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FORMULAIRE D'AUTORISATION DE DIFFUSION D'IMAGE

Je soussigné(e), . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

autorise l'association [nom de l'association] à diffuser la (les) photographie(s) sur lesquelles je figure en vue de les mettre en ligne à la disposition de toute personne qui viendra se connecter sur le site internet de l'association désigné à l’adresse : http:// … Je reconnais avoir été informé des modalités pour exercer mon droit d’accès, de rectification et de suppression concernant cette publication.

Fait à …......................................., le …...................

Signature précédée de la mention « lu et approuvée » :

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