Überweisung ins Bethesda Spital
Einweisungsart ambulant stationär
Zuweisung an Ärztin/Arzt oder Klinik
Zuweisung an Ärztin/Arzt (falls bekannt) ............................................................................................................................
Frauenmedizin
Wirbelsäulenchirurgie
Rehabilitation
Brustzentrum Rheumatologie & Schmerzmedizin
Orthopädie am Bethesda Handchirurgie
Physiotherapie Innere Medizin
Neurologie Psychiatrie & Psychosomatik Radiologie
Ich bitte um fachärztliche Abklärung von
Name Vorname
Geburtsdatum Geschlecht w m divers
Strasse ................................................................................ PLZ/Ort ...................................................................................
Telefon ........................................................................................................................................................................................
Versicherung P HP Allg. Grund Krankheit Unfall Prävention IV
Zuweisungsgrund
Bisherige Therapien/Medikamente
Dringlichkeit Notfall Dringlich Regulär Wunschtermin ...................................................
Unterlagen folgen per Post E-Mail Patient/in keine
Termininfo an folgende E-Mail-Adresse erwünscht
Ort/Datum..................................................... Praxisstempel/Unterschrift .................................................................................
Bitte senden Sie das ausgefüllte Formular inkl. weiteren Unterlagen an zwm@bethesda-spital.ch oder an die direkte Klinik-E-Mail-Adresse.
Entdecken Sie hier andere Möglichkeiten, um Ihre Patientinnen und Patienten bei uns anzumelden. Zum Beispiel über eZuweisung oder direkt über DocBox aus Ihrer Praxissoftware. bethesda-spital.ch/zuweisungsportal