calculado tendo como numerador o total de pacientes em uso de antimicrobiano e como denominador o número total de pacientes no período. 5.10.2-Freqüência com que cada antimicrobiano é empregado em relação aos demais. É calculada tendo como numerador o total de tratamentos iniciados com determinado antimicrobiano no período, e como denominador o total de tratamentos com antimicrobianos iniciados no mesmo período. 5.11-Taxa de letalidade associada a infecção hospitalar, é calculada tendo como numerador o número de óbitos ocorridos de pacientes com infecção hospitalar no período considerado, e como denominador o número de pacientes que desenvolveram infecção hospitalar no período. 5.12-Consideram-se obrigatórias as, informações relativas aos indicadores epidemiológicos 5.1, 5.2, 5.3 e 5.11, no mínimo com relação aos serviços de Berçário de alto risco, UTI (adulto/pediátrica/neonatal) e queimados. 6- Relatórios e Notificações 6.1-A CCIH deverá elaborar periodicamente um relatório com os indicadores epidemiológicos interpretados e analisados. Esse relatório deverá ser divulgado a todos os serviços e à direção, promovendo-se seu debate na comunidade hospitalar. 6.2-O relatório deverá conter informações sobre o nível endêmico das infecções hospitalares sob vigilância e as alterações de comportamento epidemiológico detectadas, bem como as medidas de controle adotadas e os resultados obtidos. 6.3-É desejável que cada cirurgião receba, anualmente, relatório com as taxas de infecção em cirurgias limpas referentes às suas atividades, e a taxa média de infecção de cirurgias limpas entre pacientes de outros cirurgiões de mesma especialidade ou equivalente. 6.4-O relatório da vigilância epidemiológica e os relatórios de investigações epidemiológicas deverão ser enviados às Coordenações Estaduais/Distrital/Municipais e à Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar do Ministério da Saúde, conforme as normas específicas das referidas Coordenações.

ANEXO IV LAVAGEM DAS MÃOS 1-Lavagem das mãos é a fricção manual vigorosa de toda a superfície das mãos e punhos, utilizando-se sabão/detergente, seguida de enxágüe abundante em água corrente. 2-A lavagem das mãos é, isoladamente, a ação mais importante para a prevenção e controle das infecções hospitalares. 3-uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos antes e após contatos que envolvam mucosas, sangue ou outros fluidos corpóreos, secreções ou excreções. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 24


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4-A lavagem das mãos deve ser realizada tantas vezes quanto necessária, durante a assistência a um único paciente, sempre que envolver contato com diversos sítios corporais, entre uma das atividades. 4.1-A lavagem e anti-sepsia cirúrgica das mãos é realizada sempre antes dos procedimentos cirúrgicos. 5-A decisão para a lavagem das mãos com uso de anti-séptico deve considerar o tipo de contato, o grau de contaminação, as condições do paciente e o procedimento a ser realizado. 5.1-A lavagem das mãos com anti-séptico é recomendada em; realização de procedimentos invasivos; prestação de cuidados a pacientes críticos; contato direto com feridas e/ou dispositivos invasivos, tais como cateteres e drenos. 6-Devem ser empregadas medidas e recursos com o objetivo de incorporar a prática da lavagem das mãos em todos os níveis da assistência hospitalar. 6.1-A distribuição e a localização de unidades ou pias para lavagem das mãos, de forma a atender à necessidade nas diversas áreas hospitalares, além da presença dos produtos, é fundamental para a obrigatoriedade da prática.

ANEXO V RECOMENDAÇÕES GERAIS 1-A utilização dos anti-sépticos, desinfetantes e esterilizantes seguirá as determinações da Portaria nº 15, de 23 de agosto de 1988, da Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS) do Ministério da Saúde e o Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde/MS, 2ª edição, 1994, ou outras que as complementem ou substituam. 1.1-Não são recomendadas, para a finalidade de anti-séptica, as formulações contendo mercuriais orgânicos, acetona, quaternário de amônio, líquido de Dakin, éter e clorofôrmio. 2-As normas de limpeza, desinfecção e esterilização são aquelas definidas pela publicação do Ministério da Saúde, Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde, 2ª edição, 1994 - princípios ativos liberados conforme os definidos pela Portaria nº 15, SVS, de 23 de agosto de 1988, ou outras que a complementem ou substituam. 3-As normas de procedimentos na área de Microbiologia são aquelas definidas pela publicação do Ministério da Saúde - Manual de Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Hospitalar, 1ª edição, 1991, ou outras que as complementem ou substituam. 4-As normas para lavanderia são aquelas definidas pela publicação do Ministério da Saúde - Manual de Lavanderia Hospitalar, 1ª edição, 1986, ou outras que as complementem ou substituam. 5-A Farmácia Hospitalar seguirá as orientações contidas na publicação do Ministério da Saúde - Guia Básica para a Farmácia Hospitalar, 1ª edição, 1994, ou outras que as complementem ou substituam.

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Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 25


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Portaria Estadual n.º 3.231 de 26 de Julho de 1991

Torna-se obrigatório o sistema de Vigilância Epidemiológica para controle das Infecções Hospitalares nos Hospitais do Estado. O SECRETÁRIO DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA, no uso das atribuições lhe confere a letra "ï" do inciso I, Art. 18 do Decreto Nº1898, de 07/11/88, juntamente com o Art. 258 da Lei 3982 de 29/12/81, regulamentada pelo Decreto nº29.414 de 05/01/83, considerando o disposto na portaria n.º 196, de 24 de junho de 1991 sobre infecções hospitalares; Considerando a promoção, proteção e recuperação da Saúde prevista pela legislação básica, aprovada pela Lei 3982 de 29/12/81 a que dispõe sobre o subsistema de saúde do Estado da Bahia, muito especialmente o seu Art. 6ª, IX, XII, XVIII. Considerando finalmente, que as infecções hospitalares constituem um relevante problema de Saúde Pública, com repercussões para os pacientes atendidos na Rede Hospitalar Pública, Privada e Filantrópica, comprometendo a qualidade da assistência à população, com elevação dos custos assistenciais; RESOLVE: Art. 1º - Considerar obrigatória a existência de Sistema de Vigilância Epidemiológica para controle das Infecções Hospitalares nos Hospitais deste Estado, sejam eles públicos ou privados independentemente do porte da entidade mantenedora; Art. 2º - Os hospitais através da suas comissões ou serviços de controle de infecção hospitalar, enviarão, anualmente, à Divisão de Vigilância Epidemiológica, indicadores epidemiológicos pertinentes ao problema de incidência, de acordo com formulários próprios, estes distribuídos pela unidade de infecção Hospitalar (anexos I, II e III); Art. 3º - A Divisão de Vigilância Sanitária da Secretaria da Saúde do Estado, verificará, quando da renovação do licenciamento dos hospitais, a comprovação do envio à Divisão de Vigilância Epidemiológica Estadual, dos indicadores epidemiológicos, através dos formulários, mencionados no Art. 2º desta Portaria; Art. 4 - Esta Portaria entrará em vigor na data da sua publicação, ficando revogadas as disposições em contrário.

Otto Roberto Mendonça Alencar Secretário de Saúde OBSERVAÇÃO: O modelo dos formulários mencionados no Art. 2º desta Portaria são fornecidos pela Coordenação Estadual de Controle de Infecção Hospitalar – SESAB/BA.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 26


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Como Implantar CCIH

Introdução A implantação de um PCIH - PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR conforme exigência da legislação ministerial (Portaria 2616 de 12 de maio de 1998) e estadual (Portaria da SESAB 3231/91), visando ainda à qualidade assistencial, engloba não apenas a documentação/oficialização, mas o estabelecimento das normas e rotinas padronizadas e sistematizadas (procedimentos operacionais básicos).

Implantação da CCIH E PCIH •

Estruturação Organizacional da CCIH/SCIH. Documentação Específica:

ƒ

Criação da CCIH/SCIH - Portaria do diretor criando a CCIH.

ƒ

Nomeação dos Membros.

ƒ

Estatuto ou Regimento da CCIH.

ƒ

Aprovação do Regimento (pelos membros consultores e executores).

Oficializar a CCIH junto aos órgãos competentes (encaminhar documentos a DIRES/SESAB protocolados).

Organizar arquivos e preparar impressos (estabelecer modelo de ficha de Busca Ativa, tipo de Ata de reuniões, modelo de relatórios, etc).

Implantar Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares (definir estratégia e metodologia baseadas nos resultados almejados).

Busca Ativa.

Tabulação de Dados.

Elaboração de Relatórios.

A CCIH deve implantar/estabelecer os controles, tais como:

Controle de Antimicrobianos.

Princípios de CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES (medidas preventivas nas várias topografias).

Funcionamento da CCIH (fazer orientações a toda a equipe).

Preparar ou apoiar a elaboração dos Manuais de Normas e Rotinas no que se refere a Controle de Infecções Hospitalares, para os Setores: ƒ

Serviço de Enfermagem.

ƒ

Serviço de Nutrição e Dietética.

ƒ

Serviço de Higienização.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 27


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB ƒ •

Serviço de Lavanderia.

Implantar as Normas de Precauções Básicas(Universais/Padrão), que devem ser conhecidas por todos os funcionários.

Realizar capacitações para os funcionários, quanto às normas de controle de infecção hospitalar: para todos os funcionários do Hospital (geral), e específicos: Lavanderia, Higienização, Serviço de Nutrição e Dietética, Serviço de Enfermagem, e outros.

Elaborar Manual de Normas e Rotinas da CCIH (como vai funcionar: periodicidade de reuniões, tipo de vigilância, plano de trabalho, etc.).

Orientar sobre o Controle Microbiológico, envolvendo determinação de Flora Hospitalar e Perfil de Sensibilidade.

Normatizar os Princípios de Isolamento.

Fazer as campanhas de conscientização e sensibilização.

Estabelecer os controles de qualidade de esterilização (de autoclaves, de nutrição parenteral, etc.).

Monitoramento dos processos de Limpeza/Higienização, Desinfecção, Esterilização.

Monitorar e processamento de roupas.

Padronizar impressos: Ficha de Vigilância Epidemiológica, Ficha de Vigilância de Serviços e o Regimento (usar modelo disponibilizado pela SESAB). A implantação e implementação de um PCIH deve levar em conta as necessidades e características de cada unidade, respeitando a realidade local sem ferir as normas legais.

Resumo da Base Legal do Controle de Infecção Hospitalar Existem Leis que permeiam a área da Saúde Pública de forma abrangente, cabendo obediência por qualquer prestador de assistência à saúde, tanto na área de prevenção quanto na área de recuperação. A legislação acompanha a evolução das especificações, assim sendo temos legislação específica do Controle de Infecção Hospitalar e Leis e Portarias que paralelamente auxiliam na regulação do tema, através de complementação e interfaces com o risco relacionado à assistência à saúde. O resumo apresentado abaixo relaciona os principais documentos que formam a Base Legal do Controle de Infecção Hospitalar, bem como referencia sites da Rede Internet para consulta de assuntos pertinentes ao tema. •

Legislação Federal em vigor: ƒ

Decreto do Ministério da Saúde N.º 77.052 de 19 de janeiro de 1976.

ƒ

Lei 6437 de 20 de agosto de 1977.

ƒ

Constituição Federal – 1988.

ƒ

Lei 8080/1990.

ƒ

NOB(s).

ƒ

NOAS.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 28


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB ƒ

Lei Federal 9431 – 06/01/1997 – versa sobre a obrigatoriedade de manutenção de PCIH e constituição de CCIH.

ƒ

Portaria Estadual N.º 2616 - de 12 de maio de 1998.

ƒ

Resolução N º 05 – CONAMA – 05/08/93 – sobre Gerenciamento de Resíduos.

ƒ

Lei 9782 – 26/01/99 - lei que cria a ANVISA - AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA.

ƒ

Portaria N º 1241/GM/MS – 13/10/99 – transfere para ANVISA as atividades de CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR.

ƒ

Portaria 67/MS – 21/02/1985 – sobre saneantes domissanitários (esta sofreu várias alterações e inclusões através das Portarias: N º 01/DISAD - 27/06/85; N º 607 - 23/08/85; N º 15/MS/SVS 23/08/88; N º 05 – 13/11/89; N º 122 – 29/11/93; N º 453/SNVS/DTN – 11/09/96; NO. 843/MS/SVS – 26/10/98).

ƒ

Resolução RDC N º

48 – 02/06/2000 – que estabelece o Roteiro de Inspeção do PCIH -

PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR. ƒ

RDC 50/2002 que substitui a Portaria 1884 – 11/11/1994 –

Estabelece normas destinadas ao

exame e aprovação dos Projetos Físicos de Estabelecimentos de Assistenciais de Saúde. ƒ •

RDC 647/27 que regula a comercialização de álcool etílico na forma líquida.

Legislação Estadual em vigor: ƒ ƒ

Regimento da SESAB. Portaria Estadual 323 - 26/07/91 – estabelece a obrigatoriedade da Vigilância Epidemiológica para controle das Infecções hospitalares.

ƒ

Portaria Estadual 711 – 07/03/1996 – estabelece normas de Biossegurança e Precauções de Isolamento.

ƒ

Portaria Estadual 2743 – 15/08/96 – Padronização de produtos destinados à limpeza, descontaminação, desinfecção e esterilização química de artigos e superfícies.

ƒ

Portaria Estadual n.º 1083 de 15 de maio de 2001 estabelece Padrões de Qualidade da Assistência para Auto-Avaliação Hospitalar com Foco no Controle de Infecção Hospitalar.

ƒ

Portaria Estadual N.º 1018 de 12 de junho de 2003 define o Método para Implantação de Programas de Melhoria da Qualidade Assistencial.

Referência para Consulta - Sites Interessantes para Controladores de Infecção ƒ

www.cih.com.br

ƒ

www.hsr.com.br

ƒ

www.infmed.com.br

ƒ

www.saudetotal.com/microbiologia

ƒ

www.ccih.med.com.br

ƒ www.aids.gov.br (inclusive os manuais) Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 29

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Vários níveis + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB ƒ

www.sites.uol.com.br/tai.consultoria/

ƒ

www.riscobiologico.org

ƒ

www.anvisa.gov.br

ƒ

Os sites da Funasa (www.funasa.gov.br) e do Ministério da Saúde (www.saúde.gov.br) devem ser visitados. Alguns documentos, principalmente textos/manuais, só podem ser baixados (download) com o programa Acrobat Reader instalado, para instalar é necessário baixar pelo site da Funasa, é gratuito.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 30


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Laboratório de Microbiologia

A Microbiologia é a ciência que estuda os microrganismos encontrados na natureza. Consideram-se microrganismos os seres unicelulares, microscópicos, não visíveis a olho nu, como as bactérias, os fungos e os vírus. O controle das infecções hospitalares exige a participação de diferentes profissionais, entre eles o microbiologista. O microbiologista é o participante da equipe da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar — CCIH responsável pelo diagnóstico etiológico das infecções hospitalares, freqüentemente consultado para auxiliar na orientação terapêutica e para participar, como auxiliar, na vigilância e controle epidemiológico dessas infecções.

Definições dos principais termos usados na Microbiologia Aeróbico — crescimento na presença de oxigênio molecular. Aerobiose. Anaeróbico — crescimento na ausência de oxigênio. Antibiograma — prova de verificação da sensibilidade ou resistência bacteriana a determinadas drogas (antibiótico). Antibiótico — substância que podem inibir ou matar microrganismos. Anticorpo — substância (imunoglobulina), formada no sangue ou nos tecidos, que interage especificamente com o antígeno que induziu sua síntese. Antígeno — substância estranha, geralmente de natureza protéica ou polissacarídica, capaz de induzir uma resposta imunológica. Antisoro — soro contendo anticorpos específicos. Bacilos álcool ácido resistentes (BAAR) — bacilos resistentes à descoloração por uma solução álcool-ácida, durante a coloração pelo método de Ziehl–Nieelsen. Bacteriúria — presença de bactérias na urina. Coleta — obtenção de amostras clínicas para exame laboratorial. Cultura — população de microrganismos macroscopicamente visíveis crescendo em meio nutriente. Esfregaço — suspensão ou amostra de secreções e sangue. Gram-positivo — microrganismo que é corado em roxo pelo método de Gram. Gram-negativo — microrganismo que é corado em vermelho pelo método de Gram. Hematúria — presença de sangue na urina. Incubação — manutenção das culturas em condições de temperatura e aeração favoráveis ao seu crescimento.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 31


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Inoculação — introdução em um meio estéril ou transferência para esse meio de amostras clínicas ou microrganismos,para posterior identificação. Meio de cultura — preparação líquida ou sólida contendo nutrientes, com a finalidade de promover o crescimento de microrganismos para isolamento e estudo. Virulência — propriedade relativa à capacidade dos microrganismos para causar doença.

Medidas de controle Atividades básicas de um laboratório de Microbiologia direcionadas para o controle de infecções hospitalares: 1. Elaboração e viabilização de normas para coleta, conservação e transporte de material de interesse clínico. Nunca é demais observar a importância da qualidade do material clínico enviado ao laboratório para o diagnóstico microbiológico, porque um rigoroso controle de qualidade na coleta proporciona resultados mais confiáveis e seguros. Cabe, portanto, ao microbiologista a orientação e coordenação do trabalho de

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: 1, 2, 3, … + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

coleta de material. Regras gerais para a coleta adequada de material: •

instruir claramente o cliente;

realizar anti-sepsia antes de coletar qualquer material;

colher antes do uso de antibióticos, sempre que possível;

colher quantidade que permita estudo completo;

garantir uma amostra representativa do processo infeccioso;

usar recipientes e meios de transporte apropriados;

identificar a amostra e anotar dados importantes como uso de antibióticos e exames anteriores.

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,5 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,5 cm, Tabulações: 1,13 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

Recomendações para coleta de algumas amostras clínicas:

Sangue •

Fazer a coleta antes do pico febril, porém o mais próximo possível dele (mais ou menos 30 min).

Aplicar álcool iodado sobre a pele e deixar por 1 a 2 min.

Remover o iodo com álcool etílico 70% peso/volume

Ao realizar as punções venosas, fazer as coletas em diferentes locais de punção e com intervalos de 10 a 15 minutos.

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 0,02 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

Escarro •

Certificar–se de que o paciente escovou os dentes e fez gargarejo com água.

Colher o escarro matinal.

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 0,02 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 32


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

Pedir para que realize uma inspiração profunda e que tussa com força.

Não aceitar material onde exista predomínio de saliva.

Urina cateter uretrovesical Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Deslocamento: 0,5 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 0,02 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

• Pinçar o tubo de correção logo abaixo do adaptador próprio para coleta de material. • Desinfetar o látex com álcool etílico a 70% em peso/volume . • Colher a urina usando agulha e seringa estéreis, 30 minutos após o pinçamento. • Passar a amostra de urina da seringa para frasco estéril. • Não utilizar, para a cultura, a ponta do cateter urinário.

Feridas e abcessos •

Limpar as bordas da ferida com álcool etílico a 70% em peso/volume .

Lavar a ferida com bastante soro fisiológico.

Enxugar levemente com gaze estéril.

Proceder a colheita utilizando de preferência uma seringa que deve ser introduzida o mais

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,5 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,5 cm, Tabulações: 1,13 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

profundamente possível, reservando o uso do “swab” para quando não for conveniente o uso de seringa.

2.

Estabelecimento e execução das rotinas microbiológicas que permitam o isolamento e a identificação dos principais agentes infecciosos de importância clínica. As infecções hospitalares foram identificadas a partir da metade do século XIX e tomaram vulto nos anos 50 deste século, quando surtos de Staphylococus aureus ocorriam freqüentemente. Os agentes das infecções hospitalares são, na sua grande maioria, de natureza bacteriana, mas têm sido

Formatado: Recuo: Esquerda: -0,02 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: 1, 2, 3, … + Iniciar em: 2 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

freqüentes relatos da participação de fungos (cândida) e vírus (rotavírus, citomegalovírus) nessas infecções. De todas as infecções hospitalares relatadas, Escherichia coli e Staphylococus aureus foram os patógenos mais comumente isolados. Escherichia coli é mais freqüentemente encontrada em casos de infecção do trato urinário, enquanto Staphylococus aureus é raramente encontrado em infecções urinárias, sendo mais freqüentes em outros sítios de infecção. Outros Staphylococus (coagulase negativo), Enterococus e Pseudomonas aeruginosa, são exemplos de microrganismos, entre diversos que se conhecem, relacionados também como agentes de infecção hospitalar. 3.

Determinação da sensibilidade às drogas antimicrobianas. Os testes de sensibilidade aos antimicrobianos são geralmente feitos testando-se uma bactéria frente a diversos antibióticos. Revelam diferentes graus de sensibilidade e resistência entre os microrganismos

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 33

Formatado: Recuo: Esquerda: -0,02 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: 1, 2, 3, … + Iniciar em: 2 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB testados, sendo, portanto, considerados fundamentais para a orientação terapêutica das infecções hospitalares. 4.

Participação na CCIH para o rastreamento de surtos de infecção hospitalar. A investigação de surtos de infecção hospitalar é inviável sem o suporte preciso e rápido do laboratório de Microbiologia. Os resultados da identificação do microrganismo são de fundamental importância tanto para o clínico como para a CCIH.

5.

Elaboração de relatórios e divulgação dos indicadores de infecção hospitalar. Cabe ao microbiologista fornecer: freqüência dos agentes isolados em episódios de infecção hospitalar; freqüência desses agentes de acordo com o local de infecção; freqüência do microrganismo de acordo com a unidade de internação; indicadores como coeficiente de sensibilidade, entre outros.

6.

Monitoração biológica dos ciclos de esterilização. Cabe ao microbiologista o apoio à Central de Material e Esterilização (CME) na realização do controle biológico.

7.

Divulgação e prática das normas de biossegurança As bactérias hospitalares, a não ser pela resistência aos antimicrobianos, não costumam ser mais virulentas que as bactérias da comunidade. As bactérias hospitalares têm, entretanto, características peculiares que as mantêm nesse meio: • •

têm facilidade de serem veiculadas pelas mãos do pessoal que trabalha no hospital e pelos meios líquidos (água, soluções etc.); têm maior resistência à dissecação e sobrevivem de nutrientes;

agem como oportunistas e se adaptam para infectar pacientes debilitados e imunodeprimidos.

Formatado: Recuo: Esquerda: -0,02 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: 1, 2, 3, … + Iniciar em: 2 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm Formatado: Recuo: Esquerda: -0,02 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: 1, 2, 3, … + Iniciar em: 2 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm Formatado: Recuo: Esquerda: -0,02 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: 1, 2, 3, … + Iniciar em: 2 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

resistem à ação de muitos antimicrobianos, detergentes e anti-sépticos;

Formatado: Recuo: Esquerda: -0,02 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: 1, 2, 3, … + Iniciar em: 2 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

Resistência aos antibióticos Logo depois da introdução da penicilina, há duas décadas, verificou-se que as bactérias podiam desenvolver resistência àquele antibiótico. Outros antibióticos vêm sendo descobertos e utilizados como arsenal para o tratamento das infecções. Entretanto, cada vez mais surgem organismos resistentes, a ponto de alguns antibióticos tornarem-se inúteis. O crescente número de microrganismos resistentes às drogas antimicrobianas vem se tornando um sério problema. Por isso, quando é detectado um novo padrão de virulência de um microrganismo, o fato deve ser imediatamente comunicado ao médico do cliente e a CCIH para as medidas adequadas.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 34

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,5 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,14 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Higienização de Mãos

A lavagem de mãos é tradicionalmente o ato mais importante para a prevenção e o controle das infecções hospitalares. Historicamente foi comprovada sua importância por Semmelweis, e as publicações clássicas mais importantes sobre infecções hospitalares lhe dão o merecido destaque. Semmelweis, um dos pioneiros em controle de infecção hospitalar, reduziu as taxas de infecções puerperais ao exigir, em 1848, a higienização das mãos com solução germicida, após as necrópsias e antes do atendimento a partos.

Microrganismos e Freqüência da Higienização das mãos Elaine Larson, em 1981, demonstrou que 21% dos profissionais da área de saúde pesquisados apresentavam colonização das mãos com bactérias gram-negativas, quando comparados com 80% do grupo controle, constituído de pessoas que não trabalhavam em hospitais. Dentre as 22 espécies de bactérias gram-negativas encontradas, 45% eram Acinetobacter e 39%, Klebsiella-Enterobacter. Pessoas que lavavam as mãos mais de oito vezes por dia eram menos colonizadas do que as que lavavam menos de oito vezes. Alguns estudos microbiológicos, segundo a mesma autora, demonstram que o aumento da freqüência da limpeza diminui a microbiota das mãos. Essa flora pode aumentar quando o número desse procedimento ultrapassar 25 vezes por dia, devido ao ressecamento excessivo das mãos. Pesquisa realizada no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, pela Comissão de Controle de Infecção, em 1990, para avaliar a freqüência e qualidade da higienização das mãos por profissionais médicos e de enfermagem da unidade de Neonatologia, demonstrou que o número de vezes que os profissionais de enfermagem tocavam nos recém nascidos era seis vezes maior do que a equipe médica. Dentre os profissionais observados, a equipe médica lavava mais as mãos do que a equipe de enfermagem, talvez pela menor freqüência da necessidade do ato. Em Neonatologia a totalidade dos pacientes tem dependência total e, por isso, o pessoa de enfermagem realiza todos os cuidados. Flora transitória das mãos — são microrganismos isolados ocasionalmente na pele rapidamente removidos pela lavagem ou anti-sepsia das mãos. Exemplos: alguns gram-negativos, tais como Escherichia coli. Flora residente — são microrganismos persistentemente isolados da pele da maioria das pessoas; são de mais difícil remoção e é necessária a fricção vigorosa durante a higienização das mãos. Exemplos: Staphylococcus coagulase-negativos, Corynebacterium sp, Acinetobacter sp, Propionibacterium e alguns membros da família Enterobacteriaceae. Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,5 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 0,5 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

Quando Lavar as Mãos O ato de lavar as mãos é basicamente cultural, Deve tornar-se hábito: · antes de tomar os alimentos · após ir à toillete Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 35


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB · após assoar o nariz · ao sentir a sensação desagradável de estar com as mãos sujas ou de ter tocado em umidade.

O conforto também contribui para a maior ou menor freqüência do ato de lavar as mãos que depende: Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,5 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 0,5 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

· da localização da pia · da higienização da pia · do tipo de sabão · da temperatura da água · da possibilidade de secagem Embora o conforto seja importante e racionalmente induza à maior freqüência de lavagem de mãos, ainda não existem pesquisas que comprovem a maior freqüência do ato de lavar as mãos, em decorrência de um produto mais agradável.

Lavagem X Anti-Sepsia de Mãos Lavagem comum — Remoção de sujidade e flora transitória. Anti-sepsia — Remoção e destruição de flora transitória. Anti-sepsia - preparo cirúrgico — Remoção, destruição da flora transitória e redução da flora permanente.

Decisão: Lavagem ou anti-sepsia das mãos? Depende: •

da intensidade do contato com o paciente ou fômites;

do grau de contaminação;

da suscetibilidade do paciente;

do tipo de procedimento que será realizado.

Gradiente da Escala de Fulkerson Para Contatos Limpos a Sujos do Pessoal de Enfermagem. Escala Contato: 1. ao manusear esterilizados. 2. ao tocar objetos limpos ou lavados. 3. material não necessariamente limpo, mas sem contato com pacientes (ex: papel). 4. objetos de contato com pacientes, mas que não são necessariamente contaminados (móveis por exemplo). 5. contato com material intimamente associado a pacientes, mas não contaminado (aventais, roupas, pratos, material de cabeceira). 6. direto com pacientes, mas mínimo e limitado (apertar mão, verificar pulso). 7. objetos com secreções de pacientes. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 36


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB 8. secreções, boca, nariz, área genital etc. 9. material de contato com urina do paciente. 10. urina. 11. material de contato com fezes do paciente. 10. fezes. 13. material com secreção ou excreção de local infectado. 14. secreções ou excreções de local infectado. 15. local infectado (traqueostomia, ferida cirúrgica etc.).

Álcool Glicerinado e Similares O uso de produtos como álcool glicerinado tem sido recomendado por alguns autores que consideram a fricção das mãos com germicida capaz de eliminar a maioria dos microrganismos transitórios e evitar a sua disseminação. Poderá ser utilizado depois de todos os contatos no laboratório de microbiologia e daqueles procedimentos que são considerados "muito sujos" na escala de Fulkerson e que se realizam em locais infectados (procedimentos de 13-15). Também pode ser usado depois de contatos classificados como "sujos" (procedimentos de 8-10), embora a lavagem com sabão comum seja aceitável. 1988: APIC publicou recomendações iguais ao CDC e em 1995 recomendou a fricção das mãos com produtos a base de álcool, dando uma maior sustentação ao uso nos atendimentos clínicos. 1995 e 1996: HIPAC recomendou o uso de sabão antimicrobiano ou um agente anti-séptico para higiene das mãos após cuidados a pacientes com patógenos multirresistentes.

Características e propriedades anti-sépticas do Álcool A maioria dos anti-sépticos contém: isopropanolol, etanol ou n-propanol ou uma combinação de dois desses produtos. A sua atividade antimicrobiana deve-se a desnaturação das proteínas dos microorganismos. Concentrações de 60% a 95% de álcool são mais efetivas e concentrações acima de 95% são menos potentes. Geralmente sua concentração é expressa por peso/volume. Tem pobre atividade contra esporos bacterianos, oocistos de protozoários e vírus não envelopados, exceção aos rotavírus, adenovírus e rinovírus. Os vírus da hepatite B e C, também morrem na presença do álcool a 60 a 70%. FDA: 1994, classificou o etanol 60 a 95% como agente seguro e efetivo para anti-sepsia das mãos, apesar de não possuir ação residual, após seu uso a recolonização da pele ocorre lentamente, a adição de outras substâncias como a clorexidina, triclosan, quaternário, etc, resulta em ação residual.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 37


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Fatores que influenciam na sua eficácia: •

Tipo de álcool.

Concentração.

Tempo de contato.

Volume usado (3 a 5 ml).

Umidade nas mãos.

Para reduzir a irritação e o ressecamento utilizam-se substâncias emolientes, tais como glicerina 1 a 3% ou outros agentes condicionantes. O álcool ou as substâncias adicionadas a este pode provocar em pessoas mais sensíveis dermatites de contato ou urticárias. Os alcóois são inflamáveis, portanto devem ser armazenados em locais apropriados (longe de altas temperaturas e chamas). Deve-se observar as normas de segurança de estocagem e manuseio. Não existem recomendações técnicas para o uso rotineiro de substâncias com álcool para fricção das mãos em locais destinados a cuidados com a saúde. Lenços de papel impregnados com agente anti-séptico podem ser uma alternativa à higiene das mãos com água e sabão neutro. Não devem ser usados, entretanto, para substituir a fricção das mãos com álcool gel a 70% (peso/volume) ou a higiene com água e sabão antimicrobiano, porque não são efetivos para reduzir a contagem bacteriana das mãos. Os produtos para fricção das mãos a base de álcool devem ser estocados em recipientes apropriados para líquidos inflamáveis. Para aumentar a adesão dos profissionais à higiene das mãos, principalmente daqueles que atuam em áreas com sobrecarga de trabalho ou que cuidam de pacientes que requerem muitos cuidados orientá-los para a fricção das mãos com álcool gel a 70% (peso/volume) antes de entrar no quarto do paciente, manter essa solução em local de fácil acesso (ao lado do leito, por exemplo) ou distribuir-lhes pequenos dispensadores individuais.

Técnica de descontaminação pela fricção com álcool gel 70% Aplicar o produto na palma de uma das mãos e friccionar as duas mãos juntas espalhando-o por toda a superfície, incluindo os dedos, até que fiquem secas. Seguir as recomendações do fabricante para o volume de uso do produto; não dispondo dessa informação, recomenda-se o volume mínimo de 3 ml. Formatado: Recuo: Esquerda: 0,5 cm, Deslocamento: 0,75 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 0 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0,63 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 1,27 cm

Produtos a Serem Utilizados Os produtos a serem utilizados podem ser: •

sabão comum = não degermante barra, líquido, pó.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 38


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB A ação é mecânica pela remoção da sujidade e de microrganismos. Não há preferência pelo sabão líquido em detrimento de sabão comum. Embora durante alguns anos tenha sido indicado preferencialmente o sabão líquido, não existem estudos que comprovem a indicação preferencial. •

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,5 cm, Deslocamento: 0,75 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 0 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0,63 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 1,27 cm

sabão degermante = antimicrobiano barra, líquido, pó. A ação destrói ou inibe a reprodução de microrganismos.

OBSERVAÇÃO: sabão em pó para as mãos não se encontra disponível no mercado brasileiro.

Apresentação dos Produtos A pele representa papel importante na transmissão, menos por descamação acompanhada de microrganismos na flora transitória do que pelas próprias mãos não lavadas ou lavadas impropriamente. Além disso, a pele lesada por sabão de má qualidade combinado ou não com anti-séptico pode colonizar facilmente outros microrganismos, além daqueles das camadas mais profundas da pele. O tipo de produto utilizado é muito importante para a higienização das mãos. Desde os primeiros estudos do Centers for Disease Control (CDC), publicados em 1985, enfatiza-se a importância do recipiente que contém o produto. Sendo sabão líquido, o dispensador deve ser descartável ou higienizado regularmente antes de reenchido. Sendo em barra, é importante que sejam pequenos para uma troca constante e colocados em saboneteiras vazadas, para maior facilidade de higienização e escoamento da água. As recomendações iniciais definiam a necessidade do uso de sabão líquido em detrimento de sabão em barra. Hoje a recomendação não é restrita ao sabão líquido, tendo em vista a descrição de contaminação também com o seu uso; no entanto, recipientes com sabão líquido descartáveis podem ser mais seguros justamente pela possibilidade de contaminação dos outros tipos de recipiente. Recipiente para produto líquido: • •

Rígido, descartável, acionado com o pé, a mão ou o cotovelo. Tipo sachet descartável, acionado com a mão. A higiene interna desse tipo de saboneteira não deve ser esquecida, para o que deve haver rotina de limpeza sistemática.

Não descartável. Exige limpeza sistemática antes de ser reenchido, isto é, esvaziado e higienizado.

Recipiente para produto sólido: •

A saboneteira deve permitir drenagem de resíduos e exige rotina de limpeza sistemática.

Quando a opção é utilizar sabão de glicerina em barra, o ideal é que seja cortado em pequenos pedaços. Quando a opção é sabão líquido e os dispensadores não são descartáveis é necessário rotina para mantêlos higienizados da forma ideal. As apresentações disponíveis no mercado nacional para sabonetes e anti-sépticos em recipiente descartável são semelhantes. Encontram-se três tipos: Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 39


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB a) acionado com o pé em sistema de bomba, com pressão em frasco com vasos comunicantes. A ponta da mangueira é colocada externamente em uma das extremidades do frasco, impulsionando ar. b) sistema de pump. c) tipo sachet.

Mãos Contaminadas e Anti-Sépticos A questão do uso de anti-sépticos em áreas onde existem pacientes com maior risco de adquirir infecções hospitalares, como Centros de Tratamento Intensivos (CTIs) e/ou quando as mãos ficam grosseiramente contaminadas, é bastante evidente no estudo Norueguês citado anteriormente. Após contaminação grosseira das mãos com (104) microrganismos, a lavagem com anti-séptico associado foi bem mais efetiva no que se refere a microrganismos residuais do que com apenas sabão comum. Mesmo assim, a redução da contaminação ocorreu apenas após repetidos usos dos diferentes anti-sépticos, à semelhança dos trabalhos de Larson. Embora as evidências científicas sejam escassas, a utilização de anti-sépticos em algumas situações especiais pode ser recomendada no cuidado com recém-nascidos, com pacientes com imunossupressão por patologia (como leucêmicos) ou induzidos por terapêutica como em uso de quimioterapia e/ou transplante de medula óssea. Além dessas situações, a recomendação clássica mais evidente é antes de procedimentos invasivos, como as cirurgias. Por outro lado, a escolha de anti-sépticos, à semelhança de soluções desinfetantes para material e descontaminação dirigida de ambientes, deve considerar o espectro de ação. Embora o espectro de ação seja importante, e deve ser estudado, é conveniente lembrar que não necessariamente um amplo espectro de ação é necessário para determinadas situações. Em berçários, por exemplo, seria necessário um antiséptico que fosse ativo contra mycobactérias? Além disto, a forma de transmissão de tuberculose pulmonar é bem conhecida e não está descrita como se dando através das mãos. Ocorre que a preocupação com a patogenicidade de determinados microrganismos é tão importante, que dificilmente se deixa de dar atenção a esses microrganismos, no momento de se definir o espectro exigido. Talvez essas questões não sejam fáceis de ser equacionadas, pois a preocupação com vírus e principalmente Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MRSA) é uma questão real . O espectro de ação é importante em que se tratando de soluções anti-sépticas para as mãos. Ainda recentemente mereceu estudos, tendo em vista que se busca o anti-séptico ideal.

Características dos Anti-Sépticos Os anti-sépticos podem ser usados como complementação, após a higiene com sabão comum. Um tensoativo (sabão) adicionado de anti-séptico é conhecido como degermante no mercado brasileiro. A escolha de um anti-séptico deve ser feita tomando-se por base a análise das seguintes características: •

Modo de ação

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 40


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

Espectro de ação

Rapidez de ação

Persistência

Segurança e toxicidade

Inativação por matéria orgânica

Disponibilidade do produto

Anti-Sepsia Pré Operatória das Mãos Durante muitos anos, a prática de utilizar escovas para o preparo pré-operatório das mãos complementada com produto iodado e álcool foi uma recomendação aceita. Além disso, os trabalhos descreviam qual o número de vezes que a superfície dos dedos, palmas, dorso das mãos etc. deveria ser escovada. À medida que os conhecimentos foram evoluindo e realizadas novas pesquisas, as indicações se tornaram mais comprovadas. Hoje, recomenda-se para esse procedimento: • •

Restringir a escovação às unhas e espaços interdigitais. Não escovar antebraços. A escovação da pele nesse local sensível pode ocasionar microlesões que serão propícias para a multiplicação de microrganismos colonizantes das camadas mais profundas da pele.

Lavar as mãos com tensoativo (sabão) e complementar com produto alcoólico e iodo metalóide está cada vez mais em desuso, embora ainda recomendado no território nacional. Os produtos com iodo necessitam, para agir com os microrganismos, de percentual de iodo liberado gradativamente, o que não tem sido comprovado nos produtos citados. Aos poucos estão sendo substituídos por produtos à base de Polivinil-pirrolidona-iodo que liberam o iodo gradativamente.

Utilizar degermante à base de clorohexidina e polivinil-pirrolidona-iodo é a opção mais utilizada e aceita atualmente.

Escovar as unhas e espaços interdigitais, e depois friccionar os antebraços vigorosamente.

Realizar os enxágües após o uso do produto degermante, com as mãos para cima, deixando a água escorrer pelos antebraços.

Complementar com produto alcoólico, após a secagem das mãos com compressas esterilizadas.

Colocar as luvas cirúrgicas com técnica asséptica: a) após a secagem com compressas esterilizadas; b) após a secagem com compressas esterilizadas, utilização de anti-séptico alcoólico e secagem natural.

Utilizar, como complementação da degermação com clorohexidina, 70% (ou 70º - semelhante à 70%) de álcool + 0,5% de Clorohexidina.

• •

Utilizar PVPI alcoólico como complementar, sob as luvas pode causar dermatite de contato. Não utilizar álcool puro como complementação à lavagem de mãos com degermante, pois os compostos à base de clorohexidina e PVPI contêm ação residual e o álcool não.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 41


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Tipos de Anti-Sépticos

Álcool (60% A 90%): etílico, n-propílico, isopropílico Características: • •

Desnaturação das proteínas. Ação contra Gram-positivos, gram-negativos, bacilo da tuberculose, fungos, vírus (HBV,HIV,RSV), não esporicida.

Mínima toxicidade.

Ação rápida, mas sem ação residual.

Atividade varia de 15 segundos, para alguns gram-negativos, gradativamente a 1 minuto, 3 minutos, 4 minutos, 7 minutos, conforme resistência dos microrganismos.

Inativado por matéria orgânica, embora não inativado por quantidade mínima de sangue.

Causa ressecamento da pele.

Com Glicerina a 2%. A adição de glicerina a 2% parece minimizar o problema do ressecamento da pele.

Gluconato de Clorohexidina (0,5% c/álcool; 2%; 4%) •

Causa ruptura na membrana, ocorrendo precipitação do conteúdo celular.

Ação

contra

Gram-positivos,

gram-negativos,

bacilo

da

tuberculose,

fungos,

vírus

(HBV,HIV,CMV,INFLUENZA). •

Com o uso repetido, seu espectro se iguala ao do álcool.

Possui ação residual de seis horas.

Possui toxicidade por contato direto com ouvidos e olhos de recém-nascidos.

Relatados raramente sintomas respiratórios.

É pouco irritante na pele, sendo que esporadicamente algumas pessoas podem apresentar suscetibilidade.

Em 15 segundos, há boa redução de microrganismos mais freqüentemente encontrados nas mãos.

Aumenta o espectro com o aumento da exposição; no entanto 30seg = 5min.

Conhecida como clorohexidina degermante quando associada a tensoativo.

A apresentação de 70% (ou 70º - semelhante à 70%) de álcool + 0,5% Clorohexidina pode ser utilizada como complementação da degermação com clorohexidina.

Iodo e Iodóforos (0,05%... 10%; 2%) •

Agem por penetração e oxidação da parede celular.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 42


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

O produto mais utilizado desse grupo é o iodo + polivinilpirrolidona iodo (PVPI). À medida que aumenta a solubilidade, aumenta o iodo livre disponível, que é o responsável pela ligação com os microrganismos.

Embora seja efetivo em concentrações inferiores pela disponibilidade de iodo, a contaminação é mais provável por ser mais instável.

As concentrações indicadas são de 1a2mg/L de iodo livre.

Espectro de ação: Gram-positivos, Gram-negativos, fungos, vírus, bacilo da tuberculose, esporos.

Desvantagens: irritação, alergia e absorção pelo organismo.

Tem ação residual, mas inferior à da clorohexidina.

Inativado por matéria orgânica.

Triclosan (0,3%;1%;2%) •

Ruptura da parede celular.

Ação contra Gram-positivos e Gram-negativos; fungos; ação muito limitada contra vírus.

Absorvido, mas não mutagênico e não alergênico.

Rapidez intermediária, possui ação resídua.

Pouco inativado por matéria orgânica.

Para-Cloro-Meta-Xylenol •

Ruptura da parede celular por inativação enzimática.

+ EDTA (ác.ethylenodiaminotetraaético) para Pseudomonas.

ação contra G+ e G-(<) razoável para Fungos e Vírus.

Pouco irritante.

Rapidez intermediária.

Anti-séptico inferior à clorohexidina e PVPI.

Pouco afetado por matéria orgânica.

Secagem das Mãos •

Não usar toalhas de tecido de rotina onde há atendimento a pacientes.

Utilizar compressas esterilizadas no preparo cirúrgico.

Secar com ar quente, apesar de menor número de microrganismos, é um processo ruidoso e demorado, além de levantar sujeira do piso.

Escolher toalhas de papel que não soltem partículas. O papel pode ser reciclado apenas se garantida a ausência de microrganismos pelo processo de tratamento.

Cuidar do local de colocação do suporte.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 43


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

Limpar sistematicamente o suporte de toalha.

Mãos X Luvas X Cremes •

Usar luvas serve para evitar o contato direto com matéria orgânica.

Não lavar mãos enluvadas.

Retirar as luvas imediatamente após o procedimento. Lavar as mãos após usar luvas.

Utilizar anti-séptico ou sabão comum pode levar a ressecamento da pele ou reações alérgicas.

Usar luvas anti-alérgicas e/ou cremes minimiza os problemas de alergia.

Dispensar os cremes e loções de forma a não haver contaminação.

Muitas publicações enfatizam que o uso de luvas não é mais eficiente que a lavagem de mãos e também os cuidados a serem considerados quando da sua utilização. Embora a higienização das mãos com água e sabão e, em algumas situações, com uso de anti-séptico seja um tema comum, o estudo relacionado ao uso de luvas também merece atenção especial. Com o incentivo às precauções básicas, houve maior utilização de luvas, o que dá uma falsa sensação de segurança a quem as usa. Independentemente da discussão de lavar as mãos antes e/ou após o uso de luvas, quem as veste não sente o desconforto da mão úmida ou suja (que psicologicamente gera certa urgência de lavar as mãos). Nesse caso, se o indivíduo não estiver consciente dessa necessidade, acaba contaminando objetos, pessoas, ambientes e a si próprio. Apenas a orientação para higienização das mãos não é suficiente. Essa orientação deve ser dada conjuntamente com a da técnica asséptica e a do uso correto de luvas. Além disso, a lavagem de mãos enluvadas também é contra-indicada, pois é insuficiente para remover determinados microrganismos que podem ficar aderidos à borracha das luvas.

Programa de motivação e educação para a higiene das mãos Como parte importante de um programa educativo destinado à prática de higiene das mãos para evitar sua contaminação no cuidado com o doente, todos os profissionais devem ser motivados a conhecer as técnicas adequadas e as vantagens e desvantagens dos vários métodos usados para esse fim. Monitorar os profissionais no cumprimento das recomendações sobre as práticas de higiene das mãos e oferecer informações sobre suas performances. Encorajar os pacientes e seus familiares a exigir que os profissionais da área de saúde mantenham as mãos descontaminadas. Para conseguir maior adesão à prática de higiene das mãos, é necessário estabelecer o procedimento como prioridade na instituição e possibilitar os recursos financeiros e o suporte administrativo. Implementar programas multidisciplinares destinados aos profissionais, com vistas a aumentar a adesão à prática de higiene das mãos. Como parte do programa, disponibilizar produtos a base de álcool gel a 70% (peso/volume).

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 44


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Monitorar periodicamente a prática da higiene das mãos, notificando o número de episódios versus o número de oportunidades e oferecer feedback aos profissionais pela sua performance. Monitorar o volume de dispensação de álcool, detergente ou outras soluções anti-sépticas usadas na higiene das mãos. Em caso de surto de infecção, rever a adequação das práticas de higiene das mãos pelos trabalhadores.

Situação das mãos

Higiene com água e sabão neutro

Higiene com água e sabão antimicrobia no

Fricção com álcool gel

Antisépsia cirúrgica

Visivelmente sujas ou contaminadas com secreção, sangue ou outros fluídos corporais.

Sim

Sim

Não

-

Antes do contato direto com o paciente.

Sim

-

Sim

-

Antes de calçar luvas estéreis para inserir cateter venoso central.

-

-

-

Sim

Antes de inserir cateteres urinário, vasculares, periféricos ou outros artigos invasivos que não requerem técnica cirúrgica.

Sim

Sim

Sim

-

Após contato com pacientes de pele integra, ao verificar o pulso ou a PA e realizar exame físico Não estando visivelmente sujas, após contato com fluídos corporais ou excreções, membranas mucosas, pele não integra e curativos de feridas.

Sim

-

Sim

-

-

Sim

Sim

-

Não estando visivelmente sujas, entre contatos com o mesmo paciente quando passar de um sítio contaminado para um sítio limpo.

-

Sim

Sim

-

Após contato com objetos inanimados, incluindo equipamentos médicos que estejam nas áreas próximas ao paciente.

Sim

-

Sim

-

Após remoção das luvas.

Sim

-

-

_

Antes de alimentar-se.

Sim

_

_

_

Após usar o banheiro.

Sim

Sim

_

_

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 45


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Farmácia Hospitalar

A Farmácia é uma especialidade muito antiga; data da época dos gregos, romanos e árabes. Na Idade Média, a Medicina e a Farmácia se desenvolviam lado a lado; o médico prescrevia remédio e o farmacêutico o manipulava e orientava o cliente para a sua utilização. Com a advento da indústria farmacêutica, o farmacêutico deixou de exercer o papel de manipulador e orientador, uma vez que os medicamentos passaram a ser preparados em laboratório. Em decorrência, não se fez mais necessária a sua presença nos hospitais. Outras especialidades, então, se tornaram do seu interesse, como por exemplo Análises Clínicas. A partir de 1940, porém, esse profissional começa a voltar suas atenções para o estudo dos medicamentos, renascendo assim a Farmácia Hospitalar . No Brasil o primeiro serviço de Farmácia Hospitalar foi criado em 1950, no Hospital das Clínicas de São Paulo, pelo farmacêutico José Cimino.

Conceito A Farmácia Hospitalar é uma unidade clínica de assistência técnica e administrativa, dirigida por um profissional farmacêutico, integrada funcional e hierarquicamente às atividades hospitalares. (Conselho Federal de Farmácia, Resolução n0 300/97)

Função Cabe à Farmácia Hospitalar garantir a qualidade de assistência prestada ao cliente através do uso seguro e racional de medicamentos e correlatos , adequando sua utilização à saúde individual e coletiva, devendo para tanto contar com farmacêuticos em número suficiente para o bom desempenho da Assistência Farmacêutica. (Conselho Federal de Farmácia Resolução n.º 300/97).

Atividades Desenvolvidas Seleção de Medicamentos ,Correlatos e Germicidas A Farmácia Hospitalar realiza essa seleção em conjunto com os outros setores do hospital, para determinar quais dos produtos são necessários para a instituição.

Aquisição, Controle de Medicamentos Podem ser feito de modo: •

Empírico — sem registro formal dos dados (dispensa doméstica).

Manual — com registro dos dados em ficha prateleira.

Eletrônico — os parâmetros de ressuprimento são calculados pelo sistema.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 46


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Armazenamento e Conservação de Medicamentos: Medicamentos, soluções germicidas, correlatos e materiais médico-hospitalares devem ser armazenados no hospital, em local tecnicamente apropriado para recebê-los, armazená-los e conservá-los. Esses locais devem ser fiscalizados continuamente por um profissional farmacêutico para que se assegure o armazenamento dos produtos de acordo com o seu estado físico e as suas características especiais. Devem ser levados em consideração o controle de temperaturas específicas, a ausência de umidade, barreira contra insetos e roedores, o uso de tablados para impedir o contato direto com o solo e as distâncias necessárias entre produto/produto e produto/parede.

Manipulação de Soluções Endovenosas •

Nutrição parenteral — Suporte nutricional por via intravenosa (IV) empregado em clientes cuja função gastrointestinal se encontra comprometida, não permitindo a alimentação por via oral, gástrica ou entérica (exemplos: fístulas digestivas, pancreatite, prematuros).

Quimioterapia — Medicamentos empregados por via intravenosa no tratamento de enfermidades produzidas por microrganismos ou para inibir a proliferação de neoplasias.

Germicidas •

Substâncias ou produtos capazes de destruir as formas vegetativas e/ou esporuladas dos microrganismos.

Distribuição de Medicamentos Forma pela qual a Farmácia Hospitalar de uma instituição libera medicamentos e artigo médico-hospitalar. Existem três sistemas de distribuição de medicamentos:

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 47


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Sistema de Distribuição de Medicamentos e Artigo-Médico Hospitalar Sistema Coletivo

Descrição

Vantagens

Desvantagens

Cada unidade

Rápida disponibilidade do medicamento.

Perdas econômicas devido à falta de

solicitante tem um

Redução das necessidades de recursos controle efetiva ( validade).

estoque de

humanos.

Acesso fácil aos medicamentos por

medicamentos que

qualquer pessoa.

é reposto de

Perda de tempo da enfermagem com

acordo com as

atividades relacionadas a

necessidades

medicamentos. Más condições de armazenagem e estocagem. Aumento de erros de medicação. Aumento de estoque na farmácia e nas unidades.

Individualizado

Medicamentos são

Diminuição do estoque de

Aumento de recursos humanos para a

liberados por

medicamentos nas unidades.

farmácia.

clientes, para um

Redução do tempo gasto pela

Exigência de um investimento inicial.

período de 24hs.

enfermagem com o preparo de

Não permite controle total sobre perdas

medicamentos.

econômicas.

Facilidade nas devoluções. Redução dos custos com medicamentos. Controle efetivo sobre medicamentos. Unitário

Medicamentos são

Maior redução do estoque de

Exigência de um investimento inicial

liberados, prontos

medicamentos.

(maquinário).

para uso, a cada

Redução do tempo gasto com

Aumento da necessidade de recurso

horário prescrito.

medicamentos ao mínimo necessário.

humano especializado.

Diminuição da probabilidade de erro no preparo de medicações. Melhoria da qualidade da assistência prestada ao cliente. Facilidade nas devoluções. Fonte:

Brasil, Ministério da Saúde – Manual de Farmácia Hospitalar – 1994 e outros

Informações Sobre Medicamentos São prestadas pelo Setor da Farmácia Hospitalar, responsável por estudo de medicamentos, fornecimento de informações sobre os medicamentos e realização de pesquisas.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 48


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Diluição de Medicamentos

A diluição de medicamentos é o processo através do qual soluções endovenosas e medicamentos atingem a dosagem prescrita para administração ao cliente. Exige manipulação criteriosa porque a dosagem deve ser atingida sem que as propriedades do medicamento sejam alteradas ou ele sofra qualquer contaminação.

Fatores Que Afetam a Estabilidade dos Medicamentos Constituem hoje preocupação fundamental da tecnologia farmacêutica, prever a estabilidade de uma preparação farmacêutica e conhecer seu comportamento nas condições normais de armazenagem , para se avaliar concretamente a sua vida útil e se fixar um prazo de validade capaz de garantir futura utilização clínica em condições ótimas. A estabilidade de um produto é definida pelo tempo que ele mantém as mesmas propriedades e características da data da sua fabricação . Um medicamento se conserva bem quando guarda, na íntegra, a total atividade de seus princípios ativos e não apresenta modificações organolépticas ,ou ainda , quando não sofre transformações que possam torná-lo nocivo.

Tipos de Estabilidade •

química – cada constituinte mantém sua integridade dentro dos limites especificados;

física – as propriedades físicas originais incluindo aparência , uniformidade e palatibilidade são conservadas;

microbiológica – a esterilidade ou resistência ao crescimento microbiológico é mantida de acordo com os requisitos especificados;

terapêutica – o efeito terapêutico é mantido;

toxicológica – nenhum aumento significativo ocorre na toxicidade.

As alterações da estabilidade podem se dar de forma rápida ou lenta , podendo ou não se refletir nas características organolépticas. Podem ser responsáveis pela perda parcial ou total da atividade farmacológica ou pela formação de produto cuja toxicidade é elevada. As alterações sofridas pelos medicamentos podem ser de natureza intrínseca ou extrínseca. Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

Os fatores intrínsecos são aqueles relacionados com os constituintes do medicamento: •

reações químicas: oxidação racemização

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

hidrólise •

pH

• incompatibilidade Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 49


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

estabilizantes

conservantes

Os fatores extrínsecos são aqueles externos que podem afetar os constituintes do medicamento: •

luz

calor

umidade

agentes microbianos

oxigênio do ar

CO2 atmosférico

tipos de recipientes

veículo utilizado para preparação do medicamento

tempo (período)

temperatura

radiações

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 50


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Soluções Germicidas

As soluções germicidas são substâncias ou produtos capazes de destruir as formas vegetativas e /ou esporuladas dos microrganismos. São utilizadas para desinfetar ou esterilizar artigos e desinfetar superfícies. São considerados artigos o material utilizado como suporte na assistência direta ou indireta ao cliente. Em função do seu uso, os artigos são classificados em: •

críticos – aqueles que penetram nas camadas da pele ou mucosas, em tecidos e no sistema vascular, bem como todos aqueles diretamente conectados com esse sistema. Ex.: laparoscópio, artroscópio, citoscópio, coledoscópio;

semi-críticos – aqueles que entram em contato com a pele não íntegra ou com mucosas íntegras. Ex.: otoscópio, colonoscópios;

não-críticos – aqueles que entram em contato com a pele íntegra do cliente Ex.: termômetro.

Denominam-se áreas hospitalares as estruturas físicas que compõem o hospital. As áreas são classificadas em: •

críticas – aquelas onde existe um aumento de transmissão de infecção, onde se realizam procedimentos de risco ou onde se encontram clientes com sistema imunológico deprimido. Ex.: sala de cirurgia ou de parto, UTI, sala de hemodiálise, banco de sangue;

semicríticas – todas aquelas ocupadas por clientes com doenças infecciosas de baixa transmissibilidade. Ex.: enfermaria, ambulatório;

não-críticas – as não ocupadas por clientes. Ex.: área administrativa, depósito.

Tipos de soluções •

Desinfetantes — formulações que têm na sua composição substâncias capazes de destruir microrganismos não esporulados.

• •

Anti-sépticos — formulações que contêm substâncias microbicidas para uso em pele e mucosas. Esterilizantes —formulações que têm na sua composição substâncias capazes de destruir bactérias, fungos, vírus e endosporos bacterianos.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 51


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Desinfetantes Substância

Ação e uso

Cuidados especiais

Observação

Hipoclorito de

Concentração de 1%- Enxaguar copiosamente os

A eficácia é reduzida ou anulada em presença

sódio

desinfecção de

artigos após descontaminação.

de sabão ou matéria orgânica.

artigos semicríticos,

Renovar solução a cada 24h.

Conservar o produto em frasco escuro.

superfícies fixas.

Solução corrosiva para metais, plásticos,

Concentração de

borrachas e tecidos quando mantidos por

0,02% desinfecção

tempo prolongado.

de mamadeiras.

Solução irritante para a pele e tóxica para o trato respiratório.

Álcool etílico

Desinfecção de

Limpar a superfície retirando

Eficaz para desinfecção de superfícies

superfícies fixas e

todo o material orgânico .

contaminadas pelo vírus da hepatite B e HIV.

artigos semicríticos. Fonte:E.U.A Institute for Occupacional Safety na health, Guidelines for Protecting the Safety and Healt of Haalth Care Workers 1988. E.U.A American Conference of Governmental Industrial Higienists 1996 e outros

Anti-sépticos Substância

Clorexidina

Ação e uso

Cuidados especiais

Observação

Em surtos de epidemia de

Não usar por tempo superior a 15

Eficácia maior para gram-positivos.

infecção por S.aureus

dias para anti-sepsia das mãos.

Ação reduzida em presença de

(especialmente em

Usar em berçário apenas se houver

material orgânico.

berçários).

surto de S.aureus.

Uso prolongado pode provocar

Para banhos em recém

Não é necessário usar álcool 70%

colonização da pele por gram-

nascidos.

para anti-sepsia após a clorexidina.

negativos.

Anti- sepsia nos procedimentos críticos em pessoas alérgicas a iodo. Anti-sepsia de mãos em Para anti-sepsia eficiente, a solução Produto inativado na presença de Álcool

etílico áreas

70%

críticas

e deve ser mantida em contato com a material orgânico (sangue e material

semicríticas.

pele por dois minutos.

Peso / volume PVP-I

protéico).

Não usar após clorexidina.

solução Anti-sepsia de mucosa ,

aquosa

aplicação em feridas .

PVP-I alcoólico

Anti-sepsia

complementar

-

Manter a solução em frasco escuro

-

Manter a solução em frasco escuro

-

Manter a solução em frasco escuro

para preservá-la da luz e do calor.

de pele após degermação. PVP-I

Degermação das mãos em

degermante

cirurgias e em unidades

para preservá-la da luz e do calor.

para preservá-la da luz e do calor.

fechadas . Preparo pré-operatório do cliente. Fonte:E.U.A Institute for Occupacional Safety na health, Guidelines for Protecting the Safety and Healt of Haalth Care Workers 1988. E.U.A American Conference of Governmental Industrial Higienists 1996 e outros

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 52


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Esterilizantes Substância

Ação e uso Artigos

Glutaraldeído

críticos

semi-críticos sensíveis

ao

endoscópios,

Cuidados especiais

Observação

e Lavar antes o material com sabão ou Proteger a solução da luz. detergente, escorrer bem a água, Não misturar,

na solução, metais

calor: secar e emergir na solução sem deixar diferentes. micro- formar bolhas.

Produto tóxico para pele, mucosa e

nebulização, material Deve ficar em recipiente fechado de vias aéreas. de anestesia.

vidro ou inox.

Usar máscara .

Retirar o material com luva e pinça. Lavá-lo com água e secar bem com compressa esterilizada . Fonte:E.U.A Institute for Occupacional Safety na health, Guidelines for Protecting the Safety and Healt of Haalth Care Workers 1988. E.U.A American Conference of Governmental Industrial Higienists 1996 e outros

Legislação Portaria n.º 15, de 23 de agosto de 1988 (DOU de 05/09/88) O Diretor da Divisão Nacional de Vigilância Sanitária de Produtos Saneantes Domissanitários, no uso de suas atribuições, consoante a Portaria n.º 270, de 19 de junho de 1978 e conforme o disposto na Portaria n.º 67, de 21 de fevereiro se 1985, do Ministério da Saúde; considerando a necessidade tecnológica de rever e atualizar o regulamento para o registro de produtos saneantes domissanitários com ação antimicrobiana, resolve: 1º - Determinar que o registro de produtos saneantes domissanitários com finalidade antimicrobiana seja procedido de acordo com as normas regulamentares anexas à presente. 2º - Estabelecer o prazo até as respectivas revalidações dos registros para que os produtos aqui abrangidos e anteriormente registrados se adequem ao novo regulamento. 3º - Esta Portaria entre em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário. CELIO MENDES DE ALMEIDA FILHO.

ANEXO NORMAS PARA REGISTRO DOS SANEANTES DOMISSANITÁRIOS COM AÇÃO ANTIMICROBIANA. I – OBJETIVO Definir, classificar, regulamentar os parâmetros para registro e os requisitos para a rotulagem, bem como estabelecer o âmbito de emprego dos saneantes domissanitários com finalidade antimicrobiana. II – ALCANCE

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 53


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Os produtos com ação antimicrobiana destinados ao uso em objetos, sobre superfícies inanimadas, no lar, nas indústrias, nos hospitais e estabelecimentos relacionados com o atendimento à saúde, em locais e estabelecimentos públicos ou privados.

III – DEFINIÇÕES Além das definições já consagradas na legislação vigente e na literatura científica reconhecida são adotadas as seguintes definições, para efeito deste regulamento: 1 – adjuvantes: substâncias que, nas formulações, propiciam à substância microbicida ou microbiostática exercer sua plena atividade; tais como solventes, emulsionantes tamponantes, anti-oxidantes, seqüestrantes, tensoativos, entre outras. 2 – artigos não críticos: objetos e equipamentos odontológicos, médicos e hospitalares que entrem em contato apenas com a pele íntegra ou mesmo não entram em contato direto com os pacientes. 3 – artigos semi-críticos: objetos e equipamentos odontológicos, médicos e hospitalares que entram em contato com mucosas. 4 – artigos críticos: objetos, equipamentos e instrumentos odontológicos, médicos e hospitalares, bem como seus acessórios, que entram em contato com tecidos sub-epiteliais, tecidos lesados, órgãos e sistema vascular. 5 – desinfetantes: formulações que têm na sua composição substâncias microbicidas e apresentam efeito letal para microrganismos não esporulados. 6 – desodorizantes: formulação que têm na sua composição substâncias microbicidas ou microbiostáticas, capazes de controlar os odores desagradáveis advindos do metabolismo microrgânico. Não apresentam efeito letal sobre microrganismos, mas inibem o seu crescimento e multiplicação. 7 – esterilizantes: formulações que têm na sua composição substâncias microbicidas e apresentam efeito letal para microrganismos esporulados. 8 – substância microbicida: princípio ativo que mata microrganismos. 9 – substância microbiostática: princípio ativo que inibe a proliferação de microrganismos, a qual pode ser reativada natural ou artificialmente. 10 – superfícies fixas: aquelas de grande extensão, tais como pisos, paredes, mobiliário, que não entram em contato direto com o paciente. IV – CLASSIFICAÇÃO Para efeito deste regulamento os produtos saneantes domissanitários com ação antimicrobiana são classificados segundo sua finalidade, correlacionada com as especificações técnicas do SUBANEXO 2: Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 54


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB 1 – desodorizantes: produtos para uso doméstico, em escritórios e ambientes coletivos; internamente no mobiliário (gavetas, armários); nos banheiros (aparelhos sanitários, ralos); sobre superfícies e no ambiente; sem restrições quanto ao SUBANEXO 1. 2 – desinfetantes de uso geral: produtos para uso doméstico, em ambientes públicos ou privados; sobre superfícies; em aparelhos sanitários, ralos, fossas; sem restrições quanto ao SUBANEXO 1. 3 – desinfetantes para indústrias alimentícias: produtos para uso em indústrias, cozinhas profissionais, frigoríficos, armazéns, laticínios e demais produtores ou manipuladores de alimentos; em superfícies onde se dá o preparo, consumo e estocagem dos gêneros alimentícios, podendo utilizar, exclusivamente, os princípios ativos dos grupos C, D, E e F do SUBANEXO 1. 4 – desinfetantes para piscinas: produtos para uso em águas de piscina, particulares ou coletivas, podendo utilizar, exclusivamente, os princípios ativos dos grupos C, D, e E do SUBANEXO 1. 5 – desinfetantes para lactários: produtos para uso doméstico, em creches, maternidades e hospitais, podendo utilizar como princípios ativos os sais do ácido hipocloroso constantes no grupo D do SUBANEXO 1. 6 – desinfetantes hospitalares para superfícies finas: produtos para uso exclusivo em hospitais e estabelecimentos relacionados com o atendimento à saúde; em pisos, paredes, mobiliário, podendo utilizar os princípios ativos do SUBANEXO1, exceto aqueles do grupo 2. 7 – desinfetantes hospitalares para artigos semi-críticos: produtos para uso exclusivo em hospitais e estabelecimentos relacionados com o atendimento à saúde, sem restrições quanto ao SUBANEXO 1. 8 – esterilizantes: produtos para uso exclusivo em hospitais e estabelecimentos relacionados com o atendimento à saúde, na esterilização de artigos críticos que não possam ser esterilizados pelo calor úmido ou seco. Não há restrições quanto ao SUBANEXO 1. V – COMPOSIÇÃO Os produtos abrangidos por este regulamento devem conter os princípios ativos relacionados no SUBANEXO 1, bem como as substâncias adjuvantes autorizadas na legislação sanitária em vigor. VI – APRESENTAÇÃO São permitidas as apresentações sob as formas líquidas e sólidas para todas as categorias e líquidos premidos para as categorias 1, 2, 3 e 6 constantes do título IV. VII – COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA Os produtos saneantes domissanitários com ação antimicrobiana somente serão registrados e autorizados para uso mediante a comprovação de sua eficácia aos fins propostos, através de análise prévia realizada com o produto acabado e nas diluições de uso indicadas pelo fabricante. Os exames serão realizados no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Ministério da Saúde, ou Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 55


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB laboratórios oficiais credenciados especificamente para este fim, obedecidos os métodos e procedimentos do INCQS/FIOCRUZ. 1 – Para efeito de análise prévia o fabricante informará ao laboratório a fórmula completa do produto, assim como as condições de uso recomendadas. 2 – Os produtos anteriormente registrados ficam sujeitos, igualmente, à comprovação de eficácia através de análise laboratorial, nos prazos estabelecidos em Portarias complementares ou a qualquer tempo, através de análise fiscal. 3 – Constarão obrigatoriamente no laudo de análise a fórmula completa do produto e o teor encontrado para os princípios ativos e dos adjuntos considerados relevantes, além da avaliação microbiológica. 4 – A comprovação do efeito letal (microbicida) ou inibitório (microbiostático) sobre os microrganismos será efetuada frente aos gêneros e espécies relacionadas no SUBANEXO 2, de acordo com a categoria do produto em exame. 4.1 – A metodologia adotada para aferição da atividade antimicrobiana é a estabelecida pelo INCQS/FIOCRUZ, estando disponível aos interessados e fabricantes dos produtos aqui abrangidos. 4.2 – Os microrganismos a serem utilizados nos testes são os padronizados pelo INCQS/FIOCRUZ ou oriundos de Instituições de sua referência. 4.3 – O INCQS/FIOCRUZ manterá uma coleção de culturas de microrganismos padrões para fins de pesquisa e com o propósito, também, de suprir os interessados de cepas padronizadas, garantindo, assim, a reprodução de resultados em todo o território nacional. 5 – Os produtos destinados à limpeza prévia, ou para os quais estejam indicados os dois procedimentos simultaneamente, terão a sua atividade antimicrobiana comprovada na presença de matéria orgânica (por exemplo, soro animal), com o objetivo de melhor reproduzir as condições efetivas de uso. 6 – Os saneantes domissanitários abrangidos por este regulamento poderão, além do espectro antimicrobiano definido pelo SUBANEXO2, apresentar indicações específicas, desde que devidamente comprovada a eficácia através de análise laboratorial. 6.1 – Caberá ao INCQS/FIOCRUZ a determinação dos métodos de análise nestes casos. VIII – AVALIAÇÃO TECNOLÓGICA 1 – A avaliação tecnológica dos princípios ativos não listados no SUBANEXO 1 será efetuada com base nos testes constantes do SUBANEXO 4, de acordo com suas características físicas e toxicológicas, considerando as finalidades e instruções de uso. 1.1 – O mesmo procedimento sucederá com as substâncias adjuvantes não listadas na legislação de Vigilância Sanitária em vigor. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 56


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB 2 – A classificação de risco dos produtos saneantes domissanitários com ação antimicrobiana será efetuada tomando-se por base os testes toxicológicos agudos do SUBANEXO 4 de acordo com a forma de apresentação, as finalidades e instruções de uso. 2.1 – Para a classificação de risco dos produtos em cujas composições figurem exclusivamente os princípios ativos constantes do SUBANEXO 1 deverão ser apresentados os dados toxicológicos agudos conforme a tabela do SUBANEXO 3. 2.2 - Para a classificação de risco dos produtos em cujas composições figurem princípios ativos Não listados no SUBANEXO 1 deverão ser apresentados os dados toxicológicos agudos completos, itens a, b, c (este quando for o caso), d e e do SUBANEXO 4. 2.3 – A classificação de risco dos produtos não dependerá de todas as informações toxicológicas se enquadrarem na mesma classe de risco. O dado mais agravante será tomado como base para classificar a formulação. 3 – A avaliação toxicológica e a classificação de risco de que tratam os itens 1 e 2 será efetuada mediante a apresentação dos ensaios realizados em laboratórios idôneos nacionais ou estrangeiros, desde que a metodologia empregada seja a estabelecida pelo INCQS/FIOCRUZ ou aceita pela Organização Mundial de Saúde. 4 – Os testes toxicológicos para o estabelecimento da classificação de risco dos produtos deverão ser realizados com as formulações não diluídas, excetuando-se os produtos para desinfecção de piscinas e utensílios de lactário, para os quais os testes considerarão a diluição de uso recomendada. 4.1 – Estes produtos somente serão autorizados quando as suas diluições, além de serem eficientes sob o ponto de vista microbiológico, se enquadrarem na classe de risco IV, constante do SUBANEXO 5, no que tange a efeitos adversos sobre a pele e olhos. 5 – Os produtos abrangidos pelos itens 1 e 2, título IV, quando apresentados sob a forma de líquido premido (aerosol) ou líquido para pulverização, se capazes de promover a emissão de partículas com diâmetro aerodinâmico igual ou inferior a 15 micrômetros somente serão autorizados se enquadrados nas classes de risco III e IV, no que tange à irritabilidade ocular, conforme a classificação do SUBANEXO 5. 5.1 – Para os produtos classificados nos itens 3 e 6, título, IV, será tolerada, também, a classe de risco II, pertinente à irritabilidade ocular. IX – ROTULAGEM Além de atender as normas sobre embalagem e demais condições de rotulagem para os produtos saneantes domissanitários, conforme determina a legislação vigente, ficam os produtos abrangidos por este regulamento às seguintes disposições: 1 – Nome do produto: no painel principal da embalagem. 2 – Classificação: no painel principal, junto ao nome do produto. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 57


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB 3 – Frases relacionadas com a classe de risco: no painel principal, conforme indicado no SUBANEXO 6. 4 – Restrições de uso (uso hospitalar, uso profissional): no painel principal. 5 – Modo de usar: no painel principal, ou no secundário. 5.1 – Diluição de uso: deve ser expressa em percentual, proporção entre o produto e o diluente ou outras medidas de ordem prática, desde que mencionados os seus equivalentes no Sistema Métrico Decimal. 5.2 – Tempo de contato: 10 minutos para desodorizantes, desinfetantes de uso geral, desinfetantes para indústria alimentícia, desinfetantes para piscinas e desinfetantes hospitalares para superfícies fixas; 30 minutos para desinfetantes hospitalares para artigos semi-críticos e 60 minutos para desinfetantes para lactários. No caso dos esterilizantes, como não há no protocolo de teste tempo de contato preestabelecido, será considerado o tempo de contato no qual o produto for testado e aprovado. 5.3 – Limitações de uso: de acordo com as características da formulação. 5.4 – Cuidados para a conservação: quando se tratar de produto perecível, sensível ao calor, umidade, luz solar. 5.5 – "ANTES DE USAR LEIA AS INSTRUÇÕES DO RÓTULO": frase obrigatória para todos os produtos abrangidos por este regulamento, no painel principal, em destaque. 6 – Princípios ativos: nomes químicos ou técnicos e os respectivos teores, no painel principal, ou no secundário. 7 – As frases de advertência e primeiros socorros, conforme o SUBANEXO 6. 8 – Lote e data de fabricação e prazo de validade (do produto ou da solução de uso), no painel principal, ou no secundário. 9 – Número do registro com a sigla do órgão competente e nome do responsável técnico com o número de inscrição no Conselho Regional de Farmácia ou de Química no painel principal, ou no secundário. 10 – Dados do Fabricante: razão social e endereço do local de fabricação, no painel principal, ou no secundário. X – DAS INFRAÇÕES E PENALIDADES A inobservância das disposições aqui contidas implica em infração sanitária, ficando os infratores, pessoas físicas e/ou jurídicas, sujeitos à penalidades cabíveis, na forma da Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 1977, ou diploma que lhe vier a substituir. 1 – Às infrações flagrantes, tais como alterações não autorizadas na rotulagem de produtos, que possam propiciar o seu mau uso ou o emprego inadequado às finalidades de uso, será aplicada medida de interdição cautelar de fabricação e comercialização. Provada e tipificada a infração sanitária no processo competente, será mantida a interdição até que o fabricante comprove ter corrigido as irregularidades. 2 – A interdição da fabricação e da comercialização dos produtos será determinada quando as análises laboratoriais apontarem resultados insatisfatórios que impliquem na inaptidão das formulações para as finalidades Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 58


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB de uso propostas. A liberação da medida de interdição dependerá da comprovação laboratorial de que as irregularidades foram sanadas. 3 – As medidas aqui previstas não implicam, de modo algum, em prejuízo das penalidades impostas pelo julgamento das infrações cometidas. XI – RELATÓRIOS TÉCNICOS 1 – MODELO PARA REGISTRO DE PRODUTOS 1.1 – Dados Gerais: a) nome do produto, b) classe de uso, c) estado físico, d) embalagem – forma, capacidade e material, e) finalidade e instruções de uso, f) limitações de uso e incompatibilidades, g) prazo de validade, h) cuidados para a conservação. 1.2 – Produção e Controle: a) fórmula completa indicando os princípios ativos e demais componentes, relacionados pelos nomes técnicos ou químicos, em porcentagem peso/peso, peso/volume ou volume/volume, b) descrição do processo de fabricação, c) descrição do método para controle químico dos princípios ativos e adjuvantes relevantes, no produto acabado, d) laudo de análise prévia. 1.3 – Dados Físicos e Químicos: a) fórmula estrutural dos princípios ativos, b) densidade da formulação ou peso específico, c) pH da formulação e da solução de uso proposta, d) inflamabilidade, e) corrosividade. 1.4 – Dados Complementares: a) inscrição dos componentes da fórmula em compêndios oficiais ou publicações reconhecidas de valor científico, b) finalidade de cada componente na fórmula, c) dados toxicológicos, d) dados sobre a compatibilidade química entre a embalagem e a formulação, e) condições ideais para transporte e armazenamento, f) outros elementos, inclusive os de causa e efeito, quando julgados necessários para a correta avaliação do pedido de registro. 2 – MODELO PARA AVALIAÇÃO DE PRINCÍPIOS ATIVOS a) nome químico aprovado por entidade internacional, b) nome técnico aprovado por entidade internacional, c) Fórmula estrutural, d) fórmula bruta, e) classe de uso, f) grau de pureza, g) identidade e teor das impurezas, h) toxicidade das impurezas relevantes, i) densidade ou peso específico, j) ponto de fusão ou ebulição, l) pressão de vapor, m) solubilidade em água e solventes orgânicos, n) pH do produto técnico ou de solução a 1%, quando sólido, o) estado físico e características organilépticas (cor e odor), p) descrição do método de identificação e qualificação química, q) inflamabilidade, r) grupo químico, s) método para destruição e intivação, para os casos de acidentes com o meio ambiente, t) condições ideais para transporte e armazenamento, u) dados toxicológicos, v) degradação no ambiente (biodegradação, foto e termodecomposição), x) meia-vida no ambiente e bioacumulação na cadeia alimentar, z) eficácia antimicrobiana. SUBANEXO 1: PRINCÍPIOS ATIVOS AUTORIZADOS A - ALDEÍDOS formaldeído, glioxal, glutaraldeído e paraformaldeído. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 59


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB B - FENÓLICOS 4 terc-amilfenol; 2 benzil 4 clorofenol; 4 terc-butilfenol; cresóis; 2 fenilfenol; 2 hidroxidifenileter e 2 hidroxi 2 ‘, 4, 4’ triclorodifenileter. C - QUATERNÁRIOS DE AMÔNIO cloreto de alquil dimetil benzil amônio; cloreto de alquil dimetil etilbenzil amônio; cloreto de alquil dimetil etiltoluil amônio; cloreto de lauril piridínio; cloreto e brometo de cetil trimetil amônio; cloreto de alquil trimetil amônio; dicloreto de polioxietileno (dimetilimino) etileno (dimetilimino) etileno e dicloreto de polioxietileno (dimetilimino) metileno (dimetilimino) etileno. * os radicais alquila estão compreendidos entre C8 e C18 , sendo mais efetivos os produtos resultantes da combinação C12–C14. D - COMPOSTOS INORGÂNICOS LIBERADORES DE CLORO ATIVO hipoclorito de sódio, de lítio e de cálcio. E - COMPOSTOS ORGÂNICOS LIBERADORES DE CLORO ATIVO ácido dicloroisocianúrico e os sais sódico e potássico; ácido tricloroisocianúrico; N, N dicloroazodicarbonamidina; N, N dicloro 4 carboxi benzenosulfonamida; N, N dicloro 4 metil benzenosulfonamida; N-cloro benzenosulfonamida sódica; N-cloro 4 metil benzenosulfonamida sódica; N-cloro suocinimida e 1,3 dicloro 5,5 dimetilhidantoína. F - IÔDO E DERIVADOS iôdo, iôdo-povidona (PVP-I) e iodóforos. G - ÁLCOOIS E GLICÓIS álcool etílico, álcool feniletílico, trietilenoglicol e propilenoglicol. H - BIGUANIDAS clorbexidina. I - OUTROS ácido benzóico, ácido undecilênico, benzoato de sódio, dodecil di(aminoetil) glicina, dodecil aminoetil glicina, 4 hidroxibenzoato de metila, 4 hidroxibenzoato de propila, terpenos e terpinenos. SUBANEXO 2: MICRORGANISMOS PARA AVALIAÇÃO DA AÇÃO ANTIMICROBIANA A - DESODORIZANTES: Staphylococcus aureus e Salmonella choleraesuis. B - DESINFETANTES PARA USO GERAL: Staphylococcus aureus e Salmonella choleraesuis. C - DESINFETANTES PARA INDÚSTRIA ALIMENTÍCIA: Staphylococcus aureus, Escherichia coli. D - DESINFETANTES PARA PISCINAS: Streptococcus faecalis e Escherichia coli. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 60


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB E - DESINFETANTES PARA LACTÁRIOS: Staphylococcus aureus e Salmonella choleraesuis. F - DESINFETANTES HOSPITALARES PARA SUPERFÍCIES FIXAS: Staphylococcus aureus, Salmonella choleraesuis e Pseudomas aeruginosa. G - DESINFETANTES HOSPITALARES PARA ARTIGOS SEMI-CRÍTICOS: Staphylococcus aureus, Salmonella choleraesuis, Pseudomas aeruginosa, Tricophyton mentagrophytes, Mycobacterium amegmatis e Myctobacterium bovis. H - ESTERILIZANTES: Bacillus subtilis (esporos) e Clostridium sporogenes (esporos). SUBANEXO 3: TABELA DOS DADOS TOXICOLÓGICOS AGUDOS PARA PRODUTOS COM PRINCÍPIOS ATIVOS AUTORIZADOS

desodorizantes Líquidos (simples) Líquidos pulverizáveis Líquidos premidos Pós Granulados Tabletes Bastões Blocos Pastilhas

indústria uso geral alimentícia

desinfetantes piscinas lactários

esterilizantes Hospitalares sup.fixas artigos ID, IO ID, IO

ID, IO

ID, IO

ID, IO

ID, IO

ID, IO

ID, IO

ID, IO

ID, IO

ID, IO

N

N

ID, IO

N

N

ID, IO – – – – – –

ID, IO – – – – – –

ID, IO – – N N N –

N ID, IO ID, IO ID, IO ID, IO ID, IO ID, IO

N N N N N N N

ID, IO – – N N N –

N – – N N N –

N – – N N N –

Legenda: ID - irritabilidade térmica, IO - irritabilidade ocular, a ser estudado em cada caso, N - não autorizado. Será prerrogativa do órgão competente a solicitação de ensaios agudos complementares, conforme o SUBANEXO 4, quando julgado necessário à correta avaliação do produto. SUBANEXO 4: TESTES PARA AVALIAÇÃO TOXICOLÓGICA Formatado: Recuo: Esquerda: -1 cm, Primeira linha: 0 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 0 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0,63 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 1,27 cm

toxicidade aguda por via oral para ratos, com valores de DL50 e descrição dos sintomas observados.

toxicidade aguda por via dérmica para ratos, com valores de DL50 e descrição dos sintomas observados.

toxicidade aguda por via inalatória para ratos, com valores de CL50 e descrição da sintomatologia observada.

testes de irritabilidade da pele e olhos em coelhos, sendo dispensável no caso de produtos com pH igual ou

inferior a 2 ou igual ou superior a 11,5, enquadrados automaticamente na classe de risco I (corrosivos). •

teste de sensibilização dérmica em coabaias.

testes para verificação de mutagenicidade "in vitro" e "in vivo".

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 61


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

teste de toxicidade sub-crônica (noventa dias) via oral, em ratos.

teste para avaliação do metabolismo e excreção, em ratos.

teste para verificação de efeitos teratogênicos em ratos e coelhos.

teste para verificação de efeitos carcinogênicos em camundongos e ratos, via oral, com duração não inferior a

18 e 24 meses, respectivamente •

teste para avaliação de toxicidade crônica, via oral, com espécie roedora e outra não roedora.

m) teste para verificação de efeitos nocivos ao processo reprodutivo, em ratos, por, no mínimo, 2 gerações. n) teste para verificação de toxicidade dérmica sub-aguda (vinte e um dias), em ratos ou coelhos. o) teste para verificação de toxicidade inalatória sub-aguda (quatorze a vinte e um dias), em ratos. p) teste para verificação de toxicidade dérmica sub-crônica (noventa dias) em coelhos ou ratos. q) teste para verificação de neurotoxicidade retardada. r) testes complementares para enzimas específicas. s) dados sobre o emprego de antídotos, antagonistas e primeiros socorros para os casos de intoxicação. SUBANEXO 5: TABELA PARA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO TOXICOLÓGICO AGUDO CLASSE

DE50ORAL

DE50DÉRMICA

CL50INALATÓRIA

I

£ 50

£ 200

£ 0,2

capacidade de córnea e/ou irite irreversível em 7 dias, corrosão, ulceração

> 0,2£ 2

capacidade da córnea e irite reversíveis em 7 dias, moderada hipermia da conjuntiva

II

> 50£ 500

> 200£ 2000

III

> 400£ 5000

> 2000£ 4000

> 2£ 20

IV

> 50000

> 4000

> 20

LESÕES OCULARES

sem capacidade de córnea, irite reversível em 48 horas, leve hiperemia de conjuntiva reversível em 7 dias sem irritação ou leve hiperemia da conjuntiva reversível em 24 h.

LESÕES DÉRMICAS eritema severo persistente por 72 horas, edema moderado a severo por 72 h. eritema moderado persistente por 72 horas, edema regredindo em 72 horas. eritema leve reversível em 72 horas, sem edema. sem irritação ou leve eritema reversível em 24 h.

DL50 expressas em mg do produto por kg de peso do animal em teste. CL50 expressa em mg do produto por volume em l do ambiente de teste. SUBANEXO 6: FRASES DE ADVERTÊNCIA E PRIMEIROS SOCORROS PARA ROTULAGEM Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 62


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB A - FRASES RELACIONADAS COM A CLASSE DE RISCO DOS PRODUTOS (painel principal): 1 - Classe de Risco f: PERIGO ! (destaque). 1.1 - VENENO ! (símbolo de caveira com tíbias cruzadas). Fatal se ingerido, inalado, absorvido pela pele (conforme o caso). 1.2 - CORROSIVO ! Causa queimaduras graves aos olhos, à pele (conforme o caso). 2 - Classe de Risco II: CUIDADO ! (destaque) 2.1 - Pode ser fatal se ingerido, inalado, absorvido pela pele (conforme o caso). 2.2 Produto irritante para os olhos, a pele (conforme o caso). 3 - Classe de Risco III: ATENÇÃO ! (destaque). 3.1 - Não ingerir. 3.2 - Evite a inalação ou aspiração, contato com os olhos, contato com a pele (conforme o caso). 4 - Classe de Risco IV: 4.1 - Não ingerir 4.2 - Evite a inalação ou aspiração, contato com os olhos, contato com a pele (conforme o caso). B - FRASES DE ADVERTÊNCIA PARA TODOS OS RÓTULOS (painel principal ou secundário): 1 - Mantenha afastado de crianças (destaque). 2 - Não dê nada por via oral a uma pessoa inconsciente. 3 - Mantenha o produto em sua embalagem original. 4 - Não reutilize as embalagens vazias. C - FRASES DE ADVERTÊNCIA E PRIMEIROS SOCORROS ESPECÍFICAS (painel principal e secundário) 1 - Em caso de ingestão acidental não provoque vômitos, faça beber água em abundância e procure socorro médico levando a embalagem ou rótulo do produto. 2 - Em caso de ingestão acidental faça beber água em abundância, a seguir provoque vômitos com água morna salgada e procure socorro médico levando a embalagem ou rótulo do produto. 3 - Em caso de ingestão acidental provoque vômitos com água morna salgada e procure socorro médico levando a embalagem ou rótulo do produto. 4 - Em caso de inalação ou aspiração remova o paciente para local arejado e chame socorro médico. 5 - Em caso de inalação ou aspiração remova a pessoa para local arejado e se houver sinais de intoxicação chame socorro médico. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 63


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB 6 - Em caso de contato com a pele lave as partes atingidas com água e sabão em abundância e procure socorro médico levando a embalagem ou rótulo do produto. 7 - Em caso de contato com a pele lave as partes atingidas com água e sabão em abundância e se persistir a irritação procure socorro médico levando a embalagem ou rótulo do produto. 8 - Em caso de contato com a pele lave as partes atingidas com água em abundância. 9 - Em caso de contato com os olhos lave-os imediatamente com água corrente durante 15 minutos e procure socorro médico levando a embalagem ou rótulo do produto. 10 - Em caso de contato com os olhos lave-os com água corrente durante 15 minutos e se persistir a irritação consulte um médico. 11 - Em caso de contato com os olhos lave-os com água corrente durante 15 minutos e se houver sinais de irritação consulte um médico. 12 - Lave os objetos ou utensílios usados como medida antes de reutilizá-los. Obs: as palavras em destaque serão impressas em negrito com as letras em tamanho maior do que o tipo utilizado para o restante do texto (no mínimo o dobro da altura). A figura símbolo de perigo (caveira com tíbias cruzadas) será impressa em negrito, na cor preta, envolvida por um círculo ou dentro de um quadrado, também na cor preta, com altura mínima equivalente a 1/10 da altura do rótulo. Portaria Estadual n.º 2743 de 19 de Agosto de 1996 (adaptada) Padroniza os Medicamentos e Produtos Destinados à Limpeza, Descontaminação, Desinfecção Localizada de Superfícies, Desinfecção e Esterilização Química de Artigos para uso na Rede Hospitalar Estadual.

SECRETÁRIO DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA, no uso de suas atribuições legais, e Considerando o princípio da Descentralização Política Administrativa previsto na Constituição Federal e na Lei Orgânica de Saúde; Considerando a Promoção, Proteção e Recuperação da Saúde previstas pela Legislação básica, aprovada pela lei 3.982 de 29 de dezembro de 1971, a qual dispõe sobre o subsistema de Saúde do Estado da Bahia; Considerando a necessidade da Secretaria Estadual de Saúde de Padronizar condutas que facilitem as avaliações, melhorem a qualidade da assistência e diminuam custos hospitalares; Considerando o art.2º da resolução no 208, de 19 de Junho de 1990, do Conselho Federal de Farmácia, que dispõe sobre as funções da Farmácia de Unidade Hospitalar, Clínicas e Unidades de Saúde de Natureza Pública ou Privada, visando garantir o uso seguro e racional de medicamentos e correlatos, adequando sua utilização nos planos assistência, preventivo, docente e de investigação através de ações gerenciadas por um farmacêutico; Considerando a necessidade de Organizar as Farmácias Hospitalares da Rede Estadual; Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 64


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Considerando a responsabilidade técnica do farmacêutico nas aquisições de medicamentos, correlatos e materiais sanitários, garantindo sua qualidade, correta conservação e armazenamento; Considerando o constante no art. 2º, inciso I da resolução nº 208 do Conselho Federal de Farmácia que dispõe sobre a responsabilidade técnica do farmacêutico nas aquisições de medicamentos, correlatos e materiais sanitários, a fim de garantir sua qualidade, correta conservação e armazenamento; Considerando a necessidade de melhorar a assistência farmacêutica na Rede Hospitalar Estadual; Considerando a necessidade do uso devido e adequado de produtos destinados à limpeza, descontaminação, desinfecção localizada de superfícies e artigos hospitalares, e a esterilização de artigos, face tais considerada. RESOLVE: ART. 1º - Implantar a Padronização dos Medicamentos e Produtos Destinados à Limpeza, Descontaminação, Desinfecção Localizada de Superfícies, Desinfecção e Esterilização Química de Artigos para uso na Rede Hospitalar Estadual. ART. 2º - Os Hospitais da Rede Pública Estadual devem adaptar-se a esta Padronização, de acordo com o seu grau de complexidade de atendimento e, sobretudo, segundo as Patologias assistidas na Unidade.

ART. 3º - A Comissão Permanente de Licitação deve observar, no momento da solicitação de compra de medicamentos ou solução germicidas, se o mesmo consta na Padronização da SESAB (art. 15, inciso I, da Lei Federal nº 8.666/93, com as alterações da Lei nº 8.883/94).

ART. 4º- Os medicamentos ou Soluções Químicas que se mostrarem tóxicos ou ineficazes através de indicações Legais, a nível Estadual ou Federal, serão excluídos desta Padronização, cabendo ao Departamento de Assistência a Saúde informar as Unidades hospitalares.

ART. 5º Determinar ao Departamento de Assistência a Saúde, da Secretaria Estadual de Saúde, que proceda a revisão desta Portaria, após 1(um) ano de sua vigência, com o objetivo de atualizá-la ao desenvolvimento científico e tecnológico do pais.

ART 6º Poderá ser incluído, antes do período de revisão da Padronização, os medicamentos que se mostrarem essenciais para implantação de novos Serviços nas Unidades Hospitalares da Rede Hospitalar Estadual

ART 7º As Firmas Prestadoras de Serviços, na área de Limpeza Hospitalar , devem adequar-se a esta Portaria.

ART. 8º A inobservância desta portaria constitui infração à legislação Sanitária vigente, sendo o gestor de cada unidade hospitalar responsável pelo seu integral cumprimento. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 65


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

ART. 9º Esta Portaria entra em vigor a partir da data de sua publicação.

José Maria de Magalhães Secretário da Saúde

PADRONIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS

VIDE PADRONIZAÇÃO ESTADUAL DE MEDICAMENTOS – Revisão e Ampliação da Padronização de Medicamentos para a Rede Ambulatorial e Hospitalar do Estado da Bahia – 2002 (ou documento

que o substitua) PADRONIZAÇÃO E INDICAÇÃO DOS PRODUTOS DESTINADOS À LIMPEZA, DESCONTAMINAÇÃO DESINFECÇÃO LOCALIZADA DE SUPERFÍCIES, DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO QUÍMICA DE ARTIGOS PARA USO NA REDE HOSPITALAR

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A padronização de produtos destinados à limpeza, descontaminação, desinfecção localizada de superfícies, desinfecção e esterilização de artigos para uso na Rede Hospitalar foi baseada na Norma sobre Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde 1994 com adequações a realidade local prevalecendo na seleção dos produtos: formulação, ação sobre patógenos, efeitos de alcalinidade ou acidez, corrosividade e efeitos indesejáveis ( irritação dérmica, concentração, toxicidade), tipos de procedimentos realizados na Rede Hospitalar e custos. Não foram incluídos os produtos utilizados para realização de exames laboratoriais nem os utilizados em Hemodiálise. Tendo os seguintes objetivos: ◊ Racionalizar o uso de soluções químicas nas unidades hospitalares da Rede Hospitalar Estadual; ◊ Diminuir custos; ◊ Apoiar os profissionais da área de Farmácia, Controle de Infecção e Higienização na aquisição desses produtos. ◊ Implementar as orientações do Ministério da Saúde nas Normas de Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde - 2ª edição - 1993.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 66

Formatado: Recuo: Esquerda: -0,5 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB ◊ Facilitar a tomada de decisões pela Comissão Permanente de Licitação no Processo Licitatório destes produtos. Para efeito de esclarecimentos, visando a aplicação desta Portaria adotamos os seguintes conceitos:

Artigos

Compreendem instrumentos de naturezas diversas: utensílios (talheres, louças, comadres, papagaios, etc.), acessórios de equipamentos e outros. Descontaminação É o processo de eliminação total ou parcial da carga microbiana de artigos e superfícies, tornando-os aptos para o manuseio seguro. Este processo pode ser aplicado através de limpeza, desinfecção ou esterilização. Artigos descontaminados, se inchados, devem seguir o processamento adequado.

Desinfecção É o processo físico ou químico que destrói todos os microorganismos, exceto os esporulados.

Desinfecção alto nível Quando os desinfetantes são eficazes contra todas as forma vegetativas, destroem uma parte dos esporos quando utilizados entre 10 e 30 minutos.

Desinfecção médio nível ou nível intermediário Quando os desinfetantes não destroem os esporos, tem ação sobre o bacilo da tuberculose, ampla ação sobre vírus e fungos, mas não destroem, obrigatoriamente, todos eles.

Desinfecção baixo nível Quando os desinfetantes tem atividade contra bactérias vegetativas, mas não destroem esporos.

Esterilização É o processo físico ou químico que destrói todos tipos de microorganismos, inclusive os esporulados.

Limpeza ou higiene É o asseio ou retirada da sujidade de qualquer superfície.

Validação É a documentação correspondente de evidências que dão razoável garantia, segundo o nível atual da ciência, de que o processo em consideração realiza e/ou pode realizar aquilo para o qual foi proposto. O processo de validar é mais abrangente que o de monitorar. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 67


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Superfícies fixas Compreendem pisos, paredes, tetos, portas, mobiliários, equipamentos e demais instalações.

Higienização/limpeza A qualidade da limpeza contribui para a melhoria das condições ambientais de trabalho, sendo, também, ponto importante para a imagem do hospital. O Serviço de limpeza deverá seguir os seguintes critérios: ◊ Executar técnicas de limpeza e desinfecção localizada apropriadas para as diferentes áreas de acordo com normas vigentes - Ministério da Saúde nas Normas de Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde - 2ª edição - 1993. ◊ Utilizar as soluções químicas segundo a padronização estabelecida pela SESAB, obedecendo para as compras, os critérios legais e necessários para aquisição de tais produtos.

Formatado: Recuo: Esquerda: -0,5 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm

◊ O enfoque dado ao serviço de limpeza deve partir da qualificação técnica do quadro de pessoal, da aparência dos mesmos no que tange a fardamento e higiene pessoal e sobretudo da freqüência dos procedimentos visando manter o ambiente sempre limpo.

TÉCNICAS

Áreas e Superfícies Fixas: ◊ É desnecessária a desinfecção de paredes, corredores, pisos, tetos, janelas, portas, a menos que haja respingo ou deposição de matéria orgânica (sangue,secreções,excreções,etc) quando deve ser realizada a desinfecção localizada porém, os locais e mobiliários que podem constituir risco de contaminação para pacientes e profissionais,pela presença de descarga de excreta, secreção ou exudação de material orgânico necessitam de descontaminação antes da limpeza.

Formatado: Recuo: Esquerda: -0,5 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm

◊ As superfícies que estiverem com presença de matéria orgânica em qualquer área da unidade de saúde deverão sofrer processo de desinfecção ou descontaminação localizada e, posteriormente, deve-se realizar limpeza com água e sabão em toda a superfície, com ou sem auxílio de máquinas. Nesses procedimentos o uso de Equipamentos de Proteção Individual é obrigatório.

A desinfecção deverá ser realizada da seguinte forma: ◊ Com uso de luvas apropriadas, retirar o excesso da carga contaminante em papel absorvente ou pano. ◊ Desprezar o papel ou pano em saco plástico de lixo ou encaminhar para lavagem. ◊ Aplicar sobre a área atingida, o desinfetante e deixar o tempo de ação indicado pelo fabricante. ◊ Remover o desinfetante com pano molhado e proceder a limpeza com água e sabão no restante da superfície.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 68

Formatado: Recuo: Esquerda: -0,5 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB A descontaminação deve ocorrer da seguinte forma: Formatado: Recuo: Esquerda: -0,5 cm, Deslocamento: 0,5 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm

◊ Aplicar o desinfetante sobre a matéria orgânica e esperar o tempo de ação indicado pelo fabricante. ◊ Remover o conteúdo descontaminado com auxílio de papel absorvente ou pano. ◊ Desprezar o papel ou pano em saco plástico de lixo ou encaminhar para lavagem. ◊ Proceder a limpeza usual, com água e sabão, no restante da área.

Mobiliários, Equipamentos e Artigos Cabe ao serviço de higienização a limpeza e/ou desinfecção de equipamentos, moveis de forma geral, dos elementos que compõem a unidade do paciente bem como os outros que compõem os serviços ou atividades desenvolvidas pela unidade. Quanto aos artigos médico-hospitalar a sua responsabilidade será restrita a aparadeiras, papagaios e escarradeiras.

Veículos Cabe a este serviço a higienização de ambulâncias, bem como outros veículos automotores identificados para uso da unidade.

Métodos para limpeza Deve-se utilizar os seguintes métodos: ◊ Mecânico( manual úmido ou molhado). ◊ Químico ( através de soluções químicas). Utilizar o método úmido ou molhado em mobiliários ou equipamentos revestidos com inox cromado ou fórmica, com auxílio de bucha,fibraço ou panos.Em móveis de madeira utilizar o método úmido com menor quantidade de água. O método químico é um auxiliador do método mecânico (sabão).

INDICAÇÕES DE SOLUÇÕES QUÍMICAS 1.

Desinfetante à Base de Hipoclorito de Sódio (cloro em compostos inorgânicos) estabilizado, com 1% de cloro ativo. Indicado para desinfecção de nível médio com ação contra bactérias, fungos, vírus e bacilo da tuberculose.

2.

Álcool Etílico 70% em peso. a 77% (v/v). Indicado para desinfecção de nível intermediário. Com ação contra bactérias, fungos e vírus.

3.

Sabonete Glicerinado, de baixa irritação dérmica, indicado para a lavagem das mãos. Sem ação antimicrobiana devendo conter em sua formulação glicerina bidestilada - mínimo 2%, ativo mínimo do produto 15%. Fica proibida a utilização na formulação de sais do ácido linear alquil benzeno sulfônico (ácido sulfônico). PH entre 7.0 a 7.5 (neutro). Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 69

Formatado: Recuo: Esquerda: -0,5 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

4.

Detergente Líquido Neutro, destinado a utilização no processo de higienização de superfícies em estabelecimentos de saúde. Ativo mínimo 8%. Podendo conter Quaternário da Amônia como conservante, neste caso utilizado como sequestrante de odor para áreas onde haja um fluxo grande de pacientes.

PROCESSAMENTO DE ARTIGO

Passos sequenciais do processamento de artigos hospitalares É recomendado que todo processamento de artigos seja centralizado, por motivos de custo, eficiência de operacionalização, facilidade de manutenção do padrão de qualidade e aumento do tempo de vida útil dos mesmos. O manuseio de artigos requer que cada procedimento seja acompanhado da indicação do Equipamento de Proteção Individual (EPI) específico, em relação à natureza do risco ao qual o pessoal hospitalar se expõe. Os riscos são em relação ao material biológico, químico e térmico. Considerar no processamento de artigos que: ◊ Independentemente do processo a ser submetido, todo artigo deverá ser considerado como “ contaminado”, sem levar em consideração o grau de sujidade presente; ◊ Seus passos sequenciais, devem ser: a limpeza ou descontaminação, desinfecção e/ou esterilização ou estocagem, conforme o objetivo de uso do artigo; ◊ É necessário classificar o artigo de acordo com o risco potencial de infecção envolvido em seu uso e definir

Formatado: Recuo: Esquerda: -0,5 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm

o tipo de processamento a que será submetido (desinfecção ou esterilização); ◊ Para que a remoção da sujidade ou matéria orgânica não se constitua em risco à pessoa que os manuseia e ao local onde esta limpeza ou descontaminação é realizada, é imprescindível o uso de EPI, como preconizado nos procedimentos de precauções básicas e de segurança.

Limpeza A limpeza de artigos poderá ser feita por qualquer das seguintes alternativas: ◊ fricção mecânica, utilizando água e sabão, auxiliada por esponja, pano, escova (padronizar pia ou recipiente para este fim), OU ◊ máquina de limpeza com jatos de água quente ou detergente, OU ◊ máquinas de ultra-som com detergentes.

Descontaminação A descontaminação de artigos poderá ser feita por qualquer uma das seguintes alternativas: ◊ fricção auxiliada por esponja, pano ou escova, etc; embebidos com produto para esta finalidade, OU ◊ imersão completa do artigo em solução química enzimática acompanhada ou não de fricção com escova/esponja, OU Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 70

Formatado: Recuo: Esquerda: -0,5 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm Formatado: Recuo: Esquerda: -0,5 cm, Deslocamento: 0,5 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB ◊ pressão de jatos d’água com temperaturas entre 60 e 90 graus centígrados, durante 15 minutos (máquinas lavadoras sanitizadoras, esterilizadoras de alta pressão, termodesinfetadoras e similares), OU ◊ imersão do artigo na água em ebulição por 30 minutos, OU ◊ autoclavagem prévia do artigo ainda contaminado, sem o ciclo de secagem. A escolha da alternativa deve ser baseada nas possibilidades do estabelecimento, obedecendo a natureza do artigo em processamento. Enxagüe Para o enxagüe após a limpeza e/ou descontaminação, a água deve ser potável e corrente. Secagem A secagem dos artigos objetiva evitar a interferência da unidade nos processos e produtos posteriores e poderá ser feita por uma das seguintes alternativas: Formatado: Recuo: Esquerda: -0,5 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm

◊ pano limpo ou seco, OU ◊ secadora de ar quente /frio, OU ◊ estufa (regulada para este fim), OU ◊ ar comprimido medicinal. É necessária a validação e monitorização dos processos e produtos, utilizando testes comercializados ou indicadores químicos indicados pelos farmacêuticos do Serviço e/ou Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.

INDICAÇÕES DE SOLUÇÕES QUÍMICAS

Soluções com uso restrito para Unidades Hospitalares onde haja serviço de Odontologia,Assistência Ventilatória(a exemplo: materiais de fisioterapia e circuítos de respirador) e/ou realizem procedimentos por via endoscópica( cirúrgicos ou exames). Desinfetante/Esterilizante à Base de Glutaraldeído a 2%, sem formaldeído na formulação. Indicado para desinfecção de alto nível e esterilização de artigos médico-hospitalares e odontológicos, reutilizáveis. Com ação contra esporos, bactérias gram positivas e gram negativas, vírus e fungos. OBS: Necessita de aditivação com ativador apropriado. Observar validade da solução ativada. Desinfetante/Esterilizante à Base de Glutaraldeído a 2,5% , sem formaldeído na formulação. Indicado para desinfecção de alto nível e esterilização de artigos médicos hospitalares e odontológicos, reutilizáveis. Com ação contra esporos, bactérias gram positivas e gram negativas, vírus e fungos. Não necessita de ativação (formulação pronto uso)

PRODUTOS DE USO ROTINEIRO PARA TODA REDE HOSPITALAR ESTADUAL Desinfetante à Base de Hipoclorito de Sódio (Cloro em Compostos Inorgânicos) estabilizado, com 1% de cloro ativo. Indicado para desinfecção de nível médio de artigos, superfícies, equipamentos (não Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 71


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB metálicos) e utensílios alimentares de cozinhas profissionais, lactários (mamadeiras, bicos e chupetas) e alimentos (legumes, verduras e frutas). Com ação contra bactérias, fungos, vírus e bacilo da tuberculose.

DILUIÇÕES:

DESINFECÇÃO

DILUIÇÃO

TEMPO DE

CONCENTRAÇÃO

CONTATO

USO 1% cloro ativo /10.000

Superfícies fixas

Puro

10 min

Artigos médico-hospi-

Puro

30 min

EM

ppm

talares e odontológicos

1% cloro ativo/ 10.000 ppm

(não metálicos) Mamadeiras,

bicos, 20 ml / 980 ml

chupetas, legumes,ver-

60 min

água

(0,02% cloro ativo 200 ppm)

duras e frutas

OBS: Para artigos médico-hospitalares, ao utilizar-se produto puro, efetuar enxagüe posterior. No caso de utilizar-se na diluição de 0,02%, não se faz necessário o enxagüe.

ÁLCOOL 70% EM PESO. Álcool Etílico a 77% (v/v). Indicado para desinfecção de nível intermediário de artigos e superfícies. Com ação contra bactérias, fungos e vírus. É contra-indicado o uso em acrílico, material de borracha, tubos plásticos e lentes de equipamentos.

DESINCROSTANTE - Produto em pó, à base de tensoativo não iônico, indicado para remoção de matéria orgânica e limpeza prévia (desincrustação) de instrumental cirúrgico e utensílios.

DETERGENTE/DESINCROSTANTE ENZIMÁTICO. Produto líquido, neutro, a base de proteinases, amilase e lipases contendo álcool na formulação. Indicado para descontaminação de artigos médicos hospitalares e odontológicos reutilizáveis. Com ação bacteriostática na sua forma concentrada e diluída. Indicado para descontaminação de artigo em Unidades Hospitalares que não possuam máquinas lavadoras, como medida de biossegurança.

ANTI-SÉPTICOS

São preparações contendo substâncias microbicidas ou microbiostáticas de uso na pele, mucosa e ferimentos. Não são permitidas, para finalidade de anti-sepsia, formulações contendo mercuriais orgânicos, acetona, quaternários de amônio, líquido de Dakin, éter, clorofórmio. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 72


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

ÁLCOOL IODADO. Solução de iodo, contendo 0,5 - 1% de iodo livre em álcool etílico a 77%(v/v), que corresponde a 70% em peso, embalado em frasco escuro. Com ação contra bactérias, vírus e fungos. Deve-se observar a relação estequiométrica em massa (Iodeto de potássio/ iodo) de modo a prevenir a irritação quando da inalação. Não deve ser utilizado em mucosas e ferimentos abertos.

ÁLCOOL 70% EM PESO. Álcool Etílico a 77% (v/v). Com ação contra bactérias, fungos e vírus. Não deve ser utilizado em mucosas e ferimentos abertos.

ANTI-SÉPTICOS À BASE DE POLIVINILPIRROLIDONA-IODO (IODÓFOROS)

ANTI-SÉPTICO À BASE DE PVP-I (POLIVINILPIRROLIDONA-IODO A 10%) COM 1% DE IODO LIVRE EM SOLUÇÃO CONTENDO LAURIL ÉTER SULFATO DE SÓDIO(apresentação detergente). Indicado para degermação das mãos e antebraços do pessoal em áreas críticas, descontaminação do campo operatório e outros procedimentos invasivos, com ação contra bactérias, fungos, vírus, bacilo da tuberculose e tricomonas.

ANTI-SÉPTICO À BASE DE PVP-I (POLIVINILPIRROLIDONA-IODO A 10%) COM 1% DE IODO LIVRE EM EXCIPIENTE AQUOSO (tópico). Indicado nos curativos em geral: pós operatório, queimaduras, traumatismos, infecções da pele e mucosas, ferimentos superficiais da pele, assim como para assepsia ginecológica e pre exame ou parto. Com ação contra bactérias, fungos, vírus, bacilo da tuberculose e tricomonas.

ANTI-SÉPTICO À BASE DE PVP-I (POVINILPIRROLIDONA-IODO A 10%) COM 1% DE IODO LIVRE EM VEICULO ALCOÓLICO [álcool etílico a 70% em peso 77% (v/v) ] . Indicado para anti-sepsia após a degermação das mãos do pessoal em áreas críticas, demarcação do campo operatório e outros procedimentos invasivos de menor porte. Com ação contra bactérias, fungos, vírus, bacilo da tuberculose e tricomonas.

ANTI-SÉPTICO EMOLIENTE À BASE DE GLUCONATO DE CLOREXIDINA A 2 OU A 4% E ÁLCOOL ETÍLICO 4%. Indicado para degermação de mãos, antebraços, descontaminação do campo operatório e outros procedimentos invasivos de menor porte. Com ação contra bactérias gram-positivo, gram-negativo, fungos e vírus.

ANTI-SÉPTICO À BASE DE GLUCONATO DE CLOREXIDINA 0,2% EM EXCIPIENTE AQUOSO (tópico sem detergente) . Indicado para anti-sepsia perineal, incluindo mucosa vaginal para uso prévio, exame

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 73


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB ginecológico, parto, cateterismo vesical e curativo perineal pós-parto. Com ação contra gram-positivo, gram negativo, fungos e vírus lipofílicos (Herpes e HIV).

ANTI-SÉPTICO

A

BASE

DE

CLOREXIDINA

A

0,5%

EM

VEICULO

HIDRO-ALCOÓLICO

(INCOLOR).Indicado para anti-sepsia das mãos do pessoal em áreas críticas, local da incisão cirúrgica e outros procedimentos invasivos. Com ação contra bactérias gram-positivo, gram-negativo, fungos e vírus. OUTROS PRODUTOS QUÍMICOS

ÁLCOOL ABSOLUTO

Solução alcoólica incolor sem sedimento com densidade de 0,78934 a 0,79150 gramas/ml com teor mínimo de 99,3% em peso de álcool etílico, isento de aldeídos e cetonas com teor de benzeno menor que 900 ppm e apresentação em embalagem transparente. Indicado para facilitar o processo de mumificação do coto umbilical de recém nascido.

OBSERVAÇÃO: Deve ser exigido no momento da compra além dos documentos exigidos rotineiramente o laudo de análise cromatográfica de laboratório credenciado.

SABONETE GLICERINADO. Sabonete líquido glicerinado de baixa irritação dérmica, indicado para o banho de recém-nascidos e lavagem das mãos. Sem ação anti-microbiana. Devendo conter em sua formulação glicerina bidestilada (mínimo 2%). Ativo mínimo do produto 15% e PH de 7 a 7,5. Ficando proibido conter na formulação derivado do ácido linear alquil benzeno sulfônico (ac. sulfônico).

CRITÉRIOS QUE DEVEM SER UTILIZADOS PARA AQUISIÇÃO DE PRODUTOS DESTINADOS A LIMPEZA, DESCONTAMINAÇÃO, DESINFECÇÃO LOCALIZADA DE SUPERFÍCIE, DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO QUÍMICA DE ARTIGOS

As normas estabelecidas em vigor para garantia da qualidade (série NB-9000 da ABNT ou substitutivo). São recomendados como elemntos básicos para tal fim. Para avaliar a qualidade dos germicidas a serem adquiridos, é necessário verificar se os mesmos preenchem os requisitos básicos estabelecidos pela legislação em vigor. Atualmente, estes requisitos estão dispostos em: Formatado: Recuo: Esquerda: -0,5 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm

◊ Lei Nº 6360 de 23 de setembro de 1973, ◊ Decreto Nº 79094 de 5 de janeiro de 1977, ◊ Portaria Nº 15 de 23 de agosto de 1988, ◊ Ou outros que os substituem. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 74


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Após a seleção dos germicidas necessários recomenda-se que, na aquisição, sejam observados os requisitos estabelecidos na portaria Nº 15; para tanto, deverão ser solicitados ao fornecedor os seguintes documentos: ◊ Certificado de registro do Ministério da Saúde, em vigor com as características básicas do produto aprovado. ◊ Laudos de testes do INCQS ou laboratório credenciado para este fim. ◊ Laudo do produto. ◊ Na compra, através de distribuidores, além das solicitações acima exigir o alvará de liberação da distribuidora pela Vigilância Sanitária Estadual.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 75

Formatado: Recuo: Esquerda: -0,5 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm


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Medidas Preventivas de Infecções Hospitalares

Trato Urinário

As infecções hospitalares no trato urinário em clientes em uso de dispositivos urinários podem ser evitadas: •

se se instala e mantém corretamente o dispositivo urinário;

se se aplica adequadamente a técnica para coleta de material destinado a exames laboratoriais.

A infecção do trato urinário em sua grande maioria está associada ao uso de sonda vesical, procedimento comum em praticamente todas as unidades hospitalares, principalmente em clientes críticos. É uma das infecções mais encontradas nos hospitais e sua prevenção depende de medidas simples, porém eficazes. A infecção urinária ocorre quando os microrganismos alcançam o trato urinário, o que se dá através de duas vias:

via intra luminal — assim chamada porque a infecção decorre de uma contaminação no sistema de drenagem.(FIGI)

via extra luminal — assim denominada porque os microrganismos aderem à superfície externa do cateter (sonda)e migram até a bexiga. Considera-se também por via extra luminal a contaminação direta do trato urinário em conseqüência de erro técnico no momento da instalação e manutenção do cateter. Existem outras causas de infecção do trato urinário, também importantes, que não estão relacionadas com os cuidados prestados pelos auxiliares de enfermagem. Essas infecções se manifestam com maior freqüência em clientes: •

do sexo feminino;

de idade avançada;

portadores de doenças como Diabetes mellitus, insuficiência renal, anormalidades do trato urinário;

com politraumatismo;

cujo sistema de defesa se encontra comprometido;

com uso de cateter por tempo prolongado;

outros.

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Tipos de cateterismo De alívio – colocação de um cateter (sonda) estéril pelo canal uretral até a bexiga, para drenagem imediata da urina; deve ser retirado logo após a drenagem. Exemplo: cliente com retenção urinária temporária. Intermitente – colocação de um cateter (sonda) limpo ou estéril pelo canal uretral até a bexiga, para drenagem da urina a intervalos definidos pela equipe de saúde. A utilização do cateter (sonda) limpo geralmente só é indicado para uso no mesmo cliente, em domicílio. Exemplo: cliente com bexiga neurogênica . De demora - colocação de cateter (sonda) pelo canal uretral até a bexiga, para a drenagem contínua de urina por um certo período de tempo. Exemplo: cirurgia do trato urinário; controle de volume urinário em clientes críticos.

Uso do Cateter (Sonda)

Medidas preventivas •

Instalação da sonda Realizar higiene íntima. Evitar a tricotomia. Fazer anti-sepsia da genitália com PVPI aquoso. Lavar as mãos. Usar luva estéril. Utilizar gel anestésico estéril em unidose ou desprezar a primeira camada do gel. Conectar o cateter ao equipo coletor de sistema fechado antes da cateterização. Observar calibre adequado do cateter para cada cliente. Verificar a posição intra-vesical do cateter para insuflar o balão. Observar critério para fixação do cateter: no sexo feminino — fixar na região lateral da coxa; no sexo masculino — fixar na região inguinal ou abdominal inferior, para reduzir a curva uretral e eliminar a pressão no ângulo peniano escrotal, o que pode ocasionar fístula.

Manutenção Nunca desconectar a junção cateter/tubo coletor. Quando isso ocorrer, trocar todo o sistema. Manter fluxo urinário descendente contínuo. Nunca elevar a bolsa coletora acima do nível da bexiga, para evitar o refluxo da urina. Manter sempre a bolsa coletora afastada do chão.

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Fazer descontaminação do tubo de esvaziamento da bolsa antes e depois de esvaziá-la, com álcool a 70% ou ácool iodado a 1 % ou PVPI alcoólico. Não deixar a bolsa ultrapassar 2/3 de sua capacidade. Restringir o manuseio do meato. Fazer higiene diária com água e sabão.

Fonte: Couto, R.A.; Pedrosa, Tânia M. G. et al. 1997.

Coleta de urina para exames Coletar amostra de urina através do injetor lateral do tubo coletor, quando houver, ou puncionar a parte distal do cateter com agulha e seringa estéril. Fazer a desinfecção do local da punção antes da coleta. Encaminhar ao laboratório na própria seringa.

Observações: Utilizar sempre o sistema de drenagem fechado estéril. Utilizar bolsa coletora com sistema fechado e válvula anti-refluxo. Não fazer a troca do cateter de rotina. A troca está condicionada a: •

vazamento ou mal funcionamento do cateter;

obstrução do cateter;

contaminação do sistema.

Não fazer irrigação vesical como profilaxia ou tratamento da infecção urinária. A irrigação deve ser restrita aos casos cirúrgicos com sangramento que obstruem o cateter. Na indicação de irrigação: •

usar cateter de três vias;

manter irrigação contínua;

interromper irrigação com dispositivo estéril.

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Ferida Cirúrgica

Para evitar a infecção de ferida cirúrgica é necessário: •

saber reconhecer os sinais e sintomas de uma infecção;

apoiar o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar na notificação de infecção de ferida cirúrgica.

A infecção de ferida cirúrgica é uma complicação inerente ao ato cirúrgico, considerando-se que, iniciada a cirurgia, processa-se a invasão bacteriana que poderá estar relacionada ao próprio cliente, ao pessoal presente no ato operatório ou ao material usado. Os sinais e sintomas referentes à infecção de ferida cirúrgica são: •

dor ;

rubor;

calor;

edema;

febre;

drenagem de secreção purulenta.

Quanto menor o tempo de permanência no pré-operatório, no hospital, menor o risco de infecção de ferida cirúrgica.

Fatores de risco •

Relacionados ao cliente Extremos de idade (recém-nascidos e idosos). Estado nutricional (desnutridos e obesos). Doenças que afetam as defesas do organismo (diabetes, leucemia etc.). Infecções comunitárias. Uso de medicamentos imunossupressores. Tipo e tempo da cirurgia.

Relacionados ao profissional Veiculação de microrganismos através das mãos, vestiário, pêlos. Portadores de doenças na equipe. Hábitos e vícios (uso incorreto de máscara, objetos pessoais na S.O.). Contaminação e comprometimento da técnica cirúrgica.

Relacionados ao material ou equipamento Falha no funcionamento dos equipamentos. Processamento inadequado de artigos. Contaminação de artigos e equipamentos. Falta de material.

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Medidas Preventivas No pré-operatório

Relacionadas ao cliente: Realizar banho pré-operatório com sabão neutro, no dia da cirurgia. Evitar a tricotomia. Quando necessária, realizá-la até 2 horas antes da cirurgia, restringindo à área próxima à incisão.

Relacionadas à equipe: Usar uniforme privativo do centro cirúrgico. Usar máscara e gorro. Fazer degermação das mãos com escova individual e esterilizada. Evitar acionar o anti-séptico com as mãos.

No trans-operatório Utilizar paramentação cirúrgica com avental estéril. Realizar anti-sepsia da pele do cliente com PVPI ou clorexidine. Manter a porta da S.O. fechada. Observar a qualidade do processo de esterilização (validade x indicador). Trocar luvas cirúrgicas estéreis: quando furadas ou em cirurgias com duração superior a duas horas. Utilizar medidas de biossegurança (EPI – óculos de proteção, avental impermeável estéril etc.) Manter as almotolias contendo anti-séptico tampadas, obedecendo o tempo de validade.

No pós-operatório Lavar as mãos. Usar luva estéril ao manipular ferida aberta ou recente (menos de 24 horas) com técnica asséptica. Reduzir o tempo de exposição da ferida. Trocar o curativo toda vez que estiver sujo e úmido. Remover o curativo após 24 horas, em feridas limpas e secas.

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Feridas Cutâneas

Para prevenir infecções cutâneas em clientes hospitalizados, alguns cuidados são imprescindíveis: •

lavar as mãos antes e após qualquer cuidado prestado ao cliente;

evitar lesar ou traumatizar a pele do cliente durante a prestação da assistência;

manter técnica asséptica durante a prestação da assistência.

Isso porque a pele fornece ao corpo a proteção contra o ambiente externo. Ela funciona como uma barreira para os tecidos, ajuda no equilíbrio da temperatura corporal, elimina água e eletrólitos, absorve a vitamina D e atua como órgão que facilita a sensação de dor, pressão e mudança de temperatura. A pele compõe-se de duas camadas de tecidos: •

epiderme (parte mais externa que não possui vascularização);

derme (camada logo depois da epiderme), onde se situam os vasos, nervos e glândulas.

O tecido subcutâneo, embora não seja anatomicamente uma camada da pele, é considerado como tal, devido à sua função de produzir e estocar gordura na derme e epiderme. Qualquer lesão na pele é considerada uma ferida, independente do tecido envolvido.

Fatores de risco Algumas doenças ou situações podem facilitar o aparecimento de infecções em pele devido a algum tipo de comprometimento na própria pele ou no sistema imunológico: •

insuficiência vascular

queimadura

dermatite

diabete

traumatismo

lesão de coluna

doença neuromuscular

linfoma

leucemia

desnutrição

extremo de idade (récem-nascido e idoso)

outros.

Alguns tratamentos também podem facilitar o aparecimento de infecções na pele: •

cirurgias

• venóclises Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 81


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

irradiações

citostáticos

adesivos

clientes com longa permanência em hospital

outros.

Lesões elementares da pele Alteração da cor: manchas ou máculas. As principais são o eritrema (cor vermelha, pela vasodilatação) e cianose (cor arroxeada por congestão venosa). Formação sólida: pápula (lesão elevada, menor que 1 cm) e nódulos (lesão elevada ou não de 1 a 3 cm). Acumulação de líquido: pode ser serosa,sanguinolenta ou purulenta. São as mais importantes para o controle de infecção: •

a pústula (elevação contendo pus de até 1 cm)

abcesso: acumulação localizada de pus, causada por uma supuração interior do tecido, órgão ou de um espaço confinado.

hematoma: acumulação de sangue na pele ou subcutâneo, proeminente ou não, de tamanho variável.

a alteração de espessura: aumento da espessura da pele por edema ou cicatriz.

Classificação das feridas •

Cirúrgicas — intencionais, provocadas por instrumentos cirúrgicos, com a finalidade de tratamento. Exemplo: extirpação, transplante etc..

Traumáticas — provocadas acidentalmente por agentes diversos. Exemplo: agente perfurante, agente cortante, atrito.

Ulcerativas — lesões escavadas, circunscritas, que podem atingir profundidades variadas, desde a pele até o músculo. Exemplo: úlcera de estase venosa, úlcera de decúbito. Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,27 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

As feridas ainda podem ser classificadas segundo: •

Conteúdo bacteriano: ·

Limpa - não contaminada por agentes patogênicos;

·

Contaminadas - apresenta agentes patogênicos ou corpo estranho.

Origem: · ·

Primária - pode surgir em pele normal (pápula, bolha, vesícula); Secundárias: Aquelas que resultam de alterações nas lesões primárias, com perda de superfície cutânea( úlceras, escaras, fissuras).

Nível de tecido atingido:

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Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,27 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm


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·

Superficial - epiderme e derme.

·

Profundo - subcutâneo, músculo e osso.

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,27 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

Característica das bordas: ·

Ferida aberta - úlcera de pressão e varicosa.

·

Feridas fechadas - cirurgia suturada.

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,27 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

Tempo que a ferida leva para cicatrizar: ·

Aguda - ferida recente ou cicatrização normal;

·

Crônica - ferida antiga ou cicatrização lenta.

Avaliação de feridas

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,27 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

Devem-se observar nas feridas os seguintes sinais: •

presença de infecção

tamanho

localização

tipo de drenagem

presença de tecidos necrosados.

Infecção nas feridas A infecção nas feridas podem ser: •

endógena: proveniente da própria flora do cliente;

exógena: conseqüência de cuidados inadequados da equipe de saúde.

Principais microrganismos: •

bactérias aeróbicas: vivem e multiplicam-se na presença de oxigênio. Exemplo: Stafilococus aureus, Stafilococus epidermidis e Pseudomonas.

bactérias anaeróbicas: vivem e se multiplicam na ausência de oxigênio. Ex: Clostridium tetani.

Fisiologia do processo de cicatrização O tratamento das feridas pode variar de acordo com a fase do processo de cicatrização. A lesão tissular estimula os processos metabólicos, visando o restabelecimento dos tecidos lesados. A cicatrização envolve processos catabólicos de degradação, limpeza e digestão enzimática e processos anabólicos de proliferação e reparação. A cicatrização ocorre em fases diferenciadas: •

Fase exsudativa ou inflamatória, em que é ativado o sistema de coagulação e se dá o debridamento da ferida e a defesa contra microrganismos.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 83


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

Fase proliferativa, em que ocorre a formação de um tecido novo (granulação), depois a formação de um tecido conjuntivo novo e epitelização e a redução do tamanho da lesão pela ação dos fibroblastos (contração).

Fase de maturação, em que ocorre a remodelação do colágeno e a redução da capilarização. A cicatriz torna-se mais clara e plana.

O processo cicatricial depende de vários fatores locais e sistêmicos, tais como: •

extensão da lesão;

duração e persistência da lesão;

desvitalização e necrose tecidual, infecção, presença de corpo estranho, tensão da linha de sutura, hematoma, edema e exsudato;

má oxigenação e baixo suprimento de sangue, doenças metabólicas, desnutrição, deficiências de vitaminas e proteínas, uso de drogas citostáticas, corticóides e idade;

utilização de tensoativos (sabões) para limpeza e soluções anti-sépticas, que agridem a ferida;

indicação de coberturas inadequadas;

técnica incorreta para execução de curativos.

Tipos de cicatrização: •

Primeira intenção - Ocorre quando há perda mínima de tecido e as bordas são passíveis de ajuste por sutura. O objetivo do curativo é a proteção.

Segunda intenção - Quando há perda acentuada do tecido e não há possibilidade de fechamento das bordas. Tratar a lesão mantendo o curativo sob meio úmido.

Terceira intenção - Quando há fatores que retardam o processo cicatricial por primeira intenção e há necessidade de deixar a lesão aberta para drenagem ou para debelar uma infecção. Posterior ao tratamento, a lesão poderá ser fechada por primeira intenção.

O curativo O curativo é utilizado para: •

limpar e tratar a ferida;

proteger de traumatismo mecânico;

prevenir contaminação exógena;

absorver secreções;

minimizar acúmulo de fluidos por compressão;

imobilizar.

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,27 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Novas tendências indicam a oclusão com manutenção do meio úmido como vantajosa para cicatrização de feridas abertas, quando comparada ao meio seco, porque: -

estimula a epitelização, a formação do tecido de granulação e maior vascularização na área da ferida;

-

facilita a remoção de tecido necrótico;

-

cria barreira protetora contra microrganismos;

-

diminui a dor;

-

mantém a temperatura corpórea;

-

evita a perda excessiva de líquidos;

-

evita traumas na troca de curativos.

A escolha do tratamento de feridas depende de avaliação: presença de infecção, extensão da ferida, localização, presença de exsudato, presença de tecido necrótico e condições do paciente.

Para a realização de curativos, devem ser observadas as seguintes normas técnicas: -

Lavar as mãos antes e após a realização do curativo.

-

Obedecer os princípios de assepsia.

-

Remover assepticamente tecidos desvitalizados ou necrosados.

-

Obedecer o princípio de realização do procedimento do local menos contaminado para o mais contaminado.

-

Utilizar luvas de procedimento na possibilidade de contato com fluidos corporais. Utilizar luvas estéreis em substituição ao material estéril ou em procedimentos cirúrgicos, como, por exemplo, debridamento.

-

Registrar a realização do curativo, relatando o aspecto da ferida e o tratamento utilizado.

-

Utilizar Soro Fisiológico a 0,9% para realizar a limpeza da ferida.

-

Colocar a cobertura primária (a que permanece em contato com a ferida) e depois a secundária (a seca colocada sobre a cobertura primária).

-

Trocar o curativo sempre que estiver úmido, sujo ou solto.

-

Preferir drenos fechados quando a drenagem for necessária.

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Tipos de Tratamento de Feridas Tratamento

Alginato

Composição

Mecanismo de Ação

Indicação

Troca

Fibras de não-tecido

O Na do exsudato ou

Feridas abertas,

Infectada – 24 h;

derivado de algas

sangue interage com Ca :

sangrantes, exsudativas

Limpa exsudativa -

marinhas.

· debrida,

e/ou infectadas.

Quando saturada;

De cálcio

· absorve,

Secundário- Quando

· forma gel que mantém

saturada;

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,23 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 0,23 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

meio úmido, · induz a hemostasia.

Prevenção de úlceras de

24 horas ou quando

Ácido Graxo

ácido linoleico, caprílico,

· Angiogênese,

pressão;

saturado.

Essencial

cáprico, vit A, E e lecitina

· Granulação.

Tratamento de feridas

Óleo vegetal composto por · Atração dos leucócitos,

abertas com ou sem

soja.

infecção. Composta de tecido

Carvão - absorve o

Feridas infectadas

Trocá-lo 48-72 h; Quando

impregnado com carvão

exsudato e filtra o odor;

exsudativas com ou sem

a saturação diminuir - até

Carvão

ativado e prata 0,15%,

Prata – bactericida.

odor.

7 dias;

Ativado

envolvido em uma camada

Curativo secundário-

não tecido, selado em toda

sempre que saturado.

extensão.

Hidrocolóide

Camadas: Externa-

Estimula a angiogênese e

Prevenção e tratamento

Quando o gel extravasar,

espuma de poliuretano,

o desbridamento autolítico

de feridas abertas não

curativo descolar ou a

impermeável;

e granulação.

infectadas;

cada 7 dias.

Interna-partículas

Contra-indicado em

hidroativas

queimadura de 3º grau,

gelatina

ferida infectada e com

pectina

cultura bacteriana positiva.

carboximetilcelulose sódica.

Hidrogel

Gel composto por

CMC – Facilita a

Remover crostas e tecidos

Ferida Infectada- 24 h;

polímeros e água :

rehidratação celular e

desvitalizados de feridas

Necrose-máximo 72 h;

Carboximetilcelulose

debridamento;

abertas;

Curativo secundário-

(CMC) e propilenoglicol

PPG – estimula a

Contra-indicado em pele

quando necessário.

(PPG).

liberação do exsudato;

íntegra e ferida cirúrgica.

Água – mantém meio úmido.

Adesivo de hidropolímero

Almofada de espuma

Promove ambiente úmido,

Ferida aberta não

Fluído nas bordas ou no

composta de camadas:

debridamento autilítico,

infectada;

máximo a cada 7 dias.

não tecido e hidropolímero

absorve o exsudato.

Contra-indicado em

revestido por poliuretano.

queimadura de 3º grau, ferida infectada, necrose e lesão com vasculite ativa.

Fonte: MARTINHO, G. H.; ALMEIDA, M.D.S. Infecção Hospitalar–Epidemiologia e Controle,Ed. Medsi, p.345-354,1997. TIAGO, Francisco.Feridas:Etiologia e Tratamento.2th,Ed.Parma,1995.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 86

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,23 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 0,23 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Tipos de Tratamento de Feridas (Cont.) Tratamento

Composição Gelatina, pectina,

Protetor Cutâneo carboximetilcelulose (pó, placa e

sódica e poliisobutileno.

Mecanismo de Ação

Indicação

Troca

Faz hidrólise parcial do

Prevenção e tratamento

Quando houver perda de

colágeno, protege e

de lesões de pele

aderência.

regenera a epiderme.

provocados por adesivos, extravasamento de

pasta)

ostomias, drenos e fístulas.

Filme transparente Semi-permeável

Constituído de uma

Peoporciona ambiente

Fixar catéter vascular,

Quando descolar ou sinais

membrana de poliuretano,

úmido, favorável a

protege pele íntegra,

de infecção.

estéril, transparente,

cicatrização;

prevenção de úlcera de

elástico, semi-permeável

Permeabilidade seletiva.

pressão, Incisões

aderente a superfície

cirúrgicas, queimaduras

seca.

de 1º e 2º graus, áreas doadoras de enxerto de pele. Contra-indicado em ferida com muito exsudato ou infectada.

Sulfadiazina De

Sulfadiazina de prata 1%

Bactericida e

Prevenção de colonização

Cada 12 h ou quando

hidrofílico.

bacteriostática.

e tratamento de

curativo secundário estiver

queimaduras.

saturado.

Profilaxia e tratamento de

A cada 24 horas.

Prata Rayon - viscose, Iodado não aderente Ou Clorexidina

Bactericida tópico.

impregnada c/ solução de

feridas contaminadas e

PVPI 10%;

infectadas e incisões

Gaze parafinada

cirúrgicas.

impregnada c/ acetato de clorexidina 0,5%.

Papaína

Complexo de enzimas

Debridamento químico:

Ferida aberta;

A cada 24 horas;

proteolíticas, retirado do

bactericida ou

Ferida necrótica – 10 %;

Quando saturar o curativo

látex do mamão papaia.

bacteriostático acelera o

Ferida exsudato purulento

secundário.

processo cicatricial.

– 4 a 6 %; Ferida com granulação – 2 %.

Bota de Unna

Gaze elástica com óxido

Facilita retorno venoso,

Úlceras venosas de perna

de zinco, glicerina,

evita edema e auxilia na

e edema linfático;

gelatina em pó e água;

cicatrização.

Contra-indicado em

Acácia, óleo de castor e

úlceras arteriais e

petrolato branco para não

arteriovenosas, infecção e

endurecer.

miíase.

Semanalmente.

Fonte: MARTINHO, G. H.; ALMEIDA, M.D.S. Infecção Hospitalar–Epidemiologia e Controle,Ed. Medsi, p.345-354,1997. TIAGO, Francisco.Feridas:Etiologia e Tratamento.2th,Ed.Parma,1995.

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Trato Respiratório

A eficácia do tratamento depende da educação e orientação do paciente e da equipe assistencial para a execução técnica correta de cada tipo de curativo. Mas é necessário haver padronização dos produtos e normalização da técnica para orientação da equipe na indicação do tratamento da ferida , visando a melhoria da qualidade da assistência prestada ao cliente e a redução dos custos.

As infecções hospitalares no trato respiratório podem ser evitadas: •

se se manuseiam e trocam adequadamente os equipamentos utilizados para a assistência ventilatória;

se se padronizam as condutas para o manuseio do trato respiratório.

A infecção hospitalar respiratória é considerada uma das mais importantes, tanto pela sua gravidade como pela sua conseqüência muitas vezes fatal. Em hospitais, a maioria dos clientes que adquirem infecção respiratória utiliza respirador, se submete a traqueostomia ou outros procedimentos considerados agressivos para as defesas do organismo. Também a aspiração de secreções de orofaringe é uma das principais causas de infecção. A flora da orofaringe é modificada em função do uso de antibióticos , idade do cliente, tipo de doença, tempo de internação ou mesmo pela realização de procedimentos invasivos. Os equipamentos de assistência ventilatória classificados como artigos semi-críticos devem ser reprocessados em central de material, por profissionais treinados, para que seja garantida sua utilização com segurança. A recomendação do uso do glutaraldeído a 2% envolve um perfeito enxágüe, seu uso deve ser considerado para casos de impossibilidade de uso de outro agente e na ausência de artigo descartável, estando contestado devido sua alta toxicidade, havendo por parte de estudiosos o desaconselhamento do seu uso para artigos para assistência inalatória, estando seu uso indicado apenas para o laringoscópio.

Uso de equipamentos e artigos

Nebulizador Aparelho destinado a introduzir líquidos (água ou medicamentos) sob forma de aerosol, no trato respiratório dos clientes. Cuidados Uso individual. Desprezar líquido residual após cada sessão. Utilizar líquidos estéreis. Trocar a cada sessão se a unidade dispuser de recursos materiais e humanos; não é contraindicada a utilização por 24 horas. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 88

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,27 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Proteger a máscara com campo cirúrgico ou similares quando não estiver em uso.

Respirador Aparelho utilizado como suporte na assistência ventilatória a clientes cujo pulmão não funciona parcial ou totalmente. As partes fixas do aparelho não necessitam ser trocadas. As partes móveis, ou seja, o nebulizador e as extensões necessitam ser trocados a cada 48 horas. Cuidados Uso individual. Desprezar líquido residual dos nebulizadores antes de completá-lo. Dispondo de filtro bacteriano / viral, trocar o circuito semanalmente. Trocar filtro bacteriano a cada 24 horas quando utilizado. Sempre que houver acúmulo de líquido na traquéia, desprezá-lo, usando luva de procedimento não estéril e tendo o cuidado de não deixar o líquido retornar para o cliente. No procedimento de mudança de decúbito, levantar e abaixar a grade da cama, tendo o cuidado de evitar que o líquido condensado na traquéia retorne ao cliente.

Umidificador Aparelho no qual um fluxo de ar umidificado evita o ressecamento da árvore brônquica do cliente. Os umidificadores não produzem partículas de aerossóis em tamanho pequeno; por isso elas não alcançam a árvore brônquica. Desse modo, eles não constituem risco de infecção respiratória hospitalar. Cuidados Uso individual. Nunca completar o conteúdo quando em uso. Lavar com água e sabão neutro a cada 24 horas, quando utilizado no mesmo cliente. Fazer desinfecção com hipoclorito de sódio a 0,02% por 60 min., quando utilizado entre clientes. Acondicionar limpo e seco, protegido por campo cirúrgico ou similar.

Dreno de tórax e mediastino Dispositivo que tem a finalidade de contribuir para a permeabilidade e funcionamento do sistema de drenagem torácica, garantindo a expansibilidade pulmonar, facilitando a detecção de hemorragias e evitando acúmulo de líquidos e ar na cavidade torácica por obstrução ou falha do sistema. Cuidados Lavar as mãos antes e após o manuseio do sistema. Trocar o frasco de drenagem quando necessário.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 89


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Manter o frasco abaixo do nível do tórax para assegurar o fluxo gravitacional, evitando o refluxo de líquido e ar drenados da cavidade pleural. Evitar o contato do frasco do dreno com o chão. Fazer o curativo no ponto de inserção do dreno, diariamente com solução anti-séptica. Colocar o líquido estéril – soro fisiológico ou água estéril – (selo d’água).

Ambu (Reanimador manual) Equipamento utilizado na manobra de reanimação respiratória, para permitir a ventilação pulmonar e, assim, prevenir a hipóxia. Cuidados Uso individual. Realizar limpeza e desinfecção com hipoclorito de sódio a 0,02 por 60 min Acondicionar desinfetado, seco e protegido por campo cirúrgico ou similar.

Tubo oro-traqueal Utilizado para a entubação para manter vias aéreas permeáveis. Cuidados Utilizar cânulas descartáveis Realizar higiene oral a cada 4 horas. Realizar troca diária da cânula de Guedel.

Laringoscópio Aparelho utilizado com a finalidade de auxiliar a introdução da cânula endotraqueal. Cuidados Uso individual. Realizar limpeza e desinfecção da lâmina com glutaraldeído a 2% por 30 min ou álcool 70% peso volume sob fricção.

Sonda de aspiração traqueal Utilizada para aspiração traqueal. Tem a finalidade de manter as vias aéreas livres e permeáveis, garantindo a ventilação e oxigenação adequadas e prevenindo complicações, no quadro geral do cliente, provocadas por acúmulo de secreção nos pulmões. Existe risco de inoculação direta de microorganismo no trato respiratório, através de contaminação das mãos ao manipular os equipamentos. Cuidados Lavar as mãos. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 90


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Colocar máscara e óculos se necessário. Calçar luvas. Utilizar técnica asséptica. Utilizar uma sonda de aspiração para cada sessão. Utilizar a seqüência de aspiração: tubo, nariz e boca. Utilizar água destilada em unidose para cada aspiração.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 91


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Trato Circulatório

Mais da metade dos clientes hospitalizados e praticamente todos os de emergência e urgência recebem algum tipo de manipulação da via intravascular através de dispositivos. Os dispositivos, por estabelecerem uma comunicação direta entre o meio externo e o aparelho circulatório, constituem uma das fontes mais comuns de infecção hospitalar. A colonização bacteriana dentro ou ao redor de um dispositivo provavelmente começa após a sua inserção e a determinante final de que essa colonização causa infecção é multifatorial. A hipótese principal é de que a colonização e a bacteremia começam na interface do cateter e no ponto de inserção da pele. As infecções hospitalares da corrente sanguínea dividem-se em primárias e secundárias. As secundárias são aquelas relacionadas com uma infecção em outro sítio e estão referendadas em todos os demais critérios. Excetuam-se as infecções hospitalares do sangue relacionadas com dispositivos intravasculares, onde todas são consideradas primárias, mesmo na presença de sinais de infecção no local de acesso do dispositivo intravascular.

Infecção local- sinais inflamatórios locais (eritema, supuração) com cultura de catéter positiva e ausência de sinais generalizados.

Infecção do trajeto do catéter - celulite subcutânea concomitante ao túnel de inserção do cateter .

Flebite – Inflamação, dor e calor ao redor do catéter de inserção periférica, com ou sem associação com trombose. Requer 2 ou mais sinais e sintomas presentes no sítio de exame do catéter: edema; eritema; swelling; purulência ou um cordão venoso palpável. Pode ter fator mecânico ou químico envolvido.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 92


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB FISIOPATOGENIA

Microbiota da pele – da flora endógena do paciente ou foco exógeno ( através do pessoal de saúde ou antiséptico contaminado ). Conexão- os microrganismos migram ao longo da superfície interna do catéter ( intraluminal ). A formação de biofilme ( produzido pela reação do organismo do hospedeiro ao material estranho do catéter) nas superfícies interna e externa do catéter facilita a aderência e manutenção de microrganismos, protegendoos da ação de antimicrobianos, neutrófilos, macrófagos e anticorpos. Infusões contaminadas Contaminação do catéter antes da sua inserção Fonte hematogênica- a partir de foco infeccioso em outro sítio. Cateterização prolongada Manipulação frequente do sistema Anti-sepsia inadequada Curativos oclusivos com filme transparente pouco permeável à umidade

Fatores de Risco Um dos principais fatores de risco de infecção decorrentes de dispositivos intravasculares é a contaminação do líquido de infusão, intrínseca se durante a sua fabricação, ou extrínseca por contaminação da conexão do cateter com o equipo. Também dá-se a contaminação pela via hematogênica ,a partir de um foco infeccioso Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 93


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB distante ou pela invasão de microrganismos da pele, nesse caso, da própria pele do cliente ou das mãos dos profissionais da saúde.

Riscos e Causas Relacionadas a Dispositivos Intravasculares Risco

Causa

Tipo de dispositivo

Material de fabricação. Número de lúmens. Momento da inserção: Emergência ou eletiva.

Técnica de inserção

Local da inserção. Condição técnica do profissional. Número de punções. Preparo da pele. Manipulação: Torneiras e dispositivos.

Manutenção

Duração da cateterização. Troca de equipos. Troca do catéter. Uso de equipos para aferição. Tipos de curativos e preparo da pele. Uso de múltiplas veias.

Condições do cliente

Idade: Presença de infeções em outros locais. Condições imunológicas. Gravidade da doença.

Fonte: Couto R.A.; Pedrosa, Tânia M. G. et al. 1997.

AGENTES INFECCIOSOS MAIS FREQUENTES

• • • • •

Staphylococcus coagulase-negativa; Staphylococcus aureus; Candida spp; Enterococcus spp; Pseudomonas aeruginosa

MEDIDAS PREVENTIVAS São fatores de impacto na prevenção de infecção: ¾

cumprimento de normas pré-estabelecidas, avaliadas racionalmente e coerentes com os recursos disponíveis

¾

treinamento teórico e prático dos profissionais.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 94


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB ¾

Quantitativo de recursos humanos proporcional às atividades assistenciais a serem desenvolvidas,

¾

indicação racional do uso desses dispositivos de qualidade e em quantidade para atender a demanda

¾

efetivo sistema de vigilância epidemiológica.

Critérios de Seleção dos Dispositivos Seleção Tipo

Uso

Facilidade

Complicação Quem insere

Tempo de

Infiltração

permanência Agulha de aço

Flúidos, sangue,

(Periférico)

hiperalimentação,

Fácil

Todos os

Curto

profissionais

Flebites

Tromboses

infecção Alta

Variável

Variável

incidência

medicamentos, exceto Pu-sh de cálcio e prostaglandina. Teflon (periferico)

Flúidos, sangue, Conhecimento

Todos os

Curto/Modera Moderada

hiperalimentação, básico muito

profissionais

do

Profissional

Longo

Moderada

Baixa incidência

todos os medica- fácil mentos. Cateter central

Flúidos, sangue,

Treinamento

inserido

hiperalimentção,

adicional e bom com

perifericamente todos os

conhecimento

Baixa

Baixa

incidência

incidência

Variável

treinamento

medicamentos.

técnico

específico

Central

Todas as

Alto

Somente

percutâneo

terapias.

conhecimento

médico

Inserido

Todas as

Alto

Somente

cirurgicamente

terapias.

conhecimento

médico

Umbilical

Todas as

Treinamento

Profissional

Venoso

terapias.

adicional

com

Moderado

Variável

Baixa

Baixa

incidência

incidência

Baixa

Baixa

Moderada

incidência

incidência

técnico Longo

técnico Moderado

Baixa

Moderada

Moderada

Moderada

Moderada

incidência

treinamento específico Umbilical

Flúidos, sangue,

Treinamento

Profissional

Arterial

medicamentos.

adicional

com

Moderado

Baixa incidência

treinamento específico Água vene

Hiper

Periférico

alimentação

Fácil

Todos os

Curto

profissionais

Moderada

Moderada

Baixa incidência

fluídos. Todos os medicamentos. Fonte – E.U.A. FEAFTER S.J.P.,RN,MS,MBA – NEONATAL NETWORK 1991 – Adaptado.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 95


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Escolha do local para inserção dos dispositivos A escolha do local deve observar as seguintes recomendações: •

Priorizar membros superiores;

Evitar punção próxima de articulações;

Não precisar retirar pêlos por raspagem.

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,26 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

Recomendações para Manutenção do Dispositivo Procedimentos

Recomendações

Higienização das • mãos

• •

Curativo do dispositivo

Punções Periféricas: Água e detergente neutro glicerinado Punções centrais e dissecções: Sabão anti-séptico Trocar diariamente o curativo quando realizado com gaze. Nesse caso, a fixação deve ocorrer somente nas bordas.

No uso de curativos transparentes, realizar monitoramento diário, inspecionando e palpando o local da inserção em busca de sinais inflamatórios ou infecciosos.

Trocar o curativo sempre que se apresentar úmido ou estiver descolando; nesse caso, utilizar o álcool etílico a 70%peso/volume.

Indica-se a troca dos dispositivos periféricos a cada 48 - 72 h,

Troca do

Substituir os cateteres inseridos em situação de emergência nas primeiras 24 h.

dispositivo

Registrar a data de inserção

Lavar as mãos antes e após o manuseio do sistema.

Utilizar luva de procedimento.

Equipos

Trocar todos os equipos e seus acessórios (torneiras de 3 vias, bureta etc.) entre 24 e 48 h, a depender da rotina da unidade

Trocar equipos de infusão de lipídios, sangue e seus derivados a cada etapa de infusão.

• Infusões parenterais

Inspecionar rotineiramente todos os frascos contendo soro, para verificar rachaduras, turbidez, matérias estranhas e outros defeitos.

Verificar a validade das soluções antes do seu preparo e administração.

Utilizar agulhas e seringas estéreis toda vez que for aspirar novas doses de medicamento, evitando contaminar a agulha.

Desinfetar ampolas e bocais dos frascos antes do uso, com álcool etílico.

Manter os frascos de nutrição parenteral, após instalados, até 12 h a temperatura ambiente. Para instalação dos frascos, antes de inserir equipo ou cortar a sua haste deve ser realizada uma desinfecção do bocal com álcool a 70% peso/volume.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 96


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

Todo hospital deve padronizar uma rotina que oriente os auxiliares de

Reação

enfermagem na identificação da reação pirogênica, para que medidas possam

pirogênica

ser tomadas de imediato. Essas medidas devem ser Informadas pelo enfermeiro da unidade. Entre elas destacam-se: •

Trocar todos os equipos e soros instalados.

Puncionar novas veias para possível administração de medicamentos prescritos, tipo antitérmico.

• •

Manter o dispositivo com soro fisiológico ou glicosado até decisão médica. Manter o serviço de controle de infecção devidamente informado. Fonte: Couto R.A.; Pedrosa, Tânia M. G. et al. 1997.

Os dispositivos, por estabelecerem uma comunicação direta entre o meio externo e o aparelho circulatório, constituem uma das fontes mais comuns de infecção hospitalar. A colonização bacteriana dentro ou ao redor de um dispositivo provavelmente começa após a sua inserção e a determinante final de que essa colonização causa infecção é multifatorial. A hipótese principal é de que a colonização e a bacteremia começam na interface do cateter e no ponto de inserção da pele. Existem no mercado uma série de produtos de segurança destinados ao paciente no que tange a prevenção de complicações nesta terapêutica, concomitantemente, à segurança do profissional na prevenção de acidentes com perfuro-cortantes. O chamado sistema fechado, tem como objetivo alcançar um circuito fechado entre o sistema circulatório do paciente e o de infusão venosa. É interessante avaliar os benefícios da utilização de cateteres de segurança, agulhas plásticas de pontas rombudas que substituem as agulhas hipodérmicas de metal convencionais para o acesso a cateteres e conexões através de um injetor de látex especial e frascos de medicamento para aspirar um dose única ou múltiplas doses.

Fatores de Risco Um dos principais fatores de risco de infecção decorrentes de dispositivos intravasculares é a contaminação do líquido de infusão, intrínseca se durante a sua fabricação, ou extrínseca por contaminação da conexão do cateter com o equipo. Também dá-se a contaminação pela via hematogênica ,a partir de um foco infeccioso distante ou pela invasão de microrganismos da pele, nesse caso, da própria pele do cliente ou das mãos dos profissionais da saúde.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 97


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Riscos e Causas Relacionadas a Dispositivos Intravasculares

Risco

Causa

Tipo de dispositivo

Material de fabricação. Número de lúmens. Momento da inserção: Emergência ou eletiva.

Técnica de inserção

Local da inserção. Condição técnica do profissional. Número de punções. Preparo da pele. Manipulação: Torneiras e dispositivos.

Manutenção

Duração da cateterização. Troca de equipos. Troca do catéter. Uso de equipos para aferição. Tipos de curativos e preparo da pele. Uso de múltiplas veias.

Condições do cliente

Idade: Presença de infeções em outros locais. Condições imunológicas. Gravidade da doença.

Fonte: Couto R.A.; Pedrosa, Tânia M. G. et al. 1997.

Medidas Preventivas A redução do número de infecções relacionadas aos dispositivos intravasculares depende do cumprimento de normas pré-estabelecidas, avaliadas racionalmente e coerentes com os recursos disponíveis, e do treinamento teórico e prático dos profissionais. Quantitativo de recursos humanos proporcional às atividades assistenciais a serem desenvolvidas, indicação racional do uso desses dispositivos e um efetivo sistema de vigilância epidemiológica são fatores de impacto na prevenção de infecção.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 98


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Critérios de Seleção dos Dispositivos Seleção Tipo

Uso

Facilidade

Complicação Quem insere

Tempo de

Infiltração

permanência Agulha de aço

Flúidos, sangue,

(Periférico)

hiperalimentação,

Fácil

Todos os

Curto

profissionais

Flebites

Tromboses

infecção Alta

Variável

Variável

incidência

medicamentos, exceto Pu-sh de cálcio e prostaglandina. Teflon (periferico)

Flúidos, sangue, Conhecimento

Todos os

Curto/Modera Moderada

hiperalimentação, básico muito

profissionais

do

Profissional

Longo

Moderada

Baixa incidência

todos os medica- fácil mentos. Cateter central

Flúidos, sangue,

Treinamento

inserido

hiperalimentção,

adicional e bom com

perifericamente todos os

conhecimento

Baixa

Baixa

incidência

incidência

Variável

treinamento

medicamentos.

técnico

específico

Central

Todas as

Alto

Somente

percutâneo

terapias.

conhecimento

médico

Inserido

Todas as

Alto

Somente

cirurgicamente

terapias.

conhecimento

médico

Umbilical

Todas as

Treinamento

Profissional

Venoso

terapias.

adicional

com

Moderado

Variável

Baixa

Baixa

incidência

incidência

Baixa

Baixa

Moderada

incidência

incidência

técnico Longo

técnico Moderado

Baixa

Moderada

Moderada

Moderada

Moderada

incidência

treinamento específico Umbilical

Flúidos, sangue,

Treinamento

Profissional

Arterial

medicamentos.

adicional

com

Moderado

Baixa incidência

treinamento específico Água vene

Hiper

Periférico

alimentação

Fácil

Todos os

Curto

profissionais

Moderada

Moderada

Baixa incidência

fluídos. Todos os medicamentos. Fonte – E.U.A. FEAFTER S.J.P.,RN,MS,MBA – NEONATAL NETWORK 1991 – Adaptado.

Escolha do Local para Inserção dos Dispositivos A escolha do local deve observar as seguintes recomendações: •

Priorizar membros superiores;

Evitar punção próxima de articulações;

Não precisar retirar pêlos por raspagem.

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 99


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Técnica de Inserção A base da eficiência e eficácia da técnica de inserção deve ser centrada no processo de educação. É importante a difusão de informações e o envolvimento dos profissionais na adequação das normas à realidade de cada instituição. Na inserção do dispositivo, o profissional deve estar atento para a higienização das mãos acompanhada de anti-sepsia com álcool etílico 70% em peso/volume e o uso de luvas de procedimento. A instalação dos dispositivos de maior complexidade, por não ser de responsabilidade do auxiliar de enfermagem, deixa de constar neste livro.

Recomendações para Manutenção do Dispositivo Procedimentos

Recomendações Trocar diariamente o curativo quando realizado com gaze. Nesse caso, a fixação deve ocorrer somente

Curativo do

nas bordas.

dispositivo

No uso de curativos transparentes, realizar monitoramento diário, inspecionando e palpando o local da inserção em busca de sinais inflamatórios ou infecciosos. Trocar o curativo sempre que se apresentar úmido ou estiver descolando; nesse caso, utilizar o álcool etílico a 70%peso/volume. Indica-se a troca dos dispositivos periféricos a cada 48 h, procedimento que deve ser realizado após a

Troca do dispositivo

avaliação das condições de acesso venoso e do quadro clínico do cliente; não havendo condições de troca, monitorar a área. Substituir os cateteres inseridos em emergência nas primeiras 24 h. Lavar as mãos antes e após o manuseio do sistema.

Equipos

Utilizar luva de procedimento. Trocar todos os equipos e seus acessórios (torneiras de 3 vias, bureta etc.) entre 24 e 48 h, a depender da rotina da unidade Trocar equipos de infusão de lipídios, sangue e seus derivados a cada etapa de infusão. Inspecionar rotineiramente todos os frascos contendo soro, para verificar rachaduras, turbidez, matérias

Infusões parenterais

estranhas e outros defeitos. Verificar a validade das soluções antes do seu preparo e administração. Utilizar agulhas e seringas estéreis toda vez que for aspirar novas doses de medicamento, evitando contaminar a agulha. Desinfetar ampolas e bocais dos frascos antes do uso, com álcool etílico. Manter os frascos de nutrição parenteral, após instalados, até 12 h a temperatura ambiente. Para instalação dos frascos, antes de inserir equipo ou cortar a sua haste deve ser realizada uma desinfecção do bocal com álcool a 70% peso/volume. Todo hospital deve padronizar uma rotina que oriente os auxiliares de enfermagem na identificação da

Reação pirogênica

reação pirogênica, para que medidas possam ser tomadas de imediato. Essas medidas devem ser Informadas pelo enfermeiro da unidade. Entre elas destacam-se: Trocar todos os equipos e soros instalados. Puncionar novas veias para possível administração de medicamentos prescritos, tipo antitérmico. Manter o dispositivo com soro fisiológico ou glicosado até decisão médica. Manter o serviço de controle de infecção devidamente informado.

Fonte: Couto R.A. ,Pedrosa, Tânia M. G. et al. 1997.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 100


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Neonatologia

Devido à relativa imaturidade do seu sistema imunitário, o récem-nascido (RN) é mais susceptível às infecções. Essa susceptibilidade é maior nos prematuros ou portadores de patologia. O RN nasce com a pele praticamente estéril e nas primeiras horas de vida é colonizado pela flora das pessoas que dele cuidam. Por isso o seu manuseio exige condutas especiais. A grande maioria das infecções adquiridas pelos RN em hospitais são transmitidas pelas mãos do pessoal que lhes presta assistência.

Medidas Preventivas

Principais Fontes de Infecção de Neonato e Condutas de Prevenção Fontes Mãos dos profissionais.

Condutas Lavar as mãos antes e após contato com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções, equipamentos, artigos contaminados, antes e após cuidar de cada RN e após cada procedimento realizado com um mesmo RN. Incluir na rotina a fricção com álcool etílico (70% peso/volume) glicerinado.

Visitantes.

Orientá-los quanto a higienização das mãos.

Soluções parenterais, medicamentos e

Verificar validade, condições microbiológicas e instituir prazo de troca.

soluções germicidas.

Transdutores de pressão intra-arterial,

Dar indicações racionais, remover o mais cedo possível, inspecionar diariamente e

cateteres umbilicais, venosos centrais,

definir os procedimentos corretivos quando houver falhas técnicas.

tubos naso e endotraqueais.

Ambiente inanimado.

Manter limpeza diária, com água e sabão, de toda a superfície fixa que entre em contato direto ou indireto com o RN. Realizar desinfecção localizada em presença de matéria orgânica.

Artigos e equipamentos.

Considerar contaminado todo artigo, material ou instrumento utilizado no RN. Equipamentos e artigos reutilizáveis, se recomendado pelo fabricante, devem ser reprocessados no hospital. Ver Norma de Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde. 2 ed.,1994.

Artigos de uso rotineiro, tipo termômetros

Devem ser individualizados. Na impossibilidade, realizar desinfecção com álcool

e estetoscópios.

etílico (70% peso/volume) após uso em cada Rn.

Fonte: Brasil.Bahia.SESAB.Fórum para recomendações profiláticas de surtos em neonatologia,1996.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 101


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Situações Problema em Hospital e Respectivas Ações Problema

Ação Adequar as instalações para facilitar a prestação da assistência (circulação de pessoal,

Instalações físicas.

ventilação mecânica etc.). Separar geograficamente, mesmo que em uma única área física, os RN que necessitam de cuidados básicos de observação, cuidados semi-intensivos e cuidados intensivos. Priorizar o alojamento conjunto. Realizar triagem, principalmente nos hospitais que oferecem cuidados de terapia intensiva.

Superlotação.

Reduzir o tempo de permanência dos RN nas unidades neonatais ( ex. antecipação do peso de alta, fototerapia em alojamento conjunto). Em última instância, em situações onde não haja nenhuma condição de internamento, suspender admissão de gestantes de risco, principalmente em unidades onde já exista uma incidência elevada de infecções. Nesse caso, é importante referenciar o cliente para outro hospital. Fazer um redimensionamento do quadro de pessoal, para adequá-lo à situação temporária. Utilizar para isso os recursos possíveis, tais como remanejamento, suspensão de férias, contratações temporárias etc..

Fonte: Bahia.SESAB.Fórum para recomendações profiláticas de surtos em neonatologia,1996.

Existem parâmetros que podem ser adequados a cada realidade, sem perder de vista a segurança e a qualidade da assistência.

Parâmetros para Área Física e Pessoal de Hospital Ambiente

Espaço

Quantitativo de pias

Berçário de observação.

3m por RN, 1m linear entre

1 pia para cada 6 a 8 RN.

1 enfermeiro para cada 6 a 8 leitos.

1 pia para cada 3 a 4 RN.

1 enfermeiro para cada 2 a 3 RN.

1 pia para cada 2 RN.

1 enfermeiro para cada 2 RN.

2

Quantitativo de enfermeiros

incubadoras.

Unidade semi-intensiva.

2

6m por RN, 1.20m linear entre incubadoras.

Unidade intensiva.

2

9 m por RN, 1.80m linear entre incubadoras.

Fonte: Mayhall, C G. 1996.

Especificamente em relação à área de enfermagem, verificar orientações constantes na Resolução n.º 189/96 do Conselho Federal de Enfermagem, que estabelece parâmetros para dimensionamento do quadro de profissionais.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 102


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Situação de Saúde e Ações de Controle

Situação

Ações

Saúde do funcionário.

Cabe ao Serviço de Saúde Ocupacional a avaliação da saúde dos funcionários. Na sua ausência, pode-se recorrer ao Serviço de Controle de Infecção Hospitalar para o afastamento de todos os funcionários que apresentem infecções do trato respiratório, lesões de pele, entre outras.

Saúde dos visitantes.

Proibir visitas que apresentem qualquer tipo de infecção.

Fonte: Bahia.SESAB.Fórum para recomendações profiláticas de surtos em neonatologia,1996.

Tipos de Isolamento do RN e Medidas de Prevenção

Tipos Isolamento de contato.

Medidas Fatores que devem ser considerados individualmente: tipo, local, fonte e modo de transmissão. Na prática, um RN com infecção tipo gastroenterite ou lesões de pele drenantes

podem

ser

assistidos

nessas

unidades,

havendo

precauções

adequadas, intensificação na higienização das mãos e treinamento da equipe suporte para a realização dos procedimentos. Quando possível, os recém-nascidos com microrganismos de importância epidemiológica (germes multirresistentes) devem ser colocados em incubadoras. Quando não for possível o uso de incubadora, realizar o isolamento físico através de delimitação geográfica. RN com infecção respiratória ou com risco elevado para infecções podem ser cuidados em berçários ou unidades intensiva/semi-intensiva.

Isolamento respiratório.

Quando

possível,

os

recém-nascidos

com

alta

transmissibilidade

de

microrganismos devem ser colocados em incubadoras. Quando não for possível o uso de incubadora, realizar o isolamento físico através de delimitação geográfica.

Em muitas situações, o risco de transmissão de infecções é maior antes do Uso empírico das precauções

diagnóstico definitivo. Nesses casos, deve ser feita uma precaução baseada na

respiratórias e de contato.

síndrome ou condição clínica.

Fonte: Bahia.SESAB.Fórum para recomendações profiláticas de surtos em neonatologia,1996.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 103


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Assistência Técnica e Ações Educativas Assistência

Ações

Técnicas assistenciais.

Realizar treinamentos enfocando as ações técnicas de uso de todos os equipamentos, incluindo os relacionados com procedimentos de risco tais como: acesso venoso, aspirações, cuidados com o RN logo após o nascimento etc.. Promover campanhas sobre higienização das mãos.

Uso

de

Equipamento

de

Proteção

Individual - EPI.

O uso indiscriminado de luvas em situações onde não haja risco de contaminação para o profissional ou cliente deve ser bem avaliado. Isso porque, durante a remoção das

luvas após o contato com cada cliente, pode-se negligenciar a

higienização das mãos por uma falsa certeza de segurança. É uma falha perigosa porque as mãos podem se contaminar no processo de remoção das luvas.

Higienização.

Orientar quanto ao uso de avental não estéril para contato direto com o RN e com objetos sujeitos a risco de contaminação por fezes e feridas drenantes. Remover o avental tendo o cuidado de não contaminar o ambiente, as próprias roupas e as mãos. Descartá-lo após uso. Orientar os funcionários para a freqüência de limpeza. Em situações de surto, os procedimentos devem ser intensificados, preferentemente duplicados para evitar qualquer tipo de poeira depositada sobre as superfícies ou equipamentos. O álcool etílico (70% peso/volume) é o desinfetante indicado para superfícies fixas e equipamentos.

Fonte: Bahia.SESAB.Fórum para recomendações profiláticas de surtos em neonatologia,1996.

Medidas para Controlar Surtos de Agentes Multirresistentes em Unidades Neonatais Empregar as medidas gerais. Intensificar a higienização das mãos acompanhada do uso do álcool (70% em peso e volume). Realizar vigilância microbiológica através de culturas dos RN. Isolar geograficamente o infectado/colonizado. Instituir as precauções de transmissão. Avaliar novas admissões, de acordo com as condições estruturais e técnicas da unidade. Utilizar para banho do RN solução a base de clorohexidina a 2%. Restringir o uso de antimicrobianos. Fonte: Bahia.SESAB.Fórum para recomendações profiláticas de surtos em neonatologia,1996.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 104


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Procedimentos Importantes para o Controle de Infecção para o Recém–Nascido Monitoramento diário de processos infecciosos — Em função do contínuo contato com o cliente, o auxiliar de enfermagem torna-se uma importante fonte de informação de ocorrência de infecções em RN contribuindo, portanto, para o diagnóstico precoce. RN de mãe com história de infecção durante a gestação deve ser considerado de risco infeccioso; devem ser implementadas medidas de isolamento empírico. RN de baixo peso ou prematuro deve ser considerado de alto risco para infecções e requer maior vigilância por parte da equipe de enfermagem, além de cuidados especiais de manuseio. •

Curativo do Coto Umbilical Lavar as mãos. Calçar luvas de procedimento. Examinar o coto umbilical verificando grau de mumificação, presença de sangue, secreção, odor e área periumbilical. Não tentar remover o coto, pois a queda se dará normalmente. Segurar a extremidade do coto com gaze , no sentido da inserção para a extremidade, e aplicar álcool absoluto com cotonete, retirando o excesso com a outra extremidade. Manter o coto umbilical descoberto para evitar a proliferação de microrganismo. Retirar luvas e lavar as mãos para prevenir infecções cruzadas. Coto umbilical úmido — inspecionar a área periumbilical e repetir o curativo a cada 4 horas ou usar outra rotina da unidade, para acelerar o processo de mumificação. Coto umbilical com secreção, sem odor — repetir o curativo a cada 4 horas ou usar outra rotina da unidade, para acelerar o processo de mumificação. Comunicar à enfermeira e aguardar revisão terapêutica. Coto umbilical com secreção purulenta — repetir o curativo a cada 4 horas ou usar outra rotina da unidade. Comunicar à enfermeira e aguardar revisão terapêutica.

Reconhecimento de Micropústulas É relativamente comum em crianças, ao nascer, a presença de micropústulas; nesse caso, deve-se fazer o diagnóstico diferencial com patologias não-infecciosas. Existem, sobretudo em população predominante de negróide, como é o caso da Bahia, lesões com aspecto pustuloso, bordas escurecidas, mas que não contêm material acumulado e, eventualmente, já se encontram em fase cicatricial (com bordas escuras) no nascimento. São conhecidas como melanose pustular benigna e não aumentam após o nascimento. Outro diagnóstico diferencial são as lesões de eritrema tóxico; com hiperemia na base e centro branco amarelado, são migratórias e ocorrem nos primeiros dias de vida em aproximadamente 40% dos RN. Essas lesões evoluem em aproximadamente cinco dias.

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

RN com Micropústulas Confirmadas Observar aspecto. Banhar com clorohexidina a 2 %. Usar luvas de procedimento não estéril individualizadas. Usar o álcool glicerinado a 70% após a higienização das mãos. Isolar fisicamente (incubadora ou área física) para evitar infecção cruzada. Após 24 horas, se houver proliferação das lesões, administrar antibiótico, segundo prescrição médica. Colher material para cultura segundo rotina da unidade, para avaliação microbiológica. Seguir prescrição médica.

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,5 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

Cuidados Higiênicos Uso de água potável com temperatura adequada para o banho. Avaliação e monitoramento de adesivos. Avaliação diária das condições de pele do RN e mucosa oral. Higiene oral com água destilada em média 3 vezes ao dia.

Uso de Colírios Monitoramento e troca diária de colírios. Colírio de nitrato de prata comumente utilizado na rotina da atendimento imediato ao RN, deve ser utilizado na concentração de 1% e retirado o excesso com água destilada estéril instilada em gaze, algodão ou compressa estéril, na intenção de prevenir a conjuntivite química.

Cuidados com o Lactário Atentar que as mamadeiras, bicos e até o leite podem ser vetores de infecção hospitalar. As medidas higiênicas e a realização dos procedimentos técnicos devem estar sob a responsabilidade de uma nutricionista. Os controles microbiológicos de qualidade devem ser amostral, no mínimo mensal. Os profissionais dessa área devem ter uma relação harmoniosa com os da unidade neonatal para troca de informações e correções de não conformidades.

Observações Importantes Equipamentos Os equipamentos que entram em contato direto ou indireto com o RN devem sofrer desinfecção depois de usados em cada cliente ou no mesmo cliente, a depender do tempo de uso. Os berços, por exemplo, devem ser desinfetados a cada 7 dias. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 106


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Artigos Médico–Hospitalares Os artigos médico–hospitalares utilizados em neonatologia devem ser avaliados criteriosamente quanto à qualidade, em função das características especiais do RN: fragilidade da pele, rede vascular, outras. Merecem atenção especial: •

Luvas O uso de luvas não substitui a higienização das mãos; em algumas situações, o uso inadequado pelos profissionais (falsa segurança) pode vir até a aumentar o número de infecções. O uso de luvas é indicado em casos de contato direto ou indireto com sangue e outros fluidos corporais. Exemplo: higiene do RN, punções venosas, RN com colonização de lesões em pele.

Avental O avental é utilizado como uma barreira para os profissionais ou visitantes, no contato corporal com o RN.

Pró-Pé e Roupa Privativa O uso de pró–pé e roupa privativa não é considerado fator importante para o CIH em unidades neonatais, pois as infecções hospitalares exógenas estão relacionadas diretamente com a qualidade da assistência a dos artigos utilizados. O uso freqüente de roupas privativas se justifica por motivos administrativos e culturais.

Adesivos Utilizados rotineiramente para fixar sondas, cânulas, óculos de fototerapia etc., esses artigos necessitam ter a propriedade de fixar, mantendo a integridade da pele e a facilidade de remoção.

CPAP ou Pronga Nasal Devem ser trocados a cada 48 horas. Os considerados reutilizáveis pelo fabricante devem ser processados através de desinfecção de alto nível, no máximo duas vezes. O tamanho adequado é fundamental para garantir a ventilação necessária.

Torneirinha de Três Vias É importante que sejam adaptáveis às seringas e perfusores. Devem ser trocadas, no máximo, com 48 horas e, devido ao risco, ser de uso único.

Oxy Hood / Halo ou Capacete Deve ser trocado a cada 48 horas. O diâmetro deve estar adequado ao tamanho do RN a fim de garantir a eficácia do tratamento.

Cateter Umbilical e Percutânea Em RN com dificuldade respiratória, com patologia cirúrgica ou de muito baixo peso, pode ser indicado o cateterismo de vasos umbilicais para infusão de drogas e coleta de sangue para exames. Em RN com previsão de longa permanência, como os citados acima, mantém-se reservado o membro superior direito para que, numa eventual necessidade, a equipe médica indique o cateterismo

epicutâneo, comumente realizado na veia braqueal direita. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 107


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Considera-se cateter epicutâneo, aquele introduzido por via periférica até o nível central ( veia cava superior ou veia cava inferior). Essa estratégia é utilizada para garantir o acesso mais fácil para instalação do cateter percutâneo, através de veias periféricas com alcance central. A manipulação rotineira do cateter percutâneo é realizada por enfermeiro ou médico, com luva de procedimento estéril. Esse cateter é de longa permanência e evita um manuseio excessivo do sistema vascular do RN. •

Filtro de Incubadora Deve ser trocado e descartado a cada período de 30 a 60 dias, ou quando necessário por avaliação da rotina da unidade. Quando indicado pelo fabricante pode ser autoclavado.

Ambiente Físico O ambiente físico deve ser mantido sempre limpo e, se possível, com um grupo fixo de higienização, a fim de garantir a integração grupo de higienização—equipe assistencial.

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Central de Material e Esterilização

A esterilização do material ocupa um lugar importante no hospital. O emprego freqüente de material de uso único, principalmente de seringas, agulhas e cateteres, não substituiu a necessidade de esterilizar material no hospital, assim como instrumentos, roupas e outros. Com a finalidade de concentrar e padronizar o tratamento dos artigos reprocessáveis do hospital, existe a Central de Material e Esterilização (CME), com características e peculiaridades inerentes ao tipo de serviço prestado. Pode-se dizer que uma CME assemelha-se muito ao trabalho desenvolvido em uma indústria na produção em série, que requer controle de qualidade em cada etapa do processo. A sua importância está relacionada à qualidade do produto final (o artigo ou material), que interfere significativamente no controle das infecções hospitalares e na segurança técnica dos profissionais.

Tipos Operacionais de Central de Material e Esterilização Totalmente Centralizada É responsável por todo processamento de material e artigos reutilizáveis no hospital. Tem como vantagem a racionalização do trabalho. O treinamento de pessoal é único e a qualidade do processo pode ser garantida. A durabilidade do material é maior em conseqüência do tratamento correto . Como desvantagem, teoricamente pode-se citar a necessidade do investimento financeiro inicial e, algumas vezes, as mudanças nas rotinas operacionais, quando criada após o funcionamento do hospital.

Parcialmente Centralizada ou Descentralizada A unidade descentralizada tem a vantagem aparente de melhorar a rotina operacional, por diluir o serviço em várias áreas do hospital e por facilitar o controle dos serviços pelos coordenadores de áreas. No entanto, exige grande investimento pela multiplicidade de material e equipamento, pelo maior consumo de produtos químicos e pela dificuldade de manter o padrão de qualidade.

Estrutura Física e Localização Uma central de material básica deve ter a seguinte estrutura física: •

área para recepção e separação de material

área para lavagem de material

área para revisão e manutenção dos materiais como exemplo a lubrificação

área para preparo de material

área para esterilização física de material

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 109


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

área para esterilização ou desinfecção química de material

área para estocagem do material processado

área para distribuição de material

sala administrativa

sanitários com vestiários para os funcionários

depósito para armazenamento de produtos.

Também deve ter: •

superfícies laváveis para facilitar a limpeza da área

boa ventilação e eficiente sistema de exaustão do calor nas áreas de esterilização física

boa iluminação, tanto natural como artificial.

Na localização é importante considerar a proximidade com o Centro Cirúrgico e a possibilidade de fácil acesso do pessoal de apoio logístico. A área deve ser dividida com barreira operacional, para separar as atividades consideradas sujas das atividades limpas. As primeiras são as destinadas à recepção, limpeza e enxágüe do material; nelas, deve ser rigorosamente observado o uso de Equipamento de Proteção Individual como sistema de biossegurança dos funcionários. O processo de tratamento dos artigos consiste numa seqüência lógica de operações que visam limpar toda a matéria orgânica da sua superfície , quando, então, são esterilizados ou desinfetados, ou utilizados apenas limpos, a depender da finalidade a que se destinam. No manuseio de artigos, cada procedimento requer o uso do Equipamento de Proteção Individual (EPI) específico à natureza do risco a que se está exposto – biológico, químico, térmico. No processamento de artigos devem ser considerados:

Limpeza A limpeza visa remover a matéria orgânica e os produtos químicos presentes na superfície do material usado, pois sua presença impede a eficácia do processo. Pode ser feita por um dos meios indicados: •

fricção mecânica, utilizando-se água e sabão auxiliados por esponja, pano, escova etc.

máquinas de ultra-som com detergentes / desencrostantes.

imersão em detergentes enzimáticos.

fricção auxiliada por esponja ou pano ou escova, embebidos em produto apropriado à finalidade.

pressão de jatos d’água com temperatura entre 60 e 90oC, (lavadoras sanitizadoras, desinfectadoras).

imersão do artigo na água em ebulição.

A escolha de um desses meios vai depender das possibilidades do hospital e deve considerar a natureza do artigo em processamento. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 110


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Enxágüe Para o enxágüe, após a limpeza , a água deve ser potável e corrente.

Secagem A secagem dos artigos objetiva evitar a interferência da umidade nos processos e produtos posteriores e pode ser feita por um dos seguintes meios: •

pano limpo ou seco

secadora de ar quente / frio

estufa (regulada com este fim)

ar comprimido convencional (utilizar protetor auricular).

Desinfecção Quando se faz por meio físico líquido deve-se: •

utilizar EPI

regular a máquina para temperatura e tempo de desinfecção

respeitar e monitorar a temperatura e o tempo de exposição dos artigos

secar os artigos submetidos ao processamento, caso a máquina não o faça

acondicionar o artigo processado em invólucro adequado

desocupar e limpar regularmente as máquinas e, diariamente, os recipientes de água

acondicionar os artigos desinfetados em recipientes limpos ou desinfetados, secos e fechados

guardar os artigos em locais apropriados para esse fim.

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

Quando por meio químico líquido deve-se: •

imergir o artigo em solução desinfetante recomendada ou realizar fricção com pano embebido; na impossibilidade de imersão, essa situação deve ser avaliada pela CCIH;

utilizar EPI e, no manuseio de produtos, garantir farta ventilação no local;

preencher o interior das tubulações e as reentrâncias, evitando formação de bolhas de ar;

observar e respeitar o tempo de exposição ao produto, de acordo com o recomendado pelo fabricante para cada tipo de artigo;

• •

manter recipientes tampados durante o processamento dos artigos e a validade do produto; enxaguar artigos submetidos aos produtos, incluindo interior da tubulação, com água potável ou água esterilizada, de acordo com a sua criticidade; recomendam-se múltiplos enxágües, para eliminar os resíduos do produto utilizado; os recipientes com água esterilizada devem ter todo o conteúdo utilizado de uma só vez, e devem –se evitar recipientes para múltiplo uso;

secar os artigos com ar comprimido medicinal (utilizar protetor auricular);

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 111

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

acondicionar o artigo processado em invólucro adequado, recipiente limpo ou desinfetado, seco e fechado;

guardar em locais apropriados para este fim;

desprezar as soluções esgotadas ou de prazo de validade vencido;

manter as soluções em uso em recipientes tampados com identificação e validade.

Esterilização

Por meio físico a vapor sob pressão — A esterilização a calor úmido por meio de vapor saturado e sob pressão constitui o processo de esterilização mais viável e fácil de controlar. Representa a primeira escolha para o reprocessamento de material que resiste à temperatura e pressão elevadas ou à troca brusca de pressão e umidade. A rotina de esterilização deve ser monitorada através de registro.

Vantagens

Desvantagens

Altamente efetiva.

O material precisa ter resistência ao calor e à umidade.

Rápido aquecimento e rápida penetração nos pacotes.

Não esteriliza pós e óleos.

Atóxica. Barata. Pode esterilizar líquidos.

Quatro parâmetros orientam a esterilização a vapor sob pressão: a) pressão necessária para elevar a temperatura acima do ponto de fervura da água. O vapor é direcionado para a câmara fechada e a pressão é aplicada. A temperatura do vapor é elevada em proporção à quantidade de pressão. b) temperatura que garanta a morte de microrganismos, ou seja,121° C ou 133° C em vácuo superrápido. c) tempo: menor tempo na temperatura mais alta possível, para garantir a morte dos microrganismos. a) umidade: o vapor deve ser saturado, 100% de umidade relativa, para efetiva esterilização.

Tipos de autoclave por vapor a) esterilizador de mesa: comumente usado a 121 °C de pressão, é mais indicado para consultórios dentários e médicos. b) esterilizador de gravidade: comumente usado a 121°C, pode funcionar até 133°C, com redução do tempo. c) esterilizador de alto vácuo: o ar é retirado por bomba e só então o vapor é admitido na câmara; comumente opera em 135°C .

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 112

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,5 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: a, b, c, … + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,14 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Esterilização a calor seco - Estufa ou Forno de Pasteur — Caracteriza esse método a ausência de umidade, o que torna o processo menos eficiente e mais moroso, por aumentar a termorresistência de esporos. O calor seco deve ser utilizado somente para material que não pode ser esterilizado pelo vapor. O aquecimento dos artigos é feito por irradiação do calor, que é menos penetrante e uniforme do que o calor úmido e requer um tempo de exposição mais prolongado, com temperatura mais alta. É pouco corrosivo para instrumentos metálicos e não desgasta a superfície de vidros.

Vantagens

Desvantagens

Esteriliza pós, óleos e vidros.

Penetração do calor no material é lenta.

Pouco corrosivo.

Requer longo período de exposição .

Baixo custo.

Limitação de artigos e de utilização de invólucros . Temperatura e tempo de exposição condicionados ao artigo em esterilização. Inadequado para tecidos e borrachas.

o

o

A temperatura e tempo requeridos para esterilização a calor seco são: 170 C por 60 minutos e 160 C por 120 minutos. Por meio químico líquido — Nesse processo de esterilização, deve-se: •

imergir o artigo na solução adequada

utilizar EPI e garantir farta ventilação no local;

preencher o interior das tubulações e reentrâncias com auxílio de seringa, se necessário, evitando a formação de bolhas de ar;

• •

observar e respeitar o tempo de exposição indicado pelo fabricante, mantendo o recipiente tampado; enxaguar os artigos submetidos ao produto e também o interior das tubulações com água esterilizada e técnica asséptica; recomendam-se múltiplos enxágües para eliminar os resíduos do produto utilizado; usar todo o conteúdo do recipiente de água estéril de uma só vez e evitar recipientes para múltiplo uso.

secar externamente os artigos, com técnica asséptica, compressa estéril ou ar comprimido medicinal (utilizar protetor auricular).

acondicionar o artigo processado em recipiente ou invólucro estéril adequado ao tamanho e destinar ao uso imediato.

Estocagem Após submeter os artigos ao processamento mais adequado à sua natureza e ao seu uso, estocá-los em área separada, limpa, livre de poeira, preferencialmente em armários fechados. Não são indicadas as áreas próximas a pias, água ou tubos ou de drenagem.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 113

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Fluxo do Processamento de Artigos em Estabelecimentos de Saúde ARTIGOS CRÍTICOS, SEMI- CRÍTICOS E NÃO CRÍTICOS COM PRESENÇA DE MATÉRIA ORGÂNICA OU SUJIDADE

CONSIDERAR TODOS CONTAMINADOS

LIMPAR

ENXAGUAR

SECAR

CONFORME O DESTINO DO ARTIGO

SE ESTERILIZAÇÃO

MEIO FÍSICO

ACONDICIONAR

ESTERILIZAR

ESTOCAR

SE CONCLUÍDO O PROCESSAMENTO

MEIO QUÍMICO

SE DESINFECÇÃO

ESTOCAR

LÍQUIDO

GASOSO

IMERGIR TOTALMENTE

ACONDICIONAR

ENXAGUAR COM ÁGUA ESTERILIZADA

ESTERILIZAR

SECAR ASSEPTICAMENTE

ESTOCAR

MEIO FÍSICO LÍQUIDO

MEIO QUÍMICO LÍQUIDO

IMERGIR COM TEMPO E TEMPERATURA INDICADOS

IMERGIR O ARTIGO

SECAR

PREENCHER TUBULAÇÕES

ACONDICIONAR EM RECIPIENTE DESINFETADO

ENXAGUAR COM ÁGUA POTÁVEL

ESTOCAR

SECAR

ACONDICIONAR EM FRASCO ESTÉRIL DESTINAR AO USO IMEDIATO

ACONDICIONAR EM RECIPIENTE DESINFETADO

ESTOCAR

Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE.Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde.1994.Adaptado.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 114


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Invólucros Todo material a esterilizar deve previamente ser acondicionado. A esterilização do material só dispensa acondicionamento nos casos de esterilização rápida. Essa técnica normalmente é utilizada em situações específicas definidas pela CCIH. A escolha do acondicionamento por tipo de material depende dos métodos de esterilização aplicados, da natureza dos artigos a serem esterilizados e das condições de transporte, estocagem e utilização. O acondicionamento dos objetos a serem utilizados de maneira asséptica deve respeitar a certos critérios gerais: a) Permitir a passagem do agente esterilizante e do ar. b) Sofrer o processo de esterilização, sem causar alteração no objeto. c) Assegurar proteção suficiente do seu conteúdo contra qualquer contaminação, após a esterilização. d) Permitir a adesão de um indicador de passagem para sinalizar que sofreu um processo de esterilização. e) Permitir a adesão da etiqueta com a data de esterilização e prazo de expiração. f)

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Primeira linha: 0 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: a, b, c, … + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

Permitir a utilização dos objetos estéreis sob as condições assépticas.

g) Produzir pacotes que contenham objetos para uma única utilização. Recomenda-se que as dimensões de cada pacote não sejam superiores a 30 x 30 x 50 cm e que o seu peso seja entre 4 a 6 kg. Material e Método de Acondicionamento de Artigos A esterilização de um objeto acondicionado somente por uma embalagem não está garantida se a parte exterior da embalagem estiver contaminada. Se o modo de transporte e de estocagem não proteger suficientemente o exterior do acondicionamento contra a contaminação até o momento da abertura, um acondicionamento suplementar deve ser colocado para não deteriorar a embalagem. ·

Papel em Folhas

O papel de esterilização em folhas é liso ou crepado. Embalagem com somente uma camada de papel não oferece proteção suficiente contra a deterioração mecânica após a esterilização e pode ser comprometida. É preciso usar duas folhas ou uma folha e outro material que dê resistência ao invólucro do artigo.

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,26 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

O papel deve ter largura suficiente para fazer vasta dobra, permitir a penetração do agente esterilizante e possibilitar sua secagem para garantir a assepsia do material. Em geral, usam-se envelope e pacote O papel Kraft com pH entre 5 – 7 ,apesar de obsoleto frente aos avanços tecnológicos, ainda é muito utilizado por muitas unidades de saúde. Seu uso tende a ser substituído, por outros acondicionamentos que garantem melhor segurança e um custo final menor. ·

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,26 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

Embalagens de Saco de Papel

Os sacos fabricados com papel podem ser combinados ou não com um filme plástico.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 115


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB A forma do saco deve ser espaçosa o suficiente para que o objeto a ser esterilizado não fique apertado ou solto demais. Sua vedação deve ser feita com seladora térmica de modo que, após o processo, seja mantida. Em caso de pane na seladora, a vedação, excepcionalmente, pode ser feita com fita adesiva fixada a uma dobra da borda do saco. Só se deve recorrer a essa alternativa quando se tratar de material de uso imediato, porque a validade não é a mesma daquela do processo anterior. ·

Os Filmes em Plástico

Os filmes em plástico são produzidos com material sintético como polipropileno, polietileno, poliamida etc. Além de serem resistentes, possibilitam a visualização do artigo. Entretanto têm pouca possibilidade de uso em decorrência do tipo de material, ·

Tecido

O invólucro de algodão, mesmo duplo, não garante proteção suficiente contra a contaminação do material após a esterilização. O tecido só deve ser usado como cobertura interna ou como cobertura externa; é um acessório dos pacotes cirúrgicos. Como embalagem única não é recomendado. O tecido utilizado nos pacotes

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,26 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,26 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

necessita obrigatoriamente ser lavado antes de outro uso. Com poucas exceções, os invólucros que não sejam de tecidos são superiores para esterilização a vapor. ·

Caixas ou Bandejas

As caixas ou bandejas devem ser de material compatível com o tipo de esterilização. O material mais usado é o aço inoxidável, o alumínio e o material sintético. Devem atender às exigências gerais: •

permitir a penetração do agente esterilizante e do ar.

proteger contra a contaminação, após esterilização.

permitir, em seu interior, a mesma pressão externa.

ser vazadas (específico para caixas).

As caixas não podem ser sobrecarregadas para que seja garantida a eficácia da esterilização.

O material, antes de esterilizado em caixas, precisa ser embalado para que haja uma secagem satisfatória.

Rótulo O ideal é que na etiqueta esteja grafado o número de lote, que compreende: data da esterilização, número da máquina e número da carga .

Validade da Esterilização O período durante o qual os objetos são considerados como estéreis. Depende de vários fatores: embalagem do material, modo de embalar e condições de conservação. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 116

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,26 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,26 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB O modo de transportar e estocar o material deve prevenir a deterioração da embalagem, e o nível de contaminação externo das embalagens deve ser o menor possível. A estocagem deve ser feita de preferência em armários fechados e local seco, e os pacotes devem ser manipulados o mínimo possível. Toda a embalagem aberta, molhada ou furada deve ser considerada como contaminada. Os parâmetros de validade devem ser estabelecidos pela CCIH, segundo as normas vigentes, tendo por base a presença de contaminação do material, ou em função da validade teórica, integridade física dos invólucros e gestão do estoque. O tempo de estocagem deve ser definido pela CCIH em conjunto com a equipe do C.M.E.

Outros Critérios Os artigos esterilizados por meio físico podem ser estocados até uma semana, em prateleira aberta, ou até um mês, se colocados sob uma cobertura de plástico ou bolsa selada. Os artigos ou dispositivos esterilizados por meio físico podem ser estocados até um mês, se colocados sob uma cobertura de plástico ou bolsa seladora. Os artigos ou dispositivos esterilizados por meio químico líquido devem ser utilizados imediatamente após o processo. Os artigos ou dispositivos desinfetados por meio químico líquido, a depender da finalidade de uso, podem ser estocados por 48 horas.

Controles de Qualidade O controle das atividades de um serviço central de esterilização hospitalar é necessário para que os processos ali desenvolvidos, resultem em produtos com a qualidade garantida. Para tanto, exige-se: a) controle dos ciclos de esterilização b) educação contínua de toda a equipe c) implementação das medidas de biossegurança, a cada riscos identificados. d) a elaboração de especificações na compra de material e equipamentos; e) monitoramento das diferentes etapas da linha de tratamento dos artigos f)

supervisão das modalidades de conservação do material esterilizado.

g) validação dos processos de esterilização •

Controle de Esterilização Cada carga deve ter registradas as seguintes informações: Número do lote; Conteúdo geral do lote ou carga; Tempo de exposição;

Temperatura de exposição, caso não haja carta gráfica; Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 117


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Nome/ inicial do operador; Resultado do teste biológico; Resultado do indicador químico colocado no pacote de teste; Resultado do teste de vazamento dos esterilizadores.

Devem ser realizados relatórios sobre falha referente à resposta de indicadores químicos encontrados posteriormente na carga. Esse dado vai compor o processo de validação.

O controle dos ciclos é realizado através de indicadores: Físicos - Os termômetros, manômetro e os gráficos ou alfa-numéricos impressos são indicadores do funcionamento das esterilizadoras. Os parâmetros seguidos são a temperatura, a pressão e o tempo. Químicos - Esses indicadores demonstram, com a troca de coloração, que os objetos estiveram submetidos ao processo. São capazes de fundamentar imediatamente as indicações de um ou mais parâmetros físicos: temperatura, tempo em presença do agente esterilizante. Não provam entretanto, a destruição total dos esporos. Sólidos - Esses indicadores não fundamentam o parâmetro da temperatura atingida. Apresentam-se sob a forma de pequenos tubos em vidro selado, contendo um pó microcristalino que se funde e, em exposição à temperatura, determina uma coloração. Ainda não é rotineiramente utilizado na Rede Estadual. Sobre papel ou cartão - Reagem à temperatura, ao tempo e, eventualmente, à saturação do vapor. São particularmente integrados de 3 diferentes parâmetros: o tempo, a temperatura e o grau de saturação do agente esterilizante . Biológicos - A melhor técnica de controle da eficácia de um ciclo de esterilização consiste em verificar se os microrganismos mais resistentes à esterilização introduzidos na máquina, foram destruídos. São utilizados para esterilização a vapor o Bacilos stearothermophilus. O tempo de leitura normal dos resultados do crescimento bacteriano demora cerca de 24-48 horas,

Controle Permanente Cada ciclo é controlado por parâmetros físicos e utiliza os indicadores de passagem. Os parâmetros físicos são registrados a partir das informações do painel de controle, que permite

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

estabelecer se, durante o tempo estabelecido, o vácuo requerido, a pressão exigida e a temperatura estabelecida têm os parâmetros constantes. Os registros devem ser guardados por um período de um ano para avaliação do processo.

Indicadores de Passagem Testes biológicos, no mínimo, semanais, com Bacillus stearothermophylus, sempre na primeira carga do dia e ao término de todas as manutenções realizadas, sejam elas preventivas ou corretivas.

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Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Identificação visual dos pacotes com fita termossensível, para assegurar que o pacote passou pelo calor. Registro dos parâmetros do equipamento referentes a tempo e temperatura e de defeitos do equipamento. No monitoramento do processo de desinfecção química, identificação de cor, presença de resíduo, tempo de validade do produto e outros de orientação do fabricante.

Controle Periódico O funcionamento de cada máquina deve ser controlado regularmente, ou seja, periodicamente. A periodicidade do controle depende da freqüência de utilização de cada máquina. Um esquema aceitável

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para a Central de Material e Esterilização compreende um controle biológico e um teste estanque do equipamento uma vez por semana e um teste Bowie Dick diariamente por autoclave, em uma das cargas.

Educação pelo Trabalho Toda a equipe de uma Central de Material e Esterilização deve passar periodicamente por treinamentos formais, tendo em vista a necessidade de atualização frente às novas tecnologias. Entretanto, o

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

processo diário de educação, através de identificação de não conformidades técnicas e sua imediata correção, é fundamental para assegurar o controle de qualidade em cada etapa do processo. Consideram – se não conformidades os procedimentos realizados fora de um padrão definido, seja ele técnico ou administrativo.

Biossegurança Os funcionários que atuam na CME devem ser devidamente informados sobre os procedimentos e seus riscos em relação à saúde, ao ocorrer contato com material orgânico (oriundo dos clientes), produtos químicos de natureza e concentração diversa, fontes de energia física, material elétrico e pérfurocortantes. As barreiras de proteção ao material infectante e aos produtos químicos reduzem o risco de exposição tanto da pele e mucosas, como das vias respiratórias do profissional de saúde.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 119

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Uso de Equipamento de Proteção Individual em Relação ao Risco de Manuseio de Material Biológico e Produtos Tóxicos Fonte de risco Recepção de materiais contaminados e

Toxicidade/risco

Luvas de borracha, óculos de proteção,

contato

Luvas de borracha, avental impermeável

descontaminação/limpeza Manuseio posterior do material

EPI necessário

contato, inalatória

máscara, avental impermeável

descontaminado Autoclave

contato térmico

Luva de Kevlar

Estufa

contato térmico

Luva de Kevlar

inalatória/ingesta/contato com mucosa e

Máscara com filtro químico/óculos

pele

protetores/luvas de borracha/avental

Glutaraldeído

impermeável Cloro

contato com

Luvas

pele/mucosas/inalatório/ingesta Álcoois Iodo e derivados

Não necessita contato com pele/mucosas

Luvas

Fonte:E.U.A Institute for Occupacional Safety na health, Guidelines for Protecting the Safety and Healt of Haalth Care Workers.1988. E.U.A American Conference of Governmental Industrial Higienists 1996 e outros

Validação dos Equipamentos e Controle de Esterilização

Considera–se validação a documentação de evidências que dão razoável garantia, segundo o nível atual da ciência, de que o processo em consideração realiza aquilo para o qual foi proposto. Esse processo consiste em uma documentação levantada durante um período de tempo, normalmente um ano, de todos os “acontecimentos” que envolvem o processamento dos artigos. Esses “acontecimentos “são, na sua essência, referentes ao funcionamento dos equipamentos, nível técnico do grupo e ao produto final – o artigo. Após esse tempo realiza-se uma análise dos dados e, a depender do resultado alcançado ,pode– se ou não afirmar que o processamento dos artigos está validado. O procedimento deve ser operacionalizado por enfermeiro da CME, com o apoio da CCIH e do engenheiro ou responsável pela manutenção dos equipamentos, e segue os seguintes passos: •

Especificação do produto;

Especificação do processo;

Qualificação da instalação (sem o produto);

Qualificação da atuação (com o produto);

Certificação.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 120


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Especificação do Produto

Especificação do Processo

Program a de Validação

Q ualificação da Instalação( sem produto) Calibragem Í nstalações D ocum entação

Q ualificação de Aceitação ( com produto)

Preparação do Protocolo

Evolução da Integridade Física do Produto

Evolução do Funcionam ento do Equipamentoo

Evolução Biológica

Fonte: ”Princípios básicos en la validacion de procesos de esterilizacion. Sistemática a seguir para su validacion – Departamento de farmácia Galínica – España.

Metais sem

EST

QUATERNÁRIO

IODO

ÁLCOOL 70%

CLORO

FORMALDEÍDO

OXIDO DE ETILENO

GLUTARALDEÍDO

Método de Processamento

ESTUFA

Artigos / Substâncias

AUTOCLAVE

Métodos e Produtos para Processamento de Artigos e Substâncias Hospitalares

fios/motor e instrumental DES

Metais com fios

EST

DES

Vidros Óleos/Pós

EST

2ª 1ª

Fonte Brasil. Ministério da Saúde . Normas de Processamento de Artigo e Superfície em estabelecimento de Saúde. Adaptada.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 121


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Precauções de Isolamento

A utilização de isolamento para o controle da doença existe desde que o homem habita a terra. Com o crescente conhecimento epidemiológico das doenças, porém teorias de isolamento vêm tentando normatizar os procedimentos para o isolamento de doentes. Todo isolamento deve se basear na transmissibilidade do agente infeccioso e na susceptibilidade do hospedeiro e ter como objetivo reduzir a transmissão de agentes infecciosos de clientes para clientes, de clientes para profissional de saúde e de profissional de saúde para cliente. Houve épocas em que se pensava que o simples fato de isolar fisicamente o cliente era uma grande barreira contra infecções cruzadas. No entanto, sabe-se hoje que, para isolar fisicamente um cliente devem-se ter critérios, principalmente nos hospitais em que a humanização da assistência passa a ser uma grande preocupação dos profissionais. Não há dúvidas de que existem situações em que o isolamento geográfico é necessário; porém os estudos na área de controle de infecção mostram que as medidas mais eficazes para impedir as infecções cruzadas estão centradas na qualidade técnica dos profissionais. Em função disso, houve várias mudanças nessas medidas de controle. O Estado da Bahia foi o pioneiro, no Brasil, a normatizar precauções flexíveis de isolamento, com base em avanços científicos, enfocando a qualidade da assistência e os seus custos. Entre as mudanças constantes no documento Política de Isolamento Estadual (Portaria n.º 711/96 - SESAB) destacam-se: • Facilidade acomodação de clientes com doenças infecciosas em hospitais, pela possibilidade, em muitos casos, de poderem compartilhar o mesmo quarto; • indicação das medidas de isolamento tanto antes como depois da confirmação do diagnóstico; • controle de germes multirresistentes; • mudanças de atitude do profissional de saúde no uso de equipamentos de proteção individual (EPIs), como retirada da luva e máscara cirúrgica como uso rotineiro em unidades de internação; especificação e padronização de EPIs segundo a cadeia epidemiológica das infecções; introdução do respirador (tipo específico de máscara) para agentes biológicos em doenças transmitidas por via respiratória; redução das categorias de isolamento utilizadas anteriormente. Existem duas séries de precauções de isolamento. A primeira, precauções básicas, é destinada a todos os clientes hospitalizados independente do diagnóstico ou suspeita de infecção. A segunda destina-se a determinados clientes e se baseia na rota de transmissão (pelo ar, por gotículas) e na transmissão por contato com pele ou superfície contaminada. As precauções básicas auxiliam os profissionais no uso das técnicas adequadas na prestação dos serviços, garantem o tratamento de todos os clientes em condições biologicamente seguras e indicam, de forma precisa, como usar os Equipamentos de Proteção Individual - EPIs. Essas medidas devem gerar a melhoria Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 122


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB da qualidade da assistência e diminuir os custos referentes a condutas realizadas empiricamente sem ter por base a cadeia epidemiológica das infecções hospitalares.

Precauções Básicas São cuidados que o profissional de saúde deve ter ao prestar assistência ao cliente independente do seu diagnóstico. São tomadas no contato com sangue, fluídos corporais, secreção e excreção, independente ou não de conter sangue visível, bem como no contato com pele não íntegra e membranas mucosas. Substituem as precauções universais.

Recomendações gerais A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH deve desenvolver ação educativas que orientem clientes , pessoal de saúde e visitantes sobre a importância das precauções básicas Essas ações devem ser realizadas em parceria com profissionais da área de recursos humanos, de controle ambiental e de medicina ocupacional. •

Higienização das mãos É a medida mais importante e deve ser executada de imediato antes e após contato com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções e equipamentos ou artigos contaminados e antes e depois de cuidar de um cliente.

Isolamento do cliente Quando possível, os clientes com alta transmissibilidade de microrganismos devem ser colocados em quarto individual com pias e toalete. Essa medida aplica-se também para prevenir a transmissão por

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

contato direto, quando o cliente possui poucos hábitos higiênicos. Quando não for possível quarto individual, alojar clientes com a mesma doença num só quarto, contanto que nenhum tenha outros microrganismos que possam ser transmitidos. É importante orientar clientes, pessoal e visitantes. Clientes imunocomprometidos, dependendo da severidade e duração da imunossupressão, variam na susceptibilidade para adquirir infecções hospitalares. Eles geralmente correm mais riscos de infecção por bactérias de fontes endógenas do que de fontes exógenas. O uso das precauções básicas para todos esses clientes deve reduzir a aquisição de bactérias de outros clientes ou do meio ambiente. •

Orientação para construção e reformas estruturais Utilizar ante-sala como medida de apoio às ações assistenciais ( Portaria Federal n.º 1.884/94 - MS).

Transporte do cliente infectado Evitar o transporte do cliente infectado com microrganismo de alta virulência ou epidemiologicamente importante. Quando for necessário, usar barreiras para reduzir o risco de transmissão. O pessoal do setor de transporte e do local que irá recebê-lo deve ser devidamente notificado e orientado.

Artigos e equipamentos para o cuidados ao cliente

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Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB É considerado contaminado todo artigo, material ou instrumento utilizado pelo cliente ou nele. Equipamentos e artigos reutilizáveis , se recomendado pelo fabricante, devem ser processados no hospital, conforme a Norma de Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde . •

Roupas Deve haver, no hospital, rotina interna que regulamente o manuseio e processamento de roupas de forma a garantir a eliminação de agentes

Talheres, louças, utensílios Os cuidados se referem a lavagem com água quente e detergente através de máquina de lavar . Podem ser descartáveis ou reutilizáveis.

Rotinas de limpeza diária e terminal O quarto de isolamento e a unidade do cliente devem ser higienizados com água e sabão, a não ser que o microrganismo infectante e a quantidade de contaminação ambiental indiquem a desinfecção localizada. Os métodos e a freqüência, são determinados nas Normas de Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde.

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

Operacionalização das precauções básicas • Higienização das mãos - usar sabão neutro exceto nas situações específicas, tipo surtos, quando deverá ser usado anti-séptico. • Uso de luvas - usar luvas de procedimentos, não estéril, no contato com sangue, secreção e excreção. • Máscara, proteção ocular e facial - usar durante procedimento onde haja risco de respingos ou jatos de sangue. • Avental - não estéril, para proteger pele e prevenir respingos, jatos de sangue ou fluídos corporais na roupa durante procedimento em que haja risco. Remover o avental e lavar mãos. Cada avental deve ser usado somente uma única vez • Equipamentos e material - os equipamentos utilizados devem ser lavados ou reprocessados e os descartáveis, colocados em local próprio. • Roupa - manuseio, transporte e processamento de roupas utilizadas devem ser realizados de maneira a prevenir a contaminação de outras roupas limpas e transferência de microrganismos para outros clientes e ambientes. • Cuidados com a saúde dos profissionais - cuidados devem ser tomados nos contatos com sangue fresco para que se evite contaminação por patógenos e na prevenção de acidentes com pérfuro-cortante durante o descarte e manuseio. Deve haver uma avaliação das áreas de risco. • Isolamento do cliente - para aqueles clientes que contaminam o ambiente, não conseguem ou não podem colaborar na manutenção da higiene é indicado o quarto privativo. Se não houver a disponibilidade do quarto, reavaliar outras alternativas. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 124

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,5 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Precauções baseadas na transmissão As precauções baseadas na transmissão são indicadas para clientes confirmados ou suspeitos de infecção altamente transmissível ou epidemiologicamente importante.

Tipos Existem dois tipos de precauções baseadas na transmissão: precauções respiratórias e precauções com contato. Precauções Respiratórias (Ar e Gotículas) Indicadas para clientes com diagnóstico ou suspeita diagnóstica de doenças severas, transmitidas pelo ar ou gotículas. Exemplo de doenças transmitidas pelo ar: sarampo, varicela(incluindo zoster disseminado), tuberculose, etc. Exemplo de doenças transmitidas por gotículas: doenças causadas por Hemophilus influenzae tipo B (meningite, pneumonia, sinusites e otite média),e outras

tais como: difteria, coqueluche, Mycoplasma

pneumoniae, Streptococus sp, pneumonia , escarlatina em crianças e jovens e infecções virais (adenovirus, influenza, parotidite, parvovirus e rubéola). Precauções com Transmissão por Contato Indicadas para clientes diagnosticados ou colonizados por microrganismos epidemiologicamente importantes que podem ser transmitidos por contato direto ou indireto. Exemplo de doenças transmitidas por contato: do trato gastro intestinal, respiratório, pele ou feridas infectadas ou colonizadas com bactérias multirresistentes julgadas de significância epidemiológica pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar; infecção por Staphilococus aureus, síndrome da pele escaldada por estafilococos, zoster disseminado em clientes imunocomprometidos hospitalizados, hemorragia de conjuntiva e hemorragia hepática(febre de Lassa). Recomendação Específica Uso Empírico de Precauções Respiratórias e de Contato - em muitas situações o risco de transmissão de infecções hospitalares é maior antes do diagnóstico definitivo. Nesses casos, devem ser tomadas precauções com base na síndrome ou condição clínica do cliente.

Operacionalização das Precauções de Transmissão Respiratória •

Precauções com o ar Em complementação às precauções básicas, devem ser tomadas em relação a clientes conhecidos ou suspeitos de infecção por microrganismo transmitido pelo ar ou gotículas.

Isolamento do cliente Manter a porta sempre fechada. Pode ser compartilhado com outro cliente com o mesmo patógeno e com infecção no mesmo sítio corporal.

Proteção respiratória

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 125


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Utilizar quando entrar no quarto de cliente conhecido ou suspeito de infecção com transmissão por via respiratória. Ex.: rubéola, varicela, tuberculose etc. •

Transporte do cliente Evitar o transporte do cliente para outras dependências. Havendo necessidade, colocar máscara no cliente.

Precauções com Gotículas •

Isolamento do cliente Acomodar o cliente em quarto privativo. Na impossibilidade, colocar o cliente afastado três metros de outro cliente.

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

Máscara Usar ao entrar no quarto ou aproximar-se do cliente.

Transporte do cliente Quando houver necessidade de transporte para outra unidade do hospital, colocar máscara no cliente.

Operacionalização das Precauções de Transmissão com Contato As precauções básicas devem ser adicionados à precaução de contato quando o contato se dá com clientes com infecção diagnosticada ou colonizados por microrganismos multirresistentes. O contato pode ser direto (mão, pele) ou indireto através de objetos do cliente, superfícies e ambiente •

Isolamento do cliente Na impossibilidade do quarto privativo, manter o cliente em enfermaria, de forma que o seu leito fique 3 metros afastado dos próximos.

Luvas e higienização das mãos Usar luvas não estéril ao prestar cuidados ao cliente. Trocar após cuidar do cliente, tocar em material e equipamento e remover curativos. Lavar mãos após retirar as luvas e deixar o quarto. Utilizar solução anti-séptica para degermar as mãos.

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

Avental Não estéril para entrar em contato direto com o cliente e objetos quando houver risco de contaminação por fezes e feridas drenantes. Remover o avental tendo o cuidado de não contaminar o ambiente, roupas próprias e mãos. Descartá-lo após um único uso.

Recomendações Gerais para Uso de Péfuro–Cortante • Os artigos pérfuro-cortantes devem ser descartados em caixas coletoras para prevenção de acidentes biológicos e contaminação do ambiente. Considera-se coletor o recipiente destinado à coleta desses artigos no ponto de sua geração.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 126

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 2 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 2,5 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

Coletar os artigos pérfuro cortantes em recipientes rígidos e resistentes a perfurações O fabricante deve fornecer as seguintes informações: se o coletor se destina à montagem pelo usuário, instruções de montagem dos componentes; instruções para uso do coletor incluindo quaisquer restrições e qualquer aviso quanto às precauções necessárias a serem tomadas.

Nunca reencapar agulhas ou manusear com as duas mãos ou outra técnica que envolva direcionar a ponta para qualquer parte do corpo. Usa-la com uma mão e a ponta para baixo. Não remover agulha da seringa e não entortar ou quebrar as agulhas usadas.

Os coletores para descarte de artigos pérfuro-cortantes devem ser de fácil manipulação, e seu tamanho deve variar de acordo com a realidade de cada unidade hospitalar e o procedimento realizado. Devem ser colocados próximos ao local onde o procedimento está sendo realizado e sua capacidade deve ser utilizada até 4 cm abaixo do bocal. Os defeitos críticos devem ser caracterizados através de testes. Os defeitos não críticos são caracterizados por observação visual.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 127

Formatado: Recuo: Deslocamento: 0,63 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 2 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 2,63 cm Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 2 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 2,5 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Biossegurança e Saúde Ocupacional

Durante muito tempo, os riscos ocupacionais relacionados às atividades na área de saúde ficaram esquecidos. No entanto, o número elevado de queixas sobre problemas de saúde dos profissionais que trabalham em hospitais e o risco crescente de doenças infecciosas vêm exigindo uma maior atenção à saúde ocupacional nos hospitais. A Higiene Ocupacional estuda os fatores de risco no ambiente de trabalho; procura reconhecer, avaliar e controlar os agentes de risco que possam causar dano à saúde e bem-estar dos trabalhadores. Preocupa-se também com o meio ambiente em que vivem os trabalhadores e com as comunidades vizinhas.

Tipos de Riscos em Hospitais Riscos Relacionados a Agentes Físicos Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Primeira linha: 0 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm

• Ruído. • Temperatura extrema. • Radiação ionizante e não-ionizante. • Vibração. • Pressão anormal.

Riscos Relacionados a Agentes Químicos • Substâncias químicas em forma sólida (poeiras), líquida (soluções) e gasosa (gases propriamente ditos e vapores de substâncias normalmente líquidas ou sólidas).

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Primeira linha: 0 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm

Riscos Relacionados a Agentes Biológicos •

Vírus

Bactérias

Fungos

Ácaros.

Riscos Relacionados a Agentes Ergonômicos Referem-se aos fatores necessários ao ajustamento ideal entre o homem e seu trabalho e são de quatro tipos:

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Primeira linha: 0 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 0,5 cm

• Biomecânicos (levantamento de peso, postura, movimento repetitivo, etc.); • Ambientais ( temperatura, umidade, ruído, contaminantes, etc.); • Sensoriais (cores e sinais auditivos); Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 128


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB • Psicológicos ( estresse, ritmo de trabalho, relacionamento, etc.).

Na área hospitalar destacam-se, principalmente, os riscos relacionados aos agentes biológicos e ergonômicos. É importante observar que o fato de determinado agente de risco estar presente no ambiente de trabalho, não significa que vá ocorrer dano à saúde, o que depende da proteção adotada.

Denomina-se Biossegurança o conjunto de medidas de segurança que têm por objetivo reduzir a exposição dos empregados aos agentes biológicos.

Entre essas medidas destacam-se: Higienização das mãos A higienização das mãos é uma importante medida na prevenção da transmissão de infecções. Deve ser realizada entre os cuidados de um cliente e outro, após contato com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções e equipamentos ou artigos contaminados pelo cliente antes e após a colocação e retirada dos EPIs. Em complementação à higienização das mãos, as luvas têm um papel importante na prevenção da disseminação da infecção hospitalar. O uso de luvas não dispensa a higienização das mãos, pois as luvas podem estar rotas sem que se perceba e, assim, ocorrer a transmissão. As luvas devem ser trocadas entre os cuidados de um cliente e outro e as mãos lavadas após o seu uso. Cuidados com Equipamentos e Artigos Considera-se contaminado o artigo ou material utilizado pelo cliente. Em relação aos artigos pérfuro-cortantes, indica-se o descarte em caixas coletoras, para a prevenção de acidentes biológicos e contaminação do ambiente, nos moldes da regulamentação do hospital. Roupas Consideram –se roupas utilizadas pelos clientes como contaminadas e são tratadas como tal durante seu manuseio, transporte e processamento. Talheres/Louças/Utensílios Não são necessárias precauções especiais para louças, talheres, copos etc. Eles podem ser descartáveis ou reutilizados por todos os clientes do hospital. Os cuidados devem ser referentes à lavagem com água quente e detergente. A máquina de lavar é um eficiente método de descontaminação.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 129


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Limpeza Terminal O quarto de isolamento e a unidade do cliente devem ser lavados da mesma maneira que os demais, a não ser que o microrganismo infectante e a quantidade da contaminação ambiental indiquem uma desinfecção localizada. Equipamentos de Proteção Individual – EPIs Principais funções dos EPIs (Equipamentos de Proteção Individual): •

redução da exposição humana aos agentes infecciosos;

redução de danos ao corpo provocados por riscos físicos ou mecânicos;

redução da exposição a produtos e material tóxicos;

redução da contaminação de ambientes.

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

Quando selecionados e usados adequadamente, os EPIs ajudam na garantia da qualidade, execução das tarefas e segurança do trabalho. Podem ser classificados em três categorias: • para prevenção de traumas físicos; • para prevenir exposição a produtos químicos tóxicos; • para prevenir exposição a agentes biológicos. Os EPIs utilizados para exposições a agentes biológicos têm, em comum, o propósito de prevenir ou controlar a transmissão de infecções ou agentes patogênicos. Proteção Respiratória/Proteção Ocular/Proteção Facial Vários tipos de máscara, óculos e protetores de face são utilizados, junto ou separadamente, como barreira de proteção. A máscara cobrindo a boca e o nariz, e os óculos ou proteção facial são usados durante procedimentos e cuidados onde haja risco de respingos de sangue, fluidos corporais, secreção e excreção. Eles protegem as mucosas, as membranas oculares, o nariz e a boca, dos contatos, evitando a transmissão de patógenos. A máscara, os óculos e os protetores de face são usados para reduzir o risco de transmissão por patógenos em sangue fresco. A máscara cirúrgica é usada geralmente na proteção contra infecções transmitidas por gotículas, no contato, de aproximadamente 3 metros, com cliente com tosse e espirro. Equipamentos para Proteção Respiratória Um dos primeiros passos para selecionar um EPI adequado é conhecer a natureza do agente causador de infecção e seu potencial de infectividade. A dose, as condições ambientais, e a rota de exposição podem alterar este grau de infectividade. Fatores relacionados ao hospedeiro, como idade, estado nutricional e condições do sistema imunológico desempenham um papel importante na transmissão da doença. Entretanto, para fins de saúde e segurança, todos os servidores devem ser vistos como suscetíveis à infecção. É necessário estabelecer critérios para avaliar um risco biológico representado por microrganismos em suspensão no ar porque o grau de contaminação difere nas diferentes áreas do hospital. A maior parte da Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 130


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB documentação sobre transmissão de doenças infecciosas no ambiente de trabalho refere-se a laboratórios de microbiologia. Em 80% dos casos relatados, a rota de exposição atribuída foi a inalatória. Máscaras Cirúrgicas Máscaras cirúrgicas são dispositivos de controle de infecção porque evitam que a infecção passe do usuário da máscara para uma pessoa potencialmente suscetível. Elas não são equipamentos de proteção respiratória. Foram projetadas para impedir que clientes sejam infectados pelo ar exalado por usuário da máscara. Elas formam uma barreira limitada entre o trato respiratório do usuário e o cliente. Embora projetadas inicialmente com esse propósito, têm sido erroneamente usadas para proteger os trabalhadores da área de saúde do contágio com clientes portadores de tuberculose. Em 1990, o Guia para Controle de Tuberculose publicado pelo Centro de Controle de Doenças - C.D.C mostrou que a máscara cirúrgica não foi eficiente na prevenção da inalação de Mycobacteria tuberculosis.

Fatores que Definem a Seleção dos Equipamentos de Proteção Respiratória •

Filtro O tamanho dos agentes biológicos varia de 0,02 a 0,25 µm para vírus, 0,3 a 0,7µm para “rickettsiae”e 0,3 a 13µm para bactérias. Os agentes biológicos raramente existem como partículas isoladas; eles normalmente estão agregados a outras partículas. Por essa razão, a determinação do tamanho das partículas no ambiente seria muito útil. Existe no mercado disponibilidade de filtros de alta eficiência para particulados. Os, no mercado, respiradores HEPA (High Efficiency) com pelo menos 99,97% de eficiência contra partículas de 0,3µm, até pouco tempo eram os únicos que atendiam às recomendações do CDC para prevenir transmissão de Tuberculose em serviços de saúde. Hoje podem ser utilizadas as “máscaras” de proteção respiratória tipo N95, com 95% de eficiência. Essas máscaras são semi-descartáveis, podendo ser reutilizadas enquanto não estiverem deformadas, o que impede seu ajustamento ao rosto.

Ajuste O ajuste apropriado também é fundamental para o desempenho satisfatório . É importante incluir testes quali-quantitativos antes do uso dos respiradores, especialmente se eles tiverem de ficar ajustados ao rosto.

Fatores de Proteção Fator de Proteção é a proteção respiratória mínima necessária para não permitir a penetração de microrganismos, garantida pelo uso correto dos respiradores. Entretanto, é impossível afirmar que o uso do respirador elimina perigo de infecção; apenas reduz o seu risco.

Descontaminação/ Guarda dos Respiradores Os equipamentos de proteção respiratória devem ser limpos e desinfetados regularmente. A desinfecção deve ser feita quando estes dispositivos são usados por mais de uma pessoa ou então pela mesma

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 131


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB pessoa durante 48 horas. Geralmente se utiliza para desinfecção solução de glutaraldeído a 2%. No uso das máscaras de proteção. semi-descartáveis, devem ser observados os seguintes cuidados: Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: a, b, c, … + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

a) lavar as mãos antes da colocação; b) lavar as mãos após a retirada; c) guardar a máscara em local limpo, de modo também a não sofrer deformação; d) descartar quando estiver deformada, não se ajustando bem ao rosto.

Proteção da Face e dos Olhos Os olhos e a face dos trabalhadores devem ser protegidos de quatro riscos básicos: a) risco de impacto por procedimentos que gerem projéteis; b) risco de espirros decorrentes de procedimentos que envolvam material molhado , seco ou derretido; c) risco de radiação de fontes de radiação eletromagnética (laser, microondas, Ultra Violeta, raios-X etc.) e de radiação térmica; d) risco de fadiga visual associados a luz muito forte ou fraca, ou reflexos. Trabalhadores da área de saúde sob risco de contaminação por espirros decorrentes de fluidos do corpo devem se proteger usando simultaneamente vários dispositivos de proteção (por exemplo, óculos ou óculos de ampla visão com máscara facial). Características dos dispositivos de proteção para a face e os olhos: a) resistência a líquidos; b) fácil retirada das lentes e escudos para substituição, limpeza e desinfecção; c) durabilidade e resistência à degradação após limpeza, desinfecção e esterilização; d) sólida proteção lateral e superior- em óculos de proteção.; e) ventilação indireta projetada contra penetração de partículas líquidas e sólidas- em óculos de ampla visão; f)

borda protegida para que fluidos penetrem no visor – escudos faciais;

g) estender –se acima dos olhos e preservar a visão periférica- máscaras tipo escudo facial e óculos de ampla visão;

Proteção Corporal •

Roupas e Aventais Vários tipos de aventais são utilizados como barreira à transmissão de microrganismos em hospitais. São indicados para evitar a contaminação da roupa e para proteger a pele contra o sangue fresco. Os aventais devem ser impermeáveis e longos.

Não há dados consistentes sobre a eficiência do uso de aventais como proteção nos cuidados e manuseio de clientes infectados visando reduzir a transmissão de patógenos de cliente para cliente ou de objetos para outros clientes.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 132

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,62 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: a, b, c, … + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm Formatado: Recuo: Esquerda: 0,62 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: a, b, c, … + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Características das roupas de proteção do corpo: a) eficácia como barreira, incluindo resistência à penetração dos patógenos sangüíneos e aos líquidos de resistência química em geral; b) resistência a cortes, rasgos e abrasões; c) desenho ergonômico ( conforto e área de cobertura da pele); d) possibilidade de reaplicação de produtos na superfície para impermeabilização quanto a líquidos; e) durabilidade e resistência para uso após lavagens sucessivas em lavanderias hospitalares; f) •

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,62 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: a, b, c, … + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 1,25 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

resistência a chamas e controle estático;

Luvas Luvas são usadas como barreiras dérmicas para reduzir a exposição a sangue, fluidos do corpo, produtos químicos e a outros riscos físicos, mecânicos, elétricos e de radiação. Geralmente são usados três tipos de luvas: luvas cirúrgicas, luvas para exames e procedimentos e luvas de utilidade geral. As luvas são usadas no hospital porque: a) servem para barreira de proteção das mãos em contato com sangue, fluidos corporais, pele não íntegra, mucosa etc.; b) reduzem o risco de exposição a sangue fresco; c) reduzem a probabilidade de microrganismos presentes nas mãos do pessoal serem transmitidos durante procedimentos invasivos e outros cuidados dispensados aos clientes que envolvem contato

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: a, b, c, … + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

com mucosas, membranas e pele não íntegra; d) reduzem a probabilidade das mãos contaminadas por um cliente transmitirem os microrganismos para outros. Características das luvas: a) resistência à penetração de patógenos sangüíneos, resistência a líquidos e hidratação e resistência química; b) resistência a cortes, rasgos e abrasão; c) desenho ergonômico (incluindo conforto e textura); d) durabilidade (se são reutilizáveis);

Proteção Para os Pés Botas ou sapatos são indicados como proteção dos pés em locais úmidos ou com quantidade significante de material infectante; A característica dos dispositivos de proteção para os pés; a) resistência a líquidos;

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: a, b, c, … + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: a, b, c, … + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm Formatado: Recuo: Esquerda: 0,63 cm, Deslocamento: 0,63 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: a, b, c, … + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

b) resistência a produtos químicos; c) resistência a cortes e abrasão.; d) desenho ergonômico, incluindo conforto e superfície anti-derrapante do solado.

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB EPIs para Procedimentos de Emergência Incluem os equipamentos para ressuscitação cárdio-pulmonar e outros usados como barreira física entre a boca ou nariz do socorrista e do socorrido. A características desses dispositivos : •

resistência líquidos e químicos.

design angular apropriado para acomodar diferentes anatomias faciais e para acomodar tubos de traqueostomia, tubos endotraqueais e nasotraqueais.

serem transparentes para permitir a visualização da cor dos lábios e presença de secreção.

possibilidade de serem montados e desmontados facilmente.

durabilidade e resistência à degradação se sujeitos a lavagem, desinfecção e possibilidade de esterilização.

A permanência das características dos produtos destinados à proteção corporal do trabalhador no hospital, ao longo do uso, estão a depender dos padrões de qualidade exigidos na produção.

Controles Administrativos As seguintes ações administrativas são importantes no controle da exposição a agentes biológicos: • implantar o programa de prevenção de riscos ambientais – PPRA e o PCMSO – Programa de Controle de Médico de Saúde Ocupacional, obrigatórios por lei, e os programas específicos (biossegurança, proteção respiratória etc.) • supervisionar a performance dos empregados para assegurar que os procedimentos e práticas corretas quanto à segurança estão sendo usadas; • instruir e treinar os empregados em procedimentos e técnicas de trabalho seguras; • assegurar a integridade de recipientes que contenham material biológico; • realizar acompanhamento médico específico e informar os empregados sobre o PPRA • corrigir erros e condições que possam resultar em exposição ou vazamentos. • selecionar procedimentos e técnicas microbiológicas apropriadas. • realizar avaliações periódicas do ambiente de trabalho. • realizar campanhas específicas de combate a determinado agente como, por exemplo, vacinação, palestras, seminários etc.

Controles de Engenharia Assim denominam-se as ações que visam adaptar o ambiente físico do hospital a melhores condições de trabalho. As barreiras, por exemplo, constituem uma dessas ações. Elas podem ser primárias e secundárias. As primárias são utilizadas para confinar e isolar o agente da infecção de quem o manipula e para assegurar proteção para outras pessoas no laboratório. Geralmente são representadas por cabines biologicamente seguras, capelas de laboratório e luvas. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 134


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB As barreiras secundárias protegem pessoas e ambientes em outras áreas da instalação, de exposição aos agentes porventura liberados no laboratório. Elas não protegem as pessoas que trabalham no laboratório. Exemplo: • material e métodos de construção que facilitam a limpeza e evitam o acúmulo de contaminantes; • proteção do sistema de distribuição de utilidades (água, vapor, gasesetc.) quanto à contaminação; • gradientes de pressão do ar entre áreas não-contaminadas e potencialmente contaminadas; • implantação e manutenção adequadas dos sistemas de ar condicionado etc..

Conduta Ante as Exposições Biológicas

Após o início da epidemia da síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) maior ênfase tem sido dada à epidemiologia e prevenção de doenças transmitidas pelo sangue e outros fluidos orgânicos. Apesar da documentação de mais de vinte patógenos veiculados por sangue ou material biológico, enfatiza-se a prevenção ocupacional ao Vírus da Imunodeficiência Adquirida (HIV) e das hepatites B e C.

Um caso documentado de contaminação ocupacional é aquele em que o profissional da área de saúde não apresenta outros fatores de risco, tem sorologia negativa no momento da exposição ao material contaminado e soroconversão até um ano após a exposição.

A taxa de soroconversão tem se mantido constante em relação ao HIV e é de aproximadamente 0,3% em exposição percutânea e 0,09% em exposição mucosa. Vários fatores podem contribuir para a transmissão ocupacional do HIV: fase terminal de doença do paciente-fonte, quantidade de sangue transferida durante o acidente, maior calibre da agulha, presença de sangue no instrumento, acidente profundo.

Em relação à hepatite B, cujo vírus pode sobreviver no meio ambiente até sete dias, a taxa de contaminação é maior que a do HIV, especialmente no caso do paciente ser portador de antígeno “e”. O seu risco de transmissão ocupacional, após acidente percutâneo, é de cerca de 30%.

Todo profissional da área de saúde deve receber a vacina contra hepatite B. É extremamente eficaz com cerca de 90 a 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes. São três doses aplicadas no dia zero, um e seis meses após a primeira dose.

Os fatores de risco para a transmissão ocupacional da hepatite C não são bem definidos e a taxa de contaminação varia de 2,7 a 10%.

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Em Caso de Exposição a Material Biológico

Cuidados Locais Recomenda-se a lavagem exaustiva com água e sabão no local da exposição percutânea; para mucosas, a lavagem com água ou soro fisiológico.

Notificar o Acidente Comunicar o acidente para sua chefia e procurar imediatamente o Serviço de Medicina Ocupacional ou o setor encarregado do atendimento, onde deve ser preenchida ficha específica. A conduta do serviço encarregado do atendimento a profissionais de saúde com acidentes perfurocortantes visa medidas de prevenção para a hepatite B e C e para o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). Tal conduta varia conforme a fonte do acidente: fonte conhecida e fonte desconhecida.

Fonte Conhecida Solicitar Anti HIV, antígeno para hepatite B (AgHBs) e para hepatite C (Anti-HCV), com permissão escrita do paciente-fonte. O laboratório deve estar preparado para liberar os resultados o mais rápido possível.

Fonte Desconhecida Solicitar do profissional acidentado Anti-HBs, Ag HBs, Anti-HIV e Anti-HCV no momento do acidente. A conduta quanto a medicamentos profiláticos será mostrada a seguir.

HIV Quando o paciente-fonte for HIV positivo, iniciar imediatamente o anti-retroviral. A quimioprofilaxia deve ser iniciada o mais breve possível e mantida por quatro semanas. Na dúvida, iniciar e depois avaliar a manutenção ou mudança do tratamento.

Acompanhamento Sorológico Paciente-fonte HIV positivo, realizar Anti-HIV no momento, seis e 12 semanas e seis meses após o acidente. Quando indicada a quimioprofilaxia, o acompanhamento deve ser semanal para avaliar efeitos colaterais. Importante garantir confidenciabilidade e orientar quanto a não-amamentação, uso de preservativo em relação sexual, não-doação de sangue ou órgãos.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 136


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Hepatite B Para a adequada decisão quanto ao uso de gamaglobulina e/ou vacina contra hepatite B em face de um acidente pérfuro-cortante, deve-se considerar o estado vacinal do profissional da área de saúde e a fonte do acidente, se conhecida ou desconhecida, e atender às recomendações que se seguem:

Recomendações para Profilaxia de Hepatite B após Exposição Ocupacional a Material Biológico.* Profissional de Saúde exposto: Não vacinado Previamente vacinado

Paciente-fonte: HBsAg positivo HBIG + iniciar vacinação

HBsAg negativo

Com resposta vacinal 1 conhecida e adequada

Nenhuma medida específica

Nenhuma medida específica

Sem resposta vacinal

HBIG + uma dose da vacina contra Nenhuma medida 2 3 hepatite B ou HBIG (2x) específica

Se fonte de alto risco , tratar como se fonte HBsAg positivo

Resposta vacinal desconhecida

Testar o profissional da área de Nenhuma medida específica saúde: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida específica Se resposta vacinal inadequada: HBIG* + uma dose da vacina 2 3 contra hepatite B ou HBIG* (2x)

Testar o profissional da área de saúde: Se resposta vacinal adequada = nenhuma medida específica Se resposta vacinal inadequada: aplicar uma dose da vacina contra 2 3 hepatite B ou HBIG* (2x)

Iniciar vacinação

HBsAG desconhecido ou não testado ** Iniciar vacinação

Nenhuma medida específica 4

Fonte: 4.Ministério da Saúde. Manual de Condutas em exposição Ocupacional a Material Biológico, 1999.

* Os materiais biológicos com risco de transmissão do vírus da hepatite B são os mesmos descritos anteriormente para o HIV. ** Recomenda-se a utilização de testes HBsAg de realização rápida (menor que 30 minutos), quando não há possibilidade de liberação rápida de resultados “ELISA”, com o objetivo de evitar a administração desnecessária de HBIG. 1.

Resposta vacinal adequada significa ter anti-corpos anti-HBs reativos pela técnica sorológica "ELISA", que

quantitativamente deve ser 10mUI/ml. 2.

Quando não há resposta vacinal adequada após a primeira série de vacinação, grande parte dos profissionais (até

60%) responde a uma dose de vacina. Caso persista a falta de resposta, não é recomendada uma revacinação. Nessa situação, a conduta a ser indicada é HBIG (2x) a cada exposição ocupacional. Para um profissional da área de saúde ser considerado não-respondedor, o resultado da pesquisa anti-HBs deve ser negativo dentro de seis meses, após a terceira dose da vacina. 3.

HBIG (2x) = duas doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B, com intervalo de um mês entre as doses.

4

Alto risco: usuários de drogas injetáveis, pacientes em programas de diálise, contactantes domiciliares e sexuais de

portadores de HBsAg positivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais promíscuos, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prisões, instituições de atendimento a pacientes com deficiência mental.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 137

Formatado: Recuo: Esquerda: -0,38 cm, Deslocamento: 0,89 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 0 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0,63 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 1,27 cm Formatado: Recuo: Esquerda: -0,38 cm, Deslocamento: 0,89 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 0 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0,63 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 1,27 cm Formatado: Recuo: Esquerda: -0,38 cm, Deslocamento: 0,89 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: Marcador + Iniciar em: 0 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0,63 cm + Tabulação após: 0 cm + Recuar em: 1,27 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB A gamaglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG) deve ser solicitada aos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, por meio das Secretarias Estaduais de Saúde.

A solicitação de testes sorológicos para o profissional da área de saúde quando acidentado deve ser realizado no momento do acidente. Para os profissionais com vacinação prévia para hepatite B, solicitar o Anti-HBs; caso seja positivo não há necessidade de acompanhamento sorológico. Para os profissionais vacinados com Anti-HBs negativo e os não vacinados, solicitar Ag HBs e Anti-HBc. Esses exames devem ser repetidos após seis meses da exposição quando o paciente-fonte for HBs Ag positivo e quando a fonte for desconhecida.

Hepatite C Quanto ao vírus da hepatite C, não existe nenhuma medida específica eficaz para redução do risco de transmissão após exposição acidental. Ou melhor, a única forma é evitar o acidente. Se a fonte mostrar evidência de infecção pelo vírus da hepatite C (anti-HCV positivo) ou no caso de fonte desconhecida, recomenda-se o acompanhamento sorológico no momento do acidente e após seis meses. Deve-se dosar também a TGP no momento, seis semanas e seis meses após o acidente, para ajudar no diagnóstico da soroconversão.

Registro do Acidente de Trabalho Os acidentes de trabalho devem ser registrados com informações sobre: •

Condições do acidente ·

data e hora da ocorrência

·

tipo de exposição

·

área corporal atingida no acidente

·

material biológico envolvido na exposição

·

utilização ou não de EPIs no momento do acidente

·

avaliação do risco – gravidade da lesão provocada

·

causa e descrição do acidente

·

local onde ocorreu o acidente

Formatado: Recuo: Esquerda: 1,88 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 2,52 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

Dados do paciente-fonte ·

identificação

·

dados sorológicos

·

dados clínicos

Formatado: Recuo: Esquerda: 1,88 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 2,52 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 138


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

Dados do profissional de saúde ·

identificação

·

ocupação

·

idade

·

datas de coleta e os resultados dos exames laboratoriais

·

uso ou não de medicamentos anti retrovirais

·

reações adversas ocorridas com a utilização de anti retrovirais

·

uso ou não de gamaglobulina hiperimune e vacina para hepatite B

·

uso de medicação imunossupressora ou história de doença imunossupressora

Formatado: Recuo: Esquerda: 1,88 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm, Tabulações: 2,52 cm, Tabulação de lista + Não em 0,63 cm

A recusa do profissional para a realização do teste sorológico ou para o uso das quimioprofilaxias específicas deve ser registrada e atestada pelo profissional.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 139


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Vigilância Epidemiológica Infecção é um processo em que microrganismos, já presentes ou não no hospedeiro, invadem os seus tecidos e nele se multiplicam. A gravidade da infecção está na dependência do número de germes infectantes, de sua virulência e das defesas do organismo hospedeiro.

Tipos de Infecção Infecção comunitária - aquela diagnosticada no ato da admissão do cliente ou cujo período de incubação é anterior à internação. Infecção hospitalar - qualquer infecção adquirida e manifestada durante a internação do cliente ou após sua alta quando puder ser relacionada com a hospitalização. Geralmente é causada por microrganismos provenientes da flora normal, ou seja, germes que habitam o próprio corpo humano. A maioria das infecções hospitalares não podem ser prevenidas, pois decorrem da própria condição dos clientes que já se encontram enfraquecidos pela doença que motivou a internação ou pelos procedimentos diagnósticos e terapêuticos agressivos. Infecção cruzada - aquela transmitida de cliente a cliente, geralmente através das mãos de médico e de integrantes da equipe de enfermagem. É considerada infecção hospitalar. As infecções hospitalares são, portanto, inerentes ao ambiente hospitalar, e, por isso, desde a existência do primeiro hospital, elas existem.

Fontes de Infecção No hospital, as principais fontes de infecção são: fômites, alimentos, clientes, funcionários e visitantes sadios ou doentes. Fômites - são todos os objetos inanimados, isto é, sem vida, tais como: material e equipamento hospitalar (móveis, roupas, nebulizadores, respiradores, instrumentos, medicamentos etc.). Alimentos - muitas vezes, assim como a água, estão contaminados por microrganismo, tais como Salmonella ou Shighella, podendo assim se tornar graves fontes de infecção. As fórmulas lácteas, as mamadeiras e os bicos também podem ser veículos de microrganismos. Os funcionários devem se manter em boas condições de saúde, de higiene e técnicas, a fim de não transmitirem ou contraírem infecção. Durante a hospitalização, o cliente fica exposto a uma grande variedade de espécies de agentes infecciosos. A probabilidade de infecção em decorrência dessa exposição depende da espécie de microrganismo, da resistência do microrganismo aos antimicrobianos, da virulência do microrganismo (capacidade de multiplicar-se rapidamente), e da quantidade de microrganismo introduzido no cliente.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 140


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Aquisição de Infecção A aquisição de infecções está condicionada à suscetibilidade maior ou menor do cliente. Assim sendo, são mais vulneráveis à infecção os clientes: • •

em extremos da faixa etária, isto é, recém nascidos e idosos; em tratamento com esquema terapêutico que aumente a suscetibilidade ou diminua a competência imunológica (diminuição de defesa do organismo às infecções ). Ex.: corticosteróides, quimioterápicos, antibióticos etc.;

que tenham como problema maior uma doença que os predisponham a infecção. Ex.: leucemia, diabetes, câncer;

em má estado nutricional;

com doença crônica, porque o sistema imunológico se mantém constantemente voltado para a defesa do problema crônico, diminuindo a capacidade de defesa às infecções.

Além das causas inerentes ao próprio cliente, que deprimem a sua resistência predispondo-o a adquirir infecções, ainda há as causas inerentes à agressão diagnóstica e terapêutica (cirurgia, exames invasivos) e ao ambiente hospitalar. Os agentes infecciosos penetram no corpo humano através de uma porta de entrada e localizam-se em determinados órgãos até serem eliminados através de uma porta de saída.

Principais Portas de Entrada dos Agentes Infecciosos: Via digestiva - os agentes (ovos de lombrigas, ovos de solitária, bactérias de diarréias infecciosas, vírus da hepatite, cistos amebas e outros) penetram no corpo através da boca, com os alimentos, a água e os utensílios de cozinha.

Via respiratória - os agentes são inalados através do nariz e penetram no corpo através do processo de respiração (bactérias da tuberculose pulmonar, vírus da gripe, vírus do sarampo e da catapora, bactéria da coqueluche e da difteria, dentre outros) e dos procedimentos invasivos como nebulização, anestesia gasosa, traqueostomia, aspiração traqueal, entubação e assistência ventilatória.

Pele - os agentes penetram no corpo pelo contato da pele com o solo ou água que os contenham e também através da picada de insetos, agulhas e instrumentos contaminados pela tricotomia (nos preparos préoperatórios).

Vias genital e urinária - os agentes penetram no corpo através dos órgãos sexuais, pelo contato direto com pessoa contaminada (bactérias da sífilis e da gonorréia), e através de procedimentos como cateterismo vesical, irrigação, coleta de material para exame etc..

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 141


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Principais Portas de Saída dos Agentes Infecciosos: Via respiratória - os agentes que infectam os pulmões e a parte superior das vias respiratórias são expelidos através de pequenas gotas produzidas pelo mecanismo da tosse e espirro como também através da expectoração.

Via entérica - os que se alojam no tubo digestivo são expelidos, em geral, através das fezes. Via circulatória - os que circulam no sangue saem diretamente, quando se realiza uma punção ou nos vários sangramentos, ou indiretamente pela picada de inseto.

Pele - os que se localizam na pele são expelidos pelas lesões (feridas abertas) ou por contatos diretos com objeto ou a pele de outra pessoa..

Via genital e urinária – os que se encontram nas vias genitais e urinárias são eliminados por médio do contato sexual ou pela urina. As bactérias já existentes nas mucosas e orifícios naturais do corpo humano também podem causar infecções hospitalares, dependendo do mecanismo de defesa do cliente.

Principais Meios de Transmissão das Infecções Hospitalares Contato – principal meio de transmissão de infecções dentro do hospital. Pode ser: •

direto: através de mãos contaminadas.

indireto: através de material, por sua vez contaminado pelas mãos de profissionais.

Via respiratória – através do ar e de gotículas. Veículos comuns – alimentos, água, soro, sangue etc. contaminados, causadores de infecção em várias pessoas (fonte comum de contaminação).

Medidas Preventivas As medidas necessárias à prevenção e ao controle das infecções hospitalares baseiam-se na vigilância epidemiológica. Entende-se por vigilância epidemiológica o conjunto de atividades que proporcionam a informação indispensável para se conhecer, detectar ou prever qualquer mudança nos fatores condicionantes do processo saúde-doença, com a finalidade de recomendar medidas para a prevenção e o controle das doenças. Esse conhecimento se dá através de um processo contínuo, que consiste: •

na coleta sistemática de dados relevantes;

na consolidação e tabulação dos dados;

na análise e interpretação dos dados;

na divulgação dos dados para indivíduos e grupos, visando as ações apropriadas.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 142


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB As principais fontes de dados são: •

prontuário do cliente;

resultado de exames microbiológicos;

resultado de exames laboratoriais;

laudos radiológicos, tomográficos, endoscópicos, de patologia e outros;

serviço de arquivo médico e estatística (SAME);

serviço de farmácia-fornecimento material médico-hospitalar, antimicrobiano e de soluções parenterais em grande volume;

observação sobre clientes durante a visita;

outras anotações de enfermagem;

informais.

Métodos de Coleta de Dados Método da notificação ativa - que consiste no levantamento de dados sobre o cliente pela CCIH; Método da notificação passiva - que consiste no registro de dados do cliente pela equipe que o assiste que, por sua vez, notifica a CCIH.

Métodos de Vigilância Epidemiológica Há também os métodos de vigilância epidemiológica caracterizados pela maneira como os casos de infecção hospitalar são identificados. •

método prospectivo ou concorrente - o cliente começa a ser avaliado no momento da admissão e continua, periodicamente no decorrer da hospitalização, até o momento da saída;

método retrospectivo - o cliente é avaliado através da revisão do prontuário, após a saída do hospital; essa avaliação se estende à data da admissão.

Os dados coletados devem ser agrupados de acordo a seguinte distribuição: tempo, lugar, sexo, grupo etário, evolução etc. Para medir a freqüência das infecções ou sua intensidade, conta-se o número de vezes em que ela ocorre e calculam-se as taxas, também denominadas coeficientes ou indicadores. A fórmula para cálculo de alguns indicadores de Infecção Hospitalar estão descritos na Portaria Nº 2616 (página 23). Entretanto a SESAB indica preferencialmente como denominador o número de “paciente dia”, ao invés de “saídas” ou “admissões”. Esses indicadores são importantes para que a administração do hospital providencie os recursos necessários como, por exemplo, medicamentos, instrumentos, material, equipamentos, pessoal etc.. Entretanto, essa informação isolada não irá servir para uma análise mais profunda da situação. A CCIH deve calcular os indicadores epidemiológicos, analisá-los e interpretá-los. Deve, também, periodicamente publicar relatórios com essas informações para manter os profissionais de saúde motivados pela problema. É o que se denomina retroalimentação ou feed-back. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 143

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Medidas de Controle As alterações no comportamento das infecções no hospital - aumento inesperado do número de casos, aparecimento de novos microrganismos ou aumento da gravidade dos casos devem ser objeto de investigação da CCIH. Essa investigação visa conhecer as causas do problema e sugerir medidas que possam reverter a situação. Para isso é importante identificar: •

fonte de contágio;

via de disseminação da infecção;

áreas envolvidas

as pessoas infectadas pela mesma fonte;

as medidas a serem implantadas de imediato.

Com essas informações, a CCIH deve iniciar as medidas de controle e acompanhar sua evolução até que a situação se normalize.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 144


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Higiene

Há cerca de 15 anos atrás, o serviço de limpeza era visto como uma área sem muita importância do ponto de vista técnico; isso fazia com que os procedimentos fossem realizados sem tomar por base princípios científicos e que se utilizassem com freqüência soluções germicidas, muitas delas nocivas à saúde daqueles que as manipulavam. Como conseqüência da implantação do Programa de Controle de Infecção Hospitalar em nível Nacional, pela sua abrangência nas ações de qualidade de assistência, a higiene hospitalar passa a ser considerada uma área de impacto, tanto no que se refere à qualidade das ações como nos custos. Hoje os profissionais dessa área começam a ser integrados à equipe de saúde pela importância do seu trabalho para o conforto dos clientes, para a melhoria das condições ambientais, para a imagem do hospital. Pôr isso, dá-se enfoque à qualidade desse pessoal no que diz respeito à formação técnica, à aparência – fardamento e higiene pessoal – e, sobretudo, a freqüência dos procedimentos visando manter o ambiente sempre limpo.

Coordenação O serviço deve ser coordenado por um profissional de nível superior, preferentemente um enfermeiro, pela sua formação gerencial e sobretudo pelo conhecimento sobre a rotina operacional e técnica dos serviços que se realizam em um hospital. Mesmo nas unidades terceirizadas, a presença do enfermeiro como representante do cliente, nesse caso o hospital, é fundamental para assegurar a prestação dos serviços de acordo com os itens que constam na relação contratual.

Métodos Para a realização da limpeza ou desinfecção, dois métodos são utilizados como padrão:mecânico e químico.: Mecânico – quando a limpeza ou desinfecção é feita através de equipamento ou pelas mãos dos profissionais. Pode ser úmido, quando se utiliza pequena quantidade de água ou produto químico, e molhado, quando se usa em abundância água ou produtos químicos. Químico – quando se faz a limpeza ou desinfecção com soluções químicas.

Técnicas •

Áreas e Superfícies Fixas É desnecessária a desinfecção de paredes, corredores, pisos, tetos, janelas, portas, a menos que haja respingo ou deposição de matéria orgânica (sangue, secreções, excreções etc.), quando deve ser realizada a desinfecção localizada. Entretanto os locais e os móveis que podem constituir risco de

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 145


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB contaminação para clientes e profissionais, pela presença de descarga de excreta, secreção ou exudação de material orgânico, precisam ser desinfetados antes da limpeza. As superfícies com presença de matéria orgânica, em qualquer área da unidade de saúde, devem sofrer processo de desinfecção localizada e, posteriormente, devem ser limpas com água e sabão, com ou sem auxílio de máquinas. Nesses procedimentos, o uso de Equipamentos de Proteção Individual é obrigatório. Há duas opções para se realizar a desinfecção. 1ª Opção Usando luvas apropriadas, retirar o excesso da carga contaminante com papel absorvente ou pano Desprezar o papel ou pano em saco plástico de lixo ou encaminha-lo para lavagem. Aplicar o desinfetante sobre a área atingida, respeitando o tempo de ação indicado pelo fabricante. Remover o desinfetante com pano molhado e proceder a limpeza com água e sabão no restante da superfície. 2ª Opção Aplicar o desinfetante sobre a matéria orgânica e esperar o tempo de ação indicado pelo fabricante. Remover o conteúdo descontaminado com auxílio de papel absorvente ou pano. Desprezar o papel ou pano em saco plástico de lixo ou encaminhá-lo para lavagem. Proceder a limpeza usual, com água e sabão, no restante da área.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 146


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Fluxograma dos Passos Seqüenciais do Processamento de Superfícies em Estabelecimentos de Saúde SUPERFÍCIES COM PRESENÇA DE MATÉRIA ORGÂNICA

2ª OPÇÃO

!ª OPÇÃO

RETIRAR MATÉRIA ORGÃNICA COM PANO OU PAPEL

APLICAR O DESINFETANTE

APLICAR O PRODUTO

APÓS TEMPO DE AÇÃO REMOVER DESINFETANTE DA ÁREA

APÓS TEMPO DE AÇÃO RETIRAR PRODUTO/RESÍDUO COM PANO OU PAPEL

LIMPAR COM H2O E SABÃO O RESTANTE DA ÁREA

SECAR SUPERFÍCIES

Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE.Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde.1994.Adaptada.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 147


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Produtos Químicos Essenciais Os critérios para a padronização dos produtos químicos utilizados na rede estadual foram definidos tendo por base a toxicidade, facilidade operacional e custos. Desinfetante à base de hipoclorito de sódio (cloro em compostos inorgânicos) estabilizado, com 1% de cloro ativo,- Indicado para desinfecção de artigos, superfícies, equipamentos com ação contra bactérias, fungos, vírus e bacilo da tuberculose. Álcool etílico 70% em peso,. a 77% (v/v) - Indicado para desinfecção de artigos e superfícies. Age contra bactérias, fungos e vírus. Sabonete líquido glicerinado - de baixa irritação dérmica, é indicado para a higienização das mãos. Sem ação antimicrobiana deve conter, em sua formulação, glicerina bidestilada - mínimo 2%, ativo mínimo do produto 15%, PH entre 7.0 a 7.5 (neutro). Detergente líquido neutro- Indicado para a higienização de superfícies em estabelecimentos de saúde. Ativo mínimo 8%. •

Mobiliários, Equipamentos e Artigos Cabe ao serviço de higienização a limpeza e desinfecção de equipamentos e móveis dos elementos que compõem a unidade do cliente bem como de outros que se encontrem nos vários serviços e unidades do hospital. Quanto aos artigos médico-hospitalares, a sua responsabilidade se restringe a aparadeiras, papagaios, escarradeiras e outros considerados não-críticos, porque não se exigem maior nível de complexidade.

Veículos Cabe a este serviço a higienização de ambulâncias, bem como outros veículos automotores identificados para uso da unidade.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 148


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Precauções Básicas e de Transmissão na Higiene Hospitalar Tipo de precaução Básica

Procedimentos para ambientes móveis, equipamentos e artigos lavar as mãos; utilizar de luvas plásticas para manipulação de fluidos; utilizar aventais limpos; desinfetar a mobília

Respiratória

utilizar respirador como medida de biossegurança; limpar ou desinfetar o mobiliário e os equipamentos com maior freqüência; mudar o material e os equipamentos próximos ao paciente.

De contato

usar luvas de procedimentos; lavar as mãos após retirada da luva; limpar ou desinfetar o mobiliário e os equipamentos com maior freqüência; usar preferencialmente panos de limpeza descartáveis; utilizar cabeleireiras de mop com cores diferenciadas, que deverão ser encaminhadas à lavanderia após cada uso; usar escovas individuais para cada vaso sanitário.

Fonte: Brasil.Bahia.CLAIR Higienização. Manual de Normas e Procedimentos.1998.

Controle de Pragas Urbanas •

Medidas Preventivas As medidas preventivas constituem um conjunto de ações que visam dificultar a instalação e sobrevivência das pragas urbanas, através da eliminação ou redução das disponibilidades de alimento, água e abrigo. Algumas medidas: Manter a área verde desmatada e com gramado aparado. Restringir fontes de água (torneiras pingando, poças permanentes, drenos alagados, áreas de vazamento, etc). Evitar depósitos de restos alimentares. Utilizar método químico(raticidas e inseticidas) de acordo com a necessidade, e no momento adequado, pois, por si só não são capazes de impedir reinfestações no ambiente. Inspecionar a área problema, para levantamento de dados tais como: danos causados, tipo de ambiente, extensão física da área e providências que já tenham sido tomadas na tentativa de solucionar o problema. Identificar a praga infestante, conhecer a sua biologia e comportamento, e avaliar o nível de infestação. Recomendar ações, tomando por base os dados

obtidos nas duas etapas anteriores. Essas

recomendações devem se pautar nos fatores controlados, que podem ser: melhor limpeza, consertos, reparos e outros itens capazes de restringir o acesso, instalação e livre proliferação da espécie em questão no ambiente. •

Medidas de Controle Tratamento – consiste na eliminação da praga através de meios mecânicos e/ou químicos.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 149


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Avaliação – consiste na verificação da eficácia dos meios empregados e da necessidade de correção. Monitoramento –consiste em manter sob vigilância o controle obtido nos diversos setores da unidade de saúde.

Controle de Qualidade do Serviço O controle de qualidade deve ser centrado nas ações educativas e na verificação dos resultados. A aquisição e uso de produtos também é um fator que interfere na qualidade do serviço. Em relação ao pessoal é importante a sua valorização e trabalho contínuo visando conscientizá–lo do seu papel na equipe de saúde. Os funcionários devem ter também uma ação educativa acompanhamento médico periódico e utilizar os equipamentos de proteção adequados a cada procedimento.

Resíduo dos Serviços de Saúde Os resíduos dos serviços de saúde – RSS são efetivamente ou potencialmente contaminados. Esses resíduos são provenientes de hospitais, postos de saúde, banco de sangue, centros de saúde, clínicas veterinárias e similares. Há várias tipos de resíduos de saúde.

Resíduos Infectantes Todos os resíduos sólidos e material declaradamente contaminado, considerado contagioso ou suspeito de contaminação, provenientes das “áreas críticas” dos estabelecimentos hospitalares e congêneres: •

lixo de local de isolamento;

restos de alimentos utilizados pelos clientes;

material perfurante;

animais contaminados;

restos de tecidos e de órgãos humanos.

Resíduos Especiais Provenientes das unidades de medicina nuclear, radioterapia, radiologia e quimioterapia: Radioativos; Farmacêutico; Contaminados com quimioterápicos antineoplásicos; Luvas descartáveis, seringas e agulhas descartáveis, equipos intravenosos etc..

Resíduos Comuns Os gerados pelas atividades dos estabelecimentos hospitalares e congêneres que não apresentam risco de transmissão de infecção, ou seja, provenientes de áreas “não – críticas”: •

Administrativos;

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 150

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

Resultantes da limpeza geral de ambientes onde haja clientes hospitalizados;

Do serviço de nutrição.

Separação – deve ser feita pela unidade prestadora do serviço de saúde em sua fonte produtora; Acondicionamento – deve ser feito no momento da geração dos resíduos, em saco plástico apropriado rotulado de acordo com a fonte de origem; Coleta Interna I – operação de transferência dos recipientes do local de feração para a sala de resíduos; Armazenamento Interno – guarda temporária dos recipientes contendo os RSS em instalações apropriadas, localizadas na própria unidade geradora, de onde devem ser encaminhados para o armazenamento externo; Coleta Interna II – transferência dos recipientes contendo os RSS da sala de resíduo para o abrigo de resíduo ( casa de lixo); Armazenamento Externo – guarda temporária no aguardo da coleta externa, pelos órgãos encarregados; Coleta Externa – na operação de remoção e transporte de recipientes do abrigo de resíduo, através do veículo coletor, para o tratamento e destino final.

Cuidados com os RSS •

Material perfurante deve ser embalado em recipiente destinado para material resistente.

Os líquidos devem ser contidos em garrafas, tanques ou frascos, preferencialmente inquebráveis.

Os sólidos ou semi – sólidos devem ser embalados em sacos plásticos. Se infectantes, o saco plástico deve ser branco – leitoso, impermeável e ser identificado. Os resíduos comuns podem ser embalados em sacos plásticos semelhantes aos de uso doméstico.

Os sacos de lixo devem ser totalmente fechado.

Nunca deve ser despejado o conteúdo das lixeiras em outro recipiente. As lixeiras para resíduos infectantes devem ser providas de tampas e identificadas por cor, símbolo ou inscrição.

Os roteiros e horários de coletas devem ser fixos e estabelecidos em rotina de conhecimento geral.

Recomendações Gerais As áreas devem estar sempre secas, nunca deixar áreas úmidas ou molhadas. É proibido o uso de varredura seca, exceto em áreas administrativas e externas da unidade. Os mops, esfregões, panos de limpeza e de chão, escovas e baldes devem ser lavados diariamente ou após o uso . Haver um grupo que, seguindo um cronograma mensal e articulado com a administração do hospital, realize a limpeza geral em todas as áreas. Haver baldes padronizados com cores diferentes (azul e vermelha) para a limpeza e/ou desinfecção localizada. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 151


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Devem ser utilizados carrinhos para a limpeza e desinfecção localizada.. É proibido o uso de produtos tipo aerossóis e spray principalmente em áreas assistenciais. A utilização de produtos químicos para desinsetização e/ou desratização deve ser precedida de um entendimento prévio com a administração do hospital, para que não haja transtornos e sejam tomadas efetivas medidas de segurança . Outros artigos, equipamentos e utensílios tipo mops, desentupidores de pias e ralos, vasculhantes, apanhadores de lixo, esponjas etc., podem ser padronizados pelo serviço de limpeza contratado, que deve garantir a quantidade necessária para as atividades. O serviço de controle de infecção hospitalar e o serviço de saúde ocupacional devem ser comunicados sobre a ocorrência de qualquer infecção no pessoal da equipe de trabalho, especialmente se infecção de pele, do trato respiratório e do digestivo. Os resíduos dos serviços de saúde devem ser coletados e acondicionados, de maneira que não representem perigo de contaminação ou acidente no caso de pérfuro-cortantes.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 152


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Lavanderia Hospitalar

É o serviço responsável pelo processamento de roupa e distribuição em condições de higiene, conservação e quantidade adequada, visando: •

controle das infecções.

redução dos custos operacionais.

racionalização do tempo e material.

facilidade, segurança e conforto da equipe.

Estrutura da Lavanderia - Aspectos Importantes As roupas de uso hospitalar entram em contato direto com pacientes, sofrem processo de contaminação fácil e contínua por ação da flora microbiana destes, entretanto os estudos sobre risco de infecções transmitidas pela roupa aos pacientes não confirmaram esta como fonte, não se definiu se a contaminação da roupa gerou os processos infecciosos ou se foi conseqüência destes. Da mesma forma, pesquisas não confirmam que a roupa seja responsável por agravos/doenças ocupacionais. Mesmo assim, a possibilidade de risco de transmissão de infecções existe, medidas preventivas são necessárias para controle efetivo e dependem de uma estrutura física, funcional e organizacional, de modo a manter um fluxo unidirecional e um processamento que impeça contato com roupa contaminada, bem como sua exposição e proporcione devolução de roupa em perfeitas condições de higiene, pronta para uso ao final do processo. As orientações para composição de uma Lavanderia Hospitalar (Serviço de Processamento de Roupas Hospitalares) estão na RDC – ANVISA Nº 50 de 21 de Fevereiro de 2002 e no Manual de Lavanderia Hospitalar do Ministério da Saúde de 1986, tendo como principais estratégias às barreiras físicas e técnicas, impedindo cruzamento de sujo com limpo, bem como contato com fluídos orgânicos. O controle do risco no processamento de roupas hospitalares seguramente está ligado a medidas de controle relacionadas à higienização básica das mãos, precauções padrão que incluem acondicionamento adequado da roupa suja, processamento das roupas visando desinfecção, uso correto de EPI (equipamento de proteção individual), ausência de objetos pérfuro-cortantes no meio da roupa suja e armazenamento e distribuição de forma asséptica. Algumas recomendações sobre localização e estrutura de forma a obter bons resultados da Lavanderia Hospitalar:

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 153


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Localização: •

Pavimento térreo – facilita acesso.

Transporte e circulação da roupa – acondicionamento adequado e horários definidos.

Demanda da unidade – permite dimensionar a necessidade de recursos e planejamento do trabalho.

Sistema de distribuição – abastecimento ideal e controlado.

Distância de outros setores, considerando: ƒ

ruídos e vibrações

ƒ

odores e calor

ƒ

risco de contaminação

ƒ

futura expansão

ƒ

localização das caldeiras

ƒ

direção dos ventos

ƒ

orientação solar

Instalações •

Fatores Importantes a serem considerados:

Quantidade e tipo de roupa

Freqüência de troca

Perfil do hospital e clientela

Nº de leitos e taxa de ocupação

Capacidade dos equipamentos

Princípios Gerais para Instalação de Equipamentos •

Distância entre equipamentos

Rede de água (qualidade, pressão e diâmetro)

Rede de esgoto

Vapor

Energia elétrica

Iluminação, ventilação e exaustão

Drenos

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 154


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Equipamentos •

Máquina lavadora

Centrífuga

Secadora

Calandra

Prensa

Ferro

Balança

Carros de transporte

Máquina de costura

Pontos Críticos •

Pressão do ambiente:

Área limpa - positiva

Área suja - negativa

Armazenagem dos produtos – controle e conservação

Ordem do processo

Mistura dos produtos (desaconselhado uso de associação de “marcas”)

Qualidade da água e produtos

Coleta da roupa suja

Distribuição da roupa limpa

Uso do E.P.I.

Características da Água •

Solvente dos produtos;

Isenta de íons - Ca e Mg;

Tratada - Isenta de microrganismo;

Levantar as características da água se utilizar poço artesiano (partículas, matéria orgânica...);

A não remoção de sujidade e H2O dura (+100 ppm Sais de Ca e Mg) resulta em: amarelamento, aspereza, mancha, diminuição da tonalidade da roupa.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 155


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Fluxo ideal para o Processamento de Roupas Hospitalares

LAVANDERIA HOSPITALAR FLUXO OPERACIONAL COLETA RECEPÇÃO SEPARAÇÃO

ÁREA SUJA

PESAGEM LAVAGEM CENTRIFUGAÇÃO TRATAMENTO CALANDRAR

ÁREA LIMPA

SELEÇÃO SECAR

PRENSAR

PASSAR

SELEÇÃO DOBRAR REPOUSO DISTRIBUIÇÃO

CONSERTO ROUPARIA

BAIXA

Produtos químicos utilizados •

Umectante

Detergente

Alvejante

Acidulante

Amaciante

Cloro Ação: Difusão através da parede celular e inativação de enzimas (liberação do cloro ativo)

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 156


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

Vantagens: ƒ

Baixo custo direto;

ƒ

Ações sobre corantes;

ƒ

Estabilidade

Desvantagens: ƒ

Toxidade;

ƒ

Desgaste e destruição do tecido;

ƒ

Necessidade de neutralização;

ƒ

Dosagens dos produtos no processo;

ƒ

Custo-benefício.

Perborato de Sódio Ação: Difusão através da parede celular e inativação de enzimas (liberação do O2 ativo) •

Vantagens: ƒ

Não é tóxico;

ƒ

Simplificação do processo;

ƒ

Redução do desgaste;

ƒ

Possibilidade de ação combinada a tensoativos;

ƒ

Alvejamento efetivo a baixa temperatura;

ƒ

Não agressivo aos corantes;

ƒ

Alcança melhores resultados no processo de lavagem.

Desvantagens: ƒ

Custo direto;

ƒ

Cultura e aceitação do princípio ativo cloro.

Ozônio Ação: Ruptura da parede celular por oxidação e destruição. •

Vantagens: ƒ

Redução no consumo de água;

ƒ

Diminuição do tempo de lavagem;

ƒ

Aumenta a produtividade;

ƒ

Capacidade de desinfecção;

ƒ

Aumento vida útil dos tecidos;

ƒ

Hipoalergenicidade.

Desvantagens: ƒ

Uso de CO2 para neutralização e controle de pH;

ƒ

Necessidade de instalação de lavadoras especializadas;

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 157


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB ƒ

Necessidade de geradores de O3(Ozônio);

ƒ

Necessidade de capacitação específica dos operadores;

Processo de Lavagem - Princípios Básicos •

Cesto deve girar dois sentidos: 4 reversões/min.

Carga de roupa: Quantidade permitida para que haja espaço livre (Fator de carga)

Volume de Água / Kg roupa - 5:1 (Nível baixo)

Vol. Total = Vol. Livre + Vol. Absorvido ( 3:1 + 2:1) •

Volume Total

Volume

Livre

+

Volume

Absorvido

(3:1+2:1) •

500 l

300 l

+

300 l

+

200 l ( Carga de 100

Kg) •

470 l

170 l

( Carga de 85

Kg) l = litros

Rotina de Lavagem de Roupa Formar volumes com pesos equivalentes a fração da capacidade da lavadora (50 e 100 Kg) – 45 ou 95 Kg é o ideal; Anotar em cada volume o peso e o tipo de sujidade; No fim do expediente limpar e desinfetar o ambiente; Lavar e desinfetar os EPI s (luvas e botas); Tomar banho deixando o uniforme de trabalho na sala. •

Procedimento ƒ

Abrir as portas da máquina;

ƒ

Abrir os registros de água;

ƒ

Colocar na máquina a roupa aberta e em peso equivalente à sua capacidade separando com o mesmo grau ou tipo de tecido;

ƒ

Se ocorrer sobrar pouca roupa com matéria orgânica (fezes ou sangue), devido à capacidade da máquina, enxágua-se esta roupa até remover os detritos, em seguida juntar à roupa normal seguindo a lavagem. Roupas estas, de mesma cor;

ƒ

Fechar as portas do cilindro interno e externo;

ƒ

Ligar as máquinas, deixando a roupa embeber a água, observando também o nível;

ƒ

Adicionar o produto em abertura própria, utilizando o dosador nivelado, de acordo forma de lavagem;

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 158


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB ƒ

Conferir o nível da água;

ƒ

Ligar a água quente ou vapor, se for o caso;

ƒ

Controlar a Temperatura;

ƒ

Seguir a fórmula de lavagem específica; deixar a máquina sempre funcionando, mesmo após escorrer a água suja, para passar para outra fase de lavagem;

ƒ

Terminado o ciclo da lavagem, esgotar a água, abrindo a descarga.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 159


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Controle da Roupa •

Impedir ou limitar a “Evasão”;

Reduzir os estoques nas unidades;

Controlar os estoques;

Controle por meio de check-in e check-out;

Constatar índice de evasão;

Ter base para reposição;

Conhecer os custos da evasão;

Identificar as roupas (personalizar);

Individualizar as roupas;

Compromisso e colaboração da equipe de enfermagem;

Utilização de códigos de barra.

Bases Técnicas •

Utilizar corretamente os equipamentos;

Padronizar soluções químicas/produtos utilizados;

Atentar para o espectro de ação e toxicidade dos produtos;

Sistematizar o controle e distribuição de roupas;

Definir rotinas p/ coletar roupa;

Validar o processo técnico;

Sistematizar a coleta de roupa suja;

Aculturar tecnicamente os colaboradores;

Definir o processo de lavagem;

Separar roupa por grau de sujidade, tipo tecido e cor;

Considerar as roupas usadas como “Potencialmente Contaminada”;

Seguir indicações químicas e físicas específicas para cada processo;

Evitar cruzamento operacional de roupa suja e limpa;

Medidas de Controle de Infecção •

Supressão de manipulações inúteis: ƒ

Não sacudir as roupas;

ƒ

Não desvirar as roupas;

ƒ

Não tocar as roupas no chão.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 160


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

Melhorar condições de transporte e estocagem: ƒ

Transportar as roupas dentro do saco plástico fechado acondicionado em carro próprio;

ƒ

Não abrir o carro desnecessariamente;

ƒ

Não estacionar ou abrir o carro diante: pessoas, junto a setores privativos (CC; Cozinha; bandejas de medicações, e outros).

Facilitar o fluxo da roupa na lavanderia.

Aquisição de produtos adequados.

Aplicação de técnicas corretas.

Orientação do manipulador de roupa: ƒ

Evitar tocar-se.

ƒ

Lavar as mãos antes e após: executar tarefas; usar o banheiro; comer; entre procedimentos, etc.

ƒ

Usar sapato fechado e impermeável.

ƒ

Manter unhas curtas e limpas.

ƒ

Usar uniforme limpo.

ƒ

Manter os cabelos presos ou completamente dentro da touca (quando indicado).

ƒ

Usar luvas para procedimentos com possibilidade de contato com sangue ou líquidos.

Barreira de contaminação.

Evitar a recontaminação da roupa:

ƒ

Armazenar em armário fechado e distribuir bem acondicionada.

ƒ

Evitar estranhos no setor de armazenamento.

ƒ

Proibir entrada ou armazenamento de alimentos no setor.

ƒ

As roupas que sofrerem reparos deverão ser reprocessadas.

Educação em serviço.

Segurança e Higiene do Trabalho •

Manutenção preventiva e corretiva.

Evitar cruzamento de roupa suja com limpa.

Recolher lixo e roupa suja em horários únicos.

Distribuição de roupas limpas e alimentos em horários compatíveis com as tarefas do hospital, sem cruzamento.

Instalação de proteção contra incêndio e acidentes – Política de Segurança do Trabalho e Prevenção de Acidentes.

• •

Condições ambientais. Biossegurança: ƒ

Uso do EPI quando indicado e retirada do EPI após término do procedimento de risco.

ƒ

Trocar a máscara quando estiver úmida ou a cada 2 horas.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 161


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB •

Orientar manipuladores para informar à Chefia os problemas encontrados: ƒ

Pérfuro-cortantes e outros encontrados na roupa suja.

ƒ

Defeitos nos equipamentos e produtos inadequados.

ƒ

Doenças que apresentar.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 162


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

NUTRIÇÃO E DIETÉTICA

O objetivo da Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN) ou Serviço de Nutrição e Dietética (SND) é fornecer alimentação adequada às necessidades nutricionais do paciente, isenta de contaminação Inaceitável. A contaminação inaceitável pode ser biológica, através de bactérias infectantes ou toxicogênicas, vírus, bolores, parasitas, cogumelos, peixes venenosos; física como fragmentos de metal, vidro, pedra, lasca de madeira; química por pesticidas, produtos de limpeza, metais pesados, antibióticos, aditivos como o sulfito e outros. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) dentre as doenças de origem alimentar, mais de 60% dos casos decorrem de técnicas inadequadas de processamento, envolvendo os microrganismos e parasitas patogênicos, além de seus produtos tóxicos. Para evitar toxinfecção alimentar deve-se controlar todas as situações que possam causar riscos, desde a aquisição da matéria prima até o momento da distribuição. Este processo representa o Sistema de Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle em Cozinhas Industriais, de acordo com o qual, a qualidade final da preparação depende do monitoramento constante de todos os componentes críticos de um sistema produtivo (pontos críticos).

Aquisição de Gêneros Deve-se adquirir somente gêneros de fornecedores que obedeçam a normas e determinações oficiais e que recebam inspeção dos órgãos competentes. É importante realizar visitas periódicas nas instalações do fornecedor para verificar a manutenção do padrão de qualidade.

Recebimento No ato do recebimento dos alimentos é necessário observar: •

Condições higiênicas e temperatura do veículo de transporte. Os alimentos congelados devem chegar

com sua temperatura em torno de -15°C, os resfriados entre 6 a10 ° C e refeições transportadas quentes acima de 65 °C. •

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Primeira linha: 0 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

Características sensoriais do alimento in natura: ƒ

Embalagem do produto que deve conter prazo de validade, registros dos órgãos competentes e procedência, verificar ainda a integridade de latarias (amassadas ou enferrujadas) e das embalagens a vácuo (recusar amolecidas).

ƒ

Acondicionamento dos produtos que estão sendo entregues, empilhamento.

ƒ

Produtos liofilizados não podem estar endurecidos ou emplastados.

Uniformes dos entregadores e condições higiênicas adequadas, inclusive as condições de higiene das

mãos. A elaboração de um impresso contendo os itens citados anteriormente facilita a checagem no momento do Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 163

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Primeira linha: 0 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB recebimento. O local para recepção dos gêneros deve estar higienizado, assim como as balanças de pesagem, que devem ser exclusivas para este fim. Os gêneros devem ser retirados dos recipientes do fornecedor e colocados em recipientes do próprio serviço (de inox, monoblocos de polietileno). Caixas de madeira e papelão, e recipientes do fornecedor não devem adentrar a UAN/SND. Ao receber os gêneros lavar potes, latas, vidros, garrafas e outros com água e sabão, secar com pano limpo e armazenar.

Armazenamento O armazenamento de gêneros varia de acordo com os alimentos: Não perecíveis à temperatura ambiente, em local limpo, seco e livre de bolores a de infiltração de água, dispostos em estrados ou prateleiras distantes do chão 25 cm e afastados 50 cm da parede, permitindo ventilação e facilitando a higienização da área. Perecíveis: devem ser acondicionados em câmaras frigoríficas. Os alimentos crus não devem entrar em contato com alimentos pré-preparados ou cozidos; devendo permanecer em câmaras frigoríficas distintas, com prateleiras vazadas e distantes o suficiente para a circulação adequada do ar. Os recipientes utilizados para estocagem na câmara frigorífica devem ser rasos e não devem ser empilhados. A organização dos armários deve obedecer a seguinte ordem: •

Alimentos não devem ficar junto com utensílios;

Os alimentos devem ficar separados por categorias: cereais, farinhas, embutidos, enlatados, úmidos,

secos e assim por diante; •

Os utensílios, também, devem ser organizados conforme utilização ou tipo, por exemplo: vidros,

panelas, pratos, talheres, jarras, bandejas, etc., de preferência em prateleiras ou armários separados. •

Os alimentos devem ser arrumados no armário de acordo com a data de compra (os comprados mais

recentemente devem ficar atrás dos outros – PEP primeiro que entra, primeiro que sai) ou de validade (PVPS primeiro que vence, primeiro que sai). Os armários devem ser limpos por dentro uma vez ao mês, e retirados os alimentos vencidos. A rotina de limpeza e desinfecção dos armários em geral deve ser mensal, os utensílios e alimentos devem ser retirados, e as prateleiras devem ser limpas com pano úmido em água e sabão, depois pano úmido para retirar o sabão, deixar secar com a porta aberta. Após estarem secos, arrumar novamente os utensílios e gêneros. Caso o armário seja revestido com fórmica usar pano embebido em álcool a 70%.

Pré Preparo de alimentos Para evitar a contaminação cruzada entre os alimentos, recomenda-se que as áreas de pré-preparo de vegetais e carnes, bem como os utensílios e equipamentos utilizados, sejam distintas. Antes do início e ao final da manipulação dos alimentos, é necessário limpar a superfície de trabalho, os utensílios e Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 164

Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Primeira linha: 0 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB equipamentos com detergente neutro e solução clorada. Para o degelo de carnes é recomendado: •

Retirar as carnes do freezer com dois dias de antecedência do consumo;

Colocar para descongelar na geladeira;

Temperar a carne na véspera do consumo;

Manter as carnes na geladeira até a hora de cozinhar.

Não recongelar carne crua, carnes descongeladas só pedem ser recongeladas depois de cozidas.

Na impossibilidade de dispor de áreas separadas para o processamento de vegetais e carnes, é necessário que estes alimentos sejam processados em momentos distintos. Neste caso, após o término de preparo do primeiro alimento, deve-se realizar a higienização antes de manipular próximo gênero. A manipulação dos gêneros não deve exceder 30 minutos, pois estes ficam expostos a temperatura inadequada. A higienização de verduras deve iniciar-se com a desfolha, retirar folhas escuras e amassadas, raízes (desprezando as partes estragadas e o que não for aproveitável); passando folha por folha em água corrente. Estes alimentos devem ser submetidos à imersão em solução clorada. Deixar de molho em uma solução de Hipoclorito de Sódio por 30 minutos, na seguinte proporção: DILUIÇÃO DE HIPOCLORITO HIPOCLORITO DE SÓDIO A 1%

ÁGUA

988 ml

12.5 ml

OU HIPOCLORITO DE SÓDIO A 2%

ÁGUA

994 ml

6ml

Não precisa enxaguar; Escorrer sobre um pano limpo; Guardar em embalagem plástica (tipo saco) ou recipiente plástico com tampa em geladeira. Ovos quando utilizados em preparações que não sofrerão tratamento térmico devem ser lavados em água corrente e deixados em imersão em solução clorada durante o mesmo tempo e diluição dos vegetais. O leite deve ser de boa procedência, pasteurizado e a embalagem deve ser selada. O pão deve ser acondicionado em vasilha plástica com tampa. Ao manipular proteger as mãos com saco plástico ou luva, ou ainda, usar pinça para manusear. Os cereais devem ficar em latas/recipientes limpos com tampa.

Preparo e distribuição Durante a cocção, o interior do alimento deve atingir 74°C durante 15 segundos. Se o alimento necessitar de armazenamento após o preparo, deve ser resfriado com rapidez e eficiência e a temperatura no seu interior, reduzida de 60°C a 20°C em até duas horas atingindo 4°C em até 6 horas. A UAN/SND deve contar com equipamentos que permitam o rápido resfriamento dos alimentos e proceder a monitorização periódica da Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 165


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB temperatura com termômetro adequado, não podendo ultrapassar 4°C, em quaisquer partes dos alimentos armazenados. O período de armazenamento entre a preparação dos alimentos resfriados e o consumo não pode ser maior que 5 dias, incluindo o dia do cozimento e o dia do consumo. O processo de reaquecimento deve ser rápido, para que o alimento passe depressa pela perigosa faixa de temperatura entre os 10 a 60°C recomendando-se para este processo os fornos que ventilam ar quente e reaquecedores elétricos. Durante a distribuição, a fim de evitar proliferação de microrganismos patogênicos, pode-se utilizar o aquecimento através do banho-maria e manter a temperatura da preparação acima de 60°C ou no balcão refrigerador para manter os alimentos frios, como por exemplo, sobremesas, abaixo de 4°C. Os alimentos devem permanecer em recipientes limpos, sanitizados e tampados, para que fiquem protegidos de contaminação. Não permitir que a refeição permaneça mais que 30 minutos em temperatura ambiente, sem ser oferecida ao paciente/comensal. Nunca transportar alimentos a “céu aberto” sempre acondicionar em carros/recipientes fechados. Nunca segurar alimentos diretamente com as mãos, sempre usar pratos, bandejas e manter os alimentos cobertos. Manipular os alimentos apenas por necessidade, nunca ficar remexendo, Usar máscara para distribuir alimentos. Os “restos” não devem jamais retornar à cozinha e nunca serem reaproveitados. O preparo deve planejado de forma a não gerar “sobras”.

Coleta de amostras O controle da qualidade pode ser feito pelo armazenamento de uma amostra da 150g de cada preparação obtida no final do processo de porcionamento sob temperatura de O a 4°C (alguns organismos não toleram congelamento), durante 72 horas após o consumo. Estas amostras devem ser identificadas com data, nome do preparado e horário em que foram servidas e enviadas para análise microbiológica, em situações de suspeita de surto de toxinfecção alimentar ou periodicamente, para que se possa detectar possíveis falhas no processamento. O suprimento de água, de acordo com as “Orientações para a Qualidade de Água Potável” da Organização Mundial de Saúde, deve ter pressão e temperatura adequadas, dispor de instalações com proteção contra a possibilidade de contaminação para seu armazenamento e distribuição. Para certificar a qualidade da água é necessário coletar periodicamente amostras, do reservatório, do local onde ela é utilizada e também da entrada no estabelecimento. O laudo negativo para a presença de microorganismos patogênicos nos alimentos não deve deixar a equipe da UAN/SND criar a falsa impressão de que nunca poderão se tornar agentes de contaminação. A reavaliação constante dos procedimentos empregados no processamento dos alimentos e investimento em treinamento periódico para os colaboradores, bem como reciclagem do “staff" da UAN/SND são Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 166


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB fundamentais.

Higiene da equipe A higienização das mãos a cada tarefa é fator importante para o controle da contaminação alimentar. Recomenda-se sabão neutro, escova de uso único para as unhas e toalhas de papel além da utilização de 'torneiras de pedal “ou qualquer outro mecanismo que dispense o uso das mãos, e na sua ausência, a utilização do papel toalha para fechá-las”. É importante utilizar uniformes limpos, exclusivos para a área, proteção para os cabelos e sapatos fechados. Os adornos pessoais devem ser retirados. Os funcionários devem ser orientados para não falar, tossir ou espirrar sobre os alimentos. O treinamento e conscientização dos funcionários da UAN/SND em relação à manipulação correta dos alimentos e sua implicação nas toxinfecções alimentares é de vital importância. Os exames médicos e laboratoriais periódicos devem ser estabelecidos em conjunto com o Serviço de Saúde Ocupacional, porém é necessário racionalizar sua indicação e especificidades. Recomenda-se o afastamento da atividade de pessoas com resfriado, diarréia e patologias de pele.

Orientações para conduta adequada de higiene pessoal e operacional para manipuladores de alimentos Formatado: Recuo: Esquerda: 0 cm, Primeira linha: 0 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,63 cm

Primar pela Higiene Corporal e Bucal;

Fazer a barba diariamente e não utilizar bigodes e costeletas;

Conservar as unhas curtas, limpas e sem esmalte, bem como sem base incolor;

Não utilizar perfumes, antes ou durante a jornada de trabalho;

Não tocar ou coçar os olhos, nariz, touca/cabelo, óculos ou outra parte do corpo durante o preparo/manipulação de alimentos. Se o fizer, lave as mãos.

Não fumar nas dependências do SND.

Não provar alimentos com a palma das mãos. Usar copo descartável.

Trocar a máscara a cada 02 horas, ou quando estiver úmida.

Comunicar a chefia se apresentar qualquer um dos seguintes sintomas: lesões, ferimentos, infecção na pele; diarréia ou disenteria, resfriado, gripe, tuberculose, faringite, amigdalite ou outras infecções pulmonares;

O manipulador com corte ou ferimento deve ser afastado do processamento enquanto o ferimento não for completamente coberto e protegido por uma bandagem à prova d'água firmemente fixada. Para evitar que o curativo possa representar um risco de contaminação física, recomenda-se o uso de dedeira e luva descartável na cor azul;

Deve-se observar o uso de luvas nos seguintes casos: Uso de luvas térmicas: As luvas térmicas são utilizadas como item de segurança. Deve-se atentar para a adequada higienização Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 167


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB das mesmas e deve-se cuidar para que estas quando usadas, não toquem os alimentos. Uso de luvas de borracha: Tais luvas são indicadas para proteção do manipulador. Devem ser distintas para cada atividade e devem ser mantidas sempre limpas, no desempenho das seguintes tarefas: •

lavagem de panelas e utensílios;

coleta e transporte de lixo e resíduos;

higienização dos tambores e contentores de lixo; - limpeza dos sanitários e áreas de lixo;

manipulação de produtos químicos;

Cuidados com ambiente, utensílios e equipamentos Os alimentos destinados ao consumo humano são preparados e consumidos em ambientes que contém grande variedade de microorganismos, inclusive os que podem causar doenças. É importante que os alimentos destinados ao consumo humano, sejam preparados de maneira que possa assegurar bom padrão gastronômico e adequadas técnicas de higiene sanitária. Nem sempre os alimentos que apresentam boa textura, sabor, e odor adequados, estão aptos para consumo. Alimentos com boa aparência podem estar contaminados e transmitir doenças. A maior parte das doenças transmitidas por alimentos pode ser prevenida pela manipulação correta dos alimentos. A área de trabalho da UAN/SND deve ser suficiente para acomodar tudo o que for necessário à atividade. O fluxo das operações deve ser planejado de modo a evitar desperdício de tempo, movimento e energia, evitando cruzamento de áreas contaminadas com áreas limpas. São recomendações dos: estudos de controle de infecção hospitalar que as áreas para processamento de alimentos crus sejam distintas das de cozidos, separando-se, inclusive os utensílios usados no preparo. Higienizar superfícies, equipamentos, utensílios, panelas e mãos antes e após realização de atividade. Lavar em água fria utensílios “sujos” de alimentos protéicos e em água quente os “sujos” gorduras e açúcares, e seguir a ordem de lavagem: vidros, talheres, louça e, finalmente, panelas. O lixo deve ser acondicionado em saco plástico, ficar longe do preparo de alimentos. A higienização é um procedimento importante para eliminação de microorganismos. As bancadas, os equipamentos e os utensílios devem ser higienizados antes da utilização e após o termino da manipulação. A ventilação deve garantir renovação do ar e a remoção do calor e gordura, pode ser resolvida com exaustores elétricos, coifas e chaminés corretamente instaladas. A coifa é usada obrigatoriamente em fogões, porém os condutos de exaustão circulares apresentam maior eficiência. Pisos e paredes devem ser impermeáveis, lisos, sem fendas, laváveis e resistentes a ação de agentes químicos desinfetantes, os cantos arredondados. O escoamento adequado da água do piso em direção ao ralo não deve favorecer a retenção de matéria orgânica. Telas protetoras, portas com molas, disposição adequada do lixo e ralos sifonados são cuidados de proteção contra insetos e roedores. Nas cozinhas e outros locais destinados ao preparo de alimentos, os subprodutos e o lixo devem ser coletados em sacos Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 168


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB descartáveis à prova de vazamentos, retirados e protegidos de insetos e roedores obedecendo a um fluxo apropriado. As máquinas que entram em contato com alimentos devem ser de fácil limpeza, sem cantos e reentrâncias e que não liberem substâncias tóxicas. O uso de artigos de madeira deve ser abolido devendo as superfícies relacionadas ao preparo dos alimentos serem lisas e de material que evite a absorção de umidade, pois surtos estão relacionados a acúmulos de microrganismos nestes locais. Superfícies de trabalho e pias devem ser higienizados primeiramente com detergente neutro e em seguida com produto clorado. A higienização dos utensílios poderá ser feita através da lavagem mecânica. A máquina deve possuir temperatura de lavagem em torno de 55º a 65°C. com produto clorado. A secagem deve ser feita sob uma temperatura de 80º a 90°C, durante 10 segundos evitando o uso de panos, que podem causar a recontaminação do material. O armazenamento dos utensílios deve ser em local limpo, seco, livre de poeira e afastado do chão. Não existe recomendação com base em estudos científicos para a utilização de utensílios descartáveis para servir a alimentação de paciente em isolamento devido às moléstias infecto contagiosas, mas não há contraindicações a respeito.

Lactário O lactário é a unidade responsável pela confecção das fórmulas destinadas a alimentação infantil e atualmente, em grande parte dos hospitais, também pela dieta enteral, devendo o produto final, estar isento de risco de provocar infecções. Isto exige condições higiênicas extremamente seguras para o preparo desta alimentação, que só serão alcançadas com um correto planejamento da área física, estabelecimento de uma política de recursos humanos e elaboração, cumprimento e supervisão de normas e rotinas. A unidade de lactário requer uma distribuição da área física que possa minimizar riscos de contaminação de alimentos preparados, armazenados e distribuídos por este serviço. Deve estar situado em local afastado das áreas de risco de contaminação, próximo ao berçário e pediatria para facilitar o transporte ou da própria UAN/SND, favorecendo a supervisão. Segundo as Normas para Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde, tanto o Lactário quanto a Nutrição Enteral necessitam de áreas para lavagem (recepção, lavagem e esterilização de recipientes) e preparo (preparo de fórmulas, envase e distribuição), ou ainda, uma ante-sala para que o profissional possa preparar-se antes de iniciar seu trabalho. O local deve ser provido de sistema de ventilação adequada e caso haja janelas, estas devem ser protegidas com telas. Ante-sala: destinada a paramentação e higienização das mãos do funcionário. Deve conter pia e de preferência torneira que dispense o toque das mãos, papel toalha, escovas para unhas de uso único e sabonete líquido com ação germicida em dispensadores adequados. Área de higienização: destinada à limpeza, sanitização e esterilização prévia de frascos. A comunicação com a área de preparo deve ser feita através de guichês. Produtos enzimáticos podem ser utilizados para a lavagem dos artigos devendo-se estabelecer um fluxo unidirecional simplificado para não haver Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 169


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB recontaminação da solução sanitizante e dos materiais retirados da solução. A pia em que foram lavados os artigos deve ser limpa a cada uso. Área de produção: destina-se, apenas à confecção e manipulação de fórmulas previamente estabelecidas. Nesta área é fundamental a aplicação de barreiras contra contaminação, incluindo avental de mangas longas, gorro e máscara com filtro de boa capacidade. É imprescindível a vigorosa higienização das mãos antes de iniciar a manipulação das fórmulas, podendo-se até realizar degermação. A reciclagem dos funcionários, o exame de saúde periódico, a identificação e tratamento de funcionários com patologias secretantes de orofaringe, lesões descamativas da pele e diarréia são aspectos importantes a serem observados. Os exames microbiológicos de rotina devem ser evitados, a não ser em situações de elucidação de surtos. A limpeza rigorosa de mamadeiras e outros frascos, bem como de utensílios e equipamentos deve ser considerada uma etapa fundamental para assegurar a garantia de qualidade das preparações.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 170


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Qualidade e Prevenção de Infecções

O controle de qualidade em instituições de saúde envolve considerável quantidade de recursos humanos e financeiros tendo em vista atingir o objetivo proposto. Justifica esse envolvimento o fato de a qualidade no atendimento ter como resultado último o custo-efetividade, ou seja, resultados suficientemente positivos que justifiquem os custos. No Brasil, como em outros países da América Latina, o estudo da qualidade começou mais tarde nos hospitais. A instituição de prêmios regionais, como o Programa Gaúcho de Qualidade, ou federais, como o Prêmio da Qualidade Governo Federal, estimula as empresas a desenvolver esse tipo de avaliação. Após os estudos realizados em outros tipos de instituições, como indústrias, por exemplo, os hospitais seguiram o mesmo caminho. A primeira referência a respeito de padrões necessários para prevenção de infecções hospitalares, exigidos em programas que visavam a qualidade do cuidado de saúde, é de 1917, publicada em documento do Colégio Americano de Cirurgiões. Fazia exigência de condições de diagnóstico e estudo dos casos dos pacientes em pelo menos um laboratório, com análise química, sorológica, patológica e bacteriológica. Não especificava necessidade de controle de infecções embora se possa deduzir esse intento. A seqüência das referências históricas encontra-se no quadro que se segue, elaborado pela Joint Comission on Accreditation of Hospitals (JCAHO), organização privada criada nos EUA para avaliar e acreditar instituições de saúde. Essa organização tem sido um dos modelos seguidos por vários países, inclusive o Brasil, em busca de padrões na assistência de saúde.

Oito Indicadores Para Controle de Infecções da JCAHO em 1995 1

Infecções cirúrgicas: pacientes selecionados submetidos à cirurgia que apresentam infecção durante a hospitalização ou após a alta. Pneumonias pós-operatórias: pacientes selecionados submetidos à cirurgia complicados pelo início

2

de pneumonia durante a hospitalização, mas não mais tarde do que dez dias do pós operatório. Uso de cateter urinário: pacientes selecionados submetidos à cirurgia cateterizados no período

3

operatório.

4

pneumonia.

Pneumonia com ventilação mecânica: pacientes sob ventilação mecânica que desenvolvem

Fonte: PATTERSON CH. Joint Commission on Accreditation of healthcare organizations. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995; 16: 36-42. and Perceptions and misconceptions regarding the Joint Comission's view of quality monitoring. Am J Infect control. 1989; 17 (5): 231- 10.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 171


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Oito Indicadores Para Controle de Infecções da JCAHO em 1995 (Cont.) 5 6

Endometrite pós-parto: pacientes que desenvolvem endometrite pós-cesárea seguidas até a alta. Vigilância de sepses primária: pacientes com cateter umbilical ou central que apresentam sepses primária.

7

Registro médico de sepses primária: pacientes com cateter umbilical ou central que apresentam sepses primária analizadas ou identificadas.

8

Programa de saúde ocupacional: profissionais imunizados para rubéola ou conhecidamente imunes.

Fonte: PATTERSON CH. Joint Commission on Accreditation of healthcare organizations. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995; 16: 36-42. and Perceptions and misconceptions regarding the Joint Comission's view of quality monitoring. Am J Infect control. 1989; 17 (5): 231- 10.

História dos Padrões de Qualidade em Controle de Infecções Hospitalares 1917

Exigência de condições de análise microbiológica. Colégio Americano de Cirurgiões. Primeiro manual da Joint Comission on Accreditation of Hospitals, com 11 páginas (Standards for Hospital Accreditation). Dos padrões exigidos aos hospitais, três Itens referenciam controle de infecções:

Formatado: Recuo: Esquerda: 0,25 cm, Deslocamento: 0,5 cm, Numerada + Nível: 1 + Estilo da numeração: 1, 2, 3, … + Iniciar em: 1 + Alinhamento: Esquerda + Alinhado em: 0,25 cm + Tabulação após: 0,89 cm + Recuar em: 0,89 cm, Tabulações: Não em 0,89 cm

1) cuidado sanitário para evitar infecções cruzadas e verminose; 1953

2) condições para isolamento de pacientes, especialmente em obstetrícia, neonatologia e pediatria; 3) enfermeiras obstétricas e da neonatologia não devem ter outras obrigações que possam expor os clientes a perigo de infecção. Segunda edição do manual da Joint Comission on Accreditation of Hospitals. Na seção relacionada à

1956

administração e planta física: "o hospital deverá providenciar... ambiente sanitário para evitar fontes e transmissão de infecções" e os padrões para o laboratório clínico ainda exigem"... realizar exames químicos, bacteriológicos e sorológicos." Terceira edição do manual da Joint Comission on Accreditation of Hospitals, com nove páginas. Enquanto

1960

outras mudanças ocorrem no manual, as exigências relacionadas à prevenção e controle de infecções e suporte laboratorial continuam. 1965- Duas outras publicações, mas sem as exigências relacionadas ao controle de infecções. Nova edição re-entitulada Accreditation Manual for Hospitals, 1970. Há uma seção para cuidados ambientais: "O ambiente hospitalar deverá estar e ser mantido limpo e seguro." Controle de infecções no hospital e avaliação do potencial de infecção relacionada ao ambiente deverá ser providenciado por um

1970

comitê multidisciplinar do pessoal médico."... "As infecções associadas ao hospital são riscos para todas as pessoas que têm contato com o hospital. Logo, medidas preventivas efetivas devem ser estabelecidas, instituídas, direcionadas e mudadas conforme necessário." Além dessas, relaciona responsabilidades e obrigações da comissão para alcançar seus objetivos. No novo Accreditation Manual for Hospitals um capítulo específico de oito páginas, é destinado aos

1976

Padrões de Controle de Infecções em um manual de cento e setenta e nove páginas. Três padrões referenciam o programa de controle de infecções: a comissão de controle de infecções, supervisão de medidas preventivas e procedimentos.

Fonte: NETTLEMAN MD. Preparing for surviving a JCAHO inspection. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995; 16: 236-9.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 172


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB História dos Padrões de Qualidade em Controle de Infecções Hospitalares (Cont.) A maior revisão de padrões resultado do trabalho de 55 membros do grupo. Os componentes são experts na teoria, pesquisa e prática na vigilância e prevenção: diretores executivos e representantes das maiores organizações ocupadas com a prática e a ciência de estratégias de controle de infecções (por exemplo: a 1990

Association for Practitioners in Infection Control- APIC; the Centers for Disease Control and PreventionCDC; The Society for Healthcare Epidemiology of America- SHEA and Surgical Infection society) e outros. Revisão e críticas pelas próprias associações foram realizadas.

1995

A última revisão resultou em uma página que enfoca a função de vigilância, prevenção e controle de infecção e a performance das funções importantes.

Fonte: NETTLEMAN MD. Preparing for surviving a JCAHO inspection. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995; 16: 236-9.

Padrões Para Prevenção, Vigilância e Controle de Infecções, JCAHO 1.

A organização possui um processo coordenado a fim de reduzir riscos de infecções hospitalares endêmicas e epidêmicas em pacientes e profissionais de saúde. 1.1. Esse processo é realizado por pessoal qualificado.

2.

Atividades de profissionais e pacientes; existem mecanismos ou processos a fim de reduzir riscos de infecções hospitalares endêmicas e epidêmicas. Esses mecanismos incluem: 2.1. Busca e identificação de casos para prover dados de vigilância para a instituição. 2.2. Reporte e informações das infecções hospitalares às autoridades de saúde. 2.3. Implementação de estratégias a fim de reduzir riscos de infecções hospitalares endêmicas e epidêmicas em pacientes, visitantes e profissionais de saúde. 2.4. Implementação de estratégias de controle de surtos quando identificados.

3.

Um objetivo do processo de controle de redução de riscos de infecção é melhoria nos riscos de tendências e, quando adequado, de taxas de infecções epidemiologicamente importantes.

4.

Administração apropriada de suporte de sistemas para a redução dos riscos de infecção hospitalar para assegurar análise de dados, interpretação e apresentação de evidências.

Fonte: PATTERSON CH. Joint Commission on Accreditation of healthcare organizations. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995; 16: 36-42. and Perceptions and misconceptions regarding the Joint Comission's view of quality monitoring. Am J Infect control. 1989; 17 (5): 231- 10.

Apesar das inegáveis vantagens da avaliação da JCAHO, essas inspeções se revertem em preocupação para as instituições com uma "performance" adequada; por isso são desenvolvidos trabalhos que organizam esquemas específicos a serem seguidos, preparatórios para tais inspeções.

Epidemiologia X Melhoria dos Processos Ao contrário do que se possa pensar, o controle de qualidade também iniciou-se cedo na área de saúde. Os estudos epidemiológicos são aqueles de qualidade realizados inicialmente. A diferença entre os estudos epidemiológicos e os de melhoria da qualidade dos processos são as ferramentas. Embora a epidemiologia tenha sido utilizada durante longo tempo para resolver problemas de qualidade nos hospitais, nem sempre foi suficiente. As ferramentas da qualidade dos processos nem sempre podem ser utilizadas para resolver outros tipos de problemas de qualidade. Uma vez que existe uma variedade de tipos de problemas encontrados na área de saúde, é importante perguntar quando é mais vantajoso e útil utilizar as ferramentas Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 173


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB de controle dos processos e as da epidemiologia. Existem momentos em que epidemiologia é superior ao controle dos processos e vice-versa. A forma mais clara de se entender essa diferença talvez seja lembrar que o controle de processos desenvolveu-se na indústria, onde todos os passos de uma linha de montagem, por exemplo, são especificados e seguidos para a obtenção de uma determinada produção. O processo é examinado para se verificar se cada um dos passos é capaz de produzir o exigido para se obter a produção desejada. Se não, deve ser redesenhado até obtenção do que se deseja. A epidemiologia busca estudar os processos geradores de resultados. Quando aplicada a estudos de casos-controle, a lógica leva à comparação sistemática da freqüência dos fatores entre dois grupos: com o resultado e sem o resultado. Quando aplicada a estudo de coorte, a lógica leva à seleção de dois grupos: um exposto a uma causa e o outro não exposto. Os grupos são seguidos durante algum tempo para se determinar se há maior taxa ou resultado no grupo exposto comparativamente ao não exposto. Na visão epidemiológica, quando os resultados variam, existe alguma variação associada ao processo.

Seleção de Estratégias Para Melhoria da Qualidade Preferir controle de processos quando: •

um processo bem definido não é desenvolvido conforme desejado;

uma solução para o problema é conhecido, mas difícil de implementar.

Preferir epidemiologia quando: • •

o problema é epidêmico (aumento repentino de uma série histórica de taxas e resultados); os processos pelos quais os resultados são obtidos não são conhecidos (ex: resultados clínicos influenciados por gravidade da doença ou outros fatores externos).

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 174


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Portaria Estadual n.º 1083 de 14 Maio de 2001 - Padrões de Qualidade da Assistência para AutoAvaliação Hospitalar com foco no Controle de Infecção Hospitalar Publicada no DOE de 15 de maio de 2001. Esta Portaria define os Padrões de Qualidade da Assistência para a Auto-Avaliação Hospitalar com Foco na Qualidade e na Prevenção das Infecções Hospitalares e Implanta a Vigilância Epidemiológica da Qualidade dos Serviços. Para entender os princípios que nortearam a publicação desta Portaria é importante conhecer os princípios de gestão da qualidade, no caso o Governo do Estado legislou em busca da melhoria da qualidade assistencial, através do estabelecimento de padrões, criando um instrumento para acompanhar e avaliar, através de mensuração do desempenho da qualidade. O sistema de Gestão da Qualidade é definido como um conjunto de práticas administrativas as quais, em conjunto, administram/gerenciam a qualidade. Os princípios de gestão estão embasados no ciclo do PDCA, sigla americana que significa: Planejar, Desenvolver/Executar, Controlar/Checar e Atuar/Agir, assim sendo a gestão da qualidade assistencial deve seguir um planejamento das ações, e o desenvolvimento/execução destas deve seguir o que foi planejado; o acompanhamento visa fazer a verificação, ou seja detectar uma “não conformidade”, e então agir/atuar para corrigi-la e impedir sua recorrência. Em todo sistema de gestão deve haver uma forma de controle de avaliação interno na instituição, a fim de acompanhar o desenvolvimento das ações, com habilidade, e propor mudanças para melhorar o desempenho ou implementar medidas de correção de não conformidades detectadas. A Portaria Estadual N.º 1083/2001 foi concebida como instrumento de auto-avaliação, também instrumenta as avaliações da SESAB, para executar o acompanhamento e mensurar o desempenho da qualidade assistencial e assim nortear o desenvolvimento do Programa de Melhoria Contínua. Para tanto, foram estabelecidos critérios, conferindo pontuação para valorar estes, permitindo cálculo do nível de desempenho e identificação de não conformidades, reconhecendo assim oportunidades de melhorias. Posteriormente nova avaliação deverá ser implementada, para verificação da melhoria do desempenho da qualidade assistencial. Além da definição de critérios, é essencial a associação de premissas para obtenção de qualidade nos serviços, quais sejam: eficácia (saber o que funciona), adequação (utilizar o que funciona), execução (fazer bem o que funciona) e motivação (os valores e em que se fundamentam). O programa de prevenção e controle das infecções hospitalares permeia todas essas ações na busca da qualidade e fornece indicadores palpáveis para mensuração das ações desenvolvidas. Podemos definir a avaliação como um processo de monitoramento das atividades das práticas administrativas e/ou das atividades assistenciais, educativas e de pesquisa para identificar se o serviço conseguiu atingir seus objetivos propostos (individuais, organizacionais), se as pessoas estão utilizando os conhecimentos científicos e tecnológicos corretamente (eficiente e eficazmente). Segundo Donabedian (1988), quando avaliamos qualidade do desempenho, em contraste com qualidade da ciência ou tecnologia subjacente, estamos procurando evidência de informação, direta ou indireta, de que a Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 175


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB melhor estratégia de cuidados na assistência foi selecionada e implementada da forma mais habilidosa possível. Ainda baseado no referido autor, a avaliação dos serviços, apresenta duas dimensões:

desempenho

técnico, ou seja, a aplicação do conhecimento e da tecnologia médica e de outros profissionais de modo a maximizar os benefícios e minimizar os riscos de acordo com as preferências de cada paciente; relacionamento pessoal com o paciente de modo a satisfazer os preceitos éticos, as normas sociais e as legítimas expectativas e necessidades do paciente podendo se dar em três de seus componentes: estrutura, processo e resultado. Para o autor citado acima é importante compreender que o termo “Critério” corresponde ao significado de um componente ou aspecto da estrutura, processo ou resultado de um sistema de cuidados de saúde, que tenha uma relação com qualidade, preestabelecido pelos profissionais com experiência na área, e que possam ser comparados. O autor ainda considera como indicadores de qualidade os eventos que evidenciem a ocorrência de deficiências na realização, considerados como suspeita na ocorrência. Outro aspecto registrado por Donabedian (1988) é que o desenvolvimento contínuo de metodologias de medidas de gravidade são importantes para os serviços de saúde, e outros interessados, obter os sistemas de gravidade ou severidade como suportes às atividades de medidas qualitativas. Tais atividades requerem cuidadoso controle por parte dos envolvidos na revisão de cada caso, padrão de cuidado monitorizado e outras atividades administrativas, que visam a qualidade dos serviços de saúde prestados. Diante destas considerações, é importante ressaltar que o processo de monitorização dos serviços de saúde tem por finalidade avaliar a performance dos profissionais no seu desempenho da prática assistencial contribuindo para manutenção e aperfeiçoamento da qualidade do serviço prestado. De acordo com a Portaria 1083/2001, no seu artigo 3º, os hospitais ficam obrigados a enviar semestralmente à SESAB a Auto-Avaliação, cujo instrumento deverá estar devidamente preenchido (Anexo III). Na referida Portaria os padrões de qualidade são estratificados em níveis, que variam do básico à excelência, acompanhados de um roteiro de ação técnica, para medidas corretivas. É um documento composto por 33 unidades temáticas, com 340 perguntas que avaliam a estrutura (14,2%), o processo (69,7%) e o resultado (16,1%) das ações focadas na qualidade e na prevenção de infecção hospitalar. No instrumento de Auto-Avaliação da 1083/2001 as perguntas são acompanhadas de pistas, quando necessário, para auxiliar, os avaliadores na procura das respostas, além de definir de critérios que ajudem nas decisões, durante a pesquisa. Nenhum item poderá ficar sem resposta; logo, um dos campos: S , N ou NSA deverá ser assinalado. (S) que significa Sim ou resposta positiva, ou seja, atende completamente ao critério e pode ser comprovado. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 176


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB (N)que significa Não ou resposta negativa, não atende ou não pode ser comprovado. (NSA) que significa Não se Aplica, ou seja, que a Unidade Hospitalar não oferece o referido serviço ou procedimento, por ele não fazer parte do seu perfil assistencial, pois não são obrigatórios. Caso: Se a unidade não dispõe de Serviço de Endoscopia e não terceiriza as perguntas 23 e 24 do Nível II deverão ser assinaladas como NSA, e seus pontos (pesos) abatidos do total da pontuação máxima do nível, por exemplo: os pontos totais são 373, menos os NSA (itens 23 e 24) que valem 5 pontos = 10 pontos, assim sendo o denominador será 373 – 10 = 363. Alguns critérios não poderão ser considerados NSA, visto que são obrigatórios, por exemplo: a pergunta 4 do Nível I "Existe PCIH?" nunca pode ser NSA. É importante compreender que a auto-avaliação/avaliação tem forte cunho documental, portanto a resposta positiva ou negativa deve estar respaldada em evidência, não devendo ser considerados apenas os depoimentos. Em caso de serviço terceirizado, a unidade prestadora deverá ser avaliada e as questões pontuadas.

Aplicação da Portaria A fase preparatória para a auto-avaliação deve ser deflagrada pela Diretoria de cada hospital e coordenada pelo Programa de Controle de Infecção Intra-Hospitalar, através dos membros executores da Comissão de Controle

de

Infecção

Hospitalar

CCIH.

Esta

realiza

reuniões

informativas,

prepara

os

facilitadores/avaliadores que irão compor a equipe de avaliação, elabora o cronograma de avaliação e deflagra o início dos trabalhos. Os avaliadores devem ser imparciais, livres de opiniões pessoais e não devem avaliar seus próprios setores, ficando a seu cargo outros setores. Após a avaliação, deve-se realizar os cálculos e elaborar o relatório através do preenchimento da Ficha de Vigilância Epidemiológica da Qualidade e da Ficha do Percentual de Desempenho Alcançado, e posteriormente encaminhar para a SESAB, ficando uma cópia na instituição para permitir comparação com auto-avaliações futuras e com os resultados da Avaliação/SESAB.

Critérios de ponderação Para atribuição dos pesos aos itens de cada Unidade ou Sub-Unidade temática, levou-se em consideração o grau de interferência da atividade na qualidade e na prevenção de controle da infecção hospitalar. Como cada atividade do controle de infecção hospitalar reflete de forma diferente na eficácia, os itens de cada Unidade ou Sub-Unidades temáticas recebem pesos de 1 a 5. Os itens com ponderação 4 e 5 constituem fatores determinantes da qualidade e prevenção das infecções hospitalares; aqueles com ponderação 3 são de apoio a qualidade ao controle de infecção hospitalar e os com ponderação 1 e 2 influenciam no controle da disseminação de agentes de fontes conhecidas nos hospitais e pouco atuam na prevenção. Com a finalidade de estabelecer critérios específicos de classificação de hospitais para credenciamento como referência em controle de infecção, treinamento, acreditação e outros, a avaliação será feita em 3 níveis: Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 177


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Nível 1 Ações consideradas indispensáveis para a qualidade e a prevenção das infecções hospitalares.

Nível 2 Ações mais eficazes para prevenção das infecções hospitalares, o que significa uma abrangência maior do Programa de Controle de Infecção Hospitalar para melhoria contínua da qualidade.

Nível 3 Ações de epidemiologia hospitalar, fluindo e refluindo na unidade hospitalar como instrumento de qualidade. Nesse nível, considerado de excelência, o hospital atinge o padrão ideal para um efetivo programa de controle de infecção. Em todos os níveis, o hospital poderá ser estratificado em seus resultados, até alcançar os 100% de desempenho em cada nível pré-estabelecido. A pontuação de cada nível em percentual é resultante do somatório dos pontos obtidos nos itens ou grupos de itens de cada unidade temática, multiplicados pelo respectivo peso e por 100, cujo resultado é dividido pela pontuação máxima do nível. Assim, a pontuação máxima de um nível é de 100% de desempenho. O percentual de desempenho a ser alcançado em cada nível da avaliação pode ser considerado: Insuficiente,

se menor que 50%

Regular,

se na faixa de 50 a 69%

Bom,

se na faixa de 70 a 94%

Preenche o nível,

se igual ou maior que 95%

A pontuação de cada hospital, em percentual, é resultante do somatório da pontuação obtida nos três níveis multiplicado por 100, cujo resultado é dividido pela pontuação máxima dos três níveis. A fórmula de cálculo é a seguinte:

FÓRMULA X (Pontos Obtidos) X 100

igual = % desempenho

total de pontos possíveis (total de pontos menos não se aplica)

Tomando por hipótese que na Auto-Avaliação foram encontrados a seguinte pontuação: Nível I = 209; Nível II = 83 e Nível III = 33, e que os dados NSA foram: Nível I = 145 NSA; Nível II = 25 NSA e Nível III = 10 NSA, os resultados seriam assim obtidos:

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 178


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Exemplo de cálculo: Cálculo de Pontos Máximos Possíveis Nível I

556 (Total de Pontos)

- 145 (NSA)

=

411

Nível II

373 (Total de Pontos)

-25 (NSA)

=

348

Nível III

260 (Total de Pontos)

- 10 (NSA)

=

250

-180

=

1009

Nível Global 1189 (Total de Pontos)

Aplicando a fórmula – Cálculo de percentual de desempenho Nível I

209 X 100 / 411

=

50,85%

Nível II

83 X 100 / 348

=

23,85%

Nível III

33 X 100 / 250

=

13,20%

Nível Global

325 X 100 / 1009

=

32,21%

Para verificar o valor (pontos) de cada questão/pergunta pode-se usar o Quadro I ou o Gabarito abaixo. Exemplo de como se obter o valor da questão usando o quadro: Quadro I – Distribuição das Unidades e Sub-Unidades Temáticas Segundo a Pontuação Atribuída para a Auto Avaliação e Níveis de Desempenho Itens Unidades Temáticas

Peso

Nível 1 Nº

Total de

Nível 2 Nº

pontos

Total de

Nível 3 Nº

pontos

Total de pontos

DIREÇÃO HOSPITALAR Foco na Qualidade e Prevenção das Infecções Hospitalares.

06

03

03

09

02

06

01

03

Tomando por base a Unidade temática Direção Hospitalar, no Nível 1 temos: Peso Nº

Nível 1 Total de pontos

DIREÇÃO HOSPITALAR 03 03 09 Formatado: Recuo: Esquerda: -0,6 cm, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 0 cm + Tabulação após: 0,63 cm + Recuar em: 0,6 cm

. Valor da questão = 3 Nº de questões = 3

Total de Pontos = 3x 3 = 9

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 179


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Outra forma de verificar a pontuação é consultando o Gabarito, que encontra-se na última folha da 2ª edição da Portaria 1083/01. NÍVEL I ITEM

PONT.

ITEM

PONT.

NÍVEL II

ITEM

PONT.

ITEM

PONT.

ITEM

PONT.

ITEM

PONT.

NÍVEL III

ITEM

PONT.

ITEM

PONT.

ITEM

PONT.

ITEM

PONT.

ITEM

PONT.

1

3

22.2

4

58

3

96

5

1

3

24

5

54

3

84

4

1

3

29

3

51

3

2

3

22.3

4

59

3

97

5

2

3

25

2

55

3

85

5

2

5

30

3

52

3

3

3

22.4

4

60

3

98

5

3

5

26

2

56

3

86

3

3

5

31

3

53

3

4

5

23

2

61

3

99

5

4

5

27

2

57

3

87

3

4

5

32

3

54

3

5.1

5

24

5

62

3

100

5

5

5

28

2

58

3

88

3

5

5

33

3

55

3

5.2

5

25

5

63

3

101

5

6.1

5

29

2

59

3

89

3

6

5

34

3

56

5

5.3

5

26

5

64

3

102

5

6.2

5

30

2

60

3

90

3

7

4

35

1

57

5

5.4

5

27

5

65

3

103

5

6.3

5

31

2

61

3

91

3

8

4

36

1

58

5

5.5

5

28

5

66

3

104

5

6.4

5

32

2

62

3

92

3

9

2

37

1

59

5

5.6

5

29

5

67

3

105

5

7

5

33

2

63

3

93

3

10

2

38

1

60

5

5.7

5

30

5

68

3

106

5

8

5

34

2

64

3

94

3

11

2

39

1

61

5

5.8

5

31

5

69

3

107

5

9

4

35

2

65

3

95

3

12

3

40

4

62

5

6

5

32

5

70

3

108

5

10

4

36

2

66

3

96

3

13

3

41

4

63

5

7

5

33

5

71

1

109

5

11

4

37

2

67

3

97

3

14

3

42.1

4

64

5

8

5

34

5

72

1

110

5

12.1

4

38

3

68

3

98

3

15

5

42.2

4

65

5

9

5

35

5

73

1

111

5

12.2

4

39

5

69

3

99

3

16

3

42.3

4

66

5

10

5

36

5

74

1

112

5

12.3

4

40

5

70

1

100

3

17

3

42.4

4

67

1

10.1

5

37

5

75

1

113

5

12.4

4

41

3

71

1

101

3

18

3

42.5

4

68

1

11

5

38

5

76

1

114

5

12.5

4

42

3

72

1

102

3

19

3

42.6

4

69

1

12

5

39

2

77

1

115

5

13

4

43

3

73

1

103

3

20

3

42.7

4

70

1

13

5

40

2

78

1

116

5

14

4

44

3

74

1

104

3

21

3

43

4

14

5

41

2

79

1

117

5

15

4

45

3

75

4

105

5

22

3

44

4

15.1

5

42

2

80

1

118

5

16

2

46

3

76

4

23

3

45

4

15.2

5

43

3

81

1

119

5

17

3

47

3

77

4

24

3

46

4

15.3

5

44

3

82

1

120

3

18

5

48

3

78

4

25

3

47

5

16.1

5

45

5

83

4

121

3

19

5

49

3

79

4

26

3

48

5

16.2

5

46

5

84

4

20

5

50

3

80

4

27

3

49

3

16.3

5

47

5

85

4

21

5

51

3

81

4

28

3

50

3

16.4

5

48

3

86

4

22

5

52

3

82

4

17

5

49

3

87

4

23

5

53

3

83

4

18.1

5

50

3

88

4

18.2

5

51

3

89

4

PONTUAÇÃO TOTAL NÍVEL I = ________556

19.1

4

52

3

90

4

PONTUAÇÃO TOTAL NÍVEL II = ________373

19.2

4

53

3

91

4

PONTUAÇÃO TOTAL NÍVEL III = ________260

20

4

54

3

92

4

PONTUAÇÃO TOTAL DOS NÍVEIS I, II e III = _______

21.1

4

55

3

93

4

21.2

4

56

3

94

4

22.1

4

57

3

95

5

1189

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 180


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Após o cálculo do desempenho, por níveis e global, o relatório deve ser elaborado enfocando as não conformidades e propondo correções e melhorias, os documentos do Anexo III (fichas) devem ser preenchidos e encaminhados para SESAB. Esta auto-avaliação deve servir de base para elaboração do Programa de Melhoria Contínua, permitindo comparação entre períodos avaliados, bem como com a Avaliação da SESAB. De acordo com esta Portaria, a CCIH que tem como função assessorar a direção, os demais líderes e profissionais, para qual cabe: • Manter-se atenta e buscar sempre a conformidade gradativa com os padrões de qualidade; •

Ser um verificador que assegure e confirme que os resultados estão compatíveis com o grau de qualidade alcançada;

Ser um promotor que estimula a correção definitiva das falhas e consiga manter o interesse pelos processos e técnicas que possibilitem a melhoria da qualidade;

Buscar o conhecimento técnico necessário sobre cada item a ser verificado, tornando-se uma fonte de consulta para a comunidade hospitalar;

A instituição de saúde deve estabelecer, documentar, implementar e manter um sistema de gestão da qualidade da assistência e melhorar continuamente a sua eficácia de acordo com as legislações e normas vigentes, buscando a satisfação do cliente, bem como o PCIH deve estabelecer o seu Plano e Programa da Ação.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 181


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Portaria Estadual Nº 1018 de 12 de Junho de 2003 – Método para Implantação de Programas de Melhoria da Qualidade Assistencial Define o Método para Implantação de Programas de Melhoria da Qualidade Assistencial na Rede Hospitalar da Bahia, com foco na qualidade e na prevenção de infecções hospitalares. Esta Portaria aplica-se a todos os hospitais de pequeno, médio e grande porte das redes pública e privada do Estado da Bahia.

O Processo de Melhoria Contínua O ponto de partida do processo de melhoria é a definição, por cada unidade hospitalar, das metas de desempenho desejadas nos níveis I, II, III e por unidade temática, a partir dos resultados da auto-avaliação ou da avaliação realizada pela SESAB com base na Portaria Estadual nº 1083/01 ou em outras que a venham substituir. Na segunda etapa, faz-se o cálculo do percentual de crescimento necessário para o alcance das referidas metas e, por fim, definem-se os planos e programas de melhoria para viabilizá-las. Com base nos resultados alcançados, serão reiniciados sucessivamente novos ciclos, de forma a melhorar continuamente a qualidade da assistência, ou seja, novas metas, novos planos de melhoria da qualidade e seus correspondentes programas de melhoria da qualidade. Para elaboração do Programa de Melhoria Contínua é necessário: ƒ Levantar demandas para a melhoria da assistência hospitalar a partir de correção de não conformidades ou proposição de inovação tecnológica ou operacional. ƒ

Discutir exemplos de sucesso e dificuldades relacionados ao dia-a-dia dos hospitais.

ƒ

Cooperar com as demandas específicas de sua área assistencial, oriundas do nível central.

Cálculo do Percentual de Crescimento para a Unidade Hospitalar Para o cálculo do percentual de crescimento, é necessário a unidade estabelecer as suas metas de desempenho – global, por nível (I, II, III) e por unidade temática – referentes ao período para o qual está traçando o Programa de Melhoria.

Dados necessários Desempenho alcançado pelo hospital: global, por nível e unidade temática (X). Desempenho desejado para o hospital: global, por nível e unidade temática (Y). Percentual de crescimento necessário para o hospital: global, por nível e unidade temática (Z).

Z=

(Y) x 100 (X)

– 100

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 182


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Para levantar os dados referentes ao desempenho global alcançado pelo hospital por nível e por unidade temática/área/serviço, devem ser usados os dados da avaliação realizada pela SESAB; não tendo sido incluído o hospital na amostra estudada pela SESAB, usar os dados da auto-avaliação hospitalar.

EXERCÍCIO EXEMPLO DE CÁLCULO - PERCENTUAL DE CRESCIMENTO POR NÍVEL. % CRESC= (METAx100)% - 100 (DESEMPENHO REAL) 58,3 ------ 100 LOGO X= 70X100 -100 = 120,07 = 20,07% 70 ------ X 58,3 % CRESC = 20,07% 1ª MANEIRA 20,07/ 100% = 0, 20 58,3 X 0,20 = 11,66 11,66 + 58,3 = 69,96 = 70

2ª MANEIRA 58,3 X 1,20 = 69,96 = 70

Uma vez definida a meta de desempenho a ser alcançada, cada hospital, considerando o seu desempenho, deverá calcular o percentual de crescimento necessário (Vide Anexo 2 da Portaria) e elaborar o Programa de Melhoria, que deverá ter como objetivo primordial viabilizar o crescimento.

Etapas para elaboração do Programa de Melhoria

1º Passo - Levantar as oportunidades de melhoria. Consiste na caracterização e análise dos resultados da avaliação ou auto-avaliação, identificando as principais não-conformidades que interferem na qualidade da assistência hospitalar.

2º Passo - Priorizar as oportunidades de melhoria. Consiste em priorizar as não-conformidades considerando-se o trinômio: impacto na qualidade da assistência hospitalar X atual viabilidade X foco. Essas não-conformidades devem ser relacionadas considerando-se as prioridades.

Critérios para priorização: ™ Foco definido como prioritário para o hospital. ™ Maior impacto nos resultados do desempenho institucional. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 183


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB ™ Maior importância para o usuário. ™ Menor prazo de implantação. ™ Atividades e serviços que tenham contato com o público.

3º Passo - Identificação das causas-chave. Consiste num processo investigativo das razões/causas da ocorrência. Deve ser levantado o maior número possível de causas e, dentre as relacionadas, determinar àquelas que são, de fato, chave para eliminação de cada não-conformidade. Eliminar uma não-conformidade significa impedir que ela volte a acontecer.

4º Passo - Definição das bases do trabalho – Planejamento - Programa de Melhoria Consiste num planejamento para a implementação de ações visando eliminar as causas-chave dos problemas; em outras palavras, consiste na resposta objetiva de: O que fazer? Por que fazer? Quem vai fazer? Como fazer? Onde fazer? Quando fazer? Quanto custa? Nesse planejamento devem ser consideradas as oportunidades de melhoria levantadas no 1º passo. Uma etapa do planejamento que não pode ser esquecida ou negligenciada é a relacionada com a definição da forma como os resultados pactuados serão acompanhados. No caso específico dos Programas de Melhoria dos hospitais, os indicadores a serem monitorados deverão ser os mesmos a serem utilizados pelo nível central (ver Portaria Estadual nº 1083/01), a fim de facilitar a avaliação dos resultados. A Portaria Nº1018/2001 torna obrigatório o envio à SESAB do Quadro Resumo – Avaliação dos Resultados (Anexos 5, 6 e 7 da Portaria) que servirá de base para o monitoramento do processo. O instrumento legal Nº 1018 apresenta na íntegra a forma de cálculo e orienta o preenchimento dos documentos.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 184


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Custos Assistenciais

Em seus estudos sobre infecções hospitalares, Pannuti e Grinbaum(179), revisando o Anuário Estatístico do Brasil, descrevem a disparidade da situação socioeconômica brasileira nas diferentes regiões do país. Alta concentração de habitantes e recursos econômicos nas regiões sul e sudeste em oposição ao norte, nordeste e centro-oeste. Enquanto a população das regiões sul e sudeste vivem em áreas urbanas, pelo menos a metade dos habitantes das outras regiões vive em áreas rurais. A distribuição dos serviços de saúde também varia grandemente. Aproximadamente 60% das admissões em hospitais são realizadas no sul e sudeste. De 6532 hospitais no Brasil, aproximadamente 50% estão localizados nessas regiões, dos quais 79% pertencem à iniciativa privada. Os autores também descrevem a variação de causas de internação na Amazônia em 1986, citando o percentual de 15,3% de internações por doenças infecto-parasitárias, na sua grande maioria a Malária. Já na região sudeste apenas 6,4% de internação se deram por doenças infecto-parasitárias. Em regiões como o Nordeste e o Norte, em 1999, a situação não era diferente quanto à Malária. Aproximadamente 50% da população da ilha de Marajó, por exemplo, era portadora de Malária. Por outro lado, dos 163.355 casos de AIDS registrados no Brasil, de acordo com o Ministério da Saúde(69), 137.139 se encontravam nas regiões Sul e Sudeste. Esse fato traz consigo a preocupação com a transmissão da Tuberculose, que acompanha com freqüência os portadores de HIV. O cuidado não deve se limitar aos pacientes internados com complicações da AIDS, mas se estender aos profissionais da área de saúde expostos ao perigo da Tuberculose. As diferenças observadas no tipo de demanda demonstram as dificuldades encontradas para se estabelecer programas de saúde e de controle de infecções hospitalares que tenham bons resultados e também custoefetividade. Wey(244) considera que, embora exista uma crônica limitação de fundos, afortunadamente alguns hospitais universitários e outros financiados pelo governo têm mantido o incentivo ao controle de infecções hospitalares. Os hospitais privados, mantidos em sua maioria por planos de saúde, em geral têm mais facilidades que instituições públicas, embora enfrentem igual necessidade de estudar custos e resultados.

Custos e Resultados Os resultados, mesmo que positivos, não significam necessariamente economia. Embora alguns itens sejam muito caros, a alternativa mais barata nem sempre é a melhor; ou seja, o que tem custo-efetividade nem sempre tem custo-benefício. O ideal é que os resultados tenham as duas características. Quando se fala de custos em saúde são avaliados dois tipos de estudos que avaliam: •

Custo-Benefício - Nesse caso, benefício refere-se ao aspecto financeiro ou monetário.

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Custo-Efetividade - Efetividade refere-se ao resultado do cuidado e pode ser expresso pelo número de casos de doenças prevenidas, número de vidas salvas ou aumento do número de anos de vida.

Para se avaliar o custo-efetividade é preciso considerar Eficácia e Eficiência. •

Eficácia diz-se de resultados ou conseqüências de um tratamento, medicamento, programa de saúde ou tecnologia de um ponto de vista estritamente técnico ou numa situação de utilização ideal.

Eficiência refere-se à relação entre os recursos utilizados e os resultados obtidos em determinada atividade. A produção eficiente é aquela que maximiza os resultados obtidos com um dado nível de recursos, ou minimiza os recursos necessários para obter determinado resultado.

Pode-se dizer que "uma intervenção custo-efetiva é aquela que adiciona um benefício tal que superam os custos adicionais"(65). Assim considerando custo-efetividade é análogo ao mais familiar conceito de valor(170).

Custos e Encargos(6,7,8) Custos é a medida da quantidade de recursos consumidos. Encargos são os preços fixados pelo pagador.

Custos diretos – são aqueles incorridos na organização e operacionalização de determinado programa de saúde. Os de maior peso são geralmente as despesas com pessoal — médico, enfermeiros e outros —, material consumível (descartável etc.), equipamento, energia e os gastos com capital. Os gastos efetuados com os usuários também são incluídos em custos diretos. Todas as análises de decisão devem avaliar os custos diretos. A maioria dos hospitais calcula os custos diretos de pacientes internados e ambulatoriais.

Custos indiretos – são os associados à perda da produção econômica por doença ou morte. Pode ocorrer, por exemplo, devido à participação do usuário em determinado programa de saúde. Incluem-se nesses custos os chamados “custos psíquicos" ou intangíveis, tais como ansiedade, dor, desconforto, associados ao próprio tratamento. Uma forma de medir esses custos pode ser através de salários perdidos como conseqüência da doença. Apesar de ser simples e quantitativo, não leva em consideração o valor dos serviços prestados pela pessoa afastada ou as diferenças entre altos valores de anos de salários de uma pessoa jovem em relação a outra mais velha.

Custos de oportunidade - é o valor da melhor alternativa não concretizada em conseqüência de se utilizarem recursos escassos na produção de um dado bem ou serviço. O custo de oportunidade é o verdadeiro custo em que a sociedade incorre ao fornecer um programa de saúde à população, na medida em que os recursos humanos e materiais nesse programa ficam indisponíveis para outros fins. Quanto mais escassos forem os recursos, maiores serão os custos de oportunidade de determinada decisão. Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 186


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Custos fixos – são aqueles passíveis de alteração a curto prazo, pelo fato de serem independentes do volume de produção.

Custos variáveis - são aqueles cuja dimensão depende do volume de produção.

Infra-Estrutura e Atividades Essenciais Com base em todas essas definições, deve-se considerar o consenso da SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America)(213) sobre os três principais objetivos para os programas de prevenção e controle das infecções hospitalares: •

proteger o paciente;

proteger os profissionais da área de saúde, visitantes e outras pessoas, no ambiente da instituição;

cumprir os dois primeiros objetivos com custo-benefício, sempre que possível.

Nessa situação, “sempre que possível” induz à pergunta: "E SE NÃO FOR POSSÍVEL?" Essa pergunta, no dia-a-dia dos administradores e controladores de infecções hospitalares, dá margem a uma discussão constante. Para uma reflexão a respeito, duas considerações devem ser feitas: A primeira diz respeito a algumas práticas que estão definidas em pesquisas bem embasadas e aceitas internacionalmente até o momento, como tendo impacto na redução das infecções hospitalares. Nem todas foram estudadas suficientemente quanto a custos financeiros. Não há dúvida de que todas as práticas comprovadas deveriam ser adotadas. No entanto, dependendo da instituição, os custos de tais procedimentos podem tornar financeiramente inviável a instituição e até mesmo o sistema de saúde do país.

Níveis de Recomendação do Centers For Disease Control And Prevention (CDC) Categoria IA

Medidas fortemente recomendadas para implementação, embasadas em estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem delineados.

Categoria IB

Medidas fortemente recomendadas para implementação, embasas em alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos e em teoria lógica e racional.

Medidas sugeridas para implementação, embasadas em estudos sugestivos clínicos ou Categoria II

epidemiológicos ou teorização racional.

Práticas para as quais as evidências são insuficientes ou não há consenso relacionado à Sem Recomendação/ Não Resolvido

eficácia.

Fonte: Centers For Disease Control

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Classificação utilizada pelo Centers for Disease Control and Prevention para análise das evidências das medidas preventivas. Embora o sistema de saúde do Canadá também realize classificação semelhante, a apresentada consta nos capítulos relacionados às infecções específicas. A Segunda se refere àquelas questões que são indicadas pelos experts da área, embasadas em teoria lógica e racional que justifica sua utilização. Muitas dessas questões estão sendo pesquisadas. A maioria das indicações existentes acerca do impacto positivo das medidas sobre as infecções hospitalares se incluíram nessa segunda consideração.

Profissionais Necessários Durante anos, os Programas de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH) não só têm clamado por maior número de profissionais em suas instituições como por maior qualificação. A resolução das questões no âmbito governamental tem sido lenta e, por vezes, confusa. A portaria 196, do Ministério da Saúde, de 24 de junho de 1986 foi o primeiro passo determinando a obrigatoriedade da existência de profissionais, entre eles o enfermeiro, especialmente designados para a função em todas as instituições hospitalares. Nessa mesma época, finalizavam-se as análises estatísticas dos dados do projeto SENIC do Centers for Disease Control (Study of The Efficacy of Nosocomial Infections Control), que demonstrava a necessidade de enfermeiro de controle de infecção, em tempo integral, para cada 250 leitos hospitalares. Concluiu-se que, se essa proporção fosse respeitada, determinaria diminuição de quase um terço das infecções adquiridas em hospitais(92). A Portaria 930 do Ministério da Saúde, em que pese suas falhas, deu um passo a frente. Confirma legalmente a necessidade de mais profissionais, conforme o achado científico de Haley, em 1989, sobre a proporção necessária de enfermeiros para o Controle das Infecções Hospitalares, passando a exigir um médico e um enfermeiro no SCIH para cada 200 leitos hospitalares. A exigência aumentou com a Portaria 2616 de 12 de maio de 1998, na qual, além de constar a necessidade de aumento do número de horas do enfermeiro, conforme a suscetibilidade dos pacientes atendidos, há uma clara preferência pelo profissional enfermeiro para o desempenho do trabalho, em detrimento de outros profissionais. Embora a necessidade dessa proporção seja considerada uma vantagem, não se pode desconhecer que, cada vez mais, cada tipo de instituição tem suas exigências e necessidades próprias. Cada programa deve ser adequado à realidade de cada instituição desde que respeitados os aspectos básicos. Hoje, a maior preocupação não consiste apenas no número de profissionais, mas no número de profissionais proporcional às características da instituição e de seus pacientes.

Custos de um Programa de Controle de IH O estudo que define a relação de um profissional para cada 250 leitos hospitalares já se encontra desatualizado, principalmente pelo aumento da complexidade dos hospitais e da gravidade dos pacientes que internam. No entanto, a maioria das cidades brasileiras, excetuando-se as mais desenvolvidas, sequer Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 188


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB conta com um profissional exclusivo para o Programa de Controle de Infecção Hospitalar. Com base nesse fato, no Brasil, ainda se faz necessário considerar tal estudo. Fazendo-se uma analogia do que poderia ser gasto em uma instituição de saúde brasileira, para um programa de Controle de Infecção Hospitalar, com o estudo de Wenzel(243) para um hospital de 250 leitos, tem-se: EUA

Brasil

Salário Anual x1000 dól.

Salário Anual* x 1000 dól

Tempo de profissional

70 Tempo de profissional

0.5 Médico

30 0.5 Médico

14 8

1 Enfermeira

15 1 Enfermeira

4

1 Secretária

15 1 Secretária

0.5 Programador Computação

20 0.5 Programador Computação

Mater., Fax etc.

50 Gastos gerais

8 10

Extras Total

200

44

Fonte: Hoefel e Colaboradores.www.cih.com.br

*Considerando salários para o Brasil de acordo com o senso comum, já que a disparidade entre cidades e regiões é grande (dólar calculado a 1,89). As considerações para um programa com alguém responsável pela área de informática são otimistas já que são raros os programas nacionais que contam com esse profissional.

Custos com Diárias de Pacientes com IH Utilizando-se o mesmo tipo de analogia, tem-se: Hospital dos EUA

Hospital do Brasil

250 leitos/ 8000 admissões anuais

250 leitos/ 8000 admissões anuais

400 IH=5%

800 IH=10% dias dias ex

dias dias ex

Tipo de IH extra totais

Tipo de IH totais Sepses (10%) 40 11 440

Sepses (10%) 80 11 880

Pulmonares(10%) 40 9 360

Pulmonares(10%) 80 9 720

Urinárias (40%)160 2 320

Urinárias (40%)320 2 640

Cirúrgicas (25%)100 5 500

Cirúrgicas (25%)200 5 1000

Outras (15%) 60 1 60

Outras (15%) 120 1 120 Total (100%)800 28 3360 Considerando 1 diária de UTI = US$ 265 Em unidade= US$ 3

Total (100%) 400 28 1680

Considerando 20% das diárias adicionais na UTI

considerando 1 diária = US$ 500 x 1680dias

(672 diárias UTI x US$265 = US$17080)

Custo Total Diárias = US$ 840000

80% diárias em unidades (2688 diárias em unidades x US$4= US$8064) Custo Total Diárias= US$ 25144 Fonte: Hoefel e Colaboradores.www.cih.com.br

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Os cálculos para o hospital do Brasil foram realizados através de estimativa de custos do Sistema Único de Saúde (SUS)(70), e a diária hospitalar foi transformada em dólares (Ex: R$6,20 = US$3,28). Cada instituição deveria realizar sua estimativa com base nas diárias cobradas, uma vez que hospitais privados têm seus encargos completamente distintos dos apresentados, sem esquecer que os primeiros dias de hospitalização são mais onerosos. Não há dúvida de que, se se comparar apenas os custos das infecções hospitalares com diárias pagas pelo SUS aos custos de um Programa de Controle de Infecção Hospitalar, o balanço não será positivo, porque se acredita que apenas 50% das infecções hospitalares são preveníveis. Mesmo com uma CCIH com apenas um médico e um enfermeiro, o custo seria de US$ 22000. No entanto, esse raciocínio é muito simplista, já que custos variáveis são incluídos no planejamento financeiro das instituições e uma diária do SUS não paga antibióticos e toda a gama de custos variáveis que uma infecção acarreta. A economia com o controle de antimicrobianos, com o uso racional de descartáveis, soluções germicidas e métodos de esterilização causa impacto nessa avaliação. Em trabalho realizado em Barcelona, que pode servir de exemplo para os cálculos de instituições brasileiras, os procedimentos adicionais pós-infecções cirúrgicas (antibióticos, radiologia, nutrição etc.) em relação ao total calculado com as diárias representou 40% dos custos. Os custos com diárias hospitalares são considerados custos diretos e diferentes países realizam suas estimativas de acordo com a sua realidade(17,58). Na Alemanha, por exemplo, do ponto de vista econômico, o período de permanência no hospital não interfere no pagamento dos sistemas de saúde; os cálculos são realizados de acordo com custos de procedimentos e utilização de materiais e medicamentos, em geral 21.

Custos Adicionais Um ponto fundamental é que, dependendo da instituição, custos com exames laboratoriais, lavanderia e alimentação não são cobertos de forma suficiente no cálculo das diárias, principalmente em unidades comuns. Não há dúvida de que US$3 não são suficientes para pagar a terapêutica microbiana, com Vancomicina, de uma infecção por S.aureus resistente (característico de infecção hospitalar), ou com outro antimicrobiano de alto custo como costumam ser os necessários para combater os microrganismos hospitalares, sem se mencionar material descartável, seringas, aparatos de infusão, etc, que também são de alto custo. Muitos dos serviços são difíceis de serem medidos diretamente, e esse tipo de dificuldade faz com que seus custos sejam adicionados aos de outros serviços, havendo uma versão caricaturada dos gastos com determinados insumos, o que impede que o planejamento seja adequado. Além disto, custos de alguns itens, como urocultura, variam de região para região. Para que as análises de custos sejam comparáveis e para que conclusões econômicas sejam universalmente aplicáveis(38), há necessidade de que sejam realizadas análises críticas em todas as pesquisas desse teor.

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Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Anos de Vida a mais e Mortes Prevenidas Se um paciente com infecção hospitalar morre em um hospital, a causa pode ser sua doença de base, complicação infecciosa ou a associação de ambos. Para o estudo de mortalidade direta ou atribuível às infecções hospitalares, foram realizados estudos clássicos com casos controle, em que a única diferença entre os pacientes era a presença de infecções. Nos países em desenvolvimento existem poucos estudos a respeito da mortalidade, dias extra de vida e custos adicionais que possam servir como base. Embora a associação das infecções hospitalares com mortalidade e letalidade seja objeto de discussão, é um assunto que merece atenção e a análise realizada por Wenzel pode ser esclarecedora. Se, por ano 35% dos pacientes com sepses hospitalares morrem e 10% dos pacientes sem infecção (casos controle) morrem, a diferença é de 25%. Então 25%/ 35% (5/7 ou 0,7) das mortes são relacionadas diretamente às IHs. Se a diferença para pneumonias é de 10% e a taxa bruta de mortalidade por pneumonias hospitalares é de 30%, então 10%/ 30% (1/3) das mortes por pneumonias são diretamente relacionadas às infecções hospitalares. Se, em um hospital de 250 leitos (no exemplo idealizado por Wenzel), 10% (80) de todas as infecções hospitalares são sepses e 10% (80) pneumonias, e a mortalidade atribuída é de 25 e 10% respectivamente, pode-se esperar 20 mortes por sepses e oito por pneumonias, a cada ano.

Expectativa Ao contrário da expectativa de administradores de raciocínio mais simplista, a expectativa é de aumento de custos. Essa tendência é decorrente da previsão de que, em países desenvolvidos e em desenvolvimento como o Brasil, os sistemas de saúde evoluam, os atendimentos ambulatoriais e domiciliares sejam efetivos e as internações venham a ser predominantemente de pacientes graves. Os índices de infecções hospitalares deverão, portanto, aumentar, já que o tipo de população internada terá maiores fatores de risco, pois pacientes mais graves estão mais suscetíveis às infecções. Isso ocorrerá pela necessidade de maior número de atendimentos domiciliares, que além de mais econômicos, permitem melhor qualidade de vida aos pacientes. A ênfase também se dará na aplicação de recursos financeiros em sistemas e seguros de saúde que assegurem um atendimento domiciliar adequado. Mesmo com previsão de aumento do número de infecções hospitalares e conseqüentemente de custos, espera-se que haja, nessa área, equilíbrio nos custos com a saúde. Havendo melhor planejamento, as pessoas serão mais atendidas em casa, quando sua condição de saúde permitir, gerando menores gastos. Apenas os casos realmente necessários sofrerão internação.

Medidas para Controle de Custos (59) Os seguintes exemplos representam maiores custos no controle de infecções hospitalares:

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Infecções de maior custo: Cirúrgicas Respiratórias Sepses

Maior custo por pacientes de: Transplantes Terapia intensiva SIDA Doenças graves de base Tumores Cirurgia cardíaca Politraumatismos

Maior custo com cuidados ao paciente: Antibióticos Tempo de enfermagem Tempo e tratamento de material Material descartável Reformas arquitetônicas

Vigilância Realizar vigilância por objetivos é uma alternativa econômica, além de científica. Lamentavelmente, a maioria dos administradores de hospitais, mesmo com equipe de controle de infecção hospitalar capacitada, ainda solicita taxas globais, o que ocorre pela cobrança da população e de outros profissionais envolvidos na administração. Esse é um dos maiores equívocos da atualidade e se não se for capaz de mudar essa percepção, se arcará com a responsabilidade pelo desperdício do tempo de profissionais capacitados. Enfocar a vigilância nos pacientes de maior risco e nas infecções mais prevalentes e de maior custo (veja quadro anterior) é uma medida eficaz e eficiente para o controle das infecções hospitalares(47,59,217).

Medidas para Prevenção de Infecções Específicas - Cirúrgicas, Respiratórias, Sepses e Urinárias As medidas relacionadas abaixo são aquelas que podem ser relacionadas a custos e desperdício sem benefício adicional na prevenção de infecções e com base nos conhecimentos atuais.

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Infecções Cirúrgicas •

Utilizar barbeador elétrico, além de reduzir o tempo é mais preventivo de infecções do que lâminas comuns.

Não utilizar mais do que dois minutos na anti-sepsia pré-operatória das mãos.

Não conversar e diminuir a movimentação e o pessoal circulando na sala cirúrgica.

Não estender o tempo de antibióticoterapia além do comprovadamente necessário, de tal forma que a concentração bactericida esteja em nível sérico e em tecidos no momento em que for realizada a incisão; mantê-la em níveis terapêuticos somente poucas horas após a incisão ser fechada.

Não utilizar rotineiramente Vancomicina como profilaxia cirúrgica.

Não realizar limpeza especial ou fechar sala cirúrgica após cirurgias contaminadas ou infectadas.

Não utilizar coxins com ou sem germicidas nas entradas de salas cirúrgicas.

Esterilizar instrumental cirúrgico de acordo com as normas publicadas.

Não realizar lavagem separada de roupas do Centro Cirúrgico.

Calcular custos de utilizar frascos de drenagem de vidro ao invés de solicitar descartáveis.

Não cobrir a incisão cirúrgica com fechamento por primeira intenção após 48 horas.

Não trocar curativos sistematicamente; apenas quando sujos.

Quando realizar vigilância pós-alta para detectar infecções em determinadas cirurgias (por exemplo, cardíacas), utilizar métodos que combinam recursos disponíveis e necessidade de determinados dados.

Não realizar culturas de pessoal e ambiente rotineiramente.

Respiratórias •

Avaliar o custo-benefício de compra de máquina termodesinfectora de tubos e traquéias relacionado ao descarte de tubos endotraqueais.

Avaliar a possibilidade de reúso, com tratamento seguro, do material de terapia respiratória.

Preferir a compra de material termoresistente.

Preferir umidificadores reutilizáveis.

Utilizar filtros bacterianos inspiratórios para autoumidificação do paciente pode reduzir a necessidade de intervenções.

Usar Sucralfate ao invés de bloqueadores de H2.

Não utilizar profilaxia local ou sistêmica para redução de flora (descontaminação digestiva).

Sepses •

Não sistematizar troca de curativos de cateteres centrais; trocar apenas quando sujos ou úmidos.

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Fazer o cálculo de custo de curativo transparente comparativamente ao de gaze, trocando-os apenas quando suspeitos ou sujos e utilizar o mais barato.

Não trocar, antes de 72 horas, os cateteres periféricos em boas condições de funcionamento.

Não utilizar menores intervalos de troca em áreas específicas.

Não trocar cateteres centrais com intervalos fixos; retirá-los definitivamente o mais cedo possível.

Não utilizar filtros bacterianos.

Preferir o sistema de infusão fechado. Fazer o cálculo de custo de sistemas fechados de infusões parenterais + equipos comparativamente ao sistema aberto com equipo com suspiro. O mais efetivo pode ter custo justificável financeiramente.

Não suspender lotes de Soluções Parenterais cuja maioria de frascos do lote já tenha sido largamente utilizada no hospital. Ver no capítulo sobre sepses as medidas que devem ser tomadas.

Infecções Urinárias •

Não realizar uroculturas em pacientes que relatam sintomatologia se não tiverem queixas a respeito.

Não trocar cateteres vesicais sistematicamente; apenas retirar o mais cedo possível.

Não trocar sistema de drenagem fechado sistematicamente.

Não medir urina sistematicamente, a não ser com controle hídrico.

Não utilizar antibióticos ou anti- sépticos tópicos.

Não utilizar cateteres mais caros com balonetes próprios para cirurgia se não for indicação cirúrgica.

Não realizar lavagem vesical sistemática, exceto em casos de obstrução.

Não realizar higiene perineal mais que duas vezes ao dia.

Não utilizar irrigação com anti- séptico.

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Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 209


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Lista de Abreviaturas e Siglas CCIH

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CDC

Centro de Controle de Doenças

CMC

Carboximetilcelulose

CME

Central de Material e Esterilização

CTI

Centro de Tratamento Intensivo

EPI

Equipamento de Proteção Individual

EtO

Óxido de Etileno

IH

Infecção Hospitalar

IC

Infecção Comunitária

JCAHO

Comissão de Acreditação de Hospitais

PCIH

Programa de Controle de Infecção Hospitalar

PPG

Propilenoglicol

SENIC

Estudo da Eficácia do Controle de Infecção Hospitalar

SHEA

Sociedade de Epidemiologia de Serviços de Saúde da América

SIDA

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

UTI

Unidade de Terapia Intensiva

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 210


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

Glossário Artigos - Compreendem instrumentos de naturezas diversas: utensílios (talheres, louças, comadres, papagaios, etc.), acessórios de equipamentos e outros. Artigo Descartável - É o produto que, após o uso, perde suas características originais e não deve ser reutilizado e nem reprocessado. Artigo Médico-Hospitalar de Uso Único - É o produto que, após o uso, perde suas características originais ou que, em função de outros riscos reais ou potenciais à saúde do usuário, não deva ser reutilizado. Avaliação - É o processo através do qual se visa aferir de modo contínuo a eficácia, a adequação, a eficiência e os efeitos secundários, para o alcance dos objetivos e metas estabelecidas, bem como permitir os registros necessários.

Desinfecção Baixo Nível - Quando os desinfetantes tem atividade contra bactérias vegetativas, mas não destroem esporos. Descrição dos Procedimentos - É o detalhamento das técnicas, visando a execução de determinada atividade. Descontaminação - É o processo de eliminação total ou parcial da carga microbiana de artigos e superfícies, tornando-os aptos para o manuseio seguro. Este processo pode ser aplicado através de limpeza, desinfecção ou esterilização. Artigos descontaminados, devem seguir o processamento adequado.

Desinfecção - É o processo físico ou químico que destrói todos os microorganismos, exceto os esporulados. Desinfecção Alto Nível - Quando os desinfetantes são eficazes contra todas as forma vegetativas, destroem uma parte dos esporos quando utilizados entre 10 e 30 minutos. Desinfecção de Nível Médio ou Nível Intermediário - Quando os desinfetantes não destroem os esporos, tem ação sobre o bacilo da tuberculose, ampla ação sobre vírus e fungos, mas não destroem, obrigatoriamente, todos eles. EPI - Equipamento de Proteção Individual que se compõe de óculos, máscaras, botas, luvas e avental impermeável ou não e protetor para ruídos entre outros.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 211


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Esterilização - É o processo físico ou químico que destrói todos tipos de microorganismos, inclusive os esporulados. Especificação - Ato ou efeito de especificar descrição rigorosa e minuciosa das características que um material, uma obra ou um serviço deverão apresentar.

Garantia da Qualidade - São todas as ações planejadas e sistemáticas necessárias para prover confiança adequada, de que um bom produto ou serviço atenda aos requisitos definidos da qualidade. Legislação Pertinente - São normas e instruções aplicáveis ao assunto proposto, como complemento a descrição dos procedimentos/passos.

Limpeza ou higiene - É o asseio ou retirada da sujidade de qualquer superfície. Máquinas - São tratadas nesta Norma Técnica, como os equipamentos, autoclaves, estufas, de uso em estabelecimentos de saúde. Monitorização - É tratada nesta Portaria como o controle da rotina operacional através dos indicadores de eficiência do processo, certificando-se de que as especificações validadas para o processo estão sendo mantidas dentro do padrão estabelecido. Monitoramento - É a supervisão periódica da execução de uma atividade, buscando estabelecer o grau em que os objetivos e metas são cumpridos. Padrão - Aquilo que serve de base ou norma para a avaliação de qualidade ou quantidade. Nível, qualidade ou gabarito. Padronização - Uniformização do comportamento dos indivíduos segundo modelos aceitos por um grupo ou impostos pela criação de novos hábitos. Programa de Controle de Infecção Hospitalar - É um conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vista à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares. Qualidade - É a totalidade de atributos e características de um produto ou serviço, que demonstra sua capacidade em satisfazer as necessidades estabelecidas ou implícitas. Transducers - São dispositivos usados na medida de pressão intravascular e que entram em contato com a solução intravenosa/arterial e o cabo para monitorização elétrica.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 212


Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB Validação- É a documentação correspondente de evidências que dão razoável garantia, segundo o nível atual da ciência, de que o processo em consideração realiza e/ou pode realizar aquilo para o qual foi proposto. O processo de validar é mais abrangente que o de monitorar.

Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – Orientações Básicas 213