Page 1

¹ 06 (40) äåêàáðü 2010

Àññîöèàöèÿ Ñïåöèàëèñòîâ Âîññòàíîâèòåëüíîé Ìåäèöèíû. ÐÍÖ âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû è êóðîðòîëîãèè


Äîðîãèå äðóçüÿ, êîëëåãè! Âòîðîå äåñÿòèëåòèå ðàçâèâàåòñÿ íîâîå íàó÷íîå íàïðàâëåíèå – âîññòàíîâèòåëüíàÿ ìåäèöèíà, è âìåñòå ñ íèì ðàñòåò íàó÷íûé è ïðàêòè÷åñêèé ñòàòóñ íàøåãî èçäàíèÿ, ñîõðàíÿþòñÿ è ðàçâèâàþòñÿ òðàäèöèè ÀÑÂÎÌÅÄ (â àïðåëå â ã. Ñî÷è ïðîøëà óæå XI Ìåæäóíàðîäíàÿ êîíôåðåíöèÿ «Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû è ðåàáèëèòàöèè»), âñå áîëåå íàñûùåííûì ñòàíîâèòñÿ ãðàôèê åæåãîäíûõ ìåðîïðèÿòèé íàøåé àññîöèàöèè, ðàñøèðÿåòñÿ èõ ãåîãðàôèÿ. Îäíèì èç çíàìåíàòåëüíûõ ñîáûòèé èþíÿ ñòàëî ó÷àñòèå äåëåãàöèè ÀÑÂÎÌÅÄ â ïðàçäíîâàíèè, ïîñâÿùåííîì 25-ëåòèþ þáèëåÿ êàôåäðû âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû, êóðîðòîëîãèè è ôèçèîòåðàïèè Ñàìàðñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà, â ðàìêàõ êîòîðîãî ïðîøëà íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêàÿ êîíôåðåíöèÿ.  ïðîãðàììå êîíôåðåíöèè áûë ïðåäñòàâëåí äîêëàä àññîöèàöèè íà òåìó «Ñîâðåìåííàÿ êîíöåïöèÿ àêòèâíîãî äîëãîëåòèÿ – áóäóùåå âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû», êîòîðûé âûçâàë æèâîé èíòåðåñ ó ó÷àñòíèêîâ êîíôåðåíöèè è ñòàë ïðåäìåòîì àêòèâíîãî îáñóæäåíèÿ ñ ðóêîâîäèòåëÿìè ìåñòíûõ ñàíàòîðíî-êóðîðòíûõ ó÷ðåæäåíèé. Ïðåäìåòíûå ïåðåãîâîðû î âíåäðåíèè äàííîé êîíöåïöèè è ñîçäàíèè Ñàìàðñêîãî öåíòðà ìåäèöèíû àíòèñòàðåíèÿ «80/120» ïðîøëè ñ äèðåêòîðîì îçäîðîâèòåëüíîãî êîìïëåêñà «Ñàìàðñêèé» Ì. À. Âàãèíûì. Äàííûé ñàíàòîðèé ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ïåðåäîâûõ â îáëàñòè ïî âíåäðåíèþ íîâûõ òåõíîëîãèé âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû, è ìû áûëè ðàäû, ÷òî â 2010 ãîäó îí ïîïîëíèë ðÿäû êîëëåêòèâíûõ ÷ëåíîâ ÀÑÂÎÌÅÄ. Âïåðâûå êîíöåïöèÿ àêòèâíîãî äîëãîëåòèÿ ÀÑÂÎÌÅÄ «80/120» áûëà ïðåäñòàâëåíà íà ïðåäûäóùåé ñî÷èíñêîé êîíôåðåíöèè, â 2008 ãîäó, è ñåãîäíÿ ìû óæå èìååì ïåðâûå ïðàêòè÷åñêèå ðåçóëüòàòû ïî âíåäðåíèþ ðÿäà ïîëîæåíèé íàøåé ïðîãðàììû. 15 ôåâðàëÿ 2010 ãîäà ïðîøëà ïåðâàÿ ïðåçåíòàöèÿ íàøåãî íàó÷íî-ìåòîäè÷åñêîãî öåíòðà â Çåëåíîãðàäå. Ê âíåäðåíèþ äàííîãî íàïðàâëåíèÿ àêòèâíî ïîäêëþ÷èëèñü ñïåöèàëèñòû Èíñòèòóòà ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè è êîñìåòîëîãèè (ïðîô. Â. À. Âèññàðèîíîâ ), Èíñòèòóò êðàñîòû íà Àðáàòå (ïðîô. Ý. Ì. Äîëæèêîâà), ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûé öåíòð Ðîñçäðàâà (ïðîô. Ê. Â. Ëÿäîâ) è ðÿä ðåãèîíàëüíûõ îçäîðîâèòåëüíûõ öåíòðîâ – ÷ëåíîâ ÀÑÂÎÌÅÄ, â ò. ÷. îäèí èç ëó÷øèõ ñàíàòîðèåâ Ðîññèè – «ßíãàí-Òàó» â Áàøêèðèè.  íà÷àëå ìàÿ ïðåçåíòàöèÿ ïðîãðàììû ïðîøëà íà áàçå îäíîãî èç ëó÷øèõ ÑÏÀ-öåíòðîâ Ïðèáàëòèêè – Baltic Beach Hotel â ã. Þðìàëå (êîëëåêòèâíûé ÷ëåí ÀÑÂÎÌÅÄ), ãäå ñîñòîÿëîñü âûåçäíîå çàñåäàíèå ÷ëåíîâ ïðàâëåíèÿ àññîöèàöèè. Àêòèâíî ðàçâèâàåòñÿ ìåæäóíàðîäíîå ñîòðóäíè÷åñòâî ÀÑÂÎÌÅÄ è ñ ðÿäîì åâðîïåéñêèõ êîìïàíèé èç Àâñòðàëèè (Wellness & Spa design), Ôðàíöèè, Øâåéöàðèè. Ñîâìåñòíî ñ ôðàíöóçñêîé êîìïàíèåé «Segur Investment» 26 èþíÿ áûëà ïðîâåäåíà ïðåçåíòàöèÿ ïðîãðàììû «ÀÑÂÎÌÅÄ-Àëüïû», êîòîðàÿ âêëþ÷àëà â ñåáÿ êàê òðàäèöèîííûå ðîññèéñêèå òåõíîëîãèè (â ÷àñòíîñòè, «Êåäðîâàÿ çäðàâíèöà»), òàê è ïåðåäîâûå òåõíîëîãèè áàëüíåîòåðàïèè è ýíîòåðàïèè èç Åâðîïû. 24–25 èþíÿ â Öþðèõå ñîñòîÿëèñü ïåðåãîâîðû ñ èííîâàöèîííîé êîìïàíèåé «Sedapharm» (Øâåéöàðèÿ) î ñîâìåñòíûõ íàó÷íûõ èññëåäîâàíèÿõ è ïðåäîñòàâëåíèè íà ðîññèéñêèé ðûíîê â 2010 ãîäó îäíîãî èç ëó÷øèõ ïðåïàðàòîâ ìåäèöèíû àíòèñòàðåíèÿ – Helvesana. Íàäååìñÿ, ÷òî âñå ëó÷øåå èç ðàçðàáîòàííîãî è àïðîáèðîâàííîãî â ýòîì ãîäó â îáëàñòè ìåäèöèíû àêòèâíîãî äîëãîëåòèÿ íàéäåò æèâîé èíòåðåñ ó ÷èòàòåëåé íàøåãî æóðíàëà è ïîñëóæèò òîë÷êîì äëÿ ïîèñêà íîâûõ íàó÷íûõ ïîäõîäîâ è èíòåðåñíûõ ïóáëèêàöèé. Ñ íàäåæäîé íà ñîòðóäíè÷åñòâî, ïðåçèäåíò ÀÑÂÎÌÅÄ, ä.á.í. À. È. Òðóõàíîâ


ВЕСТНИК ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Главный редактор акад. РАМН, д.м.н., проф. А. Н. Разумов Председатель редакционного совета акад. РАМН, д.м.н., проф. Н. А. Агаджанян Заместитель главного редактора д.м.н., проф. И. П. Бобровницкий Ответственный редактор к.м.н. А. А. Биркин Основан в 2002 году ●

Орган Ассоциации специалистов восстановительной медицины ●

Учредители: Ассоциация специалистов восстановительной медицины ●

ФГУ «Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» ●

Журнал включен в перечень ведущих рецензируемых журналов ВАК Ответственность за достоверность сведений, содержащихся в рекламных объявлениях, несут рекламодатели. Все права данного издания защищены. Ни одна из частей журнала не может быть воспроизведена или передана ни в обычной форме, ни с помощью любых средств, включая электронные и механические, а также фотокопирование, без предварительного письменного разрешения его учредителей.

Адрес редакции Россия, 125040, Москва, ул. Правды, д. 8, корп. 35 Тел.: (495) 742-44-40, доб. 137 e-mail:info@asvomed.ru

№ 6 ● 2010

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Безуглый А. П., к.м.н. Быков А. Т., д.м.н., член-корр. РАМН Василенко А. М., д.м.н., проф. Даминов В. Д., к.м.н. Звоников В. М., д.м.н., проф. Зилов В. Г., д.м.н., акад. РАМН Карганов М. Ю., д.б.н. Кочетков А. В., д.м.н., проф. Крутько В. Н., д.т.н., проф. Кузнецов А. Н., д.м.н., проф. Курашвили В. А., д.м.н. Овечкин И. Г., д.м.н., проф. Орехова Э. М., д.м.н., проф. Поляев Б. А., д.м.н., проф. Портнов В. В., д.м.н., проф. Преображенский В. Н., д.м.н., проф. Скальный А. В., д.м.н., проф. Труханов А. И., д.б.н. Шакула А. В., д.м.н., проф. Шалыгин Л. Д., д.м.н., проф. Шендеров Б. А., д.м.н., проф. Щегольков А. М., д.м.н., проф.

РЕДАКЦИОННый СОВЕТ Аретинский В. Б., д.м.н., проф. Белякин С. А., д.м.н. Буганов А. А., д.м.н., член-корр. РАМН (г. Надым) Виссарионов В. А., д.м.н. Владимирский Е. В., д.м.н., проф. (г. Пермь) Гильмутдинова Л. Т., д.м.н., проф. (г. Уфа) Григорьева В. Д., д.м.н., проф. Крошнин С. М., д.м.н., проф. Куликов В. П., д.м.н., проф. (г. Барнаул) Лядов К. В., д.м.н., член-корр. РАМН Нотова С. В., д.м.н., проф. (г. Оренбург) Оранский М. Е., д.м.н., проф. (г. Екатеринбург) Пономаренко Г. Н., д.м.н., проф. (г. С.-Петербург) Рахманин Ю. А., д.м.н., акад. РАМН Сидоров В. Д., д.м.н., проф. Ступаков Г. П., д.м.н., акад. РАМН Турова Е. А., д.м.н., проф. Тутельян В. А., д.м.н., акад. РАМН Ушаков И. Б., д.м.н., акад. РАМН, член-корр. РАН Черникова Л. А., д.м.н., проф. Штарк М. Б., д.м.н., акад. РАМН (г. Новосибирск) Юдин В. Е., к.м.н.

Журнал зарегистрирован в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. Регистрационный номер ПИ № 77-13601 от 20 сентября 2002 г. Подписано в печать 10.02.2011. Формат 60х84 1/8. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Объем 10 п. л. Тираж 1000 экз. Заказ № 229. Отпечатано ОАО «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: (4812) 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53.


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ КОМПЬЮТЕРНОГО ЗРИТЕЛЬНОГО СИНДРОМА В СООТВЕТСТВИИ С БАЗОВЫМИ ПОЛОЖЕНИЯМИ КОНЦЕПЦИИ «ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ЗДОРОВЫХ» В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УДК 614 Овечкин И.Г, доктор медицинских наук, профессор; Трубилин В.Н., доктор медицинских наук, профессор; Рагимова Н.А. Филиал № 2 ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского МО РФ», кафедра офтальмологии Федерального медико-биологического агентства, клиника ОАО «Медицина» Аннотация Авторами выполнена сравнительная оценка динамики состояния «мышечного», «сенсорного» и «коркового» отделов зрительного анализатора человека-оператора в процессе длительной работы с персональным компьютером, а также оценка эффективности комплексной стимуляции органа зрения у лиц с явлениями компьютерного зрительного синдрома. Результаты работы показали, что диагностика и коррекция функциональных расстройств зрения у пациентов с явлениями компьютерного зрительного синдрома должна осуществляться с учетом выбора методов, направленных преимущественно на оценку нейросенсорного отдела зрительного анализатора. Проведение курса функциональной стимуляции сопровождается существенным повышением клинико-функционального состояния органа зрения пациента. Полученные в работе результаты и накопленный опыт диспансерного наблюдения за профессиональными пользователями персональных компьютеров позволил авторам в соответствии с базовыми положениями концепции «Охраны здоровья здоровых» в Российской Федерации разработать трехуровневую систему профилактики и коррекции функциональных расстройств зрения у лиц с явлениями компьютерного зрительного синдрома без патологии органа зрения. Введение Компьютерный зрительный синдром (КЗС, в англоязычной литературе CVS (computer vision syndrome) – комплекс симптомов, который возникает у пользователей персональных компьютеров после длительного пребывания на рабочем месте. Частота возникновения КЗС, по данным различных авторов, достаточно высока и может достигать к концу рабочего дня 80–90% среди всех профессиональных пользователей персональных компьютеров. Начальные признаки КЗС выражаются в ощущении усталости глаз, учащенном моргании, чувстве тяжести на веках или «песка» под глазами, покраснении глаз, ощущении пелены перед глазами. При ухудшении состояния может наблюдаться слезотечение, повышенная чувствительность к свету и даже двоение изображения. Симптомами КЗС могут являться также головные боли и боли в плечах, боли в области глазниц и лба, болезненные ощущения при движении глаз. Помимо этого бывает затуманивание зрения, замедление фокусировки, быстрое утомление при чтении текстов. При этом важно подчеркнуть, что указанная симптоматика может возникать как у лиц с патологией органа зрения, так и у пользователей персональных компьютеров с «нормальным» зрительным статусом [1, 2, 3]. Охрана здоровья здорового человека в Российской Федерации включает совокупность мер политического, духовного, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарноэпидемического характера, направленных на оптимизацию условий для формирования, активного сохранения, восстановления и укрепления здоровья, обеспечивающих снижение заболеваемости и увеличение популяции

2

оригинальные статьи

здоровых и практически здоровых людей. Основные мероприятия этого направления в полном объеме соответствуют принятой концепции и отраслевой программе Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Охрана и сохранение здоровья здоровых в Российской Федерации на 2003–2010 гг.» [4, 5, 6]. Материал и метод исследования Целью настоящей работы явилось научное обоснование комплексной коррекция КЗС в соответствии с базовыми положениями концепции «Охраны здоровья здоровых» в Российской Федерации. Методика «базовых» исследований основывалась на сравнительной оценке динамики состояния «мышечного», «сенсорного» и «коркового» отделов зрительного анализатора человекаоператора в процессе длительной работы с персональным компьютером. Выполнено две серии исследований. В рамках первой под нашим наблюдением находилось 26 профессиональных пользователей персональных компьютеров (банковская сфера) в возрасте 26–34 лет (средний возраст 27,6+2,2 года, 86% мужчин), которым до и после рабочего дня было выполнено комплексное офтальмологическое обследование различных уровней зрительной системы: - -«мышечного» – измерение остроты зрения, объема и резервов аккомодации, субъективной и объективной рефракции»; - «сенсорного» – исследование порогов яркостной чувствительности, остроты мезопического зрения, глэрчувствительности, темновой адаптации; - «коркового» – оценка зрительной работоспособности по показателям пропускной способности зрительного анализатора, качества зрительного поиска. В рамках второй серии выполнена оценка эффективности комплексной стимуляции органа зрения у лиц с явлениями компьютерного зрительного синдрома. Методика стимуляции включала следующие направления: - улучшение гемодинамических и гидродинамических показателей глаза с использованием местной баротерапии; - проведение физиологического массажа цилиарной мышцы глаза с использованием бесконтактного транссклерального облучения инфракрасным лазером; - повышение уровня функционирования нейрорецепторного (сенсорного) отдела зрительного анализатора на основе воздействия лазерной спекл-структуры для ближнего (33 см) и дальнего (1, 3, 5 м) зрения. Проведение функциональной коррекции зрения осуществлялось 10-дневным курсом по 1 сеансу в день в течение 40–50 минут. Результаты исследования Результаты первой серии исследований выявили отрицательную динамику практически по всем исследуемым показателям зрительной системы. При этом особенно важно подчеркнуть, что что наиболее значимые изменения отмечаются на «сенсорном» уровне, выраженность которых


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 превышает показатели «мышечного» уровня в среднем на 25–30% и «коркового» уровня на 15–20%. Данное положение представляется чрезвычайно важным с позиций профилактики и коррекции, так как достаточно очевидно, что традиционные методы стимуляции аккомодации не могут рассматриваться в качестве ведущих при коррекции функциональных расстройств зрения у лиц с явлениями компьютерного зрительного синдрома. Таким образом, диагностика и коррекция функциональных расстройств зрения у пациентов с явлениями компьютерного зрительного синдрома должна осуществляться с учетом выбора методов, направленных преимущественно на оценку нейросенсорного отдела зрительного анализатора. Результаты обследования пациентов непосредственно после курса стимуляции показали достоверное повышение остроты зрения вдаль без коррекции (в среднем на 0,08 отн.ед., p<0,05), а также повышение (на 0,9 дптр, p<0,05) резервов аккомодации. При этом состояние рефракции с узким и широким зрачком не претерпевало значительных изменений. Кроме того, проведение курса функциональной стимуляции приводит к повышению (в среднем на 5,2%, p<0,01) частотно-контрастных характеристик зрительной системы особенно на низких и высоких пространственных частотах, а также снижение (на 10,1%, p<0,01) яркостной чувствительности. Полученные данные свидетельствуют о том, что проведение курса функциональной стимуляции сопровождается существенным повышением клинико-функционального состояния органа зрения пациента. При этом стабильный характер рефракции до и после отражает функциональный характер воздействия на орган зрения. Обсуждение Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть, что многолетний опыт офтальмологического наблюдения за профессиональными пользователями персональных компьютеров свидетельствует в целом, что наличие КЗС характеризуется выраженной субъективной симптоматикой и достаточно слабой объективной картиной. При этом среди методов диагностики КЗС указывается, в первую очередь, на методы оценки нейрорецепторного (сенсорного) отдела зрительного анализатора – порогов яркостной чувствительности, остроты мезопического зрения, темновой адаптации, частотноконтрастных характеристик зрительной системы. В значительно меньшей степени указывается на важность исследования «мышечного» отдела зрительного анализатора по показателям рефракции и аккомодации [1, 3]. Исходя из результатов настоящего исследования, накопленного многолетнего опыта диспансерного офтальмологического наблюдения за профессиональными пользователями персональных компьютеров, а также в соответствии с базовыми положениями концепции «Охраны здоровья здоровых» в Российской Федерации [7, 8] нами предлагается трехуровневая система профилактики и коррекции функциональных расстройств зрения у лиц с явлениями КЗС без патологии органа зрения. Первый уровень – санитарно-гигиенический соответствует положению концепции «Гигиеническое воспитание и обучение» и выражается как система образования, включающая в себя комплексную просветительную, обучающую и воспитательную деятельность, направленную на повышение информированности по вопросам охраны зрения, на формирование культуры здорового глаза, а также закрепления гигиенических навыков, обеспечивающих оптимальные условия зрительного восприятия.

В конкретном виде данное направление связано с разработкой специальных пособий по самопрофилактике и самокоррекции зрительных расстройств [9, 10]. Второй уровень – медико-технический соответствует положению концепции «Профилактика заболеваний» и включает в себя систему мер медицинского и технического характера, направленных на предупреждение, снижение риска развития функциональных расстройств зрения, а также уменьшения неблагоприятных последствий факторов внешней среды. Медицинские мероприятия данного уровня выражаются в виде «немедикаментозной поддержки» здорового глаза с использованием средств, воздействующих на мышечный или сенсорный уровень зрительного анализатора. При этом в обоих случаях эффект связан не столько с классической лечебной терапией, сколько с общеоздоровительными механизмами. Техническое направление данного уровня связано с двумя аспектами – созданием специальных технических средств, улучшающих условия зрительного восприятия, а также разработкой глазных мини-тренажеров и специальных компьютерных программ, позволяющих проводить тренировки и (или) лечебно-профилактические мероприятия по снижению зрительного утомления как непосредственно на рабочем месте, так и в домашних условиях [11, 12]. Третий уровень – функционально-стимулирующий соответствует положению концепции «Оздоровление» и направлен на повышение функциональных резервов и адаптивных возможностей зрительной системы человека, улучшению качества зрительной жизни у лиц, ослабленных в результате действия неблагоприятных факторов среды или деятельности или имеющих хроническое зрительное утомление, как функциональное преморбидное расстройство зрения. С учетом ведущей роли утомления в сенсорных структурах зрительного анализатора наиболее эффективным методом коррекции в рамках данного направления следует признать комплексную функциональную (физиотерапевтическую) стимуляцию зрения, основанную на улучшении гемодинамики глаза и воздействии низкоэнергетического лазерного излучения в целях стимуляции рецепторных полей сетчатой оболочки глаза для коррекции «нейрорецепторного» утомления [13, 14, 15]. Таким образом, в общем виде предлагаемая нами комплексная система мероприятий оздоровительной направленности по органу зрения включает в себя следующие направления: широкое применение методов самостоятельной профилактики и коррекции зрительных нарушений, целенаправленное использование эффективных средств непосредственно на рабочем месте человека-оператора зрительного профиля («оперативная коррекция»), а также проведение комплексной разнонаправленной стимуляции органа зрения на базе специализированного кабинета («долговременная коррекция»). Заключение Профессиональная деятельность пользователей персональных компьютеров характеризуется возникновением специфической субъективной и объективной симптоматики, трактующейся в виде компьютерного зрительного синдрома, связанного, в первую очередь, с нарушениями в нейрорецепторном (сенсорном) отделе зрительного анализатора. Профилактика и коррекция функциональных зрительных нарушений у лиц с явлениями компьютерного зрительного синдрома должна выполняться комплексно с учетом проведения мероприятий санитарно-гигиенической, медико-технической и функционально-стимулирующей направленности.

Литература

1. Видеодисплейные терминалы и здоровье пользователей.- Женева: Всемирная Организация Здравоохранения, 1989. – 150с. 2. Розенблюм Ю.З., Фейгин А.А., Корнюшина Т.А. Профессиональная офтальмопатия // Медицина труда и промышленная экология, 1995, № 4, С. 14–16. 3. Mocci F., Serra A., Corrias G.A. Psychological factors and visual fatigue in working with video display terminals. // J. Occup. Environ. Med. – 2001. – V. 58 – № 4 – P. 267–271. 4. Разумов А.Н., Пономаренко В.А., Пискунов В.А. Здоровье здорового человека (Основы восстановительной медицины). – М.:Медицина, 1996 – 413 с. 5. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Шакула А.В. Восстановительная медицина и ее роль в охране профессионального здоровья работающего населения // Мат. межотраслевой конф. «Проблемы «человеческого фактора» и безопасность движения транспортных средств. – М. – 2003. – С. 23–36.

оригинальные статьи

3


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 6. Шакула А.В. Методологические и организационные аспекты создания региональных программ по восстановительной медицине в Российской Федерации // Мат. Межд. форума «Здравница 2003» Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. М. – 2003. – С. 225. 7. Проект концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации // Вестник восстановительной медицины. – 2002. – №1. – С. 54–58. 8. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Научные основы концепции восстановительной медицины и актуальные направления ее реализации в системе здравоохранения // Вестник восстановительной медицины. – 2002. – №1. – С. 3–9. 9. Кудряшева А.А. Секреты хорошего здоровья и активного долголетия. – М.: Пищепромиздат, 2000. – 320 с. 10. Овечкин И.Г., Любимова Е.Ю., Антонюк В.Д. Секреты здоровых глаз. – М.: Биотехиндустрия, 2004. – 119 с. 11. Овечкин И.Г., Першин К.Б., Антонюк В.Д. Функциональная коррекция зрения. – С-Пб.: АСП, 2003. – 96с 12. Профилактика функциональных нарушений зрения у перенесших фоторефракционные операции пользователей персональных компьютеров. Часть 2. Методика стимуляции зрительных функций в условиях офтальмологического кабинета / Овечкин И.Г., Першин К.Б., Кисляков Ю.Ю. и др.// Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2003. – Т. 3. – №1. – С.88-90. 13. Комплексная методика “оперативной” и “долговременной” коррекции функциональных расстройств зрения у авиационных специалистов / Овечкин И.Г., Арутюнова О.В., Пасечный С.Н. и др.// Медицина труда и промышленная экология – 2002. – № 6. – С. 32–35. 14. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения / Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В. и др. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2005. – С. 20–23. 15. Овечкин И.Г., Белякин С.А., Кожухов А.А. Основные направления «восстановительной офтальмологии» в условиях многопрофильного реабилитационного центра // Военно-медицинский журнал. – 2005. – Т. 327, № 10.– С.31–35.

РЕЗЮМЕ Авторами выполнено комплексное офтальмологическое обследование профессиональных пользователей персональных компьютеров до и после рабочего дня с последующим проведением курса комплексной физиотерапевтической стимуляции органа зрения на основе применения местной баротерапии и низкоэнергетического лазерного излучения. Полученные результаты свидетельствуют о возникновении специфической субъективной и объективной симптоматики, трактующейся в виде компьютерного зрительного синдрома, связанного, в первую очередь, с нарушениями в нейрорецепторном (сенсорном) отделе зрительного анализатора. Проведение курса физиотерапевтической стимуляции органа зрения сопровождается повышением (в среднем на 5,2%, p<0,01) частотно-контрастных характеристик зрительной системы особенно на низких и высоких пространственных частотах, а также снижением (на 10,1%, p<0,01) порогов яркостной чувствительности. Профилактика и коррекция функциональных зрительных нарушений у лиц с явлениями компьютерного зрительного синдрома должна выполняться комплексно с учетом проведения предложенных в работе санитарно-гигиенических, медико-технических и функционально-стимулирующих методов. Ключевые слова Компьютерный зрительный синдром, восстановительное лечение, функциональная стимуляция зрения, физиотерапия глаза, пользователи персональных компьютеров. Abstract Authors execute complex ophthalmologic inspection of professional users of personal computers about one working day with the subsequent carrying out of a course of complex physiotherapeutic stimulation of an organ of vision on the basis of application local barotherapy and low-energy laser radiation. Received кesults testify to occurrence of the specific subjective and objective semiology treated in the form of a computer visual syndrome, connected, first of all, with infringements in sensor department of the visual analyzer. Carrying out of a course of physiotherapeutic stimulation of an organ of vision is accompanied by increase (on the average on 5,2%, p <0,01) frequency-contrast characteristics of visual system especially on low and high spatial frequencies, and also decrease (on 10,1%, p <0,01) thresholds light sensitivity. Preventive maintenance and correction of functional visual infringements at persons with the phenomena of a computer visual syndrome should be carried out in a complex taking into account carrying out of the sanitary-and-hygienic in work sanitary-and-hygienic, mediko-technical and is functional-stimulating methods. Keywords: сomputer visual syndrome, regenerative treatment, functional stimulation of sight, eye physiotherapy, users of personal computers.

Контакты: doctoro@mail.ru

4

оригинальные статьи


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

Организационно-методические основы восстановительной медицины ОСОБЕННОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ПОТРЕБНОСТИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПО ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОКРУГАМ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИИ УДК 614 Прилипко Н.С., ФГУ РНЦ ВМиК, зав. отделом стандартизации и организации службы восстановительной медицины, г. Москва, Россия, e-mail: n_prilipko@mail.ru Большакова Т.М., ФГУ РНЦ ВМиК, старший научный сотрудник отдела стандартизации и организации службы восстановительной медицины, г. Москва, Россия, e-mail: n_prilipko@mail.ru Аннотация. Для изучения потребности взрослого населения в организации службы восстановительного лечения и медицинской реабилитации больных в условиях стационара и амбулаторно-поликлинических учреждений главным источником являются сведения о заболеваемости населения по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям по субъектам Российской Федерации по МКБ -10, а также по показаниям и противопоказаниям для восстановительного лечения и медицинской реабилитации в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях, проект которых разработан Российским научным центром восстановительной медицины и курортологии в 2010 году. Проанализирована потребность в восстановительном лечении и медицинской реабилитации по Федеральным округам Российской Федерации, включая потребность по профилям и основным заболеваниям. Развитие сети амбулаторных и стационарных лечебнопрофилактических учреждений, оказывающих помощь по восстановительной медицине, должны соответствовать реальной потребности населения, чему будут способствовать научно-обоснованные данные по потребности населения страны в помощи по восстановительной медицине. Для изучения потребности взрослого населения в организации службы восстановительного лечения и медицинской реабилитации больных в условиях стационара и амбулаторно-поликлинических учреждений главным источником являются сведения о заболеваемости населения по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям по субъектам Российской Федерации по МКБ-10, а также по показаниям и противопоказаниям для восстановительного лечения и медицинской реабилитации в стационарных и амбулаторно-поликлинически условиях, проект которых разработан Российским научным центром восстановительной медицины и курортологии в 2010 году [1]. Получаемые в результате анализа годовых данных сведения дают возможность иметь представления об уровне, структуре и динамике заболеваемости населения. Научно обоснованные данные по потребности населения страны в оказании медицинской помощи по восстановительной медицине могут служить основанием для перспективного планирования развития сети учреждений для оказания помощи по восстановительному лечению и медицинской реабилитации, их медицинской специализации, повышения эффективности лечения больных как в Российской Федерации в целом, так и по отдельным федеральным округам Российской Федерации. Данные по изучению потребности в восстановительном лечении в литературе весьма противоречивы [2, 3, 4]. По материалам ВОЗ, количество больных, нуждающихся во всех видах реабилитации в условиях стационара, составляет 20–25% от общего числа больных, в условиях поликлиники – вдвое больше. Эти данные свидетельству-

ют о важности амбулаторно-поликлинического этапа в системе медико-социальной реабилитации больных. На основании статистических материалов по заболеваемости взрослого населения России по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям были проанализированы сведения об уровне, структуре заболеваемости населения по субъектам Российской Федерации. Анализ заболеваемости проведен по семи федеральным округам Российской Федерации: Центральному, СевероЗападному, Южному, Приволжскому, Уральскому, Сибирскому и Дальневосточному. Анализ показал, что число больных на 100 тыс. населения по различным классам болезней имеет одинаковую тенденцию в различных регионах Российской Федерации. Расчет процента больных от общего числа заболеваний в округах показал одинаковую динамику изменений по заболеваемости, с незначительными различиями. На первом месте стоят болезни системы кровообращения, на втором – болезни органов дыхания, на третьем – болезни костно-мышечной системы (лишь в двух округах на третьем месте находятся: в Южном – болезни органов пищеварения, в Дальневосточном – болезни мочеполовой системы), на четвертом месте – болезни мочеполовой системы, кроме Дальневосточного округа. Пятое место в Центральном, Северо-Западном, Приволжском, Уральском занимают болезни глаза и его придаточного аппарата, а в Южном, Сибирском и Дальневосточном округах – болезни органов пищеварения, а шестое место наоборот. Седьмое место по заболеваемости во всех округах занимают болезни эндокринной системы, восьмое – болезни нервной системы, девятое – болезни уха и сосцевидного отростка (таблица 1). Потребность населения, нуждающегося в восстановительном лечении и медицинской реабилитации на 100 тысяч населения, согласно разработанным Российским научным центром восстановительной медицины и курортологии показаниям и противопоказаниям, в регионах носит одинаковую направленность по классам болезней по МКБ-10. Первое место по потребности в восстановительном лечении и медицинской реабилитации в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях занимают болезни системы кровообращения; второе место – болезни системы пищеварения, за исключением Южного округа, где на второе место вышли болезни мочеполовой системы; на третьем месте в Центральном, Северо-Западном, Уральском, Сибирском и Дальневосточном округах находятся болезни эндокринной системы, а в Южном и Приволжском округах – болезни мочеполовой системы. Четвертое место по потребности в восстановительном лечении и медицинской реабилитации в округах занимают болезни мочеполовой системы, за исключением Южного и Приволжского округов. Пятое место стабильно занимают болезни глаза и его придаточного аппарата, кроме Южного округа. Шестое место приходится на долю болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, кроме Южного округа, где эти бо-

организационно-методические основы восстановительной медицины

5


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 лезни стоят на пятом месте. На седьмом месте находятся болезни органов дыхания, на седьмом – болезни нервной

системы, а на восьмом – болезни уха и сосцевидного отростка (таблица 1).

Таблица 1

Субъекты Федераций

XIX класс XIII класс

XI класс

X класс

IX класс

VIII класс VII класс

V-VI класс

IV класс

Классы болезней по МКБ X пересмотра % б-ых от общего числа заболеваний % нужд в ВЛ и МР на 100 тыс.населения % б-ых от общего числа заболеваний % нужд в ВЛ и МР на 100 тыс.населения % б-ых от общего числа заболеваний % нужд в ВЛ и МР на 100 тыс.населения % б-ых от общего числа заболеваний % нужд в ВЛ и МР на 100 тыс.населения % б-ых от общего числа заболеваний % нужд в ВЛ и МР на 100 тыс.населения % б-ых от общего числа заболеваний % нужд в ВЛ и МР на 100 тыс.населения % б-ых от общего числа забо леваний % нужд в ВЛ и МР на 100 тыс.населения % б-ых от общего числа заболеваний % нужд в ВЛ и МР на 100 тыс.населения % б-ых от общего числа забо леваний % нужд в ВЛ и МР на 100 тыс.населения

Центральный федеральный округ

СевероЗападный федеральный округ

Южный федеральный округ

4,2

3,9

4,5

3,7

4,4

4,7

4,3

63

57,2

57,6

53,4

59

54,5

56

2,9

3,1

4,3

3,5

3,1

3,2

3,1

17,2

15,9

18,8

14,7

71,12,68

17,6

15,4

7,2

7,8

7,1

8,3

7,9

8,0

7,8

35,3

33

25,5

24,8

28,1

24,3

25,1

2,3

2,4

2,76

2,7

2,6

2,4

2,1

9,7

9,4

11,9

10,2

11,3

11.2

13,5

20,8

21,2

16,2

18,6

14,9

18,5

16,4

87

88

82,8

82

82

86

84

16,5

14,3

15

14,4

15,6

13,2

12,5

21

22,4

23

24,5

22

31,3

24,5

7

6,5

8,1

7,3

6,7

8,3

8,2

73,6

68,7

56,9

70,6

71,8

69,2

58,6

9,2

10,2

7,4

9,4

9,4

9,8

8,8

27

24,4

26,9

23,4

22

24,7

23,8

8,1

7,8

9,1

8,5

7,9

8,6

9,6

59.6

52,8

59,2

68

52,8

52,7

55,9

Потребность в восстановительной медицине и медицинской реабилитации по профилям и основным заболеваниям имеет также однонаправленную тенденцию в различных федеральных округах РФ. Так, в болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушения обмена веществ преобладает сахарный диабет, в среднем число больных составляет 75% на 100 тыс. населения в округе. И только в Южном федеральном округе число больных доходит до 82%, а в Сибирском федеральном округе эта цифра снижена до 59,8% на 100 тыс. населения. Ожирение варьирует от 13,2 до 24,2% на 100 тыс. населения, и лишь в Сибирском федеральном округе эта цифра доходит до 36,6% на 100 тыс. населения. В болезнях глаза и его придаточного аппарата преобладает катаракта, в среднем по округам составляет 73,2% на 100 тыс. населения. Среди болезней системы кровообращения преобладают болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, в среднем по округам цифра составляет 40,9% на 100 тыс. населения. А в федеральных округах Сибирском, Уральском и Дальневосточном эти цифры доходят до 48; 47,5 и 46,3% на 100 тыс. населения соответственно. В Центральном, Северо-Западном, Южном и Дальневосточном федеральных округах на втором месте в структуре заболеваемости болезней системы крово-

6

ПриволжДальневоУральский Сибирский ский фесточный федеральный федеральный деральный федеральокруг округ округ ный округ

обращения стоит ишемическая болезнь сердца, в среднем по вышеуказанным округам составляет около 30% на 100 тыс. населения. В то время как в Приволжском, Сибирском и Уральском федеральных округах второе место занимают цереброваскулярные болезни – в среднем 27% на 100 тыс. населения. Среди болезней органов дыхания во всех федеральных округах преобладают болезни верхних дыхательных путей, к которым относятся хронические фарингиты, назофарингиты, синуситы, риниты, хронические болезни миндалин и аденоидов, перитонзиллярный абсцесс, и цифра в среднем составляет 32,9% на 100 тыс. населения. Второе место занимают острые и хронические бронхиты – в среднем 30% на 100 тыс. населения. На третьем месте стоит бронхиальная астма – в среднем 17,6% на 100 тыс. населения, кроме Южного федерального округа, где эта цифра снижена и составляет 12,9% на 100 тыс. населения. Среди болезней органов пищеварения в структуре преобладают гастриты и дуодениты, в среднем по округам цифра составляет 33,3% на 100 тыс. населения. Второе место занимают болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей – в среднем 25,8% на 100 тыс. населения. И на третьем месте стоит язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – в среднем 20% на 100 тыс. населения.

организационно-методические основы восстановительной медицины


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Среди болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани первое место занимают артропатии, включающие артрозы, ревматические артриты и реактивные артропатии. В среднем по федеральным округам эта цифра составляет 95% на 100 тыс. населения. Среди болезней мочеполовой системы картина преобладания в структуре заболеваний различна. Так, в Центральном, Северо-Западном, Сибирском и Уральском федеральных округах на первом месте стоят болезни предстательной железы, в среднем эта цифра составляет 33% на 100 тыс. населения, а в Центральном округе цифра самая высокая – 40% на 100 тыс. населения. В Южном и Приволжском федеральных округах болезни предстательной железы и сальпингиты и оофориты занимают одинаковую позицию: 26,3 и 26,7% в Южном соответственно; 23 и 22,5% в Приволжском соответственно. В Дальневосточном федеральном округе болезни предстательной железы стоят на третьем месте – 20% на 100 тыс. населения. А одинаковую позицию занимают гломерулярные, тубулоинтерстициальные болезни почек, другие болезни почек и мочеточника – 27,2% и сальпингиты и оофориты – 27,2%. В Центральном, Северо-Западном и Сибирском округах на втором месте стоят гломерулярные, тубулоинтерстициальные болезни почек, другие болезни почек и мочеточника – 19,5, 26, 25,9% соответственно. Третье место в структуре заболеваний мочеполовой системы в Центральном, Северо-Западном, Сибирском округах занимают сальпингиты и оофориты – 20,9% на 100 тыс. населения. В Южном и Приволжском – третье место зани-

мают гломерулярные, тубулоинтерстициальные болезни почек, другие болезни почек и мочеточника – 23,6 и 20% соответственно. Оказание медицинской помощи по восстановительной медицине основывается на принципах этапности, непрерывности и преемственности между амбулаторнополиклиническими, стационарными и санаторнокурортными учреждениями, что будет способствовать оптимизации деятельности организационных структур восстановительной медицины на каждом иерархическом уровне. Развитие сети амбулаторных и стационарных лечебнопрофилактических учреждений, оказывающих помощь по восстановительной медицине, должно соответствовать реальной потребности населения. Научно обоснованная методика расчета потребности населения в восстановительном лечении и медицинской реабилитации в зависимости от нозологической формы заболевания позволит Минздравсоцразвития России и органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации определять необходимую потребность населения в восстановительном лечении и медицинской реабилитации, вносить изменения в структуру лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь по восстановительной медицине с учетом заболеваемости населения и медицинских показаний и противопоказаний для восстановительного лечения и медицинской реабилитации [5].

Литература

1. Заболеваемость населения России в 2007 году. //Статистические материалы. – Ч. 2. – М., 2008. 2. Белова А.Н., Радау Ю.В. Потребность в амбулаторной реабилитации больных неврологического профиля//Здравоохранение Российской Федерации. – 1993. – № 11. – С.15–17. 3. Новиков А.Н., Щепетова О.Н. Показатели потребности и медико-социальной значимости реабилитации больных ортопедотравматологического профиля //Травматология и ортопедия России. – 1998. – №3. – С. 77–80. 4. Понаморев И.П. Организационные аспекты повышения качества медицинской реабилитации //Бюллетень Национального научноисследовательского института общественного здоровья. – 2005. – №2. – С. 169–172. 5. Методика расчета потребности населения в санаторно-курортном лечении в зависимости от нозологической формы заболевания// Методические рекомендации №541-ПД/608. – М. – 2006.

РЕЗЮМЕ Проанализирована потребность в восстановительном лечении и медицинской реабилитации по федеральным округам Российской Федерации, включая потребность по профилям и основным заболеваниям. Развитие сети амбулаторных и стационарных лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь по восстановительной медицине, должно соответствовать реальной потребности населения, чему будут способствовать научно обоснованные данные по потребности населения страны в помощи по восстановительной медицине. Ключевые слова: потребность в медицинской помощи, восстановительная медицина, заболеваемость населения. Abstract The main source of studying the adult population demand in rehabilitation and medical rehabilitation service organization for out-patient, outpatients’ clinic and in-patient conditions is the information about the population morbidity on classes, diseases groups and some diseases in the Russian Federation subjects on MCH-10 and also on indications and contra-indications for rehabilitation and medical rehabilitation out-patient, outpatients’ clinic and in-patient conditions which project has been developed by the Russian Research Rehabilitation Medicine and Balneology Center in 2010.The population demand in rehabilitation and medical rehabilitation in the Russian Federation federal counties, including the types and main diseases demand, has been analyzed. The development of out-patient, outpatients’ clinic and in-patient institutions network, rendering rehabilitation medicine aid, shall meet the population real demand and science-based data about the country population rehabilitation medicine demand would promote it. Key words: medical aid demand, rehabilitation, medical rehabilitation, population morbidity. Контакты: 109341, г. Москва, Борисоглебский переулок, д. 9, тел.: 8(903) 2616590. n_prilipko@mail.ru

организационно-методические основы восстановительной медицины

7


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ МЕЖДУНАРОДНУЮ ПРАКТИКУ ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ АССИСТИРУЮЩИХ РОБОТОВ УДК 615.4:620.1 Щербак С.Г., главный врач, д.м.н., профессор; Терешин А.Е., заместитель главного врача по реабилитации, к.м.н,; Голота А.С., начальник научно-методического отдела организации восстановительного лечения и реабилитации, к.м.н.; Крассий А.Б., специалист научно-методического отдела организации восстановительного лечения и реабилитации, к.м.н. Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного административного района», Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, Россия Введение Использование ассистирующих роботов в реабилитации больных, а именно: в восстановлении их способности к передвижению – сравнительно молодое (ему около 15 лет), но быстро развивающееся направление физиотерапии. В настоящее время мы всё еще находимся в самом начале эпохи робототерапии, поэтому главная задача сейчас состоит в систематическом накоплении и анализе научных фактов. По данным регистров, американского ClinicalTrials.gov и британского Controlled-trials.com, в настоящее время (апрель, 2010 г.) в мире ведется 13 активных клинических испытаний, например, с применением ассистирующего робота Lokomat фирмы Hocoma (США – 8, Швейцария – 3, Норвегия – 1, Канада – 1) [4, 8, 13]. В тематический круг исследований входят следующие нозологические формы: инсульт (2), неполное повреждение спинного мозга (4), рассеянный склероз (5), болезнь Паркинсона (1), детский церебральный паралич (1). Процесс организации клинических испытаний, их регистрации и публикации результатов – дело нелегкое. Перед началом работы необходимо сформировать пакет руководящих документов по этому вопросу и тщательно проработать их. Настоящий обзор выявляет и анализирует круг основополагающих документов, регламентирующих международную практику организации клинических испытаний нефармакологического профиля (в том числе с применением ассистирующих роботов в восстановительной медицине) и публикацию их результатов. В первом разделе рассматриваются руководящие документы общего характера. Во втором разделе внимание фокусируется на формате протоколов, необходимых для регистрации и публикации материалов клинических испытаний ассистирующих роботов. Общие документы, регламентирующие клинические испытания В июне 1996 г. международная группа экспертов представила Guideline for Good Clinical Practice – «Руководство по добротной клинической практике» (далее – Руководство), которое должно было послужить (и послужило) основой для разработки соответствующих законодательных актов, регламентирующих проведение клинических испытаний лекарственных препаратов в странах Евросоюза, а также Скандинавии, США, Канаде, Японии, Австралии и в организациях, работающих под эгидой ВОЗ [9]. В апреле 2001 г. вышла Директива 2001/20/EC Европейского Парламента и Совета Европейского Союза, предписывающая всем странам Евросоюза законодательно оформить положения вышеупомянутого Руководства на национальном уровне. Россия присоединилась к международному сообществу, введя с 1 апреля 2006 г. в действие ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика», являющийся документом, текстуально идентичным Руководству. Следует подчеркнуть, что Руководство и дублирующий его ГОСТ определяют организацию клинических испытаний только в области фармацевтики. Это юридически важное обстоятельство на днях (30 марта 2010 г.) еще раз получило недвусмысленное официальное разъяснение Европейской Комиссии 2010/C 82/01 [6]. В п. 1.2.9 этого документа указывается, что «Директива ЕС 2001/20/EC не

8

применима к медицинским устройствам…». При этом по вопросам, касающимся медицинских устройств, законодатель отсылает к своей директиве 93/42/EEC от 14 июня 1993 г. [5], в которой действительно детально регламентируются вопросы, связанные с производством, маркировкой, продажей и использованием медицинских устройств, но ничего не говорится о клинических испытаниях с применением этих аппаратов. В то же время еще с конца 1970-х гг. другая группа международных экспертов разрабатывала аналогичную концепцию регулирования порядка клинических испытаний всех видов, а не только в сфере фармацевтики. В том же 1996 г. эта группа представила свой проект документа Consolidated Standards of Reporting Trials Statement – «Заявление по Объединенным Стандартам Отчетов об Испытаниях» (далее – Стандарты). В 2001 г. вышла вторая редакция этого документа, а совсем недавно, 24 марта 2010 г., новая, третья по счету редакция [11] и подробный комментарий к ней [3]. Детальный ответ на вопрос, почему фармацевтическая отрасль выделила свои клинические испытания в отдельный сектор, выходит за пределы данного обзора, однако одно обстоятельство очевидно. Достаточно беглого взгляда на базовые схемы протоколов Руководства и Стандартов. Клинические испытания по Стандартам требуют официальной регистрации протокола до начала испытаний, точнее, даже до начала записи пациентов для участия в испытании [10], что, по мнению разработчиков, не позволит скрывать отрицательные и нулевые результаты исследований. Кроме того, требование открытия текущего движения пациентов в экспериментальной и контрольной группах [11, p. 3] не даст манипулировать статистическим материалом, например, просто так опустить т.н. «выскакивающие» данные. О том, что манипуляции в ходе испытаний – дело обычное, свидетельствует упоминаемый в Стандартах [3, p. 10.] метаанализ большого международного коллектива авторов, пришедших к выводу, что ни в одном (!) из 150 опубликованных отчетов о клинических испытаниях, проанализированных в метаанализе, не были упомянуты отклонения от исходного протокола, не говоря уже об объяснениях этого [12]. Формат Стандартов получил широкую поддержку международного медицинского сообщества. Более 400 научно-медицинских журналов, среди которых такие авторитетные издания как Journal of the American Medical Association, New England Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine, British Medical Journal, Lancet, связывают возможность публикации в них с выполнением исследования в соответствии с рекомендациями Стандартов. Более того, сама регистрация на международных сайтах учета клинических испытаний также рекомендуется в формате Стандартов. Этого требуют, например, авторитетный американский регистр ClinicalTrials.gov [2] службы Национального института здоровья США (National Institutes of Health), штаб-квартира в г. Батесда, штат Мэриленд, являющегося агентством Департамента здоровья и гуманитарных служб США (US Department of Health and Human Services) или европейский регистр Controlled-trials.com [4], со штаб-квартирой в Лондоне. Сравнительная характеристика основных протоколов В начале определимся с самим термином «протокол», который далее будет употребляться в данном обзоре. Ру-

организационно-методические основы восстановительной медицины


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 ководство употребляет этот термин в таком смысле: Протокол – это документ, описывающий следующие параметры испытания: цель (и), дизайн, методологию, статистику, организацию клинического испытания [ 9, п. 1.44]. Для полной ясности обратим также внимание читателя на два следующих фундаментальных различия между Стандартами и Руководством: 1. Стандарты структурирует только формат публикации отчета об испытании. В нем ничего не говорится о таких «внутренних» документах испытания как, например, «брошюра исследователя». В то время как Руководство регламентирует все стадии испытания и все документы. 2. Стандарты требует обязательной регистрации испытания на общедоступном официальном международном сайте в вышеупомянутом формате будущей публикации до фактического начала испытания. Более того, считается, что процедура предварительной регистрации испытания может улучшить его дизайн и, соответственно, научную достоверность будущих результатов, т.к. в процессе регистрации эксперты регистра могут указать на слабые места в организации планируемого испытания. Руководство эти вопросы не затрагивает, а возможность публикации результатов рассматривает в контек-

сте специального соглашения между исследователем и спонсором. Содержание протокола Стандартов, несмотря на его высокую степень детализации, носит обобщенный характер. На практике его рекомендуется адаптировать к особенностям данного клинического испытания. В частности, при исследовании сравнительной эффективности различных методов аппаратного лечения имеется специальная модификация общего протокола Стандартов, опубликованная в 2008 г. [7]. Заключение Представленный обзор наглядно демонстрирует, что законодательная база, на данный момент регламентирующая проведение клинических испытаний, существует только для фармацевтического сегмента. В связи с этим рекомендуется испытания нефармацевтического характера пока оформлять применительно к требованиям Руководства [1], в России это упоминавшийся выше ГОСТ Р 52379-2005. Регистрировать же и публиковать результаты испытаний независимо от их вида надо уже по версии Стандартов, так как с этим сопряжена возможность напечатать отчет в одном из престижных международных изданий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bollapragada S.S., Norrie J.D., Norman J.E. Review of new regulations for the conduct of clinical trials of investigational medicinal products // BJOG. 2007. Vol. 114, No 8. P. 917–921. 2. ClinicalTrials.gov : The Official Site / URL: http://clinicaltrials.gov/ct2/home (дата обращения: 13.04.2010). 3. CONONSORT 2010 Explanation and Elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials / Moher D. et al. // J Clin Epidemiol. 2010. Vol. 63. March 2010. Published ahead of print. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.03.004. 37 p. PDF. URL: http://www.consort-statement.org/ consort-statement/overview0/ (дата обращения: 12.04.2010). 4. Controlled-trials.com / The Controlled Trials Official Site. URL: : http://www.controlled-trials.com/ (дата обращения: 13.04.2010). 5. Council Directive 93/42/EEC of 14 June 1993 concerning medical devices // Official Journal L 169. 1993, 12 July. P. 0001 – 0043. doi 31993L0042. URL: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31993L0042:EN:HTML (дата обращения: 13.04.2010). 6. Detailed guidance on the request to the competent authorities for authorisation of a clinical trial … (CT-1). 2010/C 82/01. 2010, 30 March / EUROPEAN COMMISSION // Official J Eur Union. 2010. 19 p. PDF. URL: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:C:2010:082:0001: 0019:en:PDF (дата обращения: 11.04.2010). 7. Extending the CONSORT Statement to Randomized Trials of Nonpharmacologic Treatment: Explanation and Elaboration / Boutron I. et al. // Ann Intern Med. 2008. Vol. 148, No 4. P. 295–309. PDF. URL: http://www.annals.org/content/148/4/295.full.pdf+html (дата обращения: 20.04.2010). 8. Found 17 studies with search of: Lokomat // ClinicalTrials.go / US National Institutes of Health. URL: http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=Lokomat (дата обращения: 06.03.2010). 9. Guideline for Good Clinical Practice / International conference on harmonisation of technical … human use. June 1996. 59 P. PDF. URL: http://www. ich.org/LOB/media/MEDIA482.pdf (дата обращения: 23.03.2010). 10. ICMJE Initiative: Protocol Registration System // The Official Site of ClinicalTrials.gov. URL: http://prsinfo.clinicaltrials.gov/icmje.html (дата обращения: 17.04.2010). 11. Schulz K.F., Altman D.G., Moher D. CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Ann Int Med. 2010. Vol. 152. Ann Intern Med published ahead of print March 24, 2010. 11 p. PDF. URL: http://www.annals.org/content/early/2010/03/18/0003-4819152-11-201006010-00232.full.pdf+html?sid=d3155942-ff3c-481b-85e6-044d25fcdba9 (дата обращения: 12.04.2010). 12. Systematic review of the empirical evidence of study publication bias and outcome reporting bias / Dwan K. et al. // PLoS ONE. 2008. Vol. 3. P. e3081. URL: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0003081 (дата обращения: 15.04.2010). 13. The ATLET Study 15/18 // The Official Site of ClinicalTrials.gov. URL: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00854555?term=Lokomat&rank=15 (дата обращения: 20.04.2010).

РЕЗЮМЕ Настоящий обзор выявляет и анализирует круг основополагающих документов, регламентирующих международную практику организации клинических испытаний нефармакологического профиля (в том числе с применением ассистирующих роботов в восстановительной медицине) и публикацию их результатов. Ключевые слова: клинические испытания, реабилитация, робот, инсульт, спинальная травма, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, детский церебральный паралич. SUMMARY This review brings to light and analyzes the list of documents which regulate the international practice of organization of non-pharmacological clinical trials including employment of assisting robots in rehabilitation medicine and publication of results. Key words: clinical trial, rehabilitation, robot, stroke, spinal injury, Parkinson’s disease, multiple sclerosis, cerebral palsy. Контакты: Щербак Сергей Григорьевич. Служебный адрес (с индексом) 197706, Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9. Электронный адрес: hospital 40@ rambler.ru. Тел. служебный:(812) 437-10-35. Факс: 437-14- 92 Терешин Алексей Евгеньевич. Служебный адрес (с индексом) 197706, Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9. Электронный адрес: aet-spb@rambler.ru. Тел. служебный:(812) 437-43-60. Факс (812) 437-14-92. Голота Александр Сергеевич. Служебный адрес 197706, Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9. Электронный адрес:yuhcam @ imail.ru. Тел. служебный:(812) 434-31-47. Факс (812) 437-14-92. Крассий Александр Борисович. Служебный адрес (с индексом) 197706, Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9. Электронный адрес: ramzai 2002 @ mail.ru. Тел. служебный:(812) 437-43-60. Факс (812) 437-14-92.

организационно-методические основы восстановительной медицины

9


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

СОЗДАНИЕ ИННОВАЦИОННОЙ МОДЕЛИ КОМПЛЕКСНОЙ ПОЭТАПНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И СОЦИАЛИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ ВОСПИТАННИКОВ СКОШИ VIII ВИДА УДК 614 Сафоничева О.Г.*, Коёкина О.И**, Наливайко Г.А.***, Мазорук Е.Д.***, Кормильчикова И.В.***, Гиоева Л.С*** * Кафедра мануальной терапии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, ** Федеральный научный клинико - экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения Минздравсоцразвития России, *** Специальная коррекционная общеобразовательная школа-интернат VIII вида № 81 Процессы демократизации, гуманизации, информатизации, компетентности активно развиваются в современной школе, особенно в тех образовательных учреждениях, где ведется экспериментальная, исследовательская работа. Коррекционные образовательные учреждения, где обучаются дети с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ), также активно включаются в исследовательскую деятельность. Специальная (коррекционная) общеобразовательная школа-интернат VIII вида № 81 в 2008-2009 учебном году включилась в исследовательскую деятельность в режиме городской экспериментальной площадки по теме «Создание модели комплекса мероприятий по поэтапной реабилитации и социализации личности воспитанников СКОШИ VIII вида». Данная тема обусловлена спецификой работы с учащимися с ОВЗ, когда в равной степени необходимо решать и учебные, и коррекционные задачи. В настоящее время происходит все большее усложнение этих задач, т.к. в образовательный процесс вступают все дети без исключения и даже те, которые раньше считались «необучаемыми». Увеличивается количество детей со «сложной структурой дефекта» и «со сложной формой дефекта». Перед педагогами стоит задача создания эффективных методик по обучению детей с разным уровнем развития. Поэтому мы планировали свою деятельность в трех направлениях как медико-психологопедагогическую с обязательным включением всех учащихся школы-интерната. Для формирования инновационной модели комплексной поэтапной реабилитации воспитанников вида была проведена совместная работа отдела психолого-социального сопровождения детей при Департаменте образования города Москвы совместно с врачами ММА им. И.М. Сеченова, Федерального научного клинико-экспериментального центра традиционных методов диагностики и лечения Минздравсоцразвития России и педагогическим коллективом школы-интерната № 81, получившая одобрение межвузовского Комитета по этике при ассоциации медицинских и фармацевтических вузов. При этом исследовательская и инновационновнедренческая работа осуществлялась по следующим направлениям: • медицинская реабилитация; • психологическое сопровождение с учетом развития современной нейропсихологии; • социализация воспитанников, предполагающая усложнение мероприятий в соответствии с возрастом (начиная с развития игровой коммуникативной деятельности, эмоциональной и двигательной сферы, с последующим переходом на регулярную активную спортивную деятельность, развитие самодеятельности с обязательным расширением границ в рамках не только школы, но и с выходом на мероприятия районного, окружного, городского, всероссийского и даже мирового уровня); параллельные мероприятия по ранней профориентации, по овладению неквалифицированными видами труда и возможностью применения в качестве будущей профессии; • педагоги создают новые методики и вносят коррективы в процессы воспитания и обучения в соответствии с требованиями, выдвигаемыми современной социальноэкономической ситуацией, развитием культуры, состоянием экологии. Эффективность медицинской реабилитации педагоги отслеживают в процессе обучения и внеурочного времени.

10

Целью экспериментального клинического исследования является разработка научно обоснованных технологий поэтапной реабилитации и социализации личности воспитанника, способного к самостоятельной адаптации, интеграции и самореализации в социуме в пределах своих психофизических возможностей. Материалы и методы На начальном этапе проведено нейропсихологическое, мануально-терапевтическое и нейрофизиологическое исследование 35 воспитанников 1–4-х классов (в возрасте от 8 до 11 лет) с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью в рамках диагнозов F-70, F-71 по МКБ-10. В целом планируется обследовать 120 воспитанников разных возрастных групп. 1) Клиническое неврологическое и мануальнотерапевтическое исследование проводилось с целью выявления биомеханически значимых изменений, особенно в шейно-грудном отделе позвоночника, а также компрессионно-туннельных невропатий в краниовертебральной зоне, оказывающих влияние на состояние мозгового кровотока. 2) Нейропсихологическое исследование проводилось с целью изучения эмоционально-моторной и эмоционально-сенсорной устойчивости детей, быстроты мышления, способности оперирования пространственными представлениями. Для оценки когнитивной и эмоциональной сферы применялись методики комплексного психофизиологического исследования смысловой и оперативной памяти, а также мыслительных процессов с возможностью восстановления аналитических способностей. 3) Целью нейрофизиологического обследования детей методом электроэнцефалографии (ЭЭГ) являлась оценка состояния активности мозга и определения зон коры, реагирующих на последствия стресс-факторов. Для этого применялась стандартная международная система отведений потенциалов «10-20», предложенная Международной федерацией по электроэнцефалографии и клинической нейрофизиологии. Предпочтительным являлся монополярный тип отведений по отношению к объединенному ушному электроду. Последующая обработка данных включала специальный комплекс компьютерных программ, позволяющих методом нейрокартирования отслеживать динамику распределения мощности и частоты (спектральных характеристик) ритмов на поверхности коры головного мозга. С помощью когерентного анализа данных выявлялось количество функциональных связей между отдельными зонами коры головного мозга. Особое внимание обращалось на межполушарные взаимодействия как корреляты процессов памяти, обучаемости, и др. В результате выполнения научной темы ожидается разработка критериев оценки межполушарного взаимодействия у детей с признаками отставания в развитии и создание способа восстановления межполушарных связей с применением медицинских, педагогических и психологических технологий. Статистические программы позволяют оценивать достоверность получаемых изменений, что важно для сопоставления данных о функциональном состоянии мозга до и после лечения. При этом учитываются возрастные особенности развивающегося мозга у детей в соответствии со схемой Garsche (1954). Обсуждение результатов Успех обучения ребенка в школе определяет его готовность к учебному процессу – сформированность навыков

организационно-методические основы восстановительной медицины


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 общения со сверстниками и взрослыми, достаточный запас знаний и представлений об окружающем мире, владение элементами грамоты, счета; познавательная активность, интерес к занятиям. У ребенка 7–8 лет должна быть сформирована необходимая база: физическое здоровье, усидчивость, достаточный уровень развития психических функций, эмоционально-волевая зрелость. Дети с отставанием интеллектуального развития, поступающие в школы VIII вида, такой базы не имеют. Нейропсихологическое исследование выявило ряд специфических особенностей в познавательной, личностной, эмоционально-волевой сфере и поведении первоклассников. В клинической картине преобладали следующие симптомы: головная боль, напряжение в шейном отделе позвоночника, метеозависимость, нестойкость внимания, повышенная истощаемость, ослабление памяти, психоречевые нарушения, нарушение сна. При проведении неврологического и мануальнотерапевтического исследования этих детей выявлен выраженный постуральный мышечный дисбаланс с нарушением пространственных представлений и реципроктной координации, а также наличие гипертонуса, что подтверждает наличие у них симпатического «мышечного» и «информационного» стресса. Основными биомеханическими изменениями у осмотренных детей были миофасциальные и мышечнотонические синдромы шейно-грудного отдела позвоночника и плечевого пояса, элевация структур верхней апертуры грудной клетки. Выявлены также многоуровневые «туннельные» нарушения, ротационные подвывихи в сочленениях С0-С1 и С1-С2, влияющие на венозный отток и ликвородинамику. Результаты нейрофизиологического исследования показали, что имеются индивидуальные признаки как отклонения от возрастной нормы, так и устойчивых патологических проявлений. Возрастное распределение в группе обследуемых включало значения от 8 до 13 лет, т.е. охватывало два возрастных периода по схеме Garsche. В группе обследуемых детей возрастного периода (от 8 до 10 лет) наблюдались следующие отклонения от нормальных значений ЭЭГ: зональные различия сглажены, альфа-ритм или не выражен, или имеет чрезмерно высокую амплитуду (до 180–200 мкВ). При этом в затылочных и теменных областях нерегулярный высокоамплитудный альфа-ритм, чередуясь с нерегулярными медленными волнами дельта-диапазона (0,5…3 кол/с), периодически формировал пароксизмы медленных волн амплитудой до 200–300 мкВ с тенденцией к диффузному распространению на всей поверхности мозга. Топографический акцент генерации медленноволновой активности в затылочных и теменных областях мозга обычно наблюдается при нарушениях кровообращения в бассейнах позвоночных и базиллярных артерий. В свою очередь, эти нарушения являются, как правило, следствием мышечно-тонических туннельных синдромов шейных и верхнегрудных сегментов. Неравномерность и асимметричность периферических процессов может отражаться и на межполушарной асимметрии показателей активности отдельных областей. В этих случаях наиболее характерна межполушарная асимметрия в теменно-затылочных областях. Аналогичные изменения с последующей акцентуацией наблюдались у детей возрастного периода (от 10 до 13 лет): при наличии устойчивых патологических влияний, исходящих на уровне позвоночника, в мозге наблюдалось формирование фокусов патологической активности. Они наблюдались преимущественно в теменно-затылочных областях и сопровождались асимметрией мощности ритмов различных диапазонов частот. Пароксизмы медленных колебаний дельта-диапазона с увеличением возраста становятся более устойчивыми и сложнее выявить очаг их возникновения, так как создаются вторичные множественные очаги и вовлекаются в процесс височные области коры больших полушарий. Возникают комплексы «пик – медленная волна». Можно предположить, что здесь рассматривается один из вариантов развития патологического процесса в мозге, причиной которого может стать «тун-

нельный» мышечно-тонический синдром натального или постнатального происхождения. У детей с признаками органического поражения отдельной области мозга компенсаторные механизмы развития биоэлектрической активности, возможно, могут быть связаны с управляемым или саморегулируемым перераспределением энергетики. Подобные технологии уже создаются за рубежом. Заключение Сопоставление клинической картины и полученных объективных данных неврологического и мануального тестирования позволяет сделать предварительное заключение о влиянии мышечно-тонических туннельных синдромов шейной и краниовертебральной локализации на состояние сосудистых сплетений экстракраниального уровня и ухудшение мозгового кровотока в вертебральнобазиллярном бассейне с гипоксией тканей мозга. Возможно, эти процессы влияют на слабость ассоциативных межполушарных связей, задержку психоречевого развития, интеллектуальных способностей и нарушение адаптации в социуме. Поэтому включение мягких мышечных техник мануальной терапии и остеопатии в комплексное восстановительное лечение детей с ограниченными возможностями здоровья является патогенетически оправданным. Планируется разработка послойной структурирующей методики биодинамической коррекции биомеханических нарушений в шейно-грудном отделе позвоночника и краниовертебральной зоне с целью устранения мышечного стресса, восстановления мозгового кровообращения, а также инактивации очагов патологической активности в задних отделах мозга и, возможно, межполушарных взаимодействий. Предварительные результаты показали, что необходим научно обоснованный комплексный системный подход врачей, психологов, педагогов к разработке восстановительных программ, которые позволят детям с ограниченными интеллектуальными возможностями улучшить физическое и психическое здоровье, повысить качество обучения и адаптироваться в социуме. Для создания и последующего утверждения восстановительной программы необходима тщательная научная проработка каждого пункта на основе поэтапных исследований как в медицинском направлении, так и в педагогическом, с включением в научные проекты всех необходимых достижений академической науки. Проблема здоровья и развития детей в нашей стране выросла до значительных масштабов (согласно многочисленным высказываниям СМИ и социальным исследованиям) и продолжает увеличиваться. Соответствующих масштабов или более должен быть и отклик общества. Одним из подходов в решении этой проблемы, наиболее грамотным и перспективным, инновационным по своему содержанию и гуманным по существу, является организация исследовательских центров при детских учебных заведениях, с одной стороны, и академических учреждениях – с другой, при участии и контроле общественных организаций и госструктур. Деятельность этих центров могла бы быть направлена на комплексное решение отдельных вопросов здоровья и развития детей, апробацию отдельных методик и программ для последующего повсеместного внедрения в детских учреждениях. Впервые проведенные на такой основе предварительные научные исследования состояния здоровья и развития детей одной из спецшкол уже показали неоднозначность проблемы и невозможность справиться с нею одними только педагогическим силами с применением даже самых современных педагогических методик. Медицинская сторона вопроса, затронутая в предварительных исследованиях, уже показала всю возможную глубину его происхождения, достигающую периодов пренатального, натального и постнатального ведения материнства и рождения детей. Авторы надеются на поддержку в проведении исследований и организации центров для решения благородной задачи восстановления и адаптации детей с ограниченными возможностями к жизни в условиях современного общества.

организационно-методические основы восстановительной медицины

11


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Литература

1. Сафоничева О.Г., Коекина О.И., Головченко Г.В., Наливайко Г.А., Мазорук Е.Д. Новый подход к диагностике и реабилитации детей специальной коррекционной школы-интерната № 81 // Материалы I съезда Остеопатов России. – Москва, декабрь 2008. 2. Сафоничева О.Г., Коекина О.И., Головченко Г.В., Наливайко Г.А., Мазорук Е.Д. Новые подходы к реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья // Материалы IV Всероссийского съезда мануальных терапевтов. – Москва, июнь 2009. 3. Сафоничева О.Г., Коекина О.И., Головченко Г.В., Наливайко Г.А., Мазорук Е.Д. Совершенствование механизмов интеграции академической науки в практическое здравоохранение на примере специальной школы-интерната VIII вида // Материалы научных трудов Международного форума «Интегративная медицина -2009». – Москва, июнь, 2009. 4. Сафоничева О.Г., Коекина О.И., Головченко Г.В., Наливайко Г.А., Мазорук Е.Д. Клинико-неврологическое и комплексное инструментальное исследование детей с ограниченными возможностями здоровья в рамках городской экспериментальной площадки// Сборник материалов XIX научно-практ. конференции Мос. проф. объединения мануальных терапевтов. Бюл. №10. – Москва, сентябрь 2009.

Резюме Специальная коррекционная школа-интернат № 81, где учатся дети с нарушением интеллектуального развития, в 2008 году включилась в исследовательскую деятельность в режиме городской экспериментальной площадки с целью создания модели комплекса мероприятий по поэтапной реабилитации и социализации воспитанников СКОШИ VIII вида. Клиническое неврологическое, мануально-терапевтическое и нейрофизиологическое исследование детей выявило биомеханически значимые изменения в шейно-грудном отделе позвоночника, компрессионно-туннельные невропатии в краниовертебральной зоне, оказывающие влияние на состояние мозгового кровотока, поддерживающие симпатический «мышечный» и «информационный» стресс. Разработан комплекс нелекарственных методов реабилитации детей, позволяющий активизировать механизмы саногенеза и создать более благоприятные условия для самореализации в социуме в пределах своих психофизических возможностей. Ключевые слова: коррекционная школа-интернат VIII вида, Межвузовский комитет по этике, нейрофизиологическое исследование, компрессионно-туннельные невропатии, комплексная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья. Abstract Special (correctional) boarding school № 81 for children with the mental problems, was involved into research activities in the mode of urban experimental area in the 2008 year. The aim was to creat the science-based technologies of rehabilitation and socialization for pupils of VIII type schools. The clinical neurological, manual-therapeutic and neurophysiological examination of the children identified the biomechanically significant changes in the cervical-thoracic spine, muscle stress, and the compressional - tunnel neuropathies in the cranio-vertebral area, affecting the status of cerebral blood flow. The pathogenetically based integrated health improvement program for releasing muscle spasms, compression of neck neurovascular structures, restoring blood flow and activating restoring forces worked out. This experience will help to create more favorable conditions for self-realization of the children in the society within their psycho-physical capabilities. Keywords: correctional boarding school of VIII kind, Interuniversity committee on ethics, neurophysiological research, kompressionno-tunnel neuropathies, Complex rehabilitation of children with the limited possibilities of health. Контакты Сафоничева Ольга Георгиевна, доктор медицинских наук, доцент кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП ММА им. И.М. Сеченова, тел. 8-926-534-62-65, safonicheva.o@mail.ru Коекина Ольга Ивановна, кандидат медицинских наук, Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и  лечения  Минздравсоцразвития  России, тел. 8-906-057-79-51, koekina@ yandex.ru.

12

организационно-методические основы восстановительной медицины


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

НОВЫЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ АУДИОВИЗУАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ СУБЪЕКТИВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ У СТУДЕНТОВ УДК 614 Шакула А.В., доктор медицинских наук, профессор; Никулин Д.И. Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии, городская поликлиника № 26 г. Москвы

Аннотация Авторами выполнено исследование частоты встречаемости субъективных проявлений синдрома хронической усталости у студентов первых трех курсов технических вузов в рамках учебно-экзаменационной деятельности, показавшее что у 28% обследованных отмечалась субъективная симптоматика, совокупность которой могла быть расценена как субъективные признаки синдрома хронической усталости. В целях коррекции выявленных изменений, трактующихся как расстройства приспособительных реакций адаптации, применялась (наряду с традиционной терапией) аудиовизуальная стимуляция (сочетанное воздействие стандартного психорелаксирующего фильма (как базового элемента) с сопутствующим музыкальным сопровождением), при этом выявлено статистически значимое (на 23%, p<0,05) повышение эффективности традиционного восстановительного лечения. Введение В современных условиях получение образования в высших учебных заведениях можно отнести к специфическому виду деятельности, связанному с высоким уровнем психических и физических нагрузок, крайне возрастающих в сессионный период, дефицитом времени, необходимостью усваивать в сжатые сроки большой объем информации, повышенными требованиями к решению проблемных ситуаций, жестким контролем и регламентацией режима. Изложенные положения рассматриваются как факторы риска развития расстройств психического здоровья, что подтверждается достаточно высокой (46– 59%) частотой «предболезненных» нервно-психических расстройств и в целом свидетельствует об актуальности разработки программ охраны психического здоровья студентов и внедрения комплекса мероприятий превентивной и лечебно-профилактической направленности [1, 2, 3]. В последние годы большое внимание специалистов в области восстановительной медицины и психофизиологии труда привлекает разработка аудиовизуальных средств коррекции нарушений психо-эмоционального состояния, возникающих у человека под влиянием факторов производственной деятельности. При этом научнотехнический прогресс непрерывно обогащает арсенал аудиовизуальных средств, что в определенной степени усиливает эффективность коррекции, не изменяя базовый характер собственно аудио-визуального воздействия [4, 5]. Материал и метод исследования В рамках настоящей работы исследована эффективность аудио-визуальной стимуляции (АВС) в рамках комплексной коррекции субъективных проявлений синдрома хронической усталости у студентов после экзаменационной сессии. Для решения поставленной задачи под нашим наблюдением находилось 76 студентов (преимущественно 1–3-х курсов технических вузов) после окончания экзаменационной сессии, включающей, как правило, сдачу наиболее трудоемких (к примеру, «сопротивление материалов) предметов. Все студенты предъявляли комплекс

субъективных жалоб, характерных для общей усталости. В рамках восстановительного лечения были выделены две равнозначные по возрасту, полу и типу нервной системы группы: контрольная (32 человека), получавшая однотипную комплексную терапию (фитопрепараты, адаптогены, витаминотерапию) и основная (44 человека), которым, наряду с традиционной терапией, был выполнен курс АВС. Методика аудио-визуальной стимуляции включала в себя сочетанное воздействие стандартного (производства компании ВВС) психорелаксирующего фильма (как базового элемента) с сопутствующим музыкальным сопровождением [6]. До и после курса АВС каждому из обследованных выполнялось специальное анкетирование, основанное на применении качественной (опросник Холмса-Каплана) и количественной (специальное анкетирование на основе частоты проявлений основных жалоб) оценки выраженности субъективных проявлений синдрома хронической усталости [7]. Опросник Холмса-Каплана, разработанный в 1988 году, состоит из двух основных вопросов – критериев («внезапное появление непроходящей усталости» и «резкое (не менее, чем на 50%) снижение активности») и 11 ведущих субъективных симптомов синдрома хронической усталости (слабость, головная боль, боли в горле, боли в глазах и т.д.). При этом на основании анкетного опроса выделялись три группы [8] : - лица с нормальным психофизиологическим состоянием (отрицательный ответ на первые два вопроса, касающихся появления непроходящей усталости и снижения активности); - лица с функциональным психофизиологическим напряжением (положительный ответ на первые два вопроса, касающихся появления непроходящей усталости и снижения активности в сочетании с 1–5 положительными ответами на выявление ведущих симптомов); - лица с субъективными проявлениями синдрома хронической усталости (положительный ответ на первые два вопроса, касающихся появления непроходящей усталости и снижения активности в сочетании с 6 и более положительными ответами на выявление ведущих симптомов). Количественная оценка выполнялась по 12 ведущим субъективным симптомам («усталость», «расстройства сна», «снижение умственных способностей», «отсутствие аппетита» и др.). Показатель выраженности субъективных проявлений синдрома хронической усталости (ПСХУ) рассчитывался как сумма баллов по вопросам таблицы в диапазоне от 0 до 10 баллов. Таким образом, субъективные проявления СХУ варьировали в диапазоне от 0 баллов (симптомы отсутствуют) до 120 баллов (максимально выраженная симптоматика). Результаты исследования Результаты исследования частоты встречаемости субъективных проявлений синдрома хронической усталости у всей обследуемой группы студентов представлены на рис.1.

новые немедикаментозные технологии оздоровления и реабилитации

13


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

Рис. 1. Частота встречаемости трех уровней выраженности субъективных проявлений синдрома хронической усталости у студентов по завершении учебноэкзаменационного процесса: Н – «норма», «ФН» – функциональное напряжение, «СХУ» – синдром хронической усталости. Представленные на рис. 1 данные свидетельствуют о том, что среди всей обследованной группы лишь в 22% отмечалось отсутствие субъективных признаков хронической усталости. В 52% случаев результаты анкетирования трактовались как функциональное напряжение механизмов адаптации. Особенно важно подчеркнуть, что у 28% обследованных студентов отмечалась субъективная симптоматика, совокупность которой могла быть расценена как субъективные признаки синдрома хронической усталости. Таким образом, полученные результаты подтверждают данные литературы, рассматривающие учебно-экзаменационный процесс как фактор риска развития расстройств психического здоровья. Результаты динамики ПСХУ у лиц контрольной и основной групп представлены в таблице 1. Таблица 1. Динамика показателя синдрома хронической усталости (ПСХУ) до и после восстановительного лечения у лиц основной и контрольной групп (М+m, баллы) Контрольная группа до ле- после р чения лечения ПСХУ

Основная группа до лепосле р чения лечения

68,2+4,6 46,4+4,2 <0,05 70,4+4,8 31,8+4,7 <0,001

Представленные в таблице данные свидетельствуют о достаточно высоком (58% от максимального) уровне ПСХУ в обеих группах студентов (при этом различия между группами практически минимальны). Традиционное восстановительное лечение приводило к статистически значимому (p<0,05) снижению (на 32%) ПСХУ. Дополнительное применение АВС у лиц основной группы сопровождалось существенно более выраженным (на 55%, p<0,001) снижением ПСХУ. Таким образом, в соответствии с полученными результатами АВС повышала эффективность восстановительного лечения (по ПСХУ) в среднем на 23% (p<0,05) . Обсуждение Обсуждая полученные результаты, следует, в первую очередь, подчеркнуть, что, несмотря на всестороннее рассмотрение синдрома хронической усталости исследователями различного профиля (иммунологами, невропатологами, психологами), этиология и достоверная диагностика данного синдрома в настоящее время не представляется изученной в полном объеме. При этом важно подчеркнуть, что практически все специалисты данного времени признают в качестве достоверных субъективные проявления СХУ, выявляемые на основе специального анкетирования [7]. В рамках настоящей работы для оценки выраженности субъективных проявлений СХУ у студентов применялся «классический»

14

опросник Холмса-Каплана. Результаты работы показали, что у 28% опрошенных студентов после экзаменационной сессии отмечаются четкие субъективные признаки СХУ. В этой связи можно согласиться с мнением К. Р. Брагиной [1], выделяющей в период обучения в вузе три основных критических периода, которые приходятся на первый, третий и пятый курсы (у студентов-медиков соответственно первый, четвёртый и шестой). В частности, на первом курсе происходит изменение социальной роли обучаемого, корректировка потребностей и системы ценностей, возникает необходимость более гибко регулировать свое поведение, приспосабливаясь к более жестким требованиям высшей школы, устанавливать взаимоотношения в новом коллективе. На третьем (четвертом) курсе имеет место переоценка ценностей, переосмысление выбора специальности. Особенность кризиса пятого (шестого) курса связана с будущим трудоустройством, перспективами работы и профессионального роста в рамках выбранной специальности. В нашей работе были обследованы студенты первых трех курсов, где (при недостаточных резервах психического и физического здоровья) в наибольшей степени проявляются факторы риска развития невротических расстройств. При этом с позиций восстановительной медицины и психиатрии данные расстройства могут рассматриваться как расстройства приспособительных реакций адаптации, то есть состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, создающее трудности в общественной деятельности и поступках, возникающих в период значительного изменения жизни или стрессового события с ведущей ролью не столько личностных особенностей, сколько наличия психотравмирующего фактора, одним из которых признается учебно-экзаменационная деятельность [9, 10]. Изложенные положения обуславливают актуальность разработки программ охраны психического здоровья студентов и внедрения комплекса мероприятий превентивной и лечебно-профилактической направленности [2]. В рамках настоящего исследования нами оценена эффективность АВС в комплексном восстановительном лечении студентов с субъективными проявлениями СХУ. В этой связи следует отметить, что в целом согласно ранее проведенным исследованиям АВС обеспечивает возможность положительного воздействия на психоэмоциональное состояние человека без применения медикаментозных средств. Вторым направлением использования аудиовизуальных средств являются производственные условия, где АВС используется для повышения эффективности и надежности деятельности, борьбы с утомлением и другими неблагоприятными изменениями функционального состояния человека, компенсации сенсорной депривации и т.д. В частности, аудиовизуальные программы применялись в условиях конвейерного производства, судах дальнего плавания, космических полетах, спорте и других сферах деятельности. При этом выделяется следующий определенный диапазон задач, которые могут быть решены аудиовизуальными методами коррекции функционального состояния: купирование чрезмерно выраженных нервно-эмоциональных реакций, обусловленных условиями профессиональной деятельности или индивидуально-психологическими особенностями организма, снижение явлений утомления, ускоренное восстановление функционального состояния организма после значительных умственных нагрузок, регуляция эмоционально-чувственного фона психической деятельности, компенсация сенсорной, коммуникативной, познавательной, гедонистической и эстетической недостаточности, преодоление астено-невротических реакций и ряд других [11, 12]. Проведенные в рамках настоящей работы исследования подтвердили эффективное применение АСВ в рамках практических задач восстановительной медицины. Заключение Учебно-экзаменационная деятельность студентов первых трех курсов технических вузов является психо-

новые немедикаментозные технологии оздоровления и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 травмирующей ситуацией и у 28% обследованных сопровождается возникновением «предболезненных» нервнопсихических нарушений в виде расстройств приспособительных реакций адаптации, диагностирующихся по выраженности субъективных проявлений синдрома хро-

нической усталости. Практические применение аудиовизуальных средств коррекции психо-эмоционального состояния способствует статистически значимому (на 23%, p<0,05) повышению эффективности традиционного восстановительного лечения.

Литература

1. Брагина, К. Р. Тревожная и депрессивная симптоматика в рамках невротических и адаптационных расстройств у студентов-медиков на различных этапах обучения / К. Р. Брагина // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2003. – Т. 7, № 2/2. – С. 849–851. 2. Клиническая структура психических расстройств у студентов Томских ВУЗов. Л. Т. Шершнева, И. Е. Куприянова, З. А. Ситдиков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2005. – №3. – С. 28–29. 3. Уланова, Е. А. Методы оценки функциональных резервов психологического здоровья студентов медицинского вуза / Е. А. Уланова // Психотерапия. – 2006. – № 8. – С. 27–31. 4. Шакула А.В., Семенов А.В., Яменсков В.В. Применение цветомузыкального комплекса биообратной связи для коррекции функционального состояния военных специалистов//Тезизы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы психофизиологического обеспечения учебно-боевой деятельности личного состава Вооруженных Сил». – М. – 1997. – С. 19–20. 5. Шакула А.В., Сливинский Д.В., Яменсков В.В. Оптимизация профессиональной адаптации лиц операторского профиля с помощью аудиовизуальных средств коррекции / Материалы X1 международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». – М. – 2003. – С. 623–624. 6. Овечкин И.Г., Антонюк С.В., Маликова Т.А. Методика аудио-визуальной коррекции проявлений общего и зрительного утомления военных специалистов-операторов зрительно-напряженного труда// Материалы 8 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении».-Вестник Российской Военно-медицинской Академии. – 2007. – №1 (17), Приложение, часть1. – С.267–268. 7. Арцимович Н.Г., Галушина Т.С. Синдром хронической усталости. – М.: Научный мир, 2001. – 221 с. 8. Шакула А.В., Овечкин И.Г., Кожухов А.А. Синдром хронической усталости с позиций базовых положений «восстановительной офтальмологии» // Материалы международного конгресса «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница-2005». – М. – 2005. – С. 226–227. 9. Вельтищев Д.Ю. Диагностика и фармакотерапия тревожного варианта расстройств адаптации: анксиолитик этифоксин (смтрезам) в клинических и экспериментальных исследованиях //Социальная и клиническая психиатрия. – 2010. – №1. – С. 86–90. 10. Международная классификация болезней МКБ-10. – ВОЗ, Женева. – 1995 – Т. 1. – Рубрика F43.2. 11. Шакула А.В., Яменсков В.В., Иванова Т.С. Применение психорегулирующих слайд-фильмов и функциональной музыки при астеноневротических состояниях // Вестник восстановительной медицины. – 2004. – №1. – С. 25–27. 12. Bologini N.,Rasi F.,Coccia M. Visual search improvement in patient after audio-visyal snimulation// Brain. – 2005. – V. 128, №12. –Р. 2830–2842.

РЕЗЮМЕ Авторами исследована эффективность аудио-визуальной стимуляции (воздействие стандартного релаксирующего фильма с сопутствующим музыкальным сопровождением) в рамках комплексной коррекции субъективных проявлений синдрома хронической усталости у студентов после экзаменационной сессии. Показано, что у 28% обследованных студентов отмечалась субъективная симптоматика, совокупность которой могла быть расценена как субъективные признаки синдрома хронической усталости. Практические применение аудио-визуальных средств коррекции психо-эмоционального состояния способствует статистически значимому (на 23%, p<0,05) повышению эффективности традиционного восстановительного лечения. Ключевые слова: восстановительное лечение, аудио-визуальная стимуляция, расстройства приспособительных реакций адаптации, синдром хронической усталости, студенты. Abstract Authors investigate efficiency of audio-visual stimulation (influence standard relax film with accompanying music underneath) within the limits of complex correction of subjective displays of a syndrome of chronic weariness at students after examinations. It is shown that at 28% of the surveyed students the subjective semiology which set could be regarded as subjective signs of a syndrome of chronic weariness was marked. Practical application of audio-visual means of correction of a psycho-emotional condition promotes statistically significant (on 23%, p <0,05) to increase of efficiency of traditional regenerative treatment. Keywords: regenerative treatment, audio-visual stimulation, frustration of adaptive reactions of adaptation, a syndrome of chronic weariness, students. Контакты: Шакула Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор. shakula-av@mail.ru

новые немедикаментозные технологии оздоровления и реабилитации

15


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

Проблемы экологической физиологии и адаптация в восстановительной медицине Структура и распространенность среди населения крупного промышленного центра различных способов борьбы с избыточным весом УДК.616-056.5-084 Лобыкина Е.Н. ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», г. Новокузнецк Введение Термин «самолечение» обозначает самостоятельное применение лечебных средств и методов без рекомендаций и контроля врача, т.е. это способность людей без медицинского образования обеспечивать себя широким диапазоном медицинских услуг [1]. Самолечение всегда было достаточно широко распространено среди населения. Так, согласно данным исследований, проведенных еще в 80-х годах прошлого столетия в ВНИИ медицинских проблем формирования здорового образа жизни МЗ СССР, около 30% опрошенных прибегают к употреблению лекарств по своей инициативе и по советам окружающих [2]. В настоящее время проблема самолечения стоит особенно остро. Это обусловлено доступностью любых лекарственных средств, в результате чего потребители могут самостоятельно подбирать лечение, что ранее было невозможно [3]. Такой поворот в сторону самолечения, как отмечает Д. Ренсли (2004), увеличивает спрос потребителя на биологически активные добавки (БАД). Другой причиной распространения самолечения являются трудности в получении качественной бесплатной медицинской помощи (отсутствие специалистов в лечебнопрофилактическом учреждении, очередность, талонная система и т.д.)[3]. Вышеуказанные факторы имеют непосредственное отношение и к проблеме самолечения при избыточной массе тела. Современные принципы лечения данной патологии предусматривают пожизненность и систематичность лечения, реальность поставленных целей, постепенность снижения массы тела, поэтапность лечения, индивидуальность подхода, что достигается комплексным индивидуальным подходом к лечению врачей разного профиля – терапевтов, эндокринологов, кардиологов [4, 5, 6]. К кому обращаются пациенты с жалобой на избыточный вес? В нашей стране, как показывает практика, к эндокринологу [6, 7]. Однако на долю эндокринных нарушений при ожирении приходится не более 5% случаев [6]. Подавляющее большинство страдает алиментарноконституциональной формой ожирения, без каких-либо (на начальном этапе заболевания) нарушений со стороны гормонального фона [6]. Основой лечения ожирения любого генеза является диетотерапия [4, 6, 7], поэтому врачебный осмотр пациента с избыточной массой тела завер­шается рекомендацией «соблюдать диету» – т.е. ограничить или исключить из питания жирную или сладкую пищу. Такая стандартная формулировка считается на сегодняшний день чрезвычайно недостаточ­ной. Например, исследования показали, что при составлении диет необходимо учитывать не только количество углеводов, но и их качественную характеристику – гликемический индекс [8, 9]. Ограничиваясь только стандартными формулировками по питанию, пациент разочаровывается в традиционном лечении и ищет другие способы снижения массы тела и другие источники получения информации. Широкое распространение в России получили

16

различные краткосрочные способы снижения избыточной массы тела с помощью психотерапии и рефлексотерапии [6,10,11], биологически активных добавок к пище (БАД). Подтверждением пользы их применения чаще всего служат реклама на телевидении и в периодических печатных изданиях [12]. Очевидно, что диетотерапия, психотерапия, БАД используются при лечении ожирения, но они должны являться частью комплексной длительной программы восстановления нарушенного обмена веществ и пищевого поведения (ПП). Ожирение – это хроническое заболевание обмена веществ, поэтому никакого краткосрочного курса снижения веса быть не может [4, 6]. Необходимо восстановление нарушенных метаболических процессов и, что особенно важно и сложно, изменение ПП. Игнорирование этого факта, может приводить к отсутствию эффекта при назначенной диетотерапии [6, 11]. Была поставлена цель изучить частоту применения различных методов самолечения у населения с избыточным весом. Материалы и методы исследования Данная работа явилась частью комплексного исследования, посвященного организации медицинской помощи больным с избыточной массой тела и ожирением. Предметом изучения явились анкеты, разработанные и предварительно апробированные, которые включали паспортные, антропометрические данные, вопросы социальногигиенического характера. На основании анкет изучались особенности питания и ПП, качество медицинского обслуживания и потребность в профилактических и оздоровительных услугах пациентов, имеющих избыточный вес. В ходе исследования в течение одного месяца через объявления в городской газете населению было предложено рассказать о своем опыте лечения ожирения. Репрезентативная выборка состояла из 128 женщин, которые обратились на кафедру медицинской экологии, эпидемиологии и здорового образа жизни ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава» и 46 женщин, посещающих занятия «Школы коррекции веса». В обработку включено 174 анкеты. Обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ SPSS-11,5. Результаты исследований Средний возраст пациентов составил 38,20 ± 10,16 года (от 19 до 49 лет). Ин­декс массы тела (ИМТ) в среднем соответствовал 34,75 ± 5,75 кг/м2 (от 25,25 до 40,55 кг/м2). Из 174 женщин, откликнувшихся на объявление, 161 (92,5%) отметили, что занимались снижением веса самостоятельно, без врачебной помощи. Остальные 13 человек (7,5%) к врачу обратились лишь после того, когда сами испробовали все реклами­руемые в средствах массовой информации способы снижения веса. Среди них у 84% диагностировалось ожирение 2-й степени, у 13,5% – ожирение 3-й степени, у 2,5% – ожирение 1-й степени. На вопрос: «Обращались ли Вы по поводу избыточного веса к врачу? Если нет, то почему?» – 31% женщин объяснили отрицательный ответ тем, что «сложно попасть на прием к

проблемы экологической физиологии и адаптация в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 районному эндокринологу (трудно получить талон на прием)»; 25% обозначили причину «как бесполезность осмотра, т.к. заранее известно, что врач предложит стандартные рекомендации – меньше употреблять в пищу жирных и сладких продуктов»; 19% женщин сослались на положительный результат самостоятельно используемых методов снижения веса и поэтому не нуждались (по их мнению) в дополнительной консультации врача; 12% женщин не имели (с их слов) жалоб на свое состояние здоровья, несмотря на наличие избыточного веса; 7% опрошенных не знали, к какому специалисту можно обратиться с такой проблемой; 6% указали в качестве причины свое медицинское образование. В своем лечении респонденты использовали все существующие способы лечения ожирения: как немедикаментозные – ограничения в питании (различные диеты), биологически активные добавки, психотерапевтические способы, физиопроцедуры и физические нагрузки, так и медикаментозные средства. Все 100% респондентов на разных этапах своего анамнеза использовали диетические ограничения. Это различные диеты и способы питания, рекламируемые в многочисленных печатных изданиях: «по группам крови», «раздельное питание», «гемокод», диета французского диетолога М. Монтиньяка, диета Р. Аткинса. Периодичность и частоту их применения среди респондентов трудно оценить точно, т.к. многие «диеты» использовались респондентами многократно. Продолжительность таких диет во времени была различной, причем выяснилось, что использовали диету либо в течение 1–2 месяцев, либо в течение более длительного срока – на протяжении 6 месяцев и 1 года. В течение 1–2 месяцев соблюдали диету 142 женщины (81%). Такая небольшая по времени продолжительность диетических ограничений объяснялась со стороны респондентов следующими причинами: 48% респондентов получили положительный эффект и поэтому диетические ограничения прекратили; 27% респондентов сослались на слабую волевую мотивацию, 12% – на психоэмоциональный срыв, у 10% респондентов данный временной срок диет был запланирован изначально и 3% прервали диету из-за материальных затруднений. Соблюдали диету на протяжении 6 месяцев 27 женщин (15,5%), в течение года – только 5 женщин (3,5%), причем все они питались по способу «гемокод», который им «разрабатывали» в частной коммерческой организации за достаточно высокую стоимость. Если различные способы ограничения питания в своей практике использовали все без исключения женщины, то психотерапевтическими методами воспользовались на момент опроса 64% женщин. Применялись краткосрочные курсы (1 се­анс) – «кодирование» (62%), нейролингвистическое программирование (23%), методы аутогенной тренировки (9%). В остальных случаях указать, какой именно способ психотерапевтического воздействия применялся, респонденты ответить не могли. Среди других способов снижения веса широко использовались различные биологически активные добавки (БАД). С их помощью пытались снижать вес 42% опрошенных женщин. В качестве наиболее употребляемых назывались БАД «Гербалайф», «сжигатели жира» (состав которых пациентки в большинстве случаев не могли назвать), «китайские таблетки» и др. При анализе источников приобретения БАД выяснилось, что в 48,2% случаев были куплены по совету работников аптек, в 32% случаев они приобретались у распространителей сетевых компаний – производителей БАД, а в 19,8% покупались по почте (реклама БАД в различных средствах массовой информации). Самостоятельно принимали лекарственные препараты для снижения веса (был назван только один препарат Ксеникал) 28 женщин (10,3%). Все респонденты отметили, что к использованию лекарственного препарата они прибегали после отсутствия результата при диетотерапии и в 92% случаях они приобретали его по совету работников аптек, а в 8% – из рекламы в СМИ. Отсутствие эффекта от препарата Ксеникал обозначили 16 респондентов (57,1%). Все они применяли его в течение 1 месяца, причем 9 человек прекратили его прием после 2-х недельного приема (режим приема составлял 1 таблетка 3 раза в день). Эффект от пре-

парата Ксеникал отметили 12 человек (42,9%). Из них у 8 человек снижение веса было в течение 1 месяца в пределах 1-3 кг. Это количество было расценено женщинами как «недостаточное для лекарственного средства», поэтому прием препарата был прекращен. У 4 человек, что составило 14,3% от всего количества женщин, принимавших это лекарственное средство, снижение веса составило 3–5 кг в течение 1 месяца приема препарата. Из других используемых способов снижения веса респонденты отметили иглорефлексотерапию и занятия физкультурой, которые использовали 11 и 14% женщин соответственно. Снизить вес большин­ство респондентов желали в как можно более короткий срок. Лишь 12% опрошен­ных готовы потратить на снижение веса 6–12 месяцев, остальные хотят по­худеть значительно быстрее — за 1–2 месяца. В результате таких неконтролируемых врачами «способов лечения» снижения веса добивались 78% опрошенных женщин. Однако после прекращения «лечения» в течение 3 последующих месяцев у большинства (52%) вес восстановился, а в 10% случаев вес увеличился. У остальных эффекта не было. Требования, предъявляемые опрошенными женщинами к средству для похудания, следующие: возможность выраженного снижения мас­сы тела (89%), способность удержать полученный результат (82%), от­сутствие ограничений в питании (80%), отсутствие необходимости в физических упражнениях (76%), безопасность (42%). Респонденты, имеющие ИМТ более 35 кг/м2, чаще других (в 69% случаев) высказывали же­лание, чтоб предложенный им способ лечения не включал физическую нагрузку и огра­ ничение в питании. Было выявлено, что у 83% респондентов диагностировалось нарушение пищевого поведения, из них у 72% пациентов был эмоциогенный тип, а у 11% экстернальный тип нарушения пищевого поведения. Заключение Таким образом, учитывая, что за помощью к врачу по поводу избыточной массы тела обратилось лишь 7,5% опрошенных женщин (84% из них с выраженными формами ожирения), а поводом для их обращения явилось отсутствие эффекта от ранее самостоятельно проводимых мероприятий по снижению веса, можно утверждать, что основное лечение пациентов с избыточной массой тела и ожирением происходит вне лечебно-профилактических учреждений. В связи с этим необходима разработка и внедрение новых, отличных от существующих в настоящее время, более рациональных организационных подходов к лечению и наблюдению за пациентами, имеющими избыточный вес. Необходимо создавать и внедрять в каждом ЛПУ «Школу коррекции веса». Речь идет о восстанов­лении разрушенной на многих территориях страны системы диспан­серного наблюдения больных. В данном случае диспансеризация не индивидуальная, а групповая. Именно на базе работы таких «Школ» должно проводиться постоянное обучение, динамическое наблюдение и лечение такой категории пациентов. Только с помощью такого способа (длительного наблюдения) можно не только снизить и удержать вес, сформировать новые стереотипы пищевого поведения, провести коррекцию нарушений пищевого поведения, но и предотвратить столь широкое распространение самолечения. В качестве мероприятий, направленных на снижение веса, использовались в 100% случаев диетические ограничения в виде разнообразных диет, в 64% случаев – психотерапевтические методы, в 42% случаев применялись БАД, в 14% случаев – физические нагрузки, в 11% случаев – иглорефлексотерапия, в 10,3% случаев - лекарственные препараты. Все перечисленные способы снижения веса, используемые респондентами самостоятельно, являются стандартными методами лечения ожирения [2, 4, 6]. Однако очевидно, что в результате самолечения все они использовались хаотично и бессистемно. Координаторами при выборе БАД и лекарственных препаратов для снижения веса в 48,2 и в 92% случаях соответственно являются работники аптек. Положение фармацевта (который может предоставить информацию

проблемы экологической физиологии и адаптация в восстановительной медицине

17


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 о том или ином лекарственном препарате или БАД) и доступность фармацевта для немедленной консультации (общение с ним в аптеке является более частым, чем с любым другим специалистом медицинского профиля) ставит его в выгодную позицию в плане источника информации. Поскольку пациенты доверяют им как специалистам в области медицины, фармацевты должны

быть компетентным источником достоверной информации. Совершенно очевидно, что в настоящее время, когда работники аптек, а не врачи становятся основными источниками информации при выборе населением средств лечения избыточной массы тела и ожирения, необходимо повышать уровень знаний в данной области медицины и у этой категории медицинских работников.

Литература

1. Здоровье. Популярная энциклопедия. – Минск, 1990. – С. 486. 2. Волох Д.С. Борьба с самолечением – неотъемлемая задача пропаганды здорового образа жизни // Сб.: Социальная гигиена, организация здравоохранения и история медицины. Выпуск 20. – Киев, 1989. – С. 46–48. 3. Ренсли Д.К. Расширение рынка пищевых добавок. В кн.: Пища и пищевые добавки. Под ред. Ренсли Д., Доннели Д., Рида Н. – М., «МИР». – С. 27–40. 4. Бутрова С.А. Современная фармакотерапия ожирения// Consilium Medicum. – 2002. – Т. 6, № 9. – С. 669–673. 5. Бессенер Д.Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика, лечение. – БИНОМ, М., 2004. – 239 С. 6. Ожирение /Под ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. – М., 2004. – 449 с. 7. Старостина Е.Г.Принципы рационального питания в терапии ожирения. Часть 1 // Кардиология. – 2001. – №5. – С.94–99. 8. Барановский А.Ю., Назаренко Л.И. Лечебное питание при избыточной массе тела и ожирении // Клиническое питание.– 2005. – №2. – С. 25–29. 9. Колтун В.З., Лобыкина Е.Н. Значение скорости усвоения углеводов в диетотерапии // Клин. медицина. – 2003. – № 8. – С. 59–64. 10. Бунина Е.М., Вознесенская Т.Г., Коростелева И.С. Лечение первичного ожирения длительным дозированным голоданием в сочетании с психотерапией // Журн. неврологии и психиатрии. – 2000. – № 12. – С. 37–42. 11. Вознесенская Т.Г., Сафонова В.А., Платонова Н.М. Нарушение пищевого поведения и коморбидные синдромы при ожирении и методы их коррекции // Журн. неврологии и психиатрии.– 2000. – №12. – С. 49–52. 12. Погорелов Я.Д., Лазаренко А.И., Хуратова Б.Г. Избыточная масса тела – актуальная проблема в современном мире// Вопросы питания.2003. – №6. – С. 36–39.

Резюме Проведен анализ структуры и распространенности различных способов борьбы с избыточным весом среди населения крупного промышленного центра. Определена роль населения и медицинских работников (врачей, фармацевтов) в выборе средств самолечения ожирения. Ключевые слова: самолечение, избыточная масса тела, ожирение. Abstract The analysis of structure and prevalence of various ways of struggle against excess weight among the population of large industrial center is carried out. The role of the population and medical workers (doctors, pharmacists) in a choice of means of self-treatment of adiposity is defined. Keywords: self-treatment, superfluous weight of a body, adiposity. Контакты: Лобыкина Елена Николаевна (3843) 45-23-15, факс: (3843) 45-42-19 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5, ГИДУВ, кафедра общей гигиены и эпидемиологии, зав. кафедрой, д.м.н., доцент

Распространенность сахарного диабета в районах Брянской области с различной степенью техногенного загрязнения УДК 116.4 Гегерь Э.В., к.б.н. Брянский клинико-диагностический центр Введение Актуальность эндокринных заболеваний на современном этапе обусловлена их социальной значимостью и распространенностью в популяции. Есть много наблюдений, показывающих, что рас­ пространенность эндокринопатий может быть связана с антропогенными загрязнениями. При обследовании регионов, где интенсивно приме­нялись хлорорганические инсектициды, выяснено, что это может влиять на распространенность и характер нарушений углеводного обмена, и в том числе – на раз­витие сахарного диабета. Возможность экологической обусловленности сахарного диабета была подтвержде­на в Дагестане, Новосибирске, Рязанской области. Многолетние исследования в Чебоксарах установили связь между ростом заболева­емости сахарным диабетом и увеличением содержания кальция, силиция, магния и фтора в окружающей среде. Когортные исследования, прове­денные в Нидерландах и Англии, выявили, что разви­

18

тие сахарного диабета может определяться повыше­нием концентрации нитратов в питьевой воде [1]. Заболевания эндокринной системы – одни из самых распространенных после любого дополнительного ио­низирующего облучения, даже в малых дозах. Спустя несколько лет после Чернобыльской катастрофы в пораженных радиацией регионах России, Украины, Польши стал наблюдаться резкий рост аутоиммунных эндокринных заболеваний, в т.ч. аутоиммунным тиреоидитом, тиреотоксикозами, узловым зобом, диабетом [2]. Лидирующие позиции среди эндокринной патологии занимают нарушения углеводного обмена (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), сахарный диабет 1-го и 2-го типов), далее – заболевания щитовидной железы (аутоимунный тиреоидит, диффузный токсический зоб, узловой зоб и др.) и патология надпочечников (хроническая подпочечниковая недостаточность, синдром Кушинга).

проблемы экологической физиологии и адаптация в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Сахарный диабет (СД) является серьезным хроническим заболеванием, сокращающим ожидаемую продолжительность жизни. Распространенность его среди населения развитых стран находится в пределах 2–3%. По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом (ГРСД), на 1 января 2007 г. по обращаемости зарегистрировано 2,667 млн. больных СД 1-го типа (СД 1) и СД 2-го типа (СД 2). Из них 277 тыс. – это больные СД 1 и 2,4 млн. – больные сахарным диабетом 2. За последние 7 лет численность больных увеличилась на 0,6 млн. человек, в основном за счет пациентов с СД 2 [3,4]. Актуальность эпидемиологических исследований СД 2-го типа обусловлена прежде всего тем, что его доля, как указывалось выше, среди других форм ди­абета достигает 85–90%. Вторым важным обстоятельством является то, что фактическая распространенность СД 2-го типа в 2–3 раза превышает регистриру­емую по обращаемости. Эти два фактора определяют его медико-социальную значимость не только среди других форм диабета, но и среди всех хроничес­ких неинфекционных заболеваний. Ситуация по заболеваемости сахарным диабетом драматична как для России в целом, так и для Брянской области. Не выявленный вовремя диабет влечет за собой угрозу быстрого развития тяжелейших сосудистых осложнений: диабетологической ретинопатии, нефропатии, синдрома диабетической стопы, поражения магистральных сосудов сердца и мозга, приводящих к развитию инфаркта миокарда и инсульта. Нарушения углеводного обмена, включая преддиабетические состояния и собственно сахарный диабет, в ассоциации с ожирением являются наиболее распространенными как в мире, так и в России в частности. Ежегодно число больных с патологией углеводного обмена увеличивается. Учитывая распространенность нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) в среднем у 20–25% населения, как правило, выявляемой при рутинном обследовании по какой-либо другой причине, ежегодную трансформацию у 1,5–10% НТГ в сахарный диабет 2-го типа, скрытое течение (длительный период мнимого благополучия) развития СД приобретает характер эпидемии. Распространенность сахарного диабета характеризуется географической, этнической и возрастной неоднородностью. По некоторым данным, прогнозируемое число больных СД к 2030 г. составит около 500 млн. человек. СД, особенно 2-го типа, часто выявляется у лиц с избыточной массой тела, которая представляет собой независимый фактор риска нарушения углеводного обмена посредством патологии обмена жиров, играя не последнюю роль в инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, лило- и глюкозотоксичности. Нарушенный обмен жиров, избыточная масса тела и/или ожирение, являясь компонентами метаболического синдрома, связаны с развитием СД. Ожирение в последнее время приняло характер «цунами», эксперты указывают на выявляемость избыточного веса к 2025 г. у 40–50% населения планеты. Учитывая ассоциацию ожирения и патологии углеводного обмена, распространенность СД может значительно варьировать в будущем. Целью исследования явился анализ заболеваемости сахарным диабетом населения Брянской области, проживающего на территориях с различной степенью антропогенного загрязнения для построения стратегии предупреждения развития этого тяжелого заболевания. Материалы и методы исследования В настоящее время в Российской Федерации создан и функционирует Государственный регистр больных СД. В современном представлении регистр больных сахарным диабетом – это прежде всего автоматизированная информационно-аналитическая система мониторинга состояния здоровья больных сахарным диабетом, качества лечебно-профилактической помощи и эпидемиологической ситуации в отношении этого заболевания. Система предусматривает наблюдение за больным от момента заболевания до момента его смерти. Данные ГРСД определяют основные направления эпидемиологических ис­следований в области СД, на их основе строится стратегия первичной и вто­ричной профилактики, планируется закупка и распределение лекарственных препаратов и средств самоконтроля для больных СД. Кроме практической значимости, данные

регис­тра являются базовыми для определения затрат на лечение СД, позволяют объективно оценить ситуацию по заболеваемости СД, они являются ценным информационным источником для аналитических исследований цело­го ряда проблем сахарного диабета. Кроме практического значения формирование и ведение регистров СД существенно расширяет возможности эпидемиологических исследований в области СД. Задачами ГРСД явля­ются: – регистрация всех больных СД и лиц с нарушенной толерантностью к глю­козе (НТГ), проживающих на территории Российской Федерации; – хранение и постоянное обновление уже имеющейся информации (базы данных) о больных СД и течении их заболевания; – систематический анализ данных и представление результатов в виде утве­ржденных форм отчетности в органы управления здравоохранением; – оперативный анализ данных в соответствии с формой запроса учрежде­ния или врача-эндокринолога; – разработка предложений по улучшению лечебнопрофилактической по­мощи больным СД и ее планированию; – изучение общих закономерностей эпидемиологических процессов и усло­вий формирования данной эпидемиологической ситуации. ГРСД Брянской области ведется в Брянском клиникодиагностическом центре. В нем собрана информация о заболеваемости СД по всем районам области. На основании данных ГРСД был сделан анализ заболеваемости данной патологией на территории Брянской области с различной степенью радиоактивного и химического загрязнения атмосферы с использованием параметрического критерия Фишера и непараметрического критерия Краскела–Уоллиса. Результаты исследования Население Брянской области составляет 1308,5 тыс. человек. Плотность населения: 37,5 чел/км², удельный вес городского населения: 68,5 %. Территория Брянской области состоит из 27 районов, степень техногенного загрязнения которых не одинакова. Показатели заболеваемости в районах области на 1000 населения различны. Наибольшее количество больных с эндокринологической патологией зарегистрировано в юго-западных районах Брянской области – районах с наибольшей степенью радиационного загрязнения [5]. К концу 2009 года в Брянской области зарегистрировано 103 101 человек с эндокринной патологией, что составляет 7,88% населения области. По сравнению с предыдущим отчетным периодом число больных этой категории увеличилось на 6739 человек. Общая заболеваемость эндокринологическими расстройствами в Брянской области превышает общероссийские показатели. С 2001 года отмечается тенденция роста показателей общей заболеваемости эндокринной патологией по Брянской области на фоне умеренного роста общероссийских показателей. За последние 10 лет общая заболеваемость эндокринной патологией по Брянской области возросла практически в два раза с 44,3 в 1999 г. до 96,4 в 2009 г. на 1000 взрослого населения. Общая заболеваемость эндокринной патологией в Брянской области превышает общероссийские показатели. Как видно из рисунка 1, отмечается ежегодный рост населения с эндокринологической патологией. В Брянской области по состоянию на 01.01.2010 г. зарегистрировано 29 798 человек, больных сахарным диабетом, что составляет 2,3% от численности населения области. Из них 3529 – СД 1-го типа, что составляет 11,8% от общего числа заболевших сахарным диабетом и 26 183 чел. – СД 2-го типа, что составляет 88,2% заболевших. Прирост больных по сравнению с предыдущим годом составляет 4,5%. За последние 7 лет заболеваемость сахарным диабетом увеличилась на 52,2%. За последние 10 лет общая заболеваемость сахарным диабетом по Брянской области возросла в 1,62 раза. По сахарному диабету I и II типа была сделана проверка по параметрическому критерию Фишера на различие средних значений заболеваемости в зависимости от года. Проверялись показатели заболеваемости как в целом по области, так и в разрезе территорий. В результате анализа была выявлена значимая зависимость за-

проблемы экологической физиологии и адаптация в восстановительной медицине

19


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Общая заболеваемость эндокринологическими расстройствами и в том числе сахарным диабетом в Брянской области превышает общероссийские показатели (рис.1–2). Общая заболеваемость сахарным диабетом I типа жителей Брянской области выше показателей по РФ. На протяжении последних нескольких лет отмечается рост показателей общей заболеваемости сахарным диабетом I и II типа по Брянской области с 18,2 в 1999 г. до 27,9 в 2009 г., а по Российской Федерации с 18,3 в 1999 г. до 27,8 в 2009 г. на 1000 взрослого населения (рис. 3–4).

Рисунок 1. Показатели общей заболеваемости эндокринной системы болеваемости сахарным диабетом от года, особенно для сахарного диабета 2-го типа. Результаты представлены в таблице 1. Таблица 1. Проверка заболеваемости диабетом 1-го и 2-го типов в зависимости от года. №п/п 1.

Тип диабета

Критерии одноКритерии однородности диспер- родности дисперсий расчетные сий табличные

1 тип

Fрасч = 2,83

2 тип

Fрасч = 8,89

Fтабл = 2,05

* Примечание. F – критерий Фишера

Был проведен анализ различия средних значений заболеваемости диабетом по годам (динамики) по непараметрическому критерию Краскела–Уоллиса. Результаты приведены в таблице 2.

Рисунок 3. Показатели общей заболеваемости сахарным диабетом I типа Общая заболеваемость сахарным диабетом II типа ниже показателей РФ за исключением 2006 и 2009 гг. (рис. 4).

Таблица 2. Проверка однородности средних значений по диабету в зависимости от года №п/п

Тип диабета

Критерии однородности средних значений расчетные

1.

1 тип

Нрасч = 30,94

2 тип

Нрасч = 70,30

Критерии однородности средних значений табличные Нтабл = 12,6

* Примечание. H – критерий Краскела–Уоллиса.

Таким образом, зависимость средней заболеваемости обоих типов диабета от года подтверждается как параметрическим, так и непараметрическим критериями. На рисунке 2 представлена динамика заболеваемости сахарным диабетом по годам.

Рисунок 4. Показатели общей заболеваемости сахарным диабетом II типа Ежегодный рост заболеваемости данной патологией отмечается во всех районах Брянской области, независимо от степени техногенного загрязнения. Проверка однородности средних значений заболеваемости диабетом в зависимости от радиоактивной загрязненности по критерию Краскела–Уоллиса приведена в таблице 3. Таблица 3. Проверка однородности средних значений по диабету в зависимости от радиоактивной загрязненности №п/п 1.

Рисунок 2. Показатели общей заболеваемости сахарным диабетом

20

Критерии однород- Критерии однородТип ности средних значе- ности средних значедиабета ний расчетные ний табличные 1 тип

Нрасч = 7,31

2 тип

Нрасч = 35,27

Нтабл = 7,82

*Примечание. H – критерий Краскела–Уоллиса.

проблемы экологической физиологии и адаптация в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Проведенный анализ показал статистически значимую зависимость сахарного диабета 2-го типа от радиоактивного загрязнения. ВЫВОДЫ 1. Проведен анализ заболеваемости эндокринной патологией на территории Брянской области. 2. Проведен анализ заболеваемости сахарным диабетом в зависимости от года на территории Брянской области при помощи параметрического и непараметрического методов дисперсионного анализа данных. 3. Выявлен статистически значимый рост заболеваемости эндокринной патологией, и в частности сахарным

диабетом, от года на территориях Брянской области с различной степенью антропогенного загрязнения при уровне значимости. 4. Установлена статистически значимая зависимость заболеваемости сахарным диабетом от радиоактивной загрязненности при уровне значимости. 5. Проведенный анализ заболеваемости СД позволит определить основные направления эпидемиологических ис­следований в области СД и на их основе построить стратегию первичной и вто­ричной профилактики данной заболеваемости.

ЛИТЕРАТУРА 1. Сахарный диабет. Доклад исследовательской группы ВОЗ. Серия технических докладов 727: пер. с англ. – М. – 1987. – С.32–74 2. Гичев Ю. П. Здоровье человека и окружающая среда: SOS! ISBN 5-94489-017-8, Москва – 2007. – 187 с. 3. Дедов И.И., Шестакова М.В. // Проблема контроля качества диабетологической помощи в России по данным на январь 2007 г. Сахарный диабет/ - 2008. - № 3 (40). - C.55 4. Дедов И.И., Чазова Т.Е., Сунцов Ю.И. Эпидемиология сахарного диабета. Пособие для врачей. – Москва. – 2003. – 68 с. 5. Фетисов С.Н., Прошин А.Д., Дорощенко В.Н. Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы: здоровье населения Брянской области (к 20-летию катастрофы на ЧАЭС). Брянск. – 2006. – 248 с. 6. Государственный доклад «О состоянии окружающей природной среды по Брянской области в 2006 году». – Брянск. – 2007. – 298 с.

Резюме Проведен анализ заболеваемости сахарным диабетом населения Брянской области, проживающего в районах с различной степенью антропогенного загрязнения. Выявлена тенденция к ежегодному росту данной патологии. Установлена статистически значимая зависимость заболеваемости сахарным диабетом от радиоактивной загрязненности. Ключевые слова: антропогенное загрязнение, показатели заболеваемости, эндокринная патология, регистр больных сахарным диабетом. Abstract The analysis of disease is carried out by a diabetes of the population of the Bryansk region living in areas with various degree of anthropogenous pollution. The tendency to annual growth of the given pathology is revealed. Statistically significant dependence of disease by a diabetes from radioactive impurity is established. Keywords: аnthropogenous pollution, disease indicators, the register sick of a diabetes.

проблемы экологической физиологии и адаптация в восстановительной медицине

21


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

ПРОблемы сохранения и восстановления лиц опасных профессий О СИСТЕМЕ СПЕЦИАЛЬНОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ «ТРИАДА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НАДЕЖНОСТИ» УДК 614 Маряшин Ю.Е., кандидат биологических наук, научный сотрудник; Малащук Л.С., доктор медицинских наук, старший научный сотрудник; Юдин В.Е., кандитат медицинских наук, начальник 2 филиала 3 Центрального военного клинического госпиталя имени А. А. Вишневского Минобороны России ГосНИИИ военной медицины Минобороны России Введение Функциональная надежность, как неотъемлемая часть профессиональной надежности, является ключевым фактором, обеспечивающим полноценную и эффективную работоспособность человека, особенно в экстремальных видах деятельности [4, 10, 11]. Современный человек, будь то военнослужащий или специалист гражданской профессии, постоянно встречается с различными проблемами, вызывающими нарушения состояния здоровья. Особенно это проявляется в экстремальных видах деятельности на фоне высоких физических и психоэмоциональных нагрузок. На начальной стадии эти нарушения проявляются снижением уровня физических, физиологических и психических возможностей человека, которые в совокупности характеризуют его функциональное состояние (ФС). Понятие «функциональное состояние» является фундаментальным и широко распространенным в прикладной физиологии и медицине. Употребление этого термина широко используется в физкультурно-спортивной практике, в системах специальной боевой и физической подготовки и в других видах деятельности, где важна высокая работоспособность. Вместе с тем в литературе нет его исчерпывающего и однозначного научного определения, которое могло бы удовлетворить специалистов всех направлений. Диапазон определений ФС, представленный в литературе многими авторами [2, 3, 5, 7], чрезвычайно широк, но их смысловой анализ указывает на то, что ФС человека, выполняющего определенную деятельность, прямо влияет на уровень его стрессоустойчивости и качество реализованного им движения. Данные выводы позволяют сформулировать некоторые важные положения, которые легли в концептуально-методологическую основу системы специальной функциональной подготовки специалистов опасных профессий «Триада функциональной надежности». Первое положение. Если функциональную организацию человека рассматривать с позиций ее взаимосвязи с эффективностью выполнения профессиональных действий и движений, то ФС специалистов экстремальных профессий можно определить как совокупность характеристик тех функций и качеств организма, которые несут высокую нагрузку в обеспечении его профессиональной деятельности. Второе положение. Оценка ФС не может быть основана на изучении одного или нескольких показателей, а требует оценки каждого показателя, характеризующего состояние каждой системы, обуславливающей эффективность выполнения соответствующих профессиональных действий и движений. Третье положение. Соответствующее функциональное состояние систем, прямо или косвенно участвующих в организации двигательного акта, формируется в ре-

22

зультате применения целенаправленных тренировочных воздействий и в процессе профессиональной деятельности. Интерес к теме функционального состояния специалистов опасных профессий наблюдается давно (Григорьев А.И. и соавт., 1979; Вяткин Б.А., 1981; Некрасов В.П. и соавт., 1985; Леонова А.Б. и соавт., 1987; Макаров Н.А. и соавт., 1994; Разумов А.Н. и соавт.,1996; Пономаренко В.А., 1996; Новиков В.С. и соавт., 1997; Гончаров С.Ф. и соавт., 1998; Шакула А.В., 1998; Марищук В.А., Евдокимов В.И., 2001; Алиев Х.М. и соавт., 2004 и др.). Однако медико-биологическая наука больше внимания уделяет разработке психотерапевтических и реабилитационных аспектов и гораздо меньше исследованиям по формированию систем и комплексов функционального тренинга, направленного на повышение функциональной надежности организма человека к действию в экстремальных ситуациях. Достаточно сказать, что на недавно прошедшей конференции, посвященной проблеме боевого стресса (Москва, ноябрь 2010 г.), из всех представленных работ лишь одна затрагивала тему функциональной подготовки, направленной на повышение устойчивости к боевому стрессу (Глухов Д.В., Маряшин Ю.Е., Малащук Л.С.). По нашему мнению, использование современных медицинских знаний необходимо не только на стадии реабилитации комбатантов, но и на начальном этапе подготовки военнослужащих к действиям в экстремальных ситуациях. В этом направлении недостаточно разработанными остаются концептуально-методологические и теоретикометодические вопросы функциональной подготовки, а также вопросы их практической реализации. Очевидно, что поднимаемая проблема является весьма актуальной, но малоисследованной. Наша гипотеза заключается в том, что прогресс в данном направлении может быть достигнут на основе современных концепций системно-функционального подхода к формированию профессионально ориентированных комплексов психофизиологической и специальной физической подготовки, направленных на совершенствование функций тех систем тела человека, которые участвуют в процессе психической, физиологической и физической организации двигательного акта. Научным основанием для наших собственных теоретических положений является теория функциональных систем академика П.К. Анохина, имеющая в своей основе организационное взаимодействие компонентов для достижения полезного результата, а также достижения современной военной, восстановительной и спортивной медицины в области психофизиологии профессиональной деятельности, современные методы физической подготовки и тренировочные технологии, используемые в различных видах спорта.

проблемы сохранения и восстановления лиц опасных профессий


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Для обеспечения высокой работоспособности в ре- фессиональной деятельности, ее двигательную структуру альном бою, острой ситуации спортивного состязания и биомеханику профессиональных движений. В системе или в сложных условиях какой-либо опасной профессио- подготовки, как в целостном явлении, должны быть обянальной деятельности необходимо обладать многими зательными положения, без которых система становится профессионально важными качествами. Среди них мы неконструктивной. К таким положениям можно отнести: выделяем те, которые особо влияют на работоспособ1. Четкая формулировка цели подготовки. ность человека в экстремальной ситуации: это функцио2. Абсолютное понимание конечного результата, нальная надежность организма, стрессоустойчивость и определяющего момент достижения цели. способность рационально выполнять профессиональные 3. Наличие понятных, наглядных и реальных критеридействия в условиях сверхсильного психоэмоционально- ев оценки результата. го или физического воздействия, характерного для каж4. Понимание психических и физиологических мехадого конкретного вида деятельности. низмов достижения необходимого конечного результата. Степень функциональной надежности обусловлена 5. Понимание того, какими усилиями, какой физиоуровнем функционального состояния организма как ин- логической и физической «ценой» человек может преодотегрального показателя состояний всех систем, осущест- левать состояния, которые возникают в результате дейвляющих психофизиологическое и физическое обеспе- ствия стресс-факторов, и выходить из трудной ситуации. чение необходимой работоспособности в экстремальной 6. Систематизация, классификация и аргументаситуации. Стрессоустойчивость характеризуется способ- ция эффективности тех элементов, которые составляют ностью организма преодолевать резкие вегетативные и структуру упражнений и действий, из которых формиругормональные сдвиги, обусловленные стрессовой ситуа- ется фонд двигательных навыков, необходимых для доцией, несущей угрозу для жизни и здоровья. Нейрогор- стижения этапных и конечных результатов. мональные изменения, возникающие в подобных условиС учетом этого можно выстроить теоретикоях, приводят к резкому возрастанию частоты сердечных методологическую основу, разработать научно обосновансокращений и дыхания, повышению артериального дав- ную программу подготовки, выбрать адекватные средства ления, частичной потерей ориентации в пространстве [6] и методы. И так для каждого вида деятельности. В качестве и, как следствие, к снижению качества выполнения спе- примера неконструктивного подхода к вопросу подготовки циальных действий и приемов. Если говорить о военно- военнослужащих можно привести программу физподгослужащих, то, вступая в реальный бой в подобном состо- товки в вооруженных силах, которая даже в ее новой редакянии, человек действует не профессионально и губитель- ции не может решить задачу психофизиологической и фино для себя, о чем свидетельствует печальная статистика зической обеспеченности профессиональной деятельнобоевых действий в так называемых «горячих точках». Все сти военнослужащих, особенно если речь идет об опасных это в полной мере относится к качеству двигательных от- военных профессиях. Несмотря на то, что в ней отражены ветов на опасные ситуации, характерные для экстремаль- некоторые специфические признаки, она, по существу, ного спорта и других видов профессиональной деятель- представляет собой комплекс ГТО, превращая военноности. Таким образом, стресс-факторы экстремальной физическую подготовку в физкультурно-спортивную. Мноситуации через нейрогормональные механизмы оказы- гое в этой программе с позиций боевого применения вывают негативное воздействие на функционирование тех глядит нонсенсом, поскольку в ней отсутствуют компоненсистем, которые прямо обеспечивают реализацию про- ты, от которых зависит психическая, физиологическая и фессиональных действий и движений. Поэтому от уровня физическая обеспеченность профессиональных действий, функционального состояния каждой такой системы зави- выполняемых в процессе боя. Поэтому применительно к сит масштабность и мощность нервных и гормональных военнослужащим опасных профессий правильно говорить реакций на стресс-факторы, следовательно, и качество не о физической подготовке, а о профессионально ориенреализации специальных действий и приемов. тированной функциональной подготовке. Если посмотреть Кроме того, качество работоспособности специа- на НФП с этой позиции, то станет очевидным несоответлиста в экстремальных условиях зависит от характера ствие содержания и результатов такой подготовки главной специфических факторов профессиональной деятель- цели, а именно функциональной надежности военнослужаности. Например, для летчиков-истребителей такими щего при выполнении боевой задачи. факторами являются пилотажные перегрузки и про2. Материал и методы исследования странственная дезориентация [4]. В этом случае важК основным аспектам функциональной подготовными качествами являются статическая выносливость ки специалистов опасных профессий, в общем смысле, мышц тела и совершенное функционирование сенсор- можно отнести: оптимизацию функционального состояных систем ориентации. Для ведения рукопашного боя в ния организма, специальную психофизиологическую войсковом сражении необходима высокая динамическая подготовку, специальную физическую подготовку. выносливость и мгновенная ориентация в пространстве В качестве конкретной методологической основы для боя и т.д. Из сказанного следует, что каждая опасная разработки функциональной под� � системы специальной � � �� профессия характеризуется своей системной функцио- готовки «Триада функциональной надежности» (ТФН) � � � ��� � � ��� к формированию � � нальной обеспеченностью, которая по существу пред- нами использован системный подход ��������������������� ставляет собой специальную психофизиологическую и психофизиологических и специальных физических ка� специальную физическую готовность к действиям в экс- честв в рамках единой функциональной архитектуры. На � тремальных условиях. рисунке 1 показана схема, � концептуально отражающая По нашему мнению, специальная функциональная идею организации функциональной подготовки специа� подготовка должна охватывать только те аспекты, которые листов опасных профессий.� � прямо влияют на состояние готовности к выполнению осо� бо трудных заданий в экстремальных ситуациях. При этом � � � нельзя формировать профессиональные качества вне � � профессионально ориентированной системы подготовки � � � [8], используя методы и средства, характерные для дру�� �� �� � гих видов деятельности, особенно когда речь идет о за- � имствовании в военные дисциплины методов спортивной � подготовки. В этом случае возникает проблема, известная � в науке как «конфликт методик», когда развитие качеств, � � � необходимых для вида спорта, начинает мешать развитию � � качеств, необходимых для военной дисциплины. � Для реализации профессионально ориентированно� Рис. 1. Общая функциональной под� � схема организации � � � го системного подхода необходимо точно представлять �� ��� � �� специалистов опасных профессий психологические и физиологические особенности про- готовки � �

проблемы сохранения и восстановления лиц опасных профессий

23


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 ЦЕЛЬ и РЕЗУЛЬТАТ, являясь основными системообразующими факторами, наполняют деятельность человека в границах одной системы практическим смыслом, который обуславливает конкретное содержание основных структурных компонентов системы [1]. Концептуальноидеологическую суть ТФН коротко можно определить как единство трех состояний: 1 – оптимального состояния организма; 2 – адекватного состояния необходимых психофизиологических качеств; 3 – адекватного состояния необходимых физических качеств. Практическая суть содержится в трех комплексах упражнений, имеющих конкретное целевое назначение. Это комплекс психомоторной саморегуляции, получивший название «Функциональная гимнастика» и направленный на оптимизацию функционального состояния организма и повышение аэробных резервов человека. Это комплекс для формирования специальных физических качеств и повышения анаэробных резервов организма. Это комплекс упражнений, направленный на совершенствование психофизиологических характеристик организма. Комплекс психомоторной саморегуляции «Функциональная гимнастика» в сочетании с методами аэробной тренировки направлен в основном на оптимизацию функционального состояния физиологических систем, обеспечивающих высокую работоспособность как в процессе специализированного тренинга, так и в условиях любой профессиональной деятельности [9]. Комплексы, направленные на совершенствование специальных физических и психофизиологических качеств, в своем содержании учитывают специфику профессиональной деятельности, но в основе имеют единую теоретикометодическую базу. Например, используя предложенный нами подход к функциональной подготовке специалистов опасных профессий, для летчиков высокоманевренных самолетов были разработаны комплекс специальной силовой подготовки и комплекс для совершенствования сенсорных систем ориентации. А для спортсмена мастера спорта международного класса по лыжному спорту М. были разработаны комплексы упражнений, направленные на повышение статодинамической выносливости и необходимых для данного вида деятельности сенсо- и психомоторных функций. Исследования проводились на базе Государственного научно-исследовательского испытательного института военной медицины Минобороны России, Центра боевых искусств и специальных тренинговых технологий «Патриот», 7 Центрального военного клинического авиационного госпиталя Минобороны России. В экспериментальном исследовании, на разных его этапах, приняло участие 30 человек из числа военнослужащих и спортсменов в возрасте от 19 до 35 лет. Для оценки эффективности ТФН, применительно к подготовке летчиков-истребителей, испытатели в течение трех недель в режиме три занятия в неделю по 1,5–2 часа под руководством инструктора выполняли упражнения разработанных комплексов в заданной функциональной последовательности. Один раз в неделю осуществлялось тестирование по исследуемым параметрам. С лыжником М. проводились индивидуальные занятия в течение трех недель 5 раз в неделю. После каждого недельного цикла осуществлялось тестирование. Были выработаны показатели, характеризующие психофизиологическое состояние организма и уровень специальных физических качеств, а также методы их исследования. Разработана методика оценки, позволяющая достоверно, доступно, буквально в «полевых условиях» оценить функциональное состояние организма на данный момент времени и степень его надежности к действиям в экстремальных условиях. Исследовались функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Измерялось артериальное давление (АД) по методу Короткова и частота сердечных сокращений (ЧСС). Проводились пробы Штанге и Генчи. Для оценки вегетативного тонуса определялся вегетативный индекс Кердо (ВИК). Для исследования функций вестибулярного анализатора оценивалась статическая координация на примере пробы Ромберга, реакция на активное вращение на примере проб соматогиральной иллюзии противовра-

24

щения (СИП) и окулогиральной иллюзии противовращения (ОИП), а также влияние активного вращения на двигательные функции. Для исследования качества сенсо- и психомоторных реакций организма оценивались простая сенсомоторная реакция (ПСМР), реакция на движущийся объект (РДО), состояние двигательного анализатора на основе теппинг-теста. Для оценки силы процессов возбуждения в корковом отделе двигательного анализатора оценивалось максимальное мышечное усилие (ММУ) с помощью метода динамометрии. Для исследования специальных физических качеств оценивались статическая и динамическая выносливость основных групп мышц с помощью хронометража выполнения определенных статических и динамических упражнений. Для оценки биомеханического статуса опорно-двигательного аппарата (ОДА) оценивались объемы типичных движений головой, туловищем, верхними и нижними конечностями с помощью сантиметровой линейки и большого транспортира. Для летчиков-истребителей оценивались показатели остроты зрения с использованием таблицы Снеллена и широты полей зрения методом периметрии по восьми меридианам. Для оценки зрительного восприятия проводилось тахистоскопическое исследование на предъявление зрительных стимулов в виде изображения лицевой части авиагоризонта самолета-истребителя. Кроме того, для них в процессе исследования проводились стабилометрические исследования и статоэргометрическая проба (СЭП). На всех этапах экспериментального исследования осуществлялась интегральная оценка функционального состояния организма испытуемых на АПК «АМСАТ». 3. Результаты исследования и обсуждение Экспериментальные исследования показали, что применение ТФН нормализует функционирование сердечнососудистой и дыхательной систем, поднимает аэробные и анаэробные резервы организма, существенно улучшает показатели вестибулярной устойчивости, сенсомоторных и психомоторных реакций, остроты зрения и широты полей зрения, быстроту зрительного восприятия объектов, расширяет объемы движений верхних и нижних конечностей и позвоночника, повышает статическую и динамическую выносливость основных групп мышц. Так, применение комплекса специальной силовой подготовки для летчиков высокоманевренных самолетов, предназначенного для выработки статической выносливости мышц, способствовало улучшению исследуемых показателей у всех испытуемых, отобранных для исследования, независимо от возраста. Существенно улучшились показатели статической выносливости мышц, сгибающих туловище, в среднем на 102,4%, мышц разгибающих туловище на 110,7%, мышц рук на 96,6%, а мышц ног на 679,0%. Об эффективности данного метода говорит тот факт, что результаты исследования существенно превышают индивидуальные показатели испытателей до применения комплекса, а по показателю мышц сгибателей туловища равны или превышают лучший показатель данного норматива, установленного программой по физической подготовке летного состава ВВС. Кроме того, при анализе результатов выполнения СЭП, используемой в практике врачебно-летной экспертизы, до применения комплекса и после обращает на себя внимание факт повышения устойчивости всех испытуемых к статическим нагрузкам, даже после длительного перерыва в силовой подготовке. Субъективно испытатели указывают на более легкое выполнение силовых действий на статоэргометре и более рациональную работу мышц. При этом отмечено, что повышение мышечного напряжения обеспечивалось наиболее оптимальным функционированием сердечнососудистой системы. Кроме того, отмечается полная вегетативная сбалансированность у всех испытуемых. Применение комплекса, предназначенного для совершенствования сенсорных систем ориентации, оказало положительное влияние на функции вестибулярного анализатора и зрительной системы. Существенно сократились показатели длины и площади СКГ, полученные при стабилометрическом исследовании, в среднем на 26,47 и 35,2% соответственно, что свидетельствует об улучшении функции равновесия, в 11 раз улучшились показатели статической координации, обеспечивающей функцию

проблемы сохранения и восстановления лиц опасных профессий


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 равновесия. Все это свидетельствует о существенном улучшение функций вестибулярного анализатора после применения специальных упражнений. Существенно сократилось время сохранения СИП и ОИП, соответственно на 61,46 и 68,06%, что свидетельствует о положительном влиянии упражнений на сенсорную реакцию противовращения после активного вращения вокруг вертикальной оси тела. Улучшилась острота зрения на 10,68%, наметилась тенденция к расширению полей зрения. По данным тахистоскопического исследования, существенно снизилась ошибка зрительного восприятия объектов на 52,1%, у двух испытателей снизилось время реакции на предъявляемый объект на 8,2 и 13,95%. Применение упражнений комплекса «Функциональная гимнастика» способствовало увеличению объема движений во всех исследованных областях опорно-двигательного аппарата. По отдельным опорнодвигательным единицам прирост объема движений составил по сравнению с исходным уровнем в среднем от 3,9 до 40,2%. По исследованным областям опорнодвигательного аппарата достоверное увеличение объема движений под влиянием применения комплекса отмечено в областях, связанных с позвоночным столбом. Так, объемы движений головой достоверно возросли в среднем на 26,2%, объемы движений в шейном отделе позвоночника – в ср. на 22,7%, в грудном и поясничном – в ср. на 28,3%. Отмечены тенденции к возрастанию объемов движений верхними конечностями - в ср. на 12,4% и нижними конечностями – 15,0%. По отдельным движениям в этих областях выявлено достоверное увеличение объемов движений: так по круговым движениям плечевого пояса они возросли в ср. на 34,2%, по подъемам рук медиально – в ср. на 24,4%; по разгибанию бедра прирост объемов движений составил в ср. 40,2%, а по приведению бедра – в ср. на 30,7%. Полученные данные показывают, что комплекс в достаточно короткие сроки позволяет восстановить и поддерживать в оптимальном состоянии основные характеристики биомеханического статуса организма. Для оценки эффективности ТФН применительно к подготовке высококлассных спортсменов было проведено первичное обследование мастера спорта международного класса М. По результатам был сделан вывод о том, что спортсмен обладает хорошим физиологическим и физическим потенциалом, вместе с тем значения ряда важных показателей оказались ниже должных величин, что указывало на недостаточную тренированность физиологических систем, обеспечивающих эффективную реализацию двигательного акта и должную работоспособность. После применения комплекса специальной функциональной подготовки было проведено тестовое обследование по той же методике, по которой проводилось первоначальное обследование. Интегральная оценка функционального состояния организма на АПК «АМСАТ» показала оптимизацию функционального состояния всех систем тела. Кроме того, отмечена полная вегетативная сбалансированность. Тип регуляции кровообращения в покое – гипокинетический с эйтонической вегетативной регуляцией. Величины ударного и минутного объема кровообращения в пределах нормы, отмечен благоприятный сердечный тип регуляции кровообращения при статической мышечной нагрузке в режиме ручной динамометрии. Существенное увеличение показателей дыхательных проб свидетельствует о значительном повышении функциональных резервов кардиореспираторной системы: проба Штанге улучшилась на 60,4%; проба Генчи на 123,3%. Улучшились показатели вестибулярной устойчивости: статическая координация в 22,7 раза; устойчивость к активному вращению (в 4 раза СИП и в 1,8 – ОИП). Улучшились показатели сенсо-и психомоторных реакций: простая двигательная реакция на 0,048 с; реакция на движущийся объект на 24% по показателю точных реакций и на 71,5 см (в 2,4 раза) по суммарному отклонению. Улучшилось состояние двигательного анализатора по результатам теппинг-теста: отмечен высокий показатель стабильности и рост суммарного значения на 39 ед. Максимальное мышечное усилие осталось на прежнем высоком уровне, а максимальная мышечная выносливость улучшилась на 10%. Статическая

выносливость мышц рук улучшилась на 43,1%, кистей рук на 18,7, ног на 22,2%, несмотря на первоначальный отличный результат. Существенно улучшилась статическая выносливость мышц туловища: сгибателей на 102,1%, разгибателей на 100%. Улучшились показатели динамической мышечной выносливости: рук на 53,3%, ног на 233,3%, сгибателей туловища на 130,8%, разгибателей на 143,5%. Конкретные значения показателей до применения комплекса и после представлены в таблице 1. Таким образом, разработанная система специальной функциональной подготовки «Триада функциональной надежности» дает достаточно широкие возможности в профилактике и совершенствовании профессионально важных качеств специалистов опасных профессий, что позволит успешнее действовать в экстремальных условиях профессиональной деятельности.

Таблица 1. Таблица показателей функционального состояния спортсмена М. до применения комплекса специальной функциональной подготовки и после Показатели

До при- После Рост мене- приме- показания нения телей 120/80 120/80

АД в покое, (АДс/АДд) в мм рт.ст. ЧСС в покое, уд/мин 52 Показатели гемодинамики: Ударный объем в мл 57,6 Минутный объем в л/мин 2,99 Общее сопротивление сосудов в дин/сек/смˉ5 2582,9 Сердечный индекс л/мин/ м² 1,29 Вегетативный индекс Кердо в единицах - 54 Проба Штанге в секундах (на вдохе) 106 Проба Генчи в секундах (на выдохе) 43 Проба Ромберга в секундах (статическая координация) 3 Проба СИП в секундах (длительность соматической иллюзии вращения) 45 Проба ОИП в секундах (длительность зрительной иллюзии вращения) 25 Простая двигательная реакция (ПСМР) в секундах 0,21 Реакция на движущийся объект (РДО): Точные реакции в% (А) 4 Суммарное отклонение в сантиметрах (S) 123,5 Теппинг-тест: Суммарное значение в единицах 241 Показатель стабильности уд. Максимальное мышечное усилие (ММУ) Коэффициент выносливости при ММУ в% (КВ) Статическая выносливость в секундах: Кистей рук Рук Ног Сгибателей туловища Разгибателей туловища Динамическая выносливость в секундах: Рук Ног Сгибателей туловища Разгибателей туловища -

75 57,6 4,61

В норме

1678,4 2,2 0 170

60,4%

96

123,3%

68

22,7 раз

11

4 раза

14

1,8 раз

0,162

1.3 раза

28

24%

52

2,4 раза

280 отл.

39 ед. качеств. увел.

70

70

-

47,6

57,6

10%

23 65 360 47 75

27,3 93 440 95 150

18,7% 43,1% 22,2% 102,1% 100%

45 90 52 46

69 300 120 112

53,3% 233,3% 130,8% 143,5%

проблемы сохранения и восстановления лиц опасных профессий

25


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Литература 1. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. – М.: Медицина, 1975. – 450 с. 2. Зинченко В.П., Гончарова И.И. Автоматизированные психофизиологические исследования в эргономике//Эргономика: Оценка информативности параметров состояния человека-оператора. – М. – 1983. – С. 3–13. 3. Ильин Е.П. Теория функциональных систем и психофизиологические состояния//Теория функциональных систем в физиологии и психологии. – М.: Наука, 1978. – С. 325–346. 4. Макаров Р.Н., Фордуй Я.О. Научные основы физической подготовки летного состава. – М.: КОД, 2007. – 1003 с. 5. Медведев В.И. Функциональное состояние оператора//Эргономика: Принципы и рекомендации. – М., 1970. – Вып.1. – С.137–154. 6. Николаева Е.Н. Психофизиология. Психологическая физиология с основами физиологической психологии. Учебник. – М.: ПЕР СЭ, 2003. – 544 с. 7. Новиков В.С. Методы исследования в физиологии военного труда. М.: Военное издательство, 1993. – 235 с. 8. Пономаренко В.А. Безопасность полета - боль авиации. М.: МПСИ: Флинта, 2007. – 416 с. 9. Специальная психофизиологическая и физическая подготовка с целью повышения устойчивости летного состава к пилотажным перегрузкам и гипоксии. Пособие для летного состава / Под общей редакцией Ушакова И.Б., Ромасюка С.И. – М.: ВВС МОРФ, 2006. 10. Ступаков Г.П., Ушаков И.Б. Авиационная антропоэкология. – Воронеж: Истоки, 1999. – 480 с. 11. Чоговадзе А.В., Бутченко Л.А. Спортивная медицина. – М.: Медицина, 1984. – 384 с.

Сокращения АД – артериальное давление ВВС – военно-воздушные силы ВИК – вегетативный индекс Кердо ГТО – физкультурно-спортивный комплекс «Готов к труду и обороне» ММУ – максимальное мышечное усилие НФП – наставление по физической подготовке ОДА – опорно-двигательный аппарат

ОИП – окулогиральная иллюзия противовращения РДО – реакция на движущийся объект СИП – соматогиральная иллюзия противовращения СКГ – статокинезиограмма СЭП – статоэргометрическая проба ТФН – триада функциональной надежности ФС – функциональное состояние ЧСС – частота сердечных сокращений

Резюме В статье затрагивается проблема функциональной надежности человека в экстремальных видах деятельности, которая является весьма актуальной для военной медико-биологической науки, для спорта высоких достижений и для других гражданских профессий, связанных с риском для здоровья и жизни, а также с высокой ответственностью за жизнь и здоровье других людей. Функциональная надежность прямо зависит от функционального состояния специалиста и обуславливает уровень его стрессоустойчивости и качество профессиональных движений. Раскрывается суть психофизиологических проблем в экстремальных видах деятельности и пути их преодоления. Представлены материалы и результаты исследований эффективности оригинальной системы специальной функциональной подготовки специалистов к деятельности в экстремальных условиях. Ключевые слова: лица опасных профессий, стрессоустойчивость, рационализация двигательного акта, функциональное состояние, функциональная подготовка, функциональная надежность. Abstract In clause the problem of functional stability of the man in extreme kinds of activity is mentioned which is rather urgent for a military medical-biological science, for sports of high achievement and for other civil trades connected to risk for health and life, and also with the high responsibility for life and health of other people. Functional stability directly depends on a functional condition of the expert and causes a level him stability to stress and quality of professional movements. The essence mentalityphysiological of problems in extreme kinds of activity and way of their overcoming is opened. The materials and results of researches of efficiency of original system of special functional preparation of the experts to activity in extreme conditions are submitted. Key words: the persons of dangerous trades, rationalization of movements, functional condition, functional preparation, functional stability. КОНТАКТЫ Маряшин Юрий Евгеньевич – кандидат биологических наук, научный сотрудник Государственного научноисследовательского испытательного института военной медицины Министерства обороны Российской Федерации (ГосНИИИ ВМ МО РФ). Сл. адрес: 127083, г. Москва, Петровско-Разумовская аллея, 12А. Факс.612-81-21. Моб.тел. 8-916-178-43-97, эл.адрес: formaestro@Yandex.ru Малащук Людмила Сергеевна – доктор медициеских наук, старший научный сотрудник Государственного научноисследовательского испытательного института военной медицины Министерства обороны Российской Федерации (ГосНИИИ ВМ МО РФ). Сл. адрес: 127083, г. Москва, Петровско-Разумовская аллея, 12А. Факс.612-81-21. Моб.тел. 8-916-966-1260., эл.адрес: malaschukluda@mail.ru

26

проблемы сохранения и восстановления лиц опасных профессий


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

Психологические нарушения под влиянием стрессогенных факторов и программы восстановительной коррекции у лиц опасных профессий УДК 615.272-615.8742 Беганова Т.В., кандидат медицинских наук, ведущий консультант Департамента высокотехнологичной медицинской помощи Минздравсоцразвития России Аннотация Проведена оценка эффективности диагностики и восстановительной коррекции у лиц опасных профессий, имеющих стрессогенные и психологические нарушения. Доказано, что с помощью аппаратно-программных комплексов диагностика этих нарушений составляет от 57 до 62%, в то время как в контроле – не более 25%. Применение сенсорных комнат для коррекции психологических нарушений доказало свою высокую эффективность для коррекции стрессогенных нарушений в 90–91% случаев. Потенцирующим действием обладает Бемер-терапия, с позиций индивидуального хронобиологического подхода. Полученные результаты необходимо использовать в центрах восстановительной медицины и реабилитации различных министерств и ведомств для профилактики соматических и неврологических заболеваний. Введение Современные данные по оказанию психологопсихиатрической помощи участникам ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций (далее – ЧС), базируются на том положении, что профессиональная надежность этих контингентов снижается, в первую очередь, в силу широкого распространения стрессогенных воздействий и психических расстройств пограничного спектра. Поэтому основное внимание следует уделять психодиагностике и психокоррекции ранних форм нарушений адаптации, что позволяет предупредить развитие более тяжелых форм психических расстройств и восстановить профессиональное здоровье лиц опасных профессий (1, 2). Задачами психодиагностики у лиц опасных профессий являются: скрининг и уточнение психических и поведенческих расстройств и степени их тяжести; определение личностно-типологического профиля обследуемого; изучение эффективности медико-психологической реабилитации; оценка адаптационных и профессиональных качеств обследуемого на заключительном этапе психологической реабилитации. Существует большое количество разнообразных методов психодиагностики, охватывающих основные психологические функции организма. Достаточно хорошо известны в психологической диагностике шкальные и опросниковые методы. В то же время исследования последних лет показали их недостаточную информативность на ранней стадии развития психологических нарушений. И все большее значение придается аппаратно-программным методам компьютерной диагностики с оценкой психологических и профессионально значимых качеств у лиц опасных профессий. Вторым важным компонентом после оценки психологических нарушений становится психологическая коррекция, которая на ранних стадиях включает в основном немедикаментозные методы. В последние годы появились новые комплексные программы, с помощью которых становится возможным комплексное воздействие на психологическую сферу различных методов с различными точками приложения. Одним из перспективных направлений для психокоррекции становится применение сенсорных комнат, которые впервые были использованы у пожарных для восстановления профессиональных качеств сразу после воздействия стрессогенных факторов (пожар), и были получены убедительные результаты об их эффективности. В настоящее время появились сенсорные комнаты, включающие до 9 психокоррекционных методик, эффективность которых практически не изучена после острых и хронических стрессогенных воздействий.

Материал и методы исследования Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности применения компьютерных диагностических систем для выявления стрессогенных и психологических нарушений, разработка и применение программ коррекции выявленных нарушений с помощью сенсорных комнат. С этой целью были обследованы участники ликвидации последствий ЧС в первые трое суток для выявления психологических нарушений на компьютернодиагностическом комплексе «Поли-спектр», с применением программы психологической оценки «Психотест». Для коррекции выявленных нарушений применялась сенсорная комната, включающая следующие методы психокоррекции: цветотерапия, музыкотерапия, термотерапия, вибротерапия, кинезотерапия, сенситивнолингвистическая терапия, ароматерапия. Для оценки эффективности в динамике проводилось обследование на данном компьютерном комплексе до и после воздействия сенсорной комнаты. Основную группу составили 273 обследованных, участники аварийно-спасательных формирований, и 37 человек в Центре управления космическими полетами при прыжках с парашютом для изучения непосредственного влияния психогенных факторов и последующей коррекции в сенсорных комнатах, средний возраст 36+3,3 года. Все лица мужского пола, которые были разбиты на группы: 1-я – слабовыраженные, 2-я – умеренновыраженные, 3-я – выраженные психологические нарушения. Контрольные группы составили по 12 человек, аналогичного возраста и профессии, которые применяли БАД (релакс-комплекс) и электроимпульсную магнитную терапию, эффективность которых доказана нами в предшествующих исследованиях, а для диагностических критериев контрольная группа здоровых из 27 человек. Для оценки эффективности применяли Бемертерапию (импульсная магнитотерапия), синхронизированная с геомагнитными колебаниями в режиме 1,2 до 15 минут ежедневно, курс 10-12 процедур.. Результаты и их обсуждение. Оценка психологических данных по компьютерной системе «Психотест» выявила следующие психологические нарушения, которые представлены в таблице 1. Таблица 1. Оценка психологических показателей у лиц опасных профессий по данным компьютерной программы «Психотест» Показатель

Контроль 1 группа

2 группа

3 группа

Адаптационный потенциал

7,4±0,3

5,7±0,2

5,4±0,3*

5,2±0,3*

Нервнопсихическая устойчивость

7,6±0,2

7,3 ±0,3

6,9±0,3

6,4±0,2*

Шкала МЛО Ситуационная тревожность

42,7±1,6 48,6±1,3 48,7±1,4* 48,8 ±0,2* 42,5±1,5 41,8±1,2 42,1±0,9

43,6±1,3

Степени психологического 40,8±1,4 36,8±1,4 36,9±1,2 36,2±1,3* комфорта Примечание. *p< 0,05

проблемы сохранения и восстановления лиц опасных профессий

27


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Как видно из приведенной таблицы, психологические нарушения в разных группах выявлялись от 57 до 62% случаев. Особого внимания заслуживает частота острых психологических нарушений у лиц при острых стрессогенных нагрузках в первые часы после прыжка с парашютом, которые составили от 72–78% случаев. Дальнейшее исследование пациентов на диагностической системе «Полиспектр» выявило типичные признаки, характерные для стрессогенных реакций, в 91–92% случаев по нарушению вегетативного статуса, и требовало проведения коррекционных мероприятий. Кроме того, более детальный анализ форм психических нарушений в разных группах обследованных показал, что в первой группе преимущественно выявлялись невротические реакции, во второй стрессогенные психологические реакции, в третьей – легкие формы тревожно-фобического синдрома и астеновегетативный синдром. Эффективность применения различных методов коррекции представлены на рис.1

фективны электроимпульсная магнитная терапия (52%) и релакс-комплекс (57%). Для оценки эффективности Бемер-терапии применяли чередование сенсорных комнат и Бемер-терапии через день. Установлено по данным диагностической системы «Психотест» более быстрое исчезновение симптомов психологических нарушений. Так, возрастал адаптационный потенциал, исчезала ситуационная тревожность на 2–3-й день после применения этих методов. Восстанавливались профессиональные качества по данным тестирования (зрительно-моторная реакция, реакция на свет и звук и др.). В результате установлено потенцирующее действие Бемер-терапии и повышение эффективности совместного применения с сенсорными комнатами. Выводы Таким образом, проведенное исследование показало высокую эффективность диагностики стрессогенных реакций и психологических нарушений с помощью аппаратно-программных комплексов (91–92% случаев) и эффективность применения для коррекции сенсорных комнат и Бемер-терапии (89–90%) случаев. Полученные результаты позволяют рекомендовать данные программы диагностики и восстановительной коррекции психологических нарушений у лиц опасных профессий для широкого применения в центрах восстановительной медицины и реабилитации министерств и ведомств, участвующих в ликвидации последствий ЧС. ЛИТЕРАТУРА 1. Гончаров С.Ф., Лядов К.В., Остапишин В.Д., Преображенский В.Н. Восстановительная медицина и медицинская реабилитация лиц опасных профессий//Руководство для врачей, Т. 1. – Майкоп, 2009. – 471 С. 2. Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., ,Беганова Т.В.// Научно-методологические подходы к организации работы центров восстановительной медицины и медицинской реабилитации. – М., 2009. – 231 C.

1-я группа – электроимпульсная магнитная терапия; 2-я группа – релакс-комплекс; 3-я группа – сенсорные комнаты

Рис. 1. Основные показатели психологических нарушений до и после лечения по данным экспертной системы «Психотест» Как видно на приведенных графиках, имелась различная эффективность применяемых методов восстановительной коррекции. В частности, наиболее эффективным было применение сенсорных комнат(89–90%), менее эф-

Резюме Представлены данные ранней диагностики психологических нарушений у лиц опасных профессий под влиянием стрессогенных факторов. Доказана эффективность сенсорных комнат и Бемер терапии для восстановительной коррекции. Ключевые слова: психологическая реабилитация, аппаратно-программные комплексы, сенсорные комнаты, стрессогенные реакции, невротические реакции. Abstract It is eaarly diagnostic different psychology symptoms with compyters programm effectiveness rescuers. Reabilitation complex were total effect in 89–91%. Key words: diagnostic, complex rehabilitation, psychology, sensensoric room, Bemer therapy.

КОНТАКТЫ: Беганова Т.В. – ведущий консультант Департамента высокотехнологичной медицинской помощи Минздравсоцразвития России, к.м.н., тел. 765-45-11.

Комплексная оценка влияния комплекса «Вазотон» на интегральные показатели физиологического статуса военнослужащих срочной службы внутренних войск УДК 614 Фесюн А.Д. Военно-медицинское управление ВВ МВД России, Москва Аннотация В настоящей работе было проведено комплексное обследование функционального состояния организма военнослужащих внутренних войск, а также влияние на него препарата «Вазотон». Было проведено обследова-

28

ние 61 военнослужащего срочной службы ВВ, включающее в себя оценку функционального состояния организма методами психомоторного тестирования, спироартериокардиоритмографии и лазерной корреляционной спектрометрии. Исследование показало, что через ме-

проблемы сохранения и восстановления лиц опасных профессий


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 сяц после применения препарата «Вазотон» число лиц с позитивными индивидуальными сдвигами в физиологическом статусе достигает 66%, а в случае перенесённой ранее пневмонии – и 80%. Таким образом, препарат «Вазотон» представляет собой эффективное корригирующее средство, улучшающее физическое состояние организма и его адаптации к напряженным условиям несения воинской службы и может быть рекомендован для широкого применения в восстановительной медицине в качестве средства повышения уровня функциональных резервов организма, особенно после перенесенных воспалительных заболеваний. Введение Комплексный подход к оценке состояния здоровья, включающий психомоторное тестирование, спироартерикардиоритмографию и лазерную корреляционную спектрометрию, успешно применяется для оценки здоровьесберегающей составляющей педагогических технологий [1], для оценки эффективности летнего отдыха у детей [2], выделения групп риска у работников предприятия ядерно-топливного цикла [3, 4], а также эффективности санаторно-курортного лечения взрослых [5]. В настоящем исследовании расширена область применения данного подхода – на выявление особенностей функционирования организма людей, чья профессиональная деятельность связана с риском для жизни. Кроме того, в оценку состояния сердечнососудистой системы включены функциональные пробы, позволяющие оценить функциональные резервы их организма. В настоящей работе было проведено комплексное обследование функционального состояния организма военнослужащих срочной службы и изучение влияния на него препарата препарата L-аргинина в условиях повышенных физических и психоэмоциональных нагрузок. Аргинин относится к условно заменимым аминокислотам с широким спектром действия на организм человека. Аргинин является одним из ключевых метаболитов в процессах азотистого обмена, выступая в качестве субстрата NO-синтаз в синтезе оксида азота NO, являющегося локальным тканевым гормоном с множественными эффектами – от противовоспалительного до сосудистых эффектов и стимуляции ангиогенеза. L-аргинин участвует в формировании мышечной ткани, активизирует иммунную систему, положительно влияет на работу сердечно-сосудистой системы [6]. Материалы и методы Используемый в настоящем исследовании комплекс саногенетических исследований состоит из программы ВЭС, осуществляющей автоматизированную экспертную оценку результатов обследований, заполнение и ведение общей базы данных. Основу ВЭС составляет реляционная база данных, имеющая формат (Microsoft Access) – mdb. Информация в общую базу данных ВЭС поступает из локальных баз данных компьютеризированных приборов: САКР, КИД-3, ЛКС, а также вручную заносятся показатели роста, веса, плечевого артериального давления и указываются заболевания по адаптированному к детскому возрасту классификатору МКБ. Также, в общей базе данных ВЭС содержатся возрастные центильные распределения всех оцениваемых показателей с учетом пола обследуемых и регрессионные коэффициенты, учитывающие взаимосвязь показателей на основе частных корреляций. Экспертная система позволяет ранжировать в баллах все измеренные показатели в шкале гипо-, гиперфункция с учетом «индивидуальной нормы», вычисленной по частным корреляциям, определить наиболее напряженные системы саногенеза и выявить источник напряжения. Все показатели ранжируются, суммируются и по сумме баллов определяется уровень физиологической сбалансированности – оптимальный, достаточный или напряженный.

В настоящей работе было проведено обследование 61 военнослужащего срочной службы ВВ (дивизия N и специальная моторизованная военная часть), а также 217 жителей Московской области (контрольная группа). Все обследованные были мужчинами в возрасте от 19 до 27 лет. Обследование включало оценку самочувствия, состояния здоровья и функциональных резервов организма методами психологического и психомоторного тестирования, спироартериокардиоритмографии, лазерной корреляционной спектрометрии и по клеточной тест-системе биологических жидкостей для оценки неспецифической резистентности организма. Оценка проводилась до и после курса восстановительного лечения. В качестве средств коррекции применяли препарат L-аргинина «Вазотон» (пр-во ЗАО «Алтайвитамины»). Длительность курса коррекции составляла 1 месяц, суточная доза – 0,15 г L-аргинина. «Вазотон» представляет собой препарат L-аргинина. L-аргинин является заменимой аминокислотой для взрослого организма, но при определенных условиях (предельные физические нагрузки, травмы, ранения, некоторые катаболические состояния, ускоряющие распад протеинов, и т.д.) по функциональному назначению может быть отнесен к условно незаменимым аминокислотам. Обладает широким спектром положительных воздействий на организм человека. Область применения: оптимизация коронарного и периферического кровообращения при предельных и околопредельных нагрузках, ускорение процессов постнагрузочного восстановления, стимулирование и поддержание уровня гормонов для ускорения синтеза белков регенерации поврежденных тканей, интенсификация в печени синтеза креатина, поддержание иммунной системы при больших физических и психоэмоциональных нагрузках и стрессовых состояниях. Испытуемые употребляли по 1 капсуле препарата 3 раза в день. Психомоторное тестирование проведено на приборе «компьютерный измеритель движения» (КИД), разрешенном к применению Комитетом по новой медицинской технике Министерства здравоохранения РФ, согласно методическим указаниям, утвержденным и рекомендованным к применению в г. Москве [7]. Использованный в настоящем исследовании метод индикации индивидуальной функциональной достаточности кардиореспираторной системы проводился с использованием прибора «спироартериокардиоритмограф» (САКР) (разрешен к применению Комитетом по новой медицинской технике Министерства здравоохранения РФ, методические указания к работе на приборе утверждены и рекомендованы к применению в г. Москве) [8]. Прибор лазерный корреляционный спектрометр (ЛКС) предназначен для идентификации характера регуляции обменных и иммунных процессов, как на макросистемном – сывороточный, плазменный гомеостаз, так и на микро системном уровнях – эпителиальные ткани верхних дыхательных путей, мочевыводящей системы, половых органов, слезных и слюнных желез и т.д [9]. Подготовку к обработке первичных данных и последующий статистический анализ производили с применением пакета программных приложений Microsoft Excel XP (Microsoft Corp., USA) и интегрированного пакета статистических программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., USA). При математической обработке результатов исследования использовали методы непараметрической статистики. Сравнение независимых выборок проводили с использованием U-критерия Манна-Уитни, сравнение зависимых выборок – при помощи парного критерия Вилкоксона. Результаты Первичное тестирование обследуемого контингента выявило большую долю военнослужащих с интегральной напряженностью физиологического баланса (рис.1).

проблемы сохранения и восстановления лиц опасных профессий

29


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

Рис. 1 . Результаты исследования физиологического статуса организма в указанной выборке Примечание. Первый столбик в группе – доля людей с оптимальным уровнем физиологического баланса, второй – с достаточным уровнем физиологического баланса, третий – с напряженным уровнем физиологического баланса.

На данном рисунке первый столбик в группе представляет долю людей с оптимальным уровнем физиологического баланса, второй – с достаточным, третий – с напряженным. Видно, что представительство лиц с напряжением физиологического статуса превышает показатели условно-нормологической популяции в 2,5–3 раза. Это обусловлено тем, что в обследуемой когорте высок процент военнослужащих, перенесших пневмонию и некоторые другие заболевания. На рис. 2 представлены результаты динамического обследования через месяц после приема препарата. Для оценки действия препарата были оценены индивидуальные сдвиги в физиологическом статусе каждого военнослужащего после проведённой коррекции. Полученные результаты разделены на 3 группы: позитивная динамика (+), отсутствие динамики (0) и негативная динамика (-). На приведенном ниже рисунке (рис. 2) представлены данные по соотношению этих трех групп.

Рис.3. Динамика физиологического статуса у лиц, перенесших пневмонию, при применении препарата вазотон Примечание. По оси абсцисс – направление динамического сдвига физиологического баланса организма: + – позитивное, 0 – отсутствие динамики, - – негативное. По оси ординат – доля лиц с данным типом сдвига,%

метаболических сдвигов. Применение вазотона вызывало сильные позитивные сдвиги, выражающиеся в: - резком возрастании (с 15 до 65% по РГС и с 15 до 50% по моче) доли военнослужащих с нормологическим характером обменных процессов - выраженном снижении доли военнослужащих с аллергоподобным характером обменных процессов (с 82 до 18% по РГС и с 50 до 0 по моче) (Рис.4).

Рис.2. Эффективность препарата «Вазотон» через 1 месяц применения Примечание. По оси абсцисс – направление динамического сдвига физиологического баланса организма: + – позитивное, 0 – отсутствие динамики, - – негативное.По оси ординат – доля лиц с данным типом сдвига,%

Видно, что при применении «Вазотона» наблюдается полное отсутствие негативной динамики. При этом число лиц с позитивными индивидуальными сдвигами в физиологическом статусе достигает 66%. Особенно ярко действие вазотона проявилось на выборке военнослужащих, перенесших пневмонию (рис. 3). Видно, что при применении вазотона лицами, перенесшими пневмонию, число лиц с позитивными индивидуальными сдвигами в физиологическом статусе достигает 80%. Далее были изучены сдвиги в метаболизме, вызываемые приемом препаратов, с помощью лазерной корреляционной спектроскопии трех биологических жидкостей: сыворотки крови, мочи и рото-глоточных смывов. Основным критерием действия препаратов было избрано изменение доли определенного преобладающего направления

30

Рис.4. Сдвиги в метаболизме у военнослужащих при применении вазотона

проблемы сохранения и восстановления лиц опасных профессий


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Выводы Как следует из приведённых выше данных, применение препарата «Вазотон» оказало положительное влияние на показатели функционального состояния и метаболический статус военнослужащих. Это позволяет рекомендовать этот препарат для использования в восстановительном лечении и активационной терапии военнослужащих, а также других лиц, подверженных повышенным физическим и психоэмоциональным нагрузкам. Саногенетический механизм действия «Вазотона» может

быть в определенной степени обусловлен его влиянием на перераспределение эссенциальных химических элементов и электролитов между форменными элементами и сывороткой крови. Таким образом, «Вазотон» может быть рекомендован для широкого применения в восстановительной медицине в качестве средства повышения уровня функциональных резервов организма, особенно после перенесенных воспалительных заболеваний (пневмония).

ЛИТЕРАТУРА 1. Комаров Г.Д., Кучма В.Р., Носкин Л.А.// Полисистемный саногенетический мониторинг.- М. – МИПКРО.- 2001. - 343 с. 2. Афанасьева Е.В., Мустафина И.З., Звездина И.В. и др.// Комплексная оценка адаптации детей к условиям летнего отдыха.- Российский педиатрический журнал.- 2004.- № 5.- С. 28-32. 3. Карганов М.Ю., Ковалева О.И., Хлебникова Н.Н. и др.// - Полисистемная оценка состояния саногенеза работников предприятия ядернотопливного цикла. Анализ регуляции обменных процессов.- Радиационная биология.- Радиоэкология.- 2004.- Т.44.- №3.- С.251-261. 4. Носкин Л.А., Пивоваров В.В., Хомич М.М. и др.//- Полисистемная оценка состояния саногенеза работников предприятия ядернотопливного цикла. Анализ функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и психомоторной систем. -Радиационная биология.- Радиоэкология.- 2004.- Т.44.- №3.-С.269-277 5. Панкова Н.Б., Труханов А.И., Мещеряков В.А. и др.// Полисистемная оценка восстановления адаптационных ресурсов организма в условиях санаторно-курортного лечения.// Вестник восстановительной медицины.- 2004.- № 3 (9).- С. 11-17. 6. Tapiero H.; et al.//»L-Arginine».- Biomedicine and Pharmacotherapy.- 2002.- 56 (9).- p.439–445. 7. Панкова Н.Б., Лебедева М.А., Слезко и др.// Применение компьютерного измерителя движений КИД-3 для исследования психомоторной координации и сенсомоторной реактивности больных заболеваниями позвоночника. // Патогенез.- 2003. - Т. 1.- № 1. - С. 86-89. 8. Панкова Н.Б., Лебедева М.А., Курнешова Л.Е. и др.// Спироартериокардиоритмография – новый метод изучения состояния сердечнососудистой системы. // Патогенез.- 2003. - Т. 1.- № 2. - С. 84-88. 9. Комаров Г.Д., Кучма В.Р., Носкин Л.А./ Полисистемный саногенетический мониторинг. – М.- МИПКРО.- 2001.- 343 с.

РЕЗЮМЕ В настоящей работе было проведено комплексное обследование функционального состояния организма военнослужащих внутренних войск, а также влияние на него препарата «Вазотон», представляющего собой препарат L-аргинина. Было проведено обследование 61 военнослужащего срочной службы внутренних войск, включающее в себя оценку функционального состояния организма методами психомоторного тестирования, спироартериокардиоритмографии, и лазерной корреляционной спектрометрии. Вазотон оказал выраженное положительное воздействие на функциональное состояние военнослужащих внутренних войск, находящихся в условиях постоянного перенапряжения. Через месяц после применения препарата «Вазотон» число лиц с позитивными индивидуальными сдвигами в физиологическом статусе достигает 66%, а в случае перенесённой ранее пневмонии – и 80%, что позволяет рекомендовать данный препарат для широкого применения в восстановительной медицине в качестве средства повышения уровня функциональных резервов организма, особенно после перенесенных воспалительных заболеваний. Ключевые слова: восстановительная медицина, функциональное состояние организма, повышенные нагрузки, коррекция, аргинин. ABSTRACT In the present work the integrated survey of the functional state the internal military forces servicemen was carried out. The influence on them of the drug “Vazoton”, which is a product of L-arginine, was estimated. A survey of 61 servicemen was carried out, including the estimation of the functional state by psychomotor testing, spiroarteriocardiorhythmographia and laser correlation spectroscopy methods. Vazoton showed the significant positive influence on the functional status of permanent over pressed servicemen. A month after the application of the “Vazoton” number of persons with positive individual changes in physiological status reaches 66%, while in the case of previous pneumonia - and 80%. That allows recommending this drug for widespread use in restorative medicine as a means to enhance the organism functional reserves, especially after previous inflammatory diseases. Keywords: regenerative medicine, a functional condition of the organism, the raised loadings, correction. Контакты: skalny3@microelements.ru, тел. (495)917-71-21

проблемы сохранения и восстановления лиц опасных профессий

31


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ И СПОСОБЫ РЕЗЕРВОМЕТРИИ результаты электронейромиографических исследований состояния периферической нервной системы при дистрофических заболеваниях вульвы и доброкачественных опухолях мочеиспускательного канала удк 618.16-002.16-007.61-036.12-092-07:615.849.11 (045) Шарапова Л.Е., Андреева Е.Н., Коршунова Г.А., Чехонацкий А.А. ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава Введение Анатомо-топографические особенности строения малого таза, общность кровоснабжения, иннервации, тесные функциональные связи позволяют рассматривать малый таз как единую многокомпонентную, сложную систему. В настоящее время признано единое эмбриональное происхождение урогенитального тракта [1]. Хронические заболевания гениталий сопровождаются не только анатомическими нарушениями, но и трансформируются в различные дисфункции со стороны соседних органов. Хронические дистрофические заболевания вульвы (ХДЗВ) – склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия относятся к доброкачественным заболеваниям наружных гениталий и ассоциированы с их хроническим воспалением [2]. К наружным половым органам относятся: лобковый бугорок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, большие и малые железы преддверия, луковица преддверия, девственная плева, наружное отверстие мочеиспускательного канала с парауретральными протоками, промежность [3]. Таким образом, наружное отверстие уретры анатомически также относится к наружным половым органам. Наружные женские половые органы и наружный сфинктер мочевого пузыря имеют единую иннервацию. Иннервация наружных женских половых органов осуществляется вегетативным (симпатическим и парасимпатическим) и большей частью соматическим отделами нервной системы. Наружный сфинктер мочевого пузыря является поперечнополосатой мышцей и получает соматическую иннервацию за счет клеток передних рогов сакральных сегментов (S2-S4). Чувствительность уретральной части слизистой оболочки осуществляется тазовыми (внутренностные крестцовые нервы, исходящие из plexus sacralis, которые несут парасимпатические волокна) и срамными нервами (plexus sacralis). Кроме того, в иннервации наружного сфинктера уретры принимают участие симпатические нервные волокна, представленные стволами гипогастральных нервов, исходящие из тораколюмбального отдела спинного мозга Th10-L2, пересекающие паравертебральный симпатический ствол, проходят вниз, достигая стенки мочевого пузыря. Иннервация наружных половых органов осуществляется: n. Labials anterior (ветвь N. iloinguinalis), n. genitalis (ветвь n. genitofemoralis, L1-L2), n. Labials posteriores (ветвь n.perinei (S2-S4), n. pudenda (S2-S4). Известно, что в составе тибиального нерва идут волокна из II и III сакральных сегментов спинного мозга, которые в большей степени, чем другие, ответственны за иннервацию мочевого пузыря и его сфинктеров, наружных половых органов [4]. На современном этапе нет конкретной этиопатогенетической концепции развития склероатрофического ли-

32

шая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы [5, 6]. Причины образования доброкачественных опухолей уретры (ДОУ) до настоящего времени также окончательно не выяснены [7]. Исследования показали, что у больных с ХДЗВ и у пациенток с полипами уретры имеется анамнестическая связь с вирусной патологией половых путей [8]. Длительное вирус-обусловленное изменение нервных ганглиев и способность вируса трансформироваться и разрушать нервные стволы приводит к снижению кровообращения и трофики, в частности, к нейродистрофическим изменениям вульвы. Морфологические изменения нервных волокон и нервных окончаний при краурозе и лейкоплакии вульвы описаны в 1965 году Л.И. Декстер и Э.Л. Нейштадт [9]. В то же время вопросы распространённости и характер поражения периферической нервной системы при хронических дистрофических заболеваниях вульвы и полипах уретры изучены недостаточно, что и определило цель настоящего исследования. Цель работы Исследование характера и степени повреждения волокон периферических нервов у больных с дистрофическими заболеваниями вульвы и доброкачественными опухолями мочеиспускательного канала. Материалы и методы Под нашим наблюдением находилось 60 женщин с дистрофическими заболеваниями вульвы и доброкачественными опухолями мочеиспускательного канала. Первую группу составили 30 женщин с дистрофическими заболеваниями вульвы: краурозом и лейкоплакией вульвы в возрасте от 47 до 72 лет. Длительность заболевания была различна, от 1 до 10 лет. У всех больных выявлен почти постоянный зуд вульвы, плохое общее самочувствие, диагностировалось поражение краурозом слизистых и кожных покровов вульвы в виде белесоватости тканей, атрофии и/или склероза, вторичной гиперемии, многочисленных трещин, расчесов, кровоизлияний. Вторая группа состояла из 30 больных, обратившихся к урологу с жалобами на различные нарушения мочеиспускания, и при осмотре выявлен полип наружного отверстия уретры. Всем пациенткам обеих групп проведено стандартное общеклиническое обследование согласно стандарту оказания медицинской помощи больным с подобной патологией. Диагноз был верифицирован после выполнения биопсии вульвы у больных ХДЗВ и полипэктомии уретры у пациенток II группы. После предварительного стандартного обследования полипы небольших размеров удаляли электропетлей в условиях дневного стационара под местной анестезией с последующей электрокоагуляцией. При гистологическом исследовании удаленных образований во всех случаях признаков озлокачествления выявлено не

диагностические технологии в восстановительной медицине и способы резервометрии


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 было. При патоморфологическом исследовании все полипы были эпителиальными (с соответствии с классификацией Н.П. Хохлачева), с выраженной воспалительной инфильтрацией. Группой сравнения послужили 30 женщин, не страдающие урогенитальными заболеваниями. Все пациентки находились в состоянии менопаузы с длительностью от 2 до 20 лет. Группы больных были сопоставимы по возрасту, анамнезу, экстрагенитальной патологии. Всем больным проведено клинико-лабораторное обследование, гинекологический осмотр и электронейромиографическое исследование (ЭНМГ-исследование) периферических нервов и корешков L5, S1 спинного мозга [10]. В составе большеберцового нерва идут волокна II–III сакральных сегментов спинного мозга, ответственные за иннервацию наружных половых органов женщин и наружного сфинктера уретры. Поэтому, учитывая доступность этого нерва, нами впервые предложено электронейромиографическое исследование (ЭМНГ-исследование) периферических нервов и корешков L5-S1 спинного моз-

га с целью выявления взаимосвязи между поражением периферических нервов и корешков спинного мозга и возникновением дистрофических заболеваний вульвы. (Патент № 2009131341/14(043840 «Способ выявления нейродистрофических изменений у больных с дистрофическими заболеваниями вульвы» от 19.08.2009 г.) [11]. Проведение данного обследования было обусловлено тем, что в составе большеберцового нерва идут волокна II–III сакральных сегментов спинного мозга, ответственные за иннервацию наружных половых органов женщин. При ЭНМГ-исследовании малоберцового и большеберцового нервов использовали стандартный метод определения проводимости моторных аксонов. Исследование проводилось на электромиографе «Keypoint» фирмы «Медтроник» США с пакетом стандартных программ, набором стандартных электродов № Гос. Регистрации 632632 от 13.07.05, регистрационное удостоверение МЗРФ №2003/86 г. Точки стимуляции нервов и расположение регистрирующих электродов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Точки стимуляции нервов и расположение регистрирующих электродов у больных с дистрофическими заболеваниями вульвы и доброкачественными опухолями мочеиспускательного канала БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ НЕРВ

1. В середине подколенной ямки. 2. В области голеностопного сустава кзади от медиальной лодыжки. 3. Пальцы, подошвенная поверхность стопы.

Над мышцами короткого сгибателя пальцев, приводящими большой и пятый пальцы.

МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ

1. В латеральной части подколенной ямки, кнутри от головки малоберцовой кости. 2. На задней латеральной поверхности голени вдоль малоберцовой кости, на 2–3 см дистальнее ее головки. 3. На передней поверхности нижней трети голени у сгиба стопы между сухожилиями длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца. 4. Пальцы и тыльная поверхность стопы.

На тыле стопы над мышцей короткого сгибателя пальца.

Этот метод диагностики основан на регистрации и анализе биоэлектрических потенциалов мышц и периферических нервов. При исследовании определяли: • время проведения импульса по терминалям нерва (латентный период-ЛП). Латентный период М-ответа используется для расчета скорости проведения импульса по нерву; • максимальную амплитуду вызванного мышечного ответа в м/с (М-ответ). Амплитуда М-ответа отражает количество и синхронность активизированных мышечных волокон в ответ на электростимуляцию нерва. Снижается при поражении мотонейронов спинного мозга и /или периферических нервов. В норме амплитуда М-ответа малоберцового и большеберцового нервов должна быть не менее 4 мВ; • скорость проведения импульса по моторным волокнам (СПИ) нервов на уровне голени и корешков спинного мозга. СПИ – скорость распространения потенциала действия по волокнам нерва. Снижение СПИ вызывается патологией нервных стволов на уровне периферического нерва, соответствующего корешка спинного мозга. В норме СПИ по малоберцовому нерву составляет 48,3±3,9 м/с, по большеберцовому – 48,6 ±3,6 м/с; • Показатель выявляемости F-волн (блок выявляемости в%) – поздний ответ, регистрируемый с мышцы при антидромной стимуляции мотонейронов при супрамаксимальной стимуляции периферического нерва. В норме на каждый стимул регистрируется 1 поздний ответ; • Латентный период (F-M) F-волны (мс) - время проведения потенциала действия по нервным стволам на уровне корешка спинного мозга. Увеличивается при поражении корешка; • СПК-скорость проведения импульса по корешку спинного мозга, определяется с помощью латентного периода F-волны. В норме СПК по корешку S1 52,6± 4,3 м/с, по L5-49,8±3,6 м/с.

Статистический анализ данных проводили на ПЭВМ с помощью статистического пакета анализа данных Statistica 6. Для определения значимых различий сопоставляемых величин был применен непараметрический U-критерий Манна-Уитни (Z-критерий стандартизированный); а также параметрический 2-х выборочный t-тест Стьюдента для средних. Уровень значимости критериев не более 0,05. Результаты исследования и их обсуждение Ведущий симптом крауроза вульвы – зуд, наиболее выраженный в области клитора и промежности, усиливающийся в ночное время, наблюдался у всех пациенток с данной патологией. Клинически он проявлялся прогрессирующей склеротической атрофией тканей вульвы, макроскопически выражающейся в сморщивании больших и малых половых губ, атрофии клитора, в сужении входа во влагалище и наружного отверстия уретры. При бимануальном исследовании отмечалась резкая болезненность при пальпации стенок таза, более выраженная справа. При клинико-лабораторном обследовании у каждой второй больной с краурозом вульвы (50%) были выявлены полипы уретры. Данное обстоятельство побудило нас провести клинико-лабораторное исследование, в том числе изучение состояния периферической нервной системы с помощью электронейромиографии, а именно различных характеристик большеберцового и малоберцового нервов у пациенток с доброкачественными опухолями уретры (ДОУ) (II группа). Основной жалобой пациенток второй группы были зуд, жжение и боли в уретре, неприятные ощущения при мочеиспускании. Дизурия проявлялась в виде императивных позывов, отклонения или раздвоения струи мочи. При вагинальном исследовании отмечалась резкая болезненность при пальпации стенок таза с обеих сторон, в то время как при краурозе – больше справа. У пациенток обеих групп имелись клинические симптомы вагинальной атрофии, которые проявлялись сухостью, зудом и жжени-

диагностические технологии в восстановительной медицине и способы резервометрии

33


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 ем во влагалище, диспареунией. Также в обеих группах наблюдалась атрофия шейки и тела матки, яичников. Несмотря на то, что в группе сравнения состояние половых органов также соответствовало возрастной норме, жалобы женщины не предъявляли.

У женщин со склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией вульвы, а также полипами уретры при исследовании было выявлено достоверное отличие (более 95%) показателей ЭНМГ-исследования от показателей группы сравнения. Результаты исследования приведены в таблице 2.

Таблица 2. ЭНМГ-показатели большеберцового и малоберцового нервов при хронических дистрофических заболеваниях вульвы (ХДЗВ) и доброкачественных опухолях уретры (ДОУ) Большой берцовый нерв справа Показатели

I группа ХДЗВ

II группа ДОУ

слева III группа

I группа ХДЗВ

II группа ДОУ

III группа

ЛП

4,01±0,21*

3,97±0,3*

3,19±0,2

4,02±0,22*

3,88±0,19*

3,19±0,2

АМП

6,92±0,93*

8,66±0,73*

10,47±1,02

6,25±0,88*

7,73±0,78*

10,47±1,02 56,07±3,74

СП

47,73±2,62*

49,1±2,73*

56,07±3,74

49,26±2,69*

51,61±2,76*

Блок%

-20,69±1,12*

-27,9±1,23*

-1,5±0,12

-18,08±1,06

-21,4±1,16

-1,5±0,12

F-M

41,49±3,0

42,29±3,0

41,03±2,95

41,29±2,98

41,36±3,1

41,03±2,95

СПК

45,41±2.9*

47,075±2.6*

53,51±2.7

46,59±3.1*

47,43±2.57*

53,51±2.7

Малый берцовый нерв справа

Показатели

слева

I группа ХДЗВ

II группа ДОУ

III группа

I группа ХДЗВ

II группа ДОУ

III группа

3,17±0,19

2,73±0,18

3,19±0,2

3,053±0,18

3,15±0,18

3,19±0,2

АМП

4,7±0,66*

5,24±0,76*

10,47±1,62

4,2±0,66*

3,9±0,65*

10,47±1,62

СП

54,74±3,1

54,73±3,1

56,07±3,74

50,52±2,96

54,07±3

56,07±3,74

Блок%

-12,15±0,11

-13,89±1,9

-1,5±0,12

-15,46±0,21

-13,3±1,88

-1,5±0,12

F-M

41,2±2,97

42,84±3,0

41,03±2,95

40,65±2,89

40,95±2,91

41,03±2,94

СПК

46,79±3,2*

48,05±2,24*

53,51±2,7

48,76±3,2*

45,33±2,1*

53,51±2,7

ЛП

Примечание. * – достоверность различий с контролем при Р<0,05.

На основании приведенных выше данных у женщин со склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией вульвы (1 группа) и полипами уретры (2 группа) по сравнению с группой сравнения при исследовании с помощью ЭМНГ было выявлено: 1. Снижение проводимости по терминалям большеберцового нерва с двух сторон у больных краурозом вульвы и полипами уретры. 2. Снижение амплитуды М-ответа большеберцового нерва с двух сторон у больных краурозом вульвы и только слева у пациенток с полипами уретры. 3. Снижение амплитуды М- ответа по малоберцовому нерву с двух сторон. 4. Умеренное снижение скорости проведения нервного импульса как по большеберцовому, так и по малоберцовому нервам в обеих группах. 5. Снижение проводимости корешка S1 справа у больных с краурозом вульвы и L5 с обеих сторон у пациенток с полипами уретры. Наиболее тяжелые поражения наблюдались у больных с полипами уретры. 6. У больных с полипами уретры с двух сторон отмечается демиелинизирующее поражение корешков S5 и L1. Вместе с тем отсутствуют достоверные различия при сравнении электропроводимости малоберцового и большеберцового нервов у больных со склеротическим лишаем, плоскоклеточной гиперплазией (I группа) и полипами уретры (II группа). Заключение   На основании полученных данных – ЭНМГ-показателей проводимости большеберцового и малоберцового нервов у больных хроническими дистрофическими заболеваниями вульвы и полипами уретры, очевидно, что в основе данных заболеваний лежат аксональнодемиелинизирующие полиневропатии. Невропатии со-

34

провождаются повреждениями, как аксона, так и оболочки нерва, либо одновременным, либо стадийным, по мере прогрессирования заболевания (при длительном течении процесса аксональная дегенерация сопровождается демиелинизацией, и наоборот) [13]. Общеизвестно, что основной функцией миелина является быстрое проведение нервного импульса по аксонам, которые он окружает. По миелинизированным волокнам импульс проводится приблизительно в 5–10 раз быстрее, чем по немиелинизированным.  Помимо передачи нервного импульса, миелин участвует в питании нервного волокна, а также выполняет структурную и защитную функции [11]. Разрушение миелина является универсальным механизмом реакции нервной ткани на повреждение, обусловленное в том числе и хроническим воспалением наружных гениталий, которое лежит в основе заболевания, что доказывают литературные данные и наши собственные исследования [2, 6,12]. Таким образом, приведенные данные ЭМНГисследований позволили предположить, что одним из этиологических факторов развития дистрофических заболеваний вульвы и пролиферации полипов наружного отверстия уретры являются диффузные поражения периферических нервных волокон спинного мозга, принимающих участие в иннервации наружных половых органов. Следует полагать, что дальнейшее изучение данной проблемы позволит приблизиться к пониманию механизмов развития дистрофических заболеваний вульвы и доброкачественных опухолей наружного отверстия уретры, разработать критерии их своевременной диагностики, профилактики и способствовать более раннему проведению соответствующих лечебных мероприятий, направленных в первую очередь на восстановление нервной проводимости, и соответственно, трофики пораженных тканей.

диагностические технологии в восстановительной медицине и способы резервометрии


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 ЛИТЕРАТУРА

1. Медицина климактерия/Под редакцией В.П. Сметник. – Ярославль: ООО «Издательство Литера», 2006. – 556 с. 2. Козаченко В. П. Рак шейки матки // Современная онкология.– 2001. - Т. 2 – №2. – С. 2–4. 3. Манухин И.Б., Кондриков Н.И., Крапошина Т.П. Заболевания наружных половых органов у женщин / Руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное агентство 2002. – 303 с. 4. Синельников Р.Д. Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. Том 4. Учение о нервной системе и органах чувств. М.: Медицина 1996; 110–180. 5. Кауфман Р., Фаро С., Браун Д. Доброкачественные заболевания вульвы и влагалища. Пер. с англ. – М: Изд-во Бином, 2009. – 554 с. 6. Русакевич П.С. Заболевания вульвы / Практическое руководство. – М.: МИА, 2007. – 448 с. 7. Uzunova I. Benign neoplasms jf the uretha in women //Khirurgiia (Sofiia). – 1994. –Vol. 47 – С. 29–30 8. Чулкова О.В., Новикова Е.Г., Соколов В.В. и др. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы // Практическая онкология. – 2006. –Т. 7, № 4. - С 197-204. 9. Декстер Л.И., Нейштадт Э.Л. Изменения нервных волокон в тканях вульвы при краурозе и лейкоплакии //Вопросы онкологии. – 1965. – № 9. – С. 12–19. 10. Каманцев В.И., Заболотных В.А. Методические основы клинической электромионейрографии / Руководство для врачей. – СанктПетербург. – 2001. – 350 с. 11. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы // Consilium medicum. – 2002. – № 2. – С. 5–6. 12. Шарапова Л.Е., Андреева Е.Н., Гасанова Т.А., Бухарова Л.А., Дятлова Л.И. Особенности микробиоценоза нижних отделов урогенитального тракта при хронических дистрофических заболеваниях вульвы //Фундаментальные исследования. – 2010. – № 5 13. Гехт Б.М., Меркулов Д.М. Практические аспекты клиники и лечения полиневропатий // Неврологический журнал. – 1997. – № 2. – С. 4–9.

РЕЗЮМЕ При ЭМНГ-исследовании у больных с хроническими дистрофическими заболеваниями вульвы и доброкачественными опухолями уретры стимулировали большеберцовый и малоберцовый нервы, регистрировали скорость проведения импульса и амплитуду М-ответов малоберцового и большеберцового нервов, скорость проведения импульса по корешкам L5-S1 спинного мозга и антидромные ответы мотонейронов (F-волны) L5-S1. На основании выявленных нарушений судили о наличии сегментарных нарушений и изменений со стороны периферической нервной системы. Проведенные исследования позволили предположить, что одним из этиологических факторов развития дистрофических заболеваний вульвы и полипов уретры являются изменения со стороны периферической нервной системы, приводящие к нейротрофическим изменениям наружных половых органов и наружного отверстия уретры. Ключевые слова: хронические дистрофические заболевания вульвы, доброкачественные опухоли уретры, ЭМНГ исследование, нейротрофические нарушения, периферическая нервная система. Abstract State Educational Institution of Higher Professional Education, Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky of Russian Health Service While electroneuromyografic research the tibial and fibular nerves were stimulated in patients with chronic dystrophic diseases of vulva and benign tumors of urethra. The rate of impulse conduction and M-response range of tibial and fibular nerves, the rate of impulse conduction through L5-S1 spinal roots and antidromic responses of motoneurons (F-wave) L5S1 were recorded. According to the revealed disorders the presence of segmental disorders and alterations from peripheral nervous system were discussed. Performed researches allow to suppose that alterations from peripheral nervous system leading to neurotrophic alterations of external genital organs and external urethral opening are one of the aetiologic factors of dystrophic diseases of vulva and urethral polyp development. Key words: chronic dystrophic diseases of vulva, benign tumors of urethra, electroneuromyografic research, neurotrophic alterations, peripheral nervous system.

КОНТАКТЫ Шарапова Людмила Евгеньевна – к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета СГМУ им. В.И. Разумовского 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 12, Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, тел. (8452) 63-16-52 sharapovale@mail.ru, тел. (8452) 52-21-43, 8-917-203-23-73 Андреева Елена Николаевна – д.м.н., профессор, зав. отделением эндокринной гинекологии и маммологии ЭНЦ РАМН, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11, тел. (8499) 500-00-90 Чехонацкий Андрей Анатольевич – к.м.н., доцент, заведующий кафедрой нейрохирургии СГМУ им. В.И. Разумовского тел. (8452) 63-16-52, тел. (8452) 63-04-27 Коршунова Галина Александровна – к.м.н., cтарший научный сотрудник лаборатории пат. физиологии ФГУ «СарНИИТО» Росмедтехнологий, 410002, г. Саратов, ул. Чернышевского, 148, тел. (8452) 23-35-17, тел. (8452) 78-78-73

диагностические технологии в восстановительной медицине и способы резервометрии

35


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

ПСИХОДИАГНОСТИКА И ПСИХОТЕРАПИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДЭКЗАМЕНАЦИОННОГО ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СТУДЕНТОВ УДК 614 Акопян А.Н. ГОУ СПО МУ № 5, г. Москва Введение Исследование предэкзаменационного состояния студентов является одной из основных задач современной высшей школы. С одной стороны, это связано с необходимостью создания благоприятных условий для усвоения студентом усложняющегося и увеличивающегося объема информации, и с другой – с необходимостью преодоления стрессогенных факторов процесса обучения, негативно сказывающихся на психическом и физическом здоровье, особенно при проверке и оценке знаний студентов. Особую актуальность эта проблема приобретает в связи с совершенствованием и реформированием системы вузовского образования в соответствии с целями и задачами Болонской декларации, предусматривающей трехуровневую модель высшего образования с введением промежуточных экзаменов. Многими исследователями показано, что в ситуации экзамена у студентов происходит изменение моторноперцептивных и психоэмоциональных показателей, отражающих уровень психоэмоционального напряжения. Так, в работах Н.Я. Волкинд [1980], А.Б. Шангина и В.И. Шостак [1992], Ю.В. Щербатых [2000], Е.А. Юматова [2001], Э.С. Гевозжана [2003], Геворкян Э.С.[2005] отмечается изменение частоты сердечных сокращений студентов в предэкзаменационный период. Зависимость точности воспроизведения заданных интервалов времени от ситуации, а также индивидуальных особенностей человека в процессе обучения представлена в исследованиях О.С. Раевской [1989], Ю.В. Бутова и Н.Н. Несмеловой [1996], Б.И. Цуканова [1989, 1991]. О.Е. Сурнина и Е.В. Лебедева [2001] исследовали реакцию на движущийся объект, Н.И. Чуприкова [1995] – связь времени реакции и интеллекта, а К.О. Сантросян и др. [1973] – показатели тремора в процессе обучения и перед экзаменом. Цель исследования Изучить психоэмоциональные и моторно-перцептивные параметры студентов в период семестра и в предэкзаменационный период, определить закономерности изменения этих параметров в зависимости от индивидуально-типологических особенностей и успеваемости студентов. Методика исследования В исследовании участвовали 120 психически и физически здоровых студентов II и III курсов биологического и психологического факультетов университета. Эксперимент проводился в два этапа. На первом этапе, который мы приняли за состояние нормы, были определены показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС), кожного сопротивления (КС), заданных интервалов времени (ЗИВ) и сложной двигательной реакции (СДР). По методике Г. Айзенка выявлялась принадлежность к экстраверсииинтроверсии у всех студентов во время обучения в течение семестра. ЧСС, КС, ЗИВ и СДР измерялись с помощью автоматизированной системы «Параметр». На втором этапе, который в эксперименте обозначен как ситуация экзамена, определялись те же показатели в период сессии, непосредственно перед экзаменом. В эксперименте этот период обозначен как ситуация экзамена, при этом второй этап включал две серии исследований.

36

В первой серии определялись ЧСС, КС, ЗИВ и СДР перед промежуточным экзаменом после 2 месяцев обучения, а во второй серии – перед сессионным экзаменом после 4 месяцев обучения. При анализе результатов исследования учитывался и критерий успеваемости. На основании данных предыдущих семестров студенты были разделены на 3 группы: отлично обучающиеся (отличники) – 14 человек, хорошо обучающиеся (ударники) – 74 человека и посредственно обучающиеся – 32 человека. В результате тестирования по методике Г. Айзенка выявилось, что в группе студентов 61 экстраверт и 59 интровертов, т. е. распределение достаточно равномерное. Статистический анализ полученных данных проводился с применением t-критерия Стьюдента. Результаты и их обсуждение Измерение частоты сердечных сокращений выявило равномерное повышение показателей в зависимости от периода испытаний: в среднем примерно на 20% на каждом этапе исследования. У экстравертов в процессе обучения ЧСС составляла 70,7 уд/мин, перед промежуточным экзаменом – 85,9 уд/мин, а перед сессионным – 100,9 уд/ мин; у интровертов эти показатели соответственно составляли – 70,7; 84,9 и 101,6 уд./мин. (диаграмма 1). Отметим, что принятые за норму величины совпадают со статистически нормальными показателями здоровья по пульсометрии. Изменения, зарегистрированные непосредственно в периоды экзаменов, можно считать отчетливо выраженной тенденцией. Усредненные по группам результаты свидетельствуют об учащении пульса на 15 ± 4 уд./мин. в ситуации промежуточного и 30 ± 4 уд./мин. в ситуации сессионного экзаменов по сравнению с показателями, полученными в процессе обучения. Диаграмма 1. Методика ЧСС: средние результаты групп по периодам – обучение, промежуточный и сессионный экзамены

В исследованиях многих авторов также отмечается изменение частоты сердечных сокращений в экзаменационной ситуации. Р.И. Пастухина исследовала изменение сердечной деятельности и дыхания у студентов в процессе сдачи экзамена. Изменения частоты пульса выражались в следующем. До экзамена наблюдалось учащение в среднем

психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 до 103 уд/мин, что автор объясняет эмоциональной настройкой на сдачу экзамена. В момент выбора билета частота пульса составляла 132 уд/мин, в период подготовки она снижалась до 111 уд/мин. Во время ответа частота пульса увеличивалась в среднем до 115 уд/ мин и удерживалась на этом уровне до момента записи в зачетную книжку. При средней длительности экзамена 1,5 часа частота пульса от момента входа в экзаменационную комнату до конца экзамена достигала в среднем 107 уд/мин. После экзамена в течение первых трех минут наблюдалась выраженная тенденция к нормализации сердечного ритма до 90 уд/мин, что свидетельствует о хорошей компенсаторной функции организма у лиц молодого возрастах [14]. А.Б. Шангин и В.И. Шостак исследовали особенности сопряжения дыхания и кровообращения у лиц молодого возраста при психоэмоциональном напряжении, вызванном экзаменационной ситуацией. Авторы выявили, что психоэмоциональное напряжение сопровождается активацией нервной и гуморальной систем регуляции, что проявляется в увеличении частоты сердечных сокращений, повышении артериального давления [16]. В исследовании Е.А. Юматова и др. установлено, что в условиях экзаменационной сессии у студентов отмечается увеличение ЧСС на 40% [19]. По нашим результатам, сопоставление групп по показателю экстраверсии и интроверсии, а также по успеваемости не выявило особых различий, что говорит о том, что в данном случае приоритетным является фактор экзамена. Наши результаты сходны с результатами других авторов. Так, Ю.В. Щербатых, определяя ЧСС у студентов в течение учебного семестра (контроль) и непосредственно перед экзаменом, получил следующие результаты. В норме ЧСС составляла 77,2 + 0,8 уд/мин, а перед экзаменом – 100,0 + 1,3 уд/мин. Среднее повышение частоты составляет 30,0+2,00 уд/мин. Сопоставление групп по типологическим особенностям и успеваемости показало следующее. Согласно полученным данным, различий в проявлениях по ЧСС между группами экстравертов и интровертов, а также между группами отличников, ударников и посредственно обучающихся почти нет. Можно лишь отметить тенденцию небольшого увеличения ЧСС у студентов по мере ухудшения успеваемости [17,18]. Аналогичные результаты получили Д.Н. Махмудова, А.Т. Оганезова и Э.С. Калантарян. Авторы, рассматривая зависимость вегетативных сдвигов, в частности ЧСС, от успешности сдачи экзаменов, не обнаружили особых различий у студентов, получивших высокие и низкие оценки. Полученные данные, как полагают авторы, свидетельствуют об одинаковом уровне эмоциональной напряженности в обеих группах [8]. Таким образом, увеличение частоты сердечных сокращений в периоды экзаменов, а также отсутствие различий в показателях студентов по критерию успеваемости и принадлежности к экстра- и интроверсии указывает на выраженную чувствительность ЧСС к ситуации экзамена. Увеличение ЧСС является одним из показателей активации деятельности сердечно-сосудистой системы, что в свою очередь сопровождает психоэмоциональное напряжение. Результаты измерения кожного сопротивления в норме составили у студентов-экстравертов 452 Ом, у студентов-интровертов – 450 Ом. Ко времени предэкзаменационных замеров величина последовательно снизилась от исходного уровня: вначале – в ситуации промежуточного экзамена в среднем на 22%, составляя в среднем 351 Ом; а на следующем этапе – в ситуации сессионного экзамена ещё на 13%, составляя в среднем 296 Ом. Полученные данные говорят о том, что показатели экстравертов и интровертов и в норме, и в ситуации экзаменов не отличались друг от друга. Сравнение групп студентов по успеваемости выявило, что у отличников показатель КС в норме составил 467 Ом, у ударников – 462 Ом, а у посредственно обучающихся – 424 Ом. В ситуации промежуточного экзамена показатель соответственно соста-

вил 366 Ом; 356 Ом и 322 Ом; а в ситуации сессионного экзамена – 322 Ом; 306 Ом и 260 Ом. На диаграмме 2 видно ступенчатое понижение показателей КС во всех стандартных сочетаниях (данные по отличникам, ударникам и посредственно обучающимся). В соответствии с этой же последовательностью растет напряженность: видимо, отличники имеют сравнительно меньше оснований волноваться или лучше владеют собой в условиях проверок, экзаменов и испытаний, в том числе экспериментальных. Интересным является также тот факт, что разница между двумя периодами экзаменов выражена меньше, чем разница между нормой и данными периода промежуточных экзаменов, т. е. ситуация экзаменов сама по себе способна создавать высокую стартовую напряженность, а конкретные обстоятельства изменяют ее на некоторую незначительную величину. Диаграмма 2. Методика КС: средние результаты групп по периодам – обучение, промежуточный и сессионный экзамены

Сравнение полученных нами данных с литературными выявило следующее. Сопоставляя испытуемых студентов в ситуации экзаменов по свойствам экстраверсии и интроверсии, И.М. Палей и К.Д. Шафранская получили следующие результаты. Сдвиг показателя по сопротивлению в сторону снижения составил 4%, причем интроверты оказались более эмоционально реактивными: у них ниже сопротивление [13]. В нашем исследовании снижение КС у экстравертов и интровертов произошло в равной мере – до уровня 65% от нормы. Ожидаемой большей эмоциональной реактивности интроверты не проявили. Полученное уменьшение КС свидетельствует о повышении уровня психического и эмоционального напряжения у студентов перед сессионным экзаменом по сравнению с промежуточным, а также у посредственно обучающихся студентов почти во всех учебных ситуациях по сравнению с отличниками и ударниками. Изучая результаты по методике воспроизведения заданных интервалов времени (ЗИВ), мы выявили, что средняя ошибка при воспроизведении ЗИВ (5,64 сек) в норме составила 0,2 сек у студентов всех групп. В ситуации промежуточного экзамена показатель возрастает до 0,37 сек и 0,36 сек, а в период сессионных экзаменов – почти в 2,5 раза по сравнению с фоновым уровнем, составив 0,51 сек и 0,47 сек в группах экстравертов и интровертов соответственно (диаграмма 3). Итак, в ситуации промежуточного экзамена величина ЗИВ превышала показатель нормы у экстравертов в среднем на 85%, а у интровертов – на 80%. Еще более выраженной была разница в ситуации сессионного экзамена, соответственно в 2,5 раза и в 2,3 раза по сравнению с нормой. При этом необходимо отметить, что все участники обследования воспроизводили увеличенные по сравнению с заданными интервалы времени. Наши данные согласуются с литературными данными, которые указывают, что наиболее точно испытуемые оценивают околосекундные интервалы времени (0,8 и 1,3 сек) и менее точно – сигналы большей продолжительности. Причем, как правило, во втором случае испытуемые переоценивают длительность этих сигналов [6, 7]. Сопоставление групп по типологическим особенностям и успеваемости выявило следующее. В период обучения методика ЗИВ совершенно не дифференцировала испытуемых различных категорий. Только в предэкзаме-

психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

37


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 национных ситуациях проявилась различительная способность данной методики. Общее повышение показателей в группах происходило по-разному. У экстравертов из числа ударников и посредственно обучающихся показатели были несколько выше показателей интровертов из этих же категорий: в ситуации промежуточного экзамена средние показатели 0,41 сек и 0,43 сек у экстравертов и 0,35 сек и 0,4 сек – у интровертов; а в ситуации сессионного экзамена 0,58 сек и 0,58 сек против 0,46 сек и 0,5 сек соответственно. У отличников наблюдалась обратная картина: в периоды экзаменов испытуемыеинтроверты ошибались в большей мере, чем экстраверты. Это можно объяснить особо напряженным, гипермотивированным отношением к ситуации экзамена. Кроме того, и у экстравертов-отличников и у интровертов-отличников показатели ЗИВ в ситуации экзамена оказались меньше соответствующих показателей ударников и посредственно обучающихся. Это обстоятельство связано с тем, что мотивация на успех, мобилизация сил, а также более высокий интеллектуальный уровень и большая внимательность дают возможность отличникам лучше справляться с поставленной задачей. Диаграмма 3. Методика ЗИВ: средние результаты групп по периодам – обучение, промежуточный и сессионный экзамены

Многие авторы отмечают, что точность восприятия длительности временных интервалов существенно зависит от индивидуальных особенностей человека [11,12,20]. Однако не вполне ясно, какие именно индивидуальные особенности и в какой степени влияют на точность восприятия времени, при этом имеющиеся на этот счет указания в литературе довольно противоречивы [21]. О.С. Раевская, исследуя точность воспроизведения коротких интервалов времени (от 3 до 6 сек) у молодых мужчин в возрасте от 19 до 26 лет, а также влияние на точность воспроизведения различных эмоциональных состояний, получила результаты, аналогичные нашим. При этом воспроизведение увеличенных по сравнению с заданными интервалов, свидетельствующее о недооценке и переотмеривании, по мнению автора, вероятно, связано с небольшой длительностью заданных отрезков. Итоги исследования свидетельствуют также о том, что точность воспроизведения коротких заданных интервалов времени можно использовать не только как прогностический показатель успешности данной деятельности, но и применять его в качестве интегрального показателя степени адаптированности к различным эмоциональным воздействиям [9]. Ю.В. Бутов и Н.Н. Несмелова изучали зависимость восприятия длительности звуковых сигналов от личностных особенностей студентов (экстраверсия, нейротизм) и свойств темперамента, оцениваемых по тесту Айзенка, от возраста, вегетативного тонуса и характера изучаемых в вузе дисциплин (преимущественно точные или описательные науки). Различия между группами испытуемых, выделенными по вегетативному тонусу, по уровню экстраверсии и нейротизма проявились в следующем. Оказалось, что симпатотоники, интроверты и лица с высоким

38

уровнем нейротизма демонстрируют большую стабильность субъективных оценок длительности предъявляемых сигналов, чем представители полярных им групп. Вероятно, полученные данные обусловлены разной устойчивостью к монотонии. По-видимому, у более устойчивых к монотонии интровертов в ходе обследования сохраняется адекватный выполняемой деятельности уровень возбудимости ЦНС и устойчивый уровень внимания, что положительно сказывается на стабильности субъективных оценок длительности сигналов. Напротив, у экстравертов, менее устойчивых к монотонии, в условиях однообразной деятельности наблюдаются значительные колебания уровней возбудимости ЦНС и внимания, приводящие к снижению стабильности оценок длительности предъявляемых сигналов. Выявленная зависимость точности воспроизведения длительности сигналов от свойств темперамента, вероятно, связана с тем, что лица с разным темпераментом отличаются разной устойчивостью к монотонии [1, 2]. В нашей работе также величина ошибки при воспроизведении ЗИВ больше у экстравертов в ситуации промежуточного и сессионного экзаменов. Анализируя результаты, полученные по методике ЗИВ в нашем исследовании, можно сделать следующие выводы: во-первых, различия в показателях между изучаемыми группами обусловлены экзаменом как стрессовой ситуацией и, во-вторых, более высокие показатели ошибки воспроизведения ЗИВ у студентов-экстравертов по сравнению с интровертами обусловлены их меньшей терпимостью к сенсорной депривации, вследствие чего они хуже переносят монотонию; а процедура исследования ЗИВ является, как известно, достаточно монотонной. Показатель времени сложной двигательной реакции в норме составил в обеих группах со всеми подгруппами одинаковую величину 0,10 сек. На диаграмме 4 это единственный участок, для которого характерна полная равномерность. В период промежуточных экзаменов отмечено значительное повышение средних показателей СДР во всех подгруппах: почти в 3 раза по сравнению с нормой, соответственно составляя у экстравертов 0,29 сек, а у интровертов – 0,31 сек. У отличников в обеих группах этот уровень совпадает, составляя величину в 2,7 раза больше показателя, полученного в процессе обучения. Здесь наблюдалось последнее проявление абсолютной равномерности. Средний для отличников-экстравертов показатель почти не изменился и в последующий период сессионных экзаменов (новый уровень в 2,8 раза больше исходной нормы). Впрочем, и отличники-интроверты в незначительной мере проявили чувствительность к изменению условий: их средний показатель СДР повысился на 0,03 единицы по сравнению с периодом промежуточных экзаменов, составив 0,30 сек, что в 3 раза больше исходной нормы. Диаграмма 4. Методика СДР: средние результаты групп по периодам – обучение, промежуточный и сессионный экзамены

В целом повышение показателя СДР на последней ступени было незначительным – у студентовэкстравертов в среднем 0,35 сек, а у интровертов 0,37 сек. В результате средний показатель по СДР периода сессионнных экзаменов составил величину, только в 3,6

психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 раза превышающую уровень исходной нормы. Темпы роста данного показателя наиболее выражены в группе посредственно обучающихся студентов. В ситуации сессионного экзамена СДР выше величины периода обучения в 4 раза, составляя 0,41 сек у экстравертов и 0,42 сек у интровертов. Для экзаменационных периодов характерна однозначная направленность относительного роста показателей СДР (на диаграмме – слева направо): в соответствии с последовательностью периодов, от экстравертов к интровертам, от отличников к ударникам и посредственно обучающимся. Как видно из полученных данных, наибольшее увеличение показателя СДР выявлено у посредственно обучающихся студентов и в ситуации сессионного экзамена. По данным Н.И. Чуприковой, изучающей связь времени реакции и интеллекта, условия, способствующие развитию интеллекта, сказываются на времени реакции, приводя к его укорочению. Это естественно, если принять во внимание, что в основе интеллекта в большой мере лежит дискриминативная способность мозга, которая выявляется при изменении времени реакции [15]. Таким образом, исследования показывают, что время реакции является не просто результатом различий в ско-

рости обработки информации, а показателем дискриминативной способности мозга, которая и в большей мере определяет интеллект, а также что изменения показателя СДР зависят от колебаний мотивации и психического состояния. Определение СДР является также методом анализа психической деятельности, уровней ее объективной сложности и саморегуляции. Основываясь на этом, можно понять полученные нами данные: повышение показателя от промежуточного экзамена к сессионному экзамену, а также то, что время реакции у отличников короче, чем у посредственно обучающихся студентов. Заключение Полученные результаты исследования выявили выраженное направленное изменение показателей ЧСС, КС, ЗИВ и СДР, имеющее отчетливо ступенчатый характер и отражающее повышение психоэмоционального напряжения в экзаменационной ситуации по сравнению с периодом обучения в течение семестра. При этом характер изменения изучаемых параметров показал, что уровень напряжения выше в ситуации сессионного экзамена по сравнению с промежуточным экзаменом, а также у посредственно обучающихся студентов по сравнению с отлично и хорошо обучающимися студентами.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бутов Ю.В., Несмелова Н.Н. Зависимость точности оценки и воспроизведения длительности звуковых сигналов от индивидуальных особенностей человека // Вопросы психологии. – 1996. – № 3. – С. 88–93. 2. Бутов Ю.В., Несмелова Н.Н. Индивидуальные особенности восприятия человеком длительности интервалов времени // Физиология человека. – 1994. – Т. 20. – № 3. – С. 30–35. 3. Волкинд Н.Я. Напряжение сердечной деятельности студентов во время ответа на экзаменах // Физиология человека. – 1977. – Т.3. – №6. – С.1128–1131. 4. Гевозжан Э.С. Влияние экзаменационного стресса на психофизиологические показатели и ритм сердца у студентов // Журнал высшей нервной деятельности. – 2003. – № 1. – С. 46–50. 5. Геворкян Э.С., Минасян С.М., Ксаджикян Н.Н., Даян А.В. Функциональное состояние студентов при умственной нагрузке // Гигиена и санитария. – 2005. - № 5. – С. 55–57. 6. Задорожный Б.В., Иванов В.И. Влияние экзаменационной обстановки на функциональное состояние организма студентов // Гигиена и санитария. – 1983. – № 6. – С. 85–86. 7. Калинин Е.А. Влияние личностных факторов на особенности стрессовых состояний студентов в ситуации экзамена // Психоневропатия, психотерапия, психология. – Алма-Ата. – 1972. – С. 247–250. 8. Психологические и социально-психологические особенности адаптации студенчества: Материалы симпозиума // Отв. ред. – К.О.Сантросян. – Ереван. – 1973. – 152 с. 9. Раевская О.С. Системный анализ точности воспроизведения человеком коротких интервалов времени // Физиология человека. – 1989. – Т.15. – № 5. – С. 10–15. 10. Сурнина О.Е., Лебедева Е.В. Половые и возрастные различия времени реакции на движущийся объект у детей и взрослых // Физиология человека. – 2001 – Т. 27. – № 4. – С. 56–60. 11. Федоров М.В., Туровский Я.А., Дорохов Е.В. Влияние периодического информационного воздействия на восприятие коротких интервалов времени человеком в различных условиях // Здоровье студентов: Сборник тезисов международной научно-практической конференции. – М.: Изд-во РУДН, 1999. – С. 38–40. 12. Цуканов Б.И. Качество внутренних часов и проблема интеллекта // Психологический журнал. – 1991. – Т.12. – № 3. – С. 38. 13. Человек и общество. Вып.4. – Л.: Изд-во ЛГУ, 1969. – 184 с. 14. Человек и общество. Вып.13. - Л.: Изд-во ЛГУ, 1973. – 178 с. 15. Чуприкова Н.И. Время реакций и интеллект: почему они связаны // Вопросы психологии. – 1995. – № 4. – С. 78. 16. Шангин А.Б., Шостак В.И. Особенности сопряжения дыхания и кровообращения у лиц молодого возраста при психоэмоциональном напряжении, вызванном экзаменационной ситуацией // Физиология человека. – 1992. – Т. 18. – № 1. – С.117–122. 17. Щербатых Ю.В. Саморегуляция вегетативного гомеостаза при эмоциональном стрессе // Физиология человека – 2000. – Т. – 26. – № 5. – С. 151–152. 18. Щербатых Ю В. Экзамен и здоровье // Высшее образование в России. – 2000. – №3. – С. 53–56. 19. Юматов Е.А, Кузьменко В.А., Бадиков В.И., Глазачёв О.С., Иванова Л.И. Экзаменационный эмоциональный стресс у студентов // Физиология человека – 2001. – Т. 27. – № 2. – С. 104–111. 20. Cattell R.B., Scheier J.H. The meaning and measurement of neuroticism and anxietry. N. J. Ronald Press Co. – 1961. – Р. 5. 21. Atkinson J.W. An introduction to motiviation. Princeton // (New Jercy), 1965. – 335 p.

Резюме В работе представлены результаты исследования психоэмоциональных и моторно-перцептивных параметров студентов в процессе обучения и перед экзаменами – промежуточными и сессионными с учетом индивидуальнотипологических особенностей – экстраверсии и интроверсии, а также успеваемости. Ключевые слова: психоэмоциональные параметры, моторно-перцептивные параметры, экстраверсия, интроверсия, студенты, экзамены, успеваемость. ABSTRAСT In this work is devoted to the analysis of students’ psychological, motor and perceptional characteristics in the course of education and pre-examination period. Interconnections of the characteristics under investigation with individual personality characteristics are examined. Specificity of changes in characteristics under question during term and in the pre-examination period – intermediate and terminal examinations – was studied. Interrelation of students’ psychological, motor and perceptional characteristics with student’s progress were determined. Keywords: psychoemotional parameters, motorno-pertseptivnye parameters, introversion, students, examinations, progress.

психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

39


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ Влияние динамически управляемой световой среды на нейрофизиологические показатели головного мозга УДК 159.98 Доценко В.И., Потапов М.Г.**, Скедина М.А.*, Клишин Г.Ю.** Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН, ООО Научномедицинская фирма «Статокин», г. Москва * Учреждение Российской академии наук Государственный научный центр РФ – Институт медико-биологических проблем РАН, г. Москва ** ООО «Центр авиакосмической медицины», Москва Введение Современная производственная деятельность человека выдвигает определённые требования как к его исходному состоянию здоровья, так и к возможности восстановления истощаемых в процессе этой деятельности энергетических ресурсов [1]. Показано, что искусственное освещение, не воспроизводящее динамику естественного освещения, отрицательно влияет на работоспособность человека и наоборот, динамическая световая среда, поддерживая естественные биологические ритмы, благоприятно влияет на психологическое состояние человека, обеспечивает комфортные условия и повышает его работоспособность. Целью данной работы являлся анализ нейрофизиологических показателей головного мозга при разработке метода динамического светового воздействия на выполняющего интенсивную операторскую деятельность человека, который позволил бы повысить эффективность этой деятельности. Материалы и методы В исследованиях принимали участие 18 практически здоровых мужчин и женщин в возрасте от 25 до 63 лет. Все они приняли участие в трёх сериях исследований. Во всех трёх сериях эксперимента двукратно в течение дня – до начала воздействия и сразу же по окончании сопровождавшего эти воздействия нейрофизиологического мониторинга – проводили продолжавшиеся 10–15 мин фоновое и контрольное нейропсихологические тестирования испытуемых с использованием аппаратно-программного комплекса (АПК) «Психотест» (ООО «Нейрософт», Россия). Основные воздействия изучаемыми факторами проходили в шумозащищённом помещении, где обследуемый комфортно располагался в специальном кресле для выполнения тестовых заданий операторской деятельности. На протяжении всего воздействия и в последующие 10 мин (период последействия) проводился нейрофизиологический мониторинг и контроль состояния вегетативных функций (АД и ЧСС). Нейрофизиологическое обследование проводилось при помощи Аппаратно-программного комплекса «Нейро-КМ – Омега-Нейроанализатор» (ООО НМФ «Статокин», Россия), который обеспечивал синхронную регистрацию с одних и тех же скальповых электродов, обработку и анализ классической биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга – электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и сверхмедленной БЭА головного мозга – уровня постоянных потенциалов головного мозга (УПП). ЭЭГ и УПП головного мозга регистрировались монополярно с помощью скальповых чашечковых неполяризуемых хлорсеребряных электродов ЭлСПЭГ-02. До наложения электродов на обследуемого производилось их предварительное тестирование в физиологическом растворе, для измерения и последующего учёта межэлектродной разности потенциалов и сопротивления между электро-

40

дами в отсутствии пациента. Затем электрод «биологический нуль» располагался на запястье, активные – при помощи эластичного латексного шлема в центральной (Cz), симметричных лобных (Fр1, Fр2), затылочных (O1, О2) и височных (T3, Т4) областях. Вмонтированный в специальные клипсы референтный электрод «объединённое ухо», необходимый для регистрации классической ЭЭГ, располагался на мочках обоих ушей. Заземляющий электрод закреплялся на скальпе под шлемом кпереди от электрода Cz. Регистрация УПП начиналось через 5–7 минут после наложения на точки отведения контактных тампонов, смоченных изотоническим раствором NaCl, и электродов. Истинное значение УПП получали в результате вычитания из суммарных регистрируемых значений потенциалов межэлектродной разности потенциалов. Полученные данные автоматически обрабатывались с построением карты распределения УПП головного мозга. Использованные отведения соответствовали стандартным ЭЭГ отведениям международной системы 10–20. Проведение воздействия начиналось после стабилизации эмоционального состояния испытуемого, устранения трибоэлектрических эффектов и вегетативной кожной реакции. Первая серия исследования заключалась в оценке психофизиологического состояния человека-оператора в условиях стандартной организации рабочего места (обычная освещённость люминесцентными лампами дневного света, отсутствие негативного шумового фона) в процессе осуществления интенсивной, требующей высокой концентрации внимания, интеллектуальной работы (матрицы Равена и др. тесты). Следует отметить, что некоторая «напряжённость» интеллектуальной деятельности искусственно привносилась требованием выполнять достаточно сложные тесты на время, с учётом объёма и результатов выполненных тестов. Тем самым моделировалась ситуация экспериментального стресса, которая зачастую является неизбежной составляющей реальной профессиональной деятельности человека-оператора. Интеллектуальная деятельность длилась 60 мин, общее время исследования нейрофизиологических и вегетативных показателей составляло, соответственно, 80 мин. Во второй серии исследования изучали механизмы влияния на организм человека-оператора динамически управляемого полупроводникового источника света [2]. Динамически управляемый источник света представлял собой электромагнитное воздействие в виде светового потока от располагаемой над испытуемым на расстоянии 120 см светодиодной матрицы площадью 30*30 см2 с последовательно меняющейся по определённому временному алгоритму длины волны излучения. Алгоритм имитации смены времени суток от раннего утра до заката представлен в таблице.

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике

41


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Таблица. Алгоритм имитации смены времени суток во второй серии исследования (90 мин) № этапа воздействия

Цветовая температура, Кельвины

1 2

1800 3200

3 4

4000 5500

Аналог времени суток Восход-закат 3 часа после рассвета Позднее утро Полдень

Длительность светового воздействия, мин. 22,5 22,5 22,5 22,5

На фоне указанного воздействия (90 мин) человекоператор также осуществлял описанную выше интенсивную интеллектуальную работу. Общее время исследования нейрофизиологических и вегетативных показателей в этой серии составляло, соответственно, 110 мин. В третьей серии исследования проводилось изучение механизмов влияния на организм человека указанного выше динамического света в виде меняющегося по цвету светового потока в сочетании с релаксирующим аудиовизуальным воздействием, в условиях покоя, без выполнения какой-либо интеллектуальной деятельности. Время светового и аудиовизуального воздействий составляло 35 мин, а общее время нейрофизиологического и вегетативного мониторинга состояния человека – 55 мин. Совместная регистрация классической БЭА головного мозга в рамках традиционных алгоритмов ЭЭГ-анализа и показателей сверхмедленной мозговой активности УПП позволит, на наш взгляд, наиболее наглядно и объективно оценить психофизиологическое состояние человека в процессе операторской деятельности на фоне различных воздействий. Результаты и обсуждение Как известно, стресс сопровождается первоначальным усилением мозгового метаболизма и развитием «закисления» в отдельных зонах мозга. Показатель УПП интегрально отображает уровень метаболической (функциональной) активности компонентов, вносящих в его формирование свой вклад: мембранные потенциалы нейронов и глиальных клеток, гемато-энцефалический барьер (преимущественно клеточная активность эндотелия капиллярного русла). Таким образом, изучение сверхмедленной БЭА мозга выходит за рамки изучения собственно нервной ткани и отображает жизненно важные процессы энергообеспечения головного мозга – как в норме, так и при различных пограничных и клинически выраженных состояниях [3]. В первой серии можно констатировать, что при анализе средних показателей УПП (рис. 1) имеет место однонаправленная динамика в виде увеличения к концу эксперимента значений этого показателя по всем отведениям. Прослеживалось не строго поступательное, а волнообразное увеличение значений УПП с первым пиком максимальных значений на 20–25-й мин деятельности. Затем следовало снижение с последующим увеличением к окончанию интеллектуальной деятельности. По двум отведениям (центр и левое лобное) прослеживалось изначальное снижение значений УПП с последующим окончательным закреплением более высоких показателей, чем до начала исследования. Вариационный размах значений УПП до начала интеллектуальной работы и значений УПП по её завершении был примерно одинаковым – 8 мВ (от –2/+6 до +2/+10 мВ). Описанная динамика значений УПП свидетельствует об интенсификации метаболических процессов в ходе интеллектуальной деятельности, без значимой дифференциации по областям скальпа, с первоначальной инверсией значений УПП в центральной и левой лобной областях, без изменения вариационного размаха значений УПП к концу интеллектуальной деятельности. Высокие значения УПП в какой-либо области головного мозга отражают увеличение энергозатрат в этой области [4].

42

Рис. 1. Средние показатели УПП в ходе 3 серий исследований. По оси Х – точки анализируемой информации (1 – фон; 2–9 – каждые 5 мин в ходе воздействия; 10 – по окончании воздействия). По оси У – показатели УПП, мВ. Во второй серии, по сравнению с первой, в первые пять минут светового воздействия отмечено однонаправленное снижение показателей УПП по всем отведениям, что можно интерпретировать как первичную гипобиотическую нейродинамическую реакцию на новое воздействие. Затем прослеживалась более выраженная, чем в первой серии, однонаправленная по всем отведениям динамика роста показателя УПП, с первым всплеском также на 20–25-й мин деятельности. В целом кривые значений УПП по всем отведениям носили волнообразный, ундулирующий характер, но с неизбежным поступательным ростом амплитуды. По-видимому, добавление к интеллектуальной деятельности динамического светового воздействия и определило в большей степени унифицированную реакцию по всем отведениям, без присутствия инверсии в динамике УПП, которая была отмечена по двум отведениям в первой серии эксперимента. К моменту окончания эксперимента вариационный размах значений УПП по разным отведениям, как и в первой серии, составил 8 мВ. Однако прирост значений УПП увеличился в среднем на 42% по сравнению с первой серией исследования.

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 В третьей серии до 20-й минуты сочетанного воздействия динамики в показателях УПП практически не прослеживалось, затем на протяжении 20–25 мин произошло синхронное снижение (в среднем на 1,5–2,0 мВ) значений УПП по всем каналам регистрации. Это достигнутое уменьшенное значение УПП в дальнейшем сохранялось практически до конца исследования со свето-аудиовизуальным воздействием и в период последействия. Таким образом, отмечено однонаправленное снижение значений УПП по всем семи каналам регистрации. Причём в каждой из семи зон скальпа фоновое значение было выше, чем после сочетанного воздействия. На наш взгляд, несмотря на достаточно чёткое активизирующее влияние света (что показано во 2-й серии), релаксирующее влияние аудиовизуального воздействия оказалось доминирующим и определившим однонаправленную динамику во всех регионах мозга. В отличие от показателей УПП, которые во всех трёх сериях носили достаточно однонаправленный тренд своих изменений, параметры классической ЭЭГ по всем анализируемым спектральным диапазонам (Δ-ритм – 0,5–4,0 Гц; θ-ритм – 4,1–8,0 Гц; ά-ритм – 8,1–13,0 Гц; β1-ритм – 13,1– 20,0 Гц; β2-ритм – 20,1–30,0 Гц) обнаруживали достаточно яркие изменения при индивидуальном анализе, не укладывающиеся в какую-либо тенденцию изменений для всей анализируемой группы. В основном анализировался показатель «Автоспектры процентной мощности», а при статистическом анализе всей группы испытуемых с использованием встроенного в программное обеспечение Brainsys собственного статистического пакета для обработки данных применяли однофакторный дисперсионный анализ “F” по критерию Фишера для ANOVA. Для удобства статистического анализа оперировали показателями автоспектров логарифма мощности Ln (Power). Сделано это было в целях более корректного и обоснованного сопоставления с показателями УПП, так как в обоих случаях измеряется энергетический (мощностной) аспект формирования церебральной нейродинамики. Обращает внимание, что практически у всех испытуемых во всех трёх сериях по всем отведениям классической ЭЭГ присутствовала динамика показателя «Автоспектры процентной мощности», не имевшая однонаправленной тенденции изменений и не несущая в себе большого смысла в плане попытки качественного описания отмеченных изменений. При последующем групповом анализе были выявлены следующие закономерности. В первой серии статистически достоверные (p < 0,01) изменения во всей анализируемой группе произошли только в правой лобной области и только для дельта-диапазона ЭЭГ. При анализе второй и третей серии по всем областям отведения ЭЭГ никакой внутригрупповой корреляции не обнаружено. Во второй серии максимальное значение критерия Фишера достигало всего лишь значения 0,52, а в третьей – максимальное значение критерия Фишера достигало значения 1,65, что близко к достоверности p < 0,05. Описанное выше отсутствие чётких, статистически достоверных тенденций в изменении спектральных характеристик ЭЭГ по всего лишь одному использованному показателю «Автоспектры процентной мощности» не должно служить критерием слабой валидности метода ЭЭГ в данном эксперименте. Требуется привлечение других, не связанных с мощностными параметрами, критериев оценки БЭА головного мозга в спектре быстрых гармоник, которые могли бы так же достоверно, как показатели УПП, свидетельствовать факт оказанного на испытуемых воздействия. При сравнении индивидуальной реактивности параметров ЭЭГ на описанные выше три серии воздействия на человека более подробно остановимся на второй серии. Эта серия оказалась более наглядной в плане зарегистрированных изменений, по сравнению с чисто интеллектуальной деятельностью (серия 1). Обращает внимание, что у всех испытуемых в результате воздействия на протяжении 90 мин изучаемым динамическим светом к моменту окончания воздействия зафиксирован следующий феномен (рис. 2). В каждом конкретном диапазоне частот по всем семи отведениям процентная мощность нивелировала имевшийся к началу исследования вариационный разброс значений мощности в этих отведениях, т.е. по исследуемым регионам мозга в данном конкретном частотном диапазоне она

как бы приходила к близким значениям. В этом же ключе следует отметить и тот факт, что при попарном сравнении симметричных каналов (три пары отведений – лоб, висок, затылок) уменьшилась асимметрия процентной мощности в каждой исследованной паре отведений. С другой стороны, если у одного испытуемого сравнить графики процентной мощности по всем исследованным частотным диапазонам (от дельта до бета2), то к окончанию воздействия можно заметить, наоборот, определившийся больший градиент значений процентной мощности при сравнении между собой графиков всех этих частотных диапазонов. По-видимому, это свидетельствует о том, что в результате оказанного воздействия «интеллектуальным» светом на фоне выполняемой мыслительной деятельности более чётко определились зональные различия исследуемых регионов мозга. Как известно, интенсивная и гармонично организованная мозговая деятельность сопровождается увеличением различий нейродинамических показателей в различных областях мозга. И наоборот, стресс, тревога, невозможность сосредоточения на какой-либо деятельности сопровождаются процессами десинхронизации и сглаживания региональных различий. При сопоставлении описываемых нейродинамических показателей с результатами психологического тестирования также вырисовываются определённые корреляты. Нами описаны исключительно активирующие эффекты светового воздействия при анализе базисных стационарных механизмов организации мозговой деятельности в виде УПП. А согласно наблюдениям психологов, установка динамически управляемого света также оказывает скорее стимулирующее воздействие на операторов, что выражается в стабилизации уровня психофизиологической работоспособности операторов, оптимизации их энергетического уровня, благоприятном влиянии на настроение при выполнении интеллектуальной деятельности. Это наблюдение психологов вполне согласуется и с нашей констатацией оформившихся зональных различий в организации БЭА головного мозга по данным классической ЭЭГ. В третьей серии наших исследований совместно с релаксирующим аудиовизуальным воздействием использовали динамическую световую среду. В качестве аудиовизуальной стимуляции была применена широко используемая технология BSS Opensyst, в которой участники прослушивают набор сложных аудиоритмов, в комбинации с музыкой и различными видами шума, выполняя при этом определенный вид визуальной концентрации. Элементом этого процесса являются бинауральные ритмы. Процесс BSS Opensyst эффективен и безопасен и имеет самые разнообразные приложения, в том числе для расслабления, медитации, развития интуиции, повышения эффективности обучения, улучшения сна, самочувствия и исследования расширенных состояний сознания [5]. В этой серии, по данным оценки УПП, отмечено релаксирующее действие сочетанного влияния аудиовизуального и светового воздействий. Психологи после этого комплексного воздействия констатировали, что сочетанное воздействие оказывает значимое релаксирующее влияние на испытуемых, выражающееся в динамике как объективного, так и субъективного изменения функционального состояния в сторону снижения общей психофизиологической активности. Таким образом, сверхмедленная БЭА головного мозга в виде описываемого УПП более объективно отображает кумулирующиеся эффекты того или иного воздействия, чем спектральный анализ быстрых гармоник БЭА мозга – классической ЭЭГ. Связано это в большей степени с тем, что именно УПП, согласно данным научной литературы [6, 7], отображает стационарные нейрофизиологические механизмы мозговой деятельности. В то же время ритмы ЭЭГ коррелируют в основном с быстро меняющейся текущей ситуацией и по этой причине они обладают большей реактивностью и в меньшей степени инерционны по сравнению с УПП. Динамика УПП во 2-й серии интеллектуальной деятельности на фоне динамического светового воздействия носила явный активирующий характер, и эти изменения коррелировали с улучшившимися результатами психологического тестирования по окончании данного воздействия. При сопоставлении нейродинамических показателей, отражённых в БЭА головного мозга сверхмедленного и быстрых диапазонов, с данными психологического тестирования можно сделать предварительные рекомендации о

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

43


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

Рис. 2. Автоспектры процентной мощности по всем анализируемым спектральным диапазонам ЭЭГ в ходе 2-й серии исследования. По оси Х – точки анализируемой информации (см. рис. 1). По оси У –% мощности данного вида ритма от суммы всего диапазона сигнала.

целесообразности оснащения мест пребывания человека, выполняющего операторскую деятельность (офисы, диспетчерские помещения, командные пункты, кабины тепловозов, пространства подводных лодок и т.д.), динамически управляемыми полупроводниковыми источниками света в целях гармонизации психофизиологического состояния человека и оптимизации его интеллектуальной и операторской деятельности.

Дополнительное включение релаксирующего аудиовизуального воздействия целесообразно рассматривать как этап предшествующей подготовки к интенсивной умственной деятельности или как завершающий этап имевшей место деятельности человека-оператора, как метод восстановления энергетических ресурсов человека.

Литература

1. Пономаренко В.А. Размышления о здоровье. – М., 2001. 2. Сидоренко А.В. Модели и алгоритмы диагностики и управления в компьютерной биотехнической системе светодиодной цветостимуляции: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Воронеж, 2002. – 17 с. 3. Фокин В.Ф., Пономарёва Н.В. Постоянные потенциалы головного мозга и моторная асимметрия у человека // Организация интегративнопусковых механизмов деятельности мозга: Сб. науч. трудов. – М., 1982. – Вып. 11. – С. 93–96. 4. Фокин В.Ф., Пономарёва Н.В. Соотношение уровня постоянного потенциала головного мозга и зрительных вызванных потенциалов при нормальном и патологическом старении у человека // Журн. высш. нервн. деят. – 1994. – Вып. 2. – С. 222–228. 5. Коряков М.Б., Потапов В.П., Рыбникова М.Н. и др. Психофизиологические основы применения аудиовизуальных методов коррекции функционального состояния человека в экстремальных условиях деятельности. – М.: Слово, 2008. – 80 с. 6. Фокин В.Ф., Авиром В.М., Киселёв В.М., Пономарёва Н.В. Устройство для регистрации постоянных электрических напряжений головного мозга // Бюлл. открытий, изобретений, товарн. знаков. – 1984. – № 42. – Ас. 1123637. 7. Фокин В.Ф., Пономарёва Н.В. Энергетическая физиология мозга. – М.: Антидор, 2003.

Резюме Приведены результаты исследований нейрофизиологических показателей головного мозга при разработке метода динамического светового воздействия на выполняющего интенсивную операторскую деятельность человека, который позволил бы повысить эффективность этой деятельности. Ключевые слова: деятельность человека, управляемая световая среда, нейрофизиологические показатели головного мозга. Abstract Results of researches of neurophysiological indicators of a brain Are resulted by working out of a method of dynamic light influence on the person carrying out intensive camera activity who would allow to raise efficiency of this activity. Keywords: activity of the person, the operated light environment, neurophysiological indicators of a brain. КОНТАКТЫ Доценко Владимир Иванович, к.м.н., старший научный сотрудник. Адрес служебный (почтовый): 119602, г. Москва, а/я 285. Телефон: (495) 430-80-73 – рабочий; (916) 500-84-00 – моб. E-mail: statokyn@aha.ru Скедина Марина Анатольевна, к.м.н. Адрес служебный: 123007, Москва, Хорошевское шоссе, д. 76а. Телефон: (499) 195-68-94 – рабочий; (916) 612-37-41 – моб. E-mail: skedina07@rambler.ru Контактное лицо: Стелинговский Константин Владимирович, тел.: (495) 571-12-71

44

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ Обоснование использования незаменимых факторов питания в реабилитационных и профилактических программах УДК 614 Сергеев В.Н., к.м.н.; Бобровницкий И.П., д.м.н., профессор ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», Москва Аннотация В сообщении обосновывается безопасность и эффективность использования методов и средств метаболической терапии для оптимизации рационов питания больных и условно здоровых и здоровых пациентов с целью первичной и вторичной профилактики основных неинфекционных алиментарно-зависимых заболеваний. В глобальной стратегии ВОЗ в области питания, физической активности и здоровья указывается, что «...здоровье является ключевой детерминантой развития и предварительным условием экономического роста... и инвестиции в здоровье являются важным условием экономического развития. Программы по содействию здоровому режиму питания и физической активности в целях предупреждения болезней являются важнейшим средством в рамках политики по удовлетворению потребностей развития» [1, 4]. Из этого положения вытекают и соответствующие задачи здравоохранения: 1) добиться гармонии человека со средой обитания, как внешней, так и внутренней (минимизировать негативное воздействие на организм экопатогенов, продуктов обмена веществ и ксенобиотиков); 2) добиться индивидуальной психосоматической гармонии (восстановить нарушенный обмен веществ и регуляторные нейроэндокринные механизмы); 3) восстановить нарушенную работу пищеварительного транспортного конвейера для индивидуального оптимального поступления в организм энергетических и пластических веществ, необходимых для адекватной адаптации к изменяющимся условиям среды, с одной стороны, и поддержания максимальной работоспособности, с другой. Ведущим компонентом здорового образа жизни, обеспечивающего сохранение здоровья и высокой трудоспособности человека, является рациональное питание. Анализ фактического питания населения свидетельствует о том, что рацион россиян характеризуется избыточным потреблением жиров животного происхождения и легко усваиваемых углеводов, дефицитен в отношении пищевых волокон, витаминов, макроэлементов и микроэлементов. Недостаточность или избыточность энергетических, пластических и регуляторных веществ (белков, ПНЖК, пищевых волокон, витаминов, микроэлементов и пр.) в рационе питания сказываются на деятельности организма, снижают его сопротивляемость, а следовательно, и способность к адаптации. Причинами этого являются: воздействие экопатогенов окружающей среды, современные интенсивные технологии производства продуктов питания, характеризующиеся потерей эссенциальных (жизненно необходимых) микронутриентов на всех этапах производства; высокотемпературные режимы приготовления продуктов и пищи, необоснованная ориентация врачей на использование синтетических лекарственных препаратов, способствующих формированию «фармакологической» мальабсорбции, которая еще больше усугубляет дефициты эссенциальных нутриентов и т.п. По этой причине у 70–90% населения России определяется дефи-

цит в рационе витамина С, у 55-60% – витаминов Е, А и бета-каротина; более чем у трети населения – витаминов В-комплекса и фолиевой кислоты [1, 2, 3]. Перечисленные нарушения питания могут приводить к питательной (нутриентной) недостаточности, снижению адаптационно-компенсаторных и регуляторных возможностей организма, изменению его физиологических функций, что способствует формированию и распространению хронических заболеваний не только системы пищеварения (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, первичного хронического гастродуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т.п.), но и заболеваний других органов и систем организма: атеросклероза, гипертонической болезни, ИНСД, метаболической иммунодепрессии, алиментарного ожирения, аутоиммунной патологии и пр. С другой стороны, недостаток в пище белков, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов и минеральных веществ способствует росту числа лиц с нарушенной иммунореактивностью и резистентностью к естественным и техногенным факторам окружающей среды [2, 3, 4]. Решить проблему питательной недостаточности путем использования стандартных диетических столов достаточно сложно, так как из общей калорийности рассчитанного диетического рациона фактическое поступление больному не превышает 60%. Кроме того, трудно составить сбалансированный рацион из естественных продуктов питания, особенно по витаминам, макро- и микроэлементам ПНЖК омега-3, биофлавоноидам и другим эссенциальным микронутриентам. Исходные нарушения питания, недостаточность питания больного и неадекватная коррекция метаболических нарушений в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, снижают функциональные резервы организма и его адаптационный потенциал не только у больных, но даже у условно здоровых и здоровых пациентов. В период, когда естественный путь восполнения прогрессирующих дефицитов основных питательных веществ исключен или значительно ограничен, особое значение в комплексе лечебных и реабилитационно-профилактических мероприятий приобретает включение функциональных пищевых продуктов (метаболически направленных комплексов и сбалансированных смесей), а также натуральных продуктов на основе гидробионтов, продуктов пчеловодства, лекарственных и пищевых растений и пр. (нутрицевтиков и фармаконутриентов) в лечебные и реабилитационно - профилактические рационы питания. В соответствии с приказом МЗ РФ№ 330 от 05.08.2003 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» используемые виды нутритивной поддержки включают парентеральное питание, энтеральное питание, систему стандартных диет и лечебное питание с применением смесей энтерального питания, витаминно-минеральных комплексов. Оптимальное питание подразумевает прежде всего использование рациональных, сбалансированных по ну-

оздоровительное и профилактическое питание

45


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 триентному составу пищевых рационов, включающих разнообразные традиционные продукты питания, дополненные, при необходимости, функциональными продуктами питания, нутрицевтиками и фармаконутриентами, которые являются незаменимыми факторами питания [4, 5]. Включение специализированных пищевых продуктов, нутрицевтиков и фармаконутриентов в рационы питания, с целью их оптимизации, этиопатогенетически оправдано, так как они имеют декларированный, сбалансированный состав по основным эссенциальным макро- и микронутриентам, отличаются быстротой приготовления и оптимальностью усвоения на фоне минимальных ферментативных и энергетических затрат. Это позволяет: 1. Достаточно легко и быстро, не повышая калорийность рациона, ликвидировать повсеместно обнаруживаемый у большинства населения России дефицит витаминов, минеральных веществ и других микронутриентов. 2. Индивидуализировать питание конкретного человека в зависимости от его индивидуальных потребностей, существенно отличающихся не только по полу, возрасту, интенсивности физической нагрузки, но и в связи с генетически обусловленными особенностями биохимической конституции. Согласно формирующейся современной медицинской концепции, традиционные лечебно-профилактические рационы питания, функциональные пищевые продукты, нутрицевтики и фармако-нутриенты с полным правом можно отнести к метаболической терапии, включающей в себя три взаимосвязанных составляющих [3, 4] : • дезинтоксикационную терапию – использование различных сорбентов для нейтрализации и выведения из организма продуктов ПОЛ, ксенобиотиков, эндотоксинов и пр.; • редукционную терапию – восполнение недостающих организму эссенциальных микронутриентов (витаминов и минералов), выполняющих кофакторные функции ферментов для восстановления их функциональной активности, с одной стороны, и оптимизации работы нейроэндокринных и иммунных механизмов регуляции, с другой; • аддитивную терапию – восполнение дефицитных продуктов промежуточного метаболизма (аминокислот, ферментов, ПНЖК омега 3, пре- и пробиотиков и т.п.) для оптимизации обмена веществ и нормализации функционального состояния органов и систем организма человека. Основными критериями для включения тех или иных метаболических средств в реабилитационнопрофилактические программы должны быть следующие [5]: • во-первых, метаболическое средство (продукт) должно обладать системным физиологическим действием, то есть способствовать восстановлению нарушенных функций нескольких органов и систем организма; • во-вторых, должно оказывать на организм оптимальные метаболические эффекты, то есть обладать детоксикационными, редукционными и аддитивными свойствами; • в-третьих, должно быть безопасным, то есть соответствовать эпидемиологическим и гигиеническим требованиям, предъявляемым к данной категории продуктов; • в-четвертых, способствовать достижению и поддержанию достигнутых положительных оздоровительных эффектов, на фоне снижения или полной отмены аналогичных по терапевтическим эффектам синтетических фармакологических препаратов. Оптимальное питание подразумевает прежде всего использование рациональных, сбалансированных по нутриентному составу пищевых рационов, включающих разнообразные традиционные продукты питания, функциональные пищевые продукты, нутрицевтики и фармаконутиенты [3,4] . При составлении индивидуальных реабилитационнопрофилактических нутритивных программ, включающих оптимальное питание, нутрицевтики и фитофармако-

46

оздоровительное и профилактическое питание

нутриенты для восстановления нарушенных функций органов и систем организма, возможно комбинировать функциональные пищевые продукты, нутрицевтики и фармаконутриенты, не опасаясь негативных взаимодействий, снижения эффективности ребилитационнопрофилактических мероприятий или увеличения токсичности. Более того, именно комбинация данных компонентов в рационах питания позволяет обеспечить их адекватную индивидуальную оптимизацию, повышать терапевтический эффект рациона питания, поскольку на протяжении эволюции между большинством макрои микронутриентов, одновременно присутствующих в полноценной пище, сложились тесные синергические взаимоотношения. Кроме того, такая тактика в организации нутрициологической поддержки пациентов позволяет снижать дозу и сроки использования синтетических фармакологических средств при их совместном применении, минимизирует негативные эффекты синтетических лекарственных средств на органы и системы организма. Это особенно оправдано в восстановлении нарушенных функций органов и систем организма при сочетанной патологии, которая все чаще диагностируется у пациентов, обращающихся за медицинской помощью, так как комбинация нескольких синтетических фармакологических средств в данной ситуации способствует полипрагмазии [2, 3, 4]. В данной ситуации важно выбирать натуральные продукты, которые оказывают системные физиологические эффекты на организм, способствующие не только восстановлению нарушенной функциональной активности его органов и систем, но восполняющие дефицит эссенциальных пластических и энергетических веществ для повышения его функциональных резервов и антистрессового потенциала. Кроме того, выбор таких «универсальных» продуктов не только минимизирует и упрощает сотавление реабилитационных и профилактических программ, но и делает их более понятными и привлекательными не только с физиологической, но с экономической стороны [4, 5]. С учетом этого наиболее аргументированным видится включение в реабилитационно-профиактические программы метаболически направленных или сбалансированных белково-витаминно-минеральных смесей, которые могут назначаться дополнительно к основному рациону питания пациентам при дефицитах веса или пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, часто сопровождающихся синдромом мальабсорбции, особенно после оперативных вмешательств, а также больным, перенесшим инсульты, сочетанные травмы и т.п. У пациентов с избыточной массой тела или ожирением данные функциональные пищевые продукты могут назначаться вместо 1 или 2 приемов пищи стандартного лечебно-профилактического рациона питания. При недостаточности включения в рационы питания пациентов, с целью их оптимизации, метаболически направленных и сбалансированных смесей, дополнительно для этих целей могут использоваться нутрицевтики полисистемного действия [3,4,5]: * препараты, содержащие ПНЖК класса омега-3 и 6, * витаминно-минеральные комплексы, * пре- и пробиотики и .п. Следует отметить, что данные метаболические средства могут использоваться не только в реабилитационных программах при уже диагностированной патологии (вторичная профилактика), но и включаться в рационы питания условно здоровых и здоровых пациентов с целью их оптимизации и, как следствие, профилактики алиментарно-зависимых неинфекционных заболеваний – первичная профилактика. ВЫВОДЫ 1. Целенаправленная индивидуальная оптимизация рационов питания пациентов на этапах медицинского сопровождения (стационар – санаторий – поликлиника) с использованием стандартных диет, функциональных продуктов питания (метаболически направленных и сбалансированных смесей), нутрицевтиков и фармаконути-


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 ентов, содержащих незаменимые факторы питания, будет способствовать, с одной стороны, восстановлению нарушенных функций адаптационно-регулирующих механизмов организма и повышению его стрессоустойчивости, с другой стороны, будет повышать терапевтические эффекты других технологий восстановительной медицины (гидротерапия, физиотерапия, психотерапия, ЛФК и пр.), направленных на восстановление здоровья при уже имеющейся патологии (вторичная профилактика) и поддержанию здоровья условно здоровых (предболезнь) и здоровых пациентов (первичная профилактика). 2. Адекватная оптимизация рационов питания пациентов метаболическими средствами будет сопровождаться

снижением дозы и сроков использования фармакологических препаратов, минимизируя их негативное влияние на органы и системы организма при совместном применении. 3. Индивидуальная оптимизация рационов питания пациентов на этапах реабилитации и профилактики должна осуществляться при помощи средств и методов метаболической терапии, включающей использование трех взаимосвязанных методов метаболического воздействия: дезинтоксикационной, редукционной и аддитивной терапии.

Литература

1. Глобальная стратегия ВОЗ в области рациона питания, физической активности и здоровья Утверждена Всемирной ассамблеей здравоохранения, резолюция 57. 17 от 22 мая 2004 года. 2. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Питание, микробиоценоз и интеллект человека. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 590 с. 3. Сергеев В.Н., Сафонов А.Б. Перспективы использования метаболической терапии в лечении неинфекционных заболеваний//Педиатрия – 2002. – №3. – С. 92–98. 4. Принципы метаболической и нутритивной коррекции нарушенного пищевого статуса лиц трудоспособного возраста./Методические рекомендации. – Москва, 2007. –18 с. 5. Сергеев В.Н., Исаев В.А. Метаболические аспекты пищевого рациона / Материалы V Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нанобиотехнологии и инноваций с нетрадиционными природными ресурсами и создания функциональных продуктов». – Москва, 2009. – С. 212–223.

Резюме В сообщении аргументируется стратегия оптимизации рационов питания пациентов с целью первичной и вторичной профилактики неинфекционных алиментарно-зависимых заболеваний с использованием методов и средств метаболической терапии: функциональных продуктов питания (метаболически направленных или сбалансированных смесей), нутрицевтиков и фармаконутриентов. Обосновывается выбор метаболических средств, обладающих полисистемными терапевтическими эффектами на органы и системы организма. Ключевые слова: метаболическая терапия, функциональные пищевые продукты, метаболически направленные и сбалансированные смеси, нутрицевтики, фармаконутриенты. Abstract The report argues the strategy optimization of diets for patients with primary and secondary prevention of noncommunicable alimentary-dependent diseases, using methods and means of metabolic therapy: functional foods (directed or metabolically balanced blend), nutraceutical and farmakonutrientov. The choice of having the metabolic polisistemnymi therapeutic effects on organs and body systems. Keywords: metabolic therapy, functional foodstuff.

Контакты: rncvmik@inbox.ru.

оздоровительное и профилактическое питание

47


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

Технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике ЗНАЧЕНИЕ БАЛАНСА МАКРО- И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В КОРРЕГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ДИСБАКТЕРИОЗА УДК: 616.34-008.87-084:577.118 Агаджанян Н.А., акад. РАМН, д.м.н., проф. каф. нормальной физиологии, ФГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва, Россия Толмачева Н.В., к.м.н., доц. каф. профилактической медицины ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», г. Чебоксары, Россия, Аннотация Выявленные раннее аномально-нерегулируемые уровни и соотношения макро- и микроэлементов в воднопищевых рационах зоны эколого-биогеохимического (Э-Б) бедствия на территории Чувашской Республики (ЧР), оказывают специфический характер влияния на колонизационную резистентность (КР) микрофлоры кишечника. Данное предположение нашло подтверждение в экспериментальных условиях на лабораторных крысах. Нормальные показатели КР кишечника практически здоровых жителей (ПЗЖ) и лабораторных животных (ЛЖ) формируются при употреблении питьевой воды и пищевых продуктов из зоны Э-Б оптимума, которые характеризуются оптимальными, физиологичными уровнями макро- и микроэлементов. Результаты проведенных исследований подтверждают гипотезу о непосредственном влиянии макро- и микроэлементного состава водно-пищевых рационов на регулирование видового состава аутомикрофлоры кишечника. Введение Первичная профилактика дисбактериоза представляет очень сложную задачу. Приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 231 утвержден отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника», который регламентирует тактику лечения с использованием комплексного метода, включающего применение: антибиотиков, антисептиков, бактериальных препаратов, диеты, ферментных препаратов, регуляторов моторики и иммуностимуляторов. В качестве профилактических мероприятий используется диета и бактериальные препараты. Однако в настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваний, связанных с нарушением биологического равновесия между организмом человека и разнообразными популяциями микробной флоры его отдельных органов и систем. Это свидетельствует о слабой эффективности принятых мероприятий. По нашему мнению, это связано с недостаточным накоплением фактического материала, требующего последовательного научного анализа и клинического осмысления, касающегося оптимизации методов, средств и диагностического алгоритма при дисбактериозе кишечника, индивидуализации лечебных подходов и профилактических мероприятий среди больных с разнообразными клиническими и этиологическими формами этого заболевания, а также среди практически здорового населения. Материалы и методы исследования Э-Б зонирование территории ЧР проводилось нами по заданию Института геохимии и аналитической химии им. В.И. Вернадского РАН при поддержке РГНФ (Грант № 00-06-00153а) и единого наряд-заказа Министерства образования РФ (тема № Б-7). В ходе проведенного зонирования определены границы четырех Э-Б зон, которые существенно отличаются как антропогенными, так и природными характеристиками с одной стороны и биологическими реакциями ПЗЖ с другой [1].

48

Бактериологическое исследование фекалий проводили у 82 ПЗЖ в возрасте 30–39 лет из разных Э-Б зон Чувашии в соответствии с рекомендациями Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии [2]. Для оценки микробиологических показателей толстого кишечника использовались критерии четырех степеней дисбактериоза по И.Н. Блохиной [3]. Для микробиологического исследования микрофлоры кишечника и содержания микроэлементов в различных его отделах проведено две серии опытов на ЛЖ (нелинейные крысы). Первая серия экспериментов была проведена на 30 белых крысах-самцах с массой 210,5±5,5 г., продолжительностью 9 мес. Животные были разделены на две группы по 15 особей в каждой. Питьевой режим животных был организован так, что он полностью моделировал натурные условия водоснабжения сравниваемых обследованных коренных ПЗЖ из зоны оптимума (контроль) и зоны бедствия (опыт). Кормление и содержание животных было стандартным для обеих групп в соответствии с рекомендациями МЗ РФ [4]. Контрольная группа животных получала питьевую воду, регулярно доставляемую из колодца с. Янтиково Янтиковского района Чувашии, а опытная группа – из колодца с. Кудеиха Порецкого района Чувашии. Вторая серия экспериментов продолжительностью 13 месяцев проводилась на 30 нелинейных крысах-самцах с исходной массой 148,0 ± 7,0 г. Животные содержались на кормах и питьевой воде из двух сравниваемых населенных пунктов Чувашии: контрольного – с. Турмыши Янтиковского района, входящего в зону оптимума, и опытного – с. Кудеиха, Порецкого района (зона Э-Б бедствия) [5, 6]. В ходе эксперимента проводились ежеквартальные исследования микробиоценоза толстого кишечника (как пристеночной, так и полостной микрофлоры) по разработанной нами методике, а также в соответствии с утвержденными МЗ СР РФ рекомендациями [2, 7]. Суммарная величина микробиологических показателей нормы КОЕ/г испражнений рассчитывалась с использованием данных И.И. Лизько и соавт [8]: бифидумбактерии – 8,6 Lg КОЕ/г; лактобактерии – 6,9 Lg КОЕ/г; бактероиды – 8,7 Lg КОЕ/г; у экспериментальных животных по всем отделам толстого кишечника (слепая, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая, прямая) осуществляли в соответствии с методическими указаниями, утвержденными МЗ РФ [2], а полостная пристеночная микрофлора исследовалась в соответствии с рационализаторским предложением [7]. Определение количественного содержания 14 микроэлементов (йода, кобальта, молибдена, цинка, марганца, кальция, свинца, магния, селена, кремния, кадмия, фтора, хрома) в тканях различных отделов толстого кишечника проводилось современными адекватными методами в условиях проблемной лаборатории (ПНИЛ) кафедры профилактической медицины ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» с использованием разработанной нами методики [9]. Содержание микроэлементов в крови и внутренних органах (печень, почки, сердце, аорта, кишечник) крыс проводили на

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 атомно-абсорбционном спектрофотометре Квант.Z.ЭТА в условиях проблемной лаборатории (ПНИЛ) кафедры профилактической медицины по МУК 4.1.763-4.1.779-99, МУК 4.1.1896-4.1.1900-04, МУК 4.1.1481-03, МУК 4.1.98500, МУК 4.1.986-00, МУК 4.1.9.91-00. Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием методов параметрических и непараметрических анализов. Статистический анализ проведен в среде табличного процесса Excell из пакета прикладных программ MS Office 2003 и с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica 6,0 [10]. Результаты исследования и их обсуждение При Э-Б зонировании территории ЧР [11] определились четыре зоны, которые отличались не только почвенными и водными микробиоценозами, специфическими особенностями в Э-Б характеристиках и типичными закономерностями проявления иммунологических, гормональных, биохимических реакций в организме коренных ПЗЖ, но и, как выяснилось в процессе исследования, различиями микрофлоры кишечника коренных ПЗЖ. Таблица 1. Норма колонизационной резистентности и степени выраженности дисбактериозов у практически здоровых мужчин и женщин в различных экологобиогеохимических зонах постоянного проживания (Σ lg KOE/г фекалий) Эколого-биогеохимические зоны ОбследоЧувашии ванНорма и ные беддисбактепо полу оптимум р и с к кризис ствие риоз (n) (n) (n) 80 чело(n) M±m M±m M±m век M±m Мужчины (8) 0 --8,03±0,1 0 Норма Женщи(9) (1) --ны 8,12±0,2 7,9±0,09 (2) (6) (4) Мужчины -7,2 ±0,1 6,6±0,07 6,1±0,5 I степень Женщи(1) (5) (4) -ны 7,6 ±0,09 6,1±0,1 5,9 ± 0,3 (3) (4) (3) Мужчины -5,2 ± 0,3 4,9±0,2 4,7± 0,3 II степень Женщи(3) (3) (1) -ны 4,9±0,09 4,7±0,1 4,4 (1) (2) (5) Мужчины -3,1 3,0±0,7 3,1±0,09 III степень Женщи(1) (2) (6) -ны 3,0 2,9±0,5 3,2±0,07 (1) (2) Мужчины --2,0 1,7± 0,7 IV степень Женщи(3) ---ны 1,3 ± 0,5

В табл. 1 приведены данные об удельном весе обследованных коренных ПЗЖ с нормальными показателями и определенными степенями выраженности дисбактериозов в различных Э-Б зонах проживания. Как следует из данных табл. 1, самый высокий удельный вес (85%) обследованных коренных практически здоровых мужчин и женщин с нормальными показателями КР были выявлены в пределах зоны Э-Б оптимума. В соответствии с материалами Э-Б зонирования территории Чувашии [12], здесь не регистрируются какие-либо микроэлементозы и эндемические заболевания в силу оптимальных уровней и сбалансированного соотношения макро- и микроэлементов в пищевой биогеохимической цепи. Прямо противоположные результаты были получены среди обследованных коренных ПЗЖ, постоянно проживающих в зоне Э-Б бедствия. Здесь у большинства обследованных (80%) коренных ПЗЖ обнаруживался дисбактериоз третьей и четвертой степеней с выраженной КР условно-патогенной и гемолитической стафилококковой микрофлоры на фоне увеличения количества кишечной

палочки со сниженной ферментативной активностью. Учитывая Э-Б условия этой зоны, связанные с геохимическими аномалиями и разломами земной коры, мы констатировали специфический характер влияния аномально-нерегулируемых уровней и соотношений микроэлементов на КР микрофлоры кишечника обследованных. Для подтверждения выдвинутой нами гипотезы были проведены 2 серии опытов на ЛЖ (нелинейные крысы). Материалы первой серии экспериментов показали, что у опытной группы животных через 5 и 9 месяцев произошли глубокие изменения в качественном и количественном составах аутомикрофлоры слепой кишки и толстого кишечника. Выявлено достоверное снижение (Р<0,05) количества E. Coli с нормальной ферментативной активностью и достоверное увеличение (Р<0,01) Proteus mirabilis, Staphilococcus epidermalis [5, 6] у крыс опытной группы. Следует обратить внимание на то, что к 9-му месяцу эксперимента у опытной группы животных начали обнаруживаться такие виды микроорганизмов, которые отсутствовали ранее, т.е. в фоновых и пятимесячных показателях. У контрольной группы животных не произошли заметные изменения в видовом составе и в количественном их содержании. Во второй серии экспериментального моделирования в опытной группе животных были установлены определенные закономерности КР пристеночной и полостной аутомикрофлоры кишечника, которые заключались в отсутствии эшерихий-коли с нормальной ферментативной активностью, бифидобактерий, лактобактерий и бактериоидов во всех отделах толстого кишечника и присутствие в них патогенных микроорганизмов в виде гемолитических стафилококков. В пристеночной микрофлоре опытной группы животных количество бифидобактерий было снижено по сравнению с контрольной группой, а в нисходящем отделе обнаруживалось их наименьшее количество. Полностью отсутствовали пристеночные бифидобактерии в сигмовидном и прямом отделах кишечника опытной группы ЛЖ (рис. 1).

Рис. 1. Содержание бифидобактерий в разных отделах толстого кишечника экспериментальных животных (пристеночная флора), КОЕ 109 Лактобактерии пристеночной флоры отсутствовали во всех отделах кишечника опытной группы крыс по сравнению с контрольной. Лактобактерии полостной микрофлоры обнаруживались в слепом, поперечном и нисходящем отделах кишечника опытной группы животных (рис. 2). Во всех отделах толстого кишечника контрольной группы животных полостная и пристеночная микрофлора, содержащая лактобактерии, обнаруживалась постоянно и в достаточном количестве (КОЕ 106).

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике

49


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

Рис. 2. Содержание лактобактерий в разных отделах толстого кишечника экспериментальных животных (полостная микрофлора), КОЕ 106

Исследование показало, что в кишечнике опытной группы животных обнаружены патогенные микроорганизмы в виде гемолитических форм стафилококков. Наибольшее их содержание наблюдается в поперечном отделе кишечника, причем как в полостной, так и в пристеночной микрофлоре и в пристеночной флоре сигмовидного отдела толстого кишечника. Определенный интерес представляют результаты исследования микроэлементной обеспеченности разных отделов толстого кишечника экспериментальных животных. Определение содержания микроэлементов в связи с КР позволяет нам предположить с большой долей вероятности непосредственное участие микрофлоры в их реабсорбции. Среднее содержание микроэлементов в тканях различных отделов толстого кишечника контрольной и опытной группы экспериментальных животных представлено в табл. 2.

Таблица 2. Среднее содержание микроэлементов в тканях различных отделов толстого кишечника контрольной и опытной групп животных (n=20) М/Э Cd Co Cu Mo Zn Si Se Mn Ca Mg Pb As Cr

Слепая М±m, мг/кг 0,013±0,0004 0,016±0,0110 0,047±0,031 0,066±0,016 2,71±0,37 2,41±0,23 0,149±0,037 0,101±0,14 21,35±1,99 21,94±0,43 128,83±4,88 174,56±6,54* 0,290±0,018 0,249±0,022 6,90±0,70 6,92±0,75 398,54±24,51 239,26±22,13* 458,03±82,87 170,23±13,8** 0,129±0,104 0,013±0,001** 0,076±0,002 0,071±0,015 0,082±0,005 0,057±0,001*

Восходящая ободочная М±m, мг/кг 0,007±0,0002 0,005±0,0016 0,054±0,007 0,059±0,006 5,02±0,07 4,077±0,46 0,069±0,007 0,056±0,008 46,28±2,64 24,43±2,01** 52,14±0,71 53,80±0,11* 0,330±0,046 0,59±0,118* 1,73±0,28 2,60±0,91** 774,05±93,45 696,19±95,48 208,49±29,68 227,42±35,22 0,261±0,014 0,069±0,026** 0,116±0,001 0,144±0,012 0,061±0,006 0,236±0,18**

Поперечная ободочная М±m, мг/кг 0,0065±0,0005 0,0068±0,001 0,056 ± 0,002 0,072±0,013 15,28 ±2,1 7,27 ±3,83** 0,046±0,009 0,014±0,009* 61,33 ± 11,40 17,92±3,71** 69,74 ±16,87 41,81±11,01* 0,50 ±0,03 0,49±0,05 2,46 ± 0,64 1,46±0,14** 545,36±22,3 584,66±76,21 350,02±10,25 292,87±66,04 0,248 ±0,022 0,020±0,007** 0,112 ± 0,049 0,091±0,034 0,248± 0,22 0,114±0,038**

Нисходящая М±m, мг/кг

Сигмовидная М±m, мг/кг

Прямая М±m, мг/кг

0,005±0,0001 0,003±0,0005 0,078±0,001 0,035±0,017 3,62±0,15 2,47 ±0,60 0,061±0,009 0,028±0,002* 89,30±5,77 24,04±0,85** 20,73±1,96 17,67±3,38 0,309±0,071 0,203±0,102* 1,07±0,15 2,37±0,90** 193,91±57,62 686,95±41,21* 221,92±2,40 188,81±3,77* 0,315±0,083 0,044±0,004** 0,041±0,005 0,086±0,001** 0,299±0,078 0,291±0,091

0,003±0,0001 0,002±0010 0,076±0,038 0,049±0,018 2,67±0,48 2,50 ±0,29 0,028±0,015 0,024±0,005 29,71±9,99 22,61±1,19 51,50±4,28 19,40±0,11** 0,197±0,056 0,229±0,064* 0,99±0,039 1,27±0,22* 198,32±20,2 84,59±25,9** 162,21±10,75 112,4±3,57* 0,273±0,034 0,026±0,002** 0,058±0,007 0,087±0,02** 0,267±0,039 0,293±0,07

0,009±0,0002 0,006±0,001 0,042±0,020 0,037±0,022 3,78±0,52 13,74 ±3,19* 0,052±0,005 0,034±0,02* 106,65±34,57 32,99±1,19** 90,28±2,35 24,17±1,60** 0,231±0,010 0,192±0,011* 0,57±0,018 0,67±0,22 339,59±38,12 288,85±24,7* 180,84±15,72 164,05±59,30 0,186±0,079 0,061±0,002** 0,108±0,027 0,105±0,027 0,251±0,038 0,247±0,137

Примечание. Числитель – контрольная группа, знаменатель – опытная группа. * Р < 0,05; ** Р < 0,01

Данные, полученные в ходе исследования микроэлементного состава тканей разных отделов толстого кишечника, свидетельствуют о нарушении микроэлементного гомеостаза в организме опытной группы животных. Так, в тканях слепой кишки опытной группы животных, в сравнении с показателями контрольной группы, достоверно ниже содержание кальция, магния, хрома (р<0,05) и свинца (р<0,01), но больше кремния (р<0,05). В восходящем отделе кишечника опытной группы животных достоверно выше концентрация селена, кремния (р<0,05), мышьяка, хрома и марганца (р<0,01), а снижена меди, цинка (р<0,05) и свинца (р<0,01). В тканях поперечного отдела кишечника у экспериментальных животных опытной группы зафиксировано снижение молибдена, кремния (р<0,05), цинка (р<0,01), свинца, хрома и мышьяка (р<0,01), что свидетельствует о существующей тенденции снижения макро- и микроэлементов у опытной группы животных, которые находились на водно-пищевом рационе зоны Э-Б бедствия. В нисходящем отделе наблюдаются более низкие концентрации кобальта, молибдена, селена, магния

50

(р<0,05), а также цинка, свинца (р<0,01) по сравнению с контрольной группой, вместе с тем здесь достоверно выше концентрация кальция (р<0,05) и мышьяка (р<0,01). Анализ показателей элементного состава сигмовидного и прямого отделов кишечника позволяет судить о резком снижении концентрации ряда микроэлементов: кремния, кальция, свинца, кобальта, молибдена, цинка, селена. В сигмовидном отделе кишечника опытной группы крыс, по сравнению с контрольной, ниже концентрация кремния в 2,6 раза, концентрация кальция в 2,5 раза, свинца в 10,5 раза. В тканях прямой кишки опытной группы содержание кремния достоверно ниже в 3,7 раза (р<0,01), молибдена в 1,5 раза, ниже концентрация цинка и селена (р<0,05), однако в этом отделе кишечника в 3,6 раза достоверно выше содержание меди (р<0,05). Полученные данные позволяют сделать предположение, с одной стороны, о существовании определенной зональности участков различных отделов толстого кишечника в выполнении функций реабсорбции макро- и микроэлементов, что частично подтверждается данны-

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 ми, полученными у хирургических больных с резекцией участков кишечника [13], а с другой – о сложных процессах регуляции микроэлементного гомеостаза в организме человека в связи с постоянным проживанием в аномальных Э-Б условиях, что согласуется с исследованиями многочисленных авторов [14, 15, 16, 17, 18]. Также нами выявлено, что под влиянием воднокормового рациона происходила биоаккумуляция и перераспределение некоторых микроэлементов между кровью и внутренними органами (печень, почки, сердце, аорта, кишечник). Так, в тканях печени опытной группы животных в сравнении с контрольной отмечается повышение концентрации цинка, кремния, хрома и магния (p<0,05) при одновременном достоверном снижении меди, кальция и свинца (p<0,05). В тканях почек наблюдается снижение кальция (p<0,01), марганца и молибдена (p<0,05) при одновременном достоверном повышении концентрации цинка (p<0,001). В тканях аорты опытной группы крыс по сравнению с контрольной достоверно выше содержание мышьяка, кадмия, меди, цинка, селена (p<0,05), а также хрома (p<0,01). Концентрация таких микроэлементов, как кобальт (p<0,01), марганец, кальций, магний и свинец (p<0,05), оказалась достоверно ниже по сравнению с контрольной группой. Достоверные различия в тканях сердца были определены в отношении молибдена (p<0,01), магния и свинца (p<0,05), содержание этих микроэлементов оказалось выше, чем в контрольной группе. Аналогичные результаты были получены в ходе исследования микроэлементного состава тканей кишечника. Данные изменения свидетельствуют о продолжающихся сдвигах микроэлементного гомеостаза в организме животных. Заключение Сопоставив материалы исследований, проведенных среди коренных ПЗЖ и ЛЖ, необходимо отметить

наличие аналогичных связей полученных результатов. Нормальные показатели микрофлоры кишечника были выявлены в пределах зоны Э-Б оптимума как у коренных ПЗЖ, так и у животных, находящихся на водно-пищевом рационе этой зоны. Прямо противоположные результаты были получены в сравниваемой зоне Э-Б бедствия. Здесь у большинства обследованных (80%) коренных ПЗЖ обнаруживался дисбактериоз третьей и четвертой степеней с выраженной КР условно-патогенной и гемолитической стафилококковой микрофлоры на фоне увеличения количества кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью. Аналогичные результаты были получены и у экспериментальных животных, находившихся на кормах этой зоны. Учитывая условия зоны Э-Б бедствия, выявлен специфический характер влияния аномально-нерегулируемых уровней и соотношений макро- и микроэлементов на КР микрофлоры кишечника обследованных. Таким образом, нормальные, физиологичные показатели КР кишечника ПЗЖ и ЛЖ формируются при употреблении питьевой воды и пищевых продуктов из зоны Э-Б оптимума. Результаты проведенных исследований позволяют предположить непосредственное влияние макро- и микроэлементного состава воднопищевых рационов на регулирование видового состава аутомикрофлоры кишечника. Данные экспериментальных исследований позволяют выдвинуть предложение о пересмотре отраслевого стандарта лечения и профилактики дисбактериоза кишечника с обязательным включением в комплексную схему мероприятий микроэлементной коррекции. Причем выбор макро- и микроэлементов должен исходить из Э-Б особенностей территорий проживания. Это позволит повысить эффективность лечебных и профилактических мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Толмачева, Н.В.Эколого-биогеохимическое зонирование территорий – необходимый этап для нормирования оптимальных уровней и соотношений микроэлементов в крови / Н.В. Толмачева, В.Л. Сусликов / Научные труды VIII Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепция болезней цивилизации» /14-17/ ноября 2007. М.: изд-во РУДН. – 2007. – С. 633–638. 2. Бактериологическая диагностика дисбактериоза / Методические рекомендации для врачей. – Казань. – 1989. – 33 с. 3. Блохина, И.Н. Дисбактериозы / И. Н. Блохина / – М.: Медицина. – 1979. – 266 с. 4. Западнюк, И. П. Лабораторные животные / И. П. Западнюк, В. И. Западнюк, Е. А. Захария / – Киев. – 1974. – С. 204–209. 5. Толмачева, Н.В. Особенности колонизационной резистентности микрофлоры кишечника в различных условиях постоянного проживания на территории Чувашской Республики / Н. В. Толмачева, В. Л. Сусликов, Н. Б. Ефейкина // Медицинский альманах / -Н. Новгород. - № 2 (7). – 2009. – С. 127-131. 6. Пат. 2359338 Российская Федерация, (19)RU(11) 2 359 338(13) С1. Способ моделирования артериальной гипертензии / Маслова Ж.В., Сусликов В.Л. Толмачева Н.В., Лихова О. И.; заявитель и патентообладатель ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова». – № 2008106685; заявл. 20.02.2008; опубл.20.06.2009, Бюл. № 17. – 5 с. 7. Маслова, Ж. В. Методика забора проб полостной и пристеночной микрофлоры кишечника крыс для микробиологических исследований / Ж. В. Маслова, В. Л. Сусликов, Н. В.Толмачева. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1110 от 28.06.2007. – 1 с. 8. Лизько, И. Н. Исследование состава микрофлоры фекалий у здоровых людей методом часовых стекол / И. Н. Лизько, Т. И. Маркова, В. М. Жилов / Эпидемиология, клиника и лечение острых и хронических кишечных инфекций. Сб. научных работ ВНИИ ЭМ. –М., 1975. – Т. 15. – С. 98–100. 9. Маслова, Ж. В. Способ забора проб и пробоподготовка отделов кишечника крыс для исследования микроэлементов / Ж. В. Маслова, В.Л. Сусликов, Н.В. Толмачева / Удостоверение на рационализаторское предложение № 1109 от 28.06.2007. -1 с. 10. Платонов, А. Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы / Е. А. Платонов / -М.: Медицина. – 2000. – 103 с. 11. Агаджанян, Н. А. Эколого-биогеохимическое зонирование регионов как средство научного обоснования коррегирующих методов восстановительной медицины / Н. А. Агаджанян, Н. В. Толмачева, В. Л. Сусликов // Вестник восстановительной медицины. – № 3 (31). – 2009. – С. 4–8. 12. Сусликов, В. Л. Эколого-биогеохимическое районирование территорий – методологическая основа для оценки среды обитания и здоровья населения / В. Л. Сусликов // Вестник Чувашского госуниверситета. – Чебоксары. – 2001. – № 4. – С. 110–127. 13. Авцын, А. П. Микроэлементозы человека / А. П. Авцын, А. А. Жаворонков, М. А. Риш, Л. С. Строчкова / - М.: Медицина. -1991. -493 с. 14. Агаджанян, Н. А. Экологические проблемы эпидемиологии / Н. А. Агаджанян, М. Ю. Бяхов, Л. М. Клячкин, А. К. Токмалаев. Под ред. акад. РАМН Н. А. Агаджаняна (медицинское издание) / - М.: изд-во «ПРОСВЕТИТЕЛЬ». – 2003. – 208 с. 15. Пивоваров Н. П. Экология и здоровье населения / Н. П. Пивоваров, В. Ф. Демин, Ю.А. Князев // Сб. «Экопатология детского возраста» М. – 1995. – С. 25–31. 16. Сапожников С. П. Эколого-биогеохимические факторы среды обитания и здоровье (монография) / С. П. Сапожников. / – Чебоксары: изд-во Чуваш. ун-та. – 2001. – 96 с. 17. Скальный А. В. Эколого-физиологическое обоснование эффективности использования макро- и микроэлементов при нарушениях гомеостаза у обследованных из различных климато-географических регионов: Автореф. дисс. …докт. мед. наук / А. В. Скальный / – М., 2000. – 43 с. 18. Сусликов В. Л. Геохимическая экология блезней. В 4 т. / В. Л. Сусликов / – М.: Гелиос: АРВ. – 2002. – 4 т.

РЕЗЮМЕ Проведено изучение микрофлоры кишечника у 82 человек из разных Э-Б зон постоянного проживания и осуществлено экспериментальное моделирование на 30 лабораторных нелинейных крысах. Нормальные показатели микрофлоры кишечника выявлены в пределах зоны Э-Б оптимума как у коренных ПЗЖ, так и у животных, находящихся на водно-пищевом рационе этой зоны. Напротив, у большинства обследованных (80%) коренных ПЗЖ зоны Э-Б бедствия обнаруживался дисбактериоз третьей и четвертой степеней с выраженной КР условно-патогенной и гемолитической стафилококковой микрофлоры на фоне увеличения количества кишечной палочки со сниженной фермен-

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике

51


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 тативной активностью. Учитывая условия зоны Э-Б бедствия, выявлен специфический характер влияния аномальнонерегулируемых уровней и соотношений макро- и микроэлементов на КР микрофлоры кишечника обследованных. Таким образом, нормальные, физиологичные показатели КР кишечника ПЗЖ и ЛЖ формируются при употреблении питьевой воды и пищевых продуктов из зоны Э-Б оптимума. Результаты проведенных исследований позволяют предположить непосредственное влияние макро- и микроэлементного состава водно-пищевых рационов на регулирование видового состава аутомикрофлоры кишечника. Ключевые слова: дисбактериоз, микроэлементы, колонизационная резистентность, профилактика, лабораторные животные. ABSTRACT The investigation of intestinal microflora in 82 people from various ecologo-biological zones of permanent residence was carried on and experimental modeling on 30 laboratory nonlinear rats was carried out. Normal indices of intestinal microflora were revealed within the bounds of ecologo-biological optimum both in native practically healthy residents and in animals having water and dietary intake of the given zone. On the contrary, in the majority of examined (80%) native practically healthy residents of ecologo-biological disasters zone dysbacteriosis of III and IV degrees with marked colonizing resistance of conditioned pathogenic and hemolytic staphylococcal microflora due to the numbers’ increase of colon bacilli with decreased enzymatic activity was revealed. Taking into account conditions of ecologo-biological disasters, the specific character of influence of anomalously unregulated levels and correlations of macro- and trace elements on colonizing resistance of intestinal microflora of the examined was revealed. Thus, normal, physiological indices of intestinal colonizing resistance of practically healthy residents and experimental animals are being formed by taking drinking water and foodstuffs from the zone of ecologo-biological optimum. The results of the carried on investigations allow suggesting the direct influence of macro- and trace elements’ content of water and dietary intake on regulation of species content of intestinal automicroflora. Keywords: dysbacteriosis, microelements, colonization resistance, prophylaxis, laboratory animals. КОНТАКТЫ Толмачева Наталия Викентьевна 428015, Чувашская республика, г. Чебоксары, Московский пр-т 19/5 кв. 70, тел. 8 (835 2) 45-79-19 (дом.); +7 9276688965 (сот.) (tolmach68@mail.ru)

РАННИЕ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЛЕЧЕНИЯ КОМПЕНСИРОВАННЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА ПРИ ПОМОЩИ МАГНИТОУПРАВЛЯЕМОЙ МАЗИ УДК 616.322-002.2-085.847.8.03 Жернов В.А., д.м.н., проф., заведующий курсом восстановительной медицины ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Попадюк В.И., д.м.н., проф., заведующий кафедрой оториноларингологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Одарюк И.А., аспирант кафедры оториноларингологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Российский университет дружбы народов Введение. Хронический тонзиллит является широко распространенным заболеванием глотки у взрослых и особенно у детей. Воспалительный процесс в миндалинах приводит к патологическим изменениям в них, что нарушает иммунологическую функцию организма, при этом сами миндалины становятся источником инфекции [1]. По последним данным, распространенность хронического тонзиллита составляет 12–15% случаев [2]. Проблема лечения хронического тонзиллита, несмотря на обилие предложенных методик терапии, на данное время остается нерешенной. В середине 20 века преимущественно использовались хирургические методы лечения. Однако более глубокое изучение функций лимфоглоточного кольца Пирогова-Вальдейера заставило пересмотреть взгляды клиницистов на рациональное лечение хронического тонзиллита в пользу консервативных методов [3, 4, 5]. В то же время множество предлагаемых терапевтических воздействий и методик свидетельствует об отсутствии четкого понимания возможностей медицины по отношению к конкретному пациенту с данной патологией. В связи с тем, что системное лечение антибиотиками зачастую приводит к снижению общей реактивности организма, расстройствам желудочно-кишечного тракта, микозам, повышению устойчивости микроорганизмов

52

к лекарственным препаратам – в лечении хронического тонзиллита все большее распространение получает местная антибактериальная, противовоспалительная и иммуномодулирующая терапии. Недостаточная эффективность всех современных методов консервативной терапии хронических воспалений миндалин заключается в невозможности воздействия лекарственных веществ по всей миндалине и достижения очага инфекции при любой его локализации. Поэтому разработка новых неинвазивных методов лечения хронического тонзиллита остается актуальным направлением в решении этой проблемы. Целью нашей работы явилось изучение эффективности лечения компенсированных форм хронических тонзиллитов при помощи магнитоуправляемой мази на основании клинических и иммунологических критериев. Материалы и методы Для выполнения поставленной цели кафедрой оториноларингологии Российского университета дружбы народов на базе Городской клинической больницы № 4 г. Москвы было обследовано и пролечено 126 человек с диагнозом хронический тонзиллит (простая форма (ПФ) – 54 пациента и токсико-аллергичекая форма I степени (ТАФ I) – 72 пациента). 42 человека составили основную группу, которым производилось смазывание

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 магнитоуправляемой мазью глоточной поверхности небных миндалин с последующим ее магнитофорезом в течение 10 минут, курс лечения составил 5 процедур, процедура выполнялась 1 раз в сутки. 42 человека вошли в группу сравнения – им производилось смазывание магнитоуправляемой мазью глоточной поверхности небных миндалин без последующего ее магнитофореза в течение 5 дней 1 раз в сутки. Контрольная группа была сформирована из 42 человек, которым проводилась традиционная терапия – промывание лакун миндалин, витаминотерапия, иммуномодулирующая терапия, УФО, УВЧ. Равноценные по составу основная, сравнительная и контрольная группы обеспечивали наглядность оценок и облегчали статистическую обработку результатов. Для диагностики патологических изменений и оценки общего состояния больных мы использовали данные клинических (жалобы, анамнез, пальпация шейных лимфатических узлов), эндоскопических (орофарингоскопия) и иммунологических исследований (содержание С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), антистрептолизина-О (АСЛО), IgA, IgG, ревматоидного фактора в крови, а также SIgA, IgG). Пациенты обследовались до проводимого курса лечения,

непосредственно после его окончания и через 1 месяц после завершения терапии. Статистическая обработка полученных нами данных было проведена традиционным методом Стьюдента с применением t-критерия на персональном компьютере с использованием электронных таблиц MS Exel 2007 и пакета программ «BMPD» [6]. Результаты исследований и их обсуждение При анализе клинических данных проводилась оценка следующих признаков: боль в глотке при глотании, першение, увеличение лимфоидных гранул задней стенки глотки, признаки Зака, Гизе и Преображенского, гипертрофия небных миндалин, наличие гнойных пробок в лакунах миндалин, валик Корицкого. Оценка данных проводилась по следующей четырехбальной шкале: 1 балл – признак не выражен, 2 балла – признак слабо выражен, 3 балла – признак выражен, 4 балла – признак сильно выражен. Оценка степени гипертрофии миндалин также проводилась по четырехбальной шкале: 1 балл – гипертрофия отсутствует, 2 балла – гипертрофия I степени, 3 балла – гипертрофия II степени, 4 балла – гипертрофия III степени. Динамика изменений клинических данных представлена на рисунках 1, 2 и 3.

Рис. 1. Динамика изменений клинических данных среди пациентов основной группы (различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы (показатели «до лечения»), от данных «до лечения» (показатели «после лечения») и от данных «после лечения» (показатели «через 1 месяц после лечения»).

Рис.2. Динамика изменений клинических данных среди пациентов сравнительной группы (различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы (показатели «до лечения»), от данных «до лечения» (показатели «после лечения») и от данных «после лечения» (показатели «через 1 месяц после лечения»).

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике

53


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

Рис.3. Динамика изменений клинических данных среди пациентов контрольной группы (различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы (показатели «до лечения»), от данных «до лечения» (показатели «после лечения») и от данных «после лечения» (показатели «через 1 месяц после лечения»). Как видно из представленных на диаграммах данных, у пациентов основной группы отмечается исчезновение основных симптомов заболевания и эта динамика сохраняется спустя 1 месяц после завершения курса терапии в отличие от больных сравнительной и контрольной групп. Это говорит об эффективном воздействии лекарственных веществ в очаге поражения при использовании магнитоуправляемой мази с последующим ее магнитофорезом. Ревматологические и гуморальные иммунологические показатели крови были следующими (табл. 1): Таблица 1. Динамика содержания ревматологических и гуморальных иммунологических показателей крови у обследованных пациентов Основная группа

Контрольная группа

после лечения

через 1 месяц после лечения

до лечения

после лечения

через 1 месяц после лечения

до лечения

после лечения

через 1 месяц после лечения

Показатели нормы

до лечения

Показатель

Сравнительная группа

ЦИК, единицы оптической плотности

174±9,3

112±6,8

58± 3,4

186±8,9

164±7,2

162±7,8

179±9,8

171±8,6

166±8,1

до 130

АСЛО, МЕ/мл

286±14,1 172±11,8

69± 4,7

293±15,6 207±12,3 164± 12,1 288±16,4

247±15,3

326± 18,6

до 200

С-реактивный 7,4±0,52 белок, мг/л Ревматоидный 26,3±2,2 фактор, МЕ/мл IgA, мг/мл

3,1±0,22

1,8±0,09 7,2±0,69 4,3±0,35

3,7±0,24

7,3±0,59

6,6±0,51

8,2±0,64

до 5

13,7±1,8

8,1±9,4

16,9±2,8

25,3±3,4

21,6±2,9

24,1±3,7

до 20

27,5±3,6 19,3±2,1

1,17±0,19 2,11±0,25 2,61±0,18 1,13±0,2 1,82±0,15 2,11±0,21 1,21±0,16 1,31±0,21 1,12±0,13 2,21-4,65

Различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы (показатели «до лечения»), от данных «до лечения» (показатели «после лечения») и от данных «после лечения» (показатели «через 1 месяц после лечения»). Эти данные убедительно свидетельствуют о снижении риска развития аутоиммунных осложнений у пациентов, его сохранении у больных сравнительной группы и повышении – у пациентов контрольной группы. Также очевидно отсутствие выраженного повышения IgA в сыворотке крови у больных сравнительной и контрольной групп.

54

через 1 месяц после лечения

после лечения

Контрольная группа до лечения

через 1 месяц после лечения

после лечения

Сравнительная группа до лечения

через 1 месяц после лечения

после лечения

Показатель

до лечения

Основная группа

Показатели нормы

Таблица 2. Динамика содержания SIgA и IgG в слюне обследованных пациентов

SIgA, г/л

0,32±0,10 0,45±0,24 0,52±0,16 0,34±0,12 0,41±0,19 0,44±0,21 0,31±0,11 0,39±0,17 0,38±0,17 0,49-0,56

IgG, г/л

0,31±0,10 0,18±0,06 0,06±0,01 0,28±0,08 0,16±0,03 0,09±0,03 0,32±0,11 0,22±0,07 0,27±0,08

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике

до 0,08


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Различия показателей в группах достоверны при р<0,05: от нормы (показатели «до лечения»), от данных «до лечения» (показатели «после лечения») и от данных «после лечения» (показатели «через 1 месяц после лечения»). Динамика содержания иммуноглобулинов в слюне говорит о снижении воспалительных реакций в небных миндалинах у пациентов основной группы и об их сохранении в сравнительной и контрольной группах. Выводы 1. Использование в терапии компенсированных форм хронического тонзиллита магнитоуправляемой мази оказывает суммарный лечебный эффект. При этом происходит замещение патогенной флоры на сапрофитную и восстановление нормального биоценоза глотки и небных миндалин. 2. Применение данного метода лечения позволяет ликвидирвать воспаление небных миндалин, предупре-

дить развитие рецидивов заболевания и его осложнений, что невозможно при использовании других современных медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения. 3. При использовании магнитоуправляемой мази в лечении компенсированных форм хронического тонзиллита достигается стойкий эффект, доказанный результатами клинических, микробиологических и иммунологических методов исследования спустя 1 месяц после завершения терапии. 4. Методика лечения компенсированных форм хронического тонзиллита не требует дорогостоящей аппаратуры, ее использование возможно в лечебнопрофилактических учреждениях любого уровня и технической оснащенности. Также возможно ее применение во внегоспитальных условиях (при выезде врача на дом), что значительно облегчает внедрение нашей методики в практическое здравоохранение.

ЛИТЕРАТУРА 1. Филатова С.В. и др. Иммунный статус больных хроническим тонзиллитом // Вестник оториноларингологии. – 2002. – № 1. – С. 18–21. 2. Шеврыгин Б.В. Руководство по детской оториноларингологии. – М., 1985. – С. 132–141. 3. Seigel G. Funktion und Fehfuaction der Tonsille und ihre Stellung im Immunsystem // H.N.J. Prox., 1982. – V. 7. – № 4. – P. 241–248. 4. Brandtzaeg P. Immunocompetent cells of the upper airway: function in normal and diseased mucosa // Eur. Arch. Otorhinolaryng. – 1995. – V. 252. – Suppl. 1. – P. 8–21. 5. Хмельницкая Н.М., Власова В.В., Косенко В.А. Оценка функционального состояния небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом // Материалы XVII съезда оториноларингологов РФ. Сочи 21-24 марта 2001 г. СПб, 2001. – С. 417-422. 6. Вайнберг Дж. Статистика / Дж. Вайнберг, Дж. Шумахер, пер. с англ. М.: Наука, 1979. – 389 с. РЕЗЮМЕ В настоящей публикации представлен новый метод лечения компенсированных форм хронического тонзиллита при помощи магнитоуправляемой мази. Показана эффективность методики по сравнению с традиционной на основании клинических и иммунологических данных в раннем катамнезе. Ключевые слова: хронический тонзиллит, магнитоуправляемая мазь, ревматологические показатели. Abstract This publication presents a new method of treatment of compensated forms of chronic tonsillitis using magnetically ointment. The efficiency of the technique compared to traditional on the basis of clinical and immunological data in the early catamnesis. Key words: chronic tonsillitis, magnetically ointment, rheumatological parameters. Контакты: Жернов В.А. zhernov.tradmed@mail.ru Одарюк И.А. odaryuk@rambler.ru

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ХОДЬБЫ МЕТОДОМ СТИМУЛЯЦИИ СТВОЛА МОЗГА ВО ВРЕМЯ ЗАНЯТИЙ НА РОБОТИЗИРОВАННЫХ КОМПЛЕКСАХ УДК 616.8-009.18 Даминов Вадим Дамирович – главный реабилитолог Федерального государственного учреждения «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России», к.м.н., доцент кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова; Зимина Екатерина Викторовна – кинезотерапевт отделения восстановительного лечения НМХЦ им. Н.И. Пирогова Канкулова Елена Ануаровна – аспирант кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, врач-невролог отделения восстановительного лечения НМХЦ им. Н.И. Пирогова; Кузнецов Алексей Николаевич – д.м.н., профессор, первый заместитель Генерального директора НМХЦ им. Н.И. Пирогова, заведующий кафедрой неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, главный невролог Центра ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава», Москва Аннотация Проведена оценка эффективности и безопасности метода транслингвальной стимуляции от аппарата Brain Port Balance Device во время у занятий на роботизированных комплексах “Erigo” и “Lokomat” у пациентов с гемипарезом в остром периоде ишемического инсульта в бассейне среднемозговой артерии. Выявлено влияние

транслингвальной стимуляции вестибулярных ядер ствола мозга, мозжечка и роботизированной механотерапии на степень восстановления функции ходьбы у больных с церебральным инсультом, а также на показатели центральной и церебральной гемодинамики. Введение По данным Всемирной организации здравоохране-

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике

55


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 ния, ежегодно регистрируются от 100–300 случаев церебрального инсульта на каждые 100 000 населения. В России ежегодно регистрируется более чем 450 000 инсультов. Самыми частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства в виде гемипарезов различной степени выраженности, сохраняющиеся к концу острого периода у 80–90% больных, что определяет высокий уровень инвалидизации пациентов и занимает первое место среди всех причин нарушения трудоспособности [3, 4]. Основной задачей реабилитации в остром периоде ишемического инсульта у пациентов с гемипарезом является их ранняя активизация предупреждения развития патологических состояний (спастических контрактур, артропатий) и осложнений (тромбофлебитов, пролежней, застойных явлений в легких), восстановление произвольных движений и подготовка сердечно-сосудистой системы к повышенным динамическим нагрузкам [3, 5]. Новым направлением моторной реабилитации является метод внешней реконструкции ходьбы с применением роботизированных комплексов “Erigo” и “Lokomat” (Hocoma, Швейцария), обладающих широкими возможностями моделирования движений больного в реальном масштабе времени. Аппаратный комплекс “Erigo” (вертикализатор с интегрированным приводным механизмом для реконструкции ходьбы) применяется для коррекции двигательных нарушений различного генеза. Роботизированный комплекс Lokomat состоит из роботизированных ортезов ходьбы и системы поддержки массы тела, комбинированных с беговой дорожкой. Lokomat помогает пациентам с нарушением походки выполнять движения на беговой дорожке и комбинирует функциональную локомоторную терапию с оценкой состояния пациента посредством расширенных инструментов обратной связи [6–8] а электростимулятор Brain Port Balance Device в сочетании с работой “Erigo” и “Lokomat” улучшает восстановление функции ходьбы у больных с церебральным инсультом. Цель нашего исследования – изучить эффективность сочетанного применения транслингвальной стимуляции

и роботизированной механотерапии на восстановление функции ходьбы у больных с церебральным инсультом. Материалы и методы В исследовании приняли участие 46 пациентов (20 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 22 до 64 лет, перенесших ишемический инсульт в бассейне средне-мозговой артерии. Сроки начала реабилитации составили от 3 до 5 суток от развития ишемического инсульта. Критерием включения в исследование было наличие центрального гемипареза, стабильная гемодинамика без выраженной артериальной гипертензии (АД не выше 160/100 мм рт. ст.) и стойкой гипотензии (АД не ниже 90/60 мм рт. ст.). Критериями исключения являлись: тяжелое общее состояние пациента, нарушения сердечного ритма и наличие электрокардиостимулятора, гемодинамически значимые стенозы сонных артерий, сосудистые заболевания нижних конечностей, выраженные контрактуры и пролежни, грубые интеллектуально-мнестические и поведенческие реакции. Оценка состояния больных до и после курса реабилитации включала в себя: клинический неврологический осмотр с определением силы по 6--балльной шкале степени пареза, шкалу инсульта национального института здоровья, индекс ходьбы Хаузера. Пациенты были разделены на две однородные группы в зависимости от содержания лечебного комплекса: группа I основная (n=26), группа II контрольная (n=20). Всем больным проводилось стандартизированное восстановительное лечение (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж) с включением в него занятий на роботизированной системе “Erigo” и “Lokomat”. Дополнительно больным группы I (основной) во время занятий на системе “Erigo” и “Lokomat” проводилась транслингвальная электростимуляция от аппарата Brain Port Balance Device. Пациенты группы II получали комплексное лечение без транслингвальной стимуляции и являлись группой контроля. Мобилизация на комплексном аппарате “Erigo” проводилась по схеме: ежедневно по 20 минут в течение 14 дней. В процессе первых трех занятий осуществлялся пошаговый перевод пациента в

124489, г. Москва, Зеленоград, ул. Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1, тел.: +7 (495) 666-3323; 742-4430, факс +7 (495) 742-4435 • info@beka.ru • бека.рф

56

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 вертикальное положение от 10 до 30 градусов при скорости 38–40 шагов в минуту. Нагрузка на нижние конечности была либо пассивной, либо пассивно-активной. В последующие три занятия больные постепенно переводились в вертикальное положение до 60 градусов при скорости 40–56 шагов в минуту. В последующие 8 занятий пациенты вертикализировались до 80 градусов. После вертикализации пациентам обеих групп проводились тренировки на роботизированном комплексе “Lokomat” в течение 4 недель по 30 минут ежедневно. Транслингвальная стимуляция у пациентов основной группы проводилась от аппарата Brain Port Balance Device, пациентам контрольной группы – без. Стимуляция проводилась ежедневно, в течение всего курса реабилитации. Результаты исследования В результате лечения отмечалось снижение степени пареза в нижней конечности у пациентов обеих групп на 1,5–2 балла, без достоверно значимых отличий между группами (рис. 1).

Тяжесть инсульта по Шкале инсульта Национального института здоровья уменьшилась на 5,8 баллов у пациентов 1-й группы и на 5,1 балла у пациентов 2-й группы (рис. 2).

Рисунок 2. Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS) Мы оценивали индекс ходьбы Хаузера после проведения 2-недельного курса реабилитации на комплексном аппарате “Erigo”. Из 26 человек первой группы – 18 больных относились к категории 6 и 8 больных – к категории 5. Пациенты 2-й группы – 8 больных – категория 6, 3 больных – категория 7 и 9 человек – к категории 5 (табл. 1). Таблица 1. Индекс Ходьбы Хаузера после 2-недельного курса Категория

Рисунок 1. Динамика нарастания мышечной силы.

5 6 7

Группа I (n=26) 8 18

Группа II (n=20) 9 8 3

124489, г. Москва, Зеленоград, ул. Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1, тел.: +7 (495) 666-3323; 742-4430, факс +7 (495) 742-4435 • info@beka.ru • бека.рф

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике

57


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Повторная оценка индекса ходьбы Хаузера проводилась после 4-недельного курса тренировок на роботизированном комплексе “Lokomat” в ежедневном режиме. Под влиянием локомоторной тренировки 4 больных относились к категории 6, и 6 больных – к категории 5, и 8 человек – к категории 4, и 6 человек – категория 3. Пациенты 2-й группы: 5 больных – категория 6, 6 больных – категория 5 , и 8 человек – к категории 4 и 1 – к 3 (табл. 2). Таблица 2. Индекс Ходьбы Хаузера после 4-недельного курса Категория 3 4 5 6

Группа I (n=26) 6 8 6 4

Группа II (n=20) 1 8 6 5

Наиболее интересными, на наш взгляд, являются параметры скорости ходьбы у пациентов с гемипарезом. После 2-недельного курса на комплексном аппарате “Erigo” у пациентов 1-й группы средняя скорость составляла 0,32+0,10 м/сек, у пациентов второй группы 0,27+0,09 м/сек. Повторная скорость ходьбы измерялась по окончании 4 недельных тренировок на роботизированном комплексе “Lokomat” и соответственно, составляла у больных 1-й группы – 0,50+0,20 м/сек, у больных группы 2 – 0,45+0,12 м/cек. (табл. 3)

Таблица 3. Скорость ходьбы (м/cек)

ЭРИГО 2 недели ЛОКОМАТ 4 недели

Группа I (n=26)

Группа II (n=20)

0.32+0.10

0.27+0.09

0.50+0.20

0.45+0.12

Заключение Роботизированная механотерапия в сочетании с транслингвальной стимуляцией от аппарата Brain Port Balance Device позволяет более эффективно восстанавливать двигательные функции и повышать повседневную активность у пациентов с церебральным инсультом, чем использование стандартных методов реабилитации. Таким образом, тренировка на установке “Erigo” и “Lokomat” в сочетании с транслингвальной стимуляцией от аппарата Brain Port Balance Device позволяет объединить две основные формы терапии для пациентов с нарушением функции ходьбы вследствие церебрального инсульта – адаптацию сердечно-сосудистой системы пациента к вертикальному положению тела и восстановление функции ходьбы через сигнал, доставляемый в мозг через два краниальных нерва: тройничный и лицевой. Посредством стимуляции этих нервов активируются вестибулярные ядра, которые располагаются в стволе мозга. Данные предположения были подтверждены результатами исследования функциональной МРТ. .

ЛИТЕРАТУРА 1. Витензон А. С., Петрушанская К. А. От естественного к искусственному управлению локомоцией. — М., 2003. — 440 с. 2. Горбешко Г. А., Кочетков А. В., Усольцева Н. И. Сочетанное применение ФПЭС и реабилитационного велотренажера у пациентов с ПСМТ // Медицинский алфавит. — 2008. — № 1. — С. 6–7. 3. Реабилитация неврологических больных / А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 560 с.: ил. 4. Суслина З.А., Варакин Ю.А., Верещагин Н.В.Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 256 с. 5. Черникова Л.А., Демидова А.Е., Домашенко М.А., Эффект применения роботизированных устройств ( “Эриго” и “Локомат”) в ранние сроки после ишемического инсульта // Вестник Восстановительной медицины. 2008; 5: 73–75. 6. Hidler JM, Wall AE: Alterations in muscle activation patterns during robotic-assisted walking. J Clin Biomech. 2005; 2:184-93. 7. Van Peppen RP, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ: The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: What's the evidence? Clin Rehabil 2004; 18:833–862. 8. Walsh T, Cotter S, Boland M, Greally T: Stroke unit care is superior to general rehabilitation unit care. Ir Med J 2006; 9:300–302.

РЕЗЮМЕ Были обследованы 46 пациентов (20 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 22 до 64 лет, перенесших ишемический инсульт в бассейне средне-мозговой артерии с 5 суток от дебюта заболевания. Пациенты были разделены на две однородные группы в зависимости от содержания лечебного комплекса: группа I основная (n=26), группа II контрольная (n=20). Всем больным проводилось стандартизированное восстановительное лечение (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж) с включением в него занятий на роботизированной системе “Erigo” и “Lokomat”. Дополнительно больным группы I (основной) во время занятий на системе “Erigo” и “Lokomat” проводилась транслингвальная электростимуляция от аппарата BrainPortBalanceDevice. Пациенты группы II получали комплексное лечение без транслингвальной стимуляции и являлись группой контроля. Мобилизация на комплексном аппарате “Erigo” проводилась по схеме: ежедневно по 20 минут в течение 14 дней. После вертикализации пациентам обеих групп проводились тренировки на роботизированном комплексе “Lokomat” в течениt 4 недель по 30 минут ежедневно, пациентам контрольной группы – без. Транслингвальная стимуляция у пациентов основной группы проводилась от аппарата BrainPortBalanceDevice в течение всего курса реабилитации, пациентам контрольной группы – без. Для оценки реабилитационных мероприятий использовалась 6-балльная шкала степени парезов, шкала инсульта национального института здоровья, индекс ходьбы Хаузера. Анализируя полученные результаты, можно предположить, что включение метода транслингвальной стимуляции в программы комплексной реабилитации улучшает восстановление функции ходьбы у больных с церебральным инсультом. Ключевые слова: ишемический инсульт, реабилитация, роботизированная механотерапия, транслингвальная электростимуляция, центральная и церебральная гемодинамика. Abstract 46 patients (20 men and 26 women) at the age from 22 till 64 years which have had an ischemic stroke in the basin of the middle cerebral artery , 5 days from a debut of disease were surveyed. Patients were divided into two homogeneous groups depending on the maintenance of a medical complex: group I basic (n=26), group II control (n=20). All the patients spent the standardized regenerative treatment (medicamental therapy, physiotherapy exercises, massage) with including to it the exercises on robotized system “Erigo” and “Lokomat”. In addition the patients from group I (basic) during the exercises on system “Erigo” and “Lokomat” received translingual electrical stimulation from apparatus BrainPortBalanceDevice. Patients of group II received complex treatment without translingual stimulations and were the control group. Mobilization on complex apparatus “Erigo” was spent under the scheme: daily for 20 minutes within 14 days. After verticalization groups underwent training on the robotic complex “Lokomat” for 4 weeks to 30 minutes daily. Translingual stimulation at patients of the basic group was held from apparatus BrainPortBalanceDevice during all rehabilitation course, to patients of control group – without.

58

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 For an estimation of rehabilitational actions 6 mark scale of degree of a paresis, a scale of a stroke of national institute of health, an index of walking of Hauzera was used. Analyzing the received results, it is possible to assume that method including translingual stimulations in programs of complex after treatment improves restoration of function of walking at patients with a cerebral stroke. Keywords: an ischemic stroke, the rehabilitation, the robotized mechanical therapy, electrostimulation, the central and cerebral haemodynamics. КОНТАКТЫ: Даминов Вадим Дамирович – тел. +7 (903) 108 88 50; e-mail – daminov07@mail.ru. Адрес: 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70 Зимина Екатерина Викторовна – тел. +7 (903) 108 88 50; e-mail – daminov07@mail.ru Канкулова Елена Ануаровна – тел. +7 (903) 108 88 50; e-mail – daminov07@mail.ru Кузнецов Алексей Николаевич – тел. +7 (903) 108 88 50; e-mail – daminov07@mail.ru

комплексное лечение больных бронхиальной астмой с использованием низкоинтенсивного динамически изменяющегося магнитного поля удк 615.84, 616.248 Владимирский Е.В., д.м.н., профессор (1), Кирьянова Т.В., аспирант (1), Бабушкина Г.Д., к.м.н., доцент (1), Кирьянова Н.В., к.м.н., доцент (2) Пермь. Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера (1) Кафедра факультетской терапии, физиотерапии, традиционных методов лечения; (2) Кафедра терапии и семейной медицины ФПК и ППС. Аннотация Бронхиальная астма (БА) является тяжелым хроническим заболеванием дыхательных путей и представляет собой серьезную проблему для здравоохранения [1]. Магнитное поле (МП) хорошо зарекомендовало себя в пульмонологической практике [2], поэтому разработка новых методик магнитотерапии при БА является одним из перспективных направлений восстановительной медицины. Введение БА широко распространена и оказывает сильное влияние на качество жизни больных, работу и учебу. Расходы на медицинское обслуживание больных БА увеличиваются из года в год, что приносит большие убытки. В настоящее время использование медикаментов не приводит к полному контролю над заболеванием и отсутствию обострений, а используемые при БА лекарственные препараты имеют ряд побочных эффектов. Актуальной задачей является изыскание немедикаментозных средств, помогающих контролировать заболевание. С этой точки зрения представляют интерес физические факторы воздействия, одним из которых является магнитотерапия (МТ). МТ хорошо зарекомендовала себя в лечении заболеваний с воспалительным компонентом, в том числе и в пульмонологической практике. Позитивные изменения при использовании магнитного поля (МП) затрагивают как местные механизмы саногенеза, так и системные приспособительные реакции организма. Большой интерес представляет применение для лечения больных БА бегущего МП от аппаратно-программного комплекса «Мультимаг». Целью исследования явилось изучение эффективности включения динамически изменяющегося МП сложной конфигурации в комплексную терапию больных БА в фазе обострения и ремиссии. Материалы и методы Общее количество обследуемых – 114 человек. В зависимости от фазы заболевания было выделено 2 когорты: в первой были больные БА, лечившиеся в стационаре

по поводу обострения БА, принимающие терапию в соответствии с рекомендациями GINA 2006 [3], всего 41 человек. Они были разделены на группу наблюдения (21 человек), где дополнительно проводилось общее воздействие низкоинтенсивным динамически изменяющимся МП от аппаратно-программного комплекса «Мультимаг», и группу сравнения (20 человек), в которой пациенты получали только медикаментозное лечение. Во вторую когорту вошли пациенты с БА в фазе ремиссии, принимающие поддерживающую терапию в соответствии с рекомендациями GINA 2006 [3], назначенную пульмонологом по месту жительства, всего 50 человек. Из них 31 пациенту проведен курс лечения МП от аппаратно-программного комплекса «Мультимаг» (группа наблюдения). Остальные 19 пациентов в фазе ремиссии составили группу сравнения, т.е. они получали только медикаменты. У 28 пациентов из второй когорты определялись отдаленные результаты лечения. Для определения условного коридора нормы для данной возрастной категории были обследованы лица без патологии органов дыхания (БПОД), 23 человека. Критерии включения для больных в фазе обострения: мужчины и женщины в возрасте от 40 до 65 лет; БА средней и тяжелой степени; обострение БА средней и тяжелой степени; прием медикаментов в соответствии с рекомендациями GINA 2006 [3]. Критерии включения для больных в фазе ремиссии: мужчины и женщины в возрасте от 40 до 65 лет; БА средней и тяжелой степени, контролируемая приемом медикаментов в соответствии с рекомендациями GINA 2006 [3]. Критерии включения для обследованных лиц БПОД: мужчины и женщины в возрасте от 40 до 65 лет; отсутствие патологии органов дыхания. Критерии исключения для больных БА в фазе обострения и ремиссии, а также для лиц БПОД: сахарный диабет, онкопатология в анамнезе или на момент обследования, острые заболевания или хронические в фазу обострения, тяжелая и некомпенсированная соматическая патология.

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике

59


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Методы исследования. Диагноз БА был установлен согласно критериям GINA 2006 [3]. Степени тяжести БА, а также степень тяжести обострений тоже устанавливались на основании критериев GINA 2006 [3]. Всем больным проводились следующие исследования: анкетирование по опроснику Hogg J.C. (1991) [4]; общий анализ крови с подсчетом на 200 клеток, определение реакции адаптации по Гаркави Л.Х. и соавт. (2003) [5]; исследование вентиляционной функции легких с проведением бронхолитической пробы с сальбутамолом; иммунограмма; исследование цитокинов – фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкина 1-β (ИЛ 1-β) и интерлейкина 6 (ИЛ 6) в сыворотке крови. У больных в фазе обострения перечисленные исследования проводились дважды – при поступлении в стационар и при выписке. В фазе ремиссии больные группы наблюдения обследовались до и после лечения, а в группе сравнения – дважды с интервалом 12 дней. Статистическая обработка выполнялась на персональном компьютере в программе Statistica.6, применялись непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Результаты исследования Фоновые показатели больных БА в фазе обострения. При оценке состояния больных по опроснику Hogg J.C. [4] средний балл равнялся 23,8±7,7. При исследовании вентиляционной функции легких показатель форсированной жизненной ем­кости легких (ФЖЕЛ) составил 64,3±21,6%, объем форсированного вы­доха за первую секунду (ОФВ 1) – 57,6±21,8%, мгновенная объемная скорость на уровне 50% ФЖЕЛ (МОС-50) – 35,5±18,8% и мгновенная объемная скорость на уровне 75% ФЖЕЛ (МОС-75) – 33,0±17,9% от должного, т.е., они были достоверно ниже таковых у лиц БПОД (во всех случаях р=0,0000). В общем анализе крови отмечалось повышенное содержание лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов (7,7±2,2 на 200 клеток, р=0,0000 и 127±12,9 на 200 клеток, р=0,0004 соответственно) и меньший процент лимфоцитов, чем в норме (49,9±6,9 на 200 клеток, р=0,014), а также ускоренная СОЭ (12,8±8,8 мм/ч, р=0,011). По методу Гаркави Л.Х. и соавт. [5] выявлено большое количество больных с реакцией стресса – 26%, у 35% отмечалась реакция тренировки, у 17% – реакция спокойной активации и у 22% – реакция повышенной активации. У лиц БПОД реакция стресса отсутствовала, у 43% наблюдалась реакция тренировки, у 43% – спокойной активации и у 14% – реакция повышенной активации. В иммунограмме больных обнаружены более низкие фагоцитарное число и процент фагоцитоза по сравнению с лицами БПОД (0,77±0,25, р=0,0018 и 44,6±12,2%, р=0,0057 соответственно) и повышенное содержание Ig G (22,5±5,3 г/л, р=0,0000). При анализе цитокинового профиля содержание флогогенных цитокинов было выше, чем у лиц БПОД, 12 пг/мл для ИЛ 1β (р=0,0000), 2,9 пг/мл для ИЛ 6 (р=0,0000) и 6 пг/мл для ФНО-α (р=0,003). Фоновые показатели больных БА в фазе ремиссии. При оценке исходного состояния больных БА по опроснику Hogg J.C [4] средний балл равнялся 10,3±6,5. У всех пациентов определялась вентиляционная функция легких, результаты сравнивались с таковыми лиц БПОД. Достоверно ниже нормы были показатели ОФВ 1 (74,9±20,2% от должного, р=0,001), МОС 50 (41,0±19,5% от должного, р=0,0000) и МОС 75 (34,4±16,4% от должного, р=0,0000). В ОАК с подсчетом форменных элементов на 200 клеток отмечалось более высокое содержание эозинофилов и лимфоцитов (соответственно 6,2±8,4, р=0,011 и 71,3±9,4, р=0,02) в сравнении с лицами БПОД. При определении реакций адаптации по методу Гаркави Л.Х. и соавт. [5], у 3% больных наблюдалась реакция стресса, у 16% – тренировки, у 36% – спокойной активации и у 45% – реакция повышенной активации. Проведенный анализ показателей иммунограммы показал меньшее содержание теофиллинрезистентных Е-РОК и более высокое содержание Ig G (1,0±0,5/мкл, р=0,015 и 19,7±9,0 г/л, р=0,034 соответственно) у пациентов с БА в сравнении с лицами БПОД. В сыворотке крови обследованных пациентов была найдена повышенная концентрация ИЛ 6 (3,1 пг/мл, р=0,0000).

60

Результаты лечения больных в фазе обострения Исходно выборки пациентов были рандомизированы по тяжести состояния, однако после лечения в группе комплексной терапии с включением МП состояние больных было лучше, чем в группе, где проводилась только лекарственная терапия, баллы по опроснику Hogg J.C. [4] соответственно, 7,2±3,9 и 10,9±6,5, р=0,024. При исследовании динамики вентиляционной функции легких у больных группы наблюдения обнаружено возрастание показателей ФЖЕЛ до 76,5±11,2%, ОФВ 1 до 68,3±16,2% и МОС 75 до 38,3±5,3% от должного при персистирующей БА средней степени тяжести после лечения (р=0,031, р=0,009 и р=0,026 соответственно). У лиц с персистирующей БА тяжелой степени после лечения повысились только ОФВ 1 до 58,2±15,2% и МОС 75 до 25,6±19,8% от должного (р=0,019 и р=0,027 соответственно). В группе сравнения после лечения также обнаружены более высокие показатели ФЖЕЛ и МОС 50 у пациентов с персистирующей БА средней степени тяжести (соответственно 70,2±12,3% от должного, р=0,028 и 36,5±8,3% от должного, р=0,03), однако при персистирующей БА тяжелой степени достоверной динамики показателей не найдено. При проведении пробы с сальбутамолом ОФВ 1 повышался как в группе наблюдения, так и сравнения. В группе наблюдение прирост ОФВ 1 после ингаляции сальбутамола до лечения составил 14,2±3,5%, а в группе сравнения – 15,9±5,1%, достоверная разница между этими величинами отсутствовала (р=0,47). После лечения в группе наблюдения прирост ОФВ 1 увеличился до17,6±4,0% (р=0,026 при сравнении с исходным), а в группе сравнения остался без изменений. При изучении реакций адаптации до лечения в группе наблюдения у 26% отмечалась реакция стресса, у 35% реакция тренировки, у 17% реакция спокойной активации и у 22% реакция повышенной активации. После лечения доля реакции стресса снизилась до 4% и повышенной активации – до 10%, а встречаемость реакций тренировки и спокойной активации, наоборот, повысилась –  48 и 38% соответственно. В группе сравнения до лечения у 19% отмечалась реакция стресса, у 32% реакция тренировки, у 22% реакция спокойной активации и у 27% реакция повышенной активации. После лечения доля реакции стресса несколько повысилась до 21%, тренировки – до 34% и спокойной активации – до 33%, а встречаемость реакций тренировки и повышенной активации, наоборот, понизилась до 12% соответственно. Проведенный анализ показателей иммунограммы больных группы наблюдения в зависимости от степени тяжести заболевания выявил повышение исходно пониженного процента фагоцитоза при среднетяжелой БА до 49,8±11,4% (р=0,031), при этом последний достиг коридора нормы. В группе сравнения динамики показателей не выявлено. Цитокиновый профиль пациентов группы наблюдения отреагировал уменьшением концентрации ИЛ 1β в сыворотке крови после лечения как при средней (0,03 пг/мл, р=0,017), так и при тяжелой степени заболевания (0,17 пг/мл, р=0,002). У больных группы сравнения в результате лечения также уменьшилась концентрация ИЛ 1β до 0,09 пг/мл при средней степени тяжести заболевания (р=0,015), тогда как при тяжелой БА она осталась прежней. Результаты лечения больных БА в фазе ремиссии. При изучении самочувствия больных БА по опроснику Hogg J.C. [4] в группе наблюдения после лечения наблюдалось достоверное улучшение – пациенты набрали в среднем 6,6±4,7 баллов (р=0,013 при сравнении с исходным показателем). У пациентов группы сравнения оценка тяжести состояния выполнена дважды с интервалом 12 дней, при этом достоверных различий не найдено. В группе наблюдения при персистирующей БА средней степени тяжести МОС 50 до лечения составлял 42,7±15,9%, а после лечения повысился до 49,5±12,7% от должного (р=0,042), остальные показатели остались прежними. При тяжелой степени заболевания изменения показателей вентиляционной функции легких не обнару-

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 жено. В группе сравнения при первичном и повторном измерении различий показателей вентиляционной функции легких не выявлено. При проведении пробы с сальбутамолом у пациентов повышался ОФВ 1 как в группе наблюдения, так и сравнения. В группе наблюдения прирост ОФВ 1 до лечения составил 12,1±7,3%, а в группе сравнения – 14,6±8,3, достоверная разница между этими величинами отсутствовала (р=0,35). После лечения в группе наблюдения прирост ОФВ 1 был 16,3±6,8 (р=0,17 при сравнении с исходным), т.е. наблюдалась тенденция к его увеличению, а в группе сравнения он остался без изменений. Исходно повышенное содержание лимфоцитов после лечения снизилось до пределов нормы, составив 64,0±18,4 на 200 клеток (при сравнении с исходным показателем р=0,042). В группе сравнения динамики данных ОАК не обнаружено. При анализе реакций адаптации по методу Гаркави Л.Х. и соавт. [5] у 2% больных группы наблюдения осталась реакция стресса, доля реакции тренировки повысилась до 31%, а спокойной активации – до 38%, тогда как встречаемость реакции повышенной активации снизилась и составила 29%. В то же время в группе больных, где магнитотерапия не проводилась, соотношение реакций адаптации осталось прежним. Динамика показателей иммунограммы была следующей: при среднетяжелой персистирующей БА исходно пониженное содержание теофиллинрезистентных Е-РОК в группе наблюдения под влиянием лечения повысилось до 1,3±0,25/мкл (р=0,03), достигнув пределов нормы; при тяжелой БА наблюдалось повышение содержания Т- лимфоцитов (р=0,044) в динамике. В группе сравнения динамики данных иммунограммы не обнаружено. При среднетяжелой БА исходно повышенная концентрация ИЛ 6 в группе наблюдения после лечения нормализовалась и составила 6,0±8,0 пг/мл (р=0,002). Содержание ФНО-α и ИЛ 1β также понизилось (до 2,8±6,1 пг/мл и 2,0±4,2 пг/мл соответственно, р=0,001 и р=0,017). При тяжелой степени заболевания различий в цитокиновом профиле до и после лечения не найдено. Указанные изменения коснулись группы наблюдения, тогда как в группе сравнения их не наблюдалось. Отдаленные результаты лечения Для выявления отдаленных результатов через 6 месяцев после курса магнитотерапии было обследовано 28 больных БА из второй когорты, 16 человек из группы наблюдения и 12 – из группы сравнения. Средний балл по опроснику Hogg J.C. [4] через 6 месяцев после лечения в группе наблюдения составлял 5,0±3,9 (р=0,0001 в сравнении с исходным). В группе сравнения изменения тяжести состояния больных не отмечалось. МОС 50 у пациентов группы наблюдения через 6 месяцев после лечения составила 50,9±11,5% от должной, р=0,02 (в сравнении с исходной). Кроме того, через 6 месяцев после лечения обнаружена более высокая МОС 75 – 50±19,6% от должной (р=0,03 в сравнении с исходной), тогда как сразу после лечения динамика этого показателя отсутствовала. В группе сравнения динамики показателей ВФЛ не выявлено. При исследовании ОАК в группе наблюдения выявлен более низкий лимфоцитоз в сравнении с исходным - 61,1±14,6 на 200 клеток (р=0,008). В группе сравнения динамики данных ОАК не обнаружено. Обсуждение У пациентов с БА в фазе обострения обнаружены выраженные изменения воспалительного характера, коснувшиеся общего анализа крови, где отмечалось повышенное содержание лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов. Кроме того, у больных БА содержание флогогенных цитокинов было выше, чем у лиц БПОД. Воспалительный процесс сочетался с дисфункцией интегративных систем организма – иммунной и адаптивной. Со стороны иммунной системы  имелись отклонения в работе фагоцитарного звена, а также повышенное содержание IgG. По методу Гаркави Л.Х. и соавт. [5] было выявлено напряжение гуморальной адаптивной системы – большое

количество больных с реакцией повышенной активации – 22%, у 26% больных переходящее в срыв приспособительных механизмов – реакцию стресса. Наблюдалось снижение ВФЛ, степень которого колебалась от умеренной до значительной. В фазе ремиссии БА сохранялись признаки воспаления – повышенная концентрация ИЛ 6 и IgG. Сохранялось также значительное напряжение гуморальной адаптивной системы – большое количество больных с реакцией повышенной активации, и в целом, более высокое содержание лимфоцитов, чем в норме. Реакция повышенной активации предполагает высокий уровень напряжения приспособительных систем организма и при длительном существовании может приводить к их истощению [5]. Наблюдалась повышенная реактивность системы иммунитета, проявляющаяся сниженным содержанием теофиллинрезистентных Е-РОК. Так же, как и в фазу обострения, степень снижения ВФЛ (ОФВ 1, МОС 50 и МОС 75) колебалась от умеренной до значительной. У пациентов с обострением БА моменту выписки в группе наблюдения имелась более полная клиническая ремиссия, чем в группе сравнения. Регресс воспалительных явлений выражался в уменьшении концентрации ИЛ 1β после лечения как при средней, так и при тяжелой степени заболевания. Очевидно, это один из механизмов противовоспалительного действия МП. Анализ иммунограммы больных группы наблюдения выявил нормализующее действие МП на исходно сниженный процент фагоцитоза: при среднетяжелой БА он повысился, достигнув коридора нормы. В группе сравнения динамики показателей не выявлено. Улучшение работы гуморальной адаптивной системы проявилось приближением реакций адаптации больных БА к таковым у лиц БПОД, более выраженным в группе с применением МП. В первую очередь это достигнуто за счет снижения доли реакции стресса, тогда как в группе сравнения этот тип реакции, напротив, после лечения стал более распространенным. Это согласуется с данными литературы о том, что МП оказывает модулирующее действие на гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковую систему [5]. У больных группы наблюдения при среднетяжелой БА в результате лечения повысились ФЖЕЛ, ОФВ 1 и МОС 50, а при тяжелой форме заболевания повысились ОФВ 1 и МОС 75. В группе сравнения повышение показателей обнаружено только у пациентов с персистирующей БА средней степени тяжести. Очевидно, что и в этом случае МП является фактором, потенцирующим эффект медикаментозного лечения. При проведении пробы с сальбутамолом ОФВ 1 повышался как в группе наблюдения, так и сравнения, но в группе наблюдение прирост был более выраженным. Это указывает на повышение чувствительности пациентов к проводимой медикаментозной терапии. У больных БА в фазе ремиссии после лечения при использовании опросника Hogg J.C. [4] зарегистрировано улучшение самочувствия. У больных со средней степенью тяжести заболевания это сопровождалось повышением МОС 50, тогда как при тяжелой степени БА изменений показателей вентиляционной функции легких не обнаружено. Вероятно, это обусловлено наличием органических изменений в трахеобронхиальном дереве, возникающих при длительном и тяжелом течении заболевания. Уменьшение воспалительных явлений проявлялось нормализацией исходно повышенной концентрации ИЛ 6 при среднетяжелой БА. При тяжелой степени заболевания различий в цитокиновом профиле до и после лечения не найдено. Отмечался переход работы интегративных систем организма на более стабильный и безопасный уровень функционирования: повысилась доля реакции тренировки и спокойной активации, тогда как встречаемость реакции повышенной активации снизилась, это согласовалось с данными Л.Х. Гаркави и соавт. [5] о благоприятном действии МП на гуморальную систему регуляции. Кроме этого, исходно повышенное содержание лимфоцитов после лечения снизилось до пределов нормы. В иммунограмме больных группы наблюдения выявлена нормализация исходно пониженного содержания тео-

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике

61


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 филлинрезистентных Е-РОК, т. е. повышенная реактивность иммунной системы пришла в норму. У пациентов группы сравнения оценка перечисленных показателей выполнена дважды с интервалом 12 дней, при этом достоверных различий не найдено. Через 6 месяцев после курса магнитотерапии у больных группы наблюдения средний балл по опроснику Hogg J.C. и лимфоцитоз в ОАК были ниже по сравнению с этими же показателями до лечения, а МОС 50 сохранялась более высокой в сравнении с исходным показателем. Более того, через 6 месяцев после лечения обнаружена более высокая МОС 75, тогда как сразу после лечения динамика этого показателя отсутствовала. Таким образом, очевидно, что улучшение наступает уже непосредственно после лечения и сохраняется, как минимум, в течение 6 месяцев наблюдения, а позитивная динамика отдельных показателей обнаруживается только при исследовании отдаленных результатов. Выводы 1. У пациентов с БА в фазе обострения наблюдалось снижение вентиляционной функции легких, степень которого колебалась от умеренной до значительной. Обнаружена дисфункция иммунной системы, выявлены выраженные изменения воспалительного характера, коснувшиеся общего анализа крови и цитокинового профиля; обнаружен существенный дисбаланс гуморального звена адаптивной системы организма. 2. У больных с контролируемым течением БА сохранялось нарушение функций внешнего дыхания, воспали-

тельные изменения в ОАК и в цитокиновом профиле, а также дисфункция иммунной системы и патологическое состояние адаптивных систем организма. 3. В фазе обострения к моменту выписки больных в группе наблюдения имелась более полная клиническая ремиссия, чем в группе сравнения. У всех пациентов выявлено частичное улучшение иммунного статуса, регресс воспалительных явлений, оптимизация работы гуморальной адаптивной системы, а также позитивная динамика вентиляционной функции легких, однако более выраженными эти изменения были в группе с применением МП от аппаратно-программного комплекса «Мультимаг». 4. У больных БА в фазе ремиссии при включении МП в лечебный комплекс отмечалось улучшение самочувствия, повышение показателей вентиляционной функции легких, нормализация отдельных показателей работы иммунной системы, уменьшение воспалительных явлений и переход адаптационных систем организма на более стабильный и безопасный уровень функционирования. 5. Улучшение исследованных функций наступает непосредственно после лечения и частично сохраняется, как минимум, в течение 6 месяцев наблюдения, позитивная динамика отдельных показателей обнаруживается только при исследовании отдаленных результатов.

Литература

1. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации. – М: «Атмосфера». – 2008. – 208с. 2. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. – М.,СПб.: СЛП. – 1996. – 480с. 3. Чучалин А.Г. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. – М: «Атмосфера». – 2007. – 104 с. 4. Hogg JC. James AL., Pare PD. Evidence of Inflammation in Asthma. – Am Rev Respir. – 1991. – 143p. 5. Гаркави Л.Х., Квакина Е.В., Кузьменко Т.С. и др. Антистрессорные реакции и активационная терапия. Реакции активации как путь к здоровью через процессы самоорганизации. – Москва. «Имедис». – 1998. – 656 с.

Резюме Цель исследования: научно обосновать включение магнитного поля от комплекса «Мультимаг» в лечение больных бронхиальной астмой в фазе обострения и ремиссии. Результаты: при использовании опросника Hogg J.C. средний балл в группах наблюдения после лечения был ниже, чем в группах сравнения, как при остром, так и при стабильном течении бронхиальной астмы. В группах наблюдения после лечения улучшилась вентиляционная функция легких, уменьшилась концентрация провоспалительных интерлейкинов и снизилась доля пациентов с неблагоприятными реакциями адаптации. В группах сравнения описанные изменения либо отсутствовали, либо были меньше, чем в группах наблюдения. Выводы: включение магнитного поля в терапию бронхиальной астмы вызывает более выраженную положительную динамику клинических и лабораторно-инструментальных показателей по сравнению с больными, получавшими только медикаментозную терапию. Ключевые слова: бронхиальная астма, магнитное поле, вентиляционная функция легких, цитокиновый профиль, реакции адаптации. Abstract The aim of the investigation is to establish magnetic field inclusion of hardware- and- program complex “Multimag” in complex treatment of patients with bronchial asthma in phase of acute and chronic condition. Results: according to J.C. Hogg questionnaire average number after treatment in the groups of observation was smaller than in the groups of comparison both acute and chronic condition of bronchial asthma. After treatment in the groups of observation lungs ventilation function was improved and concentration of inflammatory interleukines decreased as well as part of patients with unfavorable reactions of adaptation. The defined changes were either absent or smaller in the groups of comparison than in the groups of observation. Conclusion: magnetic field inclusion in bronchial asthma therapy causes more expressed positive dynamics of clinical and laboratory-and instrumental indices in comparison with those who received only medicamental treatment. Key words: bronchial asthma, magnetic field, ventilation function of lungs, cytokinic profile, reactions of adaptation. КОНТАКТЫ Владимирский Евгений Владимирович – д.м.н., проф., заведующий кафедрой факультетской терапии, физиотерапии, традиционных методов лечения. Служебный адрес: ул. Петропавловская, 26, телефон (342)236-84-84; почтовый индекс 614000, e-mail rector@psma.ru. Кирьянова Татьяна Вячеславовна – аспирант кафедры факультетской терапии, физиотерапии, традиционных методов лечения. Служебный адрес: ул. Петропавловская, 26, телефон (342)236-84-84; e-mail rector@psma.ru; почтовый индекс 614000. Бабушкина Галина Дмитриевна – к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии, физиотерапии, традиционных методов лечения. Служебный адрес: Петропавловская, 26, телефон (342)36-84-84, почтовый индекс 614000, e-mail rector@psma.ru. Кирьянова Нина Викторовна – к.м.н., доцент кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС. Служебный адрес: Петропавловская, 26, телефон (342) 236-86-21, почтовый индекс 614000, e-mail rector@psma.ru.

62

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

Результаты комплексного восстановительного лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей УДК 614 Матвеев С.В., проректор Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета, доктор медицинских наук; Науменко Э.В., ординатор хирургического отделения, филиала № 4 ГВКГ им Н.Н. Бурденко Хроническая венозная недостаточность — патологическое состояние, к которому приводят два основных наиболее распространенных заболе­вания вен нижних конечностей: варикозная и посттромбофлебитическая (посттромботическая) бо­лезни. Заболевание заключается в постепенном расширении подкожных вен и перфорантов, что приводит к относительной недоста­точности клапанов, возникновению патологиче­ского тока крови (венозного рефлюкса) с после­дующей декомпенсацией венозного оттока. На начальном этапе варикозной болезни больные предъявляют жалобы лишь на косметические де­фекты (0—1 ст. заболевания). При нарушении кровообращения на первый план выдвигаются жалобы на тяжесть, усталость, парестезии, тупые распи­рающие боли в пораженной конечности, ночные судороги в мышцах. Нарастание венозной недоста­точности, особенно за счет коммуникантных вен, приводит к декомпенсации венозного кровообра­щения, что проявляется увеличением боли, отека конечности, появляется зуд. Комплексное хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей должно включать в себя физиотерапевтические курсы реабилитации, массаж нижних конечностей и активную венозную гимнастику, применение венотоников и компрессионного трикотажа. Не снижая радикальности вмешательства, медицинская реабилитация позволяет добиваться хороших эстетических и медико-социальных результатов. Использование этой технологии ведет к снижению сроков лечения и нетрудоспособности пациентов и, следовательно, является экономически более выгодным. Варикозная болезнь (ВБ) продолжает лидировать среди заболеваний периферического сосудистого русла, ее частота, по данным различных авторов, достигает 40%[1]. В результате проведенного всемирной организацией ангиологов мультицентрического исследования по распространенности ХВН в Европе среди лиц в возрасте от 30 до 70 лет, заболевания вен составляют примерно 25– 50%, средний возраст большинства пациентов составляет 45,5 лет [2]. Основным методом лечения варикозной болезни нижних конечностей до сих пор является хирургический. Тем не менее пациенты с варикозной болезнью нередко переносят повторные операции по поводу рецидива или прогрессирования заболевания. Одним из способов решения этой проблемы является комплексное лечение хронической венозной недостаточности, состоящее из хирургического и лечения с использованием физических факторов. Учитывая,что варикозная болезнь является хронически текущим заболеванием, пациенты нуждаются в постоянном наблюдении и в постоянной курсовой медикаментозной терапии для раннего выявления продолжения болезни. Варикозная болезнь проявляется рядом симптомов венозной недостаточности, снижающих качество жизни: изменяет физическую активность, ухудшает психоэмоциональную сферу и работоспособность. Для оценки качества жизни используют многоаспектные шкалы и опросники, применяющиеся в здравоохранении более 40 лет [8]. Для пациентов с венозными заболеваниями специфическим является опросник CIVIQ, разработанный профессором Парижской Лаборатории Здравоохранения Лануа [9]. Опрос пациентов до и после комплексного лечения, включающего и оперативное и лечение с использование физических факторов (магнитотерапия, лазеротерапия,

бальнеотерапия, лимфодренирующий массаж, венозная гимнастика для нижних конечностей) позволил определить качество жизни у больных с варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей и несколько иначе взглянуть на результаты лечения. Материал и методы В хирургическом отделении фидиала № 4 ГВКГ им. Н.Н.Бурденко в период с 2002 по 2009 год было выполнено 284 комбинированных флебэктомий, 40 больным выполнена флебэктомия с эндодиссекцией перфорантных вен, больным со 2-й и 3-й формами варикозной болезни(сегментарный и распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам). Чаще всего больным выполнялись комбинированные флебэктомии, флебэктомии с эндодиссекцией перфорантных вен и флебэктомии со склерооблитерацией притоков на голени. Все пациенты при поступлении в стационар проходили полный комплекс общеклинического обследования, которое включало в себя обязательное дуплексное сканирование венозной системы в бассейне нижней полой вены. Всем пациентам в подавляющем большинстве выполнялся как в до-, так и после операции комплексный курс реабилитации (7–10 сеансов магнитотерапии на пораженную конечность продолжительностью до 30 минут, лимфодренирующий массаж около 30 минут, после применялась активная венозная гимнастика нижними конечностями в течение 30 минут до 3 раз в сутки, кроме того все больные активно занимались плаванием 2 раза в неделю не менее 40 минут). Кроме того пациенты строго обязательно пользовались компрессионным трикотажем 1–2 класса компрессии и принимали венотоники (детралекс, флебодиа-600, антистакс, вазокет). Результаты Результаты операций контролировались в сроки от 1 месяца до 5 лет. Состояние пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах сравнивали по следующим критериям: наличие послеоперационных гематом, послеоперационные лимфореи, нарушение тактильной чувствительности, болевые ощущения, качество жизни, длительность послеоперационной реабилитации. Для оценки качества жизни использовался разработанный на основе CIVIQ оригинальный опросник. Состоящий из 22 вопросов по 10 балльной шкале. Опрос пациентов проводился в течение 14 дней после операции и через 6 месяцев. Улучшение по данным обьективного обследования наблюдалось у 30 (70%) пациентов и по данным опросника — у 35 (86%) пациентов. Длительность послеоперационной реабилитации напрямую зависела от обьема интраоперационного вмешательства и от применения физических факторов как в до-, так и в послеоперационном периодах. При применении физических факторов лечения наблюдалось значительное сокращение госпитального койко-дня и оптимального субьективного самочувствия. Заключение Эффективным подходом к комплексному хирургическому лечению больных с 2-й и 3-й формой варикозной болезни является комбинированная флебэктомия с эндодиссекцией перфорантных вен на голени (при их количестве более 3) и обязательным использованием физических факторов как в до-, так и в послеоперационном периодах.Такой комплексный подход к этой непростой патологии ведет к снижению рецидива и прогрессирования венозной недостаточности нижних конечностей.

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике

63


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Причем всем пациентам назначался компрессионный трикотаж (1–2-го класса компрессии с постоянным курсовым приемом венотоников). У таких пациентов лечение после выписки из стационара не заканчивается. Они продолжали активно заниматься собой на основе рекомендаций лечащего врача (активная венозная гим-

настика и плавание 3 раза в неделю не менее 40 минут). Такие больные продолжают наблюдаться и объективно. Контролем является дуплексное ангиосканирование сосудов нижних конечностей (в частности глубокая венозная система, оставшиеся поверхностные вены). Контроль производился через 3 месяца после операции, через 6 месяцев, через 1 год. Затем 1 раз в год.

ЛИТЕРАТУРА 1.Клиническая ангиология. Руководство для врачей под ред. А.В. Покровского. М.:Медицина. 2004;2:788–809. 2.Савельев В.С.,Гологорский В.А.,Кириенко А.И. И др. Флебология: Руководство для врачей, под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина. 2001; 438:647. 3.Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Шкатов В.А. И др. Сравнительная оценка методов хирургического лечения варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия. 2004;10:87–90. 4.Цуканов Ю.Т. ,Цуканов А.Ю. Качество жизни больных при хирургическом лечении варикозного расширения вен нижних конечностей. Хирургия журнал им.Н.И. Пирогова. 2003;11:11–16. 5.Савельев В.С.Флебология. М.:Медицина. 2001; 478–482,559. 6.Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. – М.: «Берег». 1999;69-88. 7.Villavicencio L. Хирургическое лечение первичного расширения вен нижних конечностей :прошлое и настоящее. Флеболимфология. 2002.45:3-11. 8.Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы и опросники в медицинской реабилитации. – М.: «Антидор» 2002;173. 9.Launois R. Construction and validation of a specific healthrelated qualityoflife queestionnaire in chronic venous insufficiency. Quail Life Rees.1995;4;572-573.

Резюме В статье представлен опыт лечения 40 пациентов со 2–3-й формой варикозной болезни (сегментарный и распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам) и ХВН-1, согласно отечественной классификации. У этой категории больных выполнялись следующие оперативные вмешательства: комбинированная флебэктомия с эндоскопической диссекцией перфорантных вен, короткий стриппинг и иссечением или разрушением варикозных притоков, короткий стриппинг и склерооблитерация ствола. Подавляющему большинству пациентов после операции проводилась физиотерапевтическая реабилитация, лимфодренирующий массаж нижних конечностей, назначалась лечебная венозная гимнастика с обязательным компрессионным трикотажем и приемом венотоников. Ключевые слова: варикозная болезнь, рецидивы варикозной болезни. Abstract Complex surgical and medical therapy was used for 40 patients with lower limb variceal disease 2nd and 3 rd form (segmental and disseminated varices with reflux through the superficial and perforant veins) and chronic venous insufficiency stage 1 (according to the Russian classification). While preserving the radicality, these interventions yield favorite esthetical results, reduse the time of postoperative recovery and disability, thus, appear to be cost effective. Key words: variceal disease,recurrent variceal disease.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ХЛОРИДНЫХ НАТРИЕВЫХ ВАНН ИЗ МОРСКОЙ НЕРАФИНИРОВАННОЙ СОЛИ КРЫМА В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ УДК 614 Бадтиева В.А., Бадалов Н.Г., Трухачева Н.В. Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии, Москва Аннотация В реабилитации 21 больного с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (ХВННК) на фоне стандартного медикаментозного лечения были использованы общие хлоридно-натриевые ванны из морской нерафинированной соли. После 2-недельного курса бальнеотерапии, в отличие от 19 больных ХВННК, получавших только курс стандартной фармакотерапии, отмечалась более выраженная положительная динамика маллеолярного обмена (p<0,05), достоверное усиление активных механизмов модуляции кровотока, а также существенное уменьшение застойных явлений в нижних конечностях. Введение Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей является самым распространенным заболеванием периферической сосудистой системы и одной из основных причин временной нетрудоспособности и ухудшения качества жизни у 40–50% части трудоспособного населения [1, 5, 8]. Приоритетными направлениями лечения заболеваний вен нижних конечностей являются: снижение до безопасного уровня венозной гипертензии, улучшение

64

микроциркуляции и гемореологии, повышение лимфодренажной функции [1, 7]. Однако длительное хроническое прогрессирующее течение, развитие осложнений, недостаточная эффективность консервативной терапии осложняет эту задачу [3, 7]. Поэтому поиск эффективных и безопасных способов лечения ХВННК является весьма актуальной проблемой. В лечении хронической венозной недостаточности широкое применение получили методы бальнео- и гидротерапии, в частности использование ванн с различным минеральным составом, морских купаний, контрастных ванн и др. [2, 4]. Одним из наиболее популярных являются хлоридные натриевые ванны. Они приготавливаются как из природной хлоридной натриевой воды, так и искусственно, путём растворения соли в пресной воде. Обоснованием изучения хлоридных натриевых ванн из морской нерафинированной соли Крыма при ХВННК явились данные, свидетельствующие о более богатом минеральном составе этих вод, по сравнению с аналогами и искусственно приготовленными хлоридными натриевыми водами, имеющими в своём составе в основном лишь ионы натрия и хлора. В их кристаллическую решет-

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 ку включены биологические активные вещества, образующиеся в морской среде при цветении водорослей. Это эфирные масла, йод, цинк, сера, медь, марганец, магний, кальций калий, бром, природный воск, бета-каротин и др. природные соединения. Целью данного исследования явилась разработка и научное обоснование применения хлоридных натриевых ванн из морской нерафинированной соли Крыма в реабилитации больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Материал и методики исследования До и после курса лечения обследовано 40 больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (3–5-й стадии по международной клинической классификации (система СЕАР, 1994). Возраст больных составлял от 35 до 68 лет. В основе хронической венозной недостаточности лежало варикозное расширение вен нижних конечностей. У 32 больных в клинической картине превалировал отечный синдром, у 13 больных помимо отечного синдрома отмечалось нарушение трофики тканей в виде гиперпигментации, липодерматосклероза, венозного дерматита и индуративного целлюлита. Для оценки динамики нарушений кровенаполнения нижних конечностей использовался метод реовазографии. При исследовании процессов микроциркуляции использовалась лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) на аппарате «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», г. Москва). Антропометрическое исследование проводилось с помощью измерения окружности конечности на стопе, нижней, средней и верхней трети голени в симметричных точках больной и здоровой конечностей. Динамика регрессии отека после лечения оценивалась количественно. Все больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 19 больных, которые получали стандартную медикаментозную терапию (детралекс по 1 капсуле 2 раза в день) и адекватную компрессионную терапию медицинскими эластичными компрессионными изделиями (I–II класс компрессии); 2-ю группу составил 21 больной, получавшие восстановительное лечение с применением искусственно приготовленных общих хлоридных натриевых ванн с морской нерафинированной солью Крыма концентрацией 20 мг/л, температурой 36–37°С, продолжительностью процедур 15 мин, ежедневно, на курс лечения 10 процедур на фоне стандартной медикаментозной терапии и эластической компрессии. Результаты исследования До лечения все больные предъявляли жалобы на отеки, преимущественно в нижней трети голени, усиливающиеся во вторую половину дня после длительных статических нагрузок, уменьшающиеся после отдыха в горизонтальном положении; на чувство тяжести, распирающие боли в ногах. При объективном осмотре отмечалось наличие варикозно расширенных вен на нижних конечностях, отечного синдрома, преимущественно в нижней трети голеней и наличие трофических расстройств: гиперпигментации, липодерматосклероза, венозного дерматита и индуративного целлюлита, проявляющегося диффузным уплотнением, гиперемией и гипертермией кожи. По данным реовазографии в целом по группе в исходном состоянии было установлено достоверное ухудшение венозного оттока на голенях и стопах, о чем свидетельствовало увеличение продолжительности ß-волны до 0,89±0,01 сек и 0,86±0,01 сек, р<0,05 соответственно (при норме 0,71±0,04 сек). Наличие дополнительных волн на диастолической части кривой и повышение диастолического индекса (ДИ) до 0,7±0,01 на голенях и 0,67±0,015 на стопах, р<0,05 (при норме 0,46±0,02) также указывали на наличие венозного застоя. Снижение РИ кровенаполнения на голенях и стопах до 0,45±0,03 усл. ед. (р<0,05) и 0,6±0,03 усл. ед. (р<0,05) соответственно (при норме 1,15±0,12 усл. ед. на голенях, и 1,22±0,13 усл. ед. на стопах), на наш взгляд, было обусловлено отеком конечности. О снижении эластичности сосудов и повышении тонуса артерий свидетельствовало увеличение времени систолического кровенаполнения сосудов (α) до 0,18±0,01 сек

на голенях и 0,17±0,01 сек, р<0,05 на стопах (при норме 0,1±0,02 сек), укорочение интервала Q-а (ВРПВ) до 0,2±0,013 сек на голенях и до 0,22±0,01 сек, р<0,05 на стопах (при норме 0,28±0,01 сек). По данным лазерной допплеровской флоуметрии у всех больных определялся застойный тип микроциркуляции. Были выявлены изменения на уровне всех звеньев микроциркуляции. Отмечалось снижение тонуса артериол, стаз крови на уровне капилляров, застойные явления в венулярном звене. Снижение индекса эффективности микроциркуляции указывало на уменьшение перфузии тканей, приводящее к ишемизации тканей и способствующее формированию трофических расстройств. В результате комплексного лечения у больных 1-ой (контрольной) группы отмечалась положительная динамика клинических симптомов заболевания: уменьшение тяжести, распирающих болей в ногах, отеков. По данным антропометрических исследований, было установлено уменьшение маллеолярного объема в нижней трети голени с 27,3±0,5 до 25,8±0,4 см (на 5,4%), р>0,05. Отек в нижней трети голени полностью был купирован у 4 из 10 больных. У больных с неполной ликвидацией отека процент регрессии избыточного объёма конечности составил 70±2,3%. Больным с клинической картиной венозного дерматита, сопровождающегося зудом и гиперемией кожи голени, дополнительно потребовалось назначение антигистаминных препаратов и гормональных мазей местно на область пораженной кожи. По данным реовазографии была установлена положительная динамика показателей периферической гемодинамики, что свидетельствовало об уменьшении застойных явлений в нижних конечностях. Отмечалось улучшение венозного застоя, о чем свидетельствовало уменьшение показателя венозного оттока (ß) на голенях с 0,89±0,01 до 0,7±0,01 сек, р<0,05 (на 21%,) и на стопах с 0,82±0,01 до 0,69±0,01 сек, р<0,05 (на 15%,); снижение диастолического индекса с 0,65±0,02 до 0,54±0,01, р<0,05 (на 17%) на голенях и с 0,68±0,02 до 0,56±0,01, р<0,05 (на 17%) на стопах. Достоверное увеличение РИ кровенаполнения с 0,5±0,03 до 0,8±0,02 усл. ед., р<0,01 (на 60%) на голенях и с 0,6±0,02 до 1,0±0,01 усл. ед., р<0,01 (на 67%) на стопах являлось результатом уменьшения отека конечности. Установлено уменьшение времени систолического кровенаполнения сосудов (α) с 0,18±0,03 сек до 0,13±0,01 сек, р>0,05 (на 27%,) на голенях и с 0,16±0,03 сек до 0,12±0,02 сек, р>0,05 (на 25%,) на стопах, а также увеличение времени распространения пульсовой волны (Q-а) с 0,19±0,01 сек до 0,24±0,02 сек, р>0,05 (на 26%) на голенях и с 0,21±0,01 сек до 0,27±0,02 сек р>0,05 (на 28%) на стопах. Реализация терапевтического действия осуществлялась через улучшение процессов микроциркуляции. По данным ЛДФ после курсового воздействия установлено уменьшение застойных явлений в венулах (AHF/ CKO×100%) с 65,8±2 до 56±1,8%, р<0,05 (на 15%) и капиллярах (ACF/CKO×100%) с 80±3 до 63,1±2%, р<0,05 (на 21,3%), повышение исходно сниженного тонуса артериол (ALF/CKO×100%) с 94±1,8 до 100±2,3%, р>0,05 (на 6,4%), повышение активности прекапиллярных вазомоторов (ALF/ПМ×100%) с 3,3±0,01 до 4,7±0,02%, р<0,05 (на 42%). Повышение исходно сниженного индекса эффективности микроциркуляции с 0,65±0,05 до 1±0,04, р<0,01 (на 53%), указывало на уменьшение гипоксии и улучшение трофики тканей. В результате курсового лечения у больных 2-й группы отмечалась более выраженная положительная динамика клинических симптомов заболевания: уменьшение тяжести, распирающих болей в ногах, отеков голеней, появление «легкости» в ногах, уменьшение зуда, сухости, гиперемии, растрескивания кожи голеней, повышение эластичности кожи. По данным антропометрических исследований установлено уменьшение маллеолярного объема в нижней трети голени с 26,4±0,2 до 24,5±0,2 см (на 7,2%), р<0,05. Отек в нижней трети голени полностью был купирован у 16 из 20 больных, имевших его в исходе. У больных с непол-

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике

65


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 ной ликвидацией отека процент регрессии избыточного объёма конечности составил 76±1,5%. Симптомы острого индуративного целлюлита и венозного дерматита были купированы у 4 из 6 больных, имевших его в исходе. По данным реовазографии было установлено более существенное уменьшение застойных явлений в нижних конечностях, о чем свидетельствовало улучшение венозного оттока (ß) на голенях с 0,89±0,01 до 0,67±0,01 сек, р<0,05 (на 24%) и с 0,88±0,02 до 0,7±0,01 сек, р<0,05 (на 20%) на стопах; снижение диастолического индекса с 0,71±0,02 до 0,57±0,02, р<0,05 (на 19,7%) на голенях и с 0,70±0,02 до 0,56±0,01, р<0,05 (на 20%) на стопах. Достоверное увеличение РИ кровенаполнения с 0,51±0,01 до 0,9±0,03 усл. ед., р<0,01 (на 75%) на голенях и с 0,54±0,02 до 0,94±0,02 усл. ед., р<0,01 (на 74%) на стопах являлось результатом уменьшения отека конечности. Установлено уменьшение времени систолического кровенаполнения сосудов (α) с 0,20±0,02 сек до 0,13±0,01 сек, р<0,05 (на 35%) на голенях и с 0,17±0,02 сек до 0,12±0,01 сек, р>0,05 (на 29%) на стопах, а также увеличение времени распространения пульсовой волны (Q-а) с 0,18±0,02 сек до 0,24±0,02 сек, р>0,05 (на 33%) на голенях и с 0,22±0,01 сек до 0,29±0,02 сек (на 31%), р<0,05 на стопах. По данным ЛДФ у больных, находящихся на лечении с применением общих хлоридных натриевых ванн с морской нерафинированной солью, отмечалось достоверное повышение активных механизмов модуляции кровотока, результатом чего являлось повышение исходно сниженного тонуса артериол (ALF/CKO×100%) с 94,1±2,1 до 113,2±2,3%, р<0,05 (на 20,3%), повышение активности прекапиллярных вазомоторов (ALF/ПМ×100%) с 3,5±0,02 до 5,6±0,03%, р<0,01 (на 60%), что указывает на снижение застойных явлений на уровне прекапилляров. Установлено снижение пассивных механизмов модуляции кровотока: уменьшение застойных явлений в венулах (AHF/ CKO×100%) с 58,3±2,7 до 46,3±2%, р<0,05 (на 21%) и капиллярах (ACF/CKO×100%) с 80±3,1 до 57±2,7%, р<0,05 (на 29%). Повышение исходно сниженного индекса эффективности микроциркуляции с 0,7±0,06 до 1,15±0,05, р<0,01 (на 64%) свидетельствовало об уменьшении гипоксии и улучшении перфузии тканей. Обсуждение результатов исследования В результате проведенных исследований нами получены результаты, свидетельствующие о наиболее высокой терапевтической эффективности комплексного лечения у больных 2-й группы, получавших общие хлоридные натриевые ванны с морской нерафинированной солью, эластическую компрессию и медикаментозную терапию. В этой группе установлена наиболее выраженная положительная динамика клинических показателей: уменьшение выраженности болевых ощущений, тяжести, распирающих болей в ногах, отёков. Отмечено, что присоединение к медикаментозному и компрессионному лечению общих хлоридных натриевых ванн с морской нерафинированной солью сопровождается более выраженным противоотёчным действием по данным антропометрических методов исследований, о чем свидетельствует наибольшая динамика маллеолерного объёма в нижней трети голеней на 7,2% (р<0,05) по сравнению с 5,4% (р>0,05) в контрольной группе. При неполной ликвидации отёка процент регрессии избыточного объёма конечности во 2-й группе больных составил 76±1,5% по сравнению с 70±2,3% в группе контроля, что обусловлено улучшением венозного оттока и усилением лимфодренажной функции. Уменьшение явлений воспаления в зоне трофических расстройств, купирование признаков венозного дерматита и индуративного целлюлита также выражено во 2-й группе больных и свидетельствует о противовоспалительном и десенсебилизирующем действии хлоридных натриевых ванн.

66

Реализация терапевтического действия ванн осуществлялась через улучшение процессов макро- и микроциркуляции. Установлено влияние курсового лечения на периферическую гемодинамику как за счет увеличения артериального притока, вследствие снижения рефлекторного спазма артерий, так и снижения застойных явлений в венозном отделе сосудистой системы нижних конечностей. Соляные ванны вызвали улучшение тонуса венозной стенки, что способствовало облегчению оттока из конечности с венозным застоем и уменьшению венозной гипертензии. Сочетание этого эффекта с умеренным увеличением притока артериальной крови является оптимальным средством улучшения периферического кровообращения в конечностях. Изучение процессов микроциркуляции по данным ЛДФ показало, что в группе больных, получавших соляные ванны, происходило снижение пассивных механизмов модуляции кровотока (уменьшение застойных явлений в венулах и капиллярах) и повышение активных механизмов (увеличение исходно сниженного тонуса артериол, уменьшение стаза на уровне прекапилляров), результатом чего являлось улучшение трофических процессов в тканях. В контрольной группе больных динамика показателей микроциркуляции была менее выражена, установлено влияние лишь на пассивные механизмы микроциркуляции: уменьшение застойных явлений в венулах и капиллярах. Повышение исходно сниженного индекса эффективности микроциркуляции, свидетельствующего об уменьшении гипоксии и улучшении трофики тканей, было наибольшим в группе, получавшей хлоридные натриевые ванны, и составило 64% (р<0,05) по сравнению с 53% (р<0,05) в контрольной группе. Улучшение клинико-функционального состояния в результате курсового лечения общими хлоридными натриевыми ваннами с морской нерафинированной солью происходит за счет сложения лечебных эффектов хлориднонатриевых вод и действия биологически активных веществ, образующихся в морской среде при цветении водорослей и включающихся в кристаллическую решетку соли. Кожный покров человека обладает хорошей проводящей способностью, поэтому все компоненты морской соли (эфирные масла, йод, цинк, сера, медь, марганец, магний, кальций калий, бром, природный воск, бетакаротин и др. природные соединения) при применении ванн легко проникают в эпидермис и разносятся кровью и лимфой во внутренние органы [6, 5]. Накапливающиеся в коже биологически активные вещества усиливают метаболизм подлежащих тканей, выделение локальных вазоактивных пептидов, способствуя улучшению периферической гемодинамики, лимфодренажной функции, процессов микроциркуляции, что приводит к уменьшению гипоксии, улучшению трофики ткани, выраженному противовоспалительному эффекту. Выраженные лечебные эффекты хлоридных натриевых ванн с морской нерафинированной солью (трофический, противоотечный, противовоспалительный, метаболический) приводят к купированию клинических симптомов заболевания: отека голени, болевого синдрома, трофических нарушений, что сопровождается существенной положительной динамикой состояния больного и улучшения его качества жизни. Заключение Применение общих хлоридных натриевых ванн с морской нерафинированной солью Крыма в реабилитации больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей являются эффективными методом бальнеотерапии. Эффект от применения общих хлоридно-натриевых ванн связан с улучшением общей гемодинамики, венозного оттока, обменных процессов в коже и подлежащих тканях, лимфодренажной функции, процессов микроциркуляции, снижением венозной гипертензии.

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Таблица. Динамика инструментальных показателей у больных хронической венозной недостаточность нижних конечностей в результате лечения общими хлоридными натриевыми ваннами с морской нерафинированной солью Крыма Показатели до Маллеолярный объём, см ПРИО,%

I гр. (контр.) n=19 после

%

р

25,8±0,4

5,4

>0,05

27,3±0,5

до

II гр. n=21 после

%

р

26,4±0,2

24,5±0,2

7,2

<0,05

70±2,3

76±1,5

ß, с., голень стопа ДИ голень стопа РИ,ус.ед., голень стопа α, с. голень стопа ВРПВ (Q-а), с. голень стопа

0,89±0,01 0,82±0,01 0,65±0,02 0,68±0,02

Реовазография 0,7±0,01 21 <0,05 0,69±0,01 15 <0,05 0,54±0,01 17 <0,05 0,56±0,01 17 <0,05

0,5±0,03 0,6±0,02 0,18±0,03 0,16±0,03

0,8±0,02 1,0±0,01 0,13±0,01 0,12±0,02

AHF/CKO×100% ACF/CKO×100% ALF/CKO×100% ALF/ПМ×100% ИЭМ

65,8±2 80±3 94±1,8 3,3±0,01 0,65±0,05

0,19±0,01 0,21±0,01

0,89±0,01 0,88±0,02 0,71±0,02 0,70±0,02

0,67±0,01 0,7±0,01 0,57±0,02 0,56±0,01

24 20 19,7 20

<0,05 <0,05 <0,05 <0,05

0,51±0,01 0,54±0,02 0,20±0,02 0,17±0,02

0,9±0,03 0,94±0,02 0,13±0,01 0,12±0,01

75 74 35 29

<0,01 <0,01 <0,05 >0,05

0,24±0,02 26 >0,05 0,18±0,02 0,27±0,02 28 >0,05 0,22±0,01 Лазерная допплеровская флоуметрия 56±1,8 15 <0,05 58,3±2,7 63,1±2 21,3 <0,05 80±3,1 100±2,3 6,4 >0,05 94,1±2,1 4,7±0,02 42 <0,05 3,5±0,02 1±0,04 53 <0,01 0,7±0,06

0,24±0,02 0,29±0,02

33 31

>0,05 <0,05

46,3±2 57±2,7 113,2±2,3 5,6±0,03 1,15±0,05

21 29 20,3 60 64

<0,05 <0,05 <0,05 <0,01 <0,01

60 67 27 25

<0,01 <0,01 >0,05 >0,05

Литература 1. Богачёв В.Ю. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей с точки зрения доказательной медицины // Consilium medicum. Кардиология. – 2005. – Том 7. – № 5. 2. Довганюк А.П. Физиотерапия при хронической артериальной и венозной недостаточности нижних конечностей / В кн. II Физиотерапия и курортология / Под ред. Боголюбова В.М. – М.: Издательство БИНОМ, 2008. – С. 56–68. 3. Золотухин И.А., Григорян Р.А., Кириенко А.И., Назаренко И.В. Диагностика и лечение хронических заболеваний вен на терапевтическом участке // Методические рекомендации – Москва – 2008. – С.32. 4. Иванов Е.М., Кнышова В.В. Наружное применение минеральных вод / В кн. I Физиотерапия и курортология / Под ред. Боголюбова В.М. – М.: Издательство БИНОМ, 2008. – С. 70–85. 5. Князева Т.А., Бадтиева В.А. Физиобальнеотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. М.-2008. – 264с. 6. Олиференко В.Т. Водотеплолечение. М.: Медицина, 1986. – 287 с. 7. Савельев В.С, Гологородский В.А., Кириенко А.И. и др.. Флебология. Руководство для врачей под редакцией Савельева В.С. – М.: Медицина. – 2001. – 664 с. 8. Berliner E, Ozbilgin B, Zarin DA. A systematic review of pneumatic compression for treatment of chronic venous insufficiency and venous ulcers. // J. Vase. Surg. – 2003. – Vol. 37. – № 3. – P. 539–544.

Резюме Использование хлоридно-натриевых ванн из морской нерафинированной соли на фоне стандартной медикаментозной терапии в реабилитации больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей выявило высокую эффективность. Улучшение клинической картины, венозного оттока, процессов микроциркуляции и показателей периферической гемодинамики было более существенным, чем у пациентов, получающих только фармакотерапию. Ключевые слова: хлоридные натриевые ванны, лазерная допплеровская флоуметрия, микроциркуляция, маллеолярный объем, венозный отток. Abstract The use of sodium chloride baths in a background of standard medical therapy in the rehabilitation of 21 patients with chronic venous insufficiency of lower extremities revealed a high efficiency. Improving the clinical picture of venous outflow, the processes of the peripheral microcirculation and hemodynamics were more pronounced than in 19 patients receiving only drug therapy. Keywords: medical baths, laser diagnostics, microcirculation, venous outflow. КОНТАКТЫ Бадалов Назим Гаджиевич., РНЦВМиК. Bng57@yandex.ru , 89037281406

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике

67


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С СОМАТИЧЕСКИМИ ДИСФУНКЦИЯМИ В СВЯЗИ С СОМАТОТИПОМ УДК 614 Егорова И.А., Бучнов А.Д., Матвиенко В.В., Назаров К.А. Институт остеопатической медицины, г. Санкт-Петербург Филиал № 2 ФГУ «3 ЦВКГ имени А.А. Вишневского Минобороны России» Подростковый возраст является одним из узловых периодов роста и развития организма и личности человека. В силу анатомо-физиологических особенностей, характерных для подросткового периода, в этом возрасте организм является наиболее незащищенным и наиболее уязвимым от воздействия различных средовых факторов [1]. Согласно сведениям, полученным в ходе Всероссийской диспансеризации (2002 г.), снизилась доля здоровых детей с 45,5 до 33,9% и увеличился в 2 раза удельный вес детей, имеющих хроническую патологию [2]. По сведениям многочисленных отечественных и зарубежных авторов [3], среди подростков увеличивается число хронических заболеваний, несмотря на наличие адекватного лечения. По единодушному мнению авторов, большинство заболеваний подросткового возраста имеют перинатальный генез. Гипоксия и травматические повреждения в перинатальный период приводят к возникновению соматических дисфункций. Недостаточное внимание и неадекватное лечение соматических дисфункций у детей раннего возраста могут способствовать в подростковом периоде формированию более выраженной соматической патологии. Известно, что «соматическая дисфункция – это нарушенная функция связанных друг с другом компонентов соматической системы: скелетной, суставной и миофасциальной структур и их сосудистых, лимфатических и нервных элементов» (ВОЗ, 2005 г.). Соматические нарушения приводят к глубинным расстройствам всех органов и систем [4]. В современном обществе отмечается предопределяющая роль соматических дисфункций в психомоторном развитии детей (физическом и соматическом росте, неврологическом, моторном, визуальном, когнитивном, слуховом, языковом и психосоциальном развитиях). Это обусловливает актуальность проблемы диагностики, интерпретации соматических дисфункций и их проявлений для обоснования эффективных методов лечения [5]. В настоящее время особое внимание специалистов привлекает проблема, касающаяся принципов анализа многочисленных параметров физического и функционального статуса детей и подростков, в связи с выраженной вариабельностью у них основополагающих критериев физического развития и компонентов соматотипирования. При этом большинство исследований посвящено анализу полового диморфизма и изменениям длины и массы тела у детей младшего и среднего школьного возраста [6], в то время как раннему возрасту уделяется значительно меньше внимания, несмотря на то, что это период формирования не только сомы, но и систем, её обеспечивающих. В последние годы систематически предпринимаются попытки изменить подход к разработке градаций подобных параметров у избранного контингента лиц с позиции особенностей физического развития и соматотипа, а также установить истинную степень влияния морфологического статуса на функциональные возможности различных систем организма: сердечно-сосудистой, внешнего дыхания, центральной нервной, опорно-двигательного аппарата [7]. Для дальнейшего совершенствования медицинской помощи детям и обеспечения ее необходимо внедрение в практику эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации [8], широкое распространение в клинической медицине получили диагностические и терапевтические приемы, входящие в набор классической ортопедии, мануальной медицины и остеопатии.

68

Соматические дисфункции являются распространенной патологией детей раннего возраста, они встречаются в 87% случаев. При этом органическая патология составляет только 24%. У 29% детей соматические дисфункции являются вторичными на фоне органических или наследственных заболеваний. 71% детей имеют натально обусловленные факторы возникновения соматических дисфункций [9]. Высокая социальная значимость последствий соматических дисфункций в раннем возрасте в развитии заболеваний у лиц юношеского возраста обусловливает актуальность исследований по оценке состояния функций важнейших органов и систем их организма, обоснованию новых методов диагностики и лечения. Цель исследования – оценка состояния функций важнейших органов и систем организма детей раннего возраста с соматическими дисфункциями в зависимости от соматотипа на фоне стандартного и остеопатического методов лечения. Проведено комплексное обследование 300 доношенных детей, имевших признаки соматических дисфункций (болезни мочеполовой системы, глаза и придаточного аппарата, болезни нервной системы и органов дыхания). По возрасту они были разделены на 4 группы: до 2 месяцев (п=80), с 2 до 6 (п=70), с 6 до 12 (п=70) и с 12 до 36 (п=80) месяцев. При оценке психомоторного развития определялись показатели общей моторики, ручной умелости, развития речи, социальной адаптации, дисгармоничность психического развития, оценка по шкале Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой (10). Соматотип определялся по схеме Р.Н. Дорохова и И.И. Бахраха по сумме центильных номеров, что позволяло оценить тип телосложения и темповую характеристику роста: микросоматотип – замедленный, мезосоматотип – средний темп роста, макросоматотип – ускоренный [11]. Для изучения основных факторов риска развития соматических дисфункций осуществлялся сбор анамнеза. Выявленные факторы риска соматических дисфункций подразделялись на: социально-биологический (юные и возрастные первородящие, имевшие вредные привычки, нарушенные росто-весовые показатели матери и т.д.); отягощённый акушерский анамнез (частые медицинские аборты, бесплодие, повторные выкидыши, преждевременные роды); экстрагенитальные заболевания матери (сердечно-сосудистые, заболевания почек, эндокринопатии, заболевания крови и т.д.); патология беременности (угроза прерывания беременности, ранний токсикоз, поздний токсикоз); патология родов (аномалии родовой деятельности, применение акушерских пособий в родах, оперативное родоразрешение, медикаментозная родостимуляция, продолжительность родов) и состояние плода (гипотрофия плода, крупный плод, гипоксия плода, внутриутробные инфекции плода, неврологические нарушения, выявленные сразу после рождения). По результатам проведенных исследований установлено, что у детей раннего возраста с соматическими дисфункциями наиболее часто (в 50% случаев) определялся мезосоматический соматотип. На долю микросоматического и макросоматического соматотипов приходилось около 23,3 и 26,7% соответственно. Следует отметить, что мезосоматический соматотип встречался примерно одинаково часто у детей разных возрастных групп, в то время как макросоматический – чаще всего у детей в возрасте до полугода, а микросоматический – в возрасте, равном 6,1–12,0 месяцев. Так, мезосоматический соматотип в воз-

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 расте детей до полугода встречался в 3,1 раза (р<0,05), а в возрасте, равном 6,1–12,0 месяцев – в 1,6 раза (р<0,05) чаще, по сравнению с микросоматическим соматотипом. Частота встречаемости вероятных факторов риска развития соматических дисфункций существенным образом связана с возрастом и соматотипом детей. С использованием методов многомерной статистики (множественный корреляционный и кластерный анализы, факторный анализ методом главных компонент) выявлена ведущая роль признаков патологии беременности и состояния плода при микросоматическом соматотипе, признаков патологии родов и состояния плода при мезосоматическом соматотипе, а также признаков патологии родов и патологии беременности при макросоматическом соматотипе, как вероятных факторов риска развития соматических дисфункций у детей раннего возраста. Функциональное состояние организма детей раннего возраста с соматическими дисфункциями существенно снижено. Это проявлялось ухудшением субъективного состояния (жалобы родителей), неблагоприятными функциональными сдвигами в сердечно-сосудистой системе, высокой частотой встречаемости признаков нарушения в деятельности костно-мышечной системы, в неврологическом и остеопатическом статусе, а также в психомоторном развитии детей. При этом установлено, что характер и степень выраженности неблагоприятных функциональных сдвигов в организме детей существенным образом были связаны с возрастом и соматотипом. Наиболее выраженные неблагоприятные функциональные сдвиги наблюдались при микросоматическом и макросоматическом соматотипах, по сравнению с мезосоматическим соматотипом. Это проявлялось высокой частотой встречаемости жалоб на нарушения сна, аппетита и сосания (в 1,5–2,0 раза чаще), высокой частотой встречаемости признаков деформации грудной клетки и нарушения осанки (в 1,5–1,7 раза чаще). При макросоматическом соматотипе с увеличением возраста детей отмечалось более выраженное увеличение, по сравнению с мезосоматическим и микросоматическим соматотипами, частоты встречаемости показателей, характеризующих отставание в общей моторике (в 1,5–1,6 раза), ручной умелости (в 1,3–2,0 раза), речи (в 1,2–1,6 раза) и социальной адаптации (в 1,7–2,3 раза). У детей с соматическими дисфункциями, независимо от соматотипа и возраста, среди неврологических симптомокомплексов наиболее часто выявлялись признаки изменения нервно-рефлекторного возбуждения (в 100% случаев) и вегето-висцеральный синдром (в 100% случаев), а при макросоматическом соматотипе, кроме того, в 100% случаев – признаки гипертензионного синдрома, признаки девиации языка и напряжения околоротовой мускулатуры. При оценке остеопатического статуса детей раннего возраста с соматическими дисфункциями при макросоматическом соматотипе отмечалась высокая частота встречаемости признака смещения позвонков С2-С3-С4 (в 93–100% случаев), что больше, по сравнению с мезосоматическим и микросоматическим соматотипами, в среднем, в 1,6–1,8 раза (p<0,05) и в 1,8–3,0 раза (p<0,05) соответственно для разных возрастных групп. При мезосоматическом соматотипе независимо от возраста детей частота встречаемости признака ограничения подвижности СБС составляла от 80 до 100%, при макросоматическом соматотипе – около 100%. В возрасте детей старше 1 года независимо от соматотипа в 100% случаев выявлялось готическое нёбо. Признак смещения частей затылочной кости при макросоматическом соматотипе встречался в 100% случаев, при микросоматическом соматотипе – от 76% (в возрасте до 1 года) до 100% (в возрасте старше 1 года); при мезосоматическом соматотипе отмечалось его уменьшение с возрастом с 95 до 80%. С увеличением возраста детей отмечалось уменьшение частоты встречаемости признака смещения крестцовых сегментов при мезосоматическом (с 46% до 19%) и макросоматическом соматотипах (с 86 до нуля), а при микросоматическом соматотипе – увеличение величины указанного показателя (с нуля до 100%). По результатам проведенных исследований выявлены нарушения в психомоторном развитии детей: отставание

в развитии показателей общей моторики (84%), социальной адаптации (30%), ручной умелости (49%) и речи (62%). Установлено, что степень выраженности указанных изменений существенным образом была взаимосвязана с возрастом детей и с соматотипом. В частности, с увеличением возраста детей с соматическими дисфункциями отмечалось ухудшение показателей психомоторного развития. В возрасте детей, равном 6,1–12,0 месяцев, количество лиц с признаками отставания в социальном развитии было в 4,6 раз больше, по сравнению с возрастом до 6 месяцев, а в возрасте, равном 12,1–36,0 месяцев, – больше в 5 раз (р<0,05). У детей в возрасте до 2 месяцев значения интегрального показателя по шкале Журбы-Мастюковой соответствовали группе риска, а в возрасте, равном 2,1–12,0, – отставанию в психомоторном развитии. При этом у детей с макросоматическим соматотипом признаки отставания в развитии были выражены в наибольшей степени. В частности, количество детей в возрасте до полугода с признаками отставания в общей моторике при макросоматическом соматотипе было больше, по сравнению с микросоматическим и мезосоматическим соматотипами, в 1,6 раза (p<0,05) и в 1,2 раза (p<0,05) соответственно. Аналогично, в возрасте детей, равном 12,1–24,0 месяцев, превышение показателей признаков отставания в общей моторике при макросоматическом соматотипе, по сравнению с микросоматическим и мезосоматическим соматотипами, составляла 1,5 раза (p<0,05) и 1,3 раза (p<0,05) соответственно. В возрасте детей, старше 2 лет указанная величина ещё более увеличивалась, особенно по сравнению с микросоматическим соматотипом (в 2,3 раза; p<0,05). Наиболее выраженное превышение признаков отставания в ручной умелости при макросоматическом соматотипе, по сравнению с другими соматотипами, было выявлено в возрасте детей, равном 6,1–12,0 месяцев. Его величина составила 2 раза (p<0,05) для микросоматического и 1,3 раза (p<0,05) для мезосоматического соматотипа. Признак отставания в развитии речи при макросоматическом соматотипе превышал аналогичный показатель в возрасте детей, равном 6,1–12,0 месяцев, по сравнению с микросоматическим и мезосоматическим соматотипами, в 1,6 раза (p<0,05) для и 1,2 раза (p<0,05) соответственно. Отставание в социальной адаптации также было более выражено у детей с соматическими дисфункциями при макросоматическом соматотипе. В частности, в возрасте детей, равном 6,1–12,0 месяцев, количество лиц с признаками отставания в социальной адаптации при макросоматическом соматотипе было больше, по сравнению с микросоматическим и мезосоматическим соматотипами, в 2,3 раза (p<0,05) и в 1,7 раза (p<0,05) соответственно. В дальнейшем, с увеличением возраста детей указанные различия продолжали сохраняться, оставаясь на том же уровне. Следует отметить, что независимо от соматотипа у детей с соматическими дисфункциями, начиная с полугода, с увеличением возраста отмечалось увеличение частоты встречаемости признаков отставания в ручной умелости и развитии речи. Увеличение признаков отставания в общей моторике отмечалось до возраста детей, равного 6,1-12,0 месяцев, в дальнейшем существенное уменьшение значений указанного показателя. Следует отметить, что с увеличением возраста детей до 12,1–24,0 месяцев, независимо от соматотипа, отмечалось увеличение признаков отставания в социальной адаптации. В возрасте детей, равном 24,1–36,0 месяцев, величина указанного показателя существенно уменьшалась, независимо от соматотипа. Установлено, что в возрасте детей, равном 24,1–36,0 месяцев, у 66,7% лиц с микросоматическим соматотипом отмечались признаки дисгармоничности психического развития. Величина указанного показателя у детей с мезосоматическим и макросоматическим соматотипами составляла около 57,9 и 25% соответственно. О существенных различиях в отставании психомоторного развития детей с соматическими дисфункциями в зависимости от соматотипа свидетельствовали также значения интегрального показателя по шкале ЖурбыМастюковой. У всех детей независимо от соматотипа значения указанного показателя соответствовали отставанию в психомоторном развитии. При этом у детей с макросоматическим соматотипом в возрасте до полугода данное

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике

69


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 отставание было наиболее выраженным, так как значения указанного показателя были меньше, по сравнению с микросоматическим и мезосоматическим соматотипами, на 17,6 и на 10,5% соответственно. Указанная тенденция сохранялась и в возрасте детей, равном 6,1–12,0 месяцев. Для выбора эффективных методов восстановительного лечения при соматических дисфункциях у детей раннего возраста нами проведена сравнительная оценка эффективности программ мануальных технологий (остеопатического лечения) и стандартного восстановительного лечения. На фоне стандартного лечения через 1 год отмечалось незначительное улучшение функционального состояния организма детей раннего возраста с соматическими дисфункциями, в первую очередь при мезосоматическом соматотипе, однако существенного улучшения не выявлено. После стандартного лечения через 1 год при микросоматическом соматотипе признаки синусовой тахикардии и функционального систолического шума встречались в 100% случаев, функциональное насыщение крови кислородом составляло 85%, при мезосоматическом соматотипе признаки синусовой тахикардии и функционального систолического шума составляли 52 и 89% соответственно. После лечения независимо от соматотипа признаки изменения нервно-рефлекторного возбуждения и вегетовисцерального синдрома встречались в 90–100% случаев, а при микросоматическом соматотипе отмечалось увеличение признаков синдрома пирамидной недостаточности и девиации языка. Независимо от возраста детей признаки отставания в ручной умелости, речи и показатель дисгармоничности психического развития выявлялись в 100% случаев (микросоматический соматотип); показатели отставания в общей моторике и развитии речи составляли 100%, показатель дисгармоничности психического развития выявлялся в 45–55% случаев (мезосоматический соматотип). У 100% детей через 1 год выявлялись признаки готического нёба, в 67–75% случаев признаки смещения крестцовых сегментов (микросоматический соматотип). При мезосоматическом соматотипе признаки смещения крестцовых сегментов у детей в возрасте до полугода встречались в 33% случаев, в возрасте детей, старше 2 лет, – в 64% случаев. При применении программы стандартного лечения в первые 2 года после лечения отмечалось ухудшение показателей ручной умелости (в 1,5 раза; р<0,05), развития речи (в 1,6 раза; р<0,05) и дисгармоничности психического развития (в 2,4 раза; р<0,05). В возрасте, равном

5–6 годам, несмотря на проведенное лечение, свыше 30% детей имели признаки отставания в развитии указанных показателей психомоторного развития. На фоне остеопатического лечения у детей с мезосоматическим соматотипом через 1 год отмечалось существенное улучшение состояния, независимо от возраста. Это проявлялось в улучшении показателей субъективного состояния (жалобы родителей), костно-мышечной системы и неврологического статуса, нормализации показателей сердечно-сосудистой системы (уменьшение ЧСС, САД, пульсового АД и МОК, отсутствие признаков функционального систолического шума и нарушения ритма сердца, увеличение показателя функционального насыщения крови кислородом до 100%, уменьшение ЧД) и остеопатического статуса (увеличение подвижности СБС и сошника, нормализация формы нёба, уменьшение смещения частей затылочной кости и крестцовых сегментов), оптимизации психомоторного развития (появление признаков нормы (или опережения) в развитии общей моторики, ручной умелости, речи и социальной адаптации), нормализации показателей функционального состояния ЦНС (существенное уменьшение величины боковых желудочков VLS и VLD, величины межполушарной щели и субарахноидального пространства). Применение программы остеопатического восстановительного лечения способствует существенному улучшению функционального состояния организма детей с соматическими дисфункциями уже в первые 1–2 года после лечения и особенно в возрасте детей, равном 5–6 годам. После применения программы остеопатического лечения уже через 1 год отмечалось увеличение количества детей с признаками нормы по показателям общей моторики, развития речи, ручной умелости и социальной адаптации. Через 2 года и в возрасте детей, равном 5–6 годам, их величина возрастала. Совокупность проведенных исследований позволила научно обосновать рекомендации, имеющие важное значение для повышения эффективности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении детей раннего возраста с соматическими дисфункциями. В частности, предлагается шире использовать методики остеопатического тестирования для диагностики и восстановительного лечения. Коррекцию неблагоприятных функциональных сдвигов в психомоторном развитии детей осуществлять с учётом возраста и соматотипа.

Литература

1. Кучма В.Р. Проблемы охраны здоровья работающих подростков / В.Р. Кучма [и др.] // Материалы Международного конгресса «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодёжи в XXI веке». – М.: Издатель НЦЗД РАМН. – 2004. – Ч. II. – С. 173 –175. 2. Онищенко Г.Г. Санитарно-эпидемиологическое благополучие детского населения Российской Федерации. Современные проблемы /Г.Г. Онищенко // Сборник материалов XIV (LXXVII) сессии общего собрания Российской академии медицинских наук. – М., 2005. – С. 109–115. 3. Баранов А.А. Здоровые дети России в 21 веке / А.А. Баранов, В.Р. Кучма – М.: ФЦГСЭН, 2000. – 159 с. 4. Frymann Viola M. Legacy of Osteopathy to Children/ Viola M Frymann. – JAOA, 1998. – 360 р. 5. Grenier B. Abrege Developpement et maladies de l’enfant/ B. Grenier, F.Gold. – Paris: Masson, 1986. – 634 p. 6. Гричанова Т.Г. Соматотипирование в системе оценки физического статуса детей дошкольного возраста / Т.Г. Гричанова: Автореф. дисс. …. канд. биолог. наук / Т.Г. Гричанова. – Краснодар, 2003. – 24 с. 7. Соколов В.В. Соматометрическая характеристика детей периода первого детства в норме и при патологии некоторых эндокринных желёз / В.В. Соколов, Е.В. Чаплыгина, О.Т. Берберьян // Морфология, 2002. – Том №122. - № 5. – С. 87–90. 8. Шарапова O.B. Региональная политика в области охраны здоровья детей / О.В. Шарапова // Педиатрия. – 2005. – № 1. – С. 5–9. 9. Егорова И.А. Соматические дисфункции у детей раннего возраста (диагностика и восстановительное лечение) / И.А. Егорова: Дисс. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2008. – 347 с. 10. Журба Л.Т. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни / Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова. – М. – Медицина, 1981. – 271 с. 11. Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней: для студентов мед. ВУЗов / А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. – 2-е изд., доп., расшир. и перераб. – СПб : Фолиант, 1999. – 926 с : ил.

Резюме Проведен анализ основных факторов риска развития соматических дисфункций у детей раннего возраста. Показано, что частота их встречаемости существенным образом связана с возрастом и соматотипом детей. При оценке функционального состояния детей установлено, что характер и степень выраженности неблагоприятных функциональных сдвигов в их организме существенным образом связаны с возрастом и соматотипом. Ключевые слова: соматические дисфункции у детей, соматотип, неблагоприятные функциональные сдвиги. Abstract Main risk factors that may lead to somatic dysfunctions in early infants have been analyzed. It has been proved that their frequency of occurrence is closely connected with the children’s age and somatotype. In the course of evaluating the infants’ functional status it gas been found that the nature and the degree of the unfavorable functional shift in their organisms are greatly determined by their age and somatotype. Key words: somatic dysfunctions, somatotype, unfavorable functional shift. КОНТАКТЫ: Матвиенко Виктор Викторович: 8-495-505-05-28, matvv1@yandex.ru.

70

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ОБЛАСТИ ВЕК УДК 616 Виссарионова И.В., Грищенко С.В., Корчажкина Н.Б., Круглова Л.С. ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии», Институт последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, КВКД №1 Департамента здравоохранения г. Москвы Аннотация Проведено изучение эффективности патогенетически обоснованной технологии восстановительного лечения 30 пациенток после блефаропластики. Производилось криовоздействие с последующей микротоковой терапии. Отмечен выраженный регресс воспалительной реакции оперированных тканей после 8–10 процедур со снижением индекса дерматологического статуса на 93%. Введение Блефаропластика является одним из начальных видов хирургических вмешательств при старении лица. Известно, что инволютивные изменения появляются в первую очередь в области век. Они клинически прогрессируют за счет снижения тургора кожи, круговой мышцы рта, пучки которой могут разделяться на фрагменты с пролабированием между ними жировой клетчатки в виде «грыж». Поэтому хирургическая коррекция указанного состояния предусматривает иссечение избытков кожи с удалением жировых грыж и укреплением при необходимости и возможности круговой мышцы глаза. Классическая верхняя блефаропластика заключается в иссечении с помощью веретенообразных разрезов избытка кожи с удалением жировых грыж. Нижняя блефаропластика, как правило, производится через разрез под ресничными краями нижних век. Отслаивают кожно-мышечные лоскуты, после чего удаляют грыжи, иссекают избытки тканей и накладывают швы на края ран. Дальнейшая перестройка тканей происходит индивидуально в зависимости от клинической ситуации. Но если кожа в области верхних век сохраняет способность к растяжению, довольно быстрому восстановлению вида век благодаря естественной активной функции, то в области нижних век ситуация может быть значительно серьезнее, а восстановительный период после блефаропластики может протекать даже в течение нескольких месяцев. К сожалению, далеко не все хирурги придают соответствующее значение консервативным воздействиям на ткани век, подвергшимся хирургической агрессии. А между тем нельзя не учитывать, что пластические реконструктивные операции в соответствии с приказом Минздравсоцразвития № 488 от 2007 г. относятся к З классу потенциального риска. Мы проанализировали жалобы 85 пациентов, обратившихся в ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии» после эстетической блефаропластики, проведенной в различные годы в различных клиниках. Так, если в 2001г. обратились 16 человек, в 2002 – 14, то в 2006 и 2007 годах их количество составило соответственно 30 и 25 человек. Упрощенный подход многих хирургов к блефаропластике способствовал не только увеличению количества операций, но и послеоперационных осложнений. Основными негативными проявлениями в области век после эстетической блефаропластики у 31 пациентки являлись лагофтальм за счет вялости круговой мышцы глаза в области нижних век и усугубление синдрома «круглого глаза» с развитием кератита. На это следует обратить особое внимание, поскольку у большинства людей с возрастом уменьшается объем и изменяется состав секретируемой слезной жидкости [1]. После назначения совместно с офтальмологом консервативного лечения у 25 из 85 пациентов вышеуказанные осложнения были купированы полностью. Однако в 6 случаях различные деформации в виде рецидивных грыж, складчатости кожи в наружных участках век потребовали хирургической коррекции. Отрадно также отметить, что консервативные мероприятия

(ультразвуковое воздействие, инъекции под рубец лонгидазы, массаж век) дали положительный эффект даже у пациенток, которым блефаропластика была произведена 4–6 месяцев тому назад. Это свидетельствует о том, что реабилитационный период не ограничивается исчезновением явных признаков проведения хирургических вмешательств в течение месяца. Изучение причин, обусловивших развитие осложнений после эстетической блефаропластики, показало, что в основе их лежит потеря адекватной функции фрагмента круговой мышцы глаза в области нижнего века, находящегося выше линии рассечения. Усугубляет ее состояние коагуляция кровоточащих сосудов, что чаще наблюдается у лиц с нестабильным артериальным давлением. Аналогичные изменения могут наблюдаться и после реконструктивных местнопластических операций в области век. Они предусматривают восполнение тканей в области нижних век либо полнослойным лоскутом на питающей ножке с верхнего века, либо свободным кожным лоскутом. Самое главное – в дефект перемещаются ткани со сниженным уровнем кровоснабжения. Именно поэтому восстановительное лечение после блефаропластики планируется исходя из задач, соответствующих различным срокам послеоперационного периода. Так, в течение первой недели после традиционного вида хирургического вмешательства необходимо обеспечить уменьшение отека, который обычно достигает максимума на 3-и сутки, затем в течение 2–3 недель присоединяется стимуляция активности круговой мышцы глаза для профилактики эктропиона и усугубления синдрома «сухого глаза». К концу первого месяца и далее необходимо усиливать противорубцовый эффект для профилактики ретракции мягких тканей и ограничения их подвижности. На сегодняшний день одним из самых эффективных и безопасных методов аппаратной косметологии является микротоковая терапия (МТТ), физиологическое действие которой основывается на использовании слабого импульсного тока в диапазоне от 10 до 600 мкА, с частотой интерференции 0,1–300 Гц и инверсией полярности импульсов, что позволяет избежать эффекта тахифилаксии тканей к токовому воздействию. Известно, что при любом воспалительном процессе происходит хаотичное изменение электрических потенциалов клеточных мембран, которое приводит к дискоординации работы K-Na и Ca каналов. Основной механизм действия микротоков – восстановление мембранного потенциала клеток и, как следствие, улучшение метаболических внутриклеточных процессов [2, 3, 4, 5]. Несмотря на то, что в последние годы появились работы, свидетельствующие об эффективности применения МТТ в косметологии с целью лифтинга, устранения гиперпигментации, коррекции и профилактики хроностарения кожи, важным остается вопрос оптимизации метода с учетом анализа отдаленных результатов. В этом направлении определенный интерес представляет разработка сочетанного применения микротоков и криотерапии для повышения эффективности реабилитационных мероприятий после блефаропластики. Материалы и методы Под нашим наблюдением в клинических условиях находилось 30 пациенток после эстетической коррекции век. Средний возраст составил 44,3±2,4 года. В раннем реабилитационном периоде – 1-е сутки после операции – все пациентки получали сочетанное физиолечение, включающее микротоковую терапию и криомассаж.

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике

71


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Процедуры проводились от аппарата «Face System» (сертификат соответствия № , 2006), (ROS”S Estetica S.L., Испания). Прибор имеет программное компьютерное обеспечение, которое позволяет проводить процедуры сочетанного применения микротоков и криотерапии. Результатом воздействия является нормализация активности клеток кожи, мышечной и железистой ткани, лимфатических и кровеносных сосудов. Криовоздействие проводилось с использованием универсального криогена – жидкого азота, длительность 1 процедуры – 30 секунд, последующие – 60 секунд, температурный режим +4°С. После криомассажа практически без временного интервала проводилась микротоковая терапия с частотой следования импульсов 60-200 имп/ сек и силой тока 20–80 мкА. Применялся биполярный меандровый длинноимпульсный сигнал, при котором длина импульса равна длине паузы, что позволяет использовать его для стимуляции обменных процессов в тканях при минимальной продолжительности процедуры 20–35 минут. Реабилитационный курс составил 8–10 ежедневных процедур. Противопоказаниями для проведения процедур физиотерапии являлись: злокачественные новообразования любой локализации, температура тела выше 38°С, металлоконструкции в зоне воздействия (кроме стоматологических протезов), психические расстройства, эпилепсия, аллергия на металлы (никель, хром), индивидуальная непереносимость тока, холодовая аллергия. Результаты исследования и их обсуждение В первые сутки после оперативного вмешательства суммарный индекс кожных симптомов, отражающий степень выраженности ранних послеоперационных клинических признаков (воспаление, инфильтрация, отек, болевой синдром, снижение чувствительности), в среднем составил 11,9±0,3 баллов. Уже с 3-й процедуры отмечалась тенденция к уменьшению к отечности, купирование болевого синдрома. К 4–5-й процедуре наблюдалось снижение индекса дерматологического статуса на 61,3% – 4,6±0,2 балла (р<0,01, сравнение с показателем до лечения). К концу реабилитационного периода (8–10-я процедура) индекс снизился на 93,3% и составил 0,8±0,1 балла (р<0,01, сравнение с показателем до лечения). Учитывая, что сосудистые нарушения являются одним из ведущих факторов в патогенезе осложнений пластических операций, нами были изучены микроциркуляторные процессы достаточно чувствительным, с высокой разрешающей способностью, неинвазивным методом оценки состояния капиллярного кровотока методом лазерной допплерографии. Состояние активных и пассивных механизмов микроциркуляции оценивали по следующим нормативным показателям ритмических составляющих флаксмоций: амплитуда LF волн/СКО * 100% – характе-

ризует состояние активного механизма вазомоций, работу гладкомышечного аппарата стенок сосудов кожи, изменение градиента давления между артериолами и венулами, амплитуда НF волн /СКО * 100% – изменение давления в венозном отделе сосудистого русла кожи, вызываемое дыхательными экскурсиями, отражает пассивную активацию микроциркуляции, амплитуда СF волн / СКО * 100%, преимущественно характеризует внутрисосудистое сопротивление, микроциркуляторную гемодинамику. Аналогичные исследования проведены у 30 практически здоровых добровольцев. Группа добровольцев была стандартизирована по полу, возрасту, анатомической области измерения и времени проведения измерений в течение суток. Результаты этих исследований принимались за норму. После лечения отмечалось достоверно значимое увеличение ALF/CKO (39%), что подтверждает уменьшение гипертонуса в артериолярном отделе, снижение AHF/ CKO, отражающее изменение давления в венулярном отделе на 27% и ACF/CKO, характеризующее устранение застойных явлений на капиллярном уровне на 17% соответственно (табл.1). Таблица 1. Оценка состояния микроциркуляции у пациентов с угревой болезнью по данным ЛДФ (М + m) Параметры ЛДФ

ALF/CKO/ 100%

AHF/CKO/ 100%

ACF/CKO/ 100%

норма (n=20)

139,28 + 3,68

60,7 + 9,2

42,85 + 1,9

95,13 + 1,64 p < 0,001

84 + 3,54 p < 0,001

58, 43 + 2,14 p < 0,01

1-е сутки после операции (n= 30) 10-е сутки после операции (n= 30)

157,34 + 2,56 62,32 + 1,9 48,22 + 3,45 p < 0,001 р > 0,5 p < 0,01

Выводы 1. Сочетанное применение микротоков и криотерапии у пациенток после коррекции мягких тканей век способствует регрессу клинических симптомов воспаления, о чем свидетельствует снижение индекса дерматологического статуса на 93%. 2. Высокий терапевтический эффект сочетанного метода базируется на выраженном положительном влиянии микротоковой терапии и криомассажа на микроциркуляторные процессы, что подтверждается достоверно значимым улучшением показателей ЛДФ. 3. Для профилактики ранних и отдаленных негативных последствий блефаропластики в ранний послеоперационный период рекомендуется сочетанное применение микротоков и криотерапии.

Литература

1. Имамалиева Г.А. Состояние структур слезного аппарата глаза у женщин и подходы к стабилизации прекорнеальной слезной плёнки после блефаропластики: Дисс. канд. мед. наук, 2002. – 118 с. 2. Адулова И.В. Микротоки. М. – 2008. – 30с. 3. Соколова Е.В. Микротоковая терапия в практике дерматокосметолога Les nouvelles esthetiques Украiна, 2002, № 5 (15). – С. 34–37. 4. Goday J.J., Gonzalez-Guemes M., Yanguas I., Ilardia R., Soloeta R.. JEADV (J.Eur.Acad.Derm.Venerol), 1998. – Vol ll. – Suppl 2. – Р. 72–73. 5. Windsor R.E., Lester J.P., Herring S.A. “Electrical stimulation in clinical practice” Physician and Sportmedicine, 1993. – № 21. – Р. 85–93.

РЕЗЮМЕ У 30 пациентов после блефаропластики в качестве восстановительного лечения использовано криовоздействие в сочетании с микротоковой терапией, отмечено достоверное уменьшение застойных явлений в коже, что свидетельствует о клинической эффективности технологии. Группу сравнения составили 30 добровольцев аналогичного возраста, с аналогичной анатомической областью и условиями обследования. Ключевые слова: восстановительное лечение, блефаропластика, микротоковая терапия, криовоздействие. ABSTRACT At 30 patients after blepharoplasty as regenerative treatment it is used cryotherapy in a combination with micro current therapy; it is noticed authentic reduction of congestive effects in a skin that testifies to clinical efficiency of technology. The comparison group was made by 30 volunteers of similar age, with similar anatomic area and examination conditions. Keywords: regenerative treatment, blepharoplasty, micro current therapy, cryotherapy. Контакты Виссарионова Ирина Владимировна, г. Москва, ул. Привольная, д. 61, кор. 1, кв. 118 тел. (495) 704-40-31 iphk@iphk.ru

72

технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

диссертационная орбита Комплексный подход к проблеме мужской инфертильности в условиях промышленного региона УДК 614 Хлякина О.В. Липецкий государственный педагогический университет Российский университет дружбы народов

Широкое распространение экологического неблагополучия, рост антропогенных загрязнений и производственных вредностей в окружающей среде сопровождаются ухудшением психического и физического здоровья населения, снижением уровня рождаемости, высокими значениями естественной убыли населения. Удельный вес бесплодных браков в нашей стране по данным разных источников составляет от 15 до 30%. На долю мужского фактора приходится около половины случаев среди причин бесплодного брака. Известно, что мужское бесплодие может быть связано с воздействием целого ряда повреждающих факторов, среди которых важное место занимают перенесенные в детстве инфекции, общесоматические заболевания, воспалительные болезни мочеполовой сферы, профессиональные вредности и различные эндокринные нарушения, а также уровень антропотехногенной нагрузки среды обитания. Серьезное внимание к проблеме снижения сперматогенной функции мужчин было привлечено лишь в течение последних 10 лет, что может указывать на значительные компенсаторные резервы репродуктивной системы, благодаря которым ее нарушения проявляются только при достаточно мощных кумулятивных воздействиях [1]. По данным многих авторов, в XX веке наблюдалось снижение продукции спермиев и уменьшение объема эякулята. Описанные изменения сперматогенной функции у мужчин (количественные или качественные) возникают в результате воздействия повреждающих факторов на всех этапах жизни и развития организма. Выявляемые в настоящее время клинические аномалии с высокой вероятностью указывают на общий этиологический фактор – пренатальное воздействие веществ с эстрогеноподобным или андрогенным эффектами, источником которых является окружающая среда [2, 3]. Было обследовано 2 326 мужчин в возрасте 25–45 лет, обратившихся по поводу бесплодия на андрологический прием в течение 2005 – 2009 гг. по определенному диагностическому плану, в котором целесообразно выделить два этапа: клинический и лабораторно-инструментальный. Первый этап включал сбор анамнеза, общий осмотр с определением массо-ростового коэффициента и гемодинамических показателей, общеклинические и биохимические лабораторные тесты, включая обследование на гемоконтактные инфекции, урогенитальное обследование, консультирование смежными специалистами по профилям сопутствующих заболеваний. Важнейшим и обязательным мероприятием на втором этапе являлось исследование спермы, определение антиспермальных антител, обследование на ИППП, бактериологический анализ спермы, УЗИ органов малого таза и щитовидной железы, гормональные исследования (ФСГ, ЛГ, Т, ПРЛ, Е2, ТТГ, Т3, Т4) и медико-генетическое консультирование с кариотипированием. Распределение обследованных по диагностическим категориям мужского бесплодия представлено в табл. 1. Таблица 1. Выявленная патология Инфекционные заболевания Идиопатическое бесплодие Варикоцеле

Удельный вес в% 46,1% 18,3% 3,9%

Выявленная патология Эндокринная патология Иммунный фактор Врожденные аномалии половой сферы Системные заболевания Сексуальные и эякуляторные нарушения Приобретенные нарушения половой сферы Обструктивная азооспермия Генетический фактор

Удельный вес в% 12,4% 4,5% 1,2% 3,4% 3,1% 2,8% 2,7% 1,6%

В обследованной группе почти в 20% случаев имело место сочетание двух и более факторов бесплодия. Установлено, что наиболее частой причиной нарушения репродуктивной функции мужчин является урогенитальная инфекция, лечение которой достаточно сложно, т.к. более чем в 40% случаев имеет место хронический простатит. Купирование клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса проведением курсов комплексной этио-патогенетической терапии достигнуто у 88% пациентов, однако у 19% из них не отмечено положительных изменений в спермограмме, а у 11% выявлено ухудшение показателей качества эякулята по окончании лечения. Частота диагноза «идиопатическое бесплодие» зависит, несомненно, от диагностических возможностей лечебно-профилактического учреждения, однако ряд авторов прямо указывают на сперматоксический эффект экзогенных интоксикаций, в том числе антропогенного загрязнения окружающей среды [4, 5]. Следует отметить, что идиопатическое бесплодие в нашем исследовании встречалось в 1,5 раза чаще среди мужчин, работающих в условиях с высоким уровнем вредных производственных факторов. Среди эндокринных факторов чаще всего выявлялся дефицит тестостерона (как изолированный, так и в сочетании с другими эндокринопатиями) – 72%, изменения секреции гонадотропных гормонов наиболее часто характеризовались повышением ЛГ и ФСГ – в 36% случаев, снижение отмечено в 18%. Изменения в секреции пролактина выявлены у 4,5% обследованных, а дисфункции коры надпочечников в 5,7%. Изменения эндокринного статуса встречались в 1,2 раза чаще у работников крупных промышленных предприятий. Таким образом, полиэтиологичность проблемы мужской инфертильности требует комплексного подхода к ее решению. Необходима последовательная реализация комплекса мер, направленных на улучшение состояния экологии региона и снижение воздействия вредных производственных факторов, а также формирование у населения устойчивых мотиваций к ведению здорового образа жизни, отказу от вредных привычек и рациональному сексуальному поведению. Бесспорно, необходимо дальнейшее повышение доступности и качества оказания урологической и андрологической помощи как в педиатрической службе, так и в сети лечебно-профилактических учреждений для взрослого населения. Комплексный

диссертационная орбита

73


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 междисциплинарный подход к решению андрологических проблем, несомненно, позволит оказать позитивное

влияние на стабилизацию демографической ситуации в промышленном регионе.

Литература 1. Овсянникова Т.В. Бесплодный брак. / Т.В. Овсянникова // Планирование семьи. – 1995, № 1.– С. 24–27. 2. Aumuller G. The role of apocrine released proteins in the post-testicular regulation of human sperm function. / Aumuller G., Renneberg H., Wennemuth G. et al. // Adv. Exper. Med. Biol. – 1997.– №424. – p. 193–219. 3. Bianco-Rodriguez J. A matter of death and life: the significance of germ cell death during spermatogenesis. / Bianco-Rodriguez J. // Int.J.Androl. – 1998. – №21. – P. 236–248.,136. 4. Капто А.А., Виноградов И.В., Дендеберов Е.С., Амирханян Г.М. Руководство по клинической андрологии. – М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М».2008. – 272 с. 5. Агаджанян Н.А., Рыжаков Д.И., Потемина Т.Е., Радыш И.В. Стресс. Адаптация. Репродуктивная система: Монография. – Н.Новгород: Издво НижГМА, 2009. – 296 с.

РЕЗЮМЕ Проведен анализ заболеваемости жителей экологически неблагополучного региона по отдельным группам болезней, характеризующих репродуктивное здоровье взрослого населения, во взаимосвязи с фактическими объемами оказания специализированной медицинской помощи по указанным профилям в Липецкой области. Ключевые слова: репродуктивное здоровье, экологическое неблагополучие, заболеваемость населения, андрология. ABSTRACT The installed dependency fertization ability from degree of antropotechnical loads at ecological disadvantage region, age, length of service of the work and residences on territory with different rank of the disadvantage influence toxically surge and departure industrial production on male organism. It was received new information, having importance for adaption of male reproduction system to different ecological and social conditions of the residence. It was installed the structure of the breaches morphological and immunological parameter of ejaculat at men with infraction of fertization ability, reflecting population changes, which increased during sufficiently durable time for territory with middle and high factor of anthropogenium loads. Key words: reproduction health, antropotechnical loads, immunological parameter of ejaculat.

Динамика показателей регуляторных систем у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью под влиянием восстановительного лечения структурно-резонансной электромагнитотерапией УДК 615.847.8.03:616.3].015.4 Эфендиева М.Т., Тишкова Е.Б., Абдурахманова А.З. ФГУ РНЦ восстановительной медицины и курортологии Введение Формирование гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется действием многих факторов, но общепризнано, что пусковым механизмом является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), генез которой связан с нарушением нейрогуморальной регуляции. Одним из медиаторов нейрогуморальных влияний на моторику пищевода считают вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), тормозящий моторную активность пищевода и снижающий тонус НПС (1,5). Если механизмы классической ГЭРБ в основном известны, то неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) во многих отношениях пока не изучена, поэтому интерес к ней неуклонно возрастает. Среди многочисленных гипотез, с помощью которых пытаются объяснить природу НЭРБ, не последнюю роль играют нарушения в эмоциональной и вегетативной сферах [2, 3, 4]. Цель исследования: изучение эффективности и научное обоснование применения структурно-резонансной электромагнитотерапии в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Методы исследования Оценка состояния вегетативной нервной системы по результатам вариабельности ритма сердца (ВРС) методом спектрального анализа с помощью кардиомонитора «Кардиотехника-4000АД» в рамках суточного мониторирования ЭКГ. Во временном анализе ВСР выделяли дыхательные или быстрые волны (high freguency – НF) и медленные волны: первого порядка (low freguency – LF) и второго порядка (very low freguency – VLF). VLF моделируются колебаниями концентрации активных веществ в

74

диссертационная орбита

гуморально-метаболической среде и отражают активность высших центров вегетативной регуляции. LF отражают активность симпатических центров продолговатого мозга. НF характеризуют активность парасимпатического центра продолговатого мозга. Рассчитывали коэффициент вагосимпатического баланса (LF/НF), отражающий отношение мощности волн низкой частоты к мощности волн высокой частоты. Для изучения нейрогуморальной регуляции нижнего пищеводного сфинктера определяли содержание ВИП в сыворотке крови иммуноферментным методом. Результаты и их обсуждение Под наблюдением находилось 60 больных ГЭРБ, 18 мужчин и 42 женщины, в возрасте от 21 до 58 лет. 30 больных составили основную, 30 – контрольную группу (КГ). Больным основной группы проводилась структурнорезонансная электромагнитотерапия (СРТ) от аппарата РЕМАТЕРП, больным КГ – процедуры плацебо. Спектральный анализ волновой структуры сердечного ритма у пациентов, страдающих ГЭРБ, выявил в структуре общей мощности спектра значительное преобладание VLF (2150±73мс² при норме 765±210мс²,р<0,05) и снижение НF (326,5±53,6мс² при норме 975±173 мс²,р<0,01). Соответственно отмечалось повышение коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF до 3,7±0,29 при показателях здоровых лиц 1,2±0,25, р<0,01. Таким образом, у больных ГЭРБ выявлен дисбаланс вегетативной регуляции с преобладанием центральных механизмов регуляции и уменьшением вклада волн высокой частоты HF, указывающее на снижение вагусных влияний. Полученные данные о дисбалансе вегетативной регуляции больных ГЭРБ вносят вклад в понимание пато-


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 генеза заболевания, что может быть использовано в разработке эффективных методов лечения указанной категории больных. Определение ВИП выявило достоверное повышение его уровня в сыворотке крови больных ГЭРБ до 36,5 ± 1,01 пг/мл при показателях здоровых лиц 29,85 ± 2,8 пг/ мл, р < 0,05. После курса лечения СРТ мощность LF снизилась в абсолютных значениях на 18%, мощность HF повысилась на 19%, что обусловило достоверное снижение коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF с 4,3 ±0,3 до 3,25 ±0,3 (р <0,05). Таким образом, СРТ способствует по-

вышению парасимпатических влияний, тем самым оптимизирует вегетативную регуляцию, что может оказать позитивное влияние на моторную дисфункцию пищевода. Уровень ВИП в сыворотке крови больных достоверно снизился после СРТ с 36,6±2,1 пг/мл до 31,2±1,3 пг/ мл (р< 0,05). Снижение ВИП может свидетельствовать об улучшении функции НПС и, как следствие этого, об уменьшении и/или исчезновении рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Полученные результаты позволяют рекомендовать СРТ больным ГЭРБ, как эффективный и патогенетически обоснованный метод лечения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. – М. – 2000. – 180 с. 2. Колесников Д.Б., Вознесенская Л.А., Рапопорт С.И. Психические расстройства и заболевания желудочно-кишечного тракта. Часть I // Клин. мед., 2010. – № 3. – С. 8–12. 3.Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. и др. Восстановление качества жизни устранением и предотвращением изжоги альгинатом: результаты многоцентрового исследования «ВИА АПИА» // Экспер. и клин. гастроэнтер., 2010. – № 6. – С.70–76. 4.Погромов А.П., Дюкова Г.М., Рыкова С.М., Вейн А.М. Психовегетативные аспекты у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и функциональные расстройства пищевода.// Клин.мед, 2005. – №12. – С. 41–44. 5. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология. – М., 2009. – 416 с.

Резюме Проведено исследование нейрогуморальной регуляции нижнего пищеводного сфинктера и состояния вегетативной нервной системы у больных гастроэзофагеальной болезнью. Установлено снижение уровня вазоактивного интестинального пептида в сыворотке крови и оптимизация вегетативной регуляции под влиянием структурнорезонансной электромагнитотерапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нейрогуморальная регуляция нижнего пищеводного сфинктера, спектральный анализ вариабельности ритма сердца, структурно-резонансная электромагнитотерапия. Abstract Research of nervous and humoral regulation of the bottom compressing muscle of a gullet and condition of vegetative nervous system at patients with stomach and gullet diseases is conducted. Decrease in level of a certain kind of a peptide in whey of blood and optimization of vegetative regulation under the influence of a structurally-resonant electromagnetotherapy at patients is established. Keywords: gastroesophageal refluks disease, the neurohumoral regulation of lower esophagal sphincter, the spectral analysis of the variability of the rytm of heart, structher- resonance of elektromagnitotherapy. КОНТАКТЫ Эфендиева Матанат Талятовна, зам. глав. врача по научно-исследовательской и клинико-испытательной работе реабилитационного комплекса ФГУ РНЦ восстановительной медицины и курортологии. Тел.: 545-83-41, 598-83-54. Тищкова Елена Брониславовна, зав. отделением реабилитации больных с заболеваниями органов пищеварения реабилитационного комплекса ФГУ РНЦ восстановительной медицины и курортологии, тел.: 598-83-41. Абдурахманова Амалия Зиятхановна, аспирант ФГУ РНЦ восстановительной медицины и курортологии отдела реабилитации органов пищеварения. Тел.: 8-926-321-93-19

Влияние программ физической реабилитации с использованием циклических и силовых тренажеров на клиническое течение и базисную медикаментозную терапию у больных артериальной гипертензией УДК 614 Литвякова И.В., Мухарлямов Ф.Ю., д.м.н. ФГЦ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», г. Москва

Аннотация. Разработка и внедрение в клиническую практику немедикаментозных методов восстановительной медицины, основанных на стимуляции компенсаторных и регуляторных возможностей организма для повышения эффективности профилактики и лечения социально значимых заболеваний, является важной медико-социальной проблемой [1,2]. Показано, что ФН способствуют снижению массы тела, АД и особенно диастолического АД, снижению уровня триглицеридов и повышению липопротеидов высокой плотности, увеличению чувствительности к инсулину [1, 3, 7]. Важ-

ной целью ФН является повышение толерантности и улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы за счет урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и снижения АД при субмаксимальном значении, свойственном данному уровню нагрузки с расширением в дальнейшем переносимости ФН в профессиональной и бытовой деятельности, что приводит к повышению качества жизни [2, 3, 7]. Все вышеизложенное определяет актуальность работы, ее цели и задачи.

диссертационная орбита

75


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Цель работы. Разработать, научно обосновать дифференцированные программы физической реабилитации больных артериальной гипертензией с использованием циклических и силовых тренажеров. Задачи исследования 1. Оценить влияние физических тренировок с использованием циклических и силовых тренажеров на состояние сосудистого тонуса центральной и периферической гемодинамики, клинической картины и потребности в медикаментозной терапии больных АГ. 2. Изучить возможность использования аппаратного контроля для оценки безопасности и эффективности занятий на циклических и силовых тренажерах в процессе физической реабилитации у больных АГ. 3.Оценить влияние физических тренировок у больных данной категории на клиническую картину заболевания и потребность в медикаментозной терапии. Материалы и методы В соответствии с целью и поставленными задачами в настоящее исследование включены 149 пациентов, страдающих АГ I (61 пациент) и II стадии (88 пациентов), из них 1-й степени тяжести АГ (70 пациентов) и 2-й степени тяжести (79 пациентов) с низким и средним дополнительным риском сердечно-сосудистых заболеваний (согласно Рекомендациям по АГ ВНОК, 2008). Возраст больных от 35 до 64 лет (средний возраст 48,7±4,6 лет), из них женщин 76, мужчин 73. 1-я группа – основная (47 человек) – больные, получающие базисную МТ и круговой метод тренировки с использованием циклических и силовых тренажеров. Эта группа разделена на две подгруппы: 1а – больные, занимающиеся механотерапией с использованием циклических и силовых тренажеров, 1б – больные, занимающиеся механотерапией на циклических тренажерах. 2-я группа – группа сравнения (58 человек) – больные, получающие базисную МТ и классическую схему занятий лечебной гимнастикой при АГ, описанной Епифановым В.А.,2001. 3-я группа – контрольная (44 человека) – больные, получающие изолированную базисную МТ. В целях оценки толерантности к физической нагрузке проводилось эргоспирометрическое исследование на тредмиле. Исследование проводилось в соответствии с рекомендуемыми протоколами R. Bruce по непрерывной, ступенчато-возрастающей схеме (4 этапа по 3 мин, скорость от 1,7 до 4,2 миль/ч, подъем от 10 до 16%). С целью проведения динамического контроля за состоянием кардиореспираторной системы во время сеансов ФН в данном исследовании использовалась телеметрическая система. После наложения на грудную клетку пациента 3 электродов, пальцевого датчика пульсоксиметра и закрепления поясом носимого монитора производилась регистрация в покое в течение 2–3 минут следующих параметров на дисплее центрального монитора, рассчитанного на мониторинг 4-х пациентов одновременно: ЧСС, уровнь сегмента ST, частота дыхательных движений, насыщение гемоглобина кислородом (SpO2). Регистрация снимаемых параметров обеспечивала безопасность проведения занятий, возможность остановить нагрузочные упражнения в случае появления патологических отклонений, таких как различные виды нарушения ритма, смещения сегмента ST на 0,2 mV выше или ниже исходного уровня, снижения SpO2 менее 92% с последующей коррекцией нагрузок, их вида, интенсивности, количества повторений и временем занятия на соответствующем тренажере. Мониторируемые показатели заносились в ежедневный протокол занятий с целью коррекции нагрузок. Занятие начиналось с использования циклических тренажеров в следующей последовательности: в начале вертикальный или горизонтальный эргометр (выбор вида тренажера проводился с учетом наличия избыточной массы тела, сопутствующей патологии со стороны опорно-двигательного аппарата, а также предпочтений пациента. Затем после 5-минутного перерыва, связанного с восстановлением пульса, АД, частоты дыхательных движений, пациенту предлагалось перейти на ручной эргометр. Занятие на этих двух видах тренажеров представляли собой подготовительный период занятия, для достижения активизации периферического кровообращения, оттока крови от сердца, расширения периферических сосудов (нижние, а затем верхние конечности). Далее занятие проводилось на механических силовых тренажерах по методу круговой тренировки и представляло собой основную часть.

76

диссертационная орбита

Основная часть занятия проводилась с использованием силовых тренажеров, работа на которых направлена на активизацию периферического кровотока в области крупных скелетных мышц нижних конечностей, работающих как мощный «мышечный насос» и обеспечивающий максимальное кровообращение жизненно важных органов, одновременно осуществляется постановка диафрагмального дыхания путем ритмично повторяющихся упражнений на вдох и пролонгированный выдох. Соблюдалась строгая последовательность подхода к каждому из тренажеров, так как в основу принципа назначения нагрузки на различных тренажерах учитывалось постепенное подключение в работу крупных мышечных групп от периферии к центру. В заключительной части занятия пациенту предлагалась ходьба в умеренном темпе на тредмиле, так как на нем осуществлялась наиболее физиологичная и привычная форма физической нагрузки. Занятия проводились ежедневно с двухдневным перерывом на выходные дни в режиме ступенчато возрастающих нагрузок под клиническим и инструментальным контролем. В основу дозирования нагрузок на тренажерах была положена толерантность к физическим нагрузкам, определенная клинически и с помощью СЭМ [2, 3]. Для больных АГ были разработаны дифференцированные программы дозированных физических тренировок, которые отличались интенсивностью нагрузки и видами тренажеров. Результаты Как отмечалось ранее, всем больным проводилась сравнимая МТ. В процессе наблюдения у этих больных, особенно у больных подгруппы «а», необходимо было вносить коррекцию. Назначая различные виды ФР, исходили из возможности потенциального влияния препаратов базисной МТ на мышечную деятельность и на другие органы и системы во время и после ФН. Коррекция МТ была наиболее эффективна у больных подгруппы «а», т.к. применение системы телеметрического мониторинга позволяло ежедневно оценивать переносимость ФН и действие лекарственных препаратов у каждого больного. Как показано в литературе [7], применение диуретиков способствует возникновению гиповолемии и ортостатической гипертензии, у петлевых, необходимо учитывать возможность развития гипокалиемии, гипомагниемии, как итог – возможность развития аритмий, слабость и судороги мышц, возможный острый некроз скелетных мышц. Неселективные ББ могут вызывать значительное снижение V’O2 max вследствие уменьшения кровотока в скелетных мышцах, быстрое утомление и достижение лактатного порога, возможен бронхоспазм во время ФН, селективные ББ оказывают меньшее воздействие на скелетную мускулатуру и гладкую мускулатуру бронхов, поэтому они менее опасны, но всегда надо учитывать в процессе увеличения нагрузки наличие медикаментозной брадикардии. Антагонисты кальция короткого действия (нифедипин, верапамил) – могут вызывать синдром «обкрадывания» мышечного кровотока в результате системной вазодилатации. Антагонисты кальция длительного действия (амлодипин, фелодипин) оказывают менее выраженное влияние на мышечную деятельность, их использование предпочтительнее у больных АГ на фоне курса ФР. Так, по данным тех же авторов, а также в процессе собственного наблюдения следует заметить, что, кроме группы ИАПФ, все другие препараты способны неблагоприятно влиять на скелетную мускулатуру и другие органы и системы при проведении занятий ЛФК или КТ. Поэтому программы ФР подбирались индивидуально, исходя не только из клиникоинструментальных данных, но и учитывая базисную МТ, которую корригировали на протяжении всего курса. В процессе проведения исследования оценивались клинические симптомы, которые сопровождали течение АГ, а также и возможность снижения доз базисной МТ. Эти данные представлены на рисунке 1. Рисунок показывает положительное влияние методов ФР на основные клинические проявления синдрома АГ. Так, количество больных, отмечавших наличие кардиалгий, снизилось в основной группе в 3,1 раза, страдавших проявлениями синдрома вегетативной дисфункции (головокружения, повышенная потливость, расстройства аппетита) уменьшилось в 3,4 раза, в 3 раза уменьшилось количество больных, страдавших нарушением сна, в 4,6 раза уменьшилось количество больных, страдающих головной болью.


124489, г. Москва, Зеленоград, ул. Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1, тел.: +7 (495) 666-3323; 742-4430, факс +7 (495) 742-4435 • info@beka.ru • бека.рф


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

Рисунок 1. Количество больных АГ, получавших ФР, с положительной динамикой клинических симптомов Следует отметить, что улучшение субъективного состояния сопровождалось уменьшением потребности в медикаментозной терапии. Часто удавалось снизить дозу принимаемого препарата, в ряде случаев больному удавалось перейти на монотерапию.

Рисунок 2. Динамика снижения доз базисной МТ у больных АГ в результате ФР в основной группе Так, на рисунке 2 можно наблюдать положительную тенденцию снижения количества больных принимающих такие препараты, как: ББ – у 11 (20,0%) , ИАПФ – у 8 (17,6%) , диуретиков – у 5 (20,8%) и АК – у 3 (31,3%). В группе сравнения отмечается уменьшение дозы применяемых препаратов, без возможности его отмены. В группе контроля динамики изменения МТ не отмечалось. Таким образом, применение методов ФР позволило снизить дозы базисной МТ, что являлось важным фактором при длительном лечении больных этой нозологией, т.к. позволяло ожидать снижения риска развития побочных эффектов, нежелательных реакций, в первую очередь, ортостатических, а также синдрома «привыкания» при длительном и постоянном приеме лекарственных препаратов. Согласно результатам, полученным с помощью спироэргометрического исследования, толерантность к ФН у больных основной группы и группы сравнения увеличилась

по Ваттам на 38,4 и 14,3%, у группы сравнения на 10,7%, повторное исследование изменений данного показателя у контрольной группы не выявило. МЕТ единицы у основной группы, занимающейся и на циклических и на силовых тренажерах – отмечается положительная динамика – на 26,3% и у группы занимающейся на циклических- 18,7%. Увеличился данный показатель у группы сравнения на 8,5%, надо отметить, что в контрольной группе – без динамики. Уровень максимальной ЧСС увеличился на 8,7 и 6,6% в основной группе, увеличился данный показатель и у группы сравнения на 2,8%, в контрольной – без динамики. Значения показателей VO2 и VCO2 возросли на 31,6, 21,3% и 45,5, 32,0% соответственно в основной группе, и на 2,8% и 9,05% в группе сравнения, показатели в контрольной группе – без динамики. Значение RER увеличилось на 14,4 и 10,0%, в группе занимающихся на циклических и на силовых тренажерах, а в группе сравнения на 6,0%. Отмечается снижение показателей уровня АДсист и АДдиаст на 21,4, 22,5% и 35,5, 29,0% соответственно в основной группе, и на 10 и 9% – у группы сравнения. Наиболее показательна положительная динамика изменения параметров у основной группы, у больных, принимавших МТ, существенной динамики не наблюдается. Больные, получавшие ЛФК по стандартной программе, – отмечается положительная динамика показателей, но ниже, чем у основной группы. Заключение. Наблюдалась положительная динамика клинической картины заболевания, что в совокупности с гемодинамическими изменениями позволяло уменьшить дозы МТ, снижая тем самым риск развития побочных эффектов и толерантности к лекарственным препаратам Исследованные методы ФР показали высокую эффективность как классической ЛФК, так и разработанных программ с применением циклических и силовых тренажеров у больных АГ. Применение классических методов ЛФК также не утратило своей актуальности и, в отличие от изолированной МТ, оказывало выраженный положительный эффект на исследованные показатели. Применение исследованных программ физической реабилитации с мониторингом состояния кардиореспираторной системы помимо эффективности показало их безопасность у исследованных больных. Выводы. Применение статико-динамических нагрузок в комплексе с занятиями на циклических тренажерах потенцирует гемодинамические эффекты ФН, оказывает тренирующее действие на респираторную систему и скелетную мускулатуру, улучшая дыхательный паттерн и периферическое кровообращение. Применение методов ФР позволяет снизить дозы базисной МТ, что является важным фактором при длительном лечении больных этой нозологией, т.к. позволяет ожидать снижения риска развития побочных эффектов, нежелательных реакций, в первую очередь, ортостатических, а также синдрома привыкания при длительном и постоянном приеме лекарственных препаратов.

Литература

1. Антонов А.А. Гемодинамические аспекты гипертонической болезни // Сердце. – 2006. – Т.5, № 4. – С. 210–215. 2. Аронов Д.М. Кардиологическая реабилитация на рубеже веков // Сердце. – 2002 – № 1. – С. 123–125. 3. Ахматова С.Н., Фадина З.М., Востриков В.Е., Быков И.И. Применение силовых нагрузок при физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе лечения // Клинич. вестн. – 1994. – № 3. – С. 40–44. 4. Бобровницкий И.П., Стрелкова Н.И., Арьков В.В., Саморуков А.Е. Особенности применения немедикаментозных методов восстановительной коррекции функционального состояния организма при вегетативных расстройствах// Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2006. – № 2.– С. 18–21. 5. Ефремов А.В., Дробышев В.А., Гантимурова О.Г., и др. Методы восстановительной медицины в коррекции гемодинамических и микроциркуляторных расстройств / Новосибирск, 2006. – 176 с. 6. Забелина Е.И. Применение физических факторов в послеоперационной реабилитации больных после хирургической реваскуляризации миокарда (обзор) // Кремлев. медицина. – 1999. – № 3. – С. 43–47. 7. Полок М.Л., Шмидт Д.Х, ред. Заболевания сердца и реабилитация / Пер. с англ. – Киев, 2000. – 407 с.

Резюме Предлагаемый комплекс физических нагрузок по предложенной методике, позволяет уменьшать проявления клинических симптомов болезни, а также уменьшать дозу базисной медикаментозной терапии. Ключевые слова: артериальная гипертензия, физическая реабилитация, занятия на циклических и силовых тренажерах, медикаментозная терапия, клиническая картина артериальной гипертензии. Abstract The offered complex of physical activities and observance of a rule of employment, has allowed to reduce clinical symptoms of disease, and also to reduce a dose of applied basic medicamentous therapy at sick of an arterial hypertensia. Keywords: аrterial hypertensia, physical aftertreatment, employment on cyclic and power training apparatus, medicamental therapy, a clinical picture of an arterial hypertensia. Контакты Литвякова И.В. irlit05@bk.ru; Мухарлямов Ф.Ю. fedormed1@rambler.ru

78

диссертационная орбита


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ Прессорные и термальные воздействия при подготовке к соревнованиям спортсменов различных видов спорта в период реабилитации после травм УДК 61:615.83 Преображенский В.Ю., заведующий отделением функциональной реабилитации, к.м.н.; Зиновьев О.В., кардиолог отделения функциональной реабилитации; Сидоренко Е.В., терапевт отделения функциональной реабилитации ФГУ «ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР МИНЗДРАВА и СР РФ» г. Москва Введение. В настоящее время в связи с замедлением роста спортивных результатов из-за практически полного использования физиологических возможностей спортсмена крайне интенсивным характером тренировок на первый план выходят методы воздействия на спортсмена, потенцирующие эффект тренировочного процесса и ускоряющие процессы восстановления. Эффект усиленной наружной контрпульсации (УНКП) изучался при лечении кардиальной и другой патологии [7, 8, 10, 12, 13, 14, 16]. В литературе применение УНКП у спортсменов упоминается в небольших работах и описаниях случаев. Результаты, представленные в отношении синхронизированного с деятельностью сердца высокоамплитудного давления, создаваемого в диастолу, достаточно противоречивы. Имеются данные как о положительном влиянии УНКП на физическую выносливость спортсменов, так и об отсутствии такого эффекта [15]. Наибольшее количество публикаций, посвященных УНКП относятся к периоду подготовки спортсменов Китая и США к олимпиадам в Пекине и Атланте соответственно. В них не описывались какие-либо особенности применения этой методики у спортсменов. Механизмы действия метода УНКП остаются не до конца ясными. В найденных публикациях о применении местной или общей криотерапии (ОКТ) у спортсменов также приводятся результаты как с улучшением, так и с отсутствием влияния на физическую работоспособность спортсменов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11]. В литературе не найдено описания сочетанного воздействия методов УНКП и ОКТ на фоне тренировок у спортсменов на их физическую работоспособность. В работе проверялась гипотеза о положительном влиянии сочетания физических факторов воздействия, таких как УНКП и ОКТ, на восстановление спортсмена после травм. Материал и методы. В настоящее исследование всего включено 28 спортсменов высшей квалификации циклических, игровых и сложно-координационных видов спорта, возраст которых колебался от 16 до 34 лет. Исследование было открытым, контролируемым и проспективным. Были оценены данные: физикального осмотра врачей, антропометрии, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХОКГ), эргоспирометрии, силового тестирования на артрологическом комплексе “Biodex”, общего, биохимического, гормонального анализа крови, психологического тестирования. Наблюдаемые спортсмены методом блоковой рандомизации была разделены на 2 равные по количеству группы. Группы включали спортсменов циклических, игровых и сложно-координационных видов спорта в равных пропорциях. В первую, основную группу, вошли 14 спортсменов, в подготовке которых использовался метод УНКП и ОКТ в сочетании с физической тренировкой по индивидуальной программе. Во вторую, контрольную группу, вошли 14 спор-

тсменов, в подготовке которых использовалась только физическая тренировка по индивидуальной программе. У спортсменов процедура УНКП проводилась 24 раза с однодневным перерывом сразу после окончания тренировки. Продолжительность одной процедуры составляла 60 минут. Давление в манжетах повышалось постепенно в течение первых 5 минут до 200–260 мм рт. ст. Максимальный уровень давления в манжетах у каждого спортсмена определялся субъективной переносимостью. Перед и после первой процедуры медицинская сестра контролировала АД и пульс. Перед процедурой ОКТ спортсмен раздевался до плавок (открытого купальника) и в течение 3–5 мин принимал воздушную ванну, для охлаждения поверхности кожи и нормализации функции потовых желез. Температура воздуха в процедурном кабинете была в пределах 18–22°С. До и после процедуры медицинская сестра проводила опрос пациента, контролировала артериальное давление и пульс. Перед первой процедурой проводился инструктаж наблюдаемого по правилам поведения в кабине. Температура воздуха в криосауне на протяжении процедуры постепенно снижалась от -12°С до -16°С. Продолжительность составляла 2–2,5 минуты. Проводились процедуры ежедневно. Пациенты получили 10 процедур. Программа физических тренировок состояла из циклической и силовой составляющей. Длительность ежедневных тренировок составляла 2 часа 30 минут. Исходно спортсмены основной и контрольной групп не имели различий ни по одному из тестируемых показателей (таблица 1). Результаты и обсуждение. Анализ антропометрических измерений и композиции тела спортсменов биоимпедансным методом выявил достоверное уменьшение содержания жировой и увеличение содержания мышечной тканей спортсменов в группах воздействия УНКП и ОКТ. В контрольной группе статистически достоверных изменений состава тела не произошло (таблица 2). Индекс массы тела не изменился в обеих группах. Получены статистически достоверные свидетельства преимущества применения УНКП и ОКТ, которые приведены в таблице 3. Возросли функциональные возможности спортсменов по результатам спироэргометрии: выполнена большая работа, увеличилось максимальное потребление кислорода (МПК). Отмечена тенденция к повышению анаэробного порога у спортсменов основной группы после УНКП и ОКТ в сравнении с контрольной группой. По результатам тестирования на артрологическом комплексе «Biodex» отмечено появление прироста силы основных мышц бедра в группе испытуемых, которым проводилась УНКП и ОКТ в сравнении с контрольной группой. Этот прирост оказался статистически значимым (таблица 4). Преимущество основной группы над контрольной сохранялось по этим важнейшим показателям до 2 месяцев, но различия к окончанию периода наблюдения стали статистически недостоверными.

функциональная диагностика и восстановительные технологии в спортивной медицине

79


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 Результаты общеклинического и биохимического анализов крови спортсменов основной и контрольной групп не различались. После тренировок в основной группе выявлена тенденция к снижению уровня кортизола сразу после окончания курса воздействия в сравнении с контрольной группой спортсменов (р=0,06). Выявленные различия стрессовой реакции организма после применения общего термального фактора в сравнении с группой спортсменов, где это воздействие не проводилось, требуют дальнейшего изучения для уточнения механизма влияния этого фактора на работоспособность спортсменов.

Заключение. Таким образом, показано преимущество применения методов прессорного и термального воздействия у спортсменов при подготовке к соревнованиям продолжительностью до 2 месяцев с момента начала курса воздействия УНКП и ОКТ посредством увеличения мышечной массы, уменьшения жировой ткани, увеличения функциональных и физических (силовых) возможностей. Результаты исследования позволяют рекомендовать методику сочетанного применения УНКП и ОКТ к использованию в восстановительный период подготовки спортсменов к соревнованиям после травм, как метод оптимизации восстановления спортсменов.

Таблица 1. Исходные параметры спортсменов основной и контрольной групп Показатель ЧСС уд/мин АД сист (мм рт ст) АД диаст (мм рт ст) ИМТ (кг/м2) Жировая масса (%) Мышечная масса (%) КДО (мл) КСО (мл) ФВ (%) Мощность нагрузки (Вт) МПК (мл/мин*кг) АП (мл/мин*кг) МЕТ Пиковое усилие со скоростью 60 град/ сек Н*м (разгибание/сгибание правой ноги) Пиковое усилие со скоростью 60 град/ сек Н*м (разгибание/сгибание левой ноги) Эритроциты (10*12/л) Гемоглобин (г/л)

Основная группа (n=14) m±CI 95% 53,3±2,9 120,4±5,4 74,3±3,2 24,1±1,2 18,1±2,4 55,6±3,2 138,8±8,9 51,7±5,6 64,0±3,6 312,0±21,1 52,9±2,8 44,5±2,7 15,2±1,5

Контрольная группа (n=14) m±CI 95% 53,4±2,9 120,4±5,4 74,3±3,2 24,2±1,3 17,9±2,3 55,4±3,4 137,4±9,0 51,4±5,8 64,2±3,6 311,0±21,1 53,4±2,9 43,9±2,7 15,0±1,4

190,5±33,8/128,3±21,5

189,9±31,4/126,7±21,9

192,6±34,7/126,4±21,3

193,8±33,4/124,4±22,5

4,7±0,35 136±9,2

4,9±0,31 146±10,5

ЧСС - частота сердечных сокращений; АД – артериальное давление; ИМТ – индекс массы тела; КДО – конечно-диастолический объём левого желудочка (ЛЖ); КСО – конечно-систолический объём ЛЖ; ФВ – фракция выброса ЛЖ; МПК – максимальное потребление кислорода; АП – анаэробный порог; МЕТ – метаболические единицы.

Таблица 2. Динамика разности соотношения мышечной и жировой тканей после тренировок у спортсменов контрольной и основных групп Жировая масса в % m±CI95 -0,3±0,1 -0,9±0,3*

Показатели Контрольная группа (n=14) Основная группа (n=14)

Мышечная масса в % m±CI95 0,5±0,2 1,1±0,3*

*р<0,005 в сравнении с контрольной группой.

Таблица 3. Прирост показателей спортсменов по результатам спироэргометрии после тренировок Показатель Контрольная группа (n=14) Основная группа (n=14)

Мощность нагрузки Вт m±CI 95%

МПК мл/мин*кг m±CI 95%

АП мл/мин*кг m±CI 95%

МЕТ   m±CI 95%

8,3±4,3

1,3±0,9

1,8±0,5

0,4±0,6

19,3±4,3*

2,9±0,9^

2,1±0,6

1,4±0,6#

*p<0,001 в сравнении с контрольной группой; ^p=0,003 в сравнении с контрольной группой; # p<0,01 в сравнении с контрольной группой.

Таблица 4. Прирост силы спортсменов контрольной и основной групп после тренировок по результатам тестирования на «Biodex» Пиковое усилие со скоростью 60 град/сек Н*м Показатели

Контрольная группа (n=14) Основная группа (n=14)

Разгибание ног

Сгибание ног

правая

левая

правая

левая

m±CI 95

m±CI 95

m±CI 95

m±CI 95

2,9±0,6

2,9±0,6

2,5±0,6

2,8±0,6

29,4±3,7*

26,7±3,5*

14,9±1,6*

14,4±2,3*

*р<0,001 при сравнении с контрольной группой;

80

функциональная диагностика и восстановительные технологии в спортивной медицине


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 литература

1. Апрелева А.В., Баранов А.Ю.// Общая криотерапия как новый метод интенсификации тренировочного процесса Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта 2007 стр. 8-14 Санкт-Петербургский государственный университет физической культуры им. П.Ф. Лесгафта. 2. Баранов А.Ю.// Криотерапия в спорте: технологии комментарии прогнозы // Медицина и спорт. 2006. № 5. C. 38–40. 3. Родионов, В.В. // Применение холодовых воздействий криотерапии в спорте/ В.В. Родионов; © 2009 ВК «Локомотив»; http://www. lokovelley.ru/ 4. Файнштейн В.И. // «Безопасность при производстве и применении продуктов разделения воздуха», 1991. 5. Шиман А.Г// Клинико-физиологические аспекты применения криотерапии / А.Г., Кирьянова В.В., Максимов А.В., Баранов / Вестник СПб Гос. Мед. Академии им. И.И. Мечникова. 2001. № 1. 27. 6. Banfi G, Melegati G, Barassi A, d’Eril GM, // Effects of the whole-body cryotherapy on NTproBNP, hsCRP and troponin I in athletes, J Sci Med Sport. 2008 Oct 1. [Epub ahead of print]. Scand J Clin Lab Invest. 2009;69(3):387-94 7. Barsness G, Feldman AM, Holmes DRJr et al. // The International EECP Patient Registry (IEPR): design, methods, baseline characteristics, and acute results. Clin Cardiol 2001; 24: 435–42. 8. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K et al. // ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina – summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 2003; 41: 159–68.) 9. Castle, Paul C. // Precooling leg muscle improves intermittent sprint exercise performance in hot, humid conditions Paul C. Castle, Adam L. Macdonald, Andrew Philp, Anthony Webborn, Peter W. Watt, and Neil S. Maxwell Chelsea School Research Centre, University of Brighton, Eastbourne, United Kingdom Appl Physiol 100: 1377-1384, 2006. First published December 8, 2005; 10. Hisashi Urano, MD, Hisao Ikedo, MD, PhD, Takafumi Ueno, MD, PhD, Takahiro Matsumoto, MD, PhD, Toyoaki Murohara, MD, PhD, Tsutomu Imaizumi, MD, PhD, FACC Kurume, Japan. // Journal of the American College of Cardiology Vol. 37, No. 1, 2001 11. Korzonek-Szlacheta I, Wielkoszyński T, Stanek A, Swietochowska E, Karpe J, Sieroń A // Effect of whole body cryotherapy on the levels of some hormones in professional soccer players. Pol. Endokrynol 2007 Jan-Feb;58(1):27-32. [] 12. Lawson WE // Current Use of Enchanced External Counterpulsation and patient Selection, Clinical Cardiology 2002 Dec; 25 (12 Suppl 2); 1116-21. 13. Linnemeier G., Michaeles AD, Soran O, Kennard ED // Enchanced External Counterpulsation in the management of angina in the Elderly. International EECP Registry (IEPR) investigators., American Journal of Geriartric Cardiology. 2003 Mar-Apr, 12(2); 90-6 14. Michaels AD, Accad M, Ports TA, Grossman W. Left ventricular systolic unloading and augmentation of intracoronary pressure and Doppler flow during external counterpulsation. Circulation 2002; 106: 1237–42. 15. Myhre L.G., Muir I., Schutz R.W., B. Rantala, and T. Thigpen // “Enhanced External Counterpulsation for Improving Athletic Performance,” from the Nike Sports Research Laboratory,  Beaverton, OR and from the Heart Centers of America, LLC, Portland OR. Presentation at the American Physiological Society’s (APS) (http://www.the-aps.org/) annual scientific conference, Experimental Biology 2003, being held April 17-21, 2004, at the Washington, D.C. Convention Center. 16. Taguchi I, Ogawa K, Oida A et al. // Comparison of hemodynamic effects of enhanced external counterpulsation and intra-aortic balloon pumping in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2000; 86: 1139–41.

Резюме В работе проверялась гипотеза о положительном влиянии сочетания физических факторов воздействия, таких как усиленная наружная контрпульсация (УНКП) и общая криотерапия (ОКТ), на восстановление спортсмена в реабилитационный период после травм. В исследование было включено 28 спортсменов высшей квалификации циклических, игровых и сложно-координационных видов спорта, возраст которых колебался от 16 до 35 лет. Исследование было открытым, контролируемым и проспективным. В основной группе в дополнение к 2,5-часовой тренировке использовались 24 процедуры с давлением 200–260 мм рт. ст. в течение 60 минут УНКП и 10 процедур ОКТ. Показано преимущество применения методов прессорного и термального воздействия у спортсменов при подготовке к соревнованиям продолжительностью до 2 месяцев с момента начала курса воздействия УНКП и ОКТ посредством увеличения мышечной массы, уменьшения жировой ткани, увеличения функциональных и физических (силовых) возможностей. Ключевые слова: спортсмены, травма, усиленная наружная контрпульсация, физиотерапия, реабилитация. Abstract The purpose is to check the hypothesis of the positive influence of combined enhanced external counterpulsation (EECP), cryotherapy and physiotherapy on the period and efficiency of rehab after injuries. Design: randomized controlled trial. participants: 28 elite athletes (16 men and 12 women) after the injures aged from 16 to 35 were randomized to two groups. The athletes did physical trainings (physiotherapy) daily for two hours 30 minutes during four weeks. Among the athletes of the main group 24 sessions during 60 minutes of EECP by the pressure of 200-260 mm mercury column right after the standard physical training were leaded. The estimate of physical and functional conditions of athletes was leaded by means of CPET, tests on Biodex system. The examination was leaded before the beginning of trainings, and after 4 weeks iteratively. The indexes of increase were compared in both groups.The advantage of indexes of functional conditions in EECP group was statistically essential, accordingly, in the controlled main group. EECP increases the efficiency of rehab of athletes after injuries and, possibly, is able to reduce the rehab period. Key words: athletes, injury, enhanced external counterpulsation, physiotherapy, rehabilition

КОНТАКТЫ Преображенский В.Ю. doc-ski@mail.ru; Зиновьев О.В. ozinvev@rambler.ru; Сидоренко Е.В. ekaterina-sport@yandex.ru

функциональная диагностика и восстановительные технологии в спортивной медицине

81


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ. ХРОНИКА ЖИЗНИ АССОЦИАЦИИ. ПОЗДРАВЛЯЕМ! Поздравляем с юбилеем! Consumor aliis inserviendo (лат., служа другим, расточаю себя; светя другим, сгораю сам) 25 декабря 2010 года исполнилось 70 лет активнейшему члену АСВОМЕД и редакционной коллегии журнала «Вестник восстановительной медицины» доктору медицинских наук, профессору Шендерову Борису Аркадьевичу. Трудно переоценить роль Бориса Аркадьевича в развитии отечественного здравоохранения, Ассоциации специалистов восстановительной медицины и журнала «Вестник восстановительной медицины». В 1964 г., закончив с отличием Саратовский медицинский институт, Б. А. Шендеров начал свою медицинскую деятельность врачом районной больницы. В 1969 г. он защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, а в 1976 г. – доктора медицинских наук по теме: «Трансмиссивная лекарственная устойчивость бактерий». В 1979 г. Борис Аркадьевич получил первое профессорское звание на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии Саратовского медицинского института, а в 1996 г. стал Действительным членом НьюЙоркской Академии наук. Об успешной профессиональной деятельности Бориса Аркадьевича красноречиво говорит перечень исполняемых им ответственных должностей в здравоохранении: 1980–1983 – заведующий кафедрой микробиологии медицинского факультета Лусакского университета (р. Замбия) 1976–1984 – организатор и руководитель государственной межотраслевой научноисследовательской лаборатории «Микробиологические методы борьбы с загрязнением окружающей среды» (Саратов) 1983–1989 – заведующий лабораторией промышленной гигиены и экологической микробиологии Всесоюзного НИИ антибиотиков (Москва) 1989–1994 – директор Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричев-

82

ского (МНИИЭМ им. Габричевского); руководитель лаборатории молекулярной микробной экологии МНИИЭМ им. Габричевского; Председатель Научного Проблемного Центра эпидемиологии, микробиологии, иммунологии, паразитологии и инфекционных болезней МЗ РФ; Член Коллегии Госсанэпиднадзора РФ 1993–2000 – организатор и заведующий Научноинновационного Центра ОАО «Русский йогурт» (Москва) 1995–2000 – инициатор и генеральный директор ОАО «Русский йогурт» (Москва) 2000–2009 – профессор кафедры «Технология продуктов длительного хранения, по курсу детское и функциональное питание» Московского государственного Университета пищевых производств. 2008–2009 – главный научный сотрудник Института общей генетики РАН им. Н.И. Вавилова 2000 – до настоящего времени – главный научный сотрудник, руководитель научной группы «Пробиотики и функциональное питание» ФГУН МНИИЭМ им. Габричевского 2000 – до настоящего времени – консультант нескольких отечественных фирм, занятых производством иммунобиологических препаратов, биологически активных добавок и продуктов питания. Кроме этого, занимая активную профессиональную позицию, Борис Аркадьевич является: Организатором и Почетным Президентом Российской Ассоциации «Эпидбиомед»; Директором Программы «Здоровье через питание» Российской Ассоциации специалистов восстановительной медицины (АСВОМЕД); Экспертом Российского Научного Гуманитарного Фонда; Членом лабораторного совета Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РФ; Экспертом «Фонда Бортника» по направлениям «Пищевые продукты», «Медицинская биотехнология». С 2008–2009 гг. являлся научным руководитель инвестиционного проекта «Разра-

профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. поздравляем!


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 ботка технологий универсального быстропереориентируемого производства заквасок прямого внесения для биотехнологической промышленности» в рамках Федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники» на 2007–2012 годы; членом экспертного комитета Международной Молочной Федерации (IDF) от Российской Федерации по присуждению Международной премии им. И.И. Мечникова; заместителем руководителя редакционного комитета «Клиническое питание» (Санкт-Петербург); членом редакционных советов журналов «Антибиотики и химиотерапия», «Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии», «Отраслевое питание»; советником Исполнительного Комитета Международного общества Микробной экологии и болезней (SOMED); членом Исполнительного Комитета Международного общества гнотобиологии (IAG). С 2008 по 2009 г. Борис Аркадьевич также был научным руководителем инвестиционного проекта «Разработка технологий универсального быстропереориентируемого производства заквасок прямого внесения для биотехнологической промышленности» в рамках Федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники» на 2007– 2012 годы. Вся эта огромная административная нагрузка юбиляра была сопряжена с успешной научной и педагогической деятельностью. В сферу научных интересов Бориса Аркадьевича входят: клиническая и молекулярная микробная

экология, генетика бактерий, пробиотики; функциональные пищевые продукты и биотехнологии. Он является автором (соавтором) свыше 450 научных статей, включая 10 монографий, а также тридцати изобретений. Наш юбиляр являлся руководителем и консультантом 6 докторских и 15 кандидатских диссертаций. Борис Аркадьевич Шендеров награжден Президиумом Российской Ассоциации восстановительной медицины дипломом и призом «Хрустальный дельфин» в номинации «Идеолог восстановительной медицины», Президиумом Российской Академии естественных наук медалью И.И. Мечникова «За практический вклад в укрепление здоровья нации» и медалью И.П. Павлова «За развитие медицины и здравоохранения». Продолжая занимать активную позицию, направленную на развитие отечественного здравоохранения, Борис Аркадьевич ежегодно участвует с докладами не менее чем в 10 научно-практических конгрессах, конференциях и симпозиумах в РФ и за рубежом. В 2008 году он выступал в качестве приглашенного лектора на Мини-Нобель Симпозиуме «Человек и его микрофлора» (Стокгольм, Швеция), организованного Нобелевским комитетом, с докладом “Symbiosis Regulation and Probiotic Bacteria Languages”. Редакционная коллегия журнала «Вестник восстановительной медицины», коллеги и ученики искренне благодарят за вклад в развитие отечественной медицины и сердечно поздравляют Шендерова Бориса Аркадьевича с юбилеем.

Желаем вам, дорогой Борис Аркадьевич, творческих успехов, крепкого здоровья и благополучия!

профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. поздравляем!

83


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

Поздравляем с юбилеем!

Вся жизнь – в науке и педагогике 18 декабря 2010 г. исполняется 70 лет заведующему кафедрой нелекарственных методов лечения и клинической физиологии факультета последипломного профессионального образования врачей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, доктору медицинских наук, академику РАМН, академику Российской секции Международной академии наук, профессору Вадиму Георгиевичу Зилову. Фундаментальные исследования В.Г. Зилова в области механизмов деятельности мозга внесли значительный вклад в развитие отечественной нейрофизиологии. С помощью микроэлектродной техники им изучен характер влияния различных областей неокортекса на активность и способность к конвергенции нейронов гипоталамуса и ретикулярной формации, описаны изменения лимбикоретикулярных взаимоотношений в зависимости от функционального состояния коры мозга. Раскрыты ранее неизвестные механизмы химической интеграции биологических мотиваций, постулировано новое направление о химической компенсации нарушенных функций мозга. Одним из первых в мире В.Г. Зилов начал изучать роль олигопептидов в механизмах корково-подкорковых взаимоотношений ряда поведенческих реакций. Им установлена способность некоторых олигопептидов временно и селективно изменять качество мотивационных поведенческих реакций, вызванных из гипоталамуса, исследована роль классических нейротрансмиттеров в реализации отмеченных эффектов. Результаты экспериментальных исследований В.Г. Зилова расширили представление о пластических возможностях мозга в реализации различных поведенческих реакций, основу которых составляют биологические мотивации. В настоящее время научные исследования В.Г. Зилова касаются нейрофизиологических основ методов нелекарственной терапии: различных видов акупунктуры, психотерапии, гомеопатии, мануальной медицины, фитотерапии. Изучение физиологических механизмов различных методов нелекарственной терапии имеет своей целью научное обоснование оптимального использования комплексного лечения с применением методов академической медицины и нелекарственной терапии болевых синдромов, психосоматических и соматоформных заболеваний, посттравматических стрессовых расстройств и т. д. Все это является фундаментом для развития интегративной медицины в России. Научная работа В.Г. Зилова неразрывно связана с интенсивной педагогической деятельностью, внедрением результатов научных исследований в практику здравоохранения России. В.Г. Зилов – автор свыше 400 научных публикаций в отечественных и зарубежных журналах, БСЭ и БМЭ, соавтор 6 монографий, 2 руководств, 6 учебных пособий,

84

2 учебников, 4 методических рекомендаций МЗ РФ и 7 пособий для врачей, соавтор открытия № 301 за 2006 г. Под его руководством защищены 8 докторских и 25 кандидатских диссертаций. Вся трудовая деятельность В.Г. Зилова связана с ныне Первым Московским государственным университетом имени И. М. Сеченова. После окончания лечебного факультета 1-го Московского медицинского института им. И.М. Сеченова и аспирантуры В.Г. Зилов работал на кафедре нормальной физиологии ММИ им. И. М. Сеченова: ассистентом (1967–1969), доцентом (1969–1979), профессором (1979–1993). В 1988–1992 гг. – В.Г. Зилов – проректор по научной работе 1-го ММИ им. И.М. Сеченова. С 1992 г. по настоящее время Вадим Георгиевич заведует кафедрой нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФППОВ и научной лабораторией по разработке и внедрению новых нелекарственных терапевтических методов НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В.Г. Зилов ведёт большую общественную деятельность как в России, так и за рубежом. В разные годы он является членом Международной организации по изучению мозга, Американского Павловского общества, Индийского научного общества по изучению Боли, членом научного комитета Международной ассоциации Су Джок акупунктуры, членом Российского общества физиологов имени И.П. Павлова, председателем Московского физио-

профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. поздравляем!


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 логического общества, членом бюро отделения медико-биологических наук РАМН, председателем секции «Традиционная медицина» при Учёном Совете МЗ РФ, членом научных проблемных комиссий РАМН «Механизмы системной организации физиологических функций», «Мозг», «Фундаментальные и клинические исследования интегративной деятельности нервной системы в норме и патологии». В.Г. Зилов – член двух диссертационных советов, член экспертного совета по медико-биологическим и фармацевтических наукам ВАК РФ, член редколлегий журналов «Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации)», «Бюллетень экспериментальной биологии и медицины», «Вестник восстановительной медицины», «Рефлексотерапевт», редакционных советов журналов «Вестник новых медицинских технологий»,

«Мануальная терапия», «Традиционная медицина», ассоциативный член международного журнала «Behavioral and Brain Sciences». За научную, педагогическую и общественную деятельность Вадим Георгиевич награжден медалью «В память 850-летия Москвы» (1997), серебряными медалями ВДНХ СССР, мемориальными медалями И.М. Сеченова, П.К. Анохина, И.С. Бериташвили, А.Л. Чижевского, А. СентДьёрди (Венгрия), бронзовой медалью Университета Рене Декарта (Франция), медалью Шанхайского медицинского университета (Китай), орденом Созидания и золотым Почетным Павловским знаком Российской секции Международной академии наук. Лауреат премии Правительства Российской Федерации (2004), премии имени П.К. Анохина Президиума РАМН (2004).

Редакционная коллегия журнала «Вестник восстановительной медицины», коллектив сотрудников кафедры, лаборатории и факультета, коллеги и ученики сердечно поздравляют Вадима Георгиевича Зилова с юбилеем и желают творческих успехов, крепкого здоровья и благополучия.

профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. поздравляем!

85


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010

Содержание номера ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Овечкин И.Г., Трубилин В.Н., Рагимова Н.А. Научное обоснование комплексной коррекции компьютерного зрительного синдрома в соответствии с базовыми положениями концепции «Охраны здоровья здоровых» в Российской Федерации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Организационно-методические основы восстановительной медицины Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Особенности распределения потребности взрослого населения в восстановительном лечении и медицинской реабилитации по федеральным округам на территории России. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Щербак С.Г., Терешин А.Е., Голота А.С., Крассий А.Б. Документы, регламентирующие международную практику проведения клинических испытаний ассистирующих роботов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Сафоничева О.Г., Коёкина О.И, Наливайко Г.А., Мазорук Е.Д., Кормильчикова И.В., Гиоева Л.С. Создание инновационной модели комплексной поэтапной реабилитации и социализации личности воспитанников скоши viii вида. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 НОВЫЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ Шакула А.В., Никулин Д.И. Аудиовизуальная коррекция субъективных проявлений синдрома хронической усталости у студентов . . . . 13 Проблемы экологической физиологии и адаптация в восстановительной медицине Лобыкина Е.Н. Структура и распространенность среди населения крупного промышленного центра различных способов борьбы с избыточным весом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Гегерь Э.В. Распространенность сахарного диабета в районах Брянской области с различной степенью техногенного загрязнения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 ПРОблемы сохранения и восстановления лиц опасных профессий Маряшин Ю.Е., Малащук Л.С.,Юдин В. Е. О системе специальной функциональной подготовки специалистов опасных профессий «Триада функциональной надёжности». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Беганова Т.В. Психологические нарушения под влиянием стрессогенных факторов и программы восстановительной коррекции у лиц опасных профессий. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Фесюн А.Д. Комплексная оценка влияния комплекса «Вазотон» на интегральные показатели физиологического статуса военнослужащих срочной службы внутренних войск. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ И СПОСОБЫ РЕЗЕРВОМЕТРИИ Шарапова Л.Е., Андреева Е.Н., Коршунова Г.А., Чехонацкий А.А. Результаты электронейромиографических исследований состояния периферической нервной системы при дистрофических заболеваниях вульвы и доброкачественных опухолях мочеиспускательного канала . . . . . 32

86

содержание


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 ПСИХОДИАГНОСТИКА И ПСИХОТЕРАПИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ Акопян А.Н. Исследование предэкзаменационного психоэмоционального состояния студентов. . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ Доценко В.И., Потапов М.Г., Скедина М.А., Клишин Г.Ю. Влияние динамически управляемой световой среды на нейрофизиологические показатели головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П. Обоснование использования незаменимых факторов питания в реабилитационных и профилактических программах. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике Агаджанян Н.А., Толмачева Н.В. Значение баланса макро- и микроэлементов в коррегирующей терапии дисбактериоза . . . . . . . . . . . . . . 48 Жернов В.А., Попадюк В.И., Одарюк И.А. Ранние клинико-иммунологические критерии лечения компенсированных форм хронического тонзиллита при помощи магнитоуправляемой мази . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Даминов В. Д., Зимина Е. В., Канкулова Е. А., Кузнецов А. Н. Восстановление ходьбы методом стимуляции ствола мозга во время занятий на роботизированных комплексах. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Владимирский Е. В., Кирьянова Т. В., Бабушкина Г. Д., Кирьянова Н. В. Комплексное лечение больных бронхиальной астмой с использованием низкоинтенсивного динамически изменяющегося магнитного поля. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Матвеев С.В., Науменко Э. В. Результаты комплексного восстановительного лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Бадтиева В.А., Бадалов Н.Г., Трухачева Н.В. Опыт применения хлоридных натриевых ванн из морской нерафинированной соли Крыма в реабилитации больных хронической венозной недостаточностью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Егорова И.А., Бучнов А.Д., Матвиенко В.В., Назаров К.А. Оценка и коррекция функционального состояния детей раннего возраста с соматическими дисфункциями в связи с соматотипом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Виссарионова И.В., Грищенко С.В., Корчажкина Н.Б., Круглова Л.С. Особенности восстановительного лечения пациентов после пластических операций в области век. . . . . . . 71 диссертационная орбита Хлякина О.В. Комплексный подход к проблеме мужской инфертильности в условиях промышленного региона . . . . . . 73 Эфендиева М.Т., Тишкова Е.Б., Абдурахманова А.З Динамика показателей регуляторных систем у больных гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью под влиянием восстановительного лечения структурно-резонансной электромагнитотерапией. . . . . . . . 74 Литвякова И.В., Мухарлямов Ф.Ю. Влияние программ физической реабилитации с использованием циклических и силовых тренажеров на клиническое течение и базисную медикаментозную терапию у больных артериальной гипертензией. . . . . 75

содержание

87


Вестник восстановительной медицины № 6 ● 2010 ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ Преображенский В.Ю., Зиновьев О.В., Сидоренко Е.В. Прессорные и термальные воздействия при подготовке к соревнованиям спортсменов различных видов спорта в период реабилитации после травм. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ. ХРОНИКА ЖИЗНИ АССОЦИАЦИИ. ПОЗДРАВЛЯЕМ! 70 лет Шендерову Борису Аркадьевичу. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 70 лет Зилову Вадиму Георгиевичу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

88

содержание


"ÃÐÓÏÏÀ ÀÑÂÎÌÅÄ - ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2010"


VVM 6-2010  

Вестник Восстановительной Медицины №6 за 2010 г.

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you