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A.I.D.I.D.

ilGiornale

Anno XIV n.3 - Luglio/Settembre 2008

Anno XIV n. 3 – Luglio-Settembre 2008 – Poste Italiane S.p.A. – Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1 – DCB Roma.

Trimestrale di informazione dell’Associazione Italiana Diabetici

editoriale

Piede diabetico: ma quanto ci costi?

L’attività dell’AID a 360 gradi Cari lettori, cari soci, con questo numero vi presentiamo il nostro giornale rinnovato in qualche sua parte. In un mondo che va a ritmi velocissimi e che è diventato sempre più vicino grazie alle nuove tecnologie, ci è sembrato opportuno tenervi informati il più possibile. Il nostro sforzo e obiettivo saranno quelli di iniziare un vero e proprio dialogo con tutti voi, utilizzando il nostro giornale. E dunque troverete ampliate le notizie che vengono dall’estero e approfondite le varie tematiche del diabete sia da un punto di vista scientifico, che psicologico. Inoltre, vi segnaleremo i convegni, i congressi e tutti gli appuntamenti che la nostra Associazione seguirà da vicino e a cui parteciperà attivamente. Scriveteci, dunque, i vostri dubbi, i vostri quesiti, i vostri consigli in modo da sviluppare insieme il nostro e il vostro giornale.

sommario La buona notizia e la brutta notizia

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Dossier Il piede diabetico La Neuroartropatia di Charcot: clinica e trattamento Il podologo e il diabete Piede diabetico: ma quanto ci costi? La guarigione delle ferite: le 3 fasi della riparazione tessutale

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News scientifiche Contro il diabete basta ora una iniezione a settimana

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Agenda / Prossimi eventi / Libro

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Mappamondo Francia: hamburger più cari per combattere l’obesità

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Diabete a tavola Broccoli: toccasana per il diabete

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A questo proposito vi vorrei segnalare tre momenti che, in questo scorcio di fine anno, hanno richiamato l’attenzione del mondo attivo dei diabetici e di tutti coloro che seguono la nostra Associazione: 1) I primi di Settembre abbiamo partecipato, come Associazione, al Congresso Europeo di Diabetologia (44° EADS) che, dopo tanti anni, è ritornato in Italia e a Roma. Questa specialissimo occasione ci ha consentito di far conoscere la storia dell’AID agli addetti ai lavori di tutto il mondo diabetologico tutto degli ad-

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Trimestrale di informazione dell’Associazione Italiana Diabetici

editoriale

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detti ai lavori. La nostra Associazione si è presentata ‘rivisitata’ a 50 anni dalla sua nascita. Con grande gioia siamo venuti anche a conoscenza, confrontandoci con l’Europa ed il mondo tutto, che l’AID oltre ad essere la prima associazione di persone con diabete nata in Italia è anche una delle prime sorte in Europa preceduta solo da Portogallo ed Inghilterra. 2) I primi di Novembre abbiamo partecipato, come Associazione, al Congresso Europeo di BUDAPEST dedicato alla educazione terapeutica della persona con diabete. I riflettori si sono accesi soprattutto sui bisogni, sulla speranza di migliorare la qualità della vita e, soprattutto, sulla guarigione definitiva. Durante l’incontro, per la prima volta, tutte le organizzazioni di Volontariato dei diabetici, come FAND, FdG, AGI e JDF aderenti a “DIABETE ITALIA”, hanno redatto un documento comune di intesa mirato a rendere sempre più produttivo il confronto con le Istituzioni Nazionali e Regionali già operanti nel pianeta diabete 3) In occasione della Giornata Mondiale del Diabete, celebrata di consueto il 14 Novembre, abbiamo fatto sentire la nostra voce di associazione coinvolta nella difesa degli interessi sanitari e sociali dei diabetici, soprattutto nel Lazio. Siamo stati ripresi, infatti, dalla cronaca di Roma del “IL TEMPO” e dall’inserto SALUTE del giovedì di REPUBBLICA. In questi articoli abbiamo cercato di raccontare la nostra attività fino ad oggi. Raffaele Scalpone

Il giornale A.I.D.I.D. Periodico trimestrale dell’A.I.D. Direttore Responsabile Dr.ssa D’ASARO Erminia Alessandra Coordinatore Redazionale Dr. SCALPONE Raffaele Comitato Editoriale Dr. PECCHIOLI Luca Rocco SANTORO (coordinatore) Baldassarre D’ELIA (coordinatore) Marisa PENTORI (segretaria) Direzione A.I.D. Redazione e Comitato Editoriale Via Ravenna, 34 00161 Roma Tel. / Fax 06 68803784 Internet :www.assitdiab.it e-mail: assitdiab@tiscali.it e-mail: giornale.aidid@tiscali.it Stampa EUROLIT s.r.l. Via Bitetto, 39 00133 Roma Tel. 06 2015137 Vignetta in copertina Michele Indirizzo Editore A.I.D. Associazione Italiana Diabetici Via Ravenna, 34 00161 Roma c/c Postale n.59918003 Distribuzione gratuita. È vietata la riproduzione anche parziale degli articoli senza autorizzazioni. La responsabilità di quanto espresso negli articoli firmati è esclusivamente degli autori. Manoscritti e foto, anche se non pubblicati, non si restituiscono.

CONSIGLIO DIRETTIVO A.I.D. Presidente Raffaele SCALPONE Vice Presidente Cosimo PENNETTA Segretario Leonardo GIRARDI Consiglieri effettivi Alessandro NARDINI Luca PECCHIOLI Luigi DONARA Rocco SANTORO Baldassarre D’ELIA Guido GALLO COMITATO SCIENTIFICO A.I.D. Direttore Sanitario Carlo TEODONIO Diabetologo Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina “San Giovanni Calabita” e membro del Comitato Diabete Italia per la Giornata Mondiale del Diabete. Direttore Scientifico Alberto FIDANZA Presidente Fondazione Alberto Fidanza Componenti Roberto BARTOLUCCI Chirurgo Vascolare Azienda S. Camillo Roma. Docente I Scuola Specializzazione in chirurgia Vascolare - “La Sapienza” Roma Giovanni GASBARRINI Direttore Istituto Medicina Interna e Geriatria del Policlinico Gemelli - Roma Giuseppe VISCO Professore di Malattie infettive Università di Roma - Tor Vergata Francesco TUCCI Oftalmalogo Presidente Società Italiana di Oftalmologia Legale

Registrazione Tribunale di Roma n. 325/93 del 22/07/93

Ai sensi della legge n. 675/96 (tutela dati personali) si garantisce la massima riservatezza dei dati personali forniti e la possibilità di richiederne gratuitamente la rettifica o la cancellazione, o di opporsi al trattamento dei dati che li riguardano, scrivendo a: A.I.D. (Associazione Italiana Diabetici) via Ravenna 34 - 00161 Roma.

Iscrizione al R.O.C. n. 5693 del 30/06/2001

Finito di stampare nel mese di novembre 2008


la buona notizia

Diminuiscono i casi di amputazione al piede i

l miglior approccio per prevenire le ulcere e le amputazioni alle estremità inferiori è lo screening annuale dei pazienti al fine di identificare i soggetti ad alto rischio da avviare ad un Centro di secondo livello per la cura del piede diabetico. Questa strategia riduce il rischio assoluto di amputazione. Vengono considerati ad alto rischio i pazienti con deficit dei polsi pedidi, deficit alla sensibilità vibratoria, deficit al monofilamento in due separate occasioni, storia di precedente ulcera, basso “anklebrachial index”, deformità al piede. I pazienti ad alto rischio devono essere inseriti in un programma che prevede educazione, cure podiatriche e calzature di prevenzione. Attuando queste modalità di screening, dopo 2 anni, l’amputazione maggiore era dell’1.2% tra i pazienti non screenati e dello 0.1% tra quelli screenati. Nei pazienti diabetici che presen-

tano un elevato rischio di ulcerazioni agli arti inferiori un programma di cura per il piede diabetico che si occupi di educare, fornisca assistenza podologica e calzature di prevenzione riduce il rischio di amputazione (livello 1A). Adottando cure specifiche diminuirebbe l’incidenza degli interventi di amputazione del piede in soggetti diabetici. È il risultato cui sono giunti i ricercatori del James Cook University Hospital, Middlesborough, nel Regno Unito, che hanno pubblicato sull’argomento un articolo apparso su Diabetes Care. Esaminando tutti i casi di amputazione in una determinata zona della Gran Bretagna, dal 1995 al 2000, si è notato che gli interventi correlati con il diabete sono scesi da 56 nel primo anno a 176,0 per 100.000 diabetici nel quinto anno. Nello stesso periodo, lo stesso tipo di intervento non correlato al diabete sono aumentati dal 12.3 al 22.8 per 100.000 persone.

la brutta notizia

Un’inutile attesa opo anni di speranze, a Bisceglie si è spento un sogno. La drammatica storia riguarda Maria, 42 anni, affetta da diabete e mellito ed in lista d’attesa per sottoporsi ad un trapianto di pancreas. Tutto era pronto, ma soprattutto era pronta lei con tutta la sua famiglia ad approdare, finalmente, alla soluzione della sua malattia. Per imperdonabili disguidi organizzativi e per carenza di voli di linea da Bisceglie a Milano, il trapianto è sfumato. Verso le 23.00 squilla il telefono, era la tanto attesa telefonata del San Raffaele di Milano che invitava la paziente a presentarsi alle 8.00 del giorno dopo nel capoluogo lombardo. Il pancreas ‘nuovo’ era pronto. Con la gioia e con la comprensibile emozione, Maria e suo marito Vincenzo iniziano il travagliato e, alla fine inutile, impegno per raggiungere Milano. L’unico mezzo di trasporto più celere, considerato il tempo a disposizione, era l’aereo. Ma dall’aeroporto di Palese il primo aereo per il capoluogo lombardo partiva alle ore 6.50. Dunque, fuori tempo massimo. Ci si è rivolti alla Prefettura di Bari, perché come prevede la normativa avrebbe dovuto mettere a disposizione un velivolo dell’Aeronautica militare (come peraltro spe-

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cificato in una lettera inviata alla signora dalla stessa Prefettura), tranne se ci fosse stato un volo concomitante. Dall’altra parte del telefono dell’ufficio della Prefettura la risposta è stata negativa. Il tempo, in questi casi tiranno, scorreva velocemente. Alla fine, vedendo svanire il sogno di una salute migliore, si è tentato il tutto per tutto. I coniugi biscegliesi, senza alcuna assistenza, a bordo della propria auto sono arrivati a Bari e si sono messi in volo con quell’unico aereo in partenza. Troppo tardi però. «Nemmeno a Milano c’era un’auto a prelevarci dall’aeroporto», dice esausto il marito, stringendo tra le mani numerosi documenti occorsi per tale procedura. Al “San Raffaele” non hanno potuto far altro che “rispedire” la signora a Bisceglie, perché l’organo da trapiantare aveva superato le ore previste dal protocollo. Così marito e moglie sono saliti a bordo di un treno e sono tornati a Bisceglie. Un lungo “calvario” fatto di stress psicofisico, di spese di viaggio alla fine risultate inutili. Ora l’attesa drammatica continua. «Sono prima nella lista - dice visibilmente preoccupata la signora Maria - ma il problema è che ora ci dovrà essere a disposizione un altro pancreas compatibile». Purtroppo questa è la nostra Italia.

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dossier il piede diabetico

Il piede diabetico i

problemi principali oggi per i diabetici non sono più quelli legati alla sopravvivenza ma quelli legati alle complicanze croniche. Il dossier di questo numero è dedicato al ‘piede diabetico’ che, tra le complicanze, è quella che comporta, oggi, il maggior numero di ricoveri ospedalieri e per la quale i costi risultano sempre più ingenti. Con il termine ‘piede diabetico’ si intendono tutte quelle complicanze, dovute alla malattia diabetica, che colpiscono il piede. I fattori che producono la vulnerabilità del piede in un diabetico sono: - la riduzione del calibro delle arterie. - la neuropatia diabetica periferica, cosa che produce una ridotta sensibilità fino all’assoluta assenza del ‘segnale’ di dolore. - le infezioni, dovute sia ad un problema metabolico legato ad una presenza eccessiva di zucchero nel sangue, sia per un problema circolatorio. Quindi, una piccola ferita trascurata, una ridotta circolazione, un’aumentata tendenza alle infezioni, un diabete non ben compensato, possono trasformare un piccolo problema in un’ulcera del piede che può condurre ala gangrena e all’amputazione. Secondo gli ultimi dati, il 15% dei diabetici va incontro ad una ulcera del piede nel corso della vita e le infezioni gravi derivanti dalle ulcere sono, oggi, la causa più comune di amputazione degli arti inferiori e la frequenza delle recidive va dal 30% al 70%. La prima prevenzione è, ovviamente, un buon compenso glico/metabolico, ma sono utili, anzi utilissime alcune precauzioni che possono aiutare ad evitare la comparsa di lesioni nel piede. Il controllo del piede deve essere quotidiano, in modo da vedere subito se ci sono piccole lesioni o arrossamenti. Lavare i piedi con acqua tiepida ed asciugarli bene, soprattutto tra le dita. Mantenere sempre la pelle morbida e liscia, usando leggere creme idratanti, ma non tra le dita.

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Evitare l’uso di forbici, preferendo limette per le unghie. Non usare mai fonti di calore dirette sui piedi. Non camminare scalzi. Usare scarpe comode, a pianta larga e chiuse. Usare sempre calze di cotone o di lana. Evitare pediluvi disinfettanti, che possono disidratare la pelle. Non ‘bucare’ bolle o vesciche. Praticare sport. Evitare di fumare. Rivolgersi immediatamente al medico se compaiono formicolii o dolore ai polpacci. Un efficace trattamento del piede parte da una buona prevenzione che, come avrete notato, necessita di regole semplicissime, ma che possono aiutare a ridurre i rischi di una delle complicanze più insidiose del diabete.


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Dott. Antonio Pacilio

La Neuroartropatia di Charcot: clinica e trattamento i

l piede diabetico è una tra le principali complicanze croniche del diabete mellito, e colpisce circa il 15% dei diabetici, durante il corso della malattia. Il problema PIEDE rappresenta la causa più frequente di amputazione degli arti inferiori nei paesi industrializzati, ed è una fra le più frequenti cause di ospedalizzazione di un paziente diabetico, costituendo così il maggior generatore di costi assistenziali diretti ed indiretti legati alla malattia. La patogenesi del piede diabetico è multifattoriale, concorrendo al suo sviluppo la neuropatia, la vasculopatia degli arti inferiori, tutte a loro volta complicanze croniche del diabete. La Neuroartropatia di Charcot rappresenta una tra le più severe ed invalidanti complicanze della neuropatia diabetica. Quando la NAC si accompagna ad una lesione ulcerativa cronica complicata dall’infezione, il rischio di amputazione diventa elevatissimo. La diagnosi precoce del processo osteodistruttivo è la chiave per poter instaurare un trattamento conservativo immediato che sia in grado di ridurre l’evoluzione del processo distruttivo dell’osso verso le gravi deformità dell’osso stesso e del piede che caratterizzano la fase di cronicità di questa patologia. I dati epidemiologici disponibili in letteratura sono estremamente scarsi e discordanti e confermano quanto questa patologia sia poco conosciuta e poco studiata. La prevalenza delle complicanze neuroatropatiche è compresa tra 0,08 e 7,55% con un interessamento bilaterale tra il 9 e il 35%. L’età media di insorgenza della NAC è di 57 anni con la prevalenza massima tra la quinta e sesta decade di vita. La maggioranza dei pazienti, presentano una durata della malattia tra i 15 e i 20 anni con scarso controllo glicometabolico e con una grave neuropatia sensitivo-motoria. Sebbene sembrino essere numerosi i fattori che contribuiscono all’insorgenza dei quadri di distruzione ossea ed articolare, due teorie spiegherebbero la patogenesi della Neuroartropatia di Charcot: - teoria neurotraumatica; - teoria neurovascolare. La teoria neurotraumatica attribuisce la distruzione ossea ai traumi meccanici ripetuti durante il mantenimento della stazione eretta e durante la deambulazione; tali traumi interessano un piede insensibile che ha perso ogni meccanismo di protezione. La

seconda, invece, in cui la distruzione ossea è secondaria alla componente autonomica della neuropatia diabetica, responsabile della perdita del controllo vasomotorio che si accompagna ad un aumentato flusso sanguigno all’osso, all’apertura di shunt arterovenosi ed alla vasodilatazione periferica.

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dossier il piede diabetico

La fase acuta, clinicamente si manifesta con lieve dolore al piede, accompagnato da segni di infiammazione quali una tumefazione calda ed arrossata che può interessare parti diverse del piede. Dal punto di vista ematologico il numero dei globuli bianchi generalmente è normale mentre vi può essere un’elevazione degli indici di flogosi. Lo studio radiologico, invece, può risultare anche negativo. La terapia, in questo caso, consiste nell’uso di antinfiammatori senza alcun risultato sul piano clinico. Il controllo radiografico a distanza, però, può mostrare la presenza di fratture; clinicamente potrebbero essere presenti lesioni ulcerative situate in diverse zone della superficie plantare a causa della deformità ossea secondaria ai traumi da cammino ripetuti. La fase cronica della NAC è caratterizzata, invece, dalla remissione dei segni di flogosi locale, dalla normalizzazione della temperatura cutanea e dalle deformità osteoarticolari residue con conseguente instabilità più o meno severa del piede. L’evoluzione della fase acuta verso la fase delle deformità e delle instabilità articolari può essere strettamente correlata al trattamento applicato durante tutto il periodo della fase acuta della malattia. È importante quindi instaurare il più precocemente possibile un trattamento conservativo che permetta di fermare il processo fratturativo ed osteodistruttivo, conservando il più possibile l’integrità anatomo-funzionale del piede. La diagnosi precoce seguita da un corretto trattamento instaurato il più presto possibile, rappresenta l’unico strumento in grado di fermare o rallentare il processo osteodistruttivo caratteristico

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della fase acuta del NAC. L’unico trattamento da applicare in questo caso è l’immobilizzazione dell’arto interessato con uno stivaletto rigido in gesso o in fibra di vetro per un periodo non inferiore a 90 giorni; quando è interessata l’articolazione della caviglia o il calcagno, il tempo di immobilizzazione può raggiungere anche 180 giorni prima che si ottenga la risoluzione della fase acuta. Purtroppo alcuni pazienti non sono in grado di sopportare questo trattamento per periodi lunghi a causa di problemi di deambulazione secondari alla neuropatia (alterazione dell’equilibrio) o per gravi deficit del visus che rendono l’impiego dello stivaletto rigido pericoloso per il rischio di cadute accidentali con conseguenti gravi traumi con relative fratture. Durante tutto il periodo di trattamento deve essere controllato anche il piede controlaterale che può essere a rischio di insorgenza di un quadro acuto di Charcot, probabilmente secondario al carico cui il piede viene sottoposto durante la deambulazione. Alcuni Autori raccomandano l’immobilizzazione preventiva dell’arto controlaterale per tutto il periodo di trattamento ma, in realtà, questa risulta difficile da applicare poiché impone una grave limitazione negli atti di vita quotidiana. In alcuni centri vengono consigliati ai pazienti calzature protettive con suola rigida a dondolo e contrafforti di supporto della caviglia nella quale viene alloggiato un plantare su calco per il riequilibrio delle pressioni plantari. Viene inoltre effettuato un controllo periodico dei piedi durante tutto il periodo di trattamento. L’educazione in questi casi è importantissima e consente di coinvolgere il paziente attivamente nella gestione della propria condizione, trasformandolo in alleato prezioso e nel miglior interprete delle proprie necessità. L’educazione, inoltre, dovrebbe far parte del programma terapeutico per qualsiasi paziente con problemi più o meno gravi agli arti inferiori, e dovrebbe essere impartita da personale altamente qualificato: medico, podologo, infermiere. Dott. Antonio Pacilio Podologo - Master in Posturologia Dir. Scientifico Centro Podologico Pacilio Via Margherita di Savoia 25, San Giorgio a Cremano (Napoli) tel. 081275021 www.centropodologicopacilio.it e-mail: podologopacilio@libero.it


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Dott.ssa Daniela De Gaetano podologo U.O piede diabetico IDI

Il podologo e il diabete q

uanti conoscono la figura professionale del podologo? In che modo questo personaggio misterioso può aiutare i diabetici a gestire le problematiche relative alle proprie estremità? Il podologo è un operatore sanitario che si occupa dell’universo piede: dalle semplici callosità alle unghie incarnite (onicocriptosi), problematiche relative alle unghie, fino alla realizzazione di ortesi in silicone e plantari atti a migliorare ed eventualmente correggere o compensare squilibri posturali e/o biomeccanici. Un ruolo che rende cruciale la collaborazione del podologo con le altre figure sanitarie, in primis il medico di fami-

retta sul campo, di aiutare il paziente nella gestione delle lesioni stesse con le medicazioni più complicate( che devono comunque essere concordate sempre con il team medico) e in caso di pazienti che non hanno mai subito lesioni, il podologo deve essere in grado di eseguire quei tests che in ambito preventivo sono in grado di evidenziare o meno eventuali danni al sistema nervoso e circolatorio periferico. Controlli periodici per un taglio delle unghie corretto e per la rimozione di ipercheratosi sotto le quali se trascurate possono nascondersi lesioni, sono assolutamente indispensabili;

glia, è quello della gestione del paziente diabetico; come avviene per altri distretti corporei (come occhi, reni e albero circolatorio), i piedi sono un organo bersaglio del diabete, pertanto una forma di prevenzione, modulata da una buona educazione terapeutica in proposito, possono aiutare i pazienti a prevenire numerose e invalidanti complicanze, quali le temutissime ulcere. Un podologo preparato deve essere in grado di spiegare al paziente diabetico quei comportamenti che potrebbero mettere a rischio la salute e l’integrità delle delicate estremità del paziente stesso. Un buon podologo però deve saper anche riconoscere i propri limiti ed esser in grado di consigliare e demandare allo specialista di riferimento, nel caso in cui si trovi di fronte problemi più complessi; è tuttavia in grado, specie se possiede un’esperienza di-

In quanto operatore sanitario non solamente a parole, un podologo soprattutto se si occupa di diabetici, deve lavorare nella pulizia più rigorosa: lame usa e getta, strumentario autoclavato. In questo ambito non sono ammesse deleghe: un paziente diabetico è più soggetto di altri a infezioni, sia batteriche che micotiche, quindi un altolà deciso ai vari pedicure ed estetiste: in questo campo non è ammessa l’improvvisazione.

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Piede diabetico: ma quanto ci costi? i

l cosiddetto ‘piede diabetico’ rappresenta la complicanza tardiva del diabete con più rilevante peso sociale ed economico, essendo causa di prolungati e ripetuti ricoveri ospedalieri e frequentemente di amputazioni. Attraverso la stretta collaborazione dei diversi specialisti (diabetologo, internista, ortopedico, chirurgo vascolare, radiologo interventista, infettivologo, chirurgo plastico…) è possibile razionalizzare e ottimizzare le procedure diagnostiche e terapeutiche di questa grave complicanza, in accordo con le linee guida Internazionali, in modo tale da ridurre l’incidenza annuale delle amputazioni (per lo meno maggiori) agli arti inferiori, il tempo di decorso clinico delle ulcere e la durata delle degenze per piede diabetico. L’entità di tale complicanza è confermata dai numerosi studi epidemiologici sulla prevalenza delle amputazioni per patologia ischemica. Secondo il Basel Study si sono rese necessarie amputazioni maggiori nel 6,8% dei pazienti diabetici rispetto allo 0,6% dei non diabetici. Dal Danish Amputation Register risulta, su una popolazione totale di circa cinque milioni, una prevalenza delle amputazioni di circa il 3% nei diabetici rispetto allo 0,28% nei non diabetici. Negli Stati Uniti le amputazioni per cause ischemiche sono circa 200 per milione di abitanti per anno tra i non diabetici, circa 3900 per milione per anno tra i diabetici. Tra il 1986 ed il 1990 circa il 50% delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori sono state effettuate in pazienti diabetici. Da un’indagine retrospettiva condotta sulla popolazione della Finlandia Orientale (253.000 abitanti), l’incidenza delle amputazioni

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per cause ischemiche è risultata essere 10,3 volte maggiore per gli uomini e 13,8 volte maggiore per le donne con diabete rispetto ai non diabetici. Gravosissimi sono i costi conseguenti alla patologia del piede diabetico: il costo annuale negli Stati Uniti per il trattamento delle lesioni ulcerative del piede è di circa 145 milioni di dollari; quello per un’amputazione di 8.000-12.000 dollari; l’onere economico di tutte le amputazioni nei diabetici è di circa 500 milioni di dollari l’anno, senza calcolare le spese per la riabilitazione. È impossibile per un singolo specialista (diabetologo, podologo, chirurgo, ecc.) gestire ogni aspetto della prevenzione e del trattamento dei problemi del piede diabetico: mediante la combinazione multidisciplinare delle capacità dei vari specialisti è possibile ridurre la morbilità legata a tale patologia. È necessaria, quindi, una diagnosi precoce per poter intervenire con misure profilattiche capaci di modificare il decorso e la prognosi. Per questi motivi devono essere ben conosciute tutte quelle manifestazioni patologiche che possono coinvolgere il piede, poiché un razionale e opportuno intervento preventivo, una diagnosi precoce e un adeguato trattamento possono evitare l’instaurarsi di quelle lesioni che per la loro gravità portano, nella maggior parte dei casi, a conseguenze altamente invalidanti dal momento che non sempre sono evitabili le demolizioni chirurgiche. La nostra Associazione, con i suoi medici e il suo giornale, cercano di fornire informazioni e indicazioni indispensabili per offrire degli strumenti in grado di prevenire e di inquadrare immediatamente la complicanza ed adottare subito tutti i provvedimenti necessari.


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Dott. Antonio Pacilio

La guarigione delle ferite: le 3 fasi della riparazione tessutale q

uando l’integrità cutanea è compromessa e compaiono delle lesioni, ha inizio un naturale processo di guarigione. La riparazione tissutale delle lesioni di continuo della cute è un evento complesso che comporta fenomeni sia catabolici che anabolici ed inizia immediatamente dopo la produzione dell’evento lesivo e culmina con la riparazione cutanea. Sono classicamente riconosciute tre fasi nella riparazione dei tessuti: 1. fase infiammatoria; 2. fase proliferativa; 3. fase rimodellante. Ciascuna di queste fasi necessita di particolari condizioni per svolgersi e l’arresto in una di queste può comportare un ritardo significativo nel processo di riparazione tissutale. La prima fase del processo di guarigione denominata infiammatoria o difensiva oppure reattiva è caratterizzata dalla presenza di edema, eritema, calore e dolore; inizia al momento dell’insorgenza della ferita e dura dai 4 ai 6 giorni. Il sanguinamento è controllato dall’emostasi ed i batteri vengono eliminati dai leucociti granulocitici, in particolar modo dai neutrofili polimorfonucleati. Conseguentemente all’insorgenza della lesione (circa 4 giorni dopo), i macrofagi, cellule dotate di proprietà fagocitarie derivanti dai monoliti, migrano nell’area lesa, distruggono i batteri e puliscono la zona della ferita dai rifiuti cellulari. I macrofagi sostituiscono i leucociti e producono chemioattraenti a fattori di crescita che attraggono le cellule necessarie per la ricostruzione del tessuto. I macrofagi convertono anche le macromolecole in aminoacidi e zuccheri, necessari per la cicatrizzazione delle lesioni. La fase proliferativa o fibroblastica oppure rigenerativa dura normalmente dai 4 ai 24 giorni e rappresenta la seconda fase del processo. In una ferita aperta viene generato il tessuto di granulazione, ovvero un tessuto dal colore rosso vivo, lucido, carnoso, caratterizzato dalla presenza di granuli, costituito da macrofagi, fibroblasti e collagene, il quale conferisce al tessuto la sua elasticità e struttura. Durante la proliferazione del tessuto di granulazione, i margini della lesione si contraggono, si tendono, e le dimensioni della ferita stessa diminuiscono progressivamente. La fase proliferativa si conclude con l’epitelizzazione, durante la quale le cellule migrano dai margini della lesione, si dividono, e infine si toccano a vicenda chiudendola completamente. L’epitelizzazione può avvenire solo

in presenza di un tessuto vascolare vitale; alla sua conclusione compare una cicatrice. La fase di maturazione denominata anche rimodellante, può durare dai 21 giorni a 2 anni; durante questa fase di riparazione tissutale le fibre di collagene si riorganizzano, si rimodellano e maturano, fino ad ottenere una notevole forza tensiva. Quando il tessuto cicatriziale ha riacquistato circa l’80% della sua forza originale questa fase può ritenersi conclusa, sebbene tale tessuto sia sempre da considerare a rischio di lesioni, in quanto la forza tensiva in esso ripristinata risulta comunque minore di quella della pelle integra. I fenomeni riparativi delle lesioni tissutali possono essere rallentati o addirittura impediti da una serie di fattori che schematicamente si dividono in due grandi categorie: fattori sistemici e locali. I fattori locali agiscono direttamente all’interno della lesione, quelli sistemici, invece, agiscono in tutto il corpo. Osservando più da vicino i fattori sistemici, si può facilmente evincere come questi si oppongano alla regolare sequenza di eventi della rigenerazione cutanea. Tra essi ricordiamo: cattivo controllo glicometabolico, disprotidemia e malnutrizione, antiblastici. Tra i fattori locali abbiamo: traumi ripetuti, residui necrotici, ischemia, infezioni e edema. Fattori ostacolanti la riparazione tissutale

Fattori sistemici

Cattivo controllo glico-metabolico Disprotidemia Malnutrizione Antiblastici

Fattori locali

Traumi ripetuti Residui necrotici Infezioni Ischemia Edema

Nel diabete i fattori ostacolanti la riparazione tissutale si sommano fino a formare una condizione a priori di difficoltosa e ritardata guarigione, tanto che a parità di gravità della lesione e delle condizioni locali, le lesioni nei diabetici guariscono mediamente più lentamente.

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news scientifiche

Contro il diabete basta ora una iniezione a settimana p

otrebbe presto essere possibile trattare il diabete di tipo II con una sola iniezione a settimana di exenatide invece delle attuali due giornaliere. Lo dimostrano i risultati di uno studio clinico - presentato nel corso della 68a sessione scientifica annuale dell’American Diabetes Association (ADA) di San Francisco - della durata di quasi un anno, precisamente di 52 settimane, che ha valutato l’efficacia di una nuova formulazione a rilascio prolungato (Lar - Long acting release) di exenatide da somministrare per via iniettiva. Lo studio ha dimostrato che i pazienti in trattamento con exenatide in monosomministrazione settimanale, registrano un ulteriore miglioramento dei valori di emoglobina glicosilata (HbA1c), indicatore del controllo glicometabolico, rispetto ai pazienti che assumono exenatide con due iniezioni al giorno (formulazione attualmente disponibile). Il 72% dei pazienti che ha assunto exenatide una volta la settimana ha raggiunto valori di HbA1c a 52 settimane pari o inferiori al 7%, livello indicativo di un buon controllo glicometabolico. I pazienti di entrambi i gruppi di trattamento hanno riscontrato una perdita media di peso statisticamente significativa e sostenuta nel tempo di circa 4,3 kg in 52 settimane. “Si tratta di risultati sorprendenti per questa nuova formulazione di un farmaco appartenente alla classe degli incretino mimetici, da poco a disposizione dei diabetologi in Italia nella sua formulazione giornaliera” spiega Francesco Giorgino, Ordinario di Endocrinologia e Malattie Metaboliche all’Università di Bari. “I dati presentati dimostrano come la nuova formulazione, oltre a liberare il paziente dal quotidiano appuntamento con l’iniezione, sia significativamente più efficace della formulazione attualmente a disposizione, in particolare per i pazienti più scompensati ossia con valori di HbA1c al di sopra del 9%. Se approvato - continua Giorgino - exenatide assunto una volta la settimana potrebbe offrire ai pazienti un effetto farmacologico 24 ore su 24 e sette giorni su sette, in grado di aiutarli a gestire efficacemente la iperglicemia e, in seconda istanza, il loro peso.” Exenatide, a disposizione di diabetologi e diabetici italiani dai primi mesi del 2008, mima l’azione di un ormone incretinico naturale (GLP 1), stimolando la secrezione di insulina ed esercitando altre azioni ipoglicemizzanti proprie di tale ormone. Oltre a un’efficacia paragonabile a quella di insulina glargine, ha dimostrato di essere l’unico trattamento antidiabetico non orale in grado di far perdere peso e di migliorare la funzionalità delle beta cellule.

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“Ogni innovazione terapeutica che permette di migliorare la qualità di vita dei pazienti diabetici alimenta le nostre speranze e la fiducia che riponiamo nella ricerca scientifica” commenta Raf-

faele Scalpone, Presidente A.I.D. (Associazione Italiana Diabetici). “Non possiamo quindi che essere soddisfatti di questa nuova classe di farmaci in grado di ritardare il ricorso all’insulina vista come l’ultimo trattamento a nostra disposizione e evitare anche l’aumento di peso associato al ricorso all’insulina” conclude Scalpone. “L’efficacia dimostrata da exenatide e le prospettive future offerte da questa nuova somministrazione mono settimanale potrebbero offrire a noi diabetologi strade alternative a quelle utilizzate fino ad oggi nella gestione del paziente diabetico” sostiene Adolfo Arcangeli Presidente dell’Associazione Medici Diabetologi. “Avere quindi valide opzioni terapuetiche in più per il percorso di cura è un passo fondamentale per poter personalizzare al meglio la terapia contro il diabete di tipo II”. Exenatide una volta la settimana utilizza una tecnologia brevettata per farmaci ad azione prolungata. La tecnologia prevede l’incapsulamento del farmaco attivo in microsfere a base di polimeri che vengono iniettate nel sottocute, dove si degradano lentamente rilasciando gradualmente il farmaco in maniera controllata al fine di fornire livelli terapeutici continui di exenatide nel plasma. L’International Diabetes Federation (IDF) raccomanda un livello target di HbA1c al di sotto del 6,5%. Diversamente dall’aumento di peso che è solitamente associato alla terapia insulinica e a molti antidiabetici orali, exenatide una volta la settimana è associato ad una perdita media di peso di 4,3 chilogrammi nell’arco di 52 settimane.


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Trimestrale di informazione dell’Associazione Italiana Diabetici Direzione, Redazione e Amministrazione Via Ravenna, 34 00161- Roma Tel. / Fax 06 68803784 e-mail: assitdiab@tiscali.it e-mail: giornale.aidid@tiscali.it


agenda Il Sottosegretario alla salute Francesca Martini è intervenuta a Milano alla Conferenza stampa di presentazione della Giornata Mondiale del Diabete. Il Sottosegretario nel corso del suo intervento ha sottolineato: “Parte da Milano la celebrazione di questa giornata che permette di valutare i progressi ottenuti ma anche d’interrogarsi sulle azioni da intraprendere per rafforzare la prevenzione e la cura del diabete, nonché la presa in carico del malato. È preoccupante che in dieci anni la popolazione affetta da diabete di tipo II sia passata dal 4% al 5-6% e che la mortalità di pazienti con diabete sia il doppio rispetto ai non diabetici. È evidente la necessità di una strategia comune a tutti i Paesi che coinvolga la comunità internazionale. Altro aspetto importante da sottolineare è la distribuzione geografica della malattia che si concentra nel Sud diminuendo in percentuale al Nord in diretta proporzione anche alla presenza di obesità e sovrappeso. Corretta alimentazione e attività fisica quotidiana, tra cui anche il semplice camminare, sono pilastri fondamentali per la riduzione dei fattori di rischio correlati allo sviluppo di questa patologia, così come è fondamentale che reparti ospedalieri e medicina di famiglia lavorino in rete con il territorio. L’impegno del Governo sarà massimo affinché questa strategia sia calata nella prassi clinica quotidiana”.

prossimi eventi The 2nd World Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy) 30 ottobre - 2 novembre, 2008 Barcellona - Catalonia Palace of Congresses Congresso Nazionale SIR Imaging Retinico: contributo alla diagnostica e al monitoraggio terapeutico 31 ottobre 2008 Roma (RM) - Auditorium “Giovanni Paolo II” Riunione Annuale Cochrane 2008 Produrre nuove conoscenze in medicina attraverso un approccio sistematico alla sintesi delle informazioni scientifiche 3 novembre 2008 Napoli (NA) Vivacì - Campionato di mezza maratona atleti con diabete 15 - 16 Novembre 2008 Riva del Garda (TN) In concomitanza alla Garda Trentino Half Marathon Malattie metaboliche e vascolari: dalle evidenze ai nuovi indirizzi clinici 20 - 21 novembre 2008 Torino (TO) - Centro Congressi Torino Incontra

libro Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico Autore: Piaggesi - Gruppo di Studio Interassociativo “Pied” Editore: MEDISERVE Anno: 2006 ISBN: 8882041263 Pag. 312 Stampa: 4 colori Brossura Illustrato Prezzo: € 60.00 Disponibile La seconda edizione italiana di queste linee-guida internazionali ha visto la luce proprio nell’anno che la International Diabetes Federation ha dedicato alla prevenzione del piede diabetico. Oltre a proporre l’aggiornamento del documento originale, cui nel 2003 si erano aggiunti un consenso sulla gestione delle infezioni e due progress report sulla classificazione e sulla cura locale delle lesioni, questa nuova edizione esce integrata con sezioni originali e contenuti peculiari che rispettano la nostra realtà nazionale. Anche stavolta, infatti, il documento italiano rappresenta il risultato del lavoro corale di tutti i diabetologi facenti parte del Gruppo di Studio Interassociativo SID/AMD “Piede Diabetico”, che hanno contribuito in maniera sostanziale e originale allo sviluppo del progetto. Le parti frutto del lavoro della conferenza di consenso italiana sono state inserite, cosa come nell’edizione precedente, in colore diverso, in modo da dare la possibilità al lettore di riconoscere il lavoro originale dagli emendamenti e dalle aggiunte. Nel documento, che costituisce un punto di riferimento assoluto per chiunque sia impegnato nella gestione di questa complessa e temibile complicanza de diabete, vi sono i concetti base per la cura del piede diabetico, con una minuziosa descrizione delle diverse strategie diagnostiche o terapeutiche. Vengono descritte inoltre l’organizzazione delle cure e la messa in pratica delle linee guida.

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mappamondo il diabete in casa d’altri

Francia: hamburger più cari per combattere l’obesità p

er combattere l’obesità in Francia vogliono aumentare i prezzi di bibite gassate, pizza e hamburger. Secondo il quotidiano economico transalpino «Les Echos», il rapporto annuale dell’Ispezione Generale delle Finanze e degli Affari sociali propone di tassare le bevande zuccherate e di aumentare l’Iva (dal 5,5% al 19,6%) sui prodotti «troppo grassi, troppo dolci, troppo salati e che non rientrano negli alimenti di stretta necessità», tra cui i sandwich, le pizze, gli hamburger. Ma «l’ipotesi di aumentare l’Iva non è all’ordine del giorno», ha affermato l’ufficio stampa di Eric Woerth, il Ministro

del Bilancio francese. Il documento suggerisce, inoltre, l’innalzamento delle imposte sull’alcool, il cui consumo incide suoi costi sociali «con effetti dannosi sulla saluta della popolazione tre volte più importanti di quelli degli altri prodotti alimentari». Ma un’eventuale aumento dei prodotti indicati dal rapporto colpirebbe principalmente le tasche delle classi più deboli. Un’inchiesta realizzata a giugno ha rivelato che due terzi degli uomini e la metà delle donne tra i 35 e i 74 ani in Francia sono sovrappeso.

La Giornata Mondiale del Diabete La Giornata del Diabete è la principale campagna mondiale per la prevenzione e la diffusione delle informazioni sul diabete, istituita nel 1991 dalla International Diabetes Federation (IDF) e dalla World Health Organization (OMS). In Italia è organizzata dal consorzio Diabete Italia assieme alle associazioni dei pazienti e con la partecipazione volontaria di medici, infermieri e altri operatori sanitari. La Giornata del Diabete ha il patrocinio del Ministero della Salute. Sabato 15 e domenica 16 novembre nelle piazze delle principali città italiane troverai dei presidi diabetologici per: - informarti sul corretto stile di vita - valutare insieme se sei un soggetto a rischio - misurare la tua glicemia nel sangue

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…3 semplici gesti nel segno della prevenzione! Il comitato organizzativo della giornata mondiale del diabete è costituito da: AGD Italia, A.I.D. (Associazione Italiana Diabetici), AMD, ANIAD, Diabete Forum, FAND, FDG, JDRF Italia, OSDI, SID, SIEDP, SIPo.

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diabete a tavola la parola al nutrizionista

Broccoli: toccasana per il diabete u

no studio dell’università inglese di Warwick ha scoperto che i broccoli possono ostacolare gli effetti negativi del diabete sull’apparato cardiaco. Il merito sarebbe del sulforafane, una sostanza contenuta nel vegetale che aiuta il corpo a produrre una serie di enzimi in grado di ridurre la presenza delle molecole dannose per i vasi sanguigni e proteggere le sue cellule. Altri effetti benefici dei broccoli sono già stati appurati e questa è solo l’ultima scoperta in ordine di tempo. È già noto infatti che questi ortaggi hanno proprietà neuroprotettive, contrastano il tumore al colon e riducono il rischio di sviluppo della cataratta. Possono anche evitare infarti e ictus ed è proprio da tale aspetto che si è arrivati a quest’ultima scoperta dal momento che i diabetici possono incorrere in queste patologie con una maggiore probabilità. Nello specifico, il sulforafane riesce a limitare la produzione della molecola ROS. Questa è una molecola d’ossigeno instabile che l’organismo produce in seguito a

condizioni igieniche particolari e certi fattori ambientali. L’iperglicemia causa un notevole aumento del ROS ed ecco spiegato il beneficio dei broccoli. Con questi risultati, il prossimo passo dei ricercatori sarà verificare gli effetti dell’intera famiglia delle crocifere, cui appartiene il broccolo. I broccoli, quindi, aiutano a combattere le complicanze a cuore e vasi sanguigni. Un toccasana per tutti i diabetici. Minestra di polenta e broccoli Ingredienti per 4 persone, 300 gr. broccoli puliti, 800 gr. brodo vegetale, 1 cucchiai di olio, 50 gr. polenta, Sale. Difficoltà: facile - Tempo: 25 minuti - Costo: economica La minestra è molto leggere e veloce da realizzare. Portate a bollore il brodo di verdura, versateci i broccoli puliti a pezzetti. Quando cominciano a intenerirsi, aggiungere, a pioggia, la polenta. Completare la cottura fino a che i broccoli non siano teneri. Condire con un cucchiaio d’olio e servire.

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Il giornale AIDID 2008 numero 3