Page 1

Новый Lokomat Pro с модулем FreeD ®

№ 1 (59) февраль 2014

Новый модуль FreeD повышает эффективность роботизированной терапии, благодаря функции переноса веса тела и активации равновесия посредством боковых и вращательных движений таза. • Модуль FreeD улучшает терапию позволяя выполнять боковые движения и поперечные вращения таза. • Теперь пациенты могут полностью перенести вес на ногу и тем самым активировать постуральные мышцы и улучшить баланс. • Свободное отведение и приведение бедра, так же как и боковое смещение разгрузки веса тела, полностью синхронизированы с движениями таза и ортезов.

боковые движения

поперечные вращения

Новый модуль FreeD позволяет совершать боковые и поперечные движения таза.

ISSN 2078-1962

Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 тел.: (495) 742–4430; 666–3323 • факс (495) 742–4435 info@beka.ru • www.beka.ru

9

772078

196008


Инновационные системы виртуальной реальности в реабилитации Бека РУС представляет инновационные технологии для реабилитации, спорта и спортивной медицины компании Motek Medical (Нидерланды), основанные на интеграции среды виртуальной реальности с уникальным программным и аппаратным обеспечением (подвижные и силовые платформы, беговые дорожки, сенсоры захвата движений, интерактивные системы БОС).

BALANCE–Trainer E-GO Бека РУС представляет передовую систему роботизированной механотерапии для активно–пассивной тренировки ходьбы. • BALANCE–Trainer E-GO позволяет осуществлять эффективное двигательное восстановление навыков ходьбы. Максимальная безопасность для пациента обеспечивается надежной поддержкой в тазовой области. • BALANCE–Trainer E–GO обеспечивает высокую мотивацию тренировок, благодаря инициации терапии самим пациентом. Тренажер оснащен моторизированным приводом и может осуществлять разгон, торможение, повороты. • Благодаря функции поддержки баланса, тазовая область и верхняя часть туловища остаются свободными в ходе терапии, позволяя пациенту активно прикладывать усилия для тренировки ходьбы

Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 тел.: (495) 742–4430; 666–3323 info@beka.ru • www.beka.ru

Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 тел.: (495) 742–4430; 666–3323 • факс (495) 742–4435 info@beka.ru • www.beka.ru


Глубокоуважаемые коллеги! Правительство Российской Федерации и Министерство здравоохранения придают большое значение повышению доступности и качества оказания медицинской помощи гражданам нашей страны. Развитие системы медицинской реабилитации рассматривается как один из инструментов решения этой важной для страны задачи. Учитывая, что в соответствии с государственной программой развития здравоохранения до 2020 года развитие системы медицинской реабилитации предусмотрено по таким направлениям как неврология, кардиология, травматология и ортопедия, онкология и реабилитация детей с проблемами перинатального периода, члены Редакционной коллегии приняли решение о тематической направленности выпускаемых журналов. Первый номер в этом году посвящен вопросам реабилитации в неврологии и нейрохирургии. Нейрореабилитация является самым сложным направлением, как в организации, так и в подготовке кадров и используемых технологиях. Наибольшее количество инвалидов в РФ – это инвалиды в связи с заболеванием или повреждением нервной системы. Это целая категория пациентов с выраженным нарушением функций: двигательных, когнитивных, эмоционально-волевых; с нарушением самообслуживания, перемещения и общения; социально дезориентированных. Их сопровождение ложится тяжелым бременем, как на семью, так и на государство в целом. В то же время известно, что своевременно начатые, правильно организованные и квалифицированно проведенные реабилитационные мероприятия позволяют если не предупредить развитие тяжелых нарушений, то значительно снизить уровень поражения, сохранить возможность к адаптации и максимальной самостоятельности, открывающей для пациента дорогу к продолжению жизни в обществе. Рассмотрение вопросов нейрореабилитации на страницах нашего журнала позволит открыть широкую дискуссию по важнейшим вопросам, способствовать обогащению знаниями по широкому спектру вопросов истории, организации реабилитационного процесса, диагностики, применения реабилитационных технологий, экспертной оценки эффективности реабилитационных мероприятий, мультидисциплинарного взаимодействия самых разных специалистов, решающих вопросы изменения функционирования пациента и др. Желаю здоровья, успешной работы! Главный специалист Министерства здравоохранения РФ по медицинской реабилитации, д.м.н., профессор Г.Е.Иванова

ВЕСТНИК ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ №1 • 2014 ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР д.м.н., проф. Г.Е. ИВАНОВА ПРЕДСЕДАТЕЛЬ РЕДАКЦИОННОГО СОВЕТА акад. РАМН, д.м.н., проф. Н. А. АГАДЖАНЯН ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА д.м.н., проф. И. П. БОБРОВНИЦКИЙ ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР к.м.н. Д. В. КАЛУГИНА Основан в 2002 году • Орган АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

СОЮЗ РЕАБИЛИТОЛОГОВ РОССИИ

Учредители: Ассоциация специалистов восстановительной медицины • ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения РФ • При поддержке: Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Межрегиональный фонд помощи родственникам больных с инсультом Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов

Журнал включен в перечень ведущих рецензируемых журналов ВАК

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ АРоНов д.М., д.м.н., проф. БуБНовА М.г., д.м.н., проф. геРАсИМеНко М.Ю., д.м.н., проф. дАМИНов в.д., д.м.н. звоНИков в.М., д.м.н., проф. зИлов в.г., д.м.н., проф., академик РАМН кАРгАНов М. Ю., д.б.н. кочетков А.в., д.м.н., проф. коРчАжкИНА Н.Б., д.м.н., проф. кРутько в.Н., д.т.н., проф. кузНеЦов А.Н., д.м.н., проф. куРАшвИлИ в.М., д.м.н. овечкИН И.г., д.м.н., проф. оРеховА Э.М., д.м.н., проф. Поляев Б.А., д.м.н., проф. ПРеоБРАжеНскИй в.Н., д.м.н., проф. скАльНый А.в., д.м.н., проф. тРухАНов А.И., д.б.н. хАН М.А., д.м.н., проф. ЦыкуНов М.Б., д.м.н., проф. шАкулА А.в., д.м.н., проф. шАлыгИН А.в., д.м.н., проф. Щегольков А.М., д.м.н., проф. шеНдеРов Б.А., д.м.н., проф. АДРЕС РЕДАКЦИИ Россия, 125040, Москва, ул. Правды, д. 8, корп. 35 Тел.: (495) 742-44-40, доб. 115, (499) 557-00-91 www.asvomed. ru; e-mail: info@asvomed.ru


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ УДК 616-08 Иванова Г.Е., Стаховская Л.В., Репьев А.П. НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ РНИМУ им. Н.И.Пирогова, г. Москва, Россия

LEGAL BASIS FOR MEDICAL REHABILITATION ASSISTANCE Ivanova G.E., Stakhovskaya L.V., Repyev A.P. Research Institute of cerebrovascular disease and stroke GBOU RNIMU n.a. N.I. Pirogov, Moscow, Russia

Введение Развитие медицинской науки, промышленности и практики вывело оказание медицинской помощи гражданам России на совершенно новый уровень своего развития. Высокий уровень оказания специализированной медицинской помощи, в свою очередь, диктует необходимость изменения условий оказания этой помощи, изменение требований к подготовке кадров и организационных принципов обеспечения качества и доступности медицинской помощи. В ноябре 2011 года в отечественной медицине произошло знаковое событие – Президентом РФ был подписан Федеральный Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот колоссальный по важности нормативно-правовой акт явился тем самым недостающим звеном в системе Российского медицинского права, которое смогло структурировать одну из самых важных отраслей народного хозяйства. Одним их понятий, впервые встроенных в законодательство РФ благодаря этому Закону, является «медицинская реабилитация». Следует заметить, что с медицинской точки зрения медицинская реабилитация – это принципиально важный элемент полноценного оказания качественной медицинской помощи. Реабилитация (франц. réhabilitation, от лат. re- вновь + habilis удобный, приспособленный) – это сочетание медицинских, общественных и государственных мероприятий, проводимых с целью максимально возможной компенсации (или восстановления) нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации (или адаптации) больных, пострадавших и инвалидов. Комитет экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации дает такое определение (1970): «комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и профессиональной подготовки или переподготовки, имеющее целью обеспечить больному наиболее высо-

2

кий возможный для него уровень функциональной активности» («Малая медицинская энциклопедия», 1991). Необходимость юридической идентификации медицинской реабилитации связана с практической необходимостью перевода оказания медицинской помощи на одноканальное финансирование, с сохранением социально ответственной позиции государства в части гарантированного предоставления определенного объема медицинской помощи на бесплатной для населения основе. Для того, чтобы медицинская реабилитация как составная часть оказания всех этапов и видов медицинской помощи была доступна населению, необходимо встроить ее в правовую базу оказания медицинской помощи, юридически идентифицировать и присвоить статус обязательного к исполнению комплекса мер, в достаточном объеме финансируемого не из кармана пациентов. На наш взгляд, иерархическая вертикаль нормативных правовых актов, регулирующих оказание медицинской помощи населению в целом и осуществление мер медицинской реабилитации в частности, с этой задачей вполне справляется. Итак, ч. 2 ст. 7, и в особенности ч.1 ст. 41 Конституции РФ закрепляют на высшем уровне право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, а также обязанность государства по оказанию медицинской помощи гражданам в определенной категории учреждений здравоохранения бесплатно за счет средств соответствующих бюджетов, страховых взносов и иных поступлений («Конституция Российской Федерации» (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 №6-ФКЗ, от 30.12.2008 №7-ФКЗ)). Достаточно общие по смыслу положения Конституции детализируются в Федеральном Законе от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Следует заметить, что собственно охрана здоровья осуществляется с помощью норм различных отраслей права: уголовного, административного, гражданского, трудового, семейного и др. Поэтому Закон «Об основах охраны здоровья...» является комплексным правовым актом, что лишь подчеркивает его важность и значимость. Закон № 323-ФЗ дублирует норму Конституции о праве на охрану здоровья, дополняя ее перечислением элементов, обеспечивающих это право, в том числе  – оказание доступной и качественной медицинской помощи (ст. 18, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Также доступность и качество медицинской помощи согласно Закону являются одними из 9 основных принципов охраны здоровья в РФ (ст.4, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). При этом, согласно Закону, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, а также предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 10, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Сама же медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; а, в свою очередь, медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Таким образом, Конституция РФ совместно с Федеральным Законом от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в  Российской Федерации» закрепляют право каждого на медицинскую помощь, в том числе включающую в себя медицинскую реабилитацию, и на охрану здоровья, одним из элементов обеспечения которой является оказание доступной и качественной медицинской помощи. При этом, повторимся, для граждан она (медицинская помощь) должна при определенных условиях быть бесплатной. То есть, на территории Российской Федерации граждане имеют право на бесплатную медицинскую реабилитацию. Вступая в правоотношения по оказанию медицинской помощи в качестве объекта оказания медицинской помощи, гражданин приобретает статус пациента, приобретая при этом специальные права – права пациента. Закон закрепляет право пациента на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в  медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (ст. 19, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Для того чтобы понять, в каком объеме, в каких условиях должна осуществляться медицинская реабилитация и, что немаловажно, из каких средств она будет

оплачиваться, необходимо определить виды медицинской помощи, включающие в себя медицинскую реабилитацию. Согласно ст. 33–34 Закона, это первичная медико-санитарная помощь, которая оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, и специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, которая оказывается в стационарных условиях и также в условиях дневного стационара (ст.ст. 33, 34, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Как мы уже отмечали выше, термин «медицинская реабилитация» введен в правовую систему впервые. Согласно ч.ч. 1, 2, ст. 40 Закона, медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество. Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов (ст.  40, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Но как именно должна осуществляться медицинская реабилитация? Поскольку теперь это легальный термин, то не может быть разного трактования как в его понимании, так и в его исполнении. Поэтому в соответствии с п. 5 ст. 40 Закона 29 декабря 2012 года Приказом Минздрава РФ №1705н утвержден Порядок организации медицинской реабилитации (далее – Порядок). Следует заметить, что впервые в истории отечественной медицины появился нормативный, то есть обязательный для исполнения ВСЕМИ участниками правоотношений, правовой акт, регламентирующий основные принципы медицинской реабилитации на территории всего государства вне зависимости от ведомственного подчинения медицинской организации и ее организационно-правовой формы. Это можно считать настоящим прорывом, как в оказании медицинской помощи, так и в охране здоровья населения в целом. Утвержденный Минздравом РФ и зарегистрированный Министерством Юстиции Порядок регулирует вопросы организации медицинской реабилитации взрослого и детского населения на основе комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. Особо оговорено, что медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации (далее – медицинские организации). Таким образом, в Порядке приводится косвенная ссылка на Федеральный закон от 04.05.2011 №99-ФЗ

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации

3


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 (ред. от 02.07.2013) «О лицензировании отдельных видов деятельности» и на Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 №291 (ред. 15.04.2013) «О лицензировании медицинской деятельности» вместе с Приказом Минздрава России от 11.03.2013 №121н «Об утверждении требований к организации и выполнению работ...» (Зарегистрировнао в Минюсте России 6 мая 2013 г. №28321). Порядок детально раскрывает содержание медицинской реабилитации (п. 6 Порядка), описывает этапность реабилитации (п. 7 Порядка) и в Приложениях дает перечень оборудования, необходимого для осуществления медицинской реабилитации на разных этапах по разным профилям, и примерные штатные нормативы. Несомненно, для оснащения реабилитационных подразделений медицинских организаций и самостоятельных реабилитационных центров оборудованием и для укомплектования штатами необходимы значительные финансовые средства. Эти средства должны реализовываться в рамках программы модернизации зравоохранения (ст. 50, Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») в  соответствии с утвержденными Правительством РФ правилами (Постановление Правительства РФ от 15.02.2011 №85 (ред. от 24.12.2013) «Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011–2016 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования»). Непосредственно организация медицинской реабилитации как компонента медицинской помощи осуществляется в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой на трехлетний период правительством РФ. Источником финансового обеспечения бесплатной для граждан медицинской реабилитации в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 №932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» являются средства: – федерального бюджета; – бюджетов субъектов Российской Федерации; – местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления); – обязательного медицинского страхования. При этом еще в 2012 году Минздрав РФ давал пояснения, в которых указывал, что в соответствии со ст. 37 Закона №323-ФЗ объем медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» включается в объем стационарной помощи по соответствующему профилю медицинской помощи и в общий норматив стационарной помощи по территориальной программе государственных гарантий (Разъяснения Минздрава России от 20.12.2012 «По Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014–2015 годов»). Таким образом, медицинская реабилитация, как обязательный элемент медицинской помощи в соответствии с положениями Конституции РФ и Федерального Закона № 323-ФЗ:

4

1) организуется на основании соответствующего Порядка (при условии соблюдения требований Закона о лицензировании отдельных видов деятельности и подзаконных актов); 2) осуществляется в условиях специализированных подразделений/центров, оснащенных за счет средств региональных программ модернизации здравоохранения (Федеральный Закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»); 3) финансируется в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В заключение необходимо отметить, что Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденная Распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012 №2511-р, содержит обширную подпрограмму 5 «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям». Подпрограмма рассчитана на два этапа: первый (2013–2015 гг.) и второй (2016–2020 гг.). В рамках 1 этапа предполагается осуществить мероприятия: – по определению потребности в медицинской реабилитации и санаторно-курортном лечении согласно заболеваемости населения Российской Федерации; – по разработке и внедрению эффективных диагностических, реабилитационных и экспертных технологий в соответствии с требованиями Международной Классификации Функционирования; – по актуализации профилей санаториев в соответствии с профилем города-курорта, на территории которого расположена медицинская организация; – по внедрению в работу учреждений системы мотивации медицинского персонала. В рамках 2 этапа предполагается: – стандартизованное переоснащение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по медицинской реабилитации, современным информационным и медицинским оборудованием и аппаратурой для диагностики, терапии и управления реабилитационным процессом в соответствии с утвержденными технологиями; – создание отделений реабилитации в медицинских организациях, оказывающих специализированную, в  том числе неотложную стационарную, медицинскую помощь в каждом субъекте Российской Федерации из расчета 1 реабилитационная койка на 15  коек по профилю оказываемой помощи (неврологических, травматологических, ортопедических, кардиологических, онкологических) для взрослых и детей соответственно; – создание крупных межрегиональных специализированных центров медицинской реабилитации по профилю оказываемой помощи на базе существующих медицинских организаций из расчета 30 коек на 600 тыс. населения; – создание отделений (кабинетов) реабилитации в медицинских организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, в каждом субъекте Российской Федерации на базе каждой из существующих медицинских организаций; – модернизация и улучшение материально-тех­нической базы санаториев с учетом особенностей ландшафтноклиматических условий, профиля курорта.

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Планируется, в частности, что по результатам реализации 1 этапа Подпрограммы в 2015 году: – охват санаторно-курортным лечением пациентов вырастет с 3,5% в 2011 году до 17% в 2015 году; – охват реабилитационной медицинской помощью пациентов вырастет с 1% в 2011 году до 9% в 2015 году; – охват реабилитационной медицинской помощью детей-инвалидов от числа нуждающихся вырастет с 68% в 2011 году до 74% в 2015 году.

По результатам реализации 2 этапа Подпрограммы в 2020 году: – охват санаторно-курортным лечением пациентов вырас­тет с 21% в 2016 году до не менее 45% в 2020 году; – охват реабилитационной медицинской помощью пациентов вырастет с 12% в 2016 году до не менее 25% в 2020 году, – охват реабилитационной медицинской помощью детей-инвалидов от числа нуждающихся вырастет с 75% в 2016 году до 85% в 2020 году.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 №6-ФКЗ, от 30.12.2008 №7-ФКЗ, от 05.02.2014 №2-ФКЗ). 2. Федеральный Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 3. Приказ Минздрава России №1705н от 29.12.2012 г. «О порядке организации медицинской реабилитации». 4. Федеральный Закон «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 04.05.2011 N 99-ФЗ (принят ГД ФС РФ 22.04.2011) (действующая редакция от 01.09.2013). 5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 11.03.2013 N 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях». 6. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 7. Постановление Правительства РФ от 15.02.2011 №85 (ред. от 24.12.2013) «Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011–2016 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования». 8. Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 №932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов». 9. Постановление Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. №1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов». 10. Разъяснения Минздрава России от 20.12.2012 «По Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014–2015 годов». 11. Распоряжение Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. №2511-р «Об утверждении государственной программы «Развитие здравоохранения»» опубликован: 28 декабря 2012 года. 12. Иванова Г.Е. Медицинская реабилитация в России. Перспективы развития. Вестник восстановительной медицины. №5, 2013 г. – с. 2–13.

РЕЗЮМЕ В статье представлены основные нормативные документы - законы и подзаконные акты, постановления Правительства РФ, регламентирующие оказание помощи в Российской Федерации по медицинской реабилитации. Ее организационные основы, принципы финансирования, значение для системы здравоохранения в целом. Ключевые слова: здравоохранение, специализированная медицинская помощь, медицинская реабилитация. Abstract The article presents the main normative documents-laws and by-laws, resolutions of the Government of the Russian Federation governing the provision of assistance to the Russian Federation in medical rehabilitation. Its organizational basis, funding for the health system as a whole. Keywords: healthcare, specialized medical care, medical rehabilitation.

Контакты: Репьев А.П. E-mail: repyev_andrey@mail.ru

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации

5


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

НОВЫЙ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ НА ОСНОВЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ УДК 612 Аухадеев Э.И., Бодрова Р.А. ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Казань, Россия

A NEW METHODOLOGICAL APPROACH TO THE REHABILITATION OF PATIENTS ON THE BASIS OF THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING Aukhadeev E.I., Bodrova R.A. Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Введение Научно-методологические изыскания в практике медицинской помощи и социальной реабилитации больных и инвалидов, которые ведутся за рубежом и в нашей стране, в последние десятилетия привели к становлению и определили пути развития реабилитологии, как стройной научно-практической дисциплины в ее совокупном медико-социальном значении [1]. Огромное значение в этом имел выход в свет документа ВОЗ [15] – International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH). Это Международная классификация нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (МКН), дополнившая Международную классификацию болезней (МКБ-10). В названном документе сформулировано понятие последствий заболеваний как основного предмета науки и практики реабилитации. Это – а) нарушения структур и функций организма человека, б) ограничения его жизнедеятельности как индивидуума и в) социальная недостаточность человека как личности. Концепции ICIDH (МКН) легли в основу создания современного технологического инструмента, обеспечивающего эффективное государственное регулирование решения самого широкого круга проблем, связанных со здоровьем и качеством жизни людей, социально-экономическим благополучием общества. По мнению многих специалистов, самих экспертов ВОЗ [17] Международная классификация ICIDH, рекомендованная ВОЗ мировому сообществу и опубликованная в 1980 году нуждалась в дополнениях. Прежде всего, это связано с тем, что в ней не раскрыта достаточно полно роль социальной и физической окружающей среды, как в формировании последствий заболеваний, так и в их преодолении, рассматривается преобладание медицинского подхода к проблеме выведения из строя  – «medicalization of disablement». Необходимо детальное определение всех внешних по отношению к организму и личности человека природных и культурных (социальных, хозяйственно-экономических) условий возникновения и развития, одновременно и преодоления всей совокупности последствий заболевания для более эффективного решения проблем медицинской реабилитации на популяционном уровне [3]. Кроме того, ICIDH 1980 года отражает и оценивает, главным образом, последствия болезни, всегда име-

6

ющие характер разрушений и «выведения из строя». Однако, при оценке состояния больного и его реабилитационного потенциала важно раскрыть сохранившиеся резервы восстановления или компенсации возникших нарушений и ограничений, как можно более глубоко оценить и раскрыть все индивидуальные достоинства человека-личности. Это важно для статистики и принятия мер в решении проблем здоровья и их последствий на индивидуальном уровне, в первую очередь в организации медико-социальной экспертизы и в формировании индивидуальных программ реабилитации. Дополнения к ICIDH (МКН), сделанные специалистами многих стран, нашли свое отражение в новом документе ВОЗ, предложенном мировому сообществу и опубликованном в 2001 году – International Classification of Functioning, Disability and Health. Это Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья – МКФ, заменившая МКН [6, 15, 16, 17]. В нашей стране медико-социальная экспертиза и построенная на ее основе медицинская реабилитация больных и инвалидов претерпевает период своего научно-методологического и технологического становления. Особое значение в этом имеет адекватное восприятие, освоение новых научных, теоретических сторон этой чрезвычайно сложной и перестраивающейся в последние годы в нашей стране сферы государственной деятельности [5, 7, 8, 9, 10, 13, 14]. Для понимания сущности научно-теоретических, методологических основ медико-социальной экспертизы и реабилитации важно объединение двух концептуальных взглядов на здоровье и его нарушения, изложенных в МКФ. Это отражено в научной полемике «медицинской модели» против «социальной модели» [11, 12]. Медицинская модель сосредотачивает внимание на персональной стороне нарушения здоровья, вызванного непосредственно болезнетворным фактором. Изменения здоровья при этом требуют медицинской помощи в виде индивидуального лечения, проводимого профессионалами – врачами. Медицинская помощь рассматривается как основной выход из положения. Социальная модель сосредотачивает внимание на сторонах нарушения здоровья, выходящих за рамки индивидуальной проблемы. Изменения здоровья при этом нуждаются в помощи со стороны социального

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 окружения. Это требует социальных решений и во многом предполагает коллективную ответственность общества. Поэтому результатом данной позиции будут социальные изменения. МКФ базируется на более тесной интеграции двух (медицинской и социальной) моделей. Для объединения различных сторон функционирования более широко и глубоко используется биопсихосоциальный подход. МКФ основана на более полной согласованности взглядов на различные стороны здоровья и болезни: с биологических, личностных и социальных позиций. «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья – International Classification of Functioning, Disability and Health» (МКФ) имеет своей целью обеспечить унифицированным стандартным языком и определить рамки для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем [18,19]. Она вводит определения «составляющих здоровья» и некоторых, связанных со здоровьем составляющих благополучия (таких как образование и труд). В конкретизации «общеупотребляемого» определения здоровья, данного Всемирной организацией здравоохранения, МКФ дает стандартные, необходимые для практического применения, определения «доменов здоровья» и «доменов, связанных со здоровьем». Домен – это сфера проявления признаков здоровья или болезни, факторов и условий, определяющих здоровье или болезнь; это практический и значимый для характеристики здоровья набор: а) взаимосвязанных физиологических функций и анатомических структур; б) действий, задач и сфер жизнедеятельности; в) внешних природных и культурных условий; г) внутренних, индивидуально-психологических особенностей. В международных классификациях ВОЗ изменения здоровья (болезнь, расстройства, травмы и т.п.) изначально классифицированы в МКБ-10, которая определяет их этиологическую структуру. Функционирование и ограничение жизнедеятельности, связанные с изменением здоровья, классифицируются в МКФ. Таким образом, МКБ-10 и МКФ дополняют друг друга, и пользователям рекомендуется применять обе классификации совместно. В МКБ-10 заболевания, расстройства или другие изменения здоровья обеспечиваются диагнозом,

который дополняется информацией МКФ о функционировании. Совместная информация, относящаяся к диагнозу и функционированию, дает более широкую и значимую картину здоровья людей или популяций, которая может быть использована при принятии решений. Важно иметь в виду наличие частичного совпадения между МКБ-10 и МКФ. Обе классификации начинаются с систем организма. Нарушения относятся к структурам и функциям организма, которые обычно являются составляющими «процесса болезни» и, в связи с этим, также используются в МКБ-10. Тем не менее, МКБ-10 использует нарушения (в виде признаков и симптомов) как части констелляции, которые формируют «болезнь», или иногда как проблемы функций и структур организма, связанные с изменениями здоровья. У двух индивидов с одинаковым заболеванием могут быть различные уровни функционирования, и два индивида с равным уровнем функционирования не обязательно имеют одинаковые изменения здоровья. Следовательно, совместное использование классификаций повышает качество информации для медицинских целей. МКФ не исключает использования обычных диагностических процедур, применяемых для медицинских целей. В других случаях МКФ может использоваться самостоятельно. МКФ ушла от классификации «последствий болезней» (концептуальной позиции ICIDH – МКН 1980 года), чтобы стать классификацией «составляющих здоровья». «Составляющие здоровья» определяют, из чего оно состоит, в то время как «последствия» концентрируют внимание на тех влияниях, которые могут оказывать заболевания и другие изменения здоровья на конечный результат. Таким образом, на основе МКФ исследователь может более полно делать выводы о причинноследственных связях заболевания, используя приемлемые научные методы. Этот подход усиливает подходы, основанные не на исследовании детерминант здоровья или факторов риска заболеваний. Для исследователя детерминант или факторов риска МКФ содержит перечень факторов внешней природной и культурной среды, описывающих обстановку в которой живет индивид. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья имеет представленную ниже структуру (см. таблицу).

Таблица. Структура «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ)– International Classification of Functioning, Disability and Health». Классы «составляющих здоровья» – факторов характеризующих и определяющих здоровье Функционирование и жизнедеятельность

Факторы контекста

Функции и структуры организма

Факторы окружающей среды

Активность и участие

Личностные факторы

Домены – сферы проявления признаков здоровья и факторов, определяющих его; практический и значимый для характеристики здоровья набор: взаимосвязанных физиологических функций и анатомических структур;

действий, задач и сфер жизнедеятельности;

внешних природных и культурных условий;

внутренних, индивидуальнопсихологических особенностей.

Параметры, характеризующие позитивный или негативный аспекты состояний: целостности или нарушений структур и функций организма;

способности или ограничений выполнения задач в стандартных условиях и в реальной жизненной ситуации;

облегчающие или затрудняющие влияния физической, социальной среды, мира отношений и установок;

способствующие или препятствующие свойства личности.

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации

7


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Как видно из таблицы в МКФ в отличие от МКН введены существенные дополнения. В первую очередь, МКФ отличается наличием второго класса факторов, определяющих состояние здоровья – «Факторы контекста». Контекстные факторы представляют собой полную обстановку, в которой живет и существует индивид. Они включают факторы окружающей среды и личностные факторы, которые могут влиять на индивида с изменением здоровья, на показатели здоровья (состояние функций и структур организма) и показатели, связанные со здоровьем этого индивида (его активность и участие в реальной жизненной ситуации). Факторы окружающей среды создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время. Они представлены: – технологиями и оборудованием, непосредственно связанными с индивидуумом в его производительной деятельности и в быту; – продукцией или системой изделий, являющихся непосредственным окружением индивида; – природным окружением и изменениями окружающей среды; – системой поддержки и взаимосвязи, обеспечивающей практическую физическую или эмоциональную поддержку, заботу, защиту и помощь во взаимоотношениях с другими людьми в своем доме, на рабочем месте, в школе, в играх или других аспектах ежедневной деятельности; – установками, являющимися видимым результатом обычаев, правил, идеологии, ценностей, норм, религии и других убеждений; – службами, сложившимися программами, предлагающими и осуществляющими услуги в различных областях жизни для удовлетворения потребностей индивида; – административными системами, включающими административный контроль и механизмы организации, установленные местной, региональной, национальной, международной или другой признанной властью; – политикой, которая включает правила, инструкции, стандарты, установленные различными уровнями власти. Факторы окружающей среды взаимодействуют с такими составляющими здоровья, как функции и структуры организма, активность и участие. Для каждой составляющей сущность и степень этого взаимодействия могут быть детально разработаны в ходе научных исследований. Ограничения жизнедеятельности (объединяющие активность и участие) характеризуются как последствия или результат сложных взаимоотношений между изменением здоровья индивида, личностными факторами и внешними факторам, представляющими условия, в которых индивид живет. В результате этих взаимоотношений разные окружающие факторы могут оказывать различные влияния на одного и того же индивида с определенными изменениями здоровья. Окружающая среда с барьерами и без облегчающих факторов будет ограничивать возможности реализации потенциалов здоровья индивида, среда же с облегчающими факторами может способствовать этой реализации. Личностные факторы – это индивидуальные характеристики, с которыми живет и существует индивид, состоит из черт индивида, не являющихся частью изменений здоровья или показателей здоровья. Они могут

8

включать: пол, расу, возраст; социальное окружение, образование, профессию; стиль жизни, привычки, воспитание; прошлый и текущий жизненный опыт (события в прошлом и настоящем); тип личности и характер, склонности; тренированность по отношению к физическим и психическим нагрузкам; другие (сопутствующие основным) изменения здоровья и другие характеристики, из которых все, или некоторые могут влиять на ограничения жизнедеятельности на любом уровне. К сожалению, личностные факторы в МКФ хотя и выделены как класс факторов, определяющих здоровье, однако не расшифрованы, не детализированы и в  настоящее время в оценке здоровья и болезни по данной классификации не применяются. Тем не менее, они включены в схему структуры МКФ, чтобы отметить тот важный вклад, который может оказывать их влияние на конечный результат оценки здоровья и болезни, различных лечебных и реабилитационных вмешательств. Отсутствие расшифровки личностного фактора не позволяет достаточно полно осуществить аспект оценки состояния здоровья в его триединой характеристике: биологической, личностной (психологической) и социальной. Данный аспект чрезвычайно важен, поскольку он определяет ценностные ориентации личности, влияющие на здоровье, активность самой личности в сохранении и восстановлении здоровья – что является внутренним, основным потенциалом здоровья человека. Нарушения функционирования, ограничения активности и участия (социальная недостаточность) сказываются на свойствах человека, в первую очередь, как развивающейся личности – персоны [4], приводя в этом отношении к «деперсонализации», и проблема реабилитации встает как проблема возвращения личности на путь ее развития – «реперсонализации» [2]. В Международной классификации функционирования (МКФ) термины «нарушения», «ограничения жизнедеятельности» и «социальной недостаточности», используемые в Международной классификации нарушений (МКН) 1980 года, имеют несколько иную интерпретацию и к ним имеются дополнения. Термином «нарушения» обозначается понятие, входящее в состав понятия, определяемого термином «функционирование». Нарушения лишь та часть функционирования организма, которая проявляет себя отклонением от определенных общепринятых популяционных стандартов биомедицинского статуса организма и его функций. Нарушения – это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенные отклонения или утрата. Нарушения не зависят от этиологии или от того, как они развиваются; они могут быть частью или проявлением изменения здоровья, но они не являются обязательным признаком болезни и не означают, что индивид должен считаться больным. Такое понимание термина «нарушения» является основой концепции МКФ, которая рассматривает статус индивида с позиций здоровья, а не болезни, в интересах ориентации на потенциал здоровья. Термином «ограничения жизнедеятельности», наоборот обозначается более широкое понятие, включающее в себя понятия, обозначаемые терминами «активность» и «участие». Активность – это выполнение задачи или действий индивидом. Она представляет индивидуальную сторону функционирования. Возможны ограничения активности – это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид, преодолевая индивидуальные нарушения функционирования (нарушения

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 структур и функций). Из контекстных факторов здоровья здесь имеют значение личностные факторы. Ограничение активности может варьировать от легкого до тяжелого качественного или количественного отклонения в выполнении активности, как по форме, так и по величине, в сравнении с людьми без изменения здоровья. Участие – это вовлечение индивида в жизненную ситуацию, складывающуюся во внешних условиях, облегченных или лимитирующих функционирование и жизнедеятельность. Оно представляет социальные стороны функционирования. Могут быть ограничения возможности участия – это проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в жизненные ситуации, преодолевая барьеры окружающей среды, внешних природных или культурных условий. Здесь имеют значение внешние контекстные факторы здоровья. Наличие ограничений возможности участия определяется путем

сравнения с участием индивида без ограничения жизнедеятельности в данной культуре или обществе. Ограничения участия ведет к тому, что в Международной классификации последствий заболеваний (МКН), обозначалось термином «социальная недостаточность». Таким образом, МКН преимущественно сосредотачивала внимание на том, какие негативные изменения произошли в свойствах и жизнедеятельности индивида-личности. МКФ, в интересах активного преодоления негативных изменений, сосредотачивает внимание на том положительном, что осталось и содержится в индивидуально-личностных свойствах человека и в окружающей его социально-культурной и природной среде. Освоение МКФ является необходимым условием на пути обновления, совершенствования медикосоциальной экспертизы и медицинской реабилитации больных и инвалидов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Аухадеев, Э.И. Становление и развитие методологических основ медико-социальной реабилитации больных и инвалидов / Э.И. Аухадеев // Вертеброневралогия. – 2005. – № 1– 2. – С. 55–62. 2. Аухадеев, Э.И. Актуальные проблемы медицинской реабилитации инвалидов в Республике Татарстан / Э.И. Аухадеев // Развитие региональной службы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов: материалы научно-практической конф. «Актуальные вопросы медикосоциальной экспертизы и реабилитации инвалидов в Республике Татарстан», посвящ. Пятилетию создания в Республике Татарстан Государственной службы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, 18–19 дек. 2003 г. – Москва-Казань, 2004. – С 47–60. 3. Бодрова Р.А., Аухадеев Э.И., Тихонов И.В. Опыт применения международной классификации функционирования в оценке эффективности реабилитации пациентов с последствиями поражения ЦНС.// Практическая медицина. – 2013. – №1 (66). – С. 100–102. 4. Леонтьев, А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. / А.Н. Леонтьев. – Москва: Политиздат, 1975. – 304 с. 5. Лаврова, Д.И. Критерии оценки ограничений жизнедеятельности в учреждениях медико-социальной экспертизы: методические рекомендации для работников учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации / Д.И. Лаврова, Е.С. Либман, С.Н. Пузин [и др.] // Медикосоциальная экспертиза и реабилитация. – 2004. – №2. – С. 45–57. 6. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности: руководство по классификации состояний, относящихся к последствиям болезней и травм / РАМН, НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко, Московский центр ВОЗ по МКБ. Под ред. В.К. Овчарова. – Москва 1998. – 66 с. 7. Новик, А.А. Концепция исследования качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд. – СПб: ЭЛБИ, 1999. – 112 с. 8. Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации: Материалы 2-го Российского конгресса, Москва, 2004 г. – 155 c. 9. Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации: Сборник научных трудов 1-го российского конгресса, Москва, 2003 г. – 344 c. 10. Свистунова, Е.Г. Концептуальные понятия о медико-социальной реабилитации инвалидов в России / Е.Г. Свистунова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2003. – №3. – С. 3–6. 11. Эланский, Ю.Г. Вопросы реабилитации инвалидов в свете основных положений концепции социальной независимости / Ю.Г. Эланский, С.П. Пешков // Здравоохранение Российской Федерации. – 1997. – №3. – С. 24–27. 12. Юнусов, Ф.А. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом / Ф.А. Юнусов, Г. Гайгер, Э. Микус. – М.: Общероссийский общественный Фонд «Социальное развитие России», 2004. – 310 с. 13. Disler, P.B. Rehabilitation medicine / P.B. Disler, I.D. Cameron, S.F. Wilson // Med. J. Aus. – 2002. – Vol. 177. – №7. – P. 385–386. 14. Hunt, S.M. The problem of quality of life / S.M. Hunt // Quality of Life Research. – 1997. – Vol. 6. – P. 205–210. 15. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH), Geneva, WHO, 1980. 16. International Classification of Functioning, Disability and Health, Geneva, WHO, 2001. 17. Internet: Jamal Mazrui, National Council on Disability, Email: 74444.1076@compuserve.com 18. Mikulovic, J. Social and professional reintegration of the long-term unemployed disabled. Intervention on the body through adapted physical activities, conative teaching skills and social re-energization / J. Mikulovic, G. Bui-Xuan, A. Marcellini // Int. J. Rehabil. Res. – 2002. – Vol. 25. – №1. – P. 47–50. 19. Stucki, G. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine / G. Stucki, T. Ewert, A. Cieza // Disabil. Rehabil. – 2002. – Vol. 24. – №17. – P. 932–938.

REFERENCES: 1. Aukhadeev, E.I. [Formation and development of methodological foundations of medical and social rehabilitation for handicapped and challenged persons] / E.I. Aukhadeev // Vertebronevralogiya. – 2005. – № 1– 2. – pages 55 – 62. 2. Aukhadeev, E.I. [Actual medical rehabilitation problems of challenged people in the Republic of Tatarstan / Aukhadeev, E.I. // Development of regional service of medical and social expertise and rehabilitation of challenged people: Scientific conference proceedings «Topical issues of medical and social expertise and rehabilitation of challenged people in the Republic of Tatarstan»], 18-19 of december 2003 – Moscow-Kazan, 2004. – pages 47 – 60. 3. Bodrova R.A., Aukhadeev, E.I., Tihonov I.V. [Experience of international classification of functioning in efficiency estimation of rehabilitation of patients with consequences of central nervous system.//] Prakticheskaya Meditsina.- 2013. -№1 (66). - pages 100-102. 4. Leont’ev, A.N. [Activity. Consciousness. Personality.] / A.N. Leont’ev. – Moscow: Politizdat, 1975. – 304 pages. 5. Lavrova, D.I. [Evaluation criteria of life activity limits for institutes of medical and social expertise: methodic recommendations for employees of institutes of medical and social expertise and rehabilitation] / D.I. Lavrova, E.S. Libman, S.N. Puzin [and others] // Mediko-social’naya ekspertiza i reabilitaciya. – 2004. – №2. – pages 45–57. 6. [International nomenclature of defects, life activity limits and social insufficiency: manual classification of states, related to the consequences of injuries] / RAMS, Scientific-Research Institute of social hygiene, economics and health management of N.A. Semashko, Moskoskiy centr VOZ po MKB. Edited by V.K. Ovcharova. – Moscow 1998. – 66 pages. 7. Novik, A.A. [Conception research of life quality in medicine] / A.A. Novik, T.I. Ionova, P. Kaynd. – Saint-Petersburg: ELBI, 1999. – 112 p. 8. Rehabilitation assistance for the people of the Russian Federation: Materials of the 2nd Russian Congress, Moscow, 2004 – 155 p. 9. Rehabilitation assistance for the people of the Russian Federation: Collection of research papers of the 1st Russian Congress, Moscow, 2003 – 344 p. 10. Svistunova, E.G. [Conceptual terms of medical and social rehabilitation for challenged people in Russia] / E.G. Svistunova // Mediko-social’naya ekspertiza i reabilitaciya. [Medical and social expertise and rehabilitation] – 2003. – №3. – p. 3-6. 11. Elanskiy, YU.G. [Rehabilitation problems of challenged people in terms of fundamental principles of conception of social independence] / YU.G. Elanskiy, S.P. Peshkov // Zdravoohranenie Rossiyskoy Federatsii. [Healthcare of the Russian Federation] – 1997. – №3. – p. 24–27.

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации

9


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 12. Yunusov, F.A. [Management of medical and social rehabilitation in foreign countries] / F.A. Yunusov, G. Gayger, E. Mikus. – M.: All-Russian public Fund «Social development of Russia», 2004. – 310 p. 13. Disler, P.B. Rehabilitation medicine / P.B. Disler , I.D. Cameron, S.F. Wilson // Med. J. Aus. – 2002. – Vol. 177. – №7. – P. 385-386. 14. Hunt, S.M. The problem of quality of life / S.M. Hunt // Quality of Life Research. – 1997. – Vol. 6. – P. 205-210. 15. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH), Geneva, WHO, 1980. 16. International Classification of Functioning, Disability and Health, Geneva, WHO, 2001. 17. Internet: Jamal Mazrui, National Council on Disability, Email: 74444.1076@compuserve.com 18. Mikulovic, J. Social and professional reintegration of the long-term unemployed disabled. Intervention on the body through adapted physical activities, conative teaching skills and social re-energization / J. Mikulovic, G. Bui-Xuan, A. Marcellini // Int. J. Rehabil. Res. – 2002. – Vol. 25. – №1. – P. 47-50. 19. Stucki, G. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine / G. Stucki, T. Ewert, A. Cieza // Disabil. Rehabil. – 2002. – Vol. 24. – №17. – P. 932–938.

РЕЗЮМЕ Новый этап методологического развития науки и практики в реабилитации пациентов нашло свое отражение в замене Международной классификации нарушений (МКН) Международной классификацией функционирования (МКФ). МКФ ушла от классификации «последствий болезней», чтобы стать классификацией «составляющих здоровья». Она дает стандартные, необходимые для практического применения определения «доменов здоровья» и «доменов, связанных со здоровьем». Ключевые слова: реабилитация, Международная классификация функционирования. Abstract A new stage of methodological development of the science and practice of rehabilitation reflected in the replacement of the International Classification of Impairments (ICI) of the International Classification of Functioning (ICF). ICF left on the classification of «consequences of disease» to be rated «determinants of health». It gives the standard required for the practical application of the definition of «health domains» and «domains of health-related». Key words: rehabilitation, International Classification of Functioning.

Контакты: Аухадеев Э. И. E-mail: Auhadeevkgma@rambler.ru. Бодрова Р.А. E-mail: Rezeda.Bodrova@tatar.ru

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ МОЛОДЫХ ИНВАЛИДОВ УДК 616-08 Воловец С.А., 2Сергеенко Е.Ю. Центр медико-социальной реабилитации инвалидов Департамента социальной защиты населения города Москвы, г. Москва, Россия 2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, Россия 1 1

MODERN APPROACHES TO MEDICO-SOCIAL REHABILITATION OF YOUNG DISABLED PEOPLE Volovets S.A., Sergienko E.Yu. 1 Tsentr of medical and social rehabilitation of the Moscow City Department of Social Protection, Moscow, Russia 2 GBOU VPO «Russian National Research Medical University n.a. N.I. Pirogov» Russian Ministry of Healthcare, Moscow, Russia Введение Проблема комплексной реабилитации инвалидов в Российской Федерации в последние годы постепенно из категории «социальной» перешла в категорию «национальной безопасности» [1]. Это связано с тем, что на

10

фоне устойчивой и долговременной убыли населения быстро увеличивается численность инвалидов в стране. Если в 1992 году в России было 3,98 млн. инвалидов, то сегодня их численность составляет 13,1 млн. человек. Ежегодно в учреждениях медико-социальной экспер-

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 тизы освидетельствуется более 4 млн. человек, из них впервые признаются инвалидами около 1 млн. человек, повторно – 2,5 млн. граждан. Нередко это социально активные люди трудоспособного возраста. Так, по данным Единого городского регистра лиц с ограничением жизнедеятельности, в Москве насчитывается более 15 тысяч человек с нарушением функции движения в возрасте от 18 до 35 лет. Результаты медико-социального мониторинга, проведенного сотрудниками нашего Центра, свидетельствуют о том, что в медицинской реабилитации в стационарной и нестационарной формах нуждаются практически 100% молодых инвалидов с нарушением функции движения. Из них в реконструктивной хирургии нуждаются 11,2%, в протезировании – 10,2%, во вспомогательных средствах реабилитации – 6,7% инвалидов. Не менее высока потребность данного контингента в социальной реабилитации социально-средовой ориентации и социально-бытовом образовании – до 90%. Практически половина инвалидов нуждается в адаптации квартиры, в социально-психологическая адаптация необходима почти 85% инвалидов. В профессиональной ориентации, профессиональном образовании и рациональном трудоустройстве нуждается более трети инвалидов. В социальной защищенности также нуждаются практически все инвалиды. В юридических консультациях, в доступе к информации о правах и льготах, а также в помощи в реализации этих прав и льгот – от 18 до 60 % опрошенных. Таким образом, практически всем молодым инвалидам необходима комплексная реабилитация. В соответствии со сложившейся практикой в России в реабилитационном процессе принимают участие органы государственной власти, органы местного самоуправления, а также другие организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности. Для проведения комплексной медико-социальной реабилитации молодых инвалидов с нарушением функции движения в Москве как уникальный межведомственный проект Года равных возможностей создан Центр медико-социальной реабилитации Департамента социальной защиты населения города Москвы. В его создании принимали участие практически все Департаменты города Москвы, общественные организации, социально ответственный бизнес, частные лица. (рис.1). Центр расположен в природном комплексе на территории около 2,2 га в четырех кирпичных корпусах общей площадью около 15 тыс. кв.м. Основными задачами Центра являются: проведение комплексной медикосоциальной реабилитации инвалидам (в том числе детям-инвалидам) с нарушениями функции движения, организационно-методическая работа, защита прав пациентов и членов их семей на равенство возможностей, разработка и реализация программ по профилактике травматизма в условиях урбанизированного общества. Мощность Центра. Коечный фонд: стационар круглосуточного пребывания на 60 коек, кроме того: стационар Рис. 1. Центр.

дневного пребывания на 16 коек, стационар на дому (силами мобильных бригад) на 45 коек и отделение реабилитации в нестационарной форме на 100 посещений в смену. В июне 2014 г. на базе Центра открывается детское отделение медико-социальной реабилитации на 25 коек и Служба раннего вмешательства на 50 посещений в смену. Показания для проведения комплексной реабилитации. В Центре проходят реабилитацию жители Москвы (дети и взрослые), имеющие благоприятный реабилитационный прогноз с последствиями травм опорнодвигательного аппарата, черепно-мозговых травм, острых нарушений мозгового кровообращения, детского церебрального паралича, последствий перинатального поражения и т.д. Кратность проведения курсов реабилитации зависит от конкретных показаний и в среднем составляет от 1 до 4 раз в год. В Центре осуществляется медицинская, психологическая, социальная, педагогическая и, частично, профессиональная реабилитация. Уникальность центра обусловлена внедрением принципов интегративной реабилитации, сочетающей в себе медицинскую помощь по восстановлению функций, утраченных в результате травмы или заболевания и психолого-социальную адаптацию в соответствии с личностными устремлениями пациента, позволяющую улучшить качество его жизни. Мы формируем новую субкультуру, определенный стиль жизни, которому обучаются не только пациенты, но и члены их семей. Непременным условием является непрерывность и комплексность проведения лечебно-восстановительных мероприятий, периодическая, не реже 1 раза в 3–6 месяцев, ротация стационарных и амбулаторных этапов реабилитации с периодом самостоятельных тренировок пациента в семье. Ежегодно в Центре проходят реабилитацию около 2 000–2 200 человек. Реализация индивидуальных программ реабилитации осуществляются следующими структурами Центра: двумя отделениями восстановительного лечения мощностью 25 и 35 коек соответственно, дневным стационаром, службой помощи на дому, отделением реа-

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации

11


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

Рис. 2. Оборудование палат. билитации в нестационарной форме, а также отделениями: функциональной диагностики, лучевой диагностики, физиотерапии (включая тепло- и бальнеолечение), лечебной физкультуры, гипербарической оксигенации, социальной реадаптации и психологопсихотерапевтической службой. При реконструкции зданий Центра большое внимание уделялось созданию условий для комфортного пребывания инвалидов, формированию безбарьерной среды. Впервые применяемые в России комплексные подвесные системы позволяют пациенту самостоятельно передвигаться по палате, пользоваться душем и туалетом без посторонней помощи, облегчают труд медицинского персонала, способствуют выработке навыков самостоятельного проживания в рамках программы «Начни жить самостоятельно» (рис. 2). Центр оснащен высокотехнологичным оборудованием, способствующим восстановлению двигательной активности, функции верхних конечностей, профилактике и коррекции соматических осложнений, оказанию психолого-логопедической помощи. Оборудование отделения физиотерапии, позволяет использовать практически все известные в мире физические факторы воздействия: бальнео- и теплолечение, терапию радоном, электролечение и так далее. Всего в отделении используется более 44 единицы физиотерапевтического оборудования, включающих в себя приборы для проведения: электро-, свето-, магнито- и лазеролечения, теплолечения, радонотерапии, аппаратного массажа. Большое значение в Центре придается водолечению. Центр оснащен жемчужными и углекислыми ваннами, ванными для горизонтального подводного вытяжения, ваннами для бесконтактного гидромассажа, вихревыми ваннами для конечностей. В качестве симптоматической терапии мы применяем иглорефлексотерапию, капсулу комплексного физиотерапевтического воздействия, спелеокамеру, гипербарическую оксигенацию. Отделением лечебной физкультуры разработана поэтапная система восстановления функции движения, начиная с тренировок на столе-вертикализаторе, способствующим ускорению процесса восстановления и снижающим риск вторичных осложнений (рис. 3). Как правило, на раннем этапе реабилитации занятия на

12

роботизированном тренажере сочетаются с гидрокинезотерапией в ванне Хаббарда. На втором этапе проводятся тренировки на тренажере для локомоторной терапии «Lokomat», которые сочетаются с обучением ходьбе на специальной дорожке бассейна, оснащенной противотоком и потолочно-подъемной системой, поддерживающей пациента во время занятий (рис. 4). Для третьего этапа восстановления функции ходьбы, как правило, применяется комплексная программа, включающая занятия на циклических тренажерах пассивно-активной направленности, занятия на акватренажерах и свободное плавание, отработка патерна ходьбы с помощью лестницы. С июля 2013 г. в Центре совместно с сотрудниками кафедры реабилитологии и физиотерапии ФУВ Российского национального исследовательского университета им. Пирогова и реабилитологами государства Израиль начата разработка технологии восстановления функции верхней конечности с помощью сочетанного применения роботизированных комплексов с биологической обратной связью «REO GO Therapy» и «Hand Tutor» (рис. 5). Тренировки на роботизированных комплексах входят в комплексные программы реабилитации вместе с классическими занятиями по эрготерапии, тепло- и водолечением. Всего специалистами отделения на 72 единицах оборудования для проведения ЛФК и механотерапии используется 13 реабилитационных методик (включая высокотехнологические виды медицинской помощи): индивидуальная и групповая лечебная физкультура, механотерапия, занятия по восстановлению навыков ходьбы, локомоторная терапия на роботизированных тренажёрах, мануальная терапия, восстановление функции верхних конечностях на роботизированных тренажерах с биологической обратной связью, гидрокинезотерапия, прикладная кинезотерапия по методикам Войта и Бобота, PNF и др. Методы психологической коррекции и психотерапии применяются на всех этапах медико-социальной реабилитации. Используя их, мы добиваемся реальной оценки больным своего нового социального статуса. Важную роль играет индивидуальная работа психологов с инвалидом и членами его семьи с целью создания психологической совместимости инвалида с окружающей его социальной средой. С этой целью в Центре организованы кабинеты психотерапевта и медицинских психологов. Психологи участвуют в работе выездных бригад стационара на дому. Основная задача отделения социальной и трудовой реабилитации – помочь пациенту восстановить утраченные в результате травмы бытовые навыки, научить самостоятельному проживанию в рамках программы «Безбарьерная среда», восстановить личный и социальный статус. Решение данной задачи невозможно без тесного взаимодействия с родственниками пациента, обучения их приемам ухода за больным, оказания психологической помощи членам семьи. С этой целью в Центре организована школа для пациентов и их родственников «В трудном пути ты не один». Для инвалидов с хорошим эффектом медицинской и социальной реабилитации в Центре предусмотрены профессиональное тестирование и профессиональная ориентации. Созданы компьютерные классы, классы обучения художественно-прикладному искусству, швейно-вязальному и переплетному делу. Совместно с Департаментом труда и занятости населения города

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

Рис. 3. Вертикализатор Erigo.

Рис. 4. Оборудование бассейна.

Москвы и рядом московских вузов реализуется программа дистанционного обучения инвалидов. Гражданско-правовая реабилитация осуществляется в кабинете юридической поддержки. Важным фактором интеграции инвалидов в общество является развитие у пациентов коммуникативности и умения налаживать социальные связи. В рамках осуществления социо-культурной реабилитации в 2013  г. проведено около 200 культурных мероприятия, в которых участвовало почти 2000 реабилитантов. Для организации досуга в Центре работают кружки: скраббукинг, декупаж, кракелюр, изготовления тряпичной куклы, макраме и декорирования, караоке-клуб, библиотечно-информационный Центр. Одним из важных средств реабилитации является спорт. Совместно с Параолимпийским комитетом, академией гражданской защиты МЧС реализуется проект «Единая спортивная площадка». Цель проекта – объеди­ нить посредством адаптивных видов спорта взрослых и детей, имеющих ограничения жизнедеятельности и без таковых. В Центре действуют секции настольного тенниса, новуса, шаффолборда и т.д., проведено 59 спортивных мероприятий. Большое значение в работе Центра придается методической работе. Сотрудниками Центра разработаны Стандарты этапного восстановительного лечения больных с последствиями травм опорно-двигательного аппарата, критерии эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, организован постоянно действу-

Рис. 5. «REO GO Therapy».

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации

13


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 ющий семинар для специалистов города, создан Единый городской регистр лиц с повреждением ОДА. Партнерами Центра по научно-исследовательской и лечебной работе являются: кафедра реабилитологии и физиотерапии Факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, Московский городской психолого-педагогический университет, Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодёжи и туризма (кафедра адаптивной физической культуры), кафедра психологии Сергиево-Посадского гуманитарного института. Результаты научной деятельности оформ-

ляются статьями, методическими рекомендациями, диссертационными работами. Выводы Объединение совместных усилий специалистов в области медицинской реабилитации, социологии и психологии, взаимодействие учреждений системы здравоохранения, социальной защиты, общественных организаций, благотворительных фондов позволит повысить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий, снизить процент инвалидизации, добиться максимальной интеграции инвалидов в общество, оптимизировать расходы на проведение реабилитационных мероприятий.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Иванова Г.Е. Медицинская реабилитация в России. Перспективы развития. // Вестник восстановительной медицины. – 2013. – № 5. – С. 3–8.

REFERENCES: 1. Ivanova G.E. [Medical rehabilitation in Russia. Development prospects.] // Vestnik Vosstanovitelnoy Mediciny (VVM) Journal. – 2013. – № 5. – p. 3–8.

РЕЗЮМЕ Статья содержит информацию о московском Центре медико-социальной реабилитации, успешно реализующем программу помощи молодым инвалидам. Сочетание медицинского, социального, психологического, профессионального аспектов реабилитации позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий, снизить процент инвалидизации, добиться максимальной интеграции инвалидов в общество. Ключевые слова: Центр, медико-социальная, реабилитация, инвалиды, программы. Abstract The article contains the information about the Moscow Center of medical-social rehabilitation, successfully implementing the program of assistance to young people with disabilities. A combination of medical, social, psychological, professional aspects of rehabilitation improves the efficiency of rehabilitation measures, to decrease the percentage of disability, to achieve maximum integration of the disabled into society. Keywords: Center of medico-social rehabilitation, disabled, programs.

Контакты: Воловец Светлана Альбертовна. E-mail: volovets@mail.ru Сергеенко Елена Юрьевна. E-mail: elenarsmu@mail.ru

14

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ СПИННОГО МОЗГА УДК 616-08 Бодрова Р.А., Тихонов И.В. ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Казань, Россия.

REHABILITATION OF PATIENTS WITH SPINAL CORD INJURY RESULTING ACCIDENT INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING BASED Bodrova R.A., Tikhonov I.V. Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia Введение В настоящее время дорожно-транспортные происшествия (ДТП) являются одной из ведущих причин инвалидности населения вследствие поражения различных отделов спинного мозга. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 50 тысяч случаев позвоночно-спинномозговых травм. В ближайшие годы специалисты прогнозируют увеличение данного показателя до 80 и более тысяч. Эффективность реабилитации лиц с последствиями поражения спинного мозга является одной из актуальных задач современной нейрореабилитации [3, 6, 8, 9]. Существующие многочисленные шкалы, индексы и опросники для оценки состояния пациента ориентированы на выявлении определенных структур и функций организма, не учитывая его целостное состояние, включающее такие важные сферы, как социальная адаптация, профессиональная переподготовка и др. [2, 4, 7]. Одобренная 22 мая 2001 года на 54-й Всемирной ассамблее здравоохранения Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ), является международным стандартом оценки состояния здоровья человека с учетом, как утраченных функций, так возможности прогнозирования реабилитационного потенциала, включая все аспекты жизнедеятельности каждого конкретного индивида в определенных условиях среды обитания [1, 5, 6]. Нарушения структуры и функций в МКФ оценивают с использованием определенных идентификационных критериев (т.е. как существующие или отсутствующие в соответствии с пороговым уровнем). Эти критерии одинаковы для функций и структур. Как только нарушение появляется, оно может быть оценено по степени выраженности с использованием общего определителя. Если нарушения структур и функций организма требуют подтверждения с помощью функциональных и инструментальных методов исследования, то ограничение активности и участия строится в основном на субъективной самооценке пациентом ограничения способности выполнять тот или иной вид деятельности, предусмотренный в рамках МКФ [4, 6]. Цель исследования: оценка эффективности медицинской реабилитации пациентов с последствиями поражения спинного мозга в результате дорожнотранспортных происшествий на основе МКФ.

Материал и методы Проведено обследование и лечение 38 пациентов (среди которых 7 женщин и 31 мужчина) с последствиями поражения спинного мозга на шейном, грудном и пояснично-крестцовом уровнях в раннем восстановительном периоде. Пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от уровня поражения: 13 человек с повреждением шейного отдела, 11 человек с повреждением грудного отдела и 14 человек с повреждением пояснично-крестцового отдела. Средний возраст пациентов составил 32,3±1,9 лет. Все пациенты, с учетом уровня поражения спинного мозга, наличия показаний и противопоказаний, получали патогенетическую медикаментозную терапию (нейропротекторы, сосудистые, метаболические препараты, витамины группы В), кинезиотерапию, медицинский массаж, индивидуальную и групповую лечебную физкультуру, рефлексотерапию, пассивную и активную механотерапию с биологической обратной связью, психологическую коррекцию. В качестве целостной оценки динамики и эффективности проведенного лечения использовалась МКФ в адаптированном нами варианте для пациентов с  поражением спинного мозга. Для детального определения уровня и степени тяжести травмы спинного мозга применялась классификация ASIA (American Spinal Injury Association, 2000); для выявления функциональной независимости – шкала VFM, FIM (Functional Independence Measure); уровня бытовой активности – шкала Бартела (1955). Для оценки двигательных функций использовался индекс мобильности Ривермид (по F.M.Collen 1991); спастичности – шкала Ашворта (Ashworth B., 1964). Уровень депрессии оценивали по шкале Бека (А.Т. Бек, 1961); реактивную тревожность – с помощью теста Спилбергера-Ханина. Также применялись биохимические, инструментальные и нейрофизиологические методы оценки. Результаты и их обсуждение В результате проведенной медицинской реабилитации были достигнуты следующие результаты: у пациентов с поражением шейного отдела спинного мозга улучшились умственные функции за счет коррекции эмоционального фона на 28,2% (степень нарушения до лечения – 41,9%, после – 13,7%); функции

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации

15


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 внутренних органов (преимущественно сердечнососудистая система, функции дыхания) – на 17,9% (до – 30,2%, после – 12,3%); нейромышечные, скелетные и функции, связанные с движением, улучшились на 8,4% (до – 91,6%, после – 83,2%) (Рис. 1). У пациентов, перенесших травму грудного отдела позвоночника, улучшились функции внутренних органов (преимущественно пищеварительная, функции дыхания) – на 21,5% (до – 35,3%, после – 9,8%); умственные функции на 26,9% (до – 34,4%, после  – 7,5%); нейромышечные, скелетные и функции, связанные с движением улучшились на 12,7% (до – 82,1%, после – 69,4%) (Рис. 2). У пациентов, перенесших травму поясничного отдела позвоночника, улучшились нейромышечные, скелетные и функции, связанные с движением – на 14,5% (до – 62,1%, после – 47,6%), функции внутренних органов – на 12,3% (до – 21,2%, после – 8,9%), умственные функции – на 14,8% (до – 20,7%, после – 5,9%) (Рис. 3).

Заключение При оценке эффективности лечения пациентов с поражением различных уровней спинного мозга в результате ДТП с использованием МКФ было выявлено, что наибольшая динамика достигнута в восстановлении умственных функций, функций внутренних органов, а также функций, связанных с аппаратом движения (нейромышечные, скелетные). Применение МКФ с включением общепринятых шкал и опросников позволяет провести системный анализ состояния здоровья пациента, определить краткосрочную и долгосрочную цели медицинской реабилитации, выявить улучшение жизнедеятельности и участия пациента, даже если нарушения структур остаются на прежнем уровне [3, 6]. Следует отметить, что применение МКФ позволяет объективно оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий, определить реабилитационный потенциал и прогноз восстановления нарушенных функций.

100 90 80 70 60 50

До лечения

40

После лечения

30 20 10 0 Умственные функции

Функции внутренних органов

Функции, связанные с движением

Рис. 1. Оценка изменений показателей функций организма по шкале МКФ у пациентов с поражением шейного отдела спинного мозга до и после медицинской реабилитации.

90 80 70 60 50 До лечения

40

После лечения

30 20 10 0 Умственные функции

Функции внутренних органов

Функции, связанные с движением

Рис. 2. Оценка изменений показателей функций организма по шкале МКФ у пациентов с поражением грудного отдела спинного мозга до и после медицинской реабилитации.

16

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

70 60 50 40 До лечения

30

После лечения 20 10 0 Умственные функции

Функции внутренних органов

Функции, связанные с движением

Рис. 3. Оценка изменений показателей функций организма по шкале МКФ у пациентов с поражением пояснично-крестцового отдела спинного мозга до и после медицинской реабилитации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Бодрова Р.А., Аухадеев Э.И., Тихонов И.В. Опыт применения международной классификации функционирования в оценке эффективности реабилитации пациентов с последствиями поражения ЦНС //Практическая медицина. – 2013. – Т. 66, №1. – С.100–102. 2. Божков, И.А., Севастьянов, М.А. Коррекция ограничений жизнедеятельности и здоровья с использованием технических средств реабилитации в амбулаторной практике: Учебное пособие для врачей, медицинских сестер и социальных работников. – СПб.: ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2013 – 79 с. 3. Буйлова, Т.В., Северова, Е.А. Оценка качества жизни в процессе реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга // Медицинский альманах – 2013. – №2 (26) – С.145–147. 4. Голик, В.А. Использование международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в экспертной неврологической практике / В.А. Голик, Е.Н. Мороз, С.А. Погорелова // Международный неврологический журнал. – 2011. – № 5 (43). – С. 104– 110. 5. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. // Перевод Г.Д. Шостка, В.Ю. Ряснянский, А.В. Квашин и др. / ВОЗ, Женева. – 2001. – 342 с. 6. Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. – М.: Московские учебники и Картолитография, 2010. — 640 с. 7. Шеломанова, Т.Н., Владимирова, О.Н. «Внедрение кодификатора инвалидности с учетом положений МКФ, дифференцированного по преимущественному виду помощи, в которой нуждается инвалид, в Приволжском Федеральном Округе» в рамках государственной программы «Доступная среда», Матер. докладов. – Казань, 16-20 сентября, 2013. 8. Global incidence and prevalence of traumatic spinal cord injury. Furlan JC, Sakakibara BM, Miller WC, Krassioukov AV, Can J Neurol Sci. – 2013– Jul; Vol. 40. – №4.– Р. 456–64. 9. Principles and Practices of Neurological Rehabilitation, Bruce H. Dobkin. – 2012.

REFERENCES: 1. Bodrova R.A., Aukhadeev E.I., Tihonov I.V. [Experience of international classification of functioning in efficiency estimation of rehabilitation of patients with consequences of central nervous system.] // Prakticheskaya Meditsina. – 2013. – T. 66, №1. – p. 100–102. 2. Bozhkov, I.A., Sevast’yanov, M.A. [Correction of life activity limits and health with usage of rehabilitation technologies in outpatient practice: Tutorial for doctors, nurses and social workers.] – Saint-Petersburg.: GBOU VPO SPbGMU im. akad. I.P. Pavlova, 2013 – 79 p. [St. Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov] 3. Builova, T.V., Severova, E.A. [Evaluation of life quality during rehabilitation of patients with traumatic spinal cord disease] // Meditsinskiy almanah – 2013. – №2 (26) – p.145–147. [Medical almanac]. 4. Golik, V.A. [Usage of international functioning classification, life activity and health limits in expert neurological practice] / V.A. Golik, E.N. Moroz, S.A. Pogorelova // Mezhdunarodniy nevrologicheskiy zhurnal. – 2011. – № 5 (43). – p. 104–110. [International neurological journal]. 5. [International classification of functioning, life activity and health limits.] // Translation: G.D. Shostka, V.YU. Ryasnyanskiy, A.V. Kvashin and others. / VOZ, Geneva. – 2001. – 342 p. 6. [Rehabilitation of patients with traumatic spinal cord disease] / Edited by G.E. Ivanova, V.V. Krylov, M.B. Tsykunov, B.A. Polyaev. – M.: Moskovskie uchebniki i Kartolitografiya, 2010. – 640 p. [Moscow textbooks and Kartolitografiya]. 7. Shelomanova, T.N., Vladimirova, O.N. [«Implementation of disability codifier with consideration for provisions of the ICF, differentiated by preemptive type of assistance, a challenged person is needed to, in the Volga Federal District» under the state program « Accessible Environment»], reports info. – Kazan, September 16–20, 2013. 8. Global incidence and prevalence of traumatic spinal cord injury. Furlan JC, Sakakibara BM, Miller WC, Krassioukov AV, Can J Neurol Sci. – 2013 – Jul; Vol. 40. – №4. – Р. 456–64. 9. Principles and Practices of Neurological Rehabilitation, Bruce H. Dobkin. – 2012.

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации

17


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

РЕЗЮМЕ В статье показан опыт применения Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья в качестве оценки эффективности медицинской реабилитации 38 пациентов в раннем восстановительном периоде с последствиями поражения спинного мозга на разных уровнях в результате дорожнотранспортных происшествий. Ключевые слова: Реабилитация, Международная классификация функционирования, повреждение спинного мозга.

Abstract The paper shows the experience of the International Classification of Functioning, Disability and Health as an estimate of the effectiveness of medical rehabilitation of the 38 patients in the early recovery period with the effects of spinal cord lesions at different levels of road traffic accidents. Keywords: Rehabilitation, International Classification of Functioning, spinal cord injury.

Контакты: Бодрова Р.А. E-mail: Rezeda.Bodrova@tatar.ru

18

Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ, СПОСОБЫ РЕЗЕРВОМЕТРИИ ОЦЕНКА ПОСТУРАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ УДК 612

Иванова Г.Е., 1Скворцов Д.В., 2Климов Л.В. ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университетим. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, Россия 2 НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта, г. Москва, Россия 1 1

POSTURAL FUNCTION EVALUATION IN CLINICAL PRACTICE Ivanova G.E., 1Skvortsov D.V., 2Klimov L.V. GBOU VPO «russian national research medical university n.a. n.i. pirogov «russian ministry of healthcare, Moscow, Russia 2 Research institute of cerebrovascular disease and stroke GBOU RNIMU n.a. N.I. Pirogov, Moscow, Russia 1

1

Введение Нарушение баланса в вертикальной стойке и возможности самостоятельно передвигаться является частой причиной инвалидности, в том числе и в результате различных тяжелых заболеваний. В связи с тем, что функция равновесия является одной из базовых и важнейших для жизни, объективная диагностика ее патологии является актуальной в клинической практике в таких специальностях, как неврология, ортопедиятравматология, оториноларингология и других смежных. В этом отношении, изменения произошли относительно недавно, когда появились доступные объективные методы диагностики нарушений баланса тела в вертикальной стойке, которые вошли в соответствующие приказы и стандарты. При этом критерии о применении тех или иных методов (инструментальных, клинических) остаются недостаточно понятными практикующим врачам. В настоящее время при оценке функции баланса используются следующие методы: клинический, клинические шкалы и инструментальные объективные методы. Из объективных методов используются три основных (в хронологическом порядке): стабилометрия посредством либо стабилометрических платформ, либо пододинамометрических платформ и применение инерциальных сенсоров (Скворцов Д.В. с соавт. 2013). Возможности данных методов несколько отличаются, что подробно будет отражено ниже.

Значительный интерес для клиницистов представляет оценка посредством клинических шкал, как наиболее простой способ придать объективность субъективному индивидуальному восприятию. Однако, оценка баланса в вертикальной стойке клиническими шкалами имеет свои особенности. Нужно понимать, что, собственно, оценивается. Возможно, что клиницист подвергает оценке только одну из систем, отвечающих за баланс. На сегодняшний день для оценки баланса в клинической и, в частности, неврологической практике, наиболее распространенными являются следующие шкалы: • Berg balance scale • Dynamic Gait Index • The Fugl-Meyer Assessment (FMA) • Gait and Balance Scale • Massachusetts General Hospital Functional Ambulation Classification • Timed Up & Go Test • Tinetti Scale • Rivermead Mobility Index • Postural Assessment Scale for Stroke Patients Рассмотрим более подробно некоторые из этих шкал. Berg balance scale является шкалой, которая весьма удобна в применении (Berg K., et all 1992), однако в литературе не приводятся результаты корреляции данной шкалы и объективных инструментальных методов исследования, хотя эта шкала достаточно часто используется (Черникова Л.А. с соавт. 2004). При этом сама шкала была первично проверена для лиц стар-

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

19


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 шего возраста (Yelnik A., Bonan I. 2008). Однако, высокая степень неопределенности между двумя близкими оценками – частый вариант, который встречается в работе с данной шкалой. Отмечаются ограничения этой шкалы такие, как эффект высокого разброса показателей, что уменьшает чувствительность у больных со значительными двигательными нарушениями, и, в частности, при последствиях церебрального инсульта (Oliveira C.B. et all 2008). Это является результатом того, что данная шкала оценивает лишь возможность поддержания равновесия при выполнении команд исследователя, что вероятно связано с исходным назначением данной шкалы (оценка баланса у лиц пожилого возраста), а также широкий разброс баллов оценки, не позволяющий точно выявить, вследствие какого компонента происходит нарушение функции поддержания равновесия. Dynamic Gait Index – оценивает способности человека удерживать баланс и ходить при выполнении внешних команд. Данный тест используется у пациентов с вестибулярными нарушениями, после инсульта и с болезнью Паркинсона (Jonsdottir J., Cattaneo D. 2007). Однако, по своему качеству, данные, получаемые в результате проведения этого теста, с трудом могут быть применены для построения реабилитационной программы, несмотря на высокие данные корреляции (r =0,83) с Berg Balance Scale, полученные в исследовании (Jonsdottir, J., Cattaneo D. 2007). Это связано с трудностью интерпретации результатов теста: за счет, какой компенсации пациент способен выполнить команду инструктора? Другое существенное ограничение данного теста в том, что он может быть применен только для тех пациентов, которые могут ходить без средств дополнительной опоры (Oliveira C.B. et all 2008). Индекс Fugl-Meyer Assessment (FMA) (Fugl-Meyer A.R. et all 1975) создан для оценки двигательной функции, баланса, сенситивной функции у пациентов с постинсультной гемпилегией. Данная шкала считается надежной для оценки моторных функций и равновесия, однако клиницистами оценивается как достаточно трудоемкая и занимающая много времени. Специализацию шкалы на одной патологии так же можно расценивать двояко, как достоинство, если необходима оценка постинсультных больных и недостаток, если речь идет о другой патологии. Timed Up&Go Test разработан (Podsiadlo D., Richardson S. 1991) для оценки ходьбы, равновесия и баланса упожилых. Тест получил достаточно широкое распространение в оценке данной функции как у пациентов с ДЦП, болью в спине, так и после инсульта (Andersson A.G., et al. 2006). Показана высокая корреляция данного теста (r =0,92) с 6-Minute Walk Test (Flansbjer U.B. et all, 2005). Однако, оценивая результаты этого теста, не представляется возможным понять, за счет каких компенсаторных механизмов пациент выполняет ту или иную инструкцию. При этом (Yelnik A., Bonan I. 2008) считают данный тест одним из самых простых и наиболее надежных. Другое исследование отмечает, что результаты теста могут существенно изменяться у лиц пожилого возраста при наличии когнитивных изменений (Oliveira C.B. et all 2008). Кроме этого, он обращен относительно к небольшому числу аспектов нарушения баланса. Специализированная шкала Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS) адаптирована из BL Motor Assessment, проста в использовании и может быть рекомендована для оценки состояния баланса у больных с недавно перенесенным церебральным

20

инсультом (Yelnik A., Bonan I. 2008). Ограничения для нее в доступной литературе не описаны (Oliveira C.B. et all 2008). В исследовании (Benaim C. et all 1999) показана высокая корреляция с Functional Independence Measure (FIM) баллов (r =0,73; P =10-6), с инструментальными методами оценки постуральной устойчивости (r=0,48; Р =10-2), высокая внутренняя согласованность (Cronbach a-coefficient = 0,95). Как видно из данного краткого обзора, клинические шкалы имеют в своей основе оценку совершенно иных функций, чем это делает прямая регистрация процесса поддержания баланса тела. Изучение сопоставимости результатов оценки двигательной функции посредством объективных, инструментальных, биомеханических методов показало неоднозначность и разную репрезентативность результатов получаемых посредством клинических шкал. Так исследование корреляции шкал баланса (BS), Tinetti и ряда других с данными, получаемыми посредством стабилометрической платформы у обследуемых старшего возраста (Berg K.O. et all 1992) показало низкую корреляцию. Шкала баланса (BS) имеет корреляцию с коэффициентом 0,55. Очень близкий результат, но немного ниже дала шкала Tinetti. Остальные применяемые шкалы дали результаты еще ниже. При этом, тест Tinetti, хотя и широко распространен, тем не менее, имеет репутацию весьма приблизительного (Yelnik A., Bonan I. 2008). Исследование вероятности падения посредством шкал и регистрации биомеханики процесса шага с помощью динамометрической платформы (MichelPellegrino V. еt all 2007) так же дало существенные отличия. Обнаружено, что шкала Tinetti не коррелирует с вероятностью падения в последующие 6 мес. в сравнении с данными с динамометрической платформы. Корреляция была изучена для Mini Mental Scale test (MMS) и Geriatric Depression Scale (GDS). Вопрос в отношении количественных параметров, получаемых с помощью стабилометрической или динамометрической платформы – какими из них пользоваться остается актуальным для практикующих врачей. Число различных расчетных показателей, предлагаемых авторами, составляет не одну сотню. Многие из них разработаны для конкретных целей и нозоологий. Ряд из таких показателей имеют сложный физический смысл и не менее сложные формулы расчета. Вообще, сложность математики вычисления показателя, как правило, не способствует, клиническому понимаю того, что этот показатель отражает. В этом отношении, гораздо удобнее прямые параметры, выдаваемые прибором. Для стабилометрии это: собственно, координаты положения средней проекции центра тяжести на плоскость опоры; амплитуда колебаний по «X» и «Y» около этого среднего положения; средняя скорость движения проекции центра тяжести и площадь статокинезиограммы. Тест Ромберга (регистрация в положении открытые и закрытые глаза) хорошо характеризует баланс между зрительной и проприоцептивной системами. Показатель – коэффициент Ромберга рассчитывается, как отношение площади статокинезиограммы в положении с закрытыми глазами, к таковой же с открытыми глазами, выраженный в %. Основные нормативы для базовых стабилометрических параметров представлены в таблице 1 (исследование в Европейском стандарте).

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Таблица 1. Нормативные данные (тест Ромберга) для положения стопы вместе. Где QR – коээфициент Ромберга; «X», «Y» – координаты проекции центра тяжести тела; «x», «y» – амплитуда колебаний около среднего положения; «V» – скорость перемещения проекции центра тяжести тела; S90 – площадь статокинезиограммы с 90% доверительным интервалом. Обозн, (ед,)

Глаза открыты

Глаза закрыты

Среднее

m

Среднее

m

QR (%)

217,2

20,5

X (мм)

-6,1

0,9

-7,3

1,1

Y (мм)

-53,5

2,3

-53,3

2,5

x (мм)

4,3

0,5

7,5

1,0

y (мм)

7,6

1,0

15,7

2,3

V (мм/с)

6,2

0,1

9,5

0,4

S90 (мм )

37,9

3,8

78,4

9,4

2

Более подробные нормативные данные опубликованы в специализированных монографиях (Скворцов 2007 и 2010). Другой метод исследования баланса получил развитие совсем недавно – это регистрация колебаний тела человека или любого из его сегментов с помощью миниатюрных датчиков безплатформенной ориентации, которые достаточно сложно устроены, но для данной цели используются, как правило, прямые данные акселерометрических сенсоров. Последние в такого типа устройствах смонтированы в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Таким образом, колебания тела человека регистрируются в пространстве. Данный метод диагностики имеет свои преимущества перед другими. Приборы такого типа сегодня, как правило, портативны, работают автономно от собственной батареи, при этом данные могут либо записываться на внутреннюю память, либо передаваться в реальном режиме времени по радиоканалу. Еще несколько лет назад подобного рода устройства имели изрядный вес и работали только по кабелю (Gill J. et all. 2001; MoeNilssen R., Helbostad J.L. 2002; Adkin A.L., Allum J.H.J., Bloem B.R. 2005; Hegeman J. 2007). Метод акселерометрии, вообще существенно чувствительнее для регистрации различных колебаний, чем посредством стабилометрических или пододинамометрических платформ (Whitney S.L. et all. 2011; Mancini M. et all. 2011; Martinez-Mendez R., Sekine M., Tamura T. 2012), что позволяет получать больше информации и исследовать колебания в широком спектре частот. Есть у метода акселерометрической стабилометрии и свои ограничения – отсутствуют показатели положения проекции центра тяжести тела на плоскость опоры. Для клинициста остается важным тот факт, что устойчивость баланса тела человека, в положении стоя, сидя, при ходьбе и других локомоциях теперь можно исследовать технически простым методом (рис.1.). Это важно не только в клинических условиях, но и в бытовых. Стало возможным измерять количество движения, которое выполняет тот или иной человек в течение суток и более. Здесь имеется и прямой выход на клинические задачи – это объективная оценка количества физической нагрузки для пациента во время занятий ЛФК, бытовых действий, и т.д. Первые такие

Рис. 1. Внешний вид обследуемого во время регистрации, на крестце фиксирован сенсор «Траст-М» (компания «Неврокор», г. Москва).

исследования были проведены еще с помощью проводных систем (Allum J.H., Carpenter M.G. 2005; Adkin A.L., Allum J.H.J., Bloem B.R. 2005). Проведенные пилотные сравнения регистрации параметров баланса посредством трехкомпонентной акселерометрии показали так же и высокую корреляцию с клиническими тестами, в частности – Berg Balance Scale, Timed Up and Go test (O’Sullivan M. et all. 2009). Положительные результаты были получены при сравнении акселерометрической методики регистрации эффективности выполнения упражнения «сесть-встать» и посредством традиционных динамометрических платформ у больных, после перенесенного церебрального инсульта (Janssen W.G. et all. 2008). Другая сторона таких технологий – возможность объективной регистрации тремора любого сегмента тела во всем диапазоне частот (Rigas G. et all. 2012; Veluvolu K.C., Ang W.T. 2011). Такие исследования стали доступны относительно недавно (Deuschl G. et all. 2000). Или регистрация функции конечности, в частности, после перенесенного церебрального инсульта (Uswatte G. et all. 2000). Данная технология делает возможным быструю и недорогую оценку двигательных нарушений в процессе лечения (Teskey W.J., Elhabiby M., El-Sheimy N. 2012) или оценки действия фармакотерапии (Tsipouras M.G. et all. 2012). В связи с технической возможностью регистрации показателей баланса и других движений появился новый термин – актиграфия или, другое название актиметрия [http://en.wikipedia.org/wiki/Actigraphy]. Соответственно и приборы, которые выполняют актиметрию [http://www.theactigraph.com/]. Выполнено ряд работ, которые позволяют использовать данные приборы, как в бытовой, так и в клинической практике (Bussmann J.B. et all. 2001; Brandes M. et all. 2012; Maetzler W. et all. 2012; El-Zayat B.F. et all. 2011; Maddison R. et all. 2009). Не отстают и отечественные разработчики (www. neurocor.ru). В таблице 2 приведены нормативные результаты при использовании акселерометрической стабилометрии для положения «глаза открыты» по данным Загороднего Н.В. с соавт. (2013). В вертикальной плоскости можем отметить основные колебания на частоте около 8 и 13 Гц почти рав-

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

21


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Таблица 2. Показатели пространственной стабилометрии для положения «глаза открыты». Ускорения в «g», частота в Гц. Даны значения средней «М», и среднеквадратического отклонения – σ. Показатель

X1g10-4

X1Гц

X2g10-4

X2 Гц

Вертикальная плоскость

М

4,6

8,37

4,4

13,4

σ

0,7

2,87

0,5

4,37

Фронтальная плоскость

М

5,4

7,0

4,4

11,62

σ

1,2

3,16

0,5

2,97

Сагиттальная плоскость

М

11

0,0

5,6

7,0

σ

0,3

0,0

0,5

4,1

Рис. 2. Типичный график спектра частот по трём составляющим (слева направо X, Y, Z или – вертикальная, фронтальная и сагиттальная плоскости). По горизонтали – частота колебаний в Герцах, по вертикали – амплитуда в g. ной амплитуды. Колебания во фронтальной плоскости демонстрируют близкие по значению амплитуды и частоты. Сагиттальная плоскость характеризуется низкочастотными колебаниями, которые существенно ниже 1 Гц. В результате само значение не верифицируется программным обеспечением (старая версия 2013 года), поскольку график начинается непосредственно от значения 0 Гц. При этом, в соответствии с фундаментальными закономерностями (Скворцов Д.В. 2007), амплитуда основного колебания, в среднем, в два раза превышает таковое для других направлений.

22

На рисунке 2 представлены типичные графики спектра частот по всем трем составляющим. Графики для плоскостей X и Y близки даже по внешнему виду. При этом график для сагиттальных колебаний (Z) значительно отличается за счет преобладания основных колебаний в низкочастотной части спектра. Прежде всего, необходимо отметить, что стабилометрическое исследование по данной методике проводится существенно легче, чем традиционная стабилометрия, как минимум, за счет того, что нет необходимости в установки стоп обследуемого в определенное

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 положение и в использовании самой платформы, как прибора, имеющего существенные размеры и вес. Вертикальный компонент колебаний занимает существенную часть в процессе поддержания вертикальной стойки и аналогичен таковому для колебаний во фронтальной плоскости. В обоих направлениях колебания обладают наибольшей ведущей частотой. Колебания наименьшей частоты зафиксированы в сагиттальной плоскости. Данный результат не является неожиданным, поскольку для баланса в вертикальной стойке в  норме используется голеностопная стратегия (Horak F., Nashner L., 1986). Это, собственно, наиболее видимые колебания. Фронтальная плоскость обладает колебаниями заметно более высокой частоты. Как и практически не анализируемая в клинической стабилометрии вертикальная составляющая. Существенность колебаний в вертикальной плоскости для клинической диагностики уже приводилась в отечественной литературе (Скворцов Д.В. 2007). В данном случае, результаты пространственной стабилометрии также демонстрируют высокий удельный вес вертикальных колебаний в  поддержании баланса тела в вертикальной стойке. Кроме этого, как справедливо отмечается в работе (Mancini M. et all, 2012) традиционная стабилометрия  – метод дорогой и требующий специальных условий. Акселерометрия может быть хорошей альтернативой традиционной стабилометрии. Обнаружено, что акселерометрическая стабилометрия имеет высокую корреляцию с одним из самых чувствительных инструментальных методов исследования баланса – тестом сенсорной организации (Whitney S.L., 2011). Обсуждение Применяющиеся сегодня шкалы оценки функции баланса в вертикальной стойке в большинстве случаев носят субъективный характер и не коррелируют с данными, получаемыми при инструментальном обследовании. При анализе шкал, оценивающих равновесие, выявляются следующие тенденции: • Шкалы для оценки равновесия носят как специфический характер (разработаны для пациентов определенных нозологий), так и используются шкалы, «пришедшие» из других клинических групп пациентов. • Проведенный анализ показал, что в настоящее время в клинических тестах не происходит разделения структурных компонентов, психо-социальных компонентов и собственно функции. • При широком распространении шкал, критерием эффективности лечения для клиницистов, чаще всего достаточно самого факта возможности сохранения баланса пациентом. Тем самым, закладываются основы для закрепления и усугубления имеющихся двигательных расстройств, т.к. повторение патологических двигательных образов приводит к их закреплению.

Следовательно, оценка эффективности проведенных реабилитационных программ носит достаточно общий характер и не позволяет выявить ту непосредственно составляющую, на которую должно производиться воздействие с целью коррекции нарушенной функции. С другой стороны, на медицинском рынке имеются методы объективной диагностики нарушений баланса тела в вертикальной стойке. Данные методы позволяют получить точную количественную и качественную информацию о нарушении различных систем контроля баланса. Более того, существующие специализированные диагностические тесты (Скворцов Д.В. 2007) позволяют проводить дифференциальную диагностику различных состояний, включая ранние доклинические формы. В этом отношении, инструментальные показатели баланса, как и любые функциональные показатели, являются не только объективными, но и чувствительными. Последнее обстоятельство позволяет при исследовании в динамике (что не является затратным) перейти к фактическому управлению процессом восстановления для широкого круга больных с патологией опорно-двигательной, центральной и периферической нервной систем. Однако, применение методов объективной диагностики расстройств функции равновесия пока не нашло отражения в стандартах, клинических рекомендациях и соответствующих приказах Министерства Здравоохранения РФ. Данное обстоятельство является организационным препятствием целенаправленному применению объективных методов диагностики нарушений баланса в вертикальной стойке и других положениях тела. При этом в приказе от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» предусмотрено соответствующее оснащение отделений реабилитации методами стабилометрии. Однако, по контексту можно предположить их ориентацию только на проведение тренировки с биологической обратной связью (БОС). Конечно, и эта задача так же требует оценки эффективности данных мероприятий, которые легко выполнимы, поскольку любой прибор, осуществляющий тренировку равновесия с БОС позволяет провести и диагностическое исследование. Остаются не решенными только организационные вопросы интеграции диагностики нарушений баланса в процесс реабилитации. Так же, следует отметить, что до настоящего времени не сложилась система образования специалистов, занимающихся вопросами постурологии, а те учреждения, которые имеют в своем составе лабораторию биомеханики и анализа баланса, часто бывают оторваны от клинической практики. Данные вопросы являются предметом будущей работы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Загородний Н.В., Поляев Б.А., Скворцов Д.В., Карпович Н.И., Дамаж А.В. Пространственная стабилометрия посредством трёхкомпонентных телеметрических акселерометров. ЛФК и спортивная медицина, №3, 2013, с. 4–10. 2. Скворцов Д.В., Иванова Г.Е., Поляев Б.А., Стаховская Л.В. Диагностика и тестирование двигательной патологии инструментальными средствами. Вестник восстановительной медицины. №5, 2013, с. 74–78. 3. Скворцов Д.В. – Стабилометрическое исследование. Москва, Маска, 2010, 176 с. 4. Скворцов Д.В. – Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стабилометрия. Москва, Т.М. Андреева, 2007, 617 с. 5. Черникова Л.А, Устинова К.И., Иоффе М.Е., Ермолаева Ю.А., Слива С.С,, Девликанов Э.О., Переяслов Г.А. Биоуправление по стабилограмме в клинике нервных болезней Бюллетень СО РАМН. №3 (113), г. 2004, 85–91 6. Adkin A.L., Allum J.H.J., Bloem B.R. Trunk sway measurements during stance and gait tasks in Parkinson’s disease. Gait and Posture 2005, 22: 240–249 7. Allum J.H., Carpenter M.G. A speedy solution for balance and gait analysis angular velocity measured at the centre of body mass. Curr Opin Neurol. 2005; 18:15–21

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

23


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 8. Andersson, A.G., Kamwendo, K., Appelros P. (2006). «How to identify potential fallers in a stroke unit: validity indexes of 4 test methods». J Rehabil Med 38 (3): 186–191. 9. Benaim C., Pérennou D.A., Villy J., Rousseaux M., Pelissier J.Y. – Validation of a standardized assessment of postural control in stroke patients: the Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS). Stroke. 1999 Sep; 30 (9):1862–8. 10. Berg K.O., Maki B.E., Williams J.I., Holliday P.J., Wood-Dauphinee S.L. – Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil. 1992 Nov; 73 (11): 1073–80. 1. Brandes M., van Hees V.T., Hannöver V., Brage S. Estimating Energy Expenditure from Raw Accelerometry in Three Types of Locomotion. Med Sci Sports Exerc. 2012 Nov; 44 (11): 2235–42. 2. Bussmann J.B., Martens W.L., Tulen J.H., Schasfoort F.C., van den Berg-Emons H.J., Stam H.J. Measuring daily behavior using ambulatory accelerometry: the Activity Monitor. Behav Res Methods Instrum Comput. 2001 Aug; 33 (3): 349–56. 11. Deuschl G, Wenzelburger R, Löffler K, Raethjen J, Stolze H. Essential tremor and cerebellar dysfunction clinical and kinematic analysis of intention tremor. Brain. 2000 Aug;123 ( Pt 8): 1568–80. 12. El-Zayat B.F., Efe T., Heidrich A., Wolf U., Timmesfeld N., Heyse T.J., Lakemeier S., Fuchs-Winkelmann S., Schofer M.D. Objective assessment of shoulder mobility with a new 3D gyroscope-a validation study. BMC Musculoskelet Disord. 2011 Jul 21; 12: 168. 13. Flansbjer U.B., Holmbäck A.M., Downham D., Patten C., Lexell J. Reliability of gait performance tests in men and women with hemiparesis after stroke. J Rehabil Med. 2005 Mar; 37 (2): 75–82. 14. Fugl-Meyer A.R., Jaasko L., Leyman I., Olsson S., Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. 1. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med 1975; 7:13–3. 15. Gill J., Allum J.H.J., Carpenter M.G., Held-Ziolkowska M., Honegger F., Pierchala K. Trunk sway measures of postural stability during clinical balance tests: effects of age. J. Gerontology 2001, 56A: M438–M447. 16. Janssen W.G., Külcü D.G., Horemans H.L., Stam H.J., Bussmann J.B. Sensitivity of accelerometry to assess balance control during sit-to-stand movement. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2008 Oct; 16 (5): 479–84. 17. Jonsdottir J., Cattaneo D. Reliability and validity of the dynamic gait index in persons with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Nov;88(11):1410-5. 18. Hegeman J, Shapkova E, Honegger F, Allum JHJ. Effect of age and height on trunk sway during stance and gait. J Vest Res 2007,17:75-87. 19. Horak F., Nashner L., Central Programming of postural movements: adaptation to altered support-surface configuration // J. Neurophysiol.— 1986.— N55. – P. 1369–1381. 20. Maddison R., Jiang Y., Hoorn S.V., Mhurchu C.N., Lawes C.M., Rodgers A., Rush E. Estimating energy expenditure with the RT3 triaxial accelerometer. Res Q Exerc Sport. 2009 Jun; 80 (2): 249–56. 21. Mancini M., Horak FB, Zampieri C, Carlson-Kuhta P, Nutt JG, Chiari L.Trunk accelerometry reveals postural instability in untreated Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2011 Aug; 17 (7): 557–62. 22. Mancini M, Salarian A, Carlson-Kuhta P, Zampieri C, King L, Chiari L, Horak FB. ISway: a sensitive, valid and reliable measure of postural control. J Neuroeng Rehabil. 2012 Aug 22;9:59. 23. Maetzler W., Mancini M., Liepelt-Scarfone I., Müller K., Becker C., van Lummel R.C., Ainsworth E., Hobert M., Streffer J., Berg D., Chiari L. Impaired trunk stability in individuals at high risk for Parkinson’s disease. PLoS One. 2012;7(3): e32240. Epub 2012 Mar 23. Jun; 80 (2): 249–56. 24. Martinez-Mendez R., Sekine M., Tamura T. Postural sway parameters using a triaxial accelerometer: comparing elderly and young healthy adults. Comput Methods Biomech Biomed Engin. 2012 Sep;15 (9): 899–910. Epub 2011 May 24. 25. Michel-Pellegrino V., Hewson D.J., Drieux M., Duchêne J. – Evaluation of the risk of falling in institution-dwelling elderly: clinical tests versus biomechanical analysis of stepping-up. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2007; 2007: 6122-5. 26. Moe-Nilssen R., Helbostad J.L. Trunk accelerometry as a measure of balance control during quiet standing. Gait Posture. 2002 Aug; 16 (1): 60–8. 27. Oliveira C.B., Medeiros I.R., Frota N.A., Greters M.E., Conforto A.B. Balance control in hemiparetic stroke patients: main tools for evaluation. J Rehabil Res Dev. 2008; 45 (8): 1215–26. 28. O’Sullivan M, Blake C, Cunningham C, Boyle G, Finucane C. Correlation of accelerometry with clinical balance tests in older fallers and non-fallers. Age Ageing. 2009 May; 38 (3): 308–13. Epub 2009 Feb 28. 29. Podsiadlo, D., Richardson, S. (1991). «The timed «Up & Go»: a test of basic functional mobility for frail elderly persons.» J Am Geriatr Soc 39 (2): 142–148. 30. Rigas G, Tzallas AT, Tsipouras MG, Bougia P, Tripoliti EE, Baga D, Fotiadis DI, Tsouli SG, Konitsiotis S. Assessment of tremor activity in the Parkinson’s disease using a set of wearable sensors. IEEE Trans Inf Technol Biomed. 2012 May; 16 (3): 478–87. Epub 2012 Jan 2. 31. Teskey W.J., Elhabiby M., El-Sheimy N. Inertial Sensing to Determine Movement Disorder Motion Present before and after Treatment. Sensors (Basel). 2012; 12 (3): 3512–27. Epub 2012 Mar 12. 32. Tsipouras MG, Tzallas AT, Rigas G, Tsouli S, Fotiadis DI, Konitsiotis S. An automated methodology for levodopa-induced dyskinesia: assessment based on gyroscope and accelerometer signals. Artif Intell Med. 2012 Jun;55(2):127–35. Epub 2012 Apr 7. 33. Uswatte G., Miltner W.H., Foo B., Varma M., Moran S., Taub E. Objective measurement of functional upper-extremity movement using accelerometer recordings transformed with a threshold filter. Stroke. 2000 Mar; 31 (3): 662–7. 34. Veluvolu K.C., Ang W.T. Estimation of physiological tremor from accelerometers for real-time applications. Sensors (Basel). 2011; 11(3): 3020-36. Epub 2011 Mar 7. 35. Whitney S.L., Roche JL, Marchetti GF, Lin CC, Steed DP, Furman GR, Musolino MC, Redfern MS. A comparison of accelerometry and center of pressure measures during computerized dynamic posturography: a measure of balance. Gait Posture. 2011 Apr; 33(4): 594–9. Epub 2011 Feb 17. 36. Yelnik A., Bonan I. Clinical tools for assessing balance disorders. Neurophysiol Clin. 2008 Dec; 38 (6): 439–45.

REFERENCES: 1. Zagorodniy N.V., Polyaev B.A., Skvortsov D.V., Karpovich N.I., Damazh A.V. [Spatial stabilometry by three-telemetric accelerometers.] LFK i sportivnaya meditsina, №3, 2013, p. 4–10. [Therapeutic exercise and sport medicine] 2. Skvortsov D.V., Ivanova G.E., Polyaev B.A., Stakhovskaya L.V. [Diagnosis and testing of locomotor pathology using toolware.] Vestnik Vosstanovitelnoy Mediciny (VVM) Journal. №5, 2013, p. 74–78. 3. Skvortsov D.V. – [Stabilometric research]. Moscow, Maska, 2010, 176 p. 4. Skvortsov D.V. – [Diagnosis of locomotor pathology with toolware: gait analysis, stabilometry.] Moscow, T.M. Andreeva, 2007, 617 p. 5. Chernikova L.A, Ustinova K.I., Ioffe M.E., Ermolaeva YU.A., Sliva S.S., Devlikanov E.O., Pereyaslov G.A. [Stabilogramm Biofeedback in the clinic specialized on diseases of nervous system.] Russian Academy of Medical Sciences bulletin. №3(113), 2004, 85–91. 6. Adkin A.L., Allum J.H.J., Bloem B.R. Trunk sway measurements during stance and gait tasks in Parkinson’s disease. Gait and Posture 2005, 22: 240–249. 7. Allum J.H., Carpenter M.G. A speedy solution for balance and gait analysis angular velocity measured at the centre of body mass. Curr Opin Neurol. 2005; 18: 15–21. 8. Andersson, A.G., Kamwendo, K., Appelros P. (2006). «How to identify potential fallers in a stroke unit: validity indexes of 4 test methods.» J Rehabil Med 38 (3): 186–191. 9. Benaim C., Pérennou D.A., Villy J., Rousseaux M., Pelissier J.Y. - Validation of a standardized assessment of postural control in stroke patients: the Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS). Stroke. 1999 Sep; 30 (9):1862–8. 10. Berg K.O., Maki B.E., Williams J.I., Holliday P.J., Wood-Dauphinee S.L. - Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil. 1992 Nov; 73 (11):1073–80. 11. Brandes M., van Hees V.T., Hannöver V., Brage S. Estimating Energy Expenditure from Raw Accelerometry in Three Types of Locomotion. Med Sci Sports Exerc. 2012 Nov; 44 (11): 2235–42. 12. Bussmann J.B., Martens W.L., Tulen J.H., Schasfoort F.C., van den Berg-Emons H.J., Stam H.J. Measuring daily behavior using ambulatory accelerometry: the Activity Monitor. Behav Res Methods Instrum Comput. 2001 Aug; 33 (3): 349–56.

24

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 13. Deuschl G, Wenzelburger R, Löffler K, Raethjen J, Stolze H. Essential tremor and cerebellar dysfunction clinical and kinematic analysis of intention tremor. Brain. 2000 Aug;123 (Pt 8): 1568–80. 14. El-Zayat B.F., Efe T., Heidrich A., Wolf U., Timmesfeld N., Heyse T.J., Lakemeier S., Fuchs-Winkelmann S., Schofer M.D. Objective assessment of shoulder mobility with a new 3D gyroscope-a validation study. BMC Musculoskelet Disord. 2011 Jul 21; 12: 168. 15. Flansbjer U.B., Holmbäck A.M., Downham D., Patten C., Lexell J. Reliability of gait performance tests in men and women with hemiparesis after stroke. J Rehabil Med. 2005 Mar; 37 (2): 75–82. 16. Fugl-Meyer A.R., Jaasko L., Leyman I., Olsson S., Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. 1. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med 1975; 7: 13–3. 17. Gill J., Allum J.H.J., Carpenter M.G., Held-Ziolkowska M., Honegger F., Pierchala K. Trunk sway measures of postural stability during clinical balance tests: effects of age. J. Gerontology 2001, 56A: M438–M447. 18. Janssen W.G., Külcü D.G., Horemans H.L., Stam H.J., Bussmann J.B. Sensitivity of accelerometry to assess balance control during sit-to-stand movement. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2008 Oct; 16 (5): 479–84. 19. Jonsdottir J., Cattaneo D. Reliability and validity of the dynamic gait index in persons with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Nov; 88 (11): 1410–5. 20. Hegeman J, Shapkova E, Honegger F, Allum JHJ. Effect of age and height on trunk sway during stance and gait. J Vest Res 2007, 17:75–87. 21. Horak F., Nashner L., Central Programming of postural movements: adaptation to altered support-surface configuration // J. Neurophysiol. – 1986. – №55. – P. 1369–1381. 22. Maddison R., Jiang Y., Hoorn S.V., Mhurchu C.N., Lawes C.M., Rodgers A., Rush E. Estimating energy expenditure with the RT3 triaxial accelerometer. Res Q Exerc Sport. 2009 Jun;80(2):249-56. 23. Mancini M., Horak FB, Zampieri C, Carlson-Kuhta P, Nutt JG, Chiari L.Trunk accelerometry reveals postural instability in untreated Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2011 Aug; 17 (7): 557–62. 24. Mancini M, Salarian A, Carlson-Kuhta P, Zampieri C, King L, Chiari L, Horak FB. ISway: a sensitive, valid and reliable measure of postural control. J Neuroeng Rehabil. 2012 Aug 22; 9: 59. 25. Maetzler W., Mancini M., Liepelt-Scarfone I., Müller K., Becker C., van Lummel R.C., Ainsworth E., Hobert M., Streffer J., Berg D., Chiari L. Impaired trunk stability in individuals at high risk for Parkinson’s disease. PLoS One. 2012; 7 (3): e32240. Epub 2012 Mar 23. Jun; 80 (2): 249–56. 26. Martinez-Mendez R., Sekine M., Tamura T. Postural sway parameters using a triaxial accelerometer: comparing elderly and young healthy adults. Comput Methods Biomech Biomed Engin. 2012 Sep;15 (9): 899–910. Epub 2011 May 24. 27. Michel-Pellegrino V., Hewson D.J., Drieux M., Duchêne J. – Evaluation of the risk of falling in institution-dwelling elderly: clinical tests versus biomechanical analysis of stepping-up. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2007; 2007: 6122–5. 28. Moe-Nilssen R., Helbostad J.L. Trunk accelerometry as a measure of balance control during quiet standing. Gait Posture. 2002 Aug;16 (1): 60–8. 29. Oliveira C.B., Medeiros I.R., Frota N.A., Greters M.E., Conforto A.B. Balance control in hemiparetic stroke patients: main tools for evaluation. J Rehabil Res Dev. 2008; 45 (8): 1215–26. 30. O’Sullivan M, Blake C, Cunningham C, Boyle G, Finucane C. Correlation of accelerometry with clinical balance tests in older fallers and non-fallers. Age Ageing. 2009 May; 38 (3): 308–13. Epub 2009 Feb 28. 31. Podsiadlo, D., Richardson, S. (1991). «The timed «Up & Go»: a test of basic functional mobility for frail elderly persons.» J Am Geriatr Soc 39(2): 142–148. 32. Rigas G, Tzallas AT, Tsipouras MG, Bougia P, Tripoliti EE, Baga D, Fotiadis DI, Tsouli SG, Konitsiotis S. Assessment of tremor activity in the Parkinson’s disease using a set of wearable sensors. IEEE Trans Inf Technol Biomed. 2012 May;16(3):478-87. Epub 2012 Jan 2. 33. Teskey W.J., Elhabiby M., El-Sheimy N. Inertial Sensing to Determine Movement Disorder Motion Present before and after Treatment. Sensors (Basel). 2012; 12 (3): 3512–27. Epub 2012 Mar 12. 34. Tsipouras MG, Tzallas AT, Rigas G, Tsouli S, Fotiadis DI, Konitsiotis S. An automated methodology for levodopa-induced dyskinesia: assessment based on gyroscope and accelerometer signals. Artif Intell Med. 2012 Jun; 55 (2):127–35. Epub 2012 Apr 7. 35. Uswatte G., Miltner W.H., Foo B., Varma M., Moran S., Taub E. Objective measurement of functional upper-extremity movement using accelerometer recordings transformed with a threshold filter. Stroke. 2000 Mar; 31 (3): 662–7. 36. Veluvolu K.C., Ang W.T. Estimation of physiological tremor from accelerometers for real-time applications. Sensors (Basel). 2011;11 (3): 3020–36. Epub 2011 Mar 7. 37. Whitney S.L., Roche JL, Marchetti GF, Lin CC, Steed DP, Furman GR, Musolino MC, Redfern MS. A comparison of accelerometry and center of pressure measures during computerized dynamic posturography: a measure of balance. Gait Posture. 2011 Apr; 33 (4): 594–9. Epub 2011 Feb 17. 38. Yelnik A., Bonan I. Clinical tools for assessing balance disorders. Neurophysiol Clin. 2008 Dec; 38 (6): 439–45.

РЕЗЮМЕ Для оценки нарушений функции равновесия в реабилитационной практике используется три основных метода: клинический, клинические шкалы и объективные инструментальные методы. Клинические шкалы просты в применении и не требуют дополнительного оборудования. Однако их ценность относительно не велика. Инструментальные методы обладают возможностью проводить, как диагностику, так и дифференциальную диагностику, включая ранние и даже доклинические формы заболеваний. Приводятся соответствующие нормативы для практической работы. Ключевые слова: постуральная функция, баланс, диагностика. Abstract For balance dysfunction assessment in rehabilitation practice three main methods are used: clinical, clinical scales and objective instrumental methods. Clinical scales are easy to use and does not require additional equipment. However, their value is relatively small. Instrumental methods provides diagnosis as well as differential diagnosis, including early and even preclinical forms of diseases. Appropriate standards for practical work are reviewed. Keywords: postural function , balance , diagnostics.

Контакты: Климов Л.В. E-mail: dr.klimov@mail.ru

Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

25


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ, ПСИХОДИАГНОСТИКА И ПСИХОТЕРАПИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОММУНИКАТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ДЕТЕЙ В ГЛУБОКИХ ИЗМЕНЕННЫХ СОСТОЯНИЯХ СОЗНАНИЯ ПОСЛЕ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА УДК 159.964 Быкова В.И.; Лукьянов В.И.; Фуфаева Е.В; Семенова Ж.Б; Валиуллина С.А. 1 ГБУЗ города Москвы «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» департамента здравоохранения Москвы, г.Москва, Россия

PSYCHOLOGICAL STUDY OF CHILDREN COMMUNICATION CAPABILITIES IN DEEP ALTERED STATE OF CONSCIOUSNESS AFTER SEVERE BRAIN DAMAGE Bykova V.I.; Lukyanov V.I.; Fufaeva E.V.; Semenova ZH.B.; Valiullina S.A. 1 GBUZ «Institute of Emergency Children’s Surgery and Traumatology» Moscow Department of Healthcare, Moscow, Russia «Без многого может обходиться человек, но только не без человека» Людвиг Берне Введение Вопросы восстановления сознания после повреждений головного мозга различной этиологии давно волнуют специалистов различных направлений (врачей, психологов, физиологов, физиков, философов) [4, 11, 15, 20, 21]. Вслед за другими авторами, исследующими сознание, авторы данной статьи не отождествляют мозг и сознание: «…мы не должны считать различные явления идентичными только потому, что используются для их обозначения одни и те же слова» [8]. Тем не менее, попытки исследований поврежденного мозга смогут помочь делать дальнейшие предположения и выдвигать гипотезы о сущности и возможностях человеческого сознания. Необходимо отметить, что внешняя среда является структурным элементом сознания. Многочисленные исследования показали, что накопление индивидуального опыта через общение приводит к значительным изменениям в химической структуре головного мозга  [8]. Данные выводы позволяют рассматривать человеческую коммуникацию с окружающим миром как некий феномен, в котором общение выступает адаптивной способностью к условиям внешней среды [4]. Общение является процессом передачи информации от человека к человеку, порождаемым потребностями в совместной деятельности, и включает в себя: коммуникацию (обмен информацией), интеракцию (обмен действиями) и социальную перцепцию (восприятие и понимание партнера) [7].

26

К вербальной коммуникации относятся собственно речевые ответы и возможности интонирования речи. Невербальная коммуникация – процесс обмена информацией без помощи речевых и языковых средств, которые выполняют функции дополнения, замещения речи и включает в себя: 1. Телесные сигналы – знаковые элементы движений различных частей тела [2]. 2. Вегетативные реакции – не контролируемые и непроизвольные реакции тела в ответ на стимулы из окружающей среды, которые являются составной частью эмоций [17]. 3. Мимика – «выразительные движения мышц лица, являющиеся одной из форм проявления тех или иных чувств человека» [3]. 4. Жесты, поза (от лат. gestus – движение тела) – некоторое действие или движение человеческого тела или его части, имеющее определённое значение или смысл [16]. 5. Объем возможной для пациента коммуникации с окружающими его людьми (близкими, другими инвалидизированными детьми и пр.) [5, 19]. В процессе жизни человек развивает, приобретает, осваивает различные психические функции и механизмы, выстраивая тем самым свою индивидуальную личностную структуру. Ситуация же тяжелых травм головного мозга приводит к их регрессу, ввергая человека в глубокие измененные состояния сознания (кома, вегетативное состояние и пр.). Реабилитация в данном контексте начинает выступать инструментом «воспоми-

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 нания» прежнего накопленного опыта и способствует к возвращению психического и физического функционирования пациента, как целостной личности. А. Минделл считает, что единовременно при общении каждый человек производит до 300 сигналов коммуникации [12]. После тяжелого повреждения головного мозга общение в ракурсе обмена действиями и социальной перцепции [7] прекращается, и количество сигналов коммуникации падает. Однако диалог болеющего человека с внешним миром не прерывается. Авторы данного исследования предлагают шкалу оценки сигналов коммуникации, содержащую 104 параметра. Такое число обусловлено значительной депривацией сигнальных возможностей пациентов, перенесших тяжелые повреждения головного мозга. Доброхотовой Т.А. и Зайцевым О.С. была предложена подробная классификация синдромальных уровней угнетения сознания, приведенных в соответствии с оценками по GCS [9,10]. Авторы, оставаясь именно в психологическом контексте, апробируют шкалу, позволяющую фиксировать и объективизировать возможности коммуникативной активности пациентов, находящихся в глубоких измененных состояниях сознания (ИСС). Шкала Коммуникативной Активности – Быкова Лукья­ нов (ШКАБЛ, Scale Сommunication Аctivity – Bykova, Lukianov (SCABL)) фиксирует как вербальные коммуникации, так и невербальные сигналы и является чувствительным инструментом оценки больных в ситуации глубоких ИИС (вегетативное состояние, минимальное сознание и др.). Шкала предназначена для работы психологов и ставит перед собой задачу регистрации получаемой в виде сигналов информации от пациентов в ситуации угнетения сознания. Цель исследования: Ввести в методический арсенал медицинского психолога наравне с другими методами работы (включенного наблюдения, интервью, беседы) [6, 13] метод Шкальной Оценки Коммуникативной Активности (SСABL) для пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга. Задачи исследования: 1. Изучить непротиворечивость и сочетанность фиксированной оценки угнетения сознания пациентов по GCS и по SCABL. 2. Выявить особенности восстановления сигнальных коммуникативных систем в группе пациентов, не достигших «ясного» сознания (GCS < 13 баллов), и в группе с полным восстановлением сознания. Дизайн исследования Данное исследование является комплексным, проспективным и кагортным. Материалы и методы В исследовании принимали участие 28 детей (17 мальчиков и 11 девочек) в возрасте от 3 до 16 лет. Средний

возраст по всей выборке составил 12+/-4 года (M+/- Std). Все дети, участвующие в исследовании, имели повреждение головного мозга различной этиологии: тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ), гипоксическое поражение мозга, последствия разрыва артериовенозных мальформаций. С каждым ребенком было проведено от 3-х до 5-ти исследований. Обследования проводились после стабилизации витальных функций в остром периоде восстановления после травмы головного мозга без медикаментозной седации. Среднее время между исследованиями составляло примерно 14 дней (2 недели). В зависимости от степени восстановления сознания в первые шесть месяцев после повреждения мозга, дети были распределены в две группы. В группу А входило 17 детей, которые не восстановили сознание до ясного в первые шесть месяцев. В группу B вошли 11 детей с восстановлением уровня сознания до ясного. Полученные данные обрабатывались методами непараметрической статистики с помощью программы Statistica v.6. Процедура исследования Первичное заполнение SCABL проводилось с этапа вегетативного состояния после повреждения головного мозга различной этиологии (GCS 7–9 баллов), когда ребенок не находился под медикаментозной седацией. Заполнение SCABL осуществлял медицинский психолог по 104 утверждениям. Каждый ответ ранжировался по 3-х балльной оценке, в зависимости от наличия и регулярности сигналов коммуникации: «0» – полное отсутствие сигнала коммуникации, «1» – «нестабильный», эпизодический сигнал коммуникации, «2» – полное восстановление и повторяемость сигнала коммуникации. По результатам заполнения бланка вычислялась общая сумма баллов по SKABL и сумма по каждому отдельному разделу сигнальных систем (телесные ответы, жесты, вегетативные реакции, мимика, речь, уровень контакта). В опроснике присутствуют 4 утверждения с отрицательным знаком и 9 утверждений условно отрицательных. Чем выше сумма баллов при заполнении, тем диагностируется более высокий уровень сознания и способность ребенка к общению с окружающим миром. Приведенный ниже Бланк заполнен для условно «абсолютной» нормы (191 балл). Для возможности сравнивать разнозначимые компоненты шкалы SСABL проведено нормирование данных. По результатам нормирования расчет проводился по формуле: 1*ТО + 1.5*М + 2.9*ВР + 4.3*Ж + 2.9*К + 2.7*Р = SCABL. На каждую сигнальную систему отводится максимально 64 балла и тогда уровень «абсолютного здоровья» (ясного сознания) будет равен 384 баллам.

Таблица 1. Распределение по выборке Группы

Нозология

Восстановление сознания

Выход по GCS

Возраст

А

ТЧМТ Гипоксия головного мозга Разрыв мальформации

Восстановление речи и амнестическая спутанность

13 баллов

мед = 14 (3;16) сред = 11 +/-4,5

17 детей

B

ТЧМТ

Ясное

15 баллов

мед = 14 (7;16) сред = 13,5+/-2,5

11 детей

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации

27


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Таблица 2. Бланк SCABL Баллы Невербальные ответы

Телесные ответы

1

учащение – замедление дыхания на обращение

2

2

увеличение – уменьшение глубины дыхания на обращение

2

3

задержка дыхания

2

4

движения пальцами рук

2

5

повторяющиеся движения в пальцах рук

1

6

движения кистями рук

2

7

повторяющиеся движения в кистях рук

2

8

«теребление» одеяла и пр.

1

9

почесывания

1

10

сжатие кулаков (кулака).

2

11

пожатие руки

2

12

появление тремора в руках

1

13

движения в локтях

2

14

целенаправленные движения от всего тела быть в контакте

2

15

непроизвольные движения плечами

2

16

непроизвольные сгибательные движения в коленях

2

17

непроизвольные движения стопами

2

18

непроизвольные движения пальцами стоп

2

19

повторяющиеся движения ногами

2

20

появление тремора в ногах

1

21

изменение положения тела

2

22

наклон телом или попытка привстать в кровати

2

23

раскачивающиеся движения телом

1

24

нецеленаправленный поворот головы

2

25

поворот головы в сторону обращения

2

26

поворот головы от собеседника

2

27

непроизвольное открывание глаз

2

28

открывание глаз на обращение

2

29

открывание глаз на глубокий контакт

2

30

фиксация взгляда на собеседнике

2

31

уход из контакта отведением глаз

2

32

нецеленаправленное двигательное беспокойство

0

33

телесное выражение агрессии

0

34

телесное выражение негативизма

0

35

изменение общей двигательной активности при контакте

2

36

третичные телесные сигналы

2

37

изменение частоты сглатывания слюны

2

38

произвольный ответ «Да» глазами

2

39

появление недифференцируемых мимических проявлений

2

40

появление бледности лица

2

41

появление румянца

2

42

поднятие бровей

2

43

изменение выражения глаз в контакте

2

44

«гримаса страдания»

2

45

мимика расстройства, переживания

2

46

плач

2

47

выражение обиды

2

48

раздражение, злость

2

49

улыбка

2

50

смех

2

51

испуг, страх

2

52

разочарование

2

53

другие эмоциональные проявления (кусание губ и пр.)

2

54

мимические проявления чувств к близким

2

Сумма баллов по телесным ответам (ТО) мимика и эмоции

28

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации

>>


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 (Продолжение таблицы) 55

адекватность мимических реакций

2

56

адекватность эмоциональной экспрессии

2

57

эмоциональная лабильность

2

58

связь эмоций с актуальной ситуацией болезни

2

59

эмоции психологически понятны

2

60

сигналы узнавания других при повторных контактах

2

61

изменение цвета кожных покровов рук

2

62

изменение температуры рук

2

63

запотевание рук

2

64

изменение температуры ног

2

65

изменение цвета ног

2

66

покраснение кожи на теле

2

67

выделение пота

1

68

появления вегетативного возбуждения (гиперкинезы и пр.)

0

69

изменение температуры тела

2

70

изменение размера зрачков глаз

2

71

появление покраснения лица

2

72

появление бледности лица

2

73

появление других вегетативных проявлений (икание, зевание и пр.)

1

74

жесты при ответах

2

75

жесты при собственных интенциях (указание и пр.)

2

76

изменение позы тела при контакте

2

77

скрещивание рук на груди

2

78

закидывание ноги на ногу

2

79

поза закрытия

2

80

проявление испуга при телесном контакте

1

81

поза желания контакта

2

82

адекватное понимание факта взаимодействия с другим

2

83

контакт с одним значимым взрослым (родитель, сиделка или пр.)

2

84

оживление при контакте с маленькими детьми

2

85

контакт с другими инвалидизированными детьми

2

86

контакт со здоровыми детьми

2

87

адекватность контакта

2

88

глубина контакта

2

89

эмотивность к эмоциям других

2

90

достаточная включенность в контакт с другими

2

91

конгруэнтность различных собственных телесных сигналов в контакте с другими

2

92

понимание юмора

2

93

оптимальная скорость ответов

2

94

регулярность ответов

2

95

смысловая адекватность ответов

2

96

конгруэнтность вербальных ответов невербальным сигналам

2

97

интонационная окрашенность речи

2

98

вариативность громкости речи

2

99

тембровая вариативность

2

100

адекватность интонационной окрашенности смыслу сказанного

2

101

соблюдение адекватных пауз в речи

2

102

эмоциональная адекватность ответов

2

103

адекватность эмоциональной экспрессии в вербальных ответах

2

104

возможность вести разговор

2

Сумма баллов по мимике (М) вегетативные реакции

Сумма баллов по вегетативным реакциям (ВР) жесты и поза

Сумма баллов по жестам ( Ж) Контакт с миром

Сумма баллов по контакту (К) Вербальные ответы

речь

интонации

Сумма баллов по речи (Р) Абсолютный балл

191

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации

29


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Результаты исследования Первой задачей данного исследования было выявление непротиворечивости и сочетанности оценок угнетения сознания пациентов по шкалам GCS и SCABL. На рисунках 1 и 2 показана динамика изменений средних значений GCS и SСABL для групп А и В соответственно. Как видно на рисунках в группе А на всех временных этапах имеет место высокая значимая положительная корреляции (r = 0.80, p<0.05 по Spearman). Для группы В корреляция по Спирману значима и положительная только на первых трех этапах оценки. Для оценки динамики изменений SCABL во времени мы применили дисперсионный анализ ANOVA по Фридману. На графиках 3 и 4 показаны распределения средних значений во времени для двух групп А и В с +/- 95% доверительным интервалом. На графиках показаны характерные особенности динамики изменений SCABL для групп А и В. Данные графики приведены в разных масштабах для наглядности картины.По оси Х отмечены временные срезы проведенных измерений, по оси Y – значенния SCABL в баллах.

Имеют место статистически значимые различия в динамике шкалы SCABL для групп А и В. Для детализации этих различий мы использовали Знаковый Тест (Sign Test). Для групп А и В характерно статистически значимое различие (p<0.5) первого, второго и третьего этапов. В то время как четвертый и пятый этапы статистически не различаются. Для оценки чувствительности шкалы SCABL в группах А и В построена зависимость изменения скорости изменения баллов за единицу времени: скорость = (среднее значение (i) – среднее значение (i-1))/единица времени. В нашем исследовании была принята единица времени, которая в среднем равнялась 14 дням (2 недели). Результаты расчетов показаны на рисунке 5. Обращает на себя внимание, что в группе В восстановление (скорость изменения по шкале SCABL) было значимо выше на первых этапах, чем в группе А. К четвертому временному срезу скорость изменений показателей стабилизировалась. В группе А скорость изменения по SCABL была существенно ниже, чем в группе В. В целом, она оста-

Рис. 1. Динамика изменений средних значений GCS и SСABL для группы А

Рис. 2. Динамика изменений средних значений GCS и SСABL в группе В

30

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

Рис. 3. Оценка динамики изменений SCABL

во времени по Группе А

Рис. 4. Оценка динамики изменений SCABL

во времени по Группе В

валась постоянной, за исключением «провала» на четвертом временном срезе. Все вышесказанное относилось к дифференцированному анализу отдельных групп (А и В). Далее будет рассматриваться общее распределение по двум группам. На рисунке 6 видно, что линейная зависимость значений GCS и SCABL лежит в диапазоне от 7 до 13 баллов по GCS. Для оценки особенности группы с GCS равной 15 баллов использовался F тест Фишера сравнения дисперсий. Рассматривалась объединенная групп с GCS от 7 до 14 баллов и группа с GCS – 15 баллов. Статистически значимое различие дисперсий связано с другой внутренней структурой группы или с некорректностью использования SCABL на уровнях ясного сознания.

Второй задачей данной работы было выявление особенностей в восстановлении сигнальных (коммуникативных) систем в группе пациентов с тяжелыми нарушениями и в группе больных, восстановивших ясное сознание. В группе А динамика восстановления сигналов коммуникации имела нелинейную зависимость. Корреляция по Спирману на каждом временном срезе в данной группе в среднем составляла 0.75 (p<0.05) и охватывала все составляющие SСABL. Коэффициент конкордации по Кенделлу на всех этапах превышал 0.73, что свидетельствует о связанности восстановления всех сигнальных процессов. В группе В корреляции по Спирману не имеют статистически значимую выраженность. Однако наблюдается единственная устойчивая значимая корреляция r~0.8 (p<0.05) для шкал «Мимика», «Речь» и «Уровень Контакта» на всех временных срезах кроме последнего.

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации

31


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

Рис. 5. Динамика изменений скорости шкалы SCABL в группах А и В

Рис. 6. Общее распределение двух шкал по всей выборке

Коэффициент конкордации по Кенделлу в группе В только на первом этапе равен 0.7, а в дальнейшем падает в среднем до 0.45. Данный факт может говорить о том, что восстановление сигнальных процессов в группе В происходит относительно независимо друг от друга. Обсуждение результатов На графике, приведенном ниже, показаны линейные тренды 25% и 75% квартилей распределения шкалы SCABL в зависимости от баллов GCS по всей выборке от 7 до 13 баллов и значения коэффициентов детерминации R2. Количество параметров (сигналов) по SCABL значительно превышает количество учитываемых сигналов по GCS, что увеличивает чувствительность и детализацию данной шкалы. Необходимо еще раз отметить, что SCABL не противоречит GCS и предназначена именно для психологической оценки. Анализ данных, полученных в исследовании, выявил различные картины восстановления сигнальных систем

32

у пациентов с длительными нарушениями сознания после повреждений головного мозга и пациентов, восстановивших сознание до «ясного». Таблица 3. Двухвыборочный F-тест для дисперсии Значения

SCABL GCS (15)

SCABL GCS (7–14)

Среднее

275.9

101.4

Дисперсия

4803.3

2538.0

Наблюдения

22

86

df

21

85

F

1.893

P(F<=f) одностороннее

0.022

F критическое одностороннее

1.682

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

Рис. 7. Динамика восстановления в группе А (в баллах) ТО – телесные ответ, М – мимика, ВР – вегетативные реакции, Ж – жесты и поза, К – уровень контакта, Р – вербалика

Рис. 8. Динамика восстановления в группе В (в баллах) ТО – телесные ответ, М – мимика, ВР – вегетативные реакции, Ж – жесты и поза, К – уровень контакта, Р – вербалика Исследование компонентов SCABL для детей с длительно нарушенным сознанием вследствие различных причин показало, что «Телесные ответы» и «Вегетативные реакции» наиболее значимы в их коммуникативной активности и появляются ранее всех прочих. Речевой канал является наиболее запаздывающим при восстановлении коммуникации с «внешним миром» и возникает примерно через 8 недель после травмы мозга. С его появлением во всех других каналах коммуникации отмечается общее увеличение по количеству и проявленности сигналов. Наиболее значительные изменения происходят в каналах «Мимика» и «Кон-

такт», и наименее динамически изменяемые в этой картине являются «Жесты и поза». Восстановление по SCABL в группе В протекало по значимо другому сценарию. Здесь наблюдается быстрый подъем по всем каналам коммуникации к 4-й неделе после травмы мозга. В дальнейшем происходит замедление и стабилизация (6 неделя). Обращает на себя внимание и тот факт, что скорость восстановления всех каналов относительно одинакова, т.е. не выделяется отдельно быстрое восстановление по каналам «Телесные ответы» и «Вегетативные реакции», как это было отмечено в первой группе пациентов.

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации

33


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

Рис. 7. Динамика восстановления в группе А (в баллах) ТО – телесные ответ, М – мимика, ВР – вегетативные реакции, Ж – жесты и поза, К – уровень контакта, Р – вербалика Выводы SCABL, как показало исследование, имеет статистически значимую корреляцию со шкалой GCS. В данном исследовании GCS применяется в ракурсе балльной оценки, среза, фиксирующей на каждом временном этапе уровень угнетения сознания у детей после тяжелых повреждений головного мозга, и является доступным и простым методом оценки уровня сознания для врачей (реаниматологов, нейрохирургов, неврологов). Шкала SСABL значительно более чувствительна и подробны чем GCS к сигналам коммуникации пациен-

тов с различной степенью угнетения сознания. К тому же, необходимо учитывать, что SСABL не может использоваться для оценки коммуникативной активности у пациентов вышедших в «ясное» сознание. Шкала SСABL позволяет проводить более тонкую, дифференциальную оценку количества и качества сигналов коммуникации после травм головного мозга различной этиологии и может являться новым объективным психологическим методом исследований, как у детей, так и у взрослых пациентов. Так, например, анализ сценария восстановления сигналов коммуникации с внешним миром в группе

Таблица 4. Сводная таблица синдромальных уровней угнетения сознания и оценок по шкалам GCS и SСABL (абсолютное и нормированное значение) Синдром

Клиническая характеристика и симптомы восстановления по Доброхотовой-Зайцеву

GCS (баллы)

SCABL

Кома

Кома

3–7

до 20

Вегетативное состояние

Вегетативное состояние с минимальными сигналами коммуникации

7–9

~ 20–40

Акинетический мутизм

Реинтеграция простейших сенсорных и моторных реакций

~ 42–54

Реинтеграция простейших психомоторных и сенсорномоторных реакций

~ 56–88

Минимальное сознание (акинетический мутизм)

7–10

Акинетический мутизм с эмоциональными реакциями

34

~ 82–100 ~ 62–110

Мутизм без понимания речи

Стадия восстановления речи

7–10

~ 102–116

Мутизм с пониманием речи

Стадия восстановления собственной речи

11

~ 106–180

Дезинтеграция (реинтеграция) речи

Дезинтеграция (реинтеграция) речи Негативизм

12–13

~ 142–248

Спутанность

Амнестическая спутанность у подростков, негативизм

14

~166–232

Интеллектуальномнестическая недостаточность

Интеллектуально-мнестическая недостаточность или Ясное сознание с эмоциональными и когнитивными нарушениями

15

~ 184–346

Ясное сознание

Достигнут преморбидный уровень психического здоровья

15

~ 298–384

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 детей, длительно находящихся в глубоких измененных состояниях сознания показал, что телесные ответы и вегетативные реакции восстанавливаются первыми и только лишь в дальнейшем, при появлении речевых ответов, происходит сочетанная полифония всех возможных коммуникативных каналов. В группе В, восстановившихся до «ясного» сознания, происходит одно-

временное, мало связанное по временным срезам выстраивание всех сигнальных систем. Авторы надеются, что представленная работа принесет пользу медицинским психологам в их трудной работе с пациентами, находящихся в глубоких измененных состояниях сознания после травматизации головного мозга.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации – М.: Издательство Антидор; 2002 – 440 С. 2. Бернштейн А.Н. Клинические приемы психологического исследования душевнобольных – М.: «Государственное издательство Москва» 2-е изд; 1922 – 77 С. 3. Большая советская энциклопедия. 3-е изд., том 16 – М.;1974–791 С. 4. Братусь Б.С. От гуманитарной парадигмы в психологии к парадигме эсхатологической. Психология и новые идеалы научности (материалы «круглого стола») // Вопросы философии, № 5, – М.; 1993 – С. 3–43. 5. Быкова В.И., Семенова Ж.Б., Фуфаева Е.В., Львова Е.А., Валиуллина С.А. Психологическая реабилитация детей после тяжелой черепномозговой травмы – // Нейрохирургия и неврология детского возраста № 2–3 (32–33); – М.: 2012 – С. 161–167. 6. Горбатов Д.С. Практикум по психологическому исследованию: Учебное пособие. – Самара: Издательский дом «БАХАР-М»; 2006 – 272 С. 7. Горянина В.А. Психология общения – М.: Издательский центр «Академия»; 2002 – 416 С. 8. Дельгадо Xосе. Мозг и сознание. Перевод с анг. Л. Я. Белопольского. Под редакцией и с предисловием проф. Г. Д. Смирнова. – М.: Мир; 1971 – 264 С. 9. Зайцев О.С. Психопатология тяжелой черепно-мозговой травмы. – М.: МЕДпресс-информ; 2011 – 336 С. 10. Зайцев О.С., Царенко С.В. Нейрореаниматология. Выход из комы (терапия посткоматозных состояний) – М.: Литасс; 2012–120 С. 11. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство в 3-х томах. – М.: Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко; 1998–2002 гг. 12. Минделл А. Кома: ключ к пробуждению. Самостоятельная работа над собой: Внутренняя работа со сновидящим телом. Пер. с англ. В. Самойлова – М.: АСТ и др; 2005 –284 С. 13. Морозов М.Д., Диагностика личных качеств в системе измерительных процедур: Автореферат дисс.канд. псих. наук, – М., 2011 14. Нейротравматология. Справочник. Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. – Ростов-на-Дону: «Феникс»; 1999 – С. 116–119 15. Пахальска М. Природа сознания: нейропсихологическая перспектива// Московский международный конгресс, посвященный 110-летию со дня рождения А. Р. Лурия. Тезисы сообщений. – М.: МГУ; 2012. – с. 15, 124, 125. 16. Томаселло, Майкл. Истоки человеческого общения. / Пер. с англ. М.В. Фаликман, Е.В. Печенковой, М. В. Синицыной, Анны А. Кибрик, А.И. Карпухиной. – М.: Языки славянских культур; 2011 – 323 С. 17. Экспериментальная психология. Ред.-сост. П.Фресс, Ж.Пиаже – М.: Прогресс; 1975 – С. 133–142. 18. Юнг К.Г. Очерки по психологии бессознательного. – М.: «Когито-Центр»; 2010 – 352 С. 19. Bykova V.I, E.V. Fufaeva, E.A. Lvova The specific nature of psychological rehabilitation for children after severe traumatic brain injury at the early stages of recovering consciousness // Acta Neuropsychologica Vol. 11, No. 3; 2013 – pp. 249–253. 20. Grzegorz Mańko, Henryk Olszewski, Marcin Krawczyński, Waldemar Tłokiński Evaluation of differentiated neurotherapy programs for patients recovering from severe TBI and long term coma // Acta Neuropsychologica, Vol. 11, No. 1; 2013 – pp. 9–18. 21. Felicity Louise Brown, BSc (Hons); Koa Whittingham, PhD; Roslyn Boyd, PhD; Kate Sofronoff, PhD A Systematic Review of Parenting Interventions for Traumatic Brain Injury: Child and Parent Outcomes J Head Trauma Rehabilitation: Vol. 28, No. 5; 2013 – pp. 349–360.

REFERENCES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Belova A.N. [Scales, tests and questionnaires in medical rehabilitation] – M.: Antidor publishing house; 2002 – 440 p. Bernshteyn A.N. [Clinical methods of psychological research for mentally sick patients] – M.: «State publisher Moskva» 2-nd publ.; 1922 – 77 p. [Great Soviet Encyclopedia]. 3-rd publ., vol. 16 – M.;1974 – 791 p. Bratus’ B.S. [From humanitarian paradigms in psychology to the eschatological paradigms. Psychology and new scientific character ideals («round table» materials)] // Voprosi filosofii, № 5, – M.; 1993 – p. 3 – 43. [Problems of philosophy]. Bykova V.I., Semenova ZH.B., Fufaeva E.V., Lvova E.A., Valiullina S.A. [Psychological pediatric post-cerebrocranial injury rehabilitation] – // Neurosurgery and pediatric neurology № 2–3 (32–33); – M.: 2012 – p. 161–167. Gorbatov D.S. [Workshop on psychological research: tutorial.] – Samara: Publishing house «BAHAR-V»; 2006 – 272 p. Goryanina V.A. [Psychology of Communication] – M.: Publishing house «Akademiya»; 2002 – 416 p. Delgado Hose. [Brain and consciousness]. Translation from eng: L. YA. Belopolskiy. With introduction and edited by prof. G. D. Smirnova. – M.: Mir; 1971 – 264 p. Zaytsev O.S. [Psychopathology of severe cerebrocranial injury.] – M.: MEDpress-inform; 2011 – 336 p. Zaytsev O.S., Tsarenko S.V. [Neuroreanimathology. Out of the coma (Therapy of post-coma states) – M.: Litass; 2012 –120 p. Konovalov A.N., Likhterman L.B., Potapov A.A. [Cerebrocranial injury. Clinical manual (3 volumes).] – M.: Burdenko Institute of Neurosurgery; 1998– 2002. Mindell A. [Coma: key to awakening. Self work: Inner work with dreaming body.] English translation: V. Samoylova – M.: AST and oth.; 2005 – 284 p. Morozov M.D., [Diagnosis of personal qualities in the system of measurement procedures: Synopsis diss. PhD in Psychology, – M., 2011. [Neurotraumatology. Catalog.] Edited by Konovalova A.N., Likhterman L.B., Potapov A.A. – Rostov-na-Donu: «Feniks»; 1999 – p.116–119. Pahalska M. [The nature of consciousness: neuropsychological perspective] // International Moscow Congress, dedicated to 110-anniversary A. R. Luriya birthday. Abstracts of Reports. – M.: MSU; 2012. – p. 15, 124, 125. Tomasello, Michael. [Origins of human communication.] / Eng. transl.: M. V. Falikman, E. V. Pechenkova, M. V. Sinitsyna, Anna A. Kibrik, A. I. Karpuhina. – M.: Languages of Slavic cultures; 2011 – 323 p. [Experimental psychology]. Ed. P. Fress, Z. Piazhe – M.: Progress; 1975 – p. 133–142 Yung K.G. [Essays on the unconscious psychology.] – M.: «Kogito-Centr»; 2010 – 352 p. Bykova V.I, E.V. Fufaeva, E.A. Lvova The specific nature of psychological rehabilitation for children after severe traumatic brain injury at the early stages of recovering consciousness // Acta Neuropsychologica Vol. 11, No. 3; 2013 – pp. 249–253. Grzegorz Mańko, Henryk Olszewski, Marcin Krawczyński, Waldemar Tłokiński Evaluation of differentiated neurotherapy programs for patients recovering from severe TBI and long term coma // Acta Neuropsychologica, Vol. 11, No. 1; 2013 – pp. 9–18. Felicity Louise Brown, BSc (Hons); Koa Whittingham, PhD; Roslyn Boyd, PhD; Kate Sofronoff, PhD A Systematic Review of Parenting Interventions for Traumatic Brain Injury: Child and Parent Outcomes J Head Trauma Rehabilitation: Vol. 28, №5; 2013 – pp. 349–360.

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации

35


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 РЕЗЮМЕ Авторами статьи разработана шкала, оценивающая сигнальные возможности у пациентов в вегетативном состоянии, минимальном сознании и др. Шкала Коммуникативной Активности – Быкова, Лукьянов (ШКАБЛ, Scale Сommunication Аctivity – Bykova, Lujanov (SCABL)) имеет значимую корреляцию со Шкалой комы Глазго (GCS) и со шкалой восстановления сознания Доброхотовой-Зайцева. SCABL предназначена для работы психолога с тяжелыми пациентами. Она фиксирует большое количество сигналов коммуникации и их интенсивность. В статье также показаны различные сценарии восстановления телесных, вегетативных, мимических, жестовых, вербальных сигналов после тяжелых церебральных травм, а также изменение уровня контакта детей с окружающим миром. Ключевые слова: дети, тяжелые повреждения головного мозга, длительное нарушение сознания, коммуникативные возможности, шкала коммуникативной активности (SCABL). Abstract The authors have developed a scale, which evaluates signal possibilities of children who are in the deeply changed consciousness state (vegetative, minimal consciousness, etc.). The Scale of Communicative Activity by Bykova-Lukjanov (SCABL) has an important correlation with both Glasgow Coma Scale (GCS) when GSC is used to fix the level of consciousness depression and Dobrokhotova-Zaitzev Scale for assessing the consciousness recovery. SCABL is aimed for psychologists who work with seriously ill patients. It fixes a large number of communicative signals as well as their intensity. The article also shows the different recovery scenarios bodily, vegetative, mimic and gesture, verbal signals after severe brain injuries, as well as the change in the level of contact of children with the surrounding world. Keywords: children, severe brain damage, long-term impairment of consciousness, the communication capabilities, scale communication activity (SCABL).

Контакты: Быкова Валентина. E-mail: v_i_bykova@mail.ru

36

Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОБОСНОВАНИЕ РЕАНИМАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА «ПОСЛЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ» (ПИТ-СИНДРОМ) УДК 616 Белкин А.А., 2,3Алашеев А.М., 2Давыдова Н.С., 2,3Левит А.Л., 2,3Халин А.В. АНО «Клинический Институт Мозга», г. Березовский, Свердловская область, Россия 2 ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский Университет», г. Екатеринбург, Россия 3 ГБУЗ СО «Свердловская Областная клиническая больница №1», г. Екатеринбург, Россия 1,2,3 1

BASING FOR EMERGENCY REHABILITATION IN THE PREVENTION AND TREATMENT OF «POST INTENSIVE CARE» SYNDROME (PIC SYNDROME) Belkin A.A., 2,3Alasheev A.M., 2Davydova N.S., 2,3Levit A.L., 2,3Halin A.V. ANO «Clinical Brain Institute», Berezovsky, Sverdlovsk region, Russia 2 GBOU VPO «Ural State Medical University», Ekaterinburg, Russia 3 GBUZ CO «Sverdlovsk Regional Clinical Hospital № 1», Ekaterinburg, Russia 1,2,3 1

Введение Восстановление исходного состояния пациента является приоритетной задачей лечения любого неотложного состояния. Наиболее сложной эта проблема представляется для реаниматологов, поскольку традиционно для больного в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) единственным критерием эффективного лечения было сохранение жизни пациента. Бурное развитие этой дисциплины неуклонно ведет к снижению летальности при реанимационной патологии. Внедрение такого показателя как «качество жизни после выписки из госпиталя» заставляет пересмотреть прежние ориентиры [2, 5]. Планируя агрессивные жизнесберегающие стратегии, приходится начинать оценивать их возможное влияние на формирование новых патологических детерминант в состоянии больного после купирования критического состояния. Совокупность ограничивающих повседневную жизнь пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях ОРИТ получило специальное обозначение: синдром «После Интенсивной Терапии» ПИТ-синдром (PICS – Post Intensive Care Syndrome). В таблице 1 описаны основные компоненты ПИТ-синдрома и их прогностическое значение для отдаленного исхода [1, 2]. Среди доминирующих факторов ПИТ-синдрома выделяется bed-rest (постельный) режим [3]. Состояние иммобилизации в горизонтальном положении является основной парадигмой реанимационных (РАО) отделений. В 1845 году английский хирург John Hilton сформулировал постулат современной медицины о целесообразности пребывания «больного» в горизон-

тальном положении. Так официально оформилась доктрина постельного режима («bed-rest») как основной терапевтической стратегии лечения тяжелых больных. Для больных с острой церебральной недостаточностью (ОЦН) XX век ее укрепил, включив седацию и миоплегию как важные компоненты протокола поддержки гипометаболического статуса пациента. Казалось, трудно опровергнуть очевидные достоинства bed-rest режима: • уменьшение боли; • облегчение мозгового кровообращения; • сохранение энергии для восстановления и выздоровления; • снижение минутной вентиляции легких; • уменьшение повреждения легких при искусственной вентиляции легких (ИВЛ); • снижение потребности в концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе; • уменьшение коронарного стресса и ишемии; • профилактика падений и экстубации. Однако возникли контраргументы, и они оказались не менее очевидными. Накопленный опыт разнообразных исследований показывает, что постельный режим имеет побочные эффекты на большинство систем органов, формируя иммобилизационный синдром – комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим ограничением двигательной и когнитивной активности больного. Особое значение это состояние имеет для пациентов с ОЦН [6]. В исследовании «Синдром нервномышечных нарушений критического состояния у нейрореанимационных больных» (NCT00893633) [11, 12, 13] у всех 74 исследованных пациентов нейрореани-

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

37


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 мации с разными нозологическими формами ОЦН по данным электронейромиографии признаки полинейромиопатии критических состояний (ПНМКС) зарегистрированы в течение первых 24–48 часов. При этом степень тяжести ПНМКС сильно коррелировала с тяжестью исхода неотложного состояния. Примечательно, что у больных в общей реанимации частота данного осложнения также высока и достигает 50% (Stevens R.D. et al., 2007). Таким образом, в спектре осложнений иммобилизации ПНМКС была выделена как доминирующая форма, оказывающая основное влияние на формирование длительной инвалидизации пациента. Помимо собственно bed-rest режима развитию ПНМКС способствует применение длительной седации, миорелаксантов, гнойно-септические процессы и нутритивный дефицит. Признание существования проблемы ПИТ-синдрома мотивирует поиск методов его минимизации. Основными направлениями [4, 5] является оптимизация протоколов седации, миорелаксации и прочих реанимационных практик, но самой перспективной стратегией признана ранняя мобилизация, в частности вертикализация пациента как антипод «bed-rest» режима. Основным препятствием для вертикализации является ортостатическая гипотензия, а именно снижение церебрального перфузионного давления при смене положения тела от горизонтального к вертикальному, сопровождающаяся симптомами ортостатической недостаточности (ОСН) [7]. У пациента с ОЦН это может быть причиной вторичного (ятрогенного) ишемического повреждения ЦНС, поэтому вертикализация таких пациентов должна быть максимально безопасной. Для этого должны быть применены чувствительные ранние предикторы ОСН, позволяющие остановить вертикализацию до развития сосудистого коллапса. Последующие рассуждения помогут нам понять, каким должен быть искомый предиктор. Способность поддержания витальных параметров стабильными в любом положении тела по отношению к гравитационному полю Земли, так называемый гравитационный градиент (ГГ), обусловлен тем, что при смене положения тела с горизонтального на вертикальное происходит перераспределение крови в сосудистой системе относительно некоторой гидростатически индифферентной точки, располагающейся на несколько сантиметров ниже уровня диафрагмы. Этот процесс инициируется импульсацией с полукружных каналов лабиринта и прессорецепторов стоп. В ответ на афферентную стимуляцию в стволе головного мозга срабатывает сложный рефлекторный стереотип: повышение тонуса емкостных сосудов, расположенных ниже диафрагмы; закрытие части функционирующих тканевых артериовенозных анастомозов; первичное повышение тонуса периферических артерий; начальное падение тонуса мозговых артерий. В результате происходит «централизация кровообращения», при которой депонированные в сосудах расслабленных в горизонтальном положении мышц 300–800 мл крови идут на повышение преднагрузки и сердечного выброса. Увеличенное таким образом среднее артериальное давление в сочетании с пониженным сопротивлением церебральных сосудов обеспечивают нормальное церебральное перфузионное давление и отсутствие каких-либо ортостатических реакций. При неэффективности первичного механизма срабатывает неспецифический рефлекторный ответ на гипотензию:

38

1. Афферентный импульс на снижение АД и ударного объема с бароцепторов активирует каскад норадреналин-ренин-альдостерон-ангиотензин II с соответствующими адаптационными ответами в виде сокращения артерий конечностей и чревной области с повышением общего периферического сопротивления кровотоку. 2. Увеличение частоты сердечных сокращений. 3. Максимальное устойчивое снижение тонуса мозговых артерий. 4. Снижение фильтрации жидкости вплоть до олигурии. При падении сердечного выброса и снижении АД в ортостазе вероятность уменьшения притока крови к капиллярам тем больше, чем выше они расположены. Следовательно, наибольший риск возникает для сосудов головного мозга. Противодействие этому процессу оказывает система ауторегуляции мозгового кровообращения. При снижении АД до 60 мм. рт. ст. Hg наступает декомпенсация миогенного контура этой системы, падает церебральная перфузия, и развиваются симптомы декомпенсированной ОСН [7, 8]: головокружение, нарушение зрения, когнитивный дефицит, потеря сознания, падения, вегетативная дисавтономия (тахикардия, повышенное потоотделение, побледнение кожных покровов, диспноэ, болезненный спазм в мышцах плечевого пояса и шеи, олигурия). Таким образом, основными механизмами формирования ОСН являются: 1. Дефицит вестибулярной и прессорецепторной стопной стимуляции стволовых симпатических центров со снижением концентрации норадреналина. 2. Депонирование крови в нижних конечностях в условиях ослабления клапанной системы вен, приводящей к относительной гиповолемии за счет децентрализации кровообращения. Относительная филогенетическая «молодость» сис­темы регуляции адаптационных гемодинамических реакций на прямостояние и прямохождение обусловливает возможность его несовершенства и быструю «потерю» при определенных обстоятельствах. В частности, указанные нарушения могут возникнуть у здоровых лиц, лишенных в течение нескольких дней ортостатической нагрузки (например, в связи с постельным режимом) или воздействия гравитации (после космических полетов) [14, 15]. У реанимационного пациента риск ОСН увеличивается при ургентных состояниях вызывающих: • шок и прочие водно-электролитные нарушения, приводящие к гиповолемии; • снижение сократительной способности миокарда; • нарушение кислородтранспортной функции (гипоксия, анемия и т.п.). Пациент с ОЦН наиболее уязвим, так как ко всем перечисленным факторам у него добавляется кардинальный патогенетический механизм ОСН – нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения . Таким образом, в основе нарушения гравитационного градиента лежит полиэтиологичное снижение церебральной перфузии. Клиническим эквивалентом нарушения ГГ является симптомокомплекс ортостатической недостаточности. На рисунке 1 представлены механизмы контроля гравитационного градиента и десять причин развития ортостатической недостаточности.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Таблица 1. Структура, факторы риска, прогноз и меры профилактики ПИТ-синдрома (адаптировано автором) Модальность осложнений

Вид

Факторы риска

Прогноз

Меры профилактики

Когнитивные

Нарушение памяти, внимания, исполнительных функций

Преморбидно низкий интеллект Делирий в РАО Седация Гипогликемия

Существенное улучшение в 1 год с резидуальными явлениями в течение 6 лет

Профилактика гипогликемии и делирия

Психиатрические

Депрессия

Воспоминания о травме и РАО Седация Нарушение физических функций

Ослабевает в течение 1 года

Профилактика гипогликемии

Посттравматический стресс

Тревожность, ажитация, Седация, Постравматический двигательный дефицит

Незначительное улучшение в 1 год

Ограничение седации Stop sedation protocol

Тревожность

Безработица Длительность ИВЛ Женский пол Низкий образовательный уровень Преморбидные психические нарушения

Персистирование в течение 1 года

Раннее использование антидепрессантов

Нарушение циркадных ритмов

Седация Когнитивно-афферентный диссонанс РАО Иммобилизация/bed-rest режим

Регресс в течение года в неосложненном варианте (без депрессии)

Формирование циклов сна и бодрствования медикаментозно и реанимационным регламентом

Нарушение гравитационного градиента

Иммобилизация/bed-rest режим Опущенный головной конец

Неизвестно

Ранняя вертикализация, стимуляция стоп

Нейромышечные

Полимионейропатия критических состояний (ПНМКС)

Иммобилизация/ bed-rest режим Гипергликемия Системная воспалительная реакция Сепсис Полиорганная недостаточность Седация

Восстановление полинейропатии медленнее миопатии более 5 лет

Ранняя мобилизация Контроль гликемии Ограничение миорелаксантов Кинезиотерапия Ограничение седации

Легочные

Снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких

Искусственная вентиляция легких (режимы полного контроля дыхания) Иммобилизация/bed-rest режим

Умеренно выраженные, но способные персистировать в течение 5 лет

Ранняя вертикализация Вспомогательная респираторная пневмокомпрессия Предпочтительно вспомогательные режимы ИВЛ

Физический статус

Снижение активности в повседневной жизни, ухудшение показателей 6-min теста ходьбы

Преморбидный статус Кортикостероиды Медленно регрессирующее повреждение легких Пожилой возраст

Быстрое улучшение в течение месяцев с остаточными явлениями дефицита активности в течение 1 года, Нарушение 6-мин теста в течение 2 лет

Ранняя реабилитация в РАО с продолжением в амбулаторных условиях

Качество жизни

Дефицит в повседневной жизни

Пожилой возраст Тяжесть ПМНПКС Психические нарушения Функциональная недостаточность респираторных функций

Физический дефицит восстанавливается в течение 1 года, но возврат возможен в течение 6 лет

Нейропсихологическое обучение

Вегетативные

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

39


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

Система контроля гравитационного градиента человека

Прессорная стмуляция стоп при полной вертикализации Стимуляция полукружных каналов при подъеме головы

Повышение концентрации: 1. норадреналина 2. Вазопрессин - ренин ангеотеанин III

3. Дефицит медиаторов 4. Гипоталамогипофизарнонадпочечниковая недостаточность

Централизация кровообращения: 1. Закрытие клапанов венозной системы нижних конечностей 2. Повышение тонуса емкостных сосудов, расположенных ниже диафрагмы 3. Снижение диуреза

Повышение сердечного выброса: 1. Симпатическая стимуляция 2. Увеличение преднагрузки

5. Гиповолемия. 6. Сердечно-сосудистая недостаточность 5. Анемия 6. Дыхательная недостаточность

Ауторегуляторная вазодилатация церебральных сосудов Нормальное церебральное перфузионное давление

9. Острая церебральная недостаточность. 10. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения

1. Постельный режим, 2. Опущенный головной конец

Ортостатическая недостаточность Рис. 1. Гравитационный градиент и механизмы его нарушения На основании приведенных теоретических сентенций мы предположили: состояние ауторегуляции мозгового кровообращения у больного с ОЦН отражает степень нарушения ортостатического градиента и может быть предиктором развития ОСН. Для проверки этой гипотезы проведено проспективное когортное одноцентровое нерандомизированное исследование «Ранняя вертикализация в условиях нейрореанимации» (Early Vertikalization in Neuro Critical Patients (EViNCP)), на базе нейрореанимационного отделения Свердловского Регионального сосудистого центра Свердловской областной клинической больницы №1 при участии лаборатории нейрофизиологии Клинического института Мозга. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом (протокол № 16 от 12.03.2012). Задача исследования: оценить ауторегуляцию сосудов головного мозга и центральной гемодинамики у больных нейрореанимационного профиля в момент проведения вертикализации на ранних этапах интенсивной терапии.

40

В исследование включено 32 пациента в возрасте 40–50 лет в остром периоде нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Из них 19 пациентов пребывали в режиме «bed rest» менее 3 суток (1 группа), а 13 – более 21 суток (2 группа). Под контролем допплерографического и гемодинамического мониторинга проведен однократный подъем пациента на столе-вертикализаторе с шагом 15% и интервалом в 1 минуту (вариант TILT-теста) [8]. Для оценки ауторегуляции использовался показатель овершута (КО), рассчитываемый при тесте преходящей гиперемии [9]. Тест считался полностью пройденным, если пациента удавалось поднять на вертикализаторе до 90о без развития признаков ОСН. Подъем прекращался на том уровне, где развивался один из признаков ортостатической недостаточности: • КО < 1,12; • снижение уровня сознания RASS <-3; • повышение уровня сознания RASS>2, требующее дополнительной седации;

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 что ни у одного из пациентов с исходно нормальными показателями КО не развились признаки ОСН. Для повышения чувствительности теста данные были преобразованы в относительный показатель, названный коэффициентом вертикализации (KV), где KV = (KO в максимальной точке подъема – KO в точке 0 о) / (САД в максимальной точке подъема – САД в точке 0о) x 10000 (таблица 3). Физиологический смысл полученных данных мы сформулировали следующим образом: у пациентов без ОЦН (третья группа) и пациентов с краткосрочным «bed-rest» режимом вертикализация сопровождается снижением сопротивления церебральных сосудов, что соответствует снижению значения коэффициента овершута (КО). Реакция центральной гемодинамики имеет гипертензивный характер, что обеспечивает постоянство объемного мозгового кровотока в момент преодоления возникающей гравитационной нагрузки. В данной ситуации KV имеет отрицательное значение. У пациентов второй группы КО также снижался или не менялся, но гемодинамическая реакция имела отрицательное значение, не демонстрируя прироста в верхней точке, что формировало положительное значение KV. Таким образом, пациенты, пребывающие в длительном (более 3 недель) режиме «bed-rest «утрачивают механизмы компенсации кровотока при вертикализации, что объясняет полученные результаты во 2 группе, где тест не прошел ни один пациент. Примечательно, что те из них, кто демонстрировал низкое значение КО на уровне 0о, 30о, 45о, на следующий уровень подняться не могли из-за резвившихся признаков ОСН. Еще одно наблюдение: у пяти пациентов из второй группы зарегистрирован низкий КО в исходном горизонтальном положении. Их повторно тестировали через три дня на фоне проводимой реабилитационной терапии, включавшей аппаратную кинезиотерапию (роботизированной велотренажер). У трех из них КО остался без изменения (впоследствии они умерли), а у двух отмечена положительная динамика, совпавшая с положительным исходом ОЦН. В проводимом исследовании получила подтверждение физиологическая парадигма о возрастании нагрузки на ауторегуляцию мозгового кровообращения при подъеме головного конца. У пациентов без признаков ОЦН в ответ на снижение системного давления происходит вазодилатация церебральных сосудов на уровне капиллярно-пиального русла, что компенсирует падение

• частота сердечных сокращений <60 или >110 уд/мин; • повышение потребности в вазопрессорах; • снижение среднего АД <70 мм. рт. ст. Hg или повышение > 110 мм Hg; • снижение систолического или диастолического АД на 20 мм. рт. ст. Hg; • снижение сатурации на 4% от исходного уровня; • десинхронизация с ИВЛ; • судорожный синдром. В качестве контроля использованы 12 протоколов ортостатического теста у пациентов с функциональными нарушениями нервной системы (третья группа), обратившихся на консультативный прием невролога в амбулаторное отделение Клинического института Мозга. В тестировании участвовал врач-реаниматолог, врачреабилитолог, медсестра палаты интенсивной терапии, инструктор ЛФК, врач-нейрофизиолог. Статистический анализ данных проведен c использованием лицензионной программы Stata 11.2 (StatCorp, США). Для оценки нормальности распределения количественных признаков применялась визуальная оценка частотного распределения (по гистограмме и графику нормальности) с последующим использованием критериев Шапиро-Уилка и Д’Агостино. Нормального распределения признаков не наблюдалось, поэтому использовались методы непараметрической статистики. Количественные признаки приведены в виде медианы и границ межквартильного интервала (в скобках). Сравнительный анализ количественных признаков выполнен с помощью критерия Скиллинга-Мака и критерия ФишераПитмана. Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0.05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (p) не превышала ошибку первого рода. Для множественных сравнений применялась процедура Холма. В ходе исследования EViNCP выявлено, что в первой группе тест с вертикализацией до 90о прошли удовлетворительно 11 из 19 пациентов (58%). Во второй группе мы не достигли полной вертикализации ни у одного больного; предельный угол вертикализации составил у трех пациентов 30о, у шести 45о, и у четырех 60о. Из всех гемодинамических показателей КО наибольшую чувствительность продемонстрировал показатель ауторегуляции КО, который отреагировал на маневр во всех диапазонах подъема по сравнению с нулевым уровнем (таблица 2). Особо хотим отметить наше наблюдение,

Таблица 2. Динамика показателей гемодинамики и ауторегуляции в ходе вертикализации Параметр

Угол 0

30

p

45

60

90

КО

1.25 (1.20–1.30)

1.20 (1.13–1.25)*

1.22 (1.16–1.26)*

1.23 (1.18–1.28)

1.23 (1.18–1.28)*

<0.001

Систолическое АД

146 (132–160)

132 (120–151)*

133 (117–152)

148 (127–161)

145 (130–161)

0.027

Диастолическое АД

85 (73–94)

74 (70–84)

82 (68–91)

85 (77–95)

90 (79–99)*

0.005

Пульс

78 (68–93)

90 (76–100)*

101 (79–109)

87 (68–110)*

80 (71–90)*

<0.001

Знаком «*» отмечены значения, которые достоверно (p<0.05) отличаются от исходного значения при нулевом угле наклона.

Таблица 3. Значение коэффициента вертикализации KV в исследованных группах

KV

Группа 1

Группа 2

Группа 3 (контроль)

-15.2 (-88.2; 33.3)

15.6 (-28.6; 88.6)

-3 (-81.8; 75.0)

Разница между значением KV в группе контроля и группе 1 незначима (р=0,242)

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

41


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 среднего АД, связанное с гравитационным повышением сопротивлением кровотоку. Для пациентов, у которых вазодилататорный резерв (КО) оказался недостаточным (больные с ОЦН) возникают условия для нарушения церебрального перфузионного давления и вероятность развития его клинической реализации в форме ОСН. Динамика значений коэффициента овершута демонстрирует этот процесс, то есть обладает достаточной чувствительностью. Примечательно, что в группе пациентов с меньшей продолжительностью постельного режима эта динамика совпадает с показателями в контрольной группе. В дополнении к этому установлен факт того, что ни у одного пациента с нормальным значением КО не развились симптомы ОСН. Введение относительного показателя вертикализация KV представляется также продуктивным, так как может интегрировать динамику изменений центральной и церебральной гемодинамики при проведении TILT-теста у реанимационных больных. Применяя KV, становится возможным определение индивидуального ГГ – то есть максимально угла подъема головного конца, при котором нет признаков ОСН. Возвращаясь к анализу полученных данных, мы заинтересовались тремя пациентами из второй группы, у которых на фоне кинезиотерапии повысился ГГ. Кинезиотерапия проводилась с применением роботизированного велосипеда типа TeraVital для лежачих пациентов с изолированным ножным приводом. В ходе тренировки совершались пассивные движения нижних конечностей, по мышечной работе имитирующие езду на велосипеде. Мы предположили, что благодаря таким маневром происходит перераспределение крови, депонированной в нижних конечностях в центральный кровоток, что увеличивает преднагрузку работы сердца и может способствовать

увеличению ударного объема и генерации эффективного среднего АД. Это может поддержать достаточное для вертикализации церебральное перфузионное давление. Для проверки этой версии у 24 пациентов с различными формами ОЦН и исходно низким значением КО (<1, 18) был проведен TILT-тест до и через 15 минут после велокинезиотренинга. У всех пациентом отмечено повышение уровня среднего АД (рисунок 2) и КО на 15–18%, что позволило повысить ГГ на 15–30о. В силу малой выборки достоверность результатов оказалась невысокой, но для пилотной выборки достаточной, чтобы инициировать целенаправленное исследование. Заключение Обобщая представленные в настоящей статье сведения из литературы, некоторые физиологические спекуляции и предварительные данные нескольких незавершенных исследований, мы преследовали своей целью актуализировать проблему ПИТ-синдрома, который в ближайшее время станет объектом широких научных поисков и клинических испытаний. Мы можем констатировать, что среди разнообразных проблем пациента «После Интенсивной Терапии» наибольшее значение имеет порочная практика затяжного «bedrest» режима, неизбежно приводящего к развитию иммобилизационного синдрома инвалидизирующего пациента и пролонгирующего его зависимость от посторонней помощи и пребывание в  условиях реанимации. Повышение ГГ, рассчитываемого на основе определения коэффициента вертикализации в ходе TILT-теста, может стать мониторируемым показателем при проведении реанимационной реабилитации, эффективность которых по нашим наблюдениям, представляется высоко вероятной [10].

109 105

107 104

102

101 99

100

101

100

АД ср до АД ср после

0

30

45

60

ции

90 угол

иза икал верт

Рис. 2. Динамика изменений среднего АД на этапах вертикализации после велокинезиотренинга СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Needham DM, Davidson J, Cohen H, et al. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders’ conference. Crit Care Med. 2012; 40 (2): 502–9. doi: 10.1097/CCM.0b013e318232da75. 2. Marshall JC. Critical illness is an iatrogenic disorder. Crit Care Med. 2010;38(10 Suppl): S582–9. doi:10.1097/CCM.0b013e3181f2002a. 3. Brower RG. Consequences of bed rest. Crit Care Med. 2009; 37 (10 Suppl): S422–8. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181b6e30a. 4. Ann M. Parker TS, Needham DM. Early Rehabilitation in the Intensive Care Unit: Preventing Impairment of Physical and Mental Health. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2013. 5. Herridge M, Cameron JI. Disability after critical illness. N Engl J Med. 2013; 369 (14):1367–9. doi:10.1056/NEJMe1309482. 6. Puthucheary Z a, Rawal J, McPhail M, et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA. 2013; 310 (15): 1591–600. doi:10.1001/jama. 2013.278481. 7. Orthostatic hypotension: framework of the syndrome. Jochanan E Naschitz and Itzhak Rosner. Postgrad. Med. J. 2007; 83; 568–574 doi:10.1136/pgmj. 2007. 058198

42

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 8. Luther MS, Krewer C, Müller F, Koenig E. Comparison of orthostatic reactions of patients still unconscious within the first three months of brain injury on a tilt table with and without integrated stepping. A prospective, randomized crossover pilot trial. Clin Rehabil. 2008;22(12):1034–41. doi: 10.1177/0269215508092821. 9. Белкин А.А., Алашеев А.М., Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии. Методическое руководство для врачей. Петрозаводск. ИнтелТек, 2006. С103. 10. Белкин А.А., Алашеев А.М., Лесковец Е.А. Протокол вертикализации при острой церебральной недостаточности. Интенсивная терапия и анестезия, №2, 2013, с. 51–56. 11. Алашеев А.М., Белкин, А.А., Зислин Б.Д. Полиневропатия критических состояний Анналы клинической и экспериментальной неврологии, №1, 2013. 12. А.А. Белкин, М.А. Пирадов, А.Н. Кондратьев, С.С. Петриков, В.В. Крылов Неврологическая диагностика при заболеваниях и повреждениях центральной нервной системы. Национальное руководство по интенсивной терапии, М. 2012, с. 216–233. 13. Алашеев А.М., Белкин А.А., Давыдова Н.С. Полиневромиопатия критических состояний. Методическое пособие. – Екатеринбург: УГМУ, 2013. – 35 С. ISBN 978-5-89895-626-4. 14. Баевский Р.М., Гончарова А.Г, Фунтова И.И., Черникова А.Г. Изменение вариабельности сердечного ритма и артериального давления в эксперименте со 120-суточной гипокинезией. В кн.: Гипокинезия. Медицинские и психологические проблемы, с. 9–10, Москва, 1997. 15. Михайлов В.М., Антонюк А.Л. Ортостатическая устойчивость у человека в условиях 7-суточной гипокинезии и изоляции. Физиология мышц и мышечной деятельности. М., 2003, 175–176.

REFERENCES: 1. Needham DM, Davidson J, Cohen H, et al. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders’ conference. Crit Care Med. 2012; 40 (2): 502–9. doi:10.1097/CCM.0b013e318232da75. 2. Marshall JC. Critical illness is an iatrogenic disorder. Crit Care Med. 2010; 38 (10 Suppl): S582–9. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181f2002a. 3. Brower RG. Consequences of bed rest. Crit Care Med. 2009; 37 (10 Suppl): S422–8. doi:10.1097/CCM.0b013e3181b6e30a. 4. Ann M. Parker TS, Needham DM. Early Rehabilitation in the Intensive Care Unit: Preventing Impairment of Physical and Mental Health. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2013. 5. Herridge M, Cameron JI. Disability after critical illness. N Engl J Med. 2013; 369 (14): 1367–9. doi:10.1056/NEJMe1309482. 6. Puthucheary Z a, Rawal J, McPhail M, et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA. 2013;310(15):1591–600. doi:10.1001/jama. 2013.278481. 7. Orthostatic hypotension: framework of the syndrome. Jochanan E Naschitz and Itzhak Rosner. Postgrad. Med. J. 2007;83;568-574 doi:10.1136/pgmj. 2007.058198 8. Luther MS, Krewer C, Müller F, Koenig E. Comparison of orthostatic reactions of patients still unconscious within the first three months of brain injury on a tilt table with and without integrated stepping. A prospective, randomized crossover pilot trial. Clin Rehabil. 2008; 22 (12): 1034–41. doi: 10.1177/0269215508092821. 9. Belkin A.A., Alasheev A.M., [Transcranial dopplerography in the intensive care. Methodological manual for doctors.] Petrozavodsk. IntelTek, 2006. p103. 10. Belkin A.A., Alasheev A.M., Leskovets E.A. [Verticalizing protocol for acute cerebral insufficiency. Intensive care and anesthesia,] №2, 2013, p. 51–56. 11. Alasheev A.M., Belkin A.A., Zislin B.D. [Polyneuropathy of critical states. Annals of Clinical and Experimental Neurology] №1, 2013. 12. Belkin A.A., M.A. Piradov, A.N. Kondrat’ev, S.S. Petrikov, V.V. Krylov [Neurological diagnosis for diseases and injuries of the central nervous system.] National guidelines for intensive care, M. 2012, p 216–233. 13. Alasheev A.M., Belkin A.A., Davydova N.S. [Polyneuromiopathy of critical states. Methodological manual.] – Ekaterinburg: UGMU, 2013. – 35 p. ISBN 978-589895-626-4. 14. Baevskiy R.M., Goncharova A.G, Funtova I.I., Chernikova A.G. [Change of heart rate variability and blood pressure in the experiment with 120-daily hypokinesia.]. Hypokinesia. Medical and psychological problems, p. 9–10, Moscow, 1997. 15. Mikhaylov V.M., Antonyuk A.L. [Orthostatic human stability in the conditions of 7-day hypokinesia and isolation. Physiology of muscles and muscle activity.] M., 2003, 175–176.

РЕЗЮМЕ Совокупность ограничивающих повседневную жизнь пациента соматоневрологических последствий пребывания в палате интенсивной терапии (ПИТ) объединена в синдром «После Интенсивной Терапии (ПИТ)» (PICS – Post Intensive Care Syndrome). Основным патогенетическим фактором ПИТ-синдрома признается длительный постельный режим («bed-rest»). В сочетании с агрессивными методами интенсивной терапии (седация, миоплегия) он способствует развитию иммобилизационного синдрома. Выделяется два основных механизма этого синдрома: мышечное бездействие и ортостатическая недостаточность (ОСН). В серии специальных исследований показано, что это состояние развивается у всех больных с острой церебральной недостаточностью с первых суток поступления в ПИТ. Основной стратегией профилактики и лечения ПИТ-синдрома предполагается ранняя кинезиотерапия, в частности, вертикализация и пассивные велокинетические тренировки. Ключевые слова: синдром «После Интенсивной терапии» – ПИТ синдром (PICS), «bed-rest» режим, острая церебральная недостаточность, полинейромиопатия критических состояний (ПНМКС), вертикализация, иммобилизационный синдром, гравитационный градиент (ГГ), коэффициент вертикализации. Abstract The totality of limiting everyday life of the patient somatoneurologic consequences of a stay in the Intensive Care Unit (ICU) in the united syndrome (PICS – Post Intensive Care Syndrome). The bed-rest is recognized as the main pathogenetic factor of PICS-syndrome Combined with aggressive methods of intensive therapy (sedation, myoplegia) it promotes the development of immobilization syndrome. There are two main mechanism of this syndrome: muscle inaction and orthostatic failure (core). In a series of special studies have shown that this condition occurs in all patients with acute cerebral insufficiency with the first day in the ICU. The main strategy of prevention and treatment of PIT syndrome is expected early kinesiotherapy, in particular, plumbing and passive cycle velobike training. Keywords: «Post Intensive Care» Syndrome – PIC Syndrome (PICS).

Контакты: Белкин Андрей Августович. E-mail: belkin@neuro-ural.ru

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

43


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

МЕТА-АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ: ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА ПЕРЕД ИНСУЛЬТОМ – КЛИНИЧЕСКИЙ ЭКВИВАЛЕНТ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ УДК 616.8 Шмонин А.А., 1Вербицкая Е.В., 1Мельникова Е.В., 3Иванова Г.Е. ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия 2 ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова», г. Санкт-Петербург, Россия 3 НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, Россия 1,2 1

META-ANALYSIS: ISCHEMIC PRECONDITIONING AFTER TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK PROTECTS AGAINST STROKE IN HUMANS Shmonin A.A., 1Verbitskay E.V., 1Melnikova E.V., 3Ivanova G.E. «First Saint-Petersburg I.P. Pavlov State Medical University», Saint-Petersburg, Russian Federation 2 «V. A. Almazov Federal Centre of Heart, Blood and Endocrinology», St-Petersburg, Russian Federation 3 «Institute of cerebrovascular disease and stroke of Pirogov Russian National Research Medical University», Moscow, Russian Federation 1,2 1

Введение Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из ведущих причин смерти и инвалидизации в Российской Федерации и в мире. Статистические данные позволили Всемирной Организации Здравоохранения в 2004 году объявить инсульт заболеванием, угрожающим жизни и здоровью каждого жителя Земли. В России ежегодно регистрируется 450 000 инсультов (или 2,5–3 случая на 1000 населения в год), инсульты (3,2 на 10.000 населения в год) занимают первое место (40–50%) среди всех причин инвалидности [3, 4]. В патогенезе развития ишемического повреждения мозга в последние годы выделяют механизмы активной защиты тканей от повреждения, т.е. механизмы эндогенной нейропротекции [7, 8, 11, 12, 13, 14]. Эндогенная нейропротекция – система кратковременных и долговременных реакций организма на внешние и внут­ ренние стимулы, приводящая к повышению устойчивости нервной ткани к повреждению различной природы [8]. Система направлена, в первую очередь, на сохранение функционирующей массы нервных и глиальных клеток, а также их пространственного расположения при повреждении мозга. Наиболее известными феноменами эндогенной нейропротекции являются ишемическое пре- и посткондиционирование. Ишемическое прекондиционирование – это повышение устойчивости ткани к ишемическому и реперфузионному повреждению, возникающее после умеренных повреждающих воздействий (например, коротких эпизодов ишемии и реперфузии) [1, 2, 5, 13]. После работы, продемонстрировавшей защитный эффект ишемического прекондиционирования при ишемии мозга в 1990 году [19], возникла гипотеза о том, что транзиторная ишемическая атака (ТИА) может быть клиническим эквивалентом ишемического прекондиционирования [9, 16]. Согласно данным литературы [20, 24, 25] было показано, что ТИА

44

может выступать в качестве прекондиционирующего стимула перед ишемическим инсультом. Однако эти сведения противоречивы, и ряд исследователей не подтверждают защитный эффект ТИА [17, 21]. Хотелось бы отметить, что согласно данным современных мета-анализов литературы, ТИА является предиктором инсульта [27]. Наличие в анамнезе ТИА повышает риск инсульта. Риск инсульта после ТИА увеличивается в зависимости от времени после ТИА и составляет 9.9% через 2 дня, 13.4% через 30 дней и 17.3% через 90 дней. Материалы и методы Нами был проведен анализ литературы с 1998 года, в которой изучалась роль ТИА перед ишемическим инсультом. Изучение литературы не дало однозначного ответа о роли ТИА перед инсультом как защитного явления. Данные литературы были противоречивы. Потребовалось выполнить статистическую обработку данных, так как многие исследования имели сходный дизайн. Данное исследование основано на статистическом анализе литературных источников, определяющих влияние ТИА перед инсультом на летальность, инвалидизацию и выраженность неврологического дефицита. Анализ проводился в базах данных Национальной библиотеки Санкт-Петербурга и MEDLINE. Отобрано 14 публикаций, посвященных данной теме [6, 8, 9, 10, 17, 20, 21, 22, 22, 24, 26, 28, 29], из них две отечественных, а остальные выполнены зарубежными авторами. В мета-анализе использовано отношение шансов по методу Мантель-Ханзел (Mantel Hanzel test). 11 авторов выделили две группы пациентов. Это пациенты с ишемическим инсультом с предшествующими ТИА или без таковых. Авторы оценивали влияние ТИА перед инсультом на летальность, неврологический дефицит при поступлении, количество положительных исходов и размер очага ишемического

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Таблица 1. Динамика показателей гемодинамики и ауторегуляции в ходе вертикализации Автор, год, страна

Пациенты Инсульт

ТИА + Инсульт

Летальность

Положительные исходы

Размер очага поражения

Тяжесть при поступлении

Примечания

1644

324

Yamamoto H, 1998 (Швейцария)

111

37

Не оценивали

Не оценивали

Не оценивали

↓ (P=0.01)

Некардиоэмболи­ ческие инсульты

Weih M., 1999 (Germany)

2 086

293

Не оценивали

↑ (P=0.025)

Не оценивали

↓ (P=0.01)

-

Moncayo J., 2000 (Switzerland)

283

38

Не оценивали

↑ (p= 0.004)

Не оценивали

↓ (P= 0.009)

-

Castillo J, 2003 (Испания)

1103

166

Не оценивали

↑ (p<0.001)

↓ (p<0.001) КТ

Не оценивали

Нелакунарные инсульты

Arboix A., 2004 (Испания)

4465

332

Не влияет (NS)

↑ (p<0.03)

Не оценивали

Не оценивали

Нелакунарные инсульты

Sitzer M, 2004 (Германия)

1707

180

Не оценивали

↑ (p=0.001)

Не оценивали

↓ (p<0.05)

-

Johnston, S. C. 2004 (США)

49

16

Не оценивали

Не влияет (P=0.52)

Не оценивали

Не оценивали

-

Wegener S., 2004 (Германия)

119

11

Не оценивали

↑ (p=0.001)

↓ (P=0.014) МРТ

↓ (p=0.004)

-

Schaller B. 2005 (Швейцария)

164

42

Не оценивали

↑ (p < 0.0001)

↓ (p < 0.05) МРТ и КТ

↓ (р<0.05)

-

Morte D.D., 2008 (Италия и США)

2006

195

Не оценивали

Не влияет (P = 0.916)

Не оценивали

Не влияет (P = 0.594)

Пациенты старше 65 лет. Нелакунарные инсульты.

Zsuga J., 2008 (Венгрия)

13737

1634

↓ (P = 0.041)

Не оценивали

Не оценивали

↓ (P < 0.001)

-

Всего

повреждения (Таблица 1). В общей сложности, было исследовано 13737 пациентов с инсультом без предшествующей ТИА и 1634 пациентов с ТИА и инсультом. Ни в одном исследовании не было показано, что ТИА перед инсультом приводит к утяжелению инсульта или замедлению восстановления. Два исследования продемонстрировали отсутствие различий между двумя группами по изучаемым показателям [17, 21]. Одной из причин отсутствия положительного влияния предшествующей ТИА на течение инсульта в работе Morte D.D. является выбор возрастной категории пациентов в исследовании. Все больные были старше 65 лет. Как известно, эффективность ишемического прекондиционирования мозга снижается с возрастом [13]. Так, He Z. и совт. [18] показали снижение защитного эффекта прекондиционирования у крыс большого возраста по сравнению с молодыми животными на модели 4-х сосудистой ишемии мозга. Данный результат авторы объясняют угнетением активности факторов, участвующих в развитии эндогенной нейропротекции. В большинстве работ, напротив, отмечается положительное действие предшествующих ТИА на течение инсульта. Работа Wegener S. и соавторов [25] представляет особый интерес, поскольку выполнена на высоком методическом уровне. Авторы изучали влияние ТИА перед инсультом на выраженность ишемического поражения по данным магнитно-резонансной терапии и рентгеновской компьютерной томографии. Было доказано, что степень инвалидизации и неврологический дефицит были статистически ниже в группе

с предшествующими ТИА. Также в группе с ТИА, при исходно одинаковых показателях перфузионных нарушений и тяжести состояния, отмечено достоверное снижение размера инфаркта мозга. Было показано, что предшествующие ТИА не влияли на выраженность циркуляторных нарушений в зоне ишемии. По данным экспериментальных исследований известно, что большое значение в развитии защитного эффекта прекондиционирования играет длительность умеренного повреждения и время от него до начала инсульта. Некоторые авторы ставили целью изучить влияние характеристик ТИА на защитный эффект, возникающий в результате ТИАпрекондиционирования. Условно была проведена аналогия между длительностью ишемии и временем существования симптомов ТИА (очаговых или общемозговых симптомов). В статье Schaller B. (2005) было показано, что ТИА уменьшает выраженность неврологического дефицита и очага инсульта (по МРТ), и увеличивает количество положительных исходов. Авторы продолжили изучение эффективности прекондиционирования в зависимости от характеристик ТИА. Так, было показано, что только ТИА, длящиеся 10–20 минут, были ассоциированы с увеличением количества положительных исходов. Группы с ТИА продолжительностью 21–60 минут были сопоставимы с группой с инсультами без ТИА. Пациенты с тремя ТИА в анамнезе имели больше положительных исходов, чем пациенты с одной или двумя ТИА. Пациенты с ТИА, которые развивались менее чем

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

45


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 за 7 дней до инсульта, имели больше положительных исходов, чем пациенты с ТИА более, чем за 7 дней. Предшествующие ТИА увеличивали частоту реканализаций при тромболизисе (по TIMI). Причем наибольшее число реканализаций наблюдалось в группе с ТИА за 1–7 дней до инсульта, несколько ТИА демонстрировали лучшее влияние на реканализацию, чем одна. Аспирин негативно влиял на защитный эффект ТИА, снижая его. Так, больше положительных исходов наблюдалось в группе пациентов с ТИА, не получающих аспирин. Перфузионный дефицит по МРТ имел тенденцию к уменьшению в группе пациентов с предшествующими ТИА. В статье J. Moncayo [20] проведен глубокий анализ влияния характеристик ТИА на защитный эффект прекондиционирования. Была выявлена зависимость количества положительных исходов от длительности симптомов ТИА и показано, что наиболее выраженный защитный эффект при ТИА возникал при длительности симптомов от 10 до 20 минут, что согласуется с данными Schaller B. [23]. При отдалении от указанных временных рамок количество положительных исходов снижалось. Для развития максимального защитного эффекта ТИА на мозг необходимо, чтобы ТИА развилась не более чем за 7 дней. Таким образом, на примере двух исследований было показано, что защитный эффект ТИА наиболее выражен при длительности симптомов от 10 до 20 минут и времени от ТИА до инсульта не более 7 дней. Статья Paul N.L.M. [22] посвящена оценке риска инсульта после ТИА. Авторы тестировали шкалу ABCD2 [22]. Оказалось, что риск повторного нарушения мозгового кровообращения выше после однократной ТИА, чем после повторных ТИА (два и более). Таким образом, увеличение количества ТИА ассоциировано со снижением риска повторного цереброваскулярного события. Результаты Для проведения мета-анализа были отобраны статьи, выполненные с одинаковым дизайном и применением сходных статистических методов. Так стало возможным осуществить мета-аналитический подход в отношении двух показателей – летальности и положительных исходов. Причем наш анализ литературы не позволил выделить подгруппы ТИА по их клини-

ческим характеристикам. Целью мета-анализа было оценить влияние факта наличия ТИА перед инсультом на летальность и число положительных исходов независимо от характеристик ТИА (время длительности симптомов ТИА, количество ТИА, бассейн пораженной артерии и др.) и инсульта, пола, возраста, наличия сопутствующих заболеваний. Для оценки влияния предшествующих ТИА на частоту положительных исходов после инсульта было выбрано 6 статей. В группу «инсульты без ТИА» было включено 7912 пациентов, а в группу «инсульты с предшествующими ТИА» – 703 пациента. В качестве определения положительных исходов использовали оценку по шкале Ренкин 0–1 баллов и по шкале Бартел более 90 баллов через 3 месяца после инсульта. Согласно данным статистического анализа выявлено, что наличие ТИА перед инсультом приводило к достоверному (p=0,0002) увеличению положительных исходов по сравнению с группой без ТИА (таблица 2) OR 1.38 [1.16, 1.63]. Для оценки влияния предшествующих ТИА на летальность после инсульта было выбрано 2 статьи. В группу «инсульты без ТИА» было включено 3108 пациентов, а в группу «инсульты с предшествующими ТИА»  – 361 пациента. По результатам анализа выявлено, что наличие ТИА перед инсультом не приводило к достоверному (p=0.30) снижению летальности после инсульта по сравнению с группой без ТИА (таблица 4) OR 0.74 [0.42, 1.31]. Возможно, одной из причин отсутствия снижения летальности после инсульта с предшествующими ТИА является тот факт, что в исследовании Arboix A. (2004) были включены пациенты старше 80 лет. Как указывалось ранее, эффективность ишемического прекондиционирования снижается с возрастом согласно данным экспериментальных исследований. По остальным конечным точкам нашего исследования, указанным выше, были выявлены значимые расхождения в методах оценки и интерпретации клинических характеристик, что не позволило применить статистический анализ. Таким образом, ТИА перед ишемическим инсультом является клиническим эквивалентом ишемического прекондиционирования, что проявляется увеличением числа положительных исходов.

Таблица 2. Влияние ТИА перед инсультом на число положительных исходов (метод Мантель-Ханзеля – Mantel Hanzel test).

46

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Таблица 3. Влияние ТИА перед инсультом на внутригоспитальную летальность (метод Мантель-Ханзеля – Mantel Hanzel test).

Наличие защитного эффекта ТИА перед инсультом доказывает существование феномена ишемического прекондиционирования мозга применительно к человеку. Причем, выраженность защитного эффекта прекондиционирования, выявленного по результатам нашего исследования, позволяет предположить преимущество эндогенной нейропротекции перед фармакологической, поскольку ни один из современных нейропротективных препаратов не доказал своей эффективности при ишемическом инсульте [15]. Полагаясь на результаты данной работы, создание методов и средств нейропротекции, основанных на феномене прекондиционирования и стимуляции эндогенной нейропротекции, может быть перспективным. Учитывая данные нашего исследования о возможной роли ТИА как клинического маркера активации эндогенной нейропротекции и данные литературы о риске цереброваскулярных событий после перенесенных ТИА, следует комплексно подходить к оценке значения сосудистых событий. «Защитный эффект» ТИА может зависеть от клинической характеристики и патогенетического типа сосудистого события. Воз-

можно, что ТИА, длительность симптомов, которых составляет более 60 минут, не влияет на эндогенные механизмы. Таким образом, полученные данные не противоречат результатам эпидемиологических исследований о роли ТИА как предвестника инсульта. Выявляя активацию эндогенной нейропротекции за счет развития ТИА, следует учитывать особенности лекарственной терапии. Такие препараты как антиоксиданты и глибенкламид, возможно, способны блокировать защитные эффекты прекондиционирования. Требуется проведение дальнейших исследований с учетом «дуалистической» роли ТИА и инсульта. Выводы Транзиторная ишемическая атака способствует активации механизмов эндогенной нейропротекции, что проявляется развитием менее тяжелых форм цереброваскулярных событий и лучшим восстановлением пациентов после инсульта, и, таким образом, транзиторная ишемическая атака может рассматриваться как клинический эквивалент ишемического прекондиционирования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Власов Т.Д., Байса А.Е., Шмонин А.А., Вавилов В.Н., Мельниковa Е.В. Защитный эффект ишемического прекондиционирования при фокальной ишемии головного мозга крысы различной продолжительности// Клиническая патофизиология. – 2008. - №1. – С. 54–57. 2. Власов Т.Д., Коржевский Д.Э., Полякова Е.А. Ишемическая адаптация головного мозга крысы как метод защиты эндотелия от ишемического/реперфузионного повреждения// Росс. Физиол. Журн. им. Сеченова. – 2004. – Том 90 (1). – С. 40–48. 3. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Киликовский В.В. Проблема инсульта в Российской Федерации/ Качество жизни. Медицина. – 2006. – №2(13). – С. 10–14. 4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга/ М. – 2001. – 328 С. 5. Цейтлин А.М., Лубнин А.Ю., Зельман В.Л., Элиава Ш.Ш. Ишемическое прекондиционирование мозга// Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2010. – №3. – С. 14–22. 6. Шварцбурд Т.Я. Клинические особенности течения полушарных инфарктов мозга у больных странзиторными ишемическими атаками и без оных // автореферат на соиск. уч. ст. к.м.н., Москва., 2005. 7. Шмонин А.А., Байса А.Е., Мельникова Е.В., Вавилов В.Н., Власов Т.Д. Защитные эффекты раннего ишемического прекондиционирования при фокальной ишемии мозга у крыс: роль коллатерального кровообращения// Российский физиологический журнал им. Сеченова, Том 97, № 2, 2011, С. 203–213. 8. Шмонин А.А., Мельникова Е.В., Власов Т.Д. Эндогенная защита при ишемическом повреждении мозга// Медлайн-экспресс 2011, №1 (207), С. 46–51. 9. Altieri M., G. van Melle, Bogousslavsky J. Do transient ischemic attack protect from severe subsequent stroke?// Stroke. – 1998. – 29. – Р. 320. 10. Castillo J., Moro M.A., Blanco M., Leira R., Serena J., Lizasoain I., Davalos A. The release of tumor necrosis factor-alpha is associated with ischemic tolerance in human stroke// Ann. Neurol. – 2003. – 54. – Р. 811– 819. 11. Dirnagl U., Becker K., Meisel A. Preconditioning and tolerance against cerebral ischaemia: from experimental strategies to clinical use// Lancet Neurol. – 2009. – 8(4). – Р. 398–412. 12. Dirnagl U. Iadecola C., Moskowitz M.A. Pathobiology of ischaemic stroke: an integrated view// Trends Neurosci. – 1999. – 22 (9). – Р. 391–397. 13. Dirnagl U., Meisel A. Endogenous neuroprotection: mitochondria as gateways to cerebral preconditioning?// Neuropharmacology. 2008. – 55(3). – Р. 334–344. 14. Dirnagl U., Simon R.P., Hallenbeck J.M. Ischemic tolerance and endogenous neuroprotection// Trends Neurosci. – 2003. – 26 (5). – Р. 248–254. 15. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008// Cerebrovasc Dis. – 2008. – 25 (5). – P. 457–507. 16. Hakim A.M. Could transient ischemic attacks have a cerebroprotective role? // Stroke. – 1994. – 25. – Р.715. 17. Johnston S.C. Ischemic preconditioning from transient ischemic attacks?// Stroke. – 2004. – Vol. 35. – (Suppl. I). – P. 2680–2682.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

47


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 18. He Z. Crook J.F. Meschia J.E. et al Aging blunts ischemicpreconditioning-induced neuroprotection following transient global ischemia in rats/ Curr Neurovasc Res 2005; 2: 365–374. 19. Kitagawa K., Matsumoto M., Tagaya M. et al «Ischemic tolerance» phenomenon found in the brain/ // Brain Res. – 1990. – Vol 528. – Р. 21–24. 20. Moncayo J., de Freitas G.R., Bogousslavsky J., Altieri M., van Melle G. Do transient ischemic attacks have a neuroprotective effect?// Neurology. – 2000. – 54 (11). – P. 2089–2094. 21. Morte D.D. Abete P., Gallucci F.et al Transient ischemic attack before nonlacunar ischemic stroke in the elderly// J. Stroke Cerebrovasc Dis. – 2008. – 17 (5). – Р. 257–262. 22. Paul N.L.M., Chandratheva A., Rothwell P.M. Recurrent transient ischaemic attack, capsular warning syndrome, ABCD2 score and early risk of stroke: a population-based study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2010. – 81. – Р. 21 23. Schaller, B. Ischemic preconditioning as induction of ischemic tolerance after transient ischemic attacks in human brain: its clinical relevance // Neurosci. Lett. – 2005. – 377 (3). – Р. 206–211. 24. Sitzer M., Foerch C., Neumann-Haefelin T., Steinmetz H., Misselwitz B., Kugler C., Back T. Transient ischaemic attack preceding anterior circulation infarction is independently associated with favourable outcome// J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. – 2004. – 75. – Р. 659–660. 25. Wegener S., Gottschalk B., Jovanovic V. et al MRI in Acute Stroke Study Group of the German Competence Network Stroke. Transient ischemic attacks before ischemic stroke: preconditioning the human brain? A multicenter magnetic resonance imaging study// Stroke. – 2004. – 35(3). – P.616–621. 26. Weih M., Kallenberg K., Bergk A. et al Attenuated stroke severity after prodromal TIA. A role for ischemic tolerance in the brain?/ // Stroke. – 1999. – 30. – P. 1851–1854. 27. Wu C.M., McLaughlin K., Lorenzetti D.L. et al. Early risk of stroke after transient ischemic attack: A systematic review and meta-analysis// Arch. Intern. Med. – 2007. – 167. – P.2417–2422. 28. Yamamoto H., Bogousslavsky J., van Melle G. Different predictors of neurological worsening in different causes of stroke// Arch. Neurol. – 1998. – 55. – Р. 481–486. 29. Zsuga J., Gesztelyi R., Juhasz B. et al Prior transient ischemic attack is independently associated with lesser in-hospital case fatality in acute stroke// Psychiatry Clin. Neurosci. – 2008. – 62 (6). – Р. 705–712.

REFERENCES: 1. Vlasov T.D., Baysa A.E., Shmonin A.A., Vavilov V.N., Melnikova E.V. [The protective effect of ischemic preconditioning in focal ischemic rat brain of different duration] // Clinical pathophysiology. – 2008. – №1. – p. 54–57. 2. Vlasov T.D., Korzhevskiy D.E., Polyakova E.A. [Ischemic rat brain adapted as a method of protection of the endothelium from ischemic / reperfusion injury] // Russ. Physiological journal of mr. Sechenov. – 2004. – vol. 90 (1). – p. 40–48. 3. Gusev E.I., Skvortsova V.I., Kilikovskiy V.V. [Stroke problem in the Russian] / Life quality. Medicine. - 2006. – №2 (13). – p. 10–14. 4. Gusev E.I., Skvortsova V.I. [Cerebral ischemia] / M. – 2001. – 328 p. 5. Tseytlin A.M., Lubnin A.Y., Zelman V.L., Eliava S.S. [Brain ischemic preconditioning] // Circulatory and cardiac pathology. – 2010. – №3. – p. 14–22. 6. Shvartsburd T.Y. [Clinical features of the flow of hemispheric cerebral infarctions in patients with transient ischemic attacks, and without them] // Synapsis, Moscow, 2005. 7. Shmonin A.A., Baysa A.E., Melnikova E.V., Vavilov V.N., Vlasov T.D. [Protective effects of early ischemic preconditioning in focal cerebral ischemia in rats: the role of collateral circulation] // Russian Physiological journal of Mr. Sechenov, vol. 97, №2, 2011, p. 203–213. 8. Shmonin A.A., Melnikova E.V., Vlasov T.D. [Endogenous protection against ischemic brain damage] // Medlayn-ekspress 2011, №1 (207), p. 46–51. 9. Altieri M., G. van Melle, Bogousslavsky J. Do transient ischemic attack protect from severe subsequent stroke?// Stroke. – 1998. – 29. – Р. 320. 10. Castillo J., Moro M.A., Blanco M., Leira R., Serena J., Lizasoain I., Davalos A. The release of tumor necrosis factor-alpha is associated with ischemic tolerance in human stroke// Ann. Neurol. – 2003. – 54. – Р. 811–819. 11. Dirnagl U., Becker K., Meisel A. Preconditioning and tolerance against cerebral ischaemia: from experimental strategies to clinical use// Lancet Neurol. – 2009. – 8 (4). – Р. 398–412. 12. Dirnagl U. Iadecola C., Moskowitz M.A. Pathobiology of ischaemic stroke: an integrated view// Trends Neurosci. – 1999. – 22 (9). – Р. 391–397. 13. Dirnagl U., Meisel A. Endogenous neuroprotection: mitochondria as gateways to cerebral preconditioning?// Neuropharmacology. 2008. – 55 (3). – Р. 334–344. 14. Dirnagl U., Simon R.P., Hallenbeck J.M. Ischemic tolerance and endogenous neuroprotection// Trends Neurosci. – 2003. – 26 (5). – Р. 248–254. 15. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008// Cerebrovasc Dis. – 2008. – 25 (5). – P. 457–507. 16. Hakim A.M. Could transient ischemic attacks have a cerebroprotective role? // Stroke. – 1994. – 25. – Р. 715. 17. Johnston S.C. Ischemic preconditioning from transient ischemic attacks?// Stroke. – 2004. – Vol. 35. – (Suppl. I). – P. 2680–2682. 18. He Z. Crook J.F. Meschia J.E. et al Aging blunts ischemicpreconditioning-induced neuroprotection following transient global ischemia in rats/ Curr Neurovasc Res 2005; 2: 365–374. 19. Kitagawa K., Matsumoto M., Tagaya M. et al «Ischemic tolerance» phenomenon found in the brain/ // Brain Res. – 1990. – Vol 528. – Р. 21–24. 20. Moncayo J., de Freitas G.R., Bogousslavsky J., Altieri M., van Melle G. Do transient ischemic attacks have a neuroprotective effect?// Neurology. – 2000. – 54 (11). – P. 2089–2094. 21. Morte D.D. Abete P., Gallucci F.et al Transient ischemic attack before nonlacunar ischemic stroke in the elderly// J. Stroke Cerebrovasc Dis. – 2008. – 17 (5). – Р. 257–262. 22. Paul N.L.M., Chandratheva A., Rothwell P.M. Recurrent transient ischaemic attack, capsular warning syndrome, ABCD2 score and early risk of stroke: a population-based study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2010. – 81. – Р. 21 23. Schaller, B. Ischemic preconditioning as induction of ischemic tolerance after transient ischemic attacks in human brain: its clinical relevance // Neurosci. Lett. – 2005. – 377 (3). – Р. 206–211. 24. Sitzer M., Foerch C., Neumann-Haefelin T., Steinmetz H., Misselwitz B., Kugler C., Back T. Transient ischaemic attack preceding anterior circulation infarction is independently associated with favourable outcome// J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. – 2004. – 75. – Р. 659–660. 25. Wegener S., Gottschalk B., Jovanovic V. et al MRI in Acute Stroke Study Group of the German Competence Network Stroke. Transient ischemic attacks before ischemic stroke: preconditioning the human brain? A multicenter magnetic resonance imaging study// Stroke. – 2004. – 35 (3). – P.616–621. 26. Weih M., Kallenberg K., Bergk A. et al Attenuated stroke severity after prodromal TIA. A role for ischemic tolerance in the brain?/ // Stroke. – 1999. – 30. – P.1851–1854. 27. Wu C.M., McLaughlin K., Lorenzetti D.L. et al. Early risk of stroke after transient ischemic attack: A systematic review and meta-analysis// Arch. Intern. Med. – 2007. – 167. – P. 2417–2422. 28. Yamamoto H., Bogousslavsky J., van Melle G. Different predictors of neurological worsening in different causes of stroke// Arch. Neurol. – 1998. – 55. – Р. 481–486. 29. Zsuga J., Gesztelyi R., Juhasz B. et al Prior transient ischemic attack is independently associated with lesser in-hospital case fatality in acute stroke// Psychiatry Clin. Neurosci. – 2008. – 62(6). – Р. 705–712.

48

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 РЕЗЮМЕ Проведен анализ литературы, в котором изучалась роль транзиторной ишемической атаки (ТИА) перед ишемическим инсультом. Отобрано 16 публикаций. В группу инсульты без ТИА было включено 7912 пациентов, а в группу инсульты с предшествующими ТИА – 703 пациента (6 исследований). Выявлено, что наличие ТИА перед инсультом приводило к достоверному (p=0,0002) увеличению положительных исходов по сравнению с группой без ТИА (таблица 2) OR 1.38 [1.16, 1.63]. По результатам анализа (2 исследования) выявлено, что наличие ТИА перед инсультом не приводило к достоверному (p=0.30) снижению летальности после инсульта по сравнению с группой без ТИА OR 0.74 [0.42, 1.31]. ТИА способствует развитию менее тяжелых форм цереброваскулярных событий и лучшим восстановлением пациентов после инсульта. ТИА может рассматриваться как клинический эквивалент ишемического прекондиционирования. Ключевые слова: мета-анализ, ишемическое прекондиционирование, транзиторная ишемическая атака, инсульт, людей. Abstract We hypothesize that transient ischemic attacks (TIA) can afford a protection against stroke in humans as well as ischemic preconditioning (IPC) can reduce ischemic brain injury in experiments. We used 16 studies. For statistic analysis we used Mantel Hanzel test. To study role of TIA in favorable outcome we included six reports with equal design in meta-analysis. They were 7912 patients with only stroke and 703 patients with TIA before stroke. This meta-analysis provided evidence that patients with prior TIA had more favorable outcome, than patients with only stroke (p=0,0002). To test the influence of TIA on the stroke mortality we analysed only two trials. They were 3108 patients with only stroke and 361 patients with TIA before stroke. In contrast, TIA didn’t lead to decrease of mortality after stroke (p=0,30). Conclusions: TIA may have IPC effect in the human brain, which leads to elevating of favorable outcomes after stroke. Keywords: meta-analysis, ischemic preconditioning, transient ischemic attack, stroke, humans.

Контакты: Шмонин А.А. E-mail: langendorff@gmail.com

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

49


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНООСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РОБОТИЗИРОВАННОЙ МЕХАНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ УДК 616-78 Даминов В.Д.; Уварова О.А. ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, г. Москва, Россия.

NEUROPHYSIOLOGICAL PREDICTORS OF EFFICIENCY ROBOTIC MECHANOTHERAPY OF PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE Daminov V.D., Uvarova O.A. FGBU «National Medical Surgical Center n.a. N.I. Pirogov» Ministry of Healthcare, Moscow, Russia.

Введение Инсульт в настоящее время является глобальной медицинской и социальной проблемой в связи с высокими показателями заболеваемости, смертности и инвалидизации. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2–3 место в структуре общей смертности, и составляет 60–80 человек на 100 000 населения в год. Наиболее тяжелыми последствиями ишемического инсульта являются центральные параличи, значительно снижающие качество жизни больных [1, 2]. Разработка инновационных немедикаментозных технологий реабилитации больных с наиболее важными в социальном плане заболеваниями является одной из приоритетных задач медицинской науки и практического здравоохранения и важной составляющей Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. и Госпрограммы развития здравоохранения РФ до 2025 года, утвержденной правительством РФ 24.12.2012 г. В связи с этим, в последние годы все большее внимание при восстановлении двигательных функций уделяется внедрению роботизированных реабилитационных комплексов, работающих в режиме биологической обратной связи [2, 3]. Одна из ключевых задач трехэтапной реабилитации заключается в определении реабилитационного потенциала пациента и  выявления инструментальных предикторов эффективности различных программ реабилитации [3–6]. Цель исследования Оценить возможность использования комплекса нейрофизиологических методов (вызванные потенциалы и транскраниальная магнитная стимуляция) в качестве предикторов эффективности восстановления нарушенных двигательных функций у больных с ишемическим инсультом под влиянием роботизированной механотерапии. Материал и методы исследования В период с 2006 по 2013 гг. обследовано 628 пациентов (346 мужчин и 282 женщины) в возрасте от 47 до 72 лет (средний возраст 51,4±1,23 года), госпитализированных в Центр в первые сутки развития ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Распределение пациентов на основную (n=312) и контрольную (n=316) группы было проведено с применением последовательной рандомизации. Пациентам основной группы (n=312) проводилась стандартизированная трехэтапная реабилита-

50

ция (медикаментозная терапия, массаж, лечебная гимнастика, тренировки на циклических тренажерах, физиотерапия, функциональная электростимуляция) с включением на 1-м и 2-м этапах роботизированной механотерапии (Эриго и Локомат). Программы реабилитации пациентов контрольной группы (n=316) отличались лишь по одному компоненту – отсутствию в них роботизированной механотерапии. Клиническая картина оценивалась по жалобам, анамнезу, соматическому и неврологическому статусу c балльной оценкой по шкале NIHSS. Мобильность пациента и уровень активности оценивались с помощью индексов Хаузера, Ривермид и Бартел. Изучение функции моторной и сенсорной коры в процессе восстановления проводилось методом транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) и методом анализа соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Регистрация получаемых ответов проводилась на электромиографе «Нейро-МВП-Микро» («Нейрософт, Россия). Стимуляция проводилась магнитным стимулятором «Нейро-МС» («Нейрософт», Россия) с использованием большого кольцевого индуктора. Оценивалась амплитуда вызванного моторного ответа (ВМО) при корковой стимуляции, межамплитудный коэффициент (МАК), время центрального моторного проведения (ВЦМП). Комплексное клинико-инструментальное обследование проводили на 21 и 42-й день непрерывной реабилитации и в отдаленном периоде – через 6 месяцев. Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных компьютерных программ SPSS 10.0. Достоверность различий средних значений полученных показателей определялась с помощью критерия Стьюдента, частоты встречаемости признака – по точному методу Фишера, а изменения характера распределений значений того или иного параметра  – с помощью критерия χ2 Пирсона. Для оценки предикторов эффективности медицинской реабилитации проводился корреляционный, дисперсионный и регрессионный анализы. Результаты исследования и их обсуждение В день госпитализации тяжесть инсульта по шкале NIHSS составляла 18,5±0,13 балла. По степени выраженности пареза все больные были разделены на три группы: 22,7% пациентов с грубым парезом (1,60±0,03 балла), 44,6% с выраженным парезом (2,50±0,04 балла)

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 и 32,7% пациентов с умеренным парезом (3,45±0,06 балла). В группе контроля было 21,4%, 43,2% и 35,4% пациентов соответственно, со средними значениями 1,52±0,06; 2,51±0,11; 3,42±0,13 балла. При нейрофизиологическом исследовании оказалось, что у всех пациентов с ишемическим инсультом до начала лечения при стимуляции над пораженным полушарием ответ с мышцы был значительно снижен или отсутствовал (таблица 1). Дополнительно пациентам проводилось исследование ССВП. При этом учитывалась латентность пика N20 (ответ первичной сенсорной коры) и амплитуда коркового ответа (таблица 2). После каждого этапа реабилитации отмечено уменьшение тяжести инсульта по Шкале NIHSS с достоверно значимым (p<0,05) различием между основной и контрольной группами (таблица 3). Мобильность по шкале Ривермид на 21-е сутки у пациентов основной группы была выше на 10,5% по сравнению с группой контроля. К моменту выписки из стацио-

нара (42-е сутки) это превышение составило уже 95,3%, а через 6 месяцев – 27,4%, то есть достоверно значимое различие функциональных исходов между группами зарегистрировано на всех этапах реабилитации (таблица 4). Показатели бытовой активности по шкале Бартел претерпели аналогичные изменения (таблица 5). На 21-е сутки курса ранней реабилитации отмечалось достоверно значимое увеличение мышечной силы в паретичной нижней конечности независимо от тяжести центрального пареза. У пациентов группы контроля снижение степени пареза в паретичной нижней конечности было достоверным только в случае умеренного пареза, при грубой и выраженной степени позитивные изменения не были достоверно значимыми. Иной была динамика снижения степени пареза в паретичной верхней конечности. На 21 сутки отмечалось достоверно значимое снижение умеренного или выраженного пареза как в основной, так и в контрольной группе и отсутствие значимой динамики в случае грубого пареза у больных обеих групп.

Таблица 1. Основные показатели функции моторной коры при ТКМС у больных в остром периоде ишемического инсульта до начала лечения в пораженном и интактном полушарии. Автор, год, страна

Основная группа (n=76)

Группа контроля (n=74)

Летальность

Размер очага поражения

Примечания

Примечания

Амплитуда ВМО (ТКМС) в покое

0,19±0,005*

2,67±0,09

0,18±0,009*

1,53±0,09

Соотношение Ампл. ВМО %

93,2±1,28

МАК (ТКМС)

2,45±0,15*

27,8±0,71

2,42±0,14*

29,5±0,74

Ампл. ВМО (ТКМС) при фасилитации

1,25±0,03*

2,93±0,05

1,28±0,03*

2,45±0,04

Ампл. cегм. ВМО

4,1±0,35*

3,9±0,18

4,1±0,17*

3,7±0,18

МАК сегм. ВМО

28,1±0,82*

35,0±0,92

26,3±0,84*

36,8±0,92

ВЦМП (мс)

9,1±0,56*

8,1±0,42

8,9±0,44*

7,9±0,30

91,1±2,15

Таблица 2. Амплитуда коркового сенсорного ответа у пациентов в остром периоде ишемического инсульта до начала реабилитации в пораженном и интактном полушарии. Параметр/степень нарушений

Основная группа (n=76)

Группа контроля (n=74)

Пораженное

Здоровое

Пораженное

Здоровое

P18-N20

0,246±0,054*

1,04±0,073

0,25±0,026*

1,02±0,081

Соотношение cторон, %

76±4,1

N20-P23

0,79±0,035*

Соотношение cторон, %

73±5,8

Латентность N20

23,7±1,13*

74±5,4 2,80±0,088

0,81±0,062*

2,67±0,079

71±4,3 21,3±1,19

23,5±1,33*

20,7±0,95

Таблица 3. Динамика средних значений Шкалы NIHSS в различные периоды ишемического инсульта в основной (1) и контрольной (2) группах. Группы

До лечения

1-й этап

2-й этап

Через 6 мес

Основная

18,5±0,13

14,4±0,10**

10,5±0,13**

8,4±0,09**

Контрольная

18,4±0,16

16,5±0,12

12,2±0,11

11,6±0,14

Таблица 4. Динамика средних значений индекса Ривермид в различные периоды ишемического инсульта в основной (1) и контрольной (2) группах. Группы

До лечения

1-й этап

2-й этап

Через 6 мес

Основная

-

4,22±0,34*

8,23±0,46**

12,1±1,02*

Контрольная

-

3,15±0,23

4,19±0,26

9,5±0,51

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

51


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 После курса роботизированной механотерапии на комплексе Локомат, проводимого в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, отмечено дальнейшее снижение пареза в ноге у больных с центральным параличом. При этом достоверно значимое (p<0,05) межгрупповое различие зарегистрировано у пациентов с умеренным и выраженным парезом. Под воздействием локомоторных занятий на комплексе Локомат не было отмечено более значимого восстановления движений в верхней конечности по сравнению с группой контроля. Через 6 месяцев после начала исследования отмечено дальнейшее снижение степени пареза в нижней конечности с достоверно значимым межгрупповым различием только у пациентов с умеренным парезом в дебюте заболевания. В случае более тяжелых двигательных расстройств преимущества использования ассистирующих роботов через 6 месяцев после ишемического инсульта не выявлено. Отмечалось уменьшение степени пареза верхней конечности у пациентов основной и контрольной групп без достоверно значимых различий между группами. В качестве основного признака, отражающего активность моторной коры, был выбран межамплитудный коэффициент (МАК), который показывает возбудимость коры и оставшееся количество моторных элементов. Достоверно значимые изменения МАК отмечены у пациентов основной группы на 42-е сутки реабилитации и в отдаленном периоде (через 6 месяцев). В группе контроля изменения МАК были позитивными, но без достоверной значимости. Аналогичные изменения с достоверной значимостью у пациентов основной группы претерпели показатели амплитуды коркового ответа P18-N20 и латентности пика N20 (таблица 6). Анализ предикторов эффективности применения

различных методов реабилитации пациентов с ишемическими инсультом был проведен с использованием специальных методов статистического анализа, включавших алгоритмы анализа дисперсий, корреляционный анализ и регрессионные модели. Проведению регрессионного анализа предшествовала процедура нормирования и центрирования показателей, что делает более информативными коэффициенты регрессионного уравнения, которые в этом случае дают более полное представление о доли влияния того или иного показателя в общей картине благоприятной динамики состояния пациента в процессе лечения. Проведение множественного регрессионного анализа позволило установить ряд закономерностей (табл. 7). Подтвердилась известная закономерность о важной роли таких параметров как тяжесть инсульта, выраженность пареза, активность моторной коры при ТКМС, как прогностических факторов, определяющих скорость восстановления нарушенных функций. Также необходимо подчеркнуть, что более молодые пациенты в плане эффективности лечения имели небольшое преимущество перед остальными, что лишний раз свидетельствует о более высокой активности нейропластических процессов. Для того чтобы статистически оценить эффективность предикторов, мы были вынуждены сократить число результирующих признаков до разумного минимума и выбрали наиболее значимые из них: это мобильность по шкале Ривермид и бытовая активность по шкале Бартел. В качестве предиктора был выбран кроме параметров регрессионного уравнения также возраст пациентов. Установлено, что эффективность реабилитации в основном определяется тяжестью инсульта, выраженностью пареза и активностью моторной коры (табл. 8).

Таблица 5. Динамика средних значений шкалы Бартел в различные периоды ишемического инсульта в основной и контрольной группах. Группы

До лечения

1-й этап

2-й этап

Через 6 мес

Основная

17,8±0,20

37,8±0,32**

56,4±0,50**

68,0±0,59**

Контрольная

18,7±0,16

41,7±0,38

49,3±0,41

53,2±0,41

Таблица 6. Динамика показателей ТКМС и ССВП в различные периоды реабилитации у больных с ишемическим инсультом основной и контрольной групп. Показатели МАК (ТКМ)

До начала реабилитации

На 42-е сутки

Через 6 месяцев

Основная

Контроль

Основная

Контроль

Основная

Контроль

2,45±0,15

2,42±0,24

5,52±0,21*

3,44±0,30

17,5±0,81*

7,49±0,50

P18-N20 (ССВП)

0,25±0,004

0,25±0,006

0,29±0,006*

0,26±0,007

0,35±0,014*

0,27±0,011

Латент. N20 (ССВП)

23,7±0,56

23,5±0,63

22,1±0,51

22,9±0,54

20,5±0,42

21,7±0,45

Таблица 7. Регрессионные модели оценки предикторов эффективности медицинской реабилитации больных ишемическим инсультом (Y=k1X1 + k2X2 + … + knXn). Результирующий признак (Y)

Возраст (X1)

Тяжесть инсульта по шкале NIHSS (X2)

Выраженность пареза (X3)

(МАК при ТКМС) (X4)

0,32*

0,29*

0,18*

68%

0,30*

0,21*

96%

Точность прогноза

Контрольная группа 0,06

Основная (исследовательская) группа 0,07

0,28*

Примечание: звездочкой и жирным шрифтом выделены достоверные значения коэффициентов регрессионного уравнения.

52

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Таблица 8. Коэффициенты корреляции результирующих признаков с кандидатами в предикторы эффективности лечения больных с ишемическим инсультом. Показатели

Шкала Ривермид

Шкала Бартел

Возраст

–0,29*

–0,18

Тяжесть инсульта по шкале NIHSS

–0,82***

–0,91***

Выраженность пареза

–0,86***

–0,80***

Активность моторной коры (МАК при ТКМС)

+0,59**

+0,71**

Примечание: надстрочными индексами показана вероятность ошибки коэффициента корреляции (* – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001).

Выводы Установлено, что максимальное повышение эффективности медицинской реабилитации, обусловленное использованием роботизированной механотерапии, зависит при инсульте от таких прогностических факторов как тяжесть инсульта, выраженность пареза и актив-

ность моторной коры при ТКМС, доля влияния которых на эффективность медицинской реабилитации достигает 79%, с точностью прогноза от 68 до 96%. Предложенный комплексный клинико-нейрофизиологический подход может быть использован для определения реабилитационного потенциала пациентов с ишемическим инсультом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Даминов В.Д., Кучеренко С.С., Сагильдина Ю.О., Кузнецов А.Н. Роботизированные технологии в реабилитации больных после хирургической реваскуляризации мозга// Вестник восстановительной медицины. – 2012. – № 2. – С. 29–32. 2. Даминов В.Д. Роботизированная локомоторная терапия в нейрореабилитации// Вестник восстановительной медицины. – 2012. – №1. – С. 57–62. 3. Иванова Г.Е. Медицинская реабилитация в России. Перспективы развития. // Вестник восстановительной медицины. – 2013. – № 5. – С. 3–8. 4. Короткова И.С., Уварова О.А., Даминов В.Д. Комплексный мониторинг эффективности нейрореабилитации // Материалы I международного конгресса «Нейрореабилитация 2009». – М., 2009. – С. 10. 5. Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю. Применение аппаратно-программного комплекса оценки функциональных резервов для анализа эффективности лечения //Вестник восстановительной медицины. – 2011. – № 6. – с. 7–9. 6. Бобровницкий И.П., Василенко А.М., Нагорнев С.Н., Татаринова Л.В., Яковлев М.Ю. Персонализированная восстановительная медицина: фундаментальные и прикладные подходы к медицинской реабилитации и нелекарственной профилактике // Russian journal of rehabilitation Medicine. – 2012, №1. – С. 9–20.

REFERENCES: 1. Daminov V.D., Kucherenko S.S., Sagildina Y.O., Kuznetsov A.N. [Robotic technology in rehabilitation of patients after surgical revascularization of the brain] // Vestnik Vosstanovitelnoy Mediciny (VVM) Journal. – 2012. – № 2. – p. 29–32. 2. Daminov V.D. [Robotic locomotor therapy in neurorehabilitation] // Vestnik Vosstanovitelnoy Mediciny (VVM) Journal -2012. – №1. – p. 57–62. 3. Ivanova G.E. [Medical rehabilitation in Russia. Prospects of development.] // Vestnik Vosstanovitelnoy Mediciny (VVM) Journal. – 2013. – № 5. – p. 3–8. 4. Korotkova I.S., Uvarova O.A., Daminov V.D. [Comprehensive monitoring of efficiency in neurorehabilitation] // Proceedings of the I International Congress «Neurorehabilitation 2009». – M., 2009. – p. 10. 5. Bobrovnitskiy I.P., Lebedeva O.D., Yakovlev M.Y. [Application of hardware and software evaluation of functional reserves to analyze the efficiency of treatment] // Vestnik Vosstanovitelnoy Mediciny (VVM) Journal. – 2011. – №6. – p. 7–9. 6. Bobrovnitskiy I.P., Vasilenko A.M., Nagornev S.N., Tatarinova L.V., Yakovlev M.Y. [Personalized regenerative medicine: fundamental and applied approaches to medical rehabilitation and non-drug prevention] // Russian journal of rehabilitation Medicine. – 2012, No1. – p. 9–20.

РЕЗЮМЕ В работе проведен анализ данных комплексного обследования 628 пациентов (346 мужчин и 282 женщины, средний возраст 51,4±1,23 года) с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии, в реабилитации которых применялись локомоторные роботы – Эриго и Локомат. Комплексное клиническое и нейрофизиологическое транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) и вызванные потенциалы (ВП) обследование проводили на 6-й, 21-й и 42-й день инсульта, и в отдаленном периоде – через 6 месяцев. Установлено, что основными предикторами эффективности роботизированной механотерапии при инсульте являются тяжесть инсульта, выраженность пареза и активность моторной коры при ТКМС с точностью прогноза от 68 до 96%. Предложенный комплексный клинико-нейрофизиологический подход может быть использован для определения реабилитационного потенциала пациентов с ишемическим инсультом. Ключевые слова: инсульт, роботизированная механотерапия, локомат, реабилитационный потенциал, предикторы восстановления, транскраниальная магнитная стимуляция, вызванные потенциалы. Abstract The paper analyzes the findings of a comprehensive survey of 628 patients (346 men and 282 women, average age 51,4 ± 1,23 years) with ischemic stroke in the middle cerebral artery, which were used in the rehabilitation of locomotor robots – Erigo and Lokomat. Complex clinical and neurophysiological (TMS and EP) survey conduction whether the 6th , 21th and 42th day of stroke and in the long term – 6 months. It was estimated, that the main predictors of the effectiveness of robotic mechanical therapy for stroke is stroke severity, severity of paresis and the activity of the motor cortex at TMS forecast with accuracy from 68 to 96%. The proposed integrated clinical and neurophysiological approach can be used to determine the rehabilitation potential of patients with ischemic stroke. Keywords: stroke, robot mechanotherapy, Lokomat, rehabilitation potential, predictors of recovery, transcranial magnetic stimulation, evoked potentials. Контакты: Даминов Вадим Дамирович. E-mail: daminov07@mail.ru

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

53


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ МЕХАНОТЕРАПИИ В КОРРЕКЦИИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ УДК 616.8-00 Макарова М.Р., 1,3Лядов К.В., 2Турова Е.А., 4Кочетков А.В. ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва, Россия 2 ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения города Москвы, г. Москва, Россия 3 ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, г. Москва, Россия 4 ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства России», г. Москва, Россия 1,2 1

POSSIBILITIES OF MODERN MECHANICAL THERAPY IN THE CORRECTION OF MOTOR DISORDERS OF NEUROLOGICAL PATIENTS Makarova M.R., 1,3Liadov K.V., 2Turova E.A., 4Kochetkov A.V. GBOU VPO «First Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov» Russian Ministry of Healthcare, Moscow, Russia 2 GBUZ «Moscow Scientific and Practical Center of Medical Rehabilitation, rehabilitation and sports medicine» Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia 3 FGU «Treatment and Rehabilitation Center» Russian Ministry of Healthcare, Moscow, Russia 4 FGBOU DPO «Institute for Advanced Studies « of the Federal Medical-Biological Agency of Russia», Moscow, Russia 1,2 1

Введение Высокий темп и напряженный ритм современной жизни, нередко пренебрежительное отношение к методам профилактики заболеваний и сохранению здоровья объясняет очевидный факт отсутствия снижения распространенности заболеваний и травм нервной системы до настоящего времени. «Омоложение» больных с патологией нервной системы и увеличение продолжительности жизни этих больных на 20–40 лет после дебюта заболевания, на фоне стойкой инвалидизации с утратой двигательных возможностей в 60–80% случаях, делает задачу восстановления и/или компенсации нарушенной моторики чрезвычайно важной и первостепенной. Развитие фундаментальных медико-биологических наук, информатизации здравоохранения наполнило новым содержанием многие давно существующие формы медицинской практики [1]. Для аппаратных методов лечебной физкультуры (ЛФК) это положение наряду с появлением изготавливаемых серийно в промышленных условиях реабилитационных тренажеров и устройств, позволили по-новому определить место и оценить роль аппаратных технологий в реабилитации. Реабилитация неврологических больных с двигательными нарушениями базируется на способности к реорганизации элементов нервной системы. Условиями реализации механизма нейропластичности являются: активное выполнение движения с определенной двигательной задачей, многократное повторение задания, биологически обратная связь, мотивированность больного, продолжительность терапии. Поэтому функциональный подход в реабилитации больных с послед-

54

ствиями заболеваний и травм нервной системы является одним из ведущих в возвращении к активной независимой жизнедеятельности. Кроме того функциональный подход предусматривает оценку адаптационных и функциональных резервов организма, что особенно важно для проведения персонализированной медицинской реабилитации в соответствии с доказанной их избирательной эффективностью [1]. Современные реабилитационные аппараты, независимо от степени сложности конструкции и программного обеспечения, позволяют создать индивидуальный протокол и параметры тренировки, контролировать эффективность тренировки в динамике курса лечения и на этапах реабилитации. Именно необходимость проведения адресной, дозируемой контролируемой реабилитации больных с заболеваниями нервной системы привела к оснащению региональных реабилитационных центров России современными техническими средствами двигательной реабилитации и включению этих средств в стандарты протоколов ведения больных [2]. Так, например, согласно стандарта оказания медицинской помощи больным с инсультом (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 августа 2007 г. №513 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом») и порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 06.07.2009 № 389н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения») реабилитация

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 больных, перенесших инсульт, предусматривает применение широкого спектра аппаратной реабилитации: «роботизированной механотерапии, лечебной физкультуры с использованием тренажера, аппаратов для активно-пассивной механотерапии, аппаратов для восстановления мелкой моторики и координации». Однако на практике, в подавляющем большинстве случаев, сохраняется акцент на мануальные техники ЛФК без использования аппаратных возможностей реабилитации. Отчасти это обусловлено затруднениями в понимании функциональной специализации тренажеров и недостаточно ясным представлением эффекта от их применения при лечении пациентов с двигательными нарушениями после заболеваний и травм нервной системы. По определению Гольдблат Ю.В.[3], лечебные тренажеры представляют собой специальные устройства и приспособления, предназначенные для коррекции патологических установок туловища и конечностей, увеличения мышечной силы и подвижности в суставах, а также для повышения общей мобильности и жизненного тонуса больных. Однако, в настоящее время «парк» тренажеров представлен настолько широко, что позволяет решать не только травматолого-ортопедические, но и прочие: терапевтические, неврологические, урологические, психолого-педагогические задачи. Аппаратная реабилитация является составной частью ЛФК, поэтому наиболее простой является классификация по анатомическому принципу. Хорошо известны тренажеры для верхних, нижних конечностей, туловища и т.д.; по объему работающих мышц разделяют на тренажеры локального воздействия (включается в работу менее ¼ мышц тела) и тренажеры глобальных двигательных актов (в работу которых вовлекается более ¾ мускулатуры тела). По активности участия пациента в выполнении упражнения тренажеры делятся на аппараты пассивного движения, активно-помогающие устройства и тренажеры для выполнения произвольного активного действия. Привычное разделение тренажеров на циклические и силовые обозначает, в первую очередь, реакцию кардиореспираторной системы на предъявляемую нагрузку в зависимости от типа мышечного сокращения и мощности выполнения нагрузки. При делении тренажеров по функциональному тренингу оценивают их преимущественное влияние на конкретные параметры: мышечный тонус, силу, подвижность суставов, баланс мышечных групп, позу и позотонические рефлексы, координацию произвольных движений, функцию глотания, артикуляции, мелкой моторики, ходьбы, тазовых органов и т.д. По способу воздействия тренажеры разделяются на: – механоаппараты, в том числе роботизированные, которые механическим способом изменяют длину конечности или тела; – приборы для программируемой электромиостимуляции (ЭМС), где стимулирующим фактором является электрический ток; – стабилоплатформы, на которых, благодаря созданию неустойчивой опоры и изменению положения тела в пространстве, осуществляются тренировки вестибулярного аппарата и устойчивости тела в вертикальном положении; – тренажеры генерализованного, глобального воздействия, которые оказывают влияние на все системы организма: нервную, кардиореспирато-

ную, мочевыделительную, желудочно-кишечный тракт, опорно-двигательный аппарат, сочетая механическое сдавление, активизацию проприоцепции, осевую нагрузку или разгрузки по оси тела и конечностей (например, в костюмах аксиальной разгрузки и костюмах аксиального нагружения, при имитация ходьбы в подвесе в роботизированных ортезах, при ношении современных экзоскелетонов); – комбинированные, гибридные тренажеры, сочетающие механические и электрические раздражители, антигравитационный тренинг, биологическую обратную связь (например, велотренинг с синхронизированной ЭМС на RT300, ортотренировки на ERIGO®) по характеру и эффективности воздействия подобны генерализованным, глобальным тренажерам. – тренажерные системы с использованием Интерфейс мозг-компьютер (ИМК или BCI от англ. Braincomputer interface). ИМК (BCI) – система, созданная для обмена информацией между мозгом и электронным устройством (например, компьютером) и управляемым сегментом конечности [4]. Именно этим устройствам отводится ниша в сфере управления протезами и ортезами конечностей, манипуляторами и робототехническими устройствами, а также в восстановлении дефицитарных функций мозга. ИМК-технологии используются для инвалидовколясочников и пациентов с тетраплегией [5]. В особую группу можно выделить высокотехнологичные роботизированные тренажеры. Реабилитационные роботы – специализированные устройства, позволяющие полностью или частично заместить утраченную или нарушенную двигательную функцию человека в решении двигательной задачи. Отличительным признаком роботизированных тренажеров является обеспечение контролируемых управляемых дозированных тренировок благодаря программному обеспечению, наличию тестирующего или диагностического блока, биологически обратной связи. Следует уточнить, что роботизированные тренажеры, как правило, имеют электропривод и имеют программный блок управления заданными параметрами, более сложные модификации роботизированных аппаратов оснащены диагностическим блоком. Современные роботизированные механотерапевтические аппараты широко применяются в лечении больных на различных этапах реабилитации. Однако в отличие от истинных роботов роботизированные механоаппараты, такие как: МOTOMED®, ТHERAVITAL®, КINETEC®, АRTROMOT®, ERIGO® выполняют тренировку элементарного, жестко детерминированного движения, чаще в одной плоскости, что не стимулирует выработку целостного двигательного навыка, но подготавливает к его осуществлению. Простота осуществления движения и безопасность для больного позволяют использовать аппараты на ранних стадиях восстановления, при снижении когнитивных функций, для самостоятельных занятий, в качестве профилактики вторичных осложнений. Простейшие роботизированные механотерапевтические аппараты широко используются в условиях интенсивной терапии в острой стадии острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), черепномозговой травмы (ЧМТ), травмы спинного мозга (СМТ). Основная цель применения аппаратов заключается в профилактике отрицательного влияния длительной гипокинезии, гипотрофии мышц, микроциркулятор-

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

55


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 ных нарушений, тромбоза глубоких вен нижних конечностей, нарушений эластичности мышечной и соединительной ткани связочно-суставного аппарата [6]. Конструктивные возможности современных аппаратов позволяют использовать их сразу по стабилизации состояния и снижении угрозы декомпенсации витальных функций. Учитывая циклический характер нагрузки и ее малую интенсивность, гарантируется выполнение тренировки в аэробном режиме. В условиях палаты интенсивной терапии переносимость нагрузки оценивают по частоте сердечных сокращений, артериального давления, сатурации кислорода и т.д. Рекомендуемый протокол тренировки заключается в проведении занятий по 20 мин не менее 2-х раз в день в течение всего времени пребывания в палате (блоке) интенсивной терапии [6]. Клинические исследования показали, что пассивное движение помимо местного воздействия, изменяет процессы торможения в центральной нервной системе и стимулирует осознанное поведение [7]. Так, например, у испытуемых, которые получали пассивные ритмические аппаратные сгибания и разгибания в лучезапястном суставе, было установлено локальное растормаживание корковых областей [8]. Влияние аппаратной пассивной разработки плечевого сустава по основным осям движения (сгибание, отведение, наружная ротация) на повышение подвижности плечевого сустава, рост функциональной активности руки (по шкале Фугль-Мейер) и снижение болевого синдрома по эффективности не уступало традиционным общепринятым занятиям ЛФК в ранние сроки восстановления после ОНМК [9]. Было показано, что курс аппаратной пассивной разработки плечевого сустава в течение 22 дней (в безболевом режиме, по 25 минут в день, 5 раз в неделю), способствовал укреплению периартикулярной мускулатуры плечевого сустава [9, 10]. У больных с травмой спинного мозга (СМ) применение моторизованных пассивных велотренировок приводило к нормализации электрофизиологической активности мотонейронов и снижению уровня спастичности мышц нижних конечностей [11, 12]. Наиболее физиологичным на этапе ранней реабилитации неврологических больных является применение сочетания факторов в процедуре. Например, циклических роботизированных пассивно-активные тренировок в комбинации с постепенной вертикализацией больного, как на поворотном столе ERIGO®. В эксперименте с участием здоровых испытуемых было показано, что вертикализация на ERIGO® до 70 градусов в сочетании с пассивными движениями нижними конечностями и функциональной электромиостимуляцией мышц бедра и голени, приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, подъему артериального давления и повышению кровенаполнения в абдоминальной части нижней полой вены [13]. А у больных на 3–12 день острого тяжелого полушарного ишемического инсульта динамическая вертикализация на ERIGO® способствовала снижению частоты развития гипостатической пневмонии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей, в короткие сроки обеспечивала адаптацию пациента к вставанию с минимальными колебаниями гемодинамики. Был предложен протокол безопасной тренировки: постепенное повышение угла наклона от 20 до 60 градусов, с частотой шагов 24–32 шага в минуту, продолжительностью 12–30 минут. Курс состоял из 5–12 процедур [14]. Ана-

56

логичные исследования были проведены у больных в остром периоде нарушения мозгового кровообращения с применением разработанного российскими учеными лечебно-диагностического комплекса «Вертикаль», сочетающего в себе кровать-тренажер для ног и функциональную электростимуляцию мышц. К занятиям приступали на 9 ± 4 день заболевания, продолжительность вертикализации 30 минут, по 5 раз в неделю в течение 2-х недель. После 10 сеансов лечения наблюдалась положительная динамика в виде регресса очаговой симптоматики по шкале NIH с 11,5±1,3 до 6,3±0,7 баллов, улучшение функционального исхода по индексу Бартел с 36,6±3,8 до 61,9±5,3 баллов, уменьшение степени пареза по шкале L. McPeak и М.Вейс и нарастание двигательной функции по шкале Fugl-Meyer Scale. После курса лечения при выполнении самостоятельной ходьбы в горизонтальном положении на кровати отмечали увеличение электрической активности мышц ног и объема движения в коленном и голеностопном суставах [15, 16]. Было отмечено, что активные ритмичные движения непаретичной нижней конечностью сопровождаются в ноге на стороне пареза снижением повышенной контрактильности и появлением произвольной активности [17]. В раннем периоде ЧМТ сочетание вертикализации с ритмичными шаговыми движениями в ERIGO® помимо действия на опорно-двигательный аппарат оказывали стимулирующее влияние на эмоциональнокогнитивные функции больных. Целесообразность применения комбинированного тренинга на ERIGO® в сочетании с ЭМС доказана и в  промежуточном периоде восстановления. У больных СМТ тренировки способствовали достоверному снижению риска развития ортостатического коллапса даже при высокой, шейной травме позвоночника и спинного мозга, наряду с этим отмечалась стабилизация гемодинамики, снижение спастичности мышц и увеличение подвижности суставов нижних конечностей, а у больных с неполным перерывом спинного мозга – увеличение способности к самостоятельной ходьбе [18]. Ходьба по дорожке с разгрузкой массы тела (BWSTT) – по мнению многих исследователей является одним из главных методов переобучения ходьбы у больных с патологией нервной системы. Утверждение, что «ходьба тренируется только в ходьбе» подтверждается в многочисленных исследованиях [19, 20]. Силовые тренировки отдельных мышц ног («закачка») значительно менее эффективны в восстановлении ходьбы, чем функциональный тренинг больных в подвесе с разгрузкой массы тела [21]. Тот факт, что курс BWSTT после ОНМК по сравнению с общепринятой кинезиотерапией не дает достоверных преимуществ в восстановлении мобильности, хотя функциональные результаты тренировок в обеих группах сопоставимы, свидетельствует о взаимозаменяемости методов при организации программы реабилитации больных [19, 20]. Для облегчения работы инструкторов ЛФК независимо друг от друга было создано несколько роботизированных аппаратов, которые позволяют реконструировать ходьбу у больных с заболеваниями нервной системы [21, 24]. Данные о сравнительной эффективности роботизированных тренировок противоречивы, но большинство авторов отмечают, что по эффективности они не уступают традиционной терапии в восстановлении двига-

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 тельной функции, особенно у больных с сохраненной проводимостью кортикоспинального тракта. Так, в 2010 году Американская Ассоциация кардиологов (АНА) в руководстве по оказанию помощи при инсульте рекомендовала роботизированную терапию в качестве обязательной терапии. В руководстве указано, что в раннем восстановительном периоде инсульта робототренинг способствует улучшению двигательных функций [25]. В своей работе Hidler J., Nichols D., et. Al. (2009) [22] установили, что у пациентов с тяжелыми двигательными нарушениями после инсульта, применение роботизированной локомоторной терапии оказывает более значительной влияние на восстановление утраченной функции ходьбы. А при двигательном дефиците верхней конечности в амбулаторной и хронической стадии восстановления робототерапия является методом дополнительной терапии [22]. Из существующих роботов-ортезов восстановления ходьбы в России, как и в мировой практике наиболее широко используется ЛОКОМАТ®. Тренажер имеет мало ограничений для эксплуатации, имеет высокую степень надежности и несколько степеней защиты пациента при ходьбе, что позволяет начинать тренировки в условиях чрезвычайной слабости пациента, включая вегетативные состояния [26]. Все больше исследователей и клиницистовреабилитологов приходят к выводу, что тренировки в роботах-ортезах ЛОКОМАТ® имеют преимущество перед мануальными методами восстановления ходьбы у пациентов после инсульта, неспособных к самостоятельной ходьбе [27]. Для «ходячих» пациентов эффективность локомоторной тренировки в роботизированных ортезах менее эффективны, чем тренировки на дорожке с мануальной с помощью кинезиотерапевтов [22, 28]. Тем не менее, исследованиями Клочкова А.С., Теленкова А.А., Черниковой Л.А.(2011) [29] доказано, что у больных с давностью инсульта 3–14 месяцев, с развитием патологической походки по типу ВерникеМанна, способных к ходьбе на тредмилле со скоростью не менее 0,5 км/час, роботизированные тренировки в  системе ЛОКОМАТ® приводят к перестройке патологического локомоторного паттерна. Роботизированные тренировки обеспечивают увеличение диапазона угловой скорости сгибания-разгибания в тазобедренном и коленном суставах и уменьшение диапазона угловой скорости отведения-приведения в тазобедренном суставе. Благодаря этому в результате курса достигается достоверное снижение выраженности циркумдукции паретичной ноги в сравнении с традиционной методикой локомоторной тренировки. В предложенном протоколе двухнедельной ЛОКОМАТ®-тренировки обращает на себя внимание большая продолжительность ходьбы, равная 45 минутам, ежедневный тренинг по 5 раз в неделю, всего №10 процедур. При сравнении эффективности восстановления походки после курса функционального тренинга на роботизированном комплексе ЛОКОМАТ® (1 группа, n=50) и после курса BWSTT (2 группа, n=50) у больных, перенесших ишемический инсульт в бассейне средне-мозговой артерии спустя 30 суток от дебюта заболевания, были отмечены преимущества роботизированного функционального тренинга ходьбы. Методом транскраниальной билатеральной допплерографии средней мозговой артерий (СМА) подтверждена безопасность роботизированных тренировок в раннем восстановительном периоде

ишемического инсульта. Протокол тренировки пациентов обеих групп заключался в 40 минутных занятиях 5 дней в неделю, в течение 6 недель [30]. У пациентов в подострой стадии СМТ показано значение интенсивных роботизированных тренировок на восстановление параметров ходьбы (скорость и независимость) [31]. У пациентов с СМТ доказана необходимость и эффективность раннего начала тренировок в роботизированной ходьбе независимо от уровня и глубины поражения СМ, и показано, что результативность тренировок у пациентов с неполным перерывом СМ (ASIA С и Д) выше в раннем реабилитационном периоде выше, чем в хроническом [32]. Получены данные, которые свидетельствуют о положительном влиянии тренировок на центральную и периферическую гемодинамику, мышечный тонус, эмоциональную сферу, мочевыделительную систему при ОНМК, СМТ, ЧМТ, ВС в разные периоды восстановления [33]. Уже более 10 лет назад было установлено, что включение в процесс реабилитации интерактивных роботизированных аппаратов существенно повышает моторное переобучение и восстановление элементов нервной системы [34, 35, 36], так как повторяющийся паттерн походки, жестко контролируемый роботом, не обеспечивает достаточную для оптимальной реорганизации центральной нервной системы изменчивость. В  обзоре A.Pennycott et.al., 2012 [37], посвященном роботизированной реабилитации больных после перенесенного инсульта, рассматриваются возможные причины неудовлетворительных результатов аппаратной тренировки. Подчеркивается, что правильная постановка функциональной задачи имеет приоритетное значения для достижения максимального эффекта роботизированного локомоторного тренинга, в связи с этим способ и методика тренировки имеет большее значение, чем просто количественный фактор. Основная критика в адрес большинства роботизированных технологий, особенно ЛОКОМАТ® и аналогичного устройства ReoAmbulator (Motorika Ltd., зарегистрированного в USA, как «AutoAmbulator», (HealthSouth, Birmingham, U.S.), вызвана наличием только одной «рабочей» сагиттальной плоскости движений. Отсутствие движений таза, бедра, голени в других плоскостях из-за жесткой фиксации в аппарате резко лимитирует эффективность тренировки по воспитанию баланса тела и координации движений, снижает адаптацию к выбору траектории произвольного движения, перешагиванию препятствий, ходьбу по неровной поверхности. В настоящее время продолжаются работы по преодолению этого конструктивного недостатка. Эти ограничения частично решены в других роботах ходьбы. Так, применение LokoHelp (Medburg, Basel, Switzerland) – электромеханической системы, состоящей из бегущей дорожки, приспособлений для разгрузки массы тела, коротких роботизированных ортезов на голень-стопу. Таз и коленные суставы не фиксированы, и, хотя ортезы двигаются по заданной траектории, такое положение тела создает больше свободы и усложняет ходьбу. Зависимость движений пациента от скорости движения полотна бегущей дорожки больше, чем от фиксирующих ортезов. Тренировки проводятся в пассивном, активном, пассивно-активном режимах. Фазы опоры и переноса проводятся в близком к физиологическому пат-

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

57


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 терну. Скорость ходьбы подбирается индивидуально от 0 до 2,5 км/час. Наблюдения за пациентами с нарушениями походки неврологического генеза (ОНМК, СМТ, ЧМТ), получившими 20 тренировочных занятий за 6 недель, показали улучшение показателей силы мышц (Индекс Мотрисайти), прирост скорости ходьбы (Тест Ходьбы с регистрацией времени (10metеr walk test), повышение качества самостоятельной ходьбы (Functional Ambulation Category, FAC), увеличение индекса мобильности Ривермид, снижение спастичности (по модифицированной шкале Ашфорт). Генерируемый устройством бипедальный характер походки с активной фазой опоры и переноса позволил улучшить паттерн самостоятельной ходьбы, а у некоторых больных после перенесенного инсульта восстановить самостоятельную ходьбу. При этом отмечено повышение стабильности коленного сустава (замыкания), улучшения произвольного контроля за стадией опоры и фазы переноса. Авторы обращают внимание на тренировку рук при опоре на параллельные брусья во время ходьбы [38,39]. Группой LokoHelp разработан робот для восстановления ходьбы «Pedago» , допускающий ходьбу по дорожке без разгрузки массы тела [40]. В роботизированном тренажере для восстановления ходьбы Gait Trainer (GT1) (Reha-Stim, Berlin, Germany) использование специальных управляющих платформ для стоп и фиксаторов голени позволяют воспроизводить траекторию ходьбы, формировать характерное для нормальной ходьбы жесткое соотношение фаз шага опоры к переносу (40% к 60%). В аппарате отсутствует жесткая фиксация таза и коленных суставов, что обеспечивает большую свободу движений пациента. На тренажере возможно плавное регулирование скорости в диапазоне от 0 до 70 шагов в минуту (0–2,3 м/с) [41]. В работе Pohl M. et al., 2007 [42] проанализированы результаты применения GT 1 в четырех немецких реабилитационных центрах, показано, что использовании интенсивной тренировки ходьбы с помощью GT 1 в сочетании с классической физиотерапией значительно эффективнее, чем применение только традиционного лечения. По данным Скворцовой В.И., Ивановой Г.Е., Румянцевой Н.А. и др. (2010) [43] в результате проведенного комплексного восстановительного лечения больных в остром периоде инсульта, неспособных к самостоятельной ходьбе, с применением роботизированной механотерапии в основной группе больных была выявлена достоверная (р<0,05) положительная динамика по шкалам, характеризующим функциональные способности к стоянию, передвижению, самообслуживанию. Достоверных различий в глубине пареза между больными основной и контрольной групп перед выпиской из стационара не было (р<0,05). При этом показатели достижений больных основной группы по шкалам, характеризующим способности к стоянию, ходьбе и самообслуживанию были достоверно (р<0,05) выше, чем у пациентов контрольной группы. После проведенных тренировок на GT1 большинство больных были способны стоять на расставленных ногах более 30 с, передвигаться с опорой или полностью самостоятельно (по шкале Берга 28,4±14,5 балла); значительно улучшилась способность к самообслуживанию (по шкале Бартел 73±16 баллов). После проведенного комплексного восстановительного лечения в основной

58

группе больных, получавших тренинг на GT1, достоверно (р<0,05) уменьшилось число больных с нарушениями проприоцептивной чувствительности и атаксией в нижних конечностях до 9,4 и 11,3% соответственно, в контрольной группе существенной положительной динамики по этим показателям не было. Аналогичные результаты были получены в исследованиях Werner C, Frankenberg S, Konrad M, Hesse S (2002) [44]. Занятия на GT также, как и ходьба по дорожке с мануальной помощью, привели к достоверному улучшению функциональных показателей ходьбы у больных в подострой стадии инсульта. Но через 6 месяцев от начала заболевания разницы в достигнутых функциональных результатах не отмечалось. В другом роботизированном устройстве, Haptic­ Walker 22(G-EO(RehaTechnologies), сам аппарат определяет степень необходимой пациенту поддержки во время проведения локомоторной нагрузки [45]. Этот робот был разработан специально для тренировки произвольных движений стопы с целью воспитания способности перемещения по неровной поверхности. Роботизированный тренажер MotionMaker™ [46, 47] разработан в середине 2000-х, представляет собой гибридный тренажер для нижних конечностей, в котором одновременно с имитацией ходьбы в положении полулежа в контролируемых роботизированных ортезах всех сегментов нижней конечности осуществляется функциональная электростимуляция (ФЭМС) мышц бедра и голени. Ортезы оснащены сенсорными (положение, усилие) датчиками и ЭМС системой. Датчики управляют и контролируют движения ортезов и параметры ЭМС, таким образом БОС осуществляется по мышечному усилию произвольно и электромиостимуляцией. Движения осуществляются в изокинетическом режиме с постепенным повышением сопротивления. Специально разработанная математическая модель движения позволяет постоянно рассчитывать параметры ввода на узловые точки бедра, колена, голеностопного сустава для создания расчетного усилия во время давления ногами. Алгоритм ФЭМС ягодичной мышцы, 4-х главой мышцы бедра, икроножной мышцы мышц группы гамстринг и передней большеберцовой мышцы постоянно корректируется на основании расчетных величин, текущих параметров усилия с узловых точек и длины мышцы. Возможно одновременное движение ногами (жим ногами) и встречное поочередное (велотренинг). Тренажер был разработан для восстановления ходьбы у больных с СМТ, однако в настоящее время изучается эффективность применения этой модификации роботизированных тренировок при лечении ДЦП и последствий ОНМК. Программное обеспечение позволяет оценить изменения мышечного тонуса, определить развитие мышечного спазма и быстро внести коррекцию в программу тренировки для обеспечения безопасности пациента. Тренировки 5 пациентов с неполным моторным перерывом СМ на уровне Th6–Th12, давностью травмы более 4 лет сопровождались повышением проприоцептивного осознания движения и способностью к более точному выполнению произвольного действия во время ФЭМС. У 3-х пациентов отмечалось снижение спастики (по шкале Ашфорт) после 1часовой процедуры с 3–4б до 0–2б. У 4-х пациентов к концу курса тренировок сила мышц ног возросла на 388% на стороне б’ольщего поражения и на 193% на противоположной стороне, повысился контроль за произвольной моторики. Протокол тренировки:

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 продолжительность 60 минут, 2–3 раза в неделю в течение 2 месяцев. Нет сомнения в том, что максимальный эффект от применения тренажеров у пациентов с патологией нервной системы проявляется в лечебном реабилитационном комплексе. Следует отметить, что изолированное применение отдельных аппаратов, даже самых современных комбинированных роботизированных устройств, не позволяет добиться длительного стойкого положительного результата и не заменяет многие традиционные хорошо известные методы лечения. Это положение было неоднократно подтверждено в работах отечественных и зарубежных авторов. Не менее важно знать, что помимо влияния на двигательную систему и нервно-мышечный аппарат практически все имеющиеся в арсенале нейрореабилитации лечебные тренажеры через моторно-висцеральные и висцеро-моторные рефлексы оказывают выраженное соматическое действие, в первую очередь, на сердечно-сосудистую систему. Поэтому при подборе тренажера для данного конкретного клинического случая необходимо учитывать не только специальные, «селективные», но и общие задачи. На смену стационарным роботам постепенно приходят управляемые костюмы – роботы-экзоскелетоны. В обзоре 2011 года [48] дано подробное описание наружных аппаратных костюмов – экзоскелетов для свободной ходьбы. Наиболее известен экзоскелет EKSO (Ekso Bionics Беркли, Калифорния,US), который представляет собой съемную гибридную систему для ходьбы, состоящую из подвижных ортезов и ЭМС. Устройство позволяет людям с парализованными или ослабленными нижними конечностями встать и пойти. Экзоскелет Berkeley Bionics признан лучшим для инвалидов колясочников в 2010 году. Портативный экзоскелет Walking Assist Device весит устройство всего 2,8 кг, батареи хватает на 2 часа непрерывной ходьбы со скоростью 4,5 км/час. Более совершенный и сложный силовой экзоскелет от Honda носит то же название, только с припиской «with Bodyweight Support System». Но в обиходе за ним прочно закрепилось название «киберноги». Пользоваться киберногами удобно – достаточно надеть ботинки, а вся остальная конструкция в пристегивании и привязывании не нуждается. Пользоваться им могут и пожилые люди, которые с трудом передвигаются, и рабочие на конвейере, вынужденные работать на корточках или в полуприседе. Данный вид экзоскелетона разработан для людей, способных к самостоятельному передвижению. Киберноги могут быть использованы у больных после обширных оперативных вмешательств. Разработанный сотрудниками Университета Вандербилт (г. Нэшвил, США) и Клинического Центра Шеферд (г. Атланта, США) усиленный экзоскелетон Indego™ (Parker Hannifin Сorporation, USA) предназначен для передвижения и реабилитации пациентов  – параплегиков с неполным перерывом СМ, для больных с последствиями инсульта, ЧМТ, рассеянного склероза и другими двигательными нарушениями нейрогенной природы. Indego – носимый робот, в конструкцию которого заложена функциональная ЭМС. У пациентов с неполным перерывом СМ при использовании экзоскелетона данной конструкции отмечалось повышение силы в мышцах нижних конечностей, улучшение региональной гемодинамики, замедление темпов потери костной массы и развития гипотрофии.

Экзоскелетон весит 12 кг, в сложенном виде помещается в рюкзак. Для ношения экзоскелетона больной должен иметь подготовку к пребыванию продолжительное время в вертикальном положении, обладать достаточной силой схвата кисти и трехглавой мышцы плеча для удержания костылей, Позволяет вставать со стула, стоять и ходить, перешагивая через невысокие препятствия. Этот вид экзоскелета дает возможность больным с неполным перерывом СМ подниматься по ступеням, однако костюм не рассчитан на пациентов с полным моторным перерывом СМ. Экзоскелетон ReWalk компании Argo Medical’s (Malborough, US; Berlin, Germany; Yokneam Illit, Israel) разработан для пациентов с нарушением двигательной функции нейрогенной природы. Первоначально экзоскелетон был ориентирован на пациентовпараплегиков, поэтому удерживает тело в вертикальном положении, обеспечивает ходьбу и подъем по ступеням. Данный вариант экзоскелетона может использоваться как средство ходьбы у пациентов с полным моторным перерывом СМ, ОНМК, при рассеянном склерозе, ДЦП. Экзоскелетон был разработан в Израиле, выпущен под маркой Argo Medical Technologies, прошел клинические испытания в MossRehab Филадельфии (США). Спортсменка – параплегик из Великобритании Claire Lomas в 2012 году полностью прошла в марафонскую дистанцию за 17 дней в экзоскелетоне ReWalk, несколько позже она использовала экзоскелетон для выполнения работ по дому. Экзоскелетон ReWalk контролирует движение тела по смещению центра тяжести, имитирует нормальную ходьбу и обеспечивает функциональную скорость ходьбы. В странах Европы, США и Израиле и странах Азии используются 2 модификации экзоскелетона ReWalk. В 2014 году ожидается запуск серии исследований по изучению эффективности применения экзоскелетонов в странах Азии у больных с патологией нервной системы. Роботизированные технологии для руки развиваются не менее активно, чем для нижних конечностей. В настоящее время разработаны полимеры, позволяющие существенно уменьшить вес сенсоров и экзоскелетона руки, а пневматический 5-ти пальцевой привод обеспечивает плавность движения [49]. Однако роботизированные костюмы и перчатки еще находятся в стадии лабораторных разработок. Заключение В настоящее время аппаратные технологии и роботтехнологии больше, чем другие технологии воплощают основные принципы современной теории двигательного обучения. Несмотря на широкое использование роботизированных технологий в нейрореабилитации их реальные возможности до конца все еще не определены, особенно с учетом быстрого развития экзоскелетов для домашнего пользования. Во всем мире и в России, в том числе, существует необходимость проведения широкомасштабных исследований, которые позволят оценить реальные показания к робот-терапии в зависимости от выраженности неврологического дефицита, стадии восстановления, нозологии и клинической картины заболевания. Внедрение роботизированных технологий и их эксплуатация во много зависит от квалификации и профессионализма специалистов в области лечебной физкультуры, без активного участия которых невозможно продвижение высоких технологий нейрореабилитации.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

59


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Бобровницкий И.П., Василенко А.М.Принципы предсказательности и предсказательности в восстановительной медицине // Вестник восстановительной медицины. – №1 (53). – 2013. – С. 2–6. 2. Протокол ведения больных. Инсульт StandartGOST.ru 5ГОСТ Р 52600.5-2008: Протокол ведения больных. Инсульт. 3. Гольблат Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии. – СПб.: Политехника, 2006. – 607 с. 4. Jackson A1, Zimmermann JB. Neural interfaces for the brain and spinal cord-restoring motor function // Nature Reviews. Neurology. – 2012. – №8 (12). – P. 690–699. doi: 10.1038/nrneurol.2012.219. Epub 2012 Nov 13. 5. Ганин И.П., Шишикин С.Л., Кочетова А.Г., Каплан А.Я. Интерфейс мозг-компьютер «На волне P300»: исследование эффекта номера стимулов в последовательности их предъявления // Физиология человека. – 2012. – том 38, №2. – с. 5–13. 6. Liebesman JL, Cafarelli E. Physiology of range of motion in human joints: A critical review // Crit Rev Phys Rehabil Med. – 1994. – 6 (2). –Р. 131–160. 7. Lewis GN, Byblow WD. Modulations in corticomotor excitability during passive upper-limb movement: Is there a cortical influence? // BrainRes. – 2002. 943 (2). – Р. 263–275. [PMID: 12101049]. 8. Stinear JW, Byblow WD. Disinhibition in the human motor cortex is enhanced by synchronous upper limb movements // J Physiol. – 2002. – 543 (Pt 1). – Р. 307–316. [PMID: 12181301]. 9. Volpe BT, Ferraro M, Lynch D, Christos P, Krol J, Trudell CM, Krebs HI, Hogan N. Robotics and other devices in the treatment of patients recovering from stroke // Curr Atheroscler Rep. – 2004. – 6 (4). – Р. 314–319. [PMID: 15191707]. 10. Lynch D, Ferraro M, Krol J, Trudell CM, Christos P, Volpe BT. Continuous passive motion improves shoulder joint integrity following stroke // Clin Rehabil. – 2005. – 19 (6). – Р. 94–99. 11. Kiser TS, Reese NB, Maresh T, Hearn S, Yates C, Skinner RD, Pait TG, Garcia-Rill E.Use of a motorized bicycle exercise trainer to normalize frequencydependent habituation of the H-reflex in spinal cord injury // J Spinal Cord Med. – 2005. – 28 (3). – Р. 241–245. 12. Rayegani SM, Shojaee H, Sedighipour L, Soroush MR, Baghbani M, Amirani OBThe effect of electrical passive cycling on spasticity in war veterans with spinal cord injury // Front Neurol. – 2011. – 2. – Р. – 39. Epub 2011 Jun 20. 13. Chi L, Masani K, Miyatani M, Adam Thrasher T, Wayne Johnston K, Mardimae A, Kessler C, Fisher JA, Popovic MR. Cardiovascular response to functional electrical stimulation and dynamic tilt table therapy to improve orthostatic tolerance // J Electromyogr Kinesiol. – 2008. – Dec; 18 (6). – Р. 900–907. Epub 2008 Oct 2. 14. Chernikova L. et al. The early activization of patients with acute ischemic stroke using tilt-table «Erigo»: the prospective randomized blinded casecontrol study // Neurorehabilitation and Neural Repair 22 (5). – 2008. –Р. 556–557. 15. Fedin AI, Tikhonova DIu, Solopova IA, Grishin AA, Alekhin AI. Early motor rehabilitation with the help of a software/hardware complex «Vertical» in acute period of stroke // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. – 2009. – 109 (5 Suppl 2). – Р. 49–56. 16. Солопова И.А., Тихонова Д.Ю., Гришин А.А., Алехин А.И. Аппаратно-программный лечебно-диагностический комплекс «ВЕРТИКАЛЬ» в реабилитации пациентов, перенесших инсульт//Альманах клинической медицины. – 2008. – №17–2. – С. 246–249. 17. Solopova IA, Tihonova DY, Grishin AA, Ivanenko YP. Assisted leg displacements and progressive loading by a tilt table combined with FES promote gait recovery in acute stroke // NeuroRehabilitation. – 2011; 29 (1). – Р. 67–77. 18. Зимина Е.В., Алексеева Т.В., Короткова И.С., Даминов В.Д., Кузнецов А.Н. Роботизированная механотерапия в реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой // Журнал «Вестник восстановительной медицины». – 2008. – №5 (26). – С. 75–77. 19. Morone G1, Iosa M, Bragoni M, De Angelis D, Venturiero V, Coiro P, Riso R, Pratesi L, Paolucci S. Who may have durable benefit from robotic gait training?: a 2-year follow-up randomized controlled trial in patients with subacute stroke // Stroke. – 2012 Apr; 43 (4). – Р. 1140–1142. doi: 10.1161/ STROKEAHA.111.638148. Epub 2011 Dec 15. 20. Geroin C, Mazzoleni S, Smania N, Gandolfi M, Bonaiuti D, Gasperini G, Sale P, Munari D, Waldner A, Spidalieri R, Bovolenta F, Picelli A,Posteraro F, Molteni F, Franceschini M; Italian Robotic Neurorehabilitation Research Group. Systematic review of outcome measures of walking training using electromechanical and robotic devices in patients with stroke // J Rehabil Med. – 2013 Nov; 45 (10).- Р. 987–996. doi: 10.2340/16501977–1234. 21. Sullivan KJ, Brown DA, Klassen T, Mulroy S, Ge T, Azen SP, Winstein CJ. Effects of Task-Specific Locomotor and Strength Training in Adults Who Were Ambulatory After Stroke: Results of the STEPS Randomized Clinical Trial // Phys. Therapy. – 2007. – 87. – №12. – Р. 1580–1602. 22. Hidler J, Nichols D, Pelliccio M, Brady K, Campbell DD, Kahn JH, Hornby TG. Multicenter randomized clinical trial evaluating the effectiveness of the Lokomat in subacute stroke // Neurorehabil Neural Repair. – 2009 Jan;23 (1). – Р. 5–13. doi: 10.1177/1545968308326632. 23. Mehrholz J, Werner C, Kugler J, Pohl M. Electromechanical-assisted training for walking after stroke // Cochrane database of systematic reviews (Online). – 2007. – 4 . 24. Mehrholz J, Kugler J, Pohl M. Locomotor training for walking after spinal cord injury // Cochrane database of systematic reviews (Online). – 2008. – 2. 25. (VA/DOD 2010) VA/DOD Clinical practice guideline for the management of stroke rehabilitation. Management of Stroke Rehabilitation Working Group // J Rehabil Res Dev. – 2010. – 47 (9). – Р. 1–43. 26. Hidler J., Robert S.Role of Robotics in Neurorehabilitation // Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2011. – 17 (1). – Р. 42–49. doi:10.1310/sci1701–42. 27. Mayr A, Kofler M, Quirbach E, Matzak H, Frohlich K, Saltuari L. Prospective, Blinded, Randomized Crossover Study of Gait Rehabilitation in Stroke Patients Using the Lokomat Gait Orthosis // Neurorehabil Neural Repair. – 2007. – 21. – no. 4.– Р. 307–314. 28. Hornby TG, DD Campbell, Kahn JH, Demott T, Moore JL, Roth HR. Enhanced Gait-Related Improvements After Therapist- Versus Robotic-Assisted Locomotor Training in Subjects With Chronic Stroke: A Randomized Controlled Study // Stroke. – 2008. – 39. – №6. – Р. 1786–1792. 29. Клочков А.С., Теленков А.А., Черникова Л.А. Влияние тренировок на системе «Lokomat» на выраженность двигательных нарушений у пациентов, перенесших инсульт // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2011. – Том 5, №3. – С. 20–25. 30. Даминов В.Д., Канкулова Е.А., Уварова О.А., Кузнецов А.Н. Роботизированное восстановление функции ходьбы у больных с церебральным инсультом // Вестник восстановительной Медицины. – 2011. – №1. – С. 46–49. 31. Dobkin B, Apple D, Barbeau H, Basso M, Behrman A, Deforge D, et al. Weight-supported treadmill vs over-ground training for walking after acute incomplete SCI // Neurology. – 2006. – 66. – Р. 484–493. 32. Dobkin B, Barbeau H, Deforge D, Ditunno J, Elashoff R, AppleD, et al. The evolution of walking-related outcomes over the first12 weeks of rehabilitation for incomplete traumatic spinal cord injury: the multicenter randomized spinal cord injury locomotor trial // Neurorehabil Neural Repair. – 2007. – 21. – Р. 25–35. 33. Tefertiller C, Pharo B, Evans N, Winchester P. Efficacy of rehabilitation robotics for walking training in neurological disorders: a review // J Rehabil Res Dev. – 2011. – 48 (4). – Р. 387–416. 34. Volpe BT, Krebs HI, Hogan N, Edelsteinn L, Diels CM, Aisen ML. Robot training enhanced motor outcome in patients with stroke maintained over 3 years // Neurology. – 1999. –53 (8). – Р. 1874–1876. [PMID: 10563646]. 35. Volpe BT, Krebs HI, Hogan N, Edelstein L, Diels C, Aisen ML. A novel approach to stroke rehabilitation: Robot-aided sensorimotor stimulation // Neurology. – 2000. –54 (10). – Р. 1938–1944. [PMID: 10822433]. 36. Fasoli SE, Krebs HI, Stein J, Frontera WR, Hughes R, Hogan N. Robotic therapy for chronic motor impairments after stroke: Follow-up results // Arch Phys Med Rehabil. – 2004. – 85 (7). – 1106–1111. [PMID: 15241758]. 37. Pennycott А, Wyss D, Vallery H, Klamroth-Marganska V, Riener R. Towards more effective robotic gait training for stroke rehabilitation: a review // Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation. – 2012. – 9. –Р. 65. 38. Freivogel S, Mehrholz J, Husak-Sotomayor T, Schmalohr D. Gait training with the newly developed ‘LokoHelp’-system is feasible for non-ambulatory patients after stroke, spinal cord and brain injury. A feasibility study // Brain Inj. – 2008. – 22 (7–8). – Р. 625–632. 39. Freivogel S, Schmalohr D, Mehrholz J. Improved walking ability and reduced therapeutic stress with an electromechanical gait device // J Rehabil Med. – 2009. – 41 (9). – Р. 734–739. 40. Díaz I, Gil JJ, Sánchez E. Lower-Limb Robotic Rehabilitation: Literature Review and Challenges // Journal of Robotics. – 2011. – Volume 2011, Article ID 759764, 11 pages doi:10.1155/2011/759764. 41. Vallery H, Duschau-Wicke A, Riener R: Optimized passive dynamics improve transparency of haptic devices // In IEEE International Conference on Robotics and Automation (ICRA). Kobe, Japan. – 2009. – Р. 301–306.

60

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 42. Pohl M, Werner C, Holzgraefe M, Kroczek G, Mehrholz J, Wingendorf I, Hoölig G, Koch R, Hesse S. Repetitive locomotor training and physiotherapy improve walking and basic activities of daily living after stroke: a single-blind, randomized multicentre trial (DEutsche GAngtrainerStudie, DEGAS) // Clin Rehabil. – 2007. – 21 (1). – Р. 17–27. 43. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Румянцева Н.А., Старицин А.Н., Ковражкина Е.А., Суворов А.Ю.Современный подход к восстановлению ходьбы у больных в остром периоде церебрального инсульта // Журнал неврологии и психиатрии. – 2010. – №4. – С. 25–30. 44. Werner C, Frankenberg S, Konrad M, Hesse S: Treadmill training with partial body weight support and an electromechanical gait trainer for restoration of gait in subacute stroke patients: a randomized cross-over study // Stroke. – 2002. – 33 (12). – Р. 2895–2901. 45. Schmidt H, Werner C, Bernhardt R, Hesse S, Kruger J. Gait rehabilitation machines based on programmable footplates // Journal of neuroengineering and rehabilitation. – 2007. – 4:2. – Р. 1–7. 46. Metrailler P, Brodard R, Clavel R, Frischknecht R. Closed loop electrical muscle stimulation in spinal cord injured Rehabilitation. Paper accepted at the 6th Mediterranean Forum of PRM, 18-21 October, Villamura, Portugal, 2006. 47. Reynard F, Nesa T, Palma RD, Al-Khodairy A. Robotic rehabilitation and recovery of motor performance in a spinal cord injured population // Gait & Posture. – 2009. – vol. 30.– Р. S150. 48. del-Ama AJ, Koutsou AD, Moreno JC, de-los-Reyes A, Gil-Agudo A, Pons JL. Review of hybrid exoskeletons to restore gait following spinal cord injury // J Rehabil Res Dev. – 2012. –49 (4). – Р. 497–514.http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2011.03.0043. 49. Tjahyono AP, Aw KC, Devaraj H, Surendra W, Haemmerle E, Travas-Sejdic J. A five-fingered hand exoskeleton driven by pneumatic artificial muscles with novel polypyrrole sensors // Industrial Robot: An International Journal. – 2013. – Vol. 40 (30). – Р. 251–260.

REFERENCES: 1. Bobrovnitskiy I.P., Vasilenko A.M. [Predictive principles and predictivity in regenerative medicine] // Vestnik Vosstanovitelnoy Mediciny (VVM) Journal.-№1 (53). – 2013. – p. 2–6. 2. Treatment Protocol. Stroke StandartGOST.ru 5ГОСТ Р 52600. 5-2008: Treatment protocol. Stroke. 3. Golblat Yu.V. [Medical and social rehabilitation in neurology]. – Saint-Petersburg: Politekhnika, 2006. – 607 p. 4. Jackson A1, Zimmermann JB. Neural interfaces for the brain and spinal cord-restoring motor function // Nature Reviews. Neurology. – 2012. – №8 (12). – P. 690–699. doi: 10.1038/nrneurol. 2012.219. Epub 2012 Nov 13. 5. Ganin I.P., Shishikin S.L., Kochetova A.G., Kaplan A.Ya. [Brain-computer interface «On the wave of P300»: study of the effect of incentives in the sequence numbers of their presentation] // Fiziologiya cheloveka [Human physiology]. – 2012. – vol 38, № 2. – p. 5–13. 6. Liebesman JL, Cafarelli E. Physiology of range of motion in human joints: A critical review // Crit Rev Phys Rehabil Med. – 1994. – 6 (2). – Р. 131–160. 7. Lewis GN, Byblow WD. Modulations in corticomotor excitability during passive upper-limb movement: Is there a cortical influence? // BrainRes. – 2002. – 943 (2). – Р. 263–275.[PMID: 12101049]. 8. Stinear JW, Byblow WD. Disinhibition in the human motor cortex is enhanced by synchronous upper limb movements // J Physiol. – 2002. – 543 (Pt 1). – Р. 307–316. [PMID: 12181301]. 9. Volpe BT, Ferraro M, Lynch D, Christos P, Krol J, Trudell CM, Krebs HI, Hogan N. Robotics and other devices in the treatment of patients recovering from stroke // Curr Atheroscler Rep. – 2004. – 6 (4). – Р. 314–319. [PMID: 15191707]. 10. Lynch D, Ferraro M, Krol J, Trudell CM, Christos P, Volpe BT. Continuous passive motion improves shoulder joint integrity following stroke // Clin Rehabil. – 2005. – 19 (6). – Р. 94–99. 11. Kiser TS, Reese NB, Maresh T, Hearn S, Yates C, Skinner RD, Pait TG, Garcia-Rill E.Use of a motorized bicycle exercise trainer to normalize frequencydependent habituation of the H-reflex in spinal cord injury // J Spinal Cord Med. – 2005. – 28 (3). – Р. 241–245. 12. Rayegani SM, Shojaee H, Sedighipour L, Soroush MR, Baghbani M, Amirani OBThe effect of electrical passive cycling on spasticity in war veterans with spinal cord injury // Front Neurol. – 2011. – 2. – Р. – 39. Epub 2011 Jun 20. 13. Chi L, Masani K, Miyatani M, Adam Thrasher T, Wayne Johnston K, Mardimae A, Kessler C, Fisher JA, Popovic MR. Cardiovascular response to functional electrical stimulation and dynamic tilt table therapy to improve orthostatic tolerance // J Electromyogr Kinesiol. – 2008. – Dec;18 (6). – Р. 900–907. Epub 2008 Oct 2. 14. Chernikova L. et al. The early activization of patients with acute ischemic stroke using tilt-table «Erigo»: the prospective randomized blinded casecontrol study // Neurorehabilitation and Neural Repair 22(5). – 2008. – Р. 556–557. 15. Fedin AI, Tikhonova DIu, Solopova IA, Grishin AA, Alekhin AI. Early motor rehabilitation with the help of a software/hardware complex «Vertical» in acute period of stroke // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. – 2009. –109 (5 Suppl 2). – Р. 49–56. 16. Solopova I.A., Tikhonova D.Yu., Grishin A.A., Alehin A.I. [Hardware and software diagnostic and treatment complex «Vertical» in rehabilitation of stroke patients] // Almanakh klinicheskoi meditsiny [Almanac of clinical medicine]. – 2008. – №17–2. – p. 246–249. 17. Solopova IA, Tihonova DY, Grishin AA, Ivanenko YP. Assisted leg displacements and progressive loading by a tilt table combined with FES promote gait recovery in acute stroke // NeuroRehabilitation. – 2011; 29 (1). – Р. 67–77. 18. Zimina E.V., Alekseeva T.V., Korotkova I.S., Daminov V.D., Kuznetsov A.N. [Robotic mechanotherapy in the rehabilitation of patients with spinal cord injuries] // Vestnik Vosstanovitelnoy Mediciny (VVM) Journal. – 2008. – № 5 (26). – p. 75–77. 19. Morone G1, Iosa M, Bragoni M, De Angelis D, Venturiero V, Coiro P, Riso R, Pratesi L, Paolucci S. Who may have durable benefit from robotic gait training?: a 2-year follow-up randomized controlled trial in patients with subacute stroke // Stroke. – 2012 Apr; 43 (4). – Р. 1140–1142. doi: 10.1161/ STROKEAHA.111.638148. Epub 2011 Dec 15. 20. Geroin C, Mazzoleni S, Smania N, Gandolfi M, Bonaiuti D, Gasperini G, Sale P, Munari D, Waldner A, Spidalieri R, Bovolenta F, Picelli A,Posteraro F, Molteni F, Franceschini M; Italian Robotic Neurorehabilitation Research Group. Systematic review of outcome measures of walking training using electromechanical and robotic devices in patients with stroke // J Rehabil Med. – 2013 Nov; 45 (10). – Р. 987–996. doi: 10.2340/16501977–1234. 21. Sullivan KJ, Brown DA, Klassen T, Mulroy S, Ge T, Azen SP, Winstein CJ. Effects of Task-Specific Locomotor and Strength Training in Adults Who Were Ambulatory After Stroke: Results of the STEPS Randomized Clinical Trial // Phys. Therapy. – 2007. – 87. – №12. – Р.1580–1602. 22. Hidler J, Nichols D, Pelliccio M, Brady K, Campbell DD, Kahn JH, Hornby TG. Multicenter randomized clinical trial evaluating the effectiveness of the Lokomat in subacute stroke // Neurorehabil Neural Repair. – 2009 Jan; 23 (1). – Р. 5–13. doi: 10.1177/1545968308326632. 23. Mehrholz J, Werner C, Kugler J, Pohl M. Electromechanical-assisted training for walking after stroke // Cochrane database of systematic reviews (Online). – 2007. – 4 . 24. Mehrholz J, Kugler J, Pohl M. Locomotor training for walking after spinal cord injury // Cochrane database of systematic reviews (Online). – 2008. – 2. 25. (VA/DOD 2010) VA/DOD Clinical practice guideline for the management of stroke rehabilitation. Management of Stroke Rehabilitation Working Group // J Rehabil Res Dev. – 2010. – 47 (9). – Р. 1–43. 26. Hidler J., Robert S.Role of Robotics in Neurorehabilitation // Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2011. – 17 (1). – Р. 42–49. doi:10.1310/sci1701–42. 27. Mayr A, Kofler M, Quirbach E, Matzak H, Frohlich K, Saltuari L. Prospective, Blinded, Randomized Crossover Study of Gait Rehabilitation in Stroke Patients Using the Lokomat Gait Orthosis // Neurorehabil Neural Repair. – 2007. – 21. – no. 4. – Р. 307–314. 28. Hornby TG, DD Campbell, Kahn JH, Demott T, Moore JL, Roth HR. Enhanced Gait-Related Improvements After Therapist-Versus Robotic-Assisted Locomotor Training in Subjects With Chronic Stroke: A Randomized Controlled Study // Stroke. – 2008. – 39. – №6. – Р. 1786–1792. 29. Klochkov A.S., Telenkov A.A., Chernikova L.A. [Effect of training on the system «Lokomat» on the severity of motor disorders in stroke patients] // The annals of Clinical and Experimental Neurology. – 2011. – Vol 5, №3. – p. 20–25. 30. Daminov V.D., Kankulova E.A., Uvarova O.A., Kuznetsov A.N. [Robotic recovery of gait in patients with cerebral stroke] // Vestnik Vosstanovitelnoy Mediciny (VVM) Journal. – 2011. – №1. – p. 46–49. 31. Dobkin B, Apple D, Barbeau H, Basso M, Behrman A, Deforge D, et al. Weight-supported treadmill vs over-ground training for walking after acute incomplete SCI // Neurology. – 2006. – 66. – Р. 484–493.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

61


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 32. Dobkin B, Barbeau H, Deforge D, Ditunno J, Elashoff R, AppleD, et al. The evolution of walking-related outcomes over the first12 weeks of rehabilitation for incomplete traumatic spinal cord injury: the multicenter randomized spinal cord injury locomotor trial // Neurorehabil Neural Repair. – 2007. – 21. – Р. 25–35. 33. Tefertiller C, Pharo B, Evans N, Winchester P. Efficacy of rehabilitation robotics for walking training in neurological disorders: a review // J Rehabil Res Dev. – 2011. – 48 (4). – Р. 387–416. 34. Volpe BT, Krebs HI, Hogan N, Edelsteinn L, Diels CM, Aisen ML. Robot training enhanced motor outcome in patients with stroke maintained over 3 years // Neurology. – 1999. – 53 (8). – Р. 1874–1876. [PMID: 10563646]. 35. Volpe BT, Krebs HI, Hogan N, Edelstein L, Diels C, Aisen ML. A novel approach to stroke rehabilitation: Robot-aided sensorimotor stimulation // Neurology. – 2000. – 54 (10). – Р. 1938–1944. [PMID: 10822433]. 36. Fasoli SE, Krebs HI, Stein J, Frontera WR, Hughes R, Hogan N. Robotic therapy for chronic motor impairments after stroke: Follow-up results // Arch Phys Med Rehabil. – 2004. – 85 (7). – 1106–1111. [PMID: 15241758]. 37. Pennycott А, Wyss D, Vallery H, Klamroth-Marganska V, Riener R. Towards more effective robotic gait training for stroke rehabilitation: a review // Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation. – 2012. – 9. – Р. 65. 38. Freivogel S, Mehrholz J, Husak-Sotomayor T, Schmalohr D. Gait training with the newly developed ‘LokoHelp’-system is feasible for non-ambulatory patients after stroke, spinal cord and brain injury. A feasibility study // Brain Inj. – 2008. – 22 (7–8). – Р.625–632. 39. Freivogel S, Schmalohr D, Mehrholz J. Improved walking ability and reduced therapeutic stress with an electromechanical gait device // J Rehabil Med. – 2009. – 41 (9). – Р. 734–739. 40. Díaz I, Gil JJ, Sánchez E. Lower-Limb Robotic Rehabilitation: Literature Review and Challenges // Journal of Robotics. – 2011. – Volume 2011, Article ID 759764, 11 pages doi:10.1155/2011/759764. 41. Vallery H, Duschau-Wicke A, Riener R: Optimized passive dynamics improve transparency of haptic devices // In IEEE International Conference on Robotics and Automation (ICRA). Kobe, Japan. – 2009. – Р. 301–306. 42. Pohl M, Werner C, Holzgraefe M, Kroczek G, Mehrholz J, Wingendorf I, Hoölig G, Koch R, Hesse S. Repetitive locomotor training and physiotherapy improve walking and basic activities of daily living after stroke: a single-blind, randomized multicentre trial (DEutsche GAngtrainerStudie, DEGAS) // Clin Rehabil. – 2007. – 21 (1). – Р. 17–27. 43. Skvortsova V.I., Ivanova G.E., Rumyantseva N.A., Staritsin A.N., Kovrazhkina E.A., Suvorov A.Yu. [Modern approach to restoring gait in patients with acute cerebral stroke] // Journal of Neurology and Psychiatry. – 2010. – №4. – p. 25–30. 44. Werner C, Frankenberg S, Konrad M, Hesse S: Treadmill training with partial body weight support and an electromechanical gait trainer for restoration of gait in subacute stroke patients: a randomized cross-over study // Stroke. – 2002. – 33 (12). – Р. 2895–2901. 45. Schmidt H, Werner C, Bernhardt R, Hesse S, Kruger J. Gait rehabilitation machines based on programmable footplates // Journal of neuroengineering and rehabilitation. – 2007. – 4:2. – Р. 1–7. 46. Metrailler P, Brodard R, Clavel R, Frischknecht R. Closed loop electrical muscle stimulation in spinal cord injured Rehabilitation. Paper accepted at the 6th Mediterranean Forum of PRM, 18–21 October, Villamura, Portugal, 2006. 47. Reynard F, Nesa T, Palma RD, Al-Khodairy A. Robotic rehabilitation and recovery of motor performance in a spinal cord injured population // Gait & Posture. – 2009. – vol. 30. – Р. S150. 48. Del-Ama AJ, Koutsou AD, Moreno JC, de-los-Reyes A, Gil-Agudo A, Pons JL. Review of hybrid exoskeletons to restore gait following spinal cord injury // J Rehabil Res Dev. – 2012. – 49 (4). – Р. 497–514. http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2011.03.0043. 49. Tjahyono AP, Aw KC, Devaraj H, Surendra W, Haemmerle E, Travas-Sejdic J. A five-fingered hand exoskeleton driven by pneumatic artificial muscles with novel polypyrrole sensors // Industrial Robot: An International Journal. – 2013. – Vol. 40 (30). – Р. 251–260.

РЕЗЮМЕ Целью данного обзора явилось обобщение данных литературы о применении роботизированной механотерапии в различные периоды восстановления после повреждения нервной системы. В настоящее время очевидно, что восстановление двигательной функции человека, утраченной в результате заболевания или травмы нервной системы, возможно только в результате интенсивных многократно повторяющихся продолжительных занятий. В представленном обзоре подчеркивается необходимость применения роботизированных технологий в раннем восстановительном периоде, дан перечень наиболее часто используемых устройств, приведены технические особенности механоаппаратов для восстановления ходьбы. В обзоре подчеркивается признание методов роботизированной двигательной терапии, как метода выбора, особенно у пациентов с тяжелым моторным дефицитом, приведены наиболее распространенные протоколы тренировок на реабилитационных тренажерах. Дана характеристика экзоскелетонов, применение которых расширит двигательные возможности и независимость пациентов в повседневной жизни. Ключевые слова: механотерапия, роботизированная механотерапия, экзоскелетон, реабилитация, инсульт, травма спинного мозга, протокол тренировки. Abstract The objective of this review is to summarise the data of literature regarding use of robotic mechanical therapy in different periods of recovery after damage of the nervous system. It is apparent that a recovery of motor function lesion as a result of illness or injury of the nervous system, can only be the result of intense repetitive prolonged training. This review highlights the need to use robotic technology in the early recovery period, provides a list of the most commonly used devices and describes technical features essential in mechanical apparatus for fait restoration. Also, this review highlights methods of robotic movement therapy as a method of choice, especially in patients with severe motor deficits, as well as describes the most common protocols for use of rehabilitation training simulators. Additionally, the review provides characteristics of exoskeletons, which will expand the use of motor capabilities and independence of patients in everyday life. Keywords: rehabilitation device, robotic based therapy, exoskeleton, rehabilitation, stroke, spinal cord injury, exercise protocol.

Контакты: Макарова Марина Ростиславовна. E-mail: makarovamr@mail.ru

62

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

ПРИМЕНЕНИЕ НОВОГО МЕТОДА КОРРЕКЦИИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИИ ОПОРЫ В НЕВРОЛОГИИ УДК 616.8 Киселев Д.А., 1,2Лайшева О.А., 2Анастасевич О.А., 1Щеглова Д.Д. ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, г. Москва, Россия. 2 ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России, г. Москва, Россия 1 1

APPLICATION OF A NEW METHOD OF SUPPORT FUNCTION CORRECTION IN NEUROLOGY Kiselev D.A., 1,2Laisheva O.A., 2Anastasevich O.A., 1Scheglova D.D. FGBU «National Medical Surgical Center n.a. N.I. Pirogov» Ministry of Healthcare, Moscow, Russia. 2 FGBU «Russian Children’s Clinical Hospital» Russian Ministry of Healthcare, Moscow, Russia 1

1

Введение На кафедре реабилитации и спортивной медицины РНИМУ проводились исследования в области оценки методов компенсации разности длины нижних конечностей и эквинусной установки стоп(ы) у детей с неврологической патологией [1–12]. Проведенные исследования (471 пациент) с подробной оценкой ближних и отдаленных результатов [1–11] позволяют говорить о наличии потребности изменения взглядов и подходов к коррекции вышеупомянутых нарушений. Анализ литературы, посвященной ортопедическим проблемам в неврологии, показывает значительный дефицит какихлибо исследований в данном направлении. Применяемая в настоящее время коррекция эквинусной установки стоп(ы) у неврологических больных при помощи высокой укрепленной ортопедической обуви, как показали наши исследования, не имеет современного научного обоснования и основана на субъективных признаках оценки эффективности данной компенсации. Применение высокой ортопедической обуви с целью коррекции эквинусной установки стоп(ы) при неврологической патологии, сопровождающейся повышенным тонусом задней группы мышц голени и бедра ведет к

включению механизмов проприоцептивной регуляции [14–17], ведущих к еще большему увеличению мышечного тонуса. Данные изменения приводят к выраженным отрицательным изменениям в опоре и походке [2–8, 11, 18], что всегда сопровождается смещением центра тяжести пациента еще больше вперед. Это противоречит ожидаемому результату перенесения опоры на пяточную область у пациента с неврологической патологией, сопровождающейся повышенным тонусом мышц нижних конечностей. Поскольку подобных исследований найдено не было, то была разработана методика стабилометрической диагностики, направленная на оценку опороспособности пациента и подбор коррекции. Обьект исследования Объектом исследований являлись пациенты Российской Детской Клинической Больницы (РДКБ) в возрасте от 6 до 18 лет, у которых в качестве вторичной симптоматики наблюдались: эквинусная установка стоп(ы) и(или) укорочение нижней конечности (табл. 1). Материалы и методы исследования Пациентам проводился ортопедический осмотр с обязательным измерением длины нижних конечностей.

Таблица 1. Распределение наблюдаемых пациентов по диагнозам. Код МКБ

Патология

Количество пациентов

F90

Гиперкинетические расстройства

32

G80.2

ДЦП, спастическая гемиплегия

104

G80.1

ДЦП, спастическая диплегия

63

I69.4

Последствия инсульта неуточненные как кровоизлияние или инфаркт

45

S06

Внутричерепная травма

54

I69

Последствия цереброваскулярных болезней

27

G82.0

Вялая параплегия

26

B91

Последствия полиомиелита

78

T91.3

Последствия травмы спинного мозга

42

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

63


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Стабилометрическое диагностическое исследование с использованием аппарата ST-150 «Stabip» фирмы Биомера г.Москва проводилось пациентам ежедневно по следующим параметрам (табл. 2). Первоначальное диагностическое и дальнейшие исследования с использованием стабилометрической платформы проводилось в стойке «Американский вариант глаза открыты» (АВГО) (Рис. 1). Методика работы По результатам первичного ортопедического осмотра и стабилометрического исследования пациентам предлагалась компенсация разницы длины нижних конечностей с помощью двух видов компенсаторов: 1) Короткий угловой ортопедический компенсатор (КУОК) (Рис. 2) 2) Длинный угловой ортопедический компенсатор (ДУОК) (Рис. 3), выполняемых в виде набойки на подошвенную часть обуви пациента. Измерение длины нижних конечностей являлось только ориентиром при подборе высоты компенсатора. Основным показателем при этом была комплексная оценка стабилометрических параметров пациента исходно и на фоне подбора компенсатора. Параллельно целью подбора не являлась компенсация разницы длины конечностей, а оптимальный постурологический профиль пациента – оптимальная опора в вертикальном положении. В некоторых случаях ориентиром подбора компенсации являлись положительные клинические постурологические изменения (уменьшение (исчезновение) ротации тазового и(или) плечевого пояса, уменьшение (исчезновение) опущения половины таза и(или) плечевого пояса, коррекция асимметрии стойки, связанной с подгибанием и(или) рекур-

вацией коленных суставов, коррекция асимметрии ромба Михаэлиса, выравнивание лопаток, уменьшение (исчезновение) наклона туловища и др.). Этот вариант применялся, когда стабилометрические показатели опоры пациента оставались без динамики, что часто связано с длительным периодом применения высокой ортопедической обуви и(или) сопутствующими патологическими постурологическими изменениями. В связи с тем, что в стабилометрии невозможно рассматривать среднестатистические показатели различных параметров (полностью теряется клинический смысл исследований), для наиболее часто встречающихся патологий рассматриваются типичные случаи. Эти данные мы и приводим в статье. Пример №1. Пациент Б., 13 лет. Диагноз: ДЦП, спас­ тический тетрапарез. Жалобы на грубую вальгусную установку стоп и выраженный разворот стоп кнаружи; контрактуру коленных суставов. Осмотр: В исходном положении (и.п.) лежа на спине – выраженная наружная ротация стоп и тазобедренных суставов; сухожильномышечная контрактура коленных суставов с максимально возможным разгибанием до угла 1650. В и.п. на животе при пальпации отмечался сильный гипертонус m.iliopsoas sin. В основной стойке – выраженное сгибание в коленных и тазобедренных суставах, вальгусная установка стоп, приведение и эквинусная установка стоп. Разница длины ног отсутствовала. Как видно из приведенных данных (табл. 3), исследование «АВГО, КУОК 3,0 см с 2-х сторон» по многим важным показателям отличается отрицательной динамикой, а именно: → увеличение показателей Max X, Max Y, V, S, Ei; → уменьшение показателя Si;

Таблица 2. Параметры стабилометрического исследования Показатель стабилометрического исследования

Обозначение

Среднее положение ОЦД* во фронтальной плоскости

~X

Среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости

Единицы измерения

Динамика изменения показателя стабилометрического исследования Уменьшение

Увеличение

мм

Смещение опоры влево (отрицательное цифровое значение)

Смещение опоры вправо (положительное цифровое значение)

~Y

мм

Смещение опоры к пяточной области

Смещение опоры на носки

Среднеквадратическое отклонение ОЦД во фронтальной плоскости

Max X

мм

Увеличение стабильности

Уменьшение стабильности

Среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости

Max Y

мм

Увеличение стабильности

Уменьшение стабильности

Скорость ОЦД

V

мм/сек

Увеличение стабильности

Уменьшение стабильности

Площадь статокинезиограммы

S

мм2

Увеличение стабильности

Уменьшение стабильности

Индекс стабильности**

Si

«SI»

Уменьшение стабильности

Увеличение стабильности

Энергоиндекс**

Ei

«SI»

Увеличение стабильности

Уменьшение стабильности

* – Общий Центр Давления ** – Индекс стабильности и энергоиндекс находятся по отношению друг другу в обратной зависимости. Увеличение индекса стабильности одновременно, как правило, сопровождается уменьшением энергоиндекса, что является показателем положительной динамики.

64

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

Рис. 2. Короткий угловой ортопедический компенсатор (КУОК)

Рис. 1. Стойка – «Американский вариант глаза открыты» (АВГО)

Рис. 3. Длинный угловой ортопедический компенсатор (ДУОК)

Однако при этом наблюдается уменьшение такого показателя, как ~ X с -8,39 до -5,51 мм, характеризующее появление центрирования пациента, и ~ Y с 68,5 до 59,5 мм, что является свидетельством смещения опоры кзади, т.е. уменьшения опоры на переднюю часть стопы и смещение центра опоры к пяточной области. Учитывая тяжелую клиническую картину, связанную с контрактурами суставов данная динамика является основанием к применению предложенной компенсации [1–9, 11]. Согласно традиционным представлениям в этом случае пациенту было бы предложено использование высокой ортопедической обуви, применение высоких туторов, ортезов и подоб. Говоря об отсутствии достоверной диагностической информации при использовании некоторых лечебных подходов в неврологии приводится следующий пример. Пример №2. Пациент Б., 9 лет. Диагноз: ДЦП, левосторонний гемипарез. Ранее с учетом наличия разницы длины нижних конечностей (1,5 см) пациенту была рекомендована компенсация обычной обуви с помощью КУОК 1,0 см слева. Рекомендации не были выполнены по предложенному варианту, а пациентке была выполнена компенсация 1,0 см внутрь высокой укрепленной ортопедической обуви в виде подпяточника (табл. 4).

Из исследования 1 было отмечено, что, несмотря на клинические особенности патологии, пациент использует в опоре пораженную нижнюю конечность, что встречается достаточно редко и является хорошим прогностическим признаком в реабилитации. При применении высокой ортопедической обуви с внутренним компенсатором 1,0 см слева (исследование 2) наблюдается полный отказ от опоры на пораженную нижнюю конечность, что само по себе уже является веской причиной для исключения данного подхода. Если мы обратим внимание на важные стабилометрические данные, а именно: увеличение показателя S с 546 до 639 мм2, уменьшение Si с 17 до 14,5, увеличение Ei 21,5 и 29,8 соответственно, увеличение V 23,5 и 27,5 мм2, то и они свидетельствуют о явном ухудшении постурологической регуляции. Уменьшение таких показателей, как ~ Y c -54,3 до -40,1 мм и Мах Y c 79,6 до 58,8 мм и Max X c 27,4 до 24,7 мм является лишь свидетельством того, что в обуви с какой-либо фиксацией пациент чувствует себя уверенней и более устойчив. По результатам исследования 3, без обуви, все 8 показателей отличаются выраженной положительной динамикой. Более того, предваряя дискуссию о роли фиксации в ортопедической обуви, необходимо отметить, что исследовние 3 проводилось также, как и первое исследование, без какой-либо обуви, однако по

Таблица 3. Результаты первичного стабилометрического исследования при подборе компенсатора. Исследование 1

2

Обозначения

Без компенсатора

КУОК 3,0 см с 2-х сторон

~X

-8,39

-5,51

~Y

68,5

59,5

Max X

13,8

19,2

Max Y

19,4

23,2

V

9,37

14,7

S

784

915

Si

42,7

27,1

Ei

3,82

7,45

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

65


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 всем показателям оно имеет наилучшие результаты в сравнении с предыдущими. С нашей точки зрения, этот пример в числе других подтверждает потребность пересмотра подходов к коррекции ортопедических нарушений в неврологической практике [1–9, 11, 12]. Пример №3. Пациент З., 12 лет. Диагноз: ДЦП, спастический тетрапарез S > D. Деформация коленных и голеностопных суставов. Расстройство речи. Состояние п/о лечения дизэмбриогенетической опухоли теменной, височной и затылочной долей головного мозга. Жалобы на отсутствие самостоятельной ходьбы, самостоятельной способности опоры без поддержки, при поддержке – ходьбу «на цыпочках», сильное искривление левой стопы внутрь, деформацию правой стопы. Из осмотра: В и.п. стоя с поддержкой выраженное сгибание коленных и тазобедренных суставов, двусторонняя эквинусная установка стоп (табл. 5). Оценивая результаты исследований от 13.03.2012, невозможно однозначно утверждать, какое из приведенных исследований отличается выраженной положительной динамикой изменения стабилометрических показателей. Несомненно, что исследование 2 характеризуется смещением опоры пациента к пяточной области: – уменьшение показателя ~ Y с 17,7 до 14,6 мм, уменьшением значения S с 426 до 195 мм2, увеличением значения Si с 38,7 до 43,7. Динамика данных показа-

телей не выразительна. При этом по многим другим параметрам результат отрицательный: увеличение ~ X с -16,1 до -18,1 мм, Max X c 20,5 до 23,1 мм, Max Y с 79,4 до 83,4 мм и Ei c 6,03 до 7,43. Исследование 3 отличается хорошей положительной динамикой, связанной с небольшим уменьшением показателей ~ X, Max X и Max Y, Ei, S, увеличением Si. Но за всем этим следует выраженное увеличение показателя ~ Y с 17,7 до 26,8 мм, что отчетливо демонстрирует смещение опоры пациента кпереди. Исследование 4 было проведено специально для доказательства невозможности сочетания традиционного (высокая ортопедическая обувь) и разработанного методов лечения. Оно также имеет некоторую положительную динамику, связанную с меньшим значением ~ X в сравнении с исследованиями 1 и 2 (-15,7; -16,1 и –18,1 мм соответственно), уменьшением Max X и Max Y. При этом отмечается выраженная отрицательная динамика, связанная с продолжающимся увеличением значения ~ Y (смещение опоры кпереди с  17,7 до 28,7 мм), а также увеличением скорости ОЦД, площади статокинезиограммы, энергоиндекса и уменьшением индекса стабильности, что отчетливо демонстрирует дестабилизацию пациента. Неоднозначность полученных стабилометрических данных могла бы затруднить процесс подбора компенсации, если бы не наблюдались следующие постуроло-

Таблица 4. Результаты стабилометрического исследования при повторном подборе компенсатора. Исследование 1

2

3

Обозначения

Без компенсации

В высокой ортопедической обуви с подпяточником 1,0 см слева

КУОК 1,0 см слева

~X

-18,7

6,61

-2,66

~Y

-54,3

-40,1

-41,4

Max X

27,4

24,7

19

Max Y

79,6

58,8

60,8

V

23,5

27,5

19,4

S

546

639

374

Si

17

14,5

20,6

Ei

21,5

29,8

16,8

Таблица 5. Результаты первичного стабилометрического исследования при подборе компенсатора (дата 13.03.2012). 1. Исследование

66

2.1

3.2

4.3

5.4

Обозначения

6. Без компенсации

7. КУОК 2,5 см с двух сторон

8. В собственной ортопедической обуви

9. В ортопедической обуви + КУОК 2,5 см с двух сторон

~X

-16,1

-18,1

-12

-15,7

~Y

17,7

14,6

26,8

28,7

Max X

20,5

23,1

15,3

20,1

Max Y

79,4

83,4

67,9

65,5

V

10,3

9,15

6,92

12,2

S

426

195

161

590

Si

38,7

43,7

57,8

32,7

Ei

6,03

7,43

3,03

11

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 гические изменения, а именно: проведение исследования 2 сопровождалось выраженным уменьшением сгибательной установки в коленных и тазобедренных суставах, почти полным выпрямлением туловища пациента. В то же время в исследованиях 3 и 4 отмечалось увеличение сгибательной установки в коленных и тазобедренных суставах, а также увеличение сгибания туловища последовательно от одного исследования к другому. Пациенту была назначена подобранная в исследовании 2 компенсация, которая применялась в течение 1 недели (табл. 6). Из приведенных данных видно, что исследование 2 отличается выраженной положительной динамикой по всем параметрам, кроме ~ Y. На этом остановимся подробнее, т.к. это тот показатель, который мы не раз приводили как основу для подбора той или иной компенсации [1–11]. Перед нами отрицательная динамика данного показателя, что свидетельствует о некотором смещении ОЦМ пациента вперед. Однако, данная динамика незначительна при сравнении с данными от 13.03.2012, и в исследованиях 1, 2 от 21.03.2012 он отличается выраженной отрицательной динамикой. Необходимо сказать, что при проведении исследования «АВГО, в обуви с КУОК 2,5 см с двух сторон» отмечалось полное исчезновение сгибания в тазобедренных суставах и выраженное уменьшение сгибания в коленных суставах, сгибание туловища отсутствовало. В свою очередь, исследование 1 характеризовали все отрицательные постурологические моменты, описанные в осмотре от 13.03.2012. На основе всего вышесказанного данная тактика терапии была продолжена. В дальнейшем пациент повторно был обследован через 7 месяцев (12.10.2012 гг.) (Табл. 7). Как видно из результатов 2-х последних исследований, полностью повторяющих обследование от 21.03.2012, отмечается выраженная положительная динамика стабилометрических данных как в случае исследования 1, так и в случае исследования 2. Полученный ранее положительный постурологический эффект остался стабильным. Слабо выраженная положительная динамика, связанная с наблюдающейся эквинусной установкой, явилась причиной рекомендации применения подобранной компенсации на более длительный срок, т.к. коррекция тяжелых постурологических нарушений часто является продолжительным процессом, а также в некоторых случаях требует параллельного применения различных методик реабилитации. Следующий пример приведен для демонстрации случаев, при которых применен ДУОК. Явный отрицатель-

ный результат применения прямого ортопедического компенсатора (ПОК) и недостаточный положительный результат от применения КУОК привел к «соединению» двух данных видов компенсации и изобретению промежуточного типа компенсатора, чем и явился ДУОК. Пример показателен и вмещает в себя все нюансы применения ДУОК как отдельного метода лечения, так и в сравнении с применением другого вида компенсации. Пример №4. Пациент Л., 16 лет. Диагноз: ДЦП, спастический тетрапарез. Жалобы на отсутствие опоры на правую стопу, перекос таза, связанные с выраженным опущением правой половины таза. Осмотр: В основной стойке – перенос веса на левую ногу, выраженный наклон туловища влево. Контрактура правого голеностопного сустава, максимальное тыльное сгибание правой стопы до 700; контрактура левого голеностопного сустава, максимальное тыльное сгибание правой стопы до 800 (Табл. 8, 9). При походке выраженная эквинусная установка правой стопы с подъемом пяточной области не менее, чем на 3,0 см от поверхности. При сравнении результатов исследований 1 и 2 положительная динамика отмечается практически по всем параметрам, что определяет отсутствие сомнений в направлении диагностического поиска. Увеличение единственного параметра – среднеквадратического отклонения ОЦД в сагиттальной плоскости (с 26,7 до 43,1 мм) является показателем поиска, основанного на принципах физиологической регуляции опоры и походки [1–9]. Поэтому были проведены последовательно исследования 3 и 4 для уточнения типа и размера необходимой компенсации. Исследование 3  также отличается выраженной положительной динамикой по отношению к исследованию 1, однако сравнивая некоторые данные с исследованием 2 может возникнуть сомнение в правильности данного подбора. Это определяется увеличением показателя ~ Y с 40,1 до 58,8, V 12,3 до 13,4 мм/сек. и S с 325 до 471 мм2, незначительным, но увеличением Ei. Исследование 4 также не требует подробного разбора, т.к. по отношению ко всем трем предыдущим измерениям отличается выраженной положительной динамикой, полностью повторяя картину соотношения параметров между исследованиями 1 и 2. Более того, здесь наблюдается также повторение закономерности улучшения центральной регуляции позотонической активности, связанной с увеличением такого параметра, как среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости [1–9]. Выраженное центрирование пациента в исследовании

Таблица 6. Результаты контрольного стабилометрического исследования через 1 неделю (дата 21.03.2012). 10. Исследование 11.1

12.2

Обозначения

13. Без компенсатора

14. В обуви с КУОК 2,5 см с двух сторон

~X

-21,4

-12,2

~Y

40,4

43,9

Max X

27,2

15,6

Max Y

56,9

46

V

9

7,36

S

1389

185

Si

44,4

54,4

Ei

4,28

3,23

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

67


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Таблица 7. Результаты контрольного стабилометрического исследования при подборе компенсатора через 7 месяцев. 15. Исследование 16.1

17.2

Обозначения

18. Без компенсатора

19. В обуви с КУОК 2,5 см с двух сторон

~X

-21,4

-12,2

~Y

40,4

43,9

Max X

27,2

15,6

Max Y

56,9

46

V

9

7,36

S

1389

185

Si

44,4

54,4

Ei

4,28

3,23

4 (~ X 0,62 мм и ~ Y 26,1 мм) является полным показанием к выбору данного вида компенсации. Результаты исследования В настоящей статье представлены 4 типичных примера, которые наиболее полно отражают новую методику подбора компенсаторов. В многочисленных статьях [1–11] мы приводили результаты наших исследований постурологической регуляции пациентов с использованием стабилометрии [1–11]. Приведенные данные обосновывают необходимость в изменении подходов к коррекции постурологических нарушений при неврологических заболеваниях. Если в ортопедической практике при коррекции опоры ожидаемым эффектом часто является уменьшение разницы длины нижних конечностей, то в практике работы с неврологическими больными этот показатель играет

второстепенную роль. В этом случае в результате подбора и применения компенсации положительная динамика наиболее часто выражается в постурологических реакциях: уменьшении (исчезновении) в основной стойке сгибания в тазобедренных и(или) коленных суставах, наклона и сгибания туловища, односторонней ротации в тазовом и(или) плечевом поясе, улучшении походки, опоры и др., а также выраженном увеличении эффективности применения других методик реабилитационной терапии. Необходимо также отметить, что, если в ортопедической практике, часто учитывается понятие право-, леворукости [1–11], то в неврологии этот критерий практически не имеет значения. Коррекция подбираемой компенсации осуществляется каждый раз на основе всего комплекса методов диа-

Таблица 8. Результаты сравнительного измерения длины нижних конечностей (см). Правая нижняя конечность Абсолютная длина

Относительная длина

Левая нижняя конечность

Разница

Бедро

43

44,5

1,5

Голень

34,7

36

1,3

Конечность

77,7

80

2,3

Подвздошная ость – щель коленного сустава

51,7

51,5

0,2

Подвздошная ость – медиальная лодыжка

83,8

84,7

0,9

Таблица 9. Результаты первичного стабилометрического исследования при подборе компенсатора. 20. Исследование 21.1

68

22.2

23.3

24.4

Обозначения

25. Без компенсации

26. КУОК 2,5 см справа

27. ДУОК 2,5 см справа

28. ДУОК 2,0 см справа

~X

-53,6

-26

-22,2

0,62

~Y

95,9

40,1

58,8

26,1

Max X

57,9

28,1

24

19,4

Max Y

26,7

43,1

22,9

58,2

V

21,3

12,3

13,4

11,7

S

454

325

471

325

Si

18,8

32,5

29,9

34,1

Ei

19,5

9,32

9,89

6,92

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 гностического обследования пациента и назначается на длительный срок от 1,5 мес. до 1 года. В связи с включением более физиологической регуляции в результате предлагаемой компенсации коррекция патологических постурологических установок в процессе лечения может быть крайне длительной. В практике работы Российской Детской Клинической Больницы повторная госпитализация и (или) консультация пациентов может осуществляться от 6 месяцев до 1,5 лет. В связи с этим у пациентов в течение длительного времени подобранная коррекция оставалась единственным методом лечения и демонстрировала хорошие компенсаторные возможности, в том числе на фоне различных факторов риска, в том числе, интенсивного роста пациента. Наблюдавшееся иногда прогрессирование патологических установок и(или) контрактур сустава(суставов) нижних конечностей также не имело такого выраженного отрицательного влияния, как это бывает в отсутствии использования обуви с предлагаемой компенсацией. Таким образом, на основании проведенных нами исследований, можно говорить о самостоятельной методике реабилитационной терапии, которая при включении в лечебную практику способствует улучшению эффективности лечения, ограничивает (исключает) развитие многих вторичных постурологических нарушений, связанных с основным заболеванием. Обсуждение В неврологии показатели стабилометрии не могут быть строго определяющими, т.к. положительная динамика, связанная с применением компенсации определяется не только улучшением стабилометрических показателей. В отличие от пациентов с ортопедической патологией (1–3, 7, 10, 18) приходится учитывать различные клинические показатели постурологических реакций обследуемого больного, чтобы на основе совокупной оценки стабилометрических данных и наблюдаемых реакций назначить правильную коррекцию. В ортопедии коррекция укорочения часто выступает как отдельный метод терапии, когда в отсутствии какого-либо лече-

ния наблюдается уменьшение (исчезновение) разницы длины нижних конечностей, приводящее в дальнейшем к отмене ранее подобранной компенсации. В неврологической практике такого практически не наблюдается, т.к. клиническая картина, частью которой является разница длины нижних конечностей и(или) эквинусная установка стоп(ы) зависит от многочисленных вариантов вторичных нарушений постурологических реакций. Новизна применения предлагаемой методики в неврологии заключается в том, что использование высокой укрепленной ортопедической обуви, ортезов и туторов никогда не вызывало сомнения, особенно в терапии такой патологии, как ДЦП. В наших исследованиях были отмечены выраженные отрицательные результаты вышеприведенного способа лечения такие, как увеличение опоры на носки (усиление эквинусной установки), увеличение сгибательной контрактуры коленных и тазобедренных суставов, находящихся в  полной зависимости от длительности применяемой высокой укрепленной ортопедической обуви, увеличение сгибательных установок туловища и др. Были выявлены совершенно иные закономерности регуляции опоры и походки пациента [1–12] в неврологии, что привело к употреблению в практике новых подходов в диагностике и общепринятой компенсации укорочения нижней конечности и эквинусной установки стоп(ы). Выводы 1) В неврологической практике применение метода коррекции функции опоры с помощью компенсаторов должно быть основано на результатах клинического осмотра пациента, измерения длины нижних конечностей и стабилометрии. 2) Наблюдение таких пациентов в динамике, определение необходимости коррекции назначений и сроков лечения требует повторного проведения и оценки полного диагностического комплекса и сравнения полученных результатов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Кармазин В.В., Киселев Д.А., Лайшева О.А. Коррекция статики и баланса в основной стойке с помощью постурологических данных // VII Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины» // Труды конференции «АСВОМЕД-2004», Сочи, 2004, стр. 327–329. 2. Кармазин В.В., Киселев Д.А., Ерин В.Н., Лайшева О.А., Сергеенко Е.Ю. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции нижних конечностей у детей с ортопедическими и неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции опорно-двигательного аппарата // Труды конференции «АСВОМЕД-2005», Сочи, 2005, стр. 320–322. 3. Кармазин В.В., Киселев Д.А., Лайшева О.А. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции нижних конечностей у детей с ортопедическими и неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции опорно-двигательного аппарата // Сборник тезисов. – Второй международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 4. Киселев Д.А., Фрадкина М.М., Лайшева О.А. Дифференцированная методика реабилитации детей с неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями функции опорно-двигательного аппарата, основанная на механизме биологической обратной связи // «Современные проблемы стационарной помощи детям» – Мат-лы научно-практической конференции, посвященной 20-летию РДКБ. – Москва. – 2005. – стр. 100. 5. Киселев Д.А. Роль стабилометрии в диагностике и лечении детей с неврологическими заболеваниями // Материалы конгресса. – Второй международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» – Москва. – 2006. – стр. 34–35. 6. Кармазин В.В., Киселев Д.А., Сергеенко Е.Ю., Лайшева О.А., Фрадкина М.М. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции и коррекции укорочения нижних конечностей у детей с неврологическими заболеваниями // Научно-практический журнал «Детская Больница» – Москва. – №1 (23) – 2006. – стр. 30–40. 7. Лайшева О.А., Кармазин В.В., Киселев Д.А., Сергеенко Е.Ю., Скворцов Д.В. Концептуальный подход к восстановительному лечению больных с патологией опоры и движения // Журн. ЛФК и массаж – №11. – 2006. – стр. 14–21. 8. Киселев. Д.А., Кузин В.В., Позднякова О.Н., Лайшева О.А., Фрадкина М.М. Стабилометрические исследования у детей со спастическими формами детского церебрального паралича // Научно-практический журнал «Детская Больница» – Москва. – №1(31) – 2008. – Стр. 35–40. 9. О.Н. Позднякова, Д.А. Киселев, В.В. Кармазин Дифференцированный подход к восстановительному лечению опорной функции и коррекции укорочения нижних конечностей с помощью стабилометрического исследования у детей с неврологическими заболеваниями // Журнал РАСМИРБИ, апрель 2007 год. 10. Позднякова О.Н., Киселев Д.А., Лайшева О.А., Губанов В.В. Дифференцированная методика реабилитации больных с врожденным вывихом бедра в послеоперационном позднем восстановительном периоде. // Саратовский научно-медицинский журнал – 2011. – Том 7. – №2 апрель-июнь. – Стр. 505–510. 11. Д.А. Киселев, С.С.Гроховский, О.В. Кубряк Консервативное лечение нарушений опорной функции нижних конечностей в ортопедии и неврологии с использованием специализированного стабилометрического комплекса ST-150. // Руководство по применению метода для специалистов. – М.: ООО «Маска». – 2011. – 68 с. 12. Патент РФ №2401088 «Способ консервативного лечения ортопедической патологии». Патентообладатель: Киселев Д.А. Авторы: Ерин В.Н., Киселев Д.А., Кармазин В.В., Лайшева О.А. Заявка №2009112004. Приоритет изобретения 01.04.2009. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.10.2010. Срок действия патента истекает 01.04.2029.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

69


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 13. Скворцов Д.В. Стабилометрическое исследование: краткое руководство / Д.В. Скворцов – М.: Маска, 2010. – 174 с.: ил. 14. Физиология человека. В 3-х томах. Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса Пер. с англ. – 3-е изд. - М.: Мир, 2005; Т.1 – 323с., Т.2 - 314с.; Т.3 – 228 с. 15. Лайшева О.А. Ремоделирование двигательного акта в реабилитации детей с детским церебральным параличом : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.51 / Лайшева Ольга Арленовна; – Москва, 2007. – 338 c. 16. Лайшева О.А., Балабанова В.А., Фрадкина М.М., Сергеенко Е.Ю., «Ремоделирование двигательного акта в лечении двигательных расстройств у детей.» // «Детская больница». – М., 2007, №1, с. 16-24. 17. Лайшева О.А., Сергеенко Е.Ю., Ерин В.Н., Бажев К.А., Фрадкина М.М. «Ремоделирование двигательного акта – способ лечения детей с ДЦП, основанный на иерархической структуризации системы регуляции движений.» // ЛФК и массаж. – М., 2007., №2, с. 8–13. 18. Д.А. Киселев, О.А. Лайшева Анализ применения метода стабилометрии в ортопедии // Научно-практический журнал «Детская Больница» – Москва. – №4 (54) – 2013. – Стр. 33–41.

REFERENCES: 1. Karmazin V.V., Kiselev D.A., Laysheva O.A. [Statics and balance correction in the main rack using posturologic data] // VII International Conference «Contemporary technologies for regenerative medicine» // Conference proceedings «ASVOMED-2004», Sochi, 2004, pages 327–329. 2. Karmazin V.V., Kiselev D.A., Erin V.N., Laysheva O.A., Sergeenko E.Y. [Differentiated methods of optimal support function of the lower limbs recovery in children with orthopedic and neurological diseases associated with impaired function of the musculoskeletal system] // Conference proceedings «ASVOMED-2005», Sochi, 2005, pages 320–322. 3. Karmazin V.V., Kiselev D.A., Laysheva O.A. [Differentiated methods of optimal support function of the lower limbs recovery in children with orthopedic and neurological diseases associated with impaired function of the musculoskeletal system] // Book of abstracts. – II International Congress «Restorative medicine and rehabilitation» 4. Kiselev D.A., Fradkina M.M., Laysheva O.A. [Differentiated method of rehabilitation of children with neurological diseases associated with impaired function of the musculoskeletal system, based on biofeedback] // «Contemporary problems of hospital care for children» – Scientific conference proceedings, dedicated to the 20-anniversary of Russian Children’s Clinical Hospital. – Moscow. – 2005. – p. 100. 5. Kiselev D.A. [Stabilometry role in the diagnosis and treatment of children with neurological disorders] // Congress proceedings. – II International Congress «Restorative medicine and rehabilitation 2006» – Moscow. – 2006. – p. 34–35. 6. Karmazin V.V., Kiselev D.A., Sergeenko E.Y., Laysheva O.A., Fradkina M.M. [Differentiated method of restoring optimal support function and correction of lower limbs shortening in children with neurological disorders] // Scientific journal «Detskaya Bolnitsa» – Moscow. – №1(23) – 2006. – p. 30–40. 7. Laysheva O.A., Karmazin V.V., Kiselev D.A., Sergeenko E.Y., Skvortsov D.V. [Conceptual approach to the rehabilitation of patients with musculoskeletal pathology] // Journal Therapeutic exercise and massage – №11. – 2006. – p. 14–21. 8. Kiselev D.A., Kuzin V.V., Pozdnyakova O.N., Laysheva O.A., Fradkina M.M. [Stabilometric research in children with spastic forms of cerebral palsy] // Scientific journal «Detskaya Bolnitsa» – Moscow. – №1(31) – 2008. – p. 35–40. 9. O.N. Pozdnyakova, D.A. Kiselev, V.V. Karmazin [Differentiated approach to restorative treatment of the support function and correction of lower extremities shortening using stabilometric studies in children with neurological diseases] // RASMIRBI Journal, April 2007. 10. Pozdnyakova O.N., Kiselev D.A., Laysheva O.A., Gubanov V.V. [Differentiated method of rehabilitation of patients with congenital hip dislocation in the postoperative rehabilitation period.] // Saratovskiy nauchno-meditsinskiy journal – 2011. – vol 7. – №2 April-June. – p. 505–510. 11. D.A. Kiselev, S.S. Grokhovskiy, O.V. Kubryak [Conservative treatment of the support function disorders of the lower extremities in orthopedics and neurology using specialized stabilometric complex ST-150.] // Guidance on the application of the method for professionals. – M.: OOO «Maska». – 2011. – 68 p. 12. Patent of the Russian Federation №2401088 «The method of conservative treatment of orthopedic pathology». Patent holder: Kiselev D.A., Authors: Erin V.N., Kiselev D.A., Karmazin V.V., Laysheva O.A. Claim №2009112004. Priority of an invention 01.04.2009. Registered in the State Register of Inventions of the Russian Federation 10.10.2010. Patent validity expires 01.04.2029. 13. Skvortsov D.V. [Stabylometric research: compendium] / D.V. Skvortsov – M.: Maska, 2010. – 174 p. 14. [Human physiology. 3 volumes.] Ed. by R. Shmidt and G. Tevsa. Translated from eng. – 3-rd publ. - M.: Mir, 2005; V.1 – 323p., V.2 – 314p.; V.3 – 228p. 15. Laysheva O.A. [Remodeling of the motor act in the rehabilitation of children with cerebral palsy]: Dissertation ... MD : 14.00.51 / Laysheva Olga Arlenovna; – Moscow, 2007. – 338 p. 16. Laysheva O.A., Balabanova V.A., Fradkina M.M., Sergeenko E.Y., [«Remodeling of the motor act in the treatment of movement disorders in children.»] // «Detskaya Bolnitsa». – M., 2007, №1, p. 16–24. 17. Laysheva O.A., Sergeenko E.Y., Erin V.N., Bazhev K.A., Fradkina M.M. [«Remodeling of the motor act – a method of treating children with cerebral palsy, based on a hierarchical structuring of the movement regulation system.»] // Therapeutic exercise and massage. – M., 2007., №2, p. 8–13. 18. D.A. Kiselev, O.A. Laysheva [Analysis of the method application in orthopedics stabilometry] // Scientific journal «Detskaya Bolnitsa» - Moscow. – №4(54) – 2013. – p. 33–41.

РЕЗЮМЕ Разработана новая методика медицинской реабилитации пациентов с неврологической патологией. Метод связан с применением ортопедических компенсаторов нового типа. Преимуществом данного способа компенсации являются: простота реализации метода, связанного с применением специальной ортопедической обуви; увеличение эффективности параллельно проводимой реабилитационной терапии, уменьшение (исчезновение) патологических постурологических нарушений у пациента, связанных с наличием разницы длины нижних конечностей и(или) эквинусной установки стоп(ы). Ключевые слова: укорочение, ДЦП, конечность, эквинус, реабилитация, методика, опора, ходьба. Abstract A new technique of rehabilitation of patients with neurological disorders was developed. The method involves the use of a new type of prosthetic joints. The advantage of this compensation method: simplicity of the method associated with the use of special orthopedic shoes , increasing the efficiency of parallel ongoing rehabilitation therapy, reduction (disappearance) posturological pathological patient’s disorders related to the presence of lower limb length difference and (or) installation equinus foot(s). Keywords: shortening, cerebral palsy, limb, equinus, rehabilitation, methodology, support, walking.

Контакты: Лайшева О.А. E-mail: olgalaisheva@mail.ru Киселев Д.А. E-mail: dmitrydoc@gmail.com

70

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

МЕХАНИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ОПОРНЫХ ЗОН СТОП В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ СРЕДНЕ-ТЯЖЕЛОГО И ТЯЖЕЛОГО ИНСУЛЬТА УДК 616.8 Глебова О.В., Максимова М.Ю., Черникова Л.А. ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, г. Москва, Россия

MECHANICAL STIMULATION OF THE PLANTAR SUPPORT ZONES IN ACUTE PERIOD MODERATE AND SEVERE STROKE Glebova O.V., Maksimova M.Y., Chernikova L.A. Research Center of Neurology Russian Academy of Medical Science, Moscow, Russia

Введение Инсульт вследствие высокой распространенности и тяжелых последствий представляет важнейшую медикосоциальную проблему [Суслина З.А., Пирадов М.А., 2009]. При этом, постинсультная инвалидизация занимает первое место из всех причин утраты трудоспособности. Около 80% больных перенесших ОНМК становятся инвалидами, из них 10% – тяжелыми инвалидами, нуждающимися в постоянном постороннем уходе [Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2009]. Наиболее частой причиной инвалидизации после перенесенного инсульта являются двигательные нарушения [Кадыков А.С. Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2008]. Особое значение для сохранения самообслуживания имеет возможность самостоятельного передвижения больного. В многочисленных исследованиях показано, что раннее начало реабилитационных мероприятий позволяет снизить или предотвратить ряд осложнений в раннем периоде и способствует более быстрому восстановлению утраченных функций [Bernhrd J.et all., 2008]. Вместе с тем не всегда состояние больного позволяет начать активные реабилитационные мероприятия в первые часы после развития острой неврологической симптоматики. В таких случаях очень важно как можно быстрее обеспечить пациенту поток афферентации с паретичных конечностей, в том числе опорной афферентации. С этих позиций определенный интерес представляет применение в нейрореабилитации некоторых конверсионных технологий, в частности стимулятора опорных зон стоп [Суслина З.А., Козловская И.Б., Черникова Л.А., Саенко И.В. , 2011]. Как известно, раздражение опорных зон стопы играет существенную роль в организации тонических реакций мышечного аппарата, протекающих по типу рефлекторных гроссинергий. В экспериментальных исследованиях, выполненных в ГНЦ РФ ИМБП РАН, была показана прямая роль опорной афферентации в контроле структурно-функциональной организации тонической реакции мышц и установлено, что опорная афферентация выполняет роль триггера в системе позно-тонических реакций, облегчая (при наличии опоры) или тормозя (при ее отсутствии) включение тонических двигательных единиц [Григорьев А.И., Козловская И.Б., Шенкман Б.С., 2004; Khusnutdinova D, Netreba A, Kozlovskaya I., 2004]. Для профилактики нарушений опорной афферентации в ГНЦ РФ ИМБП РАН был создан стимулятор опорных

зон стопы под названием «Корвит», позволяющий имитировать показатели физического воздействия на стопу при ходьбе. В ряде работ продемонстрировано значение этого устройства для коррекции тонических и позных нарушений в условиях микрогравитации [Миллер Т.Ф., 2010]. Вместе с тем вопросы применения этого устройства у больных в острейшем периоде инсульта остаются открытыми. В связи с этим целью настоящей работы явилось изучение влияния раннего начала (с первых часов от момента развития инсульта) механической стимуляции опорных зон стоп на состояние мышечного тонуса и темп восстановления утраченных функций опоры и ходьбы у пациентов в остром периоде средне-тяжелого и тяжелого инсульта. Материалы и методы Наблюдались 45 больных: 26 мужчин и 19 женщины в возрасте от 32 до 81 года, средний возраст 61 [55; 66] лет. Все больные были включены в исследование в среднем на 1 [1;2] сутки от момента развития инсульта. Гематомы мозга объемом от 5 до 35 см3 наблюдались у 4 (8,9%) из 45 больных, инфаркты головного мозга – у 41 (91,1%). У 44 (97,8%) из 45 больных инсульт локализовался в полушариях и у 1 (2,2%) пациента в стволе головного мозга. Тяжесть неврологических нарушений по шкале NIHSS составляла от 9 до 20 баллов, в среднем 12 [10; 15] баллов. Большинство больных имели сопутствующую соматическую патологию в виде ишемической болезни сердца(ИБС) и сахарного диабета. Критериями исключения из исследования были следующие факторы: 1) флотирующий тромб в венах нижних конечностей; о 2) температура тела выше 38 ; 3) кожные воспалительные заболевания; 4) выраженная ортопедическая патология нижних конечностей, препятствующая наложению ортезов с пневмостельками имитатора опорной нагрузки «Корвит»; 5) соматические заболевания в стадии декомпенсации. Основную группу составили 24 больных, у которых с первых часов развития инсульта, помимо традиционной восстановительной терапии, включающей лечебную гимнастику, массаж и нервно-мышечную электростимуляцию, применялась механическая стимуляция опорных зон стоп с помощью устройства «Корвит». Группа сравнения включала 21 больного, которые получали только традиционную терапию.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

71


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Всем пациентам была проведена оценка степени неврологических нарушений по шкале NIHSS (National Institute //Stroke Scale) c диапазоном значений от 0 до 36 баллов (норма 0 баллов); определены индекс повседневной функциональной активности Barthel, диапазон значений от 0 до 100 баллов (норма 100 баллов), функциональные нарушения по модифицированной шкале Rankin, диапазон значений от 0 до 5 баллов (норма 0  баллов), а также степень двигательных нарушений по шкале Fugl-Meyer для ноги, диапазон значений от 0 до 34 баллов (норма 34 балла), степень нарушения мышечного тонуса в разгибателях стопы по шкале Ashworth, диапазон от 0 до 5 баллов (норма 0 баллов) при поступлении и на 21 сут от развития очаговой неврологической симп­ томатики. Кроме того, всем пациентам при поступлении было выполнено инструментальное обследование:1) МРТ головного мозга на магнитно-резонансном томографе, Siemens Avanto (Германия) с величиной магнитной индукции 1,5 Тесла, которое включало в себя стандартные режимы исследования (Т2-ВИ, Т1-ВИ, Т2d-f, Т2*-ВИ, ДВИ, МР-ангиография в режиме 3D-TOF) ; 2) ЭХО КГ, ЭКГ; 3) ДС вен нижних конечностей, для исключения тромбоза вен; 4) ДС МАГ. Основная и контрольная группы были сопоставимы по основным клиническим признакам (Таблица 1). У 6 (25,0%) из 24 больных основной группы и у 8 (38,1%) из 21 больного контрольной группы был выполнен системный тромболизис препаратом Актилизе в  дозе 0,9 мг/кг массы тела (10% дозы вводились в/в струйно, 90% в/в капельно в течение 60 минут). Механическая стимуляция опорных зон стопы проводилась больным основной группы на аппарате «Корвит» в режиме медленной ходьбы (1 режим), при скорости 75 шагов в 1 мин, давлении на пневмомеханические камеры  – 40 кПА. Время процедуры составляло 20 мин. Стимуляция проводилась 2 раза в сутки, 5 раз в неделю, в течение 3-х недель. Последовательность нагнетания воздуха в пневмомеханические камеры соответствует физиологическому переносу веса тела при ходьбе. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью непараметрической критерия Манна-Уитни (U-тест) на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft®, 2003). Данные представлены в виде медианы и 25%, 75% квартилей медианы (Me [LQ; UQ]). Статистически значимыми различия считались при р < 0,05. Результаты Проведенное исследование показало, что к 21 дню инсульта как в основной, так и контрольной группе отме-

чено уменьшение тяжести инсульта по шкале NIHSS, увеличение индексов Rankin и Barthel, а также улучшение двигательной функции в ноге по шкале Fugl-Meyer (Таблица 2). В первые сутки от начала инсульта у 75,1% основной и у 66,6% контрольной группы больных со средней и тяжелой степенью инсульта отмечалась мышечная гипотония в паретичной ноге, в 8,3% случаев в основной и в 9,5% – в контрольной группе тонус не был изменен. У остальных больных отмечалось легкое или умеренное повышение мышечного тонуса в разгибателях стопы по спастическому типу. При оценке мышечного тонуса по шкале Ashworth на 21 сут гипотония в исследуемых мышцах отмечалась у 8,3% основной и у 23,8% контрольной группы, нормализация мышечного тонуса – у 70,8% основной и у 28,6% контрольной группы. Следует подчеркнуть, что ни у одного больного основной группы не наблюдалось умеренного повышения мышечного тонуса, в то время как у больных контрольной группы умеренное повышение тонуса в разгибателях голени отмечалось у 33,3% (Рисунок 1). Оказалось, что в основной группе, получавшей с первых дней развития инсульта механическую стимуляция опорных зон стоп, больные раньше могли самостоятельно сидеть с опущенными ногами и раньше, чем больные контрольной группы начинали ходить (Таблица 3). При этом, в основной группе все больные могли стоять на 21 сут инсульта, однако 5 (20,8%) из 24 больных не смогли начать ходить (самостоятельно или с поддержкой). В то же время в контрольной группе на 21 сут от начала заболевания 5 (23,8%) из 21 больного не могли стоять и 8 (38,1%) из 21 больного не смогли начать ходить. Более детальный анализ показал, что в основной группе 15 (62%) из 24 больных сделали первые шаги на 2 неделе после начала инсульта, а в контрольной группе около половины больных 10 (47,6%) из 21 больного смогли сделать первые шаги только на третьей неделе от начала заболевания . Особый интерес вызывает анализ тех 13 больных (5 из основной группы и 8 из контрольной), которые к 21 суткам от начала инсульта не освоили навык самостоятельного передвижения, а 3 из 8 больных контрольной группы к тому же не освоили навык стояния. С нашей точки зрения такой результат мог быть обусловлен несколькими причинами: у трех пациентов в течение первой недели от начала инсульта отмечалось ухудшение состояния за счет нарастания тяжести неврологического дефицита, вследствие расширения области очаговых изменений и возникновением явления отека головного мозга; у 8-ми пациентов в клинике отмечались аспонтанность, адина-

Таблица 1. Клинические характеристики больных основной и контрольной групп (Me [ LQ;UQ]).

72

Клинические характеристики

Основная группа (n=24)

Контрольная группа (n=21)

p-level

Возраст (в год)

59,04 [52; 62]

61,95 [59; 69]

0,161029

Пол: м/ ж:

12/12

14/7

0,348584

Давность инсульта (в сут)

2,00 [1;1,5]

2,48 [1; 3]

0,512554

Тяжесть инсульта по NIHSS при поступлении

12,00 [10;14]

13,00 [11; 15]

0,137985

Степень инвалидизации после инсульта по шкале Rankin при поступлении

5,00 [4,5; 5]

5,00 [5; 5]

0,926960

Индекс активности Barthel при поступлении

20,00 [15; 35]

15,00 [15; 25]

0,246182

Степень двигательных нарушений в ноге по шкале Fugl-Meyer при поступлении

6,00 [4; 8]

4,00 [4; 4]

0,081750

Тонус в ноге по шкале Ashworth при поступлении

1,00 [1; 1,5]

1,00 [1; 2]

0,795609

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Таблица 2. Основные клинические характеристики исследуемых больных при поступлении и на 21 сутки после развития инсульта (Me [LQ; UQ]). Клинические характеристики

Основная группа (n=24)

Контрольная группа (n=21)

При поступлении

21 сутки

При поступлении

21 сутки

Тяжесть инсульта по NIHSS

12,00 [10; 14]

6,50 [5; 8,5] ***

13,00 [11; 15]

8,00 [6; 11] ***

Степень инвалидизации после инсульта по шкале Rankin

5,00 [4,5; 5]

3,00 [3; 4] ***

5,00 [5; 5]

4,00 [3; 4] ***

Индекс активности Barthel

20,00 [15; 35]

57,50 [45; 70] ***

15,00 [15; 25]

55,00 [35; 65] ***

Степень двигательных нарушений в ноге по шкале Fugl-Meyer

6,00 [4; 8]

18,00 [12; 21] ***

4,00 [4; 4]

9,00 [7; 22] ***

P < 0,001 – ***

Таблица 3. Сроки достижения больными навыков самостоятельного сидения, стояния и ходьбы (Me [LQ; UQ]). Основная группа (n=24)

Контрольная группа (n=21)

p-level

Сутки первого самостоятельного сидения с опущенными ногами

6,00 [4,0; 7,0]

9 [6,0;1 0,0]

0,012983

Сутки первого вставания на ноги

10 [6,0; 10,0]

14 [8,0; 17,0]

0,106957

Сутки первых самостоятельных шагов

12 [9,0; 13,0]

16 [11,0; 19,0]

0,026352

Рис. 1. Состояние мышечного тонуса в основной и контрольной группе по шкале Ashworth (в %) при поступлении и на 21 сутки развития инсульта. мия, отсутствие критики к своему состоянию, негативизм, обусловленные тем, что инсульт у них развился в правом полушарии большого мозга, а у 5 из этих пациентов была вовлечена внутренняя капсула, что является дополнительным неблагоприятным фактором восстановления. Так же все эти пациенты имели повышенную массу тела и относились к более старшей возрастной группе. Обсуждение К настоящему времени в многочисленных экпериментальных исследованиях, выполненных в состоянии невесомости и в условиях, моделирующих ее эффекты, показана ведущая роль устранения опорных нагрузок (уменьшение активности опорного афферентного входа) в развитии гипокинетического двигательного синдрома,

основными проявлениями которого являются снижение силы мышечных сокращений преимущественно в гравитационной мускулатуре ног и туловища, изменение мышечного тонуса, атрофия позно-тонической мускулатуры, нарушение координации. В острейшем периоде инсульта часто наблюдается вынужденная гипокинезия, сопровождающаяся функциональной опорной депривацией. Высказано предположение, что как при дисфункции нейромоторного контроля после пребывания в невесомости, так и при восстановлении двигательных функций, утраченных в результате поражений ЦНС, могут существовать общие подходы с применением механической стимуляции опорных зон стоп в режимах естественной локомоции.

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

73


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Результаты проведенного исследования подтверждают это предположение и свидетельствуют о том, что включение механической стимуляции опорных зон стоп с помощью аппарата «Корвит» в комплекс реабилитационных мероприятий с первых суток развития инсульта (средней и тяжелой степени) и последующее её применение в течение 21 сут способствует более значительному по сравнению с контрольной группой восстановлению нарушенных двигательных функций и более раннему освоению больными навыка вставания и самостоятельного передвижения. Следует отметить также, что в группе больных, получавшей механическую стимуляцию опорных зон стопы, наблюдалась нормализация мышечного тонуса в паретичной ноге (повышение тонуса в гипотоничных мышцах и некоторое снижение спастичности, в случае её повышения в первые сутки после развития инсульта в разгибателях стопы). Объяснить полученные результаты, по-видимому, можно на основании исследования Томиловской Е. и др., [Tomilovskaya E.S. et al., 2013], в котором было показано, что использование механической стимуляции опорных зон стопы в режиме локомоции приводит к активизации структур спинального локомоторного генератора. Кроме

того, клинико-нейровизуализационные исследования, выполненные в НЦН РАМН [Кремнева Е.И. и др., 2012, 2013] показали, что во время механической стимуляции опорных зон стоп в режимах стояния и медленной ходьбы наблюдается активация супраспинальных структур, участвующих в контроле локомоции: первичной соматосенсорной коры (поля Бродмана 2, 3), премоторной, дорсолатеральной префронтальной коры и островковых долек. Имитация стояния сопровождалась при этом большим вовлечением префронтальных отделов коры. При имитации медленной ходьбы наблюдалось большее вовлечение сенсомоторных отделов коры, запускающих, по-видимому, моторные синергии. Заключение Проведенное исследование показало, что применение механической стимуляции опорных зон стоп с первых суток развития средней и тяжелой степени инсульта и в течение последующих 21 сут, приводит к нормализации мышечного тонуса в паретичной ноге и предотвращает развитие выраженной спастичности в разгибателях стопы, а также способствует более раннему освоению навыков стояния и самостоятельного передвижения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Суслина З.А., Пирадов М.А.(ред.) Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. М.: МЕДпресс-информ; 2008: 288 c . 2. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики. М.: МЕДпрессинформ; 2009: 352 c. 3. Кадыков А.С. Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., Реабилитация неврологических больных. М: МЕДпрес-информ; 2008: 560 с. 4. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. Stroke; 2008; Feb; 39 (2): 390–396. 5. Суслина З.А., Козловская И.Б., Черникова Л.А., Саенко И.В. Применение конверсионных технологий в реабилитации больных, перенесших инсульт. Вестник восстановительной медицины; 2011; 1: 52–54. 6. Григорьев А.И., Козловская И.Б., Шенкман Б.С. Роль опорной афферентации в организации тонической мышечной системы. Российский физиологический журнал; 2004; 90 (5): 508–521. 7. Khusnutdinova D, Netreba A, Kozlovskaya I. Mechanic stimulation of the soles support zones as a countermeasure of the contractile properties decline under microgravity conditions. J Gravit Physiol; 2004; Jul; 11 (2): 141–142. 8. Миллер Т.Ф., Саенко И.В., Попов Д.В., Виноградова О.Л., Козловская И.Б. Влияние безопорности и стимуляции опорных зон стоп на характеристики поперечной жесткости и электромиограммы покоя мышц голени. Авиакосм. и эколог. мед.; 2010; 44 (6): 16–19. 9. E.S. Tomilovskaya, T.R. Moshonkina, R.M. Gorodnichev, T.A Shigueva, A.Z. Zakirova, E.A. Pivovarova, A.A. Savohin, V.A Selionov, Yu.S. Semenov, V.V. Brevnov, V.V. Kitov, Yu.P. Gerasimenko and I.B. Kozlovskaya. Mechanical Stimulation of the Support of Soles: The method of NonInvasive Activation of the Stepping Movement Generators in Humans. Human Fhysiology; 2013; 39 (5): 480–485. 10. Kremneva E.I., Chernikova L.A., Konovalov R.N., Krotenkova M.V., Saenko I.V.,Kozlovskaya I.B. Activation of the sensorimotor cortex using the devicefor mechanical stimulation of the support zones of the soles. Human Physiology; 2012; 38 (1): 49–55. 11. Кремнева Е.И., Черникова Л.А., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В., Саенко И.В., Козловская И.Б., Червяков А.В. Оценка супраспинального контроля локомоции в норме и при патологии при помощи пассивной моторной фМРТ парадигмы. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2012; 6 (1): 31–37.

REFERENCES: 1. Suslina Z.А., Piradov М.А. (ed). [Stroke: diagnosis, treatment, prevention]. М.:МЕDpress-inform; 2008: 288. Russian. 2. Suslina Z.А., Varakin Yu.Ya., Vereschagin N.V. [Vascular disease of the brain: Epidemiology. Bases of preventive maintenance]. M: MEDpress-inform; 2009: 352. Russian. 3. Kadykov А.S. Chеrnikova L.А., Shakhparonova N.V. [Rehabilitation neurological patients]. M: MEDpress-inform; 2008: 560. Russian. 4. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. Stroke; 2008; Feb; 39 (2): 390–396. 5. Suslina Z.А., Kozlovskya I.B., Chernikova L.A., Saenko I.V. [Application of conversion technologies in the rehabilitation of stroke patients]. Vest voss med; 2011;1: 52–54. Russian. 6. Grigoryev A.I., Kozlovskaya I.B., Shenkman B.S. [Role of support afferentation in the organization of afferent tonic muscular system]. Ross Fiziol Zh Im I M Sechenova.; 2004; 90 (5): 508–521. Russian. 7. Khusnutdinova D, Netreba A, Kozlovskaya I. Mechanic stimulation of the soles support zones as a countermeasure of the contractile properties decline under microgravity conditions. J Gravit Physiol; 2004; Jul; 11 (2): 141–142. 8. Miller T.F., Saenko I.V., Popov D.V., Vinogradova O.L., Kozlovskaya I.B. [Effect of unsupported and stimulation supporting zones of soles on the characteristics lateral stiffness and electromyogram rest of the legs muscles]. Aviakosm Ekolog Med; 2010; 44 (6): 16–19. Russian. 9. E.S. Tomilovskaya, T.R. Moshonkina, R.M. Gorodnichev, T.A Shigueva, A.Z. Zakirova, E.A. Pivovarova, A.A. Savohin, V.A Selionov, Yu.S. Semenov, V.V. Brevnov, V.V. Kitov, Yu.P. Gerasimenko and I.B. Kozlovskaya. Mechanical Stimulation of the Support of Soles: The method of NonInvasive Activation of the Stepping Movement Generators in Humans. Human Fhysiology; 2013; 39 (5): 480–485. 10. Kremneva E.I., Chernikova L.A., Konovalov R.N., Krotenkova M.V., Saenko I.V., Kozlovskaya I.B. Activation of the sensorimotor cortex using the devicefor mechanical stimulation of the support zones of the soles. Human Physiology; 2012; 38 (1): 49–55. 11. Kremneva E.I, Chernikova L.A., Konovalov R.N., Krotenkova M.V., Saenko I.V., Kozlovskaya I.B., Chervyakov A.V. [Assessment of supraspinal locomotion control in normal and pathological conditions using passive motor fМRТ paradigm]. Ann klin nevrol. 2012; 6 (1): 31–37. Russian.

РЕЗЮМЕ В исследование были включены 45 больных в возрасте 61 (55,0; 66,0) лет в среднем на 1 (1,0; 2,0) сутки от момента развития средне-тяжелого и тяжелого инсульта. Основную группу составили 24 больных, в реабилитационную программу которых с первых часов развития инсульта была включена механическая стимуляция опорных зон стоп аппа-

74

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 ратом «Корвит» в режиме медленной ходьбы (75 шагов в 1 минуту). Группа сравнения включала 21 больного, которые получали только традиционную терапию. Все пациенты при поступлении и на 21 сутки после развития инсульта были оценены по международным клиническим шкалам (NIHSS, Rankin, Barthel, Fugl-Meyer, Ashworth). Показано, что применение механической стимуляции опорных зон стоп приводит к нормализации мышечного тонуса в паретичной ноге и предотвращает развитие выраженной спастичности в разгибателях стопы, а также способствует более раннему освоению навыков стояния и самостоятельного передвижения. Ключевые слова: mechanical stimulation of the plantar support zones, acute stroke. Abstract The study included 45 patients aged 61 (55,0; 66,0) years, an average of 1 (1,0; 2,0) day from the time the development of moderate and severe stroke. Study group comprised 24 patients who received mechanical stimulation of the plantar support with the use of a device «Korvit» (75 steps in 1 minute) and conventional therapy in the first hours of stroke. The comparison group consisted of 21 patients who received only conventional therapy. All patients on admission and at 21 days after stroke onset were evaluated according to international clinical scales (NIHSS, Rankin, Barthel, Fugl-Meyer, Ashworth). It is shown that the application of mechanical stimulation of support zones of soles leads to normalization of muscle tone in the paretic leg and prevents the development of severe spasticity in the extensors of the foot, and also contributes to an earlier stance and develop skills in independent movement. Keywords: mechanical stimulation of the plantar support zones, acute stroke.

Контакты: Черникова Л.А. E-mail: luda_cher44@mail.ru

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

75


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ КАТАСТРОФЕ УДК 616.831-005.1 Ястребцева И.П., 1Баклушин А.Е., 1Александрийская Н.Е., 1Белова В.В., 2Кочетков А.В. ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, г.Иваново, Россия 2 ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства России», г. Москва, Россия 1 1

EFFECTIVENESS OF THE REHABILITATION PROGRAM OF PATIENTS WITH MOVEMENT DISORDERS IN CEREBRAL CATASTROPHE Yastrebtseva I.P., 1Baklushin A.E., 1Alexandriskaya N.E., 1Belov V.V., 2Kochetkov A.V. FGBOU VPO Medical University «Ivanovo State Medical Academy» Russian Ministry of Health, Ivanovo, Russia 2 FGBOU DPO «Institute for Advanced Studies «of the Federal Medical-Biological Agency of Russia», Moscow, Russia 1

1

Введение Реабилитационный процесс на современном этапе включает не только собственно реабилитационные аспекты, вопросы ухода за пациентами, профилактики развития дефекта, но и оценку эффективности восстановительного лечения. Ранее одной из функций врача, работающего в системе реабилитации, было обеспечение совместной комуникации других врачей-специалистов и не медицинских работников, вовлеченных в процесс реабилитации. Воздействие, в основном, было направлено на лечение болезни, а не на улучшение функционирования. Кроме того, недооценивалась роль самого пациента в восстановлении функций. Мало внимания уделялось окружающей физической и социальной среде. Не достаточно вовлекались в процесс реабилитации родственники больных. На современном этапе совершенно понятно, что необходим комплексный подход к пониманию процессов функционирования человека и мультипрофессиональный принцип работы с пациентом. Крайне важно участие самого пациента и его родственников в процессе реабилитации. Конечным результатом восстановительного лечения является не «излечение», а улучшение нарушенных функций. Врач по реабилитации может быть лечащим врачом и/или врачом-консультантом. Определенные реабилитационные технологии следует применять на всех этапах лечения пациента: в остром и восстановительном периодах, интeрмитиpующими курсами и на санаторно-курортном этапе. На сегодняшний день основополагающим принципом реабилитации является реинтеграция инвалидов в трудовую и общественную жизнь. По оценкам ВОЗ 2011 года [1], почти 15 % населения во всем мире имеет инвалидность, что на 10 % превышает сделанные ранее оценки ООН. Согласно статистическим отчетам, общее число инвалидов в Российской Федерации составляет около 13 млн человек [2]. Оно сократилось за полгода с 13,1 миллиона человек до 12,85 миллиона. Тем не менее, с каждым годом инвалидов становится все больше. Их численность возрастает примерно на 1 млн в год. Прогнозируется, что уже к 2015 году число инвалидов в России может превысить 15 млн. Двигательные расстройства относятся к

76

наиболее часто встречаемым клиническим проявлениям церебральной патологии, приводящим к инвалидизации [3]. Так, по сведениям Регистра инсульта Научного центра неврологии РАМН, к концу острого периода частота гемипаретического синдрома достигает 81%, в том числе гемиплегии — 11%, грубого и выраженного гемипареза — 11%, умеренного и легкого – 59% [4]. Согласно Европейским рекомендациям (Хельсинборг, 2006), поставлена цель достижения к 2015 году независимости в своей повседневной деятельности более, чем у 70% пациентов, выживших после церебральной катастрофы. В этой связи особенно актуальным представляется разработка программы реабилитации данного контингента пациентов и оценка ее эффективности, что и явилось целью данной работы. Материалы и методы Обследовано 997 пациентов в возрасте 23–84 лет (средний возраст 51,84±9,61 лет): 559 (88,3%) – с инсультом головного мозга в раннем восстановительном периоде, 36 (5,7%) – черепно-мозговой травмой в промежуточном периоде и 38 (6,0%) – после реконструктивных операций на экстра- и интракраниальных сосудах, после хирургических вмешательств на головном мозге в восстановительном периоде. Эти больные проходили курс продолженной реабилитации в условиях клиники ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава РФ. Проводилось комплексное обследование пациентов, включающее клинический осмотр, психологическое тестирование, диагностику с применением лабораторных, нейрофизиологических, биомеханических, ультразвуковых и нейровизуальных методов обследования, подробно описанных в результатах работы. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 7.0» непараметрическим методом Уилкоксона. Сравнение частот исследуемого признака в зависимых выборках до и после курса реабилитации производилось с применением критерия МакНемара χ2. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05. Результаты. Процесс реабилитации включал диагностический и реабилитационный модули. В первый входили клинический, психологический, лабораторный,

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 нейрофизиологический, биомеханический субмодули и лучевая диагностика. Клинический субмодуль содержал оценку неврологического, соматического статуса пациента, с использованием стандартных количественных тестов и шкал, объективно отражающих физическое состояние больного: Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, [5]), индекса мобильности Ривермид [6–8], малонагрузочных функциональных проб (с комфортным апноэ, с комфортной гипервентиляцией, полуортостатическая, ортостатическая), теста 6-минутной ходьбы, теста оценки мобильности пожилых людей [9], визуальной аналоговой шкалы. Биомеханический субмодуль состоял из таких компонентов, как мышечное тестирование (сила, объем, выносливость на универсальном комплексе для опорно-двигательного аппарата Primus RS, BTE, США) и стабилометрия с функциональными пробами. Лучевая диагностика заключалась в проведении нейровизуального исследования, ультразвукового и дуплексного сканирования. Психологический субмодуль составляли измерительные инструменты, объективизирующие когнитивные и аффективные расстройства. Когнитивные функции пациента изучались скрининг-тестированием по Краткой шкалы исследования психического статуса [10], а также на основании приминения теста Равена, корректурной пробы Бурдона, методики запоминания 10 слов, пробы на предметный, зрительный, слуховой, тактильный гнозис [11], пробы на идеаторный, конструктивный, моторный, динамический праксис [11], опросника речи [8]. Кроме того, осуществлялось скрининг-тестирование эмоционально-волевых расстройств с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии, тестов Гамильтона на тревогу и депрессию [12–13]. Лабораторный субмодуль составляли показатели, отражающие липидный, углеводный, белковый обмен, а также коагулологическое исследование (фибриноген). Мониторинг динамики основных функциональных показателей соответствовал нейрофизиологическому субмодулю. Он заключался в регистрации вариабельности ритма сердца, по показаниям – электроэнцефалограммы, электронейромиограммы, вызванных потенциалов, а также в транскраниальной магнитной стимуляции в диагностическом режиме, суточночном мониторировании артериального давления и электрокардиограммы. Комплекс диагностических процедур у каждого пациента был индивидуален, определяясь имеющимся неврологическим дефектом. Так, при двигательных расстройствах проводилось клиническое обследование с определением нозологической единицы согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, функциональное тестирование (малонагрузочные функциональные пробы, тесты 6-минутной ходьбы и оценки мобильности пожилых людей M. Tinetti). Степень выраженности нарушенных функций, активности и участия пациента оценивалась в баллах согласно МКФ. Применялись биомеханические методы диагностики: мышечное тестирование, стабилометрия. Из нейрофизиологического субмодуля использовалась электронейромиография, моторные вызванные потенциалы, а по показаниям  – и другие нейрофизиологические, ультразвуковые, лабораторные и нейровизуальные методы. Реабилитационный модуль, в свою очередь, включал кинезотерапию, физиолечение (в т.ч. бальнеотерапию), рефлексотерапию, эрготерапию, психологическое сопровождение, медикаментозное лечение, занятия с

логопедом и в школе здоровья. Все больные получали медицинскую помощь согласно стандартам ее оказания. Восстановительное лечение проводилось по синдромальному принципу, с учетом коморбидной симптоматики. Так, при двигательных расстройствах кинезотерапия включала вертикализацию (на системе Balans-trainer), позиционирование, тренинг (стол Bobat, Kinetec, а также Upper body cycle, Tera-med, Motomed и роботизированный комплекс Locomat (Швейцария) c биологической обратной связью), индивидуальную или малогрупповую гимнастику. Проводилась эрготерапия на соответствующих столах и стендах, универсальном комплексе Primus RS, аппарате Armeo Spring c биологической обратной связью. Физиотерапия выполнялась в виде электростимуляции (на аппаратах Body Drain, амплипульс, Амо-Атос, «Оголовье»), лазерного излучения (Комби 400), глубокой осцилляции (Hivamat 200), магнитотерапии (транскраниальной, Амо-Атос, «Оголовье», Магнитер АМТ-02, Алмаг01), криовоздействия (Криотур-600), биорезонансной терапии (HiTop). Кроме того, проводилась рефлексотерапия, избирательный и точечный массаж, бальнеотерапия, медикаментозное лечение в совокупности с психологическим сопровождением пациентов и их родственников при активном участии психолога и психотерапевта. Занятия, проводимые в рамках школы здоровья, содержали разъяснительно-обучающий компонент. В ходе 10-ти семинаров и наглядных лекций пациентам вновь и вновь сообщались факторы, усугубляющие и провоцирующие ухудшение их состояния. Рассказывалось о том, как максимально адаптироваться при наличии слабости в руке и ноге, расстройствах равновесия, нарушениях чувствительности и боли, повышенной тревожности, проблемах с памятью и речью. На наш взгляд, важно, что ежедневно осуществлялся контроль переносимости больным реабилитационных мероприятий, а контроль их эффективности – трижды за 16–18-дневный курс: при поступлении, на 10-й день пребывания в стационаре и при выписке пациента. Кроме того, постоянно проводилась работа по выработке мотивации у самого больного к участию в реабилитационном процессе. Согласно МКФ у больных на фоне проведенного курса реабилитации улучшались показатели функции сердечно-сосудистой, системы крови и дыхательной системы (b4, χ2 Пирсона составил 66,52; р < 0,05), артериального давления (b420, χ2 Пирсона составил 15,77; р < 0,05). Отмечалось улучшение показателей внимания (b140, χ2 Пирсона = 154,98; р < 0,05), сна (b134, χ2 Пирсона = 14,88; р < 0,05), эмоционально-волевых нарушений (b152, χ2 Пирсона = 76,38; р < 0,05); а также активность и участие по параметрам межличностного взаимодействия и взаимоотношения (d7, χ2 Пирсона = 144,61; р < 0,05). По остальным показателям изменения после курса реабилитации в клинике длительностью 16–18 дней оказались статистически не значимыми. При измерении силы с использованием изометрического теста на комплексе Primus регистрировалось ее разнонаправленное изменение, в том числе нарастание в мышцах проксимальных зон конечностей (по методу Уилкоксона р < 0,05). Согласно МКФ, у больных, вне зависимости от проведения тренинга с применением аппарата Armeo Spring c биологической обратной связью, несколько улучшились показатели «Нервно-мышечная и связанная с движением функция»: сила (b730) и тонус (b735) мышц; p>0,05. У лиц, получавших этот вид лечения (126 человек: 92 (73,0%) мужчин и 34 (27,0%) женщин против сопостави-

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

77


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 мой по полу и возрасту контрольной группы из 200 человек: по 50,0% мужчин и женщин) возросла подвижность суставов (b710), однако результаты также не были статистически значимыми (p > 0,05). При оценке ограничений активности и участия выяснилось, что улучшилась способность к использованию руки (d445: 3,21±0,68 балла до курса реабилитации в клинике и 2,82±0,88 – после), к личной гигиене (а именно, уход за частями тела: чистка зубов, бритье и т. д., d520: 2,22±0,76 балла до и 1,71±0,81 – после), но только у пациентов, проходивших курс на Armeo Spring данные показатели изменялись статистически значимо (p < 0,05). У пациентов показатели статокинезиограммы (компьютерный стабилизатор «Стабилан-01») до курса тренировки на стабилометрической платформе превышали должные средневозрастные и существенно нарастали при закрытых глазах (табл.). На фоне проводимых пациентам реабилитационных мероприятий клинически отмечалось улучшение самочувствия с регрессом проявлений нарушенного равновесия. По результатам общего балла оценки мобильности пожилых людей M. Tinetti эта динамика за достаточно непродолжительный курс пребывания в стационаре оказалась статистически незначимой. Тем не менее, при стабилометрическом обследовании только у части больных регистрировалась положительная динамика. Улучшались показатели длины в зависимости от площади (у  81,8% больных пери открытых и у 36,4% – при закрытых глазах). Наименьшие изменения в процессе тренинга претерпевал показатель среднего разброса (при закрытых глазах – только у 18,2% пациентов). Отметим, что улучшение касалось динамики показателей преимущественно при открытых глазах. Данный факт подчеркивает компенсаторную значимость зрительного контроля у пациентов с нарушениями равновесия. Обсуждение. Известно, что использование отдельных тестов и шкал не позволяет провести системный анализ состояния здоровья пациента и определить цели медицинской реабилитации. МКФ позволяет поместить все состояния здоровья на равную основу для их сравнения по одной общей шкале [14]. На современной этапе МКФ лежит в основе реализации процесса нейрореабилитации, а именно в методологии постановки специфических целей и задач применительно к каждому конкретному пациенту в рамках оказания специализированной помощи мультипрофессиональной командой [15]. Использование МКФ позволяет на уровне не только организма, личности, но и обще-

ства довольно точно исследовать характер и выраженность ограничений жизнедеятельности. Эти результаты в последующем дают возможность обосновывать целесообразность реабилитации и ее объем. На фоне реабилитационного курса в клинике ИвГМА ожидаемое повышение силы при объективном ее исследовании на универсальном комплексе Primus RS связано с регрессом двигательных расстройств и оптимизацией тонуса мышц конечностей. Ранее негативная роль спастичности подчеркивалась в научных работах [3]. В целом, функциональные возможности конечности у больного с парезом конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при ее легкой степени. Вместе с тем, функциональные возможности пациента могут определяться в том числе и степенью выраженности гипертонуса мышц. У части больных при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение может привести к ухудшению двигательной функции и даже к падениям. Обращает на себя внимание большая чувствительность аппаратной диагностики силовых показателей. При оценке по МКФ показатели раздела 7 «Нейромышечные и скелетные, связанные с движением функции» не претерпевали существенных изменений. Аналогичное отсутствие изменений отмечали ранее и другие исследователи [16–17]. Так, D. Gijbels и соавт. (2011, [16]) в течение 8 недель проводили тренинг 3 раза в неделю по 30 минут у пациентов с парезом верхней конечности при рассеянном склерозе, имеющих 7,0–8,5 баллов по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale). Отсутствие статистически значимых изменений у  пациентов с травмой спинного мозга на цервикальном уровне, тренировавшихся на Armeo Spring, отмечали J. Zariffa и соавт. (2012, [17]). Результаты они измеряли с помощью теста на функцию верхней конечности Graded and Redefined Assessment of Strength, Sensibility and Prehension (GRASSP). Этот тест адаптированной и повторной оценки силы, чувствительности и способности к схватыванию. Тем не менее, они отметили, что функции больных, занимающихся на Armeo Spring, имели значительно бóльшее увеличение баллов по GRASSP, чем функции не занимающихся. Положительный клинический эффект отмечали у этого контингента больных и другие исследователи [18]. В нашей работе показана достаточно высокая чувствительность стабилометрической аппаратуры. Она позволяет регистрировать минимальные функциональные двигательные изменения, в том числе и на так называемом

Таблица. Показатели статокинезиограммы у пациентов до и после тренинга на стабилометрической платформе «Стабилан-01» Порядок наблюдения

Разброс по фронтали, мм

Разброс по сагиттали, мм

Средний разброс, мм

Средняя скорость перемещения ЦД, мм/сек

Скорость изменения площади статокинезиграммы, мм2

Индекс скорости

Длина в зависимости от площади

До тренировки, ОГ

2,82±1,97

3,49±0,96

3,89±1,51

9,02±3,96

13,47±14,65

5,57±4,46

1,65±0,58*

После тренировки, ОГ

2,42±0,74

4,43±1,89

4,48±3,71

8,41±3,14

13,75±10,15

5,26±2,01

1,14±0,34*

До тренировки, ЗГ

3,44±1,78

6,07±1,93

5,91±2,27

18,07±8,54

36,95±27,25

10,87±5,19

1,26±0,57

После тренировки, ЗГ

3,93±3,7

5,08±3,27

5,41±3,61

14,57±8,31

35,49±46,37

9,06±5,28

1,68±1,19

Примечание: ЦД – центр давления, ОГ – открытые глаза, ЗГ – закрытые глаза; * – p < 0,05 при сопоставлении средневыборочных

показателей пациентов до и после тренинга.

78

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 микроуровне [19]. Стабилометрические показатели очень чувствительны и обладают не только диагностической, но и прогностической ценностью. Выводы У пациентов с двигательными нарушениями при церебральной катастрофе, получавших комплекс реабилитационных мероприятий в условиях клиники ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, улучшились показатели функции сердечно-сосудистой системы, внимания, сна, эмоционально-волевой сферы, а также активность и участие

при межличностном взаимодействии и взаимоотношениях, при самообслуживании и участии в бытовой повседневной жизни за счет улучшения локомоторной функции руки. Повышение устойчивости у каждого 8-го пациента в положении стоя позволяли объективизировать стабилометрические показатели, а возрастание силы мышц – результаты изометрической пробы на универсальном комплексе Primus RS. Полученные результаты требуют дальнейшего поиска новых подходов к реабилитации у данного контингента пациентов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. World report on disability [Электронный ресурс] // Ошибка! Недопустимый объект гиперссылки.(дата обновления: 09.06.2011, дата обращения: 01.09.2013). 2. Инвалидность [Электронный ресурс] // http:// ria.ru (дата обращения: 15.01.2014). 3. Парфенов В. А. Постинсультная спастичность [Электронный ресурс] // Ошибка! Недопустимый объект гиперссылки.(дата обращения: 12.10.2010). 4. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / под ред. З. А. Суслиной, М. А. Пирадова. – М. : МЕДпресс-информ, 2008. – С. 123, 159–172. 5. Использование стандартизированных показателей Международной функциональной классификации (МКФ) по медико-социальной реабилитации / под ред. В.А. Исановой. – Казань. – 2008. – 38 с. 6. Collen F, Wade D, Robb G, Bradshaw C. The Rivermead Mobility Index: a further development of the Rivermead Motor Assessment // Int. Disabil. Stud. – 1991. – Vol. 13. – Р. 50–54. 7. Wade D. T. Measurement in neurological rehabilitation. – N. Y. : Oxford University Press, 1992. – 308 р. 8. Wade D. T., Collen F. M., Robb G. P., Warlow C. P. Physiotherapy intervention late after stroke and mobility // BMJ. – 1992. – Vol. 7; № 304 (6827). – P. 609–13. 9. Tinetti M. E. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients // J. Am. Geriatr. Soc. – 1986. – Vol. 34. – Р. 119–126. 10. Folstein M. F., Folstein S. E., McHugh P. R. «Mini-mental state.» A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psych. Res. – 1975. – Vol. 12. – Р. 189–198. 11. Бизюк А.П. Компедиум методов нейропсихологического исследования. – СПб.: Речь. – 2005. – С.68–350. 12. Hamilton M. A rating scale for depression. J. of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. – 1960. – Vol. 23. – P. 56–62. 13. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br. J. Med. Psychol. – 1959. – Vol. 32. – P. 50–55. 14. Ибраева К.Б. Оценка функционального статуса больных нейрохирургического профиля с использованием международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: автореф. дисс. … док. мед. наук. – Астана, 2011. – 27с. 15. Scobbie L., Dixon D., Wyke S. Goal setting and action planning in the rehabilitation setting: development of a theoretically informed practice framework // Clin. Rehabil. – 2011. – Vol. 25(5). – P. 468–482. 16. The Armeo Spring as training tool to improve upper limb functionality in multiple sclerosis: a pilot study / D. Gijbels, I. Lamers, L. Kerkhofs, G. Alders [et al.] // J. Neuroeng. Rehabil. – 2011. – Vol. 8. – P. 5. 17. Feasibility and efficacy of upper limb robotic rehabilitation in a subacute cervical spinal cord injury population / J. Zariffa, N. Kapadia, J. L. Kramer, P. Taylor [et al.] // Spinal Cord. – 2012. – Vol. 50. – № 3. – P. 220–226. 18. Reliability of movement workspace measurements in a passive arm orthosis used in spinal cord injury rehabilitation / C. Rudhe, U. Albisser, M. L. Starkey, A. Curt [et al.] // J. Neuroeng. Rehabil. – 2012. – Vol. 9. – P. 37. 19. Hong S. L., Bodfish J. W., Newell K. M. Power-law scaling for macroscopic entropy and microscopic complexity: evidence from human movement and posture // Chaos. – 2006. – Vol. 16 (1). – p. 131–135.

РЕЗЮМЕ Цель исследования: оценка эффективности программы реабилитации пациентов с двигательными нарушениями при церебральной катастрофе. Материал и методы. Обследовано 997 пациентов 23–84 лет, прошедших курс продолженной реабилитации в условиях клиники ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава РФ. Процесс реабилитации включал диагностический и реабилитационный модули. Результаты и заключение. При оценке эффективности курса реабилитации получено улучшение показателей функции сердечно-сосудистой, дыхательной системы, системы крови, артериального давления, внимания, сна, эмоций, а также активности и участия по параметрам межличностного взаимодействия и взаимоотношения (р < 0,05). Улучшилась способность к использованию руки, к личной гигиене (р < 0,05). Стабилометрия и комплекс Primus RS позволяли объективизировать повышение устойчивости и возрастание силы мышц конечностей. Ключевые слова: реабилитация, Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, Armeo Spring, Primus RS. Abstract Objective: to assess the effectiveness of rehabilitation programs for patients with movement disorders in cerebral accident. Material and methods. We examined 997 patients 23–84 years old who have undergone extended rehabilitation at the clinic Medical University TMGI Health Ministry. There were conducted a comprehensive survey of patients. Results. Rehabilitation process include diagnostic and rehabilitation units. In assessing the effectiveness of rehabilitation course obtained improvement of the cardiovascular and respiratory systems, blood , blood pressure , attention, sleep , emotions , as well as activity and participation in the parameters of interpersonal interactions and relationships ( p <0.05). Improved ability to use upper extremities, personal hygiene (p < 0.05). Stabilometry and complex Primus RS allowed to objectify increased resistance and an increase in muscle strength of the extremities. Conclusion. Using the complex rehabilitation of patients improves performance of the cardiovascular and respiratory systems, the emotional-volitional and cognitive function , as well as activity and participation in interpersonal interaction, the use of hands , the implementation of personal hygiene. Keywords: Rehabilitation, International Classification of Functioning , Disability and Health , Armeo Spring, Primus RS.

Контакты: Ястребцева Ирина Петровна. E-mail: ip.2007@mail.ru

Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

79


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

ДИССЕРТАЦИОННАЯ ОРБИТА ТРАНСКРНИАЛЬНАЯ МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ СПАСТИЧНОСТИ УДК 616.8 Коржова Ю.Е., Червяков А.В., Пойдашева А.Г., Переседова А.В., Черникова Л.А., Супонева Н.А., Пирадов М.А. ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, г. Москва, Россия

TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION IN THE TREATMENT OF SPASTICITY Korzhova IU.E., Chervyakov A.V., Poydasheva A.G., Peresedova A.V., Chernikova L.A., Suponeva N.A., Piradov M.A. Research Center of Neurology Russian Academy of Medical Science, Moscow, Russian Federation

Введение Спастичность является симптомом многих неврологических заболеваниях, таких как рассеянный склероз, инсульт, травма спинного мозга. Общепринятое определение спастичности дано Ланцем в 1980 году (Lance J.W., 1980) – «двигательное нарушение, являющееся частью синдрома поражения верхнего мотонейрона, характеризующееся скорость-зависимым повышением мышечного тонуса и сопровождающееся повышением сухожильных рефлексов в результате гипервозбудимости рецепторов растяжения». Спастичность является значимым фактором развития нетрудоспособности, она заставляет изменять привычный образ жизни у больных, так как во многом влияет на повседневную активность, способность к самообслуживанию, а так же настроение и получение удовольствия от жизни. Выраженная спастичность может приводить к развитию контрактур. Наиболее часто она манифестирует с появления спазма в мышцах-разгибателях ног, которые остаются в положении разгибания определенный период времени. Подобные состояния развиваются преимущественно ночью или утром при пробуждении. С течением болезни, повышенный тонус так же захватывает мышцысгибатели. Некоторые пациенты с тяжелыми проявлениями спастичности становятся прикованными к постели. Проблемы с перемещением приводят к образованию пролежней, которые в свою очередь усиливают мышечный спазм (Ward AB., 2000). Спастичность не всегда негативно влияет на жизнедеятельность пациентов. Благодаря спастичности, увеличивается прочность мышц, которые потеряли свою силу вследствие поражения верхнего мотонейрона. Таким образом, спастичность способствует удержанию тела против гравитации. Это необходимо учитывать при назначении терапии (Phu D. Hoang et al., 2009). Частоту встречаемости спастичности в различных нозологиях можно представить следующим образом: 35% среди пациентов с гемиплегией после инсульта (Sommerfeld et al., 2004), 65–78% – с поражением спин-

80

Диссертационная орбита

ного мозга (Maynard et al., 1990), до 85% пациентов с рассеянным склерозом (Rizzo M.A et al., 2004). Патофизиология спастичности Дуга рефлекса растяжения является основой нервной цепи, приводящей к спастичности. Она состоит из сократимого мышечного волокна и двух нейронов – сенсорного и моторного. Первый нейрон (сенсорный) располагается в спинномозговом ганглии. Афферентная часть начинается специализированным рецептором в мышце (мышечным веретеном). Мышечное веретено чувствительно к деформации, поэтому его растяжение вызывает образование нервного импульса, который передается по Ia волокнам в сенсорный нейрон и  затем в серое вещество спинного мозга (задний рог). В последующем возбуждение от сенсорного нейрона переходит на моторный – начинается эфферентная часть дуги. По эфферентному пути нервный импульс передается через передний корешок к иннервируемой мышце, что приводит к ее сокращению. Сокращение мышц-агонистов в ответ на растяжение должно сопровождаться расслаблением мышц-антагонистов. Это достигается посредством влияния ингибирующих нейронов спинного мозга (клеток Реншоу). Альфа мотонейрон и мышца составляют общий конечный двигательный путь, формирующий моторную функцию. Дисбаланс между возбуждающими и ингибирующими влияниями на этот путь приводит к гипервозбудимости дуги рефлекса растяжения и как следствие к повышению мышечного тонуса. Если Iа волокна усиливают активность α-мото­ нейронов, то в противоположность этому, Ib волокна тормозят. Ib волокна берут начало в сухожильном аппарате Гольджи. Данные рецепторы возбуждаются при возникновении сильного мышечного напряжения. Возникающий при этих условиях нервный импульс поступает в спинной мозг и через вставочные клетки тормозит активность α-мотонейронов. К факторам способным ингибировать гиперактивность общего конечного пути относят: 1) церебральные ингибирующие пути (ретикуло-спинальный, рубро-спинальный)


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 и 2) спинальные механизмы, такие как: a) нереципрокное Ib торможение (от сухожильного аппарата Гольджи); b) пресинаптическое торможение ГАМК-ергических Ia терминалей (в аксо-аксональном синапсе между двумя аксонами) (Nielsen et al., 1995); c) реципрокное Iа торможение (ингибирование мышц-антанистов) (Meunier and PierrotDeseilligny, 1998; Nielsen et al., 2007) и d) глицеринергическое возвратное торможение Реншоу (ингибирующий интернейрон подавляет обратный ответ моторного альфа мотонейрона) (Rymer W, Katz RT., 1944). (Рис. 1, 2). В зависимости от клинического уровня поражения в развитии спастичности могут лежать различные патофизиологические механизмы. Рассматриваются две экспериментальные и клинические модели ее формирования: церебральная и спинальная. Церебральная модель – возникает при поражении головного мозга, за исключением ствола, и характеризуется повышением возбудимости моносинаптических рефлексов (Ia волокна), с быстрым развитием патологических рефлексов и характерной гемиплегической позы. Данный механизм возникает за счет поражения преимущественно пирамидных путей. Формирование гемиплегической позы связано с повышением активности мотонейронов, иннервирующих мышцы, работающие на преодоление силы тяжести. Спинальная модель, связана с поражением спинного мозга или ствола мозга и характеризуется снижением сегментарного торможения полисинаптических рефлексов, медленным нарастанием нервной возбудимости за счет механизма кумулятивного возбуждения, перевозбуждением разгибателей и сгибателей, а также расширением зоны сегментарных ответов за пределы сегментарного раздражения. Этот механизм определяется поражением всех нисходящих путей, оканчивающихся на сегментарном уровне. Генез спинальной и церебральной спастичности имеет определенные различия. Рассмотрим некоторые возможные механизмы развития спинальной спас­тичности. 1. Аксональный спраутинг. После травмы спинного мозга происходит дегенерация терминалей повреж-

денных аксонов. Спустя несколько недель оставшиеся локальные афференты образуют новые синаптические терминали в свободном пространстве. Предлагаемый механизм обеспечивает объяснение временным изменениям в поведении после травмы спинного мозга и может способствовать развитию спастичности путем укрепления существующих спинальных кругов и или увеличения синаптического влияния на интернейроны (Krenz et al., 1998). 2. Уменьшение постактивационной депрессии. Постактивационной депрессией (ПАД) называют уменьшение Н-рефлекса после повторяющейся стимуляции Iа мышечных веретен с частотой 0.3 импульса в секунду (Crone C, et al., 1989). У здоровых людей уменьшение Н-рефлекса за счет ПАД снижалось во время волевого сокращения мышц (Hultborn, H.; Nielsen, J., 1998; Stein R et al., 2007) и исчезало во время стояния [(Stein R et al., 2007). Однако остается не понятным особое влияние данного снижения ПАД на спастичность после повреждения спинного мозга (Sherif M. Et al., 2010). 3. Уменьшение пресинаптического торможения. Пресинаптическое торможение (ПСТ) влияет на силу синаптического влияния на нейроны путем регулирования уровня высвобождения нейротрансмиттеров. В свою очередь управление ПСТ происходит за счет нисходящих влияний. У людей со спастичностью, возникшей после повреждения спинного мозга, ПСТ, вызванное вибрацией мышц или сухожилий, уменьшалось в покое (Faist M, et al., 1994), что свидетельствовало об увеличении влияния возбуждающих синапсов Ia-мотонейронов. Однако, в связи с несоответствием результатов у людей и животных, а так же возможным присоединением влияния ПАД, снижение ПСТ имеет небольшое влияние на спастичность. Несмотря на это, стимуляция ПСТ является механизмом, лежащим в основе действия многих антиспастических лекарственных препаратов (баклофен, бензодиазепины) (Sherif M. Et al., 2010). 4. Уменьшение Iа реципрокного торможения. Взаимную активацию мышц антагонистов во время движе-

Латеральный кортикоспинальный путь

Передний кортикоспинальный путь

Оливоспинальный путь Руброспинальный путь Вестибулоспинальный путь

Ретикулоспинальный путь Тектоспинальный путь Нисходящие соматосенсорные волокна заднего корешка Полулунный пучок (петля Шульца)

волокна от аппарта Гольджи (Ib)

Аннуло­ спираль­ные (Ia)

альфа1-волокна гамма-волокна

Рис. 1. Нисходящие двигательные пути, образующие синапсы с нейронами передних рогов спинного мозга.

Диссертационная орбита

81


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

Теменно-височно-мостовой путь Окципито-мезенцефали­ ческий путь Скорлупа и бледный шар

Лобномостовой путь Кортикоспинальный путь с экстрапирамидными Таламус

Головка хвостатого ядра Ядро покрышки Красное ядро Черная субстанция Ядро моста От мозжечка (ядро шатра)

К мозжечку

Ретикулярная формация Латеральное вестибулярное ядро

Рубоспинальный путь Оливоспинальный путь Вестибулоспинальный путь Латеральный кортикоспинальный путь

Центральный покрышечный путь Нижние оливы Пирамиды Ретикулоспинальный путь Тектоспинальный путь Передний кортикоспинальный путь

Рис. 2. Структуры ЦНС, участвующие в регуляции мышечного тонуса.

ния при помощи дисинаптических тормозных путей называют уменьшением Iа реципрокного торможения. У людей со спастичностью после повреждения спинного мозга было выявлено изменение возбудимости Iа реципрокного торможения. Природа изменения Iа реципрокного торможения после повреждения спинного мозга и его влияние на спастичность остаются не понятными (Sherif M. Et al., 2010).
 5. Активация постоянных внутренних токов (ПВТ). ПВТ это деполяризационные токи, которые не инактивируются с длительной мембранной деполяризацией. Активация мотонейронных ПВТ регулируется стволом головного мозга путем моноаминергических влияний (от голубого пятна, ядра шва). После повреждения спинного мозга, ПВТ перестают находиться под нисходящим контролем, что приводит к неконтролируемым и высоким скоростям возбуждения мотонейронов. Это может вносить вклад в развитие повышенных рефлексов и мышечных спазмов, наблюдаемых при спастичности после повреждения спинного мозга (Sherif M. et al., 2010). Путем моноаминергического влияния ствола головного мозга на спинной мозг происходит регуляция возбудимости спинальных нейронов во время различных движений. Моноаминергическое влияние оказывает различный эффект на вентральные и дорзальные рога спинного мозга (Hammar I. et al., 2003). Изменение такого дифференцированного управления после повреждения спинного мозга является одним из механизмов спастичности. Потеря моноаминергических влияний уменьшает возбудимость мотонейронов

82

Диссертационная орбита

в вентральном роге, но увеличивает величину и продолжительность полисинаптических возбуждающих постсинаптических потенциалов сенсорных входов, опосредованных через дорсальный рог из-за утраты торможения (Bennett DJ et al., 2004). Механизмы развития церебральной спастичности При повреждении коры головного мозга происходит снижение кортикального влияния на кортикоспинальный и ретикулоспинальный тракты. Коллатерали кортикоспинальных нейронов имеют моносинаптические контакты с нейронами ретикулоспинальной системы, которые, в свою очередь, контактируют с клетками Реншоу. Повреждение кортикоспинальных проекций приводит к изменению супраспинального модулирующего влияния на клетки Реншоу, при этом отмечается невозможность адекватного регулирования уровня активности тормозных интернейронов как до начала движения, так и при его выполнении. В этом случае клетки Реншоу продолжают сохранять возможность локального реккурентного торможения на сегментарном уровне за счет отрицательной обратной связи (Mazzochio R. et al., 1997). Ранее считалось, что пирамидный тракт целиком состоит из аксонов клеток Беца, однако в настоящее время известно, что их аксоны составляют в пирамидном тракте лишь 3,4–4% волокон, в то время как большая доля волокон пирамидного тракта начинается от малых пирамидных и веретенообразных клеток полей 4 и 6 по Бродману. Непирамидные клетки представляют собой, главным образом, ГАМКергические тормозные нейроны, в то время как пирамидные клетки являются возбужда-


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 ющими нейронами и в качестве нейромедиатора выделяют глутамат. Примерно 40% волокон пирамидного пути составляют аксоны нейронов поля 4; остальные волокна берут начало из других областей коры лобной доли, полей 3, 2 и 1 соматосенсорной коры теменной доли (сенсомоторная зона) и прочих областей теменной доли. Прямая электрическая стимуляция поля 4, которую применяют во время нейрохирургических операций, заставляет сокращаться лишь отдельные мышцы, в то время как стимуляция поля 6 вызывает более сложные и разнообразные движения, вовлекающие несколько мышечных групп. Основная же часть волокон пирамидного пути после перекреста пирамид оказывается на другой половине спинного мозга, где образует латеральный кортико-спинальный тракт, нисходящий в боковом канатике. По пути вниз пирамидный тракт в каждом сегменте спинного мозга отдает часть своих волокон и книзу совсем истончается. Около 90% всех волокон пирамидного пути образуют синапсы со вставочными нейронами, которые затем в передних рогах передают двигательные импульсы на большие альфа-мотонейроны и малые гамма-мотонейроны (Дуус П., 2014). Также важным механизмом спастичности является ингибирование сенсорных импульсов для спинальной рефлекторной деятельности, которое происходит через дорсальный ретикулоспинальный путь, в то время как дополнительные тормозные эффекты на спинной мозг проходят через ствол головного мозга. Дорсальный ретикулоспинальный тракт проходит рядом с кортикоспинальным (или пирамидным), таким образом, является парапирамидным. Повреждение данного пути вызывает основные симптомы, связанные со спинальной рефлекторной активностью. В стволе головного мозга возбуждающие пути спускаются через медиальный ретикулоспинальный тракт, повреждение которого так же может приводить к спастичности. В настоящее время выделены морфологические признаки гиперактивности рефлекторных реакций на спинальном сегментарном уровне. В частности, в работах J.Vergora и соавторов (1992) в процессе электронномикроскопического исследования биоптатов периферических нервов у больных со спастичностью выявлена высокая плотность микротрубочек в миелинизированных волокнах. По мнению авторов, это связано с высокой частотой разрядов в аксонах, иннервирующих спастичные мышцы, и является результатом гиперактивности спинальных альфа-мотонейронов. В итоге механизмы развития спастичности являются комплексными и до конца не изученными. Клинические проявления спастичности • Повышение мышечного тонуса происходит во время быстрого движения рукой или ногой, а также при изменении положения тела • Внезапное сокращение мышц, приводящее к сгибанию/разгибанию руки или ноги • Нетипичная поза руки или ноги • Серии быстрых мышечных сокращений, таких как подергивание стоп (клонус), в положении тыльного сгибания • Перекрещивание ног при попытке встать или ходить, спастическая походка • Повышение сухожильных рефлексов Кроме того, пациенты могут жаловаться на легкое чувство скованности и напряжения в определенных мышцах. Но симптомы могут быть и более выраженными, например болезненные спазмы, боль в суставах и спине.

Измерение спастичности В клинической практике для оценки уровня спастичности наиболее признанной считается шкала Ашфорта (ША). Она используется для определения уровня мышечного тонуса в приводящих-отводящих мышцах бедра, сгибателях-разгибателях голеней, пронаторах-супинаторах и сгибателях-разгибателей стопы и состоит из следующих позиций: 0 – нет увеличения мышечного тонуса, 1 – незначительное увеличения мышечного тонуса; проявляющееся хватанием, напряжением и расслаблением при минимальном сопротивлении в  конце движения, когда пораженная часть (и) совершает движение в сгибателях или разгибателях; 2 – более заметное увеличение мышечного тонуса практически во всем объёме движения, но движение производится легко; 3 – значительное увеличение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены; 4 – пораженные части ригидны при сгибании или разгибании. Показатели для каждой конечности суммируются для получения общего бала. Боханон и Смит дополнили шкалу для более дифференцированной оценки низкого уровня спастичности (Bohannon RW, Smith MB., 1987). Модифицированна шкала Ашфотра (МША) дополнительно включает степень 1+ – легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется минимальным сопротивлением (напряжением) мышцы, менее чем в половине всего объема движения. Кроме того, по мнению некоторых авторов, шкала Тардье является более точной в оценке спастичности, чем шкала Ашфорта. С помощью данной шкалы возможна дифференцировка спастичности и контрактур у пациентов с инсультом (Patrick E., Ada L., 2006). Тем не менее, точность и надежность шкалы Тардье не подтверждена. Прайб и Пен изменили шкалу, основываясь на частоте мышечных спазмов. Так же используется маятниковый тест Вартенберга, который заключается в разгибании ноги пациента до горизонтального положения над краем кушетки и измерением спастичности колена при помощи гониометра. Для ежедневной оценки симптомов спастичности у  больных с рассеянным склерозом используется опросник MSSS-88, включающий показатели специфических симптомов спастичности, физическое состояние, эмоциональный фон и социальную адаптацию. В качестве вторичного критерия клиницистами проводится анализ дополнительных показателей. Уровень утомляемости определяют с использованием специальной шкалы (FSS). Оценивают Barthel index для определения уровня независимости от посторонней помощи. Шкала EDSS помогает в определении степени инвалидности, а шкала MSQoL-54 – в определении качества жизни у больных с рассеянным склерозом. Помимо клинической оценки уровня спастичности, используются нейрофизиологические методы исследования. Возбудимость пула мотонейронов оценивается с помощью Н-рефлекса; активность γ-системы с использованием методов микронейрографии; пресинаптическое торможение – с использованием вибрационного торможения моносипаптических рефлексов; возбудимость вставочных Iа нейронов – при анализе тонического вибрационного рефлекса и с помощью построения перистимульной временной гистограммы; с использованием методов кондиционирования рефлексов можно анализировать реципрокное торможение Н-рефлексов и изменение перистимульной гистограммы; стали классическими методы исследования реккурентного торможения Реншоу и аутогенного Ib торможения (Pierrot-DeseillignyE.et al., 1983).

Диссертационная орбита

83


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Необходимо отметить, что уровень спастичности в некоторой степени может меняться на протяжении дня, а так же зависеть от ряда факторов (например, усталости). В связи с этим, рекомендовано измерять спастичность в одинаковых условиях. Лечение спастичности • Лекарственные средства. В настоящее время пероральные препараты играют важную и зачастую первоочередную роль в лечении спастичности (Lalith E. Satkunam., 2003). Рандомизированные клинические исследования доказали способность некоторых лекарственных средств уменьшать спастичность. При этом больший эффект был получен в случаях спинальной спастичности. Наиболее часто используются следующие препараты: диазепам, баклофен (лиорезал), дантролен (дантриум), тизанидин (занафлекс), габапентин (неуронтин) (Lalith E. Satkunam., 2003). Однако данные препараты имеют определенные побочные эффекты, что ограничивает их применение. Все они могут быть использованы самостоятельно или в комбинации. • Применение ботулотоксина. В клинической практике встречаются случаи, когда спастичность выражена в одной или нескольких группах мышц. В такой ситуации прием системных антиспастических средств нежелателен, поэтому предпочтительнее локальные способы терапии. В последнее время с этой целью используют местные инъекции ботулинового токсина типа А (Burgen A et al., 1949). Целью в данном случае является блок общего конечного пути (Lalith E. Satkunam., 2003). Ботулиновый токсин захватывается пресинаптическими терминалями в  нервно-мышечном соединении, образуя прочное соединение, что предотвращает высвобождение ацетилхолина. Миорелаксирующий эффект сохраняется в течение 2–6 месяцев. Интратекальное введение баклофена – для этих целей применяют специальную помпу, имплантируемую субарахноидально, которая обеспечивает дозированное введение препарата (Coffey J.R. et al., 2003). • Хирургические методы. Хирургические методы лечение применяются только у пациентов с высоким уровнем спастичности и при отсутствии эффекта от предыдущей медикаментозной терапии. С переменным успехом проводятся такие деструктивные операции, как ризотомия, миелотомия, кордотомия или кордэктомия (Chambers H.G., 1997). Кроме того, существует ряд ортопедических операций в случаях развития мышечно-скелетных деформаций и контрактур (транспозиция сухожилия, удлинение сухожилия, тендотомия). Транскраниальная магнитная стимуляция как новый метод лечения спастичности Несмотря на многообразие существующих методов лечения спастичности, в клинической практике приходится сталкиваться с их недостаточной эффективностью, обилием побочных эффектов и необходимостью поиска и внедрения новых технологий. В медицинской литературе все чаще встречаются указания на применение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС). Впервые в клинической практике магнитную стимуляцию использовал Полсон в 1982 году для стимуляции периферических нервов при помощи простого магнитного импульса, а в 1985 году Баркер стимулировал нейроны коры головного мозга. В настоящее время техника магнитной стимуляции более усовершенствована, а ее

84

Диссертационная орбита

влияние на моторные пути исследуется в различных клинических испытаниях. ТМС – это не инвазивный способ активации коры головного мозга, основанный на принципе электромагнитной индукции. Таким образом, ток, проходя через катушку, расположенную на поверхности головы, индуцирует образование магнитного поля на поверхности головного мозга. В свою очередь данное магнитное поле способно образовывать вторичный ионный ток, деполяризующий нейроны. ТМC позволяет влиять на возбудимость моторной коры, что впоследствии оказывает воздействие на возбуждение спинальных рефлекторных дуг. Активация нисходящего коркового влияния на спинальную рефлекторную активность увеличивает тормозное влияние на чрезмерно возбужденные альфа-мотонейроны и в конечном итоге происходит снижение рефлекса растяжения и спастичности Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) – вид стимуляции, при которой генерируется сразу серия импульсов. В зависимости от частоты импульсов различают высокочастотную (частота больше 5 Гц) и низкочастотную (частота меньше 5 Гц) рТМС. Считается, что низкочастотная рТМС оказывает тормозное действие на нейроны коры (или нейронные сети), в то время как высокочастотная, напротив, возбуждающее. Кроме того, в последние годы активно применяется стимуляция тета вспышками (ТВС), при которой импульсы следуют пачками, частота предъявления пачек составляет 5 Гц, при этом частота внутри пачек может достигать 50 Гц. Исследования по оценке эффективности ТМС при спастичности Ряд исследований был посвящен оценке эффективности различных режимов ТМС на спастичность у больных с РС. Так, Jorgen F Nielsen et al., в 1996 году провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по изучению влияния рТМС на спастичность у 38 пациентов. На основании клинико-физиологической оценки степени спастичности было показало, что рТМС (частотой 5 Hz, два раза в день, на протяжении 7 дней) оказывает непродолжительный антиспастический эффект на пациентов с РС. В исследовании Mori et al., 2010 оценивалась эффективность двухнедельного курса транскраниальной стимуляции тета вспышками (ТВС) на снижение уровня спастичности у 20 пациентов, из них 10 больных составили группу плацебо. Эффективность ТВС определялась на основании данных МША и измерения амплитуды соотношения H/M. Авторы делают вывод, что ТМС в режиме тета стимуляции является безопасным неинвазивным перспективным способом лечения спастичности у пациентов с РС. В 2011 г. F. Mori et al. провели двойную слепую оценку эффективности сочетания ТВС и лечебной физкультуры (ЛФК) у 30 пациентов. Стимуляция тета вспышками проводилась в области моторной коры, в зоне представительства пораженной ноги. Пациенты были разделены на 3 группы по 10 человек в каждой: больные первой группы получали ТВС и ЛФК, второй – плацебо и ЛФК, третьей – только ТВС. Курс терапии составлял 2 недели. Показано, что двухнедельный курс ТВС в комбинации с ЛФК способствует снижению уровня спастичности у пациентов с РС, также как и применение только ТВС. В  то время применение только ЛФК к значимому снижению тонуса не приводит. Тем не менее, авторы подчеркивают, что сочетание ТВС и ЛФК оказывает боль-


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 ший эффект на улучшение повседневной активности больных, чем применение только ТВС. D. Centonze et al. в 2007 сравнивали влияние на спастичность у 19 пациентов различных видов рТМС (1 и 5 Hz). Главным выводом данного исследования является подтверждение эффективности рТМС в модулировании спастичности у пациентов с РС и сохранение эффекта на протяжении 1 недели. В двух других работах оценивалась эффективность ТМС у больных, перенесших повреждение спинного мозга, а также у больных с детским церебральным параличом. Hatice Kumru et al., в 2010 году исследовали влияние высокочастотной рТМС на спастичность у 14 пациентов после повреждения спинного мозга. Пациенты оценивались по МША, визуальной аналоговой шкале (ВАШ), шкале оценки спастичности у больных после повреждения спинного мозга (SCI-SET), SCATS (Spinal Cord Assessment Tool for Spastic Reflexes), а так же путем измерения амплитуды соотношения H/M. Оказалось, что у больных, получавших рТМС, наблюдалось выраженное снижение спастичности (по оценке клинических шкал), в то время как нейрофизиологические исследования не выявили достоверных изменений. Angela C Valle et al., в 2007 г. изучали эффективность рТМС с частотой 1 или 5 Hz, у 17 детей с церебральной ригидностью и спастическим тетрапарезом. Данные оказались неодназначными. Тем не менее авторы делают вывод, что высокочастотная стимуляция (5 Hz) может играть важную роль в снижении спастичности при церебральной ригидности. Наконец, несколько исследований было выполнено у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения. Málly J., Dinya E. в 2007 году оценивали эффективность низкочастотной магнитной стимуляции у пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения (НМК). рТМС с частотой 1 Hz проводилась два раза в день на протяжении недели. Моторная функция пораженной руки оценивалась по шкале Fugl-Meyer Scale (FMS) Уровень спастичности авторы определяли по положению паретичной конечности в покое и возможности движения в различный суставах, кроме того учитывалось её участие в повседневной жизнидеятельности (ходьба, одевание, хват рукой). Показано, что снижение уровня спастичности наблюдалось при стимуляции как пораженного, так и непораженного полушария; в то время как улучшение моторных функций наблюдалось только при стимуляции интактного полушария. Kakuda W. и соавторы в 2011 году изучали влияния низкочастотной рТМС и ЛФК на восстановление моторных функций у 39 пациентов (23-х – после внутримозгового кровоизлияния и 16-ти после ишемического инсульта) с парезом верхних конечностей. Давность инсульта составляла 14–110 месяцев. Стимулировалось непораженное полушарие в области моторного представительства руки. Оценку уровня спастичности и моторной функции пораженной руки проводили при помощи клинических шкал до начала лечения, после окончания курса и через 4 недели. После 15-дневного применения рТМС и лечебной физкультуры наблюдалось значимое снижение уровня спастичности (измеренного по МША). Полученный эффект сохранялся на протяжении 4х недель после курса терапии. В 2013 году Barros Galvao и соавторы провели рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование по оценке эффективности сочетания рТМС и ЛФК на снижение уровня спастичности в мышцах

рук у 20 пациентов, перенесших НМК. Стимуляцию рТМС с частотой 1 Hz проводили в области моторного представительства непораженной руки один раз в день, в общем количестве до 10. Занятия ЛФК проводили сразу же после сеанса рТМС, по 30 минут, 3 раза в неделю. Измерение спастичности проводилось при помощи МША, для оценки моторной функции использовали FMS. Кроме того, использовали шкалу определения качества жизни у больных после НМК для определения ограничений повседневной активности Оценка эффективности терапии проводилась до лечения, сразу после её окончания и ещё на протяжении 4 недель после завершения терапии. В данной работе авторы приходят к выводу о том, что ЛФК в комбинации с низкочастотной рТМС непораженного полушария оказывает более выраженный эффект на снижение уровня спастичности у пациентов, перенесших инсульт, по сравнению с применением только ЛФК. Steven Theilig et al. в 2011 году с целью улучшения моторной функции руки после НМК провели исследование, в котором оценивали возможность влияния рТМС на повышение эффективности функциональной нервно-мышечной стимуляции мышц (ФНМС) разгибателей пораженной руки. Показано, что двухнедельный курс ФНМС способствовал снижению спастичности и улучшению моторной функции пораженной руки не зависимо от того, что ему предшествовало – курс р ТМС (1Hz) или плацебо. В нашем собственном исследовании (Chervyakov et al., 2013) у 15 пациентов, перенесших НМК, изучалось влияние разных режимов рТМС на спастичность. У больных первой группы (5 человек) применялась низкочастотная рТМС (1 Hz) моторной области непораженного полушария. Во второй группе (5 человек) – использовалась высокочастотная р ТМС (5 Hz) пораженного полушария. Наконец, третья группа была определена как плацебо. Оценка эффективности терапии проводилась по следующим шкалам: FMS, шкала Ашфорта, шкала Перри, тест 10 минутной ходьбы, Barthel Index, шкала Ренкина. Проведенное исследование показало, что высокочастотная рТМС (5 Hz) моторной зоны пораженного полушария. снижает спастичность у пациентов с последствиями НМК. Однако необходимо продолжить данное исследование для получения более точных результатов. Выводы Проблема спастичности является актуальной и для ее решения требуются дальнейшие исследования. Патогенез спастичности указывает на дисбаланс возбуждающих и тормозных воздействий на церебральном и спинальном уровнях в формировании синдрома. Традиционные и зачастую основные методы ее терапии (пероральные лекарственные средства) не всегда оказывают необходимый эффект и кроме того, имеют достаточно большое количество побочных эффектов и противопоказаний. В связи с этим в настоящее время все большее внимание уделяется поиску новых технологий, направленных на модуляцию возбудимости моторных зон коры. Среди последних несомненный интерес вызывает рТМС. Из рассмотренных 11 работ, в 9 – получены результаты о достоверном снижении уровня спастичности после курса терапии при помощи рТМС, при этом в 5 из них продолжительность антиспастического эффекта составляла от одной до четырех недель. Важно так же подчеркнуть, что во всех анализируемых исследований не отмечалось серьезных побочных эффектов. Однако небольшое количество наблюдений и неоднозначность полученных результатов требуют дальнейших исследований.

Диссертационная орбита

85


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

39. 40.

Lance J. Spasticity: disorders motor control. In: Ed. Feldman R.G.,Young R.P., Koella W.P. Symposium synopsis. Miami, FL: Year Book Medical Publishers; 1980. Ward A.B. Assessment of muscle tone. Age and ageing; 2000; 29: 385–6. Dr Phu D. Hoang. Spasticity and multiple sclerosis. MS Practice; june 2009. Sommerfeld D.K., Eek E.U., Svensson A.K., Holmqvist, L. W., von Arbin, M.H. Spasticity after stroke: Its occurrence and association with motor impairments and activity limitations. Stroke; 2004; 35 (1): 134–139. Maynard F.M., Karunas R.S., Waring W.P. Epidemiology of spasticity following traumatic spinal cord injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation; 1990; 71 (8): 566–569. Rizzo M.A., Hadjimichael O.C., Preiningerova J., Vollmer T.L. Prevalence and treatment of spasticity reported by multiple sclerosis patients. Multiple Sclerosis; 2004; 10 (5): 589–595. Nielsen J., Petersen N., Crone C. Changesin transmission across synapses of Ia afferents in spastic patients. Brain; 1995, 118, 995–1004. Meunier S., Pierrot-Deseilligny E. Cortical control of presynaptic inhibition of Ia afferents in humans. Experimental Brain Research; 1998, 119(4): 415–426. Nielsen J.B., Crone C., Hultborn H. The spinal pathophysiology of spasticity —from a basic science point of view. Acta Physiology; 2007; 189(2): 171–180. Rymer W, Katz RT. Mechanisms of spastic hypertonia. In: Ed. Katz R.T. Spasticity: state of the art review. Philadelphia: Hanley &Belfus; 1994: Vol. 8, 441–54. Rushworth G. Spasticity and rigidity: an experimental study and review. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry; 1960; 23: 99–118. Krenz N.R., Weaver L.C. Sprouting of primary afferent fibers after spinal cord transection in the rat. Neuroscience; 1998; 85 (2): 443–458. Crone C., Nielsen J. Methodological implications of the post activation depression of the soleus H reflexin man. Experimental brain research; 1989; 78 (1): 28–32. Hultborn H.; Nielsen, J. Modulation of transmitter release from Ia afferents by their preceding activity: a “postactivation depression”. In: Ed. Rudomin P.; Romo R.; Mendell L.M. Presynaptic Inhibition and Neural Control. New York, NY: Oxford University Press: 1998, 178-191. Stein R., Estabrooks K., McGie S., Roth M., Jones K. Quantifying the effects of voluntary contraction and inter-stimulus interval on the human soleus H-reflex. Experimental brain research; 2007; 182(3): 309–319. Sherif M., Elbasiouny, Daniel Moroz, Mohamed M. Bakr, Vivian K. Mushahwar. Management of Spasticity after Spinal Cord Injury: Current Techniques and Future Directions. Neurorehabilitation and neural repair; 2010; 24(1): 23–33. Faist M., Mazevet D., Dietz V., Pierrot-Deseilligny E. A quantitative assessment of presynaptic inhibition of la afferents in spastics: differences in hemiplegics and paraplegics. Brain; 1994; 117: 1449–1455. Hammar I., Jankowska E. Modulatory effects of alpha 1-, alpha 2-, and beta-receptor agonists on feline spinal interneurons with monosynaptic input from group I muscle afferents. The Journal of neuroscience: the official journal of the Society for Neurosience; 2003; 23 (1): 332–338. Bennett D.J., Sanelli L., Cooke C.L., Harvey P.J., Gorassini M.A. Spastic long-lasting reflexes in the awake rat after sacral spinal cord injury. Journal of neurophysiology; 2004; 91: 2247–2258. Mazzochio R., Rossi A. Involvement of spinal recurrent inhibition in spasticity. Futher insights into the regulation of Renshaw cell activity. Brain; 1997; 120: 991–1003. Duus P. Topical diagnosis in Neurology. Ed. Mathias Baer, Michael Frotsher. Moscow: practicheskaia medicina; 2014. Vergora J., Repetto G., Alvares J. The axonal microtubular density is higher than normal in fibers innervating spastic muscles. Journal of submicroscopic cytology and pathology; 1992, 24: 129–134. Bohannon R.W., Smith M.B. Inter-rater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Physical therapy; 1987, 67: 206–7. Patrick E., Ada L. The Tardieu Scale differentiates contracture from spasticity whereas the Ashworth Scale is confounded by it. Clinical Rehabilitation; 2006, 20: 173–82. Pierrot-Deseilligny E., Katz R., Hultborn R. Functional organization of reccurent inhibition in man. Changes preceding and accompanying voluntary movements. In: Decmedt J.E. Ed. Advances in Neurology; 1983, 39: 443–458. Lalith E. Satkunam. Rehabilitation medicine: 3. Management of adult spasticity. Canadian Medical Association Journal; 2003, 169 (11): 1173–1179. Burgen A, Dickens F, Zatman L. The action of botulinum toxin on the neuro-muscular junction. The journal of physiology; 1949; 109 (1–2): 10–24. Coffey JR, Cahill D, Steers W, Park TS, Ordia J, Meythaler J, et al. Intrathecal baclofen for intractable spasticity of spinal origin: results of a long-term multicenter study. J Neurosurg1993; 78 (2): 226–32. Chambers H.G.: The surgical treatment of spasticity. Muscle and nerve Supplement; 1997; 6: 121–128. Nielsen, J.F., Sinkjaer,T., Jakobsen J. Treatment of spasticity with repetitive magnetic stimulation; a double- blind placebo-controlled study. Multiple Sclerosis;1996 2: 227– 232. Mori F., Codeca C., Kusayanagi H., Monteleone F., Boffa L., Rimano A, Rimano A, Bernardi G., Koch G., Centonze D. Effects of intermittent theta burst stimulation on spasticity in patients with multiple sclerosis. European Journal of Neurology; 2010, 17: 295–300. Mori F., Ljoka C., Magni E., Codeca C., Kusayanagi H., Monteleone F, Sancesario A., Bernardi G., Koch G., Foti C., Centonze D. Transcranial magnetic stimulation primes the effects of exercise therapy in multiple sclerosis. Journal of Neurology; 2011, 258: 1281–1287. Centonze D., Koch G., Versace V., Mori F., Rossi S., Brusa L., K. Grossi, F. Torelli, C. Prosperetti, A. Cervellino, G.A. Marfia, P. Stanzione; M.G. Marciani, L. Boffa, G. Bernardi. Repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex ameliorates spasticity in multiple sclerosis. Neurology, 2007, 68: 1045–1050. Kumru H., Murillo N., Samso J.V., Valls-Sole J., Edwards D., Pelayo R., Valero-Cabre A., Tormos J.M., Pascual-Leone A. Reduction of Spasticity With Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Patients With Spinal Cord Injury. Neurorehabilitation and neural repair; 2010, 24: 435–441. Valle A.C., Dionisio K., Pitskel N.B., Pascual-Leone A., Orsati F., Ferreira M.J., Boggio P.S., Lima M.C., Rigonatti S.P., Fregni F. Low and high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of spasticity. Development medicine and child neurology; 2007, 49: 534-538. Ma´lly J., Dinya E. Recovery of motor disability and spasticity in post-stroke after repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Brain Researc hBulletin; 2008, 76: 388–395. Kakuda W., Abo M., Kobayashi K., Momosaki R., Yokoi A., Fukuda A., Ito H., Tominaga A., Umemori T., Kameda Y. Anti-spastic effect of low-frequency rTMS applied with occupational therapy in post-stroke patients with upper limb hemiparesis. Brain injury; 2011, 25: 496–502. Barros Galvão S.C., Borba Costa Dos Santos R., Borba Dos Santos P., Cabral M.E., Monte-Silva K. Efficacy of Coupling Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation and Physical Therapy to Reduce Upper-Limb Spasticity in Patients With Stroke: A Randomized Controlled Trial. Archives of physical medicine and rehabilitation; 2014 Feb, 95 (2): 222–9. Epub 2013, Nov 12. Theilig S., Podubecka J., Bösl K, Wiederer R., Nowak D.A. Functional neuromuscular stimulation to improve severe hand dysfunction after stroke: Does inhibitory rTMS enhance therapeutic efficiency. Experimental neurology; 2011; 230 (1):149–55. Chervyakov A., Piradov M. , Chernikova L. , Nazarova M. , Gnezditsky V. , Savitskaya N., Fedin P.. Capability of navigated repeated transcranial magnetic stimulation in stroke rehabilitation (Randomized blind sham-controlled study). Journal of the Neurological Sciences; 2013; 333 (1): 246–247.

REFERENCES: 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

86

Lance J. Spasticity: disorders motor control. In: Ed. Feldman R.G.,Young R.P., Koella W.P. Symposium synopsis. Miami, FL: Year Book Medical Publishers; 1980. Ward A.B. Assessment of muscle tone. Age and ageing; 2000; 29: 385–6. Dr Phu D. Hoang. Spasticity and multiple sclerosis. MS Practice; june 2009. Sommerfeld D.K., Eek E.U., Svensson A.K., Holmqvist, L. W., von Arbin, M.H. Spasticity after stroke: Its occurrence and association with motor impairments and activity limitations. Stroke; 2004; 35 (1): 134–139. Maynard F.M., Karunas R.S., Waring W.P. Epidemiology of spasticity following traumatic spinal cord injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation; 1990; 71 (8): 566–569. Rizzo M.A., Hadjimichael O.C., Preiningerova J., Vollmer T.L. Prevalence and treatment of spasticity reported by multiple sclerosis patients. Multiple Sclerosis; 2004; 10 (5): 589–595. Nielsen J., Petersen N., Crone C. Changesin transmission across synapses of Ia afferents in spastic patients. Brain; 1995, 118, 995–1004. Meunier S., Pierrot-Deseilligny E. Cortical control of presynaptic inhibition of Ia afferents in humans. Experimental Brain Research; 1998, 119 (4): 415–426. Nielsen J.B., Crone C., Hultborn H. The spinal pathophysiology of spasticity – from a basic science point of view. Acta Physiology; 2007; 189 (2): 171–180. Rymer W, Katz RT. Mechanisms of spastic hypertonia. In: Ed. Katz R.T. Spasticity: state of the art review. Philadelphia: Hanley &Belfus; 1994: Vol. 8, 441–54. Rushworth G. Spasticity and rigidity: an experimental study and review. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry; 1960; 23: 99–118. Krenz N.R., Weaver L.C. Sprouting of primary afferent fibers after spinal cord transection in the rat. Neuroscience; 1998; 85 (2): 443–458.

Диссертационная орбита


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 16. Crone C., Nielsen J. Methodological implications of the post activation depression of the soleus H reflexin man. Experimental brain research; 1989; 78 (1): 28–32. 17. Hultborn H.; Nielsen, J. Modulation of transmitter release from Ia afferents by their preceding activity: a «postactivation depression». In: Ed. Rudomin P.; Romo R.; Mendell L.M. Presynaptic Inhibition and Neural Control. New York, NY: Oxford University Press: 1998, 178–191. 18. Stein R., Estabrooks K., McGie S., Roth M., Jones K. Quantifying the effects of voluntary contraction and inter-stimulus interval on the human soleus H-reflex. Experimental brain research; 2007; 182 (3): 309–319. 19. Sherif M., Elbasiouny, Daniel Moroz, Mohamed M. Bakr, Vivian K. Mushahwar. Management of Spasticity after Spinal Cord Injury: Current Techniques and Future Directions. Neurorehabilitation and neural repair; 2010; 24 (1): 23–33. 20. Faist M., Mazevet D., Dietz V., Pierrot-Deseilligny E. A quantitative assessment of presynaptic inhibition of la afferents in spastics: differences in hemiplegics and paraplegics. Brain; 1994; 117: 1449–1455. 21. Hammar I., Jankowska E. Modulatory effects of alpha 1-, alpha 2-, and beta-receptor agonists on feline spinal interneurons with monosynaptic input from group I muscle afferents. The Journal of neuroscience: the official journal of the Society for Neurosience; 2003; 23(1): 332–338. 22. Bennett D.J., Sanelli L., Cooke C.L., Harvey P.J., Gorassini M.A. Spastic long-lasting reflexes in the awake rat after sacral spinal cord injury. Journal of neurophysiology; 2004; 91: 2247–2258. 23. Mazzochio R., Rossi A. Involvement of spinal recurrent inhibition in spasticity. Futher insights into the regulation of Renshaw cell activity. Brain; 1997; 120: 991–1003. 24. Duus P. Topical diagnosis in Neurology. Ed. Mathias Baer, Michael Frotsher. Moscow: practicheskaia medicina; 2014. 25. Vergora J., Repetto G., Alvares J. The axonal microtubular density is higher than normal in fibers innervating spastic muscles. Journal of submicroscopic cytology and pathology; 1992, 24: 129–134. 26. Bohannon R.W., Smith M.B. Inter-rater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Physical therapy; 1987, 67: 206–7. 27. Patrick E., Ada L. The Tardieu Scale differentiates contracture from spasticity whereas the Ashworth Scale is confounded by it. Clinical Rehabilitation; 2006, 20: 173–82. 28. Pierrot-Deseilligny E., Katz R., Hultborn R. Functional organization of reccurent inhibition in man. Changes preceding and accompanying voluntary movements. In: Decmedt J.E. Ed. Advances in Neurology; 1983, 39: 443–458. 29. Lalith E. Satkunam. Rehabilitation medicine: 3. Management of adult spasticity. Canadian Medical Association Journal;2003, 169 (11): 1173-1179. 30. Burgen A, Dickens F, Zatman L. The action of botulinum toxin on the neuro-muscular junction. The journal of physiology; 1949; 109 (1-2): 10–24. 31. Coffey JR, Cahill D, Steers W, Park TS, Ordia J, Meythaler J, et al. Intrathecal baclofen for intractable spasticity of spinal origin: results of a long-term multicenter study. J Neurosurg1993; 78 (2): 226–32. 32. Chambers H.G.: The surgical treatment of spasticity. Muscle and nerve Supplement; 1997; 6: 121–128. 33. Nielsen, J.F., Sinkjaer,T., Jakobsen J. Treatment of spasticity with repetitive magnetic stimulation; a double- blind placebo-controlled study. Multiple Sclerosis;1996 2: 227–232. 34. Mori F., Codeca C., Kusayanagi H., Monteleone F., Boffa L., Rimano A, Rimano A, Bernardi G., Koch G., Centonze D. Effects of intermittent theta burst stimulation on spasticity in patients with multiple sclerosis. European Journal of Neurology; 2010, 17: 295–300. 35. Mori F., Ljoka C., Magni E., Codeca C., Kusayanagi H., Monteleone F, Sancesario A., Bernardi G., Koch G., Foti C., Centonze D. Transcranial magnetic stimulation primes the effects of exercise therapy in multiple sclerosis. Journal of Neurology; 2011, 258: 1281–1287. 36. Centonze D., Koch G., Versace V., Mori F., Rossi S., Brusa L., K. Grossi, F. Torelli, C. Prosperetti, A. Cervellino, G.A. Marfia, P. Stanzione; M.G. Marciani, L. Boffa, G. Bernardi. Repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex ameliorates spasticity in multiple sclerosis. Neurology, 2007, 68: 1045–1050. 37. Kumru H., Murillo N., Samso J.V., Valls-Sole J., Edwards D., Pelayo R., Valero-Cabre A., Tormos J.M., Pascual-Leone A. Reduction of Spasticity With Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Patients With Spinal Cord Injury. Neurorehabilitation and neural repair; 2010, 24: 435–441. 38. Valle A.C., Dionisio K., Pitskel N.B., Pascual-Leone A., Orsati F., Ferreira M.J., Boggio P.S., Lima M.C., Rigonatti S.P., Fregni F. Low and high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of spasticity. Development medicine and child neurology; 2007, 49: 534–538. 39. Ma´lly J., Dinya E. Recovery of motor disability and spasticity in post-stroke after repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Brain Researc hBulletin; 2008, 76: 388–395. 40. Kakuda W., Abo M., Kobayashi K., Momosaki R., Yokoi A., Fukuda A., Ito H., Tominaga A., Umemori T., Kameda Y. Anti-spastic effect of low-frequency rTMS applied with occupational therapy in post-stroke patients with upper limb hemiparesis. Brain injury; 2011, 25: 496–502. 41. Barros Galvão S.C., Borba Costa Dos Santos R., Borba Dos Santos P., Cabral M.E., Monte-Silva K. Efficacy of Coupling Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation and Physical Therapy to Reduce Upper-Limb Spasticity in Patients With Stroke: A Randomized Controlled Trial. Archives of physical medicine and rehabilitation; 2014 Feb, 95 (2): 222–9. Epub 2013, Nov 12. 42. Theilig S., Podubecka J., Bösl K, Wiederer R., Nowak D.A. Functional neuromuscular stimulation to improve severe hand dysfunction after stroke: Does inhibitory rTMS enhance therapeutic efficiency. Experimental neurology; 2011; 230 (1):149–55. 43. Chervyakov A., Piradov M. , Chernikova L. , Nazarova M. , Gnezditsky V. , Savitskaya N., Fedin P. Capability of navigated repeated transcranial magnetic stimulation in stroke rehabilitation (Randomized blind sham-controlled study). Journal of the Neurological Sciences; 2013; 333 (1): 246–247.

РЕЗЮМЕ Спастичность в клинике нервных болезней является одной из ключевых проблем и вносит существенный вклад в степень инвалидизации пациентов с поражениями центральной нервной системы. Спастичность сопровождает такие патологии, как рассеянный склероз (РС), травма спинного мозга, последствия перенесенного нарушения мозгового кровообращения (НМК), детский церебральный паралич и другие. Несмотря на весь арсенал медикаментозной терапии, большая доля пациентов с данным синдромом остаются нечувствительными к различным методам коррекции. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) – новый метод неинвазивный модуляции возбудимости корковых структур в лечении спастичности. В данной статье рассмотрены основные механизмы, лежащие в основе формирования спастичности, методы ее измерения, подходы к терапии, а так же существующие исследования по влиянию ТМС на спастичность. Ключевые слова: транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), спастичность. Abstract Spasticity is an important problem in medicine and it puts a great role in the overall disability among the population. Spasticity follows up such pathologies, as multiple sclerosis (MS), spinal cord injury, stroke, cerebral palsy. Despite the whole arsenal of medical therapy, there are a lot of patients who unresponsive to therapy. Transcranial magnetic stimulation (TMS) is a new method of noninvasive brain stimulationin the treatment of spasticity This review describes the basic mechanisms underlying spasticity, methods of its measurement, the main approaches to therapy and also existing trials about the effectiveness of treatment spasticity using TMS. Keywords: transcranial magnetic stimulation, spasticity.

Контакты: Черникова Людмила Александровна. E-mail: tchervyakovav@gmail.com

Диссертационная орбита

87


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

ВЛИЯНИЕ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ГРЯЗЕВЫХ АППЛИКАЦИЙ И ФОТОФОРЕЗА ПАНТОВЕГИНА НА ДИНАМИКУ ПАРОДОНТАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГИНГИВИТОМ УДК 615.837.3, 616.37-002, 612.15 Нагорнев С.Н., Хасанова Д.А., Рыгина К.В., Кончугова Т.В., Пузырева Г.А. ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, г. Москва, Россия

INFLUENCE OF COMBINED APPLICATION OF MUD APPLICATIONS, AND PHOTOPHORESIS ПАНТОВЕГИНА ON THE DYNAMICS OF PERIODONTAL STATUS IN PATIENTS WITH CHRONIC GINGIVITIS Nagornev S.N., Hasanova D.A., Rygina K.V., Konchugova T.V., Puzyreva G.A. FGBU «RNC MRiK» Minzdrava Rossii, Moskva

Введение Важнейшей проблемой современной стоматологии выступают воспалительные заболевания пародонта, занимающие одно из ведущих мест в структуре стоматологической заболеваемости [4, 5]. При этом хронический катаральный гингивит (ХКГ), встречающийся в 80–85% среди людей работоспособного возраста, способствует появлению в зубочелюстной системе очагов хронической интоксикации, снижению реактивности организма, развитию аллергизации, а в итоге – к снижению работоспособности, нарушению психоэмоциональной сферы и снижению качества жизни. Указанные обстоятельства существенно актуализируют поиск и разработку новых эффективных методов восстановительной коррекции воспаленных тканей пародонта, выдвигая их на рубеж приоритетных научно-практических задач современной медицины [4, 7]. Для улучшения состояния пародонта в условиях развития хронического воспаления важное место занимают физические методы лечения, которые направлены на улучшение метаболических процессов и усиления репаративных механизмов [1, 7]. Целью настоящего исследования явилась оценка состояния пародонтального статуса пациентов с хроническим катаральным гингивитом при курсовом применении грязевого препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ» в сочетании с фотофорезом пантовегина. Материал и методы исследования Под наблюдением находилось 59 больных в возрасте 18–36 лет. Для получения наиболее достоверных сведений было проведено проспективное контролируемое сравнительное рандомизированное исследование. В  соответствии с процедурой рандомизации все пациенты были разделены на 2 группы случайным образом, что исключает влияние субъективности исследователей, а также систематической ошибки. Первая группа (группа сравнения – 29 пациентов) получала традиционное лечение, включающее стандартную пародонтологическую терапию (гигиеническая обработка полости рта 1% раствором перекиси водорода, десневые повязки с 3% мазью АСК и 5% бутадионовой мазью). Во второй группе

88

Диссертационная орбита

(основная группа – 30 человек) наряду с традиционным лечением проводили курсовые аппликации грязевого препарата «ТОМЕД-АППЛИКАТ» в сочетании с фотофорезом пантовегина. Пасту «ТОМЕД-АППЛИКАТ» разогревали в термошкафу до 40оС, помещали в назубную каппу, заполняя специальные альвеолярные емкости, и накладывали на соответствующую челюсть, фиксируя каппу на зубах к переходной складке. Длительность экспозиции составляла 20 мин через день до 10 процедур на курс лечения. Фотофорез пантовегина с помощью аппарата «АЗОР-2К-02». Для этого использовали низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона с частотой 1500 Гц. Импульсная мощность составляла 5–7 Вт. Гель пантовегина наносили на область десны с оральной и вестибулярной стороны альвеолярного отростка, после чего проводили лазерное воздействие с суммарной экспозицией 10 минут. Курс лечения составлял 10 процедур через день, при этом дни проведения фотофореза чередовались с днями пелоидотерапии. В качестве контроля выступали 16 практически здоровых людей. Клиническое обследование включало выявление жалоб пациентов и оценку состояния тканей пародонта, которую проводили, используя упрощенный гигиенический индекс – OHI-S (Green J.C., Vermilion J.R., 1965); индекс кровоточивости десневой борозды – SBI (Mühleman H.R., 1971); папилломаргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации С. Parma (I960); пародонтальный индекс ПИ (Russel A., 1956). Результаты исследования При первичном обследовании у больных, в зависимости от степени выраженности клинических проявлений гингивита, преобладали следующие жалобы: чувство распирания (32%), болезненность (81%), отёчность и кровоточивость дёсен (65%), повышенное слюноотделение (48%), неприятный запах изо рта (91%), при этом у пациентов с ХКГ боль и кровоточивость десен отмечались не только при чистке зубов, но и при незначительных механических нагрузках. Результаты объективной оценки пародонтального статуса, представленные в таблице 1, убедительно показы-


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 вают, что для хронического воспаления десневой ткани характерны высокие значения гигиенического индекса OHI-S, что соответствует неудовлетворительной гигиене полости рта. Распространённость воспалительного процесса на десне, определяемая по значению индекса РМА была 43,30% + 1,90. Кровоточивость дёсен по данным индекса кровоточивости десневой борозды (SBI) составила 1,15 + 0,20, ПИ соответствовал 1,34 + 0,10. Таким образом, в исходном состоянии у обследованных больных определялись различные клинические проявления гингивита, свидетельствующие о наличии патологического процесса эксудативно-воспалительного характера. В результате проведенного лечения отмечен регресс практически всех клинических проявлений. При этом сравнительный анализ динамики клинической симптоматики в основной группе и группе сравнения позволил установить, что под влиянием применения фотофореза пантовегина и пелоидотерапии положительные изменения носили достоверно более выраженный характер по сравнению со стандартным методом лечения пациентов. Это проявлялось не только в исчезновении жалоб у больных (таблица 2), но и улучшением состояния тканей пародонта в связи с исчезновением отека и гиперемии десны, которая приобретала бледно-розовую окраску, плотноэластическую консистенцию, правильную конфигурацию сосочков и десневого края. Прекращались кровоточивость десен и неприятные ощущения в деснах при жевательной нагрузке и чистке зубов. Стоматологическое обследование больных выявило изменения, соответствующие динамике субъективных ощущений (рисунок 1). Так, в группе сравнения после

стандартного лечения у пациентов наблюдали улучшение стоматологического статуса, что при объективном обследовании обусловило положительную динамику использованных индексов. В частности, индекс OHI-S снизился на 32%, SBI – на 51%, РМА – на 35%, ПИ – на 49%. В основной группе больных наблюдали существенный регресс клинической симптоматики, проявившийся в полном исчезновении жалоб на болевые ощущения, отёчность и кровоточивость дёсен и повышенное слюноотделение. Оценка стоматологического статуса по основным пародонтальным индексам позволила установить значительное улучшение у большинства пациентов, выраженность которого превосходила контрольную группу на 20–35%. Таким образом, наблюдаемый в основной группе корригирующий эффект превосходит результаты стандартной терапии, что доказывает высокую эффективность комплексного применения фотофореза пантовегина и пелоидотерапии в терапии ХКГ. Вместе с тем, сочетанное применение факторов с различным механизмом реализации своей саногенетической активности позволяет вести речь об аддитивном характере их взаимодействия. В результате такого взаимодействия происходит потенцирование восстановительных эффектов, появление новых биологических эффектов, а также увеличение продолжительности терапевтического последействия [1, 3]. Обсуждение Выраженная положительная динамика в отношении основных клинических проявлений ХКГ на фоне курсового применения фотофореза пантовегина в комплексе с пелоидотерапией вполне объяснима с патогенетических позиций, рассматривающих в качестве ведущих звеньев патогенеза нарушения тканевого кровотока и утилиза-

Таблица 1.Оценка гингивальных и пародонтальных индексов у больных хроническим катаральным гингивитом при первичном обследовании Индексы

Больные ХКГ

Контроль

Гигиенический индекс (OHI-S), баллы

1,95 + 0,09

1,25 + 0,05

Индекс кровоточивости десневой борозды (SBI), баллы

1,15 + 0,20

2,36 + 0,17

Папилло-маргинально-альвеолярный индекс (РМА), %

43,30 + 1,90

0

Пародонтальный индекс (ПИ), баллы

1,34 + 0,11

0,10 + 0,01

Таблица 2. Влияние фотофореза пантовегина в комплексе с пелоидотерапией на частоту основных жалоб и данные клинического осмотра пациентов с ХКГ Группа сравнения Показатели

Основная группа

До лечения

После курса

До лечения

После курса

Чувство распирания (%)

31 + 1,2

26 + 1,4 **

32 + 1,1

18 + 1,5 **

Боль (%)

81 + 3,4

33 + 2,3 **

80 + 3,5

8 + 0,5 * **

Кровоточивость десен (%)

75 + 3,8

29 + 2,3 **

72 + 3,6

9 + 1,0 * **

Отек десны (%)

56 + 2,9

19 + 1,7 **

58 + 3,0

8 + 0,6 * **

Повышенное слюноотделение (%)

48 + 2,7

15 + 1,3 **

45 + 2,5

4 + 0,2 * **

Запах изо рта (%)

91 + 6,4

24 + 0,3 **

90 + 7,1

16 + 1,2 * **

Гиперемия десны (%)

87 + 6,1

12 + 1,2 **

88 + 6,8

4,0 + 0,2 * **

Примечание: Примечание. Достоверность различий: * – с соответствующим показателем группы сравнения (p<0,05),

** – с соответствующим показателем фона (p<0,05).

Диссертационная орбита

89


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 % 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 группа сравнения

основная группа

Рис. 1. Изменение основных гингивальных и пародонтальных индексов у больных хроническим катаральным гингивитом при проведении стандартного лечения и в комплексе с фотофорезом пантовегина и пелоидотерапией ции кислорода в условиях развившейся циркуляторной гипоксии тканей пародонта. Действительно, гемоэндотелиальный дисбаланс микроциркуляторного русла в  условиях хронического воспаления вызывает дезорганизацию гомеостатических механизмов микроваскуляризации тканей пародонтального комплекса, приводящих к нарушению структурной целостности и функциональной активности пародонта, в частности, его десневого сегмента. Результаты ранее проведенных исследований, а  также литературные данные позволяют рассматривать эффекты курсового применения фотофореза пантовегина как проявление активации местных механизмов тканевого кровотока за счет усиления осцилляции миогенного и эндотелиального диапазонов с последующей вазорелаксацией резистивного звена микроциркуляции, усилением нутритивного кровотока и транспорта веществ через сосудистую стенку [2, 4, 5]. Комбинированное применение ИК-лазера и природного адаптогена пантовегина характеризуется потенцированием эффектов в  отношении увеличения объемных показателей перфузии десневой ткани и усиления нутритивного звена кровотока. Важным моментом в проявлении терапевтической активности пантовегина выступает его антиоксидантная активность, обусловленная содержанием в его составе витаминов А и Е, а также окислительно-восстановительных ферментов. Применение пасты «ТОМЕД-АППЛИКАТ» также носит патогенетически оправданный характер, поскольку в основе механизма действия пелоида лежит его способность оказывать бактериостатическое и бактерицидное действие на многие штаммы бактерий, антиоксидантный эффект, улучшать микроциркуляцию и усиливать регенерацию в очагах воспаления. Проявление высокой метаболической активности, в том числе и на клеточную регенерацию, обусловлено наличием в  составе «ТОМЕД-АППЛИКАТА» активированных гуминовых кислот. Именно благодаря своей высокой биологической и физиологической активности гуматы выступают субстратным носителем основных лечебных эффектов торфяного пелоида в виде антибактериального, иммунокорригирующего, вазоактивного, регенерационного и противовоспалительного. Особого внимания в рамках проведенного исследования заслуживает оценка перекисного метаболизма в условиях хронического воспаления тканей пародонтального комплекса и его динамика

90

Диссертационная орбита

на фоне курсового применения лазеротерапии в комплексе с адаптогенным препаратом пантовегин и торфяным пелоидом [5, 6]. Зафиксированное нами в других исследованиях снижение накопления продуктов липопероксидации оказывается ведущим в механизме реализации противоотечного и вазопротекторного действия лечебных факторов, применяемых при лечении ХКГ [6]. Благодаря этим эффектам так существенно в опытной группе уменьшилось значение индекса кровоточивости десневой борозды (SBI) – на 79%, превзойдя группу сравнения на 21% (p<0,05). Корригирующий эффект фотофореза пантовегина и пелоидотерапии, связанный с увеличением регуляторно-метаболических резервов десневой ткани пародонта и организма в целом, раскрывает широкие возможности для проведения патогенетической терапии на основе сочетанного использования пелоида, физиофактора и препарата с выраженной антиоксидантной и мембранопротекторной активностью. Этот лечебный комплекс способен в  значительной степени лимитировать интенсивность оксигеназного пути утилизации кислорода, ограничивая, тем самым, накопление высокотоксичных продуктов липоперекисной природы, а  также оптимизировать протекание оксидазных реакций в условиях кислородного голодания на фоне восстановленной микрогемадинами и увеличения нутривного звена кровотока [4]. Полученные данные концептуально объединяют выявленную совокупность эффектов в систему комплексного протекторного взаимодействия рассматриваемых корригирующих факторов, которая реализуется благодаря возросшим регуляторным возможностям организма человека по поддержанию структурно-метаболических процессов в диапазоне их гомеостатического реагирования. Заключение В целом, оценка комплексного воздействия фотофореза пантовегина и пелоидотерапии, а также изучение характера взаимодействия этих факторов в рамках исследованных клинических признаков и показателей состояния пародонта позволяет заключить следующее. Корригирующий эффект сочетанного воздействия факторов представляет собой вариант аддитивного взаимодействия, реализуемый за счет общих точек восстановительной активности грязевых аппли-


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 каций и метаболических потенций пантовегина, усиленных действием ИК-лазера. Применение фотофореза пантовегина в комплексе с торфяным препаратом «ТОМЕД-АППЛИКАТ» сопровождается ростом регуляторно-метаболического потенциала организма, обеспечивающего стойкий клинический эффект. Исполь-

зованный комплекс выступает весьма эффективным методом восстановительной коррекции пациентов, страдающих хроническим воспалением тканей десны, создавая благоприятные условия для купирования воспалительных процессов и регенерации десневой ткани.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Кончугова Т.В. Оптимизированные лазерные воздействия в повышении функциональных резервов организма при стрессогенной дезадаптации: Автореф. дис... д-ра мед. наук. – М., 2008. – 47 с. 2. Кульчицкая Д.Б., Кончугова Т.В., Бобровницкий И.П. и др. Информативность метода лазерной допплеровской флоуметрии в оценке и прогнозе эффективности магнитотерапии у больных с артериальной гипертензией// Вестник восстановительной медицины. – 2012. – №5. – С. 18–22. 3. Москвин С.В., Кончугова Т.В. «Обоснование применения лазерофореза биологически активных веществ» // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2012, №5. – С. 57–63. 4. Нагорнев С.Н., Хасанова Д.А., Кончугова Т.В. и др. Влияние курсового применения фотофореза пантовегина на микроциркуляцию при проведении комплексного лечения больных хроническим катаральным гингивитом // Физиотерапевт. – № 5. – 2013. С. 37–42. 5. Рыгина К.В., Хасанова Д.А., Кончугова Т.В., Сурков А.В. Эффективность применения пелоидотерапии у больных хроническим катаральным гингивитом // Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии./ XIХ Международный симпозиум (Российско-Мексиканский). 10 апреля 2013 г. Мексика, Ривьера Майя. – М., 2013. – С.14–16. 6. Хасанова Д.А., Кончугова Т.В., Сурков А.В., Рыгина К.В. Влияние фотофореза пантовегина на состояние перекисного метаболизма у больных хроническим катаральный гингивитом // Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии./ XIХ Международный симпозиум (Российско-Мексиканский). 10 апреля 2013 г. Мексика, Ривьера Майя. – М., 2013. – С. 29–30. 7. Чаплыгин А.А., Нагорнев С.Н., Рыгина К.В. и др. Микроциркуляторные эффекты курсового применения ударно-волновой терапии у пациентов с хроническим пародонтитом//Вестник восстановительной медицины. – № 3. – 2012. – С. 60–64.

REFERENCES: 1. Konchugova T.V. Optimizirovannye lazernye vozdejstvija v povyshenii funkcional’nyh rezervov organizma pri stressogennoj dezadaptacii: Avtoref. dis... d-ra med. nauk. M., 2008. – 47 s. 2. Kul’chickaja D.B., Konchugova T.V., Bobrovnickij I.P. i dr. Informativnost’ metoda lazernoj dopplerovskoj floumetrii v ocenke i prognoze jeffektivnosti magnitoterapii u bol’nyh s arterial’noj gipertenziej// Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. – 2012. – № 5. – S.18–22. 3. Moskvin S.V., Konchugova T.V. «Obosnovanie primenenija lazeroforeza biologicheski aktivnyh veshhestv» // Voprosy kurortologii, fizioterapii i LFK. 2012, №5. – S. 57–63. 4. Nagornev S.N., Hasanova D.A., Konchugova T.V. i dr. Vlijanie kursovogo primenenija fotoforeza pantovegina na mikrocirkuljaciju pri provedenii kompleksnogo lechenija bol’nyh hronicheskim kataral’nym gingivitom // Fizioterapevt. – № 5. – 2013. S. 37–42. 5. Rygina K.V., Hasanova D.A., Konchugova T.V., Surkov A.V. Jeffektivnost’ primenenija peloidoterapii u bol’nyh hronicheskim kataral’nym gingivitom // Aktual’nye problemy Vosstanovitel’noj mediciny, sportivnoj mediciny, lechebnoj fizkul’tury, kurortologii i fizioterapii./ XIH Mezhdunarodnyj simpozium (Rossijsko-Meksikanskij). 10 aprelja 2013 g. Meksika, Riv’era Majja. – M., 2013. – S. 14–16. 6. Hasanova D.A., Konchugova T.V., Surkov A.V., Rygina K.V. Vlijanie fotoforeza pantovegina na sostojanie perekisnogo metabolizma u bol’nyh hronicheskim kataral’nyj gingivitom // Aktual’nye problemy Vosstanovitel’noj mediciny, sportivnoj mediciny, lechebnoj fizkul’tury, kurortologii i fizioterapii./ XIH Mezhdunarodnyj simpozium (Rossijsko-Meksikanskij). 10 aprelja 2013 g. Meksika, Riv’era Majja. – M., 2013. – S. 29–30. 7. Chaplygin A.A., Nagornev S.N., Rygina K.V. i dr. Mikrocirkuljatornye jeffekty kursovogo primenenija udarno-volnovoj terapii u pacientov s hronicheskim parodontitom//Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. – № 3. – 2012. – S. 60–64.

РЕЗЮМЕ В статье с патогенетических позиций анализируется эффективность применения фотофореза пантовегина в сочетании с пелоидотерапией. Показано, что корригирующий эффект сочетанного воздействия факторов представляет собой вариант аддитивного взаимодействия, реализуемый за счет общих точек восстановительной активности грязевых аппликаций и метаболических потенций пантовегина, усиленных действием инфракрасного лазера. Применение фотофореза пантовегина в комплексе торфяным препаратом «ТОМЕД-АППЛИКАТ» сопровождается ростом регуляторно-метаболического потенциала организма, обеспечивающего стойкий клинический эффект. Использованный комплекс выступает весьма эффективным методом восстановительной коррекции пациентов, страдающих хроническим воспалением тканей десны, создавая благоприятные условия для купирования воспалительных процессов и регенерации десневой ткани. Ключевые слова: пантовегин, пародонтальный статус, пелоидотерапия, фотофорез, хронический катаральный гингивит. Abstract In the article with the pathogenetic positions analyzes the efficiency of application of photophoresis пантовегина combined with пелоидотерапией. It is shown that корригирующий effect of the combined effects of factors is a variant of additive interaction, implemented through common points of regenerative activity of mud applications, and metabolic potentials пантовегина, reinforced by the influence of the infrared laser. Application photophoresis пантовегина in the complex of peat with «TOMED-APPLICATE» accompanied by growth regulator-the metabolic capacity of the organism, providing persistent clinical effect. Used it is a very effective method of regenerative correction of patients suffering from chronic inflammation of the gum tissues, creating favourable conditions for the relief of inflammation and regeneration of gum tissue. Keywords: pantovegin, periodontal status, pelotherapy, photophoresis, chronic catarrhal gingivitis.

Контакты: Нагорнев С.Н. drnag@mail.ru Пузырева Г.А. pgamrik@yandex.ru

Диссертационная орбита

91


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО. ХРОНИКА ЖИЗНИ. ЛЮДИ И ОРГАНИЗАЦИИ С ЮБИЛЕЕМ! Афанасию Варламовичу ЧОГОВАДЗЕ 85 лет С юбилеем, дорогой учитель! Есть в жизни каждого человека самые главные вещи, и одна из них – это наши учителя. Нам очень повезло – с первых шагов своей профессиональной деятельности мы попали в руки Учителя… именно Учителя с большой буквы… Высокий профессионал, благородный и сильный мужчина, глубоко порядочный человек, очень веселый, открытый и искренний. В этом году он отмечает свой 85-летний юбилей, мы его искренне любим, желаем ему крепкого здоровья и долгой яркой и творческой жизни. Афанасий Варламович Чоговадзе – это гордость нашего университета. Он окончил 2-ой МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова в 1953 году и после окончания ординатуры по лечебной физкультуре и врачебному контролю был направлен в Рязанский медицинский институт им. Академика И.П. Павлова, где начал работать ассистентом кафедры, защитил кандидатскую и докторскую диссертации и с 1959 года работал уже заведующим кафедрой физического воспитания, врачебного контроля и лечебной физкультуры. В 1977 году профессор Чоговадзе А.В. был приглашен на работу во 2-ой МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова и стал заведующим кафедрой физического воспитания, а в  последующем, при объединении кафедр – заведующим кафедрой лечебной физкультуры, врачебного контроля и физической культуры. За 58 лет врачебной, педагогической, научной и методической деятельности профессор

А.В.Чоговадзе опубликовал в отечественной и зарубежной печати более 200 работ, среди которых 13 монографий, учебные пособия и сборники трудов. Им подготовлено 27 докторов и кандидатов медицинских наук, под его руководством обучено более 300 врачейординаторов для практического здравоохранения и спорта. А.В. Чоговадзе неоднократно работал консультантом за рубежом и имеет награды Правительства Германской Демократической Республики и Кубы за большой вклад в развитие спортивной медицины в этих странах. Указом Президента России в 1992 году профессору Чоговадзе А.В. присвоено звание «Заслуженный деятель науки РФ». Профессор А.В.Чоговадзе много лет является нештатным главным специалистом по лечебной физкультуре и спортивной медицине Министерства здравоохранения России, как почетный Президент возглавляет Российскую Ассоциацию по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. Но самым главным делом Афанасий Варламович считает передачу своего опыта молодежи, поэтому, несмотря на все свои регалии, он до сих пор любит и успешно проводит учебные занятия со студентами и ординаторами. Дорогой наш профессор! С днем рождения! От имени всех Ваших многочисленных учеников Заведующий кафедрой реабилитации и спортивной медицины, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Б.А. Поляев

Редакционная коллегия и Редакционный совет журнала «Вестник восстановительной медицины» поздравляют Афанасия Варламовича Чоговадзе с Юбилеем! ЖЕЛАЕМ КРЕПКОГО ЗДОРОВЬЯ, СЧАСТЬЯ, ДОСТОЙНЫХ УЧЕНИКОВ И ПЛОДОТВОРНОГО ТВОРЧЕСКОГО ДОЛГОЛЕТИЯ!

92

Профессиональное пространство. Хроника жизни. Люди и организации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 14 февраля 2014 года исполнилось 60 лет члену Редакционной коллегии «Вестника восстановительной медицины», Президенту Национальной Ассоциации специалистов восстановительной медицины (АСВОМЕД), Генеральному директору Клиники активного долголетия «Институт Красоты на Арбате», доктору биологических наук, кандидату технических наук Арсению Ильичу ТРУХАНОВУ. Прогрессом дела и мысли мы всегда должны быть обязаны тем учёным, которые смело ступали на нетвёрдую малоизученную почву. Эти шаги в неведомое должны постоянно повторяться и в будущем, иначе не будет прогресса. Здесь речь пойдёт о неординарном человеке Арсении Ильиче Труханове, с которым мы проработали десятки лет и чей 60-летний юбилей мы отмечаем. Многолетнее наше общение с ним, участие в конференциях, споры о проблемах восстановительной медицины, снова и снова нас убеждают, что главное в человеке, то что им управляет: характер, сердце, добрые чувства, передовые идеи и их практическое внедрение в жизнь. Когда речь идёт о такой весомой личности как А.И.Труханов, важно хотя бы в общих чертах изучить, откуда исходят корни этой личности. Жизнь каждого индивидуума проходит в двух плоскостях. Одна плоскость- обычные биографические события: где и когда родился, кто родители, как и где учился, с кем общался... Другая плоскость – это мир чувств и переживаний, мыслей, идей, знаний о мире и о самом себе, а главное о переустройстве нашего несовершенного мира. Жизнь Арсения Ильича насыщена и интересна в обеих плоскостях, у него хорошая наследственность. Родился он в семье медика. Как человек думающий Арсений осознал что для полноценной творческой жизни человеку необходимо крепкое здоровье. Будучи личностью творческой, работая в Институте медицинских приборов он участвовал в разработке методов и средств оценки функционирования различных систем организма. Арсений Труханов является одним из создателей двухчастотного метода исследования биологических тканей, в течение ряда лет участвовал во внедрении диагностических методов в практику здравоохранения в рамках созданной им Ассоциации «Российский Доплеровский Клуб. По его инициативе и под его руководством в течение многих лет в Сочи на базе санатория ФСБ имени Дзержинского проводилась Всероссийская конференция по современным технологиям восстановительной медицины, в которой участвовали учёные многих регионов России: рассматривали перспективы исследований в этой отрасли и подводили итоги. На каждой конференции именно Арсений Ильич Труханов задавал тон в пленарных дискуссиях и «...окунал участников конференции в холодную морскую воду». Высшая степень развития ума – мудрость. Мудрости человек может достичь только на основе правиль-

ной организации собственной жизни. Мудрый человек – это такой человек, которого кормит любимое дело и который сумел правильно и счастливо прожить долгую собственную жизнь. Сознавая, что «Красота спасёт мир» А.И. Труханов стал руководителем и включил в группу АСВОМЕД «Институт Красоты на Арбате». Он перестроил работу этого старейшего учреждения настолько удачно и создал такую атмосферу, что коллектив единодушно называет его лучшим начальником. Красота спасёт мир, но ведь жизнь человека – миг на часах Вселенной. В последние годы Арсений Ильич Труханов, опираясь на прошлый опыт Асвомед, ставит перед коллективом новую проблему – проблему активного долголетия, в том числе за счёт улучшения качества жизни и состояния экологии человека. Координировать эту работу должна вновь формирующаяся Академия Активного Долголетия. Важнейшую роль в активном долголетии играют сила духа, воля и повседневная физическая и творческая деятельность, поскольку уверенность в себе и вера в свою судьбу продлевают человеку его годы жизни. Слабохарактерные, творчески малоактивные люди долго не живут. Важнейшим качеством человека должно быть умение владеть собой. Мы знаем, что всё что задумывает Арсений Ильич успешно внедряется в жизнь. Ещё и потому что он лично доводит любое задуманное дело до конца. За эти годы география Асвомеда уже давно охватила не только Россию, но и ближнее и дальнее зарубежье (Швейцарию, Австрию, Францию и др). О жизни и деятельности А.И.Труханова можно уже сейчас написать целую книгу. Он начальник, президент, прекрасный семьянин, спортсмен... В день славного юбилея мы единодушно желаем ему сохранить и преумножить свой психофизический капитал. Желаем Арсению Ильичу удачи в достижении новых творческих успехов! Активного долголетия, трудового и сердечного комфорта! Когда говорят, что Бог создал человека – это неверно. Бог создал Землю, Природу, а из природы благодаря Любви и творчеству появился человек. С глубоким уважением, заслуженный деятель науки. Академик РАН и РАМН Н.А. Агаджанян

Редакционная коллегия и Редакционный совет журнала «Вестник восстановительной медицины», члены Ассоциации и коллеги сердечно поздравляют Арсения Ильича Труханова с Юбилеем! ЖЕЛАЕМ КРЕПКОГО ЗДОРОВЬЯ, АКТИВНОГО ДОЛГОЛЕТИЯ СЧАСТЬЯ, МИРА, ДОБРА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ УСПЕХОВ! Профессиональное пространство. Хроника жизни. Люди и организации

93


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Поздравляем с Юбилеем! начальника лечебно-диагностического комплекса ГУП санаторий «Зеленая роща» РБ, доктора медицинских наук, профессора кафедры физического воспитания, лечебной физкультуры и врачебного контроля БГМУ Минздрава РФ, член-корреспондента Международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности (МАНЭБ) БАДРЕТДИНОВУ Людмилу Михайловну. Л.М. Бадретдинова родилась 09 января 1959 года в п. Белогор, Аургазинского района Башкирской АССР. В 1982 г. окончила Башкирский государственный медицинский институт. С августа 1982 г. работала в СЭС Дуванского района Башкирской АССР в должности врача-бактериолога, с 1994 г. – заместителем главного врача Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора Дуванского района РБ. С  1995 г. по 2001  г.  – в   должности заведующей бактериологической лабораторией Центра ГСЭН. С 2001 по 2012 гг. руководила бактериологической лабораторией, центром лаботорных исследований ГУП санаторий «Янган-Тау». С 2005 по 2012 гг. также работала начальником лечебно-диагностического комплекса ГУП санаторий «Янган-Тау», который за этот период превратился в современный многопрофильный курорт с мощной лечебной и диагностической базой, трижды завоевал на Всероссийских форумах «Здравница – 2006, 2007, 2009» звание «Лучшей здравницы России». Л.М. Бадретдинова является автором внедрения новых методик по восстановительной медицине, по исследованию механизмов влияния природных лечебных факторов санатория «Янган-Тау», совершенствованию системы санаторно-курортного лечения больных остеоартрозом на основе комплексного и дифференцированного применения природных лечебных факторов. Внедрила более 100 современных методов лабораторных исследований и 30 видов санаторно-курортного лечения.

С февраля 2012 г. возглавляет лечебно-диагностический комплекс ГУП санаторий «Зеленая роща» в городе Уфе. Под ее руководством в составе лечебно-диагностического комплекса санатория успешно функционируют реконструированные и вновь открытые кабинеты функциональной диагностики, кабинеты узких специалистов, отделения природных серовородных ванн, физиотерапевтическое отделение, отделение тепло – и грязелечения, гинекологическое и урологическое отделения, центр эстетической медицины и косметологии «GREEN PALACE». В 2005 году Л.М. Бадретдинова защитила кандидатскую диссертацию на тему: «Клинико-иммунологическая эффективность природных газопаротермальных источников у больных ревматоидным артритом». Тема докторской диссертации (2011) «Коррекция микроэкологического статуса и дисэлементозов в комплексном санаторно-курортном лечении больных остеоартрозом». Л.М. Бадретдинова автор и соавтор 108 опубликованных научных трудов, 6 монографий, 4 методических рекомендаций, 4 учебно-методических пособий, имеет 2 патента на изобретение РФ. За добросовестное отношение к работе и заслуги в области народного здравоохранения Указом Президента Республики Башкортостан Л.М. Бадретдиновой присвоено Почетное звание «Заслуженный врач Республики Башкортостан» (1998), «Отличник здравоохранения РБ» (2007), награждена медалью «За заслуги в развитии медицины и здравоохранения» (2007), медалью Всероссийского форума «Здравница – 2010» «За преданность курортному делу» (2010), орденом «За заслуги в науке» (2014).

Редакционная коллегия журнала «Вестник восстановительной медицины» и коллеги сердечно поздравляют Бадретдинову Людмилу Михайловну с Юбилеем. ЖЕЛАЕМ КРЕПКОГО ЗДОРОВЬЯ, ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РОСТА И ТВОРЧЕСКИХ УСПЕХОВ!

94

Профессиональное пространство. Хроника жизни. Люди и организации


Вестник восстановительной медицины № 1•2014

СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРА CONTENTS 1. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

1. ORGANIZATIONAL-METHODOLOGICAL FOUNDATIONS OF REHABILITATION MEDICINE AND MEDICAL REHABILITATION

Правовые основы оказания помощи по медицинской реабилитации .......................................... 2 Иванова Г.Е., Стаховская Л.В., Репьев А.П. Новый методологический подход к реабилитации пациентов на основе международной классификации функционирования .................................................................. 6 Аухадеев Э.И., Бодрова Р.А. Современные подходы к медико-социальной реабилитации молодых инвалидов ................................ 10 Воловец С.А., Сергеенко Е.Ю. Опыт применения международной классификации функционирования в медицинской реабилитации пациентов с травмой спинного мозга ............................. 15 Бодрова Р.А., Тихонов И.В.

Legal basis for medical rehabilitation assistance . .................................................................................. 2 Ivanova G.E., Stakhovskaya L.V., Repyev A.P. A new methodological approach to the rehabilitation of patients on the basis of the international classification of functioning . ................................................................................. 6 Aukhadeev E.I., Bodrova R.A. Modern approaches to medico-social rehabilitation of young disabled people . .................................................... 10 Volovets S.A., Sergienko E.Yu. Rehabilitation of patients with spinal cord injury resulting accident international classification of functioning based ............................................................... 15 Bodrova R.A., Tikhonov I.V.

2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ, СПОСОБЫ РЕЗЕРВОМЕТРИИ

2. FUNCTIONAL DIAGNOSTICS AND DIAGNOSTIC TECHNOLOGY IN REGENERATIVE MEDICINE, METHODS OF REZERVOMETRICS

Оценка постуральной функции в клинической практике .................................................................................... 19 Иванова Г.Е., Скворцов Д.В., Климов Л.В.

Postural function evaluation in clinical practice ................................................................................... 19 Ivanova G.E., Skvortsov D.V., Klimov L.V.

3. ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ, ПСИХОДИАГНОСТИКА И ПСИХОТЕРАПИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

3. PSYCHOPHYSIOLOGY, PSYCHODIAGNOSTICS AND PSYCHOTHERAPY IN REGENERATIVE MEDICINE AND REHABILITATION

Психологическое исследование коммуникативных возможностей детей в глубоких измененных состояниях сознания после тяжелых повреждений головного мозга ..................................................................... 26 Быкова В.И., Лукьянов В.И., Фуфаева Е.В, Семенова Ж.Б, Валиуллина С.А.

Psychological study of children communication capabilities in deep altered state of consciousness after severe brain damage ........................................................................... 26 Bykova V.I., Lukyanov V.I., Fufaeva E.V., Semenova ZH.B., Valiullina S.A.

4. ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

4. TECHNOLOGIES OF REHABILITATION MEDICINE AND MEDICAL REHABILITATION

Обоснование реанимационной реабилитации в профилактике и лечении синдрома «После Интенсивной Терапии» ПИТ-синдром ............... 37 Белкин А.А., Алашеев А.М., Давыдова Н.С., Левит А.Л., Халин А.В. Мета-анализ литературы: транзиторная ишемическая атака перед инсультом – клинический эквивалент ишемического прекондиционирования .............................. 44 Шмонин А.А., Вербицкая Е.В., Мельникова Е.В., Иванова Г.Е. Нейрофизиологические предикторы эффективноости применения роботизированной механотерапии у больных с ишемическим инсультом ............................... 50 Даминов В.Д.; Уварова О.А.

Basing for emergency rehabilitation in the prevention and treatment of «post intensive care» syndrome (pic syndrome) . .................................................... 37 Belkin A.A., Alasheev A.M., 2Davydova N.S., Levit A.L., Halin A.V. Meta-analysis: ischemic preconditioning after transient ischemic attack protects against stroke in humans .................................................................. 44 Shmonin A.A., Verbitskay E.V., Melnikova E.V., Ivanova G.E. Neurophysiological predictors of efficiency robotic mechanotherapy of patients with ischemic stroke ....................................................................................... 50 Daminov V.D., Uvarova O.A.

Содержание номера

95


Вестник восстановительной медицины № 1•2014 Возможности современной механотерапии в коррекции двигательных нарушений неврологических больных ....................................................................................... 54 Макарова М.Р., Лядов К.В., Турова Е.А., Кочетков А.В. Применение нового метода коррекции при нарушениях функции опоры в неврологии ............................................... 63 Киселев Д.А., Лайшева О.А., Анастасевич О.А., Щеглова Д.Д. Механическая стимуляция опорных зон стоп в остром периоде средне-тяжелого и тяжелого инсульта ............. 71 Глебова О.В., Максимова М.Ю., Черникова Л.А. Эффективность программы реабилитации пациентов с двигательными нарушениями при церебральной катастрофе ................................................................................. 76 Ястребцева И.П., Баклушин А.Е., Александрийская Н.Е., Белова В.В., Кочетков А.В.

Possibilities of modern mechanical therapy in the correction of motor disorders of neurological patients ....................................................................................... 54 Makarova M.R., Liadov K.V., Turova E.A., Kochetkov A.V. Application of a new method of support function correction in neurology ........................................................... 63 Kiselev D.A., Laisheva O.A., Anastasevich O.A., Scheglova D.D. Mechanical stimulation of the plantar support zones in acute period moderate and severe stroke .......................... 71 Glebova O.V., Maksimova M.Y., Chernikova L.A. Effectiveness of the rehabilitation program of patients with movement disorders in cerebral catastrophe ................................................................................. 76 Yastrebtseva I.P., Baklushin A.E., 1Alexandriskaya N.E., Belov V.V., Kochetkov A.V.

5. ДИССЕРТАЦИОННАЯ ОРБИТА

5. DISSERTATION ORBIT

Транскрниальная магнитная стимуляция в лечении спастичности ............................................................................. 80 Коржова Ю.Е., Червяков А.В., Пойдашева А.Г., Переседова А.В., Черникова Л.А., Супонева Н.А., Пирадов М.А. Влияние сочетанного применения грязевых аппликаций и фотофореза пантовегина на динамику пародонтального статуса у больных хроническим гингивитом ................................... 88 Нагорнев С.Н., Хасанова Д.А., Рыгина К.В., Кончугова Т.В., Пузырева Г.А.

Transcranial magnetic stimulation in the treatment of spasticity ............................................................................... 80 Korzhova IU.E., Chervyakov A.V., Poydasheva A.G., Peresedova A.V., Chernikova L.A., Suponeva N.A., Piradov M.A. TInfluence of combined application of mud applications, and photophoresis пантовегина on the dynamics of periodontal status in patients with chronic gingivitis ................................................................ 88 Nagornev S.N., Hasanova D.A., Rygina K.V., Konchugova T.V., Puzyreva G.A..

6. ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО. ХРОНИКА ЖИЗНИ. ЛЮДИ И ОРГАНИЗАЦИИ

6. PROFESSIONAL SPACE. CHRONICLE OF LIFE. PEOPLE AND ORGANIZATIONS

Поздравление с Юбилеем Чоговадзе А.В. ........................ 92 Поздравление с Юбилеем Труханова А.И. ......................... 93 Поздравление с Юбилеем Бадретдиновой Л.М. ................................................................ 94

Congratulations on the anniversary Chogovadze A.V. .......... 92 Congratulations on the anniversary Truhanov A.I. ............... 93 Congratulations on the anniversary Badretdinova L.M. ...................................................................... 94

редакционный совет АРетИНскИй в. Б., д.м.н., проф. (г. Екатеринбург) АРутЮНяН Б.Н., д.м.н., проф. (Армения, г. Ереван) Безуглый А. П., к.м.н. Быков А. т., д.м.н., член-корр. РАМН БелякИН с. А., д.м.н., проф. БугАНов А. А., д.м.н., член-корр. РАМН (г. Надым) вИссАРИоНов в. А., д.м.н., проф. влАдИМИРскИй е. в., д.м.н., проф. (г. Пермь) гИльМутдИНовА л. т., д.м.н., проф. (г. Уфа) коРкИНА л. г., д.м.н., проф. (Италия, Рим) кРошНИН с. М., д.м.н., проф. кулИков в. П., д.м.н., проф. (г. Барнаул) лИНок в. А., заслуженный врач РФ

96

Содержание номера

Ли Цзяньань, проф. (КНР, г. Нанкин) лядов к. в., д.м.н., член-корр. РАМН МухАМеджАНов Н. з., д.м.н., проф. (Узбекистан, г. Ташкент) НотовА с. в., д.м.н., проф. (г. оренбург) оРАНскИй И. е., д.м.н., проф. (г. екатеринбург) ПоНоМАРеНко г. Н., д.м.н., проф. (г. с.-Петербург) РАхМАНИН Ю. А., д.м.н., акад. РАМН сИдоРов в. д., д.м.н., проф. стуПАков г. П., д.м.н., акад. РАМН туРовА е. А., д.м.н., проф. тутельяН в. А., д.м.н., акад. РАМН ушАков И. Б., д.м.н., акад. РАМН, член-корр. РАН чеРНИковА л. А., д.м.н., проф. штАРк М. Б., д.м.н., акад. РАМН (г. Новосибирск) ЮдИН в. е., д.м.н., доцент

Ответственность за достоверность сведений, содержащихся в рекламных объявлениях, несут рекламодатели. Все права данного издания защищены. ни одна из частей журнала не может быть воспроизведена или передана ни в обычной форме, ни с помощью любых средств, включая электронные и механические, а также фотокопирование, без предварительного письменного разрешения его учредителей. Журнал зарегистрирован в министерстве российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. регистрационный номер Пи № 77-13601 от 20 сентября 2002 г. Подписано в печать 20.02.2014. Формат 60 х 84 1/8. Бумага мелованная. Печать офсетная. объем 10 п. л. тираж 1000 экз. Заказ № 14-115. Отпе­ча­та­но ­в ­ЗАО «­Группа Море» 101000, Мос­ква, Хох­лов­ский ­пер., ­д.9; ­тел. (495) 917-80-37; e-ma­il: sea.mo­re@ma­il.ru


Инновационные системы виртуальной реальности в реабилитации Бека РУС представляет инновационные технологии для реабилитации, спорта и спортивной медицины компании Motek Medical (Нидерланды), основанные на интеграции среды виртуальной реальности с уникальным программным и аппаратным обеспечением (подвижные и силовые платформы, беговые дорожки, сенсоры захвата движений, интерактивные системы БОС).

BALANCE–Trainer E-GO Бека РУС представляет передовую систему роботизированной механотерапии для активно–пассивной тренировки ходьбы. • BALANCE–Trainer E-GO позволяет осуществлять эффективное двигательное восстановление навыков ходьбы. Максимальная безопасность для пациента обеспечивается надежной поддержкой в тазовой области. • BALANCE–Trainer E–GO обеспечивает высокую мотивацию тренировок, благодаря инициации терапии самим пациентом. Тренажер оснащен моторизированным приводом и может осуществлять разгон, торможение, повороты. • Благодаря функции поддержки баланса, тазовая область и верхняя часть туловища остаются свободными в ходе терапии, позволяя пациенту активно прикладывать усилия для тренировки ходьбы

Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 тел.: (495) 742–4430; 666–3323 info@beka.ru • www.beka.ru

Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 тел.: (495) 742–4430; 666–3323 • факс (495) 742–4435 info@beka.ru • www.beka.ru


Новый Lokomat Pro с модулем FreeD ®

№ 1 (59) февраль 2014

Новый модуль FreeD повышает эффективность роботизированной терапии, благодаря функции переноса веса тела и активации равновесия посредством боковых и вращательных движений таза. • Модуль FreeD улучшает терапию позволяя выполнять боковые движения и поперечные вращения таза. • Теперь пациенты могут полностью перенести вес на ногу и тем самым активировать постуральные мышцы и улучшить баланс. • Свободное отведение и приведение бедра, так же как и боковое смещение разгрузки веса тела, полностью синхронизированы с движениями таза и ортезов.

боковые движения

поперечные вращения

Новый модуль FreeD позволяет совершать боковые и поперечные движения таза.

ISSN 2078-1962

Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 тел.: (495) 742–4430; 666–3323 • факс (495) 742–4435 info@beka.ru • www.beka.ru

9

772078

196008

ВВМ 01-2014  

Вестник Восстановительной Медицины №1 за 2014 год

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you