Page 1

santiz•magazine Neem gratis mee!

Nieuws vanuit het Streekziekenhuis Koningin Beatrix • 5 • maart 2019


02 • santiz magazine


Beste lezer, Als u deze editie van Santiz Magazine helemaal doorleest (en dat is de moeite zeker waard!), dan krijgt u een brede indruk van wat er allemaal in ons ziekenhuis gebeurt. Goed om te weten: wat in dit blad staat, is nog maar een klein deel daarvan. Iedere keer maken we een selectie van de onderwerpen die we de moeite waard vinden om aan u te vertellen. Chrit van Ewijk en Bijar Altalabani Lees in dit Santiz Magazine over ons schouderspreekuur, de behandeling van spataderen, de behandelmogelijkheden bij hevig menstrueel bloedverlies en over een mooi initiatief van enkele verpleegkundigen: de samenstelling van een boek over babytaal, als hulpmiddel bij de instructie aan ouders. Zoals u wellicht weet, zijn het Slingeland Ziekenhuis en Streekziekenhuis Koningin Beatrix gefuseerd tot Santiz. We zoeken de samenwerking steeds meer op. In deze editie van Santiz Magazine leest u over een mooi initiatief van de Doetinchemse en Winterswijkse chirurgen om gezamenlijk een 'opfriscursus' opvang ongevalslachtoffers te doen. En daarmee samen de opvang van deze slachtoffers in onze regio veilig te stellen. Raad van Bestuur Chrit van Ewijk en Bijar Altalabani

04 Schouderspreekuur: snel juiste diagnose

In dit magazine

06 Doetinchemse en Winterswijkse artsen samen op cursus 08 Spataderen zijn meestal goed te behandelen 10 Brandweer verkent het ziekenhuis 12 Hevig menstrueel bloedverlies: vaak goed iets aan te doen 16 Handboek babytaal helpt je baby te begrijpen 18 Proef zuivering afvalwater ziekenhuis 20 Kort nieuws, even voorstellen en agenda 22 Cliëntenraad Santiz en Stichting Vrienden

Physician assistant Ria Elschot in gesprek met een

patiënt die zojuist is behandeld voor een spatader.

Colofon Santiz Magazine wordt vier maal per jaar uitgegeven. Oplage 3.500 exemplaren

Hoofdredacteur Saskia Steenbergen (PR-functionaris en Woordvoerder Santiz) pr@skbwinterswijk.nl

Samen voor een vitale Achterhoek: Santiz

Tekst Afdeling Marketing en Communicatie SKB Fred Meijer Joyce de Schepper

Fotografie Gerard Mühlradt Fotografie Marcel Rekers Toon Hendriks Fotografie Afdeling Marketing en Communicatie SKB www.skbwinterswijk.nl www.facebook.com/SKBWinterswijk www.twitter.com/skbwinterswijk

Uitgever BC Uitgevers BV T 0515 42 94 29 Vormgeving BC Uitgevers BV Hannique de Jong Bladmanager & advertentieverkoop Digna Schoonen T 06 44 20 99 10 santiz magazine • 03


Schouderspreekuur: snel Nauwe samenwerking fysiotherapie, orthopedie en radiologie Sinds enkele jaren biedt het SKB een schouderspreekuur. Dit spreekuur wordt gezamenlijk gedaan door een fysiotherapeut, orthopedisch chirurg en radioloog. Die samenwerking levert een snelle diagnose op, met daaruit volgend een behandelplan. De patiënt hoeft er maar één keer voor naar het ziekenhuis. "Het schoudergewricht is misschien wel het meest complexe gewricht van ons lichaam. Het omvat meer dan alleen de kop en kom van het gewricht zelf. Ook bovenarm, schouderblad, ribben, sleutelbeen en nek- en borstwervels spelen een belangrijke rol in het optimaal bewegen van de schouder. Tel daar de elastische rand van de kom, de omliggende pezen en spieren, en het zenuwstelsel ook nog bij op. Kortom, een complex gewricht, dat bovendien bij veel mensen klachten geeft." We praten met orthopedisch chirurg Robert Berg en fysiotherapeut Bert Grashof over het schouderspreekuur van het SKB. "We doen dit nu enkele jaren en we merken dat we door de onderlinge samenwerking steeds beter zijn geworden. Je leert van elkaar en daar heeft de patiënt profijt van."

04 • santiz magazine

In één bezoek Robert Berg vertelt hoe het spreekuur in zijn werk gaat. "De patiënt doet alles in één bezoek. Eerst wordt een röntgenfoto gemaakt, die door de radioloog wordt beoordeeld. Vervolgens maakt een echolaborant samen met de radioloog een echografie van de schouder, waar de orthopedisch chirurg en de fysiotherapeut bij zijn. Daarna volgt een lichamelijk onderzoek, waarbij naar de functionaliteit van de schouder wordt gekeken. Ieder kijkt vanuit zijn eigen deskundigheid en we overleggen ter plaatse om tot een goede diagnose te komen, met van daaruit een behandelplan. Die samenwerking komt de kwaliteit van de diagnose ten goede en de patiënt hoeft er maar één keer voor naar het ziekenhuis te komen."

Vlnr: Jan van de Nieuwboer (radioloog), Yvonne

Jansen (echolaborant), Robert Berg (orthopedisch

chirurg) en Bert Grashof (fysiotherapeut).


de juiste diagnose Veelheid aan klachten Zoals gezegd is het schoudergewricht complex. Dat vraagt om een multidisciplinaire kijk op een schouderprobleem. "Het schoudergewricht kent een veelheid aan mogelijke klachten", merkt Bert Grashof op. "Dat varieert van een jonge sporter die de schouder uit de kom heeft gehad tot een patiënt op leeftijd met een versleten schoudergewricht. Ook de samenwerking van de omliggende weefsels kan uit balans zijn. Dat resulteert in een gestoord bewegingspatroon en heeft schouderproblemen als gevolg. Dat kan op veel verschillende manieren, waarvoor een behandelplan op maat nodig is. Dit zien we opvallend veel bij vrouwen tussen veertig en zestig jaar, waarbij vooral de pezen geïrriteerd kunnen zijn." Soms is een operatie nodig, maar vaak kan met een andere behandeling worden volstaan, zoals een injectie of fysiotherapie. "Vroeger hebben we operaties uitgevoerd aan schouders die nu niet meer nodig zijn", vertelt Robert Berg. "Er zijn nu behandelingen voorhanden die een operatie onnodig maken."

Per saldo minder tijd Er is dus een moment dat vier mensen tegelijk een patiënt onderzoeken: een echolaborant, een radioloog, een orthopedisch chirurg en een fysiotherapeut. Dat lijkt een kostbare aangelegenheid. "Maar uiteindelijk is het kostenbesparend en is het prettiger voor de patiënt", aldus Robert Berg en Bert Grashof. "Zeker bij een ingewikkeld probleem moest een patiënt voorheen nog wel eens meerdere keren heen en weer tussen de verschillende zorgverleners, steeds met een nieuwe vraag van de ene zorgverlener aan de ander. Nu kijken we samen tegelijk naar de patiënt en overleggen we ter plaatse. Daardoor kost het per saldo minder tijd om tot een diagnose en behandelplan te komen."

Bert Grashof en Robert Berg doen samen het lichamelijk

onderzoek, waarbij naar de functionaliteit van de schouder

wordt gekeken.

Samen één vakgroep Het Streekziekenhuis Koningin Beatrix en het Slingeland Ziekenhuis zijn gefuseerd tot Santiz. In het kader van die fusie zijn de vakgroepen orthopedie van beide ziekenhuizen onlangs samengegaan tot één vakgroep, bestaande uit acht orthopedisch chirurgen. Hierdoor zijn onze patiënten verzekerd van de beste orthopedische zorg in de Achterhoek.

Liefst terug naar eigen fysiotherapeut Fysiotherapeut Bert Grashof is van Fysiotherapie VersGras, een vrijgevestigde praktijk die gehuisvest is in het SKB. Voor het schouderspreekuur werkt het SKB samen met VersGras. "Maar dat wil niet zeggen dat wij patiënten dan voor behandeling naar VersGras verwijzen", benadrukt Robert Berg. "Fysiotherapeuten in de regio hoeven niet bang te zijn hun cliënten kwijt te raken door ze naar het schouderspreekuur te verwijzen. Integendeel, wij verwijzen voor de behandeling bij voorkeur terug naar iemands eigen fysiotherapeut. We willen juist graag een netwerk van lokale fysiotherapeuten opbouwen met wie we samenwerken voor de behandeling van patiënten met schouderklachten."

santiz magazine • 05


Doetinchemse en Winterswijkse artsen ATLS 'opfriscursus' voor opvang ongevalslachtoffers Het Slingeland Ziekenhuis en Streekziekenhuis Koningin Beatrix zijn begin 2017 gefuseerd. Intussen wordt er steeds intensiever samengewerkt, ook door de artsen. Zo deden vijftien chirurgen en vier spoedeisende hulp-artsen een gezamenlijke 'opfriscursus' ATLS voor de opvang van ongevalslachtoffers.

Samen oefenen op een ‘slachtoffer’, waarbij iedereen een eigen rol vervult in het trauma-opvangteam.

ATLS staat voor Advanced Trauma Life Support. Het is een systeem dat in de jaren zeventig is ontwikkeld in de Verenigde Staten en dat in de jaren negentig is overgewaaid naar Nederland. Inmiddels is het de wereldwijde standaard voor de medische opvang van ongevalslachtoffers. Artsen die deze slachtoffers opvangen, werken volgens dit systeem. Dat zijn onder meer chirurgen, orthopedisch chirurgen, spoedeisende hulp artsen, anesthesiologen en neurologen. "Al deze artsen doen hiervoor een basiscursus en eens in de vier jaar een opfriscursus", vertelt Ton van Engelenburg, chirurg in het Slingeland Ziekenhuis en tevens ATLS-instructeur. "Als Doetinchemse en Winterswijkse chirurgen leek het ons een goed idee om gezamenlijk de opfriscursus te doen. En daarbij ook de andere artsen te betrekken die een rol vervullen bij de traumaopvang. Dat zou dan meteen een mooi moment zijn om aan teambuilding te doen, mede omdat de chirurgen van beide ziekenhuizen per 1 april een gezamenlijk dienstrooster gaan voeren."

een locatie dicht bij huis, namelijk De Groeskamp in Doetinchem. Negentien artsen deden mee aan de opfriscursus. "In Tilburg oefen je doorgaans met artsen uit het hele land", vertelt Bas Inberg, chirurg in het SKB. "Ditmaal kon je met collega’s oefenen en dat was een leuke ervaring. Het heeft zeker bijgedragen aan de beoogde teambuilding. Je bent een hele dag intensief met elkaar bezig. En we hebben de dag afgesloten met een etentje met alle cursisten."

Dicht bij huis Normaal gesproken doen Nederlandse artsen hun ATLS-cursus in Tilburg. Ditmaal werd gekozen voor 06 • santiz magazine

Na het oefenen van een ongevals-scenario wordt er

geëvalueerd door het cursistenteam, samen met de

instructeurs. Wat ging er goed, wat kan er (nog) beter?


samen op cursus

paginacijfers toevoegen

Pittig examen De opfriscursus ATLS is een serieuze aangelegenheid, waarbij ook een zwaar theorie-examen moet worden afgelegd. "Zes weken van tevoren krijgen alle deelnemers een 300 pagina’s dik boek, dat je tot in detail moet kennen", vertellen de beide artsen. "Het behandelt de nieuwste inzichten op het gebied van ATLS. Dat resulteert in een pittig examen, waarvoor iedereen behoorlijk zenuwachtig was. Maar alle deelnemers zijn ervoor geslaagd en dat was de kroon op een leuke en leerzame dag."

Bij toerbeurt krijgt iedereen de rol van slachtoffer. Hier wordt

orthopeed Bjorn Steffanie opgevangen door het traumateam.

Instructeurs Dieuwertje Tiel Groenestege en Ton van Engelenburg geven toelichting bij de röntgenfoto’s van een ongevalslachtoffer.

ATLS in het kort ATLS brengt geen nieuwe medische kennis in. Het gaat om het juist toepassen van die medische kennis bij slachtoffers van een ongeval. Daarbij is de volgorde van de dingen die je doet erg belangrijk, of beter: van levensbelang voor de patiënt. ATLS hanteert een ABCDE-systeem. Iedere letter vertegenwoordigt een stap in de acute zorgverlening aan een slachtoffer. Daarin gaat de aandacht steeds eerst naar de meest levensbedreigende problemen. Zo staat de A ('airway') voor controleren of de ademweg vrij is. Pas als dat in orde is, ga je naar de volgende stap. Dat is B ('breathing'): controleren of de patiënt wel ademt, dus of de longen functioneren. Daarna komen bloedcirculatie ('circulation'), neurologische problemen (met name de hersenen) en dan 'de rest'. Het klinkt eenvoudig en vanzelfsprekend, maar het vergt veel kennis, inzicht en discipline om dit adequaat te doen. Het is op zo’n manier bedacht, dat een arts en een verpleegkundige het met z’n tweeën met eenvoudige middelen kunnen doen. Omdat we in Nederland eigenlijk alleen gewend zijn om in teamverband te werken, wordt hier ook het aspect teamwork specifiek getraind.

santiz magazine • 07


Spataderen zijn meestal Klachten kunnen ook komen door verborgen spataderen Spataderen ontsieren en kunnen klachten geven. Ze liggen niet altijd aan de oppervlakte. Een diep in het been verborgen spatader kan klachten geven, zonder dat iemand zich ervan bewust is dat een spatader de oorzaak is. In veel gevallen is er goed iets aan te doen.

Spataderen zitten doorgaans in de benen. Dat is goed te verklaren. Het bloed dat door de benen stroomt, moet tegen de zwaartekracht in terug naar het hart. Om te zorgen dat het bloed door die zwaartekracht niet weer terugstroomt, zitten er klepjes in de bloedvaten. Als een bloedvat wat 'uitlubbert', sluiten die kleppen niet meer goed en stroomt het bloed niet goed naar boven. Het bloed blijft te veel 'onderin hangen' en zet de bloedvaten onder druk, waardoor ze nog verder 'uitlubberen' en er spataderen ontstaan. "Of je wel of niet spataderen krijgt, is vooral een kwestie van familiaire aanleg. Een zwangerschap, overgewicht en staand werk vergroten ook de kans op spataderen", zegt Ria Elschot, physician assistant chirurgie. Het SKB heeft twee physician assistants die patiënten met spataderen onderzoeken en behandelen. Dat zijn Ria Elschot en Sabine Peters. Ook chirurg Michiel van der Vaart onderzoekt en behandelt patiënten. Hij is ook de degene die patiënten op de OK opereert, in geval dat nodig is. Meestal kan de behandeling poliklinisch en dat wordt door alle drie gedaan. Gaat het om behandeling van een slagader, dan komt de patiënt onder behandeling van één van de vaatchirurgen van het Slingeland Ziekenhuis, waarmee het SKB is gefuseerd tot Santiz. De vaatchirurgen zien de patiënten in het SKB.

Klachten "Spataderen zijn soms duidelijk zichtbaar, maar kunnen ook onzichtbaar zijn doordat ze dieper in het been liggen", vertelt Ria Elschot. "Soms gaan zulke dieper liggende spataderen gepaard met kleine, ontsierende vaatjes aan het oppervlak. Maar dat hoeft niet altijd." Spataderen, en juist ook de verborgen spataderen, kunnen verschillende klachten geven. "Denk aan vermoeide benen, een zwaar gevoel in de benen, kramp, onrustige benen, jeuk of gekriebel, eczeem en zwelling. Hebt u deze klachten? Ga dan naar de huisarts, ongeacht of u spataderen of ontsierende vaatjes ziet." Normaal gesproken verwijst de huisarts u dan naar de spatader-polikliniek. Daar wordt eerst een 08 • santiz magazine

zogeheten duplex-onderzoek gedaan, met behulp van echografie. De laborant die dit onderzoek doet, legt daarbij in een tekening vast hoe een eventueel gevonden spatader loopt. "Aansluitend bezoekt de patiënt de spatader polikliniek", legt Ria Elschot uit. "Mijn collega of ik doet een vraaggesprek met patiënt, doet een onderzoek en beoordeelt aan de hand van het duplex-onderzoek of behandeling mogelijk is en zo ja welke."

Behandelingen Welke behandelingen zijn er mogelijk? Ria Elschot somt op. "Gaat het alleen om kleine ontsierende vaatjes aan de buitenkant? Dan volstaat de

Behandeling van een spatader met behulp van laser,

op de poliklinische OK. Ria Elschot laat de laserdraad

aan de patiënt zien. Rechts staat de duplex-laborant

(heeft de laserbril al op, ter bescherming tegen het

laserlicht) en achterin de assisterende.


goed te behandelen zogeheten sclero-compressie therapie. Daarbij worden de vaatjes ingespoten met een vloeistof waardoor de vaatwanden aan elkaar plakken en de vaatjes na een tijd verdwijnen doordat ze uitdrogen." En bij grotere spataderen? "Die kunnen meestal worden weggehaald door middel van laser. Dat gebeurt poliklinisch, onder plaatselijke verdoving", vertelt Ria Elschot. "Via een katheter (dun buisje) wordt een laserdraad ingebracht. Met behulp van het laserlicht wordt de ader verwarmd, waardoor deze verkleeft. Het omliggende weefsel wordt beschermd met een koude vloeistof en een verdoving rond het bloedvat. De ader sterft af en het lichaam ruimt dit zelf op." Soms kunnen spataderen door een kleine opening verwijderd worden. Ook dat kan poliklinisch.

Strippen Als dit allemaal niet kan, resteert nog het zogeheten strippen. "Dit gebeurt op de OK, onder algehele of

Physician assistant Ria Elschot in gesprek met de patiënt.

plaatselijke verdoving. De chirurg verwijdert dan de slechte ader uit het been." Na het laseren of strippen heeft de patiënt een ader minder in zijn of haar been. In hoeverre is dat een probleem? "Op zich is dat geen probleem", antwoordt Ria Elschot. "Er zijn nog genoeg andere aderen in het been om de bloedvoorziening op peil te houden. Ook maakt het lichaam zelf nieuwe bloedvaten aan. Maar het zijn geen behandelingen die je eindeloos kunt blijven herhalen." Bijna alle spataderproblemen zijn met de hiervoor genoemde behandelingen op te lossen. In een enkel geval kan dat niet. Wat is dan de oplossing? "In zo'n geval moet de patiënt elastische steunkousen dragen. Die drukken de bloedvaten samen, waardoor de kleppen beter sluiten. Er zijn ook patiënten die van behandeling af zien en bewust kiezen voor steunkousen", aldus Ria Elschot.

Wel of niet vergoed? Zorgverzekeraars vergoeden niet alle spataderbehandelingen. Zij hebben bepaalde regels voor wel of niet vergoeden. Op de spataderpolikliniek wordt u daar nader over geïnformeerd.

santiz magazine • 09


Zoeken naar de beste Brandweer Winterswijk verkent ziekenhuis Vrijwel jaarlijks bezoekt het Winterswijkse brandweerkorps het SKB voor een oefening die gericht is op kennis van het gebouw. Het ziekenhuis is immers een complex en groot gebouw met bijzondere ruimtes en patiënten die minder of niet zelfredzaam zijn. Bovendien wordt er altijd wel verbouwd, dus is het steeds weer anders.

Een frisse avond in februari, in een deels donker ziekenhuis. Het brandweerkorps van Winterswijk wordt verwelkomd door Christian Pennings, hoofd van de BHV (bedrijfshulpverlening) van het SKB. Het korps wordt aangevoerd door Rick Breuer, bevelvoerder en oefenleider. Ook Hennie van den Mosselaar voegt zich bij het gezelschap. Hij is degene die namens de brandweer met grote regelmaat de inspecties brandveiligheid in het SKB doet. Hij heeft de oefening opgezet, samen met Christian Pennings. "Voor ons als brandweer is het belangrijk het gebouw goed te kennen", zegt Rick Breuer. "Dat 10 • santiz magazine

is met name van belang voor de zogeheten 'aanvalsweg': wat is de beste plek om de auto neer te zetten, hoe rijden we daar naartoe en hoe komen we het gebouw binnen? Daarom is het goed om regelmatig een oefening te doen die gericht is op gebouwkennis. Dat noemen we een 'droge' oefening. Daarnaast doen we ook inzetoefeningen, waarbij er een incident in scène wordt gezet." De Winterswijkse brandweer heeft een hogedrukslang van 90 meter en een lagedrukslang van maximaal 240 meter. "Daarmee kunnen we in het hele gebouw komen. Maar dan moeten we de auto wel op de juiste plaats parkeren."


Bespreking vooraf door (vlnr) Rick Breuer (bevelvoerder brandweer), Christian Pennings (SKB) en Hennie van den Mosselaar, die de oefening heeft voorbereid..

Christian Pennings geeft uitleg in de in aanbouw zijnde centrale sterilisatie-afdeling.

'aanvalsweg' Vertraagd brandalarm Het SKB heeft een vertraagd brandalarm. Christian Pennings legt uit: "Stel een rookmelder detecteert brand. Dan gaat er een alarm naar de BHV-ers in het ziekenhuis en naar de brandweer. Overdag heeft de BHV een minuut de tijd om de knop vertraging op de brandmeldcentrale in te drukken. De brandweer weet dan dat een BHV-er ter plaatse gaat controleren of uitrukken door de brandweer noodzakelijk is. Daar heeft de BHV-er drie minuten de tijd voor. Worden die tijdslimieten niet gehaald of wordt gemeld dat uitrukken noodzakelijk is, dan rukt de brandweer uit." Dit systeem is vrij nieuw. "Alle zorginstellingen in Winterswijk hebben het. Het scheelt ons zo'n honderd keer per jaar voor niets uitrukken", zegt Rick Breuer.

Plattegrond en zaklantaarn Die avond worden vier ruimtes verkend, voor het geval brand zou uitbreken. Dat zijn de technische

ruimte op het dak, de sprinklerruimte in de kelder, de nieuwe centrale sterilisatie-afdeling (op dat moment nog in aanbouw) en de ruimte waar de MRI-scanner staat. Gewapend met plattegronden en zaklantaarns zoeken de brandweerlieden hun weg in het deels donkere SKB. "In de ideale situatie vangt een BHV-er de brandweer op om hen de weg te wijzen. Maar de brandweer wil er ook op voorbereid zijn als dit niet het geval is." Goed om te weten dat de veiligheidsmensen van het SKB en de Winterswijkse brandweer de brandveiligheid van het ziekenhuis zeer serieus nemen.

�

'Voor ons als brandweer is het belangrijk het gebouw goed te kennen'

santiz magazine • 11


Hevig menstrueel bloedverlies: EĂŠn op de vijf vrouwen kampt met hevig menstrueel bloedverlies. Dat kan veel ongemak geven in het dagelijks leven en soms tot ijzergebrek leiden. Toch blijven veel vrouwen er mee rondlopen. "Dat is jammer, want vaak is er goed iets aan te doen. Meestal is de oplossing eenvoudig. Soms is een kleine ingreep op de poliklinische behandelkamer nodig", zegt gynaecoloog Els van Doorn. Samen met onder andere haar collega-gynaecoloog Lotte van Dijk heeft Els van Doorn zich gespecialiseerd in hevig menstrueel bloedverlies. "Gelukkig zijn er vrouwen die er mee naar de huisarts gaan, die hen vervolgens naar een gynaecoloog verwijst. Maar een aantal vrouwen doet dat niet. Het advies is om bij hevig menstrueel bloedverlies een arts te raadplegen. Afhankelijk van de oorzaak van het probleem proberen we een passende oplossing te vinden."

Els van Doorn: "Ik ken verhalen uit de spreek

kamer van vrouwen die tijdens hun menstruatie

de deur niet uit durven."

12 • santiz magazine

Alle leeftijdsgroepen Hevig bloedverlies komt voor bij menstruerende vrouwen in alle leeftijdsgroepen: van tieners tot vrouwen die in de overgang zijn. De groep waarin dit het meest voorkomt, zijn vrouwen tussen 25 en 44 jaar. Hevig menstrueel bloedverlies kan verschillende vormen aannemen, weet Els van Doorn. "Het kan gaan om periodes van bijvoorbeeld zeven tot tien


vaak goed iets aan te doen dagen waarin vrouwen een grote hoeveelheid bloed en/of stolsels verliezen. Dat kan soms extreem zijn. Dan moet een vrouw bijvoorbeeld ieder uur haar maandverband verwisselen en daar 's nachts vaak voor het bed uit. Ik ken verhalen uit de spreekkamer van vrouwen die een vuilniszak op de autostoel leggen. Of zelfs tijdens hun menstruatie de deur niet uit durven. Ook zijn er vrouwen die de hele maand door bloedverlies hebben."

Een replica van de vrouwelijke voortplantingsorganen.

Onderliggende oorzaak "Meestal is er een onderliggende oorzaak op te sporen", legt Els van Doorn uit. "Daar gaan we als gynaecoloog naar op zoek en vervolgens pakken we dit probleem aan. Tijdens het consult brengen we het probleem in kaart door een gesprek en doen we gynaecologisch aanvullend onderzoek." Veelvoorkomende oorzaken van hevig bloedverlies bevinden zich in de baarmoederholte. Dat zijn onder meer poliepen, vleesbomen en dikker baarmoederslijmvlies. Ook placentaresten na een zwangerschap kunnen de oorzaak zijn.

'Meestal is er een onderliggende oorzaak op te sporen'

"Deze problemen zijn doorgaans operatief te verhelpen. Soms kan dat poliklinisch, soms moet het op de OK. De betreffende operatieve ingrepen zijn grotendeels minimaal invasief. Dus een 'kijkoperatie' via de baarmoederhals in de baarmoederholte, zonder een grote operatiesnede in de buik. Bij deze kijkoperatie wordt een vleesboom of poliep in de baarmoederholte door middel van een camera en een werkkanaaltje via de baarmoederhals minimaal invasief verwijderd." Gaat het om dik baarmoederslijmvlies, dan kan dit worden behandeld met bijvoorbeeld een hormoonspiraal, hormonale therapie of het kan worden weggebrand. "Bijkomend gunstig effect kan zijn dat eventuele stemmingsproblemen door de menstruatie minder worden", merkt Els van Doorn op. "Deze behandeling adviseren wij niet bij vrouwen die nog een kinderwens hebben."

Weefsel in orde Van de gevonden afwijkingen in de baarmoeder is het grootste deel goedaardig. In minder dan vijf procent van de gevallen blijkt het om een vorm van kanker te gaan. In dat geval volgt een ander behandeltraject. Blijkt het baarmoederweefsel bij onderzoek in orde te zijn en worden geen verdere afwijkingen gevonden, dan resteren diverse behandelmogelijkheden. "Een eerste keuze hierin kan zijn om het probleem hormonaal te behandelen, bijvoorbeeld met de anticonceptiepil of een hormoonspiraaltje. Ook in geval van hevig bloedverlies bij meerdere vleesbomen in de baarmoeder kan een hormoonspiraaltje duidelijk merkbare verlichting van de klachten geven. Dit type vleesbomen bevindt zich in de baarmoederwand en kunnen of hoeven niet te worden verwijderd." Als alle hiervoor genoemde behandelmogelijkheden geen oplossing bieden, resteert in het uiterste geval verwijdering van de baarmoeder. "Dit is een operatie die we sinds begin 2017 ook minimaal invasief doen in het SKB", zegt Els van Doorn. "Dat gebeurt met één sneetje in de navel en drie kleinere sneetjes in de onderbuik. Tijdens de kijkoperatie wordt de baarmoeder met behulp van kleine, smalle instrumenten losgemaakt en meestal via de vagina verwijderd. Afhankelijk van de leeftijd van de patiënte blijven de eierstokken behouden. Zodat een vrouw niet ineens in de overgang komt." Voor verdere vragen kunt u contact opnemen met uw huisarts of gynaecoloog. Els van Doorn is als gynaecoloog verbonden aan de informatieve website www.hevigbloedverlies.nl. Op die website beantwoordt zij samen met een collegagynaecoloog elders uit het land vragen van vrouwen over dit probleem. santiz magazine • 13


14 • santiz magazine


santiz magazine • 15


Handboek babytaal helpt Prettig hulpmiddel bij uitleg aan ouders pasgeborenen

Verpleegkundige Lotte Kroeze heeft de foto's gemaakt

voor het handboek babytaal. Hier geeft zij uitleg aan Katja

Saalmink, die kort daarvoor bevallen is van haar zoon Wess.

Voor ouders die met hun pasgeboren baby in het SKB verblijven, hebben enkele verpleegkundigen een handboek babytaal gemaakt. Het is een prettig hulpmiddel om je baby te leren begrijpen en weten wat te doen bij bepaalde signalen die de baby geeft. Ontwikkelingsgerichte zorg is hierin een kernbegrip. "Het zijn eigenlijk twee handboeken: een handboek voor premature (te vroeg geboren) baby's en een handboek voor de zogeheten à terme baby's (die na een normale zwangerschapsduur geboren zijn). Natuurlijk zijn er veel overeenkomsten tussen beide groepen baby's. Maar bij de premature baby's zijn er extra bijzonderheden. Daarom hebben we besloten om daar een apart handboek voor te maken."

Lichaamstaal We spreken met de beide samenstellers van het handboek. Dat zijn Sharon Koning (obstetrie- en gynaecologie-verpleegkundige) en Maria Raanhuis (kinder- en neonatologie-verpleegkundige). De foto's in het handboek zijn gemaakt door Lotte Kroeze (obstetrie- en gynaecologie-verpleegkundige). Baby's kunnen natuurlijk niet praten, maar kunnen 16 • santiz magazine

met hun lichaamstaal aangeven hoe ze zich voelen en waar ze behoefte aan hebben. En dat beperkt zich niet tot alleen huilen als ze honger of een volle luier hebben, leggen de beide verpleegkundigen uit. "Als je er oog voor hebt, kun je veel informatie halen uit bijvoorbeeld gezichtsuitdrukking, houding, bewegingen en huidskleur." De foto's in het boek illustreren duidelijk deze voorbeelden. "In het boek leggen we ook uit hoe je als ouder je baby kunt troosten en het ongemak kunt weghalen." Als het gaat om pasgeboren kinderen is ontwikkelingsgerichte zorg een belangrijk begrip. Daarom hebben de artsen en verpleegkundigen in de zorg rond baby's daar veel aandacht voor. "Het is oorspronkelijk ontwikkeld voor premature baby's, maar inmiddels passen we het ook toe op à terme baby's", zegt Sharon Koning.


je baby te begrijpen Hechting en prikkels Een belangrijk aandachtspunt binnen ontwikkelingsgerichte zorg is hechting tussen het kind en de ouders. Ook voldoende rust en het minimaliseren van prikkels is belangrijk. Te veel prikkels kunnen een pasgeborene onrustig maken en kan de ontwikkeling van de hersenen verstoren. Dat vergroot de kans op latere gedrags- en leerproblemen. Hoe korter de zwangerschap is, hoe belangrijker het minimaliseren van prikkels. "We merken dat het belang van voldoende rust door ouders wel eens wordt onderschat. En ook hoe ingrijpend de bevalling kan zijn voor het kind", merken beide verpleegkundigen op. Het spreekt voor zich dat ouders een belangrijke rol hebben binnen ontwikkelingsgerichte zorg. "Zij worden dan ook zoveel mogelijk betrokken", aldus Maria Raanhuis. "Het handboek babytaal is daarbij een goed hulpmiddel. Het biedt tevens praktische adviezen, bijvoorbeeld wat de verantwoorde manier is om een luier te verschonen. De verleiding bestaat om een baby even aan zijn beentjes omhoog te trekken om de luier te wisselen. Inmiddels weten we dat dat niet goed voor de heupen is. Deze en andere praktische

aanwijzingen staan allemaal in het boek, steeds geĂŻllustreerd met foto's."

Verloskundigenpraktijken Het handboek babytaal is ontstaan vanuit een idee van de werkgroep ontwikkelingsgerichte zorg van het SKB. Daarin zitten verpleegkundigen, een kinderarts, een logopedist en een (kinder)fysiotherapeut. Deze disciplines kunnen allemaal betrokken zijn bij een pasgeboren baby. "We hebben deze werkgroep ook geraadpleegd bij het samenstellen van het boek", zegt Sharon Koning. Ouders krijgen het boek niet mee, maar het ligt op verschillende plekken in het SKB ter inzage. En het wordt gebruikt om ouders instructie te geven. Het is een aanvulling op wat de verpleegkundige vertelt. Verder is het de bedoeling dat het boek straks ook in de verloskundigenpraktijken in de regio komt te liggen. "In die exemplaren komen dan ook foto's van de verloskamers, zodat aanstaande ouders hier een indruk van krijgen. Overigens organiseert het SKB regelmatig voorlichtingsavonden voor aanstaande ouders en rondleidingen op de verloskamers."

Sharon Koning (links) en

Maria Raanhuis zijn de

verpleegkundigen die

het handboek babytaal

hebben samengesteld.

santiz magazine • 17


Proef zuivering afvalwater Zuivering aan de bron voor schoner milieu Bezoekers van het SKB is het ongetwijfeld opgevallen: de grote gele container die voor het ziekenhuis staat, bij de ingang van de parkeerplaats. 'Slim verwijderen van medicijnresten uit afvalwater' staat op de container. Wat gebeurt hier precies? En waarom en hoe?

De gele container staat er sinds begin van dit jaar. Het gaat om een proef om medicijnresten slimmer te verwijderen uit het afvalwater van ziekenhuizen. Dit is een gezamenlijk project van Nijhuis Industries, Van Remmen UV en Waterschap Rijn en IJssel. "Als ziekenhuis werken we hier graag aan mee", zegt Coen Nieuwenhuis, manager Vastgoed en Techniek. "Dit past in het streven van Santiz om van de Achterhoek de gezondste regio te maken. Een schoon milieu hoort daar ook bij. Als ziekenhuis stellen we de plek voor de container beschikbaar en we leveren het te zuiveren afvalwater." Onderzocht wordt of afvalwater van het ziekenhuis effectiever en rendabeler voorgezuiverd kan worden. Dit gebeurt met een gecombineerde toepassing van ozon- en UV-technologie. Ozon is een gas, UV staat voor ultraviolet licht. Het afvalwater wordt hier voorgezuiverd en gaat dan het riool in, om uiteindelijk bij rioolwaterzuivering van het waterschap te komen. De container staat nu bij het ziekenhuis, dus bij 18 • santiz magazine

de bron. Daar blijft hij tot het najaar staan. Daarna verhuist hij naar de rioolwaterzuivering in Winterswijk. Het project is mede mogelijk gemaakt met subsidies van de EU, provincie Gelderland, provincie Overijssel en het Europees Fonds voor Regionale Ontwikkeling.

Waterkwaliteit verbeteren Doel van het project is om de waterkwaliteit voor mens en dier te verbeteren. Nu gaat al het afvalwater van ziekenhuizen via het riool naar rioolwaterzuiveringen. Die zuiveren dit water voordat het in de beken en rivieren belandt. Hiermee voorkom je echter niet dat een deel van de medicijnresten toch in het oppervlaktewater terechtkomt. Een voorzuivering kan dit voorkomen. In de pilotcontainer wordt het afvalwater van het ziekenhuis behandeld met een geĂŻntegreerde ozon- en UVbehandeling, voordat het geloosd wordt op het riool. In deze periode wordt uitgebreid onderzocht of en hoe een aanpak bij de bron bij ziekenhuizen effectiever en rendabeler kan.


Iedereen kan meehelpen

De opvallende, gele container

voor het ziekenhuis. Het afval-

water van het ziekenhuis wordt

hier gezuiverd met ozon- en

UV-technologie.

ziekenhuis Steeds meer medicijnen We gebruiken in Nederland steeds meer medicijnen, onder meer door vergrijzing van de bevolking. De resten daarvan komen via urine en ontlasting in het riool en daarna in de waterketen terecht. Naar verwachting zal de concentratie van medicijnresten in het watermilieu toenemen. Droogte zoals vorig jaar zomer maakt het watermilieu ook kwetsbaarder. Volgens het Waterschap is de concentratie van

Medicijnresten die via het riool in het oppervlaktewater terechtkomen, vormen een groot probleem. In het ziekenhuis komen medicijnresten in het afvalwater terecht door met name het toiletbezoek van patiënten. Zuivering aan de bron bij ziekenhuizen kan bijdragen aan de oplossing van dit probleem. Ook belangrijk is dat iedereen thuis zelf ook meehelpt om het probleem te verminderen. Dat doet u door ongebruikte medicijnen niet door het toilet te spoelen, maar terug te brengen naar de apotheek.

medicijnenresten in water over vijftien jaar met 35 procent toegenomen als er niks gedaan wordt. Het is belangrijk om de belasting van medicijnresten op het water te verminderen. Daarvoor is samenwerking tussen verschillende partijen en sectoren nodig, met maatregelen in de geneesmiddelenketen en de waterketen. Deze pilot past dan ook in de ‘Ketenaanpak Medicijnresten uit Water’ van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. Daarnaast dragen de uitkomsten van de proef bij aan de toekomstige Europese wetgeving voor waterkwaliteit (EU Water Framework Directive). Deze wordt in 2027 ingevoerd, met onder meer strengere eisen voor het behandelen en lozen van afvalwater.

Nadine Boelee van

Nijhuis Industries

neemt zo’n twee

keer per week

monsters van

het afvalwater.

Verder gaat het

testproces

vrijwel helemaal

automatisch. santiz magazine • 19


Korte berichten Nieuwe plek voor Interne geneeskunde en Geriatrie

De poliklinieken Interne geneeskunde en Geriatrie hebben een nieuwe plek. De maanden daarvoor is er hard gewerkt om er een moderne en prettige poli van te maken. Voor zowel medewerkers als patiënten. Ons ziekenhuis staat er al vanaf 1984. Geen wonder dat het af en toe nodig is om de boel eens flink te verbouwen. Dat is op veel afdelingen in ons ziekenhuis al gebeurd. En nu voor deze twee poli's. "Zo fijn dat we nu een heerlijk lichte en frisse plek hebben; veel meer ruimte." Medewerkers zijn positief over de nieuwe plek en ook patiënten reageren enthousiast. Voordeel voor Interne geneeskunde is dat alles nu op één plek te vinden is. In de oude situatie konden niet alle medisch specialisten bij elkaar in de buurt zitten. Daarnaast hebben de diabetespoli, de diëtist en de poli Oncologie hier nu ook ruimte. In de oude situatie moesten patiënten daarvoor nog naar een

100% Winterswijk Trofee voor SKB Het SKB heeft op de nieuwjaarsbijeenkomst van de gemeente Winterswijk de 100% Winterswijk Trofee gekregen. Volgens de jury van de 100% Winterswijk Trofee is het SKB er vorig jaar het beste in geslaagd om Winterswijk op een positieve manier op de kaart te zetten. Uit een onderzoek dat Elsevier vorig jaar deed naar de kwaliteit van de ziekenhuizen in Nederland kwam het SKB als beste uit de bus. De 100% Winterswijk Trofee wordt jaarlijks uitgereikt aan de persoon of instelling die Winterswijk in het voorgaande jaar het beste heeft gepromoot.

20 • santiz magazine

andere plek in het ziekenhuis. Dat alles nu bij elkaar zit, is natuurlijk ook prettig voor patiënten. Ook de polikliniek Geriatrie is er flink op vooruitgegaan. Drie jaar lang was deze poli te vinden in één van de zij-barakken aan de lange gang. Die tijd is nu voorbij. Met de verhuizing hebben zij ook een fijne nieuwe plek in het ziekenhuis gekregen. Komt u in ons ziekenhuis voor Interne geneeskunde of Geriatrie? U vindt de polikliniek op 11a. Bij binnenkomst gaat u bij de ingang vanaf nu linksaf. Als u de borden volgt, komt u er vanzelf.


Even voorstellen: nieuwe medisch specialist Agenda Inloopochtend Borstkankervereniging Maandag 15 april 9.30 - 11.30 uur Locatie: SKB

Voorlichtingsavond over bevallen Donderdag 25 april 19.30 - 21.30 uur Locatie: SKB

Rondleiding kraamsuites SKB Donderdag 2 mei 19.30 uur en 20.15 uur Locatie: SKB Kijk voor meer info over activiteiten op www.skbwinterswijk.nl/agenda.

Groepsvoorlichting revalideren bij kanker Te horen krijgen dat je kanker hebt, is een ingrijpende en vaak emotionele gebeurtenis. Om mensen hierbij te steunen, organiseren wij een aantal keren groepsvoorlichting. Naast medische vragen en over de behandeling, hebt u misschien ook andere vragen. Zoals over vermoeidheid, uw conditie, balans in energie, emoties en weer aan het werk gaan. Tijdens de bijeenkomst komt u meer te weten over de lichamelijke en psychische aspecten van kanker. Ook komt het onderwerp kanker en uw omgeving aan bod. Zoals binnen uw gezin, familie, collega’s, vrienden en werk. Tijdens deze bijeenkomst krijgt u informatie en tips van de fysiotherapeut, ergotherapeut en maatschappelijk werker. Goede voorlichting vermindert gevoelens van onzekerheid, spanning en angst. Ook draagt het bij aan een sneller herstel.

Lieke Stollmann-Lamboo, dermatoloog Per half januari ben ik gestart als dermatoloog in het SKB. Mijn opleiding tot allround dermatoloog volgde ik in het Radboudumc in Nijmegen. Tijdens deze opleiding heb ik me extra toegespitst op chirurgische ingrepen bij huidafwijkingen, behandeling van huidkanker en managementtaken. Deze ervaring en een gezonde dosis enthousiasme neem ik mee naar de Achterhoek. De korte lijntjes en patiëntgerichte manier van werken in het SKB spreken mij erg aan. Ik hoop hier nog vele jaren vol goede samenwerking tegemoet te gaan. Na mijn jeugd in Zuid-Limburg ben ik naar Nijmegen vertrokken om geneeskunde te studeren. Tijdens deze studie heb ik een half jaar in Sydney (Australië) gewoond. Hier deed ik onderzoek naar huidkanker. Voorafgaand aan de opleiding tot dermatoloog heb ik ruim anderhalf jaar als basisarts op gebied van dermatologie in Bernhoven gewerkt. Sinds kort woon ik samen met mijn man, werkzaam als spoedeisende hulp-arts in het Slingeland Ziekenhuis, in een klein dorpje in de gemeente Montferland. De mooie natuur en heuvels maken het voor ons de perfecte omgeving voor de nodige sportieve ontspanning.

Data en aanmelden De eerstvolgende voorlichtingsbijeenkomsten zijn op maandag 1 april van 11.00 tot 13.00 uur en op donderdag 27 juni van 19.00 tot 21.00 uur. Wilt u hier bij zijn? Meld u dan aan via www.skbwinterswijk.nl/ agenda. santiz magazine • 21


Cliëntenraad Santiz Voor ziekenhuizen en andere zorginstellingen is een cliëntenraad wettelijk verplicht. In zowel het Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk als het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem is al jaren een cliëntenraad actief. De fusie van beide ziekenhuizen was aanleiding om te komen tot één cliëntenraad. Sinds 1 april 2018 is Cliëntenraad Santiz een feit. Met ‘cliënten’ bedoelen we meer dan alleen de patiënten. Het gaat ook om bezoekers, begeleiders van patiënten, kortom iedereen om de patiënt heen. Voor al deze mensen behartigt Cliëntenraad Santiz de belangen, met oog voor alle partijen.

Gemeenschappelijke belangen De cliëntenraad geeft gevraagd en ongevraagd advies aan de raad van bestuur over zeer diverse onderwerpen. Een belangrijk uitgangspunt daarbij is dat het niet gaat over de situatie van één individuele cliënt, maar om algemene zaken, zoals • informatie voor de cliënt • privacy • maaltijden • wachtlijsten • wachttijden in poliklinieken • parkeren • bezoektijden • voorzieningen in het gebouw • veiligheid Tevens adviseert Cliëntenraad Santiz over de geestelijke en maatschappelijke zorg, benoemen van leden van de Raad van Bestuur, eventuele samenwerking of fusie met andere instellingen, en verhuizen en verbouwen. Cliëntenraad Santiz Postbus 169, 7000 AD Doetinchem E-mail: clientenraad@santiz.nl

De beste zorg Het SKB wil zijn patiënten steeds het beste bieden: de beste behandeling, zorg, aandacht en omgeving. Voor behandeling en zorg komt het geld van de zorgverzekeraars. Aandacht geven de medewerkers graag en veel, uit zichzelf. Maar voor het realiseren van een aangename omgeving komt het ziekenhuis vaak geld tekort. Al het besteedbare budget gaat naar de directe zorg. En zo hoort dat ook.

Dat beetje extra Een aangename omgeving maakt het ziekenhuisverblijf wel minder zwaar. En daar zet de Stichting Vrienden SKB zich voor in. Zoals het realiseren van een prettige ruimte voor familie van ernstig zieke patiënten, een kindvriendelijke behandelkamer en knuffels voor kinderen op de SEH en het financieren van kalenderklokken voor de verpleegafdelingen. Voor dat beetje extra, dáár zorgen de Vrienden voor. Op allerlei manieren zamelen zij geld in om projecten te financieren. Grote en kleine projecten, voor groepen of eenlingen, voor jong en oud, voor opgenomen – of juist poliklinische patiënten. Uw steun is daarbij hard nodig. Wilt u meer weten over de Stichting Vrienden? Bent u geïnteresseerd in een donateurschap? Heeft u ideeën of suggesties voor acties? Neem dan contact op met: Secretariaat Stichting Vrienden SKB Postbus 9005, 7100 GG Winterswijk T 0543 54 41 92 E-mail: info@vriendenskb.nl

22 • santiz magazine


De gevolgen van (borst)kanker zijn vaak ingrijpend. Zowel emotioneel als lichamelijk verandert er veel. Een vochtophoping (oedeem) in borst, arm en/of been, een strak of vastzittend litteken en problemen met de huid zijn voorkomende klachten die kunnen overblijven na de behandeling van (borst)kanker. Oedeempatiënten kunnen bij Huid- en Oedeemtherapie Oost Gelre terecht voor de totale zorg bij oedeem. Herkent u één van onderstaande symptomen? Wacht niet langer en neem contact met ons op! Zwelling of een gespannen gevoel van een lichaamsdeel Pijnlijke, gevoelige, harde plekken (fibrose) in bijvoorbeeld borst, arm en/of been Vermoeid of zwaar gevoel Tintelingen Beperkingen in de beweging

Rapenburgsestraat 40 | 7131 CZ Lichtenvoorde | J.W. Hagemanstraat 46-09 | 7151 AH Eibergen T: 0544 - 725 825 | E: info@huidtherapieoostgelre.nl | W: www.huidtherapieoostgelre.nl

santiz magazine • 23


La Fontaine

Huize Sonnevanck

Villa Roderlo

Wonen & Zorg

In Groenlo en Ruurlo vindt u aangepaste zorg in huiselijke sfeer in drie stijlvol gerenoveerde panden: Al meer dan 20 jaar biedt Eminent wonen en zorg in de Achterhoek. Er zijn twee locaties in Ruurlo (Villa Roderlo en La Fontaine) en een derde in Groenlo (Huize Sonnevanck). Wij bieden kleinschalige zorg, met een hoog kwaliteitsniveau van service, verzorging en verpleging in een aangename en huiselijke woonomgeving. Een team van gekwalificeerde verplegenden en verzorgenden combineert professionele 24-uurs zorg met een persoonlijke betrokkenheid bij het welzijn van de bewoners. Zo ervaart iedere bewoner in hoge mate comfort en geborgenheid.

Zorghotel bij Eminent Wonen & Zorg Ook kortdurende opvang is mogelijk, bijvoorbeeld voor herstel na een ziekenhuisopname. In samenspraak met u stellen wij een individueel plan op en betrekken de benodigde disciplines om samen me u te werken aan uw herstel. Onze kamers zijn van alle gemakken voorzien en geschikt voor herstel na een medische ingreep of wanneer het thuis (tijdelijk) niet meer gaat.

zorg in huiselijke sfeer aangepaste

Kosten Zorghotel:

Wanneer u een verwijzing heeft van uw medisch specialist of huisarts, voor “ELV laag complex” worden de kosten voor verblijf en verpleging (grotendeels) vergoed door de zorgverzekeraar. Dit is afhankelijk van hoe u verzekerd bent. Ook kunt u het verblijf zelf bekostigen via een “zorghotel” constructie, al vanaf €124,- per dag. Voor meer informatie kunt u natuurlijk contact opnemen.

Groenloseweg 12 | 7261 AN Ruurlo | T. 0573 726 826 info@eminent-wonen.nl | www. eminent-wonen.nl “ook bereikbaar in de avond en weekend”

Heeft u (on)verklaarbare

buikklachten? • Multidisciplinair paramedisch team • Advies en behandelplan op maat • Alleen via verwijzing medisch specialist

www.buikpijnpoli.eu

Buikpijnpoli Achterhoek Zegendijk 3B | 7136 LS Zieuwent T. 0544 - 793001

Buikpijnpoli Twente Blankenburgerstraat 37 | 7481 EA Haaksbergen T. 053 - 7920016

Profile for Bcuitgevers

SANTIZ_SKB_PATMAG_2019_1  

Nieuws vanuit het Streekziekenhuis Koningin Beatrix

SANTIZ_SKB_PATMAG_2019_1  

Nieuws vanuit het Streekziekenhuis Koningin Beatrix

Advertisement