Issuu on Google+

№ 4 (56) август 2013 Новый Erigo®Pro

• Интегрированная функциональня электростимуляция (ФЭС) • Функция разгибания бедра • Функция подъема головы • Интеллектуальный индикатор нагрузки ног • Новое биостатическое покрытие рабочей поверхности • Встроенные эластичные ремни фиксации • Подлокотники и подголовники

Вертикализация Движение

привод

пружина

Циклическая нагрузка

Erigo Pro ®

ErigoPro — инновационный стол– вертикализатор с интегрированным роботизированным ортопедическим устройством и встроенной синхронизированной функциональной электростимуляцией (ФЭС).

Благодаря интенсивной сенсорно–двигательной стимуляции, вертикализатор ErigoPro обеспечивает эффективную и безопасную мобилизацию пациентов с тяжелыми неврологическими нарушениями даже в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Функциональная электростимуляция полностью синхронизирована c цикличной двигательной терапией нижних конечностей. ErigoPro позволяет использовать до 8 каналов ФЭС.

Скачайте каталоги оборудования на сайте www.beka.ru ISSN 2078-1962

Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 +7 (495) 742–4430; 666–3323 • факс (495) 742–4435 info@beka.ru • www.beka.ru

9

772078

196008


Уважаемые коллеги, друзья! Мы все переживаем очень важный для профессионального сообщества период развития медицинской реабилитации, воссоздания и реформирования курортного дела в Российской Федерации. Заложенные нашими учителями и коллегами традиции должны стать прочной основой для эффективной работы по всем важным для здравоохранения направлениям: научным изысканиям, медицинскому менеджменту, подготовке кадров, клинической работе и др. Выпускаемые профессиональным сообществом научно-практические журналы являются основой коммуникации и информирования о новых начинаниях и  полученных результатах исследовательской, организационной и практической деятельности по профилю оказываемой медицинской помощи, знакомят с основами законодательной базы здравоохранения. Исследования в области формирования оптимальных моделей оказания этапной реабилитационной помощи, на основании анализа реабилитационного потенциала, медицинскими организациями независимо от формы собственности; использования курортных ресурсов для реабилитации и  профилактики заболеваний; поиск критериев управления основными фондами, кадровыми ресурсами и технологическими процессами, новых возможностей восстановления или замещения нарушенных или поврежденных функций; разработка персонифицированных программ реабилитации и санаторно-курортного лечения при различных нозологических состояниях; проблемы подготовки кадров – те вопросы, которые сегодня требуют широкого обсуждения медицинского, педагогического, психологического и других сообществ. Надеюсь на профессиональную дискуссию на страницах нашего журнала. С уважением, Главный специалист Министерства здравоохранения РФ по медицинской реабилитации, д.м.н., профессор Иванова Г.Е.

но

ви

нк

а

Передовая терапия функциональных движений кисти с помощью модуля ManovoSpring

Тренировка движений сжимания и разжимания кисти у пациентов с утратой двигательных функций руки

Armeo Spring ®

ArmeoSpring предлагает эффективную и современную программу реабилитации двигательных функций верхних конечностей для пациентов с неврологическими патологиями верхних конечностей.

ArmeoSpring позволяет пациентам с гемипарезом, используя остаточные функциональные возможности поврежденной конечности, развивать и усиливать локомоторную и хватательную функции. Расширенные возможности терапии достигаются благодаря ManovoSpring — специально разработанному модулю для тренировки функциональных движений сжимания и разжимания кисти у пациентов с утратой двигательных функций руки после инсультов, черепно–мозговых травм и прочих неврологических заболеваний.

Скачайте каталоги оборудования на сайте www.beka.ru Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 +7 (495) 742–4430; 666–3323 • факс (495) 742–4435 info@beka.ru • www.beka.ru


ВЕСТНИК ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Главный редактор д.м.н., проф. Г.Е. ИВАНОВА Председатель редакционноГо совета акад. РАМН, д.м.н., проф. Н. А. АгАджАНяН Заместитель ГлавноГо редактора д.м.н., проф. И. П. БоБРовНИцкИй ответственный редактор к.м.н. д. в. кАлугИНА Основан в 2002 году •

Орган Ассоциации специалистов восстановительной медицины •

учредители: Ассоциация специалистов восстановительной медицины •

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения РФ •

Журнал включен в перечень ведущих рецензируемых журналов вАк Ответственность за достоверность сведений, содержащихся в  рекламных объявлениях, несут рекламодатели. Все права данного издания защищены. ни одна из частей журнала не может быть воспроизведена или передана ни в обычной форме, ни с помощью любых средств, включая электронные и механические, а также фотокопирование, без предварительного письменного разрешения его учредителей.

адрес редакции Россия, 125040, Москва, Россия, 125040, Москва, ул. Правды, д. 8, корп. 35 Тел.: (495) 742-44-40, доб. 115, (499) 557-00-91 www.asvomed. ru; e-mail: info@asvomed.ru

№ 4 • 2013

редакционнаЯ коллеГиЯ вАсИлеНко А. М., д.м.н., проф. дАМИНов в. д., к.м.н. звоНИков в. М., д.м.н., проф. зИлов в. г., д.м.н., акад. РАМН кАРгАНов М. Ю., д.б.н. коРчАжкИНА Н.Б., д.м.н., проф. кочетков А. в., д.м.н., проф. кРутько в. Н., д.т.н., проф. кузНецов А. Н., д.м.н., проф. куРАшвИлИ в. А., д.м.н. овечкИН И. г., д.м.н., проф. оРеховА Э. М., д.м.н., проф. Поляев Б. А., д.м.н., проф. ПоРтНов в. в., д.м.н., проф. ПРеоБРАжеНскИй в. Н., д.м.н., проф. скАльНый А. в., д.м.н., проф. соколов А. в., д.м.н., проф. тРухАНов А. И., д.б.н. хАН М. А., д.м.н., проф. шАкулА А. в., д.м.н., проф. шАлыгИН л. д., д.м.н., проф. шеНдеРов Б. А., д.м.н., проф. Щегольков А. М., д.м.н., проф.

редакционный совет АРетИНскИй в. Б., д.м.н., проф. (г. Екатеринбург) АРутЮНяН Б.Н., д.м.н., проф. (Армения, г. Ереван) Безуглый А. П., к.м.н. Быков А. т., д.м.н., член-корр. РАМН БелякИН с. А., д.м.н., проф. БугАНов А. А., д.м.н., член-корр. РАМН (г. Надым) вИссАРИоНов в. А., д.м.н., проф. влАдИМИРскИй е. в., д.м.н., проф. (г. Пермь) гИльМутдИНовА л. т., д.м.н., проф. (г. Уфа) коРкИНА л. г., д.м.н., проф. (Италия, Рим) кРошНИН с. М., д.м.н., проф. кулИков в. П., д.м.н., проф. (г. Барнаул) лИНок в. А., заслуженный врач РФ Ли Цзяньань, проф. (КНР, г. Нанкин) лядов к. в., д.м.н., член-корр. РАМН МухАМеджАНов Н. з., д.м.н., проф. (Узбекистан, г. Ташкент) НотовА с. в., д.м.н., проф. (г. оренбург) оРАНскИй И. е., д.м.н., проф. (г. екатеринбург) ПоНоМАРеНко г. Н., д.м.н., проф. (г. с.-Петербург) РАхМАНИН Ю. А., д.м.н., акад. РАМН сИдоРов в. д., д.м.н., проф. стуПАков г. П., д.м.н., акад. РАМН туРовА е. А., д.м.н., проф. тутельяН в. А., д.м.н., акад. РАМН ушАков И. Б., д.м.н., акад. РАМН, член-корр. РАН чеРНИковА л. А., д.м.н., проф. штАРк М. Б., д.м.н., акад. РАМН (г. Новосибирск) ЮдИН в. е., д.м.н., доцент

Журнал зарегистрирован в министерстве российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. регистрационный номер Пи № 77-13601 от 20 сентября 2002 г. Подписано в печать 20.08.2013. Формат 60 х 84 1/8. Бумага мелованная. Печать офсетная. объем 10 п. л. тираж 1000 экз. Заказ № 12-197. Отпе­ча­та­но ­в типо­гра­фии ­ЗАО «­Группа Море» 101000, Мос­ква, Хох­лов­ский ­пер., ­д.9; ­тел. (495) 917-80-37; e-ma­il: sea.mo­re@ma­il.ru


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ, ПСИХОДИАГНОСТИКА И ПСИХОТЕРАПИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС У ИНВАЛИДОВ, ПЕРЕНЕСШИХ СПИНАЛЬНУЮ ТРАВМУ УДК [616-036.86:614](470) Иванова Г.Е.: заведующая отделом медико-социальной реабилитации НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта, профессор кафедры реабилитации и спортивной медицины, д.м.н., профессор. 1 Кезина Л.П.: генеральный директор; 1,2 Комаров А.Н.: главный специалист по неврологии и нейрореабилитации, главный врач, к.м.н.; 1,3 Силина Е.В.: профессор кафедры патологии человека ФППО врачей, научный консультант, д.м.н.; 4 Трофимова А.К.: методист нейрофункциональной диагностики; 1 Косяева С.В.: психолог; 1 Курбанов Р.С.: врач-психиатр и социолог; 1 Степочкина Н.Д.: врач-невролог. 1 ОАО Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление», г. Москва, Россия 2 ФГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва, Россия 3 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, г. Москва, Россия 4 ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», г. Москва, Россия 1,2

PSYCHO-EMOTIONAL STATUS AT DISABLED AFTER SPINAL INJURY Ivanovа G.E., Kezina L.P., Komarov A.N., Silinа E.V., Trofimovа A.K., Kosyaeva S.V., Kurbanov R.S., Stepochkina H.D.

Введение Травмы позвоночника и спинного мозга, составляющие сегодня до 15% от всех травм – не только нарушение нормальной деятельности организма, но и сильнейшая психологическая травма, связанная с резким изменением привычного образа и качества жизни. Пациенты с травматической болезнью спинного мозга становятся пожизненно инвалидами, нуждающимися в постоянной комплексной медико-социальной реабилитации, важнейшим аспектом которой является длительная психологическая коррекция [1–8]. Это обуславливает необходимость всестороннего анализа психоэмоционального и когнитивного статусов инвалидов, перенесших спинальную травму, чему и посвящено настоящее оригинальное исследование. Цель исследования: изучение особенностей психоэмоционального статуса инвалидов, перенесших спинальную травму для разработки патогенетически обоснованного алгоритма психологической реабилитации. Материал и методы В исследование включено 63 пациента с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) в возрасте от

2

19 до 77 лет (средний возраст 40,27±16,52 лет, медиана 35 лет), в том числе 35 женщин (56,6%) в возрасте от 20 до 77 лет (средний возраст 44,37±17,66 лет, Ме=41 лет) и 28 мужчин (44,1%) в возрасте от 19 до 68 лет (средний возраст 35,57±13,98 лет, Ме=33 лет), госпитализированных в Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление». Мужчины, перенесшие спинальную травму, были достоверно моложе женщин (табл.1). Травму в шейном отделе спинного мозга перенесли 20 (31,8%) пациентов (11 мужчин и 9 женщин), грудного – 43 (68,2%) (17 мужчин, 26 женщин). То есть шейная травма характерна в  большей степени для мужчин (в 1,4 раз), грудная – чаше у женщин в 1,34 раза (р=0,070). Давность травмы варьировала от 6 месяцев до 38 лет у пациентов с ТБСМ грудного отдела и до 17 лет у  пациентов с ТБСМ шейного отдела. В среднем грудная травма была 4 года назад, а шейная – 2 года (p=0,117). Пациенты, включенные в исследование, имели различного уровня образование: 38,1% (n=24) имели высшее образование, 14,3 % (n=9) – неполное высшее, 28,6% (n=18) – средне специальное, 14,3% (n=9)  – среднее, и 4,8% (n=3) – неполное среднее

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту, полу и уровню ТБСМ. ТБСМ, уровень повреждения

Возраст

Стат. характеристика

Грудной

< 45лет

≥ 45 лет

Итого Шейный

< 45лет

≥ 45 лет

Итого

Пол

Всего

мужчины

женщины

n

11

13

24

% возраст

45,8%

54,2%

100,0%

% пол

64,7%

50,0%

55,8%

n

6

13

19

% возраст

31,6%

68,4%

100,0%

% пол

35,3%

50,0%

44,2%

n

17

26

43

%

39,5%

60,5%

100,0%

n

10

7

17

% возраст

58,8%

41,2%

100,0%

% пол

90,9%

77,8%

85,0%

n

1

2

3

% возраст

33,3%

66,7%

100,0%

% пол

9,1%

22,2%

15,0%

n

11

9

20

%

55,0%

45,0%

100,0%

образование. Причем 23,3% инвалидов (n=14) на момент госпитализации работали (8 мужчин и 6 женщин; p>0,05), в  том числе 20,9 % пациентов (n=9) с  травмой грудного отдела и 29,4% (n=5) – шейного отдела позвоночника (p>0,05). Несмотря на то, что всем пациентам была установлена I и II группы инвалидности, 14 человек (22,2%; 8  мужчин и 6 женщин) были трудоустроены, в том числе 9 пациентов с ТБСМ на грудном (20,9%) и 5 – на шейном уровне (25,0%) (р>0,05). Всем пациентам проводилось комплексное психологическое обследование, включающее анализ данных шкалы депрессии Бека, уровня реактивной и личностной тревожности по шкале самооценки Ч.Д. Спилберга и Ю.Л. Ханина, методики индикатора копинг-стратегий Д. Амирхана. Статистическая обработка результатов проводилась с применением программ Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA) и SPSS 15.0 с применением стандартных параметрических и непараметрических критериев оценки статистической значимости различий. Различия считались достоверными при p<0,05. Результаты и их обсуждение Первичное тестирование, проводимое в день госпитализации инвалидов, перенесших травмы спинного мозга, выявило, что жалобы активно предъявляли 39,7% пациентов, в том числе на нарушение памяти – 17,5%, аппетита – 15,9%, сна – 34,9%. Настроение было стабильным у 60,3%, у 39,7% пациентов наблюдались частые перепады настроения, у 4,8% они были резко выраженными. Внимание было неустойчивым у 14,3%. Неадекватность социально-психологической реакции зарегистрирована у 25,4% (табл. 2). При проведении сравнительного анализа групп пациентов со спинальной травмой на шейном и грудном уровнях достоверным различие было только по

показателю нарушенной памяти. Последнее зарегистрировано у 1 (5,0%) пациентов с ТБСМ на шейном уровне и у 10 (23,3%) пациентов с ТБСМ на грудном уровне (p<0,05). По остальным показателям данные были сопоставимы. Первичное анкетирование эмоционального статуса позволило выявить, что тревога преобладала у 39,7% (n=25) пациентов, напряженность  – у  19,0% (n=12), страх  – у 17,5% (n=11), растерянность  – у  14,3% (n=9), депрессия – у 9,5% (n=6) пациентов. Следующим этапом нашего исследования явился подробный анализ психоэмоционального статуса, определяемого с помощью специальных опросников. Так, депрессия различной степени выраженности установлена у 54% пациентов. Легкая депрессия диагностирована у 25,4%, умеренная – у 9,5%, выраженная  – у 17,5%, тяжелая – у 1,6% пациентов. Средний балл по шкале Бека составил 10,7±1,1 (Ме=10). Анализ шкалы самооценки уровня тревожности СпилбергаХанина выявил, что личностная тревога достоверно преобладает над реактивной (средний балл 45,7±1,3 и 38,3±1,9 соответственно; p<0,05). Уровень реактивной тревожности чаще был умеренным (81%), а личностной – высоким (63,5%). Анализ результатов копингстратегии показал, что уровень разрешения проблем чаще был средним (52,4%), избегания проблем – низким (57,1%), поиска социальной поддержки – низким (46,0%) и средним (44,4%) (табл. 3). Полученные данные свидетельствуют о выраженной психо-эмоциональной дезадаптации у инвалидов с ТБСМ. Последняя осложняет процесс реабилитации и  социальной интеграции. Поэтому психологическая коррекция является обязательным и неотъемлемым компонентом реабилитации инвалидов, перенесших спинальную травму. Клинический психолог обязательно должен входить в состав мультидисциплинарной реабилитационной бригады.

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

3


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 Таблица 2. Результаты психологического анкетирования инвалидов с ТБСМ. n

%

ТБСМ шейн ур. (n=20)

ТБСМ груд ур. (n=43)

Жалобы – есть – нет

25 38

39,7 60,3

6 (30,0%) 14 (70,0%)

19 (44,2%) 24 (55,8%)

>0,05

Положение – активное – пассивное

57 6

90,5 9,5

19 (95,0%) 1 (5,0%)

38 (88,4%) 5 (11,6%)

>0,05

Нарушение аппетита – есть – нет

10 53

15,9 84,1

3 (15,0%) 17 (85,0%)

7 (16,3%) 36 (84,0%)

>0,05

Нарушение сна – есть – нет

22 41

34,9 65,1

5 (25,0%) 15 (75,0%)

17 (40,0%) 26 (60,0%)

>0,05

Память – норма – нарушение

52 11

82,5 17,5

19 (95,0%) 1 (5,0%)

33 (76,7%) 10 (23,3%)

<0,05

Внимание – устойчивое – неустойчивое

53 9

85,7 14,3

19 (95,0%) 1 (5,0%)

34 (79,1%) 8 (18,6%)

>0,05

Настроение – ровное – лабильность

38 25

60,3 39,7

12 (60,0%) 8 (40,0%)

26 (60,5%) 17 (39,5%)

>0,05

Социально-психологическая реакция – адекватная – неадекватная

47 16

74,6 25,4

15 (75,0%) 5 (25,0%)

32 (74,4%) 11 (25,6%)

>0,05

Эмоциональный фон – стабильный – пониженный – повышенный

38 22 3

60,3 34,9 4,8

14 (70,0%) 5 (25,0%) 1 (5%)

24 (55,8%) 17 (39,5%) 2 (4,7%)

>0,05

Неконтролируемые эмоции – есть – нет

48 15

76,2 23,8

17 (85,0%) 3 (15,0%)

31 (72,0%) 12 (28,0)

>0,05

р

Таблица 3. Результаты тестирования инвалидов, перенесших спинальную травму Качественная характеристика 10,7±1,1 10 4/18 0–36

≤ 9баллов (отсут.Д) 10–15б – легкая Д 16–19б умеренная Д 20–29б – выражен. Д ≥30 б – тяжелая Д.

Тест Спилберга (тревога (Т)

Реактивная Т. 38,3±1,9 (Ме=39) Личностная Т. 45,7±1,3 (Ме=48)

≤30 б – низкая Т 31–45 – умеренная Т ≥ 46 б – высокая Т

Реактивная / Личностная 5 (7,9%) 2 (3,2%) 48 (81,0%) 21 (33,3%) 7 (11,1%) 37 (63,5%)

Индикатор копингстратегии

61,8±0,9 (Ме=61) 56/77; 49-78

очень низкий

низкий

средний

высокий

Разрешение проблем

2 (3,2%)

28 (44,4%)

33(52,4%)

0

Поиск социальной поддержки

5 (8,0%)

29(46,0%)

28(44,4%)

1 (1,6%)

Избегание проблем

22 (35,0%)

36(57,1%)

5 (7,9%)

0

Депрессия (Д) по шкале Бека M±m Ме 25%/75% квартиль min-max

4

29 (46,0%) 16 (25,4%) 6 (9,5%) 11 (17,5%) 1 (1,6%)

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 Подробный анализ шкалы Бека выявил, что наиболее существенным образом заболевание отразилось на изменении массы тела – 20,6% инвалидов отметили снижение веса более чем на 7 кг, 9,5% – на 5 кг; а также на сексуальных проблемах – 14,3% обследованных потеряли интерес к сексу и столько же стали значительно меньше заинтересованы в данной физиологической функции, чем раньше. При этом 52,4% не заметили каких-либо изменений в своем интересе к сексу и 55,6% не отметили изменения массы тела. Беспокойство о будущем продемонстрировали 63,5% пациентов, в том числе 55,6% отмечали тревогу за свое будущее, 6,3% – ощущали, что им не на кого надеяться, 1,6% (1 пациент) считал, что его будущее абсолютно безнадежно. В наименьшей степени у пациентов с ТБСМ изменения шкалы Бека касались таких утверждений как: разочарование в себе (в 87,3% случаях саморазочарований не было, 9,5% – было и 3,2% пациентов чувствовали к себе отвращение); суицид (85,7% обследованных никогда не имели подобных мыслей и 14,3% думали о  самоубийстве, при этом никогда бы это не реализовывали); чувство вины (81% не ощущали себя виноватыми и 19% ощущали себя виноватыми (не очень!) значительную часть времени) и интерес к людям (77,8% инвалидов не потеряли данный интерес, 19,0% стали меньше интересоваться людьми и 3,2% потеряли большую часть заинтересованности к социуму). Несмотря на то, что все обследованные пациенты, перенесшие тяжелую спинальную травму, могли передвигаться только на инвалидных колясках, 57,2% не ощущали, что выглядят хуже, чем раньше; 34,9% ощущали изменения своей непривлекательности и 4,8% были убеждены, что выглядят некрасиво. Причем 68,3% не считали себя хуже других, 22,2% критично воспринимали свои слабости и ошибки, 9,5% винили себя в  своих поступках и во всем происходящем. 52,4% инвалидов не переживали за свое здоровье, 47,6% выражали следующее беспокойство: 34,9% были обеспокоены такими физическими проблемами как боль или расстройства функции желудочно-кишечного тракта, в т.ч. запоры; 12,6% настолько переживали за здоровье, что не могли думат�� о чем-либо другом. Тоска и грусть зарегистрирована у 33,3% опрошенных, треть пациентов считали себя неудачниками, 39,7% ожидают либо ощущают наказание, у 49,2% снижено или отсутствует чувство удовлетворения, 30,2% испытывают трудности в принятии решений. Работоспособность была снижена у 52,4%, большинство отметили необходимость дополнительных усилий для инициации каких-либо действий (41,3%), при этом лишь у  25,4% пациентов зарегистрирована повышенная утомляемость. Нарушения сна зарегистрированы в 31,7% случаев, в т.ч. 7,9% инвалидов чувствовали себя уставшим по утрам даже после продолжительного отдыха, 14,3% просыпались на 2–3 часа раньше и  испытывали трудности в засыпании, 9,5% спали менее 5  часов, при этом просыпались раньше обычного. Нарушение аппетита выявлены в  28,6% случаев, раздражительность – в  31,7%. Высокую плаксивость отметили 27% пациентов, а 3,2% теперь не могут плакать, даже если сильно того хотят. Анализ первой части шкалы самооценки уровня тревожности Спилберга-Ханина, оценивающий реактивную тревожность, показал, что 64,5% инвалидов, пере-

несших спинальную травму, обеспокоены возможными неудачами, 44,4% испытывают сожаление в различной степени выраженности, 40,3% озабочены своим неблагополучием, 38,7% не чувствуют себя отдохнувшими и предъявляют жалобы на симптомы астении, 32,3% не испытывают чувство радости. Минимальные изменения по категории реактивной тревожности зарегистрированы в вопросах, касающихся стеничности, что может являться признаком активного вытеснения личностью высокой тревоги. Так, 91,9% инвалидов ответили отрицательно на вопрос «я не нахожу себе места», 93% – не взвинчены, 90,3% – не возбуждены, 80,6% – не нервничают, 92,1% пациентов проявляли спокойствие различной степени, 88,7% в той или иной степени уверенны в  себе. В то же время, разный уровень встревоженности продемонстрировали 24,2% больных, напряжения – 22,2%, чувствуют себя расстроенными 27,4%; а чувство внутреннего удовлетворения испытывают в разной степени 74,2% инвалидов. Анализ второй части шкалы самооценки уровня тревожности Спилберга-Ханина, оценивающий личностную тревожность, показал, что 70,3% пациентов очень быстро устают; 57,4% легко могут заплакать; 68,9% почти всегда переживают из-за пустяков; 82% принимают все близко к сердцу; 70,5% пациентов не уверенны в себе. Высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, эмоциональными и невротическими срывами. Однако, 87,1% инвалидов вполне счастливы; 96,7% спокойны; 93,4% чувствуют себя в безопасности; 91,8% довольны; 96,7% обычно чувствуют себя бодрыми. 76,7% хотели бы быть такими же счастливыми, как и другие. 76,4% пациентов тревожат ожидаемые трудности; 97,8% стараются избегать критических ситуаций и трудностей. 65,6% испытывают хандру. 65,9% очень волнительны по всяким пустякам; 50,7% так сильно переживаю свои разочарования, что потом долго не могут о них забыть и 70,5% инвалидов охватывает сильное беспокойство, когда они думают о своих делах и заботах. Следующим этапом нашего исследования стало изучение особенностей психо-эмоционального статуса инвалидов, перенесших спинальную травму на шейном и грудном уровне. Решение о целесообразности проведения подобного анализа связано с наибольшей тяжестью инвалидизации при высоком шейном повреждении позвоночника и спинного мозга, такие инвалиды в  большей степени нуждаются в постоянном постороннем уходе. В то же время, как показали исследования анкетирования, когнитивный статус у  таких пациентов достоверно лучше, а значит и лучший прогноз профессиональной переориентации с последующей интеграцией в социум и обретением экономической независимости. Сравнительный анализ уровня тревожности показал, что при грудном уровне травмы спинного мозга недостоверно выше личностная (в среднем на 2  балла) тревога, высокий уровень которой был зарегистрирован у 50% больных с шейной и 69,7% с грудной травмой. Реактивная тревога недостоверно (в  среднем на 3 балла) выше также при грудном уровне поражения, однако высокий уровень реактивной тревожности был зарегистрирован у 15% больных с шейной и 9,3% с грудной травмой. Анализ депрессивных расстройств установил, что большее выраженная депрессия была у пациентов с высоким

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

5


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 уровнем травмы (у 35,0% пациентов с шейной и 11,6% с  грудной ТБСМ балл по шкале депрессии Бека был ≥20; p<0,01). У них же установлен более низкий уровень социальной поддержки (табл. 4). Сравнительный гендерный анализ психоэмоционального статуса выявил больше различий (табл. 4). Так, реактивная тревожность выше у мужчин (р=0,066), а личностная – у женщин (p<0,05). У женщин процент умеренной реактивной тревожности выше, чем у мужчин (88,6% против 71,4%). Однако мужчины показывают больший процент по высокой тревожности (21,4%), тогда как у женщин это показатель равен 2,8%. Гендерный анализ личностной тревожности показал максимальный процент высокой тревожности у женщин (80%), тогда как у мужчин данный показатель в два раза меньше (42,9%). Умеренная личностная тревожность больше выражена у мужчин (50%), чем у женщин (20%). Депрессия была диагностирована у 68,6% женщин и у 35,7% мужчин, причем выраженная или тяжелая депрессия была у 28,6% женщин и 7,1% мужчин (p<0,05). Таким образом, депрессия.в большей степени характерна для женщин. Анализ индикатора копинг-стратегии по шкале «разрешение проблем» женщины показали низкие

результаты (51,4%), а у мужчин больше выражен средний уровень разрешения проблем (53,6%). У мужчин показатель «поиск социальной поддержки» ниже, чем у женщин (р=0,056), женщины имеют чаще средний (57,1%), а мужчины – низкий уровень поиска социальной поддержки (50%). По шкале «избегание проблем» низкий уровень зарегистрирован у 68,6% женщин и 46,4% мужчин. Гендерный корреляционный анализ установил, что женщины чаще жалуются на нарушение сна (r=0,253; р<0,05) и внимания (r=0,271; р<0,05), а также реже, чем мужчины проявляют критичность (r= -0,250; р<0,05), спокойствие (r= -0,358; р<0,05) и уверенность в себе (r= -0,474; р<0,01). Установлено, что работающие инвалиды реже бывают эмоционально лабильными (r= -0,259; р<0,05), у них регистрировался меньший балл при оценке личностной тревоги (r= -0,268; р<0,05), чем у нетрудоустроенных пациентов. С давностью травмы положительно коррелировал балл личностной тревоги (r=0,297; р<0,05), отрицательно  – социально-психологическая адекватность (r=  -0,337; р<0,05), уверенность в себе (r= -0,314; р<0,05) и уровень сожаления (r= -0,291; р<0,05). Это свидетельствует о том, что психо-эмоциональный фон

Таблица 4. Психо-эмоциональный статус у мужчин и женщин, перенесших спинальную травму ТБСМ шей ур (n=20)

ТБСМ груд ур (n=43)

Мужчины (n=28)

Женщины (n=35)

1 (5,0%) 16 (80,0%) 3 (15,0%)

4 (9,3%) 35 (81,4%) 4 (9,3%)

>0,05

2 (7,2%) 20 (71,4%) 6 (21,4%)

3 (8,6%) 31 (88,6%) 1 (2,8%)

0.067

0 (0%) 10 (50,0%) 10 (50,0%)

2 (4,7%) 11 (25,6) 30 (69,7%)

>0,05

2 (7,1%) 14 (50,0%) 12 (42,9%)

0 7 (20,0%) 28 (80,0%)

0.006*

8 (40,0%) 4 (20,0%) 1 (5,0%) 7 (35,0%) 0

21 (48,8%) 12 (28,0%) 5 (11,6%) 4 (9,3%) 1 (2,3%)

<0.01 *

18 (64,3%) 6 (21,5%) 2 (7,1%) 2 (7,1%) 0

11 (31,4%) 10 (28,6%) 4 (11,4) 9 (25,7%) 1 (2,9%)

<0,05*

р

p

Реактивная тревожность ≤30 б – низкая Т 31–45 – умеренная Т ≥ 46 б – высокая Т Личностная тревожность ≤30 б – низкая Т 31–45 – умеренная Т ≥ 46 б – высокая Т Депрессия ш. Бека <9 баллов (отсут.Д) 10–15 б легкая Д (субД) 16–19 б умеренная Д 20–29 б выраж.Д ср.тяж ≥30 б – тяжелая Д

Индикатор копинг-стратегии

6

Разрешение проблем 11–16 баллов – оч.низкое 17–21 балл – низкое 22–30 – среднее ≥ 31 баллов – высокое

3 (15,0%) 10 (50,0%) 7 (35,0%) 0

3 (7,0%) 18 (41,9%) 22 (51,1%) 0

>0,05

0 10 (35,7%) 15 (53,6%) 3 (10,7%)

0 18 (51,4%) 14 (40,0%) 3 (8,6%)

>0,05

Поиск соц. поддержки ≤13 баллов – оч. низкий 14–18 баллов – низкий 19–28 баллов – средний ≥ 29 баллов – высокий

2 (10,0%) 11 (55,0%) 7 (35,0%) 0

3 (7,0%) 17 (39,5%) 22 (51,2%) 1 (2,3%)

<0,05*

5 (17,9%) 14 (50,0%) 8 (28,6%) 1 (3,5%)

1 (2,9%) 14 (40,0%) 20 (57,1%) 0

0.056

Избегание проблем 11–15 баллов – оч.низкое 16–23 балла – низкое 24–26 баллов – среднее ≥ 27 – высокое

6 (30,0%) 14 (70,0%) 0 0

14 (32,5%) 22 (51,2%) 4 (9,3%) 3 (7,0%)

>0,05

12 (42,9%) 13 (46,4%) 3 (10,7%) 0

9 (25,7%) 24 (68,6%) 2 (5,7%) 0

>0,05

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 наиболее дестабилизирован у пациентов, недавно перенесших спинальную травму, при этом он стабилизируется пропорционально длительности периода времени от момента травмы. Подтверждена необходимость и эффективность длительной комплексной медико-психологической реабилитации инвалидов с ТБСМ. Повторно госпитализированные в реабилитационный центр «Преодоление» пациенты реже предъявляли жалобы (r=0,291; р<0,05), и чаще характеризовались стабильным эмоциональным фоном (r=0,261; р<0,05), были более уверенные в себе (r=0,326; р<0,01) и критичные (r=0,272; р<0,05) по сравнению с инвалидами, поступавшими в Центр впервые. Последнее коррелировало с ростом функционального класса в процессе реабилитации. Это свидетельствует о высокой эффективности мероприятий комплексной медицинской, функциональной, психологической и социальной реабилитации, проводимых в  реабилитационном центре для инвалидов «Преодоление» по индивидуальным программам реабилитации, основанным на подробном анализе реабилитационного потенциала и прогноза. Выводы У инвалидов, перенесших травмы спинного мозга, выраженная психо-эмоциональная дезадаптация: депрессия различной степени выраженности диагностирована у 54%; личностная тревога высокой степени – у 63,5%, реактивная тревога высокой степени выраженности – 11%; уровень разрешения проблем (копинг-стратегия) чаще был средним (52,4%), избегания проблем – низким (57,1%), поиска социальной поддержки – низким (46,0%) и средним (44,4%). Информативность результатов первичной беседы и опроса значительно ниже по сравнению в результатами валидных шкал (депрессии Бека, тревоги Спилберга Ханина, копинг-стратегии Д.Амирхана), что может быть связано с установочным поведением пациентов. По шкале депрессии Бека установлено, что наиболее существенным образом заболевание отразилось на изменении массы тела (20,6% инвалидов отметили снижение веса более чем на 7 кг), на сексуальных проблемах (14,3% обследованных потеряли интерес к сексу и столько же стали значительно меньше заинтересованы в данной физиологической функции, чем раньше); а также на беспокойстве о будущем (63,5%). Личностная тревожность достоверно преобладает над реактивной у инвалидов, перенесших спинальную травму. При оценке личностной тревоги установлено, что 82% пациентов принимают все близко к сердцу, 70% очень быстро устают; 70,5% пациентов не уверенны в себе. У пациентов с высоким уровнем травмы более выражена депрессия (у 35,0% пациентов с шейной

и у 11,6% с грудной травмой депрессия выраженная) и более низкий уровень поиска социальной поддержки. Реактивная тревожность выше у мужчин, а личностная – у женщин. Депрессия в большей степени характерна для женщин (68,6%), чем для мужчин (35,7%). У мужчин показатель «поиск социальной поддержки» ниже, чем у женщин. Психо-эмоциональная дезадаптация прямо коррелирует с женским полом, высоким уровнем травмы, обратно – с давностью травмы, социальной вовлеченностью, а также с повторным курсом комплексной медико-психологической реабилитации. Последнее подтверждает необходимость и эффективность длительной комплексной медико-психологической реабилитации. Практические рекомендации Психо-эмоциональная дезадаптация инвалидов с ТБСМ осложняет процесс реабилитации и социальной интеграции. Поэтому психологическая коррекция является обязательным и неотъемлемым компонентом реабилитации инвалидов, перенесших спинальную травму. Клинический психолог обязательно должен входить в состав мультидисциплинарной реабилитационной бригады. Адекватность психологической реабилитации предопределяет не только развитие позитивных тенденций течения ТБСМ, но и позволяет оптимизировать процесс реабилитации, улучшить качество жизни и  реинтеграцию пациентов в социум. Невысокая информативность результатов первичной беседы и опроса по сравнению с результатами, выявленными с помощью валидных шкал, обосновывает необходимость применения специализированных опросников в комплексном первичном психодиагностическом обследовании пациентов с ТБСМ. Для диагностики психо-эмоционального статуса целесообразно использовать шкалу депрессии Бека, шкалу самооценки Ч.Д. Спилберга и  Ю.Л. Ханина, методику индикатора копинг-стратегий Д. Амирхана. Учитывая трудоспособный возраст (73% моложе 55 лет), образование (81%), высокий мнестико-интеллектуальный уровень (82%) инвалидов, перенесших спинальную травму, а также меньшую эмоциональную лабильность и тревожности у трудоустроенных инвалидов, целесообразно включение профессиональной реабилитации в комплекс мероприятий медицинской, психологической и социальной реабилитации, что позволит большинству инвалидов обрести экономическую независимость. С целью повышения эффективности реабилитации целесообразно длительное проведение повторных курсов комплексной индивидуальной медико-психологической реабилитации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Булюбаш И.Д. «Психологическая реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы», Издательский Дом «Бахрах-М», 2011, С. 21. 2. Григорьева В.Н., Тхостов А.Ш. «Психологическая помощь в неврологии». Из-во Нижнегородской гос. мед. академии, 2009. – 373 с. 3. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Н.В. Шахпаронова. «Реабилитация неврологических больных» 2-е издание, Москва «МЕДпресс-информ», 2009. С. 121. 4. Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга. / Под общ.ред. Ивановой Г.Е., Крылова В.В., Цыкунова М.Б., Поляева Б.А. – М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. – 640 с. 5. Бобровницкий И.П., Василенко А.М., Нагорнев С.Н., Татаринова Л.В., Яковлев М.Ю. Персонализированная восстановительная медицина: фундаментальные и прикладные подходы к медицинской реабилитации и нелекарственной профилактике// Russian journal of rehabilitation Medicine. – 2012, № 1. –С. 9–20.

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

7


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 6. Сичинава Н.В., Горбунов Ф.Е., Стрельников А.В., Лукьянова Т.В. Коррекция когнитивных и психологических нарушений у больных вертеброгенным болевым синдромом// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2012, №4. – С. 3–7. 7. Бурлак А.М., Юдин В.Е., Дыбов М.Д., Лямин М.В. Особенности психологического статуса у раненых с дорсопатиями при боевой травме верхних конечностей // Вестник восстановительной медицины. – 2012, №1. – С. 7–10. 8. Кавалерский Г.М., Терновой К.С., Богачёв В.Ю., Романчук А.П., Никушкина Н.Е., Лебедева М.А.Методика оценки функционального состояния психомоторной регуляции у больных со спинномозговой травмой// Вестник восстановительной медицины. – 2012, №3. – С. 12–15.

РЕЗЮМЕ В пилотное исследование включено 63 пациента с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) в возрасте от 19 до 77 лет (40,27±16,52 лет), в том числе 35 женщин и 28 мужчин, госпитализированных в Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление». Мужчины были достоверно моложе женщин. ТБСМ шейного уровня в 1,4 раза чаще была у мужчин (р=0,070). У инвалидов, перенесших травмы спинного мозга выявлена психо-эмоциональная дезадаптация: депрессия различной степени выраженности диагностирована у 54%; личностная тревога высокой степени – у 63,5%, реактивная тревога высокой степени выраженности – 11%; уровень разрешения проблем (копинг-стратегия) чаще был средним (52,4%), избегания проблем – низким (57,1%), поиска социальной поддержки – низким (46,0%) и средним (44,4%). Наиболее существенным образом заболевание отразилось на изменении массы тела (20,6% инвалидов отметили снижение веса более чем на 7 кг), на сексуальных проблемах (14,3% обследованных потеряли интерес к сексу и столько же стали значительно меньше заинтересованы в данной физиологической функции, чем раньше); а также на беспокойстве о будущем (63,5%). Личностная тревожность преобладает над реактивной, при этом реактивная тревожность выше у мужчин, а личностная – у женщин. У пациентов с высоким уровнем травмы более выражена депрессия (у 35,0% пациентов с шейной и у 11,6% с грудной травмой депрессия выраженная) и ниже уровень поиска социальной поддержки. Психо-эмоциональная дезадаптация прямо коррелирует с женским полом, высоким уровнем травмы, обратно – с давностью травмы, социальной вовлеченностью, а также с повторным курсом комплексной медико-психологической реабилитации. Повторные курсы длительной комплексной реабилитации повышают эффективность процессов восстановления и социальной реинтеграции. Ключевые слова: травма спинного мозга, депрессия, тревога, психо-эмоциональный статус, реабилитация.

ABSTRACT The pilot study consists of 63 patients with traumatic spinal cord injury, of 19-77 years old (40,27±16,52), including 35 women and 28 men, which were hospitalized to the rehabilitation center «Preodolenie». Men were younger than women. Traumatic spinal cord injury of cervical level occur more than in 1,4 times among men. Disabled people with spinal cord injures have psycho-emotional maladjustment: depression was diagnosed in 54%; a high degree of personal anxiety – in 63,5%; a high degree of reactive anxiety – in 11%; level of resolution of problems (coping strategy) more often was average (52,4%), avoidance of problems – low level (57,1%), searching for social support – low level (46,0%) and average level (44,4%). Disease affected essentially the weight of the body (20,6% of disabled people observed weight loss more than of 7 pounds). It also effected on sexual problems (14,3% of patients became not interested in sex, and also in physiological function); and on thoughts about the future (63,5%). Personal anxiety prevails on reactive anxiety, wherein men have higher level of reactive anxiety, while women have higher level of personal anxiety. Patients with high level of injury have a high level of depression (35% of patients with neck injury and 11,6% of patients with thoracic trauma have manifestative depression) and low level of searching for social support. psycho-emotional maladjustment directly correlates with female and with high level of injury; it inversely correlated with prescription of injury, social inclusion and with repeated course of complex medical and psychological rehabilitation. Repeated courses of long-term comprehensive rehabilitation increase the efficiency of the processes of recovery and social reintegration.. Key words: spinal cord injury, depression, anxiety, psycho-emotional status, rehabilitation.

Контакты: Силина Е.В. E-mail: silinaekaterina@mail.ru

8

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

ВЗАИМОСВЯЗЬ ИНТЕНСИВНОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ОБРАЗОВ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ СТУДЕНТОВ УДК 616-05 Звоников В.М.: заведующий лабораторией психофизиологии, д.м.н., профессор; Степанова В.Е.: аспирант. ННОУ ВПО «Московский Гуманитарный Университет», г. Москва, Россия.

CORRELATION OF MENTAL IMAGES INTENSITY WITH FUNCTIONAL DISORDERS OF STUDENTS HEALTH Zvonikov V.M., Stepanova V.E.

Введение Наш субъективный мир есть образное отражение (как один из элементов многомерности психического) следов событий, объектов и явлений внешнего мира [3,  6, 10], смешанных с оценкой и эмоциональным переживанием этих событий [2], навсегда запечатленных в  цепях нейрональной активности [1]. Но помимо этой части (психической), остается след и на физиологическом уровне в виде электрохимических комбинаций активации и торможения на различных структурных компонентах нейрофизиологического субстрата. Избыточная активация в последующем может приводить к нарушениям процесса регуляции и истощению ресурсов, необходимых для поддержания оптимального состояния тех или других систем организма [4, 5]. В дальнейшем это приводит к разрушению «слабого звена» (по гено- и фенотипическим признакам) [7], то есть к возникновению нарушений в деятельности отдельной функциональной системы. Учитывая, что все происходящее с человеком в процессе его жизнедеятельности сохраняется в памяти в виде психических образов [9] и при этом непосредственно влияет на его функциональное состояние, перед нами встает вопрос: влияет ли интенсивность образного переживания жизненных событий на состояние функциональных систем организма в целом. Материалы и методы Исследование по оценке взаимосвязи психического образа и состояния здоровья студентов было проведено с участием 80 испытуемых – студентов гуманитарного университета, средний возраст которых составил 23± 0.2 лет. В качестве метода использовалась разработанная нами анкета, состоящая из двух блоков. Первый блок представляет собой модификацию опросников Д.Ф. Маркса и П.В. Шихана на яркость зрительных образов. В его составе 75 утверждений, позволяющие оценить модальность образных переживаний, интенсивность представления физиологических ощущений (например голода, холода, боли и др.), возможность яркого и четкого генерирования образов окружающего мира, а также длительность хранения этой (образной) информации. Второй блок состоит из 130 утверждений, описывающих признаки посистемных нарушений функциональных систем организма человека. Данные признаки были выявлены в ходе анализа жалоб студентов на изменения в состоянии здоровья в процессе обучения (начинающиеся чаще всего еще до поступления в высшее учебное учреждение). Они касаются нарушений

в деятельности сердечно-сосудистой (ссс), дыхательной (дс), пищеварительной (жкт), мочеполовой (мс) и нервной систем (нс), а так же включают нарушения в цикле сон – бодрствование (сон) и в поведении (по субъективным ощущениям). Испытуемым предлагалось оценить каждое из утверждений по 7-бальной шкале, где 0 – только помню, не могу представить (в первом блоке) и не знаю (во втором блоке), а 7 – абсолютно верно. Обработка результатов проводилась стандартными средствами вариационной статистики, достоверность различий оценивалась с использованием U-критерия Манна-Уитни, корреляционный анализ осуществлялся по критерию Спирмена. Результаты и их обсуждение По уровню интенсивности образных представлений испытуемые были разделены на три группы: высокий, средний и низкий. Группу «высокообразных» составили 22% респондентов, «низкообразных» – 18%. Основное большинство (60%) вошло в группу со средним уровнем интенсивности образных переживаний. Для выявления взаимосвязи интенсивности психических образов с соматическими нарушениями мы провели опрос среди студентов на наличие каких-либо отклонений в состоянии их здоровья. Было выявлено, что 92% испытуемых предъявляют те или другие жалобы на нарушения состояния здоровья и только 8% не отмечают негативных отклонений в своем состоянии. Наибольшее количество жалоб приходилось на желудочно-кишечный тракт (23%), наименьшее – на дыхательную системы (18% от общего перечня нарушений). Сравнение полярных групп по степени интенсивности образных представлений с имеющимися у них функциональными нарушениями представлено на рисунке. Было выявлено, что лица с высоким уровнем интенсивности образных представлений обладают более высокой степенью выраженности нарушений функциональных систем организма. Корреляционный анализ показал значимые взаимосвязи между общим уровнем интенсивности образных представлений и нарушениями нервной системы (p<0,46), сердечно-сосудистой (p<0,48), желудочнокишечным трактом (p<0,58), дыхательной (p<0,54) и мочеполовой (p<0,59) системами. По-видимому, воспроизведение образов приводит к  возбуждению сложной системы взаимосвязан-

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

9


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 Среднее значение (балл) 4 3 2 1 0

СОН

НС ССС ЖКТ ДС Функциональные системы

высокий уровень ИО

МС

низкий уровень ИО

Рис. Выраженность нарушений функциональных систем организма у лиц с различным уровнем интенсивности образных представлений (p<0,05). ных структур головного мозга (структур ответственных за  работу долговременной памяти, эмоциональной сферы и т.д.). Так, например, образы, связанные на ассоциативном уровне с пережитым в прошлом и, зачастую, вытесненным травмирующим событием, могут вызывать возбуждение отдельного звена нейронной цепи, хранящего в себе память об этом событии, или даже создавать «застойные» очаги возбуждения, требующие больших энергетических затрат и приводящих к нерациональному расходованию ресурсов организма. Ресурсы человека не безграничны, и если проблема на субъективном уровне не будет решена вовремя, то, как правило, про1. 2. 3. 4.

исходит снижение работоспособности, ухудшение эмоционального состояния и различные нарушения сна, а  в последующем – нарушения и соматического плана в наиболее «слабых» системах организма [8]. В пользу данной гипотезы свидетельствуют и данные анализа жалоб на нарушения в состоянии здоровья у  наших испытуемых, которые зачастую сопровождались нарушением цикла «сон-бодрствование». При этом у «высокообразных» эта тенденция является более выраженной, чем у «низкообразных», вероятно, вследствие особенностей их мозговой организации [7], а потому они нуждаются в активных профилактических, восстановительных и поддерживающих мероприятиях для сохранения здоровья. Выводы Существуют индивидуальные различия при актуализации образной информации. Можно выделить лиц с высоким (22%), средним (60%) и низким (18%) уровнем интенсивности образных представлений. Группу «высокообразных» можно охарактеризовать как лиц с  высоким творческим потенциалом, но в условиях эмоциональной напряженности, стресса высока вероятность возникновения у них нарушений в состоянии здоровья. Лица, способные генерировать образы высокой яркости и четкости, могут подвергнуться, находясь под влиянием стрессогенных факторов, более серьезным нарушениям функциональных систем, нежели лица с низким уровнем интенсивности образной сферы. Поэтому они в большей степени нуждаются в активных диагностических, профилактических, корригирующих и  восстановительных мероприятиях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. – Л.: Наука, 1980. – 400 с. Василюк Ф.Е. Психология переживания. – М.: Изд-во МГУ, 1984. – 200 с. Гостев А.А. Психология вторичного образа. – М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2007. – 512 с. Гримак Л.П. Психология активности человека: Психологические механизмы и приемы саморегуляции. – М.: Книжный дом «ЛИБРИКОМ», 2010. – 368 с. 5. Гримак Л.П. Резервы человеческой психики: Введение в психологию активности. – М.: КРАСАНД, 2010. – 240 с. 6. Завалова Н.Д., Ломов Б.Ф., Пономаренко В.А. Образ в системе психической регуляции деятельности. – М.: Наука, 1986. – 172 с. 7. Звоников В.М., Стрельченко А.Б., Харин В.В. Синдром «правого полушария» в операторской деятельности как предмет диагностики и коррекции функционального состояния // Мед. информац. системы: Тез. докл. научн.-техн. Конф. – Таганрог, 1993. – С. 43–44. 8. Звоников В.М. Особенности динамики функционального состояния человека в условиях воздействия хронического стресса // Вестник восстановительной медицины. – 2013, январь. – С. 108–115. 9. Прибрам К. Языки мозга: Экспериментальные парадоксы и принципы нейропсихологии. – М.: Книжный дом «ЛИБРИКОМ», 2010. – 466 с. 10. Ричардсон Дж.Т.Э. Мысленные образы: Когнитивный подход: Учебное пособие. – М.: Когито-Центр, 2006. – 174 с.

РЕЗЮМЕ В статье представлен анализ взаимосвязи психического образа с состоянием здоровья студентов. Показана значимость высокой интенсивности образного представления информации как диагностического критерия определения степени риска соматических нарушений, особенно в ситуациях повышенного напряжения. Высокая эффективность манипуляций с параметрами психических образов показана для коррекции функционального состояния различного рода специалистов, особенно экстремальных. Возможность объективизации процесса трансформации психотравмирующих образов может способствовать повышению результативности психотерапии и служить методом, предопределяющим риск нарушения состояния здоровья. Ключевые слова: психический образ, функциональная система, интенсивность психического образа, функциональные нарушения, состояние здоровья. ABSTRACT The article presents an analysis of the relationship of mental image with the state of health of students. The importance of high-intensitypictorial representation of information as a diagnostic criterion for determining the risk of somatic disorders, especially in situations of high stress, is displayed. The enhance of psychotherapy results can be provide by objectification ability transformation process of psychologically traumatic image and also can serve as a predetermining risk of violating health. Key words: mental image, functional system, intensity of the mental image, functional disorders, health. Контакты: Звоников Вячеслав Михайлович. E-mail: vzvonikov@yandex.ru. Степанова Валерия Евгеньевна. E-mail: valery-squirrel@mail.ru.

10

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

ПРОБЛЕМЫ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ И АДАПТАЦИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ РЕГИОНАЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ АДАПТАЦИИ ЭЛЕМЕНТНОГО СТАТУСА ЧЕЛОВЕКА НА СЕВЕРЕ: ВЗАИМОСВЯЗЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ С СОДЕРЖАНИЕМ ХИМИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ В ОРГАНИЗМЕ. СООБЩЕНИЕ 2. УДК 612.015-055.2 Луговая Е.А.: ученый секретарь, к.б.н., доцент; Максимов А.Л.: Директор, чл.-корр. РАН, профессор; Суханова И.В.: научный сотрудник, к.б.н. Научно-исследовательский центр «Арктика» ДВО РАН, г.Магадан, Россия

REGION-RELATED CHARACTERISTICS OF HUMAN MICROELEMENT ADAPTATION SHOWN BY THE NORTH RESIDENTS: INTERRELATION OF PHYSIOLOGICAL PARAMETERS WITH THE BODY ELEMENT CONTENT. REPORT 2. Lugovaya E.A., Maximov A.L., Sukhanova I.V.

Введение Проживание на территории, характеризующейся определенным уровнем содержания макро- и микроэлементов (МЭ) в объектах окружающей среды, обусловливает определенный микроэлементный состав биосред организма. Химический гомеостаз является необходимым компонентом сохранения здоровья, а избыточный или недостаточный уровень содержания макро- и микроэлементов в организме может являться показателем как состояния здоровья, так и характеристикой экологического неблагополучия [1,  2]. Оценка состояния элементного баланса, позволяя с достаточно высокой точностью судить об эффективности работы его морфофизиологических систем и риске развития тех или иных патологических состояний, может применяться в качестве средства донозологической диагностики [3, 4, 5]. Для правильной диагностической интерпретации анализа волос необходимо глубокое понимание зависимости состояния элементного обмена от ряда естественных факторов, определяющих тот уровень обмена, который является нормальным для соответствующей группы людей [6, 7]. Целью нашей работы явилось выявление зависимостей содержания химических элементов от функциональных параметров сердечно-сосудистой и дыхательной систем, энергетически-метаболических характеристик, антропометрических показателей. Материал и методы исследования В исследованиях принимали участие юношистуденты 16–21 года (n=29), представители континентальной зоны проживания (г. Сусуман) Магаданской области. У обследуемых определяли основные

соматометрические показатели: длину и массу тела, окружность грудной клетки. На основе метода биоэлектрического сопротивления определяли общее содержание жира (в % от массы тела) в организме, с последующим расчетом содержания воды (%), минерального компонента в костях (кг) и мышечной массы (кг). Анализ функционального состояния сердечно-сосудистой системы в покое производился путем измерения показателей систолического (САД, мм.рт.ст.), диастолического (ДАД, мм.рт.ст.) артериального давления, а также частоты сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин) автоматическим тонометром Nessei DS–1862 (Япония). Измерялось время максимальной задержки дыхания на выдохе (проба Генчи). Насыщение гемоглобина кислородом (HbO2,%) во время дыхательных проб определяли методом фотооксигемометрии с использованием пульсиоксиметра «NPB-40» (США). Параметры оксигенации артериальной крови регистрировали перед пробой и на пике ее исполнения. Для оценки ряда параметров и газообмена у юношей в состоянии покоя с помощью мeтаболографа MedGraphics VO2000 (США) определяли уровни содержания кислорода (O2, %) в выдыхаемом воздухе, потребление кислорода (ПО2, мл/мин), минутный объем дыхания (МОД, л), частоту дыхания (ЧД, цикл/мин), дыхательный объем (ДО, мл) и энергозатраты в состоянии покоя (ккал/мин/кг). Определение содержания 25 макро- и микроэлементов (МЭ) в волосах человека проводили методами атомно-эмиссионной спектрометрии с  индуктивно связанной аргоновой плазмой (АЭСИСП) на приборе Optima 2000 DV (Perkin Elmer, США)

Проблемы экологической физиологии и адаптации в восстановительной медицине

11


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 и масс-спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой (МС-ИСП) на приборе ELAN-9000 (Perkin Elmer, США), в АНО Центр Биотической медицины (г. Москва). Взаимосвязь МЭ в организме юношей, а также МЭ и физиологических параметров анализировали при помощи факторного анализа и корреляционного анализа по Спирмену. Статистическая обработка данных проведена с использованием лицензионного пакета прикладных программ Excel-97 и Statistika-6 методами параметрической и непараметрической статистики [8]. Для сравнения вариационных рядов использован t-критерий Стьюдента при оценке уровня достоверности р<0,05. Результаты исследования и их обсуждение Для более полного понимания адаптационных механизмов был проведен корреляционный анализ связи химических элементов с функциональными параметрами организма у одних и тех же юношей г. Сусумана. Выявлены взаимосвязи содержания йода с антропометрическими показателями: его пониженное содержание связано с повышенными показателями массы тела, общего содержания жира в организме, общего содержания минерального компонента в костях, мышечной массы и окружности грудной клетки (рисунок). В то же время нами показаны статистически значимые взаимосвязи между содержанием йода и энергетически-метаболическими характеристиками. Установлено, что у юношей г. Сусумана значительно повышен уровень потребления кислорода, в среднем на 30–35% выше нормативных значений жителей европейского Севера, что свидетельствует о высоких энергетических потребностях организма молодых людей, проживающих в континентальной природно-климатической зоне Магаданской области [9]. Выявленная в нашей работе отрицательная корреляционная взаимосвязь йода с уровнем высоких значений потребления кислорода позволяет предпо-

ложить формирование компенсаторного механизма, направленного на обеспечение организма энергетическими ресурсами на фоне дефицита йода. При этом дыхательный коэффициент (ДК), значения которого у юношей г. Сусумана свидетельствуют о преобладании липидно-жирового энергетического обеспечения организма, находится в прямой зависимости от содержания йода в организме. Аналогичные корреляционные взаимосвязи физиологических показателей выявлены с хромом. Значения дыхательного коэффициента также находятся в обратной зависимости от содержания железа и в прямой зависимости от содержания Ca, Si, Hg, V. По данным А.Р. Грабеклиса [5], относительно тесные связи с антропометрическими показателями характерны для макроэлементов: Ca, K, в меньшей степени, Mg, Na. Причем для Ca и Mg это положительная корреляция, а для Na и K – отрицательная. В нашем исследовании взаимосвязей Na и K с антропометрическими показателями не выявлено, а связи Ca и Mg опосредованы через Cr. Необходимо обратить внимание на наличие взаимосвязей между показателем энергообеспеченности организма в состоянии покоя и элементным статусом организма. Так, между показателем энергозатрат в состоянии покоя, который у обследуемых молодых людей находился выше верхней границы физиологической нормы, и концентрацией Са выявлена отрицательная корреляционная связь, т.е. дефицит этого важного элемента может быть связан с повышенными энергозатратами молодых людей в состоянии покоя, что противоречит принципу «экономизации», необходимого для оптимальной адаптации организма в экстремальных условиях Северо-Востока России. Аналогичная направленность связи выявлена между показателем энергозатрат организма и содержанием Cr. Показатель КИО2 (кислородной емкости крови), отражающий эффективность внешнего дыхания, находится в прямой зависимости от концентрации  Mg,

Частота сердечных сокращений Показатели сердечнососудистой системы

Систолическое артериальное давление

Антропометрические показатели

Диастолическое артериальное давление

Уровень потребления кислорода

Кислородная емкость крови (КИО2)

Энергетическиметаболические характеристики

Содержание кислорода в выдыхаемом воздухе и уровень оксигенации артериальной крови на пике выполнения респираторной пробы Генчи

Рис. Корелляционные взаимосвязи между физиологическими параметрами и содержанием макро- и микроэлементов в организме юношей 16–21 года г. Сусумана (p<0,05). Примечание: сплошная линия – положительные связи, пунктирная – отрицательные.

12

Проблемы экологической физиологии и адаптации в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 который входит в состав почти 300 ферментных комплексов, участвует в процессе межуточного метаболизма как специфический активатор или кофактор ферментов [3]. У юношей г. Сусумана отмечены высокие значения кислородной емкости крови, которые, по данным О.Н. Поповой [10], превышают нормативы, характерные для молодых людей, проживающих в  условиях европейского Севера (норма составляет 39,9–40,0 мл/л). Данный факт может свидетельствовать о возрастании диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану [11]. Данный механизм (на фоне низких значений дыхательного объема и легочной вентиляции) направлен на снижение кислородного долга, обусловленного повышенными энергозатратами организма в условиях холода. Подтверждением взаимосвязи содержания Mg и кислородообеспечения организма является наличие положительных статистически значимых корреляционных связей этого элемента с содержанием кислорода в  выдыхаемом воздухе и уровнем оксигенации артериальной крови на пике выполнения респираторной пробы Генчи. При этом отмечается обратная зависимость кислородной емкости крови от содержания тяжелых и токсичных элементов в организме (Pb, V, Hg, B). Имеются сведения, что под действием ртути усиливается перекисное окисление липидов в  эритроцитах человека, что выражается в повышении уровня малонового диальдегида [12], что, возможно, является отражением отрицательной корреляционной взаимосвязи между показателями концентрации ртути в волосах испытуемых с кислородной емкостью крови. В наших работах было отмечено [9], что у юношей г. Сусумана выявлены более низкие значения дыхательного объема – ДО и минутного объема дыхания – МОД, показатели которого несколько ниже нормативных величин [10]. Снижение данного показателя, является приспособительным механизмом для ограничения респираторных теплопотерь с выдыхаемым воздухом в условиях низких температур окружающей среды. Понижение данных показателей функции внешнего дыхания оказалось связано с повышенным содержанием в организме Fe и Mn; концентрации данных элементов находятся в избытке в исследуемой группе. Что касается свинца, одного из наиболее «популярных» в научных исследования в плане негативного влияния на организм в целом, то нами отмечены взаимосвязи между антропометрическими показателями, в частности с уровнем минерального компонента в костях, а также длиной тела испытуемых с концентрацией свинца в волосах у этих же обследуемых. Аналогичные данные получены в исследованиях Г.В. Ермоленко [1], где отмечается, что повышенное содержание Pb организме у подростков 13 лет, проживающих в условиях химического загрязнения среды, детерминирует снижение росто-весовых показателей. Данное обстоятельство, возможно, обусловлено тем, что в условиях кальциевого дефицита организм может использовать Pb2+ вместо Ca2+ [13] и в этом случае Pb2+ выступает как функциональный синергист Ca2+. Наличие отрицательных взаимосвязей между токсическими элементами, и показателями длины и массы тела выявлены в исследованиях Лобановой Ю.В. [14], А.Р. Грабекслиса [5], проводивших исследования на детях и подростках. Следует

отметить, что физиологические эффекты химических элементов в фоновых концентрациях, особенно токсичных, выявлены и в других работах [15, 16]. Помимо этого нами отмечена положительная связь цинка с антропометрическим комплексом, что подтверждается литературными данными [5]. В опытах in vitro показано вовлечение Zn в процессы выработки инсулина β-клетками поджелудочной железы, а также в процессы связывания инсулина клеточными рецепторами, влияние его на процессы липогенеза и липолиза в адипоцитах [14]. Связь Zn с увеличением размеров тела может рассматриваться как прямая, поскольку он принимает непосредственное участие в процессах, связанных с ростом организма (активация соматотропного гормона, синтез белка, формирование костной и хрящевой ткани и т.д.) [5]. В ряде экспериментальных работ показана эффективность коррекции дисбаланса элементов металлокомплексами цинка и кобальта при различных функциональных состояниях [17, 18]. Следующий этап исследования заключался в  анализе взаимосвязей основных показателей сердечнососудистой системы с элементным статусом. Так, у  юношей отмечены высокие значения систолического и диастолического артериального давления [9]. Сравнительный анализ уровня систолического (САД) и диастолического давления (ДАД) юношей из различных регионов России выявил, что для проживающих в континентальной природно-климатической зоне Магаданской области характерны самые высокие показатели систолического артериального давления [19]. При этом в наших исследованиях отмечены обратные взаимосвязи уровня САД с содержанием Cr и Pb, повышенные значения ДАД, которые свидетельствуют о периферическом спазме сосудов, отрицательно связаны с уровнем Mn и I. Повышенные значения артериального давления являются компенсаторно-приспособительным механизмом для обеспечения теплового гомеостаза при действии низких температур окружающей среды, так как известно, что в условиях холода активизируются процессы производства и сохранения тепловой энергии в организме за счет рефлекторного спазма периферических сосудов, в результате чего происходит снижение теплоотдачи, что обеспечивает поддержание теплового баланса на оптимальном уровне [20]. Наибольшее количество взаимосвязей из показателей сердечно-сосудистой и элементной систем отмечается с частотой сердечных сокращений (ЧСС): прямая зависимость данного показателя от содержания Co, Ni, Si и I и обратная направленность взаимодействия – с Mn и Na. При количественной оценке стоит выделить элементы, с наибольшим количеством связей с физиологическими показателями: Pb – 14, I – 12, Mn – 10, Cr – 10, Hg – 9, Si – 8, Co – 6, Mg – 6, Ca – 5, Ni – 5. Эти элементы, бесспорно, являются эссенциальными, имеющими жизненноважное значение для функционирования организма, но, в то же время, при повышении концентраций, могут оказывать более или менее токсическое воздействие на органы и влиять на процессы в них протекающие. Поэтому, мы присоединяемся к мнению коллег [21], что в условиях Севера важно соблюдать баланс между естественным фоновым напряжением и дополнительной нагрузкой, связанной с образом жизни человека, поведением, питанием, профилактикой здоровья.

Проблемы экологической физиологии и адаптации в восстановительной медицине

13


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Ермоленко Г.В. Особенности функционирования ведущих адаптационных систем и психофизиологический статус подростков, проживающих в условиях химического загрязнения окружающей среды: Автореф. дис. на соискание уч. степени к.б.н. М., 2007. 24 с. 2. Баранова О.В., Брудастов Ю.А., Детков В.Ю., Мироненко А.Н. Оценка содержания микроэлементов в волосах жителей региона с повышенной антропогенной нагрузкой // Вестник восстановительной медицины. – 2013. – № 2. – С. 64–67. 3. Грабеклис А.Р. Половые, возрастные и эколого-географические различия в элементном составе волос у детей 7–14 лет, проживающих в различных регионах России: Автореф. дис. на соискание уч. степени к.б.н. СПб., 2009. 24 с. 4. Мирошников С.В., Нотова С.В., Алиджанова И.Э.,Кияева Е.В. Вариабельность сердечного ритма и элементного статуса у юношей студентов // Вестник восстановительной медицины. – 2013. – № 2. – С. 44–47/ 5. Боровиков В. Statistika. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. СПб.: Питер, 2003. 688 с. 6. Демидов В.А., Детков В.Ю., Сальникова Е.В. Обоснование необходимости учета региональных биогеохимических особенностей при проведении мероприятий по восстановлению здоровья населения // Вестник восстановительной медицины. – 2011. – № 5. – С. 2–5. 7. Попова О.Н. Характеристика адаптивных реакций внешнего дыхания у молодых лиц трудоспособного возраста, жителей Европейского Севера: Автореф. дис. на соискание уч. степени д.б.н. М., 2009. 39 с. 8. Неверова Н.П., Андронова Т.И., Мочалов М.М. К вопросу о физиологических механизмах начального периода акклиматизации в Арктике // Адаптация человека. 1972. С. 191–196. 9. Mateo M.C., Aragon P., Prieto M.P. Inhibitory effect of cysteine and methionine on free radicals induced by mercury in red blood cells of patients undergoing haemodialysis // Toxicology in vitro. 1994. Vol. 8, N 4. 597 p. 10. Стародумов В.Л. Дефицит нутриентов как возможное условие развитие интоксикации, вызванной воздействием малых доз свинца // Гигиена и санитария. 2003. № 3. С. 60–62. 11. Лобанова Ю.В. Особенности элементного статуса детей из различных регионов России: Автореф. дис. на соискание уч. степени к.б.н. М., 2007. 19 с. 12. Lafage-Proust M.H. Metabolism phosphocalcique, tissue osseux et contraintes mecaniques // Revrhum. Ed. fr. 2000. Suppl. 2. Pр. 64–71. 13. Евстафьева Е.В., Залата О.А., Репинская Е.В., Евстафьева И.А. Корреляционные связи между содержанием токсичных и эссенциальных металлов в организме и характеристиками ЭЭГ // Нейрофизиология. 2006. Т.38, № 2. С. 167–174. 14. Суханова И.В. Соматофизиологические характеристики физического развития юношей Северо-Востока России: Автореф. дис. на соискание уч. степени к.б.н. Магадан, 2007. 23 с. 15. Барбараш Н.А. Периодическое действие холода и устойчивость организма // Успехи физиологических наук. 1996. Т. 27, № 4. С. 116–131. 16. Евстафьева Е.В., Залата О.А., Репинская Е.В., Евстафьева И.А. Корреляционные связи между содержанием токсичных и эссенциальных металлов в организме и характеристиками ЭЭГ // Нейрофизиология. – 2006. – Т. 38, № 2. – С. 167–174. 17. Луговая Е.А., Бабаниязов Х.Х. Коррекция элементного дисбаланса у жителей г. Магадана, регулярно занимающихся спортом, препаратами цинка и кобальта // Вестник восстановительной медицины. – 2011. – № 5. – С. 57–60. 18. Лебедева С.А., Бабаниязова З.Х., Радионов И.А., Скальный А.А. Металлокомплексы цинка и кобальта в восстановительном лечении гипоксических состояний // Вестник восстановительной медицины. – 2013. – № 2. – С. 67–69. 19. Суханова И.В. Соматофизиологические характеристики физического развития юношей Северо-Востока России: Автореф. дис. на соискание уч. с��епени к.б.н. – Магадан, 2007. – 23 с. 20. Барбараш Н.А. Периодическое действие холода и устойчивость организма // Успехи физиологических наук. – 1996. – Т. 27, № 4. – С. 116–131. 21. Корчина Т.Я., Корчина И.В., Козлова Л.А., Кузьменко А.П., Ямбарцев В.А., Сорокун И.В. Оптимизация обеспеченности селеном населения северного региона посредством питания и двигательной активности // Вестник восстановительной медицины. – 2013. – № 2. – С. 40–44.

РЕЗЮМЕ На примере группы юношей 16–21 года, проживающих в континентальной зоне Магаданской области (г. Сусуман), изучены особенности взаимосвязей антропометрических показателей, параметров сердечно-сосудистой и дыхательной систем с содержанием 25-ти химических элементов в волосах. Установлены положительные взаимосвязи Zn с росто-весовыми характеристиками, Co, Si, Ni, I с частотой сердечных сокращений, Mg – с содержанием кислорода в выдыхаемом воздухе и кислородной емкостью крови, отрицательные: Pb, Hg, I, Cr с антропометрическими показателями, Mn, Na, Pb – с параметрами сердечно-сосудистой системы. Отмечены обратные взаимосвязи уровня систолического артериального давления с содержанием Cr и Pb, повышенные значения диастолического артериального давления, которые свидетельствуют о периферическом спазме сосудов, отрицательно связаны с уровнем Mn и I. Показаны статистически значимые взаимосвязи между содержанием I, Cr, Ca, Mn, V, Hg, B и энергетически-метаболическими характеристиками организма. Некоторые взаимосвязи опосредованы через цепочку межэлементных отношений, например, связи Ca и Mg с антропометрическими данными опосредованы через Cr. Ключевые слова: макро- и микроэлементы, Север, адаптация, физиологические параметры, юноши. ABSTRACT Based on the examined group of 16–21 year old young male residents of the continental area of Magadan region (the town of Susuman), the profiles of interrelations of anthropometric parameters as well as cardiovascular and respiratory systems with the 25 elements taken from the hair samples have been studied. The positive correlations were found: Zn with the growth-andheight characteristics; Co, Si, Ni, I with the heart rates; Mg with the expired oxygen content and blood oxygen capacity. The negative correlations were found: Pb, Hg, I, Cr with the anthropometric values; Mn, Na, Pb with the parameters of cardiovascular system. There were found the reverse interrelations of the systolic arterial pressure with Cr and Pb content, and the increased diastolic arterial pressure values that testified to peripheral vasoconstriction and negatively correlated to Mn and I. Also found were the reliable correlations between I, Cr, Ca, Mn, V, Hg, B and the body energetic-and-metabolic characteristics. Some of the interrelations are performed mediately through a chain of the element correlations, for example, Ca and Mg correlate with the anthropometric values through Cr. Key words: trace elements, North, adaptation, physiological parameters, young males. Работа выполнена при частичной поддержке проектов в рамках Программы фундаментальных исследований Президиума РАН и ДВО РАН «Фундаментальные науки – медицине» № 12-I-П7-01. Контакты: Луговая Елена Александровна. E-mail: elena_plant@mail.ru Суханова Инесса Владиславовна. E-mail: arktika@online.magadan.su

14

Проблемы экологической физиологии и адаптации в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ НЕЙРОБИОУПРАВЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ПРОЦЕССЕ ИХ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ (ОБЗОР) УДК 616-08 Косухин Е.С.: врач-терапевт, соискатель кафедры восстановительного лечения; Щегольков А.М.: заведующий кафедрой восстановительного лечения, д.м.н., профессор. 1 Филиал № 2 ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» Минобороны России, г. Москва, Россия 2 Институт усовершенствования врачей ФГКУ «МУНКЦ им. П.В.Мандрыка» Минобороны России, г. Москва, Россия 1 2

NEUROBIOMANAGEMENT OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM’S FUNCTIONAL CONDITION FOR PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA DURING REHABILITATION COURSE (REVIEW) Kosuhin E.S., Shhegol’kov A.M.

Введение В настоящее время во всех экономически развитых странах наблюдается устойчивый рост распространенности бронхиальной астмы (БА). Согласно заключению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в период до 2020 г. прогнозируется дальнейшее увеличение распространенности, смертности и социального бремени, обусловленных этим заболеванием. Основные причины этого – антропогенная нагрузка на дыхательную систему, связанная с неконтролируемым загрязнением окружающей среды, пандемией табакокурения, увеличением уровня промышленных и бытовых аэрополлютантов и аллергенов, и генетическая предрасположенность. Угнетение иммунобиологической устойчивости организма в условиях экологического и социального неблагополучия, формирование иммунного дисбаланса, вторичного иммунодефицита способствуют неполному излечению острых заболеваний, трансформации их в затяжные и хронические формы, развитию аллергических процессов, в том числе и БА [1, 2, 3, 17, 18, 25]. Залогом успешного лечения больных БА является своевременное выявление заболевания, раннее начало и последовательное проведение лечебно-реабилитационных мероприятий. В периоде обострения приоритет принадлежит этиотропной лекарственной терапии, способной быстро устранить инфекционный процесс, бронхоспастический синдром, легочно-сердечную недостаточность (ЛСН) и др. Однако у значительной части пациентов даже в фазе ремиссии сохраняется постоянная клиническая симптоматика (кашель, повышенная продукция мокроты, приступы экспираторного диспноэ, одышка и проч.), наруше-

ние функционального состояния важнейших регулирующих систем организма [4, 5, 21, 22]. Вынужденное использование большого спектра фармакологических препаратов неизбежно приводит к развитию токсических, аллергических реакций, депрессии иммунитета. Уменьшение лекарственной нагрузки и зависимости является актуальной задачей. При этом обосновано использование немедикаментозных методов лечения, которые можно назначать самостоятельно (при легком течении заболевания, в фазе ремиссии) и в комплексе с лекарственными средствами. Ценное свойство патогенетически ориентированной немедикаментозной терапии – способность повышать резервные, адаптационные возможности, неспецифическую резистентность организма, оптимизировать процессы регуляции [1, 25]. Сложный патогенез любых форм бронхиальной астмы (БА) не ограничивается только реакциями аллергического воспаления, а включает в себя ряд механизмов 2-го порядка, в частности нейрогенных [6, 7, 19]. Бронхиальная астма связана с повышенным риском появления тревожности, депрессии и других психических нарушений [8, 9, 10, 23]. Психологическая и социальная поддержка больных в процессе реабилитации позволяет облегчить адаптацию мышления и поведения больного. Больные часто испытывают страх и беспокойство, связанные с ожиданием и появлением одышки [11]. Эта повышенная физиологическая готовность может вызывать или усиливать одышку и усугублять общую инвалидизацию. Негативные эмоции от болезни и невозможности заниматься привычной деятельностью могут быть причиной раздражительности, пессимизма и агрессивного поведения. На более

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

15


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 поздних стадиях БА может возникать прогрессирующее чувство безнадежности и невозможности справиться с болезнью. Больные с хроническими респираторными заболеваниями, имеющие социальную поддержку, менее депрессивны и тревожны [12]. Понимание факторов, оказывающих влияние на контроль над симптомами заболевания, в том числе особенностей личности пациентов а также таких психических расстройств больных БА как тревога и депрессия, является актуальным, поскольку может помочь в выявлении способов благоприятного воздействия на течение болезни, улучшении прогноза и оптимизации подходов к терапии этих больных [20, 24]. В исследовании по изучению особенностей биоэлектрической активности коры головного мозга у больных БА различной степени тяжести в период обострения отмечено, что более чем у 4/3 больных БА отмечаются нарушения функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС), проявляющиеся на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) диффузными изменениями биоэлектрической активности головного мозга различной степени выраженности [9]. По мере нарастания тяжести БА отмечается вовлечение срединно-стволовых структур мозга, а уровень вовлекаемых структур прямо пропорционален степени тяжести заболевания, что, в свою очередь, указывает на важную патогенетическую роль изменений механизмов центральной регуляции в формировании нейрореспираторных нарушений у больных БА и может способствовать модификации подходов к определению лечебной тактики [9]. Для коррекции функциональных нарушений ЦНС при различных патологических состояниях широко используются методы адаптивной саморегуляции и нейробиоуправления [10]. Одним из таких методов является биоакустическая психокоррекция (БПК), в основе которой лежит принцип биологической обратной связи (БОС) [14, 15, 16]. Процедура БПК проводится с помощью устройства преобразования суммарной электрической активности головного мозга в звук музыкального диапазона для биоакустической нормализации психофизиологического состояния человека, компьютеризированного «Синхро-С» (Патент РФ №  2071361 от 10.01.1997; свидетельство о регистрации № ФС02262005/2235-05 от 26.09.2005  г.). Метод БПК разработан в физиологическом отделе имени И.П.  Павлова Института экспериментальной медицины РАМН. В его основу положена ЭЭГ-зависимая биологическая обратная связь. Регистрация ЭЭГ осу��ествляется посредством двух биполярных отведений лоб-затылок с правого и левого полушарий. Для регистрации используются усилители биопотенциалов. Сигналы ЭЭГ с правого и левого полушарий параллельно преобразуются в звуковой образ и предъявляются испытуемому через наушники. Преобразование сигнала ЭЭГ в звуковой образ выполняются с помощью компьютера на основе операции транспонирования, которая позволяет «перемещать» гармоники сигналов по шкале частот, специально разработанным преобразователем. Алгоритм преобразования заключается в следующем: ЭЭГ испытуемого после фильтрации низкочастотных (меньше 1Гц) и высокочастотных (выше 30 Гц) составляющих разбивается на отдельные колебания. Далее, колебания записываются в память компьютера с последующим многократным воспроизведением, причем скорость воспроизведения в несколько раз превосходит скорость записи, что позво-

16

ляет услышать процессы, частоты которых находятся вне пределов слухового восприятия. При операции транспонирования сохраняются амплитудно-частотные соотношения гармоник исходного процесса, что позволяет отобразить в звуковом образе ЭЭГ информацию о биоэлектрической активности головного мозга и о функциональном состоянии ЦНС. Данный способ преобразования, в отличие от описанных в литературе, где тот или иной параметр ЭЭГ по определенному закону заменяется искусственным сигналом [12], позволяет услышать звуки, отражающие биоэлектрическую активность головного мозга почти без искажений. Преобразование происходит в  реальном масштабе времени с  минимальной задержкой на период времени, равный периоду колебания ЭЭГ, записываемому в память компьютера. Сеансы БПК заключаются в прослушивании пациентами акустического образа собственной ЭЭГ и включают в себя две стадии. 1 стадия – дыхательная БОС, обеспечивает ознакомление испытуемого с принципом биологической обратной связи, а так же эффективную релаксацию и адаптацию пациента, длится от 3  до 5 минут, после чего происходит переход к 2 стадии  – ЭЭГ-зависимая биологическая обратная связь. Синтезированный звук плавно (в течение 20 секунд) спадает, одновременно с этим плавно нарастает звук транспонированного сигнала. Для регистрации используются хлор-серебрянные электроды, расположенные на специальном шлеме. Индифферентные электроды закрепляются при помощи специальных клипс на мочках ушей пациента. Стадия ЭЭГ-БОС длится до 30 минут, после чего звук плавно выключается [12, 15, 16]. Биоакустическая коррекция, являясь немедикаментозным, неинвазивным методом реабилитации больных, направленным на улучшение и восстановление функционального состояния ЦНС и мобилизацию естественных резервов организма, способствует существенному повышению эффективности медицинской реабилитации в комплексной терапии, а при ряде заболеваний может использоваться самостоятельно. Данный метод успешно применялся при комплексной медицинской реабилитации больных пневмонией [13], гипертонической болезнью [15], инфарктом миокарда [16, 27, 28], раненых с посттравматическими стрессовыми расстройствами [14, 29, 30]. В результате применения биоакустической психокоррекции наблюдалось улучшение психоэмоционального состояния больных, снижение уровня тревожности, положительная динамика результатов психологического и психофизиологического тестирования, параметров ЭЭГ, улучшение клинико-функциональных показателей кардиореспираторной системы и улучшение регуляции сердечнососудистой деятельности, существенное улучшение вегетативной регуляции деятельности внутренних органов [12, 13, 14, 15, 16, 26]. Заключение Таким образом, важная патогенетическая роль изменений механизмов центральной регуляции в формировании нейрореспираторных нарушений у больных БА, возможности и высокая эффективность методов адаптивной саморегуляции и нейробиоуправления в  частности биоакустической психокоррекции функционального состояния ЦНС больных при различных патологических состояниях, позволяют обосновать применение БПК в комплексной медицинской реабилитации больных БА.

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Обоснование и подходы к восстановительному лечению больных с хроническими заболеваниями органов дыхания / Н.С. Айрапетова, М.А.Рассулова, А.Н.Разумов// Пульмонология. – 2007. – № 6. – С. 104-109. 2. Белая книга пульмонологии /Чучалин А.Г. // Пульмонология. – 2004. – № 1. – С. 7–34. 3. Концепция развития пульмонологической помощи населению Российской Федерации /Чучалин А.Г., Аверьянов А.В., Антонова Н.В., Черняев А.Л. // Пульмонология. – 2004. – № 1. – С. 34–37. 4. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение – М.: Ин-т общегуманит. исслед., 2006. – 61 с. 5. Butler C.A., Heaney L.G. Neurogenic inflammation and asthma. Inflamm. Allergy Drug Targets 2007; 6 (2): 127–132. 6. Объединенное соглашение по легочной реабилитации // Пульмонол. – 2007. – №1. – С. 12–44. 7. Dowson C.A., Cuijer R.G., Mulder R.T. Anxiety and self management behavior in chronic pulmonary disease: what has been learned? Chron. Respir. Dis. 2004; 1: 213–220. 8. McCathie H.C., Spence S.H., Tate R.L. Adjustment to chronic obstructive pulmonary disease: the importance of psychological factors. Eur. Respir. J. 2002; 19: 47–53. 9. Особенности биоэлектрической активности головного мозга в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы /Е.В. Ермакова, Ю.М. Перельман, В.П. Колосов // Пульмонология. – 2009. – № 2. – С. 82–86. 10. Биоуправление в клинической практике / М.Б. Штарк, С.С. Павленко, А.Б. Скок и др. // Неврологический журнал. – 2000. – № 4. – С. 52–56. 11. Ивановский Ю.В. Применение метода биологической обратной связи в медицинской реабилитации // Биологическая обратная связь. – 2002. – № 2. – С. 22–24. 12. Константинов К.В. Саморегуляция психофизиологического состояния человека в условиях ЭЭГ-акустической обратной связи: Дис. .канд. мед. наук. – СПб, 2002. – 121 с. 13. Щегольков А.М. Оптимизация этапной медицинской реабилитации больных пневмонией. Дис. д-ра мед. наук. М., 2000. – 320с. 14. Ярошенко В.П. Висцеральная патология у раненых с минно-взрывными ранениями и современная система их медицинской реабилитации. Дис. д-ра мед. наук. М., 2006. 15. Дыбов М.Д. Применение методики биоакустической психокоррекции в комплексной медицинской реабилитации больных гипертонической болезнью. Дисс. канд. мед. наук. М., 2007. – 130 с. 16. Пушкарев Е.П. Комплексная медицинская реабилитация больных инфарктом миокарда в функционально-восстановительном периоде с применением биоакустической психокоррекции. Дисс. канд. мед. наук. М., 2010. – 134с. 17. Пульмонология: клинические рекомендации / Под ред. А.Г. Чучалина. 2-е изд., перераб. и доп. 2011. – 336 с. (Серия «Клинические рекомендации»). 18. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 800 с. 19. Патофизиология легких: монография. Гриппи М.А. Перевод с англ. 2-е изд., 2008. – 304 с. Издательство: Бином. 20. Руководство по респираторной медицине: руководство. Мэскел Н., Миллар Э. Перевод с англ./ Под ред. С.Н. Авдеева. 2013. – 600 с.: ил. 21. Психосоматические расстройства в практике терапевта: руководство. Симаненков В.И. Издательство: СпецЛит. 2008. – 335 с. 22. Клиническая психология: учебник. Сидоров П.И., Парняков А.В. 3-е изд., испр. и доп. 2010. – 880 с.: ил. 23. Влияние психосоматических соотношений и расстройств личности на динамику контроля течения бронхиальной астмы / С.И.Овчаренко, М.Н.Акулова, М.Ю.Дробижев, А.Б.Смулевич // Пульмонология. – 2009. – № 3. – С. 82–87. 24. Контроль над бронхиальной астмой и возможности его достижения / Н.М.Ненашева // Пульмонология. – 2008. – № 3. – С. 91–96. 25. Патогенетические особенности хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы / Н.А. Порахонько, И.М. Лаптева // Пульмонология. – 2010. – № 3. – С. 120–123. 26. Восстановление когнитивных функций у больных с органическими поражениями головного мозга в комплексной медицинской реабилитации / К.В.Константинов, М.А.Грицышина, Г.Э.Нефедова // Клиническая медицина. – 2012 – № 5. – С. 36–39. 27. Комплексная медицинская реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, с применением методики биоакустической психокоррекции // Вестник восстановительной медицины. – №1. – 2010. – С. 20–23 (Юдин В.Е., Щегольков А.М., Дыбов М.Д., Будко А.А., Сычев В. В., Пушкарёв Е.П.) 28. Современные методы биоуправления в медицинской реабилитации больных с психосоматической патологией // Вестник восстановительной медицины. – 2008, – № 3(25). – С. 13–15 (А.М. Щегольков, М.Д. Дыбов, А.А. Будко, В.П. Ярошенко). 29. Комплексная медицинская реабилитация больных психосоматическими заболеваниями с применением биоакустической психокоррекции // Вестник восстановительной медицины. 2013. № 1. С. 21–27 (Щегольков А.М., Юдин В.Е., Дыбов М.Д., Ярошенко В.П., Пушкарев Е.П., Симбердеев Р.Ш., Косухин Е.С.). 30. Особенности психологического статуса у раненых с дорсопатиями при боевой травме верхних конечностей // Вестник восстановительной медицины. 2012. № 1. С. 7–11 (Юдин В.Е., Бурлак А.М.).

РЕЗЮМЕ В обзоре литературы представлены современные данные по нейробиоуправлению центральной нервной системы больных бронхиальной астмой. Показана роль механизмов центральной регуляции в формировании нейрореспираторных нарушений у больных бронхиальной астмой. Обоснована возможность применения нейробиоуправления функциональным состоянием центральной нервной системы (биоакустической психокоррекции) в комплексной медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой. Ключевые слова: бронхиальная астма, функциональное состояние центральной нервной системы, медицинская реабилитация, нейробиоуправление, биоакустическая психокоррекция, биологическая обратная связь. ABSTRACT Modern data on neurobiomanagement of the central nervous system of patients of bronchial asthma are presented in the review of literature. The role of mechanisms of the central regulation in formation of neurorespiratory violations at patients with bronchial asthma is shown. Possibility of application of neurobiomanagement by a functional condition of the central nervous system (bioacoustic psychocorrection) in complex medical rehabilitation of patients by bronchial asthma is proved. Key words: bronchial asthma, the functional state of the central nervous system, medical rehabilitation, neurobiomanagement, psycho-correction bioacoustic, biofeedback.

Контакты: Косухин Е.С. E-mail: ekosuhin@mail.ru

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

17


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

МЕТОД ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПО ИЛИЗАРОВУ – НОВОЕ КАЧЕСТВО РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ С НАЛИЧИЕМ КОСТНЫХ ПОЛОСТЕЙ УДК 617.3 Лапынин А.И.: врач травматолог-ортопед, к.м.н.; Попова Л.А.: главный научный сотрудник, д.м.н., профессор. ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Академика Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия

THE METHOD OF TRANSOSSEOUS OSTEOSYNTHESIS BY ILIZAROV – A NEW QUALITY OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC OSTEOMYELITIS WITH THE PRESENCE OF BONE CAVITIES Lapynin A.I., Popova L.A.

Введение Реабилитация больных хроническим остеомиелитом, отягощенным костными полостями, одна из наиболее сложных медицинско-социальных проблем современности. Это та категория больных, которые начинают лечение, как правило, в молодом возрасте и в течение многих лет переносят множество безуспешных оперативных вмешательств. Более 70% из них становятся стойкими инвалидами [8, 13]. При этом широко известные в литературе способы лечения, предусматривающие использование местного костно-пластического материала, ориентированы, в основном, лишь на ликвидацию остеомиелитических полостей без учета форм их проявления и наличия вторичных деформаций [2–4]. Отсутствие единого алгоритма реабилитации столь тяжелого контингента больных представляет немалые трудности в выборе даже тех высокоэффективных методик, которые разработаны в РНЦ «ВТО» на основе метода Илизарова. Не определены при этом четкие показания к их применению, сообразно конкретно решаемым задачам и последующей оценки получаемых при этом результатов лечения с учетом изменения качества жизни каждого лечившегося. Подходя к решению этих проблем, мы остановились на следующих задачах: – обосновать выбор методик управляемого чрескостного остеосинтеза (УЧО) в каждом конкретном

случае с учетом ранее разработанной нами клиникорентгено-патоморфологической классификации остеомиелитического поражения кости и формы проявления остеомиелитической полости; длительности течения остеомиелита, наличия сопутствующих деформаций пораженной конечности или ее сегментов; – разработать алгоритм реабилитации больных с  учетом всех форм остеомиелитических полостей и использованных методик УЧО. Материал и методы Работа основана на опыте лечения в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова 102 больных хроническим остеомиелитом – женщин 28 (27,5%) и мужчин – 74 (72,5%). Возраст пациентов составлял от 7 до 64 лет. Большая часть из них лица трудоспособного возраста – 79 (77,5%). Длительность заболевания у всей изучаемой совокупности больных – от года до 59 лет. До поступления в РНЦ «ВТО» всем 102 больным по месту жительства произведено 423 безуспешных операции (табл.4). Из них однократно оперированы 5, два раза – 15, три – 24, четыре– 28 и более 5 раз – 30 человек. Неоднократные обострения заболевания после оперативных вмешательств отмечены у всех больных (табл.1). В результате на момент поступления в РНЦ «ВТО» ортопедический статус пациентов характеризовался: нали-

Таблица 1. Характер оперативных вмешательств у больных до поступления в РНЦ «ВТО» (n=102)

18

Характер оперативного вмешательства

Кол-во операций

Металлоостеосинтез погружными фиксаторами: стержнем, пластиной

38

Металлоостеосинтез в сочетании с костной пластикой

2

Кожно-мышечная пластика остеомиелитических полостей

62

Секвестрнекрэктомия

244

Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова

57

Костная пластика остеомиелитических полостей

6

Частичная резекция кости

13

Эндопротезирование

1

Всего

423

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 чием укорочений конечностей – у 73 человек, контрактур суставов – у 91, осевых деформаций – у  54. У  7  человек имелись дефекты костей пораженных конечностей; избыточная длина костей на стороне поражения  – у 5, анкилозы суставов – у 30 пациентов. У  92 больных имелись грубые рубцовые изменения кожных покровов. У 78 из них они на значительном протяжении были спаяны с подлежащими мягкими тканями и костью. Выраженные трофические расстройства наблюдались у 43, в том числе у четырех сопровождались глубокими трофическими язвами (от 2–4 см до 5–6 см). При ходьбе 92 пациента (90,2%) пользовались дополнительными средствами опоры (костылями, тростью), двое фиксировали пораженный сегмент конечности съемной лонгетой, один – ортопедическим тутором. Ортопедической обувью для компенсации укорочения конечности пользовались 70 человек. В виду тяжести заболевания 88 (86,3%) больных имели группу инвалидности: вторую – 60 (58,8%), третью – 28 (27,5%). Длительность нахождения на группе инвалидности составляла от года до 30 лет или в среднем 7,5 и 6,5 лет соответственно II и III группам. В процессе обследования больных использованы следующие методы: клинические, рентгенологические, компьютерная томография (КТ), радиологические, патоморфологические, биохимические и бактериологические. Статистическую обработку данных проводили с использованием программ Microsoft Excel. При необходимости рассчитывали среднее значение (М) и среднее квадратичное отклонение (σ). Достоверность различий при сравнении данных определяли критерием t-Стьюдента с уровнем значимости p≤0,05. На основе анализа комплексных исследований установлена достаточно выраженная разнотипность патологических изменений костной ткани в зоне остеомиелитического поражения, что позволило выделить следующие четыре клинико-рентгено-патоморфологических группы больных по форме проявления у них остеомиелитических полостей: локальная периостально-кортикальная (ЛПК) – 26 больных; секторальная (СКТ) – 25 больных; циркулярная (ЦРТ) – 42 больных; внутриканальная (ВКТ) – 9 больных [8]. В каждой из них встречались инкапсулированные остеомиелитические полости, впервые описанные Т.Я. Арьевым и Г.Д. Никитиным в 1955 году, с наличием свищей и без них [1]. Оценка клинико-анатомических результатов до и после лечения всем 102 больным проводилась по прин-

ципу учета количественных показателей патологических признаков и качественных – по степени выраженности каждого признака. Всего учитывалось 16 параметров с суммарной оценкой их в 100 баллов, принятых условно за стандарт здорового человека. Все клинические патологические признаки, кроме №1 и №2 (рис.1, 2) оценивались от 1 до 5 баллов. Первый и второй признаки, как наиболее важные для изучаемой патологии, оценивались от 1 до 15 баллов. Чем больше был выражен каждый патологический признак, тем меньшим числом баллов он оценивался и, соответственно, по мере убывания степени выраженности болезни, «цена» его нарастала. Конечный результат лечения оценивался суммой баллов, а реабилитационный эффект разницей сумм баллов до лечения, в ближайшие и отдаленные сроки после его завершения. В градацию оценки результатов включили понятия «хорошие (80–99 баллов), удовлетворительные (50–79 баллов) и неудовлетворительные» результаты (меньше 50 баллов), «Неудовлетворительным» считался результат, при котором не удалось полностью купировать процесс хронического остеомиелита. Больной оставался под наблюдением, как не закончивший лечение [11]. Качество жизни больных и инвалидов до и после лечения оценивалось по известной Шкале социальных ограничений ВОЗ (WHO Handicap Scale, 1980), включающей 5 социальных сфер с оценками: от 0 баллов – высшая категория ценности (состояние здорового человека без ограничений), до 8 баллов – максимально выраженное ограничение учитываемой социальной сферы. Выражение разностей бальных оценок в процентах по каждой социальной сфере проводилось согласно правилу пропорций по формуле:

где ИЗ – искомое значение; Рп – разность показателей в баллах; 100% – условный исходный стандарт для здорового человека без социальных ограничений; 8 – число учитываемых категорий каждой социальной сферы [12]. Результаты и их обсуждение В процессе лечения всей изучаемой группы больных нами использованы 6 основополагающих методик УЧО. Выбор их определяли для каждого пациента индивидуально (табл. 2). Создание и поддержание в тканях сегментов конечностей «напряжения-растяжения» в системе «кость-аппарат»

Таблица 2. Распределение больных по методикам управляемого чрескостного остеосинтеза (n = 102) Методики управляемого чрескостного остеосинтеза

Число больных

О��теотомия через остеомиелитическую полость, управляемый чрезскостный остеосинтез аппаратом Илизарова

14

Замещение остеомиелитической полости дозированно- перемещаемым отщепом кости, управляемый чрезскостный остеосинтез аппаратом Илизарова

23

Монолокальный компрессионный остеосинтез аппаратом Илизарова для замещения остеомиелитической полости

17

Монолокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова

4

Билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез аппаратом Илизарова

37

Методика замещения внутриканальной остеомиелитической полости, управляемый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова

7

Итого

102

Эндопротезирование

1

Всего

423

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

19


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 достигалось в послеоперационном периоде путем дозированной дистракции и/или компрессии отломков (фрагментов) кости с учетом дозированного перемещения их и  последующей фиксации, при достигнутой трансформации пораженного сегмента до перестройки сформированных участков костного регенерата в зрелую кость [5]. Анализу динамики изменения микробного спектра подвергнуто 479 проб раневого отделяемого всех больных. При поступлении их на лечение выделялись в основном: Staphylococcus aureus (42,7%), Proteus mirabilis, P.vulgaris (21,5%), Streptococcus pyogenes (14,3%), а также Alcaligenes faecalis, Enterobacter spp, Citrobacter spp, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus. В послеоперационном периоде под влиянием напряжения в системе «кость-аппарат» и целенаправленной антибиотикотерапии отмечалось уменьшение отделяемого из свищевых каналов, изменялся его характер – четко прослеживался переход от гнойного содержимого к серозному с сокращением гноеродной микрофлоры [9]. Продолжительность пребывания больных в стационаре составила от 93 до 412 койко/дней, при средней продолжительности 206±37 койко/дня. В группе с  локальной периостально-кортикальной формой проявления остеомиелитической полости дистракция подолжалась 31±9, фиксация – 82±10 дней; с секторальной формой компрессия выполнялась 39±11, фиксация – 122±16 дней; в группе с циркулярной формой дистракция – 78±10, компрессия – 68±15, фиксация –

155±28 дней; в группе с внутриканальной формой проявления остеомиелитической полости дистракция проводилась 8±1, фиксация – 75±5 дней. В один этап пролечено 66 (64,7%) из 102-х больных. Остальным 36 (34,3%) пациентам оперативные вмешательства проводились в два и более этапов. При этом 23 из них – с обширными циркулярными остеомиелитическими полостями, выраженными рубцовыми, трофическими изменениями и тяжелыми сопутствующими поражениями: укорочения, осевые деформации, которые устранялись после ликвидации полости. Сумма патологических признаков проявления болезни до лечения у всех 102 пациентов составила 939 при 9,2 признака на каждого (рис.1). При оценке ближайшего результата лечения число их уменьшилось по общей сумме до 410-ти, а в расчете на одного лечившегося – до 4 признаков. «Хороший» ближайший результат с учетом шкалы оценки по всем 16 учитываемым признакам достигнут у 57 (55,9%) больных, «удовлетворительный» – у 31 (30,4%). Таким образом положительные ближайшие результаты лечения составили 86,3 %. «Неудовлетворительный» ближайший результат получен у 14 (13,7%) пациентов, которые в течение года оперированы повторно. Отдаленные результаты изучены у 61 (60%) из 102 лечившихся больных. Женщин – 16 (26,2%) и мужчин – 45 (73,8%). Возраст пациентов составлял от 14 до 64 лет. Ортопедический статус до и после лечения представлен на рис. 2.

939 признаков

410 признаков после лечения

количество признаков

до лечения

Патологические признаки

Рис. 1. Динамика наличия патологических признаков у пациентов до и после лечения (1 – остеомиелитическая полость, 2 – свищи, 3 – деформации, 4 – дефекты кости, 5 – анкилозы суставов, 6 – избыточная длина, 7 – укорочение, 8 – контрактуры крупных суставов, 9 – рубцовые изменения, 10 – трофические расстройства, 11 – отеки, 12 – экзематозные проявления, 13 – язвы, 14 – боли, 15 – хромота, 16 – ортопедическая обувь для компенсации укорочения) 522 признака

количество признаков

до лечения

Патологические признаки

Рис. 2. Динамика патологических признаков у пациентов до и после лечения

20

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

220 признаков отдаленный результат


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 Общая сумма патологических признаков болезни у  61 пациента при поступлении на лечение составила 522, на каждого в отдельности – 8,5 признака. При оценке отдаленного результата лечения в сроки от 1 до 20 лет число их уменьшилось по общей сумме до 222-х, и до 3,6 признака на одного больного. Хороший отдаленный результат оценки по 16 учитываемым признакам, выраженный в баллах, достигнут в 64,0%, удовлетворительный – в 31,1%, неудовлетворительный – у 4,9% больных. Таким образом положительный отдаленный результат получен у 93,5% пациентов. Для иллюстрации приводим клинический пример: больной Ш., 42 лет, лечился по поводу хронического посттравматического остеомиелита правой большеберцовой кости, свищевая форма с наличием циркулярной остеомиелитической полости (рис. 3). Поступил в РНЦ «ВТО» через 2 года после травмы. Операция: резекция пораженного остеомиелитическим процессом участка правой большеберцовой

кости, остеотомия ее нижней трети для возмещения пострезкционного дефекта, остеосинтез аппаратом Илизарова (рис. 4). При выписке больного устранены клинические проявления остеомиелита, возмещен послеоперационный дефект большеберцовой кости. Дистракция 116, фиксация – 169 дней. Пациент приступил к работе после выписки из стационара, группы инвалидности не имеет. Но даже при таком благоприятном исходе не удалось устранить все патологические признаки: у больного остался анкилоз коленного сустава и рубцовые изменения мягких тканей (рис. 5). О высоком качестве реабилитационного эффекта всех лечившихся позволяют судить 95,1% положительных результатов: (39 (64,0%) – с хорошими результатами и 19 (31,1%) – с удовлетворительными). К неудовлетворительным результатам отнесены исходы лечения у трех пациентов (4,9%). При продолжительности болезни от 42 до 59 лет у всех имело место нарушение систем жизнедеятельности организма:

Рис. 3. Фото больного и рентгенограмма костей правой голени больного Ш., 42 лет, до лечения

Рис. 4. Фото и рентгенограмма костей правой голени больного Рис. 5. Фото и рентгенограмма костей правой Ш., 42 лет, период дистракции голени больного Ш., 45 лет, отдаленный результат лечения через три года

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

21


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

90 баллов – отдаленный результат

баллы

37 баллов – до лечения

признаки

Рис. 6. Динамика наличия патологических признаков хронического остеомиелита у больного Ш., до лечения (11 признаков – 37 баллов), через три года после его завершения (2 признака – 90 баллов – хороший результат лечения)

больные страдали хроническим пиелонефритом, имели выраженные сосудистые нарушения, истощение иммунной системы. С учетом изложенного, у трех из них выполнена ампутация пораженных конечностей. Наряду с оценкой состояния здоровья каждого больного в процессе лечения дополнительно рассмотрен и социальный аспект проведенной медицинской реабилитации, который наиболее отчетливо проявляется в отдаленные сроки после лечения. Инвалидность до и после лечения изучены у 61 пациента. При оценке отдаленных результатов у 61 больного выявлено: число инвалидов II группы – 13 (21,3%), III – 29 больных (47,5%). Не имели группу инвалидности 19 (31,3%) человек (рис. 7). Результаты оценки качества жизни больных по группам социальных сфер (шкала ВОЗ (WHO Handicap Scale, 1980)) представлены в таблице 3. Сравнительный анализ среднестатистических показателей таблицы 3 (до лечения и отдаленный результат лечения) по каждой социальной сфере и конкретно по форме проявления остеомиелитической полости свидетельствует о положительной динамике улучшения качества жизни лечившихся.

В  таблице 4 отражены показатели улучшения качества жизни. Полученные в таблице 4 данные достаточно объективно отражают изменение социального статуса бывших пациентов во всех сферах: I – физическая независимость (на 25%), II – мобильность и III – активное времяпровождение (на 20%), IV – социальная интеграция (больше 23%). Меньше других (8,75%) оказался показатель в сфере V – экономическая самодостаточность (низкие пенсии, трудности с устройством на работу трудоспособных инвалидов III группы). На основе проведенных исследований разработан алгоритм организации лечения, учитывающий современные подходы персонализированной восстановительной медицины [5, 6] и отражающий: арсенал обследований; точную диагностику форм поражения кости; методики УЧО по замещению костных полостей и устранению сопутствующей ортопедической патологии; оценку клинических результатов и качества жизни больного (рис. 9). Преимуществом его является возможность обеспечения адекватного комплекса лечебных мероприятий на каждом из этапов лечения, соответствующего характеру и степени выраженности пато­логии с учетом общего состояния пациентов.

Инвалиды II группы Инвалиды III группы Не имеют группы

Рис. 7. Распределение больных по трудо- и нетрудоспособности: а – до лечения в РНЦ «ВТО»; б – отдаленный результат лечения

22

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 Таблица 3.Значение показателей шкалы ограничений ВОЗ (WHO Handicap Scale, 1980) у больных с различными формами проявления остеомиелитической полости до и после лечения в РНЦ «ВТО» (61 наблюдение) Группы по форме проявления остеомиелитических полостей

Социальные сферы (баллы, N=0, max значение для каждого показателя – 8 баллов) Число больных

I

физическая независимость (I)

времяпрепровождение (III)

мобильность (II)

М±m

σ

М±m

σ

16

2,6±0,2

0,8

3,1±0,1

0,6

II

15

4,7±0,2

0,7

4,6±0,4

III

24

5,3±0,5

0,6

5,4±0,4

IV

6

3,8±0,2

0,5

Итого

61

4,1±0,2

0,7

социальная интеграция (IV)

экономическая самодостаточность (V)

σ

М±m

σ

М±m

Σ

3,5±0,2

0,7

3,7±0,1

0,5

4,6±0,1

0,3

1,3

4,8±0,3

0,9

5,2±0,2

1,0

4,5±0,1

0,3

0,6

4,9±0,3

0,5

6,0±0,4

0,5

6,4±0,5

1,1

3,3±0,3

0,6

3,7±0,2

0,5

4,2±0,4

0,8

4,8±0,3

0,6

4,1±0,2

0,7

4,2±0,3

0,6

4,8±0,3

0,6

5,0±0,3

0,6

М±m До лечения

Отдаленные результаты лечения I

16

1,3±0,1*

0,4

1,9±0,3*

0,8

2,1±0,3*

0,7

2,2±0,1*

0,4

3,7±0,2

0,6

II

15

2,2±0,4*

0,8

2,8±0,2*

1,1

2,9±0,1*

0,9

3,1±0,1*

0,3

4,3±0,1

0,5

III

24

3,4±0,2*

0,5

3,3±0,3*

0,8

3,2±0,3*

0,5

3,9±0,5*

1,2

5,0±0,2

0,4

IV

6

1,7±0,3*

0,5

2,2±0,3*

0,5

2,3±0,3*

0,5

2,3±0,3*

0,6

3,5±0,3

0,5

Итого

61

2,1±0,2*

0,6

2,5±0,2*

0,8

2,6±0,2*

0,6

2,9±0,2*

0,6

4,1±0,2

0,6

Примечание. Формы проявления остеомиелитических полостей: I – локальная периостально-кортикальная (ЛКТ); II – секторальная (СКТ); III – циркулярная (ЦРТ); IV – внутриканальная форма проявления остеомиелитической полости (ВКТ). Статистическая значимость различий данных таблицы 6 обозначена * Р < 0,05.

Таблица 4. Показатели оценки качества жизни больных до и после лечения по шкале ВОЗ (WHO Handicap Scale, 1980) Социальные сферы (max значение для каждого показателя – 8 баллов) n=61

Изучения результатов

I

II

III

IV

V

физическая независимость

Мобильность

свободное время

социальная интеграция

экономическая самодостаточность

Показатели в баллах До лечения в РНЦ «ВТО»

4,1±0,2

4,1±0,2

4,2±0,3

4,8±0,3

5,0±0,3

После лечения в РНЦ

2,1±0,2

2,5±0,2

2,6±0,2

2,9±0,2

4,1±0,2

Разность показателя

2,0±0,2

1,6±0,2

1,6±0,25

1,9±0,3

0,7±0,25

% улучшения качества жизни от исходн.*

25,0

20,0

20,0

23,75

8,75

Примечание: статистическая значимость различий данных таблицы 6 обозначена * Р < 0,05.

Выводы Таким образом, при изучении 102 больных применено комплексное обследование, точные методы диагностики форм поражения, с использованием клинико-рентгено-патоморфологической классификации определены и обоснованы методики управляемого чрескостного остеосинтеза по Илизарову для устранения костных полостей и сопутствующей ортопедической патологии нижних конечностей на этапах лечения, оценивались клинические результаты и качество жизни пациентов. В результате проведенных исследований разработан алгоритм организации их лечения. Широкие клинические возможности и высокая эффективность УЧО подтверждаются достиже-

нием положительных ближайших результатов лечения у 86,3% и 93,5% – в отдаленном периоде, а также улучшением качества жизни лечившихся больных в сферах: I – физическая независимость – 25%; II – мобильность  – и  III  – активное времяпровождение (на  20%), IV  – социальная интеграция (больше, чем на  23%). После лечения II  группа инвалидности отмечалась всего у 26,2% – против 58,8% при поступлении в РНЦ «ВТО». После лечения III – у 49,2%, снята группа инвалидности – у 24,6% лечившихся. Таким образом метод Илизарова представляет собой качественно новую гибкую управляемую систему медицинско-социальной реабилитации больных хроническим остеомиелитом с наличием костных полостей.

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

23


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 Больной хроническим остеомиелитом ДИАГНОСТИКА

Бактериологический

Патоморфологический

Биохимический

Радиоизотопный

Рентгенологический

Клинический

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Рис. 9. Алгоритм реабилитации больных. Обозначения: формы проявления полости: I – локальная периостально-кортикальная (ЛКТ); II – секторальная (СКТ); III – циркулярная (ЦРТ); IV – внутриканальная (ВКТ); методики УЧКДО: ЗОПКО – замещение остеомиелитических полостей костным отщепом, МКО – монолокальный компрессионный остеосинтез, БДКО  – билокальный дистракционно-компрессионный остеосинтез, ЗВФ – замещение внутриканальной формы. При инкапсулированной остеомиелитической полости I, II, IV формы – ОЧП (остеотомия через остеомиелитическую полость)

ФОРМЫ ОСТЕОМИЕЛИТИЧЕСКИХ ПОЛОСТЕЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Арьев Т.Я., Никитин Г.Д. Мышечная пластика костных полостей. М.: Медгиз, I II III IV 1955. 175 с. 2. Амирасланов Ю. А. Выбор хирургической тактики при лечении больных остеомиМЕТОДИКИ ЗАМЕЩЕНИЯ ПОЛОСТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ПОРАЖЕНИЯ КОСТИ елитом длинных костей в зависимости от характера поражения / Ю. А. Амирасланов, А. М. Светухин, И. В. Борисов, А. А. Ушаков // Хирургия. 2008. № 9. C. 46–50. 3. Ангельский, А. А. Восстановительные операции при остеомиелитах костей ЗОПКО МКО БДКО ЗВФ / А. А. Ангельский, К. В. Соколов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН : Вопросы гнойной инфекции в травматологии. Иркутск, 2000. № 2,(12). С. 7–8. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ 4. Батаков Е. А. Современные аспекты комплексного лечения хронического остеомиелита/ Е. А. Батаков, И. В. Ишутов //Казанский мед. ж.. 2008. Ближайшие Отдаленные Т. 89, № 1. C. 41–43. 5. Бобровницкий И.П., Василенко А.М., Нагорнев С.Н., Татаринова Л.В., Яковлев Повторное лечение М.Ю. Персонализированная восстановительная медицина: фундаментальные и прикладные подходы к медицинской реабилитации и нелекарственной ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ профилактике// Russian journal of rehabilitation Medicine. – 2012, № 1. – С. 9–20. 6. Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю. Разработка и применение диагностического программного модуля оценки функциональных резервов Социальная Экономическая Физическая интеграция самодостаточность организма и выявления лиц групп риска распространённых заболеваний для независимость Мобильность Времяпрепровождение определения эффективности лечебных мероприятий// Вестник восстановительной медицины. – 2011, № 6. – С. 7–9. 7. Паевский, С. А. Исследование механизма формирования высоких уровней антимикробной активности тканей при чрескостном остеосинтезе / С. А. Паевский, Н. М. Клюшин // Метод Илизарова – достижения и перспективы: тез. докл. Междунар. конф., посвящ. памяти акад. Г.А. Илизарова. Курган, 1993. С. 253–255. 8. Роль комплексной лучевой и патоморфологической диагностики остеомиелитических поражений костей нижних конечностей и выборе тактики лечения больных методом управляемого чрескостного остеосинтеза / В.И. Шевцов, Л.А. Попова, А.И. Лапынин, Ю.Л. Митина, Н.С. Мигалкин // Вестн. Трвматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2008. №2. С.44–47. 9. Шевцов В. И., Попова Л. А., Лапынин А. И. Интегральная оценка эффективности реабилитации больных с наличием остеомиелитических полостей методом чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. 2000. № 4. С. 66–70. 10. Шкалы тесты и опросники в медицинской реабилитации // Руководство для врачей и научных работников. Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М.: «Антидор», 2000. С. 163–169. 11. Management of childhood chronic tibial osteomyelitis with the Ilizarov method / M. Kucukkaya [et al.] // J. Pediatr.Orthop. 2002. Vol. 22, No 5. P. 632–637. 12. Шкалы тесты и опросники в медицинской реабилитации // Руководство для врачей и научных работников. Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М.: «Антидор», 2000. С. 163–169. 13. Management of childhood chronic tibial osteomyelitis with the Ilizarov method / M. Kucukkaya [et al.] // J. Pediatr.Orthop. 2002. Vol. 22, No 5. P. 632–637.

РЕЗЮМЕ Проанализированы опыт и результаты лечения 102 больных хроническим остеомиелитом с наличием костных полостей. На основе разработанной в процессе исследования клинико-рентгенопатоморфологической классификации определены и обоснованы принципы методик управляемого чрескостного остеосинтеза по Илизарову (УЧО) для одновременного устранения костных полостей и сопутствующей ортопедической патологии нижних конечностей. Разработанные алгоритм реабилитации больных и поликритериальная оценка результатов их лечения с учетом существенно изменившегося качества жизни каждого лечившегося позволяют судить о том, что метод Илизарова представляет собой качественно новую гибкую управляемую систему медицинско-социальной реабилитации больных хроническим остеомиелитом. Ключевые слова: остеомиелит, полости, классификация, чрескостный остеосинтез, реабилитация, алгоритм, качество. ABSTRACT Management of 102 patients with chronic osteomyelitis accompanied by bone cavities was analyzed. Based on clinical and radiographic classification, techniques of controlled transosseous osteosynthesis were chosen and grounded for simultaneous elimination of bone cavities and associated orthopaedic lower limb pathology. The algorithm of rehabilitation and multi-criteria evaluation that had been developed to assess the outcomes allow us state that the Ilizarov method is a new flexible controlled system that results in the quality of medical and social rehabilitation of patients with chronic osteomyelitis. Key words: osteomyelitis, cavity, classification, transosseous osteosynthesis, rehabilitation, evaluation, outcome, algorithm, quality.

Контакты: Лапынин Александр Иванович. E-mail: inform@ilizarov.ru

24

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

БОЛЬ В СПИНЕ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА: СКРИНИНГОВАЯ ОЦЕНКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕЛУЧЕВОГО АНАЛИЗАТОРА «VALEDO SHAPE» УДК 617.5 Шостак Н.А.: заведующая кафедрой факультетской терапии лечебного факультета, д.м.н., профессор; Мурадянц А.А.: доцент кафедры факультетской терапии лечебного факультета, к.м.н.; Правдюк Н.Г.: старший научный сотрудник, к.м.н.; Атабегашвили М.Р.: студентка; Сидоренкова В.А.: студентка. ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский ниверситет имени Н.И. Пирогова», г.Москва, Россия

DORSALGIA AT PERSONS OF YOUNG AGE: SCREENING ASSESSMENT WITH USE OF NOT BEAM ANALYZER «VALEDO SHAPE» Shostak N.A., Muradjanc A.A., Pravdjuk N.G., Atabegashvili M.R., Sidorenkova V.A. Введение Актуальность. Боль в спине (БС) является одной из частых причин обращения за медицинской помощью лиц молодого и среднего возраста [1, 2]. Многочисленные скрининговые обследования показали, что БС, хотя бы раз в жизни, испытывали до 84% людей трудоспособного возраста [3]. Первые симптомы клинически выраженного болевого синдрома в спине у взрослых появляются еще в детском и подростковом возрасте, которые у 86% приобретают рецидивирующий характер, а в 25% случаев сопровождаются значимым снижением работоспособности и качества жизни [4]. Причины БС многочисленны. Любой компонент позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) может быть вовлечен в патологический процесс (табл. 1). Половина всех случаев БС у детей и лиц раннего молодого возраста носит неспецифический (механический) характер, при этом истинная причина часто остается неизвестной. На долю аномалий развития позвоночника приходится 13% случаев БС, протрузии межпозвонкового диска встречаются у 6 % школьников с БС, опухоли и инфекции в структуре болевого синдрома составляют 6% и 8% соответственно [5]. Нарушения осанки и сколиозы, создавая предпосылки к развитию дисбаланса мышечно-связочного аппарата позвоночника, являются одной из частых причин появления БС у лиц детского и молодого возраста. В  большинстве случаев деформации позвоночника в молодом возрасте развиваются на фоне синдрома системной гипермобильности (синдрома недифференцированной соединительнотканной дисплазии). Важной его особенностью является склонность к семейной агрегации и наследование по женской линии. Наличие деформаций позвоночника способствует формирова-

нию тяжелой вертеброгенной патологии в более старшем возрасте, что определяет актуальность своевременного выявления, профилактики и коррекции данных нарушений. На сегодняшний день основополагающим методом оценки состояния позвоночника является рентгенологический. Однако стандартное рентгенологическое обследование не позволяет выявить ранние, функциональные нарушения позвоночника. Кроме того, в связи с опасностью лучевой нагрузки, а также с экономической точки зрения, метод не пригоден для массового скринингового обследования групп детского и молодого возраста. В связи с чем, особое значение приобретают нелучевые методы исследования позвоночника с применением компьютерных технологий. Одним из новейших технологических достижений в  этой сфере является создание инновационного аппарата неинвазивной нерентгеновской диагностики функционального состояния позвоночника «Valedo Shape» (Hocoma, Швецария). Данное устройство с помощью компьютерного беспроводного датчика Spinal Mouse позволяет определить общую и сегментарную мобильность позвонков в сагиттальной и фронтальной плоскостях, выявить гипо- и гипермобильность ПДС, наличие функциональных блоков и признаков нестабильности ПДС, оценить геометрию позвоночника [6]. На основе компьютерного анализа проводится сравнение с нормативными данными и определение отклонений от нормы в числовом и графическом видах, включая 3D-графику позвоночника. В ряде исследований, которые включали как детей, так и взрослых, была подтверждена воспроизводимость и надежность полученных с помощью датчика Spinal Mouse результатов [7, 8]. Аппарат отличают безопасность, в сравнении с приборами, использу-

Таблица 1. Физические причины БС Диски

Грыжа, выпадение диска (с или без секвестрации)

Связки

В капсулах суставов наблюдаются частичные или полные разрывы, признаки хронического воспаления

Околопозвоночные мышцы

Спазм, воспаление, повреждение, инфекции, поражение фасций

Кости

Переломы, вклинивания, опухоли, инфекции

Нервная ткань

Компрессия, ишемия, опухоли, инфекции

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

25


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 ющими рентгеновское излучение, простота и удобство в  использовании, получение быстрого и точного результата [9]. Сопоставимость с данными рентгенологического исследования изучена недостаточно, в связи с чем «Valedo Shape» позиционируется как метод скринингового анализа состояния позвоночника [10]. Малоизученным, и вместе с тем перспективным, представляется использование устройства «Valedo Shape» для скринингового обследования групп молодого возраста (студентов), определение взаимосвязи полученных результатов с наличием или отсутствием БС. Цель исследования: скрининговая оценка частоты встречаемости БС, факторов риска и функционального состояния позвоночника у студентов с использованием инновационного аппарата «Valedo Shape». Объект и методы исследования Были обследованы 91 студент (58 женского и 33 мужского пола), средний возраст 21,3± 2,4 года, добровольно согласившихся участвовать в исследовании. Характеристика по антропометрическим показателям и полу представлена в таблице 2. Для оценки частоты встречаемости и характера БС, а также наличия факторов риска проводилось on-line анкетирование с помощью модифицированного опросника STEPS, ВОЗ (версия 2.1, 2010 г). Учитывались

характер и интенсивность БС по ВАШ (балл), провоцирующие факторы, физическая активность, занятие спортом, табакокурение и другие факторы риска. С помощью инновационного аппарата Valedo Shape (Hocoma, Швецария) исследовали подвижность и геометрию позвоночника в трёх позициях: 1 позиция (стоя) – вертикальное положение, ноги на ширине плеч, колени выпрямлены, руки свободно свисают вдоль туловища; 2 позиция (полное сгибание) – нагнувшись максимально вперед и вниз, ноги на ширине плеч, колени выпрямлены, голова и руки свободно свисают; 3 позиция (разгибание) – верхняя часть туловища отклонена максимально назад, руки скрещены на груди, ноги на ширине плеч, колени выпрямлены. Область обследования: от остистого отростка 7-го шейного позвонка до 1-го крестцового позвонка. Оценивались сегментарные углы между позвонками, амплитуда движений позвоночника, гипо- и гипермобильность ПДС, нестабильность ПДС, деформационные изменения позвоночника (гиперкифоз, гиперлордоз и др.). Отчет по каждому исследованию был предоставлен в графическом виде (рис.1). Нестабильность ПДС опрео деляли при разнице углов в соседних сегментах более 7 (на графике красным цветом) (рис. 2).

Таблица 2. Основные причины развития МФС Антропометрические показатели

Женщины

Причины

Комментарии

Растяжение мышцы

Происходит при выполнении “неподготовленного” движения: неудачный прыжок, поворот и т.д.

Повторная микротравматизация

Микротравмы мышц чаще всего возникают при выполнении профессиональных стереотипных движений и хронической перегрузке мышц или при длительной работе нетренированных мышц

Позное перенапряжение

Возникает при длительном пребывании в антифизиологической позе (работа в неправильной позе за компьютером, использование неудобной мебели, профессиональная деятельность, требующая стационарной позы)

Переохлаждение мышцы

Низкая температура способствует мышечному спазму

Эмоциональный стресс

Сопровождается мышечным напряжением, следовательно, может активировать триггерные точки. Мышцы могут находиться в спазмированном состоянии и после прекращения воздействия стрессорного агента

Амплитуда движений позвоночника

Межсегментарный угол

Диапазон нормальных значений

26

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

Рис. 1.


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

Гипомобильность ПДС

Гипермобильность ПДС

Нестабильность ПДС

Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 10.0. Для всех видов анализа различия считали достоверными при р<0,05. Результаты исследования БС в течение последнего года выявлена у 62 (68,1 %) студентов, интенсивность боли по ВАШ составила в среднем 3,6 балла. В структуре БС преобладала пояснично-крестцовая локализация (53,2%) и боль в грудном отделе позвоночника у 35,5% студентов (рис. 3). У 90,6% лиц молодого возраста БС носила периодический характер, у 9,4% – постоянный; 17 (26,7%) студентов обращались за медицинской помощью из-за БС. Результаты анкетирования показали, что 79,1% студентов не курит, 83,5% – не использует автомобиль для передвижения, 59,2% – до 6 часов в день проводят в  положении сидя или полулежа, 48,4% – занимаются спортом, преимущественно фитнесом (20,5%), в  тренажерном зале (15,9%) и плаванием (9,1%). Среди провоцирующих факторов появления БС наибольшую значимость имели длительное пребывание в  положении сидя в вынужденной позе (49,2%) и подъем тяжестей (34,4%) (рис. 4). Данные клинико-инструментального обследования в группах с БС и без БС представлены в таблице 3. БС значимо чаще встречалась среди женщин (р=0,04), лиц со сколиотической деформацией позвоночника(р=0,03), травмой или диагностированными заболеваниями позвоночника в анамнезе (р=0,00004). По данным исследования позвоночника на аппарате ValedoShape у 21 (33,9%) студента с БС выявлена нестабильность позвоночно-двигатель��ого сегмента (ПДС), которая в 11,3% случаев имела полисегментарный характер. Обсуждение БС важная медико-социальная проблема среди лиц молодого возраста в связи с высокой распространенностью и тяжестью последствий. В нашем исследовании выявлена высокая частота БС у молодых людей, что согласуется с данными литературы. БС у большинства обследуемых имела неспецифический характер и носила хроническое интермиттирующее течение. Неспецифическая БС является предиктором развития

Рис. 2.

33 (53,2 %)

7 (11,3 %)

шейный отдел

грудной отдел

пояснично-крестцовый отдел

22 (35,5 %)

Рис. 3. 60 Переохлаждение 50 Длительное пребывание в положении сидя в вынужденной позе

40

Подъем тяжестей 30 Избыточные физические усилия 20 Длительное пребывание в положении стоя 10 Без видимого провоцирующего фактора

0 Провоцирующий фактор

Рис. 4. дегенеративных изменений в позвоночнике. Одной из причин появления болевого синдрома может служить нестабильность ПДС. Несмотря на то, что не обнаружено значимой взаимосвязи между БС и изменениями сегментарной мобильность, данный вопрос требует своего дальнейшего детального изучения. Появление БС у лиц с недостаточностью соединительнотканного фиксирующего аппарата позвоночника (гипермобильностью) объясняется воздействием неблагоприятных факторов (длительная нефизиоло-

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

27


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 Таблица 3. Сравнительная характеристика студентов в группах с БС и без БС Параметры

БС « + »

БС « – »

Число обследованных

62 (68,1%)

29 (31,9%)

Пол: мужской женский

18 (29,0%)

15 (51,7%)

44 (71,0%)

14 (48,3%)

31 (50,0%)

1 (4%)

31 (50,0%)

28 (96%)

2 (3,2%)

1 (3,4%)

6 (9,7%)

3 (10,3%)

13 (21,0%)

10 (34,5%)

41 (66,1%)

15 (51,7%)

Травмы или заболевания позвоночника в анамнезе: да нет Длительность пребывания в положении сидя (час): ≤ 2-х ч 2–3 ч 4–5 ч 5–6 ч Сколиоз позвоночника

12 (19,4%)

р

0,04

0,00004

0,05

1 (3,4%)

0,03

Нестабильность ПДС

21 (33,9%)

4 (13,8%)

0,05

Полисегментарный характер нестабильности ПДС

7 (11,3%)

1 (3,4%)

0,05

гическая поза, подъем тяжести, спортивные нагрузки) и компенсаторным развитием деформаций позвоночника с последующим перенапряжением мышечно-связочных структур позвоночника. Миофасциальный болевой синдром (МФС) играет важную роль в генезе БС у лиц молодого возраста. По определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), МФС – хронический болевой синдром от одной или нескольких групп мышц позвоночника, который характеризуется мышечной дисфункцией и формированием локальных болезненных уплотнений в пораженных мышцах – триггерных точек. В основе формирования МФС лежит антифизиологическая перегрузка мышечного аппарата. Основные причины миофасциального синдрома представлены в таблице 2. [11] В последнее время особое внимание уделяется изучению факторов риска, ассоциированных с БС, рассматриваемых в четырех категориях: антропометрические показатели (рост, вес/индекс массы тела), образ жизни (физическая активность, длительное пребывание в положении сидя), механические (подъем и ношение тяжестей) и психосоциальные факторы [12]. Установлено, что возникновение БС ассоциировано со спортивной деятельностью, особенно с такими видами спорта, как бодибилдинг, тяжелая атлетика, гим-

настика, гребля, гольф и большой теннис [13]. Однако отсутствие адекватной физической активности приводит к «слабости» мышечно-связочного аппарата спины, что также повышает риск возникновения БС [14]. Высокая распространенность БС у лиц молодого возраста указывает на целесообразность проведения скринингового обследования позвоночника среди лиц молодого возраста, что позволит формировать группы риска и в дальнейшем осуществлять лечебные и профилактические мероприятия. Простота и безопасность Valedo Shape позволяют использовать его в качестве метода скрининговой оценки функционального состояния позвоночника. Диагностические возможности применения устройства Valedo Shape в клинической практике, в том числе для оценки функциональных резервов, эффективности проводимого лечения и реабилитационных мероприятий, взаимосвязь с данными визуализационных методов (рентгенологического, томографических) требуют дальнейшего изучения. На наш взгляд, расширению возможностей практического использования аппарата будет способствовать внесение в протокол исследования общего электронного заключения по полученным результатам, а также представление нормативных критериев в зависимости от пола и возраста обследуемого контингента.

Таблица 4. Основные причины развития МФС

28

Причины

Комментарии

Растяжение мышцы

Происходит при выполнении «неподготовленного» движения: неудачный прыжок, поворот и т.д.

Повторная микротравматизация

Микротравмы мышц чаще всего возникают при выполнении профессиональных стереотипных движений и хронической перегрузке мышц или при длительной работе нетренированных мышц

Позное перенапряжение

Возникает при длительном пребывании в антифизиологической позе (работа в неправильной позе за компьютером, использование неудобной мебели, профессиональная деятельность, требующая стационарной позы)

Переохлаждение мышцы

Низкая температура способствует мышечному спазму

Эмоциональный стресс

Сопровождается мышечным напряжением, следовательно, может активировать триггерные точки. Мышцы могут находиться в спазмированном состоянии и после прекращения воздействия стрессорного агента

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

Tergumed ® 700

Valedo ®

PrimusRS ®

Комплекс Tergumed 700 — интеллектуальная система с биологической обратной связью, возможностью проведения тестирования и активной реабилитации заболеваний позвоночника, а также тренировок для укрепления мышц спины и живота в изометрическом и изотоническом режимах. Тренажеры оснащены индивидуальными компьютерами, большими сенсорными дисплеями и объединены в единую сеть с рабочей станцией врача с центральной базой данных.

Valedo Shape и Valedo Motion — уникальные решения для неинвазивной эспресс–диагностики состояния позвоночного столба и осанки, а также мотивационной функциональной двигательной терапии боли в нижней части спины с расширенной обратной связью, направленной на Стабилизацию (поддержка мышц туловища с помощью тренировки верхней части тела), Мобилизацию мускулатуры для обеспечения безопасных и гибких движений и Двигательную терапию.

PrimusRS—универсальный комплекс для функциональной оценки, диагностики и реабилитации опорно–двигательного аппарата. Включает большое количество адаптеров и насадок для симуляции различных профессиональных и повседневных действий (как изолированные так и комплексные движения). Позволяет проводить тренировки во всех двигательных плоскостях. Благодаря сенсорному монитору и дружественному интерфейсу ПО облегчается тестирование и тренировки.

Скачайте каталоги оборудования на сайте www.beka.ru Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 +7 (495) 742–4430; 666–3323 • факс (495) 742–4435 info@beka.ru • www.beka.ru Технологии восстановительной медицины и реабилитации

29


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 Заключение Выявлена высокая частота БС у лиц молодого возраста, составившая 68,1%, с преимущественной локализацией в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (53,2%). Среди возможных факторов риска БС отмечены связь с женским полом и сколиотической деформацией позвоночника (р<0,05). По данным

неинвазивного нерентгеновского анализатора «Valedo Shape» БС ассоциировалась с нестабильностью ПДС, в т.ч. полисегментарной, у 34% студентов. Прибор Valedo Shape уникальный неинвазивный нерентгеновский анализатор, который может быть использован как скриниговый метод оценки функционального состояния позвоночника, особенно у лиц с БС.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Клименко А.А. и соавт. Дорсалгии у лиц молодого возраста: особенности течения и подходы к терапии. Лечебное дело. – 2009. – №1. – С.145–149. 2. Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Изучение потребности в медицинской помощи на этапах восстановительного лечения и медицинской реабилитации наиболее распространенных заболеваний среди взрослого населения // Вестник восстановительной медицины. – 2011. – №1. – С. 7–9. 3. Walker B.F. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord 2000; 13: 205–217. 4. Harreby M., Kjer J., Hesselsoe G. et al. Low back pain and physical exercise in leisure time in 38-year-old men and women: a 25-year prospective cohort study of 640 school children. Eur Spine J 1997; 6 (3):181–186. 5. Тurner PG, Green JH, Galasko CS. Back pain in childhood. Spine 1989; 14: 812–814. 6. Manion AF, Knecht K, Balaban G. et al. A new skin-surface device for measuring the curvature and global and segmental ranges of motion of the spine: reliability of measurements and comparison with data reviewed from the literature. Eur Spine J 2004; 13: 122–136. 7. Elizabeta Popova Ramova, Anastasia Poposka, Milica Lazovizovich. School Screening for Bad posture with Spinal Mouse Device. Macedonian Jornal of Medical Sciencs 2010: 1–6. 8. Post RB, Leferink VJ. Spinal mobility: sagittal range of motion measured with the Spinal Mouse, a new non-invasive device. Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124: 187–92. 9. Kellis E, Adamou G, Tzilios G, at al. Reliability of spinal range of motion in healthy boys using a skin-surface device. J Manipulative Physiol Ther 2008; 31: 570–576. 10. Ripani M., Di Cesare A., Giombini A. et al. Spinal curvature: comparison of frontal measurements with the Spinal Mouse and radiographic assessment. J SPORTS MED PHYS FITNESS 2008; 48: 1–7. 11. Воробьева О.В. Миофасциальные боли: диагностика и терапия.// Consilium-medicum. – 2003. – №3. – №4. 12. Jones G T, Macfarlane G J. Epidemiology of low back pain in children and adolescents. Archives of Disease in Childhood 2005; 90: 312–316. 13. McMeeken J, Tully E, Stillman B, et al. The experience of back pain in young Australians. Man Ther 2001; 6: 213–220. 14. Sjolie AN. Access to pedestrian roads, daily activities, and physical performance of adolescents. Spine 2000; 25: 1965–1972.

РЕЗЮМЕ Боль в спине (БС) одна из серьезных медико-социальных проблем характерных не только для пожилых, но и для молодых людей. Причины БС многочисленны. Проведено скрининговое обследование 91 студента медицинского университета, включавшее анкетирование по БС и факторам риска, а также исследование мобильности и геометрии позвоночника с использованием нелучевого анализатора Valedo Shape (Hocoma, Швецария). Выявлена высокая частота БС у лиц молодого возраста (68,1%), ассоциированная с женским полом, сколиотической деформацией позвоночника и нестабильностью позвоночно-двигательных сегментов. Ключевые слова: боль в спине, скрининг, факторы риска, нелучевой анализатор «Valedo Shape».

ABSTRACT Back pain (BP) is a serious health and social problems not only for the elderly, but also for young adults. The reasons BP are numerous. The screening conducted 91 medical university students which included a survey on the BP and the risk factors, and the study of mobility and geometry of the spine with the use non-radiation device Valedo Shape (Hocoma, Switzerland). High frequency of the BР in young adults (68.1%) associated with female sex, scoliosis spinal deformity and instability of the spinal motion segments. Key words: back pain, screening, risk factors, non-radiation device «Valedo Shape».

Контакты: Мурадянц Анаида Арсентьевна. E-mail: elitarsoft@list.ru

30

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ – ГРАНИ ДОЗВОЛЕННОГО? УДК 616-001 Николаев Н.С.: главный врач; Андреева В.Э.: заместитель главного врача по организационно-методической работе; Петрова Р.В.: заведующая реабилитационным отделением. ФГБУ «Федеральный Центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, г. Чебоксары, Чувашская Республика

INCIPIENT REHABILITATION AFTER ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT OF LARGE JOINTS – PERMITTED LIMITS? Nikolaev N. S., Andreeva V. E., Petrova R.V.

Введение Значительная распространенность заболеваний и травм тазобедренного сустава, стойкость нарушений функций сустава сопровождающиеся длительной утратой трудоспособности, превращает медицинскую реабилитацию при этой патологии в важнейшую проблему здравоохранения [1, 4]. Высокотехнологичные оперативные вмешательства на костно-суставной системе, в частности эндопротезирование суставов, являются достаточно травматичными, вследствие относительно большого оперативного доступа, продолжительности операции и значительной кровопотери, что предъявляет большие требования к ранней реабилитации после оперативного вмешательства [2]. Если в сжатые сроки (до  5–6  недель) после операции не провести весь комплекс индивидуально подобранных реабилитационных мероприятий, то на максимально возможный уровень функционального восстановления движений рассчитывать не приходится. Вопросы хирургической техники, стационарной помощи больным, нуждающимся в замене суставов конечностей, в определенной мере решены, однако реабилитация больных и их социально-трудовая адаптация разработаны значительно меньше [3, 5]. За период 2009–2012 г.г. в федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения России (г. Чебоксары) (Центр) проведено 11594 операции по эндопротезированию крупных суставов, из которых тазобедренного сустава – 6686 (58%), коленного сустава – 4908 (42%). В возрастной структуре пациенты старше 60 лет составили 49,1%, трудоспособного возраста – 44,1%, 0–17 лет – 6,8%. В структуре причин, послуживших поводом для эндопротезирования сустава, преобладал идиопатический артроз и асептический некроз: в случае эндопротезирования тазобедренного сустава их доля составила 68,3%, коленного – 73,1% случаев. Вторичные артрозы (на фоне системного заболевания, после предыдущих операций, посттравматические, диспластические) явились причиной для эндопротезирования тазобедренного сустава в 32,6% случаев,

коленного сустава  – в  24,9% случаев. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава составило 3,4%, коленного сустава – 2,2%. При эндопротезировании суставов применяются современные технологии оперативного вмешательства. При эндопротезировании тазобедренного сустава в 75% случаев использовался бесцементный способ фиксации эндопротеза, соответственно, в  25% – цементный; альтернативные пары трения (керамикакера­мика, керамика-полиэтилен, металл-металл, оксиниум-полиэтилен) применялись в 11,2% случаев, короткие ножки проксимальной фиксации – в 4,0% случаев. При эндопротезировании коленного сустава применяются технологии с максимальным сохранением костной ткани (одномыщелковое и двуотдельное протезирование) в 3,1% случаев. Учитывая важность и необходимость для пациентов, перенесших операцию по эндопротезированию суставов полноценных послеоперационных реабилитационных мероприятий, в Центре комплексный лечебно-реабилитационный процесс максимально оптимизирован. Медицинская помощь по медицинской реабилитации включает в себя: оценку состояния пациента, формирование цели и программы реабилитации, оценку эффективности реабилитационных мероприятий и прогноз. Реабилитация осуществляется на основе взаимодействия лечащего врача-травматолога-ортопеда, врача отделения интенсивной терапии, врачей-специалистов с врачами отделения восстановительного лечения. В соответствии со стандартизированным комплексом реабилитации в предоперационном периоде проводится обучение пациента упражнениям раннего послеоперационного периода, навыкам самообслуживания в условиях постельного и палатного режимов, отработка навыков правильной ходьбы с дополнительными средствами опоры, проводится школа пациента. В раннем послеоперационном периоде в соответствии с разработанным алгоритмом проводится оценка реабилитационного потенциала, по следующим показателям: – масса тела; – возраст с учетом сохранности когнитивных функций; – соматический статус; – сохранность функции контрлатеральной конечности;

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

31


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 – технология оперативного вмешательства (релизы, устранение деформаций, сохранные технологии, с учетом предыдущих оперативных вмешательств, трофики мягких тканей, рубцовые изменения); – уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и вербальной шкале (ВШ); – оценка моторного блока (шкала Бромейджа): нет моторного блока – способность к движениям в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах, частичный блок – способность движениям только в коленном и голеностопном суставах, умеренный блок – способность к движениям в голеностопном суставах, полный моторный блок – невозможность произвольных движений в коленном и голеностопном суставах; – данные УЗДГ сосудов нижних конечностей. По результатам проведенной оценки для пациента определяется группа, по программе которой он будет проходить реабилитационные мероприятия: I группа – активная (fast recovery), молодые активные пациенты, без тяжелой соматической патологии, пациенты после одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава, поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава и эндопротезирования с использованием коротких ножек проксимальной фиксации; II группа – стандартная; III группа – расширенная с формированием индивидуальной программы. Доля пациентов, прошедших реабилитацию по соответствующим группам реабилитации, в зависимости от

локализации эндопротезирования, в первом полугодии 2013 г. представлена в табл. 1. Основные причины, послужившие основанием проведения реабилитационных мероприятий по III группе  – ограничение нагрузки (50,0% после эндопротезирования тазобедренного сустава и 72,5% – после эндопротезирования коленного сустава), выраженный остеопороз (37,0% и 8,3% соответственно), соматическая патология (13,0% и 16,0% соответственно). Анализ возрастной структуры пациентов, прошедших реабилитацию по соответствующим группам реабилитации, показал, что в I группе возрастная категория до 60 лет составила 67% после эндопротезирования тазобедренного сустава и 28% – после эндопротезирования коленного сустава, во II группе – соответственно 65% и 37%, в III группе – 32% и 20%, т.е. преобладают пациенты старше 60 лет (рис. 1). Для повышения ответственности и мотивации пациента к самостоятельному восстановлению функции проблемного сустава на каждого пациента ведется «Индивидуальная карта пациента в ранний послеоперационный период после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей» с акцентом отметки интенсивности боли. Карта состоит из 2-х разделов: 1  – процедуры реабилитации для выполнения с медицинским персоналом, 2 – для самостоятельного выполнения, по дням после операции, с кратностью выполнения. В послеоперационном периоде реабилитация начинается с отделения анестезиологии-реанимации

Таблица 1. Доля пациентов, прошедших реабилитацию по соответствующим группам реабилитации, в зависимости от локализации эндопротезирования (в %) Эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротезирование коленного сустава

I группа

16

25

II группа

74

67

III группа

10

8

100% 90% 80%

11% 22%

16%

14%

56%

21%

17%

50%

40%

46%

70% 60%

70 лет и старше

34%

25%

40%

50%

30%

22% 22%

22%

17%

20%

18%

10% 0%

50–60 лет

18%

40%

11%

11%

ТС

КС

ТС

60–70 лет

40–50 лет

16%

15%

16%

КС

ТС

моложе 40 лет

20%

КС

Рис. 1. Возрастная структура пациентов, прошедших реабилитацию по соответствующим группам (КС – коленный сустав, ТС – тазобедренный сустав)

32

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 непосредственно в постели пациента. Стандартный комплекс включает: обучение самопомощи при перемещении в постели, дыхательную гимнастику, массаж спины, вибромассаж грудной клетки, лечебную физкультуру в щадящем режиме, переменную пневмокомпрессию нижних конечностей (через 2 часа после операции – контрлатеральной конечности, через 4 часа – оперированной конечности), эластическое бинтование нижних конечностей. Пациентам I группы через 2–3 часа после операции проводится пассивное сгибание/разгибание сустава, утвержденный комплекс упражнений. Процедуры проводятся медицинским персоналом отделения анестезиологии и реанимации. Через 4–6 часов после операции под руководством инструктора по ЛФК пациента присаживают в постели и вертикализируют в ходунках. На фоне качественного обезболивания пациенты сохраняют способность к передвижению. Ранняя активизация и функциональная реабилитация улучшают течение послеоперационного периода в целом. Пациенты II группы в первые часы после операции активизируются в постели. Присаживание в постели, опуская ноги на пол, и вертикализация с дополнительной опорой проводятся в первые сутки после операции. Пациенты III группы активизируются в постели в первые сутки после операции. На данном этапе, после проведенных мероприятий, часть пациентов I группы перешла на программу реабилитации по II группе: 22,0% – после эндопротезирования тазобедренного сустава, 12,0% – после эндопротезирования коленного сустава. Причинами изменения программы реабилитации явились в 25% случаев болевой синдром, в 41% – моторный блок, в 34% – соматическое состояние. На вторые сутки после эндопротезирования сустава к стандартному реабилитационному комплексу добавляется физиотерапевтическое лечение и пассивная механотерапия. Пациенты I группы садятся самостоятельно, опуская ноги на пол, ходят по палате с опорой на костыли по 10–20 мин 5–6 раз в день. Пациенты II группы садятся самостоятельно, опуская ноги на пол, придерживая больную ногу здоровой, ходят по палате по 10–20 минут 3–5 раз в день. Пациенты III группы: садятся самостоятельно, первая вертикализация и ходьба в пределах палаты с инструктором по ЛФК. Реабилитационные мероприятия проводятся непосредственно у постели пациента с использованием мобильного оборудования. С 3-их суток пациентам I группы рекомендуется ходьба на длинные дистанции (100 м), проводится обучение ходьбе по лестнице (спуск и подъем по лестнице на динамическом тренажере), ходьбе с тростью, упражнения на контроль походки (балансировочный тренажер), занятия в реабилитационном зале. Пациенты II группы ходят на длинные дистанции (100 м) с 3–5 суток, с 4–5-х суток обучаются ходьбе по лестнице, ходьбе с  тростью, выполняют упражнения на контроль походки (балансировочный тренажер), с 5-х суток – занятия в  реабилитационном зале. Пациенты III группы ходят на длинные дистанции (100 м) с 5–6-х суток, с 7–8-х суток проводится обучение ходьбе по лестнице, упражнения на контроль походки. Для улучшения чувства равновесия, увеличение пройденного расстояния, качества и скорости

ходьбы, увеличения фазы опоры, укрепления мышечной системы, улучшение выносливости, стабилизации оперированного сустава в локомоторной терапии активно используется инновационные системы роботизированной механотерапии – до 50% пациентов проходят курс тренировки на тренажере EGO  – THERA. Из физиотерапевтических процедур в первые-вторые сутки по показаниям проводится ЭМС мочевого пузыря, кишечника, ингаляции щелочные ультразвуковые, лимфодренаж, миостимуляция, ультратонтерапия контрлатералеральной конечности. На область послеоперационной раны со 2-х суток после операции проводится воздействие переменным магнитным полем, низкоинтенсивным лазерным излучением, магнитолазером, светолечение, криотерапия, нейростимуляция мягких тканей, с 4–5 дня по показаниям на область оперированной конечности проводится метод глубокой осцилляции, лимфодренаж, электронейростимуляция. Пассивная разработка оперированного сустава посредством механотерапии начинается со второго дня после операции по 30–60–90 мин 1–3 раза в день. СРМ-терапия (Соntinues Passive Motion) – длительные пассивные (без мышечного сокращения) движения поддерживают сустав в функциональном состоянии, предотвращают развитие контрактур с минимальными болевыми ощущениями для пациента и осевой нагрузкой на кость, спаечный процесс пассивной части опорно-двигательного аппарата. Пациентам I группы СРМ-терапия проводится с 1–2 суток после о о операции в  объеме движений от 50–70 до 90–100 сгибания. Пациенты II группы получают СРМ-терапию о о начиная с амплитуды от 0 до 40 с ежедневным увео личением на 10 . Разгибание в обеих группах провоо дится по 10–20 с первых процедур до полного разгибания. СРМ-терапия по данным литературы вызывает синусоидальные колебания внутрисуставного давления, дает выраженный насосный эффект в периартикулярных тканях, ускоряет эвакуацию крови из сустава, уменьшает явления гемартроза и периартикулярного отека в более чем на 90% (2). На фоне сформировавшегося отека в ране постепенное увеличение объема движений идет пропорционально спадению отека. При этом не рекомендуется циркулярная повязка вокруг оперированного сустава и СРМ-терапия с осторожностью проводится пациентам с нарушением чувствительной функции. Для раннего восстановления безболезненной подвижности оперированного тазобедренного сустава, поддержания восстановления хрящевых зон и поврежденных связок, ускорения рассасывания выпотов, улучшения циркуляции крови и лимфы, профилактики тромбозов и эмболии 40% пациентов со 2-го дня проводится СРМ-терапия, что содействует быстрому выздоровлению с хорошим функциональным результатом. К пятому дню после операции достигается восстановление функции оперированного коленного о о сустава: сгибание до 80–90 г в 85%; 60–70 – в 13%; о о 60 – в 2% случаев, разгибание – до 0–5 . К выписке (8 день после операции) достигается полное разгибао ние, и сгибание до 90 . В дальнейшем рекомендуется увеличение темпа сгибания активно-пассивными о о упражнениями по 10 градусов еженедельно до 120 . За период наблюдения перешли на трость 10% паци-

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

33


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 ентов. Таким образом, к  концу раннего послеоперационного периода пациент ходит с дополнительной опорой на костыли (ходунки), трость; осуществляет самостоятельно санитарно-гигиенические мероприо ятия; сгибает коленный сустав до 80–90 , выпрямляет колено; обучен подъему и спуску по лестнице. При осмотре через три месяца после операции у 96% о пациентов угол сгибания коленного сустава достиг 90 о и более, разгибания – 0 . Для оценки функции коленного сустава после эндопротезирования использовалась международная оценочная шкала IKDS. Проанализировано 450 пациентов, срок наблюдения 3 месяца. Пациенты, переведенные после эндопротезирования сустава на стационарный этап реабилитации, до операции имели оценку по шкале IKDS 26,7 баллов, через 3 месяца после эндопротезирования – 59,0 баллов. Пациенты, выписаны на амбулаторный этап реабилитации, соответственно  – 29,4 и 59,2 баллов. Таким образом, пациенты, имеющие до операции более выраженные функциональные нарушения коленного сустава и прошедшие стационарную послеоперационную реабилитацию, достигли через 3 месяца после операции практически такой функции сустава, как

и пациенты с менее выраженными нарушениями и, соответственно, переведенные на амбулаторный этап реабилитации. Через 2 года после операции средний балл по шкале IKDS у рассмотренной группы пациентов составил 66,6 (рис. 2). Оценка функции тазобедренного сустава после эндопротезирования проводилась по международной оценочной шкале W.HARRIS. Проанализировано 250 пациентов, срок наблюдения 3 месяца. До эндопротезирования средний балл по шкале составлял 39,3, через 3 месяца после операции – 79,1, через 2 года после операции – 89,7 (рис. 3). Таким образом, разработанный и применяемый в центре стандартизированный комплекс восстановительного лечения, состоящий из медикаментозной терапии, кинезио- и физиотерапии на аппаратах робото- и механотерапии с биологической обратной связью, по индивидуально подобранным методикам, с учетом особенности заболевания, двигательного стереотипа, сопутствующей патологии, обеспечивает быструю адаптацию к новым биомеханическим условиям движения, что позволяет сократить среднюю длительность пребывания больного на койке до 7–8 дней.

66,6 70 60

40

59,2

59,0

50

до операции

29,4

через 3 месяца после операции

26,7

30 20

через 2 года после операции

10 0 стационарная

амбулаторная

реабилитация

реабилитация

Рис. 2. Клиническая оценка функциональных результатов эндопротезирования коленного сустава

до операции

100

89,7 79,1

80 60 40

39,3

20

через 3 месяца после операции

через 2 года после операции

0

Рис. 3. Клиническая оценка функциональных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава

34

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

Проблемы экологической физиологии и адаптации в восстановительной медицине

35


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Курбанов С. Х. Индивидуальная реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава: Автореф. дис. док. мед. наук. СПб., 2009., 38 с. 2. Кирьянова В.В., Неверов В.А., Курбанов С.Х. и др. Реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава// Вестник Авиценны. – 2009. – №3. – С. 45–52. 3. Ломтатидзе Е.Ш., Мирошниченко А.П., Маркин В.А. СРМ-терапия в реабилитации пациентов ортопедо-травматологического профиля. Краткий обзор методики, история развития и практические рекомендации. М., 2012, 75 с. 4. Полиевский С.А., Стариков С.М., Карпухин А.О. Качество жизни пациентов госпиталя ветеранов воин при эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник восстановительной медицины. – 2013. – №1. – С. 50–52. 5. Шаповаленко Т.В., Кочорова Л.В., Лядов К.В., Конева Е.С. Современные подходы к организации ранней реабилитации пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей в условиях ФГБУ «Лечебно-реабилитационный Центр» Минздрава России // Вестник восстановительной медицины. – 2012. – №4. – С. 32–35.

РЕЗЮМЕ В статье рассматривается четырехлетний опыт работы Центра высоких медицинских технологий по организации ранней послеоперационной реабилитации по эндопротезированию крупных суставов нижних конечностей, рассматривается алгоритм реабилитационных мероприятий в соответствии со стандартом, показания для ранней активизация пациентов, проводится описание программ восстановления по группам в соответствии реабилитационным потенциалом, проводится анализ функции оперированного сустава по международным оценочным шкалам. Разработанный и применяемый в Центре стандартизированный комплекс восстановительного лечения, ранняя активизация, включение методов пассивной механотерапии, патогенетических физических методов позволяют повысить эффективность лечения пациентов, восстановив утраченный объем движений, обеспечивая хорошую адаптацию к новым биомеханическим условиям движения. Ключевые слова: высокотехнологичные оперативные вмешательства, программа реабилитации, эндопротезирование крупных суставов, механотерапия, оценочная шкала. ABSTRACT The article discusses four years’ experience of the Centre of high medical technologies in organizing the early postoperative rehabilitation after endoprosthesis replacement of large joints of the lower limbs, the algorithm of rehabilitation measures in accordance with the standard indications for early activation of the patients, performs a description of recovery programs in groups according to the rehabilitation potential, analysis of the function of the operated joint on the international rating scales. Developed and used standardized complex of recovery treatment, early activation, method of passive mechanotherapy, nosotropic physical methods allow increasing the efficiency of patients’ treatment, restoring the lost range of motions, providing a good adaptation to the new biomechanical conditions of movement. Key words: high-tech operative measures, rehabilitation programs, endoprosthesis of large joints, mechanotherapy, the rating scale.

Контакты: Николаев Николай Станиславович. E-mail: fc@orthoscheb.com Петрова Роза Васильевна. E-mail: fc@orthoscheb.com

36

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ БИОМЕХАНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В ИЗУЧЕНИИ СИСТЕМЫ ПРОПРИОРЕЦЕПЦИИ В СПОРТЕ ВЫСОКИХ ДОСТИЖЕНИЙ УДК 612.76 Андреев Д.А.: врач-кардиолог, к.м.н.; Борисова Н.В.: директор направления восстановительной и спортивной медицины; 3 Кармазин В.В.: врач по спортивной медицине, к.м.н.; 1 Поляев Б.А.: заведующий кафедрой реабилитации и спортивной медицины, д.м.н., профессор; 1 Поляев Б.Б.: ординатор кафедры реабилитации и спортивной медицины; 1 Парастаев С.А.: профессор кафедры реабилитации и спортивной медицины, д.м.н.; 1 Фещенко В.С.: аспирант кафедры реабилитации и спортивной медицины. 1 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, Россия 2 ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна», г.Москва, Россия 3 ООО «Мосстоматрентген», г. Москва, Россия 2

3

MAIN DIRECTIONS IN THE STUDY OF THE BIOMECHANICAL EXAMINATION OF PROPRIOCEPTIVE SYSTEM IN THE SPORT OF HIGH ACHIEVEMENTS Andreev D.A., Borisova N.V., Karmazin V.V., Polyaev B.A., Polyaev B.B., Parastaev S.A., Feshchenko V.S.

Введение В современной спортивной медицине оценка двигательной сферы становится всё более актуальной. Этому способствует появление и активное внедрение в практику новых диагностических и реабилитационных технологий. Разрабатываются новые подходы к изучению функции движения спортсменов, что увеличивает требования к результативности биомеханического тестирования спортсменов [1]. Несмотря на появление и развитие новых биомеханических методик, таких как видеоанализ движений и беспроводная миография, оценка системы проприоцепции не получила должного распространения в спортивной медицине, а её значение в формировании оптимального двигательного стереотипа, свойственного конкретным видам спортивной деятельности, несоизмеримо выше, чем у скоростно-силовых качеств. Мало того, именно от состояния системы проприоцепции во многом зависят скоростно-силовые показатели мышц, ответственных за выполнение специальных двигательных навыков [2]. Проприоцепцией (а также глубокой, или кинестетической, чувствительностью) называется восприятие позы и движений нашего собственного тела в целом и его сегментов в частности. Соответственно расположению, различают три вида проприорецепторов – мышечные веретена, сухожильные органы Гольджи и рецепторы суставов Чувствительность кожи и ощущение движения обусловлены проведением в мозг сигналов от рецепторов по двум основным путям (трактам): лемнисковому и спинно-таламическому, значительно различающимся по своим морфологическим и функциональным свойствам. Существует и третий путь – латеральный тракт Морина, близкий по ряду характеристик к лемнисковой системе [3]. Так, ещё в 1922 году Miles W.R. отмечал многогран-

ность и важность контроля движений для сохранения устойчивости в вертикальной позе [4]. В 1924 году была опубликована фундаментальная работа Рудольфа Магнуса «Установка тела», где этот голландский ученый развил идеи Сеченова о собственной чувствительности мышц («тёмное мышечное чувство») и Шерингтона (учение о рецептивных полях) и всесторонне изучил особую группу позных, или установочных, рефлексов (тонические рефлексы Магнуса-Клейна), обеспечивающих функции поддержания позы тела и равновесия; описал несколько рефлексов выпрямления и другие рефлексы, обеспечивающие нормальное стояние и ходьбу животных [5]. Одним из главных методов оценки проприоцепции является стабилометрия, значение которой подчеркнули в своей работе «Регуляция позы человека» B.C., Коц Я.М., Шик М.Л.. М. в 1965 году [6]. С тех пор в клинической и профилактической медицине активно применяются методы стабилометрической оценки функции двигательной и нервной систем, так как оценка проприоцепции в состоянии закрытой кинетической цепи может быть осуществлена посредством исследования постурального баланса [7,8] Соматосенсорная информация от стопы, находящейся в контакте с поверхностью опоры, а также стратегия удержания баланса тела в вертикальной стойке являются предпочтительным проприоцептивными показателями контроля баланса спортсмена. Таким образом, данные стабилометрии объективно демонстрируют важность постуральной диагностики для функционального контроля в процессе спортивной активности [7, 8]. Так, дефицит постурального контроля после травм, ортопедической патологии большинство исследователей связывают с нарушением афферентной информации от связочных и капсульных механорецепторов. Важными диагностическими критериями оценки вертикальной устойчивости являются не только

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

37


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 площадь и скорость общего центра давления (ОЦД), значение которых очень велико, но и другие, в частности, коэффициент Ромберга – отношение площади статокинезиограммы в положении с закрытыми глазами к таковой в положении с открытыми глазами [9]. Данный показатель отражает функциональную готовность периферического и вестибулярного звеньев системы проприоцепции к поддержанию вертикальной устойчивости при выключении третьего уровня проприоцептивного контроля – зрительного анализатора. В спортивной медицине данный аспект является превалирующим в оценке постуральной устойчивости, так как отражает степень автоматизма выполнения специального двигательного навыка, характерного для определенного вида спорта. Следовательно, чем ниже влияние зрительного анализатора на постуральную устойчивость, тем выше способность спортсмена координировать свои движения и совершенствовать своё спортивное мастерство. Кроме того, именно стабилометрия является основным диагностическим инструментом в диагностике функциональных постуральных асимметрий у спортсменов. Многие авторы считают, что большинство видов спорта предъявляют специфические требования к симметричности или, наоборот, асимметричности развития опорно-двигательног�� аппарата, органов чувств и способствуют их развитию [10]. Оптимальность выполнения спортсменом специальных двигательных навыков определяется морфогенетическими особенностями организма и зависит от наличия необходимого уровня асимметрии при выполнении движения. Особую актуальность представляет связь асимметрии мозга с организацией вертикальной позы. Ее длительное поддержание возможно при уравновешивании статических моментов сил всех звеньев тела, что, в свою очередь, обеспечивается адекватным состоянием всех уровней проприоцептивного контроля. Признаки морфологических и функциональных асимметрий свойственны основным афферентным элементам, центральному и эфферентному отделам контроля позы. Все это позволяет заключить, что постуральная асимметрия является необходимым компонентом комплексной оценки статического стереотипа спортсмена. Такие стабилометрические показатели функциональной постуральной асимметрии, как среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости, среднеквадратичное отклонение ОЦД во фронтальной плоскости, значимы для оценки формировании у юных спортсменов специальных двигательных навыков, характерных для того или иного вида спорта; актуальны они и для оценки техники выполнения специфических локомоций. Таким образом, способность стабилизировать равновесие во время выполнения сложно координированных специальных движений в любом виде спорта – важнейший аспект спорта высших достижений; кроме того, оценка и правильная интерпретация стабилометрических показателей представляет значительный резерв в повышении эффективности тренировочного процесса и оптимизации спортивного отбора юных спортсменов [10, 11]. Однако классическая стабилометрия имеет свои ограничения в оценке проприоцептивной сферы у  спортсменов. Данная система работает по принципу биологической обратной связи, реагируя на внешние раздражители изменением стратегии регуляции позы. Первым и наиболее быстро реагирующим на внешнее раздражение звеном в системе проприоцепции явля-

38

ется периферический анализатор, которым в регуляции вертикальной устойчивости является, прежде всего, голеностопный сустав, а также стопы. В классической стабилометрии опорная поверхность неподвижна, и  поэтому для оценки сложных координационных постуральных реакций, характерных для спорта высоких достижений, данное исследование не полностью позволяет оценить функцию периферического анализатора в системе проприоцепции. Эта проблема хорошо была освещена американским травматологом Фрименом в 60-е годы прошлого столетия: он применил в реабилитации после травм нижних конечностей нестабильные платформы, занятия на которых восстанавливали оптимальное состояние периферического анализатора системы проприоцепции за счет активации проприорецепторов стопы и голеностопного сустава [12]. В настоящее время принцип нестабильной опоры реализован в различном биомеханическом диагностическом и реабилитационном оборудовании. Такой же принцип активации периферического звена проприоцептивной системы актуален в диагностике и реабилитации двигательной функции верхних конечностей, когда при биомеханическом обследовании оценивается не только скоростно-силовые показатели двигательной активности, но также возможна оценка сложно-координационных движений, что необходимо для оценки специальных двигательных навыков [13]. Указанный выше принцип биомеханической диагностики с учетом всех звеньев системы проприоцепции в настоящее время полноценно реализован в аппаратно-программных комплексах биомеханической диагностики и коррекции фирмы TecnoBody (Италия). Это подтверждено проведенными фундаментальными исследованиями [14]. Однако необходимо отметить, что наиболее полноценная диагностика системы проприоцепции у  спортсменов возможна на аппаратно-программных биомеханических комплексах, обеспечивающих синхронизацию различных способов регистрации показателей локомоций – видеоанализ, миография, использование инерционных систем на основе гироскопов и акселерометров. Самыми перспективными, с позиций комплексного биомеханического обследования спортсменов в целом и системы проприоцепции в частности, на наш взгляд, являются беспроводные инерционные системы. В 2003 г. Kristof Van Laerhoven и Hans-Werner Gellersen, сотрудники университета в г. Ланкастере (Соединенное королевство), и Nicky Kern и Bernt Schiele, сотрудники университета в г. Цюрихе (Швейцария), разработали алгоритм преобразования сигналов от датчиков портативной инерционной платформы c акселерометром; исследования были проведены в различных положениях – сидя, стоя, лёжа, а также при ходьбе, приседании и вставании [15]. Алгоритм диагностики биомеханических параметров с помощью беспроводных инерционных приборов был представлен в 2008 г. Lawrence Cheng и соавторами из Гонконгского университета (Китай) [16]. В 2006 г. Yuji Ohgi из университета Кейо (г. Каганава, Япония) применил портативную систему из акселерометра и гироскопа для анализа движений в конкретном сегменте тела [17]. Например, для обследования пловцов автор прикреплял датчики к суставам верхних конечностей. Однако для спортсменов, использующих дополнительные предметы при игре (ракетка,

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 клюшка, бита и прочее), в исследование были включены несколько дополнительных зон; в частности, у гольфистов трехосевые системы датчиков располагали в области кисти, поясницы, а также на головке клюшки. Основное применение автор видит в оценке точности определенного движения для его последующего улучшения. Несколько позже, в 2009 г., Hassan Ghasemzadeh и соавторы предложили систему тренировки конкретного движения у  гольфистов с помощью биологической обратной связи. Исследование было проведено с использованием уже пяти датчиков: в области максимальной окружности плеча, в области кисти, поясницы, в области стержня и головки клюшки, таким образом, при неправильно выполненном свинге была возможность его своевременной корректировки, что повышало качество работы спортсмена [18]. В 2009 г. Hassan Ghasemzadeh и Roozbeh Jafari из Техасского инженерного университета (США) продемонстрировали корреляцию между показаниями акселерометра и диагностической электромиографии («Система постурального контроля») [19]. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о возможном применении подобной аппаратуры для биомеханической диагностики не только в спортивной медицине, но и в реабилитации (неврология, ортопедия и травматология). Затем эта работа была продолжена  – регистрировались скорость и ускорение определенных групп мышц, их положение в пространстве (Hassan Ghasemzadeh, Vitali Loseu и Roozbeh Jafari, 2010). На основе полученных параметров была разработана классификация для следующих видов движения: из положения стоя, сесть на кровать; лечь из положения, сидя на кровати; пройтись вперед и вбок; подпрыгнуть; оглянуться назад; согнуть конечности в суставах; захват в кисти; поворот туловища [20]. James B. Lee, Rebecca B. Mellifont, Brendan J. Burkett из университета в г. Квинсленде (Австралия) впервые показали, что измерение показателей походки и бега, полученных с инерционных датчиков, не противоречит результатам видеозаписи; это дает возможность рекомендовать подобную аппаратуру для использования вне диагностической лаборатории [21]. В 2011 г. Farzin Dadashi и Florent Crettenand, сотрудники лаборатории по анализу движений и походки в г. Лозанне (Швейцария), также подтвердили данные инерционных датчиков о координации и синхронности движений у пловцов (кроль) видеоанализом; тем самым, была доказана целесообразность использования портативных инерционных систем в практике не только врачей спортивной медицины, но и тренеров [22].

Ge Wu и Shuwan Xue описали возможности портативного прибора с инерционными датчиками для определения возможного падения; авторы разработали диагностический алгоритм, благодаря которому можно, по крайней мере, за 70 мс предсказать, что человек упадет [23]. A. Martinez-Ramirez (кафедра математики университета г. Наварра, Испания) и M. Izquierdo (исследовательский центр по спортивной медицине г. Наварра) представили результаты использования портативного прибора на основе акселерометра, гироскопа и магнитометра для измерений кинематических и кинетических данных в условиях нормы и патологии; параметры, полученные при анализе графиков исследований голеностопного сустава, демонстрировали дифференциально значимые особенности хронического растяжения связок. Авторы полагают, что выявленные нарушения динамического баланса дают возможность предупредить повторное растяжение или выявить у спортсмена предрасположенность к данной патологии [24]. Michael Lapinski и Eric Berkson из университета г. Кембриджа (США) предложили компактную беспроводную систему (акселерометр, гироскоп, магнитометр), позволяющую оценивать биомеханические параметры (силу и ее момент, ускорение, углы в суставах и др.) при чрезмерных физических нагрузках. Основное применение системы авторы видят в профилактике травм (особенно у юных спортсменов), а также в улучшении техники определенных движений [25]. Таким обр��зом, наиболее перспективной для спорта высоких достижений представляется диагностика и коррекция проприоцептивной системы спортсмена, что достигается использованием и дальнейшей разработкой инновационного биомеханического оборудования, оптимально оценивающего выполнение специальной локомоторной задачи, характерной для конкретного вида спорта. Данный подход в современной биомеханике является наиболее актуальным, так как здесь наиболее объективно учитывается взаимосвязь физиологических возможностей функциональных систем спортсмена с адаптационными и компенсаторными процессами, сопровождающими тренировочную деятельность с учетом специфичной для каждого вида спорта физической нагрузки. Также необходимо подчеркнуть, что только комплексная и многофункциональная биомеханическая диагностика позволит получить объективные результаты, которые, в свою очередь, помогут правильно оценить степень функциональной подготовленности спортсмена и выбрать наиболее оптимальный путь её стабилизации и повышения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Зациорский В.М., Аруин А.С., Селуянов В.Н. Биомеханика двигательного аппарата человека. – М.: Физкультура и спорт, 1981. – 140 с. 2. Воронов А.В. Анатомическое строение и биомеханические характеристики мышц и суставов нижней конечности. — М.: Физкультура, образование и наука, 2003. – 203 с. 3. Смирнов В.М. Физиология человека – М.: Медицина, 2002. – 608 с. 4. Miles, W.R. Static equilibrium as a useful test of motor control / W.R. Miles // J. Indastr. Hug. – 1922, 640p. 5. Körperstellung : experimentell-physiologische Untersuchungen über die einzelnen bei der Körperstellung in Tätigkeit tretenden Reflexe, über ihr Zusammenwirken und ihre Störungen / von R. Magnus. Mit 263 Abbildungen. Berlin : Julius Springer, 1924. Description: XIII, 740 p. 6. Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека. – М.: Наука, 1965. – 256с. 7. Riemann B.L., Guskiewicz K.M. Contribution of peripheral somatosensory system to balance and postural equilibrium / In: Lephart S.M., Fu F.H., editors. Proprioception and Neuromuscular Control in Joint Stability. Human Kinetics. – Champaign, IL: 2000. – P. 37–51. 8. Shumway-Cook A., Horak F.B. Assessing the influence of sensory interaction on balance: Suggestion from the field // Phys. Ther. – 1986. – 66. – P. 1548–1550. 9. Скворцов Д.В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стабилометрия. – М. 2007. – 640с. 10. Бердичевская Е.М. Роль функциональной асимметрии мозга в возрастной динамике двигательной деятельности человека: автореф. дисс. … докт. мед. наук / Е.М.Бердичевская. – Краснодар, 1999. – 46 с. 11. Курашвили В.А. Новые диагностические технологии в спортивной медицине. // Журнал «Вестник восстановительной медицины». 2011 – №5. – с. 75–78.

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

39


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 12. Freeman M.A.R., Dean M.R.E., Hanham I.W.F. The etiology and prevention of functional instability of the foot // Bone Joint Surg Br November 1965 47-B: 678–685. 13. Cardoso de Souza M, Trajano JR, Jones A, Lombardi JI, Natour J. Progressive- resistance training in patients with shoulder impingement syndrome: literature review. Reumatismo 2009: 61: 84–89. 14. Saggini R, Iodice P, Cancelli F, Romano V, Di Bonaventura V, Coco V, Bellomo RG. Therapeutic- rehabilitative approach in the painful shoulder syndrome with partial tear and calcifying tendinitis of rotator cuff: retrospective analysis. Europa Medicophysica 2006; 42: 75–78. 15. Van Laerhoven, K.; Kern, N.; Gellersen, H.-W.; Schiele, B., Towards a wearable inertial sensor network, Eurowearable, 2003. IEE , vol., no., pp. 125,130, 4–5 Sept. 2003. 16. Cheng Lawrence et al. Proceedings of the 5th International Workshop on Wearable and Implantable Body Sensor Networks, in conjunction with the 5th International Summer School and Symposium on Medical Devices and Biosensors. The Chinese University of Hong Kong, HKSAR, China. Jun 1–3, 2008. – 4. 17. Ohgi Yuji. Mems sensor application for the motion analysis in sports science // ABCM Symposium series in Mechanotronics. – Vol.2. – P. 501–508. 18. Ghasemzadeh Hassan, Roozbeh Jafari. IEEE Sensor Mesh and Ad Hoc Communications and Networks (SECON), 7th Annual IEEE Communications Society Conference, 2010. – P. 1–9. 19. Ghasemzadeh Hassan, Vitali Loseu, Eric Guenterberg, Roozbeh Jafari. Sport Training Using Body Sensor Networks. – 2009; 8. 20. Ghasemzadeh Hassan, Vitali Loseu, Roozbeh Jafari. IEEE Transactions on information technology in biomedicine, Vol.14, №2, March 2011; P. 178–183. 21. Lee James B., Rebecca B. Mellifont, Brendan J. Burkett. Journal of Science and Medicine in Sport. – 13 (2010): 270–273. 22. Dadashi Farzin, Florent Crettenand. Biomechanics in Sport, Portuguese Journal of Sport Sciences, 11 (Suppl. 2), 2011:4. 23. Wu Ge, Shuwan Xue. IEEE Transactions on neural systems and rehabilitation engineering, vol.16, №2, April 2008; P. 425–435. 24. A. Martínez-Ramírez, P. Lecumberri, M. Gómez, M. Izquierdo. Wavelet analysis based on time–frequency information discriminate chronic ankle instability. Clinical biomechanics (Bristol, Avon) 1 March 2010 (volume 25 issue 3 Pages 256–264. 25. Lapinski Michael, Eric Berkson. A distributed wearab Michael Lapinski, Eric Berkson, Thomas Gill, Mike Reinold, Joseph A. Paradiso, «A Distributed Wearable, Wireless Sensor System for Evaluating Professional Baseball Pitchers and Batters» iswc, pp.131–138, 2009 International Symposium on Wearable Computers, 2009le, wireless sensor system for evaluating professional baseball pitchers and batters. – March, 2008. – P. 8–139.

РЕЗЮМЕ В статье рассматриваются основные пути развития биомеханики в спортивной медицине. Определены первоочередные задачи биомеханического обследования спортсменов высокой квалификации, среди которых приоритетными являются разработка и внедрение методик исследования и коррекции системы проприоцепции. Раскрывается роль каждого из видов биомеханического исследования проприцепции у спортсменов высокой квалификации, включая диагностику функциональной состоятельности всех типов проприорецепторов и оценку проприоцептивного контроля при выполнении специальных физических упражнений. Почеркивается, что одним из наиболее важных компонентов проприцептивной сферы является постуральный контроль, в связи с чем важнейшее место в структуре биомеханического обследования спортсменов высокой квалификации должно занимать стабилометрическое обследование. Также в статье рассматриваются перспективные методы биомеханической диагностики в спорте высших достижений, такие как, диагностика опорно-двигательного аппарата с использованием беспроводных иннерционных систем, включающих в себя акселеромектры, гироскопы и магнетометры. Таким образом, в статье отражена необходимость проведения диагностики системы проприоцепции у спортсменов, так как исследование проприоцептивной сферы позволяет спортивным врачам объективно оценивать функциональное состояние нервно-мышечной системы и выявлять доклинические признаки двигательной патологии. Ключевые слова: биомеханика, проприоцепция, стабилометрия, инерционные датчики, спортивная медицина, постуральный баланс, биологическая обратная связь.

ABSTRACT The article discusses the main ways of the development of biomechanics in sports medicine. The priorities of biomechanical examination of highly skilled athletes were identified, among them the priority of the development and introduction of methods of investigation and correction of proprioception. Examines the role of each type of biomechanical study of the proprioception of athletes which have high qualification, including diagnosis of functional viability of all types of proprioreceptors and assess of the proprioceptive control when performing special physical exercises. One of the most important components of proprioceptive sphere is postural control, and because of this the most important role in the structure of the examination of athletes skills should play stabilometric examination. This article also discusses advanced methods of biomechanical diagnostics in sports of the higher achievements, such as the diagnosis of musculoskeletal system using wireless inertial systems, including akselerometres, gyroscopes and magnetometers. Thus, the article shows the need of examination of propriceptive sphere in athletes because it allows sports doctors to objectively access the functional condition of neuromuscular system and identify pre-clinical signs of motor disorders. Key words: biomechanics, proprioception, stabilometry, inertial sensors, sports medicine, postural balance, biofeedback.

Контакты: Фещенко Владимир Сергеевич. E-mail: rasmirbi@gmail.com

40

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОГНИТИВНОЙ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА НЕЛЕКАРСТВЕННЫМИ МЕТОДАМИ УДК [616.2 – 022: 159.938] – 053.5 – 085.89 Кудаева Л.М., ведущий научный сотрудник лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных терапевтических методов НИЦ, к.м.н., доцент; 2 Хегай М.М., старший научный сотрудник, к.м.н.; 1 Бронфман С.А., старший научный сотрудник лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных терапевтических методов НИЦ, к.м.н. 1 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России, г. Москва, Россия 2 ФГБУ «Научный Центр здоровья детей РАМН», г. Москва, Россия 1

APPLICATION OF NOT MEDICINAL METHODS FOR RESTORATION OF THE COGNITIVE AND PSYCHOEMOTIONAL SPHERE IN SICKLY CHILDREN OF PRIMARY SCHOOL AGE Kudaeva L.M., Hegaj M.M., Bronfman S.A.

Введение В последние годы в общеобразовательных учреждениях расширилась группа детей с различными нервнопсихическими нарушениями, куда, как правило, входят все дети с отягощенным анамнезом: патология беременности и родов, перинатальная патология с наличием функциональных мозговых дисфункций. У таких детей наблюдается: нарушение сна, головные боли различной локализации и характера, эмоциональная лабильность, повышенная тревожность, гиперактивность, расторможенность, тики, энурез и др.[1, 2] При дополнительном обследовании более 90% детей имеют патологию ЛОР-органов, 60% из них болеет острыми респираторными заболеваниями более 6 раз в год, 30% детей болеет ежемесячно, что свидетельствует о снижении у них иммунитета [3, 4]. Наряду с этим, у них часто отмечается неустойчивость познавательной деятельности, снижено восприятие и воспроизведение учебного материала, нарушены интегративные и дифференциальные функции интеллекта, затруднено освоение учебного материала [5, 6]. Цель работы Провести комплексную оценку психофизического состояния часто болеющих респираторными инфекциями детей младшего школьного возраста. Определить уровень развития их познавательной и эмоциональной сфер и провести сравнительный анализ динамики данных психофизического состояния между группами с разной частотой заболевания в результате лечения. Материал и методы Под наблюдением находилось 352 ученика в возрасте 7–10 лет. В начале исследования дети были

распределены по частоте заболеваний ОРИ в течение года, на три группы: первая (n=104) – практически здоровые дети, болеющие ОРИ до 3 раз в год; вторая (n=170) – болеющие 4–6 раз и третья (n=78) – дети, болеющие 6 и более раз в год. Дети второй и третьей групп относятся к группе часто болеющих детей (ЧБД). Каждая группа разделена на две подгруппы: основную и контрольную, сопоставимые по всем анамнестическим и клиническим параметрам. В основные подгруппы входили 184 учащихся (101 мальчик и 83 девочки). Контрольные подгруппы составили 168 учащихся (86 мальчиков и 82 девочки). Нами был разработан комплекс мероприятий, направленный на восстановление и укрепление здоровья школьников, который проводился с детьми основных подгрупп. Дети контрольных подгрупп находились под нашим наблюдением, но без оздоровительных мероприятий. Восстановительно-оздоровительный комплекс состоял из: 1. Регулярное воздействие акупрессурой на биологически активные зоны (БАЗ) грудины, лица, шеи и рук (VC20, VC22, E9, V10, VG14, GI20, V7, IG19, Gi4) [4, 7]. Обычно акупрессура проводилась 3 раза в день. 2. Cанация полости рта, носа и глотки [4]; 3. Дыхательная гимнастика [8]. 4. Упражнения для уменьшения статического напряжения мышц плечевого пояса, кистей рук, позвоночника, формирования правильной осанки[9]. 5. Упражнения для снятия зрительного утомления во время уроков по методике, разработаннoй МНИИ глазных болезней им. Г. Гельмгольца. Педагоги, прошедшие подготовку, проводили на каждом уроке

Методы профилактики и коррекции в восстановительной медицине

41


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 «Минутки здоровья», включающие те или иные элементы комплекса. Наряду с этим, с детьми и их родителями проводились беседы о значении знаний о культуре здоровья как основе формирования качества жизни [10]. Все дети были осмотрены педиатром, ЛОР-врачом, психологом. Психологическое обследование проводилось по методикам «Корректурная проба», «долговременная память», «четвертый лишний», «лестница», «уровень тревожности», «два дома» [11, 12]. Результаты и их обсуждение Определение уровня развития познавательной сферы ребёнка (концентрация и распределение внимания, уровень логического мышления, долговременная память, способность к обобщению и систематизации) выявили достоверное (р<0,05) отличие показателей детей второй и третьей групп от детей первой группы. У половины детей второй и у более 60% – третьей групп в работе с корректурной пробой выявлялось снижение темпа и ослабление внимания по мере выполнения задания и одновременное увеличение количества ошибок. Дети этих групп быстро истощались и отвлекались, делали много орфографических ошибок. Тогда как, около 85% детей 1-й группы выполняли задание быстро и без ошибок и поэтому были более успешны в учебной деятельности. При обследовании уровня развития внимания у детей выявлено достоверное различие (р<0,05) между показателями группы редко болеющих детей и детьми второй и третьей групп. Высокий уровень развития долговременной памяти (УРДП) в первой группе имели 64,5% детей, а в третьей 24,2% детей, в то время как, низкий уровень развития долговременной памяти в первой группе имели 9,6% детей, а в третьей – 26,7% детей (Таб. 1). При исследовании уровня развития обобщений у детей наблюдалась такая же картина (Таб.  2). Так, высокий уровень развития обобщений имели: 57,8% детей первой группы, 45,8% детей второй группы и 25,3% детей третьей группы. Тогда как 54,2% детей второй группы и 76,9% – третьей имели средний и низкий уровень развития обобщений и не умели выделить главное в поставленных задачах. В связи с этим, становится понятным, что в условиях урока любое задание для детей второй и третьей групп необходимо повторять несколько раз. Они нередко, поднимая руку, молчали при ответе, забывая, о чем хотели сказать, начинали нервничать, терять основную тему, не

могли обобщить материал, что в последующем приводило к заниженной самооценке и эмоциональным срывам. Обследование эмоциональной сферы ЧБД показало, что эти дети более тревожны, эмоционально лабильны, быстро устают и отвлекаются. У 27% ЧБД отмечался синдром нарушения внимания с гиперактивностью с такими проявлениями как: нарушение внимания – 96%, эмоциональная активность – 83%, гиперактивность – 80%, импульсивность – 63%. Исследование уровня личностной тревожности у  детей показало, что у более 76,8% детей второй группы и 98,7% – третьей определялся высокий уровень тревожности. Низкий уровень личностной тревожности определялся у 64,2% детей первой группы, 23,1% детей второй группы и 1,3% у детей третьей группы (Таб.3). Высокий уровень тревожности являлся одним из факторов формирования низкой самооценки у ЧБД, по шкалам «хороший – плохой» и «умный – глупый», «красивый – некрасивый» они оценивали себя достоверно ниже (р<0,05), чем дети первой группы. Так, 70–80% этих детей имели низкую самооценку, у них более часто возникали сложности в общении с детьми в классе, что достоверно ниже (р<0,05), чем у редко болеющих сверстников (7,2%). Формирование низкой самооценки и повышенной внутренней тревожности у детей второй и третьей групп способствовало развитию робости, боязливости, неуверенности в себе. Достаточно широкий круг ситуаций ЧБД воспринимали, как угрожающие и реагировали на них состоянием тревоги и страха. Они боялись стать «отвергнутыми» своими сверстниками, учителем и родителями. У них возникали сложности в общении с детьми в коллективе, что подтверждалось данными социометрии. Социометрические исследования показали, что 40,8% детей третьей группы воспринимались одноклассниками как «отвергаемые», а  5,8%  – как «изгои». Только 2,2% детей этой группы воспринимались как «предпочитаемые» одноклассниками (Таб.4). Кроме того, формированию низкой самооценки, характерной для ЧБД, способствовало отношение матери к своему ребенку. В беседе с матерями ЧБД выявлялась их высокая личностная тревожность, а  в  отношении к  ребенку преобладало скрытое эмоциональное отвержение. Одной из возможных причин такого отношения, являлось несовпадение реального взгляда на ребенка и идеальных представлений матери о нем. Эмоциональное отвержение часто маскировалось доминирующей

Таблица 1. Распределение детей по уровням развития долговременной памяти в группах Уровни развития памяти

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Высокий

64,5%

51,2%•

Средний

25,9%

38,3%•

Низкий

9,6%

10,5%

· 49,1% ·* 26,7% ·*

• р<0,05 достоверные различия между 1и 2 группами, различия между 2 и 3 группами

24,2% *

· р<0,05 достоверные различия между 1 и 3 группами, * р<0,05 достоверные

Таблица 2. Распределение детей по уровням развития обобщения Уровни развития обобщения

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Высокий

57,8%

45,8%•

25,3% *

Средний

38,5%

39,6%

Низкий

3,7%

14,6%•

• р<0,05 достоверные различия между 1и 2 группами, различия между 2 и 3 группами

42

· 42,8% ·* 31,9% ·*

· р<0,05 достоверные различия между 1 и 3 группами,* р<0,05 достоверные

Методы профилактики и коррекции в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 Таблица 3. Распределение детей в группах по уровням личностной тревожности Уровень тревожности

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Низкий

64,2%

23,1%•

1,3% *

Средний

24,5%

44,5%•

Высокий

11,3%

32,4%•

· 42,2% ·*

• р<0,05 достоверные различия между 1и 2 группами, достоверные различия между 2 и 3 группами

гипер­опекой со стороны матери, что выражалось в ее стремлении участвовать во всех сферах жизнедеятельности ребенка, лишая его самостоятельности. 55,6% матерей ЧБД воспринимали своих детей, как неприспособленных и неуспешных  – «маленьких неудачников», проявляя при этом гиперопеку, старались оградить его от трудностей жизни, что зачастую способствовало их дезадаптации. Между матерью и ребенком складывались неадекватные взаимоотношения, при которых ребенок становился зависимым от нее, вынужденным каким-то образом привлекать к себе ее внимание, становясь при этом все более тревожным. Высокий уровень тревожности способствовал их недостаточной эмоциональной приспособленности к тем или иным социальным ситуациям. ЧБД достоверно (р<0,05) чаще попадали в группу «пренебрегаемых» и  реже в группу «предпочитаемых» по сравнению с редко болеющими детьми. У них труднее и длительнее происходил процесс адаптации к школе, а их родители чаще отмечали отсутствие друзей у ребенка по сравнению с  детьми первой группы. С целью определения эффективности разработанного нами восстановительно-оздоровительного комплекса был проведен сравнительный анализ динамики показателей психоэмоциональной сфер детей и заболеваемости между детьми основных и контрольных подгрупп. Сравнительный анализ полученных результатов психологического обследования показал, что в основных подгруппах в конце исследования достоверно (p<0,05) увеличился процент детей с высоким уровнем развития памяти, отсроченного воспроизведения и  уровня обобщения и снизился процент детей с низкими показателями, что свидетельствует об улучшении операционных характеристик познавательной сферы детей в этих подгруппах.Так, при выполнении задания детьми первой группы выявлено, что в основной подгруппе процент детей с высоким уровнем развития долговременной памяти (УРДП) достоверно возрос с 64,3% до 79,2% (p<0,05), а процент детей с низким УРДП снизился до 3,1%. В контрольной подгруппе достоверных изменений в показателях УРДП не произошло. Во второй группе в основной подгруппе достоверно (p<0,05) увеличился процент детей с высоким УРДП

·

56,5% *

· р<0,05 достоверные различия между 1 и 3 группами, * р<0,05 с 51,2% до 78,1% и достоверно снизился процент детей с низким УРДП до 4,7%. У детей в основных подгруппах достоверно (p<0,05) повысилось умение выделять главное в поставленных задачах, обобщать существенные признаки и правильно объяснить принципы выполнения задания. Так, в основной подгруппе первой группы процент детей с  высоким уровнем обобщения достоверно (р<0,05) увеличился с 57,8% до 76,6%, в то время как процент детей с средним уровнем развития обобщений достоверно (р<0,05) уменьшился в основной подгруппе с 38,5% до 21,8% В основной подгруппе второй группы процент детей с высоким уровнем развития обобщения достоверно (р<0,05) увеличился с 45,8% до 70,4%, одновременно уменьшился процент детей с низким уровнем развития обобщения с 14,6% до 6,8%. В контрольной подгруппе достоверного улучшения не произошло. Так, процент детей с высоким уровнем развития обобщения увеличился на 6,2%. В основной подгруппе третьей группы процент детей с низким уровнем развития обобщения достоверно снизился на 12,2% (p<0,05), а процент детей с высоким уровнем развития обобщения возрос на 30,6%. В контрольной подгруппе процент детей с высоким уровнем обобщения увеличился на 9,3%, с  низким уровнем обобщения снизился на 2,8% (p<0,05) . В результате применения восстановительно-оздоровительного комплекса самооценка в основных подгруппах достоверно (p<0,05) повысилась. Улучшилось отношение к школе, педагогу, сверстникам и к самому себе. У детей основных подгрупп достоверно (p<0,05) снизился уровень личностной тревоги. Так, в основной подгруппе первой группы процент детей с высоким уровнем тревожности достоверно (р<0,05) снизился с 11,3% до 2,2%. Одновременно наблюдалось достоверное (р<0,05) увеличение процента детей с низким уровнем тревожности с 64,2% до 81,1%. В основной подгруппе детей второй группы также произошло достоверное снижение процента детей с высоким уровнем тревожности на 20,2% и со средним – на 23,8%, одновременно произошло увеличение процента детей с низким уровнем тревожности на 44% (p<0,05). В контрольной подгруппе процент детей с высоким уровнем тревожности уменьшился на 3,6%,

Таблица 4. Результаты социометрического исследования в группах Социометрические группы

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

«звезды»

3,2%

0%

0%

«предпочитаемые»

25%

12%•

2,2% *

«принимаемые»

68,7%

50%

«отвергаемые»

3,1%

36%•

«изгои»

0%

2%

• р<0,05 достоверные различия между 1и 2 группами, различия между 2 и 3 группами

·

· 51,2% · 40,8% ·* 5,8% ·

· р<0,05 достоверные различия между 1 и 3 группами, * р<0,05 достоверные

Методы профилактики и коррекции в восстановительной медицине

43


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 с средним на 13,1%, что достоверно (р<0,05) меньше чем в основной подгруппе. Анализ сравнения показателей уровня тревожности в третьей группе показал, что в основной подгруппе достоверно снизился процент детей с высоким уровнем тревожности с 42,2% до 16,3% (p<0,05), тогда как процент детей с низким уровнем достоверно (p<0,05) увеличился с 1,3% до 61,9%. В контрольной подгруппе процент детей с низким уровнем тревожности достоверно (p<0,05) увеличился с 2,1% до 13,6%, а процент детей с высоким уровнем тревожности уменьшился с 41,5% до 36,6% (p<0,05). При сравнительном анализе показателей уровня тревожности основной и контрольных подгрупп обращает на себя внимание тенденция к ухудшению психоэмоционального состояния детей в контрольной подгруппе и достоверное (p<0,05) улучшение у детей основной подгруппы. Так, в контрольной подгруппе низкий уровень тревожности имели 13,6% детей, в то время как в основной подгруппе низкий уровень тревожности определялся у 61,9% детей . Социометрическое исследование показало, что дос­ товерно значимых изменений у детей первой группы не произошло. Дети этой группы контактны и коммуникабельны со своими сверстниками. Среди них нет такой категории детей как «изгои». Во второй группе повторное исследование показало, что в основной подгруппе не стало детей, воспринимаемых другими детьми как «изгои», а также достоверно уменьшился процент «отвергаемых» коллективом детей с 36% до 3,4% (p<0,05). При этом достоверно увеличился процент «предпочитаемых» детей с 12% до 56,3% и появились дети «звезды» (p<0,05).

Реализация программы, направленной на восстановление и укрепление здоровья ЧБД, позволила в течение 2-х лет в 8 и более раз снизить в основных подгруппах количество пропущенных дней по болезни. Так, в начале исследования в течение года было пропущено 11650 дней в году в связи с заболеванием ОРИ. В течение года реализации программы пропущено 1064 дней. Это произошло как за счет снижения в 3 и более раз количества случаев заболеваний ОРИ и более чем в 2,5 раза их осложнений, так и за счет снижения продолжительности каждого заболевания, которая в среднем составляла 11,5 дней на каждого ребенка в начале исследования, а в конце исследования сократилась до 4,3 дней. Существенных изменений в случаях заболеваний ОРИ и дней, пропущенных по болезни, в контрольных подгруппах не наблюдалось. Так,  количество дней, пропущенных по болезни, снизилось с 8642,9 до 7284,4, что достоверно ниже по сравнению с основными подгруппами (p<0,05) . Заключение Результаты работы свидетельствуют об эффективности разработанного нами восстановительно-оздоровительного комплекса в реабилитации часто болеющих острыми респираторными заболеваниями детей в классах начальной школы. Применение оздоровительного комплекса оказывает положительное влияние на улучшение познавательных процессов (внимания, памяти, обобще­ний) и эмоциональной сферы, что позволяет улучшить качество обучения школьников, увеличить количество детей, получающих оценки «4» и «5», а также нормализовать адаптационные реакции школьников к социуму.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста.// Учебное пособие под редакцией Л.С. Цветковой. – М.: Изд-во НПО «МОДЭК», 2001. – 272 с. 2. Блинова Л.Н. // Диагностика и коррекция в образовании детей с задержкой психического развития. – М.: НЦ ЭНАС, 2001.– 136 с. 3. Безруких М.М. // Здоровьесберегающая школа. -М.: Московский психолого-социальный институт.– 2004. – 204 с. 4. Уманская А.А. Рефлексотерапия при гриппе и их осложнениях: Автореферат.дисс. на соискание уч.степени к. м.н. – М., 1987. – 24 с. 5. Беседина А.А., Сухарева А.Г. Реабилитация школьников, перенесших острые респираторные вирусные инфекции (Б-ка практ.врача). – К.:Здоровье. 1987. – 72 с. 6. Кучма В.Р., Платонова А.Г.// Дефицит внимания с гиперактивностью у детей России.– М.: «Рарогъ»,1997. – 200 с. 7. Хегай М.М. Комплексный подход к восстановлению здоровья детей младшего школьного возраста, часто болеющих острыми респираторными инфекциями: Автореф. дисс. на соискание уч.степени к. м.н. – Тула, 2007. – 22 с. 8. Попова Н.М., Харламов Е.В.// Дыхательная гимнастика для детей в домашних условиях - М.:ИКЦ «МАРТ»; Ростов-на-Дону, 2004. – 160 с. 9. Жданова Л.А., Русова Т.В., Шистров и др. //Оздоровление детей и подростков в образовательных учреждениях. – Иван. гос. мед. академия – Иваново, 2000. – 91 с. 10. Ильина И.В. // Культура здоровья как основа формирования качества жизни. Вестник восстановительной медицины, 2011. – №6. – С. 52–54. 11. Ануфриев А.Ф. и др. // Как преодолеть трудности в обучении детей. Психодиагностические таблицы. Психодиагностические методики. Коррекционные упражнения. – М.: Изд-во «Ось-89», 1998. – 224 с. 12. Круглова Н.Ф. // Психологическая диагностика и коррекция структуры учебной деятельности младшего школьника. – М.: Московский психолого-социальный институт, 2004. – 248 с.

РЕЗЮМЕ Показано, что у часто болеющих острыми респираторными заболеваниями детей имеются нарушения психоэмоционального статуса и снижение когнитивной сферы. Под влиянием восстановительной терапии комплексом нелекарственных методов у школьников улучшается психоэмоциональное состояние и повышается уровень когнитивного статуса. Ключевые слова: когнитивный и психоэмоциональный статус, нелекарственные методы лечения, острые респираторные заболевания, дети младшего школьного возраста. ABSTRACT Disturbances in psychoemotional state and decrease in cognitive sphere in children suffering from remitted acute respiratory diseases were observed in present paper. Ability for complex non-conventional therapies to restore psychoemotional state and cognitive functions was demonstration. Key words: cognitive and psychoemotional state, non – conventional therapies, acute respiratory diseases, school children. Контакты: Кудаева Людмила Михайловна. E-mail: Lum8@yandex.ru Хегай Мария Михайловна. E-mail: hmm-doc@mail.ru Бронфман Светлана Ароновна. E-mail: chernenko@mtu-net.ru

44

Методы профилактики и коррекции в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ И ЦИРКУЛЯТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ИХ ВОССТАНОВЛЕНИЮ УДК 616.151.5-089 Александрова А.П.: ведущий научный сотрудник, д.б.н., профессор ГБУЗ города Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы», г. Москва, Россия

RHEOLOGICAL AND CIRCULATORY DISORDERS IN PATIENTS WITH ACUTE ARTERIAL AND VENOUS OBSTRUCTION AND MODERN APPROACHES TO THEIR RECOVERY Alexsandrova A.P.

Введение Непосредственной движущей силой, обеспечивающей системный кровоток, принято считать разность кровяного давления между проксимальным и дистальным участком сосудистого русла. Движению крови в  кровеносной системе препятствует сопротивление, которое помимо собственно тонуса сосудистой стенки, создается реологическими свойствами крови, в том числе , таким параметром гемореологии , как вязкость крови [1, 2]. Возрастание вязкости крови вызывает снижение скорости кровотока, приводит к дефициту кислорода, накоплению токсических метаболитов в тканях, снижению венозного возврата и увеличению нагрузки на сердце [3, 4, 5]. В литературе встречаются работы, посвященные изучению взаимосвязи реологических свойств крови и показателей центральной гемодинамики. Однако они освещают узкие аспекты влияния отдельных параметров реологии крови лишь на такие показатели производительности сердца как сердечный выброс и ударный объем [6]. В этой связи целью настоящей работы было изучение характера связей, существующих между вязкостью крови и состоянием системной гемодинамики у больных с заболеванием артериальной и венозной системы. В основу работы положены результаты исследования вязкостных и гемодинамических параметров у 47 больных с острым тромбозом магистральных артерий и у 49 больных с острым тромбозом магистральных вен. Работа выполнена в московском научно-практическом центре медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины департамента здравоохранения г. Москвы. Материал и методы исследования: Среди больных с острым тромбозом магистральных артерий была 21 женщина и 26 – мужчин в возрасте от 47  до 72 лет. Длительность заболевания у  больных составляла от нескольких недель до нескольких месяцев. При поступлении у 11 больных была отмечена ишемия напряжения, у 19 – ишемия I-ой степени и у  17 больных – ишемия II-ой степени. Среди больных с острым тромбозом магистральных вен было 23 – женщины и 26 – мужчин в возрасте

от 20 до 60 лет. В 75% случаев у этих больных был установлен распространенный илиофеморальный тромбоз, у  остальных – распространенный тромбоз глубоких вен голени. Срок заболевания варьировал от 24 часов до 30 суток. В процессе выполнения настоящего исследования были использованы общепринятые методы оценки кардио- и гемодинамики и метод вискозиметрии для определения структурной вязкости крови Вискозиметрия производилась на вискозиметре Rotovisko RV-100 фирмы «Haake» (Германия). Результаты и их обсуждение При исследовании вязкости крови у больных с  острым тромбозом магистральных артерий была прослежена явная зависимость показателей вязкости крови от степени ишемии; было установлено, что при ишемии напряжения (19% от общего числа обследованных больных) и у больных с I-й степенью ишемии (44%  больных) вязкость крови статистически достоверно не отличается от вязкости крови практически здоровых людей. У больных со II-ой степенью ишемии (37% больных) вязкость крови на 123% выше, чем у больных с I-й степенью ишемии. Повышение вязкости крови у больных с острым тромбозом магистральных артерий с высокой степенью ишемии сопровождалось статистически достоверным ростом общего периферического сопротивления сосудистого русла на 38% от нормы, снижением минутного объема сердца и сердечного индекса на 14% соответственно (табл.1). В силу физиологических особенностей функционального состояния венозной системы скорость кровотока в ней значительно снижена по сравнению с артериальным руслом. При исследовании вязкости крови у больных с острым тромбозом магистральных вен было выявлено три группы больных, различающихся по степени отклонения вязкостных параметров крови от нормы. В первой группе вязкость крови не отличалась от параметров вязкости крови практически здоровых людей. Во второй группе вязкость крови превышала норму на 195%. Максимальные отклонения вязкостных параметров крови отмечались в третьей группе,

Методы профилактики и коррекции в восстановительной медицине

45


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 Таблица 1. Показатели гемодинамики и вязкости крови у обследованных больных Показатели Группы больных

Скорость по малому кругу кровообращения (м\сек)

Скорость по большому кругу крово­ обращения (м/сек)

МОС (л\мин)

ОЦК (л)

СИ

ОПС (дин х см/ сек-5)

Вязкость крови (сПз)

Норма

4,4 +\- 0,38

16,4 +\- 0,78

8,17+\- 0,5

4,85+\-0,14

4,04+\-0,14

859,8+\-43,2

18,9+/-0,94

Острый тромбоз магистральных артерий (n=47)

5,2+\-0,47 Р >0,05

13,9+\-1,9 P > 0,05

7,07+\-0,11 P < 0,05

4,7+\-0,11 P > 0,05

3,51+\-0,17 P < 0,05

1190+\-117 P < 0,01

46,6+\-6,7 P < 0,05

Острый тромбоз магистральных вен (n=49)

4,65+\-0,5 P > 0,05

16,3+\-2,16 P > 0,05

6,76+\-0,5 P < 0,05

4,93+\-0,25 P > 0,05

3,52+\-0,15 P < 0,05

1351+\-172 P < 0,01

4,27+\-0,49 P < 0,01

где ее абсолютное значение составляло 117 сантипуаз (сПз). Вязкостным изменениям крови в группе больных с острым тромбозом магистральных вен соответствовало статистически достоверное повышение общего периферического сопротивления на 57%, снижение минутного объема сердца на 18% и снижение сердечного индекса на 13% ( Р < 0,05). Вязкость крови является интегральным показателем, зависящим от многих составляющих реологии крови и характеризующих в целом ее текучесть в системе макро- и микроциркуляции [7]. Мы не рассматривали в данной работе особенности механизма повышения вязкости крови при различных нозологических формах, а пытались выявить те патологические пороговые значения вязкости крови, начиная с которых текучесть крови влияет на показатели гемодинамики. С этой целью нами был проведен корреляционный анализ между вязкостными параметрами крови и показателями центральной гемодинамики. Было установлено, что между ними существует тесная корреляционная связь, и по всем параметрам в исследуемых группах больных с различными нозологическими формами значение коэффициента корреляции находится в пределах от 0,24 до 0,9 (табл 2). Для установления порогового значения вязкости крови в определении ее патологического влияния на состояние гемодинамики все показатели вязкости крови всех обследованных нами больных были объеди­ нены в одну группу и затем разделены по степени ее возрастания в каждой последующей группе на 10%. В результате проведенной статистической обработки полученных при таком разделении вязкостных параметров крови и сопоставления их с изменением показателей гемодинамики мы установили, что увеличение вязкости крови на 60–90%, сопровождается ростом общего периферического сосудистого сопротивления в среднем на 47,7%. Пороговой величиной, с которой начинается статистически достоверное изменение большинства показателей центральной гемодинамики, является повышение вязкости крови на 100%. При этих изменениях выявлено снижение минутного объема сердца на 14%, сердечного индекса на 12% и ОПС – на 59% (р < 0,05). При изменении вязкостных параметров крови в  интервале от 100% до 200% отмечается тенденция к замедлению скорости кровотока по малому кругу и  достоверное снижение ее по большому кругу кровообращения на 14% по сравнению с нормой. Показатели

46

производительности сердца – минутный объем сердца и сердечный индекс снижаются на 11% и 12% соответственно при тех же патологических пороговых значениях вязкости крови. Дальнейшее увеличение вязкостных характеристик крови на 250% и 300% соответственно сопровождается достоверным снижением скорости кровотока по малому кругу кровообращения в среднем на 27% и по большому – на 20%, падению минутного объема сердца и сердечного индекса на 31% и на 34% соответственно (р < 0,05). Повышение вязкости крови больше, чем на 300%, сопровождается наиболее грубыми гемодинами­ ческими нарушениями: общее периферическое сопротивление повышается на 85% по сравнению с нормой, скорость кровотока по большому и малому кругу кровообращения снижается на 30%, минутный объем сердца и сердечный индекс падает на 43% (р < 0,05). Использованный в данном исследовании метод вискозиметрии позволяет создавать модели течения крови, которые по своим физическим характеристикам максимально приближаются к тем, что образуются при движении крови в организме на всех уровнях сосудистого русла в норме и патологии. То сдвигающее усилие, которое задается вискозиметром и та средняя линейная скорость (сумма всех скоростей сдвига в потоке), с которой кровь движется в кювете прибора, с достаточно высокой точностью приближаются к условиям кровотока в период изгнания крови из сердца и продвижения ее по сосудам . Поэтому, чем больше выражена разница между вязкостными параметрами крови, измененными при низких и высоких скоростях сдвига, тем предположительно выше компенсаторные возможности сердца и сосудов, обусловливающих нормальные физические характеристики кровотока в магистральных сосудах. Именно этим объясняется тот факт, что в группе обследованных нами больных, где структурная вязкость крови была на 60% выше нормы, при моделировании в  вискозиметре высоких скоростей сдвига, последняя редуцировалась на 87% ( Р < 0,05). При этом у больных все показатели ЦГД, за исключением общего периферического сопротивления, были в пределах физиологической нормы. По-видимому, в данном случае производительность сердца, артериальное давление и выраженность сосудистого тонуса в состоянии про��ивостоять аномальному поведению крови в магистральном кровотоке и поддерживать в норме физические характеристики кровотока. Однако, по мере прохождения крови по сосудам микроциркуляторного русла сдви-

Методы профилактики и коррекции в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 Таблица 2. Коэффициенты корреляции взаимосвязи показателей ЦГД и вязкости крови у больных с тромбозом магистральных артерий и вен Показатели гемодинамики

Скорость по малому кругу кровообращения (м\сек)

Скорость по большому кругу крово­ обращения (м/сек)

МОС (л\мин)

ОЦК (л)

СИ

ОПС (дин х см/ сек-5)

Вязкость крови (сПз)

Структурная вязкость крови у больных с острым тромбозом магистральных артерий (n=47)

0,9+\-0,026 P < 0,05

0,95+\-0,05 P < 0,05

0,9+/-0,026 P < 0,05

0,24+\-0,12 P < 0,05

0,94+\-0015 P < 0,05

0,88+/-0,03 P < 0,05

18,9+/-0,94

Структурная вязкость крови у больных с острым тромбозом магистральных вен (n=49)

0,4+\-0,11 P < 0,05

0,65+\-0,07 P <0,05

-0,59+/0,08 P < 0,05

0,17+\-0,12 P < 0,05

-0,71+/0,6 P < 0,05

0,47+\-0,10 P < 0,05

46,6+\-6,7 P < 0,05

Острый тромбоз магистральных вен (n=49)

4,65+\-0,5 P > 0,05

16,3+\-2,16 P > 0,05

6,76+\-0,5 P < 0,05

4,93+\-0,25 P > 0,05

3,52+\-0,15 P < 0,05

1351+\-172 P < 0,01

4,27+\-0,49 P < 0,01

гающее усилие падает и сопротивление току крови возрастает пропорционально ее вязкости. Поэтому именно повышенной вязкостью крови можно объяснить рост общего периферического сопротивления сосудистого русла, при том, что все остальные показатели центральной гемодинамики находятся в пределах нормы. Корреляционный анализ, продемонстрировавший наличие тесной взаимосвязи между основными параметрами центральной гемодинамики и вязкостью крови в каждой исследуемой группе больных , позволил выявить наличие общих закономерностей, в соответствии с которыми происходят изменения в состоянии системной гемодинамики и реологии крови. Эти закономерности гласят: чем грубее гемодинамические расстройства, тем выше степень гемореологических сдвигов, тем они сильнее изменяют характеристики кровотока, тем ниже производительность сердца, тем меньше возможность гемодинамики противостоять повышенному структурированию крови [8, 9]. В то же время достаточно высокое значение пороговой величины вязкости крови, начиная с которой проявляется ее патологическое влияние на состояние системной гемодинамики, указывает на то, что последняя представляет собой достаточно устойчивую систему, способную обеспечивать нормальную циркуляцию крови даже при наличии выраженных изменений в гомеостазе вследствие патологического состояния организма. По мере истощения запасов резервных механизмов, системная гемодинамика не только не в состоянии корригировать изменения в состоянии реологических свойств крови, но и сама начинает испытывать на себе их повреждающее воздействие. Об этом свидетельствуют наши исследования о том, что каждое последующее сверхпороговое увеличение вязкости крови, сопровождается прогрессивными изменениями в системе макро- и микрогемодинамики. Особого внимания заслуживает тот факт, что пороговое значение аномальной вязкости крови не зависит от нозологической формы и отражает неспецифическую связь между состоянием реологических свойств крови и основными параметрами системной гемодинамики.

У больных с тромбозом магистральных артерий в 80% случаев в анамнезе, как правило, имеется гипертоническая болезнь и атеросклеротические изменения сосудистой стенки. Поэтому те гемореологические нарушения, которые были выявлены у больных с острым артериальным тромбозом, являются их следствием. Что касается венозной патологии, то эта взаимосвязь складывается несколько по-другому. Удвоение путей оттока в венозном русле компенсирует понижение скорости кровотока и давление крови, а также слабую способность венозных стенок к сокращению. В этих условиях вязкость крови приобретает первостепенное значение, так как, если она будет повышена, то венозный возврат, МОС, СИ и АД будут зависеть от состояния резистивности венозной стенки, работы мышечновенозной помпы и насосной функции сердца. При наличии признаков недостаточности хотя бы одного из перечисленных механизмов аномальная вязкость крови незамедлительно скажется на параметрах ЦГД. Таким образом, в результате проведенных исследований нами было установлено, что среди больных с острой артериальной и венозной непроходимостью существуют три категории больных: больные с нормальными показателями вязкости крови и нормальными показателями гемодинамики; больные с повышенной вязкостью крови и нормальными показателями гемодинамики; больные с грубыми изменениями вязкости крови и выраженными изменениями в состоянии центральной гемодинамики. Существует пороговая величина возрастания структурной вязкости крови выше которой проявляется следующая закономерность: каждое последующее повышение вязкости крови на 50% от порогового сопровождается изменением на 6–7% основных гемодинамических параметров от нормы. Тесная взаимосвязь между вязкостью крови и основными параметрами гемодинамики, а также их взаимовлияние друг на друга, не является специфическим для какой-то конкретной хирургической патологии, ибо она прослеживается при объединении всех обследованных нами больных в одну группу и последующей их перегруппировкой по степени возрастания у них вязкости крови.

Методы профилактики и коррекции в восстановительной медицине

47


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 Практическая значимость полученных нами результатов определяется тем, что с помощью корреляционного анализа была установлена роль гемореологических расстройств как фактора риска развития декомпенсации кровообращения при различных хирургических заболеваниях. Так как основной целью восстановительной медицины является оценка уровней функциональных резервов организма, создание системы, обеспечи-

вающей процессы формирования и восстановления здоровья человека, то выявленные нами закономерности, в соответствии с которыми у больных с острым тромбозом магистральных артерий и вен развиваются гемореологические нарушения, должны учитываться при разработке реабилитационных мероприятий у всех больных с выраженными нарушениями текучести крови в системе микро – и  макроцирку­ ляции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Баев В.М., Шарапова Н.В. // Вязкость крови как регулятор артериального давления// – Тромбоз, гемостаз и реология. – 2011. – № 4. – С. – 10–14. 2. Соколова А.И.,Кошелев В.Б. // Синдром повышенной вязкости крови //. – Технологии живых систем. – 2011, Т. 8. – № 6. – С. 78–81. 3. Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д., Яковлев М.Н. // Оценка функциональных резервов организма и выявление групп риска распространенных заболеваний// – Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2011. – №6. – С. 40–43. 4. Левин Г.Я., Кудрицкий С.Ю., Изумрудов М.Р. // Корреляция изменений гемореологии и микроциркуляции при синдроме диабетической стопы // – 2011. – Т.10. – № 3. – С. 44–48. 5. Левичева Е.Н., Каменская О.В., Логинова И.Ю. // Резервные возможности микроциркуляторного кровотока периферических тканей при циркуляторной гипоксии// Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2012. – Т.11. – №3. – С. 34–38. 6. Васильев А.П., Стрельцова Н.Н., Секисова М.А. // Функциональные особенности микроциркуляционной картины у больных артериальной гипертонией и их прогностическое значение//. – Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. – Т. 10. – № 5. – С. 14–19. 7. Сичинава Н.В., Нувахова М.Б., Яшина И.В., и др. // Коррекция микроциркуляторных нарушений у больных вертеброгенными радикулопатиями//Вестник восстановительной медицины. – 2012. – № 3.– С. 41–44. 8. Жуков Б.Н., Костяева Е.В., Костяев Б.Е., и др. // Проблемы реабилитации и восстановительной терапии у больных, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей//Вестник восстановительной медицины. – 2009. – № 4 – С. 54–58. 9. Московцева Н.И. // Алгоритм прогнозирования повторных инфарктов миокарда//Вестник восстановительной медицины. – 2012. – № 2.– С. 64–65.

РЕЗЮМЕ Между вязкостью крови и ее текучестью существует тесная взаимосвязь: чем выше вязкость крови, тем существеннее нагрузка на сердце. Реализация связи между вязкостью крови и основными параметрами системного кровообращения у больных с сосудистыми заболеваниями первоначально осуществляется в системе микроциркуляции посредством увеличения общего периферического сопротивления сосудистого русла, затем продолжается в венозном звене циркуляции через снижение венозного возврата, падение минутного и ударного объема сердца и, наконец, через замедление скорости кровотока по большому и малому кругу кровообращения. Патологическое влияние гемореологических нарушений на показатели системной гемодинамики тем выше, чем больше представлены в анамнезе больных сердечно-сосудистые заболевания. Ключевые слова: вязкость крови, реология крови, текучесть крови, гемодинамика, системное кровообращение, острый тромбоз магистральных вен и артерий. ABSTRACT State hyperviscosity blood in the body is a constant strain on the heart and circulatory system. The close interrelations between the viscosity of blood and the basic parameters of systemic hemodynamics and their mutal influence in each other is not specific to any particular fact-nosology and caused the physical laws of hydrodynamics. Pathological effect on the performance hemorheological disorders of blood circulation system: the higher the , the better represented in the history of patients with cardiovascular disease. Key words: blood viscosity, blood rheology, blood flow, hemodynamics, systemic circulation, acute thrombosis of arteries and veins.

Контакты: Александрова Наталья Павловна. E-mail: ANatalyP@yandex.ru

48

Методы профилактики и коррекции в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

ОБЗОРЫ, ЛЕКЦИИ, ДОКЛАДЫ БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ЧЕЛОВЕКА УДК 616-07 Кузнецов А.О: директор; Кузнецов В.И.: директор; 3 Тараканов С.А.: директор, к.т.н.; 3 Рассадина А.А.: научный сотрудник, к.т.н. 1 ООО «Биотелемеханика», г. Санкт-Петербург, Россия 2 ООО «Конструкторское бюро современных технологий Санкт-Петербургского государственного университета ИТМО», г. Санкт-Петербург, Россия 3 Центр медицинского, экологического приборостроения и биотехнологий НИУ ИТМО, г. Санкт-Петербург, Россия 1 2

THE BIOMECHANICAL MODELING OF THE LOCOMOTOR SYSTEM (MUSCULOSKELETAL SYSTEM) OF THE PERSON Kuznetsov A. O., Kuznetsov V. I., Tarakanov S. A., Rassadina A. A.

Введение Новая веха развития медицинских технологий характеризуется направленностью на предупреждение развития заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА), которое может быть достигнуто полной оценкой текущего состояния ОДА пациента, прогнозированием дальнейшего развития биологических процессов ОДА в данных условиях, и выбором методов коррекции нежелательного развития биологических процессов. В основе технологий диагностики ОДА – биомеханический мониторинг, а для прогнозирования развития заболеваний ОДА требуется аппаратное или компьютерное моделирование. Биомеханические мониторинг и моделирование сегодня выполняются средствами инновационных оптических и информационных технологий, и представляют собой слияние теоретических знаний об анатомии человека и механике двигательных действий ОДА, а также индивидуальных экспериментальных исследований пациента средствами электромиографии, гониометрии, видеоанализа и др. [1–5]. Так, например, ученые Брунельского университета предлагают осуществлять диагностику болей в спине и моделировать дальнейшее развитие заболевания на трехмерной компьютерной модели человеческого тела. При этом от пациента требуется обозначить на теле больное место и охарактеризовать свои болевые ощущения. Данные пациента регистрируются и обрабатываются в специализированной программе для получения диагноза и дальнейшего его моделирования [2]. Наиболее успешны системы мониторинга и моделирования Xsens (Нидерланды, США) [6], Vicon (США) [7] и AnyBody (США) [8]. Системы могут создавать трехмерные модели ОДА по конкретным диагностируемым характеристикам пациента (например, изме-

нению скорости и ускорения датчиков, прикрепленных к телу). Благодаря этим системам уже сегодня выполняются задачи исследования механизмов движения и усовершенствования навыков движения при спортивных тренировках и реабилитации после травм, улучшению эргономики движений на производстве. Тем не менее, недостаточная точность воспроизведения результатов диагностики требует дальнейшего развития направления. В нашу задачу вошли представление и анализ современных систем моделирования и представление наиболее актуального направления в их развитии. Суть метода моделирования В простейшем случае кинематику движения человека можно рассмотреть как перемещение его общего центра масс. Такой подход не дает оценки причин возникновения движения, лишь характеризуя направление и характер движения в целом. Более детальный анализ ОДА возможен при учете особенностей движения отдельных звеньев тела. Поэтому в основе методов моделирования анатомические знания о кинематике движения: • скелета (костей, суставов и связок, обеспечивающих жесткость тела человека и противодействие силе тяжести); • мышечной системы (мышцы и сухожилия, отвечающие за функции движения); • нервной системы (обеспечивающей управление мышечным сокращением и контролем за ним). Антропоморфная модель человека по нарастанию сложности может быть представлена тремя видами моделей: 1) кости и суставы; 2) мышцы, сухожилия, кости, суставы и связки; 3) нервная система, мышцы, кости, суставы и связки.

Обзоры, лекции, доклады

49


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 Построение рабочей модели человека производится на основании следующих допущений: • звенья модели (части тела человека) абсолютно твердые, то есть не подвержены деформации ни при каких воздействиях; • геометрические параметры и масса звеньев модели (их длина и пр.) совпадают с соответствующими параметрами сегментов тела человека; • звенья модели соединены в идеальные кинематические пары сферическими (шаровыми) или цилиндрическими шарнирами. Основные системы моделирования Наиболее совершенные на сегодня системы моделирования основаны на трехмерном представлении движения ОДА и его визуальном отображении. 1.1. Система моделирования Xsens Инструмент системы Xsens предназначен для отображения перемещений опорного скелета человека, т.е. скелета, наиболее точно передающего взаимные перемещения различных частей тела человека. Он разрабатывался в качестве дополнительного инструмента к измерительной системе Xsens, предназначенной для усовершенствования навыков спортивных движений в процессе тренировок, реабилитации после травм, улучшения эргономики гигиены труда. Инструмент включает костюм с инерциальными датчиками, приемно-передающее устройство и специализированное программное обеспечение, которое позволяет визуализировать движение. Более глубокое изучение механики движений ограничено возможностями инструмента включающего определение центра масс, трехмерную ориентацию в пространстве по 23 сегментам, 22 суставам. Основная проблема этой системы состоит в потере информации при преобразовании данных, если ее использовать в медицинских целях. Система в первую очередь производит измерения скорости и ускорения, с которыми перемещаются датчики на теле человека, по ним оценивается положение (первая потеря данных при интегрировании) проассоциированного с человеком скелета (так называемая палочная виртуальная модель). По модели скелета рассчитывается положение анатомического скелета (вторая потеря информации, т. к. не учитывается неточность взаимного пространственного расположения датчиков на теле, виртуальной и анатомической моделей при использовании людьми с разной комплекцией). Перемещение костного скелета позволяет оценить работу мускулов и нагрузку на суставы и кости (третья неточность, так как не используются данные об индивидуальном антропометрическом строении каждого человека, которые можно получить при традиционных методиках измерения биометрии ОДА). Несмотря на то, что использование такой системы частично решает проблему визуализации работы ОДА, указанные неточности могут компенсироваться только дополнительными мероприятиями при обследовании пациента и подготовке модели к использованию, что существенно повышает время и трудозатраты персонала при работе с данной системой, а в некоторых случаях полностью нивелирует практическую значимость ее для врача. 1.2. Система моделирования Vicon Система Vicon получила наибольшее мировое признание в медицинской практике. С помощью системы выполняются следующие исследовательские медицинские задачи:

50

Обзоры, лекции, доклады

• массо-динамический анализ движения человека; • структурный анализ движения. Для реализации этих задач в системе Vicon используют подключаемые измерительные системы, представляющие модульные элементы и взаимодействующие с ОДА. Действие измерительных систем основано на оптическом захвате движения с помощью маркеров. Недостатки системы Vicon аналогичны недостаткам системы Xsens. Главный из них: подсистема визуализации является лишь дополнительным элементом к основной подсистеме измерения. Дополнительный недостаток системы является следствием оптической природы измерений и возникает при интегрировании и оценке взаимного расположения оптических датчиков и виртуальной скелетной модели. Кроме того, для использования системы необходимо дорогостоящее оборудование и значительная площадь лаборатории. 1.3. Система моделирования AnyBody Для увеличения функциональных медицинских характеристик предыдущих систем их часто дополняют системой AnyBody. Она представляет собой программное обеспечение, способное воспроизводить работу мускулов и костей при движении в виде трехмерной модели движения. Система подкрашивает мускулы в зависимости от усилий развиваемых ими при движении, а не участвующие элементы делает прозрачными. Система AnyBody приспособлена к встраиванию в различные измерительные медицинские системы и  обладает более широким медицинским потенциалом. Однако для решения задач комплексного анализа, моделирования и прогнозирования развития патологий ОДА ее недостаточно. Во-первых, отсутствует система корректировки модели по индивидуальным антропометрическим параметрам человека, измеренным по традиционным и новейшим методикам (основная и наиболее дорогостоящая в решении проблема). Во-вторых, отсутствует моделирование работы кровеносной и  нервной систем человека при движении. В-третьих, отсутствует система документирования и ведения данных о пациенте. Направления развития отрасли Основное направление развития отрасли биометрического моделирования – анализ движений, и поиск моделей развития состояния ОДА с течением времени. Анализ взаимодействия разных систем человека, к  примеру, костной и нервной, может быть достигнут при совместном анализе данных от разных типов измерителей (например, акселерометров и датчиков температуры). Методологическая задача биомеханического моделирования связана с анализом способов и методик индивидуализации модели человека, или техники корректировки параметров модели человека (длины костей, их начального взаимного расположения и т. п.) по измеренным данным пациента при минимизации времени работы с каждым пациентом. Измерительная задача представляет собой необходимость компоновки и нахождения зависимостей статических биомеханических антропометрических данных человека (например, длина голени) с динамическими (например, рабочий угол сгиба левого колена), а также отражения этих параметров в модели. Вычислительная задача состоит в  нахождении оптимальных параметров движения (например, перемещения центра масс человека), способных отразить тип и характер патологий ОДА, а также в оценке степени достоверности такого отражения при анализе реальных медицинских историй болезни ОДА.


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 Визуализационная проблема состоит в наиболее удобном для врача способе отображения трехмерной модели ОДА, интерактивных функциях доступных при работе с нею, методиках хранения индивидуальных данных. Кроме того важным представляется поиск более дешевых технологий, относительно существующих. Заключение Актуальное для медицины направление биомеханического моделирования связано со сменой приоритетов от лечения к предупреждению возникновения возможных осложнений. Прогнозирование особо важно в случаях реабилитации как средство предупреждения неблагоприятных последствий, в том числе и дет-

ских патологий ОДА в связи с постоянным развитием и ростом детского организма. Анализ современных систем биомеханического моделирования, показал необходимость разработки комплексной информационной системы интерактивного трехмерного представления работы элементов опорно-двигательной, сердечно-сосудистой и нервной систем органов человека в норме и патологии. Решение связанных с этим методологических, измерительных, вычислительных и визуализационных задач, позволит реализовать для медицинских учреждений комплексный инструмент анализа, моделирования и прогнозирования развития патологий ОДА.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Воронов А. В. Имитационное моделирование как метод изучения двигательных действий человека. // Теория и практика физ. Культуры. – 2004. – № 2. – С. 36–40. 2. Курашвили В. А. Новые диагностические технологии в спортивной медицине. // Вестник восстановительной медицины. – 2011. – № 5. – С. 75–78. 3. Lee S.-H., Sifakis E., Terzopoulos D. Comprehensive Biomechanical Modeling and Simulation of the Upper Body. / ACM Transactions on Graphics. – 2009. – Vol. 28. – Is. 4. – August. – Article №. 99. 4. Rajagopal V., Nielsen P. M. F., Nash M. P. Modeling breast biomechanics for multi-modal image analysis – successes and challenges. // Wiley Interdisciplinary Reviews: Systems Biology and Medicine. – May/June 2010. – Vol. 2. – Is. 3. – P. 293–304. 5. Winter D. A. – 2009 Biomechanics and motor control of human movement: 4th Edition. – Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. 384 p. 6. Xsens Company. 7. URL: http://www.xsens.com/en/general/mvn-biomch (Дата обращения: 26.10.2012). 8. Vicon Company 9. URL: http://www.vicon.com (Дата обращения: 26.10.2012). 10. AnyBody Technology Company. 11. URL: http://www.anybodytech.com (Дата обращения: 26.10.2012).

РЕЗЮМЕ Одно из интересных направлений современной реабилитационной медицины – биомеханический мониторинг и моделирование заболеваний опорно-двигательного аппарата. Такие исследования необходимы для предупреждения и корректировки развития различных патологий опорно-двигательного аппарата. Биомеханический мониторинг и моделирование выполняется средствами оптических, электронных и информационных технологий, на основе теоретических анатомических знаний и знаний о кинематике тела. Вниманию читателя предлагается обзор и анализ современных систем моделирования опорно-двигательного аппарата и представление наиболее актуального направления в их развитии. Ключевые слова: системы биомеханического моделирования, заболевания опорно-двигательного аппарата. ABSTRACT The biomechanical monitoring and modeling of the locomotor system diseases is one of the interesting areas of the up-to-date rehabilitation medicine. Such researches are required for prevention and correction of continuation of diverse pathologies of the locomotor system. The biomechanical monitoring and modeling realized by optical, electronic and informational technologies, on basis of anatomic and kinematics knowledge of the body. The reader’s attention offers this review and analysis of the modern systems of the modeling of the locomotor system and presentation of the most topical tendency of its continuation. Key words: biomechanical monitoring systems, locomotor system diseases.

Контакты: Рассадина Анна Александровна. E-mail: a.a.rassadina@gmail.com

Обзоры, лекции, доклады

51


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

ДИССЕРТАЦИОННАЯ ОРБИТА ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ АККОМОДАЦИИ И «КАЧЕСТВА ЖИЗНИ» У ПАЦИЕНТОВ ЗРИТЕЛЬНО-НАПРЯЖЕННОГО ТРУДА С РАССТРОЙСТВАМИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ УДК 617.726-009.17 Шакула А.В.: главный научный сотрудник, д.м.н., профессор; Емельянов Г.А.: докторант, к.м.н. ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, г. Москва, Россия

ASSESSMENT OF THE ACCOMMODATION AND THE «QUALITY OF LIFE» FOR PATIENTS OF HAND-INTENSIVE WORK WITH DISORDERS OF PSYCHOLOGICAL ADJUSTMENT Shakula AV, Emelyanov GA

Введение Накопленный опыт диспансерного наблюдения за лицами зрительно-напряженного труда свидетельствует о возникновении в процессе профессиональной деятельности характерных функциональных нарушений аккомодационной системы глаза. В частности, для зрения на «близких» расстояниях выявляется укорочение зоны действия аккомодации в диапазоне от установки оптики глаза в промежуточную позицию покоя к установке на предельно близкое расстояние. Применительно к зрению на «далеких» расстояниях выявляется укорочение зоны действия аккомодации в диапазоне от установки оптики глаза в промежуточную позицию покоя к установке на предельно далекое расстояние. При этом чрезмерно высокий уровень работы аккомодации характеризуется укорочением расстояния между ближайшей и ближней точками оптической установки в зоне покоя аккомодации, а чрезмерно низкий уровень – удлинением расстояния между теми же точками. Последние комплексные исследования, касающиеся оценки новых методов диагностики и оценки эффективности лечения расстройств аккомодации при миопии показали, что аккомодационная недостаточность характеризуется самыми низкими значениями тонуса аккомодации, снижением объективных и субъективных показателей работоспособности [1, 5, 7]. В настоящее время все более актуальными признаются нарушения психологической адаптации, связанные, как правило, со стрессовым характером профессиональной деятельности, напряженным темпом современной жизни и быстрыми изменениями окружающей социальной среды. При этом в большинстве случаев рассматриваются субклинические проявления дезадаптации или даже относительно небольшое снижении уровня психологической адаптации, которое, тем не менее, может оказывать существенное негативное влияние на работоспособность и каче-

52

Диссертационная орбита

ство жизни пациента. В этой связи следует особо выделить актуальность влияния нарушений адаптации, связанных с реакцией на стресс, так как именно данные нарушения могут возникать у практически здоровых (в психическом плане) людей вследствие различных психотравмирующих ситуаций, связанных, в первую очередь, с условиями профессиональной деятельности [6]. В  силу данного положения, современная международная классификация болезней (МКБ-10) включает в виде отдельного состояния (рубрика F-43.2) расстройства приспособительных реакций (или расстройства реакций адаптации), трактующиеся как «…состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, создающее трудности в общественной деятельности и поступков, возникающих в  период к значительному изменению жизни или стрессовому событию…». Исходя из изложенного, целью настоящего исследования явилась оценка состояния аккомодации и «качества жизни» у пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации. Материал и методы В исследовании приняли участие 103 пациента зрительно-напряженного труда в возрасте от 20 до 32 лет (средний возраст 27,2±1,4 года), профессиональная деятельность которых была связана с повседневной работой с электронными системами отображения информации (банковская сфера, диспетчеры авиационного движения и т.д.). Основными критериями включения пациентов в исследование были: наличие повседневной интенсивной зрительной работы с высоким уровнем ответственности за результат, наличие характерных для расстройств аккомодации субъективных жалоб на состояние органа зрения, а также отсутствие какой-либо патологии со стороны органа зрения, включая рефракционные нарушения. Первичное распределение пациентов на группы основывалось на


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 определении уровня психологической дезадаптации по результатам медико-психологического тестирования по тестам «СМОЛ» (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследова��ия Личности) и «Спилбергера STAI» [2]. По результатам обследования все пациенты были разделены на три группы: 1. Пациенты без признаков психологической дезадаптации (39 человек). 2. Пациенты, имеющие слабо выраженные нарушения психологической адаптации (35 человек). 3. Пациенты, имеющие умеренно выраженные нарушения психологической адаптации (29 человек). Комплексное обследование пациентов всех групп выполнялось однократно и включало в себя объект­ ивную оценку аккомодационной функции глаза методом аккомодографии и субъективное исследование «качества жизни». Объективная аккомодография выполнялась на приборе «Righton Speedy-«I». Методика проведения заключалась в предъявлении пациенту (монокулярно) зрительного стимула на различном расстоянии до глаза (от бесконечности до 20 см) с последующим определением рефракции. Затем осуществлялось предъявление стимула с данной рефракцией (создаются условия для эмметропии) с последующим ступенчатым увеличением рефракции стимула на 0,5  дптр: –0,5 ,–1,5,–2,0  дптр и  т.д. (до –5,0 Д). Во  время исследования аккомодации прибор многократно измеряет рефракцию глаза на фоне предъявляемой нагрузки, затем данные поступают на компьютер, где обрабатываются и отражаются на экране монитора в виде результирующих диаграмм. В норме для аккомодограммы характерны: – нарастающий ход кривой и устойчивость аккомодограммы, при исследовании показатели аккомодационного ответа должны постоянно нарастать, быть устойчивыми, не давать «провалов»; – количественный диапазон аккомодограммы (по уровню микрофлюктуаций) должен быть представлен преимущественно минимальным уровнем с возможным повышением (на 5–10%) в зоне конечного (-5,0 дптр) напряжения аккомодации. По результатам аккомодографии рассчитывались следующие количественные показатели [8]: – коэффициент аккомодационного ответа (КАО), оценивающий способность аккомодации фиксировать объект на различном расстоянии от глаза и определяющийся как соотношение аккомодационного ответа к аккомодационному стимулу; – коэффициент устойчивости аккомодограммы (КУА), оценивающий неравномерность полученного графического изображения; – коэффициент роста аккомодограммы (КР), оценивающий нарастание (убывание) ответа цилиарной мышцы на более сильный стимул; – коэффициент изменения высокочастотных микрофлюктуаций (КМФ), который оценивает отклонение качественного состава аккомодационных микрофлюктуаций от нормы. Исследование «качества жизни» выполнялось на  основании применения следующих опросников [3, 4]: – «Качество зрительной жизни» (КЗЖ) – анкета включала в себя 25 вопросов, количественно оценивающих выраженность основных жалоб на зрение, а  также профессиональные и бытовые аспекты

зрительной деятельности обследуемого. Каждый из ответов анкеты имел свой весовой коэффициент в  общей оценке КЗЖ, который определялся на основании специального экспертного опроса 30 высококвалифицированных врачей-офтальмологов и  оптометристов. В результате рассчитывалась общая сумма баллов по всем вопросам, которая при «идеальном» «качестве зрительной жизни» составляет 224 балла; – «Зрительная астенопия» (ЗА) – при заполнении анкеты пациенту предлагалось оценить выраженность жалоб на зрение по 10-бальной шкале, где: 0  баллов – жалобы отсутствуют; 10 баллов – максимальная выраженность субъективного симптома. После заполнения анкеты рассчитывался коэффициент выраженности астенопии (КВА), как суммарная выраженность синдрома по всем предлагаемым симптомам (таким образом, минимальная выраженность КВА составляла 0 баллов, максимальная – 100 баллов). При этом согласно ранее проведенным исследованиям полученные результаты градуировались по следующим группам выраженности синдрома астенопии: 0–9 баллов  – нормальное функциональное состояния; 10–29 баллов  – состояние функционального напряжения зрительной системы; 30–65 баллов – состояние хронического зрительного утомления; более 65 баллов – состояние острого зрительного утомления. Результаты исследования Результаты сравнительной оценки исследуемых показателей у пациентов с различным уровнем психологической дезадаптации представлены в таблице 1. Представленные в таблице данные свидетельствуют о существенных, статистически значимых различиях показателей аккомодографии у пациентов первой группы по сравнению с пациентами второй и третьей групп. В общем виде наличие признаков психологической дезадаптации сопровождается ухудшением КАО (на 61,2–69,2 %), КУА (на 13,3–43,3%), КР (на 20,4– 38,8%) и КМФ (на 8,9–15,1%). Наиболее характерные клинические примеры аккомодограммы пациентов различных групп представлены на рис.1, 2, 3. По-нашему мнению, следует особо выделить динамику показателя КМФ, отображающего уровень функционирования цилиарной мышцы глаза. В абсолютных величинах нормативным диапазоном данного показателя является 50–58 отн.ед. Исходя из этого, средние показатели у пациентов первой группы полностью соответствовали норме. У пациентов с нарушениями психологической адаптации отмечаются не только статистически значимые различия по сравнению с первой группой, но существенное (в среднем, на 2,8–6,7%) ухудшение нормативных значений. Результаты оценки исследуемых показателей «качества жизни» свидетельствуют о статистически значимом снижении КЗЖ в среднем, на 10,8–11,4%. В этой связи следует подчеркнуть, что все пациенты являлись лицами с «нормальным» зрением без выраженной рефракционной патологии, наличие которой, согласно ранее проведенным исследованиям, является ведущим фактором выраженного (до 40–50%) снижения КЗЖ [3]. Исходя из этого, выявленное снижение КЗЖ у пациентов с явлениями психологической дезадаптации (с учетом статистической достоверности изменений) является, на наш взгляд, достаточно значимым.

Диссертационная орбита

53


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 Таблица 1. Результаты оценки показателей у пациентов различных групп (M±m) Выраженность признаков психологической дезадаптации

Показатель

Отсутствуют

Слабо выражены

Умеренно выражены

Коэффициент аккомодационного ответа, отн.ед.

0,13±0,01

0,05±0,01**

0,04±0,01**

Коэффициент устойчивости аккомодограммы, отн.ед.

0,30±0,02

0,34±0,02

0,43±0,03*

Коэффициент роста, отн.ед.

0,49±0,02

0,39±0,02

0,30±0,02*

Коэффициент изменения высокочастотных микрофлюктуаций, отн.ед.

53,8±0,4

59,6±0,4*

61,9±0,4**

Качество зрительной жизни, баллы

207,3±0,9

185,0±1,1**

183,6±1,2**

Коэффициент выраженности астенопии, баллы

8,4±1,7

29,2±1,8**

34,2±2,0***

Примечание: *– p<0,05; **– p<0,01; ***p<0,001 по сравнению с группой пациентов без признаков психологической дезадаптации

Наиболее выраженная и «ступенчатая» динамика была выявлена применительно к показателю КВА. При  этом средние (по группе) величины у пациентов без нарушения психологической адаптации соответствовали нормальному функциональному состоянию, во второй группе пациентов – состоянию функционального напряжения зрительной системы, и, наконец, в группе пациентов, имеющих умеренно выраженные признаки психологической дезадаптации, средний показатель КВА соответствовал состоянию хронического зрительного

утомления. В этой связи следует подчеркнуть, что данный опросник представляется наиболее информативным вследствие включения в него зрительных симптомов («усталость» глаз, «пелена» перед глазами, затуманивание зрения, трудность фокусировки и др.), которые являются «классическими» субъективными проявлениями зрительного утомления, возникающего в процессе интенсивной визуальной деятельности [4]. В заключение следует подчеркнуть, что проблема диагностики функциональных нарушений зрительной

Рис. 1. Аккомодограмма пациента Б-ва, 26 лет, без признаков психологической дезадаптации. Отмечается равномерное нарастание аккомодационного ответа (цветовые столбцы) в соответствии с предъявляемым стимулом (контурные столбцы). Палитра аккомодограммы представлена зелено-бурым цветом, что соответствует нормальным показателям коэффициента микрофлюктуаций (КАО=0,24; КУА=0,26; КР=0,62; КМФ=55,1).

54

Диссертационная орбита


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

Рис. 2. Аккомодограмма пациента П-ва, 28 лет, имеющего слабо выраженные признаки психологической дезадаптации. Отмечается недостаточное нарастание аккомодационного ответа (цветовые столбцы) в соответствии с предъявляемым стимулом (контурные столбцы). Палитра аккомодограммы представлена очагами красного цвета, что свидетельствует об определенных микрофлюктуационных нарушениях аккомодационной мышцы (КАО=0,21; КУА=0,37; КР=0,57; КМФ=63,5).

Рис. 3. Аккомодограмма пациента С-ва, 27 лет, имеющего умеренный выраженные признаки психологической дезадаптации. Отмечается неадекватная реакция на предъявляемую оптическую нагрузку. Палитра аккомодограммы представлена преимущественно очагами красного цвета, что свидетельствует о выраженных микрофлюктуационных нарушениях аккомодационной мышцы (КАО=0,15; КУА=0,57; КР=0,40; КМФ=66,7).

Диссертационная орбита

55


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 системы у пациентов зрительно-напряженного труда с  явлениями психологической дезадаптации до настоящего времени практически не находила комплексного решения в силу, на наш взгляд, следующих основных факторов: – специалистами-офтальмологами выполнялась оценка состояния аккомодации в подавляющем большинстве случаев у пациентов с рефракционной патологией, что существенно влияет на общую оценку результатов с позиций медико-психологического тестирования; – специалистами восстановительной медицины выполнялась оценка состояния аккомодации в подавляющем большинстве случаев на основании исследования субъективных показателей (объем, резерв аккомодации и т.д.); – в настоящее время внедрен метод объективного измерения аккомодационной функции глаза (объективная аккомодография), обеспечивающая стан-

дартизированную диагностику с возможностью математического расчета основных показателей, отображающих работоспособность аккомодационной мышцы глаза. Заключение Профессиональная деятельность лиц зрительнонапряженного труда без патологии органа зрения (в  том числе без рефракционных нарушений) сопровождается характерными нарушениями психологической адаптации, которые диагностируются апробированными медико-психологическими методами. Возникновение явлений психологической дезадаптации непосредственно связано с функциональными нарушениями аккомодационной системы глаза, что подтверждается динамикой показателей объективной аккомодографии. При этом указанные нарушения сопровождаются выраженными проявлениями зрительной астенопии и соответствующим снижением «качества жизни» пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Аккомодация: руководство для врачей / под ред. Л.А. Катаргиной. – Москва: Апрель. – 2012. – 136 с. 2. Зайцев В.П. Психологический тест СМОЛ. // Актуальные вопросы восстановительной медицины. – 2004. – № 2. – С. 17–19. 3. Овечкин И.Г., Пожарицкий М.Д. Применение методических подходов восстановительной медицины к оценке эффективности эксимерлазерной коррекции зрения // Вестник восстановительной медицины. – 2010. – № 2. – С. 64–66. 4. Овечкин И.Г., Трубилин В.Н., Рагимова Н.Р. Научное обоснование комплексной коррекции компьютерного зрительного синдрома в соответствии с базовыми положениями концепции «охраны здоровья здоровых» в Российской Федерации // Вестник восстановительной медицины. – 2010. – №6. – С. 2–4. 5. Шакула А.В., Кожухов А.А., Елькина Я.Э. Применение низкоэнергетического лазерного излучения в восстановительной офтальмологии: показания, методы, эффективность // Вестник восстановительной медицины. – 2008. – №2. – С. 14–17. 6. Шакула А.В., Дыбов М.Д., Никулин Д.И. Исследование особенностей функциональных расстройств адаптации у студентов //Вестник восстановительной медицины. – 2011. – №2. – С. 20–23. 7. Шакула А.В., Емельянов Г.А., Щукин С.Ю. Современные методы физиотерапевтического воздействия на аккомодационно-рефракционную систему глаза // Вестник восстановительной медицины. 2012. №4. С. 68–72. 8. Шакула А.В., Емельянов Г.А. Эффективность метода объективной аккомодографии при оценке функциональных нарушений аккомодации у пациентов зрительно-напряженного труда // Вестник восстановительной медицины. – 2013. – №2. – С. 32–35.

РЕЗЮМЕ В статье представлены результаты оценки состояния аккомодации и «качества жизни» у пациентов зрительнонапряженного труда с расстройствами психологической адаптации. Установлено, что профессиональная деятельность лиц зрительно-напряженного труда без патологии органа зрения (в том числе без рефракционных нарушений) сопровождается характерными нарушениями психологической адаптации, которые диагностируются апробированными медико-психологическими методами. Возникновение явлений психологической дезадаптации непосредственно связано с функциональными нарушениями аккомодационной системы глаза, что подтверждается динамикой показателей объективной аккомодографии. При этом указанные нарушения сопровождаются выраженными проявлениями зрительной астенопии и соответствующим снижением «качества жизни» пациента. Ключевые слова: нарушения психологической адаптации, аккомодация, «качество жизни», зрительно-напряженный труд. ABSTRACT The results of assessment of the accommodation and the «quality of life» for patients of hand-intensive work with disorders of psychological adaptation. It is established that the professional activities of persons and hand-intensive work without pathology of the vision (including without refractive disorders) is accompanied by characteristic disorders of psychological adaptation, which are diagnosed untested medical and psychological methods. The emergence of the phenomena of psychological maladjustment directly related to the functional impairment of accommodative system of the eye, which is confirmed by the dynamics of objective indicators akkomodografii. In this case, the violations are accompanied by manifestations of asthenopia and a corresponding reduction in the «quality of life» of the patient. Key words: accommodation, disorders of psychological adaptation, «quality of life», hand-intensive work.

Контакты: Шакула Александр Васильевич. E-mail: shakula-av@mail.ru Емельянов Григорий Алексеевич. E-mail: P.rozrenie@mail.ru

56

Диссертационная орбита


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

ДИНАМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПСИХОМОТОРНЫХ И СЕНСОРНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ АСИММЕТРИЙ КАК ФАКТОР ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТИВНОСТИ СТУДЕНТОВ УДК 616-05 Звоников В.М.: заведующий лабораторией психофизиологии, д.м.н., профессор; Ройзман И.В.: аспирант АНО ВПО «Московский Гуманитарный Университет»

THE DYNAMIC CHARACTERISTICS OF PSYCHOMOTOR AND SENSORYFUNCTIONAL ASYMMETRIES AS A FACTOR OF PSYCHOLOGICAL ADAPTABILITY OF STUDENTS Zvonikov V. M., Rojzman I.V.

Введение Функциональная асимметрия (ФА) полушарий головного мозга как аспект проблемы динамической локализации функций, в последнее время привлекает все большее внимание исследователей. Все реже в литературе встречается «доминантность полушарий», все более очевидной становится несостоятельность представлений об автономии каждого из полушарий. Этому в значительной мере способствовало изменение характера проводимых исследований, а именно изучение закономерностей функциональной асимметрии полушарий в естественных условиях жизнедеятельности человека. За последние годы в теоретическом понимании данной проблемы наметился четкий переход от представления работы каждого из полушарий головного мозга, как относительно «изолированной», самостоятельной и достаточно стабильной системы, к функциональной асимметрии, отражающей целостную динамическую работу мозга. Однако, в экспериментальных исследованиях большинство авторов по-прежнему рассматривают функциональную асимметрию как стабильный показатель [5, 7, 8], что приводит с одной стороны к большому разбросу получаемых данных, а с другой не позволяет использовать проявления асимметрии для оценки динамики функционального состояния человека в разнообразных условиях жизнедеятельности. Используя немногочисленные экспериментальные данные о динамике отдельных видов ФА у практически здоровых лиц [1, 3, 12, 15], полученные в макро-интервалах времени и рассматривая моторные, сенсорные и психические ФА, как проявления отражающие закономерности работы головного мозга, а организм человека как целостную систему, естественным будет предположить наличие динамики ФА в микро-интервалах времени. Причем, динамические сдвиги ФА, как показали наши исследования, являются приспособительным регуляторным актом, поддерживающим оптимальное функциональное состояние организма применительно к  складывающимся на данный момент времени внешним и внутренним условиям [1, 13,14]. В проявлениях ФА необходимо различать статический (генотипический ) и динамический (фенотипический) механизмы [13, 14]. Если первый из них связан с генотипическим изменениями и истинными мутациями

и направлен на образование сравнительно медленных генетических сдвигов, то второй механизм – фенотипический является быстродействующим, немедленно отвечающим на действия факторов окружающей среды. Материалы и методы Исследования проводились с участием 132 студентов гуманитарного вуза, в возрасте от 19 до 22 лет, средний возраст испытуемых 20,5 ± 0.6 лет. Среди обследованных было 39 мужчин и 93 женщины. У всех испытуемых определялся профиль асимметрии, включающий результаты исследования психомоторных (руки и ноги), сенсорных (глаза и уши), психических (эмоционально-речевых) асимметрий. Исследование проводилось по стандартной процедуре с использованием предложенной Н.Н.Брагиной и Т.А. Доброхотовой готовой схемы определения профиля асимметрий [ 7], которая включала модифицированный опросник Аннет и пробы для определения моторных, сенсорных и психических асимметрий. При оценке асимметрий для каждого из исследуемых парных органов использовался интегральный показатель, объединяющий значения каждой из проб, выраженный в процентах. Преобладание правой асимметрии имело значение со знаком «+» , а левой – со знаком «–». Для определения стабильных (генотипических) и  динамических (фенотипических) показателей ФА исследования одних и тех же испытуемых проводились двукратно в период с 9:00 до 10:30 и с 15:00 до 16:30 часов, то есть в течение одного учебного дня с интервалом порядка 4-х часов. Обследования проводились в обычный лекционный день в межсессионный период, всего двукратно было обследовано 120 человек. Уровень адаптивности студентов оценивался с помощью методики Маклакова, Чермянина МЛО «Адаптивность» и успешности обучения, по результатам экзаменационной сессии. Результаты и обсуждение Результаты исследования профиля асимметрий и  характерных взаимосвязей отдельных в��дов асимметрии отдельных видов у студентов представлены на рис.1 и таб.1. Как видно из таблицы асимметрия преобладает над симметрией по всем изученным показателям. Причем у студентов правосторонняя асимметрия превосходит

Диссертационная орбита

57


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

Рис. 1. Взаимосвязь моторных (руки, ноги) и сенсорных (глаза, уши) коэффициентов асимметрии у студентов (r – коэффициент корреляции по Спирману). левостороннюю. Сравнение полученных результатов с данными обследования курсантов летного училища, выполненных нами ранее [13, 14], а также результатами обследования военных летчиков [6, 8, 5] указывает на ряд существенных различий в профилях асимметрий данных групп. Общая характеристика различий свидетельствует о большем проценте лиц среди студентов с левосторонними асимметриями, как для моторных, так и для сенсорных асимметрий. Вопрос о выраженности и взаимосвязи различных видов асимметрий в литературе освещен недостаточно. Есть лишь разрозненные данные , указывающие на сочетания ведущих рук, глаз, ушей и т.п. [7, 9, 16, 17]. Наиболее полные данные приводятся по результатам изучения сочетания асимметрий и успешности профессиональной деятельности у летчиков [6, 8, 7] и спортсменов [11, 12, 16, 18]. Результаты анализа взаимоотношений различных видов моторных и сенсорных асимметрий представлены на рис. 1. Полученные данные свидетельствуют о достаточно тесной достоверной связи всех видов асимметрий. Существующие же различия во взаимосвязях обусловлены, на наш взгляд, функциональным предназначением той или иной системы (органа) человека, особенностями их анатомо-морфологического строения, текущего функционального состояния органов и систем и внешними условиями (разнообразные взаимодействия, стресс и т.п.). Данные рассуждения позволяют не только взглянуть по-другому на проблему асимметрий, но и, прежде всего, с позиций единства данной биологической закономерности для организма в целом. Полученные нами и другими авторами данные о динамике отдельных показателей ФА в процессе профессиональной деятельности и адаптации к сложным климатогеографическим условиям [1, 3, 9, 13, 15] позволяют сделать предположение о наличии генотипических (стабильных) и фенотипических (динамичных) признаках асимметрии.

Для проверки данного предположения и выделения методов и проб, предназначенных для определения, в большей или меньшей степени, динамических и стабильных компонентов ФА было проведено двукратное обследование одних и тех же студентов с перерывом 4–5  часов. Исследования проводились в межсессионный период, в условиях обычной учебной нагрузки. Результаты обследования представлены в таб. 2. Как видно из таблицы к тестам, отражающим преимущественно стабильные компоненты асимметрии, относятся «Аплодирование» и «Переплетение пальцев рук», используемых для определения ведущей руки. Совпадение знака асимметрии при повторном обследовании составляет соответственно 82,4% и 91,7%, а корреляция между результатами первого и второго обследований равна 0,79 и 0,89. Повторное обследование тестом «Ногу на ногу» также свидетельствует о стабильности компонентов асимметрии используемых в  данном случае для определения ведущий ноги. При этом совпадении знака наблюдается в 92,6% случаев, корреляция между результатами первого и второго обследований составляет 0,89. В  таблице не указаны результаты обследования с помощью модифицированного опросника М. Аннет, 1972 [7] для определения ведущей ноги и руки, повторяемость ответов в нем составила 98–100%. К тестам, отражающим как стабильные, так и динамические компоненты ФА следует отнести методы для определения сенсорной асимметрии. Так при определении ведущего глаза с помощью пробы Розенбаха, корреляция между результатами первого и второго обследования составляет 0,62, а при определении ведущего уха с помощью дихотического прослушивания вербальных стимулов 0,45. Необходимо отметить различия в повторяемости результатов у лиц имеющих левостороннюю и правостороннюю асимметрию изначально. Так у  курсантов с ведущим левым глазом совпадение знака асимметрии при повторном обследовании отмечается в 1,5 раза реже, чем у лиц с правым ведущим глазом. Аналогичные различия наблюдаются и у лиц имеющих левое ведущее ухо, совпадение знака асимметрии у  них при повторном обследовании встречается в 1,9 раза реже, чем у курсантов, имеющих правое ведущее ухо. Еще более выражена динамика результатов у лиц с симметрией глаза и уха. Повторяемость симметрии при повторном обследовании составляет соответственно 37,5% и 0%. Преимущественные динамические компоненты асимметрии отражают такие тесты как «Эмоциональная реактивность» (совпадение знака асимметрии при повторном обследовании в 69,4% случаев, корреляция между результатами обследования составляет r = 0,5 ), тремор пальцев рук (41,7% и r = 0,26), а также «Шаговая проба» (для спин 65,7% и r = 0,54 , для девиации 55,6% и r = 0,37). Данные тесты предназначены для оценки психической и моторной асимметрии ног. Полученные результаты свидетельствуют, что в профиль асимметрии должны включаться наиболее стабильные показатели, определяемые

Таблица 1. Выраженность показателей функциональных асимметрий у студентов (в процентах, n=132) Симметрия

Парные органы Руки

58

Асимметрия Левосторонняя

Правосторонняя

количество

в%

количество

в%

количество

в%

7

5,3

10

7,6

115

87,1

Ноги

16

12,1

11

8,3

105

79,5

Глаза

9

6,8

26

19,7

97

73,5

Уши

31

23,5

23

17,4

88

66,7

Диссертационная орбита


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

Проба

Переплет пальцев рук Поза Наполеона Аплодирование Нога на ногу Шаговая проба (спин) Шаговая проба (девиация) Проба Розенбаха Дихотическое прослушивание Эмоциональная реактивность Тремор пальцев рук

№ обследования

Таблица 2. Результаты исследования функциональных асимметрий при первичном и повторном обследовании. Асимметрия

Симметрия

Совпадение знака при повторном обследовании Асимметрия

Левая

Правая

Левая

абс

%

абс

%

абс

%

1

66

61

42

39

-

-

2

70

64

38

35

-

-

1

55

50

53

49

-

-

2

49

45

59

54

-

-

1

21

19

87

80

-

-

2

34

31

74

68

-

-

1

24

22

84

77

-

-

2

27

25

81

75

-

-

1

42

38

51

47

15

13

2

42

38

57

52

9

8

1

51

47

45

41

12

11

2

42

38

52

48

14

13

1

22

20

78

72

8

7

2

14

13

90

83

4

3

1

10

9

94

87

4

3

2

7

6

98

90

3

2

1

25

23

78

72

5

4

2

32

29

73

67

3

2

1

48

44

57

52

3

2

2

59

54

44

40

5

4

в нашем случае с помощью таких проб как «Переплетение пальцев рук», «Аплодирование» и «Нога за ногу». Данные пробы, по-видимому, в большей степени отражают генотипические качества асимметрии, чем и обуславливается их относительная стабильность. Это подтверждается и многочисленными литературными данными, свидетельствующими в частности о наследственной передаче право- и леворукости. Наряду с указанными пробами в профиль асимметрии могут быть включены результаты с помощью опросника, в нашем случае была использована модификация опросника М.Аннет, 1972 и результаты анатомо-морфологических измерений рук и ног, отличающихся своей стабильностью. Допустимым является использование в профиле асимметрии результатов тестов предназначенных для определения сенсорных асимметрий (дихотическое прослушивание, проба Розенбаха и др.) Однако при этом необходимо учитывать, что указанные тесты отражают и текущее состояние, обладая при этом достаточной динамичностью. Все остальные тесты, используемые для определения психической и моторной асимметрии (эмоциональная реактивность, тремор, шаговая проба), а так же другие, не рассматриваемые в данном разделе, пригодны только для оценки текущей функциональной асимметрии, весьма чувствительной к изменению состояния субъекта и факторов внешней среды. Полученные данные о взаимосвязи отдельных видов асимметрий, пробах и методах, отражающих стабильные и динамические компоненты асимметрий, позволили нам выделить генотипические и фенотипические блоки асимметрий. Первый – включает в себя психомоторные пробы, обладающие достаточной стабильностью, для определе-

Симметрия

Правая

абс

%

абс

%

абс

%

64

97

35

83

-

-

15

27

19

35

-

-

19

90

70

80

-

-

21

87

79

94

-

-

27

64

39

78

5

33

30

58

28

62

2

16

14

63

74

94

3

37

5

50

90

95

0

0

17

68

58

74

0

0

28

58

17

29

0

0

ния асимметрий рук и ног (для рук «Переплетение пальцев рук», «Апплодирование» и вопросы из опросника Аннет. Для ног «Нога за ногу», «Удар по мячу, чтобы точно попасть в цель», «Прыжок в длину с короткого разбега», определяющий толчковую ногу и вопросы из опросника Аннет). Второй блок (фенотипический) включает, в нашем случае, пробы для определения сенсорных асимметрий (для глаза «Проба Розенбаха», для уха – «Дихотическое прослушивание вербальных стимулов»). Безусловно, фенотипические особенности асимметрий могут изучаться при решении других задач и с помощью таких методов как для рук – скорость простой сенсомоторной реакции, координатометрия рук, тремор пальцев рук и т.п., для ног – шаговая проба, стабилометрия и т.п. Для количественной оценки динамики асимметрий, степени согласованности – рассогласованности (дезинтеграции) асимметрий, нами предложена формула для определения коэффициента согласованности генотипических и фенотипических показателей асимметрий. Коэффициент согласованности асимметрий (КСА) равен разнице ��уммы показателей фенотипических асимметрий (ПФА) и генотипических асимметрий (ГПА), разделенных на общую сумму этих двух асимметрий, умноженных на 100. SПФА – SПГА Анализ динамики фенотипических показателей в ответ на обычную учебную нагрузку показал, что у большинства испытуемых происходят существенные изменения асимметрий, вплоть до изменения знака. У большинства испытуемых 68,2 % отмечается сдвиг асимметрии влево, отклонение вправо наблюдалось у 24,2% и только у 7,6% асимметрия практически не изменилась. Анализ взаимосвязи динамических сдвигов ФА в течении учебного дня в виде значений коэффициентов

Диссертационная орбита

59


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 согласованности асимметрий с показателями адаптивности студентов позволил установить наличие достоверных связей с значениями поведенческой регуляция (ПР), коммуникативного потенциала (КП), моральной нормативности (МН) и личностного адаптационного потенциала (ЛАП) таб. 3. В тоже время необходимо отметить менее выраженную взаимосвязь с адаптивностью студентов таких показателей асимметрии как ПФА и ГПА.

Выводы Полученные данные свидетельствуют, что динамические сдвиги функциональных асимметрий как проявление изменений межполушарной активности, являются приспособительным регуляторным актом, обеспечивающим адаптивность организма и функционального состояния человека применительно к складывающимся на данный момент времени влияния (средовым) и внутренним (организменным) условиям.

Таблица 3. Взаимосвязь гено- и фенотипических показателей асимметрии с адаптивностью студентов (по методике МЛО – Адаптивность). Корреляция по Спирману, достоверные различия при р< 0,05 r= 0,17. Показатели

ПР

КП

МН

ЛАП

ГА

ФА

КСА

Поведенческая регуляция (ПР)

-

0,56

0,38

0,95

-0,09

0,03

0,27

Коммуникативный потенциал (КП)

0,56

-

0,33

0,73

-0,08

0,15

0,40

Моральная нормативность (МН)

0,38

0,33

-

0,56

-0,18

0,01

0,37

Личностный адаптационный потенциал (ЛАП)

0,95

0,73

0,56

-

-0,18

0,07

0,25

Генотипическая асимметрия (ГА)

-0,09

-0,08

-0,18

-0,16

-

0,36

-0,18

Фенотипическая асимметрия (ФА)

0,03

0,15

0,01

0,07

0,36

-

0,79

Коэффициент согласованности асимметрий (КСА)

0,27

0,40

0,37

0,25

-0,18

0,79

-

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Авиационная медицина катастроф // Бережнов Е.С, Головчиц В.Н., Гольцев Ю.А. и др.; под ред. Г.П. Ступакова – М.Полет, 1994. – 368 с. 2. Антропова Л.К., Андронникова О.О., Куликов В.Ю., Козлов Л.А. Функциональная асимметрия мозга и индивидуальные психофизические особенности человека // Медицина и образование в Сибири. 2011, №3. – 79 с. 3. Аршавский В.В. Межполушарная асимметрия в системе поисковой активности. ( К проблеме адаптации человека в приполярных работах СевероВостока СССР), - Владивосток, ДВО АН СССР, 1988. – 136 с. 4. Берус А.В., Иващенко А.И., Журавлев А.Б., Чистяков А.Н. Исследование влияния фактора ведущего глаза на параметры спектра ЭЭГ и психологические показатели у правшей. // Физиология человека, 1997, – №2. – С. 50–59. 5. Бодров В.А., Федорук А.Г. Исследование функциональной асимметрии парных органов у летного состава // Военный журнал. – 1985. – 7. С. 50–53 6. Бодров В.А., Доброхотова Т.А. Федорук А.Г. Функциональная асимметрия парных органов и профессиональная эффективность пилотов // Физиология человека, 1990, №6. – С. 142–148. 7. Брагина Н.Н., Доброхотова Т. А. Функциональные асимметрии человека. – М: Медицина. 1988. – 239 с. 8. Гюрджиан А.А., Федорук А.Г О соотношении первосигнальных и второсигнальных компонетов//ХV Съезд Всесоюзного физиологического общества им. Павлова, т. 2 – Л.: Наука, 1987. – С. 98–99. 9. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Левши. – М.Книга, – 1994, – 232 с. 10. Дубров А.П. Симметрия биоритмов и реактивности. – М: Медицина, 1987. – 176 с. 11. Ермаков П.Н. Психомоторная активность и функциональная асимметрия мозга. Ростов-на-Дону : Изд. Ростовского ун-та, – 1988. – С. 128. 12. Ермаков П.Н. Харис Л., Фитцжеральд Х. Сравнительная характеристика моторного доминирования у спортсменов СССР и США //Проблемы нейрокибернетики. – Ростов-на-Дону, 1989. – С. 200. 13. Звоников В.М., Стрельченко А.Б., Харин В.В. Синдром «правого полушария» в операторской деятельности как предмет диагностики и коррекции функционального состояния // Мед.информ. системы: Тем. Доклад научно-тех. Конф. – Таганрог, 1993. – С. 43–44. 14. Звоников В.М. Особенности динамики функциональных асимметрий человека в условиях воздействия хронического стресса. // Вестник восстановительной медицины, 2013, январь. – С. 108–115. 15. Леутин В.П., Николаева Е.И. Психофизиологические механизмы адаптации и функциональная асимметрия мозга. Новосибирск: Наука. Сиб. отделение, 1988. – 193 с. 16. Москвин В.А., Москвина Н.В. Межполушарные асимметрии и индивидуальные различия человека, – М. Смысл, 2011. – 367 с. 17. Петросиенко Е.С. Влияние типа функциональной межполушарной асимметрии на психофизиологическое состояние организма: Автореф. дис канд мед наук. – М: 2012. – 20 с. 18. Cыркин Л.Д. Звоников В.М., Зуйкова А.А. Разработка методики оценки функциональных возможностей воспитанников ДЮСШОР с целью сохранения их психического здоровья. // Вестник восстановительной медицины 2011, №2, С. 16–21.

РЕЗЮМЕ В данной статье предпринята попытка экспериментального подтверждения гипотезы, указывающей, что динамические сдвиги функциональной асимметрии являются приспособительным, регуляторным актом, поддерживающим оптимальное, функциональное состояние организма. С этой целью были рассмотрены особенности профиля функциональной асимметрии студентов, изучены взаимосвязи отдельных видов асимметрий, установлены стабильные и динамические показатели, характеризующие генотипические и фенотипические проявления асимметрии, а также показаны характерные взаимосвязи данных показателей с адаптивностью студентов. Ключевые слова: функциональная асимметрия, адаптивность студентов, адаптация, межполушарные взаимоотношения, функциональное состояние. ABSTRACT This article attempts to verify the experimental hypothesis, stating that dynamic changes in functional asymmetry are adaptive, regulatory acts that support optimal and functional body state. The focus of discussion being the study of functional asymmetry in students, the relationship of individual asymmetries, and existence of prevalent and dynamic indicators of genotypic and phenotypic manifestations of asymmetry. The article also reveals the typical characteristics of these indicators, including their adaptability by students. Key words: functional asymmetry, the adaptability of students, adaptation, hemispheric interaction, and functional condition. Контакты: Ройзман Инна Вадимовна. E-mail: rojzman@gmail.com

60

Диссертационная орбита


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ. ХРОНИКА ЖИЗНИ АССОЦИАЦИИ. ОРГАНИЗАЦИИ И ЛЮДИ С ЮБИЛЕЕМ! 23 июля 2013 года исполнилось 60 лет заместителю Главного редактора «Вестника восстановительной медицины», заместителю директора по научной работе ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России (РНЦ МРиК), доктору медицинских наук, профессору Игорю Петровичу Бобровницкому.

И. П. Бобровницкий родился в  1953 г. в Москве. В  1976 г. окончил Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург). С 1976 по 1998 г. проходил службу в «Государственном научно-исследовательском испытательном институте авиационной и космической медицины» Минобороны России на должностях от младшего научного сотрудника до начальника отдела. В 1982 году им защищена кандидатская диссертация по тематике, связанной с коррекцией водно-солевого обмена человека при выживании в пустыне. С 1984 года И. П. Бобровницкий занимается проблемами разработки методов оценки и метаболической коррекции состояния профессионального здоровья лиц, работающих в экстремальных условиях среды и деятельности. Под его руководством разработана концепция антропоэкологического подхода к оценке и сохранению профессионального здоровья человека, активно развиваются и внедряются в медицинскую практику идеи опережающего скрининг-контроля за функциональным состоянием лиц, работающих во вредных условиях среды и деятельности, а также способы диагностики преморбидных состояний и методы метаболического управления стресс-чувствительностью организма. По результатам этих исследований в 1993 г. была защищена диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. С 1998 г. по настоящее время является заместителем директора ФГБУ «Российский научный Центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения РФ по научной работе и профессором кафедры восстановительной медицины ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Исследования, выполненные И. П. Бобровницким, его учениками и коллегами позволили в значительной степени объективизировать подходы, и разработать

технологии количественной оценки функциональных резервов организма и риска развития распространенных заболеваний. В настоящее время под его руководством проводится работа по разработке информационных систем персонализированной нелекарственной профилактики заболеваний и медицинской реабилитации больных метеозависимыми заболеваниями, реализуется ряд проектов по разработке инновационных медицинских изделий и технологий для ранней диагностики и нелекарственной профилактики распространенных заболеваний. И. П. Бобровницкий является председателем Проблемной Комиссии Научного Совета РАМН по восстановительной медицине и курортологии, председателем докторского диссертационного Совета по специальности 14.00.51 «Восстановительная медицина, спортивная медицина и лечебная физкультура, курортология и физиотерапия» при РНЦ МРиК, членом экспертного совета по медико-биологическим и фармацевтическим наукам ВАК Минобрнауки России, членом научно-технического совета Минпромторга России, внешним экспертом в области медицины и здравоохранения Аналитического центра при Правительстве Российской Федерации. Он автор 24 патентов, более 530 опубликованных научных работ, в том числе 11 монографий. Под его руководством защитили диссертации 19 докторов и 22 кандидата наук. Редакционная коллегия журнала «Вестник восстановительной медицины» и Правление Ассоциации специалистов восстановительной медицины, коллеги и друзья сердечно поздравляют Вас Игорь Петрович с Юбилеем и желают крепкого здоровья, счастья, мира, добра, достойных учеников и творческого долголетия!

Профессиональное пространство восстановительной медицины. Хроника жизни ассоциации. Организации и люди

61


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

ВОСХОЖДЕНИЕ НА МОНБЛАН (АЛЬПЫ)

В сентябре 2012 г. группа сотрудников Ассоциации специалистов восстановительной медицины (АСВОМЕД) предприняла попытку восхождения на гору Монблан (Франция), вершина которой самая высокая в Европе – 4810 м. До последнего дня попытки восхождения погода была отличная, но в ночь, перед решающим штурмом базовый лагерь накрыло снежной бурей не оставив шансов на взятие вершины. Восхождение не состоялось, но группа дала себе слово вернуться на Монблан в следующем 2013 году. И на высоте 4810 метров над уровнем моря, под порывами ветра закрепить флаг Ассоциации. Обещание свое группа выполнила, и в составе инструктора по альпинизму (С. Никонорова), руководителя группы (В. Пищанского) и 2-х участников (А. Пищанского, С.Пищанского) 5 августа 2013 г. в  10 часов 30 минут местного времени команда поднялась на высоту 4810 м. и водрузила флаг АСВОМЕД на вершину горы Монблан (Белая гора).

62

Профессиональное пространство восстановительной медицины. Хроника жизни ассоциации. Организации и люди


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

ТРЕБОВАНИЯ К МАТЕРИАЛАМ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ В ЖУРНАЛЕ «ВЕСТНИК ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ» Предоставляемые материалы должны быть оригинальными. Не принимаются статьи, готовящиеся к печати или уже опубликованные в других изданиях. Рукописи статей принимаются в двух экземплярах машинописного или компьютерного текста, напечатанного на одной стороне стандартного листа формата А4 (210 х 295 мм). Обязательно одновременное представление материалов статьи в электронном виде на CD. Электронные копии всех документов обязательно высылаются на e-mail: info@asvomed.ru. Новый порядок экспертизы научных изданий, представляемых в международной реферативной базе данных SCOPUS, предусматривает наличие интернет-версии журнала. Для ее создания авторы в электронном виде должны предоставлять следующую информацию. Блок 1 – на русском языке: название статьи; автор(ы); организация(и), адресные данные авторов и  организации(й); если авторы статьи работают в разных организациях, необходимо с помощью условных обозначений (1, 2) соотнести каждого автора с его организацией; электронная почта автора (авторов) статьи для указания в контактной информации по статье; индекс УДК; резюме; ключевые слова. Если авторы статьи работают в разных организациях, необходимо с помощью условных обозначений (1, 2) соотнести каждого автора с его организацией. Резюме должно быть: – информативным (не содержать общих слов); – оригинальным (не быть копией русскоязычной аннотации); – содержательным (отражать основное содержание статьи и результаты исследований); – структурированным (следовать логике описания результатов в статье); – написано качественным английским языком; – компактным (укладываться в объем от 100 до 250 слов или не менее 10 строк). Предмет, тема, цель работы указываются в том случае, если они не ясны из заглавия статьи. Метод или методологию проведения работы целесообразно описывать в том случае, если они отличаются новизной или представляют интерес с точки зрения данной работы. Результаты работы описывают предельно точно и информативно. Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты, новые научные факты, обнаруженные взаимосвязи и закономерности. Сведения, содержащиеся в заглавии статьи, не должны повторяться в тексте резюме. В  тексте резюме следует употреблять терминологию и синтаксические конструкции, свойственные языку научных и технических документов, избегать сложных грамматических конструкций и лишних вводных фраз (например, в  статье рассматривается…). Блок 2 – информация Блока 1 в романском алфавите в той же последовательности. Название статьи, резюме и ключевые слова даются в переводе на английский. Фамилии и инициалы авторов, название организаций и их адреса транслитерируются на латинице. Блок 3 – полный текст статьи на русском языке. Собственно текст статьи состоит из следующих разделов: введение; материал и методы исследования; результаты исследования и их обсуждение; выводы; список литературы. При необходимости дополнительно могут использоваться другие (не перечисленные) заголовки и подзаголовки. Методы, оборудование (включая название фирмы-изготовителя), процедуры и прочее описываются как можно подробнее, чтобы другие исследователи смогли воспроизвести результаты. Текст набирается 12-м кеглем шрифта Times New Roman в текстовом редакторе Microsoft Word. Текст набирается без дополнительного форматирования и переносов. Не следует печатать ПРОПИСНЫМИ, выделять полу­ жирным, подчеркиванием или курсивом и т.п. Мате­матические

символы (± α β γ δ ε κ λ μ π Σ и пр.) должны набираться шрифтом Symbol. Формулы набираются в редакторе формул. Сокращение слов, имен, названий (кроме общепринятых) допускается только с первоначальным указанием полного названия. Объем иллюстраций – минимально необходимый и в оригинальных статьях не должен превышать одной страницы журнала. В статье обязательно должны быть ссылки на все имеющиеся рисунки и таблицы по мере их упоминания, начиная с № 1. Все иллюстрации представляются отдельно в конце текста статьи. В тексте статьи место, где должен быть помещен рисунок или таблица, отмечается квадратом с номером рисунка (таб­лицы), либо надписью в тексте – «Место Рисунка (Таб­лицы) 1». Графики и диаграммы в цвете не рекомендуются – авторами должна производиться обработка соответствующих изображений в черно-белых (серых) тонах. В противном случае – за искажение цветовой информации графиков при переводе в серые тона редакция ответственности не несет. Графики и диаграммы не должны включать свои заголовки, а выполняться отдельными надписями. На электроннограммах следует помещать масштабный отрезок, в подписях к микрофотографиям – указать расшифровку обозначений, способ окраски или обработки препаратов, увеличение (Ув. 400). Таблицы должны иметь свой порядковый номер по мере упоминания и название, не повторяющееся в тексте. Все незаполненные графы отмечаются прочерком. В таблице не должно быть никаких сокращений и аббревиатур, не упоминающихся в статье. Шрифт для текста таблиц должен быть Times New Roman (Symbol), кегль не менее 10 pt. Иллюстрации к статье предоставляются отдельно, в виде графических файлов TIFF или JPEG с разрешением не менее 300 dpi при ширине 100 мм (т.е., один из размеров изображения д.б. не менее 1200 пикселей). Электронные копии рисунков, схем, графиков, микрофотографий, элетроннограмм представляются отдельными файлами (Иванов_рис1.tif, и т. д). Подписи к рисункам обязательны, они не должны повторять основной текст статьи, нумеруются соответственно иллюстрациям. Если в рисунках используются символы, стрелки, цифры или буквы, все они должны быть расшифрованы в подрисуночных подписях. Конфиденциальность. Запрещается публиковать любую информацию, позволяющую идентифицировать больного (письменные описания, фотографии, родословную), за исключением тех случаев, когда она представляет большую научную ценность и больной (его родители или опекуны) дал на это письменное согласие. Несущественные детали, помогающие установить личность больного, должны быть опущены, однако запрещается искажать или фальсифицировать данные для достижения анонимности. Как правило, полную анонимность сохранить очень трудно, поэтому при появлении малейших сомнений необходимо проинформировать больного и получить его согласие на публикацию имеющихся материалов. Например, чёрная полоса, закрывающая глаза больного на фотографиях, – недостаточная гарантия анонимности. При получении согласия об этом следует сообщать в публикуемой статье. Больной имеет право на сохранение конфиденциальности, которое не должно нарушаться без его согласия! Блок 4 – список литературы, составленный в порядке упоминания в тексте статьи на языках оригиналов (за исключением арабского, китайского, корейского и японского). Списки литературы (Блок 4). В оригинальных статьях и обзорах следует в основном ссылаться на статьи, вышедшие в течение последних 2–3, максимально – 5  лет. В оригинальных статьях допускается цитировать не более 30 источников, в обзорах литературы – не более 60, в лекциях и других материалах – до 15. В библиографических ссылках необходимо указывать фамилии и инициалы всех авторов без принятых ранее сокращений списка авторов типа с соавт. (et al.) и принятые сокращения названий журналов.

Профессиональное пространство восстановительной медицины. Хроника жизни ассоциации. Организации и люди

63


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 При рецензировании статей редакция обращает внимание, насколько в ней учтены близкие по тематике публикации, размещенные в нашем журнале. При отсутствии соответствующих ссылок редакция оставляет за собой право возвращать рукопись на доработку. Общий порядок библиографического описания источника: 1) автор(ы) книги или статьи; 2) если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить (ред.), в иностранных (ed.); 3) название книги (статьи); 4) выходные данные. Выходные данные книги указываются в следующем порядке: город (где издана); после двоеточия название издательства; после точки с запятой — год издания. Если ссылка дается на главу книги: автор(ы); название главы; после точки ставится «В кн.:» или «In:» и фамилия(и) автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные данные. Выходные данные статьи из журнала: название журнала; год; номер журнала (для иностранных журналов том, в скобках номер журнала), после двоеточия цифры первой и последней страниц. Блок 5 – список литературы (References) с русскоязычными и другими ссылками на латинице. Для транслитерации русскоязычного текста (кириллицы) в латиницу следует использовать систему, приведенную в нижеследующей таблице.

Простая система транслитерации русскоязычного текста в латиницу Буква

Транслит

Буква

Транслит

А

A

Р

R

Б

B

С

S

В

V

Т

T

Г

G

У

U

Д

D

Ф

F

Е

E

Х

KH

Ё

E

Ц

TS

Ж

ZH

Ч

CH

З

Z

Ш

SH

И

I

Щ

SCH

Й

Y

Ъ

“ либо опускается

К

K

Ы

Y

Л

L

Ь

‘ либо опускается

М

M

Э

E

Н

N

Ю

YU

О

O

Я

YA

П

P

На сайте http://www.translit.ru/ можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Наряду с транслитерацией названий организаций и ведомств следует приводить и их перевод на английский язык. Список литературы (References) для SCOPUS (Блок 5) полностью повторяет список блока 4, независимо от того, име-

ются в нем иностранные источники или нет. Если в списке есть ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся в романском алфавите. Название источника и выходные данные отделяются от авторов и заглавия статьи типом шрифта, точкой или запятой. Ссылки на русскоязычные журнальные статьи: авторы (транслитерация), перевод названия статьи на английский язык в квадратных скобках, название источника (транслитерация), выходные данные (год, том, номер, страницы) с обозначениями на английском языке, либо только цифровые, указание на язык оригинала. Ссылки на материалы конференций должны содержать выделенное курсивом название конференции на языке оригинала (в транслитерации). В скобках дается перевод названия на английский язык. Выходные данные (место и год проведения конференции, место издания, страницы) должны быть представлены на английском языке. Ссылки на книги (монографии, сборники, материалы конференций в целом). Ссылки на книги, вышедшие на иностранных языках, приводятся в виде копий библиографических описаний оригиналов. Ссылки на русскоязычные монографии приводятся в  виде транслитерации фамилии и инициалов автора и названия монографии, английского перевода названия в квадратных скобках, указания города, издательства, года издания и количества страниц. В Интернете можно найти бесплатные программы для создания библиографических описаний на латинице (http://www. easybib.com/). Представленные дополнительные требования должны быть учтены авторами статей, направляемых в редакцию. Редколлегия готова оказывать авторам техническую помощь в транслитерации необходимых элементов статей и оформлении пристатейных списков литературы. Стоимость этой работы исчисляется из тарифа 10 копеек/знак. О желании авторов воспользоваться указанной помощью следует сообщать в  сопро­водительном письме при направлении материалов в редакцию. Наряду с изложенными выше общими требованиями для повышения импакт-фактора нашего журнала авторам рекомендуется активнее ссылаться на статьи, опубликованные в журнале «Вестник восстановительной медицины» за последние 2 года. Для повышения собственного индекса цитируемости и импактфактора журнала рекомендуется также рассылать коллегам оригиналы ваших новых статей с выходными данными. Представленные требования составлены по материалам статьи члена экспертного совета базы данных SCOPUS О.В. Кирилловой «Подготовка российских журналов для зарубежной аналитической базы данных SCOPUS: рекомендации и комментарии», размещенной на сайте http://www.elsevierscience.ru/info/ add-journal-to-scopus. Статьи, оформленные без соблюдения настоящих требований, к печати не принимаются и не возвращаются!!! Статьи подписчиков журнала публикуются в первую очередь. С аспирантов, единственных авторов публикации, плата за публикацию статей не взимается. Статьи для публикации направлять по адресу: Россия, 125040, г. Москва, ул. Правды, д.8, корп. 35. Редакция журнала «Вестник восстановительной меди­цины» Электронные копии статей и платежных документов направлять на e-mail: info@asvomed.ru.

От редакции: в статье «Результаты применения метода лазерной корреляционной спектроскопии при диспансерном наблюдении детей и подростков» (№3 – 2013, стр. 39–43) следует читать: Уткина М.Ф.: врач; Румянцев С.А.: Заместитель директора по научной и учебной работе, д.м.н., 4 Архипова Е.Н.: исполняющая обязанности старшего научного сотрудника; 4Алчинова И.Б.: старший научный сотрудник. 1 ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева МЗ РФ, г. Москва, Россия 2 ГБУ города Москвы «Детская городская поликлиника №150 Департамента здравоохранения города Москвы», г. Москва, Россия 3 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» МЗ РФ, г. Москва, Россия 4 ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии» РАМН, г. Москва, Россия 2

1,3

64

Требования к публикуемым материалам


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРА CONTENTS 1. ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ, ПСИХОДИАГНОСТИКА

1. PSYCHOPHYSIOLOGY, PSYCHODIAGNOSTICS

И ПСИХОТЕРАПИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ

AND PSYCHOTHERAPY IN REHABILITATION

МЕДИЦИНЕ

MEDICINE

Психо-эмоциональный статус у инвалидов,

Psycho-emotional status at disabled

перенесших спинальную травму ................................... 2

after spinal injury ................................................................ 2

Иванова Г.Е., Комаров А.Н., Силина Е.В., Трофимова А.К.,

Ivanovа G.E., Komarov A.N., Silinа E.V., Trofimovа A.K.,

Косяева С.В., Курбанов Р.С., Степочкина Н.Д., Кезина Л.П.

Kosyaeva S.V., Kurbanov R.S., Stepochkina H.D., Kezina L.P.

Взаимосвязь интенсивности психических

Correlation of mental images intensity

образов с функциональными нарушениями

with functional disorders

состояния здоровья студентов ...................................... 9

of students health ............................................................... 9

Звоников В.М.; Степанова В.Е.

Zvonikov V.M., Stepanova V.E.

2. ПРОБЛЕМЫ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ И

2. PROBLEMS OF ECOLOGICAL PHYSIOLOGY AND

АДАПТАЦИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

ADAPTATION IN REHABILITATION MEDICINE

Региональные черты адаптации элементного

Region-related characteristics of human

стасуса человека на севере: взаимосвязь

microelement adaptation shown by the north

физиологических параметров с содержанием

residents: interrelation of physiological

химических элементов в организме.

parameters with the body element content.

Сообщение 2..................................................................... 11

Report 2.............................................................................. 11

Луговая Е.А., Максимов А.Л., Суханова И.В.

Lugovaya E.A., Maximov A.L., Sukhanova I.V.

3. ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ

3. TECHNOLOGIES OF REHABILITATION MEDICINE

МЕДИЦИНЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ

AND REHABILITATION

Нейробиоуправление функциональным состоянием

Neurobiomanagement of the central nervous

центральной нервной системы больных

system’s functional condition for patients

бронхиальной астмой в процессе их медицинской

with bronchial asthma during rehabilitation

реабилитации (обзор). . ................................................ 15

course (review)................................................................. 15

Косухин Е.С., Щегольков А.М.

Kosuhin E.S., Shhegol’kov A.M.

Метод чрескостного остеосинтеза

The method of transosseous osteosynthesis

по Илизарову – новое качество реабилитации

by Ilizarov – a new quality of rehabilitation

больных хроническим остеомиелитом

of patients with chronic osteomyelitis

с наличием костных полостей ..................................... 18

with the presence of bone cavities . ............................... 18

Лапынин А.И., Попова Л.А.

Lapynin A.I., Popova L.A.

Боль в спине у лиц молодого возраста:

Dorsalgia at persons of young age:

скрининговая оценка с использованием

screening assessment with use of not beam

нелучевого анализатора «Valedo shape» ................... 25

analyzer «Valedoshape» .................................................. 25

Шостак Н.А., Мурадянц А.А. , Правдюк Н.Г.,

Shostak N.A., Muradjanc A.A. , Pravdjuk N.G.,

Атабегашвили М.Р., Сидоренкова В.С.

Atabegashvili M.R., Sidorenkova V.S.

Ранняя реабилитация после эндопротезирования

Incipient rehabilitation after endoprosthesis replacement

крупных суставов – грани дозволенного? .................. 31

of large joints – permitted limits? .................................... 31

Николаев Н.С., Андреева В.Э., Петрова Р.В.

Nikolaev N. S., Andreeva V. E., Petrova R.V.

Основные направления биомеханического

Main directions in the study of the biomechanical

обследования в изучении системы

examination of proprioceptive system

проприорецепции в спорте высоких достижений .... 37

in the sport of high achievements ................................... 37

Андреев Д.А., Борисова Н.В., Кармазин В.В.,

Andreev D.A., Borisova N.V., Karmazin V.V., Polyaev

Поляев Б.А., Поляев Б.Б., Парастаев С.А., Фещенко В.С.

B.A., Polyaev B.B., Parastaev S.A., Feshchenko V.S. Содержание номера

65


Вестник восстановительной медицины № 4•2013 4. МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ

4. PREVENTION AND CORRECTION METHODS

В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

IN REHABILITATION MEDICINE

Восстановление когнитивной и психоэмоциональной

Application of not medicinal methods for restoration

сферы у часто болеющих детей младшего школьного

of the cognitive and psychoemotional sphere in sickly

возраста нелекарственными методами .................... 41

children of primary school age ........................................ 41

Кудаева Л.М., Хегай М.М., Бронфман С.А.

Kudaeva L.M., Hegaj M.M., Bronfman S.A.

Гемореологические и циркуляторные расстройства

Rheological and circulatory disorders

у больных с острой артериальной и венозной

in patients with acute arterial and venous

непроходимостью и современные подходы

obstruction and modern approaches

к их восстановлению . ..................................................... 45

to their recovery ................................................................ 45

Александрова А.П.

Alexsandrova A.P.

5. ОБЗОРЫ, ЛЕКЦИИ, ДОКЛАДЫ

5. REVIEWS, LECTURES, REPORTS

Биомеханическое моделирование опорно-

The biomechanical modeling of the locomotor system

двигательного аппарата человека.............................. 49

(musculoskeletal system) of the person........................ 49

Кузнецов А.О., Кузнецов В.И., Тараканов С.А.,

Kuznetsov A. O., Kuznetsov V. I., Tarakanov S. A.,

Рассадина А.А.

Rassadina A. A.

6. ДИССЕРТАЦИОННАЯ ОРБИТА

6. DISSERTATION ORBIT

Оценка состояния аккомодации и «качества жизни»

Assessment of the accommodation and the «quality

у пациентов зрительно-напряженного труда

of life» for patients of hand-intensive work with

с расстройствами психологической адаптации...... 52

disorders of psychological adjustment.......................... 52

Шакула А.В., Емельянов Г.А.

Shakula AV, Emelyanov GA

Динамические характеристики психомоторных

The dynamic characteristics of psychomotor

и сенсорных функциональных асимметрий

and sensory- functional asymmetries

как фактор психологической адаптивности

as a factor of psychological adaptability

студентов.......................................................................... 57

of students......................................................................... 57

Звоников В.М., Ройзман И.В.

Zvonikov V. M., Rojzman I.V.

7. ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО

7. PROFESSIONAL SPACE OF REHABILITATION

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ. ХРОНИКА

MEDICINE. CHRONICLE OF LIFE OF ASSOCIATION.

ЖИЗНИ АССОЦИАЦИИ. ОРГАНИЗАЦИИ И ЛЮДИ

ORGANIZATIONS AND PEOPLE

Поздравление с 60-летием заместителя Главного

Congratulations to the 60-anniversary for the Deputy

редактора «Вестника восстановительной

Editor-in-chief of «The bulletin of rehabilitation

медицины» Игоря Петровича Бобровницкого ........... 61

medicine» Igor Petrovitch Bobrovnitskiy ........................ 61

Восхождение группы сотрудников Ассоциации

Members of the Association of Rehabilitation

специалистов восстановительной медицины

Medicine (ASVOMED) ascend Mont Blanc

(АСВОМЕД) на гору Монблан (Альпы, Франция) ..... 62

(Alps, France) ................................................................... 62

Требования к материалам, представляемым для

Rules for authors .............................................................. 63

публикации в журнале «Вестник восстановительной медицины» ....................................................................... 63

66

Содержание номера


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

Подписка

67


Вестник восстановительной медицины № 4•2013

68

Подписка


Уважаемые коллеги, друзья! Мы все переживаем очень важный для профессионального сообщества период развития медицинской реабилитации, воссоздания и реформирования курортного дела в Российской Федерации. Заложенные нашими учителями и коллегами традиции должны стать прочной основой для эффективной работы по всем важным для здравоохранения направлениям: научным изысканиям, медицинскому менеджменту, подготовке кадров, клинической работе и др. Выпускаемые профессиональным сообществом научно-практические журналы являются основой коммуникации и информирования о новых начинаниях и  полученных результатах исследовательской, организационной и практической деятельности по профилю оказываемой медицинской помощи, знакомят с основами законодательной базы здравоохранения. Исследования в области формирования оптимальных моделей оказания этапной реабилитационной помощи, на основании анализа реабилитационного потенциала, медицинскими организациями независимо от формы собственности; использования курортных ресурсов для реабилитации и  профилактики заболеваний; поиск критериев управления основными фондами, кадровыми ресурсами и технологическими процессами, новых возможностей восстановления или замещения нарушенных или поврежденных функций; разработка персонифицированных программ реабилитации и санаторно-курортного лечения при различных нозологических состояниях; проблемы подготовки кадров – те вопросы, которые сегодня требуют широкого обсуждения медицинского, педагогического, психологического и других сообществ. Надеюсь на профессиональную дискуссию на страницах нашего журнала. С уважением, Главный специалист Министерства здравоохранения РФ по медицинской реабилитации, д.м.н., профессор Иванова Г.Е.

но

ви

нк

а

Передовая терапия функциональных движений кисти с помощью модуля ManovoSpring

Тренировка движений сжимания и разжимания кисти у пациентов с утратой двигательных функций руки

Armeo Spring ®

ArmeoSpring предлагает эффективную и современную программу реабилитации двигательных функций верхних конечностей для пациентов с неврологическими патологиями верхних конечностей.

ArmeoSpring позволяет пациентам с гемипарезом, используя остаточные функциональные возможности поврежденной конечности, развивать и усиливать локомоторную и хватательную функции. Расширенные возможности терапии достигаются благодаря ManovoSpring — специально разработанному модулю для тренировки функциональных движений сжимания и разжимания кисти у пациентов с утратой двигательных функций руки после инсультов, черепно–мозговых травм и прочих неврологических заболеваний.

Скачайте каталоги оборудования на сайте www.beka.ru Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 +7 (495) 742–4430; 666–3323 • факс (495) 742–4435 info@beka.ru • www.beka.ru


№ 4 (56) август 2013 Новый Erigo®Pro

• Интегрированная функциональня электростимуляция (ФЭС) • Функция разгибания бедра • Функция подъема головы • Интеллектуальный индикатор нагрузки ног • Новое биостатическое покрытие рабочей поверхности • Встроенные эластичные ремни фиксации • Подлокотники и подголовники

Вертикализация Движение

привод

пружина

Циклическая нагрузка

Erigo Pro ®

ErigoPro — инновационный стол– вертикализатор с интегрированным роботизированным ортопедическим устройством и встроенной синхронизированной функциональной электростимуляцией (ФЭС).

Благодаря интенсивной сенсорно–двигательной стимуляции, вертикализатор ErigoPro обеспечивает эффективную и безопасную мобилизацию пациентов с тяжелыми неврологическими нарушениями даже в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Функциональная электростимуляция полностью синхронизирована c цикличной двигательной терапией нижних конечностей. ErigoPro позволяет использовать до 8 каналов ФЭС.

Скачайте каталоги оборудования на сайте www.beka.ru ISSN 2078-1962

Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 +7 (495) 742–4430; 666–3323 • факс (495) 742–4435 info@beka.ru • www.beka.ru

9

772078

196008


Вестник Восстановительной Медицины № 4 2013