Page 1


Wallach’ın Tanıda Laboratuvar Testlerinin Yorumlanması DOKUZUNCU BASKI


Wallach’ın Tanıda Laboratuvar Testlerinin Yorumlanması DOKUZUNCU BASKI

Editörler

Mary A. Williamson, MT (ASCP), PhD Director, Laboratory Operations ACM Medical Laboratory Rochester, New York former Assistant Professor Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts

L. Michael Snyder, MD Professor Department of Medicine & Pathology University of Massachusetts Chair, Department of Hospital Laboratories Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Worcester, Massachusetts Çeviri Editörü

Prof. Dr. Emel Zengin Ulako¤lu ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, T›bbi Biyokimya Anabilim Dal›


©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi Wallach’ın Tanıda Laboratuvar Testlerinin Yorumlanması Çeviri: Prof. Dr. Emel Zengin Ulakoğlu 1. Baskı 2015

ISBN -978-605-4949-10-6 fitti. 2015 ‹stanbul Medikal Yay›nc›l›k Ltd. fi 34104, Çapa-‹stanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-‹ST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45

www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.

UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.

Yayına hazırlayan İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. Yayıncı sertifika no 12643 İmy adına grafikerler Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Sayfa dizaynı Murat Can Açan, Hatice Arslan Çeviri editörü Emel Zengin Ulakoğlu Redaksiyon ve düzelti Murat Can Açan, Merve Çekiç Kapak İmy Tasarım/ Orjinalden adapte Baskı ve cilt Promat Basım Yayın Sanayi ve Ticaret A.Ş. Sanayi Mahallesi 1673 Sokak No: 34 Esenyurt-İstanbul Tel: 0212 622 63 63


Dr. Michael Snyder’e, bana bu projenin bir parçası olabilme şansı tanıdığı için özel olarak teşekkür ederim. Geçen üç yıl süresince gösterdiği yol ve verdiği destekten dolayı en derin minnetlerimi sunarım. Hem laboratuvar çalışmalarında, hem de bu kitabın tamamlanmasında yoğun emekleri ve üstlendikleri sorumluluk için Dr. Michael Snyder, Guy Vallaro, Amanda Jenkins, Patricia Miron, Edward I. Ginns, Marzena Galdzicka, Charles Kiefer, Hongbo Yu, Juliana Szakacs ve özellikle L.V. Rao, Liberto Pechet ve Michael Mitchell olmak üzere tüm yazar arkadaşlarıma, üstün derleme yeteneği ve çok değerli katkılarından dolayı Martha Cushman’a, idari desteği için Suzanne O’Brien’a ve ayrıca 2 yıl boyunca sabrını ve desteğini benden esirgemeyen ailem ve arkadaşlarıma teşekkür ederim.

Mary A. Williamson, MT (ASCP), PhD

Eşim Barbara ve çocuklarım Cathe, Lizzy ve John’a sonsuz anlayışları ve destekleri için, Asistanım Suzanne O’Brien’e kitabın hazırlanmasında yaptığı fedakarlık ve yardımlar için bu kitabı ithaf ederim. L. Michael Synder, MD


ÇEVİRİ KURULU Prof. Dr. Ahmet Merih Dobrucalı

Prof. Dr. Nuri Kiraz

Biyokimyager Duygu Vardağlı

Prof. Dr. Rümeyza Kazancıoğlu

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı

Prof. Dr. Emel Zengin Ulakoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Ersan Atahan

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Fatma Ela Keskin İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokronoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı

Prof. Dr. Gül Öngen

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Prof. Dr. Mehmet Güven İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Nil Atakul

İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

Prof. Dr. Sezai Şahmay

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Doç. Dr. Suat Sarıbaş

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Doç. Dr. Şeniz Öngören Aydın İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı

Uzm. Dr. Şermin Börekçi

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Prof. Dr. Volkan Demirhan Yumuk İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokronoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı


K AT K I D A B U L U N A N L A R Marzena Galdzicka, PhD

Associate Director, Molecular Diagnostics Laboratory Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Clinical Assistant Professor of Pathology Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Shrewsbury, Massachusetts

Edward I. Ginns, MD, PhD

Director, Molecular Diagnostics Laboratory Director, Lysosomal Disorders Treatment and Research Program Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Professor, Clinical Pathology, Neurology Pediatrics and Psychiatry University of Massachusetts Medical School Shrewsbury, Massachusetts

Amanda Jenkins, PhD

Director, Toxicology Laboratory Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Clinical Associate Professor of Pathology Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts

Charles Kiefer, PhD

Director, Andrology, Lyme Western Blot ve Clinical Assay Research Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Associate Professor Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts

Gary Lapidas

Senior Vice President UMass Memorial Health Care President, UMass Memorial Laboratories Inc. Worcester, Massachusetts

Patricia Minehart Miron, PhD

Director, Cytogenetics Laboratory Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Clinical Associate Professor of Pathology Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts

Michael Mitchell, MD, FCAP

Director, Microbiology Laboratory Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Clinical Associate Professor of Pathology Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts

Liberto Pechet, MD, FACP

Senior Consultant, Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Professor Emeritus, Medicine and Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts

L.V. Rao, PhD, FACB

Senior Director, Clinical Lab Operations Director, Core Laboratories & Immunology Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Clinical Associate Professor Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts


viii

Katk›da Bulunanlar

L. Michael Snyder, MD

Chairman, Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Professor of Medicine and Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts

Juliana Szakacs, MD

Director of Pathology and Laboratory Medicine Harvard Vanguard Medical Associates Boston, Massachusetts

Guy Vallaro, PhD

Chief Science Officer and Director Massachusetts State Police Forensic Service Group Maynard, Massachusetts

Mary A. Williamson, MT (ASCP), PhD Director, Laboratory Operations ACM Medical Laboratory Rochester, New York

Hongbo Yu, MD, PhD

Director, Hemotology Laboratory Department of Hospital Laboratories Hematopathologist Division of Anatomic Pathology UMass Memorial Medical Center Assistant Professor Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts


JACQUES WALLACH’A ÖVGÜ Patolog, eğitimci ve bu kitabın yazarı olan Jacques Wallach, 10 Ağustos 2010 tarihinde 84 yaşında aramızdan ayrıldı. Bundan kırk yıl önce, hem hastane kadrosunda yoğun çalışan hekimler, hem de yarı zamanlı çalışan klinisyenler için gerekli bir kaynak olarak bilinen birinci baskıyı yazdı. Bu kitap, yazarın klinik patolog olarak engin deneyiminin, karşı konulamaz öğrenme isteğinin ve öğretme tutkusunun bir ürünüydü. Bu tarihten itibaren kendini sürekli olarak araştırma yapmaya adadı ve kitabı yedi kez güncelledi. Kitabın yüzlerce kopyası dünya çapında birçok çevirmene dağıtıldı. Bu kitapla ilk karşılaşmam, 1980’lerin ortalarında İç Hastalıkları’nda asistanlığım sırasında, günlük sabah raporlarımızı hazırlamadan önce gerçekleşmişti. Stajyer doktor arkadaşlarım ertesi sabah klinik şefine sunmadan önce, geceleyin hastaneye başvuran olgular üzerinde araştırma yapmıyorlardı ve bu nedenle içlerinden bir ya da birkaçı hastanın durumunu doğru değerlendiremediğinden ya da uygun girişimi yapmadığından dolayı şefin öfkesine maruz kalıyordu. Böylece, günlük olgu incelemeleri öncesinde aynı durumla tekrar karşı karşıya kalmamak için, her birimiz laboratuvar önlüklerimizin ceplerinde hızla göz atmak üzere, kitabın bir kopyasını taşımaya başladık. İlerleyen yıllarda gözetimimdeki birçok öğrenci ve stajyer doktorun da arkadaşları arasında, genellikle kendilerine itibar kazandırmak amacıyla birbirleriyle gizliden gizliye yarışarak, aynı şeyi yaptıklarına şahit oldum. Daha sonraki yıllarda kitabın üçüncü baskısının ve ondan sonra gelen dördüncü, beşinci ve diğerlerinin aynı şekilde devam ettiğini gördüm ama Jacques’in güncellenen her baskıya harcadığı emeğin gerçek değerini tam olarak takdir edemedim. Birçoğumuz gibi ben de bu güncellenen her bir baskıyı, kişisel kütüphanemde kolay erişebildiğim ve sık sık yararlandığım klinik kitaplarım arasında bulundurmaktan büyük bir zevk aldım. Jacques ile ilk tanıştığımda, onun tıp eğitimine olan bağlılığı ve sorumluluğundan çok etkilendim. Kendisi Albert Einstein, Rutgers ve SUNY Downstate’de patoloji alanında eğitim vermiş ve Mountainside Çocuk Hastanesi, Güney Amboy Memorial Hastanesi, Brooklyn Kings Country Hastanesi ve Bronx Hayvanat Bahçesi için danışmanlık yapmıştır. Tıp dergilerinde 40 üzerindeki makalenin değerlendirme hakemi olmasının yanı sıra, Rheumatic Heart Disease (1962) ve Interpretation of Pediatric Tests (1983) isimli kitapların da yazarıdır. Amerikan Tabipler Birliği, Amerikan Klinik Patologlar Birliği, Amerikan Patologlar Birliği ve New York Tıp Akademisi üyeliği yapmıştır. 1975’ten 1985’e kadar patoloji alanındaki deneyimini ve çalışma zamanını dünyanın dört bir yanındaki laboratuvarlar için kullanmıştır. Çalışma odasını araştırma yaparken tuttuğu, tıp kitaplarının ve dergilerinin yüzlerce sayfası arasında saklanmış olan ufak kağıt parçaları ve bir sonraki kitabının sayfalarında yer almayı bekleyen sayısız notla doldurmuştur. Dünyadaki


x

Jacques Wallach’a Övgü

tüm hekimlerin ve hastaların, tıp bilimi ile ilgili bilinmeyenleri çözmesi için kendisini beklediğini düşünmüş ve bu sorumluluğu hiç de hafife almamıştır. Yakın bir zamanda Jacques kendisi için emeği geçenler listesinde benim de yer almamı ve uzmanlık alanım ile ilgili yardımlarımı rica etmişti. Onun çalışmalarına ufak da olsa, katkı sağlayabilmek, benim için gerçek bir onurdu. Özverili bir eğitimci olarak Jacques’in, çok çalışarak elde ettiği bilgilerini yol göstermesi amacıyla öğrencilere aktarmasından daha değerli hiçbir şey olamazdı. Wallach’s Interpretation of Diagnostic Tests başlıklı bu dokuzuncu baskı ve sonraki yıllarda gelecek baskılar, Jacques’in tüm dünyada kılavuzluk yapacak bilgilerini hastalar için kullanan hekimlere mirası ve hediyesidir. Jacques’i bundan daha mutlu hissetmesini sağlayacak hiçbir şeyin olmadığına eminim. Anthony G. Auteri, MD.


ÖNSÖZ UMass Memorial Tıp Merkezi’ndeki Hastane Laboratuvarları Bölümü’nün öğretim üyeleri, laboratuvar tıbbı ile ilgili Wallach’ın ders kitabının dokuzuncu baskısını düzenleme fırsatı sunulmasından büyük mutluluk duymaktadırlar. Bu kitabın, klinik laboratuvar tıbbının önde gelen kaynaklarından biri olarak kabul edildiğinin farkındayız ve yaptığımız değişikliklerin Wallach’ın geleneklerini sürdüreceğini umut etmekteyiz. Kitabın dokuzuncu baskısı iki bölüm olarak tekrar düzenlenmiştir. Birinci bölümde laboratuvar testleri alfabetik sırada listelenerek, klinik karar verme sürecinde klinik laboratuvar integrasyonu vurgulanmaktadır. Gerekli görüldüğünde, testlerle ilgili duyarlılık, özgüllük ve pozitif ile negatif olasılıklar belirtilmektedir. Mikrobiyoloji testleri ayrı olarak verilmektedir. İkinci bölüm hastalıklara ayrılmıştır. Bu bölüm de yeniden düzenlenmiştir ve gerekli görülen durumlarda, öncelikle hastanın temel şikayeti ve/veya fiziksel bulguları sunulmakta, daha sonra hastanın temel şikayetleri ile ilgili farklı hastalıklar üzerinde yoğunlaşılmaktadır. Örneğin gastrointestinal (GI) sistem bölümünde diyare, sarılık, karın ağrısı, GI kanama, asit ve hepatomegali gibi kapsamlı semptomatik hastalıklar sunulmakta ve her şikayet ile ilişkili hastalık tabloları tartışılmaktadır. Ayrıca çeşitli hastalıkların sitogenetikleri yanı sıra, güncel moleküler tanı testleri de bir araya toplanmıştır. Yaptığımız düzenlemenin uygun bilgilere ulaşmada kolaylık sağlayacağını umut etmekteyiz. Bu kitapta, patofizyoloji veya tedaviye yönelik kaynaklar yer almamaktadır. Ancak özel klinik tablolar için uygun olan testlerin tayin yöntemleri ve bunların yanı sıra, testlerin hata kaynakları ve sınırlandırılmaları ele alınmaktadır. Önceki baskılarda olduğu gibi, bu kitap da pratisyen hekimler, asistan hekimler hemşireler ile tıp ve hemşirelik öğrencileri için düzenlenmiştir. Dokuzuncu baskı, hastalık tablolarına ilişkin kapsamlı bir katalog olmamakla birlikte, pratik bir kılavuz olarak kullanılabilir. Yapılan değişiklikler ile ilgili geri bildirimlerinizden çok memnun kalacağımızı bilmenizi isteriz. L. Michael Snyder, MD Gary Lapidas Mary A. Williamson, MT (ASCP), P

X‹


ÇEVİRİ EDİTÖRÜNÜN ÖNSÖZÜ Üniversitemizin gerek akademik, gerekse klinik yoğunluğundan dolayı, bu çeviriyi tasarladığımız süreden daha geç tamamladık ancak büyük bir titizlikle yapmış olduğumuz kanaatindeyim. “Wallach’ın Tanıda Laboratuvar Testlerinin Yorumlanması” isimli kitabınının dokuzuncu baskısını, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nin değerli öğretim üyelerinin kendi alanları ile bölümlerini hem “açıklamalı” ve anlaşılır bir dille yazdıklarına, hem de hatasız olarak çevirdiklerine inancım tamdır. Bu nedenle kitabın çevirisinde yer alma teklifimi kabul ettikleri ve ayırmış oldukları zaman için kendilerine minnettarım. Ayrıca çalışmalarım sırasında destek olan eşim Op. Dr. Ümit Zengin’e, tablo, şekil, grafik düzenlemeleri ve yazımlarla ilgili yardımlarından dolayı da oğlum Batu Zengin’e teşekkür ederim. Genel olarak bir laboratuvar kitabı olması yanında, kapsamlı klinik içeriğe de sahip olan bu güzel eserin yeni baskısını, yararlı olabilmesi dileklerimle sevgili öğrencilerim, asistanlarım ve değerli meslekdaşlarıma saygılarımla sunarım.

Prof. Dr. Emel ZENGİN ULAKOĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı

X‹‹


BİRİNCİ BASKININ ÖNSÖZÜ Laboratuvar test sonuçları aşağıdaki durumlarda yararlı olabilir: Gizli hastalıkların ortaya çıkarılması, Onarılamayan hasarların (ör., fenilketonüri) önlenmesi, Belirti veya semptomların ortaya çıkmasından sonra erken tanının sağlanması, Olası birçok hastalığın ayırt edici tanısının konulması, Hastalık evresinin belirlenmesi, Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi, Hastalık nüksünün saptanması, Tedavi etkinliğinin izlenmesi, Ailesel hastalıklarda genetik danışmanlık alınması, Babalık davalarında olduğu gibi, medikolegal problemlerin çözülmesi.

Bu kitap, hekimlerin yukarıda belirtilen amaçlara ulaşmaları için aşağıdaki faktörlerin en aza indirilmesi göz önünde tutularak yazılmıştır. Test tekrarları, Hastanın gereksiz yaptığı sarfiyatlar, Laboratuvar kaynaklarına ve personeline uygulanan aşırı yük, Hekimin vakit kaybı ve artan sayıdaki güncel mevcut testlerin çeşitliliği ve karmaşıklığına dayanan problemler. Bu testlerden bazıları istenmemiş olabilir, ancak rutin muayeneler veya hastane yatışı sırasında çoklu tarama testlerinin arasında oldukları için laboratuvar tarafından yapılmaktadırlar.

Hızlı kaynak, en fazla kullanılabilirlik ve yarar sağlanması amacıyla, bu el kitabında aşağıdaki unsurlar hedeflenmiştir: Tablo ve grafikler şeklinde özlü sunumlar, Hastalığın farklı evrelerinde, zaman aralıkları içinde görülen laboratuvar değişikliklerinin önemi, Nadir uygulanan, amaçla ilgisi olmayan, karmaşık ve artık uygulanmayan laboratuvar testlerinin dışlanması, Hastalığın fizyolojik mekanizmalarına, metabolik yollarına, klinik özelliklerine ve laboratuvar dışı yönlerine ilişkin açıklamaların kapsam dışı bırakılması, Hekimin karşılaştığı ve tanı konulmasının gerekli olduğu, sadece önemli hastalıklara ilişkin açıklamaların yapılması.

Bu kitap, Kısaltılmış bir klinik patoloji ansiklopedisi, Teknik bir el kitabı, İyi bir klinik karar ve temel tıp bilgisi yerine geçebilecek kaynak değildir.

Burada özellikle kapsam dışı bırakılanlar: Teknik yöntemler ve talimatlar, Anatomik değişikliklere ilişkin fotoğraflar ve çizimler (ör., kan hücreleri, karyotipler, izotop taramaları), Kalite kontrol irdelenmesi, Referans laboratuvar seçimi, Hekim muayenehanesinde yapılan laboratuvar testlerinin değerlendirilmesi,

X‹‹‹


xiv

Birinci Bask›n›n Önsözü

Tıp, hematoloji ve klinik patoloji alanı ile ilgili en genel ve özel durumlara ilişkin en son bazı kaynaklar dışında, bibliyografya kaynaklarıdır. Bu tip düzenleme ve organizasyondaki bir kitaba duyulan gereksinim ve gereklilik, aşağıda belirtilen günümüz trendlerine bağlı olarak artmıştır: Genellikle uzmanlaşmış ve bölümlere ayrılmış hastane klinik patoloji bölümleri ile büyük ticari laboratuvarlarda çoğunlukla kişisel yardım, öneri ve konsültasyon eksikliğinin bulunması, Hekimin daha fazla zamana olan gereksinimi, Yeni birçok testin geliştirilmiş olması, Öğretim üyeleri ve idarecilerin, tıbbın bu önemli alanının 20 yıl öncesinde olduğu gibi “öngörü ile” öğrenilebilindiğini varsaymaları sonucunda, laboratuvar eğitimine gerekli önemi vermemeleri.

Bu tarzdaki bir yaklaşım, günümüzde kullanılan testlerin sayı ve çeşitliliklerindeki değişiklikler ile birlikte, gelişen karmaşık yöntemlerin varlığını ve tanı konulmasındaki temel değerlerin önemini de göz ardı etmektedir. Bu kitabın içeriği, hekimlerin patologlara gereksinim duyduklarında, en sık sordukları sorulara yanıt alabilecekleri tarzda düzenlenmiştir. Benzer şekilde sunulan ve tek başına yeterli olabilecek bir başka bilgi kaynağı bulunmamaktadır. Aldığım birçok geri bildirimden, bu kitabın sadece pratisyen hekimlerin ve tıp öğrencilerinin değil, aynı zamanda patologların, teknisyenlerin ve diğer sağlık personellerinin de gereksinimlerini karşılamada başarılı olduğu anlaşılmaktadır. Kitap ayrıca hemşirelik ve tıbbi teknoloji okulları, asistan eğitim programları ve tıp fakülteleri tarafından da kullanılmaktadır. Kitabın bu denli yaygın kullanımı sevindirici olmakla birlikte, yazmam konusundaki öncüllüğümü de haklı çıkarmıştır. İçindekiler ve indeks kısımları dikkatli şekilde incelendiğinde, laboratuvar testleri veya organ sistemleri ya da diğer bölümlere ait genel düzenlemeler ile ilişkili olarak hızlı bir fikir elde edilecektir. Bu kısa ve öz formatı korumak amacıyla yenidoğan, pediyatri, geriyatri, primer psikiyatri veya dermatoloji için ayrı bölümler düzenlenmemiştir. Eksiksiz hazırlanan bir indeks ile bilgilere çok kolay ulaşılabilinecektir. Açıkçası veriler orijinal olmamakla birlikte, yıllar süren çalışmalar sonucunda birçok kaynaktan derlenmiştir. Sadece seçim, düzenleme, sunum şekli ve üzerinde durulan konular orijinaldir. Kırklı yaşlarda bulunan bir hekim ve patolog olarak, laboratuvarın giderek artan ve önemli rolünü gururla izlemekteyim, ancak yetersiz kullanımından da derin üzüntü duymaktayım. Bu kitap laboratuvar kullanımının geliştirilmesi ve hekimin klinik problemleri çözerken en uygun laboratuvar testlerini seçebilmesi ve yorumlayabilmesi amacıyla yazılmıştır. J.W.


İÇİNDEKİLER Katkıda Bulunanlar Çeviri Kurulu

viii

vii

Jacques Wallach’a Övgü Önsöz

ix

xi

Çeviri editörünün önsözü Birinci baskının önsözü

xii

xiii

B Ö L Ü M 1 Laboratuvar Tıbbına Giriş

L.V. Rao

Çeviri: Emel Zengin Ulakoğlu

B Ö L Ü M 2 Laboratuvar Testleri

L.V. Rao, Liberto Pechet, Amanda Jenkins, Edward I. Ginns, Marzena Galdzicka, Guy Vallaro, Charles Kiefer ve Patricia Mineheart Miron

1

10

Çeviri: Emel Zengin Ulakoğlu

B Ö L Ü M 3 Enfeksiyon Hastalıkları Tanısında Kullanılan Testler 396

Mishael J. Mitchell ve L.V Rao Çeviri: Nuri Kiraz ve Suat Sarıbaş

B Ö L Ü M 4 Kardiyovasküler Hastalıklar

Guy Vallaro

Çeviri: Emel Zengin Ulakoğlu

B Ö L Ü M 5 Merkezi Sinir Sistemi Hastalıkları

Juliana Szakacs

Çeviri: Emel Zengin Ulakoğlu

B Ö L Ü M 6 Sindirim Sistemi Hastalıkları

L. Michael Snyder ve Michael J. Mitchell Çeviri: Ahmet Merih Dobrucalı

B Ö L Ü M 7 Endokrin Hastalıkları

Hongbo Yu

Çeviri: Volkan Demirhan Yumuk, Fatma Ela Keskin

498

526

562

652 xv


xvi

‹çindekiler

B Ö L Ü M 8 Böbrek ve Üriner Sistem Hastalıkları

Liberto Pechet ve Charles Kiefer Çeviri: Rümeyza Kazancıoğlu

B Ö L Ü M 9 Jinekolojik ve Obstetrik Hastalıklar

Liberto Pechet ve Mary Williamson Çeviri: Sezai Şahmay, Nil Atakul

B Ö L Ü M 1 0 Hematolojik Hastalıklar

Liberto Pechet

706

765

785

Çeviri: Şeniz Öngören Aydın

B Ö L Ü M 1 1 Kalıtsal ve Genetik Hastalıklar

Marzena Galdzicka, Patricia Minehart Miron ve Edward I. Ginns Çeviri: Mehmet Güven

B Ö L Ü M 1 2 İmmün ve Otoimmün Hastalıklar

Liberto Pechet

Çeviri: Mehmet Güven

B Ö L Ü M 1 3 Enfeksiyon Hastalıkları

Michael J. Mitchell

900

929

941

Çeviri: Nuri Kiraz ve Suat Sarıbaş

B Ö L Ü M 1 4 Solunumsal, Metabolik ve Asit-Baz Düzensizlikleri 1037

L.V. Rao ve Michael J. Mitchell

Çeviri: Gül Öngen, Şermin Börekçi, Ersan Atahan

B Ö L Ü M 1 5 Toksikoloji ve Terapötik İlaç İzlemi

Amanda Jenkins

Çeviri: Emel Zengin Ulakoğlu, Duygu Vardağlı

Sözlük: Kısaltmalar ve Akronimler İndeks

1105

1099

1083


BÖLÜM 1

Laboratuvar Tıbbına Giriş L.V. Rao

Çeviri: Prof. Dr. Emel Zengin Ulakoğlu

Laboratuvar Testlerini Etkileyen Faktörler 1 Analiz Öncesi (Preanalitik) Hata Kaynaklar› 2 Analitik Hatalar 5 Tan›sal Test De¤erleri 5 Do¤ruluk ve Kesinlik 5 Al›c›-‹fllem Karakteristik (ROC) E¤rileri 6 Analiz Sonras› (Postanalitik) Hatalar 7 Referans Aral›klar› 7 Do¤ru Testi Do¤ru Zamanda Do¤ru Karar ile Uygulamak 8

L

aboratuvar testleri modern t›p uygulamas›n›n ayr›lmaz parças›d›r. Klinik laboratuvar testleri Birleflik Amerika’daki y›ll›k sa¤l›k hizmeti harcamalar›n›n sadece %2.3’ünü olufltursa da hekim, hemflire ve di¤er sa¤l›k personelinin klinik kararlar almalar›nda oldukça önemli rol oynamaktad›r. Günümüzde bu alanda kullan›lan 4000’den fazla laboratuvar testi mevcuttur ve bunlar›n 500 kadar› düzenli olarak uygulanmaktad›r. Bununla birlikte Clinical Laboratory Improvements Amendments (Klinik Laboratuvar› ‹yilefltirme De¤ifliklikleri) sertifikal› laboratuvarlar›n say›s› 200,000’i aflm›flt›r. Laboratuvar t›bb›n›n ifl gücünü ise sa¤l›k hizmetleri sisteminde hayati rol oynayan patologlar, doktora düzeyindeki bilim adamlar›, teknoloji uzmanlar› ve teknisyenler oluflturmaktad›r. Sa¤l›k hizmetleri sistemi giderek güvenilir laboratuvar hizmetlerine ba¤›ml› hale gelmektedir, ancak tüm sa¤l›k hizmeti sisteminin önemli bir k›sm›n› oluflturan laboratuvar de¤erlendirmeleri ne yaz›k ki hatalara e¤ilimlidir. Laboratuvar t›bb›, klinik tan› amaçl› çeflitli analitlerin ölçümünde yararlan›lan kimyasal ve reaktiflerin kullan›m› d›fl›nda, çok daha fazla kapsaml›d›r. Hem endojen hem de eksojen maddelerin yol açt›¤› interferanslar, test analizlerinde karfl›lafl›lan genel problemdir. Bu maddeler sonuçlar üzerinde ciddi de¤ifliklikler yapar ve do¤ru yorumlanmalar›ndaki etkileri de oldukça anlaml›d›r. Bu tip interferanslar, bir taraftan hasta bak›m›nda önemli derecede olumsuzluk teflkil ederken, di¤er yandan sa¤l›k hizmetine ek maliyet de getirirler. Her de¤iflkenin özgün bir etkiye neden olaca¤› gibi bir yaklafl›m, durumun fazla basitlefltirilmesi anlam›n› tafl›r çünkü bu etkiler kifliye ve de¤iflkene maruz kalma süresine, ayr›ca bafllang›ç stresi, örnek toplanmas› ile maruziyet derecesi aras›ndaki zamana da ba¤l›d›r. Laboratuvar d›fl›nda ve hasta ile çevresinde oluflabilecek birçok faktörün, örneklerin laboratuvara ulaflmas› gibi, hatta örne¤in al›nmas›ndan önce bile test sonuçlar›n› etkileyebilece¤inin bilinmesi çok önemlidir. Bu faktörler, hekimin iyi bir anamnez almas› ve laboratuvar ile aras›nda s›k› bir bilgi al›fl-veriflinin olmas› sonucunda, en aza indirilebilir.

ä Laboratuvar Testlerini Etkileyen Faktörler Total test süreci, laboratuvar test ifllemlerinin preanalitik, analitik ve postanalitik aflamalar›n› kapsar ve hata olas›l›klar›n› indirgeyebilen veya ortadan kald›rabilen giriflimlerin, k›s›tlamalar›n ya da s›n›rland›rmalar›n tasarlanmas› ve uygulanmas› için temel oluflturur. Geçen

1


2

Laboratuvar T›bb›na Girifl

birkaç y›l içinde, özellikle analitik hatalarda olmak üzere, hata oranlar›nda önemli derecede düflme kaydedilmifltir. Son araflt›rmalara ait kan›tlar, laboratuvar hata kaynaklar›n›n en yüksek oranda preanalitik ve postanalitik basamaklarda olufltu¤una iflaret etmektedir. Preanalitik (%61.9) ve postanalitik (%23.1) süreçlerde meydana gelen hatalar, analitik hatalar›n oluflumundan (%15) çok daha s›k olarak meydana gelmektedir.

Analiz Öncesi (Preanalitik) Hata Kaynaklar› Preanalitik faktörler, analizlerden önceki hem hasta ve hem de al›nan örnekler ile ilgilidir. Bu faktörler, in vivo (biyolojik veya fizyolojik) ve in vitro (örnek haz›rlanmas› ve interferans faktörleri) etki edenler olarak ayr›labilirler. Baz› fizyolojik faktörler, bizim kontrolümüz d›fl›ndad›rlar. Bunlar yafl, cinsiyet, ›rk ve benzeri faktörleri içerir ve uygun referans s›n›rlar›n›n kullan›lmas› ile yönetilebilirler. Diyet, açl›k, egzersiz, postür, diürnal ve mevsimsel de¤iflimler, menstrüel siklus ve gebelik gibi di¤er faktörler de test sonuçlar›n›n yorumlanmas›nda dikkate al›nmal›d›r. Hastan›n yafl›, cinsiyeti ve ›rk›, birçok laboratuvar test sonuçlar›n› etkiler. Yafl›n referans aral›klar› üzerine kayda de¤er bir etkisi vard›r. Yenido¤anlarda kan›n bileflimi matürasyondan etkilenir. Yetiflkin de¤erleri genellikle genç ve yafll›lar›n de¤erleri ile karfl›laflt›rmada referans olarak kabul edilir. Analizi yap›lacak olan birçok plazma bilefleninin düzeyleri, kad›nlarda puberte ile menopoz aras›nda, erkeklerde ise puberte ile orta yafl aras›nda sabit kal›r. Kad›nlarda bu bileflenlerin ço¤unun plazma düzeyleri menopozdan sonra artar. Hormon düzeyleri yafllanmadan etkilenir ancak endokrin bir organ›n uyar›lara karfl› verdi¤i yan›ta göre konsantrasyonlardaki de¤ifliklikler daha az belirgindir. Puberteye kadar erkek ve k›z çocuklar aras›ndaki laboratuvar verilerinde az farkl›l›k vard›r. Puberteden sonra cinsiyet hormonlar› düzeylerindeki karakteristik de¤iflimler belirgin hale gelir. Diyetin laboratuvar test sonuçlar› üzerindeki etkisi karmafl›kt›r ve basitçe hastan›n “açl›k” ve “açl›k olmayan” durumu fleklinde yorumlanmas› do¤ru olmaz. Diyet türü (çok ya¤l›, az ya¤l›, vejetaryen, malnütrisyon), son ö¤ünden itibaren geçen sürenin uzunlu¤u ve teste özgü diyet iliflkileri baz› testleri etkileyebilir. Kafein, kepek, serotonin (muz, avokado ve so¤an gibi meyve ile sebzelerin tüketimi ile), bitkisel preparatlar (ör., aloevera, Çin raventi, sinameki, kinin ve kinidin), keyif amaçl› uyuflturucu kullan›m›, etanol ve sigara içimi birçok analitin sonucunu de¤ifltiren k›sa ve uzun süreli etkileri indükleyebilir. Sosyo-ekonomik durum ile ›rk etkisinin ay›r›m› zordur. Karbonhidrat ile lipid metabolizmas›, siyah ve beyaz ›rklarda farkl›d›r. Glukoz tolerans› beyaz ›rkla karfl›laflt›r›ld›klar›nda siyah ›rkta, Polinezyal› ve Amerikan yerlilerinde daha düflüktür. Menstrüel siklusta yayg›n olarak bilinen hormonal de¤iflikliklere ek olarak, preovülatuvar dönemde aldosteron ve renin konsantrasyonlar›nda art›fl vard›r. Ovülasyon s›ras›ndaki serum kolesterol düzeyi, menstrüel siklusun di¤er herhangi bir faz›ndaki düzeyinden daha düflüktür. Gebelikte hemodilüsyona neden olan ortalama plazma hacmindeki art›fla ba¤l› olarak dilüsyonel bir etki gözlenir. Normal gebelikte, bafll›ca fizyolojik adaptasyonlar sonucunda maternal kan biyokimyas› ve hematoloji laboratuvar de¤erleri de¤iflir. Ayr›ca, belirli analit düzeylerinde zamana ba¤l› dalgalanmalar olur. Kortizol, tirotiropin, büyüme hormonu, potasyum, glukoz, demir ve proinflamatuvar sitokinler gibi birçok analit, diürnal de¤iflim sergilerler. Ancak en fazla 2 dakika gibi k›sa süreli sal›nan luteinizan hormon (LH), folikül-stimülan hormon (FSH) ve testosteron gibi hormonlar, do¤ru ölçümleri problemli hale getirir. Mevsimsel de¤iflimler de D vitamini (yaz›n daha yüksek), kolesterol ve tiroid hormonlar› (k›fl›n daha yüksek) gibi belirli analitleri etkiler. Kandaki baz› bileflenlerin yük-


Laboratuvar Testlerini Etkileyen Faktörler

3

sek rak›mda elde edilen düzeyleri, deniz seviyesinde ölçülen de¤erlerinin aksine farkl›l›k gösterir. Hematokrit, hemoglobin, C-reaktif protein (CRP), yüksek rak›mda daha yüksek olabilir. Plazma renin, transferrin, idrar kreatinin, kreatinin klirensi ve östriol düzeyleri, artan rak›m ile azal›r. Fiziksel ve mental stres kortizol, aldosteron, prolaktin, TSH, aldosteron, kolesterol, glukoz, insülin ve laktat da dahil olmak üzere birçok plazma bilefleninin konsantrasyonunu etkiler. Körlükte hipotalamik-hipofiz ekseninin uyar›lmas› azald›¤›ndan, hipopitüitarizm ve hipoadrenalizmin belirli özellikleri gözlenebilir. Kör olan baz› bireylerde kortizolün normal diürnal de¤iflimleri devam edebilirken, baz›lar›nda devam etmez. Atefl, flok ve travmada oldu¤u gibi birçok hormonal yan›t› artt›r›r. Tiroid hastas› olmayan hastalarda, ameliyat stresinin serum triiyodotironin (T3) düzeylerini %50 kadar azaltt›¤› gösterilmifltir. Transfüzyonlar ve enfüzyonlar da baz› laboratuvar de¤erlerini önemli ölçüde etkileyebilir. ‹nfüzyon yap›lan kiflilerde kan, enfüzyon bölgesinin yak›n›ndan al›nmamal›, di¤er koldan al›nmal›d›r. Ya¤ emülsiyonu alm›fl bir kifliden kan al›nmadan önce en az 8 saat geçmesi gerekir. Kan nakli yap›lan kiflilerde hemoliz derecesi ve bununla birlikte artm›fl potasyum, laktat dehidrogenaz (LDH) ve serbest hemoglobin düzeyleri, nakledilen kan›n bekletilme süresine ba¤l› olarak giderek de¤iflikli¤e u¤rar. Birkaç merdiven basama¤›ndan inifl- ç›k›fl gibi egzersiz veya kan al›nmadan önceki gece bir spor salonunda çal›flma ya da maraton koflusu gibi yorucu bir aktivite, birçok analitin sonucunu etkileyebilir. Egzersizle ortaya ç›kan preanalitik de¤iflkenleri en aza indirmek amac›yla, kiflilerin testten önceki gece yorucu aktiviteden kaç›nmalar› ve kan vermeden önce uzun mesafe yürümemeleri, koflmamalar› veya merdiven t›rmanmamalar› konusunda bilgilendirilmeleri gerekir. Ayr›ca cerrahi travmaya ba¤l› olan kas hasar›, iskelet kas› kaynakl› enzimlerin serum aktivitesini artt›r›r ve bu yüksek aktivite birkaç gün sürebilir. Plazma ve hücre-d›fl› hacimler, yatak istirahatinin bafllamas›ndan sonra birkaç gün içinde düfler. Uzam›fl yatak istirahati sonucunda s›v› retansiyonu meydana gelir ve plazma protein ve albumin düzeyleri ortalama olarak s›ras›yla 0.5 ve 0.3 g/dL kadar azalabilir. Sonuç olarak ba¤l› protein konsantrasyonlar› da azal›r. Kan örne¤i al›nmas› s›ras›ndaki durufl de¤ifliklikleri, serum veya plazmada ölçülen birçok analitin konsantrasyonunu etkiler. Duruflta yatar durumdan dik veya oturur pozisyona geçifl, vücut suyunun intravasküler kompartmanlardan interstisyel kompartmanlara kaymas› ile sonuçlanabilir. Bunun sonucunda filtre edilemeyen büyük moleküllerin konsantrasyonlar› artar. Bu etkiler, kardiyovasküler yetmezlikte ve karaci¤er sirozunda oldu¤u gibi, ödeme e¤ilimli hastalarda belirgindir. Kontrol edilebilir preanalitik de¤iflkenler aras›nda en kritik olan, örnek al›nmas› konusudur. Yanl›fl tan›mlamaya ba¤l› olarak uygun olmayan örneklerin al›nmas›, testin uygulanabilmesi için yetersiz hacimdeki örnek, tam kan ile antikoagülan oran›n›n uyumsuzlu¤u ve örnek kalitesindeki de¤iflimler (hemoliz, p›ht›, kontaminasyon, yanl›fl tüpe alma) gibi kabul edilemeyen hatalar, preanalitik hatalar›n ço¤unlu¤undan sorumludur. Hemolizli, lipemik ve ikterik örnekler analizler üzerinde, test yöntemine ve analite ba¤l› olarak de¤iflik etki gösterirler. Örne¤in saklanma süresi, ortam›n s›cakl›¤›, serum ve plazman›n haz›rlan›fl› veya hücre ay›r›m›ndaki ifllem basamaklar› preanalitik de¤iflkenlere yol açabilir. Bas›nc›n sistolik bas›nç alt›na düflürülerek turnike uygulanmas›, etkili kapiller filtrasyon bas›nc›na yol açarak ufak moleküllerin ve s›v›n›n, intravazal alandan interstisyuma geçmesine neden olur. Bir dakikadan uzun süre turnike uygulanmas›, kapiller duvardan geçemeyen büyük moleküllerin hemokonsantrasyonu ile sonuçlanabilir. Turnike uygulama süresinin pre-


4

Laboratuvar T›bb›na Girifl

analitik etkilerini aza indirmek için, i¤ne vene girer girmez turnikenin gevfletilmesi gerekir. Kan alma s›ras›nda, yumru¤un afl›r› s›k›lmas›n›n engellenmesi ve turnike uygulama süresinin en fazla 1 dakikaya kadar sürdürülmesi, preanalitik hatalar› azaltabilir. Heparin, etilendiamintetraasetik asit (EDTA) ve sodyum sitrat›n çeflitli tuzlar›, klinik laboratuvarda yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Elektrolit düzeyleri ve di¤er rutin biyokimya analizlerinde kan örnekleri için tercih edilen antikoagülan, heparindir. Baz› analitlerin serum ve heparinli plazma sonuçlar› aras›ndaki belirgin farkl›l›klar, p›ht›laflma sürecinde fibrinojen tüketimi ve hücresel elemanlar›n lizizi ile iliflkilidir. EDTA rutin hematolojik tayinler için en yayg›n olarak kullan›lan antikoagüland›r. P›ht›laflma olay›nda gerekli olan kalsiyum iyonlar›n› flelatlayarak antikoagülan görevi yapar. Protrombin zaman› (PT) ve parsiyel tromboplastin zaman› (PTT) gibi genel p›ht›laflma testleri için kan örne¤i al›nmas›nda, antikoagülan olarak sitrat kullan›l›r. Oral antikoagülan tedavisi gören hastalarda PT tayini için %3.2 veya %3.8 sitrat konsantrasyonlar›ndan birini kullanan bir laboratuvar, formülasyonlar› de¤ifltirmemelidir. Aksinin yap›lmas›, PT sonuçlar›n›n rapor edilmesinde kullan›lan uluslararas› normallefltirilmifl oranlar› (INR’ler) etkileyecektir. Sodyum florür ve lityum iyodoasetat, kan al›nmas›nda tek bafllar›na veya potasyum oksalat, EDTA, sitrat veya lityum heparin gibi antikoagülanlar ile birlikte kombinasyon fleklinde kullan›lm›flt›r. Glikolitik inhibitörlerin yoklu¤unda, oda s›cakl›¤›nda saklanan yenido¤an kan›nda bir saatlik bir bekleme sonunda sa¤l›kl› bireylerdeki glukoz düzeyinde %5’lik düflüflün aksine, glukoz düzeyinde %24 kadar bir düflüfl meydana gelebilir. Antikoagülan ile kan oran›, baz› laboratuvar analizleri için önemlidir. Genelde nominal hacimden daha az düzeyde kan örne¤i al›nmas›, antikoagülan›n efektif molaritesini artt›r›r ve hücrenin morfolojik özelliklerini etkileyen osmotik de¤ifliklikler yarat›r. Ayr›ca, fraksiyone olmayan etkin heparin konsantrasyonu normal 14.3 U/mL kan›n üzerine ç›kt›¤›nda, iyonize kalsiyum veya magnezyum gibi analitlerin heparine ba¤lanmas› artabilir. P›ht›laflmada, antikoagülan tedavileri (warfarin, heparin ve direkt trombin inhibitörleri), kan ürünleri, transfüzyon komponentleri ve p›ht›laflma faktör replasman tedavileri gibi birçok t›bbi uygulama test sonuçlar›n› etkiledi¤inden, hasta öyküsü hakk›nda ve testlerle ilgili bilgi sahibi olunmas›na gereksinim duyulabilir. Reçetesiz ilaçlar (aspirin), trombosit fonksiyon testleri üzerinde uzam›fl etki yaparlar. Ayr›ca hastan›n fizyolojik durumu da rol oynar. Mikrobiyoloji laboratuvar›na gönderilen örneklerin kalitesi, optimal örnek de¤erlendirmesi için çok önemlidir. Farkl› vücut bölgelerinden elde edilen örneklerden hem ilgili patojenleri izole etmek hem de organizmalar›n izole edilmesinde maksimum verimi elde etmek için, genel örnek alma ve haz›rlama teknikleri, örne¤in al›nmas›ndan önce klinik laboratuvar ile yeniden görüflülmelidir. Ayr›ca kültür sonuçlar› sadece, al›nan örne¤in ifllem için uygun olmas› durumunda do¤ru bir flekilde yorumlanabilir. Sonuç olarak, koloni oluflturan flora veya kontaminantlar›n yerine yaln›z patojenleri içeren örneklerin al›nmas›na dikkat edilmelidir. Özel materyal alma kurallar›, örnek kayna¤›na ba¤l› olarak de¤ifliklik gösterir ancak birkaç genel teknik mevcuttur. Kültürlerden verim sa¤lanmas› ve sonuçlar›n yorumunu optimize etmek amac›yla, örneklerin mikrobiyoloji laboratuvar›na h›zl› bir flekilde nakli çok önemlidir. ‹fllemlerdeki gecikmeler, baz› mikroorganizmalar›n afl›r› üremesi veya daha zor üreyenlerin ölümü ile sonuçlanabilir. Bakteri kültürü yap›lacak örnekler, al›nd›ktan sonra 1 ile 2 saat içerisinde mikrobiyoloji laboratuvar›na ulaflt›r›lmal›d›r. Gecikmenin önlenemedi¤i durumlarda, bir çok örnek (kan, beyin-omurilik s›v›s›, eklem s›v›s› ve Neisseria gonorrhoeae kültürleri için olanlar d›fl›nda) gönderilece¤i zamana kadar so¤ukta tutulmal›d›r.


Laboratuvar Testlerini Etkileyen Faktörler

5

Analitik Hatalar Klinik laboratuvarlarda uzun bir süre, testlerin analitik yönleri ile iliflkili kalite kontrol yöntemleri ve kalite de¤erlendirme programlar›na odaklan›lm›flt›r. Total analitik hata (veya ölçüm hatas›), veri toplama aflamas›ndan itibaren bütün kaynaklardan ortaya ç›kabilecek tüm analiz hatalar›n› ifade eder. Ölçülen bütün komponentler ayn› olmad›¤› için baz› hatalar beklenebilir. Rastgele (öngörülemeyen), sistematik (tek yönlü), total (rastgele ve sistematik) ve idiyosinkratik (metodolojik olmayan) olmak üzere dört ana deneysel hata türü vard›r. Analitik problemlere ba¤l› hatalar zamanla önemli ölçüde azalm›fl olsa da, özellikle immünoanalizlerde karfl›lafl›lan interferanslar, hasta testleri üzerinde ciddi bir flekilde etkili olabilmektedir. Paraproteinler analiz esnas›nda çökeltiler oluflturduklar›nda ölçümlerde interferans yapabilirler. Heterofilik antikorlar hayvan antikorlar›na ba¤lanabilen insan antikorlar›d›r. Bunlar immünoanalizlerde, özellikle immünometrik yöntemler uygulan›rken, antikorlar›n tutulmas› ile saptanmas› aras›nda bir köprü oluflturduklar›nda, analitin yoklu¤unda yalanc›-pozitif sonuçlara, analitin bulunmas› durumunda ise yalanc›-yükselmelere yol açarlar. Çok nadiren heterofilik antikorlar da yalanc›-negatif ya da yalanc›-düflüfl gösteren sonuçlara neden olabilirler. Çok yüksek hormon düzeyleri, immünoanaliz sistemleri ile interferans yaparak yalanc›düflük analit sonuçlar›na yol açarlar. Bunun nedeni, afl›r› antijen konsantrasyonu ile immünokompleks oluflumunun inhibisyonunu tan›mlayan “kanca etkisidir”. ‹mmünoglobulinler veya yüksek-molekül-a¤›rl›kl› proteinler ile agregatlar oluflturduklar› iyi bilinen proteinler vard›r. Amilaz, kreatin kinaz, LDH ve prolaktinde oldu¤u gibi, “makro” formlara sahip olabilen proteinler, belirli laboratuvar testleri kullan›l›rken sonuçlar› yükseltebilir, oysa hastada yüksek analit konsantrasyonu ile iliflkili bir hastal›k yoktur. ‹mmünoanaliz interferans› analite özgü de¤ildir ve zamana göre de¤iflkendir. Baz› hastalarda bu interferans uzun bir sürede, baz›lar›nda ise sadece k›sa bir sürede kaybolabilir ve hepsi olmasa da birçok analizi etkiler. Analitik de¤iflime yol açan yayg›n birçok biyolojik olay›n sonucu olarak da yanl›fl-sonuçlar ortaya ç›kabilir. Bunlar; so¤uk aglütininler, rulo oluflumu, osmotik matriks etkileri, trombosit agregasyonu, dev trombositler, parçalanmam›fl eritrositler, çekirdekli eritrositler, megakaryositler, eritrosit inklüzyonlar›, kriyoproteinler, dolafl›mdaki müsin, lökositoz, in vitro hemoliz, fliddetli mikrositoz, bilirubinemi, lipemi ve benzerlerini kapsar.

Tan›sal Test De¤erleri Bir yöntem rutin olarak kullan›lmadan önce, yöntem de¤erlendirme protokolleri, ölçüm iflleminin, ör., laboratuvar›n hasta popülasyonunun gereksinimlerinin karfl›lanmas›nda do¤ruluk, kesinlik ve stabilite gibi tan›mlanm›fl kriterleri karfl›lad›¤›n› garanti alt›na almal›d›r. Klinik bir laboratuvar testinin güvenilirli¤inin belirlenmesinde en s›k dört belirteç kullan›l›r. Bunlardan ikisi olan do¤ruluk ve kesinlik, test yönteminin bir laboratuvarda günlük olarak ne kadar iyi yap›ld›¤›n› yans›t›r. Di¤er ikisi olan duyarl›l›k ve özgüllük, testin hastal›¤›, hastal›k yoklu¤undan ne kadar iyi ay›rabildi¤i ile ilgilidir. Her bir test yönteminin do¤rulu¤u ve kesinli¤i belirlenir ve klinik laboratuvar taraf›ndan izlenir. Duyarl›l›k ve özgüllük verileri, araflt›rmalarla ve klinik deneylerle belirlenir. Her test, kendi performans ölçümüne ve uygun kullan›m›na sahip olsa da, laboratuvar testleri mümkün oldu¤u kadar kesin, do¤ru, özgül ve duyarl› olacak flekilde tasarlan›rlar.

Do¤ruluk ve Kesinlik “Do¤ruluk” (gerçeklik), testin ölçülmesi istenen de¤eri gerçek olarak ölçme yetene¤ini ifade eder ve do¤ru olan tüm test sonuçlar›n›n (hem pozitif hem de negatif) oran› olarak ta-


6

Laboratuvar T›bb›na Girifl

n›mlan›r. Kesinlik (tekrarlanabilirlik), testin ayn› hastada veya örnekte tekrar edildi¤inde, ayn› sonucu verebilme yetene¤ini ifade eder. Bu iki kavram iliflkili, ancak birbirinden farkl›d›r. Örne¤in, bir testin üç seferde yaklafl›k olarak ayn› sonucu vermesi, ancak sonucun referans standart ile belirlenen gerçek de¤erden oldukça farkl› olmas› durumunda, bu test kesin olabilir fakat do¤ru de¤ildir. Duyarl›l›k, testin hastalar içinden gerçek hastalar› ay›rma yetene¤idir. Pozitif test sonuçlu ve hasta olan kifli say›s›n›n, hastal›¤› olan tüm kifli say›s›na bölünmesiyle elde edilen say›d›r. Duyarl›l›¤› yüksek olan bir testte, az say›da yalanc›-negatif sonuç elde edilir. Özgüllük, testin gerçek hasta olmayanlar› ay›rma yetene¤idir. Negatif test sonuçlu ve hastal›¤› olmayan kifli say›s›n›n, hastal›¤› olmayan tüm kifli say›s›na bölünmesiyle elde edilen say›d›r. Özgüllü¤ü yüksek olan bir testte, az say›da yalanc›-pozitif sonuç elde edilir. Duyarl›l›k ve özgüllük, toplum taramalar›nda kullan›lan testlerde de önemlidir. Bu test karakteristikleri ayn› zamanda birbirleri ile ba¤lant›l›d›r (fiekil 1-1): duyarl›l›ktaki bir art›fla, özgüllükteki bir düflüfl efllik eder ve bu durumun tersi de do¤rudur. Prediktif de¤erler (kestirim de¤erleri), bir testin klinik ortamda, bireysel hasta düzeyinde ne flekilde yararl› olaca¤›n›n de¤erlendirilmesinde önemlidir. Pozitif prediktif de¤er (PPV), test sonucu pozitif olan bir hastada, hastal›k olas›l›¤›d›r. Buna karfl›n negatif prediktif de¤er (NPV), test sonucu negatif olan bir hastan›n, hasta olmama olas›l›¤›d›r. Testlerin duyarl›l›¤› ve PPV, gerçek pozitiflerin incelenmesinde birbirinin tamamlay›c›s›d›r. Test pozitif sonuç verdi¤inde PPV, hastal›¤›n bulunma olas›l›¤›d›r, aksine duyarl›l›k, hastal›k var oldu¤unda testin pozitif olma olas›l›¤›d›r. Benzer flekilde NPV ve özgüllük, gerçek negatiflerin incelenmesinde birbirinin tamamlay›c›s›d›r. Test negatif sonuç verdi¤inde, NPV hastal›¤›n bulunmama olas›l›¤›d›r. Bu durum, hastal›k bulunmad›¤›nda testin negatif olma olas›l›¤›n› tan›mlayan özgüllü¤ün, tersi bir durumdur (daha fazla bilgi için Bkz.,fiekil 1-1). Prediktif de¤erler, bir hastal›¤›n bir popülasyondaki prevalans›na ba¤l›d›r. Belirli duyarl›l›k ve özgüllükteki bir testin prediktif de¤erleri, farkl› hasta popülasyonlar›nda farkl› olabilir. Hastal›k prevalans›n›n yüksek oldu¤u popülasyonda kullan›lan testte PPV yüksek, hastal›k prevalans›n›n düflük oldu¤u popülasyonda kullan›lan ayn› testte PPV düflük olacakt›r. Olabilirlik oranlar› (likelihood ratios [LR’ler]), bir testin klinik ortamdaki do¤rulu¤unu de¤erlendirmenin bir baflka yoludur. Bunlar da hastal›k prevalans›ndan ba¤›ms›zd›r. LR, belirli bir tan› testi sonucunun, hastal›k olas›l›¤›na göre hasta olup olmama olas›l›¤›n› ne kadar artt›rd›¤›n› veya azaltt›¤›n› gösterir. Her bir test, pozitif LR (PLR) ve negatif LR (NLR) olmak üzere iki LR ile ifade edilir. PLR test sonucu pozitif oldu¤unda, NLR ise test sonucu negatif oldu¤unda hastal›¤›n olas›l›k oran›n› gösterir. PLR = Duyarl›l›k / (1 – Özgüllük ) NLR = (1 - Duyarl›l›k) / Özgüllük 1’den büyük LR, kiflinin hedef hastal›¤a sahip olma olas›l›¤›n› artt›r›r ve LR de¤eri yükseldikçe olas›l›k daha da artar. Buna karfl›n 1’den küçük LR oran›, hastan›n hedef hastal›¤a sahip olma olas›l›¤›n›n azald›¤›na iflaret eder.

Al›c›-‹fllem Karakteristik E¤rileri (Receiver-operating characteristic [ROC]) ROC e¤rileri, yalanc›-pozitifliklerin ve yalanc›-negatifliklerin en aza indirilmesini sa¤layan cutoff de¤erinin belirlenmesinde kullan›l›r. Ayn› referans popülasyonuna farkl› cut-off de¤erlerinin uygulanmas› ile e¤ri oluflturulur. ROC e¤risinde, duyarl›l›k y ekseninde, 1- özgüllük ise x


Referans Aral›klar›

7

ekseninde yer al›r. ‹deal bir test, hastal›kl› ve hastal›kl› olmayan popülasyonlar›n tam ay›r›m›na olanak sa¤layan cut-off de¤erine sahip olmal›d›r (ör., hem yüzde 100 duyarl›l›k hem de yüzde 100 özgüllük sa¤layan bir cut-off de¤eri). Dayanak noktas› seçilen en uzak sol üst köfle aras›nda (x = 0, y = 1) dik bir aç› oluflturulmal›d›r. Ancak bu durum oldukça nadir görülür. Ço¤u durumda ROC e¤risinde soldan sa¤a do¤ru ilerledikçe duyarl›l›k artar, özgüllük ise azal›r. ROC e¤risinin alt›nda kalan alan›n hesaplamas›, farkl› testlerin karfl›laflt›r›lmas›na olanak sa¤lar. ‹deal bir testte e¤rinin alt›nda kalan alan (AUC) bire eflittir. Bu nedenle AUC 1’e ne kadar yak›nsa, test de o oranda iyidir. Benzer flekilde yalanc›-pozitiflikleri ve yalanc›-negatiflikleri en aza indiren cut-off de¤erinin bulunmas› isteniyor ise (ve bu flekilde hem duyarl›l›k hem de özgüllü¤ü artt›ran), bu de¤er ROC e¤risi üzerinde en uzak sol üst köfleye en yak›n nokta seçilir (x = 0, y = 1). Bununla beraber optimal duyarl›l›k ile özgüllük aras›nda do¤ru dengenin bulunmas›, tüm durumlarda yalanc›-pozitiflik ve yalanc›-negatifliklerin efl zamanl› olarak en aza indirilmesini sa¤lamayabilir. Örne¤in, tedavi edilebilen ölümcül bir hastal›k araflt›r›l›rken, testte daha az yalanc›-negatiflik (daha yüksek duyarl›l›k) yerine daha fazla yalanc›-pozitiflik (daha düflük özgüllük) elde edilmesi tercih edilebilir. ROC e¤rileri, bir testin ve potansiyel cutoff de¤erlerinin daha ayr›nt›l› olarak de¤erlendirilmesine olanak sa¤lar ancak duyarl›l›k ve özgüllü¤ün ne flekilde ayarlanaca¤›na iliflkin tek bafl›na belirleyici de¤ildir.

Analiz Sonras› (Postanalitik) Hatalar Hasta verilerinin veya t›bbi kay›tlar›n yaklafl›k olarak %70-80’i, laboratuvar test sonuçlar›ndan oluflur. Postanalitik hatalar, bu test sonuçlar›n›n do¤ru referans aral›klar› ve uygun yorumlar› ile birlikte, hastan›n t›bbi kay›tlar›na düzgün ve zaman›nda bildirilmesi gereken ifllemlerin ve yöntemlerin düzenlenmesine ve gelifltirilmesine ba¤l›d›r. Al›c› tarafta kopyalama hatalar›na neden olaca¤›ndan, el yaz›s› ve telefon ile raporlama engellenmelidir. Bilgisayarla hastane istek girifli sisteminin uygulanmas› baz› hatalar› ortadan kald›rm›flt›r ancak hastalar›n yanl›fl efllefltirilme riskini giderememifltir.

ä Referans Aral›klar› “Referans de¤erleri” terimi günümüzde kullan›lmas› azalm›fl “normal de¤erler” teriminin yerini alm›flt›r. Laboratuvar test sonuçlar› genellikle, fizyolojik de¤erlendirmelerin yap›lmas›ndan, t›bbi tan›n›n konulmas›ndan veya yönetim kararlar›n›n al›nmas›ndan önce, bir referans aral›¤› ile karfl›laflt›r›l›r. Bu karfl›laflt›rmalar çapraz kesiflimli veya boylamas›na olabilir. Çapraz kesiflimli bir karfl›laflt›rma, tek bir hastan›n analit sonucunun, görünürde sa¤l›kl› olan birey grubundan elde edilen, yine o analit sonuçlar›n›n aral›¤› ile karfl›laflt›r›lmas›d›r. Bu, “popülasyona-dayal›” referans aral›¤› olarak tan›mlan›r. Çapraz kesiflimli karfl›laflt›rman›n bir baflka örne¤i ise, tek bir hasta sonucunun, sabit bir de¤er veya bir cut-off de¤eri ile karfl›laflt›r›lmas›d›r. ‹ki tip popülasyona-dayal› referans aral›¤› bulunmaktad›r. En yayg›n tipi, sa¤l›kl› kiflilerin referans örne¤inden elde edilir (sa¤l›k-iliflkili). Di¤er referans aral›¤› tipi, “karara-dayal›” olarak adland›r›l›r; hekimlerin tan› konulmas›nda ve hastalar›n de¤erlendirilmesinde kulland›klar› spesifik t›bbi karar verme s›n›rlar›n› tan›mlar. Boylamas›na karfl›laflt›rmalar, ayn› analite ait hastan›n en son de¤erinin, önceki de¤erleri ile karfl›laflt›r›lmas›d›r. Bu karfl›laflt›rma tipi, hasta sa¤l›ndaki de¤iflimin saptanmas›nda yararl› olabilir. Hasta sonuçlar›n›n popülasyona-dayal› referans aral›¤› veya cut-off de¤erleri ile karfl›laflt›r›lmas›, tan› veya tarama amaçl› olarak kullan›l›r. Zaman içinde referans aral›k de¤erinde meydana gelen de¤ifliklikten hastalar›n izlenmesinde yararlan›l›r. Hem sa¤l›k-iliflkili ve hem de hastal›k-iliflkili referans s›n›rlar›, laboratuvar test uygulama yöntemlerinin klinik yorumu,


8

Laboratuvar T›bb›na Girifl

sa¤l›kl› bireylerden oluflan popülasyonlar, rastgele do¤al biyolojik de¤iflkenler, analitik ortam veya referans aral›klar› belirlendi¤inde, ortaya ç›kan analitik belirsizlikler aç›s›ndan önemlidir. Bireylerin “sa¤l›kl›” s›n›f›na karfl› “hasta” grubu olarak s›n›fland›r›lmalar›na yönelik karar s›n›rlar›n›n optimal bir flekilde tan›mlanmas› zordur. Hastal›klar›n ço¤u, hafif fliddetli dereceden a¤›r aras›nda seyrederek, homojen da¤›l›m göstermezler. T›bbi karar verme iflleminin onaylanmas› amac›yla birçok istatistiksel yöntem ve model gelifltirilmifltir fakat bu modellerin ço¤unda, laboratuvar test de¤erlerindeki yöntem farkl›l›klar› dikkate al›nmaz. Hekimler için sa¤l›kl› bireylerden elde edilen referans aral›klar›n›n bafll›ca yarar›, spesifik bir hastada bulunmas› zor olan test sonucunun kabaca de¤erlendirilmesinin öngörülmesidir. T›bbi karar verme k›lavuzlar›nda, %95’lik standart referans aral›¤› kullan›l›r. Sa¤l›kl› referans aral›¤›n›n efllefltirilmifl sa¤l›kl› kiflilerin ortalama %95’ini kapsayacak flekilde tan›mlanmas› ile, sa¤l›kl› bir bireyin belirlenmifl referans aral›k d›fl›nda bir de¤eri bulundurabilme olas›l›¤› 1/20’den (%5) daha azd›r. Ortalama popülasyon verilerinin ±2 standart sapma (SD) aral›¤› genel kabul edilebilirlik s›n›r›d›r ve referans aral›¤› (normal s›n›rlar) olarak belirlenir. Bu de¤er, normal olarak beklenen de¤erlerin %95’inin bu aral›kta kald›¤›n› ifade eder. Bu yaklafl›mla “normal” sa¤l›kl› bir popülasyonda bile, sonuçlar›n %5’inin (Da¤›l›m grafi¤inin her iki ucunda, genellikle düflük tarafta %2.5 ve yüksek tarafta %2.5) ± 2 SD de¤erinin d›fl›nda kalabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Hasta olmad›¤› bilinen kiflilerin taramas›na yönelik çok testli biyokimya profillerinin kullan›m›nda bu durum en iyi flekilde gösterilir. Belirli bir testin anormal olma olas›l›¤› yaklafl›k %2-5’tir ve bir tarama testinin anormal olmas› durumunda hastal›k olas›l›¤› genellikle düflüktür (%0-15). Anormal tekli testlerin s›kl›¤› %1.5 (albumin) ile %5.9’dur (glukoz) ve sodyum için %16.6’ya kadar ç›kabilir. Çok fazl› bir sa¤l›k program› gerçeklefltirilirken, sekiz testten oluflan bir panelde, istatiksel beklentilere dayal› olarak hastalar›n %25’inde bir veya birkaç anormal sonuç elde edilir; panel 20 test içerdi¤inde, hastalar›n %55’inde bir veya birkaç test anormalli¤i saptan›r. Kalitatif test raporlar›na göre (ör., pozitif ya da negatif) optimal karar s›n›rlar› (cut-off de¤eri) ROC e¤risi analizleri ile belirlenebilir. E¤er yalanc›-pozitif bir iflaretleme daha zararl› bir sonuca neden olacaksa, karar s›n›rlar›n›n yalanc›-pozitif tan›lar› en aza indirecek yönde ROC e¤risinden kald›r›lmas› gerekir. Ayn› flekilde yalanc›-negatif iflaretlemenin daha tehlikeli olmas› durumunda, yalanc›-negatif tan›lar›n en aza indirilmesi amac›yla karar s›n›rlar›n›n kald›r›lmas› gerekir. Laboratuvar testleri ile tan› koydurucu de¤erlerin belirlenmesinde, karar s›n›rlar› referans de¤erlerden daha iyi göstergelerdir ancak baz› dezavantajlar› da mevcuttur. ‹lk olarak karar s›n›rlar›, bir test sonucunun karar s›n›r›n›n üzerine veya alt›na do¤ru ne kadar sapma gösterece¤ini belirtmez. S›n›r›n çok az üzerindeki bir test sonucu göz ard› edilerek, karar s›n›r›n›n çok üzerindeki bir sonuçla ayn› flekilde pozitif olarak kabul edilir ve cut-off s›n›r›n›n çok az alt›ndaki bir test sonucu, negatif olarak rapor edilir.

Do¤ru Testi Do¤ru Zamanda Do¤ru Karar ile Uygulamak Kesin de¤erli sonuçlarda oldu¤u gibi, bir test sonucu veya birbirini izleyen sonuçlardaki de¤ifliklik, klinik durumla iliflkilendirilerek hasta yönetimindeki en son de¤ifliklikler ve geçmifl sonuçlarla birlikte yorumlanmal›d›r. Testlerin çok fazla tekrar edilmesine gerek yoktur ve afl›r› yük, laboratuvar hatalar› olas›l›¤›n› artt›r›r. Testler aras›ndaki uygun aral›klar, hastan›n klinik durumuna göre belirlenmelidir. Negatif laboratuvar de¤erlerinin, klinik bir tan›y› d›fllamas› gerekmez. Testler sadece, hastaya ait tan›y›, prognozu, tedaviyi veya yönetimi de¤ifltirecek olmalar› halinde yap›lmal›d›r. Yalanc›-test sonuçlar› veya sonuçlardaki izole bireysel de¤iflim, Ulysses sendromuna neden olabilir ve zaman, para ve huzur kayb› ile sonuçlanabilir.


Referans Aral›klar›

9

Hastal›k gerçekten var m›? Evet

Hay›r

Gerçek-Pozitif

Evet

Testim hastal›¤›n varl›¤›n› belirliyor mu?

B

A Yalanc›-Negatif

Hastal›k gerçekten var m›? Hay›r

Yalanc›-Pozitif

Gerçek-Negatif

C Duyarl›l›k Özgüllük PPV NPV

D = = = =

A/(A+C) D/(B+D) A/(A+B) D/(C+D)

fiekil 1-1. Laboratuvar testindeki duyarl›l›k, özgüllük ve prediktif de¤erler. NPV, negatif prediktif de¤er; PPV, pozitif prediktif de¤er.


BÖLÜM 2

Laboratuvar Testleri L.V. Rao, Liberto Pechet, Amanda Jenkins, Edward I. Ginns, Marzena Galdzicka, Guy Vallaro, Charles Kiefer ve Patricia Mineheart Miron Çeviri: Prof. Dr. Emel Zengin Ulakoğlu 1,5 Anhidroglusitol (1,5-AG) 18 11-Deoksikortizol 18 17α-Hidroksiprogesteron 19 17-Ketosteroidler, ‹drarda (17-KS) 20 5,10-Metilentetrahidrofolat Redüktaz (MTHFR) Moleküler Analizi 21 5-Hidroksiindolasetik Asit (5-HIAA), ‹drarda 21 5’-Nükleotidaz (5’-ribonükleotid fosfohidrolaz, 5’-NT) 22 Asetaminofen (N-Asetil-p-Aminofenol; APAP) 23 Asetilsalisilik Asit 24 Asit Fosfataz 24 ACTH Stimülasyon (Kosintropin) Testi 25 Aktive P›ht›laflma Zaman› (ACT) 27 Aktive Protein C Direnci (APCR) 27 Adiponektin 28 Adrenokortikotropik Hormon (ACTH) 29 Albumin, Serumda 30 Alkoller (Uçucular, Solventler) 31 Aldosteron 32 Alkali Fosfataz (ALP) 33 Alfa-1 Antitripsin (AAT, Alfa-1 Tripsin ‹nhibitörü, Alfa-1 Proteinaz ‹nhibitörü) 36 Alfa-Fetoprotein (AFP) Tümör Belirteci, Serumda 37 Aminotransferazlar (AST, ALT) 38 + Amonyak (Kan NH3, NH 4) 40 Amniyosentez 41 Amfetaminler 41 Amilaz 42 Amilaz, ‹drarda (Amilaz/Kreatinin Klirens Oran› [ALCR]) 44 Androstenedion, Serumda 45 Anjiyotensin II 46 Anjiyotensin-Dönüfltürücü Enzim (ACE, Kinaz II) 47 Anyon A盤› (AG) 48 Antiaritmik ‹laçlar 49 Antibiyotikler 49 Antikardiyolipin Antikorlar (ACA’lar) 51

10


Laboratuvar Testleri Dolaflan Antikoagülanlar 52 Antikoagülasyon DNA Paneli 53 Antikonvülsanlar 53 Antidepresanlar 54 Antidiüretik Hormon 56 Antihipertansifler 57 Anti-inflamatuvarlar 57 Antineoplastikler 57 Antinötrofil Sitoplazmik Antikor (ANCA) 57 Antinükleer Antikor (ANA) 59 Antipsikotikler 63 Anti-sperm Antikorlar› (Direkt) 64 Antitrombin (AT) 64 Apolipoproteinler (Apo) A-1 ve B 65 Dizi Karfl›laflt›rmal› Genomik Hibridizasyon (aCGH) (Genomik Mikrodizi Analizi) 67 Benzodiazepinler 67 Beta-2 Mikroglobulin, Serum, ‹drar ve Serebrospinal S›v›da 69 -

Bikarbonat (HCO3) Kanda 70 Bilirubin; Total, Direkt ve ‹ndirekt 71 Kanama Zaman› (BT) 73 Kan Gaz›, pH 74 Kan Üre Azotu (BUN) 75 Kemik ‹li¤i Analizi 76 Beyin Natriüretik Peptid (BNP) 77 Bronkodilatörler 79 β-‹z (Trace) Protein 79 BUN/Kreatinin Oran› 79 Kalsitonin 80 Kalsiyum, ‹yonize 82 Kalsiyum, Total 83 Kalsiyum, ‹drarda 87 Kanser Antijen 15-3 (CA 15-3) 88 Kanser Antijen 19-9 (CA 19-9) 88 Kanser Antijen 27.29 (CA 27.29) 89 Kanser Antijen-125 (CA-125), Serumda 90 Cannabis Sativa 92 Karbondioksit, Total 92 Karboksihemoglobin (Karbonmonoksit, COHb, HbCO) 93 Karsinoembriyonik Antijen (CEA) 94 Kardiyovasküler ‹laçlar (Bkz., Digoksin) 96 Katekolaminler, Serumda 96 Hücre Say›m›, Vücut S›v›s› Analizi 100 Beyin-Omurilik S›v›s› (BOS)’nda 100 Di¤er Vücut S›v›lar›: Plevra, Perikard ve PeritonBoflluklar›nda 101 Serüloplazmin 102 Klorür 103 Klorür, ‹drarda 104

11


12

Laboratuvar Testleri

Kolesterol, Yüksek-Yo¤unluklu Lipoprotein (HDL) 106 Kolesterol, Düflük- Yo¤unluklu Lipoprotein (LDL) 107 Kolesterol, Total, Serumda 108 Kolinesteraz (Psödokolinesteraz) 110 Koryonik Villus Örneklemesi 112 Kromogranin A, Plazmada 112 P›ht› Retraksiyonu 113 P›ht›laflma Faktörleri 113 P›ht›laflma Zaman› (Lee-White P›ht›laflma Zaman›) 116 Kokain 117 So¤uk Aglütininler 118 Birinci Trimester ve ‹kinci Trimester Kombine Tarama Testi (Entegre/S›ral› Tarama) 118 Tam Kan Say›m› (CBC) 119 Coombs (Antiglobulin) Testi 119 Direkt Coombs Testi (DAT) 119 ‹ndirekt Coombs Testi (IAT) 120 Ko-oksimetre 121 Bak›r 122 Kortikotropin- Salg›lat›c› Hormon (CRH) 123 Kortikotropin -Salg›lat›c› Hormon (CRH) Stimülasyon Testi 124 Kortizol (Serbest), 24-Saatlik ‹drarda 125 Kortizol, Tükürükte 126 Kortizol, Serumda 127 C-Peptid 128 C-Reaktif Protein, Yüksek-Duyarl›kl› 128 Kreatin 130 Kreatin Kinaz (CK), Total 131 Kreatin Kinaz ‹zoenzimleri (CK-BB, CK-MM, CK-MB) 133 Makro CK ‹zoenzim 133 Kreatin Kinaz MB (CK-MB) 134 Kreatinin Klirensi (CrCl) 136 Tahmini Glomerüler Filtrasyon H›z› (eGFR) ile Kreatinin 138 Kreatinin, ‹drarda 140 Kriyofibrinojen 141 Kriyoglobulinler 142 Kristal Belirlenmesi, Sinoviyal S›v›da 143 Siklik Sitrülinize Peptid Antikoru, IgG 147 Sistatin C (CysC) 148 Kistik Fibroz (CF) Mutasyon Analizi 149 Sistin, ‹drarda (Sistinüri Paneli) 149 Sitogenetikler: Floresan ‹n Situ Hibridizasyon (FISH), Kromozom Analizi ve Karyotipleme 150 Sitomegalovirüs (CMV), Kantitatif Moleküler Analizi 151 D-dimerler 152 Dehidroepiandrosteron Sülfat, Serumda (DHEA-Sülfat) 153 Dehidroepiandrosteron, Serumda (DHEA, Non-Konjüge DHEA) 154


Laboratuvar Testleri

13

Deksametazon ile Hipofiz Bezi ACTH Sekresyonunun Bask›lanmas› (Süpresyon) Testi (DST) 155 Düflük-Doz Testi: Bir-gecelik 1 mg Tarama Testi 156 Düflük-Doz Testi: Standart ‹ki-Günlük (2 mg) Test 156 Yüksek-Doz Testi: Bir-Gecelik (8 mg) Test 157 Yüksek-Doz Testi: Standart ‹ki-Günlük (8 mg) Test 157 Digoksin 158 Dilüe Russell Viper Venom (dRVVT) Testi 159 Direkt ve ‹ndirekt Antiglobulin Testleri (DAT ve IAT) 160 Kolestaz› Belirleyen Enzim Testleri (ALP, 5’-nükleotidaz, GGT, LAP) 161 Eritrosit Sedimentasyon H›z› (ESR) 162 Östradiol, Non-Konjüge 164 Östrojen/Progesteron Reseptör Analizi 164 Östrojenler (Total), Serumda 165 Östron 168 Etilen Glikol 169 Faktör V Leiden Moleküler Analizi 170 Faktör VIII (Antihemofilik Faktörü) 171 Faktör XI 172 Faktör XII (Hageman Faktör) 172 Faktör XIII 173 Ya¤ Asitleri, Serbest 173 Ferritin 174 Fetal Biyopsi 175 Fetal Kan Örneklemesi (Perkütan Umbilikal Kan Örneklemesi [PUB], Kordosentez) 176 Fetal Akci¤er Olgunlaflmas› (FLM) Floresan Polarizasyon Testi 176 Fibrinojen (Faktör I) 177 Fibrinojen Y›k›m Ürünleri (FDP’ler) 178 Fibronektin, Fetal (fFN) 179 Birinci-Trimester Taramas› 180 Folat, Serum ve Eritrositlerde 180 Folikül Stimülan Hormon (FSH) ve Luteinlefltirici Hormon (LH), Serumda 181 Fruktozamin, Serumda 182 Galaktoz-1-Fosfat Üridiltransferaz (GALT) 183 Gama-Glutamil Transferaz (GGT) 184 Gastrin 186 Gaucher Hastal›¤› Moleküler DNA Analizi 187 Genetik Tafl›y›c›l›k Testi 187 Ghrelin 188 Gliadin (Deamide) Antikorlar›, IgG ve IgA 188 Glukagon 189 Glukagon Stimülasyon Testi 190 Glukoz Tolerans Testi, Oral (OGTT) 190 Glukoz, Beyin-Omurilik S›v›s› (BOS)’nda 192 Glukoz, ‹drarda 193 Glukoz, Tam Kan, Serum, Plazmada 194 Glukoz-6-Fosfat Dehidrogenaz (G6PD) 197


14

Laboratuvar Testleri

Büyüme Hormonu (GH) 197 Büyüme Hormonu Salg›lat›c› Hormon (GHRH, Somatokrinin) 198 Halüsinojenler 199 Haptoglobin 200 A¤›r Metaller 201 Hematokrit (Hct) 202 Hemoglobin (Hb) 202 Hemoglobin (Hb) Varyant Analizleri 203 Hemoglobin A1c 205 Heparine-Ba¤l› Trombositopeni (HIT) Analizleri 207 Kal›tsal Hemokromatoz Mutasyon Analizi 207 Yüksek-Molekül-A¤›rl›kl› Kininojen ve Prekallikrein (Fletcher Faktörü) 208 Homosistein (Hcy) 208 Homovanilik Asit, ‹drarda (HVA) 210 ‹nsan Koriyonik Gonadotropin (hCG) 210 Beta-Hidroksibütirat (BHB) 211 ‹mmünoglobulin A (IgA) 212 ‹mmünoglobulin D (IgD) 214 ‹mmünoglobulin E (IgE) 215 ‹mmünoglobulin G (IgG) 216 IgG/Albümin Oran›, Beyin-Omurilik S›v›s›nda 217 ‹mmünoglobulin M (IgM) 218 ‹mmünoglobulinler, Serbest Hafif Zincirler, Serumda 219 ‹mmünosüpresanlar 221 ‹nhibin A ve B, Serumda 223 ‹nsülin 224 ‹nsülin Tolerans Testi

225

‹nsülin-Benzeri Büyüme Faktörü-Ba¤lay›c› Protein-3 (IGFBP-3) 226 ‹nsülin-Benzeri Büyüme Faktörü-I (IGF-I) 228 ‹nsülin-Benzeri Büyüme Faktörü-II 230 ‹nsülin / C-Peptid Oran› 230 ‹ntrinsik Faktör Antikoru 231 ‹yot At›l›m›, 24-saatlik ‹drarda 232 Demir (Fe) 233 Demir Ba¤lama Kapasitesi, Total (TIBC) 234 Demir Doygunlu¤u 235 Adac›k Otoantikorlar› (IAA) 235 Janus Kinaz-2 (JAK-2) DNA Mutasyon Analizi 236 Kleihauer-Betke Testi 237 Laktat Dehidrogenaz 237 Laktat Dehidrogenaz ‹zoenzimleri 239 Laktat, Kanda 242 Kurflun (Pb) 242 Lesitin :Sfingomiyelin Oran› (L/S) 243 Leptin 245 Lösin Amino Peptidaz (LAP) 245


Laboratuvar Testleri Lökosit Alkali Fosfataz (LAP) 246 Lipaz 247 Lipoprotein-‹liflkili Fosfolipaz A2 (Lp-PLA2) 248 Lupus Antikoagülan› (LA) 249 Lüteinlefltirici Hormon (LH) 250 Magnezyum (Mg) 250 Magnezyum, ‹drarda 253 Ortalama Eritrosit Hemoglobini (MCH) 254 Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu (MCHC) 254 Ortalama Eritrosit Hacmi (MCV) 254 Ortalama Trombosit Hacmi (MPV) 255 Metanefrinler, ‹drarda 255 Metotreksat 256 Metilmalonik Asit 257 Metirapon Testi 258 Mikroalbümin, ‹drarda 260 Müllerian-‹nhibe Edici Madde 261 Miyeloperoksidaz (MPO), Plazmada 262 Miyoglobin 263 Nöron-Spesifik Enolaz (NSE) 264 Nötrofil Disfonksiyon Testleri 265 Nikotin/ Kotinin 266 Gizli Kan, Gaitada 266 Opiyatlar 268 Opioidler 268 Osmolal Aç›k 269 Osmolalite, Serum ve ‹drarda 270 Paratiroid (PTH) 272 Paratiroid-‹liflkili Peptid (PTHrP) 273 Parsiyel Karbondioksit Bas›nc› (pCO2), Kanda 279 Parsiyel Oksijen Bas›nc› (pO2), Kanda 280 Parsiyel Tromboplastin Zaman› (PTT, aPTT) 281 Periferik Kan Say›m› (PBS) 282 Fosfat, Kanda 283 Fosfatidilgliserol (PG)

285

Fosfolipidler 286 Fosfor, ‹drarda 287 Plazma Renin Aktivitesi (PRA) 288 Plazminojen 290 Plazminojen Aktivatör ‹nhibitörü - 1 290 Trombosit Agregasyonu 291 Trombosit Antikor Tayini 292 Trombosit Fonksiyon Testi, ‹n Vitro 293 Trombositler 294 Plevra, ‹¤ne Biyopsisi (Kapal› Gö¤üs) 294 Potasyum (K) 295

15


16

Laboratuvar Testleri

Potasyum, ‹drarda 298 Prealbümin 300 Prenatal Sitogenetikler: Floresans ‹n Situ Hibridizasyon (FISH) ve Kromozom Analizi 300 Prenatal Moleküler Genetik Analizi (Prenatal DNA Analizi) 301 Transfüzyon Öncesi Uygunluk Testi 301 Progesteron 303 Proinsülin 304 Prolaktin 305 Prostat Spesifik Antijen (PSA), Total ve Serbest 306 Protein (Total), Serumda 309 Protein (Total), ‹drarda 310 Protein C 312 Protein S 313 Protein, Beyin-Omurilik S›v›s› (BOS)’nda 314 Protrombin G20210A Moleküler Mutasyon Analizi 314 Protrombin Zaman› (PT) ve Uluslararas› Normalize Edilmifl Oran (INR) 315 Piruvat Kinaz (PK), Eritrositte (RBC) 316 Kantitatif Pilokarpin ‹yontoforez Ter Testi 317 Eritrositler (RBC): Say›m ve Morfoloji 318 Eritrosit Da¤›l›m Geniflli¤i (RDW) 319 Reptilaz Zaman› 323 Retikülositler 323 Ters (Revers) T3 (rT3), Triiyodotironin, Ters 324 Romatoid Faktör (RF) 324 Rozet Testi 325 Salisilatlar (Aspirin) 326 Fetal Kromozom Anomalileri ve Nöral Tüp Defekti Tarama Testleri 327 ‹kinci-Trimester Taramas› (Maternal Serum Taramas›; Dörtlü Tarama) 327 Sedatif-Hipnotikler 328 Semen Analizi 330 Semen Fruktozu 33 Serotonin, Kanda 331 Serum Protein Elektroforezi/‹mmünofiksasyon 332 Seks Hormon - Ba¤lay›c› Globulin (SHGB) 336 Orak Çözünürlük Testi (SST) 337 Sodyum (Na) 337 Sodyum, ‹drarda 338 Tay-Sachs Hastal›¤› Moleküler DNA Analizi 339 Testosteron, Total, Serbest, Biyolojik olarak Kullan›labilir 340 Teofilin (1,3-Dimetilksantin) 344 Trombin Zaman› 345 Tromboelastogram (TEG) 345 Tiroglobulin (Tg) 346 Tiroid Otoantikor Testleri 349 Tiroid Hormon-Ba¤lanma Oran› (THBR) 350


Laboratuvar Testleri

17

Tiroid Radyoaktif ‹yot Tutulumu (RAIU) 351 Tiroid Stimülan Hormon (TSH) 352 Tirotropin-Salg›lat›c› Hormon (TRH) Stimülasyon Testi 355 Tiroksin, Serbest (FT4) 356 Tiroksin, Total (T4) 357 Tiroksin-Ba¤lay›c› Globulin (TBG) 360 Doku Transglutaminaz IgA Antikoru (tTG-IgA) 361 Transferrin (TRF) 363 Trigliseridler 363 Triiyodotironin (T3) 365 Triiyodotironin (T3) Resin Tutulumu (RUR) 366 Troponinler, Kardiyak Troponin I ve Troponin T 366 Üre Azotu, ‹drarda 368 Ürik Asit (2,6,8-Trioksipurin, Ürat) 369 Ürik Asit, ‹drarda 371 ‹drar Analizi, Tam 372 ‹drar Protein Elektroforezi/‹mmünofiksasyon 375 Vanilmandelik Asit (VMA), ‹drarda 376 Vazoaktif ‹ntestinal Peptid (VIP) 376 Viskozite, Serumda 377 A Vitamini (Retinol, Karoten) 378 A Vitamini Rölatif Doz Cevap (RDR) Testi 379 B1Vitamini (Tiyamin) 379 B12Vitamini (Siyanokobalamin, Kobalamin) 381 B2Vitamini (Riboflavin) 382 B6 Vitamini (Piridoksin) 383 C Vitamini (Askorbik asit) 384 D Vitamini, 1,25-Dihidroksi 385 D Vitamini, 25-Hidroksi 386 E Vitamini(Alfa-Tokoferol) 388 Su K›s›tlamas› (Deprivasyonu) Testi 389 Lökosit: ‹nklüzyonlar ve Morfolojik Anomaliler 391 Lökosit Say›m› ve Formül Da¤›l›m› 391 Çinko (Zn) 391

B

u bölümde, en çok istenen ve isimleri alfabetik s›rada düzenlenmifl olan serum, plazma ve tam kan laboratuvar testleri sunulmaktad›r. Her bir girdi, Birleflik Devletleri’nde en yayg›n adland›rma kurallar› kullan›larak isimlendirilmifltir. Bu testlerle ilgili olarak gerekti¤inde alternatif isim(ler), tan›mlama, normal de¤erler, klinik kullan›m, yorum, s›n›rlamalar ve önerilen kaynaklar verilmektedir. Laboratuvar kültürleri gibi mikrobiyoloji testleri, Enfeksiyon Hastal›klar›nda Tan›s›nda Kullan›lan Tesler (s.396) içinde ayr› bir bölüm olarak düzenlenmifltir. Güncel moleküler analizlerin esas›, Kal›tsal ve Genetik Hastal›klar (s.900) ile ilgili bölümde de¤erlendirilmektedir. Bu testlerden birço¤u, hasta-bafl› testi (POCT) olarak yap›labilmektedir. POCT’nin en önemli avantaj›, en k›sa sürede sonuç alabilmektir. Ancak düflük analiz duyarl›l›¤› ve interferans yapan maddelerle etkileflime girebilme olas›l›¤›, hastal›¤›n yorumlanmas›nda


18

Laboratuvar Testleri

POCT’nin dezavantaj› olarak ortaya ç›kmaktad›r. Bu testlerle ilgili olarak, yaflanan personel s›k›nt›s›, kalite güvencesi ile veri yönetiminde karfl›lafl›lan güçlükler ve getirdi¤i maliyet külfeti, di¤er problemler aras›nda say›labilir.

1,5-ANH‹DROGLUS‹TOL (1,5-AG)  Tan›mlama

• Gliko-Mark olarak da bilinen 1,5-AG, yap›sal olarak glukozla benzerlik gösteren bir monosakkarittir. • ‹nsanlardaki ana kayna¤›, özellikle et ve tah›llar olmak üzere diyet yoluyla al›nmas›d›r. Ayr›ca %10 kadar 1,5-AG, endojen sentez ile de elde edilir. Genellikle metabolize edilmez. Sa¤l›kl› kiflilerde, d›flar›dan al›m› ile idrarla at›l›m› aras›ndaki denge, sabit plazma konsantrasyonunu oluflturur. • Normal de¤erler: erkeklerde 10.7-32.0 μg/mL; kad›nlarda 6.8-29.3 μg/mL.

 Kullan›m

• Diyabetli hastalarda k›sa süreli glisemik kontrolün izlenmesi • Postprandiyal hiperglisemi tan›s›nda yararl› bir belirteç • HbA1c yan›nda tamamlay›c› bir belirteç olabilece¤i halen de¤erlendirilmektedir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • 1,5-AG, IV hiperalimantasyon s›ras›nda yükselebilir.

Azald›¤› Durumlar • Böbrek glukoz eflikleri 180 mg/dL’den belirgin olarak farkl› olan kiflilerde (ör., kronik böbrek yetmezli¤i ve diyaliz hastalar›, gebeler) ve bunlar içinde steroid tedavisi alanlarda • α-glukozidaz inhibitörleri, barsak emilimini engelleyerek 1,5-AG’yi düflürebilir.

 S›n›rlamalar • Zay›f kontrollü DM hastalar›nda 1,5-AG, devam eden glikozüri nedeniyle glisemik kontrolde meydana gelen ›l›ml› de¤iflikliklere daha az duyarl›d›r.

11-DEOKS‹KORT‹ZOL  Tan›mlama

• Kortodokson, kortikosteron ve bileflik S olarak da bilinen 11-deoksikortizol, kortizol üretiminde görevli acil bir steroid prekürsördür. 17-hidroksiprogesterondan sentezlenebilir. • ‹drarla, 17-ketojenik steroid (17-KS) ve Porter-Silber 17-OHKS olarak at›l›r. Bu iki maddenin idrardaki ölçümleri, indirekt yoldan kortizol miktar›n›n tayininde kullan›l›r. Günümüzde direkt kortizol ölçümü, 17-KS ve 17-OHKS tayinlerinin yerini alm›flt›r. • Normal de¤erler: erkeklerde <50 ng/dL; kad›nlarda <33 ng/dL

 Kullan›m

• 11β-hidroksilaz eksikli¤ine ba¤l› konjenital adrenal hiperplazi (CAH) tan›s› ve CAH’daki terapötik yan›t›n izlenmesi • Metirapon testinde adrenal yan›t de¤erlendirilmesi; metirapon stimülasyonundan sonraki de¤er 8000 ng/dL’den büyüktür.


17α-Hidroksiprogesteron

19

 Yorum Artt›¤› Durumlar • De¤erler, CAH’da (P450cII eksikli¤i) ve normal kiflilerde metirapon uygulamas›n› takiben yükselir.

Azald›¤› Durumlar • De¤erler adrenal yetmezlikte düfler.

 S›n›rlamalar

• Miksödemli hastalar, baz› gebeler ve bunlardan test s›ras›nda zay›f oral kontraseptif yan›t alanlar.

17α-H‹DROKS‹PROGESTERON  Tan›mlama

• Hidroksiprogesteron olarak da bilinen 17α-hidroksiprogesteron, kortizolün prekürsörü olarak görev yapan 21 karbonlu bir steroiddir. Böbrek üstü bezleri d›fl›nda - yumurtal›k, testis ve plasentada- üretilir. • Normal de¤er: 18-469 ng/dL (Bkz., Tablo 2-1)

 Kullan›m

• Konjenital adrenal hiperplazi, hirsutizm ve infertilite tan› ve tedavinin izlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar

• Menstrüasyon dönemindeki kad›nlar›n luteal faz›nda ve gebelikte yükselir. • En yayg›n CAH tipi, 21-hidroksilaz eksikli¤idir; kompansatuvar ACTH sekresyon art›fl›na yol açarak normal kortizol sentezini bloke eder ve bu durum da düzeylerinin artmas›na yol açar.

 S›n›rlamalar

• Kanda, kortizole benzer diürnal bir ritm gösterir; sabah erken saatlerde, ö¤leden sonraki geç saatlere göre daha fazla yükselme görülür. Bu nedenle örnek alma zaman› standardize edilmelidir. • Di¤er steroid metabolitler ile etkileflebilir ve bunun sonucunda prematüre ve hasta yenido¤an düzeylerinde bazen yalanc›-art›fllar görülür. 17α-Hidroksipregnenolon sülfat (çapraz reaksiyon yüzdesi: %3.8), direkt analizlerde en önemli interferans yapan madde olarak tan›mlanm›flt›r. • Geç bafllang›çl› CAH’s› olan kad›nlarda 17α-hidroksiprogesteron de¤erleri, hastal›¤› olmayan k›ll›, oligomenoreik kad›nlarda karfl›lafl›lan de¤erler ile yak›n bulunmufltur. Bu ne-

TABLO 2-1. 17α-Hidroksiprogesteron Normal De¤erleri Hasta Grubu Erkek (20-59 yafl) Kad›n Foliküler faz Luteal faz Oral kontraseptif kullananlar Postmenopozal

Ortalama (ng/dL)

Normal Aral›k (ng/dL)

143

60-342

67 210 79 46

19-182 22-469 18-251 20-172


20

Laboratuvar Testleri

denle geç bafllang›çl› CAH’s› oldu¤undan flüphenilen kad›nlarda ACTH ile stimüle edilen 17α-hidroksiprogesteron düzeylerinin belirlenmesi önemlidir.

17-KETOSTERO‹DLER, ‹DRARDA (17-KS)  Tan›mlama

• ‹drarda 17-ketosteroid (17-KS) aranmas›, adrenal fonksiyon testidir. • Adrenal androjen fonksiyonuna yönelik alternatif ve daha özgül bir test, serumdaki dehidroepiandrosteron sülfatt›r. • Normal de¤er: cinsiyet ve yafla ba¤l›d›r (Tablo 2-2).

 Kullan›m

• Glukokortikoid üretiminin ve nöroendokrin fonksiyonun de¤erlendirilmesi • Normal erkeklerde androjenik adrenal ve testiküler fonksiyonun, normal kad›nlarda bafll›ca adrenal androjenik sekresyonun de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • •

Adrenal tümör Konjenital adrenal hiperplazi (çok nadir) Cushing sendromu Over kanseri Testis kanseri Over disfonksiyonu (polikistik over hastal›¤›)

Azald›¤› Durumlar • Addison hastal›¤› • Kastrasyon

TABLO 2-2. ‹drarda 17-Ketosteroidlerin Normal De¤erleri Yafl

De¤er (mg/gün)

Erkek 0-1 yafl 1-5 yafl 6-10 yafl 11-12 yafl 13-16 yafl 17-50 yafl ≥51 yafl

0.0-1.0 1.0-2.0 1.0-4.4 1.3-8.5 3.4-9.8 5.3-17.6 4.1-12.1

Kad›n 0-1 yafl 1-5 yafl 6-10 yafl 11-12 yafl 13-16 yafl 17-50 yafl ≥51 yafl

0.0-1.0 1.0-2.0 1.4-3.9 3.8-9.5 4.5-17.1 4.4-14.2 3.2-10.6


5-Hidroksindolasetik Asit (5-HIAA) ‹drarda

21

• Hipopituitarizm • Miksödem • Nefroz

 S›n›rlamalar • Bu testte çok say›daki madde interferans yapabilir. • Düflüfller karbamazepin, sefaloridin, sefalotin, klormerodrin, digoksin, glukoz, metirapon, promazin, propoksifen, rezerpin ve di¤er baz› maddelerden kaynaklanabilir. • Art›fllar aseton, asetofenid, askorbik asit, kloramfenikol, klorotiyazid, klorpromazin, kloksasilin, deksametazon, eritromisin, etinamat, etriptamin, metisilin, metiprilon, morfin, oleandomisin, oksasilin, penisilin, fenaglikodol, fenazopiridin, fenotiyazin, piperidin, kinidin, sekobarbital, spironolakton ve di¤er baz› maddelerden kaynaklanabilir.

5,10-MET‹LEN TETRAH‹DROFOLAT REDÜKTAZ (MTHFR) MOLEKÜLER ANAL‹Z‹  Tan›mlama

• 5,10-Metilentetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) genindeki C677T ve A1298C mutasyonlar›, yüksek plazma homosistein konsantrasyonuna ba¤l› tromboz ve di¤er kardiyovasküler hastal›k riskini artt›r›r. • Normal de¤erler: negatif veya mutasyon bulunmad›.

 Kullan›m • CAD’dan flüphelenilen durumlar; homosistinüri, nöral tüp defektleri, spontan düflük veya MTHFR eksikli¤i.

 S›n›rlamalar • Genetik test sonuçlar›, yeni DNA düzenlemeleri, kan nakli, kemik ili¤i nakli veya seyrek görülen di¤er baz› olaylardan etkilenebilir.

5-H‹DROKS‹NDOLASET‹K AS‹T (5-HIAA), ‹DRARDA  Tan›mlama

• 5-Hidroksiindolasetik asit (5-HIAA), serotoninin bafll›ca üriner metabolitidir. • Normal de¤erler: 0.0-15.0 mg/gün (24-saatlik idrarda); 0.0-14.0 mg/g kreatinin

Kullan›m • Serotonin salg›layan karsinoid tümörlerin tan› ve tedavilerinin izlenmesi.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • •

Whipple hastal›¤› Non-tropik spru Gebelik, ovülasyon ve cerrahi sonras› stres durumlar›nda olas› ufak art›fllar Çeflitli besinler (ör., ananas, kivi, muz, patl›can, erik, domates, avokado, planteri, ceviz, pikan cevizi, hikori cevizi, kahve)


22

Laboratuvar Testleri

• Baz› ilaçlar›n kullan›m› (ör., asetanilid, asetaminofen, asetofenetidin, kafein, kumarik asit, diazepam (Valyum), efedrin, fluorourasil, gliseril gayakolat (gayafenesin), heparin, melfalan (Alkeran), mefenesin, metamfetamin, metokarbamol, naproksen, nikotin, Lugol solüsyonu, rezerpin).

Azald›¤› Durumlar • Baz› ilaçlar›n kullan›m› (ör., klorpromazin, promazin, imipramin, izoniazid, monoamin oksidaz inhibitörleri, metenamin, metildopa, fenotiazinler, prometazin) • Böbrek yetmezli¤i (olas›)

 S›n›rlamalar • Serotoninden zengin besinler ve serotonin metabolizmas›n› etkileyen ilaçlar, idrar toplanmas›ndan en az 72 saat önce ve toplanmas› s›ras›nda al›nmamal›d›r. • Hastalar mümkünse testten en az 72 saat önce ilaç, reçetesiz ilaç ve bitkisel drog almaktan kaç›nmal›d›r. • Genellikle 24 saatlik idrar al›nmas› önerilmekle birlikte, rastgele idrar al›nabilir. Örnekler dondurularak bekletilebilir. • Üriner 5-HIAA, ilerlemifl karsinoid tümör (genellikle 300-1000 mg/gün, büyük karaci¤er metastazlar›) olgular›n›n %75’inde malabsorbsiyon ile birlikte artar, fakat masif metastazlara ra¤men art›fl göstermeyebilir. • Duyarl›l›k %73’tür. • Test, karsinoid tümörlü hastalar›n sadece %5-7’sinin, karaci¤er metastazl› hastalar›n ise yaklafl›k %45’inin tan›s›nda yararl›d›r. • Hastal›¤›n derecesi ve prognozu, genellikle 5-HIAA’n›n idrarla at›l›m› ile iliflki gösterir ve düzeyler baflar›l› bir ameliyattan sonra normale iner. ‹drarda HIAA normal oldu¤unda ,kanda serotonin ya da prekürsörü olan 5-hidroksitriptofan düzeyleri tayin edilmelidir.

5’-NÜKLEOT‹DAZ (5’-R‹BONÜKLEOT‹D FOSFOH‹DROLAZ, 5’-NT)  Tan›mlama

• Membrana ba¤l› karaci¤er enzimidir; özellikle hepatobiliyer kanal t›kanmas› baflta olmak üzere , karaci¤er hastal›klar›nda artar. • Serum 5’-NT aktivitesi, kolestazda ALP ile GGT aktivitelerinde oldu¤u gibi yükselme gösterir. Ancak 5’-NT, GGT ve ALP kadar ilaç indüksiyonundan etkilenmez ve ALP’nin alternatif enzim kaynaklar›na (izoenzimler) sahip olmad›¤›ndan daha özgüldür. • Normal de¤er: 2.0-8.0 U/L

 Kullan›m • Özellikle, GGT ile ALP’nin ilaç indüksiyonuna ba¤l› olarak yükselebildi¤i yalanc›-pozitif de¤erlerde, kolestatik karaci¤er hastal›¤›n›n ay›r›c› tan›s›n›n konulmas› • Karaci¤er lenfomalar› ve sekonder tümör tan›s›nda ALP’ye oranla daha iyi bir test.

Yorum  Artt›¤› Durumlar • 5’-NT, afla¤›daki durumlarda artar: • ‹ntrahepatik veya ekstrahepatik biliyer t›kanmalar›n oldu¤u hepatobiliyer hastal›klar


Asetaminofen (N-Asetil P-Aminofenol; APAP)

• • • •

23

Karci¤er karsinomu Erken biliyer siroz Gebelik (üçüncü trimester) ‹nflamatuvar artrit

 S›n›rlamalar • 5’-NT, analitik interferans›n yol açabilece¤i hiperamonemide yükselebilir. • Gebelik ve do¤um sonras›nda normal (serum lösin aminopeptidaz [LAP] ve ALP’nin aksine)

ASETAM‹NOFEN (N-ASET‹L-P-AM‹NOFENOL; APAP)  Tan›mlama

• Opioid türevi olmayan analjezik, antipiretik • Normal de¤er: 5-20 μg/mL serum • Potansiyel toksik de¤er: son dozdan 4 saat sonraki ölçüm >150 μg/mL

 Kullan›m • Bafl ve difl a¤r›s› gibi a¤r›lar›n giderilmesi • Atefl düflürülmesi

 Yorum • ‹drar taramas›: maruz kalma endikasyonu • Serum taramas›: potansiyel toksisitenin de¤erlendirilmesinde kullan›l›r.

 S›n›rlamalar • Tarama • Serum/idrar: otomasyon cihazlar›nda kolorimetrik ve immünoassay yöntemleri • Kolorimetrik yöntem, serbest APAP’nin aril akrilamid amidohidrolaz etkisiyle p-aminofenole dönüfltürülmesi, oluflan bu maddenin bir boya ile oksitlenerek ya da reksiyonlaflarak renkli bir konjügat oluflturmas› ve renk fliddetinin spektrofotometrik olarak (OR) ölçülmesi esas›na dayan›r. • ‹mmünometrik yöntem ise, spesifik antikor ba¤lama bölgeleri için enzim iflaretli APAP (enzim: glukoz-6-fosfat dehidrogenaz) ile serum örne¤indeki APAP aras›ndaki yar›flma esas›na dayan›r. Örnekte ilaç bulundu¤unda, ilaç spesifik antikora ba¤lan›r ve enzim aktivitesi saptan›r. ‹laç bulunmad›¤›nda ise, ilaç-enzim konjügat› antikora ba¤lan›r ve bu durum, enzim inhibisyonu ile sonuçlan›r. Bu nedenle örnekteki enzim konsantrasyonu ile enzim aktivitesi aras›nda direkt bir iliflki vard›r. Enzim aktivitesi, nikotinamid adenin dinükleotidin (NAD), NADH’ye dönüflümü ve 340 nm dalga boyunda spektrofotometrik olarak ölçülmesiyle tayin edilir. • Yüksek bilirubin konsantrasyonlar› [>50 μg/mL], immünoassay yöntemlerine dayanan testlerle yalanc›-pozitif sonuçlar verebilir. • Serum yerine plazma da kullan›labilir. EDTA gibi antikoagülanlar ve heparin, analizlerde interferans yapmaz. • Tam kan kullan›lmamal›d›r.


24

Laboratuvar Testleri

• Do¤rulama: • Serum/idrar-HPLC (yüksek bas›nçl› s›v› kromatografisi) ya da GC/MS+ (gaz kromatografisi/kütle spektrometrisi) • APAP, glükuronidasyon ve sülfatasyon ile yüksek oranda konjüge olur. • Hidroliz basama¤› içeren bir analiz, toksisitenin de¤erlendirilmesinde yarar› olmayan total APAP düzeylerinin ölçümüne yol açar.

ASET‹LSAL‹S‹L‹K AS‹T Bkz., Salisilatlar (Aspirin)

AS‹T FOSFATAZ  Tan›mlama

• Asit fosfataz, çeflitli hücreler taraf›ndan salg›lanan hidrolitik bir enzimdir ve befl izoenzime sahiptir. Doku gram› bafl›na düflen en büyük miktar semende (prostat) bulunur; bunun d›fl›nda kemik, karaci¤er, dalak, böbrek, eritrositler ve trombositlerde de saptanabilir. • Asit fosfataz testleri; prostatik asit fosfataz (PAP), serum asit fosfataz ve tartarata-dirençli asit fosfataz (TRAP) testleri olarak uygulan›r. • Normal de¤er: 0-0.8 U/L

 Kullan›m • Prostat spesifik antijen (PSA) ile birlikte, lokalize prostat kanserlerinde radikal prostatektomi sonras› nüksün saptanmas› ve androjen ablasyon tedavisine verilen yan›t›n izlenmesinde kullan›l›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Asit fosfataz, afla¤›daki durumlarda yükselir: • Prostat kanseri • Gaucher hastal›¤› ve Niemann-Pick hastal›¤› • Prostat cerrahisi veya biyopsisinden bir iki gün sonra • Prostat manipülasyonu veya kateterizasyonu • Benign prostatik hiperplazi, prostatit, prostat infarkt› • Tecavüze u¤ram›fl kiflilerden al›nan vajinal sürüntü örnekleri

 S›n›rlamalar • PAP, prostat kanseri taramas› veya prostat kanserinin evrelendirmesinde art›k kullan›lmamaktad›r. Bunun yerine ço¤unlukla serum PSA kullan›l›r. • Serumda PAP düzeyleri, benign prostat hiperplazisi, prostat infarkt› ve prostat bezi manipülasyonu gibi faktörlerin etkisiyle de yükselebilece¤inden, PAP ölçümü maligniteye yönelik mutlak bir test olarak kabul edilmemelidir. • PAP ölçümlerinde, PSA ölçümleri ile sa¤lanan›n ötesinde ek bilgiler elde edilebilir.

 Önerilen Kaynak Moul JW, Connelly RR, Perahia B, McLeod DG. The contemporary value of pretreatment prostatic acid phosphatase to predict pathological stage and recurrence in radical prostatectomy cases. J Urol. 1998;159:935-940. +

GC/MC taraf›m›zdan GC/MS oldu¤u düflünülerek düzeltilmifltir.


ACTH Stimülasyon (Kositropin) Testi

25

ACTH ST‹MÜLASYON (KOS‹NTROP‹N) TEST‹  Tan›mlama • Kosintropin, do¤al ACTH’nin (1-39 a.a) biyolojik etkisinin tamam›na sahip sentetik ACTH’dir (1-24 a.a). • Kortizol ve aldosteron salg›lanmas›nda h›zl› bir uyar›c›d›r.

 Kullan›m

• Bu test, primer adrenal yetmezli¤in, sekonder adrenal yetmezlikten ay›rt edilmesinde kullan›lan ilk testtir. • Cushing sendromu tan›s›nda yararl› de¤ildir. Eksojen ACTH uygulamas›na verilen yan›tlar› de¤erlendirmek üzere birkaç protokol kullan›l›r (Afla¤›da verilmifltir).

Düflük-Doz ACTH Stimülasyon Testi Bu test, ACTH’nin fizyolojik plazma konsantrasyonlar›n› kapsar ve adrenokortikal yan›ta iliflkin daha duyarl› bir gösterge sa¤lar. • Test, Kosintropinin 1 μg/1.73 m2 veya 0.5 μg/1.73 m2 bir dozdaki IV enjeksiyonundan hemen önce ve enjeksiyondan 30 dakika sonra serum kortizolünün ölçülmesi yolu ile gerçeklefltirilir. • “Düflük-doz” Kosintropinin ticari olarak temin edilebilen bir preparat› yoktur. Kosintropin halen 250 μg’l›k viyalleri mevcuttur ve seyreltici olarak steril serum fizyolojik ile birlikte temin edilir. Düflük doz Kosintropin solüsyonu laboratuvarda haz›rlan›r.

Yüksek- doz ACTH Stimülasyon Testi • Bu test, serum kortizolünün 250 μg’l›k Kosintropinin IV enjeksiyonundan hemen önce, 30 dakika ve 60 dakika sonra ölçülmeleri yap›l›rak uygulan›r. Kosintropinin bu dozu, 60dakikal›k test süresinde farmakolojik plazma ACTH konsantrasyonlar›n› oluflturur. • Yüksek-doz testinin avantaj›, farmakolojik plazma ACTH konsantrasyonlar›n›n elde edilebilmesi nedeniyle, Kosintropinin IM yoldan enjekte edilebilmesidir. • Bu test s›ras›nda tükürükteki kortizol miktar› da ölçülebilir. Tükürükteki kortizol, enjeksiyondan 1 saat sonra 19±0.8 ng/mL miktar›na (aral›k: 8.7 -36 ng/mL) yükselir.

Sekiz -Saatlik ACTH Stimülasyon Testi • Günümüzde nadiren yap›lan 8-saatlik test, 500 mL izotonik tuz içerisinde 250 μg Kosintropinin 8 saat boyunca aral›ks›z olarak infüze edilmesi ifllemini içerir. Kortizol veya 17-hidroksikortikoid ve kreatinin tayinleri için 24-saatlik idrar örnekleri, enfüzyondan önceki gün ve enfüzyonun yap›ld›¤› gün toplan›r ve serum kortizol düzeyi , enfüzyon bitiminde tayin edilir. Plazma ACTH, enfüzyon boyunca fizyolojik düzeyler üstündedir. • 17-Hidroksikortikoidin 24-saatlik idrarla at›l›m›, ACTH enfüzyonunun yap›ld›¤› gündeki bafllang›ç de¤erine göre üç ile befl kat artmal›d›r.

‹ki- Günlük ACTH ‹nfüzyon Testi • ‹ki-günlük ACTH enfüzyon testi, ayn› dozdaki ACTH’nin ard›fl›k iki günde 8 saat boyunca infüze edilmesi d›fl›nda, 8-saatlik enfüzyon testine benzerdir. • Bu test, sekonder adrenal yetmezli¤in, tersiyer adrenal yetmezlikten ay›rt edilmesinde yararl› olabilir. Tek bir günde 8-saatlik bir test, bu ay›r›m›n yap›lmas› için çok k›sa bir süredir oysa daha uzun süreli testler biraz daha fazla bilgi sa¤layabilir. • 17-Hidroksikortikoidin idrarla at›l›m›, enfüzyonun ilk 24 saatinde 27 mg’› ve ikinci 48 saatte 47 mg’› aflmal›d›r.


26

Laboratuvar Testleri

 Yorum • Düflük-doz stimülasyon testi: ACTH enjeksiyonundan önce ya da sonra 18 μg/dL ya da daha fazla olan bir de¤er, normal adrenal fonksiyonunun göstergesidir. • Yüksek-doz stimülasyon testi: Enjeksiyondan önce ya da test s›ras›ndaki herhangi bir zamanda 20 μg/dL veya daha fazla olan bir serum kortizol de¤eri, normal adrenal fonksiyonunun göstergesidir. • Sekiz-saatlik stimülasyon testi: Serum kortizol düzeyi, enfüzyon bafllat›ld›ktan sonra 3060 dakika içerisinde 20 μg/mL’ye ulaflmal› ve 6-8 saat sonra 25 μg/mL’yi aflmal›d›r. • ‹ki-günlük enfüzyon testi: Serum kortizol düzeyi, ACTH enfüzyonu bafllat›ld›ktan sonra 30-60 dakika içerisinde 20 μg/mL’ye ulaflmal› ve 6-8 saat sonra 25 μg/mL’yi aflmal›d›r. Serum ve idrardaki steroid de¤erleri, bundan sonra giderek artmakla birlikte, normal aral›k de¤erleri iyi tan›mlanamam›flt›r.

 S›n›rlamalar

• Sa¤l›kl› kiflilerde kortizol yan›tlar›, sabah saatlerinde en yüksektir, adrenal yetmezli¤i olan hastalarda ise Kosintropine verilen yan›t, sabah ile ö¤le saatlerinde ayn›d›r. Bu nedenle ACTH stimülasyon testleri, normal bir kiflide yanl›fl tan› koyma riskini minimize etmek amac›yla sabah yap›lmal›d›r. • Minimal normal kortizol (18-20 μg/dL) yan›t›na yönelik kriterler, sa¤l›kl› gönüllülerin verdi¤i yan›tlardan elde edilmifltir. Ancak baz› çal›flmalarda, adrenal yetmezli¤in tan›s› için kabul edilmifl yüksek cut-off de¤erleri, insüline karfl› anormal yan›t verdi¤i bilinen hastalar›n ACTH test sonuçlar›na dayan›r. • Kortizol analizlerinde meydana gelen de¤iflken sonuçlar, bu testleri uygulayan tüm laboratuvarlar için, normal ACTH yan›t›yla iliflkili kriterlerin oluflturulmas›nda, ek bir problem oluflturur. Farkl› analizlerden elde edilen kortizol sonuçlar›n› karfl›laflt›ran çal›flmalarda; RIA ve EIA, izotop dilüsyon GC/MS tekni¤i kullan›larak elde edilen referans de¤ere oranla %10-50’lik pozitif bias göstermifltir. • Kad›nlarda ACTH’ye verilen yan›t, kortizol-ba¤lay›c› globulin düzeylerinin yükselmesine yol açan oral kontraseptif kullan›m› ile etkilenir. • ACTH’ye verilen yan›t, altta yatan bozukluklarla da de¤iflkenlik gösterir. Hastan›n ACTH salg›lanma eksikli¤i ve sekonder adrenal yetmezli¤i ile birlikte hipopituitarizmi varsa, yeterli derecede uzun süre uygulanan eksojen ACTH’nin maksimum uyar›c› konsantrasyonlar›na, normal adrenal bez intrinsek olarak yan›t vermelidir. Yan›t, normal kiflilerinkinden daha az ve endojen ACTH’›n kronik olarak düflük derecedeki stimülasyonunun yol açt›¤› adrenal atrofi nedeniyle bafllang›çta yavafl olabilir. Di¤er yandan hastan›n primer adrenal yetmezli¤i varsa, endojen ACTH salg›lanmas› daha önceden yükselmifl olaca¤›ndan, eksojen ACTH’ye karfl› çok az oranda yan›t oluflur ya da hiç yan›t oluflmaz. • Bu nedenle düflük-doz veya yüksek-doz ACTH stimülasyon testine verilen ve normalin belirgin derecede alt›nda olan yan›t, primer veya sekonder adrenal yetmezlik için tan›sal iken, normal yan›t her iki hastal›¤› da d›fllar. • ACTH, insülin ve/veya metirapona karfl› uyumsuz yan›t oluflturan hastalarda 18.0 ile 25.4 μg/dL aras›ndaki kan kortizol de¤erleri belirsizlik aral›¤›n› yans›t›r. Yo¤un bak›m (ICU) d›fl›nda ise, daha yüksek konsantrasyonlar normal yan›t olarak de¤erlendirilir. • Düflük-doz testi, yeni geçirilmifl hipofiz hasar›nda geçersizdir ve 18 μg/dL’den düflük olan 30 -dakikal›k serum kortizol konsantrasyonunun, adrenokortikal rezervin bozulmufl oldu¤u sonucunu kan›tlar. Ayr›ca düflük-doz testi, fetal akci¤er geliflimini h›zland›rmak için do¤umdan 2 hafta önce deksametazon alan kad›nlar›n prematüre bebeklerinde, hipotalamik-hipofiz-adrenal eksen bask›lanmas›n› tam olarak göstermez. Bu durumda CRH testi kullan›lmal›d›r.


Aktive P›ht›laflma Zaman› (ACT)

27

AKT‹VE PIHTILAfiMA ZAMANI (ACT)  Tan›mlama • ACT, standardizasyonu yap›lm›fl h›zl› bir POC (hasta bafl›) p›ht›laflma zaman› testidir. Medtronic Otomatik P›ht›laflma Analiz Cihaz› gibi, iyi kalibre edilebilen otomasyon cihazlar› ile ölçülür. • ACT, ameliyat ve anestezi s›ras›nda azald›¤›ndan, kardiyopulmoner by-pass ameliyatlar›nda anestezi uygulamas›ndan ve gö¤üs aç›ld›ktan sonra POC testi olarak yap›lmal›d›r. ACT, kontrol kartuflunun lot numaras›na ba¤l› olarak de¤ifliklik gösterebilir. • Heparin yoklu¤unda normal de¤er (Medtronic koagülometre ile): 74-125 saniyedir.

 Kullan›m

• ACT, ekstrakorporeal dolafl›m s›ras›nda heparin ile antikoagülasyonun (ve heparinin protamin ile nötralizasyonunun) en yayg›n olarak kullan›lan ölçümüdür. ‹lk heparin dozundan sonra ACT, periyodik heparin uygulamas› ile pompa kullan›lmadan yap›lan koroner yöntemler için >275 saniyede ve pompa kullan›larak yap›lan yöntemler için >350 saniyededir.

 Yorum

• Heparinizasyonun sadece ACT ile izlenmesinin, optimal heparin ve protamin dozlar›n›n ayarlanmas›yla ilgili baz› fikir uyuflmazl›klar› vard›r. Anti-Xa analizlerinin kullan›ld›¤› ACT ve heparin ölçümleri aras›nda zay›f bir iliflki bulunmufltur. Bununla birlikte edinilen tecrübeler, yukar›da da belirtildi¤i gibi ACT’nin izlenmesi ile antikoagülasyon olay›n›n gerçeklefltirilmesinin hemostaz› düzenledi¤ini, kan kayb›n› s›n›rland›rd›¤›n› ve transfüzyon gereksinimini azaltt›¤›n› göstermifltir.

 S›n›rlamalar

• ACT’nin heparine yan›t›, kifliden kifliye ve heparin etkisi ile, de¤iflim gösterir. • Altta yatan koagülopatiler (antitrombin III eksikli¤i, p›ht›laflma faktörleri eksikli¤i, DIC [dissemine intravasküler koagülasyon: yayg›n damar-içi p›ht›laflmas›]) d›fllanmal›d›r. • Trombosit fonksiyonunu inhibe eden ilaçlar (aspirin, NSAID’ler) ACT’yi etkileyebilir. • Preanalitik hatalar (heparin ile kontaminasyon, örnek seyreltilmesi, kan aktivasyonu) engellenmelidir. Heparinin aral›kl› enjeksiyonlar› ile kontamine olan örnek kullan›m›ndan kaç›n›lmas› özellikle önemlidir.

AKT‹VE PROTE‹N C D‹RENC‹ (APCR)  Tan›mlama

• APRC, aktive protein C (APC) substrat faktörü V’in proteoliz olay›na direncini yans›t›r. APRC olgular›n›n ço¤u (%95), venöz tromboembolizme yatk›nl›k oluflturan (heterozigotlarda 5 ile 10 kat daha fazla risk ve homozigot tafl›y›c›larda 50 ile 100 kat daha fazla risk) faktör V’in genetik mutasyonu sonucunda oluflan faktör V Leiden’den kaynaklan›r. Geriye kalan %5 olgu ise, gebelik, malignite ve antifosfolipid antikor sendromunda görülür. • Oranlar, ya modifiye PTT’den ya da son zamanlarda güney bak›rbafl y›lan zehri ile aktive edilmifl protein C ile p›ht›laflma reaktifi dilüe Russel viper venomunun kullan›lmas›yla oluflturulur. Test, ilave edilen APC varl›¤›nda gerçeklefltirilir; normal kiflilerde, faktör V’in parçalanmas› sonucunda fibrin oluflumunun gecikmesi, p›ht›laflma zaman›n›n uzamas›na yol açar. Faktör V’in intakt kald›¤› APC yoklu¤unda, p›ht›laflma zaman› uzamaz. APCR hastalar›nda, APC varl›¤›nda kontrollere oranla daha düflük p›ht›laflma zaman› uzamas› görülür. • Normal de¤er: >1.8


28

Laboratuvar Testleri

 Kullan›m • APCR, venöz trombofili etiyolojisinin araflt›r›lmas› için önerilen analizlerden biridir (Bkz.,s. 888). Konjenital tip olan faktör V Leiden, Avrupa kökenli kiflilerin %5’inde, uyar›lmam›fl venöz tromboembolisi olan hastalar›n ise büyük bir k›sm›nda bulunur. Saf Afrikal› olan hastalarda hemen hemen hiç bulunmaz.

 S›n›rlamalar

• Protein C düzeyleri <%50 ve K vitamini antagonistleri ile yap›lan ilk antikoagülasyon, yalanc›-düflük oranlar verebilir. Bu durumlarda faktör V Leiden için genetik test yap›lmas› önerilir. APCR analizi, K vitamini antagonistleri ya da heparin ile stabilize edilen hastalarda geçerlidir. • Analiz, p›ht›laflan örneklerin yan› s›ra lipemik, hemolizli ve ikterik örneklerde de geçersizdir. • Analiz ayn› zamanda, kan›n uygun olmayan antikoagülanlar ile al›nmas› veya tüplerin uygun flekilde doldurulmamas› durumunda da geçersizdir.

AD‹PONEKT‹N  Tan›mlama

• Özellikle adipoz doku taraf›ndan salg›lanan adiponektin, doku inflamasyonu ve insülin duyarl›l›¤›n›n düzenlenmesinde önemli role sahip bir hormondur. • Adiponektin düzeylerindeki de¤ifliklikler, obezite ve metabolik sendrom ile iliflkilidir. Hormon düzeyleri yetiflkinlerde vücuttaki ya¤ yüzdesi ile ters orant›l› iken, infant ve çocuklardaki iliflki net olarak belirtilmemifltir. • Normal de¤ereler: Bkz., Tablo 2-3.

 Kullan›m

• Yüksek adiponektin düzeyleri, doz-yan›t iliflkisiyle uyumlu olarak düflük tip 2 diyabet riski ile iliflkilidir.

 Yorum

• Adiponektin, yemek yenmeden önce iki kat artar ve yemek yendikten sonra 1 saat içinde en düflük düzeylere iner. • Azald›¤› durumlar: • Tip 2 diabetes mellitus • Obezite ve metabolik sendrom

 S›n›rlamalar

• Adiponektin, kilo azaltma etkilerinden baz›lar›n› beyin arac›l›¤› ile meydana getirir. Bu durum, leptin etkisine benzer olmakla birlikte iki hormon, tamamlay›c› etkiler gösterir ve aditif etkilere sahip olabilirler. • Adiponektin önemli kardiyometabolik etkileri nedeniyle, hastal›¤›n tan›s›nda yeni gelifltirilen bir biyobelirteç olarak kullan›labilir. Ayn› zamanda farmakolojik tedavilere yönelik, araflt›r›lmaya de¤er, hedef biyolojik bir moleküldür.

TABLO 2-3. Normal Adiponektin De¤erleri Vücut Kitle ‹ndeksi (kg/m2) <25 25-30 >30

Erkek (μg/mL)

Kad›n (μg/mL)

4-26 4-20 2-20

5-37 5-28 4-22


Adrenokortikotropik Hormon (ACTH)

29

 Önerilen Kaynak S, Shin HJ, Ding EL, van Dam RM. Adiponektin levels and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009;302(2):179-188

ADRENOKORT‹KOTROP‹K HORMON (ACTH)  Tan›mlama

• Adrenokortikotropin ve kortikotropin olarak da bilinen ACTH, yaklafl›k 4500 dalton moleküler a¤›rl›kl›, 39 amino asitten oluflan, zincir fleklindeki polipeptid yap›s›na sahip bir hormondur. Ön hipofiz bezi taraf›ndan üretilir. • Biyolojik fonksiyonu, adrenal korteks arac›l›¤› ile kortizol salg›lanmas›n› uyarmakt›r. ACTH salg›lanmas›, hipotalamik hormon CRF ve kortizolün negatif-feed back etkisi ile kontrol edilir. • Normal de¤er: <46 pg/mL

 Kullan›m • Addison hastal›¤›, CAH ve Cushing sendromu tan›s›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • •

Addison hastal›¤› Konjenital adrenal hiperplazi Hipofiz-iliflkili Cushing hastal›¤› Ektopik ACTH-üreten tümörler Nelson sendromu

Azald›¤› Durumlar • • • •

Sekonder adrenokortikal yetmezlik Adrenal karsinom Adenom Hipopituitarizm

 S›n›rlamalar • Plazma ACTH düzeyleri, belirgin diürnal de¤iflim gösterir. ACTH normalde sabah erken saatlerde (sabah 6-8 gibi) en yüksek ve akflam saatlerinde (saat 6-11 gibi) en düflük düzeylerde bulunur. Kortizol düzeyleri ço¤unlukla, ACTH ile ayn› zamanda ölçülür. • ACTH pülsatif salg›land›¤› için kandaki düzeyleri, dakika dakika de¤iflebilir. • ACTH’›n kan de¤erleri stabil de¤ildir, bu nedenle kan örne¤in uygun flartlarda al›nmas› önemlidir. • ‹ntakt ACTH’nin yan› s›ra prekürsörlerini ve fragmentlerini ölçen ço¤u ticari RIA yöntemleri, duyarl› ve özgül de¤ildirler. Yüksek oranda duyarl› olan IRMA (immünoradyometrik analiz)’lar, sadece intakt ACTH’yi ölçer. • RIA’lar, ACTH prekürsörlerini ve fragmentlerini salg›lamalar› nedeniyle, ektopik ACTH üreten tümörlerin araflt›r›lmas› için önerilir. IRMA’lar, RIA’lardan daha duyarl›d›r ve hipotalamik-hipofiz-adrenal sistem bozukluklar›n›n araflt›r›lmas›nda kullan›l›r. • Glukokortikoid kullanan hastalar, belirgin derecede yüksek kortizol düzeyleri ile birlikte bask›lanm›fl ACTH düzeylerine sahiptir. • Gebelik, menstrüasyon ve stres, salg›lanmay› artt›r›r.


30

Laboratuvar Testleri

ALBUM‹N, SERUMDA  Tan›mlama • Albumin, total plazma proteininin %55-65’ini oluflturan önemli bir protein fraksiyonudur. Yaklafl›k 300-500g albumin, vücut s›v›lar›na da¤›lm›flt›r ve ortalama bir yetiflkin karaci¤eri, günde yaklafl›k 15g sentezler. Albuminin yar› ömrü yaklafl›k 20 gündür ve günde total albumin havuzunun %4’ü y›k›ma u¤rar. • Serum albumin konsantrasyonu, sentez, parçalanma ve da¤›l›m oranlar›n› yans›t›r. Albumin sentezinin düzenlenmesi beslenme durumu, serum onkotik bas›nc›, sitokinler ve hormonlar gibi çeflitli faktörler taraf›ndan gerçeklefltirilir. • Normal de¤erler: • 0-4 ay: 2.0 ile 4.5 g/dL • 4 ay-16 yafl: 3.2 ile 5.2 g/dL • >16 yafl: 3.5 ile 4.8 g/dL

 Kullan›m • Beslenme durumu, karaci¤er hastal›¤› ve di¤er kronik hastal›klar›n de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Dehidratasyon

Azald›¤› Durumlar • Karaci¤erde sentezinin azald›¤› durumlar: • Akut ve kronik karaci¤er hastal›¤› (ör., alkolizm, siroz, hepatit) • Malabsorbsiyon ve malnütrisyon • Amiloidoz • Kronik hastal›k • DM • Düflük büyüme hormonu düzeyleri • Hipotiroidizm • Hipoadrenalizm • Genetik analbuminemi • Akut faz reaksiyonu, inflamasyon ve di¤er kronik hastal›klar: • Bakteriyel enfeksiyonlar • Monoklonal gammopati ve di¤er neoplazmalar • Parazit enfestasyonu • Peptik ülser • Uzam›fl immobilizasyon • Romatizmal hastal›klar • Ciddi deri hastal›klar› • Vücut yüzeyinden artm›fl kay›plar: • Yan›klar


Alkoller (Uçucular, Solventler)

31

• Besin maddelerine karfl› duyarl›l›k ile iliflkili enteropatiler (ör., glüten duyarl›l›¤›, Crohn hastal›¤›, ülseratif kolit) • Fistül (gastrointestinal veya lenfatik) • Hemoraji • Böbrek hastal›¤› • H›zl› hidratasyon veya afl›r› hidratasyon • Tekrarlanan torasentez veya parasentez • Travma ve ezilme yaralanmalar› • Artm›fl katabolizma: • Atefl • Cushing hastal›¤› • Preeklampsi • Tiroid disfonksiyonu • Plazma hacminin artmas›: • Kalp yetersizli¤i • Oral kontraseptifler • Gebelik

 S›n›rlamalar • Klinik uygulamada bromkrezol yeflili (BCG) ya da bromkrezol moru (BCP) olmak üzere iki boya-ba¤lanma analizinden biri, albumin düzeylerinin ölçümünde kullan›l›r. Bu yöntemler aras›ndaki sistematik farklar eskiden beri bilinmektedir. • BCG yöntemleri, albumin olmayan proteinlere ba¤lanma ile özgül olmayan etkileflim gerçeklefltirme e¤iliminde iken, BCP daha özgüldür. BCP’nin, hemodiyaliz uygulanan pediyatrik hastalarda ve kronik böbrek yetmezli¤i olan hastalarda serum albuminini normal de¤erlerin alt›nda gösterdi¤i saptanm›flt›r. • Antialbumin antikorlar› genellikle, hepatik disfonksiyonla birlikte görülür ve genellikle IgA fleklindedir. • Albuminin metal ba¤lama bölgesi, iskemik olaylar sonucunda modifikasyona u¤rayarak metal ba¤lama kapasitesi azal›r. ‹skemi ile modifiye olmufl albumin (iskemi modifiye albumin), miyokardiyal iskeminin biyolojik belirtecidir.

ALKOLLER (UÇUCULAR, SOLVENTLER)  Tan›mlama

• Alkoller, metanol (CH3OH), etanol (etil alkol; C2H5OH), izopropanol (tuvalet ispirtosu) ve metanol (odun ispirtosu) olmak üzere–OH grubu içeren organik bilefliklerdir. Aseton (CH3COCH3) bir alkol de¤il, bir keton olmas›na ra¤men genellikle ayn› test yöntemiyle saptanmas› nedeniyle bu gruba dahil edilir. • Normal de¤erler: • Etanol: <10 mg/dL • 50 mg/dL: azalm›fl inhibisyon, hafif derecede koordinasyon bozulmas› • 100 mg/dL: yavafl tepki süresi; de¤iflmifl duyusal beceriler • 150 mg/dL: de¤iflmifl düflünce proçesi; kiflilik ve davran›fl de¤iflimleri • 200 mg/dL: sendeleyerek yürüme, bulant›, kusma, zihin bulan›kl›¤› • 300 mg/dL: geveleyerek konuflma, bilinç kayb›, görme bozukluklar› • 400 mg/dL: hipotermi, hipoglisemi, zay›f kas kontrolü, nöbetler


32

Laboratuvar Testleri

• 700 mg/dL: bilinçsizlik, azalm›fl refleksler, solunum yetmezli¤i, (düflük konsantrasyonlarda da ortaya ç›kabilir) • ‹zopropanol alkol: <10 mg/dL (normal); toksik etkiler genellikle 50-100 mg/dL’de görülür. • Metanol: <10 mg/dL (normal); 25 mg/dL’den yüksek düzeyler genellikle toksik olarak kabul edilir. • Aseton: <10 mg/dL: etkilerinin, ayn› etanol düzeyleri ile benzer oldu¤u belirtilmekle birlikte anestetik etki daha fazlad›r.

 Kullan›m • • • •

‹çki (etanol) Çözücü ve reaktif Kimya ve farmasötik endüstrisinde tafl›y›c› Antiseptik (izopropil alkol)

 S›n›rlamalar

• Testler • Etanol için immünoanaliz testleri: • ‹drarda • Serum/plazmada • Tam kanda • Kalitatif cut-off konsantrasyonu 40 veya 50 mg/dL • Yar›-kantitatif tayin s›n›r› 10 mg/dL • Çapraz reaksiyon: izopropanol alkol, metanol, etilen glikol, asetaldehit ile <%1; n-propanol ile <%15 • Etanol, izopropanol alkol, metanol, aseton için gaz kromatografisi testi: • ‹drarda • Serum/plazmada • Tam kanda • Minimal örnek ön ifllemi (direkt enjeksiyon, headspace [ gaz faz›na ay›rma]) • Miktar tayin s›n›r›: • Etanol: 10 mg/dL • ‹zopropanol: 10 mg/dL • Metanol: 10 mg/dL • Aseton: 10 mg/dL. Yüksek konsantrasyonlar, diyabetik ketoasidoz ve açl›k ketoasidozunda saptan›r ve 10-70 mg/dL aras›nda de¤iflebilir. • Ço¤u headspace gaz kromatografisi yönteminde asetonitril, aseton ile birlikte ayr›fl›r ve yalanc›-pozitif sonuç ç›kmas›na neden olur. Asetonitril, kozmetik oje ç›kar›c›da bulunan bir bileflen olabilir. • Hasta idrar›ndaki maya varl›¤›, idrarda etanolün pozitif ç›kmas›na yol açabilir. Bu durumda idrarda glukoz da bulunur.

ALDOSTERON  Tan›mlama

• Adrenal korteks zona glomerülozadan salg›lanan primer mineralokortikoiddir. • Aldosteronun metabolizmadaki rolü sodyum ve potasyum düzenlenmesi ile ilgilidir. • Sodyum iyonu konsantrasyonunu ve buna ba¤l› olarak s›v› hacmini düzenler. • Aldosteron böbrek, ter bezi ve tükürük bezinde sodyum at›l›m›n› azaltacak ve potasyum at›l›m›n› artt›racak flekilde etki yapar.


Alkalin Fosfataz (ALP)

33

• Normal de¤erler: • Sabah 8:00-10:00 (oturur pozisyonda): 3-34 ng/dL • Sabah 8:00-10:00 (s›rt üstü yatar pozisyonda): 2-19 ng/dL • Ö¤leden sonra 4:00-6:00 (oturur pozisyonda): 2-23 ng/dL

 Kullan›m • Primer hiperaldosteronizm tan›s› • S›v› ve elektrolit düzensizliklerinin ay›rt edici tan›s› • Adrenal aldosteron üretiminin de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› durumlar • • • • • •

Primer aldosteronizm Sekonder aldosteronizm Barter sendromu Gebelik Çok düflük sodyumlu diyet ‹drar aldosteron düzeyi nefrozda artar.

Azald›¤› Durumlar • • • • •

Hiporeninemik hipoaldosteronizm Koroner arter hastal›¤› Konjenital aldosteron sentetaz eksikli¤i Addison hastal›¤› Çok yüksek sodyumlu diyet

 S›n›rlamalar • Birçok fizyolojik faktör plazma aldosteronu üzerine etkilidir. Postür, tuz al›m›, antihipertansif ilaçlar, steroidler, oral kontraseptifler, yafl, menstrüel siklus ve gebelik aldosteron sonuçlar› üzerinde güçlü etkiye sahip olabilir.

ALKAL‹ FOSFATAZ (ALP)  Tan›mlama • ALP, alkali pH de¤erinde fosfat esterlerin hidrolizini katalizleyen enzim ailesi üyesi olarak tan›mlan›r. Elektroforezle ayr›labilen, karaci¤er (hepatositlerin sinüzoidal ve safra kanalikülü yüzeyi), kemik, barsak (mukozal hücrelerin f›rçams› kenar›), plasenta ve tümöriliflkili dokudan elde edilen en az befl izoenzimi mevcuttur. Plasenta ve tümör- iliflkili ALP, ›s› ile inaktivasyona en dayan›kl› olanlard›r. • Total ALP aktivitesinin %95’inden fazlas›, kemik ve karaci¤er kaynakl›d›r (~1:1 oran›nda). • ALP’nin yar› ömrü 7-10 gündür. • Normal de¤erler: • 0-1 yafl: 150-350 IU/L • 1-16 yafl: 30-300 IU/L • >16 yafl: 30-115 IU/L

 Kullan›m • Karaci¤er, kemik, barsak ve paratiroid hastal›klar›n›n tan› ve tadavisi


34

Laboratuvar Testleri

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • •

Kemik oluflumunda artma Kemik hastal›klar› (metastatik kemik karsinomu, miyelom, Paget hastal›¤›) Böbrek hastal›¤› (sekonder hiperparatiroidizm iliflkili D vitamini-dirençli böbrek raflitizmi) Karaci¤er hastal›¤› (ör., enfeksiyöz mononükleoz, komplike olmayan ekstrahepatik biliyer t›kan›kl›k, karaci¤er apsesi) Di¤er hastal›klar (ekstrahepatik sepsis, ülseratif kolit, pankreatit, fenitoin ve alkol kullan›m›) Kemik kaynakl› –kalsiyum birikimi art›fl›: • Hiperparatiroidizm • Paget hastal›¤› (osteitis deformans), bildirilen en yüksek de¤erler normalin 10-20 kat›d›r. Karaci¤er hastal›¤› d›fl›ndaki belirgin art›fl, kemi¤in Paget hastal›¤›nda veya prostat kaynakl› metastatik karsinomda görülür. • Kemikte metastaz görülen olgulardaki art›fl, sadece prostat karsinomunda belirgindir. • Osteoblastik kemik tümörleri (osteogenik sarkom, metastatik karsinom) • Osteogenesis imperfecta (iyileflen k›r›klar nedeniyle) • Ailesel osteoektazi • Osteomalazi, raflitizm • Poliostotik fibröz displazi • Osteomiyelit • Geç gebelik: do¤umdan 20 gün sonra normal düzeye döner • 10 yafl›n alt›ndaki ve prepubertal büyüme atak dönemindeki çocuklarda yetiflkin de¤erlerinin 3-4 kat›na ç›kabilir; yetiflkin de¤erlerine 20 yafltan sonra gelinir. • Ergosterol uygulamas› • Hipertiroidizm • Geçici çocukluk dönemi hiperfosfatasemisi • Hodgkin hastal›¤› • Büyük k›r›klar›n iyileflme dönemi (az oranda) Karaci¤er hastal›¤›: • Biliyer sistemdeki herhangi bir t›kan›kl›k (ör., tafl, karsinom, primer biliyer siroz), intrahepatik veya ekstrahepatik kolestaz›n duyarl› göstergesidir. ALP’nin yükselip yükselmedi¤ine bak›lmaks›z›n ayn› anda 5’-nükleotidazla (5’-N) birlikte yükselmesi, biliyer hastal›¤› tan›mlar. 5’-N’ yükselmedi¤inde, yüksek ALP’nin nedeni baflka bir yerde aranmal›d›r (ör., kemik hastal›¤›). • Karaci¤er infiltrasyonu (ör., amiloid, lösemi) • Hepatitte kolanjiyolar t›kan›kl›k (ör., enfeksiyöz, toksik) • Kalp hastal›¤›ndan kaynaklanan hepatik konjesyon • Terapötik ilaçlara (ör., klorpropamid) karfl› advers reaksiyon (serumda ALP’nin devaml› art›fl›, ilaç tedavisinin durdurulmas› gerekti¤ine ait ilk gösterge olabilir); normalin 2-20 kat› olabilir. • Karaci¤erde ALP sentezinin artmas› • Diabetes mellitus – diyabetik hastalar›n %44’ünde %40 ALP art›fl› görülür. • Parenteral glukoz hiperalimantasyonu Karaci¤er hastal›klar›nda ALP art›fl oranlar›: • <3-4 katl›k art›fl özgül de¤ildir ve tüm karaci¤er hastal›klar›nda görülebilir. • 2 katl›k art›fl: akut hepatit (viral, toksik, alkolik), akut ya¤l› karaci¤er, siroz


Alkalin Fosfataz (ALP)

35

• 2-10 katl›k art›fl: karaci¤erde nodüller (metastatik veya primer tümör, apse, kist, parazit, TB, sarkoid), hepatik infiltrasyonun duyarl› bir göstergesidir. • Osteolitik metastazlar ile birlikte primer gö¤üs veya akci¤er tümörü olan hastalarda normalin üst s›n›r›n›n 2 kat›ndan fazla olan art›fl, kemik metastazlar›ndan daha fazla karaci¤er kaynakl› olabilir. • 5 katl›k art›fl: enfeksiyöz mononükleoz, postnekrotik siroz. • 10 katl›k art›fl: pankreas bafl› karsinomu, koledokolitya ve ilaçla indüklenen kolestatik hepatit. • 15-20 katl›k art›fl: primer biliyer siroz, primer veya metastatik karsinom. GGT/ALP >2.5 alkol ba¤›ml›l›¤›n›n belirgin göstergesidir. • Antikonvülsan ilaçlar›n (ör., fenobarbital, fenitoin) kronik terapötik kullan›m›. • Plasental kaynakl›: normal gebeli¤in 16. haftas›ndan 20. haftas›na kadar plazmada belirir, do¤um bafllang›c›na kadar giderek normalin 2 kat›na ç›kabilir ve do¤umundan sonra 3-6 günde kaybolur. ALP, gebelik komplikasyonlar› (ör., hipertansiyon, preeklampsi, eklampsi, düflük tehdidi) s›ras›nda artabilir, ancak seri tayinler yap›lmadan yorumlanmas› zordur. Diyabetik gebelerde, diyabetik olmayanlardan daha düflüktür. • Barsak kaynakl›: normal serum ALP konsantrasyonunun ~%25’ini oluflturur; H-kan grubunun sekretörü olan B veya O kan grubu kiflilerde yemek yendikten 2 saat sonra yükselir. ALP’nin siroz, GI sistemin çeflitli ülseratif hastal›klar›, fliddetli malabsorbsiyonlar, kronik hemodiyaliz ve akut barsak infarktüsünde artt›¤› bildirilmifltir. • Benign ailesel hiperfosfatazemi • Karaci¤er veya kemik tutulumlu olmayan neoplazmlar (Regan izoenzimi) arac›l›¤›yla ektopik üretim (ör., Hodgkin hastal›¤›, akci¤er, gö¤üs, kolon veya pankreas kanserleri; yumurtal›k ve serviks kanserinde ise en yüksek insidans) • Vasküler endotelyum kaynakl›⎯miyokard, pulmoner, renal (olgular›n üçte biri) veya dalak infarktüsü geçiren hastalarda, genellikle 7 gün sonra, organizasyon faz› s›ras›nda • Hiperfosfatazi (karaci¤er ve kemik izoenzimleri) • Hipertiroidizm (karaci¤er ve kemik izoenzimleri). Özellikle serumda düflük kolesterol ve lenfositoz ile birlikte biyokimyasal profilde sadece ALP art›fl›, afl›r› tiroid ilaç kullan›m›n› veya hiperparatiroidizmi gösterir. • Primer hipofosfatemi (genellikle art›fl) • ALP izoenzim tayinleri klinikte çok fazla kullan›lmaz; ›s› ile inaktivasyon, ALP art›fl›n›n kemik kaynakl› veya karaci¤er kaynakl› olup olmad›¤›n›n ay›rt edilmesinde yararl› olabilir (%90 oran›nda fazla ›s›ya dayan›ks›z: kemik, vasküler endotelyum, retiküloendotelyal sistem; %90 oran›nda fazla ›s›ya dayan›kl›: plasenta, neoplazmlar; %60-80 oran›nda orta derecede ›s›ya dayan›kl›: karaci¤er, barsak). Bu izoenzimler ayn› zamanda L-fenilalanin ile kimyasal inhibisyon yap›larak ya da serum GGT, lösin aminopeptidaz tayinlerinden de faydan›larak ay›rt edilebilirler. • Çocuklar – ço¤unlukla kemikte; karaci¤er ve barsakta çok az ya da hiç bulunmaz. • Yetiflkinler – kemik ya da barsakta az ya da hiç olmamakla birlikte, karaci¤erde az; 50 yafl›ndan sonra kemikte artan miktarlarda

Azald›¤› Durumlar • • • • • • • • •

Hipotiroidizm A¤›r anemi Hipofosfatemi B12 vitamini eksikli¤i Besinsel çinko veya magnezyum eksikli¤i Afl›r› D vitamini al›m› Süt- alkali (Burnett) sendromu Konjenital hipofosfatazi (karaci¤er, kemik, böbrek izoenzimlerinin enzimopatisi) Akondroplazi


36

Laboratuvar Testleri

• • • • • • •

Hipotiroidizm, kretinizm Pernisyöz anemi (hastalar›n üçte biri) Çölyak hastal›¤› Malnütrisyon Skorbüt Östrojen replasman tedavisi alan osteoporozlu postmenopozal kad›nlar Terapötik ajanlar (ör., kortikosteroidler, trifluoperazin, antilipemik ajanlar, hiperalimantasyon) • Kardiyopülmoner by-pass pompas› ile yap›lan kardiyak ameliyat

Normal Oldu¤u Durumlar • Kal›tsal metabolik hastal›klar (Dubin-Johnson, Rotor, Gilbert, Crigler-Najjar sendromlar›; tip I-V glikojenozlar, mukopolisakkaridozlar; Wilson hastal›¤› ve hepatik fibroz iliflkili hemokromatozda artar) • Alkolün sa¤l›kl› kifliler taraf›ndan tüketilmesi (GGT’nin aksine); alkolik hepatitte bile normal olabilir. • Akut ikterik viral hepatitte art›fl, olgular›n %90’›nda normalin 2 kat›ndan fazlad›r fakat ALP yüksek ve serum bilirubini normal oldu¤unda, enfeksiyöz mononükleoz hepatit nedeni olarak göz ard› edilmelidir.

 S›n›rlamalar • ALP düzeylerindeki art›fl, intrahepatik t›kan›kl›¤a oranla ekstrahepatik biliyer t›kan›kl›kta (ör., tafl ya da pankreas bafl› kanseri) daha belirgin (üç kattan daha fazla) olma e¤ilimindedir ve bu art›fl ne kadar büyükse, t›kan›kl›k da o oranda fazlad›r. Serum enzim aktiviteleri, normal de¤erlerin üst s›n›r›n›n 10-12 kat›na ulaflabilir, t›kan›kl›¤›n cerrahi yöntemle giderilmesi sonucunda normale dönerler. • Günlük de¤iflim %5-10 kadar olabilir. • Son besin al›m›, 30 U/L kadar artt›rabilir. • ALP de¤erleri, ›rk/etnik gruplar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, Afrika kökenli Amerikal› erkek ve kad›nlarda s›ras›yla %15 ile %10 daha yüksektir. • Vücut kütle indeksi art›fl› ile %25 ve sigara içimi ile %10 daha yüksektir, oral kontraseptif kullan›m› ile %20 daha düflüktür.

ALFA-1 ANT‹TR‹PS‹N (AAT, ALFA-1 TR‹PS‹N ‹NH‹B‹TÖRÜ, ALFA-1 PROTE‹NAZ ‹NH‹B‹TÖRÜ)  Tan›mlama

• AAT, proteaz inhibitörlerinin serpin ailesina ait bir üyedir. Alt hava yollar›n›, proteolitik bir enzim olan elastaz›n yol açt›¤› hasardan korur. Normal AAT alleli, M allelidir. 100’ün üzerinde allelik varyant tan›mlanm›flt›r; bunlardan en yayg›n oranda eksik olan varyant Z allelidir. rutin serum elektroforezinde alfa-1 band›n›n esas bileflenidir. • AAT eksikli¤i tam olarak tan›mlanamam›flt›r ve ilk semptom ile tan› aras›nda uzun zaman aral›¤› vard›r. fiiddetli AAT eksikli¤i genellikle akci¤er (ör., görüntülemede baziler predominant patern ile birlikte erken bafllang›çl› amfizem), karaci¤er (ör., siroz) ve nadiren cilt (ör., pannikülit) ile ilgili klinik belirtiler verir. • Normal de¤er: 88-174 mg/dL


a-Fetoprotein (AFP) Tümör Belirteci, Serumda

37

 Kullan›m • Ailesel kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›na benzer hastal›klar› olmas›ndan flüphe edilen kiflilerde yap›lan araflt›rmalar • AAT eksikli¤inin tan›s› • Jüvenil ve yetiflkin karaci¤er sirozunun tan›s›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • ‹nflamasyon (akut faz proteini) • Enfeksiyon, doku hasar›, nekroz, romatizmal hastal›klar ve baz› maligniteler

Azald›¤› Durumlar • Eksiklik durumlar› (kal›tsal) • Karaci¤er hastal›klar› (hepatit, kolestaz, siroz veya karaci¤er kanseri) • Pulmoner amfizem, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (COPD)

 S›n›rlamalar • Kal›tsal bozukluk flüphesini do¤rulamak için fenotipik çal›flmalar önerilir. • Romatoid faktör varl›¤›nda yalanc›-pozitif sonuçlar elde edilir.

ALFA-FETOPROTE‹N (AFP) TÜMÖR BEL‹RTEC‹, SERUMDA  Tan›mlama

• AFP, normal olarak gebelik s›ras›nda fetal karaci¤er ve vitellüs kesesi taraf›ndan üretilen bir glikoproteindir. Hepatoselüler karsinomlu (HCC) hastalarda yüksek serum düzeyleri saptan›r. AFP ayn› zamanda testis ve yumurtal›k kanseri olan baz› hastalarda da bulunur. • Normal de¤er: 0.6-6.60 ng/mL

 Kullan›m • Hepatoselüler karsinom ve germ hücresi (non-seminom) karsinomu belirteci • Özellikle testiküler ve yumurtal›k tümörleri ile hepatoselüler karsinomu olan ve kanser tedavisi gören hastalar›n izlenmesinde. ‹nsan koriyonik gonadotropin ile birlikte serumda AFP ölçümü, non-seminom testiküler kanserli hastalar›n izlenmesinde uygulanan bir yöntemdir. Ayr›ca tedaviden sonra serumdan AFP klirens h›z›n›n izlenmesi, tedavinin etkinli¤ine iliflkin bir göstergedir. Buna karfl›l›k kanser büyüme h›z›n›n art›fl›, serum AFP düzeyinin belirli sürelerde seri olarak ölçülmesi yolu ile izlenebilir. • Seri olarak yap›lan serum AFP testleri, non-seminom testiküler kanser izlenmesinde yararl› bir yöntemdir.

 Yorum • AFP, afla¤›da yer alan hastal›klarda artar: • Ataksi telanjiektazi • Kal›tsal tirozinemi • Primer hepatoselüler karsinom • Teratokarsinom • Karaci¤er metastazl› ya da karaci¤er metastaz› olmayan gastrointestinal sistem kanserleri


38

Laboratuvar Testleri

• Akut viral hepatit, kronik aktif hepatit ve siroz gibi benign hepatik durumlar

 S›n›rlamalar • AFP, genel toplumda kanser saptanmas›na yönelik bir tarama yöntemi olarak önerilmemektedir. Bu analiz sadece AFP üreten tümörlerin tan› ve izlenmesinde yard›mc› olur. Tan›, baflka test ve yöntemlerle do¤rulanmal›d›r. • Serum AFP düzeyleri, büyüklük, evre veya prognoz gibi HCC’nin di¤er klinik özellikleriyle do¤ru bir iliflki göstermez. • Bir olgu-kontrol çal›flmas›, farkl› tiplerde kronik karaci¤er hastalar›na uygulanan HCC taramas›nda, serum AFP’nin tan›sal karakteristiklerini de¤erlendirmifltir. Afla¤›da elde edilen duyarl›l›k ve özgüllük verileri yer almaktad›r : • AFP, cut-off 16 μg/L (duyarl›l›k %62, özgüllük %89) • AFP, cut-off 20 μg/L (duyarl›l›k %60, özgüllük %91) • AFP, cut-off 100 μg/L (duyarl›l›k %31, özgüllük %99) • AFP, cut-off 200 μg/L (duyarl›l›k %22, özgüllük %99) • GI sistemi tutan tümörler veya karaci¤er hasar›nda (ör., siroz, hepatit veya ilaç ya da alkol ba¤›ml›l›¤›) yalanc›-pozitif art›fllar görülebilir. • AFP de¤erinin ameliyattan sonra yaklafl›k 1 ay içinde normale dönmemesi, rezidüel tümör varl›¤›na iflaret eder. • Remisyon döneminden sonra AFP art›fl› tümör nüksünü gösterir ancak orijinal olarak AFP üreten tümörler, AFP’de art›fl olmadan da nüks edebilirler.

 Önerilen Kaynak Trevisani F, D’Intino PE, Morselli-Labate AM, et al. Serum alpha-fetoprotein for diagnosis of hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease: influence of HBsAg and anti-HCV status. J Hepatol. 2001;34(4):570-575.

AM‹NOTRANSFERAZLAR (AST, ALT)  Tan›mlama

• AST ile ALT, vücuttaki hücrelerde yayg›n olarak bulunan transaminaz enzim ailesinin üyeleridir. AST bafll›ca kalp, karaci¤er, iskelet kas› ve böbrekte, ALT ise kalp ve iskelet kas›nda daha az olmak üzere, bafll›ca karaci¤er ve böbrekte bulunur. • Karaci¤erdeki AST ve ALT aktiviteleri, serum aktivitelerinden s›ras›yla yaklafl›k 7000 ve 3000 kat fazlad›r. • Normal de¤erler: • AST: • 1 yafl alt›nda veya 1 yafl›nda : 30-80 U/L • 1 yafl›ndan büyük: 10-40 U/L • ALT: • 1 yafl alt›nda veya 1 yafl›nda: 5-50 U/L • 1 yafl›ndan büyük: 10-40 U/L

 Kullan›m • Akut hepatosellüler hasara (ör., viral, ilaçlar) yönelik en duyarl› testler; serum bilirubin düzeylerinden ~1 hafta kadar önce artar.


Aminotransferazlar (AST, ALT)

39

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Hepatosellüler hasar, karaci¤er hücre nekrozu ya da herhangi bir nedenle meydana gelen hasar • Alkolik hepatit (AST>ALT) • Viral ve kronik hepatit (ALT>AST) • Erken akut hepatit: genellikle bafllang›çta AST aktivitesi yüksektir fakat 48. saatten itibaren ALT aktivitesi daha yüksektir. • AST aktivitesi ~500 U/L oldu¤unda akut hepatosellüler hasar› gösterir. T›kanma sar›l›¤›, siroz, viral hepatit, AIDS, alkolik karaci¤er hastal›¤›nda aktivite nadiren 500 U/L’den daha yüksektir. • Akut fulminan viral hepatit. Ani AST art›fl› görülebilir (nadiren >4000 U/L) ve daha yavafl düfler; pozitif serolojik testler ve akut kimyasal hasar. • Konjestif kalp yetmezli¤i, aritmi, sepsis, GI hemoraji. Sentrolobüler nekroz ile birlikte flok karaci¤erde AST düzeyleri, 1000-9000 U/L tepe düzeylerine ulafl›r, 3 gün içinde %50 oran›nda azal›r ve bir hafta içinde 100 U/L’nin alt›na düfler. Serum bilirubin ve ALP, altta yatan hastal›¤› yans›t›r. • ‹skelet veya kalp kas›nda travma • Akut kalp yetmezli¤i (AST>ALT) • A¤›r egzersiz, yan›klar, günefl çarpmas› • Hipoparatiroidizm • ‹laç-iliflkili karaci¤er hasar› • Tafl varl›¤›na ba¤l› akut safra yolu t›kan›kl›¤›. AST ve ALT düzeylerinde h›zl› keskin yükselifller (ör., >600 U/L ve s›kl›kla >2000 U/L) ve nihayetinde, 12-72 saat içinde keskin düflüflün tipik oldu¤u belirtilmektedir.

Azald›¤› Durumlar • Azotemi • Kronik renal diyaliz • Piridoksal fosfat eksikli¤i (ör., malnütrisyon, gebelik, alkolik karaci¤er hastal›¤›)

 S›n›rlamalar

• AST’nin yar› ömrü 18 saat, ALT’nin yar› ömrü ise 48 saattir. • Hasta, ALT ve AST >1000 U/L olan düzeyleri ile asemptomatiktir. • Normale oranla 10 kattan fazla olan AST aktivitesi, akut hepatosellüler hasar› gösterir ancak daha düflük art›fllar özgül de¤ildir ve herhangi bir tipteki karaci¤er hasar›nda saptanabilir. • Normalin üst s›n›r›n›n 8 kat›na eflit veya 8 kat›ndan az olan art›fllar özgül de¤ildir; herhangi bir karaci¤er bozuklu¤unda görülebilir. • Posthepatik sar›l›k, AIDS, siroz ve viral hepatitte aktivite nadiren 500 U/L’nin üzerine ç›kar (genellikle <200 U/L). • Ya¤l› karaci¤erde genellikle < 50 U/L • Alkolik sirozda <100 U/L; ALT bu olgular›n %50’sinde normaldir, AST ise bu olgular›n %25’inde normaldir. • Alkolik hepatitte <150 U/L (hastada deliryum tremans olmas› durumunda daha yüksek olabilir) • Siroz, metastatik karaci¤er hastal›¤›, lenfoma ve lösemili hastalar›n ~%50’sinde < 200 U/L • Normal de¤erler, karaci¤er hastal›¤›n› d›fllamayabilir; ALT, alkolik siroz olgular›n›n %50’sinde, AST ise %25’inde normaldir. • Art›fl derecesinin prognostik de¤eri zay›ft›r. • Seri olarak yap›lan tayinler karaci¤er hastal›¤›n›n klinik aktivitesini yans›t›r. Devam eden art›fllar kronik hepatiti gösterir.


40

Laboratuvar Testleri

• Normalin 3 kat›ndan fazla artan ALP ile birlikte orta derecede artan AST ve ALT (genellikle <500 U/L) kolestatik sar›l›¤› gösterirken, normalin 3 kat›ndan fazla artan ALP ile birlikte AST ve ALT’deki daha belirgin art›fllar (özellikle >1000 U/L), hepatoselüler sar›l›¤a gösterir. • AST ve ALT’deki h›zl› düflüfller hastal›¤›n iyileflti¤ini gösterir fakat akut fulminan hepatitte hepatosit kayb›n› ve zay›f prognozu belirtir. • Karaci¤er hücre nekrozunun derecesi ile enzim art›fl› aras›nda zay›f iliflki ve düflük prognostik de¤eri vard›r. • AST, ALT ve bilirubin, akut hepatitin en önemli karakteristikleri olmalar›na ra¤men, hasar›n fliddetine iliflkin güvenilir belirteç de¤ildirler. • ALT aktivitesi, gün içinde %45’lik bir de¤iflim gösterir; ö¤le saatlerinden en yüksek, gece ise en düflük de¤erindedir. AST ve ALT, bir günden ertesi güne kadar %10-30’luk bir de¤iflim gösterirler. AST aktiviteleri, Afrika kökenli Amerikal› erkeklerde %15 daha yüksektir. +

AMONYAK (KAN NH3, NH4)  Tan›mlama

• Amonyak, ço¤unlu¤u üre döngüsü arac›l›¤›yla olmak üzere karaci¤erde amino asit metabolizmas› sonucunda meydana gelir. Midedeki Helicobacter pylori, siroz hastalar›nda amonya¤›n en önemli kayna¤›d›r. • Normal de¤er: <50 μmol/L

 Kullan›m • Karaci¤er sirozunun son evrelerindeki hepatik ensefalopati ve hepatik koma, hepatik yetmezlik, akut ve subakut nekroz ve Reye sendromu tan›s›nda kullan›l›r. Çocuklardaki hiperamonyemi, metabolik üre siklusu metabolik yola¤›ndaki kal›tsal yetmezli¤in göstergesi olabilir. • Aç›klanamayan letarji ve kusma, ensefalopati, aç›klanamayan nörolojik bozuklu¤u olan yenido¤anlarda tayini yap›lmal›d›r. • Disfonksiyon (ör., Reye sendromunda, bu hastal›ktan ölen hastalar›n bile hepatik fonksiyonlar›nda düzelme ve amonyak düzeylerinde azalmalar görülebilir) derecesinin de¤erlendirilmesinde yararl› de¤ildir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Baz› do¤ufltan metabolizma kusurlar› (ör., üre döngüsündeki bozukluklar, organik asit bozukluklar›) • Yenido¤anda geçici hiperamonyemi; bilinmeyen etiyoloji; ilk 48 saatte yaflam› tehdit edebilir. • A¤›r karaci¤er hastal›klar›nda (ör., akut hepatik nekroz, terminal siroz ve portakaval anastomozdan sonra) yükselebilir. Ço¤u hepatik koma olgular›nda yükselmekle birlikte, ensefalopati derecesi ile zay›f iliflki gösterir. Bilinen karaci¤er hastal›klar›nda yararl› olmaz ancak nedeni bilinmeyen ensefalopatide faydal› olabilir. • Ölüm durumunda olan çocuklar. Spesifik hastal›k için tan›sal olmamakla birlikte, orta derecede art›fl (≤300 μmol/L) görülür. • fiiflkinlik ve staz ile birlikte GI sistem enfeksiyonu • Üreterosigmoidostomi • Baz› hematolojik hastal›klar; akut lösemi ve kemik ili¤i naklinden sonra • Total parenteral beslenme • Sigara içimi, egzersiz, valproik asit tedavisi


Amniyosentez

41

Azald›¤› Durumlar • Koroid ve retinan›n girat atrofisi ile birlikte hiperornitinemi (ornitin aminotransaminaz aktivite eksikli¤i)

 S›n›rlamalar • Atmosferik amonyak, yalanc›-yüksek sonuçlara neden olabilir. • Antikoagülanlardaki amonyum iyonlar›n›n varl›¤›, yalanc›-yüksek sonuçlara yol açabilir. • Amonyak düzeyleri, üre döngüsünün bozuk oldu¤u tüm hastalarda her zaman yükseklik göstermez. • Yüksek proteinli diyet, düzeylerin artmas›na yol açabilir. • Amonyak düzeyleri, GI hemoraji ile de yükselebilir. • Hücresel metabolizma sonucunda amonyak düzeyi artar: 1 saatte %20 ve 2 saatte %100.

AMN‹YOSENTEZ  Tan›mlama

• Fetüsten at›lan hücreleri içeren amniyotik s›v›n›n elde edilmesinde uygulanan invazi bir yöntemdir. Biyokimyasal analizlerden baz›lar›, direkt olarak s›v› üzerinde gerçeklefltirilir; ço¤u test ise önce hücre kültürü yap›lmas›n› gerektirir. • Amniyosentez genelde gebeli¤in 15. haftas›na kadar uygulanmaz; yönteme ba¤l› fetüs kayb› riskine iliflkin yap›lan son hesaplamalar, %0.06 gibi düflük bir de¤erdir. • Kromozom analizi için yap›lan hücre kültürü 5-7 gün kadar sürer; biyokimyasal ya da moleküler genetik analizlerine yönelik materyal elde etmek için daha uzun kültür süreleri gereklidir.

 Kullan›m • Kromozom (sitogenetik) analizi, biyokimyasal analizler (metabolik bozukluklar/do¤ufltan metabolizma kusurlar›) ve kal›tsal hastal›klara (ör., CF, frajül X) iliflkin DNA bazl› moleküler analizler için fetal materyal sa¤lar.

 S›n›rlamalar • Uygulama ikinci trimestere kadar yap›lmaz, bu durum da gebeli¤in sonland›r›lmas› ile ilgili kararlar›n gecikmesine neden olur.

AMFETAM‹NLER  Tan›mlama

• Merkezi sinir sistemini uyar›c› aktivite gösteren sempatomimetik aminlerdir. • Di¤er isimleri: amfetamin (Adderall, Deksedrin, Benzedrin, “esrar hap› olarak kullan›lan amfetamin haplar›”), metamfetamin (Desoksin, “buz”, “h›z” “met”) ekstazi (3,4-metilendioksimetamfetamin; MDMA), 3,4-metilendioksiamfetamin (MDA), 3,4-metilendioksietilamfetamin (MDEA, MDE, “Havva”), psödoefedrin (Sudafed), efedrin, fentermin (Adipeks), metilfenidat (Ritalin). • Di¤er psikotropik aminler, 4-bromo-2,5-dimetoksiamfetamin, p-metoksiamfetamin (PMA), p-metoksimetamfetamini (PMMA) içerir. Bunlar genellikle tarama testlerinde saptanmazlar ve özel olarak talep edilmedikleri takdirde do¤rulama testlerinde belirtilmeyebilirler. • Metamfetamin/amfetamin’e metabolize olan di¤er ilaçlar flunlard›r: benzfetamin, klobenzoreks, famprofazon, fenetilin, fenproporeks.


42

Laboratuvar Testleri

 Kullan›m • • • •

‹fltah bask›lay›c›lar Duygu-durum düzenleyici ilaçlar (psikotropikler) Dikkat eksikli¤i/hiperaktivite bozuklu¤u tedavisi Nazal dekonjenstanlar, bronkodilatörler

 S›n›rlamalar • Tarama [idrarda]: otomasyon cihazlar›nda immünoanalizler: • Amfetamin • Hedef analit: ticari firmaya göre de¤iflir • d-amfetamin/d-metamfetamin • d-amfetamin • Genelde; l-amfetamin, MDA, MDMA, efedrin, fentermin için pozitif sonuçlar vermez • Cut-off konsantrasyonlar› • 500 ng/mL • 1000 ng/mL • Ekstazi: • Hedef analit: MDMA • d/I-Amfetamin, d/I-metamfetamin, fentermin, efedrin, psödoefedrin, PMA, PMMA için pozitif sonuçlar vermez. • Ekstaziyi saptayabilen analizler, amfetamin/metamfetamin gibi baflka isimlere sahip olabilir. Laboratuvar›n özel protokoluna ba¤l›d›r. • Cut-off konsantrasyonu: 500 ng/mL • Tarama [serumda]: ELISA • Hedef analit: d-amfetamin • Cut-off konsantrasyonu: 10-100 ng/mL [analize ve laboratuvara ba¤l›] • I-Amfetamin, I-metamfetamin, fenilpropanolamin, MDMA, MDE için pozitif sonuçlar vermez • MDA için pozitif sonuç verebilir. • Onaylama [serum/idrarda]: ekstraksiyon ve sonras› GC/MS veya LC/MS gibi analitik tekniklere dayal› kromatografi. Onaylama teknikleri genellikle, amfetamin ile metamfetaminin d ve I formlar›n› ay›rt edemez.

AM‹LAZ

 Tan›mlama • Amilazlar, kompleks karbohidratlar› parçalayan hidrolaz grubu enzimlerdir. • Niflasta sindiriminde görevli olan amilaz, tükürük bezleri ve ekzokrin pankreas taraf›ndan salg›lan›r. Ayn› zamanda, ince barsak mukozas›, yumurtal›klar, plasenta, karaci¤er ve fallop tüpleri taraf›ndan da üretilir. • Normal de¤er: 5-125 U/L

 Kullan›m • Pankreatit ve di¤er pankreas hastal›klar›n›n tan› ve izlenmesi • ‹ntraabdominal herhangi bir inflamatuvar olay›n incelenmesi


Amilaz

43

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Akut pankreatit (ör., alkolik, otoimmün). ‹drar düzeyleri 6-10 saatlik bir gecikme ile serum de¤iflikliklerini yans›t›r. • Kronik pankreatitin akut alevlenmesi • ‹laç-iliflkili akut pankreatit (ör., aminosalisilik asit, azatiyoprin, kortikosteroidler, deksametazon, etakrinik asit, etanol, furosemid, tiyazidler, merkapt›pürin, fenformin, triamsinolon) • ‹laçlar›n yol açt›¤› metodolojik etkileflimler (ör., pankreozimin [amilaz içerir], klorür ve florür tuzlar› [amilaz aktivitesini artt›r›r], lipemik serum [türbidimetrik yöntemler]) • Pankreas kanal›n›n afla¤›daki nedenler ile t›kanmas›: • Tafl veya karsinom • Çeflitli ilaçlar›n (ör., opiatlar, kodein, metil kolin, kolinerjikler, klorotiyazid) neden oldu¤u Oddi sfinkteri spazm›, normalin 2-15 kat› düzeylere kadar • K›smi t›kanma + ilaç stimülasyonu • Safra yolu hastal›klar› : • Koledok kanal› t›kanmas› • Akut kolesistit • Pankreatit komplikasyonlar› (psödokist, asit, apse) • Pankreatik travma (kar›n yaralanmalar›, ERCP’yi takiben) • GI sistem permeabilitesinde de¤iflme • ‹skemik barsak hastal›¤› veya frank perforasyon • Özofageal rüptür • Perfore veya penetran peptik ülser • Postoperatif üst bat›n cerrahisi, özellikle k›smi gastrektomi (hastalar›n üçte birinde normalin 2 kat› ya da daha fazlas›) • Akut alkol tüketimi veya zehirlenme • Tükürük bezi hastal›¤› (kabakulak, süpüratif inflamasyon, tafl veya radyasyondan kaynaklanan kanal t›kan›kl›¤›) • Malign tümörler (özellikle pankreas, akci¤er, yumurtal›k, özofagus, ayn› zamanda gö¤üs, kolon);nadiren pankreatitte, genellikle normalin üst s›n›r›n›n 25 kat fazlas› • ‹lerlemifl böbrek yetmezli¤i; genellikle pankreatit olmadan bile artar. • Makroamilazemi • Kronik karaci¤er hastal›¤› (ör., siroz; normalin 2 kat› ya da 2 kat›ndan fazlas›), yan›klar, gebelik (rüptüre tubal gebelik de dahil), over kisti, diyabetik ketoasidoz, yak›n zamanda geçirilmifl gö¤üs ameliyat›, miyoglobinüri, miyelom proteinleri varl›¤›, baz› kafa-içi kanama olgular› (bilinmeyen mekanizma), dalak rüptürü, dissekan anevrizma gibi di¤er hastal›klar • 1000 Somogyi ünitesinden fazla olan aktivite düzeyinin genellikle, cerrahi olarak düzeltilebilen lezyonlardan (s›kl›kla biliyer a¤açtaki tafllar) kaynakland›¤› öne sürülmektedir, pankreasta bir fley yoktur ya da sadece ödem vard›r. Genellikle 200-500 ünite, cerrahi olarak düzeltilemeyen pankreas lezyonlar› (ör., hemorajik pankreatit, pankreas nekrozu) ile iliflkilidir. • Düflük idrar ve yüksek serum amilaz›, böbrek yetmezli¤i ve makroamilazemide görülebilir. Pankreas ya da tükürük izoamilaz› ile birlikte sadece, kreatinin klirensinin <50 mL/dk oldu¤u böbrek hastal›¤›nda serum amilaz› ≤ 4 kat, fakat akut pankreatit d›fl›nda nadiren normalin 4 kat›ndan fazlad›r.


44

Laboratuvar Testleri

Azald›¤› Durumlar • Pankreas›n genifl çapl› harabiyeti (ör., akut fulminan pankreatit, ileri evre kronik pankreatit, ileri evre kistik fibroz). Düflük düzeyler sadece nadir fulminan pankreatit olgular›nda klinik olarak anlaml›d›r. • A¤›r karaci¤er hasar› (ör., hepatit, zehirlenme, gebelik toksemisi, a¤›r tirotoksikoz, a¤›r yan›klar) • ‹laçlarla metodolojik interferanslara (ör., sitrat ve oksalat kalsiyum iyonlar›na ba¤lanarak enzim aktivitesinin azalmas›) ait de¤erler: • Normal: %1-5 • Makroamilazemi: <%1; bu tan› için oldukça yararl›d›r • Akut pankreatit: >%5; kullan›m bu tan› için elveriflli de¤ildir (güven aral›¤›nda de¤il) • Amilaz/kreatinin klirens oran› = (idrar amilaz›/serum amilaz›) (Serum kreatinini/idrar kreatinini) x 100

Normal Oldu¤u Durumlar • Tekrarlayan kronik pankreatit • Hipertrigliseridemisi olan hastalar (testte teknik interferans) • Akut alkolik pankreatitte genelde normaldir

 S›n›rlamalar • Çeflitli yöntemler ile ay›rt edilen pankreas ve tükürük izoamilaz tiplerinden meydana gelenler; pankreas kökenli olmayan etiyolojiler, her zaman tükürük kökenlidir; her iki tip de böbrek yetmezli¤inde artabilir. • Enzim tükürük bezleri, ince barsak mukozas›, overler, plasenta, karaci¤er ve fallop tüplerinin iç tabakas› taraf›ndan da üretildi¤i için, total serum α-amilaz›ndaki art›fl spesifik olarak pankreasa ait bozuklu¤u göstermez. • Pankreas amilaz sonuçlar›, makroamilaz› olan hastalarda yükselebilir. Pankreas amilaz aktivitesindeki art›fl, pankreatit için tan›sal de¤ildir. Serum lipaz ve üriner amilaz de¤erleri kullan›larak, makroamilaz›n varl›¤› ya da yoklu¤u belirlenebilir.

AM‹LAZ, ‹DRARDA (AM‹LAZ/KREAT‹N‹N KL‹RENS ORANI [ALCR])  Tan›mlama

• Amilaz, glikojen ve niflasta sindirimininde görevli olan bir enzimdir. Bafll›ca pankreas ve tükürük bezlerinde sentezlenir. Normalde pankreas kanal› arac›l›¤›yla pankreastan ince barsa¤a salg›lan›r. • ALCR, afla¤›daki flekilde hesaplan›r: • ‹drar amilaz›/Serum amilaz› x Serum kreatinin/‹drar kreatinin x 100 • Normal de¤erler: • ‹drar amilaz›: 1-17 U/sa • ALCR: %1-4

 Kullan›m • Pankreatitin ay›r›c› tan›s› • Akut pankreatit nöbetinden sonra, serum amilaz›n›n normale dönmesinin ard›ndan idrar amilaz›n›n haftalar boyunca yüksek kald›¤›, pankreas psödokist tan›s›.


Androstenedion, Serumda

45

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • •

Pankreatit (>%6) Diyabetik ketoasidoz Böbrek yetmezli¤i Duodenal perforasyon Yüksek kortikosteroid dozlar› Pankreas kanseri Miyelom ve hafif zincir hastal›¤›

Azald›¤› Durumlar • Makroamilazemi

 S›n›rlamalar • Makroamilazemi, yüksek serum amilaz› fakat normal idrar amilaz› ile karakterizedir. ALCR, makroamilazemi tan›s›nda yaral›d›r. Makroamilazemide klirens oldukça düflüktür.

ANDROSTENED‹ON, SERUMDA  Tan›mlama

• 4-Androstenedion olarak da bilinen androstenedion, androjen (testosteron) ve östrojenlerin (östron ve östradiol) sentezini oluflturan biyokimyasal yolakta bir ara ürün olarak böbrek üstü bezlerinde ve gonadlarda (testis ve overlerde) meydana gelen 19 karbonlu bir steroid hormondur. • Normal de¤er: 0.0-4.4 ng/mL (Bkz. Tablo 2-4)

 Kullan›m • Virilizm ve hirflutizm tan›s›

TABLO 2-4. Serum Androstenedion Normal De¤erleri Yafl/Tanner evresi

7-9 yafl 10-11 yafl 12-13 yafl 14-15 yafl 16-17 yafl 18-40 yafl ≥41 yafl Postmenopozal kad›nlar Tanner evresi I Tanner evresi II Tanner evresi III Tanner evresi IV-V

Kad›n (ng/mL)

Erkek (ng/mL)

0.0-0.9 0.0-3.0 0.4-3.4 0.7-4.3 0.9-4.1 0.5-4.3 0.4-2.7 <1.0 <1.6 <2.2 0.6-4.4 0.9-3.8

0.0-0.8 0.0-1.3 0.0-1.6 0.4-2.9 1.1-3.1 0.9-2.9 0.8-2.2 <0.9 <1.4 <2.6 1.0-3.0


46

Laboratuvar Testleri

 Yorum Artt›¤› Durumlar • 21-Hidroksilaz eksikli¤inden kaynaklanan CAH; belirgin art›fl uygun glukokortikoid tedavisi ile normal düzeylere bask›lan›r. • Bask›lanan düzey, terapötik kontrolün uygunlu¤unu yans›t›r. • Androstenedion tayini, tedavinin izlenmesinde 17-hidroksiprogesteron tayininden daha yararl› olabilir çünkü diürnal de¤iflimi minimaldir, üriner 17-KS at›l›m› ile daha iyi iliflki gösterir ve plazma düzeyleri glukortikoid dozundan hemen etkilenmez. • Adrenal tümörler • Cushing hastal›¤› • Polikistik over hastal›¤›

Azald›¤› Durumlar • Addison hastal›¤›

ANJ‹YOTENS‹N II  Tan›mlama • Anjiyotensin II, ard›fl›k iki enzimatik y›k›lma sonucunda prekürsörü olan anjiyotensinojenden meydana gelen, sekiz amino asitlik bir oligopeptiddir. Anjiyotensinojen dolafl›ma karaci¤er taraf›ndan sal›n›r. Glomerüler hipoperfüzyona yan›t olarak böbrek taraf›ndan üretilen renin, anjiyotensinojenin bir dekapeptid olan anjiyotensin I’e dönüflümünü katalizler. Anjiyotensin I ise, anjiyotensin-dönüfltürücü enzim (ACE) taraf›ndan oktapeptid anjiyotensin II’ye çevrilir. • ACE en yüksek konsantrasyonda akci¤erde bulunur; anjiyotensin II oluflumunun büyük bir k›sm›n›n pulmoner dolafl›mda meydana geldi¤i düflünülmektedir. Ancak ACE’nin birçok dokunun damar endotelyumunda üretildi¤i aç›klanm›flt›r; bu nedenle anjiyotensin II, böbrek, damar endotelyum, böbrek üstü bezi ve beyin de olmak üzere birçok dokuda sentezlenebilir. Ayr›ca ACE’nin yer almad›¤› alternatif enzimatik yolaklar da anjiyotensin II üretimine kat›labilirler. Anjiyotensin II özgül reseptörlerine ba¤lan›r ve etkilerini beyin, böbrek, böbrek üstü bezi, damar duvarlar› ve kalpte gösterir. • Dolafl›mdaki anjiyotensin II hipertansiyona neden olur. Bu durum, kalp ve miyokard üzerindeki herhangi bir direkt etkiden ba¤›ms›z olarak dolayl› yoldan kardiyak fonksiyonu etkileyebilir. Anjiyotensin II, kardiyak ön yükü ve dolay›s›yla at›m miktar›n› artt›ran vasküler s›v› hacmini artt›rarak, sodyum ve su reabsorbsiyonunu uyar›r. • Dolafl›mdaki anjiyotensin II, sistemik arteriol vazokonstriksiyonuna ve bu nedenle vasküler direnç ve kardiyak ard yük art›fl›na yol açar. • Anjiyotensin II ayn› zamanda, sempatik sinir sistemini uyararak ve vagal aktiviteyi azaltarak otonom sinir sistemini etkiler. • Bu etkiler hacim kayb› sonucunda renin-anjiyotensin sisteminin aktif hale gelmesiyle kan bas›nc›n›n korunmas›na yönelmifltir. • Normal de¤er: 10-60 pg/mL


Anjiyotensin-Dönüfltürücü Enzim (ACE, K‹NAZ II)

47

 Kullan›m • Hipertansiyon de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • •

Hipertansiyon Renin-salg›lay›c› jukstaglomerüler böbrek tümörü Hacim kayb› Konjestif kalp yetmezli¤i

Azald›¤› Durumlar • Anefrik hastalar • Primer aldosteronizm • Cushing sendromu

 S›n›rlamalar • Hastalar normal sodyum diyeti almal› ve örnek al›nmadan önce 30 dakika boyunca s›rt üstü yatm›fl olmal›d›rlar. • Stabilite problemi nedeniyle plazma örnekleri hemen ayr›lmal› ve dondurulmal›d›r.

ANJ‹YOTENS‹N-DÖNÜfiTÜRÜCÜ ENZ‹M (ACE, K‹NAZ II)  Tan›mlama

• ACE sentezi bafll›ca, pulmoner yata¤›n epitel hücrelerinde meydana gelir. Kan damarlar› ve böbrek dokusunda daha az miktarlarda bulunan ACE, bu dokularda anjiyotensin I’i anjiyotensin II’ye dönüfltürerek, arteriyel kan bas›nc›n›n düzenlenmesine yard›mc› olur. • Anjiyotensin II adrenal korteksi, aldosteron sentezlemesi için uyar›r. Aldosteron ise böbreklerin sodyumu tutmas›, potasyumun ise at›l›m›n› artt›rmas› yoluyla, su dengesini korumas›na yard›mc› olur. • Normal de¤er: 8-53 U/L

 Kullan›m • • • •

Sarkoidoz flüphesi olan hastalar›n de¤erlendirilmesi Sarkoidozun fliddet ve aktivitesinin de¤erlendirilmesi Hipertansiyonun de¤erlendirilmesi Gaucher hastal›¤›n›n de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • •

Aktif pulmoner sarkoidoz (hastalar›n %50-75’i, ancak %11’i inaktif hastal›k) Gaucher hastal›¤› (%100) DM (>%24) Hipertiroidizm (%81) Lepra (%53) Kronik böbrek hastal›¤› Siroz (%25) Silikozis (>%20)


48 • • • • • •

Laboratuvar Testleri

Berilyoz (%72) Amiloidoz TB enfeksiyonu Ba¤ dokusu hastal›klar› Tedavi edilmemifl hipertiroidizm Mantar hastal›klar›, histoplasmoz

Azald›¤› Durumlar • ‹lerlemifl akci¤er neoplazmalar› • Hipotiroidizm ile iliflkili anoreksiya nervoza

 S›n›rlamalar • Yalanc›-pozitiflik oran› %2-4’tür. • Düzeyler, lenfoma ve akci¤er kanserinde normal olabilir. • Serum ACE konsantasyonu, ACE inhibitörü (ör., enalapril ve kaptopril) alan hastalarda önemli ölçüde düflüktür. • Çocuk ve ergen normal de¤erleri, yetiflkin normal de¤erlerine oranla %50’den daha yüksek olabilir. • Serum ACE anomalileri, normal MM Pi tipine sahip kiflilerin sadece %1’inde olmak üzere α1-antitripsin varyantlar›n›n (MZ, ZZ ve MS Pi tipleri) %20-30’unda bildirilmifltir. Parakuat zehirlenmesinde (pulmoner kapiler endotelyum üzerindeki etkileri nedeniyle) serum ACE aktivitesinde yükselme oldu¤u belirtilmifltir.

ANYON AÇI⁄I (AG)  Tan›mlama

• AG, rutin olarak ölçülen serum anyonlar› (23) ile katyonlar› (11) aras›ndaki fark›n (=12 mmol/L), yaklafl›k olarak aritmetik de¤eridir. • Ölçülmeyen iyonlar; ço¤unlu¤unu albuminlerin oluflturdu¤u proteinler = 15 mmol/L, organik asitler = 5 mmol/L, fosfatlar = 2 mmol/L, sülfatlar=1 mmol/L; toplam= 23 mmol/L’dir. • Ölçülmeyen katyonlar; kalsiyum = 5 mmol/L, potasyum =4.5 mmol/L, magnezyum =1.5 mmol/L; toplam= 11 mmol/L’dir. • Anyon a盤› [Na+ - (Cl- + HCO3-)] olarak hesaplan›r; normal de¤erler = 8-16 mmol/L’dir; K+ ilave edildi¤inde normal de¤er = 10-20 mmol/L olur; normal aral›k, kullan›lan cihazlara ve kiflisel farkl›l›klara ba¤l› olarak de¤ifliklik gösterebilir. AG art›fl›, mevcut olan organik (ör., laktik asit, ketoasitler) ve sabit asitlerin miktar›n› yans›t›r. • AG, bafllarda kalite güvencesi ölçümünde uygulanm›flt›r.

 Kullan›m • Metabolik asidoz nedeninin belirlenmesi • Bileflenleri ile birlikte laboratuvar kalite kontrolüne katk› sa¤lar.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Organik asit art›fl› (ör., laktik asidoz, ketoasidoz) • ‹norganik asit art›fl› (ör., fosfat, sülfat uygulamas›) • Protein art›fl› (ör., hiperalbuminemi, geçici)


Antibiyotik

49

• Eksojen uygulamalar (ör., salisilat, format, paraldehit, nitrat, penisilin, karbenisilin) • Tam olarak tan›mlanamayan durumlar (ör., hiperosmolar hiperglisemik non-ketotik koma, üremi, etilen glikol zehirlenmesi, metanol) • Yanl›fl sonuçlar: • Serum sodyum düzeyinde yalanc›-art›fl • Serum klorür veya bikarbonat düzeylerinde yalanc›-azal›fl • AG>12-14 mmol/L oldu¤unda diyabetik ketoasidoz en yayg›n birinci neden, üremik asidoz ikinci, ilaç al›m› (ör., salisilatlar, metil alkol, etilen glikol, etil alkol) ise en yayg›n üçüncü nedendir; bu üç neden d›flland›¤›nda, daima laktik asidoz göz önüne al›nmal›d›r. Ufak çocuklarda do¤ufltan metabolizma kusurlar› d›fllan›r.

Azald›¤› Durumlar • Hipoalbuminemi (en yayg›n neden), hipokalsemi, hipomagnezemi • Yanl›fl sonuçlar • Bromür entoksikasyonunda “hiperkloremi” (klorür tayininin kolorimetrik yöntem ile yap›lmas› durumunda) • Serum klorür veya HCO3 düzeylerinde yalanc›-art›fl • Serum sodyum düzeyinde yalanc›-azal›fl (ör., hiperlipidemi, hiperviskozite) • Ölçülmeyen katyonlarda art›fl • Hiperkalemi, hiperkalsemi, hipermagnezemi • Multiple miyelom, paraproteinemiler, poliklonal gammopatilerde artm›fl proteinler (bu anormal proteinler pozitif yüklüdür ve AG’yi düflürür) • Lityum veya trometaminin tedavide kullan›lmas› durumunda: • AG>30 mmol/L, üremi varl›¤›nda bile her zaman organik asidozu gösterir. • Hastalar›n %25’inde tan›mlanm›fl organik asidoz yoksa, AG=20-29 mmol/L civarlar›ndad›r. • Kronik böbrek yetmezli¤inde AG nadiren >23 mmo/L’dir. • ‹yonlardaki efl zamanl› de¤iflimler, birbirlerini dengeleyebilirler ve böylece AG de¤iflmeden kal›r (ör., artm›fl Cl- ve azalm›fl HCO3 ). AG’deki de¤iflim, HCO3-’teki de¤iflime eflit olmal›d›r; aksi takdirde basit olmayan miks bir asit-baz düzensizli¤i varl›¤›ndan söz edilebilir.

ANT‹AR‹TM‹K ‹LAÇLAR Bkz., Kardiyovasküler ‹laçlar

ANT‹B‹YOT‹KLER  Tan›mlama

• Antibiyotikler mikroorganizmalar›n üremesini tahrip eden veya inhibisyona u¤ratan maddelerdir. • Antibiyotikler; β-laktamlar, polienler, makrolidler, tetrasiklinler, aminoglikozitler ve sülfonamidler gibi kimyasal gruplardan meydana gelirler. Antibiyotik isimleri, amikasin, kloramfenikol, gentamisin, kanamisin, streptomisin, tobramisin ve vankomisini içerir. • Normal terapötik (ve toksik) düzeyler: Bkz., Tablo 2-5.

 Kullan›m • Bakterilerin neden oldu¤u enfeksiyonlar›n önlenmesi ve tedavisi


50

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-5. Terapötik ve Toksik Serum Antibiyotik Düzeyleri

Amikasin En yüksek En düflük Kloramfenikol En yüksek En düflük Gentamisin En yüksek En düflük Kanamisin En yüksek En düflük Netilmisin En yüksek En düflük Streptomisin En yüksek En düflük Tobramisin En yüksek En düflük Trimetoprim/sülfametoksazol En yüksek (trimetoprim) En düflük (sülfametoksazol) Vankomisin En yüksek (önerilmez) En düflük

Terapötik Düzey (μg/mL)

Potansiyel Toksik Düzey (μg/mL)

5-10 0.5-2

>30 >8

10-20 5-10

25 15

5-10 0.5-2

12 >2

20-25 5-10 4-8 1-2

8 2

5-20 <5

40 40

5-10 0.5-2

12 >2

4-8 1-2

8 >2

30-40 5-10

>80 >20

 S›n›rlamalar • Test, serum veya plazmada yap›lmal›d›r: • En yüksek (tepe noktas›) konsantrasyonlar: örnek, enfüzyon tamamland›ktan 30-120 dakika sonra al›nmal› (ilaca ve uygulama flekline ba¤l› olarak) • En düflük (dip nokta) konsantrasyonlar : örnek, bir sonraki enfüzyon iflleminden 5-90 dakika önce al›nmal›d›r (ilaca ba¤l› olarak) • Test yöntemleri: immünoassay (ör., floresans polarizasyon) veya HPLC • Streptomisin ve amfoterisin B tayinleri için örnekler dondurulmal›d›r • Trimetoprim ve amfoterisin tayinleri için örnekler ›fl›ktan korunmal›d›r. • Kabul edilmeyen örnekler: • Hemolizli örnekler • Serum ay›r›c›, sitrat, oksalat veya florür gibi ilave maddeleri içeren örnek alma tüpleri • ‹drarda trimetoprim, GC/MS yöntemi kullan›larak genel toksikoloji taramalar›nda saptanabilir.


Antikardiyolipin Antikorlar› (ACA’lar)

51

ANT‹KARD‹YOL‹P‹N ANT‹KORLARI (ACA’LAR)  Tan›mlama • Kardiyolipinler ve ilgili di¤er fosfolipidler, hücre membranlar›nda ve trombositlerde bulunan lipid molekülleridir. Kan p›ht›laflmas›nda önemli rol oynarlar. Kardiyolipinlere karfl› antikorlar olufltu¤unda (IgG, IgM ve IgA’ya karfl› ACA’lar),bu antikorlar hasta arter ve venlerinde tekrarlanan kan p›ht›s› (trombin) oluflum riskini artt›r›rlar. • Di¤er isimleri anti-fosfolipid antikorlar›’d›r. • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-6.

 Kullan›m • fiüpheli antifosfolipid antikor sendrom (APS)’lu olgular›n de¤erlendirilmesi • ACA’lar, APS, sistemik lupus eritromatozus (SLE), akut enfeksiyonlar, HIV, baz› kanserler ve baz› ilaçlar›n kullan›m›nda (ör., fenitoin, penisilin, prokainamid) görülür. Genel toplumda ortaya ç›karlar ve görülme s›kl›¤› yafla ba¤l› olarak artar.

 Yorum • APS, afla¤›da belirtilen klinik ve laboratuvar kriterlerinin en az birer tanesinin karfl›lafl›lmas› durumunda mevcuttur. • Klinik kriterler • Vasküler tromboz • Herhangi bir doku ya da organda, bir ya da birkaç arteriyel, venöz ya da küçük damar trombozu. Tromboz, geçerli objektif kriterler (ör., uygun görüntüleme yöntemleri, kesin histopatolojik bulgular) ile do¤rulanmal›d›r. Histopatolojik do¤rulama için trombozun, damar duvar›nda belirgin bir inflamasyon belirtisi olmaks›z›n bulunmas›d›r. • Gebelik morbiditesi a) Gebeli¤in 10. haftas›nda ya da bu haftadan sonra morfolojik olarak bir ya da daha çok say›da normal fetüsün aç›klanamayan ölümü (normal fetüs morfolojisi ultrason arac›l›¤›yla veya fetüsün direkt muayenesi ile belgelenmifl), b)(i) standart kriterlere göre tan›mlanan eklampsi ya da fliddetli preeklampsi ya da (ii) plasental yetmezlik nedeniyle gebeli¤in 34. haftas›ndan önce morfolojik olarak bir ya da daha çok normal yenido¤an›n prematüre do¤umu, c) Paternal ve maternal kromozomal nedenler d›fl›nda, maternal anatomik ya da hormonal anomalilerle birlikte, gebeli¤in 10. haftas›ndan önce aç›klanamayan ard›fl›k üç ya da daha fazla spontan düflük, d)Birden fazla gebelik morbidite tipine sahip hasta grubu çal›flmalar›nda araflt›rmac›lar, denek gruplar›n› yukar›daki a, b ve c fl›klar›na göre grupland›r›r.

TABLO 2-6. Antikardiyolipin Antikorlar› Normal Düzeyleri (GPL,MPL,APL Üniteleri) IgG antikoru IgM antikoru IgA antikoru

Negatif

Ara

Pozitif

Kuvvetli Pozitif

<15 GPL <15 MPL <12 APL

15-19 GPL 17-19 MPL 12-19 APL

20-80 GPL 20-80 MPL 20-80 APL

>80 GPL >80 MPL >80 APL


52

Laboratuvar Testleri

• Laboratuvar kriterleri. Araflt›rmac›lar, çal›flmalarda APS hastalar›n›n, afla¤›da verilen kriterlerden birinin bulundu¤u s›n›fa ayr›lmas›n› ›srarla önermektedirler: I, birden fazla laboratuvar kriterinin bulundu¤u s›n›f (herhangi bir kombinasyon); IIa, LA (lupus antikoagülan›)’n›n tek bafl›na bulundu¤u s›n›f; IIb, sadece aCL antikorun bulundu¤u s›n›f; IIc, sadece anti-‚-2 glikoprotein-I antikorunun bulundu¤u s›n›f. • Uluslararas› Tromboz ve Hemostaz Derne¤i (LA/Fosfolipid-ba¤›ml› Antikorlar Bilimsel Alt Komitesi) k›lavuzlar›na göre tayin edilen ve en az 12 hafta aral›kla, iki ya da daha fazla seferde plazmada LA’lar›n varl›¤›. • Standardize edilmifl ELISA yöntemi ile ölçülen serum ya da plazmada orta ya da yüksek titrede bulunan (yani, >40 GPL veya MPL veya >99. persentil) ve en az 12 hafta aral›kla, iki ya da daha fazla seferde IgG ve/veya IgM izotipine ait ACA’nin saptanmas› • Önerilen yöntemlere uygun standardize edilmifl ELISA yöntemi ile ölçülen, serum ya da plazmada 99. persentilin üzerindeki titrede bulunan ve en az 12 hafta aral›kla iki kez ya da daha fazla seferde IgG ve/veya IgM izotipine ait anti-β−2 glikoprotein-I antikorunun saptanmas›.

 S›n›rlamalar

• Kardiyolipin IgA izotipi genellikle, APS hastalar›nda IgG veya IgM izotipleri ile birlikte saptan›r; fakat IgA’ya yönelik kardiyolipin titrelerine göre gruplanan hastalar aras›ndaki uyum, di¤er tiplerdekinden daha düflüktür. Kollajen hastal›¤› olan kiflilerde IgA’ya ba¤l› trombositopeni, cilt ülserleri ve vaskülit ile iliflkili olmakla birlikte bu durum, spesifik klinik belirti gösterme riski olan hasta alt grubuna iflaret eder ve Afrika kökenli Amerikal› SLE hastalar›nda oldukça yayg›nd›r. Bu nedenle bu izotip, tan›sal destek sa¤lamak yerine alt hasta gruplar›n› tan›mlar. • Negatif sonuç sadece, test edilen kardiyolipin antikor s›n›f›n›n (IgG, IgM ve/veya IgA) o anda bulunmad›¤›n› gösterir. Kardiyolipin antikorlar›n›n en yayg›n antifosfolipid antikorlar› olmalar› nedeniyle, enfeksiyona ya da ilaç kullan›m›na ba¤l› olarak ya da kiflinin yafl› ilerledikçe asemptomatik olarak görülmeleri ola¤anüstü bir durum de¤ildir. Bu durumlarda saptanan düflük ve orta dereceli konsantrasyonlar ço¤unlukla anlaml› olmamakla birlikte, hastada gözlenen semptomlar ve di¤er klinik bilgilerle beraber incelenmelidir.

 Önerilen Kaynak Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006,4:295-306.

DOLAfiAN ANT‹KOAGÜLANLAR  Tan›mlama

• Dolaflan antikoagülanlar, ço¤unlukla faktör VIII veya IX olmak üzere özgül koagülasyon faktörlerinin fonksiyonunlar›n› inhibe eden antikorlard›r. Hemofili hastalar›nda çoklu nakilden sonra (alloantikorlar) ya da spontan olarak (otoantikorlar) genellikle faktör VIII’e karfl› edinilir. • Lupus antikoagülanlar› klinik olarak bazen, dolaflan antikoagülanlarla iliflkili olabilir.

 Kullan›m

• Afla¤›da verilen iki durumda dolaflan bir antikoagülandan flüphelenilir: • Çoklu nakil yap›lan ve eksik faktörün enfüzyonu üzerine kanamas› durmayan hemofili A veya B hastalar›


Antikonvülsanlar

53

• Özellikle lenfomas› olan orta yafll› kifliler veya nedeni bilinmeyen kanamal› postpartum hastalar

 Yorum • Hemofili hastas›nda, enfüzyonlardan sonra yap›lan eksik faktörün seri tayinlerinde herhangi bir art›fl gözlenmez • Önceden kanama öyküsü olmayan bir hastada uzam›fl PTT bulgusu, edinilmifl bir dolaflan antikoagülan bulundu¤u flüphesini uyand›rmal›d›r. Normal plazman›n yar›s›n›n, hastadan elde edilen plazman›n yar›s› ile 37°C’da 1-2 saat inkübe edilmesi iflleminin, uzam›fl PTT’yi düzeltememesi, dolaflan antikoagülan›n bulundu¤unu gösterir. • Spesifik inhibitör gücü titrasyonu, faktör VIII veya IX inhibitörleri için yap›l›r ve sonuçlar, Bethesda ‹nhibitör Ünitesi cinsinden bildirilir.

ANT‹KOAGÜLASYON DNA PANEL‹  Tan›mlama

• CYP2C9 ve VKORC1 genlerindeki genetik varyantlara yönelik antikoagülasyon DNA paneli testleri, warfarin yan›t›ndaki %50’den fazla olan de¤iflikli¤i belirler. Genotipleme, genotip bazl› dozaj rejimlerinin oturtulmufl olmas› nedeniyle INR (uluslararas› normallefltirilmifl oran)’ye gereksinimi azaltabilir. • Antikoagülasyon paneli ile test edilen varyantlar, afla¤›dakileri içerir: • CYP2C9 (alleller: *1 (normal)) • *2 (430C>T; Arg144Cys) • *3 (1075A>C; Ile359Leu) • VKORC1 (alleller *1 (normal)) • *2 promotör varyant› (-1639G>A) • Normal de¤erler: • CYP2C9 *1/*1 • KORC1 *1/*1

 Kullan›m

Warfarin (Kumadin) tedavisinin bafllat›lmas› Warfarin dozlamas›n›n optimize edilmesi

 S›n›rlamalar Genetik test sonuçlar›, yeni DNA düzenlemeleri, kan ve kemik ili¤i nakilleri veya nadir olarak gerçekleflen di¤er baz› olaylarla etkilenebilir.

ANT‹KONVÜLSANLAR  Tan›mlama

• Nöbetlerin önlenmesinde veya tedavi edilmesinde kullan›lan maddelerdir. • Klasik ajanlar: karbamazepin [Tegretol], fenobarbital [Luminal], fenitoin [Dilantin], etosüksimid [Zarontin], valproik asit [Depaken, Depakot] • Yeni ajanlar: gabapentin [Nörontin], lamotrijin [Lamiktal], okskarbazepin [Trileptal], vigabatrin [Sabril], topiramat [Topamaks], zonisamid [Zonegran]. • Normal terapötik düzeyler: Bkz., Tablo 2-7.


54

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-7. Normal Terapötik Antikonvülsan Düzeyleri ‹laç

Karbamazepin 10,11-epoksit Fenobarbital Fenitoin Etosüksimid Valproik asit Gabapentin Lamotrijin Okskarbazepin 10-hidroksi-karbazepin Vigabatrin Topiramat Zonisamid

Düzey (μg/L serum/plazma)

6.0-12 0.2-2.0 15-40 10-20 40-100 50-100 2.2-6.1 0.4-9.0 0.5-1.2 3.7-37 18-77 1.7-8.0 2.9-28

 Kullan›m • Nöbet tedavisi

 S›n›rlamalar • Fenobarbital, idrar ve serumdaki barbituratlara yönelik immünoanaliz-yöntemlere dayanan tarama testleri ile saptanabilir. • Serumda topiramat, valproik asit, fenitoin, fenobarbital (di¤er barbituratlarla belirgin çapraz reaksiyon gösterebilir) ve zonisamidin, immünoanaliz yöntemleriyle yar› kantitatif olarak tayin edilirler. • Lamotrijin, fenitoin ile topiramat›n y›k›m ürünleri karbamazepin, 10-OH-karbazepininin idrar ve serum düzeyleri, genel ilaç taramalar›nda oldu¤u gibi, alkali veya zay›f asidik s›v› veya kat› faz ekstraksiyonlar› yap›ld›ktan sonra, gaz kromatografisi veya GS/MS analiz yöntemleriyle saptanabilir. • Antikonvülsanlar›n birço¤u için özel testlerin uygulanmas› gerekir. • Kantitatif testler ve do¤rulama testleri: örneklere ön ifllemden sonra afla¤›daki analizler uygulan›r: • Gaz kromatografisi • HPLC • GC/MS • LC/MS • Okskarbazepin d›fl›nda, ölçümü hedeflenen ana ilaç • Tayin s›n›r›: ilaca ba¤l› olarak genellikle 1-5 μg/mL.

ANT‹DEPRESANLAR  Tan›mlama

• Nörotransmitterlerin geri al›m›n› ya da metabolizmalar›n› bloke ederek monoaminlerin sinapstaki konsantrasyonunu artt›ran mültisiklik bilefliklerdir.


Antidepresanlar

55

TABLO 2-8. Antidepresanlar›n* Normal Terapötik Düzeyleri ‹laç/‹laç Kombinasyonu Amitriptilin + nortriptilin Nortriptilin ‹mipiramin + desipramin Desipramin Doksepin + nordoksepin Protriptilin Bupropiyon Trazodon Floksetin Norfloksetin Klomipramin+ norklomipramin

Normal Düzey (ng/mL)

Potansiyel Toksik Düzey(ng/mL)

95-250 50-150 150-300 100-300 100-300 70-240 50-100 800-1600 50-480, 20-60 mg/gün ile 50-450, 20-60 mg/gün ile 220-500

>500 >500 >500 >500 >400 >400

>900#

*Bu s›n›ftaki tüm ilaçlar için belirlenmemifltir. #Obsesif kompülsif bozuklukta antidepresan olarak kullan›m›ndaki terapötik aral›k iyi tan›mlanmam›flt›r.

• Trisiklik antidepresanlar [TCA’lar]: amitriptilin [Elavil®], nortriptilin, doksepin, imipramin [Tofranil®], desipramin, trimipramin, protriptilin, klomipramin [Anafranil®] • Selektif serotonin geri al›m (re-uptake) inhibitörleri [SSRI’lar]: fluoksetin [Prozac®], sertralin [Zoloft®], fluvoksamin [Luvox®], sitalopram [Celexa®], paroksetin [Paxil®] • Di¤er ajanlar: • Amoksapin [Moxadil®], maprotilin, trazodon [Desyrel®], bupropiyon [Wellbutrin®] • Venlafaksin [Effexor®], mirtazapin [Remeron®], nefazodon [Serzone®], duloksetin [Cymbalta®] • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-8; bu s›n›ftaki tüm ilaçlar için belirlenmemifltir.

 Kullan›m Duygu-durum bozukluklar› ve depresyon tedavisi

 S›n›rlamalar • Serum/plazma/idrarda TCA’lar›n immünoanaliz taramas›nda, di¤er antidepresanlar (ör., SSRI’lar) saptanamaz. • Yararlan›labilir immünoanaliz yöntemleri: EIA, EMIT, ELISA, FPIA • Hedef analitler: imipramin, nortriptilin • Cut-off konsantrasyonlar›: • 10-50 ng/mL ELISA • 300 veya 500 ng/mL kalitatif EIA • 150 ng/mL semikantitatif EIA • Di¤er TCA’lar ve metabolitler ile de¤iflken çapraz reaksiyon: üreticinin prospektüsüne baflvurulmal›. • SSRI ve yeni antidepresanlar saptanamaz • Henüz SSRI’ya özgül immünoanaliz yöntemi yoktur.


56

Laboratuvar Testleri

• Alkali s›v›-s›v› ekstraksiyonu veya kat›-faz ekstraksiyonunu takiben GC/MS veya gaz kromatografisi uygulamas›yla yap›lan genel ilaç analizlerinde, 20-250 ng/mL aras›nda de¤iflen tayin s›n›rlar› aras›nda TCA, SSRI, tradozon, bupropiyon, venlafaksin, mirtazapin ve amoksapin düzeyleri saptanabilir. • Do¤rulama ve kantitatif analizler: • Gaz kromatografisi • HPLC • GC/MS • LC/MSn (çoklu MS) • ‹laç ve metabolit ölçümleri • Tayin s›n›r›: yaklafl›k olarak 10 ng/mL.

ANT‹D‹ÜRET‹K HORMON  Tan›mlama

• Vazopressin ya da arjinin vazopressin olarak da bilinen antidiüretik hormon (ADH), hipofiz arka lob taraf›ndan salg›lanan bir hormondur. • Böbrek toplay›c› kanallar›n›n su geçirgenli¤ini ve idrar›n konsantre etme gücünü, transselüler su kanallar› (akuaporinler) arac›l›¤› ile, su rearbsiyonunu artt›rarak düzenler. • Normal de¤er: < 1.5 pg/mL (plazma osmolalitesinin ADH düzeyleri üzerindeki etkisi için Bkz. Tablo 2-9)

 Kullan›m • DI ve psikojenik poliürinin tan› ve ay›rt edici tan›s› • Uygunsuz ADH sedromu (SIADH) tan›s› • Hiponatreminin ay›rt edici tan›s›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Nefrojenik DI (k›smi ya da tam): yüksek ADH düzeyi ve düflük osmolalite • Primer psikojenik polidipsi • Plazman›n osmolalite derecesi ile uygun olmayan bir flekilde artm›fl ADH (osmolaliteye göreceli olarak normal ADH) • Ektopik ADH sendromu • Baz› ilaçlar (ör., klorpropamid, fenotiyazin, tegretol)

TABLO 2-9. Plazma Osmolalitesinin ADH Düzeyleri Üzerindeki Etkileri mOsm/kg cinsinden de¤erler 270-280 280-285 285-290 290-295 295-300

pg/mL cinsinden de¤erler <1.5 <2.5 1-5 2-7 4-12


Antinötrofil Sitoplazmik Antikor (ANCA)

57

Azald›¤› Durumlar • Santral DI (k›smi ya da tam): plazma osmolalitesinin düzenlenmesi için azalm›flt›r. • Psikojenik polidipsi • Nefrotik sendrom

 S›n›rlamalar • Salg›lanmada art›fl; gece, dik durufl pozisyonu, a¤r›, stres, egzersiz ve artm›fl plazma osmolalitesi • Salg›lanmada düflüfl; s›rtüstü yat›fl pozisyonu, hipoosmolalite, hacim genifllemesi ve hipertansiyon • Plazma örnekleri oda s›cakl›¤›nda b›rak›lmamal›d›r.

ANT‹H‹PERTANS‹FLER Bkz., Kardiyovasküler ‹laçlar

ANT‹-‹NFLAMATUVARLAR Bkz., Asetaminofen, Salisilatlar

ANT‹NEOPLAST‹KLER Bkz., Metoktreksat

ANT‹NÖTROF‹L S‹TOPLAZM‹K ANT‹KOR (ANCA)  Tan›mlama

• ANCA testi, vaskülitlerin tan› ve s›n›fland›r›lmas›nda önemli bir role sahiptir. Wegener granülomatozu (WG), Churg-Strauss sendromu (CSS), mikroskopik polianjit (MPA), idiyopatik nekrotizan ve kresentik glomerülonefrit gibi çok say›da vaskülit tan›s›nda kullan›l›r. • ANCA analizlerinde IFA ve ELISA olmak üzere iki yöntem yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Bu iki yöntemden IFA daha duyarl›, ELISA ise daha özgüldür. Bu nedenle ANCA testi için optimal bir yaklafl›m, önce IFA ile tarama yapmak ve elde edilen tüm pozitif sonuçlar›n, vaskülite özgül hedef antijenler olan proteinaz 3 (PR3) ve miyeloperoksidaz antikorlar› (MPO)’n›n kullan›ld›¤› ELISA yöntemiyle do¤rulanmas›d›r. • ANCA tayini yap›lacak vaskülit hasta serumlar›, etanol ile fikse edilmifl insan nötrofilleriyle inkübe edildi¤inde, anti-nötrofil sitoplazmik antikor (cANCA) ve perinükleer antinötrofil sitoplazmik antikor (pANCA) olmak üzere, bafll›ca iki IFA paterni gözlenir. Di¤er boyanma paternleri de tan›mlanm›flt›r ve bunlar genellikle “atipik” olarak belirtilir. • Özgül immüno kimyasal analizler, cANCA’lar›n bafll›ca PR3’e karfl›, pANCA’n›n ise MPO’ya karfl› antikorlar içerdi¤ini gösterir. • PR-3-ANCA ço¤unlukla, aktif WG ve MSS olgular›nda görülmekle birlikte, MPA olgular›nda da görülebilir.


58

Laboratuvar Testleri

• MPO-ANCA bafll›ca MPA ve MSS olgular›nda, WG’de ise nadir olarak görülür. • MPO (atipik) paternler ile iliflkili olmayan pANCA patern de¤ifliklikleri, sistemik vaskülit d›fl›nda, immün-arac›l› hastal›klarda (ör., ba¤ dokusu hastal›klar›, inflamatuvar barsak hastal›¤›, enfeksiyonlar ve otoimmün hepatit) IFA yöntemiyle saptanabilir. • Normal de¤er: negatif

 Kullan›m • Özellikle böbrek , akci¤er ya da olas›l›kla vaskülite ba¤l› aç›klanamayan çoklu organ hastal›¤› olan flüpheli WG veya sistemik vaskülitli olgular›n de¤erlendirilmesi.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • c-ANCA (PR-3 pozitif): • Sistemik nekrotizan vaskülit • Yayg›n: WG • MSS • Poliarterit grubunun sistemik nekrotizan vasküliti ve pauci-immün tip idiyopatik kresentik glomerülonefritte de görülebilir. • Propiltiyourasil • pANCA (MPO +ve): • Sistemik nekrotizan vaskülit • Yayg›n: mikroskopik poliarterit • MSS • WG’de yayg›n de¤ildir • Hidralazin, minosiklin, propiltiyourasil • pANCA (çeflitli antijenlere karfl›, MPO-negatif): • Ba¤ dokusu hastal›¤› • Antifosfolipid antikor sendromu • Jüvenil kronik artrit • Polimiyozit/dermatomiyozit • Tekrarlayan polikondrit • RA • Sjögren sendromu • SLE • ‹nflamatuvar barsak hastal›¤› • Ülseratif kolit (%60-85) • Crohn hastal›¤› (%10-40) • Bakteriyel enterit (nadir) • Otoimmün karaci¤er hastal›klar› • Primer sklerozan kolanjit • Otoimmün hepatit • Enfeksiyonlar • Kromomikoz • HIV-1 • Akut malarya • %5 sa¤l›kl› kontroller


Antinükleer Antikor (ANA)

59

 S›n›rlamalar • Teslerin, IFA paterninin görsel yorumuna dayal› olmas› nedeniyle, yorumlanmas›nda sübjektif de¤erlendirme söz konusudur. De¤erlendirme, analizi yapan kiflinin tecrübesine ba¤l›d›r. • ANCA testi standardize edilmemifltir; duyarl›l›k ve özgüllük, laboratuvarlar aras›nda de¤iflkenlik gösterir. cANCA paterni vaskülit için pANCA paterninden daha yüksek bir özgüllü¤e sahiptir. Ancak IFA cANCA sonuçlar› pozitif ç›kan olgularda bile, hastalar›n sadece %50’si vaskülit ile iliflkilidir. • Azurofilik granül proteinleri konakç›s›na karfl› oluflan antikorlar, pANCA boyanma paternine neden olabilir; bunlar laktoferrin, elastaz, katepsin G, bakterisidal permeabilite inhibitörü, katalaz, lizozim ve β-glukoronidaza karfl› olan antikorlard›r. Pozitif pANCA IFA boyanma paterni ayn› zamanda, birçok inflamatuvar hastal›kta da saptanabilir ve vaskülit tan›s›nda düflük özgüllü¤e sahiptir. • ANA bulunan kiflilerde, IFA ile yap›lan ANCA testinde s›kl›kla “yalanc›-pozitif” sonuçlar elde edilir. • Baz› ilaçlar, ANCA-iliflkili vaskülit formlar›na yol açabilir. ‹laçlar ile ANCA-iliflkili vaskülit aras›ndaki en güçlü etki propiltiyourasil, metimazol ve karbimazol olmak üzere hipertiroidizm tedavisinde kullan›lanlarda görülür. Hidralazin ve minosiklin, ANCA-iliflkili vaskülitin geliflmesinde daha az etkilidirler. Di¤er ilaçlar aras›nda, penisilamin, allopurinol, prokainamid, tiamazol, klozapin, fenitoin, rifampisin, sefotaksim, izoniazid ve indometasin yer al›r. • IFA ve ELISA testlerinin s›ral› bir flekilde uygulanmas›, ANCA analizinin pozitif belirleyicilik de¤erini büyük ölçüde artt›r›r. • ANCA titrelerindeki yükselmeler, hastal›¤›n alevlenmesi durumunun zaman›nda öngörülmesini sa¤lamaz. Hastal›¤›n aktif periyodunda ANCA-pozitif ç›kan sonuçlar, ileriki dönemlerde ANCA-negatif oldu¤unda, bu durum hastal›¤›n gerilemekte oldu¤unu kesinlikle kan›tlamamakla birlikte, gerileme durumu ile de uyumludur. • ANCA testi, vaskülit prevalans›n›n düflük oldu¤u seçilmemifl hasta gruplar›nda tarama testi olarak kullan›lmamal›d›r. Bu testler, ANCA-iliflkili vaskülitlerin baz› formlar›n›n ciddi oranda göz önünde bulunduruldu¤u klinik durumlarda, selektif olarak s›ralanmalar› halinde en de¤erli olan testlerdir. • Negatif bir ANCA sonucu, hastal›¤› d›fllamak için kullan›lmamal›d›r.

ANT‹NÜKLEER ANT‹KOR (ANA)  Tan›mlama

• ANA’lar, nükleer ve sitoplazmik antijenleri hedefleyen antikorlar›n farkl› bir grubunu olufltururlar. Bunlar, birçok romatizmal ve romatizmal olmayan hastal›klara sahip hastalar›n yan› s›ra, tan›mlanabilen herhangi bir klinik sendromu olmayan hastalar›n serumlar›nda da saptan›r. ANA’n›n SLE ile olan güçlü ba¤lant›s› iyi tan›mlanm›flt›r ve bu bulgu, tan› için gerekli olan 11 kriterden 1’ini oluflturur. • Bu otoantikorlar SLE, kar›fl›k ba¤ dokusu hastal›¤› (MCTD), farkl›laflmam›fl ba¤ dokusu hastal›¤›, Sjögren sendromu, skleroderma (sistemik skleroz), polimiyozit gibi sistemik romatizmal hastal›klar›n tan›s›nda yard›mc› test olarak yararl› olabilir. • Sistemik romatizmal hastal›¤›n tan›s› öncelikle, ba¤daflan klinik belirti ve semptomlar›n varl›¤›na dayal›d›r. ANA ve özgül otoantikorlara yönelik otoantikor testleri, ilave yard›mc› testlerdir. • Normal de¤er: Negatif


60

Laboratuvar Testleri

 Kullan›m • Sistemik romatizmal hastal›¤› oldu¤undan flüphelenilen hastalar›n de¤erlendirilmesi.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • •

SLE ‹laçla-indülenen SLE Lupoid hepatit MCTD Polimiyozit Progresif sistemik skleroz RA Sjögren sendromu

 S›n›rlamalar • Otoimmün bir hastal›¤a veya sistemik romatizmal hastal›¤a iliflkin klinik belirtisi olmayan baz› hastalar, saptanabilir ANA düzeylerine sahip olabilirler. Bu bulgu, erkeklere göre kad›nlarda daha yayg›nd›r ve >40 yafl sa¤l›kl› kad›nlarda saptanabilir ANA s›kl›¤›, %15-20’ye ulaflabilir. ANA ayn› zamanda, viral hastal›klar› takiben, kronik enfeksiyonlarda ya da birçok farkl› ilaçla tedavi edilen hastalarda saptanabilir. • ANA’lar›n saptanmas›nda kullan›lan klasik araç, yo¤un emek gerektiren mikroskopik bir teknik olan IFA’d›r. Testin yorumu, uygulayan kifliye ba¤l›d›r. Yüksek özgüllü¤e sahip bu analiz yöntemi, ANA için alt›n standart olarak kabul edilir. IFA testi, günümüzde Hep-2 hücreleri kullan›larak gerçeklefltirilir; bunlar, yaklafl›k 100-150 olas› antijen içerir ve ço¤u tam olarak tan›mlanmam›fl ya da karakterize edilememifltir. IFA testi, hastal›¤›n öyküsü ve fiziksel incelemesiyle beraber gerçeklefltirildi¤inde, SLE hastalar›n›n tümünü tan›mlamakla birlikte (%95 duyarl›l›k), özgüllü¤ü sadece %57’dir. Buna ilave olarak IFA ile birlikte ANA tayini, sistemik skleroz tan›s› için %85, polimiyozit/dermatomiyozit (PM-DM) için %61, Sjögren sendromu için %48, jüvenil idiyopatik artrit için %57, ilaçla-indüklenen lupus için %100, MCTD için %100 ve otoimmün hepatit için %60 duyarl›l›¤a sahiptir. Ayr›ca Raynaud fenomenli kiflilerde prognozun izlenmesi ve de¤erlendirilmesinde önem tafl›r. • Son zamanlarda klinik laboratuvarlarda kullan›lmak üzere çoklu immünoassay (mültipleks immünoassay: MIA) testleri gelifltirilmifltir. MIA’da, ayn› tüpte bulunan çok say›da antikorun ayn› anda ölçülebilmesi için, farkl› bir antijen ya da antijen kar›fl›m› ile ba¤lanan ve tek tek tan›mlanabilen floresan mikrosferler (boncuk) kullan›l›r. Çoklu ANA taramas›, spesifik ANA’lar›n kalitatif taramas›, dsDNA antikorlar›n›n kantitatif saptanmas› ve 10 ayr› antikor (kromatin, ribozomal-P, SSA, SSB,Sm, SmRNP, RNP (Ribonükleoprotein), Scl-70 (topoizomeraz I), Jo-1 ve sentromer-B) analizinin yar› kantitatif tayininlerinde kullan›l›r. ANA’n›n MIA ile taramas›nda, serumda klinik önemi olan otoantikorlar›n varl›¤› saptan›r. Bu analizler, IFA ile karfl›laflt›r›ld›klar›nda daha özgüldür ve Hep-2 hücrelerindeki olas› 100-150 antijen yerine, özgül hedefli 11 antikora bak›ld›¤›ndan, IFA kadar duyarl› de¤ildir. Bu analizler, SLE tan›s›nda %66-94, Sjögren sendromu tan›s›nda %94, sistemik skleroz tan›s›nda %68 ve PM-DM tan›s›nda %48 duyarl›d›r. Spesifik hedeflenmifl ba¤ dokusu hastal›klar›n›n saptanmasnda IFA’ya oranla daha özgüldürler. Ba¤ dokusu hastal›¤› olmayan kiflilerde MIA özgüllü¤ü %77-91 aras›nda de¤iflirken, görünüflte sa¤l›kl› olan kiflilerde özgüllük %93’tür.


Antinükleer Antikor (ANA)

61

• Pozitif ANA iliflkili hastal›klar, mononükleoz, hepatit C enfeksiyonu, subakut bakteriyel endokardit, TB ve HIV gibi kronik enfeksiyöz hastal›klar ile baz› lenfoproliferatif hastal›klard›r. • ANA varl›¤›, her ikisinin de içinde bulunabildi¤i dermatomiyozit d›fl›nda, nadiren malignite ile iliflkilidir. ANA’lar ayn› zamanda, baz› ilaçlar› kullanan hastalar›n %50’sinde tan›mlan›r; ancak bu hastalar›n ço¤u, ilaçla-indüklenen lupus gelifltirmez. Pozitif sonuçlara yol açan ilaçlar, karbamazepin, klorpromazin, etosüksimid, hidralazin, izoniazid, mefenitoin, metildopa, penisilin, fenitoin, primidon, prokainamid ve kinidindir. • Çift zincirli DNA’ya karfl› oluflan antikorlar (Anti-dsDNA) • dsDNA’ya karfl› oluflan orta ile yüksek titredeki antikorlar, SLE tan›s›nda çok yararl› ve yüksek özgüllü¤e (%97) sahip antikorlard›r. Anti-dsDNA ayn› zamanda RA, Sjögren sendromu, skleroderma, Raynaud fenomeni, MCTD, diskoid lupus, miyozit, üveit, jüvenil artirt, antifosfolipid sendromu, Grave hastal›¤›, Alzheimer ve otoimmün hepatit hastalar›nda genellikle düflük titreyle birlikte, düflük birleflme yetene¤i ve düflük s›kl›kta (<%5) bulunmufltur. • Anti-dsDNA antikorlar›n›n titresi genellikle, hastal›¤›n aktivitesi ile dalgalanma gösterir ve bu nedenle birçok hastada SLE seyrinin izlenmesinde kullan›l›r. • Yüksek titredeki IgG anti-dsDNA titrelerinin, özellikle yüksek birleflme yetene¤ine sahip antikorlar›n, aktif glomerülonefrit (GN) ile iliflkisi belirtilmifltir. Ayn› zamanda lupus nefritli hastalarda, immün komplekslerinin glomerüler depolar›nda, yüksek miktarlarda anti-dsDNA antikorlar› bulunmufltur. Bu gözlemler birçok araflt›rmac›y›, antidsDNA antikorlar›n›n lupus nefriti patogenezinde primer önem tafl›d›¤›na inand›rm›flt›r. • Anti-dsDNA antikorlar›n›n varl›¤› ayn› zamanda, minosiklin, etanersept, infliksimab ve penisilamin kullanan hastalarda bildirilmifltir. • Bu antikorlar›n s›kl›kla, baflta lupuslu hastalar›n birinci dereceden akrabalar› ve baz› laboratuvar çal›flanlar› olmak üzere, normal kiflilerde de saptand›¤› bildirilmifltir. • Kromatine karfl› oluflan antikorlar • Kromatin, histonlar ile DNA’dan oluflan kompleksi ifade eder. Anti-kromatin (antinükleozom) antikorlar› varl›¤›n›n araflt›r›lmas›, antihiston antikorlar› tayinine oranla klinik aç›dan daha fazla yararl› olabilir. Antikromatin antikorlar›, SLE hastalar›n›n %69’unda fakat Sjögren sendromu, skleroderma veya antifosfolipid sendromu hastalar›n›n %10’u ya da daha az›nda bulunur. SLE hastalar›nda antikromatin antikorlar›n›n varl›k prevalans›, böbrek hastal›¤› olanlar›nkinden iki kat daha fazlad›r (%29’a karfl› %58). • Anti-Smith antikorlar› ve anti-RNP antikorlar› • Birçok SLE hastas›nda beraber bulunmalar› ve iliflkili ancak farkl› antijenlere ba¤lanmalar› nedeniyle, anti-Smith (anti-Sm) ve anti-ribonükleoprotein (anti-RNP) sistemleri birlikte ele al›n›r. • Anti-Sm antikorlar›, SLE’si olan Afrika kökenli Amerikal› ve Asyal›larda, Kafkasyal›lardan daha s›k bulunur. • Anti-Sm antikorlar›, anti-DNA antikor titrelerinin normal de¤erlere inmesi ve SLE’nin klinik aktivitesinin azalmas› durumunda, genellikle pozitif kal›r. Bu nedenle anti-Sm titrelerinin tayin edilmesi, özellikle DNA antikorlar› saptanamad›¤›nda tan›da yararl› olabilir.


62

Laboratuvar Testleri

• Anti-RNP antikorlar›, Sm antijenlerinden farkl› ancak Sm antijenleri ile iliflkili olan antijenlere ba¤lan›rlar. Bu antikorlar, sadece U1-RNA içeren proteinlere ba¤lan›rlar. AntiRNP antikorlar›, SLE hastalar›n›n %3-69’unda bulunmakla beraber, iliflkili sendrom olan MCTD’de belirleyici özelliktir. Antikor, primer Raynaud fenomeni, romatoid artrit (RA) ve sklerodermay› da kapsayan baz› romatizmal hastal›klarda düflük titrelerde bulunur. • Ro/SSA ve La/SSB Antikorlar› • Anti-Ro/SSA ve anti-La/SSB antikorlar›, Sjögren sendromlu hastalarda oldukça s›k oranda görülmektedir. Bu antikorlar ayn› zamanda, SLE hastalar›nda da tan›ya yard›mc› olur. Skleroderma, polimiyozit, MCTD ve RA gibi di¤er ba¤ dokusu hastal›klar›nda daha az s›kl›kta görülürler. • Anti-Ro/SSA antikorlar› fotoduyarl›l›k, subakut kütanöz lupus olarak adland›r›lan döküntü, kütanöz vaskülit (palpabl purpura), interstisyel akci¤er hastal›¤›, neonatal lupus ve konjenital kalp blo¤u, ba¤ dokusu hastal›klar› ile iliflkilidir. Çok az›, tam olarak tan›mlanm›fl bir hastal›k içinde geliflir. • Anti-La/SSB antikorlar›, afla¤›daki durumlarda bulunur: • SLE veya Sjögren sendromlu hastalarda, Ro/SSA’ya karfl› gösterilebilen antikorlar bulunmadan, anti-La/SSB aktivitesi içeren serumla karfl›lafl›lmas› ola¤an d›fl› bir durumdur. • ‹zole anti-La/SSB antikor aktivitesi, primer biliyer sirozlu ve otoimmün hepatitli baz› hastalarda görülmüfltür. • La/SSB antijenine karfl› oluflan antikorlar, primer Sjögren sendromlu hastalar›n %70-95’inde bulunur ve nadiren kütanöz LE, skleroderma bozukluklar› ve RA’l› hastalarda da görülür. • Topoizomeraz I’e (Scl-70) karfl› oluflan antikorlar. • Scl-70’e karfl› oluflan antikorlar, sentromer ile iliflkili proteinler (CEN-A, CEN-B), U3ribonükleoprotein (U-3 RNP) ve RNA polimeraz I ve III. Bu antikorlar, sistemik skleroza oldukça özgüldür ve yüksek interstisyel akci¤er hastal›¤› riski ile iliflkilidir. Yüksek titreleri genifl cilt tutulumunu ve hastal›k aktivitesinin art›fl›n› belirler. • Ribo-P’ye karfl› oluflan antikorlar • SLE hastalar› aras›nda bildirilen antiribozomal P proteini antikorlar› insidans› de¤iflkendir. Bu antikorlar ilk olarak SLE hastalar›n›n %10-20’sinde saptanm›flt›r fakat baz› yazarlar (özellikle Asya toplumlar› ve çocuklarla çal›flma yapanlar) daha yüksek insidans oranlar›n› (%40-50) bildirmifllerdir. Klinik baz› veriler, lupuslu hastalar aras›nda antiribozomal P proteini varl›¤›n›n, lupus serebriti ile iliflkili oldu¤unu ortaya koymufltur. Ribozomal P proteinine karfl› antikor varl›¤›, nöropsikiyatrik lupus için s›ras›yla %26 ve %80 olan duyarl›l›k ve özgüllü¤e sahiptir. Test karakteristikleri, psikoz, duygu-durum bozukluklar› veya her ikisi için de benzerdir (duyarl›l›k %27, özgüllük %80). Bu antikorlar ayn› zamanda, lupus hepatiti ve/veya nefriti olan hastalar aras›nda da görülebilir. • Jo-1’e karfl› oluflan antikorlar • Jo-1 antijenine (histidil-tRNA sentetaz) karfl› oluflan antikorlar miyozitli (polimiyozit, dermatomiyozit ve overlap sendromu da dahil) yetiflkin hastalar›n yaklafl›k %30’unda bulunur ve özellikle, hem miyoziti hem de interstisyel akci¤er hastal›¤› (kriptojenik fibrozan alveolit veya pulmoner interstisyel fibroz) olan kiflilerde yayg›nd›r (~%60). Jo-1 antikorlar›, akut bafllang›ç, insterstisyel akci¤er hastal›¤› ile birlikte steroide yan›t veren miyozit, atefl, simetrik artrit, Raynaud fenomeni ve mekanik el ile karakterize anti-sentetaz sendromlu hastalarda yayg›n olarak bulunur. ‹diyopatik polimitoz hastalar›nda


Antipsikotikler

63

Jo-1 antikorlar›n›n varl›¤›na genellikle, a¤›r hastal›k, nüks etme e¤ilimi ve zay›f prognoz efllik eder.

ANT‹PS‹KOT‹KLER  Tan›mlama

• Antipsikotikler, sözü edilen gruplarda yer alan nöroleptik ilaçlard›r: fenotiyazinler, tiyoksantenler, dibenzoksazepinler, dihidroindoller, butirofenonlar ve difenilbutil piperidin ve alkali metal. Tipik (klasik) antipsikotikler: klorpromazin [Torazin], flufenazin [Permitil], tiyoridazin [Mellaril], tiyoksanten, haloperidol [Haldol], loksapin [Loksitan]. • Atipik antipsikotikler: klozapin [Klozaril], olan zapin [Zipreksa], ketiapin [Serokel], risperidon [Risperdal]. • Di¤er ajanlar: lityum [Litobid] • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-10.

 Kullan›m • Psikoz, flizofreni, mani, Tourette sendromu tedavisinde (haloperidol)

 S›n›rlamalar • Serum ve idrar için uygundur. • ‹mmünoassay: RIA –ana ilaç ve metabolitlerle de¤iflen çapraz reaksiyon nedeniyle yar› kantitatif, özgül de¤il • Florometri: metabolitlerle etkileflim nedeniyle yar› kantitatif, özgül de¤il • Ekstraksiyon iflleminden sonra afla¤›daki teknikler uygulanabilir: Gaz kromatografisi: flufenazin ve haloperidol, türevlendirme ifllemini gerektirebilir. • HPLC • GC/MS • LC/MS • Serum ve idrar için uygundur • Kromatografik yöntemler, lityum için uygun de¤ildir. • Tayin s›n›r›: ilaca ba¤l›d›r (örne¤in, haloperidol için 1-2 ng/mL, klozapin için 25 ng/mL) • Lityum: • Alev emisyon veya atomik absorpsiyon spektrofotometresi, indüktif eflleflmifl plazma kütle spektrometresi, iyon selektif elektrod ile ölçülür.

TABLO 2-3. Normal Antidepresan Düzeyleri Lityum Haloperidol Olanzapin Klozapin Flufenazin Klorpromazin

Normal De¤er

Toksik Düzey

0.4-1.0 mEq/L [dozdan 12 saat sonra en düflük serum düzeyi] 2.0-15.0 ng/mL 5-75 ng/mL 100-700 ng/mL 0.2-2.0 ng/mL Yetiflkin terapötik: 50-300 ng/mL Çocuk terapötik: 30-80 ng/mL

>1.5 mEq/L

Yetiflkin:>500ng/mL Çocuk:>200 ng/mL


64 • • • • • •

Laboratuvar Testleri

Serum ve idrar için uygundur Eritrosit olabilir Serum p›ht›dan mümkün oldu¤u kadar çabuk ayr›lmal› Serum ay›r›c› tüplere ya da sodyum heparinli tüplere al›nmal› Lityum heparin ve sodyum florür/potasyum oksalat tüpleri kabul edilmez Hemolizli örneklerle çal›fl›lamaz

ANT‹-SPERM ANT‹KORLARI (D‹REKT)  Tan›mlama

• Anti-sperm antikorlar› tayini için uygulanan immonobead (boncuk) ba¤lanma testi, anti-Ig s›n›f›na özgül antikorlarla kapl› poliakrilamid boncuklar› aglütine etme yeteneklerinden ve Ig s›n›f›na ait özgüllüklerinden (bafl, orta k›s›m, kuyruk) yararlan›larak, sperm hücreleri üzerindeki antikorlar› saptar.

 Kullan›m • Semen analizindeki aglütine olmufl spermin ve/veya azalm›fl hareketlili¤inin saptanmas›, fertilite bozuklu¤una yol açabilen hücreler üzerindeki anti-sperm antikorlar›n›n varl›¤›n› belirler. Bu antikorlardan sadece IgG ve IgA s›n›flar› klinik olarak anlaml›d›rlar.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • ‹mmünolojik boncuklara ba¤l› olan sperm hücrelerinin >%20’sinde: hücreler üzerindeki anti-sperm antikorlar›n›n klinik olarak anlaml› düzeylerde bulunmas›

Azald›¤› Durumlar • Alt s›n›r tan›mlanmam›flt›r.

Normal Oldu¤u Durumlar • ‹mmünolojik boncuklara ba¤l› sperm hücrelerinin ≤%20

 S›n›rlamalar Analiz için minimum örnek hacmi, 0.1 mL’dir.

ANT‹TROMB‹N (AT)  Tan›mlama

• Antitrombin III olarak da bilinen AT, trombinin ve koagülasyon kaskad›nda gerekli olan di¤er p›ht›laflma faktörlerinin do¤al inhibitörüdür. Karaci¤erde sentezlenir. • AT aktivitesi, heparin varl›¤›nda yaklafl›k 1000 kat artar. • Normal de¤er (fonksiyonel aktivite için): %75-125. Fonksiyonel analiz, p›ht› saptama sisteminde veya kromojenik bir sistemde gerçeklefltirilebilir. Antijenin normal de¤eri, fonksiyonel analizdeki de¤erle ayn›d›r fakat klinik uygulamada analize nadiren gereksinim duyulur.

 Kullan›m • AT eksikli¤i trombofilik sendrom (Bkz.,s.887) ile sonuçlanabildi¤i için AT tayini, flüpheli konjenital trombofili olgular›nda endikedir. A¤›r olgularda AT düzeylerinin belirgin olarak azalmas›, DIC prognozunun belirlenmesine de yard›mc› olur.


Apolipoproteinler (APO) A-1 ve B

65

 Yorum • A¤›r karaci¤er hastal›klar›, baz› maligniteler, oral kontraseptif kullan›m›, nefrotik sendrom ve özellikle DIC ile iliflkili olan a¤›r enfeksiyonlarda (analiz, DIC fliddetinin belirlenmesinde yararl›d›r: sendrom fliddetinin artmas›yla paralel olarak azal›r) sonradan edinilmifl eksiklik bildirilmifltir. • AT, K vitamini eksikli¤i veya K vitamini antagonistleri ile etkilenmez. • Heparin tedavisi s›ras›nda azal›r. • Ciddi eksiklik durumunda, heparinin antikoagülan etkisi azal›r.

 S›n›rlamalar

• P›ht›laflm›fl örnek, test tüplerinin tam olarak doldurulmamas›, yo¤un lipemi, ikterik örnekler ve hemoliz, güvenilir olmayan sonuçlar›n elde edilmesine yol açar. • Heparin tedavisi, kromojenik analizle de¤il fakat koagülan analizi ile interferans yapar. • AT sonuçlar›, hirudin (veya ayn› türleri) veya argatroban ve daha yeni antitrombin ilaçlar› gibi trombin inhibitörlerinin kullan›m›ndan etkilenir.

APOL‹POPROTE‹NLER (APO) A-1 VE B  Tan›mlama

• Apolipoprotein, lipidleri tafl›yan lipoprotein molekülünün protein bileflenidir. Apolipoproteinlerin dört büyük grubundan her biri, immünolojik olarak farkl› olan iki ya da daha fazla proteinden meydana gelmifltir. • Apolipoprotein A (apo-A; Apo A-1 olarak da bilinir), HDL’nin bafll›ca proteinidir (%90). • Apolipoprotein B (apo B), düflük yo¤unluklu lipoproteinin bafll›ca protein bileflenidir, kolesterol sentezi ve metabolizmas›n›n düzenlenmesinde önemli rol oynar. • Normal de¤erler: • Apo A-1: • Erkek: 94-178 mg/dL • Kad›n: 101-199 mg/dL • Apo B: • Erkek: 55-140 mg/dL • Kad›n: 55-125 mg/dL • Apo B/A-1 oran› • Yar› risk • Erkek: 0.4 • Kad›n: 0.3 • Ortalama risk • Erkek: 1.0 • Kad›n: 0.9 • Ortalama riskin iki kat› • Erkek: 1.6 • Kad›n: 1.5

 Kullan›m

• CAD riskinin de¤erlendirilmesi. Apo A-1 düzeyleri, prematür kardiyovasküler hastal›k ve periferik vasküler hastal›kla ters iliflkilidir. Apo A’n›n apo B’ye oran› CAD tan›s›nda lipid veya lipoproteinlerden daha fazla duyarl›l›¤a ve özgüllü¤e sahiptir.


66

Laboratuvar Testleri

 Yorum Apo A-1’in Artt›¤› Durumlar • Ailesel hiperalfalipoproteinemi (nadir görülen genetik bir hastal›k)

Apo A-1’in Azald›¤› Durumlar • • • • • • •

Nefroz ve kronik böbrek yetmezli¤i Ailesel hipoalfalipoproteinemi (nadir görülen genetik bir hastal›k) Kontrolsüz diyabet Apo C-II eksikli¤i Apo A1- melano hastal›¤› Apo A-1-C-III eksikli¤i Hepatoselüler hastal›k

Apo Bozukluklar›n›n Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • •

Karaci¤er hastal›¤› Hiperlipoproteinemi IIa, IIb ve V Cushing sendromu Porfiri Werner sendromu Diyabet Ailesel kombine hiperlipidemi Hipotiroidizm Nefrotik sendrom, böbrek yetmezli¤i

Apo B’nin Azald›¤› Durumlar • • • • • • • • • •

Tangier hastal›¤› Hipertiroidizm Hipobetalipoproteinemi Apo C-II eksikli¤i Malnütrisyon Reye sendromu A¤›r hastal›klar Ameliyat Abetalipoproteinemi Siroz

 S›n›rlamalar • Apo A-1’i etkileyen ilaçlar: • Artt›ranlar: karbamazepin, östrojenler, etanol, lovastatin, niyasin, oral kontraseptifler, fenobarbital, pravastatin, simvastatin • Azaltanlar: androjenler, beta blokerler, diüretikler ve progestinler • Apo A-1’i etkileyen di¤er faktörler: • Artt›ranlar: egzersiz • Azaltanlar: sigara kullan›m›, gebelik, çoklu doymam›fl ya¤lardan zengin diyet, kilo kayb› • Apo B’yi etkileyen ilaçlar: • Artt›ranlar: androjenler, beta blokerler, diüretikler, progestinler • Azaltanlar: östrojen, lovastatin, simvastatin, niyasin ve tiroksin


Benzodiazepinler

67

• Apo B’yi etkileyen di¤er faktörler: • Artt›ranlar: gebelik • Azaltanlar: çoklu doymam›fl ya¤lardan zengin ve düflük kolesterollü diyet, kilo kayb› • Di¤er: apo A-I ve apo B akut faz reaktanlar›d›r ve bu nedenle hasta kiflilerde ölçülmemelidir.

D‹Z‹ KARfiILAfiTIRMALI GENOM‹K H‹BR‹D‹ZASYON (aCGH) (GENOM‹K M‹KROD‹Z‹ ANAL‹Z‹)  Tan›mlama • Bu teknolojide, tüm genomu kapsayan problar kullan›l›r ve konvansiyonel kromozom analizi ile saptanabilenlerden 10 kat daha küçük olan kromozom anomalileri saptanabilir.

 Kullan›m • Konvansiyonel kromozom analizi ile saptanabilenlerden 10 kat daha küçük olan kromozom anomalilerinin (kopya say›s› de¤ifliklikleri; örne¤in delesyon, duplikasyon) saptanmas›. • Geliflimsel gecikme, otizm ve konjenital anomalilere yol açan anormalliklerin saptanmas›. Baz› laboratuvarlar, prenatal tan› için aCGH’yi önerirler. • Bafllang›ç aflamas›nda kansere uygun diziler bulunur.

 Yorum • Normal: diploid hücrelerde test edilen tüm dizilerden iki kopya • Anormal: ikiden az ya da daha fazla kopya say›s›

 S›n›rlamalar • aCGH, tekrarlayan gebelik kay›plar› ve kanserde rol oynayabilen dengelenmifl yeni düzenlemeleri saptayamaz. • Sonuçlar›n yorumu her zaman anlafl›l›r olmayabilir; saptanan baz› dengesizlikler, klinik anlam tafl›mayabilir. Varyant veri tabanlar›, geliflme aflamas›ndad›r.

BENZOD‹AZEP‹NLER  Tan›mlama

• Benzodiazepinler, bir benzen halkas›, yedi üyeli diazepin halkas› ve diazepin halkas›n›n 5. pozisyonuna ba¤lanm›fl bir fenil halkas›ndan meydana gelen, üç halkal› kimyasal yap›ya sahip ilaç s›n›f›d›r. Bu ilaçlar›n MSS depresan aktiviteleri, GABA nörotransmitteri arac›l›¤› ile sa¤lan›r. • Spesifik ajanlar: alprazolam [Zanaks], klordiazepoksit [Librium], diazepam [Valium], temazepam [Restoril], oksazepam [Seraks], flunitrazepam [Rohipnol], lorazepam [Ativan], midazolam [Versed], klonazepam [Klonopin], triazolam [Halcion] • Normal de¤erler: Bkz. Tablo 2-11

 Kullan›m • Panik atak, panik bozukluklar ve agorafobi tedavisinde yard›mc› (alprazolam, klonazepam) • Anksiyete tedavisi (diazepam, lorazepam)


68

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-11. Benzodiazepinlerin Normal De¤erleri Normal De¤er (serum/plazma; (ng/mL) Alprazolam Klordiazepoksit Klonazepam Diazepam Flunitrazepam Lorazepam Midazolam Oksazepam Temazepam Triazolam

10-100 500-2500 5-75 100-1500 (alkolden uzaklaflmada ve flizofrenik hastalarda daha yüksek olabilir) 10-20 5-240 8-150 (cerrahi anestezide daha yüksek; >1000 olabilir) 300-1500 200-1200 2-10

• Nöbet tedavisi (diazepam, klonazepam) • Uykusuzluk tedavisi (temazepam, triazolam) • Preoperatif sedasyon ve cerrahi anestezinin bafllat›lmas›na yard›mc› (midazolam, diazepam, lorazepam) • Kas gevfletici (diazepam) • Alkol ba¤›ml›l›¤› tedavisi (klordiazepoksit, diazepam)

 Yorum

• Plazma/serumdaki konsantrasyonlar de¤erlendirilirken aktif k›sm›n etkisi göz önünde bulundurulmal›d›r. ‹drardaki konsantrasyonlar de¤erlendirilirken ana madde yerine metabolit saptanabilir. Aktif metabolitler afla¤›da verilmektedir: • Alprazolam: alfa-hidroksi alprazolam • Flunitrazepam: 7-aminoflunitrazepam • Midazolam: alfa-hidroksi ve 4-hidroksi midazolam • Triazolam: alfa-hidroksi ve 4-hidroksi triazolam • Diazepam: nordazepam, temazepam, oksazepam • Klordiazepoksit: demoksepam, norklordiazepoksit, nordiazepam, oksazepam • Temazepam: oksazepam

 S›n›rlamalar

• Test: idrar ve serumda immünoanaliz tarama yöntemleri: • ELISA (serum) • Hedef analit: temazepam • Cut-off konsantrasyonu: 10 ng/mL • Klonazepam, flunitrazepam, lorazepam ilemetabolitleri ve oksazepamla çapraz reaksiyon göstermez • EMIT (serum/idrar) • Hedef analit: nitrazepam (idrar), diazepam (serum) • Cut-off konsantrasyonu: 200 veya 300 ng/mL idarda, 50 ng/mL serumda • Düflük oranda çapraz reaksiyon vermesi nedeniyle idrarda flunitrazepam, klonazepam, lorazepam›; serumda klordiazepoksit ve demoksepam› saptamaz. • Alprazolam ile çapraz reaksiyon, üreticiye ba¤l›d›r


Beta-2 Mikroglobulin, Serum, ‹drar ve Beyin-Omurilik S›v›s›nda

69

• ‹drar ve serum için do¤rulama: • Örne¤in ön ifllemden geçirilmesi gereklidir • Türevlendirme ifllemi, metabolit saptanmas› için gerekli olabilir • ‹drar örneklerinin hidrolizi, saptanmay› kolaylaflt›r›r • Gaz kromatografisi (GC) • HPLC • Düflük doz benzodiazepinler, GC ve HPLC ile ölçülemeyebilir (triazolam, flunitrazepam) • GC/MS • LC/MS/kütle spektrometresi • Hedef ilaç: ana ilaç ve metabolitler • Tayin s›n›r›: genellikle 5-20 ng/mL

BETA-2 M‹KROGLOBUL‹N, SERUM, ‹DRAR VE BEY‹N-OMUR‹L‹K SIVISINDA  Tan›mlama

• Lenfosit HLA kompleksinin bir bilefleni olan β2-mikroglobulin, hücre membran›-iliflkili 100 amino asitlik bir peptiddir. Nükleusu olan tüm hücrelerde bulundu¤undan ve yaklafl›k tamam› proksimal tübüller taraf›ndan reabsorbe ve katabolize edildi¤inden, immün aktivasyonun ve proksimal tübüler fonksiyonun bir belirteci olarak kullan›l›r. Hemen hemen tüm vücut s›v›lar›nda bulunur. • Normal de¤erler: • Serumda: erkekler: 0.60-2.28 mg/mL: kad›nlar: 0.60-2.45 mg/mL • ‹drarda: 0-300 μg/L • BOS’da: 1.5 + 0.2mg/L

 Kullan›m • Baz› lenfoproliferatif hastal›klar›n tan›s›nda (yetiflkinde akut lenfositik lösemi, AIDS) prognostik belirteç • Mültipl miyelomun prognoz de¤erlendirilmesi (tümör belirteci olarak tümör hücrelerinin yo¤unlu¤unu yans›t›r) • Renal tübüler bozukluklar›n (GFR indeksi) de¤erlendirilmesi • BOS β2-mikroglobulin düzeyleri mültipl skleroz, nöro-Behçet hastal›¤›, sarkoidoz, AIDS-demans kompleksi ve özellikle akut löseminin ve malign lenfoman›n meningeal yay›l›m› olmak üzere meningeal metastazlar gibi, birçok durumda hastal›k göstergesi olarak kullan›l›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • •

AIDS Aminoglikozit toksisitesi Amiloidoz Otoimmün hastal›klar Meme kanseri Crohn hastal›¤› Felty sendromu Hepatit


70 • • • • • • • • • • • • • •

Laboratuvar Testleri

Hepatom Hipertiroidizm Tüm inflamasyon tipleri Lösemi (kronik lenfosittik) Akci¤er kanseri Lenfoma Mültipl miyelom Civa ve kadmiyum gibi a¤›r metallerle zehirlenme Böbrek dializi Böbrek hastal›klar› (glomerüler): sadece serumda; böbrek hastal›klar› (tübüler): sadece idrarda Sarkoidoz SLE Vaskülit Viral enfeksiyonlar (ör., CMV)

Azald›¤› Durumlar • Böbrek hastal›klar› (glomerüler): sadece idrarda; böbrek hastal›klar› (tübüler): sadece serumda • Zidovudine (AZT) yan›t

 S›n›rlamalar

• Serum β2-mikroglobulin düzeylerini yükseltebilen ilaç ve proteinler; sefuroksim, siklosporin A, gentamisin, interferon-α, pentoksifilin, tümör nekroz faktörü, lityum ve radyografik kontrast madde • Serum β2-mikroglobulin düzeylerini düflürebilen ilaç; zidovudin • ‹drar β2-mikroglobulin düzeylerini yükseltebilen ilaçlar; azatioprin, sisplatin, siklosporin A, furosemid, gentamisin, mannitol, nifedipin, sisomisin ve tobramisin • ‹drar β2-mikroglobulin düzeylerini düflürebilen ilaç; silostazol

B‹KARBONAT (HCO3-), KANDA  Tan›mlama

• Bikarbonat, kan›n tamponlama kapasitesinin bir göstergesidir. Düflük HCO3- düzeyi, üretilen belirli miktardaki asit ya da baz›n, pH de¤erinde büyük bir de¤iflime yol açt›¤›n› belirtir. • Kandaki bikarbonat miktar›, pH ve pCO2 de¤erleri kullan›larak Henderson-Haselbalch denklemi ile hesaplan›r. • Normal de¤erler: • Arteriyel kan: 21-28 mEq/L • Venöz kan: 22-29 mEq/L

 Kullan›m

• Elektrolit da¤›l›m›n›n ve anyon eksikli¤inin anlaml› bir göstergesidir • Kanda pH tayini ile birlikte bikarbonat ölçümleri, solunum sistemi ve metabolik sistemin asit-baz dengesizlikleri ile iliflkili ciddi birçok bozuklu¤un tan› ve tedavisinde kullan›l›r. Bunlardan baz›lar›, diyare, renal tübüler asidoz, karbonik anhidraz inhibitörleri, hiperkalemik asidoz, böbrek yetmezli¤i ve ketoasidozdur.


Bilirubin; Total, Direkt ve ‹ndirekt

71

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Primer metabolik alkaloz • Primer solunumsal asidoz

Azald›¤› Durumlar • Primer metabolik asidoz • Primer solunumsal alkaloz

 S›n›rlamalar

• Bikarbonat, nadiren titrasyon ile tayin edilebilir . • Bikarbonat, total CO2 miktar›na katk›da bulunan en büyük fraksiyondur. Bu nedenle her iki parametre de ayn› yönde de¤ifliklik gösterir. • Standart HCO3- , tamamen oksijenlenmifl Hb varl›¤›nda, 38°C’da 40 mmHg pCO2 ile dengelenmifl tam kan›n HCO3- konsantrasyonudur.

B‹L‹RUB‹N; TOTAL, D‹REKT VE ‹ND‹REKT  Tan›mlama

• Bu analizler, karaci¤er fonksiyonunu de¤erlendirmede yayg›n olarak kullan›lan testlerdir. ‹ndirekt (konjüge olmayan ankojüge) bilirubinin günlük üretimi bafll›ca yafll› eritrositlerde gerçekleflir. ‹ndirekt bilirubinin yar› ömrü 5 dakikadan azd›r. UDP-Glukuronil transferaz, bilirubinin karaci¤erde h›zl› konjügasyonunu katalizler; direkt (konjüge) bilirubin buradan safraya at›l›r. Normal kiflilerin kan›nda direkt bilirubin bulunmaz ya da çok az miktarda bulunur. Delta bilirubin (bili protein), direkt bilirubinin albumin ile reaksiyonu sonucunda meydana gelir, yar› ömrü 17-20 gündür. • Bilirubin, “total” ve “direkt” bilirubin tayini olmak üzere, genellikle iki testle ölçülür; direkt bilirubinin total bilirubinden ç›kar›lmas› ile “indirekt bilirubin” elde edilir. Direkt bilirubin, delta ve konjüge bilirubinin büyük bir k›sm›n›, konjüge olmayan bilirubinin ise ufak bir yüzdesini ölçer. • Normal de¤erler: Yafla ba¤l›d›r (Bkz., Tablo 2-12).

 Kullan›m

• Karaci¤er fonksiyonunun de¤erlendirilmesi • Bilirubinin üretimini, tutulumunu, depolanmas›n›, metabolizmas›n› veya at›lmas›n› etkileyen hastal›klar›n de¤erlendirilmesi • Neonatal fototerapi etkinli¤inin izlenmesi

TABLO 2-12. Normal Biluribin De¤erleri Total Bilirubin Yafl (Gün/Ay)

Referans Aral›¤›

Kritik Aral›k

0- 1 gün 1-2 gün 2-5 gün 5 gün-4 ay >4 ay Direkt Bilirubin

0.0-6.0 mg/dL 0.0-8.0 mg/dL 0.0-12.0 mg/dL 0.3-1.2 mg/dL 0.3-1.2 mg/dL 0.0-0.4 mg/dL

>15 >15 >15 >15 _ _

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL


72

Laboratuvar Testleri

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • •

Hepatoselüler hasar Biliyer t›kanma Hemolitik hastal›klar Neonatal fizyolojik sar›l›k Gilbert hastal›¤›, Crigler-Najjar sendromu Hipotiroidizm Dubin-Johnson sendromu Direkt (konjüge) bilirubinin artt›¤› durumlar: • Kal›tsal bozukluklar (ör., Dubin-Johnson sendromu, rotor sendromu) • Hepatik hücre hasar› (ör., viral, toksik, alkol, ilaçlar). Yükselmifl direkt bilirubin düzeyleri, karaci¤er hastalar›n›n üçte birinde normal total bilirubininin art›fl›na ba¤l› olabilir. • Safra kanal› t›kan›kl›¤› (ekstrahepatik ya da intrahepatik) • ‹nfiltrasyonlar, yer kaplay›c› lezyonlar (ör., metastazlar, apseler, granülomalar, amiloidoz) • Direkt bilirubin: • Totalin %20-40’›: posthepatik sar›l›ktan çok, hepatik sar›l›¤› gösterir • Totalin %40-60’›: hem hepatik hem de posthepatik sar›l›kta görülür • Totalin %50’den fazlas›: hepatik sar›l›ktan çok, posthepatik sar›l›¤› gösterir. • Total serum bilirubini >40 mg/dL, ekstrahepatik t›kan›kl›ktan çok, hepatoselüler t›kan›kl›¤› gösterir. • ‹ndirekt (konjüge olmayan) bilirubinin artt›¤› durumlar (konjüge, totalin %20’si) • Bilirubin üretiminin artmas› • Hemolitik hastal›klar (ör., hemoglobinopatiler, eritrosit enzim eksiklikleri, DIC, otoimmün hemoliz) • Yetersiz eritropoiez (ör., pernisiyöz anemi) • Kan nakilleri • Hematomlar • Kal›tsal bozukluklar (ör., Gilbert hastal›¤›, Crigler-Najjar sendromu) • ‹laçlar (ör., hemolize neden olanlar)

Azald›¤› Durumlar • ‹laçlar (ör., barbitüratlar)

 S›n›rlamalar • Örnekler ›fl›ktan korunmal› ve analizler bekletilmeden yap›lmal›d›r. • Serum albumini üzerindeki bölgelere ba¤lanmak için yar›flan bileflikler, düflük serum bilirubin düzeylerine yol açarlar (ör., penisilin, sülfisoksazol, asetilsalisilik asit) • Günlük meydana gelen de¤iflimler %15-30 oran›ndad›r, 48 saatlik açl›¤a kadar ortalama bir ile iki kat artar. • Total bilirubin, di¤er ›rk/etnik gruplar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda Afrika kökenli Amerikal› erkek ve kad›nlarda s›ras›yla %33 ve %15 daha düflüktür. • Ifl›¤a maruz kalan örneklerde, total bilirubin saat bafl› %50’ye kadar düflebilir. • Total serum bilirubini, hepatik disfonksiyonun duyarl› bir göstergesi de¤ildir; karaci¤er hasar›n›n derecesini yans›tmayabilir. Klinik sar›l›k tablosunu oluflturabilmesi için 2.5 mg/dL’yi geçmelidir; >5 mg/dL düzeyi, hepatobiliyer hastal›k bulunmad›¤› takdirde, nadiren nonkomplike hemolizde görülür.


Kanama Zaman› (BT)

73

• Total bilirubin genellikle, hepatoselüler sar›l›kta (<10 mg/dL), neoplastik t›kan›kl›klardan (≤20 mg/dL) ya da intrahepatik kolestazdan daha belirgin olarak yüksek de¤ildir. • Ekstrahepatik biliyer t›kan›kl›kta, bilirubin progresif olarak, 30-40 mg/dL’lik bir platoya yükselebilir (k›smen, bilirubinin renal at›l›m› ile di¤er metabolitlere dönüflümü aras›ndaki dengeye ba¤l› olarak). Bu tür bir plato, hepatoselüler sar›l›kta meydana gelmez, bilirubin 50 mg/dL’yi geçebilir (k›smen efllik eden böbrek yetmezli¤i ve hemolize ba¤l› olarak). • Konsantrasyonlar genellikle, karsinom kaynakl› t›kanmalarda, tafl kaynakl› t›kanmalara oranla daha yüksektir. • Viral hepatitte serum bilirubin düzeylerinin yüksekli¤i, karaci¤er hasar›n›n›n art›fl›n› ve klinik seyrin uzad›¤›n› gösterir. • Akut alkolik hepatitte >5 mg/dL olan düzey, zay›f prognozu gösterir. • Yüksek serum bilirubin düzeyi, normal ALP düzeyi ile, konstitüsyonel hiperbilirubinemileri ya da hemolizi belirtir. • Renal at›l›m nedeniyle maksimum bilirubin düzeyi 10-35 mg/dL’dir; böbrek hastal›klar›nda 75 mg/dL’ye ulaflabilir. • Çocuklarda >1.0 mg/dL olan serum direkt bilirubin düzeyi, hastal›¤› belirtir. • Serum bilirubini (direkt-total oran›): • <%20 direkt: konstitüsyonel hiperbilirubinemi (ör., Gilbert hastal›¤›, Crigler-Najjar sendromu), • Hemolitik tablolar • %20-40 direkt: ekstrahepatik t›kanmadan çok, hepatoselüler hastal›¤› ve bilirubin metabolizmas› bozukluklar›n› (ör., Dubin-Johnson, Rotor sendromu) destekler; • %40-60 direkt: hem hepatoselüler hem de ektrahepatik tipte görülür • >%50 direkt: hepatoselüler hastal›ktan çok, ektrahepatik t›kan›kl›¤› destekler.

 Önerilen Kaynaklar

Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem. 2000;46;2027-2049. Stevenson DK, Wong RJ, Vreman HJ. Reduction in hospital readmission rates for hyperbilirubinemia is associated with use of transcutaneous bilirubin measurements. Clin Chem. 2005;51:481-482.

KANAMA ZAMANI (BT)  Tan›mlama

• BT, primer hemostaza (trombositler ve ufak damarlar) yönelik ancak günümüzde seyrek olarak yap›lan, fonksiyonel bir testtir (Bkz., afla¤›daki s›n›rlamalar bafll›¤›ndaki aç›klamalar). • Normal de¤er: 4-7 dakika (kad›nlarda biraz daha uzun)

 Kullan›m

• Ticari olarak temin edilebilen bir kal›p kullan›larak Mielke taraf›ndan modifiye edilmifl ‹vy yöntemi, BT tayini için standardizasyonu en iyi yap›lm›fl yöntemdir. Üst kola ba¤lanan tansiyon aletinin manfleti 40 mmHg’ya kadar fliflirilir, ön kolun volar yüzeyindeki kal›p arac›l›¤›yla ufak deri kesileri yap›l›r ve kanaman›n durup durmad›¤› 30 saniyede bir kontrol edilir. • BT, standardize edilmifl ekipman bulunmad›¤›nda, afla¤›daki durumlarda kullan›labilir: • Trombosit kusuru ya da von Willebrand hastal›¤› (Bkz., s. 879) oldu¤undan flüphelenilen hastalar›n tetkiki. Von Willebrand hastalar›nda BT’de afl›r› de¤iflkenlik saptan›r. • Von Willebrand hastal›¤›, trombositopeni ya da üremi (kreatinin > 1.1 mg/L hemostaz› bozar) ile iliflkili kanama tan›s› konmufl hastalarda hemostatik tedavinin izlenmesi • Üremisi olan hastalarda böbrek biyopsisinden önce


74

Laboratuvar Testleri

 Yorum • BT’nin de¤erli oldu¤u, afla¤›daki durumlarda tam olarak kan›tlanmam›flt›r: • Karaci¤er hastalar› • Genel cerrahi, koroner by-pass ya da koroner stent yerlefltirilmesinden önceki dönemde bulunan hastalar • Ortopedik cerrahi, kulak-burun-bo¤az cerrahisi ya da beyin cerrahisi öncesindeki dönemde bulunan hastalar • ASA, NSAID ya da antitrombositik ilaç (klopidogrel, prasugrel) kullanan hastalar›n izlenmesinde • Miyeloproliferatif neoplazm ya da miyelodisplastik sendrom hastalar› • Kanaman›n kesi bölgesinde durdurulmas› zor olabilece¤inden, BT trombosit say›mlar› <50.000 hücre/μL oldu¤unda kontrendikedir. • BT hemofilide oldu¤u gibi koagülasyon bozukluklar›nda uzun de¤ildir.

 S›n›rlamalar

• Bunlar, tekni¤i uygulayan kiflinin de¤iflmesi, kesinlik, do¤ruluk ve tekrarlanabilirlikte s›n›rl›l›k ya da ayn› hastada farkl› zamanlarda meydana gelen de¤ifliklikleri içerir. Trombosit fonksiyon analiz cihaz› (PFA 100) (Bkz., s. 293) gibi “‹n vitro” BT ekipman› daha iyi standardize edilmifl ve daha iyi tekrarlanabilirli¤e sahiptir. • Ço¤u sa¤l›k merkezlerinde BT kullan›m›n› tamamen kald›r›lm›flt›r.

KAN GAZI, pH  Tan›mlama

• pH, hidrojen iyonu konsantrasyonunun negatif logaritmas›d›r ve kan›n asid-baz dengesine yönelik bir indekstir. Maskelenmifl boyuttaki asit-baz bozukluklar›n› lineer olmayan bir flekilde de¤ifltirir. • Hidrojen iyonu konsantrasyonu, iki miktar›n oran›yla ifade edilir: böbrekler taraf›ndan düzenlenen HCO3- konsantrasyonu ve akci¤erler taraf›ndan kontrol edilen pCO2. • Normal de¤er ler: • Arteriyel kan: 7.35-7.45 • Venöz kan: 7.31-7.41

 Kullan›m

Asit-baz bozukluklar›n›n de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar

• Metabolik alkaloz (plazma bikarbonat fazlal›¤›) • Afl›r› alkali uygulamas› • Potasyum deplesyonu (GI kay›p, potasyum al›nmas›nda eksiklik, dirüez) • Adrenal steroidlerde afl›r› art›fl (Cushing hastal›¤›, primer aldosteronizm) • Kronik alkaloz • Potasyum kayb›na yol açan nefropati • Solunumsal alkaloz (çözünmüfl CO2’de azalma) • Histeri • Artm›fl kafa-içi bas›nc› ile solumun merkezinin uyar›lmas›


Kan Üre Azotu (BUN)

• • • •

75

CO2’nin normal genel alveolar difüzyonu ile birlikte hipoksi Atefl Salisilat zehirlenmesi (erken dönem) Afl›r› yapay solunum

Azald›¤› Durumlar • Metabolik asidoz (bikarbonat eksikli¤i) • Asit oluflumlar›nda artmalar • Ketoz (DM, açl›k, hipertiroidizm, yüksek ya¤l› düflük karbohidratl› diyet, travma sonras›) • Laktik asidoz da dahil hücresel hipoksi • Düflük H+ at›l›m› • Böbrek yetmezli¤i (prerenal, renal ve postrenal) • Renal tübüler asidoz • Fanconi sendromu • Sonradan edinilen (ilaçlar, hiperkalsemi) • Kal›tsal (sistinoz, Wilson hastal›¤›) • Addison hastal›¤› • Solunumsal asidoz • Amfizem, pnömoni, pulmoner ödem • Bronkokonstriksiyon, t›kanmalar, solunum merkezini deprese eden ilaçlar • Obstrüktif veya restriktif akci¤er hastal›klar›

 S›n›rlamalar

Yeni al›nm›fl kan›n pH de¤eri bekletildi¤inde; 37°C’da 0.04 ile 0.08 pH ünitesi/saat, 25°C’da ~0.3 ünite/saat kadar azal›rken, 4°C’da sadece 0.008 ünite/saat bir düflüfl gösterir.

KAN ÜRE AZOTU (BUN)  Tan›mlama

• Protein ve nükleik asit katabolizmas›, üre ve amonyak oluflumu ile sonuçlan›r. Üre bafll›ca karaci¤erde sentezlenir ve %90’›ndan fazlas› böbrekler arac›l›¤›yla at›l›r. • Normal de¤er: 7-23 mg/dL

 Kullan›m

• Yayg›n olarak böbrek fonksiyonunun de¤erlendirilmesine yönelik tarama testinde kullan›l›r • Serum kreatinini ile birlikte BUN düzeyleri, prerenal, renal ve postrenal hiperüreminin ay›rt edici tan›s›nda yard›mc›d›r. • Böbrek yetmezli¤i tan›s›: glomerüllerden serbest olarak filtre edilir; ≤%50 kadar› reabsorbe olur. • Glomerüler fonksiyonun de¤erlendirilmesi: 10-20 mg/dL olan BUN düzeyi daima normal glomerüler fonksiyonu gösterir. • BUN, kronik böbrek hastal›¤›nda üremi semptomlar› ile, serum kreatininine oranla daha iyi iliflki gösterir. • Üst GI sistemde hemoraji varl›¤›n› kan›tlar • Yan›k ve kanserlerde oldu¤u gibi, katabolizma faaliyetleri artm›fl oldu¤u için besinsel destek almas› gereken hastalar›n de¤erlendirilmesi


76

Laboratuvar Testleri

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Böbrek fonksiyon bozuklu¤u. 50-150 mg/dL BUN düzeyi, böbrek fonksiyonunun ciddi derecede bozuk oldu¤unu gösterir. Belirgin derecede yüksek BUN düzeyi ise (150250 mg/dL), ciddi derecede bozuk glomerüler fonksiyonu gösteren kesin kan›tt›r. • Prerenal azotemi – herhangi bir nedenle azalm›fl böbrek kan ak›fl› • CHF • Tuz ve su kayb› (kusma, diyare, diürez, terleme) • fiok • Postrenal azotemi – üriner yoldaki herhangi bir t›kan›kl›k (artm›fl BUN/ kreatinin) • Artm›fl protein katabolizmas› (serum kreatinini normal kal›r) • GI sistemde hemoraji • AMI • Stres

Azald›¤› Durumlar • Diürez (ör., ço¤unlukla düflük protein katabolizmas› ile iliflkili afl›r› hidratasyon sonucu) • A¤›r karaci¤er hasar› (ör., ilaçlar, zehirlenme, hepatit). 6-8 mg/dL’de düflük bir BUN düzeyi s›kl›kla, afl›r› hidratasyon durumu veya karaci¤er hastal›¤› ile iliflkilidir. • Sentez için proteinin fazla kullan›m› (ör., geç gebelik, bebeklik dönemi, akromegali, malnütrisyon, anabolik hormonlar) • Diyet (ör., düflük protein ve yüksek karbohidrat, sadece IV beslenme, bozulmufl absorbsiyon [çölyak hastal›¤›], malnütrisyon) • Nefrotik sendrom (baz› hastalarda) • SIADH • Kal›tsal hiperamonyemiler (kanda üre hemen hemen bulunmaz)

 S›n›rlamalar • Üre düzeyleri, yafl ve diyetin protein içeri¤iyle birlikte artar. • Kortikosteroidler, tetrasiklinler ve nefrotoksisiteye neden olan ilaçlar genellikle BUN düzeylerini artt›r›r. • Antikoagülanlar›n içinde bulunan amonyum iyonu, yalanc›-art›fl gösteren sonuçlara neden olabilir.

KEM‹K ‹L‹⁄‹ ANAL‹Z‹  Tan›mlama • Kemik ili¤i analizi, ilik örnekleri elde etmek amac›na yönelik aspirat ve/veya biyopsi çal›flmalar›n› kapsar. Kemik ili¤i genellikle, posterior iliak kanattan elde edilir. Test, ek etiyolojik çal›flmalar gerektiren periferik kan anormalliklerinde endikedir. ‹fllem, yatak bafl›nda veya klinikte gerçeklefltirilebilir. • Normal de¤er: Do¤umda hücre-ya¤ aras›ndaki oran %100’dür ve her on y›lda ≈%10 kadar düfler; küçük çocuklarda 9:1; genç yetiflkinlerde 2:1; orta yafl yetiflkinlerde 1:1’dir. Yafll›larda kademeli olarak 1:9’a düfler. Çeflitli hematopoetik hücrelerin ay›rt edici da¤›l›m tablolar›, hematoloji ve patoloji ders kitaplar›nda bulunabilir.


Beyin Natriüretik Peptid (BNP)

77

 Kullan›m • Kemik ili¤i aspiratlar›, hücrenin mükemmel morfolojik ve anomali matürasyonlar›n›n tan›mlamas›na iliflkin olanak vermeleri nedeniyle sitokimyada, sitogenetik ve moleküler çal›flmalarda, ak›fl sitometrisinde, mikrobiyolojik kültür ve organizma belirlenmelerinde, elektron mikroskobu çal›flmalar› ve doku kültürlerinde kullan›l›r. Aspiratlar ayn› zamanda, büyük miktarda ilik al›nmas›n›n gerekli oldu¤u kemik ili¤i nakillerinde de kullan›labilir. Ancak günümüzde bu amaçla, ço¤u zaman konsantre periferik kan kök hücreleri kullan›lmaktad›r. • Kemik ili¤i biyopsileri, intakt ilik dokusu ve tüm hücresel araflt›rmalar için yap›lan histokimyasal ve immünohistokimyasal incelemelerin yan› s›ra, baz› moleküler tan› testleri için de kullan›l›r. Biyopsiler demir depolar›n›n, fibrozis, granüloma, apse, metastaz ve vasküler lezyonlar›n de¤erlendirilmesinde mükemmel yarar sa¤lar. • Kemik ili¤i biyopsileri, ili¤i etkileyebilen veya infiltre edebilen çeflitli durumlar›n tan› ve izlenmesinde kullan›l›r. • Demir eksikli¤i anemisi tan›s› (Bkz.,s.788): kemik ili¤i demir boyalar› alt›n standartt›r; ayn› zamanda afl›r› demir yüküne iliflkin baz› olgularda da yararl›d›r. • ‹lik kökenli veya ili¤e infiltre olan neoplazmlar: lösemiler, miyeloproliferatif neoplazmlar, miyelodisplastik sendromlar, plazmasitik neoplazmlar, metastazlar; amiloidoz • Hodgkin ve di¤er lenfomalar›n evrelendirilmesi • ‹li¤e invaze olan ve periferik lökoeritroblastik kan tablosu (miyelofistik anemi) ile sonuçlanan tümörler ve enfeksiyonlar (ör., TB) • Aplastik anemi, agranülositoz, sitopeniler • Aç›klanamayan anemi, splenomegali, lenfadenopati • Megaloblastik anemiler (nadiren gereklidir) • ‹laçlar›n neden oldu¤u kemik ili¤i hasar› • Lösemi, lenfoma (kemik ili¤i infiltrasyonu ile birlikte bulunan olgularda), miyelodisplastik ve miyeloproliferatif neoplazm tedavilerinin izlenmesi • Kök hücre nakli ve kemik ili¤i ablasyon tedavisini takiben iyileflme döneminin izlenmesi • Bilinmeyen etiyolojiye ba¤l› atefl ve enfeksiyöz hastal›klar (kültürler, organizma tan›mlamas›)

 S›n›rlamalar • Kemik ili¤i aspirat›, periferik kan ile seyreltilebilir, oldukça az oranda hücresel eleman içerir. • Kemik ili¤i biyopsisinde, do¤ru tan› için yeterli miktarda doku elde edilemeyebilir; altta yatan durum, ili¤in yama tarz› infiltrasyonu (ör., miyelomlar) ile sonuçlanabilir ve patolojik tetkik yap›lam›yabilir.

BEY‹N NATR‹ÜRET‹K PEPT‹D (BNP)  Tan›mlama

• Di¤er isimleri, B-tipi natriüretik peptid, N-terminal pro b-tipi natriüretik peptid ve NTproBNP’dir. • BNP, afl›r› bas›nç yükü/miyosit gerilmesine yan›t olarak ventriküllerdeki (sol ventrikül) miyositler taraf›ndan salg›lanan bir hormondur. Güçlü diüretik, natriüretik ve vasküler düz kas gevfletici etkilere sahiptir. Normalde kalp dokusunda prekürsör protein, proBNP düflük düzeyde sentezlenir. Pro-BNP daha sonra aktif hormon BNP ve inaktif fragment NT-proBNP’ye dönüflürek serbestleflir.


78

Laboratuvar Testleri

• Normal de¤erler: • BNP: <100 pg/mL • NT- proBNP: 0-74 yafl aras›: ≤124 pg/mL; 75 yafl ve üzeri: ≤449 pg/mL

 Kullan›m

• CHF taramas› ve tan›s›: Kanda BNP ve NT-proBNP düzeyleri, kalp yetmezli¤inde tipik olarak yükseldi¤inden, her iki belirteç de prognozunun belirlenmesinde kullan›labilir. • De¤erler: • >480 pg/mL=sonraki 6 ayda kardiyak/kardiyak olmayan olaylar›n görülme olas›l›¤› %51’dir. • <230 pg/mL=sonraki 6 ayda kardiyak/kardiyak olmayan olaylar›n görülme olas›l›¤› %2.5’tir. • >130 pg/mL= ani ölüm riski %19’dur. • <130 pg/mL = ani ölüm riski %1’dir. • Nefes darl›¤›n›n ay›rt edici tan›s›: De¤erler: <100 pg/mL = nefes darl›¤› nedeni olarak CHF’yi d›fllar. >400 pg/mL = CHF olas›l›¤›n›n %95 oldu¤unu gösterir. 100 ile 400 pg/mL aras›nda= ileri tetkik yap›lmas›n› gerektirir. • CHF derecesinin belirlenmesi: Yüksek de¤erler, New York Kalp Cemiyeti’nin belirlemifl oldu¤u s›n›flar (I-IV)’›n art›fl› ile iliflki gösterir. BNP, III. ve IV. s›n›flar için prognostik bir araçt›r. • Sol ventriküler disfonksiyon tan›s›: Asemptomatik hasta gruplar›nda sol ventriküler disfonksiyon araflt›r›lmas› için rutin test önerilmez. Sa¤ kalp yetmezli¤inde BNP düzeylerinde görülen art›fl, sol ventriküler disfonksiyonunda saptanan düzeyden daha azd›r. • Uygun cut-off de¤erlerinde BNP ve NT-proBNP, benzer S/S = %70/%70 ve NPV = %80 de¤erlerine sahiptir. • Gittikçe büyüyen art›fllar, CHF hastalar›nda daha kötü sonuçlar›n belirebilece¤ini gösterir. • Akut miyokard infarktüsünden sonra artan de¤erler, zay›f prognozu gösterir. • BNP’deki art›fllar, daha az belirgin olan aritmilerde görülür. • BNP ve NT-proBNP, böbrek yetmezli¤inde özellikle diyalizin gerekli oldu¤u durumlarda yükselebilir. • Semptom görülmeyen anormal ekokardiyogram: ortalama de¤er = 300 pg/mL.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • •

Kalp yetmezli¤i Sol ventriküler disfonksiyon Böbrek bozuklu¤u Koroner arter hastal›¤› Kapakç›k hastal›klar› Aritmiler Beyin hasar› Anemi (BNP) Sepsis ve flok (NT- proBNP)

 S›n›rlamalar • Rutin kan BNP ve NT-proBNP testlerinin, kronik ya da akut kalp yetmezli¤i olan hastalara yönelik spesifik tedavinin belirlenmesinde yararl› oldu¤u do¤rulanmam›flt›r. • Nesiritid (insan rekombinant BNP), BNP düzeyini yükseltir. Yap›lan çal›flmalarda, NTproBNP üzerinde minimal etki gösterdi¤i belirtilmektedir. • Yafl ve egzersiz de BNP düzeylerini artt›r›r. • Obezite BNP düzeylerini azalt›r.


BUN / Kreatinin Oran›

79

• Bireyler aras› de¤iflim (BNP ve NT-proBNP’de haftadan haftaya s›ras›yla ~%50 ve %60), kardiyak durum de¤iflikli¤ini gösterir.

 Önerilen Kaynaklar Apple FS, Wu HB, Jaffe AS, et al. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: Analytical Issues for Biomarkers of Heart Failure. Circulation. 2007;226:e95-e98. Steiner J, Guglin M. BNP or NTproBNP? A Clinician’s Perspective. Int J Cardiol. 2008;129(1m):5-14. Tang WH, Francis GS, Morrow DA, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical Utilization of Cardiac Biomarker Testing in Heart Failure. Circulation, 2007;116(5):e99-e109

BRONKOD‹LATÖRLER Bkz., Teofilin (1,3-Dimetilksantin)

β-‹Z (TRACE)  Tan›mlama

• BTP ya da Lipokalin- tip prostaglandin D sentaz olarak da bilinir. • Bu test günümüzde ticari laboratuvarlarda yayg›n olarak kullan›lmamaktad›r. • BTP, glomerüler bazal membrandan serbestçe süzülen ve minimal non-renal eliminasyona sahip, düflük molekül a¤›rl›kl› bir glikoproteindir. GFR için ideal bir belirteçtir. BTP’nin, kronik böbrek hastalar›, böbrek transplant al›c›lar› ve çocuklarda, GFR belirteci olarak kreatininden daha duyarl› oldu¤u gösterilmifltir. • Normal de¤er: 0.40-0.74 mg/L

 Kullan›m • Çocuklar›n yan› s›ra DM ve çeflitli böbrek hastal›klar›nda GFR’nin alternatif belirteci • Beyin-omurilik s›v›s› (BOS) s›zd›ran fistüllerin erken tan›s›, BOS s›z›nt›s›na yönelik do¤ru bir belirteçtir.

 Önerilen Kaynak Pöge U, et al. β-trace protein is an alternative marker for GFR in renal transplantation patients. Clin

Chem. 2005;51:1531.

BUN / KREAT‹N‹N ORANI  Tan›mlama

• BUN/Kreatinin oran›, prerenal ve postrenal azoteminin, renal azotemiden ay›rt edilmesinde kullan›l›r. • Belirgin de¤iflkenlikler gösterdi¤inden sadece yaklafl›k bir öngörü olarak kullan›lmal›d›r. • Normal de¤er: normal diyetle beslenen birçok kifli için genelde:12-16

 Yorum Normal Kreatinin ile Oran›n Artt›¤› (>10:1) Durumlar • GFR azalmas›na ba¤l› prerenal azotemi (ör., kalp yetmezli¤i, tuz deplesyonu, dehidrasyon, kan kayb›)


80

Laboratuvar Testleri

• Doku y›k›m› art›fl› ile birlikte katabolik tablolar • GI sistemde hemoraji; gastrik aspirat›n negatif oldu¤u hastalarda üst GI hemorajiyi alt GI hemorajiden ay›rmak için ≥36 olan bir oran bildirilmifltir. • Yüksek protein al›m› • Bozulmufl böbrek fonksiyonu ve ilave olarak: • Afl›r› protein al›m›, üretimi ya da doku y›k›m› (ör., GI yolda kanama, tirotoksikoz, enfeksiyon, Cushing sendromu, yüksek proteinli diyet, ameliyat, yan›klar, kafleksi, yüksek atefl) • ‹drar reabsorbsiyonu (ör., üreterokolostomi) • Azalm›fl kas kitlesine sahip hastalar (normalin alt›nda kreatinin üretimi) • Baz› ilaçlar (ör., tetrasiklin, glukokortikoidler) • Henle k›vr›m› üzerine etkili olan k›vr›m diüretiklerinin kullan›m› s›ras›nda plazma üre düzeyinde selektif art›fl (diüretiklerin neden oldu¤u azotemi)

Yüksek Kreatinin ile Oran›n Artt›¤› (>10:1) Durumlar • Postrenal azotemi (BUN, orant›s›z olarak kreatininden daha fazla yükselir) (ör., obstrüktif üropati) • Böbrek hastal›¤› üzerine ilave olan prerenal azotemi

Düflük BUN ile Oran›n Azald›¤› (<10:1) Durumlar • Akut tübüler nekroz • Düflük proteinli diyet, açl›k, a¤›r karaci¤er hastal›¤› ve üre sentezi azalmas›n›n di¤er nedenleri • Dializ tekrarlanmalar› (ekstraselüler s›v›dan kreatinin yerine üre difüzyona u¤rar) • Üre döngüsü enzimlerinin kal›tsal eksikli¤i (ör., hiperamonyemiler⎯üre hemen hemen kanda hiç bulunmaz) • SIADH (tübüler üre salg›lanmas›n›n yol açt›¤›) • Gebelik

Yüksek Kreatinin ile Oran›n Azald›¤› (<10:1) Durumlar • Fenasemid tedavisi (kreatinin kreatinine dönüflümünü h›zland›r›r) • Rabdomiyoliz (kas kreatinini serbestleflir) • Böbrek yetmezli¤i geliflen kas hastal›klar›

 S›n›rlamalar

• Diyabet ketoasidozu (dehidrasyonun yüksek bir oran oluflturmas› gerekirken, asetoasetat›n baz› yöntem uygulamalar›nda kreatinin düzeylerinde meydana getirdi¤i yalanc›-art›fllar, oran›n normal olmas› ya da düflmesi ile sonuçlan›r). • Sefalosporin tedavisi (kreatinin ölçümünde interferans yapar)

KALS‹TON‹N

 Tan›mlama • Tirokalsitonin olarak da bilinen kalsitonin, tiroidin parafoliküler C hücreleri taraf›ndan salg›lanan polipeptid yap›da bir hormondur. • Direkt olarak osteoklastlar üzerine etki ederek kemik rezopsiyon aktivitesinin azalmas›na ve serum kalsiyum düzeylerinin düflmesine yol açar. • Normal de¤erler: • Büyük çocuklar ve yetiflkinler: erkeklerde <12 pg/mL; kad›nlarda <5 pg/mL • ‹nfant ve küçük çocuklar: 6 aydan küçük çocuklarda <40 pg/mL; 6 ay ile 3 yafl›ndakilerde <15 pg/mL (Basuyau)


Kalsitonin

81

 Kullan›m • Serum kalsitonin düzeyleri, primer tümörün ç›kar›lmas›ndan sonra medüller karsinom veya metastazlar›n nüks tan›s›n›n konulmas› veya önceden bazal kalsitoninin artmas› durumunda tümörün tamamen ç›kar›ld›¤›n›n do¤rulanmas› için belirlenir. • Serum kalsitonin düzeylerinin ölçümü, Amerika Birleflik Devletleri’nde tiroid nodülü olan hastalar›n rutin de¤erlendirmesinde uygulanan bir tetkik de¤ildir. Oldukça s›k görülen yalanc› serum kalsitonin düzeyleri art›fl› ve ince i¤ne aspirasyon biyopsisinin do¤rulu¤u rutin de¤erlendirmelerdeki bu öneriyi destekler. Ayr›ca lokorejyonel metastazlar› ya da lokal olarak invaze olmufl tiroid karsinomu (MTC) olan nadir hastalar, uyar›lmam›fl normal serum kalsitonin konsantrasyonlar›na sahiptir.

 Yorum Yüksek De¤erler

• Ektopik üretime yol açan akci¤er, meme, adac›k hücre ya da over karsinomlar› ve miyeloproliferatif hastal›klarda • Kalsitonin üretimini uyaran herhangi bir etiyolojisi olan hiperkalsemi • Zollinger-Ellison sendromu • C- hücre hiperplazisi • Pernisöyöz anemi • Akut veya kronik tiroidit • Kronik böbrek yetmezli¤i

Düflük De¤erler • MTC hastalar›na cerrahi tedavi uygulanmas› sonras›nda, • Eksiksiz kür uygulanan hastalarda serum kalsitonin düzeyleri, birkaç haftal›k de¤iflik sürelerde, saptanamayacak düzeye düfler. • Önceden saptanamayan veya oldukça düflük postoperatif serum kalsitonin düzeylerindeki art›fl, hastal›¤›n nüks etti¤ini ya da yay›ld›¤›n› gösterir. Bu durumda baflka tan›sal de¤erlendirmeler yap›lmal›d›r.

 S›n›rlamalar

• MTC hastalar›nda, tiroidde palpe edilebilen kütle olmasa bile bazal açl›k kalsitonin düzeyi artabilir. • De¤erler günlük de¤iflim gösterir, ö¤leden sonra tepe noktas›na ulafl›r. • Bazal düzey, MTC olgular›n›n yaklafl›k üçte birinde normaldir. • 2000 pg/mL’den yüksek düzeyler, nadir olarak belirgin böbrek yetmezli¤i ya da ektopik kalsitonin üretimi olan olgularda, fakat büyük ço¤unlukla MTC’li hastalarda saptan›r. • 500-2000 pg/mL aras›nda olan düzeyler genellikle, medüller karsinom, böbrek yetmezli¤i veya ektopik kalsitonin üretimi ile birliktedir. • 100-500 pg/mL aras›nda olan düzeyler, tekrarl› analizler ve provokatif testlerle dikkatli bir flekilde yorumlanmal›d›r. 1-2 ay içinde yap›lan tekrarl› testlerin halen anormal olmas› durumunda baz› araflt›rmac›lar, total tiroidektomiyi önerir. • Kalsitonin ölçümü, metabolik kalsiyum hastal›klar›n›n de¤erlendirilmesinde fayda sa¤lamaz. • Yalanc›-art›fllar, insan anti-fare (human anti-mouse) antikorlar› veya heterofilik antikorlar gelifltiren hastalar›n serumlar›nda saptan›r.

 Önerilen Kaynaklar

Basuyau JP, Mallet E, Leroy M, Brunelle P. Reference intervals for serum calcitonin in men, women and children. Clin Chem. 2004;50:1828-1830. Saad MF, Ordonez NG, Rashid RK, et al. Medullary carcinoma of the thyroid. A study of the clinical features and prognostic factors in 161 patients. Medicine (Baltimore). 1984;63:319-342.


82

Laboratuvar Testleri

KALS‹YUM, ‹YON‹ZE  Tan›mlama • ‹yonize kalsiyum, kalsiyumun fizyolojik olarak aktif formudur. ‹yonize kalsiyum homeostaz›, paratiroid bezleri, kemik, böbrek ve barsak taraf›ndan düzenlenir. ‹yonize kalsiyum tayininden en s›k olarak acil ünitelerde ve ameliyathanelerde yararlan›l›r. • Normal de¤er: 4.6-5.3 mg/dL • Kritik de¤er: <4.1 veya >5.9 mg/dL

 Kullan›m • S›n›rda serum kalsiyum ve de¤iflmifl serum protein düzeyleri de¤iflmifl olan hipokalsemili ya da hiperkalsemili hastalarda • Kalsiyumun ~% 50’si iyonizedir; % 40-45’i albumine ve % 5-10’u di¤er anyonlara (ör., sülfat, fosfat, laktat ve sitrat) ba¤l›d›r. Fizyolojik olarak aktif olan sadece iyonize fraksiyondur. ‹yonize kalsiyum de¤eri de¤iflse bile, total kalsiyum de¤eri de¤iflmeden kalabilabildi¤i için sonuçlar aldat›c› olabilir; (ör., yüksek kan pH de¤eri proteine ba¤l› kalsiyum düzeyini artt›r›r ve iyonize kalsiyumu düflürür, PTH ise ters etkiye sahiptir) (kan›n pH de¤eri her zaman için asidozda artan ve alkalozda düflen iyonize kalsiyum ile birlikte ele al›nmal›d›r). A¤›r hastalarda yüksek total serum kalsiyum düzeyi genellikle iyonize hiperkalsemiyi gösterir, normal total serum kalsiyum düzeyi ise iyonize hipokalsemiye karfl›t bir bulgudur. • Birçok durumda tayini gerekli olan iyonize kalsiyumun, fizyolojik aktiviteye sahip olmas› ve h›zl› bir flekilde ölçülebilmesi (ör., karaci¤er nakli ve sitratl› kan›n h›zl› ya da fazla miktarda nakli, total kalsiyumla ilgili yorum yap›lmas›n› neredeyse imkans›z hale getirir) total kalsiyum yerine tercih edilmesinde rol oynar. • Serum iyonize kalsiyum düzeyi <2 mg/dL oldu¤unda, ço¤unlukla yaflam› tehdit eden komplikasyonlar görülür. • Çoklu kan nakilleri sonucunda <3 mg/dL olan serum iyonize kalsiyum düzeyi , kalsiyum verilmesi için bir gösterge olabilir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Hipoalbumineminin efllik etti¤i normal total serum kalsiyumu, iyonize hiperkalsemiyi belirtebilir. • Hiperparatiroidizm hastalar›n›n yaklafl›k %25’i, normal total kalsiyum fakat artm›fl iyonize kalsiyum düzeylerine sahiptir. • Asidoz • Metastatik kemik tümörü • Süt-alkali sendromu • Mültipl miyelom • Paget hastal›¤› • Sarkoidoz • PTH-benzeri madde üreten tümörler • D vitamini entoksikasyonu

Azald›¤› Durumlar • Alkaloz (ör., kafa-içi bas›nc› art›fl›na ba¤l› hiperventilasyon) (total serum kalsiyum düzeyi normal olabilir), metabolik asidoz tedavisinde bikarbonat uygulanmas›


Kalsiyum, Total

83

• Afla¤›da verilen nedenlerden dolay› serum serbest ya¤ asitlerinde art›fl (albumine ba¤lanan kalsiyumda art›fl): • Belirli ilaçlar (ör., heparin, IV lipidler, epinefrin, norepinefrin, izoproterenol, alkol) • A¤›r stres (ör., akut pankreatit, DKA, sepsis, AMI) • Hemodiyaliz • Hipoparatiroidizm (primer, sekonder) • D vitamini eksikli¤i • Toksik flok sendromu • Ya¤ embolizmi • Hipokalemi hastay› hipokalsemik tetaniye karfl› korur; hipokalsemi düzeltilmeden hipokaleminin düzeltilmesi, tetaniyi uyarabilir. • Malabsorbsiyon • Osteomalazi • Pankreatit • Böbrek yetmezli¤i • Raflitizm

 S›n›rlamalar • Örnek haz›rlanmalar›ndaki ve elektrod seçimlerindeki farkl›l›klar, de¤iflik de¤erlerin elde edilmesine yol açabilir. Heparin, kan›n mililitresi bafl›na eklenen her bir ünite için 0.04 mg/dL düflüfle neden olur. • Örnek anaerobik flartlarda al›nm›fl ise, ölçüm öncesinde örne¤in pH de¤erinin 7.4’e ayarlanmas› gerekli de¤ildir. • ‹yonize kalsiyum de¤erinin, total kalsiyum, albumin ve total protein de¤erleri kullan›larak hesaplanmas›na yönelik çok say›da formül bulunmaktad›r. Ancak bu formüller, baz› durumlarda uygulanamaz; kullan›mlar› uygun görülmemifltir. • Hipomagnezemi veya hipermagnezemi; hastalar, kalsiyum tedavisine de¤il fakat normal düzeye gelen serum magnezyumuna yan›t verirler. Serum magnezyumu mutlaka hipokalsemili hastalarda ölçülmelidir. • Kalsiyumun ba¤land›¤› iyonlar›n art›fl›: • Fosfat (ör., DKA tedavisinde fosfor uygulanmas›, tümör lizis sendromuna yol açan kemoterapi, rabdomiyoliz) • Bikarbonat • Sitrat (ör., kan nakli esnas›nda) • Kalsiyum kelatlar› içeren radyografik kontrast maddesi

KALS‹YUM, TOTAL  Tan›mlama

• Vücut kalsiyumunun %99’u kemiklerde yer al›r. Kandaki geri kalan (%1’i) k›sm›ndan yaklafl›k %50’si iyonize halde (serbest), %10’u anyonlara (ör., fosfat, bikarbonat) ve %40 kadarl›k k›sm›n›n ise %80-40’› albumin olmak üzere, plazma proteinlerine ba¤l› olarak bulunur. • Normal de¤er: 8.7-10.7 mg/dL • Kritik de¤erler: <6.6 veya >12.9 mg/dL

 Kullan›m • Protein ve D vitamini bozukluklar› ile kemik, böbrek, paratiroid bezi veya GI sistem hastal›klar›n› da kapsayan çok say›da hastal›¤›n tan› ve izlenmesi


84

Laboratuvar Testleri

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • •

• •

• •

Hiperparatiroidizm, primer ve sekonder Akut ve kronik böbrek yetmezli¤i Böbrek nakli sonras› Malabsorbsiyon ile birlikte osteomalazi Alüminyum iliflkili osteomalazi Malign tümörler (özellikle, meme, akci¤er, böbrek; hastalar›n %2’si Hodgkin veya nonHodgkin lenfoma) • Direkt kemik metastazlar› (bu hastalar›n %30’una kadar) (ör., meme kanseri, Hodgkin ve non-Hodgkin lenfoma, lösemi, pankreas kanseri, akci¤er kanseri) • Osteoklast aktive edici faktör (ör., mültipl miyelom, Burkitt lenfoma; insan T-hücreli lösemi virüs- I -iliflkili lenfomada belirgin ölçüde artabilir) • Malignitenin humoral hiperkalsemisi • 1,25-dihidroksi-vitamin D3’ün ektopik üretimi (ör., Hodgkin ve non-Hodgkin lenfoma) Granülomatöz hastal›klar (ör., sarkoidoz, TB, leprada seyrek; mikozlar, berilyoz, silikon granülomlar›, Crohn hastal›¤›, eozinofilik granülom ve kedi t›rm›¤› hastal›¤›nda daha seyrek) ‹laç etkileri • D ve A vitamini entoksikasyonlar› • Süt-alkali (Burnett) sendromu (nadir) • Diüretikler (ör., tiyazidler) • Di¤erleri (östrojenler, androjenler, progestinler, tamoksifen, lityum, tiroid hormonu, parenteral beslenme) Böbrek yetmezli¤i, akut veya kronik Di¤er endokrin durumlar • Tirotoksikoz (hastalar›n %20-40’›nda; genellikle <14 mg/dL) • Daha seyrek olarak: baz› hipotiroid hastalar›, Cushing sendromu, adrenal yetmezlik, akromegali, feokromositoma (nadir), VIPoma sendromu • Çoklu endokrin neoplazileri Akut osteoporoz (ör., genç hastalar›n immobilizasyonu veya Paget hastal›¤›) Di¤er çeflitli durumlar • Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi • Akut böbrek yetmezli¤ine neden olan rabdomiyoliz • Porfiri • Hiperproteinemi ile birlikte dehidrasyon • Hipofosfatazi • ‹nfantlarda idiyopatik hiperkalsemi Hiperkalsemiye efllik eden hipokalemi, seyrek görülür bir durum de¤ildir. Hiperkalsemi nefrojenik diabetes insipidusa yol açt›¤›ndan, bu duruma her zaman dehidrasyon efllik eder.

Azald›¤› Durumlar (Tablo 2-13, 2-14) • Hipoparatiroidizm • Cerrahi • Paratiroidlerin idiyopatik infiltrasyonu (ör., sarkoid, amiloid, hemokromatoz, tümör) • Kal›tsal (ör., DiGeorge sendromu)


Kalsiyum, Total

85

TABLO 2-13. Çeflitli Hipokalsemik Bozukluklarda Serum Fosfat, PTH ve D Vitamini Düzeyleri Hipokalsemik Bozukluklar

Serum PO42-

PTH

25(OH)D

Hipoparatiroidizm Psödohipoparatiroidizm D Vitamini eksikli¤i α−1−Hidroksilaz eksikli¤i 1,25(OH)2D direnci

I I D D D

D I I I I

N N D N N

1,25(OH)2D D D Düflük N D I

2-

PO4 , fosfat; N, normal; I, yüksek; D, düflük

• Psödohipoparatiroidizm • Üremi ve fosfat retansiyonu ile birlikte kronik böbrek hastal›¤›, Fanconi sendromlar›, renal tübüler asidoz • Kalsiyum ve D vitamini malabsorbsiyonu, t›kanma sar›l›¤› • Yetersiz kalsiyum, fosfor ve D vitamini al›m›

TABLO 2-14. Hipokalsemik Bozukluklarla ‹liflkili Serum ve ‹drar Analitlerindeki Çeflitli De¤iflimler Afla¤›daki Durumlarla ‹liflkili Hipokalsemi Artt›¤› Durumlar Serum PTH

Serum fosfor

Serum HCO 3 ve pH Serum magnezyum

Psödohipoparatiroidizm Böbrek yetmezli¤i, akut/kronik Malabsorbsiyon D vitamini eksikli¤i Fosfat uygulamas› Hipoparatiroidizm Psödohipoparatiroidizm Böbrek yetmezli¤i, akut (oligürik faz)/kronik Fosfat uygulamas› Hipoparatiroidizm Böbrek yetmezli¤i, akut/kronik

‹drar kalsiyum

Hipoparatiroidizm

‹drar fosfat

Böbrek yetmezli¤i, kronik D vitamini eksikli¤i Malabsorbsiyon Fosfat uygulamas› Böbrek yetmezli¤i, kronik D vitamini eksikli¤i Malabsorbsiyon

‹drar cAMP

Azald›¤› Durumlar Hipoparatiroidizm Akut pankreatit Magnezyum eksikli¤i

D vitamini eksikli¤i Akut pankreatit Böbrek yetmezli¤i, akut (diüretik faz) Malabsorbsiyon Magnezyum eksikli¤i Akut pankreatit Böbrek yetmezli¤i, akut (diüretik faz) Di¤er hipokalsemi nedenleri Hipoparatiroidizm Psödohipoparatiroidizm Magnezyum eksikli¤i Hipoparatiroidizm Psödohipoparatiroidizm


86

Laboratuvar Testleri

• Kemik hastal›klar› (osteomalazi, raflitizm) • Açl›k • Geç gebelik • De¤iflmifl ba¤l›- kalsiyum sitrat düzeyleri • Çoklu sitratl› kan nakilleri • Sitrat antikoagülasyonu ile diyaliz • Hiperfosfatemi (ör., fosfat lavman›/enfüzyonu) • Rabdomiyoliz • Tümör lizis sendromu • Akut a¤›r hastal›klar (ör., yayg›n ya¤ nekrozu ile birlikte pankreatit, sepsis, yan›klar) • Solunumsal alkaloz • Baz› ilaçlar • Kanser kemoterapi ilaçlar› (ör., sisplatin, mitramisin, sitozin arabinozid) • Florür entoksikasyonu • Antibiyotikler (ör., gentamisin, pentamidin, ketokonazol) • Antikonvülsan ilaçlar›n kronik terapötik kullan›m› (ör., fenobarbital, fenitoin) • Aktif k›vr›m diüretikleri • Kalsitonin • Osteoblastik tümör metastazlar› • Komplike gebelikler sonucunda do¤an yenido¤anlar • Hiperbilirubinemi • Respiratuvar distres, asfiksi • Beyin hasarlar› • Diyabetik annelerin bebekleri • Prematüre do¤um • Maternal hipoparatiroidizm • Hipermagnezemi (ör., gebelik toksemisi tedavisinde magnezyum) • Magnezyum eksikli¤i • Toksik flok sendromu Hastalar›n %40’›ndan fazlas›nda subtotal tiroidektomi sonras›ndaki geçici hipokalsemi; %20’sinden fazlas› semptomatiktir.

 S›n›rlamalar • Serumda 1.0 g albumine, 0.8 mg kalsiyum ba¤l› bulundu¤undan, serum kalsiyum düzeylerinin do¤ru olarak yorumlanmas› için total serum proteini ile albumin de birlikte ölçülmelidir. Düzeltme yapmak için, serum albumininin 4.0 g/dL’nin alt›na düfltü¤ü her 1.0 g/dL için 0.8 mg/dL eklenir; globuline ba¤lanma, sadece globulinin 6 g/dL’den fazla olmas› durumunda total kalsiyumu etkiler. • Serum düzeyleri, afla¤›daki durumlarda yükselir: • Hiperalbuminemi (ör., mültipl miyelom, Waldenström makroglobulinemisi) • Dehidrasyon • Kan al›nmas› esnas›nda uzun süreli turnike uygulanmas› ile venöz staz • Mantar t›pal› test tüplerinin kullan›m› • Kalsiyumun proteine-ba¤l› fraksiyonunu artt›rarak, total kalsiyumun bir miktar düflmesine yol açan hiponatremi (<120 mEq/L), (hipernatremideki ters etki) • Serum düzeyleri, afla¤›daki durumlarda düfler: • Hipomagnezemi (ör., sisplatin kemoterapisi nedeniyle)


Kalsiyum, ‹drarda

87

• Hiperfosfatemi (ör., laksatifler, fosfat lavmanlar›, lösemi veya lenfoma kemoterapisi, rabdomiyoliz) • Hipoalbuminemi • Hemodilüsyon

KALS‹YUM, ‹DRARDA  Tan›mlama

• ‹drar kalsiyum düzeyleri kalsiyum al›m›, barsaktan absorbsiyonu, kemik rezorpsiyonu ve böbreklerden kay›p oranlar›n› yans›t›r. Herhangi bir nedenden kaynaklanan hiperkalsemi, idrarla kalsiyum at›l›m›n› artt›r›r ve ölçümü, hiperkalseminin ay›rt edici tan›s›na fazla olmayan bir katk› sa¤lar. Açl›kta kalsiyum at›l›m düzeylerinin tayini, kalsiyumun anormal renal tübüler tafl›nmas› olay›n›n kalsiyum homeostaz› bozukluklar› ile iliflkili oldu¤u de¤erlendirilmede yararl›d›r. • Normal de¤erler: • 24-saatlik idrar: 100-300 mg/gün • Rastgele idrar örne¤i: • Erkeklerde: 12-244 mg/g kreatinin • Kad›nlarda: 9-328 mg/g kreatinin

 Kullan›m • Kemik ve kalsiyum metabolizmas› bozuklu¤u ile böbrek tafllar› olan hastalar›n de¤erlendirilmesi • Kalsiyum tedavisi yap›lan osteopeni hastalar›n›n izlenmesi • Olas› ailesel benign hipokalsiürik hiperkalseminin araflt›r›lmas›nda kalsiyum at›l›m›na yönelik en iyi test.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • • • • • •

Primer hiperparatiroidizm Malignitenin humoral hiperkalsemisi D vitamini fazlal›¤› Sarkoidoz Fanconi sendromu Osteolitik kemik metastazlar› Miyelom Osteoporoz Distal renal tübüler asidoz ‹diyopatik hiperkalsiüri Tirotoksikoz Paget hastal›¤› Malign meme ve mesane neoplazmlar›

Azald›¤› Durumlar • Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi • Hipoparatiroidizm


88 • • • • •

Laboratuvar Testleri

Psödohipoparatiroidizm Raflitizm ve osteomalazi Hipotiroidizm Çölyak spru Steatore

 S›n›rlamalar • Kalsiyum ve protein al›m› ile fosfor at›l›m›, idrarla kalsiyum at›l›m›n› etkiler. • Normel gebelikte geç düfler. • Hiperparatiroidi hastalar›n›n yaklafl›k üçte birinde idrarla ç›k›fl› normaldir.

KANSER ANT‹JEN 15-3 (CA 15-3)  Tan›mlama

• Bu glikoprotein, özellikle meme adenokarsinomu olmak üzere çeflitli adenokarsinomlarda eksprese olur. Yüksek molekül a¤›rl›kl› (300-450 kDa) polimorfik epitelyal müsindir. • Normal de¤er: <38 U/mL

 Kullan›m • Meme karsinomu belirteci. FDA onay› sadece, semptomlar›n ortaya ç›kmas›ndan önce meme karsinomu nüksünün saptanmas› ve tedaviye verilen yan›t›n izlenmesine yöneliktir. Anlaml› de¤iflim, ±%25’tir. • Tarama için onaylanmamakla birlikte, hastal›¤›n klinik belirtileri ortaya ç›kmadan 9 ay önce veya daha k›sa bir süre içinde de¤erlerde artma görülebilir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • ~%80 metastatik meme kanseri • Daha düflük özgüllük ile pankreas, akci¤er, over, kolorektal ve karaci¤er kanserleri

 S›n›rlamalar • CA 15-3, meme kanseri tan›s› konmas›nda kullan›lmamal›d›r. • Klinik duyarl›l›k 0.60, özgüllük 0.87 ve PPV, 0.91’dir. • Kanser antijen 27.29 müsin belirtecine eflde¤er olarak kabul edilir.

 Önerilen Kaynak Duffy MJ, Duggan C, Keane R, et al. High preoperative CA 15-3 concentrations predict adverse outcome in node-negative and node-positive breast cancer: Study of 600 patients with histologially confirmed breast cancer. Clin Chem. 2004;50-559-563.

KANSER ANT‹JEN 19-9 (CA 19-9)

 Tan›mlama

• CA 19-9, modifiye bir Lewis(a) kan grubu antijenidir ve tümör belirteci olarak kullan›l›r. Baz› GI sistem tümörlü hastalar›n serumunda artt›¤› gösterilmifltir. • Normal de¤er: <35 U/mL


Kanser Antijen 19-9 (CA 27-29)

89

 Kullan›m • Pankreas kanserinin belirlenmesi, tan› ve prognozu • Tedaviye verilen yan›t›n izlenmesi (ör., ameliyat sonras› nüks, konsantrasyonlarla pozitif iliflki gösterir.) • Baz› kanserlerin tan›s›nda ve erken dönemde nükslerinin saptanmas›nda CEA’ya yard›mc› olarak kullan›labilir. • Primer sklerozan kolanjit hastalar›nda kolanjiokarsinom geliflimini belirleyebilir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar

• Pankreas karsinomu (%80) • Pankreatit – konsantrasyonlar genellikle <75 U/mL olmakla birlikte pankreas kanserinde daha yüksektir. • Hepatobiliyer kanser (%22-51) • Mide kanseri (%42) • Kolon kanseri (%20), oldukça zay›f prognoz ile iliflkilidir. • Art›fla neden olabilen kanser d›fl› durumlar, siroz, kolanjit, hepatit, pankreatit ve malign olmayan GI sistem hastal›klar›n› kapsar.

Azald›¤› Durumlar • Etkili tümör tedavisi ya da tümörün ç›kar›lmas›

 S›n›rlamalar

• Le a-b-kan grubu antijenine sahip kiflilerde, CA 19-9 sentezlenemez (toplumun %510’u). • PPV de¤eri <%1 oldu¤unda kullan›m› de¤erli de¤ildir. Fakat >1000 U/mL olan düzeylerde, PPV %97’tir. • Farkl› üreticilerden sa¤lanan analizler ile belirlenen, belli bir örnekteki CA 19-9 düzeyleri, analiz yöntemleri ve reaktif özgüllüklerindeki farkl›l›klar nedeniyle de¤ifliklik gösterebilir ve bu sonuçlar alternatifli olarak kullan›lamaz. Bir hastan›n izlenmesi esnas›nda kullan›lan analiz yönteminin de¤ifltirilmesi durumunda, bazal de¤erlerini do¤rulamak amac›yla ek olarak ard›fl›k testlerin yap›lmas› gerekir.

KANSER ANT‹JEN 27.29 (CA 27-29)  Tan›mlama

• Normal epitel hücrelerinin apikal yüzeyinde bulunan glikoprotein (Muc-1)’e karfl› oluflan monoklonal antikordur. • CA 15-3’e benzer tümör belirtecidir. • Normal de¤er: <38.6 U/mL

 Kullan›m

• Evre II veya III meme kanseri tedavisi görmüfl hastalar›n izlenmesinde yard›mc› olarak kullan›l›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar

• Erken evre I ve II meme kanserlerinin üçte biri ve ileri evre meme kanserlerinin üçte ikisi • ‹liflkili maligniteler: kolon, mide, karaci¤er, akci¤er, pankreas, over ve prostat kanserleri • Benign durumlar: meme, karaci¤er ve böbrek bozukluklar›; over kistleri


90

Laboratuvar Testleri

 S›n›rlamalar • Erken evre meme kanserinde prediktif bir de¤eri yoktur, bu nedenle malignite tan›s› konulmas›nda ya da malignitenin izlenmesinde herhangi bir role sahip de¤ildir. • Belirli bir örnekteki CA 27.29 konsantrasyonu, analiz yöntemleri ve reaktif özgüllü¤ündeki farkl›l›klar nedeniyle de¤ifliklik gösterebilir. Farkl› analiz yöntemleri ile elde edilen de¤erler, alternatifli olarak kullan›lmamal›d›r. • CA 27.29 düzeyleri, malign hastal›¤›n varl›¤›na ya da yoklu¤una yönelik mutlak bir delil olarak kabul edilmemelidir. CA 27.29 ölçümleri her zaman di¤er tan› yöntemleriyle birlikte kullan›lmal›d›r.

KANSER ANT‹JEN -125 (CA-125), SERUMDA  Tan›mlama • CA-125, over kanseri hücrelerinin yüzeyinde ve baz› normal dokularda bulunan büyük bir glikoproteindir (200-1000 kDa). MUC16 gen ürünüdür. • Normal de¤er: 0-35 U/mL

 Kullan›m • CA-125 tayini, kal›tsal sendromlu over kanserli kad›n hastalarda erken giriflimde bulunabilmesi için, transvajinal ultrason tetkiki ile birlikte önerilir. Ayn› zamanda, özellikle postmenopozal kad›nlarda, flüpheli benign pelvik kitlelerinin malign pelvik kitlelerinden ayr›lmas›nda da yararl› olabilece¤i önerilmektedir. • Asemptomatik kad›nlarda tarama için önerilmez. • Tayinler kemoterapötik tedaviye verilen yan›t›n izlenmesinde de kullan›labilir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Malign hastal›klar • Fallop tüp tümörleri (%100), müsinöz olmayan epitelyal over karsinomu (%85), servikal adenokarsinom (%83), endometriyal adenokarsinom (%50) ile vulva ve serviks skuamöz hücreli karsinomlar› (<%15). • Trofoblastik tümörler (%45) • Plöroperikardiyal ya da periton tutulumlu non-Hodgkin lenfoma (%40) • Pankreas, karaci¤er ve akci¤er kanserleri • Endometriyumu etkileyen durumlar • Gebelik (%27) • Menstrüasyon, endometriyoz • Plevral efüzyon ya da inflamasyon (ör., kanser, konjestif kalp yetmezli¤i) • Peritoneal efüzyon ya da inflamasyon (ör., inflamatuvar pelvis hastal›¤›) ve özellikle, asit konsantrasyonunun, serum konsantrasyonundan fazla oldu¤u bakteriyel peritonit • Malign olmayan baz› durumlar • Siroz, a¤›r karaci¤er nekrozu (%66) • Di¤er GI sistem, karaci¤er ve pankreas hastal›klar› ve bozukluklar› • Böbrek yetmezli¤i • Sa¤l›kl› kifliler (%1)


Kanser Antijen -125 (CA-125), Serumda

91

Azald›¤› Durumlar • Postmenopozal kad›nlar • Afrika kökenli Amerikal› ve Asyal› kad›nlarda normal de¤erler daha düflüktür.

 S›n›rlamalar

• ‹nsan antimürin veya heterofil antikorlar • CA-125 düzeyi, müsinöz adenokarsinomda yükselmez. • Farkl› analiz yöntemleri ayn› sonuçlar› vermedi¤inden, bu testler alternatifli olarak kullan›lmamal›d›r. • Ticari olarak temin edilen birçok analiz yöntemi, 35 IU/mL üst referans s›n›r›n› önerir; yap›lan baz› araflt›rmalar, hastal›k tan›s›n›n cut-off de¤erinin düflürülmesi yoluyla daha iyi sa¤layabildi¤ini göstermifltir. • CA-125 konsantrasyonu tayinlerinde elde edilen normal sonuçlar, tümör varl›¤›n› d›fllamaz. • CA-125 yüksek konsantrasyonlarda bulunsa bile, benign pelvik kitlelerin malign pelvik kitlelerinden ay›rt edilmesinde belirleyici de¤ildir. • CA-125 düzeylerinin, hastal›¤›n klinik belirtilerinin ortaya ç›kmas›ndan ≤12 ay veya daha k›sa bir süre önce yükselebilmesine ra¤men, kad›nlarda ciddi over karsinomu araflt›r›lmas›nda ölçümleri önerilmez. Bunun nedeni olgular›n %20’sinde ve evre I ile II olgular›n›n ise %10’unda art›fl göstermemesidir (düflük duyarl›l›k ve özgüllük; yüksek yalanc›pozitiflik oran›). • ‹leri evre kanserlerin erken tan›s›nda düflük oranda yarar sa¤lar. • ‹natç› ya da tekrarlayan hastal›¤a yönelik postoperatif izleme; ameliyattan 3-6 hafta sonra yükseldi¤inde kötü prognoz. • Rezidüel tümörü olmayan veya 2 cm’den küçük rezidüel tümörü olan hastalarda daha düflük düzeyler • Konsantrasyon >35U/mL olan hastalar›n %95’inde rezidüel tümör lehinedir fakat negatif test, rezidüel hastal›¤› d›fllamaz. • Kemoterapi s›ras›nda CA-125 düzeyi art›fl› tümör geliflimiyle iliflkilidir, normal düzeye düflmesi ise verilen yan›t ile iliflkilidir. Stabil ya da progresif ciddi over karsinomunda yüksek düzeylerde seyreder. • Konsantrasyonlarda art›fl, klinik nüksten birkaç ay kadar önce ortaya ç›kabilir ve ikinci bir operasyon için yol gösterici olabilir fakat de¤erlerin yükselmemesi, devam eden ya da tekrarlayan bir tümörün yoklu¤unu kan›tlamaz. • Çok yüksek konsantrasyonlarla, sürvi oran›n›n düflük olmas› aras›nda zay›f bir iliflki vard›r; düzeyler >35 U/mL oldu¤unda, yüksek oranda tümör nüksü belirleyicisidir. • 65 U/mL> de¤erler, kad›nlar›n %90’unda peritonu da kapsayan kanser varl›¤›na iflaret eder. • Daha yüksek düzeyler, ciddi kistadenokarsinomda görülür. • Benign hastal›klarda düzeylerde anlaml› de¤ifliklik görülmez oysa malign hastal›klarda progresif art›fl görüldü¤ünden, tek bir test yerine ard›fl›k tayinlerin yap›lmas› daha yararl›d›r. • CA-125 yayg›n epitelyal tümör olgular›n›n %80’inde (erken evredeki hastal›¤›n %50’si) pozitiftir. 50 yafl›ndan büyük olan normal kad›nlar›n % 0.6’s›nda CA-125 düzeylerinde art›fl oldu¤u bilinmelidir. • Prognoz, afla¤›daki durumlarda daha iyi olabilir: • Ameliyattan sonra 5 gün içinde konsantrasyonda %50’lik bir düflüfl olmas›, • Genellikle 4 hafta içinde, 0.1’lik postoperatif/preoperatif konsantrasyon oran› • Postoperatif/preoperatif konsantrasyon oran› >0.1’den <0.5’e kadar olan kiflilerin kemoterapiden faydanalanabilmelerine ra¤men, nüks oranlar› yüksektir. • Postoperatif/preoperatif konsantrasyon oran› >0.8 olan kifliler, alternatif tedavi görmelidirler (ör., radyasyon, farkl› kemoterapi kombinasyonlar›).


92

Laboratuvar Testleri

 Önerilen Kaynak Fritsche HA, Bast RC. CA 125 in ovarian cancer; advances and controversy. Clin Chem. 1998;44:1379-1380.

CANNAB‹S SAT‹VA  Tan›mlama

• Orta Asya kökenli tek y›ll›k aromatik bir bitkidir. Bu bitkinin, delta-9-tetrahidrokannabinol (delta-9-THC) ve kannabidiol ile birlilte 61 adet kannabinoid içerdi¤i bilinmektedir. • Di¤er isimleri: marihuana, afyon, haflhafl, sinsemilla, esrar, ot.

 Kullan›m • ABD’inde izin verilen t›bbi kullan›m› yoktur (liste I, Kontrollü Maddeler Yasas›). • Düflük dozlarda duygu-durum de¤ifltirici özellikleri nedeniyle kiflinin kendisi taraf›ndan uygulan›r–düflük dozlarda uyar›c›/depresand›r; yüksek dozlarda MSS depresan›d›r.

 S›n›rlamalar • Tarama testleri genellikle immünoanaliz bazl›d›r • Kan, serum ve plazmada ELISA yöntemi • Hedef analit: delta-9-THC • Cut-off konsantrasyonu de¤iflkendir, 2-5 ng/mL • 11-hidroksi-THC, karboksi-THC [THC-COOH] ile önemli ölçüde çapraz reaksiyon gösterebilir • Kannabidiol, kannabiol, delta-8-THCile düflük oranda çapraz reaksiyon verir • ‹drarda EIA • Hedef analit: THC-COOH (metabolit) • Cut-off konsantrasyonu: • 20 ng/mL • 50 ng/mL • Kannabinol (11-OH-THC) ile yaklafl›k %50 oran›nda çapraz reaksiyon verir • Do¤rulama testleri, örnekten ba¤›ms›z olarak genellikle kromatografik yönteme dayal›d›r • ‹drar analizleri için yüksek oranda glukuronidasyona dayal› hidroliz öneriir. • ‹drar do¤rulama testleri genellikle sadece THC-COOH’yi hedef al›r; saptama/miktar tayini s›n›r›, 5-15 ng/mL’dir. • GC/MS: serum ya da plazmaTHC, 11-OH-THC ve THC-COOH kantitatif analizlerine yönelik selektif iyon izleme modu; miktar tayini s›n›r›: 1-5 ng/mL • LC/MSn (çoklu MS) • THC, 11-OH-THC ve THC-COOH’nin kalitatif ve kantitatif analizlerine yönelik çoklu reaksiyon izleme modu • Tayin s›n›r›: 0.5-5 ng/mL.

KARBOND‹OKS‹T, TOTAL  Tan›mlama

• Total karbondioksit, plazmada çözünmüfl ya da proteinlere ba¤l› olarak bulunan karbon2dioksit (CO2), bikarbonat (HCO 3 , karbonat (CO3 ) ve karbonik asitten (H2CO3) meydana gelir. Büyük miktar› (% 80-90’›) HCO 3 olarak bulunur ve ölçülmesi vücudun tamponlama kapasitesine iliflkin genel bilgi sa¤lar. • Genellikle panel fleklinde elektrolitlerle birlikte ölçülür.


Karboksihemoglobin (Karbonmonoksit, COHb, HbCO)

93

• Normal de¤erler: • 0-2 yafl: 20-25 mmol/L • 2-16 yafl: 22-28 mmol/L • 16 yafl üstü: 24-32 mmol/L

 Kullan›m • Asit-baz dengesinin yan› s›ra, vücuttaki total karbonat tamponlama kapasitesinin de¤erlendirilmesi.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • • •

CO2 retansiyonu ile birlikte solunumsal asidoz Metabolik alkaloz (ör., uzam›fl kusma) Hava yollar› t›kan›kl›¤› Alkolizm Aldosteronizm Kalp hastal›klar› Amfizem Ya¤ embolisi Pulmoner disfonksiyon Böbrek hastal›klar›

Azald›¤› Durumlar • • • • • • • • • • •

Solunumsal alkaloz Metabolik asidoz (ör., ketoasidoz ile birlikte diyabet) Alkolik ketoz Dehidrasyon Diyare Kafa travmas› Yüksek atefl Karaci¤er hastal›klar› Hiperventilasyon Malabsorbsiyon sendromlar› Açl›k ve üremi

 S›n›rlamalar • Antiasitler, kortikotropin, cival› diüretikler ve tiyazid diüretikleri, kanda sodyum bikarbonat düzeylerini yükseltir. • Asetazolamid, amonyum klorür, aspirin, klortiyazid diüretikleri, metisilin, paraldehit ve tetrasiklin, kan düzeylerini azalt›r. • Yüksek rak›m de¤erleri düflürür. • Hipertermi kan düzeylerini yükseltir.

KARBOKS‹HEMOGLOB‹N (KARBONMONOKS‹T, COHb, HbCO)  Tan›mlama

• COHb, normal oksijenin ba¤lanmas› yerine karbon monoksidin ba¤land›¤› Hb’dir. CO’in, Hb’e ilgisi oksijenden çok daha fazlad›r. CO kaynaklar› egzoz (araba, kamyon, bot ya da jeneratörden kaynaklanan), yang›nlardan ç›kan duman ya da sigara duman› olabilir.


94

Laboratuvar Testleri

• COHb, CO zehirlenmesinde meydana gelir. COHb düzeylerinin tayini, CO toksisite derecesinin belirlenmesinde ve sigara kullan›m›n›n hasta üzerindeki etkisinin araflt›r›lmas›nda önemlidir. CO düzeyi ile aterosklerotik hastal›klar, anjina ve MI aras›nda direkt iliflki ileri sürülmüfltür. • Normal de¤erler: • Sigara içmeyenlerde: % 0.5-1.5 Hb doygunlu¤u • Sigara içenlerde (1-2 paket/gün): % 4-5 • A¤›r sigara tiryakilerinde: (>2 paket/gün): % 8-9

 Kullan›m

CO’e maruz kald›¤›ndan flüphe edilen olgularda, toksisitenin do¤rulanmas›.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • •

CO zehirlenmesi Hemolitik hastal›klar Barsak kanamas› Barsak bakteri reaksiyonlar› Kalori azalt›lmas› Egzersiz sonras›

 S›n›rlamalar

• COHb düzeyi, hasta kirli ortamdan ç›kar›ld›ktan sonra, saatte yaklafl›k %15 oran›nda azal›r. • CO toksisitesinin en yayg›n nedeni, otomobillerin egzoz duman›na maruz kal›nmas›d›r. A¤›r sigara tiryakilerinde COHb düzeylerinde anlaml› yükselifl görülebilir. Yang›nda kalm›fl kiflilerin, yang›n esnas›nda oluflan CO’i soluduklar›ndan dolay› kan düzeylerinde genellikle yüksek de¤erler saptan›r. • CO zehirlenmesine yatk›nl›k oran›, anemik kiflilerde yüksektir.

KARS‹NOEMBR‹YON‹K ANT‹JEN (CEA)  Tan›mlama • CEA normal olarak, sadece fetal yaflam›n erken dönemlerinde, baflta sindirim sistemi hücreleri olmak üzere, epitelyal hücrelerin h›zl› ço¤almas› s›ras›nda sentezlenen bir glikoproteindir. CEA ayn› zamanda, kronik sigara içicilerinin kanlar›nda da bulunur. Kal›n barsak hastalar›n›n <%25’inde plazma CEA düzeylerinde yükselmeler saptan›r. Duyarl›l›k, ilerleyen tümör evresi ile birlikte artar. • CEA tayinleri sadece malign durum do¤ruland›ktan sonra istenmelidir. CEA düzeyleri genelde, cerrahi rezeksiyon sonras› 4-6 hafta içinde normale döner. Bafll›ca önemi, hedeflenen küratif tedaviden sonra hastalar›n nüks yönünden takip edilmesidir. Amerikan Klinik Onkoloji Derne¤i, CEA düzeylerinin, hastal›¤›n II. ve III. evrelerinde, en az 2 y›l boyunca her 2-3 ayda bir izlenmesini önermektedir. • Normal de¤erler: sigara içmeyen kiflilerde <2.5 ng/mL; sigara içen kiflilerde <5 ng/ mL

 Kullan›m

• Kolorektal kanser ve seçilmifl di¤er kanserlerin izlenmesi (medüller tiroid karsinomu gibi • Kemoterapi veya radyasyon tedavisi etkinli¤inin de¤erlendirilmesi


Karsinoembriyonik Antijen (CEA)

95

• Malign plevral efüzyon tan›s› • Genel toplumun kanser yönünden araflt›r›lmas›nda yararl› de¤ildir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar

• Kanser. Benign ve malign hasta de¤erleri aras›nda önemli çak›flmalar görülür. Konsantrasyonlardaki art›fllar, kanser için tan›sal olmamakla birlikte kanseri düflündürür. • Endodermal kökenli karsinom (kolon, mide, pankreas, akci¤er) hastalar›n›n %75’inde, CEA titreleri >2.5 ng/mL ve bu titrelerin üçte ikisi > 5 ng/mL’dir. CEA düzeyleri, küçük hücreli akci¤er karsinomlu hastalar›n yaklafl›k üçte birinde, küçük hücreli olmayan akci¤er karsinomlu hastalar›n ise yaklafl›k üçte ikisinde yüksektir. • Endodermal kökenli olmayan karsinom (özellikle meme, bafl ve boyun ile over kanserleri) hastalar›n›n %50’sinde, CEA titreleri >2.5 ng/mL ve bu titrelerin %50’sinde de >5 ng/mL’dir. Titreler metastazl› meme kanser olgular›n›n %50’den fazlas›nda, metastaz› olmayan kanser olgular›n›n ise % 25’inde artar, fakat bunlar, benign lezyonlar ile iliflkili de¤ildir. • Non-karsinomatöz malign hastal›kl› kiflilerin % 40’›nda, CEA konsantrasyonlar› genellikle 2.5-5.0 ng/mL gibi yüksek düzeylerdedir. • Özellikle karaci¤er ve akci¤erde metastazlar› olan solid-doku tümörlü tüm hastalar›n %90’›nda, lokal hastal›¤› ya da sadece intra-abdominal metastazlar› olanlar›n ise sadece %50’sinde art›fl saptan›r. • Bu kanserler nedeniyle efüzyon s›v›s›nda art›fllar kaydedilir. Malign olmayan aktif inflamatuvar hastal›klarda (özellikle GI sistem hastal›klar› [ör., ülseratif kolit, bölgesel enterit, divertikülit, peptik ülser, kronik pankreatit]) s›kl›kla görülen art›fllar, hastal›k iyileflme dönemine girdi¤inde normale dönmeye bafllar. • Karaci¤er taraf›ndan metabolize edildi¤inden, karaci¤er hastal›klar›nda (alkolik, kronik aktif hepatit, siroz, t›kanma sar›l›¤›). • Di¤er hastal›klar: • Böbrek yetmezli¤i • Fibrokistik meme hastal›klar›

 S›n›rlamalar

• Anormal bir düzey saptand›¤›nda test tekrar edilmelidir. Do¤rulanmas› gerekti¤inde, hastan›n potansiyel nüks bölgeleri görüntülenmelidir. • Ayn› yöntem, tek bir hastay› izlemek için de kullan›lmal›d›r. Plazma konsantrasyonundaki anlaml› de¤iflim, +%25’dir. • Kolonda bulunan kanserinin tamamen ç›kar›lmas›ndan sonra CEA düzeyleri, 6-12 hafta içinde normale dönmelidir. Ameliyat sonras› konsantrasyonlar›n normale düflmemesi, kanserin tamamen ç›kar›lamad›¤›n› gösterir. Rezeke edilen örne¤in immünohistokimyas›, bu kanserlerde CEA eksprese etmeyen %20 oran›ndaki olgular›n tan›mlanmas› için kullan›l›r çünkü bu kiflilerde hastal›¤›n izlemesi yan›lt›c›d›r. Bu tür hastalarda serum ALP düzeyi tayin edilebilir ve tan›sal görüntüleme yöntemi kullan›labilir. • Tan› s›ras›ndaki serum konsantrasyonu prognozu (hastal›¤›n evresi ve nüks olas›l›¤›) belirler. Tedaviden önce CEA konsantrasyonu <5 ng/mL ise, lokalize hastal›¤› ve iyi prognozu, fakat konsantrasyon >10 ng/mL ise yayg›n hastal›¤› ve kötü prognozu düflündürür; 20 ng/mL’den yüksek de¤erlere sahip kolon karsinomlu hastalar›n %80’inden fazlas›nda, ameliyattan sonra 14 ay içinde nüks görülür. CEA >20 ng/mL plazma düzeyleri, meme ve kolon kanserlerinde tümör hacmi ile iliflki gösterir ve genellikle, metastatik hastal›klar ve az da olsa baz› kanser türleri (ör., kolon ya da pankreas kanseri) ile iliflkilidir


96

Laboratuvar Testleri

ancak metastazlar, 20 ng/mL’den düflük olan konsantrasyonlar ile de ortaya ç›kabilir. CEA de¤erleri <2.5 ng/mL oldu¤unda, primer, metastatik ya da tekrarlayan kanserleri d›fllamaz. Nod-negatif kolon kanserindeki yüksek de¤erler, kemoterapiden yarar görebilecek olan zay›f risk grubundaki hastalar› tan›mlayabilir. • CEA paternleri, kemoterapi döneminde de¤iflir. • Sürekli art›fl, tedaviye yan›t al›namad›¤›na iflaret eder. • Azalma, tedaviye verilen yan›t› gösterir. • Birkaç hafta boyunca CEA’da art›fl ve arkas›ndan azalma meydana gelmesi, tedaviye yan›t verildi¤ini belirtir. • Ani, sürekli düflme ve sonras›ndaki artma, tedaviye yan›t verilmedi¤ini gösterir. • Anlaml› de¤iflim, tedavinin ilk 2 ay›nda ayn› olan veya artan bazal de¤erlerin %2535’lik de¤iflimidir. • Titrenin bu bazal de¤erin alt›na düflmesi durumunda, sa¤ kalma oran› belirgin ölçüde uzar.

KARD‹YOVASKÜLER ‹LAÇLAR (BKZ., D‹GOKS‹N)  Tan›mlama

• Kardiyovasküler ilaçlar antiaritmikler, antikoagülan warfarin ile β-adrenerjik antagonisti propranolol ve digoksin gibi antihipertansifleri (Bkz.,sayfa 158) içerir. • Normal terapötik de¤erler: Bkz., Tablo 2-15

 Kullan›m • Aritmi, hipertansiyon, kan p›ht›laflmas› ve anjinan›n tedavisi • Bu ilaçlar›n birço¤u, klinik etkileri serum ya da plazma düzeyleri ile genellikle iliflki göstermedi¤inden, rutin olarak izlenmez. Bunlar aras›nda digoksin ve prokainamid istisnad›r. • Konsantrasyon tayinleri için spesifik gaz kromatografisi ve HPLC yöntemleri gelifltirilmifltir (ör., prokainamid/N-asetilprokainamid [NAPA], kinidin, meksiletin, diltiazem, verapamil, amiodaron ve metabolit varfarin). Tayin s›n›rlar›, ilaca ve yönteme göre de¤ifliklik gösterir. • ‹mmünoassay testleri (ör., FPIA), prokainamid ve kinidin tayinlerinde uygulanabilir. • Lidokain, diltiazem, verapamil ve kinidin, basit alkali s›v›-s›v› ya da kat›-faz ekstraksiyonundan sonra GC/MS analizi ile idrarda kalitatif olarak saptanabilir. Tayin s›n›r› 50-250 ng/mL aras›ndad›r.

 Yorum • Rifampin, verapamilin serum konsantrasyonlar›n› düflürebilir.

 S›n›rlamalar • Prokainamid ölçümü yap›lmadan önce, saklama s›ras›nda ilaç kayb›n› önlemek için hücreler plazmadan mümkün oldu¤u kadar çabuk ayr›lmal›d›r. • Hemolizli örnekler kabul edilmez.

KATEKOLAM‹NLER, SERUMDA  Tan›mlama

• Katekolaminler (epinefrin, norepinefrin ve dopamin), adrenal medülla, nöronlar ve beyinde bulunur. Bu üç katekolamin, tirozinden sentezlenen, MSS’nin bafll›ca nörotrans-


97

Özel Ad

Cordarone

Tambocor

Xylocaine

Mexitil Pronestyl

Duraquin

Calan

Jenerik

ANT‹AR‹TM‹KLER Amiodaron

Flekainid

Lidokain

Meksiletin Prokainamid (aktif metabolit: N-asetilprokainamid [NAPA]

Kinidin

Verapamil (kalsiyum kanal blokeri)

‹laç Ad›

TABLO 2-15. Kardiyovasküler ‹laçlar

Supraventriküler ve ventriküler aritmiler* Ventriküler aritmiler Ventriküler aritmiler (ayn› zamanda önlenmesi) Aritmiler Supraventriküler ve ventriküler aritmiler Supraventriküler ve ventriküler aritmiler Supraventriküler ritm bozukluklar›, anjina pektoris ve hipertansiyon

Kullan›m Alan›

50-200 ng/mL [tepe noktas› serum]

1.5-4.5 μg/mL

0.5-2.0 μg/mL [dip de¤er] Prokainamid:4-10 μg/mL NAPA: 6-20 μg/mL

1.4-6.0 μg/mL

0.2-1.0 μg/mL [dip de¤er]

1.5-2.5 μg/mL

Terapötik Düzey

(Devam ediyor)

≥400 ng/mL [tepe noktas› serum]

>1.5 μg/mL Prokainamid: ≥12 μg/mL NAPA: >30 μg/mL >10.0 μg/mL

>0.6 μg/mL

>1.0 μg/mL

≥3.0 μg/mL

Potansiyel Toksik Düzeyh†


98

Coumadin

Cardizem

Procardia

Inderal

ANT‹KOAGÜLAN Warfarin

ANT‹H‹PERTANS‹FLER Diltiazem (kalsiyum kanal blokeri)

Nifedipin

BETA-ADRENERJ‹K ANTAGON‹ST Propranolol Aritmiler ve hipertansiyon

Anjina pektoris ve hipertansiyon*** Anjina pektoris ve hipertansiyon****

Kan p›ht›laflmas›: ilaç, sentetik K vitamini antagonisti, antikoagülan**

Kullan›m Alan›

30-250 ng/mL

25-100 ng/mL

40-200 ng/mL

7 mg/L

Terapötik Düzey

>100 ng/mL

10 mg/L

Potansiyel Toksik Düzey h†

* Tedavi s›ras›nda TSH ve T4 de¤erleri izlenmelidir. **Hedef INR:2.0-3.0 oldu¤undan etkinli¤i de¤erlendirmek için protrombin zaman› kullan›l›r. ‹diyopatik hastalar için uzun süreli düflük yo¤unluklu (INR 1.5-2.0) veya standart yo¤unluklu (INR 2-3) warfarin tedavisi düflünülmelidir. ***Trombositler üzerindeki etki, kanama zaman›n› artt›rabilir. ****Azalm›fl glukoz tolerans›. †Toksik konsantrasyonlar saptanmam›flt›r.

Özel Ad

Jenerik

‹laç Ad›

TABLO 2-15. Kardiyovasküler ‹laçlar (Devam›)


Katekolaminler, Serumda

99

TABLO 2-16. Normal Katekolamin De¤erleri Yafl (Gün/Ay/Y›l) EP‹NEFR‹N 2-10 gün 11 gün- 3 ay 4-11 ay 12-23 ay 24-35 ay 3-17 y›l ≥18 y›l NOREP‹NEFR‹N 2-10 gün 11 gün- 3 ay 4-11 ay 12-23 ay 24-35 ay 3-17 y›l ≥18 y›l DOPAM‹N ≥2 gün

De¤erler (pg/mL) 36-400 55-200 55-440 36-640 18-440 18-460 10-200 170-1180 370-2080 270-1120 68-1810 170-1470 85-1250 80-520 0-20

mitterleridir ve birçok homeostatik fonksiyonun otonomik düzenleniflinde önemli rol oynarlar. • Di¤er isimleri: adrenalin, katekolamin fraksiyonlanmas›, (ankonjüge) konjüge olmayan dopamin, epinefrin, noradrenalin ve norepinefrindir. • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-16

 Kullan›m

• Yard›mc› test olarak fraksiyonlara ayr›lm›fl plazma ve idrar örneklerinde metanefrin ölçümleri; feokromositoma ve paraganglioma tan›s› • Yard›mc› test olarak idrarda VMA ve homovanilik asit (HVA) ölçümleri; nöroblastom ve iliflkili tümörlerin tan› ve izlenmeleri • Otonomik disfonksiyonu/yetersizli¤i ya da otonomik nöropatisi olan hastalar›n de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar (Epinefrin) • • • • • • • • •

Öfke, egzersiz, korku, yan›klar Ganglioblastoma ve ganglionörom Hipoglisemi Hipotansiyon Hipotiroidizim DKA Nöroblastom Paragangliom Feokromositoma


100

Laboratuvar Testleri

Azald›¤› Durumlar • • • •

Norepinefrin: anoreksiya nervoza Otonom sinir sistemi disfonksiyonu Ortostatik hipotansiyon Dopamin: olas›l›kla Parkinson hastal›¤›nda azal›r.

 S›n›rlamalar

• Ço¤u testler sadece serbest katekolaminleri ölçer ancak birkaç test, hem serbest hem de konjüge tiplerine yöneliktir. Serbest aminler, konjüge olanlara oranla tümör yükü ile daha fazla iliflkilidir. • Fizyolojik uyar›lar, ilaçlar ya da uygun olmayan örnek al›m›, katekolamin düzeylerini az miktarda artt›r›r. Hastalar›n, örnek al›nmas›ndan önce, en az 4 saat boyunca yemek yememesi, tütün ürünleri kullanmamas› veya kafeinli içecekler içmemesi gerekir. Fraksiyonlanm›fl plazma ve idrar örneklerinde metanefrin ölçümü, katekolamin ölçümlerine göre daha iyi tan›sal duyarl›l›¤a sahiptir. • Kan almadan sonra, plazma eritrositlerden hemen ayr›lmad›¤› takdirde, plazma düzeyleri 5 dakika içinde h›zl› bir flekilde düfler. • Amfetaminler ve amfetamin benzeri bileflikler, ifltah bask›lay›c›lar, bromokriptin, buspiron, kafein, karbidopa-levodopa, klonidin, deksametazon, diüretikler (sodyum tüketilmesine yetecek dozlarda), etanol, izoproterenol, labetalol, metildopa, MAO inhibitörleri, nikotin, burun damlalar›, propafenon (Ritmol), rezerpin, teofilin, trisiklik antidepresanlar ve vazodilatörler, bu testle interferans yaparlar ve güvenilmez sonuçlar elde edilir.

HÜCRE SAYIMI, VÜCUT SIVISI ANAL‹ZLER‹ Vücut s›v›lar›, vücut boflluklar›nda bulunur. Bu bölümde yer alan aç›klamalar, beyin-omurilik, plevra, perikard ve periton (asit) s›v›lar› olmak üzere, vücut boflluklar›nda toplanan s›v›lar›n mikroskopik de¤erlendirmesine odaklanmaktad›r. Sinoviyal s›v›lar, Di¤er Vücut S›v›lar› bafll›¤› alt›nda aç›klanmaktad›r. Aspirasyon ifllemi sonras›ndaki kimyasal, mikroskopik, sitolojik, mikrobiyolojik ve gerekli oldu¤unda ak›fl sitometrisi incelemeleri, enfeksiyon, hemoraji, inflamasyon ya da malign infiltrasyon ile ilgili önemli bilgiler sa¤layarak, elde edilen patolojik s›v›lar›n etiyolojisinin belirlenmesine yard›mc› olmal›d›r. Total hücre say›mlar›, seyreltilmemifl (veya çok yüksek say›mlar durumunda seyreltilmifl) vücut s›v›lar›nda hemositometre kullan›larak yap›l›r. Formül da¤›l›m› (diferansiyel say›mlar), santrifüj (Sitospin) ve Wright-Giemsa boyas› ile boyama ifllemlerinden sonra yayma yöntemi ile belirlenir. Bakteri tan›mlama yöntemleri ve kültürleri, ayr› olarak aç›klanmaktad›r. Vücut s›v›lar›n›n kimyas› da ayr› olarak yer almaktad›r.

BEY‹N-OMUR‹L‹K SIVISI (BOS)  Tan›mlama

• BOS, beynin lateral üçüncü ve dördüncü ventriküllerindeki koroid pleksusta üretilir. Normal yetiflkinlerde total BOS hacmi 90-150 mL’dir. BOS’un %80’i kafatas› ve omurilikteki araknoid bofllukta bulunur; inceleme için az miktardaki örnek genellikle lomber ponksiyon arac›l›¤› ile bu boflluktan al›n›r. • BOS bas›nc› manometre ile ölçülür. • Normal de¤erler: • Görünüm: berrak, renksiz • Normal yetiflkin aç›l›fl bas›nc›: bacaklar ile boyun nötral pozisyonda olmak üzere lateral dekübit pozisyondaki yetiflkin bir kiflide 90-180 mL su.


Hücre Say›m›, Vücut S›v›s› Analizleri • Di¤er Vücut S›v›lar›:Plevra,Perikard ve Periton

101

TABLO 2-17. Beyin-omurilik S›v›s›nda Hücre Say›m› ve Formül Da¤›l›m› (Ortalama + veya –SD) Hücre tipi Lenfositler Mononükleer hücreler ve Monositler Nötrofiller Histiyositler Eozinofiller

Yetiflkin

Yenido¤an

%62 ± 34 %36 ± 20 %2 ± 5 nadir nadir

%20 ± 18 %72 ± 22 %3 ± 5 nadir nadir

• Hücre say›m› ve formül da¤›l›m› (Tablo 2-17): Yetiflkinler: WBC 0-5 hücre/mm3, RBC 0/mm3 Yenido¤anlar: WBC 0-30/mm3, RBC 0/mm3

 Kullan›m • BOS incelemesinin yap›lmas›, inflamatuvar, enfeksiyöz, neoplastik ve nörolojik komplikasyonlardan flüphe duyulan durumlarda gereklidir. S›v› 20 mL’ye kadar elde edilebilir. • BOS afla¤›daki incelemeler için üç steril tüpe ayr›l›r: 1. Kimyasal ve immünolojik çal›flmalar 2. Mikrobiyoloji incelemeleri 3. Hücre say›m›, formül da¤›l›m› ve sitoloji (endike olmas› durumunda)

 Yorum • Nötrofil say›s›nda artma: MSS bakteriyel veya erken viral enfeksiyonu, erken tüberkülozu, sifilizi, mantar enfeksiyonu, travmatik kaçak arac›l›¤› ile periferik kanla kontaminasyon, ve hemorajisi • Lenfosit say›s›nda artma: MSS viral enfeksiyonu, tüberkülozu, akut lenfositik lösemisi veya lenfomas›, kriptokokal enfeksiyonu, mantar enfeksiyonu, sifilizi, parazit enfeksiyonu, Gullian-Barré sendromu • Eozinofil say›s›nda artma: MSS parazit enfeksiyonu, fungal enfeksiyon, viral enfeksiyonu, sifilizi, ve alerjik reaksiyon • Bazofil say›s›nda artma: kronik miyeloid lösemi • Tümör hücreleri: primer veya metastatik MSS tümörleri • Ksantokromi (sar›ms› renk alma): önceden olan intraserebral kanama belirteci

D‹⁄ER VÜCUT SIVILARI: PLEVRA, PER‹KARD VE PER‹TON BOfiLUKLARINDA  Tan›mlama

• Normal koflullar alt›nda s›v› miktar› oldukça düflüktür (50 mL). Bu boflluklarda bulunan s›v›lar, membranlar›n biribirleri üzerinden hareketlerini kolaylaflt›r›r. • Anormal s›v› birikimi, seröz efüzyon olarak adland›r›l›r. Efüzyon s›v›s›, hem tan› hem de bas›nc›n hafifletilmesi amac›yla, bulundu¤u boflluktan aspire edilebilir. S›v›n›n büyük miktarlarda oluflu, patolojik bir durumu yans›t›r.

 Yorum

• Plevra s›v›s› • Görünüm


102

Laboratuvar Testleri

• Bulan›k: enfeksiyonu gösteren nötrofiller mevcuttur • Süt beyaz›: flilöz efüzyon • Kanl›: travmatik kaçak, malignite, pnömoni, travma, miyokard infarktüsü sonras› veya pulmoner infarktüs • Hücre say›m› ve formül da¤›l›m› • Lenfositler >%50 ile WBC say›m› > 1 x 109/L: TB, kanser, lenfoma, CLL • Nötrofil ~%80 ile WBC say›m› >1 X 1010/L: bakteriyel pnömoni ile iliflkili efüzyonlar • Eozinofili ile WBC: postpnömotoraks, travma, afl›r› duyarl›l›k reaksiyonlar›, CHF, mantar ve parazit enfeksiyonlar›, SLE, Hodgkin lenfoma Perikard s›v›s› • Görünüm • Kanl›: perikardit, miyokardiyal infarktüsü sonras›, TB, RA, SLE, karsinom, kardiyak boflluktan kan aspirasyonu • Hücre say›m› ve formül da¤›l›m› • Lenfosit art›fl› ile 1 X 109/L olan WBC say›m›: perikardial tüberküloz • Nötrofil art›fl› ile 1 X 109/L olan WBC say›m›: bakteriyel veya viral perikardit Periton s›v›s› • Görünüm • Bulan›k veya tortulu: apandisit, pankreatit, barsak dü¤ümlenmesi, barsak rüptürü, sepsis • Safra-boyal›: perfore duodenal ülseri, barsak perforasyonu, safra kesesi hastal›¤› ya da perforasyonu, akut pankreatit • Süt beyaz›: flilöz efüzyon • Kanl›: travmatik kaçak, intra-abdominal zedelenme Lavaj s›v›s›nda hücre say›m› ve formül da¤›l›m› • RBC say›m› >1 x 1011/L: intra-abdominal zedelenme • WBC say›m› 0.5 x 109/L: olas› peritonit Seyreltilmemifl asit s›v›s›nda hücre say›m› ve formül da¤›l›m› • WBC say›m› 0.3 x 109/L: nötrofil >%50 ise bakteriyel peritonit, nötrofil <%25 ise karaci¤er sirozu • Lenfosit say›s›nda artma: tüberkülöz peritonit • Eozinofil say›s›nda artma: CHF, hipereozinofilik sendrom, eozinofilik gastroenterit, kronik periton diyalizi, abdominal lenfoma, rüptüre hidatik kist, vaskülit

 S›n›rlamalar • Tüm hücre say›mlar›, hücrenin bozulmas›n› önlemek amac›yla h›zl› bir flekilde gerçeklefltirilmelidir; bozuk ya da dejenerasyona u¤ram›fl hücreler say›lmamal›d›r. • Çok fazla p›ht› içeren örneklerin çal›fl›lmamas› gerekir.

SERÜLOPLAZM‹N  Tan›mlama

• Kanda bafll›ca bak›r tafl›yan protein α-2 globulindir. Seruloplazmin demir ve bak›r metabolizmas›nda görevlidir. • Di¤er isimleri: CP, ferroksidaz, demir (II): oksijen oksidoredüktaz • Normal de¤er: 22-58 mg/dL


Hücre Say›m›, Vücut S›v›s› Analizleri • Klorür

103

 Kullan›m • Akut faz yan›t›n›n de¤erlendirilmesi • Olas› Wilson hastal›¤›n›n belirlenmesi • Menkes hastal›¤› (kirpi saç sendromu), aserüloplazminemi de¤erlendirmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • •

‹nflamasyon, enfeksiyon, doku hasar› Kardiyovasküler hastal›k Gebelik (üçüncü trimesterde bazal de¤erler iki kat›na ç›kar) Kanser Siroz Östrojen deste¤i ve oral kontraseptifler RA Primer sklerozan kolanjit

Azald›¤› Durumlar • • • • • •

Hepatolentiküler dejenerasyon (Wilson hastal›¤›) Bak›r metabolizmas›n› etkileyen otozomal resesif hastal›k Kwashiorkor, malabsorbsiyon Nefroz, nefritik sendrom Menkes hastal›¤› Aserüloplazminemi

 S›n›rlamalar • Antikonvülsan tedavisi, metadon, tamoksifen, oral kontraseptifler ve sigara kullan›m› serum düzeylerini yükseltir.

KLORÜR

 Tan›mlama • Klorür, hücre-d›fl›n›n bafll›ca anyonudur; normalde aktif düzenlenmesi yoktur. Klorür düzeyleri sodyum miktarlar›nda meydana gelen de¤ifliklikleri yans›t›r. Sodyumdan ba¤›ms›z olarak de¤iflmesinin nedeni, genellikle asit-baz bozuklu¤udur. • Normal de¤er: 97-110 mmol/L

 Kullan›m • Sodyum, potasyum ve karbondioksit ile birlikte elektrolit, asit-baz ve su dengesinin de¤erlendirilmesinde kullan›l›r. Klorür genellikle, serum sodyum düzeylerinin normal olabildi¤i bikarbonat tüketimine ba¤l› metabolik asidoz ile bikarbonat fazlal›¤›na ba¤l› metabolik alkaloz d›fl›nda, sodyumla ayn› yönde de¤iflim gösterir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Sodyum bikarbonat kayb›na ba¤l› uzam›fl diyare ile iliflkili metabolik asidoz • Hidrojen iyonu at›l›m›n›n ve bikarbonat reabsorbsiyonunun azalmas›na ba¤l› (“hiperkloremik metabolik asidoz”) renal tübüler hastal›klar


104

Laboratuvar Testleri

• Solunumsal alkaloz (ör., hiperventilasyon, ciddi MSS hasar›) • ‹laçlar • Afl›r› derecede ilaç uygulamalar› (ör., amonyum klorür, IV salin, salisilat zehirlenmesi, asetazolamid tedavisi) • Bromür ve di¤er halojenlerden kaynaklanan yalanc›-art›fl (metodolojik) • Tuz ve su tutulumu (ör., kortikosteroidler, guanetidin, fenilbutazon) • Baz› hiperparatiroidizm olgular› • Diabetes insipidus, dehidrasyon • Sodyum kayb› > klorür kayb› (ör., diyare, barsak fistülleri) • Üreterosigmoidostomi

Azald›¤› Durumlar • • • • • • • • • • • •

Uzam›fl kusma veya hidroklorik asit kayb› Organik anyonlar›n artmas›na ba¤l› metabolik asidoz Kronik solunumsal asidoz Tuz kayb›na yol açan böbrek hastal›klar› Adrenokortikal yetmezlik Primer aldosteronizm Hücre-d›fl› s›v› genleflmesi (ör., SIADH, hiponatremi, su zehirlenmesi, CHF) Yan›klar ‹laçlar Alkaloz (ör., bikarbonatlar, aldosteron, kortikosteroidler) Diüretik etki (ör., etakrinik asit, furosemid, tiyazidler) Di¤er kay›plar (ör., kronik olarak laksatif kullan›m›)

 S›n›rlamalar • Direkt ISE (‹yon Selektif Elektrod) ölçümleri, indirekt ISE ve alev ölçümlerinde de oldu¤u gibi, yüksek lipid ve protein içerikli örneklerde hacim yer de¤iflimi hatas› vermez. • Ö¤ünlerden sonra az oranda düflebilir; bu nedenle örneklerin açl›kta al›nmas› önerilir.

KLORÜR, ‹DRARDA  Tan›mlama

• Klorür, nefron boyunca sodyum ile birlikte reabsorbe olur. Di¤er elektrolitler ile olan iliflkisi nedeniyle, idrar klorür de¤erlerinden hacim durumu, tuz al›m›, hipokalemi nedenlerinin de¤erlendirilmesinde ve renal tübüler asidoz (RTA) tan›s›nda yararlan›labilir. • Hipovolemik hastalar›n yaklafl›k %30’unda, idrarda sodyum ile klorür konsantrasyonlar› aras›ndaki fark >15 mmol/L’dir. Bunun nedeni, sodyumun baflka bir anyon (bikarbonat, + HCO3 gibi) ile ya da klorürün baflka bir katyon (amonyum, NH4 gibi) ile birlikte at›lmas›d›r. • Asidemiye verilen normal yan›t, baflta NH 3 olmak üzere üriner asit at›l›m›n›n artt›r›lma+ s›d›r. ‹drarda NH4 düzeyleri yüksek oldu¤unda, idrardaki anyon a盤› [(Na + K) - Cl], + klorür düzeylerinin Na ve K düzeylerini yaklafl›k olarak idrardaki NH4 miktar› kadar afla-


Hücre Say›m›, Vücut S›v›s› Analizleri • Klorür, ‹drarda

105

TABLO 2-18. Normal ‹drar Klorür De¤erleri 24-Saatlik ‹drar

Erkek: <10 yafl 10-14 yafl >14 yafl >60 yafl Kad›n: <10 yafl 10-14 yafl >14 yafl >60 yafl Rastgele idrar Erkek Kad›n

mmol/gün

36-110 64-176 110-250 95-195 18-74 36-173 110-250 95-195 mmol/g kreatinin 25-253 39-348

ca¤›ndan, negatif bir de¤ere sahip olacakt›r. Bu nedenle diyarenin yol açt›¤› hipovolemi+ de, artan NH4 at›l›m›na karfl›l›k elektro-nötralitenin korunmas› için idrar klorür konsantrasyonu yüksek düzeylere ç›kabilir. • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-18.

 Kullan›m

• Klorür tayinlerinden hacim durumu, tuz al›m› ve hipokalemi nedenlerinin de¤erlendirilmesinde yararlan›l›r. Hacim kayb› var gibi gözüken fakat yüksek idrar sodyum konsantrasyonuna sahip hasta idrar›nda klorür konsantrasyonunun ölçülmesi yararl› olur. • RTA tan›s›na yard›mc› olur. • ‹drar elektrolit bilefliminin de¤erlendirilmesinde ve asit-baz dengesi araflt›rmalar›nda yararlan›l›r. ‹drarda klorür miktar tayini, normal anyon a盤› olan metabolik asidozlu hastalarda faydal›d›r. Böbrek yetmezli¤inin olmad›¤› durumda bunun nedeni, diyare ya da RTA tiplerinden biridir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • •

Postmenstrüel diürez Herhangi bir nedenden kaynaklanan masif diürez Tuz kayb›na yol açan nefrit Potasyum kayb› Adrenokortikal yetmezlik Tübülointerstisyel hastal›k Bartter sendromu

Azald›¤› Durumlar • • • •

Premenstrüel tuz ve su tutulumu Afl›r› böbrek d›fl› klorür kayb› Adrenokortikal hiperfonksiyon Postoperatif klorür tutulumu


106

Laboratuvar Testleri

 S›n›rlamalar • ‹drarla klorür at›m›, diyet al›m›na yaklafl›kt›r. • Bromürler, yalanc› yükselen sonuçlara neden olabilirler.

KOLESTEROL, YÜKSEK- YO⁄UNLUKLU L‹POPROTE‹N (HDL)  Tan›mlama • HDL-C olarak da bilinen HDL, karaci¤erde yap›l›r ve yap›s›nda en çok kolesterol, protein ve fosfolipid bulunur. Kandaki kolesterolü dokulardan karaci¤ere tafl›r (ters kolesterol transportu). • HDL düzeylerinin CHD ile ters iliflkili olmas› nedeniyle “iyi kolesterol” olarak adland›r›l›r ve ba¤›ms›z bir risk faktörüdür. • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-19.

 Kullan›m

• Kalp hastal›¤› ve ateroskleroz riskinin de¤erlendirilmesi • Lipid profili olarak total kolesterol, LDL ve trigliseridler ile birlikte istenir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • •

Hiperalfalipoproteinemi Düzenli fiziksel aktivite ya da egzersiz Kilo kayb› Kronik karaci¤er hastal›¤›

Azald›¤› Durumlar • • • • • • •

Kontrolsüz diyabet Hepatoselüler hastal›k Kronik böbrek yetmezli¤i, nefroz, üremi Kolestaz Abetalipoproteinemi Ailesel hipo-α-lipoproteinemi+ (Tangier hastal›¤›) Apo A-I ve apo C-III eksikli¤i

 S›n›rlamalar

• HDL orta derecede etanol tüketimi, östrojenler ve insülin etkisiyle yükselir. • Açl›k, stres, yak›n zamanda geçirilmifl bir hastal›k, sigara içimi, obezite, egzersiz yap›lmamas›, steroidler, tiyazid grubu diüretikler ve beta blokerler gibi ilaçlar, hipertrigliseridemi (>1700 mg/dL), yüksek serum immünoglobulin düzeyleri HDL düzeylerinde azalmaya neden olur.

TABLO 2-19. Yüksek-Yo¤unluklu Lipoprotein (HDL) Kolesterol Normal De¤erleri HDL Kolesterol Düzeyi <40 mg/dL 40-59 mg/dL ≥60 mg/dL +

Yorumlar Kalp hastal›¤› için majör risk faktörü “Yükseldikçe iyi” Kalp hastal›¤›na karfl› koruyucu olarak kabul edilir

Ailesel hiper−α−lipoproteinemi taraf›m›zdan ailesel hipo−α−lipoproteinemi oldu¤u düflünülerek düzel-

tilmifltir


Hücre Say›m›, Vücut S›v›s› Analizleri • Kolesterol, Düflük-Yo¤unluklu Lipoprotein (LDL)

107

• Kolesterolün de artmas›na neden olan di¤er faktörler; sigara içimi, yafl, hipertansiyon, ailede erken dönem kalp hastal›¤› öyküsü, önceden var olan kalp hastal›¤› ve DM’dir.

 Önerilen Kaynak

National Institutes of Health, National Heart Lung and Blood Institute’s National Cholesterol Education Program. http://www.nhlbi.nih.gov/about/ncepAccessed Nov. 18, 2010.

KOLESTEROL, DÜfiÜK-YO⁄UNLUKLU L‹POPROTE‹N (LDL)  Tan›mlama

• LDL-C olarak da bilinen LDL kolesterol, VLDL kolesterol metabolizmas› sonucunda meydana gelir. Yap›s›nda en fazla kolesterol, protein ve fosfolipidler yer al›r. Kandaki kolesterolü karaci¤erden periferik dokulara tafl›r. • LDL-C, “kötü kolesterol” olarak adland›r›l›r. LDL-C düzeyleri, ateroskleroz ve koroner kalp hastal›¤› ile iliflkilidir. • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-20.

 Kullan›m

• Kalp hastal›¤› ve ateroskleroz riskinin belirlenmesinde kullan›l›r. Total kolesterol, HDL kolesterol ve trigliseridlerin ölçümü lipid profili olarak istendi¤inde, LDL-C düzeyi, denklem yolu ile hesaplanarak belirlenir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • •

Ailesel hiperkolesterolemi Nefrotik sendrom Karaci¤er hastal›¤› Karaci¤erde t›kanma Kronik böbrek yetmezli¤i, Hiperlipidemi tip II ve III DM

Azald›¤› Durumlar • • • • •

Abetalipoproteinemi Hipertiroidizm Tangier hastal›¤› Hipolipoproteinemi Lesitin kolesterol açiltransferaz eksikli¤i

TABLO 2-20. Düflük-Yo¤unluklu Lipoprotein (LDL) Kolesterol Normal De¤erleri LDL Kolesterol Düzeyi <100 mg/dL 100-129 mg/dL 130-159 mg/dL 160-189 mg/dL ≥190 mg/dL

Kategori Optimal Optimale yak›n/Optimalin üzerinde Yükseklik s›n›r›nda Yüksek Çok yüksek


108

Laboratuvar Testleri

• Apo C-II eksikli¤i • Hiperlipidemi tip I • Kronik anemi

 S›n›rlamalar • Doymufl ya¤ ve kolesterol aç›s›ndan yüksek diyet, gebelik ve steroid kullan›m›nda LDLC de¤erlerinde artma görülebilir. • LDL düzeyleri sadece açl›kta al›nan örneklerde ölçülmelidir. • LDL-C de¤erleri akut stres, yak›n zamanda geçirilmifl hastal›k ve östrojenler etkisiyle azalabilir. • LDL-C de¤erlerini etkileyebilen di¤er faktörler: sigara içimi, hipertansiyon (kan bas›nc›, >140/90 mmHg veya antihipertansif ilaç al›m›), ailede erken dönem CHD öyküsü (55 yafl›ndan küçük birinci dereceden erkek akrabada CHD; 65 yafl›ndan küçük birinci dereceden kad›n akrabada CHD) ve yafl (45 yafl›ndan büyük erkekler; 55 yafl›ndan büyük kad›nlar). Ek bilgi için Bkz., Tablo 2-21.

Di¤er De¤erlendirmeler • Lipid profilinde LDL düzeyi direkt olarak ölçülmez, yerine Friedewall denklemi kullan›larak tahmini hesap yap›l›r: LDL-C (mg/dL) = Total kolesterol – HDL kolesterol – (0.20 x Trigliserid) • Not: formül sadece açl›kta al›nan örneklerde geçerlidir ve trigliseridler <400 mg/dL olmal›d›r.

 Önerilen Kaynak National Institutes of Health, National Heart Lung and Blood Institute’s National Cholesterol Education Program http://www.nhlbi.nih.gov/about/ncep/ Accessed Nov. 18, 2010

KOLESTEROL, TOTAL, SERUMDA  Tan›mlama

• Kolesterol kanda lipoproteinlerle birlikte tafl›nan bir steroiddir. Hücre membran fonksiyonu için gereklidir. Safra asitleri, progesteron, D vitamini, östrojenler, glukokortikoidler ve mineralokortikoidlerin prekürsörüdür. • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-22. (Bkz., sayfa 110).

 Kullan›m • Kalp hastal›¤› ve ateroskleroz riskinin de¤erlendirilmesi • Lipid profilinde HDL, LDL ve trigliseridler ile kombinasyon fleklinde istenir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • •

Gebelik ‹laçlar: beta blokerler, anabolik steroidler, D vitamini, oral kontraseptifler ve epinefrin Obezite Sigara içimi Alkol Kolesterol ve ya¤dan zengin diyet Böbrek yetmezli¤i Hipotiroidizm


109

≥160 mg/dL

<160 mg/dL

2

Koroner kalp hastal›¤› (CHD); miyokard infarktüsü, stabil olmayan anjina, stabil anjina, koroner arter yöntemleri öyküsünü (anjiyoplasti veya bypass ameliyat›) ya da klinik olarak anlaml› miyokard iskemi belirtisini içerir. CHD risk eflde¤erleri; aterosklerotik hastal›¤›n knon-koroner tiplerinin (periferik arter hastal›¤›, abdominal aort anevrizmas› ve karotid arter hastal›¤› [karotid kökenli geçici iskemik ataklar veya felç veya karotid arterin %50’den fazlas›n›n t›kanmas›]) klinik belirtilerini, diyabet ve fliddetli CHD>%20 için 10 y›ll›k risk ile birlikte 2 + risk faktörlerini içerir. 3 Risk faktörleri; sigara içimi, hipertansiyon (BP>140/90 mmHg veya antihipertansif tedavi ), düflük HDL-C (<40 mg/dL), ailede erken dönem CHD öyküsü (55 yafl›ndan küçük birinci dereceden akraba erkeklerdeki CHD; 65 yafl›ndan küçük birinci dereceden akraba kad›nlardaki CHD) ve yafl› (45 yafl›ndaki erkekler; 55 yafl kad›nlar) içerir. 4 Elektronik 10 y›ll›k risk hesaplay›c›lar, www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol adresinde bulunabilir. 5 S›f›r ya da 1 risk faktörü bulunduran kiflilerin hemen hemen tamam›, %10’dan düflük olan 10 y›ll›k risk de¤erine sahiptir, bu gruptaki kiflilerde 10 y›ll›k risk de¤erlendirmesi gerekli de¤ildir. 6 Çok yüksek risk; 70 mg/dL’den düflük olan opsiyonel LDL-C hedefini ve yüksek trigliserid oran›na sahip kiflilerde 100 mg/dL’den düflük olmayan HDL-C de¤erlerini destekler. 7 100 mg/dL’den düflük opsiyonel LDL-C hedefi. 8 Yaflam tarz› ile iliflkili risk faktörlerine (ör.,obezite, hareketsizlik, yüksek trigliserid düzeyleri, düflük HDL-C veya metabolik sendrom) sahip yüksek risk ya da orta derecede risk tafl›yan herhangi bir kifli, LDL-C de¤erini dikkate almadan, bu risk faktörlerini modifiye edebilmek için terapötik yaflam tarz› de¤iflikliklerine aday kiflidir. 9 LDL’yi düflüren ilaç tedavisi uygulamas›nda, tedavi yo¤unlu¤unun, LDL-C düzeylerinde en az %30-40’l›k bir düflüflün sa¤lanmas›na yetecek kadar olmas› önerilir. 10 Taban LDL-C de¤eri < 100 mg/dL ise , LDL düzeyini düflüren ilaç kullan›m›, mevcut klinik çal›flma sonuçlar›na dayal› terapötik bir seçenektir. 11 Bafllang›çta ya da yaflam tarz› tedavisinde LDL-C düzeyi 100-129 mg/dL ise, ›l›ml› derecede yüksek risk tafl›yan kiflilerde 100 mg/dL’den düflük LDL-C düzeyini elde etmek için, LDL düzeyini düflüren ilaca bafllanmas›, mevcut klinik çal›flma sonuçlar›na dayal› terapötik seçenektir.

1

≥160 mg/dL

≥130 mg/dL

<130 mg/dL

≥190 mg/dL (160-189 mg/dL: LDL-C düzeyini düflüren ilaç seçene¤i)

≥100 mg/dL10 (<100 mg/dL: ilaç seçenekleri önerilir)9 ≥130 mg/dL (100-129 mg/dL; ilaç seçenekleri önerilir)11

<100 mg/dL (opsiyonel ≥100 mg/dL8 hedef: <70 mg/dL)6 <130 mg/dL7 ≥130 mg/dL8

Yüksek risk:CHD1 veya CHD risk eflde¤erleri2 (10 y›ll›k risk >%20) Orta derecede yüksek risk 2 + risk faktörleri3 (10 y›ll›k risk >%10-20)4 Orta derecede risk: 2 + risk faktörleri3 (10 y›ll›k risk <%10)4 Düflük risk: 0-1 risk faktörü5

‹laç Tedavisi Önerisi9

LDL-C Hedefi

Risk Derecesi

Tedavi Bafllang›c› Yaflam Tarz› Tedavisi

TABLO 2-21. LDL-C Hedefleri ve Tedavide Cut-off Noktalar› için Yetiflkin Tedavi Paneli III


110

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-22. Total Kolesterol ve HDL Kolesterole Dayal› Bafllang›ç S›n›fland›r›lmas› Total Kolesterol Düzeyi

Kategori

<200 mg/dL

Bir kiflinin düflük koroner kalp hastal›¤› riski s›n›f›nda yer almas›na neden olan ve istenen düzeydir. ≤200 mg/dL olan kolesterol düzeyi, riski artt›r›r. S›n›r yükseklik Yüksek kan kolesterol düzeyidir. Kolesterol düzeyi bu yükseklikte olan bir kiflinin CHD riski, kolesterol düzeyi 200 mg/dL’den düflük olan bir kiflininkinin iki kat›ndan fazlad›r.

200-239 mg/dL ≥240 mg/dL

• • • • • •

Glikojen depo hastal›¤› (ör., von Gierke ve Werner hastal›klar›) Ailesel hiperkolesterolemi DM Biliyer siroz, hepatoselüler hastal›k Hiperlipoproteinemi tipleri I, IV, V Prostat ve pankreas neoplazmlar›

Azald›¤› Durumlar • • • • • • • • • •

Kalp krizi gibi akut hastal›klar Malnütrisyon Karaci¤er hastal›¤› Miyeloproliferatif hastal›klar Kronik anemiler Enfeksiyon Hipertiroidizm Stres Primer lipoproteinemiler Tangier hastal›¤› (ailesel alfa-lipoprotein eksikli¤i)

 S›n›rlamalar

• Bireyler aras› de¤iflim %10’a kadar ç›kabilir. • Mevsimsel de¤iflim; k›fl mevsiminde yaz mevsiminden %8 daha fazlad›r. • Pozisyona ba¤l› de¤iflim, ayakta durman›n aksine, kan alma pozisyonunda oturuldu¤unda ya da s›rt üstü yat›ld›¤›nda s›ras›yla %5 ve %10-15 daha düflüktür. • Kolesterolü artt›rabilen di¤er faktörler; sigara içimi, yafl, hipertansiyon, ailede erken dönem kalp hastal›¤› öyküsü, önceden var olan kalp hastal›¤› ve DM’yi kapsar.

 Önerilen Kaynak

American Heart Association. Cholesterol.http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/ Cholesterol/CholesterolATH_UCM_001089_SubHomePage.jsp Accessed Nov. 18, 2010.

KOL‹NESTERAZ (PSÖDOKOL‹NESTERAZ)  Tan›mlama

• Kolinesteraz, kolinerjik nöronun aktivasyonundan sonra dinlenme durumuna dönmesini sa¤layan reaksiyonda, asetilkolin (Ach) isimli nörotransmitterin kolin ve asetik aside hidrolizini katalizleyen enzimdir.


Hücre Say›m›, Vücut S›v›s› Analizleri • Kolinesteraz (Psödokolinesteraz)

111

• Genellikle psödokolinesteraz ya da PChE olarak adland›r›lan serum kolinesteraz›, hem yerleflim hem de substrat yönünden asetilkolinesterazdan (AChE veya “gerçek kolinesteraz”) farkl›l›k gösterir. • PChE bafll›ca karaci¤erde bulunur. • Eritrosit kolinesteraz (RBC kolinesteraz) veya Ach asetilhidrolaz olarak da bilinen AChE bafll›ca kan ve nöral sinapslarda bulunur. • ‹ki kolinesteraz türü aras›ndaki fark, etki ettikleri substrat tercihleri ile ilgilidir: AChE, asetilkolini daha çabuk hidrolizlerken, PChE butirilkolini daha h›zl› hidrolizler. • Fenotip yorumu, toplam PChE aktivitesine ve dibukain kaynakl› inhibisyon yüzdesine ba¤l›d›r. 25’ten fazla farkl› fenotip olmas›na ra¤men bunlardan birço¤u nadir görülür. Ola¤an d›fl› fenotipteki hastalar, süksinilkolin ya da mivakuryumu normal flekilde metabolize edemedilerinden, bu ilaçlar›n kullan›m›n› takiben uzun süreli paralize olabilirler. • Di¤er isimleri: kolin esteraz II, serum kolinesteraz (SChE), Ach açilhidrolaz, butirilkolinesteraz (BChE), dibukain inhibisyonu, plazma kolinesteraz›. • Normal de¤erler: 2900-7100 U/L

 Kullan›m • Organofosfatl› insektisit toksitesinin izlenmesi • Karaci¤er hastalar›n›n (özellikle karaci¤er nakli yap›lanlar) izlenmesi • Atipik gen yönünden homozigot olan ve dibukainle inhibe edilmeyen, PChE düzeyleri düflük olan hastalar›n belirlenmesi • Atipik gen yönünden heterozigot olan ve dubukain ile de¤iflen düzeylerde inhibisyona u¤rayan, PChE düzeyleri normalden düflük olan hastalar›n belirlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • •

Tip IV hiperlipoproteinemi DM Hipertiroidizm ‹nsektisit zehirlenmesi (organofosfatlar) Nefritik sendrom Psikoz Meme kanseri

Azald›¤› Durumlar • • • • • • • • • • •

Genetik PChE varyantlar› fiiddetli PA, aplastik anemi Siroz CHF (karaci¤er hastal›¤›na yol açan) Hepatik karsinom Malnütrisyon Akut enfeksiyon ve yan›klar AMI, pulmoner emboli Kas distrofisi Ameliyat sonras› Kronik böbrek hastal›¤›


112

Laboratuvar Testleri

 S›n›rlamalar • PChE düzeyleri, AChE düzeyleri ile kar›fl›kl›k göstermez; PChE düzeyleri organofosfat toksisitesinde AChE düzeylerine göre daha erken gösterge sa¤lar. • PChE aktivitesi normal olan hastalar, dibukain ile %70-90 oran›nda inhibisyon gösterirken anormal allel yönünden homozigot olan hastalar, az oranda inhibisyon gösterir ya da hiç inhibisyon göstermez (%0-20) ve genellikle enzim aktiviteleri düflüktür. Heterozigot hastalarda PChE aktiviteleri orta derecede ve inhibitörlere yan›t verirler. • Anabolik steroidler, karbamatlar, siklofosfamid, östrojenler, glukokortikoidler, lityum, nöromüsküler gevfleticiler, oral kontraseptifler, organofosfatl› insektisitler ve radyografik ajanlar dolafl›mdaki düzeyleri azalt›rlar. • Serum ay›rma tüplerinin kullan›m›, sitratl› antikoagülanlar, deterjanlar ve a¤›r metaller de serum düzeylerini düflürür.

KORYON‹K V‹LLUS ÖRNEKLEMES‹  Tan›mlama

• Koryonik villus dokusunu elde etmeye yönelik invazif yöntem, genellikle gebeli¤in 10. ve 12. haftalar› aras›nda yap›l›r. • Yöntem s›ras›nda fetüsü kaybetme riski (amniyosentezdekinden daha yüksek) ~%1’dir.

 Kullan›m • Kromozom testi (sitogenetik), biyokimya testleri (metabolik bozukluklar/do¤ufltan metosolizma kusurlar›) ve kal›tsal hastal›klara (ör., kistik fibroz, fragile X) yönelik moleküler DNA testleri için plasental materyali oluflturur. • Amniyosenteze göre bafll›ca avantaj›, erken gebelik döneminde uygulanmas›d›r; gebeli¤in birinci trimesterde sonland›r›lmas›na ve anksiyetenin erken dönemde azalt›lmas›na olanak sa¤lar.

 S›n›rlamalar • Kromozom sonuçlar›, olgular›n ~%2’sinde s›n›rlanm›fl plasental mozaizmi (plasenta dokusu ile s›n›rl› anormal kromozom dizini) nedeniyle belirsiz olabilir; bu durumda amniyosentezle izlenmesi gerekir. • Maternal hücre kontaminasyonu fetal kromozomlar, enzim ya da DNA analizlerine dayal› do¤ru ve kesin tan› için engellenmelidir. • Nöral tüp bozukluklar›n›n belirlenmesi için materyal oluflturmaz.

KROMOGRAN‹N A, PLAZMADA  Tan›mlama

• CGA ve paratiroid salg› proteini 1 olarak da bilinen kromogranin, nöroendokrin salg› proteinleri kromogranin/sekretogranin (graninler) ailesinin bir üyesidir. Vazostatin, pankreastatin, katestatin ve parastatini de içeren birçok fonksiyonel peptidin prekürsörüdür. Bu peptidler, salg›lay›c› hücre (otokrin) veya yak›n hücrelerin (parakrin) nöroendokrin fonksiyonunu negatif olarak modüle ederler. • Kromogranin A, endojen prohormon konvertaz ile y›k›larak molekülden baz› peptid parçalar› ayr›l›r. Kromograninden türeyen ve fonksiyonunun ne oldu¤u bilinmeyen bu peptidler, kromostatin, WE-14 ve GE-25’tir.


Hücre Say›m›, Vücut S›v›s› Analizleri • P›ht›laflma Faktörleri

113

• Ölçüm yöntemi EIA’d›r. • Normal de¤erler: 0-50 ng/mL

 Kullan›m • Pankreas ve prostat kanseri göstergesi olarak kullan›l›r. • Fonksiyonel nöroendokrin tümörlerin tan›s›nda ve tedaviye verilen yan›t›n öngörülmesinde yard›mc›d›r. • Fonksiyonel olmayan nöroendokrin tümörlerin (ör., tiroid karsinomu, küçük hücreli akci¤er kanseri, ön hipofiz adenomu) tan›s›nda yard›mc›d›r.

 Yorum De¤erlerde Artma Görülen Hastal›klar • • • • • • • •

Fonksiyonel nöroendokrin tümörler ve hiperplazi Feokromositoma, aorta ve karotid cisim tümörleri Nöral tümörler (ör., nöroblastoma, ganglionöroma, paragangliyoma, medülloblastoma) Çeflitli yerleflimli karsinoid tümörler Gastroenteropankreatik tümörler (ör., gastinoma, insülinoma, VIPoma) Paratiroid adenom, karsinom, hiperplazi Medüller tiroid karsinomu, hiperlazi De¤iflken nöroendokrin farkl›laflmalar› (ör., meme, prostat) olan tümörler – düflük duyarl›l›k • DM, böbrek, karaci¤er ya da kalp yetmezli¤i; CHF ciddiyeti ile iliflki gösterir.

De¤erlerde Artma Olmadan Görülen Hastal›klar • Olas› nöroendokrin kökenli tümörler (ör., koryokarsinom, timoma, malign melanom, renal hücreli karsinom) • Adrenal- kaudat otogreftleme iflleminden sonra ve flizofreni

De¤erlerde Azalma Görülen Hastal›klar • Parkinson hastal›¤›nda BOS’da

 S›n›rlamalar • Kromogranin A, nöroendokrin hiperplazinin tümörden ayr›lmas›nda kullan›lamaz. • EIA’n›n tayin s›n›r› RIA’dan daha düflük olabilir. Farkl› analiz yöntemleri veya kitlerle elde edilen sonuçlar, birbirinin yerine kullan›lamaz.

PIHTI RETRAKS‹YONU P›ht› retraksiyonu, fonksiyonel trombosit ya da fibrinojen yoklu¤unda gerçekleflmez. Geçmiflte trombasteni tan›s›nda kullan›lan ilk testtir ancak günümüzde kullan›lmamaktad›r.

PIHTILAfiMA FAKTÖRLER‹  Tan›mlama

• P›ht›laflma faktörleri, dolafl›mda bulunan plazma proteinleridir. Son ürün olan p›ht›, bir enzimatik kaskad sonucunda meydana gelir. ‹n vivo koflullardaki bu etkileflimler daha çok trombositler taraf›ndan sa¤lanan lipid yüzeyde gerçekleflir. Buna karfl›n in vitro p›ht›laflma kaskad›, üç yola ayr›l›r: intrinsik, ekstrinsik ve ortak yollar. Bir k›s›m farkl›l›klara ra¤men bu


114

Laboratuvar Testleri

ay›r›m, koagülasyon testinin yap›lmas› ve anlafl›lmas›nda yarar sa¤lar. Örne¤in PT, ekstrinsik ve ortak yolu yans›t›rken, PTT intrinsik ve ortak yolu yans›t›r. P›ht› oluflumunda sondan bir önceki ad›m olan fibrinojen oluflumu, ortak yolun hedefidir.Trombin arac›l›¤› ile fibrinojenden fibrin oluflur ve fibrin, hemostaz›n tamamlanmas›nda gerekli olan p›ht›n›n meydana gelmesi için faktör XIII taraf›ndan sa¤lamlaflt›r›l›r. (Trombosit aktivasyonu ile gerçeklefltirilen primer hemostaz ve von Willebrand faktör, ayr› olarak aç›klanmaktad›r). • P›ht›laflma faktörlerinin özellikleri: • Faktör II (protrombin): Karaci¤erde sentezlenir; sadece K vitamini ile karboksilasyondan sonra aktif hale gelir. Trombine (faktör IIa) dönüfltürülür. Eksikli¤i, uzam›fl PT (INR) ve PTT’ye yol açar. • Trombin (faktör IIa): Fibrinojeni fibrine dönüfltüren bafll›ca koagüland›r. Protein C’yi aktif formuna dönüfltürmek üzere endotelyal hücre yüzeylerindeki trombomoduline ba¤lanarak antikoagülan olarak görev yapmas› d›fl›nda birçok fonksiyona sahiptir. • Faktör V (önceden aktif faktör V’i ifade etmek için kullan›lan faktör VI terimi, art›k kullan›lmamaktad›r): Karaci¤erde sentezlenir; %20 oran›nda trombositlerden sal›n›r. Faktör II’nin IIa’ya dönüflümünde kofaktör görevi yapar. K vitamininin aktivitesi üzerine etkisi yoktur. Protein C/S kompleksi ile proteolize u¤rar. • Faktör VII: Karaci¤erde sentezlenir. Doku faktörü (önceleri faktör III olarak bilinmekteydi, art›k kullan›lmamaktad›r) ile kompleks oluflturarak aktif hale gelir. Aktif (VIIa) olabilmesi için K vitamini ile karboksilasyonu gerekir .Di¤er tüm p›ht›laflma faktörleri aras›nda en k›sa yar› ömürlü oland›r (4 saat) ve K vitamini antagonisti kullanan hastalarda bafllang›çta h›zl› uzam›fl PT (INR art›fl›)’yi yans›t›r. Rekombinant faktör VIIa, terapötik amaçl› kullan›l›r. • Faktör VIII (antihemofilik faktör): Karaci¤erde ve di¤er organlar›n (baflta dalak olmak üzere) endotelyal hücrelerinde sentezlenir. Karaci¤er yetmezli¤i ve K vitamini eksikli¤inden etkilenmez. ‹ntrinsik kogülasyon yolundaki esas kofaktördür. PT (INR) faktör VIII eksikli¤inden etkilenmez. Faktör VIII, %40’›n alt›na düfltü¤ünde PTT uzar. Protein C/S kompleksi ile proteolizde substrat görevi yapar. Saflaflt›r›lm›fl ya da rekombinant faktör VIII preparatlar›, tedavi amaçl› kullan›l›r. • Faktör IX (önceden Christmas faktör olarak bilinirdi): Karaci¤erde sentezlenir. Koagülasyonda aktif flekle dönüflebilmek için K vitaminine gereksinim duyar. ‹ntrinsik koagülasyon yolunda esas faktördür. PT (INR), faktör IX eksikli¤inden etkilenmez. Faktör IX %40’›n alt›na düfltü¤ünde, PTT uzar. Saflaflt›r›lm›fl ve rekombinant faktör IX preparatlar› tedavi amaçl› kullan›l›r. • Faktör X (önceden Stuart-Prower faktörü olarak bilinirdi): Karaci¤erde sentezlenir. Koagülasyonda aktif flekle dönüflebilmek için K vitaminine gereksinim duyar. Faktör II’yi IIA’ya (trombin) dönüfltürdü¤ü ortak koagülasyon yolunda esas faktördür. Belirgin eksikliklerde hem PT (INR) hem de PTT etkilenir. • Faktör XI (önceden plazma tromboplastin öncülü PTA olarak da bilinirdi): Karaci¤er ve megakaryositlerde sentezlenir. ‹ntrinsik yolda faktör XII ve IX’u aktif hale getirir. Belirgin derecede azald›¤›nda PT’yi de¤il ama PTT’yi uzat›r. • Faktör XII (Hageman faktör): Karaci¤erde sentezlenir. Faktör XI beraberinde kollajen, bozulmufl bazal membran, aktive trombositler, yüksek molekül a¤›rl›kl› kininojen ve prekallikrein ile aktif hale gelir. Ciddi eksikli¤inde PTT (PT uzamaz) uzar. Konjenital eksikli¤ine ba¤l› kanama diyatezi görülmez. • Yüksek Moleküler A¤›rl›kl› Kininojen ve Prekallikrein (Fletcher faktör): ‹ntrinsik yolun erken faz›n› ve kompleman sistemini aktif hale getiren p›ht›laflma faktörleridir. Azald›¤›nda PTT (PT uzamaz) uzayabilir. Konjenital eksikliklerine ba¤l› kanama diyatezi görülmez.


Hücre Say›m›, Vücut S›v›s› Analizleri • P›ht›laflma Faktörleri

115

• Faktör XIII (fibrini stabilize edici faktör): Karaci¤erde sentezlenir; ayn› zamanda trombositlerde de bulunur. Kalsiyum varl›¤›nda polimerize olmufl fibrini stabilize eder. Eksikli¤i, PT (INR) ve PTT’yi etkilemez. P›ht›lar, 5 molar ürede çözünür. • Normal de¤erler: • PT reaktifi dayal› faktörler: • Faktör II: %70-120 • Faktör V: %70-150 • Faktör VII: %70-150 • Faktör X: %70-150 • PTT reaktifi dayal› faktörler: • Faktör VIII: %70-150 • Faktör IX: %70-120 • Faktör XI: %60-120 • Faktör XII: %60-150 • Prekallikrein: %55-207 • Yüksek Moleküler A¤›rl›kl› Kininojen: %59-135

 Kullan›m • P›ht›laflma faktörlerinin miktar tayini, her bir faktöre özgül yöntemler kullan›larak, kromojenik ya da daha yayg›n olarak otomasyona dayal› p›ht›laflma testleri ile yap›l›r. Her bir faktörden eksik olan plazma sa¤lan›r ve hastan›n plazmas›n› ne dereceye kadar düzeltti¤i araflt›r›l›r. P›ht›laflma zaman›, seyreltilmifl normal plazmalarla çizilen referans e¤risi kullan›larak ölçülür. • Ekstrinsik ve ortak yoldaki aktif olan herhangi bir faktörün (VII, V, X ve II) eksili¤i, uzam›fl PT ile sonuçlan›r. Bu dört faktörün miktar›, aktivatör olarak PT reaktiflerinin kullan›ld›¤› analizlerle ölçülür. ‹ntrinsik (ve ortak) yolda aktif olan faktörlerin (yüksek molekül a¤›rl›kl› kininojen, prekallikrein ve faktör XII, XI, IX ve VIII) eksikli¤inde, PTT uzar ve bunlar PTT reaktifleri ile analiz edilir. • P›ht›laflma faktörü testlerinin kullan›ld›¤› durumlar: • Farkl› bir konjenital p›ht›laflma eksikli¤i (yayg›n olarak faktör VIII ve IX) oldu¤undan flüphelenilen durumlarda • Bazen oral antikoagülanlar›n etkisini (faktör II, VII, IX ve X’da azalma fakat V veya VIII’de de¤il ) karaci¤er hastal›¤›ndan (faktör VIII d›fl›nda, faktör V de dahil bu p›ht›laflma faktörlerinin tümünün eksikli¤i) ay›rmak için • Kandaki heparinin ölçülmesi (faktör Xa inhibisyonu) için (olas›l›kla faktör X’un inhibitörlerinin tedavi amaçl› kullan›ld›¤› durumda)

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Faktör II: Tromboemboliye yatk›nl›¤› artt›ran G20210A genetik mutasyonu • Faktör VII: Gebelik ve oral kontraseptif kullan›m›. Faktör VII’deki art›fl, baz› araflt›rmalarda trombofili ile iliflkilendirilmifltir. • Faktör VIII: Akut faz reaktan› (akut inflamatuvar durumlar), gebelik ve oral kontraseptif kullan›m›. Belirgin derecede yükselmesi tromboemboliye yatk›nl›¤› artt›r›r. • Faktör IX: Gebelik ve oral kontraseptif kullan›m›. Çok yüksek de¤erler, tromboemboliye yatk›nl›k ile iliflkilendirilmifltir. • Faktör X: Gebelik ve oral kontraseptif kullan›m›.


116

Laboratuvar Testleri

Azald›¤› Durumlar • Faktör II • Konjenital eksiklik (resesif kal›t›m): homozigotlarda farkl› fliddet derecesinde kanamalar • Edinilmifl eksiklik: karaci¤er hastal›¤›, DIC, patolojik fibrinoliz • Faktör V • Konjenital: kal›tsal otozomal eksiklik: homozigotlarda kanama • Edinilmifl: karaci¤er hastal›¤›, DIC veya patolojik fibrinoliz • Faktör VII: • Konjenital eksiklik: homozigotlarda de¤iflken kanama ile ortaya ç›kar • Edinilmifl: karaci¤er hastal›¤›, K vitamini eksikli¤i, K vitamini antagonisti tedavisi • Faktör VIII • Konjenital: erkek hastalarda ve hemofili geni tafl›y›c›s› olan baz› kad›nlarda hemofili A (genellikle ›l›ml› azalma); özellikle orta ile fliddetli derecede oldu¤unda, von Willebrand hastal›¤› • Edinilmifl: önceden bozukluk olmayan kiflilerde edinilmifl anti-faktör VIII otoantikorlar›; çok fazla kan nakli yap›lm›fl hemofili A hastalar›nda edinilmifl anti-faktör alloantikorlar›; DIC ve patolojik fibrinoliz • Faktör IX • Konjenital: hemofili B • Edinilmifl: karaci¤er hastal›¤›, K vitamini eksikli¤i veya K vitamini antagonistlerinin kullan›m›, nefrotik sendrom, amiloidoz, önceden sa¤l›kl› olan kiflilerde faktör IX’a karfl› otoantikorlar (oldukça nadir), faktör IX enfüzyonlar› ile tedavi edilmifl hemofili B hastalar›ndaki alloantikorlar • Faktör X • Konjential: nadir otozomal resesif kusur. Homozigotlar kanama diyatezine sahip olabilir. • Edinilmifl: a¤›r karaci¤er hastal›¤›, K vitamini eksikli¤i veya K vitamini antagonistlerinin kullan›m›, DIC, amiloidoz • Faktör XI • Konjenital: otozomal resesif kal›t›m; belirgin derecede düfltü¤ünde hafif kanama diyetezi • Faktör XIII • Konjenital: homozigot eksikli¤inde fliddetli kanama; yara iyileflmesinde gecikme • Edinilmifl: karaci¤er hastal›¤›, akut promiyelositik lösemi; faktör XIII’e karfl› otoantikorlar

 S›n›rlamalar • Kan›n uygun olmayan flekilde test tüplerine al›nmas› veya önerilenden (mavi kapakl› tüplerde sa¤lanan %3.2 sodyum sitrat) farkl› antikoagülanlar›n kullan›m› • Uygun olmayan flekilde bekletilmifl plazma • Hiperlipidemik, hemolizli ya da ikterik kan, sonuçlar› etkileyebilir. • Heparin ile kontaminasyon ya da kal›c› kateterler kullan›ld›¤›nda al›nan kan›n seyrelmesi

PIHTILAfiMA ZAMANI (LEE-WHITE PIHTILAfiMA ZAMANI) P›ht›laflma zaman›, düflük duyarl›l›k ve kötü standardizasyon ile nitelendirilir. Sadece geçmiflte ilgi oda¤› olmufltur, günümüzde kullan›lmamaktad›r.


Hücre Say›m›, Vücut S›v›s› Analizleri • Kokain

117

KOKA‹N  Tan›mlama • Bu madde, benzoik asit ve amino alkol esteridir. • Di¤er isimleri: metil benzoil ekgonin, metil ekgonin ester benzoat • Kokainin klinikte oftalmik ve otolaregolojik giriflimlerde, lokal anestezik olarak uygulanmas› için terapötik aral›¤› oluflturulmam›flt›r. Kokain, ba¤›ml›l›k yapan bir madde olarak kabul edilir ve 1970 Amerika Birleflik Devletleri Kontrollü Maddeler Kanunu’nda yer alan liste II kapsam›nda kontrol edilir.

 Kullan›m • Sodyum kanal› iletkenli¤ininin blokaj›na yol açt›¤› için lokal anestezik olarak kullan›l›r • MSS uyar›c›s›: norepinefrin, serotonin, dopamin nörotransmitterlerinin yeniden al›m›n› bloke eder.

 Yorum • Kokain bafll›ca benzoil ekgonin ve metil ekgonin estere metabolize olur. Daha ileri metabolizma basamaklar›nda, ekgonin ve ek bileflikler de oluflur. Etanol ile birlikte al›m›, kokaetilen oluflumu ile sonuçlan›r. Organizmada bu bilefliklerin varl›¤›, kokaine maruz kalma belirticidir ancak entoksikasyon ya da hasar derecesine iliflkin bilgi sa¤lamaz. Tan›, klinik belirti ve semptomlara göre konmal›d›r. • Klinisyenin laboratuvarda yap›lan testle ilgili, özellikle baflta hedef analit olmak üzere, testin arama ya da do¤rulama testi olup olmad›¤› gibi bilgilere sahip olmas› gerekir. Analitin bulunup bulunmamas›, maruz kalma süresi hakk›nda yol gösterebilir.

 S›n›rlamalar • Tarama testleri, genellikle immünoanaliz yöntemlere dayan›r. • Kan, serum, plazmada ELISA • Hedef analit: kokain • Cut-off konsantrasyonu: de¤iflken – 20-50 ng/mL • Kokaetilen ile anlaml› çapraz reaksiyon • Ekgonin metil ester, norkokain, ekgonin ile düflük çapraz reaksiyon • ‹drarda EIA • Hedef analit: benzoil ekgonin (metabolit) • Cut-off konsantrasyonu: • 150 ng/mL • 300 ng/mL • Kokain ve kokaetilen ile yaklafl›k %50-60 çapraz reaksiyon • Ekgonin metil ester, ekgonin ile düflük çapraz reaksiyon • Do¤rulama analizleri genellikle, örne¤e bak›lmaks›z›n kromatografi esasl›d›r • GC/MS • Kokain, kokaetilen ve metabolitlerinin kalitatif tayini için tam tarama modu: saptama s›n›rlar› – 20-50 ng/mL • Serum ve plazmada kokain, kokaetilen ve metabolitlerinin kantitatif analizi için seçilmifl iyon izleme modu: miktar tayini s›n›r› – 5-20 ng/mL • LC/MSn (çoklu MS) • Kokain, kokaetilen ve metabolitlerinin kalitatif veya kantitatif analizi için çoklu reaksiyon izleme modu: saptama /miktar tayini s›n›rlar› – 20-50 ng/mL


118

Laboratuvar Testleri

SO⁄UK AGLÜT‹N‹NLER  Tan›mlama • Vücut s›cakl›¤› d›fl›nda, düflük s›cakl›kta reaksiyona giren, eritrosit determinantlar›na karfl› oluflan özgül otoantikorlard›r (i determinantlar›na karfl› olan reaksiyonlar daha az yayg›nd›r). Reaktif-so¤uk aglütininler IgM s›n›f› immünoglobulinlerdir ancak çok nadiren IgG s›n›f›na da dahil olabilirler. IgM otoantikorlar›, düflük s›cakl›kta eritrosit membran› üzerindeki komplemana ba¤lan›rlar. • Normal titre: <1:32 (negatif sonuç)

 Kullan›m

• Kan al›nd›ktan sonra kan›n p›ht›laflt›r›lmas›, serumun ayr›lmas› ve örne¤in muhafaza edilmesi 37°C’da gerçeklefltirilmelidir. Alternatif olarak oda s›cakl›¤›nda EDTA’l› tüpe al›nabilir fakat daha sonra en az 15 dakika boyunca 37°C’da ›s›t›lmal›d›r. • Direkt (Coombs) antiglobulin testi, kompleman›n C3d ve C4d bileflenlerine karfl› pozitiftir. • Klinik semptomatoloji so¤uk aglütinin hastal›¤› izlemini verirse, so¤uk aglütininler için test önerilir.

 Yorum

• 1:32 üzerindeki so¤uk aglütinin titreleri, so¤uk aglütinin hastal›¤› varl›¤› bak›m›ndan tan›sald›r. Hastal›¤a yakalanan kiflilerdeki titre >1000 olabilir.

 S›n›rlamalar

• Kan›n dondurulmas›, fliddetli derecede hemolizli ya da lipemik örneklerde oldu¤u gibi, sonuçlar› etkiler.

B‹R‹NC‹ TR‹MESTER VE ‹K‹NC‹ TR‹MESTER KOMB‹NE TARAMA TEST‹ (ENTEGRE/SIRALI TARAMA)  Tan›mlama • Entegre tarama, ikinci trimester taramas› tamamland›ktan sonra tek bir sonuç elde etmek için birinci trimester ile ikinci trimester taramas›n› birlefltirir. • S›ral› tarama, risk de¤eri özgül cut-off de¤erinden daha yüksek ise, birinci trimesterden sonraki riski belirler. Birinci trimesterdeki risk de¤eri cut -off de¤erinden yüksek de¤il ise, ikinci trimesterden sonraki kombine riski belirler. Ayr›ca bu test aflamalara ayr›labilir ve grupland›r›labilir. • Aflamal› tarama: birinci trimester taramas›n› takiben belirli bir cut-off de¤erinin üzerindeki riskli kad›nlar için direkt olarak invazif tan›sal test önerilirken, cut-off de¤erinin alt›ndaki kad›nlar için ikinci trimester taramas› önerilir. • Koflullu tarama: yüksek riskli kad›nlar için tan›sal test, orta derecedeki riskli kad›nlar için ikinci trimester taramas› önerilir, düflük riskli kad›nlar için ise daha fazla tarama testi önerilmez. • Baz› merkezler, hastalar› sadece iki gruba ay›rmay› tercih ederler: yüksek riskli, invaziv test yap›lacak olanlar ve ikinci trimester testine devam edecekler.

 Kullan›m

• Trizomi 18, trizomi 21 ve nöral tüp defektleri risk de¤erlendirilmesi • Birinci trimester taramas›ndaki ultrason, di¤er kromozom anomalilerinin saptanmas›na da katk› sa¤lar.


Coombs (Antiglobulin) Testi • Direkt Coombs Testi (DAT)

119

 Yorum • %5 tarama-pozitif oran› ile ~%95 oran›nda trizomi 21 saptanmas›

 S›n›rlamalar

• Uyumlu olmayan hastalar, ikinci dönem taramas› için geri dönmeyebilir.

 Önerilen Kaynak

American College of Obstetrics and Gynecology. Practice Bulletin, Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists #77, Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities. 2007;109:217-227. Driscoll DA and Gross S. Prenatal screening for aneuploidy, N Engl J Med. 2009;360:2556-2562.

TAM KAN SAYIMI (CBC)  Tan›mlama

• Tam kan say›m›, tüm kan elemanlar›n›n say›sal bir raporu olmas›n›n yan› s›ra, önemli karakteristiklerinden baz›lar›n› da tan›mlar. Ço¤u laboratuvar, otomatik kan say›m› cihazlar› kullan›r. Tam kan say›m› raporlar›, eritrosit say›m›, lökosit say›m›, trombosit say›m›, Hb, Hct (paketlenmifl eritrosit hacmi), ortalama trombosit hacmini ve di¤er parametreleri (her biri daha sonra ayr› olarak aç›klanmaktad›r) kapsar. • Kan elemanlar›n›n ve eritrosit göstergelerinin basit say›m› olarak veya lökosit da¤›l›m›n› içeren test olarak istenebilir.

 Kullan›m

• Tam kan say›m› eritrosit, lökosit ya da trombosit anormalli¤inden flüpheli durumlar›n araflt›r›lmas›nda istenir • Yeni analiz cihazlar› retikülosit ve trombositleri, kemik ili¤i rejenerasyonunun saptanmas›na yararl› olacak genç ve olgun popülasyonlara ay›rabilir. Otomatik cihazlar, periferik kan yaymas›nda inceleme yap›lmas›n› ve eritrosit, lökosit ve trombositlerdeki anormalliklerin belirlenmesini sa¤lar.

 S›n›rlamalar

• Do¤ru ve güvenilir bir rapor için örne¤in uygun flekilde al›nmas› gerekir. Örne¤in p›ht› içermesi, kan›n uygun flekilde kar›flt›r›lmamas› veya aglütine olmufl eritrosit varl›¤›, hatal› sonuçlara yol açabilir. Spesifik hatalar, kan›n her bir eleman› için aç›klanmaktad›r.

COOMBS (ANT‹GLOBUL‹N) TEST‹ D‹REKT COOMBS TEST‹ (DAT)  Tan›mlama • DAT, eritrosit yüzey membran› üzerindeki antijenlere ba¤lanan kompleman bileflenlerini veya IgG antikorlar›n› saptamak için kullan›l›r. Analizde, hastan›n y›kanm›fl eritrositlerinin inkübe edildi¤i Coombs (antihuman globulin) reaktifi kullan›l›r.

 Kullan›m

• DAT, otoimmün hemoliz (Bkz., s. 809), yenido¤an›n hemolitik hastal›klar› (Bkz., s. 809), ilaçla indüklenen hemoliz ve transfüzyon reaksiyonlar›n›n (Bkz., s. 894) tan›s›nda yararl›d›r.


120

Laboratuvar Testleri

 Yorum Pozitif DAT • Yenido¤an›n hemolitik hastal›¤› (eritroblastozis fetalis) • S›cak otoimmün hemolitik anemiler • ‹diyopatik • SLE • Evan sendromu (ITP ve hemolitik anemi) • So¤uk antikorlu otoimmün hemolitik anemilerde nadiren pozitiftir • Alloimmün (gecikmifl) hemolitik transfüzyon reaksiyonlar› • Afla¤›da verilen ilaç örneklerinde oldu¤u gibi, ilaç ile indüklenen reaksiyonlar: • Alfa-metildopa • L-Dopa • Yüksek penisilin dozlar› • Kinidin

Negatif DAT • ‹ntrinsik eritrosit kusurunun neden oldu¤u hemolitik anemiler (ör., G6PD [Bkz., s.197], hemoglobinopatiler [Bkz., s. 796])

 S›n›rlamalar • Yalanc›-pozitif sonuçlar, plazma hücreli miyelom ve lenfoplazmasitik lenfomada meydana gelebilir. • 1:10,000 normal kan donörlerinde DAT pozitiftir. • Negatif DAT, otoimmün hemolitik anemi hastalar›nda (eritrosite ba¤l› C3b’nin d›fllanmas› flart› ile) nadiren görülür. Eritrosit membran›na az miktarda ba¤l› olan IgG’den kaynaklanabilir.

‹ND‹REKT COOMBS TEST‹ (IAT)  Tan›mlama

• ‹ndirekt Coombs testi, hasta serumunun antijenik özelli¤i bilinen eritrosit ile inkübasyonu sa¤lanarak uygulan›r. Hasta serumunun eritrosite karfl› antikor içermesi durumunda test pozitiftir. Otoimmün hemolitik anemi hastalar›n›n yaklafl›k %80’inin serumlar›nda otoantikorlar mevcuttur. • Bunun d›fl›nda, önceden yap›lan kan nakilleri ya da anne ile bebek aras›ndaki kan uyuflmazl›¤› ile indüklenen alloantikorlar da bu analiz ile saptan›r. Sadece serumda bulunan alloantikorlar, hastan›n kendi eritrositleri üzerinde bulunmayan eritrosit antijenleri için özgüldür (bu tip durumlarda DAT negatiftir).

 Kullan›m • • • •

Kan nakillerinden önce antikor taramas› ve çapraz efllefltirme Gebe kad›nlarda prenatal test Edinilmifl hemolitik anemide otoantikorlar›n saptanmas› ve tan›mlanmas› Eritrosit fenotiplemesi • Genetik ve adli t›pta • Kök hücre nakli için genetik olarak birbirinin ayn› olan ikizleri tan›mlamak

 S›n›rlamalar • Coombs testi düflük titreli antikorlar› saptayamayabilir.


Ko-Oksimetre

121

KO-OKS‹METRE  Tan›mlama • Ko-oksimetre, özel çok dalga boylu bir spektrofotometre ile çeflitli hemoglobin türlerinin ölçümünü gerçeklefltirir.

 Kullan›m • Genellikle, oksihemoglobin (oksiHb), deoksijene hemoglobin (deoksiHb veya indirgenmifl Hb), karboksihemoglobin (COHb) ve methemoglobin (MetHb) konsantrasyonlar›n›, kan örne¤indeki toplam hemoglobin konsantrasyonunun yüzdesi olarak ölçer.

Endikasyonlar • Toksine maruz kalma ile uyumlu öykü • Oksijen verilmesine ra¤men düzelmeyen hipoksi • Kan gaz› tayini ile elde edilen PaO2 de¤eri ile puls oksimetre ile elde edilen oksijen doygunlu¤u (SpO2) aras›nda tutars›zl›k olmas› • Methemoglobinemi veya karboksihemoglobinemi gibi flüpheli di¤er dishemoglobinemiler

Oksijen Doygunlu¤u (SO2) • O2 Hb/O2 kapasitesi x 100 olarak hesaplan›r • Dokulara oksijen sa¤lanmas›, sadece SO2 düzeyine de¤il, ayn› zamanda O2’nin Hb’e olan afinitesine (ilgisine) de ba¤l›d›r. SO2 de¤erinin saptanmas›, siyanoz ve eritrositoz tan›s›nda klinik öneme sahiptir. Akci¤er hastal›klar›nda oldu¤u gibi, kan›n oksijenlenmesindeki azalma ile AV flant›nda görülen venöz kan kar›fl›m› aras›nda ay›r›m yap›lmas›n› sa¤lar. • Yenido¤anlardaki doygunluk yüzdesi %40-90 oran›ndad›r ve daha sonra %94-98’e kadar ç›kar; de¤erler yafl ile birlikte azal›r.

Oksihemoglobin • Deoksijene Hb’in de içinde bulundu¤u total Hb’e göre, oksijenlenmifl Hb fraksiyonunudur. Sa¤l›kl› kiflilerde oksihemoglobin ve oksijen doygunlu¤u birbirine neredeyse eflittir. Dishemoglobinlerin varl›¤›nda oksihemoglobin, oksijen doygunlu¤undan önemli derecede düflük olabilir. Oksijen doygunlu¤u normal s›n›rlar içinde bulunsa da, kan›n oksijen tafl›ma kapasitesi ciddi ölçüde azalma gösterebilir. • Normal de¤erler: %94-100

Karboksihemoglobin • Normal oksijen yerine karbonmonoksit (CO) içeren Hb’dir. Karbonmonoksitin hemoglobine ilgisi oksijenden daha fazlad›r. • Karboksihemoglobin, karbonmonoksit zehirlenmesinde meydana gelir. Karbonmonoksit kayna¤› araba, kamyon, bot veya jeneratör kaynakl› egzoz duman›, yang›n kaynakl› duman ve sigara duman› olabilir. Karboksihemoglobin tayini, CO toksisite derecesinin belirlenmesinde ve sigara içiminin hasta üzerindeki etkisinin de¤erlendirilmesinde yararl›d›r. CO düzeyi ile aterosklerotik hastal›k semptomlar›, anjina ve MI aras›nda do¤rudan ilflki oldu¤u ileri sürülmüfltür. Karboksihemoglobin düzeyleri: • Sigara içmeyenlerde: %0.5-1.5 • Sigara içenlerde (1-2 paket/gün): %4-5 • Sigara tiryakilerinde (günde 2 paketten fazla): %8-9


122

Laboratuvar Testleri

Methemoglobin • Hb’nin normalde içerdi¤i ferröz demirinin ferrik demire oksidasyonu ile meydana gelir. Bu kimyasal de¤iflime u¤rayan Hb, solunum olay›ndaki fonksiyonunu kaybeder. • Normal kanda az miktarda methemoglobin bulunur ancak daha büyük bir hemoglobin fraksiyonu methemoglobine dönüfltü¤ünde fark edilebilir siyanoz meydana gelir. Methemoglobinemi, nitritler gibi birçok farkl› kimyasal ajanlara maruz kal›n›nd›¤›nda yaflam›n herhangi bir döneminde ortaya ç›kabilir ya da genetik nedenle konjenital olabilir. • Normal: 0.06-0.24 g/dL

BAKIR  Tan›mlama • Bak›r; hemoglobin sentezinin, kemik ve elastik doku gelifliminin ve MSS fonksiyonuna kat›lan birçok enzimin (ör., sitokrom oksidaz, süperoksit dismutaz, tirozinaz) metal bileflenidir. • Normal de¤er: Bkz.,Tablo 2-23

 Kullan›m • Wilson hastal›¤›n›n tan›s› • Primer biliyer sirozun de¤erlendirilmesi • Primer sklerozan kolanjitin de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Wilson hastal›¤› • Anemiler • PA • Gebelikte megaloblastik anemi • Demir eksikli¤i anemisi • Aplastik anemi • Lösemi ve lenfoma • Enfeksiyon, akut ve kronik • Biliyer siroz ve sklerozan kolanjit • Hemokromatoz • Kollajen hastal›klar (SLE, RA, akut RF, GN) • Hipotiroidizm • Hipertiroidizm • Ço¤unlukla yüksek CRP ile birlilte

TABLO 2-23. Normal Serum Bak›r Düzeyleri Yafl (Ay/Y›l)

Erkek (μg/dL)

Kad›n (μg/dL)

≤6 ay 7 ay -18 yafl ≥19 yafl

20-70 90-190 70-140

20-70 90-190 80-155


Kortikotropin-Salg›lat›c› Hormon (CRH)

123

• Oral kontraseptif ve östrojen al›m› • Gebelik

Azald›¤› Durumlar • Wilson hastal›¤›: mutasyon bak›r›n barsak mukoza sitoplazmas›ndan proteine ba¤land›¤› yer olan Golgi ayg›t›na engeller. • Menkes hastal›¤› • Nefroz (idrarla serüloplazmin kayb›) • Remisyon döneminde akut lösemi • Çocukluk ça¤›ndaki baz› demir eksikli¤i anemileri (bak›r›n yan› s›ra demir tedavisi gerektiren) • Kwashiorkor, kronik diyare • ACTH ve kortikosteroidler

 S›n›rlamalar

• Serumda bak›r düzeyi enfeksiyon, inflamasyon, stres, bak›r takviyesi, oral kontraseptifler ve gebelik ile birlikte yükselir. • Konsantrasyonlar, gebeli¤in üçüncü trimesterinde normalin 2-3 kat›na ç›kar. • Bak›r düzeyleri kortikosteroidler, çinko, malnütrisyon ve malabsorbsiyon ile birlikte azal›r. • Serum örne¤i, kontaminasyonun engellenmesi amac›yla eser element içermeyen bir tüpte toplanmal›d›r. • ‹drarda yüksek bak›r düzeyleri tan›y› destekler ancak Wilson hastal›¤›na özgül de¤ildir; bu yüksek düzeyler bazen otoimmün hepatit ve kolestazda da gözlenebilir.

KORT‹KOTROP‹N-SALGILATICI HORMON (CRH)  Tan›mlama

• CRH, hipofiz hücrelerinden ACTH sal›n›m›n› uyaran 41 amino asitlik peptid yap›da hipotalamik faktördür. CRH, hipotalamik paraventriküler nükleuslar›n parvoselüler bölümünde nöronlar taraf›ndan sentezlenir. Nükleuslar›n aksonlar›, medyan eminans bölümüne do¤ru uzan›r ve buradan CRH, hipofizyal portal kana salg›lan›r. CRH uyar›s› ile sal›nan ACTH, kortizol ile DHEA gibi di¤er adrenal steroidlerin ve k›sa bir süre için de aldosteronun salg›lanmas›n› uyar›r. • CRH insan plazmas›nda, biyoaktivitesini azaltan ve klirensini artt›ran yüksek-afiniteli ba¤lay›c› bir proteine ba¤l› olarak bulunur. • Hipotalamus d›fl›nda CRH, T lenfositleri gibi periferik dokularda da sentezlenir ve yüksek oranda plasentada eksprese edilir. Plasentada CRH, gebelik süresini ve do¤um zaman›n› belirleyen bir belirteçtir. • Di¤er isimleri: kortikoliberin, kortikotropin-salg›lat›c› faktör (CRF) • Normal de¤er: 10 pg/mL’ye kadar ç›kabilir.

 Kullan›m

• Hipotalamik CRH’›n periferik plazma CRH konsantrasyonlar›na kat›l›m› azd›r; plazmadaki CRH’›n büyük bir k›sm› büyük bir olas›l›kla, hipotalamik olmayan kaynaklardan gelmektedir. • Ancak insülinle-indüklenen hipoglisemi gibi, belirli koflullar alt›nda ya da büyük ameliyatlar s›ras›nda plazma CRH konsantrasyonlar›nda meydana gelen ufak art›fllar, hipotalamik CRH sal›n›m›n› yans›tabilir.


124

Laboratuvar Testleri

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Cushing sendromu • ACTH üreten ektopik tümörler • Gebeli¤in üçüncü trimesteri

Azald›¤› Durumlar • Alzheimer hastal›¤› • Otozomal resesif hipotalamik kortikotropin eksikli¤i

 S›n›rlamalar • Hasta, 10-12 saat yemek yememelidir ve mümkünse, örne¤in al›nmas›ndan önce en az 48 saat boyunca herhangi bir kortikosteroid, ACTH ya da östrojen ilac› kullanmamal›d›r. Ö¤leden önce al›nan örnekler tercih edilir. • Do¤um bafllang›c›nda dolafl›mda CRH düzeyleri h›zl› art›fl gösterir. • Plazma CRH düzeyleri, plazma ACTH, serum kortizol düzeyleri veya de¤iflmifl hipotalamikhipofiz-adrenal (HPA) eksen fonksiyonu (ör., primer adrenal yetmezli¤i, Cushing sendromu, insülinte indüklenen hipoglisemi veya metirapon uygulanmas› esnas›nda) ile iliflki göstermez. Baz› araflt›rmac›lar, gebelikte plazma CRH ile plazma ACTH veya serum kortizolü aras›nda iliflki oldu¤unu bildirirken, di¤er araflt›rmac›lar bu iliflkiden bahsetmemifllerdir.

KORT‹KOTROP‹N-SALGILATICI HORMON (CRH) UYARI (ST‹MÜLASYON) TEST‹  Tan›mlama • CRH, 41 amino asitlik bir peptiddir ve strese yan›t olarak hipotalamusun paraventriküler nükleusu taraf›ndan salg›lan›r. ACTH sal›n›m› için hipofizin ön loblar› üzerinde etki gösterir. Türler aras›nda CRH büyük ölçüde dizi homolojisi gösterir; bu nedenle testte hem koyun hem de insan CRH’s› kullan›labilir. • Bu test ayn› zamanda, düflük- doz deksametazon testi sonras› CRH olarak da bilinir. • Normal de¤er: • CRH uyar› testi: • Cushing hastal›¤› olan birçok hasta, CRH uygulamas›ndan sonra 45 dakika içinde ACTH ve kortizol art›fllar› ile yan›t verir. Ancak yorum kriterleri, farkl› merkezlerde de¤ifliklik gösterir. • Bazal plazma ACTH konsantrasyonlar›, CRH enjeksiyonundan 10-30 dakika sonra, normal kiflilerde %35-900+ (35-9005) (ortalama %400) artar ve 10-120 pg/mL’lik tepe noktas›na ulafl›r; serum kortizol konsantrasyonlar›, CRH enjeksiyonundan 3060 dakika sonra %20-600 (ortalama %250) artar ve 13-36 μg/dL (ortalama 25 μg/dL) art›fl gösterek tepe noktas›na ulafl›r. • Düflük doz deksametazon testi sonras› CRH: • 1.4 μg/L kortizol, Cushing sendromu için hemen hemen %100 özgül ve %100 tan›sald›r.

 Kullan›m • Amaçlar • ACTH-ba¤›ml› Cushing sendromu de¤erlendirilmesi (vazopressin analoglar› ile ya da olmadan) +

CHR enjeksiyonun 10-30 dakika sonra normal kiflilerde bazal plazma ACTH konsantrasyonlar› %35-

9005 taraf›m›zdan %35-900 oldu¤u düflünülerek düzeltilmifltir.


Kortizol (Serbest), 24 Saatlik ‹drarda

125

• Psödo-Cushing ile Cushing sendromu aras›nda ay›r›m yapmak • Primer ve santral adrenal yetmezlik aras›nda ay›r›m yapmak • CRH uyar› testi: Hasta 4 saat ya da daha fazla bir süre aç kal›r, bundan sonra damar yolu aç›larak sentetik koyun CRH’I (vücut a¤›rl›¤›n›n kg’› bafl›na 1 μg veya 100 μg’l›k total doz) intravenöz bolus olarak enjekte edilir. ACTH ve kortizol kan örnekleri CRH enjeksiyonundan 15 (veya 5) dakika önce ve 0. dakikada ya da ço¤u zaman oldu¤u gibi CRH enjeksiyonundan 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90 ve 120 dakika sonra al›n›r. Ancak, Cushing sendromunda sadece plazma ACTH yan›t›n›n ölçülmesi durumunda ⎯5, ⎯0, 15 ve 30 dakikada al›nan örnekler ve sadece serum kortizol yan›t›n›n ölçülmesi durumunda ⎯15, 0, 45 ve 60 dakikada al›nan örnekler uygundur. Pozitif yan›t kriterlerini plazma ACTH veya serum kortizol konsantrasyonlar›ndaki art›fllar oluflturdu¤undan normalde her iki hormon da ölçülmelidir. • Düflük-doz deksametazon uygulamas› sonras› CRH testi : Hasta 2 gün boyunca 6 saatte bir 0.5 mg deksametazon al›r (toplamda sekiz doz); son deksametazon dozunun al›nmas›ndan 2 saat sonra intravenöz olarak 1 μg/kg CRH uygulan›r. Plazma kortizol ölçümü için kan, CRH enjeksiyonundan 15 dakika sonra al›n›r.

 Yorum • Normal veya afl›r› yan›t: hipofiz kaynakl› Cushing hastal›¤› • Yan›t olmamas›: ektopik ACTH salg›layan tümör

 S›n›rlamalar • CRH’ya karfl› verilen yan›tlar, kifliler aras›nda ve hatta ayn› kiflide dönem dönem de¤iflken olabilir. • Plazma ACTH düzeyindeki art›fl sabah ve akflam saatlerinde ayn›d›r; ancak bazal plazma ACTH konsantrasyonu yüksek olan normal kiflilerin pik de¤erleri sabahlar› daha fazlad›r. Aksine serum kortizolünün tepe de¤erleri günün bu iki zaman diliminde benzerdir fakat bazal de¤er yükseldi¤inde, art›fl sabah daha düflüktür. ACTH salg›lanmas›nda normal sirkadyan ritmden yoksun olan Cushing sendromlu hastalarda CRH testi, günün herhangi bir saatinde yap›labilir ve benzer sonuçlar elde edilir. • CRH’ya verilen yan›t, hipoadrenalizm nedenine ba¤l›d›r. • Primer hipofiz ACTH eksikli¤i olan hastalar (sekonder adrenal yetmezlik) CRH’ya karfl› düflük plazma ACTH ve serum kortizol yan›t› verirler. • Hipotalamik hastal›¤› olan hastalarda (ör., CRH eksikli¤i) plazma ACTH yan›tlar› genelde afl›r› ve uzam›flt›r; plazma kortizol yan›tlar› normalin alt›ndad›r. • CRH uyar› testi, do¤umdan önce fetal akci¤er geliflimini h›zland›rmak için k›sa süre deksametazon kullanan annelerin prematüre bebeklerinde hipofiz-adrenal bask›lanmas›n›n saptanmas›nda, ACTH uyar› testinden daha güvenilirdir.

KORT‹ZOL (SERBEST), 24-SAATL‹K ‹DRARDA  Tan›mlama • 24-saatlik idrarda serbest kortizol ya da di¤er bir deyiflle idrar serbest kortizolü, kortizol salg›lanmas›na iliflkin do¤rudan ve güvenilir pratik bir göstergedir. Vücut a¤›rl›¤›ndan etkilenmeyen serum serbest kortizol düzeyi ile bütünleflmifl bir ölçümdür.


126

Laboratuvar Testleri

• Normal de¤erler: • Erkeklerde: <60 μg/gün; <32 μg/g kreatinin • Kad›nlarda: <45 μg/gün; <45 μg/g kreatinin

 Kullan›m • Cushing sendromu (tarama). Bazal idrar kortizol at›l›m›n›n normalin 3 kat›ndan fazla olmas› ve bir di¤er test sonucunun normal s›n›rlar d›fl›nda ç›kmas› durumunda, hastan›n Cushing sendromlu oldu¤u kabul edilir. • Adrenal yetmezlik (s›n›rl› yararl›l›k) • 11β-hidroksi steroid dehidrogenaz›n, sonradan edinilmifl veya kal›tsal anormalilerinin tan›s›nda yard›mc› (kortizolün kortizona oran›). • Afl›r› meyan kökü tüketiminden kaynaklanan psödo-hiperaldosteronizmin tan›s›

 Yorum • 24-saatlik idrarda serbest kortizol düzeyi Cushing sendromunda yükselir. Bu sonuç, Cushing sendromu olgular›n›n %95’inde ortaya ç›kar. 24-saatlik idrardaki 100 μg’dan düflük olan de¤erler tan›y› d›fllar, 300 μg’dan büyük olan de¤erler ise tan›y› do¤rular. De¤erlerin her ikisinin aras›nda olmas› durumunda, deksametazon bask›lama testi endikedir. • Böbrek yetmezli¤inde azal›r.

 S›n›rlamalar • ‹drarda kortizol düzeyi, antikora dayal› (immünoanalizler) ya da yap›ya dayal› (HPLCMS) analizler ile saptanabilir. ‹mmünoanalizler, antikorlar›n benzer steroidler ile çapraz reaksiyona girebilmeleri nedeniyle daha az özgül olabilirler. • Tan›ya yarar sa¤layabilecek en önemli test, düzeylerde art›fl kaydedilmesidir (sonucun kreatinin gram› bafl›na göre ifade edilmesi tercih edilmelidir. Bu art›fl günde %10’dan daha düflük bir de¤iflim göstermelidir; de¤iflim %10’dan fazla oldu¤unda iki kez daha ard›fl›k 24-saatlik örnek al›nmal›d›r). Örneklerin uygun flekilde al›nd›¤›ndan emin olunmas› ve günlük de¤iflimlerin aç›klanabilmesi için, Cushing sendromunda bile de¤erler 24-saatlik ard›fl›k üç örnekte ölçülmelidir. • Yüksek de¤erler depresyon, kronik alkolizm, yeme bozukluklar› ve polikistik over sendromunda görülebilir ancak bu yükselmeler 24-saatlik örnekte 300 μg’› geçmez. • Çeflitli ilaçlar (ör., karbamezepin, fenitoin, fenobarbital, primidon), serbest kortizol düzeylerinde yalanc›-art›fllar›n görülmesine yol açar. • Akut ve kronik hastal›klar, serbest kortizol düzeylerini artt›rabilir. • Böbrek hastal›klar› nedeniyle azalm›fl at›l›m, idrarda serbest kortizol düzeylerinde yalanc›-düflüfllere neden olabilir.

KORT‹ZOL, TÜKÜRÜKTE  Tan›mlama

• Serum serbest kortizolü, tükürü¤e difizyonla geçer. Bu nedenle tükürükte kortizol (hidrokortizon) ölçümleri, serum serbest kortizol düzeylerini daha do¤ru olarak yans›t›r. Tükürük kortizol konsantrasyonu, tükürük ak›fl h›z›ndan ba¤›ms›zd›r. • Normal de¤erler: sabah 8:00 ile 9:00 aras›nda yaklafl›k 5.6 ng/mL, akflam 11:00’de yaklafl›k 1 ng/mL olarak diürnal de¤iflim gösterir.


Kortizol, Serumda

127

 Kullan›m • Cushing sendromu taramas› • Hastal›¤› düflündüren semptom ve belirtilerin mevcut oldu¤u hastalarda, Cushing sendromu tan›s› • Ayaktan tedavi edilen hastalarda, kortizol salg›lanmas›n›n seri olarak de¤erlendirilmesi. Siklik (epizodik) Cushing sendromlu hastalarda ölçümlerin yap›lmas› yararl›d›r.

 Yorum

• Akflam geç saatlerdeki yükselifller, Cushing sendromunda görülür. • Adrenal yetmezlikte, sabah saatlerinde düzeyler düfler.

 S›n›rlamalar

• Normal de¤erler analiz yöntemlerinin farkl›l›¤›ndan etkilenir. • Kortizol-ba¤lay›c› globulin ve albumindeki de¤ifliklikler, total kortizol düzeylerini etkiler fakat serum ve tükürükteki serbest düzeyleri etkilemez.

KORT‹ZOL, SERUMDA  Tan›mlama

• Kortizol (hidrokortizon) adrenal korteks taraf›ndan sentezlenen ve salg›lanan bafll›ca glukokortikoiddir. Etkileri: • Protein, ya¤ ve karbohidrat metabolizmas›nda etkili • Kas ve miyokard bütünlü¤ünün korunmas› • ‹nflamatuvar ve alerjik aktivitelerin bask›lanmas› • Normal de¤erler: • Sabah saatlerinde kortizol: 8.7-22.4 μg/dL • Akflam saatlerinde kortizol: <10 μg/dL

 Kullan›m

• Primer ve sekonder adrenal yetmezlik aras›nda ay›r›m yap›lmas› • Cushing sendromunun ay›r›c› tan›s›

 Yorum

• Kad›nlarda plazmada kortizol düzeylerinin en s›k art›fl nedeni, kanda östrojenin yüksek konsantrasyonda bulunmas›d›r (ör., östrojen tedavisi, gebelik) ve bu durum kortizolba¤lay›c›-globulin konsantrasyonunun da yükselmesine yol açar. • A¤›r hastalar ve sepsisi olan hastalarda kortizol-ba¤lay›c› globulin ve albumin düzeylerinin azalmas›, kortizol düzeylerinin de düflmesine neden olur.

 S›n›rlamalar

• Dolafl›mdaki ba¤l› kortizol yeterli miktarda bulunmas›na ra¤men aktif durumda de¤ildir. Kortizolün fizyolojik aktivitesi, kanda az miktarda bulunan ba¤l› olmayan kortizol düzeylerine ba¤l›d›r. • Akut stres (hastanede yatma ve ameliyat olma da dahil), alkolizm, depresyon ve çok say›da ilaçlar (ör., eksojen kortizon, antikonvülsanlar) normal diürnal de¤iflimi bozabilir, süpresyon/stimülasyon testlerine verilen yan›t› etkileyebilir ve bazal de¤erlerin yükselmesine neden olabilir.


128

Laboratuvar Testleri

• Prednizon kullanan hastalarda, al›mdan sonra prednizonun prednizolona dönüflmesi, prednizolonun ise %41 oran›nda çapraz-reaktiviteye sahip olmas›, kortizol düzeylerinde yalanc›-art›fllara yol açabilir. • Kortizol düzeyleri, gebelikte ve eksojen östrojen kullan›m› nedeniyle yükselebilir. • Depresif bozukluklar› olan baz› hastalar, Cushing sendromuna benzer hiperaktif bir hipotalamik-hipofizer-adrenal aksa sahip olabilirler.

C-PEPT‹D

 Tan›mlama • ‹nsan C-peptidi, yaklafl›k 3020 daltonluk moleküler kütleye sahip 30 amino asitlik bir zincirdir. Metabolik etkisi olmayan C-peptid, pankreas B-hücrelerinde proinsülinin insüline enzimatik dönüflümü s›ras›nda yan ürün olarak sentezlenir. Bu reaksiyon sonucunda insülin ve C-peptid, öncül prohormondan ayr›l›r ve eflit molar konsantrasyonlarda portal dolafl›ma salg›lan›rlar. • Bu nedenle belirli s›n›rlar içinde C-peptid, insülin salg›lanmas›na yönelik de¤erli bir gösterge olabilir. ‹nsülin salg›lanmas›n›n azald›¤› insüline-ba¤›ml› diyabette ya da eksojen insüline verilen normal yan›t olarak insülin salg›lanmas›n›n bask›land›¤› durumlarda, Cpeptid düzeylerinde azalmalar beklenir. Aksine insülinomalarda, B-hücrelerindeki aktivite art›fl› C-peptit düzeylerinde yükselmelere yol açar. • Normal de¤er: 0.9-7.1 ng/mL

 Kullan›m

• Eksojen olarak verilen insüline karfl› antikor olufltu¤unda, insülin düzeylerinin hesaplanmas› • Uygunsuz insülin kullan›m›na ba¤l› geliflen hipoglisemi tan›s›nda; bu tür olguda yüksek serum insülin düzeyleri, düflük C-peptid düzeyleri saptan›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • ‹nsülinoma • Tip 2 DM

Azald›¤› Durumlar • Eksojen insülin uygulamas› (ör., faktisyöz hipoglisemi) • Tip 1 DM

 S›n›rlamalar

• Serum C-peptid düzeyleri, adac›k hücre tümörleri ve olas›l›kla obez hastalar d›fl›nda, kandaki insülin düzeyleri ile iliflki gösterir.

C-REAKT‹F PROTE‹N, YÜKSEK-DUYARLIKLI  Tan›mlama

• Yüksek-duyarl›kl› C-reaktif protein (hs-CRP veya kardiyak CRP), hepatositler taraf›ndan sentezlenen ve interlökin 1 ve 6 sal›n›m› ile indüklenen bir akut faz reaktan›d›r. • Sistemik inflamasyonun aktivasyonunu yans›t›r. Kan CRP düzeylerinin, enfeksiyon ya da yaralanmaya karfl› vücudun gösterdi¤i non-spesifik inflamatuvar yan›t›n bir parças› olarak, normal bazal düzeylerden h›zl› bir flekilde 50 mg/dL kadar yükseldi¤i bilinir. • Hs-CRP testi, standart CRP testinden daha duyarl›d›r. • Normal de¤er: <0.3 mg/dL (Bkz., Tablo 2-24)


C-Reaktif Protein, Yüksek-Duyarl›kl›

129

TABLO 2-24. Kardiyovasküler Risk S›n›fland›rmas›nda C-Reaktif Protein (CRP)* Konsantrasyonlar› Risk Düzeyi

CRP (mg/ L)

Düflük Orta Yüksek

<1.0 1.0-3.0 <3.0

*CDC ve Amerikan Kalp Derne¤i (CDC/AHA) taraf›ndan önerilen CRP için kardiyovasküler risk de¤erlendirme k›lavuzlar›. Kaynak: Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease. Application to clinical and public health practice. A Statement for Healthcare Professionals From the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation. 2003: 107:499-511

 Kullan›m • Kardiyovasküler hastal›kta risk de¤erlendirmesinin yap›lmas›: Kardiyak hastal›¤›n, kardiyovasküler endotelyumdaki minör de¤ifliklikler ile bu de¤iflikliklere verilen inflamatuvar yan›t aras›ndaki karfl›l›kl› etkileflim sonucunda ortaya ç›kt›¤›na inan›lmaktad›r. • Hs-CRP felç, kardiyovasküler ve periferik vasküler hastal›klar için ba¤›ms›z bir risk faktörüdür. Gelecekteki olaylar için, total kolesterol ve HDL kolesterolün prediktif de¤erine katk› sa¤lar. • Hs-CRP stabil koroner hastal›k ya da akut koroner sendrom nüksünde ba¤›ms›z bir prognoz belirteci olarak yararl› olabilir. Bu görüflü destekleyen son kan›t, kardiyak hastal›k öyküsü olmayan kiflilerin bazal de¤erlerinde saptanan yükselmenin sonraki kardiyak olaylardaki insidans art›fl› ile iliflkili oldu¤unu göstermifltir. • Hipotansiyon riskinin belirlenmesi: hs-CRP’nin hipotansiyon için risk faktörü oldu¤u bildirilmifltir.

 Yorum

• Hs-CRP, 24-48 saat içinde ortaya ç›kar, 72 saatte tepe noktas›na ulafl›r ve 7 gün sonra negatif olur; CK-MB tepe düzeyleri ile iliflki gösterir ancak CRP tepe noktas›na 1-3 gün kadar daha geç ulafl›r. • CRP düzeyinin normale dönmemesi, kalp ya da baflka bir yerdeki doku hasar›n› gösterir. CRP art›fl›n›n olmamas›, 2-10 gün önceki nekroz flüphesini artt›r›r. CRP genelde, doku nekrozunun olmad›¤›, stabil anjina ve troponin T de¤eri normal (<0.1 ng/mL) olan hastalarda normal düzeylerdedir. • Hs-CRP tepe noktas›, AMI’y› takiben CK-MB tepe noktas› ile iliflki gösterir. CRP, AMI’y› takiben en az 3 ay boyunca yüksek kalabilir.

Artt›¤› Durumlar • • • • • • •

Akut veya kronik inflamatuvar de¤ifliklik Doku hasar› veya nekrozu Di¤er dokularda iskemi veya infarktüs Enfeksiyonlar, inflamasyon, doku hasar› veya nekroz (olas›) Metabolik sendrom Yüksek kan bas›nc› Özellikle meme, akci¤er ve GI sistemi tutan malign (benign olmamal›) tümörler


130 • • • • • •

Laboratuvar Testleri

Pankreatit Ameliyat sonras› Yan›klar, travma Lösemi: atefl, blast krizi veya sitotoksik ilaçlar Sigara içimi Hormon tedavisi, östrojen ve progesteron

Azald›¤› Durumlar • Egzersiz ve kilo kayb› • Orta dereceli alkol tüketimi • ‹laçlar (ör., statinler, fibratlar, niyasin)

 S›n›rlamalar • Irk ve cinsiyet farkl›l›klar› CRP düzeylerini etkiler. Yap›lan bir araflt›rmada, zenci hastalar›n beyaz hastalardan, kad›nlar›n ise erkeklerden daha yüksek düzeylere sahip oldu¤u gösterilmifltir.

 Önerilen Kaynaklar Khera A, McGuire DK., Murphy, et al. Race and gender differences in C-reactive protein levels. J Am Coll Cardiol. 2005;46:464-469. Pearson TA, George A, Mensah R, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease. Application to clinical and public health practice. A Statement for healtcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation. 2003;107:499-511.

KREAT‹N

 Tan›mlama • Kreatin karaci¤erde sentezlenir, kaslarda enerji sa¤lanmas› amac›yla kreatin fosfat olarak depolan›r. Kreatinine parçaland›ktan sonra dolafl›ma geçer ve böbrekler taraf›ndan at›l›r. • Normal de¤erler: • Erkeklerde: 0.2-0.7 mg/dL • Kad›nlarda: 0.3-0.9 mg/dL

 Kullan›m • Serum kreatin düzeyleri amiyotrofik lateral skleroz, dermatomiyozit, miyastenia gravis, açl›k, müsküler distrofiler ve travmada önemli ölçüde yükselebilir. Kreatin sentezi metiltestosteron ile uyar›l›r ve ayr›ca hipertiroidizm, diyabetik asidoz ve lohusal›k döneminde artabilir. • Bu test klinikte nadiren kullan›l›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • •

Yüksek diyet al›m› (et) Kas y›k›m› Hipertiroidizm (bu tan› normal serum kreatin sonucu ile hemen hemen d›fllan›r) Aktif RA Testosteron tedavisi


Kreatin Kinaz (CK), Total

131

Azald›¤› Durumlar • Klinik olarak anlaml› de¤ildir • ‹laçlar (ör., TMP/SMX, sitimedin, sefoksitin)

 S›n›rlamalar • DKA’da laboratuvar yöntemine ba¤l› olarak düflüfl gösterebilir.

KREAT‹N K‹NAZ (CK), TOTAL  Tan›mlama

• CK bafll›ca kas hücreleri olmak üzere, hücreler-aras› enerji ak›fl›n› kontrol ederek ATP arac›l›¤› ile kreatin -kreatininin karfl›l›kl› dönüflümünü katalizleyen bir enzimdir. Çizgili kas, kalp dokusu ve beyinde en yüksek aktiviteye sahiptir. CK aktivitesinin tayini, iskelet kas› hastal›klar›n›n (müsküler distrofi) araflt›r›lmas›nda kan›tlanm›fl bir yöntemdir ve ayn› zamanda MI ve CVA’lar›n tan›s›nda yararl›d›r. • Normal de¤erler: • Erkeklerde: 49-348 IU/L • Kad›nlarda: 38-206 IU/L

 Kullan›m • Kalp hasar› ve kalp hastal›klar›nda iyi derecede özgüllü¤e sahip belirteç • Çizgili kas hastal›klar›nda tercih edilen bir ölçüm

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Kalp kas›n›n nekrozu ve inflamasyonu: CK-MB bafll›¤› alt›nda verilen hastal›klar (CK indeksi genelde >%4) • Çizgili kas nekrozu, inflamasyonu ya da akut atrofisi • CK-MB bafll›¤› alt›nda verilen bozukluklar (CK indeksi genelde <%4) • Müsküler distrofi • Miyotonik distrofi • Amyotrofik lateral skleroz (olgular›n %40’›ndan fazlas›) • Polimiyozit (olgular›n %70’i; ortalama 20 x normalin üst s›n›r›) • Termal yan›klar ve elektrik yan›klar› (de¤erler genelde AMI’de oldu¤undan daha yüksektir) • Rabdomiyoliz (özellikle travma ve a¤›r efor ile); belirgin derecede art›fl, 1000 x normalin üst s›n›r› de¤erinde olabilir • Maraton koflucular›nda da oldu¤u gibi a¤›r ve uzun egzersiz (egzersizin bafllamas›ndan 3 saat sonra yükselmeye bafllar; 8-16 saat sonra tepe noktas›na ulafl›r; genelde 48 saat sonra normale döner); iyi kondisyonlu atletlerde daha az art›fllar görülür. • Status epileptikus • Do¤um ve s›kl›kla gebeli¤in son birkaç haftas› • Malign hipertermi • Hipotermi • Ailesel hipokalemik periyodik paralizi • McArdle hastal›¤›


132

Laboratuvar Testleri

• ‹laç ve kimyasallar • Kokain • Alkol • Emetin (ipekak) – (ör., bulimia) • Kimyasal toksisite; benzen halkal› bileflikler (ör., ksilen), yüzey membran› depolarize eder ve düflük molekül a¤›rl›kl› enzimlerin d›flar› s›zmas›na neden olarak çok yüksek total CK düzeylerine (LDH art›fl› ile birlikte, %100 kas fraksiyonu [MM] normalin 3-5 kat›) yol açarlar. • Yayg›n beyin infarktüsü geçiren hastalar›n yar›s›. Art›fl 2 günden önce görülmez, maksimum düzeylere 3 gün içinde ulafl›l›r. Düzeyler genelde AMI’de oldu¤undan daha düflüktür ancak daha uzun bir süre yüksek kal›r; 14 gün içinde normale döner. Yüksek ölüm oran› >300 IU olan düzeyler ile iliflkilidir. Beyin infarktüsündeki yüksek CK düzeyi, efllik eden AMI tan›s›n›n konmas›na engel olabilir. • Fazla kas kitlesine sahip baz› kifliler (normalin 2 kat›na eflit ya da 2 kat›ndan fazla) (ör., futbolcular) • Afla¤›daki durumlarda hafif art›fl (bazen) görülür • IM enjeksiyondan sonra normal düzeyin 2-6 kat›na kadar de¤iflebilen art›fl; enjeksiyonlar›n kesilmesinden 48 saat sonra normale döner. Nadiren CK-MB, LD-1 (Laktat dehidrogenaz-1), AST’yi etkiler • Çocuklardaki kas spazmlar› veya konvülsiyonlar • Orta dereceli hemoliz

Azald›¤› Durumlar • • • • • • • • • •

Azalm›fl kas kitlesi (ör., yafll›lar, malnütrisyon, alkolizm) RA (hastalar›n yaklafl›k üçte ikisi) Tedavi edilmemifl hipertiroidizm Cushing hastal›¤› Fiziksel aktivitenin azalmas› ile iliflkili olmayan ba¤ dokusu hastal›klar› Gebelik düzeyinin (8. ile 12. haftalarda) gebelik d›fl› düzeylerinin ~%75’i kadar oldu¤u belirtilmektedir Çeflitli ilaçlar (ör., fenotiyazin, prednizon, östrojenler, tamoksifen, etanol), toksinler ve insektisitler (ör., aldrin, dieldrin) Karaci¤erde metastatik tümör Çoklu organ yetmezli¤i A¤›r enfeksiyonu veya septisemisi olan yo¤un bak›m hastalar›

Normal Oldu¤u Durumlar • • • • • • • • • • • • •

Akci¤er infarktüsü Böbrek infarktüsü Karaci¤er hastal›¤› Safra t›kan›kl›¤› Baz› kas hastal›klar› Tirotoksikoz miyopatisi Steroid miyopatisi Nörolojik kaynakl› kas atrofisi (ör., yafll› kiflilerde poliomiyelit, polinevrit) PA Birçok malign hastal›k Skleroderma Akroskleroz Diskoid lupus eritematozus


Makro CK ‹zoenzim

133

 S›n›rlamalar • MI sonras›nda CK aktivitesi, akut bafllang›çtan 4-8 saat sonra artmaya bafllar, 12-36 saatte tepe noktas›na ulafl›r ve genelde 3-4 gün içinde normal düzeylere geri döner. Total CK’n›n, CK-MB ile birlikte MI tan›s›nda belirteç olarak kullan›lmas›na ra¤men miyokarda özgül olmamas› nedeniyle, total CK’n›n yerini troponin I ve T alm›flt›r. • Egzersiz ve kas travmas› (kontakt sporlar, trafik kazalar›, IM enjeksiyonlar, ameliyat, konvülsiyonlar, eflek ar›s› ve ar› sokmalar›, yan›klar) serum CK de¤erlerini yükseltebilir. • Miyoglobinürinin hemoglobinüriden ay›rt edilmesinde serum CK ve LDH tayinleri yararl› olabilir. Nonkomplike hemolizde CK düzeyleri normaldir ancak LDH ve LDH-1 düzeylerinde genellikle artma görülür.

KREAT‹N K‹NAZ ‹ZOENZ‹MLER‹ (CK-BB, CK-MM, CK-MB)  Tan›mlama

• Kreatin kinaz, CK-BB (beyin), CK-MB (kalp) (Bkz., s. 134) ve CK-MM (iskelet kas›) olmak üzere bafll›ca üç izoformu bulunan bir enzimdir. • Plazmada az bulunan CK-BB’nin, prostat, meme, yumurtal›k, kolon, GI sistem adenokarsinomu ve akci¤er küçük hücreli anaplastik karsinom belirteci oldu¤u bildirilmifltir. CK-BB tayinleri ayr›ca, a¤›r flok ve/veya hipotermi, barsak infarktüsü, beyin hasar›, felç ve baz› ailelerde malign hipertermide genetik belirteç olarak, alkolik miyopatide ise MB ile birlikte yap›lmaktad›r. • Normal serumda bafll›ca CK-MM bulunur.

 Kullan›m • Kreatin kinaz›n (CK) makro formlar›n›n tayini • Aldolaz ile birlikte iskelet kas hastal›klar›n›n tan›s› • CK izoenzimlerinin tayini, günümüzde troponin ve CK-MB kütle analizlerinin tercih edimesi nedeniyle yayg›n olarak kullan›lmamaktad›r. • CK-BB izoenzimi ile ilgili klinik problemlere nadiren rastlan›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar Malign hipertermi, üremi, beyin infarktüsü veya anoksisi, Reye sendromu, barsak nekrozu, çeflitli metastatik neoplazmlar (özellikle prostat), biliyer atrezi.

MAKRO CK ‹ZOENZ‹M  Tan›mlama

• Makro CK, bir CK izoenziminin (genellikle CK-BB) immünoglobulinler (monoklonal IgG ve kappa hafif zinciri) ile oluflturdu¤u yüksek molekül a¤›rl›kl› komplekstir. • Makro CK tip 2, katodik olarak CK-MM’ye yak›n göç eden, oligomerik yap›da bir mitokondriyal CK kompleksidir. Ço¤unlukla malign hastal›klar, karaci¤er hastal›¤›, a¤›r derecede hasta olan yetiflkinler ile kalp hastal›¤› olan çocuklarda görülür. Geçici olarak hastaneye yat›r›lm›fl hastalar›n yaklafl›k %1’inde ortaya ç›kar ve çocuklar›n d›fl›nda kötü prognozu belirler.

 Kullan›m • Belli bir klinik aç›klama ya da baflka bir laboratuvar anormalli¤i olmamas› durumunda, enzim aktiviteleri sürekli olarak artt›¤›nda, makroenzimlerden flüphelenilir.


134

Laboratuvar Testleri

 Yorum • Makro CK tip 1’in klinik önemi tam olarak belirlenmemifltir. Belirli bir hastal›k türü ile iliflkili de¤ildir ve görünürde sa¤l›kl› olan kiflilerin yan› s›ra, çeflitli hastal›klar› olan kiflilerde de gözlenmifltir. Hipotiroidizm, neoplazi, otoimmün hastal›k, miyozit ve kardiyovasküler hastal›k gibi baz› hastal›klarla iliflkili oldu¤u bildirilmifltir. Bu hastal›klardan son iki tanesinin en güçlü iliflkiye sahip oldu¤u bildirilmifl ve bu iki hastal›k, otoimmün süreç tan›s›n› destekleyebilir. Ancak bu durum k›smen, hasta gruplar›nda CK tayinlerinin daha s›k olarak istenmesi ile a盤a kavuflabilir. Otoimmün miyozit, polimiyozit, malignite ile iliflkili dermatomiyozit ve ilaçla indüklenen miyozit de dahil olmak üzere miyozitler, makro CK tipine sahip olan hastalar›n %50’sinden fazlas›nda saptanm›flt›r. • Ço¤unlukla malign hastal›klar, karaci¤er hastal›¤›, a¤›r derecede hasta olan yetiflkinler ile kalp hastal›¤› olan çocuklarda görülür. Geçici olarak hastaneye yat›r›lm›fl hastalar›n yaklafl›k %1’inde ortaya ç›kar ve çocuklar›n d›fl›nda kötü prognozu belirler.

 S›n›rlamalar • Atipik makro izoenzim, yalanc›-art›fl ya da -düflüfl gösteren CK-MB sonuçlar›na (analiz türüne ba¤l› olarak) neden olabilir ve bu durum yanl›fl miyokard infarktüsü (MI) ya da gecikmifl gerçek MI tan›s› ile sonuçlan›r. Atipik makro izoenzim, tüm CK izoenzimleri elektroforez çal›flmalar›n›n %2’sinden daha az›nda bulunmufltur.

KREAT‹N K‹NAZ MB (CK-MB)  Tan›mlama

• CK-MB miyokard dokusuna özgü fraksiyondur ve MI tan›s›na kullan›lan belirteçtir. Ayr›ca infarkt boyutunun belirlenmesinde kullan›labilir. Di¤er baz› klinik durumlarda da aktivite yüksekli¤i saptan›r. • CK-MB veya CK-MB fraksiyonu miyokard dokusunda bulunan CK’n›n %40’›n› oluflturan, molekül a¤›rl›¤› 84 kDa olan bir enzimdir. Total CK’da oldu¤u gibi CK-MB de genelde, infarktüs bafllang›c›ndan 4-6 saat sonra yükselmeye bafllar, ancak hastalar›n tümünde yaklafl›k 12 saate kadar yükselme görülmeyebilir. Art›fllar, 10-14 gün kadar uzun bir süre kalabilen serum troponin art›fllar›n›n aksine, 36-48 saat içinde bafllang›ç de¤erine geri döner. Bu durum troponinlerin tersine CK-MB’nin akut MI’n›n geç tan›s› için kullan›lamayaca¤›, ancak düzeylerinin azald›ktan sonra tekrar yükselmesi durumunda infarkt yay›l›m›n› belirtmek için kullan›labilece¤i anlam›na gelir. • CK-MB, iskelet kas› total CK düzeyinin kalptekine oranla çok daha az bir fraksiyonunu oluflturur. Sonuç olarak iskelet kas› hasar›n› kalp kas› hasar›ndan ay›rt etmede yüzde kriterleri (%4) tasarlanm›flt›r. Ancak bu kriterler önerilmez. Bunlar özgüllü¤ü sa¤layabilir fakat hem iskelet hem de kalp hasar› olan hastalarda duyarl› de¤illerdir. • Normal de¤erler:

Referans Aral›k Analit CK-MB CK-MB ‹ndeksi

Erkek

Kad›n

<4.4 ng/mL 0.0-4.0

<4.4ng/mL 0.0-4.0

 Kullan›m • CK-MB, miyokard hasar› tan›s›nda yayg›n olarak kullan›lan erken dönem belirtecidir.


Kreatin Kinaz MB (CK-MB)

135

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Kalp kas›n›n nekrozu ve inflamasyonu (CK indeksi ~%2.5; di¤er tüm nedenler için CK indeksi genelde <%2.5’tir): • AMI • Kardiyak kontüzyon • Torasik/aç›k kalp ameliyat›ndan sonraki de¤erler 24-48 saat içinde bafllang›ç de¤erine geri döner. AMI tan›s›n›n ameliyat sonras›ndaki ilk 24 saat içinde konulmas› zordur. • Kalp durduktan sonra yap›lan resüsitasyon ifllemi, hastalar›n ~%50’sinde CK ve CK-MB’yi artt›rabilir. Bu de¤erler defibrilasyon (>400 J) ve gö¤üs kompresyonu nedeniyle 24 saatte tepe noktas›na ulafl›r ancak CK-MB/total CK oran› AMI ‘de bile yükselmeyebilir. • Perkütan translüminal koroner anjiyoplasti • Miyokardit • Uzam›fl supraventriküler taflikardi • Kardiyomiyopatiler (ör., hipotiroidi, alkol) • Kalp kas›n› tutan kollajen hastal›klar • Koroner anjiyografi (geçici) • Çizgili kas nekrozu, inflamasyonu ya da akut atrofisi: • Egzersiz miyopatisi; afl›r› egzersizden (maraton) sonra kiflilerin %14-100’ünde hafif ile belirgin art›fllar; iyi kondisyonlu atletlerde daha az art›fl • Rabdomiyoliz ile iskelet kas› travmas›,miyoglobinüri • ‹skelet kas› hastal›klar› (ör., miyozit, müsküler distrofiler, polimiyozit, kollajen vasküler hastal›klar [özellikle SLE]) • Ailesel hipokalemik periyodik paralizi • Elektrik yan›klar›, termal yan›klar ve travma (hastalar›n ~%50’si; ancak LDH-1 > LDH-2 ile desteklenemez) • ‹laçlar (ör., alkol, kokain, halotan [malign hipertermi], ipekak) • Endokrin bozukluklar (ör., hipoparatiroidi, akromegali, DKA; hipotiroidizm – olgular›n %60-80’inde normalin üst s›n›r›n›n 4-8 kat› olan total CK, replasman tedavisinin 6 haftas› içinde normal düzeye gelir). • Baz› enfeksiyonlar: • Viral (ör., HIV, EBV, inflüenza, pikornavirüsler, koksakivirüsler, ekovirüs, adenovirüsler) • Bakteriyel (ör., Stafilokok, Streptokok, Klostridium, Borrelia) • Rocky Mountain (Kayal›k da¤lar) benekli atefli • Mantar • Parazitik (ör., triflinoz, toksoplazmoz, flistozomiyaz, sistiserkoz) • Di¤erleri: • Malign hipertermi, hipotermi • Reye sendromu • 30 dakika içinde bafllayan birinci gün peripartum dönemi • Akut kolesistit • Hipertiroidizm ve kronik böbrek yetmezli¤i; bu iki durumda CK-MB oran› düflük bir de¤erdedir ancak kal›c› art›fl görülebilir • Obstrüktif akci¤er hastal›¤›n›n akut alevlenmesi • ‹laçlar (ör., aspirin, trankilizanlar) • Karbonmonoksit zehirlenmesi


136

Laboratuvar Testleri

• Baz› neoplazmlar: • Örne¤in, prostat, meme • Prostat karsinomu için kriyoterapi uygulanmas›ndan sonra hastalar›n %90’›nda 16 saat içinde normalin üst s›n›r›n›n yaklafl›k 5 kat› olarak tepe noktas›na ulafl›r; total CK’da benzer art›fl görülür • CK izoenzimlerinin dokuda aktivite da¤›l›m %’si: CK-MB ‹skelet kas› Kalp kas› Beyin

1 22 0

• %15-20’den büyük olan CK-MB de¤eri, atipik makro CK-MB olas›l›¤›n› düflündürmelidir.

Artmad›¤› Durumlar • Anjina pektoris, koroner yetmezlik, CAD egzersiz testi veya perikarditteki art›fl, belirli bir infarkt›n saptanamamas› durumunda bile, kalp kas›nda bir miktar nekrozun varl›¤›n› izah eder. • Kalp kas› bir kateter ile zedelenme¤i takdirde kardiyopulmoner bypass, kardiyak katerizasyon (Swan-Ganz da dahil), kalp pili ve koroner arteriyografiyi takiben • IM enjeksiyonlar (total CK hafif art›fl gösterebilir) • Nöbet (total CK belirgin ölçüde artabilir) • Beyin infarktüsü veya hasar› (total CK artabilir)

 S›n›rlamalar

• CK-MB varl›¤› müsküler distrofi, polimiyozit, hipotermi ve hipertermi, üremi, DKA ve septik flok hastalar›nda da saptand›¤›ndan, kesin olarak kalp kas›na özgül de¤ildir. Böbrek yetmezli¤i, ameliyat› takiben doku hasar› ve kardiyak kontüzyon da CK-MB’de art›fla yol açabilir. • MI tan›s› için tercih edilen belirteç kantitatif kardiyak troponin tayinidir. Kardiyak troponinin kullan›lamamas› durumunda kütle analizi ile tayin edilen CK-MB aktivitesi kabul edilebilir bir alternatiftir.

 Önerilen Kaynak

Apple FS, Preese LM. Creatine kinase-MB: detection of myocardial infarction and monitoring reperfusion. J Clin Immunoassay. 1994;17:24-29. Gibler WB, Lewis LM, Erb RE et al. Early detection of acute myocardial infarction in patients presenting with chest pain and nondiagnostic ECGs: serial CK-MB sampling in the emergency department. Ann Emerg Med. 1990;19(12):1359-1366.

KREAT‹N‹N KL‹RENS‹ (CrCl)  Tan›mlama

• Bu test, böbreklerin dakikada süzdü¤ü kan miktar›n› göstermek üzere 24-saatlik idrar örne¤indeki kreatinini, kandaki kreatinin düzeyi ile karfl›laflt›r›r. CrCl afla¤›da verilen formül ile hesaplan›r: UCr x 24-saatlik hacim PCr x 24 x 60 dakika Bu formülde UCr idrar kreatinini, PCr plazma kreatininidir.


Kreatinin Klirensi (CrCl)

137

• Normal de¤erler: • Erkeklerde: 90-139 mL/dak • Kad›nlarda: 80-125 mL/dak

 Kullan›m

• Glomerüler fonksiyonun de¤erlendirilmesi • Böbrek hastal›¤›nda tedavi etkinli¤inin izlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Et yönünden zengin diyet Akromegali Akut tübüler nekroz CHF Dehidrasyon Diyabet Egzersiz Nefrotoksik ilaçlara ve kimyasallara maruz olma Jigantizm GN Hipotiroidizm Enfeksiyonlar Neoplazmlar (bilateral böbrek) Nefroskleroz Polikistik böbrek hastal›¤› Piyelonefrit Renal arter aterosklerozu ve t›kan›kl›¤› Böbrek hastal›¤› Renal trombozu fiok ve hipovolemi TB

Azald›¤› Durumlar • • • • • • • • • • •

Akut veya kronik glomerülonefrit Anemi Kronik bilateral piyelonefrit Hipertiroidizm Lösemi Kas kayb› hastal›klar› Paralizi Polikistik böbrek hastal›¤› fiok ‹drar yolu t›kan›kl›¤› (ör., tafl nedeniyle) Vejeteryan diyetler

 S›n›rlamalar

• CrCl de¤eri GFR de¤erine yaklafl›kt›r ancak kreatininin proksimal tübül taraf›ndan salg›lanmas› ve glomerüller taraf›ndan filtrelenmesi nedeniyle GFR de¤erini aflar.


138

Laboratuvar Testleri

• CrCl ölçümü, serum kreatininine dayal› tahmini eflitli¤in do¤ru olmad›¤›ndan flüphe edildi¤i ya da tahmini GFR de¤eri >60 mL/dak/1.73 m2 olan hastalarda klinik olarak do¤ru klirens ölçümünün gerekli oldu¤u durumlarda önem tafl›r. Bu tip durumlar; böbrek ba¤›fl› yönünden de¤erlendirmeye al›nan donörlerde, böbreklerden at›lan yüksek düzeyde toksisitesi olan ilaç (ör., yüksek doz metotreksat) tedavisi gören kiflilerde veya araflt›rma protokollerine kat›l›m aç›s›ndan yap›lan de¤erlendirilmelerde söz konusu olabilir. • ‹leri yafl ve afl›r› vücut kitlesi, a¤›r derecede malnütrisyon ya da obezite, iskelet kas› hastal›¤›, parapleji ya da kuadripleji, vejeteryan diyet, h›zl› de¤iflen böbrek fonksiyonu, gebelik gibi nedenlerle serum kreatininine dayal› tahminlerin güvenilir olmad›¤› durumlarda klirens ölçümü endikasyonlar› • ‹drar CrCl de¤erini yükseltebilen ilaçlar; enalapril, oral kontraseptifler, prednizon ve ramipril • ‹drar CrCl de¤erini azaltabilen ilaçlar; asetilsalisilik asit, amfoterisin B, karbenoksolon, klortalidon, simetidin, sisplatin, siklosporin, guansidin, ibuprofen, indometazin, mitomisin, oksifenbütazon, paromomisin, probenesid (digoksin ile birlikte uygulan›r) ve tiyazidler • ‹drarda afl›r› keton bulunmas› yalanc›-düflük de¤erlere neden olabilir. • 24 saatlik örnek toplama esnas›nda uygun tekni¤in izlenememesi, test sonuçlar›n› geçersiz k›labilir. • ‹drar toplama süresi boyunca örne¤in so¤ukta bekletilmesi esnas›nda yap›lan hatalar, kreatininin parçalanmas›na ve bu durum da yalanc›-düflüfl gösteren de¤erlerin ortaya ç›kmas›na yol açar. • Testten 24 saat önce fazla miktarda et tüketimi, afl›r› egzersiz ve stresten kaç›n›lmal›d›r.

 Önerilen Kaynak National Kidney Foundation KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/ guidelines_ckd/p5_lab_g4.htm Accessed Nov. 18, 2010.

TAHM‹N‹ GLOMERÜLER F‹LTRASYON HIZI (eGFR) ‹LE KREAT‹N‹N  Tan›mlama • Kreatinin, kasta kreatin ve fosfokreatinin hidrolizi ve et tüketimi sonucunda meydana gelir. Glomerüllerden serbestçe süzülür ve proksimal tübülden salg›lan›r; bir k›sm› ise reabsorbe olur. • Normal de¤erler: • Kreatinin • 0-1ay: 0.00 ile 1.00 mg/dL • 1 ay - 1 yafl: 0.10 ile 0.80 mg/dL • 1-16 yafl: 0.20 ile 1.00 mg/dL • >16 yafl, kad›n: 0.50 ile 1.20 mg/dL • >16 yafl, erkek: 0.60 ile 1.30 mg/dL • eGFR • >16 yafl: >60 mL/dak/1.73 m2 • GFR hesaplanmas› için IDMS (isotope-dilution mass spectrometry: izotop-dilüzyonlu kütle spektrometresi)-‹zlenebilir MDRD (Modification of Diet in Renal Disease: Böbrek Hastal›klar›nda Beslenme De¤iflikli¤i) Çal›flma Denklemi:


Tahmini Glomerüler Filtrasyon H›z› (eGFR) ile Kreatinin

139

-1.154

• GFR (mL/dak/1.73 m2) = 175 x (Scr) x (Yafl)-0.203 x (kad›n ise 0.742) x (Afrika kökenli Amerikal› ise 1.212) (konvansiyonel birimler); buradaki SCr, serum kreatininidir. • (Denklem çocuklarda onaylanmam›flt›r ve sadece 16 yafl›ndan büyük hastalar için kullan›lmas› önerilmektedir. Denklem 1.73 m2’lik ortalama yetiflkin vücut yüzey alan› için normalize edilmifltir; kilo ve boy düzeltmesi gerekli de¤ildir.)

 Kullan›m • Böbrek yetmezli¤i tan›s›n›n konulmas›: böbrek hastal›¤›n›n BUN’dan daha özgül ve duyarl› göstergesidir. Efl zamanl› BUN ve kreatinin tayinlerinin kullan›m›, bu tür durumlarda daha fazla bilgi sa¤lar. • Böbrek fonksiyonlar›n›n kayb› %50’ye gelinceye kadar de¤erlerde herhangi bir anormallik saptanamamas› nedeniyle serum kreatinin ve BUN de¤erleri, erken böbrek yetmezli¤i tan›s›nda yararl› de¤ildir. Serum kreatininin duyarl›l›¤› zay›ft›r fakat özgüllü¤ü yüksektir. • Böbrek yoluyla at›lan ilaçlar›n dozaj ayarlanmas› • Böbrek transplant al›c›lar›n›n izlenmesi • Serum kreatinin düzeyleri, azalm›fl iskelet kas› kitlesini yans›t›r. • eGFR: Serum kreatinin ölçümü, kronik böbrek hastal›¤› (CKD) olan ve CKD için risk faktörleri (DM, hipertansiyon, kardiyovasküler hastal›k ve ailede böbrek hastal›¤› öyküsü) tafl›yan kiflilerde GFR’nin de¤erlendirilmesinde kullan›l›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • •

Diyet: kreatinin al›m› (k›zarm›fl et) Kas hastal›¤›: jigantizm, akromegali Prerenal azotemi Postrenal azotemi Bozulmufl böbrek fonksiyonu: Serum kreatinin düzeyinin 1.0-2.0 mg/dL’nin üzerine ç›kmas› için böbrek fonksiyonunun %50’sinin kaybolmas› gerekir. Bu nedenle test, hafif ile orta dereceli böbrek hasar› oldu¤u durumlarda duyarl› de¤ildir. • Aminoglikozid kullanan hastalar›n %10-20’sinde, penisilin (özellikle metisilin) kullananlar›n ise ≤%20’sinde.

Azald›¤› Durumlar • Gebelik: normal de¤er 0.4-0.6 mg/dL’dir. 0.8 mg/dL’den yüksek olan bir de¤er anormaldir ve klinisyeni ileri tan›sal de¤erlendirme yapmaya sevketmelidir. • Kreatinin salg›lanmas› baz› ilaçlar (ör., simetidin, trimetoprim) taraf›ndan inhibe edilir. Azalm›fl iskelet kas› kitlesini yans›t›r.

 S›n›rlamalar* • Afla¤›da verilen durumlarda yanl›fl düflüfller: • Serum bilirubininin belirgin derecede yükselmesi • Enzimatik reaksiyon (glukoz > 100 mg/dL) • Afla¤›da verilen durumlarda yanl›fl art›fllar: • Alkali pikrat›n indirgenmesi (ör., glukoz, askorbat, ürik asit). Ketoasidoz alkali pikrat reaksiyonu ile serum kreatinin sonuçlar›n› önemli ölçüde yükseltebilir. *Yönteme ba¤l›; renk oluflum derecesinin ölçülmesi ile önlenebilir.


140

Laboratuvar Testleri

• Renkli komplekslerin oluflumu (ör., asetoasetat, piruvat, di¤er ketoasitler, belirli sefalosporinler). • Enzimatik reaksiyon: 5-fluorositozin ≤0.6 mg/dL olan serum kreatinin düzeyini yükseltebilir. • Yönteme ba¤l› di¤er interferanslar (ör., askorbik asit, fenolsülfonftalein, L-dopa).

KREAT‹N‹N, ‹DRARDA  Tan›mlama

• Böbrek, karaci¤er ve pankreasta amino asitlerden sentezlenen kreatin, daha sonra kan yoluyla kaslara tafl›narak kreatinine dönüflür. Böbrek hastal›¤›n›n olmad›¤› normal durumlarda idrar kreatinini, az çok sabit miktarda at›l›r ve glomerüler filtrasyon ile böbre¤in aktif tübüler boflalt›m›n› yans›t›r. • Kreatinin vücuttan sabit bir h›zla at›ld›¤›ndan, normal insan idrar›nda kreatinin de¤erleri belirlenmifltir. Örnek geçerlilik testi, örne¤in normal insan idrar› (kreatinin de¤erleri >20 mg/dL) ile uyumlu olup olmad›¤›n› belirlemek üzere de¤erlendirilmesidir. Kreatinin sabit oranda yap›l›r ve diyet ya da normal fiziksel aktivitelerden etkilenmez. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-25.

 Kullan›m • Serum kreatinini ile birlikte idrar kreatinini, böbrek fonksiyonunun bir ölçümü olan kreatinin klirensinin hesaplanmas›nda kullan›l›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • •

Egzersiz Akromegali Jigantizm DM Enfeksiyonlar Hipotiroidizm Et yönünden zengin diyet

TABLO 2-25. Normal ‹drar Kreatinin De¤erleri Cinsiyete Göre

24-saatlik idrar Erkek Kad›n Rastgele idrar Erkek 24-392 22-328 Kad›n <40 yafl >40 yafl

De¤er

mg/gün 800-2000 600-1800 mg/dL <40 yafl >40 yafl 16-327 15-278


Kriyofibrinojen

141

Azald›¤› Durumlar • • • • • • •

Hipertiroidizm Anemi Kas distrofisi Azalm›fl kas kitlesi ‹lerlemifl böbrek hastal›¤› Lösemi Vejeteryan diyet

 S›n›rlamalar • ‹drar kreatinin düzeylerinin tayini tek bafl›na istenmez. Serum kreatinin düzeylerini gerektiren kreatinin klirensi, böbrek fonksiyonu için yararl› veri sa¤lar. Serum kreatinin düzeyleri de tek bafl›na glomerüler filtrasyon h›z› için yeterli gösterge sa¤lamaz. • 24-saatlik idrar kreatinin düzeyleri, 24-saatlik idrar toplama iflleminin tamamlanmas›na iliflkin yaklafl›k kontrol bilgisi olarak kullan›l›r.

KR‹YOF‹BR‹NOJEN  Tan›mlama

• Kriyofibrinojen, so¤utuldu¤unda plazmada çöken anormal protein kompleksidir. Bu so¤uk, çözünemeyen protein kompleksleri fibrin, fibrinojen, fibrin parçalanma ürünleri ve di¤er plazma proteinlerinden oluflabilir. • Serum veya plazma, her ikisi de 4°C’da so¤utulduklar›nda bir çökelti oluflur; çöken proteinler kriyoglobulinler olarak adland›r›l›r. Çökelme olay›n›n plazman›n so¤utulmas›ndan sonra meydana gelmesi fakat so¤uk serumda gerçekleflmemesi durumunda, plazma çökeltisi kriyofibrinojen olarak adland›r›l›r. • Kriyofibrinojen, kendili¤inden ya da di¤er inflamatuvar olaylar sonucunda meydana gelebilir. Malignite, DM, kollajen vasküler hastal›klar ve aktif enfeksiyonlarda sekonder kriyofibrinojenemi bildirilmifltir. Kriyofibrinojenemili ço¤u kifli asemptomatiktir. • Kriyofibrinojenemiye ba¤l› ölüm, küçük ile orta büyüklükteki arterlerde çözünmeyen protein komplekslerinin yol açt›¤› trombotik oklüzyon sonucunda görülür. • Normal de¤er: • 72 saatte negatiftir, miktar tayini ve immünotipleme genellikle pozitif kriyofibrinojende gerçeklefltirilmez.

 Kullan›m • So¤u¤a maruz kalm›fl bölgeleri üzerinde aç›klanamayan kütanöz ülserleri, iskemisi ya da nekrozu olan hastalar • Vaskülit, glomerülonefrit ve lenfoproliferatif hastal›klar›n de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • •

Vaskülit Hematolojik ve solid neoplazmlar Tromboembolik durumlar Mültipl miyelom


142

Laboratuvar Testleri

• Skleroderma • Enfeksiyona ba¤l› geçici benign durumlar • Oral kontraseptifler

 S›n›rlamalar

• Kan alma tüplerinde antikoagülan olarak heparin kullan›ld›¤›nda, heparin fibrinojen, fibrin ve fibronektin ile kompleks oluflturabilir ve yalanc›-pozitif sonuçlara neden olabilir. Terapötik olarak uygulanan heparin de yalanc›-pozitif sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle kan almada antikoagülan olarak EDTA, sitrat ya da oksalat kullan›lmal› ve örnek 37°C’da tutulmal›d›r. • Açl›kta al›nan örnekler tercih edilir. Örne¤in uygun flekilde al›n›fl› ve tafl›nmas› analiz sonucu aç›s›ndan önem tafl›r. • Kriyofibrinojenemi, primer (esansiyel) durum olabilir veya malignite, enfeksiyon, inflamasyon, diyabet, gebelik, skleroderma ve oral kontraseptifler gibi altta yatan bir durum ile iliflkili olarak ortaya ç›kabilir. Ailesel baz› olgular bildirilmifltir. Deri biyopsileri lökositoklastik vaskülitleri gösterebilir. • Elektronik hücre say›m cihazlar›nda gerçeklefltirildi¤inde, hatal› lökosit say›mlar›na yol açabilir.

 Önerilen Kaynak Nash JW, Ross PJr, Neil Crowson A et al.The histopathologic spectrum of cryofibrinogenemia in four anatomic sites. Skin, lung, muscle, and kidney. Am J Clin Pathol. 2003;119:114-122.

KR‹YOGLOBUL‹NLER  Tan›mlama

• Kriyoglobulinler düflük s›cakl›klarda çöken ve s›cakl›¤›n yükseldi¤i belirli noktada çözünen anormal serum proteinleridir. Serum protein elektroforezi ile belirlenemezler. Kriyoglobulinler, nadiren IgA olmak üzere, IgM veya IgG monoklonal antikorlar›ndan oluflur. IgM, IgG kriyoglobulinin çöktü¤ü s›cakl›ktan daha düflük s›cakl›klarda çökme e¤ilimindedir. • Di¤er isimleri: kriyokrit, kriyoprotein • Kriyoglobulinler afla¤›daki flekilde s›n›fland›r›l›r: • Tip I (monoklonal immünoglobulin, özellikle IgM κ tipi) • Olgular›n %25’inin nedenidir • Özellikle mültipl miyelom ve Waldenström makroglobulinemi ile iliflkilidir; di¤er lenfoproliferatif hastal›klar M komponentleri ile iliflkilidir; idiyopatik olabilir • Genelde fazla miktarlarda (>5 mg/dL serum) bulunur; kan al›n›rken jel haline gelebilir • Ciddi semptomlar (ör., Raynaud sendromu, baflka nedenlerin bulunmad›¤› gangren) • Tip II (daha fazla IgM ve poliklonal IgG ile olmak üzere, en az bir baflka tür poliklonal immünoglobulin ile kar›fl›k monoklonal immünoglobulin; her zaman RF ile birliktedir) • Olgular›n %25’inin nedenidir • S›kl›kla kronik HCV enfeksiyonu ile; daha az oranda HBV, EBV, bakteriyel ve parazitik enfeksiyonlar, otoimmün bozukluklar, Sjögren sendromu, esansiyel mikst kriyoglobulinemi sendromu, immünkompleks nefriti (ör., membranoproliferatif glomerülonefrit, vaskülit) ile iliflkilidir • Romatizmal hastal›¤› kesin olmayan yüksek titre RF’li hastalar • Düflük C4 düzeyleri


Kristal Belirlenmesi, Sinoviyal S›v›da

143

• Tip III (mikst poliklonal immünoglobulin, daha yayg›n olarak IgM-IgG kombinasyonlar›yla, genellikle RF ile birlikte) • Olgular›n ~%50’sinin nedenidir • Normal kiflilerde genelde az miktarlarda (<1 mg/dL serum) bulunur • Yayg›n olarak lenfoproliferatif bozukluklar, ba¤ dokusu hastal›klar› (ör.,SLE), inatç› enfeksiyonlar (ör., HCV) ile iliflkili • Normal de¤er: • Negatif (pozitif de¤erler yüzde olarak rapor edilir) • De¤er pozitif oldu¤unda, kriyopresipitat›n immün tiplemesi yap›l›r.

 Kullan›m • Neoplastik hastal›klar, akut ve kronik enfeksiyonlar ile kollajen hastal›klar›n tan›s›na yard›mc› • Siyanoz, deri ülseri, Raynaud hastal›¤› semptomlar›n› gösteren ya da taklit eden hastalarda kriyoglobulineminin saptanmas› • Kollajen ve romatizmal hastal›klar›n seyrinin izlenmesi

 Yorum Saptanan monoklonal protein ile birlikte kriyoglobulinler, altta yatan bir hastal›k olup olmad›¤›n› belirlemek üzere klinik araflt›rma yap›lmas›n› teflvik eder.

 S›n›rlamalar • Kriyoglobulinler so¤uk koflullarda serum yerine plazmada çöken kriyofibrinojen ile kar›flt›r›lmamal›d›r. Kriyofibrinojenler nadir görülür ve vaskülit ile iliflkili olabilir. • Örneklerin santrifüjden önce normal vücut s›cakl›¤›nda veya s›cakta muhafaza edilememesi sonuçlar› etkileyebilir. • Son yenilen ya¤l› yemek, kan›n bulan›kl›¤›n› artt›rabilir, görünürlü¤ü azaltabilir.

 Önerilen Kaynaklar Coblyn JS, McClusky RT. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 3-2003: A 36-year-old man wtih renal failure, hypertension and neurologic abnormalities. N Engl J Med. 2003;348:333-342. Kallemuchikkal U, Gorevic PD. Evaluation of cryoglobulins. Arch Pathol Lab Med. 1999;123:119125.

KR‹STAL BEL‹RLENMES‹, S‹NOV‹YAL SIVIDA  Tan›mlama • Genellikle “eklem s›v›s›” olarak ifade edilen sinoviyal s›v›, eklem boflluklar›nda bulunan visköz bir s›v›d›r. Sinoviyal membranlar eklem, bursa ve tendon k›l›flar›n› örter. Sinoviyal s›v›n›n fonksiyonu eklem bofllu¤unu kayganlaflt›rmak ve besin maddelerini eklem k›k›rda¤›na tafl›makt›r. • Sinoviyal s›v›n›n aspirasyonu ve analizi, özellikle eklemde anormal s›v› birikiminin (efüzyon) efllik etti¤i durumlarda, eklem hastal›¤›n›n nedenini belirlemek amac›yla yap›labilir. Eklem hastal›¤› kristale ba¤l›, dejeneratif, inflamatuvar veya enfeksiyöz olabilir. Hücre ve kristallerin Gram boyama ve kültür ile morfolojik analizi ayr›c› tan›ya yard›mc› olur.


144

Laboratuvar Testleri

• Normal sinoviyal s›v› p›ht›laflmayan, berrak, soluk sar› renkte, visköz bir s›v›d›r. Sinoviyal membran herhangi bir nedenden dolay› iltihapland›¤›nda sinoviyal s›v›daki lökosit say›s› artar. • Bu s›v› kabaca dört grup olarak s›n›fland›r›labilir. • Non-inflamatuvar efüzyonlar (grup I), travmatik artrit veya dejeneratif eklem hastal›¤›nda oldu¤u gibi lökosit say›s›n›n normal veya az miktarda artt›¤› durumlarda görülür. Bu tip s›v›larda lökosit say›s› 2000 hücre/mm3’ün üzerine nadiren ç›kar. • Lökosit say›s›n›n nadiren 5000 hücre/mm3’ün üzerinde oldu¤u enfeksiyöz olmayan hafif inflamatuvar efüzyonlar (grup II), SLE ve sklerodermada meydana gelir. • Klasik romatoid artrit, gut, psödogut ve ateflli romatizman›n karakteristi¤i olan nonenfeksiyöz akut inflamatuvar efüzyonlarda (grup III) lökosit say›s› 5000-25,000 hücre/mm3 aras›nda de¤iflir, ancak 50,000 ve hatta 100,000 hücre/mm3’ü de geçebilir. • Enfeksiyonun neden oldu¤u inflamatuvar efüzyonlarda (grup IV) lökosit say›s› genellikle 25,000 ile >100,000 hücre/mm3 aras›nda de¤iflir. Lökosit say›s› artt›kça, polimorfonükleer lökosit yüzdesi artar, hiyalüronat parçalan›r ve sinoviyal s›v›da fleker miktar› düfler. • Sinoviyal s›v›n›n kristaller yönünden incelenmesi, polarizasyon filtreleri ve çeyrek dalga plakas› (“k›rm›z› kompansatör” olarak da bilinir) olan bir mikroskobun kullan›lmas› ile kolaylaflt›r›l›r. Çift k›r›lma, baz› saydam kristaller ile ilgili optik özellikleri aç›klamak için kullan›lan bir terimdir. Bu kristallerde ›fl›¤›n, kristalin majör ve minör eksenleri boyunca yay›lma h›z› de¤iflir ve bunun sonucunda polarize ›fl›k düzleminin döndürülmesi sa¤lan›r. • Çift k›r›lmal› kristallerin tayini, biri ›fl›k kayna¤› ile örnek aras›nda, di¤eri örnek ile gözlemcinin gözü aras›nda olmak üzere iki adet düzlem polarizasyon filtresinin kullan›m› ile sa¤lan›r. Polarize filtreler kesiflti¤inde arka plan koyu renkte görünür ve di¤er birçok kristal de dahil olmak üzere çift k›r›lmal› materyal arka plandan daha parlak görünür. • Sinoviyal s›v›larda çeflitli türde kristal bulunmufltur (Tablo 2-26). Bunlardan en önemli ikisi, gut efüzyonlar›n›n karakteristi¤i olan monosodyum ürat (MSU) ve psödogut (kristal depo hastal›¤›) karakteristi¤i olan kalsiyum pirofosfat dihidratt›r (CPPD). Kalsiyum hidroksiapatit, kalsiyum oksalat, kolesterol ve kortikosteroid esterleri gibi di¤er kristaller de inflamatuvar efüzyonlar ile iliflkilidir. • ‹nflamasyona neden olan kristaller genelde 0.5 ile ~20 μm uzunlu¤unda, suda eser miktarda çözünür ve fagosite edilebilir özelliktedir. ‹nflamasyonun pik düzeyinde birço¤u intraselülerdir. • Normal de¤er: - (kristal bulunmaz)

 Kullan›m • Amerikan Radyoloji Derne¤i’ne göre sinoviyal s›v› analizi, mevcut artriti (ör., RA ,osteoartrit) akut alevlenme gösteren ateflli hastada ilave olmufl septik artriti d›fllamak amac›yla yap›lmal›d›r. • Aspirasyon ve sinoviyal s›v› analizi tekrarlar›, septik artritin tedaviye yan›t›n› izlemek için ve birinci aspiratta kristal saptanamayan baz› gut olgular›n›n tan›s›nda yararl› olabilir.

 Yorum • Kristallerin pozitif bulunmas›, kesin eklem hastal›¤› tan›s›n› koydurur.


145

Sadece agregatlar; ufak (< 1 μm), yuvarlak, düzensiz Yass›, plaka, köfleli çentik; i¤ne, dikdörtgen fleklinde olabilir; genelde >100 μm Düzensiz, çubuk benzeri ‹¤ fleklinde; eozinofil membran protein kristaloidleri

‹¤ne, çubuk fleklinde, paralel kenarlar; 8-10 μm uzunlu¤unda Paralel kenar; çubuk, eflkenar dörtgen, kare i¤ne fleklinde olabilir; <10 μm uzunlu¤unda Çift piramit

Genel Biçim, Boyut

Çubuklar; küt uçlar; 10-20 μm Genifl çubuklar Küçük, pleomorfik; kümeleflme e¤iliminde Prednizon tebutat Küçük, pleomorfik, dallanm›fl, düzensiz Triamsinolon asetonid Küçük, pleomorfik parçalar; kümeleflme e¤iliminde Triamsinolon hekzasetonid Genifl çubuklar, küt uçlar; 15-60 μm

Steroidler Betametazon asetat Kortizon asetat Metil prednizon asetat

K›k›rdak, kollajen Charcot-Leyden

Hidroksiapatit, di¤er bazik kalsiyum fosfatlar Kolesterol

Kalsiyum oksalat

Kalsiyum pirofosfat dihidrat

Kristaller Monosodyum ürat

Oluflumlar

TABLO 2-26. Sinoviyal S›v›daki Çift K›r›lmal› Oluflumlar

Güçlü; 0

Güçlü; 0

Güçlü; +

Güçlü; Güçlü; + Güçlü; 0

Güçlü; + De¤iflken

De¤iflken

Zay›f; 0

Güçlü; 0

Zay›f +

Güçlü -

Çift K›r›lma

Eklem içine enjeksiyon

Eozinofilik sinovit

Eklemleri dejenere edici, kalsifiye edici (ör., akut veya kronik artrit)

Uzun süreli böbrek diyalizi

Psödogut

Gut

Neden

(Devam ediyor)

‹çinde ya da d›fl›nda

‹çinde

‹çinde ya da d›fl›nda

PMN’lerin, Makrofajlar›n ‹çindeki veya D›fl›ndaki Lokasyon u


146 De¤iflken kenarlar Güçlü; Malta haç› flekli Güçlü; Malta haç› flekli

Zay›f Zay›f; +

Çift K›r›lma Eklem içine enjeksiyon

Neden

PMN’lerin, Makrofajlar›n ‹çindeki veya D›fl›ndaki Lokasyonu

+, pozitif çift k›r›lma; -, negatif çift k›r›lma; 0, eksen yok EDTA, etilendiamintetraasetik asit; PMN, polimorfonükleer nötrofil Kristaller en iyi, polarize edici ›fl›k ile incelenen taze, yafl preparatlarda görülür. Hidroksiapatit kompleksleri (apatit hastal›¤› için tan›sal) ve bazik kalsiyum fosfat kompleksleri, sadece EM ile tan›mlanabilir; klinik olarak birçok olgudan flüphelenilir ancak bu olgular asla do¤rulanamaz. (Kaynak: Judkins SW, Cornbleet PJ. Synovial fluid crystal analysis. Lab Med. 1997;28:774. With permission from American Society for Clinical Pathology and ASCP Press.)

Küçük, düzensiz, paralel olmayan Kürecikler Yuvarlak; boyut de¤iflken

Küçük, amorf Psödoguta benzer olabilir

Antikoagülanlar EDTA (kuru) Lityum heparin (sodyum tuzu de¤il)

Di¤er Materyaller K›r›nt›lar Ya¤ (kolesterol esterleri) Niflasta granülleri

Genel Biçim, Boyut

Oluflumlar

TABLO 2-26. Sinoviyal S›v›daki Çift K›r›lmal› Oluflumlar (Devam›)


Siklik Sitrülinize Peptid Antikor, IgG

147

 S›n›rlamalar • Oksalat gibi toz haline getirilmifl antikoagülanlar kristalin yap›dad›r; bunlar›n kullan›m› hastal›¤›n kesin tan›s›n›n konmas›n› sa¤layan sinoviyal s›v› kristallerinin varl›¤›n› maskeleyerek kar›fl›kl›¤a yol açabilir. • Sinoviyal s›v›daki MSU ve CPPD kristallerinin varl›¤›n› ya da yoklu¤unu do¤ru olarak belirlemede, hastane laboratuvarlar› aras›nda büyük farkl›l›klar›n oldu¤u saptanm›flt›r. Farkl› hastane laboratuvarlar›n›n performans çal›flmalar›, ayn› sinoviyal s›v› üzerinde yap›lan incelemelerde, MSU kristallerinin CPPD kristallerinden daha kolay saptand›¤›n› gösterir. • MSU kristalleri: rapor edilen duyarl›l›k %63-78 aras›nda; özgüllük %93-100 aras›nda de¤iflir (gut tan›s› için pozitif olabilirlik oran› 14). • CPPD kristalleri: rapor edilen duyarl›l›k %12-83 aras›nda; özgüllük %78-96 aras›nda de¤iflir (CPPD iliflkili artrit tan›s› için pozitif olabilirlik oran› 2.9). • Sinoviyal s›v›daki kristallerin stabilitesi farkl› s›cakl›klarda birçok kez çal›fl›lm›flt›r. CPPD kristalleri büyük ölçüde çözünmüfltür, MSU kristalleri ise birkaç hafta süresince saptanm›fl ancak daha ufak hale gelmifl ve say›lar› da azalm›flt›r. Saklama süresi artt›kça y›ld›z biçimindeki diziler, plaka benzeri yap›lar ve pozitif çift k›r›lmal› Malta haçlar› fleklinde yeni yapay kristaller geliflmifltir. Sinoviyal s›v›n›n de¤erlendirilmesi, örnek al›nd›ktan sonra 1 saat içinde gerçeklefltirilmelidir.

S‹KL‹K S‹TRÜL‹N‹ZE PEPT‹D ANT‹KORU, IgG  Tan›mlama

• Sitrülinize proteinlere karfl› geliflen antikorlar RA belirteçleridir ve özellikle hastal›¤›n erken tan›s› için önemlidir. Baz› durumlarda bu antikorlar, ilk semptomlar›n bafllang›c›ndan çok seneler önce saptanabilir. • Di¤er isimleri: CCP-IgG, sitrülinize antikor, antisitrülinize antikor, antisitrülinize protein antikor (ACPA) • Normal de¤erler: • <20 ünite: negatif • 20-39 ünite: zay›f pozitif • 40-59 ünite: orta derecede pozitif • ≥60 ünite: güçlü pozitif

 Kullan›m • RA flüphesi olan hastalar›n de¤erlendirilmesinde kullan›l›r. 2010 Amerikan Romatoloji Derne¤i K›lavuzlar›, semptom süresi ve kapsaml› eklem de¤erlendirme öyküsüne ek olarak, bir hastan›n kesin RA hastas› oldu¤u ya da hastal›¤›n d›fllanmas› için en az bir serolojik testin (RF veya CCP-IgG) ve bir akut faz reaktan› ölçümünün (ESR veya CRP) yap›lmas›n› önerir. • RA’n›n, HCV iliflkili kriyoglobulinemi, farkl›laflmam›fl poliartrit ve Sjögren sendromu gibi artrit ile birlikte bulunabilen ve RF için pozitif olabilen di¤er ba¤ dokusu hastal›klar›ndan ay›rt edilmesinde kullan›l›r. • Erken dönem poliartritin ay›r›c› tan›s›nda kullan›l›r.

 Yorum • RA’da artar (pozitif CCP antikor sonucu yüksek RA olas›l›¤›n› gösterir)

 S›n›rlamalar • CCP-IgG’nin RA için duyarl›l›¤›, analize ve araflt›rma toplulu¤una ba¤l› olarak yaklafl›k %50-75 aras›nda de¤iflir, özgüllük ise %90’dan fazla olmak üzere genellikle yüksektir.


148

Laboratuvar Testleri

• RA hastalar›n›n tümündeanti-CCP antikorlar› saptanamayabilir ve anti-CCP antikorlar›, klinik hastal›¤a iliflkin her hangi bir belirti tafl›mayan kiflilerde artma gösterebilir. • RA’n›n ilerleme ve/veya gerileme sürecinin izlemesinde henüz anti-CCP antikor düzeylerinden yararlan›lmamaktad›r. • Anti-CCP antikorlar›n›n tan›sal de¤eri, jüvenil artrit için belirlenmemifltir.

 Önerilen Kaynak Aletaha D, Neogi T, Silman A, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2010;69(9):1580-1588.

S‹STAT‹N C (CysC)  Tan›mlama

• Düflük molekül a¤›rl›kl› sistein proteaz inhibitörüdür. 120 amino asitten meydana gelen glikozillenmemifl bir peptiddir ve nükleus içeren tüm hücreler taraf›ndan üretilir. Sistatin C bütün vücut s›v›lar›nda bulunur; yafl, cinsiyet, kas kitlesi ve inflamatuvar olaylardan etkilenmez. • Sistatin C dolafl›mdan glomerüler filtrasyon ile uzaklaflt›r›l›r, tübüllerde tamamen reabsorbe olur ve parçalan›r. Bu nedenle sistatin C’nin plazma konsantrasyonu hemen hemen sadece GFR ile belirlenir ve bu durum GFR’nin mükemmel bir belirteci olarak kullan›lmas›na olanak sa¤lar. • Normal de¤erler: • 0-3 ay: 0.8-2.3 mg/L • 4-11 ay: 0.7-1.5 mg/L • 1-3 yafl: 0.5-1.3 mg/L • 4-8 yafl: 0.5-1.3 mg/L • 9-17 yafl: 0.5-1.3 mg/L • ≥18 yafl: 0.5-1.0 mg/L

 Kullan›m • Yafl, cinsiyet, kas kitlesi ve sirozdan ba¤›ms›z olarak GFR de¤erlendirilmesinde kullan›lan yeni bir belirteçtir; boy ve kilo için düzeltme yap›lmas› gerekmez. Serum kreatinininden daha üstündür. • Allograft fonksiyonunun duyarl› belirtecidir (glukokortikod alan hastalarda ideal bir belirteç olamamas›na ra¤men) • Advers kardiyovasküler olaylar›n (CHF, iskemi, ölüm) de¤erlendirilmesinde kullan›l›r çünkü böbrek disfonksiyonu bu olaylar ile iliflkilidir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Glukokortikoid tedavisi • Tiroid bozukluklar›ndan da etkilenebilir

 S›n›rlamalar • Sistatin C düzeyleri, böbrek fonksiyonu yenido¤anlarda tam geliflmemifl oldu¤undan 3 ayl›k olanlardan daha yüksektir.


Sistin, ‹drarda (Sistüniri Paneli)

149

K‹ST‹K F‹BROZ (CF) MUTASYON ANAL‹Z‹  Tan›mlama • CF testi, kistik fibroz transmembran kondüktans regülatör (CFTR) genindeki mutasyonlar› belirler. • Normal de¤erler: negatif veya mutasyon bulunmam›flt›r

 Kullan›m • Üç grup test vard›r: • Hedeflenmifl mutasyon analiz testleri: • 2004 y›l›nda Amerikan T›bbi Genetik Derne¤i taraf›ndan önerilen 23 mutasyon paneli ve daha fazla mutasyon için di¤er panel testleri • ‹ntron 8’de yer alan timidin bazlar› dizisinden oluflan poli T varyant›n›n (5T/7T/9T) refleks testi, R117H mutasyonuna sahip kifliler ya da konjenital vas deferens yoklu¤u (CAVD) yönünden incelenmekte olan yetiflkin erkek hastalar için önerilir. 5T varyant›n›n intron 8’in k›rp›lma etkinli¤ini azaltt›¤› düflünülmektedir. • Dizi analizi: kodlama yapan tüm bölgenin, promotör ekzon-intron s›n›rlar›n›n ve spesifik intronik bölgelerin analizi⎯nadir mutant allellerin belirlenmesi için yap›lan test. • Delesyon analizi: MLPA (multipleks ligasyon esasl› prob amplifikasyonu) veya baflka bir moleküler yöntem ile yap›l›r. • CFTR testi: • Do¤rulay›c› tan› testi • Tafl›y›c›l›k testi (heterozigotlar›n belirlenmesi için) • Prenatal tan›

 S›n›rlamalar • Genetik test sonuçlar› yeni DNA düzenlemeleri, kan nakli, kemik ili¤i nakli veya di¤er nadir olaylardan etkilenebilir.

S‹ST‹N, ‹DRARDA (S‹ST‹NÜR‹ PANEL‹)  Tan›mlama • Sistinüri, sistin ve dibazik amino asitler olan ornitin, arjinin ve lizinin, ince barsak ve renal proksimal tübülün lümen s›v›s›ndaki reabsorpsiyon transportlar›nda meydana gelen otozomal resesif bir kusurdur. Sistinürinin tek fenotipik belirtisi sistin tafllar›d›r; bu tafllar›n oluflumu genelde hastal›¤a yakalanan kiflilerin yaflam› boyunca tekrarlan›r. • Bozukluk üç alt gruba ayr›l›r: Rosenberg I, II ve III. Sistinüri tip I en yayg›n görülen varyantt›r. Tip I heterozigotlarda normal aminoasidüri görülür. Tip II ve III heterozigotlarda sistinüri, sistin tafllar› olmadan ortaya ç›kar ve bu kifliler di¤er idrar tafllar› yönünden yüksek risk alt›ndad›r. Tip I heterozigotlar, normal idrar sistin düzeyleri ile ay›rt edilir. • Tip III homozigotlarda, tip I ve tip II homozigotlar›n aksine, oral yoldan sistin uygulanmas›ndan sonra, plazma sistin konsantrasyonunda art›fl saptan›r. • Sistinürinin klinik s›n›fland›r›lmas›nda, idrarda sistin düzeyi, bir proband›n her bir ebeveyninde fenotip I (resesif, idrarda sistin düzeyi <100 μmol/g kreatinin), fenotip II (dominant, idrarda sistin düzeyi >1000 μmol/g kreatinin) ve fenotip III (k›smen dominant,


150

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-27. Sistin, Arjinin, Lizin ve Ornitin Düzeylerinin Yafla Ba¤l› Normal De¤erleri

Arjinin Sistin Lizin Ornitin

0.5 ay μmol/g kreatinin

6-11 ay μmol/g kreatinin

1-3 yafl μmol/g kreatinin

4-12 yafl μmol/g kreatinin

13 yafl ve üzeri μmol/g kreatinin

0-124 62-345 133-1761 0-168

0-97 53-133 115-699 0-71

0-80 53-186 89-611 0-71

0-62 35-106 89-602 0-62

0-44 27-151 62-513 0-44

idrarda sistin düzeyi 100-1000 μmol/g kreatinin) olarak ölçülebilir. Sistinüri ayn› zamanda, semptomlar›n ilk olarak görüldü¤ü yafla ba¤l› olarak da s›n›fland›r›labilir (ör., infant, çocuk, ergen). • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-27.

 Kullan›m • Sistinüri tan›s› • Tedavi gören sistinüri hastalar›n›n izlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • •

Sistinoz Sistinüriler Sistinlizinüri Böbrek tafllar› A¤›r metal kaynakl› nefrotoksisite Renal tübüler asidoz Wilson hastal›¤› Gebeli¤in ilk trimesteri

Azald›¤› Durumlar • A¤›r yan›klar

 S›n›rlamalar • ‹drarla at›l›m yafla ba¤l›d›r • Sistin at›l›m› dibazik aminoasidüride normaldir.

S‹TOGENET‹KLER: FLORESAN ‹N S‹TU H‹BR‹D‹ZASYON (FISH), KROMOZOM ANAL‹Z‹ VE KARYOT‹PLEME  Tan›mlama

• FISH: Floresan olarak iflaretlenmifl, klonlanm›fl ilgili dizinin, mitotik bir kromozoma veya interfaz nükleusuna moleküler hibridizasyonudur.


Sitomegalovirüs (CMV) , Kantitatif Moleküler Analizi

151

• Kromozom analizi: Bantl› mitotik kromozomlar›n mikroskopik görsel incelemesidir. Tüm genomu, ~5-10 megabazdan daha büyük olan kromozom anomalilerini saptayabilme yetene¤i ile de¤erlendirir. • Karyotipleme: Kromozom anomalilerinin saptanmas›na yard›mc›, kromozomlar›n s›ral› efllefltirilmesi ifllemidir

 Kullan›m • FISH • Özgül bir genom bölgesinin de¤erlendirilmesidir; klasik sitogenetikler (ör., mikrodelesyonlar, mikrodublikasyonlar) ile görüntülenemeyecek kadar küçük olan anomalilerin saptanmas›na olanak sa¤lar. • ‹nterfaz (bölünmeyen) hücreleri üzerinde de yap›labilir, hücre kültürü yap›lmas› gereklili¤ini ortadan kald›r›r; böylelikle sonucun h›zl› flekilde al›nmas›n› ve birkaç tane bölünen hücre içeren ya da içermeyen örneklerin de¤erlendirilmesini sa¤lar. • Kromozom analizi: zeka gerili¤i, konjenital anomaliler, gebelik kayb›, infertilite ve kanser nedeni olabilen kromozom say› ve yap›s›ndaki anomalileri belirlemek için kullan›l›r. • Karyotipleme: • Kromozom analizinde bir araçt›r • Bazen kromozom analizini ifade etmek için kullan›l›r (yanl›fl anlamda); karyotip tek bafl›na kullan›labilen bir test de¤ildir.

 Yorum • FISH • Normal (diploid bir hücredeki dizinin iki tam kopyas›) • Anormal: örnekler genomik bölgenin delesyonu, bölge kopyalar›n›n eklenmesi ve bölge pozisyonunun yeniden düzenlenmesini içerir. • Kromozom analizi • Normal: 46,XY (erkek) veya 46,XX (difli) • Anormal: • Say›sal: yanl›fl kromozom say›s› (ör., Down sendromunda +21) • Yap›sal: anormal kromozom yap›s› (ör., Wolf-Hirschhorn sendromunda 5. kromozomun k›sa kolunun delesyonu, CML’de t(9;22) gibi translokasyon)

 S›n›rlamalar • FISH: Hedeflenmifl bir testtir, klasik kromozom analizi ile sa¤lanan total genomik de¤erlendirilmesini sa¤layamaz. • Kromozom analizi: bölünmekte olan hücreleri gerektirir, bu nedenle gönderilen tüm örneklerin laboratuvarda kültürü yap›labilen canl› hücreleri içermesi gerekir.

S‹TOMEGALOV‹RÜS (CMV), KANT‹TAT‹F MOLEKÜLER ANAL‹Z‹  Tan›mlama

• Kantitatif CMV analizi, CMV ile enfekte olmufl kiflilerin plazmas›ndan elde edilen CMV DNA’s› miktar›n›n saptanmas›nda kullan›lan gerçek zamanl› PCR tekni¤idir. Test, laboratuvara ve analiz yöntemine ba¤l› olarak (ör., 50-4,200,000 kopya/mL gibi) farkl› de¤erlerin üzerindeki CMV DNA miktar›n› belirler. • Normal de¤erler: sonuçlar yöntemin belirleyebilece¤i düzeyin alt›nda oldu¤unda saptanamaz.


152

Laboratuvar Testleri

 Kullan›m • Antiviral tedavi gören CMV ile enfekte kiflilerin izlenmesi • Ciddi CMV enfeksiyon riski tafl›yan kifliler • CMV enfeksiyonu varl›¤›n›n do¤rulanmas›

 S›n›rlamalar • Bu analizin kalibrasyonu için günümüzde uluslararas› bir standart yoktur. Bu nedenle farkl› laboratuvarlar ya da analiz yöntemleri ile elde edilen sonuçlar yorumlan›rken dikkatli olunmal›d›r. • Hasta örne¤indeki PCR inhibitörleri, viral miktar›n›n oldu¤undan daha düflük de¤erlendirilmesine ya da nadiren baz› olgularda yalanc›-negatif sonuçlar›n ortaya ç›kmas›na yol açabilir.

D-D‹MERLER  Tan›mlama

• Plazma D-dimerleri, plazminin çapraz-ba¤l› fibrin D fragmanlar› üzerine etkisi ile oluflan fibrin ürünleridir. Bu ürünler p›ht›laflma mekanizmas›n›n aktif hale geldi¤ini ve trombinin olufltu¤unu belirler. Aktif fibrinolizin direkt bir belirteci olmas›yla birlikte devam eden p›ht›laflma olay›n›n dolayl› ve oldukça yararl› bir göstergesidir. • Normal de¤er: lateks testi için <0.2 μg/mL; yüksek duyarl›kl› immünotürbidimetrik test için <1.1 mg/L

 Kullan›m • ‹ki D-dimer analizi vard›r; bu analizlerden her biri farkl› kullan›m alan›na sahiptir. • Lateks aglütinasyon yöntemi ile D-dimer, göreceli olarak düflük duyarl›l›¤a sahiptir, bu nedenle tek bir p›ht›da pozitif olamaz ancak çok say›da p›ht› olufltu¤unda yükselifl kaydeder. DIC tan›s›nda en özgül ve duyarl› test oldu¤u kan›tlanm›flt›r. • Yüksek duyarl›kl› D-dimer miktarlar›n›n hassas tayini, immünotürbidimetrik veya ELISA yöntemleri ile gerçeklefltirilir. Bu analizlerle tek bir p›ht› varl›¤›nda bile yükselifl kaydedilebilir. • Esas önemi, yüksek negatif prediktif de¤ere sahip olmas›d›r çünkü yüksek duyarl›kl› D-dimer negatif oldu¤unda %100’e yaklaflan kesinlik ile (kullan›lan yöntem ve ekipmana ba¤l› olarak) tromboembolik olaylar› d›fllar. POC yöntemleri mevcuttur ancak bunlar biraz daha düflük negatif prediktif de¤ere sahiptir. • Yüksek de¤erler fazla yararl› olmasa da, tromboembolik bir olay› takiben antikoagülasyonun 3-6 ay›ndan sonra israrl› devam eden yükselmeler, yüksek nüks olas›l›¤›n› gösterir.

 Yorum • Yüksek duyarl›kl› D-dimer için cut-off de¤eri 1.1 mg/L’den düflüktür (kullan›lan yöntem ve ekipmana göre de¤iflir). 1.1 mg/L’nin alt›ndaki herhangi bir de¤er negatif olarak kabul edilir ve derin ven trombozunun (DVT) ya da pulmoner embolinin (PE) d›fllanmas› için pek çok tan› algoritmas›nda kullan›l›r. • Lateks D-dimer p›ht›n›n olufltu¤u pek çok durumda yükselir, ilk akla gelen DIC olmal›d›r. Titre artt›kça DIC’nin fliddet ide ayn› oranda artabilir (Bkz., dissemine intravasküler koagülasyon, s. 883).


Dehidroepiandrosteron Sülfat, Serumda (DHEA-Sülfat)

153

• Yüksek duyarl›kl› D-dimer, afla¤›daki durumlarda yükselir: • DVT ve PE • DIC • Böbrek, karaci¤er veya kalp yetmezli¤i • Dissemine kanser ve monoklonal gammopatiler • Gebelik • A¤›r yaralanma ve ameliyat • ‹lerleyen yafl • ‹nflamatuvar olaylar

 S›n›rlamalar • Yüksek duyarl›kl› D-dimer, hiperlipidemik veya oldukça bulan›k kan örneklerinde ve fare monoklonal antikorlar› ile tedavi edilen hastalarda yalanc›-art›fl ya da -düflüfl gösterebilir.

DEH‹DROEP‹ANDROSTERON SÜLFAT, SERUMDA (DHEA-SÜLFAT)  Tan›mlama

• DHEA-S adrenal korteksin androjenik bölgesi taraf›ndan üretilir. DHEA temel insan C19 steroididir ve oldukça düflük androjenik etkiye sahiptir. Birçok seks steroidinin direkt ve dolayl› bafll›ca prekürsörü olarak görev yapar. DHEA’n›n büyük bir k›sm› 3-sülfo-konjügat (DHEA-S) olarak salg›lan›r. Her iki hormon da albumine ba¤l›d›r, ancak DHEAS daha s›k› ba¤lan›r. • Gonadlarda ve özellikle deride olmak üzere, di¤er baz› dokularda steroid sülfatazlar DHEA-S’yi yeniden DHEA’ya dönüfltürebilir. DHEA daha sonra güçlü androjenlere ve östrojenlere metabolize olur. Gebelik s›ras›nda DHEA-S ve 16-hidroksillenmifl metabolitleri fetal böbreküstü bezi taraf›ndan büyük miktarlarda salg›lan›r. Bunlar, bask›n gebelik östrojeni olan östriolün plasental üretiminde prekürsör olarak görev yaparlar. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-28

 Kullan›m • Özellikle virilizmin ay›r›c› tan›s›nda, adrenal kortikal fonksiyonun göstergesi olarak ve kad›nlarda hirflütizm ve alopesinin araflt›r›lmas›nda kullan›l›r. Adrenarfl ve gecikmifl ergenlik döneminin de¤erlendirilmesinde de yararl›d›r. • Cushing sendromunun ay›r›c› tan›s› • ‹liflki gösterdi¤i idrarda 17-KS at›l›m›n›n yerini al›r. Anlaml› diürnal de¤iflim göstermedi¤inden, anormal androjen salg›lanmas›n›n belirlenmesinde h›zl› bir testtir.

TABLO 2-28. Normal DHEA-S De¤erleri Cinsiyet

Kad›n Erkek

Ortalama (μg/dL)

%95 Güven aral›¤› (μg/dL)

170 280

35-430 80-560


154

Laboratuvar Testleri

 Yorum Artt›¤› Durumlar • CAH: belirgin derecede art›fl gösteren de¤erler deksametazon ile bask›lanabilir. En yüksek de¤erler 3‚-hidroksisteroid dehidrogenaz eksikli¤ine ba¤l› CAH’de görülür. • Adrenal karsinom: belirgin derecede art›fl gösteren de¤erler deksametazon ile bask›lanamaz. • Bilateral adrenal hiperplaziye ba¤l› Cushing sendromu: de¤erlerin normal ya da düflük olabildi¤i benign kortikal adenom kaynakl› Cushing sendromundan daha yüksek de¤erlere sahiptir. • Cushing hastal›¤› (hipofiz etiyolojisi): hipogonadotropik hipogonadizmde ›l›ml› art›fl; DHEA-S genelde, kronolojik yafla göre göreceli olarak düflük; kemik yafl›na göre normal oldu¤u idiyopatik gecikmifl ergenliktekinin aksine, kronolojik yaflta normal, kemik yafl›nda ise yüksektir. • Yaflam›n ilk birkaç gününde, özellikle hasta ya da prematüre infantlarda. • Polikistik over sendromu: adrenal hiperandrojenizm bu sendromun tipik özelli¤idir.

Azald›¤› Durumlar • Addison hastal›¤› • Adrenal hipoplazi

 S›n›rlamalar

• Kad›nlarda çok yüksek olan düzeyler (>700 veya 800 μg/dL), hormon-salg›layan adrenal tümör göstergesidir. Buna karfl›n DHEA-S düzeyleri, yumurtal›k tümörleri varl›¤›nda genelde normaldir. • DHEA-S replasman/suplementasyon tedavisi ya da DHEA-S’nin biyokimyasal olarak izlenmesi için henüz oluflturulmufl bir k›lavuz yoktur. • Birçok ilaç ve hormon, DHEA-S düzeylerinde de¤iflikli¤e yol açar. Ço¤u durumda ilaçlaindüklenen de¤iflimler, tan›sal karmaflaya neden olacak kadar fazla de¤ildir ancak DHEA-S düzeylerindeki ufak anormallikler yorumlan›rken, ilaç ve hormon etkileflimleri göz önünde bulundurulmal›d›r. DHEA-S düzeylerini düflürebilen ilaç/hormon örnekleri insülin, oral kontraseptif ilaçlar, kortikosteroidler, karaci¤er enzimlerini indükleyen MSS ajanlar› (ör., karbamezepin, klomipramin, imipramin, fenitoin), birçok antilipemik ilaç (ör., statinler, kolestiramin), dopaminerjik ilaçlar (ör., levodopa/dopamin, bromokriptin), bal›k ya¤› ve E vitaminini oluflturur. • DHEA-S düzeylerini yükseltebilen ilaçlar metformin, troglitazon, prolaktin, danazol, kalsiyum kanal blokerleri (ör., diltiazem, amlodipin) ve nikotindir.

DEH‹DROEP‹ANDROSTERON, SERUMDA (DHEA, NON-KONJÜGE DHEA)  Tan›mlama

• DHEA oldukça düflük adrojenik etkiye sahiptir ancak birçok seks steroidi için direkt ya da dolayl› bafll›ca prekürsör olarak görev yapar. DHEA böbreküstü bezi taraf›ndan salg›lan›r ve sentezi k›smen ACTH taraf›ndan kontrol edilir. DHEA’un büyük bir k›sm› 3sülfo-konjügat DHEAS olarak salg›lan›r. Her iki hormon da albumine ba¤l›d›r ancak DHEAS daha s›k› ba¤lan›r. Sonuç olarak kani DHEAS konsantrasyonu, DHEA’a göre daha yüksektir (100 kattan daha fazla).


Deksametazon ile Hipofiz Bezi ACTH Salg›lanmas›n›n Bask›lanmas› (Süprasyon) Testi (DST)

155

• Klinik durumlar›n ço¤unda DHEA ve DHEAS sonuçlar› birbirinin yerine kullan›labilir. Gonadlarda ve özellikle deride olmak üzere di¤er baz› dokularda steroid sülfatazlar DHEAS’› yeniden DHEA’a dönüfltürebilir. DHEA daha sonra güçlü androjenlere ve östrojenlere metabolize olur. Gebelik esnas›nda DHEA/DHEAS ve 16-hidroksillenmifl metabolitleri fetal böbreküstü bezi taraf›ndan büyük miktarlarda salg›lan›r. Bunlar, bask›n gebelik östrojeni olan östriolün plasental üretiminde prekürsör olarak görev yaparlar. Do¤umdan sonra birkaç hafta içinde DHEA/DHEAS düzeyleri % 80 oran›nda veya daha fazla düfler ve k›zlarda 7-8 yafl, erkeklerde 8-9 yafl adrenarfl bafllang›c›na kadar düflük düzeylerde kal›r. • Normal de¤er (yetiflkinlerde): erkekte: 180-1250 ng/dL; kad›nda: 130-980 ng/dL.

 Kullan›m

• Hiperandrojenizm tan›s› ve ay›r›c› tan›s› (di¤er seks steroidlerinin ölçümü ile birlikte) • CAH tan›s›nda ilave testtir; DHEA/DHEAS ölçümleri kortizol/kortizon, 17 alfa-hidroksiprogesteron ve androstenedion ölçümlerinde yard›mc› testtir. • Prematür adrenarfl›n tan›s› ve ay›r›c› tan›s›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Hiperandrojenizm • Androjen-üreten adrenal tümörler • 3 beta-hidroksisteroid dehidrogenaz eksikli¤inden kaynaklanan CAH

Azald›¤› Durumlar • Erkek ve kad›nlarda yafl ile, hiperlipidemi, psikoz, sedef hastal›¤›

 S›n›rlamalar • DHEA düzeyleri 20 yafl›na kadar, en fazla do¤umda gözlenen de¤er ile karfl›laflt›r›labilir bir düzeye kadar yükselir. Bu düzeyler sonraki 40-60 y›l boyunca yaklafl›k olarak tepe noktas›n›n %20’sine kadar düfler. • Günümüzde serum DHEA/DHEAS düzeyinin hastal›k risk faktörleri ile iliflkisi tam olarak belirlenememifltir. DHEA replasman/suplementasyon tedavisi ya da DHEA’un biyokimyasal olarak izlenmesi için henüz oluflturulmufl bir k›lavuz yoktur.

DEKSAMETAZON ‹LE H‹POF‹Z BEZ‹ ACTH SALGILANMASININ BASKILANMASI (SÜPRESYON) TEST‹ (DST) Tan›mlama • Deksametazon serum, idrar ve tükürük kortizol analizlerinde saptanmayan güçlü sentetik bir glukokortikoiddir. Deksametazon ACTH’yi tamamen bask›lamamal› ve bu nedenle adrenal kortizol salg›lanmas›n› azaltmamal›d›r. • Deksametazon bask›lama testleri, HPA ekseninin durumunu de¤erlendirmede ve adrenal hiperfonksiyonun ay›r›c› tan›s›nda kullan›l›r. • Düflük-doz deksametazon bask›lanma testleri, her türlü nedenden kaynaklanabilen Cushing sendromlu hastalar›, Cushing sendromlu olmayanlardan ay›rmada kullan›lan yararl› standart tarama testleridir. • Prensip: Hipotalamik-hipofiz ekseninin normal oldu¤u durumda, hipofiz bezinden ACTH salg›lanmas›n›n bask›lanmas› için deksametazonun suprafizyolojik dozu yeterli


156

Laboratuvar Testleri

olur. Bu bask›lanma durumu kortizol salg›lanmas›nda ve 24-saatlik idrar at›l›m›nda da oldu¤u gibi, serum ve tükürük konsantrasyonlar›nda da düflüfllere neden olmal›d›r. • ‹ki temel protokol kullan›l›r: 1-gecelik 1 mg’l›k tarama testi ve standart 2-günlük 2 mg’l›k test. • Yüksek-doz bask›lama testleri, Cushing hastal›¤›ndaki ACTH salg›lanmas›n›n, glukokortikoid negatif feedback inhibisyonuna sadece belirli bir dereceye kadar dirençli olmas› ve normalde 1-gecelik 1 mg’l›k ya da 2-günlük 2 mg’l›k düflük-doz testi ile bask›lanmamas› durumunda uygulan›r. Deksametazon dozunun dört ile sekiz kat artt›r›lmas› yoluyla birçok Cushing hastas›nda ACTH salg›lanmas› bask›lanabilir. • Bu nedenle test, Cushing hastal›¤› (hipofizden afl›r› ACTH salg›lanmas›n›n neden oldu¤u Cushing sendromu) olan hastalar›n, ektopik ACTH sendromlu (hipofiz kaynakl› olmayan ACTH salg›layan tümörlerin neden oldu¤u Cushing sendromu) birçok hastadan ay›rt edilmesinde kullan›l›r.

YÜKSEK-DOZ TEST‹: B‹R-GECEL‹K TEST (8 mg’l›k)  Tan›mlama • Bir-gecelik tarama testi, bask›lanamayan kortizol üretimi ve subklinik ya da klinik Cushing sendromu tan›s› için h›zl› bir tarama testidir. Cushing sendromu tan›s›n› d›fllamak amac›yla tek kriter olarak kullan›lmamal›d›r.

 Kullan›m • Deksametazon (1 mg), gece 11 ile gece yar›s› aras›ndaki bir zamanda oral yolla al›n›r ve serum kortizol analizi için, ertesi gün sabah 8’de tek bir kan örne¤i al›n›r.

 Yorum • 2008 Endokrin Cemiyeti K›lavuzlar›, 1.8 μg/dL’lik tan›sal serum kortizol kriterini önerir. • Bu test, duyarl›l›k maksimum düzeye ç›kar›ld›¤›nda belirgin ölçüde yalanc›-pozitif sonuç verir. 3.6 μg/dL’nin alt›ndaki serum kortizol kriteri kullan›ld›¤›nda testte, %12-15 de¤erinde yalanc›-pozitiflik oran› elde edilir. Ancak serum kortizolünü bask›lama kriterinin 7.2 μg/dL’den daha düflük bir de¤ere yükseltilmesi durumunda, yalanc›-pozitiflik oran› %7’ye düfler. Bu durum testin yorumlanmas›nda birçok kriterin yararl› olabildi¤ini gösterir. • Gece yar›s› 1 mg deksametazon verildikten sonra sabah 8’deki tükürük kortizol konsantrasyonu, 101 normal denekte 0.8 ± 0.4 ng /mL (0.6 ile 1.1 ng/mL aras›nda) olarak belirlenmifltir, duyarl›l›k ve özgüllük ise %100 olmufltur.

YÜKSEK-DOZ TEST‹: STANDART ‹K‹-GÜNLÜK TEST (8 mg’l›k)  Kullan›m

• 2-günlük test, bir-gecelik testi flüpheli olan ya da bir-gecelik testin uygulanamad›¤› hastalarda bask›lanabilme özelli¤ini de¤erlendirmek için kullan›l›r. • 0.5 mg deksametazon, toplamda sekiz doz olarak genellikle sabah 8, ö¤len 2, akflam 8 ve sabaha karfl› 2’de olmak üzere her alt› saatte bir oral yolla al›n›r. • Kortizol ölçümü için kan, son dozdan 2 veya 6 saat sonra al›n›r.


Yüksek Doz Testi: Standart ‹ki Günlük Test (8 mg’l›k)

157

Yorum • 2-günlük teste verilen normal yan›t afla¤›dakilerden oluflur: • ‹drarla kortizol at›l›m›, deksametazon uygulamas›n›n ikinci gününde her 24 saat için 10 μg’nin alt›na düflmemelidir. • Serum kortizol konsantrasyonu <5 μg/dL, plazma ACTH konsantrasyonu <5 pg/mL ve serum deksametazon konsantrasyonu 2.0 ile 6.5 ng/mL aras›ndad›r. • Yak›n zamanda yap›lan bir meta-analize göre 1 mg’l›k test ile 2-günlük 2 mg’l›k testin her ikisi de do¤rudur, ancak 2 mg’l›k testin tan›sal do¤rulu¤u biraz daha azd›r.

YÜKSEK-DOZ TEST‹: B‹R GECEL‹K TEST (8 mg’l›k) Kullan›m • Deksametazon (8 mg), gece 11 ile gece yar›s› aras›ndaki bir zamanda oral yolla al›n›r ve serum kortizol ölçümü için tek bir kan örne¤i, ertesi sabah 8’de al›n›r. • Bu protokol ile sabah 8’deki serum kortizol konsantrasyonu, Cushing hastal›¤› olan (ör., hipofiz tümörü) ço¤u hastada < 5 μg/dL’dir ve normal kiflilerde genellikle kanda saptanmaz.

YÜKSEK-DOZ TEST‹: STANDART ‹K‹-GÜNLÜK TEST (8 mg’l›k) Kullan›m • Hasta sabah 8’de 24 saatlik idrar›n en az bir bafllang›ç miktar›n› toplar. • Hasta toplamda 8 doz için genellikle sabah saat 8, ö¤len 2, akflam 8 ve sabaha karfl› 2’de olmak üzere 6 saatte bir, oral yolla 2 mg deksametazon almaya bafllar ve idrar toplamaya devam eder. • Pratikte bu test genellikle düflük-doz deksametazon bask›lama testinin tamamlanmas›ndan hemen sonra (test pozitif ise) yap›l›r. • Toplanan idrarda serbest kortizol ve kreatinin tayinleri yap›l›r. Ayn› zamanda kortizol, deksametazon ve ACTH ölçümlerinin yap›lmas› için son deksametazon dozundan 6 saat sonra kan örne¤i al›n›r. • Bu protokol, normal kiflilerde afla¤›da verilen de¤erlerin görülmesine yol açar: • ‹drarla serbest kortizol at›l›m› her 24 saat için 5 μg’den düflüktür. • Serum kortizol ve plazma ACTH de¤erleri düflüktür ve genelde saptanamaz. • Serum deksametazon de¤eri, 8-20 ng/mL aras›nda de¤iflir.

Tüm Testlere ‹liflkin S›n›rlamalar • Yalanc›-pozitif sonuçlar akut ve kronik hastal›klar, alkolizm, depresyonda ortaya ç›kabilir ve baz› ilaçlardan (ör.,, fenitoin, fenobarbital, primidon, karbamazepin, rifampisin ve spironolakton) kaynaklanabilir. • Atipik ya da yalanc›-pozitif yan›tlar alkol, östrojenler, do¤um kontrol haplar›, gebelik, obezite, akut hastal›klar ve stres ile a¤›r depresyon nedeniyle de görülebilir. • Kortizol-ba¤lay›c› globulin (CBG) düzeylerinin anormal oldu¤u hastalar için iyi bir seçim de¤ildir. • Uyumsuz sonuç (plazma deksametazon de¤erlerinin ölçülmesi ile kontrol edilir) • ACTH üreten büyük hipofiz adenomlar› olan baz› hastalar, yüksek-doz deksametazon bask›lamas›na belirgin bir direnç gösterir. Uzun süreden beri devam eden olgularda, otonom kortizol üretimine ve deksametazon testi direncine yol açan nodüler adrenal hiperplazi geliflebilir.


158

Laboratuvar Testleri

• Ektopik ACTH sendromunda ve nodüler adrenal hiperplazide olgular›n %80’inde bask›lanma yoktur. • ‹drar ve plazma kortizol düzeyleri adrenal adenom, karsinom ve ektopik ACTH sendromunda yüksek ya da düflük deksametazon dozlar›ndan sonra azalma göstermez. • Psikiyatrik hastalar dirençli olabilir ve bask›lama testi tekrar edilemeyebilir.

D‹GOKS‹N

 Tan›mlama • Steroid bir çekirdek ve fleker k›s›mlar› ile ba¤l› bir laktondan oluflur. Digitalis lanata’dan elde edilen kardiyak glikozittir. • Di¤er ismi: Lanoxin® • Normal terapötik de¤er: 0.8-2.0 ng/mL (1.2-2.6 nmol/L)

 Kullan›m • CHF ve atriyal fibrilasyon/aritmi tedavisi

 Yorum • Toksik de¤er: >2.5 ng/mL’dir, ancak hastalar›n %10’unda, 2 ng/mL’den düflük de¤erlerde toksisite görülebilir. • Toksisite hipokalemi, hiperkalsemi, hipomagnezemi, hipoksi ve kalp hastal›¤› ile birlikte düflük serum konsantrasyonunda gözlenebilir. • Afla¤›daki ilaçlarla birlikte uyguland›¤›nda toksisite artar: • Kinidin • Verapamil • Amiodaron • ‹ndometasin • Siklosporin A

 S›n›rlamalar • Kararl› durum 1-2 haftada sa¤land›ktan sonra, son oral dozdan 6-8 saat (veya 8-24 saat) sonra kan al›n›r. • Pediyatrik toksik konsantrasyon yüksek olabilir; terapötik indeks oldukça düflüktür (di¤er bir deyiflle terapötik ile toksik kan konsantrasyonu aras›nda az fark vard›r). Fakat hastalar›n ~%10’unda, toksisite belirtisi olmadan serum konsantrasyonu 2-4 ng/mL aras›nda olabilir. 25 mg/gün de¤erindeki bir dozda ortalama serum konsantrasyonu 1.2 ± 0.4 ng/mL; 0.5 mg/gün de¤erindeki bir dozda ortalama serum konsantrasyonu 1.5 ± 0.4 ng/mL ve 0.1 mg/gün de¤erindeki bir dozda ortalama serum konsantrasyonu 17 ± 6 ng/mL’dir. Dijitalis yapra¤›n›n 0.1 g/gün de¤erindeki dozu, 0.1 mg/gün de¤erindeki kristalize dijitoksin ile ayn› serum konsantrasyonunu sa¤lar. Hastalar›n üçte biri ile üçte ikisinde semptom ya da belirti olmadan toksisiteye iliflkin EKG bulgular› vard›r. • Yalanc›-düflüfl gösteren sonuçlar spironolaktondan kaynaklanabilir. • Endojen digoksin-benzeri maddeler özellikle afla¤›daki durumlarda ilac› almam›fl olan kiflilerde pozitif test sonuçlar›n›n ortaya ç›kmas›n› sa¤layabilir: • Üremi • A¤›r agonal durumlar ve postmortem –postmortemdeki yüksek konsantrasyon, ölümden önce artm›fl olmayabilir, postmortem dönemdeki normal konsantrasyon ise antemortem dönemdeki konsantrasyonun toksik olmad›¤›n› gösterir.


Dilüe Russell Viper Venom (DRVVT) Analizi

159

• Pek çok yöntemle endojen digoksin-benzeri maddeler ve inaktif digoksin metabolitleri ölçüldü¤ünden, terapötik izleme ço¤unlukla hastan›n kompliyans›n› de¤erlendirmek ve ilaç toksisitesini do¤rulamak için kullan›lmal›d›r. • Testler: biyoanaliz, Na+K+-ATPaz reseptör analizi, kolorimetri, florometri, HPLC, gaz kromatografisi, enzim analizi, immünoanaliz, LC/MS • ‹mmünoanaliz en yayg›n kullan›lan yöntemdir: RIA, FPIA, EIA, kemilüminesans • Analizde kar›fl›kl›¤a neden olan faktörler: düflük konsantrasyon, steroid benzeri çekirdek, endojen digoksin-benzeri immün reaktif faktörler (böbrek yetmezli¤i, karaci¤er hastal›¤›, miyokard infarktüsü, yenido¤an, gebelik, hipertansiyon, a¤›r egzersiz, hacim genifllemesinde gözlenenler), digoksin metabolitleri ve antidot (Fab) varl›¤›. • ‹mmünoanalizler, dijitoksin ve digoksijenin ile %5’ten daha az ve digoksijeninin di- ve mono-dijitoksozid metabolitleri ile %80-100 çapraz reaksiyon gösterir. • Hb, lipid ve bilirubin genelde interferans yapmaz.

D‹LÜE RUSSELL V‹PER VENOM (DRVVT) ANAL‹Z‹ TEST‹ Tan›mlama • dRVVT testi LA varl›¤›n› saptar. Bu test, antifosfolipid antikor sendromu (Bkz., s. 510) ve edinilmifl trombofili (Bkz., s. 887) tan›s›nda yararl›d›r.

Kullan›m • dRVVT testi, üç basamak içerir: 1. Tarama reaktifi, faktör X’u direkt olarak aktif hale getirir; bu flekilde hem intrinsik hem de ekstrinsik p›ht›laflma yolunu atlayarak plazma p›ht›laflmas›n› bafllat›r. LA antikorlar› p›ht›laflma zaman›n› uzat›r. P›ht›laflma zaman›n›n dilüe venom varl›¤›nda uzamamas› durumunda LA bulunmaz ve analizin ikinci basama¤› gerçeklefltirilmez. 2. P›ht›laflma zaman›n›n uzamas› durumunda (kontrolün %20’sinden fazla) inhibitör veya p›ht›laflma faktörü eksikli¤ini (p›ht›laflma zaman›n›n 44 saniyeden daha az bir süreye düzeltilmesi) ay›rt etmek için, normal plazman›n hasta plazmas› ile 1:1 oran›ndaki inkübasyonu s›ras›nda PTT analizi yap›l›r. Düzeltme olmamas› ve p›ht›laflma zaman›n›n uzam›fl olarak kalmas› durumunda, inhibitör varl›¤› gösterilmifltir ve laboratuvar testleri sonraki ad›m ile devam eder. 3. Çal›flman›n yürütüldü¤ü plazmaya yüksek konsantrasyonda fosfolipid içeren reaktif (do¤rulama reaktifi) eklenir. Birinci fazdaki p›ht›laflma zaman›n›n, LA antikorlar› ile uzat›lmas› durumunda, reaktif antikorlar› nötralize eder ve p›ht›laflma zaman›, kontrolünkine benzer flekilde k›sal›r. Birinci basamaktaki p›ht›laflma zaman› uzamas›n›n LA’dan farkl› bir inhibitörden kaynaklanmas› durumunda, do¤rulama reaktifi beraberinde p›ht›laflma zaman› uzam›fl olarak kal›r. Bafllang›çtaki uzam›fl p›ht›laflma zaman›n›n di¤er etiyolojilerini d›fllamak için ek çal›flmalar›n yap›lmas› gerekir. • Sonuçlar oran olarak ifade edilir; tarama reaktifinin p›ht›laflma zaman›, do¤rulama testlerinin p›ht›laflma zaman›na bölünür.

Yorum • 2.0’den daha büyük oran: LA fazla miktarda bulunur • 1.6 ile 2.0 olan oran: LA orta derecede bulunur. • 1.2 ile 1.6 aras›ndaki oran: LA bulunabilir ya da düflük bir titrede bulunur.


160

Laboratuvar Testleri

 S›n›rlamalar • LA antikorlar›, özellikleri bak›m›ndan de¤ifliklik gösterebilir ve sonuçlar, di¤er analiz tiplerinde de¤il ama dRVVT testinde pozitif olabilir. Bu nedenle her hasta için en az iki tip test önerilir (Bkz., Lupus antikoagülan algoritmas›, s. 250). • 1 ünite/mL’den yüksek olan heparin düzeyleri, birinci basamak analizini uzat›r.

 Önerilen Kaynak Lambert M, Ferrard-Sasson G, Dubucquoi S, et al. Dilute Russell viper-venom time improves identification of antiphospholipid syndrome in a lupus anticoagulant-positive patient population. Thromb Haemost. 2009;101:577-581.

D‹REKT VE ‹ND‹REKT ANT‹GLOBUL‹N TESTLER‹ (DAT VE IAT)  Tan›mlama

• Daha önceleri direkt ve indirekt Cooms testleri olarak bilinen bu analizler, eritrositlere ba¤l› (DAT) veya serumdaki (indirekt antiglobulin testi, IAT) antikorlar› saptad›klar›ndan transfüzyon t›bb›nda ve immün hemolitik anemilerin tan›s›nda (Bkz., s. 804) önemli rol oynarlar. Son 3 ay içinde kan nakli yap›lmam›fl olan hastalarda pozitif DAT her zaman otoimmün antikorlar›n varl›¤›n› gösterir. • IAT, uyar›lm›fl eritrositlerin ifade etti¤i ilgili antijenin antikoru ile eritrositlerinin in vitro girdi¤i reaksiyonu gösterir. Hastan›n serumu veya plazmas›, eritrositler ile inkübe edilir ve bu hücreler ba¤l› olmayan globulinleri uzaklaflt›rmak için y›kan›r. Antiglobulin reaktifi eklendi¤inde geliflen aglütinasyon, serum antikorlar› (genellikle önceden yap›lan nakillerin yol açt›¤› immünizasyon sonucu) ile eritrositler aras›ndaki reaksiyonu gösterir. • Antiglobulin reaktifi, ço¤u durumda insan IgG’sine karfl› yönlendirilmifl tavflan antikorlar›ndan oluflur. DAT analizinde kullan›lan di¤er reaktifler, antikompleman (anti-C3dg) veya anti-IgG ile anti-C3dg kar›fl›m›d›r. Son yap›lan kan naklinden sonra DAT pozitif oldu¤unda, antikorlar eritrositlerden ayr›flt›r›labilir ve ayr›flt›r›lan antikorlar›n tan›mlanmas› gerekir.

 Kullan›m • DAT, otoantikorlar›n neden oldu¤u eritrosit hemolizinden flüphelenilen durumlarda kullan›l›r. Test, eritrositlerin immünoglobulinler, kompleman ya da her ikisi ile kaplan›p kaplanmad›¤›n› belirler. • Oldukça yüksek duyarl›l›¤› nedeniyle, IAT kan bankas›nda, kan nakli ifllemlerinden önce al›c›n›n serumundaki çeflitli IgG antikorlar›n› saptamada kullan›l›r. Antikor tarama testinin bir parças›d›r. ABO d›fl› kan grubu antijenlerine karfl› oluflan alloantikorlar›n varl›¤›n› saptamada kullan›l›r. • A¤›r otoimmün hemolitik anemi olgular›nda, antikor fazlal›¤›n›n eritrosit membranlar›ndan ayr›l›p seruma geçmesi nedeniyle, DAT ve IAT pozitif olabilir.

Yorum • DAT ve IAT pozitif veya negatif olarak rapor edilir ve yorumlan›r. • DAT, hasta eritrositlerinin kendisine karfl› geliflen otoantikorlar ile kapland›¤›nda pozitif olur. DAT ayn› zamanda, hasta kan›ndaki alloantikorlar›n, yak›n zamanda nakledilmifl eritrosit antijenleriyle ve yine plasentay› geçen ve fetal eritrositleri kaplayan maternal dolafl›mdaki alloantikorlarla reaksiyona girmesi sonucunda da pozitif olur. Belirli ilaçlara karfl› oluflmufl antikorlar da eritrosit membranlar›na ba¤lanabilir ve test pozitif olarak sonuçlanabilir.


Kolestaz› Belirleyen Enzim Testleri (Alp, 5’-Nükleotidaz, GGt, LAP)

161

• IAT, daha önce kan nakli yap›lm›fl ve yabanc› eritrosit antijenlerine karfl› ba¤›fl›k hale gelmifl hastalardaki serum alloantikorlar› varl›¤›nda pozitiftir.

 S›n›rlamalar • Pozitif DAT bulgusu, eritrosit otoantikorlar›n›, nakil sonras› alloantikorlar› ya da eritrositlerinin immünoglobulin fazlas› ile kapland›¤›n› gösterir. ‹mmünoglobulinlerin etiyolojisini a盤a kavuflturmak için antikor özgüllü¤üne yönelik ek tetkiklerin yap›lmas› gerekir: so¤uk aglütininler (Bkz., s.809 hemolitik anemiler bölümünde), Donath-Landsteiner antikoru (Bkz.,s.812) ve plazmasitik hastal›ktan (Bkz., s.859) flüphelenildi¤inde, serum protein elektroforezi veya immünofiksasyon analizleri yap›labilir. Baz› ilaçlar›n (α-metildopa, IV penisilin veya prokainamid) kullan›m›n›n ve yak›n zamanda yap›lan nakillerin d›fllanmas› gerekir. • Negatif DAT, otoimmün etiyolojiye sahip hemoliz d›fl›nda, hemolizi d›fllamaz. Örne¤in DAT, ilaçla-indüklenen hemolitik anemi, hemoglobinopati, kal›tsal sferositoz ve di¤er kal›tsal hemolitik anemi olgular›nda negatiftir. • Pozitif IAT, araflt›r›lan antijen ya da antijenlerin kesin olarak tan›mlanmas› için ileri tetkiklerin yap›lmas›n› gerektirir.

KOLESTAZI BEL‹RLEYEN ENZ‹M TESTLER‹ (ALP, 5’-NÜKLEOT‹DAZ, GGT, LAP) • Karaci¤er hastal›klar›ndaki yüksek ALP aktivitesi (prolifere olan safra kanal› epitelyumunda sentezin artmas›na ba¤l›) safra t›kan›kl›¤›n›n en iyi göstergesidir ancak intrahepatik kolestaz› ekstrahepatik t›kan›kl›ktan ay›rt edemez. Kolestazda ALP aktivitesi, di¤er karaci¤er fonksiyon testleri ile orant›s›z olarak artar. • Sar›l›k görülmeden önce artar. • Yüksek de¤erler (normalin 5 kat›ndan fazlas›) t›kan›kl›¤› destekler, normal de¤erler ise hemen hemen bu tan›y› d›fllar. • Konjenital intrahepatik safra yolu atrezisi olan çocuklarda belirgin derecede artar ancak ekstrahepatik atrezide çok daha düflüktür. • Normalden 10 kat› art›fl: pankreas bafl› karsinomu, koledokolityaz, ilaca-ba¤l› kolestatik hepatit. • 15-20 kat art›fl: primer biliyer siroz, primer ya da metastatik karsinom • Hafif derecede artm›fl transaminazlar ile birlikte görülen art›fl (normalin 3-10 kat›) safra t›kan›kl›¤›nda ortaya ç›kabilir ve karaci¤er parankimal hastal›klar›nda (ör., siroz, hepatit) tersi durum söz konusudur; akut hepatitin %5’inden daha az›nda normalin 3 kat›ndan daha fazla artar. • Karaci¤erin erken dönem infiltratif hastal›klar›nda (ör., amiloid) ve karaci¤erde yer kaplayan hastal›klarda (ör., tümör, granülom, apse) serum ALP ve LDH aktivitelerinde artma (normalin 2-10 kat›; genel olarak 1.5-3 kat) görülür. • Normalin 3 ile 4 kat›ndan daha az art›fl özgül de¤ildir ve karaci¤er hastal›klar›n›n tüm türlerinde (ör., konjestif kalp yetmezli¤i, infiltratif karaci¤er hastal›klar›, siroz, akut [viral, toksik, alkolik] veya kronik hepatit, akut ya¤l› karaci¤er) görülebilir. • Normalden 5 kat› art›fl: enfeksiyöz mononükleoz, postnekrotik siroz • Normal serum bilirubin, ASTve ALT de¤erleri ile artm›fl ALP (karaci¤er kökenli) ve LDH aktiviteleri, bir karaci¤er kanal›n›n t›kand›¤›n› veya metastatik ya da infiltratif karaci¤er hastal›¤›n› gösterir. • 5’ten büyük olan GGT/ALP oran›, alkolik karaci¤er hastal›¤›n› destekler.


162

Laboratuvar Testleri

• Tek bafl›na GGT art›fl›, alkolizm için duyarl› bir tarama ve izleme testidir. Alkol veya antikonvülsan ilaçlar nedeniyle artan GGT’ye ALP art›fl› efllik etmez. • Serum 5’-nükleotidaz (5’-N) ve LAP aktivitelerindeki artma, t›kanma tipindeki hepatobiliyer hastal›klardaki ALP art›fl› ile paralellik gösterir. Ancak 5’-N sadece hepatobiliyer hastal›klarda artar, gebelikte ve kemik hastal›klar›nda normal iken LAP gebelikte yükselir, kemik hastal›¤›nda genelde normaldir. GGT kemik hastal›¤›nda ve gebelikte normaldir. Bu nedenle bu enzimler, serum ALP art›fl›n›n kayna¤›n› belirlemede yararl›d›r. Serum 5’-N düzeyi, karaci¤er hastal›¤›nda ALP ile paralellik göstermekle birlikte, her hastada orant›l› olarak yükselmeyebilir.

Serum Enzimi ALP GGT 5’-N LAP

Biliyer T›kan›kl›k

Gebelik

Çocukluk -ça¤›; Kemik Hastal›¤›

Yüksek Yüksek Yüksek Yüksek

Yüksek Normal Normal Yüksek

Yüksek Normal Normal Normal

‹drardaki bilirubin (“bil”) yüksek serum konjüge bilirubin düzeylerini gösterir ve hemolizi d›fllar. Genelde klinik sar›l›ktan önce görülür. Anikterik veya erken dönem hepatit, erken dönem t›kan›kl›k veya karaci¤er metastazlar›nda sar›l›k olmadan ortaya ç›kabilir (Tabletler 0.05-0.1 mg/dL düzeyini saptar; strip çubuklari daha az duyarl›d›r; sonuçlar normal kiflilerde negatiftir). • ‹drarda ürobilinojenin hiç olmamas›, safra yolunun tamamen t›kand›¤›n› gösterir; idrar ürobilinojeni tam olmayan t›kan›kl›kta normaldir ve hepatik sar›l›¤›n baz› fazlar›nda düflük düzeydedir. Hemolitik sar›l›k ve yat›flmakta olan hepatitte yüksektir. Görülen art›fl, klinik sar›l›¤›n olmamas› durumunda bile (ör., siroz, metastatik karaci¤er hastal›¤›, konjestif kalp yetmezli¤i olan baz› hastalar) karaci¤er hasar›n›n belirtisi olabilir. Viral hepatitteki varl›¤›, hastal›¤›n evresine ba¤l›d›r (normal<1 mg veya 1 Ehrlich ünite/2 saatlik örnek de¤erindedir).

ER‹TROS‹T SED‹MENTASYON HIZI (ESR) Tan›mlama • ESR, venöz kan örne¤inde eritrositlerin mm cinsinden bir saatlik süredeki düflme mesafesidir (Westergren prensibi). Yeni teknikler testin 30 dakika gibi daha k›sa sürede gerçeklefltirilmesine olanak sa¤lar. • Normal de¤erler: erkeklerde 0-15mm/sa ve kad›nlarda 0-20mm/sa

Kullan›m • ESR, duyarl›l›¤›n›n düflük olmas› nedeniyle iyi bir belirleme testi de¤ildir. CRP, ESR’den daha iyidir; CRP daha duyarl›d›r ve hastan›n durumundaki de¤iflimi daha h›zl› yans›t›r. ESR sistemik bir hastal›¤›n varl›¤›n› saptamak amac›yla kullan›l›r; ancak normal test her ne kadar malign bir durumu ya da ciddi bir baflka hastal›¤› d›fllamasa da temporal arteriti veya polimiyalji romatikay› göz ard› eder. • ‹yi tan›mlanmam›fl semptomlar› olan hastalarda h›zl› ESR (>100 mm/sa) bulgusu, özellikle paraproteinemiler, yayg›n maligniteler, ba¤ dokusu hastal›klar› ve bakteriyal endo-


Eritrosit Sedimentasyon H›z› (ESR)

163

kardit gibi a¤›r enfeksiyonlar olmak üzere, hekimi ciddi sistemik bir hastal›k araflt›rmas›na sevk eder. • Paraproteinemi hastalar›nda normal ESR bulgusu, hiperviskozite sendromunun geliflti¤ine iflaret eder. • Bafllang›c›nda oldukça h›zl› olan ESR, hastal›¤›n seyrini ve hastal›k tedavisine verilen yan›t› izlemek için kullan›l›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • • • •

Enfeksiyonlar Temporal arterit de dahil olmak üzere vaskülit ‹nflamatuvar artrit Böbrek hastal›¤› Anemi Maligniteler ve plazma hücresi diskrazisi Akut alerji Miyokard infaktüsünü de içeren doku zedelenmeleri Gebelik (birinci trimester d›fl›nda) Östrojen uygulamas› Yafllanma

Azald›¤› Durumlar • • • •

Polisitemi vera Orak hücreli anemi CHF Tifo atefli ve malta hummas›, s›tma nöbeti, triflinoz, bo¤maca, enfeksiyöz mononükleoz, komplike olmayan viral hastal›klar • Peptik ülser • Akut alerji

 S›n›rlamalar Yalanc›-Art›fl Gösteren ESR Nedenleri • • • •

Artm›fl fibrinojen; artm›fl gama ve beta globulinler ‹laçlar (dekstran, penisilamin, teofilin, A vitamini, metildopa, metiserjid) Teknik faktörler (ör., hemolizli örnek, laboratuvarda yüksek s›cakl›k) Hiperkolesterolemi

Yalanc›-Düflüfl Gösteren ESR Nedenleri • • • • • • •

Anormal flekilli eritrositler (orak hücreler, sferositler, akantositler) Mikrositoz HbC hastal›¤› Hipofibrinojenemi Teknik faktörler (laboratuvarda düflük s›cakl›k, p›ht›laflm›fl kan) Afl›r› lökositoz ‹laçlar (kinin, salisilatlar, yüksek steroid düzeyleri, glukoz düzeylerini yükselten ilaçlar)


164

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-29. Non-Konjüge Östradiolün Normal De¤erleri Cinsiyet ve Durum

Normal De¤erler (pg/mL)

Erkekler Postmenopozal kad›nlar Gebe olmayan kad›nlar: Foliküler faz ortas› Periovüler faz Luteal faz ortas›

<20-47 <20-40 27-122 95-433 49-291

ÖSTRAD‹OL, NONKONJÜGE Tan›mlama • Endojen östrojenlerin en aktif olan›d›r. • Di¤er isimleri: 17 beta östradiol, E2 • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-29.

Kullan›m • Gonadotropinler ile birlikte kad›nlarda menstrüel ve fertilite problemlerinin de¤erlendirilmesinde önemlidir. • Kad›n hastalarda östrojen üreten tümörlerden kaynaklanan jinekomasti ve feminizasyon durumlar›n›n, menstrüel siklus düzensizliklerinin, cinsel olgunlu¤un de¤erlendirilmesinde ve insan menopozal gonadotropin (Pergonal) tedavisinin izlenmesinde kullan›l›r.

Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • •

Çocuklarda feminizasyon Östrojen üreten tümörler Jinekomasti Hepatik siroz Hipertiroidizm

Azald›¤› Durumlar • Primer ve sekonder hipogonadizm

S›n›rlamalar • Oral kontraseptifler fizyolojik art›fl› inhibe eder. • Gebeli¤in ikinci ve üçüncü trimesterindeki düzeyler gibi, gebe kad›nlardan elde edilen östradiol de¤erleri, yüksek östriol düzeylerinden etkilenmifl olabilir.

ÖSTROJEN/PROGESTERON RESEPTÖR ANAL‹Z‹ Tan›mlama • Östrojen ve progesteron reseptörleri, hormon ile yönlendirilen transkripsiyonel aktivasyonda önemli rol oynarlar. • Di¤er isimleri: östrojen reseptör analizi (ERA), progesteron reseptör analizi (PGRA), progesteron reseptör proteini (PRP), östrojen reseptör proteini (ERP)


Östrojenler (Total), Serumda

165

TABLO 2-30. Östrojen ve Progesteron Reseptör Analizi Sonuçlar›na Dayal› Hormon Tedavisine Yan›t Veren Hasta Yüzdeleri Hormon Tedavisine Verilen Yan›t Yüzdesi 75-80 40-50 25-30 10

Östrojen Reseptör Proteini (ERP)

Progesteron Reseptör Proteini (PRP)

Pozitif Pozitif Negatif Negatif

Pozitif Negatif Pozitif Negatif

• Normal de¤erler: (ERP, PRP) • Negatif: %5’ten daha az nükleus boyanmas› • S›n›r: %5-19 nükleus boyanmas› • Pozitif: %20 nükleus boyanmas›

 Kullan›m • Aditif veya ablatif hormon tedavilerine yan›t verebilen meme kanseri hastalar›n›n belirlenmesi

 Yorum (Tablo 2-30)  S›n›rlamalar

• Analiz, formalide fikse edilmifl parafine gömülü dokuda yap›l›r. • Reseptör durumu yafl ile etkilenir. • Pozitif ya da negatif tan›m›, antikorun özgüllü¤üne, doku ve antikor uygulamas›na ba¤l› olarak laboratuvarlar aras› de¤ifliklik gösterebilir.

 Önerilen Kaynak Ogawa Y, Moriya T, Kato Y, et al. Immunohistochemical assessment for estrogen receptor and progesterone receptor status in breast cancer: analysis for a cut-off point as the predictor for endocrine therapy. Breast Cancer. 2004;11(3):267-275.

ÖSTROJENLER (TOTAL), SERUMDA  Tan›mlama

• Östrojenler, difli fenotip geliflimi ve sürdürülmesinde, germ hücre olgunlaflmas›nda ve gebelikte rol oynarlar. Di¤er taraftan büyüme, sinir sistemi olgunlaflmas›, kemik metabolizmas›/yenilenmesi ve endotelyal yan›t gibi cinsiyete ba¤l› olmayan di¤er birçok spesifik olay için de önemlidirler. • Gebe olmayan insanlardaki biyolojik olarak aktif iki ana östrojen, östron (E1) ve östradioldür (E2). Üçüncü biyoaktif östrojen olan östriol (E3), temel gebelik östrojenidir ancak gebe olmayan kad›nlarda ya da erkeklerde önemli bir role sahip de¤ildir. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-31.

Kullan›m • Kad›nlardaki ve erkeklerdeki genel östrojen tablosu • Menstrüel siklus evresine göre yorumlanmal›d›r.


166

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-31. Normal Östrojen De¤erleri Östradiol (Tandem kütle spektrometrisi)

Referans Aral›klar: Çocuklar (pg/mL) Tanner evresi I II III IV ve V

Erkek <8 <10 1-35 3-35

K›z <56 2-133 12-277 2-259

Yafl (y›l) 7-9 10-12 13-15 16-17

Erkek <7 <11 1-36 3-34

Kad›n <36 1-87 9-249 2-266

Referans Aral›klar: Yetiflkinler (pg/mL) ≥18 yafl

Erkek 10-42

Kad›n Premenopozal: Erken Foliküler:30-100 Geç Foliküler: 100-400 Luteal: 50-150 Postmenopozal: 2-21

Östron (Tandem kütle spektrometrisi)

Referans Aral›klar: Çocuklar (pg/mL) Tanner evresi Erkek I <7 II <11 III 1-31 IV ve V 2-30

K›z <27 1-39 8-117 4-109

Yafl (y›l) 7-9 10-12 13-15 16-17

K›z <20 1-40 8-105 4-133

Erkek <7 <11 1-30 1-32

Referans Aral›klar: Yetiflkinler (pg/mL) ≥18 yafl

Erkek 9-36

Kad›n Premenopozal: Erken Foliküler: <150 Geç Foliküler: 100-250 Luteal: <200 Postmenopozal: 3-32pg/mL


Östrojenler (Total), Serumda

167

TABLO 2-31. (Devam›) Östrojenler, Total (Hesaplama ile)

Referans Aral›klar: Çocuklar (pg/mL) Tanner evresi Erkek I 1-11 II 1-19 III 3-61 IV ve V 4-62 Yafl (y›l) Erkek 7-9 <10 10-12 1-19 13-15 3-62 16-17 4-64

K›z 1-86 3-169 23-351 8-341 K›z 1-48 2-116 15-333 6-354

Referans Aral›klar: Yetiflkinler (pg/mL) 18 yafl

Erkek 19-69

Kad›n Premenopozal: Erken Foliküler: 30-250 Geç Foliküler: 200-650 Luteal: 50-350 Postmenopozal: 5-5

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Östrojen-üreten tümörler (ör., granüloza hücreli tümör, teka hücreli tümör, luteom), hCG üreten tümörler (ör., teratom, teratokarsinom) uyar›s›na sekonder olarak • Gebelik • Jinekomasti

Azald›¤› Durumlar • Over yetmezli¤i • Primer over hipofonksiyonu: • Otoimmün ooforit en yayg›n nedendir; genellikle di¤er otoimmün endokrinopatiler (ör., Hashimoto tiroidi, Addison hastal›¤›, tip 1 DM) ile iliflkilidir; erken menopoza neden olabilir • Dirençli over sendromu • Toksik (ör., radyasyon, kemoterapi) • Enfeksiyon (ör., kabakulak) • Tümör (primer veya sekonder) • Mekanik (ör., travma, torsiyon, cerrahi eksizyon) • Genetik (ör., Turner sendromu) • Menopoz • Sekonder over hipofonksiyonu: hipotalamik-hipofiz ekseninin bozukluklar›


168

Laboratuvar Testleri

ÖSTRON  Tan›mlama • Östron (E1) östriolden (E3) daha etkili, östradiolden (E2) ise daha az etkilidir. • Östron, östron sülfata çevrilir ve gerekti¤inde daha aktif olan östradiole dönüfltürülebilen yedek olarak görev yapar. • Östron, postmenopozdaki kad›nlar›n dolafl›m›nda bulunan ana östrojendir. • Premenopozdaki kad›nlarda östron düzeyleri, foliküler fazda kademeli olarak yükselmesi, luteal fazda ise sekonder ve daha az bir art›flla birlikte ovülasyondan hemen önce pik düzeye ulaflmas› ile, genellikle östradiol düzeyleri ile paralellik gösterir. Menopozdan sonra östron düzeyleri, olas›l›kla androstenedionun östrona dönüflümünün artmas› nedeniyle, östradiol düzeyleri kadar önemli ölçüde azalmaz. • Normal de¤erler: • Çocuklarda: Bkz., Tablo 2-32 • Yetiflkinlerde: Bkz., Tablo 2-33

 Kullan›m • Erken ve gecikmifl puberte tan›s› • fiüpheli cinsiyet steroid metabolizmas› bozukluklar›n›n araflt›r›lmas› • Postmenopozal kad›nlarda kemik k›r›lma riski de¤erlendirmesi

Yorum Artt›¤› Durumlar • Olas›l›kla polikistik over sendromu, androjen veya östrojen üreten-tümörlerde • Olas›l›kla androjenik steroidlerin periferik sentezi nedeniyle postmenopozal vajinal kanamada artar. Yüksek östron düzeyleri, dolafl›mdaki yüksek androjen düzeyleri ve bunlar›n periferik sentezlerindeki art›fllar› ile iliflkili olabilir.

Azald›¤› Durumlar • Kal›tsal cinsiyet steroid metabolizmas› bozukluklar› • Testiküler feminizasyon

TABLO 2-32. Çocuklarda Normal Östron De¤erleri Erkekler (pg/mL)

K›zlar (pg/mL)

Tanner Evresi I II III IV ve V

<7 <11 1-31 2-30

<27 1-39 8-117 4-109

Yafl (y›l) 7-9 10-12 13-15 16-17

<7 <11 1-30 1-32

<20 1-40 8-105 4-133


Etilen Glikol

169

TABLO 2-33. Yetiflkinlerde Normal Östron De¤erleri * Kad›n (pg/mL)

Erkek (pg/mL)

Premenopozal: Erken foliküler: <150 Geç foliküler: 100-250 Luteal: <200 Postmenopozal: 3-32

9-36 pg/mL

*18 yafl ve üzeri

 S›n›rlamalar • Plazma düzeylerinde anlaml› diürnal de¤iflimler • Digoksin ve östrojenler, plazma düzeylerini yükseltir.

ET‹LEN GL‹KOL

 Tan›mlama • Antifriz, so¤utma s›v›lar›, buz çözücüler, fren ya¤lar›, deterjanlar, boyalar ve mürekkeplerde bulunan renksiz, kokusuz, tatl›, uçucu olmayan bir s›v›d›r. • Di¤er ismi: 1, 2-etandiol • Normal de¤er: yok; mesle¤e ba¤l› maruz kalmada s›n›r eflik de¤er: 100 mg/m3 Kullan›m • Antifriz • Yumuflat›c› ajan ve stabilizatör • Solvent

Yorum • Yetiflkinler için en düflük letal doz yaklafl›k olarak 100mL’dir; serum konsatrasyonu 250 mg/mL‘de toksisite olas›l›¤›

S›n›rlamalar • Farmasötik preparatlarda kullan›lan benzer bileflik propilen glikol daha az toksiktir. • Etilen glikol, anyon a盤› ve osmolal aç›k art›fl› ile a¤›r metabolik asidoza neden olabilir. • Etilen glikol; glikoaldehit, glikolik asit, glioksilik asit, oksalik asit, formik asit ve karbondiokside metabolize olur. Bu asitler, etilen glikol testi ile interferans yapabilir ve laktat/laktik asit, trigliserid immünoanaliz testlerinden baz›lar›n›n yükselmelerine neden olabilir. • Test • Serum osmolalitesi • Örnek—serum ya da plazma; serum ay›rma tüpleri ve jelleri kullan›lmaz • Etilen glikol • Gaz kromatografisi • GC/MS • S›v› kromatografisi


170

Laboratuvar Testleri

• Enzimatik “ev yap›m› içki” analizleri, otomasyon cihazlar› için gelifltirilmifltir. • Tayin s›n›r›: 50-100 mg/L • Yöntemler propiyonik asit, propilen glikol gibi potansiyel olarak birlikte ayr›flan (interferans yapan) maddeleri de¤erlendirmek üzere kapsaml› olarak valide edilmelidir. • Glikolik asit • Etilen glikol toksisitesinin metabolitlerinden kaynaklanmas› nedeniyle, bu organik asitler için gaz kromatografisi ve HPLC yöntemleri gelifltirilmifltir. Etilen glikol ile karfl›laflt›r›lan asitler için ayr› yöntemlerin gerçeklefltirilmesi gerekir.

FAKTÖR V LE‹DEN MOLEKÜLER ANAL‹Z‹ Tan›mlama • Faktör V Leiden, faktör V’i kodlayan F5 genindeki R506Q mutasyonundan kaynaklan›r ve yüksek trombofili riski ile iliflkilidir. Heterozigot faktör V Leiden R506Q mutasyonu, aktif protein C’ye (APC Bkz.,s.27) karfl› direnç ve befl ile on kat yüksek venöz tromboz riski ile iliflkilidir. Bu mutasyona yönelik homozigotluk ise, APC’ye karfl› direnç ve yaklafl›k 80 kat yüksek venöz tromboz riski ile iliflkilidir. Di¤er faktörler tromboz riskini daha da artt›rabilir. • Normal de¤erler: negatif veya mutasyon bulunmaz.

Kullan›m • Faktör V Leiden testi, afla¤›daki durumlarda yap›lmal›d›r: • Venöz trombotik embolinin (VTE) 50 yafl›ndan önce, ilk kez ortaya ç›kmas› • Herhangi bir yaflta ilk kez nedensiz VTE • Nüks eden VTE öyküsü • Ola¤an d›fl› bölgelerde (ör., serebral, mezenterik, portal ve hepatik damarlar) venöz tromboz • Gebelik ya da lohusal›k döneminde VTE • Oral kontraseptif kullan›m› ya da hormon replasman tedavisi ile iliflkili VTE • 50 yafl›ndan önce VTE geçiren birinci dereceden akrabas› olan bir kiflide ilk VTE • 10 haftal›k gebelikten sonra aç›klanamayan bir nedenle fetal kay›p yaflayan kad›nlar • Faktör V Leiden testi afla¤›daki durumlarda düflünülebilir: • Nedeni bilinmeyen a¤›r preeklampsi, erken plasenta dekolman› ya da fetusta geliflim gerili¤i olan kad›nlarda • Tamoksifen ya da di¤er selektif östrojen reseptör modülatörlerinin kullan›m›na ba¤l› ilk VTE’de • Miyokard infarktüsü ya da felç geçiren 50 yafl›ndan genç sigara içen kad›nlarda • Malignitesi ya da intravasküler cihaz› olmayan, nedensiz olarak ilk kez VTE geçiren 50 yafl üzeri yafll› kiflilerde • Özellikle genç yaflta VTE’ye iliflkin önemli aile öyküsü olanlar baflta olmak üzere, bilinen faktör V Leiden proband›n›n asemptomatik yetiflkin aile üyelerinde • Gebe olan, oral kontraseptif kullan›m›n› ya da gebeli¤i düflünen, bilinen faktör V Leiden trombofilisi olan probandlar›n asemptomatik kad›n aile üyelerinde • Birinci trimesterde aç›klanamayan ve tekrarlayan gebelik kayb› yaflayan kad›nlarda (ikinci ya da üçüncü trimesterde gebelik kayb› olabilir ya da olmayabilir) • Arter trombozu olan çocuklarda


Faktör VIII (Antihemofilik Faktör)*

171

 S›n›rlamalar • Genetik test sonuçlar›, DNA’n›n yeniden düzenlenmesi, kan nakli, kemik ili¤i nakli veya di¤er nadir olaylardan etkilenebilir.

FAKTÖR VIII (ANT‹HEMOF‹L‹K FAKTÖR)*  Tan›mlama

• Faktör VIII, karaci¤er ve faktör VIII’in sentezinde önemli bir rol oynayan dalak da dahil olmak üzere di¤er organlar›n endotelyal hücrelerinde sentezlenir. Sentezi karaci¤er yetersizli¤i veya K vitamini eksikli¤inden etkilenmez. • ‹ntrinsik p›ht›laflma yolundaki esas kofaktördür ve protein C/protein S kompleksi ile proteolizde substrat görevi yapar. • PT (INR), faktör VIII eksikli¤inden etkilenmez. • Ço¤u laboratuvar, faktör VIII ölçümünde spesifik bir koagülan analizi kullan›r. • Kromojenik analizler de mevcuttur. • ‹mmünolojik analizler, faktör VIII antijenini belirler. Antijen, ço¤u durumda aktiviteyle uyumludur ancak molekülde fonksiyonel kusur olan hastalarda nadiren normal olabilir. • Normal de¤er: %70-150

 Kullan›m • Saflaflt›r›lm›fl veya rekombinant faktör VIII, hemofili A hastalar›nda tedavi amac› ile kullan›l›r. • ‹mmünolojik faktör VIII analizleri, von Willebrand hastal›¤›n›n tan›s›nda yararl› olabilir ancak birçok hemofili olgusunun tan›s›nda gerekli de¤ildir.

Yorum Azald›¤› Durumlar • Faktör VIII, %40’›n alt›na düfltü¤ünde PTT uzar. Terapötik enfüzyonlar uyguland›ktan sonra bile faktör VIII’in inhibitörü varl›¤›nda, PTT uzam›fl olarak kal›r; hasta plazmas›n›n 1:1 oran›nda normal plazma ile kar›flt›r›lmas›, uzam›fl PTT’yi düzeltmez ve düflük düzeydeki faktör VIII’i yükseltmez. Spesifik bir yöntemle, Bethesda ‹nhibitör Ünite cinsinden inhibitör titresi belirlenebilir. • Konjenital hastal›klar • Hemofili A (Bkz., s.878): erkek tafl›y›c›larda hemofili geninin genellikle ciddi eksikli¤i, baz› kad›n tafl›y›c›larda ise genellikle hafif derecede azalmas› • Von Willebrand hastal›¤› (Bkz., s 879): özellikle orta ile fliddetli olmas› durumunda; daha çok kan grubu B olan kiflilerde • Edinilmifl hastal›klar • Önceden hastal›¤a yakalanmam›fl kiflilerde edinilmifl anti-faktör VIII otoantikorlar› (Bkz., s. 887) • Faktör VIII enfüzyonlar› ile tedavi edilen hemofili A hastalar›nda edinilmifl anti-faktör VIII alloantikorlar› • DIC ve patolojik fibrinoliz *Not: benzer kavramlar, faktör IX (Bkz., s 887) ve inhibitörlerinin ölçümü için de geçerlidir.


172

Laboratuvar Testleri

Artt›¤› Durumlar • Akut-faz reaktan› (akut inflamatuvar olaylar) • Gebelik ve oral kontraseptif kullan›m› • Belirgin derecede yükseldi¤inde, tromboemboliye yatk›n hale gelinebilir.

FAKTÖR XI  Tan›mlama • Faktör XI (önceden plazma tromboplastin öncülü olarak bilinen), karaci¤er ve megakaryositlerde sentezlenir. • Faktör XI, faktör XIIa ve trombosit yüzeyinde önde gelen aktivatör trombin ile aktive olur. Faktör XI ise, s›ras›yla intrinsik yoldaki faktör XII ve IX’u aktif hale getirir. • Faktör XI, K vitamini antagonistlerinden etkilenmez. • Normal de¤er: %60-120

 Kullan›m • Faktör XI eksikli¤inin tan›s›nda kullan›l›r, faktörün miktar tayini için spesifik fonksiyonel bir analiz uygulamal›d›r.

 Yorum • Faktör XI de¤eri %20-25’ten daha afla¤› düfltü¤ünde PT de¤il fakat PTT uzar. Normal PTT, hafif dereceli faktör XI eksikli¤ini d›fllamaz. • Antikor inhibitörleri, faktör XI eksikli¤i olan hastalarda s›kl›kla replasman tedavisinin sonucunda k›smen geliflir. • Düflük de¤erler, konjenital faktör XI eksikli¤i (Bkz., s.882) olan hastalar için karakteristiktir. Edinilmifl düflük de¤erler, a¤›r karaci¤er hastal›¤›nda ve DIC’de elde edilir. • Yüksek faktör XI düzeylerinin son zamanlarda, venöz tromboemboli için risk faktörü oldu¤u gösterilmifltir.

FAKTÖR XII (HAGEMAN FAKTÖRÜ)  Tan›mlama

• Faktör XII karaci¤erde sentezlenir. Dolafl›mda aktif flekilde bulunur. • Kollajen, bozulmufl bazal membran ve aktiflenmifl trombositlerin yan› s›ra, faktör XI ile birlikte yüksek molekül a¤›rl›kl› kininojen ve prekallikrein ile aktif hale gelir. • K vitamini antagonistlerinden etkilenmez. • Normal de¤er: %60-150

 Kullan›m • Spesifik faktör analizi, faktör XII eksikli¤i tan›s›nda ve anomalinin faktör XI ile intrinsik yolu bafllat›c› di¤er faktör eksikliklerinden ay›rt edilmesinde gereklidir.

 Yorum • Ciddi eksiklik durumlar›nda PT de¤il fakat PTT uzar. • Asya toplumu, Kafkasyal›lardan daha düflük faktör XII düzeylerine sahiptir (ortalama, %44).


Ya¤ Asitleri, Serbest

173

• Faktör XII düzeyleri yenido¤anlarda düflüktür; yetiflkin düzeylerine, infant iki haftal›k oldu¤unda ulafl›r. • Faktör XII düzeyleri gebelikte artar.

 S›n›rlama • Faktör XII, LA varl›¤›nda teknik faktörler etkisiyle yanl›fl-negatif olarak azalabilir (Bkz., s. 249).

FAKTÖR XIII

 Tan›mlama • Önceden fibrini-stabilize edici faktör olarak bilinen faktör XIII, karaci¤erde sentezlenir ve trombositlerde de yüksek konsantrasyonlarda bulunur. • Faktör XIII, kalsiyum varl›¤›nda trombin ile aktive olan bir proenzimdir. Fibrin monomerleri aras›nda moleküller-aras› kovalent ba¤lar oluflturarak, p›ht› stabilitesini destekleyen bir plazma transglutaminaz›d›r. • Normal de¤er: kalitatif de¤erlendirme yap›larak normal ya da düflük olarak belirtilir; miktar tayini araflt›rma laboratuvarlar›nda yap›l›r.

 Kullan›m

• Faktör XIII de¤erleri, kal›tsal ya da sonradan edinilen faktör XIII eksikli¤inde azal›r (Bkz., s. 882).

 Yorum Artt›¤› Durumlar (Edinilmifl Tip) • • • •

AML Karaci¤er hastal›¤› Gebelik komplikasyonlar›nda hipofibrinojenemi ile iliflki Dolafl›mda inhibitör varl›¤›

YA⁄ AS‹TLER‹, SERBEST  Tan›mlama • Serbest ya¤ asitleri, lipoprotein ve trigliseridlerin y›k›lmas› sonucunda meydana gelir. • Serum ya¤ asitlerinin %2-5’i d›fl›nda geriye kalan k›s›m esterleflmifltir. “Esterleflmemifl” veya di¤er bir deyimle “serbest ya¤ asitleri” proteinlere ba¤l›d›r. • Epinefrin, norepinefrin, glukagon, TSH ve ACTH, serbest ya¤ asitlerinin salg›lanmas›n› uyar›r. Bu tür hormonlar› üreten tümörler, afl›r› miktarlarda serbest ya¤ asidinin a盤a ç›kmas›na yol açarlar. • Di¤er isimleri: esterleflmemifl ya¤ asitleri (NEFA), serbest ya¤ asitleri (FFA) • Normal de¤erler: • Yetiflkinlerde: 8-25 mg/dL veya 0.28-0.89 mmol/L • Çocuklarda (veya obez yetiflkinlerde): <31 mg/dL veya <1.0 mmol/L

 Kullan›m • Malabsorbsiyon, açl›k ve uzun süreli parenteral beslenme koflullar›nda, beslenme durumunun izlenmesi • Refsum hastal›¤› flüphesinde polinöropatinin ay›r›c› tan›s› için de¤erlidir. Bu hastal›kta fitanik asidi parçalayan enzim eksiktir.


174

Laboratuvar Testleri

• Feokromositoma ile glukagon, tirotiropin ve adrenokortikotropin-salg›layan tümörlerin saptanmas› • Diyabetin izlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • •

Kötü kontrollü DM Feokromositoma Hipertiroidizm Huntington koresi Von Gierke hastal›¤› Alkolizm Akut miyokard infarktüsü Reye sendromu Fitanik asit art›fl› olan durumlar: • Refsum hastal›¤› • Zellweger sendromu • Neonatal adrenolökodistrofi • β-lipoproteinemi

Azald›¤› Durumlar • CF • Malabsorbsiyon (akrodermatit enteropatika) • Çinko eksikli¤i (araflidonik asit ve linoleik asit düflüktür)

 S›n›rlamalar • • • •

Serbest ya¤ asitleri, so¤ukta tutulmufl plazmada 24 saat içinde %12-25 oran›nda yükselir. A¤›r egzersiz, anksiyete, hipotermi ve uzun süreli açl›k, düzeyleri yükseltir. Uzun süreli IV veya parenteral beslenme ile yap›lan tedavi, düzeyleri düflürür. Uzun süreli açl›k veya beslenmenin afl›r› yetersiz kald›¤› durumlarda düzeyler etkilenir (normalin 3 kat› kadar artar).

FERR‹T‹N

 Tan›mlama • Ferritin, demirin hücresel depo proteinidir; mL bafl›na 1 ng ferritin, toplam 10 mg demir deposunu ifade eder. A¤›r ve hafif zincirlerden oluflan 24 alt birimli büyük (440 kDa) bir proteindir, 4500’e kadar çok miktarda demir atomu depolayabilir. Ferritin akut-faz reaktan›d›r ve transferrin ile reseptörü beraberinde oksidatif stres ve inflamasyona karfl› hücresel savunman›n koordinasyonunu sa¤lar. • Klinikte plazmada ölçülen ferritin, demir içermeyen bir molekül olan apoferritindir. • Normal de¤erlerler: • Erkeklerde: 23-336 ng/mL (demir depolar› normal olan hastalarda >30 ng/mL olmal›d›r) • Kad›nlarda: 11-306 ng/mL

 Kullan›m • Demir eksikli¤inin belirlenmesi ve izlenmesi • Demir tedavisine verilen yan›t›n veya tedaviye uyumlulu¤un belirlenmesi


Fetal Biyopsi

175

• Anemi nedeni olarak demir eksikli¤inin kronik hastal›ktan ay›rt edilmesi • Diyalize giren ya da girmeyen kronik böbrek hastalar›nda demir tablosunun izlenmesi • Demir afl›r› yükü durumunun saptanmas› ve demir birikimi ile demir kayb› tedavisine verilen yan›t›n izlenmesi • Toplumun demir düzeylerinin ve demir deste¤ine yan›t›n araflt›r›lmas›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • •

Akut ve kronik karaci¤er hastal›¤› Alkolizm (yoksunluk esnas›nda azal›r) Maligniteler (ör., lösemi, Hodgkin hastal›¤›) Enfeksiyon ve inflamasyon (ör., artrit) Hipertirodizim, Gaucher hastal›¤›, akut miyokard infarktüsü Demir afl›r› yükü (ör., hemosideroz, idiyopatik hemokromatoz) Demir eksikli¤i d›fl›ndaki anemiler (ör., megaloblastik, hemolitik, sideroblastik anemiler, talasemi majör ve minör, sferositoz, porfirya kütanea tarda) • Tümör içindeki hemoraji nedeniyle renal hücreli karsinom • Son dönem böbrek hastal›¤›; ≥1000 μg/L olan de¤erler ola¤an d›fl› de¤ildir.

Azald›¤› Durumlar • Demir eksikli¤i (200 μg/L <olan de¤erler, bu hastalarda demir eksikli¤i için özgüldür.) • Hemodiyaliz

 S›n›rlamalar • Hepatik, malign ve inflamatuvar olgularda ferritin düzeyleri normal olabilir. Bu tür durumlarda demir eksikli¤ini d›fllamak amac›yla demir kemik ili¤i boyamas› yöntemi kullan›labilir. • Transferrin doygunlu¤u testi, hemokromatozda afl›r› demir afl›r› yükünün erken dönemde saptanmas› için daha duyarl›d›r; serum ferritini, tan›y› do¤rulamak için ve karaci¤er biyopsisi karar›na yönelik bir gösterge olarak kullan›l›r. Serum ferritininin (ng/mL) ALT’ye (IU/L) oran›, demir afl›r› yükü olan talasemik hastalarda 10’dan büyük olmakla birlikte, viral hepatitte ortalama ≤2’dir; oran baflar›l› demir flelasyon tedavisi ile düfler. • Yafl ile birlikte artar. Kad›nlara göre erkeklerde, oral kontraseptif kullanan kad›nlarda ve vejeteryanlara k›yasla k›rm›z› et yiyen kiflilerde daha yüksektir.

FETAL B‹YOPS‹  Tan›mlama

• Deri, kas veya karaci¤er gibi fetal dokular›n elde edilmesi amac›yla yap›lan invaziv yöntemdir.

 Kullan›m • Gen mutasyonunun bilinmedi¤i durumlarda spesifik kal›tsal hastal›klar›n tan›s›: • Sfesifik kal›tsal metabolik hastal›klar (ör., ornitin transkarbamilaz eksikli¤i, karbamoil fosfat sentetaz eksikli¤i, G6PD tip 1a) için karaci¤er biyopsisi. • Spesifik genetik deri hastal›klar› (ör., epidermoliz bulloza) için deri biyopsisi. • Duchenne müsküler distrofi için kas biyopsisi


176

Laboratuvar Testleri

 S›n›rlamalar • S›n›rl› say›da hastal›k için de¤erli olmakla birlikte, yüksek derecede riskli yöntemlerdir.

FETAL KAN ÖRNEKLEMES‹ (PERKÜTAN UMB‹L‹KAL KAN ÖRNEKLEMES‹ [PUB], KORDOSENTEZ)  Tan›mlama

• Fetal kan elde etmek amac›yla genellikle gebeli¤in 18. haftas›ndan sonra gerçeklefltirilen invaziv bir yöntemdir. • Yöntemin fetal kay›p riski ~%1-2’dir.

 Kullan›m • Genellikle tan›sal bilginin amniyosentez, koryonik villus örneklemesi (CVS), ultrason incelemesi ile elde edilememesi durumunda ya da bu testlerin birinden kesin olmayan sonuçlar›n elde edilmesini takiben yap›l›r. • Kal›tsal hastal›klara iliflkin kromozom (sitogenetik) testi, biyokimya testleri ve moleküler DNA’ya dayal› testler için fetal materyal sa¤lar. • Daha az kültür süresi gerektirdi¤inden amniyosentez ya da CVS ile yap›landan daha h›zl› kromozom analizi; bu nedenle geç klinik tablo için yararl›d›r. • Fetal izoimmünizasyon (ör., Rhesus faktörü, Kell), anemi, trombosit say›s›, hemolitik hastal›k ve enfeksiyonu (ör., toksoplazmoz, rubella, CMV) de¤erlendirilmelerinde kullan›l›r. • Fetüse ilaç uygulamak için de kullan›labilir.

 S›n›rlamalar • Gebeli¤in geç dönemlerinde gerçeklefltirilen, amniyosentez ya da CVS’den daha riskli bir yöntemdir, gebelik sonland›rma seçeneklerini k›s›tlar. • Nöral tüp defektlerini de¤erlendirmez.

FETAL AKC‹⁄ER OLGUNLAfiMASI (FLM) FLORESAN POLAR‹ZASYON TEST‹  Tan›mlama • Polarize ›fl›¤› kullanarak, bir probun amniyotik s›v›da hem sürfaktana hem de albumine yar›flmal› ba¤lanmas›n› ölçer. Pulmoner sürfaktan konsantrasyonunun do¤ru direkt ölçümüdür. • Sürfaktan›n albumine oran›n› yans›t›r ve TDx-FLM gibi otomasyon cihazlar› ile ölçülür. • Yüksek oran, fetal akci¤er olgunlaflmas› ile iliflki gösterir; olgunluk eflik de¤eri, albuminin gram› bafl›na 55 mg sürfaktand›r. • Normal de¤erler: • Olgun fetal akci¤erler: >55 mg/g albumin • S›n›r de¤eri: 35-55 mg/g albumin • Olgunlaflmam›fl fetal akci¤er: <35 mg/g albumin

 Kullan›m • Fetal akci¤er olgunlaflmas›n› de¤erlendirmek üzere biyofizik testleri


Fibrinojen (Faktör I)

177

 Yorum • Matür fetal akci¤erlerde yüksek • ‹mmatür fetal akci¤erlerde düflük

 S›n›rlamalar • Fantz ve ark. (Bkz., Önerilen Kaynak) taraf›ndan yay›nlanan çal›flma, TDx-FLMII analizinde fetal akci¤er matüritesini respiratuvar distres sendromundan (RDS) ay›ran optimal cut off noktas›n›n 45 mg/g albumin oldu¤unu göstermifltir. Bu noktada analizin duyarl›l›¤› %100 (%82-100), özgüllü¤ü ise %84’tür (%78-89). ‹mmatür sonucunun prediktif de¤eri %36’d›r, matür sonucunun prediktif de¤eri ise %100’dür. ≥45 mg/g (albumin) de¤erindeki sonuç, matüriteyi gösterir, 45 mg/g’den düflük bir sonuç, immatür durumu ve yüksek RDS riskini belirler. • Kan ve mekonyum kontaminasyonu, yorumda interferans yapmakla birlikte interferans›n derecesi ve yönü iyi tan›mlanamam›flt›r. • Çoklu do¤um olgular›nda (ör., ikizler, üçüzler) fetal akci¤er matüritesinin de¤erlendirilirken oldukça dikkatli olunmal›d›r.

 Önerilen Kaynak Fantz CR, Powell C, Karon B, et al. Assessment of the diagnostic accuracy of the TDx-FLM II to predict fetal lung maturity. Clin Chem. 2002;48:761-765.

F‹BR‹NOJEN (FAKTÖR I)  Tan›mlama • Fibrinojen karaci¤erde sentezlenen bir glikoproteindir.Trombin etkisiyle görünür p›ht› olan fibrin haline gelir. Ayr›ca bir akut-faz reaktan›d›r. • Normal de¤er: 150-400 mg/dL (dolafl›mda en çok bulunan p›ht›laflma faktörü)

 Kullan›m • Bu test, azalm›fl ya da anormal fibrinojeni saptar. • Seri tayinler yap›larak, DIC fliddetini ve geliflimini de¤erlendirmede kullan›labilir. • Fibrinojenin bafllang›çtaki art›fl› nedeniyle tayini DIC tan›s›nda yararl› de¤ildir.

 Yorum • Ciddi fibrinojen eksikli¤i PT, PTT ve TT’yi uzatabilir.

Artt›¤› Durumlar* • • • • •

Akut inflamatuvar/enfeksiyöz olaylar Kanser Gebelik ve oral kontraseptif kullan›m› ‹leri yafl Erken DIC

*Yüksek fibrinojen düzeyleri trombofiliye katk›da bulunur; ancak bu durum yaz›l› olarak belgelenmemifltir.


178

Laboratuvar Testleri

Azald›¤› Durumlar • Konjenital afibrinojenemi ya da hipofibrinojenemi • Disfibrinojenemi (konjenital ya da edinilmifl) • DIC ve patolojik fibrinoliz. Fibrinojen, akut faz reaktan› olarak bafllang›çta artt›ktan sonra tüketilir. • ‹leri evre karaci¤er hastal›¤›

 S›n›rlamalar Preanalitik • • • • •

P›ht›laflm›fl örnekler ya da yanl›fl antikoagülan ile elde edilmifl örnekler Uygun flekilde doldurulmam›fl test tüpleri Uygun flekilde muhafaza edilmemifl kan Hiperlipidemik, ikterik ya da hemolizli kan %55’ten yüksek Hct

F‹BR‹NOJEN YIKIM ÜRÜNLER‹ (FDP’LER)  Tan›mlama

• FDP’ler, fibrinojen ve fibrinin bafll›ca y›k›m ürünleri olan D ve E fragmanlar›n› ifade eder. FDP’ler fibrinoliz, fibrinojenoliz (patolojik veya terapötik fibrinolizin etkisi) ya da DIC’te görüldü¤ü gibi fibrinoliz art› trombinin kombine etkisi aralar›nda ay›r›m yapamaz. • Normal de¤er:<10 μg/mL

 Kullan›m • FDP birçok laboratuvarda uygulanabildi¤i gibi, basit ve h›zl›, yar›-kantitatif, lateks-bazl› bir testtir. • Di¤er analizler ile beraber, flüpheli hastalarda aktif fibrinoliz ya da DIC tan›s› için kullan›l›r.

 Yorum • Yükselmifl sonuçlar›n nedenleri: • Patolojik ve terapötik fibrinoliz • DIC • Venöz tromboemboli ve pulmoner emboli • Miyokard infarktüsü • Travma ve ameliyat sonras› • Yayg›n kanser • Gebelik komplikasyonlar› • A¤›r karaci¤er hastal›¤›, egzersiz ile birlikte hafif art›fl

 S›n›rlamalar • Oldukça s›n›rl› duyarl›l›¤› nedeniyle fibrinojen y›k›m ürünü, izole derin ven trombozu veya pulmoner embolide görüldü¤ü gibi tek bafl›na artmaz, diskret p›ht›larda yükselmeyebilir. Bu tip durumlarda duyarl› D-dimer analizinin yap›lmas› önerilir. • Analiz, iyice p›ht›laflm›fl kandan elde edilen serum kullan›larak güçlü bir venom koagülan› içeren test tüpünde gerçeklefltirilir. Kan›n, antikoagülan içeren tüplere al›nmas› durumunda analiz geçersiz olur (plazman›n kullan›ld›¤› yeni testler gelifltirilmektedir). • Romatoid faktör varl›¤›nda sonuçlar yalanc›-art›fl gösterebilir.


Fibronektin, Fetal (fFN)

179

F‹BRONEKT‹N, FETAL (fFN)  Tan›mlama • Bu protein, fetal membranlar ile uterus duvar› aras›ndaki koriyodesidual ara yüzeyde lokalizedir. Fetüsü anneye ba¤layan bir çeflit “yap›flt›r›c›” olarak görev yapar. • fFN testi, fetüsün do¤um prosesi için haz›rland›¤› gebeli¤in son evrelerinde, serviks arac›l›¤›yla vajinaya “s›zan” proteini ölçer. • Normal de¤er: negatif

 Kullan›m • Erken dönemde kas›lmalar› olan semptomatik kad›nlar›n prematüre do¤um riski belirlenmesi, • Erken do¤um yapma olas›l›kl› yüksek risk grubundaki (ör., daha önce erken do¤um öyküsü, çoklu gebelik) asemptomatik kad›nlar›n belirlenmesi

 Yorum Artt›¤› (Pozitif Oldu¤u) Durumlar • Belirti ve semptomlar› tafl›yan kad›nlar›n %40’› izleyen 7 gün içinde do¤um yapar. • Gebeli¤in 24. haftas›nda test yap›lan bir kad›n›n 4 hafta içinde do¤um yapma olas›l›¤›, 22 ile 24. haftalar aras›nda yap›lan fetal fibronektin test sonucunun normal oldu¤u bir kad›na göre yaklafl›k olarak 60 kez daha fazlad›r. Test, 28 haftadan önce meydana gelen erken do¤umlar›n yaklafl›k olarak üçte ikisini saptar.

Azald›¤› (Negatif Oldu¤u) Durumlar • Belirti ve semptomlar› tafl›yan kad›nlar›n %99.5’i izleyen 7 gün içinde do¤um yapmazlar. • Belirlenen risk faktörlerini tafl›yan kad›nlar›n %1’inden az›, 22-24. haftalarda fetal fibronektin test sonucunun normal olmas› durumunda 28. haftadan önce do¤um yapacakt›r.

 S›n›rlamalar • fFN sonuçlar›, semptomatik kad›nlarda örne¤in al›nmas›ndan 14 günden daha az bir sürede veya gebeli¤in 22. haftas›n›n, 0. günü ile 30. haftas›n›n 6 günü aras›nda, asemptomatik kad›nlarda ise gebeli¤in 34. haftas›n›n 6. gününde veya bu süreden daha az bir sürede do¤umun gerçekleflebilmesinin kesin kan›t› de¤ildir. • Cinsel iliflki, dijital serviks muayenesi veya vajinal prob ile ultrason gibi olaylar nedeniyle serviksi bozulan hastalarda h›zl› pozitif fFN sonuçlar elde edilebilir. • H›zl› fFN sonucu her zaman için hastan›n klinik de¤erlendirilmesi ve servikal mikrobiyolojik kültürün incelemesi, uterus aktivitesinin de¤erlendirilmesi ve risk faktörlerinin belirlenmesi gibi di¤er tan› yöntemlerinden elde edilen bilgiler ile birlikte kullan›lmal›d›r. • Analiz, vajinan›n posterior forniksinden veya d›fl servikal kemi¤in ektoservikal bölgesinden al›nan örnekler ile optimize edilmifltir. Baflka bölgelerden al›nan örnekler kullan›lmamal›d›r. • ‹laçl› su, lökosit, eritrosit, bakteri ve bilirubinden kaynaklanan analiz interferanslar› göz ard› edilmemelidir. • Serviks manipülasyonu, yalanc›-pozitif sonuçlar›n elde edilmesine yol açabilir. Örnekler, serviksin dijital muayenesinden veya manipülasyonundan önce al›nmal›d›r.


180

Laboratuvar Testleri

• Sürüntü veya servikovajinal salg›lar›n› kayganlaflt›r›c›lar, sabunlar veya dezenfektanlar (ör., K-Y® Jel kayganlaflt›r›c›, Betadine® dezenfektan, Monistat® krem) ile kontamine etmemek için dikkatli olunmal›d›r. Bu maddelerin sürüntü çubu¤u taraf›ndan absorbsiyonu interferansa yol açabilir. • Plasenta ayr›lmas› veya önde gelen plasentas› oldu¤undan flüphe edilen ya da bilinenler ile orta dereceli ya da büyük vajinal kanamas› olan hastalara fFN testi uygulanmamal›d›r.

B‹R‹NC‹-TR‹MESTER TARAMASI  Tan›mlama

• Gebeli¤in 11. ile 13. haftalar› aras›nda gerçeklefltirilir. Birinci-trimester taramas›, annelik yafl›na ilaveten, gebelik-iliflkili plazma proteini A (PAPP-A) ve β-hCG olmak üzere biyokimyasal iki serum belirtecinini oluflturur. Ayn› zamanda fetal ense kal›nl›¤› (NT) ölçümünü de içerir.

 Kullan›m • Trizomi 21 için risk de¤erlendirmesi

 Yorum • Yüksek NT de¤erleri, trizomi 13, trizomi 18, trizomi 21, 45,X triploidi ve di¤er kromozom anomalileri ile iliflkilidir. • Trizomi 21 biyokimya profilinde genellikle, yüksek β-hCG ve düflük PAPP-A de¤erleri kaydedilir. • Trizomi 18’de, düflük β-hCG ve düflük PAPP-A de¤erleri saptan›r. • NT ile anneye ait serum profilinin beraber uygulanmas›, %5 pozitif tarama oran› ile trizomi 21 gebeliklerinin ~%85’ini saptar.

 S›n›rlamalar • Nöral tüp defektlerini saptayamaz. • Kombine birinci-trimester ve ikinci-trimester tarama yöntemlerine oranla anormal gebeliklerin daha az›n› saptar. • NT ölçümü, deneyimli ultrason teknisyenlerini gerektirir.

FOLAT, SERUM VE ER‹TROS‹TLERDE  Tan›mlama

• Folat, tüm folik asit türevleri için kullan›lan terminolojidir. Folat koyu yeflil yaprakl› sebzeler, turunçgiller, maya, fasulye, yumurta ve süt gibi birçok besinde bulunan esansiyel bir vitamindir. Normal hücre büyümesi ve DNA sentezi için oldukça önemlidir. Folat eksikli¤i, megaloblastik anemiye ve en sonunda a¤›r nörolojik problemlere yol açabilir. • Serum ve eritrositlerde folat düzeylerinin ölçümü, folat tablosunu de¤erlendirmede kullan›l›r. Serum folat düzeyi yak›n zamanl› folat al›m›n›n, eritrosit folat düzeyi ise uzun süreli folat depolar›n›n en iyi göstergesidir. Eritrosit folat düzeyinde azalma, uzam›fl folat eksikli¤ini belirleyebilir. • Di¤er isimleri: B9 vitamini • Normal de¤erler: • Serum folat›: >6.5 ng/mL • Eritrosit folat›: 280-903 ng/mL


Folikül-Stimülan Hormon (FSH) ve Luteinlefltirici Hormon (LH), Serumda

181

• Kullan›m • Folat eksikli¤inin de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • •

Kör lup sendromu Vejeteryan diyet Distal ve ince barsak hastal›¤› Pernisiyöz anemi

Azald›¤› Durumlar • • • • • • • • • • • • • • •

Megaloblastik anemi ile iliflkili tedavi edilmemifl folat eksikli¤i ‹nfantil hipertiroidizm Alkolizm Malnütrisyon Skorbüt Karaci¤er hastal›¤› B12 vitamini eksikli¤i Besinsel amino asit fazlal›¤› Kronik hemodiyaliz Çölyak hastal›¤› Glutatyon metabolizmas› bozukluklar› Sideroblastik anemi Gebelik Whipple hastal›¤› Amiloidoz

 S›n›rlamalar • Serum folat tayini nispeten özgül olmayan bir testtir. Düflük serum folat düzeyleri, eksikli¤in olmad›¤› durumlarda görülebilir. Normal düzeyler ise makrositik anemi, demans, nöropsikiyatrik hastal›klar ve gebelik ile ilgili hastal›klar› olan hastalarda görülebilir. • Eritrosit folat düzeyleri düflük veya megaloblastik anemisi olan hastalar, B12 vitamini eksikli¤i yönünden de¤erlendirilmelidir. B12 vitamini ile folat eksikli¤ini birbirinden ay›rmada homosistein (HCS) ile metilmalonik asit (MMA) tayini yard›mc› olur. B12 vitamini eksikli¤inde HCS ve MMA yüksek iken, folat eksikli¤inde sadece HCS düzeyleri yükselmifltir.

FOL‹KÜL-ST‹MÜLAN HORMON (FSH) VE LUTE‹NLEfiT‹R‹C‹ HORMON (LH), SERUMDA  Tan›mlama • Bu glikoproteinler, ön hipofiz bezi taraf›ndan üretilir, hipotalamik gonadotropin-salg›lat›c› hormon (GnRH) taraf›ndan düzenlenir ve ürün denetimi gonadal steroid hormonlar taraf›ndan sa¤lan›r. • FSH, seminifer tübülleri ile foliküler ve testiküler büyümeyi uyar›r. • LH, ovülasyonu ve östrojen ile progesteron üretimini uyar›r. Leydig hücreleri ile testosteron üretimini kontrol eder. • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-34.


182

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-34. Normal Kiflilerde FSH ve LH De¤erleri FSH Kad›nlar (mIU/mL)

Say› Ortalama De¤er

Erkekler (mIU/mL)

Foliküler Faz -Ortas›

Siklus Ortas› Tepe Noktas›

Luteal Faz -Ortas›

Postmenopozal

65 5.88 1.27-19.26

29 6.43 3.85-8.78

26 12.27 4.54-22.51

27 3.45 1.79-5.12

50 60.76 16.74-113.59

LH Kad›nlar (mIU/mL)

Say› Ortalama De¤er

Erkekler (mIU/mL)

Foliküler Faz Ortas›

Siklus Ortas› Tepe Noktas›

Luteal Faz Ortas›

Postmenopozal

50 3.75 1.24-8.62

29 5.88 2.12-10.89

26 52.84 19.18-103.03

27 4.84 1.20-12.86

50 30.55 10.87-58.64

 Kullan›m • Gonadal, hipofiz, hipotalamik hastal›klar›n tan›s› • ‹nfertilite tan›s› ve izlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • •

Primer hipogonadizm (anorfli, testis yetmezli¤i, menopoz) Gonadotropin salg›layan hipofiz tümörleri Erken puberte (MSS lezyonuna sekonder olarak veya idiyopatik) Komplet testiküler feminizasyon sendromu Menstrüel siklusun luteal faz›

Azald›¤› Durumlar • Sekonder hipogonadizm • Kallmann sendromu (GnRH’n›n kal›tsal X’e ba¤l› veya otozomal izole eksikli¤i; her iki cinsiyette de görülür); primer amenore hastalar›n›n ~%5’inde bulunur. Her iki gametogenik fonksiyonunun ve seks steroidi üretiminin (LH ve FSH, “normaldir” ya da saptanamaz ancak uzam›fl GnRH uyar›s›na yan›t olarak yükselir) yetmezli¤ine neden olur. • Hipofiz LH veya FSH eksikli¤i • Gonadotropin eksikli¤i

 S›n›rlamalar

• Salg›lanmas›n›n epizodik, sirkadyan ve siklik özelli¤i nedeniyle klinik de¤erlendirmeler, seri örneklerin tayinini gerektirir.

FRUKTOZAM‹N, SERUMDA  Tan›mlama

• Fruktozamin, glikozillenmifl serum proteinlerini (yani, bir flekerin [glukoz], serum proteini [albumin] ile enzimatik olmayan reaksiyon ürününün türevleri) tan›mlar. Fruktozamin


Galaktoz-1-Fosfat Üridiltransferaz (GALT)

183

yak›n dönemdeki (2-3 hafta) ortalama glukoz konsantrasyonunu yans›t›rken, glikozillenmifl Hb (HbA1c) uzun dönemdeki (-~3-4 ay)+ kan glukoz düzeyinin göstergesidir. • Normal de¤er (diyabetik olmayan kifliler): 170-285 μmol/L

 Kullan›m • Diyabet hastalar›nda k›sa süreli glisemik kontrolün de¤erlendirilmesi • HbA1c’yi geçersiz k›lan interferanslar (ör., anormal Hb) nedeniyle glikozillenmifl Hb’nin kullan›lamamas› durumunda • Ayn› hastada normal de¤erin yerine, önceki de¤erler ile karfl›laflt›r›lmal›d›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar Kötü kontrollü DM hastalar›nda hiperglisemi

 S›n›rlamalar • Glikozillenmifl proteinler d›fl›ndaki bileflikler taraf›ndan da renk reaksiyonu olufltu¤undan analiz özgül de¤ildir. ‹nterferanslar, askorbik asit (C vitamini) ve yüksek bilirubin de¤erlerinden kaynaklan›r. Ancak ikinci-kuflak analizlerin, glikozillenmifl proteinler için oldukça özgül oldu¤u gösterilmifltir. • Açl›k kan glukozu ve HbA1c de¤erleri, glisemik kontrolün izlenmesinde al›fl›lagelmifl ve tercih edilen yöntemlerdir. • Fruktozamin de¤erlerindeki de¤iflimler, serum protein konsantrasyonlar›ndaki anlaml› de¤ifliklikler ile iliflki gösterir (ör., karaci¤er hastal›¤›, akut sistemik hastal›k). Anormal de¤erler, anormal protein döngüsü (ör., tiroid hastal›¤›) s›ras›nda da ortaya ç›kabilmekle birlikte, hastalar normoglisemiktir. Bu durumda fruktoz: albumin oran› kullan›labilir. • Serum fruktozminin kiflisel de¤iflimleri, HbA1c’de oluflanlardan daha fazlad›r. Serum fruktozamin konsantrasyonlar›, HbA1c’de de¤ifliklik meydana gelmeden daha önce de¤iflir.

GALAKTOZ-1-FOSFAT ÜR‹D‹LTRANSFERAZ (GALT)  Tan›mlama

• GALT, besin yoluyla al›nan galaktozun glukoza dönüfltürülmesinden sorumlu olan bir enzimdir. Ölçümü katarakt, karaci¤er hastal›klar› ve böbrek hastal›¤› gibi yayg›n doku hasar› ve anormalilikleri ile sonuçlanabilen do¤ufltan galaktoz metabolizmas› kusurlar›n›n belirlenmesinde kullan›l›r. Eksikli¤i ayn› zamanda geliflim ve zeka gerili¤ine neden olur. Tarama testi, pozitif olmas› durumunda diyet tedavisine bafllanmak üzere, hemen yap›lmal›d›r. • Galaktokinaz (GALK), GALT (veya UDP) ve galaktoz-4-epimeraz (GALE) olmak üzere üç enzimin eksikli¤i, klinik aç›dan önemlidir ve do¤ufltan galaktoz metabolizmas› kusurlar› ile sonuçlan›r. • Klasik galaktozemi veya GG genotipi olarak da adland›r›lan GALT eksikli¤i, üç bozukluktan en yayg›n görülenidir. • GALK eksikli¤i, en yayg›n ikinci galaktozemi nedenidir ve daha ›l›ml› galaktozemi varyant› ile sonuçlan›r. GALK eksikli¤i oldukça nadir görülür ve genellikle, zeka gerili¤i (transferaz eksikli¤inde ortaya ç›kan) yoktur, jüvenil kataraktlar›n ortaya ç›kmas› ile belirgindir • GALE eksikli¤i, galaktozeminin oldukça nadir görülen nedenidir. • Di¤er isimleri: GPT, galaktokinaz; galaktoz-1-fosfat • Normal de¤er: 14.7-25.4 U/g Hb HbA1c orta ve uzun dönem kan glukoz düzeyini yans›tt›¤› 4-8 hafta, taraf›m›zdan ~ - 3-4 ay (eritrosit

+

yaflam süresi 120 gün) oldu¤u düflünülerek de¤ifltirilmifltir.


184

Laboratuvar Testleri

 Kullan›m • Galaktozeminin en yayg›n nedeni olan GALT eksikli¤inin tan›s› • Anormal yenido¤an tarama sonuçlar›n›n do¤rulanmas›

 Yorum • Galaktozemide azal›r

 S›n›rlamalar • Tek bafl›na enzim aktivitesi tayini, varyant galaktozemi tipi veya tafl›y›c›lar aras›nda ay›r›m yapamaz. Galaktozemi hastas› flüphe edilen kiflilerin daha do¤ru de¤erlendirilebilmeleri için tercih edilen test, mutasyon belirlenmesini sa¤layan genetik testlerdir.

GAMA- GLUTAM‹L TRANSFERAZ (GGT)  Tan›mlama

• Bafll›ca karaci¤erden kaynaklanan, membrana-ba¤l› bir enzimdir. GGT, hücrelerdeki temel antioksidan olan glutatyonun ekstraselüler metabolizmas›ndan sorumludur. • Obstrüktif karaci¤er hastal›¤›nda ALP’den biraz daha duyarl›d›r. • Normal de¤erler: • 0-3 ay: 4-120 IU/L • 3 ay - 1 yafl: 2-35 IU/L • 1-16 yafl: 2-25 IU/L • ≥16 yafl: 7-50 IU/L

 Kullan›m • Hepatobiliyer hastal›k tan›s›n›n konulmas› ve hastal›¤›n izlenmesi; karaci¤er hastal›¤›n›n en duyarl› enzimatik belirtecidir. • ALP’de gözlenen art›fllar›n, iskelet hastal›¤›ndan kaynaklan›p kaynaklanmad›¤›n›n (normal GGT) veya hepatobiliyer hastal›k varl›¤›n› (yüksek GGT) yans›t›p yans›tmad›¤›n›n belirlenmesi • Gizli alkolizm için tarama testi • GGT aktivitesinin artmad›¤› ancak serum ALP ve LAP aktivitelerinin artt›¤› gebelik, çocukluk dönemi ve kemik hastal›¤› varl›¤›nda, karaci¤er hastal›¤›n›n tan›s›nda yard›mc› test

 Yorum Artt›¤› Durumlar • DM, hipertiroidizm, RA, COPD • ‹laçlar (fenitoin, karbamazepin, simetidin, furosemid, heparin, metotreksat, oral kontraseptifler ve valproik asit) • Karaci¤er hastal›¤› (genelde serum ALP, LAP ve 5’-NT düzeylerindeki de¤iflimler ile paralellik gösterir ancak daha duyarl›d›r). • Akut hepatit. Art›fl, di¤er karaci¤er enzimlerinin art›fl›ndan daha belirgindir fakat normale dönen en son enzimdir ve bu nedenle iyileflmenin göstergesi olarak yararl›d›r. • Kronik aktif hepatit; akut hepatitteki art›fltan daha fazlad›r (normalin üst s›n›r›n›n ortalama 7 kat›ndan fazla); AST ve ALT aktivitelerinden daha yüksektir. Uyku durumunda artan tek enzim olabilir. • Alkolik hepatit; ortalama art›fl normalin üst s›n›r›n›n 3.5 kat›ndan fazlad›r. • Alkol ba¤›ml›l›¤›; 2.5’ten yüksek GGT/ALP oran›, büyük ölçüde anlaml›d›r.


Gama- Glutamil Transferaz (GGT)

185

• Siroz. ‹naktif olgularda ortalama de¤erler, kronik hepatittekinden daha düflüktür (normalin üst s›n›r›n›n 4 kat›). Siroz hastalar›nda normalin 10-20 kat›ndan daha fazla olan art›fllar, karaci¤erin ilave olmufl primer karsinomunu belirtir (normalin üst s›n›r›n›n ortalama 21 kat›ndan daha fazla art›fl). • Primer biliyer siroz. Art›fl belirgindir: normalin üst s›n›r›n›n ortalama 13 kat›ndan fazla. • Ya¤l› karaci¤er. Art›fl, AST ve ALT ile paralellik gösterir ancak daha fazlad›r. • T›kanma sar›l›¤›. Art›fl, serum ALP ve LAP art›fl›ndan daha h›zl› ve daha fazlad›r; normalin üst s›n›r›n›n ortalama 5 kat›ndan daha fazla . • Karaci¤er metastazlar›; ALP ile paralellik gösterir; art›fl, pozitif karaci¤er taramalar›ndan önce görülür. Ortalama art›fl, normalin üst s›n›r›n›n 14 kat›ndan fazlad›r. • Kolestaz. Mekanik ve viral kolestazda GGT ve LAP, yaklafl›k olarak ayn› ölçüde artar ancak ilaçla-indüklenen kolestazda GGT, LAP’den çok daha fazla art›fl gösterir. Ortalama art›fl normalin üst s›n›r›n›n 6 kat›ndan fazlad›r. • Çocuklar; biliyer atrezide, yenido¤an hepatitinden çok daha fazla art›fl görülür (300 IU/L, yararl› ay›rt edici düzeydir). α1-antitripsin eksikli¤i olan çocuklar, biliyer atrezisi olan di¤er hastalardan daha yüksek düzeylere sahiptir. • Pankreatit. GGT aktivitesi, akut pankreatitte her zaman yüksektir. Kronik pankreatitte, safra yolu tutulumu veya aktif inflamasyon oldu¤unda artar. • AMI; hastalar›n %50’sinde artar. Art›fl, dördüncü ile beflinci günde bafllar, 8-12 günde maksimum düzeye var›r. fiok veya akut sa¤ kalp yetmezli¤inde 48 saat içinde erken tepe noktas›na ulafl›r, daha sonra h›zl› bir inifl ile onu izleyen geç art›fl gözlenir. • Artt›¤› durumlar miyokard infarktüsü ve kardiyak ölüm için risk faktörüdür. • Yüksek miktarda alkol kullan›m›; art›fl›, yayg›n olarak analizi yap›lan di¤er karaci¤er enzimlerini aflt›¤›ndan, alkolizm tan›s›nda en duyarl› gösterge ve iyi bir tarama testidir. • Baz› prostat karsinomlu olgular • Neoplazmlar (karaci¤er metastazlar›n›n olmad›¤› durumlarda bile); özellikle malign melanom, meme ve akci¤er karsinomu; en yüksek düzeyler, hipernefromada görülür. • Di¤erleri (ör., afl›r› obezite [hafif art›fl], böbrek hastal›¤›, kalp hastal›¤›, ameliyat sonras›)

Azald›¤› Durumlar • Hipotiroidizm

Normal Oldu¤u Durumlar • Gebelik (serum ALP’nin aksine LAP) ve 3 ayl›ktan daha küçük çocuklar; bu nedenle gebelikte ve çocukluk döneminde ortaya ç›kan hepatobiliyer hastal›¤›n ay›r›c› tan›s›nda yard›mc› olabilir. • Kemik hastal›¤› veya kemik büyümesi devam eden kifliler (çocuklar ve ergenler); bu nedenle yüksek serum ALP aktivitesinin saptand›¤› kemik hastal›¤›n›n karaci¤er hastal›¤›ndan ayr›lmas›nda yararl›d›r. • Böbrek yetmezli¤i • A¤›r egzersiz

 S›n›rlamalar • Yar› ömrü yaklafl›k 7-10 gündür; alkol ile iliflkili karaci¤er hasar›nda yar› ömür 28 güne kadar yükselebilir, bu durum bozulmufl klirensi belirtir. • Günlük de¤iflimler %10-15 oran›ndad›r; Afrika kökenli Amerikal›larda yaklafl›k 2 kat›d›r • Yüksek vücut kitle indeksi ile %25-50 oran›nda art›fl vard›r. • De¤erler, erken gebelikte %25 daha düflüktür.


186

Laboratuvar Testleri

GASTR‹N  Tan›mlama • Gastrin, mide antrumunun G hücreleri ve pankreas Langerhans adac›k hücreleri taraf›ndan salg›lanan bir hormondur. Midenin alkali ortam›; antrum taraf›ndan gerilmesi; vagal uyar› ve midede bulunan peptid, amino asit, alkol ve kalsiyum iyonlar› salg›lanmas›n› uyar›r. Salg›lanman›n inhibisyonu ise negatif feedback sistemi arac›l›¤›yla mide asiditesi ile sa¤lan›r. • Kandaki temel gastrin türleri, G-34 (büyük gastrin), G-17 (küçük gastrin) ve G-14’tür (mini gastrin). Bunlardan her biri dolafl›mda sülfatl› ve sülfatlanmam›fl flekillerde bulunur. • Kalsiyum enfüzyonundan (4 saat boyunca 500 mL normal salin içinde kg bafl›na 15 mg Ca) sonra yap›lan gastrik uyar› testi, gastrin düzeyleri belirgin derecede artm›fl hastalarda yararl›d›r. Bu test, sekretin testi negatif ç›kan, afl›r› gastrik asit salg›lanmas› olan ve güçlü Z-E sendromu flüphesi tafl›yan hastalara uygulanmamal›d›r. • Normal de¤erler: • Gastrin: 0-100 pg/mL • Gastrin uyar› testi (sekretinden sonra): negatif yan›t veya hafif bask›lanma • Gastrin uyar› testi (kalsiyum enfüzyonundan sonra): bafllang›ç de¤erine göre az art›fl veya art›fl yok

 Kullan›m

• Z-E sendromunun tan›s›. Sekretinden (30 saniye üzeri enjekte edilen 2-3 U/kg) sonra yap›lan gastrin testi, Z-E sendromu flüphesi tafl›yan hastalar için tercih edilen provokatif bir testtir. • Gastrinoma tan›s›. Bazal gastrin ve sekretin ile uyar›lan serum gastrin ölçümleri, gastrinoma tan›s› için en iyi laboratuvar testleridir. • Aklorhidri ve pernisiyöz anemi hastalar›n›n araflt›r›lmas›

 Yorum Artt›¤› Durumlar

• Afl›r› gastrik asit salg›lanmas› olmadan yüksek serum gastrin düzeyleri • Atrofik gastrit, özellikle dolafl›mdaki pariyetal hücre antikorlar› ile iliflkili oldu¤unda • Hastalar›n ~%75’inde pernisiyöz anemi • Baz› mide gövdesi karsinomu olgular›, atrofik gastrit varl›¤›n›n yans›mas›d›r • Gastrik asit inhibitör tedavisi • Vagotomiden sonra • Afl›r› gastrik asit salg›lanmas› ile birlikte yüksek serum gastrin düzeyleri • Z-E sendromu • Antral gastrin hücrelerinin hiperplazisi • ‹zole tutulmufl antrum (duodenal güdü¤ün antral mukoza içermesi durumunda ortaya ç›kan gastrojejunostomi ve antrektomiden sonra afl›r› gastrik asit salg›lanmas› ve tekrarlayan ülserasyon durumu) • Normal gastrik asit veya hafif dercede artm›fl salg›lanma ile birlikte yüksek serum gastrin düzeyleri • RA • DM • Feokromositoma • Vitiligo • 3 mg/dL’den yüksek olan serum kreatinin düzeyi görülen kronik böbrek yetmezli¤i; hastalar›n %50’sinde ortaya ç›kar


Genetik Tafl›y›c›l›k Testi

187

• Gastrik gerilme ile pilor t›kanmas› • Masif rezeksiyon veya kapsaml› bölgesel enterit nedeniyle k›sa barsak sendromu • Tam olmayan vagotomi

Azald›¤› Durumlar • Vagotomi ile birlikte antrektomi • Hipotiroidizm • Antikolinerjik ve trisiklik antidepresan içeren ilaçlar

 S›n›rlamalar

• Gastrin düzeyleri, sirkadiyen ritmi (sabah›n erken saatlerinde en düflük ve gün içinde en yüksek) takip eder. • Helikobakter pilori ile gastrik asit salg›lanmas› veya serum gastrin düzeyleri aras›nda tutarl› bir iliflki kurulamam›flt›r.

GAUCHER HASTALI⁄I MOLEKÜLER DNA ANAL‹Z‹  Tan›mlama

• Gaucher hastal›¤› (GD) moleküler DNA testi, tafl›y›c›larda ve hastal›¤a yakalanm›fl kiflilerde β-glukozilseramidaz (GBA) genindeki mutasyonlar› belirler. Glukozilseramidaz aktivitesi, hasta kiflilerde oldukça düflüktür ancak GBA gen mutasyonu tafl›y›c›lar›n›n belirlenmesi için önerilmez. Tafl›y›c› belirlenmesi, GBA geni DNA testi ile sa¤lan›r. • Normal de¤er: negatif veya mutasyon bulunmaz

 Kullan›m

• ‹ki grup test mevcuttur: • Hedeflenmifl mutasyon analizi: • N370S, L444P, 84GG, IVS2+1’i kapsayan dört yayg›n mutasyon paneli • Daha genifl paneller, afla¤›dakiler gibi nadir mutasyonlar› içerir: • V394L, D409H, D409V, R463C, R463H, R496H, 55-bp’lik delesyon (ekzon 9) • Dizi analizi: kodlama yapan tüm bölgelerin ve ekzon-intron s›n›rlar›n›n analizi, Gaucher hastal›¤› ile iliflkili nadir mutant allellerin belirlenmesinde yararl›d›r. • GBA moleküler genetik testi afla¤›daki durumlarda uygulan›r : • Semptomatik kiflilerde do¤rulay›c› tan›, • Aflkenazi Yahudilerinde tafl›y›c› testi, • Hastal›¤a yakalanm›fl kiflilerin risk alt›ndaki aile üyelerinde tafl›y›c› testi, • Her iki ebeveyne ait (parental) mutasyonun bilinmesi durumunda, prenatal tan› olarak kullan›l›r.

 S›n›rlamalar

• Genetik test sonuçlar›, yeni DNA düzenlemeleri, kan nakilleri, kemik ili¤i nakli veya nadir gerçekleflebilen baflka olaylar ile etkilenebilir.

GENET‹K TAfiIYICILIK TEST‹  Tan›mlama

• Spesifik genetik bir anomalili¤in tafl›y›c›l›k durumunu de¤erlendirmek için kullan›lan parental testtir. • Genellikle, kan örne¤inden elde edilen DNA üzerinde hedeflenmifl mutasyonlar belirlenir, test ayn› zamanda, enzimatik ve jel elektroforezi gibi di¤er yöntemleri de kapsayabilir.


188

Laboratuvar Testleri

 Kullan›m • Otozomal resesif hastal›¤a yönelik tafl›y›c› testidir (spesifik etnik gruplara yönlendirilebilir). Örnekler: • CF: yayg›n mutasyonlar için DNA testi • Spinal müsküler atrofi: yayg›n mutasyonlar için DNA testi • Orak hücreli anemi: orak hücre varl›¤›; Hb elektroforezi ile do¤rulama • Tay-Sachs hastal›¤›: enzim aktivitesi • α- ve β-talasemi: düflük ortalama korpüsküler hacim; Hb elektroforezi ile do¤rulama • X’e ba¤l› hastal›k için tafl›y›c› testi. Örnek: • Frajil X (premutasyon DNA testi); ancak genel toplum için önerilmez.

 S›n›rlamalar • Yayg›n mutasyonlar›n saptanmas› için uygulanan DNA testi, bir kiflinin tarama panelinde yer almayan nadir mutasyon tafl›ma olas›l›¤›n› elimine etmez. Bu nedenle testin negatif ç›kmas› durumunda bile rezidüel tafl›y›c›l›k riski devam eder. Rezidüel risk hastal›¤›n prevalans›, hastan›n etnik kökeni, aile öyküsü ve taramaya dahil edilen mutasyon say›s› gibi birçok faktöre ba¤l›d›r.

GHREL‹N

 Tan›mlama ve Kullan›m • Ghrelin, büyüme hormonu salg›lat›c› reseptörün do¤al ligand› olan 28 amino asitlik bir peptiddir. Yap›sal aç›dan, peptidlerin motilin ailesinin bir üyesidir. Periferik olarak veya MSS’ne uyguland›¤›nda ghrelin, büyüme hormonu salg›lanmas›n› uyar›r, besin al›m›n› artt›r›r ve kilo art›fl› sa¤lar. • Mide taraf›ndan üretilen ghrelin, açl›k s›ras›nda veya besin yetersizli¤i ve anoreksi gibi negatif enerji dengesi ile iliflkili koflullar alt›nda artar. Buna karfl›n ghrelin düzeyleri, yemek yendikten sonra veya hiperglisemi ile obezitede düflüktür. Ghrelinin besin al›m› ve enerji homeostaz›n›n nörohormonal düzenlenmesinde önemli bir rol oynad›¤› kan›tlanm›flt›r. • Normal de¤er: (açl›k plazma düzeyleri): yaklafl›k olarak 550-650 pg/mL

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Açl›k • Kafleksi ve anoreksi

Azald›¤› Durumlar • Yemek sonras›

 S›n›rlamalar • Bu test, pek çok ticari klinik laboratuvarda rutin olarak yap›lmamaktad›r.

GL‹AD‹N (DEAM‹DE) ANT‹KORLARI, IgG ve IgA  Tan›mlama

• ELISA esasl› deamide gliadin (DGP) antikor analizi, çölyak hastal›¤›n›n tan›s›nda, do¤al gliadin analizlerinden çok daha yararl› bir testtir. DGP analizleri, doku-transglutaminaz-


Glukagon

189

IgA (TTG-IgA) testine eflde¤er ancak bu testten daha iyi olan analizlerdir; DGP analizleri, iki test kombinasyonunun, özgüllü¤ü düflürmeden duyarl›l›¤› artt›rabilmesi nedeniyle, çölyak hastal›¤›n›n belirlenmesinde ek yarar sa¤layabilir. • DGP analizi ayn› zamanda, TTG sonuçlar›n›n flüpheli oldu¤u durumlarda da yararl› olabilir. Buna ilave olarak, DGP küçük çocuklarda TTG’den önce ortaya ç›kar ve glütenden uzaklafl›ld›¤›nda daha h›zl› kaybolur. • Di¤er isimleri: DGP, gliadin IgA ve IgG • Normal de¤er: • Negatif: ≤19 ünite • Zay›f pozitif: 20-30 ünite • Pozitif: ≥31 ünite

 Kullan›m • • • •

IgA eksikli¤i olan toplumda, çölyak hastal›¤›na yönelik ilk de¤erlendirme Diyet tedavisine verilen yan›t›n izlenmesi Villöz atrofisi olan hastalarda TTG-IgA normal oldu¤unda Çölyak hastal›¤› için ön test olas›l›¤› yüksek fakat TTG-IgA sonucu negatif olan hastalarda: endoskopi ya da biyopsi yap›lma gereklili¤i ile ilgili karar verilmesinde yol gösterir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Çölyak hastal›¤› • Dermatitis herpetiformis

 S›n›rlamalar • Serolojik testlerinde TTG veya deamide gliadin antikorlar› pozitif sonuç elde edilen bir hastada, çölyak hastal›¤› tan›s›n› do¤rulamak için proksimal ince barsak biyopsisi endikedir. Fokal hastal›¤› olan kiflilerde, yalanc›-negatif histoloji sonuçlar›n› engellemek amac›yla çok say›da doku biyopsi örne¤inin al›nmas› önerilir. • TTG ve deamide gliadin peptid antikor düzeyleri, glütensiz diyet ile tedavi edilen hastalarda yavaflça azal›r ve tedaviye verilen yan›t› de¤erlendirmek için serolojik test tekrar edilebilir. Karakteristik bir hastada sonuçlar›n normale dönmesi 1 y›l› alabilir. Devaml› yüksek kalan sonuçlar, glütensiz diyete zay›f uyumu gösterir.

GLUKAGON  Tan›mlama • Pankreastaki alfa adac›k hücreleri taraf›ndan salg›lanan polipeptid hormondur. Karaci¤erde glukoz sentezini ve ya¤ asitlerinin oksidasyonunu uyar›r. • Normal de¤erler: • Yenido¤an (1-3 gün): 0-1750 pg/mL • Çocuklar (4-14 yafl): 0-148 pg/mL • Yetiflkinler: 20-100 pg/mL

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Glukagonoma • Diabetes mellitus


190

Laboratuvar Testleri

• Kronik böbrek yetmezli¤i • Hiperlipoproteinemi tip III ve IV • A¤›r stres, enfeksiyonlar, travma, yan›klar, ameliyat ve akut hipoglisemi

Azald›¤› Durumlar • Kistik fibroz • Kronik pankreatit

GLUKAGON ST‹MÜLASYON TEST‹  Tan›mlama ve Kullan›m

• Glukagonun, arjinin uyar›s›ndan sonra yükselememe bozuklu¤u, kistik fibroz ve kronik pankreatit gibi glukagon eksikliklerinde görülür. • Bu test, klinikte nadir olarak kullan›l›r. • Bir-gecelik açl›ktan sonra IV 0.5 g arjinin/kg (30 g’dan fazla olmamak üzere) enfüzyonu, 30 dakikal›k bir sürede verilmelidir. Açl›k örnekleri, 15, 30, 45 ve 60. dakikada al›nmal›d›r. • Normal de¤er: 30 dakikadaki glukagonun tepe nokta konsantrasyonu: 100-1500 pg/mL

 S›n›rlamalar

• Arjinin ayn› zamanda insülini uyar›r. • Diyabet, kronik böbrek yetmezli¤i ve karaci¤er yetmezli¤inde afl›r› yan›t vard›r.

GLUKOZ TOLERANS TEST‹, ORAL (OGTT)  Tan›mlama ve Kullan›m

• OGTT, öncelikli olarak açl›k plazma glukoz düzeyleri “s›n›r” da (açl›k de¤eri 100-126 mg/dL)+ olan hastalara uygulanmal›d›r. Bozulmufl açl›k glukozu ve bozulmufl glukoz tolerans› tan›s› için gereklidir. • Tüm gebe kad›nlar, gebeli¤in 24-28. haftalar›nda 50 g’l›k glukoz dozu ile gestasyonel DM aç›s›ndan test edilmelidir; testin anormal ç›kmas› durumunda do¤rulama için OGTT yap›lmal›d›r. OGTT alt›n standartt›r ve günümüzde temel kullan›m alan› gestasyonel DM (GDM) tan›s›d›r. • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-35, 2-36

 Yorum • DM tan› kriterleri (erkekler ve gebe olmayan kad›nlar) (afla¤›dakilerden B‹R‹): • DM semptomlar› ve gelifligüzel (rastgele) plazma/serum glukoz konsantrasyonu ≥200 mg/dL’dir. Gelifligüzel ifadesi, son yenilen ö¤ünden itibaren ba¤›ms›z olarak günün herhangi bir zaman› olarak tan›mlan›r.

TABLO 2-35. GDM ‹çin Tarama ve Tan› fiemas› Plazma Glukoz Düzeyi (mg/dL) Durum Açl›k 1-saatlik 2-saatlik 3-saatlik

50-g’l›k (GCT) Tarama Testi

100-g’l›k (OGTT) Tan› Test i

140 -

95 180 155 140

+

OGTT uygulamas› için 110-140 mg/dL olarak verilen plazma açl›k glukoz de¤eri taraf›m›zdan 100-

125 mg/dL oldu¤u düflünülerek düzeltilmifltir.


Glukoz Tolerans Testi, Oral (OGTT)

191

TABLO 2-36. OGTT (75 g’l›k) Kullan›larak GDM Tan›s› Durum Açl›k 1-saatlik 2-saatlik

Plazma Glukoz Düzeyi (mg/dL) 95 180 155

• Açl›k plazma glukozu (FPG) ≥126 mg/dL’dir. Açl›k, en az 8 saat boyunca kalori al›nmamas› olarak tan›mlan›r. • OGTT s›ras›nda iki-saatlik yükleme sonras› glukoz (PG) ≥200 mg/dL’dir. Bu test, 75 g’l›k glukoz yüklemesi kullan›larak yap›lmal›d›r. • Akut metabolik dekompansasyon ile birlikte kesin hiperglisemi yoklu¤unda bu kriterler, farkl› bir günde yap›lan tekrar testi ile do¤rulanmal›d›r. Üçüncü ölçüm (OGTT), rutin klinik kullan›m için önerilmemektedir. • Gebe olmayan yetiflkinlerde DM tan›s› için en az iki OGTT de¤eri yüksek bulunmal›d›r (veya açl›k serum glukoz düzeyi bir defadan fazla ≥126 mg/dL olmal›d›r)+ ve di¤er geçici glukoz intolerans› nedenleri d›fllanmal›d›r. • GDM tarama testi ile birlikte GDM tan› kriterleri (gebelikte bafllayan veya ilk olarak gebelikte tan›s› koyulan herhangi bir derecedeki glukoz intolerans›): • 126 mg/dL’den yüksek olan açl›k serum glukoz düzeyi veya 200 mg/dL’den yüksek olan rastgele plazma glukoz düzeyinin, ertesi gün do¤rulanmas› durumunda DM tan›s› eflik de¤erini karfl›lar ve glukoz yükleme gere¤ini ortadan kald›r›r. • Yukar›da verilen derecede hiperglisemisi olmayan ortalama veya yüksek risk karakteristiklerine sahip kad›nlarda GDM de¤erlendirmesi, afla¤›da verilen yaklafl›mlardan birini izlemelidir: • TEK ADIMLI YAKLAfiIM: • Önceden plazma/serum glukoz taramas› yap›lmadan tan›sal oral glukoz tolerans testi (OGTT) yap›l›r. • Bu yaklafl›m, toplumda ve yüksek riskli hastalarda maliyet aç›s›ndan uygunluk sa¤layabilir. • ‹K‹ ADIMLI YAKLAfiIM • 50-g’l›k oral glukoz yüklemesinden (GCT) bir saat sonra plazma veya serum glukoz konsantrasyonlar›n›n ölçülmesi yoluyla ilk belirleme yap›l›r ve arkas›ndan GCT’de glukoz eflik de¤erini aflan kad›nlarda tan›sal OGTT yap›l›r. • 50-g’l›k yüklemeden bir (1) saat sonra ≥140 mg/dL olan bir de¤er, açl›k durumunda 100-g’l›k tam tan›sal, üç (3) saatlik OGTT yap›lmas› gerekti¤ini ifade eder (Tablo 2-35). • Pozitif tan› için venöz plazma konsantrasyonlar›ndan ikisi ya da daha fazlas› üst s›n›r de¤erlere denk gelmeli ya da aflmal›d›r. Test, 8 ile 14 saat aras›ndaki gece açl›¤›ndan sonra, k›s›tlanmam›fl diyetin (günlük ≥150 g karbohidrat) ve k›s›tlanmam›fl fiziksel aktivitenin en az 3. gününden sonra sabah yap›lmal›d›r. Test uygulanacak kifli oturur pozisyonda olmal› ve test süresi boyunca sigara içmemelidir. • Her iki yaklafl›m ile de, GDM tan›s› OGTT’ye dayal›d›r. • Alternatif olarak tan›, 75-g’l›k glukoz yüklemesi ve açl›k, 1 saat ve 2 saat için belirtilen glukoz eflik de¤erleri kullan›larak konabilir (Tablo 2-36). Ancak bu test, risk alt›ndaki çocuklar›n veya annelerin saptanmas› için 100-g’l›k OGTT olarak iyi bir flekilde valide edilememifltir. • Pozitif tan› için venöz plazma konsantrasyonlar›ndan ikisi ya da daha fazlas› üst s›n›r de¤erlerle karfl›laflmal› ya da aflmal›d›r. Test, 8 ile 14 saat aras›ndaki gece açl›¤›ndan sonra +

Açl›k serum düzeyi bir defadan fazla ≥ 140 mg/dL olarak verilen de¤er taraf›m›zdan ≥ 125 mg/dL

oldu¤u düflünülerek düzeltilmifltir.


192

Laboratuvar Testleri

ve k›s›tlanmam›fl diyetin (günlük >150 g karbohidrat) ve k›s›tlanmam›fl fiziksel aktivitenin en az 3. gününden sonra sabah yap›lmal›d›r. Test uygulanacak kifli oturur pozisyonda olmal› ve test boyunca sigara içmemelidir.

 S›n›rlamalar • Günde >150-g’l›k ön karbohidrat diyeti yap›lmal›, alkol kullan›lmamal› ve testten önce 3 gün boyunca fiziksel aktivite k›s›tlanmamal› • Test, 10-16 saatlik açl›ktan sonra sabah yap›l›r. Test s›ras›nda ilaç al›nmamal›, sigara içilmemeli veya egzersiz (oturur pozisyonda kal›nmal›) yap›lmamal›d›r. • Akut hastal›¤›n iyileflme dönemi, emosyonel stres, ameliyat, travma, gebelik, kronik hastal›k kaynakl› inaktivite gibi durumlarda test yap›lmamal›d›r; bu nedenle hastanede yatan hastalarda kullan›m› s›n›rl›d›r veya hiçbir de¤eri yoktur. • Belirli ilaçlar, testten birkaç hafta önce kesilmelidir (ör., oral diüretikler, oral kontraseptifler ve fenitoin). Glukozun yükleme dozu, 5 dakikada tüketilir. • OGTT, afla¤›daki durumlarda endike de¤ildir: • ‹natç› açl›k hiperglisemisi (>126 mg/dL) • ‹natç› açl›k normoglisemisi (<110 mg/dL) • Karakteristik klinik DM bulgular›na ve rastgele plazma glukoz düzeyleri 200 mg/dL’den yüksek olan hastalar • Sekonder diyabet (ör., genetik hiperglisemik sendromlar, belirli hormon uygulamalar› sonras› • OGTT, reaktif hipogliseminin de¤erlendirilmesinde hiçbir zaman kullan›lmamal›d›r. • Çocuklarda OGTT’nin DM tan›s›ndaki de¤eri s›n›rl›d›r.

GLUKOZ, BEY‹N-OMUR‹L‹K SIVISINDA (BOS)  Tan›mlama

• BOS glukoz düzeyi, normal yetiflkinlerde 2-4 saat öncesinde ölçülen serum glukoz düzeyinin yaklafl›k üçte ikisi kadard›r. Bu oran, serum glukoz düzeylerinin yükselmesi ile birlikte düfler. BOS glukoz düzeyleri, serum düzeylerinden ba¤›ms›z olarak genelde 300 mg/dL üzerine ç›kmaz. Kritik de¤erler, 30 mg/dL’nin alt›ndad›r. • Yenido¤anlarda BOS glukoz düzeyleri, yetiflkin de¤erlerinden daha fazla de¤ifliklik gösterir ve BOS-serum oran› genellikle yetiflkinlerinkinden yüksektir. • Normal de¤er: 50-80 mg/dL

 Kullan›m • MSS tümörleri, enfeksiyonlar›, inflamasyonu ve di¤er nörolojik ve t›bbi durumlar›n tan›s›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Kanda glukoz düzeylerinin yükselmesi • MSS sifilizi

Azald›¤› Durumlar • MSS enfeksiyonlar› (viral enfeksiyonlarda glukoz düzeyleri genellikle normaldir) • Kimyasal menenjit • TB menenjiti


Glukoz, ‹drarda

• • • • • • •

193

Kriptokok menenjit Kabakulak Meninkslerin primer ve metastatik tümörleri Sarkoidoz ‹nflamatuvar olaylar Subaraknoid hemoraji Hipoglisemi

 S›n›rlamalar • Bakteriyal menenjitli hastalar›n %50’sinde BOS glukoz düzeyleri normal olsa bile, enfeksiyonu d›fllamaya yeterli de¤ildir.

GLUKOZ, ‹DRARDA  Tan›mlama

• Glukoz miktar›n›n yar› kantitatif test çubuklar› veya Clinitest tabletleri ile belirlenmesi, tip 2 diyabet taramas› için duyars›z bir yöntemdir. Yüksek orandaki yalanc›-negatif sonuçlar, idrar test çubu¤u testinin, tarama testi olarak yeterli olmad›¤›n› gösterir. Ayr›ca glukozürisi olan hastalar›n tümünde diyabet yoktur. Glukozüri, tip 2 (proksimal) renal tübüler asidozda ve tuz kayb›, poliüri ve hacim kayb› ile iliflkili genetik bir bozukluk olan ailesel renal glukozüride oldu¤u gibi renal tübüler fonksiyondaki kusurlar sonucunda da ortaya ç›kabilir. • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-37

 Kullan›m • Glukozüri ve renal tübüler kusurlar›n de¤erlendirilmesi • DM izlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • •

Herhangi bir nedene ba¤l› kanda glukoz düzeyinin yükselmesi Endokrin bozukluklar (DM, tirotoksikoz, jigantizm, akromegali, Cushing sendromu) Ciddi travma Miyokard infarktüsü

TABLO 2-37. Normal ‹drar Glukoz De¤erleri Örnek Türü

De¤er

24-saatlik idrar Rastgele idrar Erkek <40 yafl >40 yafl Kad›n <40 yafl >40 yafl

0.04-0.21 g/gün mg/g kreatinin 3-181 19-339 5-203 8-331


194

Laboratuvar Testleri

• Oral steroid tedavisi • Yan›k ve enfeksiyonlar • Feokromasitoma

Azald›¤› Durumlar • Askorbik asit, levodopa veya cival› diüretik tedavileri

 S›n›rlamalar • ‹drar örne¤inin uzun süre oda s›cakl›¤›nda kalmas›, mikrobik kontaminasyon ve idrarda glikoliz olay›n›n devam etmesi, glukoz sonuçlar›n›n düflmesine neden olur. • 1.020’den fazla olan özgül a¤›rl›k ve yüksek pH de¤erleri, duyarl›l›¤›n azalmas›na ve glukoz düzeylerinde yalanc›-pozitif elde edilmesine yol açar.

GLUKOZ, TAM KAN, SERUM VE PLAZMADA  Tan›mlama

• Kanda glukoz tayini, glukoz olarak bilinen fleker türünü ölçer. Glukoz karbohidratl› besinlerden elde edilir ve vücut taraf›ndan kullan›lan ana enerji kayna¤›d›r. Glukoz düzeylerinin düzenlenmesi, insülin ve glukagon taraf›ndan gerçeklefltirilir. Normal de¤er: ‹nfantlar için Bkz., Tablo 2-38

 Kullan›m • • • •

DM tan›s› DM kontrolü Hipoglisemi tan›s› Gestasyonel diyabet, yenido¤an hipoglisemisi, idiyopatik hipoglisemi ve pankreas adac›k hücre karsinomunun da yer ald›¤›, di¤er karbohidrat metabolizmas› bozukluklar› • DM tan› kriterleri (American Diabetes Association Expert Committee: Amerikan Diyabet Birli¤i Uzman Komitesi): • Diyabet tan›s›n›n konulmas› için dört yol izlenebilir. Bunlardan her biri, yukar›da verilen yöntemlerden herhangi biri kullan›larak ertesi gün do¤rulanmal›d›r. 1. Diyabet semptomlar› ve gelifligüzel (rastgele) plazma/serum glukoz konsantrasyonu ≥200 mg/dL’dir (11.1 mmol/L). Gelifligüzel ifadesi, son yenilen ö¤ünden ba¤›ms›z olarak günün herhangi bir zaman› olarak tan›mlan›r. 2. FPG (aç›l›k plazma glukozu) ≥126 mg/dL’dir (7.0 mmol/L). Açl›k, en az 8 saat boyunca kalori al›nmamas› olarak tan›mlan›r. 3. OGTT s›ras›nda iki saatlik-PG (yükleme sonras› [post load] glukoz) ≥200 mg/dL’dir (11.1 mmol/L). 4. HbA1c %6.5’ten yüksektir.

TABLO 2-38. Normal Glukoz De¤erleri Yafl (Ay/Y›l)

Normal De¤erler

Kritik De¤erler

0-4 ay 4 ay-1 y›l >1 y›l

50-80 mg/dL 50-80 mg/dL 70-99 mg/dL

<35, >325 mg/dL <35, >325 mg/dL <45, >500 mg/dL


Glukoz, Tam Kan, Serum ve Plazmada

195

• Akut metabolik dekompansasyon ile birlikte kesin hiperglisemi olmad›¤›nda, bu kriterler farkl› bir günde yap›lan tekrar testi ile do¤rulanmal›d›r. Üçüncü ölçüm (OGTT), rutin klinik kullan›m için önerilmemektedir. • Uzman Komite, diyabet kriterlerini karfl›lamamalar›na ra¤men glukoz düzeylerinin çok yüksek oldu¤u, tamam›yla normal kabul edilmesi için bir ara grup belirlemifltir. Bu grup, 126 mg/dL’den düflük ancak 110 mg/dL’den yüksek FPG düzeylerine veya OGTT’de 200 mg/dL’den düflük, 140 mg/dL’den yüksek 2-saatlik de¤erlere sahiptir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Afla¤›daki durumlar› da içeren DM: • Hemokromatoz • Cushing sendromu (insüline dirençli diyabet ile birlikte) • Akromegali ve jigantizm (erken evrelerde insüline dirençli diyabet; geç dönemde hipopituitarizm ile birlikte) • Kanda epinefrin düzeyinin yükselmesi • Adrenalin enjeksiyonu • Feokromasitoma • Stres (ör., emosyon, yan›klar, flok, anestezi) • Akut pankreatit • Kronik pankreatit (baz› hastalar) • Wernicke ensefalopatisi (B1 vitamini eksikli¤i) • Baz› MSS lezyonlar› (subaraknoid hemoraji, konvülsif durumlar) • ‹laç etkileri (ör., kortikosteroidler, östrojenler, alkol, fenitoin, tiyazidler, propranolol, kronik hipervitaminoz A)

Azald›¤› Durumlar • Pankreas hastal›klar› • Adac›k hücre tümörleri, hiperplazi • Pankreatit • Glukagon eksikli¤i • Pankreas d›fl› tümörler • Böbreküstü bezi karsinomu • Mide karsinomu • Fibrosarkom • Di¤erleri • Karaci¤er hastal›klar› • Ciddi diffüz hastal›klar (ör., zehirlenme, hepatit, siroz, primer veya metastatik tümör) • Endokrin hastal›klar • Hipopituitarizm* • Addison hastal›¤› • Hipotiroidizm • Adrenal medüllada yan›ts›zl›k • Erken DM • Fonksiyonel bozukluk • Postgastrektomi


196

• • • • • • •

Laboratuvar Testleri

• Gastroenterostomi • Otonomik sinir sistemi hastal›klar› Pediyatrik anomaliler • Prematürite* • Diyabetik anne çocu¤u • Ketotik hipoglisemi • Zetterström sendromu • ‹diyopatik lösin duyarl›l›¤› • Spontan çocukluk hipoglisemisi Enzim hastal›klar› • von Gierke hastal›¤›* • Galaktozemi* • Fruktoz intolerans›* • Amino asit ve organik asit kusurlar›* Metilmalonik asidemi* Glutarik asidemi tip II* Akçaa¤aç flurubu idrar hastal›¤›* 3- hidroksi, 3-metil glutarik asidemi* • Ya¤ asidi metabolizmas› kusurlar›* Açil CoA dehidrojenaz kusurlar›* Karnitin eksiklikleri* Di¤erleri • Eksojen insülin • Oral hipoglisemik ilaçlar • Lösin duyarl›l›¤› • Malnütrisyon • Hipotalamik lezyonlar • Alkolizm

 S›n›rlamalar • Pekçok glukoz çubu¤u ve ölçüm aletlerinde tam kan kullan›labilir ancak birçok laboratuvar, ölçümlerde %10-15 oran›nda daha yüksek de¤erler elde edilen plazma veya serum örneklerini tercih eder. • Tam kan ile glukoz tayinlerinde %55’ten yüksek olan hematokrit, düflük sonuçlara; %35’ten düflük hematokrit ise yüksek sonuçlara yol açar. • Serumun, kan hücrelerinden ayr›lmad›¤› kan örnekleri oda s›cakl›¤›nda bekletildi¤inde glukoz düzeylerinde saatte %3-5 oran›nda azalma görülür. • Postprandiyal kapiler glukoz düzeyi, 1-saatlik toklu¤un sonunda venöz glukoz düzeyinden ≤36 mg/dL daha yüksektir; bu fark genellikle 4 saat içinde ihmal edilebilir açl›k düzeylerine geri döner ancak hastalar›n ~%15’inde, 20 mg/dL’den fazla devam eden fark olabilir. • Düflük oksijen içeri¤i (ör., venöz kan, 3000 metreden yüksek rak›m), yalanc›-art›fl gösteren sonuçlara neden olur. • A¤›r egzersiz, flok, yan›k, büyük emosyonlar ve enfeksiyonlar glukoz düzeylerini fizyolojik olarak yükseltebilir. *Yenido¤an hipoglisemisine yol açabilir.


Glukoz-6-Fosfat Dehidrogenaz (G6DP)

197

 Önerilen Kaynak American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations: Executive Summary. Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):S11-S69. Sacks D, Bruns DE, Goldstein DE, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem. 2002;48(3):436-472.

GLUKOZ-6-FOSFAT DEH‹DROGENAZ (G6DP)  Tan›mlama

• G6DP, hekzoz monofosfat flant›ndaki ilk basama¤› katalizler ve eritrositlerin oksidan hasardan korunmas›nda önemli rol oynar. • G6DP eksikli¤i, daha çok yafll› hücrelerin etkilenmesiyle eritrositlerin rijiditesi ve lizisi ile sonuçlan›r. • Tarama testi: normal veya eksiklik olarak rapor edilir. • Normal de¤er (kantitatif analiz): 7.0-20.5 ünite/g Hb

 Kullan›m • G6DP tayini, G6DP eksikli¤i oldu¤undan flüphelenilen (Bkz., G6DP Eksikli¤i, s.805) durumlarda yap›l›r.

 Yorum Azald›¤› Durumlar • Hemolitik anemi • Favizm hastal›¤› olan tüm kifliler (ancak G6DP düzeylerinin düflük oldu¤u kiflilerin tümünde favizm hastal›¤› yoktur)

 S›n›rlama • Bu analiz, retikülositlerin (akut hemolizden sonra yükselir) yanl›fl normal sonuçlar›n ortaya ç›kmas›na yetecek düzeyde enzim içermeleri nedeniyle, hemolitik krizden sonra, Avaryant› tafl›yan Afrika kökenli Amerikal›larda kullan›lmamal›d›r.

BÜYÜME HORMONU (GH)  Tan›mlama

• GH, ön hipofizden köken alan 191 amino asitlik bir polipeptiddir. Metabolik etkileri büyük oranda anaboliktir. Protein korunmas›n› destekler ve çok say›da protein sentezi mekanizmas›n› birlefltirir. Ayr›ca glukoz tafl›nmas›n› artt›r›r ve glikojen depolar›n›n oluflturulmas›n› kolaylaflt›r›r. • GH analizi, çeflitli tiplerdeki uygunsuz büyüme hormonu salg›lanmas›n›n tan› ve tedavisinde kullan›l›r. • Normal de¤erler: • 0-7 yafl: 1-13.6 ng/mL • 7-11 yafl: 1-16.4 ng/mL • 11-15 yafl: 1-14.4 ng/mL • 15-19 yafl: 1-13.4 ng/mL


198

Laboratuvar Testleri

• Yetiflkin erkek: 0-4 ng/mL • Yetiflkin kad›n: 0-18 ng/mL

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • • •

Hipofizer jigantizm Akromegali Laron tipi cücelik (defektif GH reseptörü) Ektopik GH salg›lanmas› (mide ve akci¤er neoplazm›) Malnütrisyon Böbrek yetmezli¤i Siroz Stres, egzersiz, uzam›fl açl›k Kötü kontrollü diabetes mellitus Anoreksiya nevroza

Azald›¤› Durumlar • Hipofizer tip cücelik • Hipopituitarizm • Adrenokortikal hiperfonksiyon

 S›n›rlamalar

• Rastgele düzeylerin tan›sal bilgi sa¤lama olas›l›¤› azd›r. • GH düzeyleri, gün içinde de¤ifliklik gösterir; bu de¤iflim ise tek bir tayine ba¤l› olarak normal de¤erlerin belirlenmesini ve kiflinin durumu ile ilgili karar verilmesini zorlaflt›r›r. • Uyku ve uyan›kl›k periyodlar›, egzersiz, stres, hipoglisemi, östrojenler, kortikosteroidler, L-dopa ve çeflitli faktörler büyüme hormonunun salg›lanma oran›n› etkiler. • Prolaktine ve plasental laktojene benzerli¤i nedeniyle, daha önceleri yap›lan GH immün analizlerinde genellikle gebe ve emziren kad›nlarda yalanc›-art›fl gösteren de¤erler saptan›rd›.

BÜYÜME HORMONU -SALGILATICI HORMON (GHRH, SOMATOKR‹N‹N)  Tan›mlama ve Kullan›m • Hipotalamus taraf›ndan salg›lanan ve büyüme hormonunun sal›nmas› için hipofizi uyaran, 44 amino asitlik bir peptiddir. • GHRH ölçümü, hipofiz tümörü ile afl›r› ektopik GHRH salg›lanmas›n›n ay›rt edici tan›s›nda yararl›d›r. • Normal de¤er: <50 pg/mL

 Yorum Artt›¤› Durumlar

Neoplazmlar (ör., pankreas adac›klar›, timüs ve bronfl karsinoidi, nöroendokrin tümörler) ile hipotalamus taraf›ndan veya ektopik salg›lanma ile salg›lanan GHRH kaynakl› akromegali olgular›n›n %1’inde

Normal Oldu¤u Durumlar Hipofiz tümörlerinden kaynaklanan birçok akromegali olgusunda


Halüsinojenler

199

HALÜS‹NOJENLER Bkz., Amfetaminler, Cannabis sativa

 Tan›mlama

• Gerçeklik alg›s›n› de¤ifltirebilen ilaçlard›r; ayn› zamanda psikotomimetik ilaçlar olarak da bilinirler. Ço¤u ilac›n (ör., antikolinerjikler, kokain), delüsyon ve/veya halüsinasyonlar› indüklemesine ra¤men, bu s›n›f ilaçlar alg›, his ve düflünce durumlar›nda güvenli uyar›lma sa¤larlar. • Di¤er isimler: • Ketamin: 2-(2-klorofenil)-2-(metil-amino) siklohekzanon • Fensiklidin: PCP, 1-(1-fenilsiklohekzil) piperidin, melek tozu, fil sakinlefltiricisi, bar›fl hap›, Sherman • D-liserjik asit dietilamid (LSD): 9,10-d-N,N-dietil-6-metilergolin-8b-karboksamid, mikrodotlar, pencere cam› • Normal de¤er: ketamin: 500-2000 ng/mL plazma [IV uygulama]; PCP/LSD: kullan›lm›yor.

 Kullan›m

• Ketamin: anestezinin bafllat›lmas› • Fensiklidin: Amerika Birleflik Devletleri’nde mevcut t›bbi kullan›m› yoktur; halusinojen olarak kötüye kullan›l›r • LSD: Amerika Birleflik Devletleri’nde mevcut t›bbi kullan›m› yoktur; halusinojen olarak kötüye kullan›l›r.

 S›n›rlamalar

• LSD ›fl›k, yüksek s›cakl›k ve alkali koflullarda stabil de¤ildir ve bulundu¤u kaba geri dönüflümsüz olarak adsorbe olur. • Tarama: ‹laca özgü ayr› testlerin yap›lmas› gereklidir; kan/serum/idrar örneklerinde otomasyon cihazlar›na uygulanabilen immüassay yöntemleri • Ketamin • ‹mmünassay yöntemine dayanan herhangi bir test bulunmamaktad›r. • TLC yöntemleri, yaklafl›k 1000 ng/mL’lik yüksek bir tayin s›n›r›na sahiptir. • Bkz., do¤rulama: alkali s›v›-s›v› veya kat›-faz ekstraksiyonu ve arkas›ndan gaz kromatografisi veya GC/MS analizleri ile kolay bir flekilde saptan›r. • PCP • Testler, birçok üreticiden temin edilebilir. • Hedef; PCP • Tayin s›n›r›: 25 ng/mL [idrar]; 2-10 ng/mL [kan/serum] • PCP metabolitleri ile az oranda çapraz reaksiyon oluflur ya da hiç çapraz reaksiyon olmaz. PCP analoglar› [ör., TCP-1-(1-tiyofensiklohekzil) piperidin] ile de¤iflen derecelerde çapraz reaktivite gösterir. • Dekstrometorfan ile çapraz reaksiyona girebilir. • LSD • Hedef; d-LSD • Tayin s›n›r›: 0.5 ng/mL • Metabolitler ile düflük (<%20) çapraz reaktivite gösterir, liserjik asit ile çapraz reaktivite göstermez. • Do¤rulama: kromatografiye dayal›d›r; genellikle örne¤in ön iflleme tabi tutulmas›/örnek ekstraksiyonu gereklidir • Ketamin [kan/serum/idrar] • Gaz kromatografisi • HPLC


200

Laboratuvar Testleri

• GC/MS • Hedef analit: ketamin • Tayin s›n›r›: 25-50 ng/mL • PCP [kan/serum/idrar] • Gaz kromatografisi • HPLC • GC/MS • Hedef analit: PCP • Tayin s›n›r›: 10-50 ng/mL • LSD [kan/serum/idrar] • LC/MS • LC/MS/MS • Hedef analitler: d-LSD, hidroksi-LSD, 2-okso-LSD, 2-okso-3-hidroksi-LSD, N-desmetil-LSD • Tayin s›n›r›: 0.5-2 ng/mL • Tan›mlanm›fl veya tan›mlanmam›fl birçok metabolit oluflmufltur, bu durum tarama testi pozitif olan örneklerdeki LSD için düflük do¤rulama oran› ile sonuçlan›r.

HAPTOGLOB‹N  Tan›mlama

• Haptoglolin, bafll›ca karaci¤erde sentezlenen bir glikoproteindir. Eritrositlerin hemolizi sonucunda serbestleflen ve hem k›sm›n›n bilirubine y›k›lmas› için makrofajlar arac›l›¤›yla karaci¤ere tafl›nan, serbest Hb’i ba¤lar. Ayn› fonksiyon, hemopeksin ve özellikle albumin taraf›ndan da gerçeklefltirilir. Haptoglobin ayr›ca bir akut-faz reaktan›d›r. • Normal de¤er: 36-195 mg/dL

 Kullan›m • Eritrosit y›k›m›n›n en duyarl› testidir; y›k›m oran›, normalin iki kat› oldu¤unda bulunmaz. • Kronik hemoliz göstergesidir (ör., kal›tsal sferositoz, piruvat kinaz eksikli¤i, orak hücre hastal›¤›, talasemi majör, tedavi edilmemifl PA) • Transfüzyon öncesi ve sonras›nda al›nan örneklerdeki konsantrasyonlar›n karfl›laflt›r›lmas› yoluyla transfüzyon reaksiyonlar›n›n tan›s›nda kullan›l›r. Transfüzyon sonras› reaksiyonda serum haptoglobin düzeyi 6-8 saatte düfler; 24 saatte<40 mg/dL’dir veya transfüzyon öncesi düzeyinin %40’›ndan daha azd›r. • Babal›k çal›flmalar›nda haptoglobin fenotiplerinin belirlenmesi • Yüksek düzeyleri, difüz inflamatuvar olaylar› veya doku y›k›m›n› içeren, bilinen veya flüphelenilen hastal›klar›n de¤erlendirilmesinde kullan›l›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Yüksek sedimentasyon ve α-2 globulin ile iliflkili durumlar (enfeksiyonlar, inflamasyon, travma, doku nekrozu, hepatit, skorbüt, amiloidoz, nefrotik sendrom, lenfoma ve lösemiler gibi dissemine neoplazmlar, romatizmal atefl, RA ve dermatomiyozit gibi kollajen hastal›klar›). Bu durumlar efllik eden hemoliz varl›¤›n› maskeleyebilir. • Safra kanal› t›kan›kl›¤› olan hastalar›n›n üçte biri • Steroid ve androjen tedavileri


A¤›r Metaller

• • • • •

201

Aplastik anemi (normalden çok yükse¤e kadar) DM Sigara Yafllanma Eritrosit membran› veya metabolik kusurlar› (G6PD eksikli¤i, kal›tsal sferositoz, paroksimal noktürnal hemoglobinüri)

Azald›¤› Durumlar • Afla¤›daki durumlardan kaynaklanan hemoglobinemi (hemoliz süresi ve fliddeti ile iliflkili): • ‹ntravasküler hemoliz (ör., belirgin hemoliz ile kal›tsal sferositoz, piruvat kinaz eksikli¤i, otoimmün hemolitik anemi, baz› transfüzyon reaksiyonlar›) • Ekstravasküler hemoliz (ör., büyük retroperitoneal hemoraji) • ‹ntramedüller hemoliz (ör., talasemi, megaloblasitk anemiler, sideroblastik anemiler) • Genellikle, beyaz toplumun %1’inde ve Amerikal› zencilerin %4-10’unda genetik olarak eksiktir. • Parenkimatöz karaci¤er hastal›¤› (özellikle siroz) • Böbrek, GI sistem ve deri yoluyla protein kayb› • Malnütrisyon

 S›n›rlamalar

• Düflük haptoglobin düzeyi, yaflam›n ilk 3-6 ay›nda normaldir. Haptoglobin akut-faz reaktan›d›r ve inflamasyon veya doku nekrozu ile birlikte artar. • Üç temel haptoglobin fenotipi bilinmektedir: Hp 1-1, 2-1 ve 2-2. Hp 1-1, dolafl›mda monomer olarak bulunur, Hp 2-1 ile 2-2 ise polimer olarak bulunurlar. • Sa¤l›kl› kiflilerin serum düzeyleri laboratuvarlar aras› büyük de¤ifliklikler gösterir.

A⁄IR METALLER  Tan›mlama • Periyodik tabloda bulunan ve iyonlaflt›klar›nda elektron kayb› ile katyonlar›n› oluflturan elementlerdir. • Alüminyum, arsenik, kurflun (Bkz., s. 1094), civa, kadmiyum, bak›r, selenyum, talyum ve çinkodan oluflan, yüksek nisbi atom kütlesine ve 5 g/cm3’ten fazla yo¤unlu¤a sahip metallerdir. • Normal de¤erler: • Alüminyum: <10 ng/mL (serum) • Arsenik: <13 ng/mL (kan) • Kadmiyum: <5 ng/mL (kan) • Bak›r: <10 ng/mL (serum/plazma) • Kurflun: <10 μg/dL (kan) • Civa: <10 ng/mL (kan) • Selenyum: 58-234 ng/mL(kan) • Talyum: <10 ng/mL (serum) • Çinko: 0.6-1.2 μg/mL (plazma)

 Kullan›m

• Birço¤u çevrede (toprak, hava, su) ve insan vücudunda do¤al olarak bulunur. • A¤›r metaller yemek piflirme malzemeleri, kozmetikler, farmasötik ürünler, ambalaj malzemeleri, insektisitler, ahflap ürünler, piller, bilgisayar çipleri, yar› iletken endüstrisi, aske-


202

Laboratuvar Testleri

riye, barometreler, göstergeler, elektrik hatlar›, boya, fungisitler, koruyucu maddeler, konserve endüstrisi, cam, plastik, seramik, döküm ve ar›tma ve yap› endüstrisi gibi tüketim mallar›nda türüne göre yayg›n olarak kullan›l›rlar.

 S›n›rlamalar • Genellikle p›ht› içermeyen tam kan kullan›l›r (normal de¤erin üstündeki-alt›ndaki istisnalar not edilir). • Analizi yap›lacak olan örnek, çevresel kontaminasyonu minimum düzeye indiren bir yöntem kullan›larak al›nmal›d›r. • Örnek tüpü, iz element içermemelidir (ör., royal mavisi sodyum EDTA tüpü). • Laboratuvar aletleri: • Atomik absorpsiyon • ‹ndüktif eflleflmifl plazma kütle spektrometrisi • Tayin s›n›r› (metale ba¤l›): 1-10 ng/mL • Al›nan örne¤in ön iflleme tabi tutulmas› gerekli olabilir.

HEMATOKR‹T (Hct)

 Tan›mlama ve Kullan›m • Hct, santrifüjde döndürülmüfl eritrositlerin plazmaya oran›d›r. • Santrifüj iflleminden sonra manüel olarak devam edilebilir ya da MCV ürünü ve RBC say›m› olarak otomatik say›m cihazlar›nda hesaplanabilir. Yüzde cinsinden ifade edilir. • Normal de¤erler (yetiflkinler): kad›nlarda %37-47, erkeklerde %42-52

 Yorum • Hct düzeylerindeki anormallikler, Hb düzeylerindeki anormallikler ile paralellik gösterir.

 S›n›rlamalar • Buffy coat art›fl› sonucunda WBC say›mlar› yükselmifl, RBC aglütinasyonu ve büyük trombositleri olan hastalarda oldu¤u gibi, polisitemia vera hastalar›nda da hatalar oluflabilir. Bu hatalar, manüel yöntemlerde daha belirgindir. • Her iki yöntemde de meydana gelen hatalar, plazma ozmotik bas›nc› anormal olan hastalarda da görülebilir. Bu tür hatalar, günümüzde yeni jenerasyon cihazlar ile minimum düzeye indirilmifltir. • Kan›n haz›rlanmas› s›ras›nda yap›lan teknik hatalar da yanl›fl de¤erlerin ortaya ç›kmas›yla sonuçlanabilir (Bkz., Hemoglobin, s. 203). Oda s›cakl›¤›nda 6 saatten fazla tutulan kanda eritrositlerin fliflmesi sonucunda Hct ve MCV yükselirken, hücre say›mlar› ve indeksleri 24 saat boyunca stabil kal›r.

HEMOGLOB‹N (Hb)  Tan›mlama

• Hb, %3.8 hem ile %96.2 globinden oluflan, eritrositlerin solunum proteinidir. Globin molekülündeki mutasyonlar sonucunda 800’den fazla varyant› bulunmufltur. • Normal de¤er (yetiflkinler): Kad›nlarda 12-16 g/dL, erkeklerde 14-18 g/dL

 Kullan›m • Hb tayini, anemi ve eritrositoz saptanmas›nda oldukça yayg›n olarak kullan›l›r.


Hemoglobin (Hb) Varyant Analizi

203

 Yorum Azald›¤› Durumlar • Hb, tüm anemilerde ve ço¤u zaman altta yatan baflka bir hastal›k veya eksikli¤in (demir, folat, B12 vitamini) varl›¤› sonucunda azal›r.

Artt›¤› Durumlar • Hb miktar›, düflük oksijen bas›nc›nda yüksek rak›ma fizyolojik yan›t olarak veya ilerlemifl akci¤er ya da kalp hastal›¤›nda artar. • Uygunsuz Hb art›fllar›, özellikle polisitemia vera (Bkz., s 839) olmak üzere belli miyeloproliferatif neoplazmlarda görülür.

 S›n›rlamalar • Hemokonsantrasyona yol açabilen uygun olmayan venöz kan alma teknikleri hatal› sonuçlar› do¤urabilir. • Manüel yöntemlerde, örnek haz›rlan›fl› esnas›ndaki seyreltme hatalar› ve otomatik say›m aletleri ile gerçeklefltirilen ifllemler esnas›nda eritrositlerin parçalanmas›ndan kaynaklanan örnekteki bulan›kl›k, sonuçlar›n do¤rulu¤unu etkiler. • Belirgin derecede lökositoz, hiperlipidemi, dehidrasyon veya yüksek plazma proteinleri, hatal› sonuçlar›n ortaya ç›kmas›na neden olur ve bu sonuçlar otomatik say›m cihazlar› taraf›ndan iflaretlenebilir.

HEMOGLOB‹N (Hb) VARYANT ANAL‹Z‹  Tan›mlama

• Hb varyant analizi, normal ve anormal Hb türlerini belirlemede kullan›lan bir ay›rma yöntemidir. HbA normal yetiflkinlerdeki as›l Hb türüdür. HbF (fetal) fetüsteki bafll›ca Hb’dir ve geriye kalan türü ise HbA2’dir. Hemoglobinin yaklafl›k 400 mutant formu tan›mlanm›flt›r. Bunlardan baz›lar›, özellikle heterozigotlarda asemptomatiktir. Baz›lar› ise özellikle homozigotlarda büyük oranda morbid etkilere yol açabilir. • Fetal ve yetiflkin hayatta farkl› hemoglobinlerde bulunan globinler α, β, γ, δ gibi Yunan harfleri ile gösterilir. • Globin zincirlerinin amino asit bileflimindeki de¤iflimler, hemoglobinopatilere yol açar. • Normal de¤er: Sa¤l›kl› yetiflkinlerde total Hb’nin %95-98’iHbA (α2 β2), %2-3’ü HbA2 (α2 δ2) ve %0.8-2.0’si HbF (α2 γ2)’dir. Normal de¤erin, 1 yafl›ndan küçüklerde farkl› oldu¤u bilinmelidir. Bkz., Tablo 2-39.

 Kullan›m • Klinik flüphenin yüksek oldu¤u ve ön hematolojik ile genetik bilgilerin hemoglobinopatiye iflaret etmesi durumunda, anormal Hb’nin kesin tan›s› için araflt›rma yap›lmas› gerekir. Bu tür bir tan›: • Özellikle hastal›¤a iliflkin pozitif aile öyküsü olan kiflilerde talasemi tan›s›n›n konmas›na yard›mc› olacakt›r, • Nedeni bilinmeyen hemolitik aneminin de¤erlendirilmesini sa¤layacakt›r, • Orak hücre tafl›y›c›l›¤›n›n, orak hücre hastal›¤›ndan ay›rt edilmeside pozitif orak hücre tarama testinin de¤erlendirilmesini sa¤layacakt›r. • HbA2 ile HbF ölçümleri, baz› yap›sal Hb varyantlar›n›n ve di¤er hemoglobinopatilerin tan›s›nda ve karakterizasyonunda büyük bir klinik öneme sahiptir.


204

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-39. Hemoglobin Varyantlar›n›n Yafla Göre Normal De¤erleri Yafl (Gün/Ay) 0-30 gün 1 ay 2 ay 3 ay 4 ay 5 ay 6 ay 8 ay 10 ay 12 ay >12 ay

HbF (%)

HbA2 (%)

HbA (%)

61-81 46-67 29-61 15-56 9.4-29 2.3-22 2.7-13 2.3-12 1.5-5.0 1.3-5.0 <%2

<1.3 <1.3 <1.9 <3.0 2.0-2.8 2.1-3.1 2.1-3.1 1.9-3.5 2.0-3.3 2.0-3.3 1.5-3.5

19-39 33-54 39-71 44-85 68-89 75-96 84-96 84-96 92-97 92-97 96-100

• HbA2 düzeyindeki art›fl, β talasemi tafl›y›c›l›¤›n›n en karakteristik tan›sal özelli¤i olarak kabul edilir ve β talaseminin önlenmesine iliflkin tarama programlar›nda önemli bir testi oluflturur. • Hb varyantlar›n›n belirlenmesinde kullan›lan iki yöntem vard›r: • HPLC, HbA, HbA2 ve HbF miktarlar›n› kolayl›kla ölçebildi¤i ve buna ek olarak Kuzey Amerika’da en yayg›n görülen Hb varyantlar›ndan üçünü (HbS, HbC ve HbD) varsay›ma dayal› olarak belirleyebildi¤i için, temel tarama yöntemidir. Bulunan di¤er tüm anormal varyantlar iflaretlenecektir ve bunlar›n hemoglobin elektroforezi (HE) ile belirlenmesi gerekecektir. • Alkali ve asit ortamlarda uygulanan HE, Hb varyantlar›n›n bütün dizilerini araflt›rmak için kullan›l›r.Pratik bir HE yöntemi, alkali pH ortam›nda uygulanan selüloz asetat elektroforezidir. Alkali çözeltideki Hb molekülleri, net negatif yüke sahiptirler ve anoda do¤ru hareket ederler. Yöntem HbA, HbA2, HbS, HbF ve HbC’yi ay›r›r. Asidik pH ortamda uygulanan sitrat agar jel elektroforezi, selüloz asetat üzerinde birlikte göç eden hemoglobin varyantlar›n› birbirlerinden ay›r›r: HbS’yi HbD ile HbG’den, HbC’yi ise HbE ile HbO’dan ay›r›r. Jel HE’i ile ayr›lmas› zor olan hemoglobin türlerinden birço¤u, HPLC ile ayr›labilir. Örne¤in jel elektroforezinde birlikte göç etmeleri nedeniyle HbA2’nin HbC’den ayr›lmas› zordur. HPLC ile yap›lan analiz, HbC varl›¤›nda HbA2 miktar›n›n tayin edilmesini sa¤lar. Bu iki yöntem, birbirini tamamlar. • Bu iki yöntem ile belirlenemeyen tüm Hb varyantlar› için kütle spektroskopisi, kapiler izoelektrik odaklama veya PCR ile oluflturulan DNA fragman dizilemesi uygulamalar› gerekir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • HbA2: megaloblastik anemi, β talasemiler • HbF: edinilmifl aplastik anemi, kal›tsal süre¤en fetal hemoglobinemi, hipertiroidizm, fetal kan›n anne dolafl›m›na s›zmas›, lösemi (akut veya kronik), miyeloproliferatif neoplazmlar, orak hücre hastal›¤›, talasemiler, β zincir sübstitüsyonlar› • HbC (Amerika Birleflik Devletleri’nde en s›k görülen ikinci varyantt›r; Afrika kökenli Amerikal›lar aras›nda daha yüksek bir prevalansa sahiptir) • HbD (HbS veya talasemi ile birlikte de bulunabilen hemoglobinopati)


Hemoglobin A1c

205

• HbE • HbS (orak hücre tafl›y›c›l›¤› veya hastal›¤›)

Azald›¤› Durumlar • • • • •

HbA2 Eritrolösemi α Talasemi Demir eksikli¤i anemisi (tedavi edilmemifl) Sideroblastik anemi

 S›n›rlamalar • HbA2 ve HbF düzeyleri, aile öyküsü ve serum demiri TIBC, ferritin, eritrosit morfolojisi, hemoglobin, Hct ve MCV de¤erleri de dahil olmak üzere laboratuvar verileri ile birlikte de¤erlendirilmelidir. • Kan nakilleri, anormal Hb’yi 3-4 ay boyunca gizleyebilir veya gölgeleyebilir. • HPLC’de HbA2 düzeyinin %10’u geçmesi durumunda, benzer ayr›flma özelli¤i gösteren HbE veya baflka bir Hb varl›¤› araflt›r›lmal›d›r. • Hemoglobin miktar tayini, en uygun olarak bir yafl›ndan sonra yap›l›r. • HbLepore, komflu δ ve β globin genleri aras›ndaki eflit olmayan çaprazlama ve rekombinasyon olaylar› nedeniyle ortaya ç›kar. Meydana gelen Hb, alkali elektroforezde HbS’in, asit elektroforezde ise HbA’n›n mobilitesine sahiptir. • HbH, normal β zincirlerinin tetramerinden oluflur; α zincirlerinin üretimi belirgin ölçüde azal›r. HbH, alkali pH ortamda HbA’dan daha fazla mobilitiye sahiptir (HbH hastal›¤›, sadece bir α-zincirinin bulundu¤u a¤›r α talasemi formudur).

HEMOGLOB‹N A1c (GL‹KOZ‹LLENM‹fi HEMOGLOB‹N)  Tan›mlama

• Glukoz, eritrositlerin yaflam süresince (120 gün) Hb ile sürekli ve geri dönüflümsüz olarak ba¤lan›r. Bu nedenle glikozillenmifl Hb (GHb), önceki ~- 3-4 ay boyunca ortalama plazma glukoz düzeyi ile orant›l› olmaktad›r. • HbA1c olarak veya A1b, A1a veya A1c’nin toplam› olarak rapor edilebilir. • Farkl› yöntemlerle elde edilmifl sonuçlar, ya da farkl› laboratuvarlar›n kullanm›fl oldu¤u ayn› yönteme ait de¤erler, karfl›laflt›r›lmamal›d›r. • Normal de¤er (Amerika Diyabet Birli¤i [ADA] 2010 önerileri): • <%5.6 • %5.7-6.4: Yüksek diyabet riski • >%6.5: Diyabetik de¤er • HbA1c düzeylerinin yorumu, kan glukoz düzeylerini sürekli olarak düflünmeye al›flk›n olan birçok DM hastas› taraf›ndan anlafl›lamaz. ADA, laboratuvarlardan HbA1c sonuçlar›n› tahmini ortalama kan glukozu (eAG) fleklinde ifade etmelerini istemifltir. Bu yolla hastalar›n eAG de¤erini daha iyi anlayacaklar›na ve bu durumun da DM kontrolüne katk›da bulunabilece¤ine inanmaktad›r. • eAG hesaplamas› için önerilen formül, afla¤›da gösterilmektedir: eAG (mg/dL) = 28.7 x Hemoglobin A1c – 46.7


206

Laboratuvar Testleri

 Kullan›m • Diyabet hastalar›nda uyumlulu¤un izlenmesi ve uzun dönem kan glukoz düzeyinin kontrolü • Diyabetin kontrol göstergesi (kötü kontrol ile komplikasyonlar›n geliflimi aras›nda direkt iliflki) • Diyabetik mikrovasküler komplikasyonlar›n›n geliflim ve art›fl›n›n öngörülmesi • Olas› DM tan›s›. Yararl›l›¤› halen tam olarak kesinleflmemifltir.

 Yorum

• HbA1c tayini, tedavi hedeflerine ulafl›lm›fl olan (glisemik kontrolü düzene girmifl) hastalarda y›lda en az 2 kez yap›lmal›d›r. Tedavisi de¤ifltirilmifl ya da glisemik hedefleri karfl›lanmam›fl olan hastalarda üç ayda bir yap›lmal›d›r. • HbA1c düzeyinin %7’nin alt›na veya %7 civarlar›na düflürülmesinin, tip 1 ve tip 2 diyabetin mikrovasküler ve nöropatik komplikasyonlar›n› azaltt›¤› gösterilmifltir. Bu nedenle mikrovasküler hastal›¤›n önlenmesi için gebe olmayan yetiflkinlere yönelik A1c hedefi, genelde %7’den düflüktür. • Testten önce diyet haz›rl›¤› yap›lmas›na veya aç olunmas›na gerek yoktur. • Art›fl, di¤er faktörlerin (afla¤›ya bak›n›z) olmamas› (ortalaman›n >3 SD üzerindeki de¤er, %99/%48 olan S/S oran›na sahiptir) durumunda, kesine yak›n oranda DM’ye iflaret eder ancak normal bir de¤er, bozulmufl glukoz tolerans›n› d›fllamaz. Normal ortalamadan daha düflük de¤erler, tedavi edilmemifl DM’de görülmez. • Tedavi kesildi¤inde, kan glukoz düzeyindeki yükselme bir hafta içinde daha da artabilir ancak tedavi yeniden bafllat›ld›¤›nda bu düzey inifle geçse bile, 2-4 hafta boyunca yüksekli¤ini koruyabilir. • GHb örneklemesinden önceki ilk 30 gün (0-30. günler) içinde, ortalama kan glukozu, son GHb de¤erine ~%50 oran›nda katk› sa¤larken, 90.-120. günler aras›ndaki ortalama glukoz de¤erleri sadece ~%10 oran›nda katk› sa¤lar. Yeni bir kararl› duruma ulafl›lmas› için gereken süre ~30-35 gündür. • Açl›k kan glukoz düzeyi <110 mg/dL oldu¤unda, HbA1c olgular›n %96’dan fazlas›nda normaldir. • Açl›k kan glukoz düzeyi 110-125 mg/dL oldu¤unda, HbA1colgular›n %80’inden fazlas›nda normaldir. • GHb düzeyindeki %1’lik art›fl, glukoz düzeyindeki ~30 mg/dL’lik art›fl ile iliflkilidir. • Y›ll›k ortalama HbA1c düzeyi, normal de¤erin üst s›n›r›n›n 1.1 kat›ndan düflük oldu¤unda renal ve retinal komplikasyonlar nadir görülür ancak, normal de¤erin üst s›n›r›n›n 1.7 kat›ndan fazla oldu¤unda olgular›n %70’inden fazlas›nda komplikasyonlar geliflir.

Artt›¤› Durumlar • Normalin veya %0.5’in üzerindeki fetal Hb (heterozigot veya homozigot HbF direnci, gebelikte fetomaternal transfüzyon) • Hemodiyaliz ile birlikte veya hemodiyaliz olmaks›z›n kronik böbrek yetmezli¤i • Demir eksikli¤i anemisi • Splenektomi • Yüksek serum trigliserid düzeyleri • Alkol kullan›m› • Kurflun ve opiat toksisitesi • Salisilat tedavisi

Azald›¤› durumlar • • • •

K›sa erirosit yaflam süresi (ör., hemolitik anemiler, kan kayb›) Kan nakilleri sonras› Gebelik Fazla miktarlarda (>1 g/gün) C vitamini veya E vitamini al›m›


Heparin-‹liflkili Trombositopeni (HIT) Analizleri

207

• Analiz yöntemine ba¤l› olarak de¤iflken art›fl veya düflüfllere neden olan hemoglobinopatiler (ör., sferositler)

HEPAR‹NE-BA⁄LI TROMBOS‹TOPEN‹ (HIT) ANAL‹ZLER‹  Tan›mlama

• HIT, heparin uygulamas› s›ras›nda veya sonras›nda geliflen trombositopeniyi tan›mlar. Kullan›lan çok say›da analiz vard›r ancak bunlar tamamen tatmin edici sonuçlar vermez. • Analizler bafll›ca iki gruba ayr›l›r: • ‹mmünolojik analizler: iki yöntemden yararlan›l›r: • PIFA Heparin/PF4 H›zl› Analiz: bu analiz, yüksek negatif prediktif de¤ere, ancak düflük özgüllü¤e sahiptir. Analiz pozitif oldu¤unda bile do¤rulanmas› gerekir. • ELISA Analizleri: spesifik IgG antikorlar› kullan›l›r; yüksek negatif ve pozitif prediktif de¤ere sahiptir. • Fonksiyonel analizler: serotonin sal›n›m analizi, HIT tan›s›nda alt›n standartt›r. Alternatif bir fonksiyonel analiz, agregatlaflt›r›c› ajan olarak heparin kullan›lacak flekilde standardize edilmifl trombosit agregasyonudur. Bu yöntem zahmetlidir ve düflük duyarl›l›¤a sahiptir. • Normal de¤erler: • PIFA: heparin/trombosit faktör 4 antikorlar› olmad›¤›nda negatiftir. • ELISA: optik dansitenin 0.4’ten düflük olmas› durumunda negatiftir. • Serotonin sal›n›m analizi (laboratuvar yöntemine ba¤l›d›r): negatif veya pozitif

 Kullan›m • HIT analizi, klinik olarak HIT’den flüphelenilen her durumda uygulanmal›d›r.

 S›n›rlamalar • PIFA analizi, uygulanmas›n›n kolay olmas›na ra¤men pozitif oldu¤unda düflük özgüllü¤e sahiptir; bu nedenle tarif edilen di¤er iki analizden biri ile do¤rulanmas› gerekir. Analizin yorumlanmas› ise teknik eleman› gerektirir. • ELISA emek isteyen bir yöntemdir ve do¤ru performans elde edebilmek için iyi e¤itilmifl, tecrübeli teknoloji uzmanlar› taraf›ndan uygulanmal›d›r. • Serotonin sal›n›m testi, radyoaktif materyallerin kullan›lmas›n› gerektirir. Uzmanlaflm›fl az say›daki laboratuvarlarda yap›labilir.

KALITSAL HEMOKROMATOZ MUTASYON ANAL‹Z‹ Tan›mlama • Kal›tsal hemokromatoz (HH) analizi, HFE genindeki mutasyonlar› belirler. HFE mutasyonlar›, eksik penetrans gösterir, bu nedenle HFE genotipi, hastal›k için tek tan› kriteri olarak kullan›lamaz. HH hastalar›n›n büyük bir k›sm› (yaklafl›k %80-90’›), C282Y mutasyonu bak›m›ndan homozigottur. C282Y/H63D birleflik heterozigotlar›n›n %2’sinden daha az›nda HH geliflir. Klinik HH tan›s› ile iliflkili oldu¤u rapor edilen di¤er genotipler, C282Y/S65C birleflik heterozigotlu¤u ve H63D homozigotlu¤udur. • Normal de¤erler: negatif veya mutasyon bulunmam›flt›r.


208

Laboratuvar Testleri

 Kullan›m • HFE testinin kullan›m amaçlar›; • Do¤rulay›c› tan› testi, • Risk alt›ndaki akrabalara yönelik prediktif test, • Tafl›y›c›l›k testi (heterozigotlar›n belirlenmesi için), • Prenatal tan› (nadiren yap›l›r). • ‹ki grup test vard›r: • HFE genindeki sadece iki (C282Y, H63D) veya üç (C282Y, H63D ve S65C) mutasyon için hedeflenmifl mutasyon analiz testleri • Dizi analizi: tüm kodlama bölgesinin analizi⎯nadir mutant allelleri belirleme testi

 S›n›rlamalar • Genetik test sonuçlar›, yeni DNA düzenlemeleri, kan nakli, kemik ili¤i nakli veya di¤er baz› nadir olaylar ile etkilenebilir.

YÜKSEK-MOLEKÜL-A⁄IRLIKLI K‹N‹NOJEN VE PREKALL‹KRE‹N (FLETCHER FAKTÖRÜ)  Tan›mlama • ‹ntrinsik yolun ve kompleman sistemin erken evresini aktiflefltiren p›ht›laflma faktörleridir. Azald›klar›nda PTT’yi uzatabilirler (PT’yi uzatmazlar). K vitamini karboksilasyonuna ba¤›ml› de¤illerdir. • Normal de¤erler: • Yüksek molekül a¤›rl›kl› kininojen: %59-135 • Prekallikrein: %55-207

 Yorum Azald›¤› Durumlar • Oldukça nadir görülen konjenital eksiklikler • Eksiklikler ile iliflkili kanama e¤ilimi yoktur; uzam›fl PTT’ye yans›r.

HOMOS‹STE‹N (Hcy)  Tan›mlama • Hcy, tiyol içeren bir amino asittir. Hücre içinde metiyoninin sisteine demetilasyonu ile oluflur. Yüksek düzey total Hcy (tHcy), primer aterojenik ve protrombotik özelliklere sahiptir. Plazma homosistein düzeyindeki yükselmeler genetik kusurlar, besinsel B6 vitamini (piridoksin), B12 vitamini ve folik asit eksiklikleri, kronik böbrek yetmezli¤i gibi kronik durumlar ile belirli ilaçlar›n kullan›m› sonucunda ortaya ç›kabilir. Genetik hiperhomosisteineminin en yayg›n flekli, metilen tetrahidrofolat redüktaz›n (MTHFR) ›s›ya dayan›ks›z varyant›n›n oluflmas› sonucunda meydana gelir. Bu tip MTHFR homozigotlu¤u, genel toplumda yüksek tHcy düzeyinin nispeten en yayg›n nedenidir. • Yüksek tHcy düzeyleri, homosistein metabolizmas›nda görevli enzimlerin nadir genetik bir bozuklu¤u olan homosistinüri (hiperhomosistinemi) hastalar›nda görülür. Bu hasta-


Homosistein (Hcy)

209

larda, arteriyel ve venöz tromboemboli, erken dönem ileri ateroskleroz, zeka gerili¤i, osteoporoz ve oküler anormallikler görülür. Il›ml› olarak yükselmifl tHcy düzeyleri, daha hafif genetik kusurlar ile iliflkilidir. Il›ml› derecedeki hiperhomosistinemi, venöz ve arteriyel tromboemboli için ba¤›ms›z bir risk faktörüdür ancak iyi tan›mlanm›fl di¤er risk faktörlerine göre önemi daha azd›r. Bu nedenle toplumda tHcy düzeyi taramas› yap›lmas› önerilmez. • Normal de¤er: 5.0-15 μmol/L.

 Kullan›m • Yüksek tHcy düzeyleri, B12 vitamini veya folat eksikliklerini d›fllamak veya do¤rulamak amac›yla kullan›labilir. • tHcy düzeylerindeki art›fllar ayn› zamanda, koroner veya serebral vasküler hastal›klarda ba¤›ms›z risk faktörü olarak kullan›labilir.

 Yorum • Hiperhomosistinemi, afla¤›daki flekilde s›n›fland›r›lm›flt›r: • Il›ml› yükseklik: 15-30 μmol/L • Orta derecede yükseklik: 30-100 μmol/L • ‹leri derecede yükseklik: >100 μmol/L

Artt›¤› Durumlar • • • •

B12 vitamini, B6 vitamini ve folat eksikli¤i Hipotiroidizm Kronik böbrek yetmezli¤i Koroner kalp hastal›¤›

Azald›¤› Durumlar • • • •

Down sendromu Gebelik Hipertiroidizm Erken diyabet

 S›n›rlamalar • Eritrositlerde Hcy sentezi devam etti¤inden, plazma (veya serum) kan al›nd›ktan hemen sonra ayr›lmal›d›r. • Örnekler, fibrin varl›¤›na ba¤l› hatal› sonuçlar›n ortaya ç›kmas›n›n önlenmesi amac›yla, tam p›ht› oluflmadan önce so¤ukta saklanmal› ve serum derhal santrifüj edilmelidir. • Antikonvülsanlar, metotreksat veya nitrik oksit gibi belirli ilaçlar, analiz ile interferans yapabilir. • Sigara içimi ve kahve tüketimi, tHcy düzeylerini artt›r›r. • Bireye ba¤l› de¤iflim yaklafl›k %8’dir; hiperhomosistinemi hastalar›nda %25 kadar olabilir. • Genellikle tek bir tHcy ölçümü yeterli olarak kabul edilir.

 Önerilen Kaynaklar

Clarke R, Daly L, Robinson K, et al. Hyperhomocysteinemia; an independent risk factor for vascular disease. N Engl J Med. 1991;324:1149-1155. Klujitmans LA, Young IS, Boreham Ca, et al. Genetic and nutritional factors contributing to hyperhomocysteinemia in young adults. Blood. 2003;101:2483-2488.


210

Laboratuvar Testleri

Refsum H, Smith AD, Ueland PM, et al. Facts and recommendations about total homocysteine determinations: an expert opinion. Clin Chem. 2004;50:3-32.

HOMOVAL‹N‹K AS‹T, ‹DRARDA (HVA)  Tan›mlama • HVA, katekolamin nörotransmiteri dopaminin temel son ürünüdür. • HVA ile vanil mandelik asidin (VMA), ikisinden birinin ya da her ikisinin de birlikte yükselmesi nedeniyle nöroblastom tan›s›nda efl zamanl› olarak tayin edilmeleri önemlidir. • Normal de¤er: 0.0-15.0 mg/gün

 Kullan›m • • • •

Feokromasitoma, nöroblastom ve ganglioblastom tan›lar›nda yard›mc› Tedavi seyrinin izlenmesi Çocuklarda, VMA’n›n efllik etti¤i katekolamin-salg›layan tümör taramas› Olas› do¤ufltan katekolamin metabolizmas› kusurlar› olan hastalar›n de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • •

Nöroblastom Feokromasitoma Paraganglioma Riley-Day sendromu

Azald›¤› Durumlar • fiizotip kiflilik bozukluklar›

 S›n›rlamalar • Aral›kl› salg›lanmas› nedeniyle 24-saatlik idrar örnekleri tercih edilir. • HVA düzeyilerindeki hafif derecede art›fllar, esansiyel hipertansiyon, afl›r› anksiyete, yo¤un fiziksel aktivite ve çeflitli ilaç etkileflimleri (baz› reçetesiz ilaçlar ve bitkisel ürünler de dahil) gibi birçok faktör sonucunda meydana gelebilir. • ‹nterferans yapabilen ilaçlar, amfetaminler ve amfetamin-benzeri bileflikler, ifltah kesiciler, bromokriptin, buspiron, kafein, klorpromazin, klonidin, disülfiram, diüretikler (sodyumu tüketmeye yetecek dozlarda), epinefrin, glukagon, guanetidin, histamin, hidrazin türevleri, imipramin, levodopa (L-dopa, Sinemet), lityum, MAO inhibitörleri, melatonin, metildopa (Aldomet), morfin, nitrogliserin, burun damlalar›, propafenon (Ritmol), radyografik ajanlar, rauwolfia alkaloidleri (Rezerpin) ve vazodilatörleri kapsar. Baz› ilaçlar›n katekolamin metabolitleri üzerindeki etkileri belli de¤ildir.

‹NSAN KOR‹YON‹K GONADOTROP‹N (hCG)  Tan›mlama

• β-hCG ve koriyonik gonadotropin olarak da bilinen glikoprotein yap›s›ndaki bu hormon, plasenta taraf›ndan üretilir ve hipofiz hormonlar› FSH, TSH ve LH ile yap›sal benzerlik gösterir.


Beta-Hidroksibütirat (BHB)

211

TABLO 2-40. Normal Gebelik Döneminde ‹nsan Koriyonik Gonadotropin (hCG) Düzeyleri ile ‹lgili Örnek De¤erler Yaklafl›k Gebelik Süresi (gebe kalma sonras› haftalar)

Yaklafl›k hCG De¤eri (mIU/mL)

0.2-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-8 8-12

5-50 50-500 100-5000 500-10,000 1000-50,000 10,000-100,000 15,000-200,000 10,000-100,000

• hCG testi yayg›n olarak, gebeli¤in saptanmas›nda kullan›l›r. Ayr›ca koryokarsinom ve baz› germ hücreli tümörlerin belirlenmesinde tümör belirteci olarak da yararlan›l›r. • Normal de¤er: ≥5.0 mIU/mL (genellikle gebeli¤in göstergesidir; Tablo 2-40).

 Kullan›m • Gebelik tan›s› • Ektopik gebelik flüphesinin araflt›r›lmas› • ‹n vitro fertilizasyon hastalar›n›n izlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • •

Normal gebelik Yeni sonland›r›lm›fl gebelik Gebelikle ilgili trofoblastik hastal›klar Koriyokarsinom ve baz› germ hücreli tümörler Mol gebeli¤i

 Azald›¤› Durumlar • Düflük tehdidi, (mikroabartus) • Ektopik gebelik

 S›n›rlamalar • Yalanc›-art›fllar (fantom hCG), insan anti-hayvan veya heterofilik antikorlara sahip hastalarda ortaya ç›kabilir. • Ortamda veya tedavi ya da görüntüleme olaylar› s›ras›nda hayvan antijenlerine maruz kalm›fl hastalar›n dolafl›m›nda anti-hayvan antikorlar› bulunabilir. Bu antikorlar, analiz reaktifleri ile interferans yapabilir ve güvenilir olmayan sonuçlara yol açabilir.

BETA-H‹DROKS‹BÜT‹RAT (BHB)  Tan›mlama

• Diyabet ketoasidozunda (DKA); BHB, asetoasetik asit ve aseton olmak üzere üç keton cismi oluflur. Bu üç keton cisminin yaklafl›k %75’ini oluflturan BHB, konsantrasyonu en yük-


212

Laboratuvar Testleri

sek oland›r. Ketoz sürecinde BHB, asetoasetat ve asetondan daha fazla yükselir ve BHB’nin subklinik ketoz da dahil olmak üzere, ketoasidozun en iyi bir göstergesi oldu¤u gösterilmifltir. Bu testin di¤er isimleri, 3-hidroksibütirik asit ve keton cisimleri testidir. • Keton cisimlerinin aranmas› genellikle, nitroprussid (Acetest) tabletleri ya da reaktif stripler ile yap›l›r. 1:1 oran›nda seyreltilmifl serum ile meydana gelen 4 + de¤erindeki reaksiyon, ketoasidozun güçlü göstergesidir. Nitroprussid, BHB ile de¤il ama asetoasetat ve aseton ile reaksiyona girer. Bu durum, özellikle a¤›r DKA’da, BHB miktar›n›n bask›n olmas› nedeniyle önemlidir; a¤›r ketoasidoz varl›¤›nda, negatif serum nitroprussid reaksiyonunun görülme olas›l›¤› vard›r. • Normal de¤er: 0.02-0.27 mmol/L

 Kullan›m • DKA tedavisinin izlenmesi • Acil servislere hipoglisemi, asidoz, alkol al›m› flüphesi veya AG’de aç›klanamayan art›fl nedeniyle baflvuran hastalarda ay›r›c› tan›n›n araflt›r›lmas› • Pediyatrik hastalarda ketonemi/üre varl›¤› veya yoklu¤u, do¤ufltan metabolizma kusurlar›n›n ay›r›c› tan›s›nda önemli bir unsurdur. • 24-saatlik kontrollü açl›kta izlenen anahtar bir parametredir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • •

Alkolik ketoasidoz Laktik asidoz (flok, böbrek yetmezli¤i) Karaci¤er hastal›¤› Enfeksiyonlar Fenformin ve salisilat zehirlenmesi

 S›n›rlamalar • Keton cisimleri için yayg›n olarak kullan›lan testler ile saptanamaz. • Nitroprussid testi (Acetest), BHB’yi saptayamad›¤› için yalanc›-negatif sonuçlar verebilir.

‹MMÜNOGLOBUL‹N A (IgA)  Tan›mlama

• IgA, nazal, pulmoner, gözyafl›, genotoüriner sistem salg›lar› ile tükürük ve barsak s›v›lar› gibi mukozal salg›larda bulunan immünoglobulinlerin ço¤unlu¤unu oluflturur. Mikroorganizmalar›n vücut yüzeylerine tutunmas›n›n veya s›zmas›n›n önlenmesinde ve akci¤er, GI ve GU enfeksiyonlar›na karfl› korunmada önemlidir. IgA, plasentay› geçemez. Çocuklarda üretilebilir ve genelde düflük düzeylerde salg›lan›r. • IgA, mültipl miyelomda tan›mlanm›fl monoklonal immünoglobulinlerin en s›k rastlan›lan ikinci türüdür. • Normal de¤erler: Tablo 2-41.

 Kullan›m • Monoklonal gammopatiler ve immün yetmezliklerin saptanmas› veya izlenmesi • Mültipl miyelom tan›s›na yard›mc›


‹mmünglobulin A (IgA)

213

TABLO 2-41. Yafla Göre Normal IgA De¤erleri Yafl (Ay/Y›l)

De¤er (mg/dL)

0-1 ay 1 ay 2 ay 3 ay 4 ay 5 ay 6 ay 7-8 ay 9-11 ay 1 y›l 2 y›l 3 y›l 4 y›l 5-7 y›l 8-9 y›l 10-17 y›l

1-7 1-53 3-47 5-46 4-72 8-83 8-67 11-89 16-83 14-105 14-122 22-157 25-152 33-200 45-234 68-378

• Mültipl miyelom tedavisinin izlenmesi • Kan naklinden önce IgA eksikli¤i oldu¤undan flüphelenilen hastalar›n de¤erlendirilmesi • Kan ve kan ürünlerinin nakli ile iliflkili anafilaksinin de¤erlendirilmesi (anti-IgA antikorlar›, IgA düzeyleri düflük olan hastalarda geliflebilir ve bunun sonucunda ba¤›fllanan bir kan›n verilmesi durumunda anafilaksi meydana gelebilir)

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Poliklonal: • Karaci¤er sirozu • Kronik enfeksiyonlar • Kronik inflamatuvar hastal›klar • ‹nflamatuvar barsak hastal›¤› • Yüksek RF titrelerinin oldu¤u RA • SLE (baz› hastalar) • Mikst ba¤ dokusu hastal›klar› • Sarkoidoz (baz› hastalar) • Wiskott-Aldrich sendromu • Monoklonal: • IgA miyelomu (M bilefleni) • Soliter plazmasitom • Alfa-a¤›r zincir hastal›¤› • MGUS (anlam› belirsiz monoklonal gammopati) • Lenfoma • Kronik lenfositik lösemi


214

Laboratuvar Testleri

Azald›¤› Durumlar • • • • • • • • • • • •

Normal kifliler (1:700) Kal›tsal telanjiyektazi (hastalar›n %80’i) Tip III disgamaglobulinemi Malabsorbsiyon (baz› hastalar) SLE (nadir) Karaci¤er sirozu (nadir) Still hastal›¤› (nadir) Tekrarlayan orta kulak iltihab› (nadir) IgA d›fl› miyelom Waldenström makroglobulinemisi Edinilmifl immün yetmezlik Mide karsinomu

 S›n›rlamalar • ‹mmünokimyasal yöntemler, poliklonal ve monoklonal düzeyler aras›nda ay›r›m yapamaz. M- proteinlerinin ölçülmesinde serum protein elektroforezi ve immünofiksasyon yöntemlerinin kullan›lmas› gerekir.

‹MMÜNOGLOBUL‹N D (IgD)  Tan›mlama

• IgD, bafll›ca B-hücrelerinin yüzeyinde bulunur ve B-hücre fonksiyonunun düzenlenmesinde görevlidir. Baz› lenfositlerin aktiflenmesini sa¤lar. IgD, olas›l›kla erken B-hücre antijen reseptörü olarak görev yapabilir ancak dolafl›mdaki fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. • Normal de¤er: ≤15.3 mg/dL

 Kullan›m • Nadir görülen IgD miyelomlar›n›n tan›s› (büyük ölçüde artm›fl)

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Monoklonal: • IgD mültipl miyelomu • MGUS • Poliklonal: • Kronik enfeksiyon (hafif dereceli) • Otoimmün hastal›k • Akut viral hepatit • COPH • Allojenik kemik ili¤i naklinden sonra

Azald›¤› Durumlar • • • •

Kal›tsal eksiklikler Edinilmifl immün yetmezlik IgD d›fl› miyelom ‹nfant ve erken çocukluk dönemi


‹mmünglobulin E (IgE)

215

‹MMÜNOGLOBUL‹N E (IgE)  Tan›mlama • IgE, alerji ve afl›r› duyarl›l›k reaksiyonlar›na arac›l›k eder. Alerjik ve alerjik olmayan kifliler aras›nda total IgE düzeyi bak›m›ndan belirgin bir örtüflme söz konusudur. Total IgE ölçümü tek bafl›na, alerji hastal›¤› için tarama testi olarak kullan›lamaz. • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-42.

 Kullan›m • • • •

Alerji testlerinde; IgE antikorlar› ve cilt testleri, birbirinin yerine kullan›labilir. Çeflitli parazit hastal›klar›n› belirler E-miyelom tan›s› Bronkopulmoner aspergilloz tan›s›; normal serum IgE düzeyi tan›y› d›fllar.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Atopik hastal›klar • Hastalar›n ~%60’›nda eksojen ast›m • Hastalar›n ~%30’unda saman nezlesi • Atopik egzema • Alerji türü, uyar› süresi, semptomlar›n varl›¤›, hipersensitizasyon tedavisinden etkilenir • Parazit hastal›klar› (ör., askaris, viseral larva migrans, kancal› kurt hastal›¤›, flistozomiyaz, Ekinokok enfestasyonu) • Monoklonal IgE miyelomu

Azald›¤› Durumlar • • • •

Kal›tsal eksiklikler Edinilmifl immün yetmezlik Ataksi-telanjiyektazi IgE d›fl› miyelom

TABLO 2-42. Yafla Göre Normal IgE De¤erleri Yafl (Y›l)

De¤er (kU/L)

0-2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18

<53 <93 <120 <160 <192 <224 <248 <260 <304 <328 <127


216

Laboratuvar Testleri

Normal Oldu¤u Durumlar • Ast›m

 S›n›rlamalar • Serum normal IgE düzeyi alerjik hastal›k olas›l›¤›n› ortadan kald›rmaz.

‹MMÜNOGLOBUL‹N G (IgG)  Tan›mlama • IgG, kompleman› aktif hale getirir ve enfeksiyonlar ile savafl›r. Normal yetiflkinlerde total serum immünoglobulinlerinin %70-80’ini IgG temsil eder. IgG1, IgG2, IgG3 ve IgG4 olmak üzere dört alt s›n›f› vard›r. IgG1, total IgG’nin %65’ini oluflturan bask›n türdür. • Maternal kökenli IgG, yenido¤ana pasif ba¤›fl›kl›k sa¤lar. Plasenta yolu ile tafl›n›r. • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-43.

 Kullan›m • IgG miyelomu tan›s› • Kal›tsal ve edinilmifl IgG immün yetmezlik tan›s› • Enfeksiyöz hastal›klar ve ba¤›fl›kl›¤›n serolojik tan›s›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • •

Monoklonal: Mültipl miyelom Soliter plazmasitom MGUS

TABLO 2-43. Ay ve Yafla Göre Normal IgG De¤erleri Yafl (Y›l) 0-1 ay 1 ay 2 ay 3 ay 4 ay 5 ay 6 ay 7-8 ay 9-11 ay 1 y›l 2 y›l 3 y›l 4 y›l 5-7 y›l 8-9 y›l ≥10 y›l

De¤er (kU/L) 611-1542 241-870 198-577 169-558 188-536 165-781 206-676 208-868 282-1026 331-1164 407-1009 423-1090 444-1187 608-1229 584-1509 768-1632


IgG/Albumin Oran›, Beyin-Omurilik S›v›s›nda

217

• Lenfoma • CLL • Poliklonal: • Sarkoidoz • Kronik karaci¤er hastal›¤› (ör., siroz) • Otoimmün hastal›klar • Parazit hastal›klar› • Kronik enfeksiyon • ‹ntrauterin kontraseptif hastal›klar

Azald›¤› Durumlar • • • • • •

Protein kaybettiren sendromlar Gebelik IgG d›fl› miyelom Waldenström makroglobulinemisi Primer immün yetmezlik tablosu Di¤er immünoglobulin düzeyi düflüflleri ile birlikte: • Agamaglobulinemi • Edinilmifl • Primer • Sekonder (ör., mültipl miyelom, lösemi, nefrotik sendrom, protein kaybettiren enteropati) • Konjenital • Kal›tsal timik aplazi • Tip I disgamaglobulinemi (düflük IgG ve IgA ile yüksek IgM) • Tip II disgamaglobulinemi (IgA ile IgM yok ve normal IgG düzeyleri) • ‹nfant ve erken çocukluk dönemi

IgG/ALBUM‹N ORANI, BEY‹N-OMUR‹L‹K SIVISINDA  Tan›mlama • Mültipl skleroz için en yayg›n olarak kullan›lan tan›sal laboratuvar testlerinden ikisi, BOS indeksi ve oligoklonal bantlamad›r. BOS indeksi, BOS’daki IgG/albumin oran›n›n serumdaki IgG/albumin oran›yla karfl›laflt›r›lmas›d›r. Bu nedenle BOS indeksi, BOS IgG miktar›n›n seruma oranla göreceli bir göstergesidir; indeksteki herhangi bir art›fl, MSS’inde IgG üretiminin oldu¤unu yans›t›r. • IgG sentez oran›, BOS indeksi verilerinin matematiksel uygulamas›d›r ve MSS’in inflamatuvar hastal›klar›nda belirteç olarak da kullan›labilir. ‹ndeks, demiyelinizasyon aktivitesinden ba¤›ms›zd›r. • Normal de¤erler: • IgG, BOS: 0.0-6.0 mg/dL • Albumin, BOS: 0-35 mg/dL • IgG/Albumin oran›, BOS: 0.09-0.25

 Kullan›m • Mültipl skleroz tan›s›


218

Laboratuvar Testleri

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Mültipl skleroz • Yüksek normal de¤erler, serebral veya serebellar atrofi, amyotrofik skleroz veya beyin tümörü gibi dejeneratif hastal›klara iflaret edebilir.

 S›n›rlamalar • BOS indeksi nörosifiliz, akut inflamatuvar poliradikülonöropati ve subakut sklerozan panensefalit gibi di¤er inflamatuvar demiyelinizan hastal›klarda da yükselebilir. • BOS’da yap›lan oligoklonal bantlama, BOS indeksinden biraz daha duyarl›d›r (%85). BOS indeksi ile oligoklonal bantlama tekni¤inin birlikte kullan›m›n›n, duyarl›l›¤› %90’dan daha fazla artt›rd›¤› bildirilmifltir. • Normal düzeyler, spinal kanal›n tam olmayan t›kan›kl›¤›nda görülebilir. • Tek bafl›na albuminde meydana gelen art›fl, koroid pleksustaki bir lezyonun veya BOS ak›fl›ndaki bir blokaj›n sonucunda oluflabilir. • BOS’daki miyelin bazik protein tayini, mültipl skleroz veya di¤er aktif demiyelinizasyon olaylar›n›n tan›s›nda kullan›labilir.

‹MMÜNGLOBUL‹N M (IgM)  Tan›mlama

• IgM, antijene yan›t olarak ilk ortaya ç›kan immünoglobulindir. Fetüs taraf›ndan üretilebilir ve plasenta yolu ile geçemez. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-44.

 Kullan›m • Kal›tsal ve edinilmifl IgM immün yetmezliklerin tan›s› • Waldenström makroglobulinemisi tan›s› • Enfeksiyöz hastal›klar›n en erken Ig serolojik tan›s›

TABLO 2-44. Ay ve Yafla Göre Normal IgM De¤erleri Yafl (Ay/Y›l) 0-1 ay 1 ay 2 ay 3 ay 4 ay 5 ay 6 ay 7-8 ay 9-11 ay 1 y›l 2 y›l 3 y›l 4 y›l 5-7 y›l 8-9 y›l ≥10 y›l

De¤er (mg/dL) 0-24 19-83 16-100 23-85 26-96 31-103 33-97 32-120 39-142 41-164 46-160 45-190 41-186 46-197 49-230 60-263


‹mmünglobulinler, Serbest Hafif Zincirler, Serumda

219

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Poliklonal: • Karaci¤er hastal›¤› • Kronik enfeksiyonlar • Nefritik sendroma sekonder olarak • Hiper IgM sendromu • Monoklonal: • Lenfoma • CLL • Mültipl miyelom (nadir) • Schnitzler sendromu • So¤uk IgM antikor aglütinin • MGUS

Azald›¤› Durumlar • • • •

Protein kaybettiren sendromlar IgM d›fl› miyelom ‹nfant ve erken çocukluk dönemi Bkz., nötrofil fonksiyon testleri (s. 265).

‹MMÜNOGLOBUL‹NLER, SERBEST HAF‹F Z‹NC‹RLER, SERUMDA  Tan›mlama • Plazma hücrelerinde immünoglobulin molekülleri tam olarak sentezlenemez. A¤›r ve hafif zincir bileflenleri ayr› olarak sentezlenip, bu zincirler kana sal›nmadan önce birlefltirilir. Ancak hafif zincir sentezi biraz daha fazla oldu¤undan, bir miktar art›k hafif zincir, a¤›r zincire ba¤lanmadan kana sal›n›r. Bunlar serbest hafif zincirler (FLC’ler) olarak bilinir. Normalde kanda (serumda) çok düflük düzeylerde serbest hafif zincir bulunur. • Serbest kappa ve serbest lambda hafif zincir tayinlerinde kullan›lan Freelite yöntemi, mültipl miyelom ve ilgili plazma hücre bozukluklar›n›n tan› ve izlenmesinde yard›mc› yeni ve oldukça duyarl› bir analizdir. Freelite serum kappa ve serbest lambda hafif zincir analizi, serumda uygulan›r (idrarda yap›lmaz) ve mevcut elektroforetik analizlere oranla yüksek duyarl›l›¤a sahiptir. • Yap›lan son çal›flmalara göre Freelite serum serbest kappa ve lambda hafif zincir analizlerinin kullan›m alanlar›: • Non-sekretuvar miyelomlar›n %82’sine kadar›n›n saptanmas›, • ‹mmünofiksasyon (IFE) yöntemi ile monoklonal protein bulunmayan AL amiloid hastalar›n›n saptanmas› ve izlenmesi, • Hafif zincir ve intakt Ig mültipl miyelom hastalar›n›n %95’inden fazlas›nda tedaviye verilen yan›t›n belirlenmesi ve de¤erlendirilmesi, • ‹ntakt immünoglobulin miyelom hastalar›n›n %96’s›na kadar›n›n saptanmas›, • Tüm immünoglobulin/M spike analizleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, terapötik yan›t veya direncin erken belirteci,


220

Laboratuvar Testleri

• MGUS hastalar›nda miyeloma do¤ru ilerleme riskinin de¤erlendirilmesi, • IFE veya serum elektroforezi ile kombinasyon yap›ld›¤›nda tüm paraproteinler için ideal saptama oran›n›n sa¤lanmas› • Normal de¤erler: • Serbest kappa: 3.30-19.40 mg/L • Serbest lambda: 5.71-26.30 mg/L • Kappa/lambda oran›: 0.26-1.65

 Kullan›m • Non-sekretuvar veya oligosekretuvar (serumda 1 g/dL’den düflük monoklonal protein ve idrarda 200 mg/gün miktar›ndan düflük monoklonal protein) miyelom hastalar›n›n tan›s› ve bu hastalarda progresyonun izlenmesi • Altta yatan klonal plazma hücre bozuklu¤unun, baflka bir flekilde saptanmas›n›n ve izlenmesinin zor oldu¤u hafif zincir miyelom ve primer sistemik amiloidoz hastalar›n›n tan›s› ve bu hastalarda progresyonun izlenmesi • MGUS progresyon riskinin öngörülmesi • Soliter kemik plazmasitomu progresyon riskinin öngörülmesi • Mültipl miyelom ve intakt immünoglobulin hastalar›n›n tan›s›, tedavi s›ras›nda ve tedaviden sonra izlenmesi ve olas›l›kla prognozu

 Yorum (Tablo 2-45) Artt›¤› Durumlar (Bkz., S›n›rlamalar) • • • • • • • •

Mültipl miyelom Lenfositik neoplazmlar Waldenström makroglobulinemisi Amiloidoz Hafif zincir depo hastal›¤› SLE gibi ba¤ dokusu hastal›klar› Böbrek hastal›¤› (yayg›n) ‹nflamatuvar olaylardan kaynaklanan afl›r› poliklonal serbest hafif zincir (FLC) üretimi (yayg›n) • Farkl› FLC türlerinin biklonal gammopatileri (nadir)

Azald›¤› Durumlar • Kemik ili¤i fonksiyon bozuklu¤u

 S›n›rlamalar • Yüksek kappa ve lambda FLC düzeyleri, poliklonal hipergamaglobulinemi veya bozulmufl böbrek klirensi nedeniyle ortaya ç›kabilir. Tan› için FLC’deki spesifik art›fl (ör., FLC kappa/lambda oran›) gösterilmelidir.

 Önerilen Kaynaklar Bradwell AR, Serum free light chain analysis. 3rd ed. Birmingham, UK: The Binding Site Ltd; 2005:13-21. Katzmann JA, Clark RJ, Abraham RS, et al. Serum reference intervals and diagnostic ranges for free κ and free λ immunoglobulin light chains: relative sensitivity for detection of monoclonal light chains. Clin Chem. 2002;48:1437-1444.


‹mmünsüpresanlar

221

TABLO 2-45. Serumda Serbest Hafif Zincir Analizlerinin Yorumu Kappa

Lambda

K/L Oran›

N L

N L

N N

L L L L L N N N N N N H H H H H

L L N N H L L N N H H L N N H H

H L N L L H N H L N L H H N N H

H

H

L

Yorum Normal serum Monoklonal gammopati olmadan BM bask›lanmas› Monoklonal gammopati Monoklonal gammopati Normal serum Monoklonal gammopati Monoklonal gammopati Monoklonal gammopati Normal serum Monoklonal gammopati Monoklonal gammopati Poliklonal Ig art›fl› veya renal bozukluk Monoklonal gammopati Monoklonal gammopati Monoklonal gammopati Poliklonal Ig art›fl› veya renal bozukluk Poliklonal Ig art›fl› veya renal bozukluk Renal bozukluk ile birlikte monoklonal gammopati Renal bozukluk ile birlikte monoklonal gammopati

‹MMÜNOSÜPRESANLAR  Tan›mlama

• Siklosporin A, 11 amino asit içeren siklik bir polipeptiddir. Tolypocladium inflatum mantar› taraf›ndan sentezlenir. • Sirolimus, Streptomyces hygroscopius fermentasyonu ile üretilen makrosiklik trien yap›da antibiyotiktir. Sirolimus, Paskalya Adas› olarak da bilinen Rapa Nui’den al›nan toprak örne¤inde keflfedilmifltir. Sirolimus yap›sal olarak, takrolimusa benzer ve ayn› hücre-içi ba¤lay›c› proteine veya FKBP-12 olarak da bilinen immünofiline ba¤lan›r. • Takrolimus, Streptomyces tsukubaensis taraf›ndan sentezlenen makrolid antibiyotiktir. • Di¤er isimleri: siklosporin (Sandimmün, Neoral); sirolimus (rapamisin, Rapamun), takrolimus (FK-506, Prograf) • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-46.

 Kullan›m • Siklosporin immün sistemi bask›layan bir ilaçt›r, organ ve ilik nakli reddinin önlenmesinde kullan›l›r. Di¤er immünosüpresanlar veya kortikosteroidler ile kombinasyon fleklinde kullan›l›r.


222

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-46. Organ Naklinden Sonra Normal ‹mmünosüpresan Düzeyleri ‹laç

Nakil Türü

Terapötik Konsantrasyon (ng/mL) (Dozdan 12 saat sonra)

Böbrek Kalp Karaci¤er Kemik ili¤i

100-200 15-250 100-400 100-300 >400 toksisite 4-20 (dip düzey) 4-12 12-20 5-20 (12-saatlik dip düzey)

Siklosporin A

Sirolimus Böbrek Karaci¤er Takrolimus Böbrek ve karaci¤er nakilden sonra 0-2 ay 3 ay ve üzeri Kalp nakilden sonra 0-2 ay 3 ay ve üzeri

10.0-15.0 5.0-10.0 10.0-18.0 8.0-15.0 ≥26 toksisite

• Sirolimusun asl›nda antifungal bir ajan olarak gelifltirilmesine ra¤men bunun daha sonradan immünosüpresif ve antiproliferatif özelliklerinin oldu¤u bulunmufltur. • Takrolimus, nakil sonras› red tedavisinde etkili oldu¤u gösterilen immünosüpresif bir ilaçt›r. Takrolimus tedavisinin uyguland›¤› hastal›klar: tekli ajan veya metotreksat ile kombinasyon fleklinde yetiflkinde RA, yetiflkinde refrakter miyozit, sistemik skleroz, Crohn hastal›¤›, otoimmün kronik hepatit, pediyatrik otoimmün enteropati, üveit, steroide-dirençli nefrotik sendrom, tedaviye-dirençli (a¤›r) kronik plak tipi sedef hastal›¤› ve atopik dermatit (merhem olarak uygulan›r).

 S›n›rlamalar • • • •

Test, tam kan örneklerinde yap›l›r. P›ht›laflm›fl örnekler kabul edilmez. Donmufl örnekler kabul edilmez. Test, immünoanaliz veya LC/MSn (mültipl MS) teknolojisi ile yap›l›r • ‹mmünoanalizler (ör., MEIA, EMIT, FPIA, RIA): FPIA’da, EMIT’ye göre siklosporin metabolitleri ile daha fazla çapraz-reaksiyon meydana gelir. Bu nedenle EMIT ile tayin edilen konsantrasyon, FPIA’daki konsantrasyonunun %70’i kadar olabilir. ‹mmünoanalizlerin yol açt›¤› çapraz-reaksiyonlar›n zamanla de¤iflebildi¤i bilinmelidir, bu nedenle güncel bilgi için üreticinin kullanma talimat›na bak›lmal›d›r. • ‹mmünoanalizlerde metabolitler ile çapraz reaksiyon meydana gelmesi nedeniyle, LC/MS’de elde edilen konsantrasyonlar genelde immünanaliz konsantrasyonlar›ndan daha düflüktür. • Tayin s›n›r› • Siklosporin:50 ng/mL • Sirolimus/takrolimus: 1.0 ng/mL


‹nhibin A ve B, Serumda

223

TABLO 2-47. Normal ‹nhibin A Düzeyleri Age/Phase

‹nhibin A (Dimer) (pg/mL)

Normal adet gören kad›nlarda siklus dönemine göre (Gün): Erken foliküler faz (-14 ile -10) 1.8-17.3 Foliküler faz ortas› (-9 ile -4) 3.5-31.7 Geç foliküler faz (-3 ile -1) 9.8-90.3 Siklus ortas› (0. Gün) 16.9-91.8 Erken luteal faz (1-3) 16.1-97.5 Luteal faz ortas› (4-11) 3.9-87.7 Geç luteal faz (12-14) 2.7-47.1 IVF-tepe noktas› düzeyleri 354.2-1690.0 (Araflt›r›lmal›d›r) PCOS-ovülatuvar 5.7-16.0 Menopoz sonras› <7.9 Normal erkekler <2.1

‹NH‹B‹N A VE B, SERUMDA  Tan›mlama • Dönüfltürücü büyüme faktörü (transforming growth factor) ailesine ait polipeptid hormonlard›r; overlerin granüloza hücreleri ve testisin Sertoli hücreleri taraf›ndan salg›lan›rlar. Hipofizde FSH sentezini inhibe ederler. Gebelikte plasenta taraf›ndan salg›lan›rlar. • ‹nhibinler heterodimerlerdir ve bu nedenle alfa-beta A (inhibin A) ve alfa-beta B (inhibin B) olmak üzere iki flekilde bulunurlar. • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-47, 2-48.

 Kullan›m • Kad›nlar • ‹nhibin A ço¤unlukla korpus luteum taraf›ndan üretilir. • Ergenlikten önce saptanamaz. • Foliküler salg›lar›n olmamas› nedeniyle menopoz sonras›nda düzeyler oldukça düflüktür. • Gebelikte plasenta taraf›ndan salg›lan›r. ‹nhibin A, 8-10 haftada tepe noktas›na ulafl›r, 20. haftaya kadar düfler ve peflinden tekrar gebeli¤in sonuna kadar giderek yükselir. • ‹nhibin B, geliflmekte olan ufak antral foliküllerin granüloza hücreleri taraf›ndan üretilir. • Erken ergenlikte tepe noktas›na ulafl›r; bundan sonra sabit düzeyde devam eder.

TABLO 2-48. Cinsiyet ve Yafla Göre Normal ‹nhibin B Düzeyleri Erkek

Kad›n

<3 yafl: De¤er belirlenmemifltir 3-9 yafl: <162 pg/mL 10-13 yafl: 42-339 pg/mL 14-17 yafl: 68-300 pg/mL ≥18 yafl: <305 pg/mL

<3 yafl: De¤er belirlenmemifltir 3-9 yafl: <30 pg/mL 10-13 yafl: <3 pg/mL 14-17 yafl: <140 pg/mL Menopoz öncesi: <255 pg/mL Menopoz sonras›: <30 pg/mL


224

Laboratuvar Testleri

• 40 yafl›ndan sonra yavafl yavafl azal›r. Erken menopozda, foliküler faz inhibin B düzeyi azal›rken, inhibin A ile östradiol halen normal de¤erlerindedir. • Perimenopoz dönemindeki kad›nlarda azalm›fl yumurtal›k rezervini ve menopoz dönemine geçifli belirleyebilir; yard›mc› dölleme yöntemlerinde tayinlerinden yararlan›l›r. Menstrüel siklusun 3-5. günlerinde ölçülür. • Menopozdan sonra inhibin A ve B oldukça düflük düzeylere iner. • Down sendromlu gebelikleri saptamada serum belirteci olarak kullan›l›r. • Preeklampsi taramas›nda da yararl›d›r. • Erkekler • ‹nhibin B, erkeklerde bask›nd›r ve negatif FSH feedback mekanizmas› ile spermatogenezi destekler. • ‹nhibin A, erkeklerde belirgin de¤ildir (normal de¤erler < 480 pg/mL); de¤erler oldukça sabit kal›r. • Erkek infertilitesinde azalabilir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • ‹nhibin A: normal gebelikte yükselir. • Preeklampsi, Down sendromu ve baz› kanserler.

Azald›¤› Durumlar • Over yafllanmas›

 S›n›rlamalar • A¤›rl›kl› olarak Down sendromu ikinci trimester taramas› (inhibin A) ve yumurtal›¤›n granüloza hücreli tümörlerinin saptanmas› ve izlenmesi ile s›n›rl›d›r.

‹NSÜL‹N  Tan›mlama • Bu peptid yap›daki hormon, pankreas beta hücrelerinin salg›lay›c› granüllerinde proinsülinden enzimatik yolla sentezlenir. Yaklafl›k olarak %50’si, karaci¤erden ilk geçiflte kandan uzaklaflt›r›l›r. Yar› ömrü 4-9 dakikad›r. • Salg›lanma, bafll›ca kan glukoz düzeyleri ile düzenlenir; bu nedenle her zaman kan glukozu ile birlikte ölçülmelidir. ‹nsülin eksikli¤i, tip 1 DM patogenezinde önemli bir faktördür. • Normal de¤er: 6-27 μIU/mL

 Kullan›m • ‹nsülinoma tan›s› • Açl›k hipoglisemisi tan›s› • DM tan›s›nda klinik olarak yararl› de¤ildir

 Yorum Artt›¤› Durumlar • ‹nsülinoma. Açl›k kan insülin düzeyi, düflük veya normal kan glukoz düzeylerinde 50 μU/mL’den azd›r. Tolbütamid veya lösin uygulamas›, birkaç dakika içinde kan insülininin çok yüksek de¤erlere h›zl› bir flekilde yükselmesine yol açar ve bu düzeyler daha sonra, h›zl› bir flekilde normale döner. • Normal kan glukoz düzeylerinde faktisyöz hipoglisemi


‹nsülin Tolerans Testi

• • • • •

225

Otoimmün insülin sendromu Obez kiflilerde tedavi edilmemifl hafif dereceli DM. Açl›k kan düzeyi genelde yüksektir. Yetersiz kan klirensi nedeniyle geliflen siroz Glukoz al›m› sonras› akromegali (özellikle aktif hastal›k ile birlikte) Glukoz al›m› sonras› reaktif hipoglisemi, özellikle diyabetik tip glukoz tolerans e¤risi elde edilir.

Azald›¤› Durumlar • Tip 1 DM • Hipopitüitarizm • ‹nsülin yoklu¤una ba¤l› ketoz ve kilo kayb› ile birlikte a¤›r DM. Daha hafif durumlarda insülin genellikle, sadece düflük glukoz konsantrasyonlar›nda mevcuttur.

 S›n›rlamalar • ‹nsülin de¤erlerinin normal oldu¤u durumlar: • Pankreas d›fl› tümörler ile iliflkili hipoglisemi, • Lösin uygulanmas› sonras› d›fl›ndaki çocukluk ça¤› idiyopatik hipoglisemisi • Dolafl›mda anti-insülin antikorlar› genellikle, insülinin insan d›fl› formlar› ile tedavi edilmifl hastalarda bulunur. Bu antikorlar›n varl›¤›, analizlerde interferansa yol açabilir. • Afl›r› kilolu kiflilerin açl›k insülin düzeyleri, normal kiloda olan yetiflkin düzeylerinden biraz daha yüksektir. • ‹nsan serumundaki heterofilik antikorlar, in vitro analiz bileflenlerinde bulunan immünoglobulinler ile reaksiyona girerek interferanslara yol açabilir. Rutin olarak hayvanlara veya hayvan serum ürünlerine maruz kalan hastalardan al›nan örneklerde saptanan anormal sonuçlar, bu tip interferanslar› do¤rular.

‹NSÜL‹N TOLERANS TEST‹  Tan›mlama • ‹nsülin, 0.1 ünite/kg vücut a¤›rl›¤› miktar›nda IV yoldan uygulan›r. Hipopituitarizmden flüphelenilen durumlarda daha düflük bir doz kullan›lmal›d›r. Afl›r› reaksiyon durumunda müdahale edebilmek için IV glukoz haz›r bulundurulmal›d›r. • Serum glukoz ve kortizol analizleri için (ve gerekli görüldü¤ünde büyüme hormonu [GH] için) kan örne¤i, insülin enjekte edilmeden önce ve enjeksiyondan sonra 30. ile 45. dakikalarda al›n›r. Yeterli derecede hipoglisemi sa¤lanan tüm hastalarda (35 mg/dL ya da daha az olarak belirlenen glukoz düzeyleri), basitçe uyuya kalmak gibi, baz› hipoglisemi semptomlar› (sempatik deflarj veya MSS glukoz yoksunlu¤u) görülmelidir.

 Kullan›m • Afl›r› insülin direnci sendromlar›n›n de¤erlendirilmesi • ‹nsülin duyarl›l›¤›n›n kabaca s›n›fland›r›lmas› • GH eksikli¤inin de¤erlendirilmesi

 Yorum • Kan glukoz düzeyi normalde 20-30 dakika içinde açl›k düzeyinin %50’sine düfler ve 90120 dakika içinde açl›k düzeyine geri döner. • %25’in alt›na düflen ve h›zl› bir flekilde açl›k düzeyine geri dönen kan glukozu, insüline yüksek tolerans› belirtir.


226

Laboratuvar Testleri

Artt›¤› Durumlar • Hipotiroidizm • Akromegali • Cushing sendromu (en yüksek kortizol yan›t›<18-20 μg/dL ve taban de¤erinden < 7 μg/dL olan de¤iflim, glukokortikoid eksikli¤ini gösterir) • DM (özellikle yafll› ve obezler olmak üzere baz› hastalar).

Azald›¤› Durumlar • • • • • •

‹nsüline karfl› duyarl›l›¤›n artmas› (kan glukozunda afl›r› düflüfl) Hipoglisemik yan›ts›zl›k (glikojenoliz ile yan›t eksikli¤i) Pankreas adac›k hücreli tümör Adrenokortikal yetmezlik Hipopituitarizme sekonder olarak geliflen adrenokortikal yetmezlik Hipotiroidizm • von Gierke hastal›¤› (baz› hastalar) • Açl›k (karaci¤er glikojeninin tüketilmesi)

 S›n›rlamalar • Test, menopoz öncesi kad›nlarda menstrüel siklusun herhangi bir döneminde yap›labilir çünkü siklusun insülin ile indüklenen hipoglisemiye karfl› verilen hipotalamik-hipofiz-adrenal eksen yan›t› üzerine etkisi yoktur. • Hemen hemen tüm hastalarda, belirli bir dereceye kadar terleme vard›r. Hastan›n terlememesi durumunda, stres uyar›s›n›n yeterlili¤i serum glukoz konsantrasyonundan ba¤›ms›z olarak düflünülmelidir. • Ço¤u hastada hiperaktif prekordiyum (hastalar s›rtüstü yatar pozisyonda olduklar›ndan taflikardi ve hipotansiyon saptanmaz), açl›k, uyuklama, detaflman veya anksiyete hissi vard›r. Anksiyete en s›k görülen bulgudur ve bazen çok a¤›r seyreder; birçok hasta bu hissi kötü bir deneyim olarak yorumlar. • Primer veya sekonder adrenal yetersizli¤i ya da uzun süreli diyabetik hastalar, hipoglisemiye karfl› bozulmufl kompansatuvar yan›t verirler. • Birçok çal›flmada, normal serum kortizol yan›t›n›n yaklafl›k olarak 18-22 μg/dL aras›nda oldu¤u gösterilmifltir. En do¤rusu, normal de¤erleri her laboratuvar›n kendisinin belirlemesidir ancak pratikte bu yol pek uygulanmaz. Serum kortizol düzeyleri üstte verilen de¤erlere var›yorsa, hipogliseminin yeterlili¤i önemli de¤ildir; aksine serum glukoz düzeyinin 35 mg/dL veya daha alt›na düflmesi kayd›yla, kortizolün bu düzeylere ulaflamamas›, yetersiz yan›t oldu¤una iflaret eder. Bu durum sa¤lanamad›¤›nda, uyar› yetersiz kalm›fl demektir ve test tekrar edilmelidir. Art›fltan daha önemlisi, serum kortizol konsantrasyonunun elde edilimesidir.

‹NSÜL‹N- BENZER‹ BÜYÜME FAKTÖRÜ-BA⁄LAYICI PROTE‹N-3 (IGFBP-3)  Tan›mlama

• Karaci¤erde sentezlenen, 29 kDa molekül a¤›rl›¤›nda 264 amino asitlik bir peptiddir. Bafll›ca IGF-I olmak üzere, insülin-benzeri büyüme faktörlerinin (IGF’ler) tafl›nmalar›, biyoyararlan›m ve yar› ömürlerini kontrol eden IGFBP grubunun en yayg›n bulunan üyesidir. IGFBP-3’ün, IGF-ba¤lay›c› fonksiyonuna ek olarak, henüz tam olarak anlafl›lamam›fl ancak olas› prognostik tümör belirteci rolü ile ilgili büyümeyi düzenleyici intrinsik etkiler gösterdi¤i belirtilmifltir.


‹nsülin-Benzeri Büyüme Faktörü-Ba¤lay›c› Protein-3 (IGFBP-3)

TABLO 2-49. Normal IGFBP-3 Düzeyleri Yafl (baflka bir flekilde belirtilmedi¤inde,y›l)

Normal Düzey (μg/mL)

0-15 gün 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85

0.5-1.4 0.7-3.6 0.8-3.9 0.9-4.3 1.0-4.7 1.1-5.2 1.3-5.6 1.4-6.1 1.6-6.5 1.8-7.1 2.1-7.7 2.4-8.4 2.7-8.9 3.1-9.5 3.3-10 3.5-10 3.4-9.5 3.2-8.7 3.1-7.9 2.9-7.3 2.9-7.2 3.4-7.8 3.5-7.6 3.5-7.0 3.4-6.7 3.3-6.6 3.3-6.7 3.4-6.8 3.4-6.9 3.2-6.6 3.0-6.2 2.8-5.7 2.5-5.1 2.2-4.5

• Di¤er ismi: somatomedin C- ba¤lay›c› protein • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-49.

 Kullan›m • • • •

Büyüme bozukluklar› tan›s› Yetiflkinlerde GH eksikli¤i tan›s› Rekombinant insan GH tedavisinin izlenmesi Akromegali ve jigantizm tan› ve izlenmesinde IGF-I ve GH testlerine olas› ek test

227


228

Laboratuvar Testleri

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Afl›r› GH üretimi • Afl›r› rhGH tedavisi • Kronik böbrek yetmezli¤i

Azald›¤› Durumlar • • • • •

GH eksikli¤i GH direnci Açl›k/kronik malnütrisyon Karaci¤er yetmezli¤i Diyabet

 S›n›rlamalar • Normal IGF-I ve IGFBP-3 de¤erleri, büyük ölçüde yafla ba¤l›d›r ve sonuçlar her zaman için hastan›n yafl›na göre yorumlanmal›d›r. • Karaci¤er ve böbrek hastal›¤› nedeniyle bazen uyumsuz IGFBP-3 ve IGF-1 sonuçlar› elde edilebilir; ancak nadir görülen bu durumlar laboratuvar ve hekimleri, olas› preanalitik veya analitik hata olabilece¤i yönünde uyarmal›d›r. • IGFBP-3’ün meme, kolon, prostat veya akci¤er kanserinde prognostik bir belirteç olarak kullan›m› güvenilir de¤ildir. • IGFBP-3 analiz sonuçlar›, laboratuvar ile üretici sonuçlar› aras›nda büyük farkl›l›klar gösterir. Farkl› analizler ile elde edilen sonuçlar›n direkt olarak karfl›laflt›r›lmas› problem yarat›r. Analizlerin yeniden uygulanmas› durumunda, hastalarda yeni taban de¤erlerinin belirlenmesi tercih edilir.

‹NSÜL‹N-BENZER‹ BÜYÜME FAKTÖRÜ-I (IGF-I)  Tan›mlama

• IGF-I, hipotalamus taraf›ndan salg›lan›r; sal›n›m›na, özellikle hepatositlerde olmak üzere, birçok dokuda büyüme hormonu arac›l›k eder. Molekül a¤›rl›¤› 7,649 dalton olan ve 70 amino asitten meydana gelen tekli bir polipeptid zinciridir. Yap›sal olarak IGF-II ve insüline benzerlik gösterir. IGF-I dolafl›mda ço¤unlukla IGF-ba¤lay›c› protein-3 (IGFBP-3) ve asit-labil alt birim ile yüksek molekül a¤›rl›kl› tersiyer kompleks olarak bulunur. • Plazma IGF-I düzeyleri, yenido¤anda hemen hemen hiç belirlenemez, çocukluk döneminde giderek artar, ergenlik döneminin ortas›ndan 40 yafl›na kadar en yüksek de¤erdedir ve daha sonraki yafllarda yine giderek azal›r. Maternal plazma düzeyleri, gebelikte artar. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-50; 0-7 günlük: <26 ng/mL; 8-15 günlük: <41 ng/mL

 Kullan›m • Akromegali ve hipofiz eksikli¤i tan›s›; toklukta ve gün içerisinde sabit oldu¤u için GH’ye tercih edilir • Optimum GH dozaj›n›n belirlenmesine yard›m eder • Di¤er büyüme bozukluklar›n›n taranmas› • Beslenme durumunun de¤erlendirilmesi • Besinsel destek etkinli¤inin izlenmesi; prealbumin, transferrin indeksi veya retinol-ba¤lay›c› proteinden daha duyarl› bir göstergedir.


‹nsülin-Benzeri Büyüme Faktörü-I (IGF-I)

TABLO 2-50. Normal IGF-I De¤erleri Yafl (Gün/Y›l) 16 gün – 1 yafl 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Akromegali ve jigantizm, • Gebelik (gebelik d›fl› de¤erlerinin 2-3 kat›)

Azald›¤› Durumlar • • • • •

Hipofiz eksiklik Laron tipi cücelik Anoreksi veya malnütrisyon Akut hastal›klar Karaci¤er yetmezli¤i

%95 Do¤rulukla De¤erler 55-327 51-303 49-289 49-283 50-286 52-297 57-316 64-345 74-388 88-452 111-551 143-693 183-850 220-972 237-996 226-903 193-731 163-584 141-483 127-424 116-358 117-329 115-307 109-284 101-267 94-252 87-238 81-225 75-212 69-200 64-188 59-177 55-166

229


230

Laboratuvar Testleri

• Hipotiroidizm • DM • Yafllanma

‹NSÜL‹N-BENZER‹ BÜYÜME FAKTÖRÜ-II (IGF-II)  Tan›mlama • IGF-II, büyüme hormonunun (GH) baz› etkilerine arac›l›k etti¤i düflünülen 7.5 kDa a¤›rl›¤›nda 67 amino asitlik bir peptiddir. IGF-II peptid, yap›sal olarak IGF-I ve proinsülin ile benzerlik gösterir. IGF-II karaci¤er ve di¤er dokulardan salg›lan›r. Bu peptidin sentez bölgesi ve çevresinde mitojenik ve metabolit etkilerin oldu¤u öne sürülmektedir. IGF-II, perifer dolafl›mda bafll›ca IGF-ba¤lay›c› protein-3 (IGFBP-3) ve asit-labil alt birim ile yüksek-molekül-a¤›rl›kl› tersiyer kompleks fleklinde bulunur. • Dolafl›mdaki ba¤l› olmayan IGF-II oran›n›n >%5 oldu¤u düflünülmektedir. Plazma IGFII düzeyleri, beslenme, GH düzeyleri ve di¤er faktörlere ba¤l› olarak de¤iflim gösterebilir. • IGF-II etkilerini spesifik hücre yüzeyi reseptörlerine ba¤lanarak gösterir. Spesifik fizyolojik rolünün tan›mlanmam›fl olmas›na ra¤men, IGF-I ve IGF-II’nin farkl› hücre yüzeyi reseptörleri ve dolafl›mdaki ba¤lay›c› proteinler ile olan etkileflimlerinin, doku büyümesini modüle etti¤i düflünülmektedir. • Normal de¤erler: • Çocuk, puberte öncesi: 334-642 ng/mL • Çocuk, puberte: 245-737 ng/mL • Yetiflkin: 288-736 ng/mL • GH eksikli¤i: 51-299 ng/mL

 Kullan›m • IGF-II, GH-iliflkili hastal›klar›n klinik de¤erlendirmesinde IGF-I’e yard›mc›d›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Adac›k hücreli olmayan tümörler ile iliflkili hipoglisemi • Hepatom • Wilms tümörü

Azald›¤› Durumlar • GH eksikli¤i

‹NSÜL‹N/C-PEPT‹D ORANI  Tan›mlama • ‹nsülin ve C-peptid, eflit molar konsantrasyonda portal vene salg›lan›r ancak serum oranlar›, karaci¤erden ilk geçiflte insülinin kandan ~%50’sinin uzaklaflt›r›lmas› nedeniyle, 1:5 -1:15’dir. C-peptidin yar› ömrü ~30 dakikad›r. • Normal de¤er: Açl›k ‹nsülin/C-peptid molar oran› = 1.0’dir.


‹ntrinsik Faktör Antikoru

231

 Kullan›m • ‹nsülinoman›n, insüline ba¤l› faktisyöz hipoglisemiden ay›rt edilmesi

 Yorum • Molarite birimi cinsinden <1.0 (veya k onvansiyonel birim cinsinden >47.17 μg/ng) • Artm›fl endojen insülin salg›lanmas› (ör., insülinoma, sülfonilüre uygulamas›) • Böbrek yetmezli¤i • Molarite birimi cinsinden >1.0 (veya konvansiyonel birim cinsinden <47.17 μg/ng) • Eksojen insülin uygulamas› • Siroz

 S›n›rlamalar • Diyabetik olmayan normal genç gebe kad›nlarda açl›kta ve glukoz ile indüklenen durumlarda insülin/C-peptid oran› bak›m›ndan etnik farkl›l›klar görülür. Ayn› durumdaki Kafkasyal› ve ‹spanyol kad›nlar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, Afrika kökenli Amerikal› kad›nlar›n düflük insülin üretimi ve yüksek insülin direnci (ör., düflük C-peptid konsantrasyonu bloke edici antikor, düflük C/I oran› ve insülin ile I/G oran›nda art›fl) gösterdikleri belirtilmifltir.

‹NTR‹NS‹K FAKTÖR ANT‹KORU  Tan›mlama

• ‹ntrinsik faktör (IF) veya anti-intrinsik faktör, intrinsik faktör blokaj antikoru, tip 1 intrinsik faktör antikoru (IFAB), mide pariyetal hücreleri taraf›ndan üretilen bir glikoproteindir. Diyette bulunan B12 vitamininin çok küçük bir miktar›na ba¤lan›r, bu vitamini tafl›r ve vitaminin terminal ileumdan absorbsiyonunu kolaylaflt›r›r. Pariyetal hücrelerde, IF’nin B12 ba¤lay›c› bölgesine veya IF’nin ileuma ba¤lanma bölgesine karfl› antikor geliflti¤inde, hastan›n diyetteki B12 vitaminini IF ile absorbe etme yetene¤i azal›r. • Bu antikorlar zaman içerisinde B12 depolar›nda azalmaya ve farkl› sonuçlarla ortaya ç›kan B12 vitamini eksikli¤ine yol açar. Dolafl›mda IF’ye karfl› otoantikorlar›n bulunmas›, PA (pernisiyöz aneminin)’n›n oldukça özgül bir göstergesidir. IF’ye karfl› oluflan antikorlar, olgular›n yaklafl›k %50’sinde ortaya ç›kar ancak di¤er durumlarda nadiren görülürler. • Normal de¤er: negatif

 Kullan›m • PA tan›s› • B12 vitamini düzeyleri düflük olan hastalar›n de¤erlendirilmesi

 Yorum • PA’da artar

 S›n›rlamalar • • • •

Siyanokobalamin, yalanc›-pozitif test sonuçlar›n›n ortaya ç›kmas›na neden olabilir. Metotreksat ve folik asit, yalanc›-pozitif test sonuçlar›n›n ortaya ç›kmas›na neden olabilir. Negatif veya kesin olmayan test sonuçlar›, PA tan›s›n› d›fllamaz. Özellikle otoimmün tiroid veya tip 1 DM hastalar› baflta olmak üzere, baflka otoimmün hastal›klar› olan kiflilerde, pozitif test sonuçlar› elde edilebilir.


232

Laboratuvar Testleri

‹YOT ATILIMI, 24-SAATL‹K ‹DRARDA  Tan›mlama • ‹yot, T4 ve T3’ün esas bileflenidir ve diyet yolu ile al›nmal›d›r. Yetersiz iyot al›m›, tiroid hormonu sentezinde yetersizli¤e ve iliflkili hipotiroidizme ba¤l› iyot eksikli¤inin tüm belirtilerinin ortaya ç›kmas›na yol açar. ‹yot fazlas› sonucunda ise tiroid disfonksiyonu geliflir. • Guatr, iyot eksikli¤inin en belirgin belirtisidir. Düflük miktarda iyot al›m›, T4 ve T3 sentezinde azalmaya neden olur, bu durum ise T4 ile T3 sentezinin normale dönmesi için yüksek tirotiropin (TSH) salg›lanmas› ile sonuçlan›r. • Normal de¤erler: • Uluslararas› gruplar, toplumlarda besinsel iyot al›m›n›n en iyi göstergesi olarak afla¤›daki ortalama idrar iyot konsantrasyonlar›n› önermifltir: • Ciddi eksiklik: 0-0.15 μmol/L (0-19 μg/L) • Orta derecede eksiklik: 0.16-0.38 μmol/L (20-49 μg/L) • Hafif derecede eksiklik: 0.40-0.78 μmol/L (50-99 μg/L) • Optimal besin yolu ile iyot al›m›: 0.79-1.56 μmol/L (100-199 μg/L) • Yeterli iyot al›m›ndan fazlas›: 1.57-2.36 μmol/L (200-299 μg/L) • Afl›r› iyot al›m›: 2.37 μmol/L (300 μg/L) • Ortalaman›n düfltü¤ü de¤erler, kesin ifade edilen say›lardan daha önemlidir.

 Kullan›m • • • •

Geçici tiroid disfonksiyonu ve iyotla indüklenen hipertirozis tan›s› ‹yot durumunun de¤erlendirilmesine yönelik biyokimyasal gösterge Günlük iyot deste¤i tedavisinin bir göstergesi olarak iyot at›l›m oran›n›n izlenmesi Tiroid fonksiyonunun de¤erlendirilmesinde, total vücut iyot yükünün, I-131 al›m› çal›flmalar› ile iliflkilendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Diyet fazlas› • Yak›n zamanda ilaç veya kontrast maddeye maruz kalma

Azald›¤› Durumlar • Besin yolu ile eksik iyot al›m›

 S›n›rlamalar • ‹drardaki iyot düzeyleri cinsiyet, yafl, sosyo-kültürel ve diyetsel faktörler, ilaç interferanslar›, co¤rafik yerleflim ve mevsimlerden etkilenir. • Ço¤u kere kiflinin uzun süreli iyot durumu ile ilgili fazla yararl› bilgi sa¤layamaz çünkü elde edilen sonuçlar sadece diyetle iyot al›m›n› yans›t›r. • ‹yot-bazl› kontrast madde ve amiodaron gibi iyot içeren ilaç uygulamalar› sonuçlar›n yüksek ç›kmas›na sebep olur. • Yüksek konsantrasyonlardaki gadolinyumun, birçok metal testi ile interferans yapt›¤› bilinmektedir. Gadolinyum içeren kontrast bir maddenin uygulanmas› durumunda, 48 saat boyunca örnek al›nmamal›d›r. • Donmufl örnekler bazen yalanc›-düflüfl gösteren sonuçlara yol açarlar.


Demir (Fe)

233

 Önerilen Kaynak International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders. WHO. UNICEF. Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their Elimination. A Guide for Programme Managers. 2nd ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001.

DEM‹R (Fe)

 Tan›mlama • Demir, vücutta birçok flekilde bulunur: dolafl›mda eritrositlerdeki hemoglobinin yap›s›nda ve geliflmekte olan eritroblastlarda,; miyoglobin ve sitokromlarda demir içeren protein fleklinde; transferrine ba¤l› olarak ve ferritin ile hemosiderin yap›s›nda depo demiri olarak yer al›r. Demir homeostaz›, barsaklardan emilim ve makrofajlardan demir sal›n›m› düzeyleri ile güçlü bir flekilde düzenlenir. Serum demir düzeyi, serumda bulunan serbest 3 Hb’deki Fe2+’i de¤il, transferrine ba¤l› Fe + miktar›n› yans›t›r. • Normal de¤erler: • Kad›nlarda: 28-170 μg/dL • Erkeklerde: 45-182 μg/dL

 Kullan›m • • • • • • •

Kan kayb› tan›s› Anemilerin ay›r›c› tan›s› Hemokromatoz ve hemosideroz tan›s› Demir eksikli¤inin de¤erlendirilmesi; her zaman TIBC ile birlikte ölçülmelidir Akut demir toksisitesi tan›s›; özellikle çocuklarda Talasemi ve sideroblastik aneminin de¤erlendirilmesi Anemi tedavisine verilen yan›t›n izlenmesi

Artt›¤› Durumlar • ‹diyopatik hemokromatoz • Afl›r› demir al›n›m›ndan kaynaklanan hemosideroz (ör., tekrarlayan kan nakilleri, demir tedavisi, demir içeren vitaminler) (>300 μg/dL olabilir) • Azalm›fl eritrosit yap›m› (ör., talasemi, piridoksin-eksikli¤i anemisi, pernisyöz anemi [PA] nüksü) • Artm›fl eritrosit y›k›m› (ör., hemolitik anemiler) • Akut karaci¤er hasar› (art›fl derecesi, hepatik nekroz miktar› ile paralellik gösterir) (>1000 μg/dL olabilir); baz› kronik karaci¤er hastal›¤› olgular› • Progesteron do¤um kontrol haplar› (>200 μg/dL olabilir) ve gebelik • Menstrüasyon öncesi art›fl (%10-30 kadar) • Akut demir toksisitesi; serum demir/TIBC oran›, bu tan› için yararl› de¤ildir • Tekrarlayan kan nakilleri • Kurflun zehirlenmesi • Akut hepatit • B6 vitamini eksikli¤i

Azald›¤› Durumlar • Demir eksikli¤i anemisi • Enfeksiyona ba¤l› ve kronik hastal›klarda (ör., neoplazmlar, aktif kollajen hastal›¤›) normokromik (normositik veya mikrositik) anemiler


234 • • • • • • •

Laboratuvar Testleri

Akut ve kronik enfeksiyon Karsinom Hipotiroidizm Ameliyat sonras› ve kwashiorkor Nefroz (idrarda demir-ba¤lay›c› protein kayb› nedeniyle) PA remisyon bafllang›c› Menstrüasyon (%10-30 kadar düfler)

 S›n›rlamalar

• Serum demir tayini, demir eksikli¤inin tan›mlanmas› veya hemokromatoz ve di¤er afl›r› demir yükü hastal›klar›n›n belirlenmesinde bafll›ca analiz olarak güvenilir de¤ildir. Bu durumlarda serum TIBC, transferrin doygunluk yüzdesi ve ferritin analizi önerilir. • Diürnal de¤iflim — kuflluk vakti normal de¤erler, ikindi vakti düflük de¤erler ve gece yar›s›na yak›n oldukça düflük de¤erler (~10 μg/dL) görülür. Diürnal de¤iflim, 45 μg/dL’den düflük düzeylerde ortadan kalkar. • Demir dekstran uygulamas›, birkaç hafta art›fla neden olur (>1000 μg/dL olabilir) • Oral kontraseptif kullan›m›, demir ve/veya total demir ba¤lama kapasitesi de¤erlerini yükseltir. • Deferoksamin veya di¤er demir kelatlay›c› bileflikler ile tedavi gören hastalar için önerilmez. • Demir al›m› (demir destekli vitaminler ile di¤er demirli destekler), demir düzeylerinin geçici olarak yükselmesine yol açabilir.

DEM‹R BA⁄LAMA KAPAS‹TES‹, TOTAL (TIBC)  Tan›mlama

• TIBC, kan›n transferrin (TRF) ile demir ba¤lama kapasitesini ölçer. Bir miligram TRF, 1.25 μg demir ba¤lar; bu nedenle 300 mg/dL’lik serum TRF düzeyi, 375 μg/dL (300 X 1.25) TIBC’ye eflittir. TIBC, TRF düzeyi de¤erlendirilmesinin dolayl› yoludur. TIBC, serum TRF düzeyi ile ilintilidir ancak ikisi aras›ndaki iliflki, genifl TRF de¤eri aral›¤› üzerinde lineer de¤ildir ve transferrin ba¤lama kapasitesi ile demir-ba¤lay›c› proteinleri etkileyen hastal›klarda bozulur. • TIBC, doymam›fl ba¤lama kapasitesi ile kar›flt›r›lmamal›d›r, UIBC = TIBC – serum demiri (μg/dL) • Normal de¤er: 255-450 μg/dL

 Kullan›m

• Anemilerin ay›r›c› tan›s› • Demir eksikli¤i tan›s›nda doygunluk yüzdesini hesaplamak için her serum demir düzeyi ölçümünde yap›lmal›d›r • Demir afl›r› yükü taramas› • Akut hepatit • Geç gebelik

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • •

Demir eksikli¤i Akut ve kronik kan kayb› Akut karaci¤er hasar› Geç gebelik Progesteron do¤um kontrol haplar›


Adac›k Otoantikorlar› (IAA)

235

Azald›¤› Durumlar • • • • • •

Hemokromatoz Siroz Talasemi Enfeksiyon ve kronik hastal›klara ba¤l› (ör., üremi, RA, baz› neoplazmlar) anemiler Nefroz Hipertiroidizm

 S›n›rlamalar • Östrojenler ve oral kontraseptifler TIBC düzeylerini yükseltir. • Asparajinaz, kloramfenikol, kortikotropin, kortizon ve testosteron TIBC düzeylerini düflürür.

DEM‹R DOYGUNLU⁄U • Demir doygunlu¤u, demir depolar› için tek bafl›na serum demir düzeyinden daha iyi bir göstergedir. Demir doygunlu¤u afla¤›daki flekilde hesaplan›r: • % Doygunluk = Serum demiri/TIBC × 100 • Bu say›, ba¤l› olan demir ba¤lama bölgelerinin miktar›n› yans›t›r. • Normal de¤er: %20-50

 Kullan›m • Anemilerin ay›r›c› tan›s› • Kal›tsal hemokromatoz taramas›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • •

Hemokromatoz Hemosideroz Talasemi Do¤um kontrol haplar› (≤%75) Demir al›m› (≤%100) Demir dekstran uygulamas›, birkaç hafta boyunca art›fla yol açar (>%100 olabilir) B6 vitamini eksikli¤i Aplastik anemiler

Azald›¤› Durumlar • Demir eksikli¤i anemisi (genellikle eksikliklerin<%10’u) • Enfeksiyon ve kronik hastal›klara ba¤l› (ör., üremi, RA, baz› neoplazmlar) anemiler • Mide ve ince barsak maligniteleri

ADACIK OTOANT‹KORLARI (IAA)  Tan›mlama

• Diyabet-iliflkili (adac›k) otoantikor tayini ço¤unlukla, otoimmün tip 1 DM ile di¤er nedenlerden kaynaklanan DM’nin (ör., obezite ve insülin direnci nedeniyle ortaya ç›kan diyabet) ay›rt edilmesinde yard›mc› test olarak istenir.


236

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-51. Tip 1 DM’deki Otoimmün Antikorlar Adac›k Antikoru

Görülme S›kl›¤›

Glutamik asit dekarboksilaz otoantikorlar›*

%70-80

Adac›k hücreli sitoplazmik otoantikorlar

%70-80

‹nsülin otoantikorlar›

Yetiflkinlerde <%10; çocuklarda ~%50-~%60

‹nsülinoma-2 -iliflkili otoantikorlar (IA-2A)

(>%60)

*Otoimmün DM bafllang›c›ndan sonra en dirençli otoantikor olmas› nedeniyle önerilir.

• Aile öyküsü, HLA-tiplemesi ve di¤er adac›k hücreli otoantikorlar›n ölçümü ile birlikte insülin otoantikor ölçümleri, asemptomatik çocuklarda, ergenlerde ve genç yetiflkinlerde tip 1 DM’nin gelecekteki gelifliminin öngörülmesinde yararl›d›r. • DM’li kiflilerde IAA, glutamik asit dekarboksilaz otoantikorlar› veya insülinoma-2 iliflkili otoantikorlar›n bulunmas› tip 1 DM tan›s›n› koydurur. • Normal de¤er: negatif

 Kullan›m • • • •

Tip 2 DM’e karfl› tip 1’in ay›r›c› tan›s› ‹nsülin direnci olan diyabetiklerin de¤erlendirilmesi Diyabetik olmayan kiflilerde hipogliseminin araflt›r›lmas› Tip 1 DM için belirteç. Yeni bafllang›çl› tip 1 DM olgular›n›n %95’inde 4 kifliden 1’inde ya da daha az›nda pozitiftir (Bkz., Tablo 2-51).

 S›n›rlamalar • IAA tayini, insülin tedavisi bafllat›lmadan önce yap›lmal›d›r. • Tip 1 DM bafllang›c›ndaki çocuklarda pozitif IAA, yetiflkinlere göre daha yayg›n olarak görülür. Yetiflkinlerdeki ~%30’luk oran ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, 5 yafl›n alt›ndaki yeni bafllang›çl› tip 1 DM hastalar›n›n %80’inde IAA vard›r.

JANUS K‹NAZ-2 (JAK-2) DNA MUTASYON ANAL‹Z‹  Tan›mlama

• JAK-2 genindeki V617F mutasyonu, miyeloproliferatif bozukluklar (MPD) ile iliflkilidir. Bu mutasyon, polisitemi hastalar›n›n %80’inden fazlas›nda (%97), idiyopatik miyelofibroz (IMF) hastalar›n›n yaklafl›k %50’sinde, esansiyel trombositemi (ET) hastalar›n›n %3050’sinde ve di¤er nadir MPD’lerde bulunur. • Normal de¤erler: do¤al sufl ve mutant allel frekans›n›n s›ras›yla %100 ve %0 olmas› durumunda kifli, JAK-2 geni mutasyonu yönünden negatiftir.

 Kullan›m • Polisitemia vera, IMF veya ET flüphesi


Laktak Dehidrogenaz (LDH)

237

 S›n›rlamalar • Genetik test sonuçlar›, yeni DNA düzenlemeleri, kan ve kemik ili¤i naklilleri ve di¤er baz› nadir olaylardan etkilenir.

KLEIHAUER-BETKE TEST‹  Tan›mlama • Kleihauer-Betke testi, anne kan›ndaki fetal eritrositleri göstermek için gelifltirilmifltir. • Sonuçlar, her 1000 maternal RBC/105 için say›lan fetal hücre say›s›na eflit olan fetal kanama (mL) fleklinde otomatik olarak hesaplan›r. • Normal de¤er (yetiflkin RBC): <1% fetal Hb

 Yorum • Anne kan›nda fetal eritrosit varl›¤›, fetal-maternal hemorajiyi gösterir.

 S›n›rlamalar Yalanc›-Pozitif Sonuçlar • Fetal Hb içeren eritrositler, gebe kad›nlar›n yaklafl›k %50’sinde bulunur ancak gebeliklerin sadece %1’inde bebek anemiktir. • Lösemiler ve miyelodisplastik sendromlar gibi yetiflkinlerdeki belirli hematolojik hastal›klar, fetal-tip hücre düzeyini artt›rabilir. • Lenfositler çeflitli derecelerde boyanabilirler.

Yalanc›-Pozitif Sonuçlar • Hemoliz nedeniyle fetal eritrositlerin eliminasyonu sonucunda anne ile bebek aras›ndaki kan uyuflmazl›¤›

LAKTAT DEH‹DROGENAZ (LDH)  Tan›mlama

• LDH, tüm hücrelerin sitoplazmas›nda yer al›r ve befl izoenzimi bulunur. Kalp, karaci¤er, iskelet kas›, böbrek ve eritrositlerde yüksek miktarlarda, buna karfl›l›k akci¤er, düz kas ve beyinde daha az miktarlarda mevcuttur. LDH, laktat ve piruvat›n biribirlerine dönüflümünü katalizler. • Normal de¤er: 110-240 IU/L

 Kullan›m • Anemiler ve akci¤er kanseri de dahil, tümör aktivitelerinin izlenmesi • Karaci¤er ve böbrek hastal›¤› • AMI (akut miyokard infarktüsü)’den sonra (günümüzde LDH kullan›m›n›n yerini kardiyak troponinler alm›flt›r) • ‹n vivo (ör.,hemolitik anemiler) ve in vitro (laboratuvar) hemoliz belirteci

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Kalp hastal›klar› • AMI. 10-12 saatte yükselir, 48-72 saatte tepe noktas›na ulafl›r (normalin ~3 kat›). 1014 gün boyunca süren art›fl, önceleri AMI’n›n geç tan›s› için kullan›lm›flt›r ancak günümüzde yerini cTroponinler alm›flt›r. 2000 IU’dan yüksek olan LDH de¤erleri, kö-


238

Laboratuvar Testleri

tü prognozu gösterir. 1’den yüksek olan LDH-1/LDH-2 oran› (“flipped” LDH) AMI’de oldu¤u gibi akut böbrek infarktüsü, hemoliz, baz› kas hastal›klar›, gebelik ve baz› neoplazmlarda da görülebilir. • CHF. LDH izoenzimleri normaldir veya LDH-5, karaci¤er kojesyonu nedeniyle yükselebilir. • Prostetik kalp kapakç›klar›n›n kalp içine yerlefltirilmesi, kronik hemolize yol açar, bunun sonucunda total LDH, LDH-1 ve LDH-2 yükselir. Bu durum, kalp kapaklar›nda a¤›r hemodinamik anormallik olan hastalarda da, ameliyattan önce görülür. • Kardiyovasküler ameliyat. LDH, kardiyopulmoner bypass olmaks›z›n normal ya da 2 kat› yükselir ve 3-4 gün içinde normale döner; ekstrakorporal dolafl›m ile normalin 46 kat›na ç›kabilir; bu art›fl, nakledilen kan eski olursa daha belirgindir. • Art›fllar, akut miyokardit ve RF’de de belirtilmifltir. Karaci¤er hastal›klar› • Siroz, t›kanma sar›l›¤› ve akut viral hepatitte, orta dereceli art›fllar görülür. • Hepatit — en belirgin art›fl LDH-5’te saptan›r; bu art›fl, prodromal evrede ortaya ç›kar ve sar›l›k bafllang›c›nda en yüksek düzeydedir; olgular›n %50’sinde total LDH da yükselir. LDH art›fl›, enfeksiyöz mononükleozda izomorfiktir. Baflvurudan sonra 24 saat içinde ≥1.5 olan ALT/LDH veya AST/LDH oran›, asetaminofen doz afl›m› ya da iskemi hasar› yerine akut hepatite iflaret eder. • Akut ve subakut karaci¤er nekrozu. Total LDH normal olsa bile LDH-5, di¤er karaci¤er hasar› nedenleri (ör., klorpromazin hepatiti, karbon tetraklorür zehirlenmesi, sirozun fliddetlenmesi veya safra t›kan›kl›¤›) ile birlikte artar. • Karaci¤erde metastaz yapm›fl karsinomlarda belirgin art›fllar görülebilir. 1.05’ten düflük olan LDH-4/LDH-5 oran›n›n hepatoselüler karsinom tan›s›n›, >1.05 de¤erindeki oran›n ise olgular›n %90’›ndan fazlas›nda karaci¤er metastazlar›n› destekledi¤i bildirilmifltir. • Çok yüksek total LDH ve izomorfik izoenzim paterni saptanan flüpheli karaci¤er hastal›¤›nda kanser d›fllan›r. • Karaci¤er hastal›¤› tek bafl›na, total LDH veya LDH-5 aktivitelerinde belirgin bir art›fl oluflturmaz. • Karaci¤eri etkileyen do¤ufltan gelen çeflitli metabolik bozukluklar (ör.,hemokromatoz, Dubin-Johnson sendromu, hepatolentiküler dejenerasyon, Gaucher hastal›¤›, McArdle hastal›¤›). Hematolojik hastal›klar • Tedavi edilmemifl PA ve folik asit eksikli¤inde, LDH-2’den yüksek olan LDH-1 (“flipped”) baflta olmak üzere, özellikle 8 g/dL’den düflük olan Hb düzeylerinde en yüksek art›fllar görülür. • Tüm hemolitik anemilerde yükselmifl olan LDH-1 ve LDH-2’nin, anemik bir hastada yükselmedi¤i durumlarda tan›dan uzaklafl›labilir; anemi çok a¤›r seyrediliyor olsa da aplastik anemi ve demir eksikli¤i anemilerinde düzeyler normaldir. Akci¤er hastal›klar› • Pulmoner emboli ve infarktüs — gö¤üs a¤r›s› bafllad›ktan 24-48 saat sonra normal AST ve yüksek LDH-3 ile birlikte orta derecede yükselen LDH paterni • Sarkoidoz Malign tümörler • Özellikle ileri evrelerde olmak üzere, çeflitli solid karsinomolgular›n›n ~%50’sinde yüksektir • Kanser hastalar›nda yüksek LDH aktivitesi genellikle, kötü prognoza iflaret eder. Total LDH aktivitesinin yükseldi¤i ve izoenzim paterni özgül olmad›¤› ya da belirli klinik bulgular (ör., MI, hemolitik anemi) ile aç›klanamayan durumlarda, kanser d›fllanmal›d›r. LDH, lenfoma ve lenfositik lösemi hastalar›n›n ~%60’›nda ve akut lösemi has-


Laktak Dehidrogenaz ‹zoenzimleri

• •

239

talar›n›n ~%90’›nda orta derecede yükselir; art›fl derecesi, lökosit say›s› ile iliflki göstermez; löseminin lenfatik tiplerinde ise göreceli olarak düflüktür. Kronik miyeloid lösemi hastalar›n›n %95’inde özellikle LDH-3 olmak üzere, LDH yüksekli¤i saptan›r. Kas hastal› klar› • Olas›l›kla çizgili kas›n anoksik hasar› nedeniyle LDH-5’te belirgin art›fl görülür • Elektriksel ve termal yan›klar, travma; total LDH (yaklafl›k olarak MI’deki ile ayn›) ve LDH-5’te belirgin art›fla yol açar. Böbrek hastal›klar› • Renal korteksi infarktüsü, AMI paternini taklit edebilir. LDH-1>LDH-2 oldu¤unda, MI veya anemi yoksa ya da artm›fl olan LDH aktivitesi AST ve ALP aktiviteleri ile orant›s›z ise, renal infarktüs d›fllan›r. • Nefrotik sendromda hafif oranda artabilir (LDH-4 ve LDH-5). LDH-1 ve LDH-2, nefritte artabilir. Di¤er baz› durumlar Bu durumlar hemoliz, karaci¤er tutulumu, çizgili kas veya kalp ile iliflkili olabilir. • Çeflitli enfeksiyonlara ba¤l› ve paraziter hastal›klar • Hipotiroidizm, subakut tiroidit • Kollajen damar hastal›klar› • Akut pankreatit • Barsak t›kan›kl›¤› • Sarkoidoz • Çeflitli MSS durumlar› (ör., bakteriyal menenjit, serebral hemoraji veya tromboz) • ‹laçlar

Azald›¤› Durumlar • Radyasyon • LDH yap›s›n› oluflturan alt birimlerin genetik eksikli¤i

 S›n›rlamalar • Eritrositler, seruma oranla daha fazla LDH içerir bu nedenle hemolizli örnekler kabul edilmez. • LDH aktivitesi, in vitro hemolizin en duyarl› göstergelerinden biridir. Örneklerin pnömatik tüp yolu ile tafl›nmas›, fliddetli kar›flt›rma veya travmatik kan alma ifllemleri gibi baz› nedenler hemolize yol açabilir.

LAKTAT DEH‹DROGENAZ ‹ZOENZ‹MLER‹  Tan›mlama

• LDH tetramer yap›da, sitoplazmik bir enzimdir. ‹zoenzimlerin en yayg›n belirtimi, LDH-1 (H[4]), LDH-2 (H[3]M), LDH-3 (H[2]M[2]), LDH-4 (HM[3]) ve LDH-5 (M[4])’dir. • Doku özgüllü¤ü, alt birimlerin belirli oranlarda dokuya özgül olarak sentezlenmesi sonucunda geliflir. Kalp kas› hücreleri tercihen H alt birimlerini sentezler, oysa karaci¤er hücrelerinin hemen hemen sadece M alt birimlerini sentezlemesi oldukça dikkat çekicidir. ‹skelet kas› da büyük ölçüde M alt birimlerini sentezler; sonuçta LDH(5), LDH’nin hem karaci¤er hem de iskelet kas› izoenzimi olur. LDH-1 ve LDH-5 formlar›, s›ras›yla kalp veya karaci¤er patolojisini göstermek için en s›k kullan›lan izoenzim tipleridir.


240

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-52. LDH ‹zoenzimlerinin Dokudaki Aktivite Da¤›l›mlar›n›n Yüzdesi LDH Aktivitesi % Organ Kalp Karaci¤er Böbrek Beyin ‹skelet kas› Akci¤er Dalak Eritrosit Deri

LDH-1

LDH-2

LDH-3

LDH-4

LDH-5

60 0.2 28 28 3 10 5 40 0

30 0.8 34 32 4 18 15 30 0

5 1 21 19 8 28 31 15 4

3 4 11 16 9 23 31 10 17

2 94 6 5 76 21 18 5 79

• LDH izoenzimpaternleri, klinik öykü bilinmeden yorumlanamaz. Bkz., Tablo 2-52.

 Kullan›m • LDH kalp, karaci¤er, kas, böbrek, akci¤er ve kan hastal›klar› gibi birçok hastal›¤›n araflt›r›lmas›nda yararlan›lan bir enzimdir. Özellikle kalp, karaci¤er ve di¤er LDH kaynaklar›n›n ay›r›c› tan›s›nda kullan›lan önemli bir parametredir. • LDH izoenzimlerinden, klinisyenler taraf›ndan total CK ve CK-MB ile birlikte MI tan›s›nda yararlan›l›r. • Aç›klanamayan LDH art›fl› nedenlerinin araflt›r›lmas› • Makro-LDH tayini

 Yorum Bkz., Tablo 2-53 • Yüksek-molekül-a¤›rl›kl› kompleks yap›da olan makroenzimler, LDH’nin yan› s›ra CK ve di¤er enzimler ile birlikte de belirebilir. LDH izoenzimleri, IgA veya IgG ile kompleks oluflturabilir. Bu tür LDH makroenzimleri, izoenzim bantlar›n›n anormal yerleflimi ve hareketi, bir band›n genifllemesi ve total serum LDH’da aç›klanamayan art›fl ile karakterizedir. Hastalar›n bir k›sm›nda, anormal ANA ve IgG kompleksleri sonuçlar› elde edilir. Baz›lar›nda ise tan› için yararl› olmayan düzeylerde hafif zincir anormallikleri saptan›r. Streptokinaz ile yap›lan tedavinin, elektroforez uygulama noktas›nda bir LD-streptokinaz kompleksi band›n› oluflturdu¤u bulunmufltur. • Normal izoenzim da¤›l›m› ile birlikte total LDH aktivitesinde artma, miyokard infarktüsü, kronik kalp yetmezli¤i ile birlikte arterosklerotik kalp hastal›¤› ve çeflitli akut ve kronik hastal›klarda (genel stres reaksiyonu olabilir) görülebilir. • Malign tümörlü hastalar›n yaklafl›k %50’sinde, LDH paternlerinde de¤ifliklikler saptan›r. Bu de¤iflimler genellikle spesifik de¤ildir ve tan›sal de¤erleri yoktur. Özellikle germ hücre kökenli solid tümörlerde, LDH-1’ de yükselme görülebilir. • Megaloblastik anemi, hemoliz, renal korteksi infarktüsü ve baz› kanser hastalar›nda izoenzim paterni, miyokard infarktüsü paternini taklit edebilir ancak tepe noktas› de¤erine var›fl süresi ve art›fl, bu durumlar›n ay›rt edilmesine yard›m eder.


Laktak Dehidrogenaz ‹zoenzimleri

241

TABLO 2-53. Çeflitli Hastal›klarda LDH ‹zoenzim Paternleri Tablo

Art›fl Gösteren LDH ‹zoenzimleri

AMI LDH-1 >LDH-2 Akut renal korteksi infarktüsü LDH-1 > LDH-2 PA LDH-1 Orak hücre krizi LDH-1 ve LDH-2 Elektriksel ve termal yan›k, travma LDH-5 Eritroblastik bebek tafl›yan anne LDH-4 ve LDH-5 Akut karaci¤er konjesyonu ile birlikte AMI LDH-1 ve LDH-5 Erken evre hepatit LDH-5 (ALT yükselmeye devam etse de normale dönebilir) Malign lenfoma LDH-3 ve LDH-4 (LDH-2 de yükselebilir) (kemoterapi etkisini yans›t›r) Aktif kronik granülositik lösemi Olgular›n %90’›ndan fazlas›nda LDH-3 artar ancak remisyon döneminde normaldir Prostat kanseri LDH-5; 5:1 oran >1 Dermatomiyozit LDH-5 SLE LDH-3 ve LDH-4 Ba¤ dokusu hastal›klar› LDH-2,LDH- 3 ve LDH-4 Pulmoner emboli ve infarktüs LDH-2, LDH-3 ve LDH-4 Akut karaci¤er konjesyonuna yol açan LDH-3 ve LDH-5 akut kor pulmonale ile birlikte pulmoner emboli Konjestif kalp yetmezli¤i LDH-2, LDH-3 ve LDH-4 Viral enfeksiyonlar LDH-2, LDH-3 ve LDH-4 Çeflitli neoplazmlar LDH-2, LDH-3 ve LDH-4 A¤›r fiziksel aktivite LDH-4 ve LDH-5 Leptomeningeal karsinomatoz LDH-5 • LDH-5’e yak›n katodal izoenzim band› LDH-6 olarak adland›r›l›r. Bu, bir immünoglobulin kompleksi band› de¤ildir. Karaci¤er hastal›¤› olan kiflilerde ortaya ç›kar ve a¤›r prognoza iflaret eder.

 S›n›rlamalar • Eritrositler, serumdan çok daha fazla LDH içerdi¤inden hemolizli örnekler kabul edilmez. Örneklerin pnömatik tüpyolu ile tafl›nmas›, fliddetli kar›flt›rma veya travmatik kan alma ifllemleri gibi baz› nedenler hemolize neden olabilir. Tüpler, hemolizin önlenmesi amac›yla çok az da olsa hava kabarc›¤› içermemelidir. • LDH aktivitesi, in vitro hemolizin en duyarl› göstergelerinden biridir. • Hemoliz, anormal LDH-1 art›fl›na yol açar, bu nedenle her türlü ex vivo hemoliz kesin olarak engellenmelidir. • Dondurma ya da 4°C’de uzun süreli (12 saatten fazla) saklama, LDH-5’de kayba yol açar. • LDH’n›n ara izoenzimlerindeki (LDH-2, LDH-4) art›fl, nadir olarak kaynakland›¤› dokuyu belirlemek için kullan›l›r ve bu tür raporlar büyük ölçüde sistematik olmayan verilere dayan›r.


242

Laboratuvar Testleri

• MI tan›s›nda serum LDH art›fllar›ndan uzun y›llar yararlan›lm›fl ancak günümüzde test yerini troponin tayinlerine b›rakm›flt›r.

LAKTAT, KANDA  Tan›mlama

• Kan laktat›, 2-hidroksipropanoik asit, laktik asit veya L-Laktat olarak da bilinir. Glukoz metabolizmas›n› etkinlefltirerek, Krebs döngüsüne giren piruvata alternatif olan anaerobik glikolizin son ürünüdür. Bafll›ca sentez bölgeleri; iskelet kas›, beyin ve eritrositlerdir. Laktat, karaci¤er taraf›ndan metabolize edilir. • Normal de¤er: 0.3-2.4 mmol/L • Kritik eflik de¤er: >5 mmol/L

 Kullan›m • Metabolik asidoz ve laktik asidozun izlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • • • •

Hipoperfüzyon: CHF, flok Düflük oksijen miktar›: hipoksemi, a¤›r anemi, karbonmonoksit zehirlenmesi Sepsis DKA ‹laç ve toksinler (ör., Ringer laktat solüsyonu, biguanidler, retroviral tedavi, izoniyazid, asetaminofen, etanol, etilen glikol ve di¤erleri) A¤›r egzersiz Nöbet Karaci¤er yetmezli¤i Böbrek yetmezli¤i D-laktat asidozu (k›sa barsak sendromu veya malabsorbsiyon nedeniyle) Do¤ufltan metabolizma kusurlar› (ör., piruvat dehidrogenaz eksikli¤i, glikojen depo hastal›¤›)

 S›n›rlamalar • Tan›mlanm›fl herhangi bir s›n›rlama yoktur. • Yönteme ba¤l› interferans (ör., askorbik asit) • Uygun örnek al›m› ve yöntem uygulamalar›, güvenilir sonuçlar için önemlidir. Turnike kullan›m› veya ellerin s›k›lmas› laktat düzeyini yükseltir. • Bu test, laktik asidozun yayg›n olmayan ve tan› konulamayan nedeni olan D-laktat› ölçmez.

KURfiUN (Pb)  Tan›mlama

• Do¤al olarak minerallerde bulunan ve dört stabil izotopa (204, 206, 207, 208) sahip bir elementtir. Boya, benzin, sigara duman›, metal kutulardaki lehim ve seramik gibi insan yap›m› ürünlerde, ayr›ca toprak ve suda ise kontaminant olarak bulunur. • Normal de¤er:<10 μg/dL (<0.48 mmol/L)


Lesitin: Sfingomiyelin Oran› (L/S)

243

 Kullan›m • Kurflun dövülebilen, yumuflak ve elektrik iletkenli¤i zay›f olan bir elementtir; bu nedenle bina yap›m›, mermi, kurflun-asit piller, kalay-kurflun alafl›m› ve radyasyon engelleyici kalkanlarda kullan›l›r.

 Yorum • Belirli kan kurflun konsantrasyonlar›nda uygulanacak tedavi için, devlet veya federal güncel (CDC) k›lavuzlar›na baflvurulur. Tedavinin eflik de¤erlerinin yetiflkin, çocuk ve gebe kad›nlarda de¤ifliklik gösterdi¤i bilinmelidir. • Bölüm 15‘teki kurflun zehirlenmesi aç›klamas›na bak›n›z.

 S›n›rlamalar • P›ht› içermeyen tam kan • Kan örnekleri, çevresel kontaminasyonu minimum düzeye indiren yöntemler kullan›larak al›nmal›d›r. • Örnek al›nmas› ve analiz s›ras›nda kullan›lan tüm malzemeler kurflundan ar›nd›r›lmal›d›r. • POC test cihazlar› • Elektrokimyasal yöntem • 1 ad›m örnek ön ifllemi • Tayin s›n›r›: 3-5 μg/dL • Sonuçlar 5 dakikadan daha k›sa bir sürede al›n›r • Sonuçlar, +/- %20 ICP-MS de¤eri içinde kabul edilebilir. • Laboratuvarda bulunan aletler • Atomik absorpsiyon • Hedef analit: iyonize olmam›fl atomik kurflun • Tayin s›n›r›: 1 μg/dL • Anodik s›y›rma • Hedef analit:oksitlenmifl kurflun • Tayin s›n›r›:1-2 μg/dL • Örne¤in ön iflleme tabi tutulmas›n› gerektirir • ‹ndüktif eflleflmifl plazma kütle spektrometresi (ICP-MS) • Hedef analit: do¤al Pb izotoplar›n›n kütle/yük oran›ndaki iyonlar› • Tayin s›n›r›: <1 μg/dL • Pahal› teknoloji

LES‹T‹N: SF‹NGOM‹YEL‹N ORANI (L/S)  Tan›mlama

• Pulmoner salg›lar›n akci¤erlerden amniyotik s›v›ya (AF) do¤ru geçifli sonucunda meydana gelen AF fosfolipid bileflimi de¤iflikli¤i (L/S oran›), fetal akci¤er olgunlu¤unun dolayl› yoldan de¤erlendirilmesinde kullan›l›r. • AF’deki L ve S konsantrasyonlar›, gebeli¤in 32-33. haftas›na kadar hemen hemen eflittir, daha sonra L konsantrasyonu anlaml› ölçüde yükselmeye bafllarken, S konsantrasyonu yaklafl›k olarak ayn› kal›r. • S ölçümü, L’deki göreceli art›fllar›n karfl›laflt›r›lmas› için yap›l›r çünkü amniyotik s›v›n›n hacmi, klinik olarak do¤ru bir biçimde ölçülemez. • Ölçümler organik bir çözücü ile ekstraksiyondan sonra TLC yöntemi uygulanarak yap›l›r. Uygulanmas› ve yorumlanmas› zor olan bir testtir. Kan veya d›flk› varl›¤›, test yorumunu zorlaflt›r›r.


244

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-54. L/S De¤erleri ve Akci¤er Olgunlu¤u L/S

(Baz› Laboratuvarlara Ait De¤erler) Akci¤er Olgunlu¤u

<1

<2.0

1.0-1.49

1.5-1.9

≥2

2.0-3.0

>3.0

Eser olarak bulunan veya hiç bulunmayan sfingomiyelin ile birlikte fazla miktarda lesitin

Hiç olgunlaflmam›fl akci¤erler (gebeli¤in 30. haftas›na kadar); ciddi RDS beklenir; akci¤er olgunlaflmas› birkaç haftay› al›r; 2 haftadan önce yeni örnek al›nmaz. Olgunlaflmam›fl akci¤erler; orta-ileri derecede RDS beklenir; akci¤er olgunlaflmas› 2 hafta içinde gerçekleflebilir; 1 hafta içinde yeniden örnek al›n›r. Olgunluk efli¤indeki akci¤erler (14 gün içinde); hafif-orta dereceli RDS ortaya ç›kabilir. Test, 1 hafta içinde tekrar edilmelidir. Olgun akci¤erler (gebeli¤in 35. haftas›); fosfatidilgliserol olmasa dahi düflük RDS insidans›. S/S = %80-85 Postmatür akci¤erler

• Deneysel olarak s›k›nt›l› solunum sendromu (respiratuvar distres sendromu [RDS]) riski, L/S>2.0 ise oldukça düflüktür. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-54.

 Kullan›m • Fetal akci¤er olgunlaflmas› ölçümü, klasik biyokimya testleri ile yap›l›r

 Yorum • Oran, olgun fetal akci¤erlerde yüksektir (yüksek oranlar için Tablo 2-54’e ve S›n›rlamalar bölümüne bak›n›z), olgun olmayan fetal akci¤erlerde ise düflüktür.

 S›n›rlamalar • • • • •

Çok s›n›rl› say›da laboratuvarda uygulanan ve yo¤un emek gerektiren bir testtir. Floresans polarizasyon yöntemine oranla herhangi bir avantaj› yoktur. Duyarl›l›¤› %95’ten fazlad›r, özgüllü¤ü ise %70’dir. Kan ve d›flk› kontaminasyonu, sonuçlar› etkileyebilir. Akci¤er olgunlaflmas› ile ilgili baz› istisna durumlarda L/S oran› >2.0 olabilir. • Diyabetli annenin bebe¤i (L/S >2.0 oran›, s›kl›kla RDS geliflen olgularda görülür) • Eritroblastozis fetalis • Olas› istisnalar • Rahim-içi geliflim gecikmesi • Gebelik toksemisi • Hidrops fetalis • Plasenta hastal›¤› • Plasenta dekolman› • Köpük (çalkalama) testi


Lösin Amino Peptidaz (LAP)

245

LEPT‹N  Tan›mlama • Serum leptin düzeyleri, sa¤l›kl› kiflilerde ifltah ve enerji harcanmas› ile iliflkilidir. Leptin bafll›ca ya¤ hücrelerinde sentezlenir. Ayr›ca plasenta ve midede de sentezlendi¤i belirtilmifltir. Serum leptin düzeyleri, vücudun ya¤ içeri¤i ile büyük ölçüde iliflki gösterir. ‹nsülin, glukokortikoidler ve adiposit ürünü olan tümör nekroz faktörü-alfa ile uyar›l›r. Bu gözlemler, leptinin depolanm›fl ya¤ miktar› ile ilgili beyne bilgi iletti¤ine iflaret eder. • Normal de¤erler: • Erkeklerde: 0.5-12.7 ng/mL • Kad›nlarda: 3.9-30.0 ng/mL

 Kullan›m • Vücut ya¤ metabolizmas›n›n biyobelirteci

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Obezite • Gebelik

Azald›¤› Durumlar • Açl›k • Çok düflük kalorili diyet

 S›n›rlamalar • Serum leptin düzeyleri, ilerleyen obezite ile birlikte artar. Konsantrasyonlar, obez kad›nlarda obez erkeklerden daha yüksektir ve hem kad›n hem de erkeklerde yafl ile birlikte azal›r. • Gebe kad›nlarda, gebe olmayanlara oranla daha yüksek leptin konsantrasyonlar› saptan›r. • Serum leptin düzeyleri, çocukluk döneminde artar ve en yüksek düzeyler, en fazla kilo alan çocuklarda görülür; yüksek serum leptin düzeyleri, erken ergenlik bafllang›c› ile iliflkilidir. • Düzeyler, normal kiflilerde ve ayn› kilodaki tip 2 DM hastalar›nda benzerdir. • Serum leptin konsantrasyonlar› diürnal de¤iflim gösterir; gece yar›s›ndaki de¤erler, gün içerisindeki de¤erlere oranla %20-40 daha yüksektir. En yüksek de¤er, ö¤ün zaman›na paralel olarak de¤ifliklik gösterir. • Leptin sentezi beslenme durumundan çok büyük oranda etkilenir. Afl›r› miktarda yeme, vücut ya¤ depolar›ndaki herhangi bir de¤iflimden etkilenme olmamas› flart›yla, serum leptin konsantrasyonunu 12 saat içinde yaklafl›k olarak %40 artt›r›r. Buna karfl›n açl›k, normal kilodaki ve obez hastalarda serum leptin konsantrasyonunu 48 saatte %60-70 kadar düflürür.

LÖS‹N AM‹NO PEPT‹DAZ (LAP)  Tan›mlama • LAP duedonum, böbrek ve karaci¤erde yüksek aktiviteye sahip olup, bakteriler, bitkiler ve hayvanlarda genifl da¤›l›m gösteren proteolitik bir enzimdir. • Normal de¤er: 1.0-3.3 U/mL


246

Laboratuvar Testleri

 Kullan›m • Karaci¤er ve pankreas kanserlerinde belirteç • Diyabette erken tübüler (böbrek) hasar belirteci ve SLE aktivitesinin göstergesi • Afla¤›daki durumlar d›fl›nda serum ALP ile paralel seyreder: • LAP genellikle kemik hastal›¤› ve malabsorpsiyon sendromu varl›¤›nda normaldir • LAP anikterik hastalarda koledokolityaz ve karaci¤er metastazlar›n›n daha duyarl› bir göstergesidir • Serumda LAP aktivitesi artt›¤›nda, idrarda da artar ancak idrar LAP aktivitesi artm›fl olarak saptand›¤›nda, serum LAP aktivitesi normale dönmüfl olabilir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Karaci¤erde obstrüktif, yer kaplay›c› veya infiltratif lezyonlar • Hastal›k aktivitesi ile iliflkili SLE • Çeflitli neoplazmlar (karaci¤er metastazlar› olmayabilir) (ör., meme, endometriyum ve germ hücreli tümörler) • Preeklampsi, gebeli¤in 33 ile 39. haftalar› aras›nda

 S›n›rlamalar • LAP tayini karaci¤er hastal›klar› tan›s›nda di¤er karaci¤er enzim testleri kadar duyarl› ve uygun de¤ildir. ALT, AST, ALP, LDH ve GGT, ayn› amaçla daha yayg›n olarak ölçülen enzimlerdir. LAP, di¤er karaci¤er enzimlerinin aksine idrarda ölçülebilir. • Serumdaki yüksek LAP aktivitesi genellikle karaci¤er ve safra yolu hastal›klar›n›n göstergesidir ve bu art›fl karaci¤er parenkim hasar›ndan daha çok, safra yolunun aktif kat›l›m›ndan etkilenir.

LÖKOS‹T ALKAL‹ FOSFATAZ (LAP)  Tan›mlama

• LAP veya nötrofil alkali fosfataz tayini periferik kan yaymalar›nda nötrofil ve prekürsörlerindeki LAP varl›¤›n›n boya tekni¤i ile belirlenmesidir. • Normalde olgun nötrofillerin yaklafl›k %20’si boyanabilir lökosit LAP aktivitesi gösterir. • Normal de¤er: 11-95 aras›nda skor. Skorlama, 100 nötrofil say›m›na ve boyanan granüllerin, sitoplazmada çöken boyan›n yo¤unlu¤una ve görünüflüne göre 0-4 aras›nda derecelendirilmesine dayal›d›r.

 Kullan›m • LAP boyanmas›, LAP’›n yükseldi¤i a¤›r nötrofili (lökomoid reaksiyonlar) ve miyeloproliferatif neoplazmlar›n, LAP’›n azald›¤› veya bulunmad›¤› kronik miyeloid lösemiden ay›rt edilmesine yard›m eder. • Hematoloji alan›nda, modern tan› teknolojilerinin uygulanmas› ile LAP boyas›n›n kullan›m› büyük ölçüde azalm›flt›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Lökomoid reaksiyonlar • Polisitema vera ve esansiyel trombositemi (normal olabilir) (Bkz., s. 839 ve 841)


Lipaz

• • • •

247

‹diyopatik miyelofibroz (Bkz., s. 841) Gebelik Trizomi 21 (Bkz., s. 922) Klinefelter sendromu

Azald›¤› Durumlar • • • •

Kronik miyeloid lösemi (Bkz., s. 837) Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH) (Bkz., s. 810) Pernisiyöz anemi Konjenital hipofosfatazi

 S›n›rlamalar • Bekletilmifl kan, düflük LAP skorlar›n›n ortaya ç›kmas›na neden olabilir. • Analizi yapan kifliye ba¤l› de¤iflkenlik söz konusudur.

L‹PAZ

 Tan›mlama • Glomerüller taraf›ndan filtrelenen ve proksimal tübüller taraf›ndan tamamen reabsorbe olan glikoprotein yap›da bir enzimdir. Yöntemde kullan›lan reaktif içinde her zaman kolipaz bulunur. • Normal de¤er: 0-50 U/L

 Kullan›m • Genellikle pankreatit olmak üzere, pankreas hastal›klar›n›n araflt›r›lmas› • Pankreatit tan›s›nda serum amilaz›ndan daha özgüldür; peritonit, barsak dü¤ümlenmesi ve infarktüsü, pankreas kisti tan›s›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Akut pankreatit • Özellikle pankreas tutulumu ile birlikte perfore veya penetran peptik ülser • Pankreas yolunun afla¤›daki nedenler ile t›kanmas›: • Tafl • ‹laç indüklemesine ba¤l› Oddi sfinkteri spazm› (ör., kodein, morfin, meperidin, metakolin, kolinerjikler) düzeylerin normalin 2-15 kat›na ç›kmas›na yol açar • K›smi t›kan›kl›k ve ilaç uyar›s› • Kronik pankreatit • Akut kolesistit • ‹nce barsak t›kan›kl›¤› • Barsak infarktüsü • Akut ve kronik böbrek yetmezli¤i (hastalar›n %80’inde 2-3 kat ve hastalar›n %5’inde 5 kat artar) • Özellikle komplikasyonlar›n (ör., organ reddi, CMV enfeksiyonu, siklosporin toksisitesi) efllik etti¤i organ nakli (böbrek, karaci¤er, kalp) • Alkolizm • DKA • ERCP’den sonra


248

Laboratuvar Testleri

• Baz› kafa-içi kanama olgular› (bilinmeyen mekanizma) • Lenfoma ve sirozda makro formlar • ‹laçlar • ‹ndüklenmifl akut pankreatit (Bkz., serum amilaz› ile ilgili önceki bölüm) • Kolestatik etki (ör., indometasin) • Yönteme ait interferanslar (ör., pankreozimin [lipaz içerir], deoksikolat, glikokolat, taurokolat [enzim inaktivasyonunu önler], bilirubin [türbidimetrik yöntemler]) • Kronik karaci¤er hastal›¤› (ör., siroz) (genelde normalin 2 kat›na eflit veya 2 kat›ndan az)

Azald›¤› Durumlar • Yönteme ait interferanslar (ör., Hb, kinin, a¤›r metal, kalsiyum iyonlar› varl›¤›)

Normal Oldu¤u Durumlar • Kabakulak • Makroamilazemi • Yenido¤anda düflük de¤er

 S›n›rlamalar • Kolinerjikler ve opiatlar gibi baz› ilaçlar, serum lipaz düzeyini yükseltebilir. • Böbrek hastal›¤› serum lipaz düzeyini yükseltebilir.

L‹POPROTE‹N- ‹L‹fiK‹L‹ FOSFOL‹PAZ A2 (Lp-PLA2)  Tan›mlama

• Lipoprotein iliflkili fosfolipaz A2 (Lp-PLA2), inflamatuvar hücreler ve aktif endotel hücreleri taraf›ndan üretilen 45 kDa’l›k bir enzimdir. Kanda bafll›ca LDL içinde tafl›n›r. • Lp-PLA2, LDL’lerdeki okside olmufl fosfolipidleri hidrolizler, bunun sonucunda okside serbest ya¤ asitleri ve proaterojenik lizofosfatidilkolin meydana gelir. • Alternatif ismi, trombosit -aktive edici faktör asetilhidrolaz (PAF-AH)’ d›r.

 Kullan›m • Lp-PLA2, kalp hastal›¤› için risk faktöründen daha çok, bir risk belirteci olarak kabul edilir. • Düflük LDL-C düzeyleri ile birlikte yüksek Lp-PLA2, kalp hastal›¤› riskini 2 kat artt›r›r. • Yüksek CRP ile birlikte yüksek Lp-PLA2, kalp hastal›¤› riskini 3 kat artt›r›r.

 Yorum • ≥235 ng/mL de¤erindeki konsantrasyonlar, miyokard infarktüsü ve iskemik felcin de dahil oldu¤u yüksek kardiyovasküler riski ile iliflkilidir. • Lp-PLA2 art›fl›n›n, iskemik felç ile iliflkili oldu¤u ve risk de¤erlendirmesinde yararl› olabilece¤i belirtilmifltir.

 S›n›rlamalar • Sigara, Lp-PLA2 ölçümlerinde art›fla neden olur.

 Önerilen Kaynak Corson MA, Jones PH, Davidson MH. Review of the evidence for the clinical utility of lipoproteinassociated phospholipase A2 as a cardiovascular risk marker. Am J Cardiol. 2008; 101 (12A):41F-50F.


Lupus Antikoagülan› (LA)

249

Davidson MH, Corson MA, Alberts MJ, et al. Consensus panel recommendation for incorporating lipoprotein-associated phospholipase A2 testingin to cardiovascular disease risk assessment guidelines. Am J Cardiol. 2008;101(12A):51F-57F. Nambi V, Hoogeveen RC, Chambless L, et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 and highsensitivity C-reactive protein improve the stratification of ischemic stroke risk in the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. Stroke. 2009;40:376. Tselepis AD, Panagiotakos DB, Pitsavos C, et al. Smoking induces lipoprotein-associated phospholipaseA2 in the cardiovascular disease free adults. The ATTICA study. Atherosclerosis. 2009; 206(1):303-308.

LUPUS ANT‹KOAGÜLANI (LA)*  Tan›mlama

• LA’lar›, kan p›ht›laflmas›n›n fosfolipid-ba¤›ml› testlerini inhibe eden heterojen IgG veya IgM otoantikorlar›d›r. • Fosfolipid p›ht›laflma kaskad›ndaki birçok basamakta önemli oldu¤undan, LA’lar›n varl›¤› PTT, PT ve dilüe Russell viper venom zaman› (dRVVT, Bkz., s. 159) gibi fosfolipidba¤›ml› p›ht›laflma zamanlar›n› uzatabilir.

 Kullan›m • Tan›mlama bölümünde bahsedilen testlerden hiç biri, tüm LA’lar› saptayacak kadar duyarl› de¤ildir; bu nedenle LA d›fllanmadan önce iki tarama testinin yap›lmas› gerekir. • En yayg›n olarak kullan›lan tarama testleri, PT (1:100 oran›nda seyreltilmifl) ve dRVVT’dir (Kaolin veya mikronize silika p›ht›laflma zaman› art›k kullan›lmamaktad›r). Pozitif tarama testi (uzam›fl dilüe PT veya dRVVT), teste afl›r› fosfolipid eklenerek do¤rulama yap›lmas›n› gerektirir.

 Yorum • Her iki testte de p›ht›laflma zaman›n›n normalizasyonu LA varl›¤›n› do¤rulamakla birlikte, LA’n›n ço¤unlukla geçici olarak bulunmas›, testlerin 12 hafta içinde tekrarlanmas›n› gerektirir (fiekil. 2-1).

 S›n›rlamalar • Özellikle dRVVT’de olmak üzere, LA analizlerinin performans›nda laboratuvarlar aras›nda önemli farkl›l›klar görülür. Yap›lan son araflt›rmalarda, örneklerin %24’ünde yalanc›pozitif bulgu ve araflt›rmaya kat›lan merkezlerde %18.5 oran›nda yalanc›-negatif sonuçlar elde edilmifltir. • Yalanc›-pozitif sonuca katk›da bulunabilen faktörlerden biri, heparin ile kontaminasyondur. • Hatal› plazma haz›rlan›fl› gibi preanalitik de¤iflkenler, trombositlerle kontaminasyona neden olaca¤›ndan yalanc› -negatif sonuçlara yol açabilir. • LA de¤erlendirmesinin mümkünse, hasta oral antikoagülan al›rken yap›lmamas› önerilir (Bkz., fiekil 2-1).

 Önerilen Kaynak Giannakopoulos B, Passam F, Ioannou Y, Krilis SA. How we diagnose the antiphospholipid antibody syndrome. Blood. 2009;113:985-994. Moffat KA, Ledford-Kraemer MR, Plumhoff EA, et al. Are laboratories following published recommendations for lupus anticoagulant testing? Thromb Haemost. 2009;101:178-184. *Bu bölüm GuilinTang, M.D. ve DianeConnor, M.T katk›lar› ile yaz›lm›flt›r.


250

Laboratuvar Testleri 1.Tarama: PT (1:100) ve LA PTT

‹kisinden biri yükselmifl

ve 2.Tarama: dRVVT*

Her ikisi de normal

LA yok

Kar›flt›rma analizi

Düzeltilmifl

Düzeltilmemifl

Faktör eksikli¤i LA için hekzagonal faz veya oral fosfolipid veya dRVVT antikoagülanlar için yüksek fosfolipid

Düzeltilmifl

Düzeltilmemifl

Spesifik faktör(ler) inhibitörleri için test

LA mevcut, 12 hafta içinde test tekrar›

fiekil 2-1. Lupus antikoagülan antikorlar›n›n analiz algoritmas›.

LÜTE‹NLEfiT‹R‹C‹ HORMON (LH) Bkz., FolikülStimülan Hormon (FSH) ve Lüteinlefltirici Hormon (LH), Serumda

MAGNEZYUM (Mg)  Tan›mlama

• Mg bafll›ca, GI emilim ve renal at›l›m ile iliflkili olan hücre-içi iyonudur. Mg’nin en az %65-70’i iyonize flekilde, ~%35‘i ise serum proteinlerine ba¤l› olarak bulunur. • Normal de¤er: 1.6-2.4 mg/dL • Kritik de¤erler: <1.0 ve >4.9 mg/dL

 Kullan›m • Özellikle böbrek yetmezli¤i ve GIS hastal›klar›nda, hipomagnezemi ve hipermagnezemi tan›s› ve izlenmesi • Ço¤u olguda klinik belirtilerin (solunum h›z› ve derin tendon refleksleri) normal olmas›na ve kan magnezyum düzeyleri ölçümlerinin gerekmemesine ra¤men, magnezyum sülfat ile tedavi edilen preeklampsi hastalar›n›n izlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • ‹yatrojenik (yan etki veya yanl›fl uygulama sonucunda ortaya ç›kan nedendir; ço¤unlukla bozulmufl böbrek fonksiyonu ile birlikte görülür) • Diüretikler (ör., 80 mg/gün miktar›ndan yüksek furosemid, tiyazidler)


Magnezyum (Mg)

• • • • •

251

• Mg içeren antiasitler ve lavmanlar • Laksatif ve afl›r› dozda laksatif kullan›m› • Parenteral beslenme • Eklampsi tedavisi veya prematüre do¤umda Mg uygulanmas› • Lityum karbonat entoksikasyonu Böbrek yetmezli¤i (GFR 30 mL/dakika’ya yaklaflt›¤›nda); kronik böbrek yetmezli¤inde hipermagnezemi, rezidüel böbrek fonksiyonu ile ters iliflkilidir. Normal böbrek fonksiyonu ile art›fl nadiren gözlenir. Tedaviden önce diyabetik koma ile birlikte dehidrasyon Hipotiroidizm Addison hastal›¤› ve adrenalektomi sonras› Kontrollü DM’lu yafll› hastalar ‹stenmeden yüksek miktarda deniz suyu yutulmas›

Azald›¤› Durumlar • GIS ve böbrek hastal›klar›nda hemen hemen her zaman; kronik Mg eksikli¤i, azalm›fl PTH sentezi ve etkinli¤ine sekonder olarak geliflen hipokalsemiye yol açar. • GIS hastal›klar› • Malabsorpsiyon (ör., spru, ince barsak rezeksiyonu, biliyer ve intestinal fistüller, tüm bat›n ›fl›nlanmas›, çölyak hastal›¤› ve di¤er steatore nedenleri; ailesel Mg malabsorpsiyonu) • GIS s›v›lar›nda anormal kay›p (kronik ülseratif kolit, Crohn hastal›¤›, villöz adenom, kolon karsinomu, afl›r› laksatif kullan›m›, GIS içeriklerinin uzun süre aspirasyonu, kusma) • Böbrek hastal›¤›: hipomagnezemi ile birlikte idrarda >2 mEq/gün olan bir düzey, böbrekten afl›r› kayb› belirtir. • Kronik glomerülonefrit • Kronik piyelonefrit • Renal tübüler asidoz • Akut tübüler nekrozda diüretik faz • Post obstrüktif diürez • ‹laç hasar› • Diüretikler (ör., cival›lar, amonyum klorür, tiyazidler, furosemid) • Antibiyotikler (ör., aminoglikozidler, gentamisin, tobramisin, karbenisilin, tikarsilin, amfoterisin B) • Dijitalis (kullanan hastalar›n %20’sinde) • Antineoplastik (ör., sisplatin) • Siklosporin: iyon ve besin maddelerine ba¤l› tübüler kay›plar • Hiperkalsemi • Glukoz, üre veya mannitolün neden oldu¤u diürez • Fosfat kayb› • Hücre-d›fl› s›v› hacminde art›fl • Primer renal Mg kayb› • Besinsel • Uzam›fl Mg içermeyen parenteral s›v› uygulamas› (genellikle 3 haftadan uzun) • Akut ve kronik alkolizm, alkolik siroz • Metabolik asidoz ile birlikte açl›k • Kwashiorkor, protein-kalori malnütrisyonu


252

Laboratuvar Testleri

• Endokrin • Hipertiroidizm • Aldosteronizm (primer ve sekonder) • Hiperparatiroidizm ve di¤er hiperkalsemi nedenleri • Hipoparatiroidizm • DM (hastalar›n ≤%39’unda; osmotik diürez neden olur) • Metabolik • Afl›r› laktasyon • Gebeli¤in üçüncü trimesteri • Diyabetik komada insülin tedavisi • Di¤erleri • Gebelik toksemisi veya eklampsi • Litik kemik tümörleri • Aktif Paget hastal›¤›; kemik taraf›ndan artm›fl tutulum nedeniyle • Akut pankreatit • Sitratl› kan nakli • A¤›r yan›klar • Terleme • Sepsis • Hipotermi • Mg eksikli¤i, ço¤unlukla di¤er elektrolit anormallikleri ile birlikte ortaya ç›kar ve belirgin olarak aç›klanamayan hipokalsemi ve hipokalemiye neden olabilir. Bu tür olgularda Mg tayini mutlaka yap›lmal›d›r. Hastalar›n yaklafl›k olarak %40’›nda hipokalemi efllik eder. • Mg düzeyleri yüksek veya düflük olan hastalar›n %90 kadar›na tan› konulamaz; bu nedenle rutin elektrolit ölçümlerine, Mg ölçümünün de ilave edlimesi önerilir. • Dijitalis duyarl›l›¤› ve toksisitesi ço¤unlukla hipomagnezemi ile birlikte görülür. • ‹yonize Mg, total Mg düzeyi düflük olan kritik hastalar›n sadece ~%70’inde azal›r. • Normal ya da s›n›r serum Mg de¤erlerinde eksiklik belirtileri geliflebilen bozukluklarda 24-saatlik idrar testi endike olabilir (önceki k›s›ma bak›n›z). • 24-saatlik idrar düzeyi < 25 mg ise, Mg eksikli¤ini (magnezyum at›l›m›n› destekleyen her hangi bir durum ya da ajan olmad›¤›nda) belirtir. Renal kayba ba¤l› olabilmesi için idrar Mg düzeyi >3.65 – 6.00 mg/gün olmal›d›r. • 24-saatlik idrar düzeyi < 2.4 mg ise, 72 mg’lik IV MgCl uygulamas› s›ras›nda 24-saatlik idrar örne¤i toplan›r. Yükün %60-80’i, normal Mg depolar› olan hastalar taraf›ndan at›l›r; %50’den daha düflük at›l›m oran›, böbrek kaynakl› olmayan Mg kayb›n› belirtir.

 S›n›rlamalar • Serum magnezyum düzeyleri, total vücut magnezyum depolar› %20’ye kadar tüketildi¤inde bile normal kalabilir. • Filat, ya¤ asitleri ve fosfat fazlas›, Mg absorpsiyonunu bozar. • Hemoliz, sonuçlar›n yüksek ç›kmas›na yol açabilir çünkü eritrosit konsantrasyonu, serum düzeyinin 2-3 kat› kadar fazlad›r.

 Önerilen Kaynak Lum G. Clinical utility of magnesium measurement. Lab Med. 2004;35:106.


Magnezyum, ‹drarda

253

MAGNEZYUM, ‹DRARDA  Tan›mlama • Magnezyum, önemli ancak genellikle ihmal edilen bir elektrolittir. Magnezyum eksikli¤i, serum magnezyum düzeyleri ile yeterli derecede onaylanamaz. ‹drarda magnezyum tayini, görünür düflük serum magnezyum düzeylerinin anlaml›l›¤›n› araflt›rmak üzere terapötik magnezyum uygulamas›ndan önce ve sonra önerilmifltir. • Anormal magnezyum düzeyleri ço¤unlukla böbrek yolu ile bozulmufl ya da afl›r› magnezyum at›l›m›na yol açan veya barsaklarda absorpsiyon bozukluklar›na neden olan durum ya da hastal›klarda görülür. Magnezyum düzeylerinin belirlenmesi, böbrek hastal›klar› ve/veya kontrolsüz diyabet ciddiyetinin de¤erlendirmesi ve GI hastal›klar›n tan›s›nda yarar sa¤layabilir. Renal ile magnezyum kayb›, siklosporin ve prednizon tedavisinde olan böbrek nakli al›c›lar›nda ortaya ç›kar. Hiperkalsiüri, tuz kaybettirici durumlar ve SIADH, magnezyumun böbrekler taraf›ndan tutulumunu azalt›r. • Normal de¤erler: • 24-saatlik idrar: 72-120 mg/gün • Rastgele idrar: • Erkeklerde: 18-110 mg/g kreatinin • Kad›nlarda: 14-139 mg/g kreatinin

 Kullan›m • Kronik pankreas inflamasyonunun araflt›r›lmas› • Düflük kan magnezyumunun izlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • •

Alkol Diüretikler Bartter sendromu Kortikosteroidler Sisplatin tedavisi Aldosteron

Azald›¤› Durumlar • Yetersiz magnezyum al›m› • Böbrek d›fl› kay›plar

 S›n›rlamalar • ‹drar›n geçifli esnas›nda, magnezyum normal idrar bileflenleri ile çözünmeyen ve çöken kompleksler oluflturur. Asitlefltirme gerekli de¤ildir. • ‹drar konsantrasyonu diyete ba¤›ml›d›r. • Magnezyum tükenmesi, hastanede yatan hastalar›n %26’s›nda rastlanan yayg›n bir durumdur. • Kontrast maddesi olarak kullan›lan gadolinyumun yüksek konsantrasyonlar›n›n, pek çok mineral tayininde interferans yapt›¤› bilinmektedir.


254

Laboratuvar Testleri

ORTALAMA ER‹TROS‹T (RBC) HEMOGLOB‹N‹ (MCH)  Tan›mlama ve Kullan›m • MCH, eritrosit bafl›na düflen ortalama Hb konsantrasyonudur. • Anemilerin s›n›fland›r›lmas›nda s›n›rl› de¤ere sahiptir. • Normal de¤er: 27-34 pg/RBC bafl›na

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Makrositik anemiler ve yenido¤an ile infantlar

Azald›¤› Durumlar • Mikrositik ve normositik anemiler

ORTALAMA ER‹TROS‹T HEMOGLOB‹N KONSANTRASYONU (MCHC)  Tan›mlama ve Kullan›m

• MCHC, Hb’e bölünen Hct’dir. • Hipokromazinin belirlenmesinde MCH’den daha yararl› olmas›na ra¤men, anemilerin s›n›fland›r›lmas›nda s›n›rl› de¤ere sahiptir. • Normal de¤er: 31.5-36 g

 Yorum Azald›¤› Durumlar • Mikrositik ve normositik anemiler

Artt›¤› Durumlar • Makrositik anemiler ve kal›tsal sferositoz (Bkz., s. 807) • Yenido¤an ve infantlar

ORTALAMA ER‹TROS‹T HAC‹M‹ (MCV)  Tan›mlama

• MCV, eritrosit hacminin ortalama ölçümünü yans›t›r. Otomasyon aletleri ile direkt olarak ölçülür ancak manüel yöntemlerle Hematokritin’nin eritrosit say›s›na bölünmesi yoluyla hesaplan›r. • Normal de¤er: 82.0-101.0 fL

 Kullan›m • MCV, anemilerin s›n›fland›r›lmas›nda yarar sa¤lar.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • •

Makrositik anemiler (Bkz., s. 791) Miyelodisplastik sendromlar (Bkz., s. 843) Alkolizm Karaci¤er hastal›¤›


Metanefrinler, ‹drarda

255

• Hipotiroidizm • Yüksek retikülosit say›s› ile birlikte hemoliz • Yenido¤an ve infantlar

Azald›¤› Durumlar • • • • •

Demir eksikli¤i anemileri Talasemiler (Bkz., s. 801) Kal›tsal sideroblastik anemi Kurflun zehirlenmesi Kronik hastal›k anemisi (Bkz., s. 793) ve di¤er hemoglobinopatiler (düflük ya da normal olabilir)

 S›n›rlamalar • Belirgin lökositoz, yüksek trombosit say›s›, so¤uk aglütininler, metanol zehirlenmesi, belirgin hiperglisemi ve belirgin retikülositoz varl›¤› yalanc› MCV art›fl›na neden olabilir. • MCV, in vitro hemoliz veya eritrosit parçalanmas› ile yalanc›-düflüfl gösterebilir.

ORTALAMA TROMBOS‹T HACM‹ (MPV)  Tan›mlama • MPV, trombosit hacim da¤›l›m›n›n geniflli¤ini yans›t›r. • Normal de¤er: 7.8-11.0 fL

 Kullan›m • MPV, çeflitli trombosit anomalileri ile iliflkili olan trombosit boyutundaki de¤ifliklikleri de¤erlendirmede kullan›l›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar

• Hipotiroidizm • Miyeloproliferatif neoplazmlar • Trombositlerin h›zlanm›fl kemik ili¤i üretimine iliflkin tüm olgular (immün trombositopeniler, kemoterapi sonras›) • Bernard-Soulier sendromu

Azald›¤› Durumlar • Azalm›fl trombosit üretimi ile iliflkili bozukluklar • Sepsisli baz› olgular • Wiskott-Aldrich sendromu gibi kal›tsal trombositopenisi olan baz› hastalar

 S›n›rlamalar • Normal de¤erler, trombosit say›s› ile birlikte de¤iflir. MPV örnek al›nmas›, antikoagülan, s›cakl›k ve saklama süresi ile iliflkili birçok de¤iflkenden etkilenir.

METANEFR‹NLER, ‹DRARDA  Tan›mlama

• Metanefrin ve normetanefrin, feokromasitomalardan salg›lanan adrenal medulla hormonlar› epinefrin ve norepinefrinin metabolik ürünleridir.


256

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-55. ‹drarda Normal Metanefrin ve Normetanefrin De¤erleri Yafl (Ay/Y›l)

Normal De¤erler (μg/g kreatinin)

Metanefrin 0-3 ay 4-6 ay 7-11 ay 1 y›l 2-5 y›l 6-17 y›l ≥18 y›l

0-700 0-650 0-650 0-530 0-500 0-320 0-300

Normetanefrin 0-3 ay 4-6 ay 7-11 ay 1 y›l 2-5 y›l 6-17 y›l ≥18 y›l

0-3400 0-2200 0-1100 0-1300 0-610 0-450 0-400

• Fraksiyonle testler, total katekolamin analizlerinden daha fazla tan›sal duyarl›l›k sa¤lar. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-55.

 Kullan›m • Yüksek plazma katekolamin düzeylerinin do¤rulanmas› • Feokromasitoma ve paraganglioma tan›s› • Nöroblastom ve iliflkili tümörlerin tan› ve izlenmesi

 Yorum • Art›fllar feokromasitoma, ganglioma ve nöroblastom gibi katekolamin-salg›lay›c› nörokromatin tümörler ile birlikte ortaya ç›kar.

 S›n›rlamalar • Örnek al›nmas›ndan önce ya da örnek al›nmas› s›ras›nda kafein tüketilmemelidir. MAO inhibitörleri, örnek al›nmas›na bafllanmadan en az bir hafta önce kesilmelidir. • X-›fl›n› kontrast ortam›ndaki metilglukamin, yalanc›-negatif test sonuçlar›n›n elde edilmesine yol açabilir. • Stres, amfetamin ve amfetamin benzeri bileflikler, ifltah kesiciler, bromokriptin, buspiron, kafein, karbidopa-levodopa (Sinemet), klonidin, deksametazon, diüretikler, metildopa (Aldomet), burun damlalar›, propafenon (Ritmol), trisiklik antidepresanlar ve vazodilatörler yalanc›-pozitif sonuçlara neden olur. Baz› ilaçlar›n, katekolamin metabolit sonuçlar›na etkileri öngörülemez.

METOTREKSAT  Tan›mlama

• Folik asit antagonistidir. • Di¤er isimleri: Folex®, Mexate®, Trexall®


Metilmalonik Asit

257

• Normal de¤er: TDM (terapötik ilaç kan düzeyi izlemi: therapeutic drug monitoring)) genellikle, plazma/serum konsantrasyonunun, enfüzyondan sonraki 48 saatte < 1 mikromol/L ve dozdan sonraki 72 saatte < 0.1mikromol/L düzeylerde bulunmas› amac›yla gerçeklefltirilir.

 Kullan›m • Metotreksat, lösemi ve di¤er hastal›klar›n tedavisinde tek bafl›na veya di¤er antineoplastik ilaçlar ile birlikte kullan›lan antineoplastik bir ilaçt›r. • Ciddi psöriyaz, sarkoidoz ve granülomatoz nispeten düflük dozlardaki metotreksat ile tedavi edilir. • Sitrovorum-faktör kurtarma tedavisi ile birlikte yüksek-doz metotreksat (yaklafl›k olarak vücut a¤›rl›¤›ndan 20 mg/kg daha fazla), osteogenik sarkom, lösemi, non-Hodgkin lenfoma, akci¤er kanseri, bafl ve boyun karsinomu ve meme kanseri tedavisinde kullan›larak olumlu sonuçlar elde edilmifltir. • Metotreksat›n, prostat kanseri gibi di¤er tümörlerin tedavisindeki etkinli¤i araflt›r›lmaktad›r.

 Yorum • Olas› toksisite: bildirilen terapötik ve toksik de¤erler doza ba¤l›d›r ve örnek, doz verildikten sonra al›n›r. Toksisitenin de¤erlendirilmesi için protokole baflvurulmal›d›r. • 24 saat: >10 mikromol/L • 48 saat: >1.0mikromol/L • 72 saat: >0.1mikromol/L • Seçilen cut-off de¤erine karfl› pozitif sonuç verecek olan ilaçlar›n yaklafl›k konsantrasyonlar› için ürün ekinde bulunan üretici çapraz reaktivite verilerine bak›n›z. Üreticinin kullanma talimat›nda belirtilmeyen di¤er maddeler, pozitif yan›t oluflturabilir. • Metotreksat metabolitleri ile çapraz reaksiyona girdi¤inden, karboksipeptidaz G2 tedavisi gören hastalarda metotreksat düzeylerinde yalanc›-art›fl gözlenebilir.

 S›n›rlamalar • • • • • •

Serum/plazma için immünoassay yöntemine dayanan testler (EMIT, FPIA) Serum, serum ay›r›c› jel içermeyen tüplere al›nmal›d›r. Hücreler, kan örne¤i al›nd›ktan sonra en k›sa sürede ayr›lmal›d›r. Plazma için heparinli, EDTA’l› ve florürlü örnek alma tüpleri kabul edilir. Analizde, serum ve plazmadaki total (proteine ba¤l› ve serbest) metotreksat düzeyleri ölçülür. Aminopterin ve APA’n›n (metotreksat metaboliti), EMIT analizi ile büyük ölçüde ve FPIA ile daha az çapraz reaksiyon gösterdi¤i bilinmektedir. • Yöntem de¤ifltirildi¤inde, hastalar için yeni taban de¤erleri belirlenmelidir. • Dondurulan ve ›fl›ktan korunan örnekler 24 saate kadar stabil kal›rlar.

MET‹LMALON‹K AS‹T  Tan›mlama

• Metilmalonik asit (MMA), propiyonat›n parçalanma yola¤›nda oluflan ara üründür. Metilmalonil CoA’n›n süksinilCoA’ya dönüfltürülmesinden sorumlu enzim (metilmalonil CoA mutaz) aktivitesinin eksik olmas›, metilmalonik asidüri olarak bilinen organik asidüri ile sonuçlan›r. Bu durum tedavi edilmedi¤inde yenido¤an döneminde bafllayan metabolik asidoz, hiperamonyemi ve kötü sonuçlanan klinik tablo ortaya ç›kar.


258

Laboratuvar Testleri

• Metabolizma ürünleri olan MMA ve homosistein (Hcy) konsantrasyonlar›, B12 vitamini tablosunun duyarl› göstergeleri olarak kabul edilir. MMA ve Hcy’in her ikisi de, B12 vitamini eksikli¤inde artar. Ancak Hcy’in düflük özgüllü¤e sahip oldu¤u, sigara ve alkol al›m› gibi yaflam tarz› faktörlerinden etkilendi¤i, ayr›ca folat eksikli¤i ve böbrek bozuklu¤u olan hastalarda yükseldi¤i gösterilmifltir. • Normal de¤er: 0.00-0.40 μmol/L

 Kullan›m • Çocuklarda metilmalonik asideminin de¤erlendirilmesi • Megaloblastik aneminin (kobalamin eksikli¤i) de¤erlendirilmesi. Kobalamin eksikli¤i tan›s›nda serum MMA ölçümü, direkt kobalamin tayininden daha güvenilir bir belirteç olabilir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • •

B12 vitamini eksikli¤i Gebelik Genetik kobalamin kusurlar› Metilmalonik asidemi

 S›n›rlamalar • B12 vitamininin duyarl› bir göstergesi olarak gösterilen MMA, ço¤u klinik laboratuvarda halen mevcut olmayan özel aletleri gerektiren pahal› bir analizdir. • Serum MMA düzeyinin de¤erlendirilmesinde diyet, beslenme durumu ve yafl, göz önünde bulundurulmal›d›r.

MET‹RAPON TEST‹  Tan›mlama

• Metirapon stimülasyon testinin presibi, serum kortizol konsantrasyonlar›ndaki azalman›n, ACTH salg›lanmas›ndaki art›fla neden olmas›na dayan›r.

 Kullan›m • Metirapon testi, çok say›da plazma ACTH analizinin mevcut olmas› nedeniyle daha az kullan›l›r hale gelmifltir. Baz› ülkelerde metirapon sa¤lanmas›n›n s›n›rl› olmas› yan›nda, idrar 17-hidroksikortikosteroid (17-OHCS) ile serum 11-deoksikortizol testlerini uygulayan klinik laboratuvar say›s›n›n da fazla olmamas›, metirapon testinin de kullan›m›n› s›n›rland›rm›flt›r. • Metirapon, kortizol sentezindeki son basamak olan 11-deoksikortizolün, CYP11B1 (11beta-hidroksilaz, P-450c11) ile kortizole dönüflümünü bloke eder. Serumda h›zl› kortizol düflüflünü ve 11-deoksikortizol art›fl›n› indükler. • Metirapon testi, bir-gecelik tek-doz testi veya 2- ya da 3- günlük testler olarak yap›labilir. Glukokortikoid kullanan hastada yap›lamaz. • 2 -günlük test, bafll›ca hiperkortizolizmin ay›r›c› tan›s›nda kullan›l›r. • 2-günlük test, standart 3-günlük teste göre hafif farkl›l›k gösterir: ilk gün boyunca ve ilk günün sonunda hastaya, a¤›z yolu ile her 4 saatte bir 750 mg metirapon 6 doz olacak flekilde uygulan›r. Daha sonra kan (sabah saat 8’de) ve idrar (24-saatlik) örnekleri al›n›r.


Metirapon Testi

259

• ‹drarla 17-OHCS at›l›m› ve serum 11-deoksikortizol düzeyi ölçülür. • 3-günlük test ço¤unlukla, adrenal yetmezli¤in de¤erlendirilmesi için kullan›l›r. • 3-günlük test, bazal de¤erin belirlenmesi için ilk olarak 24-saatlik idrar›n al›nmas› ile bafllat›l›r. Bu idrar toplama iflleminin tamamlanmas›ndan hemen sonra hastaya, gastrointestinal semptomlar›n en az düzeye indirilmesi amac›yla bir bardak süt içirilir veya hafif bir fleyler yedirildikten sonra metirapon (4 saatte bir, oral yoldan 750 mg, alt› doz olmak üzere) uygulan›r. • Daha sonra idrarla 17-OHCS ve kreatinin at›l›m›n›n ölçülmesi için, metiraponun uyguland›¤› günde ve metirapon uygulanmas›ndan sonraki gün 24-saatlik idrar örnekleri al›n›r. Serum 11-deoksikortizol, kortizol ve plazma ACTH da son metirapon dozundan 4 saat sonra ölçülebilir. • Bir gecelik tek-doz testi, her iki endikasyon için de kullan›labilir. • Tek-doz testi metiraponun, bir bardak süt veya hafif bir fleyler yedirildikten sonra, gece yar›s› oral uygulamas› (30 mg/kg vücut a¤›rl›¤› veya 70 kg’den fazla olan kiflilerde 2 g, 70-90 kg olan kiflilerde 2.5 gram ve 90 kg’den fazla olanlarda 3 g) yolu ile gerçeklefltirilir. • Serum 11-deoksikortizol ve kortizol düzeyleri, ertesi sabah saat 7:30 ile 9:30 aras›nda ölçülür; plazma ACTH düzeyi de ölçülebilir.

 Yorum Standart Üç-günlük Metirapon Testi • Serum 11-deoksikortizol düzeyindeki art›fl, bir gecelik tek-doz testinde oldu¤u gibi yan›t kriteri olarak kullan›l›r. Serum kortizol ve plazma ACTH düzeylerinin ölçülmesi önemlidir çünkü serum kortizol düzeyindeki bir düflüfl, metirapon ile indüklenen biyosentetik blokaj›, plazma ACTH düzeyindeki bir art›fl ise steroid düzeylerindeki de¤iflikliklerin ACTH’ye ba¤›ml› oldu¤unu do¤rular. • Normal yan›t, metiraponun uyguland›¤› günde veya ço¤unlukla metirapon uygulamas›ndan sonraki günde, idrarla 24-saatlik 17-OHCS at›l›m›n›n bazal de¤er üzerindeki iki ile üç katl›k art›fl›d›r. Serum kortizol konsantrasyonlar›, 5 μg/dL’nin alt›na düflmelidir. Plazma ACTH konsantrasyonu, son metirapon dozundan 4 saat sonra yaklafl›k 200 pg/mL düzeyinde bir ortalama ile birlikte 75 pg/mL’yi aflmal›d›r. Son metirapon dozundan 4 saat sonra sabah saat 8’de serum 11-deoksikortizol düzeyi 7-22 μg/dL veya daha yüksek bir düzeye yükselir.

‹ki-günlük Metirapon Testi • 2-günlük test için normal yan›t tan›mlanmam›flt›r. Ancak ACTH’ye ba¤›ml› Cushing sendromunun ay›r›c› tan›s›nda, plazma ACTH konsantrasyonlar›ndaki belirgin bir art›fl, ACTH-salg›lay›c› tümörün, azalm›fl serum kortizol konsantrasyonlar›na yan›t verdi¤ine iflaret eder. Bir çal›flmada verilen örnekte pozitif yan›t, idrarla 17-OHCS at›l›m›nda %70’den fazla art›fl ve/veya serum 11-deoksikortizol konsantrasyonlar›nda ise dört kattan daha fazla art›fl fleklinde tan›mlanm›flt›r.

Bir Gecelik Tek-doz Metirapon Testi • Normal yan›t, sabah saat 8’de 7-22 μg/dL düzeyinde serum 11-deoksikortizol konsantrasyonudur. Sabah saat 8’de 5 μg/dL’den düflük bir serum kortizol konsantrasyonu, yeterli metirapon blokaj›n› do¤rular ve böylelikle metirapon uyumunu ve normal metirapon metabolizmas›n› belirtir. Bask›lanm›fl kortizol de¤erleri ile birlikte 7 μg/dL’den düflük olan serum 11-deoksikortizol konsantrasyonlar›, adrenal yetmezli¤i belirtir. • Metirapona ACTH yan›t›, primer ve sekonder yetmezli¤i birbirinden ay›rt edebilir. Genelde, sekonder adrenal yetmezli¤i olan hastalar, 10-200 pg/mL düzeyleri aras›nda


260

Laboratuvar Testleri

ACTH yan›t› verirken, primer adrenal yetmezli¤i olan hastalar daha yüksek yan›t verir. Bunun yan›nda sa¤l›kl› kifliler, 42-690 pg/mL düzeyleri aras›nda ACTH yan›t› verirler. Bu çak›flma nedeniyle tek bafl›na ACTH yan›t›, sa¤l›kl› kifliler ile adrenal yetmezli¤i olan kiflilerin ay›rt edilmesinde kullan›lamaz.

 S›n›rlamalar • Afl›r› kortizol üretimi ile birlikte adrenal tümör: idrar 17-KS düzeyinde art›fl ya da düflüfl yoktur. Test, tümör olmaks›z›n adrenal hiperplazili hastalar›n %100’ünde, adrenal adenomlu hastalar›n %50’sinde ve adrenal karsinomlar› olan hastalar›n ise %25’inde pozitiftir. • Ektopik ACTH sendromu: bu durumda testin do¤rulu¤u tart›fl›labilir. • Metirapon uygulamas›, adrenal yetmezli¤i olan hastalarda hipotansiyon, bulant› ve kusmaya neden olabilir; sonuç olarak 2- ve 3-günlük testler, bu bozuklu¤u oldu¤undan flüphelenilen hastalarda, hastane d›fl›nda yap›lmamal›d›r. • Sentetik glukokortikoidlerin akut veya kronik olarak kullan›m›, kortikotrop bask›lanmas›n›n sonucu olarak normalin alt›nda bir yan›t ile sonuçlanabilir. • Yalanc›-pozitif sonucun en yayg›n nedenlerinden biri, metiraponun plazmadan afl›r› derecede h›zl› klirensidir; bunun sonucunda kortizol biyosentezi yetersiz oranda bloke edilir. Bu olay, bir-gecelik testte, sabah saat 8’de al›nan kan örne¤inde 7.5 μg/dL’den ve son metirapon dozundan 4 saat sonra 5 μg/dL’den yüksek olan serum kortizol konsantrasyonlar› veya standart 2-günlük testte metiraponun uyguland›¤› her 24 saat için 20 μg’dan yüksek olan idrar kortizol at›l›m› ile belirlenir.

M‹KROALBUM‹N, ‹DRARDA  Tan›mlama • ‹drar strip çubuklar›, idrarla protein at›l›m› 300-500 mg/gün miktar›n› geçinceye kadar pozitif olmayan, proteinüri için nispeten duyarl› belirteçlerdir. Normal albumin at›l›m miktar› < 20 mg/gün’dür (15 μg/dakika); 30 ve 300 mg/gün (20 ve 200 μg/dakika) aras›ndaki devam eden albumin at›l›m›, mikroalbuminüri olarak adland›r›l›r. 300 mg/gün’den (200 μg/dk) fazla olan albumin at›l›m›n›n, belirgin veya strip çubu¤unda pozitif olan proteinüriyi (makroalbuminüri olarak da adland›r›l›r) yans›tt›¤› kabul edilir. • Tip 1 ve tip 2 DM’ta bazal durumda al›nan tekrar örneklerinde mikroalbuminüri varl›¤›, erken diyabetik nefropatiyi belirtebilir. Diyabetli veya diyabeti olmayan hastalarda kardiyovasküler mortalite belirtecidir. Mikroalbüminüri tan›m› için Bkz., Tablo 2-56.

TABLO 2-56. Amerikan Diyabet Derne¤inin Mikroalbuminemi Tan›m› Klinik

24 Saatlik Örnek

Zamanl› Örnek

Spot Örnek

Normal

<30 mg/24 sa

<20 μg/dk

Mikroalbuminüri

30-300 mg/24 sa

20-200 μg/dk

Klinik albuminüri

>300 mg/24 sa

>200 μg/dk

<30 μg/mg kreatinin 30-300 μg/mg kreatinin >300 μg/mg kreatinin


Müllerian-‹nhibe Edici Madde

261

• Zamana ba¤l› olmadan al›nan idrar örne¤inde albumin/kreatinin oran›n›n ölçümü, mikroalbuminüri için tercih edilen bir tarama stratejisidir. Bu test birçok avantaja sahiptir: sabah erken vakitte veya zamanl› örnek al›mlar›n› gerektirmez, genifl bir protein at›l›m› aral›¤›nda 24-saatlik idrar de¤erleri ile iliflki gösteren kantitatif sonuç verir, yap›lmas› kolay ve maliyeti ucuzdur.Kal›c› mikroalbuminürinin araflt›r›lmas›nda tekrarlar kolayl›kla uygulanabilir. • Di¤er ismi: albumin/kreatinin oran› • Normal de¤er: • Albumin/kreatinin oran› (rastgele idrar): <30.0 μg/mg kreatinin • Mikroalbumin at›l›m› (24 saatlik idrar): 0-29.9 mg/gün

 Kullan›m • Böbrek disfonksiyonu tan›s› • Mikroalbüminüri taramas› (Amerikan Diyabet Derne¤i taraf›ndan önerilir) • Renin-anjiyotensin sistemi üzerine etki eden ilaçlar, renal ve kardiyovasküler hastal›klar›n bafllamas›n› geciktirebilir, bu durum da diyabetik hastalar›n bak›m›nda, mikroalbuminüri taramas›n› önemli k›lar.

 Yorum • Artm›fl albumin at›l›m› (mikroalbuminüri), hipertansiyon veya DM hastalar›nda böbrek hastal›¤›n›n gelecekteki geliflimine iliflkin bir prediktördür.

 S›n›rlamalar • Mikroalbuminüri geçici olarak, gebelikte, egzersizden sonra, protein yüklemesi, hiperglisemi, atefl ve idrar yolu enfeksiyonlar› ile birlikte görülebilir. Albumin at›l›m›nda diürnal de¤iflimin yan› s›ra, günler aras›nda da de¤iflimler gözlenir. Bu nedenle tedavinin di¤er test sonuçlar›na da dayan›larak uygulanmas› önemlidir. • A¤›r egzersiz, albumin at›l›m›nda geçici art›fla yol açabilir. Hastalar, testten 24 saat önce a¤›r egzersizden kaç›nmal›d›r. • ‹drarda albumin/kreatinin oran›n› ölçmek için en uygun zaman net olarak belirtilmemifltir. Sabah ilk idrar örnekleri tercih edilir. • ‹drar albumin/kreatinin oran›n›n do¤rulu¤u, kreatinin at›l›m›n›n beklenen de¤erden farkl› olmas› durumunda, özellikle s›n›r de¤erlerde önem kazan›r. Albumin at›l›m›, yüksek kreatinin at›l›m oran›na sahip kasl› bir insanda düflük, kas kitlesi ve kreatinin at›l›m› belirgin düzeyde düflük olan kaflektik bir hastada ise fazla olarak de¤erlendirilecektir.

 Önerilen Kaynak American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S79.

MÜLLER‹AN-‹NH‹BE ED‹C‹ MADDE  Tan›mlama

• Müllerian-inhibe edici maddenin (MIS) en önemli fonksiyonu, normal cinsiyet geliflimi s›ras›nda erkeklerde müllerian yap›lar›n regresyonunu bafllatmakt›r. Erkek fetüsün embriyogenezi s›ras›nda testislerin Sertoli hücreleri taraf›ndan salg›lan›r. Üreme y›llar›nda overlerin granüloza hücreleri taraf›ndan eksprese edilir ve FSH ile afl›r› foliküler geliflimini inhibe ederek primer folikülleri kontrol eder.


262

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-57. Normal Müllerian-‹nhibe Edici Madde De¤erleri Yafl (Gün/Ay/Y›l) Erkek 0-13 gün 14 gün - 11 ay 12 ay - 6 y›l 7-8 y›l 9 y›l-yetiflkin Kad›n 0-8 y›l 9 y›l - yetiflkin

De¤er (ng/mL) 15.5-48.7 39.1-91.1 48.0-83.2 33.8-60.2 3.0-5.4 0.0-7.1 0.0-6.9

• Di¤er isimleri: anti-Müllerian hormon, müllerian inhibe edici hormon • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-57.

 Kullan›m • Kriptorflidizmli erkek çocuklarda, testiküler dokunun varl›¤›na yönelik özgül ve duyarl› bir belirteçtir. • Tek bafl›na veya hCG ile uyar›lm›fl testosteron ölçümü ile birlikte ölçüldü¤ünde, MIS düzeyleri tedaviye yön vermede kullan›labilir. • Belirgin olmayan cinsel organl› çocuklarda ve infantlarda, fonksiyon gören herhangi bir testiküler doku varl›¤›n›n de¤erlendirilmesi • Granüloza hücreli tümör nüksünün erken tayini • Polikistik over (PCO) ve prematüre over yetmezli¤i durumunun de¤erlendirilmesi • Over rezervinin de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • PCOS (polikistik over sendromu)

Azald›¤› Durumlar • • • •

Anorfli Testis anomalisi ya da yoklu¤u Psödohermafroditizm Yap›sal olarak normal testis varl›¤›na ra¤men süre¤en müllerian kanal sendromu

 S›n›rlamalar • Ortalama MIS de¤erleri, beyaz kad›nlar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, siyah (%25.2 daha az) ve ‹spanyol (%24.6 daha az) kad›nlar aras›nda daha düflüktür. • Standardizasyonu iyi yap›lm›fl bir test de¤ildir. Yorumlar›n, klinik semptomlar ile ba¤lant›l› olarak yap›lmas› gerekir.

M‹YELOPEROKS‹DAZ (MPO), PLAZMADA  Tan›mlama

• MPO, PMN granüllerinde ve makrofajlarda depolanan bir enzimdir. ‹nflamatuvar olaylarda plazmaya sal›n›r. Aterosklerotik plak instabilitesini belirledi¤i düflünülmektedir.


Miyoglobin

263

• Bu kitap haz›rlan›rken plazma MPO tayini, immünoassay (ELISA) olarak sadece tek bir üretici PrognostiX, Inc. taraf›ndan önerilmekteydi. • Normal de¤er: sa¤l›kl› kiflilerde <539 pM

 Kullan›m • MPO plazmada yükseldi¤inde inflamasyon göstergesidir. EKG ve kardiyak biyobelirteçler ile birlikte akut gö¤üs a¤r›s› ile baflvuran hastalar›n de¤erlendirilmesinde kullan›labilir.

 Yorum • Ba¤›ms›z olarak ilk art›fl, miyokard infarktüsü ve olumsuz kardiyak olaylar riskine iflaret eder ve iskemik nekroz belirtileri olmaks›z›n veya CRP gibi di¤er inflamatuvar belirteçlerdeki art›flta bile 1-6 ay içindeki ani ölümü öngörür. Düflük MPO düzeyleri, stabil olmayan anjinada normal troponinlerin negatif prediktif de¤erini artt›r›r. • Yüksek plazma MPO konsantrasyonu, daha ileri kardiyovasküler risk profili ile iliflkilidir; ancak plazma MPO düzeyi, stabil koroner arter hastal›¤› olan hastalarda di¤er kardiyovasküler risk faktörlerinden ba¤›ms›z olarak mortaliteyi öngörmez.

 S›n›rlamalar • Prognosti taraf›ndan di¤er kan bileflenleri ile interferans veya çapraz reaksiyon bildirilmemifltir.

 Önerilen Kaynak

Stefanescua A, Braun S, Ndrepepa G, et al. Prognostic value of plasma myeloperoxidase concentration in patients with stable coronary artery disease. Am Heart J. 2008;155(2):356-360.

M‹YOGLOB‹N  Tan›mlama

• Miyoglobin, sadece iskelet ve kalp kas›nda bulunan, kas dokular›n›n primer oksijen tafl›y›c› proteinidir. • Oksijen ile tersinir bir flekilde ba¤l›d›r; hücresel aerobik metabolizmada önemli bir rol oynar. • Normal de¤er (genifl olabilir): 6-90 ng/mL • Erkeklerde: 28-72 ng/mL • Kad›nlarda: 25-58 ng/mL

 Kullan›m • Kardiyak bir biyobelirteç olan miyoglobin, miyokardiyal nekrozun en erken belirtecidir. • Miyoglobin düzeyleri, miyokard infarktüsünden sonra 2-3 saat içinde yükselmeye bafllar, 8-12 saat içinde en yüksek düzeylerine ulafl›r ve genellikle bir gün içinde normale döner. • Negatif bir miyoglobin sonucu, kalp krizini etkili bir flekilde d›fllar ancak pozitif sonuç, troponin ve di¤er bir biyobelirteç testi ile do¤rulanmal›d›r. • Duyarl›l›k, semptomlar›n bafllang›c›ndan sonra 6 saat içinde %95’ten fazlad›r. • Miyoglobin, CK-MB sal›n›m›ndan 2-5 saat kadar önce ortaya ç›kabilir.

 Yorum • Miyoglobin, AMI geçiren hastalar›n %85’inden fazlas›nda 1-3 saat içinde yükselir (1 saat içinde tepe noktas›na ulaflabilir), 8-12 saatte üst referans de¤erin yaklafl›k 10 kat›na kadar ç›kar ve 24-36 saatte veya daha az sürede ise normale döner; reperfüzyon, tepe noktas›na 4-6 saat daha erken ulafl›lmas›na yol açar.


264

Laboratuvar Testleri

• Ayr›ca afla¤›daki durumlarda da yükselir: • Renal yetmezlik (yüksek idrar miyoglobin düzeyleri, yüksek renal hasar› riskini belirtir) • fiok • Aç›k kalp ameliyat› • Progresif kas distrofisi tafl›y›c›lar› • Yayg›n travma • Miyokardit • Akut enfeksiyona ba¤l› hastal›klar

 S›n›rlamalar • Miyoglobin tayini, ba¤›ms›z bir test olarak önerilmez. • Yüksek de¤erler iskelet kas› hasar›, afl›r› egzersiz veya a¤›r alkol al›m› ile birlikte görülebilir. • Miyoglobin tayininin, AMI tan›s›nda özgüllü¤ü düflüktür. Miyoglobin, kalp veya iskelet kas› kaynakl› olabilir, bu nedenle serum miyoglobinindeki art›fl, kardiyak hasara özgül de¤ildir. • Do¤ru ölçümler için kan örnekleri, gö¤üs a¤r›s› geçirildikten sonra ilk birkaç saat boyunca 2-3 saatte bir al›nmal›d›r (miyoglobin, çok say›da k›sa pulsasyon fleklinde sal›nabilir). • AMI ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda de¤erler, üremi ve kas travmas›nda genellikle çok daha yüksektir.

 Önerilen Kaynak Ordway GA, Garry DJ. Myoglobin: an essentia lhemoprotein in striated muscle. J Exp Biol. 2004;207:3441-3446.

NÖRON-SPES‹F‹K ENOLAZ (NSE)  Tan›mlama

• Nöroblastom, retinoblastom, tiroidin medüller karsinomu, karsinoid, pankreatik hücre karsinomu, feokromasitoma ve akci¤erin küçük hücreli karsinomunu (SCLC) içeren, prekürsör amin al›m› ve dekarboksilasyonu serilerinin nöroendokrin tümörleri ailesine yönelik özgül serum belirtecidir. • Normal de¤er: 3.7-8.9 μg/L

 Kullan›m • • • •

NSE-salg›lay›c› herhangi bir türde tümörü olan hastalarda izleme belirteci SCLC tan›s›nda yard›mc› test Karsinoidlerin, adac›k hücreli tümörlerin ve nöroblastomlar›n tan›s›nda yard›mc› test Komadaki hastalar›n de¤erlendirilmesinde yard›mc› test

 Yorum • NSE, nöroblastom ve SCLC’de yükselir.

 S›n›rlamalar • Tüm NSE test sonuçlar›, klinik aç›dan ele al›nmal› ve sonuçlar›n, klinik tablo veya di¤er testler ile çeliflmesi durumunda, interferanslardan ve ölçüm hatas›na ba¤l› art›fllardan flüphelenilmelidir. • Eritrositler NSE içdi¤inden, hemoliz ölçüm hatas›na ba¤l› belirgin NSE art›fllar›na yol açabilir.


Disfonksiyona Yönelik Nötrofil Testleri

265

• Proton pompas› inhibitörü tedavisi, hemolitik anemi, hepatik yetmezlik ve son dönem böbrek yetmezli¤i de ölçüm hatas›na ba¤l› NSE art›fllar› ile sonuçlanabilir. • Tümör tan›s› veya izlenmesinde NSE tayini yap›ld›¤›nda, epileptik nöbet, beyin hasar›, ensefalit, felç ve h›zla ilerleyen demans, yalanc›-pozitif sonuçlara yol açabilir. Di¤er yandan nörolojik tan›ya yard›mc› olmak amac›yla NSE testi yap›ld›¤›nda, NSE-salg›lay›c› tümörler yalanc›-pozitif sonuç kayna¤› olabilirler. • NSE de¤erleri, yöntemler/analizler aras›nda önemli ölçüde farkl›l›k gösterebilir. Ayn› analiz ile seri izleme yap›lmal›d›r. Analizlerin de¤ifltirilmesi durumunda, hastalar için yeni taban de¤erleri belirlenmelidir.

D‹SFONKS‹YONA YÖNEL‹K NÖTROF‹L D‹SFONKS‹YON TESTLER‹  Tan›mlama

• Nötrofilleri (ve di¤er lökositleri) etkileyen kal›tsal ya da edinilmifl hastal›klar, anormal fonksiyonlara ve tekrarlay›c› bakteriyal enfeksiyon yatk›nl›¤›na yol açabilirler. • Edinilmifl nötrofil disfonksiyonu, immünoglobin, kompleman veya T hücre bozukluklar›n›n sonucunda olabilir; bu tür durumlarda altta yatan hastal›k, nötrofil disfonksiyonuna yönelik spesifik testler yap›lmadan önce tan›mlanmal›d›r.

 Kullan›m Bu testler, özellikle nötrofil disfonksiyonunu akla getiren aile öyküsü olan hastalarda olmak üzere, tekrarlay›c› bakteriyal enfeksiyonlarda nötrofil disfonksiyonunu de¤erlendirmede kullan›l›r. Nötrofil disfonksiyonunun araflt›r›lmas›nda kullan›lan fonksiyonlar; yap›flma, hareket yetene¤i, fagositoz ve salg›lanmad›r (Bkz., Tablo 2-58). Morfolojik çal›flmalar, fonksiyonel analizler ile paralel olarak gerçeklefltirilir. • Nadir olduklar›ndan, afla¤›da sadece s›n›rl› say›da durumdan bahsedilmektedir (Bkz., Tablo 2-58).

TABLO 2-58. Konjenital Nötrofil Disfonksiyon Sendromlar› Tan›s›nda Uygulanan Analizler Analiz

Anormal Oldu¤u Durumlar

NBT (nitroblue-tetra-zolium) kayma testi: anormal (negatif test)

Kronik granülömatoz hastal›k

Azalm›fl kemotaksi (ve dev granüller)

Chediak-Higashi sendromu

Mo-1, kemotaksi ve bakteri öldürme belirgin ölçüde azal›r; ak›fl sitometrisi ile de test edilebilir

Lökosit adezyon eksikli¤i

Miyeloperoksidaz (nötrofiller için) ve lizozim (monositler için)

Primer miyeloperoksidaz eksikli¤i (MYD)

Polimorfonükleer nötrofillerin kemotaksisi ve antilaktoferrin ile boyanmas› belirgin ölçüde azal›r

Spesifik granül eksikli¤i

Kemotaksi ve bakteri öldürme belirgin ölçüde azal›r

Genetik bir bozukluk olan nötrofil aktin disfonksiyonu


266

Laboratuvar Testleri

N‹KOT‹N/KOT‹N‹N  Tan›mlama • Nikotin, tütünden elde edilen higroskopik bir alkaloiddir. Kotinin, nikotinin ana metabolitidir. • Normal de¤erler (serum): • Sigara içmeyenlerde: <6 ng/mL • Sigara içenlerde: 10-50 ng/mL

 Kullan›m • ‹nsektisit ve fumigant (gaz dezenfektan) • Tütün ürünlerinin bilefleni • Sigaray› b›rakt›r›c› ürünlerin bilefleni

 Yorum • Serum kotinin konsantrasyonlar›, sigara içen kiflilerin nikotin düzeylerinden 10 kat daha fazla olabilir. • Sigara içen kiflilerde idrar nikotin ve kotinin konsantrasyonlar›, genellikle >1000 ng/mL’dir.

 S›n›rlamalar • Tarama testleri immünoanaliz yöntemlerine dayan›r. • Hedef analit: kotinin • Cut-off konsantrasyonu: 500 ng/mL (idrarda) • 3-hidroksi kotinin ile çapraz reaksiyon • Nikotin, nikotinik asit, niasinamid ile çok az çapraz reaksiyon veya hiç yoktur. • Do¤rulama testleri, kromatografiye dayan›r. • HPLC, gaz kromatografisi, GC/MS, LC/MS • Serum ve idrardaki nikotin ile kotinini ölçer. • Tayin s›n›r›: 1-2 ng/mL

G‹ZL‹ KAN, GA‹TADA  Tan›mlama

• Gizli kanama, hasta veya hekim için görünür kan kayb›na ait hiçbir kan›t olmamas› durumunda, d›flk›da gizli kan testinin (FOBT) pozitif sonucunu ifade eder ve/veya demir eksikli¤i anemisini ortaya ç›karabilir. Gizli GI kanaman›n ay›r›c› tan›s› genifl kapsaml›d›r. En yayg›n nedenlerden baz›lar›, kolon kanseri, özofajit, peptik ülserler, gastrit, inflamatuvar barsak hastal›¤›, vasküler ektaziler, portal hipertansif gastropati ve gastrik antral vasküler ektazidir, ancak gastroözofagal kanserler, hemosuccus pancreaticus, hemobili ve enfeksiyonlar gibi daha az yayg›n olan nedenler de göz önünde bulundurulmal›d›r. Hemoptizi ve epistaksis gibi GI kaynakl› olmayan kan kayb› da pozitif FOBT’nin nedenleri aras›ndad›r. • FOBT, saptanan analite göre bafll›ca iki s›n›fa ayr›l›r: gayak bazl› (gFOBT) ve immünoanaliz bazl› (FIT)testler. gFOBT, kolorektal kanser taramas›nda kullan›lan en yayg›n d›flk›da kan arama testidir ve hem veya hemoglobinin psödoperoksidaz aktivitesi arac›l›¤›yla d›flk›daki kan› saptar oysa immünoanaliz bazl› testler insan globini ile reaksiyona girer. • Normal de¤er: negatif


Gizli Kan, Gaitada

267

 Kullan›m • Karsinom (özellikle kolon) ve GI sistem polipleri için tarama testi • Üst GI kanamalar› (gastrik ülser) ile iliflkili GI kanamalar›n› belirlenmesi • Divertikülit ve kolit için tarama testi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • • • • •

GI maligniteleri (kolon) Divertikül hastal›klar› GI polipler ‹skemik barsak hastal›¤› ‹nflamatuvar lezyonlar (ülseratif kolit, Crohn hastal›¤›, fligelloz, amebiyaz) Travma, kanama diyatezi Vaskülit (poliarteritis nodosa, Henoch purpuras›, Schönlein purpuras›) Amiloidoz Hiatus hernisi (mide f›t›¤›) Nörofibromatoz Kaposi sarkomu Hematobili

 S›n›rlamalar • Gayak bazl› testlerde yalanc›-pozitif ve yalanc› negatif sonuç riskini artt›rabilen diyet-test etkileflimlerinin ortadan kald›r›labilmesi için, kiflilerden, aspirin ve di¤er NSAIDleri, C vitamini kullanmamalar›, bunun yan›nda k›rm›z› et, kümes hayvan›, bal›k ve baz› çi¤ sebze yememeleri istenir. • gFOBT duyarl›l›¤›n›n ve özgüllü¤ünün oldukça de¤iflken oldu¤u gösterilmifltir.Test sonuçlar›, firman›n ürünü veya test varyantlar›; örnek alma tekni¤i; test bafl›na al›nan örnek say›s›; d›flk› örne¤inin rehidate olup olmamas›; yorumlama; tarama aral›¤› ve di¤er faktörlerdeki de¤iflikliklere ba¤l› olarak farkl›l›klar gösterir. • gFOBT testi, evde al›nan üç d›flk› örne¤i ile uygun olarak yap›lmal›d›r.Dijital rektal muayeneden sonra al›nan tek bir d›flk› örne¤inin kullan›ld›¤› FOBT, kabul edilebilir bir tarama testi de¤ildir ve önerilmez. • ‹mmünoanalize dayanan FIT, gFOBT ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda birçok teknolojik avantaja sahiptir. FIT, Hb’yi saptar; bu nedenle insan kan› için gayak bazl› testlere göre daha özgüldür. Ayr›ca globin üst GI sistemindeki sindirim enzimleri ile parçaland›¤›ndan, FIT alt GI kanamas› için daha özgüldür; bu da kolorektal kanseri tan›s›nda özgüllü¤ünün artmas›na neden olur. FIT için ideal d›flk› örne¤i say›s› belirlenmemifltir, ancak iki örnek, bir örnek al›nmas›ndan daha avantajl›d›r. • Barsak kanamas›na (ör., aspirin, kortikosteroidler ve NSAID’ler) ve kolite (ör., metildopa ve çeflitli antibiyotikler) yol açan ilaçlar, pozitif test sonuçlar›na neden olabilir.

 Önerilen Kaynak Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin. 2008; 58:130-160.


268

Laboratuvar Testleri

OP‹YATLAR Bkz.,Opioidler

OP‹O‹DLER  Tan›mlama • Opioidler, yap›lar›ndan daha çok, farmakolojik özellikleri morfini taklit eden, sentetik ve opiumdan haz›rlanan do¤al veya yar› sentetik alkaloidlerdir. • Özgün isimler: eroin, kodein, morfin, oksikodon, oksimorfon, hidrokodon, hidromorfon, buprenorfin, metadon, meperidin, propoksifen, nalbufin, fentanil, levorfanol, butorfanol, pentazosin, tramadol. • Listelenen opioidlerin tümünü belirleyecek/do¤rulayacak tek bir test bulunmamaktad›r. • Normal de¤er: ilaca ve kullan›ma ba¤l›

 Kullan›m • Genellikle orta ile a¤›r fliddette a¤r› tedavisi • Preoperatif sedasyon • Postoperatif analjezi ve miyokard infarktüsü, travma, yan›klar, ortopedik a¤r›y› da kapsayan cerrahi ve t›bbi acil durumlar • Kanser ile iliflkili kronik a¤r› tedavisi • Antitusif ve antidiyareik ajanlar • Opiyat ba¤›ml›lar›n›n detoksifikasyon ve idame tedavisi

 S›n›rlamalar • Tarama • Genelde idrarda yap›l›r • ‹mmünoanalize dayal› teknoloji, otomasyon cihazlar›nda gerçeklefltirilir • EIA (KIMS, CEDIA), EMIT, RIA, FPIA • Kalitatif • Hedef: morfin, morfin-glukuronid • Bu “opiyat” analizleri, buprenorfin, metadon, meperidin, propoksifen, nalbufin, fentanil, levorfanol, butorfanol, pentazosin ve tramadolu içeren yar›/sentetik opioidleri saptamaz. • Bu “opiyat” analizlerinde, oksikodon, oksimorfon, hidrokodon ve hidromorfon ile de¤iflken çapraz reaksiyon meydana gelir. • Cut-offkonsantrasyonu kullan›c› taraf›ndan tan›mlan›r. • 300 ng/mL • 2000 ng/mL • Tekli sentetik bileflikler için özgün immünoanalizler mevcuttur. • Oksikodon: cut-off konsantrasyonu 300 ng/mL’dir; firma üretimine ba¤l› olarak oksimorfon ile yaklafl›k olarak %100 çapraz reaksiyon verebilir. • Metadon: cut-off konsantrasyonu 300 ng/mL’dir; firma üretimine ba¤l› olarak metadol ile yaklafl›k olarak %40 oran›nda çapraz reaksiyon verebilir. • Buprenorfin: cut-off konsantrasyonu 5 ng/mL’dir; norbuprenorfin ile genelde çapraz reaksiyon vermez.


Osmolal Aç›k

269

• Propoksifen: cut-off konsantrasyonu 300 ng/mL’dir; firma üretimine ba¤l› olarak norpropoksifen ile yaklafl›k olarak %60 çapraz reaksiyon verebilir. • Opioid metabolitleri ile de¤iflken çapraz reaksiyon verebilir • Yar› kantitatif olarak uygulanan analizler de mevcuttur. • Özel olarak eroin metaboliti-6-asetilmorfin için mevcut olan immünoanaliz: cut-off konsantrasyonu 10 ng/mL’dir; morfin, kodein ve sentetik opioidler ile %1’den daha az çapraz reaksiyon verir. • Kanda, serumda tarama • ‹mmünoanalize dayal› teknoloji (FPIA, ELISA, RIA) • Genel “opiyatlar” d›fl›nda morfini hedefleyen spesifik opioidlerin cut-off konsantrasyonu genellikle 10 ng/mL’dir • Hedef (cut-off konsantrasyonu) • Fentanil<1 ng/mL • Metadon, 10-50 ng/mL; metadol ile %5’ten daha az çapraz reaksiyon verir • Oksikodon, 10-50 ng/mL; oksimorfon ile %50’den daha fazla çapraz reaksiyon verir • D-Propoksifen, 10-50 ng/mL; norpropoksifen ile %400’den daha fazla çapraz reaksiyon verir • Serum ve idrarda do¤rulama/miktar tayini • ‹drar örneklerinin do¤rulanmas› genellikle, glukuronid ba¤›n›n y›k›lmas› ile oluflturulan hidroliz olay›d›r. Bu durumda sa¤lanan konsantrasyon, total ilaca aittir (serbest veya ba¤l› olmayan ilaç de¤il) • Yayg›n opioid do¤rulama profilleri, 6-asetilmorfin, morfin, kodein, oksikodon, oksimorfon, hidrokodon ve hidromorfonu içerir. Tayin s›n›r› ilaca ba¤l›d›r ancak 5-25 ng/mL aras›nda de¤iflir. • Ço¤u sentetik opioid, do¤rulama ve miktar tayini için tekli özel testlerin yap›lmas›n› gerektirir; buprenorfin ve fentanil gibi düflük doz kuvvetli sentetik opioidler için tayin s›n›r› ≤1 ng/mL’dir. • Örne¤in ön iflleme tabi tutulmas› gerekir: s›v›-s›v› veya kat›-faz ekstraksiyonu • Test yöntemleri: gaz kromatografisi, HPLC, GC/MS, LC/MSn (çoklu Sn)

OSMOLAL AÇIK  Tan›mlama

• Osmolal aç›k, osmotik olarak aktif çözünen maddelerin iyon de¤ifliklikleri yerine, konsantrasyon de¤iflikliklerini saptamada kullan›lan AG’ye benzer matematiksel bir kavramd›r. • Osmolal aç›k, hesaplanan osmolalitenin ölçülen osmolaliteden ç›kar›lmas› ile hesaplan›r. • Normal de¤er: <10 mOsm/kg

 Kullan›m • Osmolal aç›k, kan alkol düzeyini hesaplamak için kullan›lm›flt›r. Serum osmolalitesi, her mg/dL etanol için 22 mOsm/kg artar; böylece tahmini kan alkol düzeyi (mg/dL) = osmolal aç›k×100÷22’dir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Serumda su içeri¤inin azalmas› • Hiperlipidemi (lipemik serum) • Hiperproteinemi (total protein>10 g/dL)


270

Laboratuvar Testleri

• Seruma düflük-molekül-a¤›rl›kl› maddelerin ilave olmas› (ölçülen osmolalite, 300 mOsm/kg su miktar›ndan fazlad›r) • Etanol; düflük veya sadece orta derecede yükselmifl etanol düzeyinin neden oldu¤u büyük bir osmolal aç›k, düflük-molekül-a¤›rl›kl› baflka bir toksin (ör.,metanol) olas›l›¤›n› artt›rmal›d›r. • Metanol • ‹zopropil alkol • Mannitol (osmolal aç›k, serumda infüze edilmifl mannitol birikimini saptamak üzere kullan›labilir) • Etilen glikol, aseton, ketoasidoz ve paraldehit, letal dozlarda bile nispeten düflük osmolal aç›klar› oluflturur. • Özellikle flok, asidoz (laktik, diyabetik, alkolik) ve böbrek yetmezli¤i olmak üzere a¤›r hastal›klar

 S›n›rlamalar • Analitik laboratuvar hatalar› • Tüm ölçümlerden kaynaklanan rastgele hatalar, ≤15 mOsm/kg art›fl veya azalmaya yol açabilir • Kan alma tüplerinin yanl›fl kullan›m›

OSMOLAL‹TE, SERUM VE ‹DRARDA  Tan›mlama

• Osmolalite, bir s›v›n›n osmotik konsantrasyonunu ifade eder. Serum, idrar veya di¤er bir vücut s›v›s›n›n osmolalitesi, bir çözeltideki aktif iyonlar›n veya moleküllerin say›s›na ba¤l›d›r ve hastan›n normal s›v› dengesinin korunmas› yetene¤i ile ilgili önemli bilgiler verir. Osmolalite, osmometre ile donma noktas›n›n düflürülmesi ya da buhar bas›nc›n›n artt›r›lmas›na dayanan tekniklerle ölçülebilir veya formülden hesaplanabilir. • Osmolarite ise; çözeltinin litresi bafl›na çözünen maddenin osmolü olarak ifade edilen osmotik konsantrasyonu veya toplam solvent hacminin ünitesi bafl›na çözünen madde konsantrasyonuna ba¤l› olan çözelti özelli¤idir. • Serum osmolalitesi, kanda çözünen maddelerin miktar›n› ölçer. Serum osmolalitesini etkileyen bu maddeler, sodyum, klorür, bikarbonat, proteinler ve glukozdur. Serum osmolalite tayini, elektrolit ve su dengesinin de¤erlendirilmesinde kullan›l›r. Serum osmolalitesi k›smen ADH veya vazopressin taraf›ndan kontrol edilir. ADH, hipotalamus taraf›ndan sentezlenir ve hipofiz bezi arac›l›¤› ile kana sal›n›r. • ‹drar osmolalitesi, partiküllerin boyutu veya a¤›rl›¤› göz önünde bulundurulmadan, idrardaki osmotik olarak aktif partiküllerin toplam say›s›n› yans›t›r. Glukoz, proteinler veya boyalar gibi çeflitli maddeler, idrar›n özgül a¤›rl›¤›n› artt›r›r. Bu nedenle idrar osmolalitesi, özgül a¤›rl›¤a oranla idrar konsantrasyonunun daha do¤ru bir ölçümüdür ve idrar osmolalitesi, hastan›n s›v› dengesine iliflkin do¤ru bir tablo elde edebilmek için serum osmolalitesi ile karfl›laflt›r›labilir. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-59.

TABLO 2-59. Normal Osmolalite De¤erleri

Serum veya plazma ‹drar

Normal De¤er (mOsm/kg)

Kritik De¤er (mOsm/kg)

279-295 500-800

<250, >295 Yok


Osmolalite, Serum ve ‹drarda

271

 Kullan›m • • • • • • • • • •

Kanda çözünen maddeler ile su aras›ndaki dengenin de¤erlendirilmesi Ciddi dehidrasyon veya afl›r› hidrasyonun bulunup bulunmad›¤›n›n belirlenmesi Hipotalamustan ADH’n›n normal olarak üretilip üretmedi¤inin belirlenmesinde yard›mc› Nöbet veya koma nedeninin belirlenmesinde yard›mc›. A¤›r olgularda kan elektrolitleri ile su aras›ndaki dengesizlik, nöbet veya komaya neden olabilir. ‹zopropanol, metanol veya etilen glikol gibi baz› içkilerin al›m›na iliflkin tarama. Böbreklerin konsantre etme yetene¤inin de¤erlendirilmesi Elektrolit ve su dengesinin de¤erlendirilmesi Böbrek hastal›¤›, SIADH ve diabetes insipidus araflt›r›lmas› Radyoopak maddelere maruziyeti, glukozürisi veya proteinürisi olan hastalarda idrar analizi ile birlikte kullan›labilir Dehidrasyon ve amiloidozun de¤erlendirilmesi. Osmolalite, protein veya glukoz mevcut oldu¤unda yenido¤an idrar›n›n incelenmesinde istenir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Hiperglisemi • DKA (osmolalite, büyük ölçüde dengelenmemifl diyabet hastalar›nda rutin olarak belirlenmelidir) • Ketotik olmayan hiperglisemik koma • Dehidrasyon ile birlikte hipernatremi • Diyare, kusma, atefl, hiperventilasyon, yetersiz su al›m› • Diabetes insipidus ⎯ santral • Nefrojenik diabetes insipidus ⎯ konjenital veya edinilmifl (ör., hiperkalsemi, hipokalemi, kronik böbrek hastal›¤›, orak hücre hastal›¤›, baz› ilaçlar›n etkisi) • Osmotik diürez ⎯ hiperglisemi, üre veya mannitol uygulanmas› • Normal hidrasyon ile birlikte hipernatremi ⎯ nedeni hipotalamik bozukluklar • Osmoreseptör duyars›zl›¤› (esansiyel hipernatremi) ⎯ su yüklemesi, serum osmolalitesini normale döndürmez; klorpropamid, serum sodyum düzeyini normale do¤ru düflürebilir. • Susama hissinde bozukluk (hipodipsi) ⎯ zorlu su al›m› serum osmolalitesini normale döndürür. • Afl›r› hidrasyon ile birlikte hipernatremi ⎯ iyatrojenik veya yanl›fl uygulama (ör., solunumsal distres veya ani kalp durmas› için NaCO3 uygulamas› veya infantlara yüksek sodyum konsantrasyonlar› içeren besinlerin verilmesi) • Hiperosmolar tablo ve birlikte görülen koma ile hiperosmolar tablonun en yayg›n nedeni olan alkol al›m›

Azald›¤› Durumlar • Hipovolemi ile birlikte hiponatremi (idrar sodyum düzeyi genellikle 20 mmol/L’den yüksektir) • Adrenal yetmezlik (ör., tuz kaybettiren CAH formu, konjenital adrenal hipoplazi, böbreküstü bezlerinde hemoraji, yetersiz kortikosteroid replasman›, steroidlerin uygunsuz flekilde azalt›lmas›) • Böbrek yolu ile kay›plar (ör., osmotik diürez; proksimal renal tübüler asidoz; GU sistem t›kanmas›; tuz kaybettiren nefropatiler, genellikle piyelonefritler; medüller kistik hastal›k; polikistik böbrekler gibi tübülointersitisyel hastal›klar) • GI sistem kay›plar› (ör., kusma, diyare) • Di¤er kay›plar (ör., yan›klar, peritonit, pankreatit)


272

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-60. Serum ve ‹drar Osmolaliteleri Aras›ndaki ‹liflki ve Laboratuvar De¤erlerinin Klinik Anlaml›l›¤› Serum Osmolalitesi

‹drar Osmolalitesi

Normal de¤erler: 282-295 mOsm Normal veya yükselmifl Azalm›fl Normal

Normal de¤erler: 500-800 mOsm Yükselmifl Azalm›fl Azalm›fl

Yükselmifl veya normal

Azalm›fl (s›v› al›m›nda art›fl olmadan) Yükselmifl

Azalm›fl

Klinik Anlaml›l›k

S›v› hacim eksikli¤i S›v› hacim fazlas› Yüksek miktarda s›v› veya diüretik al›m› Böbrekler, idrar› konsantre edemez veya ADH yoklu¤u (diabetes insipitus) SIADH

• Normal hacim veya hipervolemi ile birlikte hiponatremi (dilüsyonel sendromlar) • CHF, siroz, nefrotik sendrom • SIADH

 S›n›rlamalar • ‹drar osmolalitesindeki de¤iflimler, plazma osmolalitesinin ve Na+ konsantrasyonunun düzenlenmesinde önemli rol oynar. Bu yan›ta, hipotalamustaki hem susuzlu¤u hem de ADH salg›lanmas›n› etkileyen osmoreseptörler arac›l›k eder. Serum ve idrar osmolalitesi aras›ndaki iliflki ve laboratuvar de¤erlerinin klinik anlaml›l›¤› Tablo 2-60’da gösterilmektedir. (1.86 × serum sodyum) + (serum glukoz ÷ 18) + (BUN ÷ 28) + 9 = (mg/dL cinsinden) veya (1.86 × serum sodyum) + serum glukoz (mmol/L) + BUN (mmol/L) + 9 = (SI ünitesi cinsinden) • Daha basit olarak: Na+ + K+ + (BUN ÷ 28) + (glukoz ÷ 18). K+’n›n nispeten küçük olmas› ve BUN’nin su da¤›l›m› üzerinde herhangi bir etkiye sahip olmamas› nedeniyle formül, 2Na+ + (glukoz ÷ 18) fleklinde basitlefltirilebilir.

PARAT‹RO‹D HORMON (PTH)  Tan›mlama

• PTH, kan ve vücut s›v›lar›ndaki iyonize kalsiyum düzeylerini kontrol eden paratiroid bezinin esas hücreleri taraf›ndan salg›lanan peptid hormondur. Bu fonksiyonunu yerine getirmek için; böbreklerde 1,25 dihidroksi vitamin D3’ün sentezini h›zland›r›r ve kalsiyumun tübüler rezorpsiyonu artt›r›rken, klirensini azalt›r. Kemiklerden ise, osteoklast aktivitesini artt›rarak kalsiyumun mobilizasyonunu sa¤lar. Ayr›ca indirekt yoldan barsaklardan kalsiyum absorbsiyonunu artt›r›r. PTH’nin yar› ömrü 5 dakikadan azd›r. Kandaki iyonize kalsiyum, PTH salg›lanmas›n› inhibe eder. Biyolojik aktivite, ilk 34 terminal amino aside ba¤l›d›r. ‹ntakt hormon yap›s›nda 84 amino asid bulunmakla birlikte, proteoliz arac›l›¤›yla h›zl› bir flekilde daha ufak ve daha az aktif parçalara y›k›labilir. • ‹ntakt PTH analizi, büyük ölçüde çeflitli PTH parçalar›na yönelik testlerin yerini alm›flt›r. PTH analizinde, PTH aktivitesinin zay›f bir antagonisti oldu¤u gösterilen ve serum ve plazma kalsiyum düzeylerini düflürebilen, 6 N-terminale sahip olmayan PTH (7-84) ile çapraz reaksiyon oluflmamas› önemlidir. • Normal de¤er: 12-65 pg/mL


Paratiroid Hormon-‹liflikili Hormon (PTHrP)

273

 Kullan›m • Hiperparatiroidizm ve hipoparatiroidizmin ay›r›c› tan›s› • 1,25-dihidroksivitamin D ile PTH bask›lanmas›n›n tayin edilmesinde oldukça duyarl›d›r; bu nedenle kronik böbrek yetmezli¤i tedavisinin izlenmesinde kullan›l›r. • Anormal olarak salg›lama yapan dokunun ç›kar›ld›¤›n› belirlemek üzere, intraoperatif PTH analizi; rutin donmufl kesit yönteminin yerini alabilir; klasik dört bez eksplorasyonunun yerini alabilir ve tek bezi tutan hastal›¤› çoklu bezi tutan hastal›ktan ay›r›r. • Pre-operatif ve 10-20 dakikal›k post-rezeksiyon analizi; paratiroid adenomunun baflar›l› rezeksiyonunu gösteren %50-75’lik düflüfle neden olur.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • •

Primer ve sekonder hiperparatiroidizm Psödohipoparatiroidizm Kal›tsal D vitamini ba¤›ml›l›¤› tip 1 ve 2, D vitamini eksikli¤i Z-E sendromu Ailesel medüller tiroid karsinomu MEN tipleri I, IIa ve IIb

Azald›¤› Durumlar • • • • • • •

Otoimmün hipoparatiroidizm Sarkoidoz Renal yetmezlik olmaks›z›n paratiroid d›fl› hiperkalsemi Hipertiroidizm Hipomagnezemi Geçici yenido¤an hipokalsemisi DiGeorge sendromu

 S›n›rlamalar

• Yüksek-normal PTH düzeyinin efllik etti¤i süre¤en yüksek-normal kalsiyum düzeyi bulgusu (alternatif olarak düflük-normal PTH düzeyinin efllik etti¤i düflük-normal kalsiyum düzeyi), ileri tetkik yap›lmas›n› gerektirir; PTH normal s›n›rlar›nda olmas›na ra¤men, dolafl›mdaki kalsiyum düzeyine göre uygun olmayan derecede yüksek (veya uygun olmayan derecede düflük) olabilir. • Erkek deneklerden oluflan küçük bir grupta intakt PTH düzeylerinde belirgin noktürnal art›fl saptanm›fl; bu nedenle normal kifliler ile hafif derecede primer hiperparatiroidizmi olan kifliler aras›nda ideal bir ayr›m yap›lmas› amac›yla örneklerin sabah 10’dan sonra al›nmas› önerilmifltir. • Sedatif-hipnotik bir ilaç olan propofol (Diprivan), PTH de¤erlerinde yalanc›-düflüfle yol açar. • Yüksek konsantrasyonda hemoliz, lipemi ve bilirubin örneklerinden kaç›n›lmal›d›r. • Rezeksiyondan sonra 10 dakika içinde en yüksek taban de¤erinden ≥ %50 oran›nda düflen h›zl› intraoperatif PTH, baflar›l› total eksizyona iflaret eder.

PARAT‹RO‹D HORMON-‹L‹fi‹K‹L‹ PEPT‹D (PTHrP)  Tan›mlama

• PTHrP, malign hastal›klara ba¤l› humoral hiperkalsemiye (HHM) yol açan baz› kanser hücreleri taraf›ndan salg›lanan bir proteindir. PTH ile ayn› 13 N-terminal amino asidi paylafl›r; ancak geri kalan yap› farkl›d›r. PTHrP, PTH’dan daha büyüktür; PTH yap›s›nda 84 amino asit yer al›r iken, PTHrP 139-173 amino asit içerir.


274

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-61. Çeflitli Durumlarda Serum Kalsiyum ve PTH Düzeyleri PTH Artm›fl Serum kalsiyum Sekonder hiperparatiroidizm düzeyi azalm›fl* (kronik böbrek hastal›¤›)

Serum kalsiyum düzeyi artm›fl†

Primer hiperparatiroidizm, ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi, lityum ile indüklenen hiperkalsemi, tersiyer hiperparatiroidizm

Serum kalsiyum düzeyi normal

Gebelikte nefrolityazis, sekonder hiperparatiroidizm (kronik böbrek hastal›¤›)

PTH Artmam›fl Hipoparatiroidizm (cerrahi, otoimmünite, hormon direnci, magnezyum eksikli¤i) HHM, süt-alkali sendromu, tiyazid diüretikleri, D veya A vitamini entoksikasyonu, granülomatoz hastal›klar (sarkoidoz, TB), mültipl miyelom, tirotoksikoz, immobilizasyon Normal

HHM, malignitenin humoral hiperkalsemisi; PTH, paratiroid hormon. *PTH, renal yetmezlik, akut pankreatit, D vitamini eksikli¤i nedeni ile hipokalsemik hastalarda normal ya da yüksek olabilir. † PTH, akromegali, A vitamini entoksikasyonu, MEN tip IIA, renal tübüler asidoz, kronik renal yetmezlik nedeni ile hiperkalsemik hastalarda normal ya da yüksek olabilir.

• PTHrP, PTH ile birikte kemikten yüksek kalsiyum sal›n›m›na, böbreklerden düflük kalsiyum at›l›m› ve düflük fosfat reabsorpsiyonuna neden olan birçok etkiyi paylafl›r. Ancak PTHrP, yayg›n olarak hiperparatiroidizm ile birlikte görülen normal anyon aç›kl› metabolik asidoz oluflturmaz. • Bkz., Tablo 2-61, 2-62 ve 2-63 ve fiekil. 2-2 ile 2-3. • Normal de¤er: <1.3pmol/L

 Kullan›m • PTHrP, klinik olarak primer hipertiroidizmin HHM’den ay›rt edilmesinde yararl›d›r. Ayn› zamanda tümör ile iliflkili hiperkalsemili hastalar›n de¤erlendirilmesinde belirteç olarak kullan›l›r. • Normal HHM paterni di¤er hiperkalsemi nedenleri (ör., afl›r› D vitamini, sarkoid, TB) olmadan yüksek total ve iyonize kalsiyum, düflük PTH’dur. Malignite varl›¤› belirsiz ise veya olas› birkaç hiperkalsemi nedeni mevcut ise PTHrP ölçümü yard›mc› olabilir. • HHM, yayg›n kemik metastazlar› olan (miyelom, lenfoma, meme kanseri) hastalar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, kemik metastaz› olmayan %5-20 oran›ndaki kanserli (genelde skuamoz, transizyonel hücreli, renal, overyan) hastada görülür. • HHM, meme kanserli hastalar›n ~%20 ile %35’inde, akci¤er kanseri olgular›n›n ~%10 ile %15’inde, mültipl miyelom olgular›n›n ~%70’inde ve lenfoma ile lösemide nadir olarak ortaya ç›kar. • Nadir olarak hiperkalsemi, benign tümörler (ör.,feokromasitoma, dermoid over kisti) (“benign hastal›klara ba¤l› humoral hiperkalsemi”) ile iliflkili olarak görülebilir.


275

N D veya N N N N veya I V V N veya I D

I D N N N N N N D

I veya N N

I

N

veya veya veya veya

I I I I

veya I

N

N

N veya I

D I N N I N N N N

N

N

N veya I

I D N veya I N N veya I V N veya I I I

D veya düflük N D D N D veya I

I

Üçte ikisinde I

‹drar Kalsiyum Düzeyi b

c

I veya uygunsuz olarak N D N veya I N I

D

I

N

N

N

I D D N N I I N veya I N I

D Dc N D

I

I

‹drar Serum Fosfor PTH Düzeyi Düzeyi

N

I

I

D

D D

PTH ile orant›l›

D

I

Serum 1,25-Dihidroksi Vitamin D Düzeyi

D = Düflük; I = yüksek; N = Normal; V = De¤iflken *Serum kalsiyum düzeyi. Anormallikleri belirlemek için tekrarl› tayinlerin yap›lmas› gerekebilir. Serum total protein düzeyi her zaman bilinmelidir. Ayn› zamanda kortizona yan›ta bak›n›z. b‹drar kalsiyum düzeyi. Hasta düflük kalsiyum diyeti ile beslenmelidir (ör.,Bauer-Aub). cBkz.,Ellsworth-Howard testi.

N

I I I N

N

veya veya veya veya

veya N

D D N D veya N

N N; nadiren D N I veya N

N

%50’de D N veya hafif D I I N I

I; s›kl›kla belirgin Hafif I

Maligniteye hastal›klara ba¤l› humoral hiperkalsemi Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi Hipoparatiroidizm Psödohipoparatiroidizm Psödohipoparatiroidizm Sekonder hipoparatiroidizm (böbrek raflitizmi) D vitamini fazlas› Raflitizm ve osteomalazi Osteoporoz Poliostotik fibröz displazi Paget hastal›¤› Kemikte metastatik neoplazm Mültipl miyelom Sarkoidoz Fanconi sendromu veya renal sabit baz kayb› Histiyositoz X (Letterer-Siwe hastal›¤›, Hand-SchüllerChristian hastal›¤›, eozinofilik granülom) Hiperkalsemi ve afl›r› alkali al›m› (Burnett sendromu) Soliter kemik kisti

Serum ALP Aktivitesi %50’de hafif I (kemik hastal›¤› yok ise N) S›kl›kla I

I

Primer hiperparatiroidizm

Serum Fosfor Düzeyi D (%50’de <3 mg/dL)

Serum Kalsiyum Düzeyi*

Hastal›k

TABLO 2-62. Kalsiyum ve Fosfor Metabolizmas›n›n Çeflitli Hastal›klar›ndaki Laboratuvar Bulgular›


276

Kemik hastal›¤› olmasa da, hastalar›n %50’sinde yüksek Yüksek, normal veya düflük

S›kl›kla >400 mg/24 sa

Düflük

HHM’de yüksektir ancak bunun nedeni sadece

Serum ALP Serum fosfor

‹drar kalsiyumu

Serum 1,25-dihidroksivitamin D

‹drar cAMP

Yok

Nadir

Yok

El kemiklerinde radyografik de¤ifliklikler

S›kl›kla düflük

Serum albumin

Pankreatit

Bulunabilir

Anemi

Böbrek tafllar›

Genellikle yüksek

ESR

kemik metastazlar› de¤ildir

Yüksek veya normal

Alkaloz

<30

Serum klorür/fosfor

pH

Düflük: <99 mEq/L

Serum klorür

Serum bikarbonat

Düflük

Yüksek

Serum PTHRP

Oldukça yüksek: hastalar›n %75’inde >14 mg/dL, hastalar›n %25-50’sinde kortizon ile bask›lan›r

Serum kalsiyum

Serum PTH

Skuamöz veya büyük hücreli bronfl karsinomu, böbre¤in hipernefromu, over, kolon ve di¤er kanser türleri

Etiyoloji

HHM

Bulunabilir

Vard›r

Yayg›n

Genellikle normal

Yok

Normal

Olgular›n %90’›nda yüksek

Yüksek

Genellikle <400 mg/24 sa

Kemik hastal›¤› mevcut olmad›¤› sürece nadiren yükselir Normal ya da düflük

Asidoz

Normal veya düflük

>33

Yüksek: >102 mEq/L

Yükselmemifl

Yüksek

Orta derecede yüksek: hastalar›n %25’inde >14 mg/dL, osteitis fibrosa olgular›n›n %50’sinde ve osteitis fibrosa olmayan olgular›n %23’ünde kortizon ile bask›lan›r

Primer hiperplazi, adenom, paratiroid karsinomu

HPT

TABLO 2-63. Primer Hiperparatiroidizm (HPT) ile Malign Hastal›klara Ba¤l› Humoral Hiperkalseminin (HHM) Karfl›laflt›r›lmas›


Paratiroid Hormon-‹liflikili Hormon (PTHrP)

Tekrar testinde hiperkalsemi (düzeltilmifl)

Evet

Hiperkalsemiye Evet neden olan uyuflturucu, ilaç veya besin maddeleri öyküsü

ESR, serum proteinleri ve elektroforezi

Serum kalsiyumu saklan›r ve tekrar edilir

277

Miyelom, sarkoidoz, yüksek serum proteinlerinin di¤er nedenleri d›fllan›r

Anormal

Normal

‹laçlar, vb. nedeniyle

Hiperkalsemi

Serum Ca>14.5 mg/dL Serum Cl <99 mEq/L Serum Cl/P oran› <30 Serum ALP >2x normal Serum PTH normal veya <2x normal Anemi Malignite öyküsü, maligniteye iliflkin fiziksel, laboratuvar veya radyografik kan›t

Evet

Gizli maligniteyi d›fllan›r

Veya

Uzun süre serum Ca<14.5 mg/dL Serum Cl <102 mEq/L Serum Cl/P oran› >33 Serum ALP normal veya hafif derecede yüksek Serum PTH, serum Ca düzeyi için uygun olmayan flekilde yükselmifltir Öykü yoluyla, fiziksel yolla, laboratuvar testi veya röntgen arac›l›¤›yla malignite varl›¤› kan›t› elde edilmemifltir

Evet

Primer hiperparatiroidizm

Normal böbrek fonksiyonu

Evet

Kronik böbrek yetmezli¤i nedeniyle hiperparatiroidizmi d›fllar

Normal tiroid fonksiyonu testi

Evet

Hiperkalsemi nedeni olarak hipertiroidizmi d›fllar

fiekil 2-2. fiekil 2-2. Hiperkalsemi tan›s› için algoritma. (ESR, eritrosit sedimentasyon h›z›; PTH, paratiroid hormonu). (Veriler, ET Wong, Freier EF’den elde edilmifltir. The differential diagnosis of hypercalcemia: an algorithm for more effective use of laboratory tests. JAMA. 1982;247:75, and KR Johnson, Howarth AT. Differential laboratory diagnosis of hypercalcemia. CRC Crit Rev Clin La Sci. 1984;21:51.)


278

Laboratuvar Testleri

Sekonder hiperparatiroidizm

intakt paratiroid hormon (pg/mL)

Primer hiperparatiroidizm

Malignitenin hiperkalsemisi

Hiperparatirodizm Total kalsiyum (mg/dL)

fiekil 2-3. Serum kalsiyum ve serum PTH düzeylerine göre hastalar›n da¤›l›m›n› gösteren flematik çizim. Baz› hastalara ait de¤erler, belirtilen kesin s›n›rlar›n d›fl›nda yer alabilir ve baz› durumlar çak›flabilir. Kesin cut-off de¤eri kullan›lan analiz, hasta gruplar›n›n oluflturulmas› ve lokal olarak belirlenen normal referans de¤erleri ile birlikte k›smen de¤iflmektedir. (Mayo Laboratories Test Catalog. Rochester, MN: Mayo Medical Laboratories; 1995’ten. Mayo T›p E¤itimi ve Araflt›rma Vakf›n›n izni ile. Tüm haklar› sakl›d›r.) • Oldukça yüksek serum kalsiyum düzeyleri (ör.,>14.5 mg/dL), primer HHM’yi HPT’den daha fazla düflündürür; böbrek tümörlerinde art›fl daha az belirgindir. Hiperkalsemi hastalar›n›n %5’inden daha az›nda veya %5’ine eflit olan k›sm›nda, ayn› anda hem HPT hem de HHM vard›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Yüksek serum PTHrP düzeyleri (>2.6 pmol/L), HHM olgular›n›n büyük bir k›sm›nda pozitif tan› koydurabilir. Ancak hiperkalsemisi olan kanser hastalar›n›n yaklafl›k %20’sinde, PTHrP düzeyinde art›fl olmadan sadece lokal osteolitik de¤ifliklikler vard›r. • PTHrP ayn› zamanda (>2.6pmol/L): • Kemik metastaz›n›n oldu¤u ya da olmad›¤› solid tümörlü hiperkalsemik hastalar›n %80’inde • Hiperkalsemisi ve hematolojik kanserleri olan baz› hastalarda


Parsiyel Karbon Dioksit Bas›nc› (pCO2), Kanda

279

• Hiperkalseminin olmad›¤› kanserlerin ~%10’unda yükselir; PTHrP, hiperkalsemi kanser tedavisi ile düzeltildi¤inde, normale döner • Malign olmayan feokromositomada da yükselebilir.

Normal Oldu¤u Durumlar • Sa¤l›kl› kifliler: 1.0 pmol/L’den düflük de¤erler. • Di¤er hiperkalsemi nedenleri (ör., sarkoidoz, D vitamini entoksikasyonu) • Düflük-normal veya bask›lanm›fl intakt PTH düzeyleri (<20 pg/mL) hiperparatiroidizmi d›fllar. • Serum 1,25-dihidroksi vitamin D genellikle düflüktür veya HHM’de düflük-normal düzeydedir ancak HPT’de yüksektir.

 S›n›rlamalar • Fetoplasental ünite ile PTHrP üretimi, özellikle üçüncü trimesterde olmak üzere, gebelikte geçici art›fla neden olabilir. • Primer hiperparatiroidizm, HHM hastalar›n›n ≤%10’unda ve tiyazid alan veya di¤er hiperkalsemi nedenlerine ba¤l› hastalarda ortaya ç›kar.

PARS‹YEL KARBON D‹OKS‹T BASINCI (pCO2), KANDA  Tan›mlama 2

2

• pCO , kanda çözünen karbon dioksit geriliminin veya bas›nc›n›n ölçümüdür. Kan›n pCO 2 2 de¤eri, hücresel CO üretimi ile CO ’in solunum yoluyla uzaklaflt›r›lmas› aras›ndaki den2 2 2 geyi belirtir. Normal, dengede pCO de¤eri, akci¤erlerin CO ’i, CO üreten dokularla he2 men hemen ayn› h›zda uzaklaflt›rd›¤›n› gösterir. pCO de¤erlerinde meydana gelen de¤ifliklik, genellikle solunuma ba¤l› olarak bu dengenin bozulmas› ile ortaya ç›kar. • Normal de¤erler: • Arteriyel: 35-45 mmHg • Venöz: 41-51 mmHg

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Akut solunumsal asidoz • Solunum merkezinin depresyonu • Bask›lanm›fl nöromüsküler sistem • Akci¤er hastal›klar› • Yetersiz mekanik solunum • Kronik solunumsal asidoz • Azalm›fl alveoler solunum • Hipoventilasyon • Kompanse metabolik alkaloz

Azald›¤› Durumlar • Solunumsal alkaloz • Solunum merkezinin fazla uyar›lmas› • Metabolizma art›fl› • Mekanik hiperventilasyon • Kompanse metabolik asidoz


280

Laboratuvar Testleri

 S›n›rlamalar • Solunum ile ilgili de¤iflimler pCO2’yi etkilerken, metabolik bozukluklar ilk olarak HCO-3. de¤eri ile yans›t›l›r. • De¤erler, s›rtüstü pozisyonda biraz düflüktür. • Arteriyel kan ile venöz kan aras›ndaki fark büyük ölçüde cilt s›cakl›¤›, staz süresi ve kas aktivitesine ba¤l› olarak de¤iflir.

PARS‹YEL OKS‹JEN BASINCI (pO2), KANDA  Tan›mlama

• Parsiyel oksijen bas›nc› (pO2), kanda çözünen oksijen geriliminin veya bas›nc›n›n ölçümüdür. Arteriyel kan›n pO2 de¤eri ço¤unlukla, akci¤erlerin kan› alveoler hava aracl›¤› ile oksijenleyebilme yetene¤i ile iliflkilidir. • Normal de¤erler: • Arteriyel: >80-95 mmHg (Bkz., Tablo 2-64) • Venöz: 35-40 mmHg

 Kullan›m • Akci¤er veya asit-baz bozukluklar› olan hastalar›n de¤erlendirilmesi • Karbonmonoksit zehirlenmesi geçiren, methemoglobinemisi veya O2 doygunlu¤u ile ilgili hemoglobin varyant› olan hastalar›n izlenmesi • Mekanik solunum cihaz›na ba¤l› hastalar›n izlenmesi • Toraks ve genel cerrahiden önce

 Yorum Azald›¤› Durumlar • Solunumda azalama • Hava yolu t›kan›kl›¤› • Afl›r› ilaç al›m› • Metabolik bozukluklar (ör., miksödem, hipokalemi) • Nörolojik bozukluklar (ör., Guillain-Barré sendromu, mültipl skleroz) • Kas hastal›klar› (ör., müsküler distrofi, polimiyozit) • Gö¤üs duvar› anomalileri (ör., skolyoz) • Akci¤erlerde artm›fl ölü boflluk (perfüzyon, ventilasyondan daha fazla azal›r) • Akci¤er hastal›klar› (ör., kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› [COPD], ast›m, pulmoner fibroz, mukoviskidoz)

TABLO 2-64. Arteriyel PO2

+

Yafl (y›l)

De¤er (mm Hg)

0-14 15-30 31-50 51-70 71-110

>95 >96 >91 >85 >80

pO2’nin “artt›¤› durumlar”, taraf›m›zdan azald›¤› durumlar olarak de¤erlendirildi¤inden, “azald›¤› durumlar” bafll›¤› alt›nda düzenlenmifltir.


Parsiyel Tromboplastin Zaman› (PTT, aPTT)

281

• Akci¤er parenkimini etkileyen gö¤üs duvar› de¤ifliklikleri (ör., skolyoz)

Hiperentilasyon (ör., kronik hava yollar› t›kanmas›): • O2’nin yerini alan yüksek alveoler CO2 nedeniyle • Alveoler hipoksi (ör., yüksek rak›m, gaz inhalasyonu) • Pulmoner difüzyon anomalileri (ör., interstisyel akci¤er hastal›¤›): ilave oksijen genellikle pO2’yi düzeltir. • Sa¤-sol flant›: ‹lave oksijenin hiçbir etkisi yoktur; ekspirasyon sonu pozitif bas›nc› gerektirir. • Kalp ve büyük damarlar›n konjenital anomalileri • Edinilmifl (ör., ARDS) • Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzlu¤u: ‹lave O2 genellikle pO2’yi düzeltir. • Hava ak›m› t›kan›kl›¤› (ör., COPD, ast›m) • ‹nterstisyel inflamasyon (ör., pnömoni, sarkoidoz) • Vasküler t›kan›kl›k (ör., pulmoner emboli) • Azalm›fl venöz oksijenasyon (ör., anemi) • Siyanoz, 40 mmHg’den düflük pO2 de¤erlerinde belirgin olarak görülür; deri pigmentasyonuna ba¤l› olarak 50 mmHg de¤erinde de görülebilir.

 S›n›rlamalar • Yüksek arteriyel pO2 de¤erlerinin ölçümünde kapiller kan uygun de¤ildir. • 37°C’da ölçülen de¤erlerin, hastan›n gerçek s›cakl›k derecesine düzeltilmesi gerekir. • Barbitüratlar, diazepam, eroin, meperidin ve midazolam gibi solunum depresyonuna neden olan ilaçlar pO2’de düflüfle yol açar.

PARS‹YEL TROMBOPLAST‹N ZAMANI (PTT, aPTT)  Tan›mlama • PTT, intrinsik ve ortak p›ht›laflma yolunun p›ht›laflma aktivitesini de¤erlendirir. Faktör VII (ekstrinsik yol) veya trombosit fonksiyonunu içermeyen p›ht›laflma bozukluklar›n›n tan›s› için en iyi tarama testidir. • “Aktifleflmifl” ön eki art›k kullan›lmamaktad›r; aktif hale getirilmemifl PTT yoktur. “Aktivasyon” terimi, analizin teknik yönünü yans›t›r çünkü reaktifler, reaksiyon h›z›n› artt›ran negatif yüklü bir yüzey içerirler. • Normal de¤er: 22.3-34.0 saniye (reaktifin lotuna, türüne, kullan›lan araç ve gerece göre hafifçe de¤ifliklik gösterir)

 Kullan›m • Hemofili A ve B ile di¤er olas› koagülopatilerin (faktör VII ve XIII hariç) belirlenmesi. PTT, normalin %40’› üzerinde olan tekli p›ht›laflma faktörü kusurlar›n› saptamaz. • P›ht›laflma inhibitörlerinin saptanmas›. Aç›klanamayan uzam›fl PTT de¤erleri bulundu¤unda bu tayin en iyi kar›flt›rma çal›flmalar› ile yap›l›r. Eflit miktardaki hasta plazmas› ile normal plazma (1:1) kar›flt›r›l›r ve 37°C’da 1-2 saat inkübasyon sonunda, nedeni bir inhibitör de¤il de p›ht›laflma faktörü eksikli¤i ise, uzam›fl PTT normalleflir. Bu inhibitör ço¤unlukla faktör VIII inhibitörüdür veya duyarl› reaktiflerin kullan›lmas› durumunda LA olabilir (Bkz., s. 249).


282

Laboratuvar Testleri

• Fraksiyone olmam›fl heparin ile yap›lan tedavinin izlenmesi, düflük-molekül-a¤›rl›kl› heparinlerin veya fondaparinuksun izlenmesinde yararl› de¤ildir; bu antikoagülanlar, antiXa analizi ile izlenebilir. • Kiflisel ya da ailesel ani nedensiz kanama öyküsü olmayan hastalarda, preoperatif tarama için önerilmez.

 Yorum Artt›¤› Durumlar (36 saniye) • • • • •

Tekli p›ht›laflma faktörü eksiklikleri ‹nhibitörler Fraksiyone olmam›fl heparin ile tedavi Warfarin ile tedavi (de¤iflken yan›t) Hidurin ve türevleri, argatroban ve daha yeni antitrombin ve anti-Xa ajanlar› gibi antitrombin ajanlar ile tedavi • Yüksek titreli LA • Orta ile fliddetli derecedeki von Willebrand hastal›¤›

Azald›¤› Durumlar (>22 saniye) • Afl›r› trombin oluflumu. Tromboemboliye yatk›nl›kla ilgili herhangi bir klinik iliflki gösterilmemifltir. • NORMAL OLDU⁄U DURUMLAR • ‹liflkili p›ht›laflma kusurlar›n›n olmad›¤› trombositopeniler ve trombositopatiler • Hafif dereceli von Willebrand hastal›¤› olgular›n›n büyük bir k›sm› • ‹zole faktör VII veya XIII kusurlar›

 S›n›rlamalar Preanalitik Hatalar • Antikoagülan ile yetersiz kar›flt›rma sonucunda örne¤in k›smen p›ht›laflmas› • Test tüpünün afl›r› veya yetersiz doldurulmas›; 9 (kan) ile 1 (antikoagülan) oran› de¤iflir • Önerilen %3.2 sodyum sitrat (halihaz›rda mavi kapakl› tüplerde kullan›l›r) yerine yanl›fl antikoagülan›n kullan›lmas›

Analitik Hatalar • Hemolizli, a¤›r derecede ikterik veya hiperlipemik kan örne¤i sonuçlar› etkileyebilir (modern cihazlar, ikterik veya hiperlipidemik kan dezavantaj›n› ortadan kald›r›r).

Di¤er S›n›rlamalar: ‹laçlar • Östrojen tedavisi veya oral kontraseptifler ile k›salm›fl de¤erler görülebilir. • Uzam›fl de¤erler difenilhidantoin, naloksen ve radyografik kontrast maddelerden kaynaklanabilir.

PER‹FER‹K KAN SAYIMI (PBS)  Tan›mlama

• PBS incelenmesinin esas amac›, ve formül da¤›l›m›n› WBC say›m›n› ve kan hücresinin morfolojisini araflt›rmakt›r. Anemiler, lösemiler ve trombosit anomalilerinin h›zl› flekilde belirlenmesine en çok katk›s› olan tekniktir.


Fosfat, Kanda

283

 Kullan›m • Tam kan say›m› için al›nan kan, ince bir tabaka fleklinde cam lam üzerine yay›l›r ve mikroskopik incelemeler için özel boyalarla boyanarak manüel olarak (veya otomatik cihaz ile) haz›rlan›r. PBS ayn› zamanda organizma varl›¤›n› araflt›rmak için de incelenir. S›tmadan flüphelenilen durumlarda parazitlerin bulunmas› ve tan›mlanmas›nda PBS (ince yayma) en yararl› tekniktir (kal›n film: oldukça fazla miktarda kan›n ufak bir alana yay›ld›¤› ve nadir görülen parazit olgular›nda kullan›lan yo¤unlaflt›r›lm›fl tekniktir). • Tan›sal ilave bilgilerin sa¤lanmas› için özel boyalar eklenebilir: • Lökosit (nötrofil) alkali fosfataz: normal de¤eri, 11-95’tir. Mikroskopta lökosit granüllerinin say›lmas› ile elde edilen kesin de¤erdir. Bafll›ca CML ile di¤er etiyolojilere ba¤l› lökositoz aras›nda ay›r›m yapmak için kullan›l›r. CML hastalar›n›n miyeloid hücrelerinde ve pernisiyöz anemi ile PNH’nin yan› s›ra, baz› miyelodisplastik sendrom olgular›nda azal›r. Lökomoid reaksiyonlarda ve miyeloproliferatif neoplazmlarda artar. • Miyeloperoksidaz: primer nötrofil granüllerini ve sekonder eozinofil granüllerini boyar, miyeloid diziyi belirler (lösemilerde blast dizisinin belirlenmesinde yararl›d›r). • Spesifik (naftol AS-D kloroasetat esteraz) miyeloid seri hücrelerini belirler ancak monosit veya lenfositleri belirlemez. • Spesifik olmayan (α-naftil bütirat veya α-naftil asetat) monositik hücreleri belirler ancak granülositleri veya eozinofilleri boyamaz. Bu iki boya, lösemik diziyi belirlemek için kullan›l›r. • Demir boyama (Prussian mavisi reaksiyonu olarak kullan›l›r). Çekirdekli k›rm›z› hücrelerdeki (siderositler veya halkal› sideroblastlar) demiri belirler (Miyelodisplastik sendromlar, s. 843); ayr›ca eritrositlerdeki Pappenheimer cisimciklerini de belirler (Eritrositler, Tablo 2-73 Bkz., s. 322). • Periyodik asit-Schiff (PAS): pek çok hematopoietik hücrede bulunan intrasellüler glikojen ve nötral mukosubstanslar› belirler. ‹lkel eritroid hücrelerde difüz boyanma yo¤unlu¤u nedeniyle, eritrolösemilerin tan›s›nda yarar sa¤lar.

 S›n›rlamalar • Uygun olmayan flekilde haz›rlanm›fl yaymalar›n do¤ru olarak de¤erlendirilmesi zor olabilir.

FOSFAT, KANDA  Tan›mlama

• Fosfat, fosforillenen bilefliklerin sentezinde kullan›l›r. Hücre içine giren glukoza efllik eder. Normal yetiflkinlerde vücuttaki toplam miktar› ~700-800 g’d›r. Fosfat›n yaklafl›k %80-85’i kemiklerde, geri kalan %15-20’si organik fosfatlar (fosfolipidler, nükleik asitler, NADP, ATP), %0.1’lik k›sm› ise inorganik fosfat olarak hücre-d›fl› s›v›da bulunur ve rutin klinikte fosforun sadece bu küçük fraksiyonu ölçülür. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-65.

 Kullan›m • Böbrek, endokrin ve GI hastal›klar›n›n izlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Azalm›fl GFR ile birlikte akut veya kronik böbrek yetmezli¤i (en yayg›n neden) • Birçok hipokalsemi olgusu (genellikle azald›¤› D vitamini eksikli¤i hariç)


284

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-65. Normal Fosfat Düzeyleri Yafl (Gün,Y›l)

Normal Düzey

Kritik Düzey

0-28 gün 28 gün-2 y›l 2-16 y›l >16 y›l

4.2 - 9.0 mg/dL 3.8 - 6.2 mg/dL 3.5 - 5.9 mg/dL 2.5 - 4.5 mg/dL

<1.2 mg/dL <1.2 veya >8.9 mg/dL <1.2 veya >8.9 mg/dL <1.2 veya >8.9 mg/dL

• Tübüler rearbsopsiyonda artma veya glomerüler filtrasyonda azalma • Hipoparatiroidizm (idiyopatik, cerrahi, radyasyon) • Sekonder hiperparatiroidizm (böbrek raflitizmi) • Psödohipoparatiroidizm tip I ve II • Di¤er endokrin bozukluklar (ör., Addison hastal›¤›, akromegali, hipertiroidizm) • Orak hücreli anemi • Fosfat›n hücre-d›fl›na geçici • Neoplazmlar (ör.,miyeloid lösemi, lenfomalar) • Afl›r› doku y›k›m› (ör., kemoterapi, rabdomiyoliz, malign hipertermi, laktik asidoz, akut sar› atrofi, tirotoksikoz) • Kemik hastal›¤› (ör., iyileflen k›r›klar, mültipl miyelom [baz› hastalar], Paget hastal›¤› [baz› hastalar], kemikte osteolitik metastatik tümör [baz› hastalar]) • Çocukluk ça¤› • Artm›fl fosfat yükü: eksojen fosfat (oral veya IV) formu • Fosfat lavmanlar›, laksatifler veya enfüzyonlar • Afl›r› D vitamini al›nmas› • ‹ntravenöz hipofosfatemi veya hiperkalsemi tedavisi • Süt-alkali (Burnett) sendromu (baz› hastalar) • Masif kan nakilleri • Hemoliz • Di¤er • Yüksek oranda barsak t›kan›kl›¤› • Sarkoidoz (baz› hastalar)

Azald›¤› Durumlar • Primer hipofosfatemi • Azalm›fl GI absorpsiyon • Diyetle azalm›fl al›m • Malabsorpsiyon, steatore, salg›sal diyare, kusma, D vitamini eksikli¤i, ilaçlar (antisitler, alkol, glukokortikoidler) olmak üzere azalm›fl intestinal absorpsiyon • Azalm›fl böbrek tübüler reabsorpsiyonu (hipofosfatemide idrarda 100 mg/gün de¤erinden yüksek olan bir de¤er, böbrekten afl›r› kayb› belirtir) • Primer (ör.,Fanconi sendromu, raflitizm [D vitamini eksikli¤i veya D vitaminine ba¤›ml› veya ailesel], idiyopatik hiperkalsiüri) • Sekonder veya edinilmifl tübüler bozukluklar (ör., hiperkalsemi, afl›r› PTH, primer hiperparatiroidizm, hipokalemi, hipomagnezemi, diürez, glukozüri, metabolik veya solunumsal asidoz, metabolik alkaloz, hacim genifllemesi, akut gut, diyaliz) • Hücre-içine fosfat geçifli • Osteomalazi, steatore


Fosfatidilgliserol (PG)

• • • • • • • •

285

• Büyüme hormonu eksikli¤i • Akut alkolizm • DM • Asidoz (özellikle DKA) • Hiperalimantasyon • Besinsel iyileflme sendromu (uzun süreli açl›ktan sonra h›zl› yeniden beslenme) • ‹ntravenöz glukoz uygulamas› (ör., a¤›r yan›klardan sonra iyileflme, hiperalimantasyon) • Solunumsal alkaloz (ör., gram-negatif bakteremi) veya metabolik alkaloz • Salisilat zehirlenmesi • Anabolik steroid, androjen, epinefrin, glukagon, insülin uygulamas› • Cushing sendromu (baz› hastalar) • Uzam›fl hipotermi (ör., aç›k kalp ameliyat›) Yetersiz fosfat deste¤i ile birlikte TPN Uzun süreli açl›ktan sonra yeniden beslenme (ör., anoreksiya nervoza) Tirotoksik periyodik paraliz Sepsis PTH üreten tümörler Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi Ciddi malnütrisyon, malabsorpsiyon, diyare Ço¤unlukla birden fazla mekanizma aktiftir ve genelikle fosfor tüketimi ile iliflkilidir.

 S›n›rlamalar • Mültipl miyelom, Waldenström makroglobulinemisi ve a¤›r zincir hastal›¤› gibi anormal Ig sentezi ile iliflkili lenforetiküler malignite ve plazma hücreli diskrazi tan›s› konmufl hastalardan al›nan serum örneklerinde interferans meydana gelir. • Ölçümler, diürnal de¤iflim nedeniyle sabah açl›k kan örneklerinde yap›lmal›d›r. Fosfor oldukça güçlü bifazik sirkadyan ritme sahiptir. De¤erler sabah düflüktür, ö¤len geç saatlerde ilk tepe noktas›na ulafl›r ve akflam geç vakitlerde tekrar ikinci bir tepe noktas›na var›r. ‹kinci tepe noktas› oldukça yüksektir ve sonuçlar normal de¤erin d›fl›nda olabilir. • Düzeyler diyetle al›m, ö¤ün ve egzersiz ile etkilenebilir.

FOSFAT‹D‹LGL‹SEROL (PG)  Tan›mlama

• Pulmoner sürfaktan›n minör bileflenidir. Lesitin art›fl›ndan birkaç hafta sonra amniyotik s›v›da (AF) belirgin olarak yükselmeye bafllar. • Fosfolipidlerin alveoller üzerindeki yay›l›m›n› artt›rmas› nedeniyle PG varl›¤›, ilerlemifl fetal akci¤er geliflimi ve fonksiyon durumunu aç›klar. • PG tayini genellikle, kan, d›flk› veya di¤er kontaminantlardan etkilenmez. • PG, TLC yöntemi ile tek bafl›na ölçülebilir veya lesitin-sfingomiyelin testi ile birlikte belirlenebilir. • Sonuçlar pozitif veya negatif olarak bildirilebilir; kalitatif pozitif sonuç son derece düflük s›k›nt›l› solunum sendromu (respiratuvar distres sendrom [RDS]) riskini belirtir, 0.3 olan kantitatif bir de¤er ise minimal RDS oran› ile iliflkilidir. • AminoStat-FLM, AF’de PG varl›¤›n› belirlemede kullan›lan ve immün yönteme dayanan kalitatif bir aglütinasyon testidir. 0.1 mL’den daha az örnek gerektiren bu test, özgül,


286

Laboratuvar Testleri

duyarl› ve h›zl›d›r. Sonuçlar, hafif kan veya d›flk› kontaminasyonundan etkilenmez. Örnekler transabdominal amniyosentez ile veya vajinal havuzdan elde edilebilir. • Normal de¤er: • Olgun fetal akci¤er: pozitif veya zay›f pozitif • Olgun olmayan fetal akci¤er: negatif

 Kullan›m • Fetal akci¤er olgunlu¤unun de¤erlendirilmesi • Fetal akci¤erlerin yeterli miktarlarda sürfaktan üretme yetene¤inin de¤erlendirilmesi • Fetüs do¤du¤unda, RDS geliflme olas›l›¤›n›n öngörülmesi

 Yorum • Olgun fetal akci¤erlerde yüksek • Olgun olmayan fetal akci¤erlerde düflük

 S›n›rlamalar • AminoStat-FLM’de, di¤er akci¤er sürfaktan testleri ile iliflkili ölçüm hatalar› meydana gelmez. • TLC analizinde, d›flk› ve vajinal s›v› kontaminasyonu yalanc›-pozitif sonuçlara yol açabilir. • PG bulunmamas› veya düflük PG düzeyleri, RDS varl›¤›n›n güvenilir göstergesi de¤ildir. • Diyabet, kan glukoz kontrolü sa¤lanm›fl olsa da, PG üretimini geciktirebilir.

FOSFOL‹P‹DLER  Tan›mlama

• Fosfolipidler, hidrofilik polar bir bafl grup ile hidrofobik kuyruk k›sm›ndan oluflan lipid s›n›f› maddelerdir. Polar bafl grubu, bir veya birkaç fosfat grubu içerir. Hidrofobik kuyrukta ise iki ya¤ açil zinciri bulunur. • Sulu bir ortamda fosfolipid moleküllerinin hidrofilik bafllar›, suya yönelme e¤ilimindedir, hidrofobik kuyruklar ise hücre membranlar›n›n büyük bir bölümünü ve fonksiyonunu gerçeklefltiren çift tabakay› oluflturmak üzere bir araya gelir. • ‹nsan plazmas›ndaki fosfolipidlerin birço¤u, fosfatidilkolin (%70-75) ve sfingomiyelindir (%18-20). Geri kalan fosfolipidler ise fosfatidil serin, fosfatidil etanolamin (%3-6) ve lizofosfatidil kolini (%4-9) oluflturur. • Normal de¤er: 150-380 mg/dL

 Kullan›m • T›kanma sar›l›¤›, Tangier hastal›¤›, beta- veya hipobeta-lipoproteinemi ve lesitin kolesterol açiltransferaz eksikli¤i de dahil olmak üzere fosfolipid tayini yap›lmas›n› gerektiren birçok hastal›k durumu vard›r. • Fosfolipid analizi dislipoproteinemi olgular›nda nadiren yararl› bilgi sa¤lar.

 Yorum • Fosfolipidler, hiperlipidemiler ve obstrüktif karaci¤er hastal›¤›nda artar. • Tangier hastal›¤›nda azal›r.


Fosfor, ‹drarda

287

 Önerilen Kaynak McPherson RA, Pincus MR. Lipids and dyslipoproteinemia (estimation of plasmalipids). In: McPherson RA, Pincus MR, eds. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 21st ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007: Chapter 17: 200–218.

FOSFOR, ‹DRARDA  Tan›mlama

• ‹drar fosfor düzeylerinden, kalsiyum-fosfor dengesinin de¤erlendirilmesinde yararlan›l›r. ‹drarda yükselmifl fosfor düzeyleri (böbrek yolu ile artm›fl kay›plar) primer hiperparatiroidizm, D vitamini eksikli¤i, renal tübüler asidoz ve dirüretik kullan›m›nda görülür. Fanconi sendromunda fosfat, kaybolabilen maddeler aras›ndad›r. Böbrekten fosfat kayb›, raflitizme ve osteomalaziye yol açabilir. Düflük düzeyler hipoparatiroidizm, psödohipoparatiroidizm ve D vitamini entoksikasyonunda gözlenir. • Nefrolitiyazisin de¤erlendirilmesinde de idrar fosfat düzeylerinden yarararlan›l›r. Normal serum kalsiyum düzeyi, hiperkalsiüri, yükselmifl alkali fosfataz ve düflük idrar fosfor düzeyleri ile birlikte hipofosfatemi, afl›r› antiasit kullan›m›ndan kaynaklanan osteomalazide görülür.Talasemili çocuklarda, fosfor absorpsiyonu normaldir ancak fosfor eksikli¤ine yol açan böbrekten fosfat kayb›nda art›fl (fosfatüri) meydana gelebilir. Diyetle potasyum al›m›ndaki art›fl›n, böbrekten fosfat at›l›m›n› azaltarak serum fosfat konsantrasyonlar›n› belirgin ölçüde artt›rd›¤› bildirilmifltir. Gebeli¤in son trimesterinde a¤›rl›¤›n›n üç kat›na ulaflan fetüsün kalsiyum ve fosfor birikiminde alt› katl›k bir art›fl olur. Prematüre infantlarda fosfat deste¤ine verilen yan›t›n de¤erlendirilmesinde, plazma fosfor konsantrasyonlar› ve artm›fl idrar fosfat düzeyleri yarar sa¤lar. • Normal de¤erler: • 24-saatlik idrar: 0.4-1.3 g/gün • Rastgele idrar: • Erkeklerde: • 40 yafl›ndan küçük: 36-1770 mg/g kreatinin • 40 yafl›ndan büyük: 54-860 mg/g kreatinin • Kad›nlarda: • 40 yafl›ndan küçük: 111-927 mg/g kreatinin • 40 yafl›ndan büyük: 105-1081 mg/g kreatinin

 Kullan›m • Kalsiyum-fosfor dengesinin de¤erlendirilmesi • Nefrolitiyazis de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • •

Primer hiperparatiroidizm Malign hastal›klara ba¤l› humoral hiperkalsemi D vitamini fazlas› Paget hastal›¤› Metastatik kemik neoplazm› Fanconi sendromu (böbrek tübüler hasar) Böbrek d›fl› asidoz (böbre¤in tamponlamak için fosfat at›l›m›n› artt›rmas›)


288

Laboratuvar Testleri

Azald›¤› Durumlar • • • • •

Hipoparatiroidizm Psödohipoparatiroidizm Sekonder hiperparatiroidizm (böbrek raflitizmi) Raflitizm ve osteomalazi Paratiroidektomi

 S›n›rlamalar • ‹drar fosfor at›l›m›n›n yorumlanmas›, klinik tabloya ba¤l›d›r ve serum fosfor konsantrasyonu ile birlikte yorumlanmal›d›r. • At›l›mda belirgin diürnal de¤iflim vard›r ve en yüksek de¤erler ö¤le vakitlerinde görülür. • ‹drarla at›l›m diyete ba¤l›d›r.

PLAZMA REN‹N AKT‹V‹TES‹ (PRA)  Tan›mlama

• Renin aktivitesi, hasta plazmas›n›n anjiyotensin üretme yetene¤ine bak›larak dolayl› yoldan ölçülür. • Normal de¤erler: • Kordon kan›: 4.0-32.0 ng/mL/sa • Yenido¤an (1-7 günlük): 2.0-35.0 ng/mL/sa • Çocuk, normal sodyum diyeti, s›rt üstü: • 1-12 ayl›k: 2.4-37.0 ng/mL/sa • 1-3 yafl: 1.7-11.2 ng/mL/sa • 3-5 yafl: 1.0-6.5 ng/mL/sa • 5-10 yafl: 0.5-5.9 ng/mL/sa • 10-15 yafl: 0.5-3.3 ng/mL/sa • Yetiflkin, normal sodyum diyeti • S›rt üstü: 0.2-1.6 ng/mL/saat • Ayakta: 0.7-3.3 ng/mL/saat • Normal de¤erler, laboratuvara, Na ve K düzeylerine, hastan›n hidrasyon durumu ve postürüne ba¤l›d›r. Hipertansif hastalar›n de¤erlendirilmesinde sadece uyar›lm›fl de¤erler önemlidir.

 Kullan›m

• Özellikle tedavi edilebilir hipertansiyon tan›s›nda yararl›d›r (ör., primer aldosteronizim, tek tarafl› renal arter stenozu). • Düflük PRA ile birlikte hacim fazlal›¤› (ör., primer aldosteronizm) olan hastalar›n, orta ile yüksek PRA’s› olan hastalardan ay›rt edilmesinde yararl›d›r; ikinci grubun, kaptopril testi esnas›nda PRA’da belirgin art›fl göstermesi durumunda hastalar, renovasküler hipertansiyon yönünden incelenmelidir. Ancak az art›fl görülen ya da hiç art›fl görülmeyen hastalar›n, renovasküler hipertansiyonlar›n›n tedavi edilebilme olas›l›¤› yoktur. • Renovasküler hipertansiyon kaptopril test kriterleri: uyar›lm›fl PRA μg 12 μg/L/saat veya daha fazlad›r, PRA’da μg 10 μg/L/sa veya daha fazla mutlak art›fl, PRA’da %150 veya daha fazla art›fl (veya PRA’n›n taban de¤eri 3 μg/L/sa olmas› durumunda %400 veya daha fazla art›fl) • 21-hidroksilaz eksikli¤i nedeniyle tuz kaybettiren konjenital adrenal hiperplazi formu olan çocuklarda hastal›¤›n fliddeti, art›fl›n derecesi ile iliflkilidir. PRA düzeyi, uygun mineralokortikoid replasman tedavisine yol gösterir.


Plazma Renin Aktivesi (PRA)

289

TABLO 2-66. Primer ve Sekonder Aldosteronizmin Kan Testleri ve Klinik Semptomlara Göre Ay›rt Edilmesi Primer Aldosteronizm Adenom Aldosteron ↑ PRA ↓↓ Serum sodyum N/↑ Serum Potasyum Ödem 0 Hipertansiyon ↑ ↑,artm›fl;↓, azalm›fl;N, normal,

Hiperplazi ↑ N/↑ N N/↓ 0 ↑

Sekonder Aldosteronizm Hipertansiyon ↑↑ ↑↑ N/↓ ↓ 0 ↑↑↑↑

Ödem ↑ ↑ N/↓ N/↓ Var N/↑,

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Sekonder aldosteronizm (genellikle çok yüksek düzeyler), renovasküler hipertansiyonu olan hastalar›n %50-80’inde özellikle, malign veya ciddi hipertansiyon (Tablo 2-66). • Normal veya yüksek PRA, renovasküler hipertansiyon tan›s›n›n konmas› ya da d›fllanmas›nda s›n›rl› de¤ere sahiptir. • Çok yüksek PRA de¤erleri, yüksek oranda prediktiftir ancak zay›f duyarl›l›¤a sahiptir. • Serum kreatinin düzeyleri normal olan tedavi edilmemifl hastalarda, renin-sodyum nomogram› kullan›larak bulunan düflük PRA de¤eri, bu tan›ya fazlas›yla ayk›r›d›r. • Esansiyel hipertansiyonu (yüksek-renin hipertansiyonu) olan hastalar›n %15’i • Renin-üreten böbrek tümörleri • Düflük sodyum diyeti, diüretikler, hemoraji, Addison hastal›¤› nedeniyle azalm›fl plazma hacmi • Baz› ödemli normotansif klinik tablolar (ör., siroz, nefroz, konjestif kalp hastal›¤›) • GI hastal›k nedeniyle veya kronik böbrek yetmezli¤i olan hastalar›n %10’unda sodyum veya potasyum kayb› • Normal gebelik • Feokromositoma • Menstrüel siklusun son yar›s› (iki katl›k art›fl) • 4 saat boyunca dik durufl (iki kat art›fl) • Yatak hastalar›na oranla yürüyen hastalar • Bartter sendromu • Çeflitli ilaçlar (diüretikler, ACE inhibitörleri, vazodilatörler; baz› kalsiyum antagonistleri ve alfa-blokerleri (ör., diazoksit, östrojenler, furosemid, guanetidin, hidralazin, minoksidil, spironolakton, tiyazidler)

Azald›¤› Durumlar • Primer aldosteronizm olgular›n›n %98’i. Genellikle yok ya da düflüktür ve sekonder aldosteronizmin aksine, hareket ve sodyum tüketimi ile daha az yükselir veya hiç yükselmez. PRA, primer aldostenozimde her zaman bask›lanmaz; tan› koymak için tekrarl› test yap›lmas› gerekli olabilir. Normal PRA bu tan›y› engellemez; güvenli bir tarama testi de¤ildir. • Tek tarafl› renal arter stenozundan veya tek tarafl› renal parenkimal hastal›ktan kaynaklanan hipertansiyon • Yüksek sodyum içeren diyet, tuz tutan steroid uygulamas›na ba¤l› olarak artm›fl plazma hacmi


290

Laboratuvar Testleri

• Esansiyel hipertansiflerin %18-25’i (düflük-renin esansiyel hipertansiyonu) ve normal kontrollerin %6’s›. • Normal ve hipertansif hastalarda ilerleyen yafl (otuzdan seksen yafla kadar %35’lik düflüfl) • Di¤er mineralokortikoidlerin afl›r› salg›lanmas› ile birlikte 11-hidroksilaz veya 17-hidroksilaz eksikli¤ine sekonder olarak CAH’de azalabilir. • Liddle sendromu ve afl›r› meyan kökü al›m›nda nadiren • Çeflitli ilaçlar›n kullan›m› (propranolol, klonidin, rezerpin; metildopa ile az oranda) • Genellikle tuz k›s›tlamas›, diüretikler ve plazma hacmini azaltan dik durufl ile uyar›lamaz; bu nedenle furosemid ve 3-4 saatlik gezinti öncesinde ve sonras›nda ölçülür.

 S›n›rlamalar • Hasta spironolakton (Aldactone) ile tedavi edildi¤inde plazma renin aktivitesi ile ilgili yorum yap›lamaz. Spironolakton, testten 4-6 hafta önce kesilmelidir. • ACE inhibitörleri, “yalanc›-art›fl” gösteren PRA de¤erlerini meydana getirme potansiyeline sahiptir. Bu nedenle ACE inhibitörü ile tedavi edilen hastada saptanabilir PRA düzeyine veya düflük SA ile PRA oran›na iliflkin bulgular, primer aldosteronizm tan›s›n› d›fllamaz. Ayr›ca ACE inhibitörü kullanan bir hastada saptanamayacak kadar düflük düzeyde olan PRA düzeyi, primer aldosteronizmin güçlü bir prediktörüdür. • Plazma renin konsantrasyonunun belirlenmesinde yararl› de¤ildir. • Bu test, güçlü bir analiz interferans› meydana getirebilmesi nedeniyle, yeni radyoizotop alm›fl hastalarda terapötik veya tan›sal amaçl› istenmemelidir. Uygulanan izotopa, verilen doza ve hastadaki klirens oran›na ba¤l› oldu¤undan, örnek al›nmas›ndan önce beklenmesi önerilen bir zaman aral›¤› belirlenmemifltir.

 Önerilen Kaynak Mann SJ, Pickering TG. Detection of renovascular hypertension. State of the art. Ann Intern Med. 1992;117:845.

PLAZM‹NOJEN  Tan›mlama

• Plazminojen, fibrinolitik sistemin son ürünü olan plazminin dolafl›mdaki inaktif prekürsörüdür. Plazminojen aktivatörleri ile yap›lan tedavi, plazmin oluflumu ve hedeflenen tromboliz ile sonuçlan›r. • Normal de¤er: %70-113

 Yorum Azald›¤› Durumlar • Konjenital: nadir bildirilmifl olgular; tromboza yatk›nl›k ile sonuçlanabilirler. • Edinilmifl: ciddi DIC, patolojik fibrinoliz veya trombolitik tedavi sonucunda geliflen karaci¤er hastal›¤›

PLAZM‹NOJEN AKT‹VATÖR ‹NH‹B‹TÖRÜ 1  Tan›mlama

• Bu doku plazminojen aktivatör inhibitörü endotel hücreler, trombositler ve karaci¤er taraf›ndan sentezlenir. • Normal de¤er: 0.0-22.0 IU/mL


Trombosit Agregasyonu

291

 Kullan›m • Bu test, baflka bir nedenin belirlenememesi durumunda, tromboza yatk›nl›¤›n oldu¤u nadir olgularda kullan›l›r.

 Yorum Düflük De¤erler

• Normal de¤erler 0.0 düzeyine kadar düflük olabildi¤inden belirlenmesi zordur. • Fibrinolitik yatk›nl›¤› yüksek olan olgular (kanama, hemostatik p›ht›lar›n h›zl› bir flekilde çözülmesi)

Yüksek De¤erler • Arteriyel veya venöz tromboza yatk›nl›k ile sonuçlanabilir. • Edinilmifl: akut trombotik olgular, gebelik ve sepsis • Konjenital: nadir konjenital art›fllar tan›mlanm›flt›r.

 S›n›rlamalar

• Bu test, birçok kez tekrarlanmas› zor olan biyolojik bir analizdir. • ‹nhibitör diürnal de¤iflimler gösterir; en yüksek düzeyler sabah saatlerinde görülür (kan örne¤i, sabah saat 8 ile ö¤len saat 12 aras›nda açl›kta al›nmal›d›r).

TROMBOS‹T AGREGASYONU  Tan›mlama

• Trombositler primer hemostaza, yaralanma bölgesinde agregatlar oluflturarak kat›l›rlar. ‹n vivo, agonistler olarak adland›r›lan kimyasal maddeler ile veya vonWillebrand faktör ve kollajen varl›¤›nda yüzey ile etkileflime girerek uyar›l›rlar. Bu özellikler, in vitro çal›flmalarda, eklenen agonistlerin (ADP, kollajen, epinefrin, araflidonik asit, trombin) etkisi ile agregat haline gelmifl trombositlerin optik yo¤unlu¤undaki de¤ifliminin araflt›r›lmas›nda kullan›l›r. Ristosetin, trombosit aglütinasyonunu sa¤layarak vonWillebrand faktörünün ba¤lanmas›n›n de¤erlendirilmesinde kullan›l›r. • Agregometreler, trombositten-zengin plazma gerektiren fotooptik aletlerdir. Trombosit fonksiyonunun daha iyi belirlenebilmesi için tam kan kullan›labilir ve daha geliflmifl bir cihazla, kemolüminesans yöntemi uygulanarak ATP sal›m›n› de¤erlendirilebilir. • Normal de¤er: Optik yo¤unlukta ≥%65’lik düflüfl (agregometre ile oluflturulan grafik dalgalar› ile gösterilir). Sonuçlar, her bir agonistin trombosit fizyolojisindeki rolü ile iliflkili olarak da yorumlan›r. • Kemilüminesans analizlerinde, ATP sal›m›n›n çeflitli agonistlerine verdi¤i yan›t, nanomol cinsinden ölçülür ve normal ya da anormal olarak bildirilir.

 Kullan›m • Trombosit agregasyonunun araflt›r›lmas›, trombosit kusurundan veya vonWillebrand hastal›¤›ndan flüphelenildi¤inde, özellikle mukokütanoz kanamas› olan (ancak edinilmifl trombositopeni olmaks›z›n) hastalar ve kanama diyetezi olan kiflilerde endikedir. Ristosetin reaktifi miktar›n›n de¤ifltirilmesi ile vonWillebrand hastal›¤›n›n 2B alt türüne veya trombosit türüne önceden tan› konulabilir (Bkz., s. 874).

 Yorum Düflük De¤er Nedenleri

• Konjenital Durumlar: • Ciddi trombosit kusuruna (trombositopati) yönelik prototip, Glanzmann trombastenisidir. Bu hastal›kta herhangi bir agonist ile agregasyon görülmezken, ristosetin ile pozitif aglütinasyon görülür (Bkz., s. 874).


292

Laboratuvar Testleri

• Depo havuz hastal›¤› (Bkz., s.874) • Bernard-Soulier sendromu (Bkz., s.876) • Ristosetine karfl› anormal yan›t, vonWillebrand hastal›¤›ndan (Bkz.,s.879) kaynaklanabilir veya vonWillebrand faktörüne ba¤lanmadan sorumlu olan trombosit reseptörleri (Bkz., s.880) eksik oldu¤unda görülebilir. • Edinilmifl durumlar: • ‹laç etkileri. Araflidonik aside verilen yan›ttaki anormallikler, ço¤u olguda aspirin veya di¤er NSAID’lerin kullan›m› ile ilgilidir • Miyeloproliferatif neoplazmlar • Üremi • Yüksek monoklonal globulinler ile birlikte plazmasitik neoplazmlar

 S›n›rlamalar • Trombosit fonksiyonu k›sa sürede sona erdi¤inden analiz, kan al›n›m›ndan sonra 2 saat içinde bafllat›lmal› ve 4 saatte tamamlanmal›d›r. • Kan örne¤i, her durumda oda s›cakl›¤›nda tutulmal›d›r. • Travmatik kan alma ifllemleri gibi kan alma esnas›ndaki p›ht›laflmay› bafllatan trombosit aktivasyonu, analizi geçersiz k›lar. Kan›n tafl›nmas› pnömatik tüpler arac›l›¤› ile yap›lmamal›d›r. • Lipemik veya hemolizli kan, in vitro trombosit yan›t›n› etkileyebilir. • Analizler, a¤›r trombositopeni hastalar›nda yap›lamaz. • Trombosit agregasyon çal›flmalar›, aspirin, klopidogrel “direncine” veya hiperagregabiliteye yönelik testlerde standardize edilmemifltir. • Trombosit agregasyon analizleri, yo¤un emek ve oldukça bilgi sahibi, tecrübeli teknisyenleri gerektirir.

TROMBOS‹T ANT‹KOR TAY‹N‹  Tan›mlama • Trombosit antikorlar›, otoimmün ve alloimmün olmak üzere iki s›n›fa ayr›labilir. Otoimmün antikorlar, otoimmün trombositopenik purpura (Bkz., s.874) veya SLE (Bkz., s.936) gibi otoimmün bir durum veya belirli ilaçlar›n uygulanmas›ndan sonra, alloimmün antikorlar ise nakli yap›lm›fl uyumsuz trombositlerin immünizasyonu sonucunda geliflirler. • Trombosit antikorlar›n›n geliflimi sonucunda, trombosit ömrü k›salabilir ve refrakter trombosit nakilleri (trombosit say›s›nda yeterli ve sürekli art›fl olmamas›) geliflebilir. Bu nedenle birden fazla nakil yap›lan trombositopenik hastalar›n %20-70’i, nakli yap›lm›fl olantrombositlere karfl› dayan›kl› hale gelir. Gebe kad›nlardaki trombosit antikorlar›, neonatal alloimmün trombositopeniye yol açabilir. Trombosit antikorlar›, ABO antikorlar›, HLA antikorlar› olmak üzere trombosit yüzeyinde birkaç antijenik grup ile reaksiyona girer. • En yayg›n trombosit antijeni, Kafkas toplumunun %98’inde bulunan, PIA1 olarak da adland›r›lan HPA-1’dir. Anti HPA-1, klinik olarak en yayg›n anlaml› antikordur. HPA-1b (PIA2) antijeni, Kafkas toplumunun %27’sinde görülür. Her ikisi de trombosit membran proteini GPIIIa üzerinde bulunur.

 Kullan›m • Çoklu nakil yap›lm›fl refrakter hastalarda genel yaklafl›m, hastan›n HLA türünü belirlemek (ideal olarak, tekrarl› trombosit nakilleri ile sonuçlanmas› düflünülen tedavilerden


Trombosit Fonksiyon Analizi, ‹n Vitro

293

önce yap›l›r) ve trombositleri HLA ile en iyi uyum sa¤layan, ABO ile uyuflan donörden nakletmektir. En iyi çapraz-eflleflen uygun donörleri seçmek amac›yla trombosit çapraz eflleflmesi de kullan›labilir. Ancak çapraz eflleflmifl trombositler, nakil yap›lan hastalar›n sadece %50’sinde etkilidir. • Pek çok hematolog, trombositopeni tan›s› koymak için trombosit antikorlar›n› kullanm›flt›r (Bkz., s. 868). Günümüzde, düflük özgüllü¤ü nedeniyle bu analiz önerilmemektedir.

 S›n›rlamalar • Antikorlar›n trombositlere tutunma derecesinin ölçülmesi, trombositlerin kendilerine tutunmufl hücreye-ba¤l› immünglobulinlerle ba¤l› olmalar› nedeniyle zordur. Ayr›ca trombositler, eritrosit antikor tayini (Bkz.,s. 119, DAT) için kullan›lan aglütinasyon yöntemi için uygun de¤ildir. Önerilen farkl› yöntemlerin standardize edilmesi halen zordur ve pratik olarak s›n›rl›d›r. HLA, ABO ve HPA antijenlerine karfl› oluflan IgG antikorlar›n›n tayininde baz› laboratuvarlar ELISA immün yöntemi gibi kat›-faz yöntemleri kullan›l›r.

 Önerilen Kaynak Roback JD, Combs MR, Grossman BJ, Hillyer CD, eds. Technical Manual. 16th ed. Bethesda, Md: AABB Press 2008.

TROMBOS‹T FONKS‹YON TEST‹, ‹N V‹TRO  Tan›mlama

• Analizde, yüksek kayma oran›na-ba¤l› trombosit fonksiyonunu in vitro ölçen bir alet (PFA-100) kullan›l›r. Bu nedenle “in vitro kanama zaman›” olarak adland›r›lm›flt›r. Sadece 0.8mL kan örne¤i gerektirir ve sonuçlar birkaç dakika içinde elde edilir. Bu nedenle laboratuvarda veya POC testi olarak kullan›labilir. • Pediyatrik uygulamada avantajl›d›r.

 Kullan›m • Bu trombosit fonksiyon analizi, afla¤›daki durumlar›n belirlenmesinde yararl›d›r: • VonWillebrand hastal›¤› tip 1’ler (sonuçlar, hafif tip 1’de kesin olmayabilir), 2A, 2B, 2M ve 3 • Ciddi fonksiyonel trombosit kusurlar› • Kanama öyküsü olan hastalar›n h›zl› preoperatif de¤erlendirilmesi • DDAVP (desmopressin asetat) ile uygulanan tedavi etkisinin saptanmas›nda yararl›d›r • Trombosit nakillerinden sonra düzelmifl hemostaz›n saptanmas› • Aspirin ve NSAID kullan›m›nda

 S›n›rlamalar • ‹n vitro analiz, hafif trombosit anormalilerini saptamaz. • ‹n vitro sonuçlar, hemostatik bir kusura iliflkin düflük ya da orta derecede flüpheli olan olgularda iyi bir negatif (d›fllama) prediktif de¤ere sahiptir. Ancak in vitro analizler ile elde edilen sonuçlar negatif, klinik hemostatik kusur flüphesi ise kuvvetli oldu¤unda daha tan›mlay›c› çal›flmalar›n yap›lmas› önerilir (trombosit agregasyon analizleri veya vWF panelleri [Bkz., s.880]). • Sonuçlar pozitif oldu¤unda kesin tan› için ilave çal›flmalar (trombosit agregasyonu veya vWF panelleri) önerilir.


294

Laboratuvar Testleri

TROMBOS‹TLER  Tan›mlama • Trombositler disk fleklindeki ufak kan hücreleridir, birinci görevleri hemostaz›n sa¤lanmas›d›r. • Ortalama trombosit hacmini de birlikte (Bkz., s.255) rapor edebilen otomatik kan say›m cihazlar› (nadiren manüel) ile say›l›rlar. Morfolojileri, periferik kan say›m›nda (Bkz., s. 282) belirlenir. Otomatik kan say›m cihazlar›, anormal trombosit say›s›n› ve/veya görünümünü belirler. • Normal de¤er: 140-440 (X10-6 hücre/L). Trombositler, periferik kan say›m›nda hesaplanabilir (trombosit say›s›/100xya¤ immersiyon alan› x 10,000); do¤ruluk için en az 10 farkl› alandaki trombositler say›lmal›d›r.

 Yorum Artma Nedenleri • Miyeloproliferatif neoplazmlarda oldu¤u gibi klonal kemik ili¤i bozukluklar› • Reaktif oldu¤u durumlar: akut hemorajiden sonra, malignitelerde (“beklenmedik” trombositoz hastalar›n›n yaklafl›k %50’sinde malignite oldu¤u bulunmufltur), splenektomi, a¤›r travma, enfeksiyonlar, kronik inflamatuvar hastal›klar, ilaç reaksiyonlar› ve di¤er durumlardan sonra.

Azalma Nedenleri • ITP, belirli ilaçlara karfl› verilen reaksiyonlar, neonatal alloimmün trombositopeni, aplastik anemi, lösemiler, lenfoproliferatif hastal›klar, hipersplenizm, ekstrakorporal dolafl›m ve DIC ya da TTP/HUS’de (Bkz., ilgili aç›klamalar s. 883 ve 889) oldu¤u gibi ba¤›fl›kl›k sisteminin y›k›m› • Kemoterapi sonras›, nakil sonras› trombositopeni (5-10 gün sonra geliflir) • Düflük trombosit say›s› (Bkz., s. 874) ile iliflkili olabilen çeflitli konjenital durumlar

 S›n›rlamalar • Trombosit testlerinde oluflan interferans ve s›n›rlamalar, eritrosit ve lökosit ile olanlardan çok daha fazlad›r. Kan al›nd›ktan sonra antikoagülan ile iyi kar›flt›r›lmad›¤› takdirde, preananalitik hatalar meydana gelir; p›ht›laflma aktive olur olmaz trombositler tamamen harcan›r. • Trombositler, 4°C’da 24 saatten fazla bekletildi¤inde do¤ru olarak say›lamazlar. Baz› durumlarda ve herhangi bilinmeyen bir nedenden dolay› kan say›m› antikoagülasyonu için kullan›lan EDTA, trombositlerin say›lar›n› azaltarak kümelenmelerine neden olabilir. Bu tür durumlarda kan örne¤i, genellikle %3.2 sodyum sitrat olmak üzere farkl› bir antikoagülan ile al›nmal›d›r. Düflük say›dan kaynaklanan benzer bir durum, trombosit satellitizmidir (trombositlerin nötrofillere tutunmas›). • Özellikle otomatik kan say›m cihazlar›nda olmak üzere di¤er hata kaynaklar›, dev trombosit (RBC olarak say›labilir), lökosit fragmentleri, çok küçük k›rm›z› hücreler veya k›rm›z› hücre fragmentleridir, bunlar otomatik cihazlar taraf›ndan trombosit olarak alg›lan›r.

PLEVRA, ‹⁄NE B‹YOPS‹S‹ (KAPALI GÖ⁄ÜS)  Tan›mlama

• Plevra i¤ne biyopsisi, hekimin baflka bir flekilde tan› koyamad›¤› durumlarda yap›l›r.


Potasyum (K)

295

 Kullan›m (plevra efüzyonlar› ile ilgili daha fazla bilgi için Bkz., Bölüm 14, Solunum ve Asit-Baz Bozukluklar›) • Lenfositlerin bask›n oldu¤u plevra efüzyonunun de¤erlendirilmesi • Sitolojik incelemeden sonra tan› konulamayan eksüdatif plevra efüzyonu tan›s› (olgular›n %40-75’inde tan›sal)

 Yorum • Test, malign mezotelyomalar›n ~%6’s›nda ve di¤er malignite olgular›n›n ~%60’›nda tümör için pozitiftir. • Test, birinci biyopside olgular›n üçte ikisinde tüberküller için pozitiftir, verim, ikinci ve üçüncü biyopsilerde artar; bu nedenle klinik olarak flüpheli durumlarda biyopsi tekrar edilir. Asit-fast boyama veya granülomlar, olgular›n %50-80’inde bulunabilir ve TB için biyopsi materyali kültürü, olgular›n %75 veya daha az›nda pozitiftir. Tek bafl›na s›v› kültürü olgular›n %25’inde TB tan›s›n› koydurur.

POTASYUM (K)  Tan›mlama

• Potasyum, temel hücre-içi iyonudur; %2’den daha az› hücre d›fl›nda bulunur. Yüksek hücre-içi konsantrasyonlar›, potasyumu konsantrasyon gradyan›na karfl› sürekli olarak hücre içine tafl›yan Na-K-ATP az pompas› ile sürdürülür. • Bu pompa, sinir impulslar› iletiminin ve kalp ile iskelet kas›n›n kontraktilitesinin ba¤l› oldu¤u iyonik gradyanlar›n sürdürülmesinde ve düzenlenmesinde önemli bir faktördür. • Asidemide potasyum hücre-d›fl›na ç›kar; alkalemide hücre-içine girer. Hipokalemi, aldosteron üretimini inhibe eder; hiperkalemi ise aldosteron üretimini uyar›r. Plazma sodyum ve potasyum konsantrasyonlar›, potasyum reabsorpsiyonunu kontrol eder. • Serum potasyum düzeylerindeki her 1 mmol/L’lik düflüfl, toplamda 200 ile 400 mmol’den daha düflük bir a盤› yans›t›r; 2 mmol/L’den düflük serum potasyum konsantrasyonu ise toplamda 1000 mmol’den daha yüksek bir a盤› yans›t›r. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-67.

 Kullan›m

• Elektrolit dengesi, kardiyak aritmi, kas güçsüzlü¤ü, hepatik ensefalopati ve böbrek yetmezli¤inin de¤erlendirilmesi • Çeflitli durumlarda (ör., diyabetik koma tedavisi, böbrek yetmezli¤i, a¤›r s›v› ve elektrolit kayb›, belirli ilaçlar›n etkisi) hiperkalemi ve hipokalemi tan›s›n›n konmas› ve izlenmesi • Ailesel hiperkalemik periyodik paralizi ve hipokalemik paralizi tan›s›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Potasyum retansiyonu • GFR <3 ile 5 mL/dk • Herhangi bir nedenle (ör., böbrek yetmezli¤i) geliflen oligüri

TABLO 2-67. Normal Potasyum De¤erleri Yafl (Ay/Y›l)

Normal De¤er (mmol/L)

Kritik De¤er (mmol/L)

0-4 ay 4 ay – 1 y›l >1 yafl

4.0-6.2 3.7 - 5.6 3.5- 5.3

<2.6 >7.5 <2.6 >7.5 <3.0 >6.2


296

Laboratuvar Testleri

• Dehidrasyon, t›kan›kl›k, travma veya afl›r› potasyum ile iliflkili oligürik olmayan kronik böbrek yetmezli¤i • ‹laçlar • Böbrek toksisitesi (ör.,amfoterisin B, metisilin, tetrasiklin) • GFR >20 mL/dk • Azalm›fl (aldosteron) mineralokortikoid aktivitesi • Addison hastal›¤› • Renin-anjiyotensin-aldosteron sistem hipofonksiyonu • Böbrek yetmezli¤i ile birlikte hiporeninemik hipoaldosteronizm (GFR, 25-75 mL/dk) • Çeflitli ilaçlar (ör.,NSAID’ler, ACE inhibitörleri, siklosporin, pentamidin) • Azalm›fl aldosteron üretimi • Psödohipoaldosteronizm • Aldosteron antagonisti ilaçlar (ör., spironolakton, kaptopril, heparin) • Potasyumun tübüler salg›lanmas›n›n inhibisyonu • ‹laçlar (ör.,spironolakton, triamteren, amilorid) • Distal renal tübüler asidoz hiperkalemik tip (ör., orak hücre hastal›¤›, t›kay›c› üropati) • Mineralokortikoide-dirençli sendromlar • Primer tübüler bozukluklar • Kal›tsal • Edinilmifl (ör., SLE, amiloidoz, orak hücreli nefropati, t›kay›c› üropati, allogreft böbrek nakli, klorür göçü) • Potasyumun yeniden da¤›l›m› • Ailesel hiperkalemik periyodik paralizi (Gamstorp hastal›¤›, kal›t›msal epizodik adinami) • Akut asidoz (özellikle hiperkloremik metabolik asidoz; solunumsal asidoz ile daha az; organik asitlere ba¤l› metabolik asidoz ile çok az) (ör., diyabetik ketoasidoz, laktik asidoz, akut böbrek yetmezli¤i, akut solunumsal asidoz) • Azalm›fl insülin • Beta-adrenerjik blokaj • ‹laçlar (ör.,süksinilkolin, afl›r› miktarda dijitalis, arjinin enfüzyonu) • Hipertonik çözeltilerin kullan›m› (ör.,salin, mannitol) • ‹ntravasküler hemoliz (ör., kan nakli reaksiyonu, hemolitik anemi), rabdomiyoliz • H›zl› hücresel sal›n›m (ör., ezilme tarz› yaralanma, lösemi ve lenfomada kemoterapi, yan›klar, büyük ameliyatlar) • Üriner diversiyon • Jejenuma üretral implantlar • Yenido¤anlarda⎯dehidrasyon, hemoliz (ör., sefalohematoma, kafa-içi kanamalar, morarma, kan de¤iflimi), akut böbrek yetmezli¤i, CAH, adrenokortikal yetmezlik

Azald›¤› Durumlar • Böbrek yolu ile afl›r› at›l›m (hipokalemi hastalar›nda 24 saatte 25 mmol’den düflük idrar potasyum düzeyi veya en az bir renal komponentin 15 mmol/L’den yüksek düzeyde olmas›) • Hipogliseminin yol açt›¤› osmotik diürez (ör., kontrolsüz diyabet) • Nefropatiler


Potasyum (K)

297

• Renal tübüler asidoz (proksimal ve özellikle distal) • Bartter sendromu • Liddle sendromu • Herhangi bir nedenden kaynaklanan magnezyum tükenmesi • Renal vasküler hastal›klar, malign hipertansiyon, vaskülit • Renin-salg›layan tümörler • Endokrin • Hiperaldosteronizm (primer, sekonder) • Özellikle ektopik ACTH üretiminin neden oldu¤u Cushing sendromu • CAH • Hipertiroidizm (özellikle Asyal›larda) • ‹laçlar • Diüretikler (ör., tiyazidler, etakrinik asit, furosemid); diüretiklerin analizi, idrar klorür düzeyi 40 mmol/L’den yüksek oldu¤unda yap›lmal›d›r • Mineralokortikoidler (ör., fluorokortizon) • Yüksek doz glukokortikoid • Yüksek doz antibiyotik (ör., penisilin, nafsilin, ampisilin, karbenisilin) • Mineralokortikoid etkisi olan maddeler (ör., glisirizik asit [meyankökü], karbenoksolon, gossipol) • Magnezyum tüketilmesi ile iliflkili ilaçlar (ör., aminoglikozitler, sisplatin, amfoterisin B, foskarnet) • Akut miyeloid, monomiyeloblastik veya lenfoblastik lösemi • Böbre¤e ait olmayan afl›r› potasyum kayb› nedenleri • Hipokalemi hastalar›nda <25 mmol/24 sa olan idrar potasyum düzeyi veya en az bir renal komponentin <15 mmol/L olmas›, böbrek d›fl› kayb› gösterir. • GI • Kusma • Diyare (ör., enfeksiyonlar, malabsorpsiyon, radyasyon) • ‹laçlar (ör., laksatifler [fenolftalein], lavmanlar, kanser tedavisi) • Neoplazmlar (ör., villöz kolon adenomu, 200 pg/mL’den daha fazla VIP üreten pankreatik VIPoma, Zollinger-Ellison sendromu) • Afl›r› tükürme (nörotik kiflilerde ve profesyonel güreflçilerde kilo kayb›n› indüklemek amac›yla tüm tükürü¤ün sürekli balgam ile ç›kart›lmas›) • Deri • Afl›r› terleme • CF • Büyük yan›klar • Drene yaralar • Hücresel göç • Solunumsal alkaloz • Klasik periyodik paralizi • ‹nsülin • ‹laçlar (ör., bronkodilatörler, dekonjestanlar) • Baryum bilefliklerinin yanl›fl al›m› • A¤›r megaloblastik aneminin B12 vitamini veya folik asit ile tedavisi • Fizyolojik (ör., afl›r› egzersiz yapan atletler)


298

Laboratuvar Testleri

• Diyet • Ciddi yeme bozukluklar› (ör., aneroksiya nervoza, bulimia) • Diyetsel eksiklik • Deliryum tremens • Yenido¤anlarda⎯asfiksi, alkaloz, renal tübüler asidoz, iyatrojenik (glukoz ve insülin), diüretikler • Hipertansiyon ile birlikte esas hiperkalemi nedenleri • Diüretik ilaçlar (ör.,tiyazidler) • Primer aldosteronizm • Sekonder aldosteronizm (renovasküler hastal›k, renin-üreten tümörler) • Cushing sendromu • Malign hipertansiyon • Renal tübüler asidoz

 S›n›rlamalar • Laboratuvara ba¤l› hatalar • Kan alma ifllemi s›ras›nda hemoliz, trombositoz veya lökositoz ile iliflkili durumlar, serum ile p›ht›n›n tamamlanmam›fl ayr›lma ifllemi, kan alma tüplerinin iki kez döndürülmesi (tekrar döndürme). • Kan alma ifllemi esnas›nda hasta kolunun yukar› pozisyonda tutulmas› • Betadin uygulamas› • Kan alma esnas›nda örneklerin al›naca¤› tüplerin s›ralanmas› (örnek tüplerden önce mor kapakl› olanlara al›nmal›d›r) • IV uygulanma bölgesinin yukar›s›ndan kan al›nmas› • Kuvvetli kar›flt›r›lm›fl tüpler • Kan elde etme teknikleri • Travmatik kan alma ifllemi • Pnömatik tüp sistemi sorunlar›: çok yüksek h›z, yumuflak bir malzeme ile kaplanmam›fl tafl›y›c› kutular, afl›r› çalkalanma • ‹fllemin bafllanmas›nda gecikme • Çok yüksek güçte (g) santrifüjleme • Yüksek ›s›da santrifüjleme • Tam kan›n 2 saatten fazla so¤utulmas› • Kan alma ifllemi esnas›nda uzun süreli turnike kullan›m› ve el egzersizi • Potasyum de¤eri, hafif hemolizde (Hb ≤50 mg/dL) ~%15, orta dereceli hemolizde ise (Hb>100 mg/dL) ~%30-50 kadar yükselir. Bu nedenle potasyum düzeyleri hafif hemolizli kanlarda de¤erlendirilebilir ancak orta dereceli hemolizde de¤erlendirilemez. • Diyetle afl›r› al›m veya h›zl› potasyum enfüzyonu • Yüksek potasyum içerikli ilaçlar (ör., 1 milyon ünite penisilin G, 1.7 mmol potasyum içerir) • Eski kan›n nakli

POTASYUM, ‹DRARDA  Tan›mlama

• ‹drar potasyum düzeyleri, aç›klanamayan hipokalemisi olan hastalar›n, elektrolit ve asitbaz dengesinin de¤erlendirilmesinde yararl›d›r. Hipokalemi varl›¤›nda idrar at›l›m›, böbrek kaynakl› kay›plar›n böbrek d›fl› kay›plardan ay›rt edimesinde yarar sa¤lar. <20


Potasyum, ‹drarda

299

mmol/24 sa olan at›l›m, hipokaleminin böbrek kaynakl› olmad›¤›n› belirtir. Diüretik kullanmayan hipokalemik, hipertansif bir hastada 50 mmol/L’den yüksek böbrek kayb›, primer veya sekonder aldosteronizmi gösterebilir. • Normal de¤erler: • 24-saatlik idrar: • Erkeklerde: • <10 yafl: 17-54 mmol/gün • 10-14 yafl: 22-57 mmol/gün • >14 yafl: 25-125 mmol/gün • Kad›nlarda: • 6-10 yafl: 8-37 mmol/gün • 10-14 yafl: 18-58 mmol/gün • >14 yafl: 25-125 mmol/gün • Rastgele idrar: • Erkeklerde: 13-116 mmol/g kreatinin • Kad›nlarda: 8-129 mmol/g kreatinin

 Kullan›m

• Aç›klanamayan hipokalemisi olan hastalar›n, elektrolit ve asit-baz dengesinin de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • •

Dehidrasyon Primer ve sekonder aldosteronizm Diyabetik asidoz Cival› ve tiyazid diüretiklerinin uygulanmas› Amonyum klorür uygulanmas› Renal tübüler asidoz Kronik böbrek yetmezli¤i Açl›k Cushing sendromu

Azald›¤› Durumlar • • • • • • •

Akut böbrek yetmezli¤i Malabsorpsiyon Kronik potasyum eksikli¤i durumlar› Addison hastal›¤› A¤›r glomerülonefrit Piyelonefrit Nefroskleroz

 S›n›rlamalar

• ‹drar potasyum düzeyi, diyetle al›m›n artmas› (g›da ve/veya ilaç), hiperaldosteronizm, renal tübüler asidoz, alkaloz bafllang›c› ve di¤er bozukluklar ile birlikte yükselebilir. • ‹drar klorür düzeyi genellikle, zamanlanm›fl idrar olarak sodyum ve potasyum ile birlikte istenir. ‹drardaki anyon a盤› [Na+ - (Cl- + HCO3-)] veya [(Na+ + K+) – (Cl-)], hiperkloremik metabolik asidozun ilk de¤erlendirmesinde yararl›d›r.


300

Laboratuvar Testleri

PREALBUM‹N  Tan›mlama

• Tetramer yap›daki 54 kDa’l›k bu protein karaci¤er, koroid pleksus, MSS, plasenta, barsak, pankreas ve meninkslerde sentezlenir. Tiroid hormonlar› T3,T4 ve serum retinol ba¤lay›c› protein için ikifler ba¤lanma bölgeleri içerir. Bu farkl› ba¤lanma bölgeleri birbirleri ile çak›flmaz. • Tiroid hormonu tafl›y›c› ve ba¤lay›c› proteini olan transtiretin, serum T3 ve T4 hormonlar›n›n yaklafl›k olarak %10-15’ini ba¤layarak kanda tafl›nmalar›n› sa¤lar. Genellikle albuminin veya tiroglobulinin bulunmad›¤› BOS’da transtiretin, T3 ve T4 için tek ba¤lay›c› protein olarak görev yapar. • BOS’da yüksek konsantrasyonlarda bulunmas› transtiretini, kafa travmalar›nda BOS’un sinüs boflluklar›na, gözlere ve kulaklara s›zd›¤›n› gösteren kritik bir gösterge durumuna getirir. • Di¤er isimleri: prealbumin (PA), tiroksin ba¤layan prealbumin (TBPA) • Normal de¤er: 18-40 mg/dL

 Kullan›m • Beslenme durumunun, total parenteral beslenmenin de¤erlendirilmesi • Karaci¤er durumunun klinik göstergesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Kronik böbrek yetmezli¤i • Hodgkin hastal›¤›

Azald›¤› Durumlar • • • • • •

‹nflamasyon Hepatik disfonksiyon Protein eksikli¤i durumlar› Kanser CF Kronik hastal›klar

 S›n›rlamalar • Anabolik steroidler, kortikosteroidler ve androjenler prealbumin düzeylerini yükseltir. • Östrojenler ve oral kontraseptifler prealbumin düzeylerini düflürür.

PRENATAL S‹TOGENET‹KLER: FLORESANS ‹N S‹TU H‹BR‹D‹ZASYON (FISH) VE KROMOZOM ANAL‹Z‹  Tan›mlama ve Kullan›m

• FISH • Hedeflenmifl say›sal veya yap›sal kromozom anomalilerini saptamaya yönelik fetal doku analizidir. • Kültürü yap›lmam›fl hücreler üzerinde gerçeklefltirilen interfaz FISH, hedeflenmifl kromozom say›m› için h›zl› (1 günde) sonuç elde etmek amac›yla kullan›l›r. Genellikle 13, 18, 21, X ve Y kromozomlar› de¤erlendirilir. Kültürü yap›lm›fl hücreler üzerinde gerçeklefltirilen metafaz FISH ise, klasik kromozom analizi ile saptanmas› oldukça az olan kromozom anomalilerini de¤erlendirmede kullan›l›r. • Genellikle sadece özgül risk (spesifik ultrason anomalileri, aile öyküsü) tafl›yan olgularda kullan›l›r.


Kan Nakli Öncesi Uygunluk Testi

301

• Kromozom analizi • Say›sal veya yap›sal kromozom anomalilerini saptamaya yönelik fetal doku analizidir. Ço¤u kromozom anomalisi say›sald›r (ör.,trizomiler 13, 18, 21 [Down sendromu], 45, X [Turner sendromu], 47, XXY [Klinefelter sendromu]). • Temel endikasyonlar: • Maternal tarama ile belirlenen yüksek risk • Ultrasonda anormallik • Ailesel kromozom anomali öyküsü (daha önce yaflanan anormal gebelik, tafl›y›c› ebeveynlerde dengelenmifl yeniden düzenlenme) • X’e ba¤l› bozukluk öyküsü olan fetüste cinsiyetinin belirlenmesi

 S›n›rlamalar • FISH • Kromozom üzerinde sadece spesifik bir bölgeyi de¤erlendiren hedeflenmifl testtir; tüm kromozomun normal oldu¤unu kesin olarak belirlemez ve her kromozomu de¤erlendirmez. • Mozaisizm, sonuçlarda karmafl›kl›¤a yol açabilir. • Kromozom analizi • Analiz, 5-10 megabaz’dan daha küçük anomalileri belirleyemez; aktif olarak bölünen metafaz hücrelerini elde etmek için hücre kültürü yap›lmas›n› gerektirir. • ‹ki hücre dizisinin varl›¤›n› ifade eden mozaisizmin yorumlanmas›, kromozom anomalilerinin örnek kültürü s›ras›nda in vitro olarak ortaya ç›kabilmesi nedeniyle zor olabilir.

PRENATAL MOLEKÜLER GENET‹K ANAL‹Z‹ (PRENATAL DNA ANAL‹Z‹)  Tan›mlama • Direkt olarak spesifik mutasyonlar›n belirlenmesi veya bilinmeyen bir mutasyonla yak›n iliflkili belirteçlerin de¤erlendirilmesinde fetal DNA’da uygulanan moleküler testtir.

 Kullan›m • Spesifik kal›tsal hastal›klarda mutasyonlar›n de¤erlendirilmesi • Genellikle, sadece etkilenmifl ebeveynler veya hastal›k tafl›y›c›l›¤› bilinenlerde yap›l›r.

 S›n›rlamalar • Direkt test sadece özel hedeflenmifl ilgili mutasyonlar› de¤erlendirir. • Ba¤lant› analizi, özel bir mutasyon bilinmedi¤inde yak›n›ndaki genetik dizinin belirteç olarak kullan›ld›¤› testtir. Bu test, belirteç ve nedensel mutasyon aras›ndaki rekombinasyon potansiyeli ile s›n›rland›r›l›r. • Mitokondriyal DNA testi, mutasyonlu mitokondrinin, normal mitokondri ile kombinasyon fleklinde bulunabilme (heteroplazmi) olas›l›¤› nedeniyle problemli olabilir.

TRANSFÜZYON ÖNCES‹ UYGUNLUK TEST‹  Tan›mlama ve Kullan›m • Eritrosit antijen-antikor reaksiyonlar›n›n uygulama sonuçlar›, nakil öncesi uygunluk testleri için temel oluflturur ve hematoloji immünolojisinde anahtar rol oynar. Antikor tayinleri ve çapraz-eflleflme testlerinin pek ço¤u aglütinasyon olay› ile sonlan›r. Genetik bilgi-


302

Laboratuvar Testleri

lerin artmas›, DNA dizi belirlenmesine dayanan kan antijen tiplemesinde yeni yaklafl›mlara yol açm›flt›r. Bu bölümde aç›klanan testler, klasik aglütinasyon yöntemine dayan›r. • Güvenli eritrosit nakillerinin gerçeklefltirilebilmesi için üç temel gereksinimin karfl›lanmas› gerekir: • Nakledilecek eritrositler, ABO uyumlu olmal›d›r. • RhD-pozitif eritrositler, RhD-negatif fenotipindeki kad›nlara verilmemelidir. • Nakledilen eritrositler, al›c›n›n önceden var olan ve klinik anlaml› her türlü antikoru ile reaksiyona girebilecek kan grubu antijenlerini içermemelidir. • Bu amaçla, nakil öncesi uygunluk testleri, öncelikle al›c›n›n majör kan gruplar›n›n (ABO ve Rh) belirlenmesi ile bafllayan tip-ve-tarama yöntemi ile bafllat›l›r. Güvenli bir nakil ancak, hastalar›n ve donörlerin ABO ve Rh yönünden do¤ru olarak tiplenmeleri ve toplumun polimorfik antijenlerine karfl› oluflmufl klinik anlaml› antikorlar›n varl›¤›n›n do¤ru olarak taranmas› sonucunda gerçeklefltirilebilir (Bkz.,s.119). Antikor taramas› ile bir antikorun belirlenmesi için antikor tan›mlama paneli yap›lmal›d›r. ABO antijenlerine karfl› antikorlar do¤al olarak oluflur ve ABO kan grubu tayinlerinde kullan›l›rlar.

 ABO Tiplemesi • Kan nakli amaçl› her ba¤›flta, ABO ve D (majör Rh determinant›) antijenleri araflt›r›lmal›d›r. • A tipi kan grubundaki bir kifli, anti-A antikorlar›na de¤il ama anti-B antikorlar›na, B tipi kan grubundaki bir kifli ise, anti-B antikorlar›na de¤il ama anti-A antikorlar›na sahiptir. AB tipi kan grubundaki bir kifli, anti-A ya da anti-B antikorlar›na sahip de¤ildir. O grubu kiflilerin serumunda ise hem A hem de B antijenlerine karfl›, anti-A ve anti-B antikorlar› olarak adland›r›lan antikorlar bulunur. ABO fenotipi iki yolla tayin edilir: • ‹leri (veya ön) tiplemede, eritrositler anti-A1 ve anti-B antikorlar› içeren ticari reaktifler kullan›larak tayin edilir. Aglütinasyon fliddeti derecelendirilir. • Ters (veya geri) tipleme, bilinen çeflitli eritrosit antijenleri içeren ticari eritrosit ay›rac› ile tayin edilir.

 Rh Tiplemesi • Rh immünizasyonunun klinik olarak temel sonucu, yenido¤anlarda hemolitik hastal›klar›n geliflmesidir (Bkz., s. 812). • CDE, yayg›n kullan›lan bir terminolodir; D ve d, C ve c ve E ve e olan, yak›ndan iliflkili üç grup genin bulgular›na dayan›r. Anti-D, anti-C, anti-E, anti-c ve anti-e olmak üzere befl adet kan tipleme reaktifi mevcuttur (nakil öncesi rutin testler sadece D’ye yönelik testlerdir). Uygulamada Rh-pozitif ve Rh-negatif terimleri s›ras›yla D antijeninin varl›¤›n› veya yoklu¤unu ifade eder. Yöntemler, ABO tiplemesi için yukar›da aç›klanan yöntemlere benzerdir. Rh antijenlerine karfl› antikorlar, ço¤unlukla gebelik veya nakilden sonra ve ço¤u olguda ise ba¤›fl›kl›k ile uyar›l›r. En güçlü immünojenler D, daha sonra C ve E’dir. • Baz› hastalarda, santrifüjden sonra anti-D ile belirgin aglütinasyon görülmez ancak yine de D antijeni bulunur. Bu durum zay›f D olarak bilinir ve D antijeninin tan›mlanmas› için inkübasyonu ya da anti-human globulin serumunun eklenmesini gerektirir. Bu hastalar halen Rh pozitif olarak kabul edilir. • S›n›rlamalar afla¤›dakiler gibidir: • B grubu olan kiflilerde edinilmifl A antijenleri gibi, edinilmifl antijenler • ‹leri ve ters tipleme uyuflmazl›klar›. Bu durum görüldü¤ünde nedeni hemen araflt›r›lmal›d›r. En yayg›n nedeni, A alt grubu olan ve anti-A1 antikorlar› oluflturan (A hasta-


Progesteron

• • • •

303

lar›n›n %80’i A1 alt grubudur) hastada görülür. Geri kalanlar›n ço¤u A2’dir (veya A2B) ve özellikle anti-A1 olmak üzere resiprokal antikorlar gelifltirebilir. Il›k otoantikorlar So¤uk otoantikorlar Yeni yap›lan nakiller Organ nakli hastalar›

 Antikor Taramas› • Antikor taramas›, hastan›n serumunda Kell, Duffy ve Kid gibi ABO d›fl› kan grubu antijenlerine karfl› oluflmufl, beklenmedik alloantikorlar›n varl›¤›n› saptamak için yap›l›r. Bu ifllem, bilinen fakat bileflimi ABO d›fl› olarak de¤ifltirilmifl, iki ya da üç grup O tipi eritrositlerden oluflan ticari paneller kullan›larak gerçeklefltirilir. • Antikor taramas›, tek bafl›na çapraz efllefltirmede gözden kaç›r›labilen zay›f antikorlar›n saptanmas›nda önemlidir. Antikor tarama testinde aglütinasyon veya hemoliz saptand›¤›nda, antikor tan›mlanmal›d›r ve transfüzyon için antijen-negatif eritrositler seçilmelidir. • Çapraz-Efllefltirme • Çapraz efllefltirme analizi, hasta serumunun, seçilmifl kan ünitesine ba¤l› bir bölümden al›nan donör eritrositleri ile uygulanan testtir. Kan için çok acil bir gereksinim olmad›kça, çapraz efllefltirme yap›lmas› zorunludur. Kullan›lan yöntem, ABO uyumsuzlu¤unu ve eritrosit antijenlerine karfl› klinik olarak anlaml› antikorlar› göstermelidir. • Antikor taramas› ile hiçbir antikorun saptanmad›¤› ve eritrosit alloantikor öyküsüne sahip olmayan hastalarda, ABO ve Rh tipinin rastgele üniteleri seçilebilir ve k›salt›lm›fl çapraz efllefltirme yap›lmas› yeterli olabilir. Antikorlar saptand›¤›nda veya pozitif alloimmünizasyon öyküsü oldu¤unda, antijen-negatif donör üniteleri seçilmelidir ve çapraz efllefltirme, antiglobulin testi arac›l›¤› ile yap›lmal›d›r.

 Önerilen Kaynak Anstee DJ. Red cell genotyping and the future of pretransfusion testing. Blood. 2009;114:248-256. Petrides M, Stack G. Practical Guide to Transfusion Medicine. 2nd ed. Bethesda, Md: AABB Press; 2007.

PROGESTERON  Tan›mlama

• Overler taraf›ndan sentezlenen hormondur; foliküler fazda düflüktür ancak luteal fazda 10-40 mg/gün ve gebelik meydana geldi¤inde ≤300 mg/gün de¤erlerine yükselir. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-68.

 Kullan›m • Korpus luteum fonksiyonunun de¤erlendirilmesinde ovülasyonun belirlenmesi • ‹nsan menopozal gonadotropin, hCG, FSH/LH-salg›lat›c› hormon veya klomifen ile indüksiyonunun izlenmesi. • Erken do¤um riski tafl›yan hastalar›n de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar

• Menstrüel siklusun luteal faz› • Luteal over kistleri; over tümörleri (ör., arenoblastom)


304

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-68. Normal Progesteron De¤erleri Referans Grubu

n

Ortalama (ng/mL)

De¤er (ng/mL)

Erkek Kad›n Orta-foliküler faz Orta-luteal faz Postmenopozal Gebelik Birinci trimester ‹kinci trimester

50

0.36

0.14-2.06

14 13 49

0.69 11.42 0.25

0.31-1.52 5.16-18.56 <0.08-0.78

34 29

22.17 29.73

4.73-50.74 19.41-45.30

• Adrenal tümörler • 21-hidroksilaz, 17-hidroksilaz ve 11-beta hidroksilazdan kaynaklanan CAH • Molar gebelik

Azald›¤› Durumlar • • • •

Amenore Düflük tehdidi Gebelik toksemisi Gonadal agenezi

PRO‹NSÜL‹N

 Tan›mlama • ‹nsülin, pankreas›n beta hücrelerinin salg› granüllerinde enzimatik olarak sentezlenir. Proinsülin düzeyi genelde, total insülinin %20’sine eflit veya %20’sinden düflüktür. • ‹mmünoanaliz yöntemi ile total insülin ölçümünde proinsülin de birlikte ölçülür. Ay›r›m özel bir tekni¤in kullan›lmas›n› gerektirir. • Normal de¤er: 2.0-2.6 pmol/L

 Kullan›m • Proinsülin/‹nsülin oran›, beta hücre fonksiyonunun dolayl› bir belirteci olarak kullan›l›r.

 Yorum • ‹nsülinoma tümörü genelde insülin veya proinsülin salg›lar. • Bir gecelik açl›ktan sonra serum insülininin %30’undan daha yüksek olan proinsülin düzeyi, insülinomay› düflündürür. • Sülfonilüre ile yapay hipoglisemide, proinsülin düzeyi yükselir. • Proinsülin y›k›m›n› etkileyerek afl›r› miktarlarda proinsülin salg›lanmas›na yol açan heterezigot mutasyonlu ailesel hiperproinsülinemide proinsülin düzeyi yükselir. • Tip 2 DM

 S›n›rlamalar • Proiinsülin böbrek hastal›¤›nda da yükselebilir. • Proinsülin/‹nsülin oran›ndaki art›fl, tip 2 DM hastalar›nda glukoza karfl› azalm›fl akut hastal›k yan›t› ile iliflki gösterir.


Prolaktin

305

PROLAKT‹N

 Tan›mlama • Prolaktin, hipofiz bezinin anterior hücreleri taraf›ndan salg›lanan, 198 amino asitten oluflan tek zincirli bir polipeptittir. Prolaktin salg›lanmas›, bafll›ca prolaktin inhibe-edici faktör (dopamin) ve prolaktin-salg›lat›c› faktör (serotonin) arac›l›¤› ile hipotalamus taraf›ndan kontrol edilir. TRH, prolaktin salg›lanmas›n› uyar›r ve prolaktin depolar›n›n ve hipofiz taraf›ndan anormal prolaktin salg›lanmas›n›n de¤erlendirilmesinde provokatif bir test olarak kullan›l›r. • Prolaktinin temel fizyolojik fonksiyonu, kad›nlarda laktasyonun uyar›lmas› ve devam ettirilmesidir. • Normal de¤erler: • Erkeklerde: 2.64-13.13 μg/L • 50 yafl›ndan küçük kad›nlarda (premenopozal): 3.34-26.72 μg/L • 50 yafl›ndan büyük kad›nlarda (postmenopozal): 2.74-19.64 μg/L

 Kullan›m • Hipofiz tümörleri, amenore, galaktore, infertilite ve hipogonadizm de¤erlendirilmesinde yard›mc› • Prolaktin-salg›lay›c› tümör tedavisinin izlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Amenore/galaktore • Galaktoreli ve adet düzeni normal olan kad›nlar›n %10-20’si • Galaktore olmadan amenoresi olan kad›nlar›n %10-15’i • Galaktore ve amenore/oligomenoresi olan kad›nlar›n %75’i • Genç kad›nlarda amenore olgular›n›n %15-30’unun nedeni • Hipofiz lezyonlar› (ör., prolaktinoma, hipofiz sap› seksiyonu, bofl sella sendromu, akromegali hastalar›n›n %20-40’›, kromofob adenomu olan hastalar›n ≤%80’i); düzeyler genellikle 200 ng/mL’den yüksektir. • Hipotalamik lezyonlar (ör., sarkoidoz, eozinofilik granülom, histiositoz X, TB, glioma, kraniyofarengioma); düzeyler genellikle 200 ng/mL’den yüksektir. • Di¤er endokrin hastal›klar: • Hipotiroidizm olgular›n›n ~%20’si (hiperprolaktineminin en yayg›n ikinci nedeni). Bu nedenle daima serum TSH ve T4 düzeyleri ölçülmelidir. • Addison hastal›¤› • Polikistik overler • Glukokortikoid fazlal›¤› ⎯ normal veya orta derecede yükselmifl prolaktin • Ektopik prolaktin üretimi (ör., bronkogenik karsinom, renal hücreli karsinom, yumurtal›k teratomlar›, akut miyeloid lösemi) • Seksüel yönden erken geliflme gösteren çocuklar ⎯ puberta dönemindeki de¤erlere kadar yükselebilir • Nörolojik nedenler (ör., emzirme ve meme uyar›lmas›, omurilik lezyonlar›, herpes zoster gibi gö¤üs duvar› lezyonlar›) • Stres (ör., ameliyat, hipoglisemi, a¤›r egzersiz, nöbetler) • Gebelik (do¤um ile normalin 8-20 kat›na kadar yükselir, emzirme olmad›¤› sürece do¤umdan 2-4 hafta sonra normale döner)


306

Laboratuvar Testleri

• Laktasyon • Kronik böbrek yetmezli¤i (olgular›n %20-40’›; baflar›l› böbrek naklinden sonra normale döner, ancak hemodiyalizden sonra dönmez) • Karaci¤er yetmezli¤i (düflük prolaktin klirensi nedeniyle) • ‹diyopatik nedenler (baz›lar› CT görüntülemesi ile saptanamayacak kadar küçük olan erken mikroadenom olgular›) • ‹laçlar ⎯ en yayg›n nedendir; genellikle ilaç kullan›m›n›n kesilmesinden birkaç hafta sonra azal›r; bu konsantrasyonlar genellikle 20-100 ng/mL’dir. • Nöroleptikler (ör., fenotiyazinler, tiyoksantenler, butirofenonlar) • Antipsikotik ilaçlar (ör., Kompazin, Torazin, Stelazin, Mellaril, Haldol) • Dopamin antagonistleri (ör., Metoklopramid, Sülpirid) • Opiyatlar (morfin, metadon) • Rezerpin • Alfa-metildopa (Aldomet) • Östrojenler ve oral kontraseptifler • Tirotropin-salg›lat›c› hormon • Amfetaminler • ‹zoniyazid

Azald›¤› Durumlar • Hipopituitarizm; do¤um sonras› hipofiz nekrozu (Sheehan sendromu), idiyopatik hipogonadotropik hipogonadizm • ‹laçlar • Dopamin agonistleri • Ergot türevleri (bromokriptin mesilat, lisurid hidrojen maleat) • Levodopa, apomorfin, klonidin

 S›n›rlamalar • Normal prolaktin salg›lanmas› sirkadiyan ritm gösterir; gece,serum prolaktin düzeyleri, gün içerisindekine göre 2-3 kat daha yüksektir. • Prolaktinin biyolojik yar› ömrü yaklafl›k 20-50 dakikad›r. Menstrüel siklusta serum prolaktin düzeyleri de¤iflkendir ve genellikle siklusun ortas›nda hafif yükselmeler sergiler. • Normal kiflilerde prolaktin düzeyleri, uyku, egzersiz, meme uyar›lmas›, cinsel iliflki, hipoglisemi, gebelik ve cerrahi stresi gibi fizyolojik uyar›lara yan›t olarak yükselme e¤ilimindedir. • Normal de¤erleri aflan prolaktin düzeyleri, makroprolaktinden (immünoglobuline ba¤l› prolaktin) kaynaklanabilir. Makroprolaktin, hiperprolaktinemi belirti ve semptomlar›n›n olmamas› ve hipofiz görüntüleme yöntemlerinin bilgi sa¤lamamas› durumunda de¤erlendirilmelidir.

PROSTAT SPES‹F‹K ANT‹JEN (PSA), TOTAL VE SERBEST  Tan›mlama

• PSA, normal ve neoplastik prostat dokusu taraf›ndan sentezlenen bir glikoproteindir. Prostat kanserine de¤il fakat prostat dokusuna özgüdür. Her bir hücre baz›ndaki ekspresyon düzeyi, normal prostat epitelindekinden daha düflük olmas›na ra¤men, PSA sürekli olarak yaklafl›k tüm prostat kanserlerinde eksprese edilmektedir. Mutlak serum PSA de¤eri, prostat kanseri derecesinin belirlenmesi ve prostat kanseri tedavisine verilen yan›t›n


Prostat Spesifik Antijen (PSA), Total ve Serbest

307

TABLO 2-69. PSA Normal De¤erleri Total PSA: <4 ng/mL Kanser Olas›l›¤›

Total PSA Düzeyi

%1 %15 %25 >%50

0-2 ng/mL 2-4 ng/mL 4-10 ng/mL >10 ng/mL

Serbest PSA: >%25 Total PSA Kanser Olas›l›¤›

Serbest PSA Yüzdesi

%56 %28 %20 %16 %8

%0-10 %10-15 %15-20 %20-25 >%25

de¤erlendirilmesinde yararl›d›r; prostat kanseri tan›s›nda bir tarama yöntemi olarak kullan›m› da yayg›n olmakla birlikte tart›flmal›d›r. • PSA serumda bafll›ca üç formda bulunur. Birinci PSA formu, proteaz inhibitörü alfa-2-makroglobulin taraf›ndan kaplanm›flt›r ve bu formun immünoreaktif olmad›¤› gösterilmifltir. ‹kinci form, bir baflka proteaz inhibitörü olan alfa-1 antikimotripsin (ACT) ile kompleks fleklindedir. Üçüncü PSA formu, bir proteaz inhibitörü ile kompleks fleklinde de¤ildir ve “serbest PSA” olarak adland›r›l›r. Bahsedilen son iki form ticari olarak temin edilebilen PSA analizlerinde immünolojik olarak belirlenebilir ve toplu olarak “total PSA” fleklinde adland›r›l›r. • Serbest PSA de¤erlerinin tek bafl›na hasta de¤erlendirilmesinde etkili oldu¤u gösterilmemifltir, bu nedenle kullan›lmamal›d›r. Hem total PSA hem de serbest PSA düzeyleri, ayn› serum örne¤inde belirlenmelidir ve serbest PSA yüzdesini hesaplamak için kullan›lmal›d›r. Serbest PSA yüzdesi hastal›¤›n de¤erlendirilmesinde kullan›l›r. Serbest PSA (ng/mL) Total PSA (ng/mL)

× 100 = Serbest PSA yüzdesi

• Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-69.

 Kullan›m • Nüks ve tedaviye verilen yan›t›n erken bir göstergesi olarak prostat kanseri öyküsü olan hastalar›n izlenmesi • Prostat kanseri taramas›

 Yorum Artt›¤› Durumlar * • Prostat hastal›klar› • Kanser • Prostatit, 5-7 kat

*Geçici art›fllar, 2-6 hafta içinde normale döner.


308

• • • • • • •

Laboratuvar Testleri

• Benign prostat hiperplazisi • Prostat iskemisi • Akut üriner retansiyon, 5-7 kat Manipülasyonlar • Prostat masaj›, ≤2 kat • Sitoskopi: 4 kat • ‹¤ne biyopsisi: ≤1 ay için 50 kattan fazla • Transüretral rezeksiyon: >50 kat • Dijital rektal muayene, ilk de¤er 20 ng/mL’den yüksek oldu¤unda, PSA düzeyini belirgin ölçüde artt›r›r ancak yalanc›-art›fl gösteren PSA düzeylerinde fazla yan›lt›c› bir faktör de¤ildir. • Radyasyon tedavisi • Kal›c› kateter • A¤›r bisiklet egzersizi: birkaç gün ≤2-3 kat Koflu band› stres testi: de¤ifliklik olmaz ‹laçlar (ör., testosteron) Fizyolojik dalgalanmalar: ≤%30 PSA’n›n sirkadyan ritmi yoktur ancak ayn› günde al›nan örnekler aras›nda %6-7’lik bir de¤iflim görülebilir. Ambulatuvar de¤erler, ≤%50 oran›nda azalabilen (ortalama = %18) sedanter de¤erlerden daha yüksektir. Ejakülasyon, 48 saat boyunca 1.0 ng/mL’den daha düflük olan geçici bir art›fla yol açabilir. Analitik faktörler • Farkl› analizler sonucunda farkl› de¤erler elde edilir • Çapraz-antikor reaksiyonu • Yüksek titreli heterofil antikorlar Di¤er hastal›klar/organlar • Az miktarlarda di¤er kanser türlerinde (ter ve tükürük bezleri, meme, kolon, akci¤er, over) ve kad›n üretras›n›n Skene bezlerinde ve term plasentada da bulunur. • Akut renal yetmezlik • Akut miyokard infarktüsü

Azald›¤› Durumlar • • • • • • • •

24-48 saat içinde ejakülasyon K›s›rlaflt›rma Antiandrojen ilaçlar (ör., finasterid) Radyasyon tedavisi Prostatektomi PSA, hospitalizasyondan 3 gün içinde %17 oran›nda düfler Yan›lt›c› sonuçlar (ör., uygunsuz örnek alma; oldukça yüksek PSA düzeyleri) Finasterid (5-α-redüktaz inhibitörü) PSA düzeyini, kanser hastas› olmayan erkeklerde 6 ay sonra %50 kadar düflürür.

 S›n›rlamalar • PSA tayini, erkeklerde 50 yafl›nda bafllayan prostat kanserinin erken tan›s›nda dijital rektal muayene (DRE) ile beraber en az 10 y›ll›k bir yaflam beklentisi ile birlikte, Amerikan Kanser Derne¤i taraf›ndan önerilmektedir. Afrika kökenliler veya ailesel hastal›k öyküsü olanlar gibi, yüksek risk tafl›yan erkeklerde daha erken bir yaflta teste bafllanabilir.


Protein (Total), Serumda

309

• Zaman içerisinde tekrar ölçülen PSA düzeyleri, analizdeki hatal› ölçüm ve bir erke¤in farkl› ölçümlerde farkl› oldu¤u biyolojik de¤iflkenli¤i nedeniyle de¤iflebilir. Bu durum gerçek bir art›fl olmad›¤›nda, PSA düzeyinde potansiyel olarak belirgin bir art›fla neden olur. • Uzun süreli izlemede, ayn› analiz yönteminin kullan›lmas› önerilir. • ‹lk bafllarda 2.0 ng/mL’nin alt›nda bir PSA düzeyi olan erkeklerde, PSA’da %30’dan fazla bir de¤iflim, normal rastgele de¤iflimin de ötesinde gerçek bir de¤iflime iflaret eder. • Kabul edilebilir PSA düzeyleri, radyasyon tedavisinden sonra daha belirsizdir, buradaki de¤erler saptanamayacak düzeylerde de¤ildir. 0.5 ng/mL’den daha düflük bir de¤er ile nüksün, tedavinin 5 senesi içerisinde ortaya ç›kmas› olas› de¤ildir. Biyokimyasal nüks, ASTRO (Amerikan Radyasyon Onkolojisi Derne¤i) taraf›ndan PSA’da en düflük de¤erin üzerinde ard›fl›k üç art›fl olarak belirlenmifltir. • 5-α-redüktaz inhibitörü olan ilaçlar, baz› hastalarda PSA düzeylerini etkileyebilir. Benign prostat hiperplazisi tedavisinde kullan›lan di¤er ilaçlar da PSA düzeylerini etkileyebilir. PSA düzeylerini azaltan ilaçlar, buserelin, finasterid ve flutamidi içerir. Bu ilaçlar› alan hastalardan elde edilen sonuçlar yorumlan›rken dikkatli olmal›d›r.

PROTE‹N (TOTAL), SERUMDA  Tan›mlama • Total serum proteini, dolafl›mdaki protein konsantrasyonlar›n›n toplam›d›r. Total serum protein tayininde kandaki albumin ve globulin miktarlar› ölçülür. • Albumin ve globulin miktarlar› karfl›laflt›r›labilir (albumin/globulin oran›). Normalde albumin globulinden biraz daha fazla bulunur ve oran 1’den büyüktür. 1’den küçük veya 1’den fazla olan oran, vücuttaki problemler ile ilgili ipuçlar›n› verir. • Normal de¤erler: • 0-7 günlük: 4.6-7.0 g/dL • 7 günlük ile 1 yafl: 4.4-7.5 g/dL • 1-3 yafl: 5.5-7.5 g/dL • 3 yafl ile yetiflkin: 6.0-8.0 g/dL

 Kullan›m • Karaci¤er, böbrek veya kemik ili¤ini tutan hastal›klar›n ve di¤er metabolik veya besinsel bozukluklar›n tan› ve tedavisi • Besinsel eksikliklerin ve gammopatilerin belirlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Hipergamaglobulinemiler (monoklonal veya poliklonal: afla¤›daki bölümlere bak›n›z) • Hipovolemik durumlar

Azald›¤› Durumlar • Besinsel eksiklikler (ör., malabsorpsiyon, Kwashiorkor, marasmus) • Azalm›fl veya yetersiz protein sentezi (ör., a¤›r karaci¤er hastal›¤›, agamaglobulinemi) • Artm›fl kay›plar


310

Laboratuvar Testleri

• Renal (ör., nefrotik sendrom) • GI hastal›klar› (ör., protein kaybettiren enteropatiler, cerrahi rezeksiyon) • Ciddi deri hastal›¤› (ör., yan›klar, pemfigus vulgaris, egzama) • Kan kayb›, plazmaferez • Artm›fl katabolizma (ör., atefl, inflamasyon, hipertiroidizm, malignite, kronik hastal›klar) • Dilüsyonel (ör., IV verilen s›v›lar, SIADH, su entoksikasyonu) • Gebeli¤in üçüncü trimesteri

 S›n›rlamalar • Yalanc›-art›fl gösteren proteinlerin (psödohiperproteinemi) ortaya ç›kma nedeni, dehidrasyondan veya örne¤in kurumas›ndan kaynaklanan hemokonsantrasyon olabilir. • Aya¤a kalkt›ktan sonra birkaç saat boyunca dik durma, total proteinleri ve di¤er birçok analiti yükseltir.

PROTE‹N (TOTAL), ‹DRARDA  Tan›mlama

• Normal idrar, her gün 150 mg’a (1-14 mg/dL) kadar ç›kabilen miktarda protein içerir. Bu protein, plazman›n ultrafiltrasyonundan kaynaklan›r. • ‹drarda yüksek miktarlarda protein varl›¤›, proteinüri olarak adland›r›l›r ve böbrek hastal›¤›n›n ilk göstergesidir. Proteinüri üç tipe ayr›l›r: • Prerenal: plazmada art›fl ile birlikte taflma proteinürisi meydana gelir, düflük-moleküla¤›rl›kl› proteinler idrara geçer (normal proteinler, akut faz reaktanlar›, hafif zincir immünoglobulinler) • Renal • Glomerüler proteinüri: kusurlu glomerüler filtrasyon engeli. Farkl› proteinlere karfl› selektif olabilir veya olmayabilir. • Tübüler proteinüri: kusurlu tübüler reabsorpsiyon; düflük-molekül-a¤›rl›kl› proteinlerde art›fl. • Postrenal: malignite, hasar veya inflamasyon s›ras›nda, idrar yolu taraf›ndan üretilen proteinler. • Normal de¤erler: • 24-saatlik idrar: <150 mg/gün • Rastgele idrar: <200 mg/g kreatinin

 Kullan›m

• Proteinüri de¤erlendirilmesi (Bkz., Tablo 2-70) (ör., proteinürinin saptand›¤› idrar analizinden sonra) • Proteinüri komplikasyonu olan DM ve nefrotik sendromlar› içeren böbrek hastal›klar›n›n de¤erlendirilmesi • Malign hipertansiyon, GN, TTP, kollajen hastal›klar›, gebelik toksemisi, ilaç nefrotoksisitesi, afl›r› duyarl›l›k reaksiyonlar› ve alerjik reaksiyonlar ve renal tübüler lezyonlar da dahil di¤er böbrek hastal›klar›n›n araflt›r›lmas› • Miyelom ve hipoproteineminin de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar

• Nefrotik sendrom • Diyabetik nefropati


Protein (Total), ‹drarda

311

TABLO 2-70. Proteinüri De¤erlendirilmesinde Ulusal Böbrek Vakf› K›lavuzlar› • Yetiflkin ve çocuklara yönelik k›lavuzlar • Ço¤u durumda çocuklarda ve yetiflkinlerde proteinürinin belirlenmesi ve iz-

lenmesi için zamans›z (spot) idrar örnekleri kullan›lmal›d›r. • Çocuklarda veya yetiflkinlerde bu de¤erlendirmeler için zamanl› idrar toplan-

mas›na (bir gece veya 24-saatlik) gerek yoktur. • ‹lk sabah örnekleri tercih edilir, ancak ilk sabah örne¤inin al›namamas› duru-

munda rastgele örnekler de kabul edilir. • Birçok olguda proteinürinin saptanmas› için idrar strip çubuklar› ile belirleme

kabul edilebilir: • Standart idrar strip çubuklar›, yüksek total idrar proteinini saptamak için kabul edilir. • Albümine spesifik idrar strip çubuklar›, albüminürinin saptanmas› için kabul edilir. • ‹drar strip testi pozitif olan (1+ veya daha yüksek) hastalarda, 3 ay içinde kantitatif ölçüm ile (protein ile kreatinin oran› veya albümin ile kreatinin oran›) proteinüri do¤rulanmas› yap›lmal›d›r. • Geçici olarak 1-2 haftal›k aral›klar ile ayr›lm›fl iki ya da daha fazla kantitatif testin pozitif oldu¤u hastalara inatç› proteinüri tan›s› konulmal›d›r ve bu hastalar kronik böbrek hastal›¤› için ileri de¤erlendirme ve izlenme alt›na al›nmal›d›r. • Kronik böbrek hastal›¤› olan hastalarda proteinürinin izlenmesi, kantitatif ölçümler ile yap›lmal›d›r. • Yetiflkinlere yönelik spesifik k›lavuzlar • Kronik böbrek hastal›¤› yönünden yüksek risk tafl›yan yetiflkinler, taramadan geçirilirken afla¤›dakilerden biri kullan›larak, spot idrar örne¤inde albümin ölçülmelidir: • Albümine spesifik idrar strip çubu¤u • Albümin ile kreatinin oran› • Kronik böbrek hastal›¤› olan yetiflkinlerde proteinüri izlenirken spot idrar örneklerinde protein ile kreatinin oran›, afla¤›dakiler kullan›larak ölçülmelidir: • Albümin ile kreatinin oran› • Albümin ile kreatinin oran›n›n yüksek (>500 ile 1000 mg/g) oldu¤u durumlarda total protein ile kreatinin oran› da kabul edilebilir. • Diyabeti olmayan çocuklara yönelik özel k›lavuzlar • Çocuklar kronik böbrek hastal›¤› yönünden taramadan geçirilirken afla¤›dakilerden biri kullan›larak total idrar proteini ölçülmelidir: • Standart idrar strip çubu¤u • Total protein ile kreatinin oran› • Ortostatik proteinüri, ilk proteinüri bulgusu rastgele bir örnekte elde edildi¤inde, birinci sabah örne¤inde tekrarl› ölçüm ile d›fllanmal›d›r. • Kronik böbrek hastal›¤› olan çocuklarda proteinüri izlenirken total protein ile kreatinin oran›, spot idrar örneklerinde ölçülmelidir. • Diyabetli çocuklara yönelik spesifik k›lavuzlar • 5 y›l veya daha fazla süreden beri diyabet hastas› olan postpubertal çocuklar taramadan geçirilirken ve izlenirken yetiflkinlere yönelik k›lavuzlar izlenmelidir. • Diyabetli di¤er çocuklar taramadan geçirilir ve izlenir iken diyabet hastas› olmayan çocuklara yönelik k›lavuzlar izlenmelidir. Kaynak: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/p5_lab_g5.htm


312

Laboratuvar Testleri

• Mültipl miyelom ve di¤er miyeloproliferatif veya lenfoproliferatif hastal›klar gibi monoklonal gammopatiler • Anormal renal tübüler absorpsiyon • Fanconi sendromu • A¤›r metal zehirlenmesi • Orak hücre hastal›¤› • ‹drar yolu maligniteleri • ‹nflamatuvar, dejeneratif ve iritatif alt idrar yolu hastal›klar› • Egzersiz sonras›

 S›n›rlamalar • Yüksek oranda alkali idrar, yalanc›-negatif sonuçlar›n ortaya ç›kmas›na neden olur. • ‹drardaki immünoglobulin hafif-zincirlerini ölçmede güvenilir de¤ildir.

PROTE‹N C

 Tan›mlama • Protein C, aktiflenmifl formu olan aktive protein C (APC) ile faktör V ve VIII’yi proteolize u¤ratarak, aktivitelerinin düzenlenmesini sa¤layan K-vitamini ba¤›ml› bir koagülasyon inhibitörüdür. Bafll›ca karaci¤er taraf›ndan üretilir. Do¤ufltan eksikli¤i, venöz tromboz insidans›n›n artmas›na yol açar. K›sa yar›-ömrü nedeni ile saatler içinde ölçülebilir. K vitamini antagonisti tedavisine bafllanmas›, normal kiflilerde protein C düzeylerinde oldukça h›zl› bir düflüfl ile sonuçlan›r. Heterozigot kiflilerde bu tür bir tedavi ile protein C düzeyleri %0’a yaklaflan oldukça büyük bir düflüfl gösterek venöz tromboz ve kumarin nekrozu riskinin artmas›na yol açar. • Normal de¤er: %70-140

 Kullan›m • Fonksiyonel protein C düzeyi, özellikle ola¤an d›fl› bölgelerde, nedeni bilinmeyen venöz tromboembolisi olan hastalar gibi, flüpheli konjenital trombofili olgular›nda araflt›r›l›r. • Protein C antijeni tayini, tip 1 protein C eksikli¤i (fonksiyonel ve immünolojik analizlerde efl zamanl› düflüfl) ile antijen düzeyinin normal oldu¤u tip II eksiklik aras›nda ay›r›m yap›lmas›n› sa¤lar.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • •

Diyabet Nefrotik sendrom ‹skemik kalp hastal›¤› Gebelik Oral kontraseptifler Heparin tedavisi ‹leri yafl

Azald›¤› Durumlar • Avrupa kökenli 500 kifliden 1’inde görülen, de¤iflken penetransl› ve otozomal karakterde olan protein C’nin do¤ufltan heterozigot eksikli¤i. Homozigot eksiklik, yenido¤anlarda yaflam› tehdit eden trombozlara (purpura fulminans) yol açar.


Protein C

313

• Edinilmifl: karaci¤er hastal›¤›; K vitamini eksikli¤i veya K vitamini antagonistlerinin kullan›m›, L-asparajinaz tedavisi, DIC, akut faz reaksiyonu (trombotik, inflamatuvar, cerrahi)

 S›n›rlamalar • Çok yüksek faktör VIII düzeyleri, protein C ölçümlerinde yalanc›-düflüfllere yol açar. • Lupus antikoagülan›, bildirilen protein C düzeylerinde yalanc›-art›fla neden olabilir.

PROTE‹N S

 Tan›mlama • Protein S, karaci¤erde sentezlenen ve fonksiyonu için K vitaminine ba¤›ml› olan bir plazma proteinidir. Antikoagülan fonksiyona sahiptir, aktive protein‘in kofaktörüdür. Birlikte, aktive V ve VIII faktörlerin aktivitelerini inhibe ederler. • Protein S dolafl›mda yaklafl›k %40 kadar serbest flekilde bulunur ve bu form bafll›ca kofaktör görevi üstlenmifltir. Geri kalan k›s›m ise kompleman C4b ‘ye ba¤l›d›r. Ba¤l› form ayr›ca do¤al antikoagülan mekanizmada rol oynayabilir, bu olas›l›k halen incelenmektedir. • Normal de¤erler: “serbest” veya “ba¤l›” • Serbest protein S (fonksiyonel olarak ölçülür): erkeklerde 560-140, kad›nlarda biraz daha düflüktür, ancak yafl ile birlikte artar. • Total protein S (enzim immünoassay ile antijen olarak ölçülür): %60-140, kad›nlarda daha düflüktür yafl ile birlikte artar. • Yaflam›n ilk y›l› boyunca total protein S düflüktür (serbest protein S düzeyi, yetiflkinlerinki ile ayn›d›r). Yetiflkindeki total protein S düzeylerine 1. yafltan sonra ulafl›l›r.

 Kullan›m • Serbest ve total protein S, nedeni bilinmeyen venöz tromboz hastalar›nda istenmelidir (Bkz., s. 883). • Protein S, K vitamini antagonisti tedavisi uygulanan hastalarda bak›lmal›d›r. Tedavinin kesilmesinden sonra 2 hafta beklenmesi gerekir. • Protein S’nin protein C ile birlikte bak›lmas› önerilebilir çünkü her ikisi de K vitamini antagonistleri ile yap›lan tedaviden etkilenir ancak farkl› yar›-ömürlere sahiptirler. ‹kisinin karfl›laflt›r›lmas›, yorum yap›lmas›n› kolaylaflt›r›r. • Serbest protein fonksiyonel analiz sonucu düflük oldu¤unda, serbest protein S do¤rulanmas› için immünoanaliz yap›lmas› önerilir.

 Yorum Azald›¤› Durumlar • Do¤ufltan olan durum: Do¤ufltan protein S eksikli¤inin prevalans›, Kafkasya toplumunda 500’de 1’dir. Venöz tromboemboliye yatk›nl›¤› artt›r›r. Nadir homozigot tip, yenido¤anda a¤›r purpura fulminansa yol açabilir. • Edinilmifl: oral antikoagülanlar veya K vitamini eksikli¤i; gebelik, hormon replasman tedavisi, oral kontraseptifler, yafl›n genç olmas›, karaci¤er hastal›¤›, akut faz reaksiyonlar› ile ilgili durumlar (düflük serbest protein S ancak yüksek total protein S); proteinüri, DIC, L-asparajin tedavisi

 S›n›rlamalar • Çok yüksek düzeydeki (>%250) faktör VIII, protein S aktivitesini düflürür. • Romatoid faktörün yüksek titreleri, protein S’nin oldu¤undan fazla öngörülmesine yol açabilir.


314

Laboratuvar Testleri

• Heparin (1 IU/mL’ye kadar), yüksek bilirubin veya hemolizli kan, ölçümler ile interferans yapmaz ancak yükselmifl de¤erler, yüksek dozlu heparin tedavisi s›ras›nda yan›lt›c› sonuçlar do¤urabilir.

PROTE‹N, BEY‹N-OMUR‹L‹K (BOS) SIVISINDA  Tan›mlama • BOS protein konsantrasyonu, MSS’ndeki patolojilerin en duyarl› göstergelerinden biridir. • Normal de¤er: 15-45 mg/dL

 Kullan›m • Kan-beyin bariyerinin plazma proteinlerine artm›fl geçirgenli¤inin saptanmas› • ‹ntratekal immünoglobulin üretimi art›fl›n›n saptanmas›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • •

Bakteriyal menenjit Beyin tümörü Beyin apsesi Aseptik menenjit Mültipl skleroz Serebral hemoraji Epilepsi Akut alkolizm Nörosifiliz

Azald›¤› Durumlar • • • •

BOS’un normal oran›n›n alt›na düfltü¤ü, tekrarl› lomber ponksiyon veya kronik bir s›z›nt› 6 ayl›k ile 12 yafl aras›ndaki baz› çocuklar Akut su entoksikasyonu ‹diyopatik intrakraniyal hipertansiyonu olan hastalar›n az bir k›sm›

 S›n›rlamalar • BOS protein düzeyleri, hipoproteinemide düflmez. • Normal de¤erler k›smen uygulanan tekni¤e ba¤l›d›r ve laboratuvarlar aras›nda de¤ifliklik gösterir. • Afl›r› miktarlardaki BOS proteinleri, Froin sendromunda, p›ht›laflm›fl örneklerde, ksantokromide veya serbest kan varl›¤›nda görülür. • Prematüre infantlarda 130 mg/dL’den yüksek de¤erler nadiren gözlenebilir.

PROTROMB‹N G20210A MOLEKÜLER MUTASYON ANAL‹Z‹  Tan›mlama • F2 genindeki protrombin mutasyonu 20210G>A, yüksek plazma protrombin düzeyleri ve yüksek venöz tromboz riski ile iliflkilidir. Protrombin 20210G>A mutasyonu yönün-


Protrombin Zaman› (PT) ve Uluslararas› Normalize Edilmifl Oran (INR)

315

den heterozigotluk, yaklafl›k üç kat yüksek venöz tromboz riski ile iliflkilidir. Bu mutasyonda homozigotluk nadirdir ancak iliflkili venöz tromboz riski, heterozigot riskinden daha yüksek olabilir. • Di¤er faktörler, tromboz riskini daha da artt›rabilir. • Normal de¤erler: negatif veya mutasyon bulunmad›

 Kullan›m • Protrombin G20210A testi afla¤›daki durumlarda yap›lmal›d›r: • Venöz trombotik embolinin (VTE) 50 yafl›ndan önce ilk kez ortaya ç›kmas› • Herhangi bir yaflta ilk kez nedensiz VTE • Nüks eden VTE öyküsü • Serebral, mezenterik, portal ve hepatik damarlar gibi ola¤an d›fl› bölgelerde venöz tromboz • Gebelik veya lohusal›k döneminde VTE • Oral kontraseptif kullan›m› veya hormon replasman tedavisi ile iliflkili VTE • 50 yafl›ndan önce VTE geçiren birinci dereceden akrabas› olan bir kiflide ilk VTE • 10 haftal›k gebelikten sonra aç›klanamayan bir neden ile fetal kay›p yaflayan kad›nlar • Protrombin G20210A testi, afla¤›daki durumlarda düflünülebilir: • Aç›klanamayan bir neden ile a¤›r preeklampsi, erken plasenta ayr›lmas› görülen veya intrauterin geliflme gerili¤i olan fetüs tafl›yan kad›nlarda • Tamoksifen veya di¤er selektif östrojen reseptör modülatörlerinin (SERM) kullan›m› ile iliflkili ilk VTE • Miyokard infarktüsü geçiren 50 yafl›ndan genç, sigara içen kad›nlar • Malignitesi veya intravasküler aparat› olmayan, nedensiz olarak ilk kez VTE geçiren 50 yafl›ndan yafll› kifliler • Özellikle genç yaflta VTE’ye iliflkin güçlü aile öyküsü olanlar baflta olmak üzere, bilinen bir veya iki protrombin G20210A alleline sahip probandlar›n asemptomatik yetiflkin aile üyeleri • Gebe olan veya oral kontraseptif kullan›m›n› veya gebeli¤i düflünen, bilinen protrombin trombofilisi olan probandlar›n asemptomatik kad›n aile üyeleri • Birinci trimesterde aç›klanamayan tekrarl› gebelik kayb› yaflayan kad›nlar • Arter trombozu olan çocuklar

 S›n›rlamalar • Genetik testin sonuçlar›, DNA’n›n yeniden düzenlenmesi, kan nakli, kemik ili¤i nakli veya di¤er nadir olaylardan etkilenebilir.

PROTROMB‹N ZAMANI (PT) VE ULUSLARARASI NORMAL‹ZE ED‹LM‹fi ORAN (INR)  Tan›mlama • PT, ekstrinsik ve ortak koagülasyon yollar›n›n koagülasyon aktivitesini de¤erlendirir. • Doku tromboplastini (doku faktörü) eklenen kalsiyum varl›¤›nda, koagülasyon sisteminin güçlü bir aktivatörü olarak kullan›l›r. Günümüzde rekombinant doku faktörü, birçok ticari reaktif içinde kullan›lmaktad›r. Doku faktörünün gücü, analizde p›ht›laflman›n k›sal›¤›n› (saniyeler içinde) aç›klar.


316

Laboratuvar Testleri

• Normal de¤erler: • PT: 9.6-12.4 saniye (laboratuvarlar aras›nda hafif de¤ifliklik gösterebilir) • INR: 1.0 oran (kullan›lan cihaz ve reaktiften ba¤›ms›z olarak sabit kal›r)

 Kullan›m • Ekstrinsik kolagülasyon mekanizmas›n› (faktör VII) ve ortak yolu (faktör II, V, X ve fibrinojen) içeren p›ht›laflma bozukluklar›n›n de¤erlendirilmesi. Bu durumlarda PTT, PT ile paralel olarak istenmelidir. Orta derecede düflüfl oldu¤unda (%30’dan fazla), PT p›ht›laflma faktörlerine duyarl› de¤ildir. Ayr›ca intrinsik koagülasyon yoluna kat›lan faktörlerdeki (faktör XII, XI, IX ve VIII) veya protein C ya da S eksikliklerindeki anormalliklere duyarl› de¤ildir. • Faktör VII, II, X ve V’deki (VIII de¤il) anormallikleri yans›tan karaci¤er fonksiyonunun de¤erlendirilmesi. • Kumarin ve indandion türevleri ile uzun-süreli oral antikoagülan tedavisinin izlenmesi. PT, PTT’den daha fazla kal›c› olarak uzar. Faktör V, oral antikoagülanlardan etkilenmez ancak karaci¤er hastal›¤›nda azalabilir. • INR, oral antikoagülan tedavisi gören hastalar› izlemek amac›yla tercih edilen bir veridir. Di¤er tüm kullan›m alanlar› için INR kullan›m›ndan ziyade PT kullan›m› tercih edilir. Mekanik kalp kapakç›klar› olan hastalarda, birçok oral antikoagülan endikasyonunda önerilen INR de¤eri 2-3 veya 2.5-3.5’tir.

 Yorum • Karaci¤er hastal›klar›nda PT’deki belirgin uzama, ilerlemifl hastal›¤a iflaret eder. • Oral antikoagülan kullanan hastalarda INR’deki belirgin art›fl, afl›r› antikoagülan göstergesidir ve durumun acilen tersine döndürülmesini gerektirir. 2.0’nin alt›ndaki INR, antikoagülan›n yetersiz oldu¤unu yans›t›r. • Anormal PT ve PTT birlikteli¤i, iki durumda görülür: • T›bbi: oral antikoagülan uygulamas›, DIC, karaci¤er hastal›¤›, K vitamini eksikli¤i, masif transfüzyonlar • Koagülasyon faktörü anormallikleri: disfibrinojenemiler, faktör V, X ve II eksiklikleri

 S›n›rlamalar • Preanalitik hatalar: • Antikoagülan (üretici taraf›ndan önerilen mavi kapakl› vakum tüplerinde 3.2 sodyum sitrat) ile iyi kar›flmamas› sonucunda k›smen p›ht›laflm›fl örnekler • Afl›r› veya gere¤inden az doldurulmufl test tüpleri kan›n (9 k›s›m) antikoagülana (1 k›s›m) olan oran›n› de¤ifltirir. • Analitik hatalar: Hemolizli, lipemik veya ikterik plazma örnekleri, fotoelektrik ölçüm aletleri ile interferans yapabilir (analizin, mekanik p›ht› ölçüm cihaz›nda tekrar edilmesi gerekebilir).

P‹RUVAT K‹NAZ (PK), ER‹TROS‹TLERDE (RBC)  Tan›mlama

• PK, glikoliz olay›nda yer alan bir enzimdir. Bu enzimdeki genetik kusurlar, PK eksikli¤i olarak bilinen hastal›¤a neden olur. Bu eksiklik, eritrositin en yayg›n enzimatik kusurlar›ndan biridir. • Bozukluk, klinik olarak hemolitik anemi fleklinde ortaya ç›kar ve semptomlar, hematolojik göstergelerin yans›tt›¤›ndan daha hafiftir. Bu bozuklu¤un klinik fliddeti, çocukluk dö-


Kantitatif Pilokarpin ‹yontoforez Ter Testi

317

neminin orta derecede kompanse anemisi ile a¤›r anemisi aras›nda olmak üzere genifl ölçüde de¤iflir. Hastal›¤a yakalanan kiflilerden ço¤unun tedavi edilmesine gerek yoktur. Hastal›ktan a¤›r derecede etkilenen bireyler anemiden ölebilir, kan nakli veya splenektomi yap›lmas› gerekli olabilir. Ancak hastal›¤a ait semptomlar, hastal›¤›n yaflam›n ilk döneminde geliflmesi ve tekrarlanan fizyolojik stres ya da enfeksiyonlar nedeni ile s›n›rl› kal›r. • Normal de¤er: 9.0-22.0 U/g Hb

 Kullan›m • Nonsferositik hemolitik aneminin de¤erlendirilmesi • Kal›t›m paternini belirlemek ve genetik dan›flmanl›k için PK eksikli¤i olan ailelerin araflt›r›lmas›

 Yorum • Genç eritrositlere sahip hastalarda artar • Non-sferositik konjenital hemolitik anemide düfler

 S›n›rlamalar • Yak›n zamanda kan nakli yap›lm›fl olan hastalarda, donör hücreleri normal oldu¤undan PK’dan yoksun olan eritrositleri maskeleyebilir. • PK eksikli¤i olan ço¤u hasta, normal aktivitenin %5-25’ine sahiptir.

KANT‹TAT‹F P‹LOKARP‹N ‹YONTOFOREZ TER TEST‹  Tan›mlama

• Ter testi, sodyum içeren veya içermeyen ter klorürünün kantitatif analizlerinden oluflur. Genellikle kantitatif pilokarpin iyontoforez testi olarak adland›r›lan bu yöntem, gazl› bez, filtre ka¤›d› veya plastik kapiler tüp (Macroduct coil) kullan›larak, pilokarpin iyontoforezinden sonra terin toplanmas›n›, miktar tayinini ve ter klorürününün kantitatif analizini içerir. • Ter testi; terin uyar›lmas›, toplanmas› ve analizi olarak ard›fl›k üç yöntemin gerçeklefltirilmesini gerektirir • Normal de¤er (ter klorürü): • <40 mmol/L (>3 ayl›k) • <30 mmol/L (<3 ayl›k) • S›n›r de¤er sonuçlar›: ter klorürü 40-60 mmol/L • Pozitif test, her bölgeden minimum 15 μL ter elde edilmesi flart› ile, her iki koldan al›nan terde 60 mmol/L’den fazla ter klorürü ile tan›mlan›r.

 Kullan›m • Kistik fibroz tan›s› için standart test

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Kistik fibroz (Bkz., Tablo 2-71) • Endokrin hastal›klar (ör., tedavi edilmemifl adrenal yetmezlik, hipotiroidizm, vazopressin-dirençli diabetes insipidus, ailesel hipoparatiroidizm, psödohipoaldosteronizm) • Metabolik bozukluklar (ör., malnütrisyon, glikojen depo hastal›¤› tip 1, MPS 1 H (Hurler sendromu), MPS 1 S (Scheie sendromu, fukosidoz) • GU hastal›klar (ör., Klinefelter sendromu, nefroz)


318

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-71. Kistik Fibrozda Ter De¤erleri (mEq/L) Klorür

Kistik fibroz Normal

Sodyum

Potasyum

Ortalama

De¤erler

Ortalama

De¤erler

Ortalama

De¤erler

115

79-148

111

75-145

23

14-30

28

8-43

28

16-46

10

6-17

• Alerjik/immünolojik hastal›klar (ör., hipogamaglobulinemi, prostaglandin E1 ile uzam›fl enfüzyon, atopik dermatit) • Nöropsikolojik hastal›klar (ör., anoreksiya nervoza) • Di¤erleri (ör., ektodermal displazi, G6PD eksikli¤i)

Azald›¤› Durumlar • Hastan›n ödemli olmas› veya yetersiz miktarda ter toplanmas› yalanc› -negatif sonuçlara yol açar • Yöntem ve teknik ile ilgili hatalar

 S›n›rlamalar • Terleme h›z› yüksek olan sa¤l›kl› kiflilerde (ör., egzersiz, afl›r› s›cakl›k) de¤erler CF de¤erlerine kadar yükselebilir ancak pilokarpin testi terleme h›z›n› artt›rmaz. • Mineralokortikoidler normal kiflilerde terdeki sodyum konsantrasyonunu ~%50 kadar, sodyum konsantrasyonu anormal derecede yüksek kalan CF hastalar›nda ise %10-20 kadar düflürür. • CF tan›s›n›n do¤rulanmas›, farkl› günlerde yap›lan iki pozitif ter testini gerektirir. S›n›r de¤erdeki sonuçlar›n klinik olarak endikasyonu varsa, testin tekrar edilmesi önerisi ile birlikte rapor edilmelidir. Do¤umdan sonra ilk 24 saatte ter elektrolitleri geçici olarak yükselir ve ikinci günde h›zl› bir flekilde düfler. Bu nedenle ter testi, do¤umdan sonra 48 saat içinde yap›lmamal›d›r.

 Önerilen Kaynak Boat TF, Acton JD. Cystic fibrosis. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF; eds.

Nelson Textbookof Pediatrics. 18 th ed. Philadelphia: Saunders, 2007;1803-1817. Farrell PM, Rosenstein BJ, White TB, et al. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults: Cystic fibrosis consensus report. J Pediatr 2008;153(2): S4-S14.

ER‹TROS‹TLER (RBC): SAYIM VE MORFOLOJ‹  Tan›mlama ve Kullan›m • Eritrosit say›m›, otomasyon cihazlar› ile elde edilen kan say›m›n›n bir k›sm›d›r. • Hb veya Hct kadar faydal› de¤ildir. • Normal de¤erler: Kad›nlarda 4.2-5.4 hücre/μL ve erkeklerde 4.4-6.0 hücre/μL’dir (rastgele yetiflkin gruplar›nda otomasyon cihazlar› ile rapor edilmifltir). • Yenido¤anlarda, infantlarda ve çocuklarda, yetiflkinli¤e kadar farkl› de¤erler bildirilmifltir. • Otomasyon cihazlar› normal de¤erleri yafl gruplar›na göre ayarlar.


Eritrosit Da¤›t›m Geniflli¤i (RDW)

319

 Yorum • Eritrosit say›m›, eritrosit göstergeleri, hemoglobin ve hematokrit ile birlikte yorumlan›r.

Artt›¤› Durumlar • Belirli miyeloproliferatif neoplazmlar (ör., polisistemi vera [Bkz., s. 836]) • Ciddi dehidrasyon. Eritrosit say›s› belirli fizyolojik durumlarda uygun flekilde azal›r ya da artar.

Azald›¤› Durumlar • Çeflitli anemi türleri (Bkz., s. 788)

Anormal Eritrosit Morfolojisi • Boyanm›fl periferik kan yayma örneklerinde mikroskopik inceleme ile, otomatik say›c›larda iflaretlenerek saptan›r. • Anomaliler (Bkz., Tablo 2-72 ve 2-73), belirli durumlara (ör., hemolitik anemilerde sferositler, orak hücreli anemilerde orak hücreler) özgün olabilir veya özgün olmak yerine bilgi verici olabilir. Anizositoz, eritrosit çap›ndaki de¤iflimi, poikilositoz biçimdeki de¤iflimi ve polikromazi ise eritrositte retikülositleri yans›tan mavimsi renk de¤iflimini ifade eder (Bkz., s. 323).

 S›n›rlamalar • • • •

Hastan›n durumu (ör., kusma veya diyare) Di¤er preanalitik faktörler Belirgin lökositoz eritrosit say›s›n› çok az yükseltir. Uygun olmayan flekilde kan al›m›, preanalitik hatalar›n temel kayna¤›d›r. Örne¤in, test tüpünün yetersiz doldurulmas› afl›r› antikoagülan bulunmas›na ba¤l› olarak kan›n seyrelmesine ve eritrosit parametreleri de¤erlerinin düflük elde edilmesine yol açar. • Çok düflük ›s›, eritrositlerin lizisine yol açabilir. Antikoagülanl› kan 4°C’da 24 saat saklanabilir ancak bu süreden sonra sonuçlar giderek de¤iflir.

ER‹TROS‹T DA⁄ILIM GEN‹fiL‹⁄‹ (RDW)  Tan›mlama

• RDW, eritrosit hacmi da¤›l›m›n›n de¤iflim katsay›s›d›r. • Normal de¤er: 12.1-14 fL

 Kullan›m • RDW’deki art›fl, çeflitli anemiler için bir belirteç olan anizositoza dikkat çekilmesinde yararl›d›r.

 Yorum • RDW, özellikle demir eksikli¤i anemisinin (yüksek RDW, normal ile düflük MCV)‚ talasemi tafl›y›c›l›¤›ndan (normal RDW, düflük MVC) ayr›lmas›nda yard›mc›d›r. • Yüksek RDW, eritrosit parçalanmas›n›n, aglütinasyonunun veya dimorfik hücre yo¤unlu¤unun belirlenmesinde yararl›d›r.

 S›n›rlamalar • Çok yüksek WBC, çok say›da büyük trombosit ve aglütinasyon, yalanc›-art›fl gösteren RDW ile sonuçlan›r.


320

Normalden daha büyük, hemoglobin ile iyice dolmufl eritrositler

Düflük MCV (normalden daha küçük eritrositler)

Makrositler

Mikrositler

Demir depo bozuklu¤una ba¤l› hipokromik anemiler

Megloblastik anemilerde oval makrositler; karaci¤er hastalar›nda yuvarlak makrositler

Obstrüktif karaci¤er hastal›¤›, talasemi

HbC tafl›y›c›l›¤› veya hastal›¤›

Hiperproteinemiler, özellikle mültipl miyelom ve IgM tipi teknik hatalar plazmasitik lenfoma; en çok görülen

Üst üste y›¤›lm›fl bozuk para görünümü

Yass›, su gibi, ince, hipokromik eritrositler

Leptositler

Rulo oluflumu

Eritrositlerde romboid kristal inklüzyonlar

HbC kristalloidleri

Kal›tsal eliptositoz, demir eksikli¤i, orak hücre tafl›y›c›l›¤›, talasemiler, HbC hastal›¤›,megaloblastik anemiler

So¤uk aglütininler, en yayg›n olarak Mycoplasma pneumoniae; enfeksiyöz mononükleoz

Oval eritrositler

Eliptositler/ovalositler

Dikensi hücrelere benzer; uygulamadaki teknik hataya ba¤l› olabilir

IgM antikorlar› nedeni ile gruplaflan eritrositler

Sivri olmayan düzgün dikenler

Ekinositler

Üremi, karaci¤er hastal›¤›, Rhesus faktörü tafl›mayan hücreler, fosfokinaz eksikli¤i, anoreksiya nervoza, hipofosfatemi, hipomagnezemi, hiposplenizm

Eritrosit aglütinasyonu

Ortada korunmufl soluk bir alan› olan, kenar› t›rt›kl› eritrositler

Dikensi hücreler

G6PD eksikli¤i ile birlikte ya da G6PD eksikli¤i olmadan, belirli ilaçlardan kaynaklanan hemoliz; stabil olmayan hemoglobin

Uygulamadaki teknik hataya ba¤l›; fazla so¤ukta b›rak›lma

Periferik düzgün yar›m daire parças› eksik olan eritrositler

Is›r›k hücreleri (bite cell; çökmüfl hemoglobin [Heinz cisimcikleri])

Bulundu¤u Durumlar Kal›tsal: abetalipoproteinemide akantositoz Edinilmifl: splenektomi sonras›, fulminan karaci¤er hastal›¤›, malabsorpsiyon

Mikrosferositler

Aç›klama

De¤iflken uzunlu¤a sahip sivri membran dikenleri

fiekil

Akantositler (spur hücreleri)

TABLO 2-72. Anormal Eritrosit fiekilleri


321

Mi¤fer benzeri, üçgen flekli veya parçalanm›fl, biçimsiz eritrositler

Hedef benzeri görünüm, genellikle hipokromik; düflük osmotik frajilite

Hedef hücreler (yüksek eritrosit yüzey alan› ile hacim oran›) Gözyafl› hücreleri (dakriyositler)

Biçimsiz, gözyafl› flekilli eritrositler

Ortada yar›k benzeri soluk alan› olan a¤›z benzeri deformite

Stomatositler

Talasemiler, HbC hastal›¤› veya tafl›y›c›l›¤›, HbD ve E, demir eksikli¤i anemisi, karaci¤er hastal›¤›, splenektomi sonras›, laboratuvar hatas›na ba¤l› Primer miyelofibroz, miyelofitizik anemi, di¤er miyeloproliferatif neoplazmlar veya miyelodisplastik sendromlar, β-talasemi majör, demir eksikli¤i, Heinz cisimcikleri ile olan durumlar

Kal›tsal stomatositoz, Rh null hastal›¤›, immün hemolitik anemi, akut alkolizm, belirli ilaçlar (fenotiyazidler); ço¤unlukla laboratuvar hatas›na ba¤l›

Yüksek MCHC, genellikle düflük MCV; yo¤un görünümlü Kal›tsal sferositoz, otoimmün hemolitik anemiler, yak›n ve ortada soluk alan içermeyen küresel hücreler zamanda yap›lm›fl eritrosit nakli

Orak hücreli anemi (oksijen redüksiyonu ile indüklenmedikçe orak hücre tafl›y›c›s›nda bulunmaz)

Mikro veya makroanjiyopatik (küçük veya büyük arterler) hemolitik anemiler, prostetik kalp kapaklar›, a¤›r valvüler hastal›k veya büyük ateromlar, DIC, TTP, ciddi demir eksikli¤i, megaloblastik anemiler, a¤›r yan›klar, böbrek nakli reddi, kemoterapi sonras›, y›lan ›s›rmas›, eritrosit membran spektrininin kal›tsal anomalileri

Sferositler (eritrosit membran kayb›)

Orak hücreler (drepanositler) Bipolar, dikenli eritrositler, her iki uçta sivri (orak benzeri flekil)

fiistositler (dolafl›mdaki eritrositlerin mekanik y›k›m›)


322

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-73. Eritrosit ‹nklüzyonlar› Eritrosit Türü

Aç›klama

Bazofilik noktalanma

Çökmüfl ribozomlardan (RNA) oluflan bazofilik inklüzyonlar› gösterir Noktalar› olan dairesel, mavi, iplik benzeri inklüzyon

Cabot halkalar›

Heinz cisimcikleri

Howell-Jolly cisimcikleri

Yaymalarda eritrosit d›fl›ndaki organizmalar

Eritrositlerdeki organizmalar Pappenheimer cisimcikleri

Hastal›k Durumu ‹liflkisi

Birçok anemi, talasemiler; kurflun zehirlenmesinde iri taneli A¤›r megaloblastik ve hemolitik anemilerde nadiren, büyük enfeksiyonlar, splenektomi sonras› Eritrosit membran›na ba¤l› G6PD eksikli¤i, denatüre hemoglobin methemoglobin çökeltileri; görülmeleri redüktaz, ilaçlaiçin supravital boyama indüklenen hemolitik (ör., kristal viyole) gerektirir anemiler, stabil olmayan hemoglobin (ör., hemoglobin Zürih), splenektomi sonras›; laboratuvar hatas›na ba¤l› olabilir Nükleer DNA art›klar›; Splenektomi sonras›, eritrositlerin periferinde yer megaloblastik anemiler, alan tek, nadiren iki, koyu talasemi, miyelodisplazi, mor, refraktil küresel kurflun zehirlenmesi cisimcikler Wuchereria bancrofti; Spesifik morfoloji Brugia malayi; Loa loa; Tryponosoma brucei gambiense, T. Cruzi ve T. rhodesiense; Borrelia recurrentis Spesifik flekiller Plasmodium trophozoites, babesiosis, di¤er organizmalar Eritrosit periferinde siderotik, Sideroblastik anemiler, hem d›fl› demir granülleri; demir yükü, talasemi, en iyi Prusya mavisi boyas› kurflun zehirlenmesi, ile görülür splenektomi sonras›


Retikülositler

323

REPT‹LAZ ZAMANI (RT)  Tan›mlama • RT, fibrinojenin plazmaya eklendi¤inde,fibrine dönüflümünü ölçer. Reaktif, Bothrops atrox zehirinden elde edilen trombin benzeri bir enzimdir. Heparinden veya hirudinden etkilenmez. • Normal de¤er: <20 saniye

 Kullan›m • Anormal RT fibrinojen anormalli¤ini gösterir, normal RT ise anormal trombin zaman› nedeni olarak heparin ya da hirudine iflaret eder (Bkz., s. 345). • Reptilaz zaman›, heparin veya hirudin kontaminasyonundan flüphelenilen durumlarda uzam›fl PTT’yi de¤erlendirir. • Disfibrinojenemiyi d›fllar.

 Yorum Yüksek Sonuç Nedenleri • Hipofibrinojenemi veya disfibrinojenemi • Ciddi DIC veya patolojik fibrinolizde görüldü¤ü gibi, fibrin y›k›m ürünlerinin varl›¤›nda hafif uzar

 S›n›rlamalar • Preanalitik: özellikle p›ht›laflm›fl kan veya hemolizli kan, uygun flekilde doldurulmayan veya saklanmayan test tüpleri, yanl›fl tüplere al›nan örnekler • Lipemik veya ikterik örnekler

RET‹KÜLOS‹TLER  Tan›mlama • Retikülositler, çekirdekleri olmayan olgunlaflmam›fl eritrositlerdir. Retikulum-benzeri RNA’n›n görülebilmesi ve retikülositlerin ayr› bir eritrosit grubu olarak say›labilmesi için özel bir boyama gereklidir. Retikülositler manüel (mikroskopta) olarak say›labilir ve 100 RBC bafl›na yüzde olarak bildirilir veya otomatik kan say›m› cihazlar› ile say›labilir. Retikülosit say›m›, eritrosit üretim oran›n›n hesaplanmas›n› sa¤lar. • Normal de¤er: Otomatik kan say›m› cihazlar› ile 0.3-2.3/100 RBC. Ancak bu de¤er manüel yöntemde bir dereceye kadar de¤iflebilir. Kesin retikülosit say›m› veya retikülosit üretim indeksi, yüzdeden daha yararl›d›r ve bu, hematolojik verilerden hesaplanabilir.

 Yorum Yüksek Sonuç Nedenleri • Retiküloz. Artm›fl eritrosit üretimi en çok hemolitik anemilerde (Bkz.,s.804) veya kemik ili¤i rejenerasyonu esnas›nda belirgindir.

Düflük Sonuç Nedenleri • Anemi varl›¤›na ra¤men yetersiz veya etkisiz hematopoez


324

Laboratuvar Testleri

 S›n›rlamalar • Manüel say›mlar, teknik kifliye ba¤›ml› olarak büyük de¤iflkenlik gösterir. Otomatik kan say›m› cihazlar› daha fazla kesinlik sa¤lar. Gerçek retikulum d›fl›ndaki eritrosit inklüzyonlar› retikülosit say›s›nda yalanc›-art›fla neden olabilir. Benzer hatal› sonuçlar, orak hücreli anemide (Bkz., s.796) ve orak/C hemoglobinopatilerde görülür.

TERS (REVERS) T3 (rT3), TR‹‹YODOT‹RON‹N TERS

 Tan›mlama

• T3’ün hormonal olarak inaktif izomeridir. • Normal de¤erler: • Do¤umdan 6 güne kadar: 600-2500 pg/mL • ≥7 günlük: 90-350 pg/mL

 Kullan›m • T3 düzeyleri düflük olan “hasta tiroid” hastalar›n›n (genellikle yükselmifl) gerçek hipotiroidizmden ayr›lmas›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Baz› karaci¤er hastal›klar›, HIV, böbrek yetmezli¤i hariç olmak üzere, tiroid d›fl› a¤›r hastal›klar • Genellikle hipertiroidizmde ve yüksek serum TBG’de

Azald›¤› Durumlar • Ço¤unlukla hipotiroidizmde, ancak normal de¤erler ile çak›fl›r.

ROMATO‹D FAKTÖR (RF)  Tan›mlama

• RF, RA’l› yetiflkinlerin %50-95’inin serumunda bulunan bir immünoglobulindir. RA bafllang›c›ndan birkaç ay sonra serumda ve sinoviyal s›v›da bulunur ve tedaviden sonra y›llarca kalabilir. Otoantikorlar›n genellikle IgM s›n›f›ndan olmalar›na ra¤men, RA’da ~%15 IgG s›n›f›na ait olanlar› bulunur. Ço¤u yöntem sadece IgM s›n›f›n› belirler. • Normal de¤er: < 20 IU/mL

 Kullan›m • Özellikle klinik tan›n›n konulmas›nda zorlan›ld›¤›nda, RA tan›s›nda yard›mc›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • •

Kronik hepatit Kronik viral enfeksiyonlar Siroz Dermatomiyozit Enfeksiyöz mononükleoz Leishmania Lepra


Rozet Testi

• • • • • • • • •

325

Malarya RA Sarkoidoz Skleroderma Sjögren sendromu SLE Sifiliz TB Waldenström makroglobulinemisi

 S›n›rlamalar • RF, RA’ya özgü bir bulgu de¤ildir ve enfeksiyöz mononükleoz, SLE, skleroderma ve hepatit de dahil birçok ba¤ dokusu hastal›¤›nda ve inflamatuvar hastal›klarda bulunabilir. • Yafll› hastalarda daha yüksek de¤erler saptanabilir. • Yak›n zamanda yap›lan kan nakli, çoklu afl›lamalar veya nakiller ya da yetersiz derecede aktive olmufl kompleman, sonuçlar› etkileyebilir. • Kriyoglobulin veya yüksek lipid düzeyleri içeren serum, yalanc›-pozitif test sonuçlar›na yol açabilir.

ROZET TEST‹  Tan›mlama

• Rozet testi, fetüsünün veya yeni do¤mufl bebe¤inin D-pozitif oldu¤u, D-negatif bir annenin kan›ndaki D-pozitif eritrositleri saptar. Sadece Rh uyuflmazl›¤› durumunda kullan›labilir. D-pozitif eritrositlerin varl›¤›, 30 mL tam kandan fazla olan fetomaternal hemorajiye iflaret eder çünkü pozitif bir test, fetal kan›n maternal dolafl›m ile kar›flt›¤›n› gösterir. • Normal de¤er: Rozetlerin olmamas›, Rh-negatif bir fetüs tafl›yan Rh-pozitif bir annede majör fetomaternal hemoraji yönünden negatif olarak kabul edilir.

 Kullan›m • Test, belirgin fetomaternal hemoraji (FMH) varl›¤›n› saptamak için kullan›l›r. FMH fetal eritrositlerin 15 mL’si kadar veya daha fazla oldu¤unda, analiz %99-100 oran›nda duyarl›l›¤a sahiptir. • Anti-D reaktifi anne kan›na eklendi¤inde, fetal D-pozitif eritrositler inkübasyonda antiD ile kaplanm›fl hale gelirler ve antiglobulin (Bkz.,s.119) reaktifi eklendi¤inde kar›fl›kalan aglütinasyonu sergilerler. Kar›fl›k-alan aglütinasyonunun saptanmas› zor oldu¤undan, kar›fl›ma, antikor kapl› D-pozitif hücrelere karfl› kümeleflen hücrelerin rozetini göstermek için D-pozitif eritrositler eklenir.

 Yorum • Pozitif test sonucu varl›¤›, fetal kan›n annenin kan› ile kar›flt›¤›n› gösterir. Bu olay, fetüsün annenin dolafl›m›na kanamas› durumunda görülür ve intrauterin kan nakli veya obstetrik giriflim yap›lmas›n› gerektirir.

 S›n›rlamalar • Pozitif sonuç veren örneklerde, fetal hücrelerin say›s›n› belirlemek için daha ileri araflt›rma yapmak gerekir (asit-elüsyon yöntemi, Kleihauser-Betke analizi (Bkz., s.237), ak›fl sitometrisi veya enzim-ba¤l› antiglobulin testi); bu flekilde fetal hemorajinin derecesi de¤erlendirilir.


326

Laboratuvar Testleri

SAL‹S‹LATLAR (ASP‹R‹N)  Tan›mlama

• Aspirin, aktif metaboliti olan salisilata h›zl› bir flekilde metabolize olan asidik bir ilaçt›r; asetilsalisilik asit (ASA) olarak da bilinir. • Normal terapötik de¤er (serum) • Analjezik/antipiretik kullan›m: <60 μg/mL • Anti-inflamatuvar kullan›m: 150-300 μg/mL

 Kullan›m

• ASA ve salisilat, analjezik, antipiretik ve anti-inflamatuvar özelliklere sahiptir; RA tedavisinde kullan›l›r. • ASA ayn› zamanda trombosit agregasyonunu inhibe ederek kanama zaman›n› uzat›r.

 Yorum • Bölüm 15’teki salisilat zehirlenmesi aç›klamas›na bak›n›z.

 S›n›rlamalar • Özel test talebi gerektirir; genellikle rutin taramalarda saptanamaz. • Renk testi: Trinder reaktifi (hidroklorik asit + ferrik nitrat + civa klorür), salisilat varl›¤›nda menekfle/mor renk oluflturur; renk reaksiyonu görsel olarak veya 540 nm’deki absorbans›n ölçülmesi ile spektrofotometrik olarak gözlenebilir. • Tayin s›n›r›: 40-50 μg/mL • Kan, serum, plazma, idrar için uygundur. • Metabolitlerden, plazma bileflenlerinden kaynaklanan interferanslar ve afla¤›da özgüllük ile ilgili olarak belirtilen sorunlar nedeni ile, kantitatif tayin önerilmez. • Özgüllük: • Kuvvetli derecede bazik veya asidik olan örnekler negatif yan›t oluflturabilir. • Serbest fenolik gruplar› olan aromatik bilefliklerin ve alifatik enollerin afl›r› konsantrasyonlar› (>1000 mg/L) ferrik nitrat ile reaksiyona girerek görünür aral›ktaki ›fl›¤› absorbe eder. • Yüksek konsantrasyonlardaki fosfat ve okzalat gibi bileflikler, renk geliflimini inhibe ederek yalanc›-düflüfl gösteren sonuçlar›n ortaya ç›kmas›na neden olur. • Fenotiyazinler (klorpromazin, promazin, tiyoridazin, proklorperazin ve prometazin), h›zl› bir flekilde solan mor renk oluflturabilirler. • Sodyum azid veya tiyopropazat mevcut oldu¤unda, atipik renk reaksiyonlar› meydana gelir • ‹mmünoanaliz • Otomasyon cihazlar› • Serum/plazma • Tam kan kullan›lmaz • Enzim ve floresans yöntemleri • 540 nm’deki absorbans fliddetini ölçer (asit koflullarda salisilat ve ferrik nitrat ile oluflan renk kompleksi) • Antikoagülanlar (heparin, sitrat, okzalat, EDTA) interferans yapmaz • Kan alma tüplerinde sodyum azid kullan›lmaz • Hemoliz, yalanc›-negatif sonuçlara sebep olur • 100 mg/dL’den yüksek hemoglobin konsantrasyonlar› interferans yapabilir • Tayin s›n›r›: 50 μg/mL


Fetal Kromozom Anomalileri ve Nöral Tüp Defektleri Taramas›

327

• Çapraz reaktisiyon: • ASA ile genelde %90’dan fazla • Benzoik asit ile yok • Salisilürik asit ve salisilamid ile de¤iflen derecelerde • Do¤rulama • Örne¤in ön ifllemden geçmesi gerekir • Gaz kromatografisi: türevlendirme gerekli olabilir • HPLC: metabolitlerin ayr›lmas›nda tercih edilen tekniktir • Tayin s›n›r›: 50 μg/mL

FETAL KROMOZOM ANOMAL‹LER‹ VE NÖRAL TÜP DEFEKTLER‹ TARAMASI  Tan›mlama • Gebelik için risk tafl›yan invaziv tan› yöntemlerini s›n›rlama amac› olan, noninvaziv testtir.

 Kullan›m • En s›k görülen otozomal kromozom anomalisi olmas› nedeni ile Down sendromu/trizomi 21 tayini için tarama yöntemleri gelifltirilmifltir. Bununla birlikte tarama, trizomi 18 ve nöral tüp defektleri için spesifik risk de¤erlendirmesini de sa¤lar. • Ayr›ca, erken ultrason muayenesi ile ortaya konan artm›fl fetal ense kal›nl›¤›, Turner sendromu (45, X), trizomi 13 ve triploidiyi de içeren di¤er kromozom anomalilerini de belirler. • ‹kinci-trimesterde AFP ölçümü, fetal nöral tüp defektleri riskinin de¤erlendirilmesinde kullan›l›r. • Tüm kad›nlarda yafla bak›lmaks›z›n yap›lan tarama, sadece yafla bak›larak yap›landan daha do¤ru bir risk bilgisi elde etmesi aç›s›ndan önerilir.

 S›n›rlamalar • Trizomi 13 riski hesaplanmaz, ancak trizomi 13 gebelikleri genelde, ikinci-trimester ultrason muayenesi ile saptanabilen ultrason anomalileri ile iliflkilidir. Tarama, tan› belirleyici de¤ildir; tarama-pozitif sonucuna sahip ço¤u gebelik kromozom yönünden normaldir ve anomali tafl›yan baz› gebelikler gözden kaç›r›labilir.

‹K‹NC‹ -TR‹MESTER TARAMASI (MATERNAL SERUM TARAMASI; DÖRTLÜ TARAMA)  Tan›mlama • Gebeli¤in 15. ile 22. haftas› aras›nda yap›l›r. Dörtlü tarama, trizomi 21 ve trizomi 18 riskini de¤erlendirmek amac› ile, maternal yafl art› hCG, inhibin A, AFP ve non-konjüge östriol olmak üzere dört adet biyokimyasal serum belirtecini birlefltirir.

 Kullan›m • Trizomi 21 (Down sendromu), trizomi 18 ve aç›k nöral tüp defektlerinin risk de¤erlendirmesi


328

Laboratuvar Testleri

 Yorum • Trizomi 21 profili genellikle, düflük AFP ve non-konjüge östriol düzeyleri ile birlikte, yüksek hCG ve inhibin A düzeylerini içerir. • Trizomi 18, düflük hCG, AFP ve östriol düzeyleri ile iliflkilidir (‹nhibin A, trizomi 18 risk profiline katk› sa¤lamaz). • Farkl› merkezler, invaziv yöntem say›s›na karfl› tayin oran›n› dengelemek için farkl› cutoff de¤erleri kullan›rlar. 1:270 olan bir cut-off de¤eri (~%5 pozitif tarama oran›), trizomi 21 ve trizomi 18 gebeliklerinin ~%80’ini saptar.

 S›n›rlamalar • Kombine birinci-trimester ve ikinci-trimester tarama yöntemlerine göre, anomali tafl›yan daha az say›daki gebeli¤i saptar. • Birinci-trimesterde, anomali tafl›yan gebeliklerin sonland›r›lmas› ile ilgili karar verilmesine olanak sa¤lamaz.

SEDAT‹F-H‹PNOT‹KLER Bkz., Alkoller (Uçucu Maddeler, Solventler), Benzodiazepinler

 Tan›mlama

• Bu grup, tansiyon ve anksiyeteyi azaltan, sakinlefltirici [sedatif] ve uykuya neden olan [hipnotik] ilaçlard›r. Hepsi MSS depresan etkilere sahiptir. Di¤er ilaçlar›n benzer etkiler oluflturabilmesine ra¤men, bu ilaçlar›n di¤erlerinden farkl› olan yetenekleri, etkilerini ruh halini de¤ifltirmeden veya a¤r›ya duyarl›l›¤› azaltmadan gerçeklefltirmeleridir. • Bu s›n›fta etanol, kloral hidrat, glutetimid, etklorvinol [Placidyl], barbitüratlar, benzodiazepinler, meprobamat [Miltown], metakualon [Quaalude], buspiron [BuSpar], zolpidem [Ambien], zopiklon [Imovane] yer al›r • Terapötik de¤er (serum) • Kloral hidrat (trikloroetanol [TCE] metaboliti): 2-12 μg/mL serum • Etklorvinol: 2-8 μg/mL • Glutetimid: 1-5 μg/mL • Metakualon: 1000-4000 ng/ml • Meprobamat: 5-25 μg/mL • Buspiron: 1-10 ng/mL • Zolpidem: 25-300 ng/mL • Zopiklon: 50-150 ng/mL • Barbitüratlar • Çok k›sa etkili (tiyopental, metoheksital) [yaklafl›k]: 40 μg/mL [tiyopental]; 3-10 μg/mL [cerrahi anestezi için metoheksital] • K›sa etkili (pentobarbital, sekobarbital): 0.5-2.0 μg/mL • Orta etkili (amobarbital, butalbital, butabarbital): 1.0-5.0 μg/mL • Uzun etkili (fenobarbital): 5-15 μg/mL (sedatif-hipnotik); 15-40 μg/mL (antikonvülsan)

 Kullan›m • Uyuma bozukluklar›n›n tedavisi • Anksiyetenin azalt›lmas›


Sedatif-Hipnotikler

329

 S›n›rlamalar Spesifik Ajanlar • Kloral hidrat, etklorvinol, glutetimid, metakualon (günümüzde Birleflik Devletlerde kullan›m› azd›r; test için özel talep gerektirir). • Kloral hidrat: gaz kromatografisi, GC/MS, LC/MS ile trikloroetanol (TCE) metabolitini ölçer. • Etklorvinol: renk testi, gaz kromatografisi, GC/MS; ana bilefli¤i ölçer. • Glutetimid: gaz kromatografisi, GC/MS, s›v› kromatografisi, LC/MS; ana bilefli¤i ve aktif metabolit olan hidroksiglutetimidi ölçer. • Metakualon: bu ajan için mevcut olan immünoanaliz tarama testinde: • Hedef analit ⎯ metakualon • Cut-off konsantrasyonu [idrar] ⎯ 300 ng/mL • Do¤rulama gaz kromatografisi, GC/MS, s›v› kromatografisi, LC/MS ile; tayin s›n›r›: 50-200 ng/mL • Meprobamat • En eski MSS depresan›d›r • Kas gevfletici karizoprodol metabolitidir • ‹mmünoanaliz temelli herhangi bir tarama testi mevcut de¤ildir • Asidik nötral s›v›-s›v› veya kat›-faz ekstraksiyon yöntemi ile kolayl›kla ekstrakte edilir: GC, GC/MS, s›v› kromatografisi, LC/MS; tayin s›n›r›: 500-1000 ng/mL • Buspiron • Daha yeni bir antianksiyete ilac›d›r • ‹mmünoanaliz temelli herhangi bir tarama testi mevcut de¤ildir • Alkali s›v›-s›v› veya kat›-faz ekstraksiyon yöntemi ile ekstrakte edilir • Tam tarama modunda düflük konsantrasyonlar›n gözlenmesi zor oldu¤undan GC/MS (SIM); LC/MS • Aktif metabolit 1-(2-pirimidinil) piperazin (1-PP) de ölçülebilir • Tayin s›n›r›: 1 ng/mL • Zolpidem • Benzodiazepinlere yap›sal olarak benzerdir • Klinik kullan›m için immünoanaliz temelli herhangi bir tarama testi mevcut de¤ildir [son zamanlarda adli t›p uygulamalar› için mevcuttur] • Alkali s›v›-s›v› veya kat›-faz ekstraksiyon yöntemi ile kolayl›kla ekstrakte edilir • Gaz kromatografisi, s›v› kromatografisi, GC/MS, LC/MS • Tayin s›n›r›: 10-50 ng/mL • Zopiklon • Daha yeni bir hipnotiktir • Klinik kullan›m için immünoanaliz temelli herhangi bir tarama testi mevcut de¤ildir • Nötral s›v›-s›v› veya SPE ekstraksiyon yöntemi ile kolayl›kla ekstrakte edilir • Asidik ve bazik koflullarda stabil de¤ildir • Gaz kromatografisi, GC/MS, s›v› kromatografisi, LC/MS; gaz kromatografisine, GC/MS çal›flma parametrelerine göre termal olarak bozunabilir • Tayin s›n›r›: 10-50 ng/mL

Barbituratlar • MSS depresanlar›n›n en eski s›n›f›d›r • Yerini büyük ölçüde, benzodiazepinler ve zolpiden gibi yeni hipnotikler alm›flt›r


330

Laboratuvar Testleri

• Günümüzde bafll›ca migren tedavisinde ve kafa travmas›ndan kaynaklanan serebral ödem ve kafa içi bas›nc›n›n azalt›lmas›nda antikonvülsan olarak kullan›l›r. • Tarama • Otomasyon cihazlar›nda immünoanaliz • ‹drar • Hedef analit ⎯ sekobarbital • Cut-off konsantrasyonu ⎯ 200 veya 300 ng/mL • Çapraz-reaksiyon ⎯ amobarbital ile yaklafl›k %100, butabarbital, butalbital, pentobarbital ve fenobarbital ile %60-90. • Serum/Plazma/Kan • EMIT, ELISA, FPIA • Hedef analit ⎯ sekobarbital • Cut-off konsantrasyonu ⎯ 10-50 ng/mL ELISA; 1000 ng/mL EMIT • Çapraz-reaksiyon ⎯ üreticinin kit reaktifine ba¤l›: • Amobarbital, fenobarbital, butabarbital ve butalbital ile düflük çapraz-reaksiyon ve tiyopental ve pentobarbital ile yüksek çapraz-reaksiyon • FPIA di¤er barbitüratlara, genellikle EMIT’den daha fazla çapraz-reaksiyon verir. • Do¤rulama: kromatografi veya UV-görünür spektrofotometri • Örne¤in ön ifllemden geçirilmesi gerekir • Gaz kromatografisi • HPLC • GC/MS • LC/MS • Tayin s›n›r›: analite ba¤l› ⎯ 0.5-5.0 μg/mL

SEMEN ANAL‹Z‹  Tan›mlama

• Tam semen analizi, bir semen örne¤inin sperm konsantrasyonunu (say›m›), sperm hareketlili¤ini ve sperm morfolojisini ölçer. • Normal de¤erler: • Konsantrasyon: 70-80 milyon/mL (kritik fertilite düzeyi 20 milyon/mL) • Hareketlilik: %50’den fazla progresif (kritik fertilite düzeyi %30 progresif) • Morfoloji: %30’dan fazla normal form (WHO kriterleri) veya 514’ten fazla normal form (Kruger strict kriterleri)

 Kullan›m

• Semen analizi, bir çiftin infertilite araflt›r›lmas›nda, erke¤e yönelik primer testtir. ‹nfertilite, bir sene içerisinde (35-21 gün aras›nda de¤iflen sikluslar için 10-17 siklus) gebe kalma yetene¤inde istem d›fl› azalma olarak tan›mlanan, normal fertilitede % 90 oluflturan oran-iliflkili bir terimdir. • Sperm konsantrasyonunun tayini, tek bafl›na vazektomi etkinli¤ini do¤rulamak için de kullan›l›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar

• Üst limit tan›mlanmam›flt›r


Serotinin, Kanda

331

Azald›¤› Durumlar • Anatomik problemler (ör., kriptorflidizm, varikosel) • T›bbi problemler (ör., postpubertal kabakulak, cerrahi yöntemler/mesane boynu veya prostat, testis kanseri, radyasyon veya kemoterapi sonras›, diabetes mellitus) • ‹laç tedavisi/çevresel sorunlar (ör., etanol, tütün, anabolik steroidler, ilaç istismar› ve solventler, karbon disülfit, benzen ve glikol eterler gibi gonadotoksinler, dibromokloropropan ve klordekon gibi pestisitler ve kurflun ve metil-civa gibi a¤›r metaller)

 S›n›rlamalar • Mikroskopik analiz için minimum örnek hacmi 0.1 mL’dir. • Çok visköz olan örnekler, konsantrasyon sonuçlar›n›n do¤rulu¤unu etkileyebilir. • Sperm konsantrasyonunda siklik de¤iflimleri düzeltmek amac›yla tercihen bir ay ara ile en az iki analiz önerilir. Canl› hücrelerin ortalama konsantrasyonunu maksimuma ç›karmak için 48-72 saatlik bir yoksunluk penceresinde örnek al›n›r.

SEMEN FRUKTOZU  Tan›mlama

• Semen fruktoz analizi, seminal plazmadaki fruktoz düzeyinin saptanmas› için uygulanan bir testtir. • Normal de¤er: ejakülat bafl›na ≥13 μmol

 Kullan›m • Ejaküle spermatozoa için bafll›ca enerji kayna¤› olan fruktoz, ejakülasyon kanal› arac›l›¤› ile total ejakülat hacmine önemli miktarda s›v› sa¤layan seminal veziküllerde üretilir. • Fruktoz düzeyleri, azospermisi olan ve özellikle ejakülat hacminin 1 mL’den az oldu¤u ve koyulaflamad›¤› hastalarda belirlenmelidir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Üst limit tan›mlanmam›flt›r.

Azald›¤› Durumlar • Düflük semen hacmi ve koyulaflamama ile ba¤lant›l› sonuç, seminal vezikül t›kan›kl›¤›n› veya seminal vezikül distalindeki atreziyi gösterir.

 S›n›rlamalar • Analiz için minimum örnek hacmi 0.1 mL’dir.

SEROT‹N‹N, KANDA  Tan›mlama

• Serotonin, barsak mukoza hücreleri taraf›ndan sentezlenen bir indolamindir. Trombositlerde depolan›r ve trombositler taraf›ndan tafl›n›r ancak MSS de olmak üzere birçok vücut dokusunda bulunur. Serotonin, vazokonstriktör, nörotransmitter, düz kas kas›lmas›n›n, prolaktin sal›m›n›n ve GH sal›m›n›n uyar›c›s› olarak görev yapar ve hemokoagülasyonda görev al›r.


332

Laboratuvar Testleri

• Di¤er isimi: 5-Hidroksitriptamin • Normal de¤er: 50-200 ng/mL

 Kullan›m • Karsinoid tümör tan›s›n›n do¤rulanmas› • Karsinoid tümör hastalar›n›n izlenmesinde, 5-HIAA ve kromogranin A belirlenmesi için yard›mc› testtir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • •

Metastaz yapan abdominal karsinoid tümörler Dumping sendromu Akut intestinal obstrüksiyon Kistik fibroz AMI ve non-tropikal spru Akci¤erin yulaf hücreli karsinomu Pankreas adac›k tümörü Tiroid medüller karsinomu

Azald›¤› Durumlar • • • • • •

Down sendromu A¤›r depresyon Parkinson hastal›¤› Fenilketonüri (tedavi edilmifl ve tedavi edilmemifl) Böbrek yetmezli¤i Teratomlar

 S›n›rlamalar • Kan serotonin düzeyi stabil de¤ildir. • Serotonin konsantrasyonlar›n› etkileyebilen ilaçlar; lityum, MAO inhibitörleri, metildopa, morfin ve rezerpini oluflturur. • Serotonin içeren g›dalar genellikle önemli ölçüde interferans yapmaz. • Hafif art›fllar, akut intestinal obstrüksiyon, akut MI, kistik fibroz, dumping sendromu (h›zl› gastrik boflalma) ve non-tropikal spruda görülebilir.

SERUM PROTE‹N ELEKTROFOREZ‹ / ‹MMÜNOF‹KSASYON  Tan›mlama • Serum protein elektroforezi (SPE), protein moleküllerini yüklerine göre fiziksel olarak ay›rma yöntemidir. Proteinin, SPE ile belirlenen özelli¤i ve yap›s›ndaki de¤ifliklikler klinisyenlerin çeflitli patofizyolojik durumlar› saptamas›na ve izlemesine olanak sa¤lar. Protein ölçümü ve immünofiksasyon (IF) gibi izleme yöntemleri ile desteklenen SPE, insan sa¤l›k durumunun genel taramas› için en iyi araçt›r. • Plazma hücrelerinin tek bir klonunun proliferasyonu ile karakterize monoklonal gammopatilerde, paraprotein ya da monoklonal protein (M-proteini) olarak adland›r›lan ayn› immünolojik kökenli proteinler üretilir. • SPE’de, genellikle agaroz jel elektroforezi veya kapiler zon (bölge) elektroforez yöntem-


Serum Protein Elektroforezi / ‹mmünfiksasyon

333

leri kullan›l›r. M-proteininin belirlenmesi için önerilen bir yöntemdir. M-proteini saptand›¤›nda, dansitometre yard›m› ile kantitatif tayin yap›labilir. • Elektroforetik yöntemlerde (agaroz veya kapiler zon) proteinler, elektroforez tamamland›ktan sonra yer ald›klar› son bölgeye göre albumin, alfa-1, alfa-2, beta ve gama olarak befl s›n›fa ayr›l›rlar. Çeflitli immünoglobulin s›n›flar› (IgG, IgA, IgM, IgD ve IgE) genellikle gama hareketlili¤ine sahiptir ve gama bölgesinin büyük bir k›sm›n› olufltururlar ancak bunlar ayn› zamanda beta-gama ve beta bölgelerinde de bulunabilir ve nadiren alfa2 globulin bölgesine kadar uzan›rlar. • Di¤er isim: serum protein elektroforezi (SPEP) • Normal de¤erler: • SPE: • Albumin: 3.5-5.0 g/dL • Alfa-1 globulin: 0.1-0.3 g/dL • Alfa-2 globulin: 0.5-1.0 g/dL • Beta globulin: 0.5-0.9 g/dL • Gama globulin: 0.6-1.4 g/dL • IF: monoklonal protein saptanmam›flt›r.

 Kullan›m

• Monoklonal gammopati hastalar›n›n izlenmesi • ‹mmünofiksasyon yöntemi ile, monoklonal gammopatilerin tan›s› • Karaci¤er hastal›¤›, hipogamaglobulinemi ve hipergamaglobulinemiler, inflamatuvar hastal›klar, neoplazmlar, böbrek hastal›¤› ve GI bozukluk tan›lar›n›n konulmas›nda yard›mc› • SPE uygulanmas›, total serum protein düzeyi yüksek olan veya plazma hücreli bir bozukluk varl›¤›n› gösteren aç›klanamam›fl belirti ve semptomlar› olan hastadalarda düflünülmelidir. • Bu durumlar, afla¤›da verilenlerin biri veya birkaç›n› içerir: • Yüksek ESR veya serum viskozitesi • Aç›klanamayan anemi, s›rt a¤r›s›, halsizlik veya yorgunluk • Osteopeni, osteolitik lezyonlar veya spontan k›r›klar • Bland idrar sedimenti gösterimi ile renal yetmezlik • 40 yafl sonras› hastalarda a¤›r proteinüri • Hiperkalsemi • Hipergamaglobulinemi • ‹mmünoglobulin eksikli¤i • BJ proteinüri • Aç›klanamayan periferik nöropati • Tekrarlayan enfeksiyonlar

 Yorum Artt›¤› Durumlar

• Albumin • Genellikle hastanede yatan hastalarda (hemokonsantrasyon, albumin perfüzyonu) • Normal kiflilerde: klinik olarak anlaml› de¤ildir • Bisalbuminemi (çift bant), kal›c› • Bisalbuminemi (edinilmifl), geçici • Yüksek dozda beta laktam grubu antibiyotiklerin kullan›m› (kompleks oluflumu) • Hiperbilirubinemi (sar›l›k, bilirubin ile kompleks)


334

Laboratuvar Testleri

• Azotemi (kanda üre ve di¤er azotlu bileflikler) • Pankreatit, pankreas fistülleri veya asit (albüminin pankreas enzimleri ile parçalanmas›) Alfa-1 globulin • Akut inflamatuvar hastal›klar • A¤›r alkolizm • Baz› karaci¤er hastal›klar› • Çift bantlar (AAT fenotipleri) Alfa-2 globulin • ‹nflamatuvar sendromlar • Nefrotik sendrom • Artm›fl östrojen uyar›lmas› • Afla¤›daki durumlarda çift bantlar • Haptoglobin (Hp) fenotipleri (klinik olarak anlaml› de¤ildir) • Hemoliz (Hb-Hp kompleksi) • Anormal göç eden beta-lipoproteinler (bekletilmifl örnekler) Beta-globulin • Primer ve sekonder hiperlipoproteinemiler • Demir eksikli¤i anemisi • Östrojen, gebelik veya anabolik steroidler • Transferrin ile birlikte göç art›fl›,Hb-Hp kompleksinde art›fl • Akut inflamasyon (geç faz) • Monoklonal immünoglobulinler (s›kl›kla IgA) • Çift bantlar • Transferrin fenotipleri (farkl› siyalizasyon derecelerinde) • Alkolizm Gamaglobulin • Poliklonal gammopati: kronik, subakut enfeksiyonlar (AIDS, karaci¤er enfeksiyonlar›, kronik karaci¤er hastal›klar› [beta-gama köprüsü], otoimmün hastal›klar) • Dar bant: monoklonal bileflen, belirlenememifl monoklonal gammopati, fibrinojen, CRP • ‹ki dar bant: • Biklonal veya çift gammopatiler • >2 bant: oligoklonal hipergamaglobulinemi (düflük konsantrasyonlarda bulunur, geçicidir, poliklonal olarak sonuçlan›r); otoimmün,viral, bakteriyal, parazit enfeksiyonlar›, immünsupresanlara ba¤l› immündglobulin sentez onar›m›, %15 normal (klinik olarak anlaml› de¤il)

Azald›¤› Durumlar • • • • • • • • •

Albumin Do¤ufltan analbuminemi Besinsel eksiklik Azalm›fl sentez Hepatoselüler yetmezlik, karaci¤er hasar› (siroz, hepatit) Organ, doku kayb› Üriner (nefrotik sendrom), kutanöz (büyük yan›klar), gebelikte idrarla at›l›m Katabolizma art›fl› Endokrin hastal›klar (tirotoksikoz, Cushing sendromu)


Serum Protein Elektroforezi / ‹mmünfiksasyon

335

• Alfa-1 globulin • Hepatoselüler yetmezlik • Malnütrisyon, protein kayb› • Do¤ufltan AAT eksikli¤i • Tangier hastal›¤› • Alfa-2 globulin • Hp fenotiplerinin kal›tsal eksikli¤i • Besinsel eksiklik, hepatoselüler yetmezlik, protein kayb›, intravasküler hemoliz (azalm›fl Hp) • Pankreatit • Beta-globulin • Kronik karaci¤er veya böbrek hastal›¤› • Hipo beta-lipoproteinemiler • Termal zedelenmeler • Akut inflamasyon • IgA eksikli¤i • Bekletilmifl örneklerde C3 y›k›ma u¤rar ve kaybolur • Gamaglobulin • Fizyolojik (yenido¤an) • ‹mmün yetmezlikler, indüklenme (steroidler, immünosüpresanlar, kemoterapi, radyoterapi) • Monoklonal gammopatilerin neden oldu¤u bask›lanm›fl sentez (mültipl miyelom, hafif zincir hastal›¤›, amiloidoz) • Lenfomalar, lösemiler

 S›n›rlamalar • Kanda bulunabilen monoklonal bir protein, analiz esnas›nda çökerek veya spesifik ba¤lanma özelli¤i nedeni ile, s›v›-bazl› otomasyon analizörlerinde uygulanan laboratuvar testlerinden birinde interferans yapabilir. • Kantitatif immünoglobulin de¤erleri, SPEP’deki beta ve gama hareket bileflenleri ve total serum protein konsantrasyonlar› normal s›n›rlar içinde olsalar da, az miktarda M-proteini bulunabilir. • Fibrinojen (plazmada), beta ve gama göç bölgelerinin aras›nda ayr› bir bant olarak görülür. Fibrinojen, M-proteininden ay›rt edilemez; ancak örne¤e trombin eklendi¤inde p›ht› oluflturur. Trombin eklendikten sonra elektroforez tekrar edildi¤inde ayr› bir band›n görülmemesi, fibrinojen varl›¤›n› do¤rular. • Hemoliz sonucunda oluflan Hb-Hp kompleksi, alfa-2 globulin bölgesinde genifl bir bant olarak görülür. • Demir eksikli¤i anemisi olan hastalarda yüksek transferrin konsantrasyonlar›, beta bölgesinde bir bant oluflturabilir. • Nefrotik sendromda, genellikle M-proteini ile kar›flt›r›labilen genifl alfa-2 ve beta bantlar› görülür. Serum albumin ve gamaglobulin konsantrasyonlar› ise bu ortamda genellikle azalm›flt›r. • Akut faz reaktanlar› ve belirli hiperlipoproteinemiler spesifik olmayan alfa-1 bant art›fllar›na neden olabilir. • Serum IF, SPE’den daha duyarl›d›r ve monoklonal proteinin a¤›r ve hafif zincir türünü de


336

Laboratuvar Testleri

belirler. Ancak SPE’nin aksine IF, M-proteininin miktar› (ör.,serum konsantrasyonu) ile iliflkili tek bafl›na bir yorum sa¤lamaz ve bu nedenle elektroforez ile birlikte yap›lmal›d›r.

SEKS HORMON-BA⁄LAYICI GLOBUL‹N (SHGB)  Tan›mlama • Testosteron ve 5-dihidrotestosterona yüksek, östradiole ise k›smen daha düflük afinite ile ba¤lanan ve karaci¤erde sentezlenen bir glikoproteindir. Kad›nlarda östrojenlerin androjenlere oran› daha yüksek oldu¤undan, SHBG kad›nlarda erkeklere göre genellikle daha yüksek konsantrasyonlarda bulunur. Androjen uygulamas› ise SHBG düzeylerini düflürme e¤ilimindedir. • Tafl›y›c› protein düzeylerindeki de¤iflimler, dolafl›mdaki testosteron konsantrasyonunu etkileyebildi¤inden, SHBG düzeyleri genellikle total testosteron ölçümlerine ek olarak tayin edilir. Total testosteronun SHBG’ye oran› olarak hesaplanan “serbest androjen indeksi” nin (FAI), hirflutizm gibi anormal androjen durumunun saptanmas›nda yararl› bir gösterge oldu¤u kan›tlanm›flt›r. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-74.

 Kullan›m • Androjen fazlal›¤›nda (ör., polikistik over sendromu ve idiyopatik hirflutizm) iliflkin belirti ve semptom tafl›yan kad›nlar›n tan› ve izlenmesi • Cinsiyet hormonu ve antiandrojen tedavisinin izlenmesinde yard›mc› • Puberte bozukluklar›n›n tan›s›nda yard›mc› • Anoreksiya nervoza tan›s› ve izlenmesinde yard›mc›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • •

Hipertiroidizm Karaci¤er sirozu Gebelik ‹laçlar: östrojenler (ör., belirli oral kontraseptifler), fenitoin (karaci¤er enzim indüksiyonu) Hiperandrojenik hirflutizmli kad›nlar›n tedavisinde deksametazon kullan›m›

Azald›¤› Durumlar • • • • • •

Hirflutizm Akne vulgaris Polikistik over sendromu Hipotiroidizm Akromegali Cushing hastal›¤›

TABLO 2-74. Seks Hormonu-Ba¤lay›c› Globulin Normal De¤erleri Grup

%95 Güven aral›¤›

Ortalama (nmol/L)

Erkek Kad›n

13-71 18-114

32 51


Sodyum (NA)

• Hiperprolaktinemi ORAK ÇÖZÜNÜRLÜK

337

TEST‹ (SST)

 Tan›mlama • SST (“orak hücre taramas›” olarak da adland›r›l›r), HbS varl›¤›na yönelik h›zl› bir tarama testi olarak gelifltirilmifltir. • Eritrositlerin hemolizi sonucunda serbest kalan Hb, sodyum hidrosülfit ile indirgenir.

 Kullan›m • Orak hücre tafl›y›c›lar› asemptomatiktir ve periferik kan yaymas›nda orak hücre sergilemezler. Kesin tan› hemoglobin elektroforezi ile konur. ‹ndirgenen HbS çözünür de¤ildir ve SST’de bulan›k bir süspansiyon oluflturur. • HgA ve di¤er birçok hemoglobin, bu koflullarda çözünürdür. Orak hücreli anemi (homozigot) ve orak hücre tafl›y›c›l›¤› bu yöntem ile saptanabilir.

 S›n›rlamalar • Yak›n zamanda yap›lan kan nakilleri yalanc›-pozitif ve yalanc›-negatif sonuçlara yol açabilir. • Yalanc›-negatif sonuçlar afla¤›daki durumlarda ortaya ç›kabilir: • Hb <7 g/dL olan hastalar • Fenotiyazin grubu ilaçlar • HbF miktar› yüksek oldu¤undan, yenido¤an taramas›nda güvenilir de¤ildir • Yaflam›n ilk y›l›nda düflük HbS yüzdesi • Yalanc›-pozitif sonuçlar, afla¤›daki durumlarda ortaya ç›kabilir: • Örne¤in bulan›k olmas› (ör., lipemik örnekler) • Anormal β globulinler • Polisitemi • Artm›fl Heinz cisimci¤i say›s› (ör., splenektomi sonras›) • Artm›fl çekirdekli eritrosit say›s› • HbC Harlem veya C Georgetown gibi baz› nadir Hb varyantlar›

SODYUM (Na)  Tan›mlama • Sodyum, temel hücre-d›fl› katyonudur ve plazma osmolalitesi üzerinde büyük bir etkisi vard›r. Su ile osmotik bas›nc›n normal da¤›l›m›n›n korunmas›nda önemli rol oynar. • Serum sodyum düzeyindeki de¤ifliklikler, sodyum dengesi yerine, genellikle su dengesindeki de¤ifliklikleri yans›t›r. Plazma osmolalitesinin ve hacminin korunmas›nda ADH ve susama reseptörleri taraf›ndan denetlenir. Aldsteron, sodyumun tübüler reabsorpsiyonuna yol açar. Atrial natriüretik peptid hormon, sodyum reabsorpsiyonunu azalt›r. • Normal de¤er: 136-145 mmol/L • Kritik de¤erler: <121 veya >158 mmol/L

 Kullan›m • Dehidrasyon ve afl›r› hidrasyonun tan› ve tedavisi. Bir hasta fazla sodyum yükü almam›fl ise, hipernatremi su gereksinimini belirtir, 130 mmol/L’den düflük de¤erler ise afl›r› hidrasyon iflaret eder. • Elektrolit, asit-baz dengesi; su dengesi; su entoksikasyonu


338

Laboratuvar Testleri

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Deri, akci¤erler, GI sistem ve böbrekler yolu ile su kayb› • Hiperaldosteronizm

 S›n›rlamalar • Plazma sodyum düzeyleri büyük ölçüde su al›m›na ve at›l›m›na, daha az ölçüde ise sodyumun böbrekler taraf›ndan düzenlenmesine ba¤l›d›r. • Kan sodyum ve potasyum düzeylerinin tayini, net iyon kay›plar›n›n hesaplanmas›nda yararl› de¤ildir ancak tedavi s›ras›nda sodyum ve potasyumdaki de¤iflikliklerin izlenmesi amac› ile yap›l›r. • Hiperglisemi: serum sodyum düzeyi, 100 mg/dL’lik her serum glukoz art›fl› için 1.7 mmol/L azal›r. • Sodyum ölçümünde kullan›lan spesifik iyon elektrod teknikleri d›fl›nda sadece alev fotometresi teknikleri ile yanl›fl-sonuçlar ç›kmas›na yol açan hiperlipidemi ve hiperproteinemi

SODYUM, ‹DRARDA  Tan›mlama • ‹drar sodyum tayinleri genellikle, vücut s›v›lar›n› etkileyen durumlar›n (ör., dehidrasyon, kusma ve diyare) veya böbrek ya da böbreküstü bezi hastal›klar›n›n varl›¤›n› belirlemek veya do¤rulamak için yap›l›r. • Normal de¤erler: • 24-saatlik idrar: • Erkeklerde: • <10 yafl: 41-115 mmol/gün • 10-14 yafl: 63-177 mmol/gün • >14 yafl: 40-120 mmol/gün • Kad›nlarda: • <10 yafl: 20-69 mmol/gün • 10-14 yafl: 48-168 mmol/gün • >14 yafl: 27-287 mmol/gün • Rastgele idrar • Erkeklerde: 23-229 mmol/g kreatinin • Kad›nlarda: 26-297 mmol/g kreatinin

 Kullan›m • Hacim azalmas› (deplesyonu): sodyum kayb›n›n hangi yolla gerçekleflti¤ini belirlemek amac› ile yap›l›r. Düflük idrar sodyum düzeyleri böbrek d›fl› kay›plar›n› gösterir ve yüksek de¤er, renal tuz kayb›n› veya adrenal yetmezli¤e iflaret eder. • Akut böbrek yetmezli¤inin ay›r›c› tan›s›: yüksek de¤erler, akut tübüler nekroz ile uyumludur. • Hiponatremide düflük idrar sodyum düzeyleri siroz, nefrotik sendrom ve CHF’de görülen sodyum tutan tablolara veya a¤›r hacim azalmalar›na dayand›r›labilen renal sodyum tutulumunu gösterir. Hiponatremi, diyet ile sodyum al›m›na eflit olan ve bunu aflan idrar sodyum at›l›m› ile iliflkili oldu¤unda, SIADH bulunmas› olas›d›r.


Tay-Sachs Hastal›¤› Moleküler DNA Analizi

339

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • • •

Dehidrasyon Salisilat entoksikasyonu Adrenokortikal yetmezlik Diyabetik asidoz Cival› ve tiyazid diüretiklerinin uygulanmas› Amonyum klorür uygulanmas› Renal tübüler asidoz (15 mmol/L’den düflük de¤erler, prerenal asidozda görülür) Kronik renal yetmezlik Farkl› etiyolojileri olan SIADH Herhangi bir alkaloz tipi ve alkali idrar

Azald›¤› Durumlar • • • • • • • • • •

Akut renal yetmezlik Pulmoner amfizem CHF Afl›r› terleme Diyare Pilor t›kanmas› Malabsorpsiyon Primer aldosteronizm Premenstrüel sodyum ve su tutulumu Akut oligüri ve prerenal azotemi

 S›n›rlamalar • ‹drar sodyum düzeylerinde büyük diürnal de¤iflimler görülür. Geceleyin at›l›m oran›, gün içerisindeki tepe noktas› oran›n›n beflte biridir. • Düzeyler büyük ölçüde diyet ile al›ma ve hidrasyon durumuna ba¤l›d›r.

TAY-SACHS HASTALI⁄I MOLEKÜLER DNA ANAL‹Z‹  Tan›mlama

• Tay-Sachs hastal›¤› (TSD) moleküler DNA testi, beta-hekzosaminidaz A genindeki mutasyonlar› belirler ancak TSD tan›s›n›n konmas› için hekzosaminidaz A (HEX A) enzim aktivitesi de birlikte ölçülmelidir. HEX A enzim aktivitesinin ölçülmesi, TSD tan›s› veya tafl›y›c›s› belirlenmesinde temel yöntemdir. • HEX A aktivitesi, HEX A’n›n total hekzosaminidaza olan oran› ile belirlenir. Gebe olmayan ve oral kontraseptif kullanmayan kad›nlar›n ve erkek hastalar›n serumunda veya tüm bireylerden al›nan lökositlerde ölçülebilir. • Normal de¤erler: negatif veya mutasyon bulunmam›flt›r

 Kullan›m • ‹ki grup test mevcuttur: • Hedeflenmifl mutasyon analizi • Afla¤›dakileri içeren alt› mutasyondan oluflan bir panel


340

Laboratuvar Testleri

• 1278insTATC, IVS12+1G>C, G269S: en yayg›n Askenazi mutasyonlar› • IVS9+1G->A: Yahudi mutasyonu olmayan • R247W ve R249W: TSD’ye neden olmayan ancak sentetik substrat ile ölçüldü¤ünde HEX A enzimatik aktivitesini azaltan iki yalanc›- eksiklik allelleri • Daha kapsaml› paneller, IVS7+1G>A, del 7.6kb, R170Q, R170W, del F304/305, IVS5-2A>G gibi etni¤e özgül olan mutasyonlar› içerir. • Dizi analizi: TSD ile iliflkili nadir mutant allelleri belirlemede yararl› olan ve kodlama yapan tüm bölgenin ve ekzon-intron s›n›rlar›n›n analizi • TSD moleküler genetik testi, afla¤›daki durumlarda yap›l›r: • Klinik tan›n›n do¤rulanmas› • Askenazi Yahudisi olan kifliler için tafl›y›c› testi • Hastal›¤a yakalanan kiflilerin risk alt›ndaki aile üyelerine yönelik tafl›y›c› testi • Düflük HEX A enzimatik aktivitesinin yalanc›-eksiklik alleli R247W veya R249W yerine hastal›¤a yol açan bir allelden kaynakland›¤›n›n do¤rulanmas›. HEX A enzim analizi ile heterozigot olarak belirlenen Yahudi bireylerin %2-4’ü, Yahudi olmayan kiflilerin ise yaklafl›k %35’i yalanc›- eksiklik alleli tafl›y›c›s›d›r. • Prenatal tan›: her iki ebeveyn mutasyonunun da bilinmesi durumunda • Hastal›¤a yakalanan kiflilerde ve tafl›y›c›larda hastal›¤a yol açan spesifik allellere iliflkin genetik dan›flmanl›¤›n belirlenmesi

 S›n›rlamalar • Genetik test sonuçlar›, yeni DNA düzenlemeleri, kan ve kemik ili¤i nakilleri veya di¤er nadir olaylardan etkilenebilir.

TESTOSTERON, TOTAL, SERBEST, B‹YOLOJ‹K OLARAK ETK‹N  Tan›mlama • Testosteron erkek ve kad›nlar›n kan dolafl›m›nda birkaç flekilde bulunur. Sa¤l›kl› yetiflkinlerde dolafl›mdaki testosteronun yaklafl›k %44’ü spesifik olarak seks hormonu-ba¤lay›c› globuline (SHGB), %50’si non-spesifik olarak albumine, %3-5’i ise kortizol-ba¤lay›c› globuline ba¤l›d›r; bu durum da sadece %2-3’ünün ba¤l› olmad›¤›n› veya serbest oldu¤unu gösterir. • Androjen durumunu de¤erlendirmede kullan›lan mevcut güncel yöntemler; direkt immünoanalizler ile total testosteron, serbest testosteron, denge diyalizi, HPLC-MS, SHGB, hesaplanm›fl serbest (SHGB ve albumine ba¤l› olmayan) testosteron ve biyolojik olarak etkin (SHGB’ye ba¤l› olmayan) testosteron ölçümlerini içerir. Klinik tüm durumlarda olmasa da ço¤unlukla, total testosteron ölçümü hastan›n de¤erlendirilmesi için yeterlidir. • SHBG’ye ba¤l› testosteronun ço¤u dokuda etkin olmad›¤›, ancak albumine ba¤l› ve serbest testosteronun biyolojik etkin oldu¤u düflünülmektedir. SHBG konsantrasyonlar› birçok faktörden (ör., obezite, testosteron tedavisi ve polikistik over sendromu gibi kad›nda hipoandrojenik durumlarda konsantrasyon azal›r; yafllanma, gebelik ve östrojen tedavisi ile konsantrasyon artar) etkilendi¤inden, ölçülen total testosteron konsantrasyonlar›n›n biyolojik etkin konsantrasyonlar›n› veya hastan›n klinik durumunu yans›tamad›¤› klinik durumlar mevcuttur. Bu durumlarda biyolojik etkin ve serbest testosteronu de¤erlendiren ek bir test, klinik karar›n verilmesine yard›mc› olabilir. • Normal de¤erler: Bkz., Tablo 2-75.


Testesteron, Total, Serbest, Biyolojik Olarak Etkin

341

TABLO 2-75. Normal Testosteron De¤erleri Yafl (Hafta,Ay, Y›l)

Testosteron (Total), Erkek Prematüre (26-28 haftal›k) Prematüre (31-35 haftal›k) Yenido¤an - 7 ayl›k

7-9 yafl 10-11 yafl 12-13 yafl 14-15 yafl 16-17 yafl 18-39 yafl 40-59 yafl ≥60 yafl Tanner Evresi Tanner Evresi Tanner Evresi Tanner Evresi Tanner Evresi

I II III IV V

Testosteron (Serbest), Erkek 1-6 yafl 7-9 yafl 10-11 yafl 12-13 yafl 14-15 yafl 16-17 yafl ≥18 yafl Tanner Evresi I Tanner Evresi II Tanner Evresi III Tanner Evresi IV Tanner Evresi V Testosteron (Total), Kad›n Prematüre (26-28 haftal›k) Prematüre (31-35 haftal›k) Yenido¤an -7 ayl›k

7-9 yafl

Normal De¤erler 59-125 ng/dL 37-198 ng/dL 75-400 ng/dL Düzeyler, ilk hafta 20-50 ng/dL’ye düfler ve sonras›nda 20 ile 60 gün aras›nda 60-400 ng/dL’ye yükselir. Düzeyler 7 ay sonunda tekrar 3-10 ng/dL’lik prepubertal de¤erlere düfler. <9 ng/dL 2-57 ng/dL 7-747 ng/dL 33-585 ng/dL 185-886 ng/dL 400-1080 ng/dL 350-890 ng/dL 350-720 ng/dL <20 ng/dL 2-149 ng/dL 7-762 ng/dL 164-854 ng/dL 194-783 ng/dL <0.6 pg/mL 0.1-0.9 pg/mL 0.1-6.3 pg/mL 0.5-98 pg/mL 3-138 pg/mL 38-173 pg/mL 47-244 pg/mL ≤3.7 pg/mL 0.3-21 pg/mL 1.0-98 pg/mL 35-169 pg/mL 41- 239 pg/mL 5-16 ng/dL 5-22 ng/dL 20-64 ng/dL Düzeyler, ilk ay 10 ng/dL’nin alt›na düfler ve puberteye kadar bu düzeyde kal›r. <15 ng/dL


342

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-75. Normal Testosteron De¤erleri (Devam›) Yafl (Hafta,Ay, Y›l)

Normal De¤erler

10-11 yafl 12-13 yafl 14-15 yafl 16-17 yafl 18-30 yafl 31-40 yafl 41-51 yafl Postmenpozal Tanner Evresi I Tanner Evresi II Tanner Evresi III Tanner Evresi IV Tanner Evresi V

2-42 ng/dL 6-64 ng/dL 9-49 ng/dL 8-63 ng/dL 11-59 ng/dL 11-56 ng/dL 9-55 ng/dL 6-25 ng/dL <17 ng/dL 4-39 ng/dL 10-60 ng/dL 8-63 ng/dL 10-60 ng/dL

Testosteron (Serbest), Kad›n 1-6 yafl 7-9 yafl 10-11 yafl 12-13 yafl 14-15 yafl 16-17 yafl 18-30 yafl 31-40 yafl 41-51 yafl Postmenopozal Tanner Evresi I Tanner Evresi II Tanner Evresi III Tanner Evresi IV Tanner Evresi V

<0.6 pg/mL 0.6-1.8 pg/mL 0.1-3.5 pg/mL 0.9-6.8 pg/mL 1.2-7.5 pg/mL 1.2-9.9 pg/mL 0.8-7.4 pg/mL 1.3-9.2 pg/mL 1.1-5.8 pg/mL 0.6-3.8 pg/mL <2.2 pg/mL 0.4-4.5 pg/mL 1.3-7.5 pg/mL 1.1-15.5 pg/mL 0.8-9.2 pg/mL

Testosteron (Biyolojik Olarak Etkin), Erkek 1-6 yafl <1.3 ng/dL 7-9 yafl 0.3-2.8 ng/dL 10-11 yafl 0.1-17.9 ng/dL 12-13 yafl 1.4-288 ng/dL 14-15 yafl 9.5-337 ng/dL 16-17 yafl 35 - 509 ng/dL ≥18 yafl 130-680 ng/dL Tanner Evresi I 0.3-13 ng/dL Tanner Evresi II 0.3-59 ng/dL Tanner Evresi III 1.9-296 ng/dL Tanner Evresi IV 40 - 485 ng/dL Tanner Evresi V 124 -596 ng/dL Testosteron (Biyolojik Olarak Etkin), Kad›n 1-6 yafl <1.3 ng/dL 7-9 yafl 0.3 -5 ng/dL


Testesteron, Total, Serbest, Biyolojik Olarak Etkin

343

TABLO 2-75. Normal Testosteron De¤erleri (Devam›) Yafl (hafta, ay, y›l)

Normal De¤erler

10-11 yafl 12-13 yafl 14-15 yafl 16-17 yafl 18-30 yafl 31-40 yafl 41-51 yafl Postmenopozal Tanner Evresi I Tanner Evresi II Tanner Evresi III Tanner Evresi IV Tanner Evresi V

0.4-9.6 ng/dL 1.7-18.8 ng/dL 3 -22.6 ng/dL 3.3-28.6 ng/dL 2.2-20.6 ng/dL 4.1-25.5 ng/dL 2.8-16.5 ng/dL 1.5-9.4 ng/dL 0.3-5.5 ng/dL 1.2-15 ng/dL 3.8-28 ng/dL 2.8-39 ng/dL 2.5-23 ng/dL

 Kullan›m • Gonad hormon fonksiyonunun de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Erkek çocuklarda erken puberteye, kad›nlarda maskülinizasyona neden olan adrenal virilizan tümör • CAH • ‹diyopatik hirflutizm (nedeni belirlenemeyen) • Stein-Leventhal sendromu: de¤iflken; k›llanma oldu¤unda art›fl • Stromal hipertekozis • Tiroksin-ba¤lay›c› globulin düzeylerini de¤ifltiren belirli ilaçlar›n kullan›m›, testosteronba¤lay›c› globulin düzeylerini de etkileyebilir; ancak serbest testosteron düzeyi bu ilaçlardan etkilenmez.

Azald›¤› Durumlar • • • •

Primer hipogonadizm (ör., orfliektomi) Sekonder hipogonadizm (ör., hipopituitarizm) Testiküler feminizasyon Klinefelter sendromundaki düzeyler, normal erkek bireylerde saptanan düzeylerden daha düflük ancak normal kad›n ve orfliektomi yap›lm›fl erkeklerinkinden daha yüksektir. • Östrojen tedavisi • Serbest testosteron de¤il fakat total testosteron düzeyi, SHBG azald›¤›nda (ör., siroz, kronik böbrek hastal›¤›) düflüktür.

 S›n›rlamalar • Testosteron analizlerinde birçok farkl› yöntemin uygulanabilmesi ve klinik iliflkileri ile ilgili literatürdeki karmafl›kl›k nedeni ile, rutin klinikte ölçümünde tutars›zl›klar söz konusudur. Serbest testosteron ölçümüne yönelik önceki yaklafl›mlar, denge diyalizi ve ultrafiltrasyon olmufltur. Bu analizler rutin kullan›m için uygun de¤ildir. • ‹zotop iflaretli testosteronun kullan›ld›¤› dolayl› serbest testosteron ölçümü, önerilen ve yayg›n olarak kullan›lan yöntemlerden biri olmufltur. Endokrin Derne¤i yak›n zamanda,


344

Laboratuvar Testleri

do¤ruluk ve duyarl›l›k ile ilgili problemler içeren analog-bazl› serbest testosteron immünoanalizlerinin yap›lmamas› gerekti¤ine iliflkin bir inceleme yaz›s› sunmufltur.Total testosteron, SHBG ve albumin konsantrasyonlar›n›n da bilinmesini gerektiren ve kitle etkinli¤i yasas›na dayal› algoritmalar kullan›larak hesaplanan serbest testosteron düzeyleri, fiziksel ay›rma yöntemlerine dayal› ölçümler ile mükemmel iliflki gösterir.

TEOF‹L‹N (1, 3-D‹MET‹L KSANT‹N)  Tan›mlama

• Diüretik, kardiyak uyar›c› ve düz kas gevfletici özellikleri olan do¤al (çay) bir ksantin türevidir. • Di¤er isimleri: Theo-Dur®, Uniphyl®, Slo-bid®, Theolair® • Normal de¤erler: • 0-5 ayl›k: 6-12 μg/mL • >6 ayl›k: 10-20 μg/mL

 Kullan›m • Ast›m› önlemek ve tedavi etmek amac› ile bronkodilatör olarak kullan›l›r.

 Yorum • Potansiyel toksik düzey: 20-24 μg/mL

 S›n›rlamalar • Serum: kantitatif • ‹mmünoassay • FPIA, kemilüminesans, EMIT, PETINA (parçac›k-ço¤alt›lm›fl türbidimetrik inhibisyon)‘ya dayal› immünoassay • Serum ay›r›c› tüp veya jel kullan›lmaz • Hücrelerden mümkün oldu¤u kadar h›zl› ay›rma yap›lmal›d›r • Escherichia coli β-galaktozidaza karfl› antikorlar› bulunan hastalar›n insidans› oldukça düflüktür. Ancak bu tür antikorlar› içeren baz› örnekler, klinik profile uymayan yapay olarak yükselmifl sonuçlar›n ortaya ç›kmas›na yol açabilir. • 1,3-dimetil ürik asit (metabolit) ile çapraz-reaksiyon vermesi nedeni ile, analiz üremik hastalardan al›nan örneklerde yap›lmamal›d›r. • Fare antikorlar› kullan›ld›¤›nda, örnekteki insan anti-fare antikorlar› (HAMA) ile interferans olas›l›¤› mevcuttur; bu durum yalanc›-art›fl gösteren sonuçlar›n ortaya ç›kmas›na neden olabilir. • Tayin s›n›r›: 0.5-0.8-2.5 μg/mL • Reflektans spektrofotometresi • Serum ay›r›c› tüpler veya jeller kullan›lmaz • EDTA’l›, oksalatl›, sitratl› tüpler kullan›lmaz • Heparinli tüpler kabul edilebilir • Hücrelerden mümkün oldu¤u kadar h›zl› ay›rma yap›lmal›d›r • Serum/idrar-kalitatif • Ekstraksiyonu takiben GC/MS • Çoklu-ilaç taramas›n›n bir bilefleni • Serum ay›r›c› tüpler veya jeller kullan›lmaz • Hücrelerden mümkün oldu¤u kadar h›zl› ay›rma yap›lmal›d›r.


Tromboelastogram (TEG)

345

TROMB‹N ZAMANI  Tan›mlama • Trombin zaman› (TT), trombin (reaktif olarak kullan›l›r) eklendi¤inde fibrinojenin fibrine dönüflüm süresini ölçer. • Normal de¤er: 14-21 saniye (kullan›lan reaktife ve gereçlere ba¤l› olarak de¤iflebilir)

 Kullan›m • Azalm›fl veya anormal fibrinojeni saptar • Rapor edilmeyen heparin kullan›m›n› saptar • Örne¤in; hirudin, argatroban ve yeni ajanlar gibi trombini inhibe eden di¤er ilaçlar› saptar

 Yorum Yüksek Sonuç Nedenleri • Oldukça düflük fibrinojen (<80 mg/dL) • Disfibrinojenemi • Fibrinojen polimerizasyonu ile interferans • DIC ve patolojik ya da terapötik fibrinoliz gibi fibrin y›k›m ürünleri. Ancak trombin zaman›, oldukça düflük özgüllük ve düflük duyarl›l›¤› nedeni ile patolojik fibrinoliz veya DIC tan›s›nda önerilmez. • Yüksek monoklonal immünoglobulin konsantrasyonlar› • Üremi • Heparin tedavisi

 S›n›rlamalar • Preanalitik durumlarda bu test ile interferans görülebilir. • Kan alma tüpünün uygun olmayan bir flekilde doldurulmas› veya yanl›fl tüplerin (önerilenden farkl› bir antikoagülan içeren veya hiç antikoagülan içermeyen) kullan›lmas› • Örnekte p›ht› bulunmas› • Hemoliz • Heparinli enjektör ile IV yoldan kan alma iflleminde, kan›n heparin ile kontaminasyonu (heparin kontaminasyonundan flüphelenildi¤inde reptilaz zaman› ölçülebilir [Bkz., s. 323]). • Hiperlipidemi, optik ekipman (en modern cihazlar) ile elde edilen trombin zaman›n› yapay olarak uzatabilir. Bu tür durumlarda analiz, fibrometre gibi mekanik p›ht›laflma uygulayan cihazlarda yap›labilir. • Fibrinojen düzeyleri yüksek olan (>500 mg/dL) hastalarda sonuçlar güvenilir de¤ildir. • Kanamay› durdurmak üzere önceden s›¤›r trombinine maruz kalm›fl olan hastalarda trombin antikorlar› geliflebilir. • Çeflitli radyokontrast ajanlar›n kullan›m› test sonuçlar›n› etkileyebilir.

TROMBOELASTOGRAM (TEG)  Tan›mlama • TEG, fibrinoliz ve trombosit kusurlar› da dahil olmak üzere kan›n p›ht›laflma olaylar›n› kaydeden cihazlarda (TEG Analiz Cihaz›) yap›l›r.


346

Laboratuvar Testleri

• TEG ile çok küçük elastisite azalmalar› bile izlenebilir. P›ht› oluflumu ve erimesi ile ilgili kinetikler in vitro olarak mekanik yolla ölçülür. Farkl› parametreler ile hasta hemostaz›n›n farkl› yönleri incelenir.

 Kullan›m • TEG genellikle, kardiyak bypass ameliyat›nda h›zl› bir antikoagülasyon (heparin) de¤erlendirmesi sa¤lanmas›, protamin sülfat kullan›m› ile koagülasyonun düzeltilmesi, artm›fl fibrinoliz ve ifllem esnas›nda trombosit fonksiyonu için kullan›l›r. • Aç›k kalp ameliyat› esnas›nda veya bu ameliyat›n bitiminden k›sa bir süre sonra nakledilen eritrosit veya trombosit say›s›n› azaltt›¤› gösterilmifltir.

T‹ROGLOBUL‹N (Tg)  Tan›mlama

• Tiroid hormonlar›n›n iyodinasyonu ve sentezinde yer alan, sadece tiroid foliküler hücreleri taraf›ndan salg›lanan heterojen yap›da bir iyodo-glikoproteindir. Tiroid miktar› ile orant›l›d›r. • Normal de¤er: <55 ng/mL

 Kullan›m • Tedaviden sonra rezidüel, tekrarlayan, metastatik foliküler veya papiler tiroid karsinomunun varl›¤›n› ve olas›l›¤›n› de¤erlendirmek için kullan›l›r. Total tiroidektomi veya radyoiyodin ile tedavi edilen ve tiroid hormonu tedavisi uygulanan karsinomlu hastalarda fonksiyonel tümörün bulunmamas› durumunda Tg saptanamaz ancak fonksiyonel tümörün varl›¤›nda duyarl› immünoanaliz ile saptanabilir. Tg, tümör kitlesi ile iliflki gösterir ve en yüksek de¤erler, kemik veya akci¤er metastaz› olan hastalarda saptan›r. • Yapay hipertiroidizm tan›s›n›n konulmas›nda kullan›l›r. Tg, yapay hipertiroidizmde oldukça düflüktür veya saptanamaz ancak di¤er tüm hipertiroidizm tiplerinde (ör., tiroidit, Graves hastal›¤›) yüksektir. • Hipertiroidizm tedavisi sonucunun öngörülmesinde kullan›l›r; remisyon oran›, Tg de¤erleri düflük olan hastalarda daha yüksektir. ‹laçla-indüklenmifl remisyondan sonra normale dönmeme, ilaçlar›n kesilmesinden sonraki nüksü belirtir. • Yenido¤anlarda tiroid agenezisi tan›s›n›n konulmas›nda kullan›l›r.

 Yorum • Bkz., Tablo 2-76.

Artt›¤› Durumlar • Farkl›laflm›fl tiroid karsinomu olan (farkl›laflmam›fl veya medüller tiroid karsinomu olanlar de¤il) birçok hasta • Hipertiroidizm ⎯ cerrahi ile tedaviden sonra h›zl› düflüfl; radyoaktif iyot tedavisinden sonra aflamal› düflüfl • Sessiz (a¤r›s›z) tiroidit • Endemik guatr (baz› hastalarda) • Belirgin karaci¤er yetmezli¤i

Azald›¤› Durumlar • Yenido¤anlarda tiroid agenezisi • Total tiroidektomi veya radyasyon hasar›


347

Hipotiroidizim Primer Subkilinik Sekonder Tersiyer Tiroid bezleri ile ilgili olmayan hastal›k* Hipertiroidizm Primer Klinik Subklinik T3 tirotoksikozu TSH-salg›layan tümör TRH-salg›layan tümör Faktisyöz T4 al›m› T3 al›m› Gebelik Hipertiroidizm ile birlikte Hipotiroidizm ile birlikte Kal›t›msal yüksek TBG Kal›t›msal düflük TBG Hashimoto tiroiditi

Durum

I N N I I I N N I D

I N N I I I N I I I D V

D D D I I D D N N I N V

N V

D N D D N/D

FT4

D N D D N/D

TT4

I I N/D N/D V

TSH

TABLO 2-76. Farkl› Durumlarda Tiroid Fonksiyon Testleri

V

I I I I I

I N I I I

D N D D D

T3

D/N D/N I I I I D

N N N N N

D

N/I N

Tg

V

Tiroid antikorlar›; biyopsi

(Devam›)

T4 ve T3’te normal de¤ere kadar art›fl

X X X

TRH uygulamas›na yan›t yok

} TSH uygulamas›na artm›fl RAIU yan›t›

}

TRH uygulamas›na artm›fl yan›t

Yorum

D

I NA NA NA NA

D NA

RAIU


348 I

D I I I D D D I V/I

I N N N N I V/I

D

N N

FT4

D D N

N N

T3

D D D

D

N I

Tg

VI

A N

RAIU

D TBH D TBH T4’e doku direnci T4 uygulamas› TSH’yi bask›lamaz

Biyopsi Medüller CA’da artm›fl serum kalsitonin düzeyi; farkl›laflm›fl tipte artm›fl Tg

Yorum

0, yok; A, anormal; D, azalm›fl; I, artm›fl; N, normal; NA, yararl› de¤il; TT4, total tiroksin; V, de¤iflken; VD, de¤iflken düflüfl; VI, de¤iflken art›fl; X kontraendike. Alt› çizili test, en yararl› tan›sal de¤iflimi gösterir. *Tiroid bezi ile ilgili olmayan hastal›k formlar› (ötiroid hasta sendromu)

N N V/I I V/I

D

N

Nefroz ‹laç etkileri Tirotoksin ‹norganik iyot Radyopak kontrast ortam Östrojen; do¤um kontrol haplar› Testosteron ACTH ve kortikosteroidler Dilantin Sadece hipofiz Generalize doku

N N

N N

Guatr Tiroid karsinomu

TT4

TSH

Durum

TABLO 2-76. Farkl› Durumlarda Tiroid Fonksiyon Testleri (Devam›)


Tiroid Otoantikor Testleri

349

 S›n›rlamalar • Tg testi, tiroid karsinomlar›n›n ön tan›s› için önerilmez. Plevra efüzyonlar›ndaki Tg varl›¤›, farkl›laflm›fl metastatik tiroid kanserini gösterir. • Tg testi, önceden tiroid bozuklu¤u olan hastalarda kullan›lmamal›d›r. • Tg otoantikorlar›: bu antikorlar (kiflilerin %10’undan daha az›nda bulunur) için her zaman ilk önce hastalar›n serumu taranmal›d›r. Bu tür durumlarda RT-PCR kullan›larak Tg mRNA’s› ölçülebilir. • Tg otoantikorlar›n›n Tg yar›flmal› immünoanalizleri ve immünometrik analizleri ile interferans yapt›¤›ndan ile tüm hastalar, duyarl› bir immünoanaliz ile Tg otoantikorlar› için taranmal›d›r; destekleyen çal›flmalar bu otoantikorlar›n neden oldu¤u interferans› d›fllamak için yeterli de¤ildir. • Tg antikorlar›, Hashimoto tiroiditi olan hastalar›n büyük bir k›sm›nda, sa¤l›kl› kiflilerin ise ancak yaklafl›k %3’ünde bulunur. • Tiroidektomi veya ‹yot-125 tedavisi uygulanm›fl hastalarda en az 6 hafta geçmeden Tg testi yap›lmamal›d›r. Baz› raporlar, Tg düzeylerinin baflar›l› bir tedavi sonras›nda birkaç hafta yüksek kalabildi¤ini gösterir. Bu durumda hasta için belirlenen tedavi sonras›ndaki taban de¤erine iliflkin olarak de¤erlendirilen seri tayinler, izleme için halen de¤erlidir.

T‹RO‹D OTOANT‹KOR TESTLER‹  Tan›mlama

• Antitiroid peroksidaz (TPO) antikorlar›, peroksidaz enzimine karfl› yönlendirilmifl otoantikorlard›r. Bu enzim, T3 ve T4 biyosentezinde, tirozinin tiroglobuline (Tg) iyodinasyonunu katalizler. Uzun y›llardan beri bu antikorlar, tiroid hücrelerinin mikrozomal k›sm›na ba¤land›klar›ndan dolay›, antimikrozomal antikorlar (AMA’lar) olarak tan›mlanm›flt›r. Yak›n zamanda yap›lan araflt›rmalar ise, tiroid peroksidaz› mikrozomlar›n primer antijenik bilefleni olarak tan›mlam›flt›r. TPO antikorlar›n›n ölçümü, antimikrozomal antikorlar› ölçümünün yerini alm›flt›r. • Hemen hemen tüm Hashimoto hastal›¤› olgular›nda ve Graves hastal›¤› olgular›n›n büyük bir k›sm›nda, anti-TPO antikorlar› yüksektir. Hipotiroidizmin klinik tablosu kapsam›nda saptanan yüksek anti-TPO düzeyleri, Hashimoto hastal›¤› tan›s›n› do¤rular. • Tg otoantikor ölçümleri, Tg otoantikorlar›n›n Tg yar›flmal› immünoanalizleri ve immünometrik analizleri ile interferans yapabilmesi nedeniyle, en çok Tg ölçümü için gönderilen örneklerin de¤erlendirilmesinde yararl›d›r. • Normal de¤erler: • Tg antikorlar›: <40 IU/mL • TPO antikorlar›: <35 IU/mL

 Kullan›m • Tiroid hastalar›nda tiroid otoantikor durumunun de¤erlendirilmesi • Antikorlar›n Hashimoto tiroiditinde daha yayg›n olmas› nedeniyle subakut tiroiditin Hashimoto tiroiditinden ayr›lmas›nda • Nadiren fiziksel bulgular tan› de¤eri tafl›mad›¤›nda, Graves hastal›¤›n›n toksik mültinodüler guatrdan ayr›lmas›nda yararl›d›r • Tiroid reseptör antikorlar›, özellikle hipertiroidizm nüksünün bir prediktörü olarak bafll›ca Graves hastal›¤›nda kullan›l›r


350

Laboratuvar Testleri

 Yorum • Hashimoto hastal›¤›n›n ~%95’inde ve Graves hastal›¤›n›n ~%85’inde pozitiftir. Oldukça yüksek olan bir titre, Hashimoto tiroiditini düflündürür ancak yoklu¤u, Hashimoto tiroiditini d›fllamaz. 1:1000’den büyük bir oran esas olarak sadece Graves hastal›¤›nda veya Hashimoto tiroiditinde görülür.

Artt›¤› Durumlar • Mikrozom antikorlar›n›n anlaml› yüksekli¤i, Hashimoto tiroiditini veya do¤um sonras› tiroiditi gösterir. • Tek tarafl› egzoftalmisi olan ötiroid hastalar›nda anlaml› antikor yüksekli¤i, ötiroid Graves hastal›¤›n› düflündürür. Graves hastas›ndaki yüksek antikor titresi, cerrah› tiroidektomi sonras› geç hipotiroidiyi engellemek için daha s›n›rl› bir tiroidektomi yapmaya yönlendirir. • Papiler-foliküler tiroid karsinomu, subakut tiroidit (k›sa süreli) ve lenfositik (a¤r›s›z) tiroiditte (hastalar›n ~%60’›nda) pozitiftir. • Primer tiroid lenfomas›nda genellikle çok yüksek titre elde edilir. Bu sonuç, sert, büyüyen bir tiroidi olan yafll› hastada biyopsi yap›lmas›n› gerektirir. • Normal toplumun %10’undan fazlas›nda düflük titreler görülür ve yaflla birlikte artar. • Di¤er otoimmün hastal›klar (ör., PA, RA, SLE, myastenia gravis)

Azald›¤› Durumlar • Antikorlar›n olmad›¤› durumda Hashimoto tiroiditi, hipotiroidizm nedeni olmayabilir.

 S›n›rlamalar • Tg antikorlar›, serum Tg analizi ile interferans yapabilir.

T‹RO‹D HORMON-BA⁄LANMA ORANI (THBR)  Tan›mlama

• THBR de¤erleri, Amerikan Tiroid Derne¤i’nin Terminoloji ile ilgili Komitesi taraf›ndan önerilen afla¤›daki denkleme göre hesaplanabilir. THBR (FTI) =

T4 De¤eri (μg/dL) x Tiroid tutulumu (uptake)(%) Referans Aral›¤›n›n Ortalamas› (%)*

• Bkz., Tablo 2-77 • Normal de¤er: 5.93-13.13 μg/dL

 Kullan›m • Bu hesap ile elde edilen sonuç, tiroksin-ba¤lay›c› protein konsantrasyonunu de¤ifltiren durumlar›n (ör., gebelik, östrojenler, do¤um kontrol haplar›) yol açt›¤› yanl›fl T3 ve T4 ölçümlerinin düzeltilmesini sa¤lar.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Hipertiroidizm • Düflük TBG (ör., androjen tedavisi, kronik karaci¤er hastal›¤›), protein kayb› veya genetik olarak düflük TBG durumlar›


Tiroid Radyoaktif ‹yot Tutulumu (RAIU)

351

TABLO 2-77. Çeflitli Durumlarda Serbest Tiroksin ‹ndeksi Durum Normal De¤erler Ortalama Hipotiroidi Hipertiroidi Gebelik, östrojen kullan›m› (özellikle do¤um kontrol haplar›)

T3

T4

Serbest Tiroksin ‹ndeksi (T7) (T3 Tutulumu x T4)

24-36 31 22 38 20

4-11 7 3 12 12

96-396 217 66 456 240*

*Tek bafl›na T3 ve T4’ün normal olmas›na ra¤men, indeks anormaldir.

Azald›¤› Durumlar • Hipotiroidizm • TBG’nin yüksek oldu¤u durumlar› (ör., östrojen tedavisi, gebelik, akut hepatit, genetik olarak yüksek TBG)

 S›n›rlamalar • T4 ve THBR testlerinin uyumlu de¤erleri, tiroid fonksiyonunun de¤iflikli¤e u¤rad›¤›n› iflaret eder. • Uyumsuz de¤erler, ötiroidi durumunda (ör., gebelik) TBG’deki primer de¤iflimi gösterir.

T‹RO‹D RADYOAKT‹F ‹YOT TUTULUMU (RAIU)  Tan›mlama

• Radyoaktif iyodun (131I veya 123I) eser dozu oral yoldan uygulan›r ve tiroid üzerindeki radyoaktivite, belirli zaman aral›klar›nda ölçülür. • Normal de¤er: iyot tutulumundaki bölgesel de¤iflimlere ba¤l› olarak 24 saatte %10-35

 Kullan›m • Düflük RAIU ile iliflkili hipertiroidizm de¤erlendirilmesi (ör., faktisyöz hipertiroidizm, subakut tiroidit, struma ovarii) • Graves hastal›¤›n›n toksik nodüler guatrdan ay›rt edimesi • Nodül fonksiyonlar›n›n (“s›cak” veya “so¤uk”) de¤erlendirilmesi • ‹fllevsel tiroid dokusunun yerleflimi ve boyutunun belirlenmesi • Diferansiye tiroid kanserlerinin yol açt›¤› metastazlar›n saptanmas› • Radyoaktif iyot tedavisinin de¤erlendirilmesi • Tiroid hormonu üretiminde organifikasyon kusurunun belirlenmesi • T3 süpresyon testi ile birlikte: Triiyodotironin uygulamas›, Graves hastal›¤› veya toksik nodülleri olan kiflilerde de¤il fakat normal kiflilerde RAIU’yu %50’den fazla bask›lar; TSH salg›lanmas› otonomisini gösterir. Nadiren kullan›lan bir testtir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Graves hastal›¤› (difüz toksik guatr) • Plummer hastal›¤› (mültinodüler guatr)


352

Laboratuvar Testleri

• Toksik adenom (üninodüler guatr) • Tiroidit (erken Hashimoto; subakut tiroiditin iyileflme evresi) • TSH fazlal›¤› • TSH uygulamas› • Hipofiz tümörü (TSH >4 μU/mL) veya baflka bir neoplazm taraf›ndan TSH üretimi • Kusurlu tiroid hormonu sentezi • ‹nsan koriyonik gonadotropin arac›l› hipertiroidizm (ör., koryokarsinom, mol hidatiform, embriyonel testis karsinomu, hiperemezis gravidarum)

Azald›¤› Durumlar • Hipotiroidizm (tersiyer, sekonder, geç primer) • Tiroidit (geç Hashimoto; subakut tiroiditin aktif evresi; RAIU genellikle TSH uygulamas›na yan›t vermez) • Tiroid hormonu uygulamas› (T3 veya T4) • Terapötik • Famtisyöz (RAIU, TSH uygualamas›ndan sonra artar) • Antitiroid ilaç tedavisi • ‹yoda ba¤l› indüklenmifl hipertiroidizm (Jodbasedow) • X-›fl›n› kontrast ortam›, iyot içeren ilaçlar, iyotlu tuz • ‹yot fazlal›¤› olan Graves hastal›¤› • Ektopik tiroid dokusundan afl›r› salg›lanma • Metastatik tiroid kanseri • Struma ovarii • ‹laçlar (ör., kalsitonin, tiroglobulin, kortikosteroidler, dopamin)

 S›n›rlamalar • Kontrendikasyonlar: gebelik, emzirme, çocukluk dönemi • Antitiroid ilaçlar veya iyodür uygulanmas›ndan sonraki 2-4 hafta süresince geçerli de¤ildir; organik iyodun (ör., x-›fl›n› kontrast ortam›) etkisi, daha uzun bir süre devam edebilir. • Birleflik Devletlerde iyodun diyette yayg›n olarak kullan›lmas› nedeni ile RAIU, ötiroid durumunu de¤erlendirmede kullan›lmamal›d›r. • Tiroid hormonlar› ve propiltiyourasilin geri çekilmesi ile geliflen art›fl, artm›fl iyot at›l›m› (ör., diüretikler, nefrotik sendrom, kronik diyare), azalm›fl iyot al›m› (tuz k›s›tlamas›, iyot eksikli¤i) ile artar.

T‹RO‹D-ST‹MÜLAN HORMON (TSH)  Tan›mlama

• 28-30 kDa’l›k glikoprotein yap›s›ndaki bu hormon, alfa ve beta alt birimlerinden oluflur. Ön hipofiz taraf›ndan salg›lan›r. • TSH, tiroid hormonlar›n›n (T4 ve T3) biyosentezini ve salg›lanmas›n› kontrol eder. • Normal de¤er: yafla ve cinsiyete ba¤l› olarak 0.5-6.3 μIU/mL (Tablo 2-78)

 Kullan›m • Tiroid fonksiyonunun duyarl› ölçümü • Gerçek metabolik durumun de¤erlendirilmesi


Tiroid-Stimülan Hormon (TSH)

353

TABLO 2-78. Yafl ve Cinsiyete Göre Normal TSH De¤erleri TSH (μIU/mL) Ay/Yafl

Erkek

0-1 ay 1-11 ay 1 yafl 6 yafl 11 yafl 16 yafl 18 yafl

0.5-6.5 0.8-6.3 0.7-6.0 0.7-5.4 0.6-4.9 0.5-4.4 0.28-3.89

Kad›n 0.5-6.5 (erkeklerle ayn›) 0.8-6.3 (erkeklerle ayn›) 0.7-5.9 0.6-5.1 0.5-4.4 0.5-3.9 0.28-3.89 (erkeklerle ayn›)

• Ötiroidizm taramas› • ‹nterferans yapan ilaçlar› kullanmayan, stabil, ayakta tedavi olan bir hastadaki normal düzey, tiroid hormon fazlal›¤›n› veya eksikli¤ini d›fllar. • TSH, T4 yerine bafllang›ç testi olarak önerilmez. • Tarama, tiroid hastal›¤› flüphesi tafl›mayan asemptomatik kifliler, akut t›bbi veya psikiyatrik hastal›¤› olan hastalar için önerilmez. • Hipertiroidizmin (nadir TSH-salg›layan hipofiz adenomu olgular› d›fl›nda saptanamayacak düzeylere düflmüfl) ve hipotiroidizmin ilk taramas› ve tan›s› • Özellikle hastada klinik bulgular, guatr veya di¤er tiroid testi anormallikleri geliflmeden önce, erken veya subklinik hipotiroidizmde yararl›d›r. • Primer hipotiroidizmin (yüksek düzeyler) santral hipotiroidizmden (hipofiz veya hipotalamik) ay›rt edilmesi • T4’ün hafif artm›fl (TSH normale dönmeden önce 6-8 haftaya kadar) olmas›na ra¤men, primer hipotiroidizmde tiroid hormonu replasman tedavisinin izlenmesi. Normal düzeye bask›lanm›fl serum TSH, hipotiroidizm tedavisinde tiroid hormonu dozaj›n› en iyi izleme fleklidir. • Tiroid karsinomu (0.1 μIU/mL’nin alt›na bask›lanmal›d›r), guatr veya nodüllerin (normalin alt›ndaki düzeylere bask›lanmal›d›r) bask›lanmas›nda yeterli tiroid hormonu tedavisinin üçüncü veya dördüncü jenerasyon analizler ile izlenmesi • Ço¤u hastada ötiroid düzeylerinde normal TSH yan›t› al›nd›¤›ndan ve saptanamayacak kadar düflük TSH düzeylerinde TRH uyar›s›na hemen hemen hiç yan›t al›nmad›¤›ndan, hipertiroidizmde TRH stimülasyon testinin replasman›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Tedavi edilmemifl primer hipotiroidizm. Art›fl, hipofonksiyon derecesi ile orant›l›d›r, hafif olgularda normalin 3 kat› ile a¤›r miksödemde normalin 100 kat› aras›nda de¤iflir. Tan› konulmas› için tek bir tayin genellikle yeterlidir. • Yetersiz tiroid hormonu replasman tedavisi gören hipotiroidi hastalar› • Klinik hipotiroit, Hashimoto tiroiditi olan ve klinik olarak ötiroid hastalar›n yaklafl›k üçte biri • Çeflitli ilaçlar›n kullan›m›: amfetaminler (kötüye kullan›m, ba¤›ml›l›k), iyot içeren ajanlar (ör., iyopanoik asit, ipodat, amiodaron) ve dopamin antagonistleri (ör., metoklopramid, domperidon, klorpromazin, haloperidol)


354

Laboratuvar Testleri

• Di¤er durumlar (test, klinik olarak yararl› de¤ildir) • ‹yot eksikli¤ine ba¤l› guatr veya iyota-ba¤l› indüklenmifl guatr veya lityum tedavisi • Boyun bölgesine d›fltan ›fl›n tedavisi • Postsubtotal tiroidektomi • Neonatal dönem; postnatal TSH dalgalanmas› nedeni ile yaflam›n ilk 2-3 gününde yüksektir • Hipofiz tirotrop adenomu veya tiroid hormonuna karfl› hipofiz direnci nedeni ile tirotoksikoz • Ötiroid hasta sendromu, iyileflme faz› • TSH antikorlar›

Azald›¤› Durumlar • • • • • • • • • • • •

Toksik mültinodüler guatr Otonom ifllev yapan tiroid adenomu Ötiroid Graves hastal›¤› oftalmopatisi; tedavi edilmifl Graves hastal›¤› Tiroidit Tiroid d›fl› tiroid hormonu kayna¤› Faktisyöz Hipotiroidizm tedavisinde afl›r› tiroid hormonu replasman› Sekonder hipofiz veya hipotalamik hipotiroidizm (ör., tümör, infiltrasyonlar) Ötiroid hasta sendromu (baz› hastalar) Akut psikiyatrik hastal›klar A¤›r dehidrasyon Özellikle fazla dozlardaki ilaç etkileri (de¤erlendirmede FT4 kullan›l›r) • Glukokortikoidler, dopamin, dopamin agonistleri (bromokriptin), levodopa, T4 replasman tedavisi, apomorfin ve pridoksin; normal veya düflük T4 • Özellikle erken dönem tedavide tirotoksikoz için antitiroid ilaç; normal veya düflük T4 • Analiz interferans› (ör., fare IgG’sine karfl› antikorlar, otoimmün hastal›k) • Gebeli¤in birinci trimesteri • ‹zole eksiklik (oldukça nadir)

 S›n›rlamalar • TSH, afla¤›daki durumlarda normal olabilir: • Santral hipotiroidizm. Hipotalamik veya hipofiz hastal›¤›n›n olmad›¤› durumda normal TSH, primer hipotiroidizmi d›fllar. • Hipertiroidizmin veya hipotiroidizmin h›zl› bir flekilde düzeltilmesi • Gebelik • Fenitoin tedavisi • TSH, yatan hastalar›n tiroid durumunu de¤erlendirmede yararl› olmayabilir • Hipo- veya hipertiroidizm tedavisinin yaklafl›k 3 ay›nda; test olarak FT4 seçilir. • Tiroid hormonu replasman tedavisinin bafllat›lmas›ndan sonra TSH’n›n normalizasyonu için 6-8 haftal›k ara gerekir. • Dopamin veya yüksek glukokortikoid dozlar›, primer hipotiroidizmde yalanc›-normal de¤erlere yol açabilir ve tiroid ile ilgili olmayan bir hastal›kta TSH’y› bask›layabilir. • Romatoid faktör, insan anti-fare antikorlar›, heterofil antikorlar ve tiroid hormonu otoantikorlar›, özellikle otoimmün bozukluklar› olan hastalarda yanl›fl-sonuçlar›n ortaya ç›kmas›na neden olabilir (≤%10). • Amiodaron TSH ile interferans yapabilir.


Tirotropin-Salg›lat›c› Hormon (TRH) Stimülasyon Testi

355

• TSH, tiroid ba¤lay›c› proteinlerdeki de¤iflimlerden etkilenmez. • TSH diürnal bir ritme sahiptir, sabaha karfl› saat 2 ile 4’te en yüksek de¤ere ulafl›r ve gün içinde de¤iflimler olmakla birlikte, akflam saat 5 ile 6’da en düflük düzeye ulafl›r.

T‹ROTROP‹N-SALGILATICI HORMON (TRH) ST‹MÜLASYON TEST‹  Tan›mlama • TRH, hipotalamusta üretilen bir hormondur; hipofiz bezinden TSH salg›lanmas›n› uyar›r. TSH ise tiroid bezinde T3 ve T4 üretimini ve salg›lanmas›n› uyar›r. Bu nedenle TRH stimülasyon testi, tiroid fonksiyon durumunu de¤erlendirebilir. Ancak TRH, prolaktinin ve büyüme hormonunun da salg›lanmalar›n› uyar›r. • Serum TSH testi için, biri TRH enjeksiyonundan hemen önce ve di¤erleri TRH enjeksiyonundan 15 dakika ile 30 dakika sonra olmak üzere üç kan örne¤i al›n›r. TRH, IV yoldan (200-500 μg) uygulan›r. • Bkz., fiekil 2-4.

 Kullan›m • Tiroid hastal›klar›n›n tan›s› için klinikte nadiren kullan›l›r. Ço¤u klinik olguda, serum TSH ve T3 ile T4 ölçümleri tiroid fonksiyonunun de¤erlendirilmesinde bilgi vericidir. Ancak tan›n›n net olmamas› durumunda, TRH stimmülasyon testi yard›mc› olabilir. • Di¤er test sonuçlar› normal olan T3 toksikozlu hastalarda veya serum T3 düzeyleri s›n›rda olan ve klinik olarak hipertiroidizmden flüphelenilen hastalarda, özellikle yararl› olabilir.

Serum TSH Düzeyi

Primer hipotiroidizm

Hipotalamik hipotiroidizm Normal

Hipertiroidizm veya hipopitüiter hipotiroidizm

O Zamanda ‹ntravenöz TRH Uygulamas›ndan Sonra Geçen Dakikalar

fiekil 2-4. Çeflitli durumlarda tirotropin-salg›lat›c› hormon (TRH) uygulamas›na serum tiroid-stimülan (TSH) yan›t›n›n örnek e¤rileri


356

Laboratuvar Testleri

TRH stimülasyon testi, RAIU’nun T3 bask›lama testinden üstündür. TRH uygulamas›na anormal TSH yan›t›, kesin olarak hipertiroidizm tan›s›n› koydurmaz (çünkü tiroid hormonlar›n›n normal veya hafif yüksek miktarlardaki otonom üretimi, hipofiz bask›lanmas›na yol açabilir). TRH testi, Graves hastal›¤› baflar›l› tedavi edilse bile, anormal sonuç verebilir. • Tirotropine-ba¤l› indüklenmifl hipertiroidizmin (tümöre ba¤l› olsun ya da olmas›n) iki tipinin ay›rt edilmesine yard›m eder. • Hipotalamik hipotiroidizmin, hipofiz hipotiroidizminden ay›rt edilmesine yard›m edebilir.

 Yorum • Normalde serum TSH düzeyinde, 2-3 μU/mL’lik bazal düzeyden belirgin bir art›fl meydana gelir ve bu 120 dakika içinde normale döner. Kad›nlardaki yan›t erkeklerdekinden genellikle daha fazlad›r. Belirgin olmayan bir yan›t, hipertiroidizmi gösterir ancak di¤er durumlarda da ortaya ç›kabilir (ör.,üremi, Cushing sendromu, açl›k, yüksek glukokortikoid düzeyleri, depresyon, baz› yafll› hastalar). Yerini büyük ölçüde duyarl› TSH analizleri alm›flt›r. • Hipertiroidizm: TRH uygulamas›ndan sonra 2-3 μU/mL’den fazla olan normal bir art›fl ile d›fllan›r. • Primer hipotiroidizm: yükselmifl olan TSH düzeyinde afl›r› uzam›fl art›fl • Sekonder (hipofiz) hipotiroidizm: azalm›fl TSH düzeyinde uzama yoktur. • Hipotalamik hipotiroidizm: düflük serum T3, T4 ve TSH düzeyleri, afl›r› veya normal olabilen veya (en karakteristik olarak) 45-60 dakikal›k bir pik düzeyi gecikmesi olan TRH yan›t› • Yüksek TSH duyarl›l›¤› <0.1 mU/L;TSH salg›layan-tümör ve tiroid hormonu direnci (TSH tiroksinin yüksek oldu¤u olguda) d›fl›nda, TRH gereksinimini ortadan kald›r›r. • Yorum, hastal›k alan› olarak hipofiz bezini d›fllayan klinik çal›flmalara dayand›r›lmal›d›r. • Yan›t olmamas›, tiroid nodüllerini ve guatrlar› küçültmek amac› ile tiroid hormonlar› alan hastalarda ve tiroid karsinomunun uzun süreli tedavisi s›ras›nda yeterli tedaviye iflaret eder. • Sadece ekzoftalmisi (tek tarafl› veya iki tarafl›) olan ötiroid Graves hastalar›nda, TRH stimülasyon testi bazen normal olabilir. T3 süpresyon testi gerekli olabilir. • Hipertiroidizm semptomlar› tafl›yan veya tafl›mayan yafll› hastalarda, serum T4 ve T3 düzeyleri normal üst de¤erlerde olabilir. • Ötiroid hasta sendromunda yan›t de¤ifliklik gösterir. Baz› hastalar normal olarak yan›t verirken, birço¤u normalden daha az yan›t verir.

 S›n›rlamalar • Gebelikte kontrendikedir. • Testten önce, 3 hafta boyunca T4 veya T3 verilmemelidir. • TRH düz kas spazm›na neden olabilir; ast›m ve iskemik kalp hastal›¤›nda dikkatli kullan›lmal›d›r. • TRH’ye TSH yan›t› antitiroid ilaçlar, kortikosteroidler, östrojenler, fazla miktardaki salisilatlar ve levodopa ile modifiye edilir.

T‹ROKS‹N, SERBEST (FT4)  Tan›mlama

• Kanda T4 ve T3’ün serbest ve ba¤l› flekilleri mevcuttur. T4 ve T3’ün %99’ undan fazlas› kanda tafl›y›c› proteinlere ba¤l› olarak bulunur, %1’den daha az› ise ba¤l› de¤ildir. Ço¤u kiflide fonksiyonel tiroid durumu ile iliflkili olan bu ba¤l› olmayan veya serbest hormon düzeyidir.


Tiroksin, Total (T4)

357

• FT4, total T4’ün genellikle %0.02-0.04’üdür. • Bkz., Tablo 2-76. • Normal de¤erler (yetiflkinlerde): 0.58-1.64 ng/dL • Gebe kad›nlar: • Birinci trimester: 0.73-1.13 ng/dL • ‹kinci trimester: 0.54-1.18 ng/dL • Üçüncü trimester: 0.56-1.09 ng/dL

 Kullan›m • FT4, serum proteinlerindeki ve ba¤lanma bölgelerindeki de¤ifliklikler (ör., gebelik, ilaçlar [androjenler, östrojenler, do¤um kontrol haplar›, fenitoin], de¤iflmifl serum protein düzeyleri [ör., nefroz] gibi) nedeni ile total T4’ün de¤iflti¤i hastalarda düzeltilmifl de¤erleri verir. • De¤erlerin normal düzeylere geri geliflinin izlenmesi, yaklafl›k levotiroksin replasman dozunu hesaplamaya yönelik tek laboratuvar kriteridir çünkü TSH’n›n bu de¤ifliklikleri yans›tabilmesi için 6-8 hafta gereklidir. • Hipofiz hastal›¤›/hipotalamik hastal›ktan flüphelenilmedi¤i sürece yararl› de¤ildir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • •

Hipertiroidizm Tiroksin ile tedavi edilmifl hipotiroidizm Ötiroid hasta sendromu Belirgin hCG art›fllar› gösteren mol hidatidiform veya koriyokarsinomlu nadir hastalar, yüksek FT4 bask›lanm›fl TSH ve TRH uyar›s›na keskin olmayan TSH yan›t› gösterebilir; trofoblastik hastal›¤›n etkili tedavisi ile normale döner; a¤›r dehidrasyon (6.0 ng/dL’den yüksek olabilir).

Azald›¤› Durumlar • Hipotiroidizm • Triiyodotironin ile tedavi edilmifl hipotiroidizm • Ötiroid hasta sendromu

 S›n›rlamalar • Direkt denge diyalizine dayal› FT4 analizleri, referans yöntemler olarak kabul edilir. • FT4 analizleri gebe kad›nlarda do¤ru olmayan okumalara yol açma e¤ilimindedir. Çal›flmalar, gebe kad›nlarda FT4 indeks ölçümünün, serbest T4 immünoanalizlerinden daha güvenilir oldu¤unu gösterir. • Antikonvülsan ilaç tedavisi (özellikle fenitoin), karaci¤er metabolizmas›n›n artmas›na ba¤l› olarak ve hormonun ba¤lanma bölgelerinden ayr›lmas›na sekonder olarak FT4 düzeylerinde düflmeye yol açabilir.

T‹ROKS‹N, TOTAL (T4)  Tan›mlama

• T4, tiroidin esas salg›s›d›r. Kanda TBG, prealbumin ve albumine ba¤l›d›r. Dokularda hormonal etkiye yol açan ve bu etkiden sorumlu olan T3’e deiyodinize olur. • Bkz., Tablo 2-76, 2-79 ve fiekil 2-5.


358

Sekonder hipotiroidizm ‹laç etkileri (ör., T3, fenitoin, andojenler, salisilatlar, karbamazepin, rifampin)

NTI (ör., psikiyatrik ve akut hastal›klar) Anormal ba¤lanma (afl›r› TBG, ailesel disalbüminemik hipertiroksemi, baz› monoklonal proteinler) Tiroid hormonu direnci ‹laç etkileri (ör., östrojen, iyotlu ilaçlar veya kontrast ortam, tiroksin [faktisyöz]

Düflük

Yüksek

Subklinik/erken hipertiroidizm* NTI ‹laç etkileri (ör., L-dopa, glukokortikoidler) Hipotiroidizm için replasman tedavisi veya afl›r› T4 tedavisi Tirotoksikoz d›fllan›r Sekonder hipotiroidizm NTI ‹laç etkileri (ör., dopamin, T3, kortikosteroidler T3 hipertiroidizmi (ör., Graves hastal›¤›, toksik guatr, tiroidit, faktisyöz/iyatrojenik hipertiroidizm, struma ovarii, tiroid karsinomu) NTI (ör., psikiyatrik ve akut hastal›klar) Primer hipertiroidizm‡

Düflük

TSH-salg›lay›c› tümör Tiroid hormonu direnci

Subklinik/erken hipotiroidizm† NTI ‹laç etkileri (ör., iyot, lityum, antitiroid ilaçlar, amiodaron, alfa-interferon) Yetersiz hipotiroidizm T4 tedavisi Hipotiroidizm tedavisinin ilk 4-6 haftas› Primer hipotiroidizm ‹laç etkileri (ör., iyot, lityum, antitiroid ilaçlar, amiodaron) Hipotiroidizmde yetersiz T4 tedavisi

Yüksek

T3, triiyodotironin; T4, tiroksin; NTI, tiroid bezi ile ilgili olmayan hastal›k. *Normal T4 ile düflük TSH † Normal T4 ile yüksek TSH ‡ Tirotoksikoz olgular›n›n %95’inde. Serum T3, tirotoksikoz olgular›n›n geri kalan 5’inde T3-tirotoksikozu tan›s› için gereklidir.

T4

Ötiroid

Normal

Normal

Duyarl› TSH

TABLO 2-72. Çeflitli Durumlarda Serbest Tiroksin (FT4) ve Tiroid-Stimülan Hormon (TSH) Düzeyleri


359

fiekil 2-5. Tiroidfonksiyon testi algoritmas›. (D, azalm›fl; I, artm›fl; N,normal.)

Faktisyöz tirotoksikoz Tiroidit

THS-salg›lay›c› hipofiz tümörü

Azalm›fl triglobulin ve RAIU Artm›fl tiroid antikorlar›

Sekonder/tersiyer hipotiroidizm

Artm›fl TSH, FT4

Subklinik hipotiroid

T3 toksikozu

Serum tiroglobulini RAIU, T3

D›flla: Tiroit T3 tirotoksikozu Hipofiz/hipotalamik disfonksiyon Faktisyöz tirotoksikoz

TSH=I FT4 =N

Azalm›fl TSH, FT4

Subklinik tirokoksikoz

Tirotoksikoz

Belirsiz Sonuçlar

Ötiroid Hasta tiroid

FT4, FTI

Duyarl› TSH

Artm›fl T3, FTI

TSH=D FT4 =N

TSH=D FT4 =I

FT4, FTI

Do¤rulanm›fl düflüfl Do¤rulanm›fl artm›fl

Hipotiroid

TSH=I FT4 =D


360

Laboratuvar Testleri

 Kullan›m • Salg›lama aktivitesini yans›t›r; özellikle belirgin, hipofiz ya da hipotalamik hastal›¤a ba¤l› hiper-ve hipotiroidizm tan›s›nda yararl›d›r. • Normal de¤er: 6.09-12.23 μg/dL

 Yorum • Afla¤›dakilerden etkilenmez: • Cival› diüretikler • Tiroid bezi ile ilgili olmayan iyot

Artt›¤› Durumlar • Hipertiroidizm • Gebelik • ‹laçlar (ör., östrojenler, do¤um kontrol haplar›, d-tiroksin, tiroid ekstrakt›, TSH, amiodaron, eroin, metadon, amfetaminler, x-›fl›n› çal›flmalar›nda kullan›lan baz› radyoopak maddeler [ipodat, iyopanoik asit]) • Ötiroid hasta sendromu • TBG veya anormal tiroksin-ba¤lay›c› prealbumin art›fl› • Ailesel disalbuminemik hipertiroksinemi – albumin T4’e de¤il fakat T3’e, normale göre daha ilgili olarak ba¤lan›r; bu durum da tirotoksikoza benzer de¤iflikliklerin ortaya ç›kmas›na yol açar (total T4~20 μg/dL, tiroid hormonu-ba¤lama oran› normal, artm›fl serbest T4 indeksi), ancak hasta klinik olarak tirotoksik de¤ildir. • 20 μg/dL’den yüksek serum T4 düzeyi, artm›fl TBG yerine genellikle gerçek hipertiroidizmi gösterir. • Serum TBG düzeyi artm›fl olan ötiroid hastalar› • Normal yetiflkinlerdekine göre, yaflam›n ilk 2 ay›nda çok daha yüksektir.

Azald›¤› Durumlar • • • • •

Hipotiroidizm Hiperproteinemi (ör., nefroz, siroz) Baz› ilaçlar (fenitoin, triiyodotironin, testosteron, ACTH, kortikosteroidler) Ötiroid hasta sendromu TBG’de düflüfl

Normal Oldu¤u Durumlar • • • •

Hipertiroidizm ile birlikte: T3 tirotoksikozu T3 (Cytomel) ile faktisyöz hipertiroidizm Hipoproteinemi veya baz› ilaçlar›n (ör., fenitoin, salisilatlar) kullan›lmas› nedeniyle azalm›fl ba¤lama kapasitesi

 S›n›rlamalar • Çeflitli ilaçlar test sonuçlar› ile interferans yapabilir.

T‹ROKS‹N-BA⁄LAYICI GLOBUL‹N (TBG)  Tan›mlama • Bu glikoprotein, T3 ve T4’ün bafll›ca tafl›y›c›s›d›r. Total ve serbest T4 ve T3 ile paralel olarak, yaflla birlikte azal›r. T3 de¤iflikliklerine, tiroid bezinin salg›sal davran›fl›ndaki de¤ifliklikten daha çok, T4 ve T3’ün periferik dönüflümündeki düflüflü gösteren rT3 ve rT3 indeks art›fllar› efllik eder.


Doku Transglutaminaz IgA Antikoru (tTG-IgA)

361

• Daha yararl› olan serbest tiroid hormon testlerinin kullan›labilmesi nedeni ile, tiroid hormonu ba¤lanma durumunun de¤erlendirilmesinde TBG testi nadiren kullan›l›r. • Normal de¤erler: • Erkeklerde: 1.2-2.5 mg/dL • Kad›nlarda: 1.4-3.0 mg/dL

 Kullan›m • Genetik veya idiyopatik TBG fazlal›¤› tan›s› • Özellikle foliküler tipte olan ve tekrarlay›c› veya metastatik diferansiye tiroid karsinomunun saptanmas›nda bazen kullan›l›r. • TBG’deki de¤iflikliklere ba¤l› olarak artm›fl/azalm›fl total T3 veya total T4 konsantrasyonlar›n›n ay›rt edilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • • • •

Gebelik Belirli ilaçlar (ör., östrojenler, do¤um kontrol haplar›, perfenazin, klofibrat, eroin, metadon) Östrojen-üreten tümörler Sistemik hastal›k (erken dönem) Akut intermitant porfiri Akut veya kronik aktif hepatit A¤r›s›z lenfositik subakut tiroidit Yenido¤anlar Kal›tsal ‹diyopatik Artm›fl TBG, serum T4 ‘ün artm›fl ve T3‘ün ise azalm›fl resin tutulumu ile iliflkilidir; ters bir iliflki, azalm›fl TBG için söz konusudur.

Azald›¤› Durumlar • Nefroz veya karaci¤er hastal›¤›, a¤›r hastal›klar (geç dönem), stres (tiroksin-ba¤lay›c› prealbumin [TBPA] de birlikte azalm›flt›r) gibi di¤er belirgin hipoproteinemi nedenleri • TBG eksikli¤i, genetik veya idiyopatik • Akromegali (TBPA de birlikte azalm›flt›r) • A¤›r asidoz • Belirli ilaçlar (ör., androjenler, anabolik steroidler; glukokortikoidler [TBPA yükselmifltir]) • Testosteron-üreten tümörler • Majör hastal›k, ameliyat stresi, protein malnütrisyonu, çeflitli nedenlere ba¤l› malabsorpsiyon

 S›n›rlamalar • Belirli ilaçlar›n (salisilatlar, fenitoin, Orinaz, Diabinez, penisilin, heparin, barbital) kullan›m›na ba¤l› T3 ve T4 ba¤lanmas›nda azalma

DOKU TRANSGLUTAM‹NAZ IgA ANT‹KORU (tTG-IgA)  Tan›mlama • Çölyak hastal›¤› (CD), genetik olarak yatk›n kiflilerde glütene kal›c› duyarl›l›¤›n neden oldu¤u immün-arac›l› bir enteropatidir. Test, serolojik de¤erlendirme ile bafllamal›d›r, en duyarl› ve özgül testler, eflit tan› do¤rulu¤una sahip IgA doku transglutaminaz antikoru


362

Laboratuvar Testleri

(tTG-IgA) ve endomisyal IgA antikoru (EMA-IgA) testleridir. Anti-tTG antikorlar›, CD tan›s› için oldukça duyarl› ve özgüldür. Enzim tTG, anti-endomisyal antikorlar› taraf›ndan tan›nan bafll›ca hedef antijendir. • Güncel kan›t ve uygulamalar göz önünde tutuldu¤unda, do¤ruluk, güvenilirlik ve maliyet yönünden tTG-IgA ölçümü, CD için bafllang›ç testi olarak önerilir. tTG kadar do¤ru olmas›na ra¤men IEMA-IgA ölçümü teknik elemana ba¤›ml›d›r ve bu nedenle yorum hatas›na ve yüksek maliyetli olmaya meyillidir. Anti-gliadin antikor (AGA) testlerinde do¤ruluk düflük oldu¤undan, CD’nin saptanmas›nda AGA IgA ve AGA IgG testlerinin kullan›m› önerilmemektedir. • Normal de¤er: <20 ünite (negatif)

 Kullan›m • CD ve dermatitis herpetiformis gibi glütene duyarl› baz› enteropatilerin tan›s› • Dermatis herpetiformis ve CD hastalar›nda glütensiz diyete ba¤›ml›l›¤›n izlenmesi • Geliflemeyen çocuklar›n de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • CD (20-30 ünite: zay›f pozitif; >30 ünite: orta ile güçlü pozitif) • Otoimmün deri hastal›¤› ve dermatitis herpetiformis

 S›n›rlamalar • Tüm testler, hastalar glüten içeren diyet al›rken yap›lmal›d›r. • IgA eksikli¤i, genel topluma göre (<%0.5) CD’de (%2-5) daha yayg›nd›r. EMA-IgA ve tTG-IgA seroloji testleri, IgA eksikli¤i olan tedavi edilmemifl CD’de yalanc›-negatif sonuç verir. Sonuç olarak total serum IgA düzeyi, özellikle klinik CD flüphesi artt›¤›nda ve IgA belirteçleri negatif oldu¤unda, EMA-IgA veya tTG-IgA’ya ek olarak ölçülebilir. Total IgA düzeyleri anormal derecede düflük oldu¤unda, CD testi için IgG-bazl› bir analiz kullan›lmal›d›r. • Bu durumda klasik olarak IgG antigliadin analizi kullan›l›r ancak analiz, s›kl›kla yalanc›pozitif sonuçlar verdi¤inden ideal de¤ildir. Bu nedenle serum IgG-tTG veya IgG deamide gliadin peptid (DPG) testleri tercih edilebilir. HLA DQ2 veya DQ8 testlerindeki negatif sonuçlar bu durumda tan›n›n d›fllanmas›na yard›m edebilir. • Seroloji negatif oldu¤unda ve/veya klinik olarak ciddi flüphe edildi¤inde, endoskopi ve barsak biyopsisi ile ileri tetkik yap›lmal›d›r. Bu, özellikle aç›k olarak malabsorpsiyon semptomlar› gösteren hastalarda önemlidir çünkü ço¤u sendrom CD’yi taklit edebilir. Bu semptomlar› gösteren hastalarda barsak biyopsisi, serolojik test sonuçlar›na bak›lmaks›z›n yap›lmal›d›r. • Yalanc›-pozitif sonuçlar nadirdir ancak baflka otoimmün sendromu olan hastalarda bildirilmifltir. tTG antijeni karaci¤er hücrelerinden kaynakland›¤›ndan, yalanc›-pozitif sonuçlar otoimmün karaci¤er hastalar›nda görülebilir.

 Önerilen Kaynak Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;40(1):1-19.


Trigliseridler

363

TRANSFERR‹N  Tan›mlama • Transferrin, dolafl›mdaki Fe3+ moleküllerini tafl›r. Normalde demir ba¤lama bölgelerinin sadece üçte biri doludur (geri kalan k›sm›, doymam›fl demir ba¤lama kapasitesi olarak adland›r›l›r). • Transferrinin yar› ömrü yaklafl›k 8-10 gündür. Plazma düzeyleri, bafll›ca demir durumu ve demir eksikli¤i anemisi ile düzenlenir. Demir ile baflar›l› tedavide plazma düzeyleri yükselerek normale döner. • Normal de¤er: 202-336 mg/dL

 Kullan›m • Anemilerin ay›r›c› tan›lar›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Demir eksikli¤i anemisi; demir depolar› ile ters orant›l› • Gebelik, östrojen tedavisi, hiperöstrojenizm

Azald›¤› Durumlar • Kronik hastal›kta hipokromik mikrositik anemi • Akut inflamasyon • Protein eksikli¤i veya kayb› (ör., yan›klar, kronik enfeksiyonlar, kronik hastal›klar [ör., çeflitli karaci¤er ve böbrek hastal›klar›, neoplazmlar] nefroz, malnütrisyon)

 S›n›rlamalar • BOS’daki transferrin, Tau proteini (beta-2 transferrin) olan desiyalize formunda bulunur. Bu form, elektroforetik olarak tan›mlanabilir. Tau proteininin tan›mlanmas›na yönelik klinik bir uygulama, rinore ve otore araflt›rmas› kapsam›ndad›r; bu proteinin varl›¤›; bir k›r›¤›n, veya operasyon ya da travma bölgesinden BOS s›z›nt›s›n›n oldu¤una iflaret eder. • Desiyalize transferrin, afl›r› alkol al›m›n›n göstergesidir.

TR‹GL‹SER‹DLER  Tan›mlama • Trigliseridler vücut için temel enerji kayna¤› olan ya¤lard›r. Ya¤ dokusunda depolanan gliserol, monogliserid ve ya¤ asitlerini karaci¤er yeniden trigliseridlere dönüfltürür. Yemeklerden sonra kanda trigliserid düzeyleri yükselir. • Trigliseridler barsaktan ya¤ dokusunda depolanmak üzere kandakitafl›n›rlar. Toplam trigliseridlerin yaklafl›k %80’i VLDL, %15’i ise LDL yap›lar›na kat›l›r: bu lipoproteinler besinsel ya¤lar›n tafl›y›c›s› ve enerji kayna¤› olarak metabolizmada önemli rol oynarlar. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-80.

 Kullan›m • Kandaki yüksek trigliserid düzeyleri, artm›fl kardiyovasküler hastal›klar ve ateroskleroz geliflim riski ile iliflkilidir.


364

Laboratuvar Testleri

TABLO 2-80. Trigliseridler ‹çin Ulusal Kolesterol E¤itim Program› K›lavuzlar›* Trigliserid Düzeyi (mg/dL) <150 150-199 200-499 ≥500

Kategori Normal S›n›rda yüksek Yüksek Çok yüksek

*Bu de¤erler, açl›k plazma trigliserid düzeyleri olarak verilmifltir.

 Yorum • Baz› hastal›klarla iliflkili konsantrasyonlar: • <150 mg/dL herhangi bir hastal›k durumu ile iliflkili de¤ildir. • 250-500 mg/dL periferik damar hastal›klar› ile iliflkilidir; spesifik tedaviye gerek duyulan genetik hiperlipoproteinemi tiplerinin tan›s› için belirteç olabilir. • >500 mg/dL, yüksek pankreatit riski • >1000 mg/dL, özellikle tip I ve tip V olmak üzere hiperlipidemi ve yüksek pankreatit riski ile iliflkilidir • >5000 mg/dL erüptif ksantom, korneal arkus, retinal lipemi, büyümüfl karaci¤er ve dalak ile iliflkilidir

Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • • • •

Hiperlipoproteinemi tip I, IIb, III, IV ve V Glikojen depo hastal›¤› (von Gierke hastal›¤›) Diyabet Hipotiroidizm Nefroz, kronik böbrek hastal›¤› Pankreatit Karaci¤er hastal›¤›, alkolizm Werner sendromu Down sendromu Miyokard infarktüsü Gut

Azald›¤› Durumlar • • • • •

Abetalipoproteinemi Malnütrisyon Hipertiroidizm Hiperparatiroidizm Malabsorpsiyon sendromu

 S›n›rlamalar • Trigliserid düzeylerini yükselten faktörler; besin ve alkol al›m› (12-saat açl›k [alkol için 24 saat] olmal›d›r), kortikosteroidler, HIV proteaz inhibitörleri, beta blokerler, östrojenler, gebelik, akut hastal›k, sigara içimi ve obezitedir. • Trigliserid düzeylerini azaltan faktörler ise egzersiz ve kilo kayb›d›r. • Diürnal de¤iflim, trigliseridlerin sabah en düflük ve ö¤le vakti en yüksek düzeylerde olmas›na yol açar.


Triiyodotironin (T3)

365

 Di¤er Faktörler • Trigliserid ve LDL-C hesaplamas› için serum 12 saatlik açl›ktan sonra al›nmal›d›r.

 Önerilen Kaynak National Institutes of Health, National Heart Lung and Blood Institute's National Cholesterol Education program. http://www.nhlbi.nih.gov/about/ncep/Accessed Nov. 18,2010.

TR‹‹YODOT‹RON‹N (T3)  Tan›mlama

• T4 (tiroksin), periferik dokularda T3’e dönüflür; ~%20’si foliküler hücreler taraf›ndan sentezlenir. T3’ün sadece %0.3’ü ba¤l› olmayan serbest flekilde olmak üzere, büyük k›sm› proteine ba¤l› olarak tafl›n›r. • Bkz., Tablo 2-76 ve fiekil 2-5. • Normal de¤erler: • Total T3: 87-178 ng/dL • Serbest T3: 2.5-3.9 pg/mL

 Kullan›m • T3 tirotoksikozu (TSH’n›n bask›lanm›fl ancak T4’ün normal oldu¤u durumda) veya FT4 düzeyleri normal olan ancak hipertiroidizm semptomlar› gösteren olgular›n tan›s› • FT4’ün üst s›n›r de¤erlerde bulundu¤u olgular›n de¤erlendirilmesi • Hipertiroidizm tan›s›n›n gözden kaç›r›lmas›n›n istenmedi¤i olgular›n (ör., beklenmedik atriyal fibrilasyon) de¤erlendirilmesi • Hipertiroidizm seyrinin izlenmesi • T4 replasman tedavisinin izlenmesi - T4 veya FT4’ten daha yararl›d›r ancak TSH her ikisine de tercih edilir • Graves hastalar›nda antitiroid ilaç tedavisi sonucunun öngörülmesi • Amiadorana-ba¤l› indüklenmifl tirotoksikozun de¤erlendirilmesi • Hipertiroidizmde tirotoksisite fliddetinin iyi bir biyokimyasal göstergesidir • Serbest T3, serum proteinleri düzeylerindeki (ör., nefroz) veya ba¤lanma bölgelerindeki (ör., gebelik) de¤ifliklikler, ilaçlar (ör., androjenler, östrojenler, do¤um kontrol haplar›, fenitoin [Dilantin]), nedeni ile total T3’ün de¤iflti¤i hastalarda düzeltilmifl de¤erler verir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Yüksek T3 konsantrasyonlar›, Graves hastal›¤›nda ve hipertiroidizmin di¤er klasik nedenlerinin birço¤unda görülür.

Azald›¤› Durumlar • Düflük konsantrasyonlar, Hashimoto tiroiditi ve yenido¤an hipotiroidizmi gibi primer hipotiroid hastal›klar›nda veya hipotalamohipofizer düzeydeki kusurlara ba¤l›, sekonder hipotiroidizmde görülür. • Sa¤l›kl› yafll› kiflilerde FT4 normal kal›rken, ≤%25 oran›nda azalabilir.

 S›n›rlamalar • Serum T4 düzeyi FT4 düzeyi ile paralellik gösterir; hipertiroidizmin erken göstergesidir ancak TSH daha yararl›d›r. • Hipotiroidizm tan›s› için önerilmez; düflük de¤erlerin klinik anlaml›l›¤› minimum derecededir.


366

Laboratuvar Testleri

• Total T3 ve T4 miktar›n›n %99’undan fazlas› serum proteinleri ile ba¤l›d›r, bu ba¤l› fraksiyon biyolojik olarak aktif de¤ildir. Gerçek biyolojik olarak aktif olan, reseptörüne ba¤lanarak, hedef organ veya dokulardan yan›t verilmesini uyaran sadece serbest fraksiyondur (<%1). • Normalin alt s›n›r›nda elde edilen de¤erler, tiroid bezi ile ilgili olmayan hastal›klar, akut ve kronik stres ve hipotiroidizm gibi birçok durumdan kaynaklanabilir.

TR‹‹YODOT‹RON‹N (T3) RES‹N TUTULUMU (RUR)  Tan›mlama • TBG üzerindeki bofl ba¤lanma bölgelerini ölçer • Günümüzde yerini serbest T4 alm›flt›r • T3 tirotoksikozu tan›s›nda T3 düzeyi baflka yöntemler ile tayin edilir, bu nedenle bu test T3 konsantrasyonunun ölçümü de¤ildir. • Bkz., Tablo 2-77. • Normal de¤er: %32.0-48.4 aral›¤›n›n %95’lik non-parametrik ortalama de¤eri %40.0 (0.40)’d›r.

 Kullan›m • Yüksek total T4’ün TBG’deki art›fltan kaynaklanma olas›l›¤›n› d›fllamak için T7’yi hesaplamak amac›yla efl zamanl› serum T4 ölçümü yap›lmal›d›r. • RUR, doymam›fl hormon ba¤lanma bölgeleri ile ters orant›l›d›r. • Total T4 X RUR, serbest T4 ile orant›l›, TSH ile ters orant›l›d›r.

 Yorum • Ba¤lay›c› protein yükseldi¤inde azal›r (gebelik) • Ba¤lay›c› protein azald›¤›nda artar (hipertiroidizm)

 S›n›rlamalar • Hipertiroidizmin efllik etti¤i gebelik, toksik olmayan guatr ve baz› ilaçlar›n (ör., cival› ilaçlar, iyot) kullan›m›nda normaldir • A¤›r non-tiroid hastal›k olgular›nda RUR, T4’ü tamamen kompanse edemez ve T4’ü normal de¤erlere getiremez.

TROPON‹NLER, KARD‹YAK-SPES‹F‹K TROPONUN I VE TROPON‹N T  Tan›mlama • Kardiyak troponin T ve troponin I (cTnI, cTnT veya cTn’ler olarak da bilinirler), aktin ile miyozin aras›ndaki kalsiyum arac›l› etkileflimi kontrol eden, miyokarda özgül kardiyak düzenleyici proteinlerdir. • Normal de¤erler: • Troponin T: 0.0- 0.1 ng/mL • Troponin I: 0.0- 0.04 ng/mL

 Kullan›m • Kardiyak troponin tayini, akut koroner sendrom (ACS) tan›s›nda tercih edilen bir testtir. cTn, EKG de¤ifliklikleri veya CK-MB tan›sal olmad›¤› durumda bile (ACS’lu hastalar›n


Troponinler, Kardiyak-Spesifik Troponun I ve Troponin T

• •

367

≤%50’sinde görülen) geri dönüflümsüz miyokard nekrozu (ör., anoksi, kontüzyon, inflamasyon) tan›s›n› koydurur. • Normal de¤erlerdeki seri cTn tayinleri miyokard nekrozunu d›fllar. • ACS ile uyumlu klinik bulgular› olan hastalarda, referans kontrol grubu de¤erlerinin yüzde 99’unu aflan tepe noktas› konsantrasyonu, artm›fl mortalite, miyokard infarktüsleri ve tekrarlay›c› iskemik olaylar›n göstergesi olarak kabul edilmelidir. • cTnI ve cTnT sonuçlar› karar-s›n›r›n›n üzerinde olan ACS’lu hastalarda, miyokard hasar› ve yüksek risk profili düflünülmelidir. • Baflvuruda hastan›n klinik durumuna göre zamana ba¤l› seri troponin testlerinin uyugulanmas›. cTnI ≤ 9 gün, cTnT ise ≤ 14 gün yüksek kalabilir. • Uzun süren cTn yüksekli¤i, CK-MB ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha uzun bir tan›sal pencere sa¤lar ancak yeni geliflebilecek bir infarktüsün belirlenmesini de zorlaflt›rabilir. • cTn, AMI sonras› ilk 48 saat içinde CK-MB kadar duyarl›d›r (CK-MB ile %85’ten fazla uygunluk); duyarl›l›k 0-2 saatte %33, 2-4 saatte %50, 4-8 saatte %75’tir ve gö¤üs a¤r›s› bafllad›ktan sonra 8. saatten itibaren %100’e yaklafl›r. Tüm hastalarda art›fl görülmesi ≤12 saatte olabilir. Duyarl›l›k 6 gün boyunca yüksek kal›r. Özgüllük ise %100’e yak›nd›r. Seri cTn de¤erleri, kardiyak allogreft reddinin göstergesi olabilir. Kalp donörlerinin seçilmesinde 1.6 ng/mL’den yüksek cTnT, S/S= %73/%94 ile; 0.1 ng/mL’den yüksek cTnT, S/S= %64/>%98 ile erken greft reddini öngörür. Troponin ölçümleri iskelet kas› hasar›n›n ay›r›c› tan›s›nda da yararl›d›r. ‹skelet kas› kökenli CK aktivitesi yüksek olan (ör., a¤›r fiziksel egzersiz) kiflilerde normal cTn de¤erleri miyokard nekrozunu d›fllar. CK-MB iskelet kas› hasar› nedeni ile yükseldi¤inde, perioperatif AMI tan›s› için yararl›d›r. Troponin, akut perikardit hastalar›n›n %50’sinden daha az›nda da yükselebilir. 0.5 ng/mL’den düflük olan bir de¤er, miyokard hasar› olmad›¤›n› gösterir. 2.0 ng/mL’den yüksek bir de¤er, bir miktar miyokard nekrozunu gösterir. Troponin, elektriksel kardiyoversiyon veya pulmoner ya da ortopedik ameliyat sonucunda yükselmez.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • •

Miyokard infarktüsü Ablasyon, kalp pili, kardiyoversiyon, kardiyak ameliyat gibi kardiyak travmalar CHF (akut ve kronik) Aort diseksiyonu, aort kapa¤› hastal›¤› veya hipertrofik kardiyomiyopati Tafli- veya bradiaritmiler, kalp blo¤u Miyokardit Kardiyak hasarl› rabdomiyoliz Hipotansiyon

 S›n›rlamalar • cTnT, üçüncü nesil analizler d›fl›nda, iskelet kas› hasar› ve miyotonik distrofisi olan baz› hastalarda yükselebilir. cTnI iskelet kas› hasar›nda yükselmedi¤inden miyokard hasar› için oldukça özgüldür. • Heterofil antikorlar, yalanc›-pozitif sonuçlara yol açabilir. • Tamamlanmam›fl p›ht› retraksiyonundan kaynaklanan fibrin varl›¤› yalanc›-pozitif reaksiyonlara neden olabilir.


368

Laboratuvar Testleri

 Önerilen Kaynaklar Apple FS, Jesse RL, Newby LK, et al. National Academy of Clinical Biochemistry. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: Analytical issues for biochemical markers of acute coronary syndromes. Clin Chem. 2007;53(4):547-551. Jaffle AS. The clinical impact of the universal diagnosis of myocardial infarction.Clin Chem Lab Med. 2008;46(11):1485-1488. Morrow DA, Cannon CP; Jesse RL, et al. National Academy of Clinical Biochemistry. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Circulation. 2007;115(13):e356375. Roongsritong C, Warraich I, Bradley C. Common causes of troponin elevation in the absence of acute myocardial infarction incidence and clinical significance. Chest. 2004;125(5):1877-1884. Starrow AB, Apple FS, Wu AH, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: point of care testing, oversight, and administration of cardiac biomarkers for acute coronary syndromes. Point Care. 2007;6(4):215-222. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28:25252538; Circulation. 2007;116:2634-2653; J Am Coll Cardiol. 2007;50:2173-2195.

ÜRE AZOTU, ‹DRARDA  Tan›mlama • Üre, glomerüller taraf›ndan serbestçe süzülen, düflük-molekül-a¤›rl›kl› bir maddedir. Nefron boyunca de¤iflken miktarlarda reabsorbe edilmesine ra¤men büyük bir k›sm› idrara at›l›r. Böbrekler taraf›ndan at›ld›¤›ndan, üre at›l›m› böbrek fonksiyonunu yans›t›r. ‹drarda çözünmüfl madde at›l›m›n›n yaklafl›k %50’si ve total azot at›l›m›n›n %90-95’i normal koflullar alt›nda üreden oluflur.‹drar üre azotu, vücuttaki protein y›k›m›n›n ölçüsüdür. • Normal de¤erler: • 24-saatlik idrar: 2-20 g/gün • Rastgele idrar: • Erkeklerde: 2.8-9.8 g/g kreatinin • Kad›nlarda: 3.1-11.6 g/g kreatinin

 Kullan›m • Bir kiflinin protein dengesinin ve a¤›r derecedeki hastalar›n gereksinim duydu¤u diyet proteini miktar›n›n belirlenmesi.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Çok fazla protein al›m› ve/veya vücutta artm›fl protein y›k›m› • Hipertiroidizm

Azald›¤› Durumlar • • • • • •

Malnütrisyon Herhangi bir nedenden kaynaklanan böbrek hasar› ve yetmezli¤i Çocuklar ve infantlarda normal geliflim Gebelik Düflük protein ve yüksek karbohidrat içeren diyet Karaci¤er hastal›¤›


Ürik Asit (2,6,8 Trioksipürin, Ürat)

369

 S›n›rlamalar • Düzeyler, yafl ve diyetteki protein içeri¤i ile artar. • GH, testosteron ve insülin uygulamas› idrar düzeylerini düflürür.

ÜR‹K AS‹T (2,6,8 TR‹OKS‹PUR‹N, ÜRAT)  Tan›mlama • Ürik asit, pürin katabolizmas›n›n son ürünüdür; ölü hücrelerde DNA ve RNA parçalanmas›ndan sonra salg›lan›r. Ürik asidin büyük bir k›sm› karaci¤er ve barsak mukozas›nda sentezlenir. Üçte ikisi böbrekler taraf›ndan at›l›r, üçte biri ise GIS yolu ile at›l›r. • Normal de¤erler: • Erkeklerde: 2.5-8.0 mg/dL • Kad›nlarda: 1.9-7.5 mg/dL

 Kullan›m • Gut tedavisinin izlenmesi • Olas› böbrek yetmezli¤i ile birlikte, böbreklerde ürat birikiminin (tümör lizis sendromu) önlenmesi aç›s›ndan neoplazmlarda kemoterapik tedavinin izlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Böbrek yetmezli¤i (böbrek hasar›n›n fliddeti ile iliflki göstermez; üre ve kreatinin tayin edilmelidir) • Gut • Gut hastas› yak›nlar›n›n %25’i • Asemptomatik hiperürisemi (ör., gut ile iliflkili kan›t›n olmad›¤› önemsiz bulgular; klinik anlaml›l›k bilinmemektedir ancak bu kifliler gut için periyodik olarak tekrar kontrol edilmelidir); serum ürik asit düzeyi ne kadar yüksek ise, akut gut artriti ata¤› olas›l›¤› da o oranda yüksektir. • Nükleoprotein y›k›m›nda art›fl: • Lösemi, mültipl miyelom • Polisitemi • Lenfoma, özellikle radyasyon sonras›; di¤er dissemine neoplazmlar • Kanser kemoterapisi (ör., azot hardallar› [nitrogen mustard]), vinkristin, merkaptopürin, prednizon) • Hemolitik anemi • Orak hücreli anemi • Pnömoni sonras› • Gebelik toksemisi (tedavi yan›t›n›n izlenmesi ve prognozun öngörülmesi amac› ile seri tayinler yap›lmal›d›r) • Psöriyaz (hastalar›n üçte biri) • ‹laçlar (örnekler): • Barbitüratlar, metil alkol, amonyak, karbon-monoksit; içkiler (baz› alkolik hastalarda) • Azalm›fl böbrek klirensi veya tübüler salg›lanma (ör., çeflitli diüretikler [tiyazidler, furosemid, etakrinik asit] ve spironolakton ile tikrinafen d›fl›ndaki tüm diüretikler) • Nefrotoksik etki (ör., mitomisin C)


370

• •

• •

Laboratuvar Testleri

• Düflük doz salisilatlar (<4 g/gün) • Di¤er etkiler (ör., levodopa, sodyum fenitoin) Metabolik asidoz Diyet • Yüksek protein içerikli zay›flat›c› diyet • Afl›r› nükleoprotein al›m› (ör., sakatatlar, karaci¤er) düzeyi ≤1 mg/dL kadar artt›rabilir. • Alkol tüketimi Di¤er faktörler • von Gierke hastal›¤› • Kronik kurflun zehirlenmesi • Lesch-Nyhan sendromu • Akçaa¤aç flurubu idrar hastal›¤› • Down sendromu • Polikistik böbrekler • Kalsinosis üniversalis ve sirkumskripta • Hipoparatiroidizm • Sarkoidoz • Kronik beriliyoz • Arteroskleroz ve hipertansiyon hastalar› (serum ürik asit düzeyi, serum trigliseridleri artm›fl olan hastalar›n %80’inde yükselir) • Baz› toplumlarda (ör., Blackfoot (Karaayak) ve Pima K›z›lderilileri, Filipinliler, Yeni Zelanda Yerlileri) Hastanede yatan erkeklerdeki en yayg›n nedenler azotemi, metabolik asidoz, diüretikler, gut, miyelolenfoproliferatif hastal›klar, baz› ilaçlar ve bilinmeyen etmenlerdir. Hiperürisemili asemptomatik kiflilerde gut artriti, ürik asit tafllar›, ürat nefropatisi veya kardiyovasküler hastal›k riskinin önlenmesi için uygulanacak tedaviye karar verilmesi zordur.

Azald›¤› Durumlar • ‹laçlar • ACTH • Ürikozürik ilaçlar (ör., yüksek dozlarda salisilatlar, probenesid, kortizon, allopürinol, kumarin) • Di¤er çeflitli ilaçlar (radyografik kontrast ajanlar, gliseril gayakolat, östrojenler, fenotiyazinler, indometazin) • Wilson hastal›¤› • Fanconi sendromu • Akromegali (baz› hastalarda) • Çölyak hastal›¤› (hafif) • Pernisyöz anemi (PA) nüksü (baz› hastalarda) • Ksantinüri • Neoplazmlar (nadir olgularda) (ör., karsinomlar, Hodgkin hastal›¤›) • Ürik asidin tübüler transportunda izole defekt olan sa¤l›kl› kifliler (Dalmaçyal› köpek mutasyonu) • Hastanede yatan hastalar›n ~%5’inde düflüktür; en yayg›n nedenleri operasyon sonras› (GI ameliyat›, koroner arter baypas›), DM, çeflitli ilaçlar ve hiponatremi ile iliflkili SIADH’d›r.

De¤iflmedi¤i Durumlar • Kolflisin uygulamas›


Ürik Asit, ‹drarda

371

 S›n›rlamalar • Yönteme ba¤l› interferanslar (ör., askorbik asit, levodopa, metildopa) • Purinden zengin diyet (karaci¤er, böbrek, sakatat) ve a¤›r egzersiz, ürik asit de¤erlerini yükseltir. • Rasburikaz ile tedavi edilen tümör lizis sendromlu hastalar›n plazma ürik asidi oda s›cakl›¤›nda h›zla parçalan›r. Kan, heparin içeren önceden so¤utulmufl tüplere al›nmal›, hemen buzlu su banyosuna dald›r›lmal›, so¤utulmufl santrifüjde santrifüjlenmeli ve ayr›lan plazma, buzlu su banyosunda muhafaza edilmelidir. Analiz kan al›nd›ktan sonra, 4 saat içinde yap›lmal›d›r.

ÜR‹K AS‹T, ‹DRARDA  Tan›mlama • Ürik asit, diyetle al›nan ve endojen olarak sentezlenen pUrin bilefliklerinin y›k›m› ile karaci¤erde sentezlenir. Normal yetiflkin bir erke¤in toplam vücut ürat havuzu yaklafl›k 1200 mg’d›r, bu miktar yetiflkin kad›nlar›n iki kat› kadard›r. Cinsiyete ba¤l› olan bu farkl›l›k, premenopozal kad›nlarda östrojenlerin etkisi ile böbreklerden ürat at›l›m›n›n art›fl› ile aç›klan›r. • Normal kararl› durum koflullar› alt›nda ürat havuzunun %60’›n›n günlük turnoveri, ürik asidin dengeli sentezi ve at›l›m› ile sa¤lan›r. ‹nsan organizmas›ndaki dokular ürat› metabolize etme yetene¤ine sahip olmad›¤›ndan, ürat homeostaz›n›n korunmas›nda barsak ve böbrekler görevlidir. Ürat›n barsa¤a girifli büyük olas›l›kla serum ürat konsantrasyonu ile iliflkili, pasif bir olayd›r. Ürik asit barsak bakterileri taraf›ndan parçalanabilir. Bu parçalanma ifllemi, toplam ürat turnoverinin yaklafl›k üçte biri kadar›n› oluflturur ve böbrek d›fl› yollarla at›lan ürat›n hemen hemen tamam›na tekabül eder. Normal koflullar alt›nda ürik asit tamamen kolon bakterileri taraf›ndan parçalan›r, çok az bir k›sm› ise d›flk›da bulunur. ‹drarla ürik asit at›l›m›, bir günde dönüflüme u¤ram›fl ürik asidin geri kalan üçte ikisine tekabül eder. • Normal de¤erler: • 24-saatlik idrar: 250-750 mg/gün • Rastgele idrar: • Erkeklerde: 104-593 mg/g kreatinin • Kad›nlarda: 95-741 mg/g kreatinin

 Kullan›m • Böbrek tafl› tan›s› • Gut hastalar›n›n izlenmesi; bu hastalar›n ço¤unda ürik asit böbrek tafllar› geliflir.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • •

Gut Böbrek yetmezli¤i Lösemi Mültipl miyelom Lenfoma Gebelik toksemisi Lesch-Nyhan sendromu


372

Laboratuvar Testleri

• Down sendromu • Polikistik böbrek hastal›¤› • Kronik kurflun nefropatisi

Azald›¤› Durumlar • • • • •

Wilson hastal›¤› Fanconi sendromu Baz› maligniteler Düflük purinli diyet Folik asit eksikli¤i

 S›n›rlamalar • Hiperürikozüri, böbrek tafl› olan hastalarda görülür. Hafif böbrek yetmezli¤inde bile ürik asit at›l›m› azal›r. Hipertansiyonda da ürik asit at›l›m›n› azalt›r. • ‹drar ürik asit düzeyleri, lösemi ve polisitemide oldu¤u gibi, ürik asidin afl›r› üretiminde ve nükleoproteinlerce zengin g›da al›m›ndan sonra yükselir. • Yüksek bilirubin ve askorbik asit düzeyleri, ürik asit tayininde interferans yapabilir. • Rasburikaz (Elitek), oda s›cakl›¤›nda b›rak›lan kan örneklerinde ürik asidin enzimatik parçalanmas›na neden olarak ürik asit düzeylerinde yalanc›-düflüfle yol açar. Rasburikaz kullanan hastalarda do¤ru ölçüm yap›labilmesi için kan, heparin antikoagülan› içeren önceden dondurulmufl tüplere al›nmal›, hemen buz banyosuna dald›r›lmal› ve burada tutulmal›d›r; plazma örnekleri al›nd›ktan sonra 4 saat içinde analiz yap›lmal›d›r.

‹DRAR ANAL‹Z‹, TAM  Tan›mlama • Reaktif strip çubuklar› genellikle idrar›n kimyasal olarak de¤erlendirmesinde kullan›l›r. ‹drar stripleri ile en s›k yap›lan kimyasal testler; özgül a¤›rl›k, pH, protein, glukoz, keton cisimleri, kan, lökosit esteraz, nitrit, bilirubin ve ürobilinojendir. • Özgül a¤›rl›k: Özgül a¤›rl›k, idrarda bulunan çözünmüfl maddelerin ölçümüdür. ‹drar›n fiziksel özelli¤i ve konsantrasyonunun ifadesidir. • Renk: Örne¤in rengi, rengin ve renk tonunun belirlenmesinde kullan›lan bilinen dört ›fl›k dalga boyu (k›rm›z›, mor, mavi ve yeflil) ile karfl›laflt›r›larak ölçülür. • Görünümü: ‹drar örne¤inin berrakl›¤› veya bulan›kl›¤›, örnekten bir ›fl›k demetinin geçirilmesi ve saç›lan ›fl›¤›n ölçülmesi ile saptan›r. Saç›lan ›fl›k miktar›, örnek bulan›k hale geldikçe artar. Görünüm berrak, bulan›k veya afl›r› bulan›k fleklinde bildirilir. • pH de¤eri: Akci¤erler ile birlikte böbrekler de asit-baz dengesinin temel düzenleyicisidir. pH saptanmas› hastal›¤›n de¤erlendirilmesi ve yönetilmesinde, ayr›ca örne¤in kimyasal analiz için uygunlu¤unun belirlenmesinde de¤erli bilgi sa¤lar. Yeni boflalt›lm›fl idrar 5.06.0 olan bir pH de¤erine sahiptir. ‹drar›n pH de¤eri, diyet düzenlemesi ve ilaç kullan›lmas› ile kontrol edilebilir. • Glukoz: Glukozüri, genellikle diyabete ba¤l› hipergliseminin göstergesi olmakla birlikte, di¤er hiperglisemi nedenlerine ba¤l› renal tübüler fonksiyon bozuklu¤u olan hastalarda ve glomerüler filtrasyonun artmas› ile iliflkili olarak gebelikte görülebilir. Özellikle 2 yafl›ndan daha küçük çocuklarda indirgeyici fleker aranmas› önemlidir.


‹drar Analizi, Tam

373

• Protein: ‹drarda protein varl›¤› ço¤unlukla böbrek hastal›¤›n›n göstergesi olmakla birlikte her zaman böbrek hastal›¤›n› belirtmez. Stripler esas olarak albumine duyarl›d›r. • Bilirubin: ‹drarda bilirubin varl›¤›, karaci¤er hastal›¤›n›n veya ekstrahepatik ya da intrahepatik safra t›kan›kl›¤›n›n bir belirtisi olabilir. • Ürobilinojen: Normal idrarda çok az miktarda ürobilinojen bulunur. Yüksek miktarlar hemolitik anemilerde ve karaci¤er fonksiyon bozuklu¤unda ortaya ç›kar. • Kan: ‹drarda Hb veya miyoglobinin bulunmas›, eritrositlerler için eflit oranda özgüllü¤e sahiptir. Hematüri travma veya iritasyonun sonucu olarak kanamaya ba¤l› olarak görülebilir. Hemoglobinüri, idrar yolunda eritrosit lizisi, intravasküler hemoliz veya kan nakli reaksiyonlar› oldu¤unda ortaya ç›kar. Oldukça seyreltik ya da afl›r› bazik idrarda da hücreler parçalanabilir. Miyoglobinüri, hipotermi, konvülsiyon ve a¤›r egzersizde meydana gelebilen kas y›k›m›n› gösterir. • Keton cisimleri: Ketonüri, metabolizmada karbonhidrat yerine ya¤ kullan›m› artt›¤›nda görülür. Ketonüri DM, kusma, açl›k, kilo kayb› veya gebelik nedeniyle yetersiz karbonhidrat al›m›n›nda ortaya ç›kar. • Nitrit: Özellikle gram-negatif bakteriler olmak üzere, bakteri bulundu¤unda saptan›r. Bu analiz, nitrat› indirgeyen bakterilerin neden oldu¤u önemli bakteriürinin saptanmas›nda h›zl› ve ekonomik yarar sa¤lar. Mikroorganizmalar›n özellikleri, beslenme farkl›l›klar›, idrar retansiyon süresi ve örne¤in saklanma süresi gibi çeflitli faktörler etkilidir. • Lökositler: Lökositlerin varl›¤› inflamasyonun göstergesidir; parçalanm›fl ve bozulmam›fl lökositler saptan›r. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-81.

 Kullan›m • Metabolik bozukluklar, böbrek bozukluklar› ve uriner sistem enfeksiyonlar› için s›kl›kla yap›lan tarama testidir.

 Yorum • Artm›fl ve azalm›fl bileflen de¤erlerinin özgün nedenleri için tekli testlere bak›n›z.

TABLO 2-81. Normal ‹drar Analizi De¤erleri Test

Normal ‹drar

Renk Görünüm Özgül a¤›rl›k pH Protein Glukoz Keton Bilirubin Gizli kan Nitrit Ürobilinojen Lökosit esteraz Lökosit Eritrosit Hiyalin silindirleri Bakteri

Sar› Berrak 1.005-1.030 4.6-8.0 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Normal Negatif 0-2/HPF 0-2/HPF 0-2/LPF Yok


374

Ürobilinojen

Bilirubin

Keton cisimleri

Glukoz

Protein

Nitrit

Lökosit esteraz

Sülfonamidlerin, p-aminobenzoik asidin, p-aminosalisilik asidin neden oldu¤u atipik renkler, renk maskeleyici maddeler; pancar al›m›, yüksek nitrit düzeyleri

Afl›r› boyal› maddeler sonuçlar› maskeler, pancar al›m›, ilaçlar (fenazopiridin), uygun olmayan flartlarda saklama sonucunda bakteriyal proliferasyon, strip çubu¤unun havaya maruz kalmas› Bazik idrar, bazik ilaçlar, uygun olmayan flartlarda saklanm›fl örnek, kuaterner amonyum bileflikleri ile kontaminasyon; çok boyal› maddeler sonuçlar› maskeler, pancar al›m›, ilaçlar (fenazopiridin) A¤art›c›lar, peroksidaz kontaminantlar› gibi güçlü okside edici ajanlar Kaptopril, N-asetilsistein gibi serbest sülfidril gruplar› içeren bileflikler, afl›r› pigmentli idrar, fenil ketonve ftaleinler ile atipik renkler, büyük miktarlarda levodopa metabolitleri, asidik idrar, artm›fl özgül a¤›rl›k Fenazopiridin, indikan-indoksil sülfat gibi ilaç ile indüklenen renk de¤ifliklikleri, fazla miktarlarda klorpromazin metabolitleri

1 g/dL’den yüksek glukoz ve üre konsantrasyonlar›

100 ile 500 mg/dL aras›ndaki yüksek protein konsantrasyonlar› ve keto-asitlerin varl›¤› Bilinen interferans yoktur Menstrüel kontaminasyon, mikrobiyal peroksidazlar, güçlü okside edici ajanlar (sabun ve deterjanlar) Dehidrasyon, egzersiz Afl›r› boyal› maddeler sonuçlar› maskeler, pancar al›m›, ilaçlar (fenazopiridin), idrar›n vajinal kontaminasyonu

Özgül a¤›rl›k pH Kan

Askorbik asit, yüksek nitrit konsantrasyonlar›, reaktif olmayan biliverdine ve serbest bilirubine oksidasyon veya hidroliz ile sonuçlanan uygun olmayan flartlarda saklama, ›fl›k maruziyeti, klorpromazin (Thorazine), selenyum Formalin, ürobiline oksidasyon ile sonuçlanan uygun olmayan saklama

Askorbik asit, uygun olmayan flartlarda saklanm›fl örnekler (glikoliz) Uygun olmayan flartlarda saklama, buharlaflma, bakteri y›k›m› ile sonuçlan›r.

Albumin d›fl›nda protein varl›¤›

Yüksek özgül a¤›rl›k, artm›fl glukoz, protein, güçlü okside edici ajanlar, gentamisin, sefalosporinler gibi ilaçlar, lenfosit varl›¤› Askorbik asit, bakteriüriye ra¤men nitrit oluflumunu inhibe eden çeflitli faktörler

Askorbik asit, yüksek özgül a¤›rl›k, kaptopril

Yalanc›-Negatif Sonuçlar›n Nedenleri

Yalanc›-Pozitif Sonuçlar›n Nedenleri

Analit

TABLO 2-82. Yalanc›-Pozitif veya Yalanc›-Negatif Test Sonuçlar›na Neden Olabilen ‹nterferanslar


‹drar Protein Elektroforezi / ‹mmünfiksasyon

375

 S›n›rlamalar (Bkz., Tablo 2-82)  Önerilen Kaynak Brunzel NA. Fundamentals of Urine and Body Fluid Analyses. 2nd ed. Philadelphia: Saunders;2004.

‹DRAR PROTE‹N ELEKTROFOREZ‹/‹MMÜNOF‹KSASYON  Tan›mlama • ‹drar protein elektroforezi (UPEP), serum protein elektroforezine benzer. Elektroforetik bir yöntem ile idrardaki monoklonal proteinleri (M-proteinleri) saptamak için kullan›l›r. • Günlük idrarla at›lan toplam protein miktar›n›n tayini için 24-saatlik idrar toplanmas› gerekir. ‹drarla at›lan M-protein miktar›, dansitometrede kaydedilen M-dalga boyutunun (yüzdesinin) ölçülmesi ve bu de¤erin total 24-saatlik idrar protein at›l›m› ile çarp›lmas›yla belirlenir. Protein miktar› mg/dL veya mg/L olarak ifade edilir, ancak idrar hacmindeki günlük büyük de¤iflkenlik nedeni ile, M-proteinin g/24-sa cinsinden verilmesi daha yararl›d›r. • UPEP’de idrar M-proteini, agaroz üzerinde yo¤un lokalize bir bant fleklinde veya dansitometre kayd›nda uzun dar bir pik olarak görülür. Böbrek fonksiyonu nispeten normal oldu¤u sürece, idrar monoklonal protein miktar› genellikle, plazma hücre yükünün boyutu ile direkt olarak iliflkilidir. • Di¤er isimleri: Bence-Jones protein analizi • Normal de¤er: negatif veya monoklonal serbest hafif zincir saptanmam›flt›r.

 Kullan›m • Plazma hücre diskrazisi tan›s› konmufl tüm hastalar, toplanan 24-saatlik idrardan elde edilen bir alikuotta taban UPEP de¤erine (ve immünofiksasyonda) sahip olmal›d›r. Bu analiz, idrardaki nefrotoksik hafif zincir konsantrasyonunun saptanmas› için gereklidir. • UPEP, idrar monoklonal proteinlerinin bazal de¤erde bulundu¤u hastal›¤›n progresyonunun saptanmas›nda ve tedaviye yan›tlar›n izlenmesinde önemlidir. • UPEP (ve immünofiksasyon) ayr›ca, miyelom veya primer amiloidoz gibi monoklonal plazma hücre proliferasyonundan flüphe edildi¤inde, standart bir tarama testi olarak da kullan›l›r. Serum serbest hafif zincir analizi alternatif bir yöntem olarak kullan›labilir. • M-proteinin kantitatif tayini, kemoterapiye yan›t›n veya hastal›k progresyonunun izlenmesinde yararl›d›r.

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Çeflitli proteinüriler • Miyelom veya primer amiloidoz gibi monoklonal plazma hücreli proliferatif bozukluklar

 S›n›rlamalar • 24-saatlik idrar örne¤i koruyucu gerektirmez ve toplanmas› esnas›nda oda s›cakl›¤›nda tutulabilir. • Bu hastalarda rutin idrar analizinde protein negatif olsa, 24-saatlik idrar protein konsantrasyonu normal s›n›rlar içinde olsa ya da konsantre idrar örne¤i elektroforezinde globulin piki görülmese bile immünofiksasyon yap›lmas› gerekir.


376

Laboratuvar Testleri

• Nefrotik sendromlu hastalarda monoklonal hafif zincir varl›¤›, hemen hemen tüm durumlarda fliddetle primer amiloidoza (AL) veya hafif zincir depo hastal›¤›na iflaret eder.

VAN‹LMANDEL‹K AS‹T (VMA), ‹DRARDA  Tan›mlama

• Katekolaminin bafll›ca metabolitidir, eskiden feokromositoma taramas› için kullan›lm›flt›r. Günümüzde önerilen test ise, fraksiyone plazma serbest metanefrinlerdir. • Di¤er isimleri: 3-metoksi-4-hidroksimandelik asit; 4-hidroksi-3-metoksimandelik asit • Normal de¤er: 0-7 mg/gün

 Kullan›m • Çocuklarda homovanilik asit (HVA) de efllik etti¤inde, katekolamin-salg›layan tümörlerin belirlenmesi • Nöroblastom tan›s›n›n desteklenmesi • Nöroblastom tedavisinin izlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Feokromositoma • Paragangliom • Nöroblastom

 S›n›rlamalar • Hastalar, kahve, çay, çikolata, meyvenin (örnek al›nmas›ndan önce 72 saat boyunca özellikle muz ve vanilya içeren her türlü madde) yan› s›ra salisilatlar, kafein, fenotiyazin ve antihipertansif ilaçlar›n al›m›ndan kaç›nmal›d›r. • Baz› nöroblastom hastalar›, idrar HVA anormalli¤i yönünden pozitiftir ancak VMA yüksek düzeyde de¤ildir.Nöroblastom hastalar›n›n %20’si ile %32’sinde, VMA de¤erlerinde art›fl görülmez. Ço¤unda ise metanefrin, HVA veya dopamin de¤erlerinde yükseklik saptan›r.

VAZOAKT‹F ‹NTEST‹NAL PROTE‹N (VIP)  Tan›mlama • Sekretin-glukagon ailesinin bir üyesidir; barsak ve sinir sisteminde en yüksek düzeylerde bulunur. • Nöromodülatör ve nörotransmitter olarak görev yapan bir nöropeptittir. • Düz kas aktivitesini, epitel hücre salg›lanmas›n› ve gastrointestinal sistemdeki kan ak›m›n› düzenleyen güçlü bir vazodilatördür. • Nörohormon ve parakrin mediyatör olarak görev yapar, sinir uçlar›ndan sal›n›r ve reseptör tafl›yan hücreler üzerine lokal olarak etki eder. • Normal de¤er: 0-60 pg/mL

 Kullan›m • VIP salg›layan tümörlerin saptanmas› • Gizli metastazlar›n saptanmas› • Cerrahi veya ilaç tedavilerinin baflar›s›n› de¤erlendirmek


Viskozite, Serumda

377

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • •

VIPomlar Çocuklarda nöral krest tümörleri (ganglionöroblastom, ganglionörom ve nöroblastom) Pankreas adac›k hücresi hiperplazisi Karaci¤er hastal›¤› MEN tip I, feokromositoma Bronkojenik karsinom Retroperitonal histiyositom CHF

 S›n›rlamalar • Bu analiz, potansiyel analiz interferans› nedeniyle terapötik veya tan›sal amaçla yak›n zamanda radyoizotop alm›fl hastalarda istenmemelidir.

V‹SKOZ‹TE, SERUMDA  Tan›mlama

• Kan viskozitesi tayini, herhangi bir stres nedeniyle kan›n ak›ma karfl› gösterdi¤i direncin ölçümüdür. Bir ya da birkaç kan protein fraksiyonundaki konsantrasyon de¤ifliklikleri, viskozitede de de¤iflikli¤e yol açar. Bu nedenle kan veya serum viskozitesi, protein miktarlar›n› de¤ifltirdi¤i bilinen hastal›klar›n tan›s›nda ve hastal›k derecesinin saptanmas›nda kullan›labilir. • Normal de¤er: 1.10-1.80 cP (suya göre)

 Kullan›m • RA, SLE, hiperfibrinojenemi de olmak üzere, monoklonal gammopatilerde (miyelom, Waldenström makroglobulinemisi ve di¤er disproteinemiler) ile iliflkili hiperviskozite sendromunun de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • • •

Artm›fl lökosit say›s› Trombositoz Hiperlipoproteinemi Makroglobulinemi Sjögren sendromu SLE Lenfoproliferatif hastal›klar Siroz iliflkili hiperglobulinemi Kronik aktif hepatit Akut termal yan›klar

Azald›¤› Durumlar • Klinik anlaml›l›¤› yoktur


378

Laboratuvar Testleri

 S›n›rlamalar • Ayg›t ile in vivo koflullar aras›ndaki ak›fl h›z›ndaki farkl›l›klar, ölçümün tam kanda çal›fl›lmas›n› s›n›rland›r›r. • Klinik semptomlar, analiz sonuçlar› ile iyi iliflki göstermez.

A V‹TAM‹N‹ (RET‹NOL, KAROTEN)  Tan›mlama

• A vitamini, retinoik asitler olarak ifade edilen ya¤da çözünür bileflikler grubunun alt s›n›f›d›r. A vitamininin bafll›ca üç formu vard›r: retinoller, beta-karotenler ve karotenoidler. A vitamini olarak da bilinen retinol, en aktif formdur ve ço¤unlukla hayvansal besin kaynaklar›nda bulunur. Provitamin A olarak da bilinen beta-karoten, memelilerin kendi A vitaminlerinin üçte ikisini oluflturduklar› bitkisel retinol kayna¤›d›r. Üç formun en büyük grubu olan karotenoidler, çok say›da konjüge çift ba¤ içerir ve serbest alkol veya ya¤ asidi-esteri fleklinde bulunurlar. • A vitamininin normal görmede önemli rolü vard›r ve gece körlü¤ünü engeller; kemik, difl ve yumuflak doku geliflmesine katk›da bulunur; tiroksin oluflumunu destekler; epitel hücre membranlar›n›, deriyi ve mukoza membranlar›n› korur ve anti-enfeksiyon ajan› olarak görev yapar. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-83.

 Kullan›m • Gece körlü¤ü tan›s›nda yard›mc› • Deri hastal›klar›n›n de¤erlendirilmesi • A vitamini eksikli¤inin araflt›r›lmas›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Kronik böbrek hastal›¤› • ‹nfantlarda idiyopatik hiperkalsemi • A vitamini toksisitesi

Azald›¤› Durumlar • • • • • • •

Abetalipoproteinemi Karsinoid sendrom Kronik enfeksiyonlar CF Dissemine TB Hipotiroidizm ‹nfantil körlük

TABLO 2-83. Yafla Göre Normal A Vitamini De¤erleri Yafl (Ay,Y›l)

Normal De¤er (mg/L)

0-1 ay 2 ay-12 yafl 13-17 yafl ≥18 yafl

0.18-0.50 0.20-0.50 0.26-0.70 0.30-1.20


B1 Vitamini (Tiyamin)

• • • • •

379

Karaci¤er, GI veya pankreas hastal›klar› Gece körlü¤ü Protein malnütrisyonu K›s›rl›k ve teratogenez Çinko eksikli¤i

 S›n›rlamalar • Alkol (orta derecede kullan›m), oral kontraseptifler ve probukol, A vitamini düzeylerini yükseltir • Alkol (kronik kullan›m, alkolizm), allopurinol, kolestiramin, kolestipol, mineral ya¤ ve neomisin A vitamini düzeylerini azalt›r. • Serum retinolü genellikle, hepatik depolar hemen hemen tükeninceye kadar korunur. 0.30 mg/L’den yüksek de¤erler, karaci¤er depolar›n›n yeterli oldu¤unu gösterirken, 0.10 mg/L’den düflük de¤erler eksikli¤e iflaret eder. • Plastik tüp ile temas eden veya afl›r› ›fl›¤a maruz kalan örnekler, düflük sonuçlar sergileyebilir.

A V‹TAM‹N‹ RÖLAT‹F DOZ-YANIT (RDR) TEST‹  Tan›mlama

• Kanda retinol (A vitamini) ölçümlerinin birçok dezavantaj› bulunmaktad›r. Karaci¤er depolar› hemen hemen tam olarak boflalsa da, sadece ciddi A vitamini eksikli¤inde düfler. Ayr›ca enfeksiyon, kandaki A vitamini düzeylerini düflürebilir, bu durum da kiflilerin yanl›fl de¤erlendirilmesine yol açabilir. A vitamininin büyük bir k›sm›n›n karaci¤erde depolanmas› nedeni ile RDR testi/hesaplamas›, A vitamini deposunun güvenilir bir flekilde ölçülmesi için gelifltirilmifltir. • Retinil palmitat, 30 dakika boyunca 1000 μg’l›k IV yol ile veya m›s›r ya¤›nda seyreltilerek oral yoldan 450 μg’l›k su ile kar›flabilen bir çözelti olarak verilir. Plazma örnekleri açl›kta ve dozdan 5-saat sonra al›nmal›d›r. • RDR; 5-saatlik A vitamini-Açl›k A vitamini (0. saat)/5-saatlik A vitamini x 100 olarak hesaplan›r. • Normal de¤er: <%10

 Kullan›m • Karaci¤er A vitamini depolar› az olan kiflilerin belirlenmesi • Total vücut A vitamini depolar›n›n de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • %20’den büyük RDR de¤erleri, tükenmifl karaci¤er A vitamini depolar›n› gösterir.

 S›n›rlamalar • A vitamini RDR oral doz testi, di¤er absorpsiyon testleri ile benzer s›n›rlamalara sahiptir; malabsorpsiyon, siroz, kolestaz, hepatoselüler hastal›k, protein kalori malnütrisyonu ve çinko eksikli¤inde azal›r.

B1 V‹TAM‹N‹ (T‹YAM‹N)  Tan›mlama

• ‹lk olarak 1926’da “antiberiberi faktörü” olarak adland›r›lan tiyamin, beriberinin Çin t›bbi metinlerinde MÖ 2697’de olmak üzere oldukça önce tan›mlanmas› nedeniyle, tarih-


380

Laboratuvar Testleri

sel bir de¤ere sahiptir. Tiyamin maya, baklagiller, domuz eti, pirinç ve tah›llar gibi besin ürünlerinde yüksek miktarlarda bulunur. Süt ürünleri, meyve ve sebzeler tiyamin kayna¤› yönünden zay›ft›r. Tiyamin molekülü, yüksek pH de¤erinde ve yüksek s›cakl›klarda bozunur. Bu nedenle baz› g›dalar›n piflirilmesi, f›r›nlanmas› ve konserve haline getirilmesinin yan› s›ra pastörizasyon da tiyamin y›k›m›na neden olur. • Tiyamin karbohidrat metabolizmas›, beyin fonksiyonu ve periferik sinir miyelinizasyonu için gerekli olan esansiyel bir vitamindir. Eksikli¤i üç bozuklu¤un geliflmesine yol açar: • Beriberi (infantil ve yetiflkin) • Wernicke-Korsakoff sendromu • Leigh sendromu • Normal de¤er: 70-180 nmol/L

 Kullan›m • Tiyamin eksikli¤inin de¤erlendirilmesinde kullan›l›r. Tiyamin ölçümünün, davran›fl bozuklu¤u, göz semptomlar›, yürüme güçlü¤ü, deliryum sergileyen ve ensefalopatili hastalarda; ya da özellikle risk alt›nda oldu¤u düflünülen ve hiperglisemisi için insülin uygulanmas›na bafllanan beslenme durumu tart›flmal› olan hastalarda yap›lmas› uygundur. • Beriberinin araflt›r›lmas› • Kronik alkolizm etkisinin izlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Lösemi • Polisistemia vera • Hodgkin hastal›¤›

Azald›¤› Durumlar • • • • • • • •

Karaci¤er hastal›¤›n›n efllik etti¤i ya da etmedi¤i alkolizm Besinsel eksiklik Kronik febril enfeksiyonlar Uzam›fl diyare Diyabet Karsinoid sendrom Hartnup hastal›¤› Pellagra

 S›n›rlamalar • Tiyamin de¤erlendirmesinde tercih edilen örnek tam kand›r. Tam kanda, tiyaminin yaklafl›k %80’i eritrositlerde bulunur. • B1 vitamini düzeylerini azaltabilen ilaçlar, glibenklamid, izoniyazid ve valproik asidi kapsar. • Tiyamin antagonistleri olan tatl› su bal›¤› ve çaydan zengin diyetler, vitamin düzeylerinde azalmaya neden olabilir. • Tiyamin eksikli¤i de¤erlendirilmesi, kan tiyamin konsantrasyonunun, eritrosit tiyamin ketolaz›n (ETKA) veya idrarla tiyamin at›l›m›n›n (5 mg’l›k tiamin yüklemesi ile veya olmadan) ölçülmesi ile yap›labilir. Birçok laboratuvar ETKA yöntemi yerine direkt olarak kan tiyamin düzeyini ölçmektedir. ETKA yöntemi fonksiyonel bir testtir ve sonuçlar, hemoglobin konsantrasyonundan etkilenir.


B12 Vitamini (Siyanokobalamin, Kobalamin)

381

B12 V‹TAM‹N‹ (S‹YANOKOBALAM‹N, KOBALAM‹N)  Tan›mlama • B12 vitamini DNA sentezi, hematopoez ve MSS bütünlü¤ü için gereklidir. Absorpsiyonu, intrinsik faktör (IF) varl›¤›na ba¤l›d›r ve eksikli¤i, mide mukozas›ndan IF salg›lanmas›n›n olmamas› (ör., gastrektomi, gastrik atrofi) veya intestinal malabsorpsiyondan (ör., ileal rezeksiyon, ince barsak hastal›klar›) kaynaklanabilir. B12 vitamini eksikli¤i s›kl›kla, makrositik anemi, dil iltihab›, periferik nöropati, halsizlik, hiperrefleksi, ataksi, iç alg› kayb›, zay›f koordinasyon ve duygusal davran›fl de¤iflikliklerine yol açar. Bu belirtiler herhangi bir kombinasyonla ortaya ç›kabilir; ço¤u hastada, makrositik anemi olmadan nörolojik defektler vard›r. Pernisiyöz anemi (PA), gastrik mukozan›n IF salg›lamas›ndaki kusurdan kaynaklanan B12 eksikli¤inin neden oldu¤u makrositik anemidir. • Serum metilmalonik asit (MMA) ve homosistein düzeyleri de B12 vitamini eksikli¤inde yükselir. Eritrosit MCV’deki anlaml› art›fl, B12 vitamini eksikli¤inin önemli bir göstergesi olabilir. • Normal de¤er: 180-914 pg/mL • fiüpheli düzey: 145-180 pg/mL • Eksiklik düzeyi: <145 pg/mL

 Kullan›m • • • • •

Makrositik aneminin araflt›r›lmas› Megaloblastik anemilerde görülen eksikliklerin incelenmesi MSS hastal›klar›n›n tan›s›nda yard›mc› olarak Alkolizmin de¤erlendirilmesi Malabsorpsiyon sendromlar›n›n de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • • • • • • • • • • •

Kronik granülositik lösemi COPD Kronik böbrek yetmezli¤i Diyabet Lökositoz Karaci¤er hücre hasar› (hepatit, siroz) Obezite Polisistemia vera Protein malnütrisyonu A¤›r CHF Baz› karsinomlar

Azald›¤› Durumlar • • • • •

Kobalamin transportundaki veya metabolizmas›ndaki anormallikler Afl›r› bakteri üremesi Crohn hastal›¤› Diyet eksikli¤i (ör., vejeteryanlarda) Difillobotrium (bal›k tenyas›) enfestasyonu


382 • • • • • • •

Laboratuvar Testleri

Mide veya ince barsak ameliyat› Hipoklorhidri ‹nflamatuvar barsak hastal›¤› ‹ntestinal malabsorpsiyon ‹ntrinsik faktör eksikli¤i Geç gebelik PA

 S›n›rlamalar • Serum örnekleri, bir saatten fazla olmamak üzere, oda s›cakl›¤›nda (15-30°C) ›fl›ktan korunmal›d›r. Analizin 2 saat içinde tamamlanamayacak olmas› durumunda, örnekler dondurulmal› ve ›fl›ktan korunmal›d›r. • Kloralhidrat gibi ilaçlar, B12 vitamini düzeylerini yükseltir. Di¤er taraftan alkol, aminosalisilik asit, antikonvülsanlar, askorbik asit, kolestiramin, simetidin, kolflisin, metformin, neomisin, oral kontraseptifler, ranitidin ve triamteren B12 vitamini düzeylerini azalt›r. • Di¤er birçok durumun, serum B12 vitamini düzeylerinin art›fl›na (C vitamini, A vitamini, östrojenler, hepatoselüler hasar, miyeloproliferatif hastal›klar, üremi) ve düflüflüne (gebelik, sigara içimi, hemodiyaliz, mültipl miyelom) yol açt›¤› bilinmektedir. • Makrositik aneminin de¤erlendirilmesi, hem B12 vitamini hem de folat düzeylerinin ölçülmesini gerektirir; ideal olarak her ikisi efl zamanl› ölçülmelidir. • Kan naklinden hemen sonra örnek al›nmas›, B12 vitamini düzeylerinde yalanc›-art›fla yol açabilir. • B12 vitamini deste¤i alan hastalarda hatal› sonuçlar elde edilebilir. • Normal serum B12 konsantrasyonu, B12 vitamininin doku eksikli¤ini d›fllamaz. Hücresel düzeyde B12 eksikli¤inin en duyarl› testi, MMA analizidir. Klinik semptomlar eksikli¤i düflündürdü¤ünde, serum B12 vitamini düzeyi normal olsa da, MMA ve homosistein ölçümleri yap›lmal›d›r.

B2 V‹TAM‹N‹ (R‹BOFLAV‹N)  Tan›mlama • B2 vitamini veya riboflavin suda çözünen vitaminlerden biridir. Bitkilerde ve mikroorganizmalarda sentezlenir ve do¤al olarak üç formda bulunur: fizyolojik olarak inaktif riboflavin, fizyolojik olarak aktif koenzim flavin mononükleotid (FMN) ve flavin adenin dinükleotid (FAD). FAD, tam kandaki total riboflavinin yaklafl›k %90’›n›n› teflkil eder. Elektronlar› transfer etme kapasiteleri nedeniyle FAD ve FMN, solunum zincirinde proton transferi, ya¤ asitlerinin dehidrasyonu, amino asitlerin oksidatif deaminasyonu ve di¤er redoks olaylar›nda gereklidir. • Normal de¤er: 3-15 μg/L • S›n›rda düflük: 2 μg/L • Azalm›fl: <2 μg/L

 Kullan›m • Ariboflavinoz belirtileri olan kiflilerin de¤erlendirilmesi • Riboflavin eksikli¤inin saptanmas›


B6 Vitamini (Piridoksin)

383

 Yorum Azald›¤› Durumlar • Anoreksiya nervoza hastalar› • Süt ürünlerinin iyi bir riboflavin kayna¤› olmas› nedeniyle süt ürünlerinden faydalanamayan kifliler (laktoz intolerans› olan kifliler gibi) • Çölyak spru, maligniteler ve k›sa barsak sendromu gibi malabsorptif sendromlu hastalar • Riboflavin sentezinde kusur olan nadir do¤ufltan metabolizma hastal›¤› • Riboflavinin oksidasyonuna neden olabilen ve fonksiyonunu bozabilen uzun süreli fenobarbital ve di¤er barbitüratlar›n kullan›m›

 S›n›rlamalar • Besinsel B2 vitamini deste¤i alan kiflilerde veya analizlerin açl›kta al›nmayan kan örneklerinde yap›lmas›, düzeylerde yüksek sonuçlara neden olabilir. • Örnekler, B2’nin serumdaki stabilitesinin korunmas› amac›yla hemen dondurulmal›d›r.

 Önerilen Kaynak Russell RM, Suter PM. Vitamin and trace mineral deficiency and excess. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, et al., eds. New York: McGraw-Hill; 2008:441449.

B6 V‹TAM‹N‹ (P‹R‹DOKS‹N)  Tan›mlama • B6 vitamini, piridoksal, piridoksol, piridoksamin (piridoksin) ve bunlar›n 5’-fosfat esterleri olmak üzere alt› vitamerden oluflan bir komplekstir. Birçok enzimatik reaksiyondaki kofaktör rolü nedeniyle piridoksal fosfat›n (PLP), B6 vitamininin biyolojik aktif formu oldu¤u belirlenmifltir. B6 vitamini, hem sentezinde önemlidir, ayr›ca amino asit metabolizmas›nda ve glikojenolizde koenzim olarak görev yapar. • B6 vitamini eksikli¤i, iritabilite, halsizlik, depresyon, bafl dönmesi, periferik nöropati ve nöbetlere yol açar. Pediyatrik olgulardaki eksiklikler, diyare, anemi ve nöbetler ile karakterizedir. • Normal de¤er: 5-50 μg/L

 Kullan›m • • • •

B6 vitamini durumunun belirlenmesi Malabsorpsiyon veya malnütrisyonun araflt›r›lmas› B6 vitamini destek program›n›n baflar›s›n›n belirlenmesi Hipofosfatazi tan›s› ve de¤erlendirilmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Hipofosfatazi

Azald›¤› Durumlar • Alkolizm • Ast›m


384 • • • • • • • • • • • •

Laboratuvar Testleri

Karpal tunel sendromu Gestasyonel diyabet Emzirme Malabsorpsiyon Malnütrisyon Neonatal nöbetler Normal gebelikler Hidrazin bilefliklerine mesleki maruziyet Pellagra Preeklamptik ödem Böbrek diyalizi Üremi

 S›n›rlamalar • PLP’ye ek olarak B6 vitamini eksikli¤inin de¤erlendirilmesinde afla¤›daki yöntemler kullan›labilir: • PLP ile birlikte veya birlikte olmadan eritrosit transaminaz aktivitesi saptanmas›, piridoksin durumunun fonksiyonel testi olarak kullan›lm›flt›r. • >3.0 mmol/gün de¤erinde olan idrarla 4-piridoksik asit at›l›m›, k›sa-süreli yeterli B6 vitamini durumunun bir göstergesi olarak kullan›labilir. • 2 g’l›k triptofan yüklemesinden sonra ksantürenik asidin idrarla at›l›m›, normal olarak <65 mmol/gün de¤erindedir. • B6 vitamini düzeylerini düflürebilen ilaçlar, amiodaron, antikonvülsanlar, sikloserin, disülfiram, etanol, hidralazin, izoniyazid, levodopa, oral kontraseptifler, penisilamin, pirazinoik asit ve teofilini içerir. • B6 düzeyi gebelik, emzirme, alkolizm, DM ve nadir B6 ba¤›ml›l›¤› durumu, B6 vitaminine duyarl› neonatal konvülsüyonlar ile birlikte azal›r. >2 g/gün de¤erinde dozlarda kar›ncalanma, uyuflukluk, sakarl›k, yürüme güçlü¤ü ve psödoatetoz olmak üzere piridoksin megavitaminozunun anlaml› nörotoksik bulgular› ortaya ç›kar.

C V‹TAM‹N‹ (ASKORB‹K AS‹T)  Tan›mlama • Askorbik asit nöropeptidlerin enzimatik amidasyonu, adrenal korteks steroid hormonlar›n›n üretimi, tropokollajenin kollajene dönüflümünün desteklenmesi ve tirozin ile folat metabolizmas› için gereklidir. Ayn› zamanda lipid ve vitamin metabolizmas›nda rol oynar; güçlü bir indirgeyici ajan ve antioksidand›r. • Karaci¤erdeki detoksifiye edici enzimlerin aktivasyonu, antioksidasyon, serbest radikallerin yakalanmas› ve y›k›lmas›, E vitamininin antioksidan potansiyelinin korunmas› ve yenilenmesi ve karsinojenik nitrozaminlerin oluflumunun bloke edilmesi gibi spesifik etkileri bulunur. C vitamini kollajen sentezini destekler, kapiller direnci sürdürür, hemoglobin oluflumunda ferritinden demir sal›n›m›n› kolaylaflt›r›r ve stres yan›t›nda görev al›r. • C vitamininin rolünün iyi karakterize edilemedi¤i di¤er birçok metabolik olayda görev alabilece¤i de düflünülmektedir. • Normal de¤er: 0.4-2.0 mg/dL


D Vitamini, 1,25-Dihidroksi

385

 Kullan›m • Metabolik ve malabsorpsion bozukluklar›n›n araflt›r›lmas› • Skorbüt araflt›r›lmas›

 Yorum Azald›¤› Durumlar • • • • • • • • •

Alkolizm Anemi Kanser Hemodiyaliz Hipertiroidizm Malabsorpsiyon Gebelik Romatoid artrit Skorbüt

 S›n›rlamalar • C vitamini düzeylerini azaltabilen ilaçlar ve maddeler, asetilsalisilik asit, aminopirin, barbitüratlar, östrojenler, a¤›r metaller, oral kontraseptifler, nitrozaminler ve paraldehiti kapsar. • Kronik sigara içimi C vitamini düzeylerini azalt›r. • Analizin açl›kta al›nmayan örnekle yap›lmas› veya vitamin deste¤i kullan›m›, plazma düzeylerinin yüksek bulunmas›na neden olur. Normal açl›k de¤erleri belirlenmifltir. • C vitaminin tüketilmesinden sonra plazma de¤erleri 1-2 saat içinde h›zl› bir flekilde yükselir ve al›nd›ktan sonra 3-6 saat içinde en yüksek düzeye var›r.

D V‹TAM‹N‹, 1,25-D‹H‹DROKS‹  Tan›mlama • D vitamininin aktif formudur ve böbreklerde bafll›ca 25-hidroksi D vitamininin hidroksilasyonu ile oluflur. • Di¤er isimleri: kalsitriol; 1,25-dihidroksikolekalsiferol; 1,25-OHD. • Normal de¤er: 15-75 pg/mL

 Kullan›m • Özellikle böbrek hastal›¤› olan kiflilerde D vitamini durumunun de¤erlendirilmesinde ikinci dereceden bir test olarak • D vitamini eksikli¤i oldu¤una iliflkin klinik kan›t bulunan baz› hastalar›n araflt›r›lmas› (ör., kal›tsal böbrek 1-alfa hidroksilaz›n eksikli¤ine ba¤l› D vitamini-ba¤›ml› raflitizm veya 1,25-dihidroksi D vitaminine hedef organ direnci) • Hiperkalseminin ay›r›c› tan›s›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Sarkoidoz (granülomalarda makrofajlar taraf›ndan sentezlenir) • Non-Hodgkin lenfoma (olgular›n ~%15’i). Tedaviden sonra normale döner.


386

Laboratuvar Testleri

Azald›¤› Durumlar • Böbrek yetmezli¤i • Hiperfosfatemi • D vitamini-ba¤›ml› raflitizm, tip 1 ve 2 Normal Oldu¤u Durumlar • HPT • Malign iteye ba¤l› hümoral hiperkalsemi

 S›n›rlamalar • 1,25 OHD düzeyi, D vitamini önemli derecede tüketilse de normal kal›r çünkü bu durumda sekonder hiperparatiroidizm 25 OHD’nin 1,25 OHD’ye dönüflümünün artmas›n› uyar›r. • 1,25 OHD, D vitamininin biyolojik olarak aktif formu olmas›na ra¤men vücuttaki düzeyi, hastan›n D vitamini durumu ile ilgili yararl› herhangi bir bilgi sa¤lamaz. Böbrek, D vitamini eksikli¤inde normal veya hatta artm›fl olan serum 1,25 OHD düzeylerini s›k› bir flekilde kontrol eder. Bu nedenle normal veya yüksek 1,25 OHD düzeylerine sahip bir hastada, aktif hormonun yüksek serum düzeylerine ra¤men D vitamini eksikli¤i vard›r. Bu arada serum 1,25 OHD’nin sadece D vitamininin endokrin fonksiyonunun bir ölçümü oldu¤una ancak vücut depolar›n›n veya D vitamininin pleiotropik otokrin fonksiyonlar›n› gerçeklefltirme yetene¤inin bir göstergesi olmad›¤›na iliflkin bir uzlaflma söz konusudur.

D V‹TAM‹N‹, 25 H‹DROKS‹ • Di¤er isimleri: 25-hidroksi D2; 25-hidroksi D3; 5-hidroksi D vitamini; 25-hidroksikolekalsiferol; 25-hidroksiergokalsiferol; 25-OH D vitamini; kalsidiol

 Tan›mlama • Kalsiyum ve fosfor kan düzeylerinin düzenlenmesinde ve kemik mineralizasyonunda önemli role sahip oldu¤u bilinen bir steroid hormondur. • “D vitamini” terimi özellikle D3 (kolekalsiferol) veya D2 vitamini (ergokalsiferol) olmak üzere biyolojik olarak etkisiz iki prekürsörü ifade eder. D3 vitamini veya D2 vitamini önemli bir biyolojik aktiviteye sahip de¤ildir; bunlar›n vücutta hormonal olarak aktif forma metabolize edilmeleri gerekir. D3 vitamini, prekürsör molekül 7-dehidrokolesterol (7-DHC; provitamin D3) ›fl›k enerjisi taraf›ndan absorbe edildi¤inde (290-320 nm UVB spektrumundaki UV ›fl›n›) ciltte oluflur. Tek seferde uzam›fl UVB maruziyetinden sonra ciltteki D3 vitamini üretimi, orijinal epidermal 7-DHC konsantrasyonunun yaklafl›k %1020’siyle s›n›rlan›r, bu de¤er, suberitemojenik UV maruziyetleri ile elde edilen de¤erdir. D2 vitamini bitki kökenlidir, ›fl›k etkisiyle ergosterolden eksojen olarak üretilir ve diyetle dolafl›ma girer. Deriden gelen D3 vitamini ve diyetle al›nan D3 ve D2 vitamini kana kar›fl›r ve 25-hidroksi türevlerine metabolize edilirler. • 25-hidroksi D vitamini (25-OHD) olufltuktan sonra böbrekte 1,25 dihidroksi D vitaminine (1,25 OHD) metabolize edilir. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-84.

 Kullan›m • D vitamini eksikli¤i tan›s› • Raflitizm ve osteomalazi nedenlerinin ay›r›c› tan›s›


D Vitamini, 25 Hidroksi

387

TABLO 2-84. Normal 25-OH D Vitamini De¤erleri D Vitamini Durumu

25-OH D Vitamini (ng/mL)

Eksiklik Yetmezlik Yeterli Düzey Toksisite

<10 10-30 30-100 >100

• D vitamini replasman tedavisinin izlenmesi • Hipervitaminoz D tan›s›

 Yorum Artt›¤› Durumlar • D vitamini entoksikasyonu • Günefl ›fl›¤›na afl›r› maruziyet

Azald›¤› Durumlar • • • • • • • • • •

Malabsorpsiyon Steatore Diyete ba¤l› osteomalazi, antikonvülsan osteomalazi Biliyer ve portal siroz Tirotoksikoz Pankreas yetmezli¤i Çölyak hastal›¤› ‹nflamatuvar barsak hastal›¤› Raflitizm Alzheimer hastal›¤›

 S›n›rlamalar • Son y›llarda D vitamini reseptörlerinin birçok hücrede bulundu¤u ve bu hormonun, mineral metabolizmas› kontrolünden baflka birçok biyolojik etkiye sahip oldu¤u anlafl›lm›flt›r. • D vitamini eksikli¤inin tan›m›, hemen hemen her y›l de¤iflmektedir. Raflitizmi ve osteomalaziyi önlemek için gereken düzeyler (15 ng/mL), paratiroid hormon düzeylerini önemli ölçüde bask›layan düzeylerden (20-30 ng/mL) daha düflüktür. Bu düzeyler barsak kalsiyum absorpsiyonunu optimize etmek için gereken düzeylerden (34 ng/mL) de düflüktür. Nöromüsküler pik de¤eri, ~38 ng/mL’lik düzeyler ile iliflkilidir. Yak›n zamanda yap›lan bir çal›flmada, 29-38 ng/mL konsantrasyonunun, kolon kanseri için %50’den daha düflük bir risk oluflturdu¤u ve 52 ng/mL’lik düzeylerin ise meme kanseri insidans›nda %50’lik bir düflüfl gösterdi¤i bildirilmifltir. • Dolafl›mdaki 25-OH düzeylerinin ölçümüne iliflkin çeflitli yöntemler vard›r. Mevcut yöntemler, RIA, CIA, HPLC ve LCMS/MS ard›fl›k kütle spektrometrisini içerir. ‹mmünoanalizler, hem 25-OH D2 hem de 25-OH D3 düzeylerini içeren total 25-OH D’yi ölçer. Antikorlar, total 25-OH D de¤erini vermek üzere D2 ve D3 ile %100 çapraz-reaksiyona girer. Baz› ticari laboratuvarlarda LCMS/MS teknolojisi kullan›l›r ve 25-OH D2 ile 25OH D3 ayr› olarak rapor edilir. Total 25-OH D de¤eri, her iki de¤erin eklenmesi ile elde edilir. Araflt›rmalarda, nedenleri tam olarak anlafl›lamayan, anlaml› farkl›l›klar ile birlikte yöntemler aras›ndaki uyumlu iliflkiler rapor edilmektedir. Bu de¤iflikliklerin, üretilen


388

Laboratuvar Testleri

reaktiflerdeki sapmalar da dahil, birçok nedeni olabilir ve acil olarak uyumlaflt›rma ve standardizasyon gereksinimi vard›r. • Yukar›da bahsedilen referans de¤erleri, total 25-OH D ile ilgilidir; kombine total de¤er 30 ng/mL veya daha fazla oldu¤u sürece, hasta yeterli D vitaminine sahiptir. Analiz standardizasyonunun yoklu¤u ve klinik cut-off de¤erleri ile iliflkili uzlaflma eksikli¤i göz önüne al›nd›¤›nda, D vitamin düzeylerinin her hastan›n klinik durumuna göre yorumlanmas› gerekir ve sadece normal olarak kabul edilen de¤erlere dayal› cut-off de¤erlerine itibar edilmemelidir.

E V‹TAM‹N‹ (ALFA-TOKOFEROL)  Tan›mlama

• Tokoferol, antioksidan özelliklere sahip ya¤da çözünen bir vitamindir; hücre membranlar›n› oksidasyondan ve y›k›mdan korur. E vitamini s›v› ya¤lar, et, yumurta ve yaprakl› sebzeler de olmak üzere birçok besinde bulunur. Serum E vitamini düzeyleri, serum lipid düzeylerinden oldukça fazla oranda etkilenir ve dokudaki vitamin düzeylerini do¤ru olarak yans›tamaz. Efektif (etkili) E vitamini düzeyleri, total lipidlerin gram› bafl›na düflen serum alfa-tokoferol oran› olarak hesaplan›r. • Eritrosit membranlar›nda yer alan ya¤ asitlerinin oksidasyonu, geri dönüflümsüz membran hasar› ve hemoliz ile sonuçlanabilir. Akci¤er dokusundaki E vitamini stoklar›, hava kirlili¤ine karfl› bir bariyer oluflturur ve eritrosit membran bütünlü¤ünü oksidasyonlardan korur. Bu oksidasyonlar›n ayn› zamanda katarakt ve retinan›n maküler dejenerasyonuna katk›s› ile ilgili araflt›rmalar bulunmaktad›r. E vitamininin birçok besinde bulunmas› nedeniyle, diyetle yetersiz al›m›na sekonder olarak geliflen eksikli¤i nadir olarak görülür. • Normal de¤er: Bkz., Tablo 2-85.

 Kullan›m • • • • • •

Prematüre infantlarda ve yetiflkinlerde nöromüsküler bozukluklar›n de¤erlendirilmesi Malabsorpsiyon bozuklu¤u olan hastalar›n de¤erlendirilmesi Prematüre infantlarda ve yetiflkinlerde flüpheli hemolitik aneminin de¤erlendirilmesi Uzun süre parenteral yolla beslenen hastalar›n izlenmesi Motor ve duyu nöropatileri olan hastalar›n izlenmesi Oksijen verilmesinin gerekli oldu¤u prematüre bebeklerin E vitamini durumunun izlenmesi

 Yorum Artt›¤› Durumlar • Obstrüktif karaci¤er hastal›¤› • Hiperlipidemi • E vitamini entoksikasyonu

TABLO 2-85. Normal E Vitamini De¤erleri De¤er (mg/L) Yafl: 0-17 Yafl: ≥18 Anlaml› eksiklik Anlaml› fazlal›k

3.8-18.4 5.5-17.0 <3.0 >40


Su K›s›tlamas› (Deprivasyonu) Testi

389

Azald›¤› Durumlar • Abetalipoproteinemi • Hemolitik anemi • Biliyer atrezi, siroz, CF, kronik pankreatit, pankreas karsinomu ve kronik kolestaz gibi malabsorpsiyon bozukluklar›

 S›n›rlamalar • Daha önceden bahsedildi¤i gibi, serum E vitamini düzeyleri, serum lipid düzeylerinden oldukça fazla oranda etkilenir ve dokudaki vitamin düzeylerini do¤ru olarak yans›tamaz. Bu nedenle efektif E vitamini düzeyleri, afla¤›daki oran fleklinde hesaplan›r: • Efektif serum E vitamini düzeyi = Alfa-tokoferol/(kolesterol + trigliseridler) • Normal oran >0.8 mg alfa-tokoferol/gram total lipiddir. • Serum lipid düzeyleri normal olan hastalar›n alfa-tokoferol düzeyleri, E vitamini eksikli¤ine iliflkin yeterli öngörü sa¤lar. 0.5 mg/dL’den (5 μg/mL) düflük alfa-tokoferol düzeyleri, yetersiz kabul edilir. • Kad›nlarda antikonvülsan ilaçlar E vitamini düzeylerini artt›r›r. • Erkekelerde antikonvülsan ilaçlar E vitamini düzeylerini azalt›r. • Örne¤in ›fl›¤a maruziyeti, E vitamini düzeylerini düflürür, bu durum yalanc›-düflük sonuçlara neden olur. • Trombosit tokoferolünün, E vitamini al›m›na daha duyarl› olmas› ve dolafl›mdaki lipid düzeylerinden etkilenmemesi nedeniyle, besinsel E vitamini durumunun belirlenmesinde plazma tokoferolünden daha iyi bir ölçüm oldu¤u düflünülmektedir.

SU KISITLAMASI (DEPR‹VASYONU) TEST‹  Tan›mlama • Su k›s›tlamas›na (deprivasyonuna) normal fizyoljik yan›t, plazma osmolalitesinin artmas›d›r. Bu durum da ADH sal›n›m›nda progresif bir art›fla ve ard›ndan idrar osmolalitesindeki art›fla yol açar. Plazma osmolalitesi 295-300 mOsm/kg’a (normal: 275-290 mOsm/kg) vard›¤›nda endojen ADH’n›n böbrek üzerindeki etkisi maksimum düzeydedir. Bu noktada ADH uygulamas›, endojen ADH sal›n›m› bozuldu¤unda idrar osmolalitesini daha fazla artt›rmaz (ör., santral diabetes insipidus [DI]). • Bu test su yoksunluk testi olarak da bilinir. • Normal yan›t: Su k›s›tlamas›, böbre¤in idrar osmolalitesini 1,000 ile 1200 mmol/kg’a yükseltmesine neden olur. ADH, endojen ADH’nin maksimum düzeye gelmesi nedeniyle idrar osmolalitesinde daha fazla art›fla neden olmaz.

 Kullan›m • Bafll›ca DI tiplerinin ay›rt edilmesi ⎯ nörojenik, nefrojenik ve polidipsik • Basamaklar: 1. Hastan›n, muayenehaneye veya klini¤e gelmeden 2-3 saat önce su içmeyi durdurmas› gerekir; belirgin poliürisi olan hastalarda potansiyel olarak ciddi hacim deplesyonunun ve hipernatreminin indüklenebilmesi nedeniyle, gece boyu s›v› k›s›tlamas›ndan kaç›n›lmal›d›r. 2. Serum sodyum düzeyinin ve osmolalitesinin hemen ölçülmesi için 7-10 mL heparinize kan al›n›r. Ayr›ca hastadan mesanesini boflaltmas› istenir; idrar hacmi kaydedilir ve zaman kaybetmeden idrar örne¤inin osmolalitesi ölçülür.


390

Laboratuvar Testleri

3. (a) plazma sodyum düzeyi ve osmolalitesi normal de¤erlerinin üst s›n›r› üzerine ç›k›ncaya kadar veya (b) idrar osmolalitesi 300 mOsm/kg H2O’nun üzerine ç›k›ncaya kadar basamak 2 her saat tekrar edilir. • (a) durumu (b) durumundan önce görüldü¤ünde: primer polidipsi, k›smi nörojenik ve k›smi nefrojenik DI d›fllan›r ve afla¤›daki flekilde dDAVP (ADH’n›n sentetik analo¤u) yükleme testi yap›lmal›d›r: • 2 μg dDAVP subkütan olarak enjekte edilir • Hastadan enjeksiyondan sonra 1. ve 2. saatte mesanesini boflaltmas› istenir; idrar osmolalitesi ölçülür. Ayr›ca hastan›n plazma ADH düzeyi de ölçülür. • ‹drar örneklerinden birinin osmolalitesi, enjeksiyondan hemen önceki de¤erden >%50 oldu¤unda, hastada olas›l›kla komplet nörojenik DI vard›r. • Her iki idrar örne¤inin de osmolaliteleri, enjeksiyondan hemen önceki de¤erden <%50 oldu¤unda, hastada komplet nefrojenik DI olas›l›¤› çok yüksektir. • (b) durumu (a) durumundan önce görüldü¤ünde: komplet nörojenik ve nefrojenik DI d›fllan›r. Ayr›ca k›smi nefrojenik DI, k›smi nörojenik DI ve primer polidipsi aras›nda ay›r›m yap›lmas›, e¤itimli personeli ve özellefltirilmifl ölçümleri gerektirir.

 Yorum • Komplet DI: Su k›s›lamas› plazma osmolalitesini yükseltir ancak idrar osmolalitesi 290 mmol/kg’n›n alt›nda kal›r ve dDAVP yüklemesinden sonra yükselmez. • K›smi DI: Su k›s›tlamas› idrar osmolalitesinde 400-500 mmol/kg’a (normalden daha az) kadar bir miktar art›fla neden olur. • Komplet veya k›smi nefrojenik DI veya psikojenik polidipsi: Artm›fl ADH düzeyleri. ADH verilmesi komplet nefrojenik DI’da idrar osmolalitesini yükseltmez. • Komplet veya k›smi nörojenik DI: Plazma osmolalitesine oranla düflük ADH. ADH verilmesi idrar osmolalitesini ~200 mmol/kg artt›r›r (k›smi nefrojenik DI’da artt›rmaz).

 S›n›rlamalar • Sigara içimi, hipotansiyon ve bulant› gibi osmotik olmayan uyar›lar, ADH sal›n›m›n› artt›rabilir. Geçici bir hipotansiyon ve bulant› durumu görüldü¤ünde, tüm test geçersizdir ve testin bir baflka gün tekrar edilmesi gerekir. • Her idrar toplama iflleminde mesanenin tam olarak boflalt›lmas› önemlidir çünkü mesanenin tam olarak boflalt›lamamas› bir sonraki idrar toplama ifllemindeki idrar› seyreltebilir. • Osmolalite ölçümünde kullan›lan plazma örne¤i, heparinize kandan elde edilmelidir. EDTA, osmolalitede %3-10 kadar yalanc›-yüksek sonuçlara yol açabilece¤inden, antikoagülan olarak kullan›lmamal›d›r. • ADH ölçümünde kullan›lan plazma elde edilirken, trombositlerden kaynaklanan kontaminasyonun minimum düzeye indirilmesi için buffy-coat tabakas›n›n bozulmadan al›nmas› gerekir. • Test sadece, hastan›n bazal plazma sodyum düzeyi normal aral›kta oldu¤unda yap›lmal›d›r, aksi takdirde hastaya zarar verebilir. • Test böbrek yetmezli¤i, kontrolsüz DM veya herhangi bir nedene ba¤l› hipovolemisi veya düzeltilmemifl adrenal veya tiroid hormonu eksikli¤i olan hastalarda yap›lmamal›d›r. • Hastalar tüm test süresince gözlenmelidir. • ADH’›n plasental vazopressin ile parçalanmas›n›n önlenmesi için, gebe hastalardan al›nan kan örnekleri 6 mg 1,10-fenantrolin içeren tüplere konmal›d›r. Sonuçlar, plazma osmolalitesi/sodyum konsantrasyonu ile plazma ADH konsantrasyonu aras›ndaki de¤iflmifl iliflki kapsam›nda de¤erlendirilmelidir.


Çinko (Zn)

391

LÖKOS‹T (WBC): ‹NKLÜZYONLAR VE MORFOLOJ‹K ANOMAL‹LER  Tan›mlama • Lökosit morfolojisinde, ola¤an d›fl› inklüzyonlar (Tablo 2-86) veya granüller ya da di¤er anomaliler (Tablo 2-87) görülebilir. Bunlardan baz›lar› konjenital sendromlar ile iliflkilidir, baz›lar› ise sonradan edinilir. • Bu morfolojik anomaliler her zaman fonksiyonel anomaliler ile iliflkili de¤ildir.

LÖKOS‹T (WBC) SAYIMI VE FORMÜL DA⁄ILIMI (D‹FERANS‹YELLER)  Tan›mlama • Lökosit say›mlar›, toplam lökositlerin say›sal olarak belirlenmesini ve nötrofiller (bantlar içeren), lenfositler, monositler, eozinofiller, bazofiller olmak üzere lökosit s›n›flar›n›n aç›klanmas›n› ve s›n›fland›r›lmas›n› ifade eder (Tablo 2-88). • Normal de¤er (yetiflkinler): 4.3-10.3 x 103 hücre/μL. ‹nfantlar ve yafl gruplar›na göre ayr›lm›fl çocuklar için farkl› olan de¤erler bildirilmifltir. • Otomatik kan say›m› cihazlar›, sonuçlar› yüzde olarak veya her lökosit s›n›f›n›n mutlak say›mlar› fleklinde verir. Mutlak say›mlar›n, lökosit anomalilerinin de¤erlendirilmesinde daha yararl› oldu¤u kabul edilir.

 Kullan›m • Otomatik lökosit say›m› cihazlar›n›n birço¤u, lökositleri befl kategoriye ay›r›r. Olgun olmayan lökositler, anormal olarak iflaretlenir; bu ifllem periferik kan yaymalar›n›n direkt olarak incelenmesini gerektirir. Gelifltirilmifl en yeni cihazlar, alt› ay›r›c› say›m yapar, alt›nc› parametre “olgun olmayan fraksiyondur”. • Anomaliler, her lökosit s›n›f› için ayr› olarak aç›klanm›flt›r (Bkz., Lökositoz ve Lökopeni s. 814 ve Lökomoid Reaksiyonlar s. 820).

 S›n›rlamalar • Kötü haz›rlanm›fl boyalar (ço¤