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SOLICITUD DE CONDECORACIÓN / DISTINCIÓN / RECONOCIMIENTO (Favor escribir en letra de imprenta) NOMBRE DE LA PERSONA PROPUESTA

ORGANISMO   /   GRUPO   /   UNIDAD   A   LA   QUE   PERTENECE   LA  PERSONA PROPUESTA

TIPO DE CONDECORACIÓN / DISTINCIÓN / RECONOCIMIENTO SOLICITADO: NOMBRE DEL SOLICITANTE:

ORGANISMO / GRUPO / UNIDAD A LA POSTULACIÓN

DATOS PERSONALES DE LA PERSONA PROPUESTA LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

C.I. N°:

GRUPO SANGUÍNEO:

DIRECCIÓN: TELÉFONOS:

FAX:

E­MAIL:

ESTADO CIVIL:

HISTORIAL SCOUT DE LA PERSONA PROPUESTA LUGAR Y FECHA DE INGRESO AL MOVIMIENTO:

ADELANTO / CAPACITACIÓN SCOUT LOGRADO HASTA LA FECHA:

POSICIONES / CARGOS DESEMPEÑADOS A NIVEL DE ORGANISMO / GRUPO / UNIDAD RAZONES QUE JUSTIFICAN LA ENTREGA DE LA CONDECORACIÓN / DISTINCIÓN / RECONOCIMIENTO:

FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL ORGANISMO / GRUPO / UNIDAD PROPONENTE FECHA:

Aprobación de la solicitud Firma de los representantes respectivos

Otorgamiento de la Condecoración / Distinción / Reconocimiento Firma de los Representantes Respectivos


SOLICITUD DE CONDECORACIONES