Page 1

Антигравитационные беговые дорожки ® AlterG Бека РУС представляет уникальные антигравитационные беговые дорожки AlterG® (США). Революционные технологии NASA устанавливают новый стандарт в функциональной реабилитации пациентов после травм и операций. AlterG® — идеальное решение для реабилитации, спортивной медицины и гериатрии!

AlterG® — брось вызов гравитации! AlterG использует технологию дифференциального давления воздуха (космические технологии), которая превосходит традиционные методы разгрузки массы тела. Благодаря AlterG становится возможным проведение комфортной терапии, сохраняется биомеханика ходьбы и бега.

Официальный печатный орган Ассоциации специалистов восстановительной медицины и Союза реабилитологов России. Журнал включен в перечень ведущих рецензируемых журналов ВАК.

Вестник

№3 (61) июль 2014

восстановительной медицины Journal of restorative medicine & rehabilitation

Медицинская реабилитация в травматологии и ортопедии

• Управляемое снижение нагрузки на костно–мышечную систему в пределах от 0 до 80% массы тела с шагом 1%. • Безболезненная и безопасная терапия. • Интуитивно–понятное управление и высокая мотивация благодаря возможности видеомониторинга процесса тренировок.

Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 тел.: 8 (800) 500–8595, (495) 742–4430; • факс (495) 742–4435 info@beka.ru • www.beka.ru

Подписной индекс: 71713 | www.vvmr.ru


Тренажеры Kinetec для CPM–терапии ™

Бека РУС представляет серию реабилитационных тренажеров компании Kinetec для CPM–терапии (пассивной разработки) суставов и конечностей. Благодаря идеальному соответствию физиологичным движениям в суставах, стимуляции процессов пролиферации и восстановления тканей, тренажеры Kinetec эффективно применяются в травматологии и ортопедии.

Новое программное обеспечение DataCapture Уникальное программное обеспечение Kinetec для управления и обработки данных терапии. Data Capture — новый профессиональный инструмент для документирования и детального анализа результатов терапии каждого пациента. • Data Capture позволяет анализировать как прогресс терапии каждого пациента, так и эффективность терапии в целом. • Data Capture предоставляет широкие возможности анализа данных терапии: время, диапазон движений, нагрузка, cкорость. • Data Capture позволяет корректировать протоколы терапии, в зависимости от возможностей пациента, персонализируя таким образом процесс реабилитации.

Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 тел.: 8 (800) 500–8595, (495) 742–4430; • факс (495) 742–4435 info@beka.ru • www.beka.ru


Реабилитация при патологии опорно-двигательной системы традиционно находится в центре внимания специалистов ортопедов-травматологов. Как при повреждениях, так и при заболеваниях органов движения и опоры необходимо не только восстановить структуру кости, форму сустава, целостность мышц и сухожилий, но и обязательно думать о адекватном восстановлении или компенсации нарушенной двигательной функции. Разработкой научных проблем восстановления функции движения успешно занимаются специалисты многих медицинских специальностей. Оптимальной формой организации их деятельности является мультидисциплинарная бригада. Первую скрипку в ее работе должен играть квалифицированный ортопед-травматолог, владеющий информацией о современных подходах и возможностях коллег, проводящих практические реабилитационные действия. Одновременно все другие ее участники должны иметь четкое представление об особенностях этиологии, патогенеза, методе лечения и прогнозируемом исходе лечения. Реабилитационный прогноз необходим для составления полноценной программы реабилитации, для чего очень важно объективно оценить нарушение функции. При патологии органов движения обычно приходится иметь дело с болевыми синдромами, нарушениями трофики, контрактурами, слабостью мышц, мышечным дисбалансом, нарушением регуляции мышечной деятельности и проч. В настоящее время активно развиваются и совершенствуются высокоинформативные методы объективного контроля подобных нарушений. Между тем, существует определенный дефицит поливалентных и широко эрудированных специалистов такого рода. Одним из способов расширить кругозор врачей проводящих медицинскую реабилитацию при повреждениях и заболеваниях костей, суставов, позвоночника, мышц и сухожилий является публикация статей в научных изданиях. Именно эту задачу решает тематический номер журнала. Хочется надеется, что он будет в одинаковой мере интересен и полезен всему спектру врачей, проводящих медицинскую реабилитацию при патологии опорно-двигательной системы и станет хорошей традицией издания. Главный внештатный специалист по травматологии и ортопедии Минздрава России, директор ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, д.м.н., профессор, академик РАН С.П. Миронов

ВЕСТНИК ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ №3 • 2014 Главный редактор д.м.н., проф. Г.Е. ИВАНОВА Председатель редакционноГо совета акад. РАМН, д.м.н., проф. Н. А. АгАджАНяН Заместитель ГлавноГо редактора д.м.н., проф. И. П. БоБРовНИцкИй ответственный редактор к.м.н. д. в. кАлугИНА Основан в 2002 году • Орган АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

СОЮЗ РЕАБИЛИТОЛОГОВ РОССИИ

учредители: НП «Объединение специалистов восстановительной медицины (диагностика, оздоровление, реабилитация)» • ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения РФ • При поддержке: Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Межрегиональный фонд помощи родственникам больных с инсультом Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов

Журнал включен в перечень ведущих рецензируемых журналов вАк

редакционнаЯ коллеГиЯ АРОНОВ Д.М., д.м.н., проф. БУБНОВА М.Г., д.м.н., проф. ГЕРАСИМЕНКО М.Ю., д.м.н., проф. ДАМИНОВ В.Д., д.м.н. ЗВОНИКОВ В.М., д.м.н., проф. ЗИЛОВ В.Г., д.м.н., проф., академик РАМН КАРГАНОВ М. Ю., д.б.н. КОЧЕТКОВ А.В., д.м.н., проф. КОРЧАЖКИНА Н.Б., д.м.н., проф. КРУТЬКО В.Н., д.т.н., проф. КУЗНЕЦОВ А.Н., д.м.н., проф. КУРАШВИЛИ В.М., д.м.н. ОВЕЧКИН И.Г., д.м.н., проф. ОРЕХОВА Э.М., д.м.н., проф. ПОЛЯЕВ Б.А., д.м.н., проф. ПРЕОБРАЖЕНСКИЙ В.Н., д.м.н., проф. СКАЛЬНЫЙ А.В., д.м.н., проф. ТРУХАНОВ А.И., д.б.н. ХАН М.А., д.м.н., проф. ЦЫКУНОВ М.Б., д.м.н., проф. ШАКУЛА А.В., д.м.н., проф. ШАЛЫГИН А.В., д.м.н., проф. ЩЕГОЛЬКОВ А.М., д.м.н., проф. ШЕНДЕРОВ Б.А., д.м.н., проф. адрес редакции Россия, 125040, Москва, ул. Правды, д. 8, корп. 35 Тел.: (495) 742-44-40, доб. 115, (499) 557-00-91 www.asvomed. ru; e-mail: info@asvomed.ru


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОЕКТИРОВАНИЯ И ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ УДК 616-082 Буйлова Т.В. ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» минздрава РФ, г. Нижний Новгород, Россия

METHODOLOGICAL BASES OF REHABILITATION INSTITUTIONS DESIGN AND ORGANIZATION Builova Т.В. «Nizhny Novgorod State Medical Academy», Nizhniy Novgorod, Russia

Введение Сегодня вопрос «нужна ли реабилитация?» неправомерен в условиях высокого уровня заболеваемости, инвалидности, многочисленности проблем здоровья у пожилых, роста дорожно-транспортного травматизма и, главное, «омоложения» социально-значимых заболеваний (церебро– и кардиоваскулярной патологии, онкологии, дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата и т.д.) [3, 5]. Реабилитация – «лакмусовая бумажка» уровня цивилизации общества, его стабильности и ориентации на гуманизм. Во всех развитых странах ее жизнеспособность определяется политикой государства [6]. В нашей стране – это третья попытка создания реабилитации: в 40-е годы – эвакогоспитали для легкораненых (когда во главе угла стояла кинезотерапия, в т.ч. трудотерапия, а сама реабилитация создавалась на патриотизме); 80-90 гг. – отделения восстановительного лечения (когда акцент в реабилитации был сделан на физиотерапию) и, наконец, сегодня, в условиях, когда нет законодательной базы, кроме утвержденного МЗ РФ «Порядка об организации медицинской реабилитации» [4] и лишь отчасти решены вопросы финансирования реабилитации. Естественно, сегодня встает вопрос, с помощью какого инструмента, на какой методической основе и какими средствами нужно создавать реабилитацию, чтобы она снова не превратилась в однодневку, была жизнеспособной и имела перспективы для развития? Предлагаемая нами методика проектирования и организации деятельности реабилитационного учреждения построена на базе имеющихся нормативных документов, анализа потребности в реабилитации в отдельных учреждениях Нижнего Новгорода, на логике, опыте работы в реабилитации (центра промышленной реабилитации ГАЗа, центр

2

реабилитации ННИИТО, Нижегородский областной реабилитационный центр для инвалидов) и подробного изучения опыта работы реабилитационных учреждений Европы (Франция, Бельгия, Голландия, Германия, Польша), в т.ч. в процессе обучения по Президентской Программе. В 2002 г. на заседании ВОЗ были определены критерии и условия повышения качества реабилитации: все процессы должны ориентироваться на удовлетворенность пациентов и оптимальный успех лечения; все процессы должны постоянно анализироваться и обновляться; должны быть выработаны единые цифровые критерии оценки, с тем, чтобы сделать процессуальное качество отдельных направлений реабилитационного процесса соизмеримыми; создание единого информационного пространства для обмена данными, консультирования, управления процессом. В сентябре 2013 г. на Всероссийском конгрессе по медицинской реабилитации и санаторно-курортной помощи нами была предложена методика оценки реабилитационной деятельности в учреждении. Согласно этой методике, получившей поддержку МЗ РФ, оценка реабилитационной деятельности должна проводиться в строгом соответствии со следующими критериями: 1. Соответствие «Порядку об организации медицинской реабилитации» (Приказ МЗ РФ № 1705н от 22.02.2013 г.) материально-технической базы, штатов и инфраструктуры Учреждения. Порядок содержит основные требования к структуре, штатам, условиям проведения реабилитации, его материально-технической базе (в зависимости от профиля, заявленной учреждением деятельности) 2. Соответствие помещений для реабилитации нормативам и требованиям безбарьерной среды (широкие проемы, отсутствие порожков, наличие поручней и т.д.)

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 3. Соответствие количества и качества выполненных реабилитационных услуг в учреждении федеральным стандартам (которых пока нет) и локальным протоколам. Федеральные стандарты реабилитации обеспечивают единство пространства, преемственность и вариативность содержания программ реабилитации разного уровня сложности. На основе федеральных стандартов реабилитационное учреждение разрабатывает основные реабилитационные программы (протоколы) с учетом возможностей учреждения (особенностей материально-технической базы и квалификационного потенциала специалистов по реабилитации). Федеральные стандарты и локальные программы (протоколы) являются основой объективной оценки качества проведенной реабилитации, а соответствие выполненных мероприятий стандартам и программам учреждения является одним из критериев оценки деятельности учреждений. 4. Достаточность имеющихся площадей и штатов учреждения для реализации реабилитационных программ. Для проведения этого анализа, а также для эффективного планирования и анализа деятельности реабилитационного учреждения в целом, вводится понятие реабилитационной услуги – которая является унифицированной единицей трудозатрат основного персонала, осуществляющего реабилитацию, и оценивается в условных единицах (у.е.). Для удобства подсчета и анализа было принято, что одна условная единица услуги соответствует 20-минутному интервалу, потраченному на выполнение ее времени; все услуги (измеряемые в у.е.) являются равнозначными по трудоемкости и стоимостному выражению. 5. Соблюдение показаний при направлении на каждый этап реабилитации (количество истинно реабилитационных больных в учреждении; соответствие по профилю, наличию реабилитационного потенциала и положительного реабилитационного прогноза). Основным показанием к направлению на реабилитацию является не нарушение структуры и функции, а наличие ограничений на уровне активности или участия (возможностей общения, передвижения, самообслуживания, бытовой или повседневной жизни, межличностных взаимодействий и т. д.) в соответствии с МКФ (международной классификации функционирования, 2001 г.). Согласно «Порядку об организации медицинской реабилитации» оказание медицинской реабилитационной помощи в острый период течения заболевания или травмы проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии, специализированных клинических отделениях стационаров по профилю оказываемой помощи при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала). На второй этап медицинской реабилитации в специализированные реабилитационные отделения многопрофильных стационаров или реабилитационные центры поступают пациенты, нуждающиеся в посторонней помощи осуществления самообслуживания, перемещения и общения в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций («реабилитационного потенциала»). Наличие «реабилитационного потенциала» или положительного реабилитационного прогноза должно быть подтверждено клиническими, биомехани-

ческими, психодиагностическими и другими методами исследования. В частности, отсутствие мотивации у пациента является одним из важных прогностически неблагоприятных критериев восстановления. 6. Своевременность поступления на реабилитацию с одного этапа на другой. 7. Качество реабилитационной деятельности (и отдельной услуги), которое зависит от квалификационного потенциала основного персонала, и, в первую очередь, врачей и инструкторов-методистов ЛФК. Именно эта задача – оценка качества услуги – определена Европейской Платформой Реабилитации (ЕПР) как основа содержания реабилитационного процесса. Для ее обеспечения требуется: • повышение квалификации специалистов, в первую очередь, кинезотерапевтов, и формирование команды единомышленников; • обеспечение мотивации сотрудников «работать хорошо» благодаря дифференцированной оплате труда за количество, качество и сложность выполненной работы; • командная ответственность за достигнутый результат реабилитации у каждого больного, что, естественно, повысит рейтинг подразделения и обеспечит его востребованность; • внедрение шкал, тестов и опросников для количественной оценки эффективности реабилитации и удовлетворенности пациентов. Нами предложен алгоритм создания реабилитационного учреждения в любом субъекте Российской Федерации. Данный алгоритм включает в себя следующие этапы: 1. Анализ потребности в реабилитации в регионе (и в конкретной медицинской организации, планирующей создание подразделения реабилитации); определение основных потребителей реабилитационных услуг (сегментирование рынка). 2. Анализ существующих условий для создания реабилитации (материально-технической базы, квалификационного потенциала специалистов учреждения). 3. Разработка стандартов (программ) реабилитации для каждой категории потребителей услуг (с учетом материально-технической базы и квалификационного потенциала специалистов учреждения). 4. Расчет необходимых штатов для реабилитации и их обоснование. 5. Расчет необходимых помещений для реабилитации и их обоснование. 6. Определение необходимого дополнительного реабилитационного оборудования. 7. Выбор оптимальной модели службы реабилитации в медицинской организации. 8. Расчет финансовых показателей по реабилитации. 1. Анализ потребности в реабилитации в субъекте или медицинской организации может проводиться с двух позиций: • изнутри (через имеющиеся контингенты медицинской организации); • снаружи (через существующую нормативную базу по реабилитации). К сожалению, узаконенных нормативов потребности реабилитации на сегодняшний день нет. Есть планы МЗ по

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации

3


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 анализу потребности в реабилитации по профилям на ближайшие полгода, а также озвученные на коллегии МЗ и конгрессах по реабилитации следующие цифры: – 30% от всех закончивших лечение в многопрофильном стационаре нуждаются в долечивании на втором этапе (проф. Иванова Г.Е., главный специалист по реабилитации МЗ РФ); – 0,3 койки на 1000 населения (проф. Буйлова Т.В., главный специалист по реабилитации в ПФО – расчет потребности в реабилитации пациентов, оперированных по ВМП и из сосудистых центров ПФО). Есть еще один норматив, который можно принять во внимание при расчете потребности «снаружи» – планирование на 2014 г. 0,027 койко-дней на 1 застрахованное лицо (по ОМС), на 2015 г. – 0,03 кд, на 2016 г. – 0,035 кд., т.е. при работе койки 330 дней в году, 1 реабилитационная койка на 11 тысяч застрахованных. Расчет потребности «изнутри» проводится при анализе потребности на долечивание выписанных из каждого стационарного отделения медицинской организации. В процессе анализа определяются категории пациентов (потребители услуг), нуждающиеся в долечивании на втором этапе реабилитации – в условиях специализированного реабилитационного отделения или центра. Потребители услуг – группы пациентов с заболеваниями по МКБ10, объединенные в группы по принципу идентичных функциональных нарушений. В «Порядке об организации медицинской реабилитации» обозначены следующие три основные группы потребителей реабилитационных услуг: – пациенты с выраженными и умеренными ограничениями передвижения и самообслуживания вследствие нарушения функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата (травм и заболеваний суставов, с контрактурами суставов после оперативных вмешательств, в т.ч. – после эндопротезирования, вертеброгенной патологией и т.д.) – пациенты с ограничениями активности в повседневной жизни (передвижение, самообслуживание, тазовые нарушения) вследствие соматической патологии (карди-, пульмо-, гастро-, урологической, состояний после операций на органах брюшной полости и малого таза, после трансплантации органов и тканей, онко заболеваний и т.д.); – пациенты с выраженными и умеренными ограничениями передвижения и самообслуживания, общения и т.д. вследствие нарушения функции центральной нервной системы (очаговой патологии головного и спинного мозга вследствие инсульта, травмы, онко– и т.д.); Количество потребителей услуг каждой группы уточняется при завершении анализа потребности в реабилитации в каждом конкретном учреждении. 2. Анализ существующих условий для создания реабилитации подразумевает анализ материально-технической базы и квалификационного потенциала специалистов учреждения, осуществляющих реабилитацию (врачей разных специальностей, инструкторов-методистов ЛФК, логопедов, психологов, массажистов и т.д.). Последнее, как правило, встречает определенные трудности, особенно при оценке уровня проводимой лечебной гимнастики или кинезотерапевтических услуг, на долю которых должно быть

4

отдано около 40-50% времени в процессе реабилитации больных неврологического, нейрохирургического и травматолого-ортопедических профилей. Виды кинезотерапии, которые целесообразно применять в реабилитационном учреждении кроме классических форм ЛФК (тренажерная, пассивная гимнастика, постизометическая релаксация мышц, тренировка мелкой моторики, трудотерапия, гидрокинезотерапия в условиях бассейна) следующие: методики ЛФК на нейрофизиологической основе (Бобат-терапии, проприонейроцептивного нейромышечного проторения, NEURAC и т.д.), микрокинезиотерапия, обучение пациентов навыкам самообслуживания (эрготерапия), коррекция походки, в т.ч. с одновременной функциональной многоканальной электростимуляцией мышц во время ходьбы, резистивная ЛФК, подбор и обучение пользованию техническими средствами реабилитации. 3. С учетом имеющегося оборудования, уровня квалификации специалистов, владеющих определенными методиками, для каждой категории потребителей услуг разрабатываются стандарты реабилитации. Каждый стандарт включает в себя: перечень реабилитационных услуг, частоту предоставления каждой услуги, среднее количество каждой услуги за курс реабилитации (в у.е.) и суммарное количество услуг за курс реабилитации. Наш опыт работы в сфере реабилитации показывает, что суммарное количество услуг за трехнедельный курс реабилитации может варьировать от 60 до 240 услуг (в зависимости от профиля пациентов). Соответственно, количество реабилитационных услуг в день также может быть различным: от 7–9 у пациентов с соматической патологией до 10–12 – у больных с нарушением функции центральной нервной системы. По опыту, максимальное количество реабилитационных услуг получают пациенты с травматической болезнью спинного мозга. Это, как правило, лица молодого возраста, без сопутствующих соматических заболеваний, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, нуждающиеся в очень активной двигательной терапии. Разработка стандартов реабилитации для каждой категории потребителей услуг является важным шагом для обоснования необходимых штатов, площадей и расчета экономических показателей (стоимости реабилитационных услуг и дохода от их реализации). 4. Для анализа количества штатных единиц, необходимых для реализации реабилитационных программ в учреждении, необходимо произвести расчет количества реабилитационных услуг в день для всех групп потребителей услуг. Формула: количество реабилитационных услуг в день (в у.е.) = А х а + В х b + C x c; где A, B, C – число потребителей услуг в каждой группе; a,b,c – число услуг в день для потребителя услуг в каждой группе. Количество реабилитационных услуг в день позволяет подсчитать количество часов в день рабочего времени основного персонала, участвующего в реализации программ реабилитации (врачей разного профиля, специалистов по лечебной гимнастике – инструкторов-методистов и инструкторов ЛФК, массажистов, сестер физиотерапии, медсестер процедурных кабинетов и т.д.). Например, если количество реабилитационных услуг в день для всех групп потребителей услуг равно 1000 у.е. в день, то рабочее время основного персонала, участвующего в реабилитации, равно

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 1000 : 3 = 333,3 часов (из расчета 3 услуги в час, т.к. продолжительность одной услуги – 20 минут). За вычетом 7% невыходов, это соответствует 310 часам. Поделив эту цифру на 7 часов рабочего времени в течение дня, получаем количество единиц основного персонала, необходимого для проведения реабилитации в соответствии с разработанными программами. В нашем примере – это 44,3 единица (310 : 7). Аналогичным образом можно подсчитать необходимое количество специалистов по реабилитации разного профиля (физиосестер, массажистов, инструкторов ЛФК и т.д.). В каждом конкретном случае в основную формулу вместо a,b,c и т.д. заносятся те услуги, которые осуществляются специалистами соответствующего профиля (лечебной гимнастики, физио-, рефлексо-, консультативные услуги и т.д.). 5. Расчет количества площадей, необходимых для реализации стационарной реабилитации проводится в соответствии с Приказом Росстата от 07.08.09 г. № 163 «Нормативные показатели площадей для определения мощностей учреждений, оказывающих медицинские услуги»), нормативом для реабилитационных учреждений (13,2 м2 на одно посещение) и числом посещений в смену (19 повторов в течение 7 часов). Помещения для реабилитации, как правило, включают в себя: палаты, залы ЛФК, кабинеты для индивидуальной лечебной гимнастики, кабинеты массажа, физиотерапии, рефлексотерапии, теплолечения, бальнеотерапии, бассейн, кабинеты врачей-специалистов и т. д. Формула расчета: необходимое количество площадей = количество условных единиц услуг (посещений), умноженное на 13,2 м2 и деленное на кратность процедур (число повторений в день в течение 7 часов). Пример: количество реабилитационных услуг в день равно 1000 у.е. в день. Количество площадей =1000 х 13,2 : 19= 694,7 м2 полезных площадей, т.е. для реализации 1000 реабилитационных услуг в день необходимо 694,7 м2 площадей. 6. На основе анализа имеющегося реабилитационного оборудования в медицинской организации и разработанных стандартов реабилитации определяется перечень дополнительного оборудования, необходимого для их реализации. 7. После того, как проанализирована потребность в реабилитации, определены основные потребители реабилитационных услуг, разработаны стандарты реабилитации, произведен расчет необходимых штатов и площадей переходят к следующему этапу – принятию решения об оптимальной структуре реабилитационного подразделения и его профиле. В «Порядке об организации медицинской реабилитации» от 2013 г. указываются три типа подразделения реабилитации (центр реабилитации, стационарное отделение реабилитации, амбулаторное отделение реабилитации) и три профиля реабилитационного учреждения (нарушения функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, нарушения функции центральной нервной системы и органов чувств, соматическая патология). Решение руководителя медицинской организации – выбор типа и профиля реабилитационного учреждения. При наличии потребности в организации отделений реабилитации разного профиля (двух или трех), например, для пациентов с нарушением функции центральной и периферической нервной системы, возникает вопрос о

вариантах создания реабилитационного учреждения – централизованный вариант (многопрофильный центр) и децентрализованный вариант (отделения реабилитации разного профиля). Определяющим фактором при выборе варианта реабилитационного учреждения является его коечность (создание центра реабилитации нецелесообразно при предполагаемой коечности менее 100). Централизованный вариант учреждения реабилитации имеет ряд существенных преимуществ. Он позволяет: • осуществить централизацию высоко-квалифицированных специалистов ЛФК (необходимых для разных контингентов больных), исключить ситуации «перетягивания канатов» (переброски кадров) из одного подразделения в другое; • централизовать на одних площадях психотерапевтическую службу (что является важным, так как психотерапевтические услуги входят в стандарты больных разного профиля); • централизовать реабилитационное оборудование; • упорядочить процесс поступления на стационарную и амбулаторную реабилитацию; • увеличить потоки больных для амбулаторной реабилитации; • осуществлять методическую функцию по реабилитации для всех подразделений (стационарных и амбулаторных); • своевременно осуществлять перепрофилирование реабилитационных коек (увеличение коек одного профиля за счет уменьшения коек другого реабилитационного профиля) при изменении профиля специализированной и высокотехнологичных видов помощи. Анализ существующей нормативной базы и собственный многолетний опыт в сфере реабилитации позволили нам сформулировать некоторые основные требования к Центру медицинской реабилитации: • отдельно стоящее здание; • удобное месторасположение (хорошие подъездные пути, зеленая зона); • наличие поликлиники; • наличие лифта в здании; • возможность реконструкции палат под требования без барьерной среды и требования СанПИН для маломобильных пациентов; • наличие помещений, которые можно реконструировать под бассейн; • наличие хорошей материально-технической базы; • наличие реанимации (палат интенсивной терапии); • возможность размещения не менее двух трех клинических отделений; • наличие базового коллектива, понимающего проблемы реабилитации; • наличие функциональной диагностики. Децентрализованные варианты исключают очень важную, на наш взгляд, функцию Центра как организационнометодического звена в системе реабилитации медицинской организации, а также как гибкой структуры, приспосабливающейся к изменению профиля хирургических видов помощи. Выполняя организационно-методическую функцию, Центр располагает ресурсом для решения одного из важнейших вопросов в реабилитации – формирование кор-

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации

5


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 ректных потоков больных на реабилитацию. В рамках этой задачи Центр: • разрабатывает и отвечает за реализацию показаний к направлению больных с разными нозологическими формами заболеваний и травм на стационарный и амбулаторный этапы реабилитации; • проводит обучающие семинары, школы, конференции для различных специалистов медицинской организации; • осуществляет активный выход специалистов (по профилям деятельности) Центра в хирургические и терапевтические отделения учреждения, в т.ч. для участия в клинических обходах и консилиумах в целях отбора больных на реабилитацию. Для достижения этой цели целесообразно создание маркетинговой службы внутри Центра реабилитации, которая занимается вопросами формирования потоков больных на реабилитацию, формирования единой политики, протоколов, тарифов на услуги, создания единого информационного пространства (для обмена данными, консультирования, управления процессом реабилитации), управления продвижением (в т.ч. через интернет), разработки рекламного материала, специальных программ для корпоративных и частных клиентов, ценообразования, анализа последних тенденций, научных достижений и маркетинговых решений на рынке реабилитации. 8. При расчете стоимости реабилитации необходимо учитывать количество больных в каждой группе потребителей услуг, продолжительность курса реабилитации, количество услуг (в у.е.) за время курса реабилитации. Исследования, проведенные нами в 2008–2011 гг. [1,2], позволили произвести примерный расчет с учетом прямых и косвенных затрат стоимости «реабилитационной услуги», которая составила 150 рублей. Учитывая коэффициент инфляции за последние 2,5 года (14% в год), окончательная стоимость реабилитационной услуги определена 200 рублей за 1 условную единицу. Если взять в качестве примера 100 коечный центр реабилитации (100 потребителей услуг одномоментно), 1000 услуг в день, доход от реабилитации – 200 тыс. руб. в день или 66 млн. руб. в год при работе реабилитационной койки 330 дней в году.

Рассчитанный доход касается только дохода от реализации чисто реабилитационных услуг (без диагностических услуг и содержания койко-места с питанием). Койкоместо с питанием рассчитывается по нормативам затрат (прямые и косвенные расходы по содержанию койкоместа, сервисные услуги и питание). Стоимость койкоместа для всех потребителей услуг в год суммируется с общим доходом от услуг реабилитации. В итоге, доход от реабилитации больных в медицинской организации (при разворачивании подразделения на 100 коек) может составить более 100 млн. руб. в год. Стоимость отдельных реабилитационных услуг, рассчитанная по нормативам прямых и косвенных затрат, сложности, сверх специальности, а также амортизационных отчислений с дорогостоящего оборудования может варьировать от 200 до 1000 рублей. В заключении хотелось бы остановиться на одном из основополагающих вопросов – финансировании реабилитации, так как именно от него (а не от отлаженных внутренних механизмов деятельности), зависят работоспособность и перспективы развития системы реабилитации. Реабилитация – «затратное дитя», поэтому и сегодня рассчитывать, что бюджетные ассигнования будут полностью покрывать ее запросы, не приходится. Вилка «как она есть» и «как надо» – очень трудно преодолима без достаточных бюджетных ассигнований. Ситуация дефицита государственного финансирования (бюджет, ОМС) на «затратную» реабилитационную койку может продлиться неизвестно долго. Необходим некий инвестиционный фонд, покрывающий расходы на реабилитацию. На совещании МЗ РФ в марте 2013 г. был озвучен тезис о целесообразности создания «государственно-частных партнерств в области оказания услуг по медицинской реабилитации». Наше предложение – всерьез продумать вопрос привлечения к управлению или создания при госучреждении управляющей компании [2]. Этот вариант предполагает использование новых управленческих технологий, позволяющих максимально эффективно реализовать имеющийся финансовый ресурс и дополнительно привлекать иные (негосударственные) источники финансирования. Одна из основных задач управляющей компании – создание инвестиционного фонда, прибыль от которого идет на развитие реабилитации учреждения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Буйлова Т. В.Разработка подходов к переходу государственных реабилитационных учреждений в автономные (на примере Нижегородского областного реабилитационного центра для инвалидов) // Менеджер здравоохранения. – 2012. – N 12. – С. 22-29. 2. Буйлова Т.В. К вопросу о создании модели системы реабилитации в Приволжском федеральном округе. // Менеджер здравоохранения.2013. – №1. – С.15-20 3. Иванова Г.Е. Медицинская реабилитация в России. Перспективы развития. // Вестник восстановительной медицины. – 2013,- №5. – С.3-8 4. Порядок организации медицинской реабилитации в РФ//Российская газета: Спецвыпуск № 6066 от 25 апреля 2013 г. 5. Прилипко Н.С., Бантьева М.Н. Нормативы потребности взрослого населения России в медицинской реабилитации в стационарных условиях// Вестник восстановительной медицины. – 2013, – №6. – С.6-11 6. Юнусов Ф.А., Гейгер Г., Микус Э. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. – М.: Изд-во общероссийского фонда «Социальное развитие России», 2004. – 308 с.

REFERENCES:

1.

2. 3. 4. 5. 6.

6

Buylova T.V. Development of approaches to the transition state rehabilitation agencies in the autonomous (on the example of the Nizhny Novgorod regional rehabilitation center for the disabled) // Health Manager. - 2012. - N 12. - P. 22-29. Buylova T.V. To the question of creating a model of rehabilitation in the Volga Federal District. // Health Manager.- 2013. - №1. - P. 15-20 Ivanova G.E. Medical rehabilitation in Russia. Prospects. // Herald of regenerative medicine. - 2013, - №5. - P.3-8 The procedure of medical rehabilitation in Russia // Rossiyskaya Gazeta: Special edition number 6066 of 25 April 2013 Prilipko N.S., Banteva M.N. Standards of the adult population of Russia in medical rehabilitation inpatient // Herald of regenerative medicine. 2013, - №6. - S.6-11 Yunusov F.A., Geiger G., Mikus E. Organization of medical and social rehabilitation abroad. - M .: Nationwide fund-raising "Social Development of Russia", 2004 - 308.

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 РЕЗЮМЕ В данной статье изложена концепция создания реабилитационного учреждения. Приведена разработанная методика оценки реабилитационной деятельности, которая включает в себя следующие критерии: соответствие «Порядку об организации медицинской реабилитации» материально-технической базы учреждения, штатов и инфраструктуры учреждения; соответствие помещений для реабилитации нормативам и требованиям безбарьерной среды; соответствие количества и качества выполненных реабилитационных услуг федеральным стандартам и локальным протоколам; достаточность имеющихся площадей и штатов учреждения для реализации реабилитационных программ; соблюдение показаний при направлении на каждый этап реабилитации; своевременность поступления на реабилитацию с одного этапа на другой, а также качество реабилитационной деятельности (и отдельной услуги), которое зависит от квалификационного потенциала основного персонала, осуществляющего реабилитацию. Для эффективного планирования и анализа деятельности реабилитационного учреждения вводится понятие реабилитационной услуги, которая является унифицированной единицей трудозатрат основного персонала, осуществляющего реабилитацию, и оценивается в условных единицах. В статье изложен разработанный алгоритм создания реабилитационного учреждения в любом субъекте Российской Федерации. Данный алгоритм включает в себя следующие этапы: анализ потребности в реабилитации в регионе (или в конкретной медицинской организации); определение основных потребителей реабилитационных услуг; анализ существующих условий для создания реабилитации (материально-технической базы, квалификационного потенциала специалистов учреждения); разработку стандартов (программ) реабилитации для каждой категории потребителей услуг; расчет необходимых штатов для реабилитации и их обоснование; расчет необходимых помещений для реабилитации и их обоснование; определение необходимого дополнительного реабилитационного оборудования; выбор оптимальной модели службы реабилитации в медицинской организации; расчет финансовых показателей по реабилитации. Приводятся практические примеры для каждого этапа создания реабилитационного учреждения. В статье обсуждаются вопросы возможных источников финансирования реабилитации в РФ. Ключевые слова: организация и планирование реабилитации, оценка деятельности учреждения, потребители реабилитационных услуг, программы и стандарты реабилитации, расчет штатов, площадей и стоимости реабилитации. Abstract Annotation: In this article the concept of rehabilitation institution creation is stated. The method of rehabilitation activities evaluation is proposed. For effective planning and analysis activities of rehabilitation institutions introduced the concept of rehabilitation services, which is a unified unit of work of the main personnel involved in the rehabilitation and measured in relative units. The algorithm of creation of rehabilitation centers in any subject of the Russian Federation is proposed. This algorithm consists of the following stages: analysis of needs of rehabilitation in the region (or in the specific health organization); determination of the main consumers rehabilitation services; analysis of the existing conditions for the creation of rehabilitation; development of standards of rehabilitation for each category of consumers; calculation of rehabilitation manning table; calculation of the necessary facilities for rehabilitation and their justification; determination of necessary additional rehabilitation equipment; selection of an optimal model of rehabilitation services in medical organizations; calculation of financial indicators for rehabilitation. Practical examples for each step of creating a rehabilitation facility are suggested. The question of rehabilitation financing possible sources in the Russian Federation is discussed. Keywords: design and organization of rehabilitation, assessing of rehabilitation activities, consumers of rehabilitation services; programs and standards of rehabilitation; calculation of states, space and cost of rehabilitation.

Контакты: Буйлова Т.В. E-mail: tvbuilova@list.ru

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации

7


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОЙ РЕГИСТРАЦИИ ДВИЖЕНИЙ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ УДК 616-07 Иванова Г.Е., Скворцов Д.В., Кауркин С.Н. ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова», Москва, Россия

METHOD FOR OBJECTIVE MOVEMENT DETECTEСTION IN THE SHOULDER JOINT Ivanova G.E., Skvortsov D.V., Kaurkin S.N. «Russian National Research Medical University n.a. N.I. Pirogov», Moscow, Russia

Введение Основным проявлением постинсультных неврологических расстройств, обуславливающих инвалидизацию больных, является нарушение двигательной функции. Важным фактором ограничения качества жизни пациентов является выраженное снижение функции верхней конечности. Это нарушение уменьшает трудовую деятельность, затрудняя процесс самообслуживания, и кардинально изменяет качество жизни больного. Двигательные нарушения проявляются гемиплегией или гемипарезом. Исследование подвижности и амплитуды движения верхней конечности в плечевом суставе является важным диагностическим критерием в восстановлении её функции. Плечевой или, правильнее, плечелопаточный сустав (articulatio-gleno-humeralis) – самый подвижный сустав тела, обладает обширной экскурсией движений – отведением, приведением, сгибанием, разгибанием, вращением (ротация) кнаружи и внутрь. Большая свобода движений обусловлена формой плечевого сустава и особенностями анатомического строения плечевого пояса. В связи с вышеизложенным, объективное исследование движений в плечевом суставе представляет определённые трудности. Изолированную амплитуду движений в каждом суставе и причины ограничения движений определяют исследованием пассивных движений руки с одновременной пальпацией области плечевого сустава. Измере-

8

ние по нейтральному 0-проходящему методу с помощью гониометра позволяет более точно определить градусы и амплитуду движений (Чирсков М.Я., 1954). Анатомическая позиция плеча – свободно свисающая вдоль туловища рука, принимается за начальное положение при измерении, а головка плечевой кости – 0° градусом трёх основных осей пространства. Поперечная ось, лежащая во фронтальной плоскости, показывает движения сгибания и разгибания, осуществляемые в сагиттальной плоскости. Переднезадняя ось, лежащая в сагиттальной плоскости, показывает движения отведения (движение верхней конечности по направлению от туловища) и приведения (движение верхней конечности по направлению к туловищу), которые реализуются во фронтальной плоскости. При оценке ротационных движений плеча рука отводится до 90° и сгибается в локтевом суставе так, чтобы ось предплечья была перпендикулярна фронтальной плоскости (Kapandzhi A.I., 2009). Плечо: отведение-приведение руки – 180°-0-40° (отведение сверх 90° совершается при присоединении наружной ротации и скольжения лопатки по грудной клетке). Разгибание-сгибание – 40°-0-170° (конечное сгибание совершается с присоединением вращательного движения руки и скольжения лопатки). Наружная-внутренняя ротация плеча при согнутом локте нар-рот./ вн.рот. – 60°-0-95°. С ростом технологий были разработаны цифровые угломеры. Измерения оказались более точные, быстрые,

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 не требующие дополнительных настроек (Brosseau L., Tousignant M.,1997). Сравнение цифрового и браншевого угломера на движениях в плечевом суставе, показало более точные результаты (приблизительно на 8 градусов во всех отведениях) с помощью цифрового гониометра (Kolber M.J., Vega F., 2011). Каждое измерение угломерами выполняется поочерёдно, только в одной плоскости и зависит от субъективного мнения исследователя. Данные методы просты и не требуют дополнительных приспособлений, однако не дают точную информацию о диапазоне и характере движения-нарастании или убывании, времени движения, стабильности-нестабильности сустава и мышечного включения. Для исследования всех нюансов и качественного контроля активного диапазона движения используют точные методы регистрации. Метод пространственной регистрации посредством видеоанализа (Wade D.T. 1992; Braido P., Zhang X. 2004) позволяет получить полную картину движения во всех плоскостях и провести точный контроль биомеханических параметров, что очень важно у пациентов после инсульта (Baets L, Jaspers E., 2013). Это позволяют оценить не только движение плеча, но и вращательные движения лопатки (Hardwick D.D., Lang C.E., 2011). Основа метода видеоанализа – регистрация исследуемого объекта с помощью многих видеокамер и специальных маркеров, находящихся на теле человека, с последующим построением модели скелета и вычислением углов движения в суставах. Преимуществом такого метода является независимость от мнения исследователя, наличие полной пространственной картины, малый вес маркеров и другого оборудования, носимого обследуемым и самое важное – точная пространственная картина исследуемых движений. Однако метод имеет и ряд недостатков, затрудняющих получение важной информации. Сюда относятся длительное время проведения процедуры, сложность обработки первичных параметров, время получения окончательных результатов и высокая стоимость всей аппаратуры. Для системы пространственной регистрации в 2005 году была принята единая система координат (Ge Wu., Frans C.T. van der Helmb, 2005). Были определены пространственные оси вращения и неподвижные части, а так же общая модель плечевого сустава для последующего расчёта кинематических параметров. В последнее время видеорегистрация стала стандартом в исследованиях. Однако этот метод не всегда доступен из-за стоимости оборудования. Существуют и другие технологии оптической регистрации, которые так же позволяют проводить пространственную регистрацию движений (Mitchelson D.L.,1998). Преимущества этого метода в высокой точности и частоте регистрации, и отсутствие необходимости калибровки. Гироскопический метод – метод, хорошо представляющий качественную сторону движения и не требующий внешнего регистрирующего прибора. С помощью современных электронных технологий удалось справиться с главными минусами гироскопических датчиков и увеличить точность регистрации кинематических параметров (Dejnabadi H., Jolles B.M., 2005), а так же добиться сниже-

ния паразитных шумов и нормализации магнитного поля (Roetenberg D., 2005). Компактность и малоинвазивность метода позволяет использовать его вместе с приборами электромиографии при различных лечебных задачах и тренировках с биологической обратной связью. Ещё одним плюсом этого метода, в рассматриваемом контексте – является отсутствие внешней измерительной системы координат. Она задана в самом датчике и сопряжена с программой регистрации и анализа движения. Исходя из приведённых данных, метод регистрации посредством инерционных датчиков имеет существенные преимущества. С технической позиции этот способ проще, требует значительно меньше времени, и более доступный с финансовой позиции. Кроме этого, метод не требует специального помещения, а оборудование, по сути – портативное. Проведённый анализ показал, что по совокупности применение для объективной регистрации гироскопических инерционных сенсоров представляется более оправданным. Поэтому в данной работе мы поставили задачу разработки методики объективной регистрации движений в плечевом суставе с помощью данной технологии. Цель работы Разработка методики объективной регистрации движений в плечевом суставе ориентированой на больных с нарушением мозгового кровообращения в остром периоде. Материалы и методы Исследование проводилось на 15 здоровых испытуемых (8 женщин, 7 мужчин, средний возраст – 23 года) не имевших в анамнезе травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Испытуемым в процессе предлагалось выполнять движения сгибания/разгибания, отведения/приведения, до 90 градусов, и наружнюю/внутреннюю ротацию верхними конечностями в плечевых суставах в сагитальной, фронтальной и вертикальной плоскостях соответственно. Ротация верхней конечности по отношению к продольной оси может происходить при любом положении плечевого сустава. Мы используем произвольную ротацию в суставе с тремя осями и тремя степенями свободы. Эту ротацию обычно отсчитывают от нейтрального положения, при котором рука свободно свисает вдоль туловища – положение нулевой ротации. Для измерения амплитуды ротационных движений сгибаем руку в локтевом суставе на 90°, чтобы предплечье лежало в сагиттальной плоскости. В противном случае ротационные движения верхней конечности будут сочетаться с пронацией или супинацией предплечья (Kapandzhi A.I., 2009). Кроме этого, больным с парезом верхней конечности обычно сложно выполнить отведение или сгибание в плечевом суставе, поэтому будет оправдано в этой категории исследовать ротацию в исходном положении верхней конечности. Мы планируем эту схему исследования использовать в последующих работах у больных после нарушения мозгового кровообращения. Она представляется нам оптимальной для пациентов с низкой мышечной силой в плече и невозможностью движения отведения плеча.

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

9


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Движения выполнялись по следующей схеме: 1). одновременно двумя руками и 2). каждой рукой по отдельности, в положении сидя (голова установлена по средней линии, с открытыми глазами). Каждое упражнение выполнялось два раза. Движение проводилось свободно, без дополнительных указаний. Для исследования применялся биомеханический сенсор «Trust-M» (компания «Неврокор», г. Москва), который позволяет регистрировать движения и повороты в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях. Описание методики Испытуемым, перед прохождением исследования, подробно объяснялись все подробности и последовательности исследования. Исследование проводилось без верхней одежды. На верхние конечности в районе верхней трети плеча в месте наибольшего приближения плечевой кости к коже плотно накладывались двусторонние ленты «Велкро», удерживающие гироскопические датчики. Датчики располагались с наружной стороны плеча, относительно оси ординат. Грудной датчик крепился с помощью крестообразной ленты, плотно прилегающей к телу. Располагался по средней линии тела над мечевидным отростком.

Исследование производится сидя на стуле без спинки, руки опущены вдоль тела свободно, ноги находятся на ширине плеч. Выполняется три последовательных блока движений в трёх плоскостях по два повторения – сначала двумя руками одновременно, затем каждой в отдельности. Во время всех движений обследуемый не отрывает стопы от пола. Обследуемому назывался порядок выполнения движений. Собственно движения выполнялись индивидуально (Рис. 1). Аналогично таковым производятся асимметричные движения сначала одной конечностью, потом другой. Регистрация и последующая первичная обработка данных выполнялась в собственном программном пакете «TrustMotion». На каждое движение в программе строилась индивидуальная гониограмма. На графике отмечались максимальная амплитуда «А» в градусах и её время достижения «Т%» в % от цикла движения. Значения амплитуд и соответствующих им частот копировались в таблицу. Статистическая обработка выполнена в Microsoft Excel методами стандартной вариационной статистики с расчётом среднего значения «М» и среднеквадратического отклонения «σ».

Рис. 1. Обследуемый с фиксированными сенсорами перед обследованием. Движение сгибания выполнялось на угол 90 градусов (по ощущениям обследуемого).

Рис. 2. Движение сгибания двух рук. Движение отведения двух рук.

Рис. 3. Движение отведения двух рук. Движение ротации выполнялось из вертикального положения плеча.

Рис. 4. Движение ротации (обе руки).

10

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Результаты и их обсуждение Результаты исследования сгибания-разгибания, отведения-приведения, до 90 градусов, и наружняя-внутренняя ротация верхними конечностями в плечевых суставах в сагитальной, фронтальной и вертикальной плоскостях представлены в таблицах ниже. Движения сгибания (таблица 1) близки по амплитуде (левая-правая) и фазе, обе тяготеют к 50% цикла. При этом амплитуда сопутствующих движений – отведения-приведения превышает основную, а ротационных примерно в два раза ниже основной амплитуды. Данная закономерность сохраняется и для асимметричных движений одной рукой. В этом случае амплитуда основного движения незначительно снижается (отличия статистически недостоверны р>0,05). Движения отведения (таблица 2) близки по амплитуде (левая-правая) и фазе, обе тяготеют к 50% цикла. При этом амплитуда сопутствующих движений – сгибания-разгибания примерно в 4 раза, а ротационных примерно в 2 раза ниже основной амплитуды. Аналогичная закономерность сохраняется и для асимметричных движений. Движения ротации (таблица 3) близки по фазе (леваяправая), обе тяготеют к 50% цикла. При этом амплитуда

сопутствующих движений – сгибания-разгибания примерно в 5 раз, а отведения-приведения примерно в 4 раза ниже основной амплитуды. Данная закономерность сохраняется и для асимметричных движений. Нами предложена методика объективной регистрации движений в плечевом суставе. Данная методика ориентирована для проведения исследований у больных, после перенесённого церебрального инсульта. В силу этого обстоятельства ротационные движения регистрируются в вертикальном (естественном) положении плеча. Полученные пилотные нормативные данные показывают, что в силу специфики данного сустава при движении сгибания на 90 градусов (по ощущению обследуемого), реальные движения находятся в гораздо меньших границах 64–67 градусов. Но, сопутствующие ему движения отведения-приведения превышают основные и достигают 71–75 градусов. При этом сопутствующие движения ротации находятся в пределах 35–39 градусов. Таким образом, движения сгибания, по сути, являются сложным пространственным движением. Асимметричные движения имеют меньшую амплитуду по основному направлению и большую по сопутствующим. Этот феномен был отмечен в работе (Булатова М.А.; 2013).

Таблица 1. Данные по движению – сгибание (обе руки, только правая, только левая). Лев-Сг

Параметр

A

Пр-Сг

T%

A

T%

Лев-Отв A

T%

Пр-Отв A

Лев-Рот

T%

A

Пр-Рот

T%

A

T%

Сгиб. обе

М

66,8

53,9

63,8

54

74,8

50,2

71,2

48,4

38,7

44,4

34,6

54

σ

14,3

14,5

11,9

8,8

23,8

8,2

19,9

4,4

18

14,3

23,5

18,2

Сгиб. Пр.

М

4,1

52,6

61,7

51,9

4,4

52,9

85,8

47,8

5,1

52,3

36,9

57,2

σ

2,5

13,5

12,9

11,4

2,1

13,8

19,8

7

1,6

16,7

21,9

20,2

Сгиб. Лев.

М

64,5

53,8

4,5

49,6

79,1

48,1

4,2

42,7

45,7

51,8

5,2

51,1

σ

14,8

13,8

2,3

12,5

17,3

7,3

2,3

12,2

20,7

13

2,8

19,3

Таблица 2. Данные по движению – отведения (обе руки, только правая, только левая). Лев-Сг

Параметр

A

Пр-Сг

T%

A

T%

Лев-Отв A

T%

Пр-Отв A

T%

Лев-Рот A

Пр-Рот

T%

A

T%

Отвед. обе

М

22

48

18

42,7

84,7

47,8

79,5

46,8

57,2

50,7

36,5

65,1

σ

7,8

20,2

6,7

17,1

11,3

4

8,4

2,9

19,8

14,4

13,3

15,5

Отвед. Пр.

М

6,7

50,7

16,8

48

2,4

51,2

81,8

49,5

7,7

45,9

37,2

59,1

σ

1,8

9,2

7,8

22,1

0,9

17,2

8,1

4,5

3,1

13

15,9

17,4

Отвед. Лев.

М

28,4

52,2

7,4

50,1

86,8

49,9

3,2

46,9

63,7

49,9

7,7

48,1

σ

9,4

18,8

2,3

6,5

9,5

5,1

1,4

14,2

23,1

12,6

4,1

12,7

Таблица 2. Данные по движению – отведения (обе руки, только правая, только левая). Параметр

Лев-Сг A

Пр-Сг

T%

A

T%

Лев-Отв A

T%

Пр-Отв A

T%

Лев-Рот A

Пр-Рот

T%

A

T%

Рот. обе

М

11,1

56

9,6

57,9

12,4

48,1

12,3

49,2

50,7

50,4

44,7

51,9

σ

6,1

20,7

6,5

19,1

5,8

20,1

6,5

19,8

17,5

9,1

13,1

13,5

Рот. Пр.

М

2,3

54,6

8,3

51,1

3,2

50,2

12,6

45,9

5,5

46,7

47,1

47

σ

1,2

20

4

18,4

2,5

10,8

7,6

20,3

4,2

9,1

12

6,6

Рот. Лев.

М

8,2

55,6

2,5

53

8,7

49,2

3,6

57,6

45,5

51,7

5,8

50,6

σ

3,7

22,8

1,1

19,1

4,5

23,2

2,1

15,3

14,7

7,6

4,4

12,4

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

11


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Движения отведения-приведения так же не являются изолированными, но в отличие от движения сгибанияразгибания максимальная амплитуда развивается по основному направлению движения. Следующим за ним следуют движения ротации и наименьшая амплитуда – сгибания. Аналогичная закономерность имеет место для ротационных движений. Для всех основных движений мы получили закономерность, когда максимум амплитуды наступает в половине фазы движения. Данная закономерность является базовой для здорового человека независимо от того, какое движение и каким сегментом производится. Данный феномен был так же отмечен при исследовании движений комплекса «Баланс» в группе здоровых лиц (Булатова М.А.; 2013). Предложенный метод регистрации движений в плечевом суставе может представлять интерес для врачей ЛФК, неврологов, ортопедов-травматологов и других специалистов. В отличие от более простых методов он позволяет получить объективную информацию о движении во времени и пространстве. При этом информация носит точный количественный и качественный характер. Полученные нами данные согласуются с работой (El-Zayat B.F. et all; 2011). Объём полученной информации позволяет комплексно и разносторонне оценить каждое движение, его пространственные характеристики. Пространственная регистрация более информативна, чем измерение с помощью однокомпонентных акселерометров (Uswatte G. et all; 2005). А минимальное количество датчиков с хорошей точностью на основе более высоких 1.

частотах делает процедуру исследования намного удобнее (Hyde R.A. et all; 2008). С точки зрения клинициста, может быть ценным то, что данный метод не требует массивного или объёмного оборудования. Весь комплект может поместиться в обычной сумке вместе с компьютером. Золотой стандарт для данного вида исследований – видеоанализ требует не только дорогостоящего оборудования и специально оснащённого помещения для данной методики (не менее 20 м2), но и занимает значительно больше времени для получения итогового результата. Так видео регистрация требует около 20 минут на собственно запись исследования и около часа на последующую обработку и анализ данных. Такой результат, может быть приемлем только для специальных научных исследований. В рутинной клинической практике такие трудозатраты не оправданы. Предложенный метод позволяет примерно за 8–12 минут получить полный отчёт по результатам исследования. Выводы 1. Методика исследования с помощью гироскопических датчиков характеризуется удобством, простотой и портативностью применяемого оборудования 2. Полученные нормативные параметры могут служить ориентиром при оценке показателей при использовании данной методики. 3. Любое движение в плечевом суставе, которое воспринимается как изолированное, имеет существенные амплитуды движений в сопутствующих плоскостях. 4. Произвольное циклическое движение в норме имеет максимум амплитуды в половине фазы движения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Булатова М.А. Особенности двигательной функции при парезе вследствие церебрального инсульта по результатам трехмерной видео кинематографии и функциональной электромиографии: Дис. канд. мед. наук. Москва, 2013, с. 148 2. Скворцов Д.В. – Клинический анализ движений: Анализ походки. Москва, НМФ «МБН», 1996 г. 344 с. 3. Чирсков М.Я., 1954 Задачи и методы экспериментального механических параметров протезов/Автореф.дисс. канд. –М.,1954. 4. Braido P., Zhang X. Quantitative analysis of finger motion coordination in hand manipulative and gestic acts // Human Motion Science, 2004; 22: 661678. 5. Brosseau L., Tousignant M., Budd J., Intratester and intertester reliability and criterion validity of the parallelogram and universal goniometers for active knee flexion in healthy subjects. 1997;2(3) P 150. 6. De Baets L., Jaspers E., Desloovere K. A systematic review of 3D scapular kinematics and muscle activity during elevation in stroke subjects and controls// Journal of Electromyography and Kinesiology, Pages 3-13, February 2013 7. Dejnabadi H., Jolles B.M., Aminian K. A new approach to accurate measurement of uniaxialjoint angles based on a combination of accelerometers and gyroscopes//IEEE Trans Biomed, 2005, P. 1478-1484 8. Dustin D. Hardwick, PT, PhD and Catherine E. Lang, Scapular and humeral movement patterns of people with stroke during range of motion exercises// Journal of neurologic physical therapy : JNPT, 2011 March, 18-25 9. El-Zayat B.F., Efe T., Heidrich A., Wolf U. Objective assessment of shoulder mobility with a new 3D gyroscope--a validation study, BMC Musculoskelet Disord, 2011 July 21, 168. 10. Hyde R.A., Ketteringham L.P., Neild S.A., Jones R.S., Estimation of upper-limb orientation based on accelerometer and gyroscope measurements., IEEE Trans Biomed Eng. 2008 Feb;55(2 Pt 1):746-54 11. Kapandzhi A.I. The Physiology of the Joints, Volume 1: Upper Limb, 6e 12. Kolber M.J., Vega F., Widmayer K. The reliability and minimal detectable change of shoulder mobility measurements using a digital inclinometer.// Physiotherapy Theory and Practice, 2011 Feb;27(2), Pages 176-184 13. Mitchelson D.L. Automated three dimensional movement analysis using the CODA-3 system.//Biomedizin. Tech.-1988-P. 179-182 14. Roetenberg D., Luinge H.J., Baten C.T. Compensation of magnetic disturbances improves inertial and magnetic sensing of human body segment orientation.// IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng, 2005 Sep;13(3):395-405. 15. Wade D.T. (1992). Stroke: rehabilitation and long-term care. Lancet Stroke Octet: 38-40 16. Wu G., van der Helm F.C., Veeger H.E., Makhsous M., Van Roy P., Anglin C., Nagels J., Karduna A.R., McQuade K., Wang X., Werner F.W., Buchholz B. Journal of Biomechanics 38 (2005) 981–992 17. Uswatte G., Foo W.L., Olmstead H., Lopez K., Holand A., Simms L.B. Ambulatory monitoring of arm movement using accelerometry: an objective measure of upper-extremity rehabilitation in persons with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Jul;86(7):1498-501.

REFERENCES:

1. Bulatov M.A. Features of motor function paresis due to cerebral stroke on the results of a three-dimensional video cinematography and functional electromyography: Avtoref. Dis. Candidate. Med. Sciences. Moscow, 2013, p. 148 2. Skvortsov D.V. - Clinical analysis of movements: Gait analysis. Moscow, NMF "MBN" 1996 344. 3. Chirskov M.J., 1954 Objectives and methods of experimental mechanical parameters of prosthetic / Avtoref. Dis. Candidate. Med. Sciences. TH., 1954. 4. Braido P., Zhang X. Quantitative analysis of finger motion coordination in hand manipulative and gestic acts // Human Motion Science, 2004; 22: 661-678. 5. Brosseau L., Tousignant M., Budd J., Intratester and intertester reliability and criterion validity of the parallelogram and universal goniometers for active knee flexion in healthy subjects. 1997;2(3) P 150. 6. De Baets L., Jaspers E., Desloovere K. A systematic review of 3D scapular kinematics and muscle activity during elevation in stroke subjects and controls// Journal of Electromyography and Kinesiology, Pages 3-13, February 2013 7. Dejnabadi H., Jolles B.M., Aminian K. A new approach to accurate measurement of uniaxialjoint angles based on a combination of accelerometers and gyroscopes//IEEE Trans Biomed, 2005, P. 1478-1484

12

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 8. Dustin D. Hardwick, PT, PhD and Catherine E. Lang, Scapular and humeral movement patterns of people with stroke during range of motion exercises// Journal of neurologic physical therapy : JNPT, 2011 March, 18-25 9. El-Zayat B.F., Efe T., Heidrich A., Wolf U. Objective assessment of shoulder mobility with a new 3D gyroscope--a validation study, BMC Musculoskelet Disord, 2011 July 21, 168. 10. Hyde R.A., Ketteringham L.P., Neild S.A., Jones R.S., Estimation of upper-limb orientation based on accelerometer and gyroscope measurements., IEEE Trans Biomed Eng. 2008 Feb;55(2 Pt 1):746-54 11. Kapandzhi A.I. The Physiology of the Joints, Volume 1: Upper Limb, 6e 12. Kolber M.J., Vega F., Widmayer K. The reliability and minimal detectable change of shoulder mobility measurements using a digital inclinometer.// Physiotherapy Theory and Practice, 2011 Feb;27(2), Pages 176-184 13. Mitchelson D.L. Automated three dimensional movement analysis using the CODA-3 system.//Biomedizin. Tech.-1988-P. 179-182 14. Roetenberg D., Luinge H.J., Baten C.T. Compensation of magnetic disturbances improves inertial and magnetic sensing of human body segment orientation.// IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng, 2005 Sep;13(3):395-405. 15. Wade D.T. (1992). Stroke: rehabilitation and long-term care. Lancet Stroke Octet: 38-40 16. Wu G., van der Helm F.C., Veeger H.E., Makhsous M., Van Roy P., Anglin C., Nagels J., Karduna A.R., McQuade K., Wang X., Werner F.W., Buchholz B. Journal of Biomechanics 38 (2005) 981–992 17. Uswatte G., Foo W.L., Olmstead H., Lopez K., Holand A., Simms L.B. Ambulatory monitoring of arm movement using accelerometry: an objective measure of upper-extremity rehabilitation in persons with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Jul;86(7):1498-501.

РЕЗЮМЕ Введение: Основным проявлением постинсультных неврологических расстройств, обуславливающих инвалидизацию больных, является выраженное снижение функции верхней конечности. Это нарушение уменьшает трудовую деятельность, затрудняя процесс самообслуживания, и кардинально изменяет качество жизни больного. В связи с этим, объективное исследование движений в плечевом суставе представляет особую ценность. Гироскопический метод – хорошо представляет качественную сторону движения, не требует внешнего регистрирующего прибора, имеет высокую точность регистрации кинематических параметров. Компактность и малоинвазивность метода позволяет использовать его вместе с приборами электромиографии при различных лечебных задачах и тренировках с биологической обратной связью. Целью работы является разработка методики объективной регистрации движений в плечевом суставе ориентированная на больных с нарушением мозгового кровообращения в остром периоде. Материалы и методы: Исследование проводилось на 15 здоровых испытуемых, не имевших в анамнезе травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Испытуемым в процессе предлагалось выполнять движения сгибания/разгибания, отведения/приведения, до 90 градусов, и наружную/внутреннюю ротацию верхними конечностями в плечевых суставах в сагиттальной, фронтальной и вертикальной плоскостях соответственно. Движения выполнялись одновременно двумя руками и каждой рукой по отдельности в положении сидя. Каждое упражнение выполнялось два раза. Движение проводилось свободно, без дополнительных указаний. Результаты исследования: Для всех основных движений мы получили закономерность, когда максимум амплитуды наступает в половине фазы движения. Любое движение в плечевом суставе, которое воспринимается как изолированное, имеет существенные амплитуды движений в сопутствующих плоскостях. Объём полученной информации позволяет комплексно и разносторонне оценить каждое движение, его пространственные характеристики. Предложенный метод регистрации движений в плечевом суставе может представлять интерес для врачей ЛФК, неврологов, ортопедов-травматологов и других специалистов. Ключевые слова: гироскопический метод, плечевой сустав, функция, биомеханика, движение сустава, фаза, амплитуда, инсульт, острый период, инвалидность, инерционный датчик, регистрация параметров, система координат. Abstract Introduction: The main manifestation of post-stroke neurological disorders that lead to disability of patients, is a marked reduction of upper extremity function. This disturbance reduces work, complicating self-service process, and cardinally changes quality of life of the patient. In this regard, objective research of movements in a humeral joint is of special value. The gyroscopic method – well represents the qualitative party of movement, doesn’t demand an external recorder, has high precision of registration of kinematic parameters. Compactness and low-invasiveness of a method allows to use it together with electromyography devices at various medical tasks and trainings with biological feedback. The purpose of work is development of a technique of objective registration of movements in a humeral joint focused on patients with disturbance of a cerebral circulation in the acute period. Materials and methods: Research was conducted on 15 healthy examinees who didn’t have in the anamnesis of injuries and diseases of a locomotorium. Examinees in process were offered to carry out movements of a flexion/extension, abduction/reduction, to 90 degrees, and external/internal rotation by the top extremities in humeral joints in the sagittal, frontal and vertical planes respectively. Movements were carried out at the same time by two arms and each arm separately in situation sitting. Each exercise was carried out two times. Movement was carried out freely, without additional indicating’s. Results of research: For all main movements we received pattern when the maximum of amplitude comes in half of a movement phase. Any movement in a humeral joint which is perceived as isolated has essential amplitudes of movements in the accompanying planes. The volume of information received provides a comprehensive and multi-evaluate each movement, its spatial characteristics. Proposed method of recording the movements of the shoulder joint may be of interest to physicians LFK, neurologists, orthopedists and trauma surgeons and other specialists. Keywords: gyroscopic method, shoulder joint, function, biomechanics, movement of the joint, phase, amplitude. Stroke, acute period, disability, inertial sensor, registration of parameters, system of coordinates. Контакты: Скворцов Д.В. E-mail: dskvorts63@mail.ru

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

13


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

3D ТЕСТИРОВАНИЕ МЫШЦ-СТАБИЛИЗАТОРОВ ПОЗВОНОЧНИКА УДК 616-07 Цыкунов М.Б. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Минздрава РФ, г.Москва, Россия

3D TESTING OF SPINE MUSCLES-STABILIZERS Tsykunov M.B. «Central Scientific-Research Institute of Traumatology and orthopedics n.a. N.N. Priorova», Moscow, Russia

Введение В обеспечении стабильности позвоночника принимают участие как пассивные (кости, связки, диски), так и активные мышечные структуры расположенные как непосредственно около позвоночника, так и на определенном расстоянии от него [4]. На протяжении многих лет проблема объективной оценки функциональных возможностей его мышц-стабилизаторов привлекает внимание исследователей [1–3, 5]. Так, традиционно в комплекс методов оценки функционального статуса физкультурника и спортсмена входит измерение становой силы с использованием станового динамометра. В этом случае получаются данные, которые более или менее точно характеризуют статическую силу мышц разгибателей спины. Нужно сказать, что одновременно при таком измерении оцениваются и мышцы разгибатели бедра (прежде всего ягодичные). Для преодоления этого методического недостатка предложено множество способов, но чаще всего прибегают к пассивной фиксации таза с помощью пилотов или фиксирующих бандажей (ремней). Следует отметить, что измеряется лишь статическая сила и только одной мышечной группы. Для оценки силы мышц сгибателей, ротаторов и выполняющих боковой наклон туловища в последние годы стали применять специальные динамометры, они же обычно могут использоваться и в качестве тренажеров. Наиболее известным и удобным для подобных целей тренажером является Тергумед 3D, который обеспечивает как измерение, так и тренировку мышц-стабилизаторов позвоночника в различных плоскостях. Однако, как измерение, так и тренировка на нем выполняется лишь в статическом режиме. Вместе с тем, мышцы-стабилизаторы позвоночника как правило функционируют в динамическом режиме и экстраполировать данные статической силы не вполне правомерно. Для тестирования силы мышц в динамическом режиме еще в 60-е годы был предложен изокинетический динамометр. В настоящее время для этих целей набольшее распространение получили аппараты BIODEX (США), которые имеют специальную приставку для измерения и тренировки мышц сгибателей и разгибателей позвоночника. Наш 20-летний опыт работы с этим аппаратом показал, что наиболее информатив-

14

ным показателем является максимальный вращающий момент, прочие характеристики изоникетической кривой (график зависимости вращающего момента от угла) весьма вариабельны и не имеют существенного клинического значения. Следует обращать внимание на форму этой кривой. Обычно при возникновении анатомического препятствия или боли в момент выполнения движения происходит более или менее выраженное снижение мышечного усилия, что выражается или в волнистости ее (легкая степень), или М-образной форме (выраженные изменения), например, когда резко падает усилие из-за боли и затем восстанавливается. Несколько лет назад бельгийские исследователи предложили оригинальный аппарат BioniX Sim 3D Pro, который позволяет производить тестирование как статической, так и динамической силы в трех плоскостях в положении стоя или сидя. Методика изометрического тестирования (статическая сила) аналогична той, что используется в немецком аппарате Тергумед 3D. Итак, система BioniX Sim3 3D Pro предусматривает оценку движения вокруг трех осей: • вращение; • наклоны вперед/назад; • наклоны вправо/влево. Следует особо подчеркнуть, что эта система позволяет регистрировать усилие по всем осям движения одновременно, т.е. при сгибании или разгибании (наклон вперед\назад) фиксируются усилия вращение и наклон вправо\влево. Именно это обеспечивает получение уникальной и ранее недоступной для исследователей стабилизаторов позвоночника информации. Материалы и методы Мы имеем полугодовой опыт подобного тестирования. Произведено 48 тестов у лиц в возрасте от 23 до 62 лет. Все мужчины, кроме одной женщины. В анамнезе испытуемых были различной интенсивности и продолжительности боли внизу спины. Однако жалоб на боли в момент исследования никто не предъявлял. Данные рентгенологического обследования показали отсутствие деструктивных изменений в структурах позвоночника. В 2 случаях имелись имплантаты в поясничной области после оперативных вмешательств по поводу грыж диска.

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Методика исследования была следующая. С помощью лазерного луча аппарат тестировал положение оси, вокруг которой затем выполнялось сгибание и разгибание. Испытуемый вставал на подвижную платформу аппарата, и она смещалась до момента соприкосновения поясницы с тазовым фиксатором, его плечи и надплечья фиксировали пилотами (положение подбирали индивидуально и заносили в протокол исследования), скрещенными руками он захватывал ручки аппарата, в последующем пилотами фиксировали область бугристостей большеберцовых костей (ниже коленных суставов) и в последнюю очередь фиксировали пилотами крылья таза на уровне передне-верхних остей. После размещения и фиксации испытуемого последовательно измеряли амплитуду активных движений вокруг трех осей (активное сгибание\разгибание, наклоны вправо\влево и ротация) и регистрировали ее пределы. Затем приступали к изометрическому тесту – просили трехкратно максимально сильно выполнить попытку сгибания и разгибания, после паузы отдыха, аналогично измеряли силу боковых наклонов и в конце ротации. В последующем выполняли изокинетическое тестирование при движениях вокруг трех осей в пределах ранее заданной амплитуды. Тест производился в двух вариантах, а именно при угловой скорости 45 и 15 град. в сек. По результатам тестирования создавался отчет, который включал как графические данные, так и результаты математического анализа и сравнения показателей агониста и антагониста. Отдельно в отчете приводились усредненные графические данные о движении в каждом направлении и усредненные усилия вокруг других осей. Результаты и их обсуждение В качестве примера приводим следующее наблюдение. Анатолий К., 25 лет, рост 192 см, масса 79 кг, жалоб на боли в спине не предъявлял. Проведен изометрический тест (рис. 1–3). При выполнении теста отмечено, что средний вращающий момент мышц спины и живота примерно равны и составляют 182,8 и 180,2 N*m. Компенсаторная ротация при сгибании равна 25,1 N*m, а боковой наклон туловища 19,1 N*m. При разгибании же компенсаторная ротация равна 14,2 N*m, а боковой наклон 20,5 N*m. При выполнении теста отмечено, что средний вращающий момент мышц выполняющих боковые наклоны отличаются и составляют 181,6 и 209,8 N*m. Компенсаторная ротация при наклоне влево равна 11,6 N*m, а вправо 16,3 N*m. Компенсаторная попытка наклона вперед/назад более существенна и при наклоне влево составляет 47,9 N*m, а вправо 62,6 N*m. Вместе с тем по результатам изометрического теста сложно судить это попытка сгибания или разгибания туловища. Получить эту информацию позволяет изокинетический тест, о чем будет сказано далее. При выполнении теста отмечено, что средний вращающий момент при ротации туловища вправо составляет 47,5 и влево 71,0 N*m, что указывает на выраженную асимметрию. Компенсаторный наклон туловища вперед/назад в данном случае весьма значителен и при повороте влево равен 32,4 N*m, а вправо 95,8 N*m. Это много и само по себе, и весьма существенно различие при поворотах в обе стороны. Схожая картина и в отно-

шении компенсаторных боковых наклонов туловища при выполнении его ротации. Так, при повороте влево величина вращающего момента вокруг оси боковых наклонов составляет 60,3 N*m, а при повороте вправо доходит до 169,0 N*m, что указывает на выращенную асимметрию. Таким образом, по итогу изометрического теста можно заключить, что у испытуемого имеется скрытая, но весьма существенная асимметрия в работе мышц-стабилизаторов позвоночника. Это указывает на субклинический мышечный дисбаланс. Следует заметить, что через несколько дней после тестирования он обратился к нам с жалобами на чувство дискомфорта в области поясницы после продолжительной статической нагрузки, хотя до этого их никогда не было. Далее приводим результаты экзокинетического тестирования того же испытуемого (рис. 4–9). При выполнении теста отмечено, что средний максимальный вращающий момент мышц выполняющих наклон туловища вперед/назад составляют 118,4 и 130,2 N*m, что указывает на небольшие отличия между сгибателями и разгибателями позвоночника. Величина компенсаторных усилий при выполнении этого движения незначительна и находится в пределах от 8,2 N*m до 14,4 N*m (боковой наклон при сгибании) и от 11,6 N*m до 17,8 N*m (ротация туловища). Более наглядно это видно на рис. 5, где сплошные линии графиков у основного среднего вращающего момента, а пунктирные у компенсаторных движений. Видно, что пунктирные линии незначительно отклоняются от минимальных значений. При выполнении теста отмечено, что средний максимальный вращающий момент мышц выполняющих наклон туловища вправо/влево составляют 130,3 и 127,3 N*m, т.е. фактически равные значения. Величина компенсаторных усилий при выполнении этого движения также незначительна и находится в пределах от 12,7 N*m до 24,8 N*m (наклон вперед/ назад) и от 14,9 N*m до 12,3 N*m (ротация туловища). Более наглядно это видно на рис. 7, где сплошные линии графиков у основного среднего вращающего момента, а пунктирные у компенсаторных движений. Видно, что пунктирные линии незначительно отклоняются от минимальных значений. При выполнении теста отмечено, что средний максимальный вращающий момент мышц выполняющих наклон туловища вправо/влево составляют 56,8 и 55,9 N*m, т.е. фактически равные значения. Вместе с тем нужно обратить внимание на саму форму кривых вращающих моментов при поворотах в обе стороны. Они имеют волнообразный характер, что, как уже говорилось, указывает на скрытый или субклинический мышечный дисбаланс. Величина компенсаторных усилий при выполнении этого движения также, кажется, на первый взгляд незначительна и находится в пределах от 30,2 N*m до 23,4 N*m (наклон вперед/назад). Они существенны и находятся в пределах от 34,4 N*m до 87,8 N*m (боковые наклоны туловища). Вместе с тем следует обратить внимание на то, что направление этих компенсаторных движений при повороте влево даже меняет вектор, а при повороте

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

15


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

Рис. 1. Изометрическое тестирование наклон вперед/назад (сгибание/разгибание).

вправо существенно увеличивается. Более наглядно это видно на рис. 7, где сплошные линии графиков у основного среднего вращающего момента, а пунктирные у компенсаторных движений. Видно, что пунктирные линии значительно отклоняются от нулевых значений и фактически приближаются по величине и форме к графику вращающего момента основного ротационного движения, но имеют иной вектор. Заключение Оценка функциональных возможностей мышцстабилизаторов позвоночника может быть выполнена с использованием современной технологии 3D тестирования на ряде аппаратов. Это может быть Тергумед 3D или BioniX Sim3 3D Pro. Тергумед 3D дает возможность производить тестирование в изометрическом режиме. BioniX Sim3 3D Pro позволяет выполнять тестирование, как в изометрическом, так и изокинетическом режиме. По результатам изометрического и изокинетического тестирования мышц-стабилизаторов можно выявлять не только грубую патологию и недостаточность отдельных мышц, но и определять субклинические нарушения

Рис. 2. Изометрическое тестирование – боковой наклон вправо/влево.

Рис. 3. Изометрическое тестирование – ротация туловища вправо/влево.

мышечного баланса, что является основой для составления индивидуальных программ реабилитации при патологии позвоночника.

Рис. 4. Изокинетический тест – наклон туловища вперед/назад (сгибание/разгибание)

16

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

Рис. 5. Графики вращающих моментов основного и компенсаторного движения при наклоне туловища вперед/назад

Рис.6. Изокинетический тест – боковой наклон туловища

Рис.7. Графики вращающих моментов основного и компенсаторного движения при наклоне туловища вправо/влево.

Рис.8. Изокинетический тест – ротация туловища.

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

17


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

Рис.9. Графики вращающих моментов основного и компенсаторного движения при ротации туловища

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Миронов С.П., Бурмакова Г.М., Цыкунов М.Б. Пояснично-крестцовый болевой синдром у спортсменов и артистов балета. – М., Типография «Новости», 2006. – 292 с. 2. Цыкунов М.Б. Клинические методы диагностики нарушений мышечной системы. – Лечебная физкультура и спортивная медицина, М., 2011 № 9 и 10. – С. 59-64 3. Цыкунов М.Б. и соавт. Диагностика и консервативная коррекция статических деформаций. – М., РАСМИРБИ, 2004.- 176 с. 4. Bogduk N., Twomey L.T. Clinical anatomy of lumbar spine. – Melburne, 1991. 5. Mironov S.P., Tsykunov M.B., Burmakova G.M., Andreev S.V. Treatment of back pain in children 8th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain Advances in Multidisciplinary Research for better Spinal/Pelvic Care, Dubai, United Arab Emirates, str. 744, S. 558-559 1. 2. 3. 4. 5.

REFERENCES:

Mironov S.P., Burmakova G.M., Tsykunov M.B. Lumbosacral pain syndrome of athletes and ballet dancers. - M., Typography "News", 2006 - 292 p. Tsykunov M.B. Clinical methods of diagnosis of the musculoskeletal system. - Physical therapy and sports medicine, M. 2011 number 9 and 10 - P. 59-64 Tsykunov M.B. et al. Diagnosis and conservative correction of static deformations. - M., RASMIRBI, 2004.- 176 p. Bogduk N., Twomey L.T. Clinical anatomy of lumbar spine. – Melburne, 1991. Mironov S.P., Tsykunov M.B., Burmakova G.M., Andreev S.V. Treatment of back pain in children 8th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain Advances in Multidisciplinary Research for better Spinal/Pelvic Care, Dubai, United Arab Emirates, str. 744, S. 558-559

РЕЗЮМЕ Стабильность позвоночника обеспечивают как пассивные (кости, связки, диски), так и активные мышечные структуры. На протяжении многих лет проблема объективной оценки функциональных возможностей мышцстабилизаторов его привлекает пристальное внимание. Так, традиционной в комплекс методов оценки функционального статуса физкультурника и спортсмена входит измерение становой силы с использованием станового динамометра. В этом случае получаются данные, которые более или менее точно характеризуют статическую силу мышц разгибателей спины. Следует отметить, что, как правило, измеряется лишь статическая сила и только одной мышечной группы. В последние годы для оценки силы сгибателей, ротаторов и мышц, выполняющих боковой наклон туловища стали применять специальные динамометры, они же использоваться и в качестве тренажеров. Наиболее известным тренажером указанного типа является Тергумед 3D, который позволяет выполнять измерение статической силы и тренировку мышц-стабилизаторов позвоночника в различных плоскостях. Нужно отметить, что мышцы-стабилизаторы позвоночника, как правило, функционируют в динамическом режиме и экстраполировать на него полученные данные статической силы не вполне правомерно и можно лишь со значительной поправкой. Для тестирования силы мышц в динамическом режиме еще в 60-е годы был предложен изокинетический динамометр. В настоящее время для этих целей набольшее распространение получила система BIODEX (США), которая имеют специальную приставку для измерения и тренировки мышц сгибателей и разгибателей позвоночника. Наш 20-летний опыт работы с этим аппаратом показал, что наиболее информативным показателем является максимальный вращающий момент (peak torque ) , прочие характеристики весьма вариабельны и не имеют существенного клинического значения. Обычно при возникновении анатомического препятствия или боли в момент выполнения движения происходит более или менее выраженное снижение мышечного усилия, что выражается или в волнистости графика изменения вращающего момента (легкая степень), или М-образной его форме (выраженные изменения), например, когда резко падает усилие из-за боли и затем восстанавливается. Несколько лет назад бельгийские исследователи предложили оригинальный аппарат BioniX sim 3D Pro, который позволяет производить тестирование как статической, так и динамической силы в трех плоскостях в положении стоя или сидя. Методика изометрического тестирования (статическая сила) аналогична той, что используется в немецком аппарате Тергумед 3D. Однако система BioniX Sim3 Pro предусматривает еще и возможность изонинетического тестирования, т.е. оценки движения вокруг трех осей: вращение; наклоны вперед/назад; наклоны вправо/влево. Следует особо подчеркнуть, что эта система позволяет регистрировать усилие по всем осям движения одновременно, т.е. при сгибании или разгибании (наклон вперед\назад) фиксируются усилия вращение и наклон вправо\влево. Такая возможность есть как при изометрическом, так и при изокинетическом тестировании.

18

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Именно это обеспечивает получение уникальной и ранее недоступной для исследователей стабилизаторов позвоночника информации. В статье представлены данные тестирования мышц-стабилизаторов позвоночника с помощью изокинетического динамометра. Показано, что по его результатам можно выявлять мышечный дисбаланс даже на субклиническом уровне и составлять индивидуальные программы реабилитации. Ключевые слова: позвоночник, диагностика, компенсация функции, реабилитация, тренажеры, динамометрия, нагрузочные тесты, сила мышц, изометрический тест, изокинетический тест, мышцы-стабилизаторы, боли в спине, боли внизу спины, мышцы-агонисты, мышцы-антагонисты, люмбаго (прострел). Abstract The stability of the spine provide both passive (bones, ligaments, discs), and active muscle structure. For many years, the problem of an objective assessment of the functionality of muscle stabilizers it attracts attention. Thus, traditional methods in complex evaluation of the functional status of the athlete and the athlete enters the measurement of postural strength using a dynamometer mainstay. In this case, the data are obtained, which are more or less accurately characterize the static force of the extensor muscles of the back. It should be noted that usually measure only the static force and only one muscle group. In recent years, to assess the strength of the flexors, rotators and muscles performing lateral inclination of the trunk began to apply special dynamometers, they are also used as a simulator. The most famous of this type is a simulator Tergumed 3D, which allows measurement of the static strength and muscle training stabilizers of the spine in different planes. It should be noted that muscle stabilizers of the spine usually operate in dynamic mode and extrapolate the data on it is not a static force is legitimate and can only with a significant correction. For testing muscle strength in the dynamic mode in the 60-ies was proposed isokinetic dynamometer. Currently, for these purposes as principle sources-spread system BIODEX (USA), which have a special attachment for measurement and training flexor and extensor muscles of the spine. Our 20 years of experience with the product showed that the most informative indicator is the maximum torque (peak torque), other characteristics of highly variable and do not have significant clinical value. Typically, when an anatomic obstruction, or pain at the time the movement takes place more or less marked reduction in muscle force resulting in undulation or schedule changes torque (mild) or its M-shaped form (marked changes), for example falls sharply when force because of the pain, and then restored. Several years ago, Belgian researchers have proposed the original machine BioniX sim3D Pro, which allows testing of both static and dynamic forces in three planes while standing or sitting. Methodology isometric testing (static power) is similar to that used in the German machine Tergumed 3D. However, the system BioniX Sim3 Pro provides also an opportunity izonineticheskogo testing, ie The motion estimation around three axes: rotation; lean forward / backward; the slopes of the right / left. It should be emphasized that this system allows you to register an effort on all axes of motion simultaneously, ie when bending or straightening (tilt forward \ back) fixed efforts tilting and rotating to the right \ left. Such a possibility is an isometric, and in isokinetic testing. That this provides a unique and previously inaccessible to researchers stabilizers spine information. The paper presents test data stabilizer muscles of the spine by the isokinetic dynamometer. It is shown that its results can identify muscle imbalances even subclinical and create individual rehabilitation program. Keywords: spine, diagnosis, compensation function, rehabilitation, trainers, dynamometer, load tests, muscle strength, isometric test, isokinetic test, muscle-stabilizers, backache, lower back pain, muscle-agonists, antagonist muscles, lumbago. Контакты: Цыкунов Михаил Борисович. Е-mail: rehcito@mail.ru.

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

19


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ, ПСИХОДИАГНОСТИКА И ПСИХОТЕРАПИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ СРЕДСТВАМИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО БИОУПРАВЛЕНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ УДК 616 Косов И.С. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Минздрава РФ, г. Москва, Россия

PSYCHOPHYSIOLOGICAL CORRECTION OF MOTOR DISFUNCTIONS BY MEANS OF FUNCTIONAL BIOCONTROL IN TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS Kosov I.S. «Central Scientific-Research Institute of Traumatology and orthopedics n.a. N.N. Priorova», Moscow, Russia

Введение В современных представлениях о патогенезе двигательных нарушений при повреждениях и заболеваниях опорнодвигательного аппарата основное место отводится снижению уровня афферентации и расстройству биологических обратных связей, что способствует разрыву функциональных цепей биоуправления. Попытки алгоритмизации отношений функциональных элементов нервно-мышечной системы нашли отражение в ряде работ: теории сенсорных коррекций (Бернштейн Н.А.; 1947), теории функциональных систем (Анохин П.К.; 1954), теории управления, базирующейся

на кибернетическом подходе (Houk J.C.; 1980) и др. Для обеспечения координации мышечной деятельности необходимо взаимодействие ряда функциональных элементов нейромышечной системы. Эта система организована как замкнутый контур (Рис. 1а). Повреждение рецепторного звена способствует разрыву контура и разрушению обратных афферентных связей, необходимых для саморегуляции системы, что в свою очередь приводит к различным двигательным нарушениям (Рис. 1б). Пациент «забывает» как нужно выполнять движение, не способен выполнять активные движения с заданной амплитудой, в нужном темпе и т.п. Т.е. утрачиваются привычные,

Рис. 1а. Схема взаимодействий элементов саморегулирующейся системы двигательного аппарата.

Рис. 1б. Схема взаимодействий элементов саморегулирующейся системы при развитии дефицита афферентации.

20

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 подчас элементарные двигательные навыки, а это существенно затрудняет процесс реабилитации, увеличивает сроки восстановления двигательной функции. Следует отметить, что для реализации двигательного навыка требуется четкая организация движений, которая условно разделяется на три уровня управления. К уровню «А», относятся простые составляющие движений: это тонус, сила, координация деятельности мышц-антагонистов. Все они входят в компетенцию сегментарного аппарата спинного мозга. Уровень «В», обеспечивает согласованность в работе мышц на подсознательном уровне, что необходимо для регуляции ходьбы и т.п. Осознанные управляемые движения контролируются на другом уровне. Его обозначают как уровень «С». Этот уровень обеспечивает целенаправленные перемещения в пространстве и воздействие на элементы внешнего мира. Необходимо обратить внимание на то, что при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата нарушается регуляция движений на уровнях «А» и «В». Отмечается значительное снижение функциональных возможностей мышц, а именно – понижение возбудимости, лабильности и, как следствие, – выраженное ухудшение интегральных показателей их функции – силы, работоспособности и выносливости. Нарушается координация мышечной деятельности, пациенты утрачивают большинство двигательных навыков. В последние годы наряду с общепринятыми методами лечения для коррекции нарушенных двигательных функций используют приемы биоуправления с обратными связями. Первые сообщения о возможности обучения произвольному контролю мышечной деятельности с помощью электромиографа появились около 60 лет назад. Но лишь в последнее десятилетие появились промышленные образцы терапевтических приборов. Применение этих приборов позволяет создать искусственный канал афферентации. Внешняя обратная связь занимает место рецептора, включаясь параллельно ему, в результате замыкается разорванный контур регуляции мышечной деятельности (Рис. 1в). Процессы восприятия афферентной информации складываются в цепь явлений объективного и субъективного порядка. При действии внешних и внутренних стимулов происходит возбуждение афферентных сенсорных нервных волокон, активность которых интегрируется в сенсор-

ных зонах головного мозга и формируется сенсорное впечатление – ощущение, на основе которого формируется двигательная задача и генерируются эфферентные сигналы. В основе субъективных феноменов – ощущений – лежат объективные гистохимические процессы, протекающие в нервной системе (Рис. 2). Воздействие стимула на рецепторы приводит к определенному восприятию, что потенцирует реакцию в виде поведения. На рисунке 3 приведено схематичное изображение путей афферентного потока информации, переключений в них и их функций. В центральной нервной системе различаются два уровня переработки сигналов от рецепторов: уровень афферентных систем и уровень интегративных и эфферентных систем. Опосредованное сенсорными стимулами адаптивное поведение состоит из восприятий и реакций с когнитивным (включающим сознательное опознание), аффективным (включающим чувства), мотивационным (включающим драйвы), двигательным и вегетативным компонентами. Характер восприятия зависит от ассоциативных связей в определенной области коры головного мозга, накопленных в процессе формирования функциональных зон и несущих в себе свойства, которые можно охарактеризовать как опыт. Экспериментальные сравнительно-анатомические исследования, изучение особенностей поведения, а также физиологические работы с использованием метода раздражения или метода выключения отдельных участков мозга позволили констатировать наличие отчетливой иерархической организации всех действующих систем головного мозга (зрительная, слуховая, общечувствительная, двигательная). В основе каждой из них лежат первичные (проекционные) зоны, куда приходят афферентные и откуда отправляются эфферентные импульсы, при этом воспринимаемая информация подготавливается к дальнейшей обработке во вторичных зонах коры. Надстроенные над первичными зонами вторичные зоны относятся к области субъективной сенсорной физиологии и способны к анализу и синтезу поступающей информации, кодированию, интеграции сенсорной информации, хранению материала чувственного опыта, а также к подготовке сложных двигательных программ. Наконец, над этими зонами надстраиваются третичные зоны коры – зоны перекрытия, играющие особенно важную роль в функциональной организации мозга и обеспечивающие совместную

Рис. 1в. Схема взаимодействий элементов саморегулирующейся системы при создании внешнего канала афферентации с помощью БОС.

Рис. 2. Соотношение объективных и субъективных феноменов в структуре процесса принятия решения.

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации

21


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

Рис. 3. Схема путей афферентного потока информации.

работу отдельных анализаторов. Они ответственны за формирование планов и программ поведения, регуляцию и контроль человеческой деятельности. Синтез решения и начальный этап реализации движения выражается в селективном возбуждении двигательных нейронов первичной – проекционной зоны коры и генерации эфферентных импульсов, распространяющихся на соответствующие мотонейроны сегментов спинного мозга. На сегментарном уровне в системе биоуправления главенствуют рефлекторные связи, одно из основных предназначений которых – поддержание стабильности в суставах, как в покое, так и при движении. Взаимоотношения элементов рефлекторных дуг реализуются посредством генерации, восприятия и обработки биоэлектрических сигналов. В то же время крайне важное значение имеют биохимические – гуморальные связи мотонейронов и мышечных волокон посредством аксонного орто- и ретроградного транспорта веществ. Среди них присутствуют синтезированные в теле мотонейрона низкомолекулярные белки, т.н. факторы трофики, влияющие исключительно на метаболизм в мышечных волокнах. Ретроградный транспорт, доставляет в нейроны аналогичные информационные факторы с периферии в которых закодирована информация о состоянии рабочих мышечных волокон и служит главным фактором для регуляции синтеза белков в теле нейрона. Обмен биохимическими субстанциями между мотонейроном и мышечным волокном обеспечивает поддержание некоторого уровня энергетических процессов в мышце, достаточного для удовлетворения потребности в сокращении в соответствии с ее функциональной востребованностью. Ограничение этой востребованности при ряде патологических состояний сопровождается снижением функциональной активности нервно-мышечного сопряжения и обусловливает перевод мышц в более «экономное» состояние – гипотрофию «неиспользования». С учетом приведенной функциональной схемы развитие патофизиологических изменений двигательного анализатора при повреждениях опорно-двигательного аппарата можно представить следующим образом.

22

Недостаток афферентной информации влечет за собой ограничение интегративных процессов в сенсорных областях ЦНС, развитие дефицита сенсорных ощущений и нарушение процессов восприятия. Следствием этого является расстройство функций вторичных зон коры головного мозга, в частности синтеза решений, что приводит к значительному снижению потока эфферентных стимулов в направлении мотонейронов спинного мозга. В условиях пониженного влияния со стороны вышерасположенных уровней управления мотонейроны сегментарного аппарата оказывают меньшее, чем в норме, стимулирующее воздействие на мышечные волокна, в результате чего изменяется активность метаболизма в мышце и, как следствие, происходит дальнейшее снижение уровня афферентации. При этом замыкается порочный круг, в котором основным инициирующем элементом служит дефицит сенсорной информации. Введение в представленную систему искусственной внешней обратной связи вносит некоторые коррективы в ее рабочую схему, а именно в область объективной сенсорной физиологии (Рис. 4). Использование в технологии ФБУ зрительных и звуковых сигналов информации предусматривает некоторое удлинение пути поступления информации в центры интеграции. В цепь афферентации включаются зрительный и слуховой анализаторы, а также их связи с корковыми интегрирующими структурами. При этом в коре головного мозга активизируются третичные зоны, которые оказывают управляющее влияние на нижележащие элементы. Распространение возбуждения на мотонейроны сегментов спинного мозга и далее на мышечные волокна стимулирует интенсификацию энергетических процессов в мышце, что сопровождается соответствующими качественными и количественными изменениями аксонного транспорта. Сокращение мышц, возникающее при возбуждении, запускает генерацию сенсорных сигналов и увеличивает поток афферентных импульсов. Восполняя дефицит афферентной информации, искусственные обратные связи способствуют разрыву порочных кругов, формирующихся при повреждениях опорно-двигательного аппарата. Для практической организации тренировки с обратной связью используют различные аппаратные средства. На

Рис. 4. Схема дополнительных связей в коре головного мозга при создании внешнего канала афферентации с помощью БОС.

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 слайде вашему вниманию представлена рабочая классификация метода. В качестве ее системообразующих элементов использованы следующие составляющие: уровень воздействия, тип канала обработки и контролируемый параметр. Уровень воздействия соответствует уровню организации движения «А» или «В». Контролируемый параметр или показатели функции, нуждающейся в компенсации, в качестве которых могут выступать угловая скорость, биоэлектрическая активность, сила мышц, мощность, вращающий момент и др. Одной из форм организации обратной связи является использование в качестве средств сигнализации игровых сюжетов. Эффективность биоуправления определяется

интенсивностью мотивации, остротой «настройки» пациента на достижение устойчивого уровня саморегуляции функции. Использование компьютерных мультимедийных игр повышает интерес пациента к процедуре, ее сценарию, придает происходящему эмоциональную окраску. Заключение Таким образом, при лечении травм и заболеваний опорнодвигательного аппарата метод функционального биоуправления позволяет повысить уровень осознания и произвольного контроля физиологических процессов, не осознаваемых и не контролируемых произвольно в результате снижения или утраты их афферентации. Результаты внедрения метода в клинику свидетельствуют об его высокой эффективности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Цыкунов М.Б. Клинические методы диагностики нарушений мышечной системы. – Лечебная физкультура и спортивная медицина, М., 2011 № 9 и 10. – С. 59–64. 2. Цыкунов М.Б. и соавт. диагностика и консервативная коррекция статических деформаций. – М., РАСМИРБИ, 2004. – 176 с.

1. 2.

REFERENCES:

Tsykunov M.B. Clinical methods of diagnosis of the musculoskeletal system. – Physical therapy and sports medicine, M. 2011 number 9 and 10 - P. 59–64 Tsykunov M.B. et al. Diagnosis and conservative correction of static deformations. – M., RASMIRBI, 2004. – 176 p.

РЕЗЮМЕ В современных представлениях о патогенезе двигательных нарушений при повреждениях и заболеваниях опорнодвигательного аппарата основное место отводится снижению уровня афферентации и расстройству биологических обратных связей, что способствует разрыву функциональных цепей биоуправления. Попытки алгоритмизации отношений функциональных элементов нервно-мышечной системы нашли отражение в ряде работ: теории сенсорных коррекций (Н.А. Бернштейн, 1947), теории функциональных систем (Анохин П.к., 1954), теории управления, базирующейся на кибернетическом подходе (Houk J.C., 1980) и др для обеспечения координации мышечной деятельности необходимо взаимодействие ряда функциональных элементов нейромышечной системы. Эта система рганизована как замкнутый контур (Рис. 1а). Повреждение рецепторного звена способствует разрыву контура и разрушению обратных афферентных связей, необходимы для саморегуляции системы, что в свою очередь приводит к различным двигательным нарушения контролируемый параметр или показатели функции, нуждающейся в компенсации, в качестве которых могут выступать угловая скорость, биоэлектрическая активность, сила мышц, мощность, вращающий момент и др. Одной из форм организации обратной связи является использование в качестве средств сигнализации игровых сюжетов. Эффективность биоуправления определяется интенсивностью мотивации, остротой «настройки» пациента на достижение устойчивого уровня саморегуляции функции. Использование компьютерных мультимедийных игр повышает интерес пациента к процедуре, ее сценарию, придает происходящему эмоциональную окраску. Таким образом, при лечении травм и заболеваний обратной связью используют различные аппаратные средства. На слайде вашему вниманию представлена рабочая классификация метода. в качестве ее систе- мообразующих элементов использованы следующие составляющие: уровень воздействия, тип канала обработки и контролируемый параметр уровень воздействия соответствует уровню организации движения «А» или «в». опорно-двигательного аппарата метод функционального биоуправления позволяет повысить уровень осознания и произвольного контроля физиологических процессов, не осознаваемых и не контролируемых произвольно в результате снижения или утраты их афферентации. Результаты внедрения метода в клинику свидетельствуют об его высокой эффективности. Abstract In the current understanding of the pathogenesis of movement disorders in injuries and diseases musculoskeletal system have focused on reduction of afferent and frustration biofeedback that helps break the MFCs biofeedback. Attempts algorithmization relationship of functional elements of the neuromuscular system are reflected in a number of works: the theory of sensory offsets (Bernstein, 1947), the theory of functional systems (PK Anokhin, 1954), control theory, based on the cybernetic approach (Houk JC, 1980), and others to coordinate muscular activity requires cooperation of a number of functional elements of the neuromuscular system. This system rganizovana as a closed loop (Fig. 1a). Damage to the receptor level helps break the circuit and reverse the destruction of afferent connections are necessary for self-regulation system, which in turn leads to a variety of motor disorders monitored parameter or function parameters in need of compensation, who may be the angular velocity, electrical activity, muscle strength, power, torque, and others. One form of organization is the use of feedback as a means of signaling game scenes. The effectiveness of biofeedback determined by the intensity of motivation, the exigencies of "tuning" of the patient to achieve a sustainable level of self-regulation functions. The use of computer multimedia games increases the interest of the patient for the procedure, its script, gives an event emotion. Thus, the treatment of injuries and diseases feedback use different hardware. On the slide to your attention a working classification method. as its system moobrazuyuschih elements, the following components: the level of exposure, the type of channel processing and controlled setting exposure level corresponds to the level of organization of the movement "A" or "B". musculoskeletal system functional biocontrol method can increase the level of awareness and voluntary control of physiological processes that are not conscious and not arbitrarily controlled by reducing or losing their afferent. Results of implementation of the method in the clinic evidence of its high efficiency. Контакты: Косов Игорь Сергеевич. E-mail: cito@cito-priorov.ru

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации

23


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЧРЕСКОЖНЫЕ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У СПОРТСМЕНОВ И АРТИСТОВ БАЛЕТА С ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ УДК 615 Миронов С.П., Бурмакова Г.М. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Минздрава РФ, г.Москва, Россия

PERCUTANEOUS MINIMALLY INVASIVE SURGERY OF ATHLETES AND BALLET DANCERS WITH LUMBOSACRAL PAIN Mironov S.P., Burmakova G.M. «Central Scientific-Research Institute of Traumatology and orthopedics n.a. N.N. Priorova», Moscow, Russia

Введение Малоинвазивная хирургия позвоночника является одним из приоритетных направлений современной спортивной травматологии. Оптимальными, с точки зрения наиболее полного восстановления функции позвоночника и спортивной работоспособности, являются чрескожно выполняемые операции: лазерная вапоризация межпозвонковых дисков, радиочастотная денервация межпозвонковых суставов и дисков. Наиболее часто подобные вмешательства осуществляются при пояснично-крестцовом болевом синдроме. Чрескожная лазерная вапоризация дисков (ЧЛВД) Микрохирургический подход при лечении грыж позвоночных дисков начали применять с 70–80 годов ХХ века. Многие вертебрологи, неудовлетворенные результатами стандартного консервативного лечения и желающие избежать при этом больших хирургических вмешательств, пытались развивать альтернативные методы. Сначала был предложен хемонуклеолиз, осуществляемый внутридисковым введением препаратов папаина, что приводило к фиброзу диска и уменьшению размеров грыжи. Нежелательными эффектами этого метода являются аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, химические поражения нервных корешков, а также развитие миелита, эпидурита, дисцита. Затем были разработаны чрескожные хирургические методы: эндоскопическая нуклеотомия, чрескожная механическая нуклеотомия, автоматизированная отсасывающая нуклеотомия. Ближайшие результаты после подобных оперативных вмешательств были хорошими у большинства пациентов. Однако почти во всех сообщениях отмечают, что отдаленные результаты после этих операций всегда

24

хуже ближайших. И, что важно для спортсменов и артистов балета, они не всегда гарантируют восстановление профессиональной работоспособности. В связи с этим необходимо отметить большой вклад D.S.J Choy, P.W. Asher et al. [7], разработавших и впервые применивших на практике метод чрескожной лазерной декомпрессии межпозвоночных дисков (ЧЛДД). Эта операция, выполняемая пункционным методом, лишена основных недостатков открытого оперативного вмешательства, менее травматична по сравнению с другими чрескожными вмешательствами. Суть ее состоит в том, что чрескожно в диск вводится лазерный световод и осуществляется воздействие пульсирующим лазерным излучением. В результате происходит вапоризация (испарение, высушивание) ткани диска. При этом в пульпозном ядре на 70% состоящем из воды образуется вапоризационный дефект объемом 50–65 мм3, имеющий форму эллипса. Это приводит к снижению внутридискового давления на 40–50% и уменьшению размеров дискового выпячивания, вызывающего компрессию нервного корешка. Кроме того, в тканях диска, прилежащих к лазерному пучку, происходит денатурация белка и дегидратация. что приводит к дальнейшему сокращению диска в течение 8 нед. после ЧЛДД. Коллагеновые волокна фиброзного кольца также подвергаются сжатию. Все эти процессы приводят к уменьшению объема самого диска и его выпячивания. Это доказано многочисленными экспериментальными исследованиями [8, 9, 11, 13]. Положительной чертой ЧЛВД является сохранение стабильности двигательного сегмента. Это было доказано экспериментальными биомеханическими исследованиями, при которых проводилось испытание фрагментов

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 позвоночника трупов после лазерного выпаривания дисков на специальной установке в режиме сжатия, изгиба и кручения [2]. Согласно нашим наблюдениям лазерная вапоризация поясничных дисков показана при болях в спине с иррадиацией в нижние конечности, обусловленных протрузией диска до 8 мм включительно по данным КТ или МРТ, не купируемых в течение 6 нед. консервативной терапией, а также при соответствии клинической картины данным КТ и МРТ и отсутствии грубой неврологической симптоматики (парезов мышц, нарушений функции тазовых органов). Чрескожная лазерная вапоризация дисков имеет следующие противопоказания: экструзия диска, стеноз позвоночного канала (врожденный или приобретенный), выраженный спондилез, выраженный спондилоартроз с деформацией межпозвонковых отверстий, спондилолистез более I степени, предшествующее оперативное лечение или нуклеолиз на данном позвоночном сегменте, коагулопатия, местная и общая инфекция. Относительными противопоказаниями к проведению ЧЛВД являются многократные сеансы мануальной терапии, усугубившие болевой синдром, травмы позвоночника на этом же уровне в анамнезе, возраст пациентов старше 55 лет. Материалы и методы С 1997 года в клинике спортивной и балетной травмы ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» (ЦИТО) данная операция выполнена 135 пациентам (М 91, Ж 44 ) в возрасте от 19 до 45 лет с поясничным диско-радикулярным конфликтом. Среди них были представители тяжелой атлетики, различных видов борьбы, фехтования, футбола, мужчины-танцовщики, выполняющие поддержки. У 59 пациентов имелась клинико-рентгенологическая картина протрузии диска L4-5, у 76- диска L5-S1. Двигательных нарушений в виде парезов мышц нижних конечностей отмечено не было. У всех пациентов было предварительное малоэффективное консервативное лечение. ЧЛВД выполнялась под местной анестезией в положении больного на здоровом боку. Пункция диска осуществлялась длинной иглой диаметром 1,2 мм с троакаром и газоотводным отверстием. При протрузии диска L4-L5 место входа находится на линии, соединяющей крылья подвздошных костей, на расстоянии 8–10 см от средней линии с направлением иглы под углом 45°. В диск L5-S1 игла вводилась экс-

традурально под углом 5° от средней линии и ниже дуги L5 позвонка (рис.1а). Введение иглы в диск отслеживалось с помощью рентгеновского аппарата с ЭОП в двух проекциях. Особое внимание уделялось введению иглы параллельно замыкательным пластинкам тел позвонков во избежание их термического поражения (рис.1 б,в). После введения иглы обтуратор извлекался, и вводилось оптическое волокно, подсоединенное к лазерной установке ND:YAG («Sharplan», Израиль). Наиболее часто применялись следующие параметры: длительность импульса – 1,0 сек, мощность одного импульса – 15 вт. Между импульсами устанавливались паузы, длительностью примерно 5–10 сек. При появлении у пациента чувства жжения и боли в пояснице, что, чаще всего, обусловлено избыточной аккумуляцией тепла, длительность паузы увеличивается. Суммарная энергия – 1500–2000 Дж в зависимости от высоты межпозвонкового промежутка, реакции больного на течение операции, интенсивности и характера выделяющегося из газоотводного отверстия иглы пара. В ходе операции положение иглы менялось за счет поэтапного смещения ее к позвоночному каналу. Продолжительность операции составила 20–40 мин. В послеоперационном периоде в течение 3–4 дней назначались нестероидные противовоспалительные препараты. Вставать в ортопедическом поясе разрешалось через 4-6 часов после операции, а садиться – через 2–3 нед. Стационарный период лечения длился от 1 до 3 суток. На следующий после операции день больным назначалась лечебная гимнастика, массаж мышц нижних конечностей, через неделю – массаж мышц спины, через месяц – плавание. К тренировкам разрешалось приступить через 4–6 нед. Фиксация поясничного отдела ортопедическим поясом продолжалась не более месяца со дня операции. Практика показала, что ЧЛВД при определенных показаниях обладает несомненными преимуществами перед другими малоинвазивными методиками (микродискэктомия эндоскопическая дискэктомия и т.д.), а именно - процедура технически менее сложная, проводится под местной анестезией, может осуществляться в амбулаторных условиях, редко вызывает осложнения. Так как при ЧЛВД мягкие ткани практически не повреждаются, и не нарушается стабильность позвоночного сегмента, пациенты быстро активизируются и после короткого реабилитационного

а) Рис. 1. Проведение ЧЛВД: а – пункция диска L5-S1; б, в – рентгенологический контроль в двух проекциях.

б)

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

в)

25


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 периода приступают к тренировкам. Особо следует отметить отсутствие осложнений во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. Чрескожная радиочастотная денервация фасеточных суставов (ЧРДФС) Межпозвонковые (фасеточные) суставы также подвергаются воздействию избыточных нагрузок при занятиях спортом и хореографией вследствии чрезмерных форсированных, преимущественно ротационных движений. В результате развивается спондилоартроз или так называемый фасеточный синдром, наиболее выраженный в поясничном отделе позвоночника. Основными клиническими проявлениями данной патологии являются: появление или усиление боли при разгибании позвоночника, стоянии, сидении; боль при пальпации в области межпозвонковых суставов; отсутствие неврологической симптоматики [4]. При безуспешности консервативного лечения в течение 3 мес. показано оперативное лечение, а именно радиочастотная деструкция фасеточных нервов, впервые предложенная C.N. Shealy [16] и приводящая к дерецепции межпозвонковых суставов. Вследствие купирования хронической боли ликвидируется рефлекторный спазм паравертебральных мышц, улучшается микроциркуляция, восстанавливается биомеханика движений [1, 5, 14, 15]. Противопоказания: наличие радикулярной боли – признак корешковой компрессии, предыдущие операции на этом же уровне, возраст моложе 18 лет, коагулопатия, общая и местная инфекция. Эта методика лечения фасеточного синдрома применяется в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО с 2002 г. За это время ЧРДФС выполнена 114 пациентам (М 77, Ж 37) в возрасте от 23 до 40 лет. Это были представители различных видов борьбы, тяжело- и легкоатлеты, гимнасты, артисты балета. Одномоментно проводилась денервация нескольких межпозвонковых суставов, обычно не более восьми. Операция выполнялась с использованием радиочастотного генератора «RFG-3C Plus» фирмы Radionics (США). В положении больного на животе после местной анестезии под рентгенологическим контролем с ЭОП производилась пункция параартикулярной области в зоне расположения нервов, идущих к суставной капсуле (рис. 2). При этом использовались иглы с мандреном длиной 10 см и диаметром 0,7 мм. С пациентом поддерживается постоянный вербальный контакт, уточняется локализация боле-

Рис. 2. Схема иннервации межпозвонкового сустава Медиальная веточка (1) продолжается дистально и посылает множественные тонкие ответвления к медиальной поверхности верхнего отдела сустава (2)

26

вых ощущений и наличие мышечных сокращений в ноге. При рентгенологическом подтверждении правильного положения иглы мандрен извлекался и в иглу вводился электрод, снабженный сенсором-термопарой, с помощью которого осуществляется постоянный температурный контроль в зоне радиочастотного воздействия (рис.3 а,б). Далее производился дополнительный контроль расположения иглы методом электростимуляции с частотой 50 и 2 Гц. Наличие болевой реакции свидетельствовало о локализации иглы точно в области нервных суставных веточек. После дополнительной анестезии зоны деструкции производилось радиочастотное воздействие (температура деструкции 80º, экспозиция – 60–90 сек). В течение 30 мин после операции пациенты соблюдали постельный режим, затем им разрешалось вставать и ходить в ортопедическом поясе, иммобилизация в котором продолжалась в течение 7 дней. К тренировкам разрешалось приступить через 2–3 нед. Преимущества радиочастотной деструкции фасеточных нервов перед другими методами разрушения нервной ткани (химической, крио-, электро,теромодеструкциии, хирургической деструкцией): контролируемый объем деструкции, постоянный мониторинг температуры и сопротивления тканей в области кончика электрода, подтверждение точной локализации иглы методом электростимуляции, использование местной анестезии, короткий восстановительный период, низкая частота осложнений, возможность повторного проведения деструкции. Чрескожная радиочастотная дерецепция межпозвонкового диска (ЧРДМД) Эта операция сочетает в себе технические особенности ЧЛВД и ЧРДФС и применяется при дискогенных поясничных болях, дископатиях [10, 12]. Развитие клинической картины дискогенных болей связано с раздражением волокон синувертебрального нерва, иннервирующих фиброзное кольцо вследствие его повреждения и ущемления фрагментов дегенеративно измененного пульпозного ядра в трещинах фиброзного кольца [6]. При продолжающихся нагрузках формируется хронический поясничный болевой синдром. Постепенно к люмбалгии присоединяется и мышечно-тонический синдром, что значительно ограничивает функциональные возможности спортсмена.

а) Рис. 3. Чрескожная радиочастотная денервация фасеточных суставов: а – вид поясничного отдела с введенными иглами; б – контрольная рентгенограмма в прямой проекции

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

б)


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 ЧРДМД проведена 14 пациентам (М 8, Ж 6) с поясничными дискогенными болями в возрасте от 23 до 35 лет. Это были легкоатлеты, тяжелоатлеты, фехтовальщики. Данная операция показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения поясничных дискогенных болей в течение 3 мес. Противопоказания: возраст моложе 18 лет, наличие корешковой симптоматики, экструзия или секвестр диска по данным МРТ, предыдущие операции или нуклеолиз на этом уровне, общая или местная инфекция, коагулопатия. Дерецепция диска осуществлялась с использованием радиочастотного генератора «RFG-3C Plus» фирмы Radionics (США) Операция выполнялась под местной анестезией в положении пациента лежа на здоровом боку. Пораженный диск пунктировался так же, как при выполнении лазерной вапоризации диска. Но при этом использовалась специальная игла-канюля диаметром 0,9 мм и длиной 15 см с мандреном. Введение иглы в диск отслеживалось с помощью рентгеновского аппарата с ЭОП в 2-х проекциях. Игла вводилась на глубину до 2/3 диска. После замены мандрена на электрод производилась электростимуляция. Появление провокационной боли свидетельствует о корректном расположении иглы. После чего осуществлялось три отдельных радиочастотных воздействия по пути постепенного подтягивания иглы (температура 60°, экспозиция 90 сек). В раннем послеоперационном периоде больным разрешалось вставать через 4–6 часов, присаживаться - через 3 нед, выписывались они из стационара на следующий день. Восстановительное лечение проводилось амбулаторно. Приступать к тренировочным занятиям разрешалось через 4 нед. Фиксация поясничного отдела ортопедическим поясом осуществлялась в течение 3–4 нед. Преимуществом ЧРДМД является щадящее и, вместе с тем, эффективное воздействие на межпозвонковый диск. С помощью радиочастотного генератора осуществляется постоянный контроль параметров, что обеспечивает точность воздействия. Результаты и их обсуждения Система оценки эффективности лечения спортсменов с пояснично-крестцовым болевым синдромом была разработана в клинике спортивной и балетной травмы и отделении реабилитации ЦИТО [3]. При этом учитывались субъективные и объективные данные. 1. Интенсивность болевого синдрома с использованием десятибалльной ВАШ (визуальной аналоговой шкалы). 2. Наличие функциональных нарушений позвоночника. 3. Соответствие состояния позвоночника уровню функциональных притязаний. 4. Нарушение профессиональной работоспособности. Оценивались ближайшие (1,5–2 мес.) и отдаленные (от 1 года до 10 лет) результаты. После лазерной вапоризации диска у большинства пациентов боли в нижней конечности уменьшались к концу операции. Через 7–10 дней отмечен частичный регресс неврологической симптоматики – значительное ослабление симптомов натяжения нервных стволов, уменьшение зоны нарушения кожной чувствительности. Четырем пациентам в сроки 6–8 нед. после операции было проведено повторное лучевое обследование (КТ,

МРТ). У двух из них протрузия диска L4-5 размерами 8 и 6 мм после операции уменьшилась на 2 мм. В одном случае дооперационная протрузия L5–S1 в 4 мм была устранена полностью. У пациента со значительной дегенерацией диска L5–S1 и его протрузией в 6 мм заметных изменений на КТ не выявлено, хотя клинический эффект был достаточно выраженным. В ближайшие сроки хороший результат отмечен в 94,5% случаев, в отдаленном периоде – в 98%. Улучшение результатов лечения в отдаленные сроки обусловлено продолжающимся «усыханием» диска и прогрессивным уменьшением размеров протрузии. При сравнении результатов консервативного и оперативного лечения остеохондроза отмечены лучшие результаты после ЧЛВД. Положительный эффект был более стойким, тогда как после консервативного лечения в связи с особенностью нагрузок у спортсменов (плотный график выступлений, неблагоприятные погодные условия, отработка новых элементов и т.д.) в ряде случаев отмечался рецидив болевого синдрома. После ЧРДФС в ближайшие сроки получен хороший результат в 98% случаев. Через год у двух пациентов – циркового акробата с длительным профессиональным стажем и тренера по борьбе остался только удовлетворительный результат. До операции у них были значительные функциональные нарушения, что делало невозможным профессиональную нагрузку. После ЧРДФС они вернулись к своей трудовой деятельности, однако отмечают снижение профессиональной работоспособности. Сравнивая результаты терапии больных с фасеточным синдромом традиционными методами с применением артикулярных блокад или ЧРДФС, было отмечено преимущество оперативного лечения. Это выражалось в кратковременном пребывание в стационаре, более быстром восстановлении профессиональной формы, в среднем через 3–4 нед, тогда как после консервативного лечения – через 8–10 нед. Рецидивов изначальных поясничных болей у пациентов после радиочастотной денервации межпозвонковых суставов в отличие от пациентов, леченных консервативно, за весь срок наблюдения не отмечено. Срок наблюдения после радиочастотной денервации межпозвонковых дисков составил от 2 мес до 6 лет. Положительный эффект, выражающийся в значительном уменьшении или купировании поясничного болевого синдрома, отмечен у всех пациентов. Полностью восстановлена спортивная работоспособность. Заключение Высокотехнологичные чрескожные оперативные вмешательства – лазерная вапоризация межпозвонковых дисков, радиочастотная денервация межпозвонковых суставов и дисков являются эффективными методиками при лечении остеохондроза и фасеточного синдрома поясничного отдела позвоночника у спортсменов и артистов балета. Это обусловлено их малотравматичностью, использованием местной анестезии, отсутствием необходимости длительного пребывания больного в стационаре, быстрым восстановлением спортивной и профессиональной работоспособности.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

27


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Акатов О.В., Древаль О.Н. Чрезкожная радиочастотная деструкция суставных нервов в лечении нижнепоясничных болей // Вопросы нейрохирургии. - 1997. - №2 .- С. 17-20. 2. Бровкин С.В. Микрохирургическая и эндоскопическая дискэктомия при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1994. 3. Миронов С.П., Бурмакова Г.М., Цыкунов М.Б. Пояснично-крестцовый болевой синдром у спортсменов и артистов балета. – М., Типография «Новости», 2006. 4. Продан А.И., Пащук А.Ю., Радченко В.А. Поясничный спондилоартроз. - Харьков: Изд-во «Основа» при Харьковском университете,1992. 5. Назаренко Г.И., Черкашов А.М., Рухманов А.А., Назаренко А.Г. Фасеточный синдром и его лечение методом радиочастотной денервации // Вестн.травматол.ортопед. – 2001. - № 4. - С. 3-9. 6. Bogduk N.,Twomey L.T. Clinical anatomy of lumbar spine. – Melburne, 1991. 7. Choy D.S.J., Ascher P.W., Saddekni S., et al. Percutaneous laser disc decompression // Spine. – 1992. - Vol. 17, N. 8. – P. 949-956. 8. Choy D.S.J., Diwan S. In vitro and in vivo fall of intradiscal pressure with laser disc decompression //J. Clin. Laser Med. Surg. - 1992. - Vol. 10, N 6. - P. 435437. 9. Choy D.S.J., Altman P. Fall of intradiscal pressure with laser ablation //Spine. - 1993. - Vol. 7, N 1. - P. 611-615. 10. Cosman E.R., Nashold B.S., Bedenbaugh P. StereoTactic radiofrequency lesion making // Neurophysiology. - 1993. - Vol. 46. - P. 160-166. 11. Hellinger J. Technical aspects of the percutaneous cervical and lumbar laser-disk-decompression and nucleotomy //Neurological Research. - 1999. Vol. 21, N 1. - P. 99-102. 12. Kline M.T. Stereotactic radiofrequency lesions as part of the management of chronic pain. – St. Luicie Press, 1996. 13. Nerubay J. et al. Percutaneous laser nucleolysis of the intervertebral lumbar disc //Clin. Orthop. - 1997. - N 337. - P. 42-44. 14. North R.B. et al. Radiofrequency lumbar faset denervation: analysis of prognostic factors //Pain. - 1994. – N 57. - P. 77-83. 15. Sanders M., Zuurmond W. Percutaneus intraarticular lumbar faset joint denervation. A preliminary study of a logical approach // The Pain Clinic. - 1998. - N 10. - P. 253-259. 16. Shealy C.N. Faset denervation in the management of back and sciatic pain // Clin Orthop. - 1976. - N 115. - P. 157-164.

REFERENCES:

1. Akatov O.V. Dreval O.N. Percutaneous radiofrequency destruction of articular nerves in the treatment of low-lumbar pain // Questions of neurosurgery. - 1997. - №2 .- P. 17-20. 2. Brovkin S.V. Microsurgical and endoscopic discectomy with osteochondrosis of the lumbar spine: Author. dis. ... Dr. med. Sciences. - M., 1994. 3. Mironov S.P., Burmakova G.M., Tsykunov M.B. Lumbosacral pain syndrome in athletes and ballet dancers. - M., Typography "News", 2006. 4. Prodan A.I., Pashchuk A.Y., Radchenko V.A. Lumbar spondylarthritis. - Kharkiv Univ "Basic" at the University of Kharkov, 1992. 5. Nazarenko G.I., Cherkashov A.M., Ruhmanov A.A., Nazarenko A.G. Facet syndrome and its treatment by radiofrequency denervation // Vestn.travmatol. ortoped. - 2001. - № 4. - S. 3-9. 6. Bogduk N.,Twomey L.T. Clinical anatomy of lumbar spine. – Melburne, 1991. 7. Choy D.S.J., Ascher P.W., Saddekni S., et al. Percutaneous laser disc decompression // Spine. – 1992. - Vol. 17, N. 8. – P. 949-956. 8. Choy D.S.J., Diwan S. In vitro and in vivo fall of intradiscal pressure with laser disc decompression //J. Clin. Laser Med. Surg. - 1992. - Vol. 10, N 6. - P. 435437. 9. Choy D.S.J., Altman P. Fall of intradiscal pressure with laser ablation //Spine. - 1993. - Vol. 7, N 1. - P. 611-615. 10. Cosman E.R., Nashold B.S., Bedenbaugh P. StereoTactic radiofrequency lesion making // Neurophysiology. - 1993. - Vol. 46. - P. 160-166. 11. Hellinger J. Technical aspects of the percutaneous cervical and lumbar laser-disk-decompression and nucleotomy //Neurological Research. - 1999. Vol. 21, N 1. - P. 99-102. 12. Kline M.T. Stereotactic radiofrequency lesions as part of the management of chronic pain. – St. Luicie Press, 1996. 13. Nerubay J. et al. Percutaneous laser nucleolysis of the intervertebral lumbar disc //Clin. Orthop. - 1997. - N 337. - P. 42-44. 14. North R.B. et al. Radiofrequency lumbar faset denervation: analysis of prognostic factors //Pain. - 1994. – N 57. - P. 77-83. 15. Sanders M., Zuurmond W. Percutaneus intraarticular lumbar faset joint denervation. A preliminary study of a logical approach // The Pain Clinic. - 1998. - N 10. - P. 253-259. 16. Shealy C.N. Faset denervation in the management of back and sciatic pain // Clin Orthop. - 1976. - N 115. - P. 157-164.

РЕЗЮМЕ В работе представлен опыт лечения пациентов-спортсменов и артистов балета с пояснично-крестцовым болевым синдромом, обусловленным протрузиями дисков, фасеточным синдромом или дископатией, путем чрескожных оперативных вмешательств. 135 пациентам выполнена лазерная вапоризация диска, 114 – радиочастотная денервация межпозвонковых суставов, 14 – радиочастотная денервация межпозвонковых дисков. Рассмотрены показания и противопоказания к этим операциям, представлены методики проведения оперативного вмешательства. При обследовании в отдаленные после операции сроки у всех пациентов отмечен положительный эффект, выражающийся в уменьшении болевого синдрома в позвоночнике и нижних конечностях, уменьшении или полной ликвидации неврологических нарушений. Большинство пациентов вернулись к прежнему роду деятельности без ограничений физической нагрузки. Ключевые слова: Abstract The article presents the treatment experience of patients, athletes and ballet dancers with lumbosacral pain caused by disc protrusion, facet syndrome or discopathy by percutaneous surgical interventions. 135 patients underwent laser vaporization disc 114 - radiofrequency denervation of the intervertebral joints, 14 - radiofrequency denervation of the intervertebral discs. Considered indications and contraindications for these operations, techniques of surgery are shown as well. After long-term period examination after surgery in all patients reported a positive effect, resulted in a reduction of pain in the spine and lower extremities, reduction or complete elimination of neurological disorders. Most patients returned to their previous occupation without limitation exercise. Keywords: Контакты:

28

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

БОС-СТАБИЛОМЕТРИЯ ДЛЯ ИНВАЛИДОВ-КОЛЯСОЧНИКОВ УДК 616-08; 616.8 Силина Е.В., 1,3Комаров А.Н., 2Шалыгин В.С., 1,3Ковражкина Е.А., 1Трофимова А.К., 1Бикташева Р.М., 3Школина Л.А., 3Никитина Е.А., 1,2Петухов Н.И., 1,2Степочкина Н.Д., 1,2Полушкин А.А., 1Кезина Л.П., 1,3Иванова Г.Е. 1 ОАО «Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление», г. Москва, Россия 2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия 3 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова», Москва, Россия 1,2

BIOFEEDBACK STABILOMETRY FOR WHEELCHAIR USERS Silinа E.V., 1,3Komarov A.N., 2Shalyigin V.S., 1,3Kovrazhkina E.A., 1Trofimovа A.K., 1Bictasheva R.M., Shkolina L.А., 3Nikitina E.A., 1,2Stepochkina H.D., 1,2Petuhov N.I., 1,2Polushkin A.A., 1Kezina L.P., 1,3Ivanovа G.E. 1 Rehabilitation Center for Persons with Disabilities" Preodolenie", Moscow, Russia 2 Medical University «First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov» Russian Ministry of Health, Moscow, Russia 3 «Russian National Research Medical University n.a. N.I. Pirogov», Moscow, Russia 1,2 3

Введение Как известно, в поддержании баланса активно участвуют опорно-двигательная, центральная и периферическая нервная система. Из органов чувств за поддержание равновесия ответственны проприорецептивная и зрительная системы. Важную роль в этом физиологическом феномене играет также и вестибулярный аппарат. Для исследования функций организма, связанных с поддержанием равновесия, опоры и координации в клинической медицине применяется метод стабилометрии, позволяющий в динамике в цифровом выражении охарактеризовать баланс, зарегистрировать проекции общего центра массы тела на плоскость опоры и его колебаний. В последние годы большое распространение приобретает реабилитационный метод БОС-стабилометрия, позволяющий обучить пациента произвольному перемещению центра тяжести с различной амплитудой, скоростью, степенью точности и направления движения без потери равновесия посредством поиска и оптимизации двигательной стратегии и тренировки двигательного навыка [1,2]. За счет включения в процесс реабилитации баланса органов чувств (зрение, слух и т.д.) и активации соматосенсорной системы БОС-стабилометрия позволяет восстановить функции равновесия, опоры, движения и координации. Используемые реабилитационные программы БОС-стабило можно условно разделить на тренинг стратегии произвольного управления центром тяжести, обучение точной вертикально-позовой координации; а также на тренинг статической или динамической устойчивости. При этом большинство программ являются смешанными. Компьютерная БОС-стабилометрия широко используются в клинической практике при различных заболеваниях, при состояниях, сопровождающихся вести-

булярными нарушениями, снижением мышечной силы, в том числе нижних конечностей, в геронтологии, то есть в тех нозологиях, которые вызывают статическую и динамическую нестабильность и, как следствие, снижение качества жизни, опасность падения и травмы [3,4]. Данная реабилитационная методика доказала свою эффективность в ортопедии и неврологии [5,6], в том числе для диагностики и реабилитации постуральных нарушений и функции ходьбы у больных рассеянным склерозом [7], церебральным инсультом [8,9,10]. Однако эти методики применимы для вертикализованных пациентов, имеющих самостоятельную опорную функцию нижних конечностей, позволяющую стоять с опорой или без. Маломобильные группы инвалидов, передвигающиеся на инвалидном кресле, лишены в большинстве случаев возможности реабилитации на данных эффективных аппаратных комплексах. Поэтому поисковые работы в данном направлении являются новыми и актуальными. Цель исследования: оценить эффективность комплексной реабилитации с включением аппарата БОС МБН-Парастобило у инвалидов, перенесших спинальную травму и больных детским церебральным параличом (ДЦП). Материалы и методы Проведено обследование и лечение 43 инвалидов I-II групп в возрасте 20 до 47 лет, в том числе 26 (60,5%) женщин и 17 (39,5%) мужчин, передвигающихся с помощью кресла-коляски самостоятельно. Причиной инвалидизации 33 (76,7%) человек была травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) продолжительностью от 9 месяцев до 10 лет. Травму шейного (С) отдела позвоночника была у 8 (18,6%), грудного (Т) – у 25 (55,8%) инвалидов. 10 пациентов (23,3%) страдали детским церебральным параличом (таб.1).

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

29


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 При оценке функционального статуса по индексу мобильности Ривермид установлено, что пациенты с ТБСМ имели 3-4 балла, с ДЦП – от 3 до 6 баллов. Все пациенты были госпитализированы в реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление» с целью прохождения 30-дневного курса комплексной мультидисциплинарной медико-социальной реабилитации, включающей кинезо- и гидрокинезотерапию, механотерапию, физиотерапию, эрготерапию, а также психологическую и многокомпонентную социальную реабилитации. Компьютерные БОС-стабило тренинги проводили на адаптированной для маломобильных групп населения (параплегиков) на модификации аппарата МБН-Стабило – МБН-Парастабило (ООО «НаучноМедицинская Фирма МБН», Россия), интегрированой в кресло. Для БОС коррекции равновесия и стабильности использовали тренажеры «Пчела» и «Стрелок», при этом продолжительность каждого ежедневного занятия балансотерапии составляла 15 минут. До и после БОС-тренинга осуществляли 20-секундное тестирование с открытыми (ОГ) и закрытыми глазами (ЗГ) с анализом следующих основных стабилометрических показателей: 1. коэффициент Ромберга (КР) – отношение площади статокинезиограммы при ЗГ к одноименному показателю при ОГ, измеряемый в процентах; 2. скорость отклонения центра давления (СОЦД) при ОГ и ЗГ, мм/с; 3. площадь статокинезиограммы (ПСК) при ОГ и ЗГ, измеряемой в мм2; 4. Стабильность (Стаб, %) при ОГ и ЗГ. Поскольку курс балансотерапии был индивидуальным, количество занятий варьировало от 7 до 20, для унификации полученных результатов проводили трехкратную оценку динамики стабилограммы на 1-е, 5-е занятие и в конце курса. Статистическая обработка материалов исследования проведена с использованием программного обеспечения SPSS 15.0. по общепринятым методикам. Различия считались значимыми при уровне ошибки p <0,05. Результаты и их обсуждение В ходе исследования стабилометрии выявлены различия в механизмах удержания равновесия разТаблица 1. Распределение больных по полу и причине инвалидизации Причина инвалидности ТБСМ (С)

ТБСМ (Т)

ДЦП

Итого

30

Пол

Стат. хар-ка

муж

жен

Абс.

7

1

8

% диагноз

87,5%

12,5%

100,0%

% пол

41,2%

3,8%

18,6%

Абс.

6

19

25

% диагноз

24,0%

76,0%

100,0%

% пол

35,3%

73,1%

55,8%

Абс.

4

6

10

% диагноз

40%

60%

100,0%

% пол

23,5%

23,1%

23,3%

Абс.

17

26

43

%

39,5%

60,5%

100,0%

Итого

ных групп пациентов. Так, коэффициент Ромберга при шейной травме был минимальным, в то время как при грудной травме и ДЦП данный показатель был соответственно в 3,7 раза и 2,6 раза выше (p<0,05), что говорит о более значимой роли зрительного анализатора в процессе удержания равновесия пациентов с грудным уровнем спинальной травмы и при ДЦП. При этом максимально выраженной сенсетивная атаксия была в группе ДЦП, что подтверждалось наивысшими показателями площади статокинезиограммы при закрытых глазах. Зарегистрирована тенденция разнонаправленности скорости отклонения ЦД: при шейной травме она была выше при открытых глазах, в остальных случаях – при открытых. При этом зарегистрировано недостоверное различие по показателю СОЦД ЗГ пациентов с шейным уровнем травмы от групп пациентов с грудным уровнем травмы и с ДЦП, что говорит о большей двигательной вариации последних. Показатель стабильности был на высоком уровне и в среднем был выше 95%. Это связано с тем, что в отличие от традиционной стабилометрии, при которой пациент находится вертикальном положении, на данном аппарате разгрузка массы тела и дополнительные точки опоры. По окончании первого БОС стабилотренинга коэффициент Ромберга достоверно повысился в 2,0 раза у пациентов с ТБСМ на шейном уровне и понизился у пациентов с ТБСМ на грудном уровне в 1,4 раза, при ДЦП – в 1,3 раза за счет соответствующих изменений показателей площади статокинезиограммы. При всех формах патологии повысилась ПСК ОГ как результат нагрузки, а наивысшие значения данного показателя зарегистрированы при ДЦП, что связано с гиперкинезами. Показатель стабильности не изменялся при грудном уровне травмы, при шейном – отличался тенденцией к повышению при ОГ и снижению при ЗГ, а при ДЦП, наоборот, к повышению при ЗГ и снижению при ОГ (табл.2). В ходе исследования установлен постепенный регресс коэффициента Ромберга, оцененного до начала каждого БОС-тренинга, в среднем со 121,9% до 76,5% (p<0,05), что является подтверждением улучшения поддержки баланса инвалидов-колясочников за счет зрительно-моторных связей, активированных в процессе комплексной реабилитации. Показатель скорость отклонения ЦД незначимо увеличивался к 5-му занятию, что является результатом активации реакции контроля баланса тела и механических колебаний. К моменту окончания курса БОС-парастабило данный показатель регрессировал в среднем на 30% до 9,6 мм/с при ОГ и 9,3 мм/с при ЗГ, демонстрируя тем самым стабильность (рис.2). Это также подтверждается значимой регрессирующей динамикой площади статокинезиограммы, которая после 1-го тренинга достоверно возросла преимущественно у пациентов с шейным уровнем травмы и ДЦП, недостоверно увеличилась после 5 занятия и уменьшилась после заключительного БОС – тренинга. В среднем данный показатель уменьшился в 2,5 раза при ОГ и ЗГ (p<0,05). Это говорит об активации роли проприоцептивной системы в процессе поддержания равновесия, в положении сидя (рис.3).

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Таблица 2. Стабилометрические показатели у инвалидов разных групп до и после первого БОС тренинга на адаптированной стабилоплатформе МБН-Парастабило. Показатель До

После

1.ТБСМ (С) (n=8)

2.ТБСМ (Т) (n=25)

3.ДЦП (n=10)

р

КР, %

46,5 10,1/87,7

170,6 85,8/272,1

122,3 78,4/206,1

1/2 1/3

CОЦД ОГ, мм/с

9,6 8,9/14,5

13,4 8,9/22,5

11,2 7,2/42,4

CОЦД ЗГ, мм/с

8,1 7,6/8,9

14,0 8,0/22,3

13,8 7,6/34,4

ПСК ОГ, мм2

45,5 4,8/76,3

19,8 8,9/36,6

17,1 9,8/258,3

ПСК ЗГ, мм2

17,9 4,6/25,6

27,4 13,9/49,2

39,8 11,9/102,7

Стаб ОГ

92,3 87,8/98,2

96,5 94,6/98,0

96,0 87,2/97,6

Стаб ЗГ

96,8 96,5/98,6

95,1 91,9/97,3

95,4 91,4/96,2

КР, %

93,9 * 41,1/152,6

122,2 * 47,7/273,5

90,6 * 5,8/100,2

CОЦД ОГ, мм/с

12,9 8,5/12,9

12,5 7,1/23,0

16,5 10,9/42,6

CОЦД ЗГ, мм/с

8,8 7,3/12,8

13,7 7,6/27,1

13,9 6,7/32,8

ПСК ОГ, мм2

94,3* 3,1/107,3

24,7 5,7/87,8

234,2 * 109,9/336,3

ПСК ЗГ, мм2

18,9 10,9/143,8

23,4 15,3/61,5

119,2 * 10,4/293,6

Стаб ОГ

90,9 90,1/98,5

96,0 91,5/97,2

87,7 83,0/89,6

Стаб ЗГ

92,7 89,0/97,1

95,4 93,8/97,1

91,9 85,6/97,8

1/3

2/3

2/3 1/3

2/3

Статистические показатели представлены в виде медианы и 25%/75% перцентилей. * – достоверное отличие показателя при р<0,05 до и после БОС тренинга в одной группе. 1/2 – достоверное отличие показателя при р<0,05в группе ТБСМ (С) и ТБСМ (Т); 1/3 – ТБСМ (С) и ДЦП; 2/3 – ТБСМ (Т) и ДЦП (критерий МаннаУитни).

Рис. 1. Динамика коэффициента Ромберга.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

31


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Результатом стал рост показателя общей стабильности в динамике до 97,5% при ОГ и 96,6% при ЗГ. Важно отметить, что после 7 занятия практически у всех пациентов БОС тренинг приводил к улучшению данного показателя сразу после занятия, чего не было в первые 5 тренингов (рис.4).

Это является свидетельством результата адаптации системы контроля с одной стороны и проприорецепции с другой. Результатом комплексной реабилитации стало улучшение функционального состояния по индексу мобильности Ривермид у 18 (41,9%) инвалидов, 67,4% (29 чело-

Открытые глаза

Закрытые глаза

Рис. 2. Динамика показателя скорости отклонения центра давления. Открытые глаза

Закрытые глаза

Рис. 3. Динамика площади статокинезиограммы..

Открытые глаза

Закрытые глаза

Рис. 4. Динамика показателя общей стабильности..

32

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 век) расширили навыки самообслуживания (одевание, личная гигиена и т.д.), что позволяет улучшить реинтеграцию инвалидов в социум. Заключение Таким образом, проведенное исследование показало эффективность комплексной реабилитации с включением

аппарата БОС МБН – Парастобило («Научно-Медицинская Фирма МБН», Россия) у инвалидов-колясочников, перенесших спинальную травму и больных ДЦП, у которых удалось значимо улучшить функции равновесия, опоры и координации в положении сидя, расширить навыки самообслуживания и улучшить функциональное состояние.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Скворцов Д.В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стабилометрия. / М.: Т.М. Андреева, 2007 – 640 с. 2. Jancovа J. Measuring the balance control system-review. Acta Medica (Hradec Kralove). 2008;51(3):129-37. 3. Brouwer B, Musselman K, Culham E. Physical function and health status among seniors with and without fear of falling. Gerontology 2004;50:135–14 4. Cumming RG, Saltkeld G, Thomas M, et al. Prospective study of the impact of fear of falling on activities of daily living, SF-36 Scores, and nursing and home admission. Journal of Gerontology in Medical Science 2000; 55A: M229–M305. 5. Батышева Т. Т., Скворцов Д. В., Труханов А. И. Современные технологии диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии. М.: Медика, 2005 – 244 с. 6. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Скворцов Д.В., Климов Л.В. Оценка постуральной функции в клинической практике. / ЛФК и массаж, 2013.-N 6.-С.8-15. 7. Захаров А.В., Власов Я.В., Повереннова И.Е., Хивинцева Е.В., Антипов О.И. Особенности постуральных нарушений у больных рассеянным склерозом / Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Рассеянный склероз, 2014.-N 2.-С.55-58. 8. Прокопенко С.В., Ондар В.С., Аброськина М.В. Синдром центрального гемипареза и нарушение равновесия. / Вестник восстановительной медицины, 2012.-N 5.-С.23-28. 9. Романова М.В., Исакова Е.В., Котов С.В., Кубряк О.В., Гроховский С.С. Стабилометрический мониторинг вертикальной устойчивости пациентов после инсульта. / Клиническая геронтология, 2013.-N 9.-С.3-7. 10. Скворцова В.И, Иванова Г.Е., Климов Л.В., Скворцов Д.В. Тестирование баланса в вертикальном положении и функции ходьбы у больных с церебральным инсультом / Вестник восстановительной медицины, 2012.-N 6.-С.22-26.

REFERENCES: 1. Skvortsov D.V. Diagnosis of motor pathology instrumental methods: gait analysis, stabilometry. / M .: TM Andreeva, 2007 - 640 p. 2. Jancova J. Measuring the balance control system-review. Acta Medica (Hradec Kralove). 2008, 51 (3): 129-37. 3. Brouwer B, Musselman K, Culham E. Physical function and health status among seniors with and without fear of falling. Gerontology 2004; 50: 135-14 4. Cumming RG, Saltkeld G, Thomas M, et al. Prospective study of the impact of fear of falling on activities of daily living, SF-36 Scores, and nursing and home admission. Journal of Gerontology in Medical Science 2000; 55A: M229-M305. 5. Batysheva T.T., Skvortsov D.V., Truhanov A.I. Modern technologies of diagnostics and rehabilitation in neurology and orthopedics. M .: Medica, 2005 - 244 p. 6. Skvortsova V.I., Ivanova G.E., Skvortsov D.V., Klimov L.V. Evaluation postural function in clinical practice. / Exercise therapy and massage, 2013.-N 6.-P.8-15. 7. ZakharovA.V., Vlasov Y.V., Poverennova I.E., Hivintseva E.V., Antipov O.I. Features of postural disorders in patients with multiple sclerosis / Journal of Neurology and Psychiatry named after S.S. Korsakov. Multiple sclerosis, 2014.-N 2.-P.55-58. 8. Prokopenko S.V., Ondar V.S., Abros'kina M.V. Syndrome central hemiparesis and impaired balance. / Bulletin of regenerative medicine, 2012.-N 5.- P.23-28. 9. Romanov M.V., Isakova E.V., Kotov S.V., Kubryak O.V., Grokhovsky S.S. Stabilometric vertical stability monitoring of patients after a stroke. / Clinical Gerontology, 2013.-N 9.-P.3-7. 10. Skvortsova V.I., Ivanova G.E., Klimov L.V., Skvortsov D.V. Testing balance upright and walking function in patients with cerebral stroke / Bulletin of regenerative medicine, 2012.-N 6.-P.22-26.

РЕЗЮМЕ Проведено пилотное исследование, целью которого была оценка эффективность комплексной реабилитации с включением аппарата БОС МБН – Парастабило у инвалидов, передвигающихся с помощью кресла-коляски. Включенные в исследование 43 пациента в возрасте 20 до 47 лет с травматической болезнью спинного мозга шейного и грудного отделов (n = 33) и детским церебральным параличом (n = 10) были госпитализированы в Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление» для прохождения 30-дневного курса комплексной реабилитации, включающей кинезо- и гидрокинезотерапию, механотерапию, физиотерапию, эрготерапию, а также психологическую и социальную реабилитации. Компьютерные БОС-стабило тренинги проводили на адаптированной для маломобильных групп населения (параплегиков) на аппарате МБН-Парастабило, интегрированой в кресло. До и после индивидуального БОС-тренинга балансотерапии, проводимой в течении 10-15 минут, осуществляли 20-секундное тестирование с открытыми (ОГ) и закрытыми глазами (ЗГ) с анализом стабилометрических показателей: 1. коэффициент Ромберга – отношение площади статокинезиограммы при ЗГ к одноименному показателю при ОГ; 2. скорость отклонения центра давления при ОГ и ЗГ; 3. площадь статокинезиограммы при ОГ и ЗГ; 4. Стабильность при ОГ и ЗГ. Создана новая методика БОС-стабло реабилитации для маломобильных групп населения, имеющих ограничения прямостояния, в том числе для инвалидов с параплегией. Выявлены различия в механизмах удержания равновесия разных групп пациентов. Показана эффективность (в т.ч. цифровая) комплексной реабилитации с включением аппарата БОС МБН-Парастобило у инвалидов, у которых удалось значимо улучшить функции равновесия, опоры и координации в положении сидя и расширить навыки самообслуживания, что позволяет улучшить реинтеграцию инвалидов в социум.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

33


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Ключевые слова: стабилометрия, биологическая обратная связь (БОС), балансотерапия, БОС-стабило, травма спинного мозга, шейная травма, грудная травма, детский церебральный паралич, плегия, параплегия, реабилитация. Abstract Aim of this study was to assess the effectiveness of comprehensive rehabilitation to include biofeedback machine MBN-Parastobilo in wheelchair. The pilot study consists of 43 disabled people aged 20-47 years with cervical and thoracic traumatic spinal cord injury (n = 33) and infantile cerebral paralysis (n = 10), which were hospitalized to the rehabilitation center «Preodolenie» for passage of a 30-day course of comprehensive rehabilitation. Computer Stabia biofeedback training was performed on adapted for people with limited mobility (paraplegics) on the unit MBN-Parastabilo, integration into a chair. Before and after the individual biofeedback training balansoterapii conducted for 10-15 minutes, carried out in 20-second test with open (OE) and closed eyes (CE) with the analysis stabilometric indicators: 1. Romberg´s factor – ratio of the tatokineziogrammy area OE to the same indicator at CE; 2. speed deviation of center of pressure at OE and CE; 3. area statokineziogrammy at OE and CE; 4 Stability at OE and CE. А new method was created and its efficiency. The differences in the mechanisms of retention equilibrium of different groups of patients. The effectiveness of comprehensive rehabilitation to include biofeedback machine MBN – Parastobilo in wheelchair, who managed to significantly improve balance function, support and coordination in the sitting position and expand the skills of self thereby improving renitegratsiyu disabled into society. Keywords: stabilometry, biofeedback (BFB), balansoterapiya, BFB-stabilo, spinal cord injury, neck injury, thoracic trauma, cerebral palsyspinal, plegia, paraplegia, rehabilitation. Контакты: Силина Екатерина Владимировна. E-mail: silinaekaterina@mail.ru

34

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

ПРИНЦИПЫ ИНТЕГРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С FBSS-СИНДРОМОМ УДК 615.847 Шпагин М.В., Суслов А.Г.. Глотова М.Е. ГБУ «Нижегородский областной реабилитационный центр для инвалидов», г. Н.Новгород, Россия

PRINCIPLES INTEGRATIVE MEDICINE IN REHABILITATIONS SICK WITH FBSS Shpagin M.V., Suslov A.G., Glotova М.E. «Nizhegorodskiy regional rehabilitationscentre for invalid», N.Novgorod, Russia

Введение Под FBSS-синдромом (Failed Back Surgery SyndromeFBSS) описывают состояния, когда несмотря на проведение одной или нескольких операций на позвоночнике, нацеленных на уменьшение болей, они сохраняются в прежней интенсивности, что снижает качество жизни и трудовую активность пациента [3, 14]. Частота встречаемости этого синдрома колеблется от 5 до 10% всех операций до 15-50% в зависимости от характера оперативных пособий, подбора пациентов, методов оценки результатов лечения и тактики послеоперационного ведения больных. Наиболее высокий процент FBSS сообщают американские коллеги, где малоинвазивные вмешательства стали амбулаторной процедурой и пациент выписывается из стационара в день операции или на следующие сутки [7, 8]. Одна из основных причин развития FBSS заключается в рецидиве грыжи диска на том же или смежном уровне. Обычно рецидив грыжи связан с техническими погрешностями, когда остаются крупные фрагменты диска. После проведения ламинэктомии 15-20% пациентам проводят реоперации из-за рецидива грыжи [2, 3]. По данным зарубежных авторов сразу после чрескожной пункционной поясничной дискэктомии FBSS возникал у 30% больных, через 6 мес. еще у 30% больных, через 12 месяцев – 28% больных [14, 15]. Остаточный болевой синдром связан с неполным устранением ноциогенных зон и развитием новых ноциогенных зон. Ноциогенная зона (НЗ) – это любая ткань, содержащая Адельта- и С-рецепторы, которые формирую ноциогенный код. Различают три группы ноциогенных зон: интравертебральные (волокна фиброзного кольца, твердая мозговая оболочка, волокна задней продольной и желтой связок), вертебральные (капсула межпозвоночного сустава, надкостница, волокна межостистой связки) и экстравертебральные (грушевидная мышца, внутритазовый фрагмент седалищного нерва, капсула тазобедренного сустава). Операцией мы устраняем несколько ноциогенных зон: капсулу сустава, твердую мозговую оболочку на компремированной корешке. Но остаются другие + возникают

новые, т.к. благодаря факторам роста межпозвоночный диск прорастают свободные нервные окончания, которые становятся ноциогенными зонами. Чем длительнее болевой анамнез, тем больше вероятность возникновения вторичных, и даже третичных НЗ (которыми становятся нейроны пластин Рекседа спинного мозга). Таким образом, происходит миграцией НЗ из соматических тканей в нервную. Хронизация боли требует применение системы регионально-интегративной терапии [7, 8, 14]. Современная медицина представляет собой сложную и разветвленную систему знаний, дифференцирующуюся на десятки взаимосвязанных медицинских наук, каждая из которых имеет свой предмет и методики исследования, свою проблематику и специфическую форму связи с практикой [9, 10, 11]. В последнее время проблемы интеграции и дифференциации в медицине широко обсуждаются на страницах медицинской печати. В клинической медицине идет интенсивная специализация но органной патологии. Организм человека как единое целое все больше выпадает из поля зрения исследователей. Дифференцировка медицинских наук – важное условие прогресса медицины. В то же время интегративный подход в медицине необходим в первую очередь для врача, занимающегося диагностикой и лечением заболевшего человека. Особенно это важно для врача общей практики, для семейного врача [7, 11]. В системе интегративной терапии выделяют три группы воздействий: 1) духовная терапия; 2) психотерапия и нейрофармакотерапия; 3) физиотерапия. Большинство исследователей, врачей, психологов высказываются о настоятельной необходимости разработки методов и систем врачевания (духовной терапии, терапии духа), которые широко используются в натуропатической медицине и сейчас находят применение в современной медицине. Духовная терапия включает многообразные практики, направленные на поиск и формирование смысла жизни. Традиционно выделяют три вида психологической помощи: психологическое консультирование, психокоррекцию и психотерапию. Они представляют собой воз-

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

35


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 действие на различные стороны личности и имеют разнящиеся цели и способы, могут применяться раздельно и в сочетании. Основной целью психологического консультирования является формирование личностной позиции, специфического мировоззрения и взгляда на жизнь, принципиальные и непринципиальные стороны человеческого существования, формирование иерархии ценностей. Психотерапия в узком понимании термина является видом психологического воздействия на пациента, имеющего психопатологические симптомы и синдромы и находящегося в состоянии кризиса, фрустрации, стресса или душевной болезни. Психотерапия подразумевает как купирование болезненным клинических проявлений, так и коррекцию индивидуально-психологических свойств человека с целью вторичной профилактики психогенных (невротических, психосоматических) расстройств и заболеваний с помощью специальных способов психотерапевтического воздействия. В нейрореабилитации наиболее часто используются методики когнитивно-поведенческой терапии: пациента знакомят с техниками исправления ошибочных суждений, с новыми способами формулировки проблем, а также помогают расширить привычные правила поведения (когнитивное научение). В процессе рационально-эмотивной терапии проводят выявление иррациональных установок пациента и их коррекцию. Используют специальные методики анализа убеждения и методики, служащие приобретению пациентом нового, противоречащего его неадаптивным убеждениям, опыта. В лечении болевого синдрома находит применение также когнитивно-аналитическая психотерапия, включающая элементы аналитической и когнитивной. На диагностическом этапе анализируется биография пациента, выявляются значимые для развития болезни психотравмирующие эпизоды представляется информация о влиянии психологических проблем и неэффективных способов поведения на здоровье, обсуждается цель и план психотерапии. В терапии хронических болевых синдромов, в частности в лечении FBSS-синдрома, важное значение отводиться нейрофармакотерапии и физиотерапии. Исходя из патогенеза хронической боли, основные направления фармакологической терапии хронических болевых синдромов заключаются в следующем [4, 5, 6, 7, 11]: 1. Воздействие на периферические ноциогенные структуры с целью ликвидации или уменьшения периферической сенситизации. 2. Воздействие на систему NMDA-рецепторов и синаптическую передачу болевых стимулов с целью снижения центральной сенситизации. 3. Усиление влияния естественной антиноцицептивной системы на передачу болевого сигнала. 4. Воздействие на деятельность ГПУВ (генератор патологического усиленного возбуждения) и ПАС (патологическая алгическая система) с целью ослабления их активности. Для этих целей разработаны и используются методики региональной фармакотерапии нестероидными противовоспалительными средствами. Актуальность разработки

36

и внедрения технологии регионарной фармакотерапии в практическую неврологию определяется также значительным экономическим эффектом, поскольку этот метод позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и уменьшить число дней нетрудоспособности [7, 13, 14, 15]. Известно, что нестероидные противовоспалительные средства в целом хорошо ингибируют циклооксигеназу (простогландинсинтетазу), фермент, катализирующий конверсию арахидоновой кислоты в циклический эндопероксид – предшественник простагландинов [5], ингибируют миграцию нейтрофилов и реактивность лимфоцитов, что также объясняет их благоприятное противовоспалительное и анальгезирующее действие. У оксикамов эти свойства проявляются наиболее ярко, поэтому в случае региональной фармакотерапии происходит весьма эффективное воздействие на асептическое воспаление, представляющее в известном смысле каскадную иммунологическую реакцию в ответ на попадание антигенов (которые образуются при дегенеративно-деструктивных процессах в позвоночнике и окружающих структурах) в эпидуральное пространство. Из физических факторов в системе интегративной терапии хронических болевых синдромов широкое применение находят комплексы лечебной физкультуры и кинезотерапии, электо- и магнитотерапии, пунктурная рефлексотерапия, массаж и мануальная терапия. Цель исследования Оценить эффективность интегративной терапии FBSSсиндрома. Материалы и методы Клинико-функциональные исследования с оценкой стато-динамического статуса пациентов проводились на базе ГБУ «Нижегородский областной реабилитационный центр для инвалидов». Для оценки устойчивости пациентов в вертикальной позе проводили стабилометрию в основной стойке с помощью шестикомпонентной динамометрической платформы, изучали анализ походки с помощью программно-аппаратного комплекса «МБНБИОМЕХАНИКА». Оценку деформации позвоночника проводили с использованием компьютерного оптического топографа. Изучены результаты лечения 28 больных (группа А) с выраженным интенсивным болевым синдромом поясничной области. Группу сравнения (группа К) составили 15 пациентов. Пациенты обеих групп перенесли операции по поводу грыжи межпозвоночного диска. В послеоперационном периоде сохранялся выраженный болевой синдром. Больным проводилось клинико-неврологическое, нейрофизиологическое, клинико-психологическое и нейролучевое исследования. Детально изучалась информационно-структурная динамика болевого синдрома. В группе К использовалось медикаментозное лечение, включающее внутримышечное и внутривенное введение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), анальгетиков, сосудистых средств, витаминов групп B. Для купирования остаточного болевого синдрома в исследуемой группе А применялась региональная фармакотерапия нестероидными противовоспалительными препаратами

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 группы оксикамов. Из когнитивно-поведенческих методик использовались обучение пациентов навыкам самонаблюдения, приемам эмоционально-мышечной ауторелаксации, способам отвлечения внимания от боли, приемам программирования желаемого поведения в ситуации обострения боли. Для обработки полученных результатов использовались параметрические и непараметрические методы исследования, программа “STATISTICA 6.0”. Все пациенты группа А в комплексной терапии прошли курсы лечебной гимнастики, массажа, арсенал физиотерапевтических методик (по показаниям): фонофорез, лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ-форез, электрофорез сосудистых препаратов и анальгетиков, скипидарные ванны, пелоидотерапия, рефлексотерапии, в том числе фармакопунктура, гирудотерапия. Результаты исследования Средний возраст больных в исследуемой группе составил 41,7±8 года. Мужчин – 45%, женщин – 55%. Продолжительность заболевания в среднем составила 132±10 недели (минимальная – 4 недели, максимальная – 25 лет). Большинство больных имели продолжительность болевого анамнеза 10±3,5 лет. Методом исследования информационно-структурной динамики боли в обеих группах собран анамнез болевого синдрома (рис. 1). У больных с анамнезом болевого синдрома до 3 мес. превалирует острая простреливающая боль (6,5±0,5 баллов). Остальные болевые проявления у больных минимальны (жжение 2,2±0,4 баллов, покалывание 2,1±0,5 баллов, гипоанальгезия 3,3±0,4 баллов, мышечные спазмы 2,1±0,5 баллов). По мере увеличения продолжительности анамнеза показатели острой простреливающей боли уменьшаются (3,1±0,4 баллов при анамнезе свыше 10 лет). Одновременно увеличиваются показатели тупой боли (8,4±0,4 баллов при анамнезе свыше 10 лет) и вегетососудистых компонентов болевого синдрома (жжение 6,3±0,2 баллов, покалывание 5,2±0,4 баллов, гипоанальгезия 6,2±0,4 баллов, мышечные спазмы 5,1±0,4 баллов при анамнезе свыше 10 лет). В обоих группах до госпитализации в структуре болевого синдрома преобладает острая простреливающая боль: в группе А уровень острой простреливающей боли составил в среднем 7,7±0,9 балов и 6,1±0,7 баллов в группе К. Больные отмечали также, что их беспокоят тупые боли в 2,3±0,5 баллов группе А и 3,2±0,4 баллов в группе срав-

Рис. 1. Изменение структуры болевого синдрома в анамнезе.

нения. При качественно-количественной оценке болевого синдрома отмечено более низкий уровень вегето-сосудистых компонентов в исследуемой группе. Топографическое исследование показало, что у 100% обследованных наблюдалось изменение положения таза в пространстве различного характера. У 36 пациентов (84% всех пациентов, вошедших в исследование) было отмечено нарушение положения тазового пояса во фронтальной плоскости в виде перекоса таза в сторону пораженной конечности различной степени выраженности. Умеренно выраженный перекос таза (1,62±0,32 град.) наблюдался у 10 человек, выраженный перекос (3,79±1,71 град.) – у 26 человек. У 37 пациентов (85%) обеих групп был зарегистрирован поворот таза в сторону поражения, как в сочетании с его перекосом, так и изолированно от него. У 9 пациентов положение таза в горизонтальной плоскости оставалось нормальным, при этом имелся его перекос. По данным стабилографии баланс вертикальной стойки в сагиттальной плоскости независимо от наличия или отсутствия латерализации патологического процесса был нарушен у 32 пациентов (75%). Нарушение баланса вертикальной стойки выражалось в умеренном смещении ЦД вперед (субкомпенсация) – 20 человек, выраженном смещении ЦД вперед (декомпенсация) – 23 человека и в смещении ЦД назад («приостановленное падение тела») – 2 человека. Абсолютные показатели положения ЦД составили: при компенсированном положение ЦД – 26,9±4,33мм, при субкомпенсации -14,12±3,07мм, декомпенсации – 0,64±4,29мм, выраженном смещении назад -49,94±10,29мм. При анализе походки у всех больных была выявлена асимметрия периода одиночной опоры с уменьшением показателя продолжительности периода одиночной опоры – 7,62±4,24% на стороне поражения. При исследовании уровня тревоги и депрессии было установлено, что в группе А и группе К определялась субклинически выраженная тревога/депрессия у 53,6% больных, в ряде случаев было диагностировано состояние без тревоги/депрессии (38,6%). Клинически выраженная тревога/депрессия, определявшаяся у больных, у которых выраженный болевой синдром сочетался с длительным радикулярным анамнезом при значительной продолжительности текущего обострения (7,8%). Нарушение жизнедеятельности (по тесту Освестри) более выражено у больных группы А. Как и показатели уровня тревоги/депрессии, степень выраженности нарушения жизнедеятельности коррелировала с показателями болевого синдрома: r = + 0,81, p<0,05 у больных группы К и r = + 0,92, p<0,05 у больных группы А.Таким образом, полученные в процессе исследования данные отражали наличие устойчивого психоэмоционального компонента болевого синдрома. У больных обеих групп исследовался объем движений и степень подвижности позвоночника в пояснично-крестцовом отделе. Уменьшение объема движения в поясничнокрестцовом отделе отмечалось у всех больных. Ограничение подвижности выявлено в нескольких плоскостях, но ограничение разгибания и сгибания наблюдалось чаще всего. Параметры данных показателей в основной и контрольной группе различались незначительно (табл. 1).

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

37


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Таблица 1. Оценка объема движений и степени подвижности (M±m) Группа

Объем движений, баллы

Степень подвижности, см

А

2,9±0,68*

5,05±0,82*

К

2,9±0,48*

5,55±0,62*

Примечание:* – достоверность отличий (p<0,05).

Рис. 3. Динамика показателей выраженности симптома Лассега. Таблица 3. Динамика показателей уровня тревоги и депрессии (M±m)

Группа

Показатель выраженности тревоги и депрессии, баллы До лечения

После лечения

подгрупп Ат

9,2±1,66

3,8±1,66*

подгрупп Ас

9,5±1,69

3,1±1,66*

группа К

9,2±1,65

6,9±1,66

Рис. 2. Информационно-структурные компоненты болевого синдрома при выписке.

Примечание:* – достоверность отличий от пациентов контрольной группы (p<0,05)

В процессе обследования у пациентов группы А показатели выраженности симптома Ласега были несколько значительнее: 2,22±0,29 баллов в группе А и 2,15±0,28 баллов в группе К (p<0,05). При выписке отмечается отсутствие острого компонента болевого синдрома в обеих группах (рис. 2). Тупая боль в исследуемой группе А также отсутствовала. В группе К уровень тупой боли 2,6±0,5 балла. Вегетососудистый компонент болевого синдрома в исследуемой группе был ниже, чем в группе сравнения. При клинико-неврологическом обследовании при выписке в пояснично-крестцовом отделе позвоночника отмечено более существенное улучшение у больных основной группы А (табл.2, рис. 3). Приведенные данные свидетельствуют о том, что регионально-интегративная терапия, способствует не только уменьшению боли, но и приводит к исчезновению зафиксированных постуральных реакций поясничных мышц, препятствует закреплению распространенной и ограниченной патологической миофиксации, оптимизирует сег-

ментарные мышечно-тонические, а также локальные фиксационные рефлексы. Положительная динамика достоверно (p<0,05) отмечалась у пациентов в обеих группах в виде уменьшения степени выраженности двигательных, чувствительных и вегетативно-трофических нарушений, варьировавшее от незначительных изменений характера болей и зоны распространения расстройств чувствительности и парестезий до полного регресса проявлений дорсалгий. В процессе регионарной фармакотерапии существенным было снижение уровня тревоги и депрессии у пациентов группы А (табл. 3). В процессе регионально-интегративной терапии установлено положительное влияние на степень нарушения жизнедеятельности при дорсалгии. Получена прямая корреляционная зависимость между уменьшением выраженности болевого синдрома и уровнем тревоги и депрессии (r = 0,79, p<0,05), а также между уменьшением выраженности болевого синдрома и уменьшением степени нарушения жизнедеятельности (r = 0,91, p<0,05).

Таблица 2. Динамика показателей объема движений и степени подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (M±m)

Группа

Объем движений, баллы

Степень подвижности, см

До лечения

После лечения

До лечения

подгрупп Ат

2,8±0,58

0,5±0,21*

5,15±1,83

9,1±1,85*

подгрупп Ас

2,9±0,68

0,7±0,18*

5,05±1,8

8,3±1,74*

группа К

2,9±0,48

2,1±0,35

5,55±1,6

5,8±1,4

Примечание:* – достоверность отличий от пациентов контрольной группы (p<0,05)

38

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

После лечения


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Заключение Анализ данных литературы по проблеме поясничных болей показывает, что информационная структура болевого синдрома сложна и обусловлена многими ноциогенными структурами. Многие ноциогенные зоны поясничнокрестцовой области генерируют ноциальный (болевой) код, обуславливая полиморфность клинической картины поясничной боли. Люмбодискэктомия приводит к устранению ряда ноциогенных зон, что изменяет боль, происходит миграция боли с формированием новых ноциогенных зон различного порядка. В результате этого формируется остаточный болевой синдром. Актуальность проблемы и необходимость изучения новых, перспективных методов лечения поясничной боли

обусловили цель настоящего исследования – проведение сравнительного анализа эффективности системы регионально-интегративного лечения на основе клинико-неврологических и нейровизуальных методов исследования. В настоящее время наблюдается существенный прогресс в области изучения проблем боли. Во-первых, совершенствуются практические методы, и средства устранения боли. Во-вторых, раскрываются базисные механизмы динамики ответной реакции организма на повреждающие воздействия. В- третьих, разрабатываются новые технологии, способствующие прерыванию процесса нарастания интенсивности боли. Ликвидация боли для повышения качества жизни таких больных имеет решающее значение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Ван Роенн Дж. Х., Пэйс Дж. А., Преодер М.И. Диагностика и лечение боли. М.: БИНОМ, 2012. 496 с. 2. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.: БОРГЕС, 2007. 191 с. 3. Есин Р.Г. Миогенная боль, центральные и периферические механизмы, терапия. Казань, 2006. 4. Иваничев Г.А. Миофасциальная боль. Казань, 2007. 392 с. 5. Крыжановский Г.Н. Общая патология нервной системы. М.: Медицина, 1997. 350 с. 6. Кукушкин М.Л., Алексеев В.В. Боль: руководство для врачей и студентов. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 303 с. 7. Материалы Х Всероссийского съезда неврологов: Тезисы. Н. Новгород. 2012. С.147 – 151. 8. Назаров В.М., Линючев А.В., Ястребов Д.Н. Способ лечения заболеваний нервной системы. Патент № 2324429 от 27.09.07. 9. Назаров В.М., Трошин В.Д. Информационные механизмы и принципы лечения боли. Н. Новгород: Издательство Ниж.ГМА, 2001. 40 с. 10. Трошин В.Д., Жулев Е.Н. Болевые синдромы в практике стоматолога. Н. Новгород: Издательство Ниж.ГМА, 2002. 424 с. 11. Трошин В.Д. Интегративное врачевание: курс лекций. Н. Новгород: Издательство Ниж.ГМА, 2012. 292 с. 12. Трэвел Дж. Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли: Пер. с англ. В 2-х томах. М.: Медицина, 1989. 13. Хабиров Ф.А. Лечебные блокады при болевых миофасциальных синдромах и туннельных синдромах. Казань, 2009. 261 с. 14. Шпагин М.В. Сравнительный анализ эффективности малоинвазивных вмешательств в лечении дискогенных дорсалгий: дис. … канд.мед. наук. М., 2010. 120 с. 15. Ястребов Д.Н. Клинико-патофизиологические особенности болевых синдромов и реабилитация лиц опасных профессий. Н. Новгород, 2011. 236 с.

REFERENCES:

1. J. Van Roen. H., J. Pace. A. Preoder MI Diagnosis and treatment of pain. M .: BINOM, 2012. 496 p. 2. Daniel A., Davydov O.S. Neuropathic pain. M .: Borges, 2007. 191 p. 3. Esin R.G. Myogenic pain, central and peripheral mechanisms, therapy. Kazan, 2006. 4. Ivanichev G.A. Myofascial pain. Kazan, 2007. 392 p. 5. Kryzhanovskii G.N. Gross pathology of the nervous system. M .: Medicine, 1997. 350 p. 6. Kukushkin M.L., Alekseev V.V. Pain: A guide for doctors and students. M .: MEDpress-inform, 2009. 303 p. 7. Materials X All-Russian Congress of Neurologists: Abstracts. Nizhny Novgorod. 2012 p.147 - 151. 8. Nazarov V.M., Linyuchev A.V., Hawks DN A method for treating diseases of the nervous system. Patent number 2324429 on 27/09/07. 9. Nazarov V.M., Troshin V.D. Information mechanisms and principles of treatment of pain. Nizhny Novgorod: Publishing Nizh.GMA, 2001, 40 p. 10. Troshin V.D., Zhulev E.N. Pain syndromes in the practice of dentistry. Nizhny Novgorod: Publishing Nizh.GMA, 2002. 424 p. 11. Troshin V.D. Integrative healing: a course of lectures. Nizhny Novgorod: Publishing Nizh.GMA, 2012. 292 p. 12. Travel J.G., Simons D.G. Myofascial pain: Per. Translated from English. In 2 vols. M .: Medicine, 1989. 13. Habirov F.A. Therapeutic blockade in pain syndromes and myofascial tunnel syndrome. Kazan, 2009. 261 p. 14. Shpagin M.V. Comparative analysis of the effectiveness of minimally invasive surgery in the treatment of discogenic dorsalgia: dis. ... Kand.med. Sciences. M., 2010. 120 p. 15. Hawks D.N. Clinico-pathophysiological features of pain and rehabilitation of hazardous occupations. Nizhny Novgorod, 2011. 236 p.

РЕЗЮМЕ Представлены результаты нейрореабилитации пациентов с FBSS-синдромом. Исследование проводилось в ГБУ «Нижегородский областной реабилитационный центр для инвалидов». В основу использованной терапии положены принципы интегративной медицины. Ключевые слова: FBSS-синдром, интегративная медицина, нейрореабилитация, региональная фармакотерапия. Abstract In article are presented results to neurorehabilitations patient with FBSS. The Study was conducted in GBU «Nizhegorodskiy regional rehabilitationscentre for invalid». In base used терапии prescribed principles integrative medicine. Keywords: FBSS-syndrome, integrative medicine, neurorehabilitation, regional farmacotherapy. Контакты: Шпагин Максим Владимирович. Е-mail: shpagin-maksim@rambler.ru

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

39


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ПРИ КОКСАРТРОЗЕ НА ФОНЕ БОЛЕЗНИ ГОШЕ УДК 617.5; 616.411-006.32 Малахов О.О., Цыкунов М.Б., Малахов О.А. , Гундобина О. С. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Минздрава РФ, г.Москва, Россия

RECOVERING A FUNCTION IN COXARTHROSIS ON THE BACKGROUND GAUCHER DISEASE Malakhov O.O., Tsykunov M.B., Malakhov O.A., Gundobina O.S. «Central Scientific-Research Institute of Traumatology and orthopedics n.a. N.N. Priorova», Moscow, Russia

Введение Болезнь Гоше (Gaucher), или цереброзидоклеточный липоидоз, – врожденное редкое заболевание. Это генетическое заболевание обусловлено дефектом лизосомального фермента β-D-глюкозидазы, который отвечает за расщепление сложного липида – глюкоцереброзида, находящегося в мембранах эритроцитов и лейкоцитов. Чаще оно наследуется рецессивно, реже – доминантно и связано с генетическим дефектом фермента глюкозилцерамид-бета-глюкозидазы, что приводит к накоплению в клетках церамидглюкозида (липида Гоше) «Нагруженные» липидами клетки являются патологическим субстратом болезни и называются клетками Гоше. Инфильтрация клетками Гоше различных органов и тканей, в которых присутствуют макрофаги, объясняет мультисистемный характер этой болезни. Клетки Гоше накапливаются в печени, селезенке, костном мозге, легких, почках, лимфатических узлах. Впервые больного с этой патологией описал французский дерматолог Гоше (Ph. Ch. Е. Gaucher) в 1882 г.В настоящее время описано более 300 различных мутантных аллелей, которые частично или полностью блокируют каталитическую активность фермента β-D-глюкозидазы. В зависимости от клинического течения выделяют 3 типа БГ, которые основаны на наличии или отсутствии симптомов поражения центральной нервной системы (ЦНС). 1-й тип болезни характеризуется отсутствием неврологической патологии, встречается чаще других (более 90% всех случаев БГ). Два других типа БГ ассоциируются с вовлечением в процесс ЦНС: 2-й тип – инфантильный, или острый нейронопатический; 3-й тип – подострый нейронопатический. Клинические проявления 1-го типа болезни Гоше весьма полиморфны, могут встретиться от первого года жизни до пятого десятилетия однако четкой корреляции между генотипом, величиной ферментативной активности β-D-глюкозидазы и течением заболевания до настоящего времени не выявлено. Заболевание одинаково часто диагностируется у лиц обоих полов, в

40

раннем возрасте прогностически неблагоприятно. Течение хроническое, прогрессирующее. Клиническая картина характеризуется прогрессирующим увеличением паренхиматозных органов (печени и селезенки), панцитопенией и развитием костной патологии. У детей отмечается отставание в физическом и половом развитии. Основной причиной стойкой инвалидизации при БГ 1-го типа является поражение скелета. Изменения в костной ткани – следствие замещения нормальных элементов костного мозга инфильтратами клеток Гоше, которое сопровождается нарушением нормальных физиологических процессов. В первую очередь обычно поражается бедренная кость, затем другие трубчатые кости и позвоночник. У большинства больных с БГ отмечается снижение минеральной плотности костей и потеря костной массы. Накопление клеток Гоше в костном мозге приводит к отеку, увеличению внутрикостного давления и острым болевым ощущениям, которые известны как «костные кризы». При этом отмечаются резкое снижение двигательной активности, лихорадка, озноб, на высоте криза – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Продолжительность кризов составляет от 12-36 часов до 5-15 дней. У большинства больных они развиваются спонтанно, в 15-40% случаев кризы могут наблюдаться после перенесенных инфекционных заболеваний. Кризы могут быть обусловлены как одиночными, так и множественными инфарктами в одной или нескольких трубчатых костях (часто в дистальных отделах бедренных, проксимальных отделах большеберцовых и плечевых костей), позвоночнике, тазовых костях. Клиническая картина «костного криза» подобна картине остеомиелита, но в отличие от него, при «костных кризах» посевы крови на бактериальную флору отрицательны. Прогрессирующая инфильтрация клетками Гоше костного мозга может приводить к сужению сосудов, их окклюзии, тромбозу, что вызывает развитие патологических очагов остеонекроза и склерозирование костной ткани. Остеонекроз обычно поражает головки бедренных костей, но у некоторых больных патологическим

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 изменениям в головке бедра может предшествовать вовлечение в процесс шейки бедра. Было выявлено, что фактором риска для развития остеонекроза в проксимальной части бедра является спленэктомия. При прогрессировании БГ у пациентов отмечается деформация головки бедренной кости, укорочение нижней конечности, нарушение походки, ограничение движения, весь этот симптомокомплекс дает развитие коксартрозу, который в свою очередь приводит к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, нестабильности в суставе. Для восстановления функции нижней конечности и повышения самообслуживания в социальной среде эффективным методом оперативного лечения данной патологии в настоящее время является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС), позволяющее в короткие сроки восстановить длину, опорность и функцию конечности. Для предупреждения развития тяжелых форм коксартроза на фоне БГ и нарушения функций в других звеньях опорнодвигательного аппарата эндопротезирование должно проводиться своевременно, что обеспечивает максимальную эффективность лечения. Поэтому показания к тотальному эндопротезированию ТБС приходится ставить даже молодым, чтобы не только облегчить им существование на бытовом уровне, но и интегрировать их в трудовую деятельность. Недостаток навыков и знаний, отсутствие системы лечения, ограничивает использование эндопротезирования в тех случаях, где можно получить хороший результат. Анатомические, функциональные и трофические нарушения в пораженном тазобедренном суставе у подростков, без своевременного лечения, приводят к тяжелым вторичным изменениям структур сустава, которые вызывают нарушения опорной двигательной функции конечности, к изменению положения таза, искривлению позвоночника, развитию деформирующего остеохондроза и коксартроз. При оперативном лечении коксартроза на фоне БГ, артродез тазобедренного сустава способствует развитию анкилоза, что уже к среднему возрасту человека грозит развитием неизлечимых деформаций позвоночника. Отсутствие радикального метода лечения данной категории больных подросткового возраста с тяжелой формой коксартроза, позволяющий устранить болевой синдром, создать опору и добиться восстановления движений в тазобедренном суставе, побуждает к дальнейшему поиску путей решения этой проблемы. В настоящее время в подобной ситуации все чаще прибегают к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Отсутствие радикального метода лечения больных подросткового возраста с III стадией коксартроза, который позволял бы устранить болевой синдром, создать опору и добиться восстановления движений в тазобедренном суставе, побуждает к дальнейшему поиску путей решения этой проблемы. В настоящее время в подобной ситуации все чаще прибегают к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава [1,2]. При субъективной оценке пациентами, основными жалобами являются боль в тазобедренных суставах, раз-

ница длины конечностей, хромота, нарушение опороспособности нижней конечности, что делает невозможным в 90% случаев, передвижение без дополнительной опоры. Клинический случай: Больная Сабина Д., 1993 г.р., впервые поступила в гематологическое отделение Научного центра здоровья детей (НЦЗД) РАМН в феврале 2001 г. Анамнез заболевания: В июле 1995 г. по месту жительства выявлено снижение Hb до 82 г/л. Дальнейшего обследования не проводили. Девочка получала курсами препараты железа – без эффекта. В январе 2001 г. ребенок был направлен на госпитализацию в гематологическое отделение ДОБ г. Калуги, где впервые было выявлено увеличение печени +4,5 см из-под края реберной дуги, увеличение селезенки (занимала всю левую половину живота). В общем анализе крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения. В феврале 2001 г. девочка была госпитализирована в гематологическое отделение НЦЗД РАМН для обследования и уточнения диагноза. Объективно: печень до +6 см из-под края реберной дуги, селезенка – нижний полюс у входа в малый таз. В общем анализе крови – Нв 103 г/л, тромбоциты 74 тыс. В миелограмме – выявлены клетки Гоше. 5 февраля 2001 г. в Медикогенетическом научном центре (МГНЦ) проведено исследование активности лизосомных ферментов и выявлено снижение β-D-глюкозидазы – 1,6 нМ/мг/час (норма 4,719), резкое повышение активности хитотриозидазы до 14575 нМ/мг/час (норма 4,5-198), что свидетельствовало о наличии у ребенка болезни Гоше. В 2001 г. девочка выехала на постоянное место жительство в Азербайджан, где находилась по июль 2008 г. 26 апреля 2002 г. в отделении гематологии РДКБ Азербайджана проведена спленэктомия. В дальнейшем ребенок наблюдался гематологом РДКБ Азербайджана. ФЗТ не получала. Первая госпитализация в отделение восстановительного лечения детей с болезнями органов пищеварительной системы в сентябре 2008 г. Состояние средней тяжести по заболеванию. Жалоб активно не предъявляет. При осмотре: печень +5.0+6.0 см, плотной консистенции; селезенка удалена. В общем анализе крови: НВ 124 г/л, лейкоциты 12.9 тыс, тромбоциты 446 тыс, СОЭ 4 мм/час; в биохимии крови – без патологии. По данным УЗИ: эхо-признаки гепатомегалии (левая доля 92 мм, правая доля 135 мм), паренхима – мелкоочагово диффузно уплотнена. По результатам денситометрия выявлено снижение минеральной плотности костной ткани, остеопороз (Z-score L2-L4 -2,9, в области L2 -4.0; BMD 0.840 г/см/2). Было рекомендовано проведение ФЗТ в дозе 60 ЕД/кг (2400 ЕД), однако по месту жительства имиглюцеразу девочка не получала. Проводилась симптоматическая терапия: препараты кальция, остеогенон. В течение 6 месяцев после выписки появились жалобы на боли в бедренных костях, с апреля 2009 г. – повторные костные кризы, боли и скованность в левом тазобедренном суставе, нарушение походки. Имиглюцеразу девочка начала получать только с июля 2009 г. При контрольной госпитализации в клинику в сентябре 2009 г. проведена компьютерная томография (КТ) левого тазобедренного сустава. Заключение: головка левой

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

41


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 бедренной кости уплощена, визуализируется линия импрессионного перелома с деформацией контура по передним отделам. Визуализируются локальные участки разряжения костной ткани вдоль передних и наружных отделов зоны роста. В шейке левой бедренной кости преобладают явления склероза, однако в нижней трети видны кистовидные участки разряжения структуры, расширения костномозгового канала бедренной кости. В полости сустава определяется умеренное количество дополнительно жидкостного содержимого. Девочка консультирована ортопедом в консультативно-диагностическом центре. Заключение: асептический некроз головки бедренной кости слева, остеопороз. Рекомендовано: динамическое наблюдение, контроль КТ тазобедренных суставов через 6 месяцев. В связи с прибавкой массы тела было рекомендовано повышение дозы имиглюцеразы до 2800 ЕД 1 раз в 14 дней (60 Ед/кг). Препарат в указанной дозе девочка получала по месту жительства регулярно. При обследовании в клинике в августе 2010 г. отмечено, что на фоне проводимой ФЗТ девочка выросла на 5 см, прибавила в весе 6 кг, купировались костные кризы, улучшилась УЗ-картина (нормализовались размеры печени), по результатам выявлено увеличение минеральной плотности костей в поясничном отделе позвоночника (Z-score L2-L4 -1.9; BMD 1.013 г/см/2), однако, сохранялось стойкое ограничение подвижности в левом тазобедренном суставе и нарушение походки. На серии КТ томограмм тазобедренных суставов (от сентября 2010 г.) по сравнению с сентябрем 2009 г. уменьшения головки левой бедренной кости, контуры ее деформированы. Увеличились локальные участки разряжения костной ткани вдоль передних и наружных отделов зоны роста с поражением аналогичных

Рис. 1. Внешний вид больной при поступлении. Отмечается укорочение левой нижней конечности. Максимальное отведение нижних конечностей.

42

Рис. 2. Внешний вид больной при поступлении. Максимальное положение нижних конечностей в приседании.

участков в проекции большого вертела и шейки бедренной кости. Сохраняется расширение костномозгового канала левой бедренной кости и наличие умеренного количества дополнительного жидкостного содержимого в полости сустава. Вертлужная впадина сохраняет достаточно ровные, четкие контуры. Правый тазобедренный сустав – суставные поверхности конгруэнтны, суставная щель не изменена. Девочка консультирована ортопедом в травматолого-ортопедическом отделении НЦЗД РАМН. Ортопедический статус: Ребенок правильного телосложения. Отмечается асимметрия стояния лопаток, надплечий, треугольник талии. Ось позвоночника отклонена влево в поясничном отделе позвоночника. Верхние конечности сформированы правильно, движение в суставах рук в полном объеме. Больная ходит без дополнительной опоры, хромая. Движения в голеностопных, коленных суставах в полном объеме. Укорочение левой нижней конечности на 2 см. Движения в тазобедренных суставах: с правой стороны сгибание 110 гр. разгибание 180 гр., внутренняя ротация 40 гр., наружная 60 гр., отведение 40 гр. приведение 20 гр.; с левой стороны сгибание 30 гр., разгибание полное, внутренняя ротация 10 гр., наружная 10 гр., отведение 15 гр., приведение 5 гр. Нейроциркуляторных нарушений нет. Заключение: У ребенка с БГ деформирующий левосторонний коксартроз III ст. Ограничение сгибания, разгибания, наружней и внутренней ротации (ограничение движения связано с болевым синдромом.). На компьютерной томографии тазобедренных суставов вальгусная деформация шейки правого бедра, асептический некроз и седловидная деформация головки левого бедра. Показано тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Рис. 3. Внешний вид больной при поступлении. Положительный симптом Тренделенбурга.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

Рис. 4. Обзорная рентгенограмма тазобедренных суставов в прямой проекции (сентябрь 2010). Отмечается коксартроз; нарушение конгруентости правого тазобедренного сустава. Головка бедренной кости имеет седловидную форму деформации.


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 На макропрепарате отмечалась: отслойка хряща, с образованием полости в подхрящевой зоне. На распиле головки бедренной кости губчатая часть кости имела желтый окрас, с неприятным гнилистым запахом. Проведенное морфологическое исследование подтвердило клинический диагноз асептического некроза головки бедренной кости; в хрящевой ткани обнаруживались отчетливые дистрофические изменения клеток и обеднение тканей протеогликанами. В поверхностном слое наблюдалось бесклеточные зоны, некроз части хондроцитов и многоядерные хондроциты, пустые лакуны, отсутствие протеогликанов, фибрилизация и разрыхление матрикса, неровная узурированная поверхность. Выявлялось разрыхление краев костных балок. Также обнаружены участки полного отсутствия суставного хряща с утолщением и компатинизацией субхондральной костной пластинки.

Рис. 5. Результат проведенной компьютерной томограммы при поступлении с 3D реконструкцией (сентябрь 2010). На компьютерной томографии тазобедренных суставов вальгусная деформация шейки левого бедра, асептический некроз , седловидная деформация головки левого бедра в которой имеются полости и эрозии

Учитывая нарушения структурно-анатомических соотношений в левом тазобедренном суставе 6 октября 2010 г. в травматолого-ортопедическом отделении НЦЗД РАМН выполнена операция по тотальному эндопротезированию левого тазобедренного сустава (протез системы Bicontact-Plasmacup). Весь материал, полученный в ходе оперативного вмешательства, гистологически исследовался.

Рис. 6. На операции; грибовидная деформация головки бедренной кости. “Изъеденные “ стенки вертлужной впадины.

Рис. 7. Макропрепарат резецированной головки бедренной кости. Деформация ГБК, на распиле отмечается характерный для коксартрозов на фоне БГ желтый окрас.

Период реабилитации: В первые сутки после операции приступили к лечебной физкультуре с помощью методиста ЛФК. Занятия включают статические дыхательные упражнения с грудным, брюшным и смешанным дыханием, упражнения для мышц туловища упражнения для мышц верхних конечностей и неоперированной ноги. Оперированная нога в первые сутки находится в покое. Продолжительность упражнений и их интенсивность зависит от самочувствия каждого больного, а также характера нарушения функции других систем. Девочка выполняла все необходимые физические упражнения, она быстро освоила спуск и подъем по лестнице, у нее восстановился правильный стереотип ходьбы. К 10 – 12 дню в комплекс упражнений включены упражнения на укрепление средней ягодичной мышцы на стороне операции в положении лежа на здоровом боку. Пациент укладывается на здоровый бок с мягкотканной распоркой между ногами и отводит оперированную конечность кверху. Эти упражнения максимально мобилизуют рецепторный механизм мышц, сухожилий, оставшегося связочного аппарата, а также способствуют частичному восстановлению проприоцептивной чувствительности оперированного сустава, что является важным моментом в подготовке конечности к полной нагрузке. Следует отметить, что замена сустава на искусственный является по сути его полной дерецепцией. Именно это обуславливает отсутствие боли. Вместе с тем для обеспечения локомоторной функции необходима проприоцептивная афферентация. Ее дефицит после установки эндопротеза призваны восполнить рецепторы околосуставных мышц. Вот почему столь важна тренировка мышц отводящих, разгибающих и сгибающих бедро. Специально тренировать приводящие мышцы не следует, т.к. их функция после операции страдает в меньшей степени и до операции их тонус повышен (одно из проявлений коксартроза). Методика восстановления функции в целом соответствовала описанной нами ранее в журнале «Лечебная физкультура и спортивная медицина», 2013, № 8 (3). Проведенная операция позволила устранить боль, значительно восстановить устойчивость в тазобедрен-

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

43


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

Рис. 9. Рентгенография тазобедренных суставов (июль 2011 г.). Отмечается хорошее позиционирование и стабилизация компонентов эндопротеза. Рис. 8. Через 2 мес. после операции (декабрь 2010). Внешний вид больной при поступлении. Функция конечности восстановлена.

ном суставе благодаря натяжению мышц, выровнять осанку путем устранения контрактуры и удлинения ноги. В июле 2011 г. девочка повторно проконсультирована ортопедом в травматолого-ортопедическом отделении НЦЗД РАМН. При осмотре: объем движений в левом тазобедренном суставе полный; движения безболезненные. Пациентка активно ходит, в т.ч. по лестнице, не хромает. На рентгенографии левого тазобедренного сустава в прямой проекции с захватом бедренного компонента от 26 июля 2011г.: состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава; эндопротез стабилен, функционирует правильно. Рекомендовано продолжить выполнение индивидуального комплекса по реабилитации. Таким образом, у пациентки с БГ 1-го типа, проведенная операция по эндопротезированию левого тазобедренного сустава позволила устранить боль и полностью восстановить функцию оперированной нижней конечности. Операция по тотальному эндопротезированию явилась звеном в осуществлении нашей главной задачи: вернуть больного в социальную и бытовую среду. Хочется также отметить, что в настоящее время это единственная пока операция проведенная ребенку с таким диагнозом в России. Заключение Костная патология при БГ у многих больных значительно снижает качество жизни, и зачастую приводит к инвалидизации. И наша задача не допустить развития необратимой скелетной патологии. Для этого все больные, страдающие БГ должны регулярно проходить обследование костной системы (рентгенография, МРТ,

44

КТ, денситометрия) и при выявлении осложнений необходимо наблюдать таких пациентов совместно с ортопедами. В настоящее время недопустимо при наличии ФЗТ проводить больным с БГ спленэктомию, т.к. эта операция является фактором риска в развитии остеонекроза головки бедренной кости. Доза заместительной терапии у больных с высоким риском скелетных осложнений должна составлять 60 ЕД/кг 1 раз в 14 дней. Необходимо, как можно раньше ставить диагноз БГ и своевременно начинать ФЗТ, которая приводит к нормализации клинико-лабораторных показателей, значительному уменьшению проявлений гепатоспленомегалии, улучшению показателей физического развития, пре-дотвращает появление скелетных осложнений и раннюю инвалидизацию пациентов и определяет благоприятный прогноз заболевания. У пациентов молодого возраста первичное эндопротезирование тазобедренного сустава, ввиду большей нагрузки в ходе активной и социальной сферы жизни требует более тщательного подхода и соблюдение показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. При тщательном планировании оперативного лечения, подборе размера протеза и щадящей технике вероятность интраоперационной травмы бедренной кости и преждевременному расшатыванию эндопротеза снижается. Лечебная физкультура и двигательный режим являются основополагающими средствами реабилитации, но кроме них должны использоваться и иные – массаж, гидрокинезотерапия, которые дополняются средствами консервативного ортопедического лечения.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Каныкин А.Ю., Корнилов Н.В., Григорьев А.М. Новые технологии в эндопротезировании крупных суставов. // Материалы Международного конгресса: современность и будущее. – М., - 2003. – С. 80-81. 2. Снетков A.M., Нуждин В.И., Котов В.Л. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков: Пособие для врачей. — М., 2004. 3. Цыкунов М.Б., Малахов О.О., Малахов О.А., Морев С.Ю. Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2013. № 8 (116). С. 26-33. //Реабилитация детей после эндопротезирования тазобедренного сустава 4. Гундобина О.С., Малахов О.О., Морев С.Ю., Малахов О.А. Доктор.Ру. 2011. № 5. С. 10-14. Развитие костной патологии при болезни Гоше 1-го типа у детей . 5. A benchmark analysis of the achievement of therapeutic goals for type 1 Gaucher disease patients treated with imiglucerase / N. J. Weinreb [et al.] // Am J Hematol. 2008. Vol. 83. P. 890–895. 6. Analysis and classification of 304 mutant alleles in patients with type 1 and type 3 Gaucher disease / V. Koprivica [et al.] // Am J Hum Genet. 2000. Vol. 66(6). P. 1777-86. 7. Clinically relevant therapeutic endpoints in Gaucher disease / Hollak C.E. [et al.] // J Inherit Metab Dis. 2001. Vol. 24 (suppl 2). P. 97-105. 8. Delayed growth and puberty in patients with Gaucher disease type 1: natural history and effect of splenectomy and/or enzyme replacement therapy / R. Kauli [et al.] // Isr Med Assoc J. 2000. Vol. 2. P. 158–163. 9. Paediatric non-neuronopathic Gaucher disease: recommendations for treatment and monitoring / A. Baldellou [et al.] // Eur J Pediatr. 2004. Vol. 163. Iss. 2. P. 67–75. 10. Skeletal aspects of Gaucher disease: a review / Wenstrup R.J. [et al.] // Br J Radiol. 2002. Vol. 75(Suppl 1). Р. A2-А12.

REFERENCES:

1. Kanykin A.Y., Kornilov N.V., Grigoriev A.M. New technologies in prosthetics. // Proceedings of the International Congress: Present and Future. - MA 2003 - S. 80-81. 2. Snetkov A.M., Nuzhdin V.I., Kotov V.L. Total hip arthroplasty of teenagers: A Manual for Physicians. - M., 2004. 3. Tsykunov M.B., Malakhov O.O., Malakhov O.A., Morev S.Y. Physiotherapy and sports medicine. 2013. № 8 (116). S. 26-33. // Rehabilitation of children after total hip arthroplasty 4. Gundobin O.S., Malakhov O.O., Morev S.Y., Malakhov O.A., Doktor.Ru. 2011. № 5. S. 10-14. The development of bone disease in Gaucher disease type 1 of children. 5. A benchmark analysis of the achievement of therapeutic goals for type 1 Gaucher disease patients treated with imiglucerase / N. J. Weinreb [et al.] // Am J Hematol. 2008. Vol. 83. P. 890–895. 6. Analysis and classification of 304 mutant alleles in patients with type 1 and type 3 Gaucher disease / V. Koprivica [et al.] // Am J Hum Genet. 2000. Vol. 66(6). P. 1777-86. 7. Clinically relevant therapeutic endpoints in Gaucher disease / Hollak C.E. [et al.] // J Inherit Metab Dis. 2001. Vol. 24 (suppl 2). P. 97-105. 8. Delayed growth and puberty in patients with Gaucher disease type 1: natural history and effect of splenectomy and/or enzyme replacement therapy / R. Kauli [et al.] // Isr Med Assoc J. 2000. Vol. 2. P. 158–163. 9. Paediatric non-neuronopathic Gaucher disease: recommendations for treatment and monitoring / A. Baldellou [et al.] // Eur J Pediatr. 2004. Vol. 163. Iss. 2. P. 67–75. 10. Skeletal aspects of Gaucher disease: a review / Wenstrup R.J. [et al.] // Br J Radiol. 2002. Vol. 75(Suppl 1). Р. A2-А12.

РЕЗЮМЕ В статье приведены сведения о патогенезе и классификации болезни Гоше. В зависимости от клинического течения выделяют 3 типа БГ, которые основаны на наличии или отсутствии симптомов поражения центральной нервной системы. Нами описана картина поражения скелета при болезни Гоше 1-го типа. Клинические проявления 1-го типа, могут встретиться от первого года жизни до пятого десятилетия, однако четкой корреляции между генотипом, величиной ферментативной активности β-D-глюкозидазы и течением заболевания до настоящего времени не выявлено. Одним из методов лечения болезни Гоше является патогенетическая ферментозаместительная терапия. При прогрессировании болезни у пациентов деформируются головки бедренной кости, появляется укорочение нижних конечностей, контрактуры в тазобедренных суставах, ограничение движения, нарушение походки, все это приводит к развитие коксартроза, который в свою очередь нарушает конгруэнтность суставных поверхностей и образует нестабильность в тазобедренном суставе. Анатомические, функциональные и трофические нарушения в пораженном тазобедренном суставе у подростков, без своевременного лечения, приводят к тяжелым вторичным изменениям структур сустава, которые вызывают нарушения опорной двигательной функции конечности, изменяют положения таза, приводят к развитию деформирующего остеохондроза и коксартроза. В статье представлено клиническое наблюдение ребенка с 1-м типом болезни Гоше, которому было проведено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава в связи с развитием коксартроза. Костная патология у многих больных значительно снижает качество жизни, и зачастую приводит к инвалидизации. Основная задача не допустить развитие необратимой скелетной патологии. Лечебная физкультура, двигательный режим, массаж, гидрокинезотерапия, являются основополагающими средствами реабилитации. Ключевые слова: болезнь Гоше, остеонекроз, коксартроз, асептический некроз, эндопротезирование, дети, реабилитация, костная патология, контрактура, лечебная физкультура, β-D-глюкозидаза, Хитотриозидаза, хондроциты, костные кризы, тазобедренный сустав. Abstract The article presents information on the pathogenesis and classification of Gaucher disease. Depending on the clinical course distinguish 3 types of BG, which oc-Nova on the presence or absence of simptomov central nervous system. We describe the pattern of skeletal involvement in Gaucher disease type 1. Clinical manifestations of type 1 may be found from the first year until the fifth decade, however, a clear correlation between genotipom, size aktivnosti enzyme β-D-glucosidase and course of the disease has not yet been revealed. One of the treatments for Gaucher disease is enzyme replacement therapy pathogenetic. With the progression of disease in patients deformed femoral head, there is a shortening of the lower konechnostey, contractures in the hip joints, limitation of motion, gait disturbance, all this leads to the development of arthrosis, which in turn gives the congruence of the articular surfaces and forms the instability of the hip joint. Anatomical, functional, and trophic disturbances in the affected hip in adolescents without early treatment, lead to severe secondary changes in the structures of the joint, which causes violation of the supporting limb motor function, change the position of the pelvis, lead to the development of osteoarthritis and deforming arthrosis. The article presents the clinical observation of the child with the 1st type of Gaucher’s disease, which was carried out a total hip replacement of the left hip joint due to the development of coxarthrosis. Bone pathology in many patients significantly reduces quality of life, and often leads to disability. The main objective to prevent the development of irreversible skeletal pathology. Physiotherapy, motoring, massage, hydrocolonotherapy are fundamental means of rehabilitation. Keywords: Gaucher disease, osteonecrosis, coxarthrosis, aseptic necrosis, arthroplasty, children, rehabilitation, bone pathology, contracture, physiotherapy, β-D-glucosidase, chitotriosidase, chondrocytes, bone crises, hip joint. Контакты: Цыкунов Михаил Борисович. Е-mail: rehcito@mail.ru

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

45


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА-ВЕТЕРАНОВ ВОЙН ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА УДК 615.838 Полиевский С.А., 2Газина Т.П., 1-3Карпухин А.О. 1 ФГБОУ ВПО «Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодёжи и туризма», г.Москва, Россия 2 ООО «Биоритм», г. Москва, Россия 3 ГБУ Департамента здравоохранения города Москвы «Госпиталь для ветеранов войн №3 Департамента здравоохранения города Москвы», г.Москва, Россия

CRITERIONS OF EFFICIENCY OF REHABILITATION OF PATIENTS OF ELDERLY AND SENILE AGE – WAR VETERANS AFTER TOTAL HIP ARTHROPLASTY Polievsky S.A., 2Gazina T.P., 1-3Karpukhin A.О. 1 «Russian State University of Physical Education», Sport, Youth and Tourism, Moscow, Russia 2 «Biorhythm», Moscow, Russia 3 «War-Veterans Hospital № 3», Moscow, Russia

Введение Гериатрическая специфика отделения госпиталя для ветеранов войн N3 приводит к тому, что более 75% пациентов, которым выполняется первичное эндопротезирование тазобедренного сустава, старше 70 лет, а 40% старше 80 лет. Это люди пожилого и старческого возраста, имеющие кроме основного заболевания костно-суставной системы массу сопутствующих патологий, усугубляющих течение друг друга, зачастую декомпенсированных. При этом характером и составом декретированного контингента госпиталя в связи с обострённым чувством собственной значимости из-за военных заслуг перед Родиной, определяются повышенная тревожность, лабильность поведения и др. Процесс реабилитации для них не может ограничиваться только улучшением функционирования сустава. В госпитале много «парашютистов» – это те старики, герои-ветераны, со старческими нарушениями, от которых отказываются семьи, засунув их в госпиталь (меняют замки, съезжают и др.). Поэтому мы в рамках реабилитации обеспечиваем подъём тонуса организма в рамках повышения качества жизни [7]. То есть готовим к возврату в семью. Поэтому под реабилитацией в данном случае мы понимаем также восстановление переносимости больным физических нагрузок настолько, чтобы он мог обслуживать себя, исполнять повседневные бытовые обязанности, не обременяя других. Учитывая специфику патологических и физиологических процессов спец.контингента пожилых больных, одной из главных задач реабилитации следует считать повышение общего тонуса организма, то есть улучшение самочувствия, подвижности и активности пациентов.

46

Наиболее полно и эффективно задачи реабилитации решаются в том случае, если программа ее реализуется поэтапно – в стационаре, на амбулаторном этапе, в санаторных условиях. С учетом последних тенденций сокращения времени пребывания больного в стационаре встает вопрос об интенсивности, адекватности проведения реабилитационных мероприятий и экспресс-контроле за их эффективностью на первом стационарном этапе. При этом для старческого контингента не подходит принцип восстановления работоспособности сустава ad maximum. Гипотезой исследования явилось положение, что основой физической реабилитации этого контингента больных должен быть принцип минимизации и возможной ликвидации до– и постоперационной функциональной асимметрии нижних конечностей на основе реализации мероприятий по стимуляции тонуса организма. С целью контроля результатов реабилитации с этих позиций необходимо было отобрать или разработать новые методы оценки ведущих показателей функциональной асимметрии. Материалы и методы В систему средств восстановления физической работоспособности вошли наряду с общепринятыми упражнениями лечебной гимнастики (3,5,6), тонизирующие упражнения, приёмы мудр, РС-тренинга, массажёры Су Джок, упражнения системы здоровья Ниши. Применялись упражнения повышенного эмоционального воздействия: динамическая тренировка баланса с эластичной лентой на здоровой ноге, степ-ап и степ-даун упражнения с визуальным контролем, трёхопорная ходьба, тест «встать и пройтись на время» и др.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 При использовании массажеров Су Джок акцент был на стимуляцию первых пальцев обеих кистей для обеспечения специфического воздействия, как на зону проекции органов головы. Также проводилось воздействие на ладонные поверхности палочковыми массажерами С. Ю. Капралова с большим акцентом на 3 и 4 палец и 3–4 пястно-фаленговые суставы, как на зоны проекции нижних конечностей и тазобедренных суставов. ЛФК рекомендовалось проводить в щадящем режиме, с учетом, что при операции ТЭТС в первом периоде возможны полифункциональные нарушения не только оперированной конечности, но и целого ряда других органов, связанных напрямую с двигательной функцией. Подбор упражнений был осуществлён из быстро – усваивающихся так, чтобы они сразу могли оказывать положительное воздействие на организм занимающихся. Дыхательные статические упражнения (ДУ) – выполнялись из различных исходных положений. Без дополнительных движений рук, ног и туловища. Динамические (ДУ) выполнялись в сочетании с движениями туловища и конечностей. В комплексной тренировке вестибулярного аппарата применялись упражнения на координацию движений в положении равновесия. Для обеспечения благоприятных условий для кровоснабжения и отдыха мышц после их напряжения использовались изометрические (статические) упражнения на расслабление мышц. Отличительной чертой программы стимуляции тонуса организма явилось осуществление дополнительной стимуляции тонуса организма биологически активными веществами с использованием препаратов из натурального отборного растительного сырья, приготовленных методом сублимации (обезвоживания свежезамороженных продуктов в вакуумной камере при низкой температуре). Соки, восстановленные из сублиматов, превышают свойства натуральных: исчезает свойственная многим людям непереносимость свежевыжатых соков, возрастает скорость усвоения организмом из-за мелкодисперсности порошка. К числу особо перспективных сублиматов для питания ветеранов следует отнести свекольный. Больные обеспечивались сублимированным свекольным соком и соответствующим инструктажем. Он используется для профилактики сердечно-сосудистых, инфекционных, онкологических заболеваний в различных группах риска. Для процессов оссификации важно достаточно высокое содержание минеральных солей (калий 24860, кальций 2760, магний 2385, фосфор 2695, железо 69 мг/100 г продукта). Благодаря большому количеству магния, сок свеклы способствует нормализации нервно-мышечной возбудимости, а также регулирует сосудистый тонус, препятствует образованию тромбов в сосудах и развитию гипертонической болезни. Сочетание калия и кальция в соке обеспечивает нормальное функционирование сердечно-сосудистой системы, оказывая антисклеротическое действие и нормализуя кислотно-щелочной баланс крови. В свекле содержится бетаин, который стимулирует дыхательные процессы в клетке.

Сапонин и витамины, содержащиеся в свекле, обладают противосклеротическим действием, улучшают обмен холестерина, повышают гемоглобин. Сок свеклы сублимационной сушки выпускается в виде порошка, ломтиков и в форме таблеток. Рекомендовалось: 1–2 чайные ложки на стакан воды, кефира или 2 таблетки до еды Помимо перорального введения, возможна перкутанная трансфузия биологически активных веществ (ванны с сублиматами, втирание в кожу места травмы кашицеобразного сублимата свёклы, капусты и др.) [2]. С этих позиций в ходе специальных исследований показано [4], что для определения эффективности процесса реабилитации после ТЭТС пригодна оценка температурной асимметрии, асимметрии скорости зрительномоторной реакций стоп, асимметрии мышечного тонуса и силы. Измерения показателей функциональной асимметрии проводились как в предоперационном периоде с целью получения исходных, а так же с целью назначения в предоперационном периоде общеукрепляющих методик, так и в послеоперационном периоде на вторые, восьмые и четырнадцатые сутки. Результаты исследования В ходе работы выявлено снижении асимметрии температурных показателей. Наглядно показано, что при чётко выраженной асимметрии средней температуры над работающими мышцами (бедро, голень, стопа) до операции, в 1 и 5 день. На 14-й день восстановительного периода асимметрии температур практически не отмечено ( всего 0,2°С), при р<0,05. Обращает на себя внимание тот факт, что важным показателем эффективности ЛФК в послеоперационном периоде является температура, определяемая на стопе и характеризующая состояние микроциркуляции. Определено наличие связи между показателями напряжения функциональных систем организма и данными температурной асимметрии на различных участках тела, что позволяет рассматривать показатели температурной асимметрии как критерии напряженности функциональных систем организма. Мышечный тонус – интегральный показатель состояния тонуса всей мышечной системы и конкретных мышечных групп. Оценка тонуса мышц бедра у больных проводилась с учётом трёх показателей: тонуса покоя, тонуса напряжения и прироста упругости с пересчётом данных циферблата миотонометра в единицы СИ согласно коэффициентам тарировочного листа. Измерения проводились в проекции средней трети четырехглавой мышцы. При исследовании мышечного тонуса выявлено, что по мере прохождения процесса реабилитации имеет место увеличение амплитуды между сокращением и расслаблением (прирост упругости мышечного тонуса), повышение тонуса напряжения при разных вариантах тонуса покоя (расслабления). Анализ показателей тонуса мышц бедра выявил, что на оперированной ноге разница между исходными и конечными данными прироста упругости четырехглавой мышцы составила 50 мкН (р<0,05).

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

47


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Таким образом, с целью определения глубины постоперационных сдвигов можно рекомендовать оценку асимметрии показателей тонуса, особенно прироста упругости. При определении показателей силовой асимметрии измерение проводилось в положении больного лежа. Определялась троекратно мышечная сила стоп. Фиксировался средний показатель. Благодаря применению комплексной реабилитационной методики, прирост силы в оперированной конечности составил 29,5% при р<0,05 и превзошел дооперационные показатели. Исходя из концепции оценки эффективности реабилитации за счет ликвидации асимметрий показателей, на 14-е сутки отмечено значительное снижение, практическое нивелирование, асимметрии мышечной силы у обследуемых больных. Время зрительно-моторных реакций также фиксировалось и высчитывалось отдельно по каждой конечности. Анализ полученных данных свидетельствует о больших темпах уменьшения времени реакции на оперированной ноге (улучшение данного показателя составило 38,5%) и постепенном нивелировании асимметрии. Обсуждение результатов В процессе работы проводилось анкетирование больных, какой тип функциональной асимметрии для него более существенен (более понятен) и на устранение какого он хотел бы направить свои усилия. Оказалось, что устранение силовой асимметрии отметили 25 из 31 анкетированных (83,3%), скорости зрительномоторной реакции – 21 (67,7%), далее шли мышечный тонус (17 больны или 54,8%) и температурная асимметрия(15 больны или 48,4%). По итогам анкетирования больным давались рекомендации по обеспечению тренировки в основном первых двух видов (силы и скорости) и особенностей асимметрии средствами ЛФК. Двигательные тесты ЛФК также были подвергнуты ревизии. Общепринятый тест встать и пройти максимум дистанции за время 10 с (1) оказался некорректным, так как больные старческого возраста в ряде случаев отказывались его выполнять (боязнь падения) и его нельзя было использовать с целью стимуляции двигательной активности в процессе госпитального периода (больные с ним справлялись только к выписке). Так как в раннем реабилитационном периоде больному противопоказано: одновременное сгибание бедра до угла более 90° с внутренней ротацией и приведение его; полная осевая нагрузка на оперированную ногу; приведение и внутренняя ротация оперированной ноги; форсированные движения в оперированном суставе, С учетом вышесказанного, для этого контингента больных с целью оценки физической работоспособности и функциональной готовности к передвижению был разработан и предложен спец. тест на определение координационно-скоростных возможностей пациентов и определение выраженности асимметрий между оперированной и не оперированной конечностям. Он проводился до операции, на 3–5 сутки и 13–14 день (перед выпиской) после операции.

48

Суть теста заключалась в необходимости выполнить как можно большее количество движений за фиксированное время (отведение ноги вбок, шаг вперёд и назад). Больной стоит на костылях. Лейкопластырем на полу отмечаются точки – шаг вперед, шаг назад и отведение шаг в сторону, на расстоянии 30 см от исходного положения больного. Оценивалась разница в количестве движений за 10 сек. при выполнении теста оперированной и не оперированной ногой, а так же динамика показателей в течение госпитального периода реабилитации. Тест позволяет судить о степени готовности различных групп мышц к передвижению, что является наиболее существенным в старческом возрасте. Определяющую роль в данной оценке двигательной активности имеет отведение конечности, характеризующее работоспособность ягодичных мышц, как наиболее значимых в плане профилактики вывихов эндопротезов. Оказалось, что после операции в наибольшей степени повысился показатель отведения бедра, что наилучшим образом характеризует положительные сдвиги со стороны оперированного сустава. Данные координационного теста показали, что на 14-е сутки показатели на оперированной ноге у основной группы были равны 12,6, а в контрольной – 9,5 движения, что на 24,6% хуже чем в основной. В анкетном опросе по пятибалльной шкале (в конце пребывания в госпитале) оценивалось влияние госпитального этапа физической реабилитации по разработанной технологии на функциональное состояние области тазобедренного сустава. Полученные данные выявили более комфортные субъективные ощущения у больных в оценке воздействия операционного вмешательства и цикла реабилитации на амплитуду движений в тазобедренном суставе, особенно на процессы сгибания и разгибания. Разница в величине оценки по сравнению со здоровой ногой составила 1,67 балла при р<0,05. Выражено влияние цикла реабилитации и на ощущение кровенаполнения. Здесь разница была равна 1,3 балла при р<0,05. Существенные различия были и по ощущению силы стопы – разница достигла 1,54 балла. Несмотря на несколько меньший уровень следующей оценки по ощущению безопасности движений, различия в оценке достигли 1,83 балла при р<0,05,что говорит о формировании состояния большей уверенности у больного, при применении предложенной технологии реабилитации. Приведенные данные говорят о существенном повышении тонуса организма больных под влиянием примененной технологии реабилитации, что определяет темпы улучшения качества жизни в дальнейшем процессе реадаптации. Заключение Опыт нашей работы показал, что больного следует постоянно информировать о ходе реабилитации, уменьшении асимметрий и приросте показателей, что направлено на обеспечение тесной связи лечащего врача и инструктора ЛФК с больным. Оценка эффективности физической реабилитации в такой форме важна, потому что в таком общении врача и больного формируется обратная связь, которая в конечном итоге определяет

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 мнение больного об изменении качества жизни в ходе проведенного лечения. В процентном соотношении следует сообщать ему, какие типы функциональных асимметрий устранены и сколько еще осталось. Такая информация, наряду с результатами анализа крови благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии больного, дает ему наглядное представление о ходе восстановительного процесса и стимулирует его на дальнейшее продолжение работы. Тем самым осуществлён новый подход к тестированию эффективности процесса реабилитации (минимизация асимметрии на фоне стимуляции тонуса организма биофизическими средствами). При этом показатели асимметрии выступают не только как констататор, но и как стимулятор двигательной активности больных. Определяющей особенностью предложенной реабилитационной технологии является усиление роли лечащего врача в обеспечении эффективности процесса физи-

ческой реабилитации по схеме, включающей упражнения ЛФК и мероприятия по обеспечению тонуса организма с учётом возрастных изменений контингента больных. Тактика совместной работы врача хирурга-ортопеда и врача – реабилитолога в восстановительном лечении и улучшении «качества жизни» больных пожилого возраста после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов должна быть основана на определении их функционально-ролевых взаимосвязей на основе минимизации симптомов функциональной асимметрии оперированной и здоровой нижней конечности и обеспечения стимуляции тонуса организма, обеспечения психофизического комфорта. При отсутствии врача – реабилитолога именно лечащий врач является основным координатором всех специалистов, участвующих в реабилитации больного. Однако более качественного результата можно добиться только при взаимодействии всех специалистов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Белова А.Н. (ред.) Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации М.: Антидор, 2002. – 440 с. 2. Газина Т. П. Дьяконов Л. П., Печерский В.И.- Пища ХХ1 века: новые Российские натуральные биокорректоры –пищевые и лечебно-профилактические продукты сублимационной сушки.М.,Демиург-Арт,2005,96 с. 3. Калинина О.В. Физическая реабилитация при эндопротезировании тазобедренного сустава: автореф. дис. ... канд. пед. наук . - РГАФК. - М., 2002. - 25 с. 4. Карпухин А.О. Приборно-методическая основа мониторинга физического здоровья пациентов при оценке эффективности реабилитации больных пожилого возраста после эндопротезирования в системе «стационар-долечивание в домашних условиях» /С.А. Полиевский, В.В. Церябина, А.А. Якушин, А.О. Карпухин, М.Г. Лайнер. // Вестник восстановительной медицины. – 2008. - № 4 (26) – С. 50-53. 5. Неверов В.А., Селезнева Т.С., Курбанов С.Х. Эндопротезирование тазобедренного сустава и реабилитация больных. Руководство для пациентов. СПб., 2008. - 32 с. 6. Физическая реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава: Учебно - методическое пособие / Полиевский С.А., Попов С.Н., Калинина О.В., Якушин А.А., Карпухин А.О., Иванов А.А., Церябина В.В. – М.: «Физическая культура», 2008. – 64 с. 7. Полиевский С.А., Стариков С.М., Карпухин А.О. Качество жизни пациентов госпиталя ветеранов войн при эндопротезировании тазобедренного сустава. Журнал «Вестник восстановительной медицины» № 1 (53) , 2013 год, с. 50-53.

REFERENCES:

1. Belova A.N. (eds.) Scales, tests and questionnaires in medical rehabilitation M .: Antidor, 2002 - 440 p. 2. Gazina T.P., Dyakonov L.P., Pechersky V.I.- Food HH1 Century: A New Russian natural biocorrectors -pischevye and prophylactic products freeze sushki.M., Demiurge Art, 2005.96 p. 3. Kalinina O.V. Physical rehabilitation in hip arthroplasty: Author. dis. ... Candidate. ped. Sciences. - RGAFK. - M., 2002 - 25. 4. Karpuhin A.O. Instrumentation and methodological basis for monitoring the physical health of patients in the assessment of the effectiveness of rehabilitation in elderly patients after hip replacement in the "hospital-up care at home" /S.A. Polievsky, V.V. Tseryabina, A.A. Jakushin, A.O. Karpuhin, M.G. Liner. // Herald of regenerative medicine. - 2008. - № 4 (26)- pp 50-53. 5. Neverov V.A. Seleznev T.S., Kurbanov S.H. Hip replacement and rehabilitation of patients. A Guide for Patients. St. Petersburg., 2008 - 32. 6. Physical rehabilitation after total hip arthroplasty: Training - handbook / Polievsky S.A., Popov S.N., Kalinina O.V., Jakushin A.A., Karpuhin A.O., Ivanov A.A., Tseryabina V.V. - M .: "Physical Culture", 2008 - 64. 7. Polievsky S.A, Starikov S.M., Karpuhin A.O. Quality of life of patients the hospital for war veterans in hip joint. Journal "Herald of regenerative medicine» № 1 (53), 2013, p. 50-53.

РЕЗЮМЕ В статье приведены результаты изучения новых подходов к повышению эффективности госпитального периода реабилитации больных пожилого возраста – ветеранов войн до и после операции эндопротезирования тазобедренного сустава на основе минимизации функциональной асимметрии и стимуляции тонуса организма. Выявлены существенные положительные сдвиги в состоянии больных как результат операционного вмешательства и специальной реабилитационной программы с акцентом на повышение жизненного тонуса и качества жизни. Ключевые слова: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, физическая реабилитация, функциональная асимметрия, мышечный тонус, сила мышц, скорость реакции. Abstract In the article the results of study of the new going are resulted near the increase of efficiency of hospital period of rehabilitation of patients of superannuated –war veterans before and after the operation of total hip arthroplasty on the basis of minimization of functional asymmetry. Substantial positive changes are exposed able patients as result of operating interference and special rehabilitation program with an accent on the increase of vital tone. Keywords: total hip arthroplasty, physical rehabilitation, functional asymmetry, myotonus, force of muscles, speed of reaction. Контакты: Газина Тамара Петровна. E-mail: beta-bioritm@yandex.ru

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

49


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИОННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ: ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОМБИНИРОВАННАЯ С РЕЗЕКЦИЕЙ МЕНИСКА УДК 615 Николаев Н.С., 1Яковлев В.Н., 1Петрова Р.В., 1Орлова А.В., 1Маркина Е.В. ФГБУ «Федеральный Центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава РФ, г.Чебоксары, Россия 2 ФГБОУ ВПО «Чебоксарский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г.Чебоксары, Россия 1,2 1

METHODICAL APPROACHES TO REHABILITATION TREATMENT AFTER RECONSTRUCTIVE SURGERY: ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT COMBINED WITH RESECTION OF MENISCUS Nikolaev N. S., 1Yakovlev V.N., 1Petrova R.V., 1Orlova A.V., 1Markina E.V. «Federal Center of Traumatology, Orthopedics and endoprosthesis replacement», Cheboksary, Chuvash Republic, Russia 2 «Chuvash State University n. I.N. Ulyanov», Cheboksary, Chuvash Republic, Russia 1,2 1

Введение Повреждениям коленного сустава подвержены лица трудоспособного и активного возраста – 15–50 лет, при этом мужчины травмируется в среднем в 2 раза чаще, чем женщины [2]. Функциональная неполноценность коленного сустава влечет за собой существенное ухудшение качества жизни пациента, а для профессионального спортсмена это может повлечь за собой длительные периоды лечения и реабилитации, а то и профессиональную непригодность [3, 8, 9]. Одним из современных методов лечения является артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки [5, 6]. Благодаря малой инвазивности метода и низкой частоте осложнений к реабилитационному лечению возможно приступить с первого дня после операции [1, 3, 4, 7]. Цель исследования На основе анализа краткосрочных результатов оперативного лечения повреждений передней крестообразной связки комбинированной с резекцией мениска, разработать методические походы к реабилитационному лечению. Материалы и методы исследования В условиях ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России (г. Чебоксары), далее Центра, с 2009 по 2013 гг. проведено 2023 артроскопических операций, их них более половины (1104 – 54,6%) артроскопических реконструкций передней крестообразной связки (ПКС). В 92% случаев реконструкция ПКС комбинировалась с резекцией мениска. За указанный период выполнено 14 ревизионных операций (1,3%), из них в 2011 г. – 6 пациентам; в 2012 г. – 5; в 2013 г. – 3 пациентам. Клиническое обследование пациента начинали с опроса о характере жалоб, давности и условиях из возникновения. Если имелся эпизод травмы, то уточняли характер и условия травмирования, характер травмиру-

50

ющего агента и время наступления тех или иных событий. Характер трудовой деятельности пациента, его спортивные увлечения, динамический стереотип могут оказать существенное влияние на выбор тактики лечения и прогноз лечения в целом. Во время осмотра пациента выясняли способность его к передвижению, характер передвижения, наличие и отсутствие хромоты. Определяли объем движений в коленных суставах и наличие разницы величин длин конечностей, при этом полное разгибание в коленном суставе считали за 0 градусов. При подозрении на повреждение ПКС использовался симптом «переднего выдвижного ящика», тест Лахмана, Pivot-shift тест. Также оценивали симптом «заднего выдвижного ящика», вальгус-варус-тест. По рентгенограммам коленного сустава определяли структуру и плотность костной ткани, суставные взаимоотношения. Всем пациентам до операции проводилась магнитно-резонансная томография для оценки повреждений связочного аппарата, менисков, оценки костных структур коленного сустава. После операции МРТ проводилась для оценки положения и формы костных каналов, состояния и визуализации имплантов, угла наклона трансплантата в коленном суставе и оценки натяжения трансплантата. Для контроля, после оперативного лечения, определяли обязательные сроки консультаций в поликлинике ФГБУ ФЦТОЭ через 3, 6, 12 месяцев после операции с результатами МРТ обследования. В последующем рекомендовали клинический контроль 1 раз в год со свежими МРТ томограммами. При артроскопических реконструкциях передней крестообразной связки (первичной пластике) использовали поперечную фиксацию на бедре Hamstring RigidFix 3,3 мм DePuy Mitek. На большеберцовой кости использовали винты: рассасывающиеся Меgafix Karl Storz, биодеградируемые винты Biocryl, MILAGRO. (DePuy Mitek), система

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 тибиальной фиксации Bio-INTRAFIX (DePuy Mitek), интерферентный винт MATRYX (Linvatec). Для реконструкции передней крестообразной связки в основном использовали аутосухожилия: сухожилия нежной и полусухожильных мышц (ST), сухожилие собственной связки надколенника с костными блоками с надколенника и бугристости большеберцовой кости (ВТВ). Аллосухожилия и аллотрансплантаты при реконструкции передних крестообразных связок не использовались. При ревизионной пластике передней крестообразной связки во всех случаях использовался аутотрансплантат собственной связки надколенника (ВТВ). Фиксация проводилась биодеградируемыми винтами Biocryl в бедренном и тибиальном каналах. В зависимости от плотности костной ткани проводилась иммобилизация оперированной нижней конечности в ортезе с боковой стабильностью. Реабилитационные мероприятия проводились как до операции, так и после операции с первых дней и продолжались в амбулаторных условиях. Результаты исследования Средний возраст прооперированных составил 35,9±12,2 лет. Соотношение мужчин и женщин 2:1. После операции по данным МРТ угол наклона трансплантата в коленном суставе составлял в среднем 50,6±2,3 град. Средняя продолжительность госпитализации 2,3 дня. Основными задачами реабилитационных мероприятий являлись уменьшение (облегчение) снятие боли, появляющейся в послеоперационном периоде; уменьшение (снижение) снятие отечности, а также регулирование мышечного тонуса (снижение закрепощения мышц), восстановление пассивного разгибания в полном объеме, постепенного сгибания в коленном суставе, подвижности надколенника, навыков ходьбы. Реабилитационные мероприятия проводились в команде с оперировавшим хирургом, который проводил диагностику и контроль постоперативного заживления. Рекомендовался индивидуальный ребилитационный план в раннем послеоперационном периоде на 1-ой неделе, ежедневно 2 часа в день. В ранний послеоперационный период на 1-2 день после операции проводилось эластичное бинтование нижних конечностей (допускается ношение эластичных чулок 3 и 4 класса компрессии). Техника эластичного бинтования: 1. Бинтование ног обязательно выполнялся утром сразу после пробуждения, лежа в постели, в этот период времени нет отечности, либо она незначительна. 2. Стопа по отношению к голени должна быть забинтована под прямым углом, в противном случае ходьба станет весьма проблематичной. 3. Эластичный бинт накладывался от суставов пальцев стопы. При бинтовании пятки формировался, так называемый «замок», что исключал соскальзывание повязки при движении. 4. Бинт, свернутый в рулон, раскручивали только наружу и в непосредственной близости от кожи. Каждый последующий виток бинта перекрывал предыдущий на 30–50 %. 5. Чтобы эластичный бинт лучше держался на ноге, осо-

бенно на колене, накладывали слои бинта попеременно в восходящем и нисходящем направлениях – сформирована так называемая «елочка» из слоев бинта. 6. Правильно наложенный эластичный бинт легко определить: после окончания бинтования кончики пальцев слегка синеют, восстановление своего естественного цвета при начале движения. 7. Если наблюдались такие симптомы как онемение пальцев стопы, ощущение пульсации под бинтами, появление болей – слишком сильно перебинтовали ноги, либо неправильно подобран класс эластичного бинта. Лежа на постели, придавалось возвышенное положение оперированной конечности с полным разгибанием в коленном суставе на шине Беллера, для создания покоя и уменьшения отека и напряжения суставной капсулы. Криотерапия к переднему отделу коленного сустава начиналась с первых часов после операции и продолжалась до 2–3-го дня: прикладывался пакет со льдом (завернутый в полотенце) на 20 минут каждый час, впоследствии переходили на аппаратную криотерапию. Начиная с 1-х дней после операции, по назначению врача, проводилась прерывистая пневмокомпрессия или лимфодренаж нижних конечностей. С первых суток после операции все упражнения выполнялись лежа в постели 3–4 раза в день с кратностью повторений по 10–15 раз. 1. Комплекс начинался с дыхательных упражнений: поднять прямые руки над головой и сделать глубокий вдох носом, задержать дыхание на 3 секунды, затем опустить руки вниз, выполняя форсированный выдох через рот, губы сложив трубочкой. 2. Работа мелких суставов: сгибание и разгибание межфаланговых суставов пальцев рук и ног. 3. Движения в руках не ограничены: вращение кулачками, сгибание и разгибание в локтевых суставах, «ножницы», движение «бокс», вращение в плечевых суставах. 4. Сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах: одновременно, либо попеременно. 5. Руки соединены в замок на затылке. На вдохе отвести локти в стороны, на выдохе – приведение, подбородок касается грудины. 6. Изометрическое напряжение четырехглавой мышцы бедра (экспозиция 5–7 сек). 7. Выпрямление носков стоп, максимально напрягая икроножные мышцы (экспозиция 5–7 сек). 8. Поочередное сгибание и разгибание ног в коленных суставах, начиная со здоровой ноги, оперированную ногу медленно сгибать до ощущения легкой боли, скользя пяткой по поверхности постели (экспозиция 5–7 сек). Затем расслабить мышцы и медленно выпрямить ногу, не отрывая пятку от поверхности постели. 9. Брюшное дыхание: вдох носом, надувая живот, выдох через рот – втягивая брюшную стенку. 10. Поднимание и опускание здоровой ноги над постелью. 11. Круговое вращение здоровой ногой в одну, затем в другую сторону.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

51


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 12. Восстановление навыка передвижения, обучение ходьбе на костылях. В комплекс реабилитационных мероприятий входили: лимфодренаж, пневмокомпрессия нижних конечностей, мануальная детонизация мышечных уплотнений и узлов, в первую очередь в четырёхглавой и двухглавой мышцах бедра, а также в трёхглавой мышце голени, чрескожная нейростимуляция четырехглавой мышцы оперированной конечности. Осуществлялась мобилизация коленного сустава в разрешённой амплитуде подвижности, коленной чашечки, а также прилегающих суставов. Подъем пациента с постели осуществлялся со стороны здоровой конечности: опускание ног с постели и присаживание пациента на край кровати. Сидя на постели, пациент одной рукой держался за поручень кровати, другой за ручку костыля. Опираясь на здоровую ногу, вставал, подтягивая оперированную под себя. Стоя на здоровой ноге, костыли подводились подмышки. Начинали движение с костылей, перемещая костыли вперед на ширину шага, затем оперированную конечность, на уровень костылей, и опираясь на кисти рук, шаг здоровой ногой. Со 2-х суток после операции пациент обучался ходьбе по ровной поверхности на длинные дистанции (100 метров), обучение ходьбе по лестнице. Тренировка ходьбы осуществлялась с помощью костылей без опоры на оперированную конечность, рекомендовалось ношение ортеза на длинные дистанции (более 100 метров). После выписки рекомендовалась медицинская тренировочная терапия (со 2 по 4 неделю) – повторение упражнений по 10 раз 2–3 раза в день. 1. Для профилактики сгибательной контрактуры коленного сустава на 6–7 день после операции рекомендована укладка на разгибание оперированного сустава: подкладывание под пятку валика так, чтобы оперированный сустав слегка провисал. В таком положении больной находится 5–7 мин, а затем длительность укладки увеличивают до 7–10 мин. Укладка повторяется 2–5 раз в день. 2. Сгибание и разгибание оперированной ноги в коленном суставе с постепенным увеличением угла сгибания до 90 градусов к 6-и неделям после операции, при этом пятка оперированной ноги должна располагаться на уровне колена здоровой ноги. 3. Потягивая стопы на себя, напряжение передней группы мышц бедра. 4. Валик под колено, опираясь на валик, максимально выпрямление ноги в колене и удерживаем ее 7 сек. Медленно возвращение в исходное положение. Повторение 10 раз. 5. Здоровая нога согнута в колене. Прямую оперированную ногу поднять до угла 45 градусов, удержать 7 сек. Медленное возвращение в исходное положение. Повторение 10 раз. 6. Положение – сидя. Полное пассивное разгибание в коленном суставе. Оперированная нога лежит на стуле. На колено положить груз 500–1000 г. Расслабить мышцы и надавить руками сверху на груз, стараясь полностью выпрямить ногу в колене. Удерживание нагрузки в течение 10–20 секунд, затем ослабить давление. Повторение 10 раз.

52

7. Стоя у опоры. Медленное поднимание выпрямленной в колене ноги примерно на 15–30 см от пола. Удержание ее на весу 7 секунд, затем медленное опускание ее в исходное положение. Индивидуальная терапия может включать в себя также следующие мероприятия: мобилизация коленного сустава (полное разгибание, сгибание до 90 градусов); классический массаж / мануальная терапия мышечных узлов и уплотнений; терапия нейростимуляции четырехглавой мышцы оперированной конечности; назначение переменного магнитного поля, низкоинтенсивного лазерного излучения, магнитолазерной терапии на обл. коленного сустава; контроль возможных нарушений статического положения тела (стопы/колени/тазобедренные суставы, таз, поясничный отдел позвоночника) Тренировочная терапия проводилась ежедневно, по 4 занятия (45 минут каждое), всего около 4 часов в день: дозированная активизация двухглавой мышц бедра; избирательная нагрузка четырёхглавой мышцы бедра в режиме кинетической изоляции; осевая тренировка ног из различных исходных положений; отдельная тренировка разгибателей и приводящих мышц бедра; динамический контроль коленного сустава; кардио-тренинг на эргометре. С 3-ей недели после операции рекомендовались следующие упражнения. 1. Лежа на спине медленный подъем прямой оперированной ноги максимально вверх и опускание до горизонтальной поверхности. 10–20 раз по 3 серии с 3-минутным перерывом каждые 2 часа. 2. Медленный подъем оперированной прямой ноги вверх (отягощение на голеностопном суставе 1 кг), отведение-приведение ее в воздухе, 10–20 раз каждые 2 часа. 3. Лежа на здоровом боку, отведение оперированной прямой ноги (отягощение 1 кг), удержание 10 сек, 10 раз каждые 2 часа. 4. Лежа на животе: сгибание в колене. Под стопу подложить валик, резиновый жгут на уровне голеностопного сустава. Согнуть ногу в коленном суставе насколько возможно и удержать в течение 5 секунд. Затем медленно опустить стопу в исходное положение. Выполнять упражнение по 10-15 раз 2-3 раза в день. Упражнения с 4 недели: 1. Стоя – позиция горнолыжника – согнув ноги в коленных суставах 30- 60°, удержание положения до 30–60 сек, повторить 6 раз, 2 серии с перерывом 2 мин. 2. Маховые и круговые движения оперированной отягощенной конечностью 30–60 сек, 6 раз 2 серии с интервалом 2 мин. 3. Лежа на спине. Оперированная конечность поднимается и сгибается примерно под углом 30°, в таком положении сгибается и разгибается 10–15 раз, а в дальнейшем с прикрепленным на голеностопный сустав грузом массой 1 кг – 2 серии с 15-ти сек перерывом каждые 2–3 часа. 4. Оперированную конечность (отягощение 1–2 кг) кладут на валик, разгибание в коленном суставе с удер-

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 жанием до 10 сек. 2 серии с 2–минутным перерывом каждые 2–3 часа. 5. Положение сидя – разгибать ногу в коленном суставе (отягощение на голеностопном суставе 1 кг) 10–15 раз по 5 серий с 20-ти секундным перерывом каждые 2–3 часа. C 4-ой недели после операции рекомендуется велотренажер – 2 раза в неделю по 10–15 мин. Положение седла должно обеспечивать сгибание оперированной ноги в коленном суставе в верхней позиции педали 90°. Начиная с 12 недели медицинская тренировочная терапия включала в себя следующие мероприятия: мобилизацию коленного сустава (полное сгибание, контроль за вращением); классический массаж/мануальную терапию мышечных узлов и уплотнений; терапию операционного шва; контроль возможных нарушений статического положения тела (стопы /колени/ тазобедренные суставы, таз, поясничный отдел позвоночника) Задачи тренировочной терапии: усиление силовых возможностей нижних конечностей, особенно мышцразгибателей; начало тренировок с эксцентрическими упражнениями с увеличенной скоростью движений; координация ходьбы, бега; специфические виды спортивной нагрузки. Дальнейшие рекомендации: • Ходьба при помощи костылей без нагрузки на оперированную конечность до 4-х недель после операции, затем перейти к дозированным нагрузкам и к 6-8 неделям полностью восстановить осевую нагрузку на оперированную конечность. • Ношение ортеза (брейса) с боковой стабильностью в положении полного разгибания в коленном суставе при передвижении до 6–8 недель после операции, при нагрузках-до 3-х месяцев. • Изометрическое напряжение мышц оперированной конечности. • В поликлинике по месту жительства после 10–14 дней – курс электромиостимуляции мышц бедра, массаж мышц бедра, лечебная физкультура. • Избегать угла сгибания в оперированном коленном суставе более 90º до 6–8 недель после операции. • Следует помнить, что для полного восстановления функции коленного сустава после артроскопического вмешательства необходима постоянная нагрузка, наилучшие варианты – занятия на велотренажере, бег по беговой дорожке, плавание в бассейне. • Для возвращения к привычным спортивным тренировкам необходимо, чтобы колено могло выполнять обычный набор движений, не было отека, болезненной чувствительности в коленном суставе во время бега. • Занятия спортом:  плавание, велосипед – через 8 недель после операции;  бег трусцой – через 4 месяца после операции;  беговые лыжи – через 6 месяцев после операции;  коньки, теннис, горные лыжи, легкая атлетика – через 9 – 12 месяцев после операции;  командные виды спорта, балет, спортивные танцы, акробатика – через 12 месяцев после операции;  до 6 недель рекомендовано исключить толчковые движения оперированной конечностью; подня-

тие тяжестей; вставание на колени, на корточки, на цыпочки. Оценка функциональных результатов по шкале IKDC до операции составляла 68,6±5,4, спустя 3 месяца после операции – 94,3±6,7(p<0,01), через 6–9 месяцев – 95,1±4,8 (p>0,05). В течение 2–5 лет после операции проведено 14 ревизионных оперативных вмешательств, 1,3% от всех артроскопических операций по поводу реконструкции передней крестообразной связки. Причинами ревизий явились: 1) повторная травма в раннем послеоперационном периоде – в 6 случаях. При ревизии отмечался полный разрыв трансплантата ПКС, фиксаторы стабильны. Сроки обращения от 1 до 1,5 лет после первичной артроскопической реконструкции ПКС; 2) нарушение режима нагрузок после оперативного лечения – в 3 случаях, ранняя полная нагрузка на оперированный коленный сустав после 4-х недель с момента первичной операции (вызвал отрыв трансплантата ПКС от бедра, разволокнение трансплантата) в 1 случае, ранняя спортивная нагрузка после 2-х месяцев с момента операции в 2-х случаях (развилась нестабильность в коленном суставе при стабильности фиксаторов); 3) нестабильность импланта (фиксатора) – в 1–м случае, у пациента с застарелыми повреждениями ПКС, разрывом мениска и сопутствующим гонартрозом II стадии до первичной операции. На ревизии определялось расшатывание бедренного импланта, связанное с остеопорозом костей. Срок обращения – через 6 месяцев после первичной операции; 4) несостоятельность фиксаторов в 2 случаях из-за повышенного натяжения, при этом угол наклона по данным МРТ превысил 55 град., срок обращения 4 и 8 месяцев после операции; 5) нарушение прочности фиксации (несостоятельность) – 2 случая. Причина не известна. При ревизии обнаружено образование полостей в области фиксации трансплантата после рассасывания фиксаторов (формирование кист). Срок обращения 1,5 и 2 года после операции. Выводы Таким образом, артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки комбинированная с резекцией мениска является высокоэффективным хирургическим методом лечения, позволяющим повысить уровень функциональной активности оперированного коленного сустава, тем самым значительно улучшить качество жизни пациентов, вернуть возможность заниматься спортом. Разработанный алгоритм комплексного реабилитационного лечения позволил повысить положительные функциональные результаты оперативного лечения до 98,7% (достичь уровня функциональной активности по шкале IKDC после операции до 95,1±4,8 баллов), а также рекомендовать индивидуальный уровень нагрузок для пациента на каждом этапе восстановительного лечения. Основной причиной ревизионных операций после реконструкции передней крестообразной связки с резекцией мениска являются травмы и нарушение режима в раннем послеоперационном периоде, составляющей 64,3%.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

53


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Герасименко М.Ю. основные особенности и отличия технологического процесса физиотерапии в медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины. – 2013. – №5. – С.9–14. 2. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э. Повреждения и заболевания мышц, сухожилий и связок (клинический опыт и обзор литературы). М., 2013. – 496 с. 3. Епифанов А.В., Цека О.С., Епифанов В.А., Королев А.В. Восстановительное лечение после артроскопических вмешательств на коленном суставе при повреждениях капсульно-связочного аппарата М., 2011. – 152 с. 4. Королев А.В. Комплексное восстановительное лечение пациентов с повреждениями менисков и связок коленного сустава с использованием артроскопических методов // Автореф. дис. докт. мед. наук. – М., 2004. – 51 с. 5. Котельников Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава. Самара. – 1998. – 184 с. 6. Лазишвили Г. Д. Оперативное лечение повреждений связочно-капсульного аппарата коленного сустава // Автореф. дис. докт. мед. наук. – М., 2005. – 21 с. 7. Прилипко Н.С., Бантьева М.Н. Потребность взрослого населения России в медицинской реабилитации // Вестник восстановительной медицины. – 2013. – №3. – С.2–7. 8. Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М. Основы диагностической артроскопии коленного сустава, СПб., 2000. – 112 с. 9. Хайдари М. Проприоцептивная тренировка в реабилитации спортсменов после операций и травм нижней конечности / М.И. Гершбург, С.Н. Попов, М. Хайдари // Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2013. – №7 (115). – С. 13–19. 10. Миронов С.П. и др. /Повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава. клиника, диагностика, лечение. – М. 1999.

REFERENCES:

1. Gerasimenko M.Yu. Main features and differences of the process of physical therapy in medical rehabilitation. Journal of regenerative medicine. – 2013. – №5. – P. 9–14. 2. Girshina S.G., Lazishvili G.D., Dubrov V.E. Diseases and injuries of muscles, tendons and ligaments (clinical experience and review of the literature). M., 2013 – 496 p. 3. Epifanov A.V., the Tseka O.S., Epifanov V.A., Korolev A.V. Rehabilitation treatment after arthroscopic procedures on the knee joint in injuries capsular ligament M., 2011 – 152 p. 4. Korolev A.V. Comprehensive rehabilitation treatment of patients with injuries of the menisci and ligaments of the knee joint using arthroscopic techniques // Abstract. Dis. Doctor. Med. Sciences. - M., 2004 - 51. 5. Kotelnikov G.P. Post-traumatic instability of the knee. Samara. - 1998 – 184 p. 6. Lazishvili G.D. Surgical treatment of injuries of ligament-capsular apparatus of the knee joint // Abstract. dis. Doctor. Med. Sciences. - M., 2005 - 21 p. 7. Prilipko N.S., Banteva M.N. The need of the adult population of Russia in medical rehabilitation // Herald regenerative medicine. - 2013. - №3. - P. 2–7. 8. Trachuk A.P., Shapovalov V.M., Tikhilov R.M. Fundamentals of diagnostic arthroscopy of the knee, St. Petersburg., 2000 – 112 p. 9. Haidari M. Proprioceptive training in the rehabilitation of athletes after surgeries and injuries of the lower extremity / MI Gershburg, SN Popov, M. Haidari // physical therapy and sports medicine. - 2013. - №7 (115). - P. 13–19. 11. Mironov S.P., et al. / Damage capsular ligament of the knee. Clinical features, diagnosis, treatment. - Moscow, 1999.

РЕЗЮМЕ Артроскопическое хирургическое лечение повреждений коленного сустава является наименее травматичным видом операции с минимальным числом осложнений (1,3%). Добиться максимальных функциональных результатов (95,1±4,8 баллов по шкале IKDC) позволяет выбор оптимального метода лечения и комплекса реабилитационных мероприятий. Программа реабилитации должна строиться на общих принципах реабилитации с подбором индивидуальных ее программ с учетом потребностей и физической активности пациента. Ключевые слова: артроскопия, реабилитация, пластика передней крестообразной связки, резекция мениска. Abstract Arthroscopic surgical treatment of knee joint injuries is the least traumatic operation which cause minimum of complications (1,3%). Choosing appropriate treatment and complex of rehabilitation actions can help to obtain the best functional results (95,1±4,8 IKDC scores). Rehabilitation program should base on general concepts of rehabilitation but also include individual features according to patient’s needs and physical activity. Key words: arthroscopy, rehabilitation, anterior cruciate ligament reconstruction, knee cartilage resection. Контакты: Николаев Николай Станиславович. E-mail: fc@orthoscheb.com

54

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ УДК 615 Конева Е.С. ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, г. Москва, Россия

COMPREHENSIVE PROGRAM OF REHABILITATION OF PATIENTS AFTER TOTAL HIP REPLACEMENT OPERATIONS OF THE LOWER LIMB JOINTS IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD Konevа E. «Medical-Rehabilitation Center» Health Ministry of Russia, Moscow, Russia

Введение Проведение операций тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей (ТЭСНК) считается «золотым стандартом» лечения и является методом выбора почти для всех пациентов с патологией суставов, приводящей к хроническому дискомфорту и функциональной недостаточности, при этом большинство пациентов имеют великолепные прогнозы для долгосрочного восстановления качества жизни [10]. Потребность населения в проведении операций по тотальному замещению пораженных суставов велика, так например частота заболеваний крупных суставов в городе Санкт-Петербург у взрослых составляет 353,3 на 10 000 жителей, а деформирующего артроза тазобедренного сустава – 28,7 на 1 000 с тенденцией к увеличению с возрастом людей [6]. Благодаря реализации государственной программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению количество проводимых операций с каждым годом увеличивается. Так в ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ в 2009 году было выполнено 1788, в 2010 году – 1900, в 2011 – 3002, в 2012 – 4002 и 4198 операций в 2013 году зндопротезирования крупных суставов нижних конечностей (ЭКСНК). Выполняемый объем ортопедических вмешательств подтолкнул нас к поиску, созданию и внедрению новых эффективных программ реабилитации этих пациентов. За последнее десятилетие клинические стандарты, внедренные в различных специализированных клиниках мира, применяются в хирургической практике, в том числе при ТЭСНК. Цель клинических путей решения ведения этих пациентов – это использование упрощенных процедур и протоколов для улучшения медицинского качества лечения, а также снижение затрат на их реализацию [13; 22]. Протоколы, как правило, разрабатываются конкретными больницами и включают специализированные мультидисциплинарные бригады для создания оптимального режима оказания помощи пациенту, адаптированые к конкретным учреждениям [9; 14].

Разработка реабилитационных программ в клинике ортопедии ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ проводилась на протяжении четырех лет и претерпела несколько этапов внедрения и совершенствования. Существующий до 2009 года протокол медицинской реабилитации больных после ТЭСНК в нашей клинике включал: проведение на 1–2 сутки изометрического напряжения мышц оперированной нижней конечности, осуществление пассивных движений с помощью инструктора ЛФК в оперированном суставе; на 2–3 сутки пассивно – активное сгибание и разгибание оперированного сустава, вертикализация с костылями, 4–7 сутки активное сгибание и разгибание оперированного сустава, ходьба по коридору, 8–14 сутки продолжение активных движений в суставе, закрепление навыков ходьбы, обучение ходьбе по лестнице. Ходьба в опоре на костыли до 4 месяцев и до 6 месяцев с тростью. Подобная программа реабилитации предполагала достаточно длительное ограничение мобильности пациентов, что приводило к ограничению социально-бытовой активности, затянутому периоду нетрудоспособности пациентов, развитию таких осложнений послеоперационного периода, как тромбоз вен нижних конечностей, контрактуры оперированного сустава и гипотрофии мышц, развитию высокого уровня тревожности, а длительное пребывание в хирургическом стационаре повышало риск внутрибольничного инфицирования. С учетом выполняемого объема ортопедических вмешательств в нашей клинике был внедрен и с успехом применяется стандарт ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде согласно концепции «fast track». Данный стандарт предусматривает раннюю активизацию и мобилизацию пациента с первых часов после операции, благодаря чему удается не только избежать ряда возможных осложнений послеоперационного периода, но и значительно повысить уровень независимости пациента в самые ранние сроки после операции, сократив тем самым сроки пребывания пациента в хирургическом стационаре [2; 3].

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

55


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Помимо указанного стандарта для пациентов, желающих пройти дополнительную медицинскую реабилитацию (ДМР) нами был разработана и внедрена программа расширенного раннего послеоперационного восстановительного лечения. Реализация программы ДМР начинается с первых суток после операции и продолжается после выписки пациента из хирургического стационара (на пятые сутки после операции) в рамках пребывания пациентов в отделении восстановительного лечения стационара или при амбулаторном посещении центра восстановительной медицины и реабилитации. Мы использовали те функциональные критерии выписки пациента из хирургического стационара, которые были определены, широко применяются и описаны в литературе наших зарубежных коллег [12]: независимость в личной гигиене, возможность самостоятельной ходьбы с внешней опорой, возможность осуществления пациентом самостоятельного трансфера с постели и со стула, степень выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли не более 5 баллов. Цель. Оценить эффективность и целесообразность включения дополнительных процедур восстановительного лечения в комплексную программу реабилитации пациентов после операций ТЭКС в раннем послеоперационном периоде. Материалы и методы Нами было обследовано 1865 пациентов, все пациенты были оперированы по поводу ТЭСНК и были успешно вертикализированы в день операции. Все пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и основным антропометрическим характеристикам (см. Табл 1). Продолжительность курса медицинской реабилитации в двух сравниваемых группах составляла 15 лечебный дней (с дня операции до дня снятия швов). Из них, группа контроля включала 680 пациентов, которые в послеоперационном периоде получали принятый в клинике стандарт медицинской реабилитации. В основную группу вошли 1185 пациентов, которые помимо стандартной схемы двигательной реабилитации выразили желание интенсифицировать восстановительное лечение и получали дополнительные процедуры медицинской реабилитации, начиная с первых суток после операции. Стандарт медицинской реабилитации, проводимый в нашей клинике всем пациентам после операции ТЭСНК включает: вертикализация и активизция пациента в день операции, лечебная гимнастика (ЛГ) и тренировка ходьбы в опоре на костыли в первый день после операции, ЛГ и тренировка ходьбы в коридоре на третий день после опе-

рации, обучение ходьбе по лестнице на четвертые сутки после операции, выписка их хирургического стационара осуществлялась на пятые сутки после операции, а также два групповых инструктажа в день госпитализации и выписки. Занятия с инструктором ЛФК начинаются в день операции в палате интенсивной терапии, где после комплекса необходимых терапевтических мероприятий и регрессии «моторного блока нижних конечностей» начинается двигательная терапия. Под руководством инструктора ЛФК пациент выполняет комплекс упражнений, в исходном положении лежа (дыхательные упражнения, упражнения с дистальными отделами конечностей), затем под контролем основных гемодинамических параметров, уровня оксигенации и степени выраженности болевого синдрома (тестирование по ВАШ) проводится поэтапная вертикализация пациента и первый опыт осуществления ходьбы в опоре на ходунки, с дозированной опорой на оперированную конечность (до 20% массы тела), как правило через 3–4 часа после операции (Рис. 1 и 2), [2; 3], после чего пациент переводится в палату профильного отделения. В палате отделения ортопедии пациент еще раз занимается лечебной гимнастикой с инструктором ЛФК: проводится комплекс упражнений (аналогичный выполненному в палате интенсивной терапии), обучение трансферу, инструктор акцентирует внимание пациента на важнейшие аспекты двигательных и ортопедических особенностей раннего послеоперационного периода, проводит тренировку ходьбы с внешней опорой на костыли в пределах палаты. На первые сутки после операции пациент под контролем инструктора ЛФК выполняет комплекс упражнений в исходных положениях лежа и сидя, к комплексу упражнений «дня операции» добавляются упражнения в изометрическом и динамическом режимах, проводится мобилизация оперированного сустава в активном двигательном режиме в облегчении, пациент тренирует навыки трансфера, бытовые и элементарные гигиенические навыки, ходьбу с внешней опорой на костыли в пределах палаты. На вторые сутки после операции пациент продолжает выполнять начатую после операции двигательную терапию и под руководством инструктора ЛФК два раза в день проводится тренировка стереотипа ходьбы с внешней опорой на костыли в коридоре хирургического отделения, заканчивается проведение эпидуральной аналгезии. На третьи сутки после операции пациент обучается ходьбе с внешней опорой на трость, ходьбе по лестнице. Все последующие дни пациент выполняет лечебную гимнастику, направленную на укрепление основных мышеч-

Таблица 1. Антропометрические показатели в сравнительном аспекте по группам сравнения Показатели

Группа основная (n=1185)

Группа контроля (n=680)

Возраст (см)

56,01+12,78 (21;78)

58,64+11,61 (25;79)

пол

56

жен 564 муж 621

47,6% 52,4%

жен 421 муж 259

61,9% 38,1%

масса тела (кг)

86,23+16,15 (50;120)

85,75+17,64 (57;133)

Рост (см)

170,3+10,59 (150;188)

167,74+7,67 (151;185)

ИМТ

29,26+4,39

31,79+9,28

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 ных групп, тренировку и закрепление двигательных стереотипов, формирование и компенсацию социально – бытовых навыков. В программу ДМР для пациентов основной группы были включены процедуры, направленные на мобилизацию имплантированного сустава, укрепление мышц нижних конечностей, формирование и тренировку физиологического стереотипа ходьбы и навыков трансфера, повышение уровня социально – бытовой активности и независимости пациента в повседневной жизни, уменьшение степени тревожности. Реализация указанных задач осуществлялась сочетанием методик в активном и пассивном двигательных режимах (ДР): занятия с инструктором ЛФК в активном ДР, механотерапия оперированного сустава в пассивном ДР, формирование и тренировка стереотипа ходьбы в специальных устройствах разгрузки массы тела (УРМТ), а также электромиостимуляция мышц оперированной конечности. С учетом опыта отечественных [1] и зарубежных коллег [19] в рамках программы ДМН нами проводятся процедуры Continuons Passive Моtion (СРМ – терапии), которые позволяют с дозированной амплитудой и скоростью, в безболевом режиме осуществлять мобилизацию оперированного сустава в необходимом диапазоне (90 градусов сгибание и 180 градусов разгибание). СРМ – терапия осуществляется на механотерапевтических аппаратах для разработки коленного и тазобедренного сустава (Рис. 3) ежедневно, с первых суток после операции, длительность процедуры до 30 минут. Электростимуляцию мышц оперированной конечности мы проводили с первых суток после операции, после проведения УЗДС нижних конечностей (Рис. 4). Стимуляция проводилась с целью укрепления мышц оперированной конечности с частотой 45Гц\65Гц; продолжительностью импульса 400мс; рабочим временем 5секунд; время отдыха 8 секунд; время подъема 2 секунды; время спада 1 секунда; общим временем программы 20 минут. Важнейшим аспектом в самые ранние сроки после операции является восстановление и тренировка стере-

отипа ходьбы. Безусловно, в подавляющем большинстве случаев, восстановление и тренировка стереотипа ходьбы в первую очередь осуществляется во время индивидуальных занятий лечебной гимнастикой (ЛГ) под руководством инструктора ЛФК. Однако в ряде случаев реализация данной задачи является сложной проблемой, что может быть обусловлено целым рядом моментов или их сочетанием: повышенная тревожность или страх перед реализацией ходьбы в раннем послеоперационном периоде, наличие болевого синдрома в области оперированного сустава, сниженная мотивация к реабилитации, сложившийся патологический стереотип ходьбы до операции ввиду длительного анамнеза заболевания, затрудненное восприятие и выполнений инструкций методиста ЛФК. Тренировка стереотипа ходьбы, с учетом степени выраженности сопутствующих проблем может осуществляться несколькими путями: активные тренировки ходьбы во время занятий с инструктором ЛФК, тренировки в активном двигательном режиме в системе стационарной или мобильной разгрузки массы тела, навязывание динамического стереотипа в роботизированном устройстве, путем внешнего ортезирования оперированной нижней конечности моторизированным экзоскелетоном (ВОМЭС). УРМТ позволяют проводить тренировки с дозированной осевой нагрузкой на нижние конечности и заданной скоростью ходьбы, что способствует уменьшению степени выраженности послеоперационного болевого синдрома и позволяет концертировать внимание пациента на восстановление ходьбы (а не на правильное перемещение костылей, страх падения и прочее), а надежная фиксация в устройстве уменьшает степень тревожности пациентов и повышает безопасность проведения тренировок. В реабилитации пациентов в раннем периоде после операций ТЭСНК мы применяли два вида УРМТ: стационарные (Рис. 5) и мобильные (Рис. 6). Тренировка ходьбы в любом типе УРМТ мы начинаем со вторых суток после операции. Продолжительность курса тренировок в УРМТ не является регламентированной и оканчивается после достижения необходимого резуль-

Рис. 3. СРМ – терапия после ТЭКС (2-е сутки после операции)

Рис. 1. Поэтапная вертикализация пациентки в палате пробуждения

Рис. 2. Первый опыт ходьбы в палате в палате пробуждения

Рис. 4. Электростимуляция мышц оперированной конечности (1 сутки после операции)

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

57


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 тата по эффективному восстановлению стереотипа ходьбы в каждом конкретном клиническом случае. Стационарный вариант УРМТ представляет собой систему подвеса с жестким ортезированием пациента в  грудо-поясничный корсет и возможностью дозированной разгрузки массы тела и «бегущей» дорожки с минимальной скоростью движения полотна от 0,5 км/ч. Система мобильной разгрузки массы тела (СМРМТ) «ЭГО» представляет собой устройство подвесов, позволяющее дозированно разгрузить массу тела пациента, симметрично уменьшив тем самым осевую нагрузку на нижние конечности. Пациент жестко, с высокой степенью надежности и стабильности фиксируется в моторизированное устройство, после чего начинается тренировка стереотипа ходьбы в активном двигательном режиме с заданной скоростью движения и опорностью на нижние конечности. Причем, в отличие от стационарных устройств, которые требуют расположения в залах ЛФК, тренировка в СМРМТ «ЭГО» может проводится непосредственно в палате и коридоре отделения (Рис. 7). Однако в ряде случаев, использование УРМТ оказывается недостаточным и для эффективного восстановления ходьбы требуется навязывание динамического стереотипа в условиях разгрузки массы тела. Это задача была успешно нами реализована с помощью роботизированного устройства «Локомат» (Хакома, Швейцария). Роботизированный комплекс состоит из: внешнего экзоскелетона, имитирующего нижние конечности, техническое решение которого позволяет не только обеспечить жесткую фиксацию ног пациентов, но и задавать необходимые антропометрические, гониометрические и скоростные характеристики, индивидуализируя тем самым процедуры тренировки, с учетом его анатомо – физиологических особенностей каждого паци-

ента. Подвес и система разгрузки пациента предоставляет максимальную техническую безопасность вертикализации пациента, а также возможность обеспечения дозированной осевой нагрузки на оперированную ногу. Конструктивное решение бегущей дорожки, по которой пациент осуществляет ходьбу, позволяет начинать тренировку с минимальной скорости (1 км/ч). Программное обеспечение позволяет проводить не только тренинги ходьбы в пассивном режиме, но и дозированно снижать степень функциональной активности робота (попеременно или одновременно) с ног пациента, тем самым проводя тренировку в активном двигательном режиме при условии навязывания пациенту правильного динамического стереотипа (Рис. 8). Роботизированная реконструкция ходьбы уже достаточно широко и эффективно применяется у пациентов неврологического профиля (после перенесенных травм головного или спинного мозга, острых нарушений мозгового кровообращения). Нами же данная методика успешно была внедрена в раннем послеоперационном периоде у пациентов после ТЭСНК. Как правило, тренировки на «Локомат» назначаются пациентам со сниженной мотивацией или когнитивными нарушениями, с высоким уровнем тревожности, пациентам пожилого возраста, а также в случае закрепившегося патологического стереотипа ходьбы в силу длительного дооперационного анамнеза. Описание нашего клинического опыта и оценки эффективности данной методики были опубликовано в специальной литературе [4; 5]. ВОМЭС представляет собой моторизированный жесткий ортез, позволяющий при условии жесткой фиксации оперированной нижней конечности в устройство не только провести безопасную тренировку в привычной для пациента обстановке (палата, коридор, лестница), но и задать физиологический стереотип ходьбы в облегченном

Рис. 5. Тренировка ходьбы в стационарном УРМТ

Рис. 6. Тренировка ходьбы в мо­бильном УРМТ

58

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

Рис. 7. Тренировка стереотипа ходьбы в системе разгрузки массы тела ЭГО

Рис. 8. Тренировка ходьбы в робо­тизированном устройстве Локомат

двигательном режиме и заданном диапазоне движения в оперированном суставе (Рисунок 9; 10; 11;12). Устройство оснащено тензодатчиками, которые фиксируют изменения уровня давления под стопой пациента во время ходьбы, таким образом в самом начале шагового движения оперированной ноги ВОМЭС «подхватывает» произвольное движение пациента и облегчает его выполнение в физиологичном двигательном стереотипе. Мониторинг эффективности тренировок осуществлялся проведением подометрического исследования на аппарате «Диаслед» (ООО «ВИТ», Россия) (Рис.13 и 14), где оценивалось

суммарное давление на стопу, траектория миграции центра (ТМЦ) и динамиплантограмма. Подометрия в основной группе проводилась до операции, в начале и в конце курса. Подометрия у пациентов контрольной группы проводилась до операции, на вторые и пятые сутки после операции. Оценку уровня мобильности и готовности пациентов к осуществлению самостоятельной ходьбы мы проводили путем анализа времени ходьбы пациентом, необходимого ему для преодоления дистанции 10 метров с внешней опорой на трость. Исследование проводилось на пятые сутки после операции.

Рис. 9. Пациентка после операции ТЭКС (3 сутки после операции)

Рис. 10. Тренировка стереотипа ходьбы в в ВОМЭС

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

59


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

Рис. 11.

Рис. 12.

Рис. 13. Подометрическое исследование в раннем послеоперационном периоде

Субъективную оценку пациентов эффективности восстановления ходьбы в послеоперационном периоде оценивали анкетированием по 5 бальной шкале (1 балл – неудовлетворительно, 2 балла – плохо, 3 балла – удовлетворительно, 4 балла – хорошо, 5 баллов – отлично). Тревожность пациентов по отношению к осуществлению самостоятельной ходьбы оценивали также анкетированием пациентов по 5 бальной системе: 1 балл – невозможность осуществления самостоятельной ходьбы, 2 балла – выраженный страх перед самостоятельной ходьбой, 3 балла – ходьбу возможна только в присутствии сопровождающего лица, 4 балла – страха перед самостоятельной ходьбой нет, возможна на короткие расстояния, 5 баллов – страха осуществления ходьбы нет, ходьба возможна на дистанцию любой протяженности до утомления. В отдаленном периоде (через 12 месяцев после операции) проводилась оценка рентгенологических снимков оперированного сустава на предмет удовлетворительного стояния компонентов протеза, кроме того анкетированием оценивались следующие параметры: удовлетворённость пациентов выполненной операций (да/нет), ходьба пациента с внешней опорой или без нее, возможность одномоментного преодоления дистанции свыше 500 метров и возможность ходьбы по лестнице. Результаты и их обсуждение В основной группе по сравнению с группой контроля (Рис.15, Рис. 16) отмечалось более выраженное: снижение ассиметрии локомоции, повышение плавности переката,

Рис. 14.

нормализация амортизационной функции оперированной нижней конечности, что свидетельствует о физиологичном увеличении нагрузки и участия в опоре структур стопы в динамике проводимых тренировок (Рис. 17, Рис. 18). За проведенный курс ДМР пациентами основной группы было достигнуто снижение патологических перегрузок внутреннего свода стопы оперированной нижней конечности по сравнению с группой контроля, что является важным результатом для дальнейшего восстановления физиологического стереотипа ходьбы в раннем послеоперационном периоде. Об эффективности постепенного увеличения осевой нагрузки на нижние конечности свидетельствует проводимый в динамике анализ ТМЦ – это характеристика, производная от изменения распределения давления под стопой во времени (Табл. 2). По результатам сравнительного тестирования скорости самостоятельной ходьбы по тесту 10-метровой ходьбы, с внешней опорой на трость, который проводился на пятые сутки реабилитации пациенты сравниваемых групп демонстрировали отсутствие достоверной разницы между результатами тестирования двух сравниваемых групп. В основной группе пациенты проходили 10-метровую дистанцию за 13,59+3,11 секунд, а пациенты контрольной группы за 14,55+3,15 секунд (р=0,2884). Что говорит о том, что программа ДМР в раннем послеоперационном периоде не приводит к утомляемости пациентов и снижению их мобильности.

Таблица 2. Сравнительный анализ ТЦД (М+SD; г/кв.см) Исследование

Основная группа М+SD (г/кв.см)

Группа контроля р*

М+SD (г/кв.см)

До операции

1018,19+583,38

≥0,05

1099,69+719,54

Вторые сутки после операции

901,22+209,31

исследование не проводилось

исследование не проводилось

Пятые сутки после операции

1159,31+266,52

≤0,05

471,11+51,22

≤0,05

Примечание: р* - в сравнении со вторыми сутками после операции внутри группы р** - в сравнении между группами контроля и основной группой

60

р**

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

Рис. 15. Подометрия пациентки основной группы в дооперационном периоде

Рис. 16. Подометрия пациентки контрольной группы в дооперационном периоде

Рис. 17. Подометрия пациентки основной группы на пятые сутки после операции

Рис. 18. Подометрия пациентки контрольной группы на пятые сутки после операции

В результате проведенного анализа субъективной оценки пациентов по поводу эффективности восстановления ходьбы и уровня тревожности по отношению к осуществлению самостоятельной ходьбы в раннем послеоперационном периоде было выявлено достоверно значимое положительное влияние тренировок по программе ДМР в основной группе по сравнению со стандартной программой реабилитации у пациентов в группе контроля (Рис. 19). При субъективной оценки эффективности реконструкции ходьбы в основной группе эффективность оценивалась пациентами 4,42+0,59 балла, в группе контроля 3,11+0,58

(р=0,0026). Уровень тревожности пациентами основной группы оценивался 3,39+0,84 балла, в группе контроля 2,61+0,69 балла (р=0,0432) (Рис. 20). Рентгенологический контроль оперированного сустава, проведенный через 12 месяцев после операции, выявил удовлетворительное стояние компонентов протеза во всех случаях в двух сравниваемых группах. При тестировании пациентов в отдаленном послеоперационном периоде по следующим параметрам было отмечено: удовлетворённость пациентов выполненной операцией была сопоставима (удовлетворенность резуль-

4,4

4,4

4,2

4,2

4,0

4,0

3,8

3,8

3,6

3,6

3,4

3,4

3,2

3,2

3,0

3,0

2,8

2,8

2,6

2,6

2,4

2,4

2,2

2,2

2,0

2,0

1,8

1,8

1,6

1,6

Box & Whisker BoxPlo & Whisker Plo

Рис. 19. Сравнительный анализ субъективной оценки эффективности восстановления ходьбы

5,2 5,0 4,8 4,6 4,4 4,2 4,0 3,8 3,6 3,4 3,2 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2

5,2 5,0 4,8 4,6 4,4 4,2 4,0 3,8 3,6 3,4 3,2 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2

Box & Whisker BoxPlo & Whisker Plo

Рис. 20. Сравнительный анализ уровня тревожности пациентов

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

61


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 татами лечения была выявлена у 96,85% и 95,99% пациентов в основной и контрольной группах соответственно). При анализе использования внешней опоры при самостоятельной ходьбе в позднем послеоперационном периоде нами было выявлено, что в 26,1% случаев пациенты группы контроля осуществляли ходьбу в опоре на трость, в то время как в основной группе лишь 10,9% использовали трость, в качестве опоры. При оценке возможности одномоментного преодоления дистанции свыше 500 метров и осуществления ходьбы по лестнице нами не отмечено значимой разницы в сравниваемых группах. Описание клинических случаев. На наш взгляд, особенный интерес для практикующих специалистов, может представлять наш опыт ранних послеоперационных тренировок восстановления стереотипа ходьбы с помощью различных УРМТ. Для иллюстрации эффективности использования того или иного типа УРМТ в различных клинических ситуациях приведем несколько клинических случаев. Мы имели опыт последовательного эндопротезирования тазобедренных суставов (интервал между операциями составил 10 суток) пациентки с системной склеродермией, следствием течения основного заболевания являлось развитие множественных контрактур суставов верхних и нижних конечностей. Затруднение восстания стереотипа ходьбы было существенным, так как пациентка не могла осуществлять внешнюю опору на верхние конечности в опоре на костыли или ходунки, кроме того наличие контракту суставов нижних конечностей затрудняло мобильность и опорность на них. В связи с этим нами поэтапно была применена тренировка ходьбы в системе мобильной разгрузки массы тела ЭГО (Хакома, Швейцария) (Рис. 21 и 22) на 0, 1 и 2 сутки после операции в непосредственной близости к койке. А с 3-х суток проводилась реконструкция стереотипа ходьбы в роботизированном устройстве ЛОКОМАТ (Хакома, Швейцария) уже в зале ЛФК (Рис. 23). Благодаря наличию в роботизированном устройстве конструктивной возможности задавать определенные (допустимые в данном клиническом случае) углы сгибания и разгибания в коленных и тазобедренных суставах с одновременной разгрузкой массы тела, нам удалось восстановить и провести тренировку ходьбы в раннем после-

операционном периоде у пациентки с наличием тяжелой сопутствующей патологии. Проведение указанной поэтапной реконструкции ходьбы осуществлялось нами последовательно после каждой из операций. В ряде других случаев мы применяли указанные методики изолированно друг от друга. Так, систему мобильного подвеса ЭГО (Хакома, Швейцария) мы эффективно использовали в случае пациентки, после ТЭТС (по поводу перенесенного перелома шейки бедра) в возрасте 97 лет для тренировки стереотипа ходьбы (Рис. 24) и постепенного увеличения дистанции ходьбы (ходьба по коридору отделения) (Рис. 25). В качестве другого клинического примера может послужить случай так же пожилого пациента 82 лет со сниженной мотивацией в послеоперационном периоде, который отказывался осуществлять ходьбу в раннем послеоперационном периоде. Нами были проведены тренировки по реконструкции ходьбы в роботизированном устройстве ЛОКОМАТ (Рис. 26, 27) и благодаря конструктивной возможности аппарата навязывать физиологический стереотип ходьбы был получен эффект уже от первой тренировки [4]. Эффективность проведения роботизированных тренировок ходьбы на устройстве с разгрузкой массы тела ЛОКОМАТ у пациентов в раннем послеоперационном периоде после ТЭСНК была доказана нами на достаточном клиническом материале (112 пациентов основной группы), результаты проведенной работы были опубликованы [5], сама же роботизированная реконструкция ходьбы наряду с другими описанными выше методиками была активно внедрена в лечебную деятельность нашей клиники. Обсуждение. Внедрение в клиническую практику дополнительных методик медицинской реабилитации пациентов в раннем восстановительном периоде после тотального эндопротезирования суставов нижней конечности безусловно является фактором, улучшающим исход оперативного лечения в отношении улучшения мобильности пациентов. Так, анализ литературных источников по вопросу эффективности применения СРМ – терапии оперированного сустава с первых суток после операции выявил множе-

Рис. 21. Тренировка ходьбы в системе ЭГО на 2 – е сутки после операции

Рис. 22.

62

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 ство точек зрения, основанных на теории формирования контрактуры сустава и личном опыте специалистов практикующих данную методику, но результаты имеющихся исследований пока позволяют утверждать следующие положения. Применение СРМ – терапии в ограниченном диапазоне движений, который не эффективен для профилактики скопления и эвакуации крови и отечной жидкости из полости сустава и окружающих тканей вряд ли окажет влияние на конечный объем движений в коленном суставе после тотального эндопротезирования. С другой стороны, используя большую амплитуду движений или используя

СРМ – терапию в более высокой части кривой сгибания, следует ожидать более выраженного насосного эффекта в периартикулярных тканях в отношении отека и большего результатирующего объема движений в суставе. В литературе не удалось найти исследования, изучивших влияние СРМ – терапии, начинающей в раннем послеоперационном периоде с максимально возможной амплитуды движений и продолжавшейся на протяжении хотя бы двух первых стадий формирования тугоподвижности сустава [7]. Кроме того, ряд зарубежных исследований выявил статистически достоверную эффективность влияния ранней СРМ-

Рис. 23. Тренировка ходьбы в роботизированной системе Локомат

Рис. 24. Тренировка стереотипа пожилой пациентки в ЭГО

Рис. 25. Тренировка ходьбы в ЭГО с постепенным увеличением дистанции

Рис. 26. Роботизированная ходьба пожилого пациента в Локомат

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

63


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 терапии на уменьшение отека [18; рата за последние десятилетия шаг21; 23], на ускорение восстановления нуло далеко вперед. Этот метод лечеамплитуды движения в оперированния в настоящее время применяется ном суставе [17; 24]. Эффективность во многих лечебных учреждениях, использования электромиостимулятак как эффективность эндопротезиции мышц оперированной нижней рования бесспорна, а использование конечности в качестве лечебной проновейших технологий производства цедуры после ТЭСНК не вызывает эндопротезов и совершенствовасомнений [8; 11; 15; 16; 20]. ние хирургических техник позвоИспользование же различных ляют получить наиболее быстрый и систем разгрузок достаточно широко качественный клинический эффект у применяется в реабилитации пацитяжелой категории пациентов с патоентов с выраженным двигательным логией суставов. Данный вид лечения дефицитом, как правило, неврологиявляется предпосылкой для максического генеза (ОНМК, ЧМТ, вегетативмального восстановления двигательное состояние и прочее), а включение ной активности, трудоспособности и восстановления и тренировки стересоциальной реабилитации пациенотипа ходьбы у ортопедических пацитов, избавляет от болевого синдрома, ентов после операции в специальулучшает качество жизни пациентов. ной литературе не описано. Анализ Однако важной проблемой остается нашего опыта внедрения тренировок Рис. 27. Самостоятельная ходьба как резуль- восстановительное лечение и полнов УРМТ [4; 5] доказал эффективность тат тренировок в Локомат ценная реабилитация пациентов этого метода в отношении восстановпосле операций [1]. Поэтому разраления стереотипа ходьбы у пациентов после ТЭСНК в ран- ботка и внедрение обязательных стандартов по госпитальнем послеоперационном периоде, особенно в тех клиниче- ной реабилитации пациентов в раннем послеоперационских случаях, когда имеется психо-соматическая сопутству- ном периоде, а так же программ дополнительной реабиющая патология или длительный анамнез патологического литации для пациентов, не получивших по тем или иным стереотипа ходьбы. причинам необходимый стандарт или желающих интенсиВывод фицировать послеоперационную реабилитацию является Таким образом, ТЭСНК как отдельное направление вос- важной и актуальной проблемой современной отечественстановительной медицины опорно – двигательного аппа- ной медицинской реабилитации. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Возницкая О.Э, Сабиров А.Р., Атаманский И.А. «Восстановительное лечение при эндопротезировании коленного сустава». Учебное пособие. Издательство «Челябинская государственная медицинская академия» 2009. С.35 2. Конева Е.С., Серебряков А.Б., Камалова Э.Г., Шаповаленко Т.В., Тарбушкин А.А., Лядов К.В. Анализ выраженности болевого синдрома во время осуществления первой ходьбы у пациентов после операции тотального эндопротезирования суставов нижней конечности \\ Травматология и ортопедия России, №3 – 2012, стр. 41 – 44 3. Конева Е.С. Анализ гемодинамической реакции на проведение ранней ходьбы у пациентов после операций тотального эндопротезирования суставов нижней конечности \\ Вестник Восстановительной медицины, №3 – 2012. С. 41 - 44 4. Конева Е.С., Шаповаленко Т.В., Лядов К.В. Комплексная реабилитация соматически отягощенного пациента после операции одномоментного двустороннего эндопротезировния тазобедренных суставов \\ Лечебная физкультура и спортивная медицина, №1 – 2013 5. Конева Е.С., Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., Серебряков А.Б. Восстановление стереотипа ходьбы с использованием роботизированного устройства у пациентов после операции тотального эндопротезирования коленных суставов \\ Травматология и ортопедия России, №2(68) – 2013 6. Курбанов С.Х. Индивидуальная реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава \\ Диссертационная работа доктора медицинских наук; Санкт Петербург, 2009. – с.14 7. Ломтатидзе Е.Ш., Мирошниченко А.П., Маркин В.А. «СРМ – терапия в реабилитации пациентов ортопедо – травматологического профиля. Краткий обзор методики, история развития и практические рекомендации». Руководство для травматологов – ортопедов, врачей восстановительной медицины, спортивных врачей, методистов ЛФК и студентов медицинских вузов. Москва, 2011. С.45 – 46 8. Avramidis K., Karachalios T., Popotonasios K., Sacorafas D., Papathanasiades A.A. Does electric stimulation of the vastus medialis muscle influence rehabilitation after total knee replacement? \\ Orthopedics, March 2011; 34(3), p: 375 9. Brunenberg D.E., Steyn M.J., Sluimer J.C., Bekebrede L.L, Bulstra S.K., Joore M.A. Joint recovery programme versus usual care: an economic evaluation of a clinical pathway for joint replacement surgery. Medical Care 2005; 43: 1018 – 1026 10. J.J. Callaghan at all. «Acetabular fracture associated with cementless acetabular component insertion: a raport of 13 cases» // The Journal of Arthroplasty. – V.14, I.4 – June 1999, P.426 – 431 11. Ibrahim M.S., Alazzawi S., Nizam I., Haddad F.S. An evidence – based review of enhanced recovery interventions in knee replacement surgery \\ Annals of the Royal College of Surgeons of England, 2013 September; 95 (6), p: 386 – 389 12. Husted H., Otte K.S., Kristensen B.B, Kehlet H. Fast – track revision knee arthroplasty\\ Acta Orthopedics 2011, August; 82 (4): 438 – 440 13. Kehlet h., Soballe K. Fast – track hip and knee replacement – what are the issues? Acta Orthopaedic, 2010; 81: 271 – 272 14. Kim S., Losina E., Solomon D.H., Wright J., Katz J.N. Effectiveness of clinical pathways for total knee and total hip arthroplasty: literature review. Journal Arthroplasty 2003; 18; 69 - 74 15. Kittelson A.J., Stackhouse S.K., Stevens – Lapsley J.E. Neuromuscular electrical stimulation after total joint arthroplasty: a critical review of recent controlled studies \\ European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 2013; November 28 16. Levine M., McElroy K., Staich V., Cicco J. Comparing conventional physical therapy rehabilitation with neuromuscular electrical stimulation after TKA \\ Orthopedics, 2013; March 1; 36(3), p: 319 – 324 17. Maloney W.J., Schurman D.J., Hangen D., Goodman S.B. at al. The influence of continuous passive motion on outcome in total knee arthroplasty \\ Clinical Orthopaedics and Related Research 1990 (256): 162 – 8 18. Mclnnes J., Larson M.G., Daltroy L.H., Brown T., Fossel AH., et al. A controlled evaluation of continuous passive motion in patients undergoing total knee arthroplasty \\ JAMA 1992; 268(11): 1423 – 1428 19. Milne, Brosseau, Robinson, Noel, Davis, Drouin et all. Continuous passive motion following total knee arthroplasty \\ Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 2 20. Mintken, Carpenter, Eckhoff, Kohrt, Stevens. Early neuromuscular electrical stimulation to optimize quadriceps muscle function following total knee \\ Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, July 2007; Vol. 37 (7), pp: 364 – 371

64

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 21. Montgomery F., Eliasson M. Continuous passive motion compared to active physical therapy after knee arthroplasty: similar hospitalization times in a randomized study of 68 patients \\ Acta Orthopaedica Scandinavica 1996; 67 (1): 7 – 9 22. Petersen M.K., Andersen N.T., Soballe K. Self – reported functional outcome after primary total hip replacement treated with two different perioperative regimes: a follow – up study involving 61 patients. Acta Orthopaedic, 2008; 79: 160 – 167 23. Ritter M., Gandolf V., Holston K. Continuous passive motion versus physical therapy in total knee arthroplasty \\ Clinical Orthopaedics and Related Research 1989; 244: 239 – 243 24. Vince K.G., Kelly M.A., Beck J., Insall J.N. Continuous passive motion after total knee arthroplasty \\ Journal of Arthroplasty1987; 2 (4): 281 - 284

REFERENCES:

1. Voznickaya O.E., Sabirov A.R., Atamansky I.A. "Restorative treatment for knee arthroplasty." Textbook. Publisher "Chelyabinsk State Medical Academy" 2009 P.35 2. Koneva E.S., Serebrjakov A.B., Kamalova E.G., Shapovalenko T.V., Tarbushkin A.A., Liadov K.V. Analysis of the severity of pain during the implementation of the first walk in patients after total hip replacement surgery of the lower limb joints \\ Traumatology and orthopedics Russia, №3 - 2012, p. 41 - 44 3. Koneva E.S. Analysis of the hemodynamic response to the holding of an early walk in patients after surgery of total joint arthroplasty of the lower limb \\ Journal of Rehabilitation Medicine, №3 - 2012. P. 41 - 44 4. Koneva E.S., Shapovalenko T.V., Liadov K.V. Comprehensive rehabilitation somatically burdened patient after surgery simultaneous bilateral hip endoprotezirovniya \\ physical therapy and sports medicine, №1 - 2013 5. Koneva E.S., Liadov K.V., Shapovalenko T.V., Serebrjakov A.B. Restoring stereotype walk with a robotic device in patients after surgery of total knee arthroplasty \\ Traumatology and orthopedics Russia, №2 (68) - 2013 6. Kurbanov S.H. Individual rehabilitation of patients after total hip arthroplasty \\ thesis is the doctor of medical sciences; St. Petersburg, 2009 - p.14 7. Lomtatidze E.Sh., Miroshnichenko A.P., Markin V.A. "CPM - therapy in the rehabilitation of orthopedic patients - trauma profile. An overview of the methodology, the history of development and practical advice. "Guide for trauma - orthopedic regenerative medicine doctors, sports physicians, physiotherapists and medical students. Moscow, 2011 P.45 – 46 8. Avramidis K., Karachalios T., Popotonasios K., Sacorafas D., Papathanasiades A.A. Does electric stimulation of the vastus medialis muscle influence rehabilitation after total knee replacement? \\ Orthopedics, March 2011; 34(3), p: 375 9. Brunenberg D.E., Steyn M.J., Sluimer J.C., Bekebrede L.L, Bulstra S.K., Joore M.A. Joint recovery programme versus usual care: an economic evaluation of a clinical pathway for joint replacement surgery. Medical Care 2005; 43: 1018 – 1026 10. J.J. Callaghan at all. «Acetabular fracture associated with cementless acetabular component insertion: a raport of 13 cases» // The Journal of Arthroplasty. – V.14, I.4 – June 1999, P.426 – 431 11. Ibrahim M.S., Alazzawi S., Nizam I., Haddad F.S. An evidence – based review of enhanced recovery interventions in knee replacement surgery \\ Annals of the Royal College of Surgeons of England, 2013 September; 95 (6), p: 386 – 389 12. Husted H., Otte K.S., Kristensen B.B, Kehlet H. Fast – track revision knee arthroplasty\\ Acta Orthopedics 2011, August; 82 (4): 438 – 440 13. Kehlet h., Soballe K. Fast – track hip and knee replacement – what are the issues? Acta Orthopaedic, 2010; 81: 271 – 272 14. Kim S., Losina E., Solomon D.H., Wright J., Katz J.N. Effectiveness of clinical pathways for total knee and total hip arthroplasty: literature review. Journal Arthroplasty 2003; 18; 69 - 74 15. Kittelson A.J., Stackhouse S.K., Stevens – Lapsley J.E. Neuromuscular electrical stimulation after total joint arthroplasty: a critical review of recent controlled studies \\ European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 2013; November 28 16. Levine M., McElroy K., Staich V., Cicco J. Comparing conventional physical therapy rehabilitation with neuromuscular electrical stimulation after TKA \\ Orthopedics, 2013; March 1; 36(3), p: 319 – 324 17. Maloney W.J., Schurman D.J., Hangen D., Goodman S.B. at al. The influence of continuous passive motion on outcome in total knee arthroplasty \\ Clinical Orthopaedics and Related Research 1990 (256): 162 – 8 18. Mclnnes J., Larson M.G., Daltroy L.H., Brown T., Fossel AH., et al. A controlled evaluation of continuous passive motion in patients undergoing total knee arthroplasty \\ JAMA 1992; 268(11): 1423 – 1428 19. Milne, Brosseau, Robinson, Noel, Davis, Drouin et all. Continuous passive motion following total knee arthroplasty \\ Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 2 20. Mintken, Carpenter, Eckhoff, Kohrt, Stevens. Early neuromuscular electrical stimulation to optimize quadriceps muscle function following total knee \\ Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, July 2007; Vol. 37 (7), pp: 364 – 371 21. Montgomery F., Eliasson M. Continuous passive motion compared to active physical therapy after knee arthroplasty: similar hospitalization times in a randomized study of 68 patients \\ Acta Orthopaedica Scandinavica 1996; 67 (1): 7 – 9 22. Petersen M.K., Andersen N.T., Soballe K. Self – reported functional outcome after primary total hip replacement treated with two different perioperative regimes: a follow – up study involving 61 patients. Acta Orthopaedic, 2008; 79: 160 – 167 23. Ritter M., Gandolf V., Holston K. Continuous passive motion versus physical therapy in total knee arthroplasty \\ Clinical Orthopaedics and Related Research 1989; 244: 239 – 243 24. Vince K.G., Kelly M.A., Beck J., Insall J.N. Continuous passive motion after total knee arthroplasty \\ Journal of Arthroplasty1987; 2 (4): 281 - 284

РЕЗЮМЕ Одним из наиболее эффективных методов лечения заболеваний суставов является эндопротезирование. Количество операций выполняемых по поводу эндопротезирования суставов нижних конечностей растёт. В связи с этим актуальность разработки и внедрения программ восстановительного лечения пациентов после артропластики не вызывает сомнения. В ФГБУ «Лечебно – реабилитационный центр» МЗ РФ был разработан и внедрен комплексный подход к реабилитации пациентов в раннем периоде после операции по поводу эндопротезирования суставов нижних конечностей, с включением процедур электромиостимуляции мышц оперированной нижней конечности, пассивной механотерапии имплантированного сустава, тренировку ходьбы в системе разгрузки массы тела. Ключевые слова: ранняя ходьба, эндопротезирование суставов, ранняя реабилитация, пассивная механотерапия, тренировка ходьбы, роботизированная реконструкция ходьбы, электромиостимуляция. Abstract One of the most effective treatments for diseases of the joints is the arthroplasty of the lower limbs. The number of operations performed at the lower extremities arthroplasty growing. In this regard, the relevance of the development and implementation of programs of rehabilitation treatment of patients after arthroplasty is not in doubt. In FGBI «Treatment - Rehabilitation Center» has developed and implemented a comprehensive approach to the rehabilitation of patients in the early period after surgery for lower limb arthroplasty, incorporating procedures electromyostimulation operated lower limb muscles, сontinuons рassive mоtion implanted joint, gait training in the system discharge of body weight. Key words: Early walking, total joint replacement of the lower limbs, early rehabilitation, continues passive mоtion, gait training, robotic reconstruction walk, electromyostimulation. Контакты: Конева Елизавета Сергеевна. E-mail: elizaveta.coneva@yandex.ru

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

65


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ПОМПЫ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА УДК 615 Петрова Р.В.,1,2Николаев Н.С., 1Андреева В.Э., 1Любимов Е.А. 1 ФГБУ «Федеральный Центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава РФ, г.Чебоксары, Россия 2 ФГБОУ ВПО «Чебоксарский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г.Чебоксары, Россия 1

USAGE OF INFUSION PUMPS IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD AFTER REPLACING KNEE JOINT Petrova R.V.1,Nikolaev N.S.1,2, Andreeva V.E.1, Lubimov E.A.1 1 «Federal Center of Traumatology, Orthopedics and endoprosthesis replacement», Cheboksary, Chuvash Republic, Russia 2 «Chuvash State University n. I.N. Ulyanov», Cheboksary, Chuvash Republic, Russia

Движение, как таковое, может по своему действию заменить любое средство, но все лечебные средства мира не могут заменить действие движения. Т.Тассо Введение Проблема лечения послеоперационной боли остается актуальной как в нашей стране, так и за рубежом. От выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75 % пациентов [5,6,7,9]. Неудовлетворенность качеством послеоперационного обезболивания выразили 40,7% пациентов, перенесших плановые и экстренные операции [5]. Формирование хронического послеоперационного болевого синдрома является серьезной медико-социальной проблемой, имеющей, кроме всего прочего, большое экономическое значение [2]. В настоящее время не существует идеальной схемы обезболивания пациентов, которая позволяла бы обеспечивать быструю и полноценную реабилитацию после эндопротезирования коленного сустава [8]. Один из наиболее эффективных, хотя и инвазивных, методов обезболивания после ортопедических операций – продленная эпидуральная анестезия (ЭА) [1]. У пациентов, которым проводилась послеоперационная ЭА в течение не менее 24 часов, выявлено снижение частоты послеоперационных тромбозов глубоких вен на 44%, тромбоэмболии легочной артерии – на 50%, легочных инфекционных осложнений – на 39%, потребности в гемотрансфузии – на 50% (доказательства I уровня) [4]. Наиболее эффективные попытки улучшения качества послеоперационной анальгезии основаны на оптимизации способов введения препаратов. Цель исследования – оценить влияние мультимодального обезболивания на раннюю реабилитацию пациентов после эндопротезирования коленного

66

сустав; сравнить эффективность применения ЭА во время анестезиологического обеспечения высокотравматичных операций на суставе и инфузионных помп с ропивакаином в раннем послеоперационном периоде. Материал и методы Мультимодальная медикаментозная терапия (обезболивание) предполагает: ■ непрерывное эпидуральное введение местного анестетика в объеме, не вызывающим моторный и вегетативный блок; ■ применение анальгетиков и опиоидов: кеторалак 10 мг 4-6 раз в сутки, кетопрофен 50 мг 3-4 раз в сутки, трамадол до 100 мг 3-4 раз в сутки, промедол 2-8 раз в сутки (при неэффективности вышеперечисленных препаратов). В исследование вошли 80 пациентов. Срок наблюдения – 2 месяца. Пациентам первой группы (n=40) проводили мультимодальное обезболивание: эпидуральная аналгезия с использованием инфузионной помпы с ропивакаином (наропиновой помпой), кетопрофеном, кеторолаком и трамадолом. Пациенты второй группы (n=40) получали те же препараты с использованием щприцевых дозаторов. Эпидуральную аналгезию 0,2% ропивакаином (наропином) проводили методом постоянной эпидуральной инфузии (ПЭИ) со скоростью 4-8 мл/час. Мультимодальное обезболивание проводилось в течение 24–44 часов после операции. Оценку интенсивности боли проводили при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Регистрировали

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 время первой и второй вертикализации пациентов, ходьбу с дополнительной опорой на расстояние 10 метров, объем движений в оперированном суставе, ходьбу на длинную дистанцию, обучение и переход на ходьбу с тростью. На I этапе исследования разработаны инструкция по применению наропиновой помпы «Помпа инфузионная одноразовая стерильная с принадлежностями» и технология ранней реабилитации и активизации пациента. Проведено занятие со средним медицинским персоналом на тему: «Помпа микроинфузионная с 3 регуляторами скорости». Учитывая, что успех обезболивания во многом зависит от степени информированности пациентов и их веры в компетентность врача, в предоперационном и в раннем послеоперационном периодах пациентам предоставлялась детальная информация о послеоперационной боли и способах борьбы с ней. Подобная информация включала: сведения о важности лечения послеоперационной боли, доступные методы послеоперационного обезболивания, способы оценки боли. На II этапе сформированы 2 группы. Учитывались рекомендации в электронной истории болезни (ЭИБ): оперирующего хирурга в протоколе операции по ведению пациента в послеоперационном периоде, анестезиолога–реаниматолога по соматическому статусу. Риск анестезии по ASA – III. Все больные оперированы в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Длительность операции составила 58±20 мин, интраоперационная кровопотеря – 140±70 мл. Критерии исключения из основной клинической группы: возраст 75 лет и старше и 18 лет и моложе, выраженная энцефалопатия, нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий, тромбофилии, застойная сердечная недостаточность, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), тяжелые заболевания печени (цирроз), известная гиперчувствительность к исследуемым препаратам, ревизионное эндопротезирование, ИМТ более 35, выраженный остеопороз, проведение операции после 14.00 часов. Учитывалось функция контрлатеральной конечности. Средний возраст в I группе составил 57±14 лет, жен – 27 (70%), муж – 12 (30%); во II группе – 60 ± 12 лет, жен – 32 (80%), муж – 8 (20%), табл. 1. III этап – непосредственное исследование, оценка, регистрация. У всех пациентов субъективную оценку интенсивности боли в покое и при движении по ВАШ проводили до операции, сразу после перевода из операционной, через 1,4,8,12,24,30,36,42 и 48 часов и на 3, 5-е сутки после операции [5]. Интенсивность боли по ВАШ до операции составила 19 ± 16 мм в покое и 50 ± 19 мм при ходьбе.

Оценка моторного блока проводилась по шкале Бромейдж. Регистрировали время первой и второй вертикализации пациентов, ходьбы с дополнительной опорой и фиксированием пройденного 10 метрового расстояния, объем движений в оперированном суставе, ходьбы на длинные дистанции, занятие в реабилитационном зале, обучение и переход на трость. Учитывались все нежелательные явления за время обезболивания и активации пациентов. Все данные фиксировались в ЭИБ и «Индивидуальной карте пациента в раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей». IV этап – результаты и обсуждение. У пациентов обеих групп интенсивность боли не отличалась и оставалась низкой на протяжении раннего послеоперационного периода. Интенсивность боли более 50 мм по ВАШ при движении, минимум один раз за 48 часов раннего послеоперационного периода, отмечалась у 2,5% пациентов I группы, у 10% – II группы. Моторный блок наблюдался в 5% случаев в I группе, и 10% случаев при первом подходе, контролировался уменьшением дозировки в течение 60±20 мин. Длительность моторного блока не отличалась между группами и составила 220±40 мин. Время первой вертикализации после операции пациентов I группы составило 6±2, II – 24±4 часа после операции. Во II группе в 5% случаев отмечено развитие головокружения, тошноты и усиление боли при первой и второй вертикализации. Пассивная механотерапия оперированного коленного сустава проводилась с 1–2-х суток после операции по 30-60-90 мин 1-2 раза в день, с постепенным увеличением времени и скорости процедуры, разработкой коленного сустава на разгибание и сгибание в диапазоне движений в суставе от 0/40 до 0/90–0/120 градусов. К третьему дню в I группе объем движений в коленном суставе у 70% пациентов составил 80 градусов, во II группе – у 60%-80 градусов, к пятому дню у I группы 100%-90 градусов, во II группе – у 90%-90 градусов. На пятые сутки на 10-метровой дистанции осуществлялось тестирование пациента– 16±3 секунды в обеих группах. Все пациенты прошли через реабилитационный зал, активно-пассивную тренировку ходьбы на «баланс-тренажере», обучены подъему и спуску по лестнице, осуществляли самостоятельно санитарно-гигиенические мероприятия, к 5-7 дню пациенты обеих групп ходили на длинные дистанции с дополнительной опорой на костыли -90%, на трость-10%, с тростью в пределах палаты 100% пациентов. Осложнение в виде флеботромбоза мелких сосудов голени составили-15% в I группе, 7,5% – во II группе. Не отмечено ни одного случая исключения из исследования в связи с неэффективностью, отказом пациента

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу 1 группа всего 40 человек

2 группа всего 40 человек

мужчины

женщины

возраст

мужчины

женщины

возраст

12 (30%)

27 (70%)

57±14 лет

8 (20%)

32 (80%)

60 ±12 лет

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

67


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 или с осложнением. Оба варианта послеоперационного обезболивания позволяли проводить успешную активацию пациентов после эндопротезирования коленного сустава на первые часы после операции. Выводы Мультимодальная аналгезия позволяет проводить успешную активизацию пациентов после эндопротезирования коленного сустава на первые сутки после операции. У пациентов I группы отмечается тенденция к оптимальной комбинации эффективности и безопасности анальгетической терапии. Продленная ЭА с применением микроинфузионной помпы, подающей препарат с точным, предварительно установленным, постоянным расходом, по сравнению с болюсным режимом введения, обеспечивает: стабильный уровень анальгезии, отсутствие выраженных изменений гемодинамики, отсутствие бездействия организма, снижение реакции организма на хирургический стресс, меньшую выраженность моторной блокады или ее полное отсут-

ствие, минимальный риск инфицирования эпидурального катетера (без отключений и подсоединений). В результате возможна ранняя активизация пациента, реабилитация проходит более быстро и эффективно, снижается частота послеоперационных осложнений, сокращается средняя длительность пребывания на койке, предотвращается развитие хронического болевого синдрома. Отмечаются и положительные стороны для медицинского персонала: эластомерная носимая помпа– инфузор в качестве удобного дозирующего устройства не требует особого обучения персонала и специального технического обслуживания; удобство и экономия времени при работе с пациентом для диагностических исследований и при получении лечебных процедур (независимо от процедурной медицинской сестры для отключения шприца, инфузомата). Командное взаимодействие и стремление к применению новых технологий позволяют достаточно быстро добиться хороших результатов [3].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Белкин А.А., Алашеев А.М., Давыдова Н.С., Левит А.Л. Халин А.В., Обоснование реанимационной реабилитации в профилактике и лечении синдрома «После интенсивной терапии»// Вестник восстановительной медицины. – 2014. – №1. –С.37–43. 2. Кирьянова В.В., Неверов В.А., Курбанов С.Х. Реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава /В.В.Кирьянова, В.А.Неверов, С.Х. Курбанов, О.Л.Белянин // Вестник Авиценны. – 2009. – №3. – С.45–52. 3. Макарова М.Р., Серебряков А.Б., Ранняя реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Доктор.Ру. – 2009. – № 7. – С. 26–32. 4. Мукуца И.Г., Царенко С.В., Лядов К.В., Конева Е.С., Волошин А.Г., Мультимодальное обезболивание после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава//Травматология и ортопедия России-2012. –№4. –С.72–75. 5. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение: Автореф. дис... д-ра мед. наук. – М., 2000. – 42 с. 6. Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и седация в послеоперационном периоде: реалии и возможности // Вестник интенсивной терапии. – № 4. – 2001. – С. 47-60. 7. Осипова Н.А., Современные тенденции в науке и практике лечения боли // Анестезиология и реаниматология – 2014. – № 2. – С. 26–31. 8. Томас Цегла, Андре Готтшальк, Обезболивающая терапия в травматологии и ортопедии //Лечение боли. – 2012. – № 3. – С. 205–218. 9. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data // Br. J. Anaesth. – 2002. – V. 89. – P. 409-423.

REFERENCES:

1. Belkin A.A., Alasheev A.M., Davydova N.S., Levit A.L., Halin A.V. Justification resuscitation rehabilitation in the prevention and treatment of the syndrome of "After intensive therapy" // Herald of regenerative medicine. - 2014. - №1. -P.37-43. 2. Kirjanova V.V., Neverov V.A., Kurbanov S.H. Rehabilitation of patients after total hip arthroplasty /V.V.Kiryanova, V.A.Neverov, SH Kurbanov, O.L.Belyanin // Herald Avicenna. - 2009. - №3. - P.45-52. 3. Makarova M.R., Serebrjakov A.B. Early rehabilitation of patients after total hip arthroplasty // Doktor.Ru. - 2009. - № 7. - P. 26-32. 4. Mukutsa I.G, Carenko S.V., Liadov K.V., Koneva E.S., Voloshin A.G. Multimodal analgesia after total hip arthroplasty // Traumatology and orthopedics Russia 2012. -№4. -P.72-75. 5. Ovechkin A.M. Prevention of postoperative pain. Pathogenetic bases and clinical application: Author. dis ... Dr. med. Sciences. - M., 2000 - 42. 6. Ovechkin A.M., Morozov D.V., Zharkov I.P. Analgesia and sedation in the postoperative period: realities and opportunities // Herald intensive care. - № 4. - 2001. - S. 47-60. 7. Osipova N.A. Current trends in the science and practice of treating pain // Anesthesiology and Intensive Care - 2014. - № 2. - P. 26-31. 8. Thomas Tsegla, André Gottschalk, Pain therapy in traumatology and orthopedics // Pain. - 2012. - № 3. - P. 205-218. 9. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data // Br. J. Anaesth. – 2002. – V. 89. – P. 409-423.

РЕЗЮМЕ В статье представлены результаты применения инфузионной помпы с ропивакаином в раннем послеоперационном периоде при эндопротезировании коленного сустава. Мультимодальное обезболивание на основе эпидуральной блокады с применением инфузионной помпы с ропивакаином удовлетворяет индивидуальные потребности пациента в обезболивании и проведение успешной активизации пациента после оперативного вмешательства. Командное взаимодействие и эффективное обезболивание позволяет проводить раннюю вертикализацию пациента в первые часы после операции. Ключевые слова: мультимодальное обезболивание, реабилитация, эндопротезирование. Abstract Results of using infusion pump with Ropivacaine in early postoperative period after replacing knee joint are demonstrated in the article. Multimodal anesthesia based on epidural block using infusion pump with Ropivacaine meet individual patient’s needs for anesthesia and successful activization of patient after surgical intervention. Teamwork and efficient anesthesia help to adjust a vertical position early during the first hours after operation. Key words: multimodal anesthesia, rehabilitation, endoprosthesis replacement. Контакты: Николаев Николай Станиславович. E-mail: fc@orthoscheb.com

68

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

АЛГОРИТМ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА УДК 616.72-007.248 Самков А.С., Ерёмушкин М.А., Федотов Е.Ю., Кусова Ф.У., Панов А.А. ФГБУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия

ALGORITHM FOR CLINICAL DIAGNOSIS AND CONSERVATIVE TREATMENT OF THE SHOULDER JOINT PATHOLOGY Samkov A.S., Eryomushkin M.A., Fedotov E.Y., Kusova F.U., Panov A.A. «Central Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. by N. N. Priorov», Moscow, Russia

Введение Повреждения плечевого сустава относятся к разряду часто встречающихся травм и составляют от 16 до 55% всех повреждений крупных суставов [1]. Болью в плече, сопровождающейся повреждением капсульно-связочного аппарата, страдает более 20% людей старше 25 лет. Так же известно, что боль в плече стоит на третьем месте как причина инвалидности в группе патологии опорно-двигательного аппарата [4]. В свою очередь, повреждения сухожилий мышц «вращательной манжеты» составляют 40% всех повреждений в области плеча, особенно в средней и старшей возрастных группах. Распространенность полного разрыва ротаторной манжеты у пациентов с патологией плечевого сустава старше 70 лет составляет около 30% [5]. Из общего количества повреждений «ротаторной манжеты» в 50% случаев речь идет о повреждении сухожилия надостной мышцы. Подостная мышца повреждается в 25%, длинная головка бицепса в 10%, подлопаточная мышца повреждается в 10%, а малая круглая мышца в 5% случаев [8]. Выраженный болевой синдром, ограничение движений, снижение мышечной силы и выносливости резко нарушают трудоспособность пациента на длительный период времени, что говорит о социально значимом характере сухожильно-мышечной патологии плечевого сустава [5]. Трудности в клинической диагностике причин болевого синдрома не позволяют порой поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение. В результате патологический процесс может затягиваться на несколько месяцев, и привести в последующем к оперативному лечению [6]. Тем не менее, при анализе отечественных и зарубежных источников, нами отмечено, что тема детализированного алгоритма диагностики и дальнейшего консервативного лечения на начальных стадиях развития импиджмент-синдрома освещена крайне неудовлетворительно, – отсутствуют методические рекомендации по срокам, нозологиям и выбору того или иного вида консервативного лечения, включая использование методов ортезирования [7,3]. Кроме того, на сегодняшний день при имеющемся достаточном количестве различных клинических тестов для диагностики патологии плечевого сустава, обследование

пациентов не всегда стандартизовано [2]. Именно эти факты послужили для нас побудительным мотивом к предпринятой попытке создания оптимального лечебно-диагностического алгоритма при патологии плечевого сустава с применением различных методик консервативного лечения, в особенности ортезирование. Материалы и методы В научно-поликлиническом отделении ФГБУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова» за период 2012-2013 гг. были проведены исследования эффективности методов ортезирования (использование тейпирования и плечевого бандажа) и разработан лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с сухожильно-мышечной патологией плечевого сустава. В исследовании приняло участие 154 волонтера, которые были распределены на две равнозначные (по полу и возрасту) группы: основная – 78 (применение методов тейпирования), контрольная – 76 (применение плечевого бандажа) (Рис. 1 а, б). В настоящем исследовании применялась классификация периартикулярных поражений плеча по T. Thornhill (1989), включающую: 1) тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы); 2) тендинит двуглавой мышцы плеча;

а)

б)

Рис. 1. Виды динамического ортезирования: а) внешний вид пациента с тейпом, б) внешний вид пациента с плечевым бандажем.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

69


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

Диаграмма 1. Распределение пациентов в зависимости от нозологии.

3) кальцифицирующий тендинит; 4) разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава; 5) ретрактильный капсулит. При оценке стадии импиджмент-синдрома использовалась классификация по Neer C.S. (1972): 1) стадия отека и кровоизлияния; 2) стадия фиброза и тендинита; 3) стадия костной шпоры и разрыва манжеты. При тендинитах сухожилий вращательной манжеты использовалось разграничение на стадии – острая, подострая, хроническая. В нашем исследовании во всех случаях была диагностирована острая фаза патологического процесса. Распределение пациентов в зависимости от диагноза представлено на диаграмме 1. Общеклиническое обследование пациентов с патологией плечевого сустава состояло из сбора анамнеза, осмотра, пальпации, результатов рентгенологического и ультразвукового исследования. Основным диагностическим методом являлись патогномоничные функциональные тесты (Таблица. 1). Достоверность результатов тестирования была подтверждена ультразвуковым исследованием. В 94% случаев результаты тестирования коррелировали с данными УЗИ. В 6% случаев корреляция не была отмечена ввиду наличия

полного разрыва сухожилия надостной мышцы, что было подтверждено при ультразвуковом исследовании. Для программ восстановительного лечения использовались тейпы «Mueller» (Германия) и плечевые неопреновые ортезы «Thuasne sport» (Франция). Курс лечения составлял 10 дней, аппликации тейпа наносились раз в четыре дня, а плечевой бандаж применялся непрерывно, кроме ночного времени. Алгоритм назначения тейпов зависел от установленного диагноза (Таблица 2). И в основной и в контрольной группах базовое лечение включало: СРМ-терапию на аппарате «Artromot» модель К-3 и занятия лечебной гимнастикой активно-облегченного характера с самопомощью, по плоскости и т.п. Оценка результатов проводилась по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли, кистевой динамометрии (кистевой плоскопружинный динамометр – ДК-100) и гониометрии до лечения, на 5-й и 10-й дни лечебного курса, данным УЗ-исследования до и после курса лечения. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с помощью компьютерной программы STATISTICA 5. Результаты и обсуждение После проведенного курса лечения более выраженная динамика отмечалась у пациентов основной группы. Побочных реакций и осложнений при применении методов динамического ортезирования выявлено не было. Статистические результаты исследования приведены в Таблице 3. По окончании курса восстановительного лечения по результатам ВАШ боли было отмечено снижение болевого синдрома в обеих группах, однако более достоверное уменьшение уровня боли было в основной группе, в отличие от контрольной группы (р<0,01), что свидетельствовало о выраженном обезболивающем эффекте метода тейпирования (Диаграмма 2а). Как в основной, так и в контрольной группе максимальная сила кистевого захвата в 91% случаев находилось в интервале ниже среднего, но в рамках возрастной физиологической нормы, а в 9% случаев ниже физиологической нормы (данные центильных таблиц возрастной физиологической нормы по Смедлю). Достоверных различий выявлено не было (p>0,05). Самые значимые результаты проводимых курсов лечения в группах были отмечены по данным гониометрии. Все показатели имели одинаковую тенденцию к увеличению во всех группах исследования (p<0,05). Однако показатели угла отведения и сгибания в основной группе были достоверно выше, чем в контрольной (р<0,01). Этот факт был связан с тем, что метод тейпирования не ограничивает объем актив-

Диаграмма 2. Динамика показателей (а – уровня боли по ВАШ, б – гониометрии).

70

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Таблица 1. Функциональные двигательные тесты при патологии плечевого сустава. Тесты на наличие импиджмент-синдрома • Nеег-тест: лопатка фиксируется ближней к ней рукой врача, рука пациента устанавливается в положение внутренней ротации и отводится, провоцируя тем самым субакромиальный конфликт между большим бугорком и акромионом. • Hawkins-Kennedy-тecт: свободной рукой врач фиксирует лопатку пациента, рука отводится до 90° в плечевом суставе и сгибается до 90° в локтевом суставе, при этом производится форсировано внутренняя ротация. Тест считается положительным при появлении выраженного болевого синдрома. Тесты на наличие артроза акромиально-ключичного сочленения • Cross-over-test: боль при нажатии на ЛЕС и попытке сместить его в горизонтальной плоскости. • Тест Dugas: пациент пытается кистью согнутой руки достать до противоположного плеча. • Принудительный тест приведения: отведенная на 90° рука принудительно приводится вдоль грудной клетки к противоположному плечу. • Болезненная дуга: возникновение боли при отведении руки от 140° до 180°. Патология сухожилия длинной головки двуглавой мышцы • Sрееd-тест: супинированная рука пациента устанавливается и активно удерживается в полежении сгибания в плечевом суставе, а врач при этом кистью производит давление на руку. Тест считается положительным при возникновении и усилении боли вентрально • Yегgаsоn-тест: врач своей кистью надавливает на согнутую в локтевом суставе и приведенную руку пациента. Тест считается положительным при возникновении или усилении боли в плече вентрально. Повреждение места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы (SLАР-повреждение) • О’Вгiеп-тест: исследуемая рука приводится в положение сгибания 90°, приведения 100, и максимальной внутренней ротации (большой палец вниз) и удерживается пациентом, в то время как врач своей кистью осуществляет давление на руку пациента. Тест считается положительным при возникновении или резком усилении боли в глубине плеча. Тесты на надостную мышцу • JоЬе-тест: разогнутая рука пациента отводится до 90° и сгибается в горизонтальной плоскости до 30° и в положении внутренней ротации активно фиксируется, врач оказывает давление на обе руки пациента. Тест считается положительным при возникновении или усилении боли в исследуемом плечевом суставе, при этом пациент не может самостоятельно фиксировать верхнюю конечность в заданном положении. • Drop-Агm-тест: является положительным, если пациент не может активно удержать пассивно отведенную на 90° руку. • 0°-Аbduction-тест: пациент пытается отвести приведенные к телу руки, преодолевая сопротивление рук врача. Невозможность отведения плеча и сильные боли являются указанием на разрыв надостной мышцы. Для исследования функции подлопаточной мышцы применяются следующие тесты • Li ft-оff-тест: заведенную за поясницу руку пациент пытается двигать назад, преодолевая сопротивление врача. Тест считается положительным, когда пациент не может отодвинуть кисть заведенной за спину руки от тела. • Веllу-Press-тест: кисти обеих рук прижаты к животу, локти согнуты и максимально подаются вперед. Тест считается положительным при невозможности пациента удержать это положение без сгибания в кистевом суставе. • Веаг-Ниg-тест: кисть исследуемой руки удерживается на противоположном плече на уровне горизонтальной плоскости при согнутом локтевом суставе, при этом врач пытается произвести наружную ротацию конечности с умеренным усилием. Тест считается положительным, если пациент не в состоянии удержать руку в заданном положении. • Веllу-оff-тест: согнутая на 90° в локтевом суставе рука пациента устанавливается врачом в положение внутренней ротации, при этом ладонная поверхность кисти укладывается на живот пациента, от которого требуется удержать руку в данном положении. Тест считается положительным, если пациент не может удержать руку на своем животе в заданном положении или же непроизвольно сгибает кисть в кистевом суставе. Тесты на подостную и малую круглую мышцы • Тест на наружную ротацию в положении 0°-отведения: приведенные к телу и согнутые на 90° в локтевых суставах руки удерживаются пациентом в заданном положении. Врач оказывает сопротивление, пытаясь произвести внутреннюю ротацию обеих рук пациента. Тест считается положительным, когда пациент не можут удержать руку в исходном положении. • Раttе-тест: исследуемая конечность, согнутая до 90° в локтевом суставе отводится в плече на 90° и удерживается таким образом в плоскости лопатки в положении наружной ротации. Тест считается положительным, когда пациент не может удержать руку в исходном положении. • Lang-Sing-тecт: рука приведена к телу и согнута в локтевом суставе на 90°, врач пассивно устанавливает ее в положение наружной ротации. Тест считается положительным, если рука пациента не может быть удержана в этом положении. • Ногnblоwег-тест: разрыв совместно подостной и малой круглой мышцы делает невозможным наружную ротацию при отведенном плече. Тест на наличие нижней нестабильности • Sulcus-тест: врач тянет книзу расслабленную руку и при наличии нестабильности в мягких тканях под акромионом образуется борозда. Для определения передней нестабильности • Apprehension-тест: врач одной рукой фиксирует лопатку, другой осуществляет наружную ротацию отведенной и согнутой на 90° руки пациента, при этом большим пальцем производит давление на головку плечевой кости сзади-наперед. Тест считается положительным, когда у пациента возникает напряжение мускулатуры плечевого пояса и появляется чувство страна. • Relokation-тecт: пациент лежит на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой до возникновения чувства страна, затем врач своей кистью осуществляет давление на головку плеча спереди-назад, что приводит к облегчению. • Surprise-тест: врач держит руку пациента в положении отведения и наружной ротации до появления чувства страна и кистью другой руки осуществляет давление на головку плеча спереди-назад. Тест считается положительным, когда после прекращения давления у пациента возникает неприятное ощущение нестабильности. Для определения задней нестабильности • Jегк-тест: врач приводит и внутренне ротирует согнутую до 90° в локтевом суставе руку, одновременно осуществляя давление на гленоид. При положительном тесте происходит задний подвывих головки плеча, обратная тяга приводит к репозиции. • Posterior-Load-тecт: рука пациента, лежащего на спине, отводится и ротируется кнаружи; врач осуществляет давление на плечо спереди-назад. Тест считается положительным при появлении заднего подвывиха, который сопровождается болевыми ощущениями

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

71


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Таблица 2. Алгоритм тейпирования в зависимости от установленного диагноза. Импиджмент-синдром, подакромиальны й бурсит • Три полоски тейпа клеятся друг на друга под острым углом в проекции акромиально-ключичного сочленения с натяжением в 50%. Последняя полоска фиксируется от нижнего края дельтовидной мышцы до верхней порции трапециевидной мышцы с натяжением 80%. Аналогичная техника применяется и при подакромиальном бурсите. Артроз акромиально-ключичного сочленения • Применяется метод жесткого тейпирования в сочетании с эластичным. Полоски ригидного тейпа охватывают в форме «окна» акромиально-ключичное сочленение, полоска эластичного тейпа разрезается в форме «решетки» и крепится на открытый участок кожи пациента с натяжением 30%. Еще одна полоска эластичного тейпа наносится от средней трети плечевой кости до поперечных отростков Сб-С7 позвонков. Тендинит и (или) разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы • Одна полоска эластичного тейпа разрезается, проксимальная часть крепится в месте выхода сухожилия, дистальные части охватывают двуглавую мышцу. Другие две полоски разрезаются в форме решетки и фиксируются в области акромиально-ключичного сустава под углом в 90° друг к другу с натяжением 30%. Тендинит и (или) разрыв сухожилия надостной мышцы • Полоски эластичного тейпа крепятся в проекции дельтовидной мышцы с натяжением 50%, в проекции надостной мышцы с натяжением 75%. Третья полоска фиксируется с натяжением 100% в проекции суставной щели. Тендинит и (или) разрыв сухожилия подлопаточной мышцы • Три полоски эластичного тейпа крепятся в в проекции плечевого сустава внахлест спереди назад с натяжением 50%. Четвертая полоска разрезается в форме решетки и фиксируется в проекции подлопаточной мышцы с минимальным натяжением. Тендинит и (или) разрыв сухожилий подостной и малой круглой мышц • Применяется метод жесткого тейпирования: полоски тейпа фиксируются в проекции суставной щели. Эластичный тейп с натяжением 50%. крепится в проекции заинтересованных мышц поверх жесткого тейпа. При нижней нестабильности плечевого сустава • Применяется метод жесткого тейпирования с целью фиксации сустава. Эластичный тейп крепится поверх жесткого для обеспечения подвижности. Полоски жесткого тейпа охватывают акромиально-ключичное сочленение и плечо от его средней трети. Эластичный тейп фиксируется в проекции дельтовидной мышцы, а также с максимальным натяжением в верней трети плеча и поперек. При передней нестабильности плечевого сустава • Жесткий тейп фиксируется в проекции плечевого сустава с большим количеством полосок спереди. Полоски эластичного пластыря крепятся спереди назад с максимальной степенью натяжения. При задней нестабильности плечевого сустава • Жесткий тейп крепится в проекции плечевого сустава с большим количеством полосок сзади. Эластичный пластырь фиксируется сзади наперед с максимальным натяжением.

ных движений в пораженном суставе, в отличие от плечевого бандажа (Диаграмма 2 б). Данные динамического УЗ-исследования плечевого сустава свидетельствуют о снижении воспалительных изменений периартикулярных структур, выражающихся в уменьшении толщины сухожилий надостной и подлопаточной мышц, а так же снижении степени васкуляризации. С целью сравнительной характеристики эффектов ношения бандажа и использования тейпов на пациентах Таблица 3. Динамика показателей в основной и контрольной группах.

72

с тендинитом сухожилий надостной и подлопаточной мышц проводилось УЗИ. Было отобрано 7 пациентов основной группы: у 3 – тендинит сухожилия надостной мышцы, у 4 – тендинит сухожилия подлопаточной мышцы и 8 пациентов контрольной группы: у 5 – тендинит сухожилия надостной мышцы, у 3 – тендинит сухожилия подлопаточной мышцы. По данным УЗ-исследования вне зависимости от формы и способа наложения, эластичный тейп поднимает кожу над травмированными мышцами, сухожилиями и связками, что свидетельствует об увеличении внутритканевого пространства и образовании кожной складки (Рис. 2). Такой эффект сохраняется только в течение 4 дней. Данные УЗ-исследования в динамике (перед аппликацией, на фоне аппликации и после снятия тейпа) свидетельствуют об увеличении расстояния между кожей и фасцией от 3,7 до 5,2 мм, снижении эхогенности подкожно-жировой клетчатки и незначительном усилении васкуляризации на фоне аппликации (Рис. 3). На 4-е сутки состояние подкожно-жировой клетчатки возвращалось к исходному уровню, что свидетельствовало о снижении эластичных свойств пластыря и необходимости нанесения повторной аппликации (Рис. 4). Во всех случаях при ношении бандажа УЗ-картина подкожно-жировой клетчатки не имела выраженных динамических изменений, однако обращало на себя внимание снижение васкуляризации сухожилий.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Клинический пример. Пациент А., а/к № 2529/13, 30 лет с диагнозом: тендинит сухожилия надостной мышцы, тендинит длинной головки двуглавой мышцы плеча. На Рис. 5 представлен внешний вид пациента до лечения. Сразу после выполнения аппликации тейпа пациентом отмечалось снижение болевого синдрома и увеличение амплитуды активных движений в плечевом суставе от 45° до 54°.

В течение 10 дней применялась следующая схема лечения: занятия лечебной гимнастикой активно-облегченного характера и с самопомощью, CPM-терапия на аппарате «Artromot» модель К3, функциональное тейпирование (1 раз в 2 дня). Результаты терапии представлены на Диаграмме 3. В результате проведенной терапии угол отведения увеличился до 103°, угол сгибания – до 106°. Внешний вид пациента после лечения представлен на рисунке 6.

Рис. 2. УЗ-картина мягких тканей плечевых суставов (а – с тейпом, б – без тейпа).

а)

б)

Рис. 3. УЗ-картина мягких тканей на фоне аппликации тейпа (усиление васкуляризации – а, увеличение скорости кровотока – б).

Рис.4. УЗ-картина мягких тканей на четвертый день ношения тейпа (а – левое плечо с тейпом, б – правое плечо без тейпа).

а)

б)

Рис. 5. Внешний вид пациента до лечения (а – ограничение активного отведения до 45°, б – ограничение активного сгибания до 65°).

Заключение: Двигательные тесты, применяемые в нашем исследовании, подтвердили наибольшую степень патогномоничности и их использование в клинической практике способствует более точной, а главное быстрой постановке диагноза. Применение метода тейпирования в комплексе с другими вариантами консервативного лечения в рамках нашего исследовании оказалось более эффективным в сравнении с ношением плечевого бандажа в острой стадии патологического процесса. Незначительное увеличение показателей динамометрии до и после лечения как в основной, так и в контрольной группе, говорит о том, что методы орте-

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

73


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

а)

а)

б)

б)

Диаграмма 3. а) – увеличение амплитуды движений в динамике, б) – уровень по ВАШ боли в процессе лечения).

Рис. 6. Внешний вид пациента после проведенного лечения (а – угол отведения в суставе, б – угол сгибания в суставе).

зирования не влияют на мышечный тонус, а оказывают поддерживающий и обезболивающий эффект. Анализируя результаты УЗ-исследования можно сделать вывод о том, что эластичный тейп непосредственно не влияет на капсульно-связочный и мышечный аппарат плечевого сустава, а способствует приподниманию и увеличению толщины кожи и подкожно-жировой клетчатки. В результате этого, можно предположить, что метод тейпирования способствует увеличению внутритканевого пространства за счет приподнимания кожи, усилению васкуляризации, а также механическому воздействию на кожные рецеп-

торы, что приводит к уменьшению боли и ускорению локальных процессов. На четвертый день применения данного метода величина толщины мягких тканей под тейпом возвращается к исходному, что говорит о потере его эластичных свойств, поэтому смена повязки при применении эластичного тейпирования должна производиться каждые четыре дня. Разработанный алгоритм клинической диагностики и консервативного лечения патологии плечевого сустава имеет практическую значимость, его методы просты и доступны, что позволяет рекомендовать его для широкого применения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Архипов С.В. Посттравматическая нестабильность, заболевания ротаторной манжеты плечевого сустава у спортсменов и лиц физического труда (Патогенез. Современные методы диагностики и лечения): Автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 1998. 2. Букуп Клаус. Клиническое обследование костей, суставов и мышц. – М., Медицинская Литература, 2008. – С.288 3. Ерёмушкин М.А., Поляев Б.А. Спортивный массаж. – М:Наука и техника. 2012. С. 32-38. 4. Зулкарнеев Р.А. «Болезненное плечо», плечелопаточный периартрит и синдром «плечо-кисть». – Казань: Издательство Казанского университета, 1979. – С.309 5. Ланшаков В.А. Посттравматический плечелопаточный синдром (Патогенез, клиника и лечение): Автореф. дис. канд. мед. наук. – Новосибирск, 1981. – С.21 6. Миронов С.П, Ломтатидзе Е.Ш., Цыкунов М.Б. Плечелопаточный болевой синдром. – Волгоград, ВОЛГМУ, 2006. – С.264. 7. Самков А.С., Ерёмушкин М.А., Панов А.А. СРМ-терапия в сочетании с электротерапией при лечении постиммобилизационных контрактур плечевых суставов. – М: Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2013. № 3 (111). С. 25-28. 8. Bigliani L.U., Morrison D.S., April E.W. The morphology of acromioninits relationship to rotator cuff tears/ Orthop. Trans. – 1986. - № 10(2). – P. 228-230.

REFERENCES:

1. Arkhipov S.V. Post-traumatic instability, rotator cuff disease of the shoulder joint in athletes and of manual workers (Pathogenesis. Modern methods of diagnosis and treatment): Author. dis. Dr. med. Sciences. - M., 1998. 2. Bukup Claus. Clinical examination of the bones, joints and muscles. - M., Medical Literature, 2008 - P.288 3. Eryumushkin M.A., Polyaev B.A. Sports massage. - M: Science and Technology. 2012 P. 32-38. 4. Zulkarneev R.A. "Painful shoulder," frozen shoulder syndrome "shoulder-brush." - Kazan: Kazan University Publishing House, 1979 - p.309 5. Lanshakov V.A. Post-traumatic frozen shoulder syndrome (pathogenesis, clinical features and treatment): Author. dis. Candidate. Med. Sciences. Novosibirsk, 1981 - P.21 6. Mironov S.P., Lomtatidze E.Sh., Tsykunov M.B. Shoulder-blade pain. - Volgograd, VSMU, 2006 - p.264. 7. Samkov A.S., Eryumushkin M.A., Panov A.A. CPM-therapy in combination with electrotherapy in the treatment of postimmobilizatsionnyh contractures of the shoulder joints. - M: Therapeutic exercise and sports medicine. 2013. № 3 (111). P. 25-28. 8. Bigliani L.U., Morrison D.S., April E.W. The morphology of acromioninits relationship to rotator cuff tears / Orthop. Trans. - 1986. - № 10 (2). - P. 228-230.

РЕЗЮМЕ В статье представлены результаты сравнительного исследования эффективности применения методов консервативного лечения, включая тейпирование и динамическое ортезирование при патологии плечевого сустава. Проведена оценка патогномоничности двигательных тестов при патологии плечевого сустава. Ключевые слова: плечевой бандаж, эластичное тейпирование, жесткое тейпирование, СРМ-терапия, двигательные тесты. Abstract Results of comparative research of efficiency of application of methods of conservative treatment are presented in article, including taping and a dynamic orthosising at pathology of a humeral joint. The assessment of a patognomonichnost of motive tests is carried out at pathology of a humeral joint. Key words: humeral bandage, elastic taping, rigid taping, SPM-therapy, motive tests. Контакты: Панов Андрей Александрович. E-mail: panovdoc@gmail.com

74

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

ПРИМЕНЕНИЕ ГИДРОКИНЕЗОТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ C ТРАВМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА УДК 616-08, 617-001, 615 Болотов Д.Д., Стариков С.М. ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, г. Москва, Россия

APPLICATION OF HYDROKINESOTHERAPY IN REHABILITATION OF PATIENTS WITH INJURIES OF LOCOMOTOR SYSTEM Bolotov D.D.; Starikov S.M. «Russian Medical Academy of Postgraduate Education», Russian Ministry of Healthcare, Moscow, Russia

Введение Конечной целью лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата является восстановление их функциональных возможностей [1]. Рациональная активация функциональных резервов за счет применения своевременно начатого комплексного восстановительного лечения, позволяет более полно использовать адаптационные возможности организма. Введение в перечень факторов гидротерапевтических процедур, позволяет оказывать как местное, так и общее воздействие, корригируя функцию различных систем: от респираторной и сердечнососудистой до костно-мышечной, так и различных функций: начиная с психической и заканчивая гормональной и иммунной. Многофакторное действие водной среды одновременно повышает настроение и закаливает, повышает выносливость и гибкость в позвоночнике, суставах конечностей и улучшает лимфовенозный отток [4]. Комбинации с применением солей, отваров и масел в еще большей степени способны усилить биологические реакции, так же как и сочетание со многими другими методами воздействия: ароматерапией, ионотерапией и т.д. Кроме того, вода является идеальным средовым фактором, при котором выполнение физических упражнений становится комфортным, безопасным и более эффективным за счет повышения в водной среде сопротивления при снижении ударной и осевой нагрузок. Наиболее часто у больных в результате повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата развиваются контрактуры суставов, мышечная атрофия и нейропатии, которые влияют на способности к передвижению, самообслуживанию и на трудоспособность [12]. Высокая эффективность применения гидрокинезотерапии определяется многосторонним действием ее на функции органов опоры и движения. Пресная вода, являясь раздражителем сама по себе, дополнительно служит термическим раздражителем, вызывая через терморецепторы различные (в зависимости от температуры, длительности и места приложения воздействия) реакции, в основе которых лежит рецепторно-сегментарный механизм. Например, при прогревании кожи в поясничной области расширяются сосуды

почек, а при остужении кожи головы – сужаются сосуды мозга. Таким же образом реагируют сосуды всех внутренних органов при воздействии на соответствующий сегмент иннервации. Применение температуры воды выше индифферентной способствует релаксации напряженных мышц и устранению контрактур суставов, снижает болевой синдром, оказывает общее трофическое действие, улучшает гемо- и лимфодинамику, положительно влияет на общий психоэмоциональный статус больного [8]. Применение гидрокинезотерапии необходимо учитывать: период травматической болезни, локализацию и вид повреждения, тип костеобразования при переломах, возраст, тренированность организма до травмы, сопутствующую патологию, наличие осложнений, вид остеосинтеза (если он проводился) и т.д. При повреждениях связочного аппарата и переломах костей (Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П.; 1995), сроки временной нетрудоспособности устанавливаются отдельно для граждан не физического и физического труда (у последних они более продолжительные) и с травматологической точки зрения подразделяются на 3 периода: постоянной иммобилизации, съемной иммобилизации и реабилитации [5, 9]. Сроки фиксации отломков зависят от патологии, метода фиксации отломков и проведенной реабилитации. Недостаточный период фиксации приводит к рефрактурам, превышающий необходимый – к регрессивным изменениям костной ткани всего сегмента. О качестве сращения судят по динамике плотности костного вещества, которая обычно определяется по визуальной оценке рентгенограмм. С целью уточнения подхода к проведению физической реабилитации, возможно разделение периода постоянной иммобилизации на два периода, исходя из потребности в ее назначении. В первом периоде восстановления (стадия травматического воспаления, длится первые 10–15 дней) на первый план выступают задачи обезболивания, заживления ран, коррекции отека, рассасывания гематом, в связи, с чем применение гидрокинезотерапии обычно ограничено. Исключением являются некоторые виды артропластики, однако и при них предпочтение отдают дозированным видам механического воздействия, напри-

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

75


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 мер СРМ-терапии (непрерывного последовательного движения). Рентгенологически в данном периоде происходит лишь появление размытости контуров костных отломков и появление облаковидных теней в межкостном диастазе. В данный период наиболее адекватным является назначение физиотерапевтических процедур, таких как УВЧ-терапия в слаботепловой дозировке), лазеротерапия, импульсной магнитотерапии, оказывающие обезболивающее и противоотечное действие. Во втором периоде восстановления (стадия перестройки мягкотканого рубца и образования первичной костной мозоли при переломах, длится до 30-60 дня) при неосложненном течении заболевания при переломах костей ведущим фактором определения нагрузки при проведении гидрокинезотерапии отводят локализации травмы (эпифиз, метафиз или диафиз кости), преимущественному виду костеобразования и рентгенологической стадии оссифицирования регенератов. Исходя из вида перелома, наличия остаточного смещения, возраста пациента и преимущественного формирования костной мозоли, мы можем предположить степень устойчивости сращения к осевой, угловой и ротационной нагрузке. Общеизвестным является то, что эпифизарные и метафизарные переломы имеют сроки сращения меньше в сравнении с диафизарными, а с увеличением возраста увеличиваются и сроки сращения. Вид костеобразования также играет важную роль, подробно описан в изданиях травматологического характера [5, 9, 10, 12], в связи с чем приведем лишь краткий обзор данного процесса. Вариант интермедиарного формирования наступает при идеальных условиях, при так называемых переломах «без смещения» отломков, с диастазом между отломками не более 0,1 мм и стабильной фиксацией. Это наиболее благоприятный вариант, при котором наступает «первичное заживление кости». Вторичные варианты с преимущественным формированием периостальной, эндостальной или параоссальной костной мозоли предполагают образование из фибрина и отечной жидкости, соединительной и хрящевой ткани с большим количеством коллагеновых волокон фиброзной, или «мягкой мозоли», достаточно эластичной, но не обеспечивающей опорной функции конечности. В последующем наступает оссификация мозоли, имеющая 2 рентгенологические стадии: слабой (приблизительно соответствует второму периоду восстановления) и выраженной оссификации (соответственно третьему периоду), которые проходят все вышеописанные виды регенератов. Стоит отметить, что наибольшей стойкостью ко всем видам нагрузок обладает периостальный тип мозолеобразования. В данном периоде использование гидрокинезотерапии является целесообразным при «защите» области регенератов, которой могут являться интрамедуллярный стержень или пластина при выполненном металлоостеосинтезе или внешняя фиксация, позволяющая принимать гидропроцедуры (скоч-каст). В некоторых случаях возможна защита в виде аппаратов и ортезов, изготовленных индивидуально (по слепку). Менее удобен (хотя и возможен) для проведения водных процедур способ чрескостной фиксации отломков по Илизарову, но он в связи с возможностью полной или почти полной нагрузки уже в послеоперационном периоде наименее нуждается

76

в дополнительном применении гидрокинезотерапии. В данном периоде значение имеет применение физиопроцедур: электрофореза кальция и ультрафиолетового облучения в эритемных дозировках. В третьем восстановительном периоде (стадия формирования костной мозоли, продолжается с 30 до 90-120 дней) формируется полноценный костный регенерат, по завершению формирования которого возможны все виды нагрузок без опасения за целостность регенерата. В данном периоде одновременно начинается уже и органотипическая перестройка регенерата под действием векторов сил, в связи с чем ведущее значение приобретают занятия ЛФК с отягощением и механотерапия, гидрокинезотерапия, дозированная и скандинавская ходьба. Следует отметить, что как контактные, так и даже дистракционные регенераты хорошо выдерживают осевую нагрузку и более чувствительны к боковым и ротационным смещениям, в связи с чем может потребоваться перевод с внешней постоянной иммобилизации на съемную в виде ортеза или аппарата. Четвертый восстановительный период (остаточных явлений, условно ограничен 6 месяцами с момента травмы) рентгенологически соответствует стадии органотипической перестройки регенерата и характеризуется задачами полного восстановления всех функций опорнодвигательного аппарата: полное устранение контрактур, нейро-трофических нарушений, восстановления силы мышц (не менее 90% от неповрежденной конечности) и их выносливости, правильного стереотипа походки и трудоспособности. В данном периоде происходит переход к занятиям в обычной группе, с учетом возраста и тренированности организма. Гидрокинезотерапию проводят как в искусственных (бассейны, гидротерапевтические ванны), так и в естественных водоемах. В разных восстановительных периодах ставятся четкие задачи, при выполнении которых, а так же клиническом и рентгенологическом подтверждении перехода в следующий период, задачи меняются. В соответствии с канонами травматологии-ортопедии, на 7–10 день после перелома (оперативного вмешательства) происходит значительное уменьшение отека, что требует, при использовании внешней фиксации, усиления имеющейся повязки или перевода ее в циркулярную. После спадания отека, в зависимости от типа и стабильности перелома, а так же показаний к применению гидрокинезотерапии, возможен переход на фиксацию повязкой типа скоч-каст. В случаях применения металло-остеосинтеза дополнительная фиксация конечностей не требуется и пациенты, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний, могут принимать водные процедуры. Кроме положительного влияния от выполнения движений, которые в условиях водной среды за счет снижения массы тела возможны при значительно меньшей нагрузке на сердечнососудистую и дыхательную системы, на организм в целом оказывает влияние температурный, химический и механический факторы, в результате действия которых увеличивается теплоотдача и, соответственно, теплообразование с изменением просвета кровеносных сосудов [3]. Согласно данным И.М. Касьянова (2007), общие водные процедуры, кроме местных сосудистых реакций, вызывают

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 ряд физиологических реакций: изменяется периферическое сопротивление, артериальное давление, частота сердечных сокращений, вязкость крови. Так, при применении горячих процедур периферическое сосудистое русло расширяется, в результате чего снижается периферическое сопротивление сосудов и соответственно снижается артериальное давление, а также компенсаторно возрастает число сердечных сокращений. Холодные гидропроцедуры вызывают обратную реакцию. При этом независимо от типа процедуры (горячая или холодная) усиливаются обменные процессы, повышается активность протеолитических ферментов, возбуждение центральной и периферической нервной системы при кратковременном воздействии, повышается обмен витаминов и напряжение кислорода в тканях. Так, напряжение кислорода в мышечной ткани после ванны температурой 40-43°С возрастает, по данным автора, на 53%, сопровождаясь при этом высвобождением энергии и синтезом аденозинтрифосфорной кислоты. Наибольшее влияние на вегетативную нервную систему и гуморальную регуляцию оказывают холодные и, особенно, чередующиеся температурные воздействия. При этом в крови изменяется уровень глюкокортикоидов, минералокортикоидов, ренина, норадреналина. Согласно Ю.В. Гольдблату, 2006 г., тепловые и индифферентные процедуры снижают возбудимость центральной нервной системы и усиливают процессы торможения в ней. Холодные и горячие процедуры повышают возбудимость центральной нервной системы и повышают тонус как гладкой, так и поперечнополосатой мускулатуры [1]. Дополнительным фактором, усиливающим действие тепловых водных процедур, является соблюдение биологических ритмов. Так, согласно исследованиям, проведенным Х. Хилдебрандтом, более выраженные реакции на холодные раздражители наблюдаются вечером, а на теплые – утром. Кратковременные изменения после применения 5-10 процедур становятся стойкими, повышая тем самым адаптивные механизмы различных систем. Наиболее быстрые изменения наступают при ежедневном проведении процедур [8]. Важным как тренирующим, так и провоцирующим фактором является механическое давление воды, которое влияет не только на гемодинамику, но и на венозный отток, микроциркуляцию, лимфообращение и повышение внутрибрюшного давления. Создавая условия для дополнительной нагрузки на правые отделы сердца, возможно провоцирование приступа стенокардии и т.д. В случаях возможного риска необходимо проводить более продолжительную адаптационную подготовку и раздельное частичное погружение (верхних или нижних конечностей, до пояса и т.д.). Эффективно усиление гидротерапевтического воздействия за счет сочетания с действием раздражающих, минеральных веществ, отваров и экстрактов (солей, скипидара, горчицы, хвойных экстрактов или отваров и т.д.). Не менее важным аспектом является продолжительность процедуры. Все физиологические реакции при однократном гидротерапевтическом воздействии при общих процедурах проходят в течение 24 часов. При применении гидрокинезотерапии в комплексном воздействии возрастает и общая нагрузка, оказываемая на организм, а значит, и возрастает значимость экспертно-реабилитационной диагностики и выполнения всех принципов реаби-

литации: постепенность, планомерность и т.д. Важными в оценке являются пол, возраст, компенсаторные резервы, вид и давность основной патологии, сопутствующие заболевания, получаемая базовая терапия и другие методы реабилитационного воздействия: ЛФК, массаж, ИРТ, физиотерапия и т.д. Применение избыточной нагрузки может не только снизить терапевтический эффект от гидротерапевтического воздействия, но и привести к срыву компенсаторно-приспособительных механизмов. Необходимо учитывать, что наиболее выраженная реакция организма на гидротерапевтическое воздействие длится, в зависимости от степени нагрузки, от 1 до 2 часов. В этот период не должно проводиться других методов физиотерапевтического воздействия, так же как следует соблюдать интервалы отдыха и перед применением гидрокинезотерапии после агрессивных методов воздействия на организм. Для адекватного дозирования гидрокинезотерапевтической нагрузки необходимо до начала занятий провести исследование сердечнососудистой системы с проведением нагрузочных проб [2] для выявления противопоказаний к занятиям и определения резервных возможностей организма. Общими противопоказаниями к проведению гидрокинезотерапии, являются злокачественные новообразования, склонность к кровотечениям, острая фаза воспалительного процесса, активная форма туберкулеза, венерические заболевания, инфекционные заболевания кожи, выраженные и значительно выраженные нарушения кровообращения [6]. Водная среда существенно изменяет биомеханику движений, облегчает контроль за положением тела в пространстве, позволяет отрабатывать координацию движений, упрощает проведение занятий по балансировке. Смена темпа скорости передвижения, направления и амплитуды движений является элементом тренирующего воздействия при восстановлении самостоятельного передвижения. При переходе к более сложным координационным движениям в условиях водной среды происходит формирование новых двигательных стереотипов, например, выполнение прыжковых упражнений тренирует не только силу и выносливость, но также проприоцепцию и вестибулярные реакции. Снижение в воде усилий по вертикализации позволяет достигать лучшей релаксации менее напрягаемых в процессе передвижения мышц, что, в свою очередь, позволяет достигать большей плавности движений и способствует формированию новых двигательных стереотипов. В зависимости от вида физических упражнений, выполняемых в воде, можно выделить следующие варианты проведения занятий гидрокинезотерапией: физические упражнения, выполняемые на различной глубине, с опорой и без нее, из различных положений тела в воде, с использованием оборудования и без него, с перемещением в различных направлениях. При этом виды физических упражнений могут быть классифицированы по группам: ходьба, бег, прыжки, удары, раскачивания («маятники»), плавание. Типология и классификация физических упражнений определяются следующими компонентами: участием в работе мышц верхних или нижних конечностей, туловища, всех мышечных групп, сопротивлением воды, наличием плавучести, силой выталкивания, амплитудой движений и плоскостью, в которых они про-

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

77


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 изводятся. Выбор упражнений идет от простых к сложным, от известных к неизвестным, с регулярностью подходов. Разрабатывая комплексы упражнений для гидрокинезотерапии, необходимо учитывать свойства водной среды и использовать особенности воздействия воды на организм человека. Так, например, можно изменять интенсивность выполнения упражнений. Упражнения, выполняемые стоя на месте, менее интенсивны, чем упражнения, выполняемые с продвижением. Скорость продвижения в воде находится в прямой зависимости от мощности движений. Различные формы сопротивления, площадь работающей поверхности тела и длина рычага будут тоже влиять на интенсивность выполняемых упражнений. На погруженное в воду тело действует гидростатическое давление, поэтому занимающимся при дыхании приходится преодолевать давление воды. Это создает дополнительные трудности при выполнении упражнений, что следует учитывать при определении величины нагрузки. Во время занятий необходимо уделять особое внимание дыханию. Для правильного выбора глубины погружения при проведении занятий необходимо соблюдать баланс между уменьшившейся гравитационной компрессией и требуемой нагрузкой. Глубина воды при гидрокинезотерапии – это уровень линии воды относительно тела. Упражнения, выполняемые на глубине выше мечевидного отростка грудины, должны рассматриваться как занятия в глубокой воде, поскольку легкие погружены в воду, сила выталкивания возрастает, что приводит к изменению реакции сердечнососудистой системы. При погружении тела в воду до уровня шеи силы гравитации существенно уменьшаются. Таким образом, чем глубже вода, тем труднее контролировать эффект воздействия силы выталкивания. Понимание разницы между движениями на суше и движениями в воде является очень важным для достижения максимального результата при занятиях в воде. На суше основной силой, действующей на занимающихся, является сила тяжести. В воде же главная – выталкивающая сила, возникающая при погружении в жидкость. В воде нагрузка создается при изменении рабочего положения и глубины погружения. Изменение глубины влияет и на динамику движений. В  гидрокинезотерапии используют три основных исходных положения, в которых выполняются упражнения: опорное, нейтральное и подвешенное. Опорное положение позволяет выполнять мощные отталкивания от дна бассейна, аналогичные прыжкам на суше. Выталкивающая сила и сопротивление воды снижают нагрузку на суставы в момент приземления. Чем ниже приседания при отталкивании, тем выше амплитуда движений. Чем больше сила отталкивания, тем выше скорость и сильнее сопротивление воды. Нейтральное положение, когда тело погружено в воду до уровня плеч. Основные рабочие движения выполняются в горизонтальной плоскости с использованием бокового сопротивления воды. Подвешенное положение, когда тело удерживается на плаву без опоры о дно. Равновесие и зависание без опоры поддерживаются за счет энергичных движений рук и ног. Противопоказано выполнять любые упражнения, которые начинаются из неправильной исходной позиции. Вертикальное положение тела в мелкой воде наиболее удобно и безопасно. Именно в этом положении есть воз-

78

можность почувствовать опору о дно и избежать паники. Горизонтальное положение тела, напротив, является наиболее опасным, особенно для занимающихся, не уверенных в своих навыках [11]. Для адекватного проведения занятия по гидрокинезотерапии, необходимо соблюдать следующие правила: следует начинать занятия с разминки и поддерживать постоянный темп, не допуская охлаждения организма; чередовать работу малой интенсивности, которая вовлекает малые мышечные группы, например, бицепс, трицепс, с работой большой интенсивности, когда вовлечены большие мышечные группы, такие как передняя и задняя поверхность бедра; использовать одновременно работу рук и ног, чтобы быть уверенным, что занимающиеся постоянно находятся в движении; повышать скорость, силу, амплитуду движений для поддержания высокой нагрузки, что позволит выделить больше тепла; поддерживать постоянное движение, например, при работе на силовую выносливость верхней части корпуса выполнять бег; избегать пауз и остановок в уроке; без промедления начинать урок; закончив занятие, не задерживать группу в воде; по возможности заниматься на солнечной стороне бассейна, закрыть окна и двери, чтобы избежать сквозняков и не допускать охлаждения воздуха; ношение специальной обуви для занятий обеспечивает лучшее сцепление с дном и позволит двигаться быстрее, что увеличивает выработку тепла; в упражнениях на растягивание верхнего плечевого пояса постоянно поддерживать ходьбу, а растягивая мышцы ног, добавлять движения руками. Необходимо проводить тренировку на эмоциональном подъеме. Это способствует возникновению мышечной гармонии, позволяет сохранить высокую работоспособность. Существует целый спектр упражнений с использованием различных средств облегчения или отягощения нагрузки и основными из них являются: устройства, увеличивающие сопротивление воды; устройства, увеличивающие плавучесть (поплавки); утяжелители и устройства, снижающие плавучесть; оборудование для тренировки баланса и координации в водной среде; подводные тренажеры, устройства, увеличивающие сопротивление воды при выполнении физических упражнений (ласты для верхних или нижних конечностей, лопатки, в том числе с изменяемой площадью опоры, лопасти, в том числе в составе подводных тренажеров. К «мягкому плавучему оборудованию» можно отнести также надувные мячи, манжеты, жилеты, подушки и другие средства, герметически накачиваемые воздухом и специальные устройства из пористого материала (кольца, бруски, подушки), способные впитывать воду (как губка), сохраняя при этом плавучие средства в толще самой воды. Оборудование для тренировки баланса и координации в водной среде: опоры, уступы, рельефы дна предназначено для изменения положения нижних конечностей в водной среде, отработки движений на равновесие, тренировки ходьбы и усиления мышц ног. Дополнительными средствами для тренировки баланса и координации являются также поручни и держатели. Они предназначены для стабилизации пациента в водной среде, выработке навыков равновесия в различных положениях тела, укрепления мышц верхних конечностей и корпуса. Еще одним вариантом для улучшения координа-

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 ции, повышения силы и выносливости различных групп мышц является применение эластичных тяг и эспандеров для тренировок в водной среде. Применение гидрокинезотерапии начинают во втором восстановительном периоде, с мелкой или средней глубины воды, отдавая предпочтение работе на циклических тренажерах или базовым техникам без отягощения. Прерогативой периода являются общефизические упражнения, направленные на тренировку сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а так же повышающие силу и выносливость мышц интактных конечностей. В третьем периоде производится постепенное введение отягощений в условиях мелкой или средней глубины воды, в том числе и дающих угловые нагрузки: ласт, перчаток и т.д. Большое значение придается отработке правильного стереотипа ходьбы с применением системы эластичных тяг акваволджим с фиксацией жгутов на уровне пояса и последующей фиксацией на уровне непострадав-

ших конечностей (рук или ног), включения в структуру тренировки системы джимстик аква, а так же лечебного плавания без отягощения. Включаются занятия с использованием уступов на дне бассейна, в том числе, таких как модульная многофункциональная платформа «Акватикс» и подводные ступени «Типлот». У пациентов с повреждениями нижних конечностей используются баланс тренировки с применением поручней и держателей. По завершению третьего и переходе к четвертому восстановительному периоду можно начать дозированные нагрузки в условиях глубокой воды с применением отягощения или разгрузки, в том числе системы акваволджим с фиксацией жгутов на уровне, включающем пораженную конечность, лечебного плавания с отягощением, подвижных игр, подвижных игр с использованием системы акваволджим и т.д. Применяются баланстренировки на подводном батуте, нестабильной платформе и баланстренировки с использованием эластичных тяг.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Гольдблат Ю.В. Медико-социальная экспертиза в неврологии. – СПб.: Политехника, 2006. – 607 с. 2. Дубровский В.И. Лечебная физкультура и врачебный контроль: Учебник для студентов мед. вузов. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 598 с. 3. Епифанов В.А. Восстановительная медицина: справочник. – М.: Гэотар-Медиа, 2007. – 592 с. 4. Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии. – М., 1986. – 94 с. 5. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. Травматология: Учебник. М. 1995. – 455 с. 6. Лебедева И.П. Физические упражнения в воде / И.П. Лебедева // Лечебная физическая культура: справочник. – М.: Медицина, 1988. С. 21-25. 7. Медицинская реабилитация: руководство для врачей / под ред. В.А. Епифанова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 352 с. 8. Медицинская реабилитация: руководство: в 3 т. / под ред. В.М. Боголюбова. М., 2007. Т. 1. – 675 с., Т. 2 – 630 с., Т. 3 – 583 с. 9. Ортопедия: национальное руководство. Под редакцией С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. – 832 с. 10. Семенова О.П. Реабилитация посттравматических больных / О.П. Семенова. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. – 240 с. 11. Штихерт К.Х. Спортивное плавание пер. с нем. Ю.В. Головкина. – М.: Физкультура и спорт, 2000. – 430 с. 12. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата: руководство для врачей. – М.: Медицина, 1983. – 384 с.

REFERENCES:

1. Goldblatt Y. Medico-social examination in neurology. – St. Petersburg. Politekhnika 2006. – 607. 2. Dubrovsky V.I. Physical therapy and medical supervision: Textbook for med students. universities. – Moscow: OOO «Medical Information Agency», 2006. – 598. 3. Epifanov VA Regenerative medicine: a handbook . – M.: GEOTAR Media, 2007. – 592 p. 4. Kaptelin A.F. Hydrocolonotherapy in orthopedics and traumatology. – M., 1986 . – 94 р. 5. Krasnov A.F., Miroshnichenko V.F., Kotelnikov G.P. Trauma : A Textbook. Moscow, 1995. – 455 p. 6. Lebedeva I.P. Physical exercise in water / I.P. Lebedevа // Therapeutic physical culture: a handbook. – M.: Medical , 1988. P. 21-25. 7. Medical rehabilitation: a guide for physicians / ed. V.A. Yepifanova. – 2nd ed ., Rev. and add. – M.: MEDpress Inform, 2008. – 352 р. 8. Medical rehabilitation: a guide: 3 tons / ed. V.M. Bogolyubov. M., 2007 . T. 1. – 675 p., T. 2 – 630 р., T. 3 – 583 р. 9. Orthopedics : national leadership . Edited by S.P. Mironov , G.P. Kotelnikov . – M.: GEOTAR Media, 2008. – 832 p. 10. Semenova O. Rehabilitation of patients with posttraumatic / O.P. Semenov. – Rostov-on-Don: Phoenix, 2006. – 240 р. 11. Shtihert K.H. Competitive swimming lane with it Y. Golovkin. – Moscow: Physical Culture and Sports, 2000. – 430 р. 12. Yumashev G.S., Epifanov V.A. Operational Trauma and rehabilitation of patients with damage to the musculoskeletal system: a guide for physicians. – M.: Medical, 1983. – 384 р.

РЕЗЮМЕ Занятия в бассейне являются уникальным методом медицинской реабилитации. За счет уменьшение силы тяжести при погружении в бассейн обеспечивается максимальная свобода движений, что позволяет отрабатывать упражнения, направленные на растяжение, увеличение гибкости и объема движений в суставах, обучение двигательному паттерну, балансу и реакциям на равновесие, ходьбе и т.д. Ключевые слова: травма, гидрокинезотерапия, медицинская реабилитация. Abstract Classes in the pool are a unique method of rehabilitation. Due to a decrease in the force of gravity when immersed in the pool provides maximum freedom of movement that allows to fulfill exercises aimed at stretching, increase flexibility and range of motion in joints, training movement patterns, balance and equilibrium reactions to, walking, etc. Keywords: trauma, hydrokinesotherapy, medical rehabilitation. Контакты: Болотов Денис Дмитриевич. E-mail: bolotov_d@mail.ru

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

79


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

ДИССЕРТАЦИОННАЯ ОРБИТА ЦЕНТРЫ ЗДОРОВЬЯ – РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО НАПРАВЛЕНИЯ И ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ У НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УДК 616 Беганова Т.В. ФГБУ «РНЦ медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава РФ, г. Москва, Россия

HEALTH CENTERS – REALISATION OF PREVENTATIVE WAY AND HEALTH LIFESTYLE FORMATION AMONG THE RUSSIAN POPULATION Beganova T.V. «Russian Scientific Center of Medical Rehabilitation and Balneology», Russian Ministry of Healthcare, Moscow, Russia

Введение Неинфекционные заболевания (далее – НИЗ), травмы и несчастные случаи приводят к глобальным социальноэкономическим потерям. В связи с отсутствием в стране единого стратегического документа по профилактике НИЗ, в октябре 2006 года Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Европейское региональное бюро ВОЗ заключили договор о разработке стратегии профилактики и контроля НИЗ в России. Стратегия разработана многодисциплинарной межсекторальной группой, организованной Минздравсоцразвития России и при участии экспертов ВОЗ и ряда международных экспертов. В представленной стратегии отражены основные профилактические направления: популяционная стратегия – воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития НИЗ среди всего населения, выявление и снижение уровней факторов риска у людей с высоким риском развития НИЗ. В стратегии определены цель, задачи, основные направления действий по профилактике НИЗ, пути их реализации в условиях современной России, способствующие охвату всего населения и представляющие равные права на здоровье всем жителям Российской Федерации. В этой связи, издание нормативно-правовых актов Минздравсоцразвития России о создании центров здоровья в Российской Федерации является важным фактором профилактики НИЗ. Цель настоящего исследования: разработка нормативных критериев оценки вегетативных нарушений у школьников старших классов; оценка частоты выявления показателей АД (особенно лабильной его формы), а также

80

Диссертационная орбита

оценка эффективности применяемого диагностического оборудования в центрах здоровья РФ. Материал и методы Проанализированы показатели оценки вегетативной нервной системы в вариабельности сердечного ритма (ВРС) с учетом рекомендаций Европейского кардиологического общества (см. таблицу), с помощью аппаратно – программного комплекса «Поли-спектр». Для анализа было обследовано 1456 школьников старших классов, которые были разделены на три группы: 1-я, не имеющие соматических и неврологических жалоб; 2-я, имеющие различные вегетативные нарушения; 3-я, имеющие снижение толерантности к физической нагрузке. Разрабатывались критерии оценки показателей вегетативной нервной системы для лиц молодого возраста для оценки вегетативного статуса, которые представлены в таблице 1. На втором этапе оценивались показатели психологического тестирования с помощью аппаратно-программного комплекса «Эксперт-В» для оценки эффективности данной системы у лиц молодого возраста. Результаты и их обсуждение В результате проведенного анализа выявлены следующие особенности оценки показателей вегетативной нервной системы: собственно синусовый ритм у подростков характеризуется разбросом интервалов RR, значительно превышающих нормативные значения. Параметры разброса интервалов менее 155 мс следует считать нерегулярным, а маловариабельным ритмом; особенностью ритма сердца у подростков является большая частота смещения в пределах правого предсердия, так называемый многофокусный ритм. Отдельные эпизоды


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Таблица 1. Показатели временного и спектрального анализа у подростков в покое Показатели

Контроль

1 группа

2 группа

3 группа

ТРмс2/Uw

3106+1018

2341+874

1979+724*

1750+772*

LFмс2/Гц

886+345

718+331*

720+339*

682+305*

HFмс2/Гц

964+325

513+234

416+242*

350+329*

Примечание: достоверность различий при сравнении между группами р < 0,005. ТР- общая мощность сердечной деятельности; LF-высокочастотные колебания ВРС; HF-низкочастотные колебания ВРС

смещения водителя ритма при отсутствии клинических данных, следует считать вариантом нормы; значения RR в пределах 155–486 мс при 5-ти минутной записи вариабельности сердечного ритма (далее – ВРС) практически здоровых нетренированных подростков 14–16 лет можно считать физиологической нормой. Половые различия показателей ВРС для подростков в возрасте 14–16 лет свидетельствуют об уровне парасимпатической активности. У девушек показатели парасимпатической активности выше, чем юношей. У подростков спортсменов с высоким уровнем физической тренированности все показатели ВРС выше, чем у подростков, ведущих обычный образ жизни. В целом для практически здоровых лиц молодого возраста, ведущих активный образ жизни, общая мощность спектра (ТР) составляет более 2500 мс2/ Гц, баланс отделов вегетативной нервной системы в пределах 0,5–1,5. По нашему мнению, именно эти три показателя спектральной мощности (LF/HF.VLF%) наиболее информативны при оценке и интерпретации показателей ВРС. Полученные данные являются важными, так как позволяют интерпретировать нарушения вегетативного статуса у лиц молодого возраста и позволяют диагностировать функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы на ранней стадии. Исследование психологических показателей у лиц молодого возраста проведено впервые с помощью диагностической компьютерной системы. Применение данной системы позволило выявлять психологические нарушения у этих лиц в 58–65% случаев. В том числе, тревожно-фобические расстройства в 35,3% случаев; астено-депрессивный синдром в 11,3% случаев, эмоциональные расстройства в 32,3%. Выявленные изменения требуют проведения психологической коррекции или медико-психологической реабилитации. Наши наблюдения показывают, что без проведения коррекционных мероприятий у этих лиц лабильная артериальная гипертензия формируется в 45–47% случаев, что требует медикаментозного лечения, а также, больших экономических затрат. Вторым важным аспектом анализа было изучение эффективности использования предлагаемого оборудования для определения скрининг оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма и других технологий, определенных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.08.2009 № 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа

жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака». Анализ оснащенности 44 центров здоровья Российской Федерации рекомендованной аппаратурой показал, что, в большинстве случаев, представленные компьютерные диагностические системы не выполняют стандартизированных требований Европейского кардиологического общества, в связи с чем, необходим пересмотр спецификации компьютерных технологий для возможности проведения сравнительных исследований и возможности анализа полученных результатов с позиций профилактики НИЗ. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России, направлению в центры здоровья подлежат: лица по направлению врачей поликлиники; лица для обследования направленные работодателями; лица, прикрепленного контингента, имеющие желание получить оценку своего здоровья. Первый полученный нами опыт показал, что для раннего выявления функциональных нарушений и ранних форм заболеваний, обязательному направлению подлежат: лица старших классов образовательных школ и колледжей; студенты вузов 1 и 2 курса; лица, имеющие ненормированный рабочий день и воздействие стрессогенных факторов. Кроме того, персонал, привлекаемый в центры «Здоровья» выполняет обязанности на функциональной основе, и в большинстве случаев не владеет навыками использования компьютерных диагностических систем. В связи с чем, необходимо введение курса обучения (72 часа) для врачебного и сестринского обучения, включающий обязательное изучение и овладение практическими навыками для использования аппаратуры в центрах «Здоровья» Выводы Первый предварительный анализ работы центров здоровья показал необходимость существенного пересмотра контингентов для профилактических осмотров в центрах здоровья (школьники старших классов, студенты), а также, изменения спецификации представленной аппаратуры в сторону стандартизации и соответствия критериям Европейского кардиологического общества. Выявлена необходимость оснащения центров аппаратурой для оценки психологического статуса и применения программ коррекции диагностированных нарушений. Выявлена необходимость создания стандарта образования для врачей и среднего персонала, работающего в центрах здоровья. Диссертационная орбита

81


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Лядов К.В., Преображенский В.Н. Реабилитация кардиологических больных. – М. Геотар медиа, 2005, 320с. 2. Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., Беганова Т.В. Научно-методологические подходы к организации центров восстановительной медицины и медицинской реабилитации. - М. Медпрактика, 2009, 231с. 3. Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю. «Оценка функциональных резервов организма и выявление лиц групп риска распространённых заболеваний». //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2011. - № 6. – С. 40-43.

REFERENCES: 1. Liadov K.V., Preobrazhensky V.N. Rehabilitation of cardiac patients. - M. Geotar Media, 2005, 320 P. 2. Liadov K.V., Shapovalenko T.V., Beganova T.V. Scientific and methodological approaches to the organization of centers for regenerative medicine and medical rehabilitation. - M. Medpraktika, 2009, 231 P. 3. Bobrovnitskii I.P., Lebedeva O.D., Yakovlev M.Yu. "Assessment of functional reserves and identifying those groups at risk of widespread diseases." // Questions of balneology, physiotherapy and therapeutic physical culture. - 2011. - № 6. - P. 40-43.

РЕЗЮМЕ Представлены первые данные эффективности работы центров здоровья Российской Федерации. Показано, что необходимо изменение стратегии работы этих центров и изменение контингентов обследованных пациентов. Показано, что применяемое оборудование не адаптировано к критериальным показателям обследованных лиц, и доказано это на примере изучения вариабельности сердечного ритма у подростков при изучении показателей вегетативного статуса. Ключевые слова: центр здоровья, адаптация, функциональные резервы, аппаратно-программный компьютерный комплекс, вегетативный статус, профилактика, психологическая реабилитация.

Abstract The identify the best markers of heart rate variability (HRV) dynamic of observation young people. Sientific research show non effectiveness works center of healphy of Russia.Specifik eqvipment non adaptation for research of young people. In assessing HRV dynamicswas the most information parameter sinse its dynamics coincided with the temporal and spectral HRV very effectiveness method in young people. Key words: centеr of healphy, adaptation, functional reserve, programmer computer complex, vegetative status, profilaxis, social rehabilitation.

Контакты: Беганова Татьяна Викторовна. E-mail: beganovatv@yandex.ru

82

Диссертационная орбита


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НЕОСОЗНАВАЕМЫХ ПСИХОМОТОРНЫХ РЕАКЦИЙ И ПАРАМЕТРОВ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ИСПЫТУЕМЫХ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ВЫРАЖЕННОСТИ СОСТОЯНИЙ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ УДК 616-05 Звоников В.М., Крупнова А.Б. ННОУ ВПО «Московский Гуманитарный Университет», г.Москва, Россия

CHARACTERISTICS UNCONSCIOUS PSYCHOMOTOR REACTIONS AND PARAMETERS OF HEART RATE VARIABILITY EXAMINEES WITH DIFFERENT LEVELS EXPRESSION OF A PSYCHO-EMOTIONAL STRESS Zvonikov V.M., Krupnova А.B. «Moscow University for the Humanities», Moscow, Russia

Введение Неоднозначное влияние состояний психоэмоционального напряжения на поведение и эффективность деятельности человека остается актуальной темой [1, 2, 3], дальнейшая разработка которой позволит решить ряд практических задач: решение о допуске к некоторым видам профессиональной деятельности; выявление изменений состояний в процессе деятельности; оценка эффективности психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий; объективизация психофизиологических явлений имеющих скрытый характер [2, 5, 6, 7]. Под состояниями психоэмоционального напряжения, понимается мобилизация резервов организма, его оптимальное и повышенное функционирование, сопровождаемое проявлениями эмоционального реагирования [1, 2, 8, 9]. Материалы и методы Опираясь на работы авторов, где показано значительное влияние эмоционального возбуждения практически на все функциональные системы и органы человека [7], мы рассматривали возможность прогнозирования состояний психоэмоционального напряжения, рассматривая взаимозависимость характера (знака) эмоционального реагирования испытуемых и характерные особенности неосознаваемых познотонических реакций, в частности показатели Качества Функции подержания Равновесия (КФР). Показатели КФР, регистрировались с помощью аппарата Стабилан-1 производство ЗАО «ОКБ РИТМ» г. Таганрог. Показатели регистрировались в течение 8 минут, длительность каждого этапа 60 секунд. Этапы включали в себя фоновые замеры при закрытых и открытых глазах, воздействия на левое и правое ухо, последействие левое и правое. Одновременно регистрировались показатели вариабельности сердечного ритма. Стабилометрия один из объективных методов оценки неосознаваемых психомоторных реакций, обеспечива-

ющих баланс вертикальной позы тела и определяющих опорные функции человека, позволяет выявлять нарушения, возникающие при изменении функционального состояния. Одним из показателей метода является интегральный показатель качества функции поддержания равновесия КФР, один из наиболее стабильных показателей [10, 11, 12], практически не зависит от пола и возраста испытуемых, однако подвержен колебаниям, связанным с изменением функционального состояния организма [11, 12, 13]. Чем больше значение КФР %, тем выше качество функции равновесия в процессе поддержания человеком вертикальной позы [10, 11, 12]. Для определения характера эмоционального реагирования использовались методика САН (адаптация Н. А. Курганский, Т. А. Немчин). Эмоциональный компонент состояний психоэмоционального напряжения влияет как положительно, так и отрицательно на качество и эффективность деятельности, а также возникая под воздействием внешних факторов или процессов происходящих в самом организме, сигнализируют о состоянии организма человека [2, 8]. В настоящее время с помощью аппаратно программных методов стало возможным на основе анализа ритма сердца получать объективные данные о состоянии симпатической и парасимпатической систем, их взаимодействии, о более высоких уровнях регуляции в подкорковых центрах и коре головного мозга. Поскольку мобилизация резервов происходит в результате изменения уровня активности регуляторных систем, и в частности усиления тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, одним из методов оценки состояний напряжения является метод вариационной кардиоинтервалометрии [13, 14], оценивались спектральные показатели вариабельности сердечного ритма. Изменения вариабельности ритма сердца являются результатом рефлекторного ответа на периодически

Диссертационная орбита

83


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 изменяющиеся различные стимулы. В качестве стимула в нашей работе использовались звуковые щелчки, которые подавались в наушники изолировано сначала на правое, затем на левое ухо. Предварительно оценивались показатели сенсомоторных реакций, моторной координации, оперативной памяти, баланс нервных процессов, [3, 15] характеризующих работу ЦНС (центральной нервной системы) [6]. По результатам исследования были отобраны 124 испытуемых мужчин и женщин от 24 до 45 лет, средний возраст которых составил 34,5 года и, показатели которых находятся в коридоре нормативных значений, характеризующих состояния испытуемых, как состояние оптимального и повышенного функционирования [1, 8]. Обработка результатов проводилась стандартными средствами вариационной статистики. Результаты и их обсуждение По результатам исследования все испытуемые характеризуются оптимальным и повышенным уровнем функционирования, высокими показателями сенсомоторных реакций, оперативной памяти, мыслительных операций, моторной координации. Однако выявлен ряд особенностей, позволяющих оценить уровень выраженности состояний психоэмоционального напряжения, в частности выявлены корреляционные взаимосвязи следующих показателей: ■ корреляция между показателем КФР (фон глаза закрыты) и состояния «Напряжения» статистически (р-0,05) значимо отличается от нуля и является отрицательной, т.е. чем выше субъективная оценка состояния «Напряжения» тем ниже объективный показатель КФР. ■ корреляция между показателем КФР (фон глаза закрыты) и «Эмоциональным тонусом» статистически (р-0,05) значимо отличается от нуля и является положительной, т.е. высокий показатель КФР (фон глаза закрыты) сопровождается высоким «Эмоциональным тонусом», положительным эмоциональным фоном. ■ корреляция между показателями методики САН и показателями вариабельности ритма сердца, характеризующие уровень энергетического обеспечения [13, 14] организма (Таблица 1).

На основании полученных данных, были выделены три группы испытуемых с характерными особенностями познотонических реакций, а именно КФР и субъективной оценкой состояний «Напряжения» (Рисунок 1): 1 группа испытуемых (15 человек) 14 % от общего числа – характеризуется высокими показателями КФР, низким уровнем «Напряжения» и высоким «Эмоциональным тонусом» (положительным эмоциональным фоном); 2 группа испытуемых (80 человек) 75% от общего числа – характеризуется средними показателями КФР, средними показателями «Напряжения» и «Эмоциональным тонусом» (эмоциональным фоном); 3 группа испытуемых (29 человек) 27% от общего числа – характеризуется высокими показателями КФР, высокими показателями «Напряжения» и сниженным «Эмоциональным тонусом» (эмоциональным фоном); Изменение показателя КФР после воздействия звукового стимула, может объясняться наличными механизмами гомеостаза, изменением тонуса сосудов и ролью правого полушария в организации психоэмоционального напряжения [2, 6, 7, 15]. В качестве дополнительных объективных показателей оценки состояния психоэмоционального напряжения, рассматривались показатели состояния вегетативной нервной системы и их взаимосвязь с субъективной оценкой состояний (Таблица 1). Наиболее чувствительными показателями являются соотношение спектральных мощностей VLF, LF и HF компонентов ритма сердца [14]. При этом маркером симпатических влияний считают медленные волны VLF и LF. Считается [13, 14], что медленные волны 2-го порядка (VLF) связаны с функциональным состоянием коры головного мозга и могут свидетельствовать о энергодефицитных состояниях, свидетельствующих о наличии состояний психоэмоционального напряжения. Мощность медленных волн 1 порядка (LF) характеризует состояние системы регуляции тонуса сосудов, повышение показателя при нагрузке отражает хорошую работу регуляторных механизмов [14]. Они появляются, например, при эмоциональном напряжении, мышечной работе, гипоксии, изменении положе-

Рис. 1. Качество функции поддержания равновесия испытуемых с различной степенью выраженности состояния психоэмоционального напряжения

84

Диссертационная орбита


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Таблица 1. Корреляционная взаимосвязь по шкалам методики САН и показателей метода ВКМ Напряжение

Активность

Интерес

Комфорт.

Эмоцион. тонус

Уровень функционального состояния

0,02

-0,05

-0,27

-0,24

-0,34

Индекс напряженности Р.М. Баевского

0,20

-0,14

-0,07

-0,07

-0,10

Баланс СО и ПСО ВНС (LF/HF)

0,06

-0,10

-0,02

-0,06

-0,04

Индекс централизации

0,07

-0,02

-0,12

-0,03

0,03

Индекс активации подкорковых центров

0,15

-0,13

-0,25

-0,04

-0,03

Мощность медленных волн второго порядка VLF

-0,30

0,02

0,09

0,21

0,19

Мощность медленных волн первого порядка LF

-0,27

-0,01

0,17

0,13

0,24

Мощность дыхательных волн LH

-0,16

0,17

0,17

0,15

0,24

Среднее квадратическое отклонение RR

-0,32

0,07

0,14

0,20

0,23

Шкалы / Показатели

Примечание: Корреляционная связь по силе: тесная при r>0,70; средняя при 0,50<r<0,69; умеренная при 0,30<r <0,49; слабая при 0,20< r <0,29

ния тела в пространстве. По мнению Р. М. Баевского [13], появление медленных волн свидетельствует о централизации регуляции сердца, происходящей в состоянии напряжения [13, 14]. Маркером парасимпатических влияний считают дыхательные волны (HF) [13, 14], т.к. симпатическая и парасимпатическая системы находятся в реципрокных отношениях и устранение симпатических влияний при-

водит к усилению влияний парасимпатических, то есть к усилению дыхательных колебаний ритма сердца [14]. Данные компоненты рассчитываются относительно общей мощности спектра, рассматривается вклад каждого компонента [14]. Соотношения спектральных (среднегрупповые значения) показателей вариабельности сердечного ритма для каждой из групп представлено следующим образом Рисунок 2.

Рис. 2. Соотношения спектральных (среднегрупповые значения) показателей вариабельности сердечного ритма для каждой из групп Диссертационная орбита

85


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 По результатам исследования выявлены характерные особенности вариабельности сердечного ритма для различных групп испытуемых: Для испытуемых 1 группы высокими показателями КФР, низким уровнем «Напряжения» и высоким «Эмоциональным тонусом» (положительным эмоциональным фоном) – характерно снижение удельного веса VLF, умеренное повышение тонуса сосудов LF, незначительное повышение амплитуды HF дыхательных волн, низкий амплитудный уровень свидетельствует о преобладании парасимпатической активности ВНС, показателей LF или HF, VLF, быстрый возврат к исходным параметрам после воздействия стимула; 2 группа испытуемых (80 человек) 75% от общего числа – характеризуется средними показателями КФР, средними показателями «Напряжения» и «Эмоциональным тонусом» (эмоциональным фоном) – характерно выраженное повышение удельного веса VLF, незначительное повышение тонуса сосудов LF, при снижении амплитуды HF дыхательных волн, средняя амплитуда, предполагает разнообразие адаптивных процессов, устойчивость по отношению к стимулу и возврат к исходным параметрам после воздействия стимула; 3 группа испытуемых (29 человек) 27% от общего числа – характеризуется высокими показателями КФР, высокими показателями «Напряжения» и сниженным «Эмоциональным тонусом» (эмоциональным фоном) – характерно незначительное понижение удельного веса VLF, при значительном повышении LF, при снижении амплитуды HF дыхательных волн, высокая амплитуда, свидетельствует о неустойчивости, неравновесности системы, свидетельствует о преобладании симпатической активности ВНС, часто доминируют LF или HF, либо доминирование VLF при относительно низких HF; Таким образом, полученные нами показатели вариабельности сердечного ритма согласуются с ранее полученными результатами неосознаваемых познотонических реакций (КФР) достоверно отражает изменения, происходящие при нарастании напряжения, регистрируемый при открытых глазах и особенно при зарытых глазах (р-0,01) и может служить объективным критерием оценки актуального состояния человека [10, 11], позволяет оценивать динамику и уровень выраженности состояний психоэмоционального напряжения согласуется с субъективной оценкой состояния «Напряжения» испытуемых. А также не противоречат результатам исследований [12, 13], где показано, что чем более выражены изменения ЦНС, тем выше усиление волновых процессов [12, 13]. Высокий уровень HF и его устойчивое преобладание в спектре, часто наблюдается при расходе энергии, и наоборот быстрое накопление наблюдается при низких показателях HF и преобладании VLF [13]. Показа-

86

Диссертационная орбита

тель LF характеризует состояние системы регуляции тонуса сосудов, повышение показателя при нагрузке отражает хорошую работу регуляторных механизмов[13]. Кроме того при сравнении отсроченных результатов показателей вариабельности сердечного ритма (правый нижний сегмент рисунка 2), способности к быстрому восстановлению после нагрузки, выявлены следующие различия: 1 группа – низкий уровень выраженности состояния «напряжения» преобладают положительные эмоции; оптимальный баланс вегетативной регуляции, хорошая работа регуляторных механизмов; высокое качество поддержания функции равновесия, как при закрытых, так и при открытых глазах; 2 группа – средний уровень выраженности состояния «напряжения» средние показатели качества функции равновесия (достоверно ниже, чем в 1 группе, при закрытых глазах), высокое качество поддержания функции равновесия при открытых глазах, средние показатели «эмоционального тонуса», неопределенность эмоционального фона; наблюдается незначительное усиление тонуса симпатической нервной системы; 3 группа – высокий уровень выраженности состояния «напряжения» преобладает сниженный «эмоциональный тонус» и эмоциональный фон; психофизиологические ресурсы снижены; относительно высокое качество поддержания функции равновесия, при открытых глазах, и достоверно ниже, чем в 1 и 2 группе, при закрытых глазах. Выводы Характерные особенности неосознаваемых психомоторных реакций, в частности качество функции поддержания равновесия (КФР) может использоваться, как дополнительный показатель объективизации субъективной самооценки состояний испытуемых, позволяющий минимизировать вероятность коррекции испытуемыми результатов исследования. Показатель качества функции поддержания равновесия (КФР) согласуется с показателями вариабельности сердечного ритма и дает возможность объективно оценивать уровень выраженности состояний психоэмоционального напряжения. Показатель качества функции поддержания равновесия (КФР) может использоваться как дополнительный параметр объективной оценки уровня активированности коры и нижележащих структур головного мозга. Показатель качества функции поддержания равновесия (КФР) характеризует уровень выраженности состояний психоэмоционального напряжения и дает возможность прогнозировать изменение состояний под воздействием различных факторов.


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Бодров В. А. Информационный стресс: Учебное пособие для вузов. – М.: ПЕР СЭ, 2000. – 352 с. 2. Зараковский Г.М. Психофизиологический анализ трудовой деятельности / АН СССР. Науч. совет по кибернетике Москва: Наука, 1966 - 114 с. 3. Леонова А.Б. Психодиагностика функциональных состояний человека. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984. - 200с. 4. Доброхотова Т.А., Федорук А.Г., Брагина Н.Н. Функциональные асимметрии в деятельности человека // Взаимоотношения полушарий мозга. Тбилиси, 1982. - С.119-120 5. Закономерности функционирования эргатических систем / Зараковский Г.М., Павлов В.В., Москва: Радио и связь, 1987 – 232 с. 6. Маслов, Н.Б. Нейрофизиологическая картина генеза утомления, хронического утомления и переутомления человека-оператора /Н.Б. Маслов, И.А. Блощинский, В.Н. Максименко //Физиология человека. – 2003. – Т. 29, № 5. – С. 123–133. 7. Судаков К.В., Умрюхин П.Е. Системные основы эмоционального стресса / К. В. Судаков Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010 - 105с. 8. Немчин Т.А. Состояния нервно-психического напряжения Л.: Ленинградский университет, 1983. – 167 с. 9. Подоба Е.В., Рощин А.В. Психоэмоциональное напряжение в процессе труда и принципы обоснования оздоровительных мероприятий: Учебное пособие. - М.: ЦОЛИУВ, 1988. – 40 с. 10. Звоников В.М., Люцкий И.М., Усачев В.И., Слива С.С. Возможности компьютерной стабилографии в оценке функционального состояния человека //Сб. статей по стабилографии, отв. Ред. С.С. Слива, Таганрог: ЗАО ОКБ Ритм, 2005. -С.88-89. 11. Звоников В.М., Паков М.М., Степанова В.Е. объективная стабилометрическая оценка уровня внушаемости человека//Вестник восстановительной медицины. - 2012, N2.- С.14-17. 12.Усачев В.И. Оценка динамической стабилизации центра давления стоп по данным анализа векторов статокинезиграммы/Постурология: регуляция и нарушения равновесия тела человека/П.-М. Гаже [и др.]; [пер. с фр. Я. М. Я. М. Мошко, В. Е. Беляева] Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2008 - 314 с. (С.291-296). 13.Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: под ред. Р.М. Баевского соавт. Л.В. Чирейкин, А.Н. Методические рекомендации. – В помощь практическому врачу//Вестник аритмологии, №24, 2001 (стр.65-87) 14.Флейшман А.Н. Вариабельность ритма сердца и медленные колебания гемодинамики: нелинейные феномены в клинической практике/ А.Н. Флейшман, Новокузнецкий гос.инс-тут усов.врачей, Учр Рос.акад.наук, НИИ комплексн.пробл.гигиены и проф.заболеваний Сиб.отд-ния РАМН. – 2-е изд., испр.и доп. – Новосибирск: Изд-во СО РАН, 2009. – 194с. 15.Ушаков И.Б. Паттерны функциональных состояний оператора / И. Б. Ушаков, А. В. Богомолов, Ю. А. Кукушкин; Российская акад. наук, Отд-ние биологических наук Москва: Наука , 2010 - 389, [1] с.

REFERENCES:

1. Bodrov V.A. Information Stress: A manual for schools. - M .: PER SE, 2000 - 352 p. 2. Zarakovsky G.M. Psychophysiological analysis of work / USSR. Scientific. Council on Cybernetics Moscow: Nauka, 1966 - 114 p. 3. Leonova A.B. Psychodiagnostics functional states rights. M .: Univ. University Press, 1984 - 200p. 4. Dobrokhotova T.A., Fedoruk A.G., Bragin N.N. Functional asymmetry in the human brain hemispheres // Brain semispheres relationship. - Tbilisi, 1982 P.119-120 5. Laws of operation ergonomics systems / Zarakovsky G.M., Pavlov V.V., Moscow: Radio and communication, 1987 - 232 p. 6. Maslov, N.B. Neurophysiological picture of the genesis of fatigue, chronic fatigue and exhaustion of the human operator /N.B. Maslov, I.A. Bloschinsky, V.N. Maksymenko // Human Physiology. - 2003 - V. 29, № 5. - P. 123-133. 7. Sudakov K.V., Umriukhin P.E. System basics of emotional stress / K.V. Sudakov, Moscow: GEOTAR Media, 2010 - 105p. 8. Nemchin T.A. State of mental stress. L .: Leningrad University, 1983 - 167 p. 9. Podoba E.V., Roschin A.V. Emotional stress in the labor process and the principles of justification of recreational activities: Textbook. - M .: TSOLIUV, 1988 – 40p. 10. Zvonik V.M., Lyutsky I.M., Usachev V.I., Sliva S.S. Possibilities of computer stabilography in assessing the functional state of human // Proc. articles on stabilography, holes. Ed. S.S. Sliva, Taganrog: OKB RITM, 2005 -S.88-89. 11. Zvonik V.M., Pakov M.M., Stepanov V.E. An objective assessment of the level of suggestibility stabilometric human // Herald regenerative medicine. 2012, N2.- S.14-17. 12. Usachov V.I. Evaluation of Stability of center of pressure stop according to the analysis of vectors statokinezigrammy / Posturology: regulation and imbalance of the human body / AP-M. Drywall [et al.] [trans. with fr. Y.M. Moshko, V.E Belyaeva] St. Petersburg: MAPS, 2008 - 314 p. (P.291-296). 13. Analysis of heart rate variability using different electrocardiographic systems: ed. R.M. Baevsky et al. L.V. Chireykin, A.N. Guidelines. - To help the practitioner // Herald of arhythmology, №24, 2001 (P.65-87) 14. A. Fleischman Heart rate variability and slow oscillations hemodynamics: nonlinear phenomena in clinical practice / AN. Fleischman, Novokuznetsk gos. ins-usov.vrachey here, the Constituent Ros.akad.nauk, research institutes and kompleksn.probl.gigieny prof.zabolevany Sib.otd-of RAMS. - 2nd ed. Ispr.i ext. - Novosibirsk: Publishing House of SB RAS, 2009 - 194p. 15. Ushakov I.B. Patterns of functional states of the operator / IB Ushakov, AV Bogomolov, Yu Kukushkin; Russian Acad. Sciences, Dept. of Biological Sciences, Moscow: Nauka, 2010 - 389, [1].

РЕЗЮМЕ Рассматривается возможность оценки состояний психоэмоционального напряжения, дополнительным методом, минимизирующим возможность коррекции испытуемыми результатов исследования, влияние мотивационного компонента. Неосознаваемые психомоторные реакции, рассматриваются как дополнительные объективные показатели, оценки актуального состояния. Ключевые слова: психические состояния, состояния психоэмоционального напряжения, напряжение, активность, качество функции равновесия. Abstract The possibility of assessing mental and emotional stress states, additional methods that minimize the possibility of correcting the results of the subjects, the effect of the motivational component. Unconscious psychomotor reactions considered as additional objective indicators, assessment of the current state. Keywords: mental states, the state of mental and emotional stress, tension, activity, quality of balance function.

Контакты: Звоников Вячеслав Михайлович. E-mail: vzvonikov@yandex.ru

Диссертационная орбита

87


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

ПРИМЕНЕНИЕ ВОЗДУШНО-ОЗОНОВЫХ ВАНН В КОМПЛЕКСНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА УДК 615 Щегольков А.М., 2Юдин В.Е., 2Будко А.А., 2Сычев В.В., 2Гузенко И.Е. 1 «Институт усовершенствования врачей Медицинского учебно-научного клинического центра им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, г. Москва 2 Филиал № 2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского» Минобороны России, г. Москва 1

THE USE OF AIR-BATHS WITH OZONE IN COMPLEX MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS AFTER SURGICAL CORRECTION ACQUIRED HEART DISEASES Schegolkov A.M., 2Yudin V.E., 2Budko A.A., 2Sychev V.V., 2Guzenko I.E. «Institute of Postgraduate Medical Medical Training and Research Clinical Center. P.V. Mandryka» Ministry of Defense of Russia, Moscow 2 Filial number 2 «3 Central Military Clinical Hospital n.a. A.A. Vishnevskogo» the Ministry of Defense of Russia, Moscow 1 1

Введение Клапанные пороки сердца имеют значительное распространение среди населения страны и во всех случаях сопровождаются развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН). Социальная значимость этого заболевания обусловлена развитием инвалидности и ранней смертности у лиц трудоспособного возраста при неэффективном лечении. С возраста 50–59 лет пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, лидируют среди всех групп болезней в потребности проведения медицинской реабилитации [1]. Стенозы клапанов сердца, приводящие к перегрузке давлением, перенапряжению стенок вышележащих отделов сердца и их гипертрофии, требуют обязательного хирургического лечения, независимо от степени изменения гемодинамики и выраженности симптомов ХСН [2]. При недостаточности клапанов сердца оперативное лечение также является средством выбора, даже при относительной недостаточности митрального клапана у больных с дилатационной кардиомипатией [3, 4]. В мире ежегодно имплантируется от 250 до 280 тыс. [5, 6] протезов клапанов сердца, из них доля механических составляет 55%, а биологических 45%. Число протезирований клапанов сердца увеличивается в среднем на 5–7% в год. Доля операций на клапанах в общем объеме операций на сердце варьирует в разных странах Европы и составляет от 1 до 10% изолированных операций на клапанах сердца и от 3 до 13% в сочетании с аорто-коронарным шунтированием (АКШ). В России коррекция приобретенной патологии сердца занимает

88

Диссертационная орбита

относительно небольшой объем во всей кардиохирургической помощи населению страны: в 2002 г. – 10,6%, в 2008 г. – 8,5% [6]. Потребность россиян в протезировании клапанов сердца составляет около 120 на 1 млн. жителей, а степень ее удовлетворения достигает лишь 14–25% [6]. Оперативное вмешательство на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения – это тяжелая хирургическая травма, сопровождающаяся системными реакциями организма, объединенными выраженным воспалением. Закономерный рост оперативной активности «хирургии пороков сердца» требует применение новых методов восстановительного лечения указанной категории пациентов. Одним из новых немедикаментозных методов лечения является озонотерапия, обладающая широким спектром воздействия на различные стороны патогенеза общего воспаления. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют, что в основе положительного влияния озонотерапии лежат несколько механизмов: восстановление кислородтранспортной функции крови, нормализация реологических свойств крови, процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), активация фермента NO-синтетазы с образованием окиси азота. Применение озона способствует улучшению микроциркуляции за счет нормализации реологических свойств крови, возрастанию фибринолитической активности, уменьшению уровня фибриногена и агрегации тромбоцитов [7, 8, 9, 11, 12]. С целью наружного применения озонотерапии в России была разработана воздушно-озоновая ванна (ВОВ) – разработчик


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 ООО «Реабокс», «Прима XXI ВЕК». Опыт применения ВОВ в комплексной медицинской реабилитации больных после коронарного шунтирования показал их высокую эффективность [13,14,15,16]. Цель исследования – изучить эффективность комплексной медицинской реабилитации больных, перенесших операцию коррекции клапанных пороков сердца, с применением ВОВ в условиях реабилитационного центра. Материал и методы исследования Проведён анализ результатов медицинской реабилитации после операций хирургической коррекции пороков сердца 68 больных (61 мужчина и 7 женщин) в возрасте 18-75 лет (средний возраст 50,6±15,8 лет), поступивших на лечение в реабилитационный центр на 6-30 сутки после оперативного вмешательства (в среднем на 20,3±2,3 сутки). По этиологии клапанного порока сердца выделено три основных нозологических формы: ревматизм – 26 (38,2%) человек, инфекционный эндокардит– 25 (36,8%) человек, атеросклероз и постинфарктная дисфункция клапана 17 (25,0%) человек. При оперативных вмешательствах в 11 случаях выявлялись признаки врожденного порока сердца (дефект межпредсердной перегородки – 5 человек, двухстворчатый аортальный клапан 6 человек) и у 7 больных были выявлены миксоматозные изменения клапана. В качестве контрольной группы под наблюдением находились 20 больных с клапанными пороками сердца разной этиологии, которым не проводилось хирургическое лечение. Для изучения эффективности реабилитации после хирургической коррекции клапанного порока сердца методом простой рандомизации всех обследованных пациентов распределили на 2 группы: основную (ОГ) – 34 человек и контрольную (КГ) – 34 человек, каждую из которых в свою очередь разделили на две подгруппы в соответствии с функциональным классом (ФК) при поступлении: ОГ1 – 26 пациентов IIIФК; КГ1– 27 пациентов IIIФК; ОГ2 8 пациентов IIФК и КГ2 7 пациентов IIФК. Группы были сопоставимы по возрасту (ОГ 50,3±2,6 года, КГ 52,6±2,8 года); полу; сроку давности заболевания (ОГ 8,5±2,6 года; КГ 5,8±1,5 года), клиническому состоянию, сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь – ОГ 41,9%, КГ 40,1%; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки– ОГ 16,1%, КГ 14,1%; варикозная болезнь нижних конечностей– ОГ 9,7%, КГ 8,7%; сахарный диабет второго типа – ОГ 6,4%, КГ 8,4%). Индекс массы тела пациентов составил: ОГ 25,84±1,27 кг/м2, КГ 25,55±1,27 кг/м2. Программа обследования больных включала в себя: общеклинические, лабораторные, функциональные и психологические методы исследования: общеклинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, исследование состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови, кислотно-основного состояния крови. Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование выполнялось в 12 стандартных отведениях. Исследование толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводили методом велоэргометрии на аппарате «Cardio-soft V5-15» фирмы «GE». Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли на сонографе «Vivid 3», фирмы «GE». Оценку микро-

циркуляции крови изучали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Измерения проводились на аппарате ЛАКК – 02 (НПП «Лазма» г. Москва) с помощью программного обеспечения LDF 1.18 [10]. На спироанализаторе «Spirolab 11» MIR проводили исследование функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости. Психологическое исследование включало тест Люшера, тест Спилберга-Ханина, -определяли уровень личностной и реактивной тревожности. В программу реабилитации больных ОГ1 и ОГ2 входили: климатодвигательный режим щадящий, щадящетренирующий, в зависимости от состояния больного, соответствующая диета, лечебная гимнастика, дозированная ходьба, аппаратная физиотерапия (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационные рубцы грудины) и медикаментозное лечение (антикоагулянтная терапия варфарином (с целевым уровнем международного нормализованного отношения в пределах 2,0 – 3,5 ед), бета-блокаторы, по показаниям ингибиторы АПФ, антибиотики, диуретики, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, неспецифические противовоспалительные препараты), рациональная психотерапия, занятия в «Школе кардиологических больных», ВОВ. Методика проведения ВОВ: длительность процедуры 20 мин, концентрация озона в озонированной воде – 8–10 мг/л, температура воздушно-озоновой смеси – 360С. Курс лечения включал 8 процедур, которые проводились ежедневно. Программа реабилитации больных КГ1, КГ2 была идентичной, за исключением применения ВОВ. Результаты и их обсуждение При поступлении на поздний госпитальный этап пациенты после хирургической коррекции приобретенного порока сердца предъявляли жалобы: на общую слабость (78,4%), одышку при обычной физической нагрузке (72,2%), сердцебиение (72,5%), боли по ходу послеоперационного рубца грудины и дискомфорт в области грудной клетки, возникавшие без четкой связи с физическими и эмоциональными нагрузками (82,4%), нарушение сна (68,5%). Исследование психоэмоционального статуса больных позволило выявить стрессовую ситуацию обусловленную оперативным вмешательством, послеоперационным периодом (появление постороннего звука в грудной клетке – работа механического клапана, тревога по поводу работоспособности имплантированного устройства) у 64,7% пациентов ОГ1 и 61,7% пациентов КГ1, у больных ОГ2 и КГ2 50% и 42,8% соответственно. В связи с исходно большим количеством пациентов ХСН ФК3 по NYHA для сравнительной возможностей разных программ реабилитации проведен анализ течения восстановительного этапа на позднем госпитальном этапе именно этой категории пациентов. В результате выполнения программ медицинской реабилитации отмечена положительная динамика показателей, характеризующих состояние кардиореспираторной системы, как в ОГ1, так и в КГ1. (См. Табл. 1) При этом наиболее выраженная положительная динамика отмечалась у

Диссертационная орбита

89


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 больных ОГ1. Жалобы на общую слабость, утомляемость при поступлении предъявляли 78,4% больных, после проведенного лечения в ОГ1 сохранение жалоб отмечалось у 18,5%, а в КГ1 – у 29,6%; среди пациентов ОГ2 и КГ2 после лечения жалоб на слабость не было. На боли в области послеоперационного рубца, при поступлении, жаловались 82,4% больных, после проведенного лечения отмечали сохранение жалоб: в ОГ1 18,5%, в КГ1 33,3%, в ОГ2 12,5% и в КГ2 14,2%. Одышка при обычных физических нагрузках беспокоила 72,2% больных IIIФК. После курса лечения в ОГ1 жалобы на одышку сохранялись у 11,1% больных, а в КГ1 у 22,2%. Как проявление общевоспалительной реакции, повышение фибриногена отмечалось у 94,7% больных IIIФК при поступлении, после проведенного лечения снижение фибриногена регистрировалось во всех группах: в ОГ1 с 6,65±0,3 до 4,41±0,25 г/л (p<0.01), в КГ1 с 5,09±0,45 до 4,64±0,42г/л. Было выявлено увеличение уровня гемоглобина в ОГ1 с 106,6±5,2 г/л до 120,6±3,2 г/л Р≤0,05; в КГ2 с 113,7 ± 4,4 г/л до 121,9 ± 4,9 г/л; в ОГ1 снижение СОЭ с 37,6±3,64 мм/ч до 23,6±2,8 мм/ч, (Р<0,01), в КГ1 снижение СОЭ с 36,1±3,3 мм/ч до 26,7±3,31 мм/ч, (Р<0,05) У 72,5% больных после операции коррекции приобретенного порока сердца при поступлении в реабилитационный центр отмечалось снижение насыщения капиллярной крови кислородом. После проведенного лечения увеличение парциального давления кислорода наблюдалось во всех группах: в ОГ1 с 68,5±1,4 до 77,2±1,35 мм рт.ст. (р<0,01), в КГ1 с 68,0±2,1 до 72,8±1,4 мм рт.ст. (р>0,01). (Табл.1) У пациентов ОГ1 улучшились также показатели центральной гемодинамики: повысилась фракция изгнания (ФИ) левого желудочка с 53,4± 0,94% до 56,6± 0,97% (р<0.05); уменьшился размер правого желудочка (ПЖ)

с 28,5±0,8 мм до 26,2±0,7 мм (Р<0,05); уменьшились явления легочной гипертензии: АДср. в легочной артерии с 29,88±2,1 мм рт.ст. снизилось до 24,4±1,7 мм рт.ст. (Р≤0,05), указанные изменения были следствием оперативного лечения и применения ВОВ в сочетании с курсом обычной программы медицинской реабилитации. Отмечено улучшение и у пациентов КГ1: повысилась ФИ левого желудочка с 54,9± 1,21% до 55,4± 1,59% (р>0.05); изменился размер ПЖ с 26,9±0,61 мм до 25,8±0,63 мм (Р>0,05); также отмечено снижение АДср. в легочной артерии с 33,33±2,4 мм рт.ст. до 26,46±2,97 мм рт.ст. (Р>0,05), – указанные изменения – это следствие оперативного лечения и применения обычной программы медицинской реабилитации. Выше указанное закономерно сопровождалось повышением толерантности к физической нагрузке (ТФН) в обеих группах, но более выражено в ОГ1 с 53,4±0,94Вт до 79,7±3,7Вт (Р<0.01), ростом двойного произведения (ДП): с 143,9±6,0 до 170,3±7,1 (Р<0.01), продолжительности выполнения работы в секундах: с 427,8±28,7 до 530,7±24,2 (Р<0.01); в КГ1: ТФН изменилась с 54,9±1,21Вт до 80,77±3,65Вт (Р<0.05), повысилось ДП: с 124,0±6,4 до 136,6±5,5 (Р<0.05), увеличилась продолжительности выполнения работы в секундах: с 424,9±36,8 до 540,8±28,6 (Р<0.05).(Табл. 2) Более выраженное повышение ТФН в ОГ1, вероятно, является следствием применения ВОВ, более выраженным восстановлением кислородтранспортной функции крови, более ранней нормализации реологических свойств крови, процессов ПОЛ, активации фермента NO-синтетазы с образованием окиси азота [6,7,8,11,12,13]. При исследовании микроциркуляции (МЦ) крови методом лазерной допплеровской флоуметрии достоверных изменений не произошло ни в одном показа-

Таблица 1. Динамика основных лабораторно-функциональных показателей у больных после хирургической коррекции приобретенного клапанного порока сердца ФК-3 в результате курса медицинской реабилитации (М±m) ОГ1 ВОВ (ФК-3) n-26

Показатели

КГ1 (ФК-3) n-27

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

СОЭ (мм/ч)

37,6±3,64

23,6±2,8**

36,1±3,3

26,69±3,31*

Фибриноген (г/л)

6,65±0,3

4,41±0,25**

5,09±0,45

4,64±0,42

Гемоглобин г/л

106,6±5,2

120,6±3,2**

113,7±4,4

121,9±4,9

рО2, мм рт. ст.

68,5 ±1,4

77,2±1,35**

68,0±2,1

72,8 ±1,4

М – средняя перфузия

3,9±0,17

4,1±0,15

5,1±0,28

4,92±0,32

Kv – коэффициент вариации

7,38±0,66

8,18±0,74

7,9±0,88

7,71±0,89

НТ – нейрогенный тонус

1,82±0,13

2,1±0,11

2,24±0,21

2,29±0,25

МТ – миогенный тонус

2,52±0,27

3,1±0,32

2,93±0,34

3,16±0,38

ПШ – показатель шунтирования

1,36±0,08

1,44±0,09

1,3±0,14

1,51±0,26

Примечание: * - достоверность различия между показателями больных ХСН до и после операции коррекции клапанного порока сердца, при р<0,05. **- достоверность различия между показателями у больных до и после операции, при р<0,01.

90

Диссертационная орбита


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 телей всех групп, однако в ОГ1 отмечалась отчетливая тенденция к улучшению показателей перфузии, нарастанию коэффициента вариации, одного из важнейших показателей отражающих улучшение функции эндотелия микроциркуляторного русла (10), что связано с повышением микроциркуляции у пациентов ОГ на фоне применения ВОВ. В результате применения ВОВ в ОГ1 достоверно повысилась возможность форсированного дыхания, а также вентиляция легких на уровне мелких бронхов (на уровне средних и крупных бронхов обеих групп без преобладания) (Табл.3). При анализе психологического статуса отмечено снижение уровня тревоги у пациентов ОГ1 (р<0,05). При анализе уровней личностной и реактивной тревожности по тесту Спилберга-Ханина выявлено снижение уровня

реактивной тревожности в обеих группах (р<0,05). Распределение больных после курса реабилитации свидетельствует о повышении ТФН и переходе большинства пациентов в более легкий 2 ФК. При поступлении в ОГ1 было 26 пациентов. В результате реабилитации в этой подгруппе во 2 ФК перешли 18 больных (69,3%), в 1ФК 1 пациент (3,8%), в 3 ФК осталось 7 пациентов (26,9%) и было следствием применения ВОВ. При поступлении в КГ1 было 27 больных, после обычного курса медицинской реабилитации они распределились по функциональным классам следующим образом: 2 ФК 15 (55,5%), 3 ФК 12 (44,5%). Необходимо подчеркнуть, что в ОГ1, где в программе реабилитации применялись ВОВ, перешло в 1 ФК 3,8% и во 2 ФК 69,3% больных, а в КГ1 в более легкий 2 ФК перешло только 55,5% больных. При поступлении в ОГ2

Таблица 2. Динамика основных функциональных показателей у больных после хирургической коррекции приобретенного клапанного порока сердца ФК-3 в результате курса медицинской реабилитации (М±m) ОГ1 ВОВ (ФК-3) n-26

КГ1 (ФК-3) n-27

ОГ1 ВОВ (ФК-3) n-26

КГ1 (ФК-3) n-27

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

ДО ЛЖ, мл

133,5±5,69

139,3±8,8

132,3±8,27

137,2±10,5

СО ЛЖ, мл

59,6±2,8

63,4±5,3

60,3±4,4

61,8±6,2

ЛП, мм

44,1±1,2

42,7±1,2

41,3±0,6

40,2±0,9

ПЖ, мм

28,5±0,8

26,2±0,7*

26,9±0,61

25,8±0,63

АД ЛА, среднее, мм рт.ст.

29,88±2,1

24,4±1,7*

33,33±2,4

26,46±2,97

ФВ %

53,4±0,94

56,6±0,97*

54,9±1,21

55,4±1,59

ТФН Вт

67,19±2,95

79,7±3,7**

66,54±5,2

80,77±3,65*

ДП условные ед.

143,9±6,0

170,3±7,1**

124,0±6,4

136,6±5,5*

Продолжительность нагрузки, сек

427,8±28,7

530,7±24,2**

424,9±36,8

540,8±28,6*

Показатели

Примечание: * - достоверность различия между показателями больных ХСН до и после операции коррекции клапанного порока сердца, при р<0,05. **- достоверность различия между показателями у больных до и после операции, при р<0,01.

Таблица 3. Динамика основных показателей функции внешнего дыхания у больных после хирургической коррекции приобретенного клапанного порока сердца ФК-3 в результате курса медицинской реабилитации (М±m) Показатели

ОГ1 (ВОВ) n-26

КГ1 n-27

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

ЖЕЛ % от долж

80,2±3,32

86,2±2,52

69,1±3,8

76,6±1,6

ФЖЕЛ, % от долж.

74,8±2,8

84,24±2,57*

74,8±4,15

80,8±3,62

МОС 25%

68,3±4,22

79,7±3,98*

73,5±4,64

79,8±5,07

МОС 50 %

71,8 ± 4,5

81,9 ± 5,12

72,1 ± 7,9

84,6 ± 7,2

МОС 75 %

90,5 ± 7,5

100,1 ± 7,99

69,8 ± 12,9

83,6 ± 15,3

рО2, мм рт. ст.

68,5 ±1,4

76,0±1,35*

68,0±2,1

72,8 ±1,4

Примечание: * - достоверность различия между показателями больных ХСН до и после операции коррекции клапанного порока сердца, при р<0,05.

Диссертационная орбита

91


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 было 8 пациентов, после программы реабилитации в 1ФК перешло 3 больных – 37,5%, а в КГ2 при поступлении было 7 пациентов, в 1 ФК перешел 1 больной– 14,3%. Таким образом наиболее выраженная положительная динамика отмечена у пациентов ОГ1, в реабилитационную программу которых была включена озонотерапия в воздушно-озоновой ванне ООО «Прима XXI». Полученный эффект, вероятно, является следствием прямого и опосредованного воздействия озонотерапии у данной группы больных. Улучшение функции дыхания связано с анальгезирующим эффектом ВОВ, уменьшением явлений рестриктивных ограничений дыхания, повышением гепаринсинтезирующей функции легких, повышением кислородтранспортоной функции крови, улучшением энергетического обмена [12,13,14,15]. По данным обследования, на фоне проведенного оперативного лечения порока сердца и применения ВОВ, отмечено улучшение кровообращения в легочной ткани, что вероятно, обусловлено повышением диастолической функции сердца (коррекция порока сердца), улучшением лимфатического дренажа на фоне более активно разрешающегося воспаления со стороны органов грудной клетки в группе применения ВОВ [13,14,16]. Улучшение микроциркуляции, вероятно, произошло за счёт повышения фибринолитической активности крови, снижения агрегации тромбоцитов, повышения фильтруемости (деформабельности) эритроцитов, улучшения функциональной активности капилляров, реологических свойств крови [7,8,10,13,14,16]. Следовательно, включение ВОВ в медицинскую реабилитацию больных после хирургической коррекции клапанного порока сердца повышает эффективность

проводимых мероприятий за счет положительного комплексного воздействия озонотерапии на основные звенья патогенеза заболевания. Выводы 1. На позднем госпитальном этапе реабилитации у больных после операции коррекции приобретенного порока сердца в большинстве случаев выявляются выраженные кардиореспираторные и психоэмоциональные нарушения. 2. Традиционно применяемая программа медицинской реабилитации больных после хирургической коррекции приобретенного порока сердца не позволяет в полной мере компенсировать явления гипоксемии, нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови. 3. Применение воздушно-озоновых ванн показало возможность и целесообразность использования озонотерапии, как метода оказывающего воздействие на многие патогенетические звенья, лежащие в основе нарушений и осложнений, возникающих после оперативной коррекции приобретенного порока сердца. 4. Воздушно-озоновые ванны, примененные в восстановительном лечении больных после операции коррекции приобретенного порока сердца в группе третьего функционального класса ХСН, способствуют компенсации гипоксического синдрома за счёт улучшения транспорта кислорода, положительного влияния на процессы утилизации кислорода, повышения парциального давления кислорода в капиллярной крови; нормализации реологических свойств крови и улучшения микроциркуляции, что обеспечивает повышение эффективности комплексной медицинской реабилитации этой категории больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Прилипко Н.С., Бантьева М.Н., Руголь Л.В. Анализ повозрастной заболеваемости взрослого населения России как этап определения его нуждаемости в медицинской реабилитации//Вестник восстановительной медицины, №2, 2013,С2-9. 2. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) М, 2010.-С.6. 3. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr et al. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: executive summary. A report of the American College of Cardiologe//American Heart Association Task Force on Praktice Guidelines (Committee jn Management of Patients with Valvular Heart Disease). Circulation. 1998; (18): 1949-1984. 4. Bach DS, BollingSF. Improvement following correction of secondary mitral regurgitation in end-state cardiomiopathy with mitral annuloplasty. Am J Cardiol. 1996; (8):966-969. 5. Боголюбов В.М., Кассирский Г.И. Медицинская реабилитация: Руководство.-Т.3-М. 2007, С. 146-159. 6. Бокерия Л.А., Работников В.С., Глянцев С.П. и др. Очерки истории коронарной хирургии. – М.:НЦССХ им. Бакулева РАМН, 2002, С 5-7. 7. Змызгова А.В., Максимов В.А. // Клинические аспекты озонотерапии// М. 2003, С. 188-202. 8. Масленников О.В., Конторщикова К.Н. Озонотерапия: Внутренние болезни: Пособие.- Н.Новгород: Из-во. Нижегородской государственной медицинской академии,1999.-56с. 9. Шекемов В.В., Алейников Э.В., Фролков В.К., Пузырева Г.А. Изучение Механизмов лечебного действия крио- и озонотерапии при метаболическом синдроме//Вестник восстановительной медицины, №4, 2012,С35-40. 10.Кульчицкая Д.Б. Кончугова Т.В., Бобровницкий И.П., Эктова Т.В., Сидоров В.В., Нагорнев С.Н., Пузырева Г.А. Информативность лазерной допплеровской флоуметрии в оценке и прогнозе эффективности магнитотерапии у больных с артериальной гипертензией//Вестник восстановительной медицины, №5, 2012,С18-22. 11.Rilling S., Viebahn R. The use of ozone in medicine. – Hang. – New York, 1987. – 283 p. 12.V.Bocci. Ozone as a bioregulator. Pharmacology and toxicology of ozonotherapy today. Journal of Biological Regulators and Homeostatic Agents. 1997, v.10, no 2/3 p. 31-53. 13.Щегольков А.М., Будко А.А, Гузенко И.Е., Сычев В.В, Марочкина Е.Б., Аюков Е.А., Ярошенко В.П. Применение озонотерапии в комплексной медицинской реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов: Учебно-методическое пособие.-М., 2008-33с. 14.Сычев В.В. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования с применением воздушно-озоновых ванн на позднем госпитальном// Автореферат, Москва, 2008г., С.20с. 15.Щегольков А.М., Будко А.А., Сычёв В.В., Ярошенко В.П., Климко В.В. Применение озонотерапии в комплексной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца перенесших коронарное шунтирование// Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - №3 – 2008г. – С. 12-17. 16.Щегольков А.М., Будко А.А., Климко В.В., Сычёв В.В., Гузенко И.Е. Озонотерапия в комплексных программах медицинской реабилитации больных после коронарного шунтирования и хирургической коррекции пороков сердца.// Труды международного симпозиума «Профессиональное здоровье и качество жизни», 21 октября – 31 октября 2009г., Куба, Варадеро. – С. 66-67.

92

Диссертационная орбита


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 REFERENCES:

1. Prilipko N.S., Banteva M.N., Rugolo L.V. Analysis of age-specific morbidity in the adult population of Russia as a stage to determine its needs in the medical rehabilitation // Herald of regenerative medicine, №2, 2013 P. 2-9. 2. National guidelines GFCF and PRAs for the diagnosis and treatment of chronic heart failure (third revision) M-2010 P.6. 3. Bonow R.O., Carabello B., de Leon AC Jr et al. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: executive summary. A report of the American College of Cardiologe // American Heart Association Task Force on Praktice Guidelines (Committee jn Management of Patients with Valvular Heart Disease). Circulation. 1998; (18): 1949-1984. 4. Bach D.S., Bolling S.F. Improvement following correction of secondary mitral regurgitation in end-state cardiomiopathy with mitral annuloplasty. Am J Cardiol. 1996; (8): 966-969. 5. Bogolyubov V.M., Kassirsky G.I. Medical Rehabilitation Rukovodstvo.-V.3-M. 2007, P. 146-159. 6. Boqueria L.A., Workers V.S., Glyantsev S.P. and others. Essays on the history of coronary surgery. - M.: NTSSSH them. Bakuleva RAMS, 2002, N 5-7. 7. Zmyzgova A.V., Maksimov V.A. // Clinical aspects of ozone therapy // Moscow, 2003, P. 188-202. 8. Maslennikov O.V., Kontorshchikova K.N. Ozone Therapy: Internal Medicine: Guidelines.- Novgorod: Nizhny Novgorod State Medical Academy, 1999-56p. 9. Shekemov V.V., Aleynikov E.V., Frolkov V.K., Puzyreva G.A. Study of the mechanism of therapeutic action of cryo-and ozone therapy in metabolic syndrome // Herald of regenerative medicine, №4, 2012, P35-40. 10. Kulchitskaya D.B., Konchugova T.V., Bobrovnitskii I.P., Ektova T.V., Sidorov V.V., Nagornev S.N., Puzyreva G.A. Informativeness of laser Doppler flowmetry in the assessment of the effectiveness of magnetic therapy and prognosis in patients with hypertension // Herald of regenerative medicine, №5, 2012, P18-22. 11. Rilling S., Viebahn R. The use of ozone in medicine. - Hang. - New York, 1987. - 283 p. 12. V.Bocci. Ozone as a bioregulator. Pharmacology and toxicology of ozonotherapy today. Journal of Biological Regulators and Homeostatic Agents. 1997, v.10, no 2/3 p. 31-53. 13. Schegolkov A.M., Booths A.A., Gouzenko I.E., Sychev V.V., Marochkina E.B., Ayukov E.A., Yaroshenko V.P. The use of ozone therapy in the comprehensive medical rehabilitation of patients with internal diseases: A teaching posobie.-M., 2008-33p. 14. V.V. Sychev Medical rehabilitation of patients with coronary heart disease after coronary artery bypass surgery with the use of ozone-air baths on the late hospital // Abstract, Moscow, 2008., P.20. 15. Schegolkov A.M., Boudko A.A., Sychev V.V., Yaroshenko V.P., Klimko V.V. The use of ozone therapy in the complex medical rehabilitation of patients with coronary artery disease undergoing coronary artery bypass grafting // Physiotherapy, balneology and rehabilitation. - №3 - 2008. - P. 12-17. 16. Schegolkov A.M., Boudko A.A., Klimko V.V., Sychev V.V., Gouzenko I.E. Ozone therapy in complex programs of medical rehabilitation of patients after coronary artery bypass surgery and surgical correction of heart defects .// Proceedings of the International Symposium on "Occupational health and quality of life", 21 October - 31 October 2009., Cuba, Varadero. - P. 66-67.

РЕЗЮМЕ Представлены данные о результатах обследования и проведения медицинской реабилитации пациентов после хирургической коррекции приобретенного порока сердца. В исследовании отражены особенности клинической картины у данных больных на позднем госпитальном этапе. Описано влияние и эффективность программы медицинской реабилитации с применением воздушно-озоновых ванн. Показана целесообразность применения воздушно-озоновых ванн как метода, оказывающего воздействие на многие патогенетические звенья, лежащие в основе нарушений и осложнений, возникающих у больных после операции коррекции приобретенного порока сердца. Ключевые слова: хирургическая коррекция приобретенного порока сердца, медицинская реабилитация, воздушноозоновые ванны. Abstract Presents data on the results of the doctors and medical rehabilitation patients after surgical correction of acquired heart disease. The study reflects the clinical features of these patients at a late-hospital stage. Describes the impact and effectiveness of medical rehabilitation with the use of air-ozone baths. The expediency of application of air-ozone baths as a method of rendering of influence on many pathogenetic links underlying disorders and complications arising at patients after surgery correction of acquired heart disease. Keywords: surgical correction of acquired heart disease, medical rehabilitation, air-ozone baths.

Контакты: Сычев В.В. E-mail: SVVdoc@yandex.ru

Диссертационная орбита

93


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

ОБЗОРЫ. ЛЕКЦИИ. ДОКЛАДЫ. ИСТОРИЧЕСКИЕ ОЧЕРКИ РАССТРОЙСТВА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА. НАУЧНЫЙ ОБЗОР УДК Красюков А.В. Университет Британской Колумбии 2 Институт международного сотрудничества по восстановлению функций спинного мозга (ICORD), Ванкувер, Канада 1,2 1

DISORDERS OF AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM CAUSED BY SPINAL CORD INJURY. SCIENTIFIC REVIEW Krassioukov AV. University of British Columbia 2 Institute of international cooperation to restore the functions of the spinal cord, Vancouver, BC, Canada 1,2 1

Редакционная Группа: Иванова Н.Е., Санкт-Петербург, Россия Иванова Г.Е., Москва, Россия Красюкова О. В. Эннс, Канада Введение Травма спинного мозга (ТСМ) может иметь последствия разной степени тяжести и наиболее часто встречается у молодых и у лиц трудоспособного возраста [7]. Повреждение хрупких нейронных структур в спинном мозге приводит не только к развитию паралича у этих пациентов, но и к значительным функциональным изменениям вегетативной нервной системы (ВНС). В то время как сама травма обычно затрагивает только небольшой участок спинного мозга, последствия этого локального повреждения можно часто наблюдать в нарушении функций органов, контролируемых вегетативной нервной системой (симпатической и парасимпатической). Несмотря на эти нарушения в клинических проявлениях доминируют последствия, связанные с нарушениями контроля со стороны симпатической нервной системы. Например, пациенты с ТСМ ежедневно сталкиваются с проблемой контроля неустойчивого артериального давления, что часто приводит к постоянной гипотензии и/ или эпизодам неконтролируемой артериальной гипертензии. Эти сердечно-сосудистые нарушения были хорошо документированы в исследованиях на пациентах, а также на животных [36; 111; 138]. Понимание механизмов развития этих сердечно-сосудистых нарушений после ТСМ является важным клиническим вопросом для правильной и неотлож-

94

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

ной помощи больным. Кроме того, сердечно-сосудистые нарушения в острой и хронической стадиях ТСМ являются одними из наиболее распространенных причин смерти у лиц с ТСМ [51; 69]. До недавнего времени большинство фундаментальных научных и клинических исследований были сосредоточены на поиске лечения паралича и восстановления двигательной функции. И, к сожалению, мало внимания было уделено функциям вегетативной нервной системы после ТСМ [114]. Тем не менее, недавний опрос, касающийся функциональных нарушений у больных с ТСМ, показал, что восстановление функций половых органов, мочевого пузыря, кишечника, а также нормализация кровяного давления, были основными важными моментами улучшения качества их жизни [10]. К удивлению многих клиницистов и научных исследователей, результаты данного опроса впервые показали, что у больных с ТСМ восстановление функций ВНС после травмы является более важным в их жизни, чем восстановление моторной функции. В обзоре использованы следующие сокращения: ТСМ – травма спинного мозга ВНС – вегетативная нервная система АД – автономная дисрефлексия ОГ – ортостатическая гипотензия СПН – симпатические преганглионарные нейроны


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 ППН – парасимпатические преганглионарные нейроны Автономные нарушения после травмы спинного мозга: анатомо-физиологические особенности Автономные схемы в спинном мозге включают симпатические преганглионарные нейроны (СПН/SPNs), чьи клеточные тела находятся в боковых рогах серого вещества спинного мозга грудных и верхних поясничных спинальных сегментов (D1-L2, рис.1), и парасимпатические

преганглионарные нейроны (ППН/PPNs), чьи клеточные тела располагаются в сакральных сегментах позвоночника (S2-S4). Оба эти типа спинномозговых преганглионарных нейронов получают супраспинальный тонус и контролируются через спинальные вегетативные пути [28; 125], которые, как правило, нарушены при ТСМ [68]. И, наоборот, парасимпатические пути блуждающего нерва, которые выходят супраспинально, как правило, не нарушаются у пациентов с ТСМ. Уровень ТСМ определяет сте-

Рис. 1.

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

95


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 пень нарушений автономных функций, что объясняется особенностями анатомического строения вегетативной нервной системы. Сердечная функция, например, находится под двойным контролем симпатической (СПН/SPNs на уровне D1-Д5 сегментов) и парасимпатической (блуждающий нерв, CN X) нервных систем. В результате ТСМ в верхнем шейном отделе парасимпатический (вагальный/ блужающий нерв) контроль не нарушается, в то время как симпатическая нервная система теряет свою автономную тонизирующую функцию. С другой стороны, симпатический и парасимпатический контроль сердечной функции у пациентов с травмой ниже 6-го грудного сегмента не нарушен. В зависимости от уровня травмы у пациентов с тетраплегией будут другие сердечно-сосудистые нарушения, чем пациенты с параплегией [30; 35; 52; 178]. Важно понимать, что подобные связи могут существовать между уровнем ТСМ и функциями органов, которые находятся под контролем вегетативной нервной системы (мочевой пузырь, кишечник, потовые железы и т.д.). В течение последнего десятилетия клинические наблюдения и экспериментальные исследования на животных внесли значительный вклад в наше понимание патофизиологии нарушений автономных функций при ТСМ [49; 113; 138; 200]. Были найдены изменения в многочисленных компонентах дуги автономного рефлекса спинального уровня, способствующие нарушению регуляции сердечно-сосудистой системы после ТСМ [109]. Например, было показано, что ТСМ нарушает нисходящие симпатические пути от ростовентолатеральных медуллярных нейронов [68; 111], которые обычно обеспечивают тонизирующую функцию в спинальных СПН/SPNs. Нарушение этих нисходящих кардиоваскулярных путей проявляется по крайней мере четырьмя феноменами: начальной симпатической гипоактивностью [133; 134], изменениями в морфологии СПН/SPN [110, 115]; пластическими изменениями в спинальных процессах (в том числе, рост/разветвление афферентов дорсальных корешков и, возможно, с образованием ранее несуществующих синаптических связей) [117], а также развитием изменений в нейро-сосудистом реагировании периферической симпатической системы [10]. Начальная симпатическая гипофункция проявляется низким артериальным давлением, потерей гомеостаза и нарушением рефлекторной регуляции [138]. Кроме того, со временем потеря нисходящих ингибирующих путей в сочетании с пластическими изменениями в спинном мозге и периферическими нервно-сосудистыми изменениями приводят к эпизодам крайней гипертонии, связанных с автономной дисрефлексией (АД). Действительно, АД часто развивается как в острой, так и хронической стадиях спинальной травмы. Только недавно было определенно, что морфологические изменения в автономных механизмах спинального уровня отвечают за разнообразие нарушений автономных функций после ТСМ. Определение морфологии СПН/SPN как у экспериментальных животных, так и у людей [110] показало, что в острой стадии после травмы спинного мозга, в этих нейронах проявляются признаки атрофии. С течением времени, однако, эти СПН/SPNs восстанавливают свою нормальную морфологию [116].

96

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

Начальные морфологические изменения внутри СПН/ SPN скорее всего происходят в результате частичной деафферентации в силу потери нисходящих сигналов из медуллярных нейронов, часть из которых, как полагают, передает сигнал непосредственно СПН/SPNs. Помимо непосредственного угнетения автономных функций, в результате потери важного поступающего сигнала от мозга атрофия СПН/SPNs вероятно также способствует первоначальной симпатической атонии. С другой стороны, со временем после ТСМ развиваются устойчивые возбуждающие сигналы, что проявляется как автономная дисрефлексия [109; 138]. АД, как правило, наблюдается в подострой и хронической стадиях у больных с ТСМ с очевидным проявлением в течение первых нескольких месяцев после ТСМ у лиц с локализацией травмы в шейном или в грудном, верхнем или среднем отделах позвоночника [108]. В поздней стадии ТСМ дополнительные механизмы могут способствовать нарушению сердечнососудистого контроля. Например, у животных после ТСМ наблюдается рост афферентов задних корешков [117; 146] и спинальные нейроны, которые изначально теряют синаптическую передачу, заменяют ее синапсами из другого источника [19]. Таким образом, новые афферентные сигналы от различных афферентных источников могут способствовать развитию АД в поздней стадии у больных после ТСМ [6]. И, в заключение, периферические пластичные изменения в центральной нервной системе также могут способствовать нестабильности автономной регуляции после ТСМ. В наших последних исследованиях мы наблюдали аномальное прорастание симпатических волокон задних корешков корневых ганглиев у животных в хроническом периоде ТСМ. Это аномальное прорастание может способствовать циклу сенсорно-автономных взаимодействий, которые ранее были определены в качестве возможных основных механизмов для развития автономной дисрефлексии [162]. Арнольд !!и его коллеги показали, что у людей с тетраплегией развивается повышенная чувствительность периферических сосудистых альфа-адренорецепторов, которые также могут внести свой вклад в развитие АД [11]. Аномальный контроль функций сердечно-сосудистой системы Острый посттравматический период и нейрогенный шок Регуляция сердечно-сосудистой системы серьезно нарушена у большинства пациентов с ТСМ [79]. В остром периоде, особенно при травме на шейном уровне, у пациентов развивалась значительная гипотония и постоянная брадикардия – что является общими компонентами феномена, известного под названием нейрогенный шок [114]. Клинические наблюдения убедительно свидетельствуют о том, что при ТСМ на уровне шейного или верхнего грудного отделов степень продолжительности вазопрессорной терапии при длительной и тяжелой артериальной гипотензии четко коррелирует с тяжестью травмы и может длиться до 5 недель после травмы [13; 78; 138; 147; 203]. В одном исследовании М.Б. Гленн (1997) и его коллеги сообщили, что тяжелая артериальная гипотензия присутствовала во всех 31 случаях пациентов с тетраплегией в результате тяжелой ТСМ, половине из которых


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 требовалась вазопрессорная терапия для поддержания артериального давления [72]. В дополнение к такой выраженной гипотонии многие пациенты в остром периоде после ТСМ испытывают серьезные нарушения частоты сердечных сокращений. В острой стадии после травмы брадикардия наблюдалась у 64–77% пациентов с ТСМ шейного отдела, с наиболее тяжелыми и частыми эпизодами в течение первых 5 недель [127; 159; 215]. Брадикардия является менее серьезной проблемой при травме в верхнем грудном отделе спинного мозга в силу того, что сердечные симпатических нейроны остаются под контролем головного мозга, оставляя парасимпатические и симпатические механизмы более сбалансированными. И уровень, и полнота травмы являются важными факторами, определяющими тяжесть брадикардии. Мы также показали, что начальная гипотензия и брадикардия, развивающиеся после травмы, стабильно присутствуют у лиц с более тяжелым повреждением нисходящих сердечно-сосудистых вегетативных путей [68]. Кроме того, всем пациентам в этой группе требовалась вазопрессорная терапия для поддержания систолического артериального давления выше 90 мм.рт.ст. При менее тяжелой травме нисходящих сердечно-сосудистых вегетативных путей, как правило, имеется повышенное кровяное давление и высокая частота сердечных сокращений, хотя изредка наблюдается незначительная и кратковременная гипотензия и низкая частота сердечных сокращений. В дополнение к нейрогенному шоку острая фаза

ТСМ также связана со спинальным шоком [53; 147]. Хотя некоторые авторы используют эти термины взаимозаменяемо, важно признать, что речь идет о двух клинически важных и различных состояниях. Нейрогенный шок характеризуется изменениями в автономной регуляции артериального давления после ТСМ, в то время как спинальный шок характеризуется выраженным снижением или потерей сенсорных, двигательных и рефлекторных функций спинного мозга ниже уровня травмы [53]. Клинически спинальный шок характеризуется вялым параличом и арефлексией. Автономная дисрефлексия Артериальное давление у пациентов с ТСМ в шейном и верхнем грудном отделах в состоянии покоя ниже, чем у больных без травмы. Тем не менее, большая группа больных с ТСМ также испытывают, практически ежедневно, опасные для жизни эпизоды гипертензии, известные как автономная дисрефлексия (АД) (рис. 2). Это состояние характеризуется крайней гипертензией, с систолическим давлением до 300 мм.рт.ст, и может сопровождаться пульсирующей головной болью, замедлением сердечного ритма и «горячими приливами» в верхней части тела [138]. Эпизоды АД, оставленные без лечения, могут иметь серьезные последствия (табл. 1), в том числе внутричерепное кровоизлияние, отслойку сетчатки, судороги, сердечную аритмию и смерть [58; 160; 218]. Эти внезапные эпизоды повышения артериального давления могут быть спровоцированы целым рядом причин, включая напря-

Рис. 2. Изменения кровяного давления и частоты сердечных сокращений у лиц с ТСМ С6 (ASIA А) во время вибростимуляции (VS) и эякуляции. До вибростимуляции (Rest, запись 1) наблюдается относительная гипотония (69/49 мм.рт.ст.) при регулярной частоте сердечных сокращений – 82 удара в минуту. С началом вибростимуляции, артериальное давление постепенно увеличилось до 148/105 мм.рт.ст. и у пациента развилась брадикардия (запись 2, частота сердечных сокращений – 60 ударов в минуту), что представляет типичный эпизод автономной дисрефлексии. В завершении, во время эякуляции (запись 3) артериальное давление выросло до 240/130 мм.рт.ст. и сопровождалось коротким периодом сердечной аритмии. Интересно отметить, что в этом случае у пациента не наблюдалось таких симптомов как головная боль, затуманенное зрение, потливость и пиелоерекции, характерных для автономной дисрефлексии (Личное наблюдение).

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

97


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Табл. 1. Мочеполовая система Растяжение Мочевого пузыря (31; 33; 78; 103; 130; 143) Растяжение Уретры (17; 90; 157; 203) Уродинамика / цистоскопия (17; 27; 31; 55; 130; 190) Инфекции мочевыводящих путей (90; 156; 189; 213) Эпидидимит (123) Почечнoкаменная болезнь (32; 96) Электроэякуляции (65; 153; 192) Половой акт (57; 177) Стимуляция полового члена с целью вызова рефлекторной эрекции (26; 60; 179) Вагинальное расширение (139) Сокращения матки (46; 77; 97; 132; 143; 154; 198) Перекрут семенного канатика (перекрут яичка) (207) Желудочно-кишечный тракт Растяжение кишечника (89; 99; 130) Анальные трещины / геморрой (44; 86; 139) Эзофагальный рефлюкс (54) Клизмы (87) Растяжение желудка (139) Язва желудка (15) Острый живот (перитонит, холецистит, аппендицит) (15) Кожа / опорно-двигательный аппарат Кожная стимуляция (95; 141) Солнечные ожоги (62) Пролежни (82; 168) Вросшие ногти (130) Функциональная электростимуляция (12) Спастичность (181)

жение кишечника и мочевого пузыря, спазмы, и пролежни (табл. 1) [200]. Обычные процедуры – временная катетеризация или введение постоянного катетера, перкуссия мочевого пузыря, а также инфекция мочевыводящих путей и диссинергия (нарушение сократительной функции) детрузорного сфинктера тоже являются известными провоцирующими факторами АД. Кроме того, имеются многочисленные сообщения о ятрогенных запускающих факторах, таких как цистоскопия, цистометрия, вибрация или электростимуляция для эякуляции, а также электрическая стимуляция мышц [32; 70; 178]. Тем не менее даже у пациентов с тетраплегией АД не всегда является тяжелой и может протекать бессимптомно или характеризоваться просто потоотделением и пилоэрекцией [103]. И последнее, уровень и степень тяжести травмы также важны в проявлении АД. Автономная дисрефлексия встречается в три раза чаще у людей с тетраплегией с полным анатомическим перерывом спинного мозга по сравнению с теми, у кого только частичное повреждением спинного мозга [47]. Механизмы, лежащие в основе развития АД, все еще плохо изучены. Тем не менее есть некоторые клинические данные и данные на экспериментальных животных, свидетельствующие о том, что автономная нестабильность является основным фактором, способствующим развитию этого состояния. Как ранее описано в данном обзоре, изменения, происходящие в спинномозговых структурах вегетативной нервной системы в острой и хронической стадиях ТСМ, были выявлены среди возможных причин АД [138; 200]. Важно отметить, однако, что, хотя АД чаще встречается в хронической стадии травмы спинного мозга на уровне или выше 6-го грудного сегмента, есть клинические при-

98

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

Переломы костей (18; 146) Нестабильность бедренного сустава (76; 83) Внутримышечные инъекции (177) Хирургические процедуры / условия Хирургическая процедура (59; 106; 125; 151; 174; 196) Рентгенологические исследования (171) Нестабильность позвоночника (217) Люмбарный спондилолистез (202) Разное Легочная эмболия (39) Упражнения для расширения диапазона движения (142) Изменения положения (5; 101) Лекарства (215) Экстренные ситуации в холодной воде (122) Иглоукалывание (14) Преимущества Автономной Дисрефлексии (АД) Самоиндуцированная AD (сознательный допинг) (21; 85; 211) Сигнализация начала серьезных медицинских осложнений (15; 139) Осложнения АД Судороги (123; 219) Кровоизлияния в сетчатку (27; 123) Внутричерепное кровоизлияние (58; 84; 123; 155; 205) Переходная афазия (41) Нейрогенный отек легких (102) Нарушения сердечного ритма (34; 172) Остановка сердца (40) Смерть (58, 95; 123)

знаки ранних эпизодов АД в первые дни и недели после травмы [112; 179]. На самом деле, вполне вероятно, что АД пропускается клиницистами в острой фазе ТСМ [112]. Мы также хотим отметить, что, несмотря на то, что АД является неблагоприятным [57] и чрезвычайным состоянием, опасным для жизни [58], некоторые спортсмены с ТСМ, передвигающиеся на колясках, (добровольно вызывают АД в предверии соревнований, с целью достижения лучших результатов [84]. Самоиндуцированная AД обычно называется «допингом» и рассматривается медицинскими комиссиями Международного комитета Паралимпийских игр как неэтичная и незаконная. Поэтому паралимпийцы яляются объектами медицинского осмотра перед соревнованиями. Ортостатическая гипотензия В дополнение к низкому артериальному давлению в состоянии покоя многие пациенты с высоким уровнем ТСМ также испытывают дальнейшее снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение (ортостатическая гипотензия/ОГ, рис. 3). Это особенно распространено в острой фазе травмы [29; 136]. (Комитет по Согласованию Американского Сообщества по Автономной регуляции и Американская Неврологическая Академия определяют ОГ как уменьшение систолического артериального давления на 20 мм.рт.ст. или больше, или диастолического артериального давления на 10 мм.рт.ст. или больше, при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное, независимо от того, наблюдаются симптомы или нет [1]. Симптомы ОГ у больных с повреждением спинного мозга аналогичны таковым у пациентов без ТСМ [38] и включают в себя усталость или слабость, легкую головную боль, головокружение, снижение зрения, одышку и беспокойство [67, 175].


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

Рис. 3. Изменение систолического артериального давления (САД) во время ортостатического стресс-теста (пассивного перемещения тела в сидячее положение) у пациентов с ТСМ и контрольной группы Эксперименты проводились по утрам, в лаборатории с контролируемой температурой. Участники были проинструктированы воздерживаться от кофеина и алкоголя с предыдущего вечера, и утром иметь только легкий завтрак. По прибытии в лабораторию мочевой пузырь был освобожден, чтобы свести к минимуму влияние рефлекторной симпатической активации. Стандартное ЭКГ и непрерывная запись артериального давления крови проводилась на левой руке с использованием прибора Finometer (Finapres Medical Systems BV, Arnhem, Netherlands). Верхняя часть рисунка показывает ежеминутные средние данные САД для каждой группы в продолжении всего теста. Черная линия соответствует сидячему положению тела во время теста. Нижняя часть рисунка демонстрирует средние значения САД для каждой группы, в положении на спине и сидя. (используется с разрешения Claydon и Krassioukov (From Claydon VE, Steeves JD, Krassioukov A. Orthostatic hypotension following spinal cord injury: understanding clinical pathophysiology. Spinal Cord 2006c; 44;341–351). Сокращения: систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (САД). Уровни ТСМ обозначены следующими цветами: уровень шейного отдела – черным цветом, уровень грудного отдела – серым цветом, контроль – белым цветом.

Однако ОГ также может протекать бессимптомно; Иллман инициалы, год отметили, что 41,1% больных с повреждением спинного мозга имели асимптоматическую ОГ, несмотря на значительное падение кровяного давления [92]. В недавнем исследовании, проведенном в нашей лаборатории, мы также показали, что в хронической стадии ТСМ ОГ может присутствовать бессимптомно, несмотря на заметное снижение артериального давления [36]. В этом исследовании снижение артериального давления, указывающее на OГ, наблюдалось у 7 из 14 (50%) пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга и у 2 из 11 (18%) лиц с ТСМ в грудном отделе. Симптоматическая ОГ присутствовала у 5 (36%) больных с ТСМ в шейном отделе и у 2 (18%) пациентов с ТСМ в грудном отделе, и требовала досрочного прекращения исследования у двух больных с ТСМ в шейном отделе [36]. Бессимптомная ОГ также наблюдается у других групп населения с автономными нарушениями и, вероятно, является результатом защитных изменений в мозговой саморегуляции, несмотря на мозговую гипоперфузию [74; 90; 139]. Что касается заболеваемости и распространенности ортостатической гипотензии при ТСМ, замечено, что ортостатические манипуляции, выполняемые во время физиотерапии и мобилизации, вызывали изменения артериального давления, что подтверждало присутствие ОГ. Данные изменения наблюдались у 74% лиц с ТСМ, предполагая, что ОГ является распространенным явлением среди лиц с ТСМ [93].

Несколько возможных механизмов могут объяснять присутствие ОГ у больных с ТСМ. Нарушение симпатических эфферентных путей от ствола мозга к спинальным СПН, участвующих в вазоконстрикции, вызывает нарушение краткосрочной рефлекторной регуляции артериального давления [23; 35]. Это приводит к накоплению крови в органах и соответствующей сосудистой системе ниже уровня травмы. Уровни катехоламинов в состоянии покоя также ниже у пациентов с ТСМ в шейном отделе, по сравнению с больными с параплегией и у людей без травмы, и не наблюдается значительного увеличения уровней адреналина или норадреналина, когда пациенты с тетраплегией поднимают голову [36; 37; 137]. У пациентов с ТСМ также наблюдается нарушение барорефлекторной функции [209], уменьшение объема плазмы в результате снижения натрия [67], и возможно ухудшение состояния сердечно-сосудистой системы, по крайней мере, в начальном периоде после ТСМ, из-за длительных периодов постельного режима [207]. Любая комбинация этих факторов может дополнительно увеличить вероятность и серьезность ОГ. С другой стороны, существует целый ряд изменений, происходящих после ТСМ, которые могут смягчить тяжесть ОГ. Эти изменения включают в себя восстановление спинальных симпатических рефлексов, развитие спастичности и повышение мышечного тонуса, а также изменения в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе [200]. В то время как эти изменения имеют

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

99


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

Рис. 4. Схема иннервации мочевого пузыря. Симпатические (T9-L2) и парасимпатические (S2-S4) преганглионарные волокна (указаны пунктирными линиями), выходят из спинного мозга через передние корешки и синапс на периферических ганглиях (холинергическая передача). Постганглионарные симпатические волокна (сплошные линии; нервные окончания выделяют норепинефрин/NE), через подчревный нерв, иннервируют купол мочевого пузыря (преимущественно бетта2,3-адренорецепторы), и, шейку и внутренний сфинктер (преимущественно альфа1-адренорецепторы). Постганглионарные парасимпатические волокна (сплошные линии; нервные окончания выделяют ацетихолин/ACH), через тазовый нерв, также обеспечивают иннервацию купола и опорожнение мочевого пузыря. Произвольный контроль наружнего сфинктера мочевого пузыря осуществляется через соматический срамной нерв (S2-S4, сплошная выделенная черная линия; соматическая нервная система, осознанный контроль, холинергическая передача)

вероятность уменьшения тяжести ОГ, реальность такова, что ОГ остается серьезной проблемой для значительного большинства лиц с ТСМ. В заключение, дополнительно к моторным и сенсорным нарушениям, у больных с ТСМ существуют колебания артериального давления в течение всей их жизни [35; 138]. Тяжесть этих сердечно-сосудистых нарушений зависит как от уровня, так и от полноты травмы спинного мозга. Клинические данные свидетельствуют о том, что пациенты с ТСМ ежедневно испытывают постоянную гипотензию, которая может меняться на тяжелые эпизоды гипертензии (состояние, известное как АД) [112; 200] и испытывать дальнейшее уменьшение кровяного давления во время изменения положения (ортостатическая гипотензия) [37]). Гипертонические кризы могут быть опасными для жизни и могут приводить к судорогам [218], периодической остановке сердца [40], субарахноидальным кровоизлияниям или кровоизлияниям в сетчатку или разрыву сосудов головного мозга [58; 122; 142; 154] и смерти [58; 122]. Кроме того, у пациентов с ТСМ имеется повышенный риск развития болезней сердца и инсульта [219]. Сердечно-сосудистые нарушения явля-

100

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

ются одной из ведущих причин смерти среди людей с ТСМ [69]. И автономная дисрефлексия и ортостатическая гипотензия известны как замедляющие факторы в реабилитации, и значительно ухудшают общее качество жизни лиц с ТСМ [57, 92]. Таким образом, ранняя диагностика и своевременная регуляция сердечно-сосудистых нарушений в этой группе населения имеют решающее значение в жизни людей с ТСМ. Мочевой пузырь и мочеиспускание при ТСМ Иннервация и функции нижних мочевыводящих путей У пациентов с ТСМ, как правило, наблюдается нарушение функций мочевыводящей системы. Тяжесть и уровень ТСМ влияет на функции нижних мочевыводящих путей (НМП), которые включают мочевой пузырь, уретру и поперечно-полосатый сфинктер мочеиспускательного канала. Основными функциями НМП являются хранение и периодическое выведение мочи. Данные функции зависят от координированной деятельности нейронных механизмов в головном и спинном мозге [49; 221]. Анатомически мочевой пузырь разделен на купол мочевого пузыря (резервуар для сбора мочи) и выпускное отверстие, состоящее из шейки мочевого пузыря, уретрального


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 сфинктера и уретры. Детрузор (купол и шейка мочевого пузыря) состоит из гладких мышц, в то время как внешний сфинктер уретры представляет собой кольцо поперечнополосатых мышц. НМП иннервируются тремя наборами периферических нервов, каждый из которых представляет различные компоненты нервной системы (рис. 4): [1] подчревные нервы (T10-L2 спинальные сегменты, симпатическая иннервация) сокращают внутренний сфинктер мочеиспускательного канала, расслабляют детрузор и тормозят опорожнение мочевого пузыря; [2] тазовые нервы (S2S4 спинные сегменты, парасимпатическая иннервация) обеспечивают сокращение детрузора и расслабление сфинктера, отвечая за опорожнение мочевого пузыря; и [3] половой (срамной) нерв (S2-S4 спинальные сегменты, соматическая иннервация) отвечает за возбуждение внешнего уретрального сфинктера [48]. Эти спинальные схемы находятся под контролем мостового и корковых центров, участвующих в регуляции мочеиспускания [48; 120; 220]. Симпатическая нервная система играет важную роль в накоплении мочи, и, в основном, отвечает за расслабление мочевого пузыря (через бета-адренорецепторы, преимущественно локализованные в куполе детрузора) и сокращение внутреннего сфинктера (через альфа-адренорецепторы, в большинстве локализованные в мочевыводящем канале и внутреннем сфинктере). Парасимпатическая нервная система участвует в опорожении мочевого пузыря и инициирует сокращение детрузора (через холинергическую иннервацию). Произвольное открытие внешнего сфинктера мочевого пузыря (поперечно-полосатая мышца, холинергическая иннервация) также является важным компонентом нормального процесса мочеиспускания [49; 221]. Экспериментальные исследования показывают, что мостовой центр контролирует процесс мочеиспускания аналогично механизму «включено-выключено», активизируя мочеиспускание по типу «либо все, либо ничего». Этот центр может вызвать рефлекторное мочеиспускание в результате сенсорной информации от мочевого пузыря или в координации с модуляторными сигналами, поступающими от высших центров в головном мозге – от областей, которые возможно отвечают за произвольный контроль мочеиспускания [123; 221]. Тем не менее, есть и спинальные механизмы, которые могут регулировать рефлекторное мочеиспускание. Например, у новорожденных животных, еще до развития супраспинальных контролирующих механизмов, наблюдается спинальное рефлекторное мочеиспускание [118; 132]. Аналогичная картина может наблюдаться у взрослых животных и людей после повреждения спинного мозга, при котором нарушается супраспинальная регуляция мочеиспускания, оставляя рефлекторный механизм нетронутым [49, 119]. Нарушения мочеиспускания Задержка мочи в результате арефлексии мочевого пузыря и потери произвольного мочеиспускания, как правило, наблюдается в остром периоде после ТСМ [119, 174; 193; 194]. В зависимости от уровня ТСМ после завершения начального периода спинального шока наблю-

дается несколько вариантов дисфункции НМП. При ТСМ выше крупных симпатических и парасимпатических спинальных центров координированное мочеиспускание утрачивается в результате нарушения нисходящих спинальных механизмов. Вместо этого происходит непроизвольное сокращение внешнего сфинктера с гиперрефлектороным сокращением детрузора (нейрогенная гиперактивность детрузора), что приводит к низкой наполняемости) и высокому давлению в мочевом пузыре. Это состояние известно как диссинергия сократительной деятельности внешнего сфинктера детрузора [24]. У пациентов с такими травмами бульбо-кавернозный рефлекс обычно сохраняется и зависит от степени ТСМ; полная или частичная потеря чувствительности может также наблюдаться на уровне S2-S5 сегментов. Кроме того, при ТСМ выше пояснично-крестцового отдела в период выздоровления появляется спинальный (безусловный) рефлекторный механизм мочеиспускания, который контролирует непроизвольное или автоматическое мочеиспускание [198]. Травма на уровне пояснично-крестцового утолщения (пояснично-крестцовая травма) приводит к значительному нарушению сократительной способности мочевого пузыря (вялый мочевой пузырь). При этом типе травмы теряется как спинальная парасимпатическая, так и соматическая иннервации мочевого пузыря. Данная ситуация также обычно ассоциируется с отсутствием рефлекторного тонуса внешнего сфинктера, с потерей бульбокавернозного рефлекса, и полной потерей чувствительности в S2-S5 дерматомах. У больных с такой травмой нарушается произвольное и непроизвольное мочеиспускание. Подобные клинические данные и нарушение функций мочевого пузыря также наблюдаются у пациентов с повреждением конского хвоста (infraconal trauma). Целями вмешательства при нарушенных функциях мочевого пузыря в результате ТСМ являются следующие – контроль недержания мочи, улучшение опорожнения мочевого пузыря, и предотвращение высокого давления внутри мочевого пузыря – регуляция тех ситуаций, которые могут поставить под угрозу верхние мочевые пути. Многие пациенты с ТСМ самостоятельно делают стерильную периодическую катетеризацию с целью опорожнения мочевого пузыря. В зависимости от уровня травмы и дисфункции мочевого пузыря различные лекарственные препараты также могут быть включены в программу ведения таких пациентов. Они обычно направлены на регуляцию функции поперечно-полосатого сфинктера в опорожнении мочевого пузыря, или работу детрузора, с целью повышения его сокращения или расслабления, тем самым улучшая функцию накопления или опорожнения мочевого пузыря [64]. Желудочно-кишечные расстройства и нейрогенный кишечник Основными функциями кишечника являются продвижение стула, накопление и дефекация, каждая из которых требует координированного контроля симпатического и парасимпатического компонентов вегетативной нервной системы, а также произвольный/ сознательный контроль двигательной функции анального сфинктера [2; 192].

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

101


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Парасимпатическая иннервация желудочно-кишечного тракта обеспечивается двумя источниками: блуждающим нервом и нижним чревным нервом. Блуждающий нерв (краниальные парасимпатические волокна) иннервирует пищевод, тонкий кишечник, и толстый кишечник до середины поперечно-ободочной кишки (на уровне селезеночного изгиба). Нижний чревной нерв (тазовые парасимпатические волокна) берет свое начало от сакральных сегментов спинного мозга (S2-S4) и иннервирует остальную часть толстого кишечника и прямую кишку. Активация парасимпатической нервной системы (путем холинергической передачи) приводит к увеличению сократительной функции кишечника и секреции, и расслаблению сфинктеров. Симпатическая иннервация кишечника обеспечивается через верхний и нижний брыжеечные сплетения (D9-D12 сегменты) и подчревный нерв (D12-L2 сегменты). Активация симпатической нервной системы (путем норадренергической передачи) приводит к снижению сократительной способности кишечника и подавлению секреции, а также сокращению сфинктеров. В дополнение к симпатической и парасимпатической иннервации кишечник также контролируется энтеральной нервной системой. Эта энтеральная нервная система включает в себя сплетение Ауэрбаха (межмышечное нервное сплетение) и сплетение Мейсснера (подслизистое нервное сплетение). Межмышечное нервное сплетение состоит из немиелинизированных волокон и постганглионарных парасимпатических клеток, которые в основном координируют моторику желудочно-кишечного тракта. Подслизистое нервное сплетение передает сенсорные ответы и участвует в регуляции секреции. Наружный анальный сфинктер и тазовое дно иннервируются смешанным моторным и сенсорным соматическим срамным нервом (S2-4), обеспечивая произвольный контроль дефекации. Одним из наиболее распространенных осложнений в остром периоде после ТСМ является динамическая непроходимость кишечника (удлиненные периоды желудочно-кишечного транзита) возникающая в результате нарушения автономной регуляции. Это состояние, как правило, наблюдается в течение первых нескольких дней после ТСМ из-за потери как симпатической, так и парасимпатической активности в период нейрогенного шока. В острый период также могут наблюдаются запоры (удлиненный период кишечного транзита) и недержание кала (пассивное выделение). После окончания острого периода клинически можно проследить несколько типов кишечной дисфункции. Уровень и степень тяжести ТСМ и, соответственно, автономные нарушения определяют клиническую картину кишечной дисфункции. Большинство пациентов с ТСМ теряют сознательный контроль дефекации. Задержка кишечного транзита также часто присутствует у лиц в отдаленном периоде после ТСМ. Тем не менее, до сих пор не выяснено связана ли задержка с вовлечением всего толстого кишечника [98] или ограничивается только нисходящим и сигмоидным отделами [20; 151]. У пациентов с повреждением копчика или конского хвоста (при котором сохраняются симпатический и кранио/вагальный парасимпатический контроль) наблюдается вялость внешнего анального

102

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

сфинктера, что приводит к недержанию кала в основном при повышении внутрибрюшного давления [130], в отличии от клинической картины у больных с supraconal поражениями (сохраняется только кранио/вагальный парасимпатический контроль), где внешний анальный сфинктер, как типичная поперечно-полосатая мышца, становится расторможенным и спастическим. В этом случае ректальное давление повышается из-за анального сопротивления и обструктивной непроходимости [130]. Кроме того, пациенты с ТСМ в шейном и верхнем грудном отделах неспособны увеличить внутрибрюшное давление во время акта дефекации. Тем не менее, эти больные могут быть в состоянии испражняться рефлекторно в ответ на аноректальную стимуляцию в силу сохранения механизмов пояснично-крестцового отдела спинного мозга. Поэтому некоторые исследователи предполагают, что сохранение сакральных рефлексов (а не уровень ТСМ) может быть лучшим индикатором функции кишечника после травмы [130]. Таким образом, понимание патофизиологии ТСМ и разнообразия вегетативной иннервации кишечника могут помочь врачам определить клиническую патологию и выбрать соответствующую программу регулирования функций кишечника [2]. M.Vallès (2006) и ее коллеги-исследователи выделили три вида нейрофизиологических закономерностей дисфункции кишечника после ТСМ [205]: пациенты с ТСМ выше D7 (сохранный спинальный симпатический и парасимпатический контроль) испытывают задержку дефекации в результате неспособности увеличить внутрибрюшное давление и расслабить анальный сфинктер; у больных с поражением ниже D7 и сохранившимися спинальными сакральными рефлексами обычно развивается обструктивный тип кишечной непроходимости; у пациентов с травмой ниже D7 с потерей спинномозговых сакральных рефлексов развивается удлинение прохождения пищи по толстому кишечнику и недержание кала. Нейрогенная дисфункция кишечника обычно развивается одновременно с нарушениями функций мочевыводящей и половой систем после ТСМ. Неспособность контролировать кишечник и функции мочевого пузыря является одной из самых психологически сложных проблем последствий ТСМ [73; 213]. Действительно, жизненный опыт пациентов с ТСМ показывает, что риск и возникновения недержания кала и трудности с эвакуацией имеет огромное влияние на эмоциональное состояние и качество жизни этих пациентов. Сексуальные функции и фертильность после ТСМ Секс и сексуальность являются весьма значимыми элементами человеческой жизни, и крайне важными компонентами в процессе реабилитации больных с ТСМ. Многочисленные исследования показали, что общее сексуальное удовлетворение значительно снижается у лиц с ТСМ [8; 164; 183]. В то же время недавний опрос пациентов с ТСМ показал, что восстановление сексуальных функций является приоритетным для больных с параплегией и стоит на втором месте для больных с тетраплегией [10]. Важно понимать, что в дополнение к моторным, сенсорным и вегетативным нарушениям, которые способствуют сексуальным нарушениям и бесплодию, люди с ТСМ также испытывают сексуальную неуверенность и


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 по-новому воспринимают свое тело в интимных отношениях [63]. Тем не менее, несмотря на разрушительную природу ТСМ, сексуальность остается одним из ведущих факторов мотивации в жизни пациентов с последствиями ТСМ [164]. К сожалению, мы до сих пор не в полной мере понимаем взаимодействие между функцией коры, которая формирует сексуальные ощущения, и локальными спинальными рефлексами, участвующими в цикле полового ответа (сексуальной реакции) человека. Для лучшего понимания сексуальных нарушений, развивающихся после ТСМ, важно понять физиологические реакции, которые имеют место во время сексуальной активности у здоровых людей. Masters WH, Johnson VE. (1996) первыми описали четыре фазы физиологических изменений, которые происходят у мужчин и женщин во время сексуальной активности: возбуждение, плато, оргазм и разрешающая фаза [135]. Вегетативная нервная система играет важную роль в физиологических изменениях, происходящих во время разных периодов цикла полового ответа. Цикл полового ответа у здоровых людей У мужчин, во время фазы возбуждения происходит расширение сосудов тазовых органов и эрекция полового члена либо в силу психологического стимулирования (эротические мысли), либо в результате тактильной стимуляции гениталий. Психогенные эрекции требуют целостности нисходящих супраспинальных вегетативных путей и сохранности спинальных компонентов симпатической нервной системы (D11-L2) и подчревного сплетения. Однако рефлекторные эрекции преимущественно зависят от взаимодействия между соматической и парасимпатической нервными системами на сакральном уровне спинного мозга (S1-S4). Расслабление артериол и гладкой мускулатуры кавернозных тканей полового члена в результате высвобождения окиси азота парасимпатическими нервами приводит к его частичной эрекции: сужение венозных сосудов содействует напряженности полового члена и поддержанию эрекции. В противоположность этому высвобождение норадреналина симпатическими нервными окончаниями вызывает сокращение артериол и гладкой мускулатуры кавернозных тел, что приводит к завершению эрекции. Таким образом, для поддержания эрекции требуется баланс между парасимпатической и симпатической системами [166]. Во время фазы «плато» многочисленные изменения происходят как в половых органах, так и в других частях тела, включая набухание яичек, повышение секреции бульбоуретральных желез и изменения в сердечнососудистой и дыхательной системах. Фаза оргазма завершается эякуляцией, и на самом деле состоит из двух периодов: период эмиссии и эякуляции. Симпатическая нервная система в основном задействована в период эмиссии и отвечает за активацию перистальтики гладкой мускулатуры семявыводящих протоков, семенных пузырьков и предстательной железы, в результате чего происходит выброс эякулята в заднюю уретру. В то же время симпатический сигнал вызывает сужение внутреннего сфинктера мочевого пузыря (шейка мочевого пузыря), что предотвращает попадание эякулята в моче-

вой пузырь (ретроградная эякуляция). И в завершение, активация парасимпатической и симпатической нервной системы вызывает клоническое сжатие бульбо– и ишио-кавернозного отдела и мышц тазового дна, в результате чего происходит эякуляция. Этот период также связан с заметными изменениями в регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Ранее считалось, что половая активность создает значительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему [16]. Однако последние исследования с участием лиц, вступающих в добровольные половые отношения со знакомым партнером и в знакомой среде, показали, что в пик полового акта частота сердечного ритма обычно ниже, чем в результате обычной повседневной деятельности [87]. После эякуляции и оргазма наступает рефрактерный период, в течение которого невозможно немедленное повторение этих фаз полового ответа. Женщины также испытывают эти четыре фазы цикла полового ответа, хотя есть очевидные различия между половыми ответами мужчин и женщин [143]. Во время фазы возбуждения у женщин наблюдаются сосудистая гиперемия и припухлость наружных половых органов, а также эрекция клитора. Сосудистая гиперемия (прилив крови) приводит к увлажнению, что наиболее заметно во время фазы плато. Это сопровождается увеличением секреции влагалища и увлажнением во время фазы плато. Эта фаза также ассоциируется с увеличением размера груди и эрекции соска. Кроме того, у женщин также как у мужчин, наблюдается повышение артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания. Во время оргазма одновременно происходят вагинальные, маточные и анальные сокращения. Фаза разрешения также присутствует. В отличие от мужчин, у женщин не наблюдается рефрактерный период, и они могут испытывать несколько оргазмов. Цикл полового ответа после ТСМ Известны многочисленные факторы, влияющие на сексуальную функцию и сексуальность после ТСМ, в том числе: изменения в ощущениях; спастичность; изменения в самооценке; перемена положения тела, связанная с параличом; вопросы, связанные с нарушением мочевыделения, и эпизодами автономной дисрефлексии, что может быть вызвано сексуальной активностью. Однако, ориентируясь на нарушения ВНС, возникающие после ТСМ и их влияние на половую функцию, мы видим, что может быть затронута любая фаза полового ответа. Тяжесть и уровень ТСМ будет влиять на спектр сексуальных дисфункций, испытываемых людьми с ТСМ [45]. Эректильная дисфункция, изменение или потеря способности к эякуляции, отсутствие оргазма и бесплодие являются основными сексуальными нарушениями, испытываемыми мужчинами с ТСМ, а трудности с любрикацией и оргазмом являются наиболее распространенными проблемами среди женщин после ТСМ. Сексуальные изменения у мужчин после ТСМ Большинство мужчин с полным повреждением шейного или верхнего грудного отдела спинного мозга не в состоянии достичь психогенной эрекции из-за нарушения нисходящих корковых путей [181, 199]. Тем не менее, эти пациенты могут испытывать рефлекторную эрек-

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

103


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 цию, зависящую от сохранившегося сакрального (S2-S4) афферентного и эфферентного контроля. Большинство мужчин (90%) с полным или неполным повреждением спинного мозга (шейный или верхний грудной отделы) и примерно 50% мужчин с неполным повреждением спинного мозга могут достигнуть психогенной эрекции [43, 50]. Тем не менее, у мужчин с повреждением крестцового отдела спинного мозга эректильная дисфункция более выражена. К сожалению, даже у мужчин с ТСМ, которые в состоянии достичь эрекции, она кратковременна и недостаточно для полового акта [63]. В дополнение к эректильной дисфункции, мужчины с ТСМ также испытывают нарушение эякуляции и имеют аномальную сперму. Sonksen J, Biering-Sorensen F (1992) и коллеги опубликовали литературный обзор, в котором говорится, что только 15% мужчин с ТСМ описывали способность к эякуляции [190]. Предполагается, что у больных с высоким уровнем ТСМ низкая частота способности к эякуляции может быть связана с увеличением парасимпатического влияния сакрального отдела в сочетании с потерей супраспинального контроля симпатической нервной системы, который угнетает выброс спермы. Кроме того, ретроградная эякуляция может частично объяснять низкую частоту эякуляции у мужчин с ТСМ. Считается, что данное состояние вызвано нарушением контроля со стороны ВНС наружного сфинктера мочевого пузыря (преимущественно парасимпатический контроль) и внутреннего сфинктера мочевого пузыря (шейка мочевого пузыря; преимущественно симпатический контроль). Нарушения эрекции и эякуляции могут привести к проблемам с фертильностью у мужчин с ТСМ. За последние два десятилетия был сделан значительный прогресс в методах получения спермы с использованием вибростимуляции (рис. 2), электроэякуляции или хирургического извлечения спермы [26; 56; 152; 178]. К сожалению, несмотря на то, что, как правило, у мужчин с ТСМ можно получить эякулят, низкое качество спермы значительно влияет на их фертильность. Причины низкого качества спермы после ТСМ не до конца изучены, но нарушения автономной регуляции являются одной из причин, наряду с изменениями в семенной жидкости, частыми инфекциями мочевыводящих путей, типами контроля мочевыведения, изменениями в гистологии яичек, повышенной температурой яичек и др. [22]. Сексуальные изменения у женщин после ТСМ До недавнего времени изменения в женской сексуальности после ТСМ игнорировались, вероятно, в силу того, что ТСМ у женщин встречаются реже, чем у мужчин, а также того факта, что женский цикл полового ответа более сложный, чем у мужчин. В последние годы появилась важная информация относительно изменений в цикле полового ответа, фертильности и сексуальности у женщин после ТСМ [182; 185; 187]. Подобно мужчинам с ТСМ, у женщин происходит нарушение нисходящего коркового и вегетативного контроля, что проявляется аномалиями в фазе возбуждения и характеризуется потерей или изменениями психогенной любрикации и припухлости наружных половых органов [185]. Однако, Sipski M.L. (2006) и со-исследователи, показали, что у женщин

104

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

с частичным поражением ТСМ сохраняется ощущение укола D11-L2), как правило, сохранялась способность психогенной сосудистой гиперемии половых органов. Женщины с полным повреждением спинного мозга ТСМ могут сохранить рефлекторную сосудистую гиперемию влагалища (путем сенсорной стимуляции), несмотря на отсутствие субъективного возбуждения. Следует признать, что после ТСМ, и мужчины и женщины (даже с полным првреждением спинного мозга) способны испытывать оргазм [211]. Таким образом, было высказано предлоложение, что пути в обход спинного мозга (вероятно, вагальные афференты) могут быть ответственны за оргазм у некоторых женщин с ТСМ [106]. Было показано, что способность достижения оргазма у женщин с ТСМ зависит от наличия сексуальных знаний и уровня полового влечения, а не от уровня и тяжести травмы [184]. После ТСМ также нарушается менструальный цикл. До 85% женщин с травмой шейного и верхнего грудного отделов спинного мозга испытывают аменорею в остром периоде после травмы. Однако менструация возобновляется у большинства женщин с ТСМ в следующие 3–5 месяцев после травмы [93]. В отличие от мужчин, женская фертильность не нарушается после ТСМ. Тем не менее, нарушенная вегетативная регуляция может привести к многочисленным потенциальным проблемам у женщин с ТСМ во время беременности и родов. У женщин с ТСМ на уровне шейного и верхнего грудного отделов автономная дисрефлексия (АД) во время родов является обычным проявлением и по времени связана с маточными сокращениями. У большинства женщин с ТСМ выше D10, маточные сокращения могут проявляться только дискомфортом в животе, повышением спастичности и AD [91]. C целью предотвращения развития АД во время родов для женщин с ТСМ рекомендуется адекватное обезболивание, несмотря на очевидное отсутствие ощущения боли [4]. После родов женщины с ТСМ выше D6 могут испытывать трудности с грудным кормлением в связи с заторможенным запускным рефлексом. Нарушение терморегуляции после ТСМ Нарушение терморегуляции является еще одним признанным клиническим состоянием после ТСМ [42; 172]. В то время как нарушение терморегуляции часто наблюдается в остром периоде, потенциально это может быть пожизненным состоянием у больных с ТСМ [144]. Вероятно, что нарушению терморегуляции после ТСМ способствует сочетание таких факторов, как уменьшение сенсорного сигнала к центрам терморегуляции, и потеря симпатического контроля над сосудами и потовыми железами ниже уровня травмы [66; 163]. Следовательно, пациенты с повреждениями в шейном и верхнем грудном отделах предрасположены к более значительному нарушению терморегуляции [25]. У больных с ТСМ встречаются несколько видов нарушения терморегуляции. Пойкилотермия или неспособность поддерживать постоянную температуру тела независимо от температуры окружающей среды – данное нарушение терморегуляции также имеет название «экологическая лихорадка»; при высокой температуре окружающей среды у человека с ТСМ может разви-


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 ваться гипертермия, в то время как воздействие низких температур может вызвать гипотермию [99; 144]. Повышение температуры у лиц с ТСМ обычно ассоциируется с инфекцией мочевыводящих путей или другими инфекциями. Тем не менее у пациентов с травмой шейного или верхнего грудного отдела спинного мозга повышение температуры может наблюдаться без инфекционного источника. Это состояние может наблюдаться в течение первых нескольких недель до нескольких месяцев после травмы и известно под названием «лихорадка тетраплегиков» («quad fever» [42; 196]. Неспособность поддерживать температуру тела во время физических упражнений – еще одно состояние, часто наблюдаемое у лиц с ТСМ [161]. В последнее время многочисленные исследования показывают, что пациенты с травмой шейного или верхнего грудного отдела спинного мозга предрасположены к развитию гипертермии во время физических упражнений [148; 157]. Для того чтобы предотвратить или уменьшить развитие такой высокой температуры тела, эти люди могут применять охлаждение тела до [208] или во время физических упражнений, тренировок [81]. Нарушение потоотделения после ТСМ Два типа потовых желез присутствуют в коже человека: эккринные (экзокринные) железы (расположены по всей поверхности тела, но более многочислены на ладонях, подошвах, лице и подмышечных впадинах) и апокринные железы (расположены к подмышечных впадинах, в области гениталий и aреолы сосков) [128; 168]. Только эккринные железы напрямую получают симпатическую (холинергическую) иннервацию [158]). В то же время апокринные железы реагируют на локальный или системный выброс катехоламинов. После ТСМ наблюдаются различные нарушения потоотделения: повышенная потливость (гипергидроз), отсутствие потоотделения (ангидроз) или уменьшение потоотделения (олигогидроз). Чрезмерная потливость является особенно распространенной жалобой среди больных с ТСМ. У большинства пациентов с ТСМ эпизодический гипергидроз обычно ассоциируется с другими нарушениями ВНС или такими состояниями, как автономная дисрефлексия, ортостатическая гипотензия, или посттравматическая сирингомиелия [9; 71; 86; 94; 100; 107; 149]. Обильное потоотделение выше уровня травмы или полное отсутствие потоотделения ниже уровня травмы являются наиболее распространенным типами потоотделения после ТСМ (рис. 5 Guttman). В то же время может наблюдаться потоотделение исключительно ниже уровня травмы. У больных с травмой ниже D8– D10 обычно не наблюдается рефлекторного потоотделения [61]. Существует ряд доказательств такого факта, что потовые железы ниже уровня ТСМ менее чувствительны к холинергической активации независимо от центральной или экзогенной стимуляции. Однако железы выше уровня поражения могут проявлять повышенную активность у лиц с ТСМ в состоянии физического напряжения и физиологического стресса [217]. Таким образом, у с ТСМ, как правило, наблюдаются нарушения терморегуляции и потоотделения. Нарушение терморегуляции может заметно влиять на психическое и физическое состояние пациентов с ТСМ, а также

Рис. 5. Пациент с полным поражением спинного мозга на уровне Т4 во время ранних стадий проведения теста на терморегуляторное потоотделение. Пунктирная линия показывает границу частичной потери чувствительности и непрерывная линия (T4 уровень) показывает границу полной потери чувствительности. На первых этапах данного теста потливость распространяется на лицо, шею, верхние конечности и верхнюю часть грудной клетки, и при этом наблюдается полное отсутствие потоотделения ниже этого уровня. При продолжении теста, потливость постепенно распространяется на уровень Т10. Что гораздо ниже уровня полной потери чувствительности (From Guttman L, Whitteridge D. Effects of bladder distention on autonomic mechanisms after spinal cord injuries. Brain 1947;70:361– 404. Публикуется с разрешения авторов)

приводить к многочисленным осложнениям. Например, было показано, что повышение температуры кожи крестцового отдела у лиц с ТСМ может быть фактором риска, предрасполагающим к развитию пролежней [165]. Наличие влаги на коже из-за чрезмерного потоотделения может поставить под угрозу естественный барьер кожи против повреждения и инфекции [3; 104]. Кроме того, чрезмерная потливость у этой группы лиц может быть причиной значительного дискомфорта, а также причиной ухудшения здоровья (развитие пролежней). Важно также помнить, что нарушение потоотделения у людей с ТСМ может способствовать нарушению терморегуляции [169]. Для данной группы пациентов тщательный мониторинг температуры тела и потоотделения применение адекватных мер для поддержания нормальной температуры тела являются важными моментами для предотвращения осложнений и улучшения качества жизни.

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

105


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ/ REFERENCES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57.

106

Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Neurol. 1996; 46: 1470. Clinical practice guidelines: Neurogenic bowel management in adults with spinal cord injury. Spinal Cord Medicine Consortium. J.Spinal Cord Med. 1998; 21: 248-93. Pressure ulcer prevention and treatment folloiwng spinal cord injury: a clinical practice guidline for health-care professionals. Paralyzed Veterans of America; 2000. ACOG committee opinion. Obstetric management of patients with spinal cord injuries. Number 275, September 2002. Committee on Obstetric Practice. American College of Obstetrics and Gynecology. Int.J.Gynaecol.Obstet. 2002; 79: 189-91. Abouleish EI, Hanley ES, Palmer SM. Can epidural fentanyl control autonomic hyperreflexia in a quadriplegic parturient? Anesth.Analg. 1989; 68: 523-6. Ackery A, Norenberg M, Krassioukov A. Calcitonin gene-related peptide immunoreactivity in chronic human spinal cord injury. Spinal Cord 2007; In Press. Ackery A, Tator C, Krassioukov A. A global perspective on spinal cord injury epidemiology. J.Neurotraum. 2004; 21: 1355-70. Alexander CJ, Sipski ML, Findley TW. Sexual activities, desire, and satisfaction in males pre- and post-spinal cord injury. Arch.Sex Behav. 1993; 22: 217-28. Andersen LS, Biering-Sorensen F, Muller PG, Jensen IL, Aggerbeck B. The prevalence of hyperhidrosis in patients with spinal cord injuries and an evaluation of the effect of dextropropoxyphene hydrochloride in therapy. Parap. 1992; 30: 184-91. Anderson KD. Targeting recovery: priorities of the spinal cord-injured population. J Neurotrauma 2004; 21: 1371-83. Arnold JMO, Feng QP, Delaney GA, Teasell RW. Autonomic dysreflexia in tetraplegic patients: evidence for alpha-adrenoceptor hyper-responsiveness. Clin.Auton.Res. 1995; 5: 267-70. Ashley EA, Laskin JJ, Olenik LM et al. Evidence of autonomic dysreflexia during functional electrical stimulation in individuals with spinal cord injuries. Parap. 1993; 31: 593-605. Atkinson PP, Atkinson JLD. Spinal shock. Mayo Clin.Proc. 1996; 71: 384-9. Averill A, Cotter AC, Nayak S, Matheis RJ, Shiflett SC. Blood pressure response to acupuncture in a population at risk for autonomic dysreflexia. Arch. Phys.Med.Rehabil. 2000; 81: 1494-7. Bar-On Z, Ohry A. The acute abdomen in spinal cord injury individuals. Parap. 1995; 33: 704-6. Bartlett RG. Physiologic responses during coitus. J Appl.Physiol 1956; 9: 469-72. Barton CH, Khonsari F, Vaziri ND, Byrne C, Gordon S, Friis R. The effect of modified transurethral sphincterotomy on autonomic dysreflexia. J.Urol. 1986; 135: 83-5. Beard JP, Wade WH, Barber DB. Sacral insufficiency stress fracture as etiology of positional autonomic dysreflexia: Case report. Parap. 1996; 34: 173-5. Beattie MS, Bresnahan JC, Leedy MG. Synaptic plasticity in the adult sacral spinal cord: Effects of lesions and hormones. Trophic factors and the Nervous system. New York: Raven Press Ltd.; 1990: 263-76. Beuret-Blanquart F, Weber J, Gouverneur JP, Demangeon S, Denis P. Colonic transit time and anorectal manometric anomalies in 19 patients with complete transection of the spinal cord. J Auton.Nerv.Syst. 1990; 30: 199-207. Bhambhani Y. Physiology of wheelchair racing in athletes with spinal cord injury. Sports Med. 2002; 32: 23-51. Biering-Sorensen F, Sonksen J. Sexual function in spinal cord lesioned men. Spinal Cord 2001; 39: 455-70. Blackmer J. Rehabilitation medicine: 1. Autonomic dysreflexia. CMAJ. 2003; 169: 931-5. Blaivas JG, Sinha HP, Zayed AAH, Labib KB. Detrusor-External Sphincter Dyssynergia - A Detailed Electro-Myographic Study. J.Urol. 1981; 125: 545-8. Boot CR, Binkhorst RA, Hopman MT. Body temperature responses in spinal cord injured individuals during exercise in the cold and heat. Int.J Sports Med. 2006; 27: 599-604. Brackett NL, Ferrell S.M., Aballa T.C. et al. An analysis of 653 trials of penile vibratory stimulation in men with spinal cord injury. J.Urol. 1998; 159: 1931-4. Brown BT, Carrion HM, Politano VA. Guanethidine sulfate in the prevention of autonomic hyperreflexia. J.Urol. 1979; 122: 55-7. Calaresu FR, Yardley CP. Medullary basal sympathetic tone. Ann.Rev.Physiol. 1988; 50: 511-24. Cariga P, Ahmed S, Mathias CJ, Gardner BP. The prevalence and association of neck (coat-hanger) pain and orthostatic (postural) hypotension in human spinal cord injury. Spinal Cord 2002; 40: 77-82. Castiglioni P, Merati G, Veicsteinas A, Parati G, Di Rienzo M. Influence of sympathetic vascular regulation on heart-rate scaling structure: spinal cord lesion as a model of progressively impaired autonomic control. Biomed.Tech.(Berl) 2006; 51: 240-3. Chancellor MB, Rivas DA, Erhard MJ, Hirsch IH, Bagley DH. Flexible cystoscopy during urodynamic evaluation of spinal cord-injured patients. J.Endourol. 1993; 7: 531-5. Chang C-P, Chen M-T, Chang LS. Autonomic hyperreflexia in spinal cord injury patient during percutaneous nephrolithotomy for renal stone: A case report. J.Urol. 1991; 146: 1601-2. Charney KJ, Juler GL, Comarr AE. General surgery problems in patients with spinal cord injuries. Arch.Surg. 1975; 110: 1083-8. Claydon VE, Elliott SL, Sheel AW, Krassioukov A. Cardiovascular responses to vibrostimulation for sperm retrieval in men with spinal cord injury. J.Spinal Cord.Med. 2006; 29: 207-16. Claydon VE, Hol AT, Eng JJ, Krassioukov AV. Cardiovascular responses and postexercise hypotension after arm cycling exercise in subjects with spinal cord injury. Arch.Phys.Med.Rehabil. 2006; 87: 1106-14. Claydon VE, Krassioukov A. Orthostatatic hypotention and autonomic pathways following spinal cord injury. J Neurotrauma 2006; 23: 1713-25. Claydon VE, Steeves JD, Krassioukov A. Orthostatic hypotension following spinal cord injury: understanding clinical pathophysiology. Spinal Cord. 2006; 44: 341-51. Cleophas TJM, Kauw FHW, Bijl C, Meijers J, Stapper G. Effects of Beta-Adrenergic-Receptor Agonists and Antagonists in Diabetics with Symptoms of Postural Hypotension - A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. ANGIA 1986; 37: 855-62. Colachis SC. Autonomic hyperreflexia in spinal cord injury associated with pulmonary embolism. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 1014-6. Colachis SC, III, Clinchot DM. Autonomic hyperreflexia associated with recurrent cardiac arrest: case report. Spinal Cord 1997; 35: 256-7. Colachis SC, Fugate LP. Autonomic dysreflexia associated with transient aphasia. Spinal Cord 2002; 40: 142-4. Colachis SC, Otis SM. Occurrence of Fever Associated with Thermoregulatory Dysfunction After Acute Traumatic Spinal-Cord Injury. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 1995; 74: 114-9. Comarr AE. Sexual function among patients with spinal cord injury. Urol.Int. 1970; 25: 134-68. Cosman BC, Vu TT. Lidocaine anal block limits autonomic dysreflexia during anorectal procedures in spinal cord injury: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Dis.Colon Rectum 2005; 48: 1556-61. Courtois FJ, Goulet MC, Charvier KF, Leriche A. Posttraumatic erectile potential of spinal cord injured men: how physiologic recordings supplement subjective reports. Arch.Phys.Med.Rehabil. 1999; 80: 1268-72. Cross LL, Meythaler JM, Tuel SM, Cross AL. Pregnancy, labor and delivery post spinal cord injury. Parap. 1992; 30: 890-902. Curt A, Nitsche B, Rodic B, Schurch B, Dietz V. Assessment of autonomic dysreflexia in patients with spinal cord injury. J.Neurol.,Neurosurg.and Psychiat. 1997; 62: 473-7. De Groat WC. Integrative control of the lower urinary tract: preclinical perspective. Br.J Pharmacol. 2006; 147 Suppl 2: S25-S40. De Groat WC, Yoshimura N. Mechanisms underlying the recovery of lower urinary tract function following spinal cord injury. Prog.Brain Res. 2006; 152: 59-84. Deforge D, Blackmer J, Garritty C et al. Male erectile dysfunction following spinal cord injury: a systematic review. Spinal Cord 2006; 44: 465-73. DeVivo MJ, Krause JS, Lammertse DP. Recent trends in mortality and causes of death among persons with spinal cord injury. Arch.Phys.Med.Rehabil 1999; 80: 1411-9. Ditor DS, Kamath MV, Macdonald MJ, Bugaresti J, McCartney N, Hicks AL. Reproducibility of heart rate variability and blood pressure variability in individuals with spinal cord injury. Clin.Auton.Res. 2005; 15: 387-93. Ditunno JF, Little JW, Tessler A, Burns AS. Spinal shock revisited: a four-phase model. Spinal Cord 2004; 42: 383-95. Donald IP, Gear MWL, Wilkinson SP. A life-threatening respiratory complication of gastroesophageal reflux in a patient with tetraplegia. Postgrad. Med.J. 1987; 63: 397-9. Dykstra DD, Sidi AA, Anderson LC. The effect of nifedipine on cystoscopy-induced autonomic hyperrelfexia in patients with high spinal cord injuries. J.Urol. 1987; 138: 1155-7. Elliott S, Fluker M. Fertility options for men with ejaculatory disorders. J.Spinal Cord Med. 2000; 1: 26-32. Elliott S, Krassioukov A. Malignant autonomic dysreflexia in spinal cord injured men. Spinal Cord 2005; 44: 386-92.

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 58. Eltorai I, Kim R, Vulpe M, Kasravi H, Ho W. Fatal cerebral hemorrhage due to autonomic dysreflexia in a tetraplegic patient: case report and review. Parap. 1992; 30: 355-60. 59. Eltorai IM, Wong DH, Lacerna M, Comarr AE, Montroy R. Surgical aspects of autonomic dysreflexia. J.Spinal Cord.Med. 1997; 20: 361-4. 60. Erickson RP. Autonomic hyperreflexia: pathophysiology and medical management. Arch Phys Med Rehabil 1980; 61: 431-40. 61. Fast A. Reflex sweating in patients with spinal cord injury: a review. Arch.Phys.Med.Rehabil. 1977; 58: 435-7. 62. Finocchiaro DN, Herzfeld ST. Understanding autonomic dysreflexia. Am.J.Nursing 1990; 90: 56-9. 63. Fisher TL, Laud PW, Byfield MG, Brown TT, Hayat MJ, Fiedler IG. Sexual health after spinal cord injury: a longitudinal study. Arch.Phys.Med.Rehabil. 2002; 83: 1043-51. 64. Fowler CJ. Integrated control of lower urinary tract - clinical perspective. Br.J.Pharmacol. 2006; 147: S14-S24. 65. Frankel HL, Mathias CJ. Severe hypertension in patients with high spinal cord lesions undergoing electroejaculation - management with prostaglandin E2. Parap. 1980; 18: 293-9. 66. Freund PR, Brengelmann GL, Rowell LB, Halar E. Attenuated skin blood flow response to hyperthermia in paraplegic men. J Appl.Physiol 1984; 56: 1104-9. 67. Frisbie JH, Steele DJR. Postural hypotension and abnormalities of salt and water metabolism in myelopathy patients. Spinal Cord 1997; 35: 303-7. 68. Furlan JC, Fehlings MG, Shannon P, Norenberg MD, Krassioukov AV. Descending vasomotor pathways in humans: Correlation between axonal preservation and cardiovascular dysfunction after spinal cord injury. J.Neurotraum. 2003; 20: 1351-63. 69. Garshick E, Kelley A, Cohen SA et al. A prospective assessment of mortality in chronic spinal cord injury. Spinal Cord 2005; 43: 408-16. 70. Giannantoni A, Di Stasi SM, Scivoletto G et al. Autonomic dysreflexia during urodynamics. Spinal Cord. 1998; 36: 756-60. 71. Glasauer FE, Czyrny JJ. Hyperhidrosis as the presenting symptom in post-traumatic syringomyelia. Parap. 1994; 32: 423-9. 72. Glenn MB, Bergman SB. Cardiovascular changes following spinal cord injury. Top.spinal cord Inj.Rehabil. 1997; 2(4): 47-53. 73. Glickman S, Kamm MA. Bowel dysfunction in spinal-cord-injury patients. L 1996; 347: 1651-3. 74. Gonzalez F, Chang JY, Banovac K, Messina D, Martinez-Arizala A, Kelley RE. Autoregulation of cerebral blood flow in patients with orthostatic hypotension after spinal cord injury. Paraplegia 1991; 29: 1-7. 75. Graham GP, Dent CM, Evans PD, Mckibbin B. Recurrent Dislocation of the Hip in Adult Paraplegics. Parap. 1992; 30: 587-91. 76. Guttman L, Frankel HL, Paeslack V. Cardiac irregularities during labor in paraplegic women. Parap. 1965; 3: 141-51. 77. Guttman L, Whitteridge D. Effects of bladder distention on autonomic mechanisms after spinal cord injuries. B 1947; 70: 361-404. 78. Hadley M. Blood pressure management after acute spinal cord injury. Neurosurgery 2002; 50: S58-S62. 79. Hadley MN, Walters BC, Grabb PA et al. Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord injuries. Neurosurgery 2002; 50: S1-S199. 80. Hagobian TA, Jacobs KA, Kiratli BJ, Friedlander AL. Foot cooling reduces exercise-induced hyperthermia in men with spinal cord injury. Med.Sci.Sports Exercise 2004; 36: 411-7. 81. Hall PA, Young JV. Autonomic hyperreflexia in spinal cord injured patients: trigger mechanism-dressing changes of pressure sores. J.Trauma 1983; 23: 1074-5. 82. Han M, Kim H. Chronic hip instability as a cause of autonomic dysreflexia: successful management by resection arthroplasty: a case report. J Bone Joint Surg.Am. 2003; 85-A: 126-8. 83. Hanowell LH, Wilmot C. Spinal cord injury leading to intracranial hemorrhage. Crit Care Med. 1988; 16: 911-2. 84. Harris P. Self-induced autonomic dysreflexia ('boosting') practised by some tetraplegic athletes to enhance their athletic performance. Parap. 1994; 32: 289-91. 85. Hawkins RL, Jr., Bailey HR, Donnovan WH. Autonomic dysreflexia resulting from prolapsed hemorrhoids. Report of a case. Dis.Colon Rectum 1994; 37: 492-3. 86. Head H, Riddoch G. The automatic bladder, excessive sweating and some other reflex conditions in gross injuries of the spinal cord. B 1917; 40: 188263. 87. Hellerstein HK, Friedman EH. Sexual activity and the postcoronary patient. Arch.Intern.Med. 1970; 125: 987-99. 88. Hickey KJ, Vogel LC, Willis KM, Anderson CJ. Prevalence and etiology of autonomic dysreflexia in children with spinal cord injuries. J Spinal Cord Med. 2004; 27 Suppl 1: S54-S60. 89. Hohenfellner M, Pannek J, Botel U et al. Sacral bladder denervation for treatment of detrusor hyperreflexia and autonomic dysreflexia. Urol. 2001; 58: 28-32. 90. Houtman S, Colier WN, Oeseburg B, Hopman MT. Systemic circulation and cerebral oxygenation during head-up tilt in spinal cord injured individuals. Spinal Cord 2000; 38: 158-63. 91. Hughes SJ, Short DJ, Usherwood MM, Tebbutt H. Management of the pregnant woman with spinal cord injuries. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1991; 98: 513-8. 92. Illman A, Stiller K, Williams M. The prevalence of orthostatic hypotension during physiotherapy treatment in patients with an acute spinal cord injury. Spinal Cord 2000; 38: 741-7. 93. Jackson AB, Wadley V. A multicenter study of women's self-reported reproductive health after spinal cord injury. Arch.Phys.Med.Rehabil. 1999; 80: 1420-8. 94. Jane MJ, Freehafer AA, Hazel C, Lindan R, Joiner E. Autonomic dysreflexia. A cause of morbidity and mortality in orthopedic patients with spinal cord injury. Clin.Orth.Rel.Res. 1982; 169: 151-4. 95. Kabalin JN, Lennon S, Gill HS, Wolfe V, Perkash I. Incidence and management of autonomic dysreflexia and other intraoperative problems encountered in spinal cord injury patients undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy without anesthesia on a second generation lithotriptor. J.Urol. 1993; 149: 1064-7. 96. Katz VL, Thorp JMJr, Cefalo RC. Epidural analgesia and autonomic hyperreflexia: A case report. Am.J.Obstet.Gynecol 1990; 162: 471-2. 97. Keshavarzian A, Barnes WE, Bruninga K, Nemchausky B, Mermall H, Bushnell D. Delayed colonic transit in spinal cord-injured patients measured by indium-111 Amberlite scintigraphy. Am.J Gastroenterol. 1995; 90: 1295-300. 98. Kewalramani LS. Autonomic dysreflexia in traumatic myelopathy. Am.J.Phys.Med.Rehabil. 1980; 59: 1-21. 99. Khan S, Plummer M, Martinez-Arizala A, Banovac K. Hypothermia in patients with chronic spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2007; 30: 27-30. 100. Khurana RK. Orthostatic hypotension - induced autonomic dysreflexia. Neurol. 1987; 37: 1221-4. 101. Kiker JD, Woodside JR, Jelinek GE. Neurogenic pulmonary edema associated with autonomic dysreflexia. J Urol. 1982; 128: 1038-9. 102. Kim JH, Rivas DA, Shenot PJ et al. Intravesical resiniferatoxin for refractory detrusor hyperreflexia: a multicenter, blinded, randomized, placebocontrolled trial. J.Spinal Cord.Med. 2003; 26: 358-63. 103. Kirshblum SC, House JG, O'connor KC. Silent autonomic dysreflexia during a routine bowel program in persons with traumatic spinal cord injury: a preliminary study. Arch.Phys.Med.Rehabil. 2002; 83: 1774-6. 104. Knight SL, Taylor RP, Polliack AA, Bader DL. Establishing predictive indicators for the status of loaded soft tissues. J Appl.Physiol 2001; 90: 2231-7. 105. Kolodin EL, Vitale TD, Goldberg KL et al. Autonomic dysreflexia and foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2001; 40: 172-7. 106. Komisaruk BR, Whipple B. Functional MRI of the brain during orgasm in women. Annu.Rev.Sex Res. 2005; 16: 62-86. 107. Kramer KM, Levine AM. Posttraumatic syringomyelia: a review of 21 cases. Clin.Orthop.Relat Res. 1997; 190-9. 108. Krassioukov A. Autonomic dysreflexia in acute spinal cord injury: incidence, mechanisms, and management. SCI.Nurs. 2004; 21: 215-6. 109. Krassioukov A, Claydon VE. The clinical problems in cardiovascular control following spinal cord injury: an overview. Prog.Brain Res. 2006; 152: 223-9. 110. Krassioukov AV, Bunge RP, Puckett WR, Bygrave MA. The changes in human spinal cord sympathetic preganglionic neurons after spinal cord injury. Spinal Cord 1999; 37: 6-13. 111. Krassioukov AV, Fehlings MG. Effect of graded spinal cord compression on cardiovascular neurons in the rostroventrolateral medulla. Neuroscience. 1999; 88(3): 959-73. 112. Krassioukov AV, Furlan JC, Fehlings MG. Autonomic dysreflexia in acute spinal cord injury: an under-recognized clinical entity. J.Neurotrauma 2003; 20: 707-16. 113. Krassioukov AV, Johns DG, Schramm LP. Sensitivity of sympathetically correlated spinal interneurons, renal sympathetic nerve activity, and arterial pressure to somatic and visceral stimuli after chronic spinal injury. J.Neurotrauma 2002; 19: 1521-9. 114. Krassioukov AV, Karlsson AK, Wecht JM, Wuermser LA, Mathias C, Marino RJ. Assessment of autonomic dysfunction following spinal cord injury: rationale for additions to the International Standards for Neurological Assessment. J.Rehabil.Res.Dev. 2007; 44: 103-12. 115. Krassioukov AV, Weaver LC. Reflex and morphological changes in spinal preganglionic neurons after cord injury in rats. Clin.Exp.Hypertens. 1995; 17: 361-73. 116. Krassioukov AV, Weaver LC. Morphological changes in sympathetic preganglionic neurons after spinal cord injury in rats. Neurosci. 1996; 70: 211-26. 117. Krenz NR, Meakin SO, Krassioukov AV, Weaver LC. Neutralizing intraspinal nerve growth factor blocks autonomic dysreflexia caused by spinal cord injury. J.Neurosci. 1999; 19(17): 7405-014.

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

107


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 118. Kruse MN, De Groat WC. Micturition reflexes in decerebrate and spinalized neonatal rats. Am.J Physiol 1990; 258: R1508-R1511. 119. Kruse MN, De Groat WC. Changes in lower urinary tract function following spinal cord injury. Restorative Neurology and Neuroscience 1993; 5: 79-80. 120. Kruse MN, Noto H, Roppolo JR, De Groat WC. Pontine control of the urinary bladder and external urethral sphincter in the rat. Brain Res. 1990; 532: 182-90. 121. Kurnick NB. Autonomic hyperreflexia and its control in patients with spinal cord lesions. Ann.Intern.Med. 1956; 44: 678-86. 122. Kursh ED, Freehafer A, Persky L. Complications of autonomic dysreflexia. J.Urol. 1977; 118: 70-2. 123. Kuru M. Nervous control of micturition. Physiolog.Rev. 1965; 45,No.3: 425-94. 124. Lambert DH, Deane RS, Mazuzan JE. Anesthesia and the control of blood pressure in patients with spinal cord injury. Anesth.Analg. 1982; 61: 344-8. 125. Lebedev VP, Krasyukov(Krassioukov) AV, Nikitin SA. Electrophysiological study of sympathoexcitatory structures of the bulbar ventrolateral surface as related to vasomotor regulation. Neurosci. 1986; 17(1): 189-203. 126. Lee SM, Williams WJ, Schneider SM. Role of skin blood flow and sweating rate in exercise thermoregulation after bed rest. J Appl.Physiol 2002; 92: 2026-34. 127. Lehmann KG, Lane JG, Piepmeier JM, Batsford WP. Cardiovascular abnormalities accompanying acute spinal cord injury in humans: incidence, time course and severity. J.Am.Coll.Cardiol. 1987; 10(1): 46-52. 128. Leung AK, Cho HY, Choi MC, Chan PY. Hypohidrosis in children. J R.Soc.Health 1999; 119: 101-7. 129. Lindan R, Joiner E, Freehafer AA, Hazel C. Incidence and clinical features of autonomic dysreflexia in patients with spinal cord injury. Parap. 1980; 18: 285-92. 130. Lynch AC, Antony A, Dobbs BR, Frizelle FA. Bowel dysfunction following spinal cord injury. Spinal Cord 2001; 39: 193-203. 131. Maehama T, Izena H, Kanazawa K. Management of autonomic hyperreflexia with magnesium sulfate during labor in a woman with spinal cord injury. Am.J.Obstet.Gynecol. 2000; 183: 492-3. 132. Maggi CA, Santicioli P, Meli A. Postnatal development of micturition reflex in rats. Am.J Physiol 1986; 250: R926-R931. 133. Maiorov DN, Adams MA, Krassioukov AV. Telemetric blood pressure monitoring in conscious rats before and after compression injury of the spinal cord. J.Neurotrauma 2000; 18: 727-36. 134. Maiorov DN, Weaver LC, Krassioukov AV. Relationship between sympathetic activity and arterial pressure in conscious spinal rats. Am.J.Physiol 1997; 272: H625-H631. 135. Masters WH, Johnson VE. The human sexual response. Boston, Little, Brown and Company.; 1996. 136. Mathias CJ. Orthostatic hypotension: causes, mechanisms, and influencing factors. Neurol. 1995; 45(suppl 5): S6-S11. 137. Mathias CJ, Christensen NJ, Frankel HL, Peart WS. Renin release during head-up tilt occurs independently of sympathetic nervous activity in tetraplegic man. Clin.Sci. 1980; 59: 251-6. 138. Mathias CJ, Frankel HL. Autonomic disturbances in spinal cord lesions. In: Bannister R, Mathias CJ, eds. Autonomic Failure, A Textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System. 4 edn. Oxford University Press; 2002: 839-81. 139. Mathias CJ, Mallipeddi R, Bleasdale-Barr K. Symptoms associated with orthostatic hypotension in pure autonomic failure and multiple system atrophy. J.Neurol. 1999; 246: 893-8. 140. Matthews JM, Wheeler GD, Burnham RS, Malone LA, Steadward RD. The effects of surface anaesthesia on the autonomic dysreflexia response during functional electrical stimulation. Spinal Cord. 1997; 35: 647-51. 141. McGarry J, Woolsey RM, Thompson CW. Autonomic hyperreflexia following passive stretching to the hip joint. Phys.Ther. 1982; 62: 30-1. 142. McGregor JA, Meeuwsen J. Autonomic hyperreflexia: a mortal danger for spinal cord-damaged women in labor. Am.J.Obstet.Gynecol. 1985; 151: 3303. 143. McKenna K. The brain is the master organ in sexual function: central nervous system control of male and female sexual function. Int.J Impot.Res. 1999; 11 Suppl 1: S48-S55. 144. McLean DE, Kearney J, Cawley MF. Environmentally responsive temperature instability in pediatric spinal cord injury. Spinal Cord 1999; 37: 705-9. 145. Mohit AA, Mirza S, James J, Goodkin R. Charcot arthropathy in relation to autonomic dysreflexia in spinal cord injury: case report and review of the literature. J Neurosurg.Spine 2005; 2: 476-80. 146. Murray M. Plasticity in the spinal cord: the dorsal root connection. Restorative Neurology and Neuroscience 1993; 5: 37-45. 147. Nacimiento W, Noth J. What, if anything, is spinal shock? Arch.Neurol. 1999; 56: 1033-5. 148. Nash MS. Exercise as a health-promoting activity following spinal cord injury. J Neurol.Phys.Ther. 2005; 29: 87-103, 106. 149. Nicotra A, Young TM, Asahina M, Mathias CJ. The effect of different physiological stimuli on skin vasomotor reflexes above and below the lesion in human chronic spinal cord injury. Neurorehabil.Neural Repair 2005; 19: 325-31. 150. Nieder RM, O'Higgins JW, Aldrete JA. Autonomic hyperreflexia in urologic surgery. JAMA 1970; 213: 867-9. 151. Nino-Murcia M, Stone JM, Chang PJ, Perkash I. Colonic transit in spinal cord-injured patients. Invest Radiol. 1990; 25: 109-12. 152. Ohl DA, Sonksen J, Menge AC, McCabe M, Keller LM. Electroejaculation versus vibratory stimulation in spinal cord injured men: Sperm quality and patient preference. J.Urol. 1997; 157: 2147-9. 153. Osgood SL, Kuczkowski KM. Autonomic dysreflexia in a parturient with spinal cord injury. Acta Anaesthesiol.Belg. 2006; 57: 161-2. 154. Pan SL, Wang YH, Lin HL, Chang CW, Wu TY, Hsieh ET. Intracerebral hemorrhage secondary to autonomic dysreflexia in a young person with incomplete C8 tetraplegia: A case report. Arch.Phys.Med.Rehabil. 2005; 86: 591-3. 155. Paola FA, Sales D, Garcia-Zozaya I. Phenazopyridine in the management of autonomic dysreflexia associated with urinary tract infection. J.Spinal Cord Med 2003; 26: 409-11. 156. Perkash I. Autonomic dysreflexia and detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord injury patients. J Spinal Cord Med. 1997; 20: 365-70. 157. Petrofsky JS. Thermoregulatory stress during rest and exercise in heat in patients with a spinal cord injury. Eur.J Appl.Physiol Occup.Physiol 1992; 64: 503-7. 158. Phillips DM. Hypohydrosis. In: Taylor RB, ed. Difficult diagnosis. Philadelphia: W B Sounders Company; 1985: 252-6. 159. Piepmeier JM, Lehmann KB, Lane JG. Cardiovascular instability following acute cervical spinal cord trauma. Cent.Nerv.Syst.Trauma 1985; 2: 153-60. 160. Pine ZM, Miller SD, Alonso JA. Atrial fibrillation associated with autonomic dysreflexia. Am.J.Phys.Med.Rehabil 1991; 70: 271-3. 161. Price MJ. Thermoregulation during exercise in individuals with spinal cord injuries. Sports Med. 2006; 36: 863-79. 162. Ramer LM, Ramer MS, Steeves JD, Krassioukov AV. Sympaththetic-sensory coupling in the peripheral nervous system may contribute to autonomic dysreflexia following spinal cord injury. Journal of Spinal Cord Medicine 2007; 30: 177. 163. Rawson RO, Hardy JD. Sweat inhibition by cutaneous cooling in normal sympathectomized and paraplegic man. J Appl.Physiol 1967; 22: 287-91. 164. Reitz A, Tobe V, Knapp PA, Schurch B. Impact of spinal cord injury on sexual health and quality of life. Int.J Impot.Res. 2004; 16: 167-74. 165. Sae-Sia W, Wipke-Tevis DD, Williams DA. Elevated sacral skin temperature (T(s)): a risk factor for pressure ulcer development in hospitalized neurologically impaired Thai patients. Appl.Nurs.Res. 2005; 18: 29-35. 166. Saenz dT, I, Goldstein I, Krane RJ. Local control of penile erection. Nerves, smooth muscle, and endothelium. Urol.Clin.North Am. 1988; 15: 9-15. 167. Salzberg CA, Byrne DW, Cayten CG, Niewerburgh P, Murphy JG, Viehbeck M. A new pressure ulcer risk assessment scale for individuals with spinal cord injury. Am.J.Phys.Med.Rehabil. 1996; 75(2): 96-104. 168. Sato K, Sato F. Individual variations in structure and function of human eccrine sweat gland. Am.J Physiol 1983; 245: R203-R208. 169. Sawka MN, Latzka WA, Pandolf KB. Temperature regulation during upper body exercise: able-bodied and spinal cord injured. Med.Sci.Sports Excercise 1989; 21(5): S132-S140. 170. Scher AT. Autonomic hyperreflexia. A serious complication of radiologic procedures in patients with cervical or upper thoracic spinal cord lesions. S.Afr.Med.J 1978; 53: 208-10. 171. Scheutzow MH, Bockenek WL. An unusual complication during electroejaculation in an individual with tetraplegia. J Spinal Cord Med. 2000; 23: 28-30. 172. Schmidt KD, Chan CW. Thermoregulation and Fever in Normal Persons and in Those with Spinal-Cord Injuries. Mayo Clinic Proceedings 1992; 67: 46975. 173. Schonwald G, Fish KJ, Perkash I. Cardiovascular complications during anesthesia in chronic spinal cord injured patients. Anesth. 1981; 55: 550-8. 174. Schurch B, Stohrer M, Kramer G, Schmid DM, Gaul G, Hauri D. Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results. J.Urol. 2000; 164: 692-7. 175. Sclater A, Alagiakrishnan K. Orthostatic hypotension - A primary care primer for assessment and treatment. Geriatrics 2004; 59: 22-7. 176. Scott MB, Morrow JW. Phenoxybenzamine in neurogenic bladder dysfunction after spinal cord injury. J.Urol. 1978; 119: 483-4. 177. Selcuk B, Inanir M, Kurtaran A, Sulubulut N, Akyuz M. Autonomic dysreflexia after intramuscular injection in traumatic tetraplegia: a case report. Am.J Phys.Med.Rehabil. 2004; 83: 61-4. 178. Sheel AW, Krassioukov AV, Inglis JT, Elliott SL. Autonomic dysreflexia during sperm retrieval in spinal cord injury: influence of lesion level and sildenafil citrate. J.A.Physiol. 2005; 99: 53-8. 179. Silver JR. Early autonomic dysreflexia. Spinal Cord 2000; 38: 229-33.

108

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 180. Simpson DM. Clinical trials of botulinum toxin in the treatment of spasticity. Muscle Nerve Suppl 1997; 6: S169-S175. 181. Sipski M, Alexander C, Gomez-Marin O, Spalding J. The effects of spinal cord injury on psychogenic sexual arousal in males. J Urol. 2007; 177: 247-51. 182. Sipski ML. The impact of spinal cord injury on female sexuality, menstruation and pregnancy: a review of the literature. J.Am.Paraplegia Soc. 1991; 14: 122-6. 183. Sipski ML, Alexander CJ. Sexual activities, response and satisfaction in women pre- and post-spinal cord injury. Arch.Phys.Med.Rehabil. 1993; 74: 10259. 184. Sipski ML, Alexander CJ, Rosen RC. Orgasm in women with spinal cord injuries: a laboratory-based assessment. Arch.Phys.Med.Rehabil. 1995; 76: 1097102. 185. Sipski ML, Alexander CJ, Rosen RC. Physiological parameters associated with psychogenic sexual arousal in women with complete spinal cord injuries. Arch.Phys.Med.Rehabil. 1995; 76: 811-8. 186. Sipski ML, Alexander CJ, Rosen RC. Physiologic parameters associated with sexual arousal in women with incomplete spinal cord injuries. Arch.Phys. Med.Rehabil.1997;78:305-13. 187. Sipski ML, Arenas A. Female sexual function after spinal cord injury. Prog.Brain Res. 2006; 152: 441-7. 188. Sizemore GW, Winternitz WW. Autonomic hyperreflexia suppression with alpha-adrenergic blocking agents. New Eng.J.Med. 1970; 282: 795. 189. Snow JC, Sideropoulos HP, Kripke BJ, Freed MM, Shah NK, Schlesinger RM. Autonomic hyperreflexia during cystoscopy in patients with high spinal cord injuries. Parap. 1977; 15: 327-32. 190. Sonksen J, Biering-Sorensen F. Fertility in men with spinal cord or cauda equina lesions. Semin.Neurol. 1992; 12: 106-14. 191. Steinberger RE, Ohl DA, Bennett CJ, McCabe M, Wang SC. Nifedipine pretreatment for autonomic dysreflexia during electroejaculation. Urol. 1990; 36: 228-31. 192. Stiens SA, Bergman SB, Goetz LL. Neurogenic bowel dysfunction after spinal cord injury: clinical evaluation and rehabilitative management. Arch.Phys. Med.Rehabil. 1997; 78: S86-102. 193. Stohrer M. Alterations in the Urinary-Tract After Spinal-Cord Injury - Diagnosis, Prevention and Therapy of Late Sequelae. World Journal of Urology 1990; 7: 205-11. 194. Stohrer M, Goepel M, Kondo A et al. The standardization of terminology in neurogenic lower urinary tract dysfunction: with suggestions for diagnostic procedures. International Continence Society Standardization Committee. Neurourol.Urodyn. 1999; 18: 139-58. 195. Stowe DF, Bernstein JS, Madsen KE, McDonald DJ, Ebert TJ. Autonomic hyperreflexia in spinal cord injured patients during extracorporeal shock wave lithotripsy. Anesth.Analg. 1989; 1989: 68-788. 196. Sugarman B, Brown D, Musher D. Fever and Infection in Spinal-Cord Injury Patients. Jama-Journal of the American Medical Association 1982; 248: 66-70. 197. Tabsh KMA, Brinkman CR, Reff RA. Autonomic dysreflexia in pregnancy. Obstet.Gynecol. 1982; 60: 119-21. 198. Tai CF, Roppolo JR, De Groat WC. Spinal reflex control of micturition after spinal cord injury. Restorative Neurology and Neuroscience 2006; 24: 69-78. 199. Tay HP, Juma S, Joseph AC. Psychogenic impotence in spinal cord injury patients. Arch.Phys.Med.Rehabil. 1996; 77: 391-3. 200. Teasell R, Arnold AP, Krassioukov AV, Delaney GA. Cardiovascular consequences of loss of supraspinal control of the sympathetic nervous system following spinal cord injuries. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 506-16. 201. Thumbikat P, Ravichandran G, McClelland MR. Neuropathic lumbar spondylolisthesis--a rare trigger for posture induced autonomic dysreflexia. Spinal Cord 2001; 39: 564-7. 202. Vaidyanathan S, Krishnan KR, Soni BM. Endoscopic management of urethral trauma in male spinal cord injury patients. Spinal Cord 1996; 34: 651-6. 203. Vale FL, Burns J, Jackson AB, Hadley MN. Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J.Neurosurg. 1997; 87: 239-46. 204. Valles M, Benito J, Portell E, Vidal J. Cerebral hemorrhage due to autonomic dysreflexia in a spinal cord injury patient. Spinal Cord 2005; 43: 738-40. 205. Valles M, Vidal J, Clave P, Mearin F. Bowel dysfunction in patients with motor complete spinal cord injury: clinical, neurological, and pathophysiological associations. Am.J Gastroenterol. 2006; 101: 2290-9. 206. Vapnek JM. Autonomic dysreflexia. Top.spinal cord Inj.Rehabil. 1997; 2(4): 54-69. 207. Vaziri ND. Nitric oxide in microgravity-induced orthostatic intolerance: Relevance to spinal cord injury. Journal of Spinal Cord Medicine 2003; 26: 5-11. 208. Webborn N, Price MJ, Castle PC, Goosey-Tolfrey VL. Effects of two cooling strategies on thermoregulatory responses of tetraplegic athletes during repeated intermittent exercise in the heat. J Appl.Physiol 2005; 98: 2101-7. 209. Wecht JM, De Meersman RE, Weir JP, Spungen AM, Bauman WA. Cardiac autonomic responses to progressive head-up tilt in individuals with paraplegia. Clin.Auton.Res. 2003; 13: 433-8. 210. Wheeler G, Cumming D, Burnham R et al. Testosterone, cortisol and catecholamine responses to exercise stress and autonomic dysreflexia in elite quadriplegic athletes. Parap. 1994; 32: 292-9. 211. Whipple B, Komisaruk BR. Sexuality and women with complete spinal cord injury. Spinal Cord 1997; 35: 136-8. 212. Widerstrom-Noga E, Cruz-Almeida Y, Krassioukov A. Is there a relationship between chronic pain and autonomic dysreflexia in persons with cervical spinal cord injury. J.Neurotraum. 2004; 21: 195-204. 213. Widerstrom-Noga EG, Felipe-Cuervo E, Broton JG, Duncan RC, Yezierski RP. Perceived difficulty in dealing with consequences of spinal cord injury. Arch.Phys.Med.Rehabil 1999; 80: 580-6. 214. Wineinger MA, Basford JR. Autonomic dysreflexia due to medication: misadventure in the use of an isometheptene combination to treat migraine. Arch.Phys.Med.Rehabil 1985; 66: 645-6. 215. Winslow EB, Lesch M, Talano JV, Meyer PR, Jr. Spinal cord injuries associated with cardiopulmonary complications. Spine 1986; 11: 809-12. 216. Wu KP, Lai PL, Lee LF, Hsu CC. Autonomic dysreflexia triggered by an unstable lumbar spine in a quadriplegic patient. Chang Gung.Med.J 2005; 28: 508-11. 217. Yaggie JA, Niemi TJ, Buono MJ. Adaptive sweat gland response after spinal cord injury. Arch.Phys.Med.Rehabil. 2002; 83: 802-5. 218. Yarkony GM, Katz RT, Wu Y. Seizures secondary to autonomic dysreflexia. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 834-5. 219. Yekutiel M, Brooks ME, Ohry A, Yarom J, Carel R. The prelevance of hypertension, ischemic heart disease and diabetes in traumatic spinal cord injured patients and amputees. Parap. 1989; 27: 58-62. 220. Yoshimura N, Chancellor MB. Neurophysiology of lower urinary tract function and dysfunction. Rev.Urol. 2003; 5 Suppl 8: S3-S10. 221. Yoshimura N, De Groat WC. Neural control of the lower urinary tract. Int.J.Urol. 1997; 4: 111-25.

РЕЗЮМЕ Восстановление функций после травматического повреждения позвоночника и спинного мозга актуальнейшая проблема современной реабилитационной медицины. В предложенном обзоре основное внимание уделено ряду клинических вопросов, связанных с нарушением регуляции вегетативной нервной системы у больных после травмы спинного мозга (ТСМ), в том числе сердечно-сосудистым нарушениям, дисфункции кишечника и мочевого пузыря, сексуальным нарушениям и расстройствам терморегуляции и потоотделения. Ключевые слова: повреждение спинного мозга, вегетативная нервная система, нарушения ВНС, автономная дисрефлексия, регулирование/контроль сердечно-сосудистой системы, артериальное давление, нейрогенный мочевой пузырь и кишечник, потоотделение, термогеруляция Abstract

Контакты: Красюков Андрей. E-mail: krassioukov@icord.org

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

109


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ХРЯЩЕВЫХ И КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫХ СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Цыкунов М.Б. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Минздрава РФ, г.Москва, Россия

REHABILITATION PROGRAMS OF THE DAMAGED CARTILAGE AND CAPSULAR-LIGAMENTOUS STRUCTURES OF THE KNEE. GUIDELINES Tsykunov M.B. «Central Scientific-Research Institute of Traumatology and orthopedics n.a. N.N. Priorova», Moscow, Russia

Повреждения менисков, суставного хряща, капсулы и связок коленного сустава ведут к функциональным расстройствам, при которых требуется длительное восстановительное лечение. В результате могут развиться посттравматический гонартроз, рецидивирующий синовит, нестабильность или сформироваться контрактура. Для профилактики последних очень важно применять лечебную физкультуру (ЛФК) в соответствии с течением репаративных процессов и использовать комплекс взаимодополняющих реабилитационных мероприятий: ЛГ, гидрокинезотерапию, массаж, лечение положением, механотерапию, обучение ходьбе, тренажеры, элементы спорта и физиотерапию. Весь процесс восстановления двигательной функции при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава следует разделить на периоды, каждый из которых будет соответствовать ходу репаративных процессов и восстановлению функции. Повреждения хрящевых структур коленного сустава При выраженной клинической симптоматике, указывающей на разрыв мениска, производится его полное или частичное удаление, а у лиц молодого возраста, ведущих активный образ жизни, при повреждении в паракапсулярной зоне накладываются швы с использованием артроскопической техники. Частичное повреждение При частичном повреждении временный успех дают: ЛГ в форме облегченных упражнений в суставах нижней конечности, производимых в положении лежа и сидя; массаж мышц бедра; физические упражнения в теплой воде; снижение осевой нагрузки на нижнюю конечность, которые назначают через 10-12 дней иммобилизации, для которой могут быть использованы ортезы типа HKS375. (см. рис. 1) После устранения последствий «блокады» (ограничение движений) в коленном суставе, купирования боли, исчезновения припухлости проводится укрепление четы-

110

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

рехглавой мышцы и сгибателей голени. В этот период могут назначаться ортезы типа DKN-203 (см. рис. 2) или PSB на коленный сустав артикул 83 (см. рис. 3) минимум на 5–7 дней, а при наличии клинической необходимости и более длительный срок. К числу подобных упражнений относятся движения прямой ногой, сгибание и разгибание в коленном суставе с сопротивлением (с использованием ножного эспандера) и отягощением (манжета с песком). Рекомендуются плавание вольным стилем, велосипедные прогулки, ходьба на лыжах классическим стилем. До 2 мес. после травмы ограничиваются прыжки, соскоки со снарядов, бег с резким изменением направления движения. К занятиям спортом с полной нагрузкой пациенты могут приступать примерно через 2 мес. после травмы, если полностью восстановлены подвижность, сила и выносливость мышц, нет боли, припухлости и выпота в суставе. В тех случаях, когда длительно (7–10 дней) не удается устранить блокаду или после проведенного консервативного лечения она возникает вновь, у лиц, ведущих активный образ жизни, подобная тактика неприемлема. Показано частичное или полное удаление поврежденного мениска. Методика ЛФК зависит от характера оперативного вмешательства. Открытая менискэктомия (с артротомией) При открытой менискэктомии (с артротомией) уже в ранние сроки в условиях палаты (2–3-й день после операции) используют общеукрепляющие упражнения, выполняют активные движения в суставах здоровой ноги и изометрические напряжения мышц бедра на стороне операции. Если нет осложнений (выраженный гемартроз), с 3–5-го дня несколько раз на протяжении дня изменяется положение в коленном суставе и больной производит сгибание в нем в облегченных условиях, опираясь пяткой на постель или на плоскость из пластмассы. С 5–7-го дня больные начинают ходить, пользуясь костылями, вначале без нагрузки на оперированную ногу, а затем частично


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 ботке умения преодолевать различные нагружая ее. В этот период также могут препятствия (перешагивание через использоваться ортезы типа RKN–203. предметы, подъем и спуск по лестнице, (см. рис. 4) пандусу и т.п.). В это время можно переОсновными упражнениями данного ходить к иным ортезам типа DKN-203 периода являются: (см. рис. 2) или PSB на коленный сустав 1) активные облегченные упражнения, артикул 83 (см. рис. 3). производимые в положении лежа, со Используют группу упражнений с скольжением ноги по полированной частичной нагрузкой на больную ногу, панели из пластмассы и с помощью постепенно доводя ее до полной, затем роликовой тележки; приседание на двух ногах, на больной 2) упражнения, выполняемые с самопоноге и т.д. мощью и с помощью инструктора; ЛГ целесообразно сочетать с масса3) маховые движения в коленном суставе. жем при гипотрофии мышц бедра (осоКак правило, к 10–14-му дню возбенно четырехглавой мышцы), отечноможно полное разгибание и сгибание сти в области сустава, его контрактуре, в коленном суставе до прямого угла. например, после длительно существоЕсли к этому сроку амплитуда движений Рис.1. Ортез Orlett HKS-375 на колен- вавшей его «блокады». В зависимости ограничена, в комплекс включают более ный сустав, послеоперационный от характера клинических проявлений интенсивные упражнения на растягива- с биомеханическим шарниром. массаж должен быть направлен прение. Необходимо добиваться полного имущественно на улучшение крововосстановления разгибания голени. С обращения и лимфотока или на укрепление мышц бедра. этой целью выполняется ритмичное надавливание на Назначать массаж бедра можно при отсутствии гемартроза область коленного сустава или нижнюю треть бедра. уже через 5–7 дней после операции. Во всех случаях коленДля создания зазора между коленом и полом пятку кланый сустав в ближайшее время после операции не массидут на небольшой валик. После занятия ноге придается руют. Больных целесообразно обучать самомассажу для положение максимального разгибания, и фиксируют его того, чтобы на протяжении дня они самостоятельно занимас помощью груза (мешок с песком), размещенного в нижлись ЛГ и сочетали ее с самомассажем. ней трети бедра. В редких случаях формирования стойБолевой синдром, увеличение объема сустава, выракой контрактуры с 3-й недели после операции назначают женная гипотрофия мышц, медленное восстановление механотерапию с помощью аппаратов блокового типа, а амплитуды движений, особенно дефицит разгибания (пояс 4-й недели – маятникового типа. Перед механотерапией вившийся до операции вследствие длительной «блокады»), выполняют физические упражнения в воде, с 4-й недели служат показаниями к гидрокинезотерапии. их дополняют массажем коленного сустава. Эффективность гидрокинезотерапии повышается, если При достаточной амплитуде движений и отсутствии ей предшествует подводный массаж. Все процедуры (ЛГ, выраженных реактивных изменений в области сустава массаж, гидрокинезотерапия), до полного восстановления (выпот, припухлость) в комплекс вводят упражнения с противодействием и отягощением, направленными на повыше- амплитуды движений в коленном суставе, заканчиваются ние силы мышц бедра и голени. С момента освобождения коррекцией положением – фиксацией оперированной пациента от пользования дополнительными средствами конечности в положении сгибания. Гидрокинезотерапию и опоры (костыли, трость), обычно на 14–20-й день после опе- подводный массаж можно проводить ежедневно или черерации, приступают к восстановлению двигательного стере- довать через день. Длительность занятия физическими отипа ходьбы с симметричной нагрузкой на ноги и выра- упражнениями в воде от 15 до 30 мин, а подводного мас-

Рис.2. Ортез Orlett DKN-203 серии Silver Line на коленный сустав, со спиральными ребрами жесткости.

Рис.3. Ортез PSB на коленный сустав арт. 83

Рис.4. Ортез Orlett RKN–203на коленный сустав, с полицентрическими шарнирами, разъемный.

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

111


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 сажа – от 10 до 15 мин. При использовании артроскопической техники процесс восстановления после менискэктомии занимает значительно меньше времени. Частичная артроскопическая менискэктомия После частичной артроскопической менискэктомии смену положений в коленном суставе начинают с 1-го дня после операции, активно-облегченные движения – со 2-го дня; подвижность восстанавливается не позднее 5–7-го дня. Изометрические напряжения мышц бедра выполняют со 2-го дня, упражнения с отягощением и противодействием в положении лежа и сидя – с 3–5-го дня. Со 2-го дня назначают массаж мышц бедра по отсасывающей методике, пациента обучают самомассажу. Ходить с помощью костылей больные могут со 2-го дня, частичную нагрузку на оперированную ногу разрешают с первых дней. Последнюю постепенно увеличивают, но до снятия швов рекомендуется ходить с помощью трости и в ортезах типа DKN-203 (см. рис. 2) или PSB на коленный сустав артикул 83 (см. рис. 3). Функция коленного сустава обычно восстанавливается через 3–4 нед. после операции. Обширная частичная менискэктомия При обширной частичной менискэктомии, например одномоментное удаление поврежденных частей обоих менисков, тотальной (особенно латеральной) менискэктомии разрешается дозированно нагружать оперированную ногу со 2-го дня, а при таком послеоперационном осложнении, как синовит, – не ранее 3-го дня. На начальном этапе рекомендуется также пользоваться ортезами DKN-203 (см. рис.2) или PSB на коленный сустав артикул 83 (см. рис. 3). При выраженном гемосиновите наступать на ногу можно только после его купирования и только с применением вышеуказанных ортезов. Функция коленного сустава восстанавливается через 5–6 недель. В дальнейшем от применения ортезов можно отказаться. При артроскопической менискэктомии на фоне неустраненной или длительно существовавшей «блокады» темп восстановления разгибания несколько медленнее. В этом случае с первых дней в комплекс упражнений включают пассивные движения с самопомощью и помощью инструктора, укладки в положении максимального разгибания. Кроме того, труднее обучить больного изометрическим напряжениям мышц бедра, особенно внутренней широкой мышцы. Для реализации этой задачи используется БОС по ЭМГ. После сшивания мениска с помощью артроскопической техники необходима иммобилизация на 3–4 нед. В течение 5–6 нед. пациенту не разрешается наступать на поврежденную ногу, но ЛГ они должны проводить с 1-го дня после операции. Для иммобилизации может использоваться ортез типа HKS-375. Замок в шарнире должен быть фиксирован (см. рис.1). Процесс реабилитации состоит из 4 периодов – дооперационного, иммобилизации, раннего и позднего постиммобилизационного. Для лиц, имеющих высокий уровень функциональных притязаний к поврежденному суставу (спортсмены и др.), необходимы также предтренировочный и тренировочный (предсоревновательный) периоды. Период предоперационной подготовки Основное внимание уделяется общеразвивающим упражнениям, укреплению мышц здоровых конечностей.

112

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

Для травмированной конечности подбираются упражнения в исходных положениях лежа, сидя и стоя на здоровой ноге, исключающие дополнительную травматизацию коленного сустава, целью которых является поддержание тонуса, силы мышц бедра и голени. Основные задачи в период иммобилизации – создание благоприятных условий для процесса репарации мениска, улучшение крово– и лимфообращения в тканях оперированной области, предупреждение спаечного процесса, профилактика гипотрофии мышц оперированной конечности, поддержание на оптимальном уровне тонуса мышц здоровой ноги, общеукрепляющее воздействие на больного. В условиях иммобилизации конечности больные выполняют упражнения, расширяющие грудную клетку, движения в суставах верхних конечностей и здоровой нижней конечности, активные движения в суставах пальцев оперированной ноги, а также изометрические напряжения четырехглавой мышцы. Обучение изометрическим напряжениям проводится с 3–5-го дня после операции. Кроме того, больному предлагается поднимать оперированную ногу, покачивать ее на весу, производить круговые движения и т.п. Постиммобилизационный период. Ведущей задачей является восстановление нормальной амплитуды движений в коленном суставе без травматизации сшитого мениска. На протяжении дня производят многократную пассивную смену положений в коленном суставе (сгибание и разгибание) и выполняют строго дозированные активные облегченные упражнения в условиях опоры ноги на постель. При наличии специального электроприводного аппарата для длительных пассивных движений в медленном темпе ногу укладывают на его функциональную шину и несколько раз в день включают электропривод. В этот период также может использоваться ортез типа HKS-375 (см. рис.1), но замок в шарнире уже не должен быть фиксирован. Ортез обеспечивает боковую стабилизацию с полной амплитудой сгибания-разгибания. Основными упражнениями данного периода являются движения в коленном суставе, выполняемые с самопомощью, с помощью инструктора, скользя ногами по поверхности постели или пластмассовой панели. Длительность процедуры –10– 15 мин, она повторяется 3–4 раза в день. Каждое занятие заканчивается укладкой ноги в положение достигнутой коррекции на 5–7 мин. Особое внимание обращают на восстановление динамической функции внутренней широкой мышцы. Для уменьшения болевого синдрома, расслабления мышц, улучшения подвижности в суставе назначают гидрокинезотерапию. Ее рационально сочетать с ручным или подводным массажем мышц оперированной ноги. Массаж коленного сустава начинают лишь в конце раннего постиммобилизационного периода – не ранее чем через 5 нед. после операции. Поздний постиммобилизационный период является периодом начала нагрузки на нижние конечности и тренировки опорной функции. Как уже отмечалось, после сшивания мениска приступать на оперированную ногу начинают с 5–6-й недели. До этого момента пациенты перемещаются с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность, К началу данного периода необходимо добиться пол-


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 ного активного разгибания и сгибания в коленном суставе до прямого угла. Для строго дозированного нарастания осевой нагрузки на сшитый мениск используется гидрокинезотерапия в лечебном бассейне. Упражнения по тренировке опорности оперированной нижней конечности проводятся на наклонной плоскости, сидя и стоя в воде. Увеличивать нагрузку можно постепенно, уменьшая степень наполнения бассейна или перемещаясь с его более глубокой части на более мелкую. Затем, через 6–7 нед. после операции, начинается тренировка в ходьбе. ЛГ состоит из общетонизирующих, дыхательных и специальных упражнений. Основное место среди последних занимают упражнения с противодействием и отягощением, направленные на повышение силы мышц бедра и голени. Однако в отличие от аналогичного периода после удаления мениска используется только медленный темп движений, до 2 мес. ограничиваются ротационные движения голени, так как они могут привести к повторной травме сшитого мениска. Кроме того при нагрузке, используют ортезы типа DKN-203 (см. рис.2) или PSB на коленный сустав арт.83 (см. рис.3) также на период до 2 месяцев. При отсутствии боли, припухлости, выпота, достаточном размахе движений и силы мышц (не менее 3,5 баллов) к концу 2-го месяца после операции начинается предтренировочный период, в ходе которого восстанавливается двигательный стереотип ходьбы. С этой целью используются упражнения со зрительным самоконтролем (перед зеркалом), ходьба на месте, с продвижением по параллельным следам, по нормально ориентированным следам (под углом 10–15° от направления движения), затем ходьба с продвижением здоровым и больным боком, приставным и перекрестным шагом, держась за поручни, подъем и спуск по пандусу, постепенно увеличивая угол его наклона, подъем и спуск по лестнице и т.п. Кроме того, проводят занятия на тренажерах, самомассаж и массаж. Повреждения капсульно-связочных структур коленного сустава При разрывах капсулы и связок коленного сустава имеются определенные показания к консервативному и оперативному лечению. В значительной степени лечебная тактика обусловлена уровнем функциональной активности пациента и характером патологических изменений, которые были в суставе до травмы. Кроме того, тактика лечения зависит от времени, прошедшего после травмы, и характера проведенных лечебных мероприятий. Программа реабилитации при повреждениях капсулы коленного сустава При частичных повреждениях капсулы коленный сустав, как правило, обездвиживается на 7–10 дней до уменьшения боли, припухлости и небольшого выпота в его полости. Используют ортез типа HKS-375, замок в шарнире должен быть фиксирован (см. рис. 1). Со 2-го дня после травмы используются общетонизирующие и дыхательные упражнения, движения в суставах пальцев стоп, голеностопном и тазобедренном суставах в положении лежа, сидя и стоя на здоровой ноге. С 3-го дня комплекс дополняется изометрическими напряжениями и массажем мышц бедра. После прекращения иммобилизации приступают к восстановлению подвижности, исполь-

зуя активные облегченные движения в коленном суставе. Продолжают использовать ортез типа HKS-375 (см. рис.1), но замок в шарнире уже не должен быть фиксирован. Ортез обеспечивает боковую стабилизацию с полной амплитудой сгибания-разгибания. Не следует форсировать темп восстановления подвижности, особенно при повреждении капсулы в заднем отделе сустава. Сгибание до прямого угла должно быть достигнуто на 3-й неделе после травмы. Одновременно проводится тренировка околосуставных мышц – сгибание и разгибание с сопротивлением и противодействием. В зависимости от локализации повреждения капсулы исключаются движения, при которых сильно натягивается ее рубец. В последующем постепенно увеличивается нагрузка (ходьба, бег, прыжки) и, когда выносливость мышц и координация движений восстанавливаются (обычно к 1-му месяцу), все ограничения снимаются. При сформировавшейся после повреждения капсулы сустава посттравматической нестабильности, если не проводилось адекватного функционального лечения, необходима целенаправленная тренировка мышц, противодействующих смещению голени и назначаются ортезы типа DKN-203 (см. рис.2) или PSB на коленный сустав арт.83 (см. рис.3). Программа реабилитации при повреждениях связок коленного сустава Методика ЛФК при свежих повреждениях коллатеральных связок коленного сустава зависит от объема, локализации повреждения и лечебной тактики. Особенности методики ЛФК при повреждениях медиального отдела капсульно-связочного аппарата. При частичном повреждении поверхностно расположенных волокон большеберцовой коллатеральной связки проводят консервативное лечение. Накладывают гипсовую повязку или шину на 2–3 нед. Может использоваться ортез HKS-375 (см. рис.1), замок в шарнире должен быть фиксирован. Со 2-го дня приступают к выполнению общетонизирующих, дыхательных и специальных упражнений, в том числе в положениях лежа и сидя (нога в шине): поднимают ногу, выполняют круговые движения. С 3–5-го дня, после уменьшения болевого синдрома, начинают изометрические напряжения четырехглавой мышцы бедра. После прекращения иммобилизации восстанавливается амплитуда движений. Используют активные облегченные упражнения и движения с самопомощью в положениях лежа на спине, на здоровом боку, на животе и коленно-кистевом. До 1-го месяца после травмы не следует форсированно увеличивать сгибания в коленном суставе больше прямого угла, продолжают использовать ортез HKS-375 (см. рис.1), но замок в шарнире уже не должен быть фиксирован. В данной ситуации ортез обеспечивает боковую стабилизацию с полной амплитудой сгибания-разгибания. Или назначают другие ортезы типа DKN-203 (см. рис. 2) или PSB на коленный сустав арт. 83 (см. рис. 3) (если была гипсовая повязка) Нужно избегать растягивающих нагрузок на рубец в месте разрыва связки. В связи с этим до 4–5 нед. исключаются приведение бедра и поднимание вверх развернутой наружу ноги, до 6 нед. – те же движения в быстром темпе и с сопротивлением, если противодействующая нагрузка приложена к голени. В последующем их постепенно разрешают, следя за тем, чтобы не возникала боль или припухлость в месте

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

113


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 повреждения. Параллельно с восстацелью используют следующие специальновлением подвижности укрепляются ные упражнения в положениях лежа на мышцы бедра и голени. Основное вниспине и сидя: полное выпрямление ноги, мание уделяется тренировке внутренлежащей на неповрежденном колене, ней широкой и портняжной мышц. Привыпрямление и приподнимание разступать к тренировочным нагрузкам вернутой внутрь ноги от небольшого можно при отсутствии боли, припухловалика, помещенного под поврежденсти или выпота примерно через 2 мес. ное колено. Вначале пациенту предлапосле травмы, исключая в первое время гают только разогнуть до конца колено, ротационные движения. Для страховки затем разогнуть его и удержать до 5 с, а рекомендуется носить наколенник с в последующем повторить то же движешарниром (см. ранее). Полная нагрузка ние и приподнять ногу вверх. разрешается через 3 мес., при большой В дальнейшем выполняются упражнагрузке (спорт) желательно использонения с противодействием и сопротивРис.5. Ортез на коленный сустав Push вать ортез типа DKN-203 (см. рис. 2). лением до легкого утомления, чередуя med Knee Brace. Арт. 2.30.1 Особенности методики лечебной серии специальных упражнений с пауфизической культуры при повреждениях зами отдыха или дыхательными упражлатерального отдела капсулъно-связочпого аппарата нениями. Приступать к нагрузкам в полном объеме можно При частичном повреждении малоберцовой коллате- через 3–4 мес. после травмы. До 6 мес. рекомендуется польральной связки, которое встречается весьма редко, мето- зоваться наколенником с шарниром, который предотврадика функциональной терапии во многом схожа. На этапе щает форсированные боковые нагрузки в стрессовых ситувосстановления подвижности ограничиваются нагрузки на ациях, ортез типа DKN-203 (см. рис. 2). наружный отдел сустава. До 4–5 нед. исключаются отведеПри гонартрозе методика применения ортезов в знание бедра и поднимание вверх развернутой внутрь ноги, чительной степени напоминает описанную для консервадо 6 нед. – те же движения в быстром темпе и с сопротив- тивного лечения повреждений мениска, ее особенностью лением, если противодействующая нагрузка приложена к является варьирование сроков в соответствии с выраженголени. Основное внимание уделяется тренировке наруж- ностью клинических симптомов. Наличие синовита и боленой широкой мышцы и мышцы, напрягающей широкую фас- вой синдром являются показанием для большей фиксации цию бедра. К тренировке мышцы, напрягающей широкую ортезами типа RKN–203 (см. рис. 4) или Push med Knee Brace фасцию бедра, приступают со 2–3-го дня после травмы. В арт. 2.30.1 (см. рис. 5). период иммобилизации пациент приподнимает и немного При умеренной нестабильности коленного сустава и отводит развернутую внутрь ногу в шине, фиксирует ее в стихании болевого синдрома можно переходить к ортезу такой позиции на 5 с., покачивает на весу или делает неболь- типа DKN-203 (см. рис. 2) шие круговые движения и возвращает в исходное положеПри всех видах травматического повреждения коленого ние. В последующем подобные упражнения в динамиче- сустава до полного завершения репарации соединительском режиме можно выполнять с эспандером. К укрепле- ной ткани (6 месяцев после травмы) применение ортезов нию наружной широкой мышцы в динамическом режиме на коленный сустав рекомендовано на время интенсивных приступают лишь после окончания иммобилизации. С этой физических нагрузок. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Миронов С.П. и др. /Повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Клиника, диагностика, лечение. - М. 1999. 2. Физическая реабилитация: учебник для студентов высших учебных заведений. –- Под общ. ред. проф. С. Н. Попова. М. 2013. - 1 том.

REFERENCES:

1. Mironov S.P., et al. / Damage capsular ligament of the knee. Clinical features, diagnosis, treatment. - Moscow, 1999. 2. Physical rehabilitation: a textbook for higher education students. - Under the general. Ed. prof. S.N. Popov. M. 2013 - Volume 1.

Контакты: Цыкунов Михаил Борисович. Е-mail: rehcito@mail.ru.

114

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки

115


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО. ХРОНИКА ЖИЗНИ. ЛЮДИ И ОРГАНИЗАЦИИ С ЮБИЛЕЕМ! 15 июня 2014 г. исполнилось 65 лет заведующему кафедрой восстановительного лечения Института усовершенствования врачей Медицинского учебно-научного клинического центра им. П.В. Мандрыка Минобороны России, доктору медицинских наук, профессору, заслуженному врачу Российской Федерации, академику РАЕН, полковнику медицинской службы в отставке

Александру Михайловичу Щеголькову А.М. Щегольков родился в г. Проскурове Каменец-Подольской области в семье военнослужащего. Окончил в 1972  г. Военно-медицинский факультет при Саратовском государственном медицинском институте и проходил службу в Ракетных войсках стратегического назначения. В 1981 году, после окончания с отличием факультета руководящего медицинского состава ВМедА им. С.М. Кирова, был назначен на должность ведущего терапевта Звенигородского военного санатория. Здесь в полной мере проявились его организаторские способности и врачебное призвание. А.М. Щегольков принимал активное участие в создании первого в Вооружённых Силах отделения восстановительного лечения для реабилитации больных кардиологического профиля. С 1984 г. Александр Михайлович находится на педагогической работе. Прошел путь от преподавателя кафедры курортологии и физиотерапии Военно-медицинского факультета при ЦОЛИУВ до начальника кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) ГИУВ МО РФ (1995–2011 гг). С 2012 года возглавляет кафедру восстановительного лечения Института усовершенствования врачей Медицинского учебно-научного клинического центра им. П.В. Мандрыка Минобороны России. А.М.Щегольков – пытливый учёный, высококвалифицированный клиницист и эрудированный педагог. Подготовленная им школа учёных и педагогов успешно проводит научные исследования и подготовку специалистов в области медицинской реабилитации. Многие его ученики работают в центральных военных и окружных госпиталях, санаториях, поликлиниках и лечебно-профилактических учреждениях Минздрава России. Основные усилия своей деятельности Александр Михайлович направляет на изучение, разработку и препо-

давание организационных и клинических проблем медицинской и военно-профессиональной реабилитации военнослужащих, медицинской реабилитации в кардиологии и пульмонологии. А.М. Щегольков – автор и соавтор 14 монографий, в том числе Руководства по медицинской реабилитации больных с заболеванием внутренних органов, Национальных руководств по военно-полевой терапии и физиотерапии, более 800 научных работ, 112 статей в центральных журналах, 42 учебно-методических пособий, 4 изобретений и 29 рационализаторских предложений. Под его научным руководством защищены 5 докторских и 22 кандидатских диссертации. А.М. Щегольков, как Главный специалист МО РФ по медицинской реабилитации (1997–2010 гг.) внес существенный вклад в развитие и совершенствование системы медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, последипломного образования специалистов реабилитационного направления в Вооруженных Силах Российской Федерации. В настоящее время Александр Михайлович является членом Правления Ассоциации специалистов восстановительной медицины, Центральной аттестационной комиссии МО РФ, ученого совета МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, входит в редакционные коллегии журналов «Вестник восстановительной медицины», «Медицинская реабилитация», «Физиотерапевт». В 1996 году Александру Михайловичу присвоено почётное звание «Заслуженный врач Российской Федерации», он награждён Орденом Почёта, 16 медалями, серебряной медалью И.П. Павлова «За вклад в развитие медицины и здравоохранения», почётной серебряной медалью В.И. Вернадского «За высокие научные достижения и большой вклад в развитие России».

Редакционная коллегия журнала «Вестник восстановительной медицины», коллективы института усовершенствования врачей и кафедры восстановительного лечения МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ сердечно поздравляют Александра Михайловича Щеголькова с юбилеем, желают ему доброго здоровья, активного долголетия, счастья и дальнейших творческих успехов. 116

Профессиональное пространство. Хроника жизни. Люди и организации


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

ТРЕБОВАНИЯ К МАТЕРИАЛАМ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ В ЖУРНАЛЕ «ВЕСТНИК ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ» Предоставляемые материалы должны быть оригинальными. Не принимаются статьи, готовящиеся к печати или уже опубликованные в других изданиях. Рукописи статей принимаются в двух экземплярах машинописного или компьютерного текста, напечатанного на одной стороне стандартного листа формата А4 (210 х 295 мм). Обязательно одновременное представление материалов статьи в электронном виде на CD. Электронные копии всех документов обязательно высылаются на e-mail: info@asvomed.ru. Новый порядок экспертизы научных изданий, представляемых в международной реферативной базе данных SCOPUS, предусматривает наличие интернет-версии журнала. Для ее создания авторы в электронном виде должны предоставлять следующую информацию. Блок 1 – на русском языке: название статьи; автор(ы); организация(и) – истинные наименования; адресные данные авторов и организации(й); если авторы статьи работают в разных организациях, необходимо с помощью условных обозначений (1, 2) соотнести каждого автора с его организацией; электронная почта автора (авторов) статьи для указания в контактной информации по статье; индекс УДК; резюме (на русском и английском языках); ключевые слова (13–15 слов, на русском и английском языках). Если авторы статьи работают в разных организациях, необходимо с помощью условных обозначений (1, 2) соотнести каждого автора с его организацией. Резюме должно быть: – информативным (не содержать общих слов); – оригинальным (не быть копией русскоязычной аннотации); – содержательным (отражать основное содержание статьи и результаты исследований); – структурированным (следовать логике описания результатов в статье); – написано качественным английским языком; – компактным (укладываться в объем от 220 до 250 слов). Предмет, тема, цель работы указываются в том случае, если они не ясны из заглавия статьи. Метод или методологию проведения работы целесообразно описывать в том случае, если они отличаются новизной или представляют интерес с точки зрения данной работы. Результаты работы описывают предельно точно и информативно. Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты, новые научные факты, обнаруженные взаимосвязи и закономерности. Сведения, содержащиеся в заглавии статьи, не должны повторяться в тексте резюме. В тексте резюме следует употреблять терминологию и синтаксические конструкции, свойственные языку научных и технических документов, избегать сложных грамматических конструкций и лишних вводных фраз (например, в статье рассматривается...). Блок 2 – информация Блока 1 в романском алфавите в той же последовательности. Название статьи, резюме и ключевые слова даются в переводе на английский. Фамилии и инициалы авторов, название организаций и их адреса транслитерируются на латинице.

Блок 3 – полный текст статьи на русском языке. Собственно текст статьи состоит из следующих разделов: введение; материал и методы исследования; результаты исследования и их обсуждение; выводы (заключение); список литературы. При необходимости дополнительно могут использоваться другие (не перечисленные) заголовки и подзаголовки. Методы, оборудование (включая название фирмы-изготовителя), процедуры и прочее описываются как можно подробнее, чтобы другие исследователи смогли воспроизвести результаты. Текст набирается 12-м кеглем шрифта Times New Roman в текстовом редакторе Microsoft Word. Текст набирается без дополнительного форматирования и переносов. Не следует печатать ПРОПИСНЫМИ, выделять полу­ жирным, подчеркиванием или курсивом и т.п. Математические символы (± α β γ δ ε κ λ μ π Σ и пр.) должны набираться шрифтом Symbol. Формулы набираются в редакторе формул. Сокращение слов, имен, названий (кроме общепринятых) допускается только с первоначальным указанием полного названия. Объем иллюстраций – минимально необходимый и в оригинальных статьях не должен превышать одной страницы журнала. В статье обязательно должны быть ссылки на все имеющиеся рисунки и таблицы по мере их упоминания, начиная с № 1. Все иллюстрации представляются отдельно в конце текста статьи. В тексте статьи место, где должен быть помещен рисунок или таблица, отмечается квадратом с номером рисунка (таблицы), либо надписью в тексте – «Место Рисунка (Таблицы) 1». Графики и диаграммы в цвете не рекомендуются – авторами должна производиться обработка соответствующих изображений в черно-белых (серых) тонах. В противном случае – за искажение цветовой информации графиков при переводе в серые тона редакция ответственности не несет. Графики и диаграммы не должны включать свои заголовки, а выполняться отдельными надписями. На электроннограммах следует помещать масштабный отрезок, в подписях к микрофотографиям – указать расшифровку обозначений, способ окраски или обработки препаратов, увеличение (Ув. 400). Таблицы должны иметь свой порядковый номер по мере упоминания и название, не повторяющееся в тексте. Все незаполненные графы отмечаются прочерком. В таблице не должно быть никаких сокращений и аббревиатур, не упоминающихся в статье. Шрифт для текста таблиц должен быть Times New Roman (Symbol), кегль не менее 10 pt. Иллюстрации к статье предоставляются отдельно, в виде графических файлов TIFF или JPEG с разрешением не менее 300 dpi при ширине 100 мм (т.е., один из размеров изображения д.б. не менее 1200 пикселей). Электронные копии рисунков, схем, графиков, микрофотографий, элетроннограмм представляются отдельными файлами (Иванов_рис1.tif, и т. д). Подписи к рисункам обязательны, они не должны повторять основной текст статьи, нумеруются соответственно иллюстрациям. Если в рисунках используются символы,

Требования к публикуемым материалам

117


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 стрелки, цифры или буквы, все они должны быть расшифрованы в подрисуночных подписях. Конфиденциальность. Запрещается публиковать любую информацию, позволяющую идентифицировать больного (письменные описания, фотографии, родословную), за исключением тех случаев, когда она представляет большую научную ценность и больной (его родители или опекуны) дал на это письменное согласие. Несущественные детали, помогающие установить личность больного, должны быть опущены, однако запрещается искажать или фальсифицировать данные для достижения анонимности. Как правило, полную анонимность сохранить очень трудно, поэтому при появлении малейших сомнений необходимо проинформировать больного и получить его согласие на публикацию имеющихся материалов. Например, чёрная полоса, закрывающая глаза больного на фотографиях, – недостаточная гарантия анонимности. При получении согласия об этом следует сообщать в публикуемой статье. Больной имеет право на сохранение конфиденциальности, которое не должно нарушаться без его согласия! Блок 4 – список литературы, составленный в порядке упоминания в тексте статьи на языках оригиналов (за исключением арабского, китайского, корейского и японского). Списки литературы (Блок 4). В оригинальных статьях и обзорах следует в основном ссылаться на статьи, вышедшие в течение последних 2–3, максимально – 5 лет. В оригинальных статьях допускается цитировать не более 30 источников, в обзорах литературы – не более 60, в лекциях и других материалах – до 15. В библиографических ссылках необходимо указывать фамилии и инициалы всех авторов без принятых ранее сокращений списка авторов типа с соавт. (et al.) и принятые сокращения названий журналов. При рецензировании статей редакция обращает внимание, насколько в ней учтены близкие по тематике публикации, размещенные в нашем журнале. При отсутствии соответствующих ссылок редакция оставляет за собой право возвращать рукопись на доработку. Общий порядок библиографического описания источника: 1) автор(ы) книги или статьи; 2) если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить (ред.), в иностранных (ed.); 3) название книги (статьи); 4) выходные данные. Выходные данные книги указываются в следующем порядке: город (где издана); после двоеточия название издательства; после точки с запятой — год издания. Если ссылка дается на главу книги: автор(ы); название главы; после точки ставится «В кн.:» или «In:» и фамилия(и) автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные данные. Выходные данные статьи из журнала: название журнала; год; номер журнала (для иностранных журналов том, в скобках номер журнала), после двоеточия цифры первой и последней страниц. Блок 5 – список литературы (References) с русскоязычными и другими ссылками на латинице. На сайте http://www.translit.ru/ можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Наряду с транслитерацией названий организаций и ведомств следует приводить и их перевод на английский язык. Список литературы (References) для SCOPUS (Блок 5) полностью повторяет список блока 4, независимо от того,

118

Требования к публикуемым материалам

имеются в нем иностранные источники или нет. Если в списке есть ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся в романском алфавите. Название источника и выходные данные отделяются от авторов и заглавия статьи типом шрифта, точкой или запятой. Ссылки на русскоязычные журнальные статьи: авторы (транслитерация), перевод названия статьи на английский язык в квадратных скобках, название источника (транслитерация), выходные данные (год, том, номер, страницы) с обозначениями на английском языке, либо только цифровые, указание на язык оригинала. Ссылки на материалы конференций должны содержать выделенное курсивом название конференции на языке оригинала (в транслитерации). В скобках дается перевод названия на английский язык. Выходные данные (место и год проведения конференции, место издания, страницы) должны быть представлены на английском языке. Ссылки на книги (монографии, сборники, материалы конференций в целом). Ссылки на книги, вышедшие на иностранных языках, приводятся в виде копий библиографических описаний оригиналов. Ссылки на русскоязычные монографии приводятся в виде транслитерации фамилии и инициалов автора и названия монографии, английского перевода названия в квадратных скобках, указания города, издательства, года издания и количества страниц. В Интернете можно найти бесплатные программы для создания библиографических описаний на латинице (http:// www.easybib.com/). Представленные дополнительные требования должны быть учтены авторами статей, направляемых в редакцию. Редколлегия готова оказывать авторам техническую помощь в транслитерации необходимых элементов статей и оформлении пристатейных списков литературы. О желании авторов воспользоваться указанной помощью следует сообщать в сопроводительном письме при направлении материалов в редакцию. Наряду с изложенными выше общими требованиями для повышения импакт-фактора нашего журнала авторам рекомендуется активнее ссылаться на статьи, опубликованные в журнале «Вестник восстановительной медицины» за последние 2–3 года. Для повышения собственного индекса цитируемости и импакт-фактора журнала рекомендуется также рассылать коллегам оригиналы ваших новых статей с выходными данными. Представленные требования составлены по материалам статьи члена экспертного совета базы данных SCOPUS О.В. Кирилловой «Подготовка российских журналов для зарубежной аналитической базы данных SCOPUS: рекомендации и комментарии», размещенной на сайте http://www. elsevierscience.ru/info/add-journal-to-scopus. Статьи, оформленные без соблюдения настоящих требований, к печати не принимаются и не возвращаются!!! Статьи подписчиков журнала публикуются в первую очередь. С аспирантов, единственных авторов публикации, плата за публикацию статей не взимается. Статьи для публикации направлять по адресу: Россия, 125040, г. Москва, ул. Правды, д. 8, корп. 35. Редакция журнала «Вестник восстановительной меди­цины» Электронные копии статей и платежных документов направлять на e-mail: info@asvomed.ru.


Вестник восстановительной медицины № 3•2014

СОДЕРЖАНИЕ

CONTENTS

1. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Методологические основы проектирования и организации деятельности реабилитационного учреждения ...................... 2 Буйлова Т.В.

1. ORGANIZATIONA-METHODOLOGICAL FOUNDATIONS OF REHABILITATION MEDICINE AND MEDICAL REHABILITATION Methodological bases of rehabilitation institutions design and organization . ................................................................................. 2 Builova Т.В.

2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ, СПОСОБЫ РЕЗЕРВОМЕТРИИ Методика объективной регистрации движений в плечевом суставе ........................................................................................... 8 Иванова Г.Е., Скворцов Д.В., Кауркин С.Н. 3D тестирование мышц-стабилизаторов позвоночника ...... 14 Цыкунов М.Б.

2. FUNCTIONAL DIAGNOSTICS AND DIAGNOSTIC TECHNOLOGY IN REGENERATIVE MEDICINE, METHODS OF REZERVOMETRICS

3. ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ, ПСИХОДИАГНОСТИКА И ПСИХОТЕРАПИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Психофизиологическая коррекция двигательных нарушений средствами функционального биоуправления в травматологии и ортопедии................................................... 20 Косов И.С.

3. PSYCHOPHYSIOLOGY, PSYCHODIAGNOSTICS AND PSYCHOTHERAPY IN REGENERATIVE MEDICINE AND REHABILITATION Psychophysiological correction of motor disfunctions by means of functional biocontrol in traumatology and orthopedics ........................................................................... 20 Kosov I.S.

4. ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Чрескожные малоинвазивные хирургические вмешательства у спортсменов и артистов балета пояснично-крестцовым болевым синдромом .................................................................. 24 Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Бос-стабилометрия для инвалидов-колясочников ................ 29 Силина Е.В., Комаров А.Н., Шалыгин В.С., Ковражкина Е.А., Трофимова А.К., Бикташева Р.М., Школина Л.А., Никитина Е.А., Петухов Н.И., Степочкина Н.Д., Полушкин А.А., Кезина Л.П., Иванова Г.Е. Принципы интегративной медицины в реабилитации больных с FBSS-синдромом .................................................... 35 Шпагин М.В., Суслов А.Г.. Глотова, М.Е Восстановление функции при коксартрозе на фоне болезни Гоше .............................................................................. 40 Малахов О.О., Цыкунов М.Б.., Малахов О.А. Гундобина О. С. Критерии эффективности реабилитации больных пожилого и старческого возраста – ветеранов войн после эндопротезирования тазобедренного сустава ...................... 46 Полиевский С.А.,Газина Т.П., Карпухин А.О. Методические подходы к реабилитационному лечению после реконструктивных операций: пластика передней крестообразной связки комбинированная с резекцией мениска ....................................................................................... 50 Николаев Н.С., Яковлев В.Н., Петрова Р.В., Орлова А.В., Маркина Е.В. Комплексные программы реабилитации пациентов после операций тотального эндопротезирования суставов нижней конечности в раннем послеоперационном периоде ............. 55 Конева Е.С.

4. TECHNOLOGIES OF REHABILITATION MEDICINE AND MEDICAL REHABILITATION Percutaneous minimally invasive surgery of athletes and ballet dancers with lumbosacral pain .......................................................................... 24 Mironov S.P., Burmakova G.M. Biofeedback stabilometry for wheelchair users ......................... 29 Silinа E.V., Komarov A.N., Shalyigin V.S., Kovrazhkina E.A., Trofimovа A.K., Bictasheva R.M., Shkolina L.А., Nikitina E.A., Stepochkina H.D., Petuhov N.I., Polushkin A.A., Kezina L.P., Ivanovа G.E. Principles integrative medicine in rehabilitations sick with FBSS . ............................................................................. 35 Shpagin M.V., Suslov A.G., Glotova М.E. Recovering a function in coxarthrosis on the background Gaucher disease ........................................................................... 40 Malakhov O.O., Tsykunov M.B., Malakhov O.A., Gundobina O.S. Criterions of efficiency of rehabilitation of patients of elderly and senile age – war veterans after total hip arthroplasty ........................................................................... 46 Polievsky S.A., Gazina T.P., Karpukhin A.О. Methodical approaches to rehabilitation treatment fter reconstructive surgery: anterior cruciate ligament combined with resection of meniscuse ................................................................................ 50 Nikolaev N. S., Yakovlev V.N., Petrova R.V., Orlova A.V., Markina E.V. Comprehensive program of rehabilitation of patients after total hip replacement operations of the lower limb joints in the early postoperative period ................................................................... 55 Konevа E.

Method for objective movement detecteсtion in the shoulder joint ................................................................................................ 8 Ivanova G.E., Skvortsov D.V., Kaurkin S.N. 3D testing of spine muscles-stabilizers ....................................... 14 Tsykunov M.B.

Содержание номера

119


Вестник восстановительной медицины № 3•2014 Использование инфузионной помпы в раннем послеоперационном периоде при эндопротезировании коленного сустава ...................................................................... 66 Петрова Р.В., Николаев Н.С., Андреева В.Э., Любимов Е.А. Алгоритм клинической диагностики и консервативного лечения патологии плечевого сустава .................................... 69 Самков А.С., Ерёмушкин М.А., Федотов Е.Ю., Кусова Ф.У., Панов А.А. Применение гидрокинезотерапии в реабилитации больных c травмами опорно-двигательного аппарата ......................... 75 Болотов Д.Д.; Стариков С.М.

Usage of infusion pumps in early postoperative period after replacing knee joint ..................................................................................... 66 Petrova R.V, Nikolaev N.S., Andreeva V.E., Lubimov E.A.. Algorithm for clinical diagnosis and conservative treatment of the shoulder joint pathology ............................................................. 69 Samkov A.S., Eryomushkin M.A., Fedotov E.Y., Kusova F.U., Panov A.A. Application of hydrokinesotherapy in rehabilitation of patients with injuries of locomotor system ............................................... 75 Bolotov D.D.; Starikov S.M.

5. ДИССЕРТАЦИОННАЯ ОРБИТА Центры здоровья – реализация профилактического направления и формирования здорового образа жизни у населения Российской Федерации ........................................ 80 Беганова Т.В. Характерные особенности неосознаваемых психомоторных реакций и параметров вариабельности сердечного ритма испытуемых с различным уровнем выраженности состояний психоэмоционального напряжения ........................................ 83 Звоников В.М.; Крупнова А.Б. Применение воздушно-озоновых ванн в комплексной медицинской реабилитации больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца .......................... 88 Щегольков А.М.; Юдин В.Е.; Будко А.А.; Сычев В.В.; Гузенко И.Е.

5. DISSERTATION ORBIT Health centers – realisation of preventative way and health lifestyle formation among the Russian population ................................................................ 80 Beganova T.V. Characteristics unconscious psychomotor reactions and parameters of heart rate variability examinees with different levels expression of a psycho-emotional stress ............................................................................................ 83 Zvonikov V.M.; Krupnova А.B. The use of air-baths with ozone in complex medical rehabilitation of patients after surgical correction acquired heart diseases ............................................................... 88 Schegolkov A.M.; Yudin V.E..; Budko A.A.; Sychev V.V.; Guzenko I.E.

6. ОБЗОРЫ. ЛЕКЦИИ. ДОКЛАДЫ. ИСТОРИЧЕСКИЕ ОЧЕРКИ Расстройства вегетативной нервной системы, связанные с повреждением спинного мозга. Научный обзор ................. 94 Красюков А.В. Программа реабилитации при повреждениях хрящевых и капсульно-связочных структур коленного сустава. Методические рекомендации................................................. 110 Цыкунов М.Б.

6. REVIEWS. LECTURES. REPORT. HISTORICAL SKETCHES Disorders of autonomic nervous system caused by spinal cord injury. Scientific review ................................................................ 94 Krassioukov AV. Rehabilitation programs of the damaged cartilage and capsular-ligamentous structures of the knee. Guidelines .................................................................................. 110 Tsykunov M.B.

7. ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО. ХРОНИКА ЖИЗНИ. ЛЮДИ И ОРГАНИЗАЦИИ Юбилей А.М. Щеголькова . ...................................................... 116

7. PROFESSIONAL SPACE. CHRONICLE OF LIFE. PEOPLE AND ORGANIZATIONS Congratulations on anniversary A.M.Schegolkovа . ................. 116

От Редколлегии: номер журнала 3 (61) июнь 2014 считать специальным выпуском, посвященным VI международному Конгрессу «Нейрореабилитация – 2014». Настоящий выпуск 3 (61) июль 2014 считать очередным за текущий год.

редакционный совет АРетИНскИй в. Б., д.м.н., проф. (г. Екатеринбург) АРутЮНяН Б.Н., д.м.н., проф. (Армения, г. Ереван) Безуглый А. П., к.м.н. Быков А. т., д.м.н., член-корр. РАМН БелякИН с. А., д.м.н., проф. БугАНов А. А., д.м.н., член-корр. РАМН (г. Надым) вИссАРИоНов в. А., д.м.н., проф. влАдИМИРскИй е. в., д.м.н., проф. (г. Пермь) гИльМутдИНовА л. т., д.м.н., проф. (г. Уфа) коРкИНА л. г., д.м.н., проф. (Италия, Рим) кРошНИН с. М., д.м.н., проф. кулИков в. П., д.м.н., проф. (г. Барнаул) лИНок в. А., заслуженный врач РФ

120

Содержание номера

Ли Цзяньань, проф. (КНР, г. Нанкин) лядов к. в., д.м.н., член-корр. РАМН МухАМеджАНов Н. з., д.м.н., проф. (Узбекистан, г. Ташкент) НотовА с. в., д.м.н., проф. (г. оренбург) оРАНскИй И. е., д.м.н., проф. (г. екатеринбург) ПоНоМАРеНко г. Н., д.м.н., проф. (г. с.-Петербург) РАхМАНИН Ю. А., д.м.н., акад. РАМН сИдоРов в. д., д.м.н., проф. стуПАков г. П., д.м.н., акад. РАМН туРовА е. А., д.м.н., проф. тутельяН в. А., д.м.н., акад. РАМН ушАков И. Б., д.м.н., акад. РАМН, член-корр. РАН чеРНИковА л. А., д.м.н., проф. штАРк М. Б., д.м.н., акад. РАМН (г. Новосибирск) ЮдИН в. е., д.м.н., доцент

Ответственность за достоверность сведений, содержащихся в рекламных объявлениях, несут рекламодатели. Все права данного издания защищены. ни одна из частей журнала не может быть воспроизведена или передана ни в обычной форме, ни с помощью любых средств, включая электронные и механические, а также фотокопирование, без предварительного письменного разрешения его учредителей. Журнал зарегистрирован в министерстве российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. регистрационный номер Пи № 77-13601 от 20 сентября 2002 г. Подписано в печать 25.07.2014. Формат 60 х 84 1/8. Бумага мелованная. Печать офсетная. объем 10 п. л. тираж 1000 экз. Заказ № 14-000. Отпе­ча­та­но ­в ­ЗАО «­Группа Море» 101000, Мос­ква, Хох­лов­ский п ­ ер., ­д.9; ­тел. (495) 917-80-37; e-ma­il: sea.mo­re@ma­il.ru


Тренажеры Kinetec для CPM–терапии ™

Бека РУС представляет серию реабилитационных тренажеров компании Kinetec для CPM–терапии (пассивной разработки) суставов и конечностей. Благодаря идеальному соответствию физиологичным движениям в суставах, стимуляции процессов пролиферации и восстановления тканей, тренажеры Kinetec эффективно применяются в травматологии и ортопедии.

Новое программное обеспечение DataCapture Уникальное программное обеспечение Kinetec для управления и обработки данных терапии. Data Capture — новый профессиональный инструмент для документирования и детального анализа результатов терапии каждого пациента. • Data Capture позволяет анализировать как прогресс терапии каждого пациента, так и эффективность терапии в целом. • Data Capture предоставляет широкие возможности анализа данных терапии: время, диапазон движений, нагрузка, cкорость. • Data Capture позволяет корректировать протоколы терапии, в зависимости от возможностей пациента, персонализируя таким образом процесс реабилитации.

Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 тел.: 8 (800) 500–8595, (495) 742–4430; • факс (495) 742–4435 info@beka.ru • www.beka.ru


Антигравитационные беговые дорожки ® AlterG Бека РУС представляет уникальные антигравитационные беговые дорожки AlterG® (США). Революционные технологии NASA устанавливают новый стандарт в функциональной реабилитации пациентов после травм и операций. AlterG® — идеальное решение для реабилитации, спортивной медицины и гериатрии!

AlterG® — брось вызов гравитации! AlterG использует технологию дифференциального давления воздуха (космические технологии), которая превосходит традиционные методы разгрузки массы тела. Благодаря AlterG становится возможным проведение комфортной терапии, сохраняется биомеханика ходьбы и бега.

Официальный печатный орган Ассоциации специалистов восстановительной медицины и Союза реабилитологов России. Журнал включен в перечень ведущих рецензируемых журналов ВАК.

Вестник

№3 (61) июль 2014

восстановительной медицины Journal of restorative medicine & rehabilitation

Медицинская реабилитация в травматологии и ортопедии

• Управляемое снижение нагрузки на костно–мышечную систему в пределах от 0 до 80% массы тела с шагом 1%. • Безболезненная и безопасная терапия. • Интуитивно–понятное управление и высокая мотивация благодаря возможности видеомониторинга процесса тренировок.

Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 тел.: 8 (800) 500–8595, (495) 742–4430; • факс (495) 742–4435 info@beka.ru • www.beka.ru

Подписной индекс: 71713 | www.vvmr.ru

Profile for Beka_RUS

Вестник Восстановительной Медицины 3-2014  

Вестник Восстановительной Медицины 3-2014  

Profile for beka_rus