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INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR EVALUACION PRE-COMPETITIVA (E.P.C.) Este examen se realiza para tener un mayor conocimiento de sus condiciones de salud, con el fin de preservar su capacidad para el deporte. El formulario adjunto debe ser completado por el mismo jugador/a (o padre, tutor o encargado en caso de ser menor), quien únicamente marcará el casillero que corresponda a cada una de las preguntas. Una vez completo, se lo firmará, aclarará la firma e indicará tipo y número de documento de identidad consignando la fecha. Con dicha ficha se concurrirá a un médico cardiólogo, clínico o pediatra quien, una vez analizada la auscultación cardíaca, la tensión arterial, los pulsos periféricos, el ECG (electrocardiograma) PEG (Prueba Ergométrica si inicia la práctica en el presente año) y laboratorio de rutina firmará el apto para la práctica deportiva. Finalmente se firmará el consentimiento para la práctica competitiva de Hockey. El formulario con la E.P.C., con el apto médico y la autorización (en caso de menores) serán entregados a los encargados de cada club. Su control es sencillo, pues solo debe tener en cuenta aquellas respuestas que contengan”SI” o no estén aptas y necesite otro estudio complementario. Y así pueda obtener el Apto Definitivo. Se recomienda, asesorados por la Dra. Alejandra Picón (Sociedad Tucumana de Medicina del Deporte) la realización de: * una espinografía al iniciar la práctica de este deporte como prevención y resguardo para el jugador/a por ser el Hockey un deporte asimétrico. * un rastreo de laboratorio de rutina anual (hemograma completo –glucemiatriglicéridos y perfil lipídico) * una espirometría anual (en caso de antecedentes clínicos que lo justifiquen) * un ecocardiograma al inicio de toda práctica deportiva. * una evaluación de músculo esquelético * Por asesoramiento de la División de Medicina del Deporte del Siprosa, dirigirse a dicho organismo sito en calle Uruguay y Maipú a cargo de la Dra. Clúa quien también ha colaborado para la confección de esta Evaluación Pre-Competitiva.


EVALUACION PRECOMPETITIVA 2014 ATAH Los datos suministrados en este formulario tienen carácter de Declaración Jurada Nombre y Apellido: Lugar y Fecha de Nacimiento: Dirección: Club: División en que juega: Posición en que juega: Cobertura Médica:

Teléfono Categoría: N° de afiliado

ANTECEDENTES PERSONALES ¿Fue operado/a en los últimos 4 meses? ¿Toma regularmente alguna medicación? ¿Estuvo internado/a en el último año? ¿Sufre de hormigueos en las manos? ¿Es diabético/a? ¿Es asmático/a? ¿Es alérgico/a ? ¿Tiene antecedentes de epilepsia o convulsiones? ¿Tiene desviación de columna? ¿Tiene dolor de cintura después de realizar ejercicios físicos? ¿Ha tenido fracturas, luxaciones o lesiones ligamentarias en los últimos 4 meses? ¿Tiene dolores articulares? ¿Alguna vez experimentó excesiva falta de aire mientras realizaba ejercicios físicos? ¿Ha tenido traumatismos de cráneo con pérdida del conocimiento en los últimos 4 meses? ¿Alguna vez sintió dolor en el pecho mientras realizaba ejercicios físicos o inmediatamente después? ¿Alguna vez perdió el conocimiento mientras realizaba ejercicios físicos o inmediatamente después? ¿Le han detectado alguna vez presión arterial alta? ¿Alguien de la flia. ha sufrido muerte súbita antes de los 50 años? ¿Algún familiar directo tiene alguna enfermedad cardíaca? ¿Le han detectado alguna vez un soplo cardíaco?

SI

NO


Usa ortodoncia o algún elemento ortopédico? ____________________________________________________ Inmunización y vacunas completo _____________________________________________________ Tiene una enfermedad crónica? _____________________________________________________ Está bajo tratamiento psicológico/ psiquiátrico?

Fecha

Firma del padre/tutor o encargado Aclaración DNI:


EVALUACION PRECOMPETITIVA 2014 ATAH FICHA PARA JUGADORES MAYORES Apto Médico para ser completado por médico especialista luego de evaluar: [Anamnesis [Historia Clínica – Incluido el laboratorio (Hemograma-Glucemia-Perfil LipídicoTriglicéridos) [Auscultación cardíaca y respiratoria [Tensión Arterial [Pulsos periféricos [E.C.G. (Electrocardiograma) [P.E.G. (Prueba Ergométrica Graduada) Para quien comience la práctica en 2014 [Antropometría básica (peso, talla y circunferencia abdominal)

El Sr/a....................................................................................................... D.N.I. N°. ...................., de acuerdo a las evaluaciones y estudios tenidos a la Vista; es apto/a para la práctica de Hockey.

Fecha

Firma y sello del Médico

CONSENTIMIENTO Yo ………………………………………......................................................................... D.N.I...................................Acepto integrar el equipo representativo del Club ......................................, para desempeñarme como jugador/a titular y/o suplente y realizar todas las actividades relacionadas con tal participación.

Firma Aclaración Fecha


ATAH - Evaluación precompetitiva mayores 2014