Page 1

Dialyse & Nefrologie

V&VN Dialyse & Nefrologie, Postbus 8212, 3503

magazine

ACTieve zorg na transplantatie Verder in dit nummer onder andere: Fatale shuntbloedingen: een onderschat probleem Preventie van peritonitis: de ins & outs De transferrin/log(ferritin) ratio

34e jaargang | juni 2016

2


Het werk van de V&VN Dialyse & Nefrologie wordt mede mogelijk gemaakt door onze: Gouden relatie

Zilveren relaties

Bronzen relaties

2

Dialyse & Nefrologie Magazine


24

07

LENN

De transferrin/

log(ferritin) ratio bij

hemodialysepatiënten.

36

32

KIEK

Franciscus Vlietland

26

I NHOUD ONDERZOEK

8 ACTieve zorg na transplantatie. De rol van voeding

EN VERDER

6

Magazine Award 2015

7

Maria ter Welle prijs 2016

36 LENN De transferrin/log(ferritin) ratio bij

26

KIEK ‘Het Franciscus Vlietland staat klaar voor

32

‘Afwachten en hopen dat het meevalt, is geen optie.’

en bewegen op veranderingen in gewicht en

lichaamssamenstelling na niertransplantatie. 

hemodialysepatiënten. KENNIS DELEN

16 Fatale shuntbloedingen: een onderschat probleem? 20 SIG PD Preventie van peritonitis: de ins en outs. 24 VWA-SIG Een tipje van de sluier. Presentatie landelijke richtlijn ‘Aanprikken, Hygiëne en

Afdrukken van de inwendige vaattoegang voor hemodialysepatiënten’.

zorg aan alle generaties.’

Hoe Dianet inspeelt op het groeiend tekort aan dialyseverpleegkundigen.

VAST 2 4 5 6

Relaties

Colofon & advertentietarieven Van het bestuur Agenda

28 Kwaliteitsvolle zorg of therapeutische

verbetenheid. Hoe benaderen we moeilijke keuzes voor onze hoogbejaarde patiënten?

Dialyse & Nefrologie Magazine

3


Dialyse & Nefrologie

magazine Colofon

34e jaargang, juni 2016 – nummer 2

woorden met een intro, een aansprekende titel en heeft

Het Dialyse & Nefrologie Magazine is een

graag separaat aanleveren in hoge resolutie JPEG-bestand,

kwartaaluitgave van de V&VN Dialyse en Nefrologie.

Redactie

Carly Schuit (hoofdredacteur a.i.), Patricia Goud en Mariska Lukas

Correctie

Anna Lakmaker

Redactieadres

magazine.dialyse@venvn.nl

een herkenbare auteur. Foto’s zijn van harte welkom, deze inclusief onderschriften.

De redactie behoudt zich het recht voor zonder opgaaf van

reden teksten in te korten of in het geheel niet te plaatsen.

Advertenties

Voor informatie over mogelijkheden en reserveren van advertentieruimte: magazine.dialyse@venvn.nl.

Tarieven Formaat

Correspondentieadres

€ 1250

excl. 21 % BTW

Advertorial

€ 1500

excl. 21 % BTW

1/2 (A5)

V&VN Dialyse en Nefrologie Postbus 8212

Flyers

3503 RE Utrecht

€ 1000 € 1750

excl. 21 % BTW excl. 21 % BTW

Ledenadministratie

Advertenties aanleveren als PDF

Bij vragen over het lidmaatschap: 030-2919050.

InDesign, Adobe Illustrator of Quark X-press formaat.

info@venvn.nl

Uw lidmaatschapsnummer staat vermeld op het adresetiket van het Magazine.

Design & opmaak

Sans Serif Vormgevers info@sansserif.nl

Druk

Drukwerkdeal.nl

Voorwaarden voor plaatsing van een artikel in het Magazine

Het aan te leveren artikel heeft een onafhankelijk

karakter en bevat geen expliciete reclame voor diensten en/of producten. Een artikel bevat maximaal 2000

4

1/1 (A4)

Dialyse & Nefrologie Magazine

Liefst: Certified PDF Tijdschriften Nederland, Adobe

Klachten over bezorging dialyse@venvn.nl


Tijdens de ledenvergadering op de NND 2016 zijn de nieuwe stellingen voor visitatie vastgesteld. Belangrijke wijziging is het loslaten van de stelling over het aantal patiënten HD/PD. In de oude stelling stond minimaal 32 HD-patiënten en 8 PDpatiënten. De commissie van wijzen heeft echter geen bewijs

VAN HET

BESTUUR

gevonden voor de stelling dat bij een minder aantal patiënten de zorg van mindere kwaliteit zou zijn. Op de landelijke hoofdendag op 24 mei zal de voorzitter van de commissie van wijzen ons meenemen in de overwegingen die hebben geleid tot de aanpassing in de stelling over patiëntenaantallen. Later dus meer hierover. De kwaliteit van zorg zal in de toekomst geborgd worden

Het is mei 2016 en als bestuur van de V&VN Dialyse en

door het centraal bijhouden van de scholingen en trainingen

Nefrologie zijn we deze bestuursperiode gestart in een

van verpleegkundigen en artsen. Voor artsen is dit geregeld

nieuwe bestuurssamenstelling. Tijdens de ledenvergadering

in het PE-online register, voor verpleegkundigen in het

op de NND 2016 zijn Arjan van Brummen en Annette de Jong

kwaliteitsregister V&V. In de afgelopen jaren is er een tendens

officieel tot het bestuur toegetreden. Annette is tevens de

te zien dat zorgverzekeraars bij inkoopafspraken deze

nieuwe penningmeester. Annette heeft zich al eerder in het

kwaliteitsstandaard als inkoopeis meenemen. De politiek is in

Magazine voorgesteld, Arjan zal dat in het volgende nummer

beweging richting een BIG-registratie waar scholing onderdeel

uitgebreider doen. Na een bestuursperiode van ruim tien jaar

van uitmaakt. Met het bovenbeschreven beleid zijn wij hier

hebben we afscheid genomen van Henriette van Wijk. Zij heeft

als beroepsgroep uitstekend op voorbereid. Het koppelen

van deze tien jaar de voorzittershamer negen jaar gehanteerd.

van de ziekenhuissystemen aan het landelijk register is een

Op de ledenvergadering hebben de aanwezige leden hun

aandachtspunt dat we hebben geïdentificeerd. Dit wordt door

boodschappen voor Henriëtte, helaas niet aanwezig door

veel zorgaanbieders herkend.

ziekte, op papier gezet. Het bestuur is heel blij met de enorme bijdrage die Henriëtte de afgelopen jaren aan onze afdeling

Afgelopen april heeft de SIG VWA de concept-richtlijn

geleverd heeft.

‘hygiëne, aanprikken en afdrukken’ aan collegavaattoegangsverpleegkundigen gepresenteerd. De

Na vier jaar bestuurslid geweest te zijn, ben ik tijdens de

commentaarronde op de richtlijn loopt op dit moment

ledenvergadering voorzitter geworden. Voor wie mij nog

nog. Zodra de richtlijn geïmplementeerd kan gaan worden,

niet kent: ik ben 52 jaar, sinds 1986 dialyseverpleegkundige,

hebben wij als beroepsgroep een aantal handvatten om de

werkzaam als afdelingshoofd in het Spaarne Gasthuis. Ik ben

hemodialysezorg meetbaar te optimaliseren. Het werken met

getrouwd en heb twee volwassen kinderen, een zoon en een

verpleegkundige indicatoren moet de komende tijd meer en

dochter. Mijn drijfveren zijn mijn passie voor het vak dialyse, het

meer gemeengoed worden. Het aanleveren van PROMS moet

samenwerken met collega’s binnen en buiten het werkveld, het

niet gaan over meer data verzamelen, maar over de vraag:

zoeken naar verbeteringen en het delen van kennis. Deelnemen

‘hebben de genomen maatregelen het beoogde effect?’ Zo

aan het bestuur van een beroepsvereniging is een uitdaging die

ja dan is dat mooi, maar als dat niet het geval is moeten we

ik graag aan ben gegaan.

verbeteringen in de zorg aanbrengen. Het verwerken van de patiënten-uitkomstparameters moet met zo min mogelijk

Tijdens de ledenvergadering is ook het eerste, vernieuwde

administratieve rompslomp gebeuren. Samenwerking van de

Magazine gepresenteerd. De veranderingen in de lay out

beroepsgroepen is hiervoor essentieel en dit doen we binnen

zorgen voor een mooi en fris ogend blad. De inhoud is

Nefrovisie.

ongewijzigd van een hoog niveau. Als beroepsgroep nemen wij deel aan discussies rondom de 2020-agenda en de HBO/

Als bestuur zijn we blij met de inzet van Nellie Kolk, onze

MBO-inzet op specialistische afdelingen. Het implementeren

contactpersoon van V&VN centraal maar ook als ondersteuner

van het expertisegebied dialyseverpleegkundige is een van

van het bestuur in de rol van beleidsmedewerker.

de belangrijke agendapunten voor de komende periode. Hier

Iedereen een mooie zomer gewenst!

aan vast zit de zelfstandige voorschrijfbevoegdheid voor HBOverpleegkundigen in de dialysezorg, een langgekoesterde

Jacqueline van der Vuurst

wens voor de toekomst.

Voorzitter V&VN Dialyse en Nefrologie

Dialyse & Nefrologie Magazine

5


Magazine Award 2015 voor artikel Tussendoortjes

‘T

ussendoortjes, eiwit- en energierijke verstrekkingen tijdens hemodialyse’ heeft de Magazine Award 2015 gewonnen. Het beste artikel van 2015 is geschreven door dialyseverpleegkundige Mandy van de Bergh en diëtist Kim Ros-Ver­steeg van het Bravis Ziekenhuis, locatie Bergen op

Zoom. Het beschrijft hun project hemo­dialysepatiënten in hun centrum in een betere voedingstoestand te brengen door het aanbieden van eiwit- en energierijke tussendoortjes tijdens de behandeling.

Naar het oordeel van de redactie is het artikel een

onvermeld hebben gelaten. Pas nadat ondervoeding

waarop Mandy en Kim hun voorstel voor tussendoortjes

Trudeke Struijk-Wielinga werd er opnieuw geluisterd

heldere stap-voor-stap uiteenzetting van de manier in de praktijk hebben gebracht, waarbij ze ook de weerstand die ze aanvankelijk ondervonden niet

Kim Ros-Versteeg

aandacht kreeg via de Maria ter Welle prijs voor diëtist naar hun voorstel. Het artikel is terug te lezen in Dialyse & Nefrologie Magazine 2015-4.

Mandy van de Bergh

AGENDA

6

Oproep

Volgende keer ook met uw bijeenkomst of netwerkdag in de agenda? Laat het weten op magazine.dialyse@venvn.nl

25 november

6 december

5 oktober

Landelijke hoofdendag

BENN scholing

Workshop

Dialyse & Nefrologie Magazine


Peter Janssen wint Maria ter Welleprijs 2016

P

eter Janssen, dialyseverpleegkundige van het Maastricht Universitair Medisch Centrum, heeft met de DIAHUB de Maria ter Welleprijs 2016 gewonnen. De prijs is een initiatief van de

Nierstichting en de Willem Kolffstichting en is uitgereikt tijdens de Nederlandse Nefrologiedagen 2016. Aan de prijs is een geldbedrag van 10.000 euro verbonden om het initiatief breder in te zetten.

DIAHUB

een laagdrempelige toegang, waardoor de patiënten

in zorgcentra afhankelijk van dialyse. Dialyse in een

DIAHUB een positieve bijdrage aan de kwaliteit van leven

Als gevolg van de vergrijzing zijn steeds meer senioren dialysecentrum is vaak een enorme belasting, vooral voor de mindervaliden onder hen. Niet alleen de

dialysebehandeling zelf, maar ook het vervoer van en naar

vaker bezoek krijgen tijdens de dialyse. Hiermee levert de van nierpatiënten.

heeft dialyseverpleegkundige Peter Janssen van het

Maria ter Welleprijs voor verbetering nierpatiëntenzorg

bedacht, een dialysevoorziening in een zorgcentrum.

Kolff Stichting en de Nierstichting het grote belang

het dialysecentrum is voor senioren zwaar. Als oplossing Maastricht Universitair Medisch Centrum de DIAHUB

In de DIAHUB dialyseren senioren volgens het principe van thuisdialyse en met hulp van een verpleegkundig dialyseassistent. Per week kunnen acht patiënten terecht die

allemaal drie keer per week dialyseren. Voordelen voor de

patiënt zijn de huiselijke sfeer waarin zij dialyseren en dat

zij kunnen deelnemen aan activiteiten in het zorgcentrum. Ze zijn niet meer afhankelijk van lange wachttijden bij

taxivervoer. Bovendien ervaren medebewoners en familie

Met de Maria ter Welleprijs benadrukken de Willem van verbeteringen in de nierpatiëntenzorg door

verpleegkundigen, maatschappelijk werkenden en

diëtisten. De prijs is een teken van waardering, geeft

bekendheid aan die verbeteringen en maakt bredere

inzet mogelijk. Dat is nodig, want steun en advies van deze beroepsgroepen is voor nierpatiënten minstens zo belangrijk als de medische zorg van hun arts.

Dialyse & Nefrologie Magazine

7


ACTieve zorg na transplantatie De rol van voeding en bewegen op veranderingen in gewicht en lichaamssamenstelling na niertransplantatie Desie Dijkema, Dorien M. Zelle, Stephan J.L. Bakker en Gerjan Navis, UMCG

R

ecent onderzoek toont aan dat voedingstoestand een belangrijke modificeerbare factor van de langetermijnoverleving is bij patiënten na niertransplantatie. Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) doet onderzoek naar de effecten van

gecombineerde beweeg- en voedingsinterventie op voedingstoestand, het cardiovasculaire risicoprofiel en kwaliteit van leven in de studie ACTieve zorg na transplantatie (ACT).

Patiënten die een niertransplantatie ondergaan zijn vaak

Energiebalans

wordt gedefinieerd als: ‘Een voedingstoestand

dat het lichaam evenveel energie gebruikt als dat er via

in een matige of slechte voedingstoestand. Ondervoeding waarbij een tekort (of disbalans) van energie en eiwit en eventueel andere voedingsstoffen ten gevolge

van ziekte leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische

resultaten.’(1-3) Ondervoeding komt gemiddeld voor bij 29-48% van de nierpatiënten bij start van dialyse.

(4,5)

De voedingsproblemen ontstaan meestal al in de

pre-dialysefase, waar patiënten door een verminderde eetlust en smaakveranderingen het risico lopen om

onvoldoende voedingsstoffen binnen te krijgen. Na een niertransplantatie wordt vaak een toename van het

gewicht gezien, maar ook ondervoeding komt regelmatig voor. Dit blijkt onder andere uit een pilotstudie van het

UMCG waar niertransplantatiepatiënten het eerste jaar

de voeding wordt opgenomen. Wanneer er meer energie via de voeding wordt opgenomen dan door het lichaam wordt gebruikt, ontstaat er gewichtstoename en is er

sprake van een ‘positieve energiebalans’. Het omgekeerde effect, gewichtsafname, wordt bereikt bij een ‘negatieve

energiebalans’. De samenstelling van voeding (verhouding tussen eiwit, koolhydraten en vet), activiteitenniveau en invloed van ziekte spelen hierbij een belangrijke rol. Het

handhaven van de energiebalans na transplantatie wordt door veel patiënten als lastig ervaren. Hierin spelen een

aantal factoren een rol, waaronder de voedingsadviezen tijdens de verschillende stadia van nierziekte en het beweeggedrag.

na transplantatie werden gevolgd. In dit jaar waren

Voedingsadviezen

van -2.4 tot +19.5kg.(6) Zowel overgewicht (BMI >30 kg/

niertransplantatie van belang (tabel 1). Tijdens predialyse

grote schommelingen in het gewicht te zien, variërend m ) als ondergewicht (BMI <18.5 kg/m ) zijn belangrijke 2

2

risicofactoren voor de langetermijnuitkomsten na

transplantatie. Overgewicht geeft een groter risico

op post-operatieve complicaties, hart- en vaatziekten, chronisch transplantaatfalen en is gerelateerd aan een lagere overleving.(7) Ondergewicht en een lage

spiermassa worden geassocieerd met een verhoogde

Voedingsadviezen zijn zowel bij pre-dialyse, dialyse en na

wordt er gestreefd om de achteruitgang van de nierfunctie te vertragen en om een goede voedingstoestand te

handhaven of te bereiken. De patiënten krijgen het

advies om normale hoeveelheden van natrium en eiwit te consumeren. Indien serum kalium en/of fosfaat te hoog zijn, wordt tevens een kalium- en/of fosfaatbeperking geadviseerd.(11) Soms krijgen patiënten het advies om

kans op chronisch transplantaatfalen en mortaliteit.(8,9)

de inname van kaliumrijke producten als groente,

de langetermijnoverleving.(10)

energiebehoefte door ziekte verhoogd is, krijgen patiënten

Voedingstoestand lijkt dus een belangrijke rol te spelen bij

8

Voor het behoud van een stabiel gewicht, is het van belang

Dialyse & Nefrologie Magazine

fruit en zuivelproducten te beperken. Aangezien de


Tabel 1: Dieetbehandelingsrichtlijnen * HD = hemodialyse, PD = peritoneale dialyse

het advies om extra energie te verkrijgen door het nemen

chronische ziekte. Zij adviseren bij een eGFR >30ml/min per

Tijdens dialyse is het voornaamste streven om, naast

per dag. Bij ernstige ziekte of ondervoeding kan de

van energierijke dranken en bijvoorbeeld zoet broodbeleg.(12)

het behoud van de voedingstoestand, complicaties te

voorkomen. Patiënten krijgen dezelfde voedingsadviezen

1.73 m2 een eiwitinname van 1,2-1,5g/kg lichaamsgewicht

behoefte oplopen tot een inname van 2,0g/kg.(16)

als tijdens de predialyse, met uitzondering van

Overgewicht

eiwitkatabolisme en eiwitverlies namelijk verhoogd,

veelvoorkomend en zorgwekkend probleem en is

de hoeveelheid eiwitten. Tijdens dialyse is het

waardoor dit gecompenseerd moet worden. In sommige gevallen wordt er, afhankelijk van de diurese, ook een vochtbeperking gegeven.

(13)

Na niertransplantatie krijgen patiënten het advies om een energie- en eiwitrijke voeding aan te houden voor

post-operatief herstel, ter voorkoming van complicaties en voor behoud van de voedingstoestand. Na de

herstelfase is de energiebehoefte niet meer verhoogd en adviseert men enkel nog om veel te drinken en

de natriumbeperking aan te houden. Een kalium- of

fosfaatbeperking is over het algemeen niet meer nodig

Gewichtstoename na niertransplantatie is een

geassocieerd met belangrijke gezondheidsrisico’s.(7)

Hierin speelt het verhoogd cardiovasculaire risico na

transplantatie een belangrijke rol. BMI >25 kg/m2, evenals

gewichtstoename na transplantatie zijn risicofactoren

voor transplantaatfalen, hypertensie, posttransplantatiediabetes en ischemische hartziekten.(7,17-19) Een stijging

van 5% in BMI verdubbelt het risico op transplantaatfalen.(20) Abdominale obesitas, verhoogde triglyceriden en LDLcholesterol, verlaagd HDL-cholesterol, hypertensie,

hyperglycemie en insulineresistentie zijn kenmerken van het metaboolsyndroom. De prevalentie van

bij een adequate nierfunctie. Over de inname van

eiwit op lange termijn na transplantatie worden in de

dieetbehandelingsrichtlijn geen adviezen gegeven. Op dit moment wordt de richtlijn gezonde voeding (± 0,8g/kg

bij BMI <27 kg/m2) aangehouden.(14) Recente onderzoeken

laten zien dat een hogere eiwitinname mogelijk gunstig

is voor langeretermijnuitkomsten. De studie van Deetman en anderen toont aan dat een hogere ureumexcretie in de urine (een indirecte maat voor een hogere

eiwitinname), geassocieerd is met een lagere prevalentie van transplantaatfalen bij niertransplantatiepatiënten met BMI <25 kg/m2 en bij een eGFR >45ml/min per 1.73 m2(15). Daarnaast laat deze studie zien dat een hogere

eiwitinname gerelateerd is aan een lagere mortaliteit (figuur 1). De PROT-AGE studie geeft nieuwe inzichten

over eiwitinname bij ouderen (>65 jaar) met een acute of

Figuur 1: Mortaliteit in de loop van de jaren na niertransplantatie bij ureumexcretie in urine (g/24u) van I: ≤20.1, II: 20.1-24.8 en III: ≥24.8 (Deetman, 2015).

Dialyse & Nefrologie Magazine

9


metaboolsyndroom is hoog na transplantatie: 64% van de niertransplantatiepatiënten voldoet aan de criteria.

(21)

Metaboolsyndroom is sterk gerelateerd aan verslechtering

de vetmassa (figuur 2b), waarbij vetvrije massa (figuur 2c) en lichaamsvocht (figuur 2d) stabiel bleven.

van de nierfunctie en een slechtere overleving van de nier.(22)

In dezelfde pilotstudie bleek, uit analyses van de

geassocieerd met ongunstige veranderingen in de renale

vasthouden aan sommige voedingsrestricties en

Verder wordt abdominaal vet, onafhankelijk van BMI, hemodynamiek.(23)

Toename in gewicht vindt voornamelijk plaats in de eerste twee jaar na transplantatie.(6) Bij transplan­

ta­tie­patiënten zijn sommige determinanten van gewichtstoename bekend, zoals het gebruik van corticosteroïden.

aanbevelingen uit de dialyseperiode. Wanneer

voedingsinname van de niertransplantatiepatiënten

Toename in gewicht

(24,25)

voedingsinname, dat veel transplantatiepatiënten

Een van de bijwerkingen van

corticosteroïden is een verstoord verzadigingsgevoel.

Echter, medicatie verklaart de gewichtstoename slechts voor een deel.(25,26) Voedingsinname en lichamelijke activiteit zijn recent aangewezen als belangrijke

determinanten van posttransplantatie-overgewicht. In de pilotstudie vanuit onze onderzoeksgroep, waarbij

een groep niertransplantatiepatiënten het eerste jaar na transplantatie werd gevolgd, zijn deze leefstijl-

gerelateerde determinanten onderzocht.(6) Op 3 weken,

3, 6 en 12 maanden na transplantatie werden gewicht, lichaamssamenstelling, beweeg- en voedingspatroon

gemeten. Een jaar na de transplantatie had 38% van de

werd vergeleken met de richtlijnen, voldeed 19% van de

patiënten aan de adviezen voor groente en 58% behaalde

de adviezen voor fruit (2 stuks per dag). Bijna alle patiënten overschreden de adviezen met betrekking tot verzadigd vet

en de vezelinname was relatief laag. Het bleek dat de groep met de meeste toename in lichaamsvet, 30% meer energie haalden uit suikerrijke dranken en melkproducten (grote portie suiker en melk in de koffie en thee, frisdranken, energiedranken, chocolademelk, yoghurtdranken en vruchtensappen). Na niertransplantatie is de

energiebehoefte in de stabiele situatie niet meer

verhoogd door ziekte, waardoor het vasthouden aan de voedingsadviezen van voor de niertransplantatie kan

leiden tot een positieve energiebalans. Tevens is na het

herstel van de niertransplantatie de smaak en eetlust sterk verbeterd, waardoor er door patiënten soms onbewust meer wordt gegeten.

patiënten een BMI >25 kg/m2, waarvan 26% met obesitas

Lichamelijke activiteit is ook gemeten in deze studie,

in het eerste jaar toe met 5.7 kg (SD± 5.0 kg) en het BMI

stappenteller droegen. Uit deze gegevens bleek dat een

(BMI >30 kg/m2). Gemiddeld genomen nam het gewicht

steeg gemiddeld met 7.9% (2 kg/m ), (figuur 2a). De meeste 2

gewichtstoename werd veroorzaakt door een toename van

waarvoor patiënten gedurende een aantal dagen een

jaar na de transplantatie slechts 19% van de patiënten de Nederlandse Norm Gezond Bewegen haalt. Als dit wordt vergeleken met de algehele populatie, waarin 56% van de mensen de norm haalt, is dit erg laag. Er

zijn verschillende oorzaken aan te wijzen voor deze lage mate van activiteit. Door chronische nierziekte en vaak

jarenlange dialyse voorafgaand aan niertransplantatie en bovendien veel medicijngebruik hebben patiënten minder uithoudingsvermogen en spierkracht .(27)

Hierdoor worden zij vaak erg beperkt in hun dagelijks functioneren. Daarnaast speelt ook beweegangst en een laag vertrouwen in de eigen bekwaamheid een

belangrijke factor bij het gebrek aan lichaamsbeweging na transplantatie.(28)

Voeding en lichamelijke activiteit spelen beiden een

belangrijke rol bij gewichtstoename bij patiënten na

niertransplantatie. Bij niertransplantatiepatiënten is het Figuur 2. Veranderingen in gewicht en lichaams­samen­stelling (BMI (a), vetpercentage (b), vetvrije massa (c) en lichaamsvocht (d) (Zelle, 2013).

10

Dialyse & Nefrologie Magazine

daarom extra belangrijk om aandacht te besteden aan een goede energiebalans.


Ondervoeding

Bij volwassenen wordt gesproken van ondervoeding indien

a

b

er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand.

Verder is er sprake van ondervoeding bij een BMI <18.5 kg/ m2 (<65 jaar) of BMI <20 kg/m2 (≥65 jaar)(29,30). Op grond van de oorzaak van ondervoeding is een onderscheid te

maken tussen wasting, cachexie en sarcopenie(31,32). Wasting

is het verlies van zowel spier- als vetmassa bij een ernstig tekort aan voeding. Cachexie wordt veroorzaakt door een onderliggende ziekte en wordt gekarakteriseerd door

verlies van spiermassa, met of zonder verlies van vetmassa. Onder sarcopenie wordt het verlies van spiermassa en de daarmee gepaard gaande vermindering van spierkracht als rechtstreeks gevolg van het ouder worden verstaan. Ondervoeding wordt, ook door patiënten, het snelst

herkend door spieratrofie van bovenbenen (m. quadriceps) en vetafname bij de triceps-huidplooi (figuur 3a). Verder zijn ingevallen wangen en ogen, ‘kuiltjes’ bij de slapen

(m. temporalis) en het uitsteken van de schouderbladen

c

de huid dun, droog, weinig elastisch en voelt koud aan.

Figuur 3: Klinische kenmerken van ondervoeding: verlies van vet- en spiermassa. 3a: Zichtbare sleutelbeenderen, ribben en afname van bi- en triceps(huidplooi). 3b: Uitstekende schouderbladen (afname subscapilaire huidplooi). 3c: Spieratrofie handen.

is minder krachtig (figuur 3c). Andere symptomen

Onderzoek heeft uitgewezen dat screenen op

prikkelbaarheid en apathie(33,34).

screeningsinstrumenten beschikbaar zijn.(47) De SNAQ

(figuur 3b) of sleutelbeenderen (figuur 3a) opvallende

kenmerken van ondervoeding. In een later stadium wordt Botstructuren zijn zichtbaarder (figuur 3a) en de handdruk zijn vermoeidheid, hypothermie, diarree, anorexie,

Bij overgewicht of obesitas worden de fysieke tekenen van ondervoeding gemaskeerd, deze zijn soms niet of nauwelijks zichtbaar. Ondervoeding is dan moeilijker

te herkennen. Voor niertransplantatie is de spiermassa door matige of slechte voedingstoestand verminderd

en na niertransplantatie neemt de vetmassa toe. Deze veranderde lichaamssamenstelling wordt sarcopene obesitas genoemd.

Ondervoeding geeft veel gezondheidsrisico’s. Het leidt tot

een langzamer herstel met meer en ernstiger complicaties, bij ziekte en inactiviteit tot een verminderde spiermassa

met als gevolg een afname van de algehele conditie en een verminderde hart- en longcapaciteit.(35-39) Ondervoeding vermindert de immunologische afweer, wat zorgt voor een verhoogde kans op infecties.(40) Verder zorgt het

voor een verminderde wondgenezing, een verhoogde kans op het ontwikkelen van decubitus, een afname

van de levenskwaliteit en een verhoogde mortaliteit. (41-45)

Spierverlies kan leiden tot een groter valrisico of

verminderde hoestfunctie, waardoor de kans op een pneumonie vergroot is.(46)

ondervoeding belangrijk is, waarvoor verschillende

(Short Nutritional Assessment Questionnaire) en de MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)(48,49) worden het meest gebruikt. Het grote nadeel van

deze screeningsinstrumenten is dat een ongunstige lichaamssamenstelling, zoals bij sarcopenie en

sarcopene obesitas, niet wordt herkend. De SGA

(Subjective Global Assessment) wordt al veel gebruikt bij dialysecentra.(50) De SGA is een goede methode

om op een snelle en eenvoudige manier een klinisch

beeld van de voedingstoestand te krijgen. Met behulp van een scoreformulier wordt inzicht verkregen in

gewichtsverandering op lange en korte termijn, (in)

adequate voedselinname, gastro-intestinale problemen en

wordt er een score toegekend voor de mate van spieratrofie en/of verlies van onderhuids vetweefsel. Het voordeel ten opzichte van screeningsinstrumenten als SNAQ en MUST,

is dat de SGA kan worden gebruikt voor de diagnostiek van ondervoeding en voor het evalueren van de behandeling. De SGA is uitgebreid naar de PG-SGA (Patient-Generated

Subjective Global Assessment), welke gevalideerd is binnen de oncologie maar steeds breder wordt gebruikt.(51)

De PG-SGA heeft onderdelen die de patiënt zelf invult Dialyse & Nefrologie Magazine

11


(gewichtsverloop, voedselinname, symptomen en activiteit

hoger bij ouderen, bij fysiek inactieve patiënten of bij

(diagnose, leeftijd, metabole stress en lichamelijk onderzoek).

van de behandeling.(55,56) Een hoge dosis corticosteroïden

en functioneren) en een gedeelte dat de professional invult De professional kan een getrainde diëtist, verpleegkundige

kan effect hebben op acuut spierverlies, voornamelijk

uit beoordeling van spiermassa en spiertonus bij de slaap,

chronische dosis heeft effect op de proximale en distale

of arts zijn. Het onderdeel lichamelijk onderzoek bestaat

schouders en bovenbeen op het gebied van spieromvang

en spierspanning. Ook de vetreserves worden beoordeeld,

waaronder de triceps-huidplooi en vet op de onderste ribben. Vochtophoping wordt beoordeeld aan de hand van oedeem

op de spieren van de ledematen en de luchtwegen. Een

spieren.(57) Spierafbraak, veroorzaakt door corticosteroïden, versterkt de achteruitgang of vertraagt een verbetering van de voedingstoestand.

aan de enkels of ascites.(52)

Leefstijlinterventie: ACT

Ontstaan ondervoeding

de behandeling van risicofactoren van cardiovasculaire

Binnen de transplantatiezorg wordt er veel gedaan aan

De voornaamste reden van het ontstaan van ondervoeding bij nierpatiënten voor transplantatie, is een verhoogde energie- en eiwitbehoefte door ziekte. Tevens is de voedingsinname verminderd door bijvoorbeeld

vermoeidheid, anorexie, pijn, veranderingen in smaak en

ziekten. Met behulp van medicatie worden hypertensie,

cholesterol en diabetes zo goed mogelijk behandeld. Een

gezonde leefstijl zou kunnen bijdragen aan het verlagen van deze risicofactoren.

reuk en gastro-intestinale problemen als misselijkheid,

In het UMCG wordt met de gerandomiseerde

kunnen ook post-operatief na niertransplantatie een

(ACT), onderzocht wat de langetermijneffecten zijn van een

opgeblazen gevoel, obstipatie en diarree. Deze factoren verhoogde kans op ondervoeding geven. Een andere

belangrijke oorzaak voor het ontstaan van ondervoeding na transplantatie zijn infecties door het gebruik van

immunosuppressiva. In het eerste jaar na transplantatie hebben 80% van de niertransplantatiepatiënten

één of meerdere episoden van infecties, zoals een

luchtweginfectie, urineweginfectie of wondinfectie.

Hierbij is er een verhoogde kans op functieverlies (31%), dialyseafhankelijkheid (19%) en mortaliteit (21%).(53)

Daarnaast krijgen alle niertransplantatiepatiënten een onderhoudsdosis corticosteroïden (prednisolon) om

afstoting van de transplantaat tegen te gaan. Bij een

infectie worden corticosteroïden in hoge dosis gebruikt. Van corticosteroïden is bekend dat zij zowel bij acute

(hoge dosis) als chronische behandeling (lage dosis) een katabool effect hebben op spiermassa.

(54)

Figuur 4: Studieopzet ACT

12

patiënten met een negatieve stikstofbalans bij de aanvang

Dialyse & Nefrologie Magazine

Dit risico is

leefstijlinterventiestudie, ACTieve zorg na transplantatie

leefstijlprogramma bij niertransplantatiepatiënten. Hierbij wordt gekeken naar de effecten van een gecombineerde beweeg- en voedingsinterventie op voedingstoestand,

het cardiovasculaire risicoprofiel en kwaliteit van leven. In ACT participeren 219 niertransplantatiepatiënten

die binnen 1 jaar na hun transplantatie met het traject starten. In het ACT-project worden drie groepen met

elkaar vergeleken in een gerandomiseerd gecontroleerd studiedesign: standaard zorg (controlegroep),

beweegprogramma en beweegprogramma gecombineerd

met voedingsinterventie. De totale duur van het onderzoek is 15 maanden.

De deelnemers in de controlegroep ontvangen de

standaardzorg. Daarnaast krijgen zij het advies om zich te houden aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. De deelnemers in het beweegprogramma volgen 12 weken


(fase 1) een beweegprogramma in een revalidatiecentrum of fysiotherapiepraktijk (figuur 4). De revalidatie wordt uitgevoerd in kleine groepen onder supervisie van

Conclusie

beweegprogramma start met een training van het

factor waarbij voeding en fysieke activiteit een

ervaren fysiotherapeuten en bewegingsagogen. Het uithoudingsvermogen op de fiets en loopband, gevolgd door een individuele, dynamische krachttraining. De

training wordt afgesloten met sport en spel of met een zwemactiviteit. Gedurende het programma krijgt de

deelnemer een beweeglogboek voor het in kaart brengen

van het beweeggedrag. Na 12 weken ontvangt de deelnemer een individueel beweegadvies. De 12 maanden daarop

volgend (fase 2) is er een leefstijlcoach beschikbaar die de

deelnemer helpt om de actieve leefstijl thuis vast te houden. De gecombineerde beweeg- en voedingsinterventie groep ontvangt het beweegprogramma aangevuld met een

voedingsinterventie. De voedingsinterventie bestaat uit 12 contactmomenten met de diëtist. In het begin zijn er

frequente bezoeken met als doel gedragsverandering (fase 1), daarna zijn de consulten minder frequent en gericht op het vasthouden van nieuwe, goede gewoonten (fase 2). De diëtist coacht de deelnemer naar een gezonder

eetpatroon. Om gerichte adviezen te kunnen geven,

Voedingstoestand is een belangrijke modificeerbare grote rol spelen. Wij merken in de ACT studie dat er

na niertransplantatie een duidelijke behoefte is aan begeleiding in verbetering van voedingstoestand: in het fysieke herstel en in het voorkomen van

toename in vetmassa en/of verdere afname van spiermassa. Voor een grote groep patiënten

zijn verbeteringen in fysiek functioneren na

transplantatie niet vanzelfsprekend, doordat het zelfstandig herstellen van het activiteitenniveau voor deze patiënten moeilijk haalbaar is.

Spierzwakte, lage fitheid, beweegangst en weinig

beweegervaring zorgen voor een negatieve spiraal van inactiviteit. Tevens worden voedingsadviezen van tijdens de predialyse of dialyse periode vaak

aangehouden of volgen patiënten de adviezen na

niertransplantatie niet altijd op, waardoor er veel energie in de vorm van suiker en weinig groente en fruit gegeten wordt.

vult de deelnemer een voedingsdagboek in.

Tijdens de consulten maakt de diëtist gebruik van ‘motivational interviewing’. De patiënt krijgt een

voedingslogboek, waarmee wordt gestreefd naar het zelfstandig vormgeven van realistische doelen en

voedingsplannen. De diëtist zal proberen te waarborgen dat er doelen gesteld worden voor het opbouwen van spiermassa en/of conditie. Indien nodig worden er

doelen gesteld in het beperken van de energie-inname en het opbouwen van de lichamelijk activiteit om

gewichtstoename te voorkomen en bij (het voorkomen

van) diabetes en hypercholesterolemie. Speciale aandacht

gaat uit naar het gebruik van volkoren producten, inname

van groente en fruit, inname van verzadigd en onverzadigd vet, gebruik van energierijke dranken (frisdranken,

gesuikerde zuiveldranken en vruchtensappen) en het gebruik van zout. De adviezen zijn gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding, zoals die zijn opgesteld

door de Nederlandse Voedingsraad, aangevuld met

voedingsrichtlijnen voor niertransplantatiepatiënten

en voedingsrichtlijnen ter preventie van type 2 diabetes. Ten tijde van ziekte begeleidt de diëtist een energie- en

eiwitrijke voeding om verdere achteruitgang of terugval in spiermassa en/of conditie te voorkomen.

Dialyse & Nefrologie Magazine

13


Voedingsadvies Voeding en leefstijl adviezen bij ondervoeding

• Neem frequente kleine porties gedurende de dag.

Neem naast de hoofdmaaltijden ook drie keer een tussendoortje. Sla geen maaltijden over.

• Neem producten die veel energie en eiwit bevatten: kaas, vlees(waren), vis, ei en melkproducten. Kies bij voorkeur

Voeding en leefstijl adviezen voor gezonde leefstijl en/of bij overgewicht

• Maak gebruik van een vezelrijke voeding, dat bes­taat uit

volkoren producten, dagelijks 250 g groente en 2 stuks fruit

• Maak energiearme en gezonde keuzes. Beperk de inname

van vetrijke voeding, door te kiezen voor de magere variant.

voor de volle variant, zoals 48+ kaas en volle melk.

• Beperk de inname van s uikerhoudende dranken, snoep en

extra van de producten binnen uw smaakvoorkeur. Varieer

• Neem normale porties, schep bij de warme maaltijd niet

en warme en koude gerechten regelmatig af. Neem een

• Voorkom ‘snacken’ door regelmatig te eten. Neem 3

• Vermijd voedingsmiddelen die u tegenstaan en neem

zoveel mogelijk: wissel zoete, zure of hartige gerechten broodmaaltijd als de warme maaltijd tegenstaat.

• Lukt het u niet om meer of vaker te eten, dan kunt u uw voe­ ding ook energie- en/of eiwitrijker maken door het gebruik

van dieetproducten, zoals een drinkvoeding of eiwit­poeder.

desserts. Voeg geen suiker toe aan voeding en dranken. twee keer op.

hoofdmaaltijden en 2-3 gezonde tussendoortjes. Sla geen maaltijden over.

• Streef naar een gezond BMI tussen 20-25 kg/m2.

• Zorg voor minimaal 30 minuten beweging per dag, minimaal 5 dagen per week. Wilt u afvallen, dan is het advies om dit te verhogen naar 6o minuten.

• Voeg geen zout toe en gebruik weinig zoutrijke

pro­duc­ten. Kook vers en gebruik zo min mogelijk kant-en-klaar producten.

Referenties 1. Soeters PB, Reijven PL, van Bokhorst-de van der Schueren MA et al. A rational approach to nutritional assessment. Clin Nutr 2008;27: 706-716. 2. Lochs H, Allison SP, Meier R et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006;25: 180-186. 3. Kinosian B, Jeejeebhoy KN. What is malnutrition? Does it matter? Nutrition 1995;11: 196-197. 4. Jager KJ, Merkus MP, Huisman RM et al. Nutritional status over time in hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 2001;12: 1272-1279. 5. Jansen MA, Korevaar JC, Dekker FW, Jager KJ, Boeschoten EW, Krediet RT. Renal function and nutritional status at the start of chronic dialysis treatment. J Am Soc Nephrol 2001;12: 157-163. 6. Zelle DM, Kok T, Dontje ML et al. The role of diet and physical activity in post-transplant weight gain after renal transplantation. Clin Transplant 2013;27: E484-E490. 7. Aalten J, Christiaans MH, de FH et al. The influence of obesity on short- and long-term graft and patient survival after renal transplantation. Transpl Int 2006;19: 901-907. 8. Chang SH, Coates PT, McDonald SP. Effects of body mass index at transplant on outcomes of kidney transplantation. Transplantation 2007;84: 981-987. 9. Oterdoom LH, van Ree RM, de Vries AP et al. Urinary creatinine excretion reflecting muscle mass is a predictor of mortality and graft loss in renal transplant recipients. Transplantation 2008;86: 391-398. 10. Guedes-Marques M, Romaozinho C, Santos L, Macario F, Alves R, Mota A.

14

Dialyse & Nefrologie Magazine

Kidney transplantation: which variables should be improved? Transplant Proc 2015;47: 914-919. 11. Brandts H, Jans I, van den Berg A. Dieetbehandelrichtlijn Chronische nierschade (CNS). 2005. Ref Type: Report 12. Rho MR, Lim JH, Park JH et al. Evaluation of nutrient intake in early post kidney transplant recipients. Clin Nutr Res 2013;2: 1-11. 13. Luderer S, an Empel-Van den Braak A, Brandts H, Jans I, van den Berg A. Dieetbehandelrichtlijn Chronische Nierschade- peritoneale dialyse (PD). 2005. Ref Type: Report 14. Vroomen A, Brandts H, van den Berg A. Dieetbehandelrichtlijn Chronische Nierschade - Niertransplantatie. 2016. Ref Type: Report 15. Deetman PE, Said MY, Kromhout D et al. Urinary Urea Excretion and Long-term Outcome After Renal Transplantation. Transplantation 2015;99: 1009-1015. 16. Bauer J, Biolo G, Cederholm T et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc 2013;14: 542-559. 17. Bosma RJ, Kwakernaak AJ, van der Heide JJ, de Jong PE, Navis GJ. Body mass index and glomerular hyperfiltration in renal transplant recipients: crosssectional analysis and long-term impact. Am J Transplant 2007;7: 645-652. 18. Dedinska I, Laca L, Miklusica J et al. Waist circumference as an independent risk factor for NODAT. Ann Transplant 2015;20: 154-159. 19. Lafranca JA, IJermans JN, Betjes MG, Dor FJ. Body mass index and outcome in renal transplant recipients: a systematic review and meta-analysis. BMC Med 2015;13: 111.


20. Ducloux D, Kazory A, Simula-Faivre D, Chalopin JM. One-year posttransplant weight gain is a risk factor for graft loss. Am J Transplant 2005;5: 2922-2928. 21. Zelle DM, Corpeleijn E, van Ree RM et al. Markers of the hepatic component of the metabolic syndrome as predictors of mortality in renal transplant recipients. Am J Transplant 2010;10: 106-114. 22. de Vries AP, Bakker SJ, van Son WJ et al. Metabolic syndrome is associated with impaired long-term renal allograft function; not all component criteria contribute equally. Am J Transplant 2004;4: 1675-1683. 23. Kwakernaak AJ, Zelle DM, Bakker SJ, Navis G. Central body fat distribution associates with unfavorable renal hemodynamics independent of body mass index. J Am Soc Nephrol 2013;24: 987-994. 24. Moore L. Patterns of early weight change after renal transplantation. Journal of renal nutrition 6[21]. 1996.

Ref Type: Magazine Article

38. Vaz M, Thangam S, Prabhu A, Shetty PS. Maximal voluntary contraction as a functional indicator of adult chronic undernutrition. Br J Nutr 1996;76: 9-15. 39. Humphreys J, de la Maza P, Hirsch S, Barrera G, Gattas V, Bunout D. Muscle strength as a predictor of loss of functional status in hospitalized patients. Nutrition 2002;18: 616-620. 40. Schneider SM, Veyres P, Pivot X et al. Malnutrition is an independent factor associated with nosocomial infections. Br J Nutr 2004;92: 105-111. 41. Haydock DA, Hill GL. Impaired wound healing in surgical patients with varying degrees of malnutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1986;10: 550-554. 42. Rai J, Gill SS, Kumar BR. The influence of preoperative nutritional status in wound healing after replacement arthroplasty. Orthopedics 2002;25: 417-421. 43. Lawson JA, Lazarus R, Kelly JJ. Prevalence and prognostic significance of malnutrition in chronic renal insufficiency. J Ren Nutr 2001;11: 16-22.

25. van den Ham EC, Kooman JP, Christiaans MH, Nieman FH, van Hooff JP.

44. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity,

Weight changes after renal transplantation: a comparison between

mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a

patients on 5-mg maintenance steroid therapy and those on steroid-free immunosuppressive therapy. Transpl Int 2003;16: 300-306. 26. Painter PL, Topp KS, Krasnoff JB et al. Health-related fitness and quality of life following steroid withdrawal in renal transplant recipients. Kidney Int 2003;63: 2309-2316. 27. van den Ham EC, Kooman JP, Schols AM et al. Similarities in skeletal muscle strength and exercise capacity between renal transplant and hemodialysis patients. Am J Transplant 2005;5: 1957-1965. 28. Zelle DM, Corpeleijn E, Klaassen G, Schutte E, Navis G, Bakker SJ. Fear of Movement and Low Self-Efficacy Are Important Barriers in Physical Activity after Renal Transplantation. PLoS One 2016;11: e0147609. 29. Jonkers-Schuitema J, Klos M, Kouwenoord-Rixtel K, Remijnse-Meester W. Dieetbehandelrichtlijn, Ondervoeding. 2010. Rotterdam. Ref Type: Report 30. Van Asselt DZB, van Bokhorst - de van der Schueren MAE, lde Rikkert MGM. Leidraad ondervoeding bij de geriatrische patient. 2010. Utrecht, Academic Pharmaceutical Productions. Ref Type: Report 31. Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66: 760-773. 32. Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, Heimburger DC. Malnutrition syndromes: a conundrum vs continuum. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33: 710-716. 33. Fischer M, JeVenn A, Hipskind P. Evaluation of muscle and fat loss as diagnostic criteria for malnutrition. Nutr Clin Pract 2015;30: 239-248. 34. White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M. Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification

multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22: 235-239. 45. Banks M, Bauer J, Graves N, Ash S. Malnutrition and pressure ulcer risk in adults in Australian health care facilities. Nutrition 2010;26: 896-901. 46. Falcone M, Tiseo G, Russo A et al. Hospitalization for Pneumonia is Associated With Decreased 1-Year Survival in Patients With Type 2 Diabetes: Results From a Prospective Cohort Study. Medicine (Baltimore) 2016;95: e2531. 47. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of diseaserelated malnutrition. Clin Nutr 2008;27: 5-15. 48. Malnutrition Advisory Group (MAG). MAGâ&#x20AC;&#x201D;guidelines fordetection and management of malnutrition. 2000. Redditch UK: British Association for Parenteral and Enteral Nutrition. Ref Type: Report 49. K  ruizenga HM, Seidell JC, de Vet HC, Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr 2005;24: 75-82. 50. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP et al. What is subjective global assessment of nutritional status? 1987. Classical article. Nutr Hosp 2008;23: 400-407. 51. Abbott J, Teleni L, McKavanagh D, Watson J, McCarthy AL, Isenring E. Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form (PG-SGA SF) is a valid screening tool in chemotherapy outpatients. Support Care Cancer 2016. 52. Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition 1996;12: S15-S19. 53. Bige N, Zafrani L, Lambert J et al. Severe infections requiring intensive

and documentation of adult malnutrition (undernutrition). J Acad Nutr

care unit admission in kidney transplant recipients: impact on graft

Diet 2012;112: 730-738.

outcome. Transpl Infect Dis 2014;16: 588-596.

35. Norman K, Schutz T, Kemps M, Josef LH, Lochs H, Pirlich M. The Subjective Global Assessment reliably identifies malnutrition-related muscle dysfunction. Clin Nutr 2005;24: 143-150. 36. Russell DM, Prendergast PJ, Darby PL, Garfinkel PE, Whitwell J, Jeejeebhoy KN. A comparison between muscle function and body composition in anorexia nervosa: the effect of refeeding. Am J Clin Nutr 1983;38: 229-237. 37. Lennmarken C, Larsson J. Skeletal muscle function and energy metabolites in malnourished surgical patients. Acta Chir Scand 1986;152: 169-173.

54. Bodine SC, Furlow JD. Glucocorticoids and Skeletal Muscle. Adv Exp Med Biol 2015;872: 145-176. 55. Pereira RM, Freire de CJ. Glucocorticoid-induced myopathy. Joint Bone Spine 2011;78: 41-44. 56. Batchelor TT, Taylor LP, Thaler HT, Posner JB, DeAngelis LM. Steroid myopathy in cancer patients. Neurology 1997;48: 1234-1238. 57. Anagnos A, Ruff RL, Kaminski HJ. Endocrine neuromyopathies. Neurol Clin 1997;15: 673-696

Dialyse & Nefrologie Magazine

15


Fatale shuntbloedingen: een onderschat probleem? Margreet ter Meer, praktijkbegeleider-dialyseverpleegkundige OLVG (locatie west) Amsterdam

B

loedingen aan de vaattoegangen (arterioveneuze fistels, grafts en katheters) komen bij de hemodialysepatiënt als complicatie niet frequent voor. Als deze bloedingen wel ontstaan, kunnen ze in sommige gevallen een fatale afloop geven, met een verwoestende uitwerking

voor patiënt, familie en het dialysepersoneel. Hoe vaak komt het voor? Kunnen we deze bloedingen voorkomen? Is de priktechniek van invloed? Hoe moeten patiënt en verpleegkundige bij deze complicatie handelen? En hoe geven we educatie over dit onderwerp aan de dialysepatiënt? Deze vragen worden in het onderstaand artikel beantwoord.

Casus: Een 56 jarige Amerikaanse man was thuis in zijn

1 januari 2003 tot 15 augustus 2011) de gevallen (100)

hevig begon te bloeden. Hij probeerde de bloeding te stelpen

opgevraagde autopsierapporten bleek dat de gemiddelde

badkamer toen zijn arterioveneuze graft (AVG) in zijn dij

door het af te drukken en riep naar zijn moeder dat ze 911 moest bellen. De patiënt werd naar de spoedeisende hulp gebracht, maar werd bij aankomst dood verklaard. Twee

weken eerder was een stenose in zijn AVG gedocumenteerd Twee dagen geleden was hij voor het laatst gedialyseerd.

In die tussentijd had zich een stolsel op de graft gevormd, wat mogelijk bij begin van dialyse was opgemerkt. De

lijkschouwer stelde vast dat de graft gescheurd en uitgehold (erosie) was.

Hoe vaak komt een fatale shuntbloeding voor?

leeftijd 62,4 jaar (21-92) was. In 81 procent van de gevallen

begon de bloeding thuis en 44 procent overleed ook thuis. 37 proces overleed onderweg naar het ziekenhuis. Tussen 2000 en 2006 overleden 1654 mensen in de Verenigde Staten aan FSB.(1)

• Voor 71 gevallen was de doodsoorzaak een bloeding van het dialysecircuit.

• Voor 1581 gevallen was de doodsoorzaak een bloeding van de vaattoegang.

• Twee gevallen werden in beiden gecodeerd.

Een bloeding aan de vaattoegang kan een fatale gevolgen

In Amerika is het percentage van dialysepatiënten dat

New York onderzoekt de lijkschouwer alle onverwachte,

Centrum van Disease Controle (CDC) onderzocht in drie

hebben bij een hemodialysepatiënt (HD). In de staat

gewelddadige en verdachte doodsoorzaken. Het letterlijk

leegbloeden, door een bloeding van de vaattoegang bij een HD-patiënt, kan een snelle dood veroorzaken. Door het

enorme bloedverlies geeft het de indruk van een plaats delict door moord of zelfmoord. Het onderzoeksteam

van de forensische dienst onderzocht retrospectief (van

16

van overlijden door fatale shuntbloedingen (FSB). Uit de

Dialyse & Nefrologie Magazine

overlijdt aan een fatale shunt bloeding 0,4 procent. Het staten (Maryland, Colombia en Virginia) de epidemiologie en etiologie van de FSB. Bij een totaal van 142 FSB was

er van 89 een respons en uiteindelijk zijn er 88 dossiers geïncludeerd, van 58 verschillende dialysecentra. Het

gemiddelde was 11 per jaar (range 7-16) per centrum waren er niet meer dan 3 FSB.(2)


Kunnen we FSB voorkomen?

Resultaten onderzoek

Het antwoord is NEE. Door als dialyseverpleegkundige alert te zijn op de potentiële risico’s en door het nemen van

Karakteristieken (N)

N of mean

% of range

District ( N=88) Colombia Maryland Virginia

9 54 25

10.2 61.4 28.4

Leeftijd in jaren (N=88)

64

28-89

Maanden in HD behandeling (N=55)

60

4-277

Geslacht (N=88) Man vrouw

49 39

55.7 44.3

Gebruik van anticoagulantia of plaatjesremmer (N=88) Aspirine Warfarine Ander Eventuele bovenstaande (3) Drugsgebruik

16 12 9 28 8

18.2 13.6 10,2 31,8 9,2

Dialyseverpleegkundigen kunnen de vaattoegang van hun

Mentale gezondheidsstatus (N=64) Dementie of verwardheid Depressie of angst Andere psychische stoornissen Eventueel bovenstaande Medische non-compliance (N=64)

12 12 7 26 35

18,8 18,8 10,9 40,6 54,7

risico neemt toe bij hypotensie, hypoglykemie, krampen,

18 21 47

20,9 24,4 54,7

Type vaattoegang bij overlijden (N=86) CVK AVF AVG

voorzorgsmaatregelen lukt het wellicht om er alerter op te zijn. De volgende risicofactoren worden genoemd: • Leeftijd van de shunt, type vaattoegang • Slechte laddertechniek bij AVG en AVF • Beperkte lengte van de AVF • Infectie

• Aneurysma en pseudoaneurysma

patiënten in kaart brengen door gebruik te maken van een risico-inventarisatielijst van de EDTNA. Dit systeem geeft inzicht in of je patiënt hoog of laag geïndiceerd is. Het jeuk, onrust, mensen die aan de pleisters zitten, niet

waarschuwen, slapen en/of moeilijk te wekken zijn en delier. Verder zijn duidelijke afspraken nodig over het vastplakken van naalden en lijnen. Bij het corrigeren van de naald tijdens de dialyse dient men niet de oude pleisters te gebruiken maar te vervangen door nieuwe pleisters.

Locatie bij start bloeding Thuis of verpleeghuis Ziekenhuis Dialysecentrum Anders -auto

64 7 10 1

78,1 8 12,2 1,2

Locatie bij het overlijden Thuis of verpleeghuis Ziekenhuis Dialysecentrum

24 64 1

27,6 71,3 1,2

Arm met aangetekend prikgebied (SLAZ)

Of een bepaalde bloeding zal resulteren in de dood is afhankelijk van drie belangrijke factoren: • De hoeveelheid bloedverlies

• De snelheid van het bloedverlies

• De gezondheidstoestand van het individu

Shunt met aneurysma (Lynda Ball)

Shuntbloedingen zijn door hun subcutane locatie en de

verhoogde druk door de arterioveneuze verbinding snel

en groot. Bij gezonde mensen geeft een snel bloedverlies

van 50 procent van het bloedvolume al een fatale afloop.

Een dialysepatiënt heeft waarschijnlijk comorbiditeit zoals

cardiovasculaire ziekten (arteriosclerose en of hypertensie), stollingsstoornissen en/of anemie waardoor ze kwetsbaar zijn en bij minder bloedverlies al kunnen overlijden. Alle

auteurs zijn ervan overtuigd dat de incidentie van de FSB

‘afgeleid van de geregistreerde FSB’ een onderschatting is van het werkelijke aantal FSB.

Dialyse & Nefrologie Magazine

17


Het is cruciaal dat dialyseverpleegkundige tekenen van

worden toegediend. Houd de arm boven het hart en

dit interpreteren. Een infectie kan huiderosie veroorzaken,

Gebruik geen handdoeken, dit absorbeert veel bloed en

infectie, aneurysma en pseudoaneurysma herkennen en

zeker als er in een beperkt gebied geprikt wordt. Stenose

in het outflow-traject geeft drukverhoging, wat verlengde afdruktijd of bloeding kan veroorzaken.

(3)

druk tenminste 10 minuten zonder tussendoor te kijken. geeft onvoldoende druk bij een ruptuur. Indien de bloeding na 20 minuten niet gestopt is, neem contact op met

dialysecentrum of bel bij veel bloedverlies 112. Het gebruik van tourniquet is discutabel: bij onjuist gebruik kan dit

Is de priktechniek van invloed?

Iedere punctie veroorzaakt een kleine beschadiging

in de vaatwand. Nadat de naald verwijderd is, wordt

dit opgevuld met trombus. Na verloop van tijd kan de

vaatwand veranderen, ontstaan er vervormingen en kan de wand minder goed contraheren. Hierdoor neemt de

diameter van het bloedvat toe. De area punctietechniek (4)

(prikken in klein gebied) geeft de meeste verstoring van

de vaatwand, wat leidt tot stenose en aneurysmavorming. Ondanks dat deze techniek al decennia lang ontmoedigd wordt, blijkt uit recent onderzoek juist een stijging van

schade aan ledemaat geven maar bij alleenwonenden

kan het na goede instructie en demonstratie overwogen worden.(3) Patiënten moeten zelf kunnen afdrukken,

wat een uitdaging is vanwege de veroudering van de

dialysepopulatie. Als een patiënt nooit zelf heeft afgedrukt weet hij of zij ook niet hoeveel kracht er nodig is om

een shunt af te drukken. Bij het zien van veel bloed kan

men in paniek raken. Daarom is het goed dat patiënten

gestimuleerd worden zelf te leren afdrukken, desnoods één voor één.

het gebruik ervan. In de onderzochte landen (Portugal,

Als verpleegkundige kun je in geval van nood gebruik

Slovenië, Polen en Spanje) werd in twee-derde van de

op boven de bloeding, inspecteer de plaats van bloeding,

Verenigd Koningrijk, Ierland, Italië, Turkije, Roemenië,

puncties deze techniek toegepast. Hoewel de AVF de (5)

laagste incidentie van alle vaattoegangen heeft, ziet

men sinds de buttonholetechniek meer infectie, wat een potentieel risico voor bloedingen geeft.(6)

maken van een ouderwetse tensiemeter. Pomp de band druk met een gaas af en laat de band leeglopen. Neem

indien er bij observatie sprake is van een ruptuur contact op met nefroloog en/of vaatchirurg. In dit geval zal de shunt gehecht moeten. Indien er een shuntbloeding

(fataal of niet) is geweest, maak dan altijd een Veiligheid

Hoe te handelen bij een bloeding

Bij een ruptuur zal er een aanzienlijke hoeveelheid

bloedverlies zijn, zeker in het geval bij de high volume

shunts (> 1,5L). Patiënten moeten meteen afdrukken en

geen tijd verliezen met het zoeken naar verbandmiddelen. Desnoods meteen met de vinger op de opening: in

geval van infectie kan in een later stadium antibiotica

Incident Melding (VIM) zodat er verbetermaatregelen

gestart kunnen worden. Mogelijk kan er uit deze VIM een Decentrale Analyse Methode (DAM) worden gedaan. Bij

een DAM worden alle factoren die hebben bijgedragen in chronologische volgorde gezet met als doel de kritische

punten te verbeteren. Maak ook een melding bij het Bedrijf Opvangteam Trauma (BOT). Sommige afdelingen werken

Jaar

24

25

COD_OTHER

COD not registered

Totaal

aantal COD 24/25

%24/25 van totaal bek doods-oorzaak

% van 25 tot bek COD

2004

1

776

21

802

1

0,13%

0,00%

2005

750

69

823

0

0,00%

0,00%

2006

3

763

35

805

3

0,39%

0,37%

2007

1

1

881

34

925

2

0,23%

0,11%

2008

909

12

922

0

0,00%

0,00%

2009

3

836

47

894

3

0,36%

0,00%

2010

2

1

921

71

1006

3

0,33%

0,09%

2011

1

2

969

30

1010

3

0,31%

0,19%

2012

1

982

30

1021

1

0,10%

0,09%

2013

2

1

898

41

950

3

0,33%

0,10%

Totaal

10

9

8685

390

9158

19

0,21%

0,10%

Aantal HD-patiënten overleden per jaar per COD-groep; overlijdensoorzaak COD 24/25 | Bron RENINE

18

Dialyse & Nefrologie Magazine


met Collegiale Opvang Trauma (COT). Deze opvangteams

toepassing zijn op een bloeding in een transplantaat en

tijdens dialyse, kan voor het team traumatisch zijn. Een FSB

Uiteindelijk heb ik ervoor gekozen om in de berekening

kunnen ondersteuning geven aan het team. Een FSB, zeker

heeft voor familie van de patiënt een grote impact. Schakel, zeker als de patiënt thuis overlijdt, het maatschappelijk

werk van het dialysecentrum in voor rouwverwerking en familiebegeleiding.

code 26 kan ook voor buikaneurysma worden gebruikt.

alleen code 25, bloeding uit vaattoegang of dialysecircuit, te registreren. Uit de bovenstaande tabel blijkt dat in

Nederland 0,10% FSB als overlijdensoorzaak genoemd

wordt. Maar net als de Amerikaanse auteurs ben ik van

mening dat in Nederland het werkelijke aantal hoger ligt.

Alles wat kan bijdragen aan het voorkomen van een fatale shuntbloeding is de moeite waard.

Om goed inzicht in de problematiek voor de Nederlandse situatie te krijgen, kan het een idee zijn om ook de

epidemiologie en etiologie te onderzoeken. Om vervolgens hier vandaan de risico’s te inventariseren en maatregelen

ter preventie te ontwikkelen. Als dialyseverpleegkundigen kunnen we onze patiënten informeren en educatieve

trainingen geven met als doel het voorkomen van een

Educatie

Educatie omvat veel meer dan voorlichting: het is het

fatale shuntbloeding.

bewust en doelgericht scheppen van voorwaarden. Het organiseren van activiteiten, leerprocessen gedurende een bepaalde tijd met het doel, het vermeerderen van kennis en vergroten van inzicht en verhogen van de bekwaamheden.

Literatuur 1. Fatal exsanguination from hemodialysis vascular access sites. Kelly, James

Leer de patiënt om regisseur van zijn of haar eigen

toegang te zijn. Laat de aanprikplaatsen roteren, leer de

patiënt zelf afdrukken en leer hem/haar hoe te handelen bij een bloeding thuis.(3) Zorg voor ondersteunend

foldermateriaal. In Amerika worden in de wachtkamer educatieve sessies gegeven waarbij van en met elkaar

geleerd wordt door het delen van de ervaringen. Dit kan (1)

ondersteund worden met videomateriaal.

R. Gill: Kara Storck: Sean. sl : Forensic Sci Med Pathol , 2012 8:259-262. 2. Vascular access hemorrhages contribute to deaths among hemodialysis patients. Ellingson, katharine D. en all, et. sl : Kidney International; International Society of Nephrology, 2012 82: 686-692. 3. F atal Vascular Access Hemorrhage: reducing the Odds. Ball, Lynda K. sl : Nephrology Nursing Journal, 2013 , Vol. july-august 2013 Vol 40-No 4 297-303. 4. Plastic Deformation of Cimino Fistula by Repeated Puncture. Krönung, G. sl : Dialysis & Transplantation , 1984, Vol. Volume 13 Number 10 October 1984 635-637.

Verpleegkundigen toetsen regelmatig of de kennis hoe te handelen bij bloeding nog paraat is, anders volgt er een

nieuwe training voor de patiënt. In Nederland zijn we niet gewend om specifiek naar deze kennis te vragen, maar

alles wat kan bijdragen aan het voorkomen van een fatale shuntbloeding is de moeite waard.

5. Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival. Teresa, Parisotto en all, Volker U. Schoder et. sl : Kidney International , 2014, Vol. 2014 86, 790-797. 6. A  rteriovenous fistula infection as a cause of vascular access hemorrhage. Mazzoleni, Lionel, Jadoul, Michel en Labriola, Laura. sl : Kidney International, 2013 , Vol. 2013 83 969-970.

Nederlandse situatie.

Komen FSB ook in Nederland voor? Bij RENINE (Registratie

Nierfunctievervanging Nederland) worden de EDTA codes

Andere formulieren

kan men de volgende codes invoeren:

Loskomen van de veneuze naald, hoe de risico’s te verminderen. EDTNA/ERCA

voor doodsoorzaken gehanteerd. Ten aanzien van shunts

aanbevelingen voor nierdialyseverpleegkundigen.

# 24 Haemorrhage from graft site

# 25 Haemorrhage from vascular access or dialysis circuit

# 26 Haemorrhage from vascular aneurysm (not code 22 or 23) Wat wordt precies geregistreerd? Code 24 kan ook van

Assessment of the risk for a serious Venous Needle Dislogement incident. EDTNA/ERCA Recommendations for Renal Nurses. Registratie Nierfunctievervanging Nederland Mutatieformulier; RENINE, met speciale dank aan Alina Hemke.

Dialyse & Nefrologie Magazine

19


Preventie van PERITONITIS:

de INS en OUTS Bettie Hoekstra, verpleegkundig specialist Maasstadziekenhuis Rotterdam

D

e special interest group (SIG) voor peritoneale dialyse (PD), deelt informatie met haar achterban via het Magazine. Dit artikel is gebaseerd op de presentatie ‘Peritonitis in PD, preventie’ tijdens de Nederlandse

Nefrologiedagen (NND) 2016, door dr. Sadie van Esch, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) te Tilburg en de richtlijn PD-gerelateerde infecties van de Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN).

Preventieve maatregelen en verbeteringen in het

huidpoort- en tunnelinfectie (meestal Staphylococcus of

in de peritonitisincidentie van de afgelopen jaren, zo

Vanuit de tractus digestivus: bij diverticulitis,

materiaal hebben een grote sprong vooruit betekend bleek uit de presentatie van dr. Sadie van Esch tijdens de workshop van de SIG PD op de NND 2016. Maar het was

ook een pleidooi voor adequate training en instructie van de dialysepatiënt en zijn omgeving én een hart onder de

riem voor de enthousiaste verpleegkundigen die gefocust blijven door een goede monitoring van de patiënt.

Hieronder volgen de ins en outs van het voorkomen van peritonitis.

Wat is peritonitis?

cholecystitis, darmischemie, colitis, maag- of

darmperforatie, bij/na colonoscopie, obstipatie (meestal enterale micro-organismen).

Bacteriëmie: tandheelkundige ingrepen, geïnfecteerd vreemd lichaam, gynaecologische bron (meestal

Streptococcus, Candida, sommige gram-negatieve staven en Staphylococcus).

Risicofactoren voor peritonitis (kader 2)

Voor alle patiënten die gaan dialyseren middels

• Hypoalbuminemie

hygiënemaatregelen ter voorkoming van peritonitis.

• Depressie

peritoneale dialyse ligt de focus bij de training op

Peritonitis is een ontsteking van het buikvlies dat meestal

veroorzaakt wordt door een micro-organisme (zie kader 1). Ook zijn er situaties die een peritonitis kunnen uitlokken (zie kader 2).

1

Oorzaken peritonitis (kader 1) Contaminatie: tijdens de connectie, via de lijnen/ slangen of katheter, productdefecten (meestal

• Vitamine D-deficiëntie • Connectiemethodologie • Techniekfouten • Hypokaliëmie

• Langdurig gebruik van antibiotica • Medische ingrepen • Obstipatie

• Huidpoortkolonisatie en –infectie • Contact met huisdieren

huidflora), verlies van afsluitkap of ten gevolge van niet

Het belang van het voorkomen van peritonitis

Katheter gerelateerd: biofilmvorming op intern deel van

ontsteking veranderingen op in het buikvlies, met het

afklemmen.

de katheter (vaak bij de relapsing en repeat peritonitis),

20

Pseudomonas).

Dialyse & Nefrologie Magazine

Bij een patiënt met een peritonitis treden door de

risico op techniekfalen en een verhoogde mortaliteit. Dit


kan zichtbaar worden door het verlies van nierfunctie

dialysekatheters en wijze van plaatsing. Ook de locatie

afname van ultrafiltratie en eventueel het ontstaan van

of rechts) maakt geen verschil. Zoals in de richtlijnen

(restdiurese), een verminderde dialyse-effectiviteit, encapsulerende peritoneale sclerose (EPS).2-3

Het stellen van de diagnose

van de katheter, midline of lateraal naast de navel (links peritoneale toegang beschreven staat, is een ervaren en toegewijde chirurg belangrijk.8

Het stellen van de diagnose peritonitis lijkt eenvoudig,

Dialysevloeistof

bij een patiënt met buikpijn, zoals diverticulitis of een

en/of nadelen van biocompatibele vloeistoffen afgezet

maar er kunnen mogelijk ook andere diagnoses passen buikgriep. Ook voor een troebele uitloop kunnen meerdere oorzaken zijn (kader 3).

1

Differentiaaldiagnoses voor troebele dialysevloeistof (kader 3)

Er is inmiddels wel onderzoek gedaan naar de voordelen tegen de conventionele vloeistoffen.9 Hierbij lieten

de biocompatibele vloeistoffen geen verschil zien in

peritonitisincidentie en techniek- of patiëntoverleving. Er bleek een beter behoud van de restnierfunctie en minder inflow-pijn.

Infectieuze peritonitis met negatieve kweek

Goede trainingsprogramma’s

Eosinofilie van de vloeistof

PD-gerelateerde infecties. De NfN adviseert om hierbij de

Chemische peritonitis Hemoperitoneum

Een goed trainingsprogramma heeft invloed op het aantal ISPD-richtlijnen te volgen.10 De SIG PD heeft een training-

Maligniteit

en educatiehandleiding geschreven om dialysecentra

Monster afgenomen uit een lege buik

scholingsprogramma voor de PD-patiënt.11 Hierbij is er

Chyleuze ascites

Toch moet bij een peritoneale dialysepatiënt altijd

peritonitis bovenaan staan. De NfN stelt het volgende:

‘Patiënten met peritonitis presenteren zich doorgaans met

troebele vloeistof en buikpijn. Peritonitis moet echter altijd ook worden overwogen als slechts één van de symptomen aanwezig is. PD-patiënten met troebele vloeistof worden

verondersteld een peritonitis te hebben. Dit moet worden

bevestigd door bepaling van leukocytengetal, differentiatie en kweek.’1

Troebel dialysaat

Voorkomen van peritonitis: de veranderingen

Preventieve maatregelen rondom katheterplaatsing

een houvast te bieden bij het opzetten van een goed

aandacht voor het aantal patiënten per verpleegkundige, het uitvoeren van huisbezoeken en eventueel ook voor

thuistraining. De duur en wijze van de training hebben invloed op de dialysebehandeling en het ontstaan van infecties tijdens de behandeling. Ook kan voorlichting

tijdens het nierfalentraject en al dan niet hertrainen van de patiënt een positief effect hebben. Hertraining wordt

geadviseerd na een onderbreking van de behandeling of

een infectie, maar kan ook periodiek worden afgesproken. Hygiënemaatregelen richten zich op persoonlijke- en handhygiëne, goede inspectie van de te gebruiken

materialen, werken in een schone werkruimte en een geprotocolleerde huidpoortverzorging.12

Onderzoek toont aan dat het nemen van antibiotische

Spike-systeem

maatregelen rondom de plaatsing van een peritoneale katheter een positieve invloed heeft gehad op het

ontstaan van postoperatieve infecties. Te denken valt

aan pre-operatieve antibioticatoediening (cefazoline of

vancomycine intraveneus)4 of mupirocinezalf intranasaal wanneer de patiënt een drager is van de Staphylococus aureus. 5-6

Peritoneale katheter

Twin bag, Y-systeem

Er is onderzoek gedaan naar de verschillende peritoneale katheters, evenals naar implantatietechnieken

(laparotomie, laparoscopie)7. Deze onderzoeken tonen geen

verschil aan in het aantal peritonitis bij de verschillende

Dialyse & Nefrologie Magazine

21


Aandacht voor connectiemethoden

vertellen dat hij bij zijn behandelaar aangeeft wanneer er

geprofiteerd van het aanpassen van de connectiemethode

vaginale onderzoeken of ingrepen zijn belangrijk genoeg

De peritoneale dialyse heeft mogelijk het meest

tussen vloeistofzak, uitloopzak en dialysekatheter. In de vroege jaren van de PD werd een spike systeem

gebruikt, later kwam daarvoor een Y-systeem in de plaats met aparte uitloopzak en inloopzak (de ‘twin bag’).

Hierdoor kon het ‘flush before fill’-principe zijn intrede

doen. De incidentie van PD-peritonitis liet hierdoor een

significante afname zien.13 Ook de ‘connection shields’ met

beschermend jodium zijn algemeen gebruik.

een ingreep volgt. Colonoscopie, tand- of kiesextracties, om vooraf een preventieve antibioticadosering toe te dienen. Ook in het geval van een bacteriëmie moet de patiënt met voorzichtigheid worden behandeld

om te voorkomen dat er een PD-peritonitis ontstaat. In sommige gevallen kan het raadzaam zijn om

een schimmelprofylaxe voor te schrijven bij een

peritontisbehandeling om een infectie met een Candida te voorkomen.1

Reductie van risico van ‘relapsing’ en ‘repeat’ peritonitis (kader 4)1

De patiënt met een peritonitis wordt natuurlijk

gevolgd. In een eenvoudige situatie is de ontsteking gedurende 14 dagen behandeld met antibiotica

intraperitoneaal, worden er bij controlekweken geen

micro-organismen meer gevonden en is de leucotelling gedurende de behandeling ook keurig gezakt naar

normaalwaarden. Maar wat als het niet zo eenvoudig

ligt? De behandeling slaat niet goed aan, de leuco’s dalen niet? Of de controlekweken zijn na afronding van de Peritonitis-incidentie door de tijd

(getallen afkomstig uit het AMC)14

Goede huidpoortverzorging

Een goede huidpoort- of exit-siteverzorging is evident voor

het overleven van de dialysekatheter. Dagelijkse verzorging via douchen of gaasjes met water of NaCl 0.9%, afplakken

met een eilandpleister en immobiliseren van de katheter, een geprotocolleerde postoperatieve verzorging en classificeren van het aspect van de exit-site ondersteunen zowel patiënt als hulpverlener. Tijdens de afgelopen NND is een enquête

gehouden over de wijze van verzorgen van de huidpoort. In

en ander organisme? Dat is iets wat we zoveel mogelijk willen voorkomen. De patiënt is vaak ziek, en ook is het

risico aanwezig op verlies van de peritoneale katheter. De patiënt zal dan tijdelijk een switch moeten maken naar hemodialyse of zelfs niet meer in aanmerking komen voor peritoneale dialyse. Daarom is het zo belangrijk

om een goed afgestemd protocol te hanteren voor de

peritonitisbehandeling: breed inzetten met antibiotica en versmallen bij een bekende vloeistofkweek en de behandeling minimaal 14 dagen volhouden. Termen voor peritonitis (kader 4)

een volgend magazine meer hierover. De NfN geeft aan dat

Recurrent: Een episode < 4 weken na behandeling van

eventueel gentamicine) kan worden verzorgd ter preventie van

organisme

de exit-site het best met een anti­microbiële zalf (mupirocine,

een huidpoortinfectie. Desinfectie wordt niet afgeraden, maar lijkt niet zoveel uit te maken. 1

Preventie van infecties vanuit tractus digestivus

of vanuit gynaecologische bronnen, preventie van bacteriemieën of schimmelinfecties.

Als we kijken naar risicovolle situaties (kader 2) waarin een patiënt de kans loopt op een peritonitis, dan blijkt het belangrijk een patiënt al tijdens de training te

22

antibioticabehandeling positief met dezelfde bacterie of

Dialyse & Nefrologie Magazine

een vorige peritonitis, maar met een ander micro-

Relapsing: Een episode < 4 weken na behandeling van

een vorige peritonitis met hetzelfde micro-organisme of een negatieve kweek

Repeat: Een episode > 4 weken na behandeling van

een vorige peritonitis met hetzelfde micro-organisme Refractair: Persisterend troebel dialysaat na 5 dagen adequate antibiotische behandeling

Katheter-gerelateerd: Peritonitis in samenhang met huidpoort- of tunnelinfectie met hetzelfde microorganisme of een negatieve kweek


‘Dedicated teams’ en de monitoring van dialysegerelateerde infecties

Conclusie

ISPD,15 EBPG16 en QDOKI17) wordt aangedrongen op werken

van peritoneale dialyse veel is veranderd en aangepast.

In de nationale (NfN) en internationale richtlijnen (zoals met een ‘dedicated team’. Bij het plaatsen van een

dialysekatheter is een dedicated team bewezen meer

succesvol. Dit geldt ook voor het trainen van patiënt 18

en omgeving. Met name herinstructie bij een toename

van infecties kan verbeteringen opleveren. Tevens wordt vanuit de richtlijnen gevraagd om per dialysecentrum

de infectiecijfers te monitoren en reproduceren. Dit om

Afsluitend kan worden gezegd dat er op het gebied

Het werken volgens richtlijnen en protocollen betaalt zich uit wanneer bij een goede monitoring blijkt dat de peritonitis-ratio is afgenomen en zich boven de

1 op 18 patiëntmaanden bevindt. Dit is beter voor de patiënt, maar uiteindelijk ook voor de kwaliteit van het dialysecentrum.

inzicht te krijgen in de hoeveelheid infecties, mogelijke

De veranderingen in de afgelopen 25 tot 30 jaar

ook om te benchmarken met ziekenhuizen onderling.

bij een katheterplaatsing, antimicrobiële zalf op de

oorzaken en oplossingen voor verbeteringen. Maar Voor de peritonitis-rate is de norm bijgesteld op 1

peritonitisepisode > 18 patiëntmaanden en minstens 80% van de PD-patiën­ten peritontisvrij in een bepaald jaar.

Ook mag maar een bepaald percentage kweek-negatieve peritonitiden aanwezig zijn (NfN 10%, ISPD 20%). Voor

huidpoort- en tunnelinfecties zijn geen normen gesteld,

maar ook hierbij zal monitoring kwaliteitsverbetering geven.

betroffen de toediening van antibiotica pre-operatief exit-site of nasaal, een goede huidpoortverzorging, het Y-systeem als disconnectiemethode en een adequate training van patiënt en hulpverleners. Misschien wel

meest van alles wordt het belang gezien van een goed samenwerkend, enthousiast team dat streeft naar continue verbetering.

Referenties 1. Nederlandse federatie voor nefrologie (NfN), 2012. Richtlijn PD gerelateerde infecties. Geraadpleegd via www.nefro.nl. 2. Alfolo B. et al, 2009. Technique failure and center size in a large cohort of peritoneal dialysis patients in a defined geographic area. Peritoneal Dialysis International, Vol. 29, pp. 292–296. 3. ANZDATA registry, 2012. Geraadpleegd via http://www.anzdata.org.au/ anzdata/AnzdataReport/35thReport/2012_annual_report.pdf 4.Gadallah M.F. et al, 2000. Role of preoperative antibiotic prophylaxis in preventing postoperative peritonitis in newly placed peritoneal dialysis catheters. Am J Kidney Dis 2000; 36:1014–9. 5. Bernardini J. et al, 1996. A randomized trial of Staphylococcus aureus prophylaxis in peritoneal dialysis patients: mupirocin calcium ointment 2% applied to the exit site versus cyclic oral rifampin. Am J Kidney Dis 1996; 27:695–700. 6. Nasal mupirocin prevents Staphylococcus aureus exit-site infection

10. Bernardini J., Price V & Figueiredo A. 2006. ISPD guidelines/ recommendations: peritoneal dialysis patient training. Perit Dial Int 2006; 26:625–32. 11. Handleiding training en educatie, 2015. Special interest group peritoneale dialyse, V&VN dialyse en nefrologie. Geraadpleegd via www.dialyse.venvn.nl 12. Herziene richtlijn huidpoortverzorging, 2015. Special interest group peritoneale dialyse, V&VN dialyse en nefrologie. Geraadpleegd via www.dialyse.venvn.nl 13. Strippoli GF, et al, 2004. Catheter-related interventions to prevent peritonitis in peritoneal dialysis: a systematic review of randomized controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004; 15:2735–46. 14. van Esch S., Krediet R.T. & Struijk D.G., 2013. 32 Years’ Experience of Peritoneal Dialysis-Related Peritonitis in a University Hospital. Perit Dial Int. 2014 Mar-Apr; 34(2): 162–170. 15. Piraino B. et al, 2005. ISPD guidelines/recommendations; Peritoneal

during peritoneal dialysis. Mupirocin Study Group. J Am Soc Nephrol 1996;

dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Peritoneal

7:2403–8

Dialysis International, Vol. 25, pp. 107–131.

7. Strippoli G.F. et al, 2004. Catheter type, placement and insertion techniques for preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev 2004 Oct 18;(4):CD004680. 8.Figuerdo A. et al, 2010. Clinical practice guidelines for peritoneal access. Perit Dial Int 2010; 30:424–429/ 9.Lam, D. & Bargman J.M., 2013. Peritonitis in the Patient on Peritoneal

16. E uropean Best Practice Guidelines (EBPG) 2005, geraadpleegd via http://ndt.oxfordjournals.org/content/20/suppl_9 17.National Kidney Foundation (NKF), Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(KDOQI), 2006. Geraadpleegd via http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/ 18. The Renal association, clinical guidelines peritoneal dialysis.

Dialysis: Does the Composition of the Dialysis Fluid Make a Difference?

Geraadpleegd via http://www.renal.org/guidelines/modules/peritoneal-

Clin J Am Soc Nephrol.2013 Sep 6; 8(9): 1471–1473.

access#s1

Dialyse & Nefrologie Magazine

23


Een tipje van de sluier… Presentatie landelijke richtlijn VWA-SIG Mariska Lukas

Margreet ter Meer en Magda van Loon.

D

onderdag 14 april 2016 was een belangrijke dag voor iedereen die betrokken is bij hemo­dialyse

in Nederland. Op die dag kwam men in Nieuwegein bijeen voor de presentatie van de VWA- SIG-richtlijn ‘Aanprikken, Hygiëne en Afdrukken van de inwendige vaattoegang voor hemodialysepatiënten’.

duidelijk wanneer de richtlijn definitief gemaakt zal

kunnen worden. Wat wel duidelijk werd is dat de VWASIG buitengewoon veel werk heeft verzet door (met

name literatuur-) onderzoek te doen en dit te vertalen naar de landelijke richtlijn. Na een inleiding van VWA-SIG-lid Ilse Oltmann,

waarin zij de verschillende sprekers aankondigde,

werd ook duidelijk dat de richtlijn in concept af is, maar niet als zodanig gepresenteerd kon worden.

Momenteel ligt de richtlijn nog ter review bij enkele ervaringsdeskundigen in het land. Het is (nog) niet

24

Dialyse & Nefrologie Magazine

De eerste spreker, Prof Dr. C. Lucas (AMC), deed zeer

beeldend uit de doeken waarom onderzoek noodzakelijk is en hoe je dat het beste kunt aanpakken. Hij gebruikte hiervoor het hilarische voorbeeld van de slogan die

wij allen wel kennen: ‘Calvé pindakaas, wie is daar nu

niet groot mee geworden?’ Middels een sprankelende

PowerPoint-presentatie zette hij duidelijk en in bevlogen


bewoordingen uiteen hoe je deze stelling zou moeten onderzoeken. Tot slot vestigde hij de aandacht op een

opleiding aan de Universiteit van Amsterdam waarin je in twee jaar leert een onderzoek te leiden.

Vervolgens behandelden enkele leden van de VWA-SIG

enkele onderwerpen uit de concept-richtlijn. Margreet ter Meer gaf een presentatie over registratie en mispunctie.

Haar boodschap luidde mispuncties vooral te registreren. Liefst allemaal op uniforme wijze, zodat we ook landelijk kunnen benchmarken. Maria Cruijsen presenteerde een verhaal over maturatie en observatie van de shunt.

Marleen Bijl vertelde over het classificeren van shunts en

competenties die je moet hebben om bepaalde shunts te kunnen en mogen aanprikken en Sandra de Haas deed haar verhaal over het afdrukken.

Magda van Loon en dr. J.H.M. Tordoir hadden de

lange reis uit Maastricht naar Nieuwegein gemaakt om bij de presentatie van de richtlijn te zijn. Magda

vertelde over het belang van de aanwezigheid van een

vaattoegangsverpleegkundige bij de implementatie van de landelijke richtlijn in de praktijk.

VWA-SIG in oude samenstelling. Staand van links naar

rechts: Maria Cruijsen, Margreet ter Meer, Sandra de Haas, Ilse Oltmann. Zittend: Marleen Bijl en Marion Hoekstra.

Dr. Tordoir vroeg zich hardop af of een richtlijn in de

toekomst nodig is of dat een CUSTOM CARE benadering

(zorg op maat) meer geschikt zou zijn. De uitkomst hiervan bleef in het midden, dus dit zal de komende jaren nog veel stof tot discussie geven.

De dag werd afgesloten met een algehele workshop. Hierin

werd de zaal gevraagd input te geven over de invulling van een scholingsmodule voor het echogeleid aanprikken. Wat

is er al aan scholing in Nederland? Hoe pak je het aan? Wat heb je nodig?

Na al deze informatie was er nog tijd om afscheid te

Bronnen implementatie richtlijn

In het artikel van de VWA-SIG over de implementatie van de nieuwe richtlijn in het Dialyse & Nefrologie

Magazine van maart 2016 zijn de gebruikte bronnen abusievelijk weggevallen. Dit zijn:

Jolanda Maaskant, Marja Storm-Versloot en Hester Vermeulen, CAT boekje deel 1, 7 februari 2013, AMC, www.amc.nl/CAT.

nemen van de voorzitter van de VWA, Margreet ter Meer.

Jolanda Maaskant, Marja Storm-Versloot en Hester

(voorheen lid VWA). Maar ook Ilse Oltmann en Maria

amc.nl/CAT.

Na 16 jaar (!) geeft zij het stokje over aan Marleen Bijl Cruijsen namen afscheid. Voor hen wordt nog naar

vervanging gezocht. Heb je interesse? Meld je aan bij de VWA-SIG!

De nieuwe richtlijn is voor leden beschikbaar op de website van de vereniging: dialyse.venvn.nl.

Vermeulen, CAT boekje deel 2, mei 2015, AMC, www.

De term CAT staat voor Critically Appraised Topic.

Wanneer er vanuit de dagelijkse patiĂŤntenzorg een

vraag komt die een evidence-based antwoord behoeft, spreekt men van een CAT.

Dialyse & Nefrologie Magazine

25


KIEK

Kijken In Elkaars Keuken In de rubriek KIEK geven dialyse­ver­pleeg­ kundigen een inkijkje in het dialysecentrum waar ze werken. Ditmaal is het de beurt aan het Franciscus Vlietland in Schiedam.

Het Franciscus Vlietland staat klaar voor zorg aan alle generaties Anneke van Lieshout, dialyseverpleegkundige/kwaliteitsmedewerker

W

e zijn hier op één van de dialyseafdelingen van het Franciscus te weten de locatie Vlietland in Schiedam. De andere locatie is het Gasthuis in Rotterdam. Het verzorgingsgebied van beide dialyseafdelingen beslaat Rotterdam en de gehele noordoever van de Maas. Wij bieden onze cliënten en hun naasten een preventiespreekuur bij nierschade, een nierfalenpoli en verschillende vormen van dialyse (peritonele dialyse, thuishemodialyse en zes dagen per week hemodialyse, in de vorm van HDF-online behandeling en Hemocontrol).

Door onze centrale ligging in de regio Rotterdam zijn

groep hebben wij een eigen benadering: oudere en/of

veel gebruik van gemaakt door dialysecliënten die wij

zelfstandige patiënten worden aangespoord zelf de regie

wij bij uitstek geschikt voor vakantiedialyse. Hier wordt met grote regelmaat weer terugzien. Doordat cliënten hun positieve ervaringen delen, worden ook anderen enthousiast gemaakt.

Op de locatie Vlietland hebben we gemiddeld 70

dialysecliënten. Wij zijn open van 7 uur ’s ochtends tot 9 uur ‘s avonds. In deze periode dialyseren wij in een

ochtend- en een avondshift twee groepen cliënten. We hebben drie zalen met twee maal zeven patiënten en

één zaal met vier patiënten. Ziekenhuisbreed is er een

over hun behandeling te nemen. Wij staan klaar voor zorg aan alle generaties.

Team

Het team bestaat uit: nefrologen, een verpleegkundig specialist in opleiding, dialyse­ver­pleegkundigen, leer­ lin­gen in opleiding tot dialyse­verpleegkundige, een

verpleegkundig dialyseassistent, afdelingsassistenten, een

secretaresses en een eigen medische instru­men­tele dienst.

Niaz-accreditatie; sinds 2008 is de dialyselocatie Vlietland

Zij worden aangestuurd door de afdelingsmanager.

ontvangen is dat ‘wij ons onderscheiden door groot te

hebben allen affiniteit met de chronische cliënt met

HKZ gecertificeerd. Het compliment dat wij toen hebben

zijn in kleinschaligheid’. Wij behandelen patiënten in alle

leeftijdscategorieën, van begin 20 tot eind 80. Voor iedere

26

kwetsbare patiënten krijgen meer zorg, jongere en/of

Dialyse & Nefrologie Magazine

De dialyseverpleegkundigen die binnen ons team werken, daarbij alle verpleegkundig-technische aspecten. De

chronische cliënt vraagt een andere benadering waarbij


zelfmanagement bij ons centraal staat. De valkuil is om alles

draad die wij zien in de gegeven antwoorden is dat er

Tevens participeren de verpleegkundigen in diverse

aangegeven wordt dat dit de dialysebehandeling

uit handen te nemen waardoor de cliënt passiever wordt. werkgroepen zoals Access, Veiligheid en AMAP, Hb

en Ferritine management, Ca/fosfaat management,

Thuisdialyse, Kwaliteit, Professionaliteit. Alle werkgroepen werken met een jaarplan. Aan het begin van het jaar bespreken we in de jaarplanbespreking met elkaar

wat voor plannen we hebben voor het komende jaar.

Tweemaal per jaar komen de werkgroepen bij elkaar voor

een positieve beleving bestaat bij de cliënt, waarbij verzacht. Cliënten waarderen ons met een 8,7

Ook wordt er zes weken na in- en uitstroom een evaluatie afgenomen bij de cliënten en/of nabestaanden. Die

uitslag laat ook zien dat men tevreden is. Men geeft aan

de sfeer prettig te vinden en zich ondanks de behandeling thuis te voelen.

het verantwoordingsoverleg. Hierin wordt de voortgang

Wensboom

nodig is, en/of de doelen moeten worden bijgesteld. Naar

waarmee de mogelijkheid geboden wordt om wensen in

van de doelen doorgenomen en besproken of er nog hulp aanleiding van het verantwoordingsoverleg kunnen er verbetermaatregelen worden gestart.

Samenwerking

Er bestaat een goede samenwerking met overige disciplines rondom de (dialyse)cliënt zoals de diëtisten, het medisch maatschappelijk werk, de diabetesverpleegkundigen, de

geriater, de geriatrisch verpleegkundige. Dit is niet alleen

terug te zien in de dagelijkse zorg rondom de cliënt maar ook in het wekelijks MDO (multidisciplinaire overleg) waarin alle disciplines vertegenwoordigd zijn. Op de

In de wachtkamer van ons centrum staat een ‘wensboom’, op de hangen die gerealiseerd kunnen worden binnen een dialyseshift. Cliënten maken hier graag gebruik

van. Het is leuk om te zien is dat het verzinnen van een wens en het ophangen gezellige gesprekken met zich

meebrengen. Voorbeelden van wensen zijn: een broodje

kroket, oma’s tomatensoep met echte soepballen, haring, softijs maar ook een strijkorkestje, of een optreden van een shantikoor. Eén keer per maand wordt een wens

uitgekozen en aangeboden in alle shifts. Zo hebben wij als afdeling er elke maand 2 feestdagen bij!

eerste maandag van de maand worden cliënten besproken

Naast de wensboom zijn er nog meer activiteiten die

de cliënten van 65 jaar en ouder, waarbij de geriater en

haar mantelzorger die zorgen voor een ‘wow-effect’

die jonger zijn dan 65 jaar, op de overige maandagen

de geriatrisch verpleegkundige input leveren. Cliënten ouder dan 65 jaar worden tweemaal per jaar gescoord met behulp van de screeningslijst kwetsbare ouderen. Dit gebeurt ook bij opname en veranderingen. Aan de hand van de uitkomsten worden, naast de reguliere

verpleegplannen, de meer specifieke verpleegplannen

omtrent bijvoorbeeld valrisico en het delier opgestart. Voor de begeleiding van de peritoneale dialysecliënten is er een samenwerkingsverband met thuiszorgorganisaties. Voor onze thuishemodialysecliënten werken wij samen met Dianet.

wij als afdeling verzorgen voor de cliënten en zijn/

bij de cliënt. Het lotgenotencontact, het op een andere manier met elkaar samenzijn. Themabijeenkomsten,

bijvoorbeeld gerelateerd aan voeding, waarin cliënten met hun mantelzorgers onder begeleiding samen

koken. Of bijeenkomsten over bewegen, waarin de

cliënt en mantelzorger op diverse ludieke manieren kennismaken met het in beweging zijn en blijven.

Dit gebeurt naast de behandeling en kan op diverse

locaties plaatsvinden. Daarnaast organiseren wij ook

regelmatig informatieavonden over nierschade, nierfalen, thuisdialyse, transplantatie en peritoneale dialyse.

Cliënttevredenheidsonderzoek

Dilemma’s, uitdagingen en kansen

heidsonderzoek (CTO) uitgevoerd. Aan de hand van de

comorbiditeit ook diverse acute situaties kunnen

Op onze afdeling wordt ieder jaar een cliënt­tevreden­ uitgereikte vragenlijst kunnen de cliënten anoniem

aangeven hoe tevreden zij zijn over de verleende zorg. Na afloop wordt de uitslag en het verbeterplan naar

het team en de cliënten gecommuniceerd. Uit het CTO

is naar voren gekomen dat er minimaal bewogen wordt tijdens de dialyse. De verpleegkundigen bieden daarom in samenwerking met de fysiotherapeut beweging

aan tijdens de behandeling; hetzij door middel van de dialysefiets of door eenvoudige oefeningen. De rode

De dialysecliënt is een chronische cliënt, waarbij door ontstaan. Deze complexiteit kan ervoor zorgen dat

dilemma’s zich aandienen. Deze worden multidisciplinair benaderd en omgebogen naar een uitdaging, waarbij

het belang van de cliënt altijd voorop staat. Eén van de dilemma’s is de keuze van de behandeling. Vanuit de

nierfalenpoli wordt er samen met de cliënt gekeken naar de beste behandeling: samen beslissen staat voorop.

Mogelijk zal hierdoor het aantal cliënten dat thuis gaat dialyseren groter worden.

Dialyse & Nefrologie Magazine

27


Kwaliteitsvolle zorg of therapeutische verbetenheid Hoe benaderen we moeilijke keuzes voor onze hoogbejaarde patiënten? Manu Keirse, emeritus hoogleraar faculteit geneeskunde KU Leuven Alice Bogaarts, verpleegkundig specialist ZGT Almelo

Cécile van der Zee, dialyseverpleegkundige ZGT Almelo

Ethische casus – ter overdenking

Maar begin 2015 gaat haar nierfunctie verder achteruit,

Hendrika geboren wordt. Zij is de jongste telg van het gezin

opname vanwege astma-cardiale klachten. Op de poli wordt

Het is een regenachtige, koude dag in augustus 1924 als met drie dochters en wordt door haar grote zussen zeer

verwend. Zij heeft niets te klagen zegt ze zelf. Ze helpt mee

in het huishouden en heeft een sterke band met haar vader. Als Hendrika 20 jaar is, krijgt ze tbc en wordt zij naar

Harderwijk gestuurd om te kuren in het sanatorium. Het is een zware tijd, ruim tien maanden ver weg van haar

familie. Er waren maar heel beperkte bezoektijden en de

reiskosten waren hoog, waardoor ze haar ouders bijna niet zag, laat staan haar zussen. In die tijd was er nog maar weinig bekend over tuberculose en het enige wat men

deed was eten en rusten en strenge hygiëneregels volgen.

De dagen waren lang en er was niet veel te doen. Hendrika weet nog dat ze zich heel erg ziek heeft gevoeld en had

opnieuw met haar besproken wat ze nog wil ten aanzien van de nierfunctiestoornissen. Ze is 90 jaar, heeft geen

directe familie meer, behalve één neef, en er moet een keuze gemaakt worden. Ze kan niet beslissen en vraagt: ‘Wat zou

jij mij adviseren als ik jouw oma was?’ Ik kan deze vraag niet beantwoorden. Zij komt op mij over als een sterke vrouw,

die nog op zichzelf woont, helder van geest, maar ze is ook heel alleen en haar fysieke conditie gaat achteruit. Ik zou

het een kans willen geven en starten met de dialyse, maar ik

kan me ook heel goed voorstellen dat zij dat niet meer wil. Ik kan haar niet helpen met deze beslissing. Ik neem haar mee om de dialyseafdeling nog een keer te bekijken, om haar te helpen bij het maken van De Keuze.

naast hoestbuien ook veel pijn in haar beide heupen.

Uiteindelijk gaat ze ook deze keer weer naar huis zonder

De gevolgen van de tbc-besmetting zullen de rest van

ze terug wil komen met haar neef om samen met hem de

haar leven tekenen. Als gevolg van de ziekte zijn haar

eierstokken verwijderd en kan ze geen kinderen krijgen. Ze

heeft veel problemen met het lopen door beschadiging aan

een beslissing te hebben genomen. Wel geeft ze aan dat

knoop door te hakken en te beslissen of ze wil starten met de dialyse.

haar heupen en is niet groter dan 1.51 meter geworden.

Op 12 maart komt ze met overvullingsklachten en een

de behandeling van hypertensie, later van diabetes

worden. Na een gesprek met de nefroloog heeft ze de keuze

Vanaf 2002 komt Hendrika bij ons op de poli, eerst voor en nierinsufficiëntie. Zij heeft een heel krachtige

persoonlijkheid die altijd voor zichzelf heeft moeten

opkomen en dat nog steeds doet. Ze beslist mee over

hoog kalium op de SEH en moet er een beslissing genomen

gemaakt om het een kans te geven en ze start dezelfde dag nog met hemodialyse.

de behandeling en wil alle uitslagen weten. Ze is altijd

De volgende dag komt ze terug op de dialyseafdeling en is

moet steevast eerst een mop vertellen voordat ze de

ze in bed ligt en is niet te corrigeren. De derde dialyse

opgewekt, klaagt weinig en accepteert haar lot. Ze

spreekkamer uitgaat. Ook vertelt ze vaak dat haar oudste

zus lang en mooi is, haar tweede zus erg intelligent en dat er daardoor niet veel meer over was, waardoor zij zo klein en dom is gebleven.

28

als de diuretica verder worden verhoogd tijdens een

Dialyse & Nefrologie Magazine

in de war. Ze weet niet waar ze is, is bang dat ze valt terwijl lijkt het iets beter te gaan. Ze is adequaat in haar reactie, slaat soms de plank nog mis, maar reageert wel goed op

aanspreken. Ook de buurvrouw, die langs komt, herkent ze direct. Het lijkt vooruit te gaan.


Haar algehele conditie knapt echter niet echt op. Ze

dienstverstrekking te kunnen spreken is er een

hypotensie tijdens de dialyse, waardoor ze misselijk is aan

is wat de gezondheid ten goede komt. Dit betekent

blijft zuurstof-afhankelijk en haar hartfalen veroorzaakt

diagnostisch of therapeutisch doel nodig. Therapeutisch

het einde van de dialyse en veel last heeft van hoofdpijn. In

dat de behandeling wordt voorgesteld die volgens de

overleg met patiënt en haar neef wordt besloten te stoppen

huidige mogelijkheden van de geneeskunde de meeste

met de dialyse. Ze wordt overgeplaatst naar een hospice en

kwaliteit voor de patiënt garandeert. Je mag niet over- of

overlijdt op 21 maart, 9 dagen na de start van de dialyse.

onderbehandelen. Je moet stoppen als de behandeling

Ik blijf zitten met de vraag hoe de begeleiding van

voor de patiënt geen therapeutisch nut meer heeft.

Hendrika door het team had moeten plaatsvinden. Was

het achteraf gezien verstandig om te beginnen aan dialyse,

Maar het is in de praktijk niet altijd eenvoudig om vast te

veroorzaakt? Hadden we dit kunnen voorzien en is het

heeft voor de patiënt. Er is een onderscheid tussen medisch

want het heeft eigenlijk alleen maar vervelende ervaringen reëel om haar in ieder geval een aantal behandelingen te laten ondergaan zodat ze uit eigen ervaring had kunnen

beslissen? Het blijft moeilijk om een oude, maar krachtige dame het starten met dialyse af te raden en zo haar lot te bezegelen. Ook zij vond het moeilijk om te kiezen en deze mogelijkheid af te slaan.

De blik van Manu Keirse

stellen wanneer een behandeling helemaal geen nut meer zinloze behandelingen en zogenaamde disproportionele behandelingen die voor de patiënt nog wel enig nut

kunnen hebben maar waarvan het nut niet opweegt tegen de nadelen die de patiënt ervan ondervindt. Bovendien is

het afwegen van voor- en nadelen is geen zuivere medischtechnische aangelegenheid. Ook het oordeel over de

‘kwaliteit van het leven’ van de patiënt speelt daarin mee.

Bij deze casus sluit een artikel van professor Manu

Keirse goed aan. Hij is klinisch psycholoog, doctor in de

geneeskunde en dé specialist in België en Nederland als het gaat om rouwverwerking en de laatste levensfase. In zijn lezing ‘Kwaliteitsvolle zorg of therapeutische

verbetenheid’ gaat hij nader in op de zorg rondom het levenseinde van de patiënt.

Met therapeutische verbetenheid wordt hier bedoeld: een onevenredige inzet van middelen in verhouding tot het te verwachten resultaat, zowel wat betreft de duur als

de kwaliteit van het verlengde leven, waarbij de dood op een niet-zinvolle wijze wordt uitgesteld. Deze middelen

verlengen of bemoeilijken op een kunstmatige wijze de

doodstrijd van de patiënt. Zowel in de Nederlandse als in

de Belgische wet die de rechten van de patiënt beschermt,

1

zijn er drie rechten die zinvolle aanknopingspunten

bevatten die een tegenwicht kunnen bieden tegen het vervallen in therapeutische verbetenheid.

1. Recht op kwaliteitsvolle dienstverlening

De wet geeft aan dat iedere patiënt, met respect voor zijn

menselijke waardigheid en zijn autonomie en zonder enig

onderscheid, een goede, zorgvuldige en kwaliteitsvolle zorg moet worden aangeboden. Om van een kwaliteitsvolle

Je kunt spreken van therapeutische verbetenheid als een behandeling wordt aangeboden waarvan de gewenste effecten niet langer gegarandeerd zijn. De meningen van patiënten en artsen lopen hierover echter uiteen en artsen onderling verschillen hierover eveneens van mening.

2

2. Recht op informatie over de gezondheidstoestand

Een tweede aanknopingspunt is het recht om die

informatie te ontvangen waardoor de patiënt inzicht

krijgt in zijn/haar gezondheidstoestand en de vermoedelijke ontwikkeling ervan. Deze informatie heeft onder meer

betrekking op de diagnose en de consequenties voor de Dialyse & Nefrologie Magazine

29


patiënt en zijn/haar verder leven. De wet voorziet ook in

het recht om niet te weten. De patiënt heeft het recht om te verzoeken dat de informatie niet aan hem/haar wordt

meegedeeld. Ook de beroepsbeoefenaar zelf kan het initiatief

3

nemen om de diagnose en de vermoedelijke ontwikkeling van de gezondheidstoestand niet aan de patiënt mee te delen. Dit kan echter slechts onder strikte voorwaarden.

4. Ziekte, uitputting, pijn, angst en ongemak in een

overweldigend bedrijf als het ziekenhuis hebben grote invloed op de weerbaarheid van patiënten.

5. Patiënten omschrijven niet vaak voor de start van een levensbedreigende ziekte, welke opties ze wel en niet zouden wensen.

3. Recht op toestemming na informatie

Maatschappelijke factoren:

na informatie. Je kunt een patiënt niet dwingen

2. Het gebrek aan ervaring met ernstige ziekte en sterven.

Het derde aanknopingspunt is het recht op toestemming een medische interventie te ondergaan. Hij kan zijn

toestemming weigeren of intrekken. Hij kan ook via

een voorafgaande schriftelijke wilsverklaring bepaalde

handelingen weigeren als hij in een situatie zou komen waarin hij/zij zijn wil niet meer kan uiten.

1. De heersende mentaliteit dat alles maakbaar moet zijn.

3. Machteloosheid wanneer men met ongeneeslijke zieken en stervenden wordt geconfronteerd.

4. Gezondheidszorg wordt al te vaak gezien als iets dat je zomaar van de arts moet verwachten en dat je als patiënt als het ware ondergaat.

Weerbarstige praktijk

Duidelijk is dat de relatie tussen patiënt en zorgverlener

therapeutische verbetenheid? Een zorgvuldige arts mag

klachten, maar ook een bepaalde visie op die klachten.

Van waar komen dan de vele problemen met

de patiënt geen voorstel doen waarmee die helemaal niet is geholpen, want dat is geen kwaliteitsvolle

dienstverstrekking. Is er dan een kloof tussen recht en

realiteit? Het lijkt er wel op. De weerbarstige praktijk laat zich op verschillende manieren zien:

Medisch:

1. De aard en de kwaliteit van de communicatie. Er gaat veel

meer aandacht gaat naar de diagnose dan naar de prognose.

•Meestal vindt er een snelle koerswijziging in het

gesprek plaats van de diagnose naar behandeling.

•De nadruk ligt op de korte termijn in plaats van op het langetermijnperspectief.

•Onbewust wordt er dubbelzinnig taalgebruik gebruikt.

2. Het is de bedoeling de patiënt de hoop niet te ontnemen. 3. ‘Oplossing’ en het genezen van de kwaal staan in het

medisch circuit voorop. Pas in tweede instantie komt de betekenis voor het leven van de patiënt aan bod.

Gedrag van patiënten:

1. N  a de diagnose van een levensbedreigende ziekte is er

vaak grote wanhoop en verkeren de meeste patiënten in een existentiële crisis.

2. Sommige patiënten hebben behoefte aan iets anders dan het ideaal van openheid en zelfbeschikking. Zij willen niet altijd alles weten.

3. P  atiënten worden gedurende hun ziekte in toenemende

30

mate afhankelijk van de specialist.

Dialyse & Nefrologie Magazine

een belangrijke rol speelt. ‘De patiënt heeft niet alleen Hij maakt zich zorgen, voelt zich onzeker, heeft allerlei opvattingen over wat er met hem aan de hand zou kunnen zijn en wat volgens hem de oplossing zou

kunnen zijn. Hij is echter bovenal op zoek naar zekerheid. Het referentiekader van de arts is vooral gebaseerd op

waarschijnlijkheden. Geneeskunde is altijd omgaan met

minder dan 100% zekerheid. Het is duidelijk dat hier een

spanningsveld kan ontstaan tussen arts en de patiënt; de marge tussen waarschijnlijkheid en zekerheid.

Wat kunnen we eraan doen?

1. Betere voorlichting aan het brede publiek over de moge­ lijk­heden van een kwaliteitsvolle zorg aan het einde van het leven.

2. Betere training en opleiding van de professionele

zorgverleners over medische zorg bij levenseinde.

3. Het vroegtijdig bespreken en plannen van terminale

zorg door zorgverleners en de patiënt en zijn familie Dit is niet hetzelfde als een voorafgaande wilsbeschikking, die vooral bedoeld is voor als de patiënt hopeloos ziek is en niet meer bij machte is om zelf beslissingen te

nemen. Vroegtijdige bespreking en planning van de zorg is een uitvloeisel van een patiëntgerichte medische zorg die een gezamenlijk beslissingsproces voorstaat, zodat de medische zorg beantwoordt aan de wensen en de

verwachtingen van de patiënt en zodat mogelijkheden

en onmogelijkheden samen besproken kunnen worden.


4. Een centrale plaats voor de huisarts die vanuit zijn vertrouwdheid met de levensgeschiedenis van de

patiënt deze kan gidsen met moeilijke beslissingen.

Wat kun je je patiënt nog wel bieden in plaats van therapeutische verbetenheid? Een goede medische behandeling, waarin de patiënt

niet overweldigd wordt door (onverwachte) symptomen.

Continuïteit en coördinatie in de zorg, voorafgegaan door een goede voorbereiding en geen verrassingen. Zorg op maat naar keuze van de patiënt. Rekening houden met

wat voor de patiënt en zijn familie emotioneel, financieel en praktisch mogelijk is. Het is ook erg belangrijk om een

bijdrage te leveren aan het beste maken van elke dag voor patiënt en zijn omgeving.

Tot slot

Duidelijk is dat er nog veel te leren valt in de zorg

rond het levenseinde. Ook professionele zorgverleners hebben het gevoel nodig dat ze mensen op een

zinvolle wijze kunnen blijven helpen, ook al zijn de

curatieve mogelijkheden uitgeput. Het gevoel dat je adequate zorg kunt leveren, die echt beantwoordt aan het welzijn van patiënten en hun families en

dat dit gemeenschappelijke doel in het zorgteam als vanzelfsprekend wordt ervaren.

In dit artikel is voor de visie van Manu Keirse, emeritus hoogleraar faculteit geneeskunde, KU Leuven, een

samenvatting gebruikt van zijn lezing ‘Kwaliteitsvolle zorg of therapeutische verbetenheid.’

Literatuurkeuze Aminoff BZ. Overprotection phenomenon with dying dementia

probability of survival on patient’s preferences regarding

patients. American Journal of Hospice & Palliative Medicine 2005;

cardiopulmonary resuscitation. N Eng J Med 1994; 330: 545-549.

22: 247-248.

Nuland SB. Hoe wij dood gaan; bespiegelingen over het einde van

Beullens J & Keirse M. Verdwijnt de hoop van patiënten met kanker

het leven. Baarn: Anthos, 1995.

en verzwakt hun gezondheidstoestand door de mededeling van

Schneiderman LJ, Kaplan RM & Pearlman RA. Do physicians

slecht nieuws? Tijdschrift voor Geneeskunde 2000; 56: 1160-1165.

own preferences for life-sustaining treatment influence their

Campbell ML & Frank RR. Experience with an end of life practice at

perceptions of patients’ preferences? J Clin Ethics 1993; 4: 28-33.

a university hospital. Crit Care Med 1997; 25: 197-202.

Schuster JL, MYERS S, Rogers SK, Emmer SC & Lynn J. Can we make

Costain Schou K. Awareness contexts and the construction of dying

the health-care system work? In: Morrison RS & Meier DE (eds.).

in the cancer treatment setting: “micro” and “macro” levels in

Geriatric palliative care. Oxford: University press, 2003: 345-356.

narrative analysis. In: Clark L (ed.), The sociology of death. Oxford:

Sell L, Devlin B, Bourke SJ, Munro NC, Corris PA & Gibson GJ.

Blackwell Publishers, 1993: 238-263.

Communicating the diagnosis of lung cancer. Respir Med 1993; 87:

Degner LF & Sloan JA. Decision making during serious illness:

61-63.

what role do patients really want to play? Journal of Clinical

Teno JM. Advance care planning for frail, older persons. In:

Epidemiology 1992; 45: 941-950.

Morrison RS & Meier DE(eds). Geriatric palliative care. Oxford:

Ende J, Kazis L, Asch A, et. al. Measuring patients’ desire for

University press, 2003: 307-313.

autonomy; decision making and information-seeking preferences

The AM. Palliatieve behandeling en communicatie. Een onderzoek

among medical patients. Journal of General Internal Medicine

naar het optimisme op herstel van longkankerpatiënten. Houten/

1989; 4: 23-30.

Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999.

Greene SM, Levels of measured hopelessness in the general

Tulsky JA. Doctor – patient communication. In: Morrison RS

population. British Journal of Clinical Psychology 1981; 20,:11-14.

& Meier DE. Geriatric palliative care. Oxford: University press,

Kompanje EJO. Medisch-ethische opvattingen en voorwaarden met

2003:315 –331.

betrekking tot informed consent. Utrecht: KNMG, 1998.

Van den Berg, Artsen en patiënten. Hoe gaan we met elkaar om?

Murphy DJ, Burrows D, Santilli S, et al. The influence of the

Medisch Contact,1996, 51, 1058.

Dialyse & Nefrologie Magazine

31


‘Afwachten en hopen dat het meevalt, is geen optie’

Hoe Dianet inspeelt op het groeiend tekort aan dialyseverpleegkundigen. Marieke van Gene, senior communicatieadviseur Dianet

S

onja Kersten, directeur van V&VN, waarschuwde onlangs voor een groeiend tekort aan hoogopgeleide verpleegkundigen in een aantal sectoren. Naast de wijkverpleging werden ook specialistische afdelingen in ziekenhuizen als

dialyse genoemd. Voor Dianet is deze tendens ook merkbaar. Bestuursvoorzitter Iet Kooy, P&O-adviseur Angèle Moen en coördinator opleidingen Hilde Hardeman geven hun visie op dit probleem en vertellen hoe Dianet inspeelt op de toekomst.

Iet: ‘Wij zien een groei in het aantal thuispatiënten.

dialyseverpleegkundigen door een groei van het aantal

merken wij ook dat er bij deze patiënten, mede doordat

aantal patiënten met een complexer ziektebeeld.

Een ontwikkeling die wij stimuleren. Tegelijkertijd

ze ouder worden, meer sprake is van co-morbiditeit.

patiënten, maar zit het hem meer in de toename van het

Daardoor hebben zij meer ondersteuning van een

Imagoprobleem

mee te kunnen gaan, moeten wij in de toekomst dus

huidige groep dialyseverpleegkundigen een deel van

dialyseverpleegkundige nodig. Om in deze trend

meer dialyseverpleegkundigen aannemen.’ Angèle

vult aan dat het aantal dialysepatiënten al jarenlang

landelijk gezien rond de 6300 schommelt. Dit gaat om patiënten in de centra en thuis. Volgens haar is er dus inderdaad geen sprake van een groeiend tekort aan

32

Iet Kooy op de werkvloer (foto Marco Hofsté)

Dialyse & Nefrologie Magazine

Iet is van mening dat ook de vergrijzing onder de

het probleem vormt. ‘De komende jaren gaan er veel

mensen uit. 32% zit bij Dianet in de leeftijdscategorie 5564 jaar. Dat tekort moeten we opvangen. Daarbij komt

dat je als verpleegkundige ook niet direct na je opleiding dialyseverpleegkundige kunt worden. Voordat je met


de opleiding kan starten, moet je minimaal een jaar

werkervaring hebben in een ziekenhuis. Bovendien duurt de opleiding 15 maanden. Al met al best een lang traject voordat je daadwerkelijk aan de slag kan.’ Volgens Hilde heeft het vak te kampen met een wat minder populair

imago. Ten onrechte vindt zij: ‘Het is een uitdagend vak met veel mogelijkheden. De toename van het aantal

thuispatiënten geeft een extra dimensie aan het vak.’

Kijken naar de toekomst

Hilde zegt dat er wel een toename zichtbaar is in de

grootte van de opleidingsgroepen bij de Amstel Academie. ‘Wij werken met hen samen. Zij bieden de theorie aan, wij de praktijk. Voor het komende jaar zijn er genoeg

aanmeldingen binnen, al is er nog wel ruimte vrij. We zijn blij met het aantal aanmeldingen. Ik merk in de regio dat collega’s nog wat voorzichtig zijn met het

werven van verpleegkundigen voor de opleiding. Ik heb de indruk dat men wat huiverig is. Wij zien dat anders

Hilde Hardeman tijdens een bijscholing (foto Shirley Braun)

en denken dat afwachten in deze tijden geen optie is.

Je moet inspelen op de toekomst. Wij hebben juist het

aantal opleidingsplekken verdubbeld, waarmee we hopen het dreigende tekort op te vangen. Wel is er bij ons nu

Mobiel team

dialyseverpleegkundigen thuis en op de centra. Het is

met een mobiel team. Dit team bestaat uit dialyse­

een aantal openstaande vacatures voor gediplomeerde lastig om op dit moment geschikt personeel te vinden.

Op verschillende manieren proberen wij de juiste mensen te bereiken en te werven.’

Vakverbreding

‘Dianet heeft deskundigheid van haar medewerkers

hoog in het vaandel staan. Zo biedt Dianet verschillende bij- en nascholingen aan, aan interne- en externe

verpleegkundigen. In de trainingen staat de ontwikkeling als zorgprofessional centraal. Dianet Opleidingen volgt

de nieuwste didactische trends op de voet, zo investeren wij onder andere in het ontwikkelen van e-learning.

Angèle noemt dat Dianet vorig jaar begonnen is

verpleegkundigen met meerdere jaren werkervaring, die

worden ingezet als een patiënt direct thuis wil dialyseren. Als teamlid heb je een eigen regio en krijg je een

bedrijfsauto. ‘Dit is een hele uitdagende en afwisselende

baan met één op één contact met de patiënt. Je reist veel, komt bij verschillende mensen over de vloer en hebt veel verantwoordelijkheid. Het vraagt wel flexibiliteit, want

je moet vaak oproepbaar zijn. Wij zien dat vooral ervaren dialyseverpleegkundigen dit een heerlijke baan vinden. Op deze manier proberen wij het vak aantrekkelijker te maken voor deze doelgroep.’

Een speerpunt van Dianet is zelfmanagement. Voor

Nieuwe mogelijkheden

dialyseverpleegkundigen die in de thuissituatie bij

mogelijkheden. Zo zijn wij met vluchtelingenorganisatie

iedereen is dit een belangrijk thema, maar zeker voor patiënten werken. Dat vraagt van beide partijen een

hoge mate van zelfmanagement. Het is belangrijk om

dialyseverpleegkundigen uitdaging in hun vak te kunnen bieden. Dat bevordert het werkplezier. Ook zijn wij bezig om te bespreken of wij studenten van de opleiding

HBO-Verpleegkunde Technische stroom in hun laatste jaar een stage van twintig weken kunnen aanbieden’, vertelt Hilde.

‘We hebben ook geleerd om alert te zijn op nieuwe UAF de mogelijkheden aan het onderzoeken of wij

vluchtelingen die al verpleegkundige zijn, kunnen opleiden als dialyseverpleegkundige. Mooi om op die manier

ook maatschappelijk wat te kunnen betekenen. Met

andere ziekenhuizen kijken we ook we elkaars personeel

kunnen detacheren. Stel dat er ergens een overschot aan

dialyseverpleegkundigen is, dan kijken we of ze bij ons, al dan niet tijdelijk, geplaatst kunnen worden.’

Dialyse & Nefrologie Magazine

33


Angèle Moen, Hilde Hardeman en Marleen Janssen (foto: Shirley Braun)

Geïntegreerde zorg

‘Als ik op de lange termijn kijk, denk ik dat we toe moeten naar geïntegreerde zorg. Mensen worden ouder en

blijven langer thuis wonen. Het is dan niet efficiënt als er steeds verschillende zorgverleners over de vloer komen.

Social media

Iet legt uit dat Dianet ook andere manieren van

werven inzet. ‘We zetten onze vacatures steeds meer op social media. We laten bijvoorbeeld op Facebook onze verpleegkundigen vertellen over hun afwisselende

baan. Zij zijn ten slotte de ervaringsdeskundigen. Een persoonlijke insteek past bij onze organisatie.

Het mooie is dat je bij Dianet wordt aangenomen als

dialyseverpleegkundige. Dat houdt in dat je in één van onze centra kan werken en ook bij patiënten thuis. Die

Als één gespecialiseerde verpleegkundige alle gevraagde handelingen kan uitvoeren, betekent dat een enorme tijdwinst en een toename van de kwaliteit van leven

voor de patiënt. Ik denk dat dialyseverpleegkundigen zeker in staat zijn meerdere handelingen bij te leren waardoor zij bijvoorbeeld ook mensen met diabetes

kunnen behandelen. Mijn visie is dat we alleen op die

manier de toekomstige arbeidsproblematiek het hoofd

kunnen bieden. Het zal nog lang duren, maar ik ben ervan overtuigd dat we die kant op moeten in de zorg.’

afwisseling heeft zeker meerwaarde. Bij de meeste

ziekenhuizen is die keuze er bij aanname niet. In 2018 gaan wij met onze beide centra in Utrecht verhuizen naar het

Daling aantal verpleegkundigen

Diakonessenhuis in Utrecht. Patiënten kunnen vanuit huis

afgelopen jaar flink gedaald, blijkt uit cijfers van het

nieuw te bouwen gezondheidshuis op het terrein van het

een dialyseplek in een bepaalde zone reserveren: rustig of

juist met sociaal verkeer. Het lijkt mij prettig om straks als dialyseverpleegkundige in een dergelijk modern centrum te werken.’

34

Het aantal verpleegkundigen in Nederland is het

Centraal Bureau voor de Statistiek. Eind 2014 waren

er 180.000 geregistreerde verpleegkundigen, in 2013 waren dat er 267.000.

Dialyse & Nefrologie Magazine

adv


www.highdosehd.com

NL/RR/HD/2014/077 â&#x20AC;&#x201C; Date of creation/review: May 2014

www.baxter.nl adv A4 highdose.indd 1

Dialyse & Nefrologie Magazine

35

24-07-14 11:47


LENN De transferrine/log(ferritine)-ratio bij hemodialysepatiënten Onderzoek naar de bruikbaarheid van de transferrine/log(ferritine)-ratio in de diagnose van ijzergebrek bij hemodialysepatiënten W.J. den Hoed-Krijnen, MSc, verpleegkundig specialist, Dr. M.D. Levin, internist-hematoloog, Dr. M.R. Korte, internist-nefroloog, Albert Schweitzerziekenhuis

I N L EI DI NG AANLEIDING IJzergebrek is een belangrijke klinische zorg bij chronische nierinsufficiëntie en kan aanleiding geven tot ijzergebreksanemie.1 IJzerkleuring in beenmerg wordt beschouwd als de gouden standaard in de vaststelling van ijzergebrek.2,3 Omdat dergelijk onderzoek doorgaans te invasief is, wordt de concentratie ferritine in het bloed momenteel als meest bruikbare indicator voor ijzergebrek gebruikt.4-6 Een concentratie ferritine kleiner dan 20 µg/L wijst op het bestaan van ijzergebrek, een concentratie ferritine groter dan 100 µg/L sluit ijzergebrek meestal uit.7 Omdat de specificiteit van deze indicator voor ijzergebrek scherp daalt bij stijgende concentraties ferritine, geeft een concentratie ferritine tussen 20 µg/L en 100 µg/L vaak geen uitsluitsel over ijzergebrek.7

Bij de behandeling van hemodialysepatiënten met

van hemoglobine, zoals uit recent uitgevoerd onderzoek

nierinsufficiëntie voor volwassen patiënten

niet altijd leidt tot een significante stijging van

ijzergebrek wordt de Richtlijn anemie bij chronische toegepast (Evidence Level C).8 Deze richtlijn adviseert een concentratie ferritine van ≥200 µg/L en een

ijzerverzadigingspercentage van ≥20% na te streven. Deze concentratie ferritine is hoger dan de eerder

genoemde 100 µg/L voor de algemene patiëntenpopulatie.

hemoglobine tot normale waarden zoals die zijn benoemd in de richtlijn. Verschillende factoren zijn namelijk van invloed op het hemoglobine. Bloedtransfusies11 en het gebruik van erytropoëtine12 hebben, naast leeftijd,13,14

geslacht15,16 en infecties17 een effect op hemoglobine.

Het grijze gebied in concentratie ferritine ligt bij

Bij hemodialysepatiënten kan een inadequate dosis

µg/L. Bij een concentratie ferritine van <200 µg/L wordt

het hemoglobine.

hemodialysepatiënten daardoor tussen 20 µg/L en 200

ijzertoediening geadviseerd, waardoor het grijze gebied

erytropoëtine daarnaast ook zorgen voor een daling van

in de praktijk dus wordt behandeld als zijnde ijzergebrek.

Intraveneuze ijzertoediening is gewoonlijk veilig en zonder

Ook in het Albert Schweitzerziekenhuis, een perifeer

ijzertoediening bij hemodialysepatiënten,1,9,19 maar is

topklinisch opleidingsziekenhuis in Dordrecht, krijgen

grote bijwerkingen.18,19 Het is de gewenste methode van niet zonder risico.9 De meest risicovolle bijwerkingen

hemodialysepatiënten bij een concentratie ferritine van

bij intraveneuze toediening van ijzersucrose zijn

(Venofer®) toegediend. De verwachte respons bij het

tachycardie en bronchospasme.20 Deze risico’s worden

<200 µg/L ijzer toegediend. Intraveneus wordt ijzersucrose toedienen van ijzersucrose bij ijzergebrek is een stijging

36

blijkt.9,10 Klinische ervaring leert echter dat ijzertoediening

Dialyse & Nefrologie Magazine

anafylactoïde reacties, hypotensie, circulatoire collaps, geschat op 0.1% - 1%.20 De incidentie lijkt niet hoog,


maar de ernst van de mogelijke bijwerkingen kunnen

ook voor de gehele patiëntenpopulatie de transferrine/

bestaat dus onzekerheid over de aanwezigheid van een

van een afkapwaarde van 1.70 de twee patiëntengroepen

levensbedreigend zijn. Binnen de hemodialysepopulatie ijzergebrek bij concentraties ferritine tussen 20 µg/L en 200 µg/L en is er behoefte aan een betere parameter. In 2012 werd door Castel et al. onder een populatie

huisartspatiënten onderzoek gedaan naar de diagnose van ijzergebrek. Dit onderzoek had tot doel de diagnose van

ijzergebrek te verbeteren wanneer concentraties ferritine tussen 20 µg/L en 100 µg/L liggen en dus geen uitsluitsel bieden.7

log(ferritine)-ratio was bepaald, werden bij toepassing (≤1.70 en >1.70) grafisch weergegeven (figuur III). Dit

resulteerde in twee soortgelijke klokvormige populaties als bij weergave van de concentraties ferritine (figuur I). Een afkapwaarde van 1.70 leek hierdoor in staat

ijzergebrek en niet-ijzergebrek voor de gehele populatie te scheiden.

In januari 2014 werd door Baan et al. 21 de transferrin/ log(ferritin) ratio gevalideerd door een vergelijking te maken met resultaten uit beenmergonderzoek. Geconcludeerd werd dat een combinatie van de

Figuur I: Frequentieverdeling van ferritineconcentraties.

transferrin/log(ferritin) ratio (>1.70) en een concentratie

ferritine <20 µg/L de diagnose van ijzergebrek verbetert.

500 450

Number of patients

400 350 300 250 200 150 100 50 28

3 41 4

3-

95

01

01

-18

18

78 3

-4 14

0 34

078 3

34

4

8

8-

14

-14

64

8 -2

-6

28

12

5

12 5-

2-

<2

0

Serum ferritin concentration, µg/L

Nadat alle concentraties ferritine van de

patiëntenpopulatie (N=2084) grafisch werden

weergegeven, was er een ‘dip’ waar te nemen (figuur I)

waarmee de aanwezigheid van twee patiëntenpopulaties werd gesuggereerd. Deze dip zou kunnen duiden op

Figuur II: Scheiding populaties door transferrine/log(ferritine)ratio. De grijze balk vertegenwoordigt concentraties ferritine > 100 µg/L (niet-ijzergebrek / NID). De witte balk vertegenwoordigt concentraties ferritine < 20 µg/L (ijzergebrek / ID).

een scheiding tussen een populatie met- en zonder

ijzergebrek. Hierop werd gezocht naar een parameter die in staat was beide patiënten populaties te scheiden. Met behulp van de transferrine/log(ferritine)-ratio bleek de

patiëntenpopulatie met ijzergebrek (concentratie ferritine <20 µg/L) volledig te kunnen worden gescheiden van

de patiëntenpopulatie zonder ijzergebrek (concentratie ferritine >100 µg/L).

De transferrine/log(ferritine)-ratio bleek bij deze populatie in elk geval dus even effectief in het onderscheiden

van ijzergebrek en niet-ijzergebrek als het gebruik van concentraties ferritine.

De afkapwaarde voor onderscheid tussen ijzergebrek

en niet-ijzergebrek werd op 1.70 vastgesteld (figuur II), waarbij een afkapwaarde >1.70 wijst op ijzergebrek en een waarde van ≤1.70 op niet- ijzergebrek wijst. Nadat

Figuur III: Scheiding van populaties bij afkapwaarde van 1.70. De stippellijn is vergelijkbaar met de lijn in Figuur I.

Dialyse & Nefrologie Magazine

37


Inclusiecriteria

Exclusiecriteria

Het tweede meetmoment (meetmoment II) volgt na zes

Instromende hemodialysepatiënten met nierinsufficiëntie stadium 5 (MDRD van <15 ml/min/1,73 m2).

Aanwezigheid van ziekten waarbij de ijzerhuishouding ernstig verstoord is: hemochromatose en thalassemie.

patiënten van meetmoment I die op meetmoment II

Leeftijd bij instroming: ≥18 jaar.

Aanwezigheid van ziekten waarbij de productie van bloedcellen ernstig verstoord is: myelodysplastische syndromen, multipel myeloom, polycythaemia vera en sikkelcelziekte.

Aanwezigheid van anemie (hemoglobine vrouwen: <7,5 mmol/L, hemoglobine mannen: <8,5 mmol/L).

IJzertoediening voor eerste meetmoment.

Hemodialysebehandelingen gedurende beide meetmomenten.

Ondergaan van operatieve ingreep

(uitgezonderd operatie t.b.v. vaattoegang) in de periode tussen beide meetmomenten.

Intraveneuze ijzertoediening tussen meetmoment I en II.

Tabel I: Inclusie- en exclusiecriteria

intraveneus ijzer toegediend kregen. Bij scheiding van

de groep in ijzergebrek en niet-ijzergebrek op basis van

concentraties ferritine en op basis van de transferrine/

log(ferritine)-ratio, worden verschillen in stijging van het hemoglobine na ijzertoediening onderzocht.

Onderzoekspopulatie en selectie

De onderzoekspopulatie bestaat uit volwassen patiënten,

mannen en vrouwen, die in de periode van december 1997 tot en met december 2012 (15 jaar) als hemodialysepatiënt in het Albert Schweitzerziekenhuis zijn ingestroomd. In tabel I zijn de gehanteerde inclusie- en exclusiecriteria weergegeven.

Samengevat kan worden gezegd dat er bij gebruik van

Gegevensverzameling en operationalisatie

diagnose van ijzergebrek bij hemodialysepatiënten,

formatie­systeem. Van elke patiënt werd de geboorte­

concentraties ferritine een grijs gebied is binnen de

waardoor ijzergebrek niet specifiek kan worden uitgesloten en/of gediagnosticeerd. Recente onderzoeken lieten

zien dat het gebruik van de transferrine/log(ferritine)ratio toegevoegde waarde heeft bij de diagnose van

ijzergebrek in een algemene patiëntenpopulatie wanneer concentraties ferritine geen uitsluitsel bieden.

Het doel van de huidige studie is te onderzoeken of de

trans­ferrine/log(ferritine)-ratio ook binnen een populatie hemo­dialysepatiënten te valideren is, waardoor binnen

deze patiëntengroep ijzergebrek en niet-ijzergebrek speci­ fieker te diagnosticeren is. Daarvoor worden de effecten van intraveneuze ijzertoediening op hemoglobine in verschil­lende groepen onderzocht.

Methode Design

De huidige studie betreft een single-center, retrospectief en

Gegevens zijn verzameld in het digitale patiën­ten­in­ datum, het geslacht en de instroomdatum van

hemodialyse verzameld. In tabel II zijn de gegevens

weergegeven. Eventueel ontbrekende gegevens werden gezocht in medische dossiers.

Verzamelde gegevens en operationalisatie per meetmoment Lichaamsgewicht (kg)

MDRD (ml/min/1,73 m2)

Hemoglobine (mmol/L)

CRP (mg/L)

MCV (fL)

Gebruik erytropoëtine per week (µg/ml)

Ferritine (µg/L)

Begindatum intraveneuze ijzertoediening

IJzer (µmol/L)

Einddatum intraveneuze ijzertoediening

Transferrine (g/L)

 oegediende hoeveelheid ijzer T (mg, cumulatief)

Aanwezigheid bloedtransfusie (vanaf een maand voor het eerste meetmoment tot en met het tweede meetmoment)

IJzerverzadiging (%)

Tabel II: Verzamelde gegevens per meetmoment

kwantitatief onderzoek onder hemodialysepatiënten binnen

Resultaten

met hemodialyse wordt standaard hemoglobine en een

Onderzoekspopulatie

ijzerverzadiging) bepaald, wat na circa zes maanden standaard

van december 1997 tot en met december 2012 (15

het Albert Schweitzerziekenhuis. Bij patiënten die starten

volledige ijzerstatus (concentratie ferritine, ijzer, transferrine en wordt herhaald. Het eerste meetmoment (meetmoment I)

is het bepalen van hemoglobine en een volledige ijzerstatus bij de groep startende hemodialysepatiënten.

38

maanden. Dit meetmoment geldt voor hemo­dialyse­

Dialyse & Nefrologie Magazine

Er werd retrospectief data verzameld in de periode jaar). In deze periode stroomden 419 patiënten in als

hemodialysepatiënt. In figuur IV zijn de geïncludeerde

en geëxcludeerde patiënten schematisch weergegeven.


Zoals Figuur V laat zien is de transferrine/log(ferritine)-

december 1997 - december 2012 Instromende hemodialysepatiënten N=419

ratio ook in staat deze populaties met- en zonder ijzergebrek te scheiden.

Exclusie I Ontbreken data: N=35 Aanwezigheid ziekte: N=7 MDRD >15 ml/min/1,73 m2: N=12 Afwezigheid anemie: N=27 Aanwezigheid ijzertoediening: N=14 Totale exclusie: N=95

Meetmoment I N=324

Exclusie II Ontbreken data: N=28 Afwezigheid ijzertoediening: N=46

Figuur V: Scheiding populaties

Totale exclusie: N=74

door transferrine/log(ferritine)-

Meetmoment II N=250

ratio met afkapwaarde 1.08. De

Figuur IV: Geïncludeerde en geëxcludeerde patiënten

lichtgrijze balk vertegenwoordigt concentraties ferritine < 20 µg/L

De resterende patiëntengroep (meetmoment I) telt 324

(ijzergebrek / ID). De donkergrijze

patiënten. De resterende patiëntengroep (meetmoment

balk vertegenwoordigt

II) telt 250 patiënten. Van beide patiëntengroepen zijn in

concentraties ferritine > 200

tabel III de onderzoeksgegevens weergegeven.

µg/L (niet-ijzergebrek / NID).

Tabel III: Onderzoeksgegevens patiëntgroepen Onderzoeksgegevens patiëntgroepen Geslacht: - man

- vrouw

Lichaamsgewicht (kg): Leeftijd (jaren):

Hemoglobine (mmol/L): - man

Meetmoment I (N=324)

Meetmoment II (N=250)

212 (65.4%)

166 (66.4%)

Gemiddelde (SD)

Gemiddelde (SD)

65.0 (± 13.8)

65.3 (± 14.2)

112 (34.6%)

75.4 (± 16.6)

84 (33.6%)

75.6 (± 16.9)

6.2 (± 1.0)

7.4 (± 1.1)

301 (± 460.6)

350 (± 346.6)

- man

8.0 (± 5.1)

8.6 (± 4.9)

MCV (fL):

89 (± 6.3)

93 (± 7.6)

- vrouw

Concentratie ferritine (µg/L): - man

- vrouw

IJzer (µmol/L): - vrouw

Transferrine (g/L):

IJzerverzadiging (%):

5.8 (± 0.8)

340 (± 596.5)

7.0 (± 4.6) 1.79 (± 0.44) 19 (± 14)

7.1 (± 1.1)

490 (± 499)

9.3 (± 6.3)

1.77 (± 0.41) 21 (± 14.4)

MDRD (ml/min/1,73 m2)

7 (± 2.6)

7 (± 3.4)

CRP (mg/L)

30 (± 43.7)

20 (± 31.8)

Erytropoëtine (µg/ml)

39.5 (± 47.7)

74 (± 47.5)

Toegediende hoeveelheid ijzer (mg/kg/week):

0

a1.3 (± 1.1)

In tegenstelling tot een afkapwaarde van 1.70 uit het

onderzoek van Castel et al.7 wordt een afkapwaarde van

1.08 gehanteerd. Een waarde >1.08 indiceert ijzergebrek, een waarde ≤1.08 indiceert niet-ijzergebrek.

Bij hantering van concentraties ferritine is bij 166

patiënten (51,2%) in meetmoment I onduidelijk of zij wel

of geen ijzergebrek hebben (concentraties ferritine tussen 20 µg/L en 200 µg/L). Bij toepassing van de transferrine/ log(ferritine)-ratio met een afkapwaarde van 1.08, wordt deze groep patiënten opgedeeld in 66 patiënten met

ijzergebrek en 100 patiënten zonder ijzergebrek. Van de 324 patiënten in meetmoment I hebben, bij toepassing van de transferrine/log(ferritine)-ratio en een afkapwaarde van 1.08, 84 patiënten (25,9%) ijzergebrek en 240 patiënten (74,1%) geen ijzergebrek.

Zoals gesteld is de verwachte respons bij het toedienen van ijzersucrose bij ijzergebrek een stijging van hemoglobine. Onderzocht werd of een verschil in stijging van

hemoglobine waar te nemen is in respons op intraveneuze Uit de onderzoeksgegevens blijkt dat in de groep van meet­ moment I, op basis van concentraties ferritine, 18 patiënten (5,6%) ijzergebrek (<20 µg/L) hadden en er bij 141 patiënten (43,5%) geen sprake was van ijzergebrek (>200 µg/L).

ijzertoediening bij hemodialysepatiënten met ijzergebrek, zonder ijzergebrek en in het grijze gebied hiertussen bij scheiding van de patiëntenpopulatie door middel van

concentraties ferritine. Hiervoor werd onderzoek gedaan in de populatie in meetmoment II.

Dialyse & Nefrologie Magazine

39


In tabel IV is weergegeven hoe de patiënten in meet­

verschillen zijn niet significant. Ter vergelijking op het

transferrine/log(ferritine)-ratio in verschillende groepen

van het hemoglobine waar te nemen is in respons op

moment II op basis van concentraties ferritine en de

zijn onderverdeeld. Deze onderverdeling is bij de verdere resultaten gehanteerd.

Onderverdeling meetmoment II (N=250) Concentraties ferritine

• IJzergebrek Ferritine (concentratie ferritine <20 µg/L, N=17) • G  rijs Gebied Ferritine (concentratie ferritine 20 – 200 µg/L, N=135)

• N  iet-ijzergebrek Ferritine (concentratie ferritine >200

voorgaande werd onderzocht of er een verschil in stijging intraveneuze ijzertoediening bij hemodialysepatiënten met ijzergebrek en zonder ijzergebrek na scheiding van

de patiëntenpopulatie door middel van de transferrine/ log(ferritine)-ratio. Hiervoor werd onderzoek gedaan in

de groepen IJzergebrek en Niet-ijzergebrek (zie tabel IV). Het gemiddeld hemoglobine stijgt in beide subgroepen

significant na intraveneuze ijzertoediening (zie tabel VI).

Transferrin/log(ferritin) ratio

µg/L, N=98)

Hemoglobine Meetmoment I (SD)

Transferrine/log(ferritine)-ratio

• IJzergebrek Ratio (transferrine/log(ferritine)-ratio >1.08, N=74) • N  iet-ijzergebrek Ratio (transferrine/log(ferritine)-ratio ≤1.08, N=176)

Tabel IV: Onderverdeling van meetmoment II in 5 groepen Eerst werd onderzoek gedaan in de groepen IJzergebrek

Hemoglobine Meetmoment II (SD)

Stijging hemoglobine (SD)

IJzergebrek Ratio >1.08

Niet-ijzergebrek Ratio < _1.08

6.4 mmol/L (± 0.86)

5.9 mmol/L (± 0.95)

1.1 mmol/L * (± 1.24)

1.3 mmol/L * (± 1.41)

7.5 mmol/L (± 1.06)

7.2 mmol/L (± 1.12)

Tabel VI: Verschil in gemiddeld hemoglobine na

intraveneuze ijzertoediening bij scheiding door middel vantransferrine/log(ferritine)-ratio * p<0.001

Ferritine, Grijs Gebied Ferritine en Niet-ijzergebrek

Het verschil in stijging van het gemiddeld hemoglobine

gemiddeld hemoglobine bepaald. In alle groepen stijgt

Ratio na intraveneuze ijzertoediening is niet significant

Ferritine. Bij elk meetmoment werd per groep het

het gemiddeld hemoglobine significant na intraveneuze ijzertoediening (zie tabel V).

tussen de groepen IJzergebrek Ratio en Niet-ijzergebrek (p=0.604).

Uiteraard is het in dit onderzoek belangrijk te bepalen of de transferrine/log(ferritine)-ratio, op basis van

een stijgend hemoglobine, betrouwbaarder is in het

Concentraties ferritine IJzergebrek Ferritine (<20 µg/L)

Grijs Gebied Ferritine (20 – 200 µg/L)

Niet-ijzergebrek Ferritine (>200 µg/L)

Hemoglobine Meetmoment I (SD)

6.1 mmol/L (± 0.72)

6.2 mmol/L (± 0.95)

5.9 mmol/L (± 0.93)

Hemoglobine Meetmoment II (SD)

7.4 mmol/L (± 1.1)

7.4 mmol/L (± 1.11)

7.2 mmol/L (± 1.1)

Stijging hemoglobine (SD)

1.3 mmol/L * (± 1.23)

1.2 mmol/L * (± 1.39)

1.3 mmol/L * (± 1.35)

Tabel V: Verschil in gemiddeld hemoglobine na intraveneuze ijzertoediening bij scheiding door middel van concentraties ferritine * p≤0.001

Vervolgens werd onderzoek gedaan naar verschillen in

stijging van het gemiddeld hemoglobine na intraveneuze ijzertoediening tussen deze groepen onderling. Deze

40

Dialyse & Nefrologie Magazine

diagnosticeren van ijzergebrek bij hemodialysepatiënten

dan concentraties ferritine. In alle groepen, weergegeven in

tabel VI, stijgt het gemiddeld hemoglobine na intraveneuze ijzertoediening met 1.1 mmol/L tot 1.3 mmol/L. Deze stijging is in alle groepen significant.

In de groepen IJzergebrek Ferritine en Niet-ijzergebrek Ferritine stijgt het gemiddeld hemoglobine in beide

gevallen met 1.3 mmol/L en is er dus geen verschil in stijging. Het onderlinge verschil in stijging van het

gemiddeld hemoglobine is niet significant (p=0.973). In de groepen IJzergebrek Ratio en Niet-ijzergebrek Ratio stijgt

het gemiddeld hemoglobine met 1.3 mmol/L ten opzichte

van 1.1 mmol/L, een verschil van 0.2 mmol/L. Dit onderlinge

verschil in stijging van het gemiddelde hemoglobine is ook niet significant (p=0.604).


Gezien het bovenstaande blijkt de transferrine/

Alleen infecties tussen de groepen Grijs Gebied Ferritine

diagnosticeren van ijzergebrek bij hemodialysepatiënten,

21.1 mg/L ten opzichte van 46.4 mg/L waren significant

log(ferritine)-ratio niet betrouwbaarder te zijn in het omdat (significante) verschillen in stijging van het

gemiddeld hemoglobine tussen groepen met- en zonder ijzergebrek in beide gevallen uitblijven.

In het onderzoek werden als confounders leeftijd,

en Niet-ijzergebrek Ferritine met een gemiddeld CRP van verschillend (p=0.001). Leeftijd, geslacht, bloedtransfusies en het gebruik van erytropoëtine verschillen niet significant tussen de drie groepen.

geslacht, bloedtransfusie, infecties en het gebruik van

Voor de groepen IJzergebrek Ratio en Niet-ijzergebrek Ratio

verdeling van deze confounders onderzocht waardoor de

weergegeven in tabel VIII.

erytropoëtine aangewezen. Tot slot werd een verschil in

onderzoeksresultaten zouden kunnen worden beïnvloed.

werd dezelfde werkwijze gehanteerd. Deze gegevens zijn

Voor de beantwoording hiervan werd per confounder

gekeken naar verschillen tussen de onderlinge groepen

IJzergebrek Ratio >1.08

(zie Tabel IV).

Eerst werd onderzoek gedaan in de groepen IJzergebrek Ferritine, Grijs Gebied Ferritine en Niet-ijzergebrek

Ferritine en werd per groep de gemiddelde leeftijd, de verdeling van geslacht, het wel of niet gehad hebben

van bloedtransfusies, het gemiddeld CRP en het verschil in gebruik van erytropoëtine bepaald. Deze gegevens

zijn weergegeven in tabel VII. Vervolgens werd gekeken

Niet-ijzergebrek Ratio <_1.08

Leeftijd (gemiddeld in jaren) SD 64.0 ± 15.0

65.6 ± 13.7

- man

Geslacht (aantallen) - vrouw

29 (39,2%)

45 (60,8%)

121 (68,8%)

- wel

13 (17,6%)

58 (33,0%)

Infecties (gemiddeld CRP) SD

16.36 (± 28.8)

36.4 (50.6)

- geen toediening

1 (1,4%)

5 (2,8%)

- stijgend

40 (54,0%)

112 (63,7%)

Bloedtransfusies (wel/niet) - niet

Verschil gebruik erytropoëtine

61 (82,4%)

118 (67,0%)

naar significante verschillen in deze gegevens tussen de

- gelijk of dalend

tussen de subgroepen IJzergebrek Ferritine en Grijs Gebied

Tabel VIII: Gegevens confounders in groepen bij scheiding

groepen onderling, waarbij een vergelijking werd gemaakt Ferritine, IJzergebrek Ferritine en Niet-ijzergebrek Ferritine en Grijs Gebied Ferritine en Niet-ijzergebrek Ferritine.

33 (44,6%)

55 (31,3%)

59 (33,5%)

door middel van transferrine/log(ferritine)-ratio

Bij de vergelijking van de gegevens tussen beide groepen

zorgt infecties met 16.36 mg/L ten opzichte van 36.4 mg/L

Leeftijd (gemiddeld in jaren) (SD)

Geslacht (aantallen) - man

IJzergebrek Ferritine (<20 µg/L) 60.2 (± 16.1)

Grijs Gebied Ferritine (20 – 200 µg/L) 65.4 (± 13.5)

Niet-ijzergebrek Ferritine (>200 µg/L) 65.6 (± 14.5)

ook voor een significant verschil (p=0.012) tussen beide groepen. Het aantal patiënten dat bloedtransfusie(s)

heeft gehad, zorgt met 13 ten opzichte van 58 ook voor een significant verschil tussen beide groepen (p=0.041).

9 (52,9%)

93 (68,9%)

67 (65,3%) 34 (34,7%)

Discussie

- wel

3 (17,6%)

35 (25,9%)

33 (33,7%)

Resultaten

Infecties (gemiddeld CRP) (SD)

12.5 (± 11.49)

21.1 (± 30.57)

46.4 (± 60.81)

- vrouw

Bloedtransfusies (wel/niet) - niet

Verschil gebruik erytropoëtine

8 (47,1%)

14 (82,4%)

42 (31,1%)

100 (74,1%)

65 (66,3%)

Uit recent onderzoek7 bleek dat de transferrine/

log(ferritine)-ratio in vergelijking met concentraties ferritine in staat is om een onderscheid te maken

- geen toediening

0

5 (3,7%

1 (1%)

tussen ijzergebrek en niet-ijzergebrek in een algemene

- stijgend

7 (41,2%)

78 (57,8%)

67 (68,4%)

log(ferritine)-ratio ook bij hemodialysepatiënten in

- gelijk of dalend

10 (58,8%)

52 (38,5%)

30 (30,6%)

Tabel VII: Gegevens confounders in groepen bij scheiding door middel van concentraties ferritine

populatie. In dit onderzoek is gebleken dat de transferrine/ staat is een scheiding aan te brengen tussen ijzergebrek (concentratie ferritine <20 µg/L) en niet-ijzergebrek (concentratie ferritine ≥200 µg/L). De afkapwaarde

Dialyse & Nefrologie Magazine

41


die hierbij wordt gehanteerd is 1.08, waarbij >1.08 op

Waardes tussen beide meetmomenten zijn in dit

Om na te gaan of de transferrine/log(ferritine)-ratio

kunnen zijn op hemoglobinewaardes.

ijzergebrek wijst en ≤1.08 op niet-ijzergebrek wijst.

ook bij hemodialysepatiënten gebruikt kan worden als hulpmiddel bij de diagnose van ijzergebrek, werd de

Tot slot is gebleken dat de termijn van 6 maanden voor

een stijging van het hemoglobine onderzocht. Ondanks

na instroom als hemodialysepatiënt niet strak wordt

reactie van intraveneuze ijzertoediening op basis van

een duidelijke scheiding bij een afkapwaarde van 1.08,

resulteerde intraveneuze ijzertoediening in de populatie

met ijzergebrek niet in een significant grotere stijging van het hemoglobine ten opzichte van de populatie zonder ijzergebrek. Er is hierbij geen verschil tussen groepen

waarbij ijzergebrek werd bepaald volgens concentraties ferritine, en groepen waarbij ijzergebrek werd bepaald volgens de transferrine/log(ferritine)-ratio.

Gezien de verwachting dat het hemoglobine na

intraveneuze ijzertoediening in de populatie met

ijzergebrek meer zou stijgen dan het hemoglobine in

de populatie zonder ijzergebrek is dit opmerkelijk. Het

roept de vraag op of hemoglobine een goede parameter is om het effect van intraveneuze ijzertoediening bij

hemodialysepatiënten te toetsen. In de dagelijkse praktijk kunnen bloedtransfusies, het gebruik van erytropoëtine, leeftijd, geslacht en infecties invloed hebben op het

hemoglobine. Uit het onderzoek hiernaar blijkt dat de

aanwezigheid van bloedtransfusies, die tot een stijging

bepaling van hemoglobine en een volledige ijzerstatus

gehanteerd. Gemiddeld geldt een termijn van 5,3 maanden

(spreiding 3,1 maanden tot 10,2 maanden), waardoor de tijd tussen beide meetmomenten varieert en wisselend van

invloed kan zijn op het hemoglobine. Ook de intraveneuze ijzertoediening bij een concentratie ferritine van <200

µg/L blijkt niet strak gehanteerd te worden. In een aantal gevallen kregen patiënten met een concentratie ferritine >200 µg/L, intraveneus ijzer toegediend. Een oorzaak hiervan kan zijn dat volgens de Richtlijn Anemie bij

Chronische Nierinsufficiëntie voor Volwassen Patiënten wordt geadviseerd naast een concentratie ferritine van

<200 µg/L ook een ijzerverzadigingspercentage van ≥20% na te streven. Patiënten met een concentratie ferritine >200 µg/L en een ijzerverzadigingspercentage <20%

krijgen zodoende toch intraveneus ijzer toegediend. Deze gegevens geven de moeilijkheden weer van de dagelijkse

praktijk, moeilijkheden die onder andere een resultaat zijn

van onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing van de huidige richtlijnen.

van het hemoglobine kunnen leiden, en infecties, die een

Implicaties voor de praktijk en de toekomst

significante verschillen tussen de gedefinieerde groepen

als indicator gebruikt bij de diagnose van ijzergebrek onder

daling van het hemoglobine kunnen veroorzaken, voor zorgen. Zij kunnen daardoor van invloed zijn op de onderzoeksresultaten.

Beperkingen

Een beperking van dit onderzoek is de verhouding tussen patiënten met ijzergebrek en zonder ijzergebrek. Slechts

18 patiënten hebben, op basis van concentraties ferritine,

ijzergebrek (<20 µg/L). Deze groep is een klein deel van de totale populatie (5,55%).

Tussen de gehanteerde meetmomenten zit een lange

periode (gemiddeld 5,3 maanden). In een dergelijke periode zijn bij (instromende) hemodialysepatiënten veel aspecten van invloed op het hemoglobine, wat voor schommelingen in waardes zou kunnen zorgen. Deze aspecten zijn

benoemd en als confounder aangewezen, maar alleen op basis van gegevens op beide meetmomenten.

42

onderzoek niet onderzocht, terwijl zij wel van invloed

Dialyse & Nefrologie Magazine

In de praktijk wordt momenteel de concentratie ferritine hemodialysepatiënten. De transferrine/log(ferritine)ratio is, gelet op een stijging van hemoglobine, in de

onderzochte populatie, niet in staat om ijzergebrek meer specifiek te diagnosticeren. Uit de onderzoeksresultaten

blijkt dat ook de concentratie ferritine hiertoe niet in staat

is. De noodzaak van onderzoek naar een meer betrouwbare indicator van ijzergebrek bij hemodialysepatiënten wordt hierdoor onderstreept. Vooralsnog heeft hantering van de transferrine/log(ferritine)-ratio bij de diagnose van

ijzergebrek onder hemodialysepatiënten in de dagelijkse praktijk geen toegevoegde waarde.

Bij de behandeling van anemie bij hemodialysepatiënten zal de behandelend arts zijn behandeling sturen op

geleide van de uitkomstmaat hemoglobine. Dit doet de

arts onder andere door meer of minder erytropoëtine te geven. Daarom zou ook de doseringsveranderingen van

erytropoëtine als uitkomstmaat gediend kunnen hebben.


Gezien het feit dat de huidige onderzoekspopulatie

Conclusie en aanbeveling

onderzocht kunnen worden, is vervolgonderzoek een

gelet op een stijging van hemoglobine na intraveneuze

wellicht te klein was en dat er andere eindpunten

mogelijkheid. Dit wordt verder onderstreept door het feit

dat er in de praktijk behoefte blijft bestaan aan een betere parameter voor de diagnose van ijzergebrek.

In de toekomst zou het onderzoek naar de validatie van de transferrine/log(ferritine)-ratio bij hemodialysepatiënten prospectief kunnen worden voortgezet. Belangrijk hierbij

De transferrine/log(ferritine)-ratio is niet in staat om,

ijzertoediening, bij hemodialysepatiënten ijzergebrek

specifiek te diagnosticeren. Ook de concentratie ferritine blijkt hiertoe niet in staat. Vooralsnog heeft hantering

van de transferrine/log(ferritine)-ratio bij de diagnose van ijzergebrek onder hemodialysepatiënten in de dagelijkse praktijk geen toegevoegde waarde.

is de hantering van een strikt protocol, waarbij inclusie,

Het onderzoeken van mogelijkheden om ook bij hemo­

bepaling van hemoglobine en ijzerstatus strikt worden

beenmergonderzoek te valideren is, gelet op recente

exclusie, intraveneuze ijzertoediening en termijn van gereguleerd.

dialysepatiënten de transferrine/log(ferritine)-ratio met onderzoeksresultaten, voor de toekomst interessant. De validatie van de transferrine/log(ferritine)-ratio

bij hemodialysepatiënten kan in de toekomst worden voortgezet in een prospectief onderzoek, waarbij de hantering van een strikt protocol belangrijk is.

Literatuur 1. Macdougall, I. C. & Geisser, P. (2013). Use of Intravenous Iron Supplementation in Chronic Kidney Disease: An Update. 2. Bableshwar, R. S., Roy, M., Bali, A., Patil, P. V. & Inumella, S. (2013). Intensive

11. Centraal Begeleidingsorgaan (2011). CBO Richtlijn Bloedtransfusie CBO: Utrecht. 12. Mohammadpour, A. H., Nazemian, F., Khaiat M. H., Tafaghodi, M., Salari,

method of assessment and classification of the bone marrow iron status: A

P, Charkazi, S., Naghibi, M. & Shamsara, J. (2014). Evaluation of the effect

study of 80 patients. Indian J Pathol Microbiol 2013;56:16-9

of pentoxifylline on erythropoietin-resistant anemia in hemodialysis

3. Chung, M., Moorthy, D., Hadar, N., Salvi, P., Iovin, R. C. & Lau, J. (2012). Biomarkers for Assessing and Managing Iron Deficiency Anemia in LateStage Chronic Kidney Disease. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2012 Iranian Journal of Kidney Diseases, Volume 7, Number 1, January 2013 4. Cook, J. D.(2005). Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia. Best Practice & Research Clinical Haematology, 2005;18:319 – 32. 5. Cook J. D., Flowers, C. H. & Skikne, B.S. (2003). The quantitative assessment of body iron. Blood 2003;101:3359 – 64. 6. Schrier, S. L. (2009). Causes and diagnosis of iron deficiency anemia in the adult. (www.uptodate.com). Geraadpleegd op 13 maart 2014. 7. Castel, R., Tax, M. G. H. M., Droogendijk, J., Leers, M. P. G., Beukers, R., Levin, M. D., Sonneveld, P. & Berendes, P. B. (2012). The transferrin/log(ferritin) ratio: a new tool for the diagnosis of iron deficiency anemia. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, February, 50(8) 8. Richtlijn Anemie bij Chronische Nierinsufficientie, voor volwassen patiënten. Richtlijn Anemie 2009, update 2010. 9. Macdougall, I. C., Strauss, W. E., McLaughlin, J., Li, Z., Dellanna, F. & Hertel, J. (2014). A Randomized Comparison of Ferumoxytol and Iron Sucrose for Treating Iron Deficiency Anemia in Patients with CKD.

patients. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2014 Jan;25(1):73-8. 13. Bross, M. H., Soch, K. & Smith-Knuppel, T. (2010). Anemia in Older Persons. Am Fam Physician. 2010 Sep 1;82(5):480-7. 14. Patel, K. V. (2008). Epidemiology of Anemia in Older Adults. Semin Hematol. Oct. 2008; 45(4): 210–217. 15. Cheng, C. K., Chan, J., Cembrowski, G. S. & Assendelft, van, O. W. (2004). Complete blood count reference interval diagrams derived from NHANES III: stratification by age, sex, and race. Lab Hematol. 2004;10(1):42-53. 16. M  urphy, W. G. (2014). The sex difference in haemoglobin levels in adults mechanisms, causes, and consequences. Blood Rev. 2014 Mar;28(2):41-7. 17. Geisel, T., Martin, J., Schulze, B., Schaefer, R., Bach, M., Virgin, G. & Stein, J. (2014). An Etiologic Profile of Anemia in 405 Geriatric Patients. Anemia. 2014;2014:932486. 18. Potthoff, S. A. & Münch, H.G. (2013). Safety aspects of parenteral iron supplementation therapies in patients with chronic kidney disease. Dtsch Med Wochenschr. 2013 Jun;138(24):1312-7. 19. S under-Plassmann, G. & Hörl, W. H. (1997). Safety aspects of parenteral iron in patients with end-stage renal disease. Drug Saf. 1997 Oct;17(4):241-50. 20. Farmacotherapeutisch Kompas, http://www.fk.cvz.nl/, geraadpleegd op 12 december 2013.

10. Susantitaphong, P., Alqahtani, F. & Jaber, B. L. (2014). Efficacy and safety

21. Baan, J., Castel, R., Droogendijk, J., Sonneveld, P., Riedl, J., Berendes, P. & Levin,

of intravenous iron therapy for functional iron deficiency anemia in

M. D. (2014). Relation of the quotient transferrin / log (ferritin) and bone

hemodialysis patients: a meta-analysis. Am J Nephrol. 2014;39(2):130-41.

marrow iron content.

Dialyse & Nefrologie Magazine

43


         

 $#"" !  # " !  # "$ !#!" "  !#$" " " " ' $     '  !" "  !## " $# "$  ' $###

&    "

44

Dialyse & Nefrologie Magazine

ze: (H) 15,748031496063 x (W) 11,8110236220472

Created by: hanka

Dialysemagazine#2  

Dialyse & Nefrologie Magazine #2

Advertisement