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Nom de l’Association : ................................................................................................................... N° de Siren ou d’inscription en Préfecture ou Waldeck : .............................................................. Adresse du Siège Social : .............................................................................................................. ........................................................................................................................................................ Téléphone : ..................................................... Fax : ....................................................................

Les référents de l’association Le Président Nom : ............................................................ Prénom : ................................................................. Adresse personnelle : .................................................................................................................... Code postal : ............. Ville : .......................................................................................................... Tél. domicile : .................................... Tél. travail : ............................................... Tél. portable : .................................... Nom du trésorier : ............................................................................Tél. : ..................................... Nom du secrétaire : .........................................................................Tél. : ..................................... Nom du directeur (le cas échéant) : ................................................Tél. : .....................................

Nature des actions de l’association (entourer la mention qui convient) Sport          Culture         Jeunesse         Social           Autres (préciser) : ..................................... Nombre d’adhérents : .....................................Nombre d’adhérents Athégiens : ......................... Sport : Nombre de licenciés adultes : .............Nombre de licenciés enfants : .............................. Nombre de licenciés Athégiens : ....................Tarif adhésion : .....................................................

Bilan 2008 ­ Faits marquants et évolution des finances de l'association 

........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................

CADRE DE CONTRÔLE DU DOSSIER RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION Documents joints au dossier : ­ Rapport d’activité 2007et/ou 2008

Date de réception  du dossier en mairie :


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Compte de résultat 2007 Procès verbal de la dernière assemblée générale Relevé d’Identité Bancaire

....................................................


Objectifs permanents de l’association  (par ordre de priorité)       :

........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Nature des activités régulières envisagées pour 2009 (par ordre d’importance du public touché)

Nbre d’heures  hebdomadaires

Nbre de personnes  concernées

Nouveaux projets pour l’année 2009

Coût estimé

Coût estimé

Planning des manifestations organisées par l’association pour 2009 Date

Nature

Lieu

Coût estimé

Je soussigné(e) (nom, prénom), ................................................................................................. Représentant(e) légal(e) de l’association ................................................................................... ...................................................................................................................................................... Déclare que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et  fiscales, ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; Certifie exacts les informations contenues dans le présent dossier, notamment la mention  de l’ensemble des demandes de subvention introduites auprès d’autres financeurs publics ;  Demande une subvention pour un montant de : ..............................................................€

Signature du Président

Cachet de l’association



Demande de subvention 2009