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Demande d’inscription de titres en compte nominatif pur (à remettre à votre intermédiaire financier) Je soussigné(e), Nom, prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse :

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demande par la présente, la mise au NOMINATIF PUR de mes :

(nombre en chiffres et en lettres)

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actions PEUGEOT S.A.

conservées actuellement dans vos livres sous le numéro : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ces titres sont à livrer à : Natixis – Service Émetteur de Peugeot S.A. – 10, rue des Roquemonts – 14099 Caen Cedex 9 Tél. : 02 31 45 18 90 – Fax : 02 31 45 18 93 – E-mail : nominatif-psa@natixis.fr

Fait à. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :

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