Page 1

№ 5 (51) октябрь 2012

ISSN 2078-1962

9

772078

196008


Нашим авторам и читателям Вполне закономерно, что категории читателя и автора научного журнала часто объединяются в одном лице и диалектически взаимосвязаны, что определяется, как минимум, двумя обстоятельствами. Во-первых, авторы во все времена, а теперь особенно, заинтересованы в том, чтобы их статьи читались и цитировались. Не секрет, что цитируемость статей автора, его персональный индекс h-Хирша сегодня является одним из основных наукометрических показателей, характеризующих публикационную активность научных работников. Во-вторых, авторы заинтересованы в том, чтобы их статьи печатались в изданиях с высоким импакт фактором, т.е. с высокими показателями цитируемости статей, опубликованных в этих журналах за последние 2 года. Оба обстоятельства определяют и современную редакционную политику нашего журнала. В частности, на заседании редколлегии были приняты и в 4-ом номере журнала опубликованы дополнительные требования для авторов. Цель нововведений – существенно повысить импакт фактор журнала и войти в международную библиографическую и реферативную базу данных «Scopus» – инструмент для отслеживания цитируемости статей, опубликованных в научных изданиях. Соответственно, от авторов теперь требуется провести анализ статей, ранее опубликованных по схожей тематике за последние два года в нашем и других профильных изданиях, зарегистрированных в базе «Scopus». Дополнительные требования для авторов включают также перевод и транслитерацию пристатейного списка литературы, что также является обязательным для регистрации журнала в базе данных «Scopus» и автоматически способствует повышению индекса цитируемости публикаций, вошедших в указанные списки. Естественно, читаемость и цитируемость статей зависят от их содержательности, научной и практической значимости представленных результатов. Первое, что оценивается рецензентами на стадии предварительной экспертизы – это соответствие материалов статьи паспорту научной специальности 14.03.11 «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия». Ознакомиться с паспортом данной специальности можно на официальном сайте ВАК Минобрнауки России. Требования по актуальности статей, представленных для опубликования в нашем журнале, предусматривают в качестве приоритетных направлений исследований по тематике журнала разработки на стыке проблем восстановительной медицины и научных платформ, представленных в  Стратегии развития медицинской науки (проект стратегии опубликован на официальном сайте Минздрава России. Еще одним важнейшим требованием является доказательность и обоснованность результатов работы. При оценке эффективности новых медицинских технологий, используемых в практике оздоровления лиц групп риска и медицинской реабилитации больных, актуальной является разработка показаний для их дифференцированного применения ( определение критериев их выбора из прочих медицинских услуг, приведенных в соответствующем стандарте оказания медицинской помощи). В заключение, хочется выразить надежду, что дополнительные требования к содержанию и оформлению статей для нашего журнала встретят понимание авторов и помогут его читателям шире и активнее использовать научные достижения восстановительной медицины в практике здравоохранения. .

С уважением, заместитель Главного редактора журнала «Вестник восстановительной медицины», доктор медицинских наук, профессор И.П.Бобровницкий Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1


ВЕСТНИК ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Главный редактор акад. РАМН, д.м.н., проф. А. Н. РАзуМов Председатель редакционноГо совета акад. РАМН, д.м.н., проф. Н. А. АгАджАНяН Заместитель ГлавноГо редактора д.м.н., проф. И. П. БоБРовНИцкИй ответственный редактор к.м.н. д. в. кАлугИНА Основан в 2002 году •

Орган Ассоциации специалистов восстановительной медицины

№ 5 • 2012

редакционнаЯ коллеГиЯ вАсИлеНко А. М., д.м.н., проф. дАМИНов в. д., к.м.н. звоНИков в. М., д.м.н., проф. зИлов в. г., д.м.н., акад. РАМН ИвАНовА г.е., д.м.н., проф. кАРгАНов М. Ю., д.б.н. коРчАжкИНА Н.Б., д.м.н., проф. кочетков А. в., д.м.н., проф. кРутько в. Н., д.т.н., проф. кузНецов А. Н., д.м.н., проф. куРАшвИлИ в. А., д.м.н. овечкИН И. г., д.м.н., проф. оРеховА Э. М., д.м.н., проф. Поляев Б. А., д.м.н., проф. ПоРтНов в. в., д.м.н., проф. ПРеоБРАжеНскИй в. Н., д.м.н., проф. скАльНый А. в., д.м.н., проф. соколов А. в., д.м.н., проф. тРухАНов А. И., д.б.н. хАН М. А., д.м.н., проф. шАкулА А. в., д.м.н., проф. шАлыгИН л. д., д.м.н., проф. шеНдеРов Б. А., д.м.н., проф. Щегольков А. М., д.м.н., проф.

учредители: Ассоциация специалистов восстановительной медицины •

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения и социального развития России» •

Журнал включен в перечень ведущих рецензируемых журналов вАк Ответственность за достоверность сведений, содержащихся в рекламных объявлениях, несут рекламодатели. Все права данного издания защищены. ни одна из частей журнала не может быть воспроизведена или передана ни в обычной форме, ни с помощью любых средств, включая электронные и механические, а также фотокопирование, без предварительного письменного разрешения его учредителей.

адрес редакции Россия, 125040, Москва, Россия, 125040, Москва, ул. Правды, д. 8, корп. 35 Тел.: (495) 742-44-40, доб. 115, (499) 557-00-91 www.asvomed. ru; e-mail: info@asvomed.ru

редакционный совет АРетИНскИй в. Б., д.м.н., проф. (г. Екатеринбург) АРутЮНяН Б.Н., д.м.н., проф. (Армения, г. Ереван) Безуглый А. П., к.м.н. Быков А. т., д.м.н., член-корр. РАМН БелякИН с. А., д.м.н., проф. БугАНов А. А., д.м.н., член-корр. РАМН (г. Надым) вИссАРИоНов в. А., д.м.н., проф. влАдИМИРскИй е. в., д.м.н., проф. (г. Пермь) гИльМутдИНовА л. т., д.м.н., проф. (г. Уфа) коРкИНА л. г., д.м.н., проф. (Италия, Рим) кРошНИН с. М., д.м.н., проф. кулИков в. П., д.м.н., проф. (г. Барнаул) лИНок в. А., заслуженный врач РФ лядов к. в., д.м.н., член-корр. РАМН МухАМеджАНов Н. з., д.м.н., проф. (Узбекистан, г. Ташкент) НотовА с. в., д.м.н., проф. (г. оренбург) оРАНскИй И. е., д.м.н., проф. (г. екатеринбург) ПоНоМАРеНко г. Н., д.м.н., проф. (г. с.-Петербург) РАхМАНИН Ю. А., д.м.н., акад. РАМН сИдоРов в. д., д.м.н., проф. стуПАков г. П., д.м.н., акад. РАМН туРовА е. А., д.м.н., проф. тутельяН в. А., д.м.н., акад. РАМН ушАков И. Б., д.м.н., акад. РАМН, член-корр. РАН чеРНИковА л. А., д.м.н., проф. штАРк М. Б., д.м.н., акад. РАМН (г. Новосибирск) ЮдИН в. е., к.м.н., доцент

Журнал зарегистрирован в министерстве российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. регистрационный номер Пи № 77-13601 от 20 сентября 2002 г. Подписано в печать 24.09.2012. Формат 60 х 84 1/8. Бумага мелованная. Печать офсетная. объем 10 п. л. тираж 1000 экз. Заказ № 12-197. Отпе­ча­та­но ­в типо­гра­фии ­ЗАО «­Группа Море» 101000, Мос­ква, Хох­лов­ский ­пер., ­д.9; ­тел. (495) 917-80-37; e-ma­il: sea.mo­re@ma­il.ru


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕЗКОЖНОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ ПРИ ДИСКОГЕННЫХ ДОРСОПАТИЯХ ПОЯСНИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ УДК 616-7 Рявкин С.Ю.: первый вице-президент; Пономаренко Г.Н.: заведующий кафедрой курортологии и физиотерапии, д.м.н., профессор; 3 Дробышев В.А.: заведующий курсом медицинской реабилитации, д.м.н., профессор; 4 Шашуков Д.А.: заведующий неврологическим отделением, к.м.н.; 1 Власов А.А.: директор по медицине, к.м.н., доцент; 1 Сафронов А.А.: ведущий сотрудник медицинского отдела; 5 Василенко А.М.: главный научный сотрудник, д.м.н., профессор. 1 Группа компаний «ДЭНАС», г. Екатеринбург, Россия 2 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», г. СанктПетербург, Россия 3 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», г. Новосибирск, Россия 4 МБУЗ «Городская клиническая больница №2», г. Новосибирск, Россия 5 ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия 1 2

Введение Возрастающая популярность чрескожной электронейростимуляции как альтернативы фармакологическим аналгетикам приводит к расширению ассортимента соответствующей аппаратуры. Её нынешний парк представлен как универсальными, так и специализированными моделями [1]. Каждый класс аппаратуры имеет свои преимущества и недостатки. Очевидные достоинства универсальных аппаратов, обеспечивающие широкие возможности выбора локализации и параметров стимуляции, могут сочетаться с повышением риска «человеческого фактора» вследствие различий школ профессиональной подготовки специалистов, их опыта и элементарных ошибочных действий. Аппараты этой группы (ДЭНАС, ДиаДЭНС-Т, ДиаДЭНС-ПКМ и др.), позволяющие осуществлять произвольный выбор локализации лечебного воздействия и обеспечивающие широкие возможности регулировки его параметров, находят широкое применение при лечении разнообразных заболеваний [2-4]. Особенности универсальных аппаратов, удовлетворяющие требованию персонификации лечебно-профилактических процедур [5], одновременно ограничивают возможности их унификации, которая является обязательным условием ныне действующих консолидированных стандартов сообщений о рандомизированных контролируемых испытаниях [6,7]. В отличие от универсальных специализированные модели предназначены для работы на определённых участках поверхности тела, имеют большую степень

2

автоматизации, практически не требуют предварительных настроек. Они максимально просты и удобны. Последней разработкой в этой области является аппарат ДЭНАС-Вертебра [8], регистрационное удостоверение № ФСР 2010/08179 от 06.07.2010 г., разрешение ФС №2011/ 426 от 20.12.2011. Аппарат создан для воздействия на сегментарные зоны области спины, состоит из модуля электростимуляции (1), пульта управления с блоком индикации (2), сетевого блока питания (3). На модуле располагаются 48 электродных групп (4), на протяжении всех отделов позвоночника: от шейного до крестцового (рис. 1). Электродные

Рис. 1. Схема аппарата ДЭНАС-Вертебра.

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 группы имеют различную высоту и различный угол, образуя поверхность, максимально близкую к поверхности спины, со всеми характерными для нее изгибами. Аппарат ДЭНАС-Вертебра осуществляет 4 автоматизированные программы. Важной отличительной особенностью ДЭНАСВертебра является возможность стимуляции по типу «бегущая волна», позволяющая моделировать электромассажный эффект. Эта опция осуществляется программой «А» предназначенной для воздействия на всю область спины, обладающей выраженным стресс-лимитирующим и седативным эффектом. Для воздействия на область преимущественной локализации острой боли шейный, грудной или поясничный отделы позвоночника используется программа «В». Программа «С» обеспечивает локальное воздействие на индивидуально выбранную зону при хронических болевых синдромах как вертебрального, так и экстравертебрального генеза в соответствии с сегментарной иннервацией внутренних органов. Программа «D» локальное воздействие на зону небольшого размера для быстрого обезболивания при интенсивных болевых синдромах. Включается как дополнение к программам А, В, С при остром болевом синдроме. Целью данного исследования явилась оценка клинической эффективности, эргономических и экономических характеристик ДЭНАС-Вертебра в сравнении с модельным рядом универсальных аппаратов производства группы компаний «ДЭНАС». Материалы исследования: результаты двух независимых рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) эффективности динамической электронейростимуляции (ДЭНС) аппаратом ДЭНАСВертебра в комплексном лечении 118 больных, страдающих дискогенными дорсопатиями поясничного отдела позвоночника, проведенных на клинических базах Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. академика И.П. Павлова (РКИ1) и Новосибирского Государственного Медицинского Университета (РКИ2). Методы исследования: Вертеброневрологическое обследование: суставное и мышечное тестирование; определение параллельности границ регионов, смещения регионального и общего центра тяжести, определение регионарного

постурального дисбаланса мышц, выявление патобиомеханически значимого региона позвоночника на основании постурометрических показателей визуальной диагностики, измерение объема нижних конечностей. Оценка подвижности в поясничном отделе позвоночника по пробе Шобера (см). Оценка интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и миофасциальной болевой чувствительности с использованием альгезиметра Фишера. Оценка влияния болевого синдрома на качество жизни по русскоязычной версии краткой формы Medical Outcomes Study Short Form (SF-36) и жизнедеятельность больных по опроснику Освестри (2009) с расчетом индекса ODI (%). Оценка состояния и регуляции кровообращения методами реовазографии и лазерной доплеровской флоуметрии анализатором скорости поверхностного капиллярного кровотока (ЛАКК-01). Оценка эффективности лечения вычислялась как доля пациентов из исследованной выборки у которых было достигнуто состояние «улучшения» и «значительного улучшения» в соответствии с рекомендациями ГОСТР 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика». Все данные обрабатывали методами математической статистики с использованием стандартных пакетов программ (SPSS for Windows. Release 13.0). Для оценки достоверности нормальности распределения полученных данных был использован метод Колмогорова-Смирнова, сравнительные внутригрупповые оценки результатов до и после лечения проводились по критерию Вилкоксона. Экономическую эффективность эксплуатации аппарата ДЭНАС-Вертебра в условиях медицинский учреждений определяли на основании необходимых трудозатрат, закупочной цены аппарата, срока его службы, амортизационных расходов и сравнительной стоимости других медицинских услуг, оказываемых пациентам с дорсопатиями. Результаты исследования и их обсуждение Сведения о пациентах обоих РКИ представлены в табл.1. Как следует из данных табл. 1, основные характеристики пациентов, включённых в РКИ, проведенных в Санкт-Петербурге и Новосибирске существенно не различались, что обеспечивает сопоставимость полу-

Таблица 1. Характеристика групп пациентов – участников РКИ аппарата ДЭНАС-Вертебра Признак

РКИ1

РКИ2

К-во пациентов

58

60

Возраст

40–60, средний: 44,3±6,4

25–55; средний: 36,5±4,2

Пол: муж/жен

38/20

29/31

Ведущие синдромы

Люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия, компрессионно-корешковый синдром с изменением чувствительности (гипестезии), снижением мышечной силы и сухожильных рефлексов по ходу иннервации, ограничением объема движений в поясничном отделе позвоночника.

Критерии включения

1. Наличие рефлекторных или компрессионных проявлений дискогенных дорсопатий поясничного отдела позвоночника. 2. Подострый период заболевания.

Критерии исключения

1. Секвестрированные грыжи и грыжи дисков более 12 мм. 2. Спондилолистезы более 5 мм. 3. Заболевания сердечно – сосудистой системы, бронхо-легочного аппарата, печени и почек в стадии декомпенсации или обострения. 4. Имплантированный кардиостимулятор. 5. Индивидуальная непереносимость тока. 6.Ноообразования любой локализации и этиологии. 7. Тромбозы вен. 8. Острые лихорадочные состояния неясной этиологии. 9. Острые психопатические состояния алкогольного, наркотического или неясного происхождения.

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

3


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 зателя ВАШ в состоянии покоя в 1,5 раза, а при ходьбе – в 1,7 раза. В контрольной группе эти показатели составили 1,2 и 1,4 соответственно. В основной группе отмечена более выраженная положительная динамика восстановления дефицита двигательной функции и  качества жизни. Улучшение состояния больных после курса ДЭНС позволило полностью отменить медикаментозную терапию аналгетиками у 30% больных. После курса ДЭНС у 85% больных отмечена положительная динамика качественных характеристик реовазограммы – повышение амплитуды анакроты и катакроты, ускоренный крутой подъем ее восходящей части, острая вершина, выраженная инцизура и четкие дополнительные волны. У пациентов опытной группы наблюдали повышение показателей кровенаполнения (ПК) и удельного периферического объемного кровотока (ПОКуд). Степень повышения ПК и ПОКуд у больных под действием ДЭНС достоверно отличалась от аналогичных показателей у больных контрольных групп. Значимыми (р ≤ 0,05) оказались и различия между динамикой нарастания амплитуды анакроты реовазограмм обеих конечностей (А2), снижением времени кровенаполнения (Ти) и соотношения амплитуд анакроты и катакроты (А2/А4), зарегистрированные у больных под действием исследованных факторов, по сравнению с изменениями данных показателей в контрольных группах. Выявлена устойчивая корреляция динамики интегральных характеристик регионарного кровотока (ПК и ПОКуд) и регресса болевого синдрома (r=0,55). Аналогичные по направленности, но менее выраженные изменения зарегистрированы в контрольной группе больных. Эффективность комплексного восстановительного лечения больных с дорсопатиями поясничной локализации с использованием ДЭНАС-Вертебра составила 87%, а в контрольной группе – 65% (p ≤ 0,05 по критерию Спирмена). Доказательства эффективности использования ДЭНС аппаратом ДЭНАС-Вертебра при рефлекторных (63,3% пациентов) и компрессионных (36,7% пациентов) проявлениях дискогенной дорсопатии поясничной локализации были получены и в РКИ2 (рис.2).

ченных результатов. В обеих группах давность заболевания варьировала от 1 до 10 лет, при этом у 72% больных манифестация обострения отмечалась в период от 2 до 4-х недель, у 29% свыше двух месяцев. Профессиональная деятельность 68,4% обследованных лиц была связана со статической нагрузкой на поясничный отдел позвоночника (офисные работники, профессиональные водители); у остальных профессиональная деятельность сочетала вынужденную рабочую позу со значительными физическими нагрузками и переохлаждениями. Исходный отбор пациентов в основные группы осуществляли в случайном порядке из общего количества больных, находящихся на стационарном лечении. Контрольные группы формировали по критериям максимально возможного соответствия параметров (пол, возраст, клиническое состояние) основных групп. Соотношение пациентов основной и контрольной групп в РКИ1 составляло 36/22, а в РКИ2 – 40/20. Все пациенты получали однотипную базисную медикаментозную терапию (нестероидные противовоспалительные препараты, аналгетики, спазмолитики и др. по показаниям). В РКИ2 базисная медикаментозная терапия была дополнена занятиями ЛФК и сегментарно-рефлекторным массажем грудного и поясничного отдела позвоночника. В обоих РКИ пациенты опытных групп наряду с указанными лечебными мероприятиями в течение 10–12 дней получали ежедневные процедуры ДЭНС аппаратом ДЭНАС-Вертебра по программе «В» длительностью 25 минут при комфортном уровне мощности. Процедуры проводили в утренние часы, в одно и то же время для каждого больного. Другие виды физиотерапии в период проведения исследования пациентам не назначались. Пациентам контрольной группы в том же порядке проводили плацебо процедуры, при которых аппарат включался в сеть, но ток на электроды не подавался. Показатели клинического состояния пациентов основной и контрольной групп в РКИ1 до после лечения представлены в табл. 2. В ходе курса ДЭНС отмечено более выраженное, чем в контрольной группе, снижение среднего пока-

Таблица 2. Сравнительная эффективность лечения больных в РКИ1 Показатель

Опытная группа (n=36)

ВАШ покоя, мм

31,7±6,2

1

Контрольная группа (n=22) 2

20,9±5,4*

1 32,1±5,1

2 26,7±5,7*

ВАШ ходьбы, мм

52,6±9,5

30,5±7,4**

51,4±9,1

37,2±8,5*

Степень нарушения двигательной функции, баллы

2,6±0,4

1,4±0,4*

2,6±0,4

1,9±0,4

Степень выраженности напряжения паравертебральных мышц, баллы

2,3±0,4

1,5±0,4*

2,2±0,3

1,9±0,4

Выраженность рефлекторных синдромов. Люмбаго Люмбалгия Люмбоишиалгия

2,5±0,1 2,4±0,2 2,7±0,3

1,4±0,1 1,8±0,2 1,8±0,2

2,4±0,3 2,6±0,3 2,7±0,3

1,5±0,1 1,4±0,2 1,8±0,2

Потребность в НПВП, мг/сут

50,0±5

23±4*

50,0±7

28±5*

Показатели качества жизни по SF-36 баллы

62±5

87±6**

63±4

72±4*

Примечание: 1 – до лечения, 2 – После лечения, * – достоверность различий по сравнению с исходным уровнем (p ≤ 0,05).

4

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

Рис. 2. Изменение выраженности болевого синдрома в основных и контрольных группах. ^ – достоверные (р ≤ 0,05) внутригрупповые различия, * – достоверные (р ≤ 0,05) межгрупповые различия после лечения. У больных с рефлекторными проявлениями дорсопатий, включенных в основную группу, выраженность боли через 5 и 10 сеансов снизилась в 1,9 и 2,7 раза соответственно. У пациентов контрольной группы в те же сроки уровень боли снижался в 1,2 и 1,9 раза соответственно (р ≤ 0,05). Несколько менее выраженной, но тоже достоверной была динамика боли при компрессионных проявлениях дорсопатии. Достоверные различия в оценках боли в основной группе и группе сравнения начинали проявляться на 5-й день лечения. При использовании самого совершенного из линейки универсальных аппаратов ДиаДЭНС-ПКМ в аналогичной группе пациентов они были отмечены только на 7-й день [9,10]. В основной группе средние показатели порога боли увеличились на фоне лечения в области триггерных точек m. rhomboidei maior на 20,9% (с 6,94±0,45 по 8,77±0,63 кг/см2), m. erector spinae на 19,2% (до лечения 7,12±0,32, после 9,33±0,47 кг/см2), что превысило аналогичные показатели в группе сравнения на 19,6%, и 14,5% соответственно (с 6,92±0,34 по 7,05±0,36 кг/см2 и с 7,18±0,28 до 7,98±0,58 кг/см2 соответственно, р>0,05). Показатели болезненности в lig. intestinale L3-S1 (Задняя точка Гара) были на 10,6% ниже, чем в группе сравнения (с 5,05±0,22 до 8,17±0,46 кг/см2, по сравнению с 4,98±0,61 до 7,26±0,53 кг/см2, р ≤ 0,05). Достоверное увеличение порога боли отмечено у пациентов основной группы в проекции аrticulatio sacroiliaca (с 5,32±0,34 по 9,67±0,33 кг/см2, р ≤ 0,01), что оказалось на 20,9% лучше, чем аналогичные показатели группы плацебо (с 5,41±0,23 по 7,65±0,38 кг/см2, р ≤ 0,05). Указанные изменения оказали влияние на степень выраженности вертебрального синдрома. После лечебного курса проявления вертебрального синдрома продолжали фиксироваться у 15,4% больных с рефлекторными синдромами дорсопатий из группы сравнения, а частота регистрации парестезий составляла 14,2%, тогда как в основной группе, на фоне курса ДЭНС таковые отсутствовали. В основной группе пациентов с компрессионными синдромами, частота регистрации

парестезий уменьшились на 68,2% (р ≤ 0,01), но на фоне стандартной терапии тоже достоверно снизилась на 57,2%. Кроме того, в основной группе выраженность мышечной дистонии в нижних конечностях отличалась от первоначальных показателей на 67,5%, а в группе сравнения только 45,5%. Количество пациентов с вертебральными синдромом уменьшилось на 86,4%, в группе сравнения только на 62,0% (р ≤ 0,01). Таким образом, влияние ДЭНС на выраженность вертебрального синдрома у больных с рефлекторными и компрессионными проявлениями поясничных дорсопатий оказалась выше в 1,2 раза и 1,4 раза соответственно, чем при использовании базисной терапии. Изучение параметров биомеханики во фронтальной плоскости показало, что нарушения параллельности границ регионов, регионарного постурального дисбаланса мышц, смещения регионального и общего центра тяжести восстанавливались у 42,5% пациентов основной группы, тогда как в группе сравнения – лишь у 10,0%. Те же показатели в сагиттальной плоскости, в основной и контрольной группе составили 75% и 50,0%. В обеих плоскостях различия между основной и контрольной группой были достоверны (p ≤ 0,05). К концу лечения у больных основной группы с компрессионными проявлениями дорсопатий показатели объема движений в поясничном отделе позвоночника (флексии) увеличились от исходного в 2,2 раза (от 2,65±0,15 до 5,54±0,25 см р ≤ 0,01), а латерофлексии в 1,7 раза (от 3,13±0,25 до 5,54±0,51 см р ≤ 0,05), тогда как в группе сравнения в 1,7 раза (от 2,53±0,25 до 4,52±0,55 см, и от 3,05±0,15 до 5,05±0,25 см, р ≤ 0,05). У больных основной группы с рефлекторными синдромами дорсопатий параметры флексии увеличилась в  1,8 раза (от 3,15±0,15 до 5,56±0,45 см, р ≤ 0,05), латерофлексии в 1,4 раза (от 4,15±0,25 до 5,65±0,55 см, р ≤ 0,05). У пациентов из группы сравнения изменения оказались меньшими 1,4 раза (от 3,25±0,10 до 4,53±0,75 см, р ≤ 0,05) и 1,2 раза (от 4,15±0,15 до 5,15±0,15 см) соответственно (р ≤ 0,05). Частота регистрации функциональных блоков (рис.  3) у пациентов основной группы сократилась

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

5


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

Рис. 3. Частота (%%) выявления функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов у пациентов сравниваемых групп. Обозначения достоверности различий те же, что на рис. 2.

в грудном отделе позвоночника на 70% (р=0,023), в двигательных сегментах грудопоясничного перехода на 83,4% (р=0,014), в поясничном отделе – на 80% (р=0,016). В группе сравнения количество ПДС с ограниченной подвижностью сократилось в меньшей степени, и составляло 56,6%, 76,6% и 58,3% соответственно (р ≤ 0,05). Применение ДЭНС способствовало повышению показателей жизнедеятельности обследованных относительно аналогичных параметров у пациентов из группы плацебо. Так, у лиц с рефлекторными синдромами, было выявлено снижение расчетного индекса ODI на 45,7% (с 53,7% до 8,0%), тогда как при использовании базисного лечения и ДЭНС-плацебо – на 39,2% (с 54,2 до 15%). В основной группе пациентов с компрессионными синдромами показатели ODI уменьшились на 64,7% (с 76,5% до 11,8%), тогда как в группе сравнения на 43,4% (с 74,3% до 31%). Таким образом, уменьшение выраженности болевого синдрома под влиянием

ДЭНС положительно повлияло на показатели жизнедеятельности больных, в большей степени – с компрессионными синдромами (разница индекса ODI 21,3%.). При изучении и показателей периферического кровотока (табл. 3) у обследованных пациентов исходно были выявлены нарушения в микроциркуляторном русле по спастическому типу, степень выраженности которых коррелировала с изменением биомеханики позвоночника. К завершению лечебного курса наибольшие изменения микроциркуляции были зафиксированы в основной группе. У лиц с рефлекторными и компрессионными проявлениями дорсопатий, показатель микроциркуляции одинаково увеличился в 1,5 раза (p ≤ 0,05). Практически одинаково (в 1,98 и 2,03 раза) возрос показатель вазомоторных колебаний тканевого кровотока (LF), что свидетельствует об уменьшении спастических явлений. У лиц, включенных в группу ДЭНС-плацебо, также прослеживались позитивные

Таблица 3. Показатели базальной микроциркуляции у больных с различными проявлениями дорсопатий поясничного отдела на фоне дифференцированного лечения (М ± σ) Показатель

контроль

Рефлекторные проявления дорсопатий 1

2

Компрессионные проявления дорсопатий 1

2

ПМ

5,32±0,37

3,45±0,26 3,42±0,21

5,17±0,33*^ 4,01±0,22

3,25±0,14 3,15±0,17

4,88±0,25*^ 3,48±0,17

LF

0,09±0,06

1,81±0,16 1,78±0,13

0,91±0,04*^ 1,60±0,09

2,16±0,09 2,13±0,11

1,06±0,05*^ 1,75±0,07

CF

0,50±0,01

0,41±0,01 0,42±0,01

0,49±0,06*^ 0,46±0,04

0,37±0,02 0,38±0,18

0,48±0,07*^ 0,41±0,04

ДП РКК

21,88±0,62

47,58±2,52 46,47±1,52

22,42±0,53*^ 41,37±1,31

52,62±1,25 51,45±0,8

24,59±2,11*^ 46,15±0,84

Примечание: перф. ед. – перфузионные единицы, ПМ – показатель микроциркуляции, LF – вазомоторные колебания, CF –пульсовые колебания, ДП РКК – резерв капиллярного кровотока при дыхательной пробе, 1 – показатели до лечения, 2 – показатели после лечения, в числителе – показатели основной группы («Дэнас-Вертебра-02»), в знаменателе показатели группы сравнения (плацебо),* – достоверность различий между группами после лечения, р < 0,05; ^ – достоверность внутригрупповых различий до и после лечения, р < 0,05.

6

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 изменения параметров периферической микроциркуляции, однако статистически значимые различия с контрольными показателями отсутствовали. При исходном проведении дыхательной пробы в основной группе отмечалось увеличение реакции кожного кровотока, превышающее величину РКК в  контрольной группе, что было связано со спазмом приносящих микрососудов, возникающего на высоте вдоха вследствие активации волокон симпатической нервной системы. На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика указанного параметра, более выраженная в группе ДЭНС. Полученные результаты, позволяют предположить, что ДЭНС положительно влияет на венозную составляющую сосудистого бассейна и уменьшает явления венозного застоя в микроциркуляторном русле посредством влияния на сосудодвигательные центры рефлекторно и через вегетативную нервную систему. Результаты обоих РКИ свидетельствуют о высокой эффективности применения аппарата ДЭНАСВертебра для обширного контингента пациентов с рефлекторными и компрессионно-корешковыми синдромами поясничных дорсопатий. Конструктивные особенности ДЭНАС-Вертебра, обеспечивающие проведение процедур в анталгической позе на спине и наличие электромассажного эффекта в виде бегущей волны обусловливают более высокую обезболивающую эффективность при поясничных дорсопатиях в сравнении с универсальными аппаратами. Исключая оценки минимального улучшения эффективность применения ДЭНАС-Вертебра в РКИ 1 составила 86% против 59% в контрольной группе. Соответствующие показатели РКИ 2 составили 90% и 65%. Уровень достоверности различий между опытными и контрольными группами в обоих РКИ составил 95%. Результаты свидетельствуют о высокой эффективности применения аппарата ДЭНАС-Вертебра для обширного контингента пациентов с рефлекторными и компрессионно-корешковыми синдромами поясничных дорсопатий. Учитывая, что электростимуляционные и массажные воздействия в области позвоночника широко используются не только при дорсопатиях, можно ожидать дальнейшего расширения показаний для его применения. Так программа В может применяться при болях связанных с заболеваниями внутренних органов и реабилитации пациентов в послеоперационный период. Полная автоматизация лечебной процедуры, 4 универсальные программы лечения в сочетании с жёсткой стандартизацией выбора зоны воздействия обеспечивает дальнейшее приближение новой технологии, реализуемой ДЭНАС-Вертебра, к стандартам проведения РКИ. Клиническая эффективность – главный, но не единственный фактор, определяющий выбор необходимой аппаратуры для применения в лечебных учреждениях. Немалое значение имеют эксплуатационные характеристики и экономика использования аппаратуры. Универсальные модели аппаратов ДЭНС, хорошо приспособленные к самостоятельному использова-

нию пациентами, требуют относительно высоких трудозатрат при проведении процедур в условиях ЛПУ. Проведение процедуры наиболее совершенным из линейки универсальных аппаратов ДиаДЭНС-ПКМ занимает от 30 до 90 минут. При этом персонал, проводящий процедуру, не может отвлекаться для каких-либо иных процедур. Длительность процедуры аппаратом ДЭНАС-Вертебра составляет 20–30 минут, при этом возможно одновременное обслуживание 2-х и более пациентов. Таким образом, проведение процедур с применением модели ДиаДЭНС-ПКМ, по трудозатратам может быть приравнено к проведению процедур массажа или сеансов акупунктуры. Также при этом исключается возможность проведения одним оператором нескольких процедур одновременно. Применение же аппарата ДЭНАС-Вертебра, благодаря большой степени автоматизации и конструктивным особенностям в плане трудозатрат сравнимо со стандартными процедурами электротерапии. Эти особенности могут в значительной степени влиять на стоимость услуг при применении различных моделей. Сравнительный порядок стоимости услуг с использованием аппаратуры ДЭНС и персонифицированной работы в кабинетах массажа и рефлексотерапии приведен в табл. 4. Таблица 4. Сравнительная стоимость различных видов медицинских услуг* Услуга

Стоимость одного сеанса (руб.)

ДЭНС аппаратом ДЭНАС-Вертебра

250–260

ДЭНС аппаратом ДиаДЭНС-ПКМ

400–800

Массаж спины

550–600

Корпоральная иглотерапия

429–1600

Микроиглотерапия Су-Джок

325–668

* Выборка составлена на основании данных клиник г. Екатеринбурга на 15.05.2012 г.

Наряду с трудозатратами, формирование конечной стоимости услуги и её прибыльность зависят от закупочной цены аппарата, срока его службы и амортизационных расходов. Спрос на медицинские услуги рассчитывается по формуле С=N х П где С – спрос на медицинские услуги, N – число пациентов П – средний коэффициент обращения за медицинскими услугами (приобретение). Медицинские учреждения имеют ограниченные возможности на изменение числа пациентов (N), но могут активно влиять на средний коэффициент приобретения услуги (П) за счет изменения ценовых и неценовых факторов. В табл. 5 представлены закупочные цены и средние амортизационные расходы ДЭНАС-Вертебра и популярного аппарата импортного аппарата Endomed 682, поставляемого компанией ENRAF-NONIUS (Нидерланды) с одинаковым сроком службы. Предположим, что 100 человек в среднем обращаются за медицинскими услугами 4 раза в год (П=4)

Таблица 5. Стоимость амортизации аппаратуры в зависимости от закупочной стоимости Название аппарата

Закупочная стоимость (руб)

Амортизационные расходы

ДЭНАС-Вертебра

76 680

1280 руб/мес (42,7 руб/день)

Endomed 682

134400

2240 руб/мес (86 руб/день)

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

7


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 тогда С=100 х 4=400 услуг. Принимая отпускную стоимость услуги одинаковой для аппарата ДЭНАС-Вертебра и Endomed 682 одинаковой (250 руб), выручка от реализации услуг за год составит 100 000 руб. За вычетом амортизационных расходов прибыль от эксплуатации ДЭНАС-Вертебра составит: 100 000 – (42,7 х 400) = 82 920 руб., а от более дорогого аппарата Endomed 682: 100 000 – (86 х 400) = 65 600 руб. С учётом возможности одновременного обслуживания более чем одного пациента аппаратом ДЭНАС-Вертебра, сокращающую трудозатраты на проведение процедур, разница в прибыльности эксплуатации сравниваемых изделий будет увеличиваться. Действующая доктрина восстановительной медицины предусматривает повышение персональной ответственности человека за собственное здоровье. Развитие этого положения актуализирует активное применение пациентами оздоровительных и реабилитационных мероприятий вне ЛПУ. Проведение физиотерапевтических процедур на дому освобождает пациентов от нередко непосильных для них посещений поликлиники. Однако такая медицинская помощь имеет существенные ограничения как со стороны ЛПУ, так и финансовых возможностей пациентов. Например, цена курса физиотерапевтических услуг длительностью 30 календарных дней при двигательных постинсультных нарушениях в компании СтолицаМедикл может достигать 130 000 руб. [http://neuro. smed.ru/prices/], что почти в 2 раза превышает сто-

имость аппарата ДЭНАС-Вертебра, который может активно использоваться в течение минимум 5 лет. Заключение Программируемая биоуправляемая ДЭНС, реализованная в аппарате ДЭНАС-Вертебра оказывает аналгетическое, миорелаксирующее, спазмолитическое действие, улучшает процессы микроциркуляции и вегетативной регуляции, функционального состояния центральной и периферической нервной системы. Болеутоляющее действие специализированного аппарата ДЭНАС-Вертебра более выражено по сравнению с универсальным аппаратом ДиаДЭНС-ПКМ. Конструктивные особенности полипрограммного автоматизированного комплекса ДЭНАС-Вертебра обеспечивают возможность его эффективного и комфортного применения как в условиях стационарных и амбулаторных медицинских учреждений, так и в режиме самостоятельного использования пациентом. Эргономические характеристики ДЭНАС-Вертебра обеспечивают достижение определённого уровня консенсуса между требованиями стандартизации и персонификации процедур ЧЭНС, а также экономическую эффективность эксплуатации в условиях медицинских учреждений. ДЭНС аппаратом ДЭНАС-Вертебра может эффективно использоваться в различных лечебнопрофилактических и санаторно-курортных учреждениях в качестве монотерапии, а также в комплексном восстановительном лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Иванов В.В., Гуров А.А., Василенко А.М. Медико-технические требования к современной аппаратуре для чрескожной электронейростимуляции и их инженерные решения, реализованные в технологии ДЭНС // Рефлексотерапия. – 2009. –№1(25). –2 (26). – с. 21–29. 2. Разумов А.Н., Василенко А.М., Бобровницкий И.П., Черемхин К.Ю., Черныш И.М., Гуров А.А. Динамическая электронейростимуляция: учебное пособие для врачей. – Москва-Екатеринбург. – 2008. – 136 с. 3. Черемхин К.Ю., Власов А.А., Губернаторова Е.В., Умникова М.В. Возможности применения динамической электронейростимуляци в восстановительной медицине (обзор) // Вестник восстановительной медицины. – 2008. – №2(24). – с.17–19. 4. Поляев Б.А., Корышев В.И., Орус-Оол В.К. Восстановительное лечение остеоартроза коленных суставов методом динамической электронейростимуляции // Вестник восстановительной медицины. 2009. № 4 (32). С. 45– 49. 5. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения – 4-е изд. перераб., доп. – СПб.:, 2011. – 319 с. 6. Moher D., Hopewell S., Schulz K. F., Altman D.G. Resources for authors of reports of randomized trials: harnessing the wisdom of authors, editors, and readers. Trials 2011, 12:98. 7. Boutron I, Moher D, Altman DG, Schulz KF, Ravaud P. Extending the CONSORT statement to randomized trials of nonpharmacologic treatment: explanation and elaboration. Ann Intern Med 2008. 2008;148: 295–309. 8. Рявкин С.Ю., Черемхин К.Ю., Иванов В.В. Патент RU 90334 U1 Устройство для динамической электростимуляции (Варианты). Опубл. 10.01.2010. 9. Ахмадеева Л.Р., Сетченкова Н.М., Магжанов Р.В., Абдрашитова Е.В. Эффективность чрескожной адаптивной динамической электронейростимуляции для лечения неспецифических болей в нижней части спины (рандомизированное слепое плацебо-контролируемое исследование) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. – №4. – с. 57–62. 10. Ахмадеева Л.Р., Сетченкова Н.М., Раянова Г.Ш. Оценка анальгетического эффекта методов чрескожной электронейростимуляции в лечении пациентов с болями в нижней части спины: два рандомизированных контролируемых исследования // Российский журнал боли. –2011. – т.2. – с.117–118.

РЕЗЮМЕ Представлены результаты двух рандомизированных контролируемых испытаний нового специализированного аппарата ДЭНАС-Вертебра, позволяющего осуществлять программируемую биоуправляемую динамическую электронейростимуляцию. Аппарат предназначен как для воздействия на всю область спины в режиме электромассажного воздействия по типу «бегущая волна», так и для воздействия на область преимущественной локализации боли от шейного до пояснично-крестцового отделов позвоночника. Данные комплексного вертеброневрологического обследования, оценки выраженности болевого синдрома, миофасциальной болевой чувствительности, состояния и регуляции кровообращения методами реовазографии и лазерной допплеровской флоуметрии, динамики показателей качества жизни (SF-36) и жизнедеятельность больных по опроснику Освестри показали достоверно более высокую клиническую эффективность в основных группах по сравнению с группами плацебо-контроля. Эргономические характеристики ДЭНАС-Вертебра обеспечивают достижение определённого уровня консенсуса между требованиями стандартизации и персонификации процедур чрескожной электронейростимуляции, а также экономическую эффективность эксплуатации в условиях медицинских учреждений. Ключевые слова: чрескожная электронейростимуляции (ЧЭНС), динамическая электронейростимуляция (ДЭНС), аппарат ДЭНАС-Вертебра, дорсопатии поясничной локализации.

8

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

àïïàðàò äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèíàìè÷åñêîé àïïàðàò äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèíàìè÷åñêîé ýëåêòðîíåéðîñòèìóëÿöèè â îáëàñòè ñïèíû è øåè ýëåêòðîíåéðîñòèìóëÿöèè â îáëàñòè ñïèíû è øåè

• • • • • • • • • •

Показания к применению: Показания к применению:

Терапия острых и хронических болевых синдромов Терапия острых и хронических болевых синдромов Профилактика и лечение стресса и его последствий Профилактика и лечение стресса и его последствий Коррекция функциональных нарушений при заболеваКоррекция функциональных нарушений при заболеваниях внутренних органов ниях внутренних органов Реабилитация после травм, оперативных вмешательств Реабилитация после травм, оперативных вмешательств Повышение адаптационных возможностей организма Повышение адаптационных возможностей организма

   

Автоматизированные программы Автоматизированные программы Выбор зоны (паравертебральное, Выбор зоны (паравертебральное, сегментарное воздействие) сегментарное воздействие)  Возможность сетевого и аккумулятор ного Возможность питания сетевого и аккумуляторного питания

г. Екатеринбург, г. Екатеринбург, ул. Академика Постовского, д. 15 ул. Академика тел./факс: (343)Постовского, 267-38-17 д. 15 тел./факс: (343) 267-38-17 mcdens@denascorp.ru mcdens@denascorp.ru г. Москва ул. Госпитальный вал д. 14/1 г. Москва Госпитальный вал д. 14/1 тел.: (495) ул. 617-18-66 тел.: (495) 617-18-66 denas_m@mail.ru denas_m@mail.ru Технологии восстановительной медицины и реабилитации

9


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 ABSTRACT The results of two randomize controlled studies of the new specialized DENAS-Vertebra device making possible programmed biooperated dynamic electrical nerve stimulation are presented. The device is intended as for influence on all back area in a mode of «a running wave» electro massage and for influence on pain localization from cervical up to lumbosacral area of the backbone. Neurological findings, painful syndrome intensity and myofascial painful sensitivity assessment, a condition of blood circulation examined by rheography and laser Doppler flowmetry, parameters of quality of life (SF-36) and patients vital activity assessed by the Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire have shown reliably higher clinical efficiency in the DENAS-Vertebra groups in comparison with control groups. Ergonomic characteristics of DENAS-Vertebra device provide the achievement of the certain consensus between requirements of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) procedures standardization and personification as well as economic efficiency of DENAS-Vertebra using in medical facilities. Keywords: Federal District, medical rehabilitation, rehabilitation treatment.

Контакты: Рявкин Сергей Юрьевич. E-mail: su@denascorp.ru Пономаренко Геннадий Николаевич. E-mail: ponomarenko_g@mail.ru Дробышев Виктор Анатольевич. E-mail: DoctorVik@yandex.ru Шашуков Дмитрий Александрович. E-mail: dm_shash@mail.ru Власов Андрей Александрович. E-mail: vlasov@denascorp.ru Сафронов Алексей Александрович. E-mail: safronov@denascorp.ru Василенко Алексей Михайлович. E-mail: vasilenko-a-m@mail.ru

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПО ПРОГРАММЕ, ОСНОВАННОЙ НА РАСЧЕТЕ УДЕЛЬНОЙ МОЩНОСТИ НАГРУЗКИ УДК 616 Юдин В.Е., начальник филиала, к.м.н., доцент; Климко В.В., заведующий отделением гипербарической оксигенации, д.м.н., доцент; Будко А.А.: заместитель начальника филиала по медицинской части, д.м.н.; Еделев Д.А.: д.м.н; Арсений Т.В.: заведующая отделением функциональной диагностики; Косухина Е.В.: врач отделения функциональной диагностики. Филиал № 2 ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России, г. Москва, Россия

Введение Накопленный в течение нескольких десятилетий опыт хирургического лечения ишемической болезни сердца методом коронарного (аорто-коронарного и маммаро-коронарного) шунтирования (КШ) свидетельствует о его высокой эффективности [2, 7, 8, 13]. Благодаря КШ достигается уменьшение ишемии миокарда, устраняется дисфункция левого желудочка, если она была вызвана ишемией, происходит полное прекращение или значительное уменьшение по частоте и интенсивности приступов стенокардии [5, 9, 15].

10

Целью комплексной реабилитации больных после операций реваскуляризации миокарда являются раннее восстановление трудоспособности, снижение инвалидизации больных и урежение обострений ИБС. Реабилитация на позднем госпитальном этапе является основной в процессе восстановления нарушенного состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной систем, в ликвидации и предотвращении серьезных послеоперационных осложнений, нормализации психического статуса больных, улучшении адаптационно-коменсаторных процессов, резервных возможностей организма [5, 15].

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 Ведущее место в реабилитации этой категории больных занимает физический аспект реабилитации при условии строго соответствия режима физических тренировок функциональным резервам пациента. Физическими методами реабилитации достигаются улучшение микроциркуляции миокарда, общего и тканевого кислородного режима, экономизация потребления кислорода, повышение эффективности выполненной работы [2, 7, 13, 14]. Программы физической реабилитации включают различные виды лечебной физкультуры: лечебную гимнастику, дозированную ходьбу и рациональный двигательный режим в течение дня, плавание в бассейне, спортивные игры, дозированные тренировки на тредмиле и велоэргометре. В основу большинства программ физической реабилитации положена зависимость дозирования нагрузки от уровня толерантности к физической нагрузке – определение пороговой нагрузки по данным нагрузочного теста и отнесение пациента к определенному функциональному классу [1, 3, 10, 12]. Тренирующие нагрузки должны быть ниже уровня пороговых и в то же время вызывать максимально возможное напряжение сердечно-сосудистой и других систем организма. Имеются различные методики расчета тренирующих нагрузок основанных на: – определении тренировочного уровня как суммы пульса покоя и 60% от его прироста в процессе нагрузки; – определения тренировочного уровня по потреблению кислорода (70% от максимального потребления кислорода); – построение тренировочных программ по выявлению анаэробного порога. В ряде научных работ [4, 5, 9, 11, 12] описаны методики индивидуального дозирования физических нагрузок, основанные на принципе их эквивалентности с учетом пороговой мощности. В основу дозирования нагрузок положено определение удельной мощности пороговой нагрузки, достигнутой пациентом при проведении велоэргометрической пробы. Удельная мощность нагрузки наиболее точно определяет физическую работоспособность больного, т.к. учитывает на только мощность пороговой нагрузки, но и массу тела пациента. Целью нашего исследования была сравнительная оценка эффективности физической реабилитации пациентов после операции КШ на позднем госпитальном этапе по общепринятой схеме (с учетом мощности пороговой нагрузки пациента) и по программе, разработанной с учетом удельной мощности нагрузки в условиях реабилитационного центра. Материал и методы В соответствии с поставленными задачами проанализированы результаты восстановительного лечения 90 больных ИБС, перенесших операцию КШ. Все обследованные больные – мужчины в возрасте от 39 до 61 года (средний возраст 54,1+5,6 года) поступившие на 10–24 (в среднем 14,4+4,6) сутки после операции на восстановительное лечение в реабилитационный центр. Методом простой рандомизации больные были разделены на 2 клинически сопоставимые группы: 60 человек основной группы (ОГ), и 30 человек контрольной группы (КГ). Группы сопоставимы по возрасту, клиническому состоянию, сопутствующей патологии и получаемой медикаментозной терапии.

Оперативное лечение проводилось в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко и 3-м Центральном военном клиническом госпитале им. А.А.Вишневского МО РФ. У обследованных больных проведено шунтирование 1–4 коронарных артерий (КА): шунтирование одной КА выполнено у 4 (6,7%) больных ОГ и у 2 (6,7%) КГ; двух КА у 19 (31,7%) и у 10 (33,3%), трех КА у 33 (55,0%) и у 16 (53,3%); четырех КА у 3 (5,0%) и 1 (3,3%) соответственно. Длительность ИБС более 5 лет наблюдалась у 45 (75,0%) больных основной группы и 21(70,0%) контрольной. В анамнезе перенесли ИМ 40 (66,7%) больных ОГ и 21 (70%) КГ. Среди сопутствующей патологии наиболее часто диагностировалась гипертоническая болезнь: у 31 (51,7%) больных основной и у 16 (53,3%) контрольной групп, сахарный диабет 2 типа у 7 (11,7 %) и 3 (10,0%), хронические неспецифические заболевания легких – у 12 (20%) и 6 (20%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – у 8 (13,3%) и 4 (13,3%), избыточный вес у 8 (13,3%), и у 3 (10,0%) соответственно. Клинико-функциональное обследование состояло из сбора анамнеза, анализа субъективных жалоб, непосредственного осмотра, оценки симптомов заболевания. В состав лабораторных исследований входили общий клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, показатели свертывающей и противосвертывающей системы крови, углеводного и липидного обменов по общепринятым методикам. Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование проводили в 12 стандартных отведениях с помощью многоканального аппарата «МАС-5000» (США), при необходимости снимали 3 дополнительных отведения (по Нэбу). Исследование толерантности к физическим нагрузкам проводили методом велоэргометрии на аппарате «Cardio-soft V5-15» фирмы (GE). Эхокардиографию выполняли на аппарате «Vivid 3» фирмы (GE). Исследование функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости производили при помощи спироанализатора «Spirolab 11» MIR (Италия). Психологическое исследование включало самооценочный тест суммарного показателя качества жизни и тест Спилберга-Ханина, по которому определяли уровень личностной и реактивной тревожности. По данным велоэргометрической пробы и ЭхоКГ толерантность к физической нагрузке и показатели центральной гемодинамики у больных обеих групп существенно не отличались (табл.1). Достигнутая мощность нагрузки у больных основной группы составила 69,2+4,7 Вт, контрольной – 68,7+4,3 Вт, фракция изгнания была умеренно снижена (в основной группе 49,7+ 1,2 %, в контрольной – 49,1+ 2,3 %). Различия значений жизненной емкости легких (ЖЕЛ), индекса Тиффно и показателей мгновенной объемной скорости выдоха между группами статистически были недостоверны (р > 0,05). Программа реабилитации больных КГ включала климато-двигательный режим в зависимости от состояния больного (щадяще-тренирующий или тренирующий), диету с ограничением поваренной соли и животных жиров или диету № 9, утреннюю гигиеническую гимнастику, групповую лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационные рубцы грудины и голеней, внутривенную гелий-неоновую лазерную терапию), медикаментозное лечение

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

11


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 (дезагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, нитраты) по показаниям. Велотренировки больных контрольной группы проводились на велоэргометре в течение 20–30 мин, рассчитывались исходя из показателей пороговой нагрузки и определения тренировочного пульса. С целью повышения эффективности реабилитации программа физической реабилитации пациентов ОГ проводились на велотренажере по индивидуально составленным программам с учетом удельной мощности нагрузки. Удельная мощность нагрузки определялась делением мощности пороговой нагрузки, достигнутой каждым пациентом при проведении велоэргометрической пробы (Вт) на его массу тела. Тренировки на велоэгрометре проводили интермиттирующим способом – с чередованием нагрузок двух видов. Одни из них – интенсивные, мощностью 75% пороговой, длительностью 3 мин чередовались с неинтенсивными (фоновыми) нагрузками мощностью 50% от пороговых продолжительностью 7–8 мин. В отличие от пациентов основной группы, для больных контрольной группы тренировки на велоэргометре включались в комплекс лечебной гимнастики, проводились в течение 20–30 мин, рассчитывались исходя из показателей пороговой нагрузки и определения тренировочного пульса. Определение удельной мощности интенсивных нагрузок производилось по формуле: Уд.W инт. нагр. =

W порог. х 0,75 масса тела

Опредение удельной мощности фоновых нагрузок производилось по формуле: Уд.W фон. нагр. =

Уд.W инт. нагр. 2

В исследование не включали пациентов 4 ФК изза низкого коронарного резерва, а также пациентов с осложненным послеоперационным периодом: больные с длительным заживлением послеоперационной раны, явлениями выраженного перикардита и плеврита, нестабильностью грудины, передним медиастинитом, рестернотомией, а также с сохраняющимися приступами стенокардии и ее эквивалентами, признаками недостаточности кровообращения 2 ст, нарушениями ритма сердца выше 2-й градации по Лауну. Статистические данные обрабатывали с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Результаты и их обсуждение При поступлении на поздний госпитальный этап реабилитации пациенты наиболее часто предъявляли жалобы на боли в области послеоперационных рубцов, в мышцах грудной клетки и плечевого пояса, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле. Значительная часть больных 71 (78,9%) предъявляли жалобы на неинтенсивные колющие или ноющие боли в грудной клетке, не купирующиеся нитроглицерином, без четкой связи с нагрузками. У большинства больных 68 (75,6%) сохранялись слабость, бессонница, отмечалась повышенная раздражительность. При объективном обследовании больных и при оценке их психосоматического состояния выявлялись нарушения со стороны сердечно-сосудистой

12

системы и изменения в психоэмоциональной сфере. Чаще всего у пациентов обеих групп отмечалась синусовая тахикардия (у 42 (70,0%) основной и у 20 (66,7%) контрольной группы). Нарушения ритма в виде супра­вентрикулярной и желудочковой экстрасистолии регистрировались у 28 (46,7%) основной и  14 (46,7%) контрольной группы. На ЭКГ рубцовые изменения миокарда левого желудочка выявлялись у  31 (51,7%) и 16 (53,3%) КГ, признаки недостаточного кровоснабжения миокарда левого желудочка и признаки постперикардтомного синдрома выявлялись у 39 (65%) ОГ и 20 (66,7%) КГ. Среди нарушений проводимости преобладали нарушения внутрижелудочковой проводимости и неполные блокады ножек пучка Гиса (8 –13,3% ОГ и 4–13,3% КГ). Анемия выяв­ лялась у 46 (76,7%) больных ОГ и 22 (73,3% КГ), повышение СОЭ – у 46 (76,7%) ОГ и 22 (73,3%) КГ. У большого количества пациентов, 43 (71,7%) ОГ и 21 (70,0%) КГ выявили нарушения состояния кардиореспираторной системы, проявляющееся незначительной или умеренной одышкой при физической нагрузке. Данные нарушения были обусловлены как скрытой сердечной недостаточностью, так и рестриктивными, обструктивными и смешанными нарушениями функции внешнего дыхания. Исследование психоэмоционального статуса пациентов обеих групп выявило наличие стрессовой реакции на оперативное вмешательство и последующий послеоперационный период (соответственно 38 (63,3%) – ОГ и 17 (56,7%) – КГ). Чаще всего больные отмечали астению и нарушение сна. Физическая астения сопровождалась быстрой утомляемостью, повышенной тревожностью, сердцебиением. Таким образом, на позднем госпитальном этапе реабилитации у больных ИБС после операций КШ в  подавляющем большинстве случаев выявлялись нарушение сократительной способности миокарда, снижение толерантности к физической нагрузке, нарушения функции внешнего дыхания, анемия, астения и повышенная тревожность. В результате выполнения программ медицинской реабилитации была отмечена положительная динамика у пациентов обеих групп. Уменьшилось количество жалоб и их интенсивность. У всех пациентов отсутствовали проявления стенокардии, возросла толерантность к физическим нагрузкам и работоспособность, значительно уменьшились проявления астеноневротического синдрома. Результаты исследования (табл.1) показывают, что курс лечения больных основной группы, программа физической реабилитации которых состав­ лялась с учетом удельной мощности нагрузки, приводил к  достоверному повышению мощности пороговой нагрузки и статистически значимому увеличению показателя двойного произведения в основной группе и лишь тенденцию к их увеличению в  контрольной группе, что указывает на улучшение потребления кислорода миокардом при составлении индивидуальных программ физической реабилитации. Кроме того важным моментом мы считаем тот факт, что при проведении физической реабилитации по индивидуальным программам (с учетом удельной мощности нагрузки) только 6 пациентам (10%) ОГ потребовалась коррекция реабилитационной программы в связи с недостаточностью или избыточностью тренировочных нагрузок и не было отмечено

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 Таблица 1. Динамика показателей ТФН и гемодинамики у больных ИБС после КШ на позднем госпитальном этапе, (M+m) Показатель

ТФН, Вт

ОГ (n=60)

КГ (n=30)

До лечения

После лечения

t

P

До лечения

После лечения

t

P

69,2±4,7

97,0±3,5

4,74

Р≤0,001

68,7±4,3

85,5±4,8

2,6

Р<0,01

ДП, усл.ед.

163±6,2

194,3±7,1

3,33

Р≤0,001

160±5,7

178,5±6,8

2,1

Р<0,05

ФИ %

48,7±2,1

55,5±1,9

2,4

Р<0,05

49,1±1,2

50±2,1

0,37

Р>0,05

КСО, мл

81,7±6,4

70,3±5,7

1,35

Р>0,05

82,3±4,8

79,3±4,8

0,44

Р>0,05

КДО, мл

174,3±7,5

168±8,6

0,55

Р>0,05

172,1±7,5

169,2±8,4

0,26

Р>0,05

УО, мл

65,4±3,7

76,6±4,1

2,03

Р<0,05

66,9±3,5

71,8±4,2

0,9

Р>0,05

МО, л/мин

4,6±0,3

5,4±0,4

1,6

Р>0,05

4,8±0,2

5,2±0,3

1,11

Р>0,05

СИ, л/мин/м2

2,1±0,08

2,4±0,09

2,5

Р<0,05

2,2±0,1

2,3±0,1

0,7

Р>0,05

ни одного случая срыва программы из-за передозировки физической активности, тогда как коррекция программы физической реабилитации проводилась 16 (53,3%) пациентам контрольной группы. Следует отметить, что наиболее эффективной эта программа оказалась для больных более низкого функционального класса (3-го и 2-го). Очень немногочисленная группа пациентов 1-го ФК менее нуждалась в этой программе. В результате проведенного лечения у больных основной группы отмечалось достоверное увеличение ЖЕЛ, индекса Тиффно, скоростных показателей вентиляции (табл.2). В результате реабилитации нормализация показателей ФВД произошла у 45 (75,0%) пациентов, сохранились нарушения в конце лечения у 15 (25%) больных. В контрольной группе в конце позднего госпитального этапа нарушения ФВД сохранялись у 22 (73,3%) человек, нормализация показателей произошла у 9 (30%). На основании полученных результатов можно констатировать более выраженное улучшение показателей кардиореспираторной системы у пациентов, физическая реабилитация которых проводилась по предложенной программе с учетом удельной мощности выполненной нагрузки.

Практика построения индивидуальных программ физической реабилитации с учетом удельной мощности нагрузки и методика их проведения (непосредственное присутствие и контроль врача в процессе занятий) оказали благоприятное воздействие и на психологический статус пациентов. Это проявилось в улучшении настроения, повышении активности, уверенности в себе, исчезновении страха, тревоги, болезненной фиксации на состоянии своего здоровья у 50 (83,3%) больных основной и только у 16 (53,3%) контрольной группы. При анализе суммарного показателя качества жизни больных основной группы выявлено его повышение с 5,3± 0,56 до 2,1±0,62, что говорит о повышении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического состояния. В контрольной группе показатель качества жизни изменился с 5,2±0,63 до 4,7±0,57, что соответствует сниженному качеству жизни. Таким образом, проведение на позднем госпитальном этапе физической реабилитации больных ИБС после КШ по индивидуальным программам, составленным с учетом удельной мощности нагрузки, обеспечивает более выраженный реабилитационный эффект.

Таблица 2. Динамика основных показателей ФВД у больных ИБС после КШ на позднем госпитальном этапе, (M+m) Показатель

ОГ (n=60)

КГ (n=30)

До лечения

После лечения

t

P

До лечения

После лечения

t

P

ЖЕЛ, % от должн.

84,1±4,1

105,7±5,3

3,22

Р≤0,001

83,6±3,9

91,3±6,1

1,06

Р>0,05

ФЖЕЛ, % от должн.

75,5±3,5

89,1±4,3

2,45

Р<0,05

76+3,3

84,6+4,4

1,56

Р>0,05

ОФВ/ЖЕЛ, % от должн.

82,3±5,2

94,9±3,5

2,0

Р<0,05

83,2+4,9

87,8+3,8

0,73

Р>0,05

МОС 25

81,1±5,4

98,3±5,2

2,29

Р<0,05

85,2±4,8

92,01±4,4

1,05

Р>0,05

МОС 50

91,9±4,1

104±5,6

1,7

Р>0,05

95,9±5,1

98,2±4,9

0,33

Р>0,05

МОС 75

93,2±3,8

105,5±4,1

2,2

Р<0,05

95,2±4,6

99,4±4,2

0,67

Р>0,05

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

13


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 Выводы 1. У больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, при поступлении на поздний госпитальный этап медицинской реабилитации сохраняются выраженные кардио-респираторные и психоэмоциональные нарушения, проявляющиеся дыхательной, сердечной недостаточностью и астено-вегетативными расстройствами. 2. Проведение физической реабилитации по общеприменяемым программам, составленным с учетом пороговой нагрузки в целом обеспечивает улучше-

ние клинико-функционального состояния больных, повышение адаптационно-компенсаторных процессов и резервных возможностей пациентов, однако у части больных требуется коррекция программ физической реабилитации. 3. Построение комплексной программы физической реабилитации больных на основе удельной мощности нагрузки позволяет более точно определять режим физической активности и тренировок и, таким образом, более эффективно проводить реабилитацию больных ИБС после операций КШ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Аксельрод А.С., Чомахидзе П.Ш., Сыркин А.Л. // Нагрузочные ЭКГ-тесты, М. 2008, С.94–96. 2. Аретинский В.Б., Антюфьев В.Ф., Щегольков А.М., и соавт. //. Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда. Екатеринбург-М. 2007, С.175–180 3. Аронов Д.М., Лупанов В.П.// Функциональные пробы в кардиологии. – М., 2003, С. 67–84, 131–132. 4. Дубровский В.И. //Спортивная физиология. – М.2005, С.269-293 5. Замотаев Ю.Н., Кремнёв Ю.А., Подшибякин С.Е. и др. Очерки медицинской реабилитации больных, перенесших аортокоронарное шунтирование. – М.: Агенство «Мед S.A». 1998. – 191 с. 6. Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов – 2007 – М.2008, С. 93–123. 7. Климко В.В. Оптимизация этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование // Автореф. дисс. док. мед. наук. – М.,2009. – 42 с. 8. Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., Михеев А.А. // Ишемическая болезнь сердца. – М.2004, С.270-281. 9. Клячкин Л.М., Щегольков А.М. //Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов: Руководство для врачей, М. 2000, С.127–130. 10. Корнеев Н.В., Давыдова Т.В. //Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии, М. 2007, С.9–11, 74–76. 11. Медицинская реабилитация. Руководство для врачей (под ред. Боголюбова В.М.), М., 2007, т.3, С.93–124. 12. Медицинская реабилитация, Руководство для врачей (под ред. Епифанова В.А.), М. 2005, С.19–40. 13. Руководство по медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования (под ред. Ракова А.Л.), М. 2001, С.14–20. 14. Щегольков А.М., Клячкин Л.М., Баранцев Ф.Г. и др. Медицинская реабилитация больных в клинике внутренних болезней. Избранные лекции. М., 2005. – 234 с. 15. Щегольков А.М., Клячкин Л.М., Будко А.А., Климко В.В. Оптимизация построения реабилитационной программы больных с ИБС перенесших операцию АКШ на госпитальном этапе реабилитации. / Сб.тез. 1 Международн.конгр. «Совр.подходы к профессиональной и медицинской реабилитации спасателей», 29–30. 1Х.99 г., М., С. 140–141.

РЕЗЮМЕ В статье показано, что построение комплексной программы физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операций коронарного шунтирования на основе удельной мощности нагрузки позволяет более точно определять режим физической активности и тренировок и, таким образом, более эффективно проводить реабилитацию. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, операция коронарного шунтирования, физическая реабилитация, расчет удельной мощности нагрузки, тренировки на велоэргометре. ABSTRACT The article shows that the construction of a comprehensive program of physical rehabilitation of patients with coronary artery disease after CABG operations, based on the specific power load can more accurately determine the mode of physical activity and exercise and, thus, more effectively carry out rehabilitation. Keywords: coronary heart disease, coronary bypass surgery, physical rehabilitation, the calculation of specific power load on the cycle ergometerexercise.

Контакты: Климко В.В. Тел. служебный:(495) 455-87-19

14

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

ОБОСНОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ БОЛИ В ПЛЕЧЕ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЛИМФАТИЧЕСКИМ ОТЕКОМ УДК 616.764-002-009.2-615.8 Шагивалиева Т.П.: доцент кафедры неврологии и реабилитации, к.м.н.; Тахавиева Ф.В.: профессор кафедры неврологии и реабилитации, д.м.н. ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Мнздравсоцразвития РФ, г. Казань, Республика Татарстан

Введение Боль в области плеча и плечевого пояса у пациентов перенесших инсульт, весьма часто встречающаяся патология, оказывающая отрицательное влияние на результаты восстановления и качество жизни пациентов после инсульта. Распространенность развития постинсультного болевого синдрома в области плеча, по данным разных авторов, составляет от 16% до 80% [1,2]. Столь высокая частота поражения в значительной степени объясняется особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава, а также физиологией сухожильной ткани. Основными условиями формирования боли в области плеча являются: большая подвижность и недостаточная стабильность головки плеча в суставной впадине лопатки, уязвимость структур периферической нервной системы в области плечевого пояса и плеча, значительные функциональные нагрузки на нервно-мышечный аппарат плечевого сустава. Довольно часто боль в плечевом суставе сопровождается лимфатическим отеком. Развитие сопутствующего отека в ряде случаев вызывает диагностические трудности и осложняет тактику восстановительного лечения этих больных. Столь пристальное внимание к изучению лимфатической системы обусловлено той причиной, что она, являясь одним из основных звеньев гомеостаза и гуморального транспорта [3], вовлекается во все патологические процессы, вне зависимости от этиологии и патогенеза. Как и в кровеносной системе, органоспецифичность лимфатической системы прослеживается на уровне микроциркуляции [4]. В  клинической практике не должна иметь места недооценка расстройств системы микроциркуляции, одним из звеньев которой является лимфовенозное русло. Материалы и методы исследования Нами проведено обследование 101 больного с постинсультным гемипарезом, клиническими проявлениями плечелопаточного периартроза, осложненного лимфатическим отеком. Всем больным проводилось клинико-неврологическое исследование с использованием приемов мануального тестирования [5]. Объем движения в плечевом суставе обследовался в трех плоскостях. В качестве метода объективного контроля использовалось измерение динамики движений в суставе до и после курса лечения в градусах с математическим расчетом степени восстановления функции и коэффициента восстановления функции сустава. С целью выявления динамики лимфостаза до и после курса восстановительного лечения использовался метод соматометрии, соматоскопии [7].

Помимо общепринятого клинического исследования, всем больным проводилася радионуклеидный метод исследования: лимфосцинтиграфия с использованием ТС 99 технофита, ТСК17 (РФП) методом введения в подкожную клетчатку межпальцевых промежутков 1–2 и 4–5 пальцев верхних конечностей [7] с целью определения характера поражения лимфатической системы на различных уровнях. Являясь малоинвазивным и практически безвредным исследованием, лимфосцинтиграфия позволяет достоверно оценить дренажную функцию лимфатического коллектора, выявить уровень его блока и механизмы коллатерального лимфотока. Больные были разделены на 2 группы. Основная группа (71 больной) получала разработанный нами комплекс восстановительного лечения, 30 больных вошли в контрольную группу, которым проводились общепринятые методы лечения. Результаты исследования Основными проявлениями клинической картины являлись: отечность плеча, предплечья, кисти; ограничение движений в плечевом суставе во всех плоскостях; боль в области плечевого сустава; изменение окраски кожи; похолодание конечности; в некоторых случаях уплотнения подкожно-жировой клетчатки. При обследовании больных отмечалось наличие отека мягких тканей верхних конечностей, который подтверждался соматометрическими данными. При измерении окружности кисти выявлялась разница в  среднем на 3,0 см. На «больной» руке окружность кисти составляла – 28,1 ± 1,1 см, а на «здоровой» – 25,0 ± 0,5 (Р < 0,05). В клинической картине у всех больных был выявлен лимфатический отек (ЛО). Характерными его признаками были: сплошная консистенция, отсутствие ямки при надавливании, утолщение кожной складки, уменьшение смещаемости кожи и подкожно-жировой клетчатки, блестящая и напряженная бледная кожа, сглаженность кожного рисунка [8,9]. Было отмечено усиление папилломатоза ЛО в тепле. При ЛО прокол отечных тканей сопровождался лимфоистечением. Отмечалось ускорение рассасывания волдыря до 30 минут при пробе Мак-Клюра-Олдрича. При лимфэдеме отсутствуют дерматиты, изъязвления, гиперпигментация. Отличительной их особенностью являлось то, что отек локализовался в  проекции бассейна лимфатических коллекторов с соответствующими регионарными лимфатическими узлами. По клинической феноменологии в ряде случаев отека преобладают признаки лимфостаза. Гипотетически, предпосылками возникновения лимфостаза являются анатомические взаимоотношения плечевого сплетения,

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

15


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 сосудистых образований и особенности расположения лимфатических коллекторов в области плечевого пояса. Лимфосцинтиграфические исследования показали, что лимфатический отек являлся обязательным компонентом у всех обследованных больных [10]. Наиболее характерным признаком нарушения лимфотока верхних конечностей является ассиметрия изображения лимфатических сосудов по сравнению со «здоровой» стороной. На «больной» стороне лимфатические коллекторы или не визуализируются, или визуализируются нечетко, с измененным просветом разной степени, нечеткими контурами (Рис.1).

Рис. 1.

Рис. 2. Накопление РФП снижено с неравномерным и/или диффузно-неравномерным его распределением. Лимфатические узлы или не визуализируются или слабо визуализируются, со значительным снижением накопления РФП. Встречается «обрыв» коллектора на различных уровнях, поступление РФП выше не происходит. Нами был разработан комплекс восстановительного лечения для улучшения лимфодинамики, в который вошли: • Постуральная коррекция. Элевация конечности в сочетании с абдукцией в плечевом суставе. Регулярная элевация способствует лимфовенозному оттоку, понижает лимфообразование за счет снижения гидростатического давления тканевой жидкости.

16

• Ритмичное статическое напряжение мышц плеча, предплечья, кисти. • Активные и пассивные упражнения в суставах с сопротивлением (отягощением). • Упражнения на сближение точек прикрепления мышц. При этом важно включение отдельного тренируемого движения в двигательный акт и в целе­направленное действие. Такой прием является затруднением для выполнения движения, так как любой двигательный акт состоит из нескольких последовательных или одновременных движений, кото­рые между собой должны быть строго координированы. • Рефлекторные упражнения. • Кинезиотерапия по Brunner-Bonni (движения в локтевом суставе с приподнятым плечом) [9, 11]. • Лимфатический массаж. После проведенного курса восстановительного лечения отмечалось уменьшение отека, нормализация тургора тканей, снижение чувства тяжести и боли. У подавляющего большинства больных незначительная боль появлялась только при движениях в плечевом суставе с максимально возможной амплитудой. У 76% больных практически отмечалось отсутствие болевого синдрома. Лишь у 15% больных сохранялся незначительный болевой синдром, не сопровождающийся при тестировании двигательными и мимическими реакциями. У 9% больных при тестировании боль сопровождалась мимическими и двигательными реакциями. Кожа приобретала бледно-розовый оттенок. Увеличивался объем активных движений в плечевом суставе во всех плоскостях (рис.3). Уменьшалась скованность и увеличивался объем координированных движений по результатам специальной методики тестирования (табл.). После лечения отмечалось уменьшение отека конечности. При сравнении данных контрольной и основной групп больных выявлялось достоверное уменьшение окружности конечности у основной группы после проведенного курса восстановительного лечения, средняя треть плеча – на 2,1 + 0.003 см. (Р <0,01), средняя треть предплечья – на 2,7 + 0,07 см (Р <0,01), кисть – на 4,8 + 0,01 см (Р <0,001). Данные лимфосцинтриграфии, проведенной после курса восстановительного лечения, убедительно свидетельствуют об уменьшении лимфо­динамической недостаточности (Рис.2). Четко визуа­лизируются лимфатические коллекторы и подмышечные лимфа­тические узлы, накопление РФП хорошее и рав­номерное. Заключение Анализ патогенетических механизмов развития клинических проявлений ПЛП, сопровождающегося отеком, позволяет утверждать о несомненном участии в  этом процессе лимфатической системы, что подтвердилось нами данными лимфосцинтиграфических исследований. Наблюдались признаки ЛДН или даже полная блокада лимфатических коллекторов. Включение в комплекс восстановительного лечения мероприятий по улучшению лимфодинамики позволил не только уменьшить отек, но и снизить болевой синдром, а также увеличить объем движений в плечевом суставе. Следует также отметить, что лимфодинамическая недостаточность в системе левых лимфатических коллекторов в клинической практике встречается в два раза чаще, нежели правых. Данное обстоятельство, по-видимому, объясняется большей функциональной значимостью системы левого грудного лимфатического протока.

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

Рис. 3. Восстановление объема активных движений в плечевом суставе (в градусах) До лечения – , после лечения – Таблица. Результаты пробы по de Seze (в процентах к общему числу обследованных) Ограничение движений в плечевом суставе 1 степень Не может достать пальцами заднюю область шеи, располагает тыл кисти только в области крестца

2 степень Может достать до уха, может завести руки до поясницы

3 степень Достает угол рта, может завести руки в межлопаточную область

31

7

47

34

До лечения 63 После лечения 20

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Bender L, Mckenna K. Hemiplegic shoulder pain: Defining the problem and its management. Disabil Rehabil 2001; 23(16): 698–705. 2. Lindgren, I., et al., Shoulder pain after stroke: a prospective population-based study. Stroke, 2007. 38(2): p. 343–8. 3. Миннебаев М.М., Мухутдинова Ф.И., Мухутдинов Д.А., Тагирова Д.Р. Современные представления о функционировании лимфатической системы в норме и патологии // Казанский медицинский журнал, 2006. –N 1. – С. 43–47. 4. Микролимфология. /Куприянов В.В., Бородин Ю.И., Караганов Я.Л., Выренков Ю.М. М.: Медицина, 1983. – 288 с. 5. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): руководство для врачей. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 670 с. 6. Чоговадзе А.В., Круглый М.М. Врачебный контроль в физическом воспитании и спорте. – М.: Медицина: –1977. –174с. 7. Габуния Р.И., Зубовский Г.А. Клиническая рентгенорадиология. М.: Медицина, 1985. – Т.4. – 365 с. 8. Русньяк И., Фельди М., Сабо Д. Физиология и патология лимфообращения. – Будапешт, 1957. – 356с. 9. Бенда К. Цыб А.Ф. Лимфэдема конечностей – Прага: Авиценум, мед. издательство, 1987. 131 с. 10. Havas E. Limph flow dynamics in exercising human skeletal muscle as detected by scintography. //Jounal of Physiology, 504.1, 1997. Р– 233–239. 11. Casley-Smith J.R Wonderful result in the treatment of lymphedema // Lympology. – 1982. – V. 15.– P 126–127.

РЕЗЮМЕ На основании данных лимфосцинцографии показана роль лимфодинамической недостаточности у постинсультных больных с болевым синдромом в области плеча, сопровождающимся отеком. Проанализирована эффективность предлагаемого комплекса восстановительного лечения для улучшения лимфодинамики. Ключевые слова: инсульт, боль в плече, лимфатический отек, восстановительное лечение. ABSTRACT Limph flow dynamics insufficiency in poststroke patients with hemiplegic shoulder pain is shown as detected by scintography. Аn effectiveness of rehabilitation of lymphedema was analysed. Keywords: stroke, shoulder pain, lymphedema, rehabilitation.

Контакты: Шагивалиева Татьяна Павловна. E-mail: korytan@yandex.ru Тахавиева Фарида Вазиховна. E-mail: fartah@list.ru

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

17


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

ИНФОРМАТИВНОСТЬ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ В ОЦЕНКЕ И ПРОГНОЗЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МАГНИТОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ УДК 615-84 Кульчицкая Д.Б.: ведущий научный сотрудник отдела физиотерапии, д.м.н, доцент; КончуговаТ.В.: заведующая отделом физиотерапии, д.м.н., профессор; 1 Бобровницкий И.П.: заместитель Директора по научной работе, д.м.н., профессор; 1 Эктова Т.В.: ведущий научный сотрудник отдела физиотерапии, д.м.н.; 2 Сидоров В.В.: к.т.н., генеральный директор ООО НПП «ЛАЗМА»; 1 Нагорнев С.Н.: главный научный сотрудник отдела диагностических технологий, д.м.н., профессор; 1 Пузырева Г.А.: старший научный сотрудник биомедицинских исследований, к.б.н. 1 ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия 2 ООО НПП «ЛАЗМА», г. Москва, Россия 1 1

Введение По современным представлениям, важным звеном патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний и соответственно, мишенью их патогенетически обусловленной терапии являются нарушения процессов гемомикроциркуляции. Экспериментальными и клиническими исследованиями показано, что коррекция таких негативных изменений является неотъемлемым условием осуществления патогенетической терапии больных с этой патологией, в том числе с использованием различных по своим характеристикам физических факторов [1]. В последние годы в практике физиотерапии широкое распространение получила магнитотерапия, включающая применение импульсных и переменных низкочастотных магнитных полей различных параметров [2]. Исследованиями установлено, что такие поля индуцируют в биологических тканях вихревые токи низкой частоты, благодаря которым активируются микроциркуляторные и обменные процессы в организме без выраженного теплообразования в месте воздействия [3]. Показано, что при применении импульсного режима магнитотерапевтических процедур значительно снижается энергетическая нагрузка на пациента при сохранении выраженности физиологических эффектов за счет генетически обусловленного реагирования организма на ритмические воздействия. В свою очередь высокая магнитная проницаемость биологических тканей, обладающих диамагнитными свойствами, обеспечивает проникновение импульсных магнитных полей в ткани без существенных потерь на любую глубину, что позволяет оптимизировать магнитотерапевтическое воздействие при необходимой его локализации [4]. Вместе с тем следует признать, что существующие на сегодняшний день данные литературы, свидетельствующие о возможности использования отдельных разновидностей магнитных полей при сердечно-сосудистых заболеваниях, недостаточно учитывают характер и степень нарушения гемомикроциркуляции при данной патологии. Известно, что дополнить необходимые для этого данные возможно путем использования высокоинформативной технологии исследования микроциркуляции крови на основе лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [5,6]. Этот метод позволяет изучить

18

состояние микроциркуляторного звена гемодинамики и оценить его значение в формировании ответной реакции организма на лечебные воздействия магнитными полями, а также установить характер этого влияния на состояние центральной гемодинамики, выяснить особенности механизмов лечебного действия магнитных полей в зависимости от локализации и режимов. Кроме того, применение ЛДФ позволяет оценить эффективность использования оптимизированных по различным параметрам магнитотерапевтических воздействий и на этой основе разработать эффективные физиотерапевтические технологии при сердечно-сосудистой патологии, в том числе на ранних этапах ее развития, а также для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у лиц групп риска, имеющих начальные проявления микроциркуляторных нарушений [7]. Актуальность настоящей работы только увеличивается с учетом известных преимуществ нелекарственной терапии [8,9] и развитием персонализированных подходов к применению комплексных программ медицинской реабилитации больных распространенными заболеваниями [10,11,12]. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы. Цель исследования Выявление предикторов эффективности магнитотерапии у больных с артериальной гипертензией I и II степени. Для достижения цели и решения поставленных в работе задач нами проведено исследование у 130 больных с артериальной гипертензией (АГ) первой и второй степени, среди которых 78 пациентов были с АГ I и 52 с АГ II степени. Все больные с АГ в зависимости от применявшегося метода лечения были разделены на четыре сопоставимых по клинико-функциональным характеристикам группы: 1 группа (n-33) – пациентам осуществлялись воздействия низкочастотным переменным магнитным полем (НЧ ПеМП) по лобной локализации; 2 группа (n33) – проводились воздействия переменным магнитным полем в непрерывном режиме на воротниковую область; 3 группа (n-32) –воздействовали импульсным магнитным полем на воротниковую область; 4 группа (n-32) – осуществляли воздействия «плацебо».

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач, кроме общеклинического обследования, были проведены специальные методы исследования: – оценка центральной гемодинамики осуществлялась методом эхокардиографии (ЭХОКГ) на ультразвуковом аппарате «Combison-5» с допплер-приставкой «Doppler-300», производства фирмы «Kretz-technic» (Австрия). При изучении гемодинамики нами оценивались следующие показатели сердечного выброса: ударный объем крови (УОК), ударный индекс (УИ), минутный объем крови (МОК), сердечный индекс (СИ), частота сердечных сокращений (ЧСС). Также оценивались показатели сосудистого сопротивления – общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Тип центральной гемодинамики определялся в соответствии с критериями ВКНЦ (1983); – для оценки состояния микроциркуляторного русла (МЦР) проводили изучение капиллярного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью аппарата ЛАКК (НПП «Лазма», Россия). Изучались следующие показатели ЛДФ сигнала: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ) и его среднеквадратичное отклонение (СКО), а также его ритмические составляющие: низкочастотные (медленные) колебания (ALF) или вазомоции, связанные с активностью собственных компонентов МЦР, высокочастотные (быстрые) колебания (AHF), связанные с дыхательными экскурсиями и пульсовые колебания (ACF). Проводилось нормирование показателей амплитуды каждого ритма по уровню ЛДФ сигнала (ПМ): А ритма/ ПМ*100% и к величине его максимального разброса (СКО): А ритма / СКО*100%, которое характеризует состояние активных и пассивных механизмов микроциркуляции; Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с применением пакета программ «Microsoft Excel» и «Statistical v. 6.0». Результаты и их обсуждение Для изучения гемодинамических особенностей формирования гипотензивного эффекта при магнитотерапии было проведено исследование центральной гемодинамики методом ЭХОКГ, что позволило выявить у 55% больных АГ гиперкинетический вариант кровообращения, преимущественно у пациентов АГ I степени, у 35% больных – гипокинетический тип, который превалировал у пациентов АГ II степени и у 10% пациентов определялся эукинетический тип гемоциркуляции. На основании проведенных исследований установлено, что оптимальные изменения центральной гемодинамики в формировании гипотензивного эффекта у больных артериальной гипертонией под влиянием переменного низкочастотного магнитного поля наиболее выражены при исходном гиперкинетическом типе кровообращения при всех видах локализации и режимах. При исходном гипокинетическом варианте кровообращения формирование гипотензивного эффекта происходило за счет достоверного изменения ОПСС при трансцеребральной локализации и при применении НЧ ПеМП в импульсном режиме. При воздействии на воротниковую зону в непрерывном режиме и в группе «плацебо» у больных с гипокинетическим типом кровообращения не происходило существенных достоверных изменений показателей центральной гемо­динамики. При изучении состояния микроциркуляции, которой в настоящее время придается большое значение как одному из важных предикторов ремоделирования

органов «мишеней» при АГ, у большинства больных были выявлены различные нарушения микроциркуляции (МЦ). Это дало основание разделить всех больных на три группы по классификации, предложенной В.И. Маколкиным и соавт. 1999 г.: первая группа (А) – больные c гиперемическим гемодинамическим типом микроциркуляции (ГТМ); вторая группа (В) – больные со спастическим ГТМ; третья группа (С) – больные с нормоциркуляторным ГТМ. Таким образом, по данным ЛДФ установлена гетерогенность микроциркуляторных нарушений у пациентов с артериальной гипертонией. Так, у больных АГ I степени чаще встречался гиперемический ГТМ – 51%, спастический – наблюдался у  30%, и у 19% больных был выявлен нормоциркуляторный ГТМ. Среди пациентов АГ II степени отмечалось другое соотношение: у 37% больных наблюдался гиперемический ГТМ, у 52% – спастический ГТМ, и у 11% больных – нормоциркуляторный ГТМ. У больных с гиперемическим гемодинамическим типом установлено снижение активных механизмов модуляции кровотока, о чем свидетельствовали низкие амплитуды вазомоций (ALF) 0,17±0,02 перф. ед. (р<0,01), низкие показатели флаксомоций (СКО) 0,19±0,01перф.ед. (р < 0,01) и снижение тонуса артериол (ALF/ СКО х 100%) 97,9% ±2,4 (р < 0,001). Показатель микроциркуляции (ПМ) превышал нормальные значения 4,5±0,1 перф.ед. (р < 0,05). Наблюдалось увеличение показателя, характеризующего вклад пульсовых колебаний в модуляции кровотока (ACF/ СКОх100%). При проведении дыхательной пробы отмечалось большее, чем в норме снижение ПМ – 35% (при норме – 20%). При проведении окклюзионной пробы выявлялся гиперреактивный тип реакции кровотока на артериальную окклюзию в виде снижения ПМ более, чем на 3,2 перф. ед.(р < 0,05), резерв капиллярного кровотока был снижен – 159,2% ±6,1, при норме 244,7% ± 5,9 (р < 0,001). Следовательно, у больных группы А были установлены изменения в системе микроциркуляции на уровне артериол и капилляров. Нарушения выражались в  снижении тонуса артериол и в наличии застойных явлений на уровне резистивных и нутритивных сосудов МЦ русла. У больных второй группы (B) наблюдались МЦ нарушения спастического типа, что выражалось в увеличении амплитуды вазомоций, повышении тонуса артериол (ALF/ СКО - 100%) 280,37% ±6,8 (р < 0,001) и наличии застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла (AHF/ СКО х 100%) 102,8% ±2,4 (р < 0,05). Установлено достоверное снижение показателя, характеризующего вклад пульсовых колебаний в модуляции кровотока (ACF/ СКО х 100%). Показатель микроциркуляции (ПМ) был ниже нормальных значений (р < 0,05), что указывало на снижение притока крови в микроциркуляторное русло за счет спазма приносящих сосудов. В дыхательной пробе снижение ПМ составляло 17% (при норме 20%). При проведении окклюзионной пробы резерв капиллярного кровотока не отличался от нормы 240,1%±9,5. Под влиянием курсовых воздействий ПеМП НЧ у пациентов с гиперемическим типом микроциркуляции во всех группах наблюдалось снижение изначально увеличенного показателя микроциркуляции, но более значимые изменения этого показателя (до значений нормы) отмечены в группе больных, получавших импульсную магнитотерапию. Было установлено достоверное уве-

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

19


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 личение изначально сниженного тонуса артериол (ALF/ CKO х 100%)на 26% (р < 0,001) , 26% (р < 0,001) и 37%(р < 0,001) соответственно по группам, что сопровождалось улучшением кровенаполнения в капиллярном русле (ACF/CKO х 100%) на 17% (р < 0,05), 21% (р < 0,1) и 23% ( р < 0,01) соответственно по группам. У пациентов 4 группы установлена лишь тенденция в коррекции отдельных показателей ЛДФ. В качестве примера приводим частотные гистограммы больного Д-ва, 42 лет, с гиперемическим типом микроциркуляции до и после курса импульсной магнитотерапии (рис.1). На частотных гистограммах наблюдается выраженное уменьшение изначально увеличенной амплитуды пульсовых колебаний. У пациентов со спастическим типом микроциркуляции, получавших магнитные воздействия, было установлено достоверное снижение исходного гипертонуса артериол на 45% (р < 0,001), 29% (р < 0,001) и 45% (р < 0,001) соответственно по группам, а также снижение показателя AНF/CKO х 100% характеризующего вклад дыхательных колебаний, что свидетельствовало об улучшении оттока в венулярном отделе микроциркуляторного русла на 35% (р < 0,05), 20% (р < 0,05) и 28% (р < 0,01) соответственно по группам. У пациентов 4 группы установлена лишь тенденция в коррекции отдельных показателей ЛДФ. В качестве примера приводим на рисунке частотные гистограммы больного АГ В-на, 49 лет, со спастическим типом микроциркуляции до и после курса трансцеребральной магнитотерапии (рис.2). На частотной гисто-

грамме после лечения видно снижение изначально увеличенной амплитуды медленных и дыхательных колебаний. В результате анализа взаимосвязей показателей микроциркуляции, по данным ЛДФ и параметров артериального давления АД, у больных АГ была обнаружена положительная связь между САД и ALF/CKO х 100%, т.е. активностью гладкомышечных клеток артериол и прекапиллярных сфинктеров (r = 0,316, р < 0,01), а также между ДАД и ALF/CKO х 100% (r = 0,414, р < 0,001). Выявленные взаимосвязи показателей микроциркуляции, по данным ЛДФ и параметров суточного профиля АД у больных АГ, свидетельствуют о наличии прямой связи механизмов активной регуляции кровотока на микроциркуляторном уровне с САД и ДАД. Нами получены также данные о тесной корреляционной зависимости показателей микроциркуляции и центральной гемодинамики. Так, наряду с прямыми корреляционными связями между показателями тонуса артериолярных сосудов ALF/CKO х 100% и ОПСС (r=0,64, р < 0,001) и между УО и ACF(r =0,48, р < 0,05), выявлена тесная обратная зависимость между показателями сердечного выброса УО и амплитудой медленных колебаний кровотока ALF (r = –0,357, р < 0,05) (рис. 3). Совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики объективных методов исследования позволила выявить следующую терапевтическую эффективность у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Значительное клиническое улучшение отмечено у 19,10 и 12 больных соответственно по группам. Улучше-

Рис.1. Частотная гистограмма больного АГ Д-ва, 42 лет, с гиперемическим типом микроциркуляции до и после курса импульсной магнитотерапии.

Рис.2. Частотные гистограммы больного АГ В-на, 49 лет, со спастическим типом микроциркуляции до и после курса трансцеребральной магнитотерапии.

20

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

ALF/CKO х 100% и ОПСС

УО и ACFr = 0,48r= 0,64

УО и ALF= –0,357 Рис.3. Корреляционные связи между показателями микроциркуляции и центральной гемодинамики ние – у 11, 16 и 15 больных соответственно по группам. В результате вычислений χ2 составил 12,67 при р=0,005. Таким образом, большее число случаев со значительным улучшением и улучшением установлено в группе больных, получавших транцеребральную магнитотерапию. В процентном выражении у этих пациентов наблюдались и более значимые положительные изменения параметров ЛДФ, характеризующих тонус артериол, капиллярный кровоток и венулярный отток. Нами были проанализированы отдаленные результаты магнитотерапии у больных АГ через 6 месяцев. В течение 6 месяцев у пациентов с гиперемическим типом микроциркуляции тонус артериол сохранялся на уровне значений в конце курса у 70%, 51% и 60% больных соответственно по группам, а показатель, характеризующий вклад пульсовых колебаний в общий уровень флаксмоций, у 71%, 50% и 59% пациентов соответственно по группам (рис.4). В течение 6 месяцев у пациентов со спастическим типом микроциркуляции тонус артериол сохранялся на уровне значений в конце курса у 61%, 41% и 54% больных соответственно по группам, а показатель, характеризующий вклад дыхательных колебаний в общий уровень флагсомацой, у 67%, 52% и 59% пациентов соответственно по группам. На основании проведенных исследований установлено, что в большем числе случаев клинический

эффект сохранялся в течение 6 месяцев у больных, подвергавшихся воздействию трансцеребральной магнитотерапии. В этой группе больных в процентном выражении больше всего пациентов, у которых тонус артериол, капиллярный кровоток и венулярный отток сохранялись на уровне значения в конце курса. При проведении корреляционного анализа была установлена тесная корреляционная взаимосвязь показателей терапевтической эффективности с параметрами ЛДФ, характеризующими тонус артериол, капиллярный кровоток и венулярный отток (r=0,73 (р < 0,05), r=0,68 (р < 0,01), r=0,57 (р < 0,05), что позволяет нам с определенной долей достоверности рассматривать эти показатели микроциркуляции как предикторы эффективности различных методов магнитотерапии при сердечно-сосудистой патологии. Таким образом, проведенные исследования позволяют выявить основные предикторы эффективности применения магнитотерапии, которыми являются показатели тонуса артериол, капиллярного кровотока и венулярного оттока, что необходимо учитывать при разработке и применении физиотерапевтических технологий для лечения больных ссердечно-сосудистыми заболеваниями.

Рис.4. Взаимосвязь динамики показателей ЛДФ и эффективности магнитотерапии у больных с АГ и гиперемическим типом микроциркуляции через 6 месяцев.

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

21


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 Заключение Полученные нами данные свидетельствуют о том, что ЛДФ является высокоинформативным, неинвазивным методом, который может служить объектив-

ным критерием результативности физиотерапевтических воздействий и предиктором эффективности нелекарственной терапии больных с артериальной гипертензией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Козлов В.И. Гистофизиология системы микроциркуляции. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2003; 4:79–85. 2. Миненков А.А., Орехова Э.М., Сорокина Е.И., Зубкова С.М. Импульсная магнитотерапия. Здоровье здорового человека. Научные основы восстановительной медицины. Москва. 2007; 419420. 3. Луферова Н.Б., Кончугова Т.В., Гусакова Е.В. Теоретические аспекты современной магнитобиологии и магнитотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2011; 3: 52–55. 4. Григорян Г.Е. Магнитотерапия и механизмы действия магнитных полей на биосистемы. Ереван. 1999; 8–12. 5. Лукьянов В.Ф. Состояние периферических сосудов и сосудов микроциркуляторного русла при гипертонической болезни: Материалы Второй Международной конференции «Микроциркуляция и гемореология» – Ярославль-Москва, 29–30 августа 1999;138–140. 6. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Ренскова Т.В. Оценка влияния периндоприла на величину АД, ремоделирование сосудов и микроциркуляцию при гипертонической болезни. Кардиология. 2001; 41: 13–17. 7. Кульчицкая Д.Б. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке эффективности магнитных воздействий у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2010; 1: 13–15. 8. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Шакула А.В. Служба восстановительной медицины и ее роль в охране здоровья населения. Вестник восстановительной медицины. 2003; 4: 3–5. 9. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Восстановительная медицина: 15 лет новейшей истории – этапы и направления развития. Вестник восстановительной медицины. 2008; 3: 7–13. 10. Яковлев М.Ю., Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д. Применение диагностического программного модуля мониторинга функциональных резервов организма для оценки эффективности оздоровительно-реабилитационных мероприятий. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2011; 5: 25–29. 11. Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю. Оценка функциональных резервов организма и выявление лиц групп риска распространенных заболеваний. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2011; 6: 40–43. 12. Бобровницкий И.П., Нагорнев С.Н., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю., Татаринова Л.В., Бадтиева В.А., Эфендиева М.Т., Полунин А.А. Персонализация программ медицинской реабилитации больных распространенными соматическими заболеваниями. Курортные ведомости. 2012; 5: 4–5.

РЕЗЮМЕ Для оценки влияния магнитотерапии на состояние микроциркуляции и выделения предикторов эффективности метода были обследованы 130 больных с артериальной гипертензией I и II степени с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. Выявлены взаимосвязи показателей микроциркуляции, по данным лазерной допплеровской флоуметрии и параметров суточного профиля артериального давления у больных с артериальной гипертензией. Получены данные о тесной корреляционной зависимости показателей микроциркуляции и центральной гемодинамики. Так, наряду с прямыми корреляционными связями между показателями тонуса артериолярных сосудов и общего периферического сопротивления выявлена тесная обратная зависимость между показателями сердечного выброса и амплитудой медленных колебаний кровотока ALF. Проведенные исследования позволили выявить основные предикторы эффективности применения магнитотерапии, которыми являются показатели тонуса артериол, капиллярного кровотока и венулярного оттока, что необходимо учитывать при разработке индивидуальных программ и оценке эффективности применения физиотерапевтических технологий при сердечно-сосудистых заболеваниях. Ключевые слова: лазерная допплеровская флоуметрия, предикторы эффективности, магнитотерапия, артериальная гипертензия, микроциркуляция крови, персонализированная физиотерапия. ABSTRACT For the assessment of magnet therapy impact on the state of microcirculation and distinguishing the effectiveness predictors of the method 130 patients with arterial hypertension of 1st and 2nd degrees were examined. The examination was conducted using laser Doppler flowmetry. The analysis showed interrelations between the microcirculation (stated by LDF) indicators and the indicators of the daily blood pressure of patients suffering from arterial hypertension. The researchers received data stating the correlation between the indicators of microcirculation and central hemodynamics. Along with the correlation between the parameters of arterial vessels tonus and the general peripherical reluctance the researchers identified the inverse dependence between the parameters of cardiac output and the amplitude of slow blood oscillation ALF. The conducted research permitted to determine the main effectiveness predictors of magnet therapy, which include the indicators of arteriole tonus, capillary bloodflow and venular deflux. This should be taken into account when developing individual programmes and assessing the effectiveness of physical therapy technologies in treating cardiovascular diseases. Keywords: laser Doppler flowmetry, effectiveness predictors, magnet therapy, arterial hypertension, blood microcirculation, personalization of physical therapy.

Контакты: Кульчицкая Детелина Борисовна. E-mail: diana_ku@mail.ru Эктова Татьяна Валерьевна. E-mail: dr-orehova@mail.ru Сидоров Виктор Васильевич. E-mail: Victor.v.sidorov@gmail.com

22

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

СИНДРОМ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕМИПАРЕЗА И НАРУШЕНИЕ РАВНОВЕСИЯ УДК 616.831-005.1-06-08 Прокопенко С.В.: заведующий кафедрой нервных болезней, тредиционной медицины с курсом ПО, д.м.н., профессор; Ондар В.С.: ассистент кафедры нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО; Аброськина М.В.: ассистент кафедры нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО. ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ, г. Красноярск, Россия Введение В мире ежегодно инсульт переносят от 5,6 до 6,6 миллионов человек. В России, по данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, регистрируется около 450 тысяч случаев ОНМК в год [1]. Затраты в России на лечение одного больного, перенесшего ОНМК, включающие стационарное лечение, медикосоциальную реабилитацию, вторичную профилактику инсульта, составляют 127 тыс. рублей в год. При этом, в случае инвалидизации больного, расходы возрастают до 1 247 000 рублей [1]. Среди последствий ОНМК, наиболее часто приводящих к инвалидности, на первом месте находится нарушение двигательной функции [8]. Синдром центрального гемипареза наблюдаются у 81% больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне к концу острого периода. В ряде исследований было отмечено, что риск падений и нарушение самостоятельного передвижения не столько связаны с выраженностью синдрома центрального гемипареза, сколько обусловлены смещением центра давления тела в сторону интактной конечности [3, 5]. Смещение центра давления на здоровую конечность является компенсаторным механизмом для разгрузки пораженной стороны и обусловлено снижением мышечной силы, либо наличием афферентного пареза [6, 10, 13]. Данный стереотип сохранения равновесия и ходьбы значительно увеличивает риск падения больного при ходьбе. В течение полугода у 38% больных перенесших инсульт в каротидном бассейне происходит, как минимум, 1 падение, в 8% случаев данные падения приводят к переломам [11]. Ожидаемо, что при восстановлении функции равновесия при синдроме центрального гемипареза будет улучшаться не только равновесие, но и ходьба [12, 14]. Золотым стандартом восстановления равновесия явля­ется метод стабилометрической БОС-коррекции [2, 3, 5, 7]. Целью исследования явилась оценка эффективности программ биологической обратной связи в восстановлении функций равновесия, ходьбы и снижении риска падений у больных с синдромом центрального гемипареза вследствие перенесенного инсульта в каро­тидном бассейне. Материалы и методы БОС – коррекция, а так же компьютерная стабилометрия (КС) проводилась на стабилометрическом комплексе МБН-биомеханика [9]. При исследовании состояния равновесия методом компьютерной стабилометрии оценивались основные показатели: площадь статокинезиограммы (S), скорость смещения ОЦД (V), длина пути ЦД (L), характеризующие устойчивость пациента. Для синдрома центрального гемипареза ха-

рактерно смещение ЦД во фронтальной плоскости на «здоровую» конечность, поэтому для данной группы пациентов дополнительно были оценены показатели КС (X) – расположение центра давления во фронтальной плоскости и (Y) – расположение центра давления в сагиттальной плоскости. Исследование функции ходьбы проводилось с использованием авторской методики «Лазерного анализатора кинематических пара­метров ходьбы ЛА-1» [патент на полезную модель № 2009139545]. Данный способ позволял объективно оценить перемещение испытуемого в пространстве при ходьбе и время каждого шага [4]. Определялись следующие показатели ходьбы: средняя относительная длина шага (отношение средней длины шага к отвесному расстоянию от большого вертела до поверхности опоры) [5]; коэффициент вариабельности шага (КВШ) (отношение разности длин максимального и минимального шага к средней длине шага), среднеквадратическое отклонение шага для каждого исследования, характеризующее равномерность ходьбы, коэффициенты временной (Kt) и пространственной (Kl) асимметрии, значения которых характеризуют различия шага по длительности и длине между правой и левой ногой. Помимо объективных методов оценки функции равновесия и ходьбы больным была проведена функциональная оценка с использованием функциональных шкал Berg Balance Scale (BBS) и Dynamic Gait Index (DGI). Шкала Berg Balance Scale дает представление о функции равновесия пациента в положении сидя, при смене положения тела, в положении стоя. Шкала Dynamic Gait Index позволяет оценить функцию ходьбы в простых условиях, ходьбы с препятствиями, ходьбы по лестнице и установить риск падения больного при ходьбе. В исследование вошли 93 пациента с синдромом центрального гемипареза после перенесенного инсульта в каротидном бассейне в раннем или позднем восстановительных периодах. Возраст выборки варьи­ровал от 26 до 65 лет. Мужчин было 73 человек, женщин – 20. Острое нарушение мозгового кровообращения происходило по ишемическому типу в  70  случаях, в 19 – по геморрагическому, смешанный вариант развития ОНМК наблюдался в 4 случаях. Диаг­ноз развития ОНМК был установлен впервые в 83 случаях, у 10 больных ОНМК развилось повторно. Клинический диагноз подтверждался результатами параклинических методов обследования: данными компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ангиографии, эхоэнцефалоскопии, дуплексного сканирования экстракраниальных артерий.

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

23


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 В 43 случаях синдром центрального гемипареза был левосторонним, в 50 случаев правосторонним. Степень выраженности синдрома центрального гемипареза соответствовала выраженной в 36 случаях, в 43  – умеренной и в 14 – легкой. Выраженность пареза оценивалась по шестибальной шкале оценки мышечной силы L. McPeak (1996), М. Вейсс (1986). В 61 случаях присутствовали нарушения глубокой чувствительности легкой и умеренной степени выраженности. Для определения эффективности коррекционных программ БОС при восстановлении функции равновесия, ходьбы, снижения риска падений при синдроме центрального гемипареза постинсультного происхождения пациенты были рандомизированы на три подгруппы. Больные в первой подгруппе (n=32) получали традиционные методы нейрореабилитации: кинезиотерапию, физиолечение, массаж, занятия с использованием костюма проприоцептивной коррекции. Во  второй подгруппе (n=30) больным проводились занятия только методом БОС – коррекции. Пациентам в третьей подгруппе (n=31), наряду с традиционными методами нейрореабилитации, проводились занятия на стабилометрическом комплексе методом БОС. Противопоказания для проведения лечения на основе принципа биологической обратной связи являлись наличие грубых когнитивных нарушений, эпилепсии, выраженного снижения зрения. Пациентам 2  и 3 групп занятия по программе БОС проводились на комплексе «МБН-биомеханика». Продолжительность тренировок составляла от 20 до 30 минут, в зависимости от самочувствия больного. Целью занятий пациентов с синдромом центрального гемипареза являлось смещение ЦД в сторону паретичной конечности (приближение реального центра давления к «идеальному»). Параметры игр на Комплексе МБНбиомеханика позволяют дозировать нагрузку, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях. С  больными проводились следующие игры: «мыльные пузыри», «стрелок», «сенсомоторный тест», «мишень». На первых занятиях во время игры большая часть нагрузки приходилась на «здоровую конечность» с постепенным увеличением фронтальных смещений в обе стороны. По нашему мнению, сразу полностью включать в работу «паретичную» конечность являлось нецелесообразным, поскольку это могло привести к декомпенсации пациента. С каждым больным проводилось 10–12 занятий.

Статистическая обработка данных включала в себя методы описательной статистики, а также сравнения зависимых и независимых рядов данных. Количественные показатели оценивались на нормальность распределения с использованием теста Шапиро-Уилкса. Непараметрические количественные и ранговые данные представляли в виде медианы и интерквартильного интервала (Me [Р25:Р75]). При сравнении групп статистическую значимость различий количественных признаков оценивали с использованием непараметрических критериев: Вилкоксона для зависимых рядов данных, и Манна-Уитни для независимых. При сравнении трех групп использовался критерий Крас­кел-Уолиса. При выполнении оценки статистических гипотез принят уровень статистической значимости p=0,05. Нулевая гипотеза об отсутствии значимых различий не отклонялась, если полученный уровень статистической значимости превышал заданный. В противном случае нулевая гипотеза откланялась и принималась альтернативная гипотеза о существовании различий групп с уровнем статистической значимости p. Для определения эффективности лечения была определена оценка расчетного показателя эффективности лечения (r). Результаты Степень выраженности нарушений равновесия и  ходьбы в подгруппах была сопоставимой (таб­ лицы 1, 2). Как следует из представленных данных, статистически значимых различий по основным показателям компьютерной стабилометрии, а так же по данным шкалы Berg Balance Scale между подгруппами больных с синдромом центрального гемипареза до начала курса нейрореабилитации получено не было. Отсутствие различий в показателях состояния равновесия и функции ходьбы между группами говорит о сопоставимой степени выраженности двигательного дефекта, и соответственно о возможности сопоставления результатов лечения в подгруппах. После традиционного курса нейрореабилитации в первой подгруппе получены результаты КС, метода ЛА-1 и функциональных шкал, представленные в таб­ лице 3. Как следует из представленных данных, по окончанию курса восстановительного лечения, показатели компьютерной стабилометрии в первой подгруппе больных с синдромом центрального гемипареза, получающих только традиционные методы нейрореаби-

Таблица 1. Показатели компьютерной стабилометрии у больных с синдромом центрального гемипареза в первой (n=32), второй (n=30), третьей (n=31) подгруппах Параметры

Подгруппа 1 (Me [Р25:Р75])

Подгруппа 2 (Me [Р25:Р75])

Подгруппа 3 (Me [Р25:Р75])

p*

X (мм)

24,47 [19,01: 38,82]

25,18 [17,35: 41,02]

28,41 [19,72: 40,01]

0,682

Y (мм)

-15,04 [-31,16: (-8,64)]

-20,84 [-37,61: (-9,78)]

-13,8 [-27,33: (-6,24)]

0,240

S(мм^2)

687,22 [432,01:1007,48]

799,36 [492,79: 1756,54]

750,69 [564,42: 933,26]

0,884

L (мм)

672, 03 [604,21: 902,38]

948,96 [587,89: 1234,08]

739,35 [562,45: 952,88]

0,163

V (мм/с)

13,18 [11,85: 17,7]

18,61 [11,53: 24,21]

14,5 [11,03: 18,69]

0,163

BBS

38 [33: 45]

38 [29: 42]

41,5 [34: 45]

0,250

* – критерий Краскел – Уоллеса

24

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 Таблица 2. Сравнение параметров ходьбы в первой (n=32), второй (n=30), третьей (n=31) подгруппах больных с синдромом центрального гемипареза до курса лечения Параметры

Подгруппа 1 (Me [Р25:Р75])

Подгруппа 2 (Me [Р25:Р75])

Подгруппа 3 (Me [Р25:Р75])

p*

Время шага, с.

0,98 [0,83: 1,07]

0,93 [0,86: 1,15]

0,84 [0,71: 0,91]

0,649

Длина шага, м.

0,33 [0,19: 0,44]

0,36 [0,19: 0,41]

0,32 [0,24: 0,45]

0,393

Коэффициент временной асимметрии

0,26 [0,22: 0,32]

0,28 [0,16: 0,35]

0,22 [0,17: 0,30]

0,978

Коэффициент пространственной асимметрии

0,25 [0,16: 0,29]

0,17 [0,15: 0,29]

0,21 [0,11: 0,31]

0,859

Время шага паретичной ногой

1,23 [0,94: 1,43]

1,29 [0,98: 1,51]

1,0 [0,8: 1,13]

0,660

Длина шага паретичной ногой

0,43 [0,26: 0,49]

0,41 [0,26: 0,49]

0,42 [0,32: 0,51]

0,847

Время шага интактной ногой

0,71 [0,67: 0,77]

0,66 [0,63: 0,79]

0,66 [0,59: 0,75]

0,748

Длина шага интактной ногой

0,25 [0,14: 0,40]

0,31 [0,18: 0,34]

0,29 [0,18: 0,40]

0,660

Стандартное отклонение времени шага

0,28 [0,19: 0,43]

0,29 [0,19: 0,45]

0,24 [0,13: 0,36]

0,978

Стандартное отклонение длины шага

0,08 [0,06: 0,1]

0,07 [0,07: 0,11]

0,08 [0,06: 0,11]

0,454

КВШ времени шага

0,93 [0,65: 1,34]

1,10 [0,68: 1,36]

1,0 [0,54: 0,54]

0,487

КВШ длины шага

1,03 [0,57: 1,35]

1,12 [0,74: 1,45]

0,99 [0,48: 1,65]

0,978

Относительная длина шага

0,37 [0,23: 0,49]

0,39 [0,22: 0,48]

0,36 [0,27: 0,50]

0,730

DGI

16 [12: 19]

14 [11: 18]

18 [11: 19]

0,102

* – критерий Краскел – Уоллеса

Таблица 3. Результаты компьютерной стабилометрии, метода ЛА-1, функциональных шкал до и после курса восстановительного лечения в первой подгруппе (n=32) Параметры

До курса лечения (Me [Р25:Р75])

После курса лечения (Me [Р25:Р75])

p*

X (мм)

24,47 [19,01: 38,82]

20, 16 [12,39: 34,18]

0,001

Y (мм)

-15,04 [-31,16: (-8,64)]

-22,41 [-26,85: (-1,64)]

0,745

S (мм^2)

687,22 [432,01: 1007,48]

646,64 [469,55: 927,43]

0,897

L (мм)

672, 03 [604,21: 902,38]

716,25 [594,29: 045,34]

0,561

V (мм/с)

13,18 [11,85: 17,7]

14,05 [11,85: 17,7]

0,637

BBS

38 [33: 45]

45 [40: 50]

0,001

Kt

0,25 [0,22: 0,29]

0,207 [0,13: 0,305]

0,141

Kl

0,19 [0,16: 0,29]

0,18[0,07: 0,26]

0,141

Стандартное отклонение времени шага

0,28 [0,18: 0,42]

0,22 [0,15: 0,41]

0,509

Стандартное отклонение длины шага

0,08 [0,06: 0,101]

0,09 [0,07: 0,11]

0,331

КВШ времени шага

0,87 [0,63: 1,29]

0,89 [0,55: 1,34]

0,681

КВШ длины шага

1,006 [0,58: 1,27]

1,02 [0,76: 1,46]

0,974

Относительная длина шага

0,36 [0,21: 0,502]

0,38 [0,29: 0,45]

0,239

DGI

16 [12: 19]

19 [14: 19]

0,001

* – критерий Вилкоксона

литации, статистически значимо различаются только по параметру Х. Другими словами, у больных происходило смещение центра давления во фронтальной плоскости. Остальные показатели КС значимо не менялись. По данным шкалы Berg Balance Scale отмечалось статистически значимое улучшение состояния равновесия. Параметры ходьбы больных подгруппы 1 после лечения принципиально не менялись. Риск

падения при ходьбе, оцененный по шкале DGI, после проведенного курса нейрореабилитации в первой подгруппе снижался. Во второй подгруппе после курса методом БОС – коррекции получены результаты, представленные в таблице 4. Как следует из представленных данных, во второй подгруппе отмечаются статистически значимые из-

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

25


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 менения показателей состояния равновесия и функции ходьбы (согласно оценке по шкалам BBS, DGI). В результате изолированной коррекции равновесия больных с постинсультным гемипарезом, происходило значительное перераспределение центра давления на паретичную конечность (p=0,001), уменьшалась площадь стабилограммы (p=0,034), уменьшается риск падений (p=0,027). При исследовании ходьбы с использованием метода ЛА-1, после лечения происходило улучшение временных и пространственных параме-

тров шага (уменьшение пространственной, временной асимметрии, времени шага паретичной ноги). Результаты изменения состояния равновесия и функции ходьбы после традиционного курса восстановительного лечения в третьей подгруппе представлены в таблице 5. В результате проведенного курса реабилитации (включающего занятия по целенаправленному смещению ЦД методом БОС и общепринятые нейрореабилитационные методы) в третьей подгруппе больных

Таблица 4. Результаты компьютерной стабилометрии, шкалирования (BBS, DGI), метода ЛА-1 до и после курса БОС – коррекции во второй подгруппе (n=30) Параметры

До курса лечения (Me [Р25:Р75])

После курса лечения (Me [Р25:Р75])

p*

X (мм)

25,18 [17,35: 41,02]

9,58 [2,11: 23,15]

0,001

Y (мм)

-20,84 [-37,61: (-9,78)]

-21,76 [-4,66: (-31,44)]

0,444

S (мм^2)

799,36 [492,79: 1756,54]

802,61 [352,88: 1200,54]

0,034

L (мм)

948,96 [587,89: 1234,08]

856,23 [571,49: 1338,39]

0,367

v (мм/с)

18,61 [11,53: 24,21]

16,8 [11,21: 26,25]

0,414

BBS

38 [29: 42]

44 [40: 50]

0,001

Коэффициент временной асимметрии

0,25 [0,14: 0,36]

0,21 [0,103: 0,26]

0,019

Коэффициент пространственной асимметрии

0,17 [0,11: 0,28]

0,14 [0,08: 0,23]

0,026

Стандартное отклонение времени шага

0,27 [0,19: 0,45]

0,22 [0,12: 0,42]

0,534

Стандартное отклонение длины шага

0,07 [0,07: 0,11]

0,09 [0,06: 0,104]

0,836

КВШ времени шага

1,105 [0,68: 1,36]

0,85 [0,54: 1,65]

0,569

КВШ длины шага

1,12 [0,74: 1,45]

1,11 [0,66: 1,55]

0,917

Относительная длина шага

0,38 [0,28: 0,48]

0,38 [0,32: 0,46]

0,756

Dynamic Gait Index

14 [11: 18]

18 [16: 22]

0,027

* – критерий Вилкоксона

Таблица 5. Результаты компьютерной стабилометрии, шкалирования (BBS, DGI), модола ЛА-1 до и после курса БОС – коррекции в третьей подгруппе (n=31) Параметры

До курса лечения (Me [Р25:Р75])

После курса лечения (Me [Р25:Р75])

p*

X (мм)

28,41 [19,72: 40,01]

11,36 [6,02: 20,24]

0,001

Y (мм)

-13,8 [-27,33: (-6,24)]

-24,33 [-32,97: (-6,26)]

0,416

S (мм^2)

750,69 [564,42: 933,26]

792,98 [552,88: 1545,04]

0,166

L (мм)

739,35 [562,45: 952,88]

726,08 [621,79: 945,97]

0,481

V (мм/с)

14,5 [11,03: 18,69]

14,24 [12,2: 18,56]

0,454

BBS

41,5 [34: 45]

47 [43: 52]

0,001

Коэффициент временной асимметрии

0,21 [0,17: 0,29]

0,13 [0,08: 0,27]

0,001

Коэффициент пространственной асимметрии

0,17 [0,11: 0,29]

0,108 [0,05: 0,26]

0,011

Стандартное отклонение времени шага

0,24 [0,13: 0,36]

0,15 [0,07: 0,28]

0,147

Стандартное отклонение длины шага

0,08 [0,06: 0,11]

0,06 [0,04: 0,11]

0,055

КВШ времени шага

1,0 [0,54: 1,32]

0,64 [0,64: 0,92]

0,097

КВШ длины шага

0,99 [0,48: 1,65]

0,72 [0,46: 1,32]

0,234

Относительная длина шага

0,38 [0,26: 0,47]

0,41 [0,309: 0,47]

0,496

Dynamic Gait Index

17 [13: 19]

20 [18: 22]

0,001

* – критерий Вилкоксона

26

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

Рис. Сопоставление длины и времени шага больного Т., 58 лет, до (слева) и после (справа) курса лечения.

с синдромом центрального гемипареза по данным КС произошло приближение реального ЦД к «идеальному» во фронтальной плоскости (p=0,001). Показатель шкалы BBS статистически значимо улучшился (p=0,001). При оценке параметров ходьбы методом ЛА-1 отмечалось уменьшение коэффициентов пространственной и временной асимметрии шага. Функциональная шкала DGI также изменилась статистически значимо. Наглядно видно уменьшение пространственной и временной асимметрии шага больного после курса лечения. Обсуждение: в ходе проведенного исследования можно сделать вывод об эффективности метода объективной оценки параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения с синдромом центрального гемипареза. Применение данной методики целесообразно как для оценки выраженности дефекта, так и для оценки эффективности проводимого лечения. Подтвержден факт наличия высокого риска падений у больных, перенесших инсульт с синдромом центрального гемипареза. Наиболее эффективным для целенаправленного смещения ЦД и уменьшения риска

падения является сочетанное применение программ на основе принципа биологической обратной связи с традиционными методами нейрореабилитации (массаж, кинезиотерапия, проприоцептивная коррекция и  др.). Применение только традиционного комплекса восстановительного лечения не позволяет снизить риск падений при постинсультном центральном гемипарезе. При изолированной коррекции равновесия методом БОС не отмечается достоверного улучшения функции ходьбы, однако достоверно снижается риск падений. Выводы: очевидна необходимость диагностики и коррекции координаторной сферы у больных с синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения. Наиболее эффективным для снижения риска падения у данной категории пациентов является применение стабилометрических комплексов с программами биологической обратной связи в сочетании с традиционным курсом нейрореабилитации. Для установления нарушений параметров ходьбы при синдроме центрального гемипареза целесообразно применение метода объективной оценки параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Алиферова, В.М. Инсульт эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика / В.М. Алиферова, О.М. Антухова. – Томск : Печатная мануфактура, 2009. – 291 с. 2. Белова, А. Н. Нейрореабилитация / А. Н. Белова, С. В. Прокопенко. – М. : Т. М. Андреева, 2010. – 1288 с. 3. Восстановление функции ходьбы у больных неврологического профиля с применением нового комбинированного метода двигательной реабилитации / В. Д. Даминов, И. Г. Горохова, Е. В. Зимина и др. // Вестн. восстановительной медицины. – 2009. – №4. – С. 42–45. 4. Королев, А. А. Факторы, определяющие возможности восстановления функций у пациентов, перенесших церебральный ишемический инсульт / А. А. Королев, Г. А. Суслова // Вестн. восстановительной медицины. – 2009. – №2. – С. 20–26. 5. Космические технологии в реабилитации больных после инсульта / З. Суслина, Л. Черникова, И. Козловская и др. // Соврем. мед. технологии. – 2010. – №5. – С. 46–48. 6. Маркин, С. П., Реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения / С.П.Маркин // Неврология. – 2010. №1. – С. 53–58. 7. Прокопенко, С. В. Особенности статической координации при дисциркуляторной энцефалопатии у ветеранов спорта / С. В. Прокопенко, М.И. Комлева // Сибирское медицинское обозрение. – 2010. – №1. – С. 50–53. 8. Скворцова, В. И. Современный подход к восстановлению ходьбы у больных в остром периоде церебрального инсульта / В.И. Скворцова, Г.И. Иванова, Н. А. Румянцева // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2010. – №4. – С. 26–30. 9. Скворцов Д. В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стабилометрия. - М.: Т. М. Андреева, 2007. – С. 51–54. 10. Современный подход к восстановлению ходьбы у больных в остром периоде церебрального инсульта / В.И. Скворцова, Г.Е. Иванова, Н.А. Румянцева и др. // Журнал неврол. и психиатрии. – 2010. – вып. 4 С. 25–30. 11. Appelros, P. Sex differences in stroke epidemiology: A systematic review / P. Appelros, B. Stegmayr, A. Terént // Stroke. – 2009. – V. 40. – P. 1082-1090. 12. Freund, J. E. Use of trunk stabilization and locomotor training in an adult with cerebellar ataxia: A single system design / J. E. Freund, D. M. Stetts // Physiother. Theory Practice. – 2010. – V. 26, № 7. – P. 447–458. 13. Heart disease and stroke statistics 2011 update: A report from the American Heart Association / V. L. Roger, A. S. Go, D. M. Lloyd-Jones et al. // J. Am. Heart Assoc. – 2011.– V.121. – P. e1-e192. 14. Nardone, A. Stabilometry is a predictor of gait performance in chronic hemiparetic stroke patients / A. Nardone //Gait & Posture. – 2009. – V. 30, № 1. – P. 5–10.

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

27


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 РЕЗЮМЕ В статье представлены результаты исследования равновесия и ходьбы у больных с синдромом центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта. В исследовании отражено влияние традиционных методов нейрореабилитации и тренингов с БОС на состояние равновесия и ходьбы. Исследование ходьбы производили с использованием нового метода диагностики – «лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы». В результате исследования выявлено, что для объективной диагностики синдрома центрального гемипареза необходимо изучение таких параметров ходьбы как длина, время шага, коэффициента вариабельности шага и асимметрии шага. Ключевые слова: синдром центрального гемипареза, центр тяжести, методы исследования ходьбы, асимметрия шага. ABSTRACT Article presents the results of the state of equilibrium and gait assessing study in post-stroke patients with central hemiparesis syndrome. The influence of the traditional rehabilitation methods and biofeedback programs on the balance and gait function was assessed in this study. Gait analysis performed by a new diagnostic method with a laser rangefinder using. The obtained data showed that the patients with central hemiparesis syndrome need to equilibrium restore, as well as confirmed the center of gravity deviation impact of on the main gait parameters such as step length, time, asymmetry, and gait variability. Keywords: : central hemiparesis, center of gravity deviation, gait, laser rangefinder, step asymmetry, gait variability.

Контакты: Прокопенко Семен Владимирович. E-mail: S.V.Proc.58@mail.ru Ондар Вера Семеновна. E-mail:OndarVS@yandex.ru Аброськина Мария Васильевна. E-mail: mabroskina@yandex.ru

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ УДК 616.6; 616-053.2 Хан М.А.: заведующая научно-исследовательским отделением педиатрии, д.м.н., профессор; Новикова Е.В.: заведующая отделом медицинской реабилитации детей, к.м.н., доцент. ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва, Россия Введение Пиелонефрит является самым частым заболеванием мочевыделительной системы, имеет тенденцию к длительному течению и хронизации процесса. Среди причин первичной инвалидизации вследствие заболеваний мочевой системы доля хронического пиелонефрита составляет 21–25%. Чаще всего пиелонефрит возникает на фоне органических или функциональных изменений уродинамики, сопровождающихся нарушением лимфо-, кровообращения [5, 7]. На сегодняшний день применение антибактериальных препаратов остается основным методом лечения больных пиелонефритом. Ведущими противомикробными препаратами являются «защищенные пенициллины», нитрофураны, триметоприм-сульфаметоксазол. Аминогликозиды используются реже, в  основном при пиелонефрите неколибациллярной этиологии и/ или его структурно-обструктивном варианте. Высокоактивными в отношении грамотрицательной флоры являются цефалоспориновые антибиотики, преиму-

28

щественно третьего и четвертого поколения. Наряду с традиционной схемой назначения антибактериальных препаратов, в последние годы появилась так называемая «ступенчатая терапия», которая предусматривает использование на фоне максимальной активности воспалительного процесса в почках в течение 3–4 дней парентеральное введение препаратов с последующей сменой на пероральную дачу препаратов по мере купирования воспалительного процесса. При этом возможно сочетание препаратов одной группы. Наметилась тенденция к укорочению курсов лечения [1, 11]. Однако главными задачами терапии при пиелонефрите являются не только ликвидация микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевых путях, но и восстановление уродинамики; нормализация обменных нарушений и функционального состояния почек; стимуляция регенераторных процессов; предупреждение процессов склерозирования. Для решения этих задач в период обратного развития симптомов пиелонефрита используют методы

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 физиотерапии, обладающие выраженным противовоспалительным действием. С этой целью в период стихания обострения хронического пиелонефрита применяют: электромагнитные поля сверхвысокой частоты дециметрового и сантиметрового диапазонов, оказывающие благоприятное действие на внутрипочечное крово- и лимфообращение, что приводит к увеличению кровотока интермедиарной зоны с эффектом перераспределения в корковые отделы и уменьшению венозного стаза в почках; э. п. УВЧ, оказывающее бактериостатический эффект, улучшающее ренальный кровоток и лимфоток, снижающее отек интерстиция; электрофорез различных лекарственных веществ (фурадонина, натриевой соли гепарина, уросульфана, никотиновой кислоты, димексида) на область почек, что усиливает эффект антибактериальной терапии, улучшает показатели парциальных функций почек. У дошкольников с успехом применяются токи надтональной частоты от аппарата «Ультратон», обладающие противовоспалительным и противоотечным действием. Воздействие проводят на область проекции почек, при сопутствующей патологии нижних мочевыводящих путей используют ректальную методику. В последние годы в детской нефрологии шире стало применяться лазерное излучение. При взаимодействии лазерного излучения с тканями организма происходит поглощение световой энергии клетками, преимущест­ венно молекулами ДНК, ферментами (цитохромоксидаза, каталаза и др.), молекулами нуклеиновых кислот и кислородом. Передача энергии приводит к возбуждению биомолекул и к их активному участию в клеточном метаболизме. Под влиянием лазерного излучения стимулируется синтез белков и нуклеиновых кислот, гликолиз, липолиз и окислительное фосфорилирование, повышается активность фагоцитоза. С целью улучшения микроциркуляции и реологии крови, повышения концентрации антибактериальных препаратов в пораженной почке и  снижения факторов патогенности уроштаммов мочи лазерное излучение проводят на область проекции почек и надвенно. Наиболее показано лазерное излучение инфракрасного диапазона, способного проникать на глубину до 5–6 см, с частотной характеристикой 150–80Гц. Новым, более щадящим, мягким видом светолечения является поляризованный свет. Сегодня доказано благоприятное влияние поляризованного света на воспалительный процесс при пиелонефрите у детей первого года жизни. Известно, что хронический воспалительный процесс мочевыводящих путей сопровождается гипотонией чашечно-лоханочной системы и мочеточников, что значительно нарушает экскреторную функцию почек, в связи с чем является оправданным назначение в период частичной клинико-лабораторной ремиссии заболевания физических факторов, способных влиять на восстановление уродинамики, таких как синусоидальные модулированные токи и интерференционные токи, обладающие малой энергетической нагрузкой, мягким воздействием, возможностью целенаправленного воздействия на глубоко расположенные органы. В настоящее время разработаны дифференцированные технологии применения интерференционных токов в  лечении хронического пиелонефрита у детей без и с сопутствующей нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Воздействия проводят на рефлекторно-сегментарную зону и область проекции мочевого пузыря у детей

с сопут­ствующей нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря или только на рефлекторно-сегментарную зону. Сегодня доказана эффективность ультразвука в лечении хронического пиелонефрита, оказывающего благоприятное влияние на уродинамику верхних и нижних мочевыводящих путей, процессы мембранолиза, способного предупредить процессы склерозирования в почечной ткани. Санаторно-курортное лечение является важным этапом медицинской реабилитации детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Эффективность лечения в значительной степени зависит от преемственности на этапах поликлиника-стационар- санаторий. Санаторное лечение, в отличие от стационарного, включает широкое использование немедикаментозных средств. Основными методами лечения нефроурологических больных являются: • санаторный режим; • лечебное питание; • фитотерапия; • внутренний прием минеральной воды; • аппаратная физиотерапия; • теплолечение (лечебная грязь, озокерит); • бальнеотерапия; • лечебная физкультура. В комплексном лечении хронического пиелонефрита на санаторно-курортном этапе широко применяют минеральные ванны, аппликации озокерита и лечебной грязи на область почек, внутреннее питье минеральных вод. В настоящее время доказана высокая эффективность внутреннего приема минеральных вод при хроническом пиелонефрите у детей. С лечебной и профилактической целью используются маломинерализованные щелочные углекислые гидрокарбонатно-сульфатные натриево-кальциевые воды (типа смирновской, ижевской, обуховской) и маломинерализованные воды, содержащие органические вещества (типа нафтуся), которые обладают выраженным диуретическим и противовоспалительным действием. Лечебный эффект минеральных вод связан с осмотическим действием минеральных солей и увеличением объема выпитой жидкости, что способствует более интенсивному выведению из тканей продуктов обмена, вымыванию из мочевых путей слизи, солей, изменению реакцию мочи и улучшению уродинамику. Применяют углекислые гидрокарбонатно-сульфатные, хлоридносульфатные, натриево-магниевые, хлоридные натриевые ванны. В детской практике оптимальный эффект и наиболее выраженное специфическое действие проявляется при концентрации 10–20 мг/кг. Под влиянием этих ванн увеличивается кровообращение в коже, активизируется потоотделение, что в свою очередь способствует выходу продуктов распада, азотистых шлаков из организма и создает более благоприятные условия для функционального состояния почек. В детской практике применяют также йодобромные ванны. Йодобромные воды представляют собой, главным образом, хлоридные натриевые воды с повышенным содержанием йода (не менее 10 мг/л) и брома (не менее 25 мг/л.) Ионы йода восстанавливают основной обмен, стимулируют синтез белков, окисление углеводов и липидов, оказывают противовоспалительное действие, улучшают регенерацию тканей, повышают сопротивляемость организма к заболеваниям. Ионы брома оказывают регулирующее действие на нервную систему, усиливают процессы торможения в коре

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

29


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 головного мозга, снижают болевую и тактильную чувствительность. Одним из эффективных методов лечения хронического пиелонефрита является теплолечение (озокеритовые, парафиновые, грязевые аппликации). Лечебный эффект теплолечения связан с термическим, механическим (компрессионным) и химическим действием на организм ребенка. Химическое действие теплолечения обусловлено содержанием, главным образом в лечебных грязях и озокерите, минеральных солей, газов, микроэлементов, органических и биологически активных веществ, часть из которых может проникать через неповрежденную кожу. Это способствует репаративной регенерации, рассасыванию воспалительных инфильтратов, стимуляции защитных сил организма. В последние годы появилась возможность использования пакетированной лечебной грязи и ее препаратов (экстракт лечебной грязи с рапой, масляные растворы лечебной грязи, ректальные суппозитории) как в условиях санатория, так и во вне курортных условиях. Под влиянием грязевых аппликаций отмечается благоприятная динамика клинико-лабораторных показателей и функционального состояния почек. Отда­ленные результаты лечения выявили уменьшение числа рецидивов в 3,4 раза у детей с хроническим пиелонефритом в течение 5 лет. В условиях санаторно-курортного лечения природные физические факторы назначаются в комплексе с лечебной физкультурой, дозированной двигательной активностью, что является патогенетически обоснован-

ным. Использование лечебной физкультуры в качестве неспецифического стимулирующего фактора способствует не только улучшению состояния почечного кровотока и функции почек, но и повышает адаптационные возможности детского организма. Методика строится в зависимости от активности пиелонефрита, состояния почечных функций и двигательного режима. Допустимая физическая нагрузка – средняя. В занятия включаются соответствующие режиму и уровню развития общеразвивающие физические упражнения для мышц брюшного пресса, спины, таза, в основных движениях, в расслаблении и дыхательные. Детям с  хроническим пиелонефритом показаны также утренняя гигиеническая гимнастика, занятия на велотренажерах, терренкуры, оздоровительный бег, спортивные массовые игры. Исключаются прыжки, подскоки, акробатические элементы, быстрый бег, силовые упражнения с задержкой дыхания. Массаж проводится только в период клиниколабораторной ремиссии, включает воздействия на поясничную область и переднюю брюшную стенку живота, в щадящем режиме с исключением ударной вибрации. Заключение Таким образом, физические факторы применяются сегодня дифференцированно на всех этапах медицинской реабилитации, использование их в комплексной терапии детей с хроническим пиелонефритом позволяет уменьшить неблагоприятные моменты меди­ каментозного лечения, улучшить функциональное состояние почек и предупредить прогрессирование заболевания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Антимикробная терапия инфекций мочевой системы у детей. // Руковод. для врачей. Сост.: Н.А.Коровина и др. – Москва.,1998.– 64 с. 2. Джавад-Заде М.-М.Д. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей. М. Медицина.-1989. – 383 с. 3. Карпухин И.В., Ли А.А., Гусев М.Е. Восстановительная терапия урологических и андрологических больных на курортах Европы. – М.: Интел Принт. – 2001. – С. 6–35. 4. С.В. Москвин, А.Н. Наседкин, А.Я. Осин, М.А. Хан «Лазерная терапия в педиатрии». Москва, 2009. 5. Нефрология: Руководство для врачей: в 2 томах./Под редакцией И.Е. Тареевой. – М., 1995. – 902 с. 6. Нефрология: Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии../Под редакцией А.Д. Царегородцева, В.А. Таболина. – М. Медпрактика-М, 2003. – 438 с. 7. Соматические болезни у детей: Руководство для врачей / Под ред. М. С. Игнатовой. – Москва – Оренбург, 2002. – 672 с. 8. «Техника и методики физиотерапевтических процедур» Справочник под ред. академика РАМН проф. Боголюбова В.М., Москва 2008. 9. Ушаков А.А. Практическая физиотерапия. - М., 2009. – 605 с. 10. Ушаков А.А. Руководство по практической физиотерапии. М.:АНМИ. 1996. – 272 с. 11. Формуляр диагностики и лечения пиелонефрита у детей. //Руков. для врачей. Сост: Н.А.Коровина, И.Н.Захарова.М., – 1999. – 68с. 12. Физиотерапия: Национальное руководство/под ред. Г. Н. Пономаренко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 864 с.

РЕЗЮМЕ В статье представлен обзор методов восстановительного лечения, применяемых в комплексной терапии детей с хроническим пиелонефритом на различных этапах медицинской реабилитации. Изложены характеристики и механизмы действия физических факторов при лечении хронического пиелонефрита у детей, приведены методики лечения. Ключевые слова: хронический пиелонефрит, медицинская реабилитация, токи надтональной частоты, лазерная терапия, поляризованный свет, ультразвук, микроволновая терапия, лекарственный электрофорез, интерференционные токи, бальнеотерапия, пелоидотерапия, лечебная физкультура, массаж. ABSTRACT This paper reviews the methods of rehabilitation treatment, used in the treatment of children with chronic pyelonephritis in various stages of medical rehabilitation, described the characteristics and mechanisms of action of physical factors in the treatment of chronic pyelonephritis in children, are the methods of treatment. Keywords: chronic pyelonephritis, medical rehabilitation, current supersonic frequency, laser therapy, polarized light, ultrasound, microwave therapy, medicine electrophoresis, interference currents, balneotherapy, peloidotherapy, physiotherapy, massage.

Контакты: Хан Майя Алексеевна. E-mail: 6057016@mail.ru

30

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА УДК 618.173 Гайдарова А.Х.: руководитель отдела гинекологии, д.м.н.; Разинкин С.М.: заведующий отделом экспериментальной спортивной медицины, д.м.н., профессор; 1 Котенко Н.В.: научный сотрудник отдела гинекологии, к.м.н.; 1 Алисултанова Л.С.: старший научный сотрудник отдела гинекологии, к.м.н.; 1 Миорова А.М.: старший научный сотрудник отдела гинекологии, к.м.н.; 1 Князева Т.А.: заведующая отделом кардиологии, д.м.н., профессор 1 ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия 2 ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва, Россия 1 2

Введение В России почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), смертность от которой за последние 40 лет хотя и снизилась среди мужчин примерно на треть, но продолжает оставаться одной из самых распространенных. Положительных сдвигов в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин не отмечено [6,11]. До настоящего времени не придается должного значения вопросам сердечно-сосудистого риска у женщин позднего репродуктивного возраста, когда подверженность развитию этих заболеваний значительно увеличивается. Активный подход к выявлению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и  тщательное наблюдение за женщинами в этот период имеет важное значение для их первичной профилактики. Только в последние несколько лет поднимается вопрос о существенной роли, которую может играть гинеколог в сохранении здоровья женщины на долгую перспективу. Определенные трудности представляет диагностика сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, поскольку результаты некоторых рутинных тестов и диагностических процедур могут быть неадекватными. Так, результаты часто применяющейся для диагностики пробы с дозированной физической нагрузкой у молодых женщин с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний могут быть ложно-положительными, ИБС с поражением одного коронарного сосуда или сосудов малого калибра (что более характерно для женщин, чем для мужчин) не диагностируется [1, 2, 3, 4, 13]. Женщины реже подвергаются углубленному дополнительному обследованию с применением инвазивных методов обследования, например, коронарной ангиографии, что нередко приводит к запоздалой медицинской помощи, особенно при необходимости срочного хирургического лечения и ухудшает исход. С другой стороны, даже в случае своевременного проведения этих исследований, примерно у 1/5 женщин при наличии ишемии миокарда и типичных «болей за грудиной» не выявляется никаких нарушений. Это может быть связано с быстро развивающейся у женщин в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита эндотелиальной дисфункцией и с нарушением процессов микроциркуляции в сердечной мышце задолго до появления структурных атеросклеротических изменений

в стенке сосудов, что служит крайне негативным прогностическим фактором будущих серьезных сердечно-сосудистых осложнений [18, 21]. У женщин в возрасте до 40 лет, вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний является низкой. Еще до проведения WHI в ходе крупного Фремингемского исследования (Framingham Heart Study) выявлено постепенное увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у женщин между 40 до 55 годами, затем в постменопаузе эти показатели значительно повышаются независимо от возраста женщин [10]. Это свидетельствует о том, что прекращение функции яичников и последующее развитие дефицита половых гормонов способствует развитию метаболических и сосудистых изменений, появлению или проявлению латентных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у женщин с неблагоприятной наследственностью. Специальными вопросами, требующими внимания и обсуждения с женщинами в позднем репродуктивном возрасте 35–40 лет, являются контрацепция и планирование семьи, осознание важности следования базовым принципам сохранения здоровья, представляющим своего рода «инвестиции» в будущее благополучие и качество жизни. В этот период число фертильных циклов может остаться неизменным. Так, при длительности менструальных циклов от 21 до 35 дней, как правило, до 95% всех циклов являются фертильными. Тем не менее, биологические изменения, связанные с «угасанием» функции яичников могут проявляться и становиться клинически заметными именно в этом периоде, начиная с 35 лет. Для части женщин сохранение фертильности в этот период может стать жизненно важной проблемой. В последние годы в нашей стране, как и во всем мире, отмечается тенденция к повышению частоты поздних первых родов – после 35–37 лет, а то и 40 лет. Нередко лишь к этому возрасту современная женщина, достигнув определенного социального статуса и финансовой независимости, осознанно начинает планировать бере­менность. Этому способствуют такие медицинские и демографические факторы как высокоэффективные методы контрацепции и увеличение продолжительности жизни в целом [7].

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

31


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 Количество первородящих старших возрастных групп растет из года в год не только в России, но и во всех экономически развитых странах, что связано с увеличением профессиональной роли женщины в обществе на фоне повышения уровня акушерской и педиатрической помощи, бурного развития репродуктивных технологий. Так, в 1975 г. средний возраст первородящих, зарегистрированный в Европе, составлял 25,7 лет (в Швейцарии), и в большинстве стран этот показатель находился между 22 и 24 годами. А в настоящее время возраст матери при рождении первого ребенка в Швейцарии, Великобритании, Испании возрос до 30 лет, а средний возраст первородящих по Европейскому региону составил 26,4. Большинство исследователей рассматривают данный фактор как часть общей тенденции к откладыванию времени рождения первого ребенка, и этот процесс почти необратим. В РФ к группе повышенного перинатального риска относят беременных в возрасте 35 лет и старше, однако относительно возраста, с которого беременная должна относиться к группе высокого риска, нет однозначного мнения. Принадлежность первородящей к старшим возрастным группам традиционно считается фактором повышенного перинатального риска. Во многих исследованиях было показано, что у первородящих старших возрастных групп повышается частота развития гестационного диабета, артериальной гипертензии, преэклампсии, предлежания плаценты, преждевременного излития околоплодных вод, кровотечения, асфиксии новорожденного[9]. Рост перинатальной заболеваемости прямо коррелирует со степенью перинатального риска, которая, в  свою очередь, увеличивается пропорционально возрасту. Первородящие 30–39 лет достоверно чаще имеют среднюю степень перинатального риска – около 50 %, а первородящие 40 лет и старше – высокую, 67,9 %. Таким образом, рост степени риска с течением времени происходит в основном за счет накопленной экстрагенитальной патологии, некоторых гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов [9]. Критерием полноценной репродуктивной функции является оценка овариального резерва. У женщины со сниженным овариальным резервом повышен риск преждевременного выключения функции яичников, что становится причиной дефицита эстрогенов и развития вазомоторных симптомов, обменно-трофических нарушений, повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы во всем мире активно разрабатывается программа по предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. В 2004 г. в США впервые были изданы специальные рекомендации, посвященные этой проблеме [14], обновленные в 2007 г. Европейское Общество Кардиологов содействовало созданию программы «Женское сердце» [17] и это начинание встретило полное взаимопонимание со стороны европейских, в том числе российских, гинекологов. В мае 2006 г. во Франции состоялась встреча ведущих европейских кардиологов и гинекологов, в ходе которой имел место широкий обмен клиническим и научным опытом по различным аспектам сердечно-сосудистого риска у женщин в перименопаузе. Отмечено, что в переходный период женщины обычно наблюдаются у гинеколога и/или врача общей практики/терапевта, в связи с чем, у гинекологов существует уни-

32

кальная возможность существенно повлиять на риск сердечно-сосудистых заболеваний. Состоялось глубокое обсуждение различных вопросов своевременного выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и наблюдения за женщинами в этот период, результаты которого легли в основу документа, озаглавленного «Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в перименопаузе: консенсус европейских кардиологов и гинекологов». Выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в позднем репродуктивном периоде и  пременопаузе является этапом первичной профилактики для формирования «программы здоровья» женщины. Существует ряд систем по оценке риска сердечнососудистых заболеваний, из которых наиболее известны Фремингемская шкала оценки риска, SCORE (Системная оценка коронарного риска), ASSIGN (Шотландская модель оценки риска), PROCAM (Проспективное Мюнстеровское исследование сердечно-сосудистых заболеваний) и ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). На практике большинство систем оценки риска дают сходные результаты при применении их в популяциях, сходных с теми, для которых они разрабатывались, однако они могут модифицироваться для применения в различных популяциях пациентов. [17]. Для предложенных систем оценки рисков сердечно-сосудистых заболеваний наиболее актуальны такие изменяемые факторы риска как атерогенная дислипидемия (низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), повышение содержания триглицеридов (ТГ) и преобладание мелких плотных частиц холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), артериальная гипертензия (АГ), курение, инсулинорезистентность (ИР), висцеральное ожирение. Исходя из представленных данных, в качестве первого этапа обследования женщин позднего репродуктивного периода и пременопаузы, планирующих беременность, была предложена система интегральной комплексной скрининговой оценки функционального состояния организма. На базе ФГБУ «РНЦ МР и К Минздравсоцразвития» был применен аппаратно-программный комплекс «Диамед-МБС» для оценки здоровья данной группы пациенток с повышенными рисками сердечно-сосудистых заболеваний. Целью данного исследования стало выявление корреляционных зависимостей между показателями факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и  данными обследования при помощи диагностического комплекса «Диамед-МБС» в группе пациенток позднего репродуктивного возраста с сердечно-сосудистой патологией. Материалы и методы исследования Было обследовано 32 женщины планирующих беременность, в возрасте 35–45 лет. Обследуемые являлись пациентками Реабилитационного Центра. В этой группе проводился анализ корреляционных зависимостей показателей клинико-лабораторного обследования и данных комплексной скрининг-диагностики функционального состояния организма человека. В ходе исследования оценивались антропометрические параметры (рост, вес, индекс массы тела, объем талии), данные анамнеза жизни (образ жизни, вредные привычки), клинические данные (пульс, артериальное давление, параметры объемной осциллометрии),

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 лабораторные данные (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, индекс атерогенности, глюкоза крови). Проводилась скрининговая оценка функционального состояния пациенток на аппаратно-программном комплексе «Диамед-МБС» методами кардиоинтервалографии, электросоматографии и биоэлектрографии. Общим принципом исследовательской работы явилось обследование всех пациентов в стандартных условиях (время и место), которое включало в себя обследование, проводимое в первые 2-а дня поступления, до назначений лекарственной, бальнео-, физиотерапии и других методов лечения. Для того чтобы оценить линейные корреляционные связи между исследуемыми признаками использовался статистический параметрический метод расчета коэффициента Браве-Пирсона (r), оценивающий степень, силу и тесноту взаимозависимых параметров. Общая классификация корреляционных связей (по Ивантер Э.В., Коросову А.В., 1992): сильная, или тесная при коэффициенте корреляции r>0,70, средняя при 0,50<r<0,69, умеренная при 0,30<r<0,49, слабая при 0,20<r<0,29, очень слабая при r<0,19. Полученные результаты исследования обрабатывались с помощью программного обеспечения STATISTICA 6.0 методами с использованием корреляционного анализа. Результаты проведенного исследования Учитывая цели и задачи исследования, были выявлены корреляционные связи параметров комплекса скрининг диагностики с полученными клиническими, лабораторными и инструментальными данными

в группе обследованых. Наибольший интерес представляли данные факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. В ходе исследования был определен высокий и  средний уровень корреляции клинических данных обследования пациенток с данными скрининг-оценки указанных выше рисков сердечно-сосудистых заболеваний и функциональных изменений кровотока миокарда, определяемых с помощью аппаратно-программного комплекса «Диамед-МБС». Коэффициент корреляции составил >0,6 ( р<0,05) между риском развития функциональных отклонений коронарного кровотока по данным скрининг-диагнос­ тики и курением более 10 сигарет в день, биохимическими данными липидного спектра, артериальной гипертензии более 140/90 мм.рт.ст. в анамнезе и изменения параметров центрального и периферического кровотока, показателями веса, объема талии (рис. 1). Показатели липидного спектра крови имели высокий уровень корреляции с данными скрининг-диагностики. Наиболее актуальными факторами риска являются данные о ЛПНП, ЛПВП и ТГ, что нашло отражение в анализе результатов скрининга (Рис. 2). Данные сердечного выброса, ударного объема, общего периферического сопротивления сосудов, скорости пульсовой волны коррелировали с показателем активности регуляторных систем методики кардиоинтервалографии и высоким кардиологическим риском по данным электросоматографии, Коэффициент корреляции находился в диапазоне значений 0,50<r<0,69 (рис.3).

Рис.1. Корреляционные зависимости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, оцениваемых клиническими методами и при помощи комплексной скрининг-диагностики «Диамед-МБС»

Рис.2. Корреляция липидов крови и риска сердечно-сосудистых заболеваний по данным АПК «Диамед-МБС»

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

33


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 Оценка рисков функциональных изменений сердечно-сосудистой системы по параметрам биоэлектрографии выявила обратную зависимость со средними значениями коэффициента корреляции. Коэффициенты корреляции триглицеридов и объема талии с выявленным риском сердечно-сосудистых заболеваний по данным «Диамед-МБС» были приблизительно равными, что, вероятно, объясняется патогенетическим механизмом висцерального ожирения (Табл.1). Уровень глюкозы капиллярной крови имел умеренную связь с рисками функциональных изменений коронарного кровотока по данным скрининг-диагностики «Диамед-МБС», среднее значение коэффициента корреляции составило 0,5 (р<0.05). Полученные данные представлены в таблице 1. Выводы В группе пациенток с повышенными рисками сердечно-сосудистых заболеваний отмечается высокая и средняя корреляционная зависимость изменений по параметрам комплексной скрининг-диагностики «Диамед-МБС» с курением, изменением липидного состава крови по биохимическим маркерам, артериальной гипертензией, изменением центрального и периферического кровотока по данным осциллометрии, объема талии, данными веса.

Относительно низкие коэффициенты корреляции с данными глюкозы натощак в капиллярной крови могут быть следствием отсутствия клинически выявленной инсулинорезистентности у женщин в группе исследования. Расчетный показатель ИМТ имел умеренный уровень корреляции с параметрами электросоматографии и не коррелировал с параметрами кардиоинтервалографии и биоэлектрографии «Диамед-МБС». Это может быть связано с тем, что ИМТ отражает не только величину массы жира, но и количество мышечной массы, а также зависит от роста женщины. У женщин крайне неблагоприятным фактором является резкое повышение веса тела в позднем репродуктивном периоде и перименопаузе. В отличие от констатации ИМТ на данный момент, прибавка веса является динамичным показателем и представляется лучшим маркером неблагоприятных метаболических изменений в организме. В настоящее время многие эксперты не относят ИМТ к маркеру центрального ожирения у женщин, отдавая предпочтение величине объема талии. Исходя из полученных данных: 1) методика комплексной скрининг-оценки функционального состояния «Диамед-МБС» может применяться на первичном этапе обследования для оценки рисков заболевания

Рис.3. Корреляция липидов крови и риска сердечно-сосудистых заболеваний по данным АПК «Диамед-МБС» Таблица 1. Коэффициенты корреляции Браве-Пирсона (r), связывающие показатели методов АПК «ДиамедМБС» и результаты лабораторных и инструментальных методов обследования

34

Показатели

Показатель активности регуляторных систем по данным кардиоинтервалографии

Риск заболеваний сердечно-сосудистой системы по данным электросоматографии

Функциональные изменения коронарного кровотока по данным биоэлектрографии

Вес

-

0,62

-

Объем талии

-

0,68

0,58

ИМТ

-

0,57

-

Индекс атерогенности

0,53

0,68

0,63

Холестерин

0,5

0,64

0,68

Триглицериды

0,51

0,67

0,59

Глюкоза

0,52

0,51

0,5

Сердечный выброс

0,6

0,75

-

Ударный объем

0,65

0,63

-

Общее периферическое сопротивление сосудов

0,62

0,6

-0,65

Скорость пульсовой волны

0,67

0,58

-0,62

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 сердечно-сосудистой системы, формирования «Паспорта здоровья» женщин позднего репродуктивного периода, планирующих беременность. Беременность, протекающая в позднем репродуктивном периоде на фоне высоких сердечно-сосудистых факторов риска может потенцировать определенные осложнения, такие как гипертензия беременных, преэклампсия, задержка роста плода, диабет беременных и другие

состояния. Поэтому важным этапом подготовки к беременности является ранняя оценка факторов риска и снижение их при динамическом контроле; 2) кроме того, эти данные могут быть скрининг-предикторами проведения мероприятий по борьбе с факторами риска развития ишемической болезни сердца у женщин в пострепродуктивном периоде, отмечающейся существенной агрессивностью, как было изложено выше.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1.

Бобровницкий И.П., Разумов А.Н., Разинкин С.М. Развитие системы охраны здоровья здорового человека на курорте: роль курортной науки и практики в охране здоровья населения России. Юбилейная научно-практич. Конференция. Пятигорск – 2003. – с. 47–51. 2. Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю. Оценка функциональных резервов организма и выявление лиц групп риска распространенных заболеваний. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2011; 6: 40–43. 3. Гайдарова А.Х., Разинкин С.М., Котенко Н.В. Алисултанова Л.С., Миорова А.Б., Тарасова Л. Ю., Гарасько А.А. Анализ корреляционных зависимостей между данными клинического обследования и результатами скрининг-диагностики. Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине. Сборник статей третьей международной научно-практической конференции. 2012; т. 1: 30–35. 4. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П .Восстановительная медицина: 15 лет новейшей истории – этапы и направления развития. Вестник восстановительной медицины. 2008; 3: 7–13. 5. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., ШакулаА.В.Служба восстановительной медицины и ее роль в охране здоровья населения. Вестник восстановительной медицины. 2003; 4: 3–5. 6. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П.Восстановительная медицина: научные основы и пути интеграции первичной и вторичной профилактики. Вестник восстановительной медицины; 2004: 2: 4–9. 7. Леончук А.Л. Меркулова Г.А. Коррекция дислипидемии у больных ишемической болезнью сердца при санаторно-курортном лечении. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2012; 4: 8-9. 8. Маколкин В.И. Оптимизация лечения стабильной стенокардии. Consilium Medicum 200; т. 7 .9, №5: 44-48. 9. Радзинский В. Е., Князев С. А., Костин И. Н. Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца. М.2009, Изд-во «Эксмо». с.17–34 . 10. Сметник В.П., Ильина Л.М. Коррекция климактерического синдрома (индивидуализация терапии). В кн. «Медицина климактерия» под. ред. В.П. Сметник, 2006. Изд-во «Литера». с. 50–67 11. Юдочкина И.В. Резервы снижения перинатальной заболеваемости и смертности у первородящих старших возрастных групп: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. – М., 2009.; 95–110 12. Castelli WP, Anderson K, Wilson PW, Levy D. Lipids and risk of coronary heart disease. The Framingham Study. Ann Epidemiol 1992; 2: 23–8 13. Collins P, Rosano G, Casey C et al. Management of cardiovascular risk in the perimenopausal women: a consensus statement of European cardiologist and gynaecologist. Eur Heart J 2007; 28: 2028-4 14. Cooney MT, Dudina AL, Graham IM. Value and limitations of existing scores for the assessment of cardiovascular risk. A review for clinical. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1209–1227. 15. Mires JH, Shaw LJ, Arai A et al. Role of noninvasive testing in the clinical evaluation of women with suspected coronary artery disease: Consensus statement from the Cardiac Imaging Committee, Council on Clinical Cardiology and the Cardiovascular Imaging and Intervention Committee. Circulation 205;111:682–696 16. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation 2004;109: 672–693 17. Naftolin F, Schneider HP, Sturdee DW, et al. Executive Committee of the International Menopause Society. Guidelines for hormone treatment of women in the menopausal transition and beyond. Climacteric 2004;7:333–7 18. Peterson S, Peto V, Rayner M, Luengo-Fernandez R, Gray A. European Cardiovascular Disease Statistics, 2nd edn. London: British Heart Foundation, 2005 19. Stramba-Badiale M, Fox KM, Priori SG, et al. Cardiovascular diseases in women: a statement from the policy conference of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 994–1005 20. Quyyumi AA. Women and ischemic heart study: pathophysiologic implications from the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study and future research steps. J Am Coll Cardiol 2006 47 (3 Suppl): 66–71 21. Rosamond W, Flegal K, Friday G et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics – 2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2007; 115: 69–171 22. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmeno-pausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321–33 23. von Mering GO, Arant CB, Wesselb TR et al. Abnormal coronary vasomotion as a prognostic indicator of cardiovascular events in women: results from the National Heart, Lung and Blood Institute-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Circulation 2004; 09: 722–725.

РЕЗЮМЕ Проведенные клинические исследования выявили высокую корреляцию результатов клинических, биохимических и инструментальных методов обследования с данными скрининг-метода оценки факторов риска сердечнососудистых заболеваний у пациенток позднего репродуктивного возраста. Ключевые слова: скрининг, факторы риска, функциональное состояние, резервы здоровья, стрессустойчивость, поздний репродуктивный период. ABSTRACT The clinical study showed a high correlation of the results of biochemical and instrumental methods of examination of the data screening method for assessing risk factors for cardiovascular disease in women of late reproductive age. Keywords: screening, risk factors, functional status, health provisions, stress-resistant, late reproductive period.

Контакты: Гайдарова Ажа Халидовна. E-mail: gaydarova88@mail.ru. Разинкин Сергей Михайлович. E-mail: rasinkin@mail.ru Котенко Наталья Владимировна. E-mail: doktorkot@gmail.com

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

35


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

КОРРЕКЦИЯ ПСЕВДОБУЛЬБАРНОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ОРГАНИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА УДК 615.847 Уханова Т.А.: ведущий детский невролог, к.м.н.; Горбунов Ф.Е.: главный научный сотрудник отдела неврологии, д.м.н., профессор; 1 Гришина И.Г.: заведующая детским отделением неврологии и рефлексотерапии; 1 Поддубнова Е.В.: врач рефлексотерапевт. 1 ЗАО «Самарский терапевтический комплекс «Реацентр», г.Самара, Россия 2 ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия 1 2

Введение В настоящее время болезни нервной системы являются одним из основных классов причин детской инвалидности, большая часть из этих детей имеет инвалидность в связи с диагнозом ДЦП. Согласно опубликованным данным на 2010 год в стране насчитывалось более 70 000 детей с ДЦП в возрасте от 0 до 14 лет [1, 2]. Более 65% детей больных ДЦП, помимо двигательных нарушений, так же имеют речевые нарушения, в виде задержки речевого развития и явлений псевдобульбарной дизартрии, препятствующие обучению и социальной адаптации [3, 4]. Для купирования псевдобульбарной дизартрии наиболее перспективной представляется технология применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с логопедическими занятиями, логопедическим массажем и ноотропами. Такой подход имеет ряд очевидных преимуществ. Во-первых, под влиянием афферентной импульсации при проведении неинвазивной рефлексотерапии может происходить перестройка и реорганизация синапсо-архитектоники, которая лежит в основе компенсации нарушенных функций мозга [5,6]. Во-вторых, дополнение рефлексотерапии логопедическим массажем, купирующим проявления псевдобульбарного синдрома, может существенно повысить функциональную активность речевых центров Брока и Вернике головного мозга и одновременно стабилизировать тонус артикуляционной мускулатуры [7,8]. В-третьих, использование в комплексном лечении ноотропов позволит не только улучшить нейрометаболические процессы в структурах головного мозга [9], но так же может повысить потенциальную активность нервных клеток коры головного мозга и их функциональный ответ на электрическую стимуляцию биологически активных точек. Однако эти методологические подходы до настоящего времени не нашли применения при медицинской реабилитации пациентов, страдающих ДЦП. Материалы и методы Настоящие исследования проведены на 99 больных с диагнозом ДЦП, гемипаретическая форма, которые проходили курс реабилитационного лечения в Детском отделении неврологии и рефлексотерапии Самарского терапевтического комплекса «Реацентр». Критериями включения пациентов в исследование служили: установленный диагноз: детский церебральный паралич, гемипаретическая форма; возраст пациента от 3-х до 7-и лет; наличие псевдобульбарного синдрома; отсутствие аномалий развития речевого

36

аппарата, микроцефалии. Отсутствие судорожных приступов в течение как минимум 12 месяцев до начала исследования на фоне продолжения приема противосудорожной терапии. Отсутствие аллергических реакций к препарату кортексин и актовегин. Все пациенты (n=99) с диагнозом ДЦП, гемипаретическая форма получали базовую терапию: повторные курсы массажа, комплексы лечебных физических упражнений и логопедические занятия. Методом рандомизации дети были разделены на 4 группы. В 1-ю (основную) группу вошли 24 ребенка, получавшие МТРТ в сочетании с логопедическим массажем. Во 2-ю группу (сравнения) вошли 27 пациентов, получавших МТРТ в сочетании с логопедическим массажем и нейропротектором кортексин. В 3-ю группу (сравнения) вошли 26 пациентов, получавших МТРТ в сочетании с логопедическим массажем и нейропротектором актовегин. В 4-ю группу (контрольную) вошли 22 ребенка, получавшие только базовую терапию. МТРТ проводилась с использованием аппарата «МЭКС» (регистрационное удостоверение ФСР 2008/02226 от 17.03.2008 г.). МТРТ проводилась 3 курсами, состоящими из 15 процедур, длительность каждой процедуры составляла 40–50 мин. Курсы лечения проводили с перерывами: 1 месяц между 1-м и 2-м курсами лечения и 2 месяца между 2-м и 3-м курсами лечения МТРТ. Методика лечения заключалась в следующем: воздействие осуществлялось последовательно на БАТ краниоспинальной области, на зоны краниоакупунктуры, на БАТ над артикуляционными мышцами. Воздействие осуществляли в двух режимах: Режим торможения – постоянный отрицательный ток, силой 80 мкА. Режим возбуждения – переменный ток, с частотой смены полярности 0,5 Гц, силой 80 мкА. Время воздействия на каждую БАТ – 60 сек [8]. При проведении процедур МТРТ пациенты находились в состоянии спокойного бодрствования, в положении лежа. Логопедический массаж проводился с использованием зондов Новиковой Е.В. [9]. Комплект зондов позволяет воспроизводить массаж мимической и  артикуляционной мускулатуры с целью: нормализации мышечного тонуса; устранения патологической симптоматики (гиперкинезы, синкинезии, девиация, гиперсаливация); снижения глоточного рефлекса; улучшения процессов жевания, глотания; повышения точности и переключаемости артикуляционных движений; увеличения силы произвольных мышечных сокращений речевого аппарата; активизации тонких

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 дифференцированных движений; устранения смазанности и нечеткости дикции, за счет стимуляции проприоцептивных ощущений. Логопедический массаж проводился в индивидуальном порядке, в спокойной обстановке, набором стерильных зондов, пациент при этом находится на кушетке в положении лежа на спине, длительность процедуры 20 минут. Лечебный курс составляет 10 процедур. Медикаментозное лечение проводилось 2 курсами, после окончания 1 и 3 курса МТРТ. Препарат кортексин использовался в дозе 10 мг, каждый лечебный курс состоял из 10 инъекций однократно через день в первой половине дня. Препарат актовегин так же применялся 2 курсами, в виде 10 внутримышечных инъекций в дозе 0,2 мл/кг/сут., но не более 5 мл однократно. Статистическая обработка результатов исследования была выполнена на персональном компьютере в среде Windows с использованием пакета программ «STATISTICA 7.0». Результаты и их обсуждение По окончании курса реабилитационной программы у всех пациентов (n=99), участвующих в исследовании, при проведении клинико-неврологической оценки по экспресс-методике Горшеневой С.В. у больных с гемипаретической формой ДЦП, после окончания программы реабилитации, не претерпели изменений такие проявления, как асимметрия носогубных складок, девиация языка и маленького язычка, а так же нарушение движений небной занавески (табл. 1). Однако нами было обнаружено достоверное уменьшение следующих показателей во всех группах, получавших микротоковую рефлексотерапию: нарушение физиологических рефлексов на 41,7–63,6% (p<0,05), выраженность рефлексов орального автоматизма и оральных син-

кинезий снизилась на 38,5–50,0% (p<0,05), гипертония мышц артикуляционного аппарата на 31,8–54,2% (p<0,05), гиперсаливация на 61,5–75,0% (p<0,05), нарушение координации языка на 58,3–71,4% (p<0,05). Положительная динамика в контрольной группе по этим показателям была минимальна. Оценка суммарного балла неврологической дисфункции выявила тенденцию к снижению по этому показателю в группе, где применялась микротоковая рефлексотерапия, более значимое достоверное снижение неврологической дисфункции на 34,4 % (p<0,05) отмечалось при включении в программу реабилитации ноотропа кортексин. В  то время как достоверного снижения суммарного балла неврологической дисфункции у пациентов в  группе, где применялась микротоковая рефлексотерапия в  сочетании с ноотропом актовегин не отмечалось, что возможно было связано со способностью актовегина улучшать выработку ацетилхолина в стволовых структурах, которая могла способствовать незначительному повышению мышечного тонуса артикуляционной мускулатуры. Весьма показательной была так же динамика развития речевой функции на фоне применения разработанных реабилитационных программ с включением микротоковой рефлексотерапии, логопедического массажа, логопедических занятий, а так же ноотропов (кортексин и актовегин) (таблица 2). Так, у пациентов с гемипаретической формой ДЦП отмечалось положительная тенденция в виде развитии речевой функции до 3-го уровня общего недоразвития речи: до 48,1–58,3%. В целом ряде случаев так же отмечалось развитие речи до возрастной нормы, однако достоверное улучшение по этому показателю отмечалось лишь в группе, получавшей микротоковую рефлексотерапию

Таблица 1. Влияние разработанных реабилитационных программ на клинико-неврологические проявления дизартрии при гемипаретической форме ДЦП (в баллах) Экспресс-методика Горшеневой С.В. (2009)

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

Асимметрия носогубных складок

1,22±0,06 1,16±0,05

1,35±0,07 1,19±0,05*

1,12±0,06 1,01±0,04#

1,23±0,06 1,14±0,05

Девиация языка

1,10±0,05 1,03±0,04#

1,08±0,04 0,92±0,03*#

1,25±0,06 1,00±0,04*#

1,17±0,04 1,20±0,05

Девиация маленького язычка

1,86±0,08 1,72±0,06#

1,93±0,07 1,64±0,06*#

1,83±0,07 1,77±0,06

2,02±0,08 1,93±0,07

Нарушение движений небной занавески

1,52±0,07 1,38±0,05*

1,60±0,07 1,52±0,06

1,48±0,06 1,27±0,05*

1,50±0,07 1,38±0,06

Нарушение физиологических рефлексов

1,24±0,06 0,75±0,03*#

1,11±0,05 0,42±0,02*#

1,08±0,05 0,59±0,03*#

1,22±0,06 1,01±0,05*

Рефлексы орального автоматизма Оральные синкинезии

1,33±0,06 0,84±0,04*#

1,20±0,05 0,66±0,03*#

1,08±0,05 0,60±0,03*#

1,12±0,05 1,07±0,04

Гипертония мышц речевого аппарата

2,20±0,09 1,53±0,07*#

2,43±0,10 1,15±0,05*#

2,08±0,11 1,33±0,02*#

2,32±0,12 2,30±0,12

Гиперсаливация

1,31±0,06 0,50±0,03*#

1,22±0,07 0,32±0,02*#

1,30±0,07 0,48±0,02*#

1,14±0,05 1,08±0,04

Нарушение координации языка

1,21±0,05 0,57±0,03*#

1,47±0,07 0,33±0,02*#

1,42±0,06 0,32±0,02*#

1,32±0,07 0,97±0,04*

Суммарный балл неврологической дисфункции

12,8±0,21 9,63±0,19*#

13,1±0,24 8,46±0,18*#

12,2±0,23 8,67±0,19#

12,8±0,25 11,1±0,23*

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения – до лечения (первичный осмотр), нижние – после окончания лечения; надстрочные индексы показывают достоверность отличия по критерию Стьюдента (* – от данных при первичном осмотре, # – от соответствующих значений контрольной группы № 4).

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

37


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 в сочетании с ноотропом кортексин у 25,9% (p<0,05), достигнутая положительная динамика носила стойкий характер. В процессе исследования была выявлена тенденция к увеличению числа пациентов с эффектом «последействия» в виде дифференцировки и автоматизации звуков, продолжающегося расширения словарного запаса, усложнения речевых конструкций, развития навыка описания и пересказа, с изменением уровня недоразвития речи у 25,0% (p<0,05) пациентов, имеющих 2-й уровень развития речи до 3-го уровня, и у 23,0% пациентов (p<0,05), имеющих 3-й уровень развития речи до соответствия возрастной норме, однако указанная положительная динамика, в виде продолжения речевого развития после окончания реабилитационной программы, отмечалась только у пациентов, получавших а рамках комплексного реабилитационного лечения препарат кортексин. При проведении анализа динамики электрофизиологических показателей головного мозга у пациентов с ДЦП была отмечена следующая положительная динамика: во всех группах, где применялась микротоковая рефлексотерапия, не зависимо от использования ноотропов отмечено примерно равнозначное достоверное снижение дисфункции срединно-стволовых структур в виде уменьшения представленности билатерально-синхронной медленно-волновой активности (тета- и дельта-ритм). При этом полностью купирована дисфункция срединно-стволовых структур к окончанию реабилитационной программы была в 81,5–84,6% (p<0,05) случаев. Так же во всех группах, где применялась МТРТ отмечалось увеличение доли пациентов с развитием корковой ритмики пораженного полушария в виде формирования доминирующего альфа ритма в затылочных отведениях и появления бета ритма в передних отведениях, достоверное увеличение данного показателя составило 27–40%, с максимальной положительной динамикой в группе, получавшей ноотроп кортексин. В рамках реабилитационной программы

у пациентов не было зафиксировано ни одного случая появления новых или исчезновения старых очагов ЭПИ-активности. Купи­рование признаков судорожной готовности отмечалось только у пациентов 1-ой группы (21,6%) при включении ноотропа кортексин в комплексную медицинскую реабилитацию. На основании динамического наблюдения за пациентами (100% от всех пролеченных больных) в течение 6 месяцев после окончания лечения были выявлены следующие результаты: достигнутая положительная динамика в виде снижения гипертонуса мышц речевого аппарата, расширения словарного запаса и усложнения речевых конструкций носила стойкий характер у всех пациентов из 1-ой, 2-ой и 3-ей группы. Эффект последействия отмечался только у пациентов 1-ой группы с 3х до 5-и лет. Таким образом комплексное лечение позволяет в целом ряде случаев не только уменьшить степень выраженности псевдобульбарной дизартрии, но и способствует дальнейшему усложнению речевых функций. Стойкое улучшение речевых функций и хорошая переносимость комплексного лечения включающего МТРТ, логопедический массаж и препарат кортексин, позволяет рекомендовать его применение в реабилитации больных с гемипаретической формой ДЦП, при выявлении псевдобульбарной дизартрии. Однако для оптимального развития речевых навыков более целесообразно применение указанного комплекса у пациентов данной группы в возрасте до 5-и лет. Анализ результатов применения МТРТ и логопедического массажа в сочетании с нейропротекторами у пациентов с гемипаретической формой ДЦП для восстановления речевых функций, показал, что высокая эффективность данного метода связана с возможностью оказывать воздействие на центральное и периферическое звено патогенеза, с постепенным снижением патологической рефлекторной деятельности стволовых структур, а так же со стабилизацией мышечного тонуса артикуляционного аппарата. Положительные резуль-

Таблица 1. Влияние разработанных реабилитационных программ на клинико-неврологические проявления дизартрии при гемипаретической форме ДЦП (в баллах) Уровень нарушения речи:

ОНР I уровень

ОНР II уровень

ОНР III уровень

Речь соответствует возрастной норме

Гемипаретическая форма ДЦП 1 группа n=24

2 группа n=27

3 группа n=26

4 группа n=22

4 (17%)

6 (22%)

5(19%)

4 (18%)

2 (8%)

3 (11%)

3 (12%)

4 (18%)

2 (8%)

3 (11%)

3 (12%)

4 (18%)

12 (50%)

10 (37%)

12 (46%)

9 (41%)

6 (25%)*

4 (15%)*

5 (19%)*

8 (36%)

6 (25%)*

3 (11%)*

5 (19%)*

8 (36%)

8 (33%)

11(41%)

11(42%)

9 (41%)

14 (58%)

13 (48%)

15 (58%)

10(46%)

14 (58%)

11(41%)

15 (58%)

10(46%)

0

0

0

0

2 (8%)

7 (26%)*

3 (12%)

0

2 (8%)

10 (37%)*

3 (12%)

0

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения – до лечения (первичный осмотр), средние – сразу после окончания лечения; нижние – через 6 месяцев после окончания лечения. надстрочные индексы показывают достоверность отличия по критерию Стьюдента (* – от данных при первичном осмотре).

38

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 таты проводимого лечения находят так же объяснение в нормализации биоэлектрической активности головного мозга, в том числе за счет восстановления кор­ковоподкорковых взаимоотношений и дифференцировки речевых зон головного мозга. Наиболее перспективным представляется применение в рамках реабилитационного комплекса нейропротектора кортексин.

Заключение Таким образом, комплексную медицинскую реабилитацию, в виде курсового применения МТРТ, логопедического массажа в сочетании с нейропротектором кортексин, целесообразно применять при реабилитации пациентов, страдающих ДЦП, с явлениями псевдобульбарной дизартрии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Светличная Т.Г. Нестерова И.В. Медико-социальные факторы риска детей инвалидов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, М., 2007, №3, с.10–14 Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличом. - М., 2007. – С. 242–260. Архипова Е.Ф. К вопросу ранней диагностики и коррекции отклонений в развитии речи детей / Е.Ф: Архипова // сб. тр.: Актуальные вопросы логопатологии. Материалы конференции логопедов системы здравоохранения РФ. СПб., 2009. С. 52–55. Левина Р.Е. Нарушение речи и письма у детей. М.:Аркти, 2005, 222 с. Гаврилова Н.А., Левин А.В., Резаев К.А., Микротоковая рефлексотерапия в реабилитации больных после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения // Восстановительная медицина и реабилитация: тезисы докл. Седьмой международный конгресс - Спб., 2010. – С. 30. Крюков Н.Н., Левин А.В., Уханова Т.А., и др. Электропунктурная диагностика и терапия заболеваний нервной системы и расстройств психологичекого развития у детей: Учебно-методическое пособие для врачей. - Самара, 2008. 44 с. Горшенева С.В. Методические рекомендации по курсу «Нейропсихология», СамГПУ Самара 1999, 115с. Новикова Е.В. Зондовый массаж: коррекция звукопроизношения. Наглядно-практическое пособие. М; Издательство ГНОМ и Д , 2008. – 496с. Шабалов Н.П., Скоромец А.П., Шумилина А.П. и др. Ноотропные и нейропротективные препараты в детской неврологической практике // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2001. №1 (5). – С.24–29.

РЕЗЮМЕ Проведено лечение 99 пациентов в возрасте от 3 до 7 лет с 
диагнозом: детский церебральный паралич, гемипаретическая форма, псевдобульбарная дизартрия. Пациенты были разделены на 4 рандомизированные группы, пациентам 1 группы было проведено 3 курса микротоковой рефлексотерапии и логопедического массажа, пациенты второй группы получали микротоковой рефлексотерапии и логопедического массажа и 2 курса лечения препаратом кортексин, пациентам 3 группы было проведено по 3 курса МТРТ и логопедического массажа. Пациенты 4 контрольной группы получали логопедические занятия, общий массаж. К окончанию реабилитационной программы была выявлена положительная динамика: отмечалось увеличение доли пациентов с улучшением речевого развития до ОНР 3 уровня: в 1-ой группе до 58 %, в 2-ой группе до 48%, в 3-ей группе до 58 %. У 7 пациентов (26 %) 2 группы так же отмечалось развитие речи до возрастной нормы. Ключевые слова: речевые нарушения, детский церебральный паралич, гемипаретическая форма, микротоковая рефлексотерапия.

ABSTRACT 99 patients with the diagnosis “Cerebral palsy with hemiparesis” spastic dysarthria at the age of 3 to 7 were treated. The patients were divided into 4 randomized groups. The patients of the first group were given 3 microcurrent reflexology courses and logopedic massage And the second group patients were given 3 microcurrent reflexology courses and logopedic massage and 2 cortexin courses. The patients of the 3 group were given 3 microcurrent reflexology courses and logopedic massage and 2 actovegin courses. Patients of the fourth control group received logopedic occupations, the general massage. This treatment showed the beneficial effects: the increase in a share of patients with improvement of speech development to general violation of speech 3 levels was noted: in the 1st group to 58 %, in the 2nd group to 48 %, in the third group to 58 %. At 7 patients (26 %) 2 groups as speech development to age norm was noted. Keywords: speech violations, cerebral palsy, hemiparesis, microcurrent reflexology.

Контакты: Уханова Татьяна Алексеевна. E-mail: reacenter@mail.ru Поддубнова Елена Викторовна. E-mail: reacenter@mail.ru

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

39


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У СПОРТСМЕНОВ ПАРАШЮТИСТОВ ПРИ ВЫСОТНЫХ ПОЛЕТАХ УДК 616-003 Агаджанян Н.А.: профессор кафедры нормальной физиологии медицинского факультета, д.м.н., профессор, академик РАМН; 2 Башкирева Т.В.: доцент, к.б.н. 1 ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва, Россия 2 ФГБОУ ВПО «Рязанский государственный университет имени С.А. Есенина», г. Рязань, Россия 1

Введение Парашютный спорт в мировом сообществе стал как спортом, так и профессией. Примером тому являются войска: десантные, морские, космические, авиационные. У военнослужащих спортсменов парашютистов работа в небе с различных высот, направленная на спортивные достижения, рекорды – стала профессией. Наравне с классическим парашютным спортом сегодня интенсивно развиваются: «групповая парашютная акробатика», «купольная парашютная акробатика», «пара-ски» (парашютное горнолыжное многоборье), «скайсерфинг» (воздушная акробатика на доске-лыже), «фристайл» (воздушный балет в свободном падении), «фрифлай» (выполнение вертикальных фигур в свободном падении), «пилотирование куполов». И не случайно, особое значение имеет адаптация, связанная с профессиональной деятельностью. Характер взаимодействия основных стрессоров, действующих на человека опасных профессий, сложен и недостаточно изучен [6]. Риск в жизни человека – неотъемлемая суть его существования, а в профессиональной деятельности сопряжен с опасностью для жизни человека [1-2]. Важно знать и изучать экопортрет человека при отборе людей для работы в экстремальных условиях, опасных профессий, экстремальных видов спорта [1]. У людей с различными генотипическими характеристиками различная цена адаптации не только к условиям среды обитания, но и к различным профессиям, видам спорта [там же]. Поэтому необходимо определить стратегию адаптации к тому или иному экстремальному фактору. Функциональное состояние, адаптационные реакции, адаптационные ресурсы спортсменов парашютистов в условиях выполнения комплекса заданий, в частности в условиях соревнований, не достаточно изучены. Адаптационные реакции – это колебательная система, в которых присутствует периодичность, позволяющая организму, как приспособиться к изменениям факторов внешней среды, так и расширить границы воздействия, в переделах которых организм остается жизнеспособным [3]. Особый интерес представляют адаптационные реакции на воздействие комплекса стресс-факторов. Спортсмену парашютисту приходится прыгать с различных высот, выполняя в свободном падании разнообразные задания. Однако, следует учесть, что на высоту от 2000 м и выше парашютисты поднимаются на разных летательных аппаратах (вертолет, самолет) и гипоксическая нагрузка длиться разное время. На высоте, прежде, чем парашютист отделится от самолета, он испытывает воздействие низких темпе-

40

ратур, дефицит кислорода. После отделения он с большой скоростью преодолевает те километры, которые набирал постепенно, поднимаясь на заданную высоту. Свободное падание парашютиста – это падание от момента отделения от самолета с нарастанием скорости падения впервые 10–14 секунд, с постепенной стабилизацией скорости до 180–200 км/час. За первые 10 секунд парашютист пролетает 300 м, последующие 300 м за 5,5 секунд. Меняя положение тела, парашютист может влиять на скорость, увеличивать или уменьшать ее. При выполнении комплекса фигур в одиночной или групповой акробатике парашютисты могут достигать скорости до 400 км/час. В групповой акробатике больших формаций спортсмены парашютисты покидают самолет с высоты 4500 м и более. В таком случае, профессиональная деятельность спортсменов парашютистов сопряжена с работой в условиях гипоксии. Нами было исследовано состояние кардиореспираторной системы спортсменов парашютистов в тренировочных, соревновательных условиях и выполнении рекордов среди больших формаций с использованием аппаратно-программных комплексов «AnnaFlash» и «Варикард», в статистической обработке «ISCIM6» Цель исследования: изучение адаптационных реакций по показателям вариабельности сердечного ритма у спортсменов парашютистов при выполнении высотных полетах. Материал и методы Исследования проведены в естественных условиях на аэродромах городов Рязань, Псков, Коломна, Иваново с 2005 по 2010 гг. Прыжки спортсменов парашютистов осуществлялись с высоты от 2000 до 4700 м. Осуществлялось суточное и дневное мониторирование с использованием приборов Холтера и «Варикард» в 5-минутном кардиоинтервале. В мониторинге обследовано спортсменов 63 (39 мужчин и 24 женщины) уровня ЗМС, МСМК, МС с количеством прыжков 4500–10000 в период соревнований и установления мирового рекорда. На протяжении исследований скорость ветра у  земли была 4–8 м/сек, порывами до 10–12 м/сек. Прыжки осуществлялись на специальных легких парашютах для высотных прыжков американской фирмы «Parafoil». Особенностью легкого парашюта является то, что он облегчает вес спортсмена в воздухе и является минимальным сопротивлением при групповой или одиночной акробатической работе в воздухе. Вместе с тем, купол способен развивать высокую горизонтальную скорость с учетом скорости ветра по высотам, для того, чтобы спортсмен, несмотря на удаленность

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 открытия от аэродрома, имел возможность на него прийти. Гасится скорость только перед приземлением, что создает безопасность при приземлении, как в сильный ветер, так и штиль. В обработке материала использовалось теоретическое описание математических методов анализа вариабельности ритма сердца (ВСР или HRV – heat rate variability), в соответствии с которыми дана характеристика отдельных его показателей: среднее значение частоты сердечных сокращений (HR); стресс-индекс (SI – степень напряжения регуляторных систем), активность парасимпатического звена (RMSSD ms), суммарный эффект вегетативной регуляции (SDNN ms), степень активности автономного контура регуляции (СС1), степень активности центрального контура регуляции (СС0), степень централизации ритмом сердца (IC) – соотношение уровней активности центрального и автономного контуров регуляции; отношение значений сверхнизкочастотного и высокочастотного компонента вариабельности сердечного ритма (VLF/HF ). Акцент в работе сделан на медленно-волновых компонентах управления ритмом сердца: волны высокой частоты – суммарный уровень активности парасимпатического звена (HF – High Frequency) – 0,40–0,15 Гц (2,5-6,7 с), волны низкой частоты – суммарный уровень активности вазомоторного центра (LF – Low Frequency) – 0,15-0,04 Гц (6,6–25 с), волны очень низкой частоты – суммарный уровень активности симпатического звена регуляции (VLF – Very Low Frequency)  – 0,04-0,0033 Гц (25–303 с), волны ультранизкой частоты – суммарный уровень активности высших вегетативных центров (ULF – Ultra Low Frequency) – менее 0,0033 Гц (более 303 с). HF отражает трофотропные (ваго-инсулярная ветвь барорецептиного рефлекса), LF – изменение барои  хеморецепторов (симпатическая ветвь барорецептиного рефлекса), VLF – эрготропные процессы [8]. В работах Р.М. Баевского и его сотрудников установлена связь вариабельности сердечного ритма с нейрогуморальной регуляцией и адаптивными реакциями организма человека на стресс [5]. Важным вопросом при анализе случайных процессов явился вопрос о стационарности. Стационарным называется процесс, если его среднее значение не меняется во времени, протекает приблизительно однородно и имеет вид непрерывных колебаний вокруг некоторого среднего значения [6]. На ритм сердца оказывают постоянное воздействие центральная и вегетативная нервная системы, насыщение крови кислородом и углекислым газом, различные рефлексы, эти влияния относят к стационарным. Вместе с тем, существуют преходящие факторы, связанные с функционированием системы кровообращения (например, при изменении положения тела) их называют нестационарными. Нестационарный или переходный процесс имеет определенную тенденцию развития во времени [там же]. При проверке стационарности случайного процесса мы следовали общепринятым рекомендациям проверки статистических гипотез. Гистограммы анализировались в соответствии с приятыми характеристиками [3, 6, 8–9]. Нормальная гистограмма – распределение величин RR интервалов близко к нормальному (Гауссовскому) распределению. Асимметричная гистограмма – наблюдается при переходных (нестационарных) состояниях ритма. Эксцессивная гистограмма – характеризуется очень уз-

ким основанием и заостренной вершиной, что говорит о малой изменчивости RR интервалов, регистрируется при выраженном стрессе, ряде патологий. Многовершинная гистограмма характерна для мерцательной аритмии, экстрасистолии, перемежающемуся ритму, множественным артефактам. При статистическом анализе использовались стандартные методы вариантной статистики: построение диаграмм, гистограмм, вычисление среднестатистических показателей и ее отклонений (М±m), среднеквадратичное отклонение (±σ), достоверность различий для параметрических показателей определялись по t-критерию Стьюдента, взаимосвязи (ρ) – корреляционным анализом в программе Microsoft Еexcel, 2007. Определение достоверности корреляции проведено также в автоматическом режиме программного обеспечения Statistica 6.0. Значимыми принимались прямые и обратные связи c учетом уровня достоверности. Результаты и их обсуждение На протяжении прыжков с высоты 4000 метров замеры артериального давления осуществлялись на момент приземления парашютиста. У мужчин и у женщин АД и HR вывялены от верхнего предела нормы до высокого. У 53,8 % спортсменов САД, у 61,5% ДАД и 33,3 %, HR отмечены выше нормы или в верхнем пределе нормы. Рекордные прыжки больших формаций осуществлялись спортсменами с высоты от 4500 метров и  выше. Результатами исследования вариабельности сердечного ритма до прыжка на установление рекорда мира у женщин спортсменок-парашютисток выявлен взаимопереход частотно-спектральных компонентов LF, VLF, ULF. Осцилляция HF захватывает осцилляции других частот (рис. 1). Известно, что в период адаптации осуществляется взаимопереход спектров физиологических ритмов, в данном случае синхронизация осуществляется за счет осциллирования с общей частотой HF. После установления рекорда у женщин наблюдается когерентность VLF и ULF и вновь осцилляция НF захватывает осцилляции других частот. Такая согласованность ритмов наблюдается при антистрессовых реакциях и характеризуется гиперсинхронизацией. Можно сказать, что в групповом свободном падании с большим число спортсменов парашютистов (более 70 человек) и комплексном воздействии стресс-факторов различной природы, индивидуальные ритмы подчиняются групповым и синхронизация достигается общим осциллированием частотно-спектральных компонентов и характеризуется гиперсинхронизацией. Фазовый портрет является наглядным геометрическим методом оценки ВСР. На рисунке 3 представлены фазовые портреты парашютисток с преобладанием активности парсимпатикотонической (ПСНС) и симпатикотонической нервной системы (СНС), осуществлявших прыжки на установление рекорда мира больших формаций среди женщин с высоты 4500 м (рис. 2). Повышенная активность автономного контура регуляции (HF) у одной спортсменки и выраженное усиление активности вазомоторного центра (LF), регулирующего сосудистый тонус у другой спортсменки, являются адаптационной реакцией на мощное воздействие комплекса других стресс-факторов различной природы, включая психо-эмоциональную сферу.

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

41


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

Рисунок 1. График распределения частотно-спектральных компонентов у женщин парашютисток до и после установления рекорда больших формаций среди женщин с высоты 4500 м

Рисунок 2. Фазовые портреты спортсменок парашютисток с разным типом адаптационных реакций при прыжках на установление мирового рекорда больших формаций среди женщин. Примечание: ПСНС – с преобладанием активности парсимпатикотонической нервной система; СНС – с преобладанием активности симпатикотонической нервной системой. Важным аспектом изучения адаптационных возможностей и реакций спортсменов парашютистов на воздействие гипоксии является свободное падание. Поскольку спортсмен в свободном падении находится 30–50 секунд, то изучить особенности реакций VLF и ULF не представляется возможным. Но рассмотреть реакции парасимпатического и симпатического звеньев регуляции возможно. С использованием приборов Холтера были изучены адаптационные реакции быстрых (HF) и медленных (LF) волн у 12 мужчин парашютистов. Для анализа выбраны показатели некоторых спортсменов: ЗМС –

42

многократный абсолютный чемпиона мира (<10000 прыжков), ЗМС (<8000 прыжков) – чемпион мира среди военнослужащих; МС (<6000 прыжков). Изучение ВСР адаптационных реакций парашютистов в свободном падении с выполнением комплекса фигур показало срыв адаптационных систем регуляции ритмом сердца (таб. 1). У спортсмена парашютиста ЗМС – многократного абсолютного чемпиона мира (<10000 прыжков) в свободном падании с выполнением комплекса фигур с высоты 2000 м наблюдался выраженный стресс. У ЗМС (<8000 прыжков) чемпиона мира сре-

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 одиночной акробатике у спортсменов ЗМС (<10000 прыжков) – соответствуют нормотоническому типу, ЗМС (<8000 прыжков) – парасимпатикотоническому и МС (<6000 прыжков) – симпатикотоническому (рис. 4).

ди военнослужащих и МС (<6000 прыжков) – экстрасистолии (рис 3.) Мониторинговое наблюдение ультрадианных ритмов (c 9.40 до 15.10 час) выявило, что адаптационные реакции на физическую нагрузку заданий по

Таблица 1. Показатели ВСР у мужчин парашютистов с выполнением комплекса фигур в свободном падении с высоты 2000–3000 м ЗМС (<10000 прыжков)

ЗМС (<8000 прыжков)

МС (<6000 прыжков).

с высоты 3000 м

№ прыжка с высоты 2000 м

Свобод. падение

После открытия

№1

№2

№1

№2

№1

№2

HRуд/м

148

169

179

83

70

98

116

181

RR

405

366

335

726

859

611

515

332

RMSSDms

4

16

3

11

38

12

8

7

SDNN ms

4

39

7

16

39

21

8

5

CC1

0,720

0,921

0,805

0,413

0,519

0,746

0,616

0,776

CC0

2,84

15,39

6,53

1,77

1,75

3,00

2,50

8,07

Показатели

SI

62005

1096

23896

1726

231

849

11896

31054

HF ms2

2,31

11,97

0,94

67,58

824,9

82,68

6,88

2,83

LF ms2

11,33

25,34

3,36

31,44

737,9

435,4

14,4

5,11

VLF ms2

0,0

35,72

0,87

0,17

3,59

28,77

0,30

1,49

HFt s

6,65

6,32

6,28

6,24,

6,65

4,68

3,74

2,09

LFt s

8,90

24,98

20,08

6,69

6,92

8,53

12,49

20,90

LF/HF

4,90

2,12

3,59

0,47

0,89

5,27

2,10

1,81

VLF/HF

0,01

2,99

0,93

0,0

0,0

0,35

0,04

0,53

IC

4,91

5,10

4,52

0,47

0,90

5,59

2,14

2,3

IARS

10

5

9

7

4

9

10

8

1

2

3

Рисунок 3. Гистограмма спортсменов парашютистов в свободном падании с выполнением комплекса фигур одиночной акробатики с высоты 2000 м на соревнованиях. Примечание: диаграммы: 1 – эксцессивная и ассиметричная; 2 – многовершинная и ассиметричная; 3 – многовершинная и нормальная.

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

43


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

Рисунок 4. Индивидуальные ультрадианные ритмы HR, RMSSD, SDNN в аппроксимации полинома 3-ей степени у спортсменов парашютистов в день выполнения упражнений по одиночной акробатике с высоты 2000 м. Примечание: ЗМС – заслуженный мастер спорта; МС – мастер спорта; 2 – второй спортсмен; (М.Д, С.А., Х.В.) – сокращенные инициалы спортсменов.

Следуя классификации гипоксических состояний Н.А. Агаджаняна и А.Я. Чижова (1998), результаты полученных данных по показателям вариабельности сердечного ритма, у спортсменов парашютистов в свободном падании, при высотных полетах, следует отнести по экзогенному критерию – к гипобарической высотной гипоксии, а по эндогенному – физиологической нагрузки [3]. Исследование психологических особенностей личности вышеуказанных парашютистов показали, что нормотоник обладает максимальными возможностями адаптации к комплексу стресс-факторов, характеризуется высокой лабильностью, мотивированностью к достижению успеха, эмоциональной устойчивостью, целеустремленностью. Ваготоник и симпатикотоник менее лабильны. У ваготоника успешность зависит от скорости включения парасимпатикотонии, более подвержен смене эмоциональных состояний и депрессивности. Симпатотоник высокоэнергетичен, работоспособен, оптимистичен. По результатам исследования у симпатотоника самая высокая цена адаптации к условиям воздействия комплекса стресс-факторов при высотных прыжках. Таким образом, при прыжках с больших высот (от 3000–4500 м и выше) и воздействии комплекса стресс-факторов различной природы, адаптация у спортсменов парашютистов достигается как взаимопереходом спектров физиологических ритмов, так и осциллирования с общей частотой HF. Такая согласованность ритмов наблюдается при анти-

44

стрессовых реакциях и характеризуется гиперсинхронизацией. В групповой акробатике больших формаций с большим числом участников (более 70 человек) при комплексном воздействии стрессфакторов различной природы, индивидуальные ритмы подчиняются групповым, и синхронизация достигается общим осциллированием частотноспектральных компонентов и также характеризуется гиперсинхронизацией. В свободном падении угнетается деятельность как парасимпатикотонии, так и симпатикотонии, однако хорошо отслеживается гармоничность, либо дисгармоничность протекающих процессов управления ритмом сердца. В связи с большой скоростью падания состояние спортсменов характеризуется нестационарным состоянием и управляется осцилляцией быстрых (HF) волн. За счет чего достигается общая синхронизация управления ритмом сердца. Индивидуальная адаптация зависит от типа управления ритмом сердца (нормотоник, ваготоник, симпатотоник). Выводы Полученные сведения позволяют заключить, что при индивидуальной и групповой деятельности в  экстремальных условиях следует учитывать особенности адаптационных реакций в зависимости от типа нервной системы, управляющей ритмом сердца. И при отборе лиц для опасных профессий желательно проводить мониторинговые исследования с использованием современных АПК.

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Агаджанян Н.А., Кислицын А.Н. Резервы организма и экстремальный туризм. – М.: Издательство «ПРОСВЕТИТЕЛЬ», 2002. – 304 с. 2. Агаджанян Н.А., Кислицын А.Н., Сизова М.В. Физиология человека в полете. Сочи.: тип. «Феникс», 2004. – 184 с. 3. Агаджанян Н.А., Батоцыренова Т.Е., Семенов Ю.Н. Эколого-физиологические и этнические особенности адаптации человека к различным условиям среды. Монография. Владимир: Изд-во Владим. гос.ун-та, 2010. – 239 с. 4. Анюронов А.М., Копытов Е.А., Гринглаз Л.Я. Теория вероятностей и математическая статистика. – СПб.: Питер, 2004. – 481 с. 5. Баевский Р.М. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина, 1997. – 236 с. 6. Беляев К.Р. Методы анализа вариабельности ритма сердца. http://konstb.newmail.ru 7. Приображенский В.Н., Ушаков И.Б., Лядов К.В. Активационная терапия в системе медицинской реабилитации лиц опасных профессий. М.: «Паритет Граф», 2000. – 320 с. 8. Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики: теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике. Новосибирск: Наука. Сиб. предприятие РАН, 1999. – 264 с. 9. http://kardi.ru

РЕЗЮМЕ Изучены адаптационные реакции вариабельности сердечного ритма у спортсменов- парашютистов в условиях высотных прыжков с использованием аппаратно-программных комплексов «AnnaFlash» и «Варикард», в статистической обработке «ISCIM6». В естественных условиях проведено обследование спортсменов парашютистов сборной России по классическому парашютизму, парашютистов ВДВ, ВВС, ВКС, ВМФ, рекордсменов мира. Выявлено, что у спортсменов- парашютистов в свободном падении адаптация достигается за счет взаимоперехода спектров физиологических ритмов и осциллирования с общей частотой, характерной для синхронизации. В групповой акробатике больших формаций с большим числом участников при комплексном воздействии стресс-факторов индивидуальные ритмы подчиняются групповым, и синхронизация достигается общим осциллированием частотно-спектральных компонентов и характеризуется гиперсинхронизацией. Индивидуальная адаптация к высотным полетам у спортсменов парашютистов зависит от типа управления регуляцией ритмом сердца (нормотоник, ваготоник, симпатотоник). Ключевые слова: адаптационные реакции, вариабельность сердечного ритма, частотно-спектральные компоненты, свободное падение. ABSTRACT Sportsmen-parachutists blood circulation system adaptation reactions in natural conditions of Campoinship “CISM” are studied. Study is conducted by using “Varicard” device in static treatment with 5-th minute interval. Survey of sportsmen parachutists of Airborne troops, AF, Military Space Force, Navy, world record-holders members of Russian classic parachuting team performed in natural conditions. Revealed what during free fall sportsmen parachutist reach the adaptation by physiological rhythms specter mutual transitions and general frequency oscillating which is typical for synchronizing. In group skydiving with big quantity of sportsmen during complex stress-factor influence, personal rhythms are subordinates to group and synchronizing is reaches by general frequently-specter components oscillating and looks like hyper-synchronization. Individual high flying sportsmen parachutists adaptation depends on heart rhythm control type (normatonic, vagotonic, sympatonic). Keywords: Adaptation reactions, heart rhythm variability, frequently-specter components, free fall.

Контакты: Башкирева Татьяна Валентиновна. E-mail: bashkirevat@bk.ru

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

45


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

АНАЛИЗ КОМПЛЕКСНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАВИТАЦИИ И ЦИТОКИНОТЕРАПИИ НА ФАКТОРЫ АНТИМИКРОБНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ КАНДИДОЗНО-МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ ГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА УДК 618.1-022:579.882.11-085.849.19-036.8-078.33 Гизингер О.А.: профессор кафедры микробиологии вирусологии иммунологии и клинической лабораторной диагностик, старший научный сотрудник, д.б.н.; Долгушин И.И.: ректор, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН. ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, г. Челябинск, Россия

Введение Повышение эффективности терапии воспалительных заболеваний органов малого таза является весьма актуальной задачей в связи с наблюдаемым в последнее десятилетие стабильно-устойчивым ростом инфекций, передаваемых половым путем, характеризующихся торпидным течением, частыми рецидивами и значительным количеством осложнений [1, 2]. Наиболее часто среди заболеваний нижнего отдела репродуктивного тракта регистрируется микст-инфекция (C.albicans+U.urealyticum+M. hominis), где главной составляющей в процентном отношении являются грибы C.albicans [3, 4]. Особенности существования и взаимоотношений грибов рода кандида и микоплазм с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами отражаются на специфичности клинической картины, влияют на стадийность и длительность заболевания. Снижение факторов местной противоинфекционной защиты, изменение реактивности организма, регистрируемое при заболеваниях, передающихся половым путём, ведет к длительной персистенции инфекционного агента, хронизации и рецидивированию воспалительного процесса [5, 6, 7]. Поэтому течение и исход заболеваний урогенитального тракта, вызванных микоплазмами, как и любого инфекционного процесса, определяется состоянием факторов местной противоинфекционной защиты репродуктивного тракта [8, 9]. Исследования клеточных и гуморальных факторов местного иммунитета в секретах репродуктивного тракта женщин свидетельствуют о выраженных нарушениях антимикробной защиты слизистых оболочек при микоплазменной инфекции [6]. Недостаточная эффективность антибактериальной терапии, длительные и неоднократные курсы лечения приводят к ещё большему угнетению факторов местного иммунитета [1, 9]. Вышеперечисленные обстоятельства требуют поиска новых методов, нормализующих локальный иммунный статус. Клинические и экспериментальные исследования, проведённые в последнее десятилетие, свидетельствуют о возможности модуляции иммунных реакций организма при воздействии на него физиотерапевтических агентов и иммуномодулирующих препаратов [3, 4, 5]. В стратегическом плане заслуживает внимание изучение ультразвуковых кавитационных воздействий для оценки его влияния на факторы врожденного иммунитета репродуктивного тракта и возможности повышения

46

эффективности терапевтических мероприятий при лечении урогенитальных микст-инфекций [3, 4]. Ультразвуковые кавитационные воздействия низкой частоты, с успехом применяемые на протяжении многих лет для лечения воспалительных заболеваний урогенитального тракта, могут выступить в роли средства положительно влияющего на нормализацию локальных иммунных факторов поскольку, установлено, что данный тип воздействий влияет практически на все составляющие патологического процесса: клеточный, гуморальный, тканевой и органный, оказывая местное неспецифическое воздействие на факторы колонизационной резистентности репродуктивного тракта [3, 4, 5]. Под воздействием низкочастотного ультразвука создаётся переменное звуковое давление, акустические течения, приводящие к макроочистка слизистых оболочек, микромассажное воздействие и кавитация озвучиваемой среды, происходит повышение проницаемости клеточных мембран, улучшение микроциркуляции тканей и снижение активности воспалительного процесса. Кроме того, воздействие ультразвука сопровождается образованием перекисей, действующих бактерицидно. Вышеперечисленные обстоятельства делают возможным его применение в комплексной терапии урогенитальных инфекций [3, 4]. Это подтверждается и рядом публикаций, о включении комплекса физиотерапевтических мероприятий в лечебный процесс, совместно с традиционными (базисными) методами [1, 2, 3, 5, 6, 8]. Немаловажным является и тот факт, что воздействие ультразвуком низкой частоты в комплексе с иммуномодулирующей терапией позволяет, на сегодняшний день, провести направленную коррекцию не только локомоторных нарушений нейтрофилов- доминирующих клеток секретов репродуктивного тракта, и индикаторов локального воспалительного процесса, но и их секреторных возможностей. В связи с вышеизложенными обстоятельствами и с учетом наработок коллектива НИИ Иммунологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития под руководством член-корреспондента РАМН И.И. Долгушина разработка и изучение комплексных неинвазивных методов (ультразвуковая кавитация и локальная цитокинотерапия), устраняющих дисфункции локальных факторов антимикробной защиты представляется авторам актуальной и своевременной темой исследования [1, 2]. Кроме того, местное лечение с применением ультразвуковой кавитации и цитокинотерапии позволяет добиться клинической

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 и этиологической излеченности даже в тех случаях, когда предшествующая терапия антибиотиками не была успешной. Доказанная активность рекомбинантного IL-2 в отношении вирусов герпеса, хламидий и микоплазм с учётом спектра его биологической активности делает возможным его применение в комплексе терапевтических мероприятий при лечении воспалительных заболеваний нижнего отдела репродуктивного тракта, вызванных уреамикоплазмами тем более, что ранее проведёнными исследованиями доказано, что рекомбинантный IL-2, восстанавливая синтез эндогенного (собственного) IL-2 активированными СD4+ и СD8+ клетками, приводит к регуляции иммунных механизмов, стимулирует реализацию иммунного ответа, включает синтез IFN, исключая передозировку, не обладая при этом антигенностью. Эффекты комплексного воздействия ультразвуковой кавитации и локальной цитокинотерапии обусловлены тем, что струйное орошение ультраозвученным раствором рекомбинантного IL-2 позволяет сочетать мелкодисперсное распыление раствора лекарственного вещества с одновременным низкочастотным ультразвуковым воздействием, которое уже само по себе оказывает антисептический (бактерицидный или бактериостатический эффект). Вполне возможно, что ультразвуковая кавитация модифицируя конформацию белковых молекул мембран нейтрофилов клеток-эффекторов воспалительной реакции организма человека клетками [8], играющих важнейшую роль в поддержании иммунного гомеостаза, наиболее активно воспринимающими данный вид воздействий, приводит к изменению метаболических процессов и, как следствие, функциональной активности нейтрофила, а иммуномодулирующий препарат Ронколейкин закрепляет это воздействие. Вышеперечисленные обстоятельства делают проводимое исследование актуальным и своевременным, что и определило следующую цель- изучить влияние локальной ультразвуковой кавитационной и цитокинотерапии раствором рекомбинантного IL-2 на состояние антимикробной защиты цервикального канала у женщин с сочетанной кандидозно-микоплазменной инфекцией. Материалы и методы исследования Для достижения поставленной цели было проведено краткосрочное, проспективное, простое, рандомизированное исследование комплексного влияния ультразвуковой кавитационной терапии и локальной иммуномодулирующей терапии рекомбинантным IL-2 на состояние антимикробной защиты цервикального канала у женщин с сочетанной кандидозно-микоплазменной инфекцией у 120 пациенток в возрасте от 19 до 39 лет, у которых, выявлена методом ПЦР с использованием тест-систем «АмплиСенс» производства ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора (Москва) микоплазменная инфекция, (U.urealyticum+M.hominis в титре ≥КОЕ 104), а наличие грибов рода Candida подтверждено культуральным методом с посевом на среду Сабуро. Диагностика урогенитальных микоплазм проводилась согласно медицинской технологии ФС № 2010/007 «Показания и тактика терапии пациентов с урогенитальной микоплазменной инфекцией в зависимости от генетической вариабельности генитальных микоплазм», рекомендованной ФГУ «УрНИИДВиИ» г. Екатеринбург. Пациентки, участвовавшие в исследовании, дали письменное добровольное информированное согласие в соответствии с требованиями Хельсинской декларации Всемирной Медицин-

ской Ассоциации от 1964 года, дополненной в 1975 г., 1983 г., 1989 г., 2000  г., 2002 г.; основами законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан, правил проведения клинической практики в РФ», (приказ МЗ РФ № 266 от 19.07.03; приказ Росздравнадзора № 2325-Пр/06 от 17.10.06). Материалом для исследования служил секрет цервикального канала, который забирали с помощью стерильной градуированной пипетки. В цервикальной слизи был исследован качественный и количественный состав лейкоцитов, абсолютное и относительное содержание жизнеспособных клеток. При оценке функциональной активности нейтрофилов слизи, изучали их фагоцитарную и лизосомальную активность по методу И.С.Фрейдлин, кислородзависимый метаболизм и функциональный резерв в НСТ-тесте был исследован по методикам, разработанным А.Н Маянским в модификации проф. И.И.Долгушина. Определение содержания цитокинов (IL-1α, IL-1β, IL-8, TNF-α, IFN-γ), концентрацию IgА, IgМ, IgG в цервикальном секрете проводилось с использованием соответствующих тест-систем для иммуноферментного анализа (ООО «Цитокин» Санкт-Петербург; ООО «Вектор-Бест», Новосибирск; «Hycult biotechnology», Нидерланды). Для исключения сопутствующих ИППП всем женщинам было проведено бактериологического исследования на наличие гонококков и трихомонад согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «Стандартизация медицинской помощи больным гонококковой инфекцией» (Приказ №176 от 28.02.05), и положения МЗ РФ «О мерах по предупреждению распространения заболеваний, передающихся половым путём (Приказ № 291 от 30.07.01). Всем пациенткам был проведено количественное определение этих возбудителей с помощью тест-системы «Микоплазма-Дуо», установленный титр ≥104 КОЕ/мл, считался диагностически значимым. Культуральной диагностике предшествовало бактериоскопическое исследование материала из заднего свода влагалища и цервикального канала. Микроскопии подвергались окрашенные по Граму и метиленовым синим мазки. Определение грибов рода Candida проходило с использованием среды Сабуро и 5% кровяного агара. Диагностическим повышенным титром грибов рода Candida была концентрация 103 КОЕ/мл и выше. В качестве источника кавитационных ультразвуковых кавитационных воздействий низкой интенсивности был использован аппарат с частотой акустических колебаний на момент проведения терапевтических мероприятий 29 кГц, амплитуда колебаний 25 мкм. Курс лечения составил 10 ежедневных процедур длительностью 10 минут. Сеансы проводились в амбулаторных условиях, в специально оборудованном кабинете. Положение больной при проведении кавитационной терапии терапии – лёжа в гинекологическом кресле или на кушетке, на спине, ноги были согнуты в тазобедренных суставах и разведены. Процедура ультразвуковых орошений ультраозвученным раствором рекомбинантного IL-2 проводилась при помощи специальной разовой насадки. Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0» с вычислением средней арифметической и её стандартной ошибки. О достоверности различий средних величин судили с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистические

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

47


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 процедуры, используемые для анализа качественных признаков, включали построение таблиц сопряженности с вычислением одностороннего точного критерия Фишера. Различия считали значимыми при р≤0,05. В зависимости от метода (с применением или без применения ультразвуковой кавитации) 120 женщин с воспалительными заболеваниями нижнего отдела репродуктивного тракта, ассоциированных с генитальными микоплазмами (U.urealyticum+M. hominis) и грибами рода Candida, были разделены, по принципу адаптивной рандомизации, на группы, сопоставимые по возрасту (средний возраст 27,00±2,55 лет), отсутствию соматической патологии, клиническим проявлениям. Группу «Базис» составили 60 женщин, которым проводилась этиотропная терапия, включающая приём джозамицина по 500 мг 2 раза в сутки, дифлюкан по 150 мг однократно; Группа «Базис+комплекс ультразвуковая кавитация и рекомбинантный IL-2» представлена 60 пациентками, которым наряду с базисными методами были предложены орошения шейки матки ультраозвученным раствором препарата рекомбинантного IL-2 по 500 тыс. ЕД разведенного в 100.0 мл 0,9% физиологического раствора. Шейка матки как точка приложения ультразвуковой кавитации выбрана с учётом того, что именно она, по мнению абсолютного большинства авторов является местом наибольшей иммунологической активности и наиболее частой локализации возбудителей воспалительных заболеваний урогенитального тракта [1, 2, 3, 4]. Воздействие производилось согласно методическим рекомендациям производителя аппарата ультразвуковой кавитационной терапии, генерирующего низкочастотное излучение после анализа, данных лабораторных исследований, купирования явлений интоксикации и исключения процессов в придатках матки, требующих оперативных вмешательств. Группа сравнения представлена 50 женщинами, отобранными при профилактических осмотрах в возрасте от 17 до 35 лет, не имевшими в анамнезе декомпенсированных системных заболеваний, ВИЧ инфекции, ИППП. В качестве материала для исследования был выбран цервикальный секрет, забор которого для проведения иммунологических исследований осуществлялся до лечения и через 4 недели после его окончания. Контроль элиминации возбудителя проводился методом ПЦР через 4 недели и через 8 недель после завершения лечения. Результаты и их обсуждение Сбор клинико-анамнестических данных показал, что пациенток, с воспалительными заболеваниями нижнего отдела репродуктивного тракта, вызванными уреамикоплазмами и грибами рода Candida, беспокоили боли внизу живота (у 34%), зуд половых органов умеренной интенсивности отмечали 98% женщин, рези при мочеиспускании были у 79% инфицированных. Патологические выделения были у 100% инфицированных микоплазмами женщин, количество их было умеренным, по характеру выделялись гнойные, мутные и слизистые выделения. После окончания терапии с использованием ультразвуковой кавитационной и цитокинотерапии жалобы предъявляли лишь 2,8% пациенток по сравнению с группой, получавших базисное лечение, различные жалобы на момент завершения лечения оставались у 12,7%. В группе больных, в комплекс мероприятий которым было включёно орошение воспалительного оча-

48

га ультраозвученным раствором препарата Ронколейкин®, клиническое выздоровление и эрадикация микоплазм наступила в 99,15 % случаев, тогда как у пациенток, пролеченных по базисной схеме клиническое выздоровление наступило в 91,23 % случаев. По нашим предположениям это связано с тем, что по мере освобождения организма от патогена остаётся больше возможностей для активации системы местного иммунитета репродуктивного тракта [2, 6]. Полученные результаты позволяют рассматривать терапию низкочастотной ультразвуковой кавитацией и локальную иммунотерапию препаратом рекомбинантного IL-2 по 500 тыс. ЕД разведенного в 100.0 мл 0,9% физиологического раствора в качестве метода повышения неспецифической резистентности репродуктивного тракта. Для оценки иммунологической эффективности применения ультраозвученного раствора препарата рекомбинантного IL-2 по 500 тыс. ЕД разведенного в  100.0 мл 0,9% физиологического раствора в  комплексной терапии генитальных микоплазмозов сочетанных с кандидозной инфекцией нижнего отдела репродуктивного тракта сравнивали показатели факторов врождённого иммунитета цервикального секрета у больных, получавших терапию с использованием ультразвуковых воздействий и леченых по базисной схеме (табл.1). До начала терапии у женщин с микоплазменной инфекцией отмечена дисфункция клеточных факторов местной противоинфекционной защиты, выраженная в увеличении количества лейкоцитов в цервикальном секрете, повышении % жизнеспособных нейтрофилов, усилении лизосомальной активности, кислородозависимого метаболизма по НСТ-тесту, снижении функционального резерва, активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофильных гранулоцитов слизи. Выявленный дисбаланс в состоянии клеточных факторов местной антимикробной защиты может служить основанием для включения в комплексную терапию микоплазменной инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта локальной ультразвуковой кавитации с учётом параметров воздействия, предложенных производителем аппарата. При включении в схему лечения ультразвуковых кавитационных воздействий на шейку матки ультраозвученным раствором рекомбинантного IL-2 по 500 тыс. ЕД разведенного в 100.0 мл 0,9% физиологического раствора нами было выявлено снижение числа лейкоцитов с 11,61±0,59х109 до 6,38±0,3х109, количества жизнеспособных нейтрофилов с 7,61±0,50% до 3,92±0,20%. После окончания лечения с использованием ультразвука низкой частоты выявлено снижение лизосомальной активности нейтрофилов в цервикальном секрете по отношению к показателям до начала терапии с 66,10±2,39% до 18,67±1,30%. Учитывая преобладание в цервикальной слизи нейтрофилов, обеспечивающих микробоцидные свойства секрета, нами была изучена их бактерицидная функция по НСТ-тесту. В группе «Базис» уровень спонтанной НСТредуцирующей активности составил 34,72±1,33%, что оказалось на 17% выше показателя здоровых женщин – 28,72±1,40%. У пациенток, получавших терапию с применением ультразвука низкой интенсивности и раствором препарата рекомбинантного IL-2 по 500 тыс. ЕД разведенного в 100.0 мл 0,9% физиологического раствора отмечалась нормализация спонтанной

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 Таблица 1. Состояние клеточных факторов цервикального секрета у женщин с сочетанной кандидозномикоплазменной инфекцией нижнего отдела репродуктивного тракта при различных способах терапии (М±m). Показатели

Здоровые n=50

Базис n=60

До лечения

«Базис+комплекс ультразвуковая кавитация и рекомбинантный IL-2» n=60 После лечения

До лечения

После лечения

Лейкоциты, x109 /л

6,33±0,29

11,55±0,59*

9,23±0,27

11,61±0,59*

6,38±0,30***

Лейкоциты жизнеспособные, (абс.) x109

3,99±0,28

7,41±0,34*

5,9±0,17

7,61 ± 0,50*

3,92±0,2***

Лейкоциты жизнеспособные,%

59,44±2,79

62,4±1,55*

60,1±2,2

63,52±1,70*

58,1±2,6***

Лизосомальная активность нейтрофилов, %

18,24±1,4

66,0±2,3*

30,6±1,12**

66,10±2,39*

18,67±1,30**

Лизосомальная активность нейтрофилов, у.е.

29,4±2,56

155,5±22,0*

45,4±2,12**

145,5±22,0*

37,4±2,50***

Активность фагоцитоза нейтрофилов, %

53,44±1,7

37,9±1,71*

47,12±1,74

39,9±1,71*

52,21±1,74***

Интенсивность фагоцитоза нейтрофилов

2,25±0,16

1,57±0,03*

1,99±0,74

1,50±0,08*

2,29±1,12***

НСТ-тест спонтанный, %

28,72±1,40

49,33±2,0*

34,72±1,33**

49,7±2,0*

29,72±1,40***

НСТ-тест спонтанный, у.е.

0,33±0,02

0,75±0,04*

0,37±0,02**

0,77±0,04*

0,35±0,02***

НСТ-тест индуцированный, %

52,52±1,9

62,8±2,0*

54,22±1,90

63,8±2,0*

53,52±1,90***

НСТ-тест индуцированный, у.е.

0,69±0,03

1,07±0,05*

0,75±0,04**

1,09±0,05*

0,71±0,03***

ФРН

2,10±0,16

1,39±0,10*

1,41±0,16

1,42±0,10*

2,17±0,16***

Примечание: здесь и в табл. 2: сравнения между группами проведены по критерию Мана-Уитни; *р<0,05 по отношению к показателям в группе здоровых **р<0,05 по отношению к показателям до лечения, ***р<0,05 по отношению к показателям группы «Базис+комплекс ультразвуковая кавитация и рекомбинантный IL-2» после лечения по отношению к группе «Базис»

НСТ-редуцирующей активности нейтрофилов цервикального секрета 29,72±1,40% на момент окончания лечения. Применение локальных ультразвуковых кавитационных воздействий в комплексе с цитокинотерапией способствовало восстановлению активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов, восстановлению лизосомальной активности фагоцитов цервикального секрета. После завершения терапии, в группе «Базис+комплекс ультразвуковая кавитация и рекомбинантный IL-2», активность фагоцитоза составила 52,21±1,74% и достоверно не отличалась от показателей в группе здоровых женщин – 53,44±1,7%, аналогичная позитивная динамика была выявлена при изучении активности и интенсивности лизосом нейтрофилов шеечного секрета. У пациенток с генитальной микоплазменной инфекцией нижнего отдела репродуктивного тракта, пролеченных по базисной методике, отмечено нарастание локальных иммунологических расстройств к моменту проведения контрольного исследования (табл.1) Гуморальные факторы местной противоинфекционной защиты были оценены по содержанию в секрете IL-1α, IL-8, TNF-α, IFN-γ, концентрации IgА, IgМ, IgG. Выявленная нами недостаточность IL-1α, TNF-α играющих важнейшую роль в реализации воспалительного ответа, в шеечном секрете инфицированных женщин может быть причиной выявленного нами снижения функциональной активности нейтрофилов цервикального секрета у инфицированных женщин. В процессе комплексной ультразвуковой терапии изучаемые показатели восстанавливались в полном объёме. Повышенная до начала лечения концентрация IL -8 после завершения лечения снизилась как в группе «Базис»,

так и в группе «Базис+комплекс ультразвуковая кавитация и рекомбинантный IL-2», однако в последней процесс был более выраженным, что, по нашему мнению, могло бы быть связано с нормализацией количества нейтрофилов в очаге воспаления, как раз повлиявшей на снижение продукции IL-8. Сниженное до начала терапевтических мероприятий содержание IFN-γ после локальной ультразвуковой и цитокинотерапии раствором препарата Ронколейкин достоверно повышалось до 0,30±0,02 пг/мл. Изучение иммуноглобулинов в цервикальном секрете инфицированных женщин показало, достоверное повышение содержания IgА, наблюдаемое нами до начала лечения могло быть как следствием нарушения проницаемости слизистой оболочки шейки матки, так и активной продукцией антител в ответ на антигеннную стимуляцию лимфоидных структур под влиянием инфекционного агента, усиливающуюся при воспалительном процессе. После комплексной терапии с использованием ультразвуковой кавитации этот показатель нормализовался. Уровень Ig G в цервикальной слизи, повышенный до начала лечения нормализовался после терапии с применением ультразвука низкой частоты и составил 3,03±0,10 г/л. Достоверных различий по содержанию Ig M в цервикальном секрете женщин до и после лечения во всех сравниваемых группах не выявлено (табл. 2). Выводы 1. Включение низкочастотных ультразвуковых кавитационных воздействий в комплексе с цитокинотерапией в схему лечения женщин с воспалительными заболеваниями нижнего отдела репродуктивного тракта, вызванными уреамикоплазмами и грибами

Технологии восстановительной медицины и реабилитации

49


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 Таблица 2. Состояние гуморальных факторов цервикального секрета у женщин с микоплазменной инфекцией нижнего отдела репродуктивного тракта при различных способах терапии (М±m). Показатели

Здоровые n=50

Базис n=60

До лечения

«Базис+комплекс ультразвуковая кавитация и рекомбинантный IL-2» n=60 После лечения

До лечения

После лечения

Ig А, г/л

0,67 ± 0,08

1,99 ±0,2*

0,91±0,03**

1,81 ±0,2*

0,65 ±0,06***

Ig M, г/л

0,24 ± 0,03

0,23 ± 0,15

0,25 ± 0,02

0,30±0,2*

0,32 ± 0,01**

Ig G, г/л

3,28 ± 0,3

5,40 ±0,78*

3,7 ± 0,2**

4,86±0,8*

3,03 ± 0,1***

IL-8, пг/мл

0,43±0,11

11,4±3,4*

5,44±0,1**

12,5±3,4*

4,47±0,11***

IFN-γ, пг/мл

0,03±0,003

0,012±0,001*

0,02±0,003**

0,01±0,001*

0,03±0,002***

IL-1α, пг/мл

3,31±0,21

0,17±0,03*

2,81±0,22**

0,2±0,05*

3,52±0,21***

TNF-α, пг/мл

19,22±1,53

1,43±0,41*

7,12±1,54**

1,4±0,51*

17,2±1,5***

Примечание: здесь и в табл. 1: сравнения между группами проведены по критерию Мана-Уитни; *р<0,05 по отношению к показателям в группе здоровых**р<0,05 по отношению к показателям до лечения, ***р<0,05 по отношению к показателям группы «Базис+комплекс ультразвуковая кавитация и рекомбинантный IL-2» после лечения по отношению к группе «Базис».

рода Candida способствует исчезновению большего числа клинических проявлений. 2. Применение рекомбинантного IL-2 с целью локальной иммунокоррекции при лечении генитального микоплазмоза, оказывает нормализующее действие на клеточные факторы местной противоинфекцион-

ной защиты цервикального секрета. Это выражается в снижении общего числа нейтрофилов, лизосомальной активности, нормализации их спонтанной и индуцированной НСТ-редуцирующей активности, функционального резерва нейтрофилов, повышении активности и интенсивности фагоцитоза этих клеток.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Прилепская, В.Н. К вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии / В.Н. Прилепская, В.И. Кисина, Е.В. Соколовский и др. // Гинекология. – 2007. –Т. 9, № 1. – С. 31–38. 2. Гизингер, О.А. Факторы местного иммунитета репродуктивной системы у женщин с хламидийной инфекцией / О.А. Гизингер, И.И. Долгушин, О.И. Летяева // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2005. – № 4. – С. 65–69. 3. Гизингер, О.А. Влияние индукторов эндогенных интерферонов на антимикробную резистентность при микоплазменной инфекции генитального тракта у женщин/ О.А. Гизингер, О.И.Летяева, О.Р.Зиганшин, Т.А.Зиганшина, И.В.Семенова// Материалы IV междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путём».Казань.-2010.С. 42-50 4. Гурбатов, С.Н. Использование низкочастотных акустических волн для линейной и нелинейной диагностики медико-биологических сред / С.Н. Гурбатов, И.Ю. Демин, Н.В. Прончатов-Рубцов// Труды 4-й научной конференции по радиофизике. – НГТУ, 2004., С. 45–67 5. Корнеев, Ю.А. Медицинская и биологическая физика / Ю.А. Корнеев, А.П. Коршунов, В.И. Погадаев. – М.: Мед. кн.; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. – 250 с. 6. Стругацкий, В.М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии / В.М. Стругацкий. – М., 2001. – 206 с. 7. Фрейдлин, И.С. Регуляторные функции провоспалительных цитокинов и острофазных белков / И.С. Фрейдлин, П.Г. Назаров / Вестн. РАМН. – 1999. – № 5. – С. 28-32. 8. Povlsen, K. Relationship of Ureaplasma urealyticum biovar 2 to nongonococcal urethritis / K. Povlsen, E. Bjmelius, P. Lidbrink et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 2002. – Vol. 21, N 2. – P. 97–101. 9. Pereyre, S. Life on arginine for Mycoplasma hominis: clues from its minimal genome and comparison with other human urogenital mycoplasmas / S. Pereyre, P. Sirand-Pugnet, L. Beven et al. // PLoS Genet. – 2009. – Vol. 5, N 10. – P. e1000677.

РЕЗЮМЕ Проведено клинико-иммунологическое исследование 90 женщин репродуктивного возраста с микоплазменной инфекцией нижнего отдела урогенитального тракта. Выявленный дисбаланс в системе врожденного иммунитета, выраженный в дисфункциях нейтрофильных гранулоцитов был успешно скорректирован с помощью ультразвуковых кавитационных воздействий. Ключевые слова: микоплазменная инфекция, урогенитальный тракт, мукозальный иммунитет, ультразвуковые воздействия низкой интенсивности. ABSTRACT The clinical immunological study of 90 women in reproductive age with mycoplasmal infection of the lower urogenital tract was spent. Low-frequency ultrasonic cavitations and Roncoleukin medication successfully corrected the revealed disbalance in system of immunity. Local treatment by Low-frequency ultrasonic cavitations and Roncoleukin normalizes concentration of neutrophil defensins in cervical secretion as well as the number and function of neutrophils. Keywords: mycoplasmal infection, urogenital tract, mucosal immunity, Low-frequency ultrasonic cavitations, Roncoleukin.

Контакты: Гизингер Оксана Анатольевна. E-mail: OGizinger@gmail.com

50

Технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

МЕДИЦИНА АНТИСТАРЕНИЯ И АКТИВНОЕ ДОЛГОЛЕТИЕ СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ ВОЗРАСТНОГО ОЖИРЕНИЯ У ЖЕНЩИН УДК 612-017.1 Крутько В.Н.: генеральный директор, д.т.н., к.б.н., профессор; Гаврилов М.А.: старший научный сотрудник, к.м.н.; 2 Донцов В.И.: заведующий лабораторией, д.м.н.; 1 Национальный геронтологический центр, г. Москва, Россия 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», г. Москва, Россия 1 2

Введение Ожирение, в том числе возрастное ожирение, распространено повсеместно и частота его в развитых странах нарастает. В США ожирением страдает до 30% населения; в странах Европейского региона ежегодно более миллиона человек умирает от болезней, связанных с избыточной массой тела [1, 2]; в России доля больных ожирением среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью, составляет порядка 20% [3]. В большинстве случаев исследуют связь ожирения с небольшим количеством функций, между тем, несомненно, ожирение носит системный характер и влияет на многие физиологические пара­метры. Кроме того, функции организма сами находятся в тесной связи друг с другом, что является требованием для сохранения целостности организма и согласованного реагирования при адаптационных реакциях на внешние влияния. Целью настоящего исследования было одновременное изучение ряда функций организма женщин при развити ожирения и выявление корреляционно связанных групп функций для выяснения основных механизмов его развития. Материалы и методы исследования Под наблюдением находились 102 женщины, от 25 до 71 года, обратившиеся в 2009–2011 гг. в Медицинский центр снижения веса г. Москвы по поводу ожирения. Масса тела пациентов находилась в пределах от 53 до 167 кг. Все они были оповещены и дали согласие на участие в расширенном обследовании. Обследование включало, кроме обычного клинического осмотра и опроса, изучение показателей физиологических функций и биохимических показателей. Использовали методы антропометрии, ЭКГ, спирографии, биоимпеданса, биофизических исследований на основе аппарата АМП-2 и комплекс биохимических исследований. Данные подвергали корреляционному анализу с  вычислением коэффициента корреляции (r) функций, как с весом тела, так и между собой. Результаты исследования Было обнаружено 46 значимых корреляций (p<0,05) функций с весом тела, показанных в таблице 1. Из них: показателей с очень высокой корреляцией (r>0,8) не обнаружилось; высокая корреляция

(0,8>r>0,6) обнаруживалась только для корреляции веса с выделением СО2; средние корреляции (0,6> r>0,4) обнаруживались для веса и 7 показателей: легочная вентиляция, максимальный воздушный поток, жизненная ёмкость лёгких, гемоглобин, эритроциты, триглицериды крови, амилаза; для остальных 50 показателей, хотя их корреляции с весом и были статистически значимы, но степень корреляции была низка (0,4>r>0,18). С возрастом вес тела обнаруживал низкую, хотя и достоверную, корреляцию (r =0, 22, P<0,05). Для показателей с высокой и средней корреляцией рассчитывали множественные корреляции между собой (таблица 2). Очень высокие корреляции параметров (r>0,8) были обнаружены только для корреляции эритроцитов с гемоглобином, что естественно. Высокие корреляции параметров (0,8>r>0,6) обнаруживались для корреляции выделения СО2 с легочной вентиляцией. Средние значения корреляции (0,6>r>0,4): обнаруживались для корреляции максимального воздушного потока с выделением СО2 и гемоглобином; выделение СО2 коррелировало с содержанием эритроцитов крови; возраст коррелировал с триглицеридами крови; а триглицериды крови – с амилазой. Обсуждение Сравнение корреляционной и физиологической значимости параметров показывает, что они группируются в 3 независимых связанных внутри группы: 1. Показатели повышенной функции легких и переноса кислорода: выделение СО2 – легочная вентиляция – максимальный воздушный поток – содержание эритроцитов и гемоглобина. 2. Показатели, связанные с возрастными изменениями липидного обмена: возраст – триглицериды крови. 3. Показатели, связанные с алиментарными функциями: амилаза – содержание триглицеридов. Интересно, что возраст слабо коррелирует с ожирением, хотя и выражено коррелирует с триглицеридами крови. Таким образом, возраст и возрастные изменения липидного обмена, хотя и предрасполагают к ожирению, но это предрасположение выражено корреляционно слабо и не носит обязательный характер.

Медицина антистарения и активное долголетие

51


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 Таблица 1. Корреляции физиологических показателей с весом тела. №

Физиологические показатели

Очень высокая корреляция (r > 0,8)

Коэффициент корреляции (r)

НЕТ

Высокая корреляция (0,8 > r > 0,6) 1

Выделение СО2 (мл/мин)*

0,643

Средняя корреляция (0,6 > r > 0,4) 2

Максимальный воздушный поток (л/мин)*

0,498

3

Жизненная ёмкость лёгких (см куб.)*

0,477

4

Гемоглобин (г/л)*

0,467

5

Триглицериды крови (ммоль/л)*

0,445

6

Эритроциты (х 1012/л)*

0,421

7

Легочная вентиляция (л/мин)*

0,410

8

Амилаза (г/л * час)*

0,402

Низкая корреляция (0,4 > r) 9

Холестерин общий (ммоль/л)*

0,387

10

АД систолическое (мм рт ст)*

0,380

11

Мочевина крови (ммоль/л)*

0,359

12

ЧД*

0,326

13

Время кровообращения большого круга (сек) *

-0,332

14

Сопротивление малого круга кровообращения (дин/см*сек)*

0,322

15

Бэта-липопротеиды (ммоль/л)*

0,321

16

Липопротеиды низкой плотности (ммоль/л)*

0,321

17

Время кровообращения малого круга (сек)*

0,284

18

Тромбоциты (тыс)*

-0,282

19

Глюкоза крови (ммоль/л)*

0,269

20

Скорость продукции СО2 (мл/мин)*

-0,267

21

Объём циркулирующей крови (мл/кг)*

0,251

32

АД диастолическое (мм рт ст)*

0,247

23

Билирубин общий (мкмоль/л)*

0,245

24

Билирубин непрямой*

0,245

25

AST (Е/л)*

0,244

26

Липопротеиды очень низкой плотности (ммоль/л)**

0,239

27

AST (ммоль/л)**

0,238

28

Концентрация Н2 желудочного сока**

0,225

29

Центральное венозное давление (мм вод ст)**

-0,234

30

Лимфоциты (%)**

-0,229

31

Гематокрит (%)**

0,228

32

Потребление О2/100 г. головного мозга (мл)**

-0,228

33

Калий крови (ммоль/л)**

-0,223

34

Возраст**

0,221

35

Нейтрофилы сег.-ядерн (%)**

0,219

36

Интервал PQ (cек)**

0,209

37

Дыхательный коэффициент**

0,210

38

Билирубин прямой (мкмоль/л)**

0,205

39

Внеклеточная вода (%)**

-0,197

40

Потребление О2 на кг (мл/мин/кг)**

0,196

41

Начало свёртывания крови (мин)**

0,193

42

Сердечный выброс (мл)**

-0,192

43

Кровоток миокарда (мл/мин)**

-0,191

44

Молочная к-та крови (ммоль/л)**

0,190

45

Интервал QT (cек)**

0,190

46

Потребление О2 (мл/мин)**

0,184

* P<0,01 ** P<0,05

52

Медицина антистарения и активное долголетие


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 Таблица 2. Множественные корреляции для показателей с высокой и средней корреляцией. №

ТЕСТ

1

1

Гемоглобин (г/л)

2

Эритроциты (х1012/л)

0,92*

3

Амилаза (г/л*час)

0,36*

2

3

4

5

6

7

8

0,31*

4

Жизненная ёмкость лёгких (см куб)

0,12

0,09

-0,06

5

Легочная вентиляция (л/мин)

0,39*

0,30*

0,20*

0,25*

6

Максимальный воздушный поток (л/мин)

0,46*

0,39*

0,36*

0,25*

0,12

7

Триглицериды крови (ммоль/л)

0,28*

0,21**

0,41*

-0,15

0,37*

8

Выделение СО2 (мл/мин)

0,57*

0,52*

0,36*

0,31*

0,75*

0,43*

0,24*

9

Возраст (календарных лет)

0,17

0,23**

0,38*

0,01

0,19

0,19

0,43*

0,11 0,08

* P<0,01 ** P<0,05

Повышение амилазы и триглицеридов, видимо, зависит от характера пищевых предпочтений, что согласуется с данными опроса и пищевого дневника, и физиологической связи углеводного и жирового обмена. Значимость 2-й и 3-й групп для ожирения достаточно ясна. Наиболее частые нарушения липидного обмена для пациентов с избыточной массой тела и ожирением – это снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности и повышение уровня триглицеридов. Многочисленные исследования показывают, что даже умеренное снижение массы тела (5–10%) путем ограничения калорийности пищи и повышения физической нагрузки сопровождается снижением уровня триглицеридов и повышением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности [4,  5,  6]. Улучшение липидного и углеводного обмена снижает степень риска сахарного диабета, атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, улучшает качество и увеличивает продолжительность жизни [1, 2] В то же время, четкие связи повышения веса и показателей повышения функции легких остаются мало понятными и требуют специального исследования. В большинстве случаев в связи с повышением массы тела и ожирением отмечается снижение функции легких; что, как правило, происходит на фоне сопутствующих заболеваний, таких как астма, сахарный диабет, сердечнососудистые заболевания [7, 8, 9]; в то же время, повышение массы тела повышает нагрузку и на органы дыхания. Другой возможной причиной повышения легочной функции в нашем исследовании является нарушение экологии в мегаполисе, отражающиеся на атмосфере, содержании кислорода и углекислоты, а также

многих токсических примесях, влияние которых на метаболизм является весьма вероятным. Токсическое влияние подтверждается статистически значимой (P>0,01) корреляционной связью повышения билирубина крови с легочной вентиляцией (r=0,374), выделением СО2 (r=0,287), гемоглобином (r=0,242) и эритроцитами крови (r=0,188, P>0,05), что характеризует вовлеченность печени, а также вовлеченность в процесс почек – корреляция уровней общего билирубина и креатинина крови (r=0,347, P>0,01). Обращает внимание, что данный тип ожирения оказывается гораздо более значимым, чем возрастной, алиментарный и связанный с нарушениями липидного обмена. Заключение Исследование множественных корреляций физиологических параметров с весом показывает сис­ темный характер ожирения, затрагивающего более 50 различных физиологических функций. Эти изменения группируются в 3 корреляционно и физиологически связанных группы: 1– группа показателей, связанных с повышением показателей внешнего дыхания и кислородного обмена; 2 – связанных с возрастом и триглицеридами крови; 3 – связанных с алиментарными нарушениями. Возраст и изменения липидного обмена, хотя и предрасполагают к ожирению, но не носят обязательный характер. Особый интерес представляют обнаруженные выраженные связи повышения веса и показателей повышения функции легких, которые могут быть связаны с экологическими ухудшениями состава воздуха в мегаполисе и токсическими влияниями на обмен веществ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Европейская хартия по борьбе с ожирением. Европейская министерская конферениция по борьбе с ожирением 803. Стамбул, Ноябрь, 2006, http://euro.who.int/Document/E89567r.pdf 2. Obesity and overweight What are overweight and obesity? WHO Fact sheet N*311 September 2006. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ en/index.html 3. Дробижев. Н.Ю. Ожирение среди больных, обратившихся за медицинской помощью//Ожирение и метаболизм. – 2009.– Т.19, № 3. – С. 35–40. 4. Гинсбург М.М., Крюков Н.И. Ожирение: влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрактика. – 2002. – 128 с. 5. Brixner D., Ghate S., McAdman-Marx C, et.al. Association between cardiometabolic risk (actors and body mass index based on diagnosis and treatment codes in an electronic medical record database //JMPC.– 2008.– Vol.14, № 8. – P.756–767. 6. Datillo A., Kris-Etherton P. Effects ol weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis// Am. J. Clin. Nutr.– 1992. – № 56. – P. 320–328. 7. Chow J.S., Leung A.S., Li W.W., et.al. Airway inflammatory and spirometric measurements in obese children //Hong Kong Med. J.– 2009.– Vol.15,– №5.– Р. 346–352. 8. Li A.M, Chan D., Wong E., et.al. The effects of obesity on pulmonary function//Arch. Dis. Child.– 2003.– Vol.4, № 88.– P.361-363. 9. Prado D.M., Silva A.G., Trombetta I.C., et.al. Weight loss associated with exercise training restores ventilatory efficiency in obese children//Int. J. Sports Med. – 2009.– Vol.30, № 11. – P. 821–826.

Медицина антистарения и активное долголетие

53


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

РЕЗЮМЕ Под наблюдением находились 102 женщины в возрасте от 25 до 71 года. Обследование включало, кроме обычного клинического осмотра и опроса, изучение показателей физиологических функций и биохимических показателей. Исследование множественных корреляций физиологических параметров с весом показывает системный характер ожирения, затрагивающего более 50 различных физиологических функций. Эти изменения группируются в 3 корреляционно и физиологически связанных группы: 1 – группа показателей, связанных с повышением показателей внешнего дыхания и кислородного обмена; 2 – связанных с возрастом и триглицеридами крови; 3 – связанных с алиментарными нарушениями. Возраст и изменения липидного обмена, хотя и предрасполагают к ожирению, но не носят обязательный характер. Особый интерес представляет обнаруженная прямая связь между повышением веса и повышением функции легких. Это явление может быть объяснено влиянием загрязнений воздуха в мегаполисе на обмен веществ. Ключевые слова: медицина антистарения, активное долголетие, ожирение, системный анализ, корреляционный анализ, возрастные изменения. ABSTRACT Monitoring included 102 women from 25 to 71 years old. The survey included, besides the usual clinical examination and interview, the study of indicators of physiological functions and biochemical parameters. Study of the correlation of physiological parameters with weight indicates systemic obesity, affecting more than 50 different physiological functions. These changes are grouped into three correlation and physiologically related groups: 1 – group of indicators associated with higher rates of respiratory and oxygen exchange, 2 – related to age and blood triglycerides, 3 – related to alimentary disorders. Age and changes of lipid metabolism, although predisposed to obesity, but not mandatory. Of particular interest is the observed direct relationship between increased weight and increased lung function. This phenomenon can be explained by the effect of megalopolis air pollutions on the metabolism. Keywords: anti-aging medicine, active longevity, obesity, systems analysis, correlation analysis, age-related changes.

Контакты: Крутько Вячеслав Николаевич. E-mail: krutkovn@mail.ru Гаврилов Михаил Алексеевич. E-mail: mag70@yandex.ru Донцов Виталий Иванович. E-mail: dontsovvi@mail.ru

54

Медицина антистарения и активное долголетие


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

ДИССЕРТАЦИОННАЯ ОРБИТА АНАЛИЗ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАННЕЙ ХОДЬБЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ УДК 616.72 Конева Е.С.: заведующая отделением ЛФК Центра восстановительной медицины и реабилитации, к.м.н. ФГБУ «Лечебно – реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия

Введение Патология суставов по праву считается болезнью нашего века или болезнью цивилизации, и ее частота не имеет тенденции к снижению [3, 5, 6]. Одним из наиболее эффективных методов лечения заболеваний суставов является эндопротезирование, которое по праву относится к числу самых значимых достижений медицины ХХ века [8]. Никакой другой метод не позволяет столь эффективно и в короткий срок существенно ослабить болевой синдром, восстановить подвижность в суставе и опороспособность конечности, вернуть возможность самообслуживания, поднять жизненный и психологический тонус [1, 2, 7]. Активное внедрение операций тотального эндопротезирования крупных суставов ноги (ТЭСНК) в хирургическую практику поставило перед врачами смежных специальностей – анестезиологами, реаниматологами, врачами ЛФК, физиотерапевтами целый ряд вопросов, связанных с ведением этих пациентов. Реабилитационная составляющая является важнейшим моментом в комплексном лечении пациентов после операций ТЭСНК и только своевременно начатая и настойчиво проводимая восстановительная терапия позволяет закрепить результаты проведенной операции, которая является лишь этапом длительного процесса лечения. Совершенствование хирургических и анестезиологических пособий, а именно сокращение продолжительности операции, минимилизация кровопотери, а также использование эпидуральной аналгезии с постоянной инфузией норопина диктует необходимость разработки и совершенствования реабилита-

ционных программ ведения эндопротезированных больных в послеоперационном периоде. В первую очередь основной задачей медицинской реабилитации в раннем послеоперационном периоде является вертикализация пациента, с целью восстановления функции ходьбы, что позволяет решить важнейшую задачу восстановительной медицины – улучшение мобильности пациента и тем самым повышение качества его жизни. Материалы и методы Нами было обследовано 87 пациентов, 47 из которых перенесли операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) и 40 больных операцию тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС), все пациенты имели 3 стадию выраженности артроза. Пациенты были разделены на две группы: группа стандартного восстановительного лечения (СВЛ), включала 41 пациента и группа быстрого восстановительного лечения (БВЛ) состояла из 46  больных. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, основным антропометрическим показателям (Таблица 1), степени выраженности артроза на контралатеральной стороне (Рисунок 1) и генезу артроза оперированного сустава (Рисунок 2). Со всеми пациентами мы проводили два групповых занятия – инструктажа (в день поступления и  в  день выписки из стационара). На методическом тренинге пациентам подробно предоставлялась информация об особенностях оперативного вмешательства и послеоперационной аналгезии, важности возможно более ранней активизации и риска развития

Таблица 1. Антропометрические показатели в сравнительном аспекте по группам сравнения Показатели

Группа БВЛ

Группа СВЛ

Возраст

55,04+12,38 лет

Мин 20 лет Макс 76 лет

57,74+12,64 лет

Мин 23 лет Макс 78 лет

Пол

Жен 22 Муж 24

47,8% 52,2%

Жен 31 Муж 10

75,6% 24,4%

Масса тела

85,33+15,25 кг

Мин 48 кг МАКС 120 кг

84,95+16,77 кг

МИН 55 кг МАКС 135 кг

РОСТ

170,5+9,59 см

МИН 150 см МАКС 188 см

165,24+8,47 см

МИН 150 см МАКС 183 см

ИМТ

29,26+4,39

31,79+9,28

Диссертационная орбита

55


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

Рис. 1. Степень выраженности артроза на контралатеральной стороне в группах сравнения (% соотношение)

Диспластический генез

Травматический генез

Рис. 2. Генез развития артроза в группах сравнения (% соотношение)

осложнений, в случае ее отсроченности, об особенностях передвижения и реализации элементарных гигиенических навыков в послеоперационном периоде, подбиралась высота костылей и обучение правильной ходьбе на них с дозированной нагрузкой на пораженную нижнюю конечность, а так же раздавались разработанные нами методические рекомендации. Со всеми пациентам непосредственно в день операции проводились процедуры ЛФК. В группе СВЛ пациенты выполняли дыхательную гимнастику и комплекс упражнений с дистальными отдела-

56

Диссертационная орбита

ми конечностей, обучение ходьбе проводилось на следующий после операции день. В группе БВЛ со всеми пациентами осуществлялось присаживание и ходьба по палате пробуждения уже в день операции, сразу после регрессии моторного блока, при условии адекватной аналгезии. Всем пациентам был установлен катетер эпидуральной аналгезии и осуществлялась постоянная инфузия наропина. Все пациенты осуществляли ходьбу с дозированной опорой на оперированную ногу (до 10% от массы тела), в случае эндопротезирования ТБС пациенты приса-


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 живались с амплитудой сгибания оперированного сустава в диапазоне тупого угла. Для объективизации безопасности осуществления ранней ходьбы у пациентов осуществлялся контроль артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) до и после первой ходьбы, а также учитывались жалобы на головокружение и тошноту. Во всех случаях при возникновении ортостатической реакции процедуру ходьбы прекращали. Результаты В группе СВЛ 38 больных (92,8%) на следующие сутки после операции успешно осуществили ходьбу с внешней опорой на подмышечные костыли и дозированной нагрузкой на оперированную ногу. Ходьба не была осуществлена у двух пациентов ввиду выраженной ортостатической реакции и у одного пациента в  связи с развитием психо-моторного возбуждения. Однако, с  этими тремя пациентами (7,2% от общего количества в группе) ходьба успешно была осуществлена позже (на  вторые сутки после операции). Во  время ходьбы на первые после операции сутки в  группе СВЛ было отмечено: возникновение головокружения у 21  пациента (51,2%) и возникновение тошноты у 12 пациен­тов (29,3%). В группе БВЛ после редукции моторного блока нижних конечностей, в среднем через 2,93+0,95 часов после операции (минимально через 60 минут, максимально через 5 часов) осуществлялась процедура первой ходьбы. В результате чего нами было отмечено возникновение жалоб на головокружение у 12 пациентов (26,1% случаев) и на чувство тошноты

у 3 пациентов (6,5% случаев). С учетом возникновения указанных симптомов ходьба оказалась возможной у 36 пациентов (78,3% случаев), присаживание же было осуществлено у всех 46 больных данной группы (100% случаев). При мониторировании артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) нами было выявлено три типа гемодинамической реакции на раннюю вертикализацию больных (по гипотоническому, нормотоническому и гипертоническому типам), в результате чего все пациенты группы БВЛ были разделены на три подгруппы соответственно. Анализ гемодинамических показателей после вертикализации пациента в сравнении с исходными показателями выявил достовернозначимое изменение лишь у пациентов с гиподинамическим типом реагирования сердечно – сосудистой системы: мы отметили снижение систолического АД. Изменение остальных гемодинамических параметров не было достовернозначимым (Таблица 2). Оценку уровня мобильности и готовности пациентов к осуществлению самостоятельной ходьбы мы проводили путем анализа времени ходьбы пациентом, необходимого ему для преодоления дистанции 10 мет­ров с внешней опорой на костыли. Анализ, проведенного в день выписки пациента теста 10-метровой ходьбы указал на отсутствие снижения мобильности пациентов в группе БВЛ по сравнению с группой СВЛ. Так, скорость ходьбы составила 14,8+5,65 секунд (мин.10; макс. 45) в группе БВЛ и 14,8+2,96 секунд (мин.10; макс. 28) в группе СВЛ.

Таблица 2. Показатели гемодинамической реакции пациентов на первую вертикализацию в группе БВЛ. Показатели ГР

Тип ГР

Показатель ГР (мм.рт.ст/ уд. в мин.)

Мин. величина показателя

Макс. величина показателя

121,73+8,06

108

130

112, 09+10,1

93

124

71,0+ 8,93

58

87

64,64+7,05

53

75

ЧСС до вертикализации

66,0+ 2,25

50

89

ЧСС после вертикализации

67,27+8,17

55

85

АД сист. до вертикализации

125,43+18,35

100

153

138,07+13,91

110

160

75,0+10,39

59

86

80,14+11,21

59

95

66,0+10,09

52

85

ЧСС после вертикализации

72,71+9,12

59

90

АД сист. до вертикализации

126,15+13,31

103

161

125,55+15,16

105

168

74,50+12,99

58

103

73,80+15,07

50

110

ЧСС до вертикализации

68,20+8,66

53

86

ЧСС после вертикализации

72,50+7,81

62

90

АД сист. до вертикализации АД сист. после вертикализации ск

че

АД диаст. до вертикализации АД диаст. после вертикализации

ий

и он от

п Ги

АД сист. После вертикализации АД диаст. до вертикализации АД диаст. после вертикализации ЧСС до вертикализации

к

ес

ич

н то ер

п Ги

й

АД сист. после вертикализации

Но

рм

он от

и ск

е

ич

АД диаст. до вертикализации АД диаст. после вертикализации

ий

P

0,023

0,078

0,779

0,0501

0,219

0,076

0,895

0,876

1,107

Диссертационная орбита

57


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 Обсуждение результатов В течение 6 лет в ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России успешно проводится разработанный и внедренный коллективом учреждения стандарт активизации и обучения ходьбе всех больных, перенесших операцию ТЭСНК в раннем послеоперационном периоде. Анализ проводимой работы, указал нам на возможность осуществления ранней ходьбы у пациентов данной нозологической группы непосредственно в день самой операции, что подвело нас к дальнейшему усовершенствованию уже отработанной методики и таким образом, нами была разработана и внедрена программа БВЛ. Задачей программы БВЛ является, возможно, более раннее осуществление ходьбы оперированными пациентами, с целью восстановления утраченной ранее мобильности и, таким образом, максимально быстрое восстановление возможности самообслуживания и повышение качества их жизни. Анализ гемодинамических показателей после вертикализации пациента в сравнении с исходными показателями выявил достовернозначимое изменение лишь у пациентов с гиподинамическим типом реагирования сердечно-сосудистой системы: мы отметили снижение систолического АД. Изменение остальных гемодинамических параметров не было достовернозначимым (Таблица 2). Это позволяет нам сделать вывод о безопасности и возможности практического осуществления ходьбы у пациентов уже через не-

сколько часов после операции эндопротезирования суставов нижней конечности. Проводимая нами работа продемонстрировала практическую возможность и безопасность в плане возможного возникновения ортостатических реакций ходьбы пациентами после ТЭСНК непосредственно в день операции. На данном этапе реализации программы БВЛ нами были проанализированы лишь непосредственные резуль­таты, звучащие обнадеживающе в отношении проведения дальнейшей работы в этом направлении. Это дает нам предпосылки для дальнейшей реализации и изучения результатов программы быстрого восстановления и ранней ходьбы у пациентов после ТЭСНК в раннем послеоперационном периоде, а также сбора и анализа отдаленных результатов на предмет частоты встречаемости послеоперационных осложнений и изучения уровня независимости пациентов в позднем послеоперационном периоде. Заключение Таким образом, возможно более ранняя ходьба у  больных после ТЭСНК в раннем послеоперационном периоде при анализе непосредственных результатов продемонстрировала практическую возможность и  безопасность ее осуществления в плане изучения ортостатических реакций. При этом сама методика раннего подъема и ходьбы пациентами в день операции должна осуществляться с учетом типа гемодинамического реагирования в каждом конкретном случае.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Войтович А.В. Тотальный эндопротез тазобедренного сустава / А.В. Войтович, В.Л. пеньков, М.Ю. Гончаров и др. // Травматология и ортопедия России. 1996. – №3. – С. 60–61. 2. Демьянов В.М. Тотальное эндопротезирование при патологических состоягиях тазобедренного сустава / В.М.Демьянов, В.М. Машков //Актуальные вопросы ортопедии. – JL, 1987. – С.13–19. 3. Корнилов Н.В. Ревизионные операции после эндопротезирования тазобедренного сустава / Н.В. Корнилов, В.И. Карпцов, С.А. Воронцов и др. // Травматология и ортопедия России. – 1995. – №6. _С. 29–33. 4. Коваленко Н.А., Сафина А.Г., 2008. Физическая реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: Материалы Всероссийской научно – практической конференции. – Кам ГАФКС, 2008. – С.86. 5. Корнилов Н.В. Внедрение эндопротезирования в Российской Федерации \ Н.В. Корнилов, А.И. Анисимов, Т.М. Иванцова и др. // Человек и его здоровье: Материалы \ Конгресс. – СПб., 1996. – С.132. 6. Мовшович И.А. Эндопротезирование в ортопедии и травматологии: Актовая речь / И.В. Мовшович. М.: ЦИТО, 1990. – 19 с. 7. Мовшович И.А. Эндопротезирование тазобедренного суставатпротезом Мовшовича – Гаврюшенко с резервным механизмом трения и изменяемым ШДУ / И.А.Мовшович // Вестник травматологии и ортопедии. – 1994. – №4. – С.1014. 8. Сабодашевский В.В. Эндопротезирование при заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава с применением усовершенствованных конструкций и костного цемента НПП «Феникс» // Диссертационная работа доктора медицинских наук. Санкт Петербург, 2005. – 32 с.

РЕЗЮМЕ Одним из наиболее эффективных методов лечения заболеваний суставов является эндопротезирование. Количество операций выполняемых по поводу эндопротезирования суставов нижних конечностей в России неуклонно растёт. В связи с этим актуальность разработки и внедрения новых программ восстановительного лечения пациентов после артропластики не вызывает сомнения. Разработан и внедрен новый подход к восстановлению двигательной активности пациентов после операции по поводу эндопротезирования суставов нижних конечностей в послеоперационном периоде. Нами была исследована ортостатическая реакция у пациентов во время осуществления первой вертикализации и ходьбы в день операции. В ходе исследования, проведенного у пациентов, осуществляющих ходьбу в день операции, мы выделили три типа гемодинамического реагирования, при этом достоверной реакция была только у пациентов с гиподинамическим типом реагирования сердечно-сосудистой системы. Таким образом, проведенная работа продемонстрировала принципиальную возможность осуществления ходьбы пациентами после тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей в день операции. Ключевые слова: ранняя ходьба, эндопротезирование суставов нижних конечностей, гемодинамический тип, ортостатическая реакция.

58

Диссертационная орбита


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

ABSTRACT One of the most effective treatments of joints diseases of the is joint replacement. The number of operations performed on the replacement of lower limbs joints of in Russia is growing steadily. In this regard, the relevance of the development and implementation of new programs, rehabilitation of patients after arthroplasty is not in doubt. In «Medical-Rehabilitation Center» Russian Health Ministry developed and implemented a new approach in the motor activity restoration of patients after surgery for replacement of joints of lower limbs in the postoperative period. We have investigated the postural response in patients during the first implementation of verticalization and walk today operations. In a study conducted in patients carrying walking to-day operations, we have identified three types of hemodynamic response, and the reaction was significant only in patients responding hypodinamic type of cardiovascular system. Thus, the work demonstrated the fundamental possibility of walking patients after total hip joints of the lower extremities to-day operations. Keywords: early walking, total joint replacement of the lower limbs, hemodynamic type, orthostatic reaction.

Контакты: Конева Елизавета Сергеевна. E-mail: elizaveta.coneva@yandex.ru

Диссертационная орбита

59


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

ОБЗОРЫ, ЛЕКЦИИ, ДОКЛАДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ «СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ» ПЕДАГОГОВ В УСЛОВИЯХ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ УДК 616-084 Манько О.М.: зав. кафедрой охраны труда и промышленной экологии, д.м.н.; Миляева М.В.: доцент кафедры педагогики и психологии; Поспелова И.Ю.: доцент кафедры охраны труда и промышленной экологии, к.псх.н. ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет технологий и управления им. К.Г. Разумовского», г. Москва, Россия

Введение На современном этапе развития российского общества образование и здравоохранение стали одними из основных стратегических приоритетов. Сохранить здоровье нации, приумножить население страны, дать образование подрастающему поколению – сейчас это основная системная задача всех ветвей российской власти, всех специализированных и общественных институтов страны. В настоящее время остается актуальным поиск новых средств, повышающих адаптационные возможности человека и избавляющих от возникающих психопатологических явлений. Оптимизация системы санаторно-курортной помощи населению рассматривает в качестве приоритетного направления деятельности в этой сфере нелекарственные технологии лечения на основе психологической коррекции психоэмоционального состояния у пациентов с «синдромом эмоционального выгорания» (СЭВ). В Международной классификации болезней (МКБ-Х) СЭВ отнесен к рубрике Z73 – «Стресс, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни». Особенности синдрома эмоционального выгорания у педагогов Профессия педагога, относящаяся к профессиям типа «человек-человек», неизбежно связана с высокими эмоциональными тратами. Причины профессионального стресса преподавателя могут быть объективными и субъективными. К объективным относят физическую и психологическую напряженность труда, высокий уровень ответственности и связанное с ним высокое нервно-эмоциональное напряжение, постоянную необходимость принимать оперативные решения, неравномерность нагрузки, высокую плотность межличностных контактов, возможность конфликтов при необходимости выполнять запланированный объем работы в жестких временных рамках, постоянное оценивание со стороны других людей с тенденцией агрессивного отношения со стороны родителей и студентов и т.д. Субъективными причинами являются фрустрации потребностей педагога в уважении, одобрении плодов деятельности, психологической поддержки [1]. К сожалению, как профессиональная группа (в процентном отношении к другим профессиям) учительство отличается крайне низкими показателями физического и  психического здо-

60

Обзоры, лекции, доклады

ровья. И эти показатели снижаются по мере увеличения стажа работы. По данным многих исследований, даже у молодых преподавателей частыми являются болезни сердечно-сосудистой системы, язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта, нервные истощения, неврозы. Для педагогов со стажем работы 15–20  лет характерны педагогические кризы, истощение, профессиональное выгорание. Если мы вспомним нравственно-этические нормы преподавателей, то станет понятно, насколько опасным является развитие данного процесса для педагогов. Ведь выгоревший по какой-либо причине человек неэффективен в своих действиях и целях, особенно если это касается обучения и воспитания здоровой молодежи. Это понятие – синдром выгорания – довольно широко разрабатывается в отечественной и зарубежной психологии со второй половины ХХ в. Исследованию данного феномена посвящены работы таких авторов, как Х. Фройденбергер, К. Маслач, С. Джексон, А. Пайнс и др. Внимание отечественных психологов (Н.А. Аминов, В.В.Бойко, М.В. Борисова, А.В. Буданов, В.Е. Орел, Л.А. Китаев-Смык, Т.В. Форманюк и  др.) данная проблема привлекла на рубеже 70–80-х  гг. Причем вначале она в основном изучалась в контексте проблем профессионального стресса и профессиональной деформации личности в профессиях системы «человек – человек». В  настоящее время феномен профессионального выгорания определяется как состояние физического, эмоционального и умственного истощения, которое затрагивает личность в целом, разрушая ее и оказывая негативное влияние на эффективность профессиональной деятельности, в конечном итоге приводя к профессиональной деформации личности. По данным многих исследований именно педагоги, вследствие особенностей своей профессии наиболее подвержены этому синдрому [ 1]. Основными симптомами синдрома выгорания являются эмоциональное, психическое истощение, личностная отстраненность, ощущение специалистом утраты эффективности [1; 2]. В качестве причин, обусловливающих выгорание педагогов, чаще всего указываются две группы факторов: индивидуальные характеристики (социальные, возрастные, половые, а также индивидуально-психологические особен-


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 ности самого профессионала, включая нейротизм, экстраверсию, локус контроля и др.) и организационные факторы, связанные с содержанием и условиями самой профессиональной деятельности: острота проблем профессиональной деятельности, глубина контакта со студентом, обратная связь, справедливая оценка результатов деятельности, рабочие перегрузки, продолжительность рабочего дня и др.) [1]. Развитие синдрома выгорания носит фазовый характер. 1-я фаза – это фаза напряжения, на которой педагог, переживая различные стрессовые ситуации, испытывая при этом выраженные чувства тревоги, депрессии, безвыходности и неудовлетворенности собой, тем не менее, стремится гиперкомпенсировать начинающиеся симптомы дезадаптации. Часто как следствие экстремально положительной установки педагога на выполнение профессиональной деятельности, наблюдается гипертрофированная включенность в педагогический процесс (чрезмерная активность, чувство незаменимости, отказ от потребностей, не связанных с работой, вытеснение неудач и разочарований, ограничение социальных контактов). Во второй фазе педагог начинает сопротивляться стрессу, но делает это с помощью уменьшения своих профессиональных обязанностей и эмоциональной отстраненности от работы. По мере развития синдрома у педагога появляется чувство усталости, которое пос­тепенно сменяется разочарованием, снижением интереса к своей работе. В дальнейшем педагог сталкивается с нарастанием отчужденности к окружающим и к профессиональной деятельности, нарастает цинизм, снижается или пропадает эмпатия, появляется безразличие, нежелание выполнять свои обязанности. Эмоциональные реакции уплощаются, нарастает депрессивное и/или агрессивное состояние. Название третьей фазы – истощение – говорит само за себя. Конечная фаза синдрома выгорания отличается выраженной деструктивностью во всех сферах психического функционирования. На этой стадии у человека проявляется эмоциональный дефицит, деперсонализация и целый спектр психосоматических и психовегетативных дисфункциональных признаков. Разочарование педагога в собственной профессии, личности, других людях приводят к отрицательным жизненным установкам, хроническому чувству беспомощности и бессмысленности жизни, экзистенциальному отчаянию, безысходности. Психологический портрет педагогов, наиболее подверженных синдрому По результатам исследований феномена выгорания в зарубежной и отечественной психологии можно составить социально-психологический портрет педагога, у которого с наибольшей вероятностью может проявиться эффект психического выгорания. К сожалению, от выгорания в первую очередь страдают педагоги с  высоким уровнем притязаний, считающих свою работу высокозначимой и общественно полезной. Как правило, это ответственные и добросовестные работники, имеющие высокий уровень образования, экстернальный (внешний) локус контроля, высокий уровень эмоциональной сензитивности и тревожности, пассивные тактики сопротивления стрессу, низкую личностную выносливость и заниженную самооценку. Люди, сгоревшие на работе, как

правило, начинают трудиться, имея высокие идеалы и самые лучшие намерения. Наиболее подвержены развернутому синдрому психического выгорания женщины 40–50 лет, а также мужчины этого же возраста, никогда не состоявшие в браке. Однако нередко выгорание обнаруживается уже у молодых работников. Склонность более молодых по возрасту к выгоранию объясняют эмоциональным шоком, который они испытывают при столкновении с реальной действительностью, часто не соответствующей их ожиданиям [2].Существенны также гендерные различия. Синдром выгорания чаще испытывают именно женщины. И не только потому, что они отличаются большей сензитивностью и чаще заняты в педагогической сфере. Вероятно, более значимо для формирования феномена выгорания то, что работающая женщина испытывает более высокие по сравнению с мужчинами рабочие перегрузки из-за домашних и семейных обязанностей. При этом женщина чаще испытывает и более глубоко переживает пресловутый конфликт ролей (роль «отличного работника» зачастую трудно совместима с ролью «хорошей матери» или «заботливой жены»). Факторы эмоционального выгорания у педагогов Среди организационных факторов выгорания педагогов выделяют: физическую и психологическую напряженность труда, высокий уровень ответственности и связанное с ним высокое нервно-эмоциональное напряжение, постоянную необходимость принимать оперативные решения, неравномерность нагрузки, высокую плотность межличностных контактов, возможность конфликтов при необходимости выполнять запланированный объем работы в жестких временных рамках, постоянное оценивание со стороны других людей с тенденцией агрессивного отношения со стороны родителей и студентов и т.д. Для объяснения причин профессионального выгорания недостаточно рассматривать индивидуальные и организационные факторы сами по себе. Выгорание – это, скорее, результат взаимодействие личностных и ситуационных факторов. Поэтому следует рассматривать, прежде всего, несоответствие между личностью, ее социально-демографическими и индивидуально-психологическими особенностями и работой независимо от типа профессиональной деятельности (несоответствие между требованиями, предъявляемыми к работнику и его ресурсами; несоответствие между трудовым вкладом личности и уровнем ее вознаграждения; несоответствие между этическими принципами личности и требованиями работы и др.). Перспективность такого подхода определяется тем, что он позволяет найти совокупное влияние различных факторов в  каждом конкретном случае выгорания и перейти от рассмотрения выгорания к его устранению [2]. Формы и методы работы с синдромом у педагогов Комплексные подходы к решению проблемы профессионального здоровья педагогов мы нашли в работах Л.М. Митиной, выделяющей следующие направления в решении данной проблемы: воспитание и поддержание мотивации на педагогическую деятельность, сотрудничество со студентом; обеспечение социально-психологических условий повышения уровня психолого-педагогической компетентности,

Обзоры, лекции, доклады

61


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 прежде всего, коммуникативной и конфликтной; психологическое обеспечение повышения культуры эмоциональной жизни педагога; повышение его профессионального самосознания, осознание себя личностью, хозяином жизни, способным проектировать своё будущее [1]. Подобный комплексный подход, по сути, является лучшим отражением идей профилактики профессионального выгорания педагогов и как любая профилактика должен разрабатываться и реализовываться на трех уровнях – государственном, общественном и личном. Все три уровня равно значимы для профилактики, но если их реализация на государственном уровне должна осуществляться в законодательном порядке, то реализация программы на общественном уровне и личной профилактики профессионального выгорания возможна только при активном содействии администрации учебных заведений и самим педагогом, ведь принудить к здоровью, равно как и к счастью – невозможно. Восстановление профессионального здоровья  – это процесс постепенного преодоления и изживания дезадаптивных компонентов собственного внутреннего мира, повышение степени согласованности интегральных характеристик личности педагога, его мотивация к здоровому образу жизни, гармоничному личному и профессиональному развитию.Также как и в целом, в  педагогике, наиболее эффективными в деле научения самих педагогов профилактике профессионального выгорания являются активные формы и методы обучения, в том числе различные виды психологического тренинга. При использовании психотерапии в условиях санаторно-курортного лечения наибольшую эффективность продемонстрировала групповая психотерапия. В настоящее время во всем мире в подготовке и психологическом сопровождении специалистов, работающих с людьми в различных областях социальной практики, в том числе и в педагогике, все большую популярность приобретают так называемые балинтовские группы, названые так по имени их основателя английского психотерапевта Микаэля Балинта (М.Balint, 1896–1970). Их эффективность обусловлена самой технологией работы балинтовской группы  – выражением эмпатии и поддержки друг другу, которые тесно связаны с атмосферой эмоциональной безопасности в процессе обсуждения представляемых случаев из практики участников. В работе балинтовской группы может использоваться ряд известных психотерапевтических приемов и тренинговых методов: элементы психодрамы, тре-

нинг сензитивности, приемы эмпатического слушания, приемы невербальной коммуникации, ролевые игры и др. Группа помогает участнику осознать его внутреннюю коммуникацию, научает его четче определять характер своих внешних коммуникативных ролей, особенно неформальных и нередко противоречащих конвенциональной роли, осознавать эмоциональные переживания и связанные с ними психологические защиты. Открытость опыту переживаний участников в безопасной атмосфере группы способствуют пониманию собственного внутреннего мира и принятию миров других, а также помогают получить предметную помощь группы и ведущего в анализе непосредственных тревожащих ситуаций практики. В отличие от разрозненных установочных тренингов балинтовская группа является реальным устойчивым опытом обретения эмпатии и поддержки, соответственно, опыт, приобретаемый в подобной группе, наиболее полно и быстро может быть перенесен специалистом в его повседневную практику. Встречи в балинтовской группе позволяют обеспечить определенный сдвиг в  самосознании участников группы и в  соответствии со знаменитой «формулой Балинта» позволяют достичь «ограниченных, хотя и значительных изменений» не только в профессиональной жизни, но и во всех аспектах бытия специалиста. Ее можно рекомендовать как активную форму работы по подготовке и самоусовершенствованию педагогов в  условиях санаторно-курортного лечения. Заключение Подводя итоги, подчеркнем, что профессиональное выгорание педагогов крайне опасно, т.к. его последствиями являются низкая эффективность и  продуктивность преподавательской деятельности, неудовлетворенность своим трудом, резкое ухудшение состояния здоровья педагога и как следствие – ухудшение здоровья студентов. Профилактика профессионального выгорания педагогов в комплексе курортного лечения должна осуществляться системно, и главным в этой системе должен стать сам педагог. Таким образом, методы групповой психотерапии (на примере «балинтовских групп») в условиях санаторно-курортного лечения могли бы эффективно воздействовать на психоэмоциональную сферу не только педагогов, но и представителей других профессий, страдающих СЭВ. Очевидна необходимость формирования в условиях санаторно-курортного лечения современных программ превенции СЭВ, психологической и социальной адаптации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Митина Л.М., Митин Г.В., Анисимова О.А. Профессиональная деятельность и здоровье педагога. М.: Издательство Академия, 2005. 2. Китаев-Смык Л.А. Психология стресса. М.: Академический проект, 2009 3. Бабич О.И. Профилактика синдрома профессионального выгорания педагогов: диагностика, тренинги, упражнения/ О.И Бабич – Волгоград: Учитель, 2009. – 116 с. 4. Манько О.М. Поспелова И.Ю. Синдром профессионального выгорания как новый риск безопасности труда. Москва. Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции «Модернизирование состояния здоровья качества образа жизни населения России» 7–8 июня 2011 г. 5. Суховершин А.В. Психотерапевтическая коррекция психопатологических расстройств у лиц с синдромом профессионального выгорания / А.В. Суховершин, А.В. Пантин // Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы: материалы Всероссийского конгресса с международным участием (г. Новосибирск 12–13 мая 2011 г.). – Новосибирск, 2011. – С. 247–248. 6. Суховершин А.В. Перспективы использования санаторно-курортных методов лечения лиц с синдромом эмоционального выгорания на курорте Белокуриха / А.В. Суховершин, А.В. Пантин // Современные аспекты реабилитации в медицине: материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 30-летнему юбилею кафедры восстановительной медицины ФПК и ПСГБОУВПО «АГМУ Россздрава» (г. Барнаул, 06–07 октября 2011 г.). – Барнаул, 2011. – С. 209–210.

62

Обзоры, лекции, доклады


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

РЕЗЮМЕ В статье рассматриваются вопросы профессионального здоровья педагога, раскрывается понятие синдрома эмоционального выгорания, его этиопатогенез и фазовоспецифичность, а также профилактика выгорания у педагогов. Предлагается использование балинтовских групп в профилактике профессионального выгорания педагогов в условиях санаторно-курортного лечения. Ключевые слова: профессиональное здоровье педагогов, синдром эмоционального выгорания, профилактика профессионального выгорания педагогов, балинтовские группы. ABSTRACT This article addresses the occupational health of teachers, reveals the concept of burnout syndrome and its etiopathogenesis and phase specificity, as well as prevention of burnout among educators. It is proposed the use of Balint groups in the prevention of professional burnout of teachers. Keywords: professional health educators, professional burnout syndrome, prevention of professional burnout of teachers, Balint group.

Контакты: Поспелова И.Ю. E-mail: inkin2004@list.ru Манько О.М. E-mail: olgamanko@list.ru

Обзоры, лекции, доклады

63


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТИ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ УДК 65.011+615. 8–7 1 Герцик Ю.Г.: заведующий кафедрой фундаментальных основ медико-технических технологий ИСОТ, докторант, к.б.н., доцент; 2–1 Федущак Т.А.: научный сотрудник, к.х.н.; 3–1 Федущак В.Ф.: старший научный сотрудник; 1–2 Герцик Г.Я.: руководитель направления «Биомедицинская техника и здоровьесберегающие технологии» ИСОТ, к.т.н, доцент. 1 ФГБОУ ВПО «Московский государственный технический университет им. Н.Э. Баумана», г. Москва, Россия 2 Учреждение РАН «Институт химии нефти Сибирского отделения РАН», г. Томск, Россия 3 ФГБУН «Объединенный институт высоких температур РАН», г. Москва, Россия

Введение Значимость и пути возможного решения вопросов обеспечения качества разработок, производства, учета рисков предприятий и учреждений для увеличения конкурентоспособности продукции любого предприятия частично отражены в [1–4]. Необходимость международного торгово-промышленного сотрудничества, вступление России во Всемирную Торговую Организацию (ВТО) уже определяют и будут определять в дальнейшем значительное увеличение конкуренции и борьбы за рынки сбыта между отечественными и между отечественными и зарубежными компаниями, в том числе, в сфере медицины и медицинской промышленности. В настоящее время используются различные способы обеспечения преимуществ своей продукции по сравнению с продукцией, выпускаемой или применяемой компаниями – конкурентами за рынки сбыта своих товаров и услуг. В частности, широко применяются инновации, направленные на улучшение качества продукции и услуг для реализации и внедрения в клиническую практику социально значимых и, соответственно, востребованных на рынке производства и услуг, медико-технических проектов [5]. Одним из инструментов повышения качества, соответственно, конкурентоспособности продукции и услуг в сфере медицины и медицинской техники является внедрение систем маркетинга и различных видов менеджмента качества (СМК) [6,7]. Современные стандарты менеджмента качества ИСО 9000 (ISO серии 9000) – это первые и, на сегодня, практически, единственные, признанные мировым сообществом стандарты качества продукции и общего управления производством и организацией. Международные стандарты ИСО в настоящее время активно внедряются и в России: на основе их перевода создаются российские стандарты (ГОСТы Р ИСО) [2,3], представляющие собой либо полностью аутентичные тексты, либо аутентичные тексты с поясняющими и конкретизирующими дополнениями: введением, дополнительными справочными разделами и примеча-

64

Оригинальные статьи

ниями. Для обеспечения контроля качества в сфере медицинской техники руководствуются международными стандартами семейства ИСО 13485, последние изменения в них были внесены в январе 2010 года. Стандарт получил название ИСО 13485:2010-01. Отметим, что Приказом Федерального Агентства по техническому регулированию и метрологии № 471-ст от 18 декабря 2008 года утверждены следующие национальные стандарты: ГОСТ Р ИСО 9000-2008 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь» с датой введения 9 октября 2009 года и правом досрочного применения; ГОСТ Р ИСО 90012008 «Системы менеджмента качества. Требования» с датой введения 13 ноября 2009 года и правом досрочного применения. Для создания, внедрения, повышения эффективности работы, мониторинга, анализа, поддержания в рабочем состоянии и улучшения системы менеджмента информационной безопасности разработан стандарт ISO/IEC 27001 (ИСО/МЭК 27001), а обеспечения жестких стандартов электробезопасности медицинского оборудования в Европе – новейший стандарт DIN EN 60601-1 (3-я редакция). Без соответствия указанным стандартам разработчикам физиотерапевтической аппаратуры будет сложно рассчитывать на сертификацию последнего не только на международном, но и на внутреннем рынке в силу упомянутых ранее причин. Другим фактором, влияющим на конкурентоспособность предприятия и разрабатываемой им продукции для физиотерапии, является охрана интеллектуальной собственности [8]. В полной мере эти положения, как и положение о необходимости проведения углубленных маркетинговых исследований, относится и к физиотерапевтическим аппаратам, и к методикам физиотерапии [6]. По мнению авторов данной статьи, помимо требований международных стандартов к документированию воздействующих факторов, знание и обоснование этих параметров во многом определяет конкурентоспособность медицинских изделий, и особенно физиотерапевтических аппаратов. Понимание физических процессов,


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 возникающих при использовании в лечебной процедуре того или иного физиотерапевтического фактора, наличие гипотезы воздействия, ее экспериментальная проверка и выбор параметров воздействия, исходя из принятой гипотезы, определяет эффективность применения как терапевтических методик, так и используемых медицинских изделий. В этой связи, по мнению авторов данной статьи, маркетинговые исследования, рекламные и, особенно, эксплуатационная документация, должны содержать аннотацию этой информации, или ссылки на нее, предоставляя таким образом клиническому врачу – физиотерапевту возможность выбора и оценки как параметров воздействия, так и сферы применения аппарата, врачу – физиотерапевту - исследователю – возможность разработки дополнительных или уточняющих медикотехнических требований к физиотерапевтическому аппарату с учетом возможности расширения области его применения. В качестве примера рассмотрим наиболее известные авторам, и, по их мнению, наиболее малоизученные до настоящего времени (с точки зрения понимания физики механизмов воздействия) аппараты физиотерапии, предназначенные для воздействия магнитными полями различной интенсивности и различного частотного диапазона с лечебной и диагностической целями. Для более объективного анализа этой аппаратуры и, главное, – оценки ее конкурентоспособности на рынке, кратко остановимся на, доступной авторам, истории применения магнитных полей в медицине и биологии, влияющей на дальнейшее развитие как самого метода, так и аппаратуры для магнитотерапии. История применения магнитных полей в биологии и медицине Вопросы клинического использования магнитных полей для лечения многих заболеваний был поднят достаточно давно, и проблемы магнитотерапии и магнитобиологии освещены в многочисленных публикациях. Вместе с тем, в ряде работ (Волькенштейн М.В. и др.) ставится вопрос о невозможности физической интерпретации описываемых клинических эффектов низкоинтенсивной (до 10 мТл) магнитотерапии из-за значительного превышения энергии теплового движения внутренних сред организма над энергией воздействующего магнитного поля. Одно из первых упоминаний о применении магнитных полей для лечебных целей содержится в описаниях врачебных методик Франца Антона Месмера (1734–1815), придворного врача при французском королевском дворе. Лечение проводилось постоянными магнитами при передвижении их вдоль тела пациента. Успехи применения такой технологии Месмер объяснял наличием у планет магнитного поля, которое не может не оказывать влияния на объекты, находящиеся в этом поле. Сочетанное воздействие искусственных магнитных полей и магнитных полей планет, по мнению Месмера, должно оказывать лечебное воздействие на пациента. Однако, после того, как Месмер ввел технологию магнитотерапии, полностью использовавшую только магнитное поле планет и появления многочисленных негативных отзывов о результатах такого лечения, Месмер был отстранен от клинической практики применения магнитных полей, а магнитотерапия, как метод лечения, была признана шарлатанством и на многие годы исключена из лечебной практики.

В СССР наиболее признанными работами в этой области считались работы доцента МГУ Прессмана А.С. Клиническое же применения метода во многом обязано профессору МГУ, доктору биологических наук Холодову Ю.А., по инициативе которого вначале был реализован цикл магнитобиологических исследований, выпускался библиографический указатель по издаваемым в стране и за рубежом работам, посвященным физико-математическим и биологическим проблемам действия электромагнитных полей. В том числе. Ю.А. Холодов организовал Всесоюзный семинар, который посещали биологи, медики, специалисты естественных наук и технического профиля. Однако полноценное применение магнитотерапии как лечебного фактора стало возможным после освоения серийного выпуска аппарата для магнитотерапии «Полюс-1», прошедшего технические и клинические испытания, метрологически обеспеченного, разработанного во ВНИИ медицинского приборостроения (Соловьева Г.Р.). Аппарат «Полюс-1» обеспечивал создание индукторами различного типа магнитных полей с индукцией до 30 млТ частотой 50 Гц и 100 Гц. Впоследствии были разработаны, выпускались и выпускаются различные модификации этих аппаратов, отличающиеся схемно-конструкторскими решениями, расширением частотного диапазона до 1000 Гц. Одновременно шло создание аппаратов со специализированными режимами воздействия, например, «бегущее магнитное поле» – АЛМАГ» и др. (Берлин Ю.В.). В МВТУ им. Н.Э. Баумана было сконструировано (на основе анализа режимов работы аппарата «Полюс») малогабаритное устройство для магнитотерапии «Магнитер-АМ-01» (Лощилов В.И, Мироненко Ю.П., Герцик Г.Я.), серийный выпуск которого, при участии сотрудников МВТУ им. Н. Э. Баумана, был освоен на Горьковском предприятии НПО «Полет» (Белоусов Е.Л., Долотов Б.К., Суханинский Ю.Н.).Увеличилось количество публикаций по клиническому применению магнитных полей (Улащик В.С., Демецкий А.М., Деген И.Л., Ромашов Ф.Н., Баранович В.Ю. и др.). Позднее, также в МВТУ им. Н.Э. Баумана (Щукин С.И.) была разработана и изготовлена серия аппаратов для низкочастотной магнитотерапии «Каскад» [9]. Другим, не менее важным направлением магнитотерапии, явились работы, начатые в НИИ физики твердого тела и полупроводников Белорусской академии наук (Говор Г.А). Первые результаты работ также были доложены на семинаре у профессора Холодова Ю.А. В  дальнейшем устройство было защищено авторскими свидетельствами на изобретения. Проводилась работа по внедрению устройства в клиническую практику. Работы продолжаются в лаборатории физики магнитных материалов ГНТО «Научно-практический центр НАН Беларуси по материаловедению». Выпускается в современном исполнении аппарат для импульсной высокоинтенсивной магнитной (до 4,0 Тл) индукционной терапии – «СЕТА». Проведенные исследования перспектив применения в клинике импульсных магнитных полей c магнитной индукцией до 1 Тл были проведены (на основании договоров о совместном работе Института физики твердого тела АН Белоруссии (Говор Г.А.) и МВТУ им. Н.Э. Баумана (Герцик Г.Я., Невский Д.И., Елин В.А.) под непосредственным руководством профессора Лощи­лова В.И. на базе Института физиологии

Оригинальные статьи

65


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 в Каунасе при участии профессора Бредикиса Ю.И. Целью исследований являлось изучение возможности влияния магнитных полей на биоэлектрическую активность сердца. В ходе экспериментальных исследований регистрируемого ответа на воздействие импульсного магнитного поля на биоэлектрическую активность сердца отмечено не было (в эксперименте проводилось изучение влияния МП на сердце собаки). Дальнейшие экспериментальные исследования (проводились на различных животных на кафедре физиологии РГМУ, Москва, в Институте курортологии и физиотерапии Министерства здравоохранения (Калиновский Е.М.)) показали, что воздействие магнитного поля наблюдалось только при наличии связей ЦНС и периферической нервной системы). Обоснование эффективности проведенных экспериментальных исследований магнитных полей различной, в том числе, высокой интенсивности и различного частотного диапазона представлена в работе [10]. В настоящее время аппараты с высокой индукцией (до 3,9 Тл) магнитного поля выпускаются и в РФ, в частности, предприятием «Нейрософт» выпускаются аппараты серии «Нейро-МС». «Нейрософт» в линейке магнитотерапевтических аппаратов выпускает также аппарат «Магнитер – АМТ-02», аппарат «Полюс -4». Применение более сильных (до 20Тл и более) полей в исследованиях и медицинской практике ранее было практически исключено из-за невозможности реализации в разумных массогабаритных пределах источников таких полей (до недавнего времени расчетная масса таких устройств исчислялась в тоннах). В последние годы появились возможности реализации таких полей с индукцией достигающей 100Тл, при габаритах источников порядка 0,006 м3 , массой – порядка 10 кг [11, 12]. На первый взгляд применение таких полей в медицинской практике практически исключается, вопервых, из-за и отсутствия в физиотерапевтической практике аналогичных исследований, во вторых изза опасений негативного влияния на организм такого воздействия. Вместе с тем, переменные магнитные поля с градиентом индукции до 20 Тл/с широко применяются в МРТ (магниторезонансной томографии) и ЯМР спектроскопии, побочных явлений не выявлено (или эти эффекты не могут быть сравнимы с положительным эффектом диагностики и выявления нарушений в деятельности организма посредством применения МРТ и ЯМР, который не достигается при применении других методов). В частности, проведенные экспериментальные исследования показали возможность применения сильных магнитных полей при терапии рака и его метастазов [13–15]. Возможные механизмы воздействия магнитных полей на живые системы. Существует достаточно большое количество гипотез с различных сторон подходящих к эффекту воздействия магнитного поля на биологические структуры живых организмов. Перечислим некоторые из них: – магнитное поле влияет на физико – химические процессы в организме, на молекулярном уровне (Аристархов В.М., Семенов Г.А. и др.);. – магнитное поле воздействует на воду, изменяя ее структуру таким образом, что омагниченная вода, попадая в организм, становится способной, проявляя новые свойства, влиять на процессы, протекающие в орга­низме (Загурская Г.В., Лисин В.В. и др.);

66

Оригинальные статьи

Существуют и другие гипотезы о механизмах биологического действия магнитных полей. Рассмотрим одну из них, которая, по нашему мнению, также должна учитываться при рассмотрении данного вопроса (основным автором гипотезы являлся профессор, д.х.н. Гладышев Г.П., соавторы – д.т.н., профессор Лощилов В.И., к.т.н., с.н.с. Герцик Г.Я., аспирант Хасанов М.Н.). Данная гипотеза исходит из того, что объяснение эффектов слабых магнитных полей следует, прежде всего, искать на макроскопическом (надмолекулярном) уровне. При этом, сложность биологических систем последовательно учитывается и используется в термодинамическом подходе, применяемом при рассмотрении эволюции и поведения этих систем. В соответствии с таким подходом существующей иерархии биологических структур сопоставляется иерархия частных процессов (эволюций), рассматриваемых как процессы достижения частных равновесий. Воздействие внешних возмущений на биологическую систему проявляется в смещении некоторых квазиравновесий под действием внешних сил. Частным процессам (эволюциям), компонентами которых являются и биологические структуры различной степени сложности, соответствуют различные категории существенных сил, от которых в заметной степени зависит установление квазиравновесий. Таким образом, иерархии биологических структур и процессов может быть поставлена в соответствие иерархия существенных сил. Построение последней должно проводиться по принципу влияния соответствующих энергетических вкладов на изменение свободной энергии процессов. Авторы данной гипотезы считают, что воду, которая является одним из основных компонентов биосистем, можно рассматривать как совокупность «высокомолекулярных» конгломератов (фрагментов кристаллической решетки льда) и считать ее квазикристаллической фазой. Исходя из этого, можно говорить о существовании в водных системах, соответственно, и в живых системах, доменов, которые, в связи с кооперативным характером образования, являются достаточно устойчивыми, несмотря на то, что образуются за счет водородных связей с энергией (2–5) ккал/моль. Опираясь на экспериментальные факты можно оценить средний размер таких доменов. Таким образом, средний размер домена имеет величину порядка 103 А0. Авторы полагают, что водные системы, также как и жидкие кристаллы органической природы, обладают сегнетоэлектрическими свойствами, поэтому и целесообразно говорить о водных системах, присущих, в том числе, живым системам, как о жидкокристаллическом состоянии вещества. Предлагаемая гипотеза может служить основой для разработки полуколичественной модели процессов воздействия слабых магнитных полей различной интенсивности и частоты на атеросклеротические отложения (в начальной стадии их возникновения), последующего выбора и обоснования параметров воздействия используемого аппарата магнитотерапии для профилактики и терапии заболеваний нижних конечностей (Баранович В.Ю.), во многом приводящих к нарушениям двигательной активности, требующих проведения мероприятий восстановительной медицины. Рассмотрим возможности применения сильных (до 4-х Тл) магнитных полей в клинической практике.


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 В частности, в работах профессора Улащика В.С., содержащих современный анализ возможных механизмов воздействия высокоинтенсивного (до 4-х Тл) магнитного поля и перспектив его применения, также содержится предположение о воздействии магнитного на водные структуры, с которыми надмолекулярные структуры организма образуют комплексы, по нашему мнению, имеющие жидкокристаллическое строение, свойственное, в том числе, липидным образованиям. В  этой же работе отмечено, что «по степени выраженности обезболивающего и противовоспалительного действия импульсная магнитотерапия многократно превосходит все известные виды магнитотерапии». В  данном случае индукция магнитного поля значительно больше величины индукции магнитных полей, создаваемых ранее рассмотренными в статье аппаратами. Можно предположить, что частично механизм воздействия и такого сильного поля может включать и воздействие на жидкокристаллические структуры. Вместе с тем, проведенные исследования, показывают, что в этом случае возможно воздействие и на передачу нервных импульсов, имеющих биоэлектрическую природу. В настоящее время проводится исследование возможности применение в медицинской практике импульсных магнитных полей с индукцией поля до 20 Тл. Как указывалось выше, магнитные поля с индукцией до 20 Тл применяются при МРТ (магниторезонансной томографии) и ЯМР-спектроскопии. Как указывалось выше, исследования, частично отраженные в [13–15], показали результативность применения магнитных полей при экспериментальной терапии рака. Была разработана методика, заключающаяся в использовании липосом для транспорта и целенаправленной доставки противоопухолевых препаратов (цитостатиков). Методика позволяет решить проблему побочных действий химиотерапевтических препаратов, проявляющихся в виде аллергических реакций, токсических явлений, дисбактериоза, суперинфекции. Структура кровеносных сосудов в опухоли и небольшой размер липосом способствует устойчивому накоплению липосомального лекарственного вещества в опухоли, обеспечивая этим пассивную направленную доставку и повышение терапевтической активности препаратов. В ряде лабораторий начались работы по синтезу нетоксичных магниточувствительных инкапсулированных цитостатиком липосомальных систем для адресного их удержания под действием стационарного магнитного поля. Предложенный биотехнический подход, использующий низкие дозы цитостатика и наноферромагнетика в сочетании с липидными компонентами, что согласуется с гипотезой (Гладышев Г.П.), и показывает хорошие результаты для региональной иммуно(био)терапии рака и его метастазов. Полученные экспериментальные данные убедительно свидетельствуют о высокой противоопухолевой активности синтезированного липидного композита. Причем, в  качестве носителя магнитных свойств в такого рода композитах был использован нанопорошок железа в пироуглеродной оболочке, на поверхности частиц которого углерод имеет графеновую структуру. Согласно данным дифференциального термического анализа, сплошность углеродной оболочки нарушается на воздухе лишь при температуре 100оС, так что химически активное металлическое ядро надежно экранировано от контакта с компонентами биологических жидкостей.

При этом эффективность терапевтического патоморфоза опухоли для собственно цисплатина отличалась от его содержащего липидного композита. В серии экспериментов in vitro было показано, что добавление в состав липидного композита наноразмерных частиц Fe(С) в значительной степени увеличивает эффективность терапевтического патоморфоза, о чем свидетельствует появление в большом объеме грануляционной и фиброзной ткани, и опухолевый узел более, чем на 60 % замещается соединительной тканью. Указанный механизм воздействия на опухолевую ткань прежде описан не был. Наложение внешнего магнитного поля усиливает описанные выше эффекты. Перспективы клинического использования разработанной методики в рамках комбинированного лечения больных со злокачественной опухолью желудочно-кишечного тракта достаточно высоки. Представляется, что магнитоуправляемый липидный композит можно будет применять как транспортное средство для адресной доставки и удержания цисплатина в ложе удаленной опухоли, либо в местах, наиболее частого регионарного метастазирования при местно-распространенной форме рака желудка. Были проведены предварительные клинические исследования по использованию магнитных липосом для целенаправленной доставки противоопухолевых препаратов, что позволило снизить побочное действие химиотерапевтических средств и управлять их подвижностью посредством внешнего магнитного поля. При этом в качестве наноферромагнетиков чаще всего использовались наноразмерные порошки железа, его гидроксиды или оксиды (FeO, Fe3O4), а в качестве фосфолипидных компонентов – высокоочищенный фосфатидилхолин из яичного желтка (или растительного сырья) в сочетании с холестерином и стерическими стабилизаторами. Недостатками являются методики являются низкая стабильность липосомальных систем, токсичность ферромагнитной компоненты относительно тканей и компонентов биологических жидкостей, а также проявление блокирующего действия наноферромагнетика при передаче электрических импульсов по нейронной сети. Известно, что нанопорошки металлов, синтезированные физическими методами (например, методом электрического взрыва проводника или газофазного синтеза), характеризуются высокой метастабильностью и энергонасыщенностью, что, в свою очередь, обуславливает их высокую реакционную способность и каталитическую активность. Представляется целесообразным для медицинских целей использовать наноферромагнетики с химически неактивной поверхностью. С этой точки зрения идеальными носителями магнитных свойств могут оказаться нанопорошки металлов, покрытые защитной пироуглеродной оболочкой, которая отделяет металлическое ядро от внешних реагентов. Известно, что существенную роль при доставке инкапсулированной формы лекарственного препарата в клетку играет химическое сродство биологических мембран двух субстратов. В последние годы появились работы, касающиеся использования при изготовлении инкапсулированных лекарственных форм, липидов животного происхождения (подкожный жир морских тюленей, якутских лошадей и т.д.), которые, в свою очередь, характеризуются высокой органотропностью, что способствует повышению иммунного статуса.

Оригинальные статьи

67


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 Целью предварительных клинических исследований (Т.А. Федущак, А.Е. Ермаков, М.А. Уймин, С.А. Антипов) являлось получение малотоксичных магниточувствительных инкапсулированных композитов на основе липидных концентратов растительного и животного проихождения, цитостатика и наноферромагнетиков в защитной углеродной оболочке, исследование их биологической и фармакологической активности in vivo и in vitro, а также патаморфоза. В качестве цитостатика использовали цисплатин (0.05%-ный раствор в физрастворе), липидные концентраты из животного сырья (фракции барсучьего и медвежьего жира), фосфатидилхолин растительного происхождения, выделенный из аптечного препарата Фосфоглив, нанопорошки Fe, Ni, Co в углеродной оболочке, наноразмерный магниевый феррит MgFe2O4, оксид железа Fe3O4, полученные методом газофазного синтеза. Устойчивость нано- Рис. 1. Микрофотографии нанопорошка Fe (С) порошков на воздухе определяли на дериватографе Q-1500 D; форма и размер частиц – на электронном анализа, углеродная оболочка для нанопорошков в микроскопе Jeol-840; ИК и КР-спектры записаны на углероде «вскрывается» на воздухе при температуре ИК-Фурье спектрометре Nexus Nikolet N5700, элек- свыше 180 градусов (рис.4). В ИК-спектрах исслетронные спектры поглощения – на спектрофотометре дованных нанопорошков отсутствуют полосы, ответUVIKON-943. Химическую активность нанопорошков ственные за наличие функциональных групп. Резульв реакциях, протекающих по свободно радикаль- таты по термодесорбции газообразного аммиака ному механизму, оценивали на микрокалориметре показали, что молекулы-зонды NH3 на гетерогенной ДАК-1 в модельной реакции окисления изопропил- поверхности нанопорошков не сорбируются. В мобензола. Наличие поверхностных кислотных центров дельной реакции окисления изопропилбензола также в наноферромагнетиках определяли методом тер- не было зарегистрировано тепловых эффектов для модесорбции газообразного аммиака. Магнитные нанопорошков Fe(С), Co(С), Ni(С). Эти факты свидесвойства нанопорошков и чувствительность липосо- тельствуют об отсутствии химической активности намальных систем к воздействию внешнего магнитно- нопорошков в реакциях, протекающих по кислотному го поля, наблюдали в присутствии магнита рамочной и свободно радикальному механизмам. Кроме этого, конструкции из пластин сплава Nd-Fe-B с напряжен- электронный спектр поглощения цисплатина (l1=180 ностью создаваемого вокруг них магнитного поля 0,3 нм; l2=300 нм) остается неизменным после суточноТл на приборе СКВИД-3. Фосфолипидные компози- го контакта с нанопорошками Fe(С), Co(С), Ni(С), что ты синтезировали методом обращения фаз. Степень подтверждает первоначальное предположение об их включения цисплатина определяли в соответствии химической индифферентности. По оригинальным методикам наноферромагнетис калибровкой. Экспериментальные исследования in vivo проведены на 60 половозрелых мышах обо- ки вводили в мембранные оболочки микроэмульсий и его пола линии C57BL/6, массой тела 18–22 г. В  ра- во внутреннее везикулярное пространство. В первом боте использованы штаммы асцитной карциномы Эрлиха (Н-2d). Разовая доза перевивки в солидную форму составляла 5  х106 клеток в 0,2 мл физиологического раствора. Окраску препаратов при изучении морфологии осуществляли гема­ токсилином-эозином. Как следует из рис. 1, где представлены типичная микрофотография, нанопорошок железа в углеродной оболочке Fe(С) представляет собой агломераты из высокодисперсных частиц, размер которых не превышает 10 нм с толщиной покрывающей оболочки 1–2 нм. В ряду исследованных нанопорошков наименьшей способностью к намагничиванию обладает Ni(C) (рис.2). Присутствие двух пиков в Рамановском спектре нанопорошка Ni(C) (рис.3) (как и в спектрах других нанопорошков) позволяет предполагать присутствие двух типов состояний углерода вокруг металлического ядра, предположительно: sp3 и sp2 .В соответствии со спектра- Рис. 2. Кривые намагничивания, для нанопорошков Ni (С), Fe (C), ми дифференциального термического FeO, MgFe2O4

68

Оригинальные статьи


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

Рис. 3. Рамановский спектр нанопорошка Ni (C)

Рис. 4. ДТА-спектр Ni (С)

случае образуются липидные композиты в виде «темной» фракции, во втором случае – в виде «светлой» фракции, степень включения цис-платина составила 20–80%, размер микросфер 1–2 мкм и ниже. На гистограмме (рис. 5) приведены результаты экспериментов по тестированию противоопухолевой активности липидных систем и их компонентов in vitro. В сравнении со свободным цисплатином, активность которого относительно опухолевых клеток Эрлиха составила всего 23%, цитостатик, инкапсулированный в липидные композиты, понижает выживаемость клеток аденокарциномы уже на 80%, а в сочетании с компонентами барсучьего или медвежьего жира – до 2%.

Трехкомпонентный липидный композит с нанопорошком Fe(C) обеспечивает полное уничтожение опухолевых клеток (на рис. 5, №14, ЦП+ФХ+FeС). В отношении селезеночных клеток (модель нормальных клеток) синтезированные липосомальные композиты проявляют токсичность, которая, тем не менее, остается в допустимых пределах (т.е. более 20 %). Ниже приведен состав липидных композитов, для которых исследовали их влияние на рост первичных узлов неметастазирующих экспериментальных опухолей мышей в экспериментах in vivo (шесть групп мышей; доза цисплатина 0,1 мг/мл): 1 группа – [фосфатный буфер]; 2 группа – [цисплатин + фосфатный буфер]; 3 группа – [липидная форма цисплатина + фосфатный буфер]; 4 группа – [липидная форма цисплатина + фосфатный буфер + жир]; 5 группа – [липидная форма цисплатина + фосфатный буфер + жир + нанопорошок Fe(С)]; 6 группа – [липидная форма цисплатина + фосфатный буфер + нанопорошок Fe(С)] Были обнаружены существенные эффекты сокращения размера опухоли и уменьшения ее относительной массы для 2-ой и 6-ой групп животных (когда цисплатин вводился без других компонентов, и цисплатин в составе липидного композита с ферромагнетиком). Результаты, полученные при изучении патоморфоза опухоли для цисплатина (2-я группа) и его липидного композита в сочетании с наноферромагнетиком (6-я группа) показали, что для последнего отчетливо видно появлении грануляционной и фиброзной ткани в большом объеме, а также замещение ими опухолевой ткани (рис. 6 и 7). Как известно, основным побочным действием цисплатина является его нефротоксичность, что нашло отражение в виде отека и повреждения почечной ткани. Для препаратов 6-ой группы (животным вводили цисплатин в составе композита) также наблюдаются патологические изменения, тем не менее, проявляющиеся в более мягкой форме. Величина намагниченности композита (липидный цисплатин+FeC) во внешнем магнитном поле составила 0,18 А.м2/г, что является достаточным для его накопления в  определенном месте при лечении онкологических больных. Таким образом, использование нанопорошков металлов с защитной углеродной оболочкой в составе фосфолипидных композитов позволяет в  значительной степени повысить противоопухолевый эффект цисплатина и получить малотоксичные органотропные инкапсулированные цитостатиком композиты с регулируемой подвижностью во внешнем магнитном поле, которые могут

Оригинальные статьи

69


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

Рис.5. Влияние состава композита на опухолевые клетки; 1 – контроль; 2 – ЦП; 3 – (ФХ+Fe3O4); 4 – М(ЦП+ФХ+FeС); 5 – (ЦП+ФХ+Ж+Fe3О4); 6 – (Ж+ФХ+ЦП+FeС); 7 – (ЦП+ФХ); 8 – (ЦП+ФХ+Ж); 9 – (ЦП+ФХ+Ж+FeС); 10 – (ФХ+Fe3O4); 11 – (Ж+ФХ); 12 – (ЦП+ФХ+Ж+Fe3О4); 13 – (ФХ+Fe); 14 – (ЦП+ФХ+FeС)

быть рекомендованы к дальнейшим клиническим испытаниям в процессе лечения онкологических больных. (Авторы выражают благодарность А.Е. Ермакову, М.А. Уймину, С.А. Антипову за предоставление образцов и участие в выполнении экспериментов). Другим, не менее важным применением «транспортной» функции магнитных полей в медицине может быть их использование в терапии также социально-значимых заболеваний, как ВИЧ/СПИД [5, 16]. Изменение реакционной способности наноразмерных кристаллических реагентов в магнитных полях было обнаружено и для химических превращений. В [13–16] приводятся полученные различными исследователями результаты экспериментов, в которых зафиксировано понижение температуры реакции темплатного синтеза медьфталоцианина от 170  оС до 20 оС при использовании в качестве сореагента 1,3-дииминоизоиндолина электровзрывного наноразмерного порошка меди вместо аналогичного порошка микронных размеров. При этом время реакции составляло 8 часов, а выход продукта 100%. Вместе с  тем, было установлено, что предварительная кратковременная обработка нанопорошка меди во внешнем, сравнительно слабом магнитном поле с индукцией 0,3 Тл позволяет уменьшить время реакции в 8 раз, что свидетельствует о возможности управляемого воздействия и на живые организмы, содержащие в том или ином виде структуры с наличием магнитных свойств. Весьма перспективным представляется использование высокоинтенсивных импульсных магнитных полей в лучевой терапии. В данном случае генераторы импульсных магнитных полей, они же являются и генераторами импульсов тока, служат инструментом

70

Оригинальные статьи

для получения нейтронов. В [16] показано, что возможно получение до 1020 нейтронов при разогреве дейтериево – тритиевой смеси за 100 нс. Также приводятся данные о получении 1012 нейтронов за 25 нс и токе 2,1 мА при энергии питания 30 кДж. С учетом постоянного снижения массы и габаритов таких устройств, использование мощных генераторов тока является перспективным направлением для использования их в качестве источников нейтронов при лучевой терапии, что позволит снизить массо-габаритные показатели существующих устройств и повысить их эффективность за счет большей вариабельности основного воздействующего фактора – интенсивности нейтронного потока, снижения массо-габаритных показателей и упрощения эксплуатационных характеристик. Как следует из вышеизложенного, большое значение для обеспечения конкурентоспособности как разрабатываемых, так и внедряемых в клиническую практику физиотерапевтических медицинских изделий представляет определение областей применения изделия в инструкции по эксплуатации, вытекающих из анализа гипотез и результатов клинических испытаний, в том числе, предварительных (с использованием математических, физических и биофизических моделей) каждого конкретного аппарата. Авторы считают целесообразным привлечение внимания медиков – исследователей и разработчиков к необходимости расширения программ клинических испытаний медицинских изделий по физиотерапии в целях их государственной регистрации. После отмены административного регламента на выдачу разрешений на применение медицинских технологий в практике здравоохранения именно ин-


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

Рис.6. Гистологический препарат опухоли (2 группа, Увеличение в 650 раз

Рис.7. Гистологический препарат опухоли 6 группы Увеличение в 715 раз струкция по эксплуатации определяет спектр показаний, по которым разрешено использовать то или иное медицинское изделие во врачебной практике. Проведение доказательных клинических исследований по оценке эффективности разрабатываемых физиотерапевтических изделий в широком диапазоне их возможного лечебного применения позволит прийти к новым научным и практическим решениям, которые могут обеспечить большую конкурентоспособность отечественных высокотехнологичных медицинских изделий, в том числе, и для физиотерапии. В противном случае в страну по – прежнему будут поступать импортные образцы, требующие дорогостоящего монтажа, ремонта и технического обслуживания, в основном, с решенными, в отличие от отечественных медицинских изделий, вопросами правовой и патентной охраны своих изделий и методик [5, 8, 17]. В част-

ности, проведение дальнейших исследований по применению магнитного поля для терапии социально-значимых заболеваний, в том числе, связанных с  нарушением двигательной активности и необходимостью применения методов восстановительной медицины, позволило бы расширить область применения магнитных полей различной интенсивности и частоты. Эта работа обеспечила бы возможность «занятия» этого сегмента не только на отечественном, но и на зарубежных рынках, тем самым, увеличивая конкурентоспособность отечественных медицинских изделий и методик. Информация, представляемая в научных и научно-технических публикациях, в  нас­тоящее время дает шанс на приоритетное развитие отечественной науки и  практики, в том числе, в  сфере медицины и медицинской техники. Выводы цисплатин). 1. Конкурентоспособность медицинских изделий вообще и физиотерапевтической аппаратуры, в частности, в  большей части случаев определяется клинической эффективностью воздействующих факторов, областью применения, надежностью, доступностью, в том числе и ценовым аспектом эксплуатации, ремонта (как гарантийного, так и постгарантийного), технического и метрологического обеспечения. 2. Целесообразно для увеличения конкурентоспособности предлагаемого оборудования оценить перспективные варианты развития данного вида физиотерапевтических медицинских изделий, при возможности, совместно с разработчиком предложить расширить показания для их применения в практической деятельности, провести соответствующие клинические испытания и наметить пути/направления улучшения технических, функциональных и эксплуатационных параметров аппара(композит). туры. 3. Для оценки возможной эффективности применения, соответственно, оценки конкурентоспособности, потребитель перед принятием окончательного решения о закупке изделия должен ознакомиться с технической и эксплуатационной документацией, в частности, с той их составляющей, где приведены доказательства их эффективности по всем заявляемым показаниям применения физиотерапевтического фактора, сравнить ценовые, технические, функциональные и эксплуатационные характеристики приобретаемого аппарата и его аналогов. 4. Непременным условием достижения конкурентоспособности медицинского изделия является патентно-правовая охрана изделия, заключающаяся в  наличии патентов на изобретение, как на техническое устройство, желательно, и на технологию/способ применения изделия, в наличии публикаций с доказательствами эффективности клинического применения в медицинских организациях.

Оригинальные статьи

71


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Герцик Ю.Г. Управление рисками в проектном финансировании (при реализации инвестиционных проектов в области здравоохранения)// Контроллинг, №34, 2010. – С.54–61. 2. ГОСТ Р 51609-2000 «Изделия медицинские. Классификация в зависимости от потенциального риска применения. Общие требования» 3. ГОСТ Р 15013-94 «Система разработки и постановки продукции на производство. Медицинские изделия» 4. Федеральный закон от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» 5. Герцик Ю.Г. Влияние инновационных технологий в сфере медицины и медицинской техники на эффективность реализации социальнозначи­мых медико-технических проектов//Инновации, 6 (152), июнь, 2011. – С. 67–74. 6. Пономаренко Г.Н. Маркетинг в физиотерапии. – СПб: ИИЦ ВМА, 2007. – 248с. 7. Герцик Ю.Г., Кайдалов С.А. Метрологический менеджмент и управление качеством как факторы, способствующие переходу предприятий медицинской промышленности на инновационную модель развития // Вестник Росздравнадзора, №5 (2011). – С. 34–40. 8. Герцик Ю.Г., Семенов В.А., Герцик Г.Я. Охрана интеллектуальной собственности в сфере медицины и медицинской техники – фактор, влия­ ющий на конкурентоспособность и организационно-экономическую устойчивость предприятий медицинской промышленности// Вестник Росздравнадзора, №3 (2012). – С. 64–70. 9. Лужнов П.В., Шамкина Л.А., Щукин С.И., Алексеева А.А., Кошкин В.М. Исследование медленных колебаний гемодинамики при биоадекватном электромагнитном воздействии у пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей//Биомедицинские технологии и радиоэлектроника.– №10. – 2009 10. Основы импульсной магнитотерапии. Справочник. Авторы: Золотухин Е.И., Улащик В.С. – 2008, 144 С. 11. Петин В.К., Ратахин Н.А., Саушкин А.В., Федущак В.Ф., Шляхтун С.В. Быстрый вывод энергии из сильноточного импульсного конденсатора с помощью псевдоискрового разрядника//ПТЭ, 2006, № 3,с. 96–99 11. А.В. Саушкин, Н.В. Жарова, А.А. Ким, Н.А. Ратахин, В.Ф. Федущак. Малогабаритный низкоиндуктивный конденсатор с импульсной зарядкой на 200 кВ// ПТЭ, 2006, №4, с. 91–95 12. С.А. Антипов, Г.Ц. Дамбаев, А.Е. Ермаков, Т.А. Федущак, М.А. Уймин. Экспериментальное обоснование применения магнитоуправляемых липосомальных композитов в противоопухолевом лечении // Российский биотерапевтический журнал.– 2009. – Т.8. – №1.– С.4 13. С.А. Антипов, Г.Ц. Дамбаев, О.В. Кокорев, Л.И. Сваровская, М.А. Уймин, Т.А. Федущак, А.Е. Ермаков, И.А. Хлусов Наноразмерные носители противоопухолевых препаратов. Новые возможности в онкологическом лечении//Сибирский медицинский журнал. – 2009. – №6. – С. 45–49. 14. С.А. Антипов, И.А. Хлусов, Г.Ц. Дамбаев, Т.А. Федущак. Новые методы биотерапии рака пищеварительного тракта Патофизиологические и клинические аспекты (обзор)//Сибирский медицинский журнал. –2009. – №6.– С.31–36. 15. Герцик Ю.Г. , Семикин Г.И., Нарайкин О.С., Омельченко И.Н. К вопросу о целесообразности инвестиций в развитие нанотехнологий для диагностики и терапии социально опасных инфекционных заболеваний: Статья//Электронный журнал «Наука и образование», №1, 2008, заре­ гистрировано 19.03.2008 под номером 04200800025/00025. 16. Yermakov A.Ye. , T.A. Feduschak, V.S. Sedoi, M.A. Uimin, A.A. Mysik. Magn etomodified catalyston the base of nanocrystalline CuO// Journal of Manetism and Magnetic Materials. – 2004. – V.272–276.-P. 2445–2447. 17. Ю.Г. Герцик, А.А. Афанасьев. Влияние качества технического и метрологического обеспечения в сфере здравоохранения на конкурентоспособность медицинских учреждений и предприятий медицинской промышленности. Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития, № 4, 2012.

РЕЗЮМЕ В статье даны основные положения по конкурентоспособности продукции, в том числе, относящейся к изделиям медицинской техники. На примере анализа некоторых вопросов развития физиотерапевтической техники, в частности, для воздействия магнитными полями различной интенсивности и частоты, показана значимость учета наличия доказательных гипотез, биофизических, биохимических, физиологических и клинических исследований по обоснованию показаний для дифференцированного применения этих изделий в медицинской практике, возможно, в сочетанных вариантах с другими видами терапевтического, хирургического воздействия и диагностики, создавая новые высокотехнологичные медицинские изделия, в том числе «физиотерапевтические комбайны» для физиотерапии и восстановительной медицины. Ключевые слова: разработка и производство медицинского оборудования, физиотерапия, магнитотерапия, конкурентоспособность.

ABSTRACT This article is devoted to the basic principles of the medical equipment competitiveness. On the example of analysis of some items of physiotherapeutic equipment development, in particular, according to the effects of magnetic fields of various intensity and frequency, the article shows the significance of the proved biophysical, biochemical, physiological theories or hypotheses devoted to the influence mechanisms, perceptivity of the medical equipment development of this class in order to substantiate the necessity of differentiated use of these products in the medical practice, possibly, in combination with other types of therapeutic, surgical impact and diagnosis, creating new high-tech medical products, including «physical therapy combines» for physiotherapy and rehabilitation medicine. Keywords: design and manufacturing of medical equipment, physiotherapy, magneto therapy, competitiveness.

Контакты: Герцик Юрий Генрихович. E-mail: ygerzik@gmail.com. Федущак Таисия Александровна. E-mail: taina@ipc.tsc.ru Федущак Владимир Федорович. E-mail: v.feduschack2012@yandex.ru Герцик Генрих Яковлевич. E-mail: gerzik@bmstu.ru.

72

Оригинальные статьи


II МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС «МЕДИЦИНА ДОЛГОЛЕТИЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ» СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ВЫСТАВКА 11–13 СЕНТЯБРЯ 2013 ГОДА МОСКВА, ЦЕНТР МЕЖДУНАРОДНОЙ ТОРГОВЛИ

Научные открытия Инновационные продукты Восстановительная и anti-age медицина Технологии высокого качества жизни

ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПАРТНЕР

ОРГАНИЗАТОРЫ ЭКСПОМЕДИАГРУППА «СТАРАЯ КРЕПОСТЬ»

ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ

WWW.ANTIAGE-EXPO.RU

(495) 228-70-71 info@cosmopress.ru www.cosmopress.ru

ГРУППА «АСВОМЕД»

(495) 742-44-40 info@asvomed.ru www.asvomed.ru


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ. ХРОНИКА ЖИЗНИ АССОЦИАЦИИ. ОРГАНИЗАЦИИ И ЛЮДИ С ЮБИЛЕЕМ!

10

октября 2012 года исполнилось 55 лет начальнику филиала № 2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации, заслуженному врачу Российской Федерации, доктору медицинских наук, доценту Юдину Владимиру Егоровичу. Владимир Егорович родился в городе Бийске Алтайского края. В 1979 г. окончил военно-медицинский факультет Томского государственного медицинского института и был назначен в 4-ю гвардейскую Кантемировскую танковую дивизию. Служил начальником медицинской службы батальона, медпункта мотострелкового полка, начальником медицинской службы полка, командиром отдельного медицинского батальона. В качестве начальника медицинской службы 25-й бригады химической защиты Московского военного округа оказывал медицинскую помощь военным специалистам – ликвидаторам аварии на Чернобыльской атомной электростанции. После окончания факультета руководящего медицинского состава «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» назначен начальником госпиталя в  город Тейково, затем  – начальником гарнизонного госпи­таля в г. Иваново. С 1999 г. – заместитель начальника окружного военного клинического госпиталя (г. Подольск), затем  – начальник Воронежского военного госпиталя. Представлял это 600-коечное лечебное учреждение – одно из лучших в Вооруженных силах РФ – Президенту Российской Федерации В.В. Путину. В последующие годы

В.Е. Юдин – заместитель начальника 3 Центрального военного клинического госпиталя имени А.А. Вишневского, начальник 150-го военного клинического госпиталя Космических войск (г. Краснознаменск). С 2008 г. – начальник 6 ЦВКГ МО РФ (с 2010 г. – филиал № 2 ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» МО РФ). В 2011 году успешно защитил диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук на тему: «Система комплексного и дифференцированного применения технологий восстановительной медицины в  реабилитации специалистов опасных профессий на позднем гос­питальном этапе». В 2010 году В.Е. Юдин назначен нештатным Главным специалистом МО РФ по медицинской реабилитации. В своей работе особое внимание уделяет вопросам организации медицинской реабилитации в Вооруженных Силах РФ, медицинской реабилитации военных специалистов, раненых и больных, последипломной подготовке военно-медицинских кадров. Под его научным руководством выполняется 3  диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. В.Е. Юдин автор более 150 научных работ в т.ч. 5 методических рекомендаций и 7 учебно-методических пособий. Правление Ассоциации специалистов восстановительной медицины и Редакционная коллегия журнала «Вестник восстановительной медицины», коллеги и друзья искренне благодарят Юдина Владимира Егоровича за вклад в развитие медицинской реабилитации и восстановительной медицины и сердечно поздравляют с Юбилеем.

Профессиональное пространство восстановительной медицины. Хроника жизни ассоциации. Организации и люди

79


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

ТРЕБОВАНИЯ К МАТЕРИАЛАМ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ В ЖУРНАЛЕ «ВЕСТНИК ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ» Предоставляемые материалы должны быть оригинальными. Не принимаются статьи, готовящиеся к печати или уже опубликованные в других изданиях. Рукописи статей принимаются в двух экземплярах машинописного или компьютерного текста, напечатанного на одной стороне стандартного листа формата А4 (210 х 295 мм). Обязательно одновременное представление материалов статьи в электронном виде на CD. Электронные копии всех документов обязательно высылаются на e-mail: info@asvomed.ru. Новый порядок экспертизы научных изданий, представляемых в международной реферативной базе данных SCOPUS, предусматривает наличие интернет-версии журнала. Для ее создания авторы в электронном виде должны предоставлять следующую информацию. Блок 1 — на русском языке: название статьи; ав­тор(ы); организация(и), адресные данные авторов и органи­ зации(й); если авторы статьи работают в разных организациях, необходимо с помощью условных обозначений (1,2) соотнести каждого автора с его организацией; электронная почта автора (авторов) статьи для указания в контактной информации по статье; индекс УДК; резюме; ключевые слова. Если авторы статьи работают в разных организациях, необходимо с помощью условных обозначений (1,2) соотнести каждого автора с его организацией. Резюме должно быть: – информативным (не содержать общих слов); – оригинальным (не быть копией русскоязычной аннотации); – содержательным (отражать основное содержание статьи и результаты исследований); – структурированным (следовать логике описания результатов в статье); – написано качественным английским языком; – компактным (укладываться в объем от 100 до 250 слов). Предмет, тема, цель работы указываются в том случае, если они не ясны из заглавия статьи. Метод или методологию проведения работы целесообразно описывать в том случае, если они отличаются новизной или представляют интерес с точки зрения данной работы. Результаты работы описывают предельно точно и информативно. Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты, новые научные факты, обнаруженные взаимосвязи и закономерности. Сведения, содержащиеся в заглавии статьи, не должны повторяться в тексте резюме. В тексте резюме следует употреблять терминологию и синтаксические конструкции, свойственные языку научных и технических документов, избегать сложных грамматических конструкций и лишних вводных фраз (например, в статье рассматривается…). Блок 2 — информация Блока 1 в романском алфавите в той же последовательности. Название статьи, резюме и ключевые слова даются в переводе на английский. Фамилии и инициалы авторов, название организаций и их адреса транслитерируются на латинице. Блок 3 — полный текст статьи на русском языке. Собственно текст статьи состоит из следующих разделов: введение; материал и методы исследования; результаты исследования и их обсуждение; выводы; список литературы. При необходимости дополнительно могут использоваться другие (не перечисленные) заголовки и подзаголовки.

80

Требования к материалам для публикации

Методы, оборудование (включая название фирмыизготовителя), процедуры и прочее описываются как можно подробнее, чтобы другие исследователи смогли воспроизвести результаты. Текст набирается 12-м кеглем шрифта Times New Roman в текстовом редакторе Microsoft Word. Текст набирается без дополнительного форматирования и переносов. Не следует печатать ПРОПИСНЫМИ, выделять полужирным, подчеркиванием или курсивом и т.п.. Математические символы (± α β γ δ ε κ λ μ π Σ и пр.) должны набираться шрифтом Symbol. Формулы набираются в редакторе формул. Сокращение слов, имен, названий (кроме общепринятых) допускается только с первоначальным указанием полного названия. Объем иллюстраций – минимально необходимый и в оригинальных статьях не должен превышать одной страницы журнала. В статье обязательно должны быть ссылки на все имеющиеся рисунки и таблицы по мере их упоминания, начиная с № 1. Все иллюстрации представляются отдельно в конце текста статьи. В тексте статьи место, где должен быть помещен рисунок или таблица, отмечается квадратом с номером рисунка (таблицы), либо надписью в тексте – «Место Рисунка (Таблицы) 1». Графики и диаграммы в цвете не рекомендуются  – авторами должна производиться обработка соответствующих изображений в черно-белых (серых) тонах. В противном случае – за искажение цветовой информации графиков при переводе в серые тона редакция ответственности не несет. Графики и диаграммы не должны включать свои заголовки, а выполняться отдельными надписями. На электроннограммах следует помещать масштабный отрезок, в подписях к микрофотографиям – указать расшифровку обозначений, способ окраски или обработки препаратов, увеличение (Ув. 400). Таблицы должны иметь свой порядковый номер по мере упоминания и название, не повторяющееся в тексте. Все незаполненные графы отмечаются прочерком. В таблице не должно быть никаких сокращений и аббревиатур, не упоминающихся в статье. Шрифт для текста таблиц должен быть Times New Roman (Symbol), кегль не менее 10 pt. Иллюстрации к статье предоставляются отдельно, в  виде графических файлов TIFF или JPEG с разрешением не менее 300 dpi при ширине 100 мм (т.е., один из размеров изображения д.б. не менее 1200 пикселей). Электронные копии рисунков, схем, графиков, микрофотографий, элетроннограмм представляются отдельными файлами (Иванов_рис1.tif, и т. д). Подписи к рисункам обязательны, они не должны повторять основной текст статьи, нумеруются соответственно иллюстрациям. Если в рисунках используются символы, стрелки, цифры или буквы, все они должны быть расшифрованы в подрисуночных подписях. Конфиденциальность. Запрещается публиковать любую информацию, позволяющую идентифицировать больного (письменные описания, фотографии, родословную), за исключением тех случаев, когда она представляет большую научную ценность и больной (его родители или опекуны) дал на это письменное согласие. Несущественные детали, помогающие установить личность больного, должны быть опущены, однако запрещается искажать или фальсифицировать данные для достижения анонимности. Как правило,


Вестник восстановительной медицины № 5•2012 полную анонимность сохранить очень трудно, поэтому при появлении малейших сомнений необходимо проинформировать больного и получить его согласие на публикацию имеющихся материалов. Например, чёрная полоса, закрывающая глаза больного на фотографиях, – недостаточная гарантия анонимности. При получении согласия об этом следует сообщать в пуб­ ликуемой статье. Больной имеет право на сохранение конфиденциальности, которое не должно нарушаться без его согласия! Блок 4 — список литературы, составленный в порядке упоминания в тексте статьи на языках оригиналов (за исключением арабского, китайского, корейского и японского). Списки литературы (Блок 4). В оригинальных статьях и обзорах следует в основном ссылаться на статьи, вышедшие в течение последних 2–3, максимально – 5 лет. В оригинальных статьях допускается цитировать не более 30 источников, в обзорах литературы — не более 60, в лекциях и других материалах  – до 15. В  библио­ графических ссылках необходимо указывать фамилии и инициалы всех авторов без принятых ранее сокращений списка авторов типа с соавт. (et al.) и принятые сокращения названий журналов. При рецензировании статей редакция обращает внимание, насколько в ней учтены близкие по тематике публикации, размещенные в нашем журнале. При отсутствии соответствующих ссылок редакция оставляет за собой право возвращать рукопись на доработку. Общий порядок библиографического описания источника: 1) автор(ы) книги или статьи; 2) если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить (ред.), в иностранных (ed.); 3) название книги (статьи); 4) выходные данные. Выходные данные книги указываются в следующем порядке: город (где издана); после двоеточия название издательства; после точки с запятой — год издания. Если ссылка дается на главу книги: автор(ы); название главы; после точки ставится «В кн.:» или «In:» и фамилия(и) автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные данные. Выходные данные статьи из журнала: название журнала; год; номер журнала (для иностранных журналов том, в скобках номер журнала), после двоеточия цифры первой и последней страниц. Блок 5 — список литературы (References) с русскоязычными и другими ссылками на латинице. Для транслитерации русскоязычного текста (кириллицы) в латиницу следует использовать систему, приведенную в таблице. Наряду с транслитерацией названий организаций и ведомств следует приводить и их перевод на английский язык. Список литературы (References) для SCOPUS (Блок 5) полностью повторяет список блока 4, независимо от того, имеются в нем иностранные источники или нет. Если в списке есть ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся в романском алфавите. Название источника и выходные данные отделяются от авторов и заглавия статьи типом шрифта, точкой или запятой. Ссылки на русскоязычные журнальные статьи: авторы (транслитерация), перевод названия статьи на английский язык в квадратных скобках, название источника (транслитерация), выходные данные (год, том, номер, страницы) с обозначениями на английском языке, либо только цифровые, указание на язык оригинала. Ссылки на материалы конференций должны содержать выделенное курсивом название конференции на

Простая система транслитерации русскоязычного текста в латиницу Буква

Транслит

Буква

Транслит

А

A

Р

R

Б

B

С

S

В

V

Т

T

Г

G

У

U

Д

D

Ф

F

Е

E

Х

KH

Ё

E

Ц

TS

Ж

ZH

Ч

CH

З

Z

Ш

SH

И

I

Щ

SCH

Й

Y

Ъ

“ либо опускается

К

K

Ы

Y

Л

L

Ь

‘ либо опускается

М

M

Э

E

Н

N

Ю

YU

О

O

Я

YA

П

P

языке оригинала (в транслитерации). В скобках дается перевод названия на английский язык. Выходные данные (место и год проведения конференции, место издания, страницы) должны быть представлены на английском языке. Ссылки на книги (монографии, сборники, материалы конференций в целом). Ссылки на книги, вышедшие на иностранных языках, приводятся в виде копий библиографических описаний оригиналов. Ссылки на русскоязычные монографии приводятся в виде транслитерации фамилии и инициалов автора и названия монографии, английского перевода названия в квадратных скобках, указания города, издательства, года издания и количества страниц. Представленные дополнительные требования должны быть учтены авторами статей, направляемых в редакцию. Редколлегия готова оказывать авторам техническую помощь в транслитерации необходимых элементов статей и оформлении пристатейных списков литературы. Стоимость этой работы исчисляется из тарифа 10 копеек/знак. О желании авторов воспользоваться указанной помощью следует сообщать в сопроводительном письме при направлении материалов в редакцию. Для повышения собственного индекса цитируемости и импакт-фактора журнала рекомендуется также рассылать коллегам оригиналы ваших новых статей с выходными данными. Статьи, оформленные без соблюдения настоящих требований, к печати не принимаются и не возвращаются!!! Статьи подписчиков журнала публикуются в первую очередь. С аспирантов, единственных авторов публикации, плата за публикацию статей не взимается. Статьи для публикации направлять по адресу: Россия, 125040, г. Москва, ул. Правды, д.8, корп. 35. Редакция журнала «Вестник восстановительной медицины» Электронные копии статей и платежных документов направлять на e-mail: info@asvomed.ru. Требования к материалам для публикации

81


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРА 1. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ Эффективность применения чрезкожной электронейростимуляции при дискогенных дорсопатиях поясничной локализации ...................................................................................................2 Рявкин С.Ю.; Пономаренко Г.Н.; Дробышев В.А.; Шашуков Д.А.; Власов А.А.; Сафронов А.А.; Василенко А.М. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования по программе, основанной на расчете удельной мощности нагрузки .....................................................................................................................................10 Юдин В.Е.; Климко В.В.; Будко А.А.; Еделев Д.А.; Арсений Т.В.; Косухина Е.В. Обоснование и эффективность восстановительного лечения при постинсультной боли в плече, осложненной лимфатическим отеком ..................................................................................15 Шагивалиева Т.П.; Тахавиева Ф.В. Информативность лазерной допплеровской флоуметрии в оценке и прогнозе эффективности магнитотерапии у больных с артериальной гипертензией ..............................................................18 Кульчицкая Д.Б.; КончуговаТ.В.; Бобровницкий И.П.; Эктова Т.В.; Сидоров В.В.; Нагорнев С.Н.; Пузырева Г.А. Синдром центрального гемипареза и нарушение равновесия . .................................................... 23 Прокопенко С.В.; Ондар В.С.; Аброськина М.В. Медицинская реабилитация детей с хроническим пиелонефритом ........................................... 28 Хан М.А.; Новикова Е.В. Скрининг-диагностика факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин позднего репродуктивного возраста .................................................................................. 31 Гайдарова А.Х.; Разинкин С.М.; Котенко Н.В.; Алисултанова Л.С.; Миорова А.М.; Князева Т.А. Коррекция псевдобульбарного синдрома у пациентов с органическим поражением головного мозга .............................................................................................................................................................. 36 Уханова Т.А.; Горбунов Ф.Е.; Гришина И.Г.; Поддубнова Е.В. Адаптационные реакции вариабельности сердечного ритма у спортсменов парашютистов при высотных полетах ................................................................................................................................40 Агаджанян Н.А.; Башкирева Т.В. Анализ комплексного воздействия ультразвуковой кавитации и цитокинотерапии на факторы антимикробной резистентности при кандидозно-микоплазменной инфекции генитального тракта ..............................................................................................................................................................46 Гизингер О.А.; Долгушин И.И.

82

Содержание номера


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

2. МЕДИЦИНА АНТИСТАРЕНИЯ И АКТИВНОЕ ДОЛГОЛЕТИЕ Системные эффекты возрастного ожирения у женщин .................................................................. 51 Крутько В.Н.; Гаврилов М.А.; Донцов В.И.

3. ДИССЕРТАЦИОННАЯ ОРБИТА

Анализ гемодинамической реакции на проведение ранней ходьбы у пациентов после операций тотального эндопротезирования суставов нижней конечности ................................55 Конева Е.С. 4. ОБЗОРЫ, ЛЕКЦИИ, ДОКЛАДЫ Практические аспекты профилактики «синдрома эмоционального выгорания» педагогов в условиях санаторно-курортного лечения ......................................................................................... 60 Манько О.М.; Миляева М.В.; Поспелова И.Ю.

5. ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Пути повышения конкурентоспособности отечественных физиотерапевтических медицинских изделий . .......................................................................................................................................................64 Герцик Ю.Г.; Федущак Т.А.; Федущак В.Ф.; Герцик Г.Я

6. ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ. ХРОНИКА ЖИЗНИ АССОЦИАЦИИ. ОРГАНИЗАЦИИ И ЛЮДИ С Юбилеем! Исполняется 55 лет Юдину В.Е. . ....................................................................................79 Восхождение на Монблан (Альпы) Требования к материалам, представляемым для публикации в журнале «Вестник восстановительной медицины»» ........................................................................................................... 80

Содержание номера

83


Вестник восстановительной медицины № 5•2012

Подписка на 1-ое полугодие 2013 г.

84

Подписка


Нашим авторам и читателям Вполне закономерно, что категории читателя и автора научного журнала часто объединяются в одном лице и диалектически взаимосвязаны, что определяется, как минимум, двумя обстоятельствами. Во-первых, авторы во все времена, а теперь особенно, заинтересованы в том, чтобы их статьи читались и цитировались. Не секрет, что цитируемость статей автора, его персональный индекс h-Хирша сегодня является одним из основных наукометрических показателей, характеризующих публикационную активность научных работников. Во-вторых, авторы заинтересованы в том, чтобы их статьи печатались в изданиях с высоким импакт фактором, т.е. с высокими показателями цитируемости статей, опубликованных в этих журналах за последние 2 года. Оба обстоятельства определяют и современную редакционную политику нашего журнала. В частности, на заседании редколлегии были приняты и в 4-ом номере журнала опубликованы дополнительные требования для авторов. Цель нововведений – существенно повысить импакт фактор журнала и войти в международную библиографическую и реферативную базу данных «Scopus» – инструмент для отслеживания цитируемости статей, опубликованных в научных изданиях. Соответственно, от авторов теперь требуется провести анализ статей, ранее опубликованных по схожей тематике за последние два года в нашем и других профильных изданиях, зарегистрированных в базе «Scopus». Дополнительные требования для авторов включают также перевод и транслитерацию пристатейного списка литературы, что также является обязательным для регистрации журнала в базе данных «Scopus» и автоматически способствует повышению индекса цитируемости публикаций, вошедших в указанные списки. Естественно, читаемость и цитируемость статей зависят от их содержательности, научной и практической значимости представленных результатов. Первое, что оценивается рецензентами на стадии предварительной экспертизы – это соответствие материалов статьи паспорту научной специальности 14.03.11 «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия». Ознакомиться с паспортом данной специальности можно на официальном сайте ВАК Минобрнауки России. Требования по актуальности статей, представленных для опубликования в нашем журнале, предусматривают в качестве приоритетных направлений исследований по тематике журнала разработки на стыке проблем восстановительной медицины и научных платформ, представленных в  Стратегии развития медицинской науки (проект стратегии опубликован на официальном сайте Минздрава России. Еще одним важнейшим требованием является доказательность и обоснованность результатов работы. При оценке эффективности новых медицинских технологий, используемых в практике оздоровления лиц групп риска и медицинской реабилитации больных, актуальной является разработка показаний для их дифференцированного применения ( определение критериев их выбора из прочих медицинских услуг, приведенных в соответствующем стандарте оказания медицинской помощи). В заключение, хочется выразить надежду, что дополнительные требования к содержанию и оформлению статей для нашего журнала встретят понимание авторов и помогут его читателям шире и активнее использовать научные достижения восстановительной медицины в практике здравоохранения. .

С уважением, заместитель Главного редактора журнала «Вестник восстановительной медицины», доктор медицинских наук, профессор И.П.Бобровницкий Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1


№ 5 (51) октябрь 2012

ISSN 2078-1962

9

772078

196008

VVM 5-2012  

Вестник Восстановительной Медицины №5 за 2012 г.

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you