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Daniela Cruz Esquivel

DermatologĂ­a para Farmacia


Índice por contenido

Sección 1 GENERALIDADES DE LA PIEL Página 7

Contenido: Estructura de la piel. Anexos cutáneos. Funciones de la piel. Lípidos epidérmicos. Vascularización. Inervación. Evaluación dermatológica Principales lesiones.


Índice por contenido

Sección 2 TERAPÉUTICA DERMATOLÓGICA Página 25

Contenido: Consideraciones farmacocinéticas. Clasificación de las preparaciones farmacocinéticas. Acciones farmacológicas. Corticosteroides tópicos.


Índice por contenido

Sección 3 PATOLOGÍAS Página 41

Contenido: Piodermias Dermatitis Infecciones micóticas de la piel Parasitosis Enfermedades virales Varios

PIODERMIAS Página 41 Contenido: Celulitis Erisipela Foliculitis superficial Forúnculo Impétigo

INFECCIONES MICÓTICAS DE LA PIEL Contenido: Candidiasis Tinea Barbae Tinea Corporis Tinea Cruris Tinea Pedis Tinea Versicolor Onicomicosis

Página 67


Índice por contenido

PARASITOSIS Página 84 Contenido: Escabiosis (Sarna) Leishmaniasis cutánea (Papalomoyo) Pediculosis capitis Picaduras por garrapata

ENFERMEDADES VIRALES Página 92 Contenido: Herpes simple Herpes zoster Varicela Verrugas Molusco contagioso

OTROS Página 104 Contenido: Erupciones por medicamentos Liquen plano Prurito Psoriasis Urticaria Acné


Secci贸n 1


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SECCIÓN 1

Generalidades de la piel Estructura de la piel

Para poder entender a fondo las funciones de la piel es necesario conocer cómo está compuesta y saber las diferencias entre sus capas funcionales, estas son: 1. 2. 3. 4.

Epidermis (cutis superficial) Dermis o corion (cutis profundo) Subcutis (tejido subcutáneo) Epidermis

Epidermis Esta es la capa más externa, posee un grosor medio de 0,1 mm: en la cara sólo son 0,02 mm, en cambio en las plantas de los pies de 1 a 5 mm. Consta de 5 capas celulares, que de la superficie a la profundidad son: 5. Capa córnea: es la capa más superficial de la epidermis, sus células son aplanadas, sin núcleo y contienen queratina. Toda la capa pero, en especial su tercio inferior, constituye la barrera de permeabilidad, la capa protectora natural de la piel frente a factores exógenos. 6. Capa lúcida: las células están fuertemente aplanadas y cementadas entre sí y sus límites no son visibles. Solo se presenta en piel muy gruesa como en la de las palmas y las plantas. 7. Capa granulosa: está compuesta por 2 ó 3 hiladas de células superpuestas y un poco entremezcladas con las células de la capa espinosa. En estas células es donde comienza la cornificación (queratinización) de los queratocitos. Su nombre se debe a su apariencia, la cual obedece a la presencia de los llamados gránulos de queratohialina 8


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una mezcla de corpúsculos proteicos diversos. El estrato granuloso no existe en la mucosa bucal. 8. Capa espinosa: se llama así debido a que sus células se encuentran unidas por medio de desmosomas que al observarse en el microscopio lucen como espinas. Contienen las sustancias precursoras de los lípidos epidérmicos en forma de membranas lipídicas dobles y tonofilamentos, que son los precursores de la queratina. 9. Capa basal: las células basales son cilíndricas y poseen un citoplasma muy basófilo junto con un núcleo ovoide y oscuro en el cual se encuentran los melanocitos. Estas células se colocan directamente sobre la membrana basal, que separa la epidermis de la dermis. Gracias a la división celular, las células basales se comportan como células madres para la continua renovación de la piel y sus células hijas son desplazadas a capas más exteriores. Ilustración de la epidermis:

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10. Dermis: Se une a la epidermis de forma ondulada haciendo que la superficie de contacto sea mayor; asegurándose un suministro óptimo de nutrientes con los epitelios inferiores de la epidermis. Es una membrana conjuntiva y vasculonerviosa, posee una gran actividad frente las agresiones internas y externas y su grosor es de 20 a 30 veces mayor que el de la epidermis y se divide en 2 porciones: Dermis papilar: limita hacia arriba con la capa basal de la dermis y está constituida por papilas dérmicas que están formadas por fibras elásticas y colágenas y sus ejes poseen nervios y vasos que nutren a la epidermis, ya que ésta carece de ellos. Dermis reticular: se une con la capa subcutánea, posee las fibras colágenas más gruesas y de forma ondulada, también posee las glándulas sudoríparas, los folículos pilosos y una red vasculonerviosa profunda. La dermis posee 2 tipos de células propias, los fibrocitos que producen fibrillas colágenas que se unen y forman bandas colágenas y los mastocitos los cuales poseen gránulos que contienen histamina, heparina, serotonina y bradiquinina. 1) Subcutis Está constituida por voluminosos lóbulos de adipocitos, las células adiposas se encuentran unidas en grandes grupos con forma de almohadillas, sujetos por fibras colágenas llamadas cámaras o vainas de tejido conectivo y se encuentra atravesado por numerosos vasos sanguíneos, lo que garantiza un rápido transporte de los nutrientes almacenados según las necesidades. Su grosor varía dependiendo de la parte del cuerpo y del sexo, la edad y el peso de la persona. Entre sus funciones esta el almacenamiento de nutrientes en forma de grasas liquidas, el aislamiento del cuerpo frente al frío y la amortiguación de los golpes. En las palmas de las manos, 10


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nalgas y plantas de los pies, sólo sirve como protección frente a los impactos. Anexos Cutáneos Los anexos cutáneos proceden de células epidérmicas de la capa basal a punto de partida de invaginaciones de ésta hasta la dermis. Pelos Se desarrollan en el tercer mes de la vida fetal. En el pelo se distingue entre el tallo, que sobresale de la piel y la raíz, la cual está engrosada en su polo inferior (bulbo piloso) que se asienta a su vez sobre la papila pilosa de la dermis, responsable de la formación y crecimiento del pelo. En la profundidad del folículo piloso, se inserta el músculo erector del pelo, que se dirige hacia la capa papilar de la dermis y forma un triangulo con el folículo y la superficie cutánea, donde se encuentran las glándulas sebáceas, cuando este músculo se contrae, tira de la parte más profunda del folículo y esto se manifiesta con los llamados “pelos de gallina”. La raíz del pelo está situada en la vaina de la raíz, la cual está revestida, hacia afuera, por el folículo piloso, el cual está comunicado a la glándula sebácea. Representación esquemática del aparato folicular. 1. Tallo del pelo 2. Glándula sebácea 3. Bulbo piloso 4. Papila pilosa 5. Glándula sudorípara

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Uñas Las uñas son placas córneas o sea queratina dura, convexas, translucidas y con ligeras estrías longitudinales, se encuentran firmemente ancladas en el lecho ungueal. Se originan al final del tercer mes de la vida embrionaria por invaginación de la epidermis en la región dorsal de las últimas falanges. Tienen un grosor de unos 0,5 mm y se componen de: • Raíz o zona proximal: se encuentra por debajo de la piel y tiene por encima el repliegue ungueal, cuyo borde libre es la cutícula. • Cuerpo o placa ungueal: abarca desde el borde anterior hasta la raíz y descansa en el lecho ungueal; siendo esta la parte visible más extensa • Borde anterior libre: es la porción distal de la uña, sobresale más allá del extremo distal del dedo y tiene por debajo el repliegue subungueal (hiponiquio). Glándulas sebáceas Las glándulas sebáceas se encuentran casi siempre unidas a los folículos pilosos, gracias a su orificio en forma de embudo, su secreción rica en lípidos puede alcanzar la superficie cutánea. Su tamaño y con ello su secreción varía en función de la zona corporal ya que estas varían dependiendo del lugar del cuerpo donde se encuentren, por ejemplo en la cara encontramos glándulas sebáceas mayores a las de brazos y piernas. Un importante factor que influye en la actividad de las glándulas sebáceas son los andrógenos. Glándulas sudoríparas Se encuentran en toda la superficie cutánea, predominantemente en palmas de las manos, plantas de los pies, axilas y frente, estas glándulas secretan un material acuoso, pobre en sales y en materiales orgánicos, sin embargo suministran sustancias esenciales para la 12


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formación de la película hidrolipídica. Se dividen en: Glándulas sudoríparas ecrinas: estan en casi todo el cuerpo, en especial en palmas, plantas y axilas. Su secreción es merocrina (sin pérdida celular) y se regula por el sistema nervioso autónomo (fibras colinérgicas). Glándula sudorípara apocrina: desemboca en el infundíbulo del folículo piloso, por encima de donde lo hace la glándula sebácea. Se localiza en región anogenital, axilas, areolas y vestíbulo nasal. Tiene secreción por decapitación o apocrina. Su desarrollo es hormonal, y comienza a funcionar después de la pubertad bajo el sistema nervioso autónomo (fibras adrenérgicas).

Funciones de la piel La piel es una estructura de importancia vital por las muchas funciones que desempeña, ya que se encuentra en contacto directo con las estructuras internas subyacentes al igual que con el ambiente exterior, siendo una fortaleza que protege de los agentes físicos, químicos y biológicos del mundo exterior e interviene en forma importante en la permeabilidad, respiración, secreción, dinámica vascular y regulación del calor. Sus funciones son: a) Función protectora: para proteger al organismo, realiza diversas funciones: • Desgaste-reparación: responde localmente al desgaste o heridas produciendo más queratina para hacer frente a las necesidades de fricción. • Función queratopoyética: consiste en reacciones químicas ininterrumpidas donde se transforman las proteínas del citoplasma en queratina, por ejemplo, la queratina gruesa de la epidermis de las palmas de las manos y las plantas de los pies, la rápida renovación de la epidermis bucal y la 13


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pronta cicatrización de las heridas. o La queratina forma una coraza dura muy resistente que protege al organismo de agresiones externas • Permeabilidad: la principal vía y barrera de absorción es el estrato córneo que actúa como membrana limitante en la prevención de la entrada de sustancias que se encuentran en el ambiente. Todas las moléculas son capaces de difundirse en la piel, pero algunas lo hacen mucho más rápido que otras, generalmente mientras más lipofílica sea una sustancia, con mayor facilidad difundirá a través de la piel debido a que el estrato córneo es una estructura rica en lípidos, también se debe al diferente grosor del estrato córneo y al tamaño de los corneocitos, que es distinto de un lugar a otro. La humedad de las diferentes partes del cuerpo afecta la velocidad de penetración, un estrato córneo húmedo es una barrera menos eficiente. • Pérdida de agua transepidérmica: es el proceso en el cual se da una difusión pasiva de agua desde la epidermis hacia el ambiente y es equivalente a 0,5 L de agua al día. Ya que los tejidos contienen un 74% de agua y esta tiende a evaporarse hacia el medio ambiente mucho más seco, esto es impedido por la capa córnea, la cual está compuesta por células que se compactan entre sí con espacios intercelulares ricos en lípidos. • Protección contra la invasión de microorganismos: la superficie de la piel intacta es hostil a los microbios y ellos logran penetrar sólo cuando esta es rota o fisurada debido a alguna lesión o enfermedad. Sin embargo, la secreción de sebo por las glándulas sebáceas en el folículo piloso puede proveer un ambiente en el cual microorganismos parasitarios puedan proliferar e invadir, esto explica por qué las estructuras anexiales constituyen la zona más frecuentemente infectada de la piel, a pesar de que es 14


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conocido que el sebo y la sudoración contienen sustancias que inhiben el crecimiento de ciertos microorganismos. La piel húmeda es más fácilmente alterada y los microbios crecen más en este ambiente que en la piel seca. b) Termorreguladora: • Respuesta al frío: cuando la sangre más fría que la normal pasa a través del área preóptica del hipotálamo, varios mecanismos de producción y conservación de calor son estimulados, como el sistema simpático que es excitado lo cual causa vasoconstricción a nivel de la piel, la cantidad de sangre caliente que va hacia la periferia es menor, de allí que disminuye la transferencia de calor hacia la superficie del cuerpo. Se da secreción de epinefrina y norepinefrina por la médula adrenal, hormonas que aumentan el metabolismo de todas las células, aumentando la producción de calor y se emiten impulsos iniciados en el hipotálamo activando el centro de los escalofríos, es decir, aumentan el tono de todos los músculos. • Repuesta al calor: Cuando sangre más caliente que lo normal pasa a través del área preóptica del hipotálamo, el centro productor de calor es inhibido y el mecanismo de producción de calor se vuelve inoperante. Cualquier aumento en el metabolismo causado por el sistema simpático cesa y el tono muscular disminuye. Los vasos sanguíneos en la piel se dilatan, permitiendo que el calor acumulado sea perdido rápidamente. c) Función melanocítica: • La coloración de la piel y el pelo de los humanos, no está determinada por el número de melanocitos sino por el número y distribución de los melanosomas y por su contenido en melanina, la cual se forma a partir de la tirosina por acción de la enzima tirosinasa, y es depositada en los melanosomas en el melanocito. 15


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• El pigmento melánico provee la defensa contra el daño biológico causado por la radiación ultravioleta (UVA) y la radiación visible, bloqueando el paso de rayos UV hacia la epidermis y dermis, induciendo la activación de un mecanismo integrado para la formación de melanosomas y la liberación de ellos a las células epidérmicas, donde los melanosomas dispersan y absorben UVA y remueven los dañinos radicales libres que son generados en la piel posterior a la exposición a la UVA. Además, disipan la energía absorbida en forma de calor, la cual es menos dañina, la melanina sufre después procesos de fotooxidación, que se observa clínicamente como el bronceado. d) Sensorial Actúa como receptora de estímulos externos mediante corpúsculos especiales o fibras nerviosas sensitivas libres, estas se entremezclan con nervios cerebroespinales y vegetativos, posibilitando las sensaciones de dolor, temperatura, tacto, presión, hormigueo y prurito. e) Función inmunológica Esta mediada por las células de Langerhans, las células T epidérmicas y las glicoproteínas tipo hormonas inmunorreguladoras y proinflamatorias llamadas citoquinas. Las células de Langerhans se encargan de activar las células T con el fin de provocar una respuesta inmunitaria primaria, por ello juegan un papel esencial en las alergias de contacto, trasplantes de piel y otros procesos inmunológicos de la piel. Tras el contacto con los correspondientes antígenos (virus, alérgenos de contacto, injertos de piel), la célula de Langerhans abandona la epidermis a través del flujo linfático hasta alcanzar un nodo linfático; en el camino experimenta un proceso de maduración que conduce a la presentación del antígeno sobre la superficie celular. Los macrófagos, una forma de fagocitos, son los que primero reaccionan ante los intrusos. Aparecen en la piel con diversas formas: en la epidermis es la de las células de Langerhans, en la dermis la de los macrófagos de tejido y en los nodos linfáticos las células de Langerhans 16


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maduradas activan las células T, que por su parte poseen sobre su superficie los correspondientes receptores específicos para los antígenos. Con ello inician la reacción del sistema inmunitario. f) Función endocrina La piel metaboliza hormonas como la vitamina D, también contribuye con el pool androgénico e indudablemente tiene un efecto sobre la producción de estrógenos a través del metabolismo del tejido adiposo subcutáneo. La formación de intermediarios activos de la vitamina D en la piel es consecuencia de que está en una posición que la hace susceptible a la irradiación ultravioleta. g) Función detergente Se da una autolimpieza por la descamación fisiológica por su pH ligeramente ácido y por la acción de las secreciones sudorales y sebáceas.

Lípidos epidérmicos Entre las células se encuentran los lípidos epidérmicos, rellenando los espacios intercelulares, los cuales son de suma importancia para la absorción y distribución de ciertos fármacos, también se encuentran las membranas lipídicas intercelulares que constituyen la barrera crítica de permeabilidad de la capa córnea siendo la regulación del contenido de agua y humedad una de sus funciones más importantes, ya que la elasticidad y solidez de la capa córnea dependen de su contenido acuoso. Síntesis de lípidos epidérmicos Los lípidos se producen en los aparatos de Golgi de las células córneas, luego se hacen visibles en pequeñas estructuras de los queratinocitos maduros, llamados Odland-Bodies, que almacenan las sustancias precursoras de la barrera lipídica cutánea en forma de membranas dobles discoidales agrupadas. Después los OdlandBodies por medio de exocitosis son liberados a los espacios 17


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extracelulares y allí se forman los lípidos epidérmicos. Representación de la síntesis de los lípidos epidérmicos 1. Odland-Bodies 2. Células del estrato granuloso 3. Exocitosis 4. Membranas lipídicas dobles 5. Células de la capa córnea

Funciones Barrera de permeabilidad Los lípidos epidérmicos constituyen de un 10 a un 30 por ciento del volumen total de la capa córnea por lo que forman una efectiva barrera de permeabilidad, impidiendo la penetración de sustancias como microbios, agentes químicos y alérgenos y se encargan de minimizar la pérdida transepidérmica de agua, protegiendo con ello al organismo de la deshidratación. Los factores hidratantes naturales La capacidad de retención de agua de la piel está determinada principalmente por la composición de la barrera lipídica de la capa córnea y por la estructura proteínica de las células córneas como por ejemplo la presencia del aminoácido arginina. Estas sustancias propias del cuerpo, que fijan el agua en la capa córnea se denominan factores hidratantes naturales. Se originan durante el proceso de cornificación de los queratocitos, del sudor y de la secreción de las glándulas sebáceas (entre otros, urea, sales y ácidos orgánicos).

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Descamación y renovación de la piel Hacia la superficie cutánea la capa córnea se vuelve más quebradiza, las diferentes células no encajan entre ellas, separándose y desprendiéndose imperceptiblemente en forma de escamas de piel. Este proceso continuado se denomina descamación. Un adulto pierde diariamente alrededor de 10 gramos de escamas córneas.

Vasculación de la piel En la epidermis no se encuentran vasos pero en la dermis y el tejido celular subcutáneo existe una abundante red vascular que consta de arterias, venas y capilares que se dispone en 2 plexos: • Subdérmico: del cual parten lateralmente vasos destinados a irrigar los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y los lóbulos adiposos. Hacia la superficie ascienden prolongaciones que van a formar, por anastomosis y subdivisiones, el otro plexo. • Subpapilar o superficial: de este plexo parten ramas finas para las glándulas sebáceas, los conductos sudoríparos, los músculos erectores del pelo y las papilas.

Inervación de la piel La piel presenta una rica y compleja inervación, propia de un órgano que está recibiendo constantemente estímulos del medio exterior, es un vasto órgano sensitivo, provisto de 2 tipos de nervios: • Fibras sensoriales: las fibras nerviosas mielínicas, siguiendo el trayecto de los vasos sanguíneos, al alcanzar la dermis superficial y límite con la epidermis, se tornan amielínicas. Las sensaciones se perciben a través de receptores libres y corpusculares; las terminaciones nerviosas libres proceden de fibras amielínicas y se encuentran en la epidermis, la dermis superficial y alrededor de los folículos pilosebáceos. 19


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• Fibras motoras: a la piel llegan fibras motoras eferentes del sistema nervioso autónomo que activan los músculos lisos, paredes arteriolares y células mioepiteliales de las glándulas ecrinas y apocrinas (fibras simpáticas adrenérgicas).

Evaluación dermatológica Topografía Permite conocer los sitios afectados, lo cual es de interés, pues según se trate de una dermatosis generalizada, diseminada o localizada, tendrá un significado determinado. La observación de las lesiones según su topografía permite apreciar si existe predilección por las zonas expuestas al sol o cubiertas y permite conocer la extensión y otras características útiles para llegar a un buen diagnóstico. Morfología Identifica y analiza las lesiones, a las cuales es conveniente observarlas en conjunto y después en detalle. El conjunto permitirá apreciar placas húmedas, aspecto verrugoso, etc. Analizando su número, tamaño, forma, color, bordes, superficie, centro y consistencia. Es de suma importancia observar y preguntar por los signos objetivos como son: las costras hemáticas, huellas de rascado que traducen prurito y otros. Interrogatorio dermatológico Debe ser particular en cada caso, pero en general, se deben obtener así datos como el tiempo de evolución, forma de inicio, causa aparente, tratamientos empleados, repercusión en el paciente, en la familia, etc. En el interrogatorio es necesario dar especial importancia a los antecedentes alérgicos y dermatológicos. También los signos subjetivos hay que tomarlos en cuenta y los principales son: prurito, sensación de calor o frío, quemadura, temblor, picadura, mordedura, hormigueo y dolor.

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Variabilidad inter e intraindividual Aunque la piel posee una estructura básica común, el tejido cutáneo muestra notables diferencias inter e intraindividuales que pueden modificar la respuesta a los tratamientos dermatológicos. Por lo que es importante tomar en cuenta: • a) Región anatómica: el grosor de la piel, su riego sanguíneo y su contenido en anexos varía según la zona anatómica determinando cambios en el proceso de absorción. • b) Edad: la piel de los niños y sobre todo la de los recién nacidos es más permeable que la del adulto. • c) Condiciones ambientales: todas las condiciones ambientales que tiendan a disminuir la hidratación de la superficie cutánea hacen disminuir la penetración de los fármacos y si se encuentra muy hidratado, la absorción puede aumentar. • d)Estado patológico: los cambios en la permeabilidad de la piel producidos por las dermopatías modifican sustancialmente la penetración de los principios activos.

Principales leciones Lesiones primarias De contenido liquido: Vesícula: pequeña formación elevada, posee un tamaño menor de 0,5 cm de contenido líquido seroso.

Bulla: lesión similar a la vesícula, con un contenido líquido seroso y claro, pero posee un diámetro mayor a 1 cm.

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Pústula: es una vesícula de contenido purulento.

Quiste: formaciones cavitarias no inflamatorias, lesión capsulada de contenido líquido o semisólido. De consistencia sólida: Mácula: lesión no palpable, es un cambio de coloración de la piel su tamaño es menor de 1 cm si fuese mayor, se denomina mancha. Puede ser de diversos colores, si la mácula es de color rojo se describe como eritematosa, cuando tiene una tonalidad violácea, se denomina mácula purpúrica, se da por existencia de sangre extravasada. Pápula: lesión palpable con un tamaño menor de 1 cm, y circunscrita de la piel, que se resuelve sin dejar cicatriz. Si su tamaño es mayor a 1 cm, se le llama placa.

Nódulo: tumoración pequeña y sólida situada por debajo de la piel y puede detectarse mediante el tacto.

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Habón: erupción pruriginosa constituida por pequeñas ronchas elevadas y rodeadas de piel enrojecida. Suelen desvanecerse en horas pero pueden reaparecer en casos de urticaria crónica. Pústula: elevación circunscrita de la piel de hasta 1 cm, contiene líquido purulento. El pus contiene polimorfonucleares y puede o no contener gérmenes; pueden ser blancas, amarillas o verduzcas. Una de sus características es que dejan costras al secarse. Tumor: formaciones de causa desconocida que tienden a crecer y persistir indefinidamente con aspecto, volumen y consistencia variables puede ser dura, leñosa, ro blanda. Con frecuencia se clasifica a los tumores como benignos y malignos, son benignos, en términos generales, aquellos cuya proliferación celular es ordenada, tienen límites precisos y no producen metástasis y de malignos, aquellos cuya proliferación celular es anárquica, tienden a crecer y extenderse constantemente, sin límites precisos, y dan lugar a metástasis. Lesiones secundarias Costra: resultan de la desecación de diferentes elementos fluidos (serosidad, pus, sangre), derivados de procesos inflamatorios cutáneos de índole variable. Escamas: pequeña lámina de de epitelio queratinizado, poseen grosor variable, son derivados de diversos procesos inflamatorios cutáneos. 23


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Soluciones de continuidad Erosión: pérdida de sustancia superficial, en epidermis, que cura sin dejar cicatriz. Excoriación: erosión secundaria al rascado, afecta a la dermis. Úlcera: pérdida de sustancia que afecta a epidermis y dermis, difícil de curar y deja cicatriz al curar.

Fisura: hendidura o corte lineal, que llega a dermis alta. Otras Cicatrices: formaciones fibrosas resultantes de la reparación de las lesiones que interesan el tejido dérmico. Cuando la cicatriz es prominente, dura y se extiende por fuera de su contorno inicial, se llama queloides. Atrofia: son lesiones que presentan disminución del espesor y de la consistencia de la piel, con pérdida de la elasticidad. Se aprecia, a la vista, por el tinte nacarado, el brillo y el aspecto liso de la epidermis. Esclerosis: induración de la piel con pérdida de su elasticidad, debida fundamentalmente a fibrosis y colagenización dérmica. Liquenificación: engrosamiento de la epidermis con acentuación de los pliegues de la piel secundaria al rascado crónico. Escaras: son áreas necrosadas de la piel, compactas y negruzcas, que tienden a ser eliminadas de partes traumatizadas o mortificadas. Se producen por modificación o necrosis del tejido cutáneo. 24


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Necrosis: es la muerte de tejido corporal y ocurre cuando no llega suficiente sangre al tejido, ya sea por lesión, radiación o sustancias químicas. La necrosis es irreversible.

SECCION 2

Terapéutica Dermatológica La piel es el órgano que a modo de membrana de revestimiento contiene y protege a todos los demás órganos y aparatos del cuerpo humano, presenta facilidades únicas para su inspección y procederes diagnósticos; además de ser accesible para la aplicación de innumerables terapéuticas efectivas. Es imprescindible conocer las propiedades farmacocinéticas cutáneas, que a pesar de ser diferentes dependiendo de cada principio activo y de las condiciones del paciente, poseen diversas características generales y diferentes tipos de preparados farmacéuticos que se pueden utilizar. Consideraciones farmacocinéticas

Absorción Cuando las drogas son aplicadas en forma tópica, estas migran por medio de un proceso de difusión pasiva, la capa cornea es la responsable de la resistencia a la difusión, se ha demostrado que su eliminación aumenta la penetración de diversos agentes químicos. Aunque la resistencia de la epidermis a la difusión es muy débil en comparación con la de la capa córnea, cuando se produce la eliminación de ella, la epidermis puede desempeñar un papel de barrera casi igual frente a moléculas muy hidrófobas. La dermis prácticamente no actúa como barrera, pero cuando el flujo sanguíneo no es suficiente, puede producirse una retención local de algunas sustancias, como los esteroides, los organofosforados y 26


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los antiinflamatorios no esteroideos. La penetración a través de la capa córnea puede hacerse a través de los corneocitos, esta es la vía transcelular o a través de los espacios intercorneocitarios, pero como éstos representan aproximadamente sólo el 5 % del volumen de la capa córnea, su participación en los mecanismos de absorción es mínima, por lo que la vía transcelular directa es la vía de mayor importancia. En cuanto a la penetración a través de la vía intercelular, los espacios intercelulares están rellenos de lípidos que formando una bicapa lipídica por ello, esta vía sólo puede ser atravesada por sustancias que posean una liposolubilidad adecuada. De todos modos existe una relación entre el tamaño de los corneocitos y la permeabilidad, de tal modo que para un espesor de capa córnea determinado, la permeabilidad puede aumentar si los corneocitos disminuyen de tamaño, debido a que los espacios intercelulares serían mayores. Los fármacos también pueden atravesar la piel a través de los anejos cutáneos. El papel que desempeñan las glándulas sudoríparas en la penetración de los fármacos es limitado, al contrario de los complejos pilosebáceos los cuales son lugares preferentes de penetración; estos permiten el paso rápido de las sustancias aplicadas sobre la piel, lo cual se apoya en que las zonas donde existe una fuerte densidad de complejos ofrecen una permeabilidad superior a la de la piel lampiña. Existen variaciones regionales en cuanto a la absorción de las drogas que se correlacionan clínicamente con el grosor del estrato córneo. Así, la absorción es baja en las plantas y palmas, mayor en los antebrazos y en la cara y muy marcada en el escroto y en las mucosas. La cantidad de droga absorbida percutáneamente por unidad de área superficial, en una unidad de tiempo, usualmente aumenta a medida que la concentración de la droga en el vehículo aumenta; en consecuencia, una mayor cantidad de droga se absorberá si se aumenta la concentración o si usando la misma concentración en un producto, éste se aplica en una superficie mayor. La hidratación del estrato córneo aumenta la permeabilidad de las drogas ya que esta disminuye la resistencia a la difusión, además de incrementar la superficie de absorción cutánea, esto se logra 27


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mediante el uso de vendajes (plástico) y vehículos oclusivos (grasas). Metabolismo Después de la aplicación tópica de una droga activa, la droga entra en la piel, siendo esta su órgano diana, se distribuye luego en todo el organismo para después ser eliminado. Al contrario, cuando la administración es sistémica la droga primero es diluida en todo el organismo, llegando sólo una porción de la misma a la piel. En consecuencia, para una misma concentración de la droga en la piel, la carga de ella en todo el organismo es mucho mayor después de la administración sistémica. Por otra parte, la concentración de la droga en la piel disminuye desde la superficie hasta el subcutis después de la administración tópica mientras que lo contrario sucede con la sistémica. Por estas razones, es de suma importancia que se consideren las variaciones que se producen en la absorción y farmacocinética de los medicamentos a través de la piel.

Principales variables de la absorción tópica

Variable

Descripción

Cuando la capa córnea está dañada o no existe, aumenta la penetración La función barrera percutánea de agentes externos y aumenta y penetración de la pérdida de líquidos. Los medicamentos los fármacos aplicados en forma tópica son absorbidos con mayor facilidad cuando la función barrera de la piel se encuentra alterada

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La concentración de la dosis aplicada El área de la superficie tratada

En la medida que se incrementa la concentración, también aumenta la cantidad total absorbida A mayor área, mayor absorción

El tiempo de aplicación

Al aumentar el tiempo de exposición al medicamento aumenta la absorción

El grosor de la piel

El grado de absorción también varía con el sitio de aplicación. La cabeza, el cuello, el escroto y las axilas son regiones donde se produce la absorción más elevada

La oclusión e hidratación de la piel Estado de la piel

La piel ocluida y bien hidratada es más permeable que la piel no ocluida o seca La piel enferma no necesariamente es más permeable que la normal, la absorción difiere para los distintos medicamentos.

Casi todas las enfermedades dermatológicas pueden mejorar o curar con el tratamiento médico apropiado. Aunque algunas alteraciones responden solo a la terapéutica tópica, muchas de ellas requieren el uso concomitante de fármacos por vía oral o parenteral.

Clasificación de las preparaciones farmacéuticas para uso externo Los medicamentos tópicos preferiblemente debe cubrir las siguientes características: fácil de aplicar y de remover, no 29


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irritante, no tóxico, químicamente estable, farmacológicamente inerte, homogéneo, bacteriostático, cosméticamente aceptable, no alergénico y compatible con el principio activo. Existen 3 tipos de vehículos: monofásicos, bifásicos y trifásicos, atendiendo a si están formados por un solo excipiente o por la combinación de 2 o 3 de ellos. Estas preparaciones medicamentosas sirven para aplicar a la piel las sustancias activas en concentración y distribución adecuadas. •

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Polvos: Provienen de sólidos finamente triturados, entre sus propiedades están la de aumentar la evaporación, reducir la acumulación de la humedad, disminuir la fricción, ser refrescantes y antipruríticos. Los polvos orgánicos como el de maíz, papa, trigo, arroz, etc., son más absorbentes que los inorgánicos pero tienen el inconveniente de actuar como medio de cultivo para bacterias y sobre todo para levaduras al ser metabolizados por los organismos; los que contengan almidón no deben aplicarse en los intertrigos candidiásicos, debido a que estos microorganismos pueden metabolizar con facilidad el glicógeno y exacerbar el proceso. Los polvos no deben emplearse en superficies exudativas y flexuras, pues al desecarse facilitan la infección. Pueden dar lugar a granulomas cuando se aplican en heridas o lesiones erosivas. No deben emplearse en pacientes geriátricos por peligros inhalatorios. Entre los polvos inorgánicos, el óxido de zinc es uno de los más usados en dermatología en forma de lociones de agitar, polvos sueltos y pastas. Tiene propiedades cubridoras, protectoras, refrescantes y levemente astringentes. Nunca debe usarse en combinación con ácido salicílico porque lo des activa. El talco el cual es un polisilicato inerte de magnesio, forma parte de la mayoría de los polvos, lociones de agitar y pastas secantes. Le confiere a la preparación la facilidad 30


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de esparcimiento y aplicación y aumenta la adherencia a la piel de las lociones de agitar y las pastas secantes.

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Líquidos: Baños: Consisten en la inmersión de parte o todo el cuerpo en una bañera con agua, durante 10 a 30 min. Son suavizantes, disminuyen el prurito y otras molestias cutáneas y tienden a disminuir la vasodilatación. Se emplean en los estados sobreagudos y agudos generalizados. Existen 2 tipos fundamentales de baños: antisépticos y emolientes. Los baños de zinc y cobre son los más usados como antisépticos y los de almidón, avena y manzanilla se usan como emolientes por sus efectos suavizantes y antipruríticos. Lociones: Son medicamentos líquidos que llevan las sustancias activas en disolución o suspensión y cuya base está constituida por agua o alcohol. Tienen un efecto calmante por la evaporación que sufren en la superficie de la piel enfriando la zona y el polvo que la loción lleva en suspensión tiene acción protectora. En las que los ingredientes activos se encuentran disueltos se denominan lociones simples y las que se deben agitar son suspensiones de polvo en agua. Antes de aplicarse deben ser agitadas para poner el polvo en suspensión, ejemplo de estas es la loción de zinc y calamina. Las lociones se emplean en las dermatosis exudativas y pueden aplicarse en zonas intertriginosas, quemaduras solares, erupciones medicamentosas, exantemas virales y urticaria.

Tinturas: • Son soluciones que contienen alcohol, se utilizan como vehículo para sustancias antimicóticas o cáusticas. 31


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• Al evaporarse dejan una capa uniforme del principio activo con un efecto refrescante a la vez de ser astringentes. Algunos ejemplos son: tintura de alcanfor, tintura de iodo y tintura de benjui, las tres con propiedades antisépticas. Grasas: El excipiente graso puede ser líquido, semisólido o sólido. Linimentos: son preparaciones acuosas que llevan en suspensión un aceite. Pueden ser útiles en el tratamiento de dermatosis en fase aguda o subaguda. • • •

Pomadas: Son mezclas de grasas (vaselina, lanolina, parafina, ceras, aceites) con productos activos o polvos inertes, estos últimos en una proporción hasta del 20 %. Poseen propiedades impermeabilizantes y evitan la evaporación del sudor y las secreciones. Tienen un efecto oclusivo, por lo tanto son protectoras y mantienen localmente las sustancias activas, haciéndolas actuar constantemente, además de favorecer su penetración. Se utilizan en dermatosis secas y crónicas.

Ungüentos: se clasifican en tres tipos: • Hidrosolubles: consisten en preparaciones de aceites inertes completamente hidrosolubles, actúan como lubricantes, son muy bien tolerados por los pacientes, poseen gran penetración y son aceptables desde el punto de vista cosmético. • Emulsificados: difíciles de lavar y resultan insolubles en agua. • Hidrorrepelentes: consisten en aceites inertes insolubles en agua, difíciles de lavar, no secan y se modifican escasamente con el transcurso del tiempo. 32


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Cremas: Están constituidas por la emulsión de grasas y líquidos, en la emulsión hay que distinguir una fase continua o externa, que es la que está en mayor proporción, y otra fase dispersa o interna. Dependiendo de que la fase externa sea grasa o líquida (agua), se pueden distinguir 2 de crema: agua/ aceite y aceite/agua. A las cremas tipo agua/aceite se les denomina cremas frías o cold cream; su acción terapéutica es refrescante y emoliente. Las grasas que se utilizan con mayor frecuencia en su formulación son la lanolina y la estearina. A las cremas aceite/agua se les denomina cremas evanescentes, tienen escaso efecto protector y son muy bien toleradas. En la composición de estas cremas se utilizan fundamentalmente grasas de origen industrial hidrosolubles (carbo-wax). Cuando en una emulsión tipo aceite/agua, el agua se encuentra en alta proporción, se obtiene una emulsión muy fluida, denominada leche. Geles: Son dispersiones coloidales semisólidas, incoloras y transparentes; se licúan en contacto con la piel caliente y se secan en forma de una película no grasa y no oclusiva. Son muy aceptados desde el punto de vista cosmético. Su penetración es escasa. Son útiles para el tratamiento de afecciones del cuero cabelludo porque no dejan el pelo pegajoso.

Pastas: Pastas grasas: • Se elaboran al mezclar grasa con polvos, estos últimos representan del 20 al 50 % de la mezcla. • No impiden la evaporación, aunque tienen también efecto oclusivo. • Se adhieren mucho mejor que las pomadas a la superficie 33


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de la piel y tienden a mantenerse más tiempo en ella. • Estas preparaciones son útiles en la dermatitis del pañal y el prurito anal. Pastas al agua: • Son suspensiones de polvo en líquido, donde ambas están en la misma proporción. • Tienen propiedades refrescantes y protectoras, con escaso poder de penetración. • Resultan apropiadas para dermatosis exudativas y ampollosas, así como para extensas dermatosis eritematoescamosas exudativas. En resumen: 1) Los polvos se usan primariamente en áreas intertriginosas para disminuir la humedad, maceración y fricción. 2) Las lociones de agitar y las pastas secantes son apropiadas en dermatosis inflamatorias que cursan con eritema, edema y prurito por su efecto refrescante. Pueden tener un efecto secante en las dermatosis ampollares. Sin embargo debido a sus propiedades secantes no es un tratamiento racional para el prurito por xerosis, deben ser evitadas en procesos exudativos, porque el polvo que contienen favorece la formación de costras. 3) Las lociones de agitar son utilizadas en dermatosis extensas y las pastas secantes en las localizadas. 4) Las lociones por solución son buenos vehículos para drogas como esteroides, antimicóticos, etc. Son muy útiles en áreas pilosas e intertriginosas. 5) Las cremas y las lociones por emulsión son las preparaciones tópicas más utilizadas por la comodidad de su aplicación y lo cosméticamente aceptables. Las 0/W son mejores en procesos más agudos y las W/O en los crónicos por su propiedad emoliente. 6) Los ungüentos por ser oclusivos promueven la penetración de las drogas por lo cual están indicados en procesos crónicos y zonas donde la piel es más gruesa. La desventaja de ello radica en la incomodidad de usarlos en el día por su naturaleza grasosa. En 34


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estos casos puede usarse una crema W/O en el día y el ungüento por la noche. 7) Las pastas grasosas están indicadas en patologías que cursan con liquenificación e hiperqueratosis (piel gruesa y seca); son menos grasientas que los ungüentos por lo tanto menos desagradables. 8) Cuando se aplican drogas activas como los esteroides, se ha comprobado que la excreción urinaria de los mismos dura varios días y que seis aplicaciones diarias no son más efectivas que tres. Por lo tanto teniendo en cuenta lo referido en la sección de farmacocinética, la frecuencia de aplicación no debe ser mayor de 2 a 3 aplicaciones diarias.

Acciones farmacológicas de los preparados tópicos Existe una larga lista de acciones farmacológicas, o terapéuticas de preparados dermatológicos. Estas son: Protección solar: puede derivarse del uso de productos que absorben o reflejan la radiación ultravioleta, como el ácido paraaminobenzoico. Emoliente: se denomina así al ablandamiento de la piel o al de la materia orgánica de desecho para ser eliminado más fácilmente. Astringente: sustancia que produce contracción y sequedad de los tejidos cuando se aplica localmente, disminuyendo así la secreción. Reductor: determinados fármacos que producen una reducción química y que durante largo tiempo han sido utilizados en el tratamiento de la psoriasis. Se ha comprobado que estos compuestos pueden inhibir la formación de radicales libres de oxígeno. Entre ellos se encuentra, por ejemplo, la resorcina. Queratolítico: sólo lo producirían los agentes que provocasen la disolución de la capa córnea, lo cual podría resultar perjudicial. Lo que de hecho se consigue es un reblandecimiento de la queratina y dehiscencia de las capas celulares del estrato córneo. Cáustico o anerético: cualquier sustancia que destruye el tejido vivo, produciendo un efecto corrosivo o quemante, puede derivarse del 35


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uso de ácidos o bases fuertes a concentraciones relativamente elevadas. Rubefaciente: productos que colocados sobre la piel provocan una vasodilatación intensa, de la cual pueden derivarse efectos analgésicos o antialopécicos. Depilatorio: aplicación de compuestos que rompen los enlaces disulfuro de las moléculas de cisteína en la parte imperfectamente queratinizada del folículo. Pigmentante: existen 2 tipos: productos que reaccionan con la queratina y proporcionan un color pardusco (dihidroxiacetona) y los que incrementan la existencia de melanina en la piel (metoxaleno). Despigmentante: lo poseen los derivados de la hidroquinona que interfieren la biosíntesis de la melanina. Hidratante: se consigue de modo transitorio mediante preparados que evitan la evaporación o con principios que retienen agua sobre la superficie cutánea.

Corticosteroides Tópicos Debido a la alta frecuencia de los esteroides tópicos, es de suma importancia estudiar los conocimientos básicos sobre su uso para así obtener los mejores resultados terapéuticos. Todos poseen la misma estructura básica, la cual comprende 3 anillos hexanos y un anillo pentano, sin embargo existen sitios críticos para la bioactividad de los esteroides, una de la más comunes es la halogenación, agregando un átomo de flúor o cloro en la posición 9- α, lo cual provoca un incremento en la actividad glucocorticoide, de allí que los esteroides no fluorinados provocan menos efectos colaterales. Mecanismo de acción

Los esteroides actúan penetrando el estrato córneo, luego traspasa la membrana celular y se fija a sus receptores específicos citoplasmáticos, formando complejos que se trasladan al núcleo donde regula la expresión de los genes que responden 36


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específicamente a los corticoides ya que se fijan a moléculas de alta afinidad y así modula la trascripción del ARNm y la subsecuente formación de proteínas. Debido a esto se da una vasoconstricción por una modificación de las catecolaminas y la histamina sobre los vasos sanguíneos periféricos, reducción de la inflamación y el índice mitótico al disminuir la permeabilidad capilar, esto aumenta la sensibilidad de los vasos a las catecolaminas reduciendo el edema; también los macrófagos se hacen insensibles al MIF (Factor inhibidor de macrófagos) impidiendo la acumulación de estas células en el sitio de la inflamación reduciendo la magnitud de la misma, además reduce la salida de neutrófilos hacia el tejido, inhibe también la formación del activador del plasminógeno por los neutrófilos evitando la formación de plasmina y como acción antiinflamatoria principal, impiden la síntesis de prostaglandinas a través de la inhibición de la liberación del ácido araquidónico por los fosfolípidos. Los glucocorticoides producen diferentes reacciones en la epidermis y en la dermis, en la primera se da un efecto antiproliferativo, disminución del grosor del estrato córneo, del volumen de núcleos epidérmicos, disminución de la mitosis y adelgazamiento de la capa basal. En la segunda también se da un efecto antiproliferativo junto con reducción del volumen de la dermis, tejido colágeno disminuido y con desarreglo de sus fibras, fibroblastos escasos e hipoactivos, disminución de la sustancia fundamental mucopolisacárida, vasos sanguíneos frágiles con extravasación de glóbulos rojos y el tejido muscular se encuentra atrófica y casi ausente. Absorción Existen diversos factores que interfieren en la absorción de los esteroides tópicos, estos son: • Estado de la barrera epidérmica: el engrosamiento del estrato córneo se correlaciona inversamente con la penetración de la droga aplicada. • Lipofilidad de las moléculas: moléculas lipofílicas penetran muy bien la capa córnea. 37


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• La potencia intrínseca de la molécula: presencia de halogenación adicional (CI o F) en posición 9, 6 ó 21 • Oclusión: aumenta la absorción de la hidrocortisona desde un 2% a un 78% de la dosis aplicada. • Aumento de la hidratación de la piel • La humedad atmosférica y la temperatura: al incrementar éstas, aumenta la penetración. Elección de esteroides tópicos

Debe hacerse considerando varios factores básicos: 1) Potencia del producto: • Alta potencia: piel gruesa, liquenificada y dermatosis hipertróficas. Evitar en niños. • Moderada potencia: uso mejor en piel glabra. Evitar en niños. • Baja potencia: piel delgada, áreas húmedas y de flexión. Indicado en niños. 2) Vehículo del producto: • Ungüentos: piel gruesa, fisurada y dermatosis liquenificadas, oclusivos penetran más, cosméticamente no deseables, pueden causar prurito, no usar en áreas húmedas o con pelo. • Cremas: dermatosis agudas y subagudas, pueden usarse en áreas húmedas y con pelo, son cosméticamente aceptables. • Lociones y geles: mejores para el área del cuero cabelludo, pueden ser irritantes provocando prurito o ardor. • • • • •

3) Sitio de aplicación: De baja potencia o cursos cortos de potencia intermedia sobre dermatosis extensas. Baja potencia sobre cara, ingles, axilas, áreas perianales. No usar oclusión sobre dermatosis extensas. Evitar de alta potencia en piel delgada o muy lesionada. De alta potencia se requieren en palmas y plantas y en 38


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dermatosis liquenificadas e hipertróficas. • • • • • •

4) Verificar contraindicaciones: Infección o infestación subyacente. Atrofia o síndrome de adición/rebote. Uso de mediana o alta potencia en niños. Uso de alta o mediana potencia en cara, región inguinal y axilas. Uso dentro o alrededor de una úlcera. Uso en quemaduras o como cicatrizante 5) Frecuencia de aplicación. 6) Cantidad del producto a aplicar con relación a la extensión del área. 7) Producto esteroideo en combinación con otros agentes. Reacciones adversas

Sistémicas: • Supresión del eje hipotálamo-hipófisis • Síndrome de Cushing iatrogénico • Retardo en el crecimiento • Hiperglucemia y glucosuria • Infecciones Locales: • Atrofia epidérmica • Hipopigmentación • Estrías • Telangiectasias • Dermatitis alérgica por contacto • Hipertricosis (cara) • Retardo en la cicatrización • Foliculitis Se deben tomar en cuenta los nuevos corticosteroides tópicos que poseen menor cantidad de reacciones adversas, como: Budesonida (Miflonide, Plumicort): corticosteroide fluorado 39


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potente, que por su rápida transformación en el hígado no tiene efectos sistémicos. Furoato de mometasona (Elocom): esteroide potente, pero sin tener efectos sistémicos debido a su pobre reabsorción en la circulación y su rápida biotransformación en el hígado y es raro que se presenten efectos locales. Prednicarbato (Topimax): por su rápida biotransformación en el hígado tiene pocos efectos sistémicos, pero si se usa en grandes cantidades y en zonas muy extensas pudiera ocasionar efectos locales ya que se transforma rápidamente en piel inmediatamente después de penetrar en ésta. Fluticasona (Cutivate): es un glucocorticoide con una gran potencia tópica antiinflamatoria, pero baja actividad supresora del eje APH (adreno-pituitario-hipotalámico) después de la administración dérmica. Por lo tanto, tiene un índice terapéutico mayor que la mayoría de los esteroides disponibles comúnmente. Muestra una potencia glucocorticoide sistémica alta después de la administración subcutánea, pero una actividad oral muy débil probablemente debido a la desactivación metabólica. En estudios in vitro se muestra una fuerte afinidad por receptores humanos para glucocorticoides y actividad agonista. El propionato de fluticasona no tiene efectos hormonales inesperados, y no tiene efectos evidentes en los sistemas nerviosos periférico y central, el sistema gastrointestinal o los sistemas respiratorio o cardiovascular.

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Secci贸n 3

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SECCIÓN 3

Patologías Piodermias

Celulitis Definición Es una inflamación subaguda o crónica del tejido celular subcutáneo. Puede ser consecutiva a una lesiónulcerada de la piel o al edema crónico de origen linfático o hipostático. Patogenia y localización Los agentes causales más comunes son el estreptococo, el estafilococo, pero pueden estar incluidos muchos otros como el Clostridium (gangrena) y el Haemophilus influenzae (celulitis facial), normalmente se dan infecciones mixtas. Presentación clínica El comienzo está marcado por un eritema local benigno, sensibilidad, malestar general y escalofríos, o bien un escalofrío repentino y fiebre. El eritema se intensifica con rapidez, extiende y acompaña de edema, agudización del dolor local, así como aumento de la fiebre y del malestar general. Los bordes del área afectada resultan pobremente definidos y algunas veces la parte central contiene una vesícula central, que se rompe y exuda pus y material necrótico. 42


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Evolución y pronóstico Puede llegar al ampollamiento o la necrosis cuando el cuadro es agudo y no se trata adecuadamente. Complicaciones Entre las principales figuran: gangrena, abscesos metastásicos y sepsis graves. Terapéutica La terapia es semejante a la de la erisipela. • Ceftriaxona (Rocephin®, Axtar®, Rowecef®). • En aquellos pacientes en los cuales se han presentado múltiples episodios recurrentes, se impone aplicar una terapia profiláctica con penicilina G benzatínica (Benzetacil®, Retarpen®) (1 200 000 U) cada 2 o 3 semanas. • En los pacientes alérgicos a penicilina se puede utilizar: • Eritromicina (Pantomicina®) 500 mg cada 6 horas durante 10 días. • Ciprofloxacino (Baycip®) a una dosis de 500 mg cada 12 horas durante 10 días. Aspectos esenciales No hay mucha diferencia entre celulitis y erisipela, ya que una puede ocurrir después de la otra, aunque la segunda es más superficial. Erisipela Definición Es una celulitis superficial que afecta la piel y generalmentedebe su origen a estreptococos del grupo A y en raras ocasiones a estreptococos del grupo B, Streptococcus Pyogenes (en recién nacidos) o a S. aureus. También se conoce como “fuego de San Antonio”. 43


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Patogenia Se da por estreptococos piógenos que penetran en la piel a través de pequeñas erosiones y heridas consecutivas a traumatismos o intervenciones quirúrgicas. La enfermedad se desarrolla 2 o 3 días después de su inoculación, cualquier inflamación de la piel, especialmente si está fisurada o ulcerada, puede facilitar la entrada del estafilococo. Las abrasiones pequeñas o los arañazos, las heridas accidentales del cuero cabelludo, el corte poco limpio del cordón umbilical, la vacunación o las úlceras crónicas de las piernas, conducen a menudo al proceso. Esta infección puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente en lactantes, niños pequeños y ancianos. Presentación clínica Consiste en una placa eritematosa, bien definida, brillante, caliente al tacto y dolorosa a la presión. Produce malestar general, fiebre y leucocitosis. Los síntomas iníciales son síndrome febril y ardor en la zona afectada la que pronto se pone eritematosa y edematosa. Localización Frecuentemente se localiza en la cara y en las piernas es típico de mujeres de mediana edad, con insuficiencia venosa crónica. También se presenta en heridas operatorias o fisuras en los orificios nasales, meato auditivo, bajo los lóbulos de las orejas, ano, pene y espacios interdigitales de los pies o por debajo de estos, comúnmente en el quinto dedo. Evolución Sin tratamiento, las lesiones involucionan lentamente en 1 a 3 semanas, pero el edema persiste en forma habitual. Pronóstico La erisipela es notoria por su tendencia a la recidiva. La recaída puede manifestarse al cabo de unas pocas horas de la disipación aparentemente completa de los signos locales y de la desaparición 44


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de la fiebre, o repetirse después de transcurridos algunos días, meses o años. Complicaciones Ocasionalmente puede desarrollarse un cuadro muy grave, con necrosis extensa y profunda, que deja al descubierto los planos musculares y tendinosos. Si se presenta en forma de brotes sucesivos, causa obstrucción de los canales linfáticos y venosos pudiendo formar un edema permanente. Terapéutica En las fases iniciales debe prescribirse reposo en cama durante los primeros días y administrar antibióticos orales. La conducta terapéutica recomendada es la Ceftriaxona (Rocephin®, Axtar®, Rowecef®). En aquellos pacientes en los cuales se han presentado múltiples episodios recurrentes, se impone aplicar una terapia profiláctica con penicilina G benzatínica (Benzetacil®, Retarpen®)(1 200 000 U) cada 2 o 3 semanas. Después del episodio agudo se colocará un vendaje elástico para facilitar la reducción del edema y evitar la posibilidad de las recaídas.

Aspectos esenciales Los hombres que se han curado de erisipela facial, propenden a sufrir un segundo ataque si se afeitan a los 5 días o menos de haber desaparecido los síntomas y signos.

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Foliculitis superficial Definición Proceso inflamatorio agudo del folículo sebopiloso, provocado por el S. aureus, que empieza ordinariamente con la afección del folículo pero debido a la insuficiente resistencia del organismo, a los agentes desfavorables externos y al aumento de virulencia del germen, daña posteriormente a otras partes más profundas del folículo, hasta la vaina del bulbo piloso. Patogenia El agente causal es un estafilococo coagulasa positivo, aunque puede aparecer en la piel sana como resultado de la fricción, el traumatismo y la irritación local. La humedad y la maceración u oclusión también actúan como factores coadyuvantes. Presentación clínica Pápula inflamatoria centrada por una pústula folicular. Localización En niños generalmente en el cráneo, en adultos en tronco, trasero, muslos y zona de la barba. El cuero cabelludo, cuello y pubis también constituyen zonas frecuentemente comprometidas. Evolución y Pronóstico Evoluciona generalmente en corto tiempo y con buen pronóstico. Las lesiones desaparecen en pocos días, aunque en algunos casos muestran resistencia y se reproducen. Complicaciones Forúnculo

Terapéutica Tópico: • Ducha diaria con un jabón antiséptico como la clorhexidina (Hibiscrub®) • Añadir una pomada que contiene la combinación de 46


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tres antibióticos: neomicina, bacitracina y polimixina B (Dermisone triantibiótica®), después de la aplicación del antiséptico, hasta la curación clínica. • Alternativamente podemos indicar otros antibióticos tópicos como la mupirocina 2% (Bactroban®) o el ácido fusídico 2% (Fucidin®). Los cuadros agudos no complicados suelen remitir en una semana. Sistémica: • Amoxicilina más ácido clavulánico (Augmentin®): • Adultos y mayores de 12 años: 900mg cada 12 horas o 500 mg cada 8 horas. • Niños: 25-50mg/kg por día en 2 ó 3 tomas. • Ácido fusídico (Fucidin®), 250 mg/12 h, en casos severos se puede duplicar la dosis. • Cefadroxilo (Duracef®): o Adultos y niños con más de 40 kg de peso: de 5001000 mg cada 12 horas por 7-10 horas. o Niños con menos 40 kg de peso: 25-30mg/kg/24 h, en 2 tomas, durante 7 a 10 días. • Cefuroxima (Zinnat®): o Adultos: Oral, 250-500 mg cada 12 horas durante 5 a 10 días, tomar después de las comidas. o Niños: Oral, 125 mg cada 12 horas durante 5 a 10 días. • En caso de infecciones persistentes y reinfecciones, es importante eliminar posibles fómites contaminados (esponja de baño, crema hidratante, gel de ducha, guantes de crin, etc) responsables de la misma. Aspectos esenciales Si el prurito se presenta exacerbado, el Fucidin H® (ácido fusídico más hidrocortisona) es una buena opción.

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Forúnculo (Divieso) Definición Infección folicular profunda, se ve involucrado no sólo el folículo piloso, sino toda la unidad folículo-glandular. También es conocido como divieso. Patogenia Se da por el S. aureus, se forma por irritación, fricción, rascado, hiperhidrosis y afeitado de las axilas, especialmente en personas predispuestas por dermatitis seborreica, anemia, alcoholismo, diabetes, hipogammaglobulinemia, desnutrición y leucopenia. Presentación clínica Inicia en los folículos pilosos, donde se forman pequeñas pústulas con una base eritematosa y que en pocos días se produce un centro necrótico que drena un pus amarillo y adherente. El tamaño de cada forúnculo es de 1 cm y más de 3 cm; son de bordes bien limitados y en ocasiones se acompañan de fiebre, síntomas generales e incluso leucocitosis. Localización Zonas pilosas de la cara, cuello, región glútea, muslos, periné y axilas, todos ellos de intensa sudación e irritación frecuente, aunque en realidad aparecen en cualquier área. Evolución y pronóstico Los furúnculos pequeños involucionan generalmente con drenaje de pus o sin él. El pronóstico es bueno, siempre que se eliminen los focos de reinfección y se trate al paciente adecuadamente. Complicaciones Se puede desarrollar Ántrax, avispero o carbunco que son agrupaciones de furúnculos interconectados entre sí y con diferentes orificios que drenan pus, se distinguen del furúnculo por ser más 48


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profunda la necrosis y producir múltiples abscesos. Terapéutica Prevención: 1. Detectar a las personas con el germen en la nariz y pliegues cutáneos, a fin de eliminar focos de reinserción y portadores sintomáticos. 2. Eliminar factores predisponentes como la desnutrición, el alcoholismo, la diabetes, la anemia o leucopenia, la hipogammaglobulinemia y la obesidad. 3. Impedir el rascado, la irritación, la fricción, la hiperhidrosis y la autoinoculación. 4. Evitar la fatiga y mantener una dieta balanceada. • Amoxicilina más ácido clavulánico (Augmentin®): o Adultos y mayores de 12 años: 900mg cada 12 horas o 500 mg cada 8 horas. o Niños: 25-50mg/kg por día en 2 ó 3 tomas. • Ácido fusídico (Fucidin®), 250 mg/12 h, en casos severos se puede duplicar la dosis. • Cefadroxilo (Duracef®): o Adultos y niños con más de 40 kg de peso: de 5001000 mg cada 12 horas por 7-10 horas. o Niños con menos 40 kg de peso: 25-30mg/kg/24 h, en 2 tomas, durante 7 a 10 días. • Cefuroxima (Zinnat®): o Adultos: Oral, 250-500 mg cada 12 horas durante 5 a 10 días, tomar después de las comidas. o Niños: Oral, 125 mg cada 12 horas durante 5 a 10 días Aspectos esenciales Cuando se localizan en la cara, existe peligro de que la infección afecte a estructuras meníngeas, en especial en el triángulo naso-geniano-labial, no se deben manipular estas lesiones. 49


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Impétigo Definición Es una infección superficial, sinrepercusión sistémica y muy contagiosa. Patogenia y localización Suele tratarse de una infección mixta, provocada por estaphylococos aureus y estreptococos pyogenes β hemolitico del grupo A, es altamente contagiosa y se disemina rápidamente a través de la superficie cutánea. Los estreptococos colonizan la piel varias semanas antes de iniciarse la enfermedad. Presentación clínica Inicia con ampollas de aparición brusca, su cantidad es variable, tienen forma redondeada y contienen un líquido claro que rápidamente se hace purulento y se rodea de un halo rojo, estos se rompen con facilidad, formando costras amarillentas, con color similar al de la miel de abejas, que es por lo que deben su nombre de “costra melicérica” (la desecación del suero les da ese color). En los niños es muy común la diseminación como consecuencia. Evolución y pronóstico Su evolución es siempre aguda, se extiende muy rápidamente, es autoinoculable y asintomática. No afecta el estado general y raras veces hay adenopatías. Complicaciones El impétigo ampollos puede originar glomerulonefritis ocasional. Terapéutica Local: Los antibióticos tópicos resultan inefectivos, aunque algunos 50


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autores sostienen que ayudan a evitar que la infección se disemine. • La mupirocina (Mupiral®, Bactroban®) ha obtenido una elevada tasa de curación al eliminar satisfactoriamente estreptococos y estafilococos de las lesiones cutáneas. Aplicar 2-3 veces al día durante 10 días. • El ácido fusídico (Fucidin®, Uniderm®) al 2 % ejerce un efecto similar al de la mupirocina en el tratamiento tópico de las piodermias, aunque su efectividad puede ser ligeramente menor. Aplicar 2-3 veces al día durante 7 días. • Neomicina • Las compresas con agua tibia resultan útiles para remover las costras y favorecer la cicatrización. Debe recordarse la absoluta necesidad de desprender gentilmente las costras melicéricas del impétigo sin lo cual no hay curación y eso se hace con las mimas soluciones antisépticas. 2 . Sistémico: • Cefadroxilo (Duracef®): Adultos y niños con más de 40 kg de peso: de 500-1000 mg cada 12 horas por 7-10 horas. Niños con menos 40 kg de peso: 25-30mg/kg/24 h, en 2 tomas, durante 7 a 10 días. • Cefprozil (Procef®): Adultos: 500 mg cada 24 horas por 10 días. Niños: 20 mg/kg una vez al día o 15 mg/kg cada 12 horas. • Eritromicina (Ilosone®): Adultos: Oral, 250 mg cada 6 horas o 500 mg cada 12 horas, con las comidas. Inyectable, 100 mg IM cada 4-6 horas. Niños: Oral, 30-50 mg/kg/dia en 2-4 tomas, con las comidas. Inyectable, 50 mg IM cada 4-6 horas.

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Se recomienda combinar la eritromicina con la neomicina como terapéutica local. Aspectos esenciales Cu a n d o e l i mpétigo aparece en manos y pies, la ampolla p e r m a n e c e intacta durante días, debido a que el estrato c o r n e o e n e s ta s á r ea s es má s gr ueso, lo cu al f ac ilit a qu e l a i n f e c c i ó n de se esparza a capas del tejido mucho más pr ofunda s.

Dermatitis Dermatitis atópica

Definición Es un trastorno inflamatorio de la piel, de curso crónico y recidivante por una alteración del sistema inmunológico, genéticamente determinada, que conduce a una respuesta hiperreactiva de la piel a gran número de estímulos ambientales, tanto alérgicos como irritativos. Inicia durante la infancia y hay historia familiar o personal de atopía (asma, rinitis alérgica o dermatitis atópica). Patogenia Se consideran 3 teorías fundamentales: la teoría genética, la teoría bioquímica y la teoría inmunológica. Se dice que esta enfermedad es el resultado de una interacción entre un antígeno presente en el ambiente, el número de linfocitos T, el nivel sérico de inmunoglobulina E específica para el antígeno y la alta afinidad que tienen los receptores de las células de Langerhans por la inmunoglobulina E. 52


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Presentación clínica Hay que considerar 3 signos fundamentales en las manifestaciones clínicas: 1. El prurito, signo cardinal, es intenso y a veces constante. 2. Las pápulas eritematosas, decapitadas o coronadas por pequeñas vesículas (seropápulas), producidas por el rascado continuo. 3. La xerosis, que está presente en estos pacientes en distintos grados. Las manifestaciones se dividen en 3 fases, dependiendo de la edad del paciente y la localización de las lesiones: • Primera fase: del lactante, que comprende las edades entre 2 meses y 2 años. • Las lesiones se localizan con más frecuencia en cuero cabelludo, cara y cuello, y son agudas, con eritema rojo, vesículas, exudación y costras. • Segunda fase: del niño, que comprende las edades entre 4 y 10 años. Las lesiones son más frecuentes en tronco y extremidades, y son menos inflamatorias, más secas, con algunas áreas de liquenificación. • Tercera fase: del adolescente y adulto joven (entre los l2 y 24 años) se caracteriza por la localización de las lesiones más frecuentemente en flexuras. Son secas, liquenificadas, con piel engrosada y cambio de coloración. Aunque esta clasificación es de utilidad, en la práctica resulta muy variable, ya que: • El rascado induce los cambios físicos tales como: pápulas, vesículas, excoriaciones y sangrado. • Estos últimos facilitan las infecciones bacterianas las cuales clínicamente se ven como: costras, exudados y secreción. • El rascado crónico lleva a: liquenificación. 53


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Evolución y Pronóstico El curso natural se presenta con más problemática en la infancia, luego es más suave, más localizada y más fácil de controlar en la adolescencia. Existen dos épocas cuando es posible la remisión espontánea de la enfermedad: a los 5 -7 años de edad y en la época de la adolescencia. Aquellos casos que pasan a la edad adulta son generalmente muy severos, muy crónicos y de difícil manejo. Complicaciones • La Otitis Media es una complicación en los niños especialmente cuando está asociada con Rinitis Alérgica. En los adolescentes y los adultos es más frecuente encontrar la Otitis Externa. • Hiposecreción gástrica. Terapéutica Es imperativo aliviar el prurito, y para ello son esenciales las medidas generales. Medidas generales: • baños con avena, empleo de jabones extragrasos, emolientes. Relajación y descanso psicológico. Medidas sistémicas: • Corticoides tópicos: son parte importante en el tratamiento de lesiones leves-moderadas. Deben emplearse cuidadosamente para evitar la aparición de efectos secundarios locales. • Antihistamínicos orales: alivian el prurito y pueden provocar sedación leve. • Corticoides orales: para casos agudos, siempre en temporadas cortas y no como mantenimiento. No hay que olvidar que las dermatitis crónicas pueden recidivar de forma agresiva al suspender la corticoterapia oral. 54


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• Inmunomoduladores: ciclosporina A para el eccema atópico severo del adulto que no ha respondido a otras alternativas. • Tacrolimus (Protopic®): aplicar 2 veces al día hasta eliminar síntomas. • Pimecrolimus (Elidel®): Niños mayores de 3 meses y adultos, aplicar una capa delgada 2 veces al día en el área afectada. Aspectos esenciales Es muy importante diferenciar el prurito asociado con cambios inflamatorios del prurito crónico liquenificado, del que simplemente se presenta por xerodermia excesiva en los pacientes en quienes los emolientes actúan, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes con inflamación o prurito.

En estos últimos se necesita la combinación de antihistamínicos con tratamiento tópico.

Dermatitis de contacto Afecciones cutáneas producidas por la exposición a agentes externos con suficiente capacidad para provocar daño a la piel. El agente causal provoca un daño directo en la célula cutánea en la dermatitis por irritación o por irritante primario, o mediante un mecanismo inmunológico de sensibilización retardada, en la dermatitis alérgica de contacto o cuando en la agresión interviene conjuntamente la acción de la luz, se provocan las llamadas reacciones fotodinámicas.

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Dermatitis de contacto alérgica Definición Estado patológico inflamatorio pruriginoso de la piel, consecutivo al contacto con sustancias (alergenos), que provocan una reacción inmunológica mediada por células. Estas reacciones se manifiestan después de un contacto previo sensibilizante en sujetos que tienen un factor genético de susceptibilidad. La respuesta alérgica en cada sujeto es muy variable y compleja. Patogenia La mayoría de los alergenos están representados por moléculas químicas relativamente pequeñas que, una vez penetrada la epidermis, se conjugan con las proteínas formando complejos hapteno- portadores; esta capacidad de formar complejos es una condición indispensable para que se produzca la Dermatitis de Contacto. Muchos alergenos se combinan espontáneamente otros, por el contrario, requieren de la presencia de enzimas o de luz ultravioleta. Una vez lograda la conjugación, se convierten en antígenos captados por las células de Langerhans y son transportados a los linfáticos donde se efectúa la tercera fase, la presentación a los Linfocitos “T” (Timo dependientes). Se reconocen varias clases de éstos: los Linfocitos Efectores que, conjuntamente con los monocitos, se trasladan al sitio de la reacción donde se liberan linfoquinas y se realiza la interacción antígenolinfocito-macrófago. En ausencia del alergeno, los linfocitos activados pierden su actividad efectora y se transforman en “células memoria”, constituyendo el segundo tipo que permanecen inactivas, luego en futuros contactos con el antígeno, formaran rápidamente anticuerpos, porque estos ya fueron preparados y marcados con especificidad antigénica, por lo que la reacción se 56


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da con mucha más rapidez. Presentación clínica El prurito es un síntoma precoz y constante, aunque algunos pacientes se quejan también de sensaciones de ardentía y quemazón. Clásicamente se han descrito distintas fases, sucesivas y bien ordenadas, en las manifestaciones clínicas de la dermatitis de contacto alérgica. 1. Una primera fase de eritema rojo, sembrado de vesículas palpables. Dura poco tiempo. 2. Una fase eritematovesiculoexudativa, con algunas costras. Dura varios días, mientras persiste la sensibilización. 3. Otra fase eritematocostrosa húmeda, con algunas pápulas. Después que cesa la sensibilización. 4. Una fase seca, eritematodescamativa o eritematoescamosa, con un número variable de pápulas y distintos grados de liquenificación. Según estos distintos estados evolutivos de la piel, se clasifica en: • Aguda: presenta el cuadro clínico de las 2 primeras fases. Se describe un estado sobreagudo, con áreas de piel denudadas, erosivas. • Subaguda: el cuadro es menos inflamatorio y persiste una discreta exudación, con pápulas y liquenificación. • Crónica: las lesiones son secas, con eritema muy discreto, • Descamación o escamas: pueden haber pápulas y distintos grados de liquenificación. La severidad de las lesiones depende de la frecuencia y del tiempo de exposición del agente sensibilizante. Localización Las lesiones se localizan en el área de piel expuesta al alérgeno aunque pueden diseminarse. 57


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Evolución y Pronóstico La sensibilización debe persistir y aumentar a cada exposición a la sustancia sensibilizante. Sin embargo, a veces desaparece al suprimirse por cierto tiempo el contacto con el alergeno. En ocasiones esto no sucede así con los alérgenos potentes, los cuales provocan reacciones fuertes que permanecen en la “memoria inmunológica” por tiempo indefinido. Hay sujetos que se sensibilizan ante una sustancia, después de haberse expuesto a ella durante largos años, y una vez sensibilizados, continúan reaccionando a cada nueva exposición. Otros pacientes se hacen “tolerantes” al alergeno, después de constantes y repetidos contactos. Esta tolerancia puede desaparecer si se descontinúan las exposiciones. Complicaciones Es frecuente observar cuadros agravados por infecciones bacterianas secundarias o por una nueva exposición al agente, o a otro sensibilizante o irritante, muchas veces por automedicación. En estos casos, las lesiones suelen generalizarse y llegar a la eritrodermia. Terapéutica Medidas generales: • Baños con avena, empleo de jabones extragrasos, emolientes. Relajación y descanso psicológico. Medidas sistémicas: • Corticoides tópicos: son parte importante en el tratamiento de lesiones leves-moderadas. Deben emplearse cuidadosamente para evitar la aparición de efectos secundarios locales. 58


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• Antihistamínicos orales: alivian el prurito y pueden provocar sedación leve. • Corticoides orales: para casos agudos, siempre en temporadas cortas y no como mantenimiento. No hay que olvidar que las dermatitis crónicas pueden recidivar de forma agresiva al suspender la corticoterapia oral. • Inmunomoduladores: ciclosporina A para el eccema atópico severo del adulto que no ha respondido a otras alternativas. • Tacrolimus (Protopic®): aplicar 2 veces al día hasta eliminar síntomas. • Pimecrolimus (Elidel®): Niños mayores de 3 meses y adultos, aplicar una capa delgada 2 veces al día en el área afectada. Dermatitis de contacto por irritación Definición Cuadros de aparición inmediata, provocados por irritantes potentes como abrasivos, antioxidantes, etc., y que se expresan por eritema rojo, vesiculobulas y hasta púrpuras ulceronecróticas y onicólisis, que se acercan a verdaderas quemaduras. Patogenia Los factores que intervienen en el desencadenamiento de estas reacciones son múltiples: • La naturaleza intrínseca de la sustancia química (su pH, solubilidad, acción detergente y estado físico (líquido, sólido o gaseoso), su concentración y el tiempo de exposición, son fundamentales. • Del huésped son la extensión de la piel afectada, oclusión, sudación, pigmentación, sequedad, actividad sebácea y concurrencia de otras afecciones cutáneas. 59


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Presentación clínica Pueden ir desde un discreto enrojecimiento de la piel junto con picazón o sensación quemante hasta cuadros muy severos. Lo más frecuente es observar placas eritematosas y eritematopapuloescamosas en el sitio de contacto con el irritante, y en estadios más avanzados puede haber liquenificación o hiperqueratosis con grietas dolorosas. En sujetos expuestos a repetidas y cotidianas microagresiones por irritantes menores como la humedad, los polvos abrasivos, el jabón, los detergentes, el cemento mojado, etc., son frecuentes las llamadas dermatitis de desgaste que se expresan en menor o mayor grado por sequedad extrema de la piel con descamación fina, piel rugosa e hiperqueratósica, con grietas a veces agudas, profundas y dolorosas, y eritema en sitios vulnerables como nudillos, articulaciones. Localización Las lesiones siempre se localizan en el área de piel expuesta al agente irritante. Evolución y Pronóstico La curación normalmente ocurre en un lapso de 2 semanas a partir de que se elimina el contacto con el efecto nocivo, en casos más crónicos tarda 6 semanas o incluso más tiempo. En los casos de personas que trabajan en permanente contacto con la sustancia nociva, solo un tercio de estos se curan completamente, en otros casos se llega a desarrollar cierta tolerancia que se manifiesta con un endurecimiento del área afectada. Complicaciones Las complicaciones más frecuentes de la piel irritada son las infecciones bacterianas y micóticas o la eritrodermia pero esta no es frecuente. Terapéutica Medidas generales: • Baños con avena, empleo de jabones extragrasos, 60


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emolientes. Relajación y descanso psicológico. Medidas sistémicas: • Corticoides tópicos: son parte importante en el tratamiento de lesiones leves-moderadas. Deben emplearse cuidadosamente para evitar la aparición de efectos secundarios locales. • Antihistamínicos orales: alivian el prurito y pueden provocar sedación leve. • Corticoides orales: para casos agudos, siempre en temporadas cortas y no como mantenimiento. No hay que olvidar que las dermatitis crónicas pueden recidivar de forma agresiva al suspender la corticoterapia oral. • Inmunomoduladores: ciclosporina A para el eccema atópico severo del adulto que no ha respondido a otras alternativas. • Tacrolimus (Protopic®): aplicar 2 veces al día hasta eliminar síntomas. • Pimecrolimus (Elidel®): Niños mayores de 3 meses y adultos, aplicar una capa delgada 2 veces al día en el área afectada. Aspectos esenciales Cuando el daño provocado es muy severo y de aparición inmediata, debe considerarse como una quemadura. Dermatitis de pañal (Pañalitis) Definición El proceso cutáneo irritativo e inflamatorio debido a las especiales condiciones de humedad, maceración, fricción y contacto con orina, heces y otras sustancias (detergentes, plásticos, perfumes, etc.) que se producen en la zona cubierta por el pañal durante un periodo muy concreto de la edad del individuo. 61


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Patogenia Aunque se desconoce la causa específica que produce la irritación, podemos considerar que el agente irritativo no es único, sino una mezcla de diversos factores de diferente capacidad irritativa sobre la piel, e incluso el agente causal puede ser diferente en cada paciente. Los principales factores que influyen en el desarrollo del proceso parecen ser la fricción, la oclusión, la excesiva humedad, la capacidad irritante de las orinas y las heces, y el aumento del pH en la piel del área del pañal. Presentación clínica La dermatitis irritativa del área del pañal puede mostrarse de varios modos y grados: LOCALIZACION

Zonas convexas

CARACTERISTICAS Aparición de lesiones cutáneas en las áreas que tienen un contacto más directo con el pañal, como son los genitales externos, las nalgas y las zonas perineales. Según su gradación se distinguen: Eritema «en W»: eritema en regiones glúteas, genitales y superficies convexas de los muslos, dejando libre generalmente el fondo de los pliegues. Eritema confluente: eritema más vivo e intenso, con afectación de los pliegues y signos de exudación. Dermatitis erosiva (‘sifiloides de Jacquet’): ulceraciones superficiales en sacabocados, salpicadas, en número reducido. 62


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Irritativa lateral

Irritativa por químicos

Perianal

Es un tipo poco descrito, aunque frecuente, que muestra afectación en la zona lateral de las nalgas, en las áreas que corresponden a la parte del pañal que carece de material absorbente, y en la que se produce un contacto directo y prolongado de la piel con el material plástico. Suele afectar a niños gruesos. Se produce una irritación cutánea primaria por la aplicación de sustancias antisépticas, detergentes, cáusticos o perfumes en la zona del pañal. Irritación de la zona anal y perianal por el contacto prolongado o repetido con las heces y/o la fricción excesiva con productos de limpieza (toallitas, jabones, etc.).

Complicaciones • Infección por Candida albicans, que se manifiesta clínicamente como eritema intenso de tinte rojo violáceo con formación de pápulas y pápulo-pústulas de extensión periférica. • El llamado granuloma glúteo infantil es una complicación de una dermatitis del pañal asociada a la utilización de corticoides tópicos de alta potencia, caracterizada por la aparición de nódulos violáceos o purpúricos de hasta 2 ó 3 cm de diámetro. • La hipopigmentación o cicatrización son complicaciones de dermatitis del pañal moderadas o severas. 63


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Terapéutica Prevención El abordaje de la dermatitis irritativa del pañal debe ir orientado tanto hacia la prevención como al tratamiento sintomático de las lesiones establecidas. Profilaxis: Se aconseja realizar una buena higiene de la zona, que debe permanecer siempre seca y limpia. La limpieza de la zona se realizará con agua tibia o con un jabón ácido o neutro, desaconsejándose los perfumes. Se efectuarán cambios frecuentes de los pañales, e incluso en niños con episodios repetidos puede ser útil mantenerlos unas horas al día sin pañales, si es posible. Parece claro que el factor crucial en la prevención de la dermatitis irritativa del pañal parece ser el número de cambios de pañal al día. • La maceración puede evitarse con polvos de talco o óxido de zinc, aunque estos polvos están desaconsejados en erosiones de la piel, pues podrían producirse granulomas por cuerpo extraño. No se utilizarán de modo profiláctico corticoides, antifúngicos ni antibióticos tópicos, por el riesgo de sensibilización. • Se debe aplicar, a cada cambio de pañal, un producto protector que aísle la piel del contacto con el pañal. Para este fin, son adecuadas las pastas o pastas al agua con óxido de zinc. • Se han comercializado igualmente pastas con óxido de zinc que llevan sustancias que inhiben la acción de las enzimas fecales. • Los pañales actuales desechables extra-absorbentes contienen un material absorbente en gel dentro del núcleo de celulosa. El material absorbente en gel es un poliacrilato sódico con uniones cruzadas, que tiene la capacidad de absorber varias veces su propio peso de orina. • Terapéutica: En dermatitis moderadas o severas, la aplicación de corticoides tópicos de baja o moderada potencia reduce o elimina la inflamación. 64


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• La absorción percutánea de los corticoides de aplicación tópica en la zona del pañal está incrementada por la oclusión. • La sobreinfección por Candida albicans es bastante frecuente, y muchos casos de dermatitis del pañal se benefician de la aplicación tópica de un antifúngico. En muchos casos, la asociación de un corticoide suave con un antifúngico tópico es de gran utilidad. • Los antibióticos tópicos deben emplearse en caso de sobreinfección bacteriana demostrada, pues su valor profiláctico no está demostrado y su aplicación sobre piel irritada puede hacer empeorar el cuadro. • Los preparados en polvos pueden actuar como astringentes, además de antibacterianos y son útiles en la dermatitis perianal. • Se ha preconizado la utilización aislada de mupirocina para la dermatitis del pañal. Aspectos esenciales En pañalitis de más de 24 horas, hay Candida. Posibles terapias: Corticosteroide más antifungico, ejemplo: Cutivate® más Icaden®, Lotriderm®, Repavar® más antifungico.

Dermatitis seborreica Definición Es una dermatitis eritematodescamativa muy frecuente, que suele afectar a zonas del cuerpo con gran cantidad de glándulas sebáceas como son: cuero cabelludo, región centrofacial, axilas 65


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y línea media del tronco. Es crónica con períodos de mejoría y exacerbación, una etiología no totalmente clara, y un espectro clínico muy amplio. Patogenia Es una dermatosis con una causa multifactorial, se señalan como factores patogénicos esenciales los siguientes: 1. Estado seborreico: Es un requisito que las lesiones se localicen en las áreas de piel donde las glándulas sebáceas son más numerosas. 2. Factores microbiológicos: se ha comprobado una relación directa entre la intensidad de la dermatitis seborreica y la densidad de Malassezia furfur en las áreas afectadas y la Candida albicans se encuentra con mucha frecuencia en las lesiones de dermatitis seborreica de la infancia. 3. Factores inmunológicos: Se han detectado alteraciones inmunitarias en pacientes sanos con dermatitis seborreica, entre las principales se encuentran: alteración funcional de los linfocitos T, activación de la vía clásica y alternativa del complemento, disminución del Ac IgG y aumento de Ac IgE específicos contra Malassezia furfur y aumento del número de células natural killer (NK). 4. Factores moduladores o de predisposición: como factores psicológicos, factores climáticos y ambientales, factores nutricionales. Presentación clínica Se divide en 2 formas clínicas atendiendo a la edad de aparición: 1. Dermatitis seborreica infantil: se presenta en los primeros meses de vida como una dermatosis inflamatoria, inicia por máculas eritematosas que crecen y confluyen, de bordes bien limitados que se cubren con escamas amarillo-marrón, oleosas, adherentes, localizadas preferentemente en la región frontoparietal. Clásicamente, esta forma recibe el nombre de costra láctea. También en el área del pañal; en esta zona se presenta como placas 66


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eritematosas, con una tonalidad cobriza y bordes bien delimitados. El eritema afecta tanto las áreas convexas como los pliegues, en ocasiones puede tomar un aspecto psoriasiforme con escamas blanquecinas. 2. Dermatitis seborreica del adulto: inicia como caspa o descamación visiblepresencia de lesiones eritematosas, descamativas, que se inician en el folículo y perifolicularmente, las cuales se van extendiendo para formar placas bien delimitadas, en ocasiones con los bordes circinados. La descamación, más o menos evidente, es de aspecto grasiento. Se presenta buen estado general y se da alopecia recuperable. Localización 1. Dermatitis seborreica infantil: en el cuero cabelludo, la cara, las áreas del pañal y las flexuras. La afectación del cuero cabelludo puede ser la única manifestación. 2. Dermatitis seborreica del adulto: cuero cabelludo, conducto auditivo externo, región retroauricular, cejas, borde del párpado, línea media de la cara, a la par de la nariz, costado de la frente, axilas, región genital. Evolución y Pronóstico Es una enfermedad muy común que llega a afectar a la mayoría de personas en el transcurso de su vida. La radiación ultravioleta es beneficiosa, la condición mejora en verano. Esta es una enfermedad crónica por lo que las recurrencias son muy comunes, especialmente en el cráneo. En el caso de infantes y adolescentes, la dermatitis desaparece con la edad. Complicaciones Infantil: otitis externa, enfermedad de Leiner, la cual se caracteriza por una eritrodermía con descamación universal, anemía, diarrea y vómitos. 67


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En el área del pañal la concurrencia con la humedad, oclusión y amoníaco y la contaminación secundaria con Candida albicans va a producir la típica pañalitis. Adulto: sobreinfección bacteriana y micótica es frecuente y da lugar a cuadros clínicos de difícil diagnóstico. Terapéutica Craneo, cara y tronco: • Champú de ketoconazol, lociones de glucocorticoides de baja potencia. • En niños remover las costras aplicando compresas calientes con aceite de olive, seguidas por champu de ketonconazol 2% y aplicar cremas de hidrocortisona 1%. • Corticoides no fluorados: o Tacrolimus (Protopic®): aplicar 2 veces al día hasta eliminar síntomas. o Pimecrolimus (Elidel®): Niños mayores de 3 meses y adultos, aplicar una capa delgada 2 veces al día en el área afectada.

Aspectos esenciales No confundir las palabras clave de impétigo (costras amarillentas) con la dermatitis seborreica (escamas amarillentas).

Infecciones micóticas de la piel Las tiñas son infecciones micóticas superficiales, causadas por dermatofitos, estos hongos solamente invaden tejidos muertos de la piel o sus anexos (estrato corneo, uñas, pelo), ya que poseen gran afinidad por la queratina. Estos se nutren de restos orgánicos, ya que poseen una enzima que es capaz de metabolizar la queratina 68


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de la epidermis, provocando descamación de la piel, caída del cabello y friabilidad de las uñas. Existen tres géneros: Microsporum, Trychophyton y Epidermophyton. Reciben su nombre de acuerdo a su localización o la zona afectada, la diferenciación clínica de estos es muy difícil porque una especie de dermatofito puede causar una gran variedad de manifestaciones clínicas en diferentes partes del cuerpo. Por lo que la mayoría de los dermatólogos, que se basan en la región del cuerpo afectada. Candidiasis Definición Es una micosis causada por diversas especies de levaduras oportunistas del género Candida, que pueden ser agudas, subagudas o crónicas. Presentan una variedad de cuadros clínicos y afectan primordialmente mucosas, piel, uñas y, de manera excepcional, otros órganos. Numéricamente lo más importante son las infecciones superficiales de las membranas mucosas y de la piel, pero las complicaciones más serias son la afectación de los órganos internos. El hombre posee como parte de la flora comensal normal la Candida albicans y es un habitante frecuente del tracto gastrointestinal. Parece que ocurre la colonización, ya sea de manera directa al nacimiento o durante la infancia. Patogenia El agente causal más común es Candida albicans. Normalmente, es una levadura saprófita, pero ciertas condiciones pueden hacer que pase a ser patógena, (inmunodepresión, humedad, antibioterapia, embarazo, anticonceptivos, etc). Presentación clínica Las lesiones son húmedas, de tipo macerado, pruriginosas, con sensación de ardor cuando se localizan en piel y mucosas, enrojecimiento difuso y acumulaciones blanquecinas características, cuya sintomatología varía según la localización.

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LOCALIZACION

CARACTERISTICAS

Grandes pliegues

Adopta la forma de una dermatitis húmeda segregante, sobre una base eritematosa intensa, inflamada, es decir, existe eritema, descamación, piel macerada, bordes poco o nada infiltrados, marcados por un collarete de finas escamas, y presencia de pequeñas lesiones satélites. Se acompaña de prurito y sensación de quemadura; la parte más activa se encuentra en la zona del pliegue.

Pequeños pliegues

MANOS: la erosión interdigital blastomicética se localiza en el fondo del pliegue interdigital, más frecuente entre el tercer y cuarto dedos. Se presenta como una placa húmeda, inflamada, de bordes bien limitados y de color blanquecino, dolorosa y fisurada. Su evolución es crónica y recidivante, y se observa con mayor frecuencia en amas de casa y en personas cuya ocupación las hace mantener las manos húmedas constantemente.

Pequeños pliegues

PIES: Son lesiones húmedas, exudativas, con grandes grietas dolorosas; el centro de las mismas presenta un aspecto blanquecino y los bordes, a veces, se encuentran coronados por lesiones pustulosas; es crónica y recidivante. 70


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Cavidad bucal (candidiasis oral o muguet)

Uñas y región periungueal

Uñasregión periungueal

Candidiasis del área del pañal

Se trata de placas seudomembranosas, cremosas y blanquecinas, que tienen aspecto de copos de nieve, con fondo eritematoso, que simulan restos de leche o crema; se acompañan de ardor y dolor que impiden la alimentación, sobre todo en niños.

CON PERIONIXIS: es la más común. Se presenta como una inflamación alrededor de la uña, donde se observa una zona eritematosa, tumefacta, con dolor a la palpación, cuando se presiona sale un pus rico en levaduras. Conforme el cuadro clínico se hace crónico, la uña se vuelve opaca, depulida, con algunas estrías, y es posible que esta se desprenda. CON ONICOLISIS: inicia por el borde libre provocando el desprendimiento de la uña (onicólisis). La uña aparece opaca, estriada, se observan cambios de color que van del amarillo al verde, y la pigmentación puede llegar a ser negra. Se caracteriza por lesiones eritemato escamosas, acompañadas por vesículas, pústulas y costras hemáticas con prurito y ardor. Se produce a partir de una dermatitis del área del pañal. 71


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Vaginitis candidiásica

Se puede apreciar leucorrea blanquecina, espesa, grumosa, no fétida y pruriginosa.

Localización a) Grandes pliegues (intertrigos): ingles, axilas, regiones submamarias, interglúteas y perianal. b) Pequeños pliegues de manos y pies. c) Cavidad bucal, boca, lengua, labios, comisuras. d) Genitales y ano; vulva, vagina, glande, región perianal. e) Uñas. f) Zona del pañal. Terapéutica Dependerá del tipo de candidiasis y del factor predisponente al que está ligado, por lo que a veces solo se requieren tratamientos tópicos y otras, tratamiento sistémico. Tópico: • Se debe corregir el pH con soluciones básicas (solución de bicarbonato o de borato de sodio con violeta de genciana al 1 %. Se puede utilizar en forma de fomentos o colutorios. • La nistatina se ha empleado por muchos años en forma de ungüentos, cremas, óvulos, cremas vaginales, geles. • Los imidazólicos tópicos tienen, por lo general, buena acción y son recomendables para las lesiones intertriginosas; existen otras presentaciones que también son útiles para mucosas (geles, óvulos, y otros). • El tiempo promedio de tratamiento varía de acuerdo con el factor predisponente, pero debe oscilar entre 20 a 25 días, con 2 aplicaciones por día. Los más empleados son: ketoconazol, miconazol e isoconazol, clotrimazol, bifonazol y sulconazol. • El tolnaftato prácticamente no tiene acción contra Candida; en cambio, el tolciclato tiene una efectividad similar a la de los imidazoles tópicos. 72


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Sistemático: 1. Ketoconazol: en los adultos la dosis es de 200 mg/día y en los niños mayores de 2 años, 100 mg/día; se recomienda para candidiasis de piel y mucosas. Para la candidiasis vaginal, se pueden administrar 400 mg/día, durante 5 días. El ketoconazol es el tratamiento ideal para la onicomicosis por Candida; su empleo es a la dosis habitual y se debe mantener hasta la recuperación normal de la uña. 2. Itraconazol: se utiliza de manera similar y con el mismo criterio que el ketoconazol. La dosis en los adultos es de 100 mg/día. De igual forma se puede duplicar la dosis en la candidiasis vaginal de 3 a 5 días. 3. Fluconazol: se utiliza en dosis de 50 mg/día, que se puede duplicar en casos muy severos y de mal pronóstico. 4. Anfotericín B: se debe emplear únicamente para las formas profundas y sistémicas, sobre todo las que no responden a los imidazoles sistémicos. La dosis empleada es de 0,25 a 0,75 mg/kg de peso, que equivale en un paciente normal a 5-25 mg, aplicados 3 veces por semana, con todos los controles del fármaco. Es importante plantear que para que cualquier terapéutica tenga éxito, es necesario que se controlen los factores predisponentes. Onicomicosis Definición Eltérmino onicomicosis es untérmino general que significa literalmente infección de las uñas por hongos, sin especificar el agente causal. El aparato ungueal puede ser atacado por hongos diversos: levaduras, dermatofitos y otros mohos no dermatofitos. Zaias ha dividido las onicomicosis en 4 tipos clínicos: 1. Onicomicosis subungular distal. 2. Onicomicosis subungular proximal. 3. Onicomicosis superficial blanca. 73


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4. Onicomicosis candidiásica. Patogenia La tiña de las uñas (tinea unguium) se define clínicamente como una infección por dermatófitos de la lámina ungueal, el agente más frecuente en todo el mundo es Trichophyton rubrum, seguido mucho después por T richophyton mentagrophytes y Epidermophyton floccosum, que son los mismos agentes que causan la tinea pedis. Por el contrario, la onicomicosis es toda infección de la uña causada por cualquier hongo, incluidos no dermatófitos y levaduras. Presentación clínica Todos los tipos tiene un comienzo es lento, insidioso y asintomático, con despegamiento de la parte distal y lateral de la lámina ungueal (onicolisis); la uña se vuelve opaca y engrosada por el desarrollo de hiperqueratosis subungueal, que avanza en dirección proximal, y aparece de color blanco-amarillento. Con el progreso del daño a la lámina ungueal, la uña se vuelve frágil, friable y puede encontrarse carcomida hasta la raíz. 1. Onicomicosis subungular distal: comienza como una coloración blanquecina o amarillo amarronada en el borde libre de la uña, o cerca del pliegue ungular externo. En la medida en que la infección progresa, la hiperqueratosis subungular puede provocar una separación de la lámina y el lecho ungular. 2. Onicomicosis superficial blanca: se manifiesta por áreas blancas, bien delimitadas, en la superficie de las uñas de los dedos de los pies; no afecta las de los dedos de la mano. En un inicio, puede comprometer cualquier región de la uña y, posteriormente, afectar gran parte de la superficie ungular. 3. Onicomicosis subungular proximal: es la variante menos común de onicomicosis. El primer signo clínico de este tipo de infección es una zona de color blanquecino o marrónblanquecino en la parte proximal de la lámina ungular. 4. Onicomicosis candidiásica: se presenta como una inflamación alrededor de la uña donde se observa una zona eritematosa, 74


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tumefacta, con dolor a la palpación. Cuando se presiona sale un pus rico en levaduras. Conforme el cuadro clínico se hace crónico, la uña se vuelve opaca, depulida, con algunas estrías, y es posible que esta se desprenda. Se observan cambios de color que van del amarillo al verde, y la pigmentación puede llegar a ser negra. Localización Es más frecuente en las uñas de los pies que en las uñas de las manos y se presenta por igual en ambos sexos; sin embargo, las mujeres consultan con mayor frecuencia debido al aspecto poco estético de la apariencia de las uñas. Las uñas de los dedos gordos de los pies son las más frecuentemente afectadas, una o más uñas pueden estar afectadas, pero se pueden infectar las 20 uñas (pies y manos). Evolución y Pronóstico Es sumamente necesario el tratamiento ya que se puede agrandar de manera gradual hasta comprometer toda la uña. Terapéutica Medidas locales: Lacas: • Amorlofina (Loceryl®) aplicar 1-2 veces por semana sobre las uñas enfermas por 6 o 12 meses. • Ciclopiroxolamina (Loprox®, Ciclopirox Alcames®) aplicar de día por medio, durante varios meses. • Mycosporum Onicomiset®: No aplicar en uñas con la matriz contaminada ya que este elimina la uña. • Naftifina (Exoderil®) aplicar una vez al día (antes de acostarse) hasta por 6 meses. Medidas sistémicas: • Terbinafina (Lamisil® o Terbix®) 1 tab/ día por 6 semanas para uñas de las manos y 12 semanas para uñas de los pies. • Itraconazol (Sporanox®) 2 capsulas con el desayuno y dos 75


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con la cena durante una semana del mes por 3 meses. • Fluconazol (Diflucan®) 150 a 200mg al día una vez a la semana, tomar hasta que la uña vuelva a crecer normalmente. Aspectos esenciales

Tinea barbae Definición Es una infección micótica limitada a la barba de pelo grueso y el área del bigote en los hombres. Patogenia La mayoría de las veces las lesiones inflamatorias son causadas por T. mentagrophytes y T. verrucosum. Presentación clínica Hay un eritema difuso asociado con pápulas y pústulas perifoliculares, se propaga con descamación central. Localización Las áreas de compromiso frecuente son el mentón, el cuello y las regiones maxilar y submaxilar; suele estar respetado el labio superior. Evolución y Pronóstico Con el tiempo pueden formarse trayectos fistulosos, por lo que la 76


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cicatrización y la alopecia permanente son el resultado final en las áreas de compromiso severo. Terapéutica Medidas locales: • Lamisil®, Canesten® o Zalain® en gel o spary. Aplicar dos veces al día. Medidas sistémicas: • Griseofulvina 10-15 mg/kg/día durante 6-8 semanas. • Terbinafina (Lamisil®, Terbix®),, solo en niños mayores de 5 años, 125-250 mg al día durante 5 semanas. En adultos 1 tableta al día durante 4 semanas. • Fluconazol (Diflucan®) 150-200 mg por semana por 2 meses. • Itraconazol (Sporanox®)100 mg al día durante 6-10 semanas. Tinea capitis (Tiña de la cabeza) Definición Es una infección del cuero cabelludo y el pelo. Patogenia Causada por diversas especies de los géneros Microsporum y Trichophyton; las especies de Epidermophyton no se asocian con la enfermedad. Los pacientes afectados con más frecuencia son niños de 4 a 14 años; las infecciones en adultos son poco frecuentes, pero, de hecho, existen fundamentalmente cuando el agente causal es una especie de Trichophyton. Presentación clínica Inicia con pequeñas pápulas eritematosas y escamas foliculares, estas se extienden formando placas, el pelo pierde el brillo y se torna quebradizo y se cae fácilmente. 77


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Se da prurito intenso. Hay áreas de pérdida de pelo y se observen “puntos negros”, estos son los pelos rotos ya que estos se rompen apenas salen a la superficie. Las lesiones pueden presentar dolor intenso. Localización Cuero cabelludo y pelo Evolución y Pronóstico Puede durar semanas o meses. Complicaciones Raramente produce alopecia permanente. Se puede dar una infección secundaria. Terapéutica Medidas locales: • Champú para disminuir el esparcimiento de las esporas. Ej: Nizoral®, Disulfin®, Selsun®, Zalain®, Sebutone®, Flusporam®. Medidas sistémicas: • Griseofulvina 10-15 mg/kg/día durante 6-8 semanas. • Terbinafina (Lamisil®, Terbix®), solo en niños mayores de 5 años, 125-250 mg al día durante 5 semanas. En adultos 1 tableta al día durante 4 semanas. • Fluconazol (Diflucan®) 150-200 mg por semana por 2 meses. • Itraconazol (Sporanox®)100 mg al día durante 6-10 semanas. Aspectos esenciales No recomendar ningún spray porque estos contienen alcohol y la piel está viva.

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Tinea corporis (Tiña corporal) Definición Infección superficial del tejido queratinizado, causada por los hongos dermatófitos. Patogenia Todas las especies de dermatófitos pertenecientes a los géneros Trichophyton, Microsporum o Epidermophyton son capaces de provocar tiña del cuerpo. Los 3 agentes causales más comunes son T. rubrum, M. canis y T. mentagrophytes. MANZUR. El microorganismo responsable se transmite por contacto directo con un individuo o animal infectado; asimismo, se puede transmitir a través de fómites inanimados, como la vestimenta y los muebles. Presentación clínica Lesiones anulares bien delimitadas con anillos eritematosos con bordes escamosos, sobreelevados, con presencia de pústulas y el centro de la lesión presenta aclaramiento. Son de color rojo e intenso prurito. Localización Se presenta con mayor frecuencia en las partes de la piel expuestas como la cara, brazos, tronco. Se dice que afecta del cuello a la cintura. Evolución y Pronóstico Puede durar meses e incluso años, es necesario tratar por que se disemina fácilmente. Complicaciones Extensión de la enfermedad al cuero cabelludo o uñas. Terapéutica Medidas locales: • Cremas antifúngicas sin corticosteroides, aplicar hasta por 10 días más luego de la desaparición de las lesiones. 79


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Medidas sistémicas: Itraconazol 100 mg: Sporanox® Monodox®, 1 cap/día/ 15 días o 2 cap juntas al día por una semana. Inmediatamente después de las comidas. Fluconazol 150 mg o 200 mg. 1 cap/sem/ 1-2 meses Terbinafina 250 mg: Lamisil®, Terbix® 1 tab/día por 2-4 sem Recomendar estos si el paciente toma inhibidores de la bomba de protones. Aspectos esenciales Si la lesión posee un tamaño mayor a una moneda de 20, se debe tratar con pastillas y crema.

Tinea Cruris Definición Es una infección por hongos localizada en las regiones inguinales. Se observa en todo el mundo aunque es más frecuente en los trópicos. Es más frecuente en hombres, personas obesas y deportistas. Patogenia Los microorganismos más comunes que causan tiña crural son el E. floccosum, T. rubrum y T. mentagrophytes. Presentación clínica Las lesiones consisten en máculas eritematosas bien demarcadas, limpia en el centro con los bordes activos, esacamosas y se encuentra en diseminación. Intenso prurito y enrojecimiento. 80


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Localización Se localiza en las ingles, pliegue de los glúteos, los genitales, el área pubiana y la piel perianal. Complicaciones Puede darse infección bacteriana debido al rascado. Terapéutica Medidas generales: • Usar ropa de algodón, no licra. • Uso de talco: evitar la humedad de la zona. Medidas locales: • Cremas antifúngicas. • Clarityne cort® para disminuir la inflamación y el prurito. Medidas sistémicas: • Fluconazol (Diflucan®) 150 mg/sem por 1-2 sem. • Itraconazol (Sporanox®)100 mg/día por 15 días. • Terbinafina (Lamisil®, Terbix®) 250 mg/ día por 1 sem. Aspectos esenciales El rascado crónico puede causar liquenificación y manifestarse como un cuadro tipo liquen simple crónico.

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Tinea Pedis (Tiña de los pies o pie de atleta) Definición Dermatosis aguda o crónica extremadamente frecuente. Patogenia Es producido por el Epidermophyton floccosum, diversas especies de trichophyton y raramente por especies de Microsporum. Presentación clínica Presenta descamación y maceración de la piel de los espacios interdigitales, fisuración y prurito, sensación de quemadura. Algunos casos tienen presencia de vesículas o pústulas pudiendo propagarse más allá de las áreas intertriginosas. Planta y tobillos: descamación crónica no inflamatoria con engrosamiento de la epidermis. Localización Invade en especial las áreas interdigitales y región plantar. Típicamente empieza en los espacios interdigitales (tercero y cuarto) y se extiende hacia la superficie plantar. Complicaciones Tiende a complicarse con impétigo y en algunos casos erisipela o celulitis. Terapéutica Medidas generales: Utilizar sandalias de hule en las duchas comunes o baños públicos. Sacar con cuidado entre los ortejos después de la ducha. Se deben cambiar las medias con frecuencia y aplicar talcos con antimicóticos. 82


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Medidas locales: • Lavados con Domeboro®, dos o tres veces al día. • Talcos medicados como el Konaderm® o Zalain®. • Cremas anti fúngicas. Ej: Canesten®, Nistat®, Zalain®, Fungistat®, Nizoral®, Lamisil®, Exoderil®, Trosyd®, Mycospor®, Loprox®. Medidas sistémicas: • Sporanox® Monodox® (itraconazol ). 400mg por día: 2 capsulas a.m y 2 p.m durante 7 días. 200 mg por día: 2 capsulas por día durante 15 días inmediatamente después de las comidas. • Terbinafina 250 mg (Lamisil®, Terbix®) 1 tableta por día por 4 semanas. Recomendar estos si el paciente toma inhibidores de la bomba de protones. • Fluconazol (Diflucan®) 150 mg o 200 mg: 1 capsula al día durante 4 meses. Tinea Versicolor (Pitiriasis versicolor) Definición Es una infección micótica superficial, crónicamente recidivante del estrato córneo. Hay indicios de que se encuentra en toda tierra habitada pero predomina en climas tropicales, calientes y húmedos. Patogenia Esta enfermedad no se adquiere propiamente del medio ambiente, debido a que la forma saprofita del hongo, denominada Pityrosporum orbiculare, habita como comensal en la piel grasa y los folículos pilosos, por lo que el incremento de la temperatura y la humedad pasa a su estado infectante Malassezia furfur. 83


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Son muy pocos los casos de contagio de persona a persona. Presentación clínica Existen 2 variedades clínicas: 1. La hipocromiante: se presenta en pacientes de piel oscura por una disminución en la producción de melanina; se caracteriza por la presencia de placas o manchas cubiertas con fina escama, de bordes irregulares, pequeñas, que tienden a confluir hasta formar grandes placas, como si fueran mapas sobre la superficie de la piel. 2. La hipercromiante: se debe a un incremento en el tamaño del melanosoma y a cambios en la distribución de la epidermis; puede iniciarse como un cuadro eritematoso o agudo, formado por placas escamosas y ligeramente inflamadas. En personas de piel blanca las lesiones son color marrón. Los dos tipos de lesiones descaman al rascado. Localización Fundamentalmente se presenta en el tronco, el cuello y las raíces de los brazos. Otras localizaciones menos frecuentes son: cara, ingles, región glútea. Evolución y Pronóstico Puede durar meses o años, en ciertas ocasiones a pesar de recibir tratamiento, el número de recidivas es frecuente y esto se debe más bien a la predisposición genética de la enfermedad, así como a la dificultad de evitar los factores predisponentes, sobre todo los relacionados con el clima. Complicaciones Exacerbación de la enfermedad por uso de corticoides. Dermatitis por contacto después de aplicar sustancias para el tratamiento. Terapéutica Medidas locales: • Selsun®, champú o loción aplicar a las áreas afectadas 84


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durante 10 ó 15 minutos, luego lavar. Utilizar por una semana. • Solución de propilenglicol 50% (en agua). Aplicar 2 veces al día durante 2 semanas. • Cremas antifúngicas: aplicar 2 veces al día. • Spray (más fácil su aplicación en áreas extensas): Lamisil®, Canesten®, Icaden®, Zalain®. Aplicar b.i.d Medidas sistémicas: • Ketoconazol (Nizoral®): 200 mg/día por 7 - 14 días o 400 mg stat, a la siguiente semana repetir dosis al mes siguiente 400 mg stat, repetir en un mes. • Fluconazol (Diflucan®): cap 150 mg/ semana por 1-2 meses ó 300 mg dosis de choque y cap 150 mg/ semana por 1 mes. • Itraconazol (Sporanox®):capsula100 mg/día por 15 días.

Parasitosis

Escabiosis (Sarna) Definición Es una infestación parasitaria causada por un ácaro. No respeta condiciones de higiene del paciente, ni clases económicas, sociales o étnicas. El modo de transmisión es por contacto directo de piel a piel o a través de fomites.

Presentación clínica Se da prurito intenso con predominio nocturno, es casi patognomónico de esta infestación parasitaria. La lesión característica es un surco que llega hasta la parte más superficial de la epidermis subcórnea; es de color grisáceo y de forma alargada, cuyos extremos no son bien definidos y uno de ellos termina con frecuencia en una pequeña papulovesícula, denominada eminencia acarina de Bazin, sitio donde debe buscarse el parásito. Como consecuencia del rascado las lesiones se convierten en excoriaciones, costras hemáticas, pústulas. 85


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Patogenia El Sarcoptes Scabiei var. Hominis es un ácaro que presenta 4 pares de patas, y mide 0.3 a 0.4 mm de diámetro. El parásito adulto hembra excava un surco o un túnel en el estrato córneo donde deposita de 10 a 25 huevos en todo su ciclo evolutivo que es de aproximadamente 4 semanas. Localización La localización de las lesiones es típica en la mayoría de los casos. Los sitios de elección son el pene en el hombre, los pezones y las areolas en la mujer, y en ambos el borde anterior de las axilas, la cara anterior de las muñecas, alrededor de las regiones glúteas, abdomen, región dorsolumbar y espacios interdigitales de manos y pies. En el adulto respeta la cabeza, la cara y las palmas y plantas, pero en el niño estas partes están afectadas. Evolución y Pronóstico Es una enfermedad altamente contagiosa. Puede durar meses o años, es necesario tratarlo. Complicaciones Las lesiones debido al rascado pueden desarrollar infecciones secundarias como pústulas, forúnculos, ectima y otras piodermitis como eczema o impétigo. Terapéutica • Es necesario lavar la ropa de cama, las toallas y los vestidos, y si es posible hervirlos y secarlos bien al sol o plancharlos con plancha bien caliente, así como que todos los que conviven con el paciente hagan el tratamiento. • Debe explicársele al paciente que el prurito desaparece lentamente y que puede persistir entre 1 y 3 semanas después del tratamiento, mientras cede la reacción al ácaro. • Ivermectina Ivextrem® o Ivermectina Calox®. Adultos y mayores de 6 años: 2 mg/10kg en dosis única, repetir a los 7 días. 86


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• Benzoato de bencilo (Pruralgin® crema, Peroxymicin® gel). Aplicar abundantemente sobre piel seca (preferiblemente después de un baño), repetir en 12 horas. Por seguridad, repetir a los 7-8 días. En pacientes de piel sensible pueden ocurrir irritaciones dérmicas severas, con sensación de ardor, por lo que deberá evitarse el contacto con los ojos y las mucosas. • Crotamiton (Crotamin® sol top o Eurax® sol top o crema). Aplicar una vez al día por la noche en todo el cuerpo (exepto cara y cuero cabelludo) por 3-5 días. • Permetrina (Novo-herklin® crema y champu) utilizar sobre todo en niños. o En la cabeza: mojar el cabello y aplicar abundantemente, dejar actuar por 5 minutos y lavar. o En cuerpo: aplicar 1-2 veces al día con la piel seca. • Lindano al 1 % (hexacloruro de gammabenceno) es posiblemente el medicamento más eficaz para el tratamiento de la sarna, este medicamento no debe aplicarse sobre la piel mojada, pues aumenta su absorción; por tanto, no debe recomendarse un baño previo, y si se hace, se secará bien la piel. Se aplica en crema o loción por toda la superficie corporal (no solo en las lesiones), del cuello hacia abajo, y se indica un baño a las 12 h, además del cambio de ropa. Se repite a la semana para destruir las larvas en incubación, ya que el medicamento no es ovicida.

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Aspectos esenciales El hecho de que el prurito sea nocturno se debe a que la hembra, en la noche, labra un surco en la piel para poner sus huevos. Por ello, al analizar los síntomas de la sarna se deben tener en cuenta el parásito y su modo de vida, así como la interacción huésped-parásito.

Leishmaniasis Cutánea (Papalomoyo) Definición La Leishmaniasis es una infección de la piel causada por especies del género Leishmania, se considera una zoonosis transmitida, en América, por la picadura del mosquito Lutzomyia, conocido como “Ahblanco”. En Costa Rica se le llama popularmente “Papalomoyo”. Patogenia Mosquito Lutzomyia pica al hombre o a los animales para alimentarse de su sangre. El reservorio del patógeno puede encontrarse en algunos roedores, osos perezosos y perros, y su transportador o intermediario es la “mosca de la arena”. Presentación clínica Provoca una lesión que generalmente es una pápula eritematosa con una vesícula en su vértice, la cual crece hasta formar una bula o una pústula que a los pocos días se ulcera, deja una superficie roja granulosa con bordes duros ligeramente levantados. Esta ulcera crece excéntricamente y en unas ocho semanas ya tiene 3 a 5 cm de diámetro. Los bordes son elevados eritematosos con una zona inflamatoria que la rodea, y que cuyo fondo puede cubrirse por una costra serohemática. 88


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Localización En adultos generalmente se da en extremidades superiores e inferiores, y en los niños en la cara, pero puede presentarse en cualquier parte del cuerpo donde el mosquito pueda picar. Evolución y Pronóstico Una tercera parte de las formas cutáneas pueden curarse espontáneamente en seis meses, dejando una cicatriz característica. Complicaciones Cuando la lesión se sobreinfecta puede haber secreción purulenta que dificulta el diagnóstico. Terapéutica • Antimoniato de meglumina (Glucantime®) ampollas de 5 cc dósis 60-70 mg/kg/día por 20 días IM. Dósis máxima 3 gramos (5). Esposible un segundo tratamiento transcurridas 3 a 4 semanas. • El gluconato sódico de antimonio en solución puede darse intramuscularmente o por vía intravenosa 20 mg/kg/día en dos dósis durante 28 días (12). • Antimonio pentavalente 20 mg/kg/día por 30 días IM de elección en niños. • Pueden utilizarse el Ketoconazol 200-600 mg/día v.o. ó Itraconazol 200-400 mg/día v.o., por uno a dos meses. Su mecanismo de acción favorece la activación de la fosforilasa, la cual intensifica la glucogénolisis, que conduce a una depleción de las reservas gluconeogénicas y por lo tanto a la muerte del parásito.

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Pediculosis Capitis Definición Es una invasión del cuero cabelludo producida por un agente que parasita al hombre, comúnmente llamado piojo. Estos se reproducen en cualquier época del año, pues su ciclo de vida no está relacionado con las variaciones climáticas de las temperaturas, pero tanto los parásitos adultos como las liendres mueren a partir de los 55 °. Presentación clínica Es frecuente en niños, sobre todo en edad escolar. El prurito intenso en el cuero cabelludo es el síntoma predominante, por lo que son comunes las infecciones secundarias como impétigo y furunculosis, especialmente en la nuca, así como costras y empegotamiento del pelo. Se pueden apreciar las liendras (huevos) adheridos al cabello. Patogenia Lo produce el Pediculus humanus capitis vive en pelos de la cabeza; la hembra coloca sus huevos, llamados liendres, que se adosan al pelo y se adhieren fuertemente por una sustancia quitinosa que segrega. El macho mide 1,6 mm de largo por 0,7 mm de ancho y la hembra, de mayor tamaño, 2,7 mm de largo por 1 mm de ancho. Son de color grisáceo y producen picaduras en el cuero cabelludo para extraer la sangre con que se alimentan, lo que da lugar a un intenso prurito y muchas veces infecciones piógenas secundarias. Localización Cuero cabelludo, solamente en la cabeza.

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Evolución y Pronóstico Es necesario tratarlo lo más pronto posible ya que la hembra deposita 10 huevos diarios por un total de 30 días, que es su ciclo evolutivo, arrojando un total de 300 huevos. Complicaciones Cuando la infección es intensa aparecen adenitis cervicales y retroauriculares, con fiebre, anorexia y pérdida de peso. En los pacientes con abundante pelo, este se recubre de restos epiteliales y costras con sangre, que dan lugar a una trenza mal oliente denominada plica polónica. Terapéutica • Ivermectina (Ivextrem® o Ivermectina Calox®) Adultos y mayores de 6 años: 2 mg/10kg en dosis única, repetir a los 7 días. • Permetrina (Novo-herklin® crema y champu) utilizar sobre todo en niños. Mojar el cabello y aplicar abundantemente, dejar actuar por 5 minutos y lavar. • Piretrinas (I y II) y Butóxido de Piperonilo (Piofin®, Quitoso®). Aplicar abundantemente sin diluir en la zona afectada, dejar actuar por 15 minutos y luego enjuagar, por 2 días. • El lindano, en loción o champú, se le indica al paciente empaparse la cabeza con el medicamento y luego se retiran las liendres con un peine o una liendrera. El tratamiento deberá repetirse a la semana, pues la incubación de los huevos se produce a los 7 días. Como el tiempo de exposición al medicamento es corto, muchos autores consideran que es inocuo para niños y mujeres embarazadas o lactantes. • Es importante recordar que deben tratarse los convivientes que presenten síntomas. Los cepillos de cabeza y peines deben sumergirse en agua hirviente para matar rápidamente 91


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las liendres; lavar la ropa de cama, toallas y vestidos con agua caliente y plancharlas a altas temperaturas.

Aspectos esenciales Hay que diferenciarla de la dermatitis seborréica, en la cual las escamas son fácilmente removidas, mientras que en la pediculosis la liendra se adhiere al tallo piloso.

Picadura por Garrapata Definición Las picaduras por garrapatas son frecuentes en lugares con vegetación espesa, particularmente en regiones tropicales húmedas y calientes. Patogenia El parásito se adhiere fuertemente para extraer sangre, una vez que la garrapata se ha llenado de sangre, cae por sí sola, y si es hembra pone miles de huevos. Presentación clínica Se pega a la piel y produce una irritación local e inyecta además una sustancia irritante venenosa que puede causar malestar general. Al desprenderse por sí sola deja una pápula inflamatoria segregante que luego se cubre de una costra sanguinolenta, la cual desaparece en pocos días. Localización Cualquier parte de la piel.

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Terapéutica La garrapata se desprende con la aplicación de unas gotas de bencina o aceite esencial. Aspectos esenciales Cuando la garrapata está adherida a la piel, nunca debe desprenderse, pues deja sus punzones que actúan como cuerpos extraños y dan lugar a una fuerte irritación local y posteriormente a un granuloma que puede durar hasta 6 meses, lo que provoca un intenso prurito.

Enfermedades virales Muchos de los agentes virales, patógenos para el hombre, producen enfermedades sistémicas con expresión cutánea, mientras que otros, fundamentalmente los constituidos por ADN de doble cadena, producen afecciones dermatológicas primarias y a ellas nos referiremos en este capítulo. Herpes Simple Definición Es una infección mucocutánea eruptiva, aguda de uno o más grupos de vesículas, que asientan sobre una base eritematosa y precedida y acompañada de sensación de calor o quemadura. Patogenia El herpes simple es causado por el Herpes virus hominis. Existen 2 tipos antigénicos principales de este virus: • Tipo I, responsable del herpes extragenital y del 20% de los genitales. • Tipo II, responsable del herpes genital y de un pequeño porcentaje de los extragenitales. 93


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La infección primaria por el VHS-1 ocurre fundamentalmente en lactantes y niños pequeños, en los que suele ser mínima y a menudo subclínica. El VHS-2 produce la mayor parte de los casos de herpes localizado en los genitales, sacro, regiones glúteas y extremidades inferiores. Aparecen fundamentalmente después de la pubertad y al parecer no tienen relación con una exposición previa al VHS-1. Presentación clínica Un paciente puede presentar clínica de infección primaria o clínica de recurrencia. La infección primaria suele caracterizarse por vesículas agrupadas, que luego se pustulizan, se cubren de una costra sero-purulenta y/o serohemática. Usualmente la infección primaria cursa con adenopatías satélites regionales, fiebre y malestar general, en el caso de las infecciones recurrentes, estos síntomas no se presentan. En la forma más común, el herpes facial o labial aparece precedido de prurito o quemazón; tras 1 o 2 h se desarrollan vesículas pequeñas, agrupadas sobre una base eritematosa. Localización Se localizan en cualquier parte de la superficie cutánea, pero preferentemente en la cara (ojos o boca) y la región genital. Evolución y Pronóstico Involucionan por desecación, sin dejar cicatriz en 6-15 días aproximadamente en la primoinfección y en la recurrente tardan de 7 a 21 días. Una vez que la persona ha sido infectada con el VHS, este persiste en de por vida, reapareciendo en situaciones en que se comprometa el sistema immune. En personas saludables las lesiones son asintomáticas o menores, resolviéndose espontáneamente o con terapia antiviral, en los pacientes imunocomprometidos, las lesiones mucocutaneas pueden ser extensas, crónicas o diseminarse a piel y vísceras. 94


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Complicaciones Dependiendo del área donde se localiza, puede entonces provocar gingivoestomatitis (la más frecuente), vulvovaginitis con o sin cervicitis, balantitis, uretritis y en prácticamente cualquier sitio de la superficie cutánea y mucosa incluyendo respiratorio y esófago. Terapéutica El tratamiento del herpes simple tiene 2 objetivos: reducir la duración del brote y evitar las recidivas; es sintomático y educativo, pero cuando se requiere tratamiento medicamentoso el aciclovir es el fármaco de elección. Tratamiento local Aciclovir (ACV 200® o Zostrix® crema labial, Clapenil®, Poviral® o Zovirax® crema). Aplicar cada 3-4 horas por 7 días. Queratitis por Herpes simple: Aciclovir ungüento oftálmico (Poviral®, Sophivir®). Aplicar 5 veces al día por 5-10 días. Tratamiento sistémico Aciclovir (Zostrix®, Zovirax®). • Adultos: o Tratamiento: 200 mg cada 4 horas por 5-10 días. o Supresión: 200 mg cada 6-8 horas o 400 mg cada 12 horas. o Profilaxis: 200 mg cada 6 horas. • Niños: 10-20mg/kg cada 6 horas por 5 días. • Mayores de 6 años: 800 mg. • De 2 a 6 años: 400 mg. • Menores de 2 años: 200 mg. Valaciclovir (Valvirex®, Valtrex®). Herpes labial: Tomar 2 tabletas juntas al día por 6 días o 4 tabletas stat. 95


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Herpes simplex: Tomar 500mg 2 veces al día durante 5-10 días. Ribavirina (Virazole®): Adultos: 400 mg cada 8 horas por 6 días. Niños: 20mg/kg/día en tres tomas.

Aspectos esenciales El herpes se repite en forma crónica y recurrente, en intervalos que dependen entre otras, del sistema inmune del huésped, apareciendo siempre en el mismo sitio o muy cercano al inicial.

Herpes Zoster Definición Es la reactivación del Herpesvirus varicellae que ha permanecido en las raíces de los ganglios nerviosos. Patogenia La varicela y el herpes zoster son causados por el mismo virus, el Herpesvirus varicellae (virus varicela-zoster). Normalmente se da en entre los 45 y 70 años, más del 66 % de los pacientes son mayores de 50 años y menos del 10 % son menores de 20 años. Es poco frecuente en los niños y muy raro en los lactantes. Presentación clínica La primera manifestación suele ser el dolor, que puede ser intenso, acompañado o no de manifestaciones generales y un aumento de la sensibilidad. Después de 3 o 4 días se desarrollan lesiones en placas eritematosas, sobre las que aparecen vesículas tensas, 96


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perladas y de pequeño tamaño, con líquido opaco y turbio, a veces purulento, agrupadas en ramilletes que se localizan a lo largo del trayecto de un nervio. Al inicio, estas lesiones se encuentran aisladas, separadas por espacios de piel sana, pero posteriormente forman una banda continua ininterrumpida. La desecación comienza entre el cuarto y el quinto días, y termina entre el octavo y el duodécimo. Todas las placas no aparecen al mismo tiempo, sino en el curso de varios días, por lo que las vesículas del zoster se encuentran en distintos momentos evolutivos. Estas raramente se rompen, pero si se abren en pleno período evolutivo, debajo de ellas aparecen erosiones y a veces ulceraciones más profundas. Localización Se localizan en el trayecto de un nervio, en forma de cinturón. Los dermatomas que se afectan con mayor frecuencia son el torácico, cervical, trigémino, lumbar y sacro. Ver anexos. Evolución y Pronóstico No suele aparecer más de una vez en la vida. Complicaciones La complicación no cutánea más común es la neuralgia postherpética, más frecuente en ancianos. Terapéutica • Valaciclovir (Valvirex®, Valtrex®). Tomar 2 tabletas cada 8 horas por 7 días. Un total de 42 tabletas. • Aciclovir (Zostrix®, Zovirax®). o Adultos: 800 mg cada 4 horas por 7-10 días. o Niños: 10-20mg/kg cada 6 horas por 5 días. o Mayores de 6 años: 800 mg. o De 2 a 6 años: 400 mg. o Menores de 2 años: 200 mg. Brivudina (Brivox®): tomar una tableta al día por 7 días. Neuralgia postherpética: Pregabalina (Lyrica®).Adultos y mayores de 12 años: se inicia con 75mg 2 veces al día, luego se 97


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puede aumentar a 150-600 mg 2 veces al día, según respuesta clínica. Varicela Definición Infección primaria altamente contagiosa, caracterizada por una erupción polimorfa: pápulas, vesículas y costras. Patogenia Se produce por el virus Herpesvirus varicellae. El 90% de los casos se dan en niños menores de los 10 años y menos de un 5% se presenta en personas mayores de 15 años. Presentación clínica El período de incubación de la varicela suele ser de 14 a 16 días, aparece entonces el rash acompañado de fiebre, escalofríos, malestar general, anorexia, ocasionalmente también dolores osteormusculares inespecíficos, odinoalgia y tos. El rash inicialmente es de tipo macular y en pocas horas se forma una vesícula rodeada de un halo eritematoso, que luego se pustuliza, seca y forma costra, la cual desprende en 1 a 3 semanas, pudiendo dejar una cicatriz atrófica en las más grandes. Localización Las primeras lesiones aparecen en el cuero cabelludo, diseminándose hacia el tronco y luego extremidades. Evolución y Pronóstico La evolución suele ser benigna en los niños a diferencia del adulto, quienes tienen más riesgo de complicarse con neumonía, que empieza alrededor de los 6 días después de aparecidos los síntomas de varicela, y encefalitis.

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Complicaciones La más común en niños menores de 5 años, es una infección severa causada por las bacterias S. aureuso o por estreptococos tipo A. Terapéutica Prevención: Vacuna contra la varicela (Varicela Biken®, Varilrix®). Sintomático: Antipruriginosos: Calamina (Alergical®, Caladryl®, Calergin®, Procicar®). Aplicar 3-4 veces al día o más si es necesario. Clorfenoxamina (Systral®). Aplicar 3 veces al día. Difenhidramina y Lidocaina (Alergel®). Aplicar 2-4 veces al día. Antihistaminicos orales. Se debe tener cuidado con la administración de aspirina ya que existe una posible relación entre esta y el Sindrome de Reye en niños con varicela. Aciclovir: Adultos: 200 mg cada 4 horas por 5 días. Niños: 10-20mg/kg cada 6 horas por 5 días.

Aspectos esenciales Los pacientes pueden contagiar días antes de que se presente el exantema e incluso días después de que estos sedan, los granos NO son contagiosos.

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Verrugas Definición Son lesiones producidas por el denominado virus del Papiloma humano (VPH) y las diferentes formas de lesiones (Verruga, vulgar, plana, condilomaacuminado, etc.) Se pueden clasificar las verrugas en 2 grupos con sus variedades: 1. Verrugas infecciosas comunes: a) Verrugas vulgares. b) Verrugas planas. c) Verrugas plantares. d) Verrugas genitales. Patogenia Las verrugas se dan por diferentes tipos de Papilomavirus, dependiendo del tipo, así será la ubicación y manifestación clínica de la verruga. Presentación clínica a) Verrugas vulgares: son las más frecuentes y se manifiestan por pápulas, elevadas, rugosas, circunscritas, asintomáticas. b) Verrugas planas: discretas en apariencia, ovaladas, poligonales, verrugosas, asintomáticas, suelen tener el color de la piel o una tonalidad amarillogrisácea. c) Verrugas plantares: (ojo de pescado) Al principio tienen el aspecto de una pápula pequeña y brillante, pero pronto adoptan su forma típica, de lesión redondeada bien definida, con una superficie rugosa, queratósica, rodeada de un anillo liso de capa córnea engrosada, que semeja callosidades, causan dolor con la deambulación o con el uso del calzado. d) Condiloma acuminado: son verrugas húmedas, no endurecidas, aspecto de coliflor, grisáceas. Localización a) Verrugas vulgares: que afecta la mayoría de las veces, manos, 100


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dedos, codos, rodillas. b) Verrugas planas: casi siempre múltiples que aparecen principalmente en cara, tórax y dorso de manos. c) Verrugas plantares: plantas de los pies. d) Condiloma acuminado: localizadas en sitios de transición entre piel y mucosas, es decir, genitales, región perianal, boca, conjuntivas. Evolución y Pronóstico Pueden desaparecer de forma repentina o persistir largos años. En los pies no está indicada la extirpación quirúrgica porque es muy probable la recurrencia de la verruga y siempre existe el riesgo de aparición de callosidades permanentes. Complicaciones Verrugas planas: Cuando existen en la cara de los hombres pueden diseminarse por el afeitado y en los sitios de traumatismos aparecen alineadas (fenómeno de Koebner). Verruga plantar: En la superficie de la placa pueden observarse múltiples puntos negros de pequeño tamaño, como resultado de ligeras hemorragias vasculares que drenan a través de los espacios distendidos que existen en el vértice de las papilas. Condiloma acuminado: Suelen crecer ampliamente, pudiendo cubrir extensas zonas y ocluir orificios naturales (introito, ano, etc.). Terapéutica • Acido salicílico: o Duofilm® (solución): Se aplican 4 gotas directamente sobre la verruga, permitir que cada gota se seque para colocar la siguiente, luego cubrir con banda adhesiva. o Duoplant® (gel): aplicar una capa fina del gel una vez al día. • Acido retinoico (Retin-A®, Acnil®) aplicado 2 veces al día, por 4-6 semanas, produce la desaparición de las lesiones con mínima irritación local. • Fluorouracilo (Efudix®). Aplicar 1-2 veces al día por 3-4 semanas. 101


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• Pointts®: un sistema de eliminación de verrugas tan eficaz como el método de congelación por nitrógeno líquido utilizado en clínicas y hospitales. Actúa congelando rápidamente el centro de la verruga plantar o vulgar eliminándolas en una sola aplicación. Al situar el aplicador de esponja sobre la verruga y presionar suavemente se libera el producto e inmediatamente la zona se siente muy fría y sentirá como si tuviera un cubo de hielo pegado a la piel apreciándose un ligero dolor y sensación de ardor como resultado del congelamiento, al mismo tiempo que la piel se vuelve blanca. Transcurridos 10 a 14 días después de la aplicación del producto, la verruga se desprende normalmente y en su lugar se forma una nueva capa de piel. Normalmente un solo tratamiento es suficiente aunque en algunos casos pueden requerir 2 ó 3 aplicaciones adicionales. Molusco Contagioso Definición Es una infección viral muy común, caracterizada por la formación de pápulas discretas de aspecto perlado, color de la piel, a veces con umbilicación central. Patogenia Lo produce el virus pox grande de ADN. Es típico de niños que frecuentan piscinas, adultos sexualmente activos y personas infectadas de HIV. Es 5 veces más frecuente en niños que en adultos.

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Presentación clínica La lesión individual consiste en una pápula umbilicada brillante, de color blanco perlado y forma hemisférica, con un tamaño de 1 a 5 mm. Respeta palmas y plantas. Localización La distribución de las lesiones está influida por el tipo de infección, la ropa utilizada y el clima. En regiones templadas suelen observarse en el cuello y el tronco, en particular alrededor de las axilas; en zonas tropicales son más comunes en las extremidades, sin embargo, pueden aparecer en la cara, sobre todo en los párpados y el cuero cabelludo, y se han observado en los labios, la boca, la mucosa oral. La región anogenital suele estar afectada cuando la infección es transmitida por vía sexual. Evolución y Pronóstico Tienden a persistir meses y años, y si no se tratan, tarde o temprano van a resolverse espontáneamente, debido a la respuesta inmunológica del huésped. En imunosupresos el molusco persiste y prolifera aun después de tratamiento. Terapéutica • Imiquimod (Aldara®) aplicar 3 veces por semana, (de día por medio) durante 1-3 meses. • Podofilina. Lavar con agua y jabón el área afectada, aplicar el medicamento sobre la lesión. Después de 4-5 horas lavar nuevamente con agua y jabón; repetir la aplicación cada 3-4 días hasta que se blanquee y se desprenda.

Aspectos esenciales Esta enfermedad se puede transmitir sexualmente por lo que también se debe tratarse a la pareja.

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Sarampión Definición Enfermedad viral aguda, altamente contagiosa, caracterizada por enantema, exantema, conjuntivitis y síntomas respiratorios. Patogenia Lo produce el paramixovirus y se transmite por contacto directo por gotitas que parten de la nariz, la garganta y la boca de las personas infectadas, el periodo de transmisibilidad es desde el inicio del pródromo hasta más o menos el quinto día del rash. Afecta sobre todo a niños pequeños que no han sido vacunados. Presentación clínica Su periodo de incubación es de 10 a 12 días, aparece coriza, conjuntivitis, tos, fotofobia y fiebre. Es común que aparezca una erupción en la mucosa oral. Luego de 3 a 5 días de iniciados estos síntomas, aparece el exantema, al alcanzar este rash su máxima expresión, los signos y síntomas comienzan a ceder en el mismo sentido de aparición, terminando con una fina descamación. Localización Por lo general inicia en área temporo-frontal, retroauricular, cuello, luego tórax anterior y finalmente generalizarse al tronco y miembros superiores. Evolución y Pronóstico Suele ser autolimitado y no deja secuelas, pero el pronóstico en realidad varia con la edad, el estado general de salud y nutricional. Complicaciones La complicación más severa es la encefalitis.

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Terapéutica Aspectos esenciales Este rash puede blanquear a la dígito-presión o si no blanquea, se debe a pequeñas hemorragias capitales, a este se le llama “Sarampión Morado”, el cual tiene una mortalidad más alta.

Otros Erupciones por medicamentos Definición La terapéutica medicamentosa resulta compleja, debido, por una parte, al gran número de fármacos disponibles, cuyas características individuales son difíciles de conocer en detalle y por otra, a la considerable potencia biológica de muchos de estos fármacos, cuya incorrecta utilización podría poner en peligro la vida del paciente y originar diversas reacciones adversas en la piel u otros órganos. Patogenia Numerosas erupciones por drogas son provocadas por mecanismos inmunológicos y se pueden agrupar de acuerdo con la clasificación de Gell y Coombs. Otra gran parte de las reacciones son tóxicas, por lo regular causadas por el exceso de medicamento; sin embargo, trastornos en la biotransformación de la droga, causados por alguna enfermedad concomitante o la acción de otro fármaco, pueden desencadenar reacciones adversas con dosis terapéuticas. Otras personas muestran intolerancia innata a determinados fármacos, posiblemente sobre bases genéticas. La mayoría de fármacos pueden producir diversos tipos de reacciones por lo que es de suma importancia reconocer cuales de las características de las lesiones más comunes de alergias por medicamentos y los fármacos que con mayor frecuencia las desencadenan. 105


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REACCIÓN

Reacción morbiliforme

CARACTERISTICAS

Son las erupciones más frecuentes, presenta máculas eritematosas y papulosas frecuentemente simétricas. En un inicio pueden localizarse en tronco y también pueden ser afectadas las membranas mucosas, palma de las manos y planta de los pies. Las lesiones aparecen 1 o 2 semanas después de haber comenzado el tratamiento.

Urticaria

Ronchas edematosas típicas, bien definidas, que pueden aparecer solas o asociadas con angioedema, anafilaxia o con la enfermedad del suero.

Acneiformes

Parecidas a la producidas por el acné juvenil, pero carecen de comedones y en general tienen un inicio repentino. 106

FARMACOS QUE LO PRODUCEN

Alopurinol Cloroquina Meprobamato Penicilina Piroxicam Estreptomicina

Penicilinas Cefalosporinas Salicilatos Sulfonamidas Barbitúricos

Corticoides Bromuros y ioduros Anticonceptivos orales


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Fotosensibilidad

Eritema multiforme

Eritema fijo medicamentoso

Provocan eritema, pápulas, vesículas, habones o ampollas, sobre todo en áreas expuestas al sol.

Cloropromacina, ácido nalidíxico, piroxican, sulfonamida, tetraciclina, clorotiazida, griseofulvina

Penicilina, Enfermedad aguda, barbitúricos, inflamatoria, sulfonamida, que afecta la piel y las fenotiacina, mucosas, caracterizada griseofulvina, tetraciclina y por lesiones típicas en furosemida. iris. Lesiones redondeadas Fenolftaleínas pueden ser pocas o (laxantes. colorantes únicas, eritematode violáceas, bien cápsulas) delimitadas, en ocasiones Barbitúricos Sulfonamidas pueden ampollarse. Tetraciclinas Se localizan en cualquier Pirazolonas. parte del cuerpo pero predominantemente en palmas, plantas, genitales y mucosa bucal con sensación de ardor. El proceso inflamatorio involuciona de manera rápida al suspender el medicamento pero persiste una hiperpigmentación marrón acastañada. Las lesiones tienden a recurrir en la misma área a las pocas horas de la reexposición.

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Eritema nudoso

Se caracteriza por varios nódulos inflamatorios y dolorosos que se localizan en la cara anterior de las piernas.

Sulfonamidas Anticonceptivos orales Ioduros y bromuros.

Evolución y Pronóstico La mayoría de las reacciones adversas medicamentosas tienen un pronóstico favorable, se resuelven al suprimir el fármaco agresor y no necesitan tratamiento adicional. Complicaciones Existen reacciones graves como el síndrome de Stevens Johnson y la necrólisis tóxica epidérmica. Terapéutica • Cuando aparece una reacción adversa, y especialmente en pacientes que reciben muchos fármacos, es necesario suspenderlos todos, exceptuando los esenciales para la vida del paciente, e introducir cada uno nuevamente en orden de importancia y con intervalos semanales. • Otra alternativa sería la de suprimir el que más probablemente sea el causante de la reacción y mantener los otros. • De forma sistémica pueden emplearse antipruriticos tópicos, esteroides y antihistamínicos por vía oral o parenteral, en relación con la severidad de la reacción medicamentosa y localmente se tratará de acuerdo con el estado de la piel. • El prurito es dependiente de la temperatura, por lo tanto se debe aconsejar el uso de vestidos livianos, mantener una temperatura baja en la alcoba, usar cobijas livianas y posiblemente una ducha fría antes de acostarse facilite un sueño más tranquilo. • El prurito debido a piel seca, especialmente en pacientes 108


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mayores, responde mejor a los emolientes en cremas acuosas y preparaciones hidratantes. • Lociones calmantes: o Calamina (Alergical®, Caladryl®, Calergin®, Procicar®). Aplicar 3-4 veces al día o más si es necesario. o Clorfenoxamina (Systral®). Aplicar 3 veces al día. o Difenhidramina y Lidocaina (Alergel®). Aplicar 2-4 veces al día. • Antihistamínicos orales o inyectables: Diclorfen®, Ranitidina. • Corticosteroides orales, tópicos o Inyectar una sal rápida (Alin®). Liquen Plano Definición Es una dermatosis autolimitada de evolución crónica y origen desconocido, caracterizada por pápulas poligonales eritemato-violáceas de localización en piel mucosa y/o uñas; afecta ambos sexos por igual, predominando en el rango de edad de 30 a 60 años. Patogenia La patogenia del liquen plano no está aún bien definida. Se han propuesto diversas teorías, entre ellas una infección viral o bacteriana, como posible agente desencadenante, y la influencia de factores neurógenos, estrés psíquico, aunque el que posee más pruebas son las alteraciones de la respuesta inmune mediada por células y factores genéticos. Presentación clínica El comienzo de la enfermedad suele ser insidioso y se caracteriza, desde el punto de vista clínico, por la presencia de pápulas 109


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poligonales, aplanadas y brillantes, inicialmente de color rojo y con posterioridad con una coloración violácea característica. En su superficie puede observarse un reticulado de finas líneas blanquecinas, denominadas estrías de Wickham. El tamaño varía desde la cabeza de un alfiler hasta un centímetro y con frecuencia es uniforme en cada paciente; en ocasiones pueden confluir para formar placas de mayor tamaño. Los traumatismos, como el rascado, pueden inducir la aparición de pápulas de distribución lineal (fenómeno isomórfico de Koebner). También aparecen lesiones en las mucosas en el 50 al 60 % de los pacientes, y estas pueden ser la única manifestación de la enfermedad. Las más frecuentemente afectadas son la mucosa de la cavidad oral y genital. En esta localización, las lesiones se caracterizan por un fino reticulado blanquecinogrisáceo o por pápulas blancas, redondeadas y pequeñas, asintomáticas, o acompañadas de sensación de escozor o dolor en caso de estar erosionadas. Se clasifican según su localización: TIPO DE LIQUEN PLANO

CARACTERISTICAS

Anular Desarrolla a partir de pápulas que adquieren una disposición en anillo o, con menos frecuencia, por involución central de una pápula única de mayor tamaño con margen activo. Se localiza con mayor frecuencia en el glande.

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Mucosas

Lineal

Ungueal

Cuero cabelludo

Puede ser la única manifestación de la enfermedad. Afecta a la cavidad oral en el 15 % de los casos, sobre todo la mucosa yugal y el dorso de la lengua. También puede afectar las mucosas de las encías, labios, paladar, faringe, tracto gastrointestinal, mucosa laríngea.

Consiste en lesiones aisladas, lineales, que pueden extenderse a lo largo de una extremidad, con un patrón zosteriforme.

Se manifiesta con deslustramiento de la lámina ungueal, surcos longitudinales, depresiones de la lámina, fragilidad del borde libre, formación de pterigión ungueal e incluso pérdida de la lámina ungueal.

Áreas circunscritas y alopecia cicatrizal irreversible, que conduce a un cuadro de seudopelada. 111


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Folicular

Pueden aparecer pequeñas pápulas acuminadas alrededor del folículo piloso, sobre todo en el cuero cabelludo, que producen descamación, atrofia y alopecia.

Localización La distribución de las lesiones suele ser bilateral y simétrica. Las zonas afectadas con mayor frecuencia son la cara flexora de muñecas y antebrazos, la región lumbar y los tobillos; es infrecuente la localización en la cara, las palmas de las manos y la planta de los pies. También en mucosa oral o genital. Evolución y Pronóstico Las lesiones individuales involucionan en pocos meses, y dejan un área de pigmentación que mantiene la forma de la pápula inicial y persiste entre varios meses o años. Complicaciones En más de 2/3 de los casos las lesiones remiten en un período inferior a 2 años. En algunos casos el proceso se prolonga e incluso persiste de forma indefinida. La evolución prolongada es más frecuente en las formas más extensas, hipertróficas o con afectación de las mucosas, en particular la oral. La disminución del prurito suele ser la primera manifestación involutiva. Una vez resueltas las lesiones, pueden quedar secuelas como máculas hiperpigmentadas, alopecia cicatrizal, pérdida de las uñas y atrofia cutánea. En un tanto por ciento de los casos se producen recurrencias, más frecuentes en los que presentan afectación extensa. 112


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Terapéutica Diprosalic®. Aplicar 2 veces al día, mañana y noche. Prurito Definición El prurito, picazón o comezón, es una sensación cutánea especial que virtualmente todo el mundo puede experimentar, irritante y no adaptable, que induce al rascado como respuesta. Patogenia Posee múltiples causas, siendo la histamina es el mediador clásico, a pesar de que diversos estudios demuestran que también están involucradas las prostaglandinas, leucotrienos, sustancia P y la serotonina. Se cree que existe un gatillo o disparador periférico y se ha sugerido factores psicológicos, tales como experiencias pasadas y emociones que lo activan. Presentación clínica Es un hormigueo o irritación incómoda de la piel que provoca el deseo de rascarse en el área afectada. Localización Puede presentarse en todo el cuerpo (generalizado) o únicamente en un lugar específico (localizado). Complicaciones Puede ser un síntoma de una enfermedad o condición subyacente probablemente grave. Terapéutica Se debe descartar primero enfermedad de la piel, así como también la ingestión de drogas y enfermedades sistémicas. Los antihistamínicos son el tratamiento de elección. Los antidepresivos tricíclicos potentes antagonistas H1, causan inhibición altamente efectiva en la roncha producida por la histamina, en especial el doxepin. 113


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Aspectos esenciales El tratamiento con la hidroxicina es más efectivo que la difenhidramina.

Psoriasis Definición Es una enfermedad inflamatoria, crónica, que se caracteriza por presentar lesiones maculosas o maculopapulosas, recubiertas por escamas estratificadas, con tendencia a las recidivas y a la localización casi siempre simétrica. Se presenta en todas las latitudes, es más frecuente en las edades próximas a la pubertad y la adolescencia, no es contagiosa, es familiar en el 5 % de los casos y se observa con menos frecuencia en la raza negra. Usualmente desarrolla sus primeras manifestaciones entre los 20- 50 años (edad promedio 28 años), sin embargo, puede ocurrir desde el nacimiento hasta a mayores de 80 años. Patogenia La causa que la origina es desconocida y se considera multifactorial, a pesar de que se han demostrado múltiples anormalidades en la cinética celular, la histomorfología y la bioquímica, y de tener un cuadro clínico bien definido, de ahí que se invoquen en su mecanismo de producción factores genéticos, inmunológicos, infecciosos, metabólicos, medicamentosos, endocrinos, psicógenos y ambientales.

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Presentación clínica • La lesión característica de la psoriasis es una placa eritematoescamosa con extensión variable. • El número de lesiones en la psoriasis varía desde algunas hasta centenares de ellas. • Son generalmente redondas u ovales. Su tamaño varía desde el de la cabeza de un alfiler hasta grandes placas que cubren toda la región. • Los bordes son bien limitados y están cubiertos de escamas gruesas micáceas, nacaradas. • El raspado metódico de estos elementos da 3 signos característicos: 1. Signo de la mancha de esperma: Se produce al raspar con una cureta o con la uña las escamas que han estado expuestas al aire y a la suciedad, las cuales se desprenden y dejan una superficie blanca que recuerda la esperma de una vela. 2. Signo de la película despegable de Brocq: aparece después de quitar las escamas micáceas por raspado sucesivo llegando a una superficie roja, lisa, pudiéndose arrancar una película epitelial fina de varios milímetros. 3. Signo de Auspitz o del rocío sangriento: aparece por debajo de la película despegable en forma de finas goticas de sangre. • La psoriasis generalmente no se acompaña de síntomas subjetivos, pero en algunos pacientes se presenta con prurito ligero, moderado y hasta intenso. • En el cuero cabelludo es de destacar que los cabellos atraviesan las escamas, no produce alopecia y rebasa la línea de implantación del pelo. • Las uñas se afectan de forma muy variable y es más elevada la incidencia en los casos con daño articular. El tipo más frecuente de afectación ungueal consiste en depresiones puntiformes profundas en la lámina ungueal que recuerdan un dedal. También se presentan cambios de coloración, desprendimiento de la tabla ungueal, hiperqueratosis subungueal y deformidad. • Cuando se localiza en los pliegues de flexión de las 115


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articulaciones, las ingles y las axilas, se presenta de color rojo intenso, poco o nada escamosa, infiltrada y segregante. Localización Se inicia generalmente en forma insidiosa, con lesiones principalmente localizadas en cuero cabelludo, codos, rodillas o sitios de trauma. No hay una explicación clara, porque algunas áreas del cuerpo son más propensas a desarrollar lesiones, se piensa que el trauma puede ser un factor desencadenante. Evolución y Pronóstico La evolución de la enfermedad es crónica, con brotes de agudización, cuya duración y frecuencia varía de un enfermo a otro. A veces se logra hacer desaparecer la mayoría de las lesiones en un paciente por períodos de duración variable, pero la recidiva es lo más frecuente. La curación definitiva no puede afirmarse en ningún caso. No existe aún una profilaxis para la psoriasis, no es curable, sin embargo, los brotes pueden dominarse con un tratamiento adecuado. Está reportado la mejoría o aclaramiento de las lesiones en verano, así como exacerbación en época de frío. Complicaciones • Eritrodermia o dermatitis exfoliativa: ocurre como consecuencia de una progresiva exacerbación de la psoriasis o la administración de esteroides sistémicos, que mejoran temporalmente las lesiones pero después de corto tiempo la psoriasis no sólo regresa a su estado inicial sino que se generaliza. Se produce pérdida de agua y proteínas transepidérmicas que ocasionan un desequilibrio hidroelectrolítico, alteración de la termorregulación e incremento del flujo sanguíneo cutáneo a más del doble, que puede generar en insuficiencia cardíaca congestiva de alto gasto. 116


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• Artropatía psoriatica: toma las articulaciones de los dedos y raramente las grandes articulaciones, además de ocasionar deformidades dolorosas. Estos síntomas van acompañados de lesiones cutáneas de psoriasis vulgar o de eritrodermia psoriásica. Terapéutica Se deben remover las costras lavándolas con agua, luego sobre la piel húmeda aplicar el corticosteroide, cubrir con plástico y dejarlo así durante la noche. Corticoides tópicos. Bluecap®: presentaciones en spray, crema, champu y gel de baño. Fisiogel®: Aplicar en la cara y cuerpo. Si es necesario aplicar el producto varias veces al día. Se absorbe rápida y completamente. Tacrolimus (Protopic®): aplicar 2 veces al día hasta eliminar síntomas. Pimecrolimus (Elidel®): Niños mayores de 3 meses y adultos, aplicar una capa delgada 2 veces al día en el area afectada. En caso de liquenificación: Diprosalic®. Aplicar 2 veces al día, mañana y noche. De mantenimiento: Calcipotriol (Daivonex®). No utilizar en cara. Lesiones blancas: Calcipotriol (Daivobet ®).

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Aspectos esenciales Algunas drogas como litio, bloqueantes B adrenĂŠrgicos, antimalĂĄricos, antiinflamatorios no esteroides, exacerban la psoriasis o la hacen resistente a tratamiento. 118


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Urticaria Definición La urticaria constituye una reacción vascular de la piel que tiene una evolución aguda o crónica, y una causa variada; se caracteriza por la presencia de ronchas moderadamente eritematosas, evanescentes, pruriginosas y edematosas. Patogenia La urticaria puede ser causada por innumerables factores. Como fármacos, alimentos, infecciones focales como de senos faciales, amígdalas, dientes, infecciones micóticas producidas por dermatófitos y diversas especies de Candida, parasitos , etc. Los mastocitos son células que desempeñan un papel primordial en la patogenia de esta enfermedad. Se localizan en el tejido conectivo de la piel, principalmente en el área perivascular, y son muy abundantes alrededor de los párpados, los labios y el cuero cabelludo. Estas células poseen gránulos que contienen histamina, factor quimiotáctico para eosinófilos, hidrolasas ácidas, proteasas neutra, heparina, prostaglandinas, leucotrienos y factor activador de plaquetas. Las propiedades biológicas de estos productos liberados por los mastocitos consisten en su capacidad de producir vasodilatación con aumento de la permeabilidad capilar y de las pequeñas vénulas, prurito por estimulación de las fibras nerviosas, contracción de la musculatura lisa de diversos órganos, edema en la dermis. Presentación clínica Clínicamente la urticaria se caracteriza por la aparición de ronchas o habones circunscritos, con halo eritematoso, pruriginosos, que pueden ser localizados o generalizados. Localización En cualquier parte del cuerpo. 119


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Evolución y Pronóstico Las lesiones pueden presentar involución en menos de veinticuatro horas o puede ser agudo, desapareciendo después de algunos días, o tornarse crónico. En forma arbitraria se considera que cuando la duración de los brotes es de más de seis semanas, corresponde a una urticaria crónica. En esta forma, las lesiones son menos intensas, menos extensas, más localizadas y más persistentes. Complicaciones Edema angioneurótico: las lesiones se extienden al tejido celular subcutáneo o afectan las mucosas. Provoca un edema masivo. Terapéutica • El tratamiento ideal de la urticaria es la identificación y remoción de la causa que desencadena el proceso inflamatorio. • Es elemental el tratamiento con antihistamínicos, el clorhidrato de hidroxicina ha demostrado ser el más eficaz entre los antihistamínicos tradicionales, en la inhibición de las reacciones cutáneas de ronchas y eritemas, en la supresión del prurito producido por la histamina, en el dermografismo y en el tratamiento de la urticaria colinérgica. Se puede inyectar una Diclorfen o Ranitidina. • Cuando la urticaria crónica no responde al tratamiento con antagonistas H1, se recomienda su combinación con antihistamínicos H2 como la cimetidina o la ranitidina, con lo que se produce una respuesta más eficaz. • Los corticosteroides sistémicos son beneficiosos, se pueden indicar en el tratamiento de la urticaria crónica, con lesiones cutáneas extensas resistentes al tratamiento con antihistamínicos. Se puede inyectar una sal rápida como el Alin®. • Drogas del tipo cromoglicato de sodio y antidepresivos triciclicos. • Los agentes betaadrenérgicos como la adrenalina y la epinefrina son útiles en el tratamiento de la urticaria aguda 120


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grave y en el edema de la glotis. La epinefrina al 1x1 000, en solución acuosa, se administra en dosis de 0,3 a 1 mL por vía subcutánea. Acné Definición Es una afección de la piel en donde se encuentra involucrada la unidad pilosebácea y se caracteriza por la presencia de comedones y/o pápulas, pústulas, nódulos, quistes que pueden dejar eventualmente cicatrices. Esta enfermedad afecta a todas las razas, a ambos sexos, y se ha observado una tendencia familiar sin patrones definidos. El comienzo de la afección suele coincidir con la pubertad (se considera como una enfermedad de los adolescentes), pero no es raro encontrarla ente la segunda y tercera décadas de la vida, especialmente en las mujeres. Patogenia La causa primordial es desconocida, pero se han involucrado varios factores en la patogenia del acné, entre ellos: 1. Incremento en la producción del sebo. 2. Hipercornificación ductal. 3. Anomalía de la flora microbiana. 4. Mediadores de la inflamación. 5. Inmunorregulación defectuosa. 6. Herencia. Aunque no es una enfermedad infecciosa, se aíslan principalmente 3 organismos de las lesiones que son: Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis y Pityrosporon ovale. Presentación clínica • Lesiones no inflamatorias son los comedones; estos pueden ser de 2 tipos: 121


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o Abiertos (puntos negros): es claramente visible y está obstruido por un tapón de queratina oscura, debido a la melanina allí depositada. o Cerrados (comedón blanco): es una pápula de tamaño pequeño y color pálido, a veces más claro que la piel circundante; estas lesiones son precursoras de las formas inflamatorias. • Las lesiones inflamatorias comprenden: o Pápulas: lesiones superficiales, pequeñas, con areola inflamatoria. o Pústulas: presentan un cúmulo central de pus y pueden ser superficiales y profundas. o Noduloquistes: son lesiones de mayor tamaño, profundas, que en ocasiones tienen tendencia a la supuración y exudación serosanguinolenta. Tienen mayor tendencia al desarrollo de cicatrices. Localización El asiento inicial del acné por lo general es la cara y en menor grado la espalda, el pecho y los hombros. Terapéutica Acné leve: La mejor terapia es combinar estos tres elementos: • Jabón de peróxido de benzoilo (Panoxyl). • Antibióticos tópicos: Clindamicina (Cutaclin®, Dalacin T®) o Eritromicina(Stiemycin®). • Retinoides tópicos (Retin-A). Los antibióticos tópicos se aplican durante el día y los retinoides en la noche. Acné moderado: En caso de que la terapia tópica mencionada anteriormente no funcione, se deben agregar antibióticos orales, los más utilizados son las tetraciclinas orales (clorhidrato de tetraciclina, la 122


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doxiciclina y la minociclina). La tetraciclina se administra en dosis de 250 mg, 3 o 4 veces al día. Las dosis de minociclina y doxiciclina oscilan entre 50 y 200 mg al día. La eritromicina es tan efectiva como la tetraciclina. Tiene la ventaja de no inducir fotosensibilidad, pero la desventaja de la resistencia del Propionibacterium acnes. Se administran de 500 a 1 000 mg al día, en dosis divididas. Las sulfanilamidas tales como el cotrimoxazol y la dapsona son efectivas en el acné resistente a las tetraciclinas. Acné severo: En casos en que el acné sea nodular y los nódulos deben estar presentes en grandes cantidades y poseer un tamaño mayor a 5.0 mm; se recomienda la isotretinoina. ROACCUTANE® cap 10 y 20 mg, ISOTRIDERM® cap 10 y 20 mg e ISOTREX ®gel 0,05%.

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Secci贸n 4 ANEXOS

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ANEXO 1. Consejos para la atención farmacéutica. CONSEJOS PARA LA ATENCION FARMACEUTICA Características de la piel Estado general de la piel Cambios en la elasticidad de la piel Tipo de lesión Distribución de la lesión Linear o patrones extraños Cambios en la pigmentación Evolución de las lesiones Si hay lesiones en el cráneo, zonas intersticiales o pies Cambios en la mucosa Cambios en las uñas Preguntas cruciales

Inicio: ¿Cuando y donde apareció la lesión? Síntomas: ¿Duele, arde, pica? Evolución: ¿Cómo se ha desarrollado la lesión? Tratamiento: ¿Ha tomado otro medicamento? ¿Cómo le ha funcionado? Otros lugares: ¿Tiene síntomas en otras partes del cuerpo? Medicamentos: ¿Cuáles medicamentos está tomando en ese momento? Alguien más: ¿Algún familiar o persona cercana tiene el mismo problema en la piel? Geografía: ¿De dónde es usted? ¿Ha viajado en los últimos meses?

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ANEXO 2. Distribución frecuente de diversas patologías.

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ANEXO 3. Distribuci贸n de las lesiones de dermatitis at贸pica a trav茅s de la vida.

ANEXO 4. DERMATOMAS Trayectos de nervios donde se puede presentar el Herpes Zoster

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Manual de consulta rapida de dermatologia para farmacia Por Daniela Cruz Esquivel

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