Page 1

Dialyse & Nefrologie

V&VN Dialyse & Nefrologie, Postbus 8212, 3503

magazine

34e jaargang | september 2016

3

SIG PD

doet verslag van vijftien jaar huidpoortverzorging

Verder in dit nummer onder andere: Virtual Reality in de zorg Predialyse en Diabetes Multivitamine, wat zit erin?

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 1

06-09-16 16:17


Het werk van de V&VN Dialyse & Nefrologie wordt mede mogelijk gemaakt door onze: Gouden relatie

Zilveren relaties

Bronzen relaties

2

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 2

06-09-16 16:17


38

LENN

Multivitamine, wat zit erin?

40

8

KIEK

Catharina Ziekenhuis

30

I NHOUD ONDERZOEK

8 SIG PD Huidpoortverzorging: evidence

based of oude praktijken? Praktijkonderzoek

40

LENN Multivitamine, wat zit erin?

dialyseafdelingen binnen Nederland. 

EN VERDER

naar huidpoortverzorging bij peritoneale

32 Zelfmanagementondersteuning

na niertransplantatie: een nieuwe verpleegkundige interventie.

25 Vijf jaar zelfmanagement in het Elkerliek.

KENNIS DELEN

28 ‘Ervaringen van lotgenoten zijn waardevol.’ Dianet start ‘dialysecafé’ voor patiënten.

30 KIEK ‘Patiënten krijgen één boodschap

mee naar huis in het Catharina Ziekenhuis.’

16 Virtual Reality in de zorg.

38

18 Europees Vasculair Congres 2016.

VAST

22 SIG Diabetes Predialyse en Diabetes. De keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse.

2 4 5 6

‘Nierteams aan huis’ weer op pad.

Relaties Agenda

Van het bestuur

Colofon & advertentietarieven Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 3

3

06-09-16 16:17


AGENDA 5 oktober

8 november

Workshop

Netwerkdag SIG PD

Nefrogeriatrische zorg en ethische aspecten

22 november

6 december

Landelijke hoofdendag

BENN scholing

Programma volgt via de SIGletter. Opgeven via Pdwerkgroep@gmail.com

EVC Symposium Vaattoegang Programma Maandag 6 Maart 2017 MECC Maastricht AUDITORIUM 2

09h00 Optimal timing for vascular access creation T Jemcov, Serbia

11h48 Hybrid grafts; indications and performance

E Peden, USA

12h00 Guest speaker (Auditorium 1)

09h12 Early cannulation and AVF survival

T Wilmink, UK

09h24 Effect of intensive hemodialysis on fistula performance C Lok, Canada 09h36 Catheter lock solution and infection

13h00 LUNCH

AUDITORIUM 2

14h00 V Wing voor cannulatieproblemen

L Labriola, Belgium 09h48 Antegrade, retrograde and femoral approach

tbd 14h12 Implementatie van vaattoegangsrichtlijnen

for jugular vein catheters

en praktijkdata

M Weijmer, Netherlands

Paul van Malderen, Brussel

10h00 Patient awareness and initiation of peritoneal

14h24 Computersimulatie voor de aanleg van fistels

dialysis H Wasse, USA 10h12 Consequences of conversion from PD to HD and vice versa M Gallieni, Italy

Jan Tordoir, Maastricht 14h36 tbd 14h48 tbd

10h30 COFFEE BREAK

15h00 CASUSBESPREKING

AUDITORIUM 2

WORKSHOPS

11h00 Cannulation technique and AVF/AVG survival

Room 2.7/2.8/2.9/2.10

M Parisotto, Germany

11h12

Stent grafts for cannulation zone obstruction

09h00 - 15h00

D Shemesh, Israel

1. Lichamelijk onderzoek

11h24

Biological and drug eluting grafts

2. Ultrageluidsonderzoek

M Glickman, USA

3. Cannulatie

11h36 Bio engineered access grafts J Lawson, USA

4

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 4

06-09-16 16:17


VAN HET

BESTUUR Beste leden, Het bestuur heeft de afgelopen weken ook zomerreces

de MBO/HBO discussie, het Expertisegebied, ons PR-beleid,

gehouden. Op dit moment is het warm en willen we allen

onze stakeholders en de website. Dit zijn de onderwerpen die

het zomergevoel vasthouden.

we willen oppakken, maar daarnaast is het zorgdragen voor kennis delen en het participeren in kwaliteitsontwikkelingen

Voordat de vakanties zijn begonnen, heeft het bestuur een

ook van belang. De prioritering wat we wanneer gaan doen

beleidsdag gehouden. De beleidscyclus is vanaf nu meer

moeten we nog aanbrengen. Het werken met projectplannen

afgestemd op de begrotingscyclus. Wij vragen aan alle SIG’s

met daarin aangebrachte tijdspaden zal ons gaan helpen ‘de

hun begrotingen bij ons in te dienen voor 1 september. Wij

vaart erin te houden’.

maken een verenigingsbegroting en dienen die in bij V&VN centraal. Het met elkaar brainstormen over de toekomst

Wij zullen en willen als bestuur sturing moeten geven aan al

van onze afdeling Dialyse en Nefrologie binnen V&VN heeft

deze onderwerpen. Waar mogelijk gaan we collega’s uit ons

een aantal inzichten opgeleverd. Zo hebben we onszelf

werkveld vragen deel te nemen aan projecten. In het voorjaar

afgevraagd waar wij onze prioriteiten moeten stellen, waar

hebben we besloten dat wij een beleidsmedewerker aan

de grootste knelpunten liggen en hoe we daar antwoorden

wilden stellen. We hebben Nellie Kolk bereid gevonden deze

op gaan formuleren. Onze drijfveer is dat wij een sterke

functie te gaan uitvoeren.

beroepsvereniging willen zijn waar wij voor en met de leden onze toekomst als vereniging invullen.

Duidelijk is dat wij een ambitieus bestuur zijn en dat we deze uitdagingen aan zullen gaan.

In deze tijd merken we dat we als bestuur ons soms laten leiden door adhoc zaken. We moeten keuzes maken zodat wat

In de komende maanden zullen we jullie op de hoogte houden

we aanpakken, ook goed gedaan kan worden. We willen ons bij

van de ontwikkelingen via de site en het magazine. Tot ziens!

ieder onderwerp steeds afvragen of dit onderwerp bijdraagt aan de doelstellingen zoals we die in ons meerjarig strategisch

Jacqueline van der Vuurst,

beleidsplan hebben geformuleerd.

voorzitter V&VN Dialyse en Nefrologie

In de komende maanden zullen we een aantal veranderingen in onze werkwijze aan gaan brengen. Professionaliseren van onszelf is daar een onderdeel van. We realiseren ons dat we slagvaardiger moeten optreden. De SIG-structuur is neergezet maar kan en zal meer versterkt moeten worden. De onderwerpen die ons bezig houden zijn de SIG-structuur,

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 5

5

06-09-16 16:17


Dialyse & Nefrologie

magazine Colofon

34e jaargang, september 2016 – nummer 3

woorden met een intro, een aansprekende titel en heeft

Het Dialyse & Nefrologie Magazine is een

graag separaat aanleveren in hoge resolutie JPEG-bestand,

kwartaaluitgave van de V&VN Dialyse en Nefrologie.

Redactie

Carly Schuit (hoofdredacteur a.i.), Patricia Goud, Mariska Lukas.

Correctie

Anna Lakmaker

Redactieadres

magazine.dialyse@venvn.nl

een herkenbare auteur. Foto’s zijn van harte welkom, deze inclusief onderschriften.

De redactie behoudt zich het recht voor zonder opgaaf van

reden teksten in te korten of in het geheel niet te plaatsen.

Advertenties

Voor informatie over mogelijkheden en reserveren van advertentieruimte: magazine.dialyse@venvn.nl.

Tarieven Formaat

Correspondentieadres

1/1 (A4)

€ 1250

excl. 21 % BTW

Advertorial

€ 1500

excl. 21 % BTW

1/2 (A5)

V&VN Dialyse en Nefrologie Postbus 8212

Flyers

3503 RE Utrecht

€ 1000 € 1750

excl. 21 % BTW excl. 21 % BTW

Ledenadministratie

Advertenties aanleveren als PDF

Bij vragen over het lidmaatschap: 030-2919050.

InDesign, Adobe Illustrator of Quark X-press formaat.

info@venvn.nl

Uw lidmaatschapsnummer staat vermeld op het adresetiket van het Magazine.

Design & opmaak

Liefst: Certified PDF Tijdschriften Nederland, Adobe

Klachten over bezorging dialyse@venvn.nl

Sans Serif Vormgevers info@sansserif.nl

Druk

Drukwerkdeal.nl

Voorwaarden voor plaatsing van een artikel in het Magazine

Het aan te leveren artikel heeft een onafhankelijk

karakter en bevat geen expliciete reclame voor diensten en/of producten. Een artikel bevat maximaal 2000

6

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 6

06-09-16 16:17


         

 $#"" !  # " !  # "$ !#!" "  !#$" " " " ' $     '  !" "  !## " $# "$  ' $###

&    "

Dialyse & Nefrologie Magazine Size: (H) 15,748031496063 x (W) 11,8110236220472 Publication/event: General

7

Created by: hanka

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 7

06-09-16 16:17


Huidpoortverzorging:

evidence based of oude praktijken? Praktijkonderzoek naar huidpoortverzorging bij peritoneale dialyseafdelingen binnen Nederland. Hoekstra B.P.a, de Vries-Hoogsteen A.b, Winkels B.c, Zevenbergen-Osinga H.d,  f

Thijssen I.e & Bellemakers. C.A.S.J. , SIG PD, V&VN Dialyse & Nefrologie.

SAM ENVAT TI NG

D

e V&VN Special Interest Group (SIG) Peritoneale dialyse (PD) is de afgelopen 15 jaar betrokken geweest bij richtlijnontwikkeling rondom huidpoortverzorging van de peritoneale katheter bij PD- patiënten. Er is een aantal enquêtes (2002, 2009 en 2016)

gehouden onder de achterban van de groep en een aantal consensusbijeenkomsten (2005, 2006 en 2009) georganiseerd tijdens de jaarlijkse Nederlandse Nefrologie Dagen. Dit heeft geresulteerd in de (herziene) richtlijn huidpoortverzorging van de peritoneale dialysekatheter (2015). Deze richtlijn is samengesteld uit de voormalige richtlijnen uit 2006 en 2009. De vraag is nu hoe evidence based Nederland werkt bij de verzorging van de exit site van een peritoneale katheter. Om deze vraag te kunnen beantwoorden worden de enquêtes in dit artikel met elkaar vergeleken en puntsgewijs doorgenomen. De resultaten laten zien dat in 2002 nog heel divers wordt gewerkt. Er geen goede definiëring van de postoperatieve periode aanwezig is en goede monitoring ontbreekt. Ook is er een groot verschil in het gebruik van verbandmaterialen en het moment van verbinden. Richtlijnen ontbreken en er wordt veel gewerkt vanuit praktijkervaring. In 2009 is zichtbaar dat de dialysecentra zijn gaan werken met de richtlijnen van de V&VN. Ook wordt de huidpoortclassificatie gebruikt. Toch is er nog veel diversiteit in uitvoering en wordt de richtlijn niet overal gevolgd. In 2016 blijken al weer zaken achterhaald. Opvallend is dat er op individuele basis wordt gekeken of en hoe een huidpoort wordt verbonden. Er zijn verschillen ontstaan in het gebruik van desinfectans en antimicrobiële zalf, het zwemmen en naar de sauna gaan. De SIG kan concluderen dat er evidence based wordt gewerkt. Van oude praktijken is weinig meer over ten gunste van het gebruik van de huidpoortrichtlijn. Er blijven zeker aandachtspunten bestaan en tijdige evaluatie en literatuuronderzoek ter onderbouwing blijft op zijn plaats.

a. Verpleegkundig specialist, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam, voorzitter, contactpersoon: hoekstraB@Maasstadziekenhuis.nl. b. Senior dialyseverpleegkundige, Zorggroep Noorderbreedte, medisch centrum Leeuwarden, voorzitter. c. Dialyseverpleegkundige, Zeeland Care, Goes. d. Peritoneale dialyseverpleegkundige, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam. e. Dialyseverpleegkundige, Amphia Ziekenhuis, Breda. f. Dialyseverpleegkundige, Meander Medisch Centrum, Amersfoort.

8

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 8

06-09-16 16:17


INLEIDING

In 2001 start een groep enthousiaste dialyseverpleeg­ kundigen de toen nog LVDT-Werkgroep Peritoneale

Dialyse (PD) met als doel richtlijnen te ontwikkelen op het gebied van de peritoneale dialyse. De LVDT is inmiddels

overgegaan in de V&VN Dialyse en Nefrologie en de PDwerkgroep is doorgegaan onder de nieuwe vlag en nu werkzaam als Special Interest Group PD. In december

V.l.n.r. Trian Bellemakers, Anneke de Vries, Helma van Zevenbergen, Bieneke Winkels, Bettie Hoekstra en Ingrid Thijssen

2006 publiceert de werkgroep de eerste richtlijn over

huidpoortverzorging. De verzorging van de exit site of huidpoort van een peritoneale dialysekatheter is een

Evidence based practice

dialysepatiënt, mantelzorger of zorgverlener. Hygiëne,

oordeelkundig gebruik van het beste bewijsmateriaal en de

wezenlijk onderdeel van de dagelijkse routine van een fixatie van de katheter en het herkennen van problemen zijn leerpunten bij een goede huidpoortinstructie van

‘Evidence based practice (EBP) is het zorgvuldig, expliciet en

evidence die op dit moment beschikbaar is, met als doel om

beslissingen te nemen samen met individuele patiënten om

deze populatie.1 > 2 > 3 > 4 Deze eerste richtlijn betrof de

zo de zorgverlening te verbeteren. Een verpleegkundige zal,

gezonde huidpoort. In 2009 verschijnt de volgende richtlijn

streven naar evidence based practice (EBP)5.‘

het beeld van de huidpoortverzorging volledig te krijgen is

Methode

en de verzorging van wild vlees beschreven. Naast deze

dialyseverpleegkundigen ten aanzien van de

postoperatieve en chronische huidpoortverzorging van de over de verzorging van de geïnfecteerde huidpoort. Om

hierin de preoperatieve zorg, de ontsteking van de tunnel

richtlijn is het beoordelingsdiagram huidpoortclassificatie

ontwikkeld. In januari 2015 zijn beide richtlijnen herzien en samengevoegd.

Er zijn in de afgelopen 15 jaar diverse momenten geweest waarop de achterban van de vereniging is geraadpleegd omtrent de uitvoer van de huidpoortverzorging en het

gebruik van richtlijn en classificatiesysteem. Enquêtes zijn

uitgezet bij de diverse dialysecentra en er zijn verschillende sessies voor feedback gehouden tijdens de Nederlandse

nefrologiedagen (NND). In dit artikel wordt huidpoort-ver­

zorging bij de PD-patiënt in Nederland langs de meet­lat van

de huidpoortrichtlijn gelegd, waarmee wordt aange­toond dat er inmiddels in PD Nederland evidence based wordt gewerkt.

om goede en verantwoorde zorg te kunnen bieden, 

In 2002 is een eerste enquête gehouden onder huidpoortverzorging. In 2009 is een online enquête

verzonden naar alle dialysecentra. Dit voorjaar 2016

is op de NND met deze laatste vragenlijst nogmaals een grote groep dialyseverpleegkundigen bevraagd

over de huidpoortverzorging bij de dialysepopulatie

in hun dialysecentrum. De resultaten van de enquêtes zijn met elkaar vergeleken op gebruik van de richtlijn en de verschillen door de tijd heen. De data over

2002 zijn beperkt aanwezig, waardoor er niet zoveel over kan worden gezegd. Men werkt vooral met de

enquête uit 2006 en 2016. Resultaten worden getoond in percentages, gemiddelden en grafieken. Er is geen achtergrondonderzoek verricht naar de oorzaak van eventuele verschillen tussen de centra.

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 9

9

06-09-16 16:17


Kader 1 De enquêtevragen 1. Wordt de plaats waar de huidpoort het beste kan komen preoperatief bepaald en afgetekend? o Ja 0 Nee, ga door naar vraag 4 2. Door wie wordt de plaats afgetekend?  3. In welke mate wordt afgeweken van de afgetekende plaats? o Nooit o Soms o Meestal o Altijd 4. Met welke aspecten wordt rekening gehouden bij het bepalen van de plaats? o Voorkeur patiënt o Toekomstige transplantatie o Broek- of rokband o Autogordel o Huidplooien o Littekenweefsel o Slaaphouding 0 Anders  5. Wordt de patiënt preoperatief gelaxeerd? o Ja o Nee o Wat wordt gebruikt bij het preoperatief  6. Wordt de patiënt standaard postoperatief gelaxeerd? o Ja o Nee o Wat wordt gebruikt bij het postoperatief laxeren?  7. Wanneer vindt na de OK de eerste verbandwisseling plaats? o Op de operatiedag zelf o De eerste dag postoperatief o 5-7 dagen postoperatief 0 Anders  8. Volgens welke methode vindt de eerste verbandwisseling plaats? o Aseptisch (steriel) 0 Antiseptisch (onsteriel) 0 Anders  9. Door wie wordt in de postoperatieve fase de verbandwisseling gedaan? o Dialyseverpleegkundige 0 Verpleegkundige van de verpleegafdeling 0 Wijkverpleegkundige 0 Arts 0 Patiënt 0 Anders  10. Waarmee wordt de huidpoort in de postoperatieve fase gereinigd? o Wordt i.p. niet gereinigd o Steriel water of NaCl 0.9%

10

o Douche o Desinfectans, welke?  0 Anders  11. Waarmee wordt de huidpoort in de postoperatieve fase afgedekt? o Absorberend verband o Eilandpleister o Anders  12. Wanneer wordt de patiënt getraind in het zelf verzorgen van de huidpoort? o Meteen postoperatief 0 < 1 week postoperatief 0 1- 2 weken postoperatief 0 Wanneer de verzorging niet meer aseptisch gedaan hoeft te worden 0 Tijdens de PD-training onafhankelijk van het aantal weken postoperatief 0 Anders  13. Hoe vaak wordt de huidpoort verzorgd? o Dagelijks o Om de dag 0 Anders  14. Waaruit bestaat de routineverzorging van de mobiele patiënt? o Dagelijks douchen en drogen o Dagelijks reinigen met water met behulp van gaasjes o Dagelijks reinigen met desinfectans 0 Anders  15. Waaruit bestaat de routine verzorging van de bedlegerige patiënt? o Dagelijks douchen en drogen o Dagelijks reinigen met water met behulp van gaasjes o Dagelijks reinigen met desinfectans 0 Anders  16. Wordt er gebruik gemaakt van afdekkend materiaal? o Altijd een eilandpleister o Wisselt per patiënt o De huidpoort wordt nooit afgedekt 0 Anders  17. Hoe wordt de PD-katheter geïmmobiliseerd? o Met een pleister o Met immobilizer® o Wordt niet geïmmobiliseerd 0 Anders  18. Mag de patiënt in bad? o Ja o Nee, ga door naar vraag 20 19. Worden er voorzorgsmaatregelen genomen bij het in bad gaan? o Afplakken met stomazakje of grote occlusieve pleister o Eerst afdouchen voor het in bad gaan o Geen voorzorgsmaatregelen 0 Anders 

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 10

06-09-16 16:17


20. Is het de patiënt toegestaan te zwemmen? o In elk soort water o In gechloreerd water o In zee o Is niet toegestaan, ga naar vraag 22 0 Anders  21. Moet de patiënt voorzorgsmaatregelen nemen bij het zwemmen? o Afplakken met stomazakje of grote occlusieve pleister o Nee 0 Anders  22. Mag de patiënt naar de sauna? o Ja o Nee 23. Welke classificatiemethode wordt er ten behoeve van het documenteren van de huidpoortcontrole gebruikt? o V&VN-matrix o Carin Potting-matrix o Geen, omdat  0 Anders 

24. Wordt er bij de huidpoortcontrole gebruik gemaakt van een loep? o Ja o Nee o Soms 25. In hoeverre wijkt de verzorging van de ontstoken huidpoort af van de verzorging van de chronische huidpoort? o Frequenter verzorgen, meer dan 1 x per dag o Gebruik van hypertoon NaCl (3-5%) o Gebruik van desinfectans,  o De verzorging wijkt niet af o Anders  26. Z  ijn de protocollen in uw centrum aangepast n.a.v. de richtlijn huidpoortverzorging van de V&VN? o Ja o Nee o Gedeeltelijk omdat, 

R E S U LTATE N & A N A LYS E

kwamen uit 37 verschillende ziekenhuizen in Nederland en

Nulmeting 2002

per ziekenhuis. Er is een spreiding van 6 tot 40 patiënten

6

In 2002 hebben we voorafgaand aan de richtlijnen een

enquête als nulmeting gehouden. Met een respons van

België. De grootte van de dialysepopulatie verschilt sterk met een gemiddelde van 17.3 patiënten.

90% was dit een goed uitgangspunt voor het ontwikkelen

A N T WO O R D E N I N C ATE G O R I E Ë N

De conclusies van deze enquête waren:

De preoperatieve periode

• de postoperatieve periode is niet goed gedefinieerd

voor OK af. In 2002 was dit slechts 38%. Dit jaar tekent 98%

van een richtlijn.

• er is een grote diversiteit in hoe er gewerkt wordt en afgebakend

• de helft van de centra beoordeelt de huidpoort niet gestructureerd en legt de observatie niet vast

• er is veel verschil in de periode tot de eerste verbandwissel post-OK

• er is veel verschil in het gebruik van verbandmateriaal

In 2009 tekent 90% van de respondenten de huidpoort

de plaats voor de exit site af. Hiervan wordt 77% door de PD-verpleegkundige afgetekend en bij 70% wordt soms afgeweken van de afgetekende huidpoortplaats.

Grafiek 1 laat zien met welke aspecten rekening wordt

gehouden bij het bepalen van de plaats van de huidpoort.

en desinfectantia

• adviezen ten aanzien van leefregels verschillen van centrum tot centrum

• de zorg rond de PD-katheter is niet specifiek gebaseerd op onderzoek en richtlijnen

Respons 2009, 2016

In 2009 hebben 52 mensen een reactie verzonden naar

aanleiding van de online enquête en in 2016 hebben 49 verpleegkundigen een vragenlijst beantwoord tijdens

de SIG PD-sessie op de NND. In 2016 is gevraagd uit welk ziekenhuis de ondervraagden kwamen. De 49 mensen

grafiek 1

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 11

11

06-09-16 16:17


Een interessante discussie is gaande betreffende laxeren rondom de katheterplaatsing. Uit de enquête blijkt

dat in 2016 61% preoperatief laxeert en 45% dit ook postoperatief doet.

De postoperatieve periode

De eerste verbandwissel postoperatief werd in 2009

door 65% van de dialysecentra volgens de richtlijn na 5

à 7 dagen gedaan. Dit is een positieve ontwikkeling ten opzichte van 2002. Toen deed 42% van de centra het op

die wijze. Zo’n 20% van de centra wisselde het verband op

grafiek 3

de OK-dag of gelijk de dag erna. In 2016 wordt bij 71% de

verbandwissel conform de richtlijn na 5-7 dagen uitgevoerd en slechts 10% geeft aan dit net post-OK te doen. In 2009

volgt ongeveer 80% van de reagerende centra de aseptische

met water of NaCl 0.9% wordt verzorgd; dit was in 2009

nog 30% van de respondenten jodium gebruikt, is dit aantal

of maken een combinatie van beide methodes. In 2009 was

nog 67%. De mobiele patiënten douchen in 2016 voor 70%

voorgeschreven methode, wat in 2016 98% is. Waar in 2002

dit vergelijkbaar. In 2016 zie je alleen bij de bedlegerige

in 2009 geslonken tot 4% die in de postoperatieve fase nog

patiënt nog bij 4% gebruik van desinfectans, bij de mobiele

een, niet nader omschreven, desinfectans toepast. Grafiek 2

patiënten niet meer. Wel zichtbaar is een toenemend

toont wanneer een patiënt wordt geïnstrueerd om zelf de

gebruik van antimicrobiële zalven als Mupirocine van 2%

huidpoort te gaan verzorgen.

naar 14%. Afdekkend materiaal voor de exit site is bij 50% in 2016 patiëntafhankelijk, in 2009 was dit 59%. In 2016

gebruikt 35% altijd een eilandpleister tegen 43% in 2009 en 14% dekt de poort in 2016 niet af tegen 6% in 2009. Fixatie

van de katheter wordt voornamelijk met een belt gedaan, of met iets vergelijkbaars. In 2009 werd dit bij 49% gedaan en in 2016 bij 63%. Immobilisatie met bijvoorbeeld een (extra) pleister is in beide metingen vergelijkbaar: rond 70%.

De meeste centra maken gebruik van een classificatie­ systeem. Naast de V&VN-matrix, die is ingebed in het

Diamant-computersysteem, maakt in 2016 een aantal

dialysecentra gebruik van het Carin Potting-systeem of een op Twardowsky gebaseerde verslaglegging. Allen baseren

grafiek 2

de monitoring op signalering van roodheid, zwelling, pijn, afscheiding, korstvorming en aanwezigheid van epitheel

De chronische periode

en granulatieweefsel.7 Grafiek 3 geeft de verdeling weer.

Een chronische poort werd in 2009 bij 94% dagelijks

Inmiddels zijn in 2016 bij 88% van de dialysecentra de

verzorgd, tegen 84% in 2016. Zichtbaar is dat de exit site

protocollen geheel of gedeeltelijk aangepast naar de

bij 80% van de bedlegerige patiënten in 2016 met gaasjes

huidpoortrichtlijn van de V&VN. Dit was in 2009 nog 65%.

Kader 2 Mag de patiënt in bad, zwemmen of naar de sauna en zijn daarvoor voorzorgsmaatregelen noodzakelijk?

Activiteit Bad

Voorzorgsmaatregelen

50% -

2009

2016

53%

63%

51%

Zwemmen in gechloreerd water / in zee

50%

100%

Sauna

75%

73%

Voorzorgsmaatregelen

12

2002

-

86%

65% 73%

88% 67%

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 12

06-09-16 16:17


Kader 3 Antwoorden op de vragen uit 2009 en 2016

2016 / 2009 1)

98 % tekent de huidpoort plaats af / 90%

2)

77% door de PD-verpleegkundige / 53%

16) 55% / 59% bekijkt of afdekkend materiaal nodig is, wat en of er iets gebruikt wordt is afhankelijk van de patiënt, 35%

3) 70% wordt soms afgeweken van de afgetekende

/ 43% gebruikt altijd een eilandpleister, 14% / 6% dekt de

huidpoortplaats / 63%

huidpoort niet af.

4) 98% / 96% houdt rekening met broek- of rokband, 96% /

17) Immobilisatie met een pleister bij 74% / 71% en bij 63% /

94% huidplooien, 82% / 67% littekenweefsel, 65% / 82%

49% wordt een belt, riem of gordel gebruikt. Slechts bij 1

voorkeur patiënt, 47% / 53% slaaphouding, 41% / 47%

reactie wordt niet geïmmobiliseerd. Immobilizer bij 18%

toekomstige Tx, 12% / 8% autogordel

18)

5)

61% laxeert preoperatief / 63%

19) Bij 45% / 41% gebeurt dat met een stomazakje of occlusieve

6)

45% laxeert postoperatief / 31%

pleister, aanvulling op de huidpoortverzorging wordt bij

7) 71% / 69% verbandwissel na 5-7 dagen po, 10% / 12% 1e dag

18% geadviseerd, afdouchen bij 12 %, 1 reactie (2 reacties)

po, 10% / 4% weet niet, rest 7-10, 14 dagen, 12 % op OK dag 8)

94% doet een aseptische verbandwissel / 88%

treft geen voorzorgsmaatregelen 20) Bij 73% / 100% is de patiënt toegestaan om te zwemmen, in

9) 80% / 94% van de verbandwissels wordt door de

zee 20% / 12%, in gechloreerd water 10% / 20%, combinatie

dialyseverpleegkundige gedaan, 12% / 4% door de PD verpleegkundige, 6% / 2% door een van beide.

Bij 65% / 51% mag de patiënt in bad

van beiden 41% / 47%, in elk soort water 18% (2%) 21) 88% / 86% treft voorzorgsmaatregelen, stomazakje

2% door vpk afdeling

of occlusieve pleister, 10% / 14% treft geen

10) Postoperatieve huidpoortreiniging: i.p. niet reinigen door 22%

voorzorgsmaatregelen, 1 reactie gaf aan de huidpoort na

/ 29%, steriel water of NaCl 0.9% 57% / 47%, douche 4% / 6%

het zwemmen te verzorgen.

11) Afplakken postoperatief met 41% / 41% absorberend

22)

67% / 73% mag naar de sauna

verband, 29% / 49% eilandpleister, overig 30% / 10%

23)

86% / 69% gebruikt de V&VN matrix

12) Training patiënt in huidpoortverzorging 43% / 47% wanneer de verzorging niet meer aseptisch gedaan hoeft te worden, 16% / 29% 1- 2 weken postoperatief, 14% / 24% tijdens de PDtraining onafhankelijk van het aantal weken postoperatief, 13)

24) 14% / 33% maakt gebruik van een loep, 37% / 45% maakt soms gebruik van een loep, 43% / 22% maakt geen gebruik van een loep, bij 6% geen antwoord 25) Een ontstoken huidpoortverzorging is niet afwijkend bij

27% / 10% overig

12% / 10%, er wordt veelal gebruik gemaakt van hypertoon

84% / 94% verzorgt de huidpoort dagelijks

zout, 57% / 33%, frequentere verzorging, 45% / 55% en in 8%

14) 70% / 76% routineverzorging met dagelijks douchen en

/ 35% wordt gebruik gemaakt van desinfectans (jodium,

drogen, 29% / 20% combi met water met behulp van

alcohol). Bactroban (Tobradex 2%) wordt genoemd in 18%

gaasjes, 14% / 2% gebruikt ook Bactroban.

/ 10%, waarbij bij 4% wordt gestopt met Bactroban en in 4%

15) 80% / 67% verzorgt de huidpoort bij de bedlegerige patiënt

/ 2% antibiotica worden voorgeschreven.

met water met behulp van gaasjes, 20% / 10% probeert te

26) Protocollen zijn aangepast bij 88% / 65%, gedeeltelijk bij 14%

douchen en drogen, 6% / 2% gebruikt Bactroban, 4% / 12%

/ 26% en niet bij 6% / 10%. Bij 4% is geen antwoord gegeven.

gebruikt desinfectans

Leefregels

De ontstoken huidpoort

gaan, mogen zwemmen of saunabezoek. Er is tevens

aan de wijze van verzorging en gaat de frequentie

Leefregels betreffen bijvoorbeeld het wel of niet in bad nagevraagd of er voorzorgsmaatregelen worden getroffen. De antwoorden zijn vermeld in kader 2.

Het wordt patiënten toegestaan om te baden als daar

behoefte aan is. Ook zwemmen of naar de sauna gaan

wordt vaak toegestaan. Voorzorgsmaatregelen die worden getroffen zijn afdouchen en extra huidpoortverzorging nadien en waterdicht afplakken met bijvoorbeeld een stomazakje.

Bij een ontstoken huidpoort wordt er vaak iets veranderd van de huidpoortverzorging omhoog. Een ontstoken

huidpoortverzorging is niet afwijkend bij 10% in 2009 en

bij 12% in 2016. Er wordt in 2009 bij 33% gebruik gemaakt van hypertoon zout, en in 2016 bij 57%. Een frequentere verzorging wordt in 2009 bij 55% gedaan en in 2016

bij 45%. Bij 35% wordt in 2009 gebruik gemaakt van

desinfectans (jodium, alcohol). In 2016 werd nog bij 8% gebruik gemaakt van desinfectans. Mupirocine wordt

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 13

13

06-09-16 16:17


genoemd in 2009 bij 10% en in 2016 bij 18%, waarbij in

Voorkeur heeft een niet bijtende vloeistof als NaCl 0.9%

antibiotica voorgeschreven.

overal de aseptische verbandwissel wordt toegepast en

2016 bij 4% wordt gestopt met de zalf en in 4% wordt

dat het merendeel dit pas een aantal dagen na de operatie

Discussie

Een van de doelstellingen van de SIG PD is het ontwikkelen van richtlijnen. Na een jarenlang proces zijn er twee

richtlijnen geschreven die in 2015 werden samengevoegd tot één richtlijn. Gedurende de periode dat de SIG actief

is geweest, inmiddels vijftien jaar, is regelmatig navraag

gedaan bij de achterban over de werkwijze in de praktijk. Dit is voor een deel verantwoord in de richtlijnen en

handleiding. Er is echter in 2002 en 2009 geen bewust

onderzoek opgezet. In 2016 is daarom gekozen voor het hanteren van dezelfde vragenlijst als in 2009 om juist

wel het vergelijk te kunnen maken in de werkwijze van de diverse dialysecentra. Werkt PD-Nederland evidence

based, met hulp van de richtlijnen, of blijft men trouw aan de oude praktijken? Binnen dit artikel zijn de resultaten beschreven van de verschillende onderdelen van de

vragenlijsten. In deze discussie zullen de resultaten van

doet, wat de genezing bevordert. Ook is zichtbaar dat

desinfectans in de postoperatieve fase nauwelijks meer wordt gebruikt. Een belangrijk onderdeel in deze fase is

het leren verzorgen van de huidpoort door de patiënt of

diens mantelzorger. De SIG is van mening dat met name hygiëne en fixatie belangrijke onderwerpen zijn bij de

training. Evaluatie is noodzakelijk bij het optreden van

calamiteiten. Er wordt voor een deel al in de eerste week

een huidpoortverzorging aangeleerd, maar het merendeel wacht hiermee tot er geen aseptische verzorging meer nodig is of wacht tot het starten met de peritoneale

dialysebehandeling. Natuurlijk kan er bij lekkage of

nabloeding indicatie zijn voor een eerdere verbandwissel. Als verbinden dan onvoldoende helpt, wordt geadviseerd een aseptische verbandwissel uit te voeren door een PDverpleegkundige.1

de vijf categorieën worden besproken en langs de richtlijn

De chronische periode

is de ISPD Guidelines geweest. Veel van de aanbevelingen

huidpoort wanneer het genezingsproces is voltooid. Er

worden gelegd. Een van de uitgangspunten van de richtlijn 8

gedaan door SIG zijn gebaseerd op matig gegradeerd

‘evidence’ of op een ‘opinion’. Toch is voor veel dialysecentra de richtlijn leidend in de dagelijkse praktijk.

De preoperatieve periode

Praktisch overal wordt de huidpoortplaats voor de operatie afgetekend, meestal door de PD- verpleegkundige, waarbij soms wel wordt afgeweken van de markering tijdens de

ingreep. Hierbij is een opwaartse trend zichtbaar door de

tijd heen, waarbij dus rekening kan worden gehouden met de voorkeur en lichamelijke situatie van de individuele

patiënt. Het preoperatief moeten aanpassen van de locatie is voorbehouden aan de chirurg. Hierbij is het van belang dat er een ‘dedicated team’ opereert. 4 > 8 > 9 Laxeren wordt wisselend toegepast, zowel voor de operatie als nadien.

De richtlijn adviseert zowel het aftekenen als preoperatief laxeren. De chirurgen protesteren in sommige centra, 10

omdat binnen de buikchirurgie laxeren is afgeschaft. In

hun protocollen wordt dit zo min mogelijk meer toegepast, vanwege de verstorende werking die laxeren op de darmflora kan hebben.

De postoperatieve periode

De richtlijn adviseert een aseptische verbandwissel 5-7

dagen postoperatief, waarbij zo nodig bij- verbonden kan worden. Het gebruik van desinfectans wordt afgeraden.

14

of steriel water. De resultaten laten zien dat inmiddels

De richtlijn1 adviseert een dagelijkse verzorging van de is hierin een dalende trend zichtbaar. Tevens wordt een

combinatie gezien tussen het douchen of gebruik maken van gaasjes met water of NaCl 0.9%. Desinfectans wordt

nauwelijks meer gebruikt. Er is een tweedeling zichtbaar in de verzorging. Dit heeft te maken met de verzorging

van de bedlegerige patiënt. Daarin wordt in de verzorging meestal gebruik gemaakt van gaasjes en water of NaCl

0.9% en eventueel Mupirocine. Het douchen kan belastend zijn voor deze groep patiënten. Deze groep mensen is

vaak afhankelijk van mantelzorger of zorgverlener voor de verzorging van de huidpoort. Een andere trend is dat er

steeds meer individueel wordt gekeken naar het bedekken van de huidpoort met een pleister. Er wordt inmiddels ook wel gekozen voor geen pleister. Fixatie met pleister of belt wordt in de meeste gevallen wel gedaan. Een stijging is

hierin zichtbaar. Mogelijk dat het helpt dat er verschillend

materiaal ter fixatie te bestellen is, en voor de kleine beurs zijn diverse creatieve oplossingen gevonden.

De huidpoortclassificatie2 die is ontwikkeld door de SIG

(Visser, Sprenger) is opgenomen in het Diamantsysteem. Door de verschillen in keuze voor een computersysteem van de diverse dialysecentra kan het voorkomen dat er

geen gebruik wordt gemaakt van het Diamantsysteem. Bij het merendeel wordt een monitoring verricht bij de

huidpoort ter ondersteuning van het genezingsproces en scoren van infecties.

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 14

06-09-16 16:17


Het is goed om te weten dat de door de SIG ontwikkelde

de uitkomst van de 2016 enquête lijkt aan te tonen dat

dialysecentra. Bijna elk centrum werkt met de richtlijn of 

worden. Ter ondersteuning voor de dialysecentra biedt de

richtlijnen zijn meegenomen in de werkprotocollen in de

de classificatie of heeft een deel daarvan overgenomen.

er nooit voldoende informatie met elkaar gedeeld kan

richtlijn (in bijlage 7) prestatie-indicatoren aan ten aanzien van de huidpoortverzorging. Monitoring van infecties 2 > 11,

Leefregels

opstellen van een trainingsprogramma3 en het inzetten

gaat, gaat zwemmen of de sauna bezoekt. Niet overal

SIG onderschreven, te toetsen items bij de certificering.12

De meeste dialysecentra staan toe dat een patiënt in bad worden de aangeraden voorzorgsmaatregelen toegepast.

van geschoold en gecertificeerd personeel zijn, door de

Hier is nog wel een verbetering te behalen ten opzichte van de adviezen uit de richtlijn. De richtlijn1 zegt over

sporten dat als de conditie het toelaat sporten mogelijk

Conclusie

vermeden moeten worden. In de postoperatieve fase wordt

Nederland zich met hulp van de richtlijn van de SIG PD

is, met een goede fixatie en dat contactsporten het liefst geadviseerd tillen te vermijden en in de chronische fase

raadt de richtlijn aan voorzichtig om te gaan met tillen en

zwaar tillen te vermijden. Er zijn over sporten en tillen geen

vragen gesteld. Er is helaas niet veel onderzoek naar gedaan.

De ontstoken huidpoort

Er is een positieve trend zichtbaar ten aanzien van de

verzorging van de ontstoken huidpoort. Veel centra passen hun huidpoortverzorging aan. De verzorgingsfrequentie

wordt opgehoogd en er wordt meer gebruik gemaakt van

hypertoon zout. De Nederlandse federatie voor nefrologie

Gedurende 15 jaar heeft de exit site care binnen

ontwikkeld tot het niveau van nu, daarbij ondersteund door de richtlijn van de NfN. 4 Bijna overal wordt de

richtlijn geheel of gedeeltelijk gebruikt in de dagelijkse praktijk. Meer aandacht is nodig middels bijvoorbeeld artikelen, workshops of presentaties op de NND voor: • voorzorgsmaatregelen bij zwemmen en baden

• uniformering van de verzorging van de ontstoken huidpoort

• onderzoek naar de buikwandbelasting, sporten en tillen • onderzoek over wel/geen bedekkende pleister in de chronische fase, individuele verzorging

(NfN) raadt inmiddels in hun richtlijn ook het hypertoon

• een advies betreffende laxeren

dat weinig aangegeven is dat een antibioticum wordt

Oude praktijken zijn weinig meer gevonden. Soms

zout aan bij de ontstoken huidpoort. 4 Opvallend is voorgeschreven, maar dit is dan ook een medische

behandeling, en niet een verpleegkundige. Er is ook hier een dalende trend in het gebruik van desinfectans.

In het verleden zijn er regelmatig workshops georganiseerd door de V&VN. Er leek een verzadiging te ontstaan maar

• training van de patiënt

is er nog een enkel dialysecentrum dat vasthoudt aan een bepaald verbandmiddel, desinfectans of

scoringsmethode. Nederland wordt ondersteund door de richtlijn en gaat evidence based5 aan het werk.

Referenties 1 V&VN SIG PD, 2015. Richtlijn huidpoortverzorging van de peritoneale dialysekatheter. 2 http://dialyse.venvn.nl/Portals/11/Special%20interest%20groups/PD/ huidpoortclassificatie.pdf 3 V&VN SIG PD, 2014. Handleiding Training en Educatie van de peritoneale dialysepatiënt. 4 Nederlandse federatie voor nefrologie (NfN), 2012. PD-gerelateerde infecties, preventie, diagnostiek en behandeling. 5 https://www.nursing.nl/verpleegkundigen/dossiers/evidence-basedpractice-ebp/ 6 Lintenbrink H., 2010. Hoe richtlijntrouw is PD-Nederland? Dialyse & Nefrologie Magazine, 28e jaargang | juni 2010 | nummer 2 7 Validation of a Scoring System for Exit-Site Evaluation. Peritoneal Dialysis

Intrantional. November 2001 – VOL. 21, NO. 6 8 ISPD guidelines/recommendations, peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update PDI vol 25 pp 107-131 9 Holley J.L. 2015. Placement and maintenance of the peritoneal dialysis catheter. Up to date, review. 10 Peritoneal catheters and exit site practices toward optimum peritoneal access: a review of current developments PDI vol 25 pp 132-139, 2005, Flanigan and Gokal. 11 Twardowski Z.J. and Prowant B. F., (1997). Current approach to exit-site infections in patients on peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 12: 1284–1295. 12 Nefrovisie, visitatiestelling dialyse 2016. Via http://www.nefrovisie.nl/ wp-content/uploads/2013/07/Visitatiestellingen-dialyse-2016.pdf

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 15

15

06-09-16 16:17


Virtual Reality in de zorg

Het effect op de pijn- en angstscore bij het aanprikken met behulp van de virtual reality-bril. Anja van Giels en Sonja Faber, maatschappelijk werkers dialyseafdeling Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht.

N

ajaar 2014: studenten van de Hogeschool Rotterdam geven een presentatie van de nieuwste ontwikkelingen in de gezondheidszorg. De Virtual Reality bril trekt onmiddellijk

onze aandacht. ‘Die is voor ons!’, denken we allebei tegelijk. En zo gebeurde het. Samen met student gezondheidszorgstechnologie Thom Schermers nemen we de virtual reality mee naar de dialyseafdeling.

Patiënten die hemodialyse ondergaan, krijgen drie maal

pijnlijk wordt doordat vaak op dezelfde plaats wordt

Afhankelijk van het feit of er met één naald of met twee

de pijn minder is geworden, dan is het duidelijk dat er bij

per week te maken met het aanprikken van de shunt.

naalden gedialyseerd wordt, zal men dus 150 tot 300 maal per jaar aangeprikt worden. Tot op heden hebben wij nog geen patiënt ontmoet die aangeeft dat het aanprikken

een grote groep nog sprake is van aanwezigheid of zelfs toename van de pijn.

pijnloos is. Zeker bij het aanprikken van een nieuwe shunt

Pijnbeleving

Er lijkt overigens wel sprake van gewenning te zijn. Uit een

van verschillende factoren als emoties en spanning,

blijkt er sprake te zijn van een grotere pijnbeleving.

onderzoek van het Groene Hart Ziekenhuis (2009) kwam naar voren dat ruim 60% van de onderzochte populatie

aangeeft dat de pijn na enkele maanden vermindert ten

opzichte van de pijn bij aanvang. Patiënten lijken een eigen copingstrategie te ontwikkelen om met pijn om te gaan. Maar het zou ook kunnen dat het aanprikken minder

16

aangeprikt. Echter, als 60% van de patiënten aangeeft dat

Pijnbeleving is een subjectief gegeven. Het is afhankelijk eerdere ervaringen, sociaal-culturele ervaringen,

biologische verschillen. Zo stelt Frank Huygen, hoogleraar pijnbestrijding aan het EMC te Rotterdam dat vrouwen

vermoedelijk meer en vaker pijn ervaren dan mannen. Dit

komt niet omdat vrouwen zich aanstellen of zwakker zijn; er zijn biologische processen die de hogere gevoeligheid

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 16

06-09-16 16:17


voor pijn veroorzaken. Daarnaast zouden vrouwen pijn

Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van een virtual

Ook angst heeft invloed op pijnbeleving, waarbij angst

met daarbij twee verschillende filmpjes, variërend van een

intenser ervaren door de wisselende hormonenbalans.

gezien wordt als een emotie die op gaat spelen wanneer er alleen al sprake is van dreiging van pijn, veelal

voortkomend uit een negatieve ervaring. En daarmee ontstaat er een vicieuze cirkel. Was er in het verleden weinig aandacht voor de pijnbeleving en prikangst,

tegenwoordig wordt dit zeker als een serieus probleem

gezien. Waar men aanvankelijk terughoudend was met

het voorschrijven van Emlazalf (vanwege verweking van de huid), staat nu kwaliteit van leven voorop.

Het begeleiden van patiënten bij pijn en angst voor

het prikken zal mede afhankelijk zijn van de oorzaak. Traditioneel wordt er gemakkelijk gegrepen naar

farmacologische interventies, terwijl er ook ruimte is voor afleidingstechnieken. Te denken valt aan een praatje,

een grap, muziek, ontspanningsoefeningen, maar ook

visualisatie. Visualisatie is het vertalen van een gedachte

reality-bril die werkt met behulp van een smartphone,

rustige omgeving tot een rit in de achtbaan. In de rustige

omgeving wordt de patiënt gemotiveerd om zelf het hoofd te bewegen en op ontdekking te gaan, in tegenstelling tot de achtbaan, waarbij de patiënt de rit passief ondergaat. Uiteindelijk hebben 18 patiënten meegewerkt aan het

onderzoek. Gemiddeld dialyseerden zij drie en een half

jaar. Van deze groep maakten twee patiënten gebruik van

pijnverdovende middelen tijdens het aanprikken. Leidend in dit onderzoek waren vragenlijsten over het aanprikken

met en zonder virtual reality-bril; centraal stonden vragen over de pijn- en angstscore. Maar er zaten ook vragen bij omtrent het draagcomfort van de virtual reality-bril.

Resultaten

De resultaten van het pilotonderzoek waren over het algemeen positief. Het onderzoek toont aan

naar een beeld. Deze afleiding zorgt ervoor dat de

dat er een afname was van de pijn- en angstscore

techniek, waardoor er minder aandacht is voor het

varieerde van een groot tot een klein verschil.

aandacht van de patiënt uitgaat naar de aangeboden waarnemen van de pijn. De pijn zal hierdoor als minder

worden ervaren. En juist deze afleidingstechnieken bieden

bij het gebruik van de virtual reality-bril. Dit

ruimte voor een nieuwe techniek: Virtual Reality (VR).

De patiënten zagen de bril als een toegevoegde waarde.

driedimensionale omgeving laat onderzoeken, waarbij

verschillend. Sommige patiënten gaven aan de bril als

Virtual Reality is een techniek die een persoon een er interactie is met de persoon. De persoon ziet de

driedimensionale omgeving door een beeldscherm dat op het hoofd gedragen wordt, de virtual reality-bril. De persoon ziet niets anders dan dit beeld. Hierdoor zijn een aantal zintuigen gefocust op het beeld, te weten zicht en het gevoel van evenwicht. Wanneer geluid

wordt toegevoegd, wordt het effect van Virtual Reality

nog groter. Het doel is om een zo reëel mogelijk beeld te

Over het comfort van de bril waren de meningen

‘zwaar’ te ervaren. De stap voor de twee patiënten die

gebruikmaken van pijnverdovende zalf was nog te groot om dit zonder de zalf te doen. Een ander aspect is dat de

bril niet voor iedereen geschikt is. Patiënten die controle willen houden over het gebeuren, zullen geen voordeel ervaren van de Virtual Reality. Zij richten zich op het aanprikken in plaats van de bril.

creëren, waardoor bij de persoon het idee ontstaat dat

Tot slot

virtuele wereld.

hoeveelheid meetgegevens gaf het pilotonderzoek een

de omgeving echt is. Men wordt ondergedompeld in de

Virtual Reality en dialyse

Samen met Thom Schermers zijn we een traject

gestart om het gebruik van de virtual reality-bril op de

dialyseafdeling te onderzoeken. Voor Thom was dit tevens een gelegenheid om de virtual reality-bril te gebruiken als

afstudeeronderzoek. De titel van zijn onderzoeksverslag luidt: Virtual Reality in de zorg. Omdat er nooit eerder onderzoek gedaan is met de virtual reality-bril bij dialysepatiënten

Ondanks de beperkte onderzoeksduur en de beperkte

eerste, positieve indruk. Dit maakt ons nog gemotiveerder om verder te gaan met het onderzoek. Zeker omdat er in de pilotstudie geen rekening is gehouden met factoren

als hoe lang de patiënt de shunt heeft, hoe lang iemand

dialyseert en de omgevingsfactoren. Er is nog genoeg dat uitgediept kan en moet worden over het gebruik van de virtual reality-bril.

werd het een pilotonderzoek. Ook was het tijdsbestek te kort

Voor meer informatie:

uitvoeren. Maar met het uitvoeren van de pilot zijn in een

Anja van Giels: a.giels@asz.nl

om een volledig wetenschappelijk onderzoek te kunnen relatief korte tijd veel gegevens verzameld.

Sonja Faber:

s.faber@asz.nl

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 17

17

06-09-16 16:17


Europees Vasculair Congres 2016 Alexander van Balen, verpleegkundig specialist ZGT, Almelo en Paul Gundlach,  verpleegkundig specialist Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam.

V

an 6 tot en met 8 maart 2016 vond in Maastricht het twintigste ‘European Vascular Congress’ (EVC) plaats. Het EVC werd bezocht door 2145 deelnemers uit 50 landen. De voornaamste doelen van

het EVC zijn het bieden van zowel theoretisch als praktisch onderwijs en het delen van de meest recente kennis op het gebied van arteriële, veneuze en vasculaire vaattoegangthema’s. Op 8 maart werd het Symposium Vaattoegang georganiseerd, bestemd voor zowel dialyseverpleegkundigen, vaatlaboranten als artsen.

Jan Tordoir, vaatchirurg in het Universitair Medisch

perspectieven, voorkeuren, ervaringen en kwaliteit van

Magda van Loon, verpleegkundig specialist vaattoegang

andere aspecten belangrijk dan vanuit het oogpunt van de

Centrum Maastricht (UMCM) en medeorganisator met

en Margreet ter Meer, voorzitter van de Special Interest Group Verpleegkundige Werkwijze Acces van de V&VN

Dialyse en Nefrologie, openen om 9.00 uur het Symposium Vaattoegang. Het ochtendprogramma en het eerste deel

van de middag zijn Engelstalig. Het resterende deel van het

programma is ingeruimd voor een aantal Nederlandstalige presentaties en casuïstiekbespreking.

Patiënt satisfaction and vascular access

(C. Lok, Canada)

Dr. Charmaine Lok spreekt over patiënttevredenheid

in relatie tot vaattoegang. Zij geeft aan reeds jaren de patiënt centraal stellen, rekening houdende met hun

18

leven. Maar vanuit het patiëntenperspectief zijn vaak

behandelend arts. Er zijn twee zaken waarmee rekening

gehouden moet worden in verband met de vaattoegang: voor de start van de dialyse willen patiënten vaak niet

beslissen over hun vaattoegang en na gestart te zijn via

een katheter willen ze geen shunt meer. De DOPPS-cijfers uit Noord-Amerika laten zien dat 67-80% start met een katheter. Waarom weigeren geschikte patiënten een

shunt? Pijn staat bovenaan het lijstje en verder zijn eerdere

ervaringen, verhalen van andere patiënten, kennistekort en

levensverwachting negatieve factoren. Patiënten zijn banger voor problemen met een shunt dan voor katheterinfecties, potentiële ziekenhuisopnames of verminderde dialyse-

efficiëntie. Dr. Lok besluit haar bijdrage met de conclusie dat

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 18

06-09-16 16:17


patiënttevredenheid voorop moet staan in de vaatzorg en

bacteriëmie-verlaging van 50-75%. Het design van de

moet worden middels gestandaardiseerde zorgpaden en

een symmetrische tip 0% recirculatie geeft. Nederlandse

dat de besluitvorming rond vaattoegang geïndividualiseerd checklists op basis van status-/risico-inschatting van de patiënt en zijn/haar individuele voorkeur.

Impact of vascular access on cardiac function and faillure (J. Rotmans, Nederland) Dr. Joris Rotmans laat in het eerste gedeelte van zijn

presentatie zien dat aanleg van een shunt tevens een

verhoging van de cardiac output geeft. Daarom dient de fistelflow van de cardiac output afgetrokken te worden.

De hoogste cardiac output-waarden worden gemeten bij bovenarmshunts en geven tevens een verdikking van de

linkerventrikelwand. Bij normale tot verhoogde waarden

kan er zelfs sprake zijn van een ‘global steal syndroom’, dat reversibel is door het opheffen van de shunt. Daarna komt de vraag wat te doen met een

shunt na niertransplantatie. Hierover wordt

een nieuwe studie opgestart. Ervaringen tot op heden laten zien dat 50% een spontane occlusie heeft en 5% van de patiënten na

negen jaar weer een vaattoegang voor dialyse nodig heeft.

Permanent AVF or catheter dialysis for heart failure patients (R. Roca Tey, Spanje)

kathetertip is ook aan vernieuwing onderhevig, waarbij

overzichtscijfers van Dr. Tordoir laten zien dat het aantal

arterioveneuze shunts stijgt, het aantal grafts aanzienlijk

afneemt en dat het aantal katheters langzaam toeneemt. Onderzoek van Pisoni et al uit 2015 onder negroïde en

blanke mannen en vrouwen laat zien dat de minimaal 58-69% van de patiënten een shunt of graft prefereert ten opzichte van 9 tot 17% een katheter, en dat 21-30%

geen voorkeur heeft. Weijmer sluit af met een oproep tot

individualisering van de vaattoegangszorg. Katheters zijn prima, maar onderbouw de keuze hiervoor.

HeRO versus lower extrimity grafts (M. Glickman, Verenigde Staten)

Dr. Martin Glickman begint zijn presentatie met een korte film over de implantatie van de HeRO graft. Resultaten

uit twee studies (weliswaar single center en retrospectief uitgevoerd, dus onder een kleine groep patiënten) geven

aan dat bij patiënten waarbij de levensverwachting langer dan vijf jaar is, een HeRO-graft overwogen zou kunnen

worden vanwege de hogere duurzaamheid met daarbij wel meer benodigde interventies, gemiddeld 2.21 ten opzichte van 1.11 per jaar.

Dr. Ramon Roca Tey start zijn presentatie met

Vascular Access ultra sound surveillance after creation and during follow up; any sense?

wordt gecreëerd, het risico op decompensatio

Dr. Marko Malovrh laat zien dat de meest voorkomende

het feit dat zodra een arterioveneuze fistel

cordis en zelfs op overlijden toeneemt door

toename van de cardiac output, al tijdens de maturatieperiode. Ook geeft hij aan dat een

brachiale fistel meer kans op hartfalen geeft ten opzichte van een Ciminofistel, vanwege

de relatie tussen cardiac index en de shuntflow. Dr. Roca Tey

stelt dat de cardiale status bij hartfalen patiënten één van de belangrijkste criteria zou moeten zijn bij de besluitvorming welk type vaattoegang in de predialyse aangelegd wordt. Bij NYHA klasse I, II en in sommige gevallen III zou een

Ciminoshunt de eerste keus kunnen zijn, waarbij ook een ‘katheter first’-beleid voorkomen moet worden.

Hemodialysis catheters; what is new? (M. Weijmer, Nederland)

Binnen het scala aan katheters en hoe hier mee

om te gaan zijn altijd nieuwe ontwikkelingen te

melden. Verbetering vinden plaats binnen het totale

(M. Malovrh, Slovenië)

complicatie van een nieuwe natieve vaattoegang een

‘inflow stenose’ is, waardoor er immaturatie optreedt.

In een later stadium zijn zowel de ‘inflow’ als de ‘outflow stenosen’ een probleem. Het doel van het monitoren

van de vaattoegang is het definiëren van de problemen die voor preëmptieve interventie in aanmerking

komen. Het huidige wetenschappelijke bewijs vanuit

systematisch literatuuronderzoek en meta-analyses van gerandomiseerde onderzoeken met een controlegroep

laat zien dat het goed is om stenosen op te sporen en te behandelen. Bij goed functionerende shunts geeft dit

echter geen betere shuntoverleving op de lange termijn.

In de toekomst zullen de criteria voor het vaststellen van de ernst van de stenose (zoals >25% achteruitgang van

shuntflow, lumen smaller dan 2 millimeter, volumeflow

<60ml/min, et cetera) middels studies geëvalueerd moeten worden op hun bruikbaarheid.

zorgpakket rond de katheter, de opvulmiddelen en de

Impact on needles on vascular access

om het aantal kathetergerelateerde infecties te verlagen.

Dr. Rosa Marticorena uit Toronto, Canada gaat in haar

aansluitsystemen waarbij er voortdurend kansen liggen Bij opvulmiddelen anders dan heparine geeft dit een

(R. Marticorena, Canada)

presentatie in op het feit dat succesvol aanprikken van Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 19

19

06-09-16 16:17


een shunt afhankelijk is van de vaardigheid van degene

katheterdysfunctie met een verkeerde ligging van de tip.

Aanprikken is de meest terugkomende handeling bij

van anticoagulantialocks. Als dit niet helpt dient de lijn

die aanprikt en van de complexiteit van de vaattoegang. dialysepatienten. Binnen de definitie van ‘succesvol

cannuleren’ is het onder meer belangrijk is dat de naald in één keer geplaatst wordt zonder dat repositionering nodig is. Het benutten van het hele shunttraject, door

de prikplekken af te wisselen, blijft essentieel. Uit haar praktijkonderzoek blijkt dat na het aanprikken de

naald ogenschijnlijk goed in de shunt geplaatst is. Er is een goede flow aanwezig en de drukken zijn goed.

Trombose kan voorkomen worden door gebruik maken

vervangen te worden. Een CVC zorgt voor een stijging van het overlijdensrisico door risico op infectie. Plaatsing van

een CVC moet zoveel mogelijk voorkomen worden, maar kan ook levensreddend zijn voor patiënten waarbij fistelaanleg niet mogelijk is of mislukt is. Als de CVC een juiste ligging heeft en er geen infectie optreedt, kan een CVC jarenlang in-situ blijven met relatief weinig complicaties.

Echter, na echografische controle blijkt dat vaak niet

Intensieve thuis- en verpleeghuisdialyse

Marticorena beveelt het aan om onder echo aan te prikken,

Het Nederlandstalig deel van het Symposium Vaattoegang

zo is. Ze illustreert dit met diverse echo-afbeeldingen.

teneinde misprikken of repositionering te voorkomen. Vervolgonderzoek is momenteel gaande.

Vascular access strategy in patients with limited life expectancy (L. Coentrao, Portugal)

Uit de presentatie van dr. Luis Coentrao uit Porto, Portugal

blijkt dat het aantal geriatrische dialysepatienten in aantal

toeneemt. Coentrao vertelt dat er weinig onderzoek gedaan is naar vasculaire toegangsproblematiek bij ouderen met CKD (chronic kidney disease). De schaarse literatuur over

dit onderwerp suggereert dat oudere CKD-patiënten meer

kans hebben op complicaties. Een centraal veneuze katheter dient, ook bij oudere, startende hemodialysepatiënten,

zoveel mogelijk vermeden te worden. Coentrao geeft echter ook aan dat het percentage arterioveneuze fistels dat

mislukt ten gevolge van non-maturatie, bij deze patiënten hoog is. Voorafgaande aan shuntaanleg dient bepaald te worden wat de levensverwachting van de patiënt is,

afgezet tegen de kwaliteit van leven. Een shunt dient alleen aangelegd te worden als er een zekere voorspelling te doen is op basis van vooronderzoek door veneuze mapping. Vooraf kan dus bepaald worden of er gekozen wordt

voor een arterioveneuze fistel (AVF), een arterioveneuze

(F. van de Sande, Maastricht)

wordt afgetrapt door Dr. Frank van de Sande, internistnefroloog in het UMCM. Hij geeft een terugblik op de

historie van dialyse waarbij hij het gebruik van bloedzuigers, darmlavage en het aderlaten tot de vroegste dialysevormen rekent. Hij maakt een bruggetje naar het werk van Haas in

Duitsland in de jaren twintig van de vorige eeuw, die zonder succes de eerste dialyses op mensen uitvoert. Dr. Kolff voert in 1945 de eerste geslaagde dialyse uit bij een patiënte met acute nierinsufficiëntie. Ze raakt in een uremisch coma,

wordt gedialyseerd met daarna herstel van de nierfunctie.

Een probleem dat tot in de jaren zestig duurt, is de toegang

tot de bloedbaan. Wayne Quinton, onderzoeker bij de groep van Belding Scribner ontwikkelt een teflon canule, een

kunstmatige arterioveneuze verbinding. Deze zogenaamde Scribnershunt luidt een nieuwe periode in. Voortaan

kan hemodialyse op grotere schaal worden toegepast als behandeling van chronische nierinsufficiëntie. Al in 1964

wordt in de Verenigde Staten thuis gedialyseerd ondanks de enorme omvang van de dialyseapparatuur. De eerste

nachtelijke thuisdialyse vindt plaats in 1965. De verwachting is destijds dat thuisdialyse de behandeling zou worden voor hemodialysepatiënten.

graft (AVG), een centraal veneuze katheter (CVC) of een

conservatieve behandeling. Coentrao ziet de percentages in oudere patiënten met een CVC toenemen als strategie om hemodialyse mogelijk te maken.

thuis- en verpleeghuisdialyse op: een hogere

Optimization of catheter function

afvalstoffen, betere vochtregulatie en minder 

(M. Gallieni, Italië)

Dr. Maurizio Gallieni, uit Milaan, Italië geeft aan dat er geen algemeen geaccepteerde definitie is van

kwaliteit van leven, een hogere klaring van last van onrustige benen.

katheterdysfunctie. Belangrijkste parameters met

Tevens geeft hij aan dat de kosten lager zijn in

bloedflow, oplopende drukken en de Kt/V die onvoldoende

nadelen benoemt hij dat de apparatuur thuis of in een

betrekking tot katheterdysfunctie zijn een afnemende

is. Elementen als katheterschade, incorrecte ligging en knik in de catheter spelen tevens een rol. Late katheterdysfunctie is voornamelijk geassocieerd met trombose, vroege

20

Van de Sande somt de voordelen van intensieve

vergelijking met intermitterende centrumdialyse. Als

verpleeghuis aanwezig dient te zijn en dat de kans op

menselijke fouten groter is vanwege de complexe techniek zoals bij zelfcannulatie. Van de Sande pleit -net als de

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 20

06-09-16 16:17


overheid- voor meer thuishemodialyse. Belangrijk is om de

slot de levensverwachting en mortaliteit. Hij opteert

op thuisbehandeling. Met de toegenomen autonomie van

omdat sommige patiënten niet gaan dialyseren of dat er

predialysevoorlichting tijdig te starten en ook te richten

patiënten moet een patiënt de keus kunnen hebben thuis te dialyseren. Zo wordt de zorg dichter naar de patiënt gebracht in plaats van andersom.

Resultaten van AVF’s in een perifeer ziekenhuis (L. Huisman, Almere)

Dr. Laurens Huisman, nefroloog in het Flevoziekenhuis,

Almere, geeft aan dat er in Nederland op 1 januari 2015,

6461 dialysepatienten waren waarvan 13% op peritoneaal

ervoor shunts niet te lang van te voren aan te leggen

meerdere events plaatsvinden voordat dialyse noodzakelijk is. Aan de andere kant is de verwachte maturatietijd

van zes weken bij 50% niet voldoende. 50% kan pas na

10 weken maturatie aangeprikt worden, vooral de groep

met diabetes mellitus en/of hartfalen. Tordoir concludeert dat voor iedere individuele patiënt een patiëntspecifieke vascular accessstrategie noodzakelijk is.

Intravasculaire echografie (R. de Graaf, Maastricht)

dialyse en 87% op hemodialyse. In het jaar 2000 lag het

Dr. Rick de Graaf, interventieradioloog in het UMCM, gaat

ontwikkeling is de forse toename van het aantal patiënten

oorzaak van vernauwing komt immers niet goed naar

percentage PD-patiënten nog op 30%. Een andere, recente van 75 jaar en ouder met veel comorbiditeiten.

Huisman omschrijft Almere als een stad die in de tweede

helft van de twintigste eeuw ontwikkeld werd. De personen die zich destijds als jongere in Almere vestigden zijn de

patiënten van nu, waaronder veel patiënten met diabetes mellitus en hypertensie. Huisman ziet dat het aantal

PD-patiënten daalt terwijl het aantal patiënten met een getunnelde CVC toeneemt. Patiënten geven vaker zelf aan geen fistel te willen en kiezen vaak ook niet voor

thuisdialyse. Ondanks maximale inspanning stijgt het

aantal CVC’s en grafts en daalt het aantal AVF’s. Middels shared decision making (gezamenlijke besluitvorming)

ontstaat een samenspel met de zorgverlener waarbij een

behandeling gekozen wordt die het best past bij de patiënt.

Katheter, graft of fistel voor de oude dialysepatiënt (J. Tordoir, Maastricht)

Jan Toirdoir, vaatchirurg in het UMCM, begint met een citaat dat tot nadenken stemt: ‘geloof niet alles wat

in op de technische beperkingen van een angiografie. De voren. De Graaf vertelt over een nieuwe ontwikkeling

genaamd IVUS. IVUS staat voor Intra Vasculaire Ultrasound waarbij aan het uiteinde van de katheter zich een echo-

element bevindt. Bij bijvoorbeeld een stenose in de shunt plaatst de arts een lange dunne draad in het bloedvat. Over deze draad schuift de arts een katheter met aan het uiteinde een echo-element. Op deze manier is de

hele shunt van binnen te bekijken en is te meten hoe

ernstig de vernauwing is. De Graaf concludeert dat IVUS

superieur is als het gaat om evaluatie van centraal veneuze obstructies en onderdeel zou moeten uitmaken van de

interventiemogelijkheden. De conventionele angiografie lijkt onbetrouwbaar met betrekking tot het detailleren

van alle significante aspecten van een centraal veneuze

obstructie en het gebruik van IVUS maakt mogelijk deel uit van een optimaal behandelstrategie. Een studie naar de kosteneffectiviteit is gewenst.

u vandaag gehoord hebt’. Hij omschrijft een aantal

Een interactief slot

nierfalen en nierfunctievervangende therapie een

afgesloten. Onder leiding van Susan Lemson,

veranderingen in 40 jaar vaattoegangzorg. Zo zijn

epidemische ziekte geworden. De hemodialysepopulatie is veranderd van een jonge, relatief gezonde groep naar

oudere, comorbide patiënten. Door deze ontwikkelingen

is de belasting voor de gezondheidszorg groter geworden waarbij de kosten toenemen. Verder zijn de diverse

dialysemodaliteiten verbeterd alsmede de overleving,

vaattoegang en de diverse materialen. Ook zijn, naast de overleving, de vaattoegangsmogelijkheden verbeterd.

Voorkeur voor de vaattoegang voor de oudere is: 1. AVF 2. AVG 3. CVC. Wat is nu de juiste strategie voor het

type vaattoegang bij de oudere patiënt? Tordoir geeft aan dat dit afhankelijk van meerdere factoren zoals

Het Symposium Vaattoegang wordt interactief vaatchirurg in het Slingelandland Ziekenhuis in Doetinchem, worden in het laatste uur diverse

casussen besproken. Verpleegkundigen hebben

van te voren vaattoegangcasuïstiek ingestuurd.

De aanwezigen kunnen door middel van VoxVote

mobiel antwoorden op diverse meerkeuzevragen. De

antwoorden zijn vervolgens terug te zien op het grote scherm waarna discussie ontstaat over bijvoorbeeld welk onderzoek geïndiceerd is of welke interventie.

Door de inbreng van zowel verpleegkundigen, artsen en vaatlaboranten ontstaat een levendige discussie.

patiëntdemografie, verwijzing en moment van aanleg,

Het EVC met het Symposium Vaattoegang keert in

waaronder voornamelijk ischemie en hartfalen, en tot

(voorlopige) programma.

mate van AVF-maturatie, de kans op complicaties,

maart 2017 terug naar Maastricht, zie pagina 4 voor het

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 21

21

06-09-16 16:17


Predialyse en Diabetes De keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse

Wil de Jong, dialyse- en diabetesverpleegkundige dialysezorg Zeelandcare BV  en voorzitter van de SIG Diabetes en Nefrologie.

Achtergrond en vraagstelling

Beschrijving aanpak en argumenten

de SSSV liep ik stage op de diabetespoli, maar verleende

in de Wet op de Geneeskundige Behandel Overeenkomst

Tijdens mijn opleiding tot diabetesverpleegkundige aan ik onder begeleiding ook zorg aan diabetespatiënten

op de dialyse. Tot die tijd waren de nefrologen daarvoor verantwoordelijk. Eens in de maand kwam er een

verpleegkundige van de diabetespoli op de dialyse

om voorlichting en educatie te geven. De diabetespoli

moest daar echter mee stoppen omdat deze zorg bij de dialysebehandeling hoorde en de diabetespoli er geen

vergoeding voor kreeg. Ook was er niet genoeg tijd om

dit erbij te doen. Daarom kwam het goed uit dat ik deze

zorg en controles kon gaan doen via de richtlijnen van het Dialyse Document Diabetes.

In de gesprekken met de patiënten met diabetes kwam ik erachter dat de overgang van predialysepoli naar

dialyse soms problematisch was verlopen wat de diabetes betrof: glucosewaarden veranderden plotseling. Bij de PD-patiënten was de overgang erg groot omdat hun

(WGBO).(1) De patiënt heeft het recht om zelf te beslissen

over het soort behandeling, voor zover dat medisch gezien

mogelijk is. Daarnaast heeft hij/zij recht op informatie over de ziekte en inzage in het eigen medisch dossier. Een goede beslissing kan de patiënt alleen maar nemen op grond van duidelijke, op de patiënt afgestemde voorlichting.

Het moet absoluut duidelijk zijn wat de voordelen en de nadelen zijn van beide behandelingen.

Voordelen van de PD-behandeling bij patiënten met diabetes:

• Er is geen vaattoegang nodig. Dit is een voordeel voor diabetespatiënten, die vaak slechtere, gescleroseerde vaten hebben.

glucosewaarden soms per dag sterk wisselden en zij

• De residuele nierfunctie wordt beter behouden. (Dit is

Daarnaast vonden bij beide patiëntcategorieën geen

• De hemodynamiek is stabieler. Er zijn geen episodes

aanliepen tegen de vraag hoe dat kwam. voetcontroles e.d. meer plaats.

Er bleken al in de predialysefase problemen te ontstaan.

Een aantal patiënten bleef voor controle op de diabetespoli komen, dus dat was een extra ziekenhuisbezoek. Andere

patiënten bleken nog onder controle te zijn bij de Praktijk Ondersteuner Huisartsen. Zij kregen controles volgens de

richtlijnen, maar geen voorlichting over de invloed van een verminderende nierfunctie, hemodialyse of peritoneale dialyse op de glucosewaarden.

Zo kwam de vraag naar boven of het ontbreken van

goede voorlichting hierover in de predialysefase (Stadium IV en V uit de KDOQI) kon leiden tot ontregeling van de glucosewaarden. Daarnaast bleek uit de praktijk

dat patiënten bij hun keuze voor hemodialyse (HD) of

peritoneale dialyse (PD) geen rekening hadden kunnen

houden met de invloed van beide dialysebehandelingen op de glucosewaarden door gebrek aan voorlichting hierover.

22

Vrije therapiekeuze is een fundamenteel recht. Dit staat

een algemeen voordeel van PD.)

van snelle, heftige RR-daling en daardoor kunnen voetproblemen worden voorkomen.

• Er is een geleidelijke ultrafiltratie en een vrijer dieet.

Dit is een voordeel voor de diabetespatiënt, die toch al meer op de intake van voeding moet letten.

Nadelen van de PD-behandeling bij patiënten met diabetes:

• Door de microvasculaire schade, die bij veel

diabetespatiënten aanwezig is, is hun peritoneaal

membraan hoog doorlaatbaar. Er is dan meer kans op

hyperglykemie, hyperinsulinemie gewichtstoename en problemen met het vocht onttrekken.

• Bij verandering van therapie (overgang naar andere

glucoseconcentratie of overgang van CAPD naar CCPD) moet de te spuiten hoeveelheid insuline of orale medicatie worden aangepast.

• Er is een verhoogde kans op peritonitis. Een diabetes­

patiënt heeft een verhoogd risico op bacteriële infecties.

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 22

06-09-16 16:17


Voordelen van de HD-behandeling bij patiënten met diabetes:

•D  e behandeling vindt een aantal keren per week

zijn, is dit verschil niet meer significant. De glucose in het

dialysaat veroorzaakt op den duur dezelfde schade door de glucoseafbraakproducten (GAD’s).(2)

plaats in een dialysecentrum. Er is bij problemen

In een artikel waarin twee studies worden vergeleken

veranderende glucosewaarden eenvoudig overleg

bij hemodialyse als bij peritoneale dialyse.(3)

op het gebied van bijvoorbeeld insulinedosering bij mogelijk.

• Voetcontrole is regelmatiger mogelijk, zo nodig (bij

een bedreigde voet bijvoorbeeld) wekelijks. Er kan dan op tijd doorverwezen worden.

•C  ontrole van glucosecurves is, wanneer dat nodig is,

regelmatiger mogelijk, net als de daaraan gekoppelde diabeteseducatie en voorlichting.

Nadelen van de HD-behandeling bij patiënten met diabetes:

•E  r is meer kans op hypotensieve periodes tijdens de

dialyse. De oorzaak hiervan is een slechtere refill door de gescleroseerde vaten. Bovendien voelt de patiënt

ernstige hypotensie ook minder goed aankomen door de neuropathie.

•E  r zijn meer problemen met shunts.

•D  oor meer hypotensie zijn er vaker voetproblemen.

•E  r is meer gevaar voor hypo’s tijdens en na de dialyse, die minder goed gevoeld worden.

Wat ook mee kan spelen bij de keuze is de vraag of er verschil is in mortaliteit. Er zijn geen onderzoeken te

vinden waar bij een significant verschil aangetoond wordt ten aanzien van de mortaliteit bij hemodialyse tegenover peritoneaal dialyse. Er spelen te veel factoren mee, waardoor het onderzoek niet betrouwbaar is.

Wel vond ik een onderzoek dat een significant verschil

aangeeft in UF-problematiek bij aanvang van peritoneale

wordt gesteld dat diabetes de hoogste risicofactor is, zowel

Belangrijke factoren voor keuze

Samenvattend zijn de volgende factoren belangrijk voor de keuze door de patiënt:

• Goede, duidelijke voorlichting.

• Begeleiding bij het maken van de keus. • Het verloop en de mate van diabetes. • Zelfstandigheid van de patiënt.

Praktijk op de predialyse bij DialyseZorgZeeland Er zijn drie informatiefolders gemaakt. Eén alge­

me­ne folder over de invloed van de twee soorten

dialysebehandelingen en de invloed daarvan op diabetes (en dan vooral natuurlijk de glucosewaarden). En twee informatiefolders toegespitst op de invloed van ofwel hemodialyse, ofwel peritoneale dialyse op diabetes.

Tijdens het eerste voorlichtingsgesprek bij de instroom in de predialysefase maak ik kort kennis met de

patiënt en overhandig de algemene folder. Bij het

tweede voorlichtingsgesprek bespreek ik vragen naar

aanleiding van de folder en leg de mogelijkheid voor om aansluitend aan een bezoek aan de predialysepoli bij

mij op ‘diabetescontrole’ te komen. De patiënten worden dan volgens de richtlijnen gecontroleerd. Hierbij wordt rekening gehouden met de richtlijnen van het Dialyse

Document Diabetes, zoals bijvoorbeeld een afwijking van het HbA1c bij het gebruik van erytropoëtine. Zo kan er op maat begeleiding gegeven worden.

dialyse. Dit komt door de microvasculaire schade bij

Praktijkcasus

geen hogere mortaliteit, want wanneer de onderzoekers

een overzicht van de glucosewaarden en insulinedosering

patiënten met langdurige diabetes. Dit geeft echter hetzelfde onderzoek herhalen nadat de patiënten

gedurende een jaar met peritoneale dialyse behandeld

Ter illustratie van de invloed van de twee behandelingen

bij een patiënt die acuut aan de hemodialyse moest na een

hartinfarct en na korte tijd overging op peritoneale dialyse. Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 23

23

06-09-16 16:17


Voor start HD Datum

Nuchter

20-12-2011

5,7

21-12-2011

Voor

Voor

Voor

lunch

diner

slapen

Voor

Voor

Voor

7,1

5,0

7,5

8,1

Dosering

Dosering

Dosering

Dosering

10

8

10

24

Dosering

Dosering

Dosering

Dosering

8

8

8

28

Dosering

Dosering

Dosering

22

18

Novo Rapid Novo Rapid Novo Rapid

Lantus

Tijdens HD Datum

Nuchter

18-01-2012

7

19-01-2012

lunch

6,8

7,1

diner 7,8

slapen 7,2

Novo Rapid Novo Rapid Novo Rapid

Lantus

Na start peritoneale dialyse (CAPD) Datum

Nuchter

18-02-2012

02-07-2012

9,7

12,1

Voor

Voor

Voor

lunch

diner

slapen

9,0

10,0

10,9

9,8

9,4

11,9

Toelichting bij laatste overzicht: De patiënt moest vanwege UF-problematiek binnen enkele maanden steeds zwaardere glucoseconcentraties gebruiken.

Novo Rapid Novo Rapid Novo Rapid 16 14

20

14

Dosering Lantus 44

2 x 44

De SIG Diabetes en Nefrologie is op zoek naar nieuwe netwerkleden. Heb je interesse hierin? Stuur dan een mail naar de voorzitter: w.dejong@zeelandcare.com.

Uitwerking in de praktijk

Er is geen nulmeting gedaan bij aanvang van deze

werkwijze. Wel zijn er duidelijk minder problemen geweest met de glucoseregulatie. Zowel patiënten als collega’s

hebben meer aandacht voor diabetes, waardoor problemen eerder worden doorgegeven en besproken.

Interessante site voor informatie: http://advancedrenaleducation.com

Zoek op ‘diabetic’ en er verschijnen een aantal artikelen.

Literatuur 1. Burgt, M.L.A van de, Mechelen-Gevers, E.J. van, Inleiding in de gezondheidszorg, Bohn Stafleu van Loghum, 26 mrt. 2012 2.Serlie M.J.M., Struijk D.G., de Blok, K., Krediet, R.T., Differences in fluid and solute transport between diabetic and non-diabetic patients at the onset

24

of CAPD, Adv Perit Dial. 1997; 13:19-32 3.Held, P.J, Port, F.K., Turenne, M.N., e.a., CAPD and hemodialysis: comparison of patient mortality with adjustment for comorbid concitions, Kidney int. 1994 Apr.; 45 (4) Dialyse Document Diabetes

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 24

06-09-16 16:17


Vijf jaar zelfmanagement in het Elkerliek Chantelle van Bommel en Andrea Dielis-van Houts, dialyseverpleegkundigen Elkerliek Ziekenhuis in Deurne (DCD).

Aanleiding

Voor mensen met een chronische nieraandoening

is het verlies van zelfstandigheid één van de meest

ingrijpende gevolgen van de ziekte. Voor patiënten is het belangrijk dat de kwaliteit van leven zo hoog

Voorlichtingsfilm bekijken

mogelijk blijft. Het blijkt dat mensen die zelf de regie

op de bedside terminal.

behouden over hun leven en behandeling, gezonder

en meer tevreden zijn dan mensen die veel uit handen

geven. Binnen de gezondheidszorg is op dit moment een ontwikkeling gaande waarbij een op vraag en behoefte

Zelfmanagement en maandthema’s

Dialyse Centrum Deurne (DCD) zien we deze trend ook.

bij hun behandeling, gezond gedrag te vertonen en

gestructureerde zorgverlening voorop komt te staan. In In gesprekken met patiënten komt naar voren dat zij

meer kennis willen hebben over hun situatie en over de

dialysebehandeling, zodat zij beslissingen kunnen nemen

die passen in hun leven. Maar aan de andere kant merken we ook dat ze beslissingen (willen) nemen op grond van verkeerde informatie of informatie die niet geldt voor

hun individuele situatie. De patiënten denken dan dat ze de kennis hebben, maar die kennis klopt niet altijd voor hun individuele situatie of ze zijn niet voldoende op de

hoogte van de consequenties van bepaalde beslissingen. Vijf jaar geleden is daarom zelfmanagement voor patiënten geïntroduceerd op de afdeling. Het is

uitgegroeid tot een niet meer weg te denken activiteit.

Hoe prikkel je mensen om actief betrokken te blijven niet te hospitaliseren? Alleen mondeling en schriftelijk

informeren is niet voldoende. Maar wat is wel toereikend? In DCD is voor een opzet gekozen met een maandelijkse

cyclus. Iedere maand staat een thema centraal, dus twaalf dialysegerelateerde onderwerpen passeren de revue.

Ieder jaar wordt opnieuw bekeken welke maandthema’s aan bod zullen komen. De maandthema’s lopen uiteen van bloedafname tot bewegen, van kalium tot een

vakantiebeurs. Ze sluiten aan bij het dagelijkse leven en de actualiteit. In de zomer staat kalium in zomerfruit

centraal. Tijdens de landelijke donormaand gaan we in

op transplantatie (in figuur 1 staat een voorbeeld van een jaarplanning).

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 25

25

06-09-16 16:17


Op de afdeling is duidelijk te zien wat het maandthema

Een vraag die wij regelmatig krijgen is dat een

krijgen schriftelijke informatie. Deze informatie wordt

patiënt op het moment dat het onderwerp aan bod komt,

is. Op vaste plaatsen hangen posters en de patiënten

door de eerstverantwoordelijke verpleegkundige met de

patiënt besproken. Hiernaast worden de thema’s nog op verschillende manieren aangeboden, bijvoorbeeld met

een quiz over kalium of door samen de Tour de France te

fietsen, te koken met een kok van het ziekenhuis of samen filmpjes van de Hartstichting te bekijken.

Invulling maandthema’s

Niet alleen de patiënt, maar het hele multidisciplinair team is betrokken bij de maandthema’s. Leden van het multidisciplinair team en de werkgroepen zijn

verantwoordelijk voor de invul­ling van de maandthema’s. De

diëtiste verzorgt bijvoorbeeld maandthema’s als eiwitinname of fosfaat, in samenwerking met de fosfaatwerkgroep, of

medisch maatschap­pe­lijk werk verzorgt de sociale maand met een vakantiebeurs of een ‘bedankbloemetje’ voor de

mantelzorger. Het multidisciplinair team wordt gestimu­ leerd om het gesprek aan te gaan met de patiënten over de maandthema’s, zodat zij de algemene informatie om

kunnen zetten naar de individuele patiënt. Het team wordt maandelijks op de hoogte gebracht over de inhoud van de

onderwerpen. Klinische lessen die worden gegeven sluiten aan bij de maandthema’s. Hierdoor kan het team het

maandthema niet actueel kan zijn voor een individuele maar wel op een ander moment , zoals bijvoorbeeld bij

een te hoog kalium. Maar ook als het onderwerp in andere maanden speelt voor de desbetreffende patiënt, is de informatie is beschikbaar voor patiënten.

Hoe heeft zelfmanagement zich in die vijf jaar ontwikkeld?

Het zelfmanagementproject is opgezet in het kader

van de opleiding tot dialyseverpleegkundige. Tijdens

de eindpresentatie gaf de jury aan dat de uitwerking

goed was maar dat het in praktijk moeilijk zou zijn om

vol te houden. Wij zijn blij dat het wel is gelukt om iets structureels neer te zetten. We zijn klein begonnen en

hebben het steeds verder uitgebouwd. Belangrijk is dat

zelfmanagement wordt gedragen door de hele afdeling.

De werkgroepen en het multidisciplinair team zijn er nu

intensief bij betrokken. Ze zijn nu volledig verantwoordelijk voor de invulling en uitwerking van het maandthema. De groep PD/THD-patiënten is in de loop der jaren

gegroeid. Van veel patiënten die thuis dialyseren kregen we de vraag of zij de informatie ook thuis konden

ontvangen. Nu wordt de informatie digitaal of per post

geleerde direct toepassen in de praktijk.

Zelfmanagement in DCD is Inspirerend, Afwisselend en soms Speels. Inspirerend

De maandthema’s zijn niet alleen gericht op

de patiënten en het thuisfront, maar ook het

multidisciplinair team wordt geïnspireerd om met het thema aan de slag te gaan. We stimuleren interactie

tussen patiënten. Het is goed dat patiënten met elkaar

in gesprek gaan over de maandthema’s; ze leren veel van elkaar. Het is mooi om te zien hoe recepten uitgewisseld worden en hoe patiënten elkaar stimuleren om zich

De thema’s worden op verschillende manieren aange­ boden. Zo worden patiënten met quizzen of filmpjes

gestimuleerd om met deze informatie aan de slag te

gaan. Deze manieren sluiten aan bij de verschillende

leerstijlen van patiënten. Hoofdthema’s worden jaarlijks herhaald maar krijgen telkens een ander accent.

Hierdoor blijft het afwisselend en actueel. Tijdens de

maand van de vaattoegang wordt bijvoorbeeld het ene

jaar ingegaan op onderzoeken als de shuntflowmeting, duplex en PTA, en krijgen ze het andere jaar informatie over de shunt en de lijn.

aan de vochtbeperking te houden. Omdat de patiënt zelf

Speels

gezegd wát hij/zij moet doen, maar hoe hij/zij iets kan

worden patiënten bereikt en gestimuleerd en geprikkeld

verantwoordelijk is voor zijn behandeling wordt niet

doen. In het receptenboek staan bijvoorbeeld recepten van patiënten met tips van de diëtiste, in plaats van recepten van de diëtiste voor de patiënten.

26

Afwisselend

Door onderwerpen op een luchtige manier te bespreken om hier over na te denken en er mee aan de slag te

gaan. Doordat het geen verplichting is, blijven patiënten gemotiveerd en betrokken.

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 26

06-09-16 16:17


Figuur 1: voorbeeld jaarplanning

opgestuurd naar de PD/THD-patiënten thuis, waar nodig

kunnen patiënten op de monitor aan de stoel filmpjes

Maandplanning zelfmanagement 2015

Om geschikte filmpjes te vinden hebben we bijvoorbeeld

Januari

Vaattoegang

Door

Vaatwerkgroep

Februari

‘Wat te doen bij nood?’

nog professioneler uit ziet. En ieder jaar proberen we

Door

Andrea & Chantelle

te brengen op een inspirerende, afwisselende en soms

Maart

Calcium/Fosfaat

Door

Diëtistes en calcium/fosfaat werkgroep

April

Actieve Dialyse

stellen en te bespreken met de patiënt, krijgt deze meer

Door

Andrea & Chantelle

behandeling. De behandeling sluit daardoor beter aan bij

Mei

Het hart

Door

Cardiowerkgroep

Juni

Kalium

actiever worden benaderd. Zelfmanagement met de

Door

Diëtistes

aanpak, maar wordt door de individuele patiënt bijna

Juli

Beweging & Ontspanning

met aangepaste informatie voor de PD-patiënten.

Uiteindelijk ging een grote wens van ons in vervulling en bekijken die met de maandthema’s te maken hebben. contact gehad met de Hartstichting. Ook heeft de

communicatieafdeling van het ziekenhuis contact met

ons gezocht om de informatie en de posters meer in de huisstijl van het ziekenhuis te maken waardoor het er

weer nieuwe manieren te verzinnen om informatie over speelse manier.

Conclusie

Door structureel verschillende onderwerpen centraal te grip op zijn situatie en is hij meer betrokken bij zijn

de individuele behoeften van de patiënt en de patiënt is

beter is staat keuzes te maken omdat hij de juiste kennis en inzichten heeft. Verder valt het op dat de cultuur op

de afdeling is veranderd en dat in alle situaties patiënten maandthema’s heeft grotendeels een groepsgewijze automatisch toegepast als dit nodig is, bijvoorbeeld

tijdens de artsenvisite. Ook worden individuele patiënten

Door Andrea & Chantelle, dialysegym/ mindfulness door trainer

gestimuleerd zichzelf (te leren) aan te prikken.

Door zelfmanagement op deze manier aan te pakken wordt

zowel de patiënt als het multidisciplinair team gemotiveerd om met uiteenlopende onderwerpen aan de slag te gaan. Dit zorgt voor een cultuur waar patiënten zo zelfstandig mogelijk blijven en regie houden over de behandeling. In de vijf jaar dat we hiermee bezig zijn zien we dat: •p  atiënten actief betrokken zijn bij de behandeling

• f amilieleden van patiënten op de hoogte zijn van de dialysebehandeling

•p  atiënten onderling in gesprek gaan over de maandonderwerpen

Augustus Diabetes Door

Diabeteswerkgroep

September Natrium Door

Diëtistes

Oktober

Transplantatie/orgaandonatie

Door

Transplantatiewerkgroep

November Sociaal

•p  atiënten betere bloeduitslagen hebben

Door

•p  atiënten actief betrokken zijn bij de beslissingen in hun

December Voedingsintake

Medisch Maatschappelijk Werk

•p  atiënten meer ziekte-inzicht hebben

behandeling, waardoor ze keuzes maken die de kwaliteit van leven vergroot

Door

Diëtistes

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 27

27

06-09-16 16:17


‘Ervaringen van lotgenoten zijn waardevol’ Dianet start ‘dialysecafé’ voor patiënten Marieke van Gene, senior communicatieadviseur Dianet.

E

en levendige conversatie, vakantietips die worden uitgewisseld en een hapje en een drankje. Zomaar een avondje in een kroeg. Dit is alleen geen gewoon café, maar een ‘dialysecafé’. Dianet startte in april met deze bijeenkomsten door en voor dialysepatiënten. De eerste editie, die als thema vakantiedialyse had, was een groot succes. Het tweede café staat gepland. Het idee voor een dialysecafé ontstond in het Ryhov Hospital in Jönköping, Zweden. Afgelopen september bracht de stuurgroep Zelfmanagement daar een bezoek aan de dialyseafdeling. Maatschappelijk werker Bernie van Daatselaar en lid van de Cliëntenraad Gerard Coumou waren van de partij. Een patiënt vertelde over het maandelijkse leercafé dat hij daar voor medepatiënten gestart was. Bernie en Gerard waren direct enthousiast over het initiatief en gingen thuis aan de slag met de uitwerking voor Dianet. Patiënte Karima maakte ook deel uit van de organisatie.

Door en voor patiënten

Bernie: ‘Het laagdrempelige, informele contact dat

patiënten op deze manier met elkaar hebben, sprak ons aan. Ervaringen van lotgenoten zijn heel waardevol. Gelukkig

deelde de rest van Dianet ons enthousiasme en werden we gesteund in ons plan. Van begin af aan wilde ik vooral een

bijdrage leveren aan het organiseren van praktische zaken. Het café moest echt door en voor patiënten zijn. Dianet

faciliteert het alleen.’ Gerard is zelf ook dialysepatiënt en

kwam met het idee voor het eerste thema. ‘Het leek mij goed om de eerste keer een wat luchtig thema te kiezen. Vakantie spreekt iedereen aan en het is heel handig om adviezen van lotgenoten over dit onderwerp te krijgen.’

Aftrap

Bernie en Gerard regelden twee bijeenkomsten: één in het AMC en één op de locatie Lunetten. Alle patiënten

ontvingen per brief een uitnodiging. Uiteindelijk kwamen

er 14 mensen opdagen. Gerard: ‘Zo’n eerste keer is toch best spannend. Gelukkig was de sfeer meteen goed en verliep

het gesprek moeiteloos. Er werden veel tips en ervaringen uitgewisseld en ik merkte dat mensen echt wat aan de

informatie hadden. Hopelijk krijgen we in de toekomst ook stamgasten, mensen die er iedere keer bij zijn. De

leeftijd van de aanwezigen varieerde van rond de 20 tot achter in de 80. Veel mensen hadden ook hun partner

meegenomen.’ Bernie voelde zich een trotse toehoorder.

‘Het was mooi om te zien hoe enthousiast de deelnemers waren. Vooral patiënten die thuis dialyseren, zien nooit

lotgenoten. In dat opzicht heeft het ook een sociaal aspect. Natuurlijk moet het nog groeien en kunnen er dingen

beter, maar de start was veelbelovend. Het is de bedoeling

dat we ieder kwartaal een café van twee uur organiseren.’

Zorg van de toekomst

Patiëntencafés voor allerlei ziekten zijn sterk in

opkomst. Gerard en Bernie denken dat deze manier

van zorg de toekomst heeft. Bernie: ‘Aan de ene kant is lotgenotencontact een hot item, maar ik denk ook dat Bernie van Daatselaar, Gerard Coumou (foto: Shirley Braun)

28

het een financiële noodzaak wordt. Overal in de zorg

wordt bezuinigd en op deze manier helpen en informeren

patiënten elkaar, in plaats van dat een zorgprofessional dat

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 28

06-09-16 16:17


doet.’ Gerard vult aan: ‘Het is denkbaar dat we op verzoek van patiënten bijvoorbeeld ook specialisten uitnodigen die kort wat over het onderwerp vertellen tijdens een

patiënten. Of je nou informatie komt halen of brengen: je schiet er altijd wat mee op.’

bijeenkomst. Bij een café over werk zou bijvoorbeeld iemand

‘De aankleding mag wel wat gezelliger’

verstrek je doelgericht informatie. In september staat het

zijn ‘zaalgenoot’ en medeorganisator Karima over het

van het UWV of van de vakbond iets kunnen vertellen. Zo

volgende café op de agenda. Het thema is dan verschillende dialysevormen.’ De twee organisatoren kijken uit naar de

volgende editie. Bernie: ‘Hiermee bezig zijn, voelt eigenlijk niet als werk. Het geeft energie om te zien hoeveel de

mensen hieraan hebben.’ Gerard: ‘De tijd vloog tijdens de eerste bijeenkomst voorbij. Het idee is simpel, maar heel

doeltreffend. Ik hoop dat het dialysecafé een vaste waarde binnen Dianet wordt.’

‘Doel was mijn kennis delen’

Steven Pheifer (29) dialyseert in Lunetten en hoorde van café en besloot te gaan. Hij dialyseert pas een jaar en is

sindsdien nog niet op vakantie geweest. Hij had behoefte aan praktische informatie over het thema.

‘Ik zou graag op vakantie willen, maar dat lijkt me best een heel geregel. Daarbij komt dat ik prikangst heb. Toch wil

ik het gaan proberen. De informatie die ik tijdens het café kreeg, was nuttig. Tijdens de bijeenkomst heb ik vooral

geluisterd naar de rest. Bij andere onderwerpen kan ik mij voorstellen, dat ik een meer actieve inbreng heb.’

Janny Nuijen (68) dialyseert in het AMC en was aanwezig

Thailand

in het bloed en samen met haar man gaat ze regelmatig

wel op vakantie gaan, te horen. Het is mij wel duidelijk dat

bij het eerste café over vakantiedialyse. Reizen zit haar

naar Afrika en Amerika. Dat ze sinds 2010 moet dialyseren, tempert haar reislust niet.

‘Samen met mijn man ben ik naar het dialysecafé gegaan. Het onderwerp sprak mij zeer aan. Regelmatig gaan wij naar het buitenland en wij hebben veel ervaringen met het regelen van dialyses in andere landen. Mijn doel was

‘Het was inspirerend om de ervaringen van anderen die

je op tijd alles moet gaan regelen. Dat vind ik wel jammer want ik houd er juist van om last minute te vertrekken.

Het is alleen maar goed dat ik nu weet dat er veel bij komt kijken en dat ik niet zomaar mijn koffers kan pakken. Na

afloop van het café dacht ik dat ik misschien toch wel naar

Thailand kan gaan. Dat is een land waar ik graag heen wil.’ Het eerste dialysecafé (foto: Karima el Azzouzi)

dan ook echt om mijn ervaringen te delen. Ik wilde de aanwezigen laten zien, dat je ook als dialysepatiënt verre reizen kan maken.’ Kaapstad en Florida

‘We gaan vaak naar Kaapstad en ik heb daar een vast

dialysecentrum. Mijn man regelt altijd alles vanuit huis. In

november vertrekken we naar Florida. Toen ik dat vertelde, zag ik sommige mensen verbaasd kijken. Ze wisten niet dat dit soort vakanties nog mogelijk zijn als je moet

dialyseren. Ik was blij dat ik deze kennis kon delen. Het zou

Cafésfeer ver te zoeken

meer van de wereld te zien, doordat ze moeten dialyseren.

Bij de term dialysecafé denk ik niet aan een zaaltje en

jammer zijn als jonge mensen zich laten weerhouden om In mijn jongere jaren was het organiseren van reizen

mijn werk. Door dit café was ik weer even terug in mijn

voormalige baan en kon ik voorlichting geven. Ik kijk met veel genoegen op de bijeenkomst terug.’ Volgende editie

‘Of ik er volgende keer weer bij ben, weet ik nog niet. Dat ligt aan het onderwerp. De sfeer was erg fijn en

gezellig. Ik kan het dan ook zeker aanraden aan andere

‘Mijn kritiek is dat de aankleding wel wat gezelliger kan. een kringgesprek. Ik kreeg het gevoel dat ik op een AA-

meeting zat. Ik snap wel dat we niet echt naar de kroeg

gaan, maar een iets meer aansprekende aankleding moet wel mogelijk zijn. Dat hoorde ik ook terug bij de andere

wat jongere deelnemers. Misschien moeten we volgende keer ook geen kring maken, maar bijvoorbeeld statafels neerzetten of zithoekjes maken. Het was pas de eerste

bijeenkomst, dus dan is het logisch dat je merkt dat er zaken anders kunnen. Ik steun dit initiatief van harte.’

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 29

29

06-09-16 16:17


KIEK

Kijken In Elkaars Keuken In de rubriek KIEK geven dialyse­ver­pleeg­ kundigen een inkijkje in het dialysecentrum waar ze werken. Ditmaal is het de beurt aan Catharina Ziekenhuis Eindhoven.

Patiënten krijgen één boodschap mee naar huis in Catharina Ziekenhuis

Eveline van de Ven, medewerker communicatie, Hanneke Bogers, Maaike Hengst, verpleegkundig specialisten Catharina Ziekenhuis Eindhoven.

D

e afdeling Nierziekten van het Catharina Ziekenhuis en het Dialysecentrum Deurne van het Elkerliek ziekenhuis is met meer dan 200 patiënten in 2016 het op één na

grootste landelijke centrum waar zorg voor nierziekten wordt geboden. Patiënten met nierfalen kunnen hier terecht voor onderzoek en behandeling, maar ook voor een dialyse en de voorbereiding of begeleiding van een niertransplantatie.

‘De behandeling van patiënten met

nierfalen in het Catharina Ziekenhuis is erop gericht om zo lang mogelijk te voorkomen dat er gedialyseerd moet worden. Ze kunnen terecht

op de nierfalenpoli en we bieden

verschillende vormen van dialyse aan zoals hemodialyse (172 patiënten),

peritoneale dialyse (24 patiënten) en

Het Catharina Ziekenhuis en het Elkerliek ziekenhuis

thuishemodialyse (33 patiënten). Daarnaast worden

de regio Eindhoven optimaal te kunnen begeleiden.

en verrichten we plasmafereses. Er zitten op dit

werken al sinds 2009 samen om de nierpatiënten uit Patiënten uit de regio Nijmegen/ Venray / Deurne

kunnen naar het Dialysecentrum in Deurne. Patiënten uit de regio Eindhoven kunnen terecht in het

Catharina Ziekenhuis. Zes dagen per week, met drie avondopenstellingen, kunnen patiënten dialyseren in het Catharina Ziekenhuis. Het team bestaat uit

vier nefrologen in Eindhoven en twee in Deurne. Ook is er altijd een arts-assistent aanwezig samen met

drie verpleegkundig specialisten. In totaal zijn er 80 verpleegkundigen, 55 in het Catharina Ziekenhuis

en 25 in het Elkerliek ziekenhuis. Daarnaast werken

er verschillende disciplines op de afdeling, zoals een

kwaliteitsmedewerker, praktijkopleiders, een diëtiste, een

er nog behandelingen op de intensive care uitgevoerd moment ongeveer 75 patiënten in de predialyse. In de predialysefase worden patiënten intensief begeleid

door verschillende specialismen. De patiënt krijgt één

boodschap mee naar huis en hoeft vaak ook maar één keer naar het ziekenhuis te komen. We streven ernaar

patiënten op één dag alle afspraken te laten doorlopen. Als team bespreken we zowel dialysepatiënten als

predialyse patiënten in een multidisciplinair overleg.

Dit zorgt ervoor dat de lijnen kort zijn en dat iedereen,

van specialist tot bijvoorbeeld de diëtiste, op de hoogte

is van het behandelplan van een patiënt. Eén boodschap, zodat het helder is voor de patiënt.’

ziekenhuisapotheker, afdelingsassistenten, secretaresses

Zorg verbeteren

en de technische dienst.

Bogers. Ze startte haar loopbaan zestien jaar geleden

en medewerkers van het medisch maatschappelijk werk

30

Voorkomen

Aan het woord is verpleegkundig specialist Hanneke

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 30

06-09-16 16:17


‘Eén van de verpleegkundigen van de afdeling met een tevreden patiënt’

Intensieve medicatiebegeleiding

Intensieve medicatiebegeleiding binnen het Catharina

Ziekenhuis heeft de afgelopen jaren de zorg voor nier- en dialysepatiënten sterk verbeterd. Een unieke werkwijze, zo blijkt. Want de aanpak wordt de komende jaren ook in andere niercentra ingevoerd. ‘Nierpatiënten slikken

gemiddeld tien verschillende geneesmiddelen per dag.

Toediening van medicatie en therapietrouw is daardoor moeilijk bij deze patiëntengroep. Door regelmatige

medicatiecontrole onder leiding van een apotheker, als verpleegkundige op de afdeling nierziekten in het Catharina Ziekenhuis. Sinds 2008 praat ze actief mee als verpleegkundig specialist op de afdeling. ‘Ik wil

meedenken om de zorg te verbeteren. Ik had voldoende

nieuwe protocollen en meer regie door de patiënt zelf zijn we erin geslaagd om het aantal medicatiefouten

op de dialyse-afdeling terug te dringen met 75 procent’, benadrukt Hanneke.

vlieguren gemaakt om actief een bijdrage te leveren. In

Toekomst

plek binnen het ziekenhuis waar alle zorg voor patiënten

op alle vlakken op dit niveau behouden en waar we

2013 zijn we als dialyse-afdeling verhuisd naar een andere met nierfalen centraal plaatsvindt. De nieuwe afdeling

voldoet aan alle normen, waaronder de HKZ certificering, en is één van de meest moderne dialyse-afdelingen van Nederland en daar zijn we bijzonder trots op.’

In de toekomst willen we onze zorg aan nierpatiënten verbetermogelijkheden zien, zullen we deze zeker blijven doorvoeren. Wij houden ons op de hoogte van nieuwe

richtlijnen en procedures en gaan daar vaak in voorop. Dit zullen we, met veel plezier, blijven doen.

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 31

31

06-09-16 16:17


Zelfmanagementondersteuning na niertransplantatie: Een nieuwe verpleegkundige interventie Denise Beck, psycholoog en onderzoeker, Erasmus MC afdeling Nefrologie & Transplantatie Janet Been-Dahmen, verpleegkundige en onderzoeker Zelfmanagement & Participatie Hogeschool Rotterdam, Kenniscentrum Zorginnovatie. AnneLoes van Staa, verpleegkundige en lector Transities in Zorg Hogeschool Rotterdam, Kenniscentrum Zorginnovatie.

V

erpleegkundigen en verpleegkundig specialisten kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het vergroten van zelfmanagement bij nierpatiënten door hen adequaat te ondersteunen. Het belang hiervan is in een eerder artikel in Dialyse & Nefrologie Magazine

in 2015 van de Nierstichting Nederland (NSN) en de Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN) onderstreept.1 Effectieve interventies voor zelfmanagementondersteuning door verpleegkundigen zijn echter schaars. Voor verpleegkundigen blijft het dus lastig om te bepalen hoe zij patiënten het best kunnen coachen. In dit artikel beschrijven we de eerste onderzoeksresultaten en de systematische ontwikkeling van een verpleegkundige interventie in het Erasmus MC. Binnen het onderzoeksprogramma NURSE-CC, een samenwerkingsverband van Hogeschool Rotterdam en Erasmus MC, is de ZENN studie uitgevoerd (ZElfmanagement Na Niertransplantatie). Het project is gefinancierd door de Nierstichting en door ZonMw (Tussen Weten & Doen II). Het doel van het onderzoeks- en ontwikkelproject is een effectieve zelfmanagementinterventie te ontwikkelen, gebaseerd op de behoeften van patiënten en wetenschappelijk bewezen effectieve methoden en theorieën. Ook willen we de competenties van verpleegkundigen voor zelfmanagementondersteuning optimaliseren.

Wat is zelfmanagement?

zodanig omgaan met de chronische aandoening

een eenduidige definitie is er niet. Vaak ligt de nadruk

sociale consequenties en bijbehorende aanpassingen in

Ook al wordt de term zelfmanagement veel gebruikt,

eenzijdig op de medische aspecten van zelfmanagement, zoals in de definitie uit 2008 die in de nefrologie werd gebruikt: ‘zelfmanagement is gedrag of activiteiten van nierpatiënten die bevorderlijk zijn voor welzijn

en gezondheid en die helpen voorkomen dat de ziekte

verergert of die ondersteunend zijn aan de behandeling’.2 Wij zijn het met de auteurs van het artikel ‘Eigen regie: de verpleegkundige aan zet?’1 eens dat deze definitie

te smal is; zelfmanagement vraagt meer dan alleen

regie voeren over het ziekteproces. Het is pas succesvol

wanneer het leidt tot doelen die de kwaliteit van leven

leefstijl) dat de aandoening optimaal wordt ingepast in het leven’3. Dit kan alleen bereikt worden als patiënten een actieve rol spelen. Onderzoek specifiek gericht op patiënten na een niertransplantatie laat zien dat zij

het leven vaak als onzeker en onvoorspelbaar ervaren. Veel niertransplantatie-patiënten zien verschillende

zelfmanagementtaken als uitdagend, zoals het slikken

van de immunosuppressieve medicatie, het monitoren van symptomen, het omgaan met bijwerkingen,

leefstijlveranderingen en psychologische consequenties van de ziekte. 4 Een enquête onder nierpatiënten van

verhogen. Wij onderschrijven dan ook de brede definitie

NVN leverde een top vijf van ingrijpende momenten

waarin zelfmanagement wordt omschreven als: ‘het

nierpatiënten graag meer regie willen hebben.1 In het

van het Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement

32

(symptomen, behandeling, lichamelijke, psychische en

in het ziekteproces en het dagelijks leven op, waarop

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 32

06-09-16 16:17


contact met patiënten wordt de kans dat patiënten open durven te zijn over hun behoeften, zorgen en problemen

vergroot – maar dit gaat niet vanzelf. Van verpleegkundigen vraagt dit een andere houding en nieuwe competenties. Binnen het onderzoeksprogramma NURSE-CC is een

lijst met essentiële competenties voor verpleegkundige

zelfmanagementondersteuning ontwikkeld op basis van het zogenaamde 5-A model (Figuur 1).5

Zelfmanagementondersteuning vanuit de verpleegkundige

Door de nadruk op het stimuleren van de patiënt meer

regie te nemen over zijn/haar ziekteproces, verandert ook de rol van de verpleegkundigen. Om in kaart te brengen

hoe zij aankijken tegen zelfmanagementondersteuning

Figuur 1. Het 5-A model voor zelfmanagementondersteuning3,6

zijn er verschillende onderzoeken uitgevoerd door het

onderzoeksteam. Een voorbeeld is het onderzoek waar we

dagelijks leven willen zij meer invloed op behoud van

met behulp van Q-methodologie in kaart gebracht hebben

zelfstandigheid en het omgaan met vermoeidheid. Zij

welke verschillende perspectieven verpleegkundigen

geven aan het lastig te vinden om afhankelijk te zijn

hebben ten opzichte van zelfmanagementondersteuning.7 Er konden vier verschillende perspectieven worden

van anderen, hun eigen grenzen goed te bewaken en

onderscheiden: de profielen ‘Coach’, ‘Behandelaar’,

te accepteren dat ze niet alles (zelf) kunnen doen. Ook

‘Poortwachter’, en ‘Leraar’ (Tabel 1).

werk, sociale contacten en de bureaucratie stellen hen

voor uitdagingen. Verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten (in dit artikel spreken we voortaan over

Bij zelfmanagementondersteuning heeft vooral coaching

om patiënten bij de zoektocht naar oplossingen voor

veel af van de patiënt, de fase van de ziekte en de

de voorkeur, al hangt de behoefte aan ondersteuning

‘verpleegkundigen’) zijn bij uitstek geschikte professionals

situatie. Maar het is opvallend dat verpleegkundigen

‘alledaagse’ problemen te begeleiden. Verpleegkundigen

zelf aangeven dat zij vaak een dominante rol

zijn belangenbehartiger voor de patiënt en hebben vanuit

vervullen bij zelfmanagementondersteuning. In drie

praktisch oogpunt meer mogelijkheden tot het bieden van

van de vier profielen is de verpleegkundige immers

zelfmanagementondersteuning. Door het laagdrempelige

Tabel 1. Verschillen tussen de vier verpleegkundige profielen ten aanzien van zelfmanagementondersteuning7

Rol patiënt

Coach

Actief / Expert

Volgend

Behandelaar

Minder actief / Volgend

Voorschrijvend

Poortwachter

Onafhankelijk

Initiatief nemend

Leraar

Actief / Student

Onderwijzend

Rol verpleegkundige

ondersteuning

Doel zelfmanagement De aandoening integreren in

het leven

Therapietrouw

Goede klinische uitkomsten

Terugdringen kosten

gezondheidszorg

Leven met de aandoening

Goede klinische uitkomsten Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 33

33

06-09-16 16:17


“Ik vind het prettig dat ik de patiënt

beter leer kennen en te weten kom wat er allemaal in zijn of haar leven speelt. Je bouwt een betere relatie op met de patiënt.” (verpleegkundig specialist)

krijgen van de dagelijkse praktijk. Er zijn observaties

uitgevoerd van verpleegkundig consulten, ook bij de

afdeling Nefrologie en Niertransplantatie, om te kijken hoe

verpleegkundig specialisten zelfmanagementondersteuning vormgeven.9 Hierbij kwam naar voren dat de praktijk

grotendeels overeenkomt met wat verpleegkundigen in de interviews vertellen. Zij hechten veel waarde aan het opbouwen van een goede relatie met de patiënt en aan het goed in kaart brengen van de gezondheidstoestand van de patiënt. De verpleegkundigen nemen de leiding

tijdens het consult en stimuleren de patiënt de behandeling aan de leiding. Aanvullend lieten kwalitatieve

interviews met verpleegkundigen van uiteenlopende

poliklinieken in het Erasmus MC zien dat de nadruk van

zelfmanagementondersteuning veelal ligt op de medische aspecten van zelfmanagement zoals therapietrouw en symptomen.8 Hierbij wordt vooral gebruik gemaakt

van traditionele interventies zoals het verschaffen van

voorlichting en geven van instructies. Bij zulke interventies heeft de patiënt voornamelijk een passieve rol, al maken verpleegkundigen ook gebruik van interventies zoals

zelfmonitoring. Naast het uitvragen van de opvattingen

van de verpleegkundigen wilden we ook graag een beeld

prioriteit te geven in het dagelijks leven. De nadruk ligt zodoende voornamelijk op de medische aspecten. Uit

de interviews met de verpleegkundigen kwam echter

ook naar voren dat verpleegkundigen het lastig vinden aandacht te besteden aan psychosociale problemen en

dat zij zich onvoldoende bekwaam voelen om adequate

zelfmanagementondersteuning te bieden. Ook kennen zij geen passende interventies om patiënten te coachen bij

eigen regie en om psychosociale zorg te geven.8 Deze studies laten zien dat een kritische reflectie op het eigen handelen van verpleegkundigen noodzakelijk is om meer adequate ondersteuning te bieden die recht doet aan de behoeften van de patiënt.

Tabel 2. Patiëntprofielen ten aanzien van zelfmanagementondersteuning11

Houding ten

opzichte van het

Profiel A

Focus op

transplantaat

Profiel B

Holistisch en

collaboratief

en gehoorzaam

Behoud van

de nier

Herstel kwaliteit

van leven

Profiel C

Focus op het

leven en

vastberaden

Integreren van

dagelijks leven en

ProfieL D+

Minimaliseren

zorg en distan-

tiëren van zorg

Minimaliseren

impact van

leven na

behandeldoelen

transplantatie

Verantwoordelijkheid Zorgverlener

Patiënt

Patiënt

transplantatie

Zelfmanagement-

Medisch

Gezamenlijk Holistisch

ondersteuning –

gewenste inhoud

Zelfmanagement-

Uitgebreid

patiënt

coping en

behoeftig

Coping rond-

om eisen en

consequenties Zorgverlener

Medisch

Holistisch

ondersteuning –

patiënt

patiënt

Aanpassen aan

Zo min mogelijk

Uitgebreid

Houding ten

Coöperatief

Assertief

Weerstand

Volgzaam

gewenste hoeveelheid opzichte van

Volgzaam

Aanpassen aan

Aanpassen aan

Profiel D-

Focus op

zorgprofessionals

34

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 34

06-09-16 16:17


Box 1. Factoren die de individuele behoefte aan zelfmanagementondersteuning beïnvloeden

Individuele en ziektespecifieke factoren die van

invloed kunnen zijn op de behoefte van patiënten aan

Ook is bij patiënten die een niertransplantatie hadden ondergaan een Q-methodologische studie uitgevoerd. Daaruit bleek dat er grofweg vier profielen konden

worden onderscheiden ten aanzien van zelfmanagement en ondersteuning door zorgverleners (Tabel 2).11 Ook

zelfmanagementondersteuning:

deze studie bevestigt dus dat patiënten verschillende

• Culturele achtergrond

Het is dus van groot belang dat verpleegkundigen deze

• Ziektestadium

• Psychologische respons

• Opvlammingen van de symptomen, verandering in ziektebeeld

• Veranderingen in persoonlijke situatie of netwerk • Geslacht

voorkeuren en behoeftes hebben aan ondersteuning. onderzoeken en hun aanpak daarop afstemmen.

Wat is er bekend over de effectiviteit van verpleegkundige ZMO?

Om meer duidelijkheid te krijgen over de werkzame

elementen (mechanismen) van effectieve interventies

die verpleegkundigen toepassen, is een Realist Review uitgevoerd van 38 studies. Hieruit bleek dat het

belangrijk is dat verpleegkundigen het sociale netwerk

Zelfmanagementondersteuning vanuit de nierpatiënt

Er is ook onderzoek gedaan onder ontvangers van een

niertransplantaat naar hun behoefte aan ondersteuning bij zelfmanagement. Uit verschillende focusgroepen

en individuele interviews werd duidelijk dat patiënten erg tevreden zijn over de medische ondersteuning op de polikliniek. Patiënten gaven echter wel te kennen dat er beperkte aandacht wordt besteed aan de

sociale en emotionele aspecten van het leven met een

niertransplantaat, niet alleen voor henzelf maar ook voor

hun naaste omgeving. Voor patiënten zijn dit belangrijke thema’s die de levenskwaliteit beïnvloeden.

Dat patiënten zelfmanagement niet alleen (kunnen) doen en behoefte hebben aan brede ondersteuning bleek ook

uit een kwalitatieve review over de behoeftes van (onder

actief betrekken bij zelfmanagementondersteuning; ook lotgenotencontact lijkt bevorderend te werken.

Educatie (informatieverschaffing) alleen leidt niet tot

gedragsverandering, terwijl dit vaak de meest gebruikte verpleegkundige interventie is. Met name bij patiënten

die weinig vertrouwen hebben in een gedragsverandering of weinig effect daarvan zien blijkt dit geen effectieve

methode te zijn. Het stellen van realistische doelen, het

oefenen van praktische vaardigheden en de patiënt laten reflecteren over de aandoening en de plaats daarvan

binnen hun dagelijks leven zijn effectiever. Daarnaast kan het verbaal aanmoedigen van de patiënt ervoor zorgen

dat het zelfvertrouwen van de patiënt toeneemt. Ook deze

inzichten onderstrepen het belang van goede ‘tailoring’ (op maat leveren) van zelfmanagementondersteuning.12 Maar hoe doe je dat?

andere nier-)patiënten bij zelfmanagementondersteuning.

Het Zelfmanagement Web

ondersteuning: praktisch, psychosociaal en relationeel.

zoeken en van psychologische gedragsveranderings­

Patiënten hebben behoefte aan verschillende soorten Hierbij is niet alleen een rol weggelegd voor de

zorgverlener, maar ook voor de sociale omgeving van de patiënt en voor lotgenoten. Voorwaarde voor effectieve steun is een goede relatie: het gaat om partnerschap,

niet om top-down benadering. Essentieel is verder dat

behoeftes per patiënt en per situatie kunnen variëren,

waardoor een ‘one size fits all’-benadering niet werkt maar het uitermate belangrijk is naar de individuele patiënt en diens actuele situatie te kijken (Box 1).10

Op basis van alle inzichten verkregen uit eerdere onder­ theorieën is een zelfmanagementinterventie ontwikkeld die verpleegkundigen in staat stelt om patiënten meer

ruimte voor eigen regie te bieden. De interventie bestaat uit het gebruik van het Zelfmanagement Web gevolgd

door een stapsgewijze ondersteuning – op geleide van de behoefte van de patiënt. Het Zelfmanagement Web

heeft als doel een open probleemanalyse en gezamenlijke besluitvorming te bevorderen (Figuur 2). Door gebruik

van het Zelfmanagement Web kan de verpleegkundige Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 35

35

06-09-16 16:17


Wilt u aangeven hoe het met u gaat op het gebied van:

Figuur 2. Het Zelfmanagement Web

samen met de patiënt verkennen op welke onderwerpen

wordt de tevredenheid met behaalde uitkomsten

een gesprekshulpmiddel om de patiënt aan te moedigen

bijgesteld. In de laatste bijeenkomst is er aandacht voor

ondersteuning gewenst is. Het Zelfmanagement Web is problemen in het dagelijks leven te benoemen. De

onderwerpen zijn onder andere bepaald aan de hand van

de focusgroepen met patiënten. Het Zelfmanagement Web past bij de eerste fase van het 5-A model (Figuur 1): het

maken van een (brede) assessment, die de basis legt voor

de volgende stappen van de interventie die zijn gebaseerd op principes uit de Self Regulation Theory.

Op de afdeling Nefrologie & Niertransplantatie bieden de

terugvalpreventie en het generaliseren van de geleerde

technieken naar andere problemen. Belangrijke aspecten die tijdens iedere sessie naar voren komen zijn de

motivatie van de patiënt om te werken aan bepaalde

doelen en diens zelfvertrouwen om deze doelen te kunnen bereiken (self-efficacy). De interventie werd uitgevoerd aan de hand van een gestandaardiseerd protocol waarin de verschillende stappen staan beschreven.

verpleegkundig specialisten deze interventie aan tijdens

De gesprekstechnieken die worden gebruikt tijdens

niertransplantatie. Ook de sociale omgeving kan worden

oplossingsgerichte therapievormen (Solution Focused

de reguliere poliklinische consulten met patiënten na

betrokken bij de interventie. De interventie is kortdurend en bestaat uit vier sessies van een kwartier. In de eerste sessie wordt het Zelfmanagement Web door de patiënt

ingevuld en met de verpleegkundig specialist besproken. Na een korte inventarisatie van de problemen en een

selectie van wat de patiënt het belangrijkste vindt om aan te werken, wordt er aan de slag gegaan met het stellen

van doelen en maken van een actieplan. Patiënten worden gestimuleerd hun vooruitgang bij te houden (in een

notitieboekje), zodat dit de volgende bijeenkomsten kan worden besproken. In de tweede en derde bijeenkomst

36

besproken en kunnen doelen en/of actieplannen worden

de interventie zijn gebaseerd op kortdurende

Brief Therapy). Nadat de problemen zijn geïnventariseerd wordt er al snel een koppeling gemaakt naar de

oplossingsmogelijkheden die de patiënt zelf ziet. Er

wordt uitgegaan van de kracht van de patiënt en de reeds

aanwezige vaardigheden (door te kijken naar de zaken die nu of in het verleden goed zijn gaan). Deze vaardigheden worden ook ingezet voor het werken aan realistische doelen. De verpleegkundig specialisten hebben een

training gekregen in het toepassen van oplossingsgerichte vaardigheden en ontvingen supervisie van een

psychotherapeut gespecialiseerd in deze benadering.

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 36

06-09-16 16:17


Eerste ervaringen met de interventie

zijn (wordt er geen resultaat geboekt, dan kan worden

aangeboden aan recent getransplanteerde patiënten

interventie ook praktisch haalbaar. Enkele patiënten hebben

De interventie wordt momenteel in een pilotstudie

die op reguliere basis poliklinisch door verpleegkundig specialisten worden gezien. De pilotstudie dient om verbeterpunten in kaart te brengen waarmee de

interventie kan worden aangescherpt en het gebruik

doorverwezen). Dankzij enige extra consultduur is de

inmiddels de hele interventie doorlopen: zij zijn tevreden en hebben de doelen waaraan zij wilden werken behaald.

verbeterd. Een effectmeting zal in een later stadium

Besluit

het Zelfmanagement Web zijn positief. Verpleegkundig

zelfmanagement ‘makkelijker gezegd dan gedaan’.

plaatsvinden. De eerste ervaringen met het werken met specialisten vinden het Web van toegevoegde waarde, omdat het hen helpt een duidelijker beeld te krijgen

van wat er speelt in het dagelijks leven van de patiënt. Het stimuleert zowel de verpleegkundig specialisten

als de patiënt om te spreken over een breed scala aan

onderwerpen die voorheen niet aan bod kwamen, wat de zorg kan verbeteren. Dankzij het Web komen zaken die eerst verborgen bleven (schulden, problemen met

werkhervatting, seksuele problemen) direct aan de orde.

De patiënt bepaalt niet alleen wat wordt besproken, maar

ook welke oplossingen aanvaardbaar en haalbaar zijn. Voor de verpleegkundige helpt de training in oplossingsgerichte gespreksvaardigheden om het gesprek niet te zwaar

te laten worden en de interventie kortdurend te laten

Voor verpleegkundigen blijkt het ondersteunen van Uit onze studies blijkt dat er nog verbetering mogelijk is en dat verpleegkundigen behoefte hebben aan

interventies die coaching op geleide van de behoefte van de patiënt mogelijk maken. De eerste stap is

om te achterhalen wat de voorkeuren en behoeftes van de patiënt zijn. Het Zelfmanagement Web

biedt daarvoor een praktisch handvat. Daarna kan

ondersteuning meer gericht worden aangeboden. Het Web is een generiek instrument dat ook voor andere patiëntengroepen en settings bruikbaar lijkt. Heb je interesse om ermee aan de slag te gaan? Neem dan

contact op met Denise Beck, d.beck@erasmusmc.nl of Janet Been-Dahmen, j.m.j.been-dahmen@hr.nl.

Noten 1 Stoel F., Nijhuis A., Storm M. (2015). Eigen regie: de verpleegkundige aan zet? Dialyse & Nefrologie Magazine 33 (2): 20-22. 2 Brink R., Timmermans, H., Havers J., van Veenendaal H. (2013). Ruimte voor regie. Pioniers over zelfmanagement in de zorg. Utrecht: CBO. 3 Landelijk Actie Programma Zelfmanagement (2010). Verkennend onderzoek 2010. Utrecht: CBO. www.zelfmanagement.com 4 Schmid-Mohler G., Schäfer-Keller P., Frei A., Fehr T., Spirig R. (2014). A mixedmethod study to explore patients’perspective of self-management tasks in the early phase after kidney transplant. Progress in Transplantation 24: 8 -18. 6 Glasgow R.E., Funnel M.M., Bonomi A.E., Davies C., Beckham V., Wagner E.H. (2002). Self-management aspects of the improving chronic illness care

8 Been-Dahmen J.M.J., Dwarswaard J., Hazes J.M.W., van Staa A.L., Ista E. (2015). Nurses’ views on patient self-management: a qualitative study. Journal of Advanced Nursing 71 (12): 2834-2845. 9 ter Maten-Speksnijder A., Dwarswaard J., Meurs P.M., van Staa A.L. (2016). Rhetoric or reality? What nurse practitioners do in providing selfmanagement support in outpatient clinics: an ethnographic study. Journal of Clinical Nursing in press doi: 10.1111/jocn.13345. 10 Dwarswaard J., Bakker E.J.M., van Staa A.L., Boeije H.R. (2016). Self-manage­ ment support from the perspective of patients with a chronic condition. A thematic synthesis of qualitative studies. Health Expectations 19 (2), 194-208. 11 Grijpma J.W., Tielen M., van Staa A., Maasdam L., van Gelder T., Berger

breakthrough series: Implementation with diabetes and heart failure

S.P., van Busschbach J.J., Betjes M., Weimar W., Massey E.K. (2016). Kidney

teams. Annals of Behavioral Medicine 24 (2): 80-87.

Transplant Patients’ Attitudes towards Self-Management Support: A

7 van Hooft S.M., Dwarswaard J., Jedeloo S., Bal R.A., van Staa A.L. (2015). Four perspectives on self-management support by nurses for people with chronic

Q-Methodological Study. Patient Education & Counseling 99 (5): 836-843. 12 van Hooft S.M., Been-Dahmen J.M.J., Ista E., van Staa A.L., Boeije H.R. What

conditions: A Q-methodological study. International Journal of Nursing

do self-management interventions achieve for outpatients with a chronic

Studies 52: 157-166.

condition? A realist review of nurse-led interventions. Submitted.

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 37

37

06-09-16 16:17


V

anaf oktober wordt het voorlichtings­ pro­ject ‘Nierteam aan huis’ in vier regio’s in Nederland ingevoerd, onder

begeleiding van het Erasmus MC en gefinancierd door Zorg­ver­zekeraars Nederland. Eerder bleek al dat deze voor­lich­tings­methode onder andere de kennis over nierziekte verbeterde en het aantal niertransplantaties liet toenemen. ‘Het mes snijdt aan twee kanten: de zorg wordt vele malen beter Prof. dr. Willem Weimar

en de kosten lager.’

(foto: Erasmus MC)

‘Nierteam aan huis’ weer op pad

Karin Postelmans, redacteur Nierstichting.

In 2013 voerde het Erasmus MC twee vernieuwende

leidde tot 19 transplantaties. In de controlegroep, die

voorlichting bij hen thuis van een ‘nierteam’ (twee

die patiënten waren er 7 mensen bereidwillig voor screening,

voorlichtingsprojecten uit. Daarbij kregen nierpatiënten zorgverleners), in aanwezigheid van door patiënten uitgenodigde naasten. In de voorlichting kwamen

alle aspecten van nierziekte aan bod en alle mogelijk

behandelingen. Aan het ene project namen patiënten deel die al dialyseerden, aan het andere patiënten

wat leidde tot 4 transplantaties. ‘Nierteam aan huis’ vertaalde zich dus naar bijna vier keer zo veel screeningstrajecten met een levende donor en bijna vijf keer zo veel daadwerkelijke transplantaties, ten opzichte van de controlegroep.

die nog (net) niet dialyseerden (predialysefase). Beide

Eerste stap gezet

Toen het resultaat bekend werd van deze ‘Nierteam aan

Nierstichting zich sindsdien in voor landelijke invoering,

projecten werden gefinancierd door de Nierstichting. huis’-voorlichting werd het landelijk nieuws. Prof.dr.

Willem Weimar, projectleider bij het Erasmus MC: ‘Door

de groepsvoorlichting thuis hadden de nierpatiënten én

hun naasten, in beide projecten, meer kennis gekregen, en minder angsten en zorgen over nierdonatie bij leven. Met

als opvallend resultaat een grotere bereidheid om donatie bij leven te bespreken en een nier te doneren.’

Bijna vijf keer zo veel

In de onderzoeksgroep uit 2013 kregen 76 nierpatiënten (die gemiddeld al 26 maanden dialyseerden) voorlichting van

‘Nierteam aan huis’. Tijdens de opvolgende observatieperiode

Vanwege de positieve resultaten zetten Erasmus MC en de en opname van deze voorlichting in de standaardzorg voor patiënten met nierfalen. Een eerste stap daartoe is gezet

nu Zorgverzekeraars Nederland de invoering van ‘Nierteam

aan huis’ financiert in vier regio’s. In elk van die regio’s doen steeds een academisch ziekenhuis en een groter perifeer ziekenhuis mee (Erasmus MC en Maasstadziekenhuis

Rotterdam; AMC en OLVG Amsterdam; UMC Groningen

en Ziekenhuisgroep Twente locatie Almelo; Radboudumc Nijmegen en het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch). In oktober 2016 start daar de invoering van het nieuwe ‘Nierteam aan huis’, dat drie jaar gaat lopen.

overleden vijf patiënten op de wachtlijst en kregen er 32

Strikt protocol

39 patiënten waren 25 mensen uit de sociale omgeving

regio’s is het vasthouden van de kwaliteit en uniforme

een donornier via Eurotransplant. Voor de overgebleven bereid om zich te laten screenen als nierdonor; dat

38

standaardvoorlichting ontving, zaten 79 nierpatiënten. Rond

Een belangrijk aandachtspunt in de uitbreiding naar vier uitvoering van de voorlichting aan huis. Weimar: ‘Alleen

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 38

06-09-16 16:17


als de voorlichting elke keer op dezelfde manier wordt

en de levensduur toe, en verkorten we de wachtlijst en

maken dat het deze specifieke voorlichtingsmethode is die

snijdt, kortom, aan twee kanten. De zorg wordt vele malen

voorbereid en uitgevoerd, kan je achteraf aantoonbaar

de resultaten teweegbrengt. Daarom moeten de nierteams zich strikt houden aan een protocol, net als in 2013. Daar wordt ook op toegezien.’

Quiz

dialyseduur van patiënten op de wachtlijst. Het mes

beter en de kosten lager. Daarom steunt Zorgverzekeraars Nederland dit initiatief. En we hopen dat deze

implementatie resultaten oplevert die vergelijkbaar zijn met de eerder uitgevoerde studies.’

Het nierteam van 2013 bestond uit een transplan­ta­­

220 extra donaties

zij de nierpatiënt voorafgaand aan een voor­lich­tings­

het project leiden tot wel 220 extra nierdonaties bij

tie­­coördinator en een psycholoog. Samen bezoch­ten

bijeenkomst. Tijdens dat eerste bezoek gaven ze uitleg over de bijeenkomst en brachten ze de sociale omgeving van de patiënt in kaart. Ook maakte het nierteam samen met de

patiënt een lijst van alle mensen die de patiënt graag wilde uitnodigen voor de voorlichting. De bijeenkomst zelf begon met een quiz over nierziekte. Daarna volgde een gesprek met alle aanwezigen, gericht op voorlichting over alle

aspecten van nierziekten en de mogelijke behandelingen.

Weimar: ‘Als dat zo is, kan ‘Nierteam aan huis’ gedurende leven. Dat betekent een beter leven voor honderden nierpatiënten en hun naasten.’ Het zou tevens vele

tientallen miljoenen euro’s aan besparing op zorgkosten betekenen, doordat dialysebehandelingen worden voorkomen. Of dat zo is, moet straks blijken uit de

kostenbatenanalyse, die wordt gefinancierd door de Nierstichting.

Tenslotte werd de kennisquiz herhaald. Deze opzet zit ook in het nieuwe ‘Nierteam aan huis’-project.

Gesprekstechnieken

Deze voorlichtingsmethode is heel anders dan reguliere

voorlichting waarbij een zorgverlener informatie geeft aan de patiënt en een folder meegeeft voor thuis. ‘Het gaat om

intensieve gesprekken met een groep van soms meer dan 10 mensen, gedurende drie uur’, vertelt Weimar. ‘Je bespreekt hele kwetsbare zaken, met mensen die een lange sociale

geschiedenis hebben. Dan komen er vaak persoonlijke en

gevoelige dingen ter tafel. Je moet daar ruimte voor bieden, maar ook de regie houden. Daarvoor moet je sterk zijn in

gesprekstechnieken.’ Het nierteam uit 2013 bestond uit een transplantatiecoördinator en een psycholoog, beide goed

getraind om complexe gesprekken te voeren. De nierteams die in de vier academische ziekenhuizen gaan starten met

Dr. Sohal Ismail, supervisor van ‘Nierteam aan huis’ (foto: Erasmus MC)

‘Nierteam aan huis’ bestaan elk uit een coördinator donatie

Over de Nierstichting

Zij gaan voorlichting geven aan dialysepatiënten die al

zorgen dat mensen met een nierziekte in leven

bij leven en een psycholoog of maatschappelijk werker.

op de transplantatiewachtlijst staan. Vanuit de betrokken

regionale ziekenhuizen geeft een maatschappelijk werker de voorlichting, en wel aan patiënten met eindstadium nierfalen die nog niet dialyseren. Ter voorbereiding

krijgen de voorlichters specifieke training gericht op deze voorlichtingsmethode.

‘Mes snijdt aan twee kanten’

‘Het initiatief ‘Nierteam aan huis’ leidt tot de best

passende zorg voor patiënten’, zegt Laura van Hulst namens Zorgverzekeraars Nederland. ‘Vaak is dat:

transplantatie met een nier van een levende donor.

Door nierdonatie bij leven neemt de kwaliteit van leven

De Nierstichting zet alles op alles om ervoor te

blijven en ook écht kunnen blijven leven. We strijden voor meer donoren, maken ons hard voor preventie, investeren in baanbrekend stamcelonderzoek en

werken vastberaden aan een draagbare kunstnier.

Want dialyseren is geen leven, maar overleven. We doen alles wat in ons vermogen ligt om het leven

van nierpatiënten te verbeteren. Dat doen we niet alleen. Maar samen met patiënten, onderzoekers,

professionals, donateurs, bedrijven, vrijwilligers en vele anderen die het leven liefhebben.

Nierstichting Leven gaat voor.

www.nierstichting.nl Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 39

39

06-09-16 16:17


LENN Multivitamine, wat zit erin? Maaike Hengst1, Hanneke Bogers1, Stefanie Baten1, Marieke Kerskes2 1

Verpleegkundig specialist, afdeling Nierziekten, Catharina Ziekenhuis Eindhoven

2

Ziekenhuisapotheker, Catharina Ziekenhuis Eindhoven.

I N L EI DI NG

E

en hemodialysepatiënt is drie keer per week verbonden aan de dialysemachine om de afvalstoffen te

verwijderen. Dit verwijderen van afvalstoffen vindt plaats in de kunstnier. Helaas worden niet alleen afvalstoffen verwijderd maar alle in water oplosbare stoffen. Dus ook een aantal goede stoffen zoals onder andere vitaminen. Om te voorkomen dat er daardoor een tekort aan vitaminen ontstaan, krijgen alle Nederlandse dialysepatiënten vitaminen gesuppleerd middels multivitamine. In Nederland worden de multivitaminen vanuit de dialyseafdeling aan patiënten meegegeven

NfN richtlijn

In de NFN richtlijn Voeding en Vitaminesuppletie 2014

wordt een richtlijn gegeven van de hoeveelheid vitaminen die een dialysepatiënt gesuppleerd dient te krijgen: Wateroplosbare vitaminen • Thiamine (B1) • Een dagelijkse suppletie van 1.1–1.2 mg thiamine hydrochloride wordt aanbevolen. • Riboflavine (B2) • Een dagelijkse suppletie van 1.1–1.3 mg wordt aanbevolen. • Pyridoxine (B6) • Een dagelijkse suppletie van 10 mg as pyridoxine hydrochloride wordt aanbevolen.

omdat deze niet worden vergoed vanuit de

• Ascorbinezuur (vitamine C)

zorgverzekering. Uit ervaring is gebleken

• Een dagelijkse suppletie van 75–90 mg wordt aanbevolen.

dat als ze patiënten ze zelf moeten kopen, multivitaminen in de praktijk niet gebruikt worden. En ondanks dat blijkt (uit eigen

• Foliumzuur (Folaat, vitamine B9) • Een dagelijkse suppletie van 1 mg foliumzuur wordt aanbevolen. • Vitamine B12 (cobalamine) • Een dagelijkse suppletie van 2.4 μg vitamine B12 wordt aanbevolen.

onderzoek in januari 2016) dat 25 van de 108

• Nicotinamide (vitamine B3, nicotinamide, nicotinezuur, vitamine PP)

patiënten (23%) de multivitamine niet of op

• Een dagelijkse suppletie van 14–16 mg niacine wordt aanbevolen.

een verkeerde manier gebruikt.

• Biotine (vitamine B8) • Een dagelijkse suppletie van 30 μg biotine wordt aanbevolen. • Pantotheenzuur (vitamine B5) • Een dagelijkse suppletie van 5mg pantotheenzuur wordt aanbevolen.(1)

40

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 40

06-09-16 16:17


Het verwarrende hierbij is dat er in de richtlijn wordt gesproken over vitamine B9, terwijl in de huidige

terminologie voor folaat voornamelijk wordt gesproken

over vitamine B11. Vitamine B9 en B11 zijn echter hetzelfde. De term vitamine B9 wordt voornamelijk gebruikt in de

af. Het is belangrijk bij het omzetten van koolhydraten in vet en daarmee de energiewinning uit de koolhydraten.Er zijn diverse niet-wetenschappelijke bronnen waarin beweerd wordt dat vitamine B1 ook zou kunnen helpen tegen muggenbeten omdat het zwavelatoom het lichaam een geur zou doen afgeven waar muggen niet van houden. Wetenschappelijk onderzoek blijkt

Verenigde Staten en Duitsland.

deze bewering echter niet hard te maken.(4)

Vetoplosbare vitaminen

Een tekort aan vitamine B1 kan leiden tot problemen gerelateerd

(2)

aan het zenuwstelsel zoals depressie, een verlaagde irritatiedrempel, • Vitamine A (retinol)

concentratieproblemen en geheugenverlies. Andere verschijnselen zijn

• Een dagelijkse inname van 700–900 μg wordt aanbevolen.

spierzwakte, verminderde reflexen, verminderde eetlust, gewichtsverlies

• Vitamine A-supplementen worden niet aanbevolen.

en maagstoornissen. Na aanvulling van vitamine B1 verdwijnen de meeste

• Vitamine E (alpha-tocopherol)

verschijnselen, maar de verander­ingen in het zenuwstelsel zijn blijvend.

• Een dagelijkse inname van 400–800 IU wordt aanbevolen als secundaire

Beriberi is de klassieke vorm van een vitamine B1-tekort. Een ernstig vitamine

preventie bij cardiovasculaire gebeurtenissen of ter bestrijding van

B1-tekort kan het gevolg zijn van chronisch overmatig alcoholgebruik in

spierkrampen.

combinatie met een voeding die weinig vitamine B1 bevat. Het geheel van de

• Vitamine K.

psychische stoornissen die hierbij optreden (geheugenverlies, demen­tie en

• Een dagelijkse inname van 90–120 μg wordt aanbevolen.

delirium) wordt het Wernicke-Korsakoff-syndroom genoemd (3).

• Vitamine K hoeft niet gesuppleerd te worden, met uitzondering van patiënten die langdurig met antibiotica worden behandeld of bij patiënten

Ribiflavine (vitamine B2)

met een verstoord stollingshuishouden; Een dagelijkse dosering van 10 mg vitamine K kan tijdelijk worden toegediend.(1)

Belangrijkste vitaminen in multivitamine Hieronder volgt een overzicht van de belangrijkste

vitaminen in de multivitamine, met een korte uitleg erbij.

Vitamine B2 of riboflavine is onmisbaar voor de energievoorziening van het lichaam. Vitamine B2 speelt als co-enzym (cofactor) een belangrijke rol bij het vrijmaken van de energie uit koolhydraten, eiwitten en vetten die het lichaam via eten en drinken binnenkrijgt. Het is dus een belangrijke vitamine voor de stofwisseling. Co-enzymen en/of cofactoren zijn nodig voor de werking van enzymen in de

Thiamine (B1)

lichaamscellen. Vrijwel alle reacties en omzettingen in cellen zijn afhankelijk van enzymactiviteit. Vitamine B2 zit vooral in melk en melkproducten, maar

Vitamine B1 (thiamine) maakt onderdeel uit van het vitamine B-complex.

ook in vlees, vleeswaren, groente, fruit, brood en graanproducten. Vitamine

De belangrijkste bronnen van deze vitamine zijn varkensvlees en

B2 kan niet tegen licht. Melk moet daarom donker worden bewaard, bij

graanproducten. 100 gram mager varkensvlees bevat ongeveer de helft van

voorkeur in een pak in de koelkast.(5) De Gezondheidsraad heeft de ADH

de hoeveelheid die we dagelijks nodig hebben. De meeste voedingsmiddelen

vitamine B2 voor volwassen mannen vastgesteld op 1.5 milligram en voor

hebben een laag gehalte aan vitamine B1.

vrouwen op 1.1 milligram. Dit komt overeen met 4 glazen melk. Bij een tekort

Volwassenen hebben per dag 1.1 mg vitamine B1 nodig.

aan vitamine B2 kunnen er ontstekingen van de huid ontstaan, voornamelijk

Er zijn weinig tot geen nadelige effecten bekend van een hoge vitamine

bij de mondhoeken. Een vitamine B2-tekort kan leiden tot een verlaging van

B1-inname. Er is daarom geen veilige bovengrens vastgesteld. Het Vitamine

het hemoglobinegehalte en kan vermoeidheidsklachten geven. Dat is riskant:

Informatie Bureau hanteert een richtlijn van maximaal vijf keer de

hemoglobine is de rode kleurstof in ons bloed en vervoert zuurstof in het

Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid (ADH) per dag. Deze richtlijn is gebaseerd

bloed van de longen naar alle cellen in ons lichaam.(6) Wie meer vitamine B2

op de maximaal veilige bovengrenzen die opgesteld zijn in Nederland, de

binnenkrijgt dan hij of zij nodig heeft, plast het overschot uit.

(3)

Europese Unie en de Verenigde Staten. De actieve vorm van vitamine B1 is thiamine-pyrofosfaat (ook wel thiaminedifosfaat genoemd), afgekort:

Nicotinamide (B3)

TPP. Voor de omzetting van thiamine in het werkzame co-enzym TPP is magnesium nodig.

Vitamine B3 komt voor in verschillende voedingsmiddelen: vlees en vis,

Het TPP speelt een belangrijke rol als co-enzym van decarboxyase en

gevogelte, noten, zaden en graanproducten. Daarnaast kan het lichaam

transketolase bij de energieproductie en de synthese van lipiden en

vitamine B3 deels maken uit het aminozuur tryptofaan (bouwsteen van

acetylcholine (vet- en koolhydraatmetabolisme) in de hersenen en de spieren.

eiwitten). Hierdoor dragen ook eiwitrijke producten zoals zuivel en eieren bij

Thiamine en TPP bevinden zich in de zenuwen, met name in de axonen. De

aan de aanmaak van niacine (via de omzetting van tryptofaan).

exacte functie van thiamine op deze plaats is nog niet geheel duidelijk, maar

De Gezondheidsraad heeft de ADH vitamine B3 voor volwassen mannen

elektrische stimulatie van de axonen leidt tot de vorming van TDP en TPP.

vastgesteld op 17 milligram en voor vrouwen op 13 milligram.

Ook de conditie en de werking van het geheugen hangen van deze vitamine

Vitamine B3 komt in twee vormen voor: nicotinezuur en nicotinamide. Van

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 41

41

06-09-16 16:18


het gebruik van grote hoeveelheden nicotinamide zijn geen nadelige effecten

in kleinere hoeveelheden. De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid vitamine

bekend. Deze vorm wordt over het algemeen gebruikt in supplementen en

B6 is voor volwassen mannen en vrouwen (19-50 jaar) vastgesteld op 1,5

verrijkte voedingsmiddelen. Nicotinezuur, dat daarvoor ook gebruikt mag

milligram. Dit komt overeen met zes sneetjes volkorenbrood.

worden, kan zorgen voor bloedvatverwijding in de huid (‘flushing’). Dit heeft

Voor vitamine B6 is een veilige bovengrens vastgesteld van 25 mg per dag. Deze

geen ernstige gevolgen De bovengrens voor nicotiamide is gesteld op 900

hoeveelheid staat gelijk aan maar liefst 10 kilo aardappelen of 65 bananen.

mg. De bovengrens voor nicotinezuur is gesteld op 10 mg per dag.

Hoge doseringen vitamine B6 kunnen leiden tot afwijkingen aan het

Een tekort aan vitamine B3 komt niet vaak voor, omdat een eiwitrijke voeding

zenuwstelsel. Daarnaast kan lichtgevoeligheid of een verslechtering van de

al voldoende vitamine B3 levert. In bepaalde delen van de wereld waar maïs

geheugen- en denkprocessen optreden.

het hoofdvoedsel is ontstaat sneller een tekort. Een tekort kan veranderingen

Bij zuigelingen leidt een tekort aan vitamine B6 tot verschijnselen als stuipen,

in de huid veroorzaken als uitslag en ontstekingen. Daarnaast kunnen

overgeven en gewichtsverlies. Bij volwassenen zijn verschillende symptomen

vermoeidheidsklachten ontstaan. Ook zijn er effecten op het slijmvlies van

waargenomen, zoals ontstekingen van de tong en de huid, depressie,

de mond, tong en darmen. Deze verschijnselen duidt men aan met de term

verwardheid, vermoeidheid en aandoeningen van het zenuwstelsel.(9)

‘pellagra’, wat letterlijk ‘ruwe huid’ betekent. In zeer ernstige gevallen leidt

Een tekort aan vitamine B6 kan door geneesmiddelen worden opgewekt. Een

pellagra tot bewustzijnsstoornissen of dementie.(7)

voorbeeld hiervan is Isoniazide®, dat gebruikt wordt bij de behandeling van TBC.

Panthoteenzuur (B5)

Foliumzuur

Pantotheenzuur is nodig voor de energievoorziening van het lichaam,

Foliumzuur wordt in de volksmond ook wel folaat genoemd, maar ook

vooral voor het vrijmaken van energie uit vetzuren. Ook beïnvloedt deze

vitamine B11 en citrovorumfactor. De naam voor de natuurlijke vormen

vitamine de opbouw en afbraak van eiwitten en vetten uit eten en drinken.

van foliumzuur in eten en drinken is tetrahydrofolaten. De vorm waarin

Pantotheenzuur wordt ook wel of vitamine B5 genoemd.

foliumzuur aanwezig is in supplementen is pteroylmonoglutaminezuur

Pantotheenzuur zit in vlees, eieren, volkorenproducten, peulvruchten, melk en

(PMG).(10) Foliumzuur komt voor in vele voedingsmiddelen, met name

melkproducten en groenten en fruit.

in bladgroenten, lever, nier, bonen, pinda’s, amandelen en kokosnoten.

Voor vitamine B5 is er geen ADH vastgesteld. Als er geen ADH bepaald kan

Ondanks dat het in veel voedingsmiddelen voorkomt, is het een van de

worden schat men een Adequate Inneming (AI). De Adequate Inneming

vitaminen die mensen nog weleens tekort komen. De dagelijkse behoefte is

(AI) vitamine B5 voor volwassen mannen en vrouwen (19-50 jaar) is

ongeveer 300 mcg. De lichaamsvoorraad, die zich in de lever bevindt, is vrij

vastgesteld op 5 milligram.

klein: 6 à 10 mg.(11) Foliumzuur wordt gemakkelijk uit de tractus digestivus

Nadelige effecten van een hoge vitamine B5-inname zijn zeer zeldzaam. Er is

geresorbeerd, vooral in het duodenum en het proximale gedeelte van de

daarom geen veilige bovengrens vastgesteld. Het Vitamine Informatie Bureau

dunne darm. Het lichaam neemt foliumzuur uit een pil gemakkelijker op

hanteert een richtlijn van maximaal vijf keer de aanbevolen dagelijkse

dan uit bijvoorbeeld groente of aardappelen. Dit komt doordat foliumzuur

hoeveelheid per dag. Nadelige effecten als gevolg van een te hoge inname

in voeding verschilt van die in een pil. In voeding is foliumzuur in de

van vitamine B5 zijn zeer zeldzaam. Bij zeer hoge doseringen van tientallen

polyglutamaatvorm aanwezig. Deze polyglutamaten moeten in de darm

grammen per dag (2000 keer de hoeveelheid die je op een dag nodig

eerst in de monoglu­tamaat worden omgezet door een darmenzym,

hebt) kan diarree optreden.

voordat ze kunnen worden opgenomen. Daarnaast hangt de opname in

Omdat vitamine B5 in veel voedingsmiddelen voorkomt, treedt een tekort aan

het bloed ook af van de werking van het maag-, gal- en alvleeskliersap in

vitamine B5 alleen bij ernstige ondervoeding op. Het ‘burning feet’ syndroom,

het lichaam. De mate waarin een voedingsstof wordt opgenomen heet de

het veelvuldig optredende, pijnlijke, branderige gevoel in de voeten dat vaak

biobeschikbaarheid. Andere voedingsstoffen hebben invloed op de opname

voorkwam in gevangenenkampen gedurende de Tweede Wereldoorlog, is

van foliumzuur.

waarschijnlijk het gevolg geweest van een tekort aan vitamine B5.

(8)

Panthenol is een vorm van pantotheenzuur, die ook wel aan shampoo wordt toegevoegd om uitdroging van het haar te voorkomen en het meer volume te geven. Dit laatste effect heeft niets met voeding te maken, maar met het waterbindende gedrag van deze stof.

Foliumzuur

Pyridoxine (B6) Vitamine B6 (pyridoxine) is belangrijk voor de weerstand en de spijsvertering. Daarnaast speelt het een rol bij de vorming van rode bloedcellen. Het is van belang voor de energievoorziening. Vitamine B6 zorgt verder voor een goede werking van het zenuwstelsel. Goede bronnen van vitamine B6 zijn vlees, eieren, vis, graanproducten, aardappelen en peulvruchten. Groenten, melk en kaas bevatten vitamine B6

42

• Alcohol: Langdurig overmatig gebruik van alcohol heeft meestal een foliumzuurtekort tot gevolg. De stof ethanol in alcohol verstoort de opname van foliumzuur. • Vitamine B12: Een langdurig tekort aan vitamine B12 leidt tot een tekort aan foliumzuur. Daardoor kan bloedarmoede ontstaan. • Vitamine C: Vitamine C bevordert de opname van foliumzuur in het

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 42

06-09-16 16:18


lichaam. Bovendien houden producten met meer vitamine C bij verhitting meer foliumzuur vast dan producten met een lager gehalte vitamine C.(10) Er zijn geen aanwijzingen dat te veel foliumzuur uit de voeding schadelijk is. Dat is wel het geval voor synthetisch foliumzuur (PMG) dat in tabletten zit. Suppletie met PMG kan namelijk het opsporen van afwijkingen aan het zenuwstelsel bij mensen met een vitamine B12-tekort bemoeilijken (maskeren). Als bovengrens voor een aanvaardbare, veilige inneming van foliumzuur-

Vitamine C

tabletten geldt: • 200 microgram per dag voor kinderen van 1 tot 3 jaar.

in onze vitamine C-behoefte.(12) Volwassenen hebben per dag 75 milligram

• 1000 microgram per dag voor volwassenen.

vitamine C nodig. De maximale veilige dosis voor vitamine C is door de

Er zijn aanwijzingen dat foliumzuursuppletie, bij hogere doseringen, het

Gezondheidsraad vastgesteld op maximaal 30 x de aanbevolen dagelijkse

risico op darmkanker verhoogt. De resultaten uit onderzoek zijn echter niet

hoeveelheid (ADH), namelijk 2000 milligram per dag. Ter vergelijking: dit zijn

eenduidig, en ook te weinig foliumzuur zou het risico verhogen. Er is daarom

zo’n 33 sinaasappels.(13)

nog onvoldoende bewijs voor een conclusie.

Bij een langdurig ernstig tekort kan verminderde weerstand, vertraagde

(10)

wondgenezing en uiteindelijk scheurbuik ontstaan. De verschijnselen zijn

Vitamine C (ascorbinezuur)

tandvleesbloedingen, onderhuidse en inwendige bloedingen. Een teveel aan vitamine C kan schadelijk zijn, hoewel het overschot wordt

Vitamine C is de bekendste vitamine. Al in de 16e eeuw wisten zeelieden dat

uitgeplast. Meer dan 2 gram vitamine C per dag kan leiden tot darmklachten

citrusvruchten en verse groente scheurbuik konden voorkomen. Pas veel

of diarree en een verhoogde uitscheiding van oxaalzuur met de urine.

later werd bekend dat deze ziekte verband hield met een ernstig tekort aan

In het verleden werd gedacht dat hierdoor het risico op de vorming van

vitamine C. Vitamine C heeft een antioxidantfunctie en beschermt daardoor

nierstenen groter was, maar dit is nooit bevestigd in onderzoek. Nierstenen

de lichaamscellen tegen oxidatieve schade. Oxidatieve schade ontstaat

bestaan namelijk uit oxalaten.(14)

als gevolg van blootstelling aan vrije radicalen. Vitamine C is onder meer

De werking bij verkoudheid is niet wetenschappelijk aangetoond.

nodig voor de vorming van bindweefsel, de opname van ijzer en het in stand

Vitamine C heeft een wisselwerking met andere medicijnen. Het medicijn

houden van de weerstand.

waarmee de belangrijkste wisselwerkingen optreden, zijn:

Vitamine C zit in fruit, groente en aardappelen, met name in

• Deferoxamine, deferasirox en deferipron: de combinatie van veel vitamine C

koolsoorten, citrusfruit, kiwi’s, bessen en aardbeien. Het E-nummer

met deferasirox kan schadelijk zijn voor het hart.(15)

van ascorbinezuur is E300. Bijna alle dieren maken zelf vitamine C aan. De mens, mensapen, vleerhonden (tropen), cavia’s, beenvissen en bepaalde zangvogels, zijn de uitzondering op de regel. Ons lichaam is niet in staat om

LENN: Landelijke Expertgroep Nefrologie Nederland (www.lenn-nefrologie.nl).

zelf vitamine C te vormen. Wij hebben dus voeding nodig om te voorzien

Literatuur 1 http://www.nefro.nl/uploads/r7/-y/r7-y97wXFXgpl1_syNhHSg/RichtlijnVoeding-en-vitaminesuppletie-revisie-2014-definitief.pdf, dd 27-7-2016. 2 https://nl.wikipedia.org/wiki/Vitamine, dd15-6-2016. 3 http://www.vitamine-info.nl/alle-vitamines-en-mineralen-op-een-rij/ vitamine-b1/, dd 13-7-2016. 4 https://nl.wikipedia.org/wiki/Thiamine, dd13-7-2016. 5 http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/vitamine-b2.aspx, dd 13-7-2016. 6 http://www.vitamine-info.nl/alle-vitamines-en-mineralen-op-een-rij/ vitamine-b2/, dd 13-7-2016. 7 http://www.vitamine-info.nl/alle-vitamines-en-mineralen-op-een-rij/ vitamine-b3/, dd 13-7-2016. 8 http://www.vitamine-info.nl/alle-vitamines-en-mineralen-op-een-rij/

vitamine-b5/, dd 19-7-2016. 9h  ttp://www.vitamine-info.nl/alle-vitamines-en-mineralen-op-een-rij/ vitamine-b6/, dd 19-7-2016. 10 http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/foliumzuur.aspx, dd 06-07-2016). 11 Van der Meer, prof. Dr. J., Stehouwer, prof. Dr. C.D.A., Interne geneeskunde, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2005. 12 https://www.gezondheidsnet.nl/vitamines-en-mineralen/fit-metvitamine-c, dd 13-7-2016. 13 http://www.vitamine-info.nl/alle-vitamines-en-mineralen-op-een-rij/ vitamine-c/, dd 13-7-2016. 14 h  ttp://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/vitamine-c.aspx, dd 13-7-2016. 15 http://www.apotheek.nl/medicijnen/vitamine-c, dd 13-7-2016.

Dialyse & Nefrologie Magazine

20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 43

43

06-09-16 16:18


www.highdosehd.com

44

NL/RR/HD/2014/077 â&#x20AC;&#x201C; Date of creation/review: May 2014

Dialyse & Nefrologie Magazine

www.baxter.nl

adv A4 highdose.indd 1 20163344_dialyse_magazine3_v10.indd 44

24-07-14 16:18 11:47 06-09-16

Dialysemagazine#3  

Dialyse & Nefrologie Magazine #3

Advertisement