Issuu on Google+

ВЕСТНИК ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Главный редактор акад. РАМН, д.м.н., проф. А. Н. Разумов Председатель редакционного совета акад. РАМН, д.м.н., проф. Н. А. Агаджанян Заместитель главного редактора д.м.н., проф. И. П. Бобровницкий Ответственный редактор к.м.н. Д. В. Калугина Основан в 2002 году ●

Орган Ассоциации специалистов восстановительной медицины ●

Учредители: Ассоциация специалистов восстановительной медицины ●

ФГУ «Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» ●

Журнал включен в перечень ведущих рецензируемых журналов ВАК Ответственность за достоверность сведений, содержащихся в рекламных объявлениях, несут рекламодатели. Все права данного издания защищены. Ни одна из частей журнала не может быть воспроизведена или передана ни в обычной форме, ни с помощью любых средств, включая электронные и механические, а также фотокопирование, без предварительного письменного разрешения его учредителей.

Адрес редакции Россия, 125040, Москва, ул. Правды, д. 8, корп. 35 Тел.: (495) 742-44-40, доб. 137 e-mail:info@asvomed.ru

№ 1 ● 2011

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Безуглый А. П., к.м.н. Быков А. Т., д.м.н., член-корр. РАМН Василенко А. М., д.м.н., проф. Даминов В. Д., к.м.н. Звоников В. М., д.м.н., проф. Зилов В. Г., д.м.н., акад. РАМН Карганов М. Ю., д.б.н. Кочетков А. В., д.м.н., проф. Крутько В. Н., д.т.н., проф. Кузнецов А. Н., д.м.н., проф. Курашвили В. А., д.м.н. Овечкин И. Г., д.м.н., проф. Орехова Э. М., д.м.н., проф. Поляев Б. А., д.м.н., проф. Портнов В. В., д.м.н., проф. Преображенский В. Н., д.м.н., проф. Скальный А. В., д.м.н., проф. Соколов А.В., д.м.н., проф. Труханов А. И., д.б.н. Шакула А. В., д.м.н., проф. Шалыгин Л. Д., д.м.н., проф. Шендеров Б. А., д.м.н., проф. Щегольков А. М., д.м.н., проф.

РЕДАКЦИОННый СОВЕТ Аретинский В. Б., д.м.н., проф. Белякин С. А., д.м.н. Буганов А. А., д.м.н., член-корр. РАМН (г. Надым) Виссарионов В. А., д.м.н. Владимирский Е. В., д.м.н., проф. (г. Пермь) Гильмутдинова Л. Т., д.м.н., проф. (г. Уфа) Григорьева В. Д., д.м.н., проф. Крошнин С. М., д.м.н., проф. Куликов В. П., д.м.н., проф. (г. Барнаул) Лядов К. В., д.м.н., член-корр. РАМН Нотова С. В., д.м.н., проф. (г. Оренбург) Оранский М. Е., д.м.н., проф. (г. Екатеринбург) Пономаренко Г. Н., д.м.н., проф. (г. С.-Петербург) Рахманин Ю. А., д.м.н., акад. РАМН Сидоров В. Д., д.м.н., проф. Ступаков Г. П., д.м.н., акад. РАМН Турова Е. А., д.м.н., проф. Тутельян В. А., д.м.н., акад. РАМН Ушаков И. Б., д.м.н., акад. РАМН, член-корр. РАН Черникова Л. А., д.м.н., проф. Штарк М. Б., д.м.н., акад. РАМН (г. Новосибирск) Юдин В. Е., к.м.н.

Журнал зарегистрирован в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. Регистрационный номер ПИ № 77-13601 от 20 сентября 2002 г. Подписано в печать 20.04.2011. Формат 60х84 1/8. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Объем 10,25 п. л. Тираж 1000 экз. Заказ № 3424. Отпечатано ОАО «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: (4812) 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53.


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ ФОРМИРОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ УДК 614 Белякин С.А., начальник ФГУ «3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского Минобороны России», д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, генерал-майор медицинской службы; Юдин В.Е., начальник филиала № 2 ФГУ «3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского Минобороны России», к.м.н., доцент, заслуженный врач РФ; Щегольков А.М., заведующий кафедрой медицинской реабилитации и физических методов лечения Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России, д.м.н, профессор, заслуженный врач РФ. Аннотация. Изучены исторические предпосылки формирования современной системы медицинской реабилитации в Вооруженных Силах Российской Федерации, которая включает госпитальный, амбулаторно-поликлинический и санаторный этапы. Каждый из них решает свою часть общей задачи реабилитации присущими каждому из них методами. Реабилитационные учреждения, объединяемые этапной системой, имеют общую стратегическую цель и действуют на основе общих принципов достижения этой цели при обеспечении индивидуализации программы для каждого раненого и больного. Введение. Необходимость сохранения здоровья, боеспособности и трудоспособности военнослужащих диктует потребность развития реабилитационного направления и восстановительного лечения в военном здравоохранении. В российской военной медицине принципы реабилитации складывались уже в XVIII в. Во время Семилетней и русско-турецкой войн при организации медицинского обеспечения войск предписывалось в «заграничных госпиталях выздоравливающих, после как из лечения выйдут, для приведения их в силу до отправки к армиям и полкам, содержать при госпитале и довольствовать по целому месяцу». В Положении о военно-временных госпиталях 1812 г., разработанном Я.В. Виллие, предусматривалось в главных и подвижных госпиталях иметь особые палаты для выздоравливающих [1]. Во время Первой мировой войны в русской армии для раненых и больных предусматривались команды выздоравливающих при воинских частях и эвакопунктах. Организационно команды выздоравливающих соответствовали роте при батальоне. В первые месяцы Великой Отечественной войны появилась необходимость развертывания широкой сети батальонов выздоравливающих. В указании начальника Главного военно-санитарного управления Красной Армии № 452947 от 6 августа 1941 года начальники Санитарных управлений фронтов и Санитарных отделов военных округов информировались о том, что согласно директивы Генерального штаба Красной Армии № орг/2/524915 «Главнокомандующим и Командующим войсками округов дано указание развертывать батальоны выздоравливающих своим распоряжением по мере надобности». Были внесены существенные изменения в штатно-организационную структуру санитарной службы, заключавшиеся в создании новых ее учреждений, сыгравших значительную роль в деле становления медицинской реабилитации. Среди них: copтировочно-эвакуационные госпитали и госпитали для легкораненых. С 1942 года в Красной Армии при медико-санитарных батальонах были организованы команды выздоравливающих для легкораненых и со сроками лечения от 5 до 12 дней.

2

Несмотря на то, что СССР располагал огромными людскими ресурсами, тем не менее уже в первые месяцы войны стало очевидным то, что восполнение потерь за счет призыва на военную службу новых контингентов мужского населения встречало большие трудности. «Вы должны запомнить одну истину, – говорил Е.И. Смирнов в своей речи на конференции хирургов Северо-Кавказского фронта в сентябре 1943 г., – в настоящий момент мы являемся основным поставщиком резервов для действующей армии, и чем дольше будем воевать, тем наши резервы будут становиться все более необходимыми». С началом Великой Отечественной войны работа курортов и санаториев, в том числе военных, была перестроена в соответствии с потребностями военного времени. На базе многих профилакториев и военных санаториев Главного военно-санитарного управления были сформированы эвакогоспитали и госпитали-санатории. Совместным приказом Наркомздрава РСФСР и Главного военно-санитарного управления были введены в действие «Правила отбора и направления в курортные госпитали раненых бойцов, командиров и политработников Красной Армии и Военно-Морского Флота», а также «Медицинские показания и противопоказания для направления в курортные госпитали». Первые итоги этой работы рассматривались на пленуме курортной секции Ученого медицинского совета Наркомздрава РСФСР в июле 1942 года. Сотни тысяч раненых, получивших лечение в курортных госпиталях, эвакогоспиталях, развернутых на базе санаториев, возвращались в строй. Только в санаториях Сочинского курорта восстановили свое здоровье и вернулись затем на фронт около полумиллиона раненых бойцов. Опыт санаторно-курортного лечения в условиях мирного времени широко использовался для лечения раненых. Климатолечение, бальнео-грязелечение, физиотерапия, лечебная физкультура в сочетании с хирургическими и другими методами значительно сокращали сроки лечения и способствовали быстрейшему возвращению в строй раненых солдат и офицеров. По мере приближения фронтов ряд военных санаториев, дислоцированных на курортах Кавминвод, в Сочи, Подмосковье и иных местах европейской части Союза, в начале войны были эвакуированы в тыл страны и реорганизованы в эвакогоспитали. В 1943–1944 гг. большинство военных санаториев возвратилось к месту постоянной дислокации, чтобы продолжить выполнение задач по лечению раненых и больных вплоть до окончания войны. Быстрое и масштабное создание и внедрение развитой системы реабилитационных мероприятий в лечебных учреждениях действующей армии и тыла позволило в годы Великой Отечественной войны возвратить в строй 72,3% раненых и 90.6% больных [1, 6].

организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Под реабилитацией в системе военно-медицинской службы в настоящее время принято понимать совокупность медицинских, психологических, военнопрофесси��нальных, социально-экономических и педагогических мер, направленных на восстановление здоровья и боеспособности (трудоспособности), нарушенных или утраченных военнослужащими в связи с болезнью или травмой [3]. В основу реабилитации положены принципы плановости (программности), комплексности, системности, индивидуализации, информативности, непрерывности и преемственности. Этапный характер реабилитационной системы создает необходимость строгой преемственности этапов, взаимной передачи информации. Осуществление программ должно предусматривать прогнозирование и объективную оценку результатов. Важное значение медицинская реабилитация имеет для больных в фазе реконвалесценции после острых заболеваний и травм, больных в фазе ремиссии хронических заболеваний, а также военнослужащих специальных контингентов, как основных объектов реабилитационных мероприятий. Медицинская реабилитация после острых заболеваний имеет не только восстановительное значение, но и является мерой первичной профилактики, так как острые заболевания могут быть предболезнью хронических нозологических форм. Лечение же больных в фазе ремиссии совпадает с задачами вторичной профилактики рецидивов и обострений хронического процесса. Материалы и методы исследования. В настоящее время в Вооруженных Силах (ВС) сложилась этапная система медицинской реабилитации. Она включает этапы: госпитальный, амбулаторнополиклинический, санаторный. Каждый из них решает свою часть общей задачи реабилитации присущими каждому из них методами. Реабилитационные учреждения, объединяемые этапной системой, имеют общую стратегическую цель и действуют на основе общих принципов достижения этой цели при обеспечении индивидуализации программы для каждого больного и специфики осуществления программы исходя из реальных возможностей конкретных этапов реабилитации. Результативность реабилитации оценивается как по ее ходу, так и по завершении, а также и в отдаленном периоде. Эффективность восстановительного лечения определяется следующими критериями: - восстановлением и степенью сохранения военнопрофессиональной деятельности (трудоспособности), адаптацией в социальной сфере; - динамикой уровня физической активности; - динамикой показаний лабораторных, функциональных, эндоскопических, рентгенологических и результатов других методов исследований; - частотой обострений и рецидивов заболеваний; - осложнениями в течении заболевания, переходом в хроническую форму, инвалидизацией и летальными исходами. Цель реабилитации – социальная, поэтому и оценка ее эффективности должна учитывать наряду с медицинскими показателями также и социальные – оценку трудоспособности, а для военнослужащих – результаты военно-врачебной экспертизы с оценкой годности к военной службе. Следует учитывать и реальный возврат к профессиональной деятельности. Одним из важнейших направлений в реабилитации раненых и больных является создание оптимальных стандартов объема и качества обследования и лечения. Современные стандарты медицинской реабилитации в военно-лечебных учреждениях представлены в трехтомном методическом пособии по медицинской реабилитации в ВС РФ [3]. В условиях реформирования Вооруженных Сил, в т.ч. военно-медицинской службы, возникли специфические медико-экономические и социально-психологические предпосылки новых идей в стратегии медицинского обеспечения армии и флота, в частности профилактической и восстановительной медицины.

«Восстановительная медицина» с точки зрения практики медицинского обеспечения Вооруженных Сил – это комплекс медицинских мероприятий, направленных на восстановление профессионального здоровья военнослужащих (прежде всего летчиков, ракетчиков, подводников, т.е. спецконтингента) при его функциональной парциальной недостаточности, препятствующей эффективному выполнению профессиональных обязанностей. В настоящее время определяются следующие основные направления оптимального развития восстановительной медицины в ВС РФ: - совершенствование методов ранней и доклинической диагностики болезней военнослужащих; - предупреждение возникновения и развития у военнослужащих профессионально обусловленных болезней; - совершенствование методов восстановительного лечения, широкое применение немедикаментозных форм терапии; - разработка единых технологий экспертизы профессионального здоровья; - повышение функциональных резервов здоровья военнослужащих. В структуре медицинской службы ВС РФ отлажены функциональные связи между учреждениями и подразделениями, в задачи которых входит проведение реабилитационно-восстановительных мероприятий. В 1990 году был открыт и занял свое ведущее место в системе медицинской реабилитации 6 ЦВКГ МО РФ, ныне филиал № 2 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России», в котором только с 2000 по 2010 гг. получили протезно-ортопедическую помощь 1467 военнослужащих-участников боевых действий. Ежегодно в госпитале проходят медицинскую реабилитацию более 800 больных, перенесших операции на сердце и крупных сосудах, около 200 больных после перенесенного инфаркта миокарда [6]. В ряде центральных военных госпиталей и лечебнопрофилактических учреждений видов ВС сформированы центры (отделения) медицинской реабилитации, существенно повысившие эффективность восстановительного лечения на госпитальном этапе. Система медицинской реабилитации (МР) в ВС сформировалась под давлением ряда специфических медицинских и социальных факторов. Необходимо было существенно повысить эффективность лечения раненых и больных, сократив при этом до минимума инвалидизирующее влияние патологического процесса, а также экономические затраты на их все более дорогостоящее специализированное лечение. Современный подход к оптимизации лечебнодиагностического процесса в крупном клиническом многопрофильном учреждении реализован в 3 ЦВКГ имени А.А. Вишневского после создания собственного реабилитационного центра (филиал № 2). Наличие в системе медицинской службы филиала позволяет поднять восстановительное лечение в ВС РФ на качественно новый уровень и значительно раньше переводить больных с раннего на поздний госпитальный этап. Являясь многопрофильным лечебным учреждением реабилитационного профиля, филиал решает задачи этапной и заключительной реабилитации раненых и больных, разработки новых методических подходов в восстановлении боеспособности (трудоспособности) военнослужащих. Этому способствует работа на его базе кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ. Примером охвата восстановительным лечением в различных лечебных учреждениях МО РФ может служить система реабилитации военнослужащих, получивших боевую хирургическую травму в ходе локального конфликта в Чеченской республике. Большинство пациентов проходили общую госпитальную (84,1%) и специализированную реабилитацию (11,5%), в санаториях общего профиля (4,1%), в специализированных санаториях (0,8%). Это позволяет ориентировочно прогнозировать потребность в медицинской реабилитации в рамках вооруженного конфликта [7]. Медицинской службой Вооруженных Сил Российской Федерации медико-социальная реабилитация военнослужащих, пострадавших при исполнении воинского долга, ведется по нескольким направлениям:

организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации

3


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 - медицинская реабилитация раненых и больных с одновременным проведением им психологической реабилитации, а также отчасти социальной и профессиональной; - медико-психологическая реабилитация участников боевых действий; - проведение экспертизы с целью определения причинной связи ранений (заболеваний) с исполнением обязанностей военной службы; - первичное протезирование и обеспечение предметами ухода и др; - обучение профессии в период лечения. Существующая в Вооруженных Силах система медицинской и медико-психологической реабилитации военнослужащих, пострадавших при исполнении воинского долга, позволяет проводить реабилитационновосстановительные мероприятия всем нуждающимся в установленном объеме, быть основой их медико-социальной реабилитации. Важную роль в этапной системе медицинской реабилитации играет санаторный этап. Восстановительный характер лечения, свойственный курортной терапии вообще, на современном этапе ее развития воплотился в форме создания отделений нового типа – отделений восстановитель­ного лечения (ОВЛ) военных санаториев, предназначенных для послегоспитальной меди­цинской реабилитации больных хроническими заболеваниями в фазе ремиссии и реконвалесцентов после острых заболеваний, травм и операций непосредственно из стациона­ра, а лечение в них осуществляется на основе использования ку­рортных факторов [3, 4]. Еще в 1981 г. было начато направление на санаторную реабилитацию больных после ви­русного гепатита (ВГ) в окружные санатории в порядке их пере­вода из госпиталей. Реабилитация этого контигента больных имела большое военно-медицинское ��наче­ние ввиду большого распространения ВГ в войсках, особенно веду­щих активные боевые действия в эпидемиологически неблагополучных регионах. Следует подчеркнуть приоритетный характер создания са­наторной системы реабилитации лиц, перенесших ВГ. В мировой и отечественной практике прецедентов такого опыта не было. Восстановительное лечение в санаториях значительно увеличило процент полного выздоровления даже у наиболее тяжелых больных. После госпитального лечения оно отмечено в 12,8% , после санаторного – в 62,5%, частота проявлений асте­но-вегетативного синдрома уменьшилась в 10 и более раз. Биохими­ческие показатели нарушения функций печени нормализовались у 60% больных. Отдаленные результаты подтвердили эффективность санатор­ного этапа реабилитации, обеспечившей не только полноту восстановления нарушенных функций, но и возвращение к военно-профессиональной деятельности. Накопленный положительный опыт позволил распространить прин­цип санаторной реабилитации и на восстановительное лечение дру­гих, часто встречающихся в войсках, заболеваний. В 1983 г. в Сакском военном санатории был организован центр медицинской реабилитации для больных с последствиями травм костей, суставов, мягких тканей. Центр обеспечивал восстановительное лечение ежегодно до 800–900 военнослужащих. Проводимое лечение позволило выписать с улучшением более 92% больных с контрактурами суставов, 74,5% – с последствиями пов­ реждений и переломов костей, 83,7% – с травматическими поврежде­ниями нервной системы. Опыт Сакского военного санатория изучен и развит в современных условиях в Пятигорском ЦВС [2, 7]. В 1984 г. в Звенигородском военном санатории было создано ОВЛ на 60 коек для лечения военнослужащих, перенесших острый инфаркт мио­карда. В нем ежегодно проходят реабилитацию до 300 больных, перенесших острые заболевания органов кровообращения. За прошедшие годы с момента основания отделения санаторный этап реабилитации прошло более 7000 боль-

4

ных. Основной удельный вес (87%) составляют больные, перенесшие инфаркт миокарда, в том числе до 43–50% трансмуральный. Больные по тяжести состояния отнесены преимущественно к III функциональному классу (до 60–65%). Реабилитация завер­шается улучшением более чем у 90% больных. Положительные результаты реабилитации через 1 год после лечения сохранялись у 81,4%. К настоящему времени сложилась и организационно оформилась система этапной реабилитации наиболее тяжелой категории больных, перенесших операции на сердце. В ОВЛ военного санатория «Архангельское» с 1991 года прошли реабилитацию более 4000 больных, перенесших различные операции на сердце. Основной удельный вес составляют больные после операции прямой реваскуляризации миокарда (74,0%), 10% – после операций на клапанах сердца, 13% – после инфаркта миокарда. Кадровые военнослужащие составили 38%. В результате реабилитации 95% больных выписаны с улучшением. Этапное восстановительное лечение военнослужащих, перенесших опера­цию АКШ, способствовало возвращению к профессиональной деятель­ности в 86% случаев. Анализ работы ОВЛ санаториев убедительно свидетельствует об их высокой медицинской и социальной эффективности, что особенно важ­но в реабилитации лиц, перенесших заболевания, борьба с которыми имеет военно-медицинское значение. На поликлиническом этапе медицинская реабилитация осуществляется в штатных и нештатных отделениях и кабинетах восстановительного лечения центральных, окружных, гарнизонных поликлиник, а также в процессе проведения динамического наблюдения и диспансеризации военнослужащих. В настоящее время необходимо наращивать мощности центральных поликлиник с переходом их на штаты диспансерно-реабилитационных центров с дневными стационарами. Примером в этом отношении может служить 52 КДЦ МО РФ (ныне филиал 3-го ЦВКГ МО РФ им. А.А. Вишневского). Его опыт работы широко используется в гарнизонных военных поликлиниках. Главным критерием эффективности системы медицинской реабилитации должно стать не количество проведенных лечебно-диагностических мероприятий, а социальная оценка – сроки возврата военнослужащих в строй, уровень их боеспособности и профессиональной надежности, качество жизни. Постановлением Правительства РФ от 29 декабря 2005 года № 832 утверждена Федеральная целевая программа «Социальная поддержка инвалидов на 2006–2010 годы» подпрограмма «Социальная поддержка и реабилитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы»[5]. В рамках ФЦП «Социальная поддержка инвалидов на 2006–2010 годы» в ВС РФ ведется строительство реабилитационного центра на базе филиала №2 ФГУ «3-й ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России», созданы и функционируют с 2006 года : - отделение восстановительного лечения на базе ОВКГ г. Ростов-на-Дону; - отделение восстановительного лечения на базе ОВКГ г. Хабаровск; - отделение восстановительного лечения на базе ВМКГ г. Североморск. Заключение. Таким образом, существующая в Вооруженных Силах система медицинской реабилитации и восстановительного лечения позволяет в полном объеме проводить реабилитационно-восстановительные мероприятия всем военнослужащим. Интеграция опыта медицинской службы ВС РФ по медицинской реабилитации раненых и больных в Государственную систему реабилитации и восстановительной медицины, активное участие медицинской службы ВС РФ в работе национальной ассоциации специалистов восстановительной медицины позволяет существенно повысить эффективность всей системы восстановительного лечения в Вооруженных Силах.

организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Литература

1. История военной медицины России / / Под ред. А.А. Будко. – СПб, 2003. – Т. 1. 2. Медицинская реабилитация при травматической болезни //Метод. рекомендации под ред. Л.М. Клячкина, В.А. Гуляева /ГВМУ МО РФ. – М., 2000. – 38 с. 3. Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации //Метод. пособие для врачей. – Ч.1. – М.: «Воениздат». – 2004. – 192 с. 4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №44 от 27.01.2006 «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория». 5. Фисун А.Я., Щегольков А.М., Кузьмин Н.С. и др. Совершенствование медицинской реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы (в контексте реализуемой федеральной целевой программы) //Воен.мед. журн. – № 7. – 2008. – С. 4–5. 6. Фисун А.Я., Белякин С.А., Юдин В.Е. и др. Система медицинской реабилитации в Вооруженных Силах: история современность и перспективы //Воен.мед. журн. – № 8. – 2009. – С. 11–16. 7. Щегольков А.М., Синопальников И.В., Горшколепов О.И. и др. Медицинская реабилитация участников войны в Афганистане //Монография. – М., 2005. – 159 с.

Резюме В статье приводятся исторические предпосылки формирования современной системы медицинской реабилитации в Вооруженных Силах Российской Федерации, которая включает госпитальный, амбулаторно-поликлинический и санаторный этапы. Современная система медицинской реабилитации и восстановительного лечения позволяет в полном объеме проводить реабилитационно-восстановительные мероприятия всем военнослужащим. Ключевые слова: медицинская реабилитация, военнослужащие, участники боевых действий, реабилитационный центр, военный санаторий. Abstract The article gives the historical background of the formation of the modern system of medical rehabilitation in the Armed Forces of the Russian Federation, which includes a hospital, outpatient and sanatorium stages. The modern system of medical rehabilitation and restorative treatment can fully carry out rehabilitation and reconstruction activities to all military personnel. Key words: system of medical rehabilitation, hospital, sanatorium.

КонтактЫ Щегольков Александр Михайлович. Служебный адрес: г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7; служебный телефон: 8(495)455-99-64.

ИЗУЧЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ УДК 614 Прилипко Н.С., зав. отделом стандартизации и организации службы восстановительной медицины; Большакова Т.М., старший научный сотрудник отдела стандартизации и организации службы восстановительной медицины. ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения и социального развития России», г. Москва, Россия Аннотация. В Российской Федерации отмечается рост заболеваемости среди взрослого и детского населения. При создании новых реабилитационных кабинетов (отделений), центров целесообразно предварительно проводить выявление наиболее значимых в социальном плане заболеваний и расчет нуждаемости в реабилитационной помощи. Методика расчета потребности населения в оказании помощи по восстановительному лечению и медицинской реабилитации основана на данных заболеваемости взрослого населения по классам и группам болезней (по МКБ10), а также на показаниях и противопоказаниях для восстановительного лечения и медицинской реабилитации в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях. Научно обоснованные данные по потребности населения страны в помощи по восстановительной медицине больных и инвалидов могут служить основанием для перспективного планирования развития сети лечебнопрофилактических учреждений, их медицинской специализации, рационального использования коечного фонда, медицинских кадров, немедикаментозных методов лечения, повышения эффективности лечения больных. Материалы и методы исследования. В изменившихся социально-экономических условиях в стране наблюдается значительный рост доли населения с наличием хронических форм различных заболеваний сре-

ди взрослого и детского населения. Отмечается рост показателей заболеваемости среди взрослого населения. Так, заболеваемость взрослого населения по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям в Российской Федерации неуклонно растет как в абсолютных числах, так и в пересчете на 100 тысяч населения [1, 2, 3, 4]. Таблица 1. Динамика заболеваемости в Российской Федерации Всего болезней Год 1996

абсолютные числа в млн. случаев 115,2

на 100 000 взрослого населения 105,0

1997

118,2

107,2

1998

119,3

108,1

2003

140,4

124,0

2004

144,5

127,5

2006

155,9

135,5

2007 2008

159,1 162,0

138,1 140,0

2009

165,4

142,8

организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации

5


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Видимо, что существующая на сегодняшний день этапность оказания медицинской помощи населению должна претерпеть существенные изменения, что позволит снизить заболеваемость и смертность, снизить сроки нетрудоспособности и рост инвалидности среди трудоспособного населения. Для достижения этих целей важным является развитие мер, направленных на охрану здоровья здоровых и развитие в стране стройной системы восстановительного лечения и реабилитации больных и инвалидов. В связи с увеличением доли населения с повышенной чувствительностью к различным лекарственным препаратам обоснованно в условиях реформирования системы оказания медицинской помощи возрастает значимость использования немедикаментозных методов профилактики, лечения и реабилитации. Особенно это актуально на этапе профилактики и реабилитации больных. В последнее время большое внимание уделяется развитию восстановительной медицины, организации кабинетов (отделений) при поликлиниках и больницах, а также специализированных поликлиник, больниц, центров, оказывающих помощь в сфере восстановительного лечения и реабилитации. Существующие в настоящее время отделения (кабинеты) по восстановительному лечению и реабилитации не соответствуют современным требованиям по оснащению диагностическим оборудованием. Отмечается острая нехватка специализированных кадров реабилитационной службы (в первую очередь – врачей восстановительной медицины, подготовленных для работы в специализированных отделениях медицинской реабилитации (неврологических, кардиологических и др.), а также врачей и инструкторов ЛФК, физиотерапевтов, логопедов, медицинских психологов, трудотерапевтов, специалистов по социальной и профессиональной реабилитации социальных работников и др.). Важным вопросом при организации и планировании деятельности учреждений восстановительного лечения и реабилитации больных и инвалидов является определение потребности населения в реабилитационных мероприятиях и приоритетности контингентов больных, подлежащих восстановительному лечению и реабилитации. Данные о потребности населения в восстановительном лечении весьма противоречивы. Так, при определении числа лиц, нуждающихся в различных видах реабилитаци-

онной помощи в условиях стационара, ВОЗ предлагает исходить из показателя 20–25% от общего числа больных; в условиях поликлиники это число увеличивается в 2 раза. По мнению Э.А. Вальчука [5], потребность взрослого населения в медицинской реабилитации составляет 376,10/00: на больничном этапе – 154,6 0/00, поликлиническом – 323,90/00, санаторном– 268,30/00. Согласно В.А. Миняеву с соавторами [6], этот показатель для городского населения равен в условиях поликлиники 2460/00, более всего нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий пострадавшие с травмами – 70,10/00. Опыт работы реабилитационного центра поликлиники № 51 г. Санкт-Петербурга показал, что восстановительное лечение во внебольничных условиях требуется 12% от общего числа первичных больных, обратившихся в травмпункты, и всем пациентам после выписки из специализированных отделений больниц [7, 8]. Главным источником для изучения потребности населения в организации службы восстановительного лечения (ВЛ) и медицинской реабилитации (МР) больных в условиях стационара и амбулаторно-поликлинических учреждений являются сведения о заболеваемости населения по классам и группам болезней (по МКБ-10). Получаемые в результате анализа годовых данных сведения дают возможность иметь представления об уровне, структуре и динамике заболеваемости населения. Из общего числа зарегистрированных заболеваний выделяются впервые возникшие, дающие основания для изучения заболеваемости, впервые обратившихся пациентов. Для расчета потребности населения в восстановительном лечении и реабилитации в нашем Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии (Центр) были разработаны показания и противопоказания к восстановительному лечению и реабилитации по классам и группам болезней (по МКБ-10). Расчет нормативов потребности проводился на основании разработанной методики в нашем Центре [9]. Мы рассчитали и проанализировали потребность населения Российской Федерации в медицинской помощи по восстановительному лечению и медицинской реабилитации в зависимости от нозологической формы заболевания за 2007 и 2009 годы. Таблица 2. Потребность населения в Российской Феде-

рации в медицинской помощи по восстановительному лечению (ВЛ) и медицинской реабилитации (МР) в зависимости от нозологической формы заболевания Нозологические формы болезни

Шифр по МКБ X пересмотра

Число больных на 100 тыс. взрослого населения

Процент больных по классам болезней от общего числа заболеваний 2007 г. 2009 г. 5 6 82,56 82,87

Процент нуждающихся в ВЛ и МР на 100 тыс. взрослого населения 2007 г. 2009 г. 7 8 43,6 37,63

2007 г. 3 138088,6

2009 г. 4 142754,9

IV класс Е00-Е90

5671.4

6049,5

4,1

4,2

57,3

58,8

V-VI класс F40-F48 G00-G99

4567,3

4788,5

3,3

3,35

16,3

15,7

болезни глаза и его придаточного аппарата

VII класс H 00 – H59

10673.1

10635,3

7,7

7,45

28,4

28,3

болезни уха и сосцевидного отростка (хронический отит) болезни системы кровообращения

VIII класс H 60 – H95 IX класс I 00-I 99

3448,4

3592

2,5

2,5

9,5

9,2

25867

26889,8

18,73

18,83

85

84,2

X класс J00-J99 XI класс K00-K93

20466

22191,2

14,8

15,54

23,0

22,43

10241.2

10338,2

7,4

7,24

68,5

68,63

XIII класс M00-M99

12725.4

13362,5

9,2

9,36

24,8

25,3

XIX класс N00-N99

11606.1

11914,0

8,4

8,34

62,8

66,9

1 ВСЕГО ПО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ болезни нервной системы (болезни периферической нервной системы)

болезни органов дыхания болезни органов пищеварения болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани болезни мочеполовой системы

6

2

организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Анализ показал, что число больных на 100 тысяч взрослого населения в 2009 году незначительно увеличилось по сравнению с 2007 годом. Процент больных по классам болезней от общего числа заболеваний остался на прежнем уровне. Процент больных, нуждающихся в ВЛ и МР на 100 тыс. взрослого населения, практически остался на том же уровне. Среди заболеваний первое место по потребности в реабилитационных мероприятиях приходится на болезни системы кровообращения как в 2007, так и 2009 году (85 и 84,2% соответственно). На втором месте находятся болезни органов пищеварения (68,5 и 68,8% соответственно). Третье место занимают болезни мочеполовой системы (62,8 и 66,9% соответственно). Заключение. С целью удовлетворения имеющейся потребности значительной части населения Российской Федерации в медицинской помощи по восстановительному лечению и медицинской реабилитации, необходимо совершенствование системы поэтапного восстановительного лечения и реабилитации, которое должно заключаться в создании сети учреждений Центров (отделений) восстановительной медицины и реабилитации, больниц (отделений) восстановительного лечения, реабилитации, подразделений медицинского ухода, в том числе за счет перепрофилизации части работающих стационаров и санаторно-курортных учреждений; расширение сети дневных стационаров восстановительного лечения и ре-

абилитации; укомплектование и оснащение учреждений (отделений) восстановительного лечения, реабилитации, медицинского ухода квалифицированными кадрами согласно стандартам; оснащение учреждений (отделений) восстановительного лечения, реабилитации, медицинского ухода согласно стандартам; внедрение высокотехнологичных реабилитационных технологий; создание системы целевых показателей работы учреждений патронажно-реабилитационного уровня, отражающих качество медицинской помощи (степень восстановления нарушенных функций, показатели первичной инвалидности и утяжеления инвалидности). Расширение сети лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь по восстановительной медицине, позволит сократить сроки пребывания больного в стационаре в остром периоде, так как больные в стадии неполной ремиссии будут переведены в больницы и отделения восстановительного лечения. Максимально раннее начало индивидуальных программ по восстановительному лечению будет способствовать снижению сроков нетрудоспособности при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний. Расширение сети медицинских учреждений, занимающихся комплексными реабилитационными программами, позволит начать раннюю медицинскую реабилитацию последствий травм, операций и хронических заболеваний, что приведет к снижению инвалидности, особенно среди лиц трудоспособного возраста.

Литература.

1. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 году// Статистические материалы. – М. – 1999. – 211 с. 2. Заболеваемость населения России в 2004 году// Статистические материалы. – М. – 2005. – Ч. II. – 173 с. 3.Заболеваемость населения России в 2007 году// Статистические материалы. – М. – 2008. – Ч. II. – 169 с. 4.Заболеваемость населения России в 2009 году//Статистические материалы. – М. – 2010. – Ч. II. – 169 с. 5.Вальчук Э.А. Модель системы медицинской реабилитации в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь// Реабилитация больных с заболеваниями и последствиями повреждений позвоночника и крупных суставов. – М. – 1994. – С.11–12. 6.Миняев В.А., Поляков И.В., Афонина Е.В. Организация внебольничного восстановительного лечения в условиях крупного города// Советское здравоохранение. – 1984. – № 5. – С. 15–19. 7.Миняев В.А., Поляков И.В., Шестакова Н.А. Формы и методы работы крупной городской поликлиники.- М.: Медицина. – 1980. – 206 с. 8.Шестакова Н.А. Богданов Е.А. Опыт организации восстановительного лечения ортопедо-травматологических больных в реабилитационном центре поликлиники// Ортопед., травматолог. – 1980. – № 9. – С. 59–65. 9.Методика расчета потребности населения в санаторно-курортном лечении в зависимости от нозологической формы заболевания // Методические рекомендации № 541-ПД/608. – М. – 2006.

РЕЗЮМЕ В Российской Федерации отмечается рост заболеваемости среди взрослого и детского населения. При создании новых реабилитационных кабинетов (отделений), центров целесообразно предварительно проводить выявление наиболее значимых в социальном плане заболеваний и расчет нуждаемости в реабилитационной помощи. Методика расчета потребности населения в оказании помощи по восстановительному лечению и медицинской реабилитации основана на данных заболеваемости взрослого населения по классам и группам болезней (по МКБ-10), а также на показаниях и противопоказаниях для восстановительного лечения и медицинской реабилитации в амбулаторнополиклинических и стационарных условиях. Научно обоснованные данные по потребности населения страны в помощи по восстановительной медицине больных и инвалидов могут служить основанием для перспективного планирования развития сети лечебно-профилактических учреждений, их медицинской специализации, рационального использования коечного фонда, медицинских кадров, немедикаментозных методов лечения, повышения эффективности лечения больных. Ключевые слова: заболеваемость населения,потребность в медицинской помощи, восстановительное лечение, медицинская реабилитация. Abstract The increase of prevalence among adults and children is reported in the Russian Federation. During setting up new rehabilitation divisions (departments), centers it is reasonable to carry on preliminary discovering the most socially important diseases and calculate the rehabilitation aid need. Methods of calculation of the population demand in rehabilitation and medical rehabilitation is based on the data of adult population morbidity on classes and groups of diseases (on MCH-10) and also on the indications and contra-indications for rehabilitation and medical rehabilitation in out-patient, outpatients’ clinic and in-patient conditions. Scientific-grounded data on the population demand in medical rehabilitation of patients and disable persons may become the ground for perspective planning of the development of medioprophylactic institutions, their medical specialization, effective use of bed fund, medical staff, non-medicamental methods of treatment, improvement of patients treatment effectiveness. Keywords: morbidity, need medical assistance, medical rehabilitation, medical rehabilitation.

КонтактЫ Прилипко Нина Станиславовна. Служебный адрес: г. Москва, Борисоглебский переулок, д. 9, телефон: 8(903) 2616590, e-mail: n_prilipko@mail.ru

организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации

7


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИНТЕГРИРОВАННЫХ ПРОЦЕССОВ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ УДК 614.29 Норенко В.В., заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности и поликлинической работе, к.м.н. ФГУЗ «Центральная клиническая больница восстановительного лечения Федерального медико-биологического агентства России», г. Москва Введение. В Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года поставлены перспективные задачи в области совершенствования системы управления качеством медицинской помощи, внедрения системы управления качеством на основе разработанных стандартов в соответствии с индикаторами качества и технологических отклонений [1]. Обеспечение качества медицинской помощи на этапе восстановительного лечения и медицинской реабилитации выступает как медицинская и методологическая проблема [2]. Под качеством процесса оказания медицинской помощи, исходя из рекомендаций международного стандарта ИСО (интернациональная организация стандартизации), предлагается понимать способность основных звеньев медицинского процесса отвечать требованиям всех участников этого процесса [3]. На качество медицинской помощи на этапе восстановительного лечения оказывает влияние множество факторов, важнейшими среди которых являются: качество целей медицинских вмешательств, качество средств и условий достижения целей восстановительного лечения и медицинской реабилитации, качество конечного результата медицинской услуги [5]. Федеральное государственное учреждение здравоохранения Центральная клиническая больница восстановительного лечения Федерального медико-биологического агентства России (ФГУЗ ЦКБВЛ ФМБА России) – это многопрофильный реабилитационный центр, рассчитанный на 430 коек. Восстановительное лечение и медицинскую реабилитацию ежегодно получают более 6,5 тысяч пациентов. Постоянно внедряются новые медицинские технологии для повышения качества оказываемых медицинских услуг. Достижение целей восстановительного лечения и медицинской реабилитации в ФГУЗ ЦКБВЛ ФМБА России определяется медицинскими стандартами и требованиями потребителей медицинских услуг [6]. Материалы и методы исследования. Факторы,влияющие на обеспечение качества медицинских услуг на этапе восстановительного лечения в ФГУЗ ЦКБВЛ ФМБА России (далее ЦКБВЛ) Качество медицинской помощи определяется следующими основными факторами [7]: -качество медицинских технологий, качество обследования (наличие современных технологий); наличие индивидуальных реабилитационных программ по различным нозологиям, отвечающих потребностям пациентов;

-качество подготовленности медицинских работников по курируемым разделам; -качество ресурсного обеспечения медицинского процесса (материально-технической и экспериментальной базы, в том числе – учебно-методического и информационного обеспечения); качество условий работы медицинского персонала; -качество управления медицинской деятельностью в ЦКБВЛ, соответствующей требованиям отечественных и зарубежных стандартов [8, 9]. Потребители медицинских услуг в ЦКБВЛ формулируют цели медицинской помощи как социальный заказ, который должен соответствовать стандартам лечения [5, 6]. Врачи ЦКБВЛ формулируют цели своей медицинской деятельности в стратегиях восстановительного лечения и медицинских реабилитационных программах по отдельным нозологическим формам. Совокупность целей и формирует комплекс критериев качества восстановительного лечения и медицинской реабилитации в ЦКБВЛ. Решение основных задач управления качеством медицинских услуг на этапе восстановительного лечения в ЦКБВЛ. При разработке системы качества медицинской помощи в ЦКБВЛ мы обращаем внимание на решение трех основных задач: обеспечение качества, управление качеством и улучшение качества. Эти задачи могут быть решены с использованием различных методов и принципов управления [7]. Основа общего управления – управленческий цикл, т.е. логическое развитие процесса в виде определенных последовательных этапов: первый – анализ сложившейся ситуации на основе внешней и внутренней информации; второй – определение цели и замысла решения; третий – принятие управленческого решения и осуществление планирования его выполнения; четвертый – организация осуществления принятого решения путем упорядочения сил и средств, налаживания необходимых производственных связей; пятый – проведение контроля. Цели и ожидаемый результат от предоставляемых медицинских услуг для различных контингентов больных в ЦКБВЛ отражены в таблице 1.

Таблица 1. Цели и ожидаемый результат медицинских мероприятий Контингенты

Цели и ожидаемый результат

Прикрепленный контингент (работни- Скоординированный, квалифицированный подход к обеспечению качественного ки промышленного сектора) восстановительного лечения и медицинской реабилитации. Пациенты Обеспечение качественного обследования, диагностики и лечения по курируепо договору добровольного медицин- мым разделам восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в рамского страхования (ДМС) ках индивидуального договора со страховой компанией. Пациенты по договору обязательного медицинского страхования (ОМС)

8

Обеспечение качественного обследования, диагностики и лечения по курируемым разделам восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в рамках договора с Фондом обязательного медицинского страхования.

организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Контингенты

Цели и ожидаемый результат

Пациенты по индивидуальному (возмездному) договору оказания медицинских услуг

Скоординированный, квалифицированный подход к обеспечению качества восстановительного лечения и медицинской реабилитации в рамках индивидуального договора с потребителем медицинских услуг.

Сотрудники ЦКБВЛ

Обеспечение физического и духовно-психического здоровья медицинского персонала путем лечебно-оздоровительных мероприятий, укрепление общей оздоровительной культуры коллектива,укрепление ориентаций на здоровый образ жизни.

Петля качества медицинской деятельности ЦКБВЛ. В международной практике взаимозависимость всех видов деятельности медицинского учреждения представлена в виде так называемой петли качества [8, 9, 10, 11].

Рис.1 Этапы медицинской деятельности ЦКБВЛ На рис.1 представлены основные этапы медицинскойдеятельности ЦКБВЛ. Все этапы взаимосвязаны и образуют непрерывный процесс оказания медицинских услуг. Анализ деятельности ЦКБВЛ с учетом этапов петли качества (рис.1): 1. Изучение рынка медицинских услуг Основные задачи изучения рынка медицинских услуг – это выяснение требований к современному медицинскому процессу; изучение и прогнозирование потребностей и степени удовлетворения медицинскими услугами в сфере промышленного здравоохранения.Результатом этого этапа является качественно и количественно описанная «модель восстановительного лечения и медицинской реабилитации» и перечень требований к производству медицинских услуг ЦКБВЛ. 2. Стандартизация процесса оказания медицинских услуг Стандартизация процесса оказания медицинских услуг подразумевает: составление индивидуальных планов восстановительного лечения и медицинских реабилитационных программ, которые позволяют гибко реагировать на изменяющиеся потребности в сфере медицинских услуг; придерживаться политики качества оказания медицинской помощи; оптимизировать критерии отбора для оказания восстановительного лечения и медицинской реабилитации работников промышленных предприятий и иных потребителей медицинских услуг; принимать прин-

ципиальные решения о возможном улучшении качества восстановительного лечения. 3. Обеспечение материально-технической базы ЦКБВЛ Цель – обеспечение процесса восстановительного лечения современными медицинскими реабилитационными средствами (техническими, медикаментозными и др.), а также комфортными и безопасными условиями предоставления медицинской помощи (социальная инфраструктура). 4. Процесс обучения медицинского персонала ЦКБВЛ Это непрерывный процесс повышения квалификации медицинских работников ЦКБВЛ. Степень адекватности этого процесса зависит от профессиональных качеств персонала, оказывающего медицинские услуги, и от вклада в медицинскую деятельность результатов обучения. 5. Оценка (контроль) качества медицинских услуг Основные цели – обеспечение, управление и совершенствование медицинского процесса. Оценка качества должна носить комплексный, системный характер и охватывать такие объекты управления качеством, как работа медицинского персонала, производство медицинских услуг и в целом работу ЦКБВЛ как центра восстановительного лечения и медицинской реабилитации работников промышленных предприятий. 6. Анализ реальных результатов Предусматривает анализ качества выполнения всех видов деятельности на каждом этапе петли качества медицинского процесса. Поэтому обеспечение качества требует комплексного и системного подхода, а также заинтересованности, приверженности качеству всех сотрудников ЦКБВЛ. Заключение. 1. Качество медицинской помощи – интегральная характеристика, имеющая отношение ко всему деятельностному циклу ЦКБВЛ, включающему реализацию, контроль и инфраструктурное обеспечение медицинского процесса. 2. Одним из условий управления качеством в ЦКБВЛ является технологическая последовательность всех взаимозависимых видов медицинской деятельности, влияющих на качество процесса восстановительного лечения и медицинской реабилитации. 3. На качество конечного результата восстановительного лечения и медицинской реабилитации в ЦКБВЛ оказывает влияние профессиональная подготовка врачей и средних медицинских работников (степень пригодности к эффективной работе). При этом обязательным условием достижения качественных результатов медицинских услуг является физическое и духовно-психическое здоровье медицинского персонала, культура оздоровления, ориентация на здоровый образ жизни и т.д.

Литература

1. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. http://www.zdravo 2020.ru/concept.htm. 2. Актуальные проблемы адаптационной, экологической и восстановительной медицины/ Под ред. Н.А. Агаджаняна, В.В. Уйба, Кочетков А.В. – М.: Медика, 2006. – 420 с. 3. Блохин А.Б. Здравоохранение России: проблемы и перспективы. // Лекции по организации здравоохранения // Под ред. А.Б. Блохина, Е.В. Ползика, Д. Никола.– Екатеринбург – Манчестер. – 2000. – С. 7–14. 4. Руководство по качеству ИСО.– Электронный ресурс. http://www.businessstudio.ru/procedures/iso/rukovodstvo_po_kache/.- 2010. htm. 5. Агеев Ф.Т., Лопатин Н.В. Социологический опрос как метод оценки организационной деятельности ЛПУ // Бюлл. ГУННИИ общественного здоровья РАМН. – М.,2007. – Вып. 3. – C. 87–89.

организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации

9


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 6. Губин В.Г., Ковалева И.В., Пупышева Г.И. О проблеме повышения качества медицинской помощи в поликлинике // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко РАМН. – 2004. – В . 3. – Ч . 1. – С. 171-174. 7. Стеценко С.Г., Пищита А.Н., Гончаров Н.Г. Очерки медицинского права. – М.: ЦКБ РАН, 2004. 8. Учет оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений/ Методические рекомендации Министра здравоохранения РФ. – М., 2002 . – 140. 9. Шведов К.К.Экономическое и социальное значение повышения качества продукции / http://de.ifmo.ru/bk_netra/page.php -2000. htm. 10. Управление качеством. Учебник /С. Д. Ильенкова с соавт. М.: ЮНИТИС/ http://exsolver.narod.ru/Books/Management/Quality/ c10. – 2001. htm

Резюме Качество медицинских услуг – интегральная характеристика, которая включает в себя полный цикл обслуживания, контроля и обеспечения лечебного процесса. Одним из условий управления качеством в Федеральном государственном учреждении здравоохранения Центральная клиническая больница восстановительного лечения Федерального медико-биологического агентства России (ФГУЗ ЦКБВЛ ФМБА России) является последовательность взаимосвязанных видов медицинской деятельности, влияющих на качество восстановительного лечения. Ключевые слова: интегрированных процессов управления, качество медицинских услуг, восстановительное лечение и медицинская реабилитация. Summary The quality of medical services – an integral characteristic, which includes the full cycle of services, monitoring and treatment process. One of the conditions of quality management in the Central Clinical Hospital of Rehabilitation FMBA Russia is a sequence of interrelated types of medical activities affecting the quality of medical rehabilitation. Keywords: integrated management processes, the quality of medical services, medical treatment and rehabilitation. КонтактЫ Норенко Валентина Владимировна. Служебный адрес:141551. Московская область, п. Голубое. Служебный телефон: (499) 733 20 20, (499) 503 56 89; факс (499) 733 18 11;e-mail: ckbvl33@yandex.ru

10

организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

ОБЗОРЫ, ЛЕКЦИИ, ДОКЛАДЫ ОПЫТ ПРЕПОДАВАНИЯ ВОПРОСОВ РЕАБИЛИТАЦИИ В МЕДИЦИНСКОМ УЧИЛИЩЕ УДК 614 Андреева Л.М., преподаватель сестринского дела в терапии; Мизин А.В., преподаватель сестринского дела в хирургии. ГОУ среднего медицинского образования медицинское училище № 13, г. Москва В соответствии с требованиями программы учебного процесса в ГОУ СПО МУ №13 преподавание основ реабилитации занимает значимое место. Преподавание этой дисциплины позволяет студентам глубже овладеть основами лечебного процесса, знакомит их с последними достижениями организации медицинской помощи. При изучении данного предмета приобретаются практические навыки, необходимые будущим медицинским сестрам в повседневной деятельности. В процессе проведения занятий студенты учатся работать с литературой и анализировать полученные данные, осваивают практические навыки по уходу за больными, изучают современное медицинское оборудование и многое другое, необходимое в будущей профессии. В настоящее время преподавание основ реабилитации сохраняет и развивает традиции предшествующих лет. Знакомство с предметом начинается с проведения занятия, посвященного наиболее актуальным проблемам общей реабилитации (быстрейшее восстановление трудоспособности, профилактика послеоперационных осложнений, уходу за больными, работа с современными аппаратами и приборами), а также узким отраслям реабилитации (обеспечение сестринского процесса при определенных заболеваниях, особенности работы в профильных отделениях и пр.). Тематика занятий соответствует требованиям ГОС СПО к уровню подготовки выпускника по специальности 060109 Сестринское дело, занятия строятся таким образом, чтобы они были интересны и доступны студентам с различной степенью подготовки. Важно учитывать, что одной из основных целей сестринской деятельности в области реабилитации является формирование активной жизненной позиции пациента по отношению к своему здоровью. Медицинская сестра должна прикладывать максимум усилий для того, что бы помочь пациенту справиться со своими проблемами, приспособиться к изменившимся условиям жизнедеятельности. Преподавание реабилитации проходит в тесной взаимосвязи с другими клиническими дисциплинами и развивает в студентах навыки обобщения информации. В большинстве случаев те или иные знания по реабилитации являются материалом для проведения студенческих научных конференций, проводимых в рамках училища. Конференции становятся многопрофильными и поэтому привлекают к себе большее число студентов. После заслушивания докладов студентов преподаватели делятся своим опытом по рассматриваемой теме, разрешают возникшие споры и отвечают на вопросы студентов. Кабинет реабилитации располагает достаточными помещениями. Имеет необходимое оборудование и современные средства ухода за больными, что позволяет практически отработать многие навыки.

Так, наибольшей популярностью пользуется исследование функций человеческого организма при помощи пульсоксиметра, современного спирогрофа, которые имеют возможность компьютерной обработки результатов. Особый интерес представляют занятия на клинических базах училища. Клиники Москвы позволяют представить студентам практически весь арсенал средств реабилитации, освоить организацию данного вида помощи на этапе от поликлиники до реабилитационного профильного центра. Студенты с большим энтузиазмом относятся к посещению клинических баз училища, принимают активное участие в повседневной деятельности лечебных учреждений, осваивают различные методики и, что особенно важно, в большинстве случаев видят результат своего труда. Проведение таких занятий на клинических базах положительно влияет на мотивацию обучения, способствует формированию ответственности к будущей профессии. Проведя анализ трудоустройства выпускников за несколько последних лет, мы установили, что около 7% из них идут работать в реабилитационные центры или кабинеты. Выводы. 1. Преподавание реабилитации является составной частью учебного процесса, позволяет повысить уровень профессиональной подготовки студентов. 2. Знания, полученные студентами при изучении этого предмета, являются важным фактором в профессиональной ориентации выпускников, так как позволяют в большей степени ознакомиться с особенностями медицинской профессии. 3. Изучение основ реабилитации является необходимым звеном в формировании у молодых специалистов нравственных и человеческих качеств. Мотивация к деятельности по собственному желанию, оценка собственных результатов труда с максимальной отдачей влияет на формирование личности. 4. Преподавание реабилитации может быть успешным только при активном взаимодействии с преподавателями других клинических дисциплин, так как межпредметные связи при изучении данной дисциплины наиболее значимы. Перспективы совершенствования преподавания реабилитации в нашем училище: 1. Разработка и внедрение новых форм научнопрактической деятельности, особенно с использованием современной аппаратуры, средств ухода за больными. 2. Сотрудничество с кафедрами медицинских вузов. 3. Публикация студенческих научных работ, создание сборника работ студентов на базе училища.

Литература

1. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 506 с. 2. Артишевская. Н.И., Стожаров А.Н., Силованчик Н.Н., Мохорт Т.В. Терапия с основами реабилитации. – Минск: «Вышэйшая школа», 1998. – 376 с. 3. Физическая реабилитация /Под ред. проф. С.Н. Попова. – Ростов н/Д: «Феникс», 2006. – 602 с.

обзоры, лекции, доклады

11


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Резюме В программе подготовки среднего медицинского персонала изучение основ реабилитации занимает важное место. Для того чтобы медицинская сестра могла выполнять свои профессиональные обязанности, ей необходимо не только уметь определять реакции пациента на болезнь и выполнять основные виды сестринских вмешательств, но и понимать важность сестринской деятельности в комплексе реабилитационных мероприятий. Этому способствует изучение вопросов реабилитации на занятиях по многим клиническим дисциплинам, проведение студенческих конференций, организация занятий на клинических базах медицинского училища. Ключевые слова: медицинская сестра, основы реабилитации, медицинское училище, преподавание, обучение. Abstract In the program of nurses education studying bases of rehabilitation takes an important place. For the nurse could carry out the professional duties, it is necessary not only to be able to define patient reactions to illness and to carry out basic kinds of nurses manipulations, but also to understand importance of nurses activity in a complex of rehabilitation actions. It is promoted by studying of questions of rehabilitation on many clinical disciplines, carrying out of student’s conferences, education on clinical bases of medical school. Keywords: nurse, bases of rehabilitation, medical school, teaching, education.

КонтактЫ Андреева Лидия Михайловна.Адрес: 105062, г. Москва, ул. Чаплыгина, д. 16 кв. 1, тел. (495) 623-18-62, alm70@list.ru Мизин Андрей Васильевич. Адрес: г. Москва, ул. Ращупкина, д. 8 кв. 46, тел. 8-905-571-81-01

12

обзоры, лекции, доклады


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ, СПОСОБЫ РЕЗЕРВОМЕТРИИ СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА В КАЧЕСТВЕ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ УДК 614 Литвякова И.В., Мухарлямов Ф.Ю. ФГЦ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», г. Москва Аннотация. По данным Всемирной организации здравоохранения, в промышленно развитых странах у каждого четвертого человека выявляется гипертоническая болезнь (ГБ), борьба с которой, осуществляемая в рамках федеральных программ во многих странах мира, в том числе и в России, обусловлена тем, что среди пациентов с повышением артериального давления (АД) в 3—4 раза чаще, чем у нормотоников, развивается ИБС и в 7 раз чаще мозговой инсульт [1, 2], причем вероятность развития этих сосудистых катастроф, как полагают некоторые исследователи, находится в прямой зависимости от уровня АД. Научно обоснованная профилактика сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) опирается на коррекцию факторов риска (АД, уровень липидов и глюкозы крови), среди которых именно артериальная гипертония (АГ) рассматривается в качестве важнейшего фактора, инициирующего неблагоприятный исход заболеваний сердечно-сосудистой системы. Поэтому в настоящее время особое внимание уделяется немедикаментозным методам лечения, главное место среди которых занимает физический аспект реабилитации (ФР) [1, 3]. Все вышеизложенное определяет актуальность работы, ее цели и задачи. Цель работы. Разработать, научно обосновать дифференцированные программы физической реабилитации больных артериальной гипертензией с использованием циклических и силовых тренажеров. Задачи исследования. 1). Исследовать использование аппаратного контроля для оценки безопасности и эффективности занятий на циклических и силовых тренажерах в процессе физической реабилитации у больных АГ. 2). Изучить возможности применения новых диагностических технологий – объемно-компрессионной осциллометрии, дисперсионного картирования сердца, спироэргометрии для мониторинга эффективности программ ФР у больных АГ для оценки влияния физических тренировок с использованием циклических и силовых тренажеров на состояние сосудистого тонуса центральной и периферической гемодинамики, клинической картины и потребности в медикаментозной терапии больных АГ. Материалы и методы. В соответствии с целью и поставленными задачами в настоящее исследование включены 149 пациентов, страдающих АГ I (61 пациент) и II стадии (88 пациентов), из них 1-й степени тяжести АГ (70 пациентов) и 2-й степени тяжести (79 пациентов) с низким и средним дополнительным риском сердечно-сосудистых заболеваний (соглас-

но Рекомендациям по АГ ВНОК, 2008). Возраст больных от 35 до 64 лет (средний возраст 48,7±4,6 лет), из них женщин 76, мужчин 73. 1-я группа – основная (47 человек) – больные, получающие базисную медикаментозную терапию (МТ) и круговой метод тренировки с использованием циклических и силовых тренажеров. Эта группа разделена на две подгруппы: 1а – больные, занимающиеся механотерапией с использованием циклических и силовых тренажеров, 1б – больные занимающиеся механотерапией на циклических тренажерах. 2-я группа – группа сравнения (58 человек) – больные, получающие базисную МТ и классическую схему занятий лечебной гимнастикой при АГ, описанной Епифановым В.А.,2001. 3-я группа – контрольная (44 человека) – больные, получающие изолированную базисную МТ. Для оценки толерантности к физической нагрузке проводилось спироэргометрическое исследование на тредмиле. Проводился анализ ЭКГ в 12 отведениях и спирограммы. Исследование проводилось в соответствии с рекомендуемыми протоколами R. Bruce по непрерывной, ступенчато-возрастающей схеме (4 этапа по 3 мин., скорость от 1,7 до 4,2 миль/ч, подъем от 10 до 16%). ЭКГ, спирография и АД измерялось до начала нагрузочного периода (3 мин.), во время исследования (8–12 мин.) и в периоде восстановления (3–5 мин.). Регистрация спирограммы проводилась с помощью соответствующего маневра дыхания пациента. Данное исследование проводилось в начале и в конце исследования. Анализировались следующие показатели: максимальное потребление кислорода, пиковое потребление кислорода, кислородный пульс, число метаболических единиц, анаэробный порог, максимальная нагрузка, ЧСС max., объем выделенного углекислого газа, объем потребляемого кислорода, соотношение дыхательного газообмена (дыхательный коэффициент), АДсист.max, АДдиаст.max, объем форсированного выдоха за первую секунду. Исследование гемодинамики проводилось неинвазивным способом с помощью осциллометрического анализатора показателей кровообращения. На левое плечо пациента накладывалась соединенная с измерительным блоком пережимная измерительная манжета. Во время измерения с помощью программного обеспечения прибора в течение 30–50 секунд встроенным компрессором создавалось линейно нарастающее давление в диапазоне от 0 до 300 мм рт. ст. с последующим автоматическим прекращением компрессии. В течение всего периода компрессии регистрировалась осциллометрическая кривая артериального пульса, имевшая закономерное развитие и отражавшая изменение объема сосуда, зависящего от характеристик пульсирующего тока крови. Анализировались: диастолическое артериальное давление, среднее

функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

13


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 артериальное давление, систолическое артериальное давление, пульсовое артериальное давление, сердечный выброс, ударный объем, диаметр артерии, податливость артерии, линейная скорость кровотока, скорость пульсовой волны, общее периферическое сосудистое сопротивление. Данное исследование проводилось ежедневно перед занятием. Дисперсионное картирование сердца проводили с помощью компьютерного анализатора ЭКГ покоя «КардиоВизор-06с». Методическим компонентом, составляющим основу метода ДКС, является способ построения топологической информационной модели низкоамплитудных колебаний ЭКГ с использованием большого цифрового массива. Формировался «портрет сердца» в двух проекциях, позволяющий видеть всю поверхность квазиэпикарда, а также анализировались следующие показатели: индикатор «Миокард», индикатор «Ритм», процессы деполяризации и реполяризации левого желудочка и предсердий, симметрия деполяризации желудочков, внутрижелудочковые блокады, гипертрофия желудочков, длительность Р, P-Q, QRS. Данное исследование проводилось ежедневно перед занятием. С целью суточного мониторирования АД использовался портативный программный монитор «Tonoport», Германия. Измерение АД проводилось в автоматическом режиме с интервалом 15–30 мин. с оценкой изменения профиля АД в течение 24 часов. Данное исследование проводилось в начале и в конце исследования. Главным диагностическим аспектом, позволяющим проводить занятия на силовых и циклических тренажерах, являлся мониторинг состояния кардиореспираторной системы в течение всего занятия. Используемая телеметрическая аппаратура фирмы «NihonKohden», Япония, являющаяся беспроводным устройством, позволяла беспрепятственно больному перемещаться по залу, от тренажера к тренажеру, выполнять движения верхними и нижними конечностями и при этом находиться постоянно под контролем врача.

Регистрация снимаемых параметров обеспечивала безопасность проведения занятий, возможность остановить нагрузочные упражнения в случае появления патологических отклонений, таких как различные виды нарушения ритма, смещения сегмента ST на 0,2 mV выше или ниже исходного уровня, снижения SpO2 менее 92% с последующей коррекцией нагрузок, их вида, интенсивности, количества повторений и временем занятия на соответствующем тренажере. Занятия проходили в индивидуальном режиме под руководством инструктора-методиста ЛФК и постоянным наблюдением врача. Занятие начиналось с использования циклических тренажеров в следующей последовательности: вначале вертикальный или горизонтальный ножной эргометр. Затем после 5-минутного перерыва, связанного с восстановлением пульса, АД, частоты дыхательных движений пациенту предлагалось перейти на ручной эргометр. Занятия на этих двух видах тренажеров представляли собой подготовительный период занятия для достижения активизации периферического кровообращения, оттока крови от сердца, расширения периферических сосудов (нижние, а затем верхние конечности). Далее занятие проводилось на механических силовых тренажерах по методу круговой тренировки и представляло собой основную часть. Основная часть занятия проводилась с использованием силовых тренажеров, работа на которых направлена на активизацию периферического кровотока в области крупных скелетных мышц нижних конечностей, работающих как мощный «мышечный насос» и обеспечивающий максимальное кровообращение жизненно важных органов, одновременно осуществляется постановка диафрагмального дыхания путем ритмично повторяющихся упражнений на вдох и пролонгированный выдох. Соблюдалась строгая последовательность подхода к каждому из тренажеров, так как в основе принципа назначения нагрузки на различных тренажерах учитывалось постепенное подключение в работу крупных мышечных групп от периферии к центру. В заключительной

Kardiomed® Реабилитационно–диагностический комплекс для циклических тренировок в медицине, фитнесе и спортивной медицине. Тестирование сердечно–сосудистой системы и составление индивидуальной программы тренировок с использованием чип–карт. Ассортимент включает следующие тренажеры: Вертикальные и горизонтальные велоэргометры, Степпер, • Эллиптический кросс, • Эргометр для рук, • Беговая дорожка. • •

Линия кардио тренажеров Kardiomed – интеллектуальная система стренажеров с биологической обратной связью для развития выносливости и функциональных возможностей сердечно–сосудистой системы.

Поставки медицинского оборудования • комплексное проектирование

Закажите каталог бесплатно на сайте www.beka.ru Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 • тел.: (495) 742–4430; 666–3323 • факс (495) 742–4435 info@beka.ru • www.beka.ru

14

функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии


ERGO_LYPS PREMIUM88

ERGO_BIKE PREMIUM8i

ERGO_RUN PREMIUM Į24

Современный складной эллиптический кросс–тренажер с уникальной эргономикой и биомеханикой. Отображение в реальном времени индивидуального прогресса, график динамики массы тела и содержания жира), виртуальные соревнования через Интернет.

Новейший велоэргометр: функциональный дизайн с легкой и удобной посадкой, горизонтальная и вертикальная регулировка сидения, интерактивный дисплей, функция имитация велогонки «Тур де Франс», виртуальные соревнования через Интернет, фитнес–тестирование (Conconi, WHO).

Беговая дорожка премиум–класса с диапазоном угла наклона 0–24% для самых продвинутых пользователей. Не менее 100 тренировочных программ. Интерактивный дисплей, bluetooth (опция), контроль пульса, «быстрый старт».

Поставки медицинского оборудования • комплексное проектирование

Закажите каталог бесплатно на сайте www.beka.ru 124489, г. Москва, Зеленоград, ул. Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 тел.: +7 (495) 666–3323; 742–4430 факс +7 (495) 742–4435 • info@beka.ru • www.beka.ru • бека.рф


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 части занятия пациенту предлагалась ходьба в умеренном темпе на тредмиле, так как на нем осуществлялась наиболее физиологичная и привычная форма физической нагрузки [5]. Занятия проводились ежедневно с двухдневным перерывом на выходные дни в режиме ступенчато возрастающих нагрузок под клиническим и инструментальным контролем. В основу дозирования нагрузок на тренажерах была положена толерантность к физическим нагрузкам, определенная клинически и с помощью СЭМ [2, 4]. Для больных АГ были разработаны дифференцированные программы дозированных физических тренировок, которые отличались интенсивностью нагрузки и видами тренажеров. Результаты исследования. Согласно результатам, полученным с помощью спироэргометрического исследования, толерантность к ФН у больных основной группы и группы сравнения увеличилась по Ваттам на 38,4 и 14,3%, у группы сравнения на 10,7%, повторное исследование изменений данного показателя у контрольной группы не выявило. МЕТ единицы у основной группы, занимающейся и на циклических и на силовых тренажерах, – отмечалась положительная динамика – на 26,3% и у группы, занимающейся на циклических тренажерах – на 18,7%. Увеличился данный показатель у группы сравнения на 8,5%, в контрольной группе оставался без динамики. Уровень максимальной ЧСС увеличился на 8,7% и 6,6 в основной группе, увеличился данный показатель и у группы сравнения на 2,8%, в контрольной – без динамики. Значения показателей VO2 и VCO2 возросли на 31,6, 21,3% и 45,5, 32,0% соответственно в основной группе, и на 2,8 и 9,05% в группе сравнения, показатели в контрольной группе – без динамики. Значение RER увеличилось на 14,4 и 10,0% в группе занимающихся на циклических и на силовых тренажерах, а в группе сравнения на 6,0%. Показатели АД по результатам АПКО изменились в большей степени у больных в 1-й группе. Так, в подгруппах 1а и 1б ДАД уменьшилось на 9,6 и 5,8%, в группе сравнения на 2%, САД уменьшилось – на 7,0 и 5,8%, СрАД – на 9,2 и 2,7%. АДп (пульсовое) практически не изменилось, у больных ЧСС уменьшилась на 9,1 и 4,5% у больных этих подгрупп. Показатели СВ (сердечный выброс) в данной подгруппе возросли недостоверно, а УО увеличилось на 11,4, 8,2% соответственно. Более выраженная динамика у больных основной группы наблюдалась по сосудистым показателям. Так, возросли следующие показатели (соответственно): Дарт (диаметр) – на 24,2 и 23,2%, на 10% в группе сравнения. Парт (податливость) – на 31,3 и 18,7%, на 7% в группе сравнения. СПВ (скорость пульсовой волны)– на 26,4 и 15,7%, в группе сравнения на 6%, при этом уменьшились значения показателя ОПСС на 12,7 и 6,5%, 2% в группе сравнения. Полученные результаты свидетельствуют о существенном влиянии ФР на гемодинамику, в основном на сосудистый компонент у больных основной группы, менее

у больных ЛФК. У больных, принимавших изолированную МТ, динамики этих показателей не наблюдалось. Значения мониторируемых показателей АД по результатам суточного мониторирования АД достоверно понизились в основной группе и группе сравнения. Так, значения САДср. и ДАДср. у больных этих подгрупп понизились соответственно на 9,8, 6,4% ; значения САДmax и ДАДmax уменьшились на 7,4, 6,8% и 11,2, 7,1%. В контрольной подгруппе динамики этих показателей не наблюдалось, что свидетельствовало о прямом воздействии дозированных ФН на суточные показатели АД у больных АГ. Наиболее показательна положительная динамика изменения параметров у основной группы, у больных принимавших МТ, существенной динамики не наблюдалось. У больных, получавших ЛФК по стандартной программе, отмечалась положительная динамика показателей, но ниже, чем у основной группы. Заключение. Применение исследованных программ физической реабилитации с мониторингом состояния кардиореспираторной системы помимо эффективности показало их безопасность у исследованных больных. Применение исследованных программ физической реабилитации с мониторингом состояния кардиореспираторной системы помимо эффективности показало их безопасность у исследованных больных. Выводы. Согласно полученным результатам у группы больных, которой проводилась физическая реабилитация с использованием циклических и силовых тренажеров, отмечалось улучшение сердечных и сосудистых показателей по данным объемно-компрессионной осциллометрии, а именно снижение ОПСС в основной группе на 12,7%, Дарт – на 24,2%, также увеличился показатель Парт – на 31,3% по сравнению с контрольной группой. По данным ДКС – снижение показателей индикаторов «Миокард» на 17%. Возросла толерантность к физическим нагрузкам на 38,4%, МЕТ увеличились на 26,3%, отмечалось снижение показателей уровня АДс мах и АДд мах на 21,4, 20,5% и 35,5, 29,0% соответственно в основной группе. Применение программ физической реабилитации в основной группе с мониторингом кардиореспираторной системы в режиме реального времени помимо эффективности в плане подбора нагрузок показало возможность их безопасного применения у исследованной группы больных. Новые диагностические технологии – объемнокомпрессионная осциллометрия а также спироэргометрия позволяют с высокой точностью проводить мониторинг эффективности физической реабилитации с оценкой влияния лечебно-корригирующих факторов на гемодинамику, электрофизиологическую активность сердца, уровень АД, толерантность к физическим нагрузкам и в целом на состояние кардиореспираторной системы.

Литература

1. Аронов Д.М. Кардиологическая реабилитация на рубеже веков // Сердце. – 2002. 2. Аронов Д. М., Жукова Л. В. Дозированная по энерготратам лечебная физкультура и тренировки ходьбой на поликлиническом этапе реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. – 1991. – Т. 31, № 12. 3. Аронов Д. М., Михеева Т. Г., Gyorgy M. и др. Прогнозирование исхода инфаркта миокарда с использованием ранних проб с динамической нагрузкой // Кардиология. – 1990. – Т. 30, № 12. 4. Разумов А.Н., Ромашин О.В. Оздоровительная физкультура в восстановительной медицине. 92.– М.: МДВ, 2007. 5. Полок М.Л., Шмидт Д.Х, ред. Заболевания сердца и реабилитация / Пер. с англ. – Киев, 2000.

Резюме Применение программы физической реабилитации в основной группе с мониторингом кардиореспираторной системы в режиме реального времени помимо эффективности в плане подбора нагрузок показало возможность их безопасного применения у исследованной группы больных. Новые диагностические технологии – объемно-компрессионная осциллометрия, а также спироэргометрия позволяют с высокой точностью проводить мониторинг эффективности физической реабилитации с оценкой влияния лечебно-корригирующих факторов на гемодинамику, электрофизиологическую активность сердца, уровень АД, толерантность к физическим нагрузкам и в целом на состояние кардиореспираторной системы. Ключевые слова: артериальная гипертензия, физическая реабилитация, занятия на циклических и силовых тренажерах.

16

функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Abstract Usage of cyclic and power simulators is the most effective technology of physical rehabilitation in arterial hypertension patients. Safety and effectiveness are provided by using the constant monitoring of cardio respiratory system simultaneously session. New functional diagnosis systems such as volume compressive oscillometry, heart dispersive carding and spiroergometry are the optional for complex investigation of haemodynamics, heart electrophysiological activity, blood pressure level, physical tolerance and clinical heart and lung functional state before and after physical rehabilitation. Keywords: Arterial hypertension, physical rehabilitation, employment on cyclic and power simulators. КонтактЫ Литвякова И.В. e-mail: irlit05@bk.ru Мухарлямов Ф.Ю. e-mail: fedormed1@rambler.ru

АНАЛИЗ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ИЗУЧЕНИИ МЕХАНИЗМОВ САНОГЕНЕЗА ДИНАМИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ УДК 615.8 Дубова М.Н., Черныш И.М., Петухова Г.Н. Первый Московский Государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, г. Москва Введение. Математический анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) является методом оценки состояния механизмов регуляции физиологических функций, резервных возможностей организма, степени напряжения его регуляторных систем. Он обеспечивает современный методический уровень, техническую доступность, неинвазивность, непрерывный динамический контроль и высокую чувствительность для эффективного исследования механизмов саногенеза при лечебном применении новых методов физио- и электрорефлексотерапии (ЭРТ), получивших активное развитие в последние годы в практике восстановительной медицины [1, 2, 3, 4]. Клинико-физиологическая интерпретация показателей ВСР является наиболее ответственной частью исследований. Однако общепризнанной ее стандартизации пока нет, в настоящее время продолжается активное накопление новых экспериментальных и клинических материалов [5, 6, 7]. Понимание путей саногенеза является необходимым условием для уточнения показаний к клиническому применению метода и определения лечебной тактики.Возможности математического анализа ВСР в изучении механизмов саногенеза при применении новых методов физио- и РТ были использованы в условиях лечебного применения динамической электронейростимуляции (ДЭНС) [1, 3, 4]. Проведено клиникофизиологическое обоснование механизмов влияния ДЭНС на гомеостаз, изучена роль повышения адаптационных (антистрессорных) реакций в развитии аналгетического эффекта ДЭНС. Материал и методы исследования. Исследования проведены у 36 больных в возрасте от 17 до 70 лет с вертеброгенными болевыми синдромами шейной и поясничной локализации и сопутствующими им цефалгиями различного генеза. ДЭНС проводилась в сегментарных зонах позвоночника, зонах локальной болезненности, в акупунктурных точках на конечностях в соответствии с топикой пораженных сегментов позвоночника и в акупунктурных точках общего действия. При этом применялись частоты: 60, 77, 140 Гц – в лабильном, лабильно-стабильном и стабильном вариантах. Преимущественно использовалась лабильная методика воздействия (поочередная обработка нескольких зон) и ее модификация – лабильно-стабильный вариант, предполагающий увеличение времени воздействия в болевых зонах. Стабильный вариант заключался в воздействии на точки акупунктуры. Интенсивность воздействия определялась в зависимости от субъективных ощущений

пациента, иногда достигая болевого порога. Продолжительность электрост��муляции точек и зон составляла от 1 до 10 минут соответственно. Общее время процедуры – 20–30 мин. При остром болевом синдроме процедуры проводились ежедневно, при хроническом течении – через день. Курс лечения состоял из 10–15 сеансов [3, 4]. Для регистрации и первичного анализа ВСР использовался аппаратно-программный комплекс «Brainsys», Россия. Регистрировалась ЭКГ в одном из стандартных отведений в течение 5–10 мин. Рассчитывались основные показатели вариационной кардиоинтервалометрии (ВКИМ): АМо% – амплитуда моды, ИН у.е. – индекс напряжения регуляторных систем, Δ Хс – вариационный размах. Анализ спектрограммы позволял определить мощность медленных волн: дыхательные волны – ДВ (HF), медленные волны 1-го и сверхмедленные волны 2-го порядка – МВ1 (LF) и МВ2 (VLF). Обозначения медленных волн представлены по классификации Р.М. Баевского и по международной классификации [6, 7]. Результаты исследований. По результатам клинических исследований, у всех пролеченных пациентов наблюдалась положительная динамика: улучшилось общее самочувствие, уменьшился или полностью исчез болевой синдром. Выраженный аналгетический эффект наблюдался уже на первом сеансе, но он был нестойким. Значительное уменьшение болевого синдрома, а чаще всего – стойкое его устранение проявлялось к 5–7-му сеансу. К 10–15-му сеансу помимо болевого синдрома регрессировала и другая клиническая симптоматика. В контрольной же группе (группе больных с вертеброгенными болевыми синдромами, получавшими медикаментозную терапию, ЛФК, ФТЛ, массаж без применения ДЭНС) регресс болевого синдрома и остальной неврологической симптоматики наблюдался в значительно более длительные сроки (после 5–6-й недели) и результат лечения был нестойким [1, 3, 4]. По данным ВКИМ, при исходном обследовании выделены группы наблюдений: 1-я (20 пациентов) с удовлетворительным состоянием адаптации, 2-я (6 пациентов) с неудовлетворительным состоянием и 3-я (10 пациентов) с явлениями срыва адаптации. Нарушение адаптации выражалось преобладанием «жесткого сердечного ритма» по гистограммам, повышением показателей, отражающих напряжение симпатических отделов вегетативной нервной системы, подавлением активности автономного контура регуляции: АМо выше 47%, ИН выше 141 у.е., Δ Х 0,27с (табл. 1).

функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

17


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Таблица 1. Динамика ВКИМ в процессе лечения в зависимости от исходного состояния адаптации (n, M±m) Сост. адапт.

Исходно ΔХ

АМо

67.7 ±8.54

0.26 ±0.01

n=20 42.9* ±3.82

n=6 51.5 ±0.6

168 ±12.7

0.19 ±0.01

n=10 73.8 ±7.8

316 ±27.7

n=36 49. ±4.6

153 ±27.4

АМо Удовл.

Неудовл.

Срыв

Общие по группе

После 1 сеанса

n=20 35.8 ±1.94

ИН

Середина курса

ΔХ

АМо

118* ±24.7

0.23 ±0.01

n=18 50* ±4.3

n=6 47.5 ±2.7

148 ±15.2

0.18 ±0.01

0.14 ±0.07

n=8 67.5 ±8.06

333 ±64.2

0.22 ±0.01

n=34 49.5 ±3.8

174 ±29.7

ИН

Конец лечения

ΔХ

АМо

ИН

ΔХ

119* ±18.1

0.24 ±0.02

n=18 38.9 ±2.8

99.8* ±24.9

0.25 ±0.02

_

_

_

n=6 56.5 ±11.7

208 ±105

0.22 ±0.07

0.13 ±0.02

n=10 77.3 ±6.46

3336* ±83.1

0.27* ±0.15

n=10 54.3* ±4.7

144* ±36.1

0.3* ±1.12

0.2 ±0.01

n=32 57.9 ±4.54

195 ±36.4

0.24* ±0.03

n=34 46.5 ±3.3

132 ±24.6

0.26* ±0.04

ИН

* Достоверно по отношению к исходным данным, Р< 0,05 , где n – количество пациентов; M±m – математическое ожидание и среднеквадратичное отклонение.

При общем для всех групп обследованных статистическом анализе динамики ВКИМ выявлена тенденция к усилению процессов дезадаптации после 1-го сеанса лечения, сохранявшаяся до середины курса лечения. К концу курса лечения отмечено улучшение адаптационных показателей, снижение влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы и усиление парасимпатотонуса. Из 36 обследованных пациентов уровень напряжения регуляторных систем снизился у 22. С точки зрения уточнения показаний к ДЭНС был проведен анализ особенностей динамики показателей ВКИМ в зависимости от исходного состояния адаптации. В 1-й группе наблюдений с исходным удовлетворительным уровнем адаптации после 1-го сеанса ДЭНС у большинства пациентов наблюдалось появление или нарастание процессов дезадаптации и активизации симпатического отдела вегетативной нервной системы (ИН увеличился достоверно на 75%). Однако степень этой дезадаптации не выходила за границы нормы – “удовлетворительного уровня адаптации”. К середине курса лечения у большинства больных 1-й группы сохранялось более высокое напряжение адаптационных механизмов относительно исходных показателей. Однако и на этом этапе смещение адаптационных показателей не выходило за границы удовлетворительного уровня адаптации. К концу курса лечения удовлетворительная степень адаптации выявлена у большинства больных 1-й группы, показатели по сравнению с предыдущими этапами лечения отражали уменьшение симпатотонии: значительно уменьшился ИН по сравнению с двумя предыдущими этапами обследования. В то же время значение показателей по сравнению с исходными оставалось смещенным в сторону дезадаптации: ИН достоверно повысился на 47,4%, отражая продолжающийся процесс включения резервов адаптации на фоне ДЭНС. Во 2-й группе с неудовлетворительным исходным состоянием адаптации после 1-го сеанса лечения выявлена тенденция к уменьшению дезадаптации до уровня напряженного состояния адаптации: ИН снизился на 12%. Только у 2 пациенток дезадаптация углубилась. Т.е. динамика регуляторных процессов отличалась от данных 1-й группы. К концу курса у 4 из 6 пациентов напряжение адаптации уменьшилось, но у 2 дезадаптация возрастала с середины курса, достигнув срыва к концу лечения. В 3-й группе пациентов с наиболее тяжелыми нарушениями адаптации – исходным срывом адаптации – после

18

1-го сеанса лечения у большинства произошла дальнейшая дезадаптация. Вместе с тем степень этой дезадаптации была менее значительна, чем у больных 1-й группы: ИН повысился на 5,4%. Это можно объяснить более низкими резервами функциональных механизмов сохранения гомеостаза. К середине курса у больных 3-й группы сохранялось дальнейшее напряжение адаптационных механизмов (ИН достоверно выше исходного на 6,3%), но степень нарастания дезадаптации и на этом этапе оказалась более низкой, чем в 1-й группе. В то же время у 4 пациенток отмечено существенное улучшение состояния адаптации. У одной из них полностью нормализовались адаптационные показатели с последующим улучшением к концу курса лечения. У второго больного положительная динамика ВКИМ, проявившаяся к середине курса, к концу курса лечения перешла на уровень умеренной дезадаптации, а при обследовании в катамнезе показатели оказались удовлетворительными. К концу курса показатели адаптации в 3-й группе значительно улучшились (ИН достоверно ниже исходного на 54,5%), хотя и не пришли к удовлетворительному состоянию. Таким образом, и к концу лечения отмечается различие показателей в 1-й и 3-й группах с более значительной степенью восстановления нарушенной адаптации в последней. Из 16 пациентов, обследованных в катамнезе, ухудшение исходного уровня адаптации отмечено у 12, в том числе у 4 с исходным удовлетворительным уровнем произошел срыв адаптации. Показатели ВКИМ в катамнезе составили АМо 52,9± 5,14%; ИН 168± 33 у.е. Таким образом, установленная на модели изучения динамики ВСР мобилизация резервов адаптации, которой сопровождалась первая половина курса лечения ДЭНС, свидетельствует о необходимости более тщательного наблюдения и точной дозировки воздействия у больных с низкими резервными возможностями. В то же время при точной дозировке даже у наиболее тяжелых больных удавалось получить восстановление резервов функциональных возможностей даже в большей степени, чем у пациентов с исходным удовлетворительным уровнем адаптации. С точки зрения анализа механизмов саногенеза при ДЭНС особый интерес представляет изучение динамики мощности спектра медленных волн ВКИМ.

функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Таблица 2. Динамика МВ2 в процессе лечения в зависимости от исходного состояния адаптации (n, M±m) Состояние адаптации

Исходно Амс

Удовл.

Неудовл.

Срыв

Общие по группе

После 1 сеанса

Середина курса

Конец лечения

Катамнез

Гц

Амс

Гц

Амс

Гц

Амс

Гц

Амс

Гц

n=20 36.6 ±6.4

0.041 ±0.02

n=20 23.8* ±2.6

0.079* ±0.03

n=18 31.7* ±6.8

0.03* ±0.01

n=20 37 ±11.2

0.034* ±0.01

n=10 15.6* ±1.8

0,014* ±0.003

n=6 19.6 ±4.8

0.023 ±0.02

n=6 22 ±6.6

0.01* ±0.003

_

_

n=6 14.3 ±4.9

0.016* ±0.004

_

_

n=10 19.4 ±10.4

0.023 ±0.01

n=8 14.6* ±0.08

0.008* ±0.002

n=10 16.1 ±4.15

0.019 ±0.002

n=10 34 ±13.9

0.017* ±0.006

_

_

n=36 29 ±4.89

0.033 ±0.01

n=34 21.3* ±2.02

0.05* ±0.02

n=28 25.4 ±4.38

0.027* ±0.009

n=36 32.1 ±7.25

0.026* ±0.007

n=10 15.9* ±1.59

0.012* ±0.002

*Достоверно по отношению к исходным данным, Р< 0,01, где n-количество пациентов; M±m – математическое ожидание и среднеквадратичное отклонение.

При исходном обследовании, по данным статистического анализа показателей в целом всей группы пациентов, спектральный анализ сердечного ритма отражал снижение мощности спектра дыхательных волн и тенденцию к централизации управления ритмом сердца (усиление спектра МВ1 и даже МВ2), когда в процессах управления значительно усиливается степень участия надсегментарных отделов мозга. После 1-го сеанса лечения достоверно снизилась амплитуда (мощность) спектра, но он сместился в сторону более быстрого ритма (МВ1). К середине курса спектр достоверно смещался в сторону более медленных МВ2 и повышалась амплитуда этих волн. К концу курса лечения отмечено достоверное уменьшение общей мощности спектра МВ при смещении его в сторону МВ2. Эта тенденция достоверно сохранялась не только к концу курса, но и в катамнезе. В катамнезе отмечено дальнейшее преобладание сверхмедленных волн при снижении мощности их спектра. С целью детализации результатов спектрального анализа ВКИМ рассмотрены особенности динамики его показателей в зависимости от исходного состояния адаптации. В 1-й группе с исходным удовлетворительным состоянием адаптации 1-й сеанс лечения приводил к снижению мощности спектра и преобладанию «вазомоторных» волн МВ1, т.е. смещение спектра в сторону активации более низких отделов регуляции сердечно-сосудистой системы (частота МВ2 увеличилась на 92,7%). К концу курса лечения наблюдалось достоверное преобладание сверхмедленных волн МВ2 (с частотой на 17,1% ниже исходной), связанных с активацией надсегментарных уровней управления сердечным ритмом (гипофизарногипоталамический и корковый уровень), в том числе отражающий психоэмоциональное напряжение. В катамнезе в этой группе больных сохраняется преобладание сверхмедленных волн МВ2, более медленных (на 58,9%), чем в конце курса, при снижении мощности спектра. Динамика показателей спектрального анализа во 2-й группе с исходно неудовлетворительной адаптацией и 3-й – со срывом ее имела некоторые отличия от 1-й группы. Во 2-й группе после 1-го сеанса не было отчетливого снижения мощности спектра и определялась тенденция к преобладанию более медленных волн МВ2 (на 56,5%), что в предыдущей группе возникало лишь к концу курса лечения. К концу курса лечения достоверно преобладали более медленные волны МВ2, чем при исходном обследовании, при снижении мощности спектра. Близкая картина выявлена и в 3-й группе. Отличием этой группы явилось снижение общей мощности спектра после 1-го сеанса, но, как и во 2-й группе, достоверно нарастает преобладание сверхмедленных волн (на 75,2%). Эта тенденция сохраняется к концу курса лечения. Во 2-й и 3-й группах к концу курса лечения частота пре-

обладающих МВ2 достоверно ниже исходной (соответственно на 23,1 и 26,1%), но несколько выше, чем после 1-го сеанса. Обсуждение результатов исследований. Существует представление о том, что ДЭНС – принципиально новый подход к лечению, основанный, как и все методы рефлексотерапии (РТ), на мобилизации собственных адаптивных возможностей организма и потому оптимально влияющий не только на восстановление нарушенной функции, но и на весь организм [1, 2, 3, 4]. ДЭНС является дальнейшим развитием чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС). Новизна метода состоит в оптимизации лечебных алгоритмов на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи в процессе стимуляции, что значительно повышает эффективность стимуляции за счет снижения привыкания нервных элементов к электрическим стимулам и максимальной индивидуализации лечения [8, 9]. Данные, полученные в результате анализа ВСР, свидетельствуют о сложном пути воздействия ДЭНС на адаптацию. Ритмичность биологических процессов представляет собой фундаментальное свойство живой материи и составляет сущность организации жизни. Рассогласование биоритмов организма предшествует развитию патологических состояний [1, 5]. В процессе лечебного воздействия подобное рассогласование биоритмов может свидетельствовать о сохраняющемся напряжении адаптационных механизмов, несмотря на очевидное клиническое улучшение. С другой стороны, подобная динамика адаптационных реакций может свидетельствовать о сложной перестройке состояния организма, направленной на преодоление патологического процесса, т.е. о некоторых элементах процесса саногенеза, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза. Согласно классической концепции Г. Селье [10], стресс представляет собой «неспецифическую реакцию организма на любое требование извне». Динамическое проявление стресса во времени – «генерализованный адаптационный синдром» (ГАС) – характеризуется тремя фазами – тревоги, резистентности и истощения. С этих позиций можно попытаться оценить многоплановые явления, возникающие в процессе лечения болевых синдромов методом ДЭНС. Первым этапом этого процесса, по-видимому, следует признать реакцию, подобную фазе «тревоги» ГАС с активизацией симпатоадреналовой системы. Это подтверждается увеличением показателей дезадаптации и симпатонией, по данным ВКИМ. При спектральном анализе установлено смещение активации МВ после 1-го сеанса в сторону МВ1 – «вазомоторных волн», отражающих активизацию сосудодвигательного центра. В эту концепцию органично встраивается динамика АД – тенденция к некоторому его повышению после 1-го сеанса ДЭНС.

функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

19


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 В дальнейшем включаются механизмы саногенеза и к концу лечения происходит оптимизация реакций адаптации (соответственно фазе резистентности). Отмеченное усиление мощности спектра медленных волн отражает активацию гипофизарногипоталамического и коркового уровня нервной системы (МВ2) и вазомоторного центра (МВ1). Известна связь медленных волн сердечного ритма с колебаниями в крови катехоламинов и кортикостероидов, активностью системы гипофиз-надпочечники [1,11]. МВ2 отражают церебральные эрготропные влияния на нижележащие уровни управления сердечно-сосудистой системой. Повышение мощности МВ2, наблюдавшееся при спектральном анализе ВКИМ, свидетельствует об активации надсегментарных структур, в том числе неспецифических систем ствола, диэнцефальной области, гипофизарногипоталамического и коркового уровней регуляции кровообращения, а возможно, и других систем организма с вероятным эрготропным влиянием на нижележащие уровни управления его функциями. Таким образом, полученные данные указывают на возникновение тенденции к централизации регуляции сердечного ритма. Можно предположить, что эти процессы сопровождаются также стимуляцией эндогенной продукции опиоидных пептидов [12]. Возможно, это является одним из механизмов обезболивающего эффекта ДЭНС. Активация гипоталамической области может явиться причиной нейро-эндокринных проявлений, сопровождающих этот метод лечения [5]. Выявлены некоторые особенности динамики регуляторных процессов в зависимости от исходного состояния больных. Давая оценку клинической эффективности ДЭНС, необходимо учитывать и механизмы, связанные с активацией подкорковых образований, в т.ч. мезенцефального отдела ствола мозга, неспецифических отделов таламуса. В эксперименте электрическая стимуляция этих отделов сопровождалась развитием «активационного состояния» [13]: уменьшение вялости, сонливости, тревоги, подавленного настроения, слабости, раздражительности и т.п. Оно сопровождается обострением работы анализаторных систем, более четким и красочным восприятием окружающего и ощущением необыкновенной ясности и легкости в голове. Эти явления свидетельствуют о повышении функционального состояния анализаторных систем мозга. Заключение. Представленная динамика показателей исследования ВСР может быть подтверждением одного из основных механизмов саногенеза при лечебном применении ДЭНС – развитием антистрессорных реакций по типу активационной терапии [1, 3, 4, 14]. Согласно теории активационной терапии [14] для реакции активации характерно преобладание умеренного возбуждения в ЦНС, усиление централизации в регуляции гомеостаза,что в нашем исследовании подтвержда-

лось данными об активации надсегментарных структур, в том числе неспецифических систем ствола, диэнцефальной области, где находятся важнейшие центры контроля гормонального обмена и поддержания основных гомеостатических констант, а также гипофизарногипоталамического и коркового уровней регуляции кровообращения. При этом практически невозможно отдифференцировать, что является первичным в саногенезе ДЭНС – обезболивание, приводящее к улучшению адаптации, или активация адаптационных (антистрессорных) реакций, являющихся важным компонентом обезболивания, так как антиноцицептивные и стресс-лимитирующие механизмы локализуются в одних и тех же структурах ЦНС. Как известно, болевой синдром – это стресс, и болевая импульсация является важнейшим фактором, активирующим как стрессреализующие, так и стресс-лимитирующие системы, которые, в свою очередь, приводят к повышению активности антиноцицептивной системы. Результаты проведенных исследований позволили сделать вывод о выраженном влиянии ДЭНС как на антистрессорную, так и на антиноцицептивную системы организма пациентов[1, 3, 4]. В конечном итоге, развитие антистрессорных и антиноцицептивных реакций при ДЭНС направлено на повышение активности регуляторных и защитных подсистем организма, повышение уровня адаптации организма и нормализацию гомеостаза. Таким образом, метод динамической электронейростимуляции пр��дставляет собой метод неспецифической патогенетической терапии, задачей которой является выведение организма из состояния стресса, который лежит в основе многих патологических процессов, в том числе болевых синдромов, что подтверждает целесообразность применения метода в комплексном лечении болевых синдромов различной этиологии. При этом для достижения стойкого терапевтического эффекта необходимо систематическое повторение воздействий по определенному алгоритму, так как эффект разовых или несистематически повторяющихся воздействий весьма кратковременен. Важным перед началом лечения является учет уровня реактивности пациента, так как при длительно протекающих хронических заболеваниях происходит снижение уровня реактивности и истощение защитных механизмов, и даже умеренная стресс-активация может привести к срыву адаптации, ухудшению общего состояния и, наконец, к стрессу. Поэтому особое внимание при назначении динамической электронейростимуляции в комплексном лечении больных следует уделять диагностике исходного уровня адаптации и определению индивидуальной дозы воздействия, особенно на первой процедуре ДЭНС. Проведенные исследования показали, что таким информативным и доступным методом контроля исходного уровня адаптации может служить метод вариационной кардиоинтервалометрии.

Литература

1. Краснова Л.Б., Черныш И.М., Королева М.В. и др. ДЭНС как метод активационной терапии // Рефлексотерапия. – 2005. – №1(12). – С. 24–28. 2. Мейзеров Е.Е., Адашинская Г.А., Черныш И.М., Решетняк В.К. Динамическая электронейростимуляция в лечении болевых неврологических синдромов // Кремлевская медицина. – 2003. – № 3. – С. 59–61. 3. Черныш И.М., Королева М.В., Краснова Л.Б., Дубова М.Н., Мейзеров Е.Е. Вопросы саногенеза динамической электронейростимуляции при болевых синдромах // Рефлексология. – 2006. – № 2 (10). – С. 44–47. 4. Черныш И.М., Королева М.В., Краснова Л.Б., Дубова М.Н., Мейзеров Е.Е. Влияние ДЭНС на гомеостаз при лечении болевых синдромов. // Рефлексотерапия. – 2007. – № 1 (19). – С. 20–25. 5. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. – М.: Медицина. – 1997. – С. 265. 6. Европейское Кардиологическое общество и Северо-Американское общество по электрофизиологии // Сirculation. – 1996. – 93: 1043– 1065. 7. Task Force of the European Society of Cardiology and North American Society of Pacing and Electrophysioligy. “Heart rate variability – Standarts of Measurmrnt,Physiological Interpretation, and Clinical Use”, Special report. // Eur. Heart J. –1996. – Vol.17,№ 3. – P. 354–358. 8. Василенко А.М., Черемхин К.Ю., Черныш И.М. Глава 8.1. «Динамическая электронейростимуляция» в Кн. «Учебник по восстановительной медицине» / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. – М.:»Восстановительная медицина». – 2009. – С. 244-248. 9. Разумов А.Н. Василенко А.М., Бобровницкий И.П., Черемхин К.Ю., Черныш И.М., Гуров А.А. Динамическая электронейростимуляция. Учебное пособие. – Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗСР РФ, Корпорация «ДЭНАС МС». – Москва – Екатеринбург. – 2008. – 139 с. 10. J. C. QuickandC. D. Spielberger, WalterBradfordCannon: Pioneerofstressresearch // InternationalJournalofStressManagement. – April, 1994. – Vol.1, № 2. – P. 141–143. 11. Чибисов С.М., Овчинников Л.К., Бреус Т.К. Биологические ритмы сердца и “внешний” стресс. – М. – 1998. – 283 с.

20

функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 12. Лишманов Ю.Б., Маслов Л.Н., Опиоидные нейропептиды, стресс и адаптационная защита сердца – Томск, 1994. – 351с. 13. Озернюк Н.Д. Механизмы адаптаций. – М.“Наука”, 1992. – 272 с. 14. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С. Антистрессорные реакции. Активационная теория: Реакция активации как путь к здоровью через процесс самоорганизации. Рос.акад.естеств.наук.- М.: “ИМЕДИС”, 1998. – 617с.

Резюме Возможности математического анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) в изучении механизмов саногенеза при применении новых методов физио- и электрорефлексотерапии (ЭРТ) были использованы в условиях лечебного применения динамической электронейростимуляции (ДЭНС). Представленная динамика показателей ВСР может быть подтверждением одного из основных механизмов саногенеза при лечебном применении ДЭНС – развитии антистрессорных реакций по типу активационной терапии. Исследование саногенеза новых предлагаемых в последние годы методов физио- и рефлексотерапии (РТ) является необходимым условием для уточнения показаний к клиническому применению этих методов и определения лечебной тактики. Ключевые слова: динамическая электронейростимуляция, саногенез, вариабельность сердечного ритма. Abstract Possibilities of mathematical analysis of heart rate variability (HRV) to study the mechanisms sanogenesis the application of new methods of physio-and electroreflexotherapy (ERT) were used in terms of medical application of dynamic electroneurostimulation (DENS). Representation of the dynamics of HRV can be a confirmation of one of the main mechanisms sanogenesis for therapeutic application of DENS – the development of antistress reactions of the type of activation therapy. Study sanogenesis new proposed in recent years, methods of physio and acupuncture (RT) is a prerequisite for clarifying the indications for the clinical application of these methods and definitions of medical tactics. Keywords: dynamic electroneurostimulation, sanogenesis, heart rate variability.

КонтактЫ Дубова Маргарита Никитична. Телефон: 8(903)267-27-27; e.mail: m_dubova44@mail.ru); Черныш Ирина Михайловна.Телефон:8(916)570-28-92; e.mail: imchernish@gmail.com); Петухова Галина Николаевна.Телефон:8(906)075-37-45; e.mail:kukareku61@yandex.ru). Служебный адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 (Ректорат); телефон: 8 (495) 609-14-00, доб. 30-41 (факс), доб.30-75

функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

21


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ, ПСИХОДИАГНОСТИКА И ПСИХОТЕРАПИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ ПОДХОДЫ К МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В ОРГАНИЗАЦИЯХ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ УДК 614, 613.98 Звоников В.М., заместитель заведующего кафедрой общей психологии и истории психологии ННОУ «Московский гуманитарный университет», д.м.н., профессор; Кабалин А.П., главный врач ГУП «Московская социальная гарантия», к.м.н., доцент; Разина С.О., врач восстановительной медицины ГУЗ Поликлиника № 152, г. Москва Введение. Пожилые люди представляют особую категорию граждан, жизнедеятельность которых в значительной мере зависит от возрастных изменений. Социальное функционирование таких людей происходит на сниженном уровне в связи с ограничениями жизнедеятельности, обусловленными возрастными изменениями психофизиологических функций. Ограничения жизнедеятельности в пожилом возрасте проявляются не только в нарушениях способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности, но и в снижении способности общаться, контролировать свое поведение, ориентироваться в окружающей обстановке, обучаться. Материалы и методы исследования. Оценка состояния психического здоровья пожилых и старых людей является важнейшим элементом состояния их общего здоровья, а также определения качества их жизни и социального функционирования. Если психозы и деменции позднего возраста выявляются достаточно полно и таким пациентам оказывается медицинская и социальная помощь в специализированных учреждениях, то непсихотические, пограничного уровня психосоматические расстройства и психологические проблемы выявляются гораздо реже в силу отсутствия медикопсихологической службы в специализированных учреждениях, что отражается, в конечном итоге, на качестве и продолжительности жизни пациентов. По данным литературы, такая проблема существует, но пока как в методическом, так и в организационном плане не решается [1, 2, 5, 6]. Таким образом, расстройства, проявляющиеся у пожилых людей на личностном уровне и в нарушениях психических функций, ставят особые задачи по их медико-психологической реабилитации и повышения качества жизни. В этой связи на базе социальных жилых домов ГУП «Моссоцгарантия» были проведены исследования, в процессе которых решались следующие задачи: - диагностика функционального состояния пожилых людей, включающая оценку психического статуса (проблемы в эмоционально-поведенческой сфере, в социально-психологическом взаимодействии с окружающими, личной самооценке, физическом состоянии, патологии внутренних органов и др.); - выявление потребности пожилых людей в медикопсихологических услугах; - проведение психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий, включающих индивидуальные и групповые сеансы; - проведение оздоровления методами физического воздействия; - анализ эффективности и формирование подходов проведения медико-психологической работы с пожилыми гражданами. Исследования проводились с использованием клинических методов и комплекса психодиагностических те-

22

стов (САН, СМИЛ, Спилбергера-Ханина, шкалы депрессии (по Т.И. Балашовой) и др.), всего было обследовано 96 человек. Установлено, что 87,5% обследованных страдают дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией (при этом у трети выявлены когнитивные нарушения различной степени выраженности). Все обследованные имеют заболевания системы кровообращения и костномышечной системы; 20% страдают заболеваниями органов дыхания; 10,4% – заболеваниями пищеварительной системы, 22,9% – заболеваниями мочеполовой системы; 9,3% – эндокринными заболеваниями. Оценка психологического статуса показала, что проблемы в эмоционально-поведенческой сфере имеются у 93,8% обследованных граждан. На эмоциональном уровне отмечается: - неконтролируемое усиление аффективных реакций (сильное нервное возбуждение) – у 46,9% обследованных; - склонность к беспричинной грусти, слезливость, неустойчивость настроения, раздражительность – у 53,1% обследованных; - тенденция к эксцентричности, уменьшение чуткости, погружение в себя – у 13,5% обследованных; - снижение способности справляться со сложными ситуациями – у 35,4% обследованных; - фиксированность на негативных переживаниях – у 7,3% обследованных. Поведение пациентов часто стереотипно или импульсивно и не всегда адекватно сложившейся ситуации. Физический мир, с которым непосредственно взаимодействуют пожилые люди, сужается. Все большее значение приобретают вещи, выполняющие вспомогательную роль (очки, трость, зубные протезы, ручная тележка и т.д.). Значимыми являются проблемы в сфере социальнопсихологического взаимодействия с окружающими людьми. В основном это связано с одиночеством, в том числе и с одиночеством в семье. Пожилые люди хотят поделиться своим жизненным опытом, но оказывается, что это не нужно даже собственным детям, не говоря уже о посторонних. Встретить взаимопонимание можно только со своими ровесниками, но и это не всегда получается. Из-за взаимного непонимания возникают конфликты в семье, с детьми, внуками. Не менее значимой проблемой является утрата близких. Установлено, что испытывают чувство тревоги и депрессии: - из-за одиночества в семье – 17,7% обследованных; - из-за изменения социального статуса – 27,1% обследованных; - из-за потери близкого – 7,3% обследованных; - из-за одиночества – 9,4% обследованных. В личной самооценке также происходят выраженные изменения. Они выявлены у 77,1% обследованных. При этом снижение самооценки отмечается у 66,7% обсле-

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 дованных, завышение самооценки – у 10,4% обследованных. Предварительные результаты работы показали наличие у пожилых граждан проблем с психосоматическим здоровьем. При этом отмечается коморбидность их состояния, характеризующаяся зависимостью соматического здоровья от уровня психического здоровья, и вместе с тем обусловленностью психического состояния степенью нарушения соматических функций. Анализ потребностей пожилых людей в медикопсихологических услугах позволяет определить ряд закономерностей: - доминирующее положение занимают потребности, связанные с восстановлением здоровья (85%); - высокая потребность в коррекционном воздействии с целью улучшения восстановления памяти (70%), коррекции эмоциональных нарушений (40%), нарушений сна (45%) и поведения (15%). - отмечается значительная потребность в общении (36%), участие в организованных формах досуга (28%), в познавательных лекциях, беседах (23%). Со всеми обследуемыми проводилась соответствующая медико-психологическая работа. Оздоровление методами физического воздействия осуществлялось с использованием физиотерапевтических процедур (электросветолечения, магнито-лазерной терапии, бальнеотерапии, пилоидотерапии и т.д.), занятий лечебной физкультурой и оздоровительным плаванием.

Психокоррекционные и психотерапевтические мероприятия включали в себя следующие формы индивидуальной и групповой работы: - тренинги познавательных процессов (тренировка изменений функций памяти, внимания, мышления и т.д.); -обучение приемам компенсации возрастных изменений когнитивных функций; - обучение приемам саморегуляции психоэмоциональных состояний (занятия по релаксации, проработке актуального состояния, коррекции непродуктивных стереотипов поведения, формированию наиболее эффективных форм поведения и т. д.); - занятия в группах психологической поддержки с целью улучшения коммуникативных навыков, взаимной поддержи и т. д.; - занятия в группах творчества с целью развития творческих способностей, самореализации и формирования новых жизненных целей и т.д. Результаты исследования. Анализ проведенной медико-психологической работы с пожилыми людьми показал следующее: 1. У всех отмечается улучшение самочувствия, улучшение переносимости физических нагрузок, уменьшение количества принимаемых лекарственных препаратов. 2. Отмечается положительная динамика изменений на эмоциональном уровне, в сфере социальнопсихологического взаимодействия, в личной самооценке у граждан пожилого возраста (табл. 1, табл. 2).

Таблица 1. Динамика изменений в психическом состоянии пожилых граждан, полученная в результате проведения курса медико-психологической реабилитации. N=96*. Психологические характеристики пожилых граждан

До курса абс. число

Аффективные реакции (сильное нервное возбуждение)

После проведения курса. Без положительной динамики

U крит. Фишера

p<=

P±m(p)%

абс. число

P±m(p)%

45

46,9±5,1

5

5,2±2,3

7,676

0,001

Склонность к беспричинной грусти, слезливости, неустойчивости настроения, раздражительности

51

53,1±5,1

18

18,8±4,0

5,316

0,001

Тенденция к эксцентричности, уменьшению чуткости, погружению в себя

13

13,5±3,5

4

4,2±2,0

2,522

0,02

Снижение способности справляться со сложными ситуациями

34

35,4±4,9

10

10,4±3,1

4,316

0,001

Фиксированность на негативных переживаниях

7

7,3±2,7

3

3,7±1,9

0,915

-

*- для вычислений использован U-критерий Фишера с применением φ (фи) функции Фишера с поправками по Йетесу и Ван дер Вардену. В таблицах: N – общее количество наблюдений в группе, f – частота или количество наблюдений в группе с изучаемым признаком, Р% – доля наблюдений в группе с изучаемым признаком, +m(p)% – стандартная ошибка доли, Критерий Фишера – вычисленное значение U-критерия Фишера, P<= – вероятность ошибки или нулевой гипотезы. [3, 4]

Таблица 2. Динамика изменений в психическом состоянии и в личной самооценке пожилых граждан, полученная в результате проведения курса медико-психологической реабилитации. N=96. Психологические характеристики пожилых граждан

До курса абс. число

Чувства тревоги и депрессии из-за одиночества в семье

После проведения курса. Без положительной динамики

U крит. Фишера

p<=

P±m(p)%

абс. число

P±m(p)%

17

17,7±3,9

8

8,3±2,8

1,960*

0,05*

Чувства тревоги и депрессии из-за изменения социального статуса

26

27,1±4,5

16

18,8±4,0

1,960*

0,05*

Чувства тревоги и депрессии из-за потери близкого человека

7

7,3±2,7

4

4,2±2,0

0,915

-

Чувства тревоги и депрессии из-за одиночества

9

9,4±3,0

3

3,6±1,9

1,427

0,2

Сниженная самооценка

64

66,7±4,8

14

14,6±3,6

8,667

0,001

* – также для расчетов использован Точный метод Фишера в модификации В.Ю. Урбах, 1963 г.[4]

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

23


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Заключение. Таким образом, комплексное медико-психологическое исследование свидетельствует о том, что подавляющее большинство обследованных лиц пожилого возраста обнаруживает обозначенные выше психосоматические проблемы.

Применение комплекса психотерапевтических мероприятий позволило существенно улучшить не только психическое, но и соматическое здоровье пожилых людей. Предлагаемые подходы к медико-психологической реабилитации следует считать эффективными в работе с гражданами пожилого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Арьев А.Л. Пожилой человек, его здоровье в контексте глобальных проблем современности, состояние и пути развития геронтологии/ гериатрии/ Философия старости: геронтософия. Сборник материалов конференции. СПб.: 2002, Серия “Symposium”, выпуск 24, с. 108–112. 2. Белоконь О.В. Современные проблемы качества жизни пожилых в России/ Эскулап, 2005, Вып. 17, с. 87–101 3. Малета Ю.С., Тарасов В.В. Математические методы статического анализа в биологии и медицине. – М.: Изд-во Моск. Ун-та, 1981. – 176 с. 4. Малета Ю.С., Тарасов В.В. Непараметрические методы статического анализа в биологии и медицине. – М.: Изд-во Моск. Ун-та, 1982. – 178 с. 5. Менее распространенные проблемы состояния здоровья у пожилых людей/hameleon.su, медицинская библиотека, 18.02.2011, http:// www.hameleon.su/2008_135_59_med.shtml 6. Психическое здоровье пожилых людей/Независимая психиатрическая ассоциация России. 20.02.2011, http://npar.ru/pub/psi/po.htm

Резюме Комплексное применение психотерапевтических мероприятий позволяет существенно улучшить психосоматическое состояние здоровья пожилых людей. Предлагаемые подходы к медико-психологической реабилитации пожилых людей являются эффективными. Ключевые слова: пожилой человек, медико-психологическая реабилитация. Abstract Complex application of psychotherapeutic actions allows to improve a psychosomatic state of health of older persons essentially. Offered approaches to mediko-psychological rehabilitation of older persons are effective. Keywords: the olderly person, mediko-psychological rehabilitation. Контакты Звоников Вячеслав Михайлович. Служебный адрес: г. Москва, ул. Юности, д. 5/1, служебный телефон: 7 (499) 374-51-61 vzvonikov@yandex.ru

Основные принципы оценки и восстановления ресурсов психического здоровья УДК 371.7 Сыркин Л.Д., заведующий кафедрой социальной психологии и педагогики ГОУ ВПО «Московский государственный областной социально-гуманитарный институт», г. Коломна, к.м.н., доцент; Шакула А.В., руководитель отдела научной экспертизы и работы с регионами ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортоло��ии», г. Москва, д.м.н, профессор; Юдин В.Е., начальник филиала № 2 ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им А.А. Вишневского», г. Москва, к.м.н. Аннотация. На протяжении столетий клиническая психиатрия развивалась в русле нозоцентрической парадигмы в рамках «субъект–объектного» подхода, где в качестве субъекта лечебного процесса выступал врач, а в качестве объекта, – больной. Данная методология существенно сужает возможности превентивных, упреждающих, профилактирующих стратегий в отношении сохранения и укрепления психического здоровья. Проблема может быть успешно преодолена при осуществлении оценки и восстановления ресурсов психического здоровья с позиций восстановительной медицины, когда в реализации врачебных стратегий будут доминировать принципы «здоровьецентрической» парадигмы в рамках «субъект – субъектного» подхода. При реализации данного подхода существенно возрастает активность и ответственное отношение здорового человека к сохранению и укреплению своего соматического и психического здоровья. Введение. Еще в древности здоровье, выступая в качестве философско-эстетической категории, понималось философами как мерило свободы и совершенства человека, в то время как в теории и практике медицины на протяжении столетий преимущественно изучались патологические процессы и механизмы формирования болезней.

24

Именно диагностика и лечение болезней являлись на всем протяжении истории медицины основой врачевания, что вполне соответствовало экономическим законам развития общества. Цель исследования. Сравнительная характеристика основных принципов клинической диагностики психического здоровья и оценки и ресурсов психического здоровья с позиций восстановительной медицины. Принципы, определяющие сходство методологии клинической и восстановительной медицины Восстановительная медицина, на начальных этапах развиваясь как профилактическое крыло клинической медицины, в значительной степени опиралась на общую методологию. Как для теории и практики клинической, так и восстановительной медицины, в равной мере основополагающими являются принципы научности и статистической достоверности контролируемых показателей. Речь идет об эмпирических данных, которые можно измерить и выразить количественно, а затем методами математической статистики установить между ними меру взаимомосвязи и взаимовлияния. В настоящее время для исследования новых методов лечения и профилактики психических и поведенческих расстройств широко используются рандомизированные клинические испы-

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 тания с различным дизайном. Наиболее распространена модель исследования в параллельных группах, когда в результате рандомизации формируются две или несколько групп испытуемых с признаками психических расстройств, каждая из которых получает лекарство, отличное от других (или плацебо), применяемое с целью оценки эффективности лечения психических и поведенческих расстройств[1]. Применительно к исследованию психического здоровья здоровых различия сводятся лишь к тому, что вместо лекарственных веществ рандомизированные исследования осуществляются в отношении факторов, оказывающих позитивное воздействие на восстановление ресурсов психического здоровья. Подобные исследования направлены на изучение гигиенических и реабилитационных характеристик нутрицевтиков, физио- рефлексо- процедур, бальнеологических и других природных и климатогеографических факторов, психотерапевтического воздействия и иных здоровьесберегающих и оздоровительных технологий. Единая методология клинической и восстановительной медицины отражена и в принципах изучения здоровья через призму единства соматического, психического и социального компонентов. Сходные подходы реализуются и в процессе создания единых стандартов лечения и профилактики. Вместе с тем очевидны и различия в методологии клинической и восстановительной медицины. «Нозоцентрический» и «субъект–объектный» принципы в методологии клинической медицины Лечение больного или лечебный процесс в традициях клинической медицины на протяжении тысячелетий осуществлялся в рамках «субъект–объектной» парадигмы, где в качестве субъекта выступает врач (жрец, врачеватель), наделенный специальными знаниями и профессиональными компетенциями, позволяющими оказывать медицинскую помощь больному (выполнять комплекс мероприятий, включающих рукодействие, фармакотерапию, физиолечение и психотерапию). Объектом лечебного процесса в рамках традиционного для клинической медицины методологического подхода является больной человек. В рамках данного подхода, важнейшая задача врача диагностировать заболевание и организовать проведение лечебных мероприятий. Объект в данной модели, как правило, пассивен. Активность субъекта, то есть врача, проявляется с момента формулирования больным жалоб и запроса на излечение. Описанный методологический подход, по сути, является «нозоцентрическим» и существенно сужает возможности превентивных, упреждающих, профилактирующих стратегий. «Здоровьецентрический» и «субъект–субъектный» принципы в методологии восстановительной медицины Пересмотр системы отношений «врач – больной» может осуществляться в рамках «субъект – субъектного» подхода, когда и врач и больной в равной мере проявляют активность, направленную не на излечение уже возникшей болезни, а на ее предупреждение путем сохранения и укрепления здоровья. В рамках «субъект – субъектной» модели может, таким образом, разрабатываться и реализовываться «здоровьецентрический» подход, предполагающий сочетание активной жизненной позиции здорового человека по отношению к своему здоровью на основе приверженности здоровому образу жизни и активной позиции врача восстановительной медицины, направленной на выявление рисков дизонтогенеза и развития заболеваний, а также мониторирование ресурсов психического и соматического здоровья здорового человека. При этом осуществляется дифференцированный подход в зависимости от включенности человека в различные виды учебной, профессиональной и спортивной деятельности с учетом половых, возрастных и этно-культуральных особенностей. Вместе с тем следует отметить, что задолго до того как «здоровьецентрический» и «субъект – субъектный» подходы оформились концептуально, уже на протяжении двух столетий со времен М.Я.  Мудрова, опиравшегося на фундаментальные постулаты Гиппократа, был сформулирован принцип лечения «не болезни, а больного». Данный принцип ак-

центирует на индивидуально-личностных особенностях больного и существенных различиях в клинической картине и тяжести течения заболевания у разных больных. При этом признается нозологическая принадлежность и очевидное сходство этиопатогенетических механизмов при описании схожих клинических случаев, но наибольшее внимание предлагается уделять исследованию клинических форм и индивидуальных особенностей течения болезни, продолжительности и тяжести течения, которые весьма разнятся в зависимости от преморбида личности и организма, наличия или отсутствия наследственной отягощенности. Данный подход предполагает рассмотрение факторов и причин, выступающих в качестве рисков развития болезни и, одновременно, изучения ресурсов соматического и психического здоровья. Однако для решения данного круга задач необходимо рассматривать здоровье не только как философско-эстетическую, но и как медико-психологическую категорию. «Психическое здоровье» как самостоятельный термин сформулирован специалистами Всемирной организации здравоохранения только в 1979 году, а в 80– 90-х годах минувшего XX столетия на пересечении медицинских, психологических знаний и педагогики сформировалась как междисциплинарная область, как самостоятельная наука о здоровье и здоровом образе жизни, – «валеология». Валеология активно внедрялась в образовательный процесс в нашей стране и в некоторых зарубежных странах [2], однако содержание ряда учебных программ по валеологии подверглось жесткой критике со стороны некоторых представителей научного сообщества и Русской православной церкви, в первую очередь, за содержание в ряде из них элементов оккультизма. Дискредитация валеологии еще более усилила дефицит теоретико-методологических подходов, обеспечивающих развитие науки о здоровье и здоровом образе жизни. Важной вехой развития данного направления науки стало становление методологии восстановительной медицины, – профилактического подхода, предполагающего реализацию превентивных мер в борьбе с болезнями с позиций «здоровьецентрической» парадигмы. Предтечей развития восстановительной медицины при этом вполне обоснованно можно рассматривать исследования, выполненные различными учеными в изучении соматического здоровья с позиций общей и социальной гигиены в значительной степени, ориентированные на описание генетических, биологических и социальных воздействий на организм и психику, выступающих в качестве факторов риска развития соматических и психогенных заболеваний, психосоматических и связанных с воздействием стрессоров расстройств. Вместе с определением факторов риска обязательным разделом здоровьесберегающих программ являются, как правило, индивидуально ориентированные методические подходы, предусматривающие: − определение количества психического здоровья, его адаптационного уровня (количества функциональных резервов) в соответствии с методологией профессионального здоровья и методологией здоровья здорового человека [3]; − диагностику предболезненных состояний с использованием компьютерных программ, аппаратнопрограммных комплексов, автоматизированных медицинских систем и специальной аппаратуры; − прогноз на нормализацию состояния психики и ее морфологического субстрата в условиях различных видов деятельности с учетом возрастных и поло-ролевых особенностей; Наряду с этим, начиная со второй половины XX столетия, в теоретической и клинической психиатрии, в частности в работах К. Гехта, Л.П. Гримака, С.Б. Семичева и других авторов достаточно плодотворно в рамках психопрофилактических и психогигиенических подходов исследуются психоэмоциональный и интеллектуальный потенциал здоровья [4–6]. В других отраслях научного знания (психологии, социологии) вводятся новые определения здоровья, соответственно активно разрабатыва-

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

25


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 ются концепции психологического здоровья и социального здоровья [7–10]. Такая дифференциация подходов вполне укладывается в общенаучные тенденции, в рамках развития которых, по мере накопления новых научных фактов, в науке отмечается одновременно активизация двух полярно-противоположных трендов развития в их диалектическом единстве. Один из них обусловлен упомянутой дифференциацией научных знаний, выделением новых направлений, обособленных отраслей и направлений науки; другой – это интеграция различных научных подходов. Как известно, большинство научных открытий делается «на стыке» отраслей науки в рамках междисциплинарных исследований. В качестве иллюстрации первой тенденции Г.С. Никифоровым на основе обзора научной литературы приводится информация о том, что представителями различных научных дисциплин в разное время в различных странах мира к 2000-му году предложено более ста определений здоровья [10]. Существенный шаг к преодолению междисциплинарных барьеров в определении сущности и границ психического здоровья осуществлен Б.С. Братусем, предложившим рассматривать психическое здоровье как трехуровневое образование [11]. По Братусю высший уровень психического здоровья – личностно-смысловой, или уровень личностного здоровья, который определяется качеством смысловых отношений человека. Второй уровень – уровень индивидуально-психологического здоровья, качество которого зависит от способностей человека построить адекватные способы реализации смысловых устремлений. Третий уровень – уровень психофизиологического здоровья, который определяется особенностями внутренней, мозговой, нейрофизиологической организации аспектов психической деятельности. Таким образом, интегративный подход в рассмотрении психики может заключаться в рассмотрении ее через призму трех модальностей – биологической, психологической и социальной. При этом психика человека рассматривается не только как саморегулирующаяся система, но как система саморазвивающаяся, то есть с позиций синергетической парадигмы. При этом предполагается, что нарушения регуляции и развития, как уже отмечалось, обусловлены факторами риска генетической, биологической и социальной природы, состоянием ресурсов психического здоровья, уровнем санитарной и общей культуры. Особое внимание системно-динамических (синергетических) подходов предполагается уделять оценке активности и приверженности человека к соблюдению принципов здорового образа жизни на основе сложившейся и динамично развивающейся системы смыслов и ценностей. Таким образом, при рассмотрении проблемы сохранения и укрепления здоровья граждан, принимая во внимание междисциплинарный характер системы охраны здоровья, разрабатывая конкретные программы по ряду направлений, в том числе гигиене питания, вовлеченности населения в проекты, опирающиеся на широкие возможности физической культуры и массового спорта, на программы и проекты, направленные на искоренение вредных привычек и девиантных форм поведения, целесообразно одновременно с указанными направлениями осуществлять изучение условий формирования ценностно-смысловой сферы личности и ее способности определять ближайшую и отдаленную жизненную перспективу, образ желаемого «Я», аспекты духовной составляющей здоровья [3]. Однако указанные аспекты духовно-нравственной сферы, определяющие формирование потенциала психического здоровья, не могут быть выявлены и оценены традиционными средствами клинической, лабораторной и инструментальной диагностики. Недостаточно информативны в отношении оценки ценностно-смысловой сферы, включающей ценность здоровья и уровень и степень принятия индивидом ценностей соблюдения здорового образа жизни, методы традиционной психометрики. В частности, опросные методы психодиагностики далеко не всегда способны достоверно выявлять ценности и смыслы, формирующие

26

категориальную структуру сознания испытуемого, в силу стремления самого испытуемого к искажению результатов тестирования с целью достижения социального одобрения. В поисках метода диагностики ценностносмысловых компонентов картины мира испытуемого, в качестве центрального звена которой можно рассматривать внутреннюю картину здоровья, нами в качестве адекватного средства выявления и оценки ценностносмысловых компонентов внутренней картины здоровья рассматриваются методы экспериментальной психосемантики. В качестве измерительного инструмента, позволяющего исследовать семантический слой субъективного восприятия результатов взаимодействия картины мира и внутренней картины «здоровья–болезни», могут выступать системы личных конструктов. При этом в зависимости от выбора метода построения семантического пространства возможны различные варианты его представления, отражающие различные аспекты психологической реальности. Так, семантическое пространство, построенное на основе применения метода семантического дифференциала Ч. Осгуда, предполагает, что набор стимулов, которые оценивает испытуемый, задан экспериментатором, в то время как применение метода «репертуарных решеток», предложенного Дж. Келли, позволяет реконструировать субъективный мир испытуемого с его уникальной, субъективной вербализацией категориальных признаков, выбранных на основе собственных категориальных установок [12]. Оба метода позволяют регистрировать «пространства коннотативных значений» и «пространства аффективных значений» [13]. По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов [12–14], семантическое пространство может быть успешно построено благодаря использованию при обработке данных корреляционного и факторного анализа. Это позволяет графически представить результаты исследования в виде факторного пространства признаков. При реализации данного подхода субъективные ценности и смыслы репрезентированы через ряд графических признаков евклидовых и псевдоевклидовых пространств, среди которых важнейшим является «близость – удаленность» того или иного объекта факторного пространства по отношению к «Я» испытуемого [13–17]. Интерпретация результатов осуществляется на основе анализа скатерграммы [17], представляющей собой диспозицию элементов ролевого списка в факторном пространстве, образованном двумя (или более) главными факторами, представленными соответствующим количеством кластеров конструктов, отражающих наибольший процент дисперсии. Таким образом, в основе этого подхода лежит представление о том, что скатерграмма в значительной мере отражает семантическое пространство испытуемого. Семантическое пространство структурируется нами с помощью модельных карт. С позиций разрабатываемого подхода модельная карта рассматривается как условный образ фрагмента семантического пространства, представленный в графической форме [18–20]. Наиболее значимыми для целей исследования в рамках данного диагностического подхода являются дискриминантные функции модельных карт в отношении существующего многообразия когнитивных и мотивационно-поведенческих уровней внутренней картины «здоровья –болезни» и типов отношения к болезни. Следует отметить, что предлагаемые алгоритмы интерпретации графических представлений семантических пространств, отражающих системы конструктов, формирующих картину мира и внутреннюю картину «здоровья – болезни» не заменяют, а лишь дополняют анализ вербальных конструктов, позволяя более полно исследовать семантический слой образа мира. Выводы. 1. Принципы оценки и восстановления психического здоровья здорового человека имеют видимые преимущества по сравнению с методологией диагностики психического статуса в клинической практике, так как восстановительная медицина существенно повышает

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 возможности превентивных, упреждающих, профилактирующих стратегий в отношении сохранения и укрепления психического здоровья на фоне повышения его активности и ответственного отношения к собственному здоровью и здоровому образу жизни. 2. Оценка ресурсных возможностей психического здоровья достигается наиболее эффективно на основе описания семантического пространства, представляю-

.

щего категориальную структуру сознания, отражающую иерархию ценностей и положение в ней ценности здоровья, а также и приверженности принципам здорового образа жизни. 3. Восстановление ресурсов психического здоровьяпредполагает систему мер, включающую наряду с психотерапевтическими подходами всю совокупность средств, которыми обладает восстановительная медицина.

Литература

1. Каменская В.Н., Каменская М.А., Болякина Г.К., Борисова Л.Ф. Методология доказательной медицины (evidence-based medicine) в клинической практике специалистов по медицине критических состояний (обзор литературы) // Вестник интенсивной терапии.– 2000.– № 2.– С. 3–11. 2. Вайнер Э.Н. Валеология: Учебник для вузов. 2001. – М.: Флинта: Наука, 2001. – 416 с. 3. Пономаренко В.А., Разумов А.Н. Новые концепции охраны и восстановления здоровья здорового человека в трудовой деятельности. М.: 1997,– 149 с. 4. Гехт К. Психогигиена / Пер. с нем. Г. С. Черновой; Общ.ред. и вступит. ст. Л. А. Богдановича. – М.: Прогресс, 1979. – 176 с. 5. Гримак Л. П.Резервы человеческой психики: Введение в психологию активности.– М.: Политиздат, 1989.–319 с. 6. Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. –Л.: Медицина, 1987.–183 с. 7. Ананьев В.А. Введение в психологию здоровья: Учебное пособие / Балтийская пед. академия. – СПб., 1998. – М.: РИА «Максим», 1995.– 120 с. 8. Смирнов Н.К. Здровьесберегающие образовательные технологии и психология здоровья в школе. – М.: АРКТИ. –2003.–270 с. 9. Руководство практического психолога: психическое здоровье детей и подростков в контексте психологической службы./ Под ред. Дубровиной И. В. – Москва: Академия, 1995. – 168 с. 10. Психология здоровья: Учебник для вузов. /Под ред. Г.С. Никифорова. –СПб.: Питер. 2006.– 607 с. 11. Братусь Б.С. Аномалии личности.– М.: Мысль, 1988. – 301 с. 12. Келли Дж. Теория личности. Психология личных конструктов / Пер. с англ. СПб: Речь, 2000. – 249 с. 13. Артемьева Е.Ю. Основы психологии субъективной семантики. – М.: Наука, Смысл, 1999. – 350 с. 14. Петренко В.Ф. Основы психосемантики. – 2 изд., доп. – СПб.: Питер, 2005. – 480 с. 15. Франселла Ф., Баннистер Д. Новый метод исследования личности. Руководство по репертуарным личностным методикам. Издательство: /Пер. с англ. –М.: Прогресс,1987. – 236 с. 16. Похилько В.И., Федотова Е.О. Техника репертуарных решеток в экспериментальной психологии личности // Вопросы психологии, 1984, № 3, с. 151–157. 17. Соломин И.Л. Психосемантическая диагностика скрытой мотивации / Методическое руководство. СПб, ГМНПП «ИМАТОН», 2001. – 112 с. 18. Бодров В.А., Сыркин Л.Д. Диагностика и прогнозирование профессиональной мотивации в процессе психологического отбора. //Психологический журнал. – 2003. – Т. 24, № 1, С. 73 – 81. 19. Ворона А.А., Сыркин Л.Д. Диагностика ценностно-мотивационных компонентов как путь снижения уровня заболеваемости военнослужащих неврозами и психосоматическими заболеваниями // Военно-медицинский журнал, 2002, Т. 323, №7, С. 61–64. 20. Сыркин Л.Д. Разработка психосемантических методов диагностики внутренней картины болезни // Военно-медицинский журнал, 2007, том 328, № 4 С. 43–45.

Резюме Демократизация и гуманизация научно-практической деятельности уже на протяжении нескольких десятилетий в значительной степени определяют основной тренд развития таких разделов науки, как психология, теория и практика педагогики. Данная методология реализуется, как правило, в рамках «субъект – субъектного» подхода. В клинической медицине, и в том числе в психиатрии, в системе отношений «врач – больной» в значительной степени сохраняется преобладание «субъект – объектного подхода», предполагающее доминирование и большую активность позиции врача при планировании и реализации лечебных мероприятий. Данная методология существенно сужает возможности превентивных, упреждающих, профилактирующих стратегий в отношении сохранения и укрепления психического здоровья. Проблема может быть успешно преодолена при осуществлении оценки и сохранения ресурсов психического здоровья с позиций восстановительной медицины, когда в реализации врачебных стратегий будут доминировать принципы «здоровьецентрической» парадигмы в рамках «субъект – субъектного» подхода, предполагающие существенное возрастание активности и ответственного отношения здорового человека к сохранению и укреплению своего соматического и психического здоровья. Ключевые слова. «Здоровьецентрическая» и «нозоцентрическая» парадигмы; «субъект – объектный» и «субъект – субъектный» методические подходы; принципы восстановительной медицины; семантическое пространство; ресурсы психического здоровья, внутренняя картина «здоровья – болезни». Abstract Forseveraldecadesdemocratizationaswellashumanizationofscientificandpracticalwork largely determinesthemaintrend ofsuchbrunchesaspsychologyandpedagogicaltheoryandpractice.Themethodology under study is realized, as a rule, within the frame “subject-subjective” approach. Inclinicalmedicineandin psychiatry (mentalmedicine) aswell, intherelationsystem “adoctor – apatient” the “subject-objective” approach pretty dominates, this implies prepotency and a big activity of a doctor in treatment planning and realization. Thegivenmethodologylargelyconstricts theopportunityofpreventive strategies in relation of keeping and strengthening of mental health. Theproblemcanbesuccessfullysolvedinrealizationofvaluationandkeepingofme ntalhealthrecoursesfromthepositionofrecoverymedicine, wherethe “healthcentral” approach will dominateinmedical strategy realizationwithin the frame “subject-subjective” approach, supposing essentially the growth of activity and responsible attitude of a healthy man towards keeping and strengthening of his own somatic and mental health. Keywords. «Zdorov′ecentričeskaâ» and «nozocentričeskaâ» paradigm; subject-object “and” subject “methodological approaches dealing; principles of rehabilitation medicine; semantic space; resources for mental health, internal painting “health-disease”. Контакты Сыркин Л.Д., Служебный адрес:140410, г. Коломна, ул. Зеленая, 30 тел. (496) 615-13-30; факс (496) 613-42-58; 61325-62;личный телефон: 8(917) 572-98-94, syrkinld@mail.ru. Шакула А.В.,телефон: 8(495)697-85-26, shakula-av@mail.ru.

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

27


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ МЕТОДАМИ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ И РАЦИОНАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ УДК 616 Харитонов С. В., докторант, к.м.н.; Голубев М. В., ведущий научный сотрудник отдела медицинской психологии, д.м.н., врач-психотерапевт. ФГУ Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава, Россия, Москва Введение Ананкастное (оно же обсессивно- компульсивное – ОКР) расстройство личности характеризуется: чрезмерной склонностью к сомнениям; озабоченностью деталями, правилами и перечнями; перфекционизмом; излишней добросовестностью и педантичностью. У таких пациентов, несмотря на то, что из всех личностных расстройств ананкастное выглядит наиболее социализированным, существуют значительные трудности межличностного взаимодействия и адаптации. Данный вид личностного расстройства хорошо изучен с точки зрения возможностей когнитивно-поведенческой психотерапии и практически не исследованы коррекционные возможности рационального подхода. В современных руководствах по когнитивно-поведенческой терапии ананкастного расстройства рекомендовано использовать долгосрочные и краткосрочные программы. В качестве долгосрочных программ E.Arthur [1] рассматривает: необходимость уменьшения частоты, выраженности и интенсивности обсессий; сокращение времени подверженности обсессиям и компульсиям; восстановление функциональности пациента; обеспечение решения ключевых конфликтов и проблем эмоционального стресса. Связанные с долгосрочными целями пятнадцать краткосрочных ориентированы на коррекцию мыслей, эмоционального реагирования и изменение структуры паттерна поведения. Также весьма эффективными являются программы, предлагаемые B.M. Hyman [2]. 1. Программа самоконтроля щепетильности (перфекционизма). Данная программа включает в себя письменное ведение ежедневного мониторинга дискомфорта и вызываемых этим дискомфортом обсессий и компульсий, с последующим выделением мыслей-мишеней и их коррекцией. 2. Программа контроля сенситивности и ведение мониторинга мыслей-мишеней с их последующей коррекцией. 3. Реализация системы планирования деятельности, включающая не только список организационных мероприятий, но и мониторинг уровня беспокойства с коррекцией соответствующих мыслей-мишеней и релаксационными упражнениями [3]. 4. Формирование новых навыков межличностного взаимодействия в эффективном при ОКР формате групповой психотерапии [4] с анализом симптомов мишеней, коррекцией дезадаптивных мыслей, формированием новых ролей и исследованием выгод и издержек [5] от применения новых способов межличностного взаимодействия. Однако т��лько групповыми формами коррекции ограничиваться не рекомендуется и предлагается сочетать ее с индивидуальной [6]. 5. Программа мониторинга и выявления сомнений и беспокоящих мыслей, с их последующей коррекцией, учетом рисков нереалистичного оптимизма со стороны пациентов [7] и коррекцией стратегии подавления негативных мыслей [8]. Рациональная психотерапия в отличие от когнитивноповеденческой строится на выявлении логических ошибок мышления и направлена на коррекцию суждений па-

28

циента. По мнению C.H. Patterson [9] рациональная психотерапия исходит из универсальных причин психических расстройств, и ее применение включает предваряющее, обстоятельное изучение личности больного [10]. По P. Dubois, в изложении Б.Д. Карвасарского [11] выделяется 4 этапа рациональной психокоррекции: 1) объяснение, разъяснение и формирование адаптивных понятий у пациента; 2) коррекция ошибочных суждений и обучение принципам формальной и диалектической логики; 3) изменение отношения к болезни, изменение иерархии ценностей, изменение жизненных установок; 4) психагогика. Цель исследования. Провести оценку качества восстановительного эффекта при долгосрочной когнитивноповеденческой и рациональной психокоррекции у больных с обсессивно-компульсивным расстройством личности. Рабочая гипотеза. В качестве первой рабочей гипотезы использовано предположение о большей эффективности совместного применения когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии по сравнению с корригирующей эффективность только рационального или когнитивноповеденческого подходов. За нулевую гипотезу взята идея об отсутствии таких различий. Вторая рабочая гипотеза предполагала, что эффективность когнитивно-поведенческого подхода будет отличаться от рациональной. Нулевая гипотеза отвергала такие различия. Материал и методы исследования. Для обеспечения сопоставимости выборок применялась процедура блоковой рандомизации. Исследование являлось проспективным и осуществлялось в течение примерно одного года. Величины ниже приведенных показателей оценивались до начала терапии, через две недели, 1, 3, 6 месяцев и спустя примерно год (11–14 месяцев) перед выпиской пациентов. Когнитивно-поведенческая психотерапия проводилась в классическом формате. Рациональная психотерапия строилась на основе этапов, предложенных P. Dubois. После каждой сессии, как и в случае когнитивноповеденческой психотерапии, пациентам предлагались задания для самостоятельной работы. Мониторинг состояния больных включал: 1. Оценку по шкале «Глобального Клинического впечатления» [12] по конструктам – «острота выраженности симптомов» и «общее улучшение». Тестирование проводилось до начала коррекционной работы, через две недели, через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Данный тест имеет высокую ретестовую надежность и валидность по указанным параметрам. Применение конструкта «действенность» представлялось сомнительным, так как результаты исследований по валидности этого конструкта противоречивы. 2. Оценку состояния субъективного дискомфорта, включающую суммарную характеристику дискомфорта своего состояния на конец данного периода. Оценка общего самочувствия пациентов осуществлялась по «Визуально аналоговой шкале» [13]. Пациенты, в присутствии

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 лечащего врача, давали оценку своего состояния по градуированной 10-балльной шкале, где 10 баллов – крайне плохое самочувствие, 0 баллов – дискомфорта нет. 3. Оценку социальной реадаптации, проводившейся с использованием теста «Индекс Сишора» [14], позволяющего идентифицировать уровень групповой сплоченности (для групп из ближнего окружения пациентов). Максимально возможные величины этого показателя – 19 баллов, минимальные – 5 баллов. Чем выше показатель по этому индексу, тем выше уровень групповой сплоченности. Математическая обработка результатов осуществлялась с применением t-теста с разными дисперсиями, который обычно используется для проверки гипотезы о равенстве средних, для двух выборок данных из разных генеральных совокупностей. Эта форма t-теста предполагает несовпадение дисперсий генеральных совокупностей (парный t-тест, с двухсторонним распределением). Участники исследования и стратегия рекрутинга. Исследование проводилось среди пациентов с установленным диагнозом Ананкастного (обсессивно компульсивного – ОКР) личностного расстройства, согласно критериям МКБ-10. В исследовании приняли участие 40 пациентов в возрасте от 18 до 44 лет. Исследование проводилось на базе Московского НИИ Психиатрии в период с 2004 по 2010 годы. Пациенты поступали как по самообращению, так и по направлению врачей-психиатров и клинических психологов. Все пациенты прошли комплекс клинических исследований и не имели острой соматической или неврологической патологии. Все проходили долгосрочную психотерапию (в течение периода около одного года, но не менее 11 месяцев), направленную на реадаптацию и восстановление ресурсов личностного реагирования. Пациенты имели разный образовательный ценз и разные уровни жизни и социального положения. В про-

цессе лечения применялись только методы когнитивноповеденческой психотерапии. Фармакотерапия и другие виды психотерапии не применялись. В ряде случаев, когда существовала угроза суицида, применялись методы кризисной психотерапии. В большинстве случаев 1–3 сессии (ни у кого более 5). Средний возраст в группе составил 24,6 ± 1,7 года. Мужчин в выборке – 14 человек, женщин – 26. В национальном отношении 39 русских, 1 – украинка. Имели законченное высшее образование – 15 пациентов. По роду деятельности выборка была неоднородной, включались: учащейся молодежи – 13 человек, инженернотехнических работников – 4, служащих – 5 человек, квалифицированных рабочих – 10 человек, прочих специалистов – 8 человек, безработных в выборке не было. Больные были распределены в три группы – тех, кто проходил только когнитивно- поведенческую психотерапию (группа КПП) – 16 человек, тех, кто проходил только рациональную психотерапию (группа РП) – 10 человек, тех, кто проходил смешанную психотерапию, включавшую и когнитивно-поведенческую и рациональную психотерапию (группа КПП+РП) – 14 человек. Результаты исследования. За годовой период коррекционной работы получены данные по показателям Визуально-аналоговой шкалы «Субъективного дискомфорта» (шкала 10-бальная, где 10 баллов – максимально выраженный дискомфорт, 0 баллов – дискомфорт отсутствует); по шкале Глобального клинического впечатления зарегистрирована динамика конструктов «Острота выраженности симптомов» и «Общее улучшение»; проведена оценка динамики показателей Индекса Сишора. Более подробно динамика показателей реадаптации больных по перечисленным параметрам представлена в таблице № 1.

Улучшение

Индекс Сишора

Через 6 месяцев

Через год 0,2

2,1

0,4

0,1

3,2

0,4

0,2

Через 1 месяц

0,9

Через 2 недели

Острота заболевания

3,3

До начала коррекции

Субъективный дискомфорт

Период Группы

Показатели

Через 3 месяца

Таблица 1. Динамика показателей реадаптации

КПП

9,8

7

4,7

КПП+РП

9,8

6,9

3,5

РП

9,7

6,3

4,8

КПП

6,1

5,1

4,1

3,9

3,7

2,8

КПП+РП

6,1

5,1

4,1

3,9

3,4

2,5 2,9

РП

5,7

4,7

4,1

4,1

3,8

КПП

-

3

3

2,9

2,9

2,1

КПП+РП

-

3

2,9

3,1

2,6

2,1

РП

-

3,1

3,4

3,3

3

2,1

КПП

-

7,5

9,2

10,7

13,3

14,3

КПП+РП

-

7,1

8,5

11,5

15,2

16,5

РП

-

7,1

9,3

10

14

14,8

Как видно из приведенных данных, снижение выраженности субъективного дискомфорта в исследуемых группах происходило с неравными скоростями. Так, в группе КПП показатель t-теста через месяц от начала коррекции составил 3,17 при p<0,99. В группе КПП+РП этот же показатель составил 6,6, что соответствует уровню достоверности p<0,99. В группе РП показатель составил 2,0, таким образом, различия являлись недостоверными. В группе РП достоверность различий определена только в данных третьего месяца коррекции, где t=8,44 при p<0,999. По конструкту «Острота выраженности симптомов» шкалы Глобального клинического впечатления была от-

мечена положительная динамика во всех группах. В группе больных КПП статистически достоверные различия определены только через три месяца t=8,42 при p<0,999. В группе КПП+РП статистически достоверные различия определены через 1 месяц от начала коррекции t=3,89 при p<0,99. В группе РП различия определены через 1 месяц от начала коррекции t=4,888 при p<0,99. По конструкту «Общее улучшение» данные заполнялись по отношению к предшествующей регистрации показателей, поэтому проведение статистическиой обработки было ограничено и основной информацией является то, что в первом полугодии коррекционной работы

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

29


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 отмечались несколько более высокие показатели улучшения, чем во втором полугодии, во всех группах. Однако достоверных различий не выявлено. По групповой сплоченности, измеряемой индексом Сишора, определено, что в группе КПП за период от двух недель до 3 месяцев коррекции происходило статистически значимое увеличение данного показателя (t= 5,11) при p<0,99. В группе КПП+РП различия определены через 1 месяц от начала коррекции (t=8,4) при p<0,999. В группе РП различия определены только через 6 месяцев от начала коррекции (t=2,38) при p<0,95. Выводы. Совместное использование методов когнитивноповеденческой и рациональной психотерапии более эффективно снижает уровень субъективного дискомфорта, чем только методы когнитивно-поведенческого подхода. Рациональная психотерапия дает статистически достоверный эффект несколько позднее. Во всех трех группах наблюдалось уменьшение остроты выраженности симптомов, определяемой по шкале Глобального клинического впечатления. Наиболее выраженный и ранний эффект достигался при совместном использовании методов когнитивно-поведенческой и рациональной коррекции или только методов рациональной коррекции. Статистически значимые результаты в группе больных, получавших только когнитивно- поведенческие методы, зарегистрированы позднее.

Общее улучшение происходило достаточно равномерно во всех группах и немного лучшими показатели были в первом полугодии. Наиболее высокие показатели по индексу Сишора, свидетельствующего об уровне групповой сплоченности получены в группе больных, получавших когнитивноповеденческую и рациональную коррекцию. В группе больных, получавших только рациональную психотерапию достоверное улучшение показателей внутригрупповой сплоченности регистрировалось позднее, чем во всех других группах (спустя 6 месяцев). Обобщая полученные данные, можно сказать, что совместное применение методов когнитивноповеденческой и рациональной коррекции дает более выраженный и ранний восстановительный и социально реадаптационный эффект у больных с ананкастным расстройством личности, что подтверждает первую рабочую гипотезу. Вторая рабочая гипотеза также подтверждена – эффекты когнитивно-поведенческого подхода выше, чем рационального по показателям уровня субъективного дискомфорта и уровня групповой сплоченности. Но эффективность рационального подхода была выше по конструкту «Острота выраженности заболевания» шкалы Глобального клинического впечатления.

ЛИТЕРАТУРА

1. ArthurE. Jongsma, Jr. andL. MarkPeterson. Thecompleteadultpsychotherapy/ Treatmentplaner, fourthedition. JohnWiley& sons, Inc. 2006. pp. 187–193. 2. Hyman, Bruce M., Pedrick, Cherry. The OCD workbook: your guide to breaking free from obsessive- compulsive disorder. US. Oakland. New Habringer Publications, Inc. 2005. 237 p. 3. Rian E. Mc Mullin. The new handbook of cognitive therapy technics. New York, London. W.W. Norton& Company. 2000. pp. 132–136. 4. Cabedo Elena, Belloch Саrmen Carrio Amparo, Larsson Christina, Femandez-Alvarez Hector and Garcia Femando. Group Versus Individual Cognitive Treatment for Obsessive-Compulsive Disorder: Changes in Severity at Post- Тreatment and Оnе-Year Follow-up. UK. J.: Behavioural and cognitive psychotherapy. Vol. 38, № 2, march 2010., pp. 227–232. 5. Leahy, Robert L. Cognitive therapy techniques: a practitioner’s guide. New York, London. Guilford Press. 2003. 347 p. 6. Meyer Elisabeth, Souza Femanda, Heldt Elizeth, Кnарр Paulo and Cordioli Aristides. Randomized Clinical Trial to Examine Enhancing CognitiveBehavioral Group Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder with Motivational Interviewing and Thought Mapping. UK. J.: Behavioural and cognitive psychotherapy. Vol. 38, № 3, may 2010., pp. 319–336. 7. Moritz Elena and Je1inek Lena. Inversion of the «Unrealistic Optimism» Bias Contributes to Overestimation of Threat in Obsessive-Compulsive Disorder. UK. J.: Behavioural and cognitive psychotherapy. Vol. 37, № 2, march 2009., pp. 179–193. 8. Lee J. Markowitz and Christine Purdon. Predictors and Consequences of suppressing obsessional thoughts. UK. J.: Behavioural and cognitive psychotherapy. Vol. 36, № 2, march 2008., pp. 179–192. 9. Patterson C.H. Diagnosis and rational psychotherapy. Journal of Nervous and Mental Disorders, 1949. № 109.pp. 440–450 10. Veale D., Willson R. Overcoming obsessive compulsive disorder. London. Constable & Robinson Ltd. 2005. 351 p. 11. Психотерапевтическаяэнциклопедия/ Подред. Б.Д. Карвасарскогою – 3-еизд. Перераб. Идоп. – СПб.: Питер, 2006. – C. 695–700. 12. Guy W. Clinical Global Impression (CGI). ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. 1976. Rockville,MD, U.S. Department of Health, Education, and Welfare.-URL:http://www.servier.com/App_Download/Neurosciences/Echelles/CGI.pdf. Датаобращения 30.10.2010 . 13. Grant S., Aitchison T., Henderson E., Christie J., Zare S., McMurray J., Dargie H. A Comparison of the Reproducibility and the Sensitivity to Change of Visual Analogue Scales, Borg Scales, and Likert Scales in Normal Subjects During Submaximal Exercise. 2010. – URL: http://chestjournal.chestpubs. org/content/116/5/1208. Датаобращения 30.10.2010. 14. Психологические тесты/ Под ред. А.А. Карелина: В 2 т. – М,: Гуманит. изд. Центр ВЛАДОС, 1999. – Т. 2., с 19–20.

Резюме В статье обобщаются результаты лонгитюдного проспективного, рандомизированного исследования по оценке эффективности восстановительной терапии, осуществляемой методами когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии у больных с обсессивно-компульсивным личностным расстройством. Динамика состояния пациентов оценивалась по показателям шкалы «Глобального клинического впечатления», индексу Сишора и шкале субъективного дискомфорта – до начала терапии, через 2 недели, 1, 3, 6 месяцев и в конце лечения (примерно через 1 год). Установлено, что сочетание методов когнитивно-поведенческой и рациональной коррекции позволяет достигать более высокого качества терапии, чем применение этих методов по отдельности. Ключевые слова: обсессивно-компульсивное, когнитивно-поведенческая, рациональная, сравнительная эффективность, восстановление, реадаптация. ABSTRACT The article summarizes the results of longitudinal prospective, randomized study to evaluate the effectiveness of rehabilitation therapy is done through cognitive-behavioral and rational therapy in patients with obsessive-compulsive personality disorder. Dynamics of the patients was assessed by the scale of the «Global Clinical Impression», an index Syshore and the scale of subjective discomfort – before treatment, after 2 weeks, 1,3,6 months and end of treatment (approximately 1 year). Established that the combination of the methods of cognitive-behavioral and rational correction allows to achieve higher quality care than the application of these techniques separately. Key words: obsessive-compulsive, cognitive-behavioral, rational, comparative effectiveness, rehabilitation, readaptation. Контакты Харитонов Сергей Викторович. Домашнийадрес: г. Москва, 115142, Кленовый бульвар, 25, корпус 1, кв.97. Служебный адрес: г. Москва,121069, Борисоглебский переулок, дом 9. Телефон 8 9163775259. e-mail: sergeyhar@mail.ru.

30

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ Влияние ИМПУЛЬСНОГО НИЗКОЧАСТОТНОГО ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ПОЛЯ на состояние иммунной системы ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ Иванова А.О., 1,2 Обрубов C.А., 1 Румянцев С.А., 1,4 Свирчевский И.В., 1,3Ключников С.О., 1Кузнецова Е.А., Демидова М.Ю., 1,2 Хан М.А., 3 Богинская О.А. 1 ГОУ ВПО РГМУ им. Н. И. Пирогова Росздрава, 2 ФГУ «Поликлиника № 4» Управления делами Президента РФ, 3 Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф.Филатова, Москва, Россия, 4 ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России, Москва, Россия

1

Введение Состояние здоровья человека в значительной степени зависит от полноценности функционирования иммунной системы. Иммунная система обеспечивает нормальную работу и зрительного анализатора посредством сохранения антигенного постоянства микроструктур органа зрения и его функциональных компонентов [1]. У детей школьного возраста в 20,3% случаев встречается приобретенная близорукость различной величины. Из них в 92,6% случаев отмечена близорукость, сочетающаяся с разнообразной экстраокулярной патологией [2]. Имеются данные, указывающие, что у лиц с близорукостью в 58,5–70,0% случаев отмечены клинические признаки вторичного иммунодефицитного состояния, в 75% случаев выявлению близорукости предшествовало наличие заболеваний, ассоциированных с вторичным иммунодефицитным состоянием [1]. Перспективным направлением в лечении близорукости, сочетающейся с экстраокулярной патологией, являются использование импульсного низкочастотного электромагнитного поля, которое дает возможность одновременного полифакторного воздействия на различные системы организма [2, 3]. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния импульсного низкочастотного электромагнитного поля (ИНЭМП), генерируемого аппаратом ИНФИТА, на показатели иммунной системы крови животных с экспериментальной хронической воспалительной патологией. Материал и методы исследования. Исследование проведено на 15 кроликах породы шиншилла. Животные были разделены на две группы: контрольную (5 кроликов) и опытную (5 кроликов с моделированным хроническим гломерулонефритом с вторичным тубулоинтерстициальным нефритом и 5 кроликов с моделированным хроническим тонзиллитом). Воздействие ИНЭМП, генерируемым аппаратом ИНФИТА, осуществляли на область головы опытной группы животных дистанционно, через излучатель, расположенный на расстоянии 20–30 см от глаз, и напряженностью поля в зоне воздействия 1–2 мВ/см2, с экспозицией поля на одной частоте в течение 9 минут, при этом частота следования импульсов ежедневно изменялась. Кровь забиралась из ушной вены кроликов контрольной и опытной группы животных (у опытной группы двукратно – до воздействия и после 10-дневного курса воздействия). Подсчет клеток крови производился при помощи автоматического анализатора клеток крови ABXPentra 60 C+ в режиме автоматической аспирации с определением гистограммы распределения лейкоцитов по объему, а также дифференцировки лейкоцитов по 3 параметрам – лимфоциты, нейтрофилы, моноциты.

Количество субпопуляций лейкоцитов определяли по экспрессии мембранных маркеров (CD – clustersofdifferentiation) в реакции прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD56 «Becton Dickinson», США при помощи проточной цитометрии на приборе FACSCalibur «Becton Dickinson», США. Для количественного определения концентрации интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерлейкина-8 (ИЛ-8) и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) в сыворотке крови проводилась реакция ИФА «сэндвич» типа. В качестве ферментных меток использовали пероксидазу. Статистический анализ данных проводил��я с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Результаты и их обсуждение. У животных опытной группы отмечались низкие показатели содержания лейкоцитов в крови (3,15 ± 0,19 х109 г/л) по сравнению с контрольной группой (3,64 ± 0,07 х109 г/л, p< 0,05). Снижение их уровня свидетельствует о снижении иммунной реактивности организма животных на фоне хронического воспаления [4]. После воздействия ИНЭМП наблюдается тенденция к повышению уровня лейкоцитов (3,28 ± 0,15 х109 г/л) и приближение к показателю контрольной группы (р = 0,05). При анализе содержания отдельных клеточных типов лейкоцитов выявлено перераспределение клеток внутри пула лейкоцитов у животных с моделированной хронической патологией после воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем. Наиболее выраженные изменения касались моноцитов и нейтрофилов. Относительное содержание моноцитов в единице объема крови в опытной группе животных до воздействия снижено, по сравнению с данным показателем у контрольных животных (7,7 ± 0,7%), и составляет 3,5 ± 0,7% (p< 0,05). После воздействия ИНЭМП относительное содержание моноцитов в крови животных повышается до 6,1 ± 0,9% (p< 0,05). Отмечено также и повышение абсолютного содержания моноцитов крови опытной группы после воздействия ИНЭМП – от 0,11 ± 0,02 х109 г/л до 0,20 ± 0,04 х109 г/л (р< 0,05), приближаясь к уровню контрольной группы животных (0,28 ± 0,03 х109 г/л). Относительное содержание нейтрофилов в единице объема крови в опытной группе до воздействия ИНЭМП повышено (56,2 ± 0,9%), по сравнению с контрольной группой, и снижается до 50,6 ± 1,4% (р< 0,05) после воздействия ИНЭМП. Абсолютное количество нейтрофилов крови опытной группы животных также уменьшился с 1,77± 0,10 х109 г/л до 1,66 ± 0,12 х109 г/л (р< 0,05) (показатель в контрольной группе 1,93 ± 0,06 х109 г/л).

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

31


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Снижение уровня лимфоцитов, обеспечивающих клеточный и гуморальный иммунитет, в крови животных с хронической патологией (1,19 ± 0,01 х109 г/л) по сравнению с контрольной группой (1,37 ± 0,03 х109 г/л, p < 0,01) указывает на снижение иммунной реактивности. После воздействия ИНЭМП уровень лимфоцитов повышается до 1,27 ± 0,01 х109 г/л, p < 0,01. Относительное содержание лимфоцитов в пуле лейкоцитов изменяется незначительно, имея тенденцию к повышению в опытной группе животных после воздействия ИНЭМП (с 37,8 ± 1,9% до 38,7 ± 1,4%, р> 0,05). Выявлены и изменения содержания субпопуляций лимфоцитов у опытной группы животных после воздействия ИНЭМП. Так, уровень Т-лифоцитов (CD3+ клеток) повысился с 0,72 ± 0,02 х109 г/л до 0,80 ± 0,01 х109 г/л (р< 0,05), имея тенденцию к приближению к уровню контрольной группы животных (0,95 ± 0,04 х109 г/л, р < 0,05). После воздействия ИНЭМП в пуле лимфоцитов достоверно (р< 0,05) повышается относительное содержание в единице объема крови NK-клеток с 11,0 ± 0,6 до 12,6 ± 0,5%, Т-лимфоцитов-хелперов с 35,0 ± 0,6 до 36,9 ± 0,9%. Отмечено изменение и абсолютного содержания клеток в крови животных. Так, у опытной группы животных абсолютное содержание NK-клеток повышается с 0,08 ± 0,01 х109 г/л до 0,16 ± 0,03 х109 г/л, р< 0,05, приближаясь к уровню у контрольной группы (0,15 ± 0,01 х109 г/л). Абсолютное количество Т-лимфоцитов-хелперов (CD3+CD4+ клеток) повысился с 0,34 ± 0,05 х109 г/л до 0,47 ± 0,01 х109 г/л (р< 0,05), также имея тенденцию к приближению к уровню контрольной группы животных, равному 0,57 ± 0,02 х109 г/л. Однако абсолютное содержание Т-лимфоцитовкиллеров/супрессоров (CD3+8+ клеток) статистически достоверно не изменилось. У опытной группы животных до воздействия ИНЭМП этот показатель равен 0,27 ± 0,02 х109 г/л, а после воздействия – 0,32 ± 0,01 х109 г/л (у контрольных животных – 0,38 ± 0,03 х109 г/л). От соотношения Т-лимфоцитов-хелперов и Т-лимфоцитов-киллеров/супрессоров зависит эффективность иммунного ответа. При анализе этого соотношения у опытной группы животных после воздействия выявлено его повышение с 1,26 ± 0,15 до 1,47 ± 0,01 и приближение к таковому у контрольной группы животных (1,50 ± 0,05), то есть нормализация дисбаланса CD4+ и СD8+ клеток с повышением хелперной активности Т-лимфоцитов [4]. Абсолютное количество В-лимфоцитов (CD19+ клеток), субпопуляции лимфоцитов, вырабатывающей антитела, посредством которых обеспечивается гуморальный иммунитет, в крови опытной группы животных не изменяется, составляя до воздействия ИНЭМП 0,27 ± 0,02 х109 г/л, а после воздействия – 0,26 ± 0,02 х109 г/л, р> 0,05 (в контрольной группе животных – 0,28 ± 0,02 х109 г/л ). Отсутствие изменения уровня В-лимфоцитов может быть

связано с тем, что гуморальный иммунный ответ (пролиферация В-клеток и дифференцировка с выработкой антител) представляет собой кульминацию ряда клеточных и молекулярных взаимодействий [4], поэтому при настоящем исследовании их уровень, возможно, «не успел» измениться. ИНЭМП оказывает воздействие и на концентрацию цитокинов в сыворотке крови опытных животных. Отмечено снижение концентрации интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-8 (ИЛ-8) и фактора некроза опухоли-α (TNF-α, ФНО-α) и приближение этих показателей к уровню у контрольных животных (р > 0,05). Так, концентрация ИЛ-1 (цитокина, обладающего выраженным воспалительным и пирогенным действием) [4] у опытных животных снижается с 701,00 ± 13,28 пг/мл до 500,00 ± 35,80 пг/мл, p< 0,05 (в контрольной группе показатель равен 511,80 ± 15,36 пг/мл). Концентрация ИЛ-8 (цитокина, являющимся медиатором острой фазы воспалительной реакции и способствующий миграции нейтрофилов в очаг воспаления) [4] снижается с 327,00 ± 1,73 пг/мл до 198,00 ± 8,66 пг/мл, p< 0,05 (в контрольной группе показатель равен 187,00 ± 8,77 пг/мл. Концентрация ФНО-α, также являющегося провоспалительным цитокином [4], снижается с 4,20 ± 0,70 пг/мл до 2,50 ± 0,20 пг/ мл, р < 0,05, и приближается к уровню контрольной группы животных – 1,82 ± 0,21 пг/мл. Напротив, концентрация интерлейкина-4 (ИЛ-4), обладающего антивоспалительной активностью [4], после воздействия ИНЭМП повышается с 21,50 ± 0,29 пг/мл до 23,50 ± 0,87 пг/мл, p< 0,05, и также приближается (р> 0,05) к уровню контрольных животных – 21,75 ± 1,11 пг/мл. Таким образом, импульсное низкочастотное электромагнитное поле, генерируемое аппаратом ИНФИТА, вызывает перераспределение клеток внутри пула циркулирующих в крови лейкоцитов, оказывает воздействие на содержание отдельных субпопуляций лимфоцитов и концентрацию цитокинов в крови животных с моделированной хронической патологией. Повышение содержания лейкоцитов, лимфоцитов с возрастанием хелперной активности Т-лимфоцитов и моноцитов в крови животных с моделью хронического воспаления после курса воздействия ИНЭМП свидетельствует об иммуностимулирующем действии данного физического фактора. Снижение уровня нейтрофилов, концентрации провоспалительных цитокинов, а также повышение уровня натуральных киллеров и концентрации антивоспалительного цитокина указывает на противовоспалительный эффект ИНЭМП. Полученные данные позволяют рекомендовать к включению импульсного низкочастотного электромагнитное поля, генерируемого аппаратом ИНФИТА, в комплекс средств для лечения заболеваний, ассоциированных с иммунодефицитным состоянием.

Литература

1. Петров С.А. Клинико-функциональные и иммунопатогенетические механизмы формирования усиления рефракции: Автореф. диcс. на соискание уч. степени д.м.н. – М., 2009. – 46 с. 2. Демидова М. Ю. Близорукость, сочетающаяся с соединительно-тканной дисплазией у детей (обоснование и эффективность нового метода лечения): Автореф. диcс. на соискание уч. степени к.м.н.. – М., 2009. – 27 с. 3. Беспалюк Ю.Г. «Экспериментально-клиническое обоснование применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля при сочетанных заболеваниях, объединенных недифференцированной дисплазией соединительной ткани»: Автореф. диcс. на соискание уч. степени к.м.н.. – М., 2009. – 27 с. 4. Кишкун А.А. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике. – М. ООО «Медицинское информационное агентство». – 2006. – 536 с.

Резюме Авторами статьи изучено влияние импульсного низкочастотного электромагнитного поля, генерируемого аппаратом ИНФИТА, на иммунные показатели крови животных с экспериментальной хронической воспалительной патологией. Полученные данные свидетельствуют об иммуностимулирующем и противовоспалительном действии данного физического фактора. Это позволяет рассматривать применение импульсного низкочастотного электромагнитного поля как эффективный метод лечения заболеваний, ассоциированных с иммунодефицитным состоянием. Ключевые слова: импульсное низкочастотное электромагнитное поле, иммунодефицит, хроническая воспалительная патология. Abstract The authors study influence of pulse low-frequency electromagnetic field, generated by INFITA apparatus, on immunological indices of animals with experimental chronic inflammatory pathology. The data show immunostimulating and antiinflammatory

32

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 effect of this physical factor. It allows to consider the application of pulse low-frequency electromagnetic field like an effective method of treatment of disease, associated with immunodeficiency. Key words: pulse low-frequency electromagnetic field, immunodeficiency, chronic inflammatory pathology.

Контакты Иванова Алевтина Олеговна. Адрес: г. Москва, 121151, Кутузовский проспект, д. 20. тел. (499) 243 24 72; e-mail: ivanova_alevtina@list.ru Кузнецова Елена Андреевна. Адрес: г. Москва, 117513, Ленинский проспект, д. 117 e-mail: lenoshka@mail.ru Демидова Мария Юрьевна. Адрес: г. Москва, 121151, Кутузовский проспект, д. 20. тел. (499) 243 24 72; e-mail: demidova_maria@list.ru

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСНОВНЫХ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ФАКТОРАХ ТРОМБОФИЛИИ УДК 616-01/09 Литвинова М.М., Субботина Т.И., Маклыгина Ю.Ю., Жученко Н.А., Филиппова М.Г., Филиппова Т.В., Асанов А.Ю. ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия Введение. Современные требования к уровню медицинской и медико-профилактической помощи населению требуют нового понимания и в этой связи новых глубоких клиникогенетических исследований, связанных с молекулярногенетическими основами этиологии и патогенеза многофакторных заболеваний (МФЗ), привносящих наибольший удельный вес в структуру инвалидизации и смертности населения промышленно развитых стран мира. Среди МФЗ, приобретающих наибольшую медикосоциальную значимость, патология гемостаза, в том числе и тромбофилия (повышенная склонность к гиперкоагуляции и тромбообразованию), занимает одно из ведущих мест. Тем не менее, несмотря на впечатляющие успехи в изучении проблем гемостаза, остается мало изученной роль тромбофилий в патогенезе, особенностях клинических проявлений, спектра возможных осложнений, успешности терапии и исходах многих заболеваний. Не выяснена роль конкретных форм тромбофилий в возникновении собственно тромбофилических состояний, неясно протективное значение некоторых генетических «тромбофилических» дефектов и их взаимодействие на уровне конечного фенотипа и т.д. В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч инсультов, из них 70–80% приходится на ишемический инсульт. От инфаркта миокарда из 100  тыс. человек в нашей стране ежегодно умирает 330 мужчин и 154 женщины. Острые тромбозы глубоких вен и тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей встречаются у 10–20% населения, осложняя течение варикозной болезни в 30–50% случаев [1, 2]. Особое значение проблема тромбоза приобрела в акушерстве и гинекологии. Исследования последних лет показали, что наличие тромбофилии у женщины сопряжено с повышенным риском развития таких осложнений беременности, как привычное невынашивание, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода, поздний токсикоз (гестоз) и др. Таким образом, высокая частота тромбозов и их осложнений обуславливает актуальность рассматриваемой темы и побуждает все большее число врачей и ученых изучать причины и искать пути профилактики данного вида патологии. Материалы и методы исследования. Генетические факторы системы гемостаза. В норме система гемостаза служит для поддержания нормальных реологических свойств крови, предупреждения и остановки кровопотери организмом. В физиологических условиях прокоагуляционные и противосвертывающие процессы в системе уравновешены. В случае смещения

равновесия в работе гемостаза в ту или иную сторону может наблюдаться склонность к кровоточивости (гемофилия) или, наоборот, к повышенному тромбообразованию, т.е. к тромбофилии. Таким образом, тромбофилия представляет собой нарушение гемостаза, при котором повышается активность свертывающей компоненты системы крови, что в свою очередь ведет к развитию тромбозов в кровеносных сосудах. Функционирование системы гемостаза осуществляется посредством каскада биохимических реакций, схема которых в общем виде отображена на рисунке 1. В настоящее время идентифицированы многие гены и их аллельные варианты всех основных звеньев системы гемостаза, ассоциированных со склонностью к тромбозам. Все они могут быть подразделены на несколько категорий: 1) гены, кодирующие факторы свертывания; 2) гены, кодирующие естественные антикоагулянты организма; 3) гены, кодирующие различные рецепторы на поверхности тромбоцитов; 4) гены, кодирующие компоненты фибринолиза; 5) гены, ответственные за состояние сосудистой стенки. В рамках настоящей статьи остановимся на двух категориях из вышеперечисленных, в которых рассмотрим наиболее значимые гены и мутации, влияющие на склонность человека к тромбофилии. Гены, кодирующие факторы свертывания. На сегодняшний день выделяют 13 факторов свертывания, каждый из них кодируется определенным геном. Вместе с тем далеко не все из них связаны со склонностью к тромбофилии. В основном в этом ключе в литературе обсуждаются гены фибриногена (FGA, FGB,FGG), протромбина (FII), фактора Лейдена (FV), проконвертина (FVII) и фибринстабилизирующего фактора (FXIIIA1). Наибольший интерес в отношении своего влияния на риск развития тромбофилии в этой группе представляют гены F2 и F5. Ген F2 локализуется на 11-ой хромосоме (11p11q12) и кодирует фактор коагуляции II – протромбин. По аналогии с другими генами, вовлеченными в работу системы гемостаза, в этом гене также описаны отдельные мутации, приводящие к гипо- и диспротромбинемии [3]. Однако наиболее значимой и обсуждаемой в литературе заменой ДНК в гене F2 считается мутация G20210A. Мутация находится в 3’ нетранслируемой области гена и за счет увеличения стабильности мРНК фактора 2 или повышения уровня его трансляции приводит к увеличению концентрации протромбина в плазме крови [4]. Частота аллеля 20210A в Европейской популяции составляет ~2%. Однако среди гетерозиготных носителей рискового аллеля уровень протромбина сильно варьирует, поэтому

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

33


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

Рис. 1. Каскадно-комплексная схема свертывания крови простое количественное определение этого маркера в крови не может быть использовано для диагностики протромбиновой тромбофилии. У людей, гетерозиготных носителей мутации G20210A (генотип G/A) и гомозигот по патологическому аллелю (генотип A/A), возрастает риск развития тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии,

ишемического инсульта [5, 6]; для женщин также возрастает риск невынашивания беременности, развития преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности, задержки развития плода и пр.[7]. Относительные риски развития той или иной патологии у носителей аллеля 20210A гена F2 представлены в сводной таблице 1.

Таблица 1. Относительный риск развития различной патологии при носительстве аллеля 20210A в гене F2 Относительный риск развития Патология

генотип G/A

Тромбоз глубоких вен 2-4 Тромбоз поверхностных вен Тромбоз церебральных вен Рецидив тромбоза

16-59

Инсульт у молодых людей в отсутствии традиционных факторов риска сердечнососудистой патологии

5

Инфаркт миокарда у курящих женщин в возрасте до 50 лет

43

Инфаркт миокарда у страдающих гипертензией женщин посменопаузального возраста, находящихся на заместительной гормональной терапии

11

Отслойка плаценты Внутриутробная задержка развития плода Преэклампсия

34

MartinelliI.et al., 1999 MartinelliI. et al., 1998 Reuner K.H. et al., 1998

6-10 2-5

Ссылка

Наиболее часто поражаются глубокие Bombeli T. et al., 2002 вены нижних конечностей. Vaya A. et al., 2003 MartinelliI.etal., 2004

4

Венозная тромбоэмболия на фоне приема женщиной оральных контрацептивов

Невынашивание беременности

комментарий

В некоторых исследованиях связи не Simioni P. Et al., 2000 обнаружено. Miles J.S. et al., 2001 MartinelliI. et al., 1999 Legnani C. et al., 2002 De Stefano V. Et al., 1998

Риск инфаркта увеличивается в при- Rosendaal F.R. et al., 1997 сутствии дополнительных факторов риска. Psaty B.M. et al., 2001

MartinelliI. et al., 2000 Many A. et al., 2002

2-3 6-12

В нескольких исследованиях связь не Kupferminc M.J. et al., 2000 обнаружена. FacchinettiF. etal., 2003

2-3 2-7

Howley H.E. et al., 2005 Однако два мета-анализа не обнару- Kupferminc M.J. et al., 2000 жили связи. BenedettoC. et al., 2002

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Еще одним часто встречающимся и клинически значимым генетическим дефектом, обуславливающим тромбофилии, является так называемая Лейденская мутация фактора V. Ген F5 локализуется на длинном плече 1-й хромосомы (1q23) и кодирует фактор коагуляции V (фактор Лейдена). FV представляет собой гликопротеин плазмы, циркулирующий в крови в неактивном состоянии. В норме в случае необходимости остановки кровотечения фактор V переводится в активную форму Va тромбином (F2) и участвует в формировании протромбинового комплекса, в том числе при участии фактора Xa выполняет функцию кофактора в реакции преобразования протромбина в тромбин. Таким образом, фактор Лейдена является одним из ключевых компонентов системы коагуляции [8]. В свою очередь, FVa инактивируется активированным протеином С [9]. В гене F5, состоящем из 25 экзонов, описаны мутации, приводящие к отсутствию и дисфункции активированного фактора V. Такие мутации ведут к геморрагической болезни и проявляются кровоточивостью [10]. Также известны мутации, приводящие к чрезмерному удлинению времени действия активного фактора Va, последнее, наоборот, сопровождается склонностью человека к тромбофилии [11]. Основной мутацией в гене F5, роль которой в развитии гиперкоагуляции общепризнанна, является замена гуанина на аденин в положении 1691 (G1691A), иначе называемая мутацией Лейдена. Мутация приводит к замене аминокислоты аргинина на глютамин в положении 506 белка-продукта гена (Arg506Gln). Вследствие такого изменения фактор коагуляции Va приобретает резистентность к ингибирующему влиянию активированного протеина С (рис.1). В результате развивается так называемая АПС-резистентность. Последнее ведет к активации

свертывающей системы крови и склонности человека, носителя аллеля 1691A, к тромбозам, тромбоэмболии, инфаркту миокарда, инсульту и др. [12,13]. В Европе Лейденская мутация наблюдается с полиморфной частотой, достигая наибольших значений в северных популяциях, в то время как у коренных жителей Азии и Африки она практически не встречается. По данным ресурса SNPNCBI, в среднем частота встречаемости мутации Лейдена в Европейской популяции составляет от 1 до 3% (http://www. ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP). Аллель 1691A выявляют у 30–40% больных с венозными тромбозами и тромбоэмболиями. Гетерозиготное состояние приводит к 3–7-кратному увеличению риска развития тромботических осложнений, а у гомозигот относительный риск повышен в 80–100 раз. В ряде исследований показано, что оценки риска тромботических осложнений у носителей Лейденской мутации могут возрастать при воздействии провоцирующих факторов, таких как хирургические вмешательства, прием оральных контрацептивов, гормонозаместительной терапии и пр. Приведенные данные свидетельствуют о мультифакториальной природе тромботических осложнений при носительстве мутаций гена F5, что позволяет разрабатывать своевременные эффективные приемы профилактической направленности. Большое практическое значение носительство Лейденской мутации приобретает в акушерскогинекологической практике в связи с ее ассоциацией с невынашиванием беременности, отслойкой нормально расположенной плаценты, возникновению преэклампсии и пр. [14, 15]. Относительный риск развития некоторых патологий при носительстве мутации Лейдена представлен в таблице 2.

Таблица 2. Относительный риск развития различной патологии при носительстве аллеля 1691A в гене F5 Относительный риск развития

Патология

генотип G/A

Тромбоз поверхностных вен

комментарий

6

Тромбоз церебральных вен

3-4

Тромбоз вен верхних конечностей Тромбоэмболия

Ссылка Martinelli et al., 1999.

Возможны и другие локализации тромбо- Dentali et al., 2006 зов.

6

Martinelli et al., 2004

5

Наиболее часто поражаются глубокие Gohiletal., 2009 вены нижних конечностей.

1,4

Есть работы, опровергающие наличие та- Ho et al., 2006 кой связи.

Тромбоз на фоне приема женщиной оральных контрацептивов

16

При генотипе А/А относительный риск Wu et al., 2005 увеличивается в 100 раз.

Инсульт в присутствии одного дополнительного фактора риска

11

Дополнительные факторы риска: гипер- Margaglione et al., 1999 тензия, диабет, гиперхолестеринемия.

Инсульт у молодых женщин, принимающих гормональные контрацептивы

10-13

Инфаркт миокарда у молодых курящих женщин

30

Невынашивание беременности I триместра

2,1

Невынашивание беременности II триместра

2

Рецидив тромбоза

Отслойка плаценты Внутриутробная задержка развития плода Преэклампсия

Slooter et al., 2005, Martinelli et al., 2006 Rosendaal et al., 1997 Rey et al., 2003 Риск тромбоза сосудов плаценты.

Robertson et al., 2006

5

В нескольких исследованиях связь не обнаружена.

Robertson et al., 2006

3-5

В нескольких исследованиях связь не обнаружена.

Dudding & Attia 2004, Howley et al., 2005

2

В нескольких исследованиях связь не обнаружена.

Robertson et al., 2006

Носительство мутации Лейдена в гене фактора FV можно предполагать у людей с историей венозной тромбоэмболии, манифестировавшей в виде тромбоза глубоких вен или ТЭЛА, а также у женщин, анамнез которых

осложнен случаем тромбоэмболии на фоне беременности или при использовании оральных контрацептивов, и у лиц с отягощением индивидуального или семейного анамнеза повторными случаями тромбоза. В таком слу-

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

35


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 чае может быть проведен либо тест на наличие АПСрезистентности, либо ДНК-диагностика на носительство мутации G1691A в гене F5. Последняя процедура проводится чаще и более доступна для исполнения. Особого внимания заслуживает совместное наследование вышеописанных мутаций в генах F2 и F5 у одного человека. Риск развития тромбоза, тромбоэмболии и других осложнений тромбоза у таких людей повышается в еще большей степени. По мутациям генов F2 и F5 двойная гетерозиготность была обнаружена в 1–5% случаев среди взрослых лиц с историей венозной тромбоэмболии, в то время как среди людей контрольной группы данный показатель не превышал 0-1% [16]. Среди детей систорией тромбоэмболии двойная гетерозиготность по мутациям G20210A протромбина и G1691A фактора Лейдена наблюдалась в 2,5% случаев, тогда как в контрольной группе вообще не была зафиксирована [17,18]. Если относительный риск развития венозной тромбоэмболии при гетерозиготности отдельно по мутации гена F2 либо по мутации F5 составляет 4 и 5, соответственно, то относительный риск развития указанного состояния у двойных гетерозигот возрастает в 20 раз. При этом тромбоз у таких людей развивается в более раннем возрасте и чаще имеет необычную локализацию (вены печени, брыжейки, мозга) [19]. Таким образом, за счет серьезного вклада в увеличение риска заболевания, мутации G20210A гена F2 и G1691A гена F5 упоминаются практически во всех обзорах и базах данных, посвященных предрасположенности к тромбофилии. В связи с этим целесообразно включать эти гены в перечень обследования на наследственную предрасположенность к тромбофилии. Гены, ответственные за состояние сосудистой стенки. К генам, определяющим состояние сосудистой стенки, относят гены ферментов фолатного цикла. Побочным продуктом биохимических реакций этого цикла является гомоцистеин. Наряду с другими нарушениями обмена, гипергомоцистеинемия (ГГЕ) представляет собой независимый фактор риска развития атеросклероза и тромботических состояний [20]. Повышение уровня гомоцистеина в плазме крови более 15 мкмоль/л оказывает токсическое действие на эндотелий сосудов, а также способствует возникновению резистентности к активированному протеину С (АПС) из-за ковалентного соединения с активированным фактором коагуляции V. Оба эффекта ГГЕ опосредованно способствует активации свертывающей системы крови [21]. Большинство случаев значительной ГГЕ (более 100 мкмоль/л) (~90-95%) связано с редким гомозиготным дефектом фермента цистатионин-β-синтазы (CBS), сопровождающимся олигофренией, эктопией хрусталика, нарушением скелета, развитием сердечнососудистых заболеваний в молодом возрасте. Гетерозиготная форма дефекта гена CBS, встречается с частотой 0,3-1% и характеризуется развитием ГГЕ средней степени.Остальные случаи ГГЕ (~5-10%) связаны с дефектами в других генах ферментов фолатного цикла. К ним относятся: 5,10-метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR), редуктаза метионин синтетазы (MTRR), метионин синтаза (MTR). В основном в случае наличия дефекта в перечисленных генах наблюдается ГГЕ умеренной степени (15-30 мкмоль/л). Во всех перечисленных генах описаны многочисленные уникальные мутации [22]. Вместе с тем в этих генах также описаны распространенные в популяциях однонуклеотидные полиморфизмы (SNP), влияющие на уровень гомоцистеина в крови. Наибольшее значение в отношении развития ГГЕ имеет фермент метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR). Ген MTHFR, кодирующий выработку этого фермента, локализуется в коротком плече 1-й хромосомы (1p36.3). Фермент MTHFR участвует в превращении 5,10метилентетрагидрофолата в 5-метилтетрагидрофолат, являющийся косубстратом для реметилирования гомоцистеина в метионин. Наиболее значимыми полиморфными аллелями гена MTHFR, ведущими к уменьшению ак-

36

тивности работы соответствующего фермента фолатного цикла и, как следствие, к ГГЕ, признаны 677Т (С677T или Ala222Val) и 1286C (А1286C) [23]. При гомозиготности по полиморфизму С677T (генотипТ/Т) и компаундной гетерозиготности по обоим полиморфизмам С677T и А1286C (генотипС/Т; А/С) активность фермента снижается на ~65%, при гомозиготности по А1286C (генотип С/С) соответствующий показатель снижается на ~40% [24]. По данным ресурса SNPNCBI частота встречаемости аллелей 677Т и 1286C гена MTHFR в Европейской популяции составляет 24 и 36% соответственно (http://www.ncbi. nlm.nih.gov/projects/SNP). Т/T генотип по полиморфному участку С677T особенно часто встречается среди жителей Северного Китая (20%), Южной Италии (26%) и Мексики (32%); реже всего его можно встретить у лиц африканского происхождения [25]. Носительство полиморфизма С677T ассоциировано с повышенным риском развития ишемической болезни сердца [26]. Гомозиготность по полиморфизму С677T ассоциирована с трехкратным увеличением относительного риска развития сердечнососудистой патологии [27]. В крупном мета-анализе выявлена связь указанного полиморфизма с гипертензией. Авторы приходят к выводу, что C677T является независимым фактором риска развития заболевания. Связь обнаружена для лиц европейского и азиатского происхождения [28]. Установлено, что гомозиготность по полиморфизму С677T гена MTHFR также способствует развитию многих осложнений беременности, например гестоза, преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, невынашивания беременности, внутриутробной задержки развития плода, увеличивает риск развития гипертензии при беременности и рождения ребенка с дефектом невральной трубки (ДНТ) [21]. Так, в исследовании матерей детей с ДНТ показано, что уровень гомоцистеина в крови таких женщин повышен [29]. Общепризнанным считается, что прием фолиевой кислоты способствует уменьшению уровня гомоцистеина в крови. Прием женщинами препаратов фолиевой кислоты незадолго до и на протяжении первых месяцев беременности значительно (на 50% и более) уменьшает риск рождения ребенка с ДНТ [30]. Показано, что оба полиморфизма гена MTHFR (С677TиА1286C) ассоциированы с увеличенным риском рождения больных детей [31]. В отношении ассоциации наличия полиморфизма С677T с риском рождения ребенка с несиндромальной расщелиной губы и/или неба данные противоречивы [32–34]. Помимо полиморфизма MTHFR для физиологического протекания реакций фолатного цикла большое значение имеют аллельные варианты генов MTRR (5p15.3p15.2) и MTR (1q43), в которых наиболее значимыми являются полиморфизмы А66G и А2756G соответственно. Частота аллеля 66G гена MTRR в Европейской популяции составляет 45%, аллеля с.2756G гена MTR – 17% (http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP). В результате замен А66G и А2756G активность ферментов редуктазы метионин синтетазы иметионин синтазы снижается. Синергическое действие полиморфных аллелей генов MTHFR, MTRR и MTR способствует увеличению в крови уровня гомоцистеина и ведет к повышению риска развития тромбофилии и ее осложнений. Вместе с тем известно, что уровень гомоцистеина в крови зависит, в том числе, и от различных факторов негенетической природы. К таким факторам относят курение, употребление кофе, уровень физической активности, количество употребляемых фолатов с пищей, пол и возраст человека [35]. Так, у некурящих людей с редким употреблением кофе и высоким уровнем поступления фолатов с пищей гомоцистеин плазмы был на 3–4 мкмоль/л ниже по сравнению с аналогичным показателем у лиц, курящих, пьющих много кофе и употребляющих мало фолатов. Между тем повышение уровня гомоцистеина всего на 1 мкмоль/л ассоциировано с ~10%-м риском развития сердечно-сосудистой патологии [36]. Как было сказано выше, в ходе реакций фолатного

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 цикла образуются метильные группы, которые важны, в частности, для процесса метилирования ДНК, обеспечивающее нормальное развитие эмбриона. Показано, что наличие полиморфизмов в этих генах может увеличивать риск возникновения определенных пороков у плода (дефекты невральной трубки, расщелина губы/ неба и др.) [37]. Кроме того, для некоторых полиморфных маркеров генов ферментов фолатного цикла показана связь с риском рождения ребенка с хромосомной патологией. Риск рождения ребенка с синдромом Дауна у носительниц полиморфизма С677T в гене MTHFR, одновременно являющихся гомозиготами по А66G в гене MTRR, возрастает в 3 раза по сравнению с женщинами без А66G [38, 39]. Вместе с тем показано, что носительство полиморфизмов С677T и А1286C в MTHFR, не сочетающееся с полиморфизмами других генов фолатного цикла, не влияет на риск рождения ребенка с синдромом Дауна [40]. Все вышесказанное говорит о важности проведения профилактических мер при обнаружении генетических факторов риска развития ГГЕ. На сегодняшний день с этой целью назначается фолиевая кислота и витамины группы В (В1, В6, В12), являющиеся кофакторами ферментов реакций фолатного цикла. Подобная терапия, наряду со здоровым образом жизни (занятие спортом, отсутствие

вредных привычек, в частности курения и чрезмерного употребления алкоголя, отказ от употребления кофе и пр.), хорошо корректирует данное состояние и в значительной степени способствуют снижению риска развития тромбоза и других сердечно-сосудистых заболеваний. Заключение. К настоящему времени идентифицированы десятки полиморфных вариантов генов всех этапов системы контроля свертывания крови. Для многих из них твердо установлена положительная ассоциативная связь с повышенным тромбообразованием. Именно «рисковые» полиморфизмы рассматриваются в качестве генетической компоненты предрасположенности к развитию феномена тромбофилии. Доклиническое выявление полиморфных вариантов предрасположенности к тромбофилии может способствовать не только своевременной диагностике, эффективной терапии наследственных тромбофилий, но и успешной профилактике осложнений основных заболевания и течения беременности, связанных с наследственными тромбофилиями. Поскольку полиморфизмы генов факторов свертывания F2и F5 и генов ферментов фолатного цикла (MTHFR, MTRR, MTR) являются существенными факторами риска тромбофилии, их следует включать в панель генетического обследования для оценки предрасположенности к развитию тромбозов.

Литература

1. ВОЗ, Информационный бюллетень N°317, Сентябрь 2009 г. 2. Золкин В.Н., Тищенко И.С. Антикоагулянтная терапия в лечении острых тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей // Трудный пациент, Архив. – 2007. – №15–16. – С. 35–39. 3. Rouy S., Vidaud D., Alessandri J.-L. et al. Prothrombin Saint-Denis: a natural variant with a point mutation resulting in asp to glu substitution at position 552 in prothrombin // Brit. J. Haemat. – 2006. – Vol. 132. – P. 770–773. 4. Gehring N. H., Frede U., Neu-Yilik G. et al. Increased efficiency of mRNA 3-prime end formation: a new genetic mechanism contributing to hereditary thrombophilia // Nature Genet. – 2001. –Vol. 28. –P. 389–392. 5. MartinelliI., Battaglioli T., Bucciarelli P. et al. // Risk factors and recurrence rate of primary deep vein thrombosis of the upper extremities // Circulation. –2004. – Vol. 110. – P. 566–70. 6. Amitrano L., Guardascione M.A., Brancaccio V. et al. // Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. -J Hepatol. –2004. – Vol.40. – P. 736–41. 7. Lin J., August P. Genetic thrombophilias and preeclampsia: a meta-analysis. – Obstet Gynecol. –2005. – Vol. 105. –P. 182–92. 8. Баранов В.С. Генетический паспорт – основа индивидуальной и предиктивной медицины, раздел «наследственная тромбофилия». – Санкт-Петербург. Издательство Н-Л. – 2009. – 528с. 9. Cripe L.D., Moore K.D., Kane W.H. Structure of the gene for human coagulation factor V // Biochemistry. – 1992. – Vol.31. –P. 3777-3785. 10. van Wijk R., Nieuwenhuis K., van den Berg M. et al. Five novel mutations in the gene for human blood coagulation factor V associated with type I factor V deficiency // Blood. – 2001. – Vol. 98. – P. 358–367. 11. Mumford A.D., McVey J.H., Morse C.V. et al. Factor V I359T: a novel mutation associated with thrombosis and resistance to activated protein C // Brit. J. Haemat. – 2003. –Vol.123. –P. 496–501. 12. Rosendaal F.R., Reitsma P.H. Genetics of venous thrombosis. – J Thromb Haemost. – 2009. – Vol. 7, Suppl1. – P.301–304. 13. Ehrenforth S., Nemes L., Mannhalter C. et al. Impact of environmental and hereditary risk factors on the clinical manifestation of thrombophilia in homozygous carriers of factor V:G1691A. // J Thromb Haemost. – 2004. – Vol. 2. – P. 430–436. 14. Kist W.J., Janssen N.G., Kalk J.J. et al. Thrombophilias and adverse pregnancy outcome – A confounded problem! //Thromb Haemost.– 2008. – Vol. 99. – P. 77–85. 15. Dudding T., Heron J., Thakkinstian A. et al. Factor V Leiden is associated with pre-eclampsia but not with fetal growth restriction: a genetic association study and meta-analysis // J Thromb Haemost. – 2008. – Vol. 6. – P. 1869–1875. 16. Simioni P., Prandoni P., Lensing A.W. et al. Risk for subsequent venous thromboembolic complications in carriers of the prothrombin or the factor V gene mutation with a first episode of deep-vein thrombosis // Blood. – 2000. – Vol. 96. – P. 3329–3333. 17. Junker R., Koch H.G., Auberger K. et al. Prothrombin G20210A gene mutation and further prothrombotic risk factors in childhood thrombophilia // Arterioscler Thromb Vasc Biol. – 1999. – Vol.19. – P. 2568–2572. 18. Schobess R., Junker R., Auberger K. et al. Factor V G1691A and prothrombin G20210A in childhood spontaneous venous thrombosis-evidence of an age-dependent thrombotic onset in carriers of factor V G1691A and prothrombin G20210A mutation // Eur J Pediatr. – 1999. – Vol. 158, – Suppl3. – P. S105–108. 19. Ehrenforth S., von Depka Prondsinski M., Aygoren-Pursun E. et al. Study of the prothrombin gene 20201 GA variant in FV: Q506 carriers in relationship to the presence or absence of juvenile venous thromboembolism // Arterioscler Thromb Vasc Biol. – 1999. – Vol. 19. – P. 276–280. 20. Трифонова Е.А., Спиридонова М.Г., Пузырев В.П., Степанов В.А. Структура гаплотипов локуса метилентетрагидрофолатредуктазы: популяционная специфичность и ассоциация с атеросклерозом коронарных артерий // Медицинская генетика. – 2009. – №1. – C.39-46. 21. Зайнулина М.С., Корнюшина Е.А., Глотов А.С. и др. Тромбофилии в акушерской практике: Методические рекомендации / под ред. Айламазяна Э.К. и Баранова В.С. – 3-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Изд-во Н-Л. – 2009. – С.56. 22. Kluijtmans L.A.J., WendelU., Stevens E.M.B. et al. Identification of four novel mutations in severe methylenetetrahydrofolate reductase deficiency // Europ. J. Hum. Genet. – 1998. – Vol. 6. – P. 257-265. 23. Moll S. Thrombophilias-practical implications and testing caveats // J Thromb Thrombolysis. – 2006. – Vol.21, №1. – P.7-15. 24. Hustad S., Midttun O., Schneede J. et al. The methylenetetrahydrofolate reductase 677C-T polymorphism as a modulator of a B vitamin network with major effects on homocysteine metabolism // Am. J. Hum. Genet. – 2007. – Vol. 80. – P.846–855. 25. Wilcken B., Bamforth F., Li Z. et al. Geographical and ethnic variation of the 677C-T allele of 5,10 methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR): findings from over 7000 newborns from 16 areas world wide // J. Med. Genet. – 2003. – Vol. 40. – P.619–625. 26. Klerk M., Verhoef P., Clarke R. et al. MTHFR Studies Collaboration Group MTHFR 677C-T polymorphism and risk of coronary heart disease: a metaanalysis // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P. 2023–2031. 27. Kluijtmans L.A.J., van den Heuvel L.P.W.J., Boers G.H.J. et al. Molecular genetic analysis in mild hyperhomocysteinemia: a common mutation in the methylenetetrahydrofolate reductase gene is a genetic risk factor for cardiovascular disease // Am. J. Hum. Genet. – 1996. – Vol.58. – P.35-41. 28. Qian X., Lu Z., Tan M. et al. A meta-analysis of association between C677T polymorphism in the methylenetetrahydrofolate reductase gene and hypertension // Europ. J. Hum. Genet. – 2007. – Vol. 15. – P. 1239–1245. 29. Mills J.L., McPartlin J.M., Kirke P.N. et al. Homocysteine metabolism in pregnancies complicated by neural-tube defects // Lancet. – 1995. – Vol.345. – P.149-151. 30. Motulsky A.G. Nutritional ecogenetics: homocysteine-related arteriosclerotic vascular disease, neural tube defects, and folic acid // Am. J. Hum. Genet. – 1996. – Vol. 58. – P. 17–20. 31. Reyes-Engel A., Munoz E., Gaitan M.J. et al. Implications on human fertility of the 677C-T and 1298A-C polymorphisms of the MTHFR gene: consequences of a possible genetic selection // Molec. Hum. Reprod. – 2002. – Vol. 8. – P. 952–957.

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

37


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 32. Zhu J., Ren A., Hao L. et al. Variable contribution of the MTHFR C677T polymorphism to non-syndromic cleft lip and palate risk in China // Am. J. Med. Genet. – 2006. – Vol.140A. – P.551-557. 33. Mostowska A., Hozyasz K.K., Jagodzinski P.P. Maternal MTR genotype contributes to the risk of non-syndromic cleft lip and palate in the Polish population // Clin. Genet. – 2006. – Vol.69. – P.512-517. 34. Gaspar D.A., Matioli S.R., de Cassia Pavanello R. et al. Maternal MTHFR interacts with the offspring’s BCL3 genotypes, but not with TGFA, in increasing risk to nonsyndromic cleft lip with or without cleft palate // Europ. J. Hum. Genet. – 2004. – Vol.12. – P.521-526. 35. Nygard O., Vollset S.E., Refsum H. et al. Total plasma homocysteine and cardiovascular risk profile. The Hordaland Homocysteine Study // JAMA. – 1995. – Vol. 274. – P. 1526–33. 36. Boushey C.J., Beresford S.A., Omenn G.S., Motulsky A.G. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes // JAMA. – 1995. – Vol.274. – P.1049-1057. 37. Botto L.D. & Yang Q. 5,10-Methylenetetrahydrofolate reductase gene variants and congenital anomalies: A HuGE review // Am J Epidemiol – 2000. – Vol. 151, № 9. – P. 862–877. 38. O’Leary V.B., Parle-McDermott A., Molloy A.M. et al. MTRR and MTHFR polymorphism: link to Down syndrome? // Am. J. Med. Genet. – 2002. – Vol. 107. – P. 151–155. 39. Hobbs C.A., Sherman S.L., Yi P. et al. Polymorphisms in genes involved in folate metabolism as maternal risk factors for Down syndrome // Am. J. Hum. Genet. – 2000. – Vol. 67. – P. 623–630. 40. Boduroglu K., Alanay Y., Koldan B., Tuncbilek E. Methylenetetrahydrofolate reductase enzyme polymorphisms as maternal risk for Down syndrome among Turkish women // Am. J. Med. Genet. – 2004. – Vol. 127A. – P. 5–10.

РЕЗЮМЕ Многофакторные заболевания (МФЗ) привносят наибольший удельный вес в структуру инвалидизации и смертности населения промышленно развитых стран мира. Среди МФЗ, приобретающих наибольшую медико-социальную значимость, патология гемостаза, в том числе и тромбофилия (повышенная склонность к гиперкоагуляции и тромбообразованию), занимает одно из ведущих мест. Поскольку полиморфизмы геновфакторов свертывания F2и F5 и генов ферментов фолатного цикла (MTHFR, MTRR, MTR) являются существенными факторами риска тромбофилии, их следует включать в панель генетического обследования для оценки предрасположенности к развитию тромбозов. Ключевые слова: многофакторные заболевания (МФЗ),тромбофилия, тромбоз, полиморфизмы генов. ABSTRACT Multi-factorial diseases (IFPI), brings the greatest share in the structure of the disability and mortality in industrialized countries. Most buyers of FISALUD medical and social significance, pathology of hemostasis, including trombofiliâ (enhanced propensity to thrombosis and giperkoagulâcii), occupies one of leading places. Since F2 coagulation factor gene polymorphisms and F5 and enzyme gene folatnogo cycle (MTHFR MTRR, MTR) are significant risk factors for trombofilii, they should be included in the survey to assess genetic predisposition to the development of thrombosis. Keywords: multi-factorial diseases (IFPI), trombofiliâ, thrombosis, polymorphisms of genes.

Контакты Литвинова М.М.; e-mail: mariya.litvinova@gmail.com

38

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИДРОЭЛЕКТРОФОРЕЗА В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНСУЛЬТНОЙ АРТРОПАТИЕЙ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА УДК 616-036.82/.85 Шаповаленко Т.В., главный врач, руководитель ЦВМР, к.м.н.; Сидякина И.В., заведующий отделения нейрореабилитации ЦВМР, к.м.н.; Иванов В.В., невролог отделения нейрореабилитации ЦВМР, к.м.н.; Шишова Т.В., врач-физиотерапевт отделения нейрореабилитации ЦВМР; Лядов К.В., директор, чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор. Федеральное государственное учреждение «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва, Россия. Введение. Ввиду высокой распространенности инсульта и большого количества вторичных осложнений, которые могут возникать не только в отсутствие адекватных реабилитационных мероприятий, но даже при активном восстановительном лечении, актуальным является вопрос разработки комплекса мер, направленных на борьбу с трофическими нарушениями, артропатиями и другими сопутствующими патологическими состояниями. Эффективность традиционных физиотерапевтических процедур (электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия), несмотря на широкое распространение и длительную историю применения, на сегодняшний день с позиций доказательной медицины остается сомнительной. Кроме того, в некоторых случаях существует необходимость не только направленного действия того или иного физического фактора, но и возможность локальной доставки лекарственного препарата непосредственно в зону поражения. Этим требованиям удовлетворяет современная технология трансдермальной транспортировки активных веществ – гидроэлектрофорез (прибор «Hydrofor»). Гидроэлектрофорез представляет собой «виртуальный электротерапевтический шприц», в котором вместо иглы используется стимулирующий ток низкого напряжения с регулируемыми параметрами, позволяющий вводить активные вещества в точно определенную зону, на глубину от нескольких миллиметров до 10 см в зависимости от частоты электрического тока. В приборе «Hydrofor» используется однонаправленный пульсирующий ток треугольного вида, который образует серию волн синусоидальной формы. Электрические импульсы подаются с интервалом-паузой в 1 секунду и повторяются многократно при модулированной частоте. За счет электроосмотического эффекта осуществляется трансдермальный перенос недиссоциированных молекул [1]. Транспорт одного или нескольких действующих веществ, стабилизируемых специальным электропроводимым гелем, осуществляется в камере поляризации. Основными преимуществами гидроэлектрофореза являются: • меньшее количество необходимых активных веществ для достижения терапевтического эффекта; • быстрое достижение терапевтического эффекта и пролонгированное действие вводимых данным способом веществ; • возможность комбинирования нескольких лекарственных препаратов при выполнении одной процедуры гидроэлектрофореза, внутритканевое введение препаратов, не имеющих инъекционную форму, а также растворов лекарственных средств, введение которых невозможно

при помощи классического электро- или фонофореза. На сегодняшний день в мировой литературе представлены лишь единичные сообщения о результатах использования этой методики в комплексном лечении пациентов с хроническими рецидивирующими болями в спине и фибромиалгией [2, 3]. Несмотря на выявленный положительный эффект гидроэлектрофореза, следует отметить, что группы испытуемых были достаточно малочисленными. Полученные результаты можно расценивать как первый положительный опыт использования инновационной технологии в реабилитации пациентов с хроническим болевым синдромом различного генеза. Целью данного исследования явилась оценка эффективности применения гидроэлектрофореза в комплексной терапии такого распространенного осложнения, как постинсультная артропатия плечевого сустава. Материалы и методы. В исследование было включено 48 пациентов (32 мужчины), средний возраст составил 64+1,5 лет в ранний и поздний восстановительные периоды после инсульта. Все пациенты произвольно были разделены на три однородные группы. Первая группа (15 человек), наряду со стандартными реабилитационными мероприятиями (лечебная гимнастика, классический массаж, механотерапия в щадящем режиме, эрготерапия), получала 5 сеансов гидроэлектрофореза длительностью 20 минут, кратностью 3 раза в неделю. В качестве активных веществ использовалась комбинация катадолона, сирдалуда, НПВС. Во второй группе (17 человек) проводились сеансы гидроэлектрофореза без введения лекарственных веществ, в сочетании с курсом реабилитационных мероприятий и пероральным приемом миорелаксантов и нестероидных противовоспалительных средств. Третья группа (16 человек) получала реабилитационный комплекс без использования методики гидроэлектрофореза, лекарственные вещества, вводимые пациентам первой группы трансдермально, назначались, как и во второй группе, перорально. Во всех группах проводилась оценка интенсивности болевого синдрома (визуальная аналоговая шкала боли – ВАШ), объема активных движений верхней конечности (Upperextremitymotionscore – UEMS), степени функциональной независимости (индекс Bartel) до курса физиотерапии, по завершении сеансов гидроэлектрофореза и через 1 месяц – на амбулаторном этапе реабилитации. Каждый пациент вел дневник приема обезболивающих препаратов и миорелаксантов по завершении курса активной реабилитации вплоть до очередного контрольного осмотра. Результаты. В первой группе, получавшей гидроэлектофорез, отмечалась хорошая переносимость процедур, все па-

технологии восстановительной медицины и реабилитации

39


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 циенты получили полный курс терапии. Во второй и третьей группах 3 пациентов вынуждены были отказаться от приема миорелаксантов в связи с развитием побочных эффектов (нестабильная гемодинамика, несистемное головокружение). В первой группе по сравнению со второй и третьей после завершения курса гидроэлектрофореза отмечалось достоверное снижение интенсивности болевого синдрома, увеличение объема движений в плечевом суставе, положительная динамика по данным индекса Bartel. Во второй и третьей группах также наблюдалось снижение интенсивности болевого синдрома, увеличение объема движений и функциональной независимости, однако выявленные изменения не были статистически достоверными (табл. 1). Через месяц после завершения курса активной реабилитации достигнутый эффект в трех группах сохранялся. При анализе дневниковых записей

пациентов потребность в приеме НПВС и миорелаксантов в первой группе была ниже, чем в двух других. Заключение. Использование гидроэлектрофореза снижает интенсивность болевого синдрома при постинсультной артропатии плечевого сустава и может быть включено в программу комплексной реабилитации пациентов после ОНМК. Методика способствует увеличению темпов функционального восстановления и имеет хороший профиль переносимости. Требуются дальнейшие масштабные исследования для оценки эффективности гидроэлектрофореза, расширения спектра патологических состояний, при которых может применяться ��та методика, разработки четкого алгоритма проведения процедур на приборе «Нydrofor» (оптимальная длительность курса, кратность процедур, состав лекарственных «коктейлей»).

Таблица 1. Динамика состояния пациентов на фоне проводимого лечения

спустя 1 мес. после реабилитации

по завершении курса реабилитации

до активной реабилитации

Индекс Bartel

спустя 1 мес. после реабилитации

по завершении курса реабилитации

до активной реабилитации

UEMS

спустя 1 мес. после реабилитации

по завершении курса реабилитации

ВАШ

до активной реабилитации

Группы

Первая

4,3

1,5

1,6

32,4

36,3

35,2

50

65

65

Вторая

4,1

2,7

2,9

31,8

34,1

33,0

50

55

55

Третья

3,9

2,5

2,2

32,0

33,9

33,1

50

55

50

литература

1. Delgado-CharroMB, GuyRH. Characterization of convective solvent flow during iontophoresis.Pharm. Res. 1994 Jul; 11(7): 929–35. 2. Affaitati G, Costantini R, Fabrizio A, Lapenna D, Tafuri E, Giamberardino MA. Effects of treatment of peripheral pain generators in fibromyalgia patients. Eur J Pain. 2010 Oct 1. [Epub ahead of print]. 3. Brizzi A., A. Giusti, P. Giacchetti, S. Stefanelli, L. Provinciali, M.G. Ceravolo. A randomised controlled trial on the efficacy of hydroelectrophoresis in acute recurrences in chronic low back pain patients. EURMEDPHYS 2004; 40: 303–9.

Резюме В статье описывается инновационная технология трансдермального введения лекарственных веществ – гидроэлектрофорез. Обсуждаются преимущества гидроэлектрофореза перед классическими физиотерапевтическими методами. Проводится сравнительная оценка эффективности применения данной технологии в восстановительном лечении постинсультной артропатии плечевого сустава в 3 группах пациентов. Демонстрируется большая эффективность применения технологии «Hydrofor» в сочетании с традиционными реабилитационными мероприятиями по сравнению с группами, где проводились процедуры гидроэлектрофореза без введения лекарственных средств или в случае проведения только классического восстановительного лечения. Ключевые слова: восстановительное лечение, гидроэлектрофорез, артропатия, трансдермальный перенос, «Hydrofor». Abstract In the article, an innovative technology of transdermal introduction of pharmaceutical compositions, named hydroelectrophoresis, is described. Advantages of hydroelectrophoresis in comparison with methods of classical physiotherapy are discussed. We estimatie efficiency of given technology in humeral articulation poststroke arthropathyrestoration treatment in 3 groups of patients. We demonstrate wide effectiveness of “Hydrofor” technology when combined with traditional rehab procedures, in contrast to groups that gained hydroelectrophoresis procedure withoutpharmaceutical compositions, or groups that received only traditional rehab procedures. Keywords: medical rehabilitation, gidroèlektroforez, arthropathy, less migration, «Hydrofor». Контакты Сидякина Ирина Владимировна. Служебный адрес: 125367, Москва, Иваньковское ш., д. 3. E-mail: sidneuro@ mail.ru. Телефон служебный: 8(499) 190-78-10, факс: 193-76-31; телефон домашний: (495)370-04-34.

40

технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

ИЗМЕРЕНИЕ ЭЛЕКТРОКОЖНОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И БИОТЕХНИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА ПРИ МЕХАНОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ВОЗДЕЙСТВИИ УДК 616-085:681.5 Разумов А.Н., заведующий кафедры восстановительной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, д.м.н., проф., академик РАМН; Головин В.Ф., доцент кафедры автоматики, информатики и систем управления Московского государственного индустриального университета (ГОУ МГИУ), к.т.н.; Архипов М.В., Московский государственный индустриальный университет (ГОУ МГИУ), ассистент; Журавлев В.В., Московский государственный индустриальный университет (ГОУ МГИУ), ассистент.

Аннотация. С целью объективизации эффекта механотерапии в восстановительной медицине рассматривается использование электрокожного сопротивления для диагностики и биотехнического управления состоянием пациента. Приводится описание и методика работы с измерительным компьютерным комплексом «Альфаритмика». Показано, что в наибольшей степени механотерапевтическое воздействие проявляется в электрокожном сопротивлении в сравнении с другими параметрами: частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, температурой тела. Предложены критерии оценки механотерапии на основании анализа сигнала электрокожного сопротивленияв режиме реального времени. Представлены результаты измерения и анализа электрокожного сопротивления, позволяющие осуществлять управление механотерапией, используя манипуляционную робототехнику.

Введение. Кожно-гальваническая реакция состоит в проявлении биоэлектрической активности кожи как показателя непроизвольной вегетативной активности. Используется для оценки изменения функциональных состояний, эмоциональных реакций, индивидуальных различий. Для регистрации кожно-гальванической реакции может осуществляться замер разности кожных потенциалов (метод Тарханова) или электрокожного сопротивления (метод Фере). Материалы и методы исследования. Большинство существующих приборов регистрируют кожно-гальваническую реакцию по измерению электрокожного сопротивления (ЭКС). Сопротивление ряда участков тела, в том числе ладони тела человека, зависит от деятельности потовых желез, которыми управляет нервная система. Любое эмоциональное возбуждение или нервнопсихическое расслабление заставляет потовые железы

Таблица 1. Классификация различных психофизиологических состояний в зависимости от динамики ЭКС







 





 





                         

технологии восстановительной медицины и реабилитации

41


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

Рис. 1. Изменения ЭКС и других психофизиологических показателей при механотерапии работать в разных режимах, что, в конечном счете, приводит к изменению сопротивления кожи человека. Оценка психофизиологического состояния здоровых людей по данным измерения ЭКС рассматривается в работе [1]. Для получения количественной оценки психофизиологического состояния в процессе тестирования фиксировались три ключевых значения сопротивления, и по ним рассчитывался индекс психофизиологического состояния по формуле: ПФС=R3/R1+R2/R1, усл.ед. где значения сопротивлений: - R1 – в конце первой минуты, по завершении переходных процессов; - R2 – в конце шестой минуты, по завершении фазы релаксации; - R3 – в конце девятой минуты, по завершении фазы активации. Основной задачей исследования была оценка психофизиологического состояния и его динамика во время отдыха. В течение 20 дней обследовались 38 добровольцев, которые были разделены на три группы. Первая группа отдыхала в домашних условиях, вторая – в условиях малой двигательной активности и третья – в условиях большой двигательной активности. Результаты эксперимента показывают, что у добровольцев, отдыхавших в условиях большой двигательной активности, индекс психофизиологического состояния увеличился на 30%, во второй группе на 5% и в первой группе на 3%. Эти результаты позволяют наглядно оценить взаимосвязь динамики ЭКС во время отдыха с эффективностью коррекции психофизиологического состояния. В той же работе проведены исследования, устанавливающие взаимосвязь способности человека к изменению уровня активности психофизиологического состояния с готовностью к высокорезультативной деятельности. При этом динамика значений ЭКС, отмеченная у испытуемых при произвольном переходе от релаксации к мобилизации, классифицирована соответственно на 9 вариантов (табл. 1), характеризующих различные психофизиологические состояния: первая стрелка – релаксация, вторая – мобилизация. В работе [2] исследуется эффект усиления релаксации или тонизации при использовании сигнала ЭКС в качестве канала биологической обратной связи. Регулярные тренировки с использованием биологической обратной связи способствуют выработке условного рефлекса на поддержание спокойно-внимательного состояния, без излишнего напряжения и тревоги. Человек получает инструмент активного влияния на эмоциональную составляющую своих психосоматических расстройств и достижения максимального уровня работоспособности.

42

Разработано множество диагностических аппаратнопрограммных комплексов для измерения электрокожного сопротивления в реальном времени и определения психофизического состояния человека. Примером такой системы является «Альфаритмика», осуществляющая параметрический контроль в режиме реального времени за процессами тонизации-восстановления. Для контакта с телом человека применяются специальные электроды. Их укрепляют на тех участках кожи, где содержится максимальное количество потовых желез, например на ладони. Технические характеристики системы «Альфаритмика» Плотность тока: не более 10 мкА/см2; Диапазон частоты зондирующего сигнала: 5–1000 Гц; Дискретность АЦП: от 0,5 сек. на частоте 5Гц до 0,005 сек. на частоте 1кГц; Электроды диаметром 10–20 мм, толщиной 2–5 мм, материал цинк; Напряжение питания: 9 В, Диапазон измерения сопротивления: 100 Ом – 4 МОм; Постоянная погрешность измерения: 5%; Вывод результатов на компьютер, порты: USB, RS232. Измерение ЭКС, наряду с измерением частоты сердечных сокращений и артериального давления, используется для оценки достоверности ответов испытуемых в детекции лжи [3]. Механотерапия, в частности массажные манипуляции, активируют различные рецепторы и афферентные пути проведения информации и вызывают различные периферические реакции [4]. Эти реакции проявляются в ряде измеримых психофизиологических параметров, в частности в артериальном давлении, частоте сердечных сокращений, электропроводимости, ЭКС и мышечном тонусе. В работе [5] было показано, что ЭКС и мышечный тонус имеют большую зависимость от массажного воздействия, чем указанные остальные психофизиологические параметры. При механотерапии у пациентов параллельно регистрировали артериальное давление систолическое (СД) и диастолическое (ДД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), электропроводимость (ЭП) и ЭКС. Для сопоставления все измеряемые показатели были приведены в единую систему измерений. Минимальную величину, полученную при измерении, принимали за 100% и соответственно пересчитывали остальные значения психофизиологических показателей. Наибольшие изменения до 41% наблюдаются у ЭКС (рис. 2). В таблице 2 приведены численные показатели колебаний психофизиологических показателей.

технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Таблица 2. Амплитуда колебаний некоторых показателей функционального состояния организма Показатели

Колебания абс. ед.

%

20

15

ДД, мм рт.ст.

22

15

ЧСС, уд/мин

21

30

СД, мм рт.ст.

ЭП, мкА

88

33

ЭКС, кОм

551

41

Согласно концепции системогенезиса кожногальванической реакции, секреторная деятельность потовых желез тесно связана с активностью нервной системы человека [6]. Быстрый темп массажных приемов активизируют психомоторные функции, повышая кровоток, вызывая стимуляцию работы потовых желез на ладонях, что приводит к снижению сопротивления. Медленный темп массажных приемов приводит к уменьшению кровотока, снижению потоотделения и росту сопротивления. Первое состояние ЦНС принято называть концентрацией, а второе – релаксацией. Характерная кривая, отражающая динамику ЭКС, представлена на рис. 2.

Рис. 2. Кривая ЭКС в сеансе массажа Кривую ЭКС в данном сеансе можно разделить на следующие участки: 1 – пациент сидит в кресле и старается расслабиться; 2 – пациент лежит на кушетке без массажа; 3 – действие релаксационного массажа до установившегося максимального значения ЭКС; 4 – выдержка максимального значения ЭКС; 5 –действие возбуждающего массажа; 6 – участок стабилизации после окончания массажного воздействия. Субъективное ощущение пациента во время сеанса: глубокая релаксация вплоть до сонливости, после возбуждающего массажа – бодрое состояние. На каждом участке наблюдалось действие случайных возмущений, вызванных разговорами в помещении, сменой настроения, раздумьями пациента. Экспоненциальное возрастание ЭКС при релаксирующей механостимуляции показывают множество экспериментов. Релаксирующая механостимуляция включает дренажные приемы массажа: выжимания, разминания и поглаживания, выполняемые медленно и непрерывно со скоростью порядка 50 мм/с. Продолжительность роста ЭКС до установившегося значения для различных паци15 минут. Уменьшению ентов различна и составляет 4 продолжительности способствует минорное музыкальное сопровождение. Возбуждающие приемы, как правило, приводят к экспоненциальному снижению ЭКС. В качестве возбуждающих приемов могут быть использованы резко выполняемые массажные приемы, в том числе ударные. Скорость выполнения приемов имеет порядок 200 мм/с. Продолжительность снижения ЭКС до установившегося значения составляет примерно одну минуту. Уменьшению продолжительности способствует мажорное музыкальное сопровождение.

÷

Таким образом, скорость движений при выполнении массажа является основной переменной, определяющей вид воздействия приема. Усилие воздействия в большей степени определяется индивидуальностью пациента, массой его мышц. Для дренажа лимфы в массивных мягких тканях необходимо прикладывать большие усилия. Считая, что фаза глубокой релаксации способствует эффективному отдыху пациента, наибольшее значение ЭКС, достигнутое при релаксации, следует удерживать на время порядка 2–5 минут. Обозначенные особенности участков кривой ЭКС были положены в основу биотехнического управления, которое подразумевает участие в управлении как биологических, так и технических объектов [7]. Наиболее развитой реализацией механотерапии является манипуляционная робототехника. Возможны два решения биотехнического управления роботом: цикловое управление и управление с обратными связями. Процессом массажа для пациентов, у которых во время ряда сеансов наблюдалась стабильная форма кривой ЭКС, следует управлять, используя программное цикловое управление. Возможны несколько вариантов реализации циклового управления: синхронное (переключение режимов релаксации и тонизации по таймеру), асинхронное по достижении заданных значений ЭКС при релаксации и тонизации, асинхронное по достижении наибольших глубин релаксации и тонизации, а также комбинации синхронного и асинхронного управлений. Значения времени релаксации и тонизации, а также глубины этих процессов устанавливаются индивидуально для каждого пациента на основании кривых ЭКС, полученных в ряде сеансов. Возможные значения этих данных приведены в таблице 3.

технологии восстановительной медицины и реабилитации

43


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Таблица 3. Основные показатели сигнала ЭКС при механотерапии

Тр, с

Амплитуда колебаний 300

Tа, с

20

Кр, кОм Ка, кОм

Показатель

1310

Среднеквадратическое отклонение 115,76

158

8,01

80

555

27,93

34

478,4

13,06

Среднее

Цикловое управление не предполагает наличия коррекции с помощью обратной связи. Поэтому ЭКС, также как ЧСС и АД, во время процедуры измеряется, но лишь с целью информирования наблюдающего врача о выполнении запланированного хода процедуры и может использоваться для прекращения процедуры в случае превышения установленных диапазонов безопасности. Другим решением задачи биотехнического управления является автоматическое управление с использованием ЭКС в качестве сигнала обратной связи. На рис. 3 представлена соответствующая блок-схема системы БТУ.

Рис. 3. Блок-схема системы БТУ с обратной связью по ЭКС Для данного пациента за несколько посещений определяется цикл ЭКС, необходимый для приведения пациента к нормальному работоспособному состоянию. Эта кривая ЭКС представляется как заданное воздействие R0(t), которое должна отработать система БТУ. Если реальное значение ЭКС отличается от заданного, то биорегулятор, в зависимости от характера отклонения, предлагает релаксационную или тонизирующую программу движений в качестве совета врачу или для исполнения роботу. Программы составляются для данного пациента заранее как аналоги процедур, исполнявшихся врачом мануально.

Биорегулятор системы БТУ может быть релейным, переключая робот на исполнение релаксационной или тонизирующей программы. Если более качественным считать непрерывное управление, то, по причине отсутствия точного описания такого сложного объекта управления, как человек, следует проектировать биорегулятор как нечеткий регулятор. На рис. 4 представлена робототехническая система для механотерапии с БТУ по сигналу ЭКС на основе робота РМ-01.

Рис. 4. Робототехническая система для механотерапии с БТУ по сигналу ЭКС Согласование измерительной системы ЭКС с системой управления робота Сфера-36 осуществляется с помощью портов связи, интерфейсных разъемов (RS-232, USB) компьютера и соответствующего программного обеспечения. В число задач БТУ входят следующие: - оцифровка и ввод сигнала ЭКС в компьютер; - расчет основных показателей ЭКС; - сравнение полученных показателей с нормативными и расчет рекомендуемой скорости выполнения приема; - ввод рассчитанной скорости в систему управления робота.

44

Предложенные методы БТУ с применением робота были опробованы на здоровых людях во время массажа, имеющего профилактическую направленность. Однако профилактический эффект может быть получен другими способами, например волевыми усилиями самого пациента или усилиями врача-массажиста. Для оценки эффективности этих способов была проведена серия экспериментов, которые показали, что волевые усилия имеют значительно меньший эффект, чем при ручном и роботизированном массаже (рис. 5).

технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

Рис. 5. Сравнение графиков ЭКС, полученных тремя способами: 1) массаж роботом; 2) волевые усилия пациента; 3) мануальный массаж

Глубина процессов, наблюдаемых на кривых ЭКС, полученных при роботизированном массаже, совпадает или превосходит значения, полученные при ручном массаже. На рисунке видны помехи, накладывающиеся на полезный сигнал ЭКС. Эти помехи имеют различную природу. Основным мешающим фактором, который трудно контролировать, является изменчивость эмоционального внутреннего состояния пациента. К факторам, поддающимся контролю, относятся шум, движения, освещение, микроклимат помещения. При проведении исследований также встречались результаты, когда динамика ЭКС отсутствовала или имела противоположный эффект при любых видах воздействия. Такие случаи относились к патологическим. Результаты исследования. Проведенные исследования позволили сделать следующие выводы: - в литературе известны исследования динамики ЭКС в психологии, физической культуре, «детекции лжи»; ис-

пользование ЭКС для диагностики состояния пациента в механотерапии предлагается впервые; - для объективизации массажа необходимо применять диагностические средства, в том числе измеряющие ЭКС; - установлено, что, в сравнении с другими показателями (артериальное давление, частота сердечных сокращений, электропроводимость в биологически активных точках), в наибольшей степени от массажного воздействия изменяется ЭКС, отражая процессы релаксации и тонизации; - релаксирующие приемы массажа вызывают стабильное увеличение ЭКС, тонизирующие приемы приводят к снижению ЭКС; - полученные экспериментальные результаты показывают возможность использования сигнала ЭКС для управления массажем как в ручном режиме, так и в автоматическом с использованием робототехники.

Литература

1. Жбанков О.В., Толстой Е.В. Технология контроля психофизического состояния студентов и управления им // Теория и практика физической культуры, №8, 1997. 2. Голуб Я.В., Жиров В.М. Применение светозвуковой стимуляции и биологически обратной связи в реабилитации. – СПб.: 2007. – 97 с. 3. Оглоблин С.И., Молчанов А.Ю. Инструментальная «детекция лжи»: академический курс. – Ярославль: Нюанс, 2004. – 464 с. 4. Поварещенкова Ю.А. Спинальные механизмы в системе физических воздействий на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата спортсменов: на примере классического массажа: Дис. доктора биологических наук, спец. 03.00.13. – Краснодар: 2006. 5. Неборский А.Т., Самаруков А.Е., Головин В.Ф., Архипов М.В. Система биотехнического управления роботом для коррекции функционального состояния на основе информации о электрокожном сопротивлении // «Молодые ученые: промышленности, науке, технологиям и профессиональному образованию: проблемы и новые решения». Сборник научных докладов Часть II. – М.: МГИУ, 2010. – С. 21-25 6. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем – М., 1975. – 448 с. 7. Разумов А.Н., Головин В.Ф. Расширение функций эргономики в медицинской робототехнике. – Материалы 7-й научно-технической конференции «Мехатроника, автоматизация, управление». – СПб, 2010. – С. 321–323.

РЕЗЮМЕ С целью объективизации эффекта механотерапии в восстановительной медицине рассматривается использование электрокожного сопротивления для диагностики и биотехнического управления состоянием пациента. Приводится описание и методика работы с измерительным компьютерным комплексом «Альфаритмика». Показано, что в наибольшей степени механотерапевтическое воздействие проявляется в электрокожном сопротивлении в сравнении с другими параметрами: частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, температурой тела. Предложены критерии оценки механотерапии на основании анализа сигнала электрокожного сопротивления в режиме реального времени. Представлены результаты измерения и анализа электрокожного сопротивления, позволяющие осуществлять управление механотерапией, используя манипуляционную робототехнику. Ключевые слова:диагностика, электрокожное сопротивление, биотехническое управление, релаксация, тонизация, робототехника. Abstract The usage of electroskin resistance signal for diagnosis and biotechnical control is considered for the purpose of mechanotherapy effect objectification in restorative medicine. The description and working methods of computer estimating system “Alpharythmics” is given. It is resulted that mechanotherapeutic effect in the greatest degree is presented in skin resistance parameter comparing to others, i.e. pulse rate, arterial pressure, body temperature, etc. The criteria of

технологии восстановительной медицины и реабилитации

45


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 mechanotherapy effect based on real-time skin resistance analysis are offered. The results of skin resistance estimation and analysis are given making it possible to control the mechanotherapy process using manipulative robotics. Key words: diagnostics, electroskin resistance, biotechnical control, relaxation, toning, robotics

Контакты Головин Вадим Федорович. Рабочий адрес: 115280, г. Москва, ул. Автозаводская, д.16, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный индустриальный университет (ГОУ МГИУ). Телефон рабочий (495) 620-39-34, факс(495)674-63-92; e-mail:medicalrobot@mail.ru; Архипов Максим Викторович. Рабочий адрес: 115280, г. Москва, ул. Автозаводская, д.16 Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный индустриальный университет (ГОУ МГИУ). Телефон рабочий (495) 620-39-34, факс (495) 674-63-92; e-mail:medicalrobot@mail.ru; Журавлев Виталий Валерьевич. Рабочий адрес: 115280, г. Москва, ул. Автозаводская, д.16 Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный индустриальный университет (ГОУ МГИУ). Телефон рабочий (495) 620-39-34, факс (495) 674-63-92; e-mail:medicalrobot@mail.ru;

РОБОТИЗИРОВАННОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ХОДЬБЫ У БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ УДК 616.8-009.18 Кузнецов А.Н., первый заместитель Генерального директора НМХЦ им. Н.И. Пирогова, заведующий кафедрой неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, главный невролог, д.м.н., профессор; Даминов В.Д., главный реабилитолог, доцент кафедры неврологии с курсом нейрохирургии, к.м.н.; Канкулова Е.А., аспирант кафедры неврологии с курсом нейрохирургии; Уварова О.А., врач-невролог отделения восстановительного лечения. ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России», Москва Аннотация. Проведена оценка эффективности и безопасности метода роботизированной механотерапии на аппаратном комплексе «Lokomat» у пациентов с гемипарезом в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта. Изучено влияние локомоторной терапии на степень восстановления функции ходьбы у пациентов с гемипарезом в раннем периоде ишемического инсульта. Введение. Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для состояния здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему. На протяжении нескольких десятилетий проблема сосудистых заболеваний остается важнейшей в неврологии. Актуальность ее обусловлена высокой долей сосудистых заболеваний мозга в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. Инвалидность после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения занимает первое место среди всех причин инвалидности, при этом треть больных составляют лица трудоспособного возраста, к труду возвращается каждый пятый пациент. Наиболее частыми последствиями являются двигательные расстройства, значительно снижающие качество жизни больных. Частота и тяжесть двигательных нарушений при ишемическом инсульте, высокий уровень инвалидизации пациентов, требующих постоянного постороннего ухода, являются серьезной социальной проблемой и определяют поиск более эффективных методов восстановительного лечения [1, 2, 5, 6].Целью реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт, является не только патонейрофизиологическое улучшение, но и улучшение их функциональных возможностей, возрастание их социально-бытовой активности, улучшение качества жизни. В нашей работе был использован роботизированный комплекс «Lokomat» для восстановления функции ходьбы [3, 4, 7 – 11]. Цель нашего исследования – оценка эффективности и безопасности роботизированной терапии на комплексе

46

«Lokomat» у пациентов с гемипарезом в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта. Материалы и методы исследования. Было обследовано 100 больных (57 мужчин и 43 женщин) в возрасте от 45 до 75 лет, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии. Курс реабилитации продолжался 6 недель. В зависимости от содержания лечебного комплекса больные были разделены на однородные по возрасту, длительности заболевания, клиническим проявлениям: группа I (n=50), группа II (n=50). Всем пациенты группы I (основной) проводилось стандартизированное восстановительное лечение (медикаментозная терапия, лечебная гимнастика, массаж, механотерапия, миоэлектростимуляция) с включением занятий на роботизированном комплексе «Lokomat». Тренировочная процедура на роботизированном комплексе «Lokomat» у пациентов I группы проводилась по 40 минут 5 дней в неделю, в течение 6 недель (30 занятий). Пациенты группы II (группа контрол��) получали также стандартизированное комплексное восстановительное лечение, содержащее медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, массаж, механотерапию, миоэлектростимуляцию. Для восстановления ходьбы у пациентов контрольной группы применялся тредмил с разгрузкой массы тела без роботизированного устройства. Оценка состояния пациентов проводилась до и после курса комплексной реабилитации и включала в себя: - клинический неврологический осмотр с применением шестибалльной шкалы оценки мышечной силы; - оценка тяжести инсульта по Шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS); - оценка индекса активности в повседневной жизни Бартела (Barthel ADL Index); - оценка индекса ходьбы Хаузера; - оценка параметров скорости ходьбы и степени участия пациента (по данным роботизированного комплекса «Lokomat»). Для оценки системной гемодинамики проводилась импедансная кардиография на аппарате CardioScreen 1000 (Niccomo, USA). Для количественной оценки пара-

технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 метров церебрального кровотока всем пациентам проводилась транскраниальная билатеральная допплерография средней мозговой артерий (СМА). Клинико-неврологическое обследование выполнялось всем пациентам в начале и в конце реабилитационного курса, а мониторинг основных гемодинамических показателей осуществлялся непосредственно во время проведения локомоторных занятий. Результаты исследования. Динамика восстановления двигательной функции нижних конечностей под влиянием роботизированной механотерапии была следующей: на момент начала восстановительной терапии не отмечалось различий в выраженности пареза у пациентов двух групп, что подтверждает однородность всей выборки. До начала реабилитационных мероприятий степень пареза у пациентов I группы составила 2,5±1,1 балла, у пациентов II группы 2,4±1,3 балла. В результате проведения комплексного реабилитационного курса с применением роботизированного комплекса «Lokomat» отмечалось достоверно значимое (p<0,05) снижение степени пареза в паретичной нижней конечности на 2,0±0,2 балла. У пациентов II группы снижение степени пареза в паретичной нижней конечности составило 1,3±0,2 баллов с достоверно значимым различием (p<0,05) между группами. Оценка тяжести инсульта у пациентов двух групп проводилась с помощью Шкалы инсульта национального института здоровья (NIHSS) в начале и по завершению курса комплексных реабилитационных мероприятий. Тяжесть инсульта по Шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) уменьшилась на 66,6% (с 9,9±3,1 до 3,3±0,9 баллов, p<0,05) у пациентов основной группы и на 60,6% (с 9,5±2,0 до 3,5±0,9

баллов, p<0,05) у пациентов группы контроля. С целью оценки динамики изменения активности пациента в повседневной жизни применялся индекс Бартела (Barthel ADL Index). Таблица 1. Средние величины индекса Бартела (Barthel ADL Index) во время проведения восстановительного лечения у пациентов I и II групп Начало лечения 1-е сутки курса (3)

Завершение курса Через 6 недель (4)

I группа (1)

35,2±3,3

75,1±3,1

II группа(2)

35,1±3,5

66,9±3,4

P1-2

---

**

Р3-4 * *

Примечание: * – различия между группами достоверны со значением p<0,05; ** – различия между группами достоверны со значением p<0,01; --- – нет достоверных различий.

Межгрупповое сравнение по завершении 6-недельного курса реабилитационных мероприятий выявляет достоверные различия (p<0,01) динамики индекса Бартела, что подтверждает большую эффективность роботизированного комплекса “Lokomat” в восстановлении активности в повседневной жизни в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Для оценки влияния роботизированного комплекса «Lokomat» на церебральный кровоток проводилась

Lokomat®PRO LokomatPRO — уникальный высокотехнологичный роботизированный комплекс для локомоторной терапии пациентов после инсульта, Спинномозговой травмы, Черепно– мозговой травмы, Рассеянного склероза и других неврологических заболеваний. • Лечение основано на механизме нейропластичности головного мозга — формирования и закрепление новых нейронных связей в ответ на интенсивные и многократно повторяющиеся одинаковые движения нижних конечностей. • Автоматизированная локомоторная терапия значительно улучшает эффективность реабилитации по сравнению с мануальными методами.

Поставки медицинского оборудования • комплексное проектирование

Закажите каталог бесплатно на сайте www.beka.ru 124489, г. Москва, Зеленоград, ул. Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 тел.: +7 (495) 666–3323; 742–4430 факс +7 (495) 742–4435 • info@beka.ru • www.beka.ru • бека.рф

технологии восстановительной медицины и реабилитации

47


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 билатеральная транскраниальная допплерография пациентам I и II групп. До начала проведения восстановительной терапии показатели церебрального кровотока в пораженной СМА у пациентов двух групп не выходили за пределы нормальных значений. Изменения церебральной гемодинамики в двух группах (увеличение ЛСК и снижение периферического сосудистого сопротивления) имеют типичный характер для этапного развития постинсультных процессов в пораженном сосудистом бассейне при проведении восстановительной медикаментозной терапии. Кроме того, увеличение ЛСК и снижение периферического сосудистого сопротивления отмечалось и в непораженной СМА (контрлатеральное полушарие). Межгрупповое сравнение церебральной гемодинамики показало, что в конце 6-й недели проведения реабилитационных мероприятий статистически достоверные различия были зафиксированы только в показателях максимальная ССК и средняя ЛСК. Таким образом, в I группе максимальная ССК увеличилась на 21,56%, а во второй

на 8,48%; средняя ЛСК в I группе увеличилась на 20,2%, а во второй на 7,8%, что может указывать на более эффективную динамику восстановления показателей скорости кровотока при применении роботизированного комплекса «Lokomat» в сравнении со стандартными методами восстановительного лечения. Данные показатели оставались в пределах нормальных реферрентных значений у пациентов двух групп, что указывает на безопасность исследуемого метода. Для оценки гемодинамических показателей в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта выполнялось инструментальное обследование пациентов двух групп в начале и по завершении курса комплексной реабилитации. За весь период проводимой терапии у пациентов двух групп систолическое и диастолическое АД оставалось в пределах допустимых значений.

Таблица 2. Изменение показателей центральной и церебральной гемодинамики в процентном соотношении у пациентов двух групп на момент начала и завершения курса восстановительной терапии. АД сист

АД диаст

Максим ССК

Конечная ДСК

Средняя ЛСК

PI

RI уменьшение

уменьшение

уменьшение

увеличе ние

увеличе ние

увеличе ние

уменьшение

I

8,1%

6,3%

21,56%

20,0%

20,2%

14,34%

9,7%

II

3,0%

2,7%

8,48%

8,76%

7,8%

3,6%

6,76%

Данные таблицы 2 отображают абсолютный прирост показателей центральной и церебральной гемодинамики в процентах через 6 недель проведения восстановительного лечения. У пациентов двух групп отмечено снижение систолического и диастолического АД, более выраженное в I группе. Учитывая то, что пациенты, принимавшие участие в исследовании, исходно имели умеренную артериальную гипертензию, данный процесс свидетельствует в пользу безопасности применения роботизированного комплекса «Lokomat». За время проведения сеанса роботизированной механотерапии и занятий на тредмиле с разгрузкой массы тела АД не достигало критических значений: АД систолическое не поднималось выше 150,1±1,4 мм рт. ст. и не опускалось ниже исходного уровня, АД диастолическое не поднималось выше 95,9±2,7 мм рт ст. и не опускалось ниже исходного уровня. Динамика показателей выглядела следующим образом: у всех пациентов в начале сеанса (7–18-я минута) регистрировалось повышение АД на 25-30% у пациентов обеих групп, у 99% пациентов происходило снижение АД к концу занятия у пациентов I (основной) группы, у 98% пациентов II (контрольной) группы происходило снижение АД через 15–20 минут после окончания занятий на тредмиле с разгрузкой массы тела до исходных показателей. У (2%) пациентов II группы не отмечалось нормализации АД и в конце тренировки систолическое и диастолическое АД оставалось выше или ниже исходных величин на 15-25% с последующей нормализацией после отдыха более 30 минут. Были изучены также показатели церебральной гемодинамики во время сеанса роботизированной механотерапии на комплексном аппарате «Lokomat» и занятий на тредмиле с разгрузкой массы тела. У всех пациентов основной и контрольной группы снижение ЛСК зафиксировано не было. У абсолютного большинства пациентов на 9–14-й минуте занятий отмечалось нарастание ЛСК со стойким дальнейшим повышением до 20–25-й минуты. Во время сеанса роботизированной механотерапии максимальный прирост ЛСК составил 32% для максимальной ССК; 26% для конечной ДСК и 6% от исходного уровня для средней ЛСК. Индекс пульсации (PI) уменьшился на 21%. По завершении сеанса происходило снижение ЛСК на 11,0% для максимальной ССК; 4,5% для конечной ДСК и 10,2% от максимальных значений для средней ЛСК. Указанные изменения церебральной гемодинамики во время занятий на роботизированном комплексе

48

«Lokomat» являются позитивными и отражают улучшение церебральной перфузии. Отмечалось последующее нарастание ЛСК до исходных величин и незначительное повышение первоначальных значений с 9-й по 14-ю минуту тренировки на тредмиле с разгрузкой массы тела: максимальная ССК повысилась на 9,3% средняя ЛСК на 6,1%, конечная ДСК имела незначительное повышение. Повышение ЛСК происходило на фоне умеренного снижения периферического сосудистого сопротивления (индекс пульсации снизился на 12,4%). Происходящие изменения с центральной и церебральной гемодинамикой у пациентов II группы (незначительное повышение ЛСК и умеренное понижение периферического сосудистого сопротивления) являются закономерными при проведении тренировки на тредмиле с разгрузкой массы тела и не отобразили значительного усиления церебральной перфузии, а полученные нами результаты совпадают с опубликованными ранее исследованиями. В результате наблюдений за время проведения сеансов восстановительной терапии на роботизированном комплексе «Lokomat» было выявлено, что у пациентов I группы отмечался значительный прирост абсолютных и процентных чисел индекса ходьбы Хазуера по сравнению с начальными цифрами. Во II контрольной группе пациентов, проходивших тренировку на тредмиле с разгрузкой массы тела, было отмечено незначительное увеличение показателей индекса ходьбы Хаузера. Таким образом, можно сделать вывод, что улучшение функции ходьбы в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта активнее происходит при включении роботизированнойходьбы на комплексе «Lokomat» в стандартные схемы двигательной реабилитации. Заключение. Роботизированная механотерапия с использованием комплекса «Lokomat» позволяет более эффективно восстанавливать утраченные функции ходьбы и повышать повседневную активность пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, чем использование только стандартных методов реабилитации. Применение роботизированного комплекса «Lokomat» в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта является безопасным, что подтверждается показателями центральной и церебральной гемодинамики, которые остаются в пределах нормально допустимых значений.

технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Литература

1. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. – М.: МЕДпресс-информ,12–105с. 2. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. – 2008. – 560 с. 3. Макарова М.Р., Преображенский В.Н. Программы опорно-двигательной активности у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, с применением новых медицинских технологий // Вестник восстановительной медицины. – 2008. – №4. – С.41–42. 4. Черникова Л.А., Демидова А.Е., Домашенко М.А. Эффект применения роботизированных устройств (“Эриго” и “Локомат”) в ранние сроки после ишемического инсульта. Вестник восстановительноймедицины. – 2008. – №5. – С.73–75. 5. Dimyan MA, Cohen LG. Neuroplasticity in the context of motor rehabilitation after stroke// Nat. Rev. Neurol.-2011.-№1.–P.46-51. 6. Ji Sung Yoo, Chang-hyun Park, Hyun-Geun Ha,  HeeJoon Shin, Jung Phil Huh, Yun-Hee Kim. Neuroplasticity Induced by Robot-assisted Gait Training in a Stroke Patient – A case report Brain&NeuroRehabilitation 2008; 1: 29–34 2008. 7. Husemann B., Miller F., Krewer C., Heller S., Koenig E. Effects of Locomotion Training With Assistance of a Robot-Driven Gait Orthosis in Hemiparetic Patients After Stroke //Stroke. – 2007. – № 38. – P. 349–354. 8. Hesse S., Schmidt H., Werner C., Bardeleben A. Upper and lower extremity robotic devices for rehabilitation and for studying motor control // Curr. Opin. Neurol. – 2003. – №.12. – P. 705–710. 9. Mayr A, Kofler M, Quirbach E, Matzak H, Fröhlich K, Saltuari L. Prospective, blinded, randomized crossover study of gait rehabilitation in stroke patients using the Lokomat gait orthosis// NeurorehabilNeuralRepair. – 2007. – Vol. 21, № 4. – P. 307–314. 10. Schwartz I., Sajin A., M.D., Fisher I., Neeb M., Shochina M., Katz-Leurer M., Meiner Z.The Effectiveness of Locomotor Therapy Using RoboticAssisted Gait Training in Subacute Stroke Patients: A Randomized Controlled Trial// Medical Association Journal. – 2009. – Vol. 1. – P. 516–523. 11. Westlake K.P., Patten C. Pilot study of Lokomat versus manual-assisted treadmill training for locomotor recovery post-stroke // J. Neuroeng Rehabilitation . – 2009. – № 6 – P. 6–1.

Резюме Были обследованы 100 пациентов (57 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 45 до 75 лет, перенесших ишемический инсульт в бассейне средне-мозговой артерии с 30 суток от дебюта заболевания. Пациенты были разделены на две однородные группы в зависимости от содержания лечебного комплекса: группа I основная (n=50) получали занятия на роботизированном комплексе «Lokomat», группа II контрольная (n=50) получали тренировки тредмиле с разгрузкой массы тела. Всем больным проводилось стандартизированное восстановительное лечение (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж). Больным I (основной) и II (контрольной) группы как до начала, во время и после окончания реабилитации для оценки системной гемодинамики проводилась импедансная кардиография на аппарате CardioScreen 1000 фирмы Niccomo (USA), а для количественной оценки параметров церебрального кровотока всем пациентам была проведена транскраниальная билатеральная допплерография средней мозговой артерии (СМА). Тренировки пациентов основной и контрольной групп проводились по 40 минут 5 дней в неделю, в течение 6 недель. Для оценки реабилитационных мероприятий использовалась 6-балльная шкала степени парезов, шкала инсульта национального института здоровья, индекс ходьбы Хаузера. Анализируя полученные результаты, можно предположить, что включение метода роботизированной терапии на комплексном аппарате «Lokomat» в программы комплексной реабилитации в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта улучшает восстановление функции ходьбы. Ключевые слова: ишемический инсульт, ранняя реабилитация, роботизированная механотерапия, восстановление ходьбы. Abstract 100 patients (57 men and 43 women) at the age from 45 till 75 years with ischemic stroke in the basin of the middle cerebral artery 30 days from the beginning of the disease were examined. Patients were divided into two homogeneous groups based on the content of a medical complex: the main group I (n = 50) received training on the robotic complex “Lokomat”, Group II, control (n = 50) received training treadmill with the unloading of body weight. All the patients underwent a standardized rehabilitation treatment (drug therapy, physiotherapy, massage). The patients of I (basic) and II (control) group both before and after rehabilitation for evaluation of systemic hemodynamics carried out impedance cardiography by the device CardioScreen 1000 of Niccomo (USA), and to quantify the parameters of cerebral blood flow all patients underwent bilateral transcranial Doppler middle cerebral artery (MCA). Trainings of patients of the basic and control groups were carried out by the scheme: 40 minutes 5 days a week for 6 weeks. A 6-point scale the degree of paresis, stroke scale National Institute of Health, the index distance Hauser were used to assess the rehabilitation measures Analyzing the received results, it is possible to assume that the inclusion of the method of robotic therapy on a complex apparatus “Lokomat”, a program of comprehensive rehabilitation in the early rehabilitation period of ischemic stroke improves recovery of gait. Keywords: ischemic stroke, early rehabilitation, physiotherapy, rehabilitation work. Контакты Даминов Вадим Дамирович. Служебный адрес:105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70; служебный телефон 8 (495) 464-23-54.e-mail – daminov07@mail.ru Канкулова Елена Ануаровна. Служебный адрес:105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70; служебный телефон 8 (495) 464-23-54.e-mail – daminov07@mail.ru

технологии восстановительной медицины и реабилитации

49


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

ПРОГРАММЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ И ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ УДК 614 Маневский А.П., первый заместитель генерального директора ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России, д.м.н.; Беганова Т.В., ведущий консультант департамента высокотехнологичных видов помощи Минздравсоцразвития России,к.м.н. Аннотация. В статье представлены новые данные о возможности ранней диагностики вегето-сосудистой дистонии, психосоматических расстройств, артериальной гипертензии с помощью современных компьютерных диагностических систем, а также доказана эффективность профилактических программ с помощью новых медицинских технологий, способствующих снижению формирования заболеваний сердечно-сосудистой системы в 1,6 раза в условиях центра здоровья и формирования здорового образа жизни. Введение С 2006 года профилактическое направление в нашей стране становится ведущим направлением [1,2,3]. Это связано как с развитием Национальной стратегии контроля и профилактики неинфекционных заболеваний в РФ, так и отражением этих моментов в концепции развития здравоохранения до 2020 года, где формирование здорового образа жизни становится приоритетной задачей [1, 2]. В этой связи важнейшей государственной задачей явилось создание Центров здоровья и формирования здорового образа жизни, число которых в настоящее время превысило 502. В рамках Государственной политики профилактики и оздоровления нации произведено оснащение центров современной диагностической аппаратурой, на функциональной основе сформированы штаты и произведено обучение персонала [1, 2]. В то же время появился ряд трудностей научного и методического характера, отражающих основные вопросы деятельности центров здоровья, и особенно раннего выявления и профилактики выявленных. Первый опыт применения аппаратно-программных комплексов для диагностики артериальной гипертензии и в особенности психологических нарушений при этом заболевании выявил их высокую частоту у лиц молодого возраста и доказал необходимость создания программ коррекции с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов. Вторым важным аспектом проблемы при выявлении функциональных нар��шений сердечнососудистой системы является проблема профилактики или восстановительной коррекции у этих больных, которая в настоящее время практически не разработана. Целью настоящего исследования явилось: на основе ранних методов диагностики функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы разработать программы восстановительной коррекции у этих больных для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, а также методы ранней диагностики с применением новых медицинских технологий. Материалы и методы исследования. Исследование строилось по следующему плану. На первом этапе с 14 участков окружной поликлиники врачи терапевты направляли в центр здоровья и формирования здорового образа жизни лиц, имеющих кардиологические жалобы и не имевших ЭКГ-признаков поражения сердечной мышцы. Всего было направлено 857 человек, со следующими диагнозами (для сравнения были отобраны соответственно ранжированные группы ведомственной поликлиники).

50

Нозологическая форма

Количество больных, абс. числа

ДлительКоличеСредность ство боль- ний воз- течения ных,% раст заболевания

ВСД

327

32+1,3

Более 3-х лет

АГ-1

102

33,4+1,6

Более 2-х лет

Невротические реакции

418

29+1,4

Более 2-х лет

Как видно из приведенной таблицы, основную группу направленных в центр для обследования составили больные невротическим реакциями (диагноз ставился на основе жалоб и объективного исследования больного), вторую по значимости группу составили больные ВСД, при этом при опросе терапевтов о критериях постановки диагноза были получены самые разные сведения. Наименьшую группу среди направленных в центр на обследование составили больные АГ, причем ретроспективный анализ амбулаторных карт показал, что в 56% случаев постановка этого диагноза не соответствовала критериям ВОЗ. Основные жалобы, которые предъявляли направленные пациенты, были достаточно разнообразны и полиморфны, в том числе отсутствие эффекта при лечении основными группами кардиологическими препаратами. В центре здоровья и формирования здорового образа жизни обследование больных проводилось по следующей схеме. У всех обследовались показатели вегетативного статуса, с учетом разработанных нами показателей ВРС, а также показателей компьютерной диагностической системы «Полиспектр», с помощью которой возможно определение вегетативного статуса. Система «АМСАТ» (версия 8.0) представляет оригинальный, не имеющий аналогов в мировой практике программно-аппаратный комплекс, предназначенный для проведения зональной экспресс-диагностики функционального состояния организма. Контрольные группы составили больные ВСД (1) и психосоматическими расстройствами (2) аналогичного возраста и пола, применительно к нозологическим формам, которые лечились с помощью следующих методик: ВСД – метаболическая терапия (панангин, рибоксин), бета блокаторы в малых дозах; психосоматические расстройства с кардиальными проявлениями – магний рот, бензодиазепины, электрофорез с аналгетиками. Составляли дифференцированно восстановительные комплексы, включающие релакс-комплекс, оказывающий релаксирующее действие, курс лечения 7–10 дней; Бемерх-терапию, аппаратно-программный комплекс, оказывающий релаксирующее действие и имеющий индивидуальные хронобиологические программы; ПЕРТтерапию – импульсную магнитотерапию с помощью матрасного аппликатора.

технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 После оценки показателей вегетативного статуса проводили оздоровительные и коррекционные комплексы с помощью сенсорной комнаты, которая включала следующие методики: релаксационный термоблок, когнитивнолингвистическую терапию, сонолайзер, воздушные пузырьки, которые в зависимости от выбранного режима обладали релаксирующим или тормозящим действием. Проведение комплекса методик учитывало обязательное состояние вегетативного статуса и проводилось под динамическим контролем. Полученные данные обработаны методом параметрических и непараметрических методов статистики с применением пакета программ «Медицина». Результаты исследований. Первый опыт применения компьютеризации в системе диспансеризации населения показал, что ориентация на системы, состоящие из автоматизированных опросников, недостаточно эффективна в связи с тем, что вопросы, сформулированные в анкетах, ориентированы на определенные нозологические формы заболеваний и не предусматривают ранней донозологической диагностики. Начиная с 2007 года, нами изучались возможности новых диагностических ПЭВМ систем на базе отделения профилактики Центральной поликлиники ФСБ России, а затем на базе центра здоровья и формирования здорового образа жизни проводилась обязательная компьютерная диагностика исследования населения, включающее и оценку вегетативного статуса. На первом этапе отрабатывались нормативные показатели. В связи с этим нами изучалась эффективность ПЭВМ систем, направленных на раннюю диагностику вегетативных нарушений, утомления и ранних форм ССЗ. В качестве базовой системы была предложена система «Амсат» (версия 2006 г.) для оценки этих показателей по биологически активным точкам (БАТ) на органном и системном уровне. Версия «Амсат» 2007 года отличается тем, что за счет создания новой математической модели имеется возможность сужения диагностического поиска и большая вероятность коррекции полученных показателей. Второй базовой системой была система «ВНС-Спектр», стандартизированная по критериям Американского и Европейского кардиологических обществ и отражающая количественно ранние нарушения вегетативной нервной системы по показателям сердечного ритма у обследованных по данным системы «Полиспектр». Как видно, применение компьютерно-диагностической системы «Амсат» в динамике позволило диагностировать ВСД в фазе формирования и своевременно проводить профилактические мероприятия. В частности, применение комплекса, включающего ПЕРТ-терапию, фитосбор релакс-комплекс и Бемер-терапию позволили добиться эффекта в 87– 88% случаев. Имеется много групп препаратов, для коррекции ВСД и психосоматических расстройств в короткие сроки (актопротекторы, антиоксиданты, симпатолитики и др.), недостатком которых является короткий эффект и быстрое развитие декомпенсаторных реакций. По нашему мнению, необходим поиск препаратов, оказывающих профилактическое действие на комплекс факторов, способствующих развитию вегетативного статуса. Принципиально важным является назначение релакс-комплекса, содержащего травяные сборы, при ВСД и психосоматических расстройствах. В то же время после курса лече­ния, особенно в 3-й группе, не отмечено эффекта полного восста­новления показателей, что требует продолжения терапии или применения других препаратов. Отмечено положительное влия­ние и на показатели работоспособности под влиянием данного препарата. Полученные показатели сравнивали с контрольными исследованиями у лиц, не получавших релакс-комплекс. Схема профилактики включала применение препарата в течение 7 дней. Анализируя полученные данные, можно заключить, что при применении релакс-комплекса нами показана его высокая эффективность (87–88%).

Психофизиологические показатели эффективности применения сенсорной комнаты «Снузлин» при вегетососудистой дистонии Методики

Показатели

До терапии

После терапии

САН

Балл самооценки

4,27 ± 0,38

5,16 ±0,32

УНП

Уровень невроти38,00 ±5,20 зации

Тест Спилбергера- Ханина Реакция на движущийся объект Сложная сенсомоторная реакция

30,60 ± 5,90

Реактивная тревожность

39,0 ±5,10

23,0 ± 3,60

Интегральный показатель

0,498 ±0,053

0,744 ± 0,064

СКО

21,40 ± 3,90

8,80 ± 1,90

Среднее время реакции

0,55 ±0,112

0,383 ± 0,074

СКО

0,266 ± 0,057

0,079 ± 0,034

В таблице представлено новое направление лечения функциональных нарушений ССЗ с применением сенсорных комнат. Анализ данных показал высокую эффективность применения комплексных методик под влиянием комнаты «Снузлин» при ВСД 78–79% по сравнению с контролем (1) – в 45–46% случаев. Нами изучалась возможность комплексного воздействия ПЕРТ-терапии и Бемер-терапии. Эффективность оценивали на системе «ВНС-Спектр». На фоне лечения имелись существенные изменения, свидетельствующие о снижении парасимпатикотонии и повышении вегетативной реактивности. Выявление у больного состояния хронического эмоционального стресса и сопутствующих ему признаков тревоги или депрессии способствует своевременному включению в реабилитационную программу мероприятий, ведущих к нормализации эмоциональной сферы. Это позволяет ускорить процессы адаптации как на медикобиологическом, так и на социальном уровне. Нами доказано, что имелись существенные нарушения психофизиологического статуса в виде снижения настроения и мотивации, уровня психологического контроля и др. Аналогичным образом проанализированы показатели, отражающие уровень психологического комфорта. Полученные результаты свидетельствовали о выраженных нарушениях у обследованных в психоэмоциональной сфере. Таким образом, полученными нами данные свидетельствовали о важности определения психологического типа личности для планирования коррекционных мероприятий. По нашим данным? при ВСД и психосоматических расстройствах определялась гиперсимпатикотония по данным компьютерно-диагностического комплекса «ВНС-Спектр» и отмечена высокая эффективность дифференцированного применения восстановительных коррекционных программ, по сравнению с контрольными группами. Таким образом, проведенное нами исследование показало возможность ранней диагностики ВСД, психосоматических нарушений на ранних стадиях. Применение комплексов восстановительной коррекции и профилактических программ высокоэффективно и может быть рекомендовано для широкого применения в центрах здоровья и формирования здорового образа жизни. Применение методов компьютерной диагностики в условиях центра здоровья и формирования здорового образа жизни (аппаратно-программные комплексы «Амсат», «Полиспектр») при диагностике ВСД, психосоматических расстройств, тревожно-фобического синдрома позволяет повысить уровень диагностики на 60–70%. Анализ частоты выявления функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы в центрах здоровья и формирования здорового образа жизни без применения компьютерных методов в поликлинике показал гипердиагностику ВСД в 2–2,5 раза и практически от-

технологии восстановительной медицины и реабилитации

51


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 сутствие методов диагностики психосоматической патологии. Разработаны программы восстановительной коррекции ВСД, психосоматической патологии, легких форм тревожно-фобических расстройств. При ВСД восстановительный комплекс включал применение релакс-комплекса, ПЕРТ-терапию, в ряде случаев – сенсорную комнату. Эффективность применения данного комплекса составила 81–83%, в то время как в контрольной группе 48–49%. Применение восстановительного комплекса при психосоматических расстройствах включало применение сенсорной комнаты на уровне релаксирующих методик, Бемер-терапию в режимах 1–2. Эффективность составила 83–87%.

Применение восстановительного комплекса при стрессогенных воздействиях (Бемер-терапия, сенсорная комната, релакс-комплекс) было эффективно в 80–82% случаев. Применение восстановительных комплексов при легких формах тревожно-фобических расстройств включало чередование Бемер- и ПЕРТ- терапии, релакскомплекс и сенсорную комнату, эффективность составила 86–89%. Представленные программы восстановительной коррекции позволяют снизить формирование сердечно-сосудистых заболеваний в 1,6 раза в условиях центра здоровья и формирования здорового образа жизни.

Литература

1. Лядов К.В., Преображенский В.Н. Реабилитация кардиологических больных. – М., 2005. – 289 с. 2. Лядов К.В., Шеповаленко Т.В., Беганова Т.В. Организационно-методические аспекты работы центров восстановительной медицины и реабилитации. – М., 2010.– 320 с. 3. Лядов К.В., Гончаров С.Ф., Остапишин В.Д., Преображенский В.Н. Руководство по восстановительной медицине лиц опасных профессий. – Майкоп, 2010. – 386 c.

Резюме Документальный анализ нынешнего массового здоровья в центре реабилитации и представляет новую тенденцию современных компьютерных технологий диагностики. Эти технологии используются для выявления факторов риска, ранние формы соматических и неврологических заболеваний и для выполнения оперативной коррекции расстройств здоровья. Ключевые слова: Программа реабилитации, Бемер-терапия, здравоохранения, ПЕРТ-терапия. Abstraсt The paper analys is the present mass health in rehabilitation center and presents a new trend inmodern computer diagnostics technologies.These technologies alow to detect risc factors, early forms of somatic and neurological deseases,and to perform prompt correction of health disorders. Key words:rehabilitation program, Bemer-therapy, health, Pert-therapy. КОНТАКТЫ Беганова Т.В. Служебный адрес: Москва, Рахмановский переулок, д. 3. Служебный телефон: (495) 623-71-90

ПРИМЕНЕНИЕ КОНВЕРСИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ УДК 616 Суслина З.А., директор научного центра неврологии РАМН, академик РАМН, д.м.н., профессор; Козловская И.Б., руководитель лаборатории Государственного научного центра РФ – Института медикобиологических проблем РАН, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор; Черникова Л.А., руководитель отделения нейрореабилитации и физиотерапии научного центра неврологии РАМН, д.м.н., профессор; Саенко И.В., старший научный сотрудник Государственного научного центра РФ – Института медико-биологических проблем РАН, к.м.н. Введение. Многолетние исследования, проводимые в Государственном научном центре РФ Института медикобиологических проблем Российской академии наук (ГНЦ РФ ИМБП РАН), показывают, что в условиях невесомости ведущая роль в развитии гипогравитационных нарушений принадлежит изменениям в деятельности гравитационнозависимых механизмов, функция которых связана с обеспечением двигательной активности в гравитационном поле Земли. Важным механизмом запуска этих изменений является нарушение согласованной деятельности обеспечивающих эту активность сенсорных систем: вестибулярной, опорной и проприоцептивной. При этом в условиях невесомости ЦНС вынуждена работать при дефиците и искажении специфической информации, используемой для построения моторных программ, а также в условиях дефицита и искажения специфической информации, используемой при выполнении движения (feed back and feed forward mechanisms) и дефицита неспецифической информации, необходимой для активации специфических механизмов моторного контроля. Запускающим ме-

52

ханизмом, приводящим к изменению в работе системы управления движениями, является устранение опорной афферентации. Было установлено, что устранение опоры и соответственно уменьшение притока раздражений от опорных рецепторов обусловливает в первую (срочную) фазу воздействия существенное снижение активности тонических двигательных единиц и соответственно снижение мышечного тонуса, а в дальнейшем развитие структурных атрофических изменений в мышечных волокнах и нарушение интегральной моторной функции – позы, локомоций, произвольных движений [1]. Нарушения сенсомоторных функций, возникающие при многих патологических процессах, по своим механизмам весьма близки таковым, вызываемым воздействием невесомости. Резкое снижение двигательной активности ограничивает возможности восстановления утраченных функций и снижения двигательного дефицита, а также профилактики формирования патологического двигательного стереотипа, стойкой утраты локомоторных функций. В настоящее время лечение и реабилитация больных с двигательными нарушениями как правило ориентиро-

технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 ваны на проявления поражений центральной нервной системы, при этом недостаточно учитывается значимость изменения в периферической нервной и мышечных системах вследствие резкого обездвиживания (гипокинезии) больных на фоне первичной патологии. Однако в последние годы накоплен большой материал, свидетельствующий о том, что снижение двигательной активности и связанные с ним изменения в деятельности регуляторных и обменных механизмов усугубляют течение патологических процессов, вызванных первичными нарушениями в тех или иных структурах. Материалы и методы исследования. Исходя из этих положений, были начаты работы, направленные на изучение возможностей применения методов и средств, разрабатываемых для профилактики проявлений гипокинетического синдрома в космических полетах, в реабилитации пациентов, перенесших инсульт. В настоящее время нейрореабилитация рассматривается как одно из актуальных и перспективных направлений развития современной медицины. Это обусловлено, с одной стороны, неуклонным увеличением распространенности сосудистых заболеваний головного мозга (более 400 тыс. инсультов в год в России), с другой стороны, значительными успехами в лечении острейшей стадии инсульта, в том числе применением тромболитической терапии, позволившими значительно снизить смертность от инсульта в первые дни заболевания и увеличить количество больных, переживших инсульт. Вместе с тем, по оценке некоторых авторов, только около 1/3 из этих пациентов полностью восстанавливаются после инсульта, остальные остаются инвалидами с полной (до 10%) или частичной (до 80%) потерей трудоспособности [2]. Наконец, немаловажную роль для развития новых подходов и технологий нейрореабилитации сыграли фундаментальные открытия в области изучения пластических процессов в цнс, которые показали, что структуры головного мозга могут реорганизовываться под влиянием различных афферентных воздействий. Для профилактики дефицита прориоцептивной и опорной афферентаций в ГНЦ РФ ИМБП РАН были созданы специальные устройства, как, например, механический стимулятор опорных зон стопы под названием «Корвит» (рисунок 1) и антигравитационный костюм «Регент» (рисунок 2), и в ряде работ продемонстрировано значение этих устройств для коррекции тонических и позных нарушений в условиях микрогравитации [3, 4, 5].

опорных зон стопы с помощью механического стимулятора «Корвит». В контрольную группу были включены 8 пациентов, получавших только традиционную терапию. Уникальность устройства «Корвит» заключена в том, что он позволяет имитировать показатели физического воздействия на стопу при ходьбе: величину давления, временные характеристики (длительность импульса, интервалы между воздействиями на пяточную и плюсневую опорные зоны и интервалы между воздействиями на правую и левую ноги). Тем самым у больных создается ощущение иллюзии ходьбы. Механическая стимуляция опорных зон стопы начиналась в первые сутки после развития инсульта по 20 минут ежедневно, в режиме медленной ходьбы – 75 шаг/мин, и продолжалась в течение последующих 10 дней.

Рисунок 2. Внешний вид антигравитационного костюма «Регент»

Рисунок 1. Механический стимулятор опорных зон стопы «Корвит» Изучение эффектов механической стимуляции опорных зон обеих стоп в острейшей стадии тяжелого ишемического инсульта было проведено у 27 пациентов, поступивших в НЦН РАМН в течение первых 72 часов после развития инсульта. Основную группу составили 19 больных, которым в первые часы после поступления в центр помимо традиционной терапии начинали стимуляцию

Проведенные исследования показали, что применение механического стимулятора опорных зон стопы в острейшем периоде инсульта способствует более значительному регрессу двигательных нарушений и более раннему восстановлению навыка ходьбы по сравнению с традиционными методами лечения. Особенно важными представляются данные о профилактике развития избыточной спастичности в мышцах пораженной ноги к концу острого периода инсульта в случае применения устройства «Корвит» с первых часов его развития. Для расшифровки механизма действия принудительной стимуляции опорных зон стопы было проведено функциональное МРТ исследование во время действия стимулятора «Корвит» у 19 здоровых лиц и у 14 больных в разные периоды после инсульта, в том числе у 4 больных в острейшем периоде инсульта. Показано, что во время механической стимуляции опорных зон стопы в ритме

технологии восстановительной медицины и реабилитации

53


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 шага в обоих полушариях как у здоровых лиц, так и у больных происходит активация сенсомоторных зон коры, ответственных за контроль локомоции (ходьбы) (рисунок 3). Возможно, что эта активация у больных, находящихся в условиях вынужденной гипокинезии, например в первые дни после развития тяжелого инсульта, приводит к возбуждению нисходящих корректирующих влияний на спинальные мотонейроны и тем самым уменьшает развитию спастичности.

Рисунок 3. Зоны активации головного мозга (данные фМРТ) во время механической стимуляции опорных зон стопы в режиме медленной ходьбы с помощью устройства «Корвит» у здоровых лиц. Зоны активации (FWE, p<0,05): 1 – парацентральная долька,L; 2 – постцентральная извилина, L; 3 – медиальная лобная извилина, зона SMA,L; 4- поясная извилина, L; 5,6 – нижняя париетальная долька, L; 7 – нижняя париетальная долька, R; 8 – прецентральная извилина, R (front. inf. operc.); 9 – верхняя височная извилина, R; 10 – средняя височная извилина, L; 11 – средняя височная извилина, R; 12 – средняя лобная извилина, L; 13 – нижняя лобная извилина, R. Другим устройством космической технологии, которое широко применяется при реабилитации больных с двигательными нарушениями, в том числе и у больных, перенесших инсульт, является антигравитационный лечебный костюм «Регент». Влияние тренировок с его использованием на выраженность двигательных нарушений в паретичной ноге, устойчивость вертикальной позы и навыки ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами было изучено у 324 пациентов (197 мужчин, 127 женщин) в возрасте от 22 до 73 лет (средний возраст 63,1±5,3) с последствиями нарушения мозгового кровообращения с давностью заболевания от 1 месяца до 3 лет. Основную группу составили 224 больных, в комплексное лечение которых были включены тренировки с помощью ЛК «Регент», контрольную группу – 100 больных, получавших только традиционное реабилитационное лечение. Важнейшим элементом костюма являются эластичные нагрузочные элементы (ЭНЭ), с помощью которых производилась аксиальная нагрузка на пациента. ЭНЭ воспроизводят топографию крупных мышц туловища и нижних конечностей. Для этого выбирались длины всех установленных ЭНЭ с целью подгонки ЛК по росту пациента. Затем методист регулировал силу натяжения ЭНЭ с целью создания нагрузки на опорно-двигательный аппарат пациента, при этом методист ориентировался на больную сторону. Натяжение ЭНЭ производилось таким образом, чтобы обеспечить правильную установку нижних конечностей и

тем самым скорректировать нагрузку на соответствующие мышцы, которая приводила бы к нормализации измененных позно-тонических соотношений и нормализации шаговых движений. С помощью ЭНЭ на жилете корректировалось правильное положение плеч и торса и тем самым достигалось выраженное уменьшение асимметрии позы. Первые 1–2 занятия осуществлялся индивидуальный подбор оптимальной степени натяжения ЭНЭ, выбор типа которых зависел от индивидуальных особенностей пациента (роста, объема, диагноза) и варианта их крепления на опорных элементах. Тренировки в костюме «Регент» продолжались в течение 2 недель. Результаты исследования. Проведенные исследования показали, что тренировки у пациентов после инсульта при помощи костюма «Регент» способствуют повышению динамической устойчивости вертикальной позы (по данным стабилографии), при этом наблюдается уменьшение степени пареза в ноге. Так, степень пареза в ноге уменьшилась как в основной, так и в контрольной группах, но в основной группе изменение среднего показателя составило 32,9%, а в контрольной только 20%. При оценке скорости ходьбы и длины шага, которые являются одновременно основными пространственными и временными характеристиками ходьбы человека, было показано, что в основной группе, получавшей лечение при помощи костюма «Регент», средняя величина скорости ходьбы достоверно увеличилась на 0,2 м/сек, что составило около 33% от исходной величины, а в контрольной – скорость ходьбы в среднем увеличилась на 0,07 м/сек (примерно на 14%). Длина шага в основной группе увеличилась примерно на 33%, а в контрольной группе практически не изменилась. При оценке показателя категории ходьбы (функциональной мобильности) в основной группе, по сравнению с контрольной, наблюдалось достоверное повышение этого показателя, в то время как в контрольной группе это повышение было незначительным. Возможный механизм воздействия антигравитационного костюма «Регент», или костюма аксиального нагружения, на организм больного человека заключается в массивной искусственной стимуляции афферентных проприоцептивных систем поддержания позы и движения, в то время как опорная афферентация является триггером в системе позно-тонических реакций, повышая участие постуральных и фазных мышц в локомоторных актах, вырабатывая новый стереотип движений. Выводы. В заключение следует подчеркнуть, что одним из наиболее тяжелых последствий инсульта, значительно ограничивающим функциональные способности больных, является нарушение функции ходьбы, которое имеет место в той или иной степени у большинства пациентов, перенесших инсульт. Поэтому восстановление навыков ходьбы, улучшение качества и скорости походки рассматриваются как одно из приоритетных направлений реабилитации этих больных. В настоящее время в современной медицине имеются различные методы и технологии восстановления и коррекции ходьбы. Вместе с тем, как показали проведенные нами исследования, методы, основанные на использовании возможностей отечественных конверсионных технологий, такие как антигравитационный костюм «Регент» и механический стимулятор опорных зон стопы «Корвит», можно отнести к достаточно простым интересным, эффективным и экономически доступным методам, которые должны занять достойное место в реабилитации больных, перенесших инсульт.

Литература

1. Григорьев А.И., Козловская И.Б., Шенкман Б.С. Роль опорной афферентации в организации тонической мышечной системы. // Российский физиологический журнал, 2004; 90(5): 508–21. 2. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: эпидемиология. Основы профилактики. – Изд.: Медпресс-Информ; 2009: 352 c. 3. Гевлич Г.И., Козловская И.Б., Григорьева Л.С. Сравнительный анализ влияний невесомости и ее моделей на скоростно- силовые свойства и тонус скелетных мышц человека. // Космич. биол. и авиакосмич. мед. – 1984. – Т. 18. – C. 22–26.

54

технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 4. Мельник К.А., Артамонов А.А., Миллер Т.Ф., Воронов А.В. Эффекты механической стимуляции опорных зон стопы на кинематику локомоции после курса 7-дневной сухой иммерсии. Авикосм эколог мед, 2006, сен –окт; 40(5): 61-5. 5. Khusnutdinova D, Netreba A, Kozlovskaya I. Mechanic stimulation of the soles support zones as a countermeasure of the contractile properties decline under microgravity conditions. J Gravit physiol. 2004 jul;11(2):p141-2.

Резюме Одним из наиболее тяжелых последствий инсульта является нарушение функции ходьбы, которое имеет место в той или иной степени у большинства пациентов, перенесших инсульт. Поэтому восстановление навыков ходьбы, улучшение качества и скорости походки рассматриваются как одно из приоритетных направлений реабилитации этих больных. В настоящее время в современной медицине имеются различные методы и технологии восстановления и коррекции ходьбы, такие как антигравитационный костюм «Регент» и механический стимулятор опорных зон стопы «Корвит». Ключевые слова: нейрореабилитация, прориоцептивная и опорная афферентация, позно-тонические реакции, гипокинетический синдром. ABSTRACT Оf one of the most serious consequences of stroke is a violation of the functions of the walk, which takes place in varying degrees in most patients with stroke. Therefore, restoration, improvement of skills of walk and gait speed are treated as a priority the rehabilitation of the patients. Now in modern medicine there are various methods and technologies for the rehabilitation and correction of walking, such as «Regent» antigravitacionnyj costume and mechanical Stimulator anchor foot «Korvit». Keywords: nejroreabilitaciâ, prorioceptivnaâ and anchor afferentation, tonic clonic seizures reactions too lategipokinetičeskij syndrome.

Контакты Черникова Людмила Александровна. Служебный адрес: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 80, e-mail: center@neurology.ru

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ПОВЫШЕННОЙ МЕТЕОЗАВИСИМОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИЕЙ УДК 612.275.1-615.835.56 Гвоздикова Е.А., аспирант ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава», ГКБ № 13; Рассулова М.А., ведущий научный сотрудник, заместитель директора по лечебной работе, д.м.н.; Уянаева А.И., старший научный сотрудник отделения медицинской курортологии и бальнеотерапии, к.м.н. ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», Россия, г. Москва Введение. Возрастание интереса к проблеме функциональных кардиоваскулярных расстройств объясняется их широкой распространенностью, а также тем, что пациенты, страдающие этими расстройствами, предъявляют значительно больше жалоб, чем больные с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы [1,14,15]. По современным представлениям, из множества факторов риска, способных вызвать обострение течения НЦД, неблагоприятное влияние оказывают факторы внешней среды – климатические, погоднометеорологические, гелиогеофизические [2, 3, 4]. Резкие колебания метеорологических факторов изменяют функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы, кардиогемодинамику, кислородный баланс в организме у лиц, склонных к повышенной метеочувствительности, и способствуют возникновению метеопатических реакций, ухудшающих качество жизни, снижают эффективность лечебных мероприятий. Материалы и методы исследования. Проведено исследование 108 лиц молодого возраста (28,5+4,7) с легкой и средней степенью нейроциркуляторной дистонии, из которых 85% обследованных страдали повышенной метеозависимостью. Все обследованные были разделены на 4 клинически сопоставимые группы в зависимости от способа лечения методом простой рандомизации. Пациентам 1-й группы (n=28) назначали процедуры сильвинитовой спелеотерапии в камере из натуральных калийно-магниевых солей Верхнекамского месторождения. Курс лечения в спелеоклиматической камере состоял из 10–12 процедур.

Пациентам 2-й группы (n=28) проводили интервальные нормобарические гипоксические тренировки (ИГТ). Пациентам 3-й группы (n=30) назначали комплексное воздействие сильвинитовой спелеотерапии и интервальных гипоксических нормобарических тренировок. Пациентам 4-й (контрольной)группы (n=22) методы физической воздействия не назначили. Оценивали результаты лечения по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения в сроке от 6–8 месяцев после завершения курса лечения. Для решения поставленных задач, помимо общего анализа крови, мочи и электрокардиографии, были включены специальные методы. Клиническую эффективность анализировали на основе изучения вегетативного статуса и психологического статуса (оценки самочувствия, активности и настроения (далее – САН), степени выраженности метеозависимости (индекс метеозависимости), исследования вариабельности сердечного ритма, показателей электролитного состава плазмы крови. Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета статистических программ MS-Excel. Результаты исследования. После курсового применения методов медицинской реабилитации у пациентов 1-й (n=28), 2-й (n=28) и 3-й (n=20) групп наблюдалось улучшение самочувствия, уменьшение числа и степени выраженности субъективных вегетативных проявлений, положительные изменения по данным вариабельности сердечного ритма, нормализация содержания электролитов крови, снижение частоты и интенсивности проявления метеопатических реакций. У пациентов контрольной группы (n=22) динамика клинических симптомов оставалась слабо выраженной.

технологии восстановительной медицины и реабилитации

55


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 При анализе показателей электролитов плазмы крови отмечалась нормализация баланса электролитов и «перемещение» их значений в середину референтных интервалов (таблица 1). Достоверно значимая положительная динамика электролитного состава крови (возрастание содержания электролитов в плазме крови) отмечена в группах больных, получавших лечение изолированной сильвинитовой спелеотерапией и комплексным воздействием – сильвинитовой спелеотера-

пией и интервальными гипоксическими тренировками, что свидетельствовало об активации процессов метаболизма и усилении трансмембранного транспорта электролитов. В группе больных, получавших изолированное лечение интервальными гипоксическими тренировками, выявлено достоверно значимое снижение электролитов крови, не выходящее за пределы нормативных значений.

Таблица 1. Динамика содержания электролитов в плазме крови пациентов до и после лечения 1 группа n=28

2 группа n=28

3 группа n=30

4 группа – контроль n=22

До лечения

139,24+1,9

138,85+1,99

139,5+2

139,64+2,58

После лечения

141+2,16

137,71+1,44

141,53+1,73

139,45+1,75

Достоверность

<0,05

<0,05

<0,05

>0,05

До лечения

3,95+0,37

3,63+0,39

4,1+0,26

4,01+0,37

После лечения

4,46+0,3

3,89+0,4

4,39+0,27

4,04+0,39

Достоверность

<0,05

<0,05

<0,05

>0,05

До лечения

0,89+0,03

0,91+0,04

0,89+0,04

0,92+0,02

После лечения

0,93+0,02

0,89+0,04

0,94+0,03

0,92+0,02

Достоверность

<0,05

<0,05

<0,05

>0,05

Электролиты Натрий (моль/л, N=135-149 ммоль/л) Калий (моль/л, N=3,35,5ммоль/л) Магний (моль/л, N=0,66-1,07 ммоль/л)

Установлено, что исходно выраженный вегетативный дисбаланс во всех группах, наблюдавшийся до лечения, после курса лечения имел достоверно значимую динамику в 3-й группе пациентов (рис. 1). В результате проведенного лечения реакция на ортостаз стала более целе-

направленной, приобрела характер приспособительной и не сопровождалась избыточным напряжением регуляторных систем (индекс LF/HF снизился в 1-й группе на 32%, во второй на 45,2%, в 3-й – на 55,2%).

Рисунок 1. Динамика показателя LF/HF при проведении активной ортопробы по всем группам После проведенного курса лечения существенно менялась степень проявления метеочувствительности в группах, получавших лечение (табл. 2); меньше стало среднетяжелых проявлений, большинство пациентов

56

отмечали более легкие проявления метеопатических реакций даже при резких колебаниях погодных условий. В контрольной группе достоверной динамики не наблюдалось.

технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Таблица 2. Динамика показателей теста САН и метеочувствительности у пациентов с нейроциркуляторной дистонией Показатели теста САН Самочувствие

Активность

Настроение

Степень метеочувствительности

Индекс метеочувствительности

1 группа n=28

2 группа n=28

3 группа n=30

4 группа – контроль n=22

До лечения

5,02+0,48

4,47+0,16

4,64+0,23

4,6+0,26

После лечения

5,42+0,69

4,85+0,31

5,08+0,28

4,7+0,19

Достоверность

<0,05

<0,05

<0,05

>0,05

До лечения

4,69+0,58

4,59+0,15

4,56+0,23

4,54+0,11

После лечения

5,21+0,73

4,8+0,39

5,02+0,17

4,6+0,089

Достоверность

<0,05

>0,05

<0,05

>0,05

До лечения

4,66+0,58

4,59+0,21

4,45+0,14

4,77+0,21

После лечения

4,93+0,5

4,87+0,34

5,02+0,12

4,65+0,15

Достоверность

>0,05

<0,05

<0,05

>0,05

До лечения

1,79+0,43

1,57+0,51

1,79+0,43

1,55+0,52

После лечения

1,57+0,51

1,29+0,47

1,57+0,51

1,45+0,52

Достоверность

-

-

До лечения

1,75+0,14

1,74+0,17

1,75+0,14

1,82+0,14

После лечения

1,41+0,11

1,41+0,14

1,41+0,11

1,85+0,08

Достоверность

<0,05

<0,05

<0,05

>0,05

Обсуждение. Расстройство нейрогормонально-метаболической регуляции сердечно-сосудистой системы реализуется в неадекватном реагировании ее на обычные и тем более, сверхсильные раздражители. Это выражается в неадекватности тахикардии, колебании тонуса сосудов, неадекватной нагрузке, росте минутного объема сердца, регионарных спазмах сосудов [7, 8, 9, 10, 12], причем в покое это может быть бессимптомным, однако различные нагрузки (физическая нагрузка, гипервентиляция, ортостаз, введение симпатомиметиков) отчетливо выявляют «дефекты» функционирования сердечно-сосудистой системы [11]. Нейровегетативный дисбаланс сопровождается нарушением уравновешенного состояния головного мозга с расстройством физиологических механизмов, лежащих в основе координированной приспособительной деятельности. Это лишает человека возможности полноценно мыслить, запоминать, реагировать на жизненные ситуации, адаптироваться в среде, снижает продуктивность умственного и физического труда, создает возможность перехода вегетативной дистонии в хронические заболевания мозга и сердечно-сосудистой системы у социально активной группы населения [6]. Важность нейроциркуляторной дистонии как медик��-социальной проблемы обусловлена рядом факторов: -формирование нейроциркуляторной дистонии в молодом возрасте у трудоспособного населения; -снижение или нарушение трудоспособности у значительной части больных; -снижение качества жизни [5]. Применение методов медицинской реабилитации в практике лечения нейроциркуляторной дистонии у пациентов молодого возраста с повышенной метеочувствительностью представляет определенный интерес и становится все более актуальным. Физиологичность, широкий спектр действия открывают большие перспективы для их широкого применения с направленностью на стимуляцию защитных и приспособительных реакций организма. При этом несомненным преимуществом обладают лечебные факторы с многообразным и комплексным механизмом действия. Метеообусловленные проявления нейроциркуляторной дистонии являются нарушением адаптации организма к внешним воздействиям и сопровождаются нейрогу-

моральным дисбалансом. Метеорологические факторы, воздействуя на соответствующие баро-, термо-, хемо- и другие рецепторы, вызывают активацию симпатической и ренин-ангиотензиновой систем, что в конечном итоге приводит к развитию спастических реакций. В настоящее время на каждый из перечисленных механизмов метеопатической реакции имеются реальные возможности фармакологического воздействия с помощью применения β-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА), диуретиков и блокаторов кальциевых каналов. Однако для нашей группы пациентов, у которых нет сформировавшегося патологического круга болезни, а есть некоторая разбалансировка работы вегетативной нервной системы, эти методы являются слишком агрессивными. Применение данных групп медикаментов с четко заданными эффектами на первом этапе поможет решить существующую проблему, но в дальнейшем будет способствовать закреплению патологического «круга» этого функционального нарушения с переходом в устойчивую нозологическую форму, что требует поиска и разработки новых подходов к лечению нейроциркуляторной дистонии с использованием немедикаментозных методов коррекции [3]. В данном контексте нам представлялось целесообразным использовать для коррекции нейроциркуляторной дистонии физические методы реабилитации – интервальные нормобарические гипоксические тренировки и сильвинитовую спелеотерапию. По литературным данным, эти методы обладают адаптогенным, метаболическим, мембраностабилизирующим влиянием на клеточном уровне и на организм в целом. Процесс тренировки человека к гипоксическому воздействию сопровождается совершенствованием реакций, направленных на «противодействие» тканевой гипоксии. Этот полезный результат используется организмом для сохранения гомеостаза, активной стимуляции физиологических резервов организма, в результате чего достигается переход организма к качественно новому уровню функционирования, отличающемуся от предыдущего большей надежностью и оптимальным качеством регулирования физиологических процессов [13]. Предположительным механизмом терапевтического воздействия спелеоклимата является его модулирующее

технологии восстановительной медицины и реабилитации

57


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 действие на симпатоадреналовую систему на уровне адренорецепторов и обмена катехоламинов, осуществляемое посредством ионов магния и калия. Вышесказанное послужило основанием для изучения возможности и целесообразности применения сильвинитовой спелеотерапии и интервальных нормобарических гипоксических тренировок как изолированно, так и в комплексе. Выводы. Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что микроклимат сильвинитовой спелеотерапии и интервальные нормобарические гипоксические тренировки оказывают выраженное положительное влияние на состояние пациентов с нейроциркуляторной дистонией за счет нормализации вегетативной регуляции, баланса электролитов, уменьшения уровня

психоэмоционального напряжения, стабилизации эмоционального фона и настроения, повышения активности, значительного уменьшения общего количества жалоб.  При лечении легкой формы нейроциркуляторной дистонии у пациентов молодого возраста предпочтение стоит отдавать природным лечебным факторам, которые обеспечивают физиологичность воздействия на защитные механизмы организма при достаточно высокой эффективности и могут быть использованы как для профилактики заболеваний, так и для лечения.  Сильвинитовая спелеотерапия и интервальные гипоксические тренировки могут применяться как методы коррекции повышенной метеозависимости у пациентов с нейроциркуляторной дистонией, которая снижает эффективность других лечебных мероприятий и качество жизни пациентов.

Литература

1. Васюк Ю.А., Довженко Т.В., Школьник Е.Л. и др. Депрессивные и тревожные расстройства в кардиологии. – М.: Анахарсис, 2009 – 200 с. 2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.7. Диагностика болезней сердца и сосудов. – М.: Мед. лит, 2008. – 416 с. 3. Дизрегуляционная патология /Под ред. Г.Н. Крыжановского. – М.: Медицина, 2002. 4. Гаранчук В.В., Сапова Н.И., Иванов А.О. Гипокситерапия. – СПб. – ООО «ЭЛБИ-СПб», 2003. – 536 с. 5. Жестяников А. Л. Макро- и микроэлементы в нейрохимических, нейрофизиологических механизмах и обеспечении нормального кровоснабжения вещества головного мозга // Ученые записки Петрозаводского государственного университета (серия «Естественные и технические науки»). – 2010. – № 4. – С. 27 – 35. 6. Ельчининов Н.В. //Вопросы физиотерапии, курортологии и лечебной физической культуры, 2008 – №6. – С. 23–26. 7. Абакумов С. А. // Врач. – 1997. – № 2. – С. 6–8. 8. Борисов В. А., Загускина С. С. Загускин С. Л. Некоторые результаты биоуправляемой хронофизио-терапии нарушений гемодинамики и функций центральной нервной системы // Материалы 2-го Российского конгресса по патофизиологии. – М., 2000. – С. 248–249. 9. Жемайтите Д. И. Вегетативная регуляция синусового ритма у здоровых и больных / под. ред. Л. Телькснис. – Вильнюс: Мокслас,1982.–130 с. 10. Маколкин, В. И. // Кардиология. – 2004. – № 7. – С. 67–70. 11. Мешков А. П. Функциональная (неврогенная) патология сердца //Н. Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии – 1999. – 208 с. 12. Wiedemann, B. //MMW Fortschritte der Medizin. – 2002. – Vol. 144, № 22. – P. 4–6. 13. Елисеев Д.Н. Факторы физической природы в комплексном лечении больных ИБС и ГБ автореф. дисс. на соискание. уч степени д.м.н. – Ростов-на-Дону, 2009. – 22 с. 14. Murberg T.A. Depressive symptoms and mortality in patients with congestive heart failure: a six-year follow-up study // Med. Sci. Monit.-2004. – Vol. 10, №12. – P. 643–648 15. Janger J. Depression increasingly predicts mortalyti in the course of congestive heart failure. //Eur. J. Heart Fail. – 2005.- Vol. 7, №2. – P. 261–267

Резюме Проведено клинико-лабораторное и функциональное обследование 108 пациентов с нейроциркуляторной дистонией с повышенной метеозависимостью легкой (69 пациентов, 65%) и средней степени (39 человек, 35%). Возраст пациентов 28,5+4,7 лет. Доказана возможность и целесообразность комплексного применения сильвинитовой спелеотерапии и интервальных нормобарических гипоксических тренировок у пациентов данной группы для коррекции повышенной метеозависимости. Клинические результаты подтверждены данными анализа вариабельности сердечного ритма, динамикой электролитного состава плазмы крови. Также проведена оценка качества жизни и психоэмоционального состояния пациентов по данным непосредственных и отдаленных результатов. Ключевые слова: восстановительная медицина, медицинская реабилитация, адаптация, нейроциркуляторная дистония, повышенная метеозависимость, сильвинитовая спелеотерапия, электролиты, интервальные нормобарические гипоксические тренировки, гипоксия, индекс метеозависимости, качество жизни пациентов. ABSTRACT Clinico-laboratory and functional inspection by 108 patients with neurocirculatory dystonia and meteosensitivity slight (n=69, 65%) and average (n=39, 35%). Middle age of patients 28,5+4,7 years. The opportunity and expediency of complex application silvinitovaia speleoterapia and hypobaric interval hypoxic trainings by this group of patients for correction of meteosensitivitys. Clinical results are confirmed by data of heart rates variability, electrolytic composition of blood and also condition of quality of life of the patient and psychological condition according to the immediate and remove results is estimated. Keyworlds: recovery medicine, rehabilitation, adaptation, neurocirculatory dystonia,silvinitovaia speleoterapia, electrolytic composition of blood, hypobaric interval hypoxic trainings, hypoxia, index of meteosensitivity, condition of quality of life of the patient.

Контакты Гвоздикова Екатерина Алексеевна. Служебный адрес:121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, д. 9, телефон служебный: 8 (496) 540-57-48, телефон моб.: 8(926) 735-27-11, Gvozdikk@mail.ru

58

технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДХОДА К РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ИШЕМИЮ-ГИПОКСИЮ I–II СТЕПЕНИ УДК 616.831 Налобина А.Н., заведующий кафедрой теории и методики адаптивной физической культуры, к.б.н., доцент. ФГОУ ВПО «Сибирский государственный университет физической культуры и спорта», г. Омск, Россия Введение. Научные исследования последних лет направлены на совершенствование методов выхаживания детей с перинатальным поражением нервной системы и обеспечение их дальнейшего гармоничного развития. Одним из важнейших компонентов медицин��кой реабилитации детей является лечебная физическая культура [1, 2, 3, 4, 5]. Успех применения лечебных воздействий во многом зависит от ранней диагностики неврологических нарушений, правильного установления компенсаторных возможностей организма и их направленной и адекватной стимуляции. В настоящее время лечебная гимнастика для детей грудного возраста представлена стандартными комплексами упражнений, которые разработаны на основе развития двигательных умений и навыков в соответствии с паспортным возрастом без учета адаптационных возможностей детей с перинатальной патологией нервной системы [4, 6, 7].В связи с этим возникает необходимость получения сведений об индивидуальном пути развития компенсаторно-адаптационных реакций такого ребенка, разработки адекватных методов коррекции и критериев дозировки физических нагрузок. Предполагается, что учет особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, позволит индивидуализировать процесс реабилитации и определить критерии нагрузки регуляторных систем, адекватные уровню их развития у данной категории пациентов. Материалы и методы исследования. Для решения научной проблемы было проведено аналитическое проспективное когортное исследование, которое состояло из двух этапов. На первом этапе когорту исследования составили 114 детей в возрасте от 1 до 12 месяцев. Критерием включения в группу исследования явилась перинатальная транзиторная постгипоксическиишемическая энцефалопатия (основные нозологические формы: нарушение (задержка) моторного развития (F82); расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неутонченное (G90.9); гиперактивное поведение, гипервозбудимость (F90.1); доброкачественная внутричерепная гипертензия (G93.2); симптоматические судороги и ситуационно обусловленные пароксизмальные расстройства (R56.0, R56.8) [8]. Критерии исключения: здоровые дети, дети с органическим поражением центральной нервной системы. Наряду с традиционными схемами исследования неврологического статуса детей до года [3, 9, 10] нами были проведены дополнительные исследования, позволяющие оценить их функциональное состояние. 1. Психомоторное развитие: 1.1. Общие движения. Для каждого возраста характерен свой набор двигательных умений и навыков, который по мере развития ребенка должен изменяться количественно (от 9 до 12 баллов) и качественно [6,11]. 1.2. Мелкая моторика. Движения руки младенца имеют особенно большое значение, так как оказывают огромное влияние на развитие высшей нервной деятельности. И.А. Скворцовым (2000) [5] был определен должный объем движений руки, на их основе нами были разработаны педагогические тесты, позволяющие качественно и количественно оценить состояние мелкой моторики [11]. 1.3. Сенсорные функции. Для оценки сенсорных функций нами были разработаны и применены тесты, позво-

ляющие оценить зрительное и слуховое сосредоточение, скорость зрительно-моторной координации и слуховой ориентировочной реакции, вестибулярную устойчивость [11]. 2. Оценка вегетативных функций проводилась по результатам анализа вариабельности сердечного ритма с помощью компьютерной системы «ПОЛИ-СПЕКТР» (фирма «Нейрософт»). Исследовался исходный вегетативный тонус и вегетативное обеспечение деятельности сердечно-сосудистой системы [12,13,14]. Первой осуществлялась фоновая запись кардиоритмограммы в состоянии относительного покоя в течение 5 минут, которая свидетельствовала об исходном вегетативном тонусе ребенка. Хорошо известно, что истинное функциональное состояние можно определить лишь при нагрузке системы. Однако в изученной нами научно-методической литературе не описаны функциональные пробы, адаптированные к детям грудного возраста. На этом основании нами были разработаны функциональные пробы, которые позволяют определить особенности адаптации ребенка к физической нагрузке. 1-я функциональная проба заключалась в активном повороте ребенка на живот. 2-я – проводилась по методике пассивной ортостатической пробы. Особенности адаптации организма ребенка к физической нагрузке изучались по реакции ЧСС и показателей LF и HF.VLF – компонент во внимание принят не был, поскольку регистрация кардиоритмограммы проходила в течение 1 минуты, что не позволяет судить о стационарности процесса. • увеличение активности симпатической регуляции и уменьшение вагусной активности (увеличение LF, снижение HF) характеризовался как симпатикотонический тип адаптации к физической нагрузке; • увеличение активности парасимпатического отдела ВНС и уменьшение влияния симпатического (увеличение HF, снижение LF) – ваготонический тип адаптации к физической нагрузке; • равновесное увеличение активности обоих отделов ВНС (увеличение LF, HF) – смешанный тип адаптации к физической нагрузке; • равновесное снижение активности как симпатической, так и парасимпатической нервной регуляции (снижение LF, HF) – астенический тип адаптации к физической нагрузке [11]. Результаты предварительных исследований позволили определить критерии дозировки физической нагрузки, адекватные состоянию регуляторных систем, и разработать технологию реабилитации детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени. Для оценки ее эффективности на втором этапе исследования нами были сформированы две группы, равнозначные по исходному функциональному состоянию детей. Контрольная группа состояла из 16 детей (средний возраст составил 4±3,5 месяцев). Занятия проводились по традиционной методике [3, 4]. Контроль показателей функционального статуса детей проводился в начале и конце курса реабилитации. Группа исследования состояла из 10 детей (средний возраст составлял 4,2±2,5 месяцев). Занятия проводились по разработанной нами методике. В начале занятий проводилась оценка функционального состояния ребен-

технологии восстановительной медицины и реабилитации

59


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 ка, по результатам полученных показателей строился индивидуальный профиль развития, на основании которого осуществлялся подбор средств и дозировки физической нагрузки на занятии лечебной гимнастикой. На протяжении всего курса реабилитации (каждую неделю), проводился контроль функционального состояния ребенка. Для оценки долгосрочной адаптации повторные исследования были проведены через 1 месяц после завершения курса. Занятия с детьми проводились на базе Детской городской больницы № 4 города Омска (контрольная группа) и кафедре теории и методики адаптивной физической культуры Сибирского государственного университета физической культуры и спорта (группа исследования). Методы статистической обработки результатов исследования позволяли решить поставленные задачи. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы Statistica 6.0, с использованием критериев Манна-Уитни, Вилкоксона. При изучении взаимосвязи между показателями применялся метод Спирмена корреляционного анализа. Темпы прироста рассчитывались по формуле Броуди. Результаты исследования. Результаты предварительных исследований показали, что большинство детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, не имеют грубо выраженного дефекта. В то же время, в их развитии наблюдаются отличительные черты от развития здоровых сверстников, проявляющиеся в дизонтогенезе. У таких детей особые образовательные потребности, которые и определяют подбор средств реабилитации. Внутригрупповой анализ статистических характеристик сердечного ритма [12, 13, 14] позволил выделить детей с различной степенью активности центральных механизмов регуляции (ЦРМ) сердечного ритма. К первой группе были отнесены дети с высокой активностью цен-

тральных регуляторных механизмов (n=56 (49%). У детей данной группы отмечались статистически достоверно (р≤0,05) более высокие показатели ЧСС (146 (137;154) уд/ мин) и ИН (676 (539;909) у.е.), низкие показатели ТР (841 (646;1023) m.c.)и моды и 0,4 (0,379;0,422) сек.). У детей второй группы (n=58 (51%) были выявлены статистически достоверно (р≤0,05) более высокие показатели ВР (0,22 (0,18;0,27) сек.) и SDNN (32 (26;43) m.c.). Такие дети были отнесены в группу с умеренной активностью ЦРМ. В зависимости от типа адаптации к физической нагрузке детей грудного возраста нами были получены достоверные различия (р≤0,05) в показателях двигательного развития (таблица 1). Дети, имеющие симпатический тип адаптации (n=19 (17%), имели высокие показатели развития общих движений, крупной и мелкой моторики. Известно, что срочная адаптация всегда происходит при активном участии симпатического отдела вегетативной нервной системы. Нормальная вегетативная реакция связана с активацией высших регуляторных центров [12,13,14,15]. В связи с вышесказанным симпатический тип нервной регуляции рассматривался нами как норма. Но этот благоприятный путь адаптации наблюдался не у всех детей. Смешанный тип адаптации к физической нагрузке (n=51 (45%) свидетельствовал о напряжении механизмов регуляции. У детей с данным типом на фоне относительно высоких показателей были выявлены наименьшие (р≤0,05) значения качественной оценки мелкой моторики. Астенический тип (n=19 (17%) указывал на перенапряжение механизмов регуляции, характеризующееся снижением функциональных возможностей организма. В данной группе обследуемых зарегистрирован больший вариационный размах следующих показателей: общие движения, моторный коэффициент (таблица 1).

Таблица 1. Теоретическое и экспериментальное обоснование функционального статуса детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию I–IIстепени Стадии адаптации Р.М. Баевский (1999г.) Удовлетвори тельная адаптация

Тип адаптации к физической нагрузке

Изменение показателей вариабельности сердечного ритма в ответ на проведение функциональных проб

Симпатический

Увеличение вклада LFкомпонента, уменьшение вклада НF -компонента

n=19

Напряжение механизмов адаптации

Смешанный n=51

Перенапряже ния механизмов адаптации, состояние неудовлетворительной адаптации

Астенический

Истощение регуляторных систем или срыв адаптации

Ваготонический

высокие показатели

низкие показатели

1. Общие движения 8 (6;10) (баллы) 83 (66;100) 2. Моторный коэффициент (%) 2 (2;3) 3. Качественная оценка мелкой моторики (баллы)

Увеличение вклада LF и 1. Общие движения НF-компонента (баллы) 2. Моторный коэффициент (%)

8 (6;10) Качествен78 (67;100) ная оценка мелкой моторики

Уменьшение вклада LF и НF-компонента

8 (4;11) 78 (42;100)

n=19

n=25

Показатели двигательного развития детей

1. Общие движения (баллы) 2. Моторный коэффициент (%) 3. Качественная оценка мелкой моторики (баллы)

Уменьшение вклада LF компонента, увеличение вклада НFкомпонента

1 (1;2) *

1 (1;3)

1. Общие 6 (4;8)* движения (баллы) 63 (42;75)* 2. Моторный коэффици2 (1;3) ент (%) 3. Качественная оценка мелкой моторики (баллы)

(*) – достоверность различий показателей (р≤0,05) оценивалась по отношению к показателям двигательного развития детей грудного возраста, имеющих симпатический тип адаптации к физической нагрузке.

60

технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 У детей с ваготоническим (n=25) типом адаптации к физической нагрузке достоверно низкие значения моторного коэффициента, общих движений по сравнению с детьми, имеющими симпатический тип. Это свидетельствует об истощении регуляторных систем и «срыву» адаптации. Цель реабилитации: обеспечение оптимальных условий для коррекции двигательных нарушений у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию I–II степени. Задачи лечебной гимнастики: 1. Коррекция нарушений психомоторного развития. 2. Профилактика и коррекция деформаций опорнодвигательного аппарата. 3. Стимуляция физического, интеллектуального и предречевого развития. 4. Нормализация процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. 5. Развитие зрительно-слуховых условных и ассоциативных связей между зрением и слухом, зрением и осязанием. 6. Развитие тонкой дифференцировки движений рук. 7. Стимуляция развития двигательных умений и навыков. 8. Повышение адаптационных возможностей организма ребенка. Нам видится целесообразным представить средства реабилитации в виде блоков упражнений, направленных на развитие определенных двигательных функций ребенка. 1. Упражнения, нормализующие мышечный тонус, представлены двумя группами упражнений: упражнения, снижающие мышечный тонус, и упражнения, повышающие мышечный тонус. 2. Рефлекторная гимнастика состояла из рефлексостимулирующих и рефлексозапрещающих упражнений. Включение в занятия рефлекторных упражнений обусловлено нарушениями безусловно рефлекторной деятельности у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени. В процессе занятий лечебной гимнастикой формирование установочных рефлексов происходит через появление уже угасших тонических рефлексов на 1–2-й неделе занятий. Эти рефлексы возникли как проявление феномена «обкрадывания»: декомпенсации на фоне интенсивного и приоритетного развития двигательной системы. Феномен своеобразного возврата по онтогенетической лестнице носит название диссолюции и достаточно хорошо известен в клинике неврологических патологий. Возможно, у детей первого года жизни феномен диссолюции связан с некоторой декомпенсацией других функций на фоне развития приоритетной. Приоритетно развивающаяся функция как бы временно «заимствует» функциональные резервы у других функциональных систем, обедняя, «обкрадывая» их. Предъявление новых требований к двигательным функциям выявляет скрытые (ранее компенсированные) нарушения, вызванные гипоксически-ишемическим поражением мозга в перинатальном периоде. 3. Упражнения, развивающие сенсорные анализаторные системы: зрительную, слуховую и вестибулярный аппарат. 4. Упражнения, развивающие крупную моторику. 5. Упражнения, развивающие мелкую моторику. 6. Упражнения на фитболах. 7. Дыхательные упражнения. 8. Пассивные упражнения. Коррекция двигательных нарушений у детей грудного возраста осуществлялась в определенной последовательности согласно включению уровней регуляции движений, выделенных Бернштейном [16], и строилась в зависимости от индивидуального профиля развития ребенка, по наиболее отстающим двигательным функциям. При подборе средств реабилитации и дозировки физической нагрузки на занятиях с детьми первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию

I–II степени, необходимо руководствоваться состоянием исходного вегетативного тонуса и типом адаптации к физической нагрузке. Для детей с симпатическим типом адаптации к физической нагрузке показан весь арсенал средств по развитию двигательной активности. Длительность одного занятия составляла 20–25 мин., темп выполнения упражнений – средний. Реабилитация детей со смешанным типом адаптации к нагрузке зависела от их исходного вегетативного тонуса. Для детей с высокой активностью центральных регуляторных механизмов необходимы нагрузки, обеспечивающие баланс между напряжением и расслаблением центрального контура регуляции за счет увеличения количества упражнений на расслабление, рефлекторной гимнастики, дыхательных упражнений с акцентом на выдох. Длительность одного занятия составляла 20 минут. Для детей с умеренной активностью центральных регуляторных механизмов показано неуклонное стимулирование двигательных навыков в соответствии с двигательным развитием ребенка, стимуляция сенсомоторных реакций, частая смена исходных положений, упражнения на фитболе. Длительность занятия – 20–25 мин., темп упражнений – средний. Для детей с астеническим типом адаптации на занятиях необходима низкая нагрузка, использование пассивных, рефлекторных, реже активных упражнений, стимуляция сенсомоторных реакций, дыхательные упражнения с акцентом на вдох, упражнения на расслабление. Темп выполнения упражнений медленный. Упражнения на фитболе противопоказаны. Занятия малой продолжительностью от 15 до 20 мин., поскольку дальнейшее увеличение физической нагрузки может привести к истощению адаптационных процессов и «срыву» адаптации. Занятия с детьми, имеющими ваготонический тип адаптации к физической нагрузке, должны быть направлены на стимуляцию активности симпатического отдела вегетативной нервной системы с помощью увеличения количества активных упражнений и их повторений. Использовались упражнения на фитболе, дыхательные упражнения с акцентом на вдох, частая смена исходных положений. Темп выполнения упражнений – средний. Длительность одного занятия – 20–25 мин. Разработанная нами методика реабилитации детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемиюгипоксию I–II степени, базировалась на основных принципах индивидуализации, адекватности, оптимальности, вариативности, доступности, систематичности и последовательности. Форма занятий для детей до года – индивидуальная. Сравнительный анализ изучаемых показателей у детей группы исследования и контрольной выявил, что прирост моторного коэффициента был выше у детей группы исследования (44,6 и 65,2%). В этой группе у 5 детей (45%) моторный коэффициент соответствовал показателям здоровых детей, в контрольной группе данный показатель не достигнул должных величин. Время зрительного сосредоточения после занятий было достоверно (Р<0,01) выше у детей группы исследования. Зрительно-моторная координация у детей из контрольной группы улучшилась на 25,26%, тогда как в группе исследования на 50,67% . При тестировании функции вестибулярного аппарата у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, выявлены достоверные межгрупповые различия по приросту показателя устойчивости положения тела в пространстве (36,35% – в контрольной и 66,35% – в группе исследования). При исследовании вегетативного тонуса в конце курса занятий у детей контрольной группы наблюдался больший прирост показателя общей мощности спектра (31,79 и 12,08% соответственно), Мо (6,52 и 2,71%) и ВР (29,49 и 18,66%). В группе исследования наблюдалось большее снижение АМо (4,33 и 14,85% соответственно). Для детального анализа влияния разработанной нами технологии реабилитации были изучены изменения функционального статуса детей в гру��пе исследования.

технологии восстановительной медицины и реабилитации

61


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 На протяжении всего курса занятий у детей группы исследования наблюдалось равномерное стимулирование двигательных функций (рисунок 1А). В конце курса реабилитации у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, показатели общих движений и крупной моторики соответствовали двигательному развитию здоровых сверстников, при этом через месяц после занятий наблюдалось сохранение результата на достигнутом уровне (рисунок 1Б). В динамике развития мелкой моторики прослеживалось равномерное формирование навыка захвата, через

месяц наблюдалось сохранение показателя на достигнутом уровне. Количественный прирост показателя, отражающего развитие мелкой моторики у детей 3–6 месяцев, представлен на рисунке 1В и свидетельствовал о десинхронизации в развитии правой и левой рук. Изменение показателя, отражающего качественную характеристику мелкой моторики у детей 7–12 месяцев, свидетельствовал о совершенствовании дифференцированного движения рук, которое в конце курса занятий соответствовало возрастной физиологической норме. (рисунок 1 Г).

Рисунок 1. Динамика показателей, отражающих развитие двигательных функций у детей первого года жизни в процессе их реабилитации (А – моторный коэффициент, Б – общие движения, крупная моторика, В – мелкая моторика у детей 3–6 месяцев, Г – мелкая моторика у детей 7–12 месяцев)

А

В

Б Г

Б

Развитие зрительного сосредоточения характеризовалось достоверным (р≤0,05) увеличением времени слежения за игрушкой на первой неделе занятий и в последующем стабилизацией на достигнутом уровне. Увеличение времени слухового сосредоточения при занятиях с детьми первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, наблюдалось в конце второй недели и далее оставалось на достигнутом уровне (рисунок 2А). Динамика развития зрительно-моторной и слуховой ориентировочной реакций характеризовалась снижением времени латентной реакции на раздражитель уже на первой неделе, и улучшалась в процессе занятий. Однако на-

62

блюдалось ухудшение показателей зрительно-моторной реакции при отсутствии ее тренировки, в то время как показатели слуховой ориентировочной реакции оставались на достигнутом уровне и через месяц после занятий (рисунок 2Б). В процессе занятий лечебной гимнастикой показатель устойчивости вестибулярного аппарата у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемиюгипоксию I–II степени, достоверно увеличился через 1 неделю и в дальнейшем оставался на достигнутом уровне. При отсутствии тренировки (через месяц после окончания занятий) показатель ухудшился (рисунок 2В).

технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Рисунок 2. Изменение параметров развития сенсорных функций у детей первого года жизни в процессе их реабилитации (А – зрительное и слуховое сосредоточение; Б – зрительно-моторная и слуховая ориентировочная реакция; В – вестибулярный аппарат)

А

Б

В При исследовании вегетативного тонуса у детей на первой неделе занятий наблюдалось увеличение ТР, VLF волн, Мо и ВР, снижение LF-волн и ИН. К концу занятий (третья неделя) у 67% детей наблюдался обратный процесс: снижение ТР, VLF-компонента, Мо и ВР, увеличение LF-компонента, АМо и ИН, что указывало на перенапря-

жение механизмов адаптации (рисунок 3). Изменения показателей кардиоритмограммы у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, на первой неделе занятий свидетельствовали о мобилизации адаптационных механизмов, с последующим переходом в состояние перенапряжения либо

технологии восстановительной медицины и реабилитации

63


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 формирования механизмов долговременной адаптации. На этом основании 3-недельный курс занятий показан не всем детям первого года жизни, перенесшим церебраль-

ную ишемию-гипоксию I–II степени, так как может привести к срыву адаптации.

Рисунок 3. Динамика показателей математического анализа сердечного ритма у детей первого года жизни в процессе их реабилитации (А – Мо и ВР, Б – Амо, В – ИН)

А

Б

В 64

технологии восстановительной медицины и реабилитации


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Выводы. 1. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что предложенная технология реабилитации детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, оказала положительное влияние на показатели психомоторного развития детей с данной патологией. 2. Для подбора средств, дозировки физической нагрузки и определения длительности курса реабилитации детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, необходимо использовать показатели кардиоритмографии в состоянии покоя и при выполнении функциональных проб. Сокращенный курс реабилитации (2 недели) необходим детям с исходно высокой активностью центральных регуляторных ме-

ханизмов, астеническим и смешанным типом адаптации к физической нагрузке. 3. На первой неделе занятий с детьми первого года жизни, перенесшими церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, необходимо делать акцент на стимуляцию зрительного восприятия, со второй недели начинать включать упражнения, стимулирующие сенсорную слуховою систему. Через неделю занятий лечебной гимнастикой для стимуляции устойчивости вестибулярного аппарата необходимо менять условия проведения упражнений, если нет противопоказаний со стороны адаптационных возможностей организма. Упражнения по развитию крупной и мелкой моторик, стимуляция зрительно-моторной координации должны присутствовать на протяжении всего курса занятий.

Литература

1. Минка, И. Н. Методика реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением нервной системы: Учеб. пособие для студентов спец. 0225000 «Адаптивная физ. культура» / И. Н. Минка, Г. А. Решетнев. – Хабаровск: Изд-во ДВГАФК, 2002. – 90 с. 2. Налобина, А. Н. Лечебная физическая культура и массаж в детской неврологии: Учеб. пособие / А. Н. Налобина, А. В. Полуструев, Л. Г. Сорокина. – Омск: Изд-во СибГУФК, 2006. – 156 с. 3. Пальчик, А. Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей / А. Б. Пальчик, Н. П. Шабалов. – СПб.: Питер, 2000. – 244 с. 4. Потапчук, А. А. Лечебная физическая культура в детском возрасте: Учеб.-метод. пособие для студентов вузов по спец. «040108-Лечебная физическая культура и спорт. медицина» / А. А. Потапчук, С. В. Матвеев, М. Д. Дидур. – СПб.: Речь, 2006. – 468 с. 5. Скворцов, И. А. Развитие нервной системы у детей (нейроонтогенез и его нарушения) / И. А. Скворцов. – М.: Медицина, 2000. – 200 с. 6. Кравчук, А. И. Физическое воспитание детей раннего и дошкольного возраста: (научно-методические и организационные основы гармоничного дошкольного комплексного физического воспитания) / А. И. Кравчук. – Новосибирск: Изд-во НГПУ, 1998. – 238 с. 7. Физиология развития ребенка / Под ред. В. И. Козлова, Д. А. Фарбер.- М.: Педагогика, 1983. – 296 с. 8. Проект новой классификации последствий перинатальных поражений нервной системы у детей 1-го года жизни / А. С. Буркова [и др.] // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 2003. – № 4. – С. 42–48. 9. Бадалян, Л. О. Детская неврология / Л. О. Бадалян. – М.: Медпресс-информ, 2001. – 485 с. 10. Методы исследования в детской неврологии: Учеб. пособие / под ред. В. П. Зыкова. – М.: Триада, 2004. – 356 с. 11. Налобина, А. Н. Методика оценки двигательной функции детей до года, имеющих отклонения в психомоторном развитии / А. Н. Налобина, Е. С. Степочкина // Проблемы совершенствования физической культуры, спорта и олимпизма: материалы Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых, аспирантов, соиск. и студентов. – Омск, 2007. – С. 78–82. 12. Баевский, Р. М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2001. – № 3. – С. 108–126. 13. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под ред. А. М. Вейна. – М.: Медицинское информационное агентство, 2000. – 752 с. 14. Гуштурова, И. В. Состояние центральной и периферической гемодинамики у детей дошкольного возраста с различным типом вегетативной регуляции сердечного ритма / И. В. Гуштурова // Вестн. Удм. ун-та. – Ижевск, 1995. – № 3. – С. 15. Казначеев, В. П. Современные аспекты адаптации / В. П. Казначеев. – Новосибирск: [б. и.], 1980. – 190 с. 16. Бернштейн, Н. А. Физиология движения и активность / Н. А. Бернштейн. – М.: Наука, 1990. – 495 с.

РЕЗЮМЕ Статья посвящена актуальной проблеме реабилитации детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени. В ней рассматриваются механизмы действия физических упражнений на показатели психомоторного развития детей первого года жизни с учетом особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма и типа адаптации к физической нагрузке. Предложен новый подход к реабилитации детей первого года жизни, основанный на развитии двигательных навыков с учетом не паспортного возраста, а адаптационных возможностей организма, и их адекватной стимуляции физической дозированной нагрузкой. Ключевые слова: реабилитация, типы адаптации, вегетативная нервная система, церебральная ишемиягипоксия. Abstract Article is devoted to an actual problem of rehabilitation of infants of the first year of the living, who had a cerebral ischemiahypoxemia of I–II degrees. It covers action mechanisms of physical exercises on indicators of psychomotor development of infants of the first year of living taking into account features of vegetative regulation of a cardiac rhythm and type of adaptation to physical activity. The new approach to the rehabilitation of infants of the first year of the living – based on development of motor habits considering not chronological age but adaptable possibilities of an organism and their adequate stimulation by the graduated physical exertion – is offered. Keywords: rehabilitation, adaptation types, vegetative nervous system, a cerebral ischemia-hypoxemia.

Контакты Налобина Анна Николаевна. Служебный адрес: 644009, г. Омск, ул. Масленникова, 144. Служебный телефон: 8(3812) 54-98-15, телефон моб.: 8 (913) 677 40 99, e-mail: a.nalobina@mail.ru

технологии восстановительной медицины и реабилитации

65


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ЗДОРОВЫХ И ФОРМИРОВАНИЕ КУЛЬТУРЫ ЗДОРОВЬЯ КОМПЛЕКС КОМПЬЮТЕРНЫХ СИСТЕМ ДЛЯ АКТИВНОГО ДОЛГОЛЕТИЯ УДК 614.2 Евтушенко А.В., Захарьящева О.В., Крутько В.Н., Мамиконова О.А. Институт системного анализа РАН, г. Москва Введение. Lемографический кризис в России, характеризуется низкой рождаемостью, высокой смертностью населения, депопуляцией, деформацией демографической пирамиды (резким увеличением доли пожилых людей в обществе) и в результате – ростом коэффициента демографической нагрузки [2, 5]. Это делает как никогда актуальными задачи массового оздоровления населения и широкого внедрения технологий увеличения периода трудоспособной полноценной жизни человека. Между тем, если медицинские технологии лечения различных заболеваний являются в настоящее время поистине космическими, базируясь на сложнейшей аппаратной базе, то методы формирования здоровья, по сути, недалеко ушли от применяемых во времена древних греков, где еще Гиппократ формулировал принципы здоровой жизни как отсутствие вредных привычек, физическую активность и рациональное питание. Современные компьютерные технологии обладают потенциалом существенного повышения эффективности массовых оздоровительных мероприятий, позволяя на популярном уровне (для дома и семьи) активно использовать последние достижения медицинской науки и практики. Материалы и методы исследования. В настоящей работе представлены результаты авторов в области разработки семейства компьютерных систем для здоровья и долголетия популярного уровня. Целью работы являлось создания инструментария, который бы позволял человеку, не имеющему медицинского образования, использовать для решения своих личных задач оздоровления современные профессиональные знания и достижения медицинской науки в области активного формирования здоровья. Такие системы могут предлагаться клиентам центров здоровья, санаториев, отделений и центров восстановительной медицины и т.п. организаций после прохождения лечебно-реабилитационных курсов для дальнейшей самостоятельной работы, направленной на достижение активного долголетия, как собственного, так и членов их семей. Возможно также использование и внедрение компьютерных систем в практику работы HR-менеджеров, направленную на оптимизацию бизнеспроцессов компании (предприятия) по повышению работоспособности и деловой активности персонала. Семейство компьютерных систем для здоровья и долголетия (популярный уровень) Главной трудностью в создании рассматриваемого комплекса систем являлось обеспечение тонкого баланса между желанием базировать его на современных профессиональных методах оценки и формирования здоровья и необходимостью реализации систем в форме, доступной для понимания и использования индивидами, не имеющими профессиональных медицинских знаний. Преодолеть данную трудность позволил достаточно богатый опыт авторов в создании аналогичных систем профессионального уровня для врачей – специалистов санаторнокурортной сети и оздоровительных медицинских центров [1, 2, 3, 4, 6–10]. Базируясь на данном опыте, была сделана попытка создания семейства популярных систем, где

66

интерфейс систем – фасад, обращенный к пользователю, выполнен с использованием форм и терминов, понятных не профессионалу, а внутреннее содержание систем – алгоритмы оценки и формирования здоровья, не видимые пользователю, взяты из профессиональной сферы. При этом был сделан акцент на выбор наиболее простых и удобных в применении методик экспресс-контроля и формирования здоровья. Общей концептуальной основой разработанного комплекса явилась не медикоцентрическая позиция понимания здоровья как отсутствия заболеваний, а социоцентрическая позиция понимания здоровья как главнейшего параметра качества жизни, как характеристики уровня возможностей индивида в реализации его биологических и социальных функций. При этом принципиально важно, чтобы используемые показатели здоровья всегда имели четкое количественное выражение, что позволяет эффективно решать задачи оценки динамики уровня здоровья при осуществлении оздоровительных программ, т.е. обеспечить ясную и понятную положительную обратную связь в системе управления собственным здоровьем. Исходя из этого, основными интегральными индикаторами текущего уровня здоровья индивида были выбраны: уровни физической и психической работоспособности (продуктивности) человека. Главным глобальным индикатором здоровья, как хорошо известно, служит принятый ВОЗ и ООН показатель ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), который, однако, вычисляется обычно для популяционного уровня. Нас же интересует уровень индивида. Поэтому в качестве индивидуального аналога ОПЖ мы используем показатель биологического возраста человека, позволяющий оценить его личную ожидаемую продолжительность жизни. В соответствии с вышесказанным для решения задач оценки и активного управления упомянутыми базисными индикаторами здоровья были разработаны компьютерные системы: «Физическое здоровье», «Оценка психической работоспособности», «Тестирование индивидуального старения». Далее следует упомянуть два важных фактора, вносящих весомый вклад в формирование здоровья – это питание и психический статус человека. Питание является основой пластического и энергетического обеспечения жизнедеятельности организма и вносит существенный вклад в этиологию и патогенез более чем 80% известных заболеваний. Стресс современной жизни является причиной многих психических и органических расстройств, в частности депрессии, входящей в тройку ведущих причин нетрудоспособности работающего населения. В связи с важностью данных факторов для решения задач управления здоровьем на личном уровне были созданы компьютерные системы «Диета для всех» и «Стресс и Адаптация», помогающие индивиду производить оценку и целенаправленную коррекцию этих факторов. В заключение следует упомянуть также ряд разработанных авторами систем: «Гомеопатия для всех», «Корректор здоровья», «Биоритмы и гальваноэлектроакупунктура», «Травы для всех», – носящих вспомогательный

охрана здоровья здоровых и формирование культуры здоровья


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 характер, но являющихся полезными в решении ряда частных проблем здоровья, а также, что не менее важно, помогающих человеку вырабатывать «здравостроительный» менталитет, активное и конструктивное отношение к собственному здоровью. Рассмотрим далее кратко основные характеристики и возможности упомянутых компьютерных систем. Компьютерная система для оценки и коррекции физической работоспособности – «Физическое здоровье». В основе компьютерной системы «Физическое здоровье» лежит оценка основных физических характеристик организма в покое и при дозированной нагрузке. Общепринятым является оценка в таких случаях реакции на нагрузку и базовый уровень функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Вносятся показатели:

• систолического и диастолического артериального давления, • частоты пульса, • времени задержки вдоха и дыхательного теста – количества глубоких дыханий за фиксированный промежуток времени, • пульсового теста – число ударов в минуту до, сразу после и через 1 мин. после стандартной физической нагрузки, • уровень текущей физической тренированности учитывается в тесте наклонов, • учитываются также результаты анкетирования для характеристики экологического окружения и уровня стресс-устойчивости (см. вопросы тест-анкеты в приложении).

Рис. 1. Рабочее окно системы «Физическое здоровье» Система предназначена для оперативного определения физической работоспособности, уровня физического здоровья и вычисления оптимальных показателей артериального давления, пульса и дыхания при проведении физических упражнений, а также для расчетов оптимальных нагрузок на различных тренажерах. Имеется возможность оперативной коррекции по результатам реакции на тест-нагрузку и для различных тренажеров, что дает возможность индивидуального подбора нагрузок в оптимальном диапазоне, исключая опасные и неэффективные режимы. Система позволяет: получить в автоматическом режиме заключение с комментариями для каждого этапа тестирования о ряде параметров физического здоровья и оптимальных параметрах контроля за физической нагрузкой; строить графики сравнения показателей работоспособности в динамике; вести базу данных клиентов. Компьютерная система «Оценка психической работоспособности» Анализ психической работоспособности (ПР) представляется важным средством оценки донозологических изменений здоровья человека, обусловленных воздействием неспецифических стрессогенных факторов различной природы.

Система оценки психической работоспособности (ПР) представляет собой компьютерный психодиагностический комплекс, предназначенный для тестирования основных характеристик когнитивной и сенсомоторной функций человека: восприятия; оперативной памяти; устойчивости мышления; переключения и распределения внимания; оперативного мышления; логического мышления; пространственного мышления; динамического глазомера; скорости и точности реагирования, а также ведения базы данных тестирования. Система разработана на основе отбора оптимальных по универсальности и эффективности методов оценки ПР. Система позволяет: • Проводить анкетирование в автоматическом режиме, • Проводить ряд тестов с использованием компьютера, • Автоматически обрабатывать данные анкетирования и проводимых тестов, • Строить по данным тестов графики, • Выдавать в автоматическом режиме заключение и сопровождать его комментариями, • Вести базу данных клиентов, • Проводить распечатку графиков и текстов из Текстового редактора.

охрана здоровья здоровых и формирование культуры здоровья

67


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

Рис. 2. Рабочее окно системы «Оценка психической работоспособности» Компьютерная система «Тестирование индивидуального старения» Система предназначена для оперативного самостоятельного определения характеристик биологического возраста, контроля скорости протекания старения и влияния на нее добавок к питанию – БАД и профилактических мероприятий. Основные функции системы: автоматическая обработка данных анкетирования и проводимых тестов, графики старения органов и систем,

авто-заключение об индивидуальном старении, рекомендации по биодобавкам к пище, геропрофилактике и биоактивации, здоровому образу жизни, в соответствии с индивидуальными особенностями, ведение базы данных, распечатка графиков и автозаключения, просмотр и распечатка различных учебных текстов. На рисунке 3 в качестве примера показано основное рабочее окно системы.

Рис. 3. Рабочее окно системы «Тестирование индивидуального старения»

68

охрана здоровья здоровых и формирование культуры здоровья


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Компьютерная система «Диета для всех» В связи с определенными особенностями современной действительности – глобальные нарушения экологической обстановки, рост сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, социальная нестабильность, приводящая к психологическим перегрузкам, увеличение среднего возраста населения, резкое снижение физической активности и связанное с этим значительное сокращение энергетических затрат, широкое распространение курения и употребления спиртных напитков, – проблема рационального питания приобретает новое звучание. Обычный пищевой рацион, даже при условии его соответствия установленным нормам, не обеспечивает человека необходимым количеством витаминов и минеральных элементов, потребность в которых существенно повышается в связи с перечисленными выше факторами. Кроме того, для здоровья человека стала чрезвычайно важна не только полноценность питания, но и его профилактическая, оздоравливающая, детоксицирующая и геропротекторная функции. Это в большой степени определяет современные требования к структуре рационального питания. Чрезвычайно сложно удовлетворить этим требованиям, используя привычные подходы к формированию пищевых рационов. Помочь в решении этих проблем может компьютерная система “Диета для всех”. Система представляет собой экспертную диагностическую систему для оценки и оптимизации режима питания, позволяющую детально оценить рацион и подобрать оптимальную диету более чем по 30 нутриентам. Возможности системы: подробная база продуктов; автоматические варианты оптимизации диеты при возмож-

ности выбора предпочтений (вегетарианская, молочная, средиземноморская, стандартная и др. варианты) с возможностью включения или исключения отдельных групп и индивидуальных продуктов; выбор главных продуктов питания по заданным нутриентам; возможность подбирать диеты с учетом состояния органов и систем (и оперативная оценка их состояния тест-анкетироваванием); возможность выбора биоактивных добавок для коррекции рационов, дефицитных по важным для здоровья нутриентам; несколько десятков стандартных и популярных рационов для обычного питания и режимов снижения веса тела; автоматическое формирование Заключения; большой блок информационных материалов по различным сторонам проблемы рационального питания. Мультимедийная презентация, иллюстрированное подробное Руководство, контекстные подсказки и Help-система делают обучение работе с системой быстрым и приятным. Система позволяет: • Проводить анкетирование и автоматически обрабатывать его результаты, • Выдавать в автоматическом режиме заключение о полноценности рациона, • Подбирать оптимальный рацион в зависимости от индивидуальных особенностей и предпочтений, • Давать рекомендации по особенностям рациона при различных заболеваниях, • Подбирать различные типы голодных и разгрузочных рационов для курсов снижения массы тела. На рисунке 4 в качестве примера показано одно из рабочих окон системы.

Рис. 4. Пример рабочего окна компьютерной системы «Диета для всех» Компьютерная система «Стресс и Адаптация» Система предназначена для оперативного самостоятельного определения ряда показателей стресса и адаптации. Для оценки стресса на популярном уровне были отобраны и реализованы в виде компьютерной системы такие тесты, как: • специальная анкета для оценки уровня стресса; • анкета для характеристики экологического окружения; • уровень систолического и диастолического артериального давления, • пульсовой нагрузочный тест (число ударов в минуту

до, сразу после и через 1 мин. после стандартной физической нагрузки), • время задержки вдоха, • время баланса на левой ноге – тест на психомоторную устойчивость, • тест постукивания – учет нервно-моторного утомления при постукивании по клавише компьютера, • психологический тест Шульте на внимание, • цветовой тест – сохранение цветовых предпочтений и выбора цвета. На рисунке 5 в качестве примера показано одно из рабочих окон системы.

охрана здоровья здоровых и формирование культуры здоровья

69


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

Рис. 5. Пример одного из рабочих окон системы «Стресс и адаптация»

Компьютерная система «Гомеопатия для всех» Интерес к использованию гомеопатических средств у широких слоев населения достаточно велик. Несомненными достоинствами метода является отсутствие субстратно-токсических свойств, отсутствие аллергических реакций и индивидуальной непереносимости при достаточно мощном терапевтическом эффекте. Бурное развитие в последнее время различных гомеопатических школ привело к фактическому размыванию теоретических основ и практики гомеопатии, что привело к поиску достаточно простых схем использования препаратов и ограничения их количества. Еще сам основоположник гомеопатии Ганеман применял аптечку из 24 препаратов. В настоящее время широко популярна «Домашняя гомеопатическую аптека» из 28 препаратов Президента Национального Центра Гомеопатии США доктора М.Б. Панос и Дж. Хэмлич. Применение ее в России рекомендовано Комитетом по здравоохранению Мэрии Санкт-Петербурга в 1993г. Система «Гомеопатия для всех» предназначена для оперативного самостоятельного подбора гомеопатических средств из «Домашней гомеопатической аптеки» на основе анкетирования. Имеются возможности: проводить анкетирование в автоматическом режиме и распечатывать анкеты-опросники, автоматически обрабатывать данные, строить по данным анкеты графики, отражающие динамику симптомов, выдавать в автоматическом режиме назначения гомеопатических средств с баллами показаний, вести базу данных, проводить распечатку графиков и текстов из Текстового редактора. Компьютерная система «Корректор здоровья» Система предназначена для оперативного самостоятельного подбора биодобавок к пище на основе анкетирования. Система позволяет: проводить анкетирование состояния анатомо-физиологических систем (АФС) организма в автоматическом режиме, обрабатывать данные анкетирования, строить по данным анкетирования графики состояния АФС, выдавать в автоматическом режиме заключение о состоянии АФС и рекомендации по их коррекции с применением БАД и специальных программ, корректировать в Текстовом редакторе результаты, полученные в автоматическом режиме, вести базу

70

данных Клиентов, вести базу данных БА��, проводить распечатку результатов тестирования, рекомендаций и графиков. Компьютерная система – «Биоритмы и гальваноэлектроакупунктура» Система предназначена: для ознакомления с методами акупунктуры; для оперативной оценки биоритмов и состояния организма по 12 параметрам («китайским меридианам») методом гальваноэлектроакупунктуры (гальвано-ЭАП), корректировать биоритмы и состояния жизненно важных систем организма. В системе реализованы: • Новый, не имеющий аналогов в мире, тип методов ЭАП – использование не навязанных извне, а генерируемых собственным организмом биотоков. • Новые подходы к диагностике, позволяющие проводить диагностику без учета времени суток. • Новые средства воздействия – собственные биоагальванотоки, позволяющие резко повысить лечебнопрофилактическую эффективность при практической безопасности воздействий. • Возможность оценить собственные биоритмы организма в течение минуты. • Компьютерные методы расчетов акупунктурного рецепта. • Возможности использования точечного воздействия и воздействия на реактивные области тела. Имеется значительный клинический опыт использования данного метода, показавший его высокую эффективность при различных заболеваниях (ожоги, мочекаменная болезнь и др.). Компьютерная система «Травы для всех» Предлагаемая компьютерная система представляет собой экспертную диагностическую систему для подбора лечебных трав при различных заболеваниях и дисфункциях. Система включает в себя: подробные данные о составе и применении различных лечебных трав; возможность подбирать оптимальный состав травяных комплексов в зависимости от индивидуальных особенностей состояния организма и заболеваний, возможность определения текущего состояния органов и систем тестанкетированием; информационные тексты по фитотерапии и общему оздоровлению.

охрана здоровья здоровых и формирование культуры здоровья


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Заключение. Одной из труднейших ключевых проблем профилактической медицины является выработка активного отношения человека к своему здоровью. Использование разработанных компьютерных систем в повседневной жизни позволяет индивидууму не только грамотно, на современном уровне знаний, организовывать свою деятельность по формированию и поддержанию собственного здоровья, но и иметь в руках инструментарий для объективной оценки результатов этой деятельности. Это

в существенной мере способствует формированию активной позиции индивида по отношению к собственному здоровью. Нельзя не отметить также полезные возможности использования данных систем в образовательном процессе подготовки специалистов в области профилактической медицины. Широкое внедрение созданных компьютерных технологий в практику гигиенического воспитания населения будет способствовать эффективному решению проблем национального проекта «Здравоохранение».

Литература

1. Большаков А.М., Крутько В.Н., Смирнова Т.М., Морозов В.С., Быстрицкая А.Ф.Система оценки психической работоспособности для целей профилактической медицины // Вестник С-ПГМА им. И.И.Мечникова, 2002. № 1–2. С.105–110. 2. Большаков А.М., Крутько В.Н., Смирнова Т.М. Тенденции и причины смертности населения России во второй половине ХХ века// Вестник С-ПГМА им. И.И.Мечникова, 2003. № 3. С. 87–94. 3. Большаков А.М., Крутько В.Н., Потемкина Н.С. Проблема и метод оптимизации питания в условиях цивилизованного общества: компьютерная система «Питание для здоровья и долголетия» // Вестник С-ПГМА им. И.И.Мечникова, 2005. 4. Виноходова А.Г., Смирнова Т.М., Крутько В.Н., Быстрицкая А.Ф., Ларина И.М. Использование компьютерных методов оценки «СОПР–мониторинг» для оценки работоспособности при моделировании факторов космического полета. // Авиакосм. и эколог. мед. – 2007. – Т. 41. – № 6. – С. 48–52 5. Гундаров И.А. Демографическая катастрофа в России: причины, механизм, пути преодоления. М.: Эдиториал УРСС, 2001, 208 с. 6. Донцов В.И., Крутько В.Н. Профилактика старения: методические подходы к оптимизация профилактических, оздоровительных и геропротекторных мероприятий// Доктор.Ру. № 6. 2006. С. 26–29. 7. Потемкина Н.С., Крутько В.Н. К методике увеличения продолжительности здоровой жизни с помощью рационального питания. Физиология человека. 1996. Т. 22. № 5. С.123–127. 8. Крутько В.Н., Большаков А.М. Оптимизированная методика определения скорости старения человека // Вестник С-ПГМА им. И.И.Мечникова, 2004. № 2. – С. 76-79. 9. Крутько В.Н. (под редакц.). Информатика здоровья и долголетия. Труды ИСА РАН. Т. 19. М.: КомКнига. 2006. 191 с. 10. Крутько В.Н., Донцов В.И., Потемкина Н.С., Смирнова Т.М., Жигарев А.Ю., Морозов В.С., Розенблит С.И., Мамиконова О.А., Захарьящева О.В. Комплекс компьютерных систем для здоровья и долголетия// Труды VII Международной конференции “Современные технологии восстановительной медицины” (Сочи, 11–16 мая 2004 г.), с. 369–371.

Резюме В работе предложены компьютерные системы для решения задач формирования здоровья и достижения активного долголетия. Подобный инструментарий может быть полезен в санаторно-курортной, реабилитационной и оздоровительной практике, для самостоятельного оздоровления, а также HR-специалистам предприятий при проведении оздоровительных тренингов и формирования эффективных бизнес-процессов на местах. Ключевые слова: активное долголетие, оздоровление, компьютерная система. Abstract This paper describes a computer systemsfor the decision of health formation problems and achievement of active longevity. Such tools may be useful in a sanatorium, rehabilitation and wellness practices, for self-improvement, as well as for HRspecialists companies in conducting fitness training and the development of effective business processes on work places. Keywords: active longevity, wellness, a computer system.

Контакты Крутько Вячеслав Николаевич. Телефон: 8(903) 1843444; e-mail: krutkovn@mail.ru

охрана здоровья здоровых и формирование культуры здоровья

71


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ. ХРОНИКА ЖИЗНИ АССОЦИАЦИИ. ОРГАНИЗАЦИИ И ЛЮДИ РЕЗОЛЮЦИЯ научно-практической конференции «Современные междисциплинарные подходы к проблеме активного долголетия и качества жизни» 17 февраля 2011 года

Одной из основных задач современной медицины является разработка комплексного научного подхода для повышения качества жизни, сохранения социальной активности, психического и физического здоровья зрелого населения, что отражается в инновационном направлении медицины «активное долголетие и качество жизни». Анализ проблем, обобщенных на основе докладов и сообщений известных специалистов в разных областях медицины из ведущих научно-исследовательских учреждений России, участники конференции отмечают, что проблема активного долголетия и качества жизни особо актуальна. Данное направление соответствует целям и задачам приоритетных национальных программ. Участники конференции отмечают, что медицина активного долголетия объединяет знания в различных областях клинических дисциплин: физиологии, генетики, эндокринологии, геронтологии, кардиологии, онкологии, дерматологии, урологии, неврологии и др. В медицине активного долголетия актуальны проблемы интеграции и междисциплинарного сотрудничества. В выступлениях участников отмечалось, что новые наукоемкие технологии, основанные на достижениях молекулярной медицины, биохимии, биофизики, кибернетики, биологии, иммунологии, микробиологии, наномедицины, экологии, необходимы для повышения совокупной эффективности активного долголетия и улучшения качества жизни. Эффективность использования и внедрения новых технологий во многом определяются уровнем знаний врачей и умением применять их в повседневной практике, т.е. подготовленность и осведомленность специалистов. Одним из рациональных путей повышения квалификации медицинских работников в области активного 72

профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

долголетия – это создание обучающей программы на факультете последипломного образования врачей (ФППОВ). При разработке междисциплинарной образовательной программы необходимо учитывать основные теории и механизмы старения организма, а также мировые тенденции и концепции современной медицины. Данная проблематика весьма востребована и вызывает интерес у российских и зарубежных специалистов. Участники конференции отмечали, что Первым Московским государственным медицинским университетом имени И.М. Сеченова за многие годы накоплены значительные знания по проблеме активного долголетия, которые позволяют проводить форумы федерального уровня и с международным участием. Участники конференции отмечают возможность проведения в 2012 году 2-го Национального конгресса по активному долголетию и качеству жизни, с выставкой. Участники конференции, принимая во внимание актуальность для РФ проблему активного долголетия, современные достижения в области медицины активного долголетия, опыт и знания, накопленные в этом направлении сотрудниками Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, отметили необходимость создания в структуре университета Научно-образовательного центра «Активног�� долголетия и качества жизни». Для реализации поставленных целей участники конференции выражают готовность принять комплекс мер по следующим направлениям: 1. Создать инициативную группу по организации Научно-образовательного центра «Активного долголетия и качества жизни». 2. Поручить инициативной группе подготовить проект по созданию Научно-образовательного центра «Активного долголетия и качества жизни» для руководства университета. 3. Включить в состав инициативной группы следующие кафедры: кафедра нелекарственных методов лечения и клинической физиологии, кафедра медицинской генетики, кафедры гигиенического профиля. Наладить сотрудничество в области активного долголетия с общественными организациями, медицинскими ассоциациями и фондами. 4. Создать программный комитет по организации 2-го Национального конгресса по активному долголетию и качеству жизни в феврале 2012 года. Заведующий кафедрой нелекарственных методов лечения и клинической физиологии, академик РАМН, д.м.н., профессор Зилов В. Г. Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, профессор Агаджанян Н. А. профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди

73


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

24

марта в 11.00 в СанктПетербурге в Помпейском зале Всероссийского института растениеводства им. Н.И. Вавилова (ВИР) под председательством директора ВИР, профессора Н.И. Дзюбенко (на фото второй справа) состоялось совместное заседание Ученого совета ВИР и Секции средоулучшающих фитотехнологий отделения растениеводства Российской академии сельскохозяйственных наук (РАСХН) на тему: «Мобилизация мировых генетических ресурсов растений для улучшения среды обитания человека в северных мегаполисах: средоулучшающие фитотехнологии». С докладами выступили академик РАСХН А.А. Жученко-младший (на фото первый справа), директор научного центра «ЭкоВИЛАР» (г. Москва) – «Роль биоразнообразия и фитотехнологий в улучшении среды обитания человека», доктор биологических наук Ю.В. Чесноков (на фото первый слева), заведующий лабораторией молекулярной и экологической генетики ВИР (г. С.-Петербург) – «ГМО и ГРР в улучшении среды обитания человека: экологические и агротехнические аспекты», член-корреспондент Российской академии медицинских наук (РАМН), профессор В.С. Баранов (на фото второй слева), руководитель лаборатории пренатальной диагностики НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗ О РАМН (г. С.-Петербург) - «Генетический паспорт и персонифицированная медицина». В целом, на заседании выражена глубокая обеспокоенность ученых растениеводов и медиков в современных процессах стремительного глобального и локального загрязнения окружающей среды обитания человека. Докладчики отметили роль средоулучшающих фитотехнологий и генетического паспорта в сохранении здоровья человека в условиях северных мегаполисов. Внесены конкретные предложения по использованию современных методов генетики в улучшении среды обитания человека. По решению Секции средоулучшающих фитотехнологий РАСХН планируется дать комплексную средообразующую оценку растительности Российской Федерации и растительности всей планеты Земля, включая роль в средообразовании агрокомплексов России и зарубежных стран мира. Принято решение рекомендовать усилить работу по мобилизации мировых генетических ресурсов растений со средоулучшающими свойствами, селекции, широкому тиражированию и возделыванию средоулучшающих растений, так называемых «зеленых фабрик кислорода», в регионах Российской Федерации – это видов, сортов, пород и гибридов трав, кустарников, деревьев и лиан с высокими средообразующими и средоулучшающими свойствами (активно поглощающими углекилый газ и выделяющими кислород, поглощающими тяжелые металлы и радионуклиды и др.). Решено подготовить каталог коллекций растений РАСХН со средоулучшающими свойствами для регионов Российской Федерации.

74

профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

V МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КЛИНИЧЕСКОЙ И СПОРТИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ» В соответствии с планом научных мероприятий ФМБА России на 2011 г. в ФГУЗ «Центральная клиническая больница восстановительного лечения Федерального медико-биологического агентства» (ФГУЗ ЦКБВЛ ФМБА России) 28–29 АПРЕЛЯ 2011 г. пройдет V МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КЛИНИЧЕСКОЙ И СПОРТИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ». К участию в конференции приглашаются руководители лечебно-профилактических, санаторнокурортных и учреждений медико-социальной экспертизы, в т.ч. подведомственных ФМБА России, врачи по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине, функциональной диагностике, физиотерапии и врачи других специальностей, занимающихся медицинской реабилитацией больных, инвалидов, спортсменов. ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ КОНФЕРЕНЦИИ: – способствовать развитию лечебно-реабилитационного направления в системе федеральных государственных учреждений здравоохранения, в т.ч. подведомственных ФМБА России; – ознакомить с передовым зарубежным и отечественным опытом внедрения новых диагностических и лечебно-реабилитационных технологий; – наметить пути совершенствования организации и повышения качества оказания специализированной медицинской помощи по программам реабилитации больных и инвалидов с наиболее социально-значимой патологией, а также спортсменов-олимпийцев и параолимпийцев. ПРОГРАММА КОНФЕРЕНЦИИ включает пленарные заседания с докладами ведущих зарубежных и отечественных специалистов и ученых, специализированные и сателлитные симпозиумы для врачей, семинар для среднего медперсонала, а также клинические презентации и мастер-классы, которые будут проводить представители зарубежных клиник, фирм-производителей реабилитационного оборудования. Программа конференции «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации» размещена на сайте ЦКБВЛ www.ckbvl.com. Для участия в конференции необходима предварительная регистрация (см. форму «Регистрационной карты» на http://www.asvomed.ru/). Регистрационные карты направляются по адресу: ckbvlfmba@gmail.com В Регистрационной карте необходимо указать способ оплаты Регистрационного сбора. Оплата участия в конференции проводится путем предоплаты по безналичному расчету (предпочтительно) или наличными денежными средствами в день открытия Конференции. Договора и счета Регистрационного сбора Конференции выставляются на основании Регистрационной карты. Контактный телефон: (499) 503-56-87. Стоимость Регистрационного сбора 1000 руб. В стоимость входит: – участие во всех официальных мероприятиях конференции (пленарные заседания, лекции, симпозиумы, семинары, мастер-классы, круглый стол), – экскурсия и знакомство с новыми технологиями реабилитации в ФГУЗ ЦКБВЛ ФМБА России, – портфель участника (бейдж участника Конференции, программа и материалы Конференции, информационные материалы ФГУЗ ЦКБВЛ ФМБА России, фирм-участников выставки, блокнот, ручка). Внимание: Бейдж является пропуском на территорию ЦКБВЛ и на все мероприятия Конференции, – кофе-брейки и комплексные обеды 28 и 29 апреля 2011 г., – трансферы. Освещение работы конференции будет проводиться в средствах массовой информации. Информационный спонсор: «Медицинский вестник». ОРГКОМИТЕТ: Адрес для переписки: 141551, Московская обл., Солнечногорский р-н, п. Голубое, ЦКБВЛ ФМБА России, Оргкомитет конференции. Телефон: (499) 733-20-20, факс: (499) 733-18-11 Дополнительная информация на сайте Ассоциации восстановительной медицины: http://www.asvomed.ru/ Электронная почта: ckbvlfmba@gmail.com (для регистрационных карт). Дополнения и изменения на сайте ФГУЗ ЦБКЛВ ФМБА России: www.ckbvl.com

технологии восстановительной медицины и реабилитации

77


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

ПОЗДРАВЛЯЕМ! 25 января  2011 года исполнилось 55 лет генерал-майору медицинской службы,   начальнику ФГУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Министерства обороны РФ»,  заслуженному  врачу Российской Федерации, доктору медицинских наук Белякину Сергею Анатольевичу. Сергей Анатольевич родился 10 января 1956 г. в с. Топчиха Алтайского края. В 1979 г. окончил с отличием военно-медицинский факультет при Томском медицинском институте, в дальнейшем проходил службу в Забайкальском военном округе. После окончания   в 1989 г. командного факультета (по специальности «терапия»)  Военномедицинской академии им. С.М. Кирова г. Ленинграда проходил службу во 2-м Центральном военном клиническом госпитале имени П.В. Мандрыки, в должностях от старшего врача-специалиста до начальника филиала. С 2000 по 2007 гг. – начальник 6-го Центрального военного клинического госпиталя (Всеармейского центра реабилитации). В этот период были разработаны и успешно внедрены в рамках «позднего» госпитального этапа различные реабилитационные программы восстановительного лечения применительно к пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, зрительной систем, опорно-двигательного а��парата, а также при пограничных психических состояниях, психосоматических расстройствах и синдроме «хронической усталости». При этом особое внимание уделялось военнослужащим, получившим ранение в антитеррористических операциях. В мае 2007 г. С.А. Белякин назначен начальником ФГУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Министерства обороны РФ». Лечебная работа госпиталя – это 27 тысяч пациентов и  12 тысяч операций в год, из них две трети – повышенной сложности, госпиталь имеет лицензию на 120 видов медицинской помощи. По оценке такого медицинского авторитета, как Лео Бокерия, госпиталь входит «в пятерку лучших по стране лечебных учреждений». Более 120 офицеров госпиталя - участники боевых действий в «горячих точках», поэтому специалисты обладают большим опытом лечения не только тяжелых болезней, но и огнестрельных ранений. В госпитале создан единственный в Вооруженных Силах и уникальный центр восстановительной и пластической хирургии, куда входят отделения реконструктивной микрохирургии, хирургии кисти и эстетической хирургии. Правление Ассоциации восстановительной медицины и редакционная коллегия журнала «Вестник восстановительной медицины», коллеги и друзья искренне благодарят Белякина Сергея Анатольевича за вклад в развитие восстановительной медицины и военно-медицинской  реабилитации, сердечно поздравляют с юбилеем. ЖЕЛАЕМ КРЕПКОГО ЗДОРОВЬЯ, ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РОСТА И ТВОРЧЕСКИХ УСПЕХОВ!

78

поздравляем


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРА ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ Белякин С.А., Юдин В.Е., Щегольков А.М. Формирование современной системы медицинской реабилитации военнослужащих. . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Прилипко Н.С., Большакова Т.М. Изучение потребности в медицинской помощи на этапах восстановительного лечения и медицинской реабилитации наиболее распространенных заболеваний среди взрослого населения. . . . . 5 Норенко В.В. Методологические основы интегрированных процессов управления качеством медицинской помощи на этапе восстановительного лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 ОБЗОРЫ, ЛЕКЦИИ, ДОКЛАДЫ Андреева Л.М., Мизин А.В. Опыт преподавания вопросов реабилитации в медицинском училище. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ, СПОСОБЫ РЕЗЕРВОМЕТРИИ Литвякова И.В., Мухарлямов Ф.Ю. Современные технологии диагностического мониторинга функционального состояния организма в качестве оценки эффективности и безопасности комплексной физической реабилитации больных артериальной гипертензией. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Дубова М.Н., Черныш И.М., Петухова Г.Н. Анализ вариабельности сердечного ритма в изучении механизмов саногенеза динамической электронейростимуляции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ, ПСИХОДИАГНОСТИКА И ПСИХОТЕРАПИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ Звоников В.М., Кабалин А.П., Разина С.О. Подходы к медико-психологической реабилитации лиц пожилого возраста в организациях социальной защиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Сыркин Л.Д., Шакула А.В., Юдин В.Е. Основные принципы оценки и восстановления ресурсов психического здоровья. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Харитонов С. В., Голубев М. В. Оценка эффективности восстановительного лечения больных с обсессивно-компульсивным расстройством личности методами когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии. . . . . . . . 28 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ Иванова А.О., Обрубов C.А., Румянцев С.А., Демидова М.Ю., Хан М.А., Богинская О.А. Влияние импульсного низкочастотного электромагнитного поля на состояние иммунной системы при экспериментальной хронической патологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Литвинова М.М., Субботина Т.И., Маклыгина Ю.Ю., Жученко Н.А., Филиппова М.Г., Филиппова Т.В., Асанов А.Ю. Современные представления об основных наследственных факторах тромбофилии . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ Шаповаленко Т.В., Сидякина И.В.,Иванов В.В. Использование гидроэлектрофореза в реабилитации пациентов с постинсультной артропатией плечевого сустава. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Разумов А.Н., Головин В.Ф., Архипов М.В., Журавлев В.В. Измерение электрокожного сопротивления для диагностики и биотехнического управления состоянием пациента при механотерапевтическом воздействии. . . . . . . 41 Кузнецов А.Н., Даминов В.Д., Канкулова Е.А., Уварова О.А. Роботизированное восстановление функции ходьбы у больных с церебральным инсультом. . . . . . . . . . . 46

содержание номера

79


Вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011 Маневский А.П., Беганова Т.В. Программы восстановительной и профилактической коррекции в условиях центра здоровья и формирования здорового образа жизни при функциональных нарушениях сердечно-сосудистой системы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Суслина З.А., Козловская И.Б.,Черникова Л.А.,Саенко И.В. Применение конверсионных технологий в реабилитации больных, перенесших инсульт . . . . . . . . . . . . . . 52 Гвоздикова Е.А., Рассулова М.А., Уянаева А.И. Методы коррекции повышенной метеозависимости у пациентов с нейроциркуляторной дистонией. . . . 55 Налобина А.Н. Физиологическое обоснование индивидуального подхода к реабилитации детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I-II степени. . . . . . . . . . . . . . . . 59 ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ЗДОРОВЫХ И ФОРМИРОВАНИЕ КУЛЬТУРЫ ЗДОРОВЬЯ Евтушенко А.В., Захарьящева О.В., Крутько В.Н., Мамиконова О.А. Комплекс компьютерных систем для активного долголетия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ. ХРОНИКА ЖИЗНИ АССОЦИАЦИИ. ОРГАНИЗАЦИИ И ЛЮДИ Резолюция научно-практической конференции «Современные междисциплинарные подходы к проблеме активного долголетия и качества жизни». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Совместное заседание Ученого совета ВИР и Секции средоулучшающих фитотехнологий отделения растениеводства (РАСХН) на тему: «Мобилизация мировых генетических ресурсов растений для улучшения среды обитания человека в северных мегаполисах: средоулучшающие фитотехнологии». . . . . . . . . . . . . 74 Международный симпозиум «Активное долголетие и качество жизни» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 V международная конференция «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации» . . . . . . . 77 Поздравление с 55-летием генерал-майора м/с С.А. Белякина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

80

содержание номера


ОТКРЫВАЕТСЯ ПОДПИСКА НА ВТОРОЕ ПОЛУГОДИЕ ИНДЕКС НА ВТОРОЕ ПОЛУГОДИЕ – 71713

71713

71713

81


82


83


84


VVM 1-2011