Issuu on Google+

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

1


แนวทางการวินจิ ฉัยและ รักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับ โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทัว่ ไป

สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข


แนวทางการวินจิ ฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทัว่ ไป ISBN : 974-422-145-3 พิมพ์ครั้งที่ 1 : 2548 จำนวนพิมพ์ : 2,000 เล่ม พิมพ์ที่ : ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำกัด


คำนำ โรคไข้เลือดออกเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญระดับประเทศ ในขณะที่การควบคุม ป้องกันโรคยังไม่ได้ผลตามเป้าหมายและยังพบปัญหาการระบาดในผู้ใหญ่เพิ่มขึ้น แม้ว่าอัตรา ป่วยตายของผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกจะลดลงได้ต่ำกว่าเป้าหมาย จากการที่กระทรวงสาธารณสุข โดยสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กรมการแพทย์เป็นแกนนำในการทำหนังสือแนวทาง การวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกเดงกี รวมถึงได้ทำโปสเตอร์ แผ่นพับเผยแพร่ และได้ ดำเนิ น การอบรม/นิ เ ทศงานเรื ่ อ งการวิ น ิ จ ฉั ย และรั ก ษาพยาบาลโรคไข้ เ ลื อ ดออกทั ่ ว ประเทศ มาตั้งแต่ปี 2542 แต่ปัญหาการเสียชีวิตของผู้ป่วยในปัจจุบันที่สำคัญส่วนหนี่งคือการรักษา ผู้ป่วยที่รับส่งต่อจากโรงพยาบาลชุมชนที่มีอาการหนัก/มีโรคแทรกซ้อน กรมการแพทย์เล็งเห็น ความสำคั ญ ของผู ้ ป ฏิ บ ั ต ิ ใ นระดั บ โรงพยาบาลศู น ย์ / โรงพยาบาลทั ่ ว ไปซึ ่ ง จะเป็ น ที ่ ร ั บ ส่ ง ต่ อ ผู้ป่วยที่มีอาการหนัก หรือมีโรคแทรกซ้อน จึงได้จัดทำหนังสือแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรค ไข้ เ ลื อ ดออกเดงกี เ ฉพาะระดั บ โรงพยาบาลศู น ย์ / โรงพยาบาลทั ่ ว ไปเพื ่ อ ความเหมาะสมเป็ น รูปธรรมในทางปฏิบัติมากขึ้น ขอขอบคุ ณ คณะผู ้ เ ชี ่ ย วชาญเรื ่ อ งโรคไข้ เ ลื อ ดออกทุ ก ท่ า น โดยเฉพาะท่ า นอาจารย์ แพทย์หญิงสุจิตรา นิมมานนิตย์ ที่ปรึกษาองค์การอนามัยโลกที่ได้กรุณาเสียสละเวลาในการ ประชุมและอภิปราย และทบทวนเพื่อให้หนังสือเล่มนี้สำเร็จสมบูรณ์ และหวังว่าหนังสือเล่มนี้ จะช่วยให้การดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออกดียิ่งขึ้น โดยดูจากการที่สามารถลดระดับความรุนแรง และภาวะแทรกซ้อน รวมถึงลดอัตราป่วยตายของผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกลงได้

(นายแพทย์เสรี ตู้จินดา) อธิบดีกรมการแพทย์


บรรณาธิการแถลง โรคไข้เลือดออกเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศ แม้จะมีผู้ป่วยไข้เลือดออก เป็นจำนวนมากในชุมชน แต่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีอาการไม่หนัก โรงพยาบาลชุมชนสามารถให้ การดูแลรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ได้ ถ้าผู้ป่วยได้รับ การวินิจฉัยและมีการติดตามการรักษาอย่างถูกต้อง มี ผ ู ้ ป ่ ว ยไข้ เ ลื อ ดออกส่ ว นน้ อ ยเท่ า นั ้ น ที ่ จ ะมี อ าการรุ น แรง จำเป็ น ต้ อ งได้ ร ั บ การดู แ ลรั ก ษา และมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นพิเศษ แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลชุมชนเล่มนี้ ในส่วนแรกจะเน้นการปฏิบัติในระดับโรงพยาบาลชุมชน ให้สามารถปฏิบัติตามได้อย่างสะดวกรวดเร็ว ทำให้สามารถรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออกส่วนใหญ่ได้ นอกจากนี้ยังสามารถคัดกรองผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง หรือผู้ป่วยที่จะมีอาการหนักที่ต้องการ ดูแลเป็นพิเศษเพื่อส่งต่อไปยังโรงพยาบาลทั่วไป/โรงพยาบาลศูนย์ได้อย่างรวดเร็ว ส่วนที่ 2 เป็นต้นไปจะเป็นรายละเอียดของโรคและการปฏิบัติ เพื่อให้เจ้าหน้าที่ได้ใช้เวลาว่างอ่านเพื่อ ให้ได้ความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออกอย่างครบถ้วน

แพทย์หญิงศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ หัวหน้าศูนย์ความร่วมมือในการรักษาโรคไข้เลือดออก ระหว่างองค์การอนามัยโลก และ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี


คณะทำงานจัดทำหนังสือแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกเดงกี สำหรับโรงพยาบาลศูนย์/ โรงพยาบาลทั่วไป ที่ปรึกษา 1. นายแพทย์เสรี ตู้จินดา 2. แพทย์หญิงสุจิตรา นิมมานนิตย์

อธิบดีกรมการแพทย์ ที่ปรึกษาองค์การอนามัยโลก

ประธานคณะทำงาน แพทย์หญิงศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ

สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี

คณะทำงาน 1. รองศาตราจารย์แพทย์หญิงกุลกัญญา โชคไพบูลย์กจิ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล 2. นาวาโทนายแพทย์ชิษณุ พันธ์เจริญ คณะแพทยศาสตร์จฬุ าลงกรณมหาวิทยาลัย 3. แพทย์หญิงวราภรณ์ ภูมิสวัสดิ์ สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ 4. แพทย์หญิงทิพย์สุดา วงศ์ภิรมย์ศานต์ โรงพยาบาลอุทัยธานี 5. แพทย์หญิงศิริจิตต์ วาสนวัฒน์ โรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่น 6. แพทย์หญิงสมศรี คชเวช โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

คณะทำงานและเลขานุการ 1. แพทย์หญิงประอร สุประดิษฐ์ ณ อยุธยา กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 1. นางวารุณี วัชรเสวี 2. นางรศนา วลีรัตนาภา 3. นางสาวภัทรชนิดร์ หวังผล

สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์

ผู้อ่านทบทวน 1. แพทย์หญิงมุกดา หวังวีรวงศ์ 2. แพทย์หญิงทิพย์สุดา วงศ์ภิรมย์ศานต์

สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี โรงพยาบาลอุทัยธานี

คณะกรรมการ Peer Review 1. แพทย์หญิงสุจิตรา นิมมานนิตย์ 2. แพทย์หญิงศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ

ที่ปรึกษาองค์การอนามัยโลก หัวหน้าศูนย์ความร่วมมือในการ รักษาโรคไข้เลือดออกระหว่าง องค์การอนามัยโลก และ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี


สารบัญ หน้า I.

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลศูนย์/ โรงพยาบาลทั่วไป • บทนำ • การวินิจฉัยในระยะแรก • การติดตามผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นไข้เลือดออกที่ตึกผู้ป่วยนอก • การรายงานผู้ป่วย • การ Detect การรั่วของพลาสมาอย่างรวดเร็ว • การ Detect ภาวะช็อกอย่างรวดเร็ว • การส่งต่อผู้ป่วย • การรักษาผู้ป่วยที่มีอาการหนัก/ผู้ป่วยที่รับส่งต่อ • แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่ • การ Monitor ผู้ป่วยไข้เลือดออก • บทบาทของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออก • สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยไข้เลือดออกเสียชีวิต • References II. โรคไข้เลือดออกเดงกี III. การพยาบาลผู้ป่วยโรคไข้เดงกี/ไข้เลือดออกเดงกี IV. ข้อเด่นและข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก V. แผนปฏิบัติงานป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก 5 ปี VI. คำถาม-คำตอบเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออกจากแพทย์/พยาบาล/เจ้าหน้าที่สาธารณสุข VII. คำถาม-คำตอบเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออกจากประชาชน VIII. ภาคผนวก

8 8 9 12 13 13 14 15 18 25 27 28 30 33 36 48 66 69 78 82 87


I. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป บทนำ โรงพยาบาลศูนย์ (รพศ)/ โรงพยาบาลทัว่ ไป (รพท) เป็นโรงพยาบาลทีต่ อ้ งรับส่งต่อผูป้ ว่ ยไข้เลือดออก ที ่ ม ี อ าการหนั ก / มี ภ าวะแทรกซ้ อ น นอกเหนื อ จากการรั บ บริ ก ารรั ก ษาผู ้ ป ่ ว ยไข้ เ ลื อ ดออกทั ่ ว ไป ดังนั้นจากการประชุมและสอบถามกุมารแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่มีหน้าที่ดูแลผู้ป่วย ไข้เลือดออกโดยตรงจากรพศ/ รพท จากภาคต่างๆรวมทั้งกรุงเทพมหานคร ทั้งภาครัฐและภาคเอกชน ที ่ เ ป็ น คณะทำงานพั ฒ นาแนวทางเวชปฏิ บ ั ต ิ ก ารรั ก ษาโรคไข้ เ ลื อ ดออกของประเทศ พบว่ า ปั ญ หา ส่วนใหญ่ที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตเกิดจากสาเหตุดังต่อไปนี้ 1. ภาวะช็อกนาน 62.5% 2. เลือดออกมาก 50% 3. ภาวะน้ำเกิน 37.5% 4. อาการแปลกไปจากปกติ 12.5% ปัญหาต่างๆ เหล่านี้เป็���ปัญหาโดยรวมที่กุมารแพทย์พบ โดยไม่ได้แยกต้นเหตุแรกที่ทำให้ ผู้ป่วยเสียชีวิต เนื่องจากในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่เสียชีวิตมักมีปัญหาทั้ง 3-4 อย่างนี้รวมกันในระยะ สุ ด ท้ า ยก่ อนเสี ย ชี ว ิ ต เสมอ เมื ่ อ วิ เ คราะห์ ป ั ญ หาในภาพรวมสามารถสรุ ป ได้ ว ่ า ปั ญ หาใหญ่ ท ี ่ ท ำให้ ผู้ป่วยเสียชีวิตมาจากสาเหตุเพียง 2 ประการ คือ 1. ความล่าช้าในการวินิจฉัยโรค/การ detect ภาวะช็อกหรือระยะวิกฤต (Delayed diagnosis and delayed detection of criticalperiod/ shock) 2. การดูแลเบื้องต้นในผู้ป่วยที่มีอาการหนัก/ มีภาวะแทรกซ้อน ปัญหาทีพ่ บเพิม่ มากขึน้ คือการวินจิ ฉัยและรักษาผูป้ ว่ ยผูใ้ หญ่ (อายุ > 15 ปี) ซึง่ อยูใ่ นความรับผิดชอบ ของอายุรแพทย์/แพทย์ทั่วไป โดยมีผู้ป่วยผู้ใหญ่เสียชีวิตเพิ่มมากขึ้นด้วย ในที ่ ป ระชุ ม เพื ่ อ พั ฒ นาแนวทางเวชปฏิ บ ั ต ิ ก ารรั ก ษาโรคไข้ เ ลื อ ดออกของประเทศเพื ่ อ ลด อัตราป่วยตายของผู้ป่วยไข้เลือดออก มีความเห็นส่วนใหญ่ว่าการแก้ปัญหาหลักควรประกอบด้วย วิธีการดังต่อไปนี้ 1. จัดอบรมการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกผ่านทางราชวิทยาลัยกุมารแพทย์/ราชวิทยาลัย อายุรแพทย์ สมาคมโรคติดเชื้อ/ ชมรมโรคติดเชื้อในเด็ก 2. ทำหนังสือแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกสำหรับ รพศ/ รพท โดยในเนื้อหา ควรประกอบด้วยส่วนสำคัญดังต่อไปนี้ 2.1 เน้นการวินิจฉัยโรคในระยะแรก รวมถึงการ Detect ระยะวิกฤต/ ภาวะช็อก ของโรค อย่างรวดเร็ว 2.2 เน้นการส่งต่อผู้ป่วยอย่างเร็ว จากสถานีอนามัย/ โรงพยาบาลชุมชนไปยังโรงพยาบาลใกล้ ที่สุดที่มีศักยภาพสูงกว่า โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง 2.3 มี แ นวทางในการรั ก ษาผู ้ ป ่ ว ยที ่ ม ี อ าการหนั ก / มี ภ าวะแทรกซ้ อ นโดยเฉพาะ และให้ กุมารแพทย์ผู้มีประสบการณ์ได้ดูแลรักษาผู้ป่วยนี้ตั้งแต่แรกรับในโรงพยาบาล 2.4 จัดให้มีแนวทางการรักษาไข้เลือดออกในผู้ป่วยผู้ใหญ่ 8

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


การวินิจฉัยในระยะแรก เนื่องจากมีรายงานผู้ป่วยติดเชื้อเดงกีที่เป็นไข้เดงกี (DF) และไข้เลือดออก (DHF) ในประเทศไทย ตั้งแต่อายุ 16 ชั่วโมงถึง 72 ปี ดังนั้นจึงควรนึกถึงโรคไขัเลือดออกเสมอในผู้ป่วยทุกรายที่มีไข้สูง และเมื่อนึกถึงแล้วก็ต้องทำ 2 อย่างต่อไปนี้เพื่อให้ได้การวินิจฉัยตั้งแต่ระยะเริ่มต้นของโรค คือ (รูปที่ 1) • ทำ Tourniquet test • ส่งตรวจ Clinical blood count (CBC) ติดตามอาการ ทำ Tourniquet test ซ้ำถ้ายังได้ผลลบ และส่งตรวจ CBC ซ้ำ เพื่อดู WBC, platelet count และ Hematocrit (Hct) โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้ การทำ Tourniquet test (ถ้าให้ผลบวกมีโอกาสติดเชื้อเดงกี 63%) วิธีทำ Tourniquet test คือ วัดความดันโลหิตด้วยเครื่องวัดที่มีขนาด cuff พอเหมาะกับ ขนาดต้ น แขนส่ ว นบนของผู ้ ป ่ ว ย คื อ ครอบคลุ ม ประมาณ 2 ใน 3 ของต้ น แขน บี บ ความดั น ไว้ ท ี ่ กึ่งกลางระหว่าง systolic และ diastolic pressure รัดค้างไว้ประมาณ 5 นาที หลังจากนั้นจึงคลาย ความดัน รอ 1 นาที หลังคลายความดันจึงอ่านผลการทดสอบ ถ้าตรวจพบจุดเลือดออกเท่ากับหรือมากกว่า 10 จุดต่อตารางนิ้ว ถือว่าให้ผลบวก ให้บันทึกผลเป็นจำนวนจุดต่อตารางนิ้ว ทั้งรายที่ให้ผลบวกและ รายที่มีน้อยกว่า 10 จุด ทูนิเกต์จะให้ผลบวกในวันแรกของไข้ประมาณร้อยละ 50 ในวันที่ 2 และ 3 ของไข้จะให้ผลบวก เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 80 และ 90 ตามลำดับ การทำ Tourniquet test ถ้าให้ผลบวกมีโอกาสติดเชื้อเดงกี (Positive predictive value) 63% sensitivity 98.7% specificity 74-78% ทูนิเกต์จะให้ผลบวกในวันแรกของไข้ประมาณร้อยละ 50 ในวันที่ 2 และ 3 ของไข้จะให้ผลบวก เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 80 และ 90 ตามลำดับ ผู้ป่วยที่เป็นไข้เลือดออก บางครั้งอาจมีผลการตรวจทูนิเกต์เป็นลบได้ (false negative) ในกรณีที่ { กำลั ง อยู ่ ใ นภาวะช็ อ ก { ผู้ป่วยอ้วน { ผู้ป่วยผอม และ { เมื่อเทคนิคการทำไม่ถูกต้อง (แถบรัดความดันไม่ได้กดบริเวณเส้นโลหิตฝอย) การทำ CBC จำเป็นในการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกและไข้เดงกี และที่สำคัญที่สุดคือผลของ การตรวจจะช่วยบอกระยะวิกฤตของโรค ซึ่งต้องใช้เป็นแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป ่วย และถ้า ตรวจพบว่าผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย รับประทานอาหารไม่ได้ตามปกติ มีอาเจียน หรือปวดท้อง ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงดังต่อไปนี้ควรพิจารณารับไว้ในโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการ หรือให้การรักษา โดยการเปลี่ยนแปลงที่พบตามลำดับระเมื่อใกล้ระยะ หรือเข้าสู่ระยะะวิกฤตของโรค คือ WBC ≤ 5,000 เซล/ลบ.มม. ร่วมกับมี Lymphocyte และ atypical lymphocyte, เกล็ดเลือด ≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม. และ Hct เพิ่มขึ้นจากเดิม 10-20% แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

9


ใกล้ระยะวิกฤต WBC

กำลังอยูใ่ นระยะวิกฤต

≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม.,

≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. ,

≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม.,

มี Lymphocyte เพิ่มขึ้น, มี atypical lymphocyte

มี Lymphocyte เพิ่มขึ้น, มี atypical lymphocyte

มี Lymphocyte เพิ่มขึ้น, มี atypical lymphocyte (ถ้าผูป้ ว่ ยมีอาการช็อก จำนวน WBC จะ > 5,000 เซล/ ลบ.มม

≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม.

≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม.

เกล็ดเลือด 100,000 - 150,000 เซล/ ลบ.มม Hct

กำลังจะเข้าสูร่ ะยะวิกฤต

โดยเฉพาะ ≤ 50,000 เซล/ ลบ.มม

เท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย เท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย

เพิ่มขึ้นจากเดิม 10-20%*

*ค่าเฉลี่ย Hct ในเด็กไทย { อายุ < 1 ปี = 30-35% { อายุ > 1-10 ปี = 35-40% { อายุ > 10 ปี = 40-45% เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เดงกี (Dengue fever - DF) คือผู้ป่วยที่มีไข้สูงร่วมกับ { การตรวจทูนิเกต์เทสต์ให้ผลบวก และ { มี WBC ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. หมายเหตุ:- เกณฑ์การวินิจฉัยนี้มีโอกาสถูกต้อง (positive predictive value) 83% เกณฑ์การ วินิจฉัยนี้ต่างกับเกณฑ์ของ WHO เนื่องจากเกณฑ์ของ WHO ต้องอาศัยการตรวจทางน้ำเหลืองอย่างน้อย 1 ครั้ง และอาการอย่างน้อยอีก 2 อย่าง (ปวดศีรษะ ปวดกระบอกตา ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดกระดูก/ข้อ มีผื่น อาการเลือดออก เม็ดเลือดขาวต่ำ) ซึ่งพบว่ามี PPV ต่ำ เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เลือดออกเดงกี (Dengue hemorrhagic fever - DHF) ผู้ป่วยต้องมีเกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิก 2 ข้อแรกและเกณฑ์ทางห้องปฎิบัติการอีก 2 ข้อ ดังต่อไปนี้ เกณฑ์นี้มีความถูกต้องมากกว่า 90-96% อาการทางคลินิก : 1. ไข้เกิดแบบเฉียบพลันและสูงลอย 2 - 7 วัน 2. อาการเลือดออก อย่างน้อย positive tourniquet test ร่วมกับอาการเลือดออกอื่นๆ 3. ตับโต มักกดเจ็บ 4. มีการเปลี่ยนแปลงในระบบไหลเวียนโลหิต หรือมีภาวะช็อก การตรวจทางห้องปฎิบัติการ 1. เกล็ดเลือด ≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม.* 10 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


2. เลือดข้นขึ้น ดูจากมีการเพิ่มขึ้นของ Hct เท่ากับหรือมากกว่า 20% เมื่อเทียบกับ Hct เดิม (hemoconcentration) หรือมีหลักฐานการรั่วของพลาสมา เช่น มี pleural effusion และ ascites หรือมี ระดับโปรตีน/อัลบูมินในเลือดต่ำ (ในเด็กปกติ ถ้าระดับอัลบูมิน ≤ 3.5 กรัม % แสดงว่าน่าจะมีการรั่ว ของพลาสมา) *ระดับเกล็ดเลือดอาจประมาณได้จากการนับในแผ่นสไลด์ที่ตรวจนับแยกชนิดเม็ดเลือดขาว ให้นับจำนวนเกล็ดเลือดใน 10 oil field ถ้าค่าเฉลี่ย < 3 per oilfields ให้ถือว่าเกล็ดเลือด < 100,000 เซล/ ลบ.มม. เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เลือดออกเดงกีที่ช็อก (Dengue shock syndrome - DSS) ผู ้ ป ่ ว ยไข้ เ ลื อ ดออกเดงกี (มี อ าการทางคลิ น ิ ก ร่ ว มกั บ การเปลี ่ ย นแปลงทางห้ อ งปฏิ บ ั ต ิ ก าร ดังกล่าวข้างต้น) ที่มีอาการช็อก คือมีอาการอย่างน้อยหนึ่งอาการดังต่อไปนี้ { ตัวเย็น เหงื่อออก มือเท้าเย็น ตัวเป็นลาย { กระสับกระส่าย ร้องกวนมากในเด็กเล็ก { ปัสสาวะน้อยลง หรือไม่ปัสสาวะ 4-6 ชม. { การตรวจระบบไหลเวียนของเส้นโลหิตฝอยที่บริเวณปลายมือปลายเท้าไม่ดี (การตรวจโ���ย ใช้นว้ิ กดบริเวณปลายนิว้ มือ/นิว้ เท้าแล้วปล่อยทันที ถ้าระบบไหลเวียนไม่ดี บริเวณปลายนิว้ มือ/ นิ้วเท้าที่ถูกกดจะยังคงซีดขาวอยู่เป็นเวลานานกว่า 2 วินาที (capillary refill > 2 วินาที) { ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตแคบ (pulse pressure) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 20 มม.ปรอท เช่น 100/80, 90/70, 110/90, 100/90 มม.ปรอท หรือความดันโลหิตต่ำ หรือมีภาวะช็อกรุนแรง จนวัดความดันหรือจับชีพจรไม่ได้ ตัวเย็นมาก/ปากเขียว/ ตัวเขียว ความรุนแรงของไข้เลือดออกเดงกี ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออกเดงกีทุกราย ต้องมีหลักฐานการรั่วของพลาสมา (มี Hct เพิ่มขึ้น ณ 20% หรือมี pleural effusion หรือมี ascites) และมีเกล็ดเลือด ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. ความรุนแรงของโรคแบ่งได้เป็น 4 ระดับ (grade) คือ grade I ผู้ป่วยไม่ช็อก มีแต่ positive tourniquet test และ/หรือ easy bruising grade II ผู้ป่วยไม่ช็อก แต่มีเลือดออก เช่น มีจุดเลือดออกตามตัว มีเลือดกำเดา หรืออาเจียน/ ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด/ สีดำ grade III ผูป้ ว่ ยช็อก โดยมีชพี จรเบาเร็ว, pulse pressure แคบ หรือความดันโลหิตต่ำ หรือ มีตวั เย็น เหงื่อออก กระสับกระส่าย grade IV ผู้ป่วยที่ช็อกรุนแรง วัดความดันโลหิต และ/หรือ จับชีพจรไม่ได้

หมายเหตุ : ไข้ เ ลื อ ดออกเดงกี grade I และ grade II แตกต่ า งจาก DF และโรคอื ่ น ๆ ตรงที ่ ม ี การรั่วของพลาสมาร่วมกับเกล็ดเลือด ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

11


การติดตามผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นไข้เลือดออกที่ตึกผู้ป่วยนอก ไข้สงู / หน้าแดง ส่วนใหญ่ไม่มอี าการอืน่ ร่วมด้วย

ทำ Touniquet test

บวก

• ซักประวัติเลือดออก เช่น เลือดกำเดา อาเจียน/ถ่ายเป็นเลือด/ดำ • ตรวจร่างกาย : วัด Vital signs คลำตับ เจาะ CBC - Hematocrit - Platelet count - WBC - Differential count

นัดติดตามอาการทุกวัน ตั้งแต่วันที่ 3 ของโรคเป็นต้นไป (แล้วแต่อาการ)

แนะนำอาการทีต่ อ้ งมาโรงพยาบาลทันที มีอาการเลวลงเมื่อไข้ลง เลือดออกผิกปกติ ♦ อาเจียนมาก. ♦ ปวดท้องมาก ♦ ซึม ไม่ดม ่ื น้ำ บางรายกระหายน้ำมาก ♦ มีอาการช็อก : กระสับกระส่าย เอะอะโวยวาย ร้องกวนมาก ในเด็กเล็ก ความประพฤติเปลี่ยนแปลง เช่นพูดไม่รู้เรื่อง เพ้อ ตัวเย็น เหงื่อออก ♦ ปัสสาวะน้อยลง ♦ Cold, clammy or mottling skin. ♦ Not passed urine for 4-6 hours. ♦ ♦

12 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

ลบ

พยายามหาสาเหตุของไข้ ♦ CBC/UA ♦ นัดตรวจติดตาม ทำ touniquet test ซ้ำ ถ้าบวกทำตามด้านซ้าย ♦ If touniquet test positive

ใกล้ระยะวิกฤต ♦ ♦

WBC < 5,000 cell/cu.mm. Atypical lymphocyte

Close observe/ Admit ♦ ♦

Hct เท่าเดิม Platelet < 100,000 cells/cumm

Admit/พิจารณาให้ IV Fluid ♦ ♦

Hct..rises 10-20% Platelet < 100,000 cells/cumm


การรายงานผู้ป่วย {

{

การรายงานเพื่อการป้องกันและควบคุม เป็นการรายงานที่รวดเร็ว เมื่อพบผู้ป่วยที่มีไข้สูง และตรวจพบว่ามีการตรวจทูนิเกต์ให้ผลบวก และมี WBC ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. โดย รายงานเบื ้ อ งต้ น ว่ า เป็ น ไข้ เ ดงกี อาจต้ อ งมี ก ารแก้ ไ ขรายงานเมื ่ อ ผู ้ ป ่ ว ยมี ไ ข้ ล ง และ มีการเปลี่ยนแปลงที่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโรคไข้เลือดออก ผู้ทีมีหน้าที่ในการรายงาน ได้แก่ ฝ่ายส่งเสริมฯ ฝ่ายเวชกรรมสังคม พยาบาลที่ตึกผู้ป่วยนอก ห้องฉุกเฉิน หรือหอ ผูป้ ว่ ยใน ตามทีไ่ ด้รบั มอบหมายในแต่ละโรงพยาบาล การรายงานเมื่อได้การวินิจฉัยขั้นสุดท้าย เมื่อผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงที่เข้าได้กับเกณฑ์การ วินิจฉัยโรคไข้เลือดออกขององค์การอนามัยโลกดังกล่าวข้างต้น ไม่จำเป็นต้องเจาะน้ำเหลือง ยืนยันการวินิจฉัย เนื่องจากหลักเกณฑ์การวินิฉัยไข้เลือดออกนี้มีความถูกต้องสูงมากกว่า ร้อยละ 90 - 96

ในผู้ป่วยที่มีไข้สูง ถ้าตรวจการทำงานของตับแล้วพบว่ามี Enzyme SGOT (AST) สูงเกินปกติ ประมาณ 3-5 เท่า และค่า AST นี้สูงกว่า Enzyme SGPT (ALT) ก็ให้นึกถึงว่าผู้ป่วยมีโอกาสติดเชื้อ เดงกีได้ โดยมี PPV สูง >80% การตรวจยืนยันทางน้ำเหลืองเพื่อยืนยันการติดเชื้อเดงกีจะทำในเฉพาะในการเฝ้าระวังโรค ในพื้นที่ที่ยังไม่มีรายงานโรค, รายที่มีอาการผิดไปจากปกติ (Unusual manifestations) รายที่เสียชีวิต หรือในกรณีทำการวิจยั

การ Detect การรั่วของพลาสมาอย่างรวดเร็ว (Early detection of plasma leakage) ในผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะติดเชื้อเดงกี ในวันที่ 3 ของโรคเป็นต้นไป ผู้ป่วยมีโอกาสที่จะมีการรั่ว ของพลาสมา การเฝ้าระวังอาการนำของช็อกอาจจะช่วยบอกระยะวิกฤตของโรคได้ แต่จากประสบการณ์ พบว่ากว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงชัดเจนผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการมากแล้ว การวัด Vital signs เป็นระยะๆ จะช่วยบอกถึงระยะวิกฤตของโรคได้ โดยจะพบว่าผู้ป่วย จะมี Peak ของไข้ต่ำลง มีชีพจรเร็วขึ้นกว่าระดับปกติ Hct จะเป็นตัวชี้วัดที่แน่นอนว่าผู้ป่วยเริ่ม มีการรั่วของพลาสมา ดังนั้นการเจาะ Hct เป็นระยะๆ เมื่อสงสัยว่าผู้ป่วยจะเข้าสู่ระยะวิกฤตจะเป็น การช่วยได้มาก เมื่อ Detect การรั่วของพลาสมาได้เร็วแล้ว จึงปฏิบัติตามแนวทางการรักษา คือในขั้นต้น พยายามให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารหรือดื่มน้ำเกลือทางปาก ถ้าผู้ป่วยรับประทานอาหาร/ดื่มน้ำเกลือ ได้ตามปริมาณที่ต้องการก็ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ ต้องมีการประเมินและ ติดตามผู้ป่วยตลอดระยะเวลาที่มีการรั่วของพลาสมา ประมาณ 24-48 ชั่วโมง ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถ รับระทานอาหาร/ ดื่มน้ำได้ จึงเริ่มให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำตามแนวทางการรักษาฯ และมีการ monitor parameters ที่มีความจำเป็นทั้ง 4 ตัวชี้วัด คือ แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

13


• • • •

อาการทางคลินิก Vital signs: BP, Pulse, Respira-tion rate & Tempereature Hct Urine output

การ Detect ภาวะช็อกอย่างรวดเร็ว (Early detection of shock) อาการนำของช็อกจะช่วยในการวินิจฉัยภาวะช็อกได้อย่างรวดเร็ว อาการดังกล่าวคือมีอาการ เลวลงเมื่อไข้ลง { เลือดออกผิดปกติ { อาเจียนมาก/ ปวดท้องมาก { กระหายน้ำตลอดเวลา { ซึม ไม่ดื่มน้ำ ไม่รับประทานอาหาร { มีอาการช็อกหรือ impending shock คือ { มือเท้าเย็น { กระสับกระส่าย ร้องกวนมากในเด็กเล็ก { ตัวเย็น เหงื่อออก ตัวลาย กระสับกระส่าย { การตรวจระบบไหลเวียนของเส้นโลหิตฝอยที่บริเวณปลายมือปลายเท้าไม่ดี [(การตรวจ โดยใช้ น ิ ้ ว กดบริ เ วณปลายนิ ้ ว มื อ /นิ ้ ว เท้ า แล้ ว ปล่ อ ยทั น ที ถ้ า ระบบไหลเวี ย นไม่ ด ี บริเวณปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้าที่ถูกกดจะยังคงซีดขาวอยู่เป็นเวลา นานกว่า 2 วินาที (capillary refill > 2 วินาที)] { pulse pressure ≤ 20 mmHg. โดยไม่มี hypotension เช่น 100/80, 90/70 มม.ปรอท { ความดันต่ำ (ตามเกณฑ์อายุ) { ปัสสาวะน้อยลงหรือไม่ปัสสาวะเป็นเวลานาน 4-6 ชม. { ความประพฤติเปลี่ยนแปลง เช่น พูดไม่รู้เรื่องเพ้อ เอะอะโวยวาย การวั ด Vital signs จะยื น ยั น ภาวะช็ อ กของผู ้ ป ่ ว ยได้ เ ป็ น อย่ า งดี ภาวะช็ อ กในผู ้ ป ่ ว ย ไข้เลือดออกส่วนใหญ่เกิดจากการที่มีพลาสมารั่วออกไปนอกเส้นเลือดมากซึ่งจะพบว่ามี pulse pressure แคบ ≤ 20 มม.ปรอท เช่น 90/70, 100/80 หรือ 110/90 มม.ปรอท ถ้าผู้ป่วยมีภาวะช็อกจากการที่มี เลือดออกมาก มักตรวจพบว่ามีภาวะ Hypotension เช่น 70/40, 60/30 มม.ปรอท

14 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


การส่งต่อผู้ป่วย เน้นการส่งต่อผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงจากโรงพยาบาลชุมชนไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการ ดูแลผู้ป่วยโดยเร็ว ตั้งแต่เริ่มสงสัยว่าจะมีการติดเชื้อเดงกี ไม่รอจนผู้ป่วยมีโรคแทรกก่อน เพราะจะทำให้ พยากรณ์โรคไม่ดี และการรักษายุ่งยากเพิ่มขึ้น โรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยหมายถึงโรงพยาบาลที่มี • กุมารแพทย์หรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก • แพทย์/ พยาบาล/ เจ้าหน้าที่เพียงพอในการเฝ้าติดตามอาการผู้ป่วย • ธนาคารเลือด • การตรวจทางห้องปฏิบัติการดังต่อไปนี้พร้อม Blood gas, blood electrolyte (Na, Ca), LFT, BUN/ Creatinine, Coagulogram, Chest x-ray

ผูป้ ว่ ยทีค่ วรส่งต่อไปโงพยาบาลทีม่ ศี กั ยภาพสูงกว่าตัง้ แต่ระยะแรกทีส่ งสัยว่าจะเป็นไข้เลือดออก {

{ {

{ { {

{

{

ผู้ป่วย grade IV ที่มีภาวะช็อกรุนแรงวัดความดัน/ จับชีพจรไม่ได้ เนื่องจากผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะ แทรกซ้อน ซึ่งการรักษายุ่งยาก โดยทั่วไปโรงพยาบาลชุมชนไม่มีการตรวจทางห้องปฎิบัติการที่พร้อม และ/หรือไม่มีกำลังเจ้าหน้าที่เพียงพอในการให้การรักษาผู้ป่วยหนัก มีอาการเลือดออก/มีประจำเดือนมาก หรือคาดว่าอาจจะต้องการเลือดทดแทน (ไม่มี blood bank) ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงผิดปกติ (unusual manifestations) เช่น มีอาการชัก, มีการเปลี่ยนแปลงของ การรู้สติ, เอะอะโวยวาย, สับสน, ใช้คำพูดไม่สุภาพ, ซึมมาก หรือไม่รู้สึกตัว ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว (underlying diseases) เช่น G-6-PD deficiency, Thalassemia, heart disease ผู้ป่วยช็อก grade III ที่ { แก้ไขด้วย 5% D/NSS (หรือ 5%DLR หรือ 5%DAR) ปริมาณ 10 ซีซี/กก./ชม. เป็นเวลา 1 - 2 ชม. ดูดีขึ้น แต่ไม่สามารถลด rate ให้ต่ำกว่า 7 - 10 ซีซี/กก./ชม. ได้ในระยะเวลา 3 - 4 ชม. ต่อมา (กรณีไม่มี colloidal solution) { แก้ ไ ขด้ ว ย 5% D/NSS (หรื อ 5%DLR หรื อ 5%DAR) ปริ ม าณ 10 ซี ซ ี / กก./ชม. เป็ น เวลา 1 - 2 ชม. แล้วยังไม่ดีขึ้น Hct ยังสูงอยู่หรือสูงขึ้นกว่าเดิมอีก และให้ colloidal solution เช่น dextran-40 หรือ พลาสมาปริมาณ 10 ซีซ ี/กก./ชม.ไปแล้ว แต่ยังไม่ด ีข ึ้นชัดเจน หรือดีข ึ้น แล้วแต่กลับมีอาการช็อกใหม่อกี ครัง้ { มี อ าการช็ อ กอี ก ครั ้ ง หรื อ ลด rate IV fluid ไม่ ไ ด้ แ ม้ จ ะได้ volume replacement ในปริ ม าณ มากเพียงพอแล้ว และมี Hct ลดลงกว่าเดิมเช่นลดลงจาก 50% ลงมา 45% เป็น 40% ให้นึกถึง ภาวะเลือดออกภายใน ควรประเมินผู้ป่วยในระยะเวลาสั้นๆ ก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับ IV fluid มากเกินไปจนมีอาการของ fluid overload ผู้ป่วยที่มีอาการบวม แน่นท้อง แน่นหน้าอก (เนื่องจากมี massive ascites และ pleural effusion) หอบ หายใจเร็วและหายใจไม่สะดวก (อาจฟังได้ rhonchi/ wheezing/ crepitation ที่ปอด) เมื่อให้การรักษาได้ไม่สะดวก/ ญาติมีความกังวลใจ/ เจ้าหน้าที่ไม่เพียงพอ แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

15


การเตรียมการก่อนการส่งต่อผู้ป่วย { {

{

{

{

ควรจัดรถส่งต่อผูป้ ว่ ยโดยมีเจ้าหน้าทีแ่ พทย์/ พยาบาล ไปกับผูป้ ว่ ยด้วย การ refer ทุกครั้งควรมีการติดต่อโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่าก่อน เช่นโรงพยาบาลทั่วไป หรือโรงพยาบาลศูนย์ เพื่อปรึกษาแผนการรักษา/ส่งต่อ โดยต้องมีชื่อแพทย์/พยาบาล/เจ้าหน้าที่ ที่จะรับผิดชอบประสานงานในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่จะส่งต่อให้ผู้ที่จะไปส่งผู้ป่วยได้รับทราบ พร้อมเบอร์โทรศัพท์ หรือสถานทีท่ จ่ี ะติดต่อได้เมือ่ ไปถึง การเขียนใบ refer ต้องมีประวัติผู้ป่วย เวลาที่ admit, เวลาที่ช็อก, แผ่นบันทึก vital signs, Hct ก่อน การส่งต่อ, serial Hct ทุกครั้งในระหว่างอยู่ในโรงพยาบาล, ปริมาณ intake/ output ของผู้ป่วย (ภาคผนวกที่ 3) ผู้ป่วย high risk ที่จะส่งต่อต้องให้การดูแลรักษาเบื้องต้น (หน้า 21) และผู้ป่วยควรต้องมี stable vital signs ก่ อ นการส่ ง ต่ อ , rate ของ IV fluid ระหว่ า ง refer ไม่ ค วรเกิ น 10 ซี ซ ี / กก./ชม. ถ้าเวลาที่ใช้ในการเดินทางมากกว่า 1 ชม. rate IV fluid ระหว่างเดินทางไม่ควรเกิน 5 ซีซี/กก/ชม. ถ้าไม่สามารถเปิดเส้นให้ IV fluid ได้ ให้พยายามป้อนน้ำเกลือแร่แก่ผู้ป่วยครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยๆ จะช่วยให้ผู้ป่วยมีระบบไหลเวียนดีขึ้นบ้างระหว่างการส่งต่อ (ในเด็กเล็กอาจใช้ไซริงค์ค่อยๆ หยอด น้ำเกลือแร่ทางปาก)

การดูแลระหว่างการส่งต่อ {

{ {

{

{

{

ในรถส่ ง ต่ อ ควรมี อ ุ ป กรณ์ ก ู ้ ช ี พ พร้ อ มสำหรั บ เด็ ก /ผู ้ ใ หญ่ ท ี ่ จ ะส่ ง ต่ อ และมี แ พทย์ / พยาบาล/ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขไปกับผู้ป่วย มีการตรวจ/บันทึกสัญญาณชีพ (อย่างน้อยการจับชีพจร การหายใจ) เป็นระยะ ดู แ ลให้ ผ ู ้ ป ่ ว ยได้ ร ั บ IV fluid ตามแผนการรั ก ษาอย่ า งเคร่ ง ครั ด โดยเฉพาะไม่ ป ล่ อ ยให้ ผ ู ้ ป ่ ว ย ได้รับ IV fluid มากเกินขนาด ซึ่งอาจจะเป็นผลเสียมากกว่าผลดี ถ้า IV fluid leak ระหว่างทาง ไม่ต้องเสียเวลาเปิดเส้นใหม่ ถ้าไม่สะดวก ให้พยายามป้อนน้ำเกลือแร่ ทางปากแก่ผปู้ ว่ ยทีละน้อย บ่อยๆ ควรมีอุปกรณ์สื่อสารกับทางโรงพยาบาลที่ส่งต่อและที่จะรับการส่งต่อ เพื่อปรึกษาแผนการรักษา ถ้ามีปัญหาระหว่างการเดินทาง เจ้าหน้าที่ที่ไปกับผู้ป่วยควรให้การดูแลและประคับประคองจิตใจของผู้ป่วย/ญาติผู้ป่วยระหว่าง การเดินทาง

16 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


ตัวอย่างใบส่งต่อผู้ป่วย ข้อมูลประกอบใบส่งต่อผู้ป่วยไข้เลือดออกไปโรงพยาบาล.............................................................................................................. จากโรงพยาบาล.................................................................................................วันที่ ............................................................HN.................................... ชื่อ..................................................................................................................................................อายุ..............................น้ำหนัก..................................กก. วันที่เริ่มมีไข้..................................................................วันที่ช็อก..........................................................................เวลา.............................................. แรกรับ

ขณะช็อก

ก่อนส่งต่อ

วันที่, เวลา consciousness อุณหภูมิ ความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ Tourniquet test ขนาดของตับ (ซม) Hct (%) Platelets count/smear Blood sugar อาการเลือดออก

การรักษาที่ได้รับ : 5% D/N/3, 5% D/N/2,.......................................................................วันที่...............................................เวลา...................................................ml. 5% D/NSS, 5% DLR, 5% DAR,...............................................วันที่................................................เวลา....................................................ml. Colloid : Dextran-40,...........................................................................วันที่..................................................เวลา...................................................ml. FDP, FFP, plasma,.................................................................................วันที่...................................................เวลา...................................................ml. FWB, PRC...................................................................................................วันที่.................................................เวลา....................................................ml. รวมปริมาณสารน้ำที่ได้ทั้งหมดก่อนส่งต่อ......................................................ml. ในเวลา........................................................ชม. IV fluid ที่ให้ก่อนส่งต่อ.............................................Rate (ไม่ควรเกิน 10 ซีซี/กก./ชม.)...............................ซีซี/กก./ชม. ข้อสังเกตุเพิ่มเติม.................................................................................................................................................................................................................. ติดต่อกับโรงพยาบาลที่จะรับส่งต่อแล้ว โดยมีแพทย์/ พยาบาลที่รับผิดชอบคือ............................................................. แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยก่อนส่งต่อ.........................................................................................................โทร........................................................................... แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

17


การรักษาผู้ป่วยที่มีอาการหนัก/ ผู้ป่วยที่รับส่งต่อ ผู้ป่วยที่รับส่งต่อส่วนใหญ่จะเป็นผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อน ทุกรายจะมีภาวะช็อกนานเป็นหลัก และมีภาวะน้ำเกิน หรือเลือดออกมาก หรือมีอาการทางสมองร่วมด้วย บางรายจะมีภาวะดังกล่าวข้างต้น ร่วมกันทุกอย่าง การแก้ไขต้องทำด้วยความรอบคอบ ถี่ถ้วน กุมารแพทย์/แพทย์ที่มีประสบการณ์ ในการดูแลรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออกมาก่อน ไม่ควรเป็นแพทย์เวร แพทย์ใช้ทุน หรือพยาบาล การประเมินและการรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ถ้าเป็นไปได้น่าจะเร็วที่สุด คือที่ห้องฉุกเฉิน หรือถ้า ไม่สะดวกจะเป็นที่หอผู้ป่วยหนักหรือหอผู้ป่วยธรรมดา ที่สำคัญคือควรลดขั้นตอนการรับคนไข้และ ให้คนไข้ได้รับการดูแลอย่างถูกต้องโดยเร็วที่สุด ก่อนให้การดูแลรักษาต้องประเมินผู้ป่วยตามลำดับ ดังต่อไปนี้ 1. ต้องประเมินก่อนว่าใช่ผู้ป่วยไข้เลือดออกหรือไม่ โดยพิจารณาตามหลักเกณฑ์การวินิจฉัย ทางคลินิก: • ประวัติไข้สูงก่อนที่จะมีอาการช็อก/อาการเลวลง • อาการเลือดออกตามตัวโดยเฉพาะมีจุดเลือดออกตามผิวหนัง ผลการตรวจ tourniquet test หรืออาการเลือดออกอืน่ ๆ • Platelet count ที่ต่ำที่สุด ≤ 100,000 เซล/ลบมม. หรือไม่ • Hct สูงสุด/ต่ำสุด (≥ 20%) ของผู้ป่วย หรือหาหลักฐานการรั่วของพลาสมา โดยการตรวจ ร่างกาย CXR หรือดูจากค่า albumin/cholesterol (ถ้าค่า Hct ไม่สูง ต้องประเมินต่อไปอีก ว่าผู้ป่วยอาจมีเลือดออกมากได้ ถ้ามีหลักฐานการรั่วของพลาสมาจาก parameter อื่นๆ) 2. ถ้ายืนยันว่าเป็นไข้เลือดออกแน่ ต้องตรวจดูว่าผู้ป่วยกำลังอยู่ในระยะใดของโรค ผู้ป่วย มีอาการช็อกเมื่อใด หรือเริ่มมีการรั่วของพลาสมามานานเท่าใด เพราะสำคัญและจำเป็นมากในการ วางแผนและการตัดสินใจในการรักษาผู้ป่วย เวลาที่ช็อกประเมินได้ง่ายเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลง ของ vital signs ชัดเจน แต่ควรพิจารณาด้วยว่าในเวลานั้นผู้ป่วยมี Hct สูงกว่าปกติ และมี platelet ต่ำกว่าแสนหรือไม่ ถ้ามีก็น่าจะบอกได้ว่าเป็น DSS แน่นอน (รูปที่ 1)

การรัว่ ของพลาสมาในผูป้ ว่ ยไข้เลือดออก

18 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการช็อก จะประมาณเวลาการรั่วของพลาสมา เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีพลาสมารั่ว เมื่อผู้ป่วยมี Hct สูงขึ้นชัดเจน และมี platelet ต่ำกว่าแสน (ส่วนมากมักจะต่ำกว่า 50,000 เซล/ลบ.มม.) เมื่อทราบว่าผู้ป่วยอยู่ที่ระยะใดของโรค ทำให้สามารถประมาณเวลาได้ว่าผู้ป่วยควรจะพ้น ระยะวิกฤตเมื่อใด หรือผู้ป่วยพ้นระยะวิกฤตไปแล้ว (ประมาณระยะวิกฤตได้คือเวลาหลังที่มีอาการช็อก ประมาณ 24 ชม. หรือหลังจากมีการรั่วพลาสมา 48 ชม.) ซึ่งจะได้ประมาณ rate การรั่วของพลาสมา และพิจารณาปรับ rate และชนิดของ IV fluid ที่จะให้ผู้ป่วยได้ รวบรวมประวัติการรักษาที่ผ่านมา โดยเฉพาะปริมาณและชนิดของ IV fluid หรือ เลือดที่ผู้ป่วย ได้รับก่อนการส่งต่อ รวมถึงปริมาณปัสสาวะในแต่ละช่วงเวลาที่ผ่านมา 3. ในทางปฏิบัติเมื่อแรกรับผู้ป่วยที่รับส่งต่อต้องประเมินก่อนว่าผู้ป่วยมี adequate oxygenation หรือไม่ โดยการวัด Oxygen saturation ก่อนให้ oxygen ถ้า oxygen saturation < 95% ควรให้ oxygen mask with bag เมื่อผู้ป่วยมี Adequate airway แล้วจึงประเมินต่อไปว่าผู้ป่วยมี ภาวะช็อก ภาวะน้ำเกิน ขาดเลือด หรือ มีอาการทาวสมอง หรือไม่ เพื่อการแก้ไข/รักษาอย่างเร่งด่วน ในขณะที่ประเมินผู้ป่วยควรเจาะเลือด เพื่อ Investigate เบื้องต้น เฉพาะที่จำเป็นมากดังต่อไปนี้ก่อน Hct, blood sugar, blood gas (ถ้าทำได้) การประเมินภาวะช็อก ดูจาก peripheral circulation วัดความดันโลหิต และจับชีพจร ถัาผู้ป่วย มีภาวะช็อกต้องให้ Volume resuscitation โดยใช้ Crystalloid/ colloidal solution ขึ้นกับว่าผู้ป่วย มีภาวะน้ำเกินร่วมด้วยหรือไม่ ถ้าไม่มีภาวะน้ำเกิน และยังวัด BP ได้ ให้ 5% D/NSS 10 ml/kg/hr ถ้า BP วัดไม่ได้ ให้ NSS 20 ml/kg/hr or free flow (เมื ่ อ วั ด BP ได้ แ ล้ ว ลด rate เป็ น 10 ml/kg/hr ทั น ที ส่ ว นมากใช้ เ วลา ประมาณ 10-15 นาที) ถ้าไม่มีอาการของน้ำเกินชัดเจน แต่ได้รับ IV fluid มากเกินไป ให้เปลี่ยน IV fluid ที่ผู้ป่วยได้มา เป็น Dextran-40 และให้ด้วย rate 10 ml/kg/hr ไปจนครบ 1 ชม.จึงลด rate เป็น (รูปที่ 2) { 5 ml/kg/hr ในผู้ป่วยมีอาการช็อกมาแล้ว 6-12 ชม. (นับจากการช็อกครั้งแรกก่อนส่งต่อ) หรือ { 3 ml/kg/hr ในผู้ป่วยที่มีอาการช็อกมาแล้ว 12-18 ชม. หรือ { 1-2 ml/kg/hr ในผู้ป่วยที่มีอาการช็อกมาแล้วเกิน 18 ชม. แล้วให้การดูแลรักษาตามแนวทางฯ ต่อไป รูปที่ 2

อัตราการให้สารน้ำในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่ช็อก Grade III & IV

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

19


ถ้ามีภาวะน้ำเกิน ให้ Dextran-40 10 ml/kg/hr แล้วรักษาตามแนวทางการรักษาผู้ป่วยน้ำเกิน { { {

{

{ { {

{ {

{

{

{

{

{

การประเมินว่าผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกิน ดูจากอาการน้ำเกินมีดังต่อไปนี้ ตาบวม ท้องอืดตึง มี ascites มาก ตรวจ fluid thrill positive ชัดเจน หายใจหอบเหนื่อย และเร็วกว่าปกติ อาจมี narrow pulse pressure ได้ เนื่องจากมีความดันในช่องปอด/ช่องท้องสูงมาก (โดยทั่วไปผู้ป่วย จะมีชีพจรแรง และมี pulsepressure กว้าง) Lung signs นอกเหนือจาก decrease breath sound ข้างขวา จะมี rhonchi, wheezing มักตรวจพบได้ ทั้ง 2 ข้าง อาจมี poor tissue perfusion ได้ถ้ามี respiratory failure จากการมีน้ำในช่องปอดช่องท้องมาก ถ้าผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินให้การรักษาดังต่อไปนี้ เปลี่ยน IV fluid ที่ผู้ป่วยได้มาเป็น Dextran-40 (ถ้าผู้ป่วยกำลังได้ IV fluid ชนิดอื่นอยู่) และให้ด้วย rate 10 ml/kg/hr ใส่ urinary catheter เมือ่ ผูป้ ว่ ยเริม่ มี vital signs stable อาจเร็วภายในเวลา 15-20 นาที หรืออย่างช้าภายใน 1 ชม. ให้ furosemide 1 mg/kg/dose เมื่อเห็น urine ออกดีมาก ให้ลด rate เป็น KVO ก่อน หลังการให้ Furosemide ต้อง มีการ record Vital signs ทุก 15 นาทีอย่างน้อย 4 ครั้ง เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีภาวะช็อกหลังการให้ Furosemide ได้ ซึ่งส่วนมากยาจะออกฤทธิ์ภานในเวลา 1 ชั่วโมง (ส่วนมากจะออกฤทธิ์ภายในเวลา 10-15 นาที Record urine output ทุกชม. ถ้า > 0.5 ml/kg/hr ให้ IV rate KVO ต่อไป แต่ถ้า urine ออกน้อยกว่านี้ ให้เปลี่ยน IV fluid เป็น 5% D/NSS และเพิ่ม rate IV ตามระยะเวลาที่ผู้ป่วยควรจะได้ (รูปที่ 2 และ 3) เช่ น • ให้ 5 ml/kg/hr ในผู้ป่วยที่มีอาการช็อกมาแล้ว 6-12 ชม. (นับจากการช็อกครั้งแรกก่อนส่งต่อ) หรือรั่วมาเกิน 24 ชั่วโมงแล้ว • ให้ 3 ml/kg/hr ในผู้ป่วยที่มีอาการช็อกมาแล้ว 12-18 ชม. หรือรั่วมาเกิน 30-36 ชั่วโมงแล้ว • ให้ 1-2 ml/kg/hr ในผู้ป่วยที่มีอาการช็อกมาแล้วเกิน 18 ชม. หรือรั่วมาเกิน 36 ชั่วโมงแล้ว ถ้าผู้ป่วยช็อกหลังให้ Furosemide ต้องให้ Dextran-40 drip 10 ml/kg/hr เป็นเวลา 10-15 นาที และ ลด Rate เป็น KVO เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้นและเริ่มมีปัสสาวะออกมาก พิจารณาให้ Furosemide ซ้ำในกรณีที่ผู้ป่วยยังมี signs of fluid overload และมี respiratory distress การให้ Furosemide อาจให้ซ้ำได้ทุก 15-30 นาที พิจารณาทำ CVP เพื่อเป็นแนวทางในการให้ยาขับปัสสาวะ และการให้ IV fluid ในกรณีที่ผู้ป่วย ไม่มปี สั สาวะออก และ/ หรือมี Unstable Vital signs พิจารณาใส่เครื่องช่วยหายใจเมื่อผู้ป่วยยังคงมี respiratory distress มาก ภายหลังได้รับ Repeated doses of furosemide หรือในรายที่มี Acute pulmonary edema (การใส่ Endotracheal tube ต้องใส่ ด้วยความระมัดระวัง ควรทำให้ผู้ป่วยสงบโดยใช้ยา Diazepam หรือ Dormicum ช่วย และควรใส่ด้วย ผู้ชำนาญ)

20 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


{

{

พิจารณาให้ Inotropic drug ในกรณีที่ผู้ป่วยเริ่มมีปัสสาวะน้อยลง หรือมีหลักฐานว่ากล้ามเนื้อ หัวใจทำงานไม่ดี ในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจที่ให้ Positive pressure สูงมาก (PEEP > 10 cmH2O) แต่ยังไม่มี Adequate ventilation ( Oxygen Saturation < 95%) จำเป็นต้องเจาะปอด หรือ ท้อง เพื่อช่วยให้ การหายใจดีขึ้น

โดยทั่วไปการเจาะปอดจะง่ายกว่าการเจาะท้อง การเจาะท้องมักจะ fail เนื่องจากจะ Draw ascitic fluid ออกได้ในปริมาณน้อย 20-50 ml เนื่องจากจะมี Omentum มาเกาะและปิดกั้นการไหล ของน้ำ ไม่แนะนำให้เจาะถ้าไม่จำเป็นจริงๆ เนื่องจากมีโอกาสพลาด และมีเลือดออกในช่องปอด/ ช่องท้องอย่างมากตามมา โดยไม่สามารถ stop bleeding ได้อันเป็นสาเหตุทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต วิธีการเจาะปอด ให้ผู้ป่วยนั่งโน้มตัวไปข้างหน้า เกาะพนักเก้าอี้ หรือกอดหมอนสามเหลี่ยม หรือให้นอนหงาย ราบ ใช้เข็มพลาสติกที่มีแกนนำ (Medicut or Jelco) เจาะที่ช่องปอดที่ 4 บริเวณขอบบนของ rib ล่าง ระหว่าง Mid and Posterior axillary line การเจาะต้องทำด้วยความนิ่มนวล ค่อยๆดึง Stylet ออกช้าๆ แล้ ว ปล่ อ ยให้ น ้ ำ ในช่ อ งปอดไหลออกมาเองช้ า ๆ อาจใช้ ไซริ ง ค์ ด ู ด ออกช้ า ๆ โดยทั ่ ว ไปจะได้ น ้ ำ จากปอดประมาณ 200-400 ml แล้วแต่ขนาดของผู้ป่วยและปริมาณของ Pleural effusion หลังเจาะ ต้องเฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดอย่างน้อย 4- 6 ชั่วโมง Monitor Vital signs ทุก 1/2 - 1 ชั่วโมง เจาะ Hct follow up หลังเจาะ 1-2 ชั่วโมง และหลังจากนั้นอีกตามความจำเป็น รูปที่ 3

อัตราการให้สารน้ำในผูป้ ว่ ยไข้เลือดออกทีไ่ ม่ชอ็ ก Grade I & II

การประเมินภาวะขาดเลือด {

โดยการซักประวัติเรื่องเลือดออก เช่นมีเลือดกำเดาออกมาก อาเจียน/ ถ่าย เป็นเลือด/ สีดำ การมีประจำเดือนมากผิดปกติ หรือประวัติปัสสาวะสีดำ (Hemoglobinuria)/ เป็นเลือด (Hematuria) แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

21


{

{

ดูที่ Hct ของผู้ป่วย โดยให้เทียบค่า Hct เมื่อแรกรับผู้ป่วย หรือในขณะช็อก กับค่า Hct ปัจจุบัน ถ้าค่าในปัจจุบันต่ำกว่า และอาการผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้นแม้จะได้รับ IV fluid มาในปริมาณมาก พอสมควรแล้ว ให้คิดถึงภาวะเลือดออกภายใน (concealed bleeding) ซึ่งอาจยังไม่ออกมา ให้เห็นชัด ดูค่า Hct ในขณะผู้ป่วยช็อก ถ้าไม่สูงมากให้นึกถึงว่าผู้ป่วยอาจมีภาวะเลือดออก หรือมี ภาวะซีดมาก่อน เช่นในเด็กอายุ 5-10 ปีที่มีค่า Hct เฉลี่ย 35-40% ในขณะช็อกที่มีการรั่ว ของพลาสมามากกว่า 20%

ถ้าผู้ป่วยมีภาวะขาดเลือดให้จอง PRC ด่วน และให้ทันทีที่ได้ การให้ครั้งละ 5 ml/kg ถ้า ไม่ ส ามารถประเมิ น ได้ ว ่ า เลื อ ดออกเท่ า ใด ถ้ า ประเมิ น ได้ ว ่ า มี เ ลื อ ดออกเท่ า ใดก็ ใ ห้ เ ลื อ ดทดแทน ในปริมาณที่ประเมินได้ อาจจะประมาณจำนวนเลือดที่ให้ในกรณีที่ไม่มีประวัติเลือดออกชัดเจน โดยใช้ค่า Hct เป็น หลักได้ เช่นผู้ป่วยที่มีค่า Baseline Hct = 40% ในขณะที่อยู่ในระยะที่มีการรั่วของพลาสมา น่าจะมี Hemoconcentration อย่างน้อยประมาณ 20% ดังนั้น Hct ควรจะอยู่ที่ระดับ 48% ถ้าในขณะที่ประเมิน ผู้ป่วยมีค่า Hct 38% ดังนั้นควรจะให้เลือดผู้ป่วยจนมีค่า Hct = 48% คือจะ raise Hct ขึ้น 10% (จาก 38% เป็น 48%) ต้องให้ PRC 10 ml/kg เป็นต้น ก่อนและหลังการให้เลือดทุกครั้ง ต้องเจาะ Hct เพื่อประเมินภาวะเลือดออกของผู้ป่วยด้วย เช่นในกรณีข้างต้นที่ผู้ป่วยมี Hct 38% หลังการให้เลือด 10 ml/kg หมด ผู้ป่วยควรจะมีค่า Hct = 48% ถ้าผู้ป่วยมี Hct ขึ้นเพียง 43% แสดงว่าผู้ป่วยน่าจะมีภาวะเลือดออกอยู่ จำเป็นต้องให้เลือดเพิ่มเติมอีก การประเมินอาการทางสมอง ผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการทางสมองจะมีความผิดปกติของการรูส้ ติ ในระยะแรก มักจะมีอาการเอะอะโวยวาย กระสับกระส่ายมากผิดปกติ บางรายจะพูดจาหยาบคาย/ก้าวร้าว เพ้อ ระยะหลังมักจะหมดสติ (coma/ semi-coma) บางรายอาจมีอาการชัก ถ้าผู้ป่วยไข้เลือดออกชักในระยะ วิกฤตมักจะมีพยากรณ์โรคไม่ดี ถ้าผู้ป่วยมีอาการทางสมองต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษดังต่อไปนี้ 1. Maintain adequate airway ให้ oxygen ถ้าหายใจไม่พอ (oxygen saturation < 95%) พิจารณา intubation ต้อง sedate ผู้ป่วยก่อน intubation เพื่อหลีกเลี่ยงการ trauma (อาจใส่ NG-tube พร้อมๆ กับการ intubate เพื่อ decompress ท้อง และให้ยา) 2. Prevent increase intra-cranial pressure: a. Restrict IV fluid ให้น้อยที่สุดที่ จะ maintain effective circulation และพิจารณาให้ Dextran เร็วขึ้นถ้าผู้ป่วยมี Hct สูงขึ้นเรื่อยๆ b. พิจารณาให้ furosemide หรือ dexamethazone ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของ increase intra-cranial pressure ชัดเจน 3. Monitor blood sugar > 60 mg% ควรเจาะ blood sugar ทุกชม.ในระยะแรก ถ้าไม่มี hypoglycemia ให้เจาะห่างออกไปทุก 2, 4, 6 ชม.ตามลำดับ แต่ถ้ามี hypoglycemia ต้องแก้ไข 22 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


4. 5.

6. 7.

8. 9.

10. 11. 12.

13.

ทันที โดย push 50% glucose 1-2 ml/kg และพิจารณาเพิ่ม glucose strength ใน IV fluid ให้มากกว่าที่ผู้ป่วยกำลังได้รับ (เพราะส่วนใหญ่ไม่สามารถจะเพิ่ม rate ได้) เจาะเลือดเป็นระยะเพื่อ monitor electrolyte และ acid-base balance โดยเฉพาะควรป้องกัน ไม่ให้มี Ca, Na ต่ำ และ ไม่ให้มีภาวะ acidosis ลดการสร้างแอมโมเนียในระบบทางเดินอาหาร a. ให้ lactulose 5-10 ml ทุก 6 ชม. เพื่อให้ผู้ป่วยมี loose stool b. ให้ neomycin 50 mg/kg/day สูงสุดไม่เกิน 1 กรัม/วัน แบ่งให้ทุก 6 ชม. (ถ้าให้ systemic antibiotics แล้วไม่จำเป็นต้องให้) ให้ Vitamin K1 IV วันละครั้ง ติดต่อกัน 3 วัน พิจารณาให้เลือด (PRC) ถ้าผู้ป่วยมี significant bleeding การให้ควรจะมีจุดมุ่งหมายว่า ต้องการค่า Hct ที่เท่าใด เช่น ถ้าผู้ป่วยเคยมี baseline Hct = 35% และขณะนี้กำลังอยู่ใน ระยะ 24 ชม. หลังช็อกคือยังมี active plasma leakage ควรให้เลือดเพื่อ keep Hct ประมาณ 40-42% ถ้าพ้นระยะช็อกไปแล้ว > 24 ชม.ก็ keep Hct 30-35% ผู้ป่วยที่มีอาการทางสมอง ไม่ควรให้ other blood components เช่น FFP, platelet concentrate เพื่อ correct coagulogram หรือหวังผลให้เลือดออกน้อยลง เนื่องจากไม่ช่วยให้อาการเลือดออกดีขึ้น แต่จะเป็นการ เพิ่ม volume ทำให้ผู้ป่วยมีอาการทางสมองเพิ่มมากขึ้น และอาการทั่วไปเลวลงอย่างชัดเจน การให้ volume ในผู้ป่วยเหล่านี้จะ reserve ไว้สำหรับการให้น้ำตาล, NaHCO3, dopamine, dobutrex ซึ่งสำคัญและจำเป็น มากกว่า พิจารณา H2-blocker ในผู้ป่วยที่มี GI bleeding มาก พิจารณา empiric antibiotics ถ้าผู้ป่วยที่มีไข้สูงและไม่สามารถ R/O superimposed bacterial infections ได้ แนะนำให้ cefotaxime (หลีกเลี่ยง ceftriaxone ที่ excrete ทางตับ) หรือให้ ampicillin (high dose) ร่วมกับ amikacin ถ้าไม่มภี าวะไตวายร่วมด้วย พิจารณาให้ dopamine low dose ถ้ามี urine ออกน้อย, ให้ dobutrex เพื่อช่วยการเต้นของ หัวใจถ้ามีข้อบ่งชี้ Avoid unnecessary drugs เช่นถ้าผู้ป่วยมีไข้สูง ควรใช้วิธีเช็ดตัวด้วยน้ำอุ่นเพื่อลดไข้ ไม่ควร ให้ยา paracetamol ลดไข้เพราะอาจทำให้ภาวะตับวายเลวลง ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการทางสมองเลวลงชัดเจน หรือผู้ป่วยมี acute renal failure และไม่มี ปัสสาวะออก ต้องพิจารณาทำ exchange transfusion โดยด่วน ไม่ควรช้าเกิน 6-8 ชม. หลังจากที่ไม่มี urine ออก การทำใช้เลือดเท่ากับ total blood volume (60-80 ml/kg) ระหว่ า งทำต้ อ งให้ Ca สลั บ กั บ NaHCO3 ในทุ ก ๆ 100 ml ของเลื อ ดที ่ เ ข้ า -ออก เลือดถุงที่ใหม่ที่สุดควรเก็บไว้ทำถุงสุดท้าย เลือดที่ดีรองลงมาควรใช้ทำเป็นอันดับแรก อาจต้องทำ exchange transfusion ซ้ำอีก 1-2 ครั้งจนกว่าผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้น พิจารณาทำ hemodialysis/plasmapheresis (ถ้าทำได้) เป็นการดีที่สุดในการรักษาผู้ป่วย ตับวาย และมีไตวายร่วมด้วย การทำจะยุ่งยากและใช้เวลานานก่อนจะได้ทำจริง ดังนั้น แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

23


ควรทำ exchange transfusion ไปก่ อ นเนื ่ อ งจากขั ้ น ตอนไม่ ย ุ ่ ง ยาก เมื ่ อ มี เ ลื อ ดและทำ cut down เสร็จก็เริ่มได้ทันทีใช้เวลาไม่เกิน 1-2 ชม. เมื่อผู้ป่วยพ้นระยะวิกฤต และมี conscious ดีขึ้น ให้เริ่มดื่มน้ำหวานได้ ถ้าไม่มีคลื่นไส้/ อาเจียนให้เริ่มอาหารอ่อนได้ โดยหลีกเลี่ยงอาหารโปรตีน แต่อาจให้ในรูปของ branch chain aminoacid เช่น aminoleban ซึ่งมีทั้งชนิดฉีดและกินต้องให้ Vitamin K1 ต่ออีกสัปดาห์ละ 2 ครั้งจนกว่าผู้ป่วยจะมีค่า INR ปกติ และมีค่า AST/ALT ลดลงจนเกือบปกติจึงจะให้กลับ บ้านได้ เมื่อประเมินภาวะทั้ง 4 อย่างแล้ว (ช็อก น้ำเกิน ขาดเลือดอาการทางสมอง) ก่อนการรักษา ต้องเจาะเลือด และ investigate เพื่อวางแผนในการรักษาและต้องให้การแก้ไขโดยด่วนถ้าพบว่าผิดปกติ การเจาะเลือดนี้ อาจทำก่อนหรือหลังการประเมินได้ตามสภาพของผู้ป่วย ในกรณีที่ผู้ป่วยช็อกรุนแรง เจาะเลือดได้น้อย ให้ส่งตรวจเฉพาะที่จำเป็นและต้องการแก้ไขโดยด่วนก่อน (Hct, blood sugar, blood gas และสำหรับ cross match) • Hct, CBC • Cross match blood group • Blood sugar (rapid glucose test) • Blood gas • Electrolyte • Ca • LFT • Coagulogram • BUN, Creatinine • CXR พิจารณาตามความจำเป็น หลังการประเมิน การเจาะเลือดเพื่อ investigate และพิจารณาให้ชนิดและ rate IV fluid แล้ว ควรแก้ไขภาวะ hypoglycemia, hypocalcemia, acidosis และให้ VitaminK1 IV ทันที ถ้ายังไม่ได้ผล lab. Ca, blood gas, LFT และ coagulogram อาจพิจารณาให้ Ca, Vitamin K1 และ NaHCO3 ไปก่อน 1 dose แล้วจึงแก้อีกเมื่อได้ผล lab. การให้ Ca ให้ 1 ml/kg/dose Maximum dose 10 ml การให้ต้อง dilute เท่าตัว IV push ช้าๆ ต้อง ฟังหัวใจไปด้วย เพราะการให้ Ca IV เร็วๆ อาจทำให้เกิด arrhythmia และหัวใจหยุดเต้นได้ ในผู้ป่วยที่มี irreversible shock (มี multiple organs failure) และ���ม่ response ต่อ volume therapy แม้จะให้ในปริมาณมากก็ไม่สามารถ raise BP ได้ หรือผู้ป่วยที่มี acute renal failure และไม่ response ต่อ furosemide treatment คือไม่มี urine ออก จะมี grave prognosis ผู้ป่วยเช่นนี้ต้องทำ venous cut down เพื่อวัด CVP หรือ ใส่ A-line และให้ inotropic/ vasopressor drugs (dopamine/dobutrex/adrenalin) เมื่อสามารถ Restore BP ได้ให้พิจารณาทำ exchange transfusion หรือ more sophisticated procedure เช่น hemodialysis, plasmapheresis ต่อไป 24 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่ ปัจจุบันพบผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสเดงกีในผู้ใหญ่ได้พอๆ กับในเด็ก โดยเฉพาะในเมืองใหญ่ๆ ในกรุงเทพฯมีรายงานว่าผู้ใหญ่ (อายุ > 15 ปี) ติดเชื้อเดงกี 53% ผู้ใหญ่ส ่วนมากจะเป็นไข้เดงกี มากกว่า แต่ในรายที่เป็นไข้เลือดออกมักพบอาการรุนแรงกว่าในเด็ก เนื่องจากการวินิจฉัยที่ล่าช้า เพราะแพทย์ส่วนใหญ่ไม่นึกถึงโรคไข้เลือดออกในผู้ป่วยผู้ใหญ่ และผู้ใหญ่ส่วนมากจะไปพบแพทย์ช้า จะไปเมื่อมีอาการมากแล้ว นอกจากนี้ผู้ใหญ่ยังมีโรคประจำตัวมากกว่าในเด็ก โรคที่สำคัญที่ทำให้โรค ไข้เลือดออกมีความรุนแรงเพิ่มขึ้นคือโรคกระเพาะ ส่วนโรคประจำตัวที่ทำให้การรักษายุ่งยากมากขึ้น ได้แก่โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงและโรคหัวใจ โดยทั่วไปอาการ/อาการแสดงของโรคไข้เลือดออกในผู้ใหญ่เหมือนกับในเด็ก การวินิจฉัย ก็เหมือนกัน คือการทำ tourniquet test และ CBC (ดูหน้า 2) รายละเอียดการวินิจฉัยและรักษาเหมือนในเด็ก (ดูหน้า 1-7) โดยประเด็นหลักๆจะได้กล่าวถึง สั้นๆ ดังต่อไปนี้ ปัญหาในปัจจุบันคือแพทย์ไม่สั่งทำ tourniquet test และไม่ทำ CBC เนื่องจากไม่คิดถึงโรค ไข้เลือดออก ต้องพยายามรณรงค์ให้อายุรแพทย์ แพทย์ทั่วไป รวมถึงแพทย์จบใหม่และแพทย์ใช้ทุน คิดถึงโรคไข้เลือดออกในผู้ป่วยที่มี tourniquet test ให้ผลบวก และ/หรือมี leucopenia (WBC ≤ 5,000 เซล/ลบ.มม.) และให้คำแนะนำและเฝ้าระวังอาการนำของช็อกที่ผู้ป่วยต้องรีบกลับมารับการรักษา โดยด่วน (ดูหน้า 7) การรักษาระยะไข้ พยายามหลีกเลี่ยงยากลุ่มแอสไพริน และ ibuprofen เพราะจะทำให้เลือดออก มาก ไม่ให้ IV fluid โดยไม่จำเป็นโดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยยังไม่เข้าสู่ระยะวิกฤตเนื่องจากอาจทำให้เกิด ภาวะน้ำเกินซึ่งอาจเป็นสาเหตุทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต การให้ IV fluid ในระยะวิกฤตที่มีการรั่วของพลาสมา ต้องให้ Isotonic solution ตลอด 24-48 ชม. โดยปริมาณที่ให้ประมาณ maintenance + 5% deficit (คิดจากน้ำหนัก 50 kgs ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ทุกราย) = 4,600 ml เมื่อผู้ป่วยมีอาการช็อกให้ rate 300-500 ml ใน 1 ชม. เมื่อ BP เป็นปกติให้ลด rate เป็น 150 ml/hr ไม่ต้องรอครบชั่วโมง (ไม่จำเป็นต้องให้ inotropic drugs เช่น dopamine) แล้วจึงค่อยๆ ลดทุก 1 ชม. เป็น 120, 100 ml/kg/hr ตามลำดับ ถ้า vital signs stable ให้ maintain ด้วย rate 100 ml/kg/hr ต่อไปอีก 4-6 ชม. จึงค่อยลดน้อยลงเป็น 80 ml/hr ไปอีกเป็นเวลา 10-12 ชั่วโมงก่อนจะลด Rate ลงเป็น 40 ml/hr และลดลงตามลำดับจนสามารถ off IV ได้ภายในเวลา 24-30 ชม. (ดูรูปที่ 2 หน้า 12) (ไม่ควรให้ IV fluid เกิน 48 ชม.หลังช็อก เพราะจะทำให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินเมื่อผู้ป่วยเริ่มมี fluid reabsorption กลับจากช่องปอดช่องท้อง) เปรียบเทียบ Rate การให้ IV fluid ในผู้ป่วยเด็กและ ผู้ใหญ่ ตามตารางต่อไปนี้

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

25


IV rate ในเด็ก (ml/kg/hr)

IV rate ในผู้ใหญ่ (ml/hr)

Note

1.5

40

Half maintenance

3

80 - 100

Maintenance (M)

5

100 - 120

M + 5% Deficit

7

150

M + 7% Deficit

10

300 - 500

M + 10% Deficit

ข้อควรระวังในการรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่ • ต้องคำนึงถึง Underlying diseases ซึ่งจะพบมากกว่าในเด็ก โดนเฉพาะโรค Coronary heart disease, peptic ulcer, hypertension, DM, cirrhosis, renal diseases, etc… • ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการช็อกให้ IV fluid เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการอาเจียน และรับประทานอาหาร/ ดื่มน้ำเกลือแร่ไม่ได้ โดยเริ่มที่ rate 40 ml/hour เมื่อผู้ป่วยเริ่มเข้าสู่ระยะวิกฤต ให้ค่อยๆ เพิ่ม rate ขึ้น โดยปรับตามอาการทางคลินิก, vital signs, Hct และ urine (ดูรูปที่ 3 หน้า 14) • การให้ Inotropic drug ให้พิจารณาเป็นรายๆไป โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องให้ถ้าผู้ป่วยไม่มี Underlying disease ถ้ า จะให้ ต ้ อ งมั ่ น ใจว่ า ผู ้ ป ่ ว ยมี Adequate intravascular volume เนื ่ อ งจากยากลุ ่ ม นี ้ จะทำให้ผู้ป่วยมีความดันสูงขึ้นทั้งๆ ที่ยังมี Plasma volume ไม่เพียงพอจากการที่มีการรั่วของ พลาสมาอย่างรวดเร็วและต่อเนื่องอยู่ ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะช็อกนานต่อไปอีกแม้จะได้รับการรักษา ด้วย IV fluid แล้ว • การให้ Hypotonic solution เช่น 5% D/N/2 ในระยะวิกฤต (Platelet < 100,000 cells/cumm.) จะทำให้ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมีภาวะ Hyponatremia ซึ่งอาจนำไปสู่อาการชัก หรือมีภาวะน้ำเกินได้ • ผู้ป่วยที่ช็อกจะมีความรู้สติดี มีความอดทนและมีการ compensate ต่อภาวะช็อกได้อย่างดีเยี่ยม โดยทีห่ ากไม่มกี ารวัดความดันโลหิตหรือจับชีพจร จะทำให้พลาดการวินจิ ฉัยภาวะช็อกโดยคิดว่าผูป้ ว่ ย ดูเหมือนคนอ่อนเพลีย ไม่มีแรงเท่านั้น • ในรายที่มีประจำเดือนมากกว่าปกติ หรือกำลังจะมีประจำเดือน พิจารณาให้ยา Primalute-N เพื่อเลื่อน หรือหยุดประจำเดือน • ผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องมาก และมีประวัติปวดท้องอยู่เป็นประจำ/ มีประวัติเป็นโรคกระเพาะ ต้องให้ ยา H2-blocker และต้องคิดถึงภาวะเลือดออกภายใน พิจารณาเตรียมเลือดและพิจารณาให้โดยเร็ว ถ้าอาการไม่ดีขึ้นหลังให้ IV fluid ไปในปริมาณทีม่ ากพอสมควรแล้ว • ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง ต้องระวังว่าในขณะช็อกผู้ป่วยจะมีความดันอยู่ในเกณฑ์ปกติซึ่งต่ำกว่า ระดับความดันโลหิตของผู้ป่วย ทำให้แพทย์/พยาบาลไม่สามารถวินิจฉัยภาวะช็อกได้ ทำให้ผู้ป่วย ไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง ทำให้มีภาวะช็อกนานในโรงพยาบาล 26 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


การ Monitor ผู้ป่วยไข้เลือดออก ผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นไข้เลือดออก ในระยะไข้ควร record vital signs ทุก 6-12 ชม. ถ้าเริ่มไข้ลง และกำลังเข้าสู่ระยะวิกฤต (ดูจากเมื่อมี platelet count 100,000 เซล/ลบมม.) ควร monitor parameters ดังต่อไปนี้คือ 1. อาการทางคลินิก ได้แก่ consciousness อาการทั่วไป การรับประทานอาหาร/ดื่มน้ำเกลือแร่ 2. Vital signs; BP. PR, RR and T ทุก 2-4 ชม. ถ้ามีการเปลีย่ นแปลง ควรวัดทุก 1-2 ชม. ถ้ามีภาวะช็อก ต้องวัด vital signs ทุก 15 นาทีจนกว่าจะ stable และวัดทุก 1 ชม.ต่อไป จนพ้นระยะวิกฤต 24-48 ชม. 3. Hct ควรเจาะทุก 4-6 ชม.ถ้า vital signs stable แต่ถ้ามีอาการเลือดออก หรือ unstable vital signs ให้เจาะถี่กว่านี้ตามอาการทางคลินิก 4. Record Intake/Output ทุก 8 ชม. การ record urine output ถ้าผู้ป่วยไม่ช็อกอาจ record เป็นจำนวนครั้งที่ปัสสาวะควรได้ 1-2 ครั้งใน 8 ชม. ถ้าผู้ป่วยช็อกควร record เป็น ml ต่อ 8 ชม. ในผู้ป่วยหนักควร record เป็น ml ต่อ ชม. ปริมาณปัสสาวะของผู้ป่วยในระยะวิกฤตควรอยู่ระหว่าง 0.5-1 ml/kg/h

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

27


บทบาทของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออก กิจกรรมการพยาบาลที่สำคัญและเป็นหัวใจในการรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออก มีดังนี้คือ { ประสานงานในด้านการรายงานผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว เพื่อประโยชน์ในการควบคุมป้องกันโรค { การบันทึกสัญญานชีพ intake/output ต้องถูกต้อง สม่ำเสมอตามความจำเป็นในระยะต่างๆ ของโรค การรายงานแพทย์ในกรณีเร่งด่วน (ทันที) และในกรณีปกติ (ภายใน 1-8 ชม.) { การให้ IV fluid ตามชนิด อัตรา และปริมาณในแผนการรักษาอย่างเคร่งครัด { การประสานงานในการขอเลือด/ ส่วนประกอบของเลือด การส่งต่อผู้ป่วย { การเตรียมยา อุปกรณ์ที่จำเป็นต้องใช้ในกรณีฉุกเฉิน หรือมีภาวะแทรกซ้อน { การสื่อสารระหว่างผู้ป่วย/ ญาติ กับทีมแพทย์ผู้รักษา { การให้การรักษาประคับ-ประคองด้านจิตใจ และให้ความรู้ ความมั���นใจแก่ผู้ป่วย/ ญาติ อาการและการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญของผู้ป่วยไข้เลือดออก/ สงสัยเป็นไข้เลือดออกที่พยาบาล ต้องรายงานให้แพทย์ทราบทันทีเพื่อการรักษาอย่างถูกต้องและรวดเร็ว มีดังต่อไปนี้คือ { มีการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติ เช่นสับสน กระสับกระส่าย เอะอะโวยวาย พูดจาหยาบคาย ไม่รสู้ กึ ตัว { มีอาการช็อก ได้แก่ { ตัวเย็นชื้น เหงื่อออก เขียว สีผิวคล้ำลง ตัวลายๆ { ชีพจรเบา เร็ว หรือ > 130/นาทีในเด็กโต/ ผู้ใหญ่ หรือ > 140/ นาที ในเด็กทารก { Pulse pressure แคบ ≤ 20 มม.ปรอท { ความดันต่ำ (hypotension) { การตรวจระบบไหลเวี ย นของเส้ น โลหิ ต ฝอยที ่ บ ริ เ วณปลายมื อ ปลายเท้ า ไม่ ด ี (การ ตรวจโดยใช้นิ้วกดบริเวณปลายนิ้วมือ/ นิ้วเท้าแล้วปล่อยทันที ถ้าระบบไหลเวียนไม่ดี บริเวณปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้าที่ถูกกดจะยังคงซีดขาวอยู่เป็นเวลานานกว่า 2 วินาที (capillary refill > 2 วินาที) { Oxygen saturation < 95% { มีเลือดออกมากประมาณ 10% ของ total blood volume (6-8 ซีซี/กก.) { ชัก { อาเจียน/ ปวดท้องมาก { IV fluid leak และไม่สามารถเปิดเส้นใหม่ได้ { มี ผ ลการตรวจทางห้ อ งปฏิ บ ั ต ิ ก ารผิ ด ปกติ ท ี ่ จ ำเป็ น ต้ อ งได้ ร ั บ การแก้ ไ ขอย่ า งเร่ ง ด่ ว น เช่ น น้ำตาลต่ำ แคลเซี่ยมต่ำ โซเดียมต่ำ มี metabolic acidosis ฯลฯ. {

28 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


อาการที่ต้องรายงานให้แพทย์ทราบ (ภายใน 1-8 ชม.) { อาเจียน/ ปวดท้อง/ รับประทานอาหารไม่ได้ { มีภาวะขาดน้ำ เช่นริมฝีปากแห้ง ผิวหนังตั้ง (fair to poor skin turgor) { หอบ { ปัสสาวะสีดำ หรือน้ำตาลเข้ม (hemoglobinuria) { ไม่ปัสสาวะภายใน 8 ชม. หรือปัสสาวะน้อยกว่า 0.5 ซีซี/กก./ชม.ในระยะวิกฤติ หรือปัสสาวะ > 1-2 ซีซี/กก./ชม. ในระยะวิกฤติและระยะฟื้นตัว { เกล็ดเลือด ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. หรือ Hct ≥ 45% หรือ Hct เพิ่มจากเดิม 10-20% { ผูป ้ ว่ ยมีอาการตาบวม ท้องอืดมาก { ปัญหาด้านจิตใจของผู้ป่วย/ ญาติ อาการที่เป็นสัญญาณที่ดีของโรคที่ต้องรายงานเพื่อปรับแผนในการรักษา { รับประทานอาหารได้มาก { มีผื่นขึ้นที่ขา แขน { คันขา แขน หรือบริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้า

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

29


สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยไข้เลือดออกเสียชีวิต ช็อกนาน/อาการหนัก • แพทย์ไม่นึกถึงโรคไข้เลือดออกในระยะ 2-3 วันแรก จึงไม่ทำ tourniquet test และไม่ส่ง ตรวจ CBC ให้การวินจิ ฉัยเป็นโรคอืน่ ไม่ได้แนะนำอาการนำของช็อกให้ผปู้ กครองรีบนำผูป้ ว่ ย กลับมาโรงพยาบาลทันที หรือไม่นัดตรวจติดตาม หรือนัดตรวจติดตามช้าไปทำให้ผู้ป่วย มีอาการหนักมากเมื่อมาตรวจติดตามอีกครั้ง หรือผู้ป่วยรับไว้ในโรงพยาบาลโดยไม่นึกถึง โรคไข้เลือดออก จนผูป้ ว่ ยมีภาวะช็อกจึงวินจิ ฉัยได้ • ผู้ปกครองไม่พาไปพบแพทย์ ซื้อยารักษาเองจนอาการหนัก หรือไม่ไปพบแพทย์ตามนัดเพื่อ การตรวจติดตามและเจาะเลือด เมื่อมีอาการหนักแล้วจึงพามาโรงพยาบาล บางรายผู้ปกครอง ไม่สามารถพาผู้ป่วยมาโรงพยาบาลได้ แม้จะทราบว่าอาการเริ่มไม่ดี เช่นรอจนเช้าก่อน หรือรอบิดา/มารดากลับจากทำงานแล้วค่อยพาไป • ผู้ป่วยที่ช็อกนาน มีโอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ตับวาย ไตวาย มีเลือดออกภายใน แต่ในระยะแรกอาการของภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ไม่ชัดเจน ส่วนใหญ่หลังการให้ IV fluid resuscitation ผู้ป่วยจะดูอาการดีขึ้น มี stable vital signs อาการของภาวะแทรกซ้อนจะเริ่ม ปรากฏ หลังจากผูป้ ว่ ยอยูใ่ นโรงพยาบาลไประยะหนึง่ เช่น เริม่ เอะอะโวยวาย มีการเปลีย่ นแปลง ของ conscious อาจมีอาการชัก เมื่อมีอาการชัดเจน การรักษามักจะสายเกินไป พบบ่อย คื อ ผู ้ ป ่ ว ยที ่ ร ั บ ไว้ ร ั ก ษาในโรงพยาบาลชุ ม ชน เมื ่ อ มี ภ าวะแทรกซ้ อ นแพทย์ จ ำเป็ น ต้ อ ง ส่งต่อไปยัง โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ทำให้ต้องใช้เวลาในการเดินทาง และ แพทย์รพศ/รพท ต้องใช้เวลาในการประเมินและรอผลทางห้องปฏิบัติการอีก มีผลให้ผู้ป่วย มีภาวะช็อกนานมากยิ่งขึ้น • ผู้ป่วยที่มีประวัติเลือดออกมากชัดเจน (> 10% ของ Total blood volume หรือ > 6-8 ml/kg) แต่แพทย์ไม่ได้ให้เลือดทดแทน เนื่องจากเห็นว่าผู้ป่วยยังมีอาการดี รอจนผู้ป่วยมีภาวะ ช็อกหรือ Hct drop อย่างชัดเจน • ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ แพทย์ส่วนมากจะให้ dopamine เป็น routine ในผู้ป่วยที่มีอาการช็อก ทำให้ ผู้ป่วยมีความดันโลหิตที่สูงขึ้นจาก dopamine ทั้งๆที่ไม่มี adequate intravascular volume เนื้อเยื่อขาดอ็อกซิเจน (inadequate tissue oxygenation) เนื่องจากมีการรั่วของพลาสมา ออกไปตลอดเวลา กว่าที่ความดันโลหิตจะตก ผู้ป่วยก็มีอาการช็อกมากแล้วและให้การแก้ไข ไม่ทนั

มีเลือดออกมาก/ ขาดเลือด • ผู้ป่วยที่มี concealed bleeding และแพทย์ไม่ได้นึกถึงทำให้ไม่ได้ให้เลือด ให้แต่ crystalloid หรือ colloidal solution ผู้ป่วยจึงไม่ดีขึ้น เนื่องจากไม่ได้เลือด แต่กลับทำให้ผู้ป่วยเลวลง ในระยะหลัง เพราะมีภาวะน้ำเกินแทรกซ้อนและมีภาวะช็อกมากขึ้นกว่าเดิม • ผูป้ ว่ ยทีม่ เี ลือดออกมากตัง้ แต่ระยะแรกๆ ทีย่ งั มีไข้อยูส่ ว่ นมากจะมีสาเหตุจากการทีร่ บั ประทาน ยาที่กัดกระเพาะ ยาที่พบบ่อยคือ ibuprofen (หรือยาลดไข้สูง/ยาลดไข้ชนิดแรง), แอสไพริน (ส่วนใหญ่ของยาผง ยาซองจะเป็นแอสไพริน) และยากลุ่มสเตียรอยด์ 30 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


• ผูป้ ว่ ยเด็กโตหรือผูใ้ หญ่ทม่ี โี รคประจำตัว คือโรคกระเพาะ เมือ่ มีภาวะเครียดก็จะมีเลือดออกมาก ส่วนใหญ่ผปู้ ว่ ยกลุม่ นีจ้ ะมีอาการปวดท้องมาก • ผู ้ ป ่ ว ยวั ย รุ ่ น และผู ้ ห ญิ ง ที ่ ม ี ป ระจำเดื อ นออกมากผิ ด ปกติ บางครั ้ ง ไม่ ไ ด้ บ อกให้ แ พทย์ / พยาบาลทราบจึงไม่ได้รบั เลือดทดแทน • ผูป้ ว่ ยทีม่ ี Hemolysis/ Hemoglobinuria และไม่ได้เลือดทดแทน

มีภาวะน้ำเกินแทรกซ้อน • แพทย์รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลตั้งแต่ระยะแรกๆ และให้ IV fluid โดยยังไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจน อาจเนื่องจากผู้ปกครองส่วนมากอยากให้ผู้ป่วยได้ IV fluid และมีการให้ IV fluid ซึ่งเป็น hypotonic solution ต่อเนื่องทุกวันเป็น routine แม้ว่าผู้ป่วยบางรายจะเริ่มรับประทานอาหาร/ ดื่มน้ำได้บ้างแล้ว หลังจากรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลไม่ได้มีการตรวจ tourniquet หรือ CBC ติดตาม และไม่มีการ monitor vital signs บ่อยเท่าที่ควร ทำให้กว่าจะวินิจฉัยโรค ไข้เลือดออกได้ ผู้ป่วยมักจะมีอาการช็อกพร้อมๆ กับการที่มีภาวะน้ำเกินร่วมด้วยแล้ว เนื่องจากอาการทั่วไปของผู้ป่วยจะไม่เลวลงอย่างชัดเจนจนกว่าจะมีอาการช็อก ส่วนมาก อาการของผู้ป่วยจะอยู่ในลักษณะที่ว่า “ยังไม่ดี แต่ก็ไม่เลว” • ในผู้ป่วยอ้วน การให้ IV fluid ให้ตามน้ำหนักจริง ซึ่งจำนวนมากเกินไป ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะ น้ำเกิน โดยเฉพาะในผู้ป่วยช็อก จะได้รับ IV fluid ในระยะช็อกมากเกินไป เช่นผู้ป่วย อายุ 10 ปี หนัก 60 kgs ideal body weight = 30 kgs ถ้าให้ตามน้ำหนักจริงจะได้ 1,200 ml ใน 2 ชม. ปริมาณที่เกินคือ 600 ml ส่วนที่เกินนี้ก็จะรั่วเข้าไปในช่องปอดช่องท้องมาก ทำให้ผู้ป่วยมีอาการแน่นอึดอัด หายใจลำบากเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว • ให้ Hypotonic solution ในผู้ป่วยที่กำลังอยู่ในระยะวิกฤตและมีการรั่วของพลาสมามาก (มี Platelet < 100,000 cells/cumm.) ทำให้ IV ที่ให้รั่วออกไปอยู่ในช่องปอด/ ช่องท้องมาก • Resuscitate ช็อก ด้วย IV fluid ในปริมาณที่มากเกินไปในระยะ 3-4 ชั่วโมงแรก เช่นให้ 20 ml/kg/hour ในผู้ป่วย grade III ซึ่งความจริงให้เพียง 10 ml/kg/hr ก็เพียงพอ หรือในผู้ป่วย ที่ช็อกนาน วัดความดันไม่ได้ ให้ IV free flow ไปในเวลา 1 ชม.หรือมากกว่า ควรจะให้ free flow เพียง 10-15 นาที และเมื่อเริ่มวัดความดันได้ก็ลด rate เป็น 10 ml/kg/hr • ไม่ใช้ส���ร colloid ที่มีคุณสมบัติที่สามารถ hold volume ได้ดี (hyper-oncotic) เช่น 10% dextran-40 in NSS หรือ 10% Haes-steril ในรายที่มีการรั่วของพลาสมามาก คือ Hct ยังเพิ่มสูงขึ้นแม้จะให้ IV fluid ในปริมาณมากแล้ว • ให้ FFP/plasma ในปริมาณมากเพื่อหวังผลในการ correct coagulation abnormality ซึ่ง มักจะไม่ได้ผล ทำให้ผู้ป่วยมีอาการน้ำเกินและเสียชีวิตก่อนเสมอ • ให้ IV fluid มากเกินไป โดยไม่มีการลด rate หรือให้นานเกินไป (>24-48 ชั่วโมง) • ให้ platelet concentrate ปริมาณมาก ในเวลารวดเร็ว (IV push, หรือให้ภายในเวลา 15-30 นาที) ในผู้ป่วยที่มีอาการน้ำเกินอยู่แล้ว แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

31


• ไม่ให้ furosemide หรือให้เพียงครั้งเดียว ซึ่งอาจไม่เพียงพอในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกินมาก หรือมีความดันสูงเพิ่มมากขึ้นในระยะฟื้นตัว ทำให้เกิด acute pulmonary edema/heart failure บางรายมี อ าการชั ก จาก Hypertensive encephalopathy หรื อ intracranial bleeding (มีผู้ป่วยบางรายแทนที่จะได้รับ furosemide แต่กลับได้รับการพ่นยา ventolin, ฉีด bricanyl หรือ drip aminophylline แทนทำให้อาการผู้ป่วยยิ่งเลวลงเนื่องจากเข้าใจผิดคิดว่าเป็น acute asthmatic attack เมื่อได้ยินเสียง wheezing)

มีอาการผิดปกติ (Unusual manifestations) • บางครั้งผู้ป่วยมีอาการผิดไปจากปกติ คืออาการไม่เหมือนโรคไข้เลือดออกทั่วๆ ไป เช่น มาด้ ว ยอาการชั ก หรื อ มี อ าการทางสมอง ทำให้ ไ ม่ ไ ด้ ร ั บ การวิ น ิ จ ฉั ย โรคไข้ เ ลื อ ดออก ตั้งแต่แรก กว่าจะวินิจฉัยได้ก็มีอาการมากแล้ว ยากต่อการรักษา หรือบางรายวินิจฉัยได้ ตั้งแต่ระยะแรก แต่โรคมีความรุนแรงมากกว่าปกติ และการรักษายุ่งยาก เนื่องจากการ รักษาอาการทางสมองจะต้องให้ IV fluid ในปริมาณน้อย ถ้าให้มากไปอาการทางสมอง จะเลวลง ตรงกันข้ามกับอาการช็อกของโรคไข้เลือดออกที่ต้องให้ IV fluid ในปริมาณ มาก ถ้าให้น้อยอาการช็อกของผู้ป่วยจะไม่ดีขึ้น • ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวและเป็นไข้เลือดออกร่วมด้วย เช่น Thalassemia, G-6-PD deficiency และมี acute hemolysis มีปัสสาวะเป็นสีน้ำตาลเข้มเหมือนสีโค๊ก (hemoglobinuria) แต่ แพทย์/พยาบาลไม่ได้ประวัติ หรือไม่ได้สังเกตปัสสาวะผู้ป่วย จึงไม่ได้ให้เลือดทดแทน หรือบางรายให้เลือดทดแทนและให้ IV fluid ในปริมาณมากกว่าปกติเนื่องจากกลัวว่า hemeจะไปตกตะกอนใน renal tubule ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินในระยะหลัง บางราย ได้รับ NaHCO3 มากเกินไปในการ alkalinize urine ทำให้เกิดภาวะ alkalosis ซึ่งทำให้มี ionized Ca ต่ำและเกิดอาการชักตามมาได้ • ผู้ป่วยมีการติดเชื้ออย่างอื่นร่วมด้วยทำให้การวินิจฉัยไข้เลือดออกยาก เมื่อผู้ป่วยมีอาการช็อก ตรวจ CBC แล้วจึงบอกได้ว่าเป็นไข้เลือดออก ซึ่งมักจะช้าเกินไป จากประสบการณ์ผู้ป่วย เหล่ า นี ้ จ ะมี platelet ต่ ำ หรื อ มี Hct สู ง หรื อ มี WBC ต่ ำ หรื อ มี จ ุ ด เลื อ ดออกตามตั ว (เกิดขึ้นเองหรือจากการวัดความดันตามปกติ) อย่างใดอย่างหนึ่งซึ่งอาจช่วยให้แพทย์/ พยาบาลคิดถึงโรคไข้เลือดออกได้ตง้ั แต่แรก

32 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


References : • กัลยา นาคเพชร, สมปอง ไหว้พรหม, กรรณชนก บุญธรรมจินดา และคณะ. มาตรฐาน พยาบาล ผู ้ ป ่ ว ยเด็ ก โรคไข้ เ ลื อ ดออก. พิ ม พ์ ค รั ้ ง ที ่ 1. กรุ ง เทพฯ : ภาควิ ช าการพยาบาลกุ ม ารเวชศาสตร์ วิทยาลัยพยาบาล สภากาชาดไทย. 2533. • กองระบาดวิทยา สำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข. รายงานการเฝ้าระวังโรคประจำปี 2501- 2547. • งานระบาดวิทยา สำนักอนามัย กทม. สถานการณ์โรคไข้เลือดออกในเขตกรุงเทพมหานคร พศ. 2545. • บังอร ผลเนืองมา. การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติในระบบหายใจ. ใน : หลักการพยาบาล อายุรศาสตร์. บังอร ผลเนืองมา. บรรณาธิการ. กรุงเทพฯ. ภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์ และจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. 2521. • พิลาวรรณ โภชน์มาก. การพยาบาลผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก. ใน : การพยาบาลผู้ป่วยเด็ก. คณาจารย์ แผนกการพยาบาลกุมารเวช. บรรณาธิการ. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ : ภาพพิมพ์. 2527. • พวงพยอม การภิญโญ. การพยาบาลผู้ป ่วยที่ได้รับเลือด. ใน : วิธ ีการพยาบาลทางอายุรกรรม คณาจารย์ภาควิชาพยาบาลอายุรศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. 2530 : หน้า 248 - 270. • วิมลมาลย์ พงษ์ฤทธิ์ศักดา, อมรศรี ชุณหรัศมี . ภาวะตับวายในโรคไข้เลือดออก. รามาธิบดีสาร 2529; 1 : หน้า 11 - 18. • ศิ ร ิ เ พ็ ญ กั ล ยาณรุ จ , สุ จ ิ ต รา นิ ม มานนิ ต ย์ , ไพบู ล ย์ เอกแสงศรี . ผู ้ ป ่ ว ยไข้ เ ลื อ ดออกที ่ เ สี ย ชี ว ิ ต ที่โรงพยาบาลเด็กปี 2530. วารสารกรมการแพทย์ 2532; 14: 771-78. • ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ, เดวิด วอห์น, สุจิตรา นิมมานนิตย์ และคณะ. ดัชนีที่ช่วยในการวินิจฉัย โรคไข้เลือดออกในระยะแรกใน : กระทรวงสาธารณสุข. ผลงานวิชาการดีเด่น กระทรวงสาธารณสุข ปี 2538. เชียงราย : โรงพิมพ์อินเตอร์พริ้นท์, 2539 : 1-16. • ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ. ไข้เลือดออก : การดูแลรักษา. กรุงเทพมหานคร : บริษัทดีไซร์จำกัด, 2541. • ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ, สุจิตรา นิมมานนิตย์. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกเดงกี. ฉบับแก้ไขปรับปรุงครั้งที่ 1. โรงพิมพ์ดอกเบี้ย. กระทรวงสาธารณสุข 2546. • ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน. สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตร แห่งประเทศไทย จำกัด กรุงเทพมหานคร 2547. • ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ. ขอดเกร็ดไข้เลือดออก. กรุงเทพมหานคร. สำนักพิมพ์กรุงเทพเวชสาร, 2547. • สมหวัง ด่านชัยวิจิตร, ทิพวรรณ ตั้งตระกูล. บรรณธิการ. เวชปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อในระบบ ทางเดินปัสสาวะ. ใน : วิธปี ฏิบตั เิ พือ่ ป้องกันการติดเชือ้ ในโรงพยาบาล. สมหวัง ด่านชัยวิจติ ร, ทิพวรรณ ตั้งตระกูล. บรรณาธิการ. โครงการตำรา-ศิริราช. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ. เรือนแก้วการพิมพ์ 2539: หน้า 7 - 8 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

33


• สุจิตรา นิมมานนิตย์. ไข้เลือดออก. กรุงเทพมหานคร: สำนักพิมพ์กรุงเทพเวชสาร, 2534. • สุจิตรา นิมมานนิตย์. ไข้เลือดออก. ใน : สุจิตรา นิมมานนิตย์ ประมวญ สุนากร บรรณาธิการ. ปัญหาโรคเด็กที่พบบ่อย. ครั้งที่ 12. กรุงเทพมหานคร : บริษัทดีไซร์ จำกัด, 2535 : 200-220. • สุจิตรา นิมมานนิตย์, ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ และ อรุณ วิทยะศุภรกระทรวงสาธารณสุข. แนวทาง การวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกเดงกี. บรรณาธิการ. กรุงเทพฯ 2542. • สุทธิพันธ์ ฟักสุวรรณ. อุณหภูมิ ชีพจร หายใจ และความดันโลหิต. ใน : หลักและวิธีการพยาบาลเด็ก. คณาจารย์แผนกการพยาบาลกุมารเวช. บรรณาธิการ. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ. ภาพพิมพ์. 2526. • Gubler DJ, Kuno G. eds. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Wallingford: CAB international, 1997. • Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, et al. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue illness. JID 1997; 176: 313-21. • Kalayanarooj S. Standardized clinical management : evidence of reduction of dengue hemorrhagic fever case-fatality rate in Thailand. Dengue Bulletin 1999; 23: 10-16. • Kalayanarooj S, Nimmannitya S, Suntayakorn S, Vaughn DW, A Nisalak, S Green, Chansiriwongs V, Rothman A, Ennis FA. Can doctors make an accurate diagnosis of dengue? Dengue Bulletin 1999; 23: 1-9. • Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Clinical and laboratory presentations of dengue patients with different serotypes. Dengue Bulletin 2000, 24: 53-59. • Kalayanarooj S, Chansiriwongs V, Nimmannitya S. Dengue patients at the Children’s Hospital, Bangkok: a 5-year review. Dengue Bulletin 2002; 26: 33- 43. • Kalayanarooj S. Studies/ collaborative studies on dengue infections/ dengue hemorrhagic fever at Queen Sirikit National Institute of Child Health 2003. Bangkok. Desire Co. Ltd. • Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Clinical presentations of dengue hemorrhagic fever in infants compared to children. J Med Assoc Thai 2003; 86 (suppl 3): s673-80. • Kalayanarooj S. Studies/ Collaborative Studies on Dengue Infections/ Dengue Hemorrhagic Fever at Queen Sirikit National Institute of Child Health (Children’s Hospital).. Ed. Desire Co. Ltd., Bangkok, 2003. • Kalyanarooj S, Nimmannitya S. Guidelines for Dengue Hemorrhagic Fever Case Management. Bangkok. Bangkok Medical Publisher 2004. • Lum LCS, Lam SK, Choy YS, George R, Harun F. Dengue encephalitis : a true entity? Am J Trop Med Hyg 1996; 54(3): 256-59. • Nimmannitya S. Clinical spectrum and management of dengue hemorrhagic fever. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1987; 18(3): 392-97. 34 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เ���ือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


• Nimmannitya S. Dengue hemorrhagic fever with unusual manifestations. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1987; 18(3): 398-406. • Nimmannitya S. Clinical manifestations and management of dengue/dengue hemorrhagic fever. In : Thongcharoen P. ed. Monograph on Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever. New Delhi: WHO Regional Office for Southeast Asia, 1993: 48-54, 55-61. • Nimmannitya S. Dengue hemorrhagic fever : diagnosis and management. In : DJ Gubler and G Kuno (eds). Dengue and Dengue hemorrhagic fever. CAB International 1997 : 133-145. • Nisalak A, Endy TP, Nimmannitya S, Kalayanarooj S, Thisyakorn U, Scott RM, Burke D, Hoke CH, Innis BL and Vaughn DW. Serotype-specific dengue virus circulation and dengue disease in Bangkok, Thailand, from 1973 t0 1999. in press Am J Trop Med Hyge 2003. 68; 2: 191-202. • Sawasdivorn S, Vibulvattanakit S, Sasavatpakdee M and Lamsirithavorn S. Efficacy of clinical diagnosis of dengue fever in pediatric age groups as determined by WHO case definition 1997 in Thailand. Den Bullertin 2001; 25: 56 - 64. • Sumarmo, Talago W, Asrin A, Isnuhandojo B, Sahudi A. Failure of hydrocortisone to affect dengue shock syndrome. Pediatr 1982; 69(1): 45-9. • Tassniyom S, Vasanawathana S, Chirawatkul A, Rojanasupot S. Failure of high dose methylprednisolone in established dengue shock syndrome : a placebo-controlled, double-blinded study. Pediatr 1993; 92(1): 111-15. • Teeraratkul A, Limpakanchanarat K, Nisalak A, Nimmannitya S. Predictive value of clinical and laboratory findings for early diagnosis of dengue and dengue hemorrhagic fever. Southeast Asian H Trop Med Pub Hlth 1990; 21: 686-97. • Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, Innis BL, Nimmannitya S, et al. Dengue in the early febrile phase : viremia and antibody response. JID 1997; 176: 322-30. • Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, Innis BL, Nimmannitya S, Suntayakorn S, Endy TP, Raengsakulrach B, Rothman A, Ennis FA, Nisalak A. Dengue viremia titer, antibody response pattern, and virus serotype correlate with disease severity. JID 2000; 181: 2-9. • WHO. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control. Geneva 1997. • Wongpiromsarn T. Effect of platelet transfusion in dengue shock syndrome patients. Thai J Pediatr 1991; 1: 71-6.

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

35


II โรคไข้เลือดออกเดงกี

โรคไข้เลือดออกเดงกี (dengue hemorrhagic fever-DHF) นับ เป็นโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีที่พบ ใหม่ (emerging disease) เมื่อ 45 ปีที่แล้ว โดยพบระบาดเป็นครั้งแรกที่ประเทศฟิลิปปินส์เมื่อ พ.ศ. 2497 และต่อมาพบระบาดในประเทศไทยเมื่อ พ.ศ. 2501 และหลังจากนั้น ได้ระบาดไปยังประเทศต่างๆ ที่อยู่ในเขตร้อนของทวีปเอเชีย โรคไข้เลือดออกเดงกีส่วนใหญ่เป็นในเด็กอายุน้อยกว่า 15 ปี และอาจมี ความรุ น แรง มี ภ าวะช็ อ กเกิ ด ขึ ้ น อย่ า งรวดเร็ ว ซึ ่ ง เป็ น สาเหตุ ท ำให้ เสี ย ชี ว ิ ต ได้ โรคนี ้ จ ึ ง มี ค วาม แตกต่างกับโรคไข้เดงกี (dengue fever - DF) ซึ่งเป็นโรคติดเชื้อไวรัสที่รู้จักกันมานานเกิน 200 ปีว่า เป็นโรคที่ไม่รุนแรง โดยทั่วไปจะไม่ทำให้ถึงเสียชีวิต และผู้ป่วย classical dengue fever ที่มีอาการ ปวดกล้ามเนื้อและปวดกระดูกอย่างรุนแรง (break bone fever) นั้นส่วนใหญ่ มักจะเป็นในผู้ใหญ่ ในระยะ 40 กว่าปีที่ผ่านมามีการระบาดของไข้เดงกี/ไข้เลือดออกเดงกีเพิ่มมากขึ้น มีการ ระบาดเพิ่มขึ้นในบางพื้นที่ และจำนวนผู้ป่วยใน แต่ละครั้งที่มีการระบาดก็เพิ่มมากขึ้น อีกทั้งมีการ ขยายพื้นที่ที่มีการระบาดออกไปอย่างกว้างขวาง ในพ.ศ. 2524 เริ่มมีการระบาดของไข้เลือดออกเดงกี เป็นครั้งแรกที่คิวบา ภายหลังจากการระบาดของไข้เดงกี ในปี พ.ศ. 2520 หลังจากนั้นก็มีรายงานของ ไข้เลือดออกเดงกีเป็น emerging disease ในประเทศต่างๆ ในอเมริกากลางและอเมริกาใต้มากขึ้น ในประเทศไทย เริม่ มีการระบาดครัง้ แรกในปี พ.ศ. 2501 มี รายงานผูป้ ว่ ย 2,158 ราย คิดเป็นอัตรา ป่วยเท่ากับ 8.8 ต่อประชากรแสนคน มีอตั ราป่วยตายร้อยละ 13.90 โดยมีรายงานผูป้ ว่ ยสูงสุดในปี พ.ศ. 2530 คือ 174,285 ราย และมีอัตราป่วยตายร้อยละ 0.5 ในปี พ.ศ. 2540 และ 2541 มีรายงานผู้ป่วย 101,689 และ 127,189 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 169.13 และ 209.14 ต่อประชากรแสนคน และมีอัตราป่วยตายร้อยละ 0.25 และ 0.34 ตามลำดับ จำนวนผู้ป่วยมีแนวโน้มที่สูงมากขึ้นมาตลอด กระทรวงสาธารณสุขจึงได้ จัดให้มี โครงการป้องกันและควบคุมไข้เลือดออกเฉลิมพระเกียรติปี 2542-2543 เนื่องในวโรกาสที่พระบาท สมเด็จพระเจ้าอยูห่ วั มีพระชนมายุครบ 72 พรรษาขึน้ ระหว่างทีม่ กี ารดำเนินการอย่างจริงจังนี้ พบว่าจำนวน ผูป้ ว่ ยได้ลดลงอย่างมากคือ ในปี 2542 และ 2543 มีรายงานผูป้ ว่ ย 24,826 และ 18,617 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 40.39 และ 30.19 ต่อประชากรแสนตามลำดับ และมีผู้ป่วยเสียชีวิต 56 และ 32 ราย คิดเป็นอัตราป่วยตาย ร้อยละ 0.23 และ 0.17 ตามลำดับ อย่างไรก็ตามในปี 2544, 2545 และ 2546 มีรายงานผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอีก เป็น 118,308, 108,905 และ 62,637 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 191.19, 174.78 และ 99.83 ต่อประชากรแสน เสียชีวิต 222, 172 และ 77 ราย คิดเป็นอัตราป่วยตายร้อยละ 0.19, 0.16 และ 0.12 ตามลำดับ จะเห็ น ว่ า ไข้ เ ลื อ ดออกเป็ น ปั ญ หาสำคั ญ ซึ ่ ง ต้ อ งอาศั ย การควบคุ ม ป้ อ งกั น อย่ า งต่ อ เนื ่ อ ง กระทรวงสาธารณสุขจึงถือว่าการควบคุม ป้องกันโรคไข้เลือดออกเป็นนโยบายสำคัญ และได้บรรจุไว้ ในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมของประเทศฉบับที่ 9 (ปี 2545-2549) อันเป็นโครงการต่อเนื่อง จากโครงการเฉลิมพระเกียรติปี 2542-2543 36 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


สถานการณ์จำนวนผู้ป่วยไข้เลือดออกของประเทศไทย พ.ศ. 2501-2547

ในปัจจุบัน มีการแพร่ระบาดของโรคอย่างกว้างขวางในประเทศ โดยจะพบผู้ป่วยได้ทุกจังหวัด และทุกภาคของประเทศ ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกเดงกีพบได้ในผู้ป่วยทุกกลุ่มอายุ แต่ส่วนใหญ่พบใน กลุ่มอายุ 5-14 ปี ในระยะ 2-3 ปีที่ผ่านมา มีรายงานในผู้ป่วยอายุมากกว่า 15 ปีเพิ่มขึ้นมากเป็นร้อยละ 30 โดยพบผู้ป่วยไข้เลือดออกอายุสูงสุดคือ 72 ปี จึงต้องให้ความสำคัญและเน้นกับอายุรแพทย์ และ แพทย์ทั่วไปให้นึกถึงโรคไข้เลือดออกในกลุ่มผู้ป่วยผู้ใหญ่ด้วย เนื่องจากในปี 2545 นี้ จำนวนร้อยละ 40 ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตมีอายุมากกว่า 15 ปี จากการที่แพทย์ไม่ได้นึกถึงโรคไข้เลือดออกในผู้ป่วย ผู้ใหญ่ จึงให้การวินิจฉัยล่าช้า ทำให้พยากรณ์โรคไม่ดี นอกจากนี้ยังมีรายงานโรคไข้เลือดออกในหญิงตั้งครรภ์ และในเด็กทารกแรกเกิดอายุเพียง 2 วันซึ่งติดเชื้อจากมารดา แพทย์ พยาบาลและเจ้าหน้าที่สาธารณสุข จึงควรนึกถึงไข้เลือดออกในผู้ป่วยทุกกลุ่มอายุด้วย หากผู้ป่วยเหล่านั้นมีไข้สูงที่ยังไม่ทราบสาเหตุ แน่นอนด้วย DF/DHF เป็นโรคติดเชื้อที่นำโดยยุงลาย (Aedes aegypti) ที่มีความสำคัญมากที่สุด โดยพิจารณา ทางด้านสาธารณสุขที่มีผู้ป่วยใน แต่ละปีเป็นจำนวนมาก และมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ และทางด้าน การแพทย์ ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่รุนแรง อาจเกิดภาวะช็อก ซึ่งเป็นผลจากการรั่วของพลาสมา ทำให้ถึงเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว ถ้าไม่ได้รับการวินิจฉัย และดูแลรักษาอย่างถูกต้อง โรคนี้นับเป็นสาเหตุ ที่สำคัญของการป่วยและการตายในเด็กอย่างน้อยใน 8 ประเทศของ ทวีปเอเซียที่มีโรคนี้ชุกชุม ปัจจัยสำคัญที่ทำให้มีการระบาดและมีการขยายพื้นที่เกิดโรค ออกไปอย่างกว้างขวาง ได้แก่ การเพิ่มขึ้นของจำนวนประชากร โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือมีชุมชนเมืองเพิ่มขึ้น มีการเคลื่อนไหวของ ประชากรและมียุงลายมากขึ้นตามการเพิ่มของภาชนะขังน้ำที่คนทำขึ้น การคมนาคมที่สะดวกขึ้น ทั้งทางถนนและทางอากาศ ทำให้มีการเดินทางมากขึ้นทั้งภายในและระหว่างประเทศ ปัจจัยเหล่านี้ ทำให้การแพร่กระจายของเชื้อไวรัสเดงกีเป็นไปได้อย่างรวดเร็ว การเปลี่ยนแปลงในชนิดของเชื้อไวรัส เดงกีซึ่งมีอยู่ในแต่ละพื้นที่ก็มีความสำคัญต่อการเกิดโรค ปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดโรคแบบ DHF ที่ แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

37


สำคัญคือ การที่พื้นที่มีเชื้อไวรัสเดงกีชุกชุมมีมากกว่าหนึ่งชนิด ในเวลาเดียวกัน (hyperendemicity with multiple serotypes) หรือมีการระบาดทีละชนิดตามกันในเวลาที่เหมาะสม (sequential infection) เด็กมีความเสี่ยงมากกว่าผู้ใหญ่ ส่วนใหญ่เป็นเด็กที่เคย ติดเชื้อมาแล้วครั้งหนึ่ง และเป็นเด็กที่มี ภาวะโภชนาการดี ไวรัสเดงกี เป็น single stranded RNA ไวรัส อยู่ใน Family Flaviviridae มี 4 serotypes (DEN1, DEN2, DEN3, DEN4) ซึ่งมี antigen ของกลุ่มบางชนิดร่วมกัน จึงทำให้มี cross reaction กล่าวคือ เมื่อ มีการติดเชื้อชนิดใดชนิดหนึ่งแล้ว จะมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไวรัสชนิดนั้นอย่างถาวรตลอดชีวิต แต่จะ มีภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเดงกี อีก 3 ชนิดในช่วงระยะสั้นๆ ประมาณ 6-12 เดือน (หรืออาจสั้นกว่านี้) ดังนั้น ผู้ที่อยู่ในพื้นที่ที่มีไวรัสเดงกีชุกชุม อาจมีการติดเชื้อ 4 ครั้งได้ตามทฤษฏี ไวรัสทั้ง 4 serotypes สามารถทำให้เกิด DF หรือ DHF ได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ อีกหลายประการ ที่สำคัญคืออายุและ ภูมคิ มุ้ กัน ของผูป้ ว่ ย มีการศึกษาทางระบาดวิทยาที่แสดงว่าการติดเชื้อซ้ำ (secondary infection) ด้วยชนิดที่ต่างจาก การติดเชื้อครั้งแรก (primary infection) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ เพราะส่วนใหญ่ประมาณร้อยละ 80-90 ของผู้ป่วยที่เป็น DHF มีการติดเชื้อซ้ำ การศึกษาที่โรงพยาบาลเด็กระหว่างปี 2538-2542 พบว่าผู้ป่วย ที่รับไว้ในโรงพยาบาล (รวมผู้ป่วย DF และ DHF) ร้อยละ 77.3 มีการติดเชื้อซ้ำ โดยในผู้ป่วย DF พบเป็นการติดเชื้อซ้ำร้อยละ 61.6 ผู้ป่วย DHF พบเป็นการติดเชื้อซ้ำร้อยละ 80.911 ส่วนผู้ที่เป็น DHF เมื่อมีการติดเชื้อครั้งแรกนั้น มักเป็นในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี ชนิดของไวรัสเดงกีที่เป็นครั้งที่ 1 และ 2 (sequence of infections) อาจมีความสำคัญเช่น เดียวกัน มีการศึกษาทางระบาดวิทยาในคิวบาและในประเทศไทยที่แสดงว่าการติดเชื้อครั้งที่ 2 ด้วย DEN2 มีโอกาสเสี่ยงสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเป็นการติดเชื้อตามหลังการติดเชื้อครั้งแรกด้วย DEN1 ในระยะแรกๆ ในประเทศไทยจะแยกเชื้อ DEN2 จากผู้ป่วย DHF ได้ในอัตราที่สูงมากกว่าชนิดอื่น แต่ตั้งแต่ พ.ศ. 2526 เป็นต้นมา แยกเชื้อจากผู้ป่วยได้ DEN3 มากกว่าชนิดอื่นๆ การศึกษาทางด้าน molecular virology พบว่ามีความแตกต่างใน genotype/strain ที่แยกได้จากที่ต่างๆ โดยเฉพาะมีการ ศึกษาเกี่ยวกับ DEN2 พบว่า DEN2 genotype จากประเทศไทย/เวียดนาม มีศักยภาพ สูงที่จะทำให้ เกิดเป็น DHF เมื่อเป็นการติดเชื้อซ้ำ

ไวรัสเดงกีสายพันธุ์ใหม่? DEN2 เป็นสายพันธุ์ที่พบมากที่สุดในประเทศไทยตั้งแต่เริ่มมี การระบาดในปี 2501 เป็นต้นมา จากข้อมูลของโรงพยาบาลเด็กพบว่าร้อยละ 35 ของไวรัสเดงกีที่แยกได้ระหว่างปี 2513-2545 คือ DEN217 DEN2 นี้เป็นสายพันธุ์ที่พบได้มากในระยะแรก (คิดเป็นสัดส่วน 37-94%) จนถึงปี 2534-2543 ซึ่ง DEN2 ได้พบน้อยลง (คิดเป็นสัดส่วน 8-30%) ในขณะเดียวกันพบว่าสายพันธุ์ DEN3 พบมากขึ้น ตามลำดับ โดยเพิ่มขึ้นชัดเจนในปี 2538 (คิดเป็นสัดส่วน 36-55%) ทำให้ DEN2 ลดความสำคัญ ลงไป ในปี 2543 เริ่มพบ DEN2 เพิ่มมากขึ้นตามลำดับ และเนื่องจากพบว่า DEN2 เป็สายพันธุ์ที่มี ความรุนแรงมากที่สุด คือจะพบผู้ป่วยที่มีอาการช็อกได้มากกว่าสายพันธุ์อื่น10,23 จึงมีผู้กล่าวอ้าง 38 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


ว่า เป็นสายพันธุ์ใหม่ที่อาจทำให้สถานการณ์โรครุนแรงขึ้นได้ ซึ่งความจริง DEN2 นี้เป็น re-emerging DEN2 ในประเทศของเรา ในปัจจุบันสายพันธุ์ที่พบมากในปี 2547 คือ DEN1 (49%) และ DEN4 (29.3%)

เดงกีไวรัสที่แยกได้ที่โรงพยาบาลเด็กตั้งแต่ปี พ.ศ. 2516-2547

การแพร่กระจายของไวรัสเดงกี เชื้อไวรัสเดงกีแพร่จากคนหนึ่งไปอีกคนหนึ่งได้โดยมียุงลายเป็นตัวนำที่สำคัญ ถึงแม้จะมี ยุงลายหลายชนิดที่สามารถแพร่เชื้อได้ แต่ที่มีความสำคัญทางด้านระบาดวิทยาของโรค DF/DHF คือ Aedes aegypti ซึ่งเป็นยุงที่อยู่ใกล้ชิดคนมาก (highly anthropophilic) โดยยุงลายตัวเมียจะดูดเลือด คนที่มีเชื้อไวรัสเดงกีอยู่ในกระแสเลือด (ในช่วงที่มีไข้สูง) เข้าไป เชื้อไวรัสจะเพิ่มจำนวนในตัวยุง (external incubation period ประมาณ 8-10 วัน) โดยไวรัสเดงกีจะเข้าไปสู่กระเพาะ และเข้าไป เพิม่ จำนวนในเซลผนังของกระเพาะ หลังจากนัน้ จะเข้าสูต่ อ่ มน้ำลาย เตรียมพร้อมทีจ่ ะปล่อยเชือ้ ไวรัสเดงกี ให้กับคนที่ถูกกัดครั้งต่อไปได้ตลอดอายุของยุงตัวเมียซึ่งอยู่ได้นาน 30-45 วัน คนที่ไม่มีภูมิคุ้มกันนับว่า เป็น amplifying host ที่สำคัญของไวรัสเดงกี การแพร่เชื้อจะต่อเนื่องกันเป็นลูกโซ่ ถ้ามียุงและคน ที่มีเชื้อไวรัสเดงกีอยู่ในชุมชนที่มีคนอยู่หนาแน่น ยุงลายมีขนาดค่อนข้างเล็ก สีขาวสลับดำ พบอยู่ทั่วไปในเขตร้อน แหล่งเพาะพันธุ์คือ ภาชนะ ขังน้ำที่คนทำขึ้นและมีน้ำขังไว้เกิน 7 วัน โดยเป็นน้ำที่ใสและนิ่ง ยุงลายตัวเมียหลังดูดเลือดคนแล้ว จะวางไข่ตามผิวในของภาชนะเหนือระดับน้ำเล็กน้อย อาศัยความชื้นจากน้ำ ที่ขังอยู่และความมืด ไข่จะ ฟักตัวเป็นลูกน้ำภายใน 2 วัน จากลูกน้ำ (larvae) เป็นตัวโม่ง 6-8 วัน จากตัวโม่ง (pupa) กินเวลา 1-2 วัน ก็จะ เป็นยุงตัวเต็มวัยที่พร้อมจะออกไปหาอาหารและผสมพันธุ์ โดยทั่วไปยุงลายจะออกหากินกัดคน แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

39


ในเวลากลางวัน ส่วนใหญ่จะพบอยู่ ภายในบ้านและรอบๆ บ้าน มีระยะบินไม่เกิน 50 เมตร จะพบยุงลาย ชุกชุมมากในฤดูฝน ไข่ยุงลายที่ติดอยู่กับขอบผิวในภาชนะมีความทนต่อความแห้งแล้งเป็นเวลานาน ถึง 1 ปี เมื่อเข้าฤดูฝนมีความชื้นและ อุณหภูมิที่เหมาะสมก็จะฟักตัวเป็นยุงได้ในระยะเวลา 9-12 วัน

การติดเชื้อไวรัสเดงกี การติดเชื้อไวรัสเดงกีในเด็กส่วนใหญ่จะไม่มีอาการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กเล็กเมื่อมีการ ติดเชือ้ ครัง้ แรกมักจะไม่มอี าการ หรืออาการไม่รนุ แรง องค์การอนามัยโลกได้จำแนกกลุม่ อาการโรคที่ เกิด จากการติดเชื้อไวรัสเดงกีตามลักษณะอาการทางคลินิก ดังต่อไปนี้ 1. Undifferentiate fever (UF) หรือกลุ่มอาการไวรัส มักพบในทารกหรือเด็กเล็กจะปรากฏ เพียงอาการไข้ 2-3 วัน บางครั้งอาจมีผื่นแบบ maculopapular rash มีอาการคล้ายคลึงกับโรคที่เกิดจาก เชื้อไวรัสอื่นๆ ซึ่งไม่สามารถวินิจฉัยได้จากอาการทางคลินิก 2. ไข้เดงกี มักเกิดกับเด็กโตหรือผู้ใหญ่ อาจมีอาการไม่รุนแรง คือมีเพียงอาการไข้ร่วมกับ ปวดศี ร ษะ เมื ่ อ ยตั ว หรื อ อาจเกิ ด อาการแบบ classical DF คื อ มี ไ ข้ ส ู ง กระทั น หั น ปวดศี ร ษะ ปวดรอบกระบอกตา ปวดกล้ามเนื้อ ปวดกระดูก (breakbone fever) และมีผื่น บางรายอาจมีจุดเลือดออก ที่ผิวหนัง ตรวจพบ tourniquet test positive ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีเม็ดเลือดขาวต่ำ รวมทั้งบางราย อาจมีเกล็ดเลือดต่ำได้ ในผู้ใหญ่เมื่อหายจากโรคแล้วจะมีอาการอ่อนเพลียอยู่นาน โดยทั่วไปแล้ว ไม่สามารถวินิจฉัย จากอาการทางคลินิกได้แน่นอน ต้องอาศัยการตรวจทางน้ำเหลือง/แยกเชื้อไวรัส 3. ไข้เลือดออกเดงกี มีอาการทางคลินิกเป็นรูปแบบที่ค่อนข้างชัดเจน คือมีไข้สูงลอยร่วมกับ อาการเลือดออก ตับโต และมีภาวะช็อกในรายที่รุนแรง ในระยะมีไข้จะมีอาการต่างๆ คล้าย DF แต่จะ มี ลักษณะเฉพาะของโรคคือ มีเกล็ดเลือดต่ำ และมีการรั่วของพลาสมา ซึ่งถ้าพลาสมารั่วออกไปมาก ผู้ป่วยจะมีภาวะช็อกเกิดขึ้น ที่เรียกว่า dengue shock syndrome (DSS) การรั่วของพลาสมาซึ่งถือเป็น ลักษณะที่ เป็นเอกลักษณ์ของโรคไข้เลือดออกเดงกี สามารถตรวจพบได้จากการที่มีระดับ Hct สูงขึ้น มีน้ำในเยื่อหุ้มช่องปอด และช่องท้อง

อาการทางคลินิกของโรคไข้เลือดออกเดงกี หลังจากได้รับเชื้อจากยุงประมาณ 5-8 วัน (ระยะฟักตัว) ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการของโรค ซึ่งมี ความรุนแรงแตกต่างกันได้ ตั้งแต่มีอาการคล้ายไข้เดงกีไปจนถึงมีอาการรุนแรงมากจนถึงช็อกและ ถึงเสียชีวิตได้ โรคไข้เลือดออกเดงกีมีอาการสำคัญที่เป็นรูปแบบค่อนข้างเฉพาะ 4 ประการ เรียงตามลำดับ การเกิดก่อนหลังดังนี้ 1. ไข้สูงลอย 2-7 วัน 2. มีอาการเลือดออก ส่วนใหญ่จะพบที่ผิวหนัง 3. มีตับ���ต กดเจ็บ 4. มีภาวะการไหลเวียนล้มเหลว/ภาวะช็อก 40 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


การดำเนินโรคของไข้เลือดออกเดงกี แบ่งได้เป็น 3 ระยะ คือ ระยะไข้ ระยะวิกฤต/ช็อก และระยะฟื้นตัว 1. ระยะไข้ ทุกรายจะมีไข้สูงเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ส่วนใหญ่ไข้จะสูงเกิน 38.5 องศาเซลเซียส ไข้อาจสูง ถึง 40-41 องศาเซลเซียส ซึ่งบางรายอาจมีชักเกิดขึ้น โดยเฉพาะในเด็กที่เคยมีประวัติชักมาก่อน หรือ ในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 18 เดือน ผู้ป่วยมักจะมีหน้าแดง (flushed face) อาจตรวจพบคอแดง (injected pharynx) ได้ แต่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะ ไม่มีอาการน้ำมูกไหลหรืออาการไอ ซึ่งช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค จากหัดในระยะแรกและโรคระบบทางเดินหายใจได้ เด็กโตอาจบ่นปวดศีรษะ ปวดรอบกระบอกตา ในระยะไข้นี้ อาการทางระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อย คือ เบื่อ อาหาร อาเจียน บางราย อาจมีอาการปวดท้องร่วมด้วย ซึ่งในระยะแรกจะปวดโดยทั่วๆ ไปและอาจปวดที่ชายโครงขวาในระยะ ทีม่ ตี บั โต ส่วนใหญ่ไข้จะสูงลอยอยู่ 2-7 วัน ประมาณร้อยละ 70 จะมีไข้ 4-5 วัน ร้อยละ 2 จะมีไข้ 2 วัน โดยจะมีอาการช็อกเร็วที่สุดคือวันที่ 3 ของโรค ร้อยละ 15 อาจมีไข้สูงนานเกิน 7 วัน และบางรายไข้จะ เป็นแบบ biphasic ได้ อาจพบมีผื่นแบบ erythema หรือ maculopapular ซึ่งมีลักษณะคล้ายผื่น rubella ได้ อาการเลือดออกที่พบบ่อยที่สุดคือที่ผิวหนัง โดยจะตรวจพบว่าเส้นเลือดเปราะ แตกง่าย การทำ tourniquet test ให้ผลบวกได้ตั้งแต่ 2-3 วันแรกของโรค ร่วมกับมีจุดเลือดออกเล็กๆ กระจายอยู่ตามแขน ขา ลำตัว รักแร้ อาจมีเลือดกำเดาหรือเลือดออกตามไรฟัน ในรายที่รุนแรงอาจมีอาเจียนและถ่ายอุจจาระ เป็นเลือด ซึ่งมักจะเป็นสีดำ (melena) อาการเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนใหญ่จะพบร่วมกับ ภาวะช็อกที่เป็นอยู่นาน ส่วนใหญ่จะคลำพบตับโตได้ประมาณวันที่ 3-4 นับแต่เริ่มป่วย ในระยะที่ยังมีไข้อยู่ ตับจะนุ่ม และกดเจ็บ 2. ระยะวิกฤต/ ช็อก เป็นระยะที่มีการรั่วของพลาสมา ซึ่งจะพบทุกรายในผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี โดยระยะรั่วจะ ประมาณ 24 - 48 ชั่วโมง ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีจะมีอาการรุนแรง มีภาวะการไหล เวียนล้มเหลวเกิดขึ้นเนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาออกไปยังช่องปอด/ช่องท้องมาก เกิด hypovolemic shock ซึ่งส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นพร้อมๆ กับที่มีไข้ลดลงอย่างรวดเร็ว เวลาที่เกิดช็อกจึงขึ้นอยู่กับระยะ เวลาที่มีไข้ อาจเกิดได้ตั้งแต่วันที่ 3 ของ โรค (ถ้ามีไข้ 2 วัน) หรือเกิดวันที่ 8 ของโรค (ถ้ามีไข้ 7 วัน) ผูป้ ว่ ยจะมีอาการเลวลง เริม่ มีอาการกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตเปลีย่ นแปลง ตรวจพบ pulse pressure แคบเท่ากับหรือน้อยกว่า 20 มม.ปรอท (ค่าปกติ 30-40 มม.ปรอท) โดยมี ความดัน diastolic เพิ่มขึ้นเล็กน้อย (BP 110/90, 100/80 มม.ปรอท) ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่อยู่ใน ภาวะช็อก ส่วนใหญ่จะมีภาวะรู้สติดี พูดรู้เรื่อง อาจบ่นกระหายน้ำ บางรายอาจมีอาการปวดท้อง เกิดขึ้นอย่างกระทันหันก่อนเข้าสู่ ภาวะช็อก ซึ่งบางครั้งอาจทำให้วินิจฉัย โรคผิดเป็นภาวะทางศัลยกรรม (acute abdomen) ภาวะช็อกที่เกิดขึ้นนี้จะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ถ้าไม่ได้รับการรักษา ผู้ป่วย แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

41


จะมีอาการเลวลง รอบปาก เขียว ผิวสีมว่ งๆ ตัวเย็นชืด จับชีพจรและ/หรือวัดความดันไม่ได้ (profound shock) ภาวะรู้สติเปลี่ยนไป และจะเสียชีวิต ภายใน 12-24 ชั่วโมงหลังเริ่มมีภาวะช็อก ถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษา ช็อกอย่างทันท่วงที ถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ระยะ profound shock ส่วนใหญ่ก็จะฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็ว ในรายที่ไม่รุนแรง เมื่อไข้ลดลงผู้ป่วยอาจจะมีมือเท้าเย็นเล็กน้อยร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลง ของชีพจรและความดันเลือด ซึ่งเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงในระบบการไหลเวียนของเลือด เนื่องจาก มีการรั่วของพลาสมาออกไป แต่รั่วไม่มาก จึงไม่ทำให้เกิดภาวะช็อก ผู้ป่วยเหล่านี้เมื่อให้การรักษา ในช่วงระยะสั้นๆ ก็จะดีขึ้น อย่างรวดเร็ว ระหว่างการเกิดภาวะช็อก จะพบการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ 2 ประการ คือ 1. มีการรั่วของพลาสมาซึ่งนำไปสู่ภาวะ hypovolemic shock มีข้อบ่งชี้ดังนี้ • ระดับ Hct เพิ่มขึ้นทันทีก่อนเกิดภาวะช็อก และยังคงอยู่ในระดับสูงในช่วงที่มีการรั่วของ พลาสมา/ระยะช็อก • มีน้ำในช่องปอดและช่องท้อง การวัด pleural effusion index พบว่ามีความสัมพันธ์กับ ระดับความรุนแรงของโรค • ระดับโปรตีนและระดับอัลบูมินในเลือดลดต่ำลงในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมา • central venous pressure ต่ำ • มีการตอบสนองต่อการรักษาด้วยการให้ IV fluid (crystal- loid) และสาร colloid ชดเชย 2. ระดับ peripheral resistance เพิ่มขึ้น เห็นได้จากระดับ pulse pressure แคบ โดยมี diastolic pressure สูงขึ้น เช่น 100/90, 110/100, 100/100 มม.ปรอท ในระยะที่มีการช็อก นอกจากนี้ยังมีการ ศึกษาทาง hemodynamic ที่สนับสนุนว่ามี peripheral resistance เพิ่มขึ้น 3. ระยะฟื้นตัว ระยะฟื้นตัวของผู้ป่วยค่อนข้างเร็ว ในผู้ป่วยที่ไม่ช็อกเมื่อไข้ลด ส่วนใหญ่ก็จะดีขึ้น ส่วนผู้ป่วย ช็อกถึงแม้จะมีความรุนแรงแบบ profound shock ถ้าได้รับการรักษาอย่างถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ระยะ irreversible จะฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว เมื่อการรั่วของพลาสมาหยุด Hct จะลงมาคงที่ และชีพจรจะช้าลง และแรงขึ้น ความดันเลือดปกติ มี pulse pressure กว้าง จำนวนปัสสาวะจะเพิ่มมากขึ้น (diuresis) ผู้ป่วย จะมีความอยากรับประทานอาหาร ระยะฟื้นตัวนี้จะใช้เวลาประมาณ 2-3 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้น อย่างชัดเจนถึงแม้จะยังตรวจพบน้ำใน ช่องปอด/ช่องท้อง ในระยะนี้อาจตรวจพบชีพจรช้า (bradycardia) อาจมี confluent petechial rash ที่มีลักษณะเฉพาะคือมีวงกลมเล็กๆ สีขาวของผิวหนังปกติท่ามกลาง ผื่นสีแดง ซึ่งพบใน DF ได้เช่นเดียวกัน ระยะทั้งหมดของไข้เลือดออกเดงกีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนประมาณ 7-10 วัน

การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ 1. ส่วนใหญ่เม็ดเลือดขาวจะมีค่าต่ำ กว่าปกติ (น้อยกว่า 5,000 เซล/ลบ.มม.) แต่ในวันแรกอาจจะ ปกติหรือสูงเล็กน้อย โดยที่มี PMN ร้อยละ 70-80 เมื่อใกล้ไข้จะลง เม็ดเลือดขาวและ PMN จะลดลง 42 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


พร้อมๆ กับมี lymphocyte สูงขึ้น (โดยมี atypical lymphocyte ร้อยละ 15-35) บางครั้งเม็ดเลือดขาว จะมีค่าต่ำมากถึง 1,000-2,000 เซล/ลบ.มม. ซึ่งการตรวจเม็ดเลือดขาวจะช่วยวินิจฉัยแยกโรคติดเชื้อ แบคทีเรีย และช่วยบอกระยะเวลาที่ไข้จะลดลงได้ 2. เกล็ดเลือดจะลดลงอย่างรวดเร็ว ก่อนไข้ลดและก่อนระยะช็อก ส่วนใหญ่เกล็ดเลือดจะลดลง ต่ำกว่า 100,000 เซล/ ลบ.มม. และต่ำอยู่ประมาณ 3 - 5 วัน ในระยะที่มีเกล็ดเลือดต่ำจะมี Hct สูงด้วย 3. ระดับ Hct จะเพิ่มขึ้น (hemocon- centration) เป็นผลจากการเสียพลาสมา ระดับ Hct ที่สูงขึ้น กว่าปกติ เท่ากับหรือ มากกว่าร้อยละ 20 (เช่นเพิ่มจาก 35% เป็น 42%) ถือเป็นเครื่องชี้บ่งว่ามีการรั่ว ของพลาสมา ส่วนใหญ่แล้วจะเพิ่มขึ้นพร้อมกับเกล็ดเลือดลดลงหรือภายหลังเกล็ดเลือดลดลง การ เปลี่ยนแปลงทั้ง 2 อย่างนี้ จะเกิดก่อนไข้ลดและก่อนภาวะช็อก จึงมีความสำคัญในการวินิจฉัยโรค 4. ในระยะทีช่ อ็ กจะมีการเปลีย่ น แปลงใน coagulogram จะพบ partial thromboplastin time (PTT) และ thrombin time (TT) ผิดปกติได้ รายที่ช็อกนานอาจมี prothrombin time (PT) ผิดปกติได้ การ เปลี่ยนแปลงนี้แสดงว่า มีภาวะ disseminated intravascular clot (DIC) 5. การตรวจ chest x-ray จะพบน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเสมอ ส่วนใหญ่จะพบทางด้านขวา ในราย ที่รุน���รงมีภาวะช็อกอาจพบได้ ทั้ง 2 ข้าง 6. การตรวจ liver function test (LFT) ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ จะพบมี AST (SGOT) เพิ่มขึ้นเล็กน้อย ประมาณ 40% มี ALT (SGPT) เพิ่มขึ้นด้วย โดยระดับ AST มากกว่า ALT ประมาณ 2-3 เท่า 7. ระดับ erythrocyte sedimentation rate (ESR) เป็นปกติในระยะที่มีไข้ และลดต่ำลงในช่วง ที่มีการรั่วของพลาสมาและระยะ ที่มีภาวะช็อก

การวินิจฉัยโรค การวินิจฉัยโรคได้อย่างถูกต้องในระยะแรกมีความสำคัญมาก เพราะการรักษาอย่างถูกต้อง รวดเร็วเมื่อเริ่มมีการรั่วของพลาสมา จะช่วยลดความรุนแรงของโรค ป้องกันภาวะช็อกและป้องกันการ สูญเสียชีวิตได้ จากลักษณะอาการทางคลินิกของโรคไข้เลือดออกเดงกีที่มีรูปแบบที่ชัดเจน ทำให้ สามารถวินิจฉัยโรคทางคลินิกได้อย่างถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ภาวะช็อก โดยใช้อาการทางคลินิก 4 ประการ ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการ 2 ประการ คือ

อาการทางคลินิก 1. ไข้เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันและสูงลอยประมาณ 2-7 วัน 2. อาการเลือดออกอย่างน้อยมี tourniquet test positive ร่วมกับอาการเลือดออกอื่น เช่น จุดเลือดออกที่ผิวหนัง เลือดกำเดา อาเจียน/ ถ่ายเป็นเลือด 3. ตับโต 4. ภาวะช็อก แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

43


การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการ 1. เกล็ดเลือด ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. 2. Hct เพิ่มขึ้นร้อยละ 20 หรือมากกว่า จากประสบการณ์ของโรงพยาบาลเด็ก การวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกเดงกีโดยใช้อาการทางคลินิก ที่สำคัญ 4 อย่าง คือ ไข้ อาการเลือดออก ตับโต และการมีภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลวหรือช็อก ร่วมกับ ผลการตรวจเกล็ดเลือดและ Hct จะมีความแม่นยำเกินร้อยละ 95 ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2517 เป็นต้นมา องค์การ อนามัยโลกได้กำหนด WHO criteria ในการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกเดงกี โดยใช้อาการทางคลินิก 4 อย่าง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 2 อย่างดังกล่าวข้างต้น ซึ่งในปัจจุบันได้ถือปฏิบัติกันทั่วไป ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั้ง 2 อย่างนี้ มีความสำคัญมาก เพราะจะบอกความเปลี่ยนแปลง ในระบบการแข็งตัวของเลือด (hemostasis) และการรั่วของพลาสมาเข้าไปในช่องปอด/ช่องท้อง (โดย ไม่มี generalized edema ให้เห็น) จะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยทางคลินิก และช่วยในการ พยากรณ์โรค เพราะการเปลี่ยนแปลงของเกล็ดเลือดและระดับ Hct มีความสัมพันธ์กับความรุนแรง ของโรค ทั้งบอกเวลาที่เริ่มมีการเปลี่ยนแปลง โดยเฉพาะระดับ Hct ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ที่ดีของการรั่ว ของพลาสมา และบอกถึงเวลาที่จะต้องเริ่มให้การรักษา คือการให้ IV fluid ชดเชยปริมาณพลาสมา ทีร่ ว่ั ออกไป ปัญหาที่พบในการวินิจฉัยทางคลินิกคือ ในวันแรกของโรคที่ตรวจพบเพียงไข้สูง อาเจียน เบื่ออาหาร tourniquet test ยังให้ผลลบอยู่ ทำให้วินิจฉัยยาก ต้องวินิจฉัยแยกจากโรคติดเชื้ออื่นๆ การตรวจพบ ผู้ป่วยหน้าตาแดงโดยไม่มีอาการทาง ระบบทางเดินหายใจ จะช่วยให้นึกถึงการติดเชื้อเดงกี การตรวจเม็ดเลือดขาว ถ้าพบว่าปกติหรือต่ำ ซึ่งเป็นลักษณะที่พบบ่อยในการติดเชื้อเดงกี จะช่วย ในการวินิจฉัยแยกโรคออกจากการติดเชื้อแบคทีเรีย การติดตามดูการเปลี่ยนแปลง ถ้าพบจุด petechiae และ tourniquet test positive มี ต ั บ โต กดเจ็ บ จะช่ ว ยสนั บ สนุ น ว่ า น่ า จะเป็ น ไข้ เ ลื อ ดออกเดงกี สำหรับการติดตามดูเม็ดเลือดขาว ถ้าพบว่ามีจำนวนเม็ดเลือดขาวลดลงพร้อมๆ กับมีจำนวน PMN ลดลง และมี lymphocyte เพิ่มขึ้น จะช่วยบอกว่าใกล้ระยะไข้ลด ซึ่งเป็นระยะวิกฤตของโรค จะต้องติดตาม ดูเกล็ดเลือดและ Hct อย่างใกล้ชิด หากเกล็ดเลือดลดลงและ Hct สูงขึ้น จะวินิจฉัยได้แน่นอนว่า เป็นไข้เลือดออกเดงกี ในผู้ป่วยที่มีภาวะซีดอยู่ก่อนแล้ว หรือมีการเสียเลือด หรือได้รับสารน้ำมาก่อน การเพิ่มของ Hct อาจ เห็นไม่ชัดเจน การตรวจพบ pleural effusion/ascites จะสนับสนุน การวินิจฉัยโรค และช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคไข้เลือดออกเดงกี ออกจากโรคไข้เดงกีและโรคอื่นๆ ได้ ในผู ้ ป ่ ว ยไข้ เ ลื อ ดออกเดงกี ค่ า ESR จะอยู ่ ใ นระดั บ ปกติ ใ นระยะที ่ ม ี ไ ข้ และจะลดต่ำลง จากปกติในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมาและระยะที่มีภาวะช็อก ซึ่งจะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค DSS จาก septic shock ได้

ความรุนแรงของโรค การจัดระดับความรุนแรงของโรคไข้เลือดออกเดงกี โดยพิจารณาว่ามีภาวะช็อกหรือไม่นั้น แบ่งออกได้เป็น 4 ระดับ (grade) คือ ในรายที่ไม่มีอาการช็อก จัดเป็น grade I และ grade II ซึ่งจะ แยกกัน โดยที่ grade II มี spontaneous hemorrhage ถ้ามีภาวะช็อกก็ จัดอยู่ใน grade III และ grade IV โดยรายที่เป็น grade IV เป็นผู้ป่วย ที่มี profound shock วัดความดันโลหิต และ/หรือ จับชีพจรไม่ได้ 44 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


การดูแลรักษา ถึงแม้ขณะนี้ยังไม่มียาต้านไวรัสเดงกีใช้ก็ตาม การรักษาแบบตามอาการและประคับประคอง โดยการแก้ไขชดเชยการรั่วของพลาสมา และ/หรือ เลือดที่ออก สามารถลดความรุนแรงของโรคและ ป้องกันการเสียชีวิตได้ ทั้งนี้แพทย์ผู้รักษาจะต้องเข้าใจธรรมชาติของโรค สามารถให้การวินิจฉัยได้เร็ว และถูกต้อง ให้การดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด มี nursing cares ที่ดีตลอดระยะเวลาวิกฤต ซึ่งเป็นช่วงเวลา ประมาณ 24-48 ชั่วโมงที่มีการรั่วของพลาสมา • หลักการสำคัญคือ ให้การวินิจฉัยได้เร็วก่อนที่จะเข้าสู่ระยะวิกฤต ติดตามดูอาการและ การเปลี ่ ย นแปลงอย่ า งใกล้ ช ิ ด โดยดู ร ะดั บ เกล็ ด เลื อ ดที ่ ล ดลงและระดั บ Hct ที ่ เ พิ ่ ม ขึ ้ น ที่จะช่วยให้วินิจฉัยโรคได้ถูกต้อง • ไม่แนะนำให้ IV fluid ตั้งแต่วันแรกๆ ของโรคก่อนมีการ รั่วของพลาสมา • ให้สารน้ำชดเชยเมื่อมีการรั่วของพลาสมาด้วยความระมัดระวัง ให้เพียงเท่าที่จำเป็นในการ รักษาระดับการไหลเวียนในช่วง ที่มีการรั่วเท่านั้น • นึกถึงเสมอว่าอาจจะมีเลือดออกภายใน โดยเฉพาะในกระเพาะอาหาร/ลำไส้ ซึ่งจำเป็นจะต้อง ให้เลือดชดเชย ส่วนมากจะพบในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกนาน • หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ไม่จำเป็นทุกชนิด รวมทั้ง antibiotics • หลีกเลี่ยง invasive procedure (ที่ไม่จำเป็น) การดูแลรักษา มีหลักปฏิบัติดังนี้ • ในระยะไข้สูง บางรายอาจมีการชักได้ถ้าไข้สูงมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเด็กที่มีประวัติเคยชัก หรือในเด็กอายุน้อยกว่า 18 เดือน หากจำเป็นต้องให้ยาลดไข้ ควรใช้ยาพาราเซตามอล ห้ามใช้ยาแอสไพริน และ ibuprofen เพราะอาจจะทำให้เกล็ดเลือดทำงานผิดปกติ และ อาจระคายกระเพาะ ทำให้เลือดออกง่ายขึ้น และที่สำคัญอาจทำให้เกิดอาการทางสมอง (Reye Syndrome) ควรใช้ยาลดไข้เป็นครั้งคราวเวลาที่ไข้สูงเท่านั้น เพื่อให้ไข้ที่สูงมากลดลง ต่ำกว่า 39 องศาเซลเซียส การใช้ยาลดไข้มากเกินไป จะมีภาวะเป็นพิษต่อตับได้ ควรจะ ใช้ ก ารเช็ ด ตั ว ช่ ว ยลดไข้ ร ่ ว มด้ ว ย และให้ ผ ู ้ ป ่ ว ยได้ ด ื ่ ม น้ ำ เกลื อ แร่ ม ากๆ จะช่ ว ยให้ ไ ข้ ล ด ต่ำลงได้บ้าง ยาลด ไข้ไม่สามารถทำให้ระยะไข้สั้นลงได้ • จะต้องติดตามดูอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพื่อจะได้ตรวจพบและป้องกันภาวะช็อกได้ทันเวลา ช็อกมักจะเกิดขึน้ พร้อมกับไข้ลดลง ประมาณตัง้ แต่วนั ที่ 3 ของการป่วยเป็นต้นไป ทัง้ นีแ้ ล้วแต่ ระยะเวลาที่เป็นไข้ ถ้าไข้ 7 วันก็อาจ ช็อกวันที่ 8 ได้ ควรแนะนำให้ผู้ปกครองทราบอาการนำ ของช็อก ซึ่งอาจจะมีอาการเบื่ออาหารมากขึ้น ไม่รับประทานอาหารหรือดื่มน้ำ หรือ ถ่ายปัสสาวะน้อยลง มีอาการปวดท้องอย่างมาก กระสับ กระส่าย มือเท้าเย็น ควรแนะนำ ให้นำส่งโรงพยาบาลทันทีที่มีอาการเหล่านี้

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

45


• เมื่อผู้ป่วยไปตรวจที่สถานพยาบาลที่ให้การรักษา แพทย์ต้องทำ tourniquet test ทุกราย ที่มีไข้สูง < 7 วัน และให้ตรวจเลือดดูปริมาณเกล็ดเลือดและ Hct และนัดมาตรวจดูการ เปลี่ยนแปลงของเม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือดและ Hct เป็นระยะๆ เพราะถ้าปริมาณเม็ดเลือดขาว ต่ำลง แสดงว่าผู้ป่วยกำลังจะเข้าสู่ระยะวิกฤต และเมื่อ เกล็ดเลือดเริ่มลดลงและ Hct เริ่มสูงขึ้น เป็นเครือ่ งชีบ้ ง่ ว่า พลาสมา เริม่ รัว่ ออกจากเส้นเลือดและอาจช็อกได้ จำเป็นต้องให้สารน้ำชดเชย • โดยทั่วไปแล้วไม่จำเป็นต้องรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลทุกราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะแรก ทีย่ งั มีไข้ สามารถรักษาแบบ ผูป้ ว่ ยนอก โดยให้ยาไปรับประทาน และแนะนำให้ผปู้ กครองดูแล เฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดและพามารับการตรวจติดตามตามที่แพทย์นัด แต่ถ้าผู้ป่วย มีอาการซึม อาเจียนมาก ไม่ดื่มน้ำ/รับประทานอาหาร มีอาการขาดน้ำหรือมีเลือดออก ต้อง พิจารณารับไว้ในโรงพยาบาล • ในรายที่ไข้ลด และมีระดับ Hct เพิ่มขึ้นมากกว่าหรือเท่ากับ 10-20% แต่ไม่มีภาวะช็อก และผู้ป่วยไม่สามารถดื่มน้ำเกลือได้ ต้องให้สารน้ำ คือ 5%DAR หรือ 5%DLR หรือ 5%D/NSS ปริมาณเท่ากับครึ่งหนึ่งของ maintenance โดยจัดปริมาณและเวลาการให้ ตามการรั่วของ พลาสมา ซึ่งประเมินจากอาการทางคลินิก, Hct, vital signs และปริมาณปัสสาวะที่ออกมา ทั้งนี้จะต้องมีการปรับลดปริมาณและความเร็วตลอดช่วงเวลา 24-48 ชั่วโมง เพื่อหลีกเลี่ยง การให้สารน้ำมากเกินไป • สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก หรือเลือดออก แพทย์ต้องให้การรักษาเพื่อแก้ไขสภาวะดังกล่าว อย่างรวดเร็วด้วยสารน้ำ เลือด หรือสาร colloid เพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วย และป้องกันโรคแทรกซ้อน ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกต้องถือเป็น medical emergency และให้การรักษาดังต่อไปนี้ 1. ให้ isotonic salt solution ในรูป 5% DAR หรือ 5% DLR หรือ 5%D/NSS ปริมาณ 10-20 มล./กก./ชม. หรือในรายทีม่ ี profound shock มีตวั เย็นมาก ให้เป็น bolus ปริมาณ 10 มล.กก. IV push (ในกรณีที่ให้ IV rate > 10 มล./กก./ชม. ไม่ควรใช้ solution ที่มี 5% Dextrose อยู่ด้วย) 2. เมือ่ ผูป้ ว่ ยมีอาการดีขน้ึ ชัดเจนจากการ resuscitate แม้จะ เป็นเวลาครึง่ - 1 ชัว่ โมง ควรจะลด rate IV fluid ลงมา และปรับ rate หลังจากนั้น โดยใช้อาการทางคลินิก, Hct, vital signs และจำนวนปัสสาวะเป็นแนวทาง ซึ่งส่วนใหญ่จะไม่เกิน 24-48 ชั่วโมง หลักการที่สำคัญ คือให้ IV fluid ในปริมาณเพียงเท่าที่จำเป็น สำหรับการรักษาระดับการไหลเวียนในช่วงที่มี การรั่วของพลาสมาเท่านั้น (รายละเอียดดูในภาคแนวทางปฎิบัติ) 3. แก้ไขภาวะ metabolic และ electrolyte disturbance ที่อาจเกิดขึ้น โดยเฉพาะ acidosis, hypoglycemia, hypona- tremia และ hypocalcemia ในกรณีไม่ดีขึ้น 4. ถ้ า ผู ้ ป ่ ว ยยั ง ไม่ ด ี ข ึ ้ น ต้ อ งนึ ก ถึ ง ภาวะเลื อ ดออกซึ ่ ง อาจไม่ อ อกมาให้ เ ห็ น ภายนอก (concealed bleeding) ส่ ว นใหญ่ ม ั ก จะออกในระบบทางเดิ น อาหารผู ้ ป ่ ว ยที ่ ย ั ง ช็ อ กอยู ่ (refractory shock) ภายหลังให้ crystalloid/colloid จำนวนมากพอ หรือผู้ป่วยที่ไม่สามารถ ลด rate IV fluid ลงได้เลย และ Hct ลดลงแล้ว (เช่นลดจาก 50% เป็น 40%) ต้องนึกถึง ภาวะเลือดออกภายใน จำเป็นต้องให้เลือดซึ่งควรจะเป็น fresh whole blood ประมาณ ร้อยละ 15 ของผู้ป่วยที่ช็อกจะมีเลือดออกมาก โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี profound shock อยู่นาน 46 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


สาเหตุตายที่สำคัญ คือผู้ป่วยที่มี prolonged shock ผู้ป่วยที่มี internal bleeding ซึ่งถ้าไม่ได้รับ เลือดทดแทนจะมี profound shock การให้ IV fluid มากเกินไปโดยไม่ ให้เลือดทดแทน ทำให้มี fluid overload เป็นสาเหตุตายที่สำคัญอีกสาเหตุหนึ่ง ในรายที่มีภาวะตับวายให้การรักษาแบบเดียวกับผู้ป่วยตับวาย จากโรคตับอักเสบ ถึงแม้จะพบภาวะตับวายได้นอ้ ย แต่เมือ่ พบจะมีอตั ราตายสูงมาก

ข้อสังเกต • ระยะที่มีการรั่วของพลาสมา ส่วนใหญ่เป็นเวลาประมาณ 24-48 ชั่วโมง การให้ IV fluid ก่อนที่จะมีการรั่ว (ก่อนระดับเกล็ดเลือดลด ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และก่อนที่จะมี Hct เพิม่ ขึน้ ) ไม่สามารถป้องกันภาวะช็อกได้ การให้สารน้ำเข้าไปเพือ่ ทีจ่ ะชดเชยในช่วงทีม่ กี ารรัว่ ของพลาสมาเท่านั้น ในขณะนี้ยังไม่มียาใดๆ ที่สามารถยับยั้งการรั่วของพลาสมาได้ • เนื่องจากพลาสมาที่รั่วออกไปจะอยู่ที่ช่องปอด/ช่องท้อง (serous space) การให้ชดเชย ควรจะให้น้อยที่สุดที่จำเป็นในการ maintain effective circulatory volume เท่านั้น การให้ มากเกิน จำเป็นจะทำให้มีการรั่วออกไปมากยิ่งขึ้น ทำให้เกิดปัญหา respiratory distress จาก pleural effusion/ascites ซึ่งอาจจะทำให้มีอันตราย มากกว่าความรุนแรงของโรคเอง • เนื่องจากสิ่งที่รั่วออกไปคือพลาสมา และผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมักจะมีระดับโซเดียมต่ำ ดังนั้นชนิดของสารน้ำที่ใช้ในการรักษาโรคไข้เลือดออกเดงกีควรจะมีส่วนผสมที่ใกล้เคียง กับพลาสมา มากที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีอาการช็อก ที่แนะนำให้ใช้ คือ 5% DAR หรือ 5%DLR หรือ 5%D/NSS สำหรับในเด็กเล็กต่ำกว่า 1 ปี ถ้าไม่อยู่ในระยะช็อกแนะนำ ให้ใช้ 5% D/N/2 • ถึงแม้ผู้ป่วยจะมีภาวะช็อกเนื่องจากการเสียพลาสมา แต่ในโรคไข้เลือดออกเดงกีมีการ เปลี่ยนแปลงทาง hemostasis ที่สำคัญคือ มีเกล็ดเลือดต่ำ (≤ 50,000 เซล/ ลบ.มม. ในราย ที่มีช็อก) และเกล็ดเลือดทำงานผิดปกติ และมีการเปลี่ยนแปลงใน coagulogram โดยมี PTT และ TT ผิดปกติ และในบางรายอาจมี PT ผิดปกติด้วย (มีตับวายร่วมด้วย) การเปลี่ยนแปลง เหล่านี้เป็นปัจจัยที่จะทำให้ผู้ป่วยมีเลือด ออกอย่างรุนแรงได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ช็อก อยู่นานจนมีภาวะ metabolic acidosis ดังนั้นในรายที่ช็อกอยู่นาน จะต้องนึกถึงการมีเลือด ออกภายใน ซึ่งส่วนใหญ่จะออกในทางเดินอาหาร และอาจจะออกในอวัยวะที่สำคัญอื่นๆ เช่น หัวใจและสมอง ในรายที่มี เลือดออกในสมองจะทำให้มีอาการกระตุกและชักได้ • การเอาใจใส่ดูแลของแพทย์และพยาบาลตลอดระยะวิกฤตเป็นเรื่องสำคัญมากในการรักษา พยาบาลโรคไข้เลือดออกเดงกี ถ้า ผูป้ ว่ ยไม่ได้รบั การชดเชยพลาสมาทีเ่ สียไป หรือได้รบั ทดแทน ช้าไป แม้จะเป็นช่วงระยะสั้นๆ ก็อาจจะมีผลต่อผู้ป่วย ทำให้มี prolonged shock ได้ ตลอดจน เกิดภาวะ disseminated intravascular coagulation (DIC) ตามมา ทำให้การพยากรณ์โรค เลวลงได้

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

47


III. การพยาบาลผู้ป่วยไข้เดงกี / ไข้เลือดออกเดงกี เมื ่ อ ผู ้ ป ่ ว ยได้ ร ั บ การวิ น ิ จ ฉั ย /สงสั ย ว่ า ติ ด เชื ้ อ ไวรั ส เดงกี แ ล้ ว แพทย์ จ ะต้ อ งตรวจติ ด ตาม อาการผู้ป่วยไปจนกว่าไข้จะลดลง 24 ชั่วโมงแล้ว จึงจะวินิจฉัยได้ว่าเป็นไข้เดงกีหรือไข้เลือดออกเดงกี ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการไม่มาก ไม่จำเป็นต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล แต่เนื่องจากผู้ป่วยที่เป็น ไข้เลือดออกเดงกีบางราย อาจมีอาการรุนแรงจนเกิดภาวะช็อก ซึ่งหากไม่ได้ให้การรักษาพยาบาล ที่ถูกต้องแต่เนิ่นๆ ผู้ป่วยมีโอกาสที่จะเสียชีวิตได้ ดังนั้น การรับผู้ป่วยไว้ติดตามอาการจนกว่าไข้จะ ลดลง 24 ชั่วโมง หรือการรับผู้ป่วยที่มีอาการบ่งชี้ว่าอาจเปลี่ยนแปลงในทางเลวลง เพื่อให้ได้รับการ รั ก ษาอย่ า งรวดเร็ ว ในโรงพยาบาล จะช่ ว ยลดความรุ น แรงของโรคและลดอั ต ราป่ ว ยตายของโรค ไข้เลือดออกเดงกีได้ พยาบาลควรมีบทบาทในการช่วยวินิจฉัยโรคด้วยในเบื้องต้น การซักประวัติอย่างละเอียดเช่น จำนวนวันที่มีไข้ ปริมารอาหารที่รับประทานได้ทั้งหมด ลักษณะและปริมาณของ���าเจียนประวัติการ ขับถ่ายปัสสาวะหรือประวัติการมีประจำเดือน ยาที่ใช้เป็นประจำ โรคประจำตัว เช่น โรคไต G6PD thalasemia etc. โรคหัวใจ เป็นต้น เพื่อหาข้อมูลในผู้ที่เป็นกลุ่มเสี่ยงสูงและลักษณะเฉพาะของโรค ไข้เลือดออกได้แก่ ไข้สูง มีภาวะเลือดออก มีตับโตและมีอาการช็อก เป็นต้น กรณี refer ต้องหาข้อมูล Intake / Output ผู้ป่วยที่รับไว้ในโรงพยาบาลส่วนใหญ่จะอยู่ในระยะวิกฤตของโรคคือระยะที่มีการรั่ว ของพลาสมา บางรายอาจมีภาวะช็อก/ช็อกรุนแรง ส่วนน้อยจะเป็นผู้ป่วยที่อยู่ในระยะไข้สูง ซึ่งมักเป็น ผู้ป่วยที่มีอาการเบื่ออาหาร/คลื่นไส้/อาเจียนมากในระยะหลังของไข้

หลักทั่วไปในการพยาบาลผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีเมื่อรับไว้ในโรงพยาบาล 1. จัดให้มีหอผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีเป็นแบบ Semi-imtensive care หรือแยกผู้ป่วยไข้เลือดออก เดงกีจากผู้ป่วยโรคอื่น โดยจัดมุม ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีไว้ด้วยกัน เพื่อความสะดวกในการดูแลรักษา พยาบาล และติดตามอาการอย่างใกล้ชิด หอผู้ป่วยนี้จะต้องมีมุ้งลวด และเป็นสถานที่ปลอดยุงลาย เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อในโรงพยาบาล 2. การบริหารจัดการวัสดุอุปกรณ์ พยาบาลต้องเตรียมความพร้อมในการรับผู้ป่วยตลอดเวลา วัสดุอุปกรณ์ที่จำเป็นที่จะต้องใช้ ควรมีให้พร้อม ได้แก่ - cuff สำหรับวัดความดันโลหิตขนาดต่างๆ อย่างน้อย 3 ขนาด - Set IV. ชนิดหยดเล็กและหยดใหญ่ Scalp vein, Medicut - สารน้ ำ ชนิ ด ต่ า งๆ เช่ น 5% D/N/3, 5% D/N/2, 5% DAR, DEXTRAN (ควรเป็ น ชนิ ด ขวดละ 500 ml.) เป็นต้น 3. ประคับประคองจิตใจของผู้ป่วย และญาติ 48 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


ผู้ป่วย จะมีความรู้สึกไม่สบายตัวเนื่องจากไข้สูง ปวดเมื่อยตามตัว หงุดหงิด กระสับกระส่าย หรือหวาดกลัวหัตถการต่างๆ เช่น การเจาะเลือด การวัดความดันโลหิต เป็นต้น ซึ่งเป็นกิจกรรม ที่ต้องทำบ่อยๆ ในระหว่างการดูแล พยาบาลต้องคอยดูแลอย่างใกล้ชิด คอยปลอบโยน และให้กำลังใจ ให้การ พยาบาลด้วยความนิ่มนวล เพื่อให้ผู้ป่วย คลายความวิตกกังวล รู้สึกเจ็บปวดน้อยลงต่อหัตถการ ต่างๆ และให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล ญาติ ได้แก่ บิดา มารดา หรือผู้ปกครอง จะมีความวิตกกังวลมากเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของ บุตรหลาน เพราะเป็นโรคที่มีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิต อาการเปลี่ยนแปลงจะสังเกตได้ยาก พยาบาลต้อง ประสานกับแพทย์ผู้ด ูแลในการอธิบาย ลักษณะการดำเนินโรคและแนวทางในการรักษาให้เข้าใจ ตลอดจนต้องรับฟังและแสดงความกระตือรือร้น เมื่อผู้ป่วยหรือญาติมีข้อข้องใจที่ต้องการปรึกษา จะได้ คลายความวิตกกังวล พยาบาล ต้องทราบว่าขณะนั้นผู้ป่วยอยู่ในระยะใดของการดำเนินของโรค โดยสังเกตจาก อาการทางคลินกิ และผล การตรวจ CBC (ดู WBC, platelet, Hct) ต้องให้ความสนใจกับทุกปัญหาของผูป้ ว่ ย กรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะวิกฤตหรือมีความไม่สุขสบายมาก ต้องให้การดูแลอย่างใกล้ชิด ควรจัดสรร ให้ได้อยู่ใกล้ชิด พยาบาลพอที่จะสามารถเห็นความเปลี่ยนแปลง เพื่อจะได้ให้ความช่วยเหลือได้อย่าง ทันท่วงทีเมื่อมีอาการเลวลง นอกจากนี้พยาบาลควรรับทราบถึงปัญหาในด้านอื่นๆ ของผู้ป่วยและญาติ อันอาจมีผลกระทบต่อความรู้สึกของผู้ป่วยและญาติ เช่น สิทธิต่างๆ ค่าใช้จ่าย การเรียน กิจการที่ ต้องรับผิดชอบ เป็นต้น การพยาบาลตามระยะของโรค โรคไข้เลือดออกจะแบ่งได้เป็น 3 ระยะดังนี้ 1. ระยะไข้ ระยะเวลาประมาณ 2-7 วัน 2. ระยะวิกฤต ระยะเวลาประมาณ 24-48 ชั่วโมง 3. ระยะฟื้นตัว ระยะเวลา ประมาณ 1-2 สัปดาห์ ปัญหาที่พบในระยะไข้ 1. ไข้สูง ปวดศีรษะ กระบอกตา ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ แขนขา ลำตัว หลัง 2. คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร 3. ปวดท้อง 4. มีเลือดออก เช่น เลือดกำเดาไหล เลือดออกตามไรฟัน ฯลฯ 5. มีความเปลี่ยนแปลงของเกล็ดเลือด (platelet) และความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง (hematocrit)

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

49


การพยาบาลในระยะไข้มีดังนี้ ปัญหา 1. อุณหภูมิร่างกายเปลี่ยน แปลงสูงขึ้นอย่างรวดเร็วและ ต่อเนื่อง 2 - 7 วัน ปวดศีรษะ ปวดเมือ่ ยตามตัว และปวด กระบอกตา

การพยาบาล เป้าหมายของการพยาบาล : * เพื่อให้อุณหภูมิร่างกายลดลง * ป้องกันอาการชัก โดยเฉพาะในเด็กเล็กทีม่ ปี ระวัตเิ คยชักมาก่อน * เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น การปฏิบัติการพยาบาล 1. เช็ดตัวลดไข้ (Tepid sponge) โดยใช้น้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น ไม่ควรใช้น้ำเย็นเพราะจะทำให้เส้นเลือดหดตัวทำให้การ ระบายความร้อนได้ไม่ดเี ท่าทีค่ วร และอาจทำให้ผปู้ ว่ ยมีอาการ หนาวสั่น การเช็ดตัวไม่ควรถูไปมาตลอดเวลาเพราะอาจทำให้ ผู้ป่วยมีจุดเลือดออกใต้ผิวหนังมากขึ้นได้เนื่องจากผู้ป่วยจะ มีเส้นเลือดเปราะ (capillary fregility) อยู่แล้ว ควรใช้ผ้าชุบน้ำ พอหมาดๆ ลูบเบาๆ ไปในทิศทางเดียวกันแล้ววางไว้ทห่ี น้าผาก ซอกคอ ซอกรักแร้ แผ่นอกแผ่นหลัง (บริเวณทีม่ เี ส้นเลือดใหญ่ ทอดผ่าน) การเช็ดตัวควรทำเป็นเวลาครั้งละประมาณ 15 นาที หลังเช็ดตัวไม่ควรใส่เสื้อหรือห่มผ้าหนาๆ ให้ผู้ป่วย เพราะจะ ทำให้ผิวหนังระบายความร้อนได้ไม่ดีเท่าที่ควร 2. ให้ยา paracetamol ลดไข้ตามแผนการรักษาเป็นครั้งคราว ห่างกันอย่างน้อยทุก 4 - 6 ชั่วโมง เมื่อจำเป็นโดยเฉพาะในราย ทีม่ ปี ระวัตชิ กั หรือเช็ดตัวแล้วอุณหภูมสิ งู กว่า 39°C ปวดศีรษะ หรือปวดเมือ่ ยตามตัวมาก 3. ประเมินสัญญาณชีพ ได้แก่ อุณหภูมิ ชีพจร หายใจ และ ความดันโลหิตอย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง 4. พยายามกระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำผสมผงเกลือแร่ หรือน้ำผลไม้ บ่อยๆ 5. จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ อากาศถ่ายเทได้สะดวกให้ได้ พักผ่อนและลดการใช้พลังงาน เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล * อุณหภูมิลดลงกว่าเดิม * ไม่มีอาการชัก * ผู้ป่วยสบายขึ้น หลับพักผ่อนได้

50 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


ปัญหา

การพยาบาล

2. เบื่ออาหารคลื่นไส้ อาเจียน เสี่ยงต่อภาวะขาดอาหาร และภาวะเสียดุลสาร Electrolyte

เป้าหมายของการพยาบาล : * เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับอาหารและสาร electrolyte อย่างเพียงพอ กับความต้องการของร่างกาย การปฏิบัติการพยาบาล : 1. ดูแลให้ผปู้ ว่ ยได้รบั อาหารให้ครบทุกหมู่ อาหารควรเป็นอาหาร อ่อนย่อยง่ายรสไม่จัดเพื่อลดการระคายเคืองกระเพาะอาหาร สำหรับอาหารและสารน้ำที่ให้ควรงดที่มีสีแดง ดำหรือน้ำตาล เพราะอาจทำให้มีปัญหาในการประเมินหากผู้ป่วยอาเจียน เป็นสีดำ แยกเป็นอาหารหรือว่าเลือดยาก เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล : * ผู้ป่วยไม่มีภาวะขาดน้ำ หรือ electrolyte * ปริมาณของสารน้ำทีผ่ ปู้ ว่ ยได้รบั ได้ตามจำนวนตามแผน การรักษา * ผู้ป่วยรับประทานอาหารไม่น้อยกว่าครึ่งหนึ่งของภาวะปกติ 3. ปวดท้อง อาจมีสาเหตุเนื่องจาก เป้าหมายของการพยาบาล : มีการระคายเคืองในระบบ * เพือ่ ลดอาการปวดท้อง ทางเดินอาหารโดยเฉพาะในราย การปฏิบัติการพยาบาล : ทีม่ ปี ระวัตเิ คยได้รบั ยา Aspirin 1. จัดให้ผปู้ ว่ ยนอนศีรษะสูงเล็กน้อยหรือนอนในท่าทีส่ บายทีส่ ดุ หรือมีประวัติเคยเป็นโรค 2. ระวังไม่ให้ผู้ป่วยได้รับความกระทบกระเทือน โดยเฉพาะ peptic ulcer มาก่อน และ/หรือมี บริเวณหน้าท้อง การเช็ดตัวลดไข้ตอ้ งกระทำด้วยความนุม่ นวล ตับโตขึน้ ทำให้ผปู้ ว่ ยรูส้ กึ เจ็บ และเบามือที่สุด หรือการส่งผู้ป่วยเพื่อตรวจต่างๆ เช่น ส่ง ชายโครงขวาบริเวณตำแหน่ง X-ray ควรเคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วยความระมัดระวัง ไม่ให้ผู้ป่วย ของตับ โดยเฉพาะใกล้ๆ จะเข้า กระทบ สู่ระยะวิกฤตของโรค 3. เสื้อผ้าที่ผู้ป่วยสวมใส่ควรเป็นผ้าเนื้อนุ่ม หลวมสบาย สะอาดและแห้งอยู่เสมอ 4. จัดยาให้เพื่อช่วยบรรเทาอาการปวดท้อง ตามแผนการรักษา เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล : * อาการปวดท้องลดลง * ผูป้ ว่ ยพักผ่อนได้ 4. ภาวะเลือดออกมักพบได้เสมอ เป้าหมายของการพยาบาล : ในระยะนี้ เช่น petechiae, * เพื่อให้เลือดหยุดหรืออกน้อยลง Epistaxis, เลือดออกตามไรฟัน, * เพื่อลดปัจจัยส่งเสริมให้มีภาวะเลือดออก ทางเดินอาหาร ส่วนใหญ่แล้ว * เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออก แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

51


ปัญหา จะไม่รุนแรง และอาจมีภาวะ Hypermennorrhea ในผู้ป่วยวัย เจริญพันธุ์ เป็นต้น

5. มีความเปลี่ยนแปลงของระดับ PIt. (platelet) และ Hct. (Haematocrit)

การพยาบาล การปฏิบัติการพยาบาล : 1. ห้ามฉีดยาเข้ากล้าม 2. หลังเจาะเลือดทุกครั้ง ต้องกดให้นานพอจนแน่ใจว่าเลือดหยุด 3. กรณี petecthiae คอยดูแลผิวหนังให้สะอาด และแห้งอยู่เสมอ อย่าให้เกา ตัดเล็บผู้ป่วยให้สั้น และรักษาให้สะอาดเสมอ 4. กรณี epistaxis ควรรีบรายงานแพทย์พร้อมกับให้ผปู้ ว่ ยนอนราบ ใช้กระเป๋าน้ำแข็งหรือผ้าเย็นวางบริเวณหน้าผาก และบีบ ดั้งจมูกเพื่อให้เส้นเลือดหดรัดตัว อาการเลือดออกจะน้อยลง หรือหยุดได้ ถ้ายังไม่นอ้ ยลง ควรต้องเตรียมอุปกรณ์สำหรับ ทำ Anterior nasal packing 5. ในรายที่ฟันผุ มีหินปูน หรือเหงือกอักเสบ ต้องรักษาความ สะอาดในช่องปากอยู่เสมอ ควรงดแปรงฟันด้วยแปรงสีฟัน ที่มีขนแปรงแข็งอาจให้บ้วนปากด้วยน้ำยาแล้วใช้ไม้พันสำลี เช็ดถูบริเวณซอกฟันและโคนลิ้น 6. ในผู้ป่วยวัยเจริญพันธุ์ ถ้ามีภาวะ Hypermennorrhea ร่วมด้วย ต้องสอบถามปริมาณของภาวะนี้ ถ้ามีมากกว่าปกติต้องรีบ รายงานแพทย์ทราบ เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล : * ภาวะเลือดออกน้อยลง หมดไป หรือไม่เกิดขึ้นใหม่ * บริเวณผิวหนัง และในช่องปาก ไม่พบภาวะติดเชื้อซ้ำซ้อน หรือการอักเสบ เป้าหมายของการพยาบาล : * เพื่อเฝ้าระวังความเปลี่ยนแปลงของระดับ PIt.และHct. * เพื่อให้บริเวณที่ถูกเจาะเลือดไม่มีภาวะเลือดออกมากขึ้น และป้องกันการติดเชื้อบริเวณที่ถูกเจาะเลือด การปฏิบัติการพยาบาล : 1. ช่วยเหลือแพทย์ในการเจาะเลือดตรวจ 2. การเจาะ Hct. ควรเจาะด้วย Lancet เลือกเจาะบริเวณ ปลายนิ้วกลาง หรือนิ้วนาง ก่อนเจาะเช็ดทำความสะอาด ปลายนิ้วด้วยสำลีชุบ alcohol 70% ทิ้งไว้ให้แห้งประมาณ 30 วินาที หลังจากได้เลือดแล้ว บริเวณที่เจาะต้องใช้ลำลีแห้ง กดให้เลือดหยุด รักษาให้สะอาดและแห้งอยู่เสมอ ถ้าพบว่า ยังไม่แห้งสนิทให้ใช้สำลีแห้งและพลาสเตอร์ปิดไว้

52 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


ปัญหา

การพยาบาล กรณีทเ่ี จาะเลือดตรวจ CBC ต้องติดตามผลการตรวจ รายงานแพทย์ เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล : * ได้ทราบการดำเนินโรคอย่างต่อเนื่อง เช่น ถ้า WBC < 5000 เซลล์/ลบ.ซม., มี lymphocyte และ atyptical lymphocyte เพิ่มขึ้นเป็นข้อบ่งชี้ว่าผู้ป่วยกำลังจะเข้าสู่ระยะวิกฤตใน 24 ชั่วโมงข้างหน้าต้องเฝ้าติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ถ้า plaelet ≤ 100,000 เซลล์/ลบ.ซม. และมี hematocrit สูงขึน้ 10-20 % แสดงว่าผูป้ ว่ ยกำลังเข้าสูร่ ะยะวิกฤตของโรค เป็นต้น * บริเวณที่ถูกเจาะเลือดไม่มีการติดเชื้อและไม่มี hematoma

สรุป อาการในระยะไข้ที่ต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด มีดังนี้ 1. ผูป้ ว่ ยทีม่ ปี ระวัตเิ คยชักมาก่อน 2. ผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก รับประทานอาหารหรือดื่มน้ำไม่ได้เลย โดยเฉพาะในผู้ป่วย ทีอ่ ว้ นๆ 3. ผู้ป่วยที่มีประวัติเลือดออก เช่น เลือดกำเดาไหล อาเจียนเป็นเลือดหรือเป็นสีดำ เป็นต้น 4. ผูป้ ว่ ยทีแ่ สดงอาการทีบ่ ง่ บอกถึงความไม่สขุ สบาย หรือญาติมคี วามวิตกกังวลมาก

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

53


ระยะวิกฤต / ช็อก ผู้ป่วยที่มีอาการช็อกเร็วที่สุดคือวันที่ 3 ของอาการไข้ ในระยะวิกฤต โดยทั่วไปจะต้องติดตามตัวชี้วัดดังต่อไปนี้ ตลอด 24-48 ชั่วโมง 1. อาการทางคลินิก 2. สัญญาณชีพ ได้แก่ อุณหภูมิ ชีพจร หายใจและความดันโลหิต 3. hematocrit 4. urine out put ปัญหา 1. ระดับความเข้มข้นของเลือด สูงขึ้นจากการรั่วของ Plasma ออกนอกเส้นเลือด โดยส่วนใหญ่จะไปอยู่ใน ช่องปอด ช่องท้อง ภาวะนี้ มีช่วงระยะเวลาประมาณ 24 - 48 ชั่วโมงจะมีมาก ในระยะ 6 ชั่วโมงแรก

การพยาบาล เป้าหมายของการพยาบาล : * เพื่อรักษาระดับความเข้มข้นของเลือดในระบบไหลเวียน ให้เหมาะสม การปฏิบัติการพยาบาล : 1. กระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำผสมผงเกลือแร่ หรือน้ำผลไม้ให้มาก พอทีจ่ ะชดเชยปริมาณของ Plasma ทีร่ ว่ั ออกไป หากผูป้ ว่ ยไม่มี อาการคลืน่ ไส้อาเจียนมาก 2. ในรายที่จำเป็นต้องได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ ต้องคอย ดูแลอัตราการไหลของสารน้ำให้เป็นไปตามแผนการรักษา โดยเคร่งครัดซึ่งการให้สารน้ำจะมีการปรับเปลี่ยนอัตรา การไหลอยูบ่ อ่ ยๆ ตามการตอบสนองของผูป้ ว่ ย โดยดูจาก อาการทางคลินิกสัญญาณชีพ Hct. และปัสสาวะ การพยาบาลในการให้สารน้ำ 1. การเตรียมสารน้ำ และอุปกรณ์ 1.1 ตรวจสารน้ำ และขวดหรือถุงบรรจุก่อนให้ทุกครั้ง สารน้ำ ต้องไม่ขุ่น ถุงหรือขวดต้องไม่รั่ว 1.2 ตรวจชุดให้สารน้ำให้เหมาะสมกับผูป้ ว่ ย เด็กอายุเกิน 2 ปี ควรใช้ set macro drip ( 15 drop/ml) 1.3 เข็มที่ใช้ควรใช้ Medicut ในขนาดที่เหมาะกับผู้ป่วย 1.4 เคร่งครัดต่อกรรมวิธีปลอดเชื้อในการต่อชุดให้สารน้ำ ทุกครัง้ 2. ล้างมืออย่างถูกวิธี และเช็ดมือให้แห้งก่อนใส่ถุงมือสะอาด 3. เลือกหลอดเลือดที่เห็นได้ชัดเจน หลอดเลือดตรง เช่น บริเวณ หลังมือ ควรหลีกเลี่ยงบริเวณขา ขาหนีบ ข้อพับต่าง ๆ หลอดเลือดทีเ่ คยได้รบั สารน้ำมาก่อน หลอดเลือดทีถ่ กู ทำลาย

54 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


ปัญหา

การพยาบาล จากการบาดเจ็บ หลอดเลือดที่แข็ง ฯลฯ เพื่อให้สารน้ำไหล ได้สะดวก และผู้ป่วย 4. ใช้สายยางรัดเพื่อให้หลอดเลือดโป่งเหนือบริเวณที่จะ แทงเข็ม สามารถเคลื่อนไหวได้สะดวกพอสมควร 4 - 6 นิ้ว 5. ทำความสะอาดผิวหนังด้วย 70% Alcohol หรือ 1 - 2.5% Iodine ทิ้งไว้อย่างน้อย 30 วินาทีหรือจนแห้ง 6. เมื่อแทงเข็มเข้าสู่หลอดเลือดแล้ว ทดลองปล่อยสารน้ำเข้าสู่ หลอดเลือดถ้าสารน้ำไหลเข้าสะดวกใช้ผ้าก็อซปราศจาก เชื้อปิดทับบริเวณที่แทง ปิดพลาสเตอร์ทับ ปรับอัตราการไหล ของสารน้ำตามแผนการรักษา 7. ตรวจเยี่ยมผู้ป่วยบ่อยๆ เพื่อดูอาการเปลี่ยนแปลง ดูบริเวณที่ แทงเข็มอย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล : * ผู้ป่วยมีระดับ Hct. ลดลงจนอยู่ในเกณฑ์ปกติ * ผู้ป่วยได้รับสารน้ำอย่างพอเพียงและเหมาะสม * สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ * Capillary refill ปกติ < 2 วินาที * ปัสสาวะออกไม่น้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr.

2. มีการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ หากผู้ป่วย เข้าสู่ภาวะช็อก

เป้าหมายของการพยาบาล : * เพื่อเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด การปฏิบัติการพยาบาล : 1. สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด 2. วัดความดันโลหิต ชีพจร หายใจ ในรายที่เข้าสู่ภาวะช็อก หรือ ภาวะวิกฤตควรวัดอย่างน้อยทุก 1/2- 1 ชั่วโมงส่วนในรายที่มี อาการรุนแรงต้องวัดทุก 10-15 นาทีจนกว่าจะ stable จึงวัด ทุก 1 ชัว่ โมง หากพบ pulse pressure แคบ เบา ฟังได้ไม่ชดั เจน ต้องรีบรายงาน อัตราชีพจรปกติ : ทารกแรกเกิด ประมาณ 120 ครั้ง / นาที อายุ 1 ปี ประมาณ 110 ครั้ง / นาที อายุ 5 ปี ประมาณ 95 ครั้ง / นาที วัยรุ่น ประมาณ 85 ครั้ง / นาที ผู้ใหญ่ ประมาณ 75 ครั้ง / นาที

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

55


ปัญหา

3. ภาวะเลือดออกเนือ่ งจากความ ผิดปกติของผนังหลอดเลือด และการแข็งตัวของเลือดหรือ ในรายที่มีอาการรุนแรง อาจมีภาวะ DIC ทำให้มี เลือดออกโดยทัว่ ไป โดยเฉพาะ ในระบบทางเดินอาหารอาจมี อาเจียนหรือถ่ายอุจจาระเป็น เลือด

การพยาบาล เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล : * การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ ได้รับการเฝ้าระวังอย่าง ต่อเนือ่ ง มีการบันทึก และรายงานผลได้อย่างถูกต้องและรวดเร็ว เป้าหมายของการพยาบาล : * ลดปัจจัยทีส่ ง่ เสริมให้มเี ลือดออกเพิม่ มากขึน้ * เพือ่ ทราบปริมาณการสูญเสียเลือด และการได้รบั เลือดทดแทน อย่างทันท่วงที การปฏิบัติการพยาบาล : 1. สังเกตอาการผูป้ ว่ ยอย่างใกล้ชดิ เช่น การอาเจียน หรืออุจจาระ ว่ามีสดี ำหรือแดง หรือไม่ 2. วัดสัญญาณชีพ ถ้าความดันโลหิตต่ำ pulse pressure แคบ ชีพจรเบาและเร็วโดยไม่มไี ข้ มีอาการปวดท้อง กระสับกระส่าย แม้ไม่มีเลือดออกมาให้เห็น อาจมีภาวะ เลือดออกภายในได้ โดยเฉพาะในรายทีไ่ ด้สารน้ำปริมาณมาก แล้ว 3. ดูแลผูป้ ว่ ยให้ได้รบั เลือด และส่วนประกอบของเลือดตามแผน การรักษา 4. ห้ามใส่ NG tube โดยเด็ดขาด ข้อปฏิบัติในการให้เลือด • เมื่อรับเลือดมาจากธนาคารเลือด ต้องตรวจชนิดของเลือด ผู้ป่วยหมู่เลือด จำนวนที่ได้มา ให้ตรงตามแผนการรักษา • Set สำหรับให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดจะต้องมี ที่กรอง เส้นโลหิตที่จะให้เลือดควรโตพอประมาณ เพือ่ เลือดจะได้ไหลโดยสะดวก • เลือดทีร่ บั มาจากธนาคารเลือด ปกติแล้วไม่จำเป็นต้องอุน่ หากเย็นจัดให้แช่ในน้ำธรรมดาที่อุณหภูมิห้องนาน ประมาณ 15 นาที เมือ่ รับเลือดมาแล้วควรใช้ภายใน 30 นาที • ก่อนให้เลือดต้องเจาะ Hct. ถ้าสูงกว่า 45% ต้องรายงานแพทย์ ให้ทราบก่อน และวัดสัญญาณชีพไว้เป็นพื้นฐานก่อนเพราะ หลังให้เลือดผู้ป่วยอาจมีอาการผิดปกติได้ขณะให้เลือด ควรวัดสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง

56 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


ปัญหา

4. สมองอาจได้รบั ออกซิเจน ไม่เพียงพอ เนื่องจากผู้ป่วย อยู่ในภาวะช็อก

การพยาบาล • อัตราการไหลของเลือด 50 ml. แรกในภาวะปกติควรปรับ ให้ช้า เพื่อดูอาการที่เปลี่ยนแปลง ต่อไปจึงให้ตามแผน การรักษา ⊥ เลือดแต่ละถุง/ขวด ไม่ควรให้นานเกิน 4 ชั่วโมง ⊥ Plasma แต่ละถุง ไม่ควรให้นานเกิน 2 ชั่วโมง ⊥ PIt. Conc. 1 unit (30 - 50 ml) ไม่ควรให้นานเกิน 10 นาที • อาการผิดปกติที่อาจพบ เช่น มีไข้หนาวสั่น เป็นต้น ถ้าพบ ต้องหยุดให้เลือดแล้วรายงานแพทย์โดยด่วน • บันทึกเวลาเริ่มให้ เวลาเลือดหมด ชนิดของเลือด จำนวน อาการระหว่างให้เลือด และหลังให้เลือด เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล : • สามารถประเมินภาวะการเสียเลือด และการได้รับทดแทน ถูกต้องและรวดเร็ว • Hct. หลังให้เลือดควรสูงกว่าก่อนให้ประมาณ 5% (ถ้าให้ FWB.10 ml/kg./dose หรือ PRC. 5 ml/kg/dose) เป้าหมายของการพยาบาล : * เพื่อให้อวัยวะต่างๆโดยเฉพาะสมองได้รับออกซิเจน อย่างเพียงพอ การปฏิบัติการพยาบาล : 1. ควรให้ออกซิเจนทาง mask ในอัตรา 5 - 8 ลิตร/นาที โดย เลือกขนาดของ mask ให้พอดีกับใบหน้าผู้ป่วย ไม่ใหญ่หรือ เล็กเกินไปไม่ควรใช้ชนิด nasal canula หรือ nasal catheter เพราะทำให้ระคายเคืองและมี trauma ต่อรูจมูก อีกทั้งยัง ให้ความเข้มข้นของออกซิเจนต่ำกว่าการดูแลผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั การให้ออกซิเจน • น้ำในขวดทำความชื้นใช้น้ำกลั่นที่ปราศจากเชื้อ มีปริมาณน้ำ อยู่พอเหมาะ • ไม่มอี อกซิเจนรัว่ ออกจากขวดทำความชืน้ • หากใช้ออกซิเจนจากถัง หากปริมาณลดลงเหลือ 1/3 ของถัง ต้องเตรียมถังใหม่สำหรับเปลี่ยนใช้ได้ทันที • ถ้ามีน้ำขังตามสายให้ออกซิเจน หรือหยดน้ำเกาะ ให้เทน้ำออก และสลัดให้แห้ง • ระวังไม่ให้ออกซิเจนรั่วโดยเฉพาะเข้านัยตา ทำให้ระคายเคือง • mask และอุปกรณ์ทำความชื้น ควรเปลี่ยนใหม่ทุกวัน แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

57


ปัญหา

5. ความผิดปกติของอิเล็กโทรลัยต์ และภาวะเลือดเป็นกรด ซึ่งจะพบได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะ ช็อกที่รุนแรง

การพยาบาล • ติดตามผลการตรวจวิเคราะห์ blood gas (ถ้ามี) เพื่อรายงานแพทย์ 2. ในกรณีที่ผู้ป่วยหายใจเองได้ไม่เพียงพอแพทย์อาจพิจารณา ให้ใส่ท่อหลอดลมคอ เพื่อช่วยในการหายใจ เกณฑ์การประเมินผลการพยายาบาล : * ผู้ป่วยไม่มีภาวะขาดออกซิจน สีผิวแดงดี Oxygen sat > 95% * ผู้ป่วยหายใจไม่หอบ หรือมีอาการหอบน้อยลง เป้าหมายของการพยาบาล : * เพื่อเฝ้าระวังภาวะสมดุลของสารอิเล็กโทรลัยท์และภาวะ เลือดเป็นกรด การปฏิบัติการพยาบาล : 1. สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก เช่น ความไม่สุขสบาย ต่างๆ ได้แก่ อ่อนเพลีย ปวดท้อง ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน ระดับความรูส้ กึ ตัวลดลง ในรายรุนแรงอาจมีอาการชัก เป็นต้น 2. สังเกตความเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ อุณหภูมิร่างกาย อาจสูงขึ้น แบบแผนการหายใจเปลี่ยนแปลงไปจากผิดปกติ อาจพบช้าหรือเร็วกว่าปกติ ความดันโลหิตลดลง 3. ดูแลความปลอดภัยจากอุบัติเหตุ เช่น การตกเตียง การชัก 4. ติดตามผลการตรวจโลหิตทางห้องปฏิบตั กิ าร ความผิดปกติที่พบได้บ่อยคือ ♥ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (Hyponatremia) หมายถึงภาวะที่มี โซเดียมในพลาสมาต่ำกว่า 130 mEq/L อาจพบได้ในผู้ป่วย ที่ได้รับสารน้ำชนิด Hypotonic salt solution ในระยะวิกฤต การแก้ไข แพทย์จะพิจารณาให้ 3%NaCl drip ทาง หลอดเลือดดำ ♥ ภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจ เป็นผลจากที่มีการสร้าง คาร์บอนไดออกไซด์จำนวนมากในร่างกายจนเกิน ความสามารถของร่างกายทีจ่ ะขจัดออกได้ทนั การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 1. ค่าก๊าซในเลือด พบว่า - pH < 7.35 - PCO2 > 45 mmHg - HCO3 ปกติหรือสูงขึ้นเล็กน้อย (ในรายเฉียบพลัน)

58 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


ปัญหา

การพยาบาล หรือสูงกว่าปกติ (ในรายเรื้อรังหรือในกรณีที่มีการชดเชย) 2. Potassium ในพลาสมาอาจปกติหรือสูงขึ้น 3. Calcium ในพลาสมาสูงขึ้น 4. Chloride ในพลาสมาลดลง 5. pH ในปัสสาวะต่ำกว่า 6 การแก้ไข แพทย์จะพิจารณาให้ 7.5%NaHCO3 ทาง หลอดเลือดดำและให้ออกซิเจน ♥ ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ (hypocalcemia) พบได้ในผู้ป่วย ที่มีภาวะช็อกที่รุนแรง ผู้ป่วยเด็กเล็กอายุต่ำกว่า 1 ขวบ ผูป้ ว่ ยทีม่ นี ำ้ เกิน ผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการทางสมองและมีตบั วาย การแก้ไข แพทย์จะพิจารณาให้ 10%Calcium gluconate โดยปกติจะให้ครั้งละ 1ml/Kg/ครั้ง ขนาดสูงสุดไม่เกินครั้งละ 10 ml - การให้ 10%Calcium gluconate จะต้อง dilute ด้วยน้ำกลั่น ปราศจากเชื้อเท่าตัว - การ push ให้ทางหลอดเลือดดำช้าๆ ประมาณ 10-15 นาที ระหว่างการให้ต้องฟังการเต้นของหัวใจตลอดเวลา การให้เร็ว อาจทำให้หัวใจหยุดเต้นได้ บางรายอาจพบมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนได้ ♥ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ( hypoglycemia) การแก้ไข แพทย์จะพิจารณาให้ glucose เพื่อรักษาระดับ blood sugar ให้สูงกว่า 60 mg% เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล : * อาการทางคลินิกและสัญญาณชีพได้รับการเฝ้าระวังอย่าง ต่อเนื่อง * ผู้ป่วยปลอดภัยจากอุบัติเหตุ จากการตกเตียงหรือการชัก * ภาวะสมดุลของสารอิเล็กโทรลัยท์แ���ะภาวะเลือดเป็นกรด ได้รับการประเมินและแก้ไขอย่างทันท่วงที

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

59


ปัญหา 6. การทำงานของไตอาจไม่มี ประสิทธิภาพ เนื่องจากภาวะ ช็อก เลือดอาจถูกส่งมา เลี้ยงไตไม่เพียงพอ

7. ผูป้ ว่ ยอาจมีอาการทางสมอง จากภาวะตับวาย ส่วนใหญ่ มักพบในผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะช็อก ที่รุนแรงและอยู่ใน ภาวะช็อกเป็นเวลานาน

การพยาบาล เป้าหมายของการพยาบาล : * เพือ่ ติดตามการทำงานของไต การปฏิบัติการพยาบาล : 1. บันทึกปริมาณสารน้ำทีผ่ ปู้ ว่ ยได้รบั และปัสสาวะทีอ่ อกมา (Record intake-output) อย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมงในรายที่ ปัสสาวะไม่มอี อกมาให้เห็น เมือ่ แพทย์ให้สวนคาสายปัสสาวะไว้ ต้องบันทึกต้องรายงานให้แพทย์ทราบโดยด่วน การใส่สาย สวนปัสสาวะต้องทำด้วยความนุม่ นวล และแม่นยำ การดูแลผู้ป่วยสวนคาสายปัสสาวะ • ตรวจดูให้ปสั สาวะไหลลงถุงรองรับปัสสาวะได้สะดวก สายต่อไม่พบั งอหรืออุดตัน • ถุงรองรับปัสสาวะต้องอยู่ในระดับต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ และในแนวทิศทางตั้งกับพื้น • เทปัสสาวะเมื่อเกือบเต็มถุงและเปลี่ยนทุก 1 - 2 วัน หรือเมื่อ สกปรก ก่อนเปลี่ยนควรใช้ 70% Alcohol หรือ 2.5% Tr. Iodine เช็ดรอบรอยต่อสายสวนและสายต่อ แล้วดึงสายเก่าออก ใส่สายต่อใหม่เข้าด้วยความระมัดระวัง • หากสายต่อหรือถุงรองรับปัสสาวะรั่ว ให้เปลี่ยนทั้งสายต่อ และที่รองรับปัสสาวะใหม่ทั้งชุด • ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุด์ ว้ ยน้ำสะอาด อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง และซับให้แห้งอยู่เสมอ เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล : * การทำงานของไตได้รับการเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง * ไม่พบภาวะแทรกซ้อนจากการสวนคาสายปัสสาวะ เป้าหมายของการพยาบาล : * เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา * เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น การปฏิบัติการพยาบาล : 1. สัญญาณชีพและอาการทางสมอง อย่างน้อยทุก 1-2 ชั่วโมง 2. ติดตามผลการตรวจ blood sugar ทุก 1 โมง (กรณีผิดปกติ) 3. ให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนให้เพียงพอตามแผนการรักษา ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยไม่รสู้ กึ ตัวแพทย์อาจพิจารณาใส่เครือ่ ง ช่วยหายใจ

60 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


ปัญหา

การพยาบาล 4. ดูแลให้ผปู้ ว่ ยได้รบั ปริมาณสารน้ำอย่างเหมาะสม โดยเคร่งครัด ในกรณีที่ restric fluid มีความจำเป็นต้องเปลี่ยน set iv. เป็นชนิด microdrop 5. ให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา เช่น furosemide, dexamethasone, vitamin k, neomycin , lactulose เป็นต้น เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล : * สัญญาณชีพ อาการทางสมอง ได้รับการเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง * ระดับ blood sugar ได้รับการตรวจติดตามอย่างต่อเนื่อง กรณีที่ต่ำกว่า 60 mg% ได้รับการแก้ไขทันที * ไม่พบภาวะการขาดออกซิเจนและภาวะแทรกซ้อนจากการ ดูดเสมหะ * ผูป้ ว่ ยได้รบั ยาและสารน้ำตามแผนการรักษา

ผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติทางสมองหรือมีโรคแทรกซ้อน มีปัญหาที่ต้องดูแลเพื่อเติม ดังนี้ 1. ผู้ป่วยเอะอะโวยวาย อาละวาด มีอาการทางสมอง ต้องระวังอุบัติเหตุ เช่น การตกเตียง การผูกแขนขา ต้องทำด้วยความระมัดระวัง เพราะอาจทำให้เกิดการฟกซ้ำดำเขียวได้ 2. ผู้ป่วยตับวาย ไตวาย ต้องดูแล ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อรายงานแพทย์ ได้แก่ Blood sugar, Blood gas, Bun electrolyte, Liver function test, Coagulogram 3. ผู้ป่วยที่มีโรคแทรก เช่น Hemoglobinuria ต้องรีบรายงานแพทย์โดยด่วน 4. ผู้ป่วยที่ใส่ endotracheal tube การดูดเสมหะต้องทำด้วยความนุ่นนวล ไม่เคาะปอดด้วย ความรุนแรง เพราะจะทำให้มีโอกาสเลือดออกได้มากขึ้น 5. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องทำ cut down ต้องหมั่นสังเกตบริเวณที่ทำว่ามีเลือดออก หรือไม่ โดยเฉพาะในรายที่มีเกล็ดเลือดต่ำมากๆ

III. ระยะฟื้นตัว ผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะนี้ มีข้อบ่งชี้ ดังนี้ * อาการทั่วไปดีขึ้น เริ่มอยากรับประทานอาหาร * สัญญาณชีพคงที่ ชีพจรเต้นช้า pulse pressure กว้าง * Hct. ลดลงจนปกติ * ปัสสาวะออกมากกว่า 2 ml/kg/hr. * มี convalescence rash

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

61


ปัญหา 1. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Hypervolemiaในรายที่ได้รับ สารน้ำมากเกินจนเกิดภาวะนี้ เมือ่ มีปริมาณน้ำไหลกลับเข้าสู่ เส้นเลือดในปริมาณมากอาจ ทำให้เกิดอาการ Heart Failure หรือ Pulmonary edema ได้

2. ภาวะ Polyuria

การพยาบาล เป้าหมายของการพยาบาล * เฝ้าระวังไม่ให้เกิดภาวะ Heart failure หรือ Pulmonary edema การปฏิบัติการพยาบาล : 1. ตรวจติดตามสัญญาณชีพ โดยเฉพาะ BP และ pulse อย่างน้อยทุก 1 - 2 ชั่วโมง 2. สังเกตภาวะน้ำเกิน เช่น เปลือกตาบวม ท้องอืด หายใจแน่น อึดอัด 3. ในระยะนี้งดให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ หากต้องรักษาเส้น ไว้ควรใช้ heparin lock 4. สังเกตภาวะ Hypervolemia อย่างใกล้ชิด ซึ่ง BP จะเต้นแรง ฟังชัดเจนมาก pulse pressure กว้าง ชีพจรเต้นช้าและแรง บางรายอาจมี bradycardia ได้ส่วนใหญ่จะกลับสู่ภาวะปกติ ใน 2-3 วัน เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล : * ไม่พบภาวะ Heart failure หรือ Pulmonary edema มีภาวะสมดุลของน้ำในร่างกาย เป้าหมายของการพยาบาล : * เฝ้าระวังไม่ให้เกิดภาวะ Heart failure หรือ Pulmonary edema การปฏิบัติการพยาบาล : 1. Record I/O โดยละเอียด ถ้าผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะออกน้อยกว่า 1 ml/kg/hr. รีบรายงานแพทย์ 2. ชั่งน้ำหนักทุกวัน 3. หากต้องให้ยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษาของแพทย์ หลังให้ยาต้องดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ภายใน 1 ชั่วโมง หลังได้รับยาถ้าไม่ถ่ายปัสสาวะต้องรีบรายงานแพทย์ 4. สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เช่น อาการหอบนอนราบไม่ได้ กระสับกระส่าย เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล : * ผู้ป่วยเกิดความสมดุลของน้ำในร่างกาย * หลับพักผ่อน ไม่มีอาการอึดอัด

62 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


ปัญหา 3. ผูป้ ว่ ยเริม่ อยากรับประทาน อาหารแต่ยังรับประทานได้น้อย เนื่องจากริมฝีปากยังแห้ง เจ็บอยู่ อาจได้รบั สารอาหาร ไม่เพียงพอ หรือเบื่ออาหาร

4. ผูป้ ว่ ยอ่อนเพลียมากต้องการ พักผ่อน

5. Convalescence rash พบจุดเลือดออกโดยทัว่ ไปตาม แขนขา ซึ่งเป็นจุดเลือดออก เล็กๆ ใต้ผิวหนังเป็นจำนวน มากมาย และมีวงขาวๆ อยู่ ท่ามกลางจุดเลือดออกเหล่านี้ ผูป้ ว่ ยจะมีอาการคันมากในบาง รายไม่มผี น่ื แดง แต่จะมีอาการ คันตามแขนและขามาก

การพยาบาล เป้าหมายของการพยาบาล : * เพือ่ ให้ได้รบั อาหารอย่างพอเพียงกับความต้องการของร่างกาย การปฏิบัติการพยาบาล : 1. รักษาปากและฟันให้สะอาดอยู่เสมอ เพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วย อยากรับประทานอาหาร 2. จัดบรรยากาศ และอาหารให้สายงามน่ารับประทาน 3. หากเป็นไปได้ ควรจัดเตรียมอาหารทีผ่ ปู้ ว่ ยชอบมาให้ 4. อาหารที่ให้ควรมีคุณค่าทางอาหารครบทั้งโปรตีน กำลังงาน และวิตามินถ้าผู้ป่วยซึม ท้องอืดมาก ไม่มีเสียง bowel sound อาจเนือ่ งจากBowel ileus จากการขาดสารโปแตสเซีย่ ม ซึ่งถูกขับออกทางปัสสาวะต้องรายงานแพทย์ และให้ รับประทานผลไม้ หรือน้ำผลไม้ทดแทน เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล : * ผูป้ ว่ ยได้รบั สารอาหารครบทุกหมูต่ ามความต้องการของร่างกาย เป้าหมายของการพยาบาล : * เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเต็มที่ การปฏิบัติการพยาบาล : 1. จัดสิง่ แวดล้อมไม่ให้มเี สียงรบกวน 2. ปฏิบตั กิ ารพยาบาลด้วยความนุม่ นวลและรบกวนผูป้ ว่ ยน้อย ทีส่ ดุ 3. จัดหาของเล่นหรือกิจกรรมที่เหมาะสมให้ เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล : * อาการอ่อนเพลียลดลงพักผ่อนได้ ผู้ป่วยสดชื่นขึ้น เป้าหมายของการพยา���าล : * เพื่อลดอาการคัน * เพือ่ ลดความวิตกกังวล การปฏิบัติการพยาบาล : 1. ไม่ควรให้ผู้ป่วยเกา ให้ใช้วิธีลูบเบา ๆ แทน 2. อธิบายให้ผู้ปกครอง และผู้ป่วยได้เข้าใจว่าอาการเหล่านี้ ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะพักฟื้นแล้ว ไม่มีอันตราย และจะค่อยๆ หาย ไปเองภายใน 3 - 4 วัน 3. ดูแลรักษาความสะอาดของผิวหนัง ตัดเล็บให้สั้น และรักษา ความสะอาดของมือและเล็บ 4. ให้ยาทาตามแผนการรักษา แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

63


ปัญหา

6. ยังมีภาวะตับโตและเจ็บ บริเวณชายโครงด้านขวา

• • • •

การพยาบาล เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล : * อาการคันทุเลาลง พักผ่อนได้ หลับพักผ่อนได้ * ผูป้ กครอง และผูป้ ว่ ยคลายความวิตกกังวล เป้าหมายของการพยาบาล : * เพือ่ ลดอุบตั เิ หตุบริเวณตับ และคลายความวิตกกังวลของ ผู้ป่วย และผู้ปกครอง การปฏิบัติการพยาบาล : ในระยะนี้ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน ได้แล้ว ต้องแนะนำให้ผู้ป่วยระมัดระวังไม่ให้บริเวณหน้าท้อง ได้รับการกระทบกระเทือน ส่วนตับที่โตนั้นจะค่อยๆ ลดขนาดลงจนเข้าสู่ภาวะปกติภายในระยะเวลา 1 - 2 สัปดาห์ เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล : * ผูป้ ว่ ย และ/หรือ ผูป้ กครองคลายความวิตกกังวล

ข้อแนะนำก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้าน หลีกเลี่ยงการกระทบกระแทกอย่างรุนแรงเป็นเวลา 3-5 วันหลังจากออกจากโรงพยาบาล เนื่องจากผู้ป่วยบางรายยังมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำกว่าปกติ ถ้าผู้ป่วยมีอาการปกติ ให้ไปโรงเรียนได้ เนื่องจากพ้นระยะติดต่อแล้ว ถ้ามีคนในบ้านมีไข้สูง ให้พามาตรวจอาการ เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะติดเชื้อไวรัสเดงกี เช่นเดียวกับผู้ป่วย แนะนำให้กำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย ทั้งที่บ้านที่ทำงาน และโรงเรียน

64 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


เอกสารอ้างอิง 1. กัลยา นาคเพชร, สมปอง ไหว้พรหม, กรรณชนก บุญธรรมจินดา และคณะ. มาตรฐานพยาบาลผูป้ ว่ ย เด็กโรคไข้เลือดออก. พิมพ์ครัง้ ที่ 1. กรุงเทพฯ : ภาควิชาการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ วิทยาลัยพยาบาล สภากาชาดไทย. 2533. 2. บังอร ผลเนืองมา. การพยาบาลผูป้ ว่ ยทีม่ คี วามผิดปกติในระบบหายใจ. ใน : หลักการพยาบาล อายุรศาสตร์. บังอร ผลเนืองมา. บรรณาธิการ. กรุงเทพฯ. ภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์และจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. 2521. 3. พิลาวรรณ โภชน์มาก. การพยาบาลผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก. ใน : การพยาบาลผู้ป่วยเด็ก. คณาจารย์ แผนกการพยาบาลกุมารเวช. บรรณาธิการ. พิมพ์ครัง้ ที่ 2. กรุงเทพฯ : ภาพพิมพ์. 2527 4. พวงพยอม การภิญโญ. การพยาบาลผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั เลือด. ใน : วิธกี ารพยาบาลทางอายุรกรรม คณาจารย์ ภาควิชาพยาบาลอายุรศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. 2530 : หน้า 248 - 270. 5. วิมลมาลย์ พงษ์ฤทธิศ์ กั ดา, อมรศรี ชุณหรัศมี . ภาวะตับวายในโรคไข้เลือดออก. รามาธิบดีสาร 2529 ; 1 : หน้า 11 - 18. 6. ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ, สุจิตรา นิมมานนิตย์, ไพบูลย์ เอกแสงศรี. ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่เสียชีวิตที่ โรงพยาบาลเด็ก ปี พ.ศ. 2530. วารสารกรมการแพทย์ 2532 ; 10 : หน้า 771 - 778. 7. ศิรเิ พ็ญ กัลยณรุจ. ไข้เลือดออก : การดูแลและรักษา. กรุงเทพฯ : บริษทั ดีไซร์ จำกัด, 2541. 8. สมหวัง ด่านชัยวิจิตร, ทิพวรรณ ตั้งตระกูล. บรรณธิการ. เวชปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อในระบบ ทางเดินปัสสาวะ. ใน : วิธปี ฏิบตั เิ พือ่ ป้องกันการติดเชือ้ ในโรงพยาบาล. สมหวัง ด่านชัยวิจติ ร, ทิพวรรณ ตัง้ ตระกูล. บรรณาธิการ. โครงการตำรา-ศิรริ าช. พิมพ์ครัง้ ที่ 2. กรุงเทพฯ. เรือนแก้วการพิมพ์ 2539 : หน้า 7 - 8 9. สุจติ รา นิมมานนิตย์ . ไข้เลือดออก. กรุงเทพฯ : ยูนติ พ้ี บั ลิเคชัน่ . 2534. 10. สุจติ รา นิมมานนิตย์ . ไข้เลือดออก. การพยาบาลโรคเด็ก. กรุงเทพฯ. 2534 11. สุจติ รา นิมมานนิตย์. Degue haemorrhagic fever. ใน : ปัญหาโรคเด็กทีพ่ บบ่อย. สุจติ รา นิมมานนิตย์. บรรณาธิการ. กรุงเทพฯ. 2535. 12. สุทธิพันธ์ ฟักสุวรรณ. อุณหภูมิ ชีพจร หายใจ และความดันโลหิต. ใน : หลักและวิธีการพยาบาลเด็ก. คณาจารย์แผนกการพยาบาลกุมารเวช. บรรณาธิการ. พิมพ์ครัง้ ที่ 2. กรุงเทพฯ. ภาพพิมพ์. 2526.

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

65


IV. ข้อเด่นและข้อผิดพลาดในการวินจิ ฉัยและรักษาผูป้ ว่ ยโรคไข้เลือดออก (Pearls and Pitfalls in the diagnosis and Management of DHF) ข้อเด่นในการวินจิ ฉัยโรคไข้เลือดออก ในผู้ป่วยที่มีไข้สูง {

{

{

{ {

{

{

{

การตรวจพบจุดเลือดออก (petechiae) และ/ หรือ การตรวจ tourniquet test ได้ผลบวก ทำให้นึกถึง การติดเชือ้ เดงกี/ ไข้เลือดออก ผู้ป่วยที่มีหน้าแดงโดยไม่มีอาการไอ น้ำมูก ช่วยในการวินิจฉัย แยกโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ และ โรคหัดออกไปได้ การตรวจ tourniquet test ได้ผลบวกและมี WBC ≤ 5,000 เซล/ลบ.มม. ช่วยในการวินิจฉัยโรคติดเชื้อ เดงกี โดยมีความถูกต้อง (positive predictive value) 70-80%. ตับโตช่วยทำให้คดิ ถึงไข้เลือดออกมากขึน้ (บางรายมีตบั โต และกดเจ็บ) การลดลงของ WBC และ PMN ร่วมกับการมีเซล lymphocyte (± Atypical lymphocyte) เป็น ข้อบ่งบอกว่าไข้กำลังจะลงภายในเวลา 24 ชม.ข้างหน้า ถ้าเป็นผู้ป่วยไข้เลือดออก ก็หมายความว่า กำลังจะเข้าสูร่ ะยะวิกฤตทีม่ กี ารรัว่ ของพลาสมา การที่มีเกล็ดเลือดลดลง ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และมี Hct เพิ่มขึ้น ≥ 20% ช่วยยืนยันการวินิจฉัย โรคไข้เลือดออก และเป็นสัญญาณบ่งชี้ว่าควรให้ IV fluid ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถดื่มน้ำเกลือแร่ได้เอง อย่างเพียงพอ หรือมีอาการอาเจียนอย่างมาก ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการช็อก และมี Hct เพิ่มขึ้นร่วมกับการมีเกล็ดเลือดต่ำ การตรวจ Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) ได้ < 10 มม./ชม. จะช่วยแยกภาวะ septic shock ออกไปได้ การตรวจพบน้ำในช่องปอด (pleural effusion) และช่องท้อง (ascites) ช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรค ไข้เลือดออกในผู้ป่วยที่มีการเพิ่มขึ้นของ Hct ไม่ถึง 20% (ส่วนมากเนื่องจากการให้ IV fluid เร็ว หรือ มีภาวะเลือดออก)

ข้อผิดพลาดในการวินจิ ฉั.ยโรคไข้เลือดออก {

{

ไม่คิดถึงโรคไข้เลือดออกในขณะที่โรคนี้เป็นโรคที่พบอยู่เสมอ (endemic area) ในประเทศเรา ทำให้ การวินิจฉัยล่าช้าหรือวินิจฉัยผิดพลาด อายุที่พบเป็นได้บ่อยคืออายุ 5-15 ปี อย่างไรก็ตาม ไม่ว่าจะเป็น ทารกแรกเกิด (ติดเชื้อจากมารดา - Vertical transmission) หรือผู้ใหญ่ทุกอายุก็พบเป็นไข้เลือดออก ได้ โดยมีรายงานเพิม่ ขึน้ เรือ่ ยๆ การไม่ทำ tourniquet test และไม่เจาะ CBC ทำให้วินิจฉัยไข้เลือดออกในระยะแรก หรือระยะวิกฤต ไม่ได้ ซึ่งอาจเป็นสาเหตุให้ไม่รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล ไม่นัดผู้ป่วยมาเพื่อการตรวจติดตาม ไม่ได้ให้ คำแนะนำอาการอันตราย หรืออาการนำของช็อกแก่ ผูป้ กครอง/ ผูป้ ว่ ย

66 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


{

{

{

{ {

{

{

การที่ไม่คิดว่าระยะวิกฤตที่ผู้ป่วยอาจมีอาการช็อกได้เร็วที่สุดคือในวันที่ 3 ของโรค ทำให้ไม่สั่งตรวจ CBC ในวันที่ 3 ของโรคซึ่งจะช่วยในการวินิจฉัยและช่วยบ่งชี้ว่าผู้ป่วยกำลังจะ เข้าสู่ระยะวิกฤต ของโรค การไม่ทำ tourniquet ซ้ำในรายที่ให้ผลลบ และการไม่เจาะ CBC follow up ทำให้ไม่เห็นการ เปลีย่ นแปลงของ WBC, platelet และ Hct โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีไข้เกิน 7 วัน ไม่มกี ารบันทึกหลักฐานการรัว่ ของพลาสมา เช่น การตรวจพบ pleural effusion, ascites, hypoproteinemia/ hypoalbuminemia ทำให้การวินจิ ฉัยไข้เลือดออกผิดพลาด โดยให้การวินจิ ฉัยเป็นไข้เดงกีแทน การให้การวินจิ ฉัยไข้เดงกีมากเกินความเป็นจริง เนือ่ งจากไม่ใช้เกณฑ์ การ���ินจิ ฉัย การทีไ่ ม่สามารถวินจิ ฉัยภาวะช็อกได้ ถึงแม้จะตรวจพบว่าผูป้ ว่ ยมีภาวะความดันโลหิตแคบ (narrowing of pulse pressure) โดยไม่มีความดันต่ำ (hypo-tension) เช่น BP = 110/90 หรือ 100/80 มม.ปรอท เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีความรู้สติดี สามารถพูดจาโต้ตอบ หรือเดินไปมาได้ ทำให้เห็นว่าผู้ป่วย มีเพียงอาการอ่อนเพลียเท่านัน้ ในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มาด้วยช็อกและมีไข้อาจทำให้การวินิจฉัยผิดพลาดเนื่องจากเชื่อว่าไข้เลือดออก ที่ช็อกมักจะไม่มีไข้ แต่ในปัจจุบันพบมีไข้ได้ประมาณร้อยละ 55.9 ส่วนมากเป็นไข้ต่ำๆ แต่อาจพบ ไข้สงู ได้ในบางราย ในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 1 ปี ที่มาด้วยอาการชัก อาจวินิจฉัยผิดพลาดว่าเป็นโรคทางสมอง เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ทำให้มีการทำหัตถการที่รุนแรงเช่นการเจาะหลัง ผู้ป่วยเด็กเล็กบางคนอาจมา ด้วยอาการถ่ายเหลวทำให้วนิ จิ ฉัยผิดพลาดว่าเป็นลำไส้อกั เสบได้

{

ไม่คดิ ถึงภาวะเลือดออกภายใน เนือ่ งจากผูป้ ว่ ยมีคา่ Hct สูง จากทีม่ กี ารรัว่ ของพลาสมา

{

ไม่คดิ ว่าเป็นโรคไข้เลือดออกในรายทีม่ อี าการอืน่ ร่วมด้วย เช่น ไอ มีนำ้ มูก สุกใส ฯลฯ.

{

{

{

ไม่สามารถวินิจฉัยภาวะที่เกิดร่วมได้ เช่น การมีแผลใน กระเพาะอาหาร / ลำไส้ หรือการมีประจำเดือน มากผิดปกติ ผู้ป่วยบางรายมีอาการปวดท้องมาก ต้องแยกจากโรคทาง ศัลยกรรมที่ต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน เช่น ไส้ตง่ิ อักเสบ การตรวจทางน้ำเหลืองโดยวิธี rapid ELISA ซึ่งเป็นการตรวจหาแอนติบอดี้ ในระยะ 2-3 วันแรก ซึ่งจะให้ผลลบ เนื่องจากระดับแอนติบอดี้ยังไม่สูงพอที่จะตรวจพบได้ ทำให้เข้าใจผิดว่าผู้ป่วย ไม่ได้ติดเชื้อเดงกี ส่วนการตรวจโดยวิธี PCR ซึ่งเป็นการตรวจหา RNA ของไวรัส เป็นวิธีการที่ sensitive และ specific แต่ไม่สามารถบอกได้วา่ เป็น DF หรือ DHF

ข้อเด่นในการรักษา {

การวินิจฉัยตั้งแต่ระยะแรกและติดตามอย่างใกล้ชิด เมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะวิกฤต การให้ IV fluid เมื่อ Hct เพิม่ ขึน้ จะสามารถ ป้องกันภาวะช็อกและลดความรุนแรงของโรคได้ แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

67


{

{

{ {

{

ระยะเวลาที่มีการรั่วของพลาสมาที่จะต้องมีการดูแลอย่างใกล้ชิด ด้วยการ monitor vital signs, Hct และ urine output นั้นสั้นประมาณ 24-48 ชม. Hct ที่เพิ่มขึ้นจะเป็นเครื่องบ่งชี้ของการรั่วของพลาสมา ได้เป็นอย่างดี ดังนัน้ การเจาะ Hct ซึง่ เป็นวิธกี ารทีง่ า่ ย จะช่วยในการปรับ rate ของ IV fluid ได้เป็นอย่างดี การใช้ crystalloid solution เพียงอย่าง เดียวสามารถรักษาผูป้ ว่ ยได้ประมาณ 60-70% ของผูป้ ว่ ยไข้เลือดออก ทีช่ อ็ ก อีก 15-20% จะต้องใช้ colloidal solution ร่วมด้วย และอีก 10-15% ต้องให้เลือด การวินจิ ฉัยภาวะช็อกได้เร็วและให้การรักษาทีถ่ กู ต้องจะทำให้ผปู้ ว่ ยหายอย่างรวดเร็ว ถ้าภาวะช็อกได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง ผู้ป่วยส่วนมากจะไม่มีภาวะเลือดออกมากตามมา แม้ว่า ผูป้ ว่ ยจะมีเกล็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 เซล/ลบมม. การที่ผู้ป่วยมี Hct คงที่ในระดับปกติ มี vital signs stable มีปัสสาวะออกมาก และมีความอยากอาหาร เป็นข้อบ่งชี้ ทีด่ ใี นการหยุดการให้ IV fluid

ข้อผิดพลาดในการรักษา { {

{

การให้ยาปฏิชวี นะโดยไม่จำเป็นใน ผูป้ ว่ ยเนือ่ งจากไม่คดิ ถึงโรคไข้เลือดออก การใช้ยาลดไข้มากเกินไป หรือการใช้ ยาลดไข้ทไ่ี ม่เหมาะสม เช่น แอสไพริน ไอบูโพรเฟน ทำให้ผปู้ ว่ ย มี โ รคแทรก เช่ น ตั บ อั ก เสบ/ ตั บ วาย หรื อ เลื อ ดออกมากในทางเดิ น อาหาร ควรตระหนั ก ว่ า ภาวะไข้สูงในผู้ป่วยติดเชื้อเดงกีจะไม่สามารถทำให้ลดลงเป็นปกติได้ มากตราบใดที่ผู้ป่วยยังมีไวรัส อยูใ่ นกระแสเลือด การให้ยา coticosteroid ไม่สามารถป้องกันหรือลดความรุนแรงของภาวะช็อกได้ และอาจมีผลเสีย ทำให้มเี ลือด ออกมากในทางเดินอาหาร

{

การให้ IV fluid ก่อนทีผ่ ปู้ ว่ ยจะเข้า ระยะวิกฤต และการให้ IV fluid โดยไม่จำเป็นในผูป้ ว่ ยไข้เดงกี

{

การให้ hypotonic solution และการให้ colloidal solution ช้าไป ทำให้ผปู้ ว่ ยเกิดภาวะน้ำเกิน

{

การไม่ปรับ rate ของ IV fluid บ่อยเท่าทีค่ วร

{

การให้ IV fluid มากเกินไป ทำให้ผปู้ ว่ ยมีนำ้ ในช่องปอด ช่องท้องมากเกินไป ทำให้หายใจลำบาก

{

{

{

{

การให้ IV fluid นานเกินกว่าระยะที่มีการรั่วของพลาสมา (>24-48 ชม.) อาจทำให้ผู่ป่วยมีภาวะ น้ำเกิน ได้แก่ congestive heart failure และ/ หรือ acute pulmonary edema เนื่องจากมีการดูดซึมกลับ ของพลาสมาทีร่ ว่ั ออกไปในช่องปอด ช่องท้อง ไม่แก้ไขภาวะ acidosis, hypoglycemia, hypocalcemia, hyponatremia โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะ ช็อกรุนแรง/ ช็อกนาน ไม่คดิ ถึงภาวะเลือดออกภายในกระเพาะอาหาร/ ลำไส้ เมือ่ ผูป้ ว่ ยมี Hct ลดลง แต่อาการไม่ดขี น้ึ ถึงแม้วา่ จะได้ IV fluid ไปในปริมาณที่มากเกินพอแล้ว ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะช็อกนาน น้ำเกิน และมีเลือดออก มากตามมา และทำให้เสียชีวติ ในทีส่ ดุ การส่งผูป้ ว่ ยต่อด้วยความล่าช้า ทำให้ผปู้ ว่ ยมีภาวะช็อกนาน และมีภาวะแทรกซ้อนซึง่ ยากต่อการรักษา

68 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


V. แผนปฏิบตั งิ านป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก 5 ปี (พ.ศ. 2545–2549) กระทรวงสาธารณสุขได้ตระหนักถึงปัญหาการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกเป็นอย่างดี และได้รับสนองกระแสพระราชดำรัสพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวที่ว่า “โครงการปราบยุงลายคั่งค้าง มานานแล้ว และอันตรายยังมีอยู่มาก อยากให้ปราบปรามอย่างจริงจัง อันตรายจากโรคไข้เลือดออกจะได้ ทุเลาลง” โดยได้จัดทำโครงการประชาร่วมใจป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก เฉลิมพระเกียรติ ปี 2542 - 2543 หลังจากนัน้ กระทรวงสาธารณสุขได้ให้ความสำคัญ อย่างต่อเนือ่ งในปี 2544 อย่างไรก็ตาม สถานการณ์ของโรคไข้เลือดออกยังคงมีแนวโน้มระบาดรุนแรงเพิ่มขึ้น ซึ่งปัจจัยหนึ่งที่ประเมินผล ทราบว่า กิจกรรมกำจัดลูกน้ำยุงลาย ซึง่ เป็นหัวใจหลักของการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกยังไม่ได้รบั ความร่วมมือจากประชาชน และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขอย่างจริงจังและต่อเนื่อง ทำให้มียุงพาหะชุกชุม พร้อมที่จะแพร่โรคได้ในทุกท้องที่และฤดูกาล ประกอบด้วยการเคลื่อนย้ายของประชากร ทำให้มีการ ไหลเวียนของชนิดของเชื้อไวรัส และเกิดการเปลี่ยนแปลงของระดับภูมิคุ้มกันของชุมชน จึงเป็นสาเหตุ ของการระบาดของโรค ในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคม ฉบับที่ 9 (2545-2549) กระทรวงสาธารณสุขถือว่าโรคไข้ เลื อ ดออกเป็ น ปั ญ หาสาธารณสุ ข ระดั บ ชาติ ท ี ่ ต ้ อ งแก้ ไ ขอย่ า งจริ ง จั ง และเร่ ง ด่ ว น โดยมอบให้ เ ป็ น ภาระกิจของทุกกรม กอง ที่เกี่ยวข้องต้องรับผิดชอบร่วมกัน นอกจากนี้ต้องอาศัยเครือข่ายความร่วมมือ ของหน่วยงานในกระทรวงอื่น ต่างประเทศ และองค์กรเอกชนมาร่วมกันแก้ไขปัญหาไข้เลือดออก ตามพระราชดำริให้สำเร็จตามพระราชประสงค์ตอ่ ไป

วัตถุประสงค์ 1. เพือ่ ป้องกันและลดปัญหาการแพร่ระบาดโรคไข้เลือดออกในประเทศไทย 2. เพื่อลดผลกระทบทางสังคม เศรษฐกิจ และสุขภาพของประชาชน จากการแพร่ระบาดของโรค ไข้เลือดออก ตัง้ แต่ ระดับครัวเรือน ชุมชน จนถึงระดับชาติ

เป้าหมาย 1. ลดอัตราป่วยไม่เกิน 50 รายต่อประชากรแสนคน 2. ลดอัตราป่วยตายไม่เกิน ร้อยละ 0.2 ของผูป้ ว่ ยไข้เลือดออกทัง้ หมด 3. ลดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายในบ้านเรือน โดยให้มีหมู่บ้านที่มีค่าร้อยละของบ้านที่พบลูกน้ำยุงลาย น้อยกว่า 10 เป็นร้อยละ 80 ของหมูบ่ า้ นทัง้ หมด 4. ลดแหล่งเพาะพันธุย์ งุ ลายในโรงเรียน โดยให้มโี รงเรียนที���่ คี า่ ร้อยละภาชนะทีพ่ บยุงลายน้อยกว่า 10 เป็นร้อยละ 80 ของโรงเรียนทั้งหมด แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

69


ยุทธศาสตร์ 1. พัฒนาขีดความสามารถด้านการ ควบคุมโรคไข้เลือดออก 2. พัฒนาเครือข่ายการเฝ้าระวังปฏิบัติการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกในระดับท้องถิ่น ทัว่ ประเทศ 3. พัฒนากระบวนการและระบบเผยแพร่ความรูข้ อ้ มูลข่าวสารโรคไข้เลือดออก 4. สร้างเสริมความสามารถในการบริหารการจัดการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกของ หน่วยงานทีเ่ กีย่ วข้องทุกระดับ 5. พัฒนาศักยภาพของบุคลากรทีเ่ กีย่ วข้องกับงานป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก 6. พัฒนารูปแบบนโยบายสาธารณะ การจัดสิ่งแวดล้อมและกฎหมายท้องถิ่น เพื่อป้องกันและ ควบคุมโรคติดต่อ

นโยบายสำคัญของการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก 1. การดำเนินการป้องกันโรคล่วงหน้า โดยความร่วมมือของพหุภาคี อันได้แก่หน่วยงานกระทรวง สาธารณสุข โรงเรียน องค์กรบริหารส่วนท้องถิ่น ส่วนราชการทหาร ตำรวจ และองค์กรเอกชน โดยเน้น ให้มีกิจกรรมการกำจัดลูกน้ำยุงลายในชุมชนบ้านเรือน โรงเรียน ศาสนสถาน สถานที่ราชการ รวมถึง บ้านพักข้าราชการ ค่ายตำรวจทหาร และสถานบริการสาธารณสุขทุกแห่ง โดยเฉพาะสถานที่ที่เสี่ยงต่อการ ติดเชื้อไข้เลือดออก ได้แก่ ชุมชนแออัด โรงเรียน สถานเลี้ยงเด็ก โรงพยาบาล ต้องปลอดลูกน้ำยุงลาย นอกจากนี้ในพื้นที่ท่องเที่ยวก็ต้องเน้นหนักเป็นพิเศษเช่นกัน 2. การควบคุมโรคในช่วงก่อนฤดูการระบาด เป็นมาตรการสำคัญที่สามารถป้องกันการระบาดใหญ่ ในฤดูฝนได้ ผู้ป่วยทุกรายในช่วงฤดูแล้งจะต้องมีรายงานการสอบสวนโรค และควบคุมโรคอย่างจริงจัง โดยกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย และทำลายยุงตัวเต็มวัยในบ้านผู้ป่วยและบ้านข้างเคียงในรัศมี 100 เมตร อย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกัน 1-2 สัปดาห์ 3. การควบคุมการระบาดของโรค ให้ถือว่ามีผู้ป่วยเกิดขึ้นแม้แต่ 1 ราย ในชุมชนเป็นการระบาด จะต้องดำเนินการพ่นสารเคมี ทำลายยุงตัวเต็มวัย ร่วมกับการทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงในบ้านของผู้ป่วย และบ้านข้างเคียง หรือหากมีผู้ป่วยเกิดขึ้นหลายรายจะต้องดำเนินการรณรงค์ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุง ทัง้ ชุมชน และอาจพิจารณาพ่นเคมี เพือ่ ป้องกันการระบาด ด้วยก็ได้ 4. การบริหารจัดการในการควบคุมและป้องกันโรค เน้นระบบการรายงานเฝ้าระวังโรคที่ครอบคลุม ถูกต้องและทันเวลา การเตรียมพร้อมทีมปฏิบัติการเฉพาะกิจ ต้องมีบุคลากรที่มีความสามารถ และ พร้อมทีจ่ ะออกดำเนินการได้ทนั ที รวมทัง้ วัสดุอปุ กรณ์ตอ้ งอยูใ่ นสภาพพร้อมใช้และเพียงพอ 5. มาตรฐานการดูแลรักษาผู้ป่วยและระบบส่งต่อ บุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องต้องมีความรู้ ความสามารถในการดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออกเป็นอย่างดี มีระบบส่งต่ออย่างรวดเร็ว และปลอดภัย รวมทั ้ ง เครื ่ อ งมื อ วั ส ดุ ก ารแพทย์ ท ี ่ ใ ช้ ใ นการวิ น ิ จ ฉั ย และรั ก ษามี ส ภาพพร้ อ มใช้ แ ละเพี ย งพอตลอด 24 ชัว่ โมง 70 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


6. การประเมินผลและติดตามผล เน้นให้มีการประเมินและติดตามผลการปฏิบัติงานในทุกระดับ อย่างเข้มข้นจริงจังและสม่ำเสมอ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ผู้อำนวยการ CUP หัวหน้ากลุ่มงานเวช กรรมสังคม หัวหน้ากลุ่มงาน ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันควบคุมโรค ร่วมกับสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ และสถานีอนามัย จัดทำ โครงการป้องกันและควบคุมไข้เลือดออกทั้งระดับจังหวัด อำเภอ ตำบล หมู่บ้าน โดยโครงการควร ประกอบด้วย 1. แผนงานป้องกันโรคไข้เลือดออก 1.1 เน้นพัฒนาศักยภาพของชุมชน/องค์กรบริหารส่วนท้องถิน่ ในการดำเนินการป้องกันควบคุม โรค ด้วยองค์กรของเขาเอง 1.2 เน้นบทบาทการมีสว่ นร่วมของอาสาสมัครสาธารณสุข นักเรียน และแม่บา้ นในการเฝ้าระวัง กำจัด ทำลายลูกน้ำและยุงลายในบ้าน โรงเรียน ศาสนสถาน และชุมชน บริเวณพืน้ ทีว่ า่ งเปล่า ไม่มเี จ้าของ 1.3 จัดโครงการประกวดบ้านนีป้ ลอดลูกน้ำยุงลาย 1.4 จัดโครงการโรงเรียนปลอดลูกน้ำยุงลาย 1.5 จัดเตรียมวัสดุอปุ กรณ์นำ้ ยาเคมีภณ ั ฑ์ เพือ่ สนับสนุนทีมสอบสวน และควบคุมโรค 1.6 เน้นกิจกรรมด้านการให้สุขศึกษา และประชาชนสัมพันธ์ในทุกรูปแบบ เช่น การรณรงค์ การจัดนิทรรศการ การแข่งขันตอบคำถามการเผยแพร่ทางสือ่ สารมวลชนทุกประเภท 1.7 จัดให้มีระบบเฝ้าระวังโรคและพาหะนำโรคที่มีคุณภาพ พร้อมทั้งมีระบบการรายงาน ทีถ่ กู ต้องและทันเวลา 1.8 จัดการสำรวจ HI/CI ในทุกหมูบ่ า้ นและโรงเรียน 2. แผนงานควบคุมโรคไข้เลือดออก 2.1 วิเคราะห์ข้อมูลระบาดวิทยารายหมู่บ้าน และพิจารณาค่า HI/CI ทำแผนที่ระดับหมู่บ้าน แสดงบ้านผู้ป่วยที่เกิดขึ้นในแต่ละสัปดาห์ ซึ่งแสดงให้เห็นทิศทางการกระจายของโรค รวมทั้งให้พิจารณาข้อมูลจำนวนผู้ป่วยในหมู่บ้านและหมู่บ้านข้างเคียง ดัชนีลูกน้ำ เพื่อให้รู้ว่าเป็นพื้นที่เสี่ยงหรือไม่ รวมทั้งการพิจารณาการเกิดผู้ป่วยจำนวนมากในฤดูแล้ง หรือไม่ เพือ่ ทำนาย การระบาดของปีตอ่ ไป 2.2 จัดทีมเคลือ่ นทีเ่ ร็วของ CUP มีหน้าทีห่ ลักคือ { สอบสวนค้นหาแหล่งรังโรค { กำจัดลูกน้ำยุงลายด้วยวิธก ี ายภาพ ชีวภาพและเคมี { ฆ่ายุงลายด้วยการพ่นสารเคมีบ้านผู้ป่วยและบ้านใกล้เคียง รัศมี 100 เมตร จำนวน 2 ครั้ง ห่างกัน 1 - 2 สัปดาห์ { ให้สุขศึกษาประชาสัมพันธ์ในชุมชน เฝ้าระวังชุมชนอย่างต่อเนื่องอีก 10 วัน แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

71


2.3 จัดทีมเคลื่อนที่เร็วระดับจังหวัดมีหน้าที่ {

ติดตามประเมินผลการคบคุมโรคของทีมเคลื่อนที่เร็วของ CUP

{

สนับสนุนทรัพยากรตามความเหมาะสม

{

รายงานผลให้ผู้บังคับบัญชาทราบ

3. แผนงานการรักษา ส่งต่อผู้ป่วย และสนับสนุนด้านวิชาการ 3.1 จัดให้มีการปรับปรุงคู่มือแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก 3.2 จัดอบรมวิชาการเรื่องการวินิจฉัยดูแลรักษา และส่งต่อผู้ป่วยไข้เลือดออกในกลุ่มแพทย์ พยาบาล รพศ./ รพท./ รพช.ทุกแห่ง รวมถึงคลินกิ และโรงพยาบาลเอกชนทุกแห่ง 3.3 จัดอบรมวิชาการให้เจ้าหน้าที่โรงพยาบาล 3.4 จัดอบรมเจ้าหน้าที่ สอ.ทุกแห่ง ในการดูแลผู้ป่วยและส่งต่อ 3.5 จัดตั้งคณะแพทย์เป็นทีมที่ปรึกษาวิชาการโรคไข้เลือดออก

72 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


แนวทางในการป้องกันควบคุมรักษาโรคไข้เลือดออก ในโรงพยาบาลศูนย์ / โรงพยาบาลทั่วไป / โรงพยาบาลชุมชน

ผูบ้ ริหารระดับสูงสาธารณสุข

ทีมควบคุมโรค ของ ศตม.

กลุ่มโรคไข้เลือดออก สำนักโรคติดต่อนำโดยแมลง

สำนักระบาดวิทยา

สำนักงานป้องกันและ ควบคุมโรค เขต 1-12

ศูนย์ระบาดวิทยา

ทีมสอบสวนและ ควบคุมโรค

ศูนย์ข้อมูลระบาดวิทยาจังหวัด ข้อมูล รง. 506

ข้อมูลประจำวัน

ศูนย์ข้อมูลระบาดวิทยาอำเภอ รพช./ รพท./ รพศ.

ทีมควบคุมโรค ของ ศตม.

ทีมสอบสวนและควบคุมโรคของ CUP

บ้านผู้ป่วยต้นแหล่งโรค กำจัดทำลายลูกน้ำและยุงลาย ในบ้านผู้ป่วยและบ้านข้างเคียง รัศมี 100 เมตร

รพ./ สสจ./ สง.

ทีมแพทย์ OPD/IPD ฝ่ายการพยาบาล

สถานบริการเครือข่าย

สำรวจ HI/CI ทำลายแหล่ง เพาะพันธุ์ยุงลายโดยวิธีทาง กายภาพ ชีวภาพ และใช้สารเคมี ทุกสัปดาห์ หรือ���ุกวันศุกร์

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

73


การควบคุมยุงลาย แหล่งเพาะพันธุ์ของยุงลาย ยุงลายบ้าน วางไข่ตามโอ่งน้ำดื่ม น้ำใช้ บ่อซีเมนต์ในห้องน้ำ ห้องส้วม ถ้วยหล่อขาตู้กันมด จานรองกระถางต้นไม้ แจกัน อ่างล้างเท้า ยางรถยนต์เก่า ไห ภาชนะใส่นำ้ เลีย้ งสัตว์ เศษภาชนะ เช่น โอ่งแตก กระป๋องกะลา ฯลฯ ยุงลายสวนชอบวางไข่นอกบ้าน ตามกาบใบของพืชจำพวก มะพร้าว กล้วย พลับพลึง ต้นบอน ถ้วยรองน้ำยาง โพรงไม้ กะลา กระบอกไม้ไผ่ทม่ี นี ำ้ ขัง ฯลฯ แหล่งเพาะพันธุ์ของยุงลายในโรงเรียน ได้แก่ บ่อซีเมนต์ใน ห้องน้ำ ภาชนะเลี้ยงต้นพลูด่าง และเศษวัสดุ เศษภาชนะทีม่ นี ำ้ ขัง วงจรชีวิตและชีวนิสัยของยุงลาย ยุงลายจะวางไข่ตามผิวภาชนะเหนือระดับน้ำเล็กน้อย โดยวางไข่ฟองเดี่ยวๆ อยู่รวมกันเป็นกลุ่ม ตัวเมียวางไข่ครั้งละประมาณ 100 ฟอง ตัวอ่อนที่อยู่ภายในไข่จะเจริญเติบโตพร้อมที่จะฟักออกเป็นลูกน้ำ ภายใน 2 วัน แต่ถา้ สภาพแวดล้อมไม่เหมาะสม เช่น ขาดความชืน้ ไข่ทต่ี วั อ่อนภายในเจริญเติบโตเต็มทีแ่ ล้ว จะทนต่อความแห้งแล้งในสภาพนั้นได้นานหลายเดือน เมื่อไข่นั้นได้รับ ความชื้นหรือมีน้ำมาท่วมไข่ ไข่กจ็ ะฟักออกเป็นลูกน้ำได้ในเวลาอันรวดเร็ว ตัง้ แต่ 30 นาทีถงึ 1 ชัว่ โมง ระยะทีเ่ ป็นลูกน้ำ กินเวลานานประมาณ 6 - 8 วัน อาจมากหรือ น้อยกว่านีข้ น้ึ อยูก่ บั อุณหภูมิ อาหาร และความหนาแน่นของลูกน้ำ ภายในภาชนะนั้นๆ ลูกน้ำลอกคราบ 4 ครั้ง จากลูกน้ำระยะที่ 1 เข้าสู่ลูกน้ำ ระยะที่ 2, 3 และ 4 ลูกน้ำยุงลายจะใช้ท่อหายใจเกาะทำมุมกับผิวน้ำ โดยลำตัวตั้งเกือบตรงกับผิวน้ำ ลูกน้ำเคลือ่ นไหวอย่างว่องไว ว่ายน้ำคล้ายงูเลือ้ ย ไม่ชอบแสงสว่าง ลูกน้ำจะกินอินทรียสารและอาหารอืน่ ๆ ซึ่งมีอยู่ในภาชนะ เช่น ตะไคร่น้ำ เศษอาหารต่างๆ ที่หล่นลงไป เชื้อแบคทีเรีย และพวกสัตว์เซลล์เดียว เมื่อลูกน้ำระยะที่ 4 ลอกคราบครั้งสุดท้ายก็จะกลายเป็นตัวโม่ง ซึ่งเป็นระยะที่ไม่กินอาหาร และ เคลื่อนไหวช้าลง แต่จะมีการเปลี่ยนแปลงภายในประมาณ 1-2 วัน ก็จะลอกคราบกลายเป็นตัวยุงลาย วงจรชีวิตของยุงลายในแต่ละท้องที่ใช้เวลาไม่เท่ากัน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับปริมาณอาหาร อุณหภูมิ ความชื้น และความสั้นยาวของกลางวัน-กลางคืน ยุงตัวผู้มีอายุขัยสั้นประมาณ 6-7 วันเท่านั้น ส่วนยุงตัวเมีย อยูไ่ ด้นานกว่า หากมีอาหารสมบูรณ์ อุณหภูมแิ ละ ความชืน้ พอเหมาะ ยุงลายตัวเมียอาจอยูไ่ ด้นานประมาณ 30 - 45 วัน เมื่อออกจากคราบตัวโม่งใหม่ๆ ยุงลายจะไม่สามารถบินได้ทันที ต้องเกาะนิ่งอยู่บนผิวน้ำ รอเวลาระยะหนึ่งเพื่อให้ระยางค์ต่างๆ บนส่วนหัวยืดออก และเพื่อให้เลือดฉีดเข้าเส้นปีก ทำให้เส้นปีก ยืดออกและแข็งจึงจะบินได้ ระยะนี้ใช้เวลา 1-2 ชั่วโมง เมื่อยุงบินได้แล้วก็พร้อมที่จะหาอาหารและ ผสมพันธุ์ ยุงตัวเมียจะผสมพันธุ์เพียงครั้งเดียว และสามารถวางไข่ได้ตลอดชีวิต หลังจากผสมพันธุ์ แล้วยุงตัวเมียจะหาเลือดกิน (ปกติภายใน 24 ชั่วโมงหลังลอกคราบออกจากตัวโม่ง) อาหารของยุงลายทั้ง ตัวเมียและตัวผู้คือ น้ำหวานจากเกสรดอกไม้ หรือน้ำจากผลไม้ โดยน้ำหวานใช้เป็นแหล่งพลังงานใน 74 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


การบิน แต่ยุงลายตัวเมียต้องกินเลือดคนหรือสัตว์เลือดอุ่นเพื่อต้องการโปรตีนในเลือดไปพัฒนาไข่ ให้เจริญเติบโต ตามปกติยุงลายชอบกินเลือดคนมากกว่าเลือดสัตว์ หลังจากกินเลือดแล้ว 2-3 วัน ยุงลายตัวเมียก็จะหาทีว่ างไข่ โดยทั่วไปยุงลายจะออกหากินในเวลากลางวัน แต่ถ้าในช่วงเวลากลางวันนั้นยุงลายไม่ได้กินเลือด หรือกินเลือดไม่อิ่ม ยุงลายก็อาจออกหากินเลือดในเวลาพลบค่ำด้วย หากในห้องนั้นหรือบริเวณนั้นมี แสงสว่างพอเพียง ยุงลายบ้านชอบกัดคนในบ้าน ส่วนยุงลายสวนชอบกัดคนนอกบ้านมีเพียงส่วนน้อย ที่เข้ามากัดคนในบ้าน ยุงลายเป็นยุงที่ไม่ชอบแสงแดด และลมแรง ดังนั้นจึงหากินไม่ไกลจากแหล่ง เพาะพันธุ์ โดยทั่วไปมักบินไปไม่เกิน 50-80 เมตร นอกจากนี้จะพบว่ามียุงลายชุกชุมมากในฤดูฝนช่วง หลังฝนตกชุก เพราะอุณหภูมิและความชื้นเหมาะแก่การแพร่พันธุ์ ส่วนในฤดูอื่นๆ จะพบว่าความชุกชุม ของยุงลายลดลงเล็กน้อย มาตรการในการควบคุมยุงลาย เนื่องจากในวงจรชีวิตหนึ่งๆ ของยุงลายประกอบด้วย 4 ระยะที่มีความแตกต่างกันทางชีววิทยา และนิเวศวิทยา ทำให้วธิ กี ารควบคุมกำจัดยุงลายในแต่ละระยะก็แตกต่างกันไปด้วย ระยะไข่ ไข่ยุงลายมีขนาดเล็กมาก ทนต่อความแห้งแล้ง และสารเคมี การกำจัดระยะไข่อย่าง ง่ายๆ กระทำได้โดยการขัดล้างตาม ผิวภาชนะต่างๆ แต่มกั ไม่สะดวกในทางปฏิบตั ิ ระยะลูกน้ำและตัวโม่ง การควบคุมกำจัดระยะลูกน้ำและตัวโม่งกระทำได้ง่าย และสะดวกที่สุด เนื่องจากลูกน้ำยุงลายและ ตัวโม่งอยู่ในภาชนะขังน้ำต่างๆ ทั้งที่อยู่ภายในและภายนอกบ้าน จึงเป็นเป้านิ่ง ให้ควบคุมกำจัดได้ผลดีกว่าระยะอื่นๆ วิธีที่ง่าย และสะดวกในการควบคุมกำจัดลูกน้ำและตัวโม่ง คือ การลดหรือทำลายแหล่งเพาะพันธุซ์ ง่ึ มีอยูห่ ลายวิธี ได้แก่ 1. ปิดฝาภาชนะเก็บน้ำให้มิดชิด ควรปิดปากภาชนะนั้นด้วย ผ้ามุ้ง ตาข่ายในล่อน (ชนิดตาถี่) หรือพลาสติกก่อนชัน้ หนึง่ แล้วจึงปิดฝาชัน้ นอก 2. ภาชนะที่ปิดฝาไม่ได้ เช่น บ่อซีเมนต์ในห้องน้ำ ให้ใส่ทรายกำจัดลูกน้ำในอัตรา 10 กรัม ต่อน้ำ 100 ลิตร หรือใส่ปลาหางนกยูงตัวผู้ (เพือ่ ไม่ให้มลี กู ปลาเกิดขึน้ ) 2-10 ตัว แล้วแต่ขนาดของบ่อ 3. คว่ำภาชนะทีไ่ ม่ใช้ประโยชน์หรือหาสิง่ ปกคลุมให้มดิ ชิด 4. เก็บทำลายเศษวัสดุและเศษภาชนะ เช่น ไหแตก กะลา มะพร้าว ยางรถยนต์เก่า กระป๋อง ขวด ฯลฯ 5. ใส่เกลือครึ่งช้อนชา หรือน้ำส้มสายชู 2 ช้อนชา หรือ ผงซักฟอกครึ่งช้อนชาลงในถ้วย หล่อขาตู้กันมด จะทำให้ยุงลายไม่วางไข่ (ต้องเปลี่ยนน้ำใหม่ และใส่สารดังกล่าวใหม่ทุกเดือน มิฉะนั้น น้ำจะเกิดฝ้าทำให้มดเดินผ่านผิวน้ำนั้นได้) หรือเทน้ำเดือด ลงไปในจานรองขาตู้กันมดทุก 7 วัน เพื่อ ฆ่าลูกน้ำที่อาจเกิดขึ้น หรือใส่ชันหรือขี้เถ้าโดยไม่ต้องใส่น้ำ เพราะชันและขี้เถ้าสามารถป้องกันไม่ให้ มดขึน้ ตูก้ บั ข้าวได้ 6. เทน้ำที่ขังอยู่ในจานรองกระถางต้นไม้ทิ้งทุก 7 วัน หรือใส่ทรายธรรมดาลงในจานประมาณ 3 ใน 4 ของความลึกของจาน เพือ่ ให้ทรายดูดซับน้ำไว้ แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

75


7. เปลีย่ นถ่ายน้ำในแจกัน หรือภาชนะทีป่ ลูกพลูดา่ งทุก 7 วัน หรือใช้กระดาษนิม่ ๆ อุดปากแจกันไว้ การควบคุมกำจัดลูกน้ำและตัวโม่งโดยไม่ใช้สารเคมีเป็นการรักษาสภาพแวดล้อม ไม่สิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย (เทียบกับการใช้สารเคมี) แต่ทั้งนี้จำเป็นต้องอาศัยการมีส่วนร่วมของชุมชน และความร่วมมือจาก หน่วยงาน/องค์กรทุกฝ่ายทีเ่ กีย่ วข้องทัง้ ภาครัฐและเอกชน ระยะยุงเต็มวัย ควบคุมกำจัดโดยการ ใช้พ่นสารเคมี การใช้กับดัก และการป้องกันตนเอง ไม่ให้ถกู ยุงกัด ดังนี้ ก. การพ่นสารเคมี แบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ 1. การพ่นฝอยละเอียด (ULV) เป็นการพ่นน้ำยาเคมีจากเครื่องพ่น โดยใช้แรงอัดอากาศผ่านรูพ่น กระจายน้ำยาออกมาเป็นละอองที่มีขนา���เล็กมาก ละอองน้ำยาจะกระจายอยู่ในอากาศ และสัมผัสกับ ตัวยุงทีบ่ นิ อยู่ เครือ่ งพ่นน้ำยาเคมีประเภทนีม้ ที ง้ั แบบสะพายหลังและแบบทีต่ อ้ งติดตัง้ บนรถยนต์ 2. การพ่นหมอกควัน (fogging) เป็นการพ่นน้ำยาเคมีออกจากเครื่องพ่นโดยใช้อากาศร้อน พ่นเป็นหมอกควันให้น้ำยาฟุ้งกระจายในอากาศเพื่อให้สัมผัสกับตัวยุง เครื่องพ่นหมอกควันมีทั้งแบบหิ้ว และแบบติดตัง้ บนรถยนต์ ข. การใช้กับดัก เป็นการล่อให้ยุงบินเข้ามาติดกับดักเพื่อทำให้ตายต่อไป เช่น กับดักยุงแบบ ใช้แสงล่อ (แสงจากหลอดแบล็คไลท์) และกับดักยุงไฟฟ้าแบบใช้แสงล่อยุงเข้ามา เมื่อยุงบินมากระทบ ถูกซีก่ รงทีม่ ไี ฟฟ้าก็จะตายไป ค. การป้องกันตนเองไม่ให้ถกู ยุงกัด 1. นอนในมุ้ง จะใช้มุ้งธรรมดา หรือมุ้งชุบสารเคมีก็ได้ หรือจะนอนในห้องที่บุด้วยมุ้งลวดก็ได้ แต่ตอ้ งแน่ใจว่าในห้องนัน้ ไม่มยี งุ ลายอยู่ 2. จุดยากันยุง หรือทายากันยุงกัด ส่วนใหญ่มคี ณ ุ สมบัตใิ นการไล่ยงุ ไม่ให้เข้ามาใกล้ ควรใช้ดว้ ย ความระมัดระวังเป็นพิเศษ เนือ่ งจากอาจเป็นอันตรายต่อเด็กอ่อนและทารกได้ และอาจก่อความระคายเคือง เมือ่ สัมผัสถูกผิวหนัง รวมทัง้ ไอระเหย อาจทำให้เคืองตาด้วย จึงควรศึกษาวิธใี ห้เข้าใจก่อนการใช้งาน แม้ว่าการควบคุมยุงเต็มวัยโดยการใช้สารเคมีจะเป็นวิธีที่ได้ผลดี เห็นผลเร็ว แต่ให้ผลเพียง ระยะสั้น สารเคมีส่วนใหญ่มีราคาแพง ผู้ปฏิบัติงานด้านนี้ควรมีความรู้เกี่ยวกับสารเคมี และวิธีการใช้ เครือ่ งพ่นเคมีเป็นอย่างดี สารเคมีบางชนิดมีพษิ สูงต่อคนและสัตว์เลีย้ ง จึงควรใช้สารเคมีเฉพาะเวลาจำเป็น เช่น เพือ่ ตัดวงจร การแพร่โรคในการควบคุมการระบาด เป็นต้น นอกจากนีก้ ารใช้สารเคมีอย่างไม่ถกู ต้อง อยู่เสมอๆ ทำให้ยุงบางส่วนไม่ได้สัมผัสกับละอองของสารเคมีโดยตรงหรือสัมผัสน้อย เมื่อยุงบางส่วน ไม่ตาย ก็จะเป็นสาเหตุให้ยุงนั้นค่อยๆ พัฒนาความต้านทานต่อสารเคมี ในไม่ช้ายุงจะดื้อต่อสารเคมี ทำให้การควบคุมกำจัดด้วย สารเคมีนน้ั ๆ ไม่ได้ผลอีกต่อไป สารเคมีที่ใช้ในการควบคุมแมลงพาหะนำโรค ส่วนใหญ่เป็นสารเคมีที่ได้เลือกสรรมาแล้วว่า มีประสิทธิภาพสูงในการกำจัดแมลง แต่มีพิษน้อยต่อคนและสัตว์เลี้ยง อย่างไรก็ตามการพ่นเคมีต้อง กระทำอย่างระมัดระวัง เพื่อลดอันตรายทั้งต่อเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงาน ต่อประชาชน และต่อสัตว์เลี้ยง การพ่นจะต้องปฏิบัติอย่างถูกเทคนิค เพื่อให้มีประสิทธิผลในการควบคุมยุงได้ดี นอกจากนี้ยังต้องเก็บ รักษาสารเคมีอย่างถูกวิธเี พือ่ ป้องกันอันตรายและเพือ่ ให้สารเคมีไม่เสือ่ มคุณภาพ 76 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


บรรณานุกรม 1. สมเกียรติ บุญญะบัญชา. 2535. ชีววิทยาและนิเวศวิทยาของยุงลายในประเทศไทย. (เอกสารประกอบ การบรรยาย), กองกีฏวิทยาทางการแพทย์, กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์. 2. กองโรคติดต่อทัว่ ไป. 2535. โรคไข้เลือดออก. ใน : งานควบคุมโรคติดต่อทัว่ ไป. พิมพ์ครัง้ ที่ 1. กรุงเทพฯ : ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย. 3. คณะผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดต่อที่นำโดยแมลง. 2532. โรคไข้เลือดออก. ใน : ชูศักดิ์ ประสิทธิสุข, กรองทอง ทิมาสาร, มาลินี ประสิทธิสุข, ปัญจมา ชัยประสิทธกุล. บรรณาธิการ. รายงานวิชาการ โรคติดต่อทีน่ ำโดยแมลง. พิมพ์ครัง้ ที่ 1. กรุงเทพฯ : กองมาลาเรีย. 4. Benenson, A.S., Editor. 1990. Dengue Fever. In : Control of Communicable Diseases in Man. 15th Edition, American Public Health Association, Washington. D.C. 5. James, M.T., and Harwood, R.F. 1979. Entomology in Human and Animal Health. 7th Edition. Toronto : Macmillan Publishing.

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

77


VI. คำถาม-คำตอบเกีย่ วกับโรคไข้เลือดออก จากแพทย์ / พยาบาล / เจ้าหน้าทีส่ าธารณสุข {

{

{

{

ทำไมระยะ febrile stage ในคนไข้ที่สงสัยเป็นโรคไข้เลือดออก จึงไม่ควรให้น้ำเกลือทางเส้นเลือด หรือถ้าจะให้ให้พจิ ารณาให้ประมาณครึง่ ของ maintenance (M/2) ? ตอบ คนไข้โรคไข้เลือดออกส่วนใหญ่จะเข้าสู่ระยะ leakage ในวันที่ 4-5 ของไข้ แต่ก็พบว่าในวันที่ 3 และ 4 ของไข้ผู้ป่วยจะเข้าระยะ leakage 2.16% และ 10.07% ดังนั้นถ้าเราให้น้ำเกลือชนิด 5% D/N/2 (Hypotonic solution) ทางเส้นเลือด ในวันที่ 3-4 คนไข้บางรายจะมี some degree ของการ leakage แล้ว น้ำเกลือที่ให้ ก็จะรั่วออกไปในช่องปอดช่องท้องมาก ส่วนใหญ่กว่าที่เราจะรู้ว่าผู้ป่วยมีการรั่วของ พลาสมา ก็เมื่อผู้ป่วยมีอาการช็อกหรือมี massive ascites/ pleural effusion และมีอาการบวมแล้ว ซึง่ ในรายทีร่ นุ แรงมาก ผูป้ ว่ ยจะมีภาวะของน้ำเกินทัง้ ๆ ทีก่ ำลังอยูใ่ นภาวะช็อก โดยน้ำส่วนทีเ่ กินนีจ้ ะอยู่ นอกเส้นเลือด บางรายอาจเสียชีวิตได้เพราะมี congestive heart failure หรือ acute pulmonary edema บางรายอาจมีอาการชัก เนือ่ งจากมีโซเดียมต่ำ (จาก hypotonic solution ทีใ่ ห้) ดังนัน้ การจำกัดปริมาณน้ำ ในระยะนี้ โดยการให้รับประทานทางปากจะปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่เรายังไม่สามารถทำนาย ความรุนแรงของโรคได้ ผูป้ ว่ ยไข้เลือดออกทำไมต้องให้ดม่ื น้ำเกลือแร่ในระยะไข้สงู ดืม่ เฉพาะน้ำเปล่าไม่ได้หรือ? ตอบ ระยะไข้สงู ร่างกายมีการสูญเสียเกลือแร่ โดยเฉพาะโซเดียมทางการหายใจและทางผิวหนังอยูแ่ ล้ว นอกจากนี้ผู้ป่วยยังเบื่ออาหาร รับประทานได้น้อย บางรายมีอาเจียน ดังนั้นจึงควรให้ดื่มน้ำเกลือแร่ ซึ่งมีโซเดียมและแร่ธาตุอื่นๆ ตามความต้องการของร่างกายและเพื่อทดแทนส่วนที่ขาดด้วย นอกจากนี้ น้ำเกลือแร่มีน้ำตาลกลูโคสซึ่งเป็นการเพิ่มพลังงานให้แก่ผู้ป่วยอีกด้วย ผู้ป่วยบางรายอาจมีระดับ สารโซเดียมในเลือดต่ำมากจนทำให้เกิดอาการชักได้ ในระยะไข้สูงของโรคไข้เลือดออก ถ้าผู้ป่วยรับประทานอาหารและดื่มน้ำเกลือแร่ไม่ได้จริงๆ จะให้ NSS โดยคำนวณให้ได้โซเดียมเท่ากับ maintenance ที่ผู้ป่วยควรได้ แต่จำกัดปริมาณน้ำ จะมีข้อดี ข้อเสีย อย่างไร? ตอบ ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาเจียน น่าจะลองพยายาม force ทางปากจะดีกว่าการให้น้ำเกลือ การจำกัดปริมาณ น้ำให้ไม่เกิน M/2 และโซเดียมเท่ากับปริมาณที่ร่างกายต้องการอาจเป็นทางเลือกอีกทางที่น่าจะใช้ได้ เพราะหลักการคือการให้น้ำน้อยที่สุดที่จะทำให้ร่างกายมีระบบไหลเวียนปกติ ในระยะที่อาจมีการรั่ว ของพลาสมาในระยะแรกๆ นัน้ การรัว่ คงไม่มาก ซึง่ การให้จำกัดปริมาณน้ำในขนาดนีน้ า่ จะยอมรับได้ ถ้าผู้ป่วยมีจุดเลือดออกแล้ว ไม่ต้องทำ tourniquet test ได้หรือไม่? / ถ้าผู้ป่วยมีหลักฐานการรั่วของ พลาสมา และมี platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม.แล้ว ไม่ตอ้ งทำ tourniquet test ได้หรือไม่? ตอบ ควรทำทุกรายเพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้อง ในเกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกของโรคไข้เดงกีและ ไข้เลือดออกขององค์การอนามัยโลกนัน้ มีผลการทำ tourniquet test ด้วย ดังนัน้ ในการรายงานควรมีเกณฑ์ การวินจิ ฉัยทางคลินกิ ทีค่ รบถ้วน เนือ่ งจากในทางปฏิบตั ไิ ม่สามารถเจาะ serology เพือ่ ยืนยันการวินจิ ฉัย ได้ในผูป้ ว่ ยทุกราย

78 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


{

ในผู้ป่วยที่ช็อก ควรใช้ 0.9% NSS ไม่ควรใช้ 5% D/NSS ใช่หรือไม่? ตอบ ในผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการช็อกรุนแรงโดยทีต่ อ้ งให้ IV fluid ใน rate ทีม่ ากกว่า 10 มล./กก./ชม. ไม่ควรให้ IV fluid ที่มี Dextrose ร่วมด้วย เพราะอาจทำให้เกิดภาวะ Hyperglycemia และมีการหลั่งของ Insulin มากผิดปกติได้ แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการช็อกไม่รุนแรง rate IV fluid ไม่เกิน 10 ซีซี/กก./ชม. เป็นเวลา ไม่เกิน 1-2 ชม. การให้ 5% Dextrose ใน IV fluid จะได้ประโยชน์มากกว่า เนื่องจากพบว่าผู้ป่วยเหล่านี้ จะมีภาวะ Hypoglycemia ร่วมอยู่ด้วยเพราะผู้ป่วยที่มีอาการช็อกส่วนใหญ่จะเบื่ออาหาร รับประทาน ได้นอ้ ย และมีอาเจียนร่วมด้วยเสมอ

{

การใช้ 5% D Ringer lactate กับ 5% D Ringer acetate มีขอ้ ต่างกันอย่างไร? ตอบ Solution ทั้งสองตัวเมื่อผ่านการ metabolize จะได้ HCO3 ซึ่งเป็นข้อดีในผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก ในระยะ leakage ซี่งอาจมี some degree ของ acidosis แต่ในผู้ป่วยไข้เลือดออกบางรายที่มีภาวะช็อก หรือ impending shock ตับอาจทำงานไม่ได้ดีตามปกติ การ metabolize Ringer lactate อาจไม่สมบูรณ์ ผู้ป่วยมีโอกาสเกิด Lactic acidosis ได้ ส่วน Ringer acetate นั้นการ metabolize ไม่ต้องผ่านตับ ดังนั้น จึงเป็นข้อดีกว่า Ringer lactate

{

การให้ 5% DAR หรือ 5%DLR มีข้อดีกว่าการให้ 5% D/NSS อย่างไร? ตอบ DAR และ DLR มีส่วนประกอบใกล้เคียงกับพลาสมา คือนอกจาก Na, Cl แล้วยังมี K, Ca, HCO3 อีกด้วย ดังนั้นการให้สารทดแทนพลาสมาที่รั่วออกไปจึงควรมีส่วนประกอบเหมือนพลาสมา มากที่สุด อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการไม่รุนแรงก็ตอบสนองดีต่อการให้ 5%D/NSS

{

ทำไมไม่ให้ Dextran IV push? ตอบ Dextran เป็น plasma expander มีฤทธิ์ ในการดูดน้ำในเส้นเลือด และ Dextran-40 มี osmolarity ~ 3 เท่า ของพลาสมา ดังนั้นการได้รับ Dextran-40 อย่างมากอย่างฉับพลัน Dextran จะดูดน้ำจากเซลต่างๆ ทั่วร่างกาย รวมถึงเซลสมองด้วย ทำให้มีน้ำเข้ากระแสเลือดอย่างมากและทันที ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ นอกจากนี้อาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการทางสมองเพิ่มขึ้นจาก การที่เซลสมองขาดน้ำ และเกิดภาวะ electrolyte imbalance จาก dilutional effect ได้ ดังนั้นการให้ Dextran –40 IV rate ไม่ควรเกิน 10 มล.กก./ชม. เพราะอาจทำให้เเกิดผลดังกล่าวข้างต้นได้

{

ทำไม กำหนดให้ Dextran ต่อวันไม่เกิน 30 มล./กก./วัน? ตอบ มาตรฐานที่แนะนำทั่วไป เด็กควรได้ dextran ไม่เกิน 1.5 กรัมของ dextran /กก./วัน ปกติเราใช้ 10% dextran in NSS ดังนั้นถ้าให้ 1.5 กรัม/กก./วัน จะประมาณ 15 มล./กก./วัน แต่จากการศึกษาพบว่า การให้ dextran ในผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก 30 มล./กก./วัน ไม่มีปัญหาแทรกซ้อนที่สำคัญคือ elevation of BUN และ Creatinine

{

ข้อแทรกซ้อนถ้าให้ dextran เกินกำหนด 30 มล.กก./วัน มีอะไรบ้าง? ตอบ ผลเสียของการให้ Dextran-40 เกินขนาดทีแ่ นะนำคือ การเกิด acute renal failure โดย dextran-40 มี osmolarity สูงจะไปตกตะกอนใน renal tubule ทำให้เกิด injury หรือเกิดการอุดตันของ renal tubule แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

79


ได้ และทำให้การทำงานของ tubule ไตผิดปกติ นอกจากนี้ยังมีรายงานว่า Dextran อาจ interfere กับการแข็งตัวของเลือด โดยทำให้สารแข็งตัวของเลือดมีปริมาณน้อยลง ยับยั้งการเกาะกลุ่มของ เม็ดเลือดแดง และเพิม่ bleeding time {

การใช้ Fresh frozen plasma (FFP) correct ค่า coagulogram ที่ผิดปกติในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มี prolonged partial thromboplastin time จะให้ขนาดเท่าใด? ตอบ ไม่มีความจำเป็นต้องใช้ FFP แก้ภาวะ coagulogram ที่ผิดปกติ การรักษาด้วย crystalloid solution โดยการปรับ rate เป็นระยะๆ ให้ผู้ป่วยมี adequate intravascular volume ไม่ให้มีภาวะช็อกอีก จะช่วยไม่ให้ผปู้ ว่ ยมี DIC ที่ advance เพิม่ ขึน้ และเมือ่ พ้นระยะวิกฤตของโรค ภาวะ abnormal coagulogram ก็จะหายไปได้เอง (การ correct abnormal coagulogram นี้ ต้องใช้พลาสมาในขนาดสูงมาก ประมาณ 40-50 มล./กก. (ซึ่ง ประมาณเกือบเท่ากับ total plasma volume ของผู้ป่วย) การให้พลาสมาในขนาด สูงเช่นนี้ จะทำให้ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนคือน้ำเกินและมักจะทำให้ผู้ป่วยมี acute pulmonary edema ก่อนทีจ่ ะช่วย correct coagulogram ได้

{

Indication สำหรับการใช้พลาสมาในผูป้ ว่ ยไข้เลือดออก มีอะไรบ้าง? ตอบ ในปัจจุบัน การใช้ Dextran-40 ซึ่งเป็นสาร colloid ในผู้ป่วยที่มีการรั่วของพลาสมามากจะ ได้ผลดีกว่า เนื่องจากมี omolarity สูงกว่าพลาสมาประมาณ 3 เท่า จึงสามารถ hold plasma volume ของผู้ป่วยได้ดีกว่า นอกจากนี้ยังสะดวก ง่ายต่อการใช้ คุ้มค่ามากกว่า (cost-effectiveness) ในผู้ป่วย ที่ต้องการเลือดก็ให้ fresh whole blood หรือ packed red cell พลาสมาจึงแทบไม่มีที่ใช้ในผู้ป่วย ไข้เลือดออก

{

ในระยะหลังช็อกเป็นเวลามากกว่า 12-24 ชั่วโมง บางครั้งผู้ป่วยยังคงมี Hct สูงมากอยู่ โดยที่ อาการทางคลินกิ ดี รับประทานอาหารได้เพิม่ ขึน้ vital signs stable จำเป็นต้อง load IV fluid อีกหรือไม่? ตอบ ควรดูปริมาณปัสสาวะของผูป้ ว่ ยในช่วง 2-4 ชัว่ โมงทีผ่ า่ นมา ถ้ามีปริมาณมากกว่า 0.5 มล./กก./ชม. แล้ว ไม่จำเป็นต้องเพิม่ rate ของ IV fluid ควรสังเกตอาการผูป้ ว่ ยต่อไปอย่างใกล้ชดิ โดยเฉพาะต้องบันทึก ปริมาณปัสสาวะ ควรพิจารณา off IV fluid เมือ่ แน่ใจว่าผูป้ ว่ ยพ้นระยะวิกฤตแล้ว

{

ถ้าผูป้ ว่ ยมีทอ้ งอืดมากและหายใจเร็ว ควรให้ยาขับปัสสาวะหรือไม่? ตอบ ให้พจิ ารณาเป็นรายๆ ไป ถ้าผูป้ ว่ ยอ้วนและมีอาการกระสับกระส่ายมาก ควรให้ทนั ที แต่ในผูป้ ว่ ย ทัว่ ๆ ไป ให้ฟงั lung signs ถ้ามี rhonchi, wheezing หรือ crepitation ควรให้ทนั ที เนือ่ งจากเป็น early signs ของ interstitial pulmonary edema หรือ heart failure

{

Dose ของ furosemide ที่ให้ ควรให้ low dose จะดีหรือไม่? ตอบ ควรให้ pharmacologic dose 1 มก./กก./dose IV push ขนาดสูงสุดไม่เกิน 40 มก./dose จะได้มน่ั ใจ ว่า ถ้ามีปสั สาวะก็จะออกมาภายในระยะเวลาไม่นาน (ส่วนมากภายในเวลา 10-30 นาที) ถ้าไม่มปี สั สาวะ ค้างในกระเพาะปัสสาวะก็จะไม่มีปัสสาวะออกมา การให้ low dose, half dose หรือ quarter dose ถ้า ไม่มี ปัสสาวะออกมาจะไม่ทราบว่าไม่มีปัสสาวะ หรือ ไม่ได้ pharmacologic dose จึงไม่มีปัสสาวะ ออกมา

80 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


{

ถ้าผูป้ ว่ ยยังไม่พน้ ระยะทีม่ กี ารรัว่ ของพลาสมา ไม่ควรให้ยาขับปัสสาวะ ใช่หรือไม่? ตอบ ไม่ใช่ ถ้ามีข้อบ่งชี้ก็จำเป็นต้องให้ แต่ต้องให้ด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีภาวะ ช็อกได้ อีกภายหลังการให้ยาขับปัสสาวะ ส่วนใหญ่ถ้าผู้ป่วยจะมีอาการช็อกอีกภายในระยะเวลา 1 ชั่วโมง หลังการให้ IV diuretic ดังนั้นหลังการให้ยาขับปัสสาวะควรเฝ้าดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ให้ record vital signs ทุก 15 นาที ทั้งหมด 4 ครั้ง ถ้าผู้ป่วยเริ่มมีอาการช็อก ก็ให้ IV drip Dextran-40 rate 10 มล./กก./ชม. เป็นระยะเวลาสัน้ ๆ 10-15 นาที หรือจนกว่าผูป้ ว่ ยจะมี stable vital signs

{

ควรให้ platelet concentrate ในผูป้ ว่ ยทีม่ ี platelet < 20,000 เซล/ลบ.มม.ทุกรายหรือไม่? ตอบ ไม่จำเป็นต้องให้ทุกราย จะให้เฉพาะในรายที่มี clinical significant bleeding เท่านั้น ถ้าไม่มี clinical bleeding ให้เห็น ควรพิจารณาให้ในรายที่มี platelet < 20,000 เซล/ลบ.มม. และมี prolonged partial thromboplastin time หรือ thrombin time มากๆ เนื่องจากเป็นตัวบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีโอกาสที่จะมี เลือดออกได้มาก

{

ในผูป้ ว่ ยทีช่ อ็ ก ควรให้ corticosteroid ด้วยหรือไม่? ตอบ มีหลักฐานที่แน่นอนแล้วว่า corticosteroid ไม่สามารถป้องกันภาวะช็อก หรือทำให้ภาวะช็อก ดีขึ้น ดังนั้นจึงไม่มีข้อบ่งชี้ของ corticosteroid ในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่ช็อก นอกจากนี้ผลข้างเคียง ของ corticosteroid คือทำให้มเี ลือดออกในกระเพาะอาหาร / ลำไส้ ซึง่ จะทำให้ผปู้ ว่ ยมีอาการเลวลงด้วย

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

81


VII คำถาม-คำตอบเกีย่ วกับโรคไข้เลือดออกจากประชาชน { {

{

{

{

{

ทำไมผูป้ ว่ ยไข้เลือดออกจึงมีไข้สงู มาก รับประทานยาลดไข้แล้วตัวยังร้อนอยู่ เมือ่ ใดไข้จะลดลง? ทำไมเวลามีไข้รบั ประทานยาลดไข้ อาการไข้ไม่หาย ตอบ การที่ผู้ป่วยมีไข้สูงเนื่องจากมีเชื้อไวรัสอยู่ในกระแสเลือด ยังไม่มียาที่จะต้านเชื้อไวรัสนี้ การรับประทานยาลดไข้จะทำให้ไข้ลดต่ำลงบ้าง แต่จะไม่หายไปเนือ่ งจากยังคงมีไวรัสอยูใ่ นกระแสเลือด ตลอดเวลา เมื่อหมดฤทธิ์ยา ไข้ก็ขึ้นสูงอีก การรับประทานยาลดไข้มีจุดประสงค์ให้ไข้ต่ำลงบ้าง เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วย มีอาการชัก นอกจากอาการชักแล้ว ���าการไข้ถ้าไม่สูงมากก็จะไม่มีอันตราย อืน่ ใดกับผูป้ ว่ ย นอกจากจะทำให้รสู้ กึ ไม่สขุ สบายและอาจมีอาการปวดศีรษะบ้างเท่านัน้ ระยะไข้สว่ นมาก จะประมาณ 2 -7 วัน โรคไข้เลือดออกเกิดจากเชือ้ อะไร มียารักษาหรือไม่? ตอบ เกิดจากเชื้อไวรัสเดงกี มียุงลายเป็นพาหะแพร่เชื้อจากผู้ป่วยไปยังผู้อื่นที่ถูกยุงลายที่มีเชื้อ ไวรัสเดงกีกดั ไม่มยี ารักษาเฉพาะ รักษาตามอาการเท่านัน้ เช่นไข้สงู มากให้ยาลดไข้ ส่วนใหญ่เน้นการ เช็ดตัวลดไข้ ดื่มน้ำเกลือแร่ และเมื่อถึงระยะอันตรายผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงต้องรับไว้ในโรงพยาบาล และให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ โดยให้ตามความเข้มข้นของเลือด ในกรณีที่มีภาวะเลือดออกมาก มีความจำเป็นต้องให้เลือดทดแทนด้วย เมื่อแพทย์สงสัยว่าเป็นไข้เลือดออกทำไมให้เพียงยาลดไข้และน้ำเกลือเท่านั้น การรับประทานยา อย่างอืน่ มากๆ ไม่ชว่ ยให้ผปู้ ว่ ยมีอาการดีขน้ึ หรือ? ตอบ การรับประทานยามากๆ หรือยาหลายๆ อย่างในผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นไข้เลือดออกมีผลเสีย เนื่องจากยาทุกอย่างที่รับประทานต้องไปมีขบวนการเปลี่ยนแปลงที่ตับ ถ้าตับต้องทำงานมากขึ้น โดยที่บางครั้งอาจได้รับเลือดไปเลี้ยงน้อยลง อาจทำให้มีภาวะตับอักเสบแทรก บางรายอาจมีอาการ รุนแรงถึงตับวาย ซึ่งทำให้การรักษายุ่งยากมากขึ้น บางรายอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการทาง สมองและเสียชีวิตได้ ดังนั้น แพทย์จะให้เฉพาะยาที่จำเป็นเท่านั้น เช่นยากันชักถ้าผู้ป่วยมีประวัติ เคยชักมาก่อน ยาแก้อาเจียนถ้าผู้ป่วย มีอาเจียนมาก ยาอย่างอื่นที่ไม่จำเป็น เช่น ยาปฏิชีวนะ ยาแก้ไอ ยาลดน้ำมูก แพทย์บอกระยะไข้ลง หมายถึงอะไร? ตอบ หมายถึงภาวะที่อุณหภูมิในตัวผู้ป่วยลดลงกว่าเดิม ตัวไม่ร้อนจัด หรือตัวอุ่นๆ จับผิวกายไม่ร้อน ซึ่งเป็นระยะอันตรายของโรค เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีอาการช็อก หรือมีเลือดออกได้ ถ้าผู้ป่วยไข้ลงแล้ว แต่อาการทัว่ ไปยังไม่กลับเป็นปกติเหมือนเดิม ต้องรีบพาผูป้ ว่ ยไปโรงพยาบาล ไข้ลง หรือไม่มไี ข้ อาการทีไ่ ม่ดขี น้ึ มีอะไรบ้าง ? ตอบ ผูป้ ว่ ยซึม ไม่มแี รง อ่อนเพลีย เอาแต่นอน ไม่เล่น ยังคงมีอาการคลืน่ ไส้ อาเจียน ปวดท้อง รับประทาน อาหารได้นอ้ ยหรือไม่รบั ประทานอาหารหรือดืม่ น้ำ ปัสสาวะน้อยลง หรือไม่ปสั สาวะนาน 4-6 ชัว่ โมง

82 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


{

{

{

{

{

เชือ้ โรคไข้เลือดออกมาจากไหน ติดต่อได้อย่างไร? ตอบ เชื้อโรคไข้เลือดออกมาจากผู้ป่วยที่เป็นไข้เลือดออก หรือผู้ที่ติดเชื้อไวรัสเดงกีซึ่งจะมีเชื้อไวรัส เดงกีอยู่ในกระแสเลือดตอนระยะที่มีไข้สูง เมื่อยุงลายตัวเมียไปกัดผู้ป่วยก็จะได้รับเชื้อ โดยเชื้อ เดงกีนี้จะอยู่ในตัวยุงนั้นตลอดชีวิตของยุงคือประมาณ 45 วัน ยุงที่มีเชื้อนี้เมื่อไปกัดผู้ใดก็จะปล่อย เชือ้ ไวรัสเข้าสูก่ ระแสเลือด ทำให้มโี อกาสเป็นไข้เลือดออกได้ อาการไม่ดหี รืออาการช็อกในระยะไข้ลงเกิดจากอะไร? ตอบ เกิดจากการที่มีการเปลี่ยนแปลงที่ผนังหลอดเลือดทำให้น้ำเหลืองที่อยู่ในเส้นเลือดผู้ป่วย รั่วออกไป อยู่ในช่องปอดและช่องท้อง จึงทำให้มีความเข้มข้นเลือดสูงเนื่องจากมีเฉพาะเม็ดเลือด อยูใ่ นเส้นเลือด มีสว่ นทีเ่ ป็นน้ำเหลืองน้อยลง ทำให้เลือดมีความหนืด การไหลเวียนนำเลือดไปเลีย้ งตาม ระบบต่างๆ ของร่างกายไม่ดี ถ้ามีการรั่วของพลาสมามากจะทำให้เกิดภาวะช็อกได้ โดยในระยะช็อก ผูป้ ว่ ยจะมีปลายมือปลายเท้าเย็น ตัวเย็น ผูป้ ว่ ยมักจะมีอาการปวดท้องโดยเฉพาะใต้ชายโครงขวาซึง่ มีตบั โต ดืม่ น้ำเปล่าได้หรือไม่ ทำไมต้องดืม่ น้ำเกลือแร่ในระยะทีม่ ไี ข้สงู ? ตอบ ในระยะไข้สงู ร่างกายจะสูญเสียเกลือแร่ออกไปโดยเฉพาะสารโซเดียม โดยเสียไปทางลมหายใจ เหงื่อ ประกอบกับผู้ป่วยเบื่ออาหาร รับประทานได้น้อย การดื่มน้ำเปล่าจะไม่มีสารโซเดียมและสาร เกลือแร่อน่ื ๆ ซึง่ ร่างกายจำเป็นต้องได้รบั ทำให้ผปู้ ว่ ยขาดสารโซเดียมและเกลือแร่อน่ื ๆ ซึง่ อาจทำให้เกิด อาการชักได้ ในระยะวิกฤต ทำไมเจาะเลือดบ่อยๆ ทัง้ ทีแ่ ขนและปลายนิว้ ในผูป้ ว่ ยทีร่ บั ไว้ในโรงพยาบาล? ตอบ การเจาะเลือดเพื่อตรวจดูระดับของเกล็ดเลือดและความเข้มข้นของเลือด เพื่อติดตามการ เปลี่ยนแปลง และสามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยเข้าสู่ระยะวิกฤตที่จะต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษหรือยัง โดยผูป้ ว่ ยทีอ่ ยูใ่ นระยะวิกฤตนีจ้ ะต้องมีการเจาะเลือดบ่อย เฉลีย่ ทุก 4-6 ชัว่ โมง ในผูป้ ว่ ยทีไ่ ม่มโี รคแทรก และอาการไม่รุนแรง ทั้งนี้เพื่อประโยชน์ในการรักษา เพราะจะใช้เป็นตัวพิจารณาเพิ่มหรือลดอัตรา ความเร็วของน้ำเกลือ ชนิดของน้ำเกลือ หรือเลือดที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับ ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง หรืออาการไม่คงที่ จะต้องมีการเจาะเลือดบ่อยขึ้น และต้องเจาะเลือดตรวจดูระดับเกลือแร่ ความเป็น กรด-ด่าง ระดับน้ำตาล การทำงานของตับ ไต และระบบการแข็งตัวของเลือด เพื่อการรักษาที่ถูกต้อง และรวดเร็ว ผูป้ ว่ ยไข้เลือดออกจำเป็นต้องมีเลือดออกมากทุกคนหรือไม่? ตอบ ไม่จำเป็นทุกราย ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีเลือดออกไม่มาก เช่นเลือดออกที่ผิวหนังเป็นจุดแดงๆ เล็กๆ อาจมีเลือดกำเดาไหล ผู้ป่วยที่มีเลือดออกมากๆ และต้องให้เลือดทดแทน มักจะเป็นผู้ป่วยที่ช็อก นานๆ คือ ผู้ป่วยที่มีอาการตัวเย็นชื้น เหงื่อออกมานานหลายชั่วโมง ระบบการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายไม่พอ ซึ่งจะส่งผลให้ระบบกลไกการแข็งตัวของเลือดเสียไป เกิดภาวะเลือดออกง่าย และหยุดยาก ผูป้ ว่ ยอาจมีอาการเลือดออกมากในปาก-จมูก อาเจียน/ ถ่ายเป็นเลือด/ สีดำ ผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มีเลือดออกมากอีกประเภทหนึ่งคือ ผู้ป่วยที่รับประทานยาแก้ไข้อย่างแรง ที่มีฤทธิ์กัดกระเพาะ เช่น แอสไพริน ไอบูโพรเฟน หรือบางรายได้ยาสเตียรอยด์ซึ่งมักจะอยู่ในยาชุด ทีซ่ อ้ื มารับประทาน แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

83


{

ถ้าผูป้ ว่ ยมีเลือดกำเดาไหล จำเป็นต้องมาโรงพยาบาลหรือไม่ หรือควรปฏิบตั อิ ย่างไร? ตอบ ควรมาโรงพยาบาลทันทีถา้ ออกมาก ถ้าผูป้ ว่ ยเคยมีเลือดกำเดาไหลมาก่อน หรือมีปริมาณไม่มาก อาจสังเกตอาการที่บ้านก่อน ควรให้ผู้ป่วยอ้าปากและตรวจดูว่ามีเลือดไหลลงคอไปในปริมาณมาก ด้วยหรือไม่ ผู้ป่วยเด็กโตหรือผู้ใหญ่อาจถามว่ามีเลือดไหลลงคอมากหรือไม่ ถ้ามีมากให้รีบนำส่ง โรงพยาบาล ถ้าไม่มาก ให้ผู้ป่วยนอนหงายแล้วเอามือบีบบริเวณดั้งจมูกประมาณ 3-5 นาที และใช้ ถุงน้ำแข็งวางบริเวณดัง้ จมูก เพือ่ ให้เลือดหยุดร่วมด้วย

{

ถ้าผูป้ ว่ ยมีเลือดออกตามไรฟัน จะทำอย่างไร แปรงฟันได้หรือไม่? ตอบ ถ้าเลือดออกมากต้องนำส่งโรงพยาบาล ถ้าออกไม่มากและเป็นเด็กเล็ก ให้ใช้ไม้พนั สำลีเช็ดเหงือก และฟันแทนการแปรงฟัน ถ้าเป็นเด็กโต/ผู้ใหญ่ ให้ใช้แปรงฟันที่มีขนอ่อนนุ่มและแปรงด้วยความ ระมัดระวัง ถ้าไม่แน่ใจว่าจะทำให้เลือดออกมากขึน้ กว่าเดิม ให้งดการแปรงฟัน และให้ใช้ยาอมบ้วนปาก แทน

{

มีไข้แล้ว ทำไมไม่ให้ยาลดไข้บอ่ ยๆ? ตอบ การให้ยาลดไข้พาราเซตามอลมากเกินไป จะมีผลทำให้���ีภาวะตับอักเสบได้ถ้าผู้ป่วยได้รับยา เกินขนาด ที่แนะนำ บางรายภาวะตับอักเสบอาจรุนแรงถึงขั้นตับวายได้ ดังนั้นการให้ยาลดไข้ จะให้ เมือ่ ไข้สงู เกิน 39 องศา เซลเซียส และให้หา่ งกันไม่นอ้ ยกว่า 4-6 ชัว่ โมงเท่านัน้ ทัง้ นีเ้ พือ่ ลดความสูงของไข้ เพื่อป้องกันการชัก โดยเฉพาะในเด็กเล็กหรือเด็กที่มีประวัติชักมาก่อน ระหว่างนั้นถ้ายังมีไข้สูง ควรเช็ดตัวให้

{

การฉีดยาลดไข้ จะช่วยให้ผปู้ ว่ ยมีไข้ลดลงได้หรือไม่? ตอบ การฉีดยาลดไข้จะช่วยให้ผู้ป่วยไข้ลดลงเพียงเล็กน้อยเท่านั้น เนื่องจากร่างกายยังมีเชื้อไวรัส ในกระแสเลือดอยู่ และการฉีดยาเข้ากล้ามทุกชนิดเป็นข้อห้ามในผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรคไข้เลือดออก เนื่องจากผู้ป่วยมีเส้นเลือดเปราะแตกง่าย และในบางรายอาจมีเกล็ดเลือดต่ำร่วมด้วย ทำให้มีเลือดออก มากในกล้ามเนื้อบริเวณที่ฉีดยา ซึ่งนอกจากจะทำให้มีอาการเจ็บปวดแล้วยังอาจจะทำให้มีการติดเชื้อ แทรกซ้อนตามมาได้

{

ทำไมต้องเช็ดตัวบ่อยๆ ด้วยน้ำอุน่ ไม่ใช้นำ้ เย็นหรือน้ำแข็ง? ตอบ การเช็ดตัวด้วยน้ำอุ่นจะทำให้เส้นเลือดขยายตัว ซึ่งเป็นการช่วยให้ผิวหนังระบายความร้อน ได้ดีขึ้น ช่วยให้ความสูงของไข้ลดลง โดยเฉพาะในรายที่ให้ยาลดไข้แล้ว ไข้ยังคงสูงอยู่ ควรเช็ดตัว นาน 10-15 นาที เช็ดทุกส่วนของร่างกาย โดยเช็ดจากส่วนปลายมือ แขน ขา เข้าหาหัวใจ ซึ่งเป็นการ เช็ดย้อนรูขมุ ขน เพือ่ เปิดรูขมุ ขนให้ระบายความร้อน และวางผ้าชุบน้ำไว้ตามข้อพับแขน ขา ซอกรักแร้ ซอกคอ หน้าผาก เปลี่ยน ผ้าชุบน้ำบ่อยๆ ไม่จำเป็นต้องถูผ้าไปมานานเกินควร หรือแรงเกินไป ซึ่ง อาจทำให้มีจุดเลือดออกใต้ผิวหนังได้ เนื่องจากผู้ป่วยมีเส้นเลือดเปราะแตกง่ายอยู่แล้ว การใช้น้ำเย็น เช็ดตัวจะทำให้เส้นเลือดหดตัว ร่างกายไม่สามารถระบายความร้อนออกไปได้ และน้ำเย็นจะทำให้ ผูป้ ว่ ยหนาวสัน่ ได้

{

ต้องอยูโ่ รงพยาบาลนานกีว่ นั ?

84 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


ตอบ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะอยู่โรงพยาบาลเฉลี่ย 3-4 วันถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน แต่อาจนานกว่านี้ถ้ารับ ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาลตั้งแต่ระยะแรกที่มีไข้สูง (ส่วนใหญ่จะรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลเมื่อผู้ป่วย กำลังจะเข้าสู่ ระยะวิกฤตของโรค) {

ทำไมไม่ให้นำ้ เกลือทุกรายทางเส้นเลือด? ตอบ การให้นำ้ เกลือทางเส้นเลือดจะให้เฉพาะทีจ่ ำเป็นเท่านัน้ ส่วนมากระยะทีม่ ไี ข้สงู ผูป้ ว่ ยไม่จำเป็น ต้องได้น้ำเกลือทางเส้นเลือด ยกเว้นผู้ป่วยที่อาเจียนและมีอาการขาดน้ำอย่างมาก ถ้าให้น้ำเกลือโดย ไม่จำเป็น ในระยะนี้อาจมีผลเสีย ทำให้ผู้ป่วยมีการติดเชื้อแทรกซ้อนหรือมีภาวะน้ำเกินได้ ระยะที่ จำเป็นต้องให้น้ำเกลือทางเส้นเลือดคือระยะวิกฤตที่มักตรงกับเวลาที่ไข้ลง ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถ ดื ่ ม น้ ำ เกลื อ แร่ ห รื อ รั บ ประทานอาหารได้ ต ามความต้ อ งการและมี ก ารรั ่ ว ของน้ ำ เหลื อ งออกไป นอกเส้นเลือดมาก ผู้ป่วยทุกรายสภาพการรั่วของน้ำเหลืองแต่ละคนจะไม่เท่ากัน ผู้ป่วยที่มีการรั่วมาก จนมีความเข้มข้นของเลือดสูง ต้องให้นำ้ เกลือในอัตราที่ เร็วกว่าผูป้ ว่ ยทีม่ คี วามเข้มข้นของเลือดต่ำกว่า

{

อาการปวดท้องมีสาเหตุจากอะไร? ตอบ มีหลายสาเหตุที่พบบ่อยในระยะวันแรกๆ ของไข้คือ ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อยกว่าปกติ หรือมีอาเจียน ทำให้นำ้ ย่อยซึง่ มีฤทธิเ์ ป็นกรดทำลายเยือ่ บุกระเพาะ จึงมีอาการเหมือนเป็นโรคกระเพาะ ผูป้ ว่ ยทีม่ ปี ระวัตเิ ป็นโรคกระเพาะอยูเ่ ดิมจะมีอาการมากขึน้ การรักษาคือ การให้ยาเคลือบกระเพาะหรือ ให้ยาลดกรดในกระเพาะร่วมด้วย อีกสาเหตุที่พบได้บ่อยคือ ก่อนระยะที่ผู้ป่วยจะมีภาวะช็อกหรือ กำลังช็อก ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องมาก จนบางครั้งอาจเหมือนอาการไส้ติ่งอักเสบที่ต้องได้รับการ ผ่าตัดอย่างเร่งด่วน อาการปวดท้องนี้น่าจะเกิดจากการที่เลือดไปเลี้ยงกระเพาะอาหาร/ ลำไส้น้อยลง ดังนัน้ ในผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการ ปวดท้องมาก ต้องรีบนำส่งโรงพยาบาล เพือ่ การวินจิ ฉัยและรักษาอย่างถูกต้อง

{

ทำไมมีแน่นท้อง ท้องอืดโต? ตอบ มีการรั่วของน้ำเหลืองเข้าไปอยู่ในช่องปอดและช่องท้อง ทำให้ผู้ป่วยมีท้องอืด อึดอัด แน่นท้อง แน่นหน้าอก ถ้ามีนำ้ ในช่องปอด ช่องท้องมาก ผูป้ ว่ ยจะมีหายใจหอบเหนือ่ ย

{

ทำไมต้องงดอาหารสีดำ แดง น้ำตาล ในผูป้ ว่ ยโรคไข้เลือดออก? ตอบ ในผู้ป่วยไข้เลือดออกเฉพาะที่มีอาการรุนแรงจะมีเลือดออกในอวัยวะต่างๆ ที่พบบ่อยคือใน ระบบทางเดินอาหาร เมื่อรับประทานอาหารสีดำ แดง หรือน้ำตาลแล้วผู้ป่วยอาเจียนออกมา อาจทำให้ เข้าใจผิดว่าเป็นเลือดออกในทางเดินอาหาร เนื่องจากเลือดที่ออกในกระเพาะหรือลำไส้จะถูกกรด ในกระเพาะเปลีย่ นสีเป็นสีนำ้ ตาลออกดำเหมือนกัน

{

ทำไมเมือ่ แพทย์สงสัยเป็นไข้เลือดออก ไม่ให้ผปู้ ว่ ยนอนโรงพยาบาล และทำไมต้องนัดเจาะเลือดทุกวัน? ตอบ ในระยะไข้ของโรคไข้เลือดออก โดยทั่วไปจะไม่มีอันตราย นอกจากบางรายอาจมีอาการชัก จากไข้สงู การดูแลลดไข้ และให้ผปู้ ว่ ยดืม่ น้ำ รับประทานอาหาร รวมถึงให้มกี ารพักผ่อนก็เพียงพอแล้ว การเจาะเลือดทุกวันนั้นเพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของโรคอย่างใกล้ชิด การเจาะเลือดจะดูจำนวน เม็ดเลือดขาว ถ้าน้อยกว่า 5,000 เซล/ลบ.มม. เกล็ดเลือดถ้าต่ำกว่า 100,000 เซล/ลบ.มม. และความเข้มข้น ของเลือดถ้าเพิ่มขึ้นมากกว่าเดิม 10-20% เหล่านี้แสดงว่าผู้ป่วยกำลังจะเข้าสู่ระยะอันตราย ซึ่งจำเป็น แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

85


ต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด แพทย์จึงจะรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ถ้าไม่เจาะเลือด ติดตาม แต่ดูเฉพาะอาการทางคลินิก อาจจะวินิจฉัยภาวะวิกฤตผิดพลาดไป เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมี อาการทางคลินกิ ดี เกือบจนนาทีสดุ ท้าย ของชีวติ {

ทำไมน้ำเกลือหยดไม่เท่ากันในผูป้ ว่ ยแต่ละคน หรือในแต่ละช่วงเวลา? ตอบ เพราะปริมาณการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำจะขึ้นกับน้ำหนักของผู้ป่วย และอัตราความเร็ว ของการไหลของสารน้ำขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของเลือดผู้ป่วย ซึ่งจะทราบจากการเจาะเลือดที่ บริเวณปลายนิว้

{

ทำไมผูป้ ว่ ยบางรายเป็นไข้เลือดออกปีละหลายๆ ครัง้ ? ตอบ การเป็นไข้เลือดออกส่วนใหญ่จะเป็นเพียงครั้งเดียว การวินิจฉัยไข้เลือดออกที่ถูกต้องและ ยอมรับได้ อย่างน้อยที่สุดต้องมีการรัดแขนและเจาะเลือด ถ้าได้รับการวินิจฉัยโดยไม่ได้มีการ รัดแขนและเจาะเลือด ให้ถือว่าอาจไม่ถูกต้อง อีกประการหนึ่งคือผู้ป่วยอาจเป็นเพียงไข้เดงกี ไม่ ใ ช่ ไ ข้ เ ลื อ ดออก โรคไข้ เ ดงกี น ี ้ เ กิ ด จากไวรั ส เดงกี ช นิ ด เดี ย วกั บ ที ่ ท ำให้ เ กิ ด โรคไข้ เ ลื อ ดออก แต่ความรุนแรงน้อยกว่าโรคนี้จะไม่มีการรั่วของน้ำเหลืองออกไปนอกเส้นเลือด จึงไม่มีโอกาสเกิด ภาวะช็อกและเสียชีวิต ไข้เดงกีอาจเป็นซ้ำได้ถึง 4 ครั้ง และการเป็นแต่ละครั้งจะห่างกันไม่น้อยกว่า 6 เดือนถึง 1 ปี

{

เป็นไข้เลือดออกแล้วเป็นอีกได้หรือไม่? ตอบ ส่วนใหญ่โอกาสเป็นไข้เลือดออกซ้ำจะน้อยมาก พบประมาณร้อยละ 0.5 ของผู้ป่วยเท่านั้น และการเป็นซ้ำ จะไม่รนุ แรงเท่ากับการเป็นค���ัง้ แรก

{

การรัดแขนมีประโยชน์อย่างไร? จุดสีแดงเล็กๆ ทีผ่ วิ หนังเกิดจากอะไร? ตอบ การรัดแขนช่วยในการวินิจฉัยโรคตั้งแต่ระยะแรก จุดแดงเล็กๆ คือจุดที่มีเลือดออกใต้ผิวหนัง เกิดจากการที่เราใช้ความดันรัดแขน ความดันนี้ทำให้เส้นเลือดแตก ทำให้เม็ดเลือดออกมาอยู่ภายนอก เป็นจุดสีแดงเล็กๆ ในผู้ป่วยไข้เลือดออกจะมีเส้นเลือดเปราะแตกง่าย จึงจะตรวจพบมีจุดแดงๆ นี้ จำนวนมาก เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้เป็น โดยถ้ามีจุดแดงนี้มากกว่า 10 จุดต่อหนึ่งตารางนิ้วจะช่วย ทำให้นกึ ถึงโรคไข้เลือดออกมากขึน้

{

ผูป้ ว่ ยไข้เลือดออกเมือ่ แพทย์ให้กลับบ้านจะทำอะไรได้ ต้องระวังอะไรบ้าง? ตอบ ทำกิจกรรมได้ตามปกติ สามารถไปโรงเรียนได้ แต่งดการออกกำลังกายหรือการทำกิจกรรมใดๆ ที่อาจทำให้ได้รับการกระทบกระแทกเช่น ขี่จักรยาน เล่นฟุตบอล เตะตะกร้อ ชกต่อย ถอนฟัน เป็นต้น เพราะจะทำให้เลือดออกได้ เนือ่ งจากหลังจากผูป้ ว่ ยพ้นระยะวิกฤต ปริมาณของเกล็ดเลือดยังไม่เพิม่ ขึน้ จนถึงระดับปกติ ควรงดกิจกรรมเหล่านีเ้ ป็นเวลา 1-2 สัปดาห์

{

ทำอย่างไรไม่ให้เป็นโรคไข้เลือดออก?

ตอบ ไม่ให้ยงุ กัดตลอดวัน และไม่ให้มยี งุ ลายและแหล่งเพาะพันธุย์ งุ ลายในบ้าน โรงเรียน โรงพยาบาล วัด สถานทีท่ ำงาน ฯลฯ 86 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป


VIII ภาคผนวก

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

87


ภาคผนวก 1

QUEEN SIRIKIT NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH Form TPR & BP for DHF ( ตึกมหิตลาธิเบศร 9 ข ตึกไข้เลือดออก ) ( ) Shock BP = mm Hg ( ) Non Shock Date

Time

B.P.

T.

P.

R.

Hct

Treatment

CBC แรกรับ OPD Hct. = WBC = Plt = Lym = ATL =

Maintenance Fluid BW = M= M + 5%D =

Name

Age. Yr.

Department

Ward

Mo

Kgs.

D.

Symptom

Day of fever = Day of illness = T.T. = Liver = Bleeding = Epistaxis = H.N.

ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

A.N.

Attending Physician

Pulse F = Full, M = Moderate, W = Weak, N = Not Palpable 88 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก

Remark


QUEEN SIRIKIT NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH I.V. Transfusion Date

Starting Rate Ending Total Amount Absorbed Time qtts/min Time

Type of Fluid

Name Location in Hospital

Age

Note

Hospital No. Attending Physician แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

89


Fluid Balance Chart INTAKE Subc. Date Time Oral I.V.Drip I.M. Total Rectal 24 Hours

90 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

OUTPUT Time Urine Catheter Vomit Suction Total Passed 24 Hours


ภาคผนวก 2 Colloidal solutions COLLOIDAL SOLUTION

OSMOLARITY

MW

10% Dextran-40 in NSS

> 600

40,000

Rheomacrodex

> 600

40,000

Hespander

310

48,000

6% Haes-steril

308

200,000

10% Haes-steril

420

200,000

Haemaccel

350

30,000-35,000

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

91


ภาคผนวก 3 ข้อมูลประกอบใบส่งต่อผู้ป่วยไข้เลือดออกไปโรงพยาบาล จากโรงพยาบาล

วันที่

ชือ่

อายุ

วันทีเ่ ริม่ มีไข้

น้ำหนัก

วันทีช่ อ็ ก แรกรับ

HN เวลา

ขณะช็อก

ก่อนส่งต่อ

วันที,่ เวลา consciousness อุณหภูมิ ความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ Tourniquet test ขนาดของตับ (ซม.) Hct (%) Platelets count/smear Blood sugar อาการเลือดออก

การรักษาทีไ่ ด้รบั : 5% D/N/3, 5% D/N/2,

วันที่

เวลา

ml.

5% D/NSS, 5% DLR, 5% DAR,

วันที่

เวลา

ml.

Colloid : Dextran-40,

วันที่

เวลา

ml.

FDP, FFP, plasma,

วันที่

เวลา

ml.

FWB, PRC

วันที่

เวลา

ml.

รวมปริมาณสารน้ำทีไ่ ด้ทง้ั หมดก่อนส่งต่อ IV fluid ทีใ่ ห้กอ่ นส่งต่อ

ml.ในเวลา

Rate (ไม่ควรเกิน 10 ซีซ/ี กก./ชม.)

ข้อสังเกตเพิ่มเติม ติดต่อกับโรงพยาบาลทีจ่ ะรับส่งต่อแล้ว โดยมีแพทย์/พยาบาลทีร่ บั ผิดชอบ คือ แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยก่อนส่งต่อ 92 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

กก.

โทร.

ชม. ซีซ.ี /กก./ชม.


แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลศนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

93


แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกสำหรับ รพท. รพศ.