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ALLEGATO: MODULO DI PRELIEVO Ed.ll Rev.O del 070212009
1. Tess.AVIS tr
BARCODE DONATORE
tr
ALL 04 SPRO2.1 soP0'1
BARCODE
2. Doc.ricon. I 3. Altro tr 4. Sprovvisto E
UNITA'
Donatore per la prima volta
D
Donatore periodico
Requisiti fisici: Emoglobina(S/dl) . . ...... Ematocrito (o/o)...............Piastrine pre (/mmc).. Protidemia (S/dl) .... ...
Firma dell'Operatore
Giudizio di idoneità: Idoneo alla donazione
di.........
..Volume proposto di donazione (ml)
Liquidi da reinfondere (tipologia/ml)... Esami
proposti:
f emocromo
f, annuali
f]
altri
Firma del Medico
Raccolta della donazione: Vol. sangue processato Emoglobina post
(g/dl)
(ml)..
Liquidi reinfusi (tipologia/ml)............ Ematocrito post
(o/o)...
...Piastrine post (/mmc).........
Firma del Prelevatore Segnalazione di n. c. procedurali: Farmaci
somministrati
:
Consenso alla donazione e al trattamento dei dati personali
Il sottoscritto dichiara di aver visionato il materiale informativo sull'AIDS ed altre malattie infettive trasmissibili e di averne compreso compiutamente il significato, di essere venuto a conoscenza che l'AVIS nazionale consiglia un numero massimo di 4 donazioni all'anno, di aver risposto in maniera veritiera ai quesiti posti nel questionario, essendo stato correttamente informato sul significato delle domande in esso contenute, di essere consapevole che le informazioni fornite sul proprio stato di salute e sui propri stili di vita costituiscono un elemento fondamentale per la propria sicurezza e per la sicurezza del ricevente il sangue donato, di aver ottenuto una spiegazione dettagliata e comprensibile sulla procedura di prelievo proposta, di essere stato posto in condizione di fare domande ed eventualmente di rifiutare il consenso, di non aver donato nell'intervallo minimo di tempo previsto per la procedura di donazione proposta, di sottoporsi volontariamente alla donazione e che nelle 24 ore successive alla donazione non svolgerà attività o hobby rischiosi. Autorizza altresì il personale della struttura trasfusionale al trattamento dei propri dati personali e sanitari, secondo le modalità previste dal Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n.196 "Codice in materia di protezione dei dati personali", art.75 e 76. Data..........
Firma del donatore