ใบแสดงความจำนงบริจาคอวัยวะ ชื่อ นามสกุล วัน/เดือน/ป(เกิด) หมายเลขบัตรประชาชน ที่อยู เลขที่ หมู หมูบาน/อาคาร
นิทรรศการ ที่ทำใหคุณรูวา
การแชรยิ่งใหญ แคไหน ?
ซอย ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย
โดยโครงการ Life & Share รณรงคใหทุกคน ตระหนักถึงความสำคัญ ของการให การทำบุญอันยิ่งใหญ นั่นคือ การใหชีวิตเพื่อนมนุษย ดวยการบริจาคอวัยวะ เพราะ ไมเพียงแตใหความรักกับคนใกลชิด เราทุกคนยังสามารถเผือ่ แผความรักใหสงั คม และนำชีวติ ใหมทด่ี ี ยิง่ ขึน้ มาสูพ วกเขา
Li fe
Sh a e
12 00 pm
24 11 2012
at CentralWorld
โทรศัพทบาน โทรศัพทมือถือ E-mail ขออุทิศอวัยวะของขาพเจาเมื่อถึงแกกรรมแลว ไดแก
(โปรดทำเครื่องหมาย x ลงในชอง ตามอวัยวะที่บริจาค)
หัวใจ
ปอด
ตับ
ไต
อวัยวะทุกสวนของรายกายที่ใชเปนประโยชนได “เพื่อมอบใหแพทยนำไปรักษาชวยชีวิตผูปวยดวยการปลูกถายอวัยวะ ดวยความเต็มใจ โดยที่ขาพเจาไดปรึกษาหารือกับครอบครัวกอน แสดงความจำนงบริจาคอวัยวะแลว และไดรับทราบและเขาใจเปนอยางดีวา แพทยจะทำการตกแตงรายการใหเปนที่เรียบรอยโดยมิทำใหเกิดความลาชา ในการประกอบพิธีทางศาสนา”
ลงชื่อ
พยาน
ลงชื่อ
ผูบริจาค