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Editorial

Psicologia baseada em evidências Tamara MelnikI, Iraní Tomiatto de OliveiraII, Álvaro Nagib AtallahIII

A prática clínica baseada em evidências tornou-se a mais importante estratégia científica de esclarecimentos em todas as especialidades envolvidas na promoção e nos cuidados de saúde. Frente a essa demanda, a Associação Americana de Psicologia (American Psychological Association, APA)1 divulgou em 2005 a Força-Tarefa Presidencial intitulada: Prática Clínica Baseada em Evidências na Psicologia, que ressaltou a importância das evidências científicas na prática psicológica juntamente com a experiência clínica, preferências e características individuais dos pacientes. A APA apontou a urgência da adoção de evidências científicas na Psicologia: “Se não assumirmos essa tarefa, o desafio não vai desaparecer magicamente. Ao contrário, alguém não habilitado vai ditar quais tratamentos são aceitáveis e quais tipos de estudo são adequados. A importância dessa questão ultrapassa os consultórios e envolve políticas de saúde mental. E, por fim, a adoção de práticas baseadas em evidências tem implicações inquestionáveis para o futuro da psicoterapia” (nossa tradução).1 A busca de evidências científicas que sustentem a prática psicoterapêutica também envolve objetivos ligados à prevenção, uma vez que o tratamento precoce pode, muitas vezes, evitar ou diminuir o sofrimento psíquico decorrente do prolongamento ou do agravamento dos distúrbios psíquicos. Psicologia baseada em evidências: provas científicas da efetividade da psicoterapia2 é uma obra pioneira, escrita por várias mãos, e, indubitavelmente, pelos maiores especialistas na área da saúde mental do Brasil. Tivemos o privilégio de contar com a colaboração de pesquisadores, clínicos e educadores, sendo essa diversidade força motriz para o enriquecimento da obra. O texto coloca à disposição do profissional de saúde informação científica de alta qualidade metodológica já avaliada (revisões sistemáticas publicadas na Colaboração Cochrane) e fornece, de modo sucinto, um panorama das evidências atuais acerca

da efetividade da psicoterapia no tratamento dos transtornos psiquiátricos. Cada capítulo apresenta uma revisão sistemática publicada na Cochrane Library sobre a efetividade da psicoterapia no tratamento dos transtornos mentais, comentada por um ou mais especialistas na área. A obra discute ainda questões relacionadas à prevenção desses transtornos, abordando revisões sistemáticas de estudos sobre programas preventivos de diferentes níveis. Nessa mesma direção, inclui capítulos sobre pesquisas realizadas com crianças e adolescentes, dedicadas a identificar fatores de risco e formas de evitá-los e a identificar fatores de proteção e formas de promovê-los. Os estudos e pesquisas na área da saúde mental envolvendo crianças e adolescentes são, sabidamente, em número bastante restrito, apesar do reconhecimento de sua importância pelos profissionais da área. Esse livro busca também incentivar a evolução e ampliação desses conhecimentos e aponta sugestões para novos estudos. Essa obra pode ser utilizada por profissionais de saúde como fonte de referência na tomada de decisão sobre cuidados com o paciente e na elaboração de protocolos de pesquisa, abrindo um leque de temas para a pesquisa científica avaliado pelos pesquisadores da área e pela sociedade. Trata-se de um texto inédito que traz contribuição valiosa na apresentação dos resultados de pesquisa em psicoterapia e na avaliação das evidências disponíveis. Seu formato objetivo e didático facilita o acesso às informações. REFERÊNCIAS 1. Norcross JC, Beutler LE, Levant RF. Evidence-based practices in mental health: debate and dialogue on the fundamental questions. Washington: American Psychological Association; 2005. 2. Melnik T, Atallah AN. Psicologia baseada em evidências: provas científicas da efetividade da psicoterapia. São Paulo: Santos; 2011.

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Doutora em Neurociências e Comportamento pela Universidade de São Paulo. Pesquisadora e professora de pós-graduação da Disciplina de Medicina Baseada em Evidências e Medicina de Urgência e Centro Cochrane do Brasil. II Doutora em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo e professora adjunta e coordenadora do Curso de Psicologia da Universidade Presbiteriana Mackenzie. III Médico. Professor titular e chefe da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Diretor do Centro Cochrane do Brasil e Diretor Científico da Associação Paulista de Medicina (APM).

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Editorial

O ensino médico além da graduação: ligas acadêmicas Paulo Manuel Pêgo-FernandesI, Alessandro Wasum MarianiII

Dando sequência à série discutindo as atividades de extensão e sua importância na formação médica atual, abordaremos as ligas acadêmicas de medicina. Apesar de existirem formatações distintas para essas entidades, podemos defini-las como organizações estudantis sem fins lucrativos que criam para seus membros oportunidades de atividades didáticas, científicas, culturais e sociais, abrangendo sempre uma determinada área da saúde, visando seu aprendizado e desenvolvimento, sendo gerida pelos próprios estudantes, mas com orientação de docentes.1 Existe controvérsia se esse tipo de atividade pode colaborar ou prejudicar o ensino no período da graduação; isso porque muitos alunos acabam por deixar de lado atividades próprias do curso médico para se dedicarem às atividades da liga acadêmica. Outro aspecto apontado como negativo reside no fato de alguns alunos tomarem essas atividades como uma chance para “especialização precoce”, dedicando-se excessivamente a alguma área, por exemplo, cirurgia plástica ou reumatologia, não se interessando devidamente por outras áreas tão importantes na formação geral.2 Entretanto, os pontos positivos que podem ser apontados em relação às atividades das ligas acadêmicas parecem ser preponderantes. As ligas representam uma chance a mais para o aprendizado, que acaba por ocorrer de uma forma mais dinâmica, já que as atividades são desenvolvidas pelos próprios alunos. Podem ser realizadas atividades teóricas, como aulas, seminários, discussões de textos, apresentações de casos clínicos; ou práticas, por exemplo, atendimento a pacientes, desenvolvimento de projetos científicos, acompanhamento de cirurgias, treinamento de técnicas como intubação orotraqueal, confecção de curativos e assim por diante. Parece claro que a convivência e a prática com o dia a dia de uma área acabam por interferir na escolha da especialidade;3 o importante é não permitir que isso interfira no aprendizado básico da graduação.4 O estatuto de uma liga acadêmica deve prever quais são seus objetivos, as obrigações dos membros, a formação da diretoria e descrever suas atividades.5 Deve também definir seus participantes, especificando quais são os acadêmicos (de que cursos,

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anos e instituições) que podem fazer parte e quantas vagas estão disponíveis. As mais procuradas necessitam de seleção, na maioria das vezes representada por avaliação escrita, porque para estas, frequentemente, o número de interessados supera o número de vagas oferecidas. Atualmente, devido ao caráter multiprofissional do atendimento à saúde, é comum que uma liga acadêmica agregue alunos de diferentes cursos, por exemplo, medicina, enfermagem, fisioterapia, nutrição, fonoaudiologia e terapia ocupacional. A primeira liga acadêmica formada no Brasil foi a Liga de Combate à Sífilis, iniciada em 1920, sendo ligada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e permanecendo em plena atividade até hoje. Isso demonstra claramente a longevidade que essas instituições podem alcançar.6 O custo de manutenção e desenvolvimento de uma liga pode variar muito, dependendo principalmente de suas atividades; quanto mais atividades práticas, mais dinheiro ela necessita captar. Suas principais fontes de fomento são atividades pagas promovidas pela liga, como, por exemplo, congressos e cursos, patrocínio de empresas, fomento da faculdade, entre outros. Algumas ligas chegam a possuir registro em cartório, denotando o grau de complexidade que essas iniciativas acadêmicas acabam atingindo. Algumas faculdades, por possuírem um número expressivo de ligas acadêmicas, já trabalham com regras bem estabelecidas para nortear sua criação, desenvolvimento e atividades. Todavia, na maioria das universidades, sua criação depende somente da motivação dos alunos. Isso talvez seja a maior virtude dessas entidades: permitir que os alunos desenvolvam por vontade própria uma associação voltada para o aprendizado. As aulas e conteúdos ministrados nas atividades das ligas acadêmicas não devem ser encarados como corretivos para as eventuais falhas do currículo formal, devendo sim servir de ponto de partida para a constante rediscussão e readequação do currículo devido à necessidade de atualização.7 As iniciativas em termos de pesquisa são certamente o ponto de menor controvérsia, pois seu impacto positivo na forma-

Professor livre-docente e associado, Departamento de Cardiopneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico, pós-graduando da Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

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Paulo Manuel Pêgo-Fernandes |Alessandro Wasum Mariani

ção é claro.8 Apesar de ainda não possuirmos uma mensuração adequada do quanto as ligas acadêmicas conseguem gerar de produção científica, fica claro que um número cada vez mais expressivo de alunos desenvolve projetos de iniciação científica dentro do ambiente das ligas acadêmicas. Outras atividades que nem sempre são adequadamente exploradas são as relacionadas com a promoção da saúde. Atividades educativas para orientação da população, participação em programas comunitários, desenvolvimento de campanhas de saúde são algumas das mais importantes atividades sociais que estão ao alcance de uma liga acadêmica de medicina. É inegável a expansão no número de ligas acadêmicas em todo o Brasil. O desenvolvimento, nos últimos anos, foi tão expressivo que propiciou a criação de organizações regionais estaduais e até nacionais, como o Comitê das Ligas Acadêmicas da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, o Comitê Brasileiro das Ligas do Trauma, a Sociedade Brasileira das Ligas Acadêmicas de Clínica Médica, entre outras. Todavia, o maior marco, certamente, foi a criação, em setembro de 2006, durante o 8o Congresso Brasileiro de Clínica Médica, da Associação Brasileira de Ligas Acadêmicas de Medicina (Ablam), que contou com o apoio de diversas entidades médicas.9 Importante lembrar que uma liga acadêmica de medicina não deve ser encarada como teste vocacional para futura especialização, muito menos representar uma especialização precoce, nem como algo para suprir eventuais falhas do currículo da graduação, isso para que sua característica de complementaridade não seja perdida. Sendo assim, uma liga acadêmica representa uma oportunidade singular para o desenvolvimento de atividades extracurriculares, direcionadas para educação médica, pesquisa científica e promoção da saúde, que quando corretamente direcionada colabora positivamente na formação de seus participantes. REFERÊNCIAS 1. Neves FBCS, Vieira PS, Cravo EA, et al. Inquérito nacional sobre as ligas acadêmicas de Medicina Intensiva [Survey on Brazilian Critical Care Medicine undergraduate study groups]. Rev Bras Ter Intensiva. 2008;20(1):43-8. 2. Guimarães-Fernandes F, Hortêncio LOS, Unterpertinger FV, et al. Liga de Cirurgia Cardiotorácica da Faculdade de Medicina da Universidade de São

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INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Paulo Manuel Pêgo-Fernandes Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 Instituto do Coração (InCor) Secretaria do Serviço de Cirurgia Torácia — bloco II — 2o andar — sala 9 Cerqueira César — São Paulo (SP) — Brasil CEP 05403-000 Tel. (+55 11) 3069-5248 E-mail: paulopego@incor.usp.br E-mail: alessandro_mariani@hotmail.com Fonte de fomento: nenhuma Conflito de interesse: nenhum Data de entrada: 22 de junho de 2010 Data da última modificação: 22 de junho de 2010 Data de aceitação: 12 de julho de 2010

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Revisão narrativa da literatura

Psicologia médica: a importância da abordagem familiar Décio Gilberto Natrielli FilhoI, Décio Gilberto NatrielliII Hospital do Servidor Público Estadual, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Comitê Multidisciplinar de Psicologia Médica da Associação Paulista de Medicina

INTRODUÇÃO A complexidade envolvendo o funcionamento e a dinâmica de grupos familiares dificulta, para qualquer pesquisador, a elaboração de um conceito referente àquilo que poderíamos chamar de “família normal”. Em psicologia médica, situações envolvendo dinâmicas familiares são importantes na abordagem de pacientes em qualquer ambiente clínico. Portanto, o estudo das relações familiares poderia contribuir para dirimir impasses que porventura possam ocorrer. Conforme relatam Bloch e Harari,1 “a família tem sido, há muito, reconhecida como uma unidade fundamental da organização social na vida dos seres humanos. Independentemente do padrão específico da vida familiar, as narrativas, mitos, lendas e folclore fundamentais de todas as culturas enfatizam o poder das relações familiares para moldar o caráter do indivíduo e servem como um exemplar da ordem moral e política da sociedade”. Pode-se considerar, portanto, que capacidade de adaptação, consistência ao longo do tempo, transmissão (entre gerações) de valores e referenciais, elaboração de conflitos através de mecanismos de defesa saudáveis (altruísmo, humor, ascetismo, sublimação e supressão), independência (como uma célula familiar) e ao mesmo tempo a interação com outros grupos familiares e capacidade de suportar diversidades, seriam os principais constituintes de uma dinâmica familiar.2 Vieira e cols.3 afirmam que “a família é um sistema vivo, isto é, obedece às propriedades de todos os sistemas vivos, sendo a principal delas a circularidade, que indica que, quando houver uma mudança em um indivíduo do sistema, haverá um movimento em todos os outros”. Entende-se o grupo familiar como aquele que preserva e transmite leis, deveres, valores, cultura, criatividade e qualquer tipo de informação com característica de favorecer a adaptação dos indivíduos. Inclui-se também a capacidade de criação de um espaço de intercâmbios interpessoais, ou seja, de trocas de expe-

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riências referentes à história de cada um e dos seus familiares.2 Diante desta consideração de conceitos envolvendo os ideais do funcionamento familiar, surge a necessidade de se abordarem os conflitos resultantes de dinâmicas patologicamente estruturadas, aquelas observadas na prática médica, impregnadas de pesares, hostilidade, rancores, incapacidade de se desenvolver como um grupo familiar independente, sem criatividade e sem capacidade de conviver com as diversidades.4 Neste trabalho os autores abordam aspectos dos conceitos de psicologia médica envolvendo as famílias (dentro de uma base psicodinâmica) e suas potenciais influências na relação médicopaciente, exemplificados através de um caso clínico elaborado pelos autores e embasado em suas experiências clínicas. Não há a intenção de se descrever ou relatar as técnicas de psicoterapia familiar, mas fornecer informações que poderiam ser utilizadas para se observar os fenômenos envolvidos na interação entre membros de qualquer família. Os autores realizaram uma busca sistematizada utilizando os termos Psicologia Médica (Psychology, Medical) e Família (Family), conforme o Medical Subject Headings (MeSH), os quais foram mapeados nas bases de dados do Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) via PubMed, Cochrane Library e Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), utilizando-se buscas avançadas nos títulos e resumos dos periódicos em todas as bases para melhor delimitação do tema, no período de 2005 a 2010 (Tabela 1). Além dos estudos da busca sistematizada, os autores utilizaram também livros-texto e outros artigos considerados relevantes para o tema abordado. O DESENVOLVIMENTO INDIVIDUAL NA FAMÍLIA Há uma metáfora envolvendo o desenvolvimento de um bebê, de que a mãe é, na família, quem cria o tempo, através das horas de amamentação, cuidados de higiene, balanços para

Médico psiquiatra assistente e preceptor dos residentes de Psiquiatria da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE). Médico psiquiatra e presidente do Comitê Multidisciplinar de Psicologia Médica da Associação Paulista de Medicina.

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Décio Gilberto Natrielli Filho | Décio Gilberto Natrielli

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Tabela 1. Estratégia de busca para “psychology, medical” e “family” com os respectivos resultados encontrados nas bases de dados do Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) via PubMed, Cochrane Library e Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), no período de 2005 a 2010 Base de dados

Estratégia de busca Psychology, medical and family [Title/Abstract]

Resultados

n

Total

Nenhum artigo encontrado

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0

Revisões Cochrane Outras revisões Ensaios clínicos Estudos metodológicos Avaliações tecnológicas Avaliações econômicas Grupos Cochrane Estudos

0 0 5 0 0 4 0 2

Limites: PubMed

Cochrane Library

Lilacs

Humans[Mesh] AND Clinical Trial [ptyp] OR Editorial [ptyp] OR Letter [ptyp] OR Meta-Analysis [ptyp] OR Practice Guideline [ptyp] OR Randomized Controlled Trial [ptyp] OR Review[ptyp] AND English [lang] OR Spanish [lang] OR Portuguese [lang] AND from 2005 to 2010

Psychology, medical [Record Title] and family [Record Title]. Limites: de 2005 a 2010

Psychology, medical [words] AND family [words]. Limites: de 2005 a 2010

o sono, aconchego, brincadeiras e satisfação das necessidades básicas. Com o tempo, o elemento que representa a mãe, além de suprir essas necessidades ligadas às satisfações biológicas e instintivas, promove também o terreno para uma estruturação cerebral e sináptica rica para desenvolver, quando adulto, a subjetividade e a simbolização (após um desenvolvimento cognitivo e intelectual completo, anteriores a estes dois). Destacam-se, neste campo, as contribuições de Sigmund Freud, Erik Erikson, Jean Piaget e autores modernos do estudo do desenvolvimento da personalidade.2,5 Com todas as mudanças sociais e familiares nas sociedades modernas, fica cada vez mais difícil estabelecer parâmetros estáticos e referenciais de “normalidade”. O que se sabe é que, desde a concepção, o feto começa a interagir com o ambiente uterino e suas influências provenientes da mãe e sua relação com o ambiente. Sabe-se também que o sistema nervoso central humano nasce, após uma moldagem filogenética de milhares de anos, com a predisposição para receber estímulos e criar representações. Um indivíduo privado destes estímulos, como se observa em ambientes clínicos com pacientes que sofreram privação, negligência e violência familiar, provavelmente não se desenvolverá de forma adequada para o seu grupo social e cultural.6 Quanto mais precoce a intervenção sobre a família, menor será o risco de os filhos desenvolverem problemas emocionais e comportamentais.7 Coid8 elaborou um modelo de progressão de estágios para comportamentos antissociais durante o ciclo de vida individual. A progressão de um estágio para outro é dependente de uma estrutura teórica baseada num balanço entre fatores de “risco” e “protetores”, que operam durante as fases da infância e adolescência. Crianças com temperamento difícil na infância podem progredir, em certas circunstâncias, para transtorno de condu-

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ta no final da infância. As pesquisas sobre o desenvolvimento sugerem que a presença de mais de um fator de risco aumenta as chances de progressão para outra fase, mas pode ser balanceada por fatores de proteção, como orientação social positiva, receber atenção adequada durante o primeiro ano de vida, boa relação dos pais com o filho, a presença de cuidadores adicionais além da mãe e uma boa estrutura com regras e disciplina no ambiente da casa. A maioria dos estudos recentes sobre abordagem familiar enfoca os resultados dos comportamentos e conflitos familiares (principalmente dos pais) sobre o desenvolvimento da criança. A relação entre a satisfação na relação do casal, estresse do casal, cuidados parentais e consequências sobre os filhos é bem estabelecida. Crianças provenientes de lares com elevados índices de conflitos familiares apresentam maior incidência de problemas de ajustamento; e naqueles ambientes onde o nível de estresse do casal é elevado, os filhos evoluem com baixo desempenho escolar, problemas comportamentais e maior incidência de doenças clínicas.6 Os estudos envolvendo famílias disfuncionais também são importantes no acompanhamento de adolescentes que fugiram de casa ou foram rejeitados pela família, com abuso de substâncias, transtornos comportamentais ou relacionados à sexualidade.9-12 Portanto, os profissionais não podem deixar de avaliar, num ambiente clínico, todos aqueles fatores individuais dos elementos da família, como cada membro se desenvolveu e suas consequências para a desestabilização do ambiente que convivem. Importante salientar que aqueles que passaram por experiências de abuso físico e sexual, rompimento familiar e tiveram modelos criminais e perversos dentro da própria família também podem manifestar alterações comportamentais ou estabelecer relações com a equipe médica que são de difícil manejo e po-

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Psicologia médica: a importância da abordagem familiar

dem comprometer o tratamento ao qual o paciente deve ser submetido.9,10,12 PSICOLOGIA MÉDICA E FAMÍLIA Vieira e cols.3 afirmam que o atendimento de família não consiste em agrupar seus elementos em uma sala ou mesmo atendê-los separadamente. A família funciona como um todo inseparável e possui uma linguagem própria e um modo peculiar de funcionar e isto só é possível de ser visto e compreendido observando-se o movimento do grupo como um todo. Completam que cada família, assim como cada paciente, é vista como única e cada diagnóstico atinge o indivíduo e o grupo de uma forma singular. O objeto da abordagem é o estudo e a interpretação de emoções bem particulares da família: a relação entre o casal, entre pais e filhos e entre irmãos. No atendimento, o profissional observa e interpreta os diferentes papéis adotados pelos elementos da família: pai, mãe, crianças etc. Apesar de parecer óbvio e excessivamente simples, aquele profissional com um olhar clínico pode observar frequentemente que esses papéis são distorcidos, equivocados e às vezes bizarros para as (nossas) percepções moldadas por valores sociais e culturais comuns. Citam-se, como exemplos, casos de incesto, filicídio, parricídio, matricídio, fratricídio e outras formas de confusão de papéis entre os membros da família, muitas vezes escondidos na trama familiar. É de grande importância a delimitação didática de conceitos que clínicos poderiam utilizar na identificação de “movimentos” dentro das famílias e que poderiam ser foco de intervenção ou observação. Apesar das dificuldades no manejo das famílias, deve-se salientar que é uma prática intrínseca da atividade médica, enfatizada pela psicologia médica sob influência das psicoterapias (principalmente psicanalítica/psicodinâmica neste trabalho). Primeiro, a transferência,13 na qual os indivíduos inconscientemente se relacionam com o terapeuta como se este representasse uma figura significativa do seu passado. Entretanto, na terapia familiar, a transferência ocorre de forma complexa, envolvendo os próprios membros do grupo e o terapeuta. Pode ocorrer entre cônjuges, pais e filhos e entre irmãos. Segundo, a contratransferência,2,13 que representaria aqui o resultado da transferência dos componentes da família sobre o terapeuta. Este pode perceber os pacientes como hostis, agressivos, passivos, difíceis, excessivamente resistentes, geradores de impotência, desafiadores ou qualquer outro adjetivo atribuído a um sentimento vivenciado pelo profissional. Enquanto uma pessoa despreparada perceberia as reações desencadeadas e responderia de forma impulsiva, o profissional identifica esses “movimentos” e os elabora, devolvendo àquele indivíduo interpretações ou intervenções sobre a relação transferencial. Terceiro, mecanismos de defesa mais primitivos14 que, ao contrário daqueles considerados “maduros”, estão presentes em indivíduos de determinadas famílias conflituosas e vão constituir suas formas de adaptação às demandas da relação familiar

que, no trabalho clínico, caracterizam-se por comportamentos disfuncionais de um ou mais membros do grupo (um filho ou um cônjuge por exemplo). Dentre os mecanismos de defesa primitivos citamos, como principais, a cisão (no inglês, splitting), projeção, identificação projetiva, dissociação, negação, somatização, idealização, isolamento afetivo e repressão.14 Através da transferência, devidamente identificada e metabolizada pelo profissional, irão se desfazer e decifrar todos aqueles elementos geradores do conflito familiar que se manifestam de forma única. Neste sentido, a transferência também será manifestada de forma repetitiva e estereotipada para cada família, caracterizando a sua identidade. UM EXEMPLO CLÍNICO Um exemplo de como esses elementos podem se apresentar na clínica seria o caso de um paciente internado numa enfermaria de clínica para compensação de diabetes mellitus. A importância do caso-exemplo (fictício e elaborado a partir da prática clínica dos autores) não está na possibilidade de se reverter toda a psicopatologia familiar, mas conseguir identificá-la e evitar que estes fatores possam interferir na evolução do tratamento clínico. Trata-se de um paciente de 49 anos, casado e com um filho, apresentando uma história de descontrole dos impulsos, envolvendo gastos excessivos e compulsão alimentar; seu humor sempre foi caracterizado por instabilidade e irritabilidade, com frequentes episódios de impulsividade e agressividade. Sentimentos de raiva, muitas vezes gratuita, também se manifestavam e, antes do diagnóstico do diabetes, chegou a flertar com ideias de suicídio, queixando-se “de não se encontrar no mundo”, de se sentir “sempre vazio” e tentando suicídio por aproximadamente cinco vezes (ingerindo medicamentos e tentando se mutilar com objetos cortantes). Quando diagnosticado como diabético, desenvolveu uma reação de não aceitação do tratamento, passando a boicotar as estratégias terapêuticas preconizadas por seu médico, tendo repetidas internações clínicas por intercorrências. Numa tentativa de abordar o caso de forma mais ampla, o médico convocou os familiares que estariam dispostos a ajudar. Compareceram a mãe e a esposa do paciente. Ambas mostravam-se irritadas e hostis, inicialmente com o paciente e passaram a hostilizar o interrogatório do médico, que tinha a intenção de investigar a história clínica, dizendo que este não poderia reverter tudo o que este homem já havia realizado e feito de errado em sua vida. Após um período prolongado de escuta, as familiares relataram espontaneamente que o pai do paciente era um indivíduo também impulsivo e agressivo, tendo sido “alcoólatra” por muitos anos e “descontando” suas raivas e frustrações nos dois filhos e na esposa. A irmã do paciente saiu de casa precocemente e chegou a alegar que seu pai a seduzia quando embriagado, mas sua mãe sempre desconfiou desta informação e nunca a valorizou.

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Décio Gilberto Natrielli Filho | Décio Gilberto Natrielli

O médico, trazendo à tona a história familiar, conseguiu perceber que este paciente era portador de um provável transtorno psiquiátrico (no caso, transtorno de personalidade borderline). Mais importante do que o encaminhamento para tratamento especializado, foi a identificação de sentimentos de hostilidade e raiva permeando a comunicação entre os membros desta família. Numa visão mais dinâmica, o paciente seria o portador de toda responsabilidade pela desgraça familiar, punindo-se antes com tentativas explícitas de suicídio e, atualmente, assumindo condutas de risco em relação ao diabetes e que poderiam se caracterizar como uma forma de suicídio. CONCLUSÃO A possibilidade de semelhança do caso acima com fatos e casos observados na realidade clínica ressalta a importância deste assunto para a prática da psicologia médica. Na tentativa de se adotar um referencial, os elementos que apontam para uma família saudável seriam: capacidade de diferenciar os papéis de pai, mãe, filhos ou irmãos (seja qual for a conformação estrutural desta família), tolerar críticas ou observações dos outros participantes, assumir a identidade do grupo (participar e dividir), capacidade de sentir confiança, promover um ambiente de pertença, que agrega e fornece continência. Por outro lado, os elementos que na maioria das vezes estão presentes e dificultam o trabalho do profissional e a evolução do grupo familiar são: presença de hostilidade, cinismo, vínculos baseados em identificações projetivas, manutenção da estabilidade através de mecanismos de defesa primitivos por parte dos membros da família, incapacidade para assumir responsabilidades, tolerar frustrações e perdas, além de sentimentos de que fatores externos são determinantes para o destino do grupo familiar, em vez da contribuição conjunta das ações individuais. Em psicologia médica, realizando-se uma abordagem dinâmica, a identificação desses elementos nas relações familiares auxilia o médico no manejo dos casos-alvo, evitando impasses com as famílias dos pacientes, os quais muitas vezes comprometem a evolução e resposta ao tratamento.

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INFORMAÇÕES: Endereço para correspondência: Serviço de Psiquiatria do HSPE Rua Pedro de Toledo, 1.800 Vila Clementino — São Paulo (SP) CEP 04039-901 Tel. (11) 5088-8121/5088-8190 Cel. (11) 9261-3776 E-mail: deciodoc@ig.com.br

REFERÊNCIAS

Fonte de fomento: nenhuma Conflito de interesse: nenhum

1. Bloch S, Harari E. Terapia familiar. In: Gabbard GO, Beck JS, Holmes J, editores. Compêndio da psicoterapia de Oxford. Porto Alegre: Artmed, 2007. p. 84-97. 2. Natrielli Filho DG, Natrielli DG, Goes RD. Contribuições para a prática

Data de entrada: 27 de junho de 2010 Data da última modificação: 3 de novembro de 2010 Data de aceitação: 16 de dezembro de 2010

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Psicologia médica: a importância da abordagem familiar

PALAVRAS-CHAVE:

Psicologia médica. Família. Relações familiares. Conflito familiar. Psicanálise. RESUMO

A abordagem familiar em psicologia médica pretende, através do enfoque em conceitos psicodinâmicos (baseados no modelo psicanalítico), auxiliar na compreensão dos fenômenos e comportamentos das famílias, observada na prática clínica de qualquer profissional da área da saúde. Através da exposição de um exemplo de caso clínico e de considerações teóricas envolvendo a psicodinâmica das famílias, os autores salientam a importância deste tema na atividade clínica. Com todas as mudanças na sociedade moderna, fica cada vez mais difícil estabelecer os parâmetros e referenciais de “normalidade”, e isto se aplica àquilo que chamamos de família. Observa-se que, independentemente da estrutura ou forma que uma família tenha, os resultados dos comportamentos e conflitos de seus membros têm grande impacto sobre o desenvolvimento individual, principalmente quando incidem sobre a criança em desenvolvimento. Essas dinâmicas familiares, quando estruturadas de forma patológica e não compartilhadas por outros grupos familiares da mesma cultura, vão se refletir nos comportamentos futuros de cada um dos seus componentes. A identificação de elementos psicodinâmicos disfuncionais nas relações familiares poderá auxiliar o profissional no manejo dos casos, evitando impasses com as famílias dos pacientes, os quais muitas vezes comprometem a evolução e a resposta ao tratamento.

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Revisão narrativa

Mecanismos fisiopatológicos da dor pélvica na endometriose profunda Daniel Bier CaraçaI, Sérgio PodgaecII, Edmund Chada BaracatIII, Mauricio Simões AbrãoIV Departamento de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

INTRODUÇÃO Endometriose é definida como a presença de tecido endometrial (glândulas e/ou estroma) fora do útero. Ocorre em 10-15% das mulheres em idade reprodutiva1 e os locais mais frequentes de implantação são a região retrocervical e os ovários.2 Foram propostas várias teorias para explicar a sua histogênese, sendo duas mais comumente citadas: • Teoria do transplante: originalmente proposta por Sampson em meados da década de 1920, baseia-se na suposição de que a endometriose é causada pela implantação de células endometriais por regurgitação tubária durante a menstruação.3 A menstruação retrógrada ocorre em 70% a 90% das mulheres e parece ser mais comum nas pacientes com endometriose que nas que não têm a doença.4,5 Assim sendo, os implantes ocorreriam pela influência de um ambiente hormonal favorável e de fatores imunológicos que não eliminariam essas células do local impróprio.6-8 • Teoria da metaplasia celômica: transformação do epitélio celômico em tecido endometrial. Essa teoria sugere que as lesões de endometriose podem originar-se diretamente mediante um processo de diferenciação metaplásica induzida por ativação de um alelo oncogênico.2 Tendo sido observados diversos aspectos morfológicos dessa afecção, foi proposto o conceito que dividiu a endometriose em duas doenças distintas: superficial, quando a profundidade das lesões que penetram no espaço retroperitoneal ou na parede de órgãos pélvicos for menor que 5 mm, e profunda, quando a profundidade for maior que 5 mm. A endometriose superficial pode ser dividida em peritoneal e ovariana. A peritoneal se caracteriza pela presença de implantes superficiais no peritônio; a ovariana se caracteriza por implantes superficiais no ovário ou cistos (endometrioma).9,10 A endometriose é uma doença ginecológica multifatorial, crônica, benigna, estrogênio-dependente.1 Os sintomas característicos dessas pacientes são infertilidade, dismenorreia, dis-

pareunia de profundidade, dor pélvica crônica e alterações do hábito intestinal (dor à evacuação, hemorragia retal) e urinário (disúria e hematúria), de forma cíclica na época menstrual.1,2 A fisiopatologia da associação entre a dor e a endometriose é pouco conhecida. Acredita-se que a inflamação crônica seja a principal causa, porém, muitos pesquisadores têm identificado fibras nervosas em lesões da doença traçando um paralelo entre a densidade e a qualidade dessas fibras com a dor. Os sintomas da endometriose, assim como exames de imagem especializados, podem sugerir a doença, porém, o diagnóstico definitivo somente é realizado por meio de laparoscopia e biópsia de lesões suspeitas. As alterações do endométrio, além de proporem um mecanismo de dor específica, abrem uma nova perspectiva de diagnóstico menos invasivo da doença e de menor custo. Assim, o principal objetivo desta revisão é verificar a influência da presença de fibras nervosas em lesões de endometriose e no endométrio tópico de mulheres com a doença, tendo como focos de discussão: diferenças do endométrio tópico de mulheres com e sem endometriose, diferenças entre lesões peritoniais e profundas e perspectivas de diagnóstico. A pesquisa foi realizada com os “termos endometriosis and nerve fibers and nerve growth factor” no Medline (Medical Literature Analysis e sistema de recuperação on-line) via PubMed, Biblioteca Cochrane e Lilacs (Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciências da Saúde). Os estudos considerados mais relevantes foram discutidos (Tabela 1). DOR E ENDOMETRIOSE Da análise crítica da expressão da dor é que frequentemente o diagnóstico da endometriose é estabelecido e estratégias terapêuticas visando o seu controle ou a eliminação das condições causais são implementadas.11 Possíveis mecanismos causadores da dor pélvica na endometriose são inflamação peritoneal local crônica causada pela liberação de citocinas próinflamatórias, prostaglandinas, quimiocinas e outras substân-

I

Médico residente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico assistente da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre e Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. III Professor titular da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. IV Professor associado da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. II

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Mecanismos fisiopatológicos da dor pélvica na endometriose profunda

Tabela 1. Estratégia de busca para “endometriosis and nerve fibers and nerve growth factor” com os resultados no Medline (Medical Literature Analysis e sistema de recuperação on-line) via PubMed, Biblioteca Cochrane e Lilacs (Literatura LatinoAmericana do Caribe em Ciências da Saúde), sem limite de data de publicações Data base Lilacs Cochrane Library

PubMed*

Estratégia de busca endometriosis [DeCS] and nerve fibers[DeCS] endometriosis[DeCS] and nerve growth factor [DeCS] endometriosis [MeSH] and nerve fibers[MeSH] endometriosis[MeSH] and nerve growth factor [MeSH]

endometriosis [MeSH] and nerve fibers[MeSH] endometriosis[MeSH] and nerve growth factor [MeSH]

Resultados

N

Nenhum artigo encontrado

0

Artigo de revisão Ensaio clínico controlado

2 1 1 5 2 4 15 9 1

Artigo de revisão Carta ao leitor Estudo experimental Estudo de coorte Estudo caso-controle Estudo de prevalência Relato de caso

Medline = Medical Literature Analysis e sistema de recuperação on-line; Lilacs = Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciências da Saúde; *linguagem = somente inglês; limites = estudos humanos, mulheres.

cias pelos implantes ectópicos, infiltração profunda com lesão tecidual, formação de aderências, espessamento fibrótico e acúmulo de sangue menstrual eliminado em implantes endometrióticos, resultando em tração dolorosa com movimentos fisiológicos dos tecidos.2 A multiplicidade de alterações moleculares e celulares demonstradas no endométrio tópico de mulheres com endometriose12-14 sugere que as anormalidades primárias neste tecido podem ter um papel na gênese da endometriose e talvez até mesmo na gênese dos sintomas. Em dois estudos chave da presente revisão realizados pelo mesmo grupo de autores, Tokushige et al., foi sugerido que essas alterações podem incluir fatores de crescimento locais ou citocinas para fibras nervosas que, se também presentes no tecido endometrial ectópico de pacientes com endometriose, poderiam induzir o crescimento de fibras nervosas nos focos de endometriose e, assim, fornecer um mecanismo de lesão e dor específico.15,16 Tratava-se de estudo tipo caso-controle, em que os autores avaliaram o tecido endometrial de 25 mulheres sintomáticas com o diagnóstico de endometriose (média de 27,5 anos) e 47 mulheres sem endometriose (média de 32,7 anos). O grupo sem evidência laparoscópica da endometriose era composto de pacientes submetidas a laqueadura tubária, avaliação prévia para reanastomose tubária ou investigação de infertilidade. Além de amostras do endométrio obtidas por curetagem, blocos uterinos16 foram selecionados de 10 mulheres com endometriose (média de 44 anos) e 35 mulheres sem endometriose (média de 46 anos), que foram submetidas a histerectomia. As indicações para a histerectomia em pacientes sem endometriose foram miomas uterinos, prolapso uterino, aderências ou sangramento uterino anormal. Foi utilizada imunoistoquímica para avaliação das amostras por meio de PGP9.5, marcador proteico altamente específico pan-neuronal, e NF, também um marcador proteico, porém altamente específico para fibras nervosas mielinizadas. Múltiplas

pequenas fibras nervosas não mielinizadas coradas para PGP9.5 estavam presentes na camada funcional do endométrio em todas as pacientes com endometriose. Em pacientes sem endometriose, não foram detectadas fibras nervosas na camada funcional do endométrio (P < 0,001). Fibras nervosas mielinizadas NF imunorreativas foram encontradas na parte mais profunda do endométrio basal em todas as pacientes com endometriose, enquanto em pacientes sem endometriose, nenhuma fibra mielinizada foi detectada na camada basal, com uma única exceção (P < 0,001). Foi observada também a existência de uma concentração muito maior de pequenas fibras nervosas não mielinizadas presentes em toda a camada basal do endométrio em mulheres com endometriose que em pacientes sem endometriose. Ocasionalmente, pequenas fibras nervosas não mielinizadas foram observadas em mulheres sem endometriose, mas apenas na parte mais profunda da camada basal (P < 0,001). Pequenas e grandes fibras nervosas estavam presentes no miométrio em mulheres com e sem endometriose, porém, havia mais fibras nervosas coradas com PGP9.5 no miométrio de mulheres com endometriose do que nas mulheres sem (P < 0,001). Sabe-se que o miométrio, a interface endométrio/miométrio e a porção profunda da camada basal do endométrio podem ser inervadas por fibras nervosas, e que estas estão ausentes nos dois terços superficiais da camada funcional do endométrio no útero humano normal.17 A função dessas fibras nervosas na camada basal normal não é bem compreendida, tendo o estudo acima trazido novas perspectivas nessa questão, ao sugerir que o endométrio tópico pode ser programado para secretar grandes quantidades de fatores tróficos nervosos, resultando no ingresso de pequenos nervos desmielinizados nesse tecido. Isso também pode ser traduzido em ingresso de fibras nervosas em novas placas de endometriose no peritônio ou ovário. Sendo assim, essas fibras nervosas podem ter um papel importante na mediação dos sintomas de dor pélvica.

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Mudando o foco das alterações do endométrio tópico para as lesões ectópicas, o mesmo grupo,18 em estudo caso-controle, avaliou a densidade e os tipos de fibras nervosas em lesões peritoneais de endometriose comparadas com amostras de peritônio normal. Amostras de tecido peritoneal foram coletadas de 40 mulheres com dor pélvica e endometriose (média de 33,2 anos). Amostras de peritônio normal também foram coletadas de 36 mulheres sem endometriose (média de 34,9 anos) que se submeteram a laparoscopia combinada com histeroscopia em virtude de laqueadura tubária, avaliação para reanastomose tubária ou investigação da infertilidade (sem qualquer doença reconhecível). Foi observada maior densidade de fibras nervosas nas lesões de endometriose (média de 16,3 ± 10,0/mm2; intervalo 6,8-53,9/mm2) do que no peritônio normal (média de 2,5 ± 1,3/mm2; intervalo 0,5-5,5/mm2, P < 0,001). Confirmadas com marcadores neuronais específicos, as fibras nervosas no peritônio de lesões de endometriose eram sensoriais C, sensoriais A-delta, colinérgicas e adrenérgicas. Ainda não está claro como o estímulo neural pode iniciar a sensação de dor intensa que mulheres com a doença apresentam. A endometriose é uma doença inflamatória e muitos mediadores são liberados a partir de células e tecidos danificados nas proximidades das lesões. Essas substâncias incluem a histamina, serotonina (5-HT), bradicinina, prostaglandinas (PGs), leucotrienos, interleucina (IL) 1-beta, IL-6, IL-8, acetilcolina, fator de crescimento vascular endotelial (VEGF), fator de necrose tumoral alfa (TNF), endotelinas, fator de crescimento epidermal (EGF), TGF-beta, fator de crescimento plaquetário (PDGF) e NGF.18 Essas substâncias podem ativar/sensibilizar terminações nervosas sensitivas no peritônio, iniciando assim o estímulo da dor.18 ENDOMETRIOSE PROFUNDA Todos os tipos de endometriose podem causar dor, porém, sugere-se que lesões de endometriose profunda estão associadas com um grau maior de dor e comprometimento da qualidade de vida da paciente.19 Wang et al.,1 avaliaram a densidade e a presença de diferentes tipos de fibras nervosas em lesões de endometriose profunda comparando com lesões de endometriose peritoneal avaliadas no estudo de Tokushige et al.,18 utilizando-se de marcadores neurais específicos. Amostras teciduais foram coletadas de 31 mulheres com dor pélvica e endometriose profunda (média de 34,6 anos), havendo uma densidade muito maior de fibras nervosas em lesões de endometriose profunda (67,6 ± 65,1/mm2) do que nas lesões peritoneais (16,3 ± 10,0/mm2). Marcadores específicos sugeriram, como nas lesões peritoneais, que as fibras nervosas presentes na lesão profunda eram uma mistura de fibras sensoriais C, sensoriais A-delta, colinérgicas e adrenérgicas. Outro estudo, em que 51 pacientes com suspeita clínica ou radiológica de endometriose que foram submetidas a videolaparoscopia com ressecção das lesões,20 foi demonstrado que o NGF (nerve growth factor), que é uma proteína que promove

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a sobrevivência de determinada população de nervos, apresentou forte expressão em lesões profundas, sendo um provável mediador de dor, além de indutor da expressão de neuropepitídeos que estão envolvidos na modulação da transmissão da dor central.21-23 No entanto, não tem sido clara a explicação do porquê de a expressão NGF ser significativamente maior em lesões profundas quando comparada a outras formas de endometriose. Uma possível explicação seria de que a história natural da endometriose profunda seria diferente daquela das outras formas da doença devido a uma possível diferença etiopatogênica. Uma segunda possível explicação consiste no processo inflamatório que é frequentemente visto na endometriose profunda. Tem sido demonstrado que níveis de NGF são significativamente elevados em locais de inflamação e que sua produção pode ser aumentada por mediadores inflamatórios como interleucina-1 e TNF-alfa.20 Em muitas mulheres com endometriose, a dor crônica pode ser exacerbada pela co-ocorrência de outras condições de dor intensa, como síndrome do intestino irritável, cistite intersticial, litíase renal de repetição, vulvodídea, fibromialgia e enxaquecas. A inervação visceral de vários órgãos e tecidos chega à medula muitas vezes de forma convergente nos nervos aferentes, assim sendo, a dor produzida pela sensibilização periférica dos implantes ectópicos pode ser exacerbada por condições de dor que podem estar ocorrendo em outros lugares anatômicos.24 NOVO MÉTODO DE DIAGNÓSTICO NÃO INVASIVO DA ENDOMETRIOSE Sintomas como dor pélvica crônica e infertilidade podem sugerir a presença da doença, mas, na ausência de focos de endometriose profunda ou endometriomas que podem ter sua suspeita diagnóstica observada em métodos de imagem como a ultrassonografia e a ressonância magnética, a laparoscopia é ainda necessária para a confirmação ou exclusão de focos de endometriose peritoneal superficial.25,26 Os estudos citados acima têm demonstrado grande concentração de pequenas fibras nervosas desmielinizadas C na camada funcional do endométrio tópico de mulheres com endometriose, em contraste com mulheres sem a doença e que não apresentam esse achado. Isso poderia se tornar um marcador relativamente simples desta condição através de biópsias do endométrio.1,15,16,18 Em estudo duplo-cego prospectivo, AlJefout et al.27 avaliaram a eficácia da detecção de endometriose por meio de curetagem uterina comparada à laparoscopia. No total, 99 pacientes com sintomas relacionados com dor foram submetidas à curetagem uterina e posteriormente à laparoscopia para diagnóstico da doença. As amostras uterinas foram avaliadas por técnicas de imunoistoquímica. A laparoscopia foi indicada por uma série de sintomas relacionados com dor e infertilidade. Das 99 pacientes, 64 tiveram a confirmação laparoscópica de endometriose, sendo 50% peritoneal e 50% ovariana ou profunda.

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Mecanismos fisiopatológicos da dor pélvica na endometriose profunda

Em mulheres que apresentavam diagnóstico de endometriose pela laparoscopia, a biópsia de endométrio apresentou uma densidade de fibras nervosas de 2,7 (+ 3,4) por mm2. Em pacientes sem endometriose, não foram observadas fibras nervosas na camada funcional do endométrio, com exceção de seis pacientes em que a biópsia foi positiva. Foi aventada a possibilidade de que essas seis pacientes apresentavam endometriose, porém, não foi diagnosticada pela laparoscopia. Somente um caso que foi diagnosticado como endometriose profunda pela laparoscopia não apresentou fibras nervosas na curetagem uterina. Foi calculada especificidade de 83%, sensibilidade de 98%, valor preditivo positivo (VPP) de 91%, valor preditivo negativo (VPN) de 96%. Foi também avaliada a presença de fibras nervosas na camada funcional de pacientes com adenomiose, hiperplasia de endométrio, leiomioma uterino e pólipos endometriais, porém, não foram encontradas fibras sensoriais C nessas doenças, enfatizando ainda mais a presença única dessas fibras na camada funcional do endométrio em pacientes com endometriose.27 CONCLUSÃO Essa revisão demonstrou que a dor pélvica relacionada à endometriose pode refletir uma variedade de fatores associados com o suprimento nervoso de implantes ectópicos e alterações no endométrio tópico. Esses fatores parecem incluir o tipo e a densidade das fibras nervosas, além de agentes que as ativam e as sensibilizam. As lesões de endometriose profunda, frequentemente, estão relacionadas a quadros clínicos mais graves de dor do que as lesões superficiais. Foi demonstrado que essas lesões apresentam uma maior densidade de fibras nervosas que lesões superficiais peritoniais. Assim, essa diferença pode desempenhar um papel importante na patogênese da dor. Até o momento, não existem métodos não invasivos para o diagnóstico definitivo da endometriose, fato que contribui para que haja substancial atraso no diagnóstico da doença. Relacionando esses dois tópicos, ou seja, a relação de fibras nervosas no tecido endometrial e o diagnóstico da endometriose, a presente revisão de literatura apresentou a possibilidade de desenvolvimento de métodos alternativos de diagnóstico, como a biópsia endometrial, para a avaliação da presença de fibras nervosas, procedimento pouco invasivo e de menor custo. Ainda há muito a ser estudado sobre como a endometriose está associada a uma variedade de sintomas relacionados com a dor. A sua relação com o suprimento nervoso é uma área promissora de pesquisa, com perspectivas futuras de facilitar o diagnóstico e melhorar o tratamento clínico. REFERÊNCIAS 1. Wang G, Tokushige N, Markham R, Fraser IS. Rich innervation of deep infiltrating endometriosis. Hum Reprod. 2009;24(4):827-34.

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Daniel Bier Caraça | Sérgio Podgaec | Edmund Chada Baracat | Mauricio Simões Abrão

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INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Sérgio Podgaec Av. Albert Einstein, 627 — sala 1.005 Morumbi — São Paulo (SP) CEP 05651-901 Tel. (11) 2151-3027 E-mail: spodgaec@uol.com.br Fontes de fomento: nenhum Conflitos de interesse: nenhum Data de entrada: 27 de outubro de 2010 Data da última modificação: 15 de dezembro de 2010 Data de aceitação: 16 de dezembro de 2010

PALAVRAS-CHAVE:

Endometriose. Fibras nervosas. /inervação. Dor pélvica. Diagnóstico. RESUMO

Endometriose é uma doença ginecológica crônica, benigna, estrogênio-dependente, multifatorial, sendo dor pélvica e a infertilidade os mais comuns dos sintomas. A endometriose profunda, definida pela lesão que se infiltra por mais de 5 mm no local de acometimento, é comumente associada com sintomas mais exuberantes, porém, a fisiopatologia da associação entre a dor e a doença é pouco conhecida. Acredita-se que a inflamação crônica seja a principal causa, sendo que fibras nervosas foram identificadas em endométrio tópico e em lesões ectópicas da doença, traçando um paralelo entre a densidade e a qualidade dessas fibras com a dor. A sintomatologia da endometriose, assim como exames de imagem especializados, pode sugerir a doença, porém, o diagnóstico definitivo somente é realizado por meio de laparoscopia e biópsia de lesões suspeitas. As alterações do endométrio, além de proporem um mecanismo de dor específico, abrem nova perspectiva de diagnóstico menos invasivo da doença e de menor custo. Tendo em vista a importância do tema no contexto da prevalência da doença, dificuldade diagnóstica e atualidade da relação entre fibras nervosas e lesões de endometriose, foi proposta a presente revisão.

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Relato de caso

Gestação em pacientes com síndrome de Klippel-Trenaunay. Relatos de dois casos Aleylove TalansI, Alan Saito RamalhoI, Maria Rita de Figueiredo Lemos BortolottoII, Rossana Pulcineli Vieira FranciscoIII, Marcelo ZugaibIV Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

INTRODUÇÃO A síndrome de Klippel-Trenaunay, também conhecida como síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber, é uma anormalidade congênita rara de manifestação clínica variável e de etiologia desconhecida.1 O critério diagnóstico clássico é uma tríade de anormalidades, que incluem malformações capilares (comumente nevus cutâneos/hemangiomas), malformações venosas ou veias varicosas, e hipertrofia óssea e de tecidos moles, afetando um ou mais membros, sem a presença de malformações arteriovenosas hemodinamicamente significativas.2,3 O diagnóstico de síndrome de Klippel-Trenaunay é feito com a presença de no mínimo dois desses três sinais.2,4,5 Observam-se malformações venosas ou capilares em 98% dos casos, varicosidades venosas em 70% a 90% dos casos e hipertrofia óssea e de tecidos moles em 50% a 94% dos casos.6 No entanto, a associação de anomalias venosas como hipoplasia, aplasia, incompetência venosa e malformações linfáticas, pode ocorrer com frequência.4 Gravidez é raramente descrita em pacientes com síndrome de Klippel-Trenaunay e sua incidência não é conhecida. Existem apenas 21 casos de gravidez em mulheres com síndrome de Klippel-Trenaunay na literatura. O primeiro caso foi descrito em 1989 por Verheijen e cols.7 Foram pesquisadas as bases de dados PubMed/Medline, Embase, Lilacs e Biblioteca Cochrane, seguindo a terminologia MeSH (Medical Subject Headings). Os resultados foram revisados manualmente e os artigos realmente relacionados foram selecionados e tiveram sua bibliografia revisada (Tabela 1). A síndrome de Klippel-Trenaunay é uma condição rara e uma vez que a gravidez pode exacerbar as complicações da doença, colocando assim as gestantes sob alto risco obstétrico, a gestação foi, historicamente, desencorajada nessas pacientes. Dessa forma, existe uma falta de conhecimento sobre as ges-

tantes com síndrome de Klippel-Trenaunay e sua evolução obstétrica. De acordo com nossa pesquisa, esta é a terceira série de casos relatada e a primeira na literatura com mais de uma paciente com duas ou mais gestações cada. Esta série de casos descreve o curso pré-natal, intraparto e pós-natal de duas mulheres com síndrome de Klippel-Trenaunay que tiveram duas gestações cada. RELATO DA SÉRIE DE CASOS Caso 1 Mulher, branca, apresentava desde o nascimento aumento de volume e comprimento de membro superior direito e membro inferior direito (Figura 1), além de manchas na pele. Aos sete anos, foi diagnosticada como portadora da síndrome de Klippel-Trenaunay e, aos 15 anos, notou o surgimento de dilatações varicosas nos membros inferiores, referindo dor e edema. Submeteu-se a uma safenectomia em membro inferior direito aos 23 anos. Primeira gestação No início do pré-natal em sua primeira gestação, aos 25 anos, observava-se o aumento de tamanho do membro inferior direito em relação ao esquerdo, além de varizes e edema em vulva e membros inferiores. Intercorrências no pré-natal: úlcera genital (tratada satisfatoriamente com promestriene tópico), piora da assimetria corporal (com evidente aumento de volume de membro inferior direito e membro superior direito) e edema 4+/4+ em membros inferiores e vulva. Foi indicada cesárea na 38a semana, devido a vício pélvico e pela gravidade da doença materna, e a paciente deu à luz um recém-nascido do sexo feminino, pesando 3.070 gramas, com índice de Apgar

I

Acadêmico do quinto ano de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médica supervisora do Departamento de Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. III Professora doutora do Departamento de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. IV Professor titular do Departamento de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. II

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no primeiro e quinto minutos de 8 e 9. Durante a operação, verificou-se a presença de rede vascular calibrosa em peritôneo visceral. Foi indicada profilaxia antitrombótica nas primeiras duas semanas do puerpério. A paciente recebeu alta no terceiro dia de pós-operatório. Após dois anos, ocorreu piora da insuficiência venosa, principalmente em membro inferior direito. A paciente referia dor e formigamento em membros inferiores. Ao exame físico, apresentava edema em membros inferiores (maior à direita), varizes em membro inferior direito até o glúteo e em membro inferior esquerdo até a panturrilha. Fez nova cirurgia de varizes aos 28 anos. Segunda gestação Aos 32 anos, a paciente engravidou novamente, G2P1. Na 19a semana de gestação, apresentou suspeita clínica de trombose venosa, em membro inferior direito, recebendo enoxaparina. Na 32a semana de gestação, a ocorrência de tromboflebite em face posterior de coxa fez com que se aumentasse a dose de anticoagulante. Foi realizada cesárea na 38a semana devido à gravidade da doença vascular materna e à apresentação fetal anômala (pélvica), e para suspensão oportuna da profilaxia antitrombótica, com incisão uterina corporal longitudinal, em virtude da grande quantidade de varizes supravesicais aderidas ao segmento uterino, e laqueadura tubárea bilateral no mesmo

Figura 1. Assimetria evidente, com membro inferior direito hipertrofiado. Varicosidades presentes em ambos os membros inferiores (caso 1).

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tempo cirúrgico. O recém-nascido era do sexo masculino, pesava 3.150 gramas, com índice de Apgar no primeiro e quinto minutos de 10 e 10. Caso 2 Mulher, parda, foi diagnosticada como portadora da síndrome de Klippel-Trenaunay aos cinco anos de idade. Desde oito meses de idade apresentava hemangiomas em abdômen, dorso, pescoço, orelha direita, braço direito, palma da mão direita, membros inferiores e planta do pé direito (Figura 2). Apresentava também membro superior direito aumentado em volume em relação ao esquerdo e apresentara episódios de hematêmese aos oito anos. Foi diagnosticada com hipertensão arterial sistêmica aos 12 anos. Primeira gestação Aos 19 anos, no início do pré-natal de sua primeira gestação, a paciente apresentava múltiplos hemangiomas de fácil sangramento em membros inferiores e superiores, pescoço e tronco e havia assimetria de membros superiores, sendo o direito maior em relação ao esquerdo. Ao exame ginecológico especular, foram observadas máculas rubras em colo, não sendo observadas telangiectasias em parede vaginal. A hipertensão arterial foi tratada com pindolol (20 mg ao dia)

Figura 2. Múltiplos hemangiomas cutâneos em mama direita e membro superior direito. O membro superior esquerdo é poupado. Assimetria evidente de membros superiores, com hipertrofia do membro superior direito (caso 2).

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até a 37a semana de gestação, quando este medicamento foi substituído por amlodipina (5 mg ao dia). Ao longo da gestação, a paciente apresentou piora da manifestação cutânea da síndrome de Klippel-Trenaunay, com fácil sangramento dos hemangiomas e epistaxe. Foi realizada cesárea, sem intercorrências, com 38 semanas de gestação por falha de indução do trabalho de parto. O recém-nascido era do sexo masculino, pesou 3.350 g e teve índices de Apgar no primeiro e quinto minutos de 9 e 10. Não foi observada nenhuma complicação tardia. Segunda e terceira gestações A paciente teve dois abortos espontâneos, o primeiro aos 24 anos e idade gestacional de 10 semanas e 2 dias pela data da última menstruação, com curetagem uterina, e outro aos 25 anos de idade e idade gestacional de 7 semanas e 2 dias pela data da última menstruação , sem necessidade de curetagem. Quarta gestação Aos 27 anos, G4P1A2, retornou para acompanhamento de sua quarta gestação. Persistiam os hemangiomas periféricos e múltiplos em membro superior direito, tronco e pescoço, assimetria de membros e varicosidades. Fazia uso de enalapril, 10 mg ao dia, que foi substituído por pindolol, 15 mg ao dia. Durante a gestação, apresentou pequeno sangramento de hemangiomas das mamas e teve a dose de pindolol aumentada para 20 mg e, em seguida, para 30 mg ao dia para melhor controle pressórico. Foi internada com idade gestacional de 37 semanas para observação clínica e controle da pressão arterial, tendo sido registrado episódio de epistaxe, embaçamento visual e edema de membros inferiores 1+/4+. Durante a internação hospitalar, foram utilizados, além de pindolol, metildopa (1,5 g) e levomepromazina (15 mg ao dia). Apresentou doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG)

superajuntada à hipertensão arterial crônica. Foi realizada cesariana com 38 semanas de gestação devido à presença dessa associação e de cicatriz uterina prévia. O recém-nascido era do sexo masculino, pesando 3.070 g, com Apgar no primeiro e quinto minutos de 8 e 9, e apresentava polidactilia no pé esquerdo. A paciente teve alta no segundo dia após o parto. Não foram observadas complicações tardias. DISCUSSÃO Os casos descritos neste relato evoluíram de forma benigna. A primeira gestante apresentou intercorrências menores, como úlcera genital, tromboflebite e piora da assimetria corporal. A segunda gestante também evoluiu satisfatoriamente, apesar do fácil sangramento dos hemangiomas cutâneos. No entanto, este foi primeiro caso descrito na literatura de gestante com síndrome de Klippel-Trenaunay que apresentou doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG) superajuntada à hipertensão arterial crônica. Os recém-nascidos foram de termo e sem complicações. Analisando-se os relatos na literatura (Tabela 1), percebe-se que a maioria dos casos evoluiu sem maiores complicações, apesar de a gestação em pacientes com síndrome de Klippel-Trenaunay ser um evento raro. Há, no entanto, relatos de casos cujas gestantes apresentaram sérias complicações na evolução obstétrica, como de hemorragia durante a gestação8 e intraoperatória,9 coagulação intravascular disseminada9 e embolias pulmonares.10,11 O penúltimo caso descrito cursou com prolapso cervical devido ao edema cervical decorrente de malformações venosas, porém, o manejo conservador apresentou bons resultados.12 Também foi descrito um caso de cardiopatia periparto em gestante com síndrome de Klippel-Trenaunay, em que os autores sugerem uma possível relação entre as duas comorbidades.13 Os fatores que explicam a ausência ou presença de complicações, bem com a ampla variedade dessas, não são esclarecidos. O

Tabela 1. Bases de dados pesquisadas, estratégias de busca utilizadas e resultados encontrados em busca realizada em 15 de novembro de 2010. No total, há 21 casos descritos de gestação em pacientes com síndrome de Klippel-Trenaunay Base de dados eletrônica

Embase

PubMed

Estratégia de busca

Resultados

“klippel-trenaunay” AND (“pregnancy”/de OR pregnancy)

25 citações

“klippel-trenaunay-weber” OR “klippel-trenaunay” AND “pregnancy”

Biblioteca Cochrane Total de casos descritos

Klippel-Trenaunay [Palavras] and pregnancy [Palavras] Klippel-Trenaunay [Palavras] Klippel-Trenaunay

13 relatos de caso 2 séries de casos 14 citações:

71 citações

12 relatos de caso 2 séries de casos 1 citação

Klippel-Trenaunay [Palavras] and gestação [Palavras] Lilacs

Resultados realmente relacionados após busca manual nos resultados iniciais 15 citações:

1 relato de caso 35 citações

0 citações

0 citações 21 casos diferentes

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tempo de evolução da síndrome de Klippel-Trenaunay e, principalmente, a gravidade da doença, parecem associar-se à evolução.6 Embora sejam frequentes as complicações maternas, com exacerbação das manifestações prévias da síndrome, habitualmente não são observadas complicações fetais decorrentes da síndrome ou manifestação fetal da síndrome de Klippel-Trenaunay, exceção feita ao relato de Jorgensen e cols.,14 em que foi realizado aborto eletivo após ultrassonografia sugerindo malformação fetal, tendo a autópsia mostrado hemangiomas na perna e no fígado do feto. Nos casos apresentados, todos os recém-nascidos foram de termo, com pesos adequados e sem intercorrências. Apesar de haver relatos de recorrências familiares, o risco de transmissão da síndrome da mãe para seu filho é desconhecido.15 Nos casos deste relato não foi observada, até o momento, nenhuma evidência da síndrome de Klippel-Trenaunay nas crianças. Apesar de a polidactilia estar associada a defeitos genéticos de diversas síndromes congênitas, não está associada à síndrome de Klippel-Trenaunay.16 É necessário ressaltar que a gravidez cursa com o aumento da progesterona, do volume sanguíneo e do peso, estase venosa e edema de membros inferiores, levando frequentemente à piora das malformações capilares.17 É sabido que a gestação agrava o risco de eventos adversos, como hemorragia e trombose superficial e profunda. São raros os casos de gravidez em pacientes com a síndrome de Klippel-Trenaunay. Estes são os 22o e 23o casos relatados na literatura (Tabela 1). Passaram-se 20 anos desde o primeiro relato, por Verheijen e cols.,7 em 1989. Em média, menos de um caso é relatado por ano. Embora tenha sido historicamente desencorajada, parece que a gestação em pacientes com síndrome de Klippel-Trenaunay, a despeito dos desafios impostos, pode ter desfechos obstétricos satisfatórios, quando adequadamente assistida. Assim, devido ao fato de não serem bem estabelecidos na prática clínica os cuidados diante de gestantes com síndrome de Klippel-Trenaunay17 e, tampouco, haver dados na literatura suficientes que permitam a compreensão das repercussões dessa síndrome na gestação e da gestação na síndrome, tornam-se essenciais os relatos caso a caso observados nos diversos serviços de obstetrícia, para que, aos poucos, se possa aumentar o conhecimento sobre a gestação na síndrome de Klippel-Trenaunay, tornando seguro seu manejo e possibilitando maior qualidade de atendimento a essas gestantes. CONCLUSÃO O reconhecimento e entendimento da síndrome de Klippel-Trenaunay e o cuidado multidisciplinar pré-natal, intra e pós-parto, são fundamentais para a boa evolução e o bom desfecho da gestação nessas pacientes. Os dois casos descritos nessa publicação apresentaram intercorrências menores, como tromboflebite, piora da assimetria corporal e fácil sangramento dos hemangiomas. As condutas conservadoras mostraram-se adequa-

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das e suficientes para o sucesso gestacional. A revisão de literatura disponível até o momento, junto com a nossa experiência relatada neste artigo, mostram bom desfecho obstétrico (exceção feita a um relato, citado na discussão), não havendo atualmente evidências para desencorajar a gestação nessas pacientes. REFERÊNCIAS 1. Atiyeh BS, Musharrafieh RS. Klippel-Trenaunay-type syndrome: an eponym for various expressions of the same entity. J Med. 1995;26(5-6):253-60. 2. Capraro PA, Fisher J, Hammond DC, Grossman JA. Klippel-Trenaunay syndrome. Plast Reconstr Surg. 2002;109(6):2052-60; quiz 2061-2. 3. Klippel M, Trenaunay P. Du naevus variquex osteo-hypertrophique. Archives Generales de Medicine. 1900;3:641-72. 4. Jacob AG, Driscoll DJ, Shaughnessy WJ, et al. Klippel-Trénaunay syndrome: spectrum and management. Mayo Clin Proc. 1998;73(1):28-36. 5. Sethi S, Shubha BS. Klippel-Trenaunay syndrome. Indian J Pediatr. 2001;68(8):787-9. 6. Gimeno Pita P, Pérez Martín P, López-Pisón J, et al. Síndrome de KlippelTrenaunay: a propósito de tres nuevas observaciones [Klippel-Trenaunay syndrome: report of 3 new cases]. An Esp Pediatr. 2000;53(4):350-4. 7. Verheijen RH, van Rijen-de Rooij HJ, van Zundert AA, de Jong PA. Pregnancy in a patient with Klippel-Trenaunay-Weber syndrome: a case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1989;33(1):89-94. 8. Tirlapur S, Abughazza O, Downes E. A case of recurrent vaginal bleeding in pregnancy: The antenatal management of a patient with Klippel-Trenaunay syndrome. Int J Gynecol Obstet. 2009;107:S427. [abstract]. 9. Gaiser RR, Cheek TG, Gutsche BB. Major conduction anesthesia in a patient with Klippel-Trenaunay Syndrome. J Clin Anesth. 1995;7(4):316-9. 10. Hergesell K, Kröger K, Petruschkat S, et al. Klippel-Trenaunay syndrome and pregnancy. Int Angiol. 2003;22(2):194-8. 11. Rebarber A, Roman AS, Roshan D, Blei F. Obstetric management of KlippelTrenaunay syndrome. Obstet Gynecol. 2004;104(5 Pt 2):1205-8. 12. Minguez JA, Aubá M, Olartecoechea B. Cervical prolapse during pregnancy and Klippel-Trenaunay syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 2009;107(2):158. 13. Carta G, De Lellis V, Di Nicola M, Kaliakoudas D. Peripartum cardiomyopathy and Klippel-Trenaunay syndrome. Clin Exp Obstet Gynecol. 2010;37(2):155-7. 14. Jorgenson RJ, Darby B, Patterson R, Trimmer KJ. Prenatal diagnosis of the Klippel-Trenaunay-Weber syndrome. Prenat Diagn. 1994;14(10):989-92. 15. Meine JG, Schwartz RA, Janniger CK. Klippel-Trenaunay-Weber syndrome. Cutis. 1997;60(3):127-32. 16. Phadke SR, Sankar VH. Polydactyly and genes. Indian J Pediatr. 2010;77(3):277-81. 17. Stein SR, Perlow JH, Sawai SK. Klippel-Trenaunay-type syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2006;61(3):194-206.

INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Aleylove Talans Rua Caconde, 128 — casa 6 São Paulo (SP) CEP 01425-010 Tel. (11) 2507-4682 E-mail: aleytalans@gmail.com Fonte de fomento: nenhuma Conflito de interesse: nenhum Data de entrada: 26 de julho de 2010 Data da última modificação: 15 de dezembro de 2010 Data de aceitação: 20 de janeiro de 2011

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Gestação em pacientes com síndrome de Klippel-Trenaunay. Relatos de dois casos

PALAVRAS-CHAVE:

Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber. Complicações na gravidez. Gravidez. Anormalidades congênitas. Malformações arteriovenosas. RESUMO

Contexto: A síndrome de Klippel-Trenaunay é uma condição congênita rara caracterizada por uma tríade de anormalidades: malformações capilares, venosas e hipertrofia óssea e de tecidos moles. A gestação em pacientes portadoras dessa síndrome é historicamente desencorajada devido ao possível alto risco obstétrico pela exacerbação da síndrome, havendo apenas 21 casos descritos. Relato de caso: O presente relato apresenta a evolução obstétrica de duas gestantes portadoras de síndrome de Klippel-Trenaunay acompanhadas em São Paulo, Brasil, descrevendo as intercorrências obstétricas, o manejo dessas pacientes e sua evolução. As complicações obstétricas observadas foram: piora da assimetria corporal, sangramento dos hemangiomas cutâneos, fenômenos tromboembólicos, edema importante de membros inferiores. Não foram observadas complicações fetais. Discussão: As complicações maternas são frequentes e podem estar associadas ao tempo de evolução da síndrome de Klippel-Trenaunay e, principalmente, à gravidade da doença. Embora possa haver exacerbação das manifestações prévias da síndrome, com hemorragia, coagulação intravascular disseminada, eventos tromboembólicos e dor, em geral, observam-se complicações menores, cujo manejo conservador permite boa evolução obstétrica, exceção feita a um caso de malformação congênita. Conclusão: Não há evidências com base na literatura preexistente para desencorajar a gestação nessas pacientes. O entendimento da síndrome e cuidado multidisciplinar pré-natal, intra e pós-parto mostram-se fundamentais para o bom desfecho da gestação.

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Dois irmãos com ictiose ligada ao cromossomo X

DISCUSSÃO Descrita por Wells e Kerr em 1965, a ILX é um distúrbio hereditário da queratinização, cuja herança é recessiva e ligada ao cromossomo X. Limita-se praticamente ao sexo masculino, com prevalência de 1:6000 homens, sendo as mulheres apenas portadoras do defeito genético. Resulta da deleção, total ou parcial, do gene STS (esteroide-sultase), localizado no cromossomo X (Xp22.3),1-3 e leva à deficiência da arilsulfatase C, responsável pela hidrólise de ésteres de sulfato de hormônios esteroides nos seus biológicos ativos, tendo como substratos os sulfatos de colesterol (SC), de dehidroepiandrosterona (SDHEA), de pregnenolona, entre outros. A deficiência enzimática gera um acúmulo de SC nas membranas da camada córnea, aumentando a estabilidade e coesão celular, visto que a degradação e a descamação normais do envelope corneificado são atribuídas ao metabólito ativo do SC.1,2,4 Assim, explica-se a hiperqueratose e a formação excessiva de escamas nessa doença. Inicialmente, são translúcidas, frouxas e universais, porém, durante a infância descamam amplamente e dão lugar a escamas castanhas, largas, simétricas e firmemente aderidas, que predominam nas superfícies extensoras dos membros e lateral do tronco.1 Sua atividade é também evidenciada no sistema imunológico e reprodutor, osteoblastos, mama, cérebro e placenta. Na placenta fetal, sua ausência leva a insuficiência estrogênica, constatada por baixos níveis de estrógenos na urina da gestante, prejudicando a dilatação cervical, sendo comuns partos distócicos dos afetados. Alterações oftalmológicas, como opacidades corneanas, acometem entre 10% a 50% dos pacientes, podendo estar presentes em até 25% dos portadores.1 Cerca de 20% dos doentes apresentam criptorquidia e, independente desta, Likkesfeldt relatou risco de câncer testicular de células germinativas mais alto nessa população,1,5 muito embora tal associação não é mencionada por outros autores na literatura. Epilepsia, retardo mental, hiposmia e outras associações, raramente relatadas, como hipertrofia pilórica, defeito congênito da parede abdominal e leucemia linfoblástica aguda podem se referir a genes contíguos ao STS.1-3 História e exame físico completos ajudam na identificação da ILX, bem como o exame oftalmológico, que colabora com o diagnóstico quando apresenta anomalias corneanas. Esse pode ser confirmado por testes bioquímicos (dosagem urinária de esteroides não hidrolisados, eletroforese sérica de betalipoproteínas) e análises genéticas (Southern blot, reação em cadeia da polimerase e hibridização in situ).1-3 No exame histopatológico, presença de hiperqueratose, transição muito evidente entre as camadas córnea e granulosa, além de inflamação perivascular.1 Conforme nossa pesquisa às principais bases de dados médicas (Tabela 1), realizada entre os meses de dezembro de 2010 e janeiro de 2011, nenhuma forma específica de terapia foi eleita para a doença, considerando que não existem ensaios

A

B

Figuras 2A e 2B. Escamas poligonais hipercrômicas, predominando nas regiões suprapúbica, pré-sacral e laterais do tronco. clínicos controlados e/ou randomizados que fundamentam qualquer escolha. Da busca realizada com os termos descritores em saúde (MeSH e DeCS) no PubMed, foram encontrados 16 artigos, sendo 3 revisões, 10 relatos de caso, 2 cartas editoriais; não houve metanálises, ensaios controlados-randomizados. Na Cochrane Library e na Lilacs, a pesquisa com tais descritores não encontrou resultados com a estratégia de busca

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Maria Natalia Inacio De Fraia e Souza | Camila Arai Seque | Milvia Maria Simões e Silva Enokihara | Silvia Bragagnolo | Mauro Yoshiaki Enokihara

A

A

B

B

Figuras 3. (A) Hiperqueratose discreta, de aspecto ictiosiforme, com preservação da camada granulosa (hematoxilina-eosina, HE, 40 x). (B) Em algumas regiões, observa-se, além da hiperqueratose moderada, acantose da epiderme (HE 400 x).

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Figura 4. (A) Espessamento focal compacto da camada córnea com discreta acantose (hematoxilina-eosina, HE, 40 x). (B) Em maior aumento, nota-se camada granulosa preservada e focos de paraqueratose, além da hiperqueratose (HE 400 x).

Tabela 1. Resultados da busca sistematizada nas bases de dados médicas com os descritores em saúde Base de dados

PubMed

Cochrane Library Lilacs

Embase

Estratégia de busca

Número total de artigos

Estudos relacionados

(Ichthyosis, X-Linked) AND (Therapeutics OR Therapy OR treatment)(Ichthyosis, X-Linked) AND (Therapeutics OR Therapy OR treatment) X-linked AND ichthyosis

16*

3 revisões narrativas 1 ensaio clínico 2 cartas ao editor 10 relatos de caso

11

1 protocolo de revisão sistemática 10 ensaios controlados

2 67*

2 relatos de caso 19 artigos de revisão 5 ensaios clínicos 13 ensaios controlados 13 artigos clínicos 18 relatos de caso 2 editoriais 2 cartas ao editor

Ichthyosis X-linked AND ichthyosis X-linked’ AND ‘ichthyosis’/exp AND [embase]/lim AND [‘therapy’/exp AND [embase]/lim OR ‘therapeutics’/exp AND [embase]/lim OR treatment AND [embase]/lim]

*

Um mesmo artigo pode ter duas classificações.

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Dois irmãos com ictiose ligada ao cromossomo X

“ichthyosis AND treatment”. No Embase, foram encontrados 67 artigos, dos quais eram 19 revisões, 5 ensaios clínicos e 13 ensaios controlados. Fórmulas contendo ácidos lático, glicólico, salicílico e retinoides, inclusive o tazaroteno, mostraram bons resultados;1,2 o colesterol tópico demonstrou melhora considerável das alterações dermatológicas.4 CONCLUSÕES A maioria dos casos melhora com a idade e os sintomas cutâneos tendem a amenizar durante o verão, dispensando tratamento específico. Agentes tópicos visam a hidratação, lubrificação e queratólise. Especial atenção deve ser dada ao aconselhamento genético, e devido ao risco de câncer, tornase prudente incorporar a avaliação testicular ao exame médico, além de estimular os pacientes para realizarem o autoexame. Deste modo, a colaboração de outros especialistas – tais como geneticistas, urologistas, oftalmologistas e pediatras, entre outros – é de suma importância na condução da síndrome.

2. Hernández-Martín A, González-Sarmiento R, De Unamuno P. X-linked ichthyosis: an update. Br J Dermatol. 1999;141(4):617-27. 3. Crawfurd MA. Review: genetics of steroid sulphatase deficiency and X-linked ichthyosis. J Inherit Metab Dis. 1982;5(3):153-63. 4. Zettersten E, Man MQ, Sato J, et al. Recessive x-linked ichthyosis: role of cholesterol-sulfate accumulation in the barrier abnormality. J Invest Dermatol. 1998;111(5):784-90. 5. Lykkesfeldt G, Høyer H, Ibsen HH, Brandrup F. Steroid sulphatase deficiency disease. Clin Genet. 1985;28(3):231-7.

INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Mauro Yoshiaki Enokihara Unidade de Cosmiatria, Cirurgia e Oncologia (UNICCO) Departamento de Dermatologia da Unifesp-EPM Rua Estado de Israel, 192 Vila Clementino — São Paulo (SP) CEP 04022-002 Tel. (11) 5549-7888/5549-7525 E-mail: mauro_enokihara@yahoo.com.br Fontes de fomento: nenhum Conflito de interesse: nenhum

REFERÊNCIAS 1. Fernandes NF, Janniger CK, Schwartz RA. X-linked ichthyosis: an oculocutaneous genodermatosis. J Am Acad Dermatol. 2010;62(3): 480-5.

Data de entrada: 20 de agosto de 2010 Data da última modificação: 10 de março de 2011 Data de aceitação: 21 de março de 2011

PALAVRAS-CHAVE:

Dermatopatias genéticas. Ictiose ligada ao cromossomo X. Estéril-sulfatase. Anormalidades da pele. Aconselhamento genético. RESUMO

Contexto: A ictiose ligada ao X é uma genodermatose rara, limitada ao sexo masculino, com herança recessiva ligada ao cromossomo X. Provocada pela deficiência da enzima esteroide-sulfatase (arilsulfatase C), gera distúrbio da queratinização que persiste do nascimento à vida adulta. Caracteriza-se pela presença de escamas escuras, firmemente aderidas e generalizadas, embora as regiões centro-facial e palmo-plantares sejam poupadas. Relato de caso: Dois irmãos do sexo masculino, de 16 e 14 anos, que apresentavam xerose cutânea intensa e difusa, presença de escamas ictiósicas hipercrômicas e poligonais, de distribuição generalizada, poupando região centro-facial. Ambos em investigação de síndrome genética devido a retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, baixa estatura, dismorfismos faciais, alterações esqueléticas e corneanas. Discussão: O diagnóstico é confirmado por testes genéticos e bioquímicos; e o tratamento, realizado com agentes tópicos, visando hidratação, lubrificação e queratólise. Conclusões: A atuação de outros especialistas e o aconselhamento genético são de suma importância.

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Nutrologia

Licopeno Hernani Pinto de Lemos JúniorI, Marcela Junqueira BrunelliII, André Luis Alves de LemosIII Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), Centro Cochrane do Brasil

O licopeno é um carotenoide de cor avermelhada, que pode ser encontrado em alimentos como tomate, mamão, goiaba, pitanga, melancia etc. Referido como um dos mais potentes antioxidantes, o licopeno vem sendo sugerido como preventivo da carcinogênese e aterogênese, por proteger moléculas como lipídios, lipoproteínas de baixa densidade (LDL), proteínas e ácido desoxiribonucleico (DNA) contra processos degenerativos.1,2 Pertencente à família das solanáceas, o tomate é o fruto tido como a principal fonte de licopeno, por isso o mais estudado. Sua origem provável é das Américas, especialmente do México, América Central, além dos incas do Peru na América do Sul. O fator de difusão do consumo e cultivo do fruto tem origem nas grandes navegações da Era Colombiana. Um livro de cozinha napolitana, escrito entre os anos 1692 e 1694, traz uma receita onde se instrui cozinhar pedaços de tomates sem pele e sementes, adicionados de temperos como salsinha, cebola, alho picado, sal, pimenta, azeite e vinagre, para se obter um molho de tomate “estilo espanhol”.3 Ao contrário do que se pensa, produtos derivados do tomate, como molhos e pastas, contêm licopeno em maior quantidade do que a fruta natural.4 O uso culinário do tomate é inquestionável: seja puro, acompanhado de outros alimentos, cozido ou em pasta. O seu uso terapêutico é propagado pela sua maior quantidade existente de licopeno em relação aos outros alimentos, assim como o seu uso mais frequente no dia a dia. Para avaliar o uso do licopeno de forma isolada ou por meio do consumo do tomate e seus derivados, com finalidade profilática e terapêutica, procuramos as melhores evidências científicas na literatura médica. Em busca realizada no PubMed e na colaboração Cochrane, foram encontrados 42 estudos comparativos, incluindo relatos de casos, coortes, ensaios clínicos e revisões em geral. Dentre esses, nove estudos5-13 foram considerados neste artigo por trazerem dados específicos e essenciais, relacionados ao licopeno e sua principal fonte, o tomate, além de respeitarem critérios

metodológicos e ocuparem melhores níveis na pirâmide das evidências. Uma revisão sistemática incluiu oito estudos, sendo cinco sem grupo controle, um com um grupo controle incomparável, e dois ensaios clínicos randomizados (ECR). Uma associação invertida foi observada entre a ingestão de licopeno e os níveis de antígeno prostático específico (PSA) em seis estudos. O consumo de licopeno resultou na redução dos sintomas do trato urinário e dor relacionados ao câncer. Na conclusão deste estudo, os autores dizem que as evidências disponíveis até o momento são insuficientes para tirar uma conclusão definitiva em relação à suplementação de licopeno em pacientes com câncer de próstata e mais ECR são necessários, com maior número de pacientes.5 Uma outra revisão forneceu uma visão geral sobre a eficácia da suplementação com tomate, produtos de tomate e do licopeno em desfechos, tais como biomarcadores, que causam danos ao DNA, e metabólitos da via do fator de crescimento insulinodependente, em indivíduos saudáveis e pacientes com câncer de próstata. Estudos de intervenção demonstram que o consumo diário de uma porção de tomates ou seus derivados aumenta a resistência dos leucócitos mononucleares contra quebras de DNA induzidas por espécies oxigênio-reativas em voluntários saudáveis. Isso não ocorre com a suplementação de licopeno isolado. A conclusão dos autores foi que os dados de estudos clínicos com pacientes com câncer de próstata são escassos e contraditórios.6 Um estudo visou determinar se os 41 homens com câncer de próstata iriam aderir a uma dieta rica em produtos de tomate e um suplemento proteico de soja. Eles foram randomizados entre dois grupos: os do Grupo A (n = 20) consumiram produtos de tomate nas semanas 0 a 4, tendo com dose mínima de 25 mg de licopeno/dia. O Grupo B (n = 21) consumiu produtos de soja também entre as semanas 0 a 4, com dose de 40 g de proteína de soja/dia. Entre as semanas 4 e 8, todos

I

Médico, mestre e doutor em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Médico pesquisador do Centro de Pesquisas em Revisões Sistemáticas do Centro Cochrane do Brasil. Professor de Semiologia e Clínica Médica na Universidade Nove de Julho em São Paulo. II Farmacêutica e pesquisadora do Centro Cochrane do Brasil. Mestranda em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). III Médico, mestre e doutorando em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).

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os homens consumiram uma dieta rica em tomate combinada com suplementos de soja. Durante as semanas 0 a 4, a média de ingestão de licopeno por dia para o Grupo A foi de 43 mg e, para o Grupo B, a média de consumo de soja foi de 39 g, mantendo-se semelhantes durante as semanas 4 a 8. O licopeno sérico aumentou de 0,72 para 1,21 mmol/l (P < 0,0001) e a excreção urinária de isoflavonas aumentou de não detectável a 54,1 mmol/l (P < 0,05) com oito semanas de intervenção na dieta. Os níveis séricos do PSA diminuíram entre as semanas 0 e 8 em 34% dos homens. O intervalo de confiança não foi fornecido e desfechos vitais não foram citados. O estudo revelou que pacientes com câncer de próstata consumiram dietas ricas em produtos de tomate e soja, com excelente aderência, porém, sem impacto clínico ou laboratorial relevante.7 Um estudo com 9.559 participantes analisou fatores de risco nutricional para câncer de próstata (Prostate Cancer Prevention Trial: Estados Unidos e Canadá, 1994-2003). A presença ou ausência de câncer foi determinada por biópsia da próstata, recomendada durante a avaliação devido a um elevado nível de PSA ou um exame digital retal anormais. A ingestão alimentar foi avaliada por um questionário de frequência alimentar e um questionário estruturado. O câncer foi detectado em 1.703 homens sendo 127 tumores em grau avançado. Não houve associação de nenhum nutriente ou suplemento com o risco de câncer de próstata de um modo geral. Risco de câncer de alto grau foi associado com alta ingestão de gorduras poliinsaturadas [odds ratio (OR) de 2,41, intervalo de confiança (IC) de 1,33 a 4,38]. O cálcio na dieta foi diretamente associado com câncer menos invasivo e inversamente associado ao câncer mais invasivo (OR de 1,27 com IC de 1,02 a 1,57 e OR de 0,43 com IC de 0,21 a 0,89, respectivamente). Nenhum consumo alimentar ou suplementar de nutrientes, muitas vezes sugerido para prevenção de câncer de próstata, incluindo licopeno, de ácidos graxos de cadeia longa, vitamina D, vitamina E e selênio, foi significativamente associado com o risco de câncer.8 Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados incluiu nove estudos, e foram avaliados homens com diagnóstico de câncer de próstata ou com níveis de PSA elevados. A inclusão foi de estudos que apresentassem uma suplementação alimentar qualquer e não só com licopeno. Apenas um deles incluiu homens com câncer em estágio metastático. Uma redução significativa do PSA foi observada em alguns estudos que preconizaram uma dieta vegetariana com pouca gordura, bebida de soja e suplementação com licopeno. Essa revisão teve um número limitado de ensaios clínicos randomizados com licopeno nos quais as intervenções através de suplementação e da dieta parecem retardar a progressão da doença em homens com câncer de próstata, embora os resultados variem na sua significância estatística. Esse estudo foi inconclusivo para avaliar o impacto da dieta e intervenções com suplementação dietética sobre a reincidência e tratamento das morbidades associadas.9

Um estudo teve como objetivo investigar os efeitos da suplementação com licopeno em homens idosos com diagnóstico de hiperplasia prostática benigna (HPB). Um total de 40 pacientes com diagnóstico para HPB e livres de câncer de próstata foi randomizado para receber licopeno na dose de 15 mg/dia ou placebo por 6 meses. O desfecho primário do estudo foi a inibição ou a redução do nível sérico PSA. Os níveis de PSA diminuíram sem significância estatística no grupo licopeno, enquanto não houve mudança no grupo placebo. O aumento da próstata ocorreu mais no grupo placebo em relação ao grupo licopeno, também sem significância estatística. Os sintomas da doença avaliados através de um questionário específico para doenças da próstata (IPSS) foram melhorados em ambos os grupos, com um efeito não significativamente maior nos homens que tomaram suplementos de licopeno. Suplementos de licopeno foram seguros e bem tolerados. Importante é lembrar que, nesse estudo, o uso do licopeno não interferiu com os níveis de PSA, portanto, não interfere com a detecção precoce do câncer de próstata durante o consumo desse suplemento a longo prazo.10 Um estudo foi realizado na França com 30 homens saudáveis (50-70 anos) divididos aleatoriamente em dois grupos, usando tomates vermelhos, ricos em licopeno, e tomates amarelos sem licopeno. Este estudo objetivou verificar se a ingestão de curto prazo de tomate induz alterações nas concentrações séricas de componentes que modulam a expressão gênica potencial relacionada ao câncer em células LNCaP. Foram coletadas amostras de plasma antes e após as intervenções e incubadas com células cancerosas da próstata para medir a expressão de 45 genes-alvo. O estudo não mostrou qualquer diminuição da proliferação após a incubação das células LNCaP com o meio contendo 10% de soro humano. Em seguida, para avaliar melhor os efeitos potenciais do licopeno na proliferação celular, um experimento de dose-resposta foi realizado com licopeno e um placebo. Uma dose de licopeno muito acima das concentrações de licopeno obtido com os soros dos voluntários foi necessária para reduzir significativamente a proliferação celular. Como esperado, o placebo não teve nenhum efeito.11 Um estudo brasileiro realizado no Rio Grande do Sul foi realizado em 43 pacientes com hiperplasia benigna da próstata que foram submetidos a ingestão diária de 50 g de extrato de tomate, uma vez por dia, durante 10 semanas consecutivas. Os níveis de PSA foram analisados antes, durante e após o consumo de extrato de tomate. Houve um decréscimo de 10,77% no antígeno prostático específico (PSA). Este foi um estudo piloto, não controlado, não randomizado portanto. Sua validade na escala de evidências é baixa, porém, extremamente útil para idealização de estudos com boa qualidade metodológica, como o tipo estudo clínico randomizado.12 Um estudo realizado no Canadá através de questionário de frequência alimentar quantificou a média de ingestão de licopeno em 25 mg por dia, com 50% desta representada por tomates frescos. Sabendo-se que os tomates processados são

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mais ricos em licopeno,4 este estudo sugere que uma maior ingestão de tomates deveria ser aconselhada e que o valor de 35 mg/dia seria uma ingestão média diária apropriada deste antioxidante.13 Sabemos que as propriedades dos alimentos variam de acordo com características geográficas e condições climáticas dos locais onde são cultivados. A quantidade de licopeno existente no tomate e outros alimentos com certeza será diferente naqueles plantados no Canadá, no Brasil e na China. Nós não conseguimos, até hoje, referendar um único alimento como fonte primordial de saúde e, neste artigo, o licopeno não foge à regra. Não existem evidências inquestionáveis suficientes para referendar o licopeno pra tratamento de afecções prostáticas, benignas ou malignas. Neste caso, recomendase o uso do tomate nas suas diferentes formas de apresentação culinária, puro, cozido, em pastas etc. Como constatado na maioria dos estudos, a evidência crescente sugere que apenas uma porção de tomates ou produtos de tomate ingeridos diariamente pode apresentar um efeito protetor contra danos no DNA. Como esses danos parecem estar envolvidos na patogênese de algumas doenças da próstata, a ingestão regular de tomates ou produtos de tomate, ou que contenha licopeno, sugere um poder de prevenir a doença. Ensaios clínicos randomizados bem desenhados, contendo um número elevado de participantes, são necessários para estabelecer o papel de tomates e produtos do tomate na prevenção e terapia do câncer de próstata. REFERÊNCIAS 1. Ames BN. Dietary carcinogens and anticarcinogens. Oxygen radicals and degenerative diseases. Science. 1983;221(4617):1256-64. 2. Agarwal S, Rao AV. Tomato lycopene and its role in human health and chronic diseases. CMAJ. 2000;163(6):739-44. 3. Ferri MG. O fruto e a semente. In: Ferri MG. Botânica: morfologia externa das plantas (organografia). São Paulo: Nobel; 1983. p. 87-94 . 4. Gärtner C, Stahl W, Sies H. Lycopene is more bioavailable from tomato paste than from fresh tomatoes. Am J Clin Nutr. 1997;66(1):116-22. 5. Haseen F, Cantwell MM, O’Sullivan JM, Murray LJ. Is there a benefit from lycopene supplementation in men with prostate cancer? A systematic review. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2009;12(4):325-32. 6. Ellinger S, Ellinger J, Stehle P. Tomatoes, tomato products and lycopene in the prevention and treatment of prostate cancer: do we have the evidence

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from intervention studies? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9(6): 722-7. 7. Grainger EM, Schwartz SJ, Wang S, et al. A combination of tomato and soy products for men with recurring prostate cancer and rising prostate specific antigen. Nutr Cancer. 2008;60(2):145-54. 8. Kristal AR, Arnold KB, Neuhouser ML, et al. Diet, supplement use, and prostate cancer risk: results from the prostate cancer prevention trial. Am J Epidemiol. 2010;172(5):566-77. 9. Van Patten CL, de Boer JG, Tomilson Guns ES. Diet and dietary supplement intervention trials for the prevention of prostate cancer recurrence: a review of the randomized controlled trial evidence. J Urol. 2008;180(6):2314-21; discussion 2721-2. 10. Schwarz S, Obermüller-Jevic UC, Hellmis E, et al. Lycopene inhibits disease progression in patients with benign prostate hyperplasia. J Nutr. 2008;138(1):49-53. 11. Talvas J, Caris-Veyrat C, Guy L, et al. Differential effects of lycopene consumed in tomato paste and lycopene in the form of a purified extract on target genes of cancer prostatic cells. Am J Clin Nutr. 2010;91(6):1716-24. 12. Edinger MS, Koff WJ. Effect of the consumption of tomato paste on plasma prostate-specific antigen levels in patients with benign prostate hyperplasia. Braz J Med Biol Res. 2006;39(8):1115-9. 13. Rao AV, Waseem Z, Agarwal S. Lycopene content of tomatoes and tomato products and their contribution to dietary lycopene. Food Research International. 1998;31(10):737-41. Disponível em: http://www. sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T6V-3WSMFGV-8&_ user=10&_coverDate=12%2F31%2F1998&_rdoc=1&_fmt=high&_ orig=gateway&_origin=gateway&_sort=d&_docanchor=&view=c&_ searchStrId=1665087819&_rerunOrigin=google&_acct=C000050221&_ version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=91fa02e02cf61739920af6fad bc9400e&searchtype=a. Acessado em 2011 (3 mar).

INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Hernani Pinto de Lemos Júnior Centro Cochrane do Brasil Rua Pedro de Toledo, 598 Vila Clementino – São Paulo (SP) CEP 04039-001 Tel./Fax. (11) 5575-2970/5579-0469 E-mail: cochrane.dmed@epm.br Fonte de fomento: nenhuma declarada Conflito de interesse: nenhum declarado Data de entrada: 14 de fevereiro de 2011 Data da última modificação: 21 de março de 2011 Data de aceitação: 22 de março de 2011

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PALAVRAS-CHAVE:

Lycopersicon esculentum. Próstata. Hiperplasia prostática. Neoplasias da próstata. Antígeno prostático específico. RESUMO

Introdução: No dito popular, o tomate, fonte principal de licopeno, é útil para doenças da bexiga e próstata. Na indicação médica formal o licopeno inexiste. Objetivo: Verificar na literatura científica estudos com boa qualidade metodológica sobre licopeno que nos dessem evidências para indicá-lo na saúde. Métodos: Pelo grau de evidência, procuramos estudos inicialmente na Colaboração Cochrane e, depois, na Medline, Lilacs, Pubmed, procurando evidenciar os estudos com melhor qualidade metodológica. Resultados: Encontramos três revisões sistemáticas. Duas delas foram em câncer de próstata e não encontraram evidências da efetividade do licopeno. Uma delas foi em câncer de próstata com metásteses, também inconclusiva. Um “megatrial” com quase 10.000 participantes não encontrou relação do uso de licopeno com melhora ou piora do câncer de próstata. Um ensaio clínico randomizado realizado em pacientes portadores de hiperplasia prostática benigna não encontrou diferenças estatisticamente significantes entre os grupos na redução do antígeno prostático específico (PSA). Um estudo piloto não randomizado encontrou uma diminuição significativa do PSA. Um estudo foi realizado em voluntários saudáveis para verificar o potencial de expressão gênica para câncer de próstata com e sem licopeno e foi encontrado um resultado favorável ao licopeno em altas doses. Conclusão: Evidências fracas sugerem que apenas uma porção de tomates ou produtos de tomate ingeridos diariamente podem apresentar um efeito protetor contra danos no DNA. Não existem evidências na literatura científica até o momento que indiquem o uso do licopeno com elemento único, seguro e efetivo para prevenção ou tratamento das doenças referentes a próstata, benigna ou maligna. Ensaios clínicos randomizados bem desenhados, contendo um número elevado de participantes, são necessários para estabelecer o papel de tomates e produtos do tomate na prevenção e terapia das doenças prostáticas.

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POEMs: Patients-oriented evidence that matters

O oxigênio alivia a falta de ar em pacientes terminais? Autores da tradução: I

Pablo Gonzáles Blasco , Marcelo Rozenfeld Levites , João Antonio Gonçalves Garreta PratsIII

QUESTÃO CLÍNICA A suplementação de oxigênio alivia a falta de ar em pacientes terminais? RESUMO Em pacientes terminais com queixa de dispneia, que não estão com hipoxemia, suplementação de O2 não resulta em melhora dos sintomas.1 DESENHO DO ESTUDO Estudo randomizado controlado duplo-cego. FINANCIAMENTO Governamental. CASUÍSTICA Estudo com 239 pacientes de nove ambulatórios de cuidados paliativos dos Estados Unidos, Austrália e Reino Unido. DESCRIÇÃO Pesquisadores avaliaram 239 pacientes terminais com dispneia refratária (determinados pelos seus médicos como uma dispneia originada da própria enfermidade) que não estavam hipoxêmicos (PaO2 > 55 mm Hg). De maneira randomizada, estratificada pela PaO2 no início do estudo, os pesquisadores separaram os pacientes em: aqueles que utilizaram O2 (2 l/m por cânula nasal; n = 120) e os controles (n = 119). Os pesquisadores pediram para que os pacientes utilizassem a cânula por pelo menos 15 horas por dia, durante sete dias. Os pacientes

II

foram avaliados para falta de ar por meio de uma escala visual de 0 a 10 (0 = sem dispneia; 10 = pior falta de ar imaginável), duas vezes ao dia. Os pesquisadores assumiram que 1 ponto na escala seria clinicamente importante. Vinte pacientes do grupo do ar ambiente abandonaram o estudo, em comparação com oito do grupo do O2. Apesar de os pacientes terem apresentado melhora dos sintomas em três dias em ambos os grupos, em nenhum momento do estudo qualquer diferença na melhora dos sintomas entre os grupos se fez presente. COMENTÁRIO O uso do O2 de maneira contínua está associado com ressecamento das mucosas nasais e queimaduras provocadas pelo O2. O uso do O2 se faz necessário algumas vezes devido à impressão da família ou da própria equipe de saúde que desconhece esta informação. Nestas situações, independentemente da eficácia do O2, é importante entender o contexto e agir para proporcionar uma impressão de cuidado melhor. REFERÊNCIA 1. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2010;376(9743): 784-93.

EDITORES RESPONSÁVEIS POR ESTA SEÇÃO Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Marcelo Rozenfeld Levites. Médico diretor de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

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Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Médico diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). III Acadêmico do Curso de Ciências Médicas do Centro Universitário Lusíada (Unilus). II

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POEMs: Patients-oriented evidence that matters

Nível baixo de magnésio não está relacionado com hipertensão ou doença cardiovascular Autores da tradução: I

Pablo Gonzáles Blasco , Marcelo Rozenfeld Levites , João Antonio Gonçalves Garreta PratsIII

QUESTÃO CLÍNICA O nível baixo de magnésio é um fator de risco para hipertensão ou doença cardiovascular (DCV)? RESUMO O nível baixo de magnésio (< 1,5mg/dL) não é um fator de risco para hipertensão ou DCV. Em 3.531 pacientes de meia idade que foram acompanhados por 8 a 20 anos, níveis séricos baixos de magnésio não foram associados com desenvolvimento de hipertensão ou DCV.1 DESENHO DO ESTUDO Estudo de coorte prospectivo. FINANCIAMENTO Sem financiamento. CASUÍSTICA Estudo com 3.531 pessoas de meia-idade sem evidência de DCV. DESCRIÇÃO Esse estudo avaliou a relação entre o nível de magnésio e DCV em 3.531 pessoas de meia-idade sem evidência de DCV. Esses pacientes foram acompanhados por oito anos para detectar o aparecimento de hipertensão e por 20 anos para DVC, com uma taxa de perda de acompanhamento de 8%. Hipertensão foi definida da maneira usual e DCV foi definida como

I II III

II

angina, infarto, derrame, ataque isquêmico transitório, insuficiência cardíaca, claudicação intermitente ou morte devida a DCV. Não houve associação entre os níveis de magnésio com hipertensão ou DCV, mesmo na análise por categorias (< 1.5, 1.5-2.2, > 2.2 mg/dL). COMENTÁRIO Um médico deve pedir os exames laboratoriais que ele julga importante e que ele saiba interpretar. Evidentemente, a dosagem de magnésio é necessária em pacientes com fasciculações, tremores, apatia, anorexia, associação com hipopotassemia e hipocalcemia ou uma clínica que evidencia perdas gastrointestinais ou renais, principalmente no diabético e no alcoólatra. O que não é valido é a solicitação indiscriminada do exame sem saber por quê. Esta reflexão serve para a solicitação do magnésio assim com outros exames complementares. REFERÊNCIA 1. Khan AM, Sullivan L, McCabe E, et al. Lack of association between serum magnesium and the risks of hypertension and cardiovascular disease. Am Heart J. 2010;160(4):715-20.

EDITORES RESPONSÁVEIS POR ESTA SEÇÃO Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Marcelo Rozenfeld Levites. Médico diretor de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Médico diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Acadêmico do Curso de Ciências Médicas do Centro Universitário Lusíada (Unilus).

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Linguagens

Sequência Alfredo José MansurI Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Os médicos, quando se dedicam ao atendimento de pacientes, procuram em primeiro lugar entender as razões que trouxeram o paciente à consulta. A ação, tipicamente médica, obedece à sequência lógica da apreciação da realidade, que se inicia com a queixa do paciente e se desenvolve na história, interrogatório, antecedentes e hábitos. O exame físico se segue. Desse modo são obtidos dados para o diagnóstico e a terapêutica. Recentemente tivemos a atenção despertada para sequência diversa: o exame clínico iniciado pelos antecedentes, afecções ou fatores de risco à saúde, bem como a eventual medicação em uso. Portanto, o exame clínico se iniciaria com perguntas feitas pelo médico. Etapa segunda seriam a queixa e a história clínica. Tivemos a atenção voltada para o tema, de início, por razão prática e aplicada e não conceitual ou filosófica – uma das sequências nos pareceu mais trabalhosa, cansativa e menos ergonômica. Depois, trocando ideias com colegas, tornou-se evidente a dimensão do método. No cotejo dos dois métodos, alguns aspectos se desvelaram. Ergonomia – perguntas feitas aos pacientes são estruturadas de acordo com o interesse do médico naquela circunstância. Isso significa dizer que as perguntas obedecem a um objetivo médico e delimitam uma lógica, uma sintaxe, um constructo médicos. Ora, a queixa, a sintaxe e o constructo do paciente se estruturam de acordo com a necessidade do paciente naquela circunstância e os seus objetivos iniciais podem não ser os mesmos do médico. Os objetivos e lógicas de paciente e de médico não são, de início, necessariamente condizentes nem consonantes; podem mesmo ter interpretações opostas. As razões pelas quais ambas as lógicas do paciente e do médico diferem são tantas quantas cada paciente é único e diferente do outro. Essas diferenças, ainda que moduladas pela escolaridade ou pela dimensão socioeconômica, persistem na extensa gama de variação educacional ou social.

I

Iniciar o exame clínico por perguntas requer o esforço do médico para impor a sua lógica ao paciente, em sutil exercício de poder. Frequentemente, pacientes têm dificuldade de assimilar a diferença das lógicas. Impor a sua relevância nessa sequência invertida custa ao médico esforço psíquico, para superar e aplainar o conflito latente, subconsciente e até natural, não só entre duas lógicas, mas também entre dois vocabulários, dois conceitos de relevância, dois conceitos de tempo etc., entre os muitos aspectos desta complexa interação. Isto faria com que o trabalho do médico fosse muito menos ergonômico e mais fatigante. Eficiência – há quem defenda a ideia de que dirigir a história clínica por meio de perguntas torna o processo mais eficiente e faz com que sejam obtidas informações em menor tempo. Mas não a torna, na verdade, distorce a narrativa e a anamnese e transforma a atuação médica em atuação técnica, pois delimita e restringe o que se quer ouvir. Espera-se que o técnico lide com aquilo que é aparente; espera-se que o médico possa lidar com aquilo que não é, à primeira vista aparente. O interrogatório já é contemplado depois da queixa e da anamnese. As perguntas, com muita frequência, induzem as respostas. Renunciar à narrativa é renunciar aos seus enunciados, uma conquista que a humanidade demorou um tempo enorme para desenvolver. Qualidade dos conteúdos obtidos ao se iniciar pelos antecedentes – as afecções, diagnósticos ou outros antecedentes informados pelos pacientes são modulados pelas diferentes circunstâncias dos pacientes, de tal modo que a exatidão da informação médica fornecida não pode ser sempre afiançada. Diferentes conotações podem ser mencionadas. Há fatos que podem ser: a) involuntariamente esquecidos – exemplo: dor lancinante e paroxística no hemitórax esquerdo em portadora de cardio-

Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor da Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Diagn Tratamento. 2011;16(2):79-81.

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Sequência

patia isquêmica, cuja etiologia somente se revelou depois que a paciente se lembrou de ter sofrido herpes zoster no dorso do hemitórax esquerdo há muitos anos. b) evitados – exemplo: paciente muito esclarecido, portador de cardiopatia grave, que não dava suficiente atenção para a cardiopatia, mas procurava sempre causas alternativas para os sintomas que apresentava. c) inexatos por interpretação inadequada – exemplo: relações de causalidade que não se sustentam do ponto de vista fisiopatológico. Dores não traumáticas, como angina de peito, serem atribuídas a trauma. d) inexatos por entendimento insuficiente de informação prévia – paciente não ter entendido suficientemente a informação de diagnóstico ou tratamento recebido. Exemplo: referir-se ao tratamento de ablação de arritmia cardíaca por radiofrequência como aguardando “cateterismo”. e) ocultos – sintomas não percebidos pelo paciente ou diagnósticos não conhecidos pelos pacientes. Exemplo: episódios de dor apresentados pelo paciente por longo tempo e, só depois de ter sido feito o diagnóstico, é que o sintoma é devidamente apreciado pelo paciente. f ) genéricos – afecções ou fatores de risco descritos de modo tão genérico, como se fosse um rótulo geral, que não se prestam à qualificação do indivíduo, e pouco contribuem para o entendimento do quadro clínico do paciente. Assim, diabetes, hipertensão arterial, sobrepeso, tão frequentes na população, e com tão grande variação na sua morbidade, que resultam ser genéricas, sem qualificar o quadro clínico do paciente individual. g) carimbos – restringir o conjunto de sintomas e sinais ao caráter sintético de um “carimbo”, como se descrevesse e permitisse tomar conhecimento do caso clínico como um todo. Os aspectos acima apontados ilustram a dificuldade de se iniciar o exame clínico pela interpretação do próprio paciente sobre a sua saúde; essas dificuldades por parte de pacientes são perfeitamente compreensíveis do ponto de vista médico. Por outro lado, ordenar primeiro a queixa e em seguida a história clínica, pela natureza narrativa da sequência, permite que as imprecisões das informações pontuais e supostamente específicas se descortinem. Os fatos de interesse médico podem então surgir com a clareza necessária e serem contextualizados para o diagnóstico e para a terapêutica. Elaboração dedutiva versus determinista – o fato de o paciente ser sabidamente portador de uma afecção pode induzir a associações de causalidade a priori. Desse modo, es-

taríamos invertendo um raciocínio predominante na prática médica – o raciocínio dedutivo a partir das queixas, sintomas e sinais. Sherlock Holmes advertiu o dr. Watson – “In solving a problem of this sort, the grand thing is to be able to reason backward. That is a very useful accomplishment, and a very easy one, but people do not practice it much. In the everyday affairs of life it is more useful to reason forward, and so the other comes to be neglected. There are fifty who can reason synthetically for one who can reason analytically”.1* Arthur Conan Doyle, médico, criou o seu personagem Sherlock Holmes inspirado no seu professor de Medicina em Edinburgo, dr. Joseph Bell,2,3 cuja habilidade diagnóstica era admirada pelos pacientes e alunos no ambulatório da sua clínica.3,4 Aspecto epidemiológico – o conhecimento das doenças ou fatores de risco à saúde prevalentes na população geral é importantíssimo e modula a frequência de doenças ou o risco à saúde nos indivíduos dessa população. Entretanto, o panorama epidemiológico, incluindo as condições de alta prevalência na população, não individualiza os sintomas, o diagnóstico e o tratamento. Para que o fizesse, cada um dos antecedentes deveria ter a sua história naquele paciente, e assim não estaríamos a fazer a história do paciente. Se não houver a sintaxe clínica para dar significado a esses termos recolhidos de início nos antecedentes, estamos lidando com definições ou conceitos tomados separadamente, não combinados com a dimensão clínica do paciente. São termos ou conceitos que dizem, mas clinicamente não significam nem qualificam – nenhuma parte alcança significação própria quando separada do todo5 – neste caso clínico, o paciente. Relevância – o que é relevante para o paciente pode não ser tão relevante para o diagnóstico e a terapêutica. Por outro lado, há dados extremamente relevantes para o diagnóstico e para o tratamento, que podem passar por irrelevantes à apreciação do paciente. Relação paciente-médico – iniciar o exame clínico ouvindo a queixa do paciente, além de trazer dados muitas vezes passíveis de serem obtidos apenas nesse momento, é também uma forma de iniciar a comunicação fluente pacientemédico: cabe ao médico recolher os sintomas dos pacientes e compreendê-los dentro da lógica fisiopatológica ou médica. É de interesse que acadêmicos de Medicina que conosco praticam se entusiasmem com esse aspecto da atuação médica; igualmente os pacientes que com eles interagem. Finalizando esses comentários, entendemos que eles mais pertencem à dimensão do método do exame clínico do que à

* “Na resolução de um problema deste tipo, o segredo é ser capaz de raciocinar para trás. Essa é uma competência muito útil e muito fácil de ser aplicada, mas que as pessoas não praticam muito. Nos assuntos do dia a dia é mais fácil raciocinar visando o futuro, e aí entender os fatos passados fica negligenciado. Para cada 50 pessoas que podem raciocinar sinteticamente, há uma que pode raciocinar analiticamente”. T. E.

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Alfredo José Mansur

mera dimensão formal. De grande interesse é a sua potencial implicação prática – o método mais lógico e fluente tornaria o trabalho mais ergonômico e eficaz. Os comentários aqui reunidos podem ser complementados com observações da prática de outros médicos a respeito do tema. REFERÊNCIAS 1. Doyle AC. A study in scarlet. In: Doyle AC, editor. The Penguin Complete Sherlock Holmes. London: Penguin Books; 1981. p. 83. 2. Morley C. In memoriam Sherlock Holmes. In: Doyle AC, editor. The Penguin Complete Sherlock Holmes. London: Penguin Books; 1981. [preface]. 3. Roland CG. Sir Arthur Conan Doyle: 50 years since the physician-author’s death. Can Med Assoc J. 1980;123(4):307-9. 4. Campbell M. Sir Arthur Conan Doyle. Br Med J. 1959;1(5133):1341-2. 5. Aristóteles. Periermeneias. In: Aristóteles. Organon. Primeiro volume. Lisboa: Guimarães Editores; 1985. p. 124.

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INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 São Paulo (SP) CEP 05403-000 Tel. InCor (11) 3069-5237 Consultório: (11) 3289-7020/3289-6889 E-mail: ajmansur@incor.usp.br Fontes de fomento: nenhuma Conflito de interesse: nenhum Data de entrada: 11 de março de 2011 Data da última modificação: 22 de março de 2011 Data de aceitação: 22 de março de 2011

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Residência e ensino médico

Livre-docência Olavo Pires de CamargoI, Luiz Eugenio Garcez LemeII Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

O título de professor livre-docente, felizmente ainda presente em algumas instituições universitárias, gera muitas discussões sobre sua origem, seu significado e sobre o seu lugar na academia nos dias de hoje. Os concursos de livre-docência se iniciaram no Brasil em 1911, na então Universidade do Brasil, atual Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com a reforma Rivadávia Correa. A livre-docência (de origem alemã, Privat Douzent) é um título concedido no Brasil por uma instituição de ensino superior, mediante concurso público aberto, apenas para portadores do título de doutor, e que atesta uma qualidade superior na docência e na pesquisa. Podemos citar como exemplos de ilustres livre-docentes: Karl Marx, Hegel, Freud, Carlos Chagas, entre muitos outros. Os concursos de livre-docência combinam elementos da Habilitation alemã e da antiga Agrégation francesa. Como no modelo alemão, exige-se do candidato a submissão de uma segunda tese (monográfica ou cumulativa), examinada oralmente por um painel de especialistas, e é realizado um julgamento adicional em separado do currículo do candidato, incluindo publicações externas com arbitragem e atividades docentes. Por outro lado, seguindo o modelo francês, o concurso inclui ainda uma prova didática, que consiste em uma aula ministrada perante a banca examinadora acerca de um tema sorteado com 24 horas de antecedência, e uma prova escrita de erudição, em que o candidato deve dissertar sobre um tema sorteado na hora pela banca. Na medicina e engenharia, exige-se também do candidato uma prova prática. Na Universidade de São Paulo (USP), Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e Universidade Estadual de São Paulo (Unesp), a livre-docência é requisito para a candidatura a professor titular e o livre-docente recebe o título de professor-associado, quando já pertence ao quadro docente da universidade (mas o título de livre-docente pode ser obtido também por doutores externos à universidade) [Uma exceção nestes casos é a Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) que, a exemplo das suas congêneres paulistas, mantém os cursos de livre-docência (como pré-requisito nos concursos para professores titulares)]. I II

Já nas universidades federais, a livre-docência praticamente desapareceu, dado que o doutor já é professor-adjunto e pode, havendo vaga, prestar concurso para professor titular. Ou seja, a livre-docência perdeu seu sentido nas universidades federais. Uma exceção nestes casos é a Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) que, a exemplo das suas congêneres paulistas, mantém os concursos de livre-docência. A formação de um livre-docente inicia-se logo após o doutorado, onde gradativamente ocorre seu amadurecimento científico e intelectual e este passa a publicar de um modo constante e orientar novos doutores, sendo reconhecido por pesquisadores dentro de sua linha de pesquisa comprovado por constantes convites para conferências e palestras no Brasil e no exterior. Passa a ser pesquisador em entidades de fomento, como a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) e assim, naturalmente, adquire status para se inscrever no concurso. Pode parecer para muitos um título arcaico e ultrapassado, mas constitui na academia o selo de qualidade do docente, que passa a ser um líder na sua linha de pesquisa e no ensino dentro e fora de sua universidade. Devido ao rigor dos pré-requisitos que são recomendados para sua inscrição e pelo grau de exigência do próprio concurso, é considerado, com razão, o mais extenuante dos concursos acadêmicos, estendendo-se por quatro a cinco dias, em que o candidato demonstra todo o seu cabedal de conhecimento teórico e prático desenvolvidos na sua vida acadêmica. O preparo para se submeter a essa prova requer no mínimo dois anos de exaustivos estudos e preparo das aulas e da tese, contando sempre com a participação de seus discípulos. Apesar de não ter caráter competitivo, é muito mais estressante que o concurso para professor titular. Sempre mantendo as rígidas normas para seu ingresso para evitar a banalização, deveríamos repensar seriamente na reintrodução da livre-docência nas universidades federais e estaduais brasileiras. Assim, passaria a ser de um modo uniforme pré-requisito para concurso de professor titular.

Professor titular e chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor associado, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

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Olavo Pires de Camargo | Luiz Eugenio Garcez Leme

É desalentador observar que hoje ocorre um crescimento exponencial na quantidade de faculdades em todas as áreas, diretamente proporcional a uma queda vertiginosa na qualidade de seus alunos e professores. Sem pesquisa e sem critério pedagógico no ensino, não existe faculdade. Quando temos hoje nas faculdades de nosso país menos de 25% de professores com título de doutor, fica fácil imaginar o ínfimo número de livredocentes. Seria, entretanto, uma das formas para conseguirmos resgatar o nosso ensino superior, já que cada livre-docente forma pelo menos uma dezena de doutores.

INFORMAÇÕES

BIBLIOGRAFIA

Data de entrada: 31 de janeiro de 2011 Data da última modificação: 28 de fevereiro de 2011 Data de aceitação: 13 de abril 2011

1. Carneiro PCA. Acerca da Livre-Docência em Medicina no Brasil. O Instituto da Livre-Docência ou Docência-Livre de origem europeia.

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Endereço para correspondência: Olavo Pires de Camargo Rua Barata Ribeiro, 490 – 3o andar — conj. 33 Bela Vista — São Paulo (SP) CEP 01308-000 Tel. (11) 3123-5620 E-mail: olapcama@uol.com.br

Fonte de fomento: nenhuma declarada Conflitos de interesse: nenhum declarado

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Eletrocardiograma

Taquicardia bidirecional: modalidade curiosa de taquicardia Antonio Américo FriedmannI, Willy Akira Takata NishizawaII, José GrindlerIII, Carlos Alberto Rodrigues de OliveiraIV, Alfredo José da FonsecaIV Serviço de Eletrocardiologia da Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Mulher de 64 anos no pós-operatório de adenocarcinoma de cólon complicado com peritonite e piora da função renal apresentou fibrilação atrial aguda com resposta ventricular alta e insuficiência cardíaca. Medicada com lanatosídeo C por via venosa, inicialmente a paciente melhorou, mas após algum tempo a frequência cardíaca (FC) aumentou, o ritmo se tornou regular e o monitor exibia uma alternância elétri-

ca persistente. O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações registrado nessa ocasião (Figura 1) mostrou taquicardia com FC 176 bpm e QRS alargado com morfologia de bloqueio do ramo direito (BRD) em V1 e alternância da orientação espacial no plano frontal de batimento a batimento, ora com orientação para a esquerda (-60°) ora com orientação para a direita (+120°).

Figura 1. Taquicardia com frequência cardíaca de 176 bpm e ondas P não visíveis. O QRS exibe morfologia de BRD em todos os batimentos vizualizados em V1 e nas outras derivações observa-se alternância elétrica. Nas derivações do plano frontal o QRS se orienta alternadamente ora para a esquerda (-60°), ora para a direita (+120°). I

Livre-docente, diretor do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (HCFMUSP). Médico assistente do Pronto-Socorro de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (HCFMUSP). III Médico supervisor do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (HCFMUSP). IV Médico assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (HCFMUSP). II

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Antonio Américo Friedmann | Willy Akira Takata Nishizawa | José Grindler | Carlos Alberto Rodrigues de Oliveira | Alfredo José da Fonseca

DISCUSSÃO A taquicardia bidirecional é uma forma incomum de taquicardia ventricular em que o ritmo é regular, mas o eixo elétrico muda de batimento a batimento porque o impulso é conduzido alternadamente por duas diferentes vias de condução.1 O QRS exibe morfologia de BRD porque o estímulo elétrico se origina no ventrículo esquerdo, e no plano frontal se orienta ora para a esquerda ora para a direita. Quando o QRS se orienta para a esquerda exibindo morfologia de bloqueio divisional ântero-superior (BDAS), o estímulo se propaga da região póstero-inferior do VE para a região ântero-superior; quando o QRS desvia para a direita com morfologia de bloqueio da divisão póstero-inferior (BDPI), a propagação do impulso elétrico ocorre em sentido contrário. Mais raramente pode-se observar alternância entre os padrões de BRD e bloqueio do ramo esquerdo.2 Esta taquicardia é constatada na maioria das vezes na intoxicação digitálica e os mecanismos mais prováveis são atividade deflagrada por pós-potenciais tardios ou reentrada.3 Mais raramente pode ser encontrada também em casos de taquicardia ventricular polimórfica de natureza catecolaminérgica e de incidência familiar.4 A taquicardia bidirecional pode ser confundida com bigeminismo. Entretanto, nas extra-sístoles ventriculares bigeminadas, os batimentos são prematuros, enquanto que na taquicardia bidirecional, os batimentos são todos regulares.5 CONCLUSÃO Esta modalidade curiosa de taquicardia ventricular, embora incomum, é uma das arritmias altamente sugestivas de into-

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xicação digitálica. Seu reconhecimento é fundamental para a terapêutica adequada. REFERÊNCIAS 1. Nishizawa WAT, Friedmann AA. Diagnóstico das taquicardias com QRS largo. In: Friedmann AA. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros métodos. Barueri: Manole; 2010. p. 169-76. 2. Morris SN, Zipes DP. His bundle electrocardiography during bidirectional tachycardia. Circulation. 1973;48(1):32-6. 3. Wellens HJ. Electrophysiology: Ventricular tachycardia: diagnosis of broad QRS complex tachycardia. Heart. 2001;86(5):579-85. 4. Priori SG, Napolitano C, Memmi M, et al. Clinical and molecular characterization of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation. 2002;106(1):69-74. 5. Friedmann AA, Nishizawa WAT, Grindler J, Oliveira CAR. Taquicardias com QRS largo. In: Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR. Diagnóstico diferencial no eletrocardiograma. Barueri: Manole; 2007. p. 161-80.

INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Hospital das Clínicas da FMUSP Prédio dos Ambulatórios Serviço de Eletrocardiologia Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155 São Paulo (SP) — CEP 05403-000 Tel. (11) 3069-7146 Fax. (11) 3069-8239 E-mail: ecgpamb@hcnet.usp.br Fontes de fomento: nenhuma declarada Conflito de interesse: nenhum declarado Data de entrada: 2 de fevereiro de 2011 Data da última modificação: 17 de fevereiro de 2011 Data de aceitação: 21 de fevereiro de 2011

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Medicina sexual

Sexualidade em oncologia Heloisa Junqueira FleuryI, Helena Soares de Camargo PantarotoII, Carmita Helena Najjar AbdoIII Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

INTRODUÇÃO De acordo com a Organização Mundial da Saúde, sexualidade e intimidade são essenciais ao bem-estar e à qualidade de vida.1 O diagnóstico de câncer, bem como suas diferentes abordagens terapêuticas, afetam o bem-estar psicológico e a qualidade de vida do(a) paciente oncológico, de sua família e, especialmente, de sua(seu) parceira(o).2 Há evidências bem estabelecidas de que o câncer e os fatores físicos, psíquicos e sociais a ele associados podem resultar em prejuízos significativos à função sexual, ao estado emocional e ao relacionamento do casal.3,4 Fatores físicos, como alterações anatômicas (amputação colorretal, peniana, testicular, mamária, estenose vaginal), alterações fisiológicas (desequilíbrio hormonal, incontinência urinária ou fecal, alteração de peso, fístulas, estomas) e os efeitos adversos do tratamento (náuseas, vômitos, diarreia, fadiga e alopecia) podem impedir o funcionamento sexual satisfatório, mesmo quando o desejo sexual estiver mantido. Apesar de os efeitos fisiológicos tenderem a diminuir com o tempo, o dano à função sexual pode persistir por anos em sobreviventes de vários tipos de câncer.5 Problemas sexuais não se limitam aos portadores de cânceres genitais e de mama. Cânceres ósseo, de pele e de cabeça e pescoço resultam em alterações estéticas. Linfoma e câncer de pulmão são altamente debilitantes. Tais condições, associadas às sequelas do tratamento, podem causar autoimagem negativa e disforia, além de desconforto do(a) parceiro(a), o que leva à evitação da intimidade sexual.6,7 O diagnóstico de câncer pode significar pensar na própria morte, possivelmente pela primeira vez. Vários tratamentos são dolorosos, temidos e intrusivos, podendo minar o senso de integridade e de imagem corporal. A lembrança da doença e de seu tratamento, associada às sequelas emocionais, perturbam o funcionamento sexual.5 O enfrentamento da doença é geralmente acompanhado de difícil adaptação psicológica e social, tanto do(a) paciente como de sua(seu) parceira(o).8 Ansiedade, depressão, temor à

infertilidade, inquietação quanto à possibilidade de recidiva, incerteza sobre o futuro e sentimento de inadequação pessoal são manifestações emocionais comuns em pacientes com câncer.9-11 A despeito desse quadro, a maioria dos profissionais de saúde não aborda questões relativas à sexualidade no contexto clínico, concentrando-se nos resultados do tratamento, no controle de efeitos adversos não sexuais e na sobrevida do(a) paciente.12 Ciclo de resposta sexual e disfunção sexual O modelo tradicional para a compreensão da resposta sexual foi primariamente formulado como um ciclo composto por quatro fases: excitação, platô, orgasmo e resolução. Tal modelo preconizava que o estímulo sexual (fantasias ou sensações) promoveria a excitação, manifestada por ereção (no homem) e por vasocongestão vulvovaginal (na mulher). Se o estímulo fosse mantido, o indivíduo seria conduzido à fase de platô e, na sequência, ao orgasmo, acompanhado de ejaculação, no homem. Sucederia, então, um período refratário (fase de resolução), quando o organismo retornaria às condições anteriores ao início do estímulo sexual.13 Numa revisão crítica desse modelo, Kaplan valorizou o desejo por sexo como “gatilho” para o início do ciclo de resposta sexual, antecedendo a fase de excitação. A fase de platô não se justificaria, dado que se a excitação fosse mantida progressivamente, culminaria no orgasmo.14 A Associação Psiquiátrica Americana adotou uma combinação dessas duas formulações, definindo o ciclo de resposta sexual como um esquema constituído por quatro fases lineares, indistintas entre homens e mulheres, o qual é admitido até hoje: (1) desejo (inclui as fantasias sexuais e o interesse na atividade sexual); (2) excitação (caracteriza-se pelo prazer e pelas mudanças fisiológicas associadas); (3) orgasmo (o clímax do prazer); (4) resolução (sensação de bem-estar geral, relaxamento e retorno às condições fisiológicas anteriores ao início da atividade sexual).15 Esse é o modelo que vigora e norteia as classificações das disfunções sexuais atualmente.

I

Psicóloga, mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Supervisora em Psicoterapia do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. II Enfermeira estomaterapeuta TiSOBEST (titulada pela Associação Brasileira de Estomaterapia) e pós-graduada em Sexualidade Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). III Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.

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Heloisa Junqueira Fleury | Helena Soares de Camargo Pantaroto | Carmita Helena Najjar Abdo

Alterações ou bloqueios em uma ou mais das fases do ciclo de resposta sexual podem desencadear as disfunções sexuais, definidas como a incapacidade do indivíduo de realizar o ato sexual de forma satisfatória, para si, sua(seu) parceira(o) ou para ambos.16 Para tal situação, concorrem elementos de ordem somática e/ou psíquica, caracterizando diferentes causas da disfunção sexual. Prevalência de disfunções sexuais em pacientes oncológicos Vários tipos de cânceres e seus respectivos tratamentos frequentemente se associam a alguma disfunção sexual. Uma metanálise encontrou 40% a 100% de incidência de disfunção sexual em homens e mulheres submetidos a tratamento oncológico.17 Ausência ou inibição do desejo em homens e mulheres, disfunção erétil em homens e dispareunia na mulher são as disfunções sexuais mais comuns.18 Ausência ou diminuição de frequência sexual e intimidade foi relatada por 59% e 79% de mulheres e homens, respectivamente.19 Disfunção erétil acomete 75% dos homens tratados de câncer colorretal.20 Pacientes submetidos à prostatectomia radical referiram disfunção erétil em 60% a 90% dos casos versus 67% a 85% daqueles tratados com radioterapia para tumor de próstata.21,22 Em mulheres com câncer de mama, 50% a 64% apresentam dificuldade de excitação, desejo e lubrificação.23,24 Após dois anos de radioterapia para câncer cervical, 85% das mulheres queixaram-se de baixo ou nenhum interesse sexual, 35% de dificuldade de lubrificação e 50% de dispareunia moderada a grave. Dessas mulheres, 50% apresentavam estenose vaginal, das quais metade não conseguia completar o intercurso.25 Impacto do câncer e de seu tratamento na função sexual A resposta sexual, em uma ou mais de suas fases, pode ser afetada por vários fatores, tais como presença de doenças crônicas debilitantes ou incapacitantes, uso de medicamentos que inibem a libido, alterações fisiológicas, cirurgias e estados emocionais negativos. Em pacientes com câncer, estes fatores tendem a coexistir no curso da doença, no tratamento (devido à quimio e radioterapia, cirurgias e hormonioterapia), no manejo da sintomatologia e no pós-tratamento. Por essa razão, disfunções sexuais são frequentes em pacientes oncológicos.10,18 Quimioterapia Durante o curso do tratamento com agentes quimioterápicos, frequentemente os pacientes experimentam náuseas, vômitos, fadiga, alopecia e mucosite. Esses efeitos adversos variam em intensidade e duração, dependendo da dose e do agente utilizado.26 Tanto em homens quanto em mulheres, a quimioterapia afeta a função gonadal, levando à inibição do desejo e da excitação, anorgasmia, perda da sensação de bem-estar e da reação a estímulos prazerosos.26,27 Em mulheres, a falên-

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cia da função ovariana pode induzir à menopausa prematura. Alterações fisiológicas associadas à menopausa, tais como falta de lubrificação, atrofia vaginal e dispareunia, contribuem para o desconforto durante o intercurso e afetam o interesse em engajar-se em atividade sexual e a habilidade de manter a excitação.27,28 Em homens, pode ocorrer atrofia testicular, afetando a fertilidade, bem como disfunção erétil devido a alterações hormonais e neuropatia autonômica.26,29 Radioterapia Efeitos adversos da radiação comuns em homens e mulheres são fadiga, diarreia, náusea, vômitos e danos à pele, que exercem impacto negativo sobre a autoimagem, a libido e o funcionamento sexual. Quando a radiação danifica áreas com tecido normal, incluindo bexiga, reto e vagina, há risco de complicações que prejudicam o desejo sexual, tais como proctite, cistite e estenose vaginal.26,30 Em homens, a irradiação pélvica pode levar à ejaculação dolorosa, bem como resultar em lesão ao nervo pudendo, oclusão das artérias penianas e redução dos níveis de testosterona, resultando em disfunção erétil.31 Em mulheres, provoca danos vasculares ou nervosos que dificultam a lubrificação, a excitação, o orgasmo e causa dispareunia.27,30 Em homens e mulheres, há casos em que o desinteresse por sexo ou sua evitação (por temor à dispareunia) persistem durante dois a cinco anos após a radioterapia, enquanto o prejuízo à função sexual (por danos vasculares ou nervosos) se manifestam insidiosamente meses após o tratamento.25,32 Cirurgia As cirurgias frequentemente causam prejuízo à inervação e ao suprimento vascular dos órgãos pélvicos, o que afeta a resposta fisiológica ao estímulo sexual, tanto em homens quanto em mulheres. A produção de esteróides sexuais é afetada em casos de orquiectomia, ovariectomia e adrenalectomia, diminuindo o interesse por sexo.26,33 Dor pós-cirúrgica e fadiga estão associadas à falta de desejo sexual. Excisão de órgãos, amputações e cicatrizes interferem na autoestima e na autoimagem e, por vezes, no senso de feminilidade ou masculinidade.34 Disfunção erétil, distúrbios ejaculatórios e infertilidade são complicações sexuais comuns em homens submetidos às cirurgias colorretal, de testículo, próstata, pênis e bexiga.26 Inibição do desejo sexual, falta de lubrificação e dispareunia frequentemente acometem mulheres submetidas à histerectomia, vulvectomia, mastectomia e ostomia.27 Hormonioterapia Mulheres que recebem terapia hormonal podem experimentar problemas musculoesqueléticos, ondas de calor, anorgasmia, dificuldade de excitação (por falta de lubrificação vaginal) e consequente dispareunia.33 Em homens, o efeito é

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Sexualidade em Oncologia

similar ao da orquiectomia, sendo reportadas inibição da libido, disfunção erétil e anorgasmia.26 Sexualidade, intimidade e câncer Quando a frequência sexual é interrompida, no contexto do câncer, outras formas de contato físico também diminuem, dada a percepção que estas formas de afeto conduzem necessariamente ao intercurso, inapropriado ou não possível fisicamente.35 Diante da ausência de intimidade sexual, os parceiros que enfrentam a doença podem se sentir isolados, ansiosos ou deprimidos, inadequados ou emocionalmente distantes. Por outro lado, a intimidade pode tornar a experiência do câncer mais suportável e ajudar no processo de recuperação.36 Dificuldades no relacionamento podem surgir após o diagnóstico de câncer e seu tratamento, caso o(a) paciente oncológico(a) e sua(seu) parceira(o) deixarem de comunicar sentimentos e não compartilharem a mesma necessidade de intimidade.28 A resposta afetiva às condições impostas pela doença e o padrão de reação às dificuldades podem acentuar quadros de ansiedade e depressão. Mudanças na dinâmica relacional do casal, tal como se o(a) paciente apresentar maior necessidade de atenção e contato físico não sexual, podem dificultar a adaptação a essa nova realidade.19,37 Cabe ressaltar, também, que o bem-estar psíquico do parceiro cuidador também é afetado.19 Atuação do profissional de saúde A qualidade de vida pode ser melhorada se, no acompanhamento do(a) paciente com câncer, além da atenção às recidivas, também houver avaliação da função sexual e, em caso de disfunção, recomendação de tratamento.9 Saliente-se que os(as) pacientes frequentemente não expressam suas preocupações com a vida sexual, preferindo que o profissional tome a iniciativa de perguntar.38 Portanto, todos os membros da equipe que atende esse(a) paciente devem estar preparados para abordar temas sobre sexualidade.39 As abordagens atuais para avaliação da disfunção sexual são baseadas em modelos que combinam aspectos psicológicos e biológicos.40 O diagnóstico da disfunção sexual deve abordar três dimensões: 1. fatores preexistentes (função e satisfação sexual, idade, imagem corporal e bem-estar geral); 2. implicações de cada tipo de câncer (risco, grau de comprometimento, incapacidade e dor, alterações fisiológicas e estéticas, intensidade da doença e medicamentos utilizados); 3. reação do(a) paciente e da(o) parceira(o) à doença (resposta afetiva, estilo de enfrentamento, impacto da imagem corporal e alterações na dinâmica do relacionamento).37 O apoio profissional é essencial.41 Após cirurgias oncológicas, a adaptação à nova imagem corporal e ao estilo de vida alterado é facilitada se houver orientação adequada.42 Devem ser abordados os aspectos objetivos (alterações corporais e

influência de medicações) e também os subjetivos, referentes às dimensões psicossociais e relacionais.43 A qualidade do relacionamento anterior à doença é um fator determinante nesse processo,38 além da resiliência do(a) paciente e do(a) parceiro(a) para superação das limitações inerentes à nova condição. CONCLUSÃO A maior sobrevida de pacientes com câncer, obtida pelos recentes avanços de diferentes abordagens terapêuticas, tornou essencial a intervenção ampla, visando o bem-estar físico, psicológico, social, relacional e sexual desses pacientes e de suas parcerias. Um grande desafio é atender às questões relacionadas à sexualidade do(a) paciente e da(o) parceira(o), para que ambos possam desenvolver aceitação e adaptação às alterações provocadas pelo câncer e às sequelas dos tratamentos. REFERÊNCIAS 1. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med. 1995;41(10):1403-9. 2. Hodges LJ, Humphris GM, Macfarlane G. A meta-analytic investigation of the relationship between the psychological distress of cancer patients and their carers. Soc Sci Med. 2005;60(1):1-12. 3. Gurevich M, Bishop S, Bower J, Malka M, Nyhof-Young J. (Dis)embodying gender and sexuality in testicular cancer. Soc Sci Med. 2004;58(9): 1597-607. 4. Juraskova I, Butow P, Robertson R, et al. Post-treatment sexual adjustment following cervical and endometrial cancer: a qualitative insight. Psychooncology. 2003;12(3):267-79. 5. Tierney DK. Sexuality: a quality-of-life issue for cancer survivors. Semin Oncol Nurs. 2008;24(2):71-9. 6. Monga U, Tan G, Ostermann HJ, Monga TN. Sexuality in head and neck cancer patients. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(3):298-304. 7. Goodell TT. Sexuality in chronic lung disease. Nurs Clin North Am. 2007;42(4):631-8; viii. 8. Brown H, Randle J. Living with a stoma: a review of the literature. J Clin Nurs. 2005;14(1):74-81. 9. Biglia N, Moggio G, Peano E, et al. Effects of surgical and adjuvant therapies for breast cancer on sexuality, cognitive functions, and body weight. J Sex Med. 2010;7(5):1891-900. 10. Emilee G, Ussher JM, Perz J. Sexuality after breast cancer: a review. Maturitas. 2010;66(4):397-407. 11. Anllo LM. Sexual life after breast cancer. J Sex Marital Ther. 2000;26(3):241-8. 12. Mercadante S, Vitrano V, Catania V. Sexual issues in early and late stage cancer: a review. Support Care Cancer. 2010;18(6):659-65. 13. Masters WH, Johnson VE. Human sexual response. Boston: Little, Brown and Co.; 1966. 14. Kaplan HS. A nova terapia do sexo. 3a ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1977. 15. Associação Psiquiátrica Americana. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Texto revisado (DSM-IV-TR). 4a ed. Porto Alegre: Artmed; 2002. 16. Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993. 17. Derogatis LR, Kourlesis SM. An approach to evaluation of sexual problems in the cancer patient. CA Cancer J Clin. 1981;31(1):46-50.

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Heloisa Junqueira Fleury | Helena Soares de Camargo Pantaroto | Carmita Helena Najjar Abdo

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INFORMAÇÕES: Endereço para correspondência: Heloisa Junqueira Fleury Rua Sergipe, 401 — conj. 808 São Paulo (SP) CEP 01243-906 Tel. (11) 3256-9928 E-mail: hjfleury@uol.com.br Fonte de fomento: nenhuma declarada Conflito de interesse: nenhum Data de entrada: 24 de março de 2011 Data da última modificação: 28 de março de 2011 Data de aceitação: 1o de abril de 2011

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PALAVRAS-CHAVE:

Oncologia. Terapêutica. Sexualidade. Qualidade de vida. Comorbidade. RESUMO

O câncer, bem como suas abordagens terapêuticas, afetam o bem-estar psicológico e a qualidade de vida do(a) paciente oncológico, de sua família e, especialmente, de sua(seu) parceira(o), podendo resultar em prejuízos significativos à função sexual, ao estado emocional e ao relacionamento. Na maioria das vezes, não são abordadas questões relativas à sexualidade no contexto clínico, valorizando-se apenas os resultados do tratamento, o controle de efeitos adversos não sexuais e a sobrevida do(a) paciente. Alterações ou bloqueios em uma ou mais das fases do ciclo de resposta sexual (desejo, excitação, orgasmo, resolução) podem desencadear disfunções sexuais. Para tal situação, concorrem elementos de ordem somática e/ou psíquica. Em pacientes com câncer, a presença de condições debilitantes ou incapacitantes, o uso de medicamentos que inibem a libido, as alterações físicas, as cirurgias e os estados emocionais negativos tendem a coexistir no curso da doença, no tratamento, no manejo da sintomatologia e no pós-tratamento. Por essa razão, disfunções sexuais são frequentes em pacientes oncológicos. As abordagens atuais para avaliação da disfunção sexual são baseadas em modelos que combinam aspectos psicológicos e biológicos. A maior sobrevida de pacientes com câncer, obtida pelos recentes avanços de diferentes abordagens terapêuticas, tornou essencial a intervenção ampla, visando o bem-estar físico, psicológico, social, relacional e sexual desses pacientes e suas parcerias. Um grande desafio é atender às questões relacionadas à sexualidade do(a) paciente e de sua parceria, para que ambos possam desenvolver aceitação e adaptação às alterações provocadas pelo câncer e às sequelas dos tratamentos.

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Orientações baseadas em evidências para os pacientes

Disfunção erétil Tamara MelnikI Centro Cochrane do Brasil, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

A ereção peniana é determinada por um complexo mecanismo multifatorial, no qual estão envolvidos fatores locais, hormonais, neurológicos, vasculares e psíquicos. Qualquer alteração em um ou mais desses fatores pode levar à disfunção erétil (DE).1 A DE é definida como a dificuldade persistente em obter ou manter ereção adequada para intercurso sexual satisfatório. Estudos epidemiológicos sugerem que aproximadamente 5-20% dos homens apresentam DE de grau moderado a grave.2 A DE pode ocorrer como consequência de doenças orgânicas: diabetes, doenças renais, alterações hormonais, hipertensão, esclerose múltipla, aterosclerose, doenças vasculares, doenças neurológicas e cirurgias. Traumas no pênis, próstata, uretra e pelve podem levar a DE devido a danos nos nervos, músculos lisos e artérias. O uso de diversos medicamentos e drogas está associado à DE, entre eles os anti-hipertensivos, antidepressivos, antipsicóticos, hormônios, anabolizantes orais, antiácidos, o fumo, a maconha e a cocaína.3 Após os 40 anos de idade, existe uma perda progressiva nos níveis séricos de testosterona, que pode levar ao distúrbio androgênico do envelhecimento masculino. Nesses casos, é comum a DE associada à diminuição da libido, sendo indicada a reposição hormonal desde que não haja contraindicações (exemplo: câncer de próstata).3 Alguns fatores de risco psíquicos podem estar envolvidos: ansiedade de performance, reação negativa da parceira, monitorização da atividade sexual, mitos em relação ao desempenho sexual, comunicação conjugal escassa, diferentes preferências sexuais, abuso sexual na infância e presença de transtornos psiquiátricos. Para Rosen,4 características de personalidade e qualidade do relacionamento conjugal são determinantes no surgimento e no agravamento do quadro. A DE é classificada de acordo com a etiologia (causa) predominante em DE orgânica, psicogênica ou mista. A literatura e prática clínica apontam que, mesmo nos casos de DE orgânica, os fatores psicológicos estão presentes como agravantes ou mantenedores do quadro. Na maioria dos casos, existe uma interação complexa de fatores de risco biológicos, psicológicos e sociais.4 As alternativas terapêuticas disponíveis são subdivididas dependendo das causas (curáveis ou não curáveis) e da gravidade da disfunção erétil. Nos pacientes com fatores de risco orgânicos asI

sociados (tabagismo, diabetes, níveis alterados de colesterol, fumo etc.), é fundamental a orientação na mudança no estilo de vida. Associada à investigação orgânica, a anamnese psicossexual do paciente portador de DE é componente fundamental do diagnóstico diferencial. Preferencialmente, quando possível, deve ser sugerida a participação da parceira. É por meio de uma história minuciosa que se consegue captar a maneira pela qual o paciente encara a sua dificuldade, bem como suas expectativas e necessidades.5 A seguir apresentaremos as alternativas para o tratamento da DE, considerando que o tratamento deve ser iniciado com terapias menos invasivas. TERAPIAS DE PRIMEIRA LINHA Psicoterapia Sabemos que em torno de 40% dos pacientes com DE têm etiologia exclusivamente psicogênica.4 Para esses pacientes e para aqueles com etiologia mista (causas orgânicas e psicológicas envolvidas), a psicoterapia é a modalidade terapêutica que deve ser indicada.6 Uma revisão sistemática seguida de metanálise publicada em 2008,1 que buscou sumarizar dados quantitativos acerca da efetividade das intervenções psicoterápicas no tratamento da DE comparadas às drogas orais, à injeção local, dispositivos a vácuo e a outras técnicas psicológicas, demonstrou que a psicoterapia de grupo focada na sexualidade apresentou resultados superiores em relação às demais modalidades psicoterápicas estudadas. A metanálise que comparou a associação da psicoterapia de grupo ao citrato de sildenafila versus uso exclusivo do citrato de sildenafila revelou diferença estatisticamente significante a favor da psicoterapia de grupo associada ao citrato de sildenafila. Não foi possível detectar diferença estatisticamente significante em relação à psicoterapia comparada à injeção local de drogas vasoativas e ao dispositivo a vácuo. Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE-5) são medicamentos usados sob demanda (quando necessário) ou uso contínuo, e são uma alternativa útil no tratamento.7 As contraindicações são os usos concomitantes com nitratos e na rara doença visual retinite pigmentosa. A utilização conjunta de nitrato pode produzir importante vasodilatação e hipotensão grave e, talvez, fatal em pacientes coronariopatas.8 A eficácia do medicamento na literatura oscila en-

Professora do Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna e Terapêutica da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Pós-doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna e Terapêutica da Unifesp-EPM.

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tre 50-90%, dependendo das causas e da gravidade da DE.8 Uma metanálise recente9 comparou a eficácia dos inibidores da PDE-5 e terapias hormonais no tratamento da DE, e demonstrou perfis semelhantes de eficácia e segurança entre os diferentes tipos de inibidores da PDE-5 (sildenafila, vardenafila, tadalafila). Os resultados sobre a eficácia dos tratamentos hormonais e do valor dos testes hormonais em homens com DE não foram conclusivos.9 TERAPIAS DE SEGUNDA LINHA Injeção local de drogas vasoativas Atualmente, a farmacoterapia intracavernosa é uma das modalidades de tratamento mais utilizadas na ausência de resultado das terapias de primeira linha.10 Os agentes vasoativos mais comumente usados são papaverina, fentolamina e prostaglandina E1 (PGE1). A eficácia do método varia de 45% a 80%, dependendo da utilização de uma única droga ou associação entre elas (bi ou trimix). O aumento da eficácia está associado à combinação de drogas, o que também ocorre em relação à duração da ereção, que pode chegar até a duas horas em alguns casos.11 Os principais efeitos colaterais são: pequenos hematomas no local da aplicação, ardor, dor, fibrose peniana, ereção prolongada (priapismo).12 Alguns estudos que contemplaram os aspectos psicológicos e relacionais implicados no uso da droga intracavernosa apontam alto índice de abandono do tratamento, apesar da sua eficácia e segurança. A falta de espontaneidade no relacionamento e a necessidade de habilidade para seu uso são algumas das razões para este fato.11 Dispositivo a vácuo Dispositivos a vácuo têm maior aceitação nos Estados Unidos e em homens idosos. Um acompanhamento por questionário realizado nos Estados Unidos com 216 pacientes usando essa modalidade terapêutica mostrou uma percentagem de satisfação de 84% dos pacientes e de 89% nas parceiras, durante um período de 29 meses.13 Porém, outro estudo reportou uma taxa de abandono de 47% ao ano, atribuída pelos pacientes à baixa resposta terapêutica e ao incômodo do método.14 Estes resultados podem ser relacionados a pacientes que já tenham falhado com outros tratamentos, constituindo um grupo de mau prognóstico. TERAPIAS DE TERCEIRA LINHA Prótese peniana A prótese peniana é indicada nos casos de DE severa e para pacientes não responsivos a terapêutica oral, à psicoterapia e às drogas vasoativas. Atualmente, existem as próteses maleáveis e as infláveis de dois e três volumes. Existe uma satisfação com este procedimento em 81% dos pacientes desde que em comum acordo com a parceira. Rejeição, hematoma e infecção estão presentes em um número reduzido de casos.15 REFERÊNCIAS 1. Melnik T, Soares BG, Nasello AG. The effectiveness of psychological interventions for the treatment of erectile dysfunction: systematic review and

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INFORMAÇÕES Esta seção é um serviço público da Revista Diagnóstico & Tratamento. As informações e recomendações contidas neste artigo são apropriadas na maioria dos casos, mas não substituem o diagnóstico do médico. Esta página pode ser fotocopiada não comercialmente por médicos e outros profissionais de saúde para compartilhar com os pacientes. Endereço para correspondência: Rua Martiniano de Carvalho, 864 — conj. 302 Bela Vista — São Paulo (SP) CEP 01321-000 Tel. (11) 2308-5368 E-mail: tameln@terra.com.br Fontes de fomento: nenhuma declarada Conflitos de interesse: nenhum declarado Data de entrada: 1o de outubro de 2010 Data da última modificação: 5 de outubro de 2010 Data de aceitação: 17 de dezembro de 2010

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Carta ao editor

A proteção constitucional da dignidade da pessoa com câncer Taís Nader MartaI, Telma Aparecida RostelatoII, Samir Abdallah HannaIII, João Luis Fernandes da SilvaIV, Gustavo Nader MartaV Departamento de Radioterapia do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês

As pessoas que tiveram o diagnóstico de câncer normalmente enfrentam enormes dificuldades para prosseguir com seus intentos diários, sobretudo quando a doença se apresenta em estádio avançando. No contexto de saúde pública, essa situação pode gerar estigmatizações no convívio social sendo, muitas vezes, necessária intervenção estatal a fim de minimizar os pesares e garantir a dignidade humana desses pacientes. Nesta seara, deve-se recorrer ao ordenamento jurídico brasileiro, objetivando averiguar os instrumentos disponíveis para rechaçar quaisquer espécies de discriminações a essas pessoas, que têm o direito de ver sacramentado o respeito à sua dignidade. Reduzir o estigma e a discriminação é uma importante medida na luta contra as mais variadas formas de preconceito, para mostrar que eles não têm nenhum fundamento racional, nenhuma justificativa, e que são apenas o resultado da ignorância, da intolerância ou da manipulação ideológica. Ora, o preconceito é um obstáculo ao desenvolvimento e ao relacionamento humano. De forma geral, sabe-se que a discriminação se dá por diversificados motivos, seja pelo vestuário, linguagem, raça, credo, posição social, entre outros, tendo como fator primordial, a ignorância. Isto é, a pré-concepção do tema, o não conhecimento do outro que se demonstra diferente. O preconceito enfrentado pelas pessoas que têm câncer advém desde a pronúncia da palavra, que historicamente remete a significação de algo terrível, incapacitação, doença incurável, árduo sofrimento e morte próxima. O câncer não é contagioso; os preconceitos inerentes à doença podem funcionar como fatores negativos e marginalizadores, o que prejudica o processo de tratamento e recuperação emocional, psicológica e física. Ter câncer não significa inaptidão. Existem diversas pessoas cuja doença foi diagnosticada, tratada e curada. São, por isso, capa-

zes de desenvolver todas as suas atividades laborais normalmente, vivendo bem e felizes. Hodiernamente, a medicina dispõe de muitas formas de tratamentos, carecendo, a pessoa com câncer, de coragem e otimismo, pois não são inferiores a ninguém por estarem doentes. Elas próprias devem buscar disposição e força de vontade para enfrentar o tratamento, tornando-se repulsiva qualquer atuação da sociedade que de alguma maneira torne sobressalente a marginalização. É inconcebível que, além de todos os obstáculos e dificuldades que os doentes tenham que transpor, eles necessitem ainda superar a discriminação social. As pessoas que têm o câncer diagnosticado precisam lutar para viver mais e melhor, enfim, alcançando a fruição de uma vida digna, respeitadas as restrições para a prática de determinados atos, devido aos cuidados que o próprio período de tratamento requer. Desde o nascimento, as pessoas têm assegurado o direito à dignidade, independentemente de sua cor de pele, lugar em que nasçam, atributos físicos, conta bancária ou doença que portem. A proteção da pessoa humana não se completa se não lhe for garantida a preservação de sua dignidade. E esta implica na preservação e respeito à integridade física e moral, bem como à individualidade e espiritualidade do ser humano. Seguindo a tendência do constitucionalismo contemporâneo, a Constituição Federal de 19881 incorporou expressamente ao seu texto o princípio da dignidade da pessoa humana (artigo 1º, inciso III) como valor supremo, definindo-o como fundamento da República e do Estado Democrático de Direito e dos Direitos Fundamentais. Há uma imensa gama de disposições legais que podem ser empregadas para impor ao Estado a sua atuação, tudo isso objetivando respeitar os expressos preceitos constitucionais, insculpidos sobretudo no artigo 196, que preconiza: “A saúde é

I

Advogada. Mestre em Direito Constitucional do Programa stricto sensu em Direito do Centro de Pós-Graduação da Instituição Toledo de Ensino. Especialista em Direito Processual e em Direito Constitucional pela Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul). Professora do Curso de Direito da Faculdade Anhanguera de Bauru. II Advogada. Mestre em Direito Constitucional pela Instituição Toledo de Ensino. Especialista em Direito Constitucional pela Escola Superior de Direito Constitucional de Sorocaba, São Paulo. Professora do Curso de Direito da Faculdade de Ciências Sociais e Agrárias de Itapeva, São Paulo. Procuradora Jurídica Municipal. III Especialista em Radioterapia pelo Colégio Brasileiro de Radiologia/Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Radioterapia. Doutorando em Medicina pela Faculdade de Medicina de Universidade de São Paulo. Assistente do Departamento de Radioterapia do Hospital Sírio-Libanês. IV Especialista em Radioterapia pelo Colégio Brasileiro de Radiologia/Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Radioterapia. Radioterapeuta e coordenador do Departamento de Radioterapia do Hospital SírioLibanês, São Paulo. V Médico residente em Radioterapia do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês.

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A proteção constitucional da dignidade da pessoa com câncer

direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.1 Depreende-se então, que respeitar a pessoa com câncer corresponde a conferir cumprimento ao postulado constitucional de observância ao princípio da dignidade humana, pois não basta preservar o direito à vida, pois, mais que isso, deve ser assegurado o direito à existência digna sem preconceitos e marginalizações. REFERÊNCIA 1. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constitui%C3%A7ao. htm. Acessado em 2010 (09 set).

INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Gustavo Nader Marta Rua Adma Jafet, 91 Bela Vista — São Paulo (SP) CEP 01308-050 Tel. (11) 3155-5805 E-mail: gnmarta@uol.com.br Fontes de fomento: nenhuma declarada Conflito de interesse: nenhuma declarada Data de entrada: 9 de setembro de 2010 Data da última modificação: 13 de setembro de 2010 Data de aceitação: 29 de dezembro de 2010

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Carta ao editor

Médico onipotente tanatolítico: um status a ser analisado Gustavo Nader MartaI, Samir Abdallah HannaII, Fernando Freire de ArrudaIII, Carlos Eduardo Cintra Vita AbreIII, Sebastião Francisco Miranda CorreaIII, João Luis Fernandes da SilvaIV Departamento de Radioterapia do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês

A morte é um acontecimento inexorável a todos os seres vivos. Do ponto de vista filosófico, inúmeros autores discorreram sobre seu significado: Hegel1 nega a primazia da finitude como questão primária da existência humana, articulando um discurso com vistas à superação da morte; para Heidegger,2 a finitude é considerada como instância inalienável à dimensão humana. Somente o homem tem consciência da própria morte, ou seja, tem compreensão objetiva de sua mortalidade. Cada época tem como parâmetro uma forma de morrer que parece ser a mais desejada, estando esta intimamente relacionada às características socioculturais de cada povo. Na sociedade contemporânea, a morte sem dor, rápida e preferencialmente durante o sono, é a que predomina em termos de desejo. O pensar a morte, encará-la em sua essência, é algo penoso por expor lembranças remotas de perdas, dor do luto e receio de um futuro misterioso e incerto. Assim, ocorre uma tentativa de suprimi-la do cotidiano, uma vez que ela é a comprovação do nosso próprio limite, da nossa finitude. Em paralelo, com os avanços científicos e tecnológicos, observa-se o início do processo de medicalização do morrer e da própria morte. Abandonou-se o tradicional morrer, que ocorria com o enfermo assistido por familiares e pessoas queridas no leito em domicílio, por um ambiente hospitalar, tendo como companhia equipamentos e profissionais atarefados. Dessa forma, a morte tornou-se solitária e, por isso, aterradora; os ritos de morte são simplistas, a repressão da dor é prescrita em lugar das manifestações outrora usuais, medicaliza-se o luto.3 Esse contexto suscita, de forma conspícua, a figura do médico. Com o desenvolvimento e aprimoramento da medicina, pode-se modificar, na maioria das vezes, a história natural das doenças. Conseguiu-se prolongar a vida e o processo do morrer. Isso engendrou um novo protótipo médico em que há necessidade de se conviver e cuidar de pacientes gravemente enfermos, situação muitas vezes acompanhada de árduo sofrimento.

Ademais, a sociedade atribui ao médico a função de ser o responsável por debelar e vencer a morte; é o ser tanatolítico4 (do grego: tanatos = morte, litis = destruição) que decide o instante da morte e o contexto do morrer. Torna-se, assim, onipotente e, como primazia, tem o salvar a qualquer custo a fim de corresponder às expectativas projetadas de preservador de vidas. Assim, pesa sobre os médicos uma alta expectativa social que se expressa de diversas formas, sendo uma delas por meio da estruturação, organização e funcionamento das instituições públicas de saúde. Essas instituições, geralmente, oferecem aos profissionais de saúde baixos salários, insalubridade ambiental e equipamentos deteriorados, ou seja, manifestam uma expectativa de que esses profissionais sejam pessoas despojadas de necessidades humanas. Em resumo, o médico deveria não ter necessidades, sendo, portanto, um ente superdotado que deveria dar conta de tudo, o que inclui, entre diversas capacidades, a de evitar que os seres humanos tenham que lidar com a angústia da morte e do morrer — vale salientar que acompanhar o morrer e o intenso sofrimento físico e psíquico que ocorre ao longo do adoecer tende a ser uma das experiências mais angustiantes e temidas para todos os seres humanos, médicos ou não. Dentro desse contexto e na vigência de doenças incuráveis, o médico encara sua insignificância diante de quadros irreversíveis. Consciente ou inconscientemente, defronta-se consigo mesmo, com a própria finitude, frustrando-se. Muitas vezes, temerosos por esses sentimentos, é no isolamento das emoções que os médicos buscam uma de suas principais defesas contra a angústia: cria-se a doutrina do distanciamento e da frialdade desumanizadora. A neutralidade, a alienação e a indiferença com o doente são ditas sine qua non para o bom desempenho do trabalho, uma vez que afastam a angústia do profissional frente à morte do outro e de si mesmo. Dessa forma, tendem a não se defrontar com a realidade ine-

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Médico residente em Radioterapia do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês. Especialista em Radioterapia e Cancerologia. Médico assistente e preceptor do Departamento de Radioterapia do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês. III Especialista em Radioterapia. Médico titular do Departamento de Radioterapia do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês. IV Especialista em Radioterapia. Médico responsável pelo Departamento de Radioterapia do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês. II

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Médico onipotente tanatolítico: um status a ser analisado

xorável da morte, fato esse que passa a ser fonte de sofrimento, constituindo um tema tabu, que procuram evitar. Importante salientar que muitas vezes o início dessa problemática se dá precocemente no ambiente acadêmico. Os estudantes de medicina tendem a procurar a profissão justamente por ser uma área difícil e desafiadora. Assim, almejam conquistar o status de um ser onipotente e tanatolítico, poderoso, que dará conta de tudo, que irá curar todas as doenças, impedir que as pessoas venham a morrer, salvar todas as vidas. O conhecimento desse fenômeno psicológico, habitualmente denominado de “ilusão de onipotência”, é extremamente importante para se tentar compreender várias manifestações e comportamentos profissionais. Sabe-se também que o ambiente de formação médica tende a valorizar o desafio, o estudo, a responsabilidade, e a estimular sobremaneira a competição. Considerando-se que pessoas com alto espírito competitivo tendem a ser valorizadas em nossa sociedade, forma-se um circuito de retroalimentação, em que o profissional se sobrecarrega cada vez mais e, ao mesmo tempo, é admirado e reconhecido por isso. Essa vulnerabilidade emocional pode prejudicar o médico no desenvolvimento de suas atividades diante das necessidades do enfermo, além de atingir a ele mesmo, podendo levá-lo a uma sobrecarga, denominada síndrome de burnout, que se caracteriza por exaustão emocional e física, despersonalização e diminuição da capacidade de realização pessoal. Refere-se a um tipo de tensão emocional crônica de pessoas que cuidam de maneira muito intensa de outros.5 Assim sendo, considerando-se a complexidade e as várias interfaces de abordagem desse tema, ressalta-se a necessidade de os médicos aceitarem a morte e o morrer como um processo natural do viver, um continuum da vida, desvencilhando-se do atraente status onipotente e tanatolítico que a sociedade lhe confere. Há uma tendência a se formar um conluio (para o bem e para o mal) entre a sociedade, suas instituições e os profissionais. Esse “contrato onipotente”, que pode se estabelecer entre desejos da sociedade (“queremos que você possa tudo”) e desejos dos profissionais (“eu posso tudo”), até certo ponto, tem sido útil para fomentar o progresso tecnológico com resultados extraordinários em algumas áreas da medicina (terapia intensi-

va, transplantes de órgãos, tecidos e células, reprodução assistida etc.), mas também tem implicado no eventual comprometimento da qualidade de vida dos profissionais e da qualidade da assistência prestada aos pacientes, em função, por exemplo, de muitas horas contínuas de trabalho em condições biopsicossociais insalubres. O grande desafio é garantir a assistência humana, de forma global, proporcionando a dignidade do enfermo e que ele não seja privado de viver sua própria morte. Concomitantemente, o médico deve se envolver apenas o necessário com o paciente e seus familiares para se proteger da contaminação da situação, a fim de se manter hígido e com capacidade de atuação para promover um morrer cercado de afeto, sem abreviação de vida (eutanásia) ou prolongamento artificial dela (distanásia). REFERÊNCIAS 1. Hegel GWF. Fenomenologia do espírito. Petrópolis: Vozes; 1992. 2. Heidegger M. Être et temps. Paris: Gallimard; 1986. 3. Eizirik CL, Polanczyk GV, Eizirik M. O médico, o estudante de Medicina e a morte [The doctor, the medical student and death]. Rev AMRIGS. 2000;44(1/2):50-5. 4. Simon R. O complexo tanalolítico justificando medidas de psicologia preventiva para estudantes de medicina. Boletim de Psiquiatria. 1971;4(4): 113-5. 5. Tamayo MR. Relação entre a síndrome de Burn-out e os valores organizacionais no pessoal de enfermagem de dois hospitais públicos. [Dissertação]. Brasília: Instituto de Psicologia da Universidade de Brasília; 1997.

INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Gustavo Nader Marta Rua Adma Jafet, 91 Bela Vista — São Paulo (SP) CEP 01308-050 Tel. (11) 3155-5805 E-mail: gnmarta@uol.com.br Fontes de fomento: Nenhuma Conflitos de interesse: Nenhum Data de entrada: 17 de março de 2010 Data da última modificação: 30 de junho de 2010 Data de aceitação: 20 de janeiro de 2011

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Destaques Cochrane

Intervenções para náuseas e vômitos no início da gravidez Autora da tradução:

Rachel RieraI Autor dos comentários independentes:

Wagner José GonçalvesII

RESUMO Introdução: Náuseas e vômitos são comumente vivenciados pelas mulheres no início da gravidez. Há consideráveis efeitos físicos e psicológicos sobre as mulheres que sofrem desses sintomas. Esta é uma atualização de uma revisão das intervenções para náuseas e vômitos no início da gravidez publicada anteriormente em 2003. Objetivos: Avaliar a eficácia e segurança de todas as intervenções para náuseas e vômitos no início da gravidez até 20 semanas de gestação. Estratégia de busca: A busca foi feita no Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register (28 Maio de 2010). Critérios de seleção: Foram incluídos todos os ensaios clínicos randomizados controlados de qualquer intervenção para náuseas e vômitos no início da gravidez. Foram excluídos os ensaios clínicos de intervenções para hiperêmese gravídica, que são avaliados em uma outra revisão. Também foram excluídos os ensaios quasi-randomizados e utilizando desenho cruzado (cross-over). Coleta e análise dos dados: Quatro autores da revisão, em pares independentes, analisaram a elegibilidade dos ensaios e o risco de viés e extraíram os dados de estudos incluídos. Principais resultados: Vinte e sete ensaios, com 4.041 mulheres, preencheram os critérios de inclusão. Os ensaios avaliaram muitas intervenções, incluindo acupuntura, acuestimulação, acupuntura, gengibre, vitamina B6 e vários fármacos antieméticos. Não foram identificados estudos com intervenções de estilo de vida ou dietéticas. As evidências sobre a eficácia da acupressão (P6), acupressão auricular e acuestimulação do ponto P6 foram limitadas. Acupuntura (P6 ou tradicional) não mostrou nenhum benefício significativo para mulheres na gravidez. A utilização de produtos com gengibre pode ser útil para as mulheres, mas a evidência de eficácia foi limitada e não é consistente. Houve apenas evidência limitada de estudos para

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apoiar o uso de agentes farmacológicos, incluindo a vitamina B6, e antieméticos para aliviar náusea leve ou moderada e vômito. Havia pouca informação sobre resultados adversos maternos e fetais, sobre desfechos psicológicos, sociais ou econômicos. Não foi possível somar os resultados dos estudos para a maioria dos desfechos, devido à heterogeneidade dos participantes do estudo, das intervenções, dos grupos de comparação e dos desfechos. A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi variada. Conclusões dos autores: Considerando a alta prevalência de náuseas e vômitos no início da gravidez, os profissionais de saúde precisam oferecer orientação clara para as mulheres, com base em evidências sistematicamente revisadas. Há falta de evidência de alta qualidade para suportar esse conselho. As dificuldades na interpretação dos resultados dos estudos incluídos na revisão destacam a necessidade de desfechos específicos, consistente e claramente justificados e ferramentas para sua avaliação em pesquisas. COMENTÁRIOS Náuseas e vômitos são sintomas comuns na gestação. Há vários métodos terapêuticos descritos, destacando-se drogas antieméticas, vitamina B6, gengibre, acupuntura e massagens, entre os mais citados. Os autores1 revisaram todos os estudos randomizados e controlados dos métodos empregados no tratamento das gestantes. A relevante conclusão deste estudo é a limitada ação das drogas antieméticas e da vitamina B6. Todas as outras formas de tratamento não apresentaram benefício significante para as gestantes, baseados nesta excelente revisão sistemática. REFERÊNCIA 1. Matthews A, Dowswell T, Haas DM, Doyle M, O’Mathúna DP. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD007575.

Assistente de pesquisa do Centro Cochrane do Brasil. Coordenador Científico do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Associação Paulista de Medicina (APM).

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Intervenções para náuseas e vômitos no início da gravidez

INFORMAÇÕES: Esta revisão está disponível na íntegra e gratuitamente no endereço: http:// cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=137&id=CD00 0145&lang=pt&dblang=&lib=COC&print=yes Tradução e adaptação: Centro Cochrane do Brasil Rua Pedro de Toledo, 598 Vila Clementino — São Paulo (SP) CEP 04039-001 Tel. (11) 5579-0469/5575-2970 E-mail: cochrane.dme@epm.br http://www.centrocochranedobrasil.org.br/ Responsável pela edição desta seção: Equipe do Centro Cochrane do Brasil

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Destaques Cochrane

Margens de excisão cirúrgica do melanoma cutâneo primário Autora da tradução:

Rachel RieraI Autor dos comentários independentes:

Francisco Aparecido BelfortII

RESUMO Introdução: O melanoma cutâneo representa 75% das mortes por câncer de pele. O tratamento padrão é a excisão cirúrgica com uma margem de segurança a certa distância das bordas do tumor primário. O objetivo da margem de segurança é remover o tumor primário completo e todas as células do melanoma que podem ter se espalhado na pele ao redor. Margens de excisão são importantes porque poderia haver um conflito entre um melhor resultado cosmético, mas uma pior sobrevida em longo prazo se as margens são muito estreitas. A largura ideal das margens da excisão permanece obscura. Esta incerteza justifica esta revisão sistemática. Objetivos: Avaliar o efeito de diferentes margens de excisão cirúrgica do melanoma cutâneo primário. Estratégia de busca: A busca foi realizada nas seguintes bases: Registro Especializado do Skin Group da Colaboração (Cochrane Skin Group Specialized Register), CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials), Medline, Embase, Lilacs, e outras bases de dados, incluindo registros de estudos em andamento. Critérios de seleção: Foram considerados todos os ensaios clínicos randomizados (ECR) de excisão cirúrgica do melanoma comparando diferentes larguras de excisão das margens. Coleta e análise dos dados: Foi avaliada a qualidade dos estudos e realizada a extração e análise de dados sobre sobrevida e recorrência do melanoma e efeitos adversos das intervenções. Principais resultados: Foram identificados cinco ensaios clínicos. Foram 1.633 participantes no grupo de excisão com margem estreita e 1.664 no grupo de excisão com margem larga. A definição para margem estreita variou de 1 a 2 cm, e para margem ampla de 3 a 5 cm. A mediana do período de acompanhamento variou de 5 a 16 anos. Conclusões dos autores: Esta revisão sistemática sintetiza os dados sobre a largura das margens de ressecção de melanoma cutâneo primário. Nenhum dos cinco ensaios publiI II

cados, nem a nossa metanálise, mostraram diferença estatisticamente significativa na sobrevida global entre excisão estreita ou larga. A estimativa de sobrevida global favoreceu a excisão larga por um pequeno grau (hazard ratio: 1,04, intervalo de confiança de 95% 0,95-1,15, P = 0,40), mas o resultado não foi significativamente diferente. Este resultado é compatível com uma redução relativa de 5% da mortalidade global favorecendo a excisão estreita e 15% de redução relativa na mortalidade global favorecendo a maior excisão. Portanto, uma diferença pequena (mas potencialmente importante) na sobrevida global entre as margens de excisão larga e estreita não pode ser descartada com segurança. A estimativa para a sobrevida livre de recorrência favoreceu a margem ampla (hazard ratio 1,13, P = 0,06, intervalo de confiança 95% 0,99-1,28), mas mais uma vez o resultado não alcançou significância estatística (P < 0,05). As evidências atuais de ensaios clínicos randomizados são insuficientes para definir a margem de excisão ideal para o melanoma cutâneo primário. COMENTÁRIOS Esta metanálise1 deixa claro que não há diferença estatisticamente significativa e comprovada entre margens amplas (3 cm a 5 cm) ou estreitas (1 cm a 2 cm), em termos de sobrevida global e sobrevida livre de doença. Margens mínimas de 1,0 e máxima de 2,0 cm são aceitáveis, considerando situações anatômicas específicas, até o momento atual e não parecem comprometer a cura ou a qualidade de vida do paciente. Há de se ter em mente que a maioria dos estudos referidos avalia apenas o fator prognóstico “espessura” e é notória a importância de outros fatores prognósticos nos dias de hoje (linfonodos, sítios anatômicos diferentes, análise citogenética), na evolução dos portadores dessa entidade, fatores esses que deverão ser considerados na proposta de futuros estudos randomizados para a definição das margens ideais.

Assistente de pesquisa do Centro Cochrane do Brasil. MD. PhD. Cirurgião oncologista dos Hospitais Sírio-Libanês e Oswaldo Cruz, São Paulo, Brasil.

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Margens de excisão cirúrgica do melanoma cutâneo primário

REFERÊNCIA 1. Sladden MJ, Balch C, Barzilai DA, et alo. Surgical excision margins for primary cutaneous melanoma. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4): CD004835.

INFORMAÇÕES: Esta revisão está disponível na íntegra e gratuitamente no endereço: http:// cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=2839&id=CD0 04835&lang=pt&dblang=&lib=COC&print=yes Tradução e adaptação: Centro Cochrane do Brasil Rua Pedro de Toledo, 598 Vila Clementino — São Paulo (SP) CEP 04039-001 Tel. (11) 5579-0469/5575-2970 E-mail: cochrane.dme@epm.br http://www.centrocochranedobrasil.org.br/ Responsável pela edição desta seção: Equipe do Centro Cochrane do Brasil

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Resenha

Comentários sobre o livro “Dermatologia Prática” Álvaro Nagib AtallahI Rachel RieraII

De estudantes de medicina a dermatologistas especializados. Das noções de embriologia do tecido dermatológico aos primeiros sinais clínicos e à terapia fotodinâmica. Assim pode ser apresentado o livro “Dermatologia Prática”,1 da dra. Valéria Petri, professora titular de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo. A importância da anamnese e do exame direto é aqui apresentada pela experiência de quem ensina pacientes, acadêmicos e doutores, sem ignorar as modernas técnicas para o diagnóstico e o tratamento das lesões dermatológicas. A professora Valéria Petri resgata todo o conhecimento de uma enriquecedora vida acadêmica e coloca muitas informações e conhecimentos a serviço de alunos e médicos ansiosos por fazer o máximo por seus pacientes, antes de colocá-los em uma ciranda infindável de encaminhamentos desnecessários a especialistas. Sem dúvida, as imagens selecionadas também serão fundamentais para aqueles que ainda não tiveram a oportunidade de se confrontar, na prática, com as inúmeras lesões cutâneas e/ou mucosas existentes, das mais comuns às raridades. Enfim, o livro disponibiliza aos leitores a metodologia pragmática de ensino do saudoso e querido professor Abrahão Rotberg. Uma obra útil para aqueles que querem dar um upgrade em sua resultabilidade clínica. Um guia inestimável para o dia a dia. Parabéns antecipados àqueles que tiverem acesso ao livro. REFERÊNCIAS 1. Petri V. Dermatologia prática. São Paulo: Guanabara Koogan; 2009.

INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Centro Cochrane do Brasil Rua Pedro de Toledo, 598 Vila Clementino – São Paulo (SP) CEP 04039-001 Tel. (11) 5579-0469/5575-2970 E-mail: cochrane.dmed@epm.br

Fontes de fomento: nenhuma declarada Conflitos de interesse: nenhuma declarada Data de entrada: 25 de fevereiro de 2011 Data da última modificação: 25 de fevereiro de 2011 Data de aceitação: 18 de março de 2011

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Nefrologista. Professor titular e chefe da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Editor chefe das Revistas “São Paulo Medical Journal” e “Diagnóstico & Tratamento”. Diretor Científico da Associação Paulista de Medicina. Diretor do Centro Cochrane do Brasil. II Reumatologista. Médica assistente da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifep/EPM). Assessora editorial das Revistas “São Paulo Medical Journal” e “Diagnóstico & Tratamento”. Assistente de pesquisa do Centro Cochrane do Brasil.

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Instruções aos autores

INDEXAÇÃO E ESCOPO A Revista Diagnóstico & Tratamento (ISSN 1413-9979) tem por objetivo oferecer atualização médica, baseada nas melhores evidências disponíveis, em artigos escritos por especialistas. Seus artigos são indexados na base de dados Lilacs (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde). São aceitos artigos originais (ensaios clínicos, estudos coorte, estudos caso-controle, revisões sistemáticas, estudos transversais, avaliações econômicas), relatos de caso, revisões narrativas da literatura (artigos de atualização) e cartas ao editor, que devem enquadrar-se nas normas editoriais dos manuscritos submetidos a revistas biomédicas (do International Committe of Medical Journal Editors1). POLÍTICAS E PROCEDIMENTOS DA REVISTA Após o recebimento do manuscrito pelo setor de Publicações Científicas, os autores receberão um número de protocolo que servirá para manter o bom entendimento entre os autores e o setor. Em seguida, o artigo será lido pelo editor, que verificará se está de acordo com a política e o interesse da revista. Em caso afirmativo, o setor de Publicações Científicas vai verificar se o texto cumpre as normas de publicação expressas nestas Instruções para Autores. Se o texto estiver incompleto ou se não estiver organizado como exigido, os autores deverão resolver os problemas e submetê-lo novamente. Quando o formato estiver aceitável, o setor enviará o trabalho para a revisão por pares, na qual os revisores não assinarão seus veredictos e não conhecerão os nomes dos autores do trabalho. Cada manuscrito será avaliado por dois revisores: um especialista no assunto e um consultor ad hoc (que vai avaliar aspectos metodológicos do trabalho); as discordâncias serão resolvidas pelos editores. Os autores então receberão a avaliação e será solicitado que resolvam os problemas apontados. Uma vez que o setor de Publicações Científicas receba o texto novamente, o artigo será enviado ao editor científico e revisor de provas, que identificará problemas na construção de frases, ortografia, gramática, referências bibliográficas e outros. Os autores deverão providenciar todas as informações e correções solicitadas e deverão marcar , no texto, todos os pontos em que realizaram modificações, utilizando cores diferentes ou sistemas eletrônicos de marcação de alterações, de maneira que elas fiquem evidentes. Quando o texto for considerado aceitável para publicação, e só então, entrará na pauta. O setor de Publicações Científicas fornecerá uma prova, incluindo Tabelas e Figuras, para que os autores aprovem. Nenhum artigo é publicado sem este último procedimento. INSTRUÇÕES PARA AUTORES Diretriz geral: para todos os tipos de artigos Os artigos devem ser submetidos exclusivamente pela internet para o e-mail revistas@ apm.org.br e/ou publicacoes@apm.org.br. O manuscrito deve ser submetido em português e deve conter um resumo e cinco palavras-chave em português, que devem ser selecionadas das listas DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), conforme explicado em detalhes abaixo (nenhuma outra palavra-chave será aceita). Artigos submetidos devem ser originais e todos os autores precisam declarar que o texto não foi e não será submetido para publicação em outra revista. Artigos envolvendo seres humanos (individual ou coletivamente, direta ou indireta ou indiretamente, total ou parcialmente, incluindo o gerenciamento de informações e materiais) devem ser acompanhados de uma cópia da autorização do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde o experimento foi realizado. Todo artigo submetido deve cumprir os padrões editoriais estabelecidos na Convenção de Vancouver (Requerimentos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas),1 e as diretrizes de qualidade para relatórios de estudos clínicos,2 revisões sistemáticas (com ou sem metanálises)3 e estudos observacionais.4 O estilo conhecido como “estilo Vancouver” deve ser usado não somente quanto ao formato de referências, mas para todo o texto. Os editores recomendam que os autores se familiarizem com esse estilo acessando www.icmje.org. Para a classificação dos níveis de evidência e graus de recomendação de evidências, a Revista Diagnóstico e Tratamento adota a nova classificação elaborada pelo Centro de Medicina Baseada em Evidências de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine - CEBM) e disponível em http://www.cebm.net/mod_product/design/files/CEBMLevels-of-Evidence-2.pdf Abreviações não devem ser empregadas, mesmo as que são de uso comum. Drogas ou medicações devem ser citadas usando-se os nomes genéricos, evitando-se a menção desnecessária a marcas ou nomes comerciais. Qualquer produto citado no capítulo de Métodos, tal como equipamento diagnóstico, testes, reagentes, instrumentos, utensílios, próteses, órteses e dispositivos intraoperatórios devem ser descritos juntamente como o nome do fabricante e o local (cidade e país) de produção

entre parênteses. Medicamentos administrados devem ser descritos pelo nome genérico (não a marca), seguidos da dosagem e posologia. Para qualquer tipo de estudo, todas as afirmações no texto que não sejam resultado da pesquisa apresentada para publicação à revista Diagnóstico & Tratamento, mas sim dados de outras pesquisas já publicadas em outros locais, devem ser acompanhadas de citações da literatura pertinente. Os relatos de caso e as revisões narrativas deverão conter uma busca sistematizada (atenção: o que é diferente de uma revisão sistemática) do assunto apresentado, realizada nas principais bases de dados (Cochrane Library, Embase, Lilacs, PubMed, outras bases específicas do tema). Bolsas, apoios e qualquer suporte financeiro a estudos devem ser mencionados separadamente na última página. Agradecimentos, se necessário, devem ser colocados após as referências bibliográficas. A Diagnóstico & Tratamento apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de pesquisa clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE (http://www.icmje.org/). O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. FORMATO Primeira página (capa) A primeira página deve conter: 1) classificação do artigo (original, revisão narrativa da literatura, relato de caso e carta ao editor); 2) o título do artigo, que deverá ser conciso, mas informativo; 3) o nome de cada autor (não abreviar), sua titulação acadêmica mais alta e a instituição onde trabalha; 4) o local onde o trabalho foi desenvolvido; Segunda página Artigos originais: a segunda página, neste caso, deve conter um resumo5 (máximo de 250 palavras) estruturado da seguinte forma: 1) contexto e objetivo; 2) desenho e local (onde o estudo se desenvolveu); 3) métodos (descritos em detalhes); 4) resultados; 5) Discussão; 6) conclusões. Relatos de caso: devem conter um resumo5 (máximo de 250 palavras) estruturado da seguinte forma: 1) contexto; 2) descrição do caso; 3) discussão; 4) conclusões. Revisão da narrativa da literatura: deve conter um resumo (máximo de 250 palavras) com formato livre. O resumo deve conter cinco palavras-chave, que devem ser escolhidas a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), desenvolvidos pela Bireme, que estão disponíveis na internet (http://decs.bvs.br/).6 Referências As referências bibliográficas (no estilo “Vancouver”, como indicado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, ICMJE) devem ser dispostas na parte final do artigo e numeradas de acordo com a ordem de citação. Referências citadas nas legendas de Tabelas e Figuras devem manter a sequência com as referências citadas no texto. Todos os autores devem ser citados se houver menos de seis; se houver mais de seis autores, os primeiros três devem ser citados seguidos de “et al.” Para livros, a cidade de publicação e o nome da editora são indispensáveis. Para textos publicados na internet, a fonte localizadora completa (URL) ou endereço completo é necessário (não apenas a página principal ou link), de maneira que, copiando o endereço completo em seus programas para navegação na internet, os leitores possam ser levados diretamente ao documento citado, e não a um site geral. A seguir estão dispostos alguns exemplos dos tipos mais comuns de referências: Artigo em periódico • Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibodies to nuclear

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Instruções aos autores

antigens in patients treated with procainamide or acetylprocainamide. N Engl J Med. 1979;301(25):1382-5. Livro • Styne DM, Brook CGD. Current concepts in pediatric endocrinology. New York: Elsevier; 1987. Capítulo de livro • Reppert SM. Circadian rhythms: basic aspects and pediatric implications. In: Styne DM, Brook CGD, editors. Current concepts in pediatric endocrinology. New York: Elsevier; 1987. p. 91-125. Texto na internet • World Health Organization. WHO calls for protection of women and girls from tobacco. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2010/ women_tobacco_20100528/en/index.html. Acessado em 2010 (8 jun). Dissertações e teses • Neves SRB. Distribuição da proteína IMPACT em encéfalos de camundongos, ratos e saguis. [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo; 2009. Última página A última página deve conter: 1) a data e o local do evento no qual o artigo foi apresentado, se aplicável, como congressos ou defesas de dissertações ou teses; 2) fontes de apoio na forma de suporte financeiro, equipamentos ou drogas e número do protocolo; 3) descrição de qualquer conflito de interesse por parte dos autores; 4) endereço completo, e-mail e telefone do autor a ser contatado quanto à publicação na revista. Figuras e tabelas As imagens devem ter boa resolução (mínimo de 300 DPI) e ser gravadas em formato “.jpg” ou “.tif”. Imagens não devem ser incluídas em documentos do Microsoft PowerPoint. Se as fotografias forem inseridas num documento Microsoft Word, as imagens também devem ser enviadas separadamente. Gráficos devem ser preparados com o Microsoft Excel (não devem ser enviados como imagem) e devem ser acompanhados das tabelas de dados a partir dos quais foram gerados. O número de ilustrações não deve exceder o número total de páginas menos um. Todas as figuras e tabelas devem conter legendas ou títulos que descrevam precisamente seu conteúdo e o contexto ou amostra a partir da qual a informação foi obtida (por exemplo, quais foram os resultados apresentados e qual foi o tipo de amostra e local). A legenda ou título devem ser curtos, mas compreensíveis independentemente da leitura do artigo. O MANUSCRITO # Relatos de caso devem conter Introdução, Descrição do Caso, Discussão (contendo a busca sistematizada sobre o tema) e Conclusão. # Artigos originais e revisões narrativas devem ser estruturados de maneira que contenham as seguintes partes: Introdução, Objetivo, Método, Resultados, Discussão e Conclusão. A Revista publica revisões narrativas desde que contenham busca sistematizada da literatura. O texto não deve exceder 2.200 palavras (excluindo tabelas, figuras e referências), da introdução até o final da conclusão. A estrutura do documento deve seguir o formato abaixo: 1. Introdução: as razões para que o estudo fosse realizado devem ser explicitadas, descrevendo-se o atual estado da arte do assunto. Deve ser descrito o contexto, o que se sabe a respeito. Aqui não devem ser inseridos resultados ou conclusões do estudo. No último parágrafo, deve ser especificada a principal questão do estudo e a principal hipótese, se houver. Não se deve fazer discussões sobre a literatura na introdução; a seção de introdução deve ser curta. 2. Objetivo: deve ser descrito o principal objetivo do estudo, brevemente. Hipóteses pré-estabelecidas devem ser descritas claramente. De preferência deve-se estruturar a pergunta do estudo no formato “PICO”, onde P é a população ou problema, I é intervenção ou fator de risco, C é o grupo controle e O vem de “outcome”, ou desfecho. 3. Métodos 3.1. Tipo de estudo: deve-se descrever o desenho do estudo, adequado para responder a pergunta, e especificando, se apropriado, o tipo de randomização, cegamento, padrões de testes diagnósticos e a direção temporal (se retrospectivo ou prospectivo). Por exemplo: “estudo clínico randomizado”, “estudo clínico duplo-cego controlado por placebo”, “estudo de acurácia”, “relato de caso” 3.2. Local: deve ser indicado o local onde o estudo foi desenvolvido, o tipo de instituição: se primária ou terciária, se hospital público ou privado. Deve-se evitar o nome da instituição onde o estudo foi desenvolvido (para cegamento do texto para revisão): apenas o tipo de instituição deve ficar claro. Por exemplo: hospital universitário público. 3.3. Amostra, participantes ou pacientes: devem ser descritos os critérios de elegibilidade para os participantes (de inclusão e exclusão), as fontes e os procedimentos

de seleção ou recrutamento. Em estudos de caso-controle, a lógica de distribuição de casos como casos e controles como controles deve ser descrita, assim como a forma de pareamento. O número de participantes no início e no final do estudo (após exclusões) deve ficar claro. 3.4. Tamanho de amostra e análise estatística: descrever o cálculo do tamanho da amostra, a análise estatística planejada, os testes utilizados e o nível de significância, e também qualquer análise post hoc. Descrever os métodos usados para o controle de variáveis e fatores de confusão, como se lidou com dados faltantes (“missing data”) e como se lidou com casos cujo acompanhamento foi perdido (“loss from follow-up”). 3.5. Randomização: descrever qual foi o método usado para implementação da alocação de sequência aleatória (por exemplo, “envelopes selados contendo sequências aleatórias de números gerados por computador”). Adicionalmente, descrever quem gerou a sequência aleatória, quem alocou participantes nos grupos (no caso de estudos controlados) e quem os recrutou. 3.6. Procedimentos de intervenção, teste diagnóstico ou exposição: descrever quais as principais características da intervenção, incluindo o método, o período e a duração de sua administração ou de coleta de dados. Descrever as diferenças nas intervenções administradas a cada grupo (se a pesquisa é controlada). 3.7. Principais medidas, variáveis e desfecho: descrever o método de medida do principal resultado, da maneira pela qual foi planejado antes da coleta de dados. Afirmar quais são os desfechos primário e secundário esperados. Para cada variável de interesse, detalhar os métodos de avaliação. Se a hipótese do estudo foi formulada durante ou após a coleta de dados (não antes), isso deve ser declarado. Descrever os métodos utilizados para melhorar a qualidade das medidas (por exemplo, múltiplos observadores, treinamento etc.). Explicar como se lidou com as variáveis quantitativas na análise. 4. Resultados: descrever os principais achados. Se possível, estes devem conter os intervalos de confiança de 95% e o exato nível de significância estatística. Para estudos comparativos, o intervalo de confiança para as diferenças deve ser afirmado. 4.1. Fluxo de participantes: descreva o fluxo dos participantes em cada fase do estudo (inclusões e exclusões), o período de acompanhamento e o número de participantes que concluiu o estudo (ou com acompanhamento perdido). Considerar usar um fluxograma. Se houver análise do tipo “intenção de tratar”, esta deve ser descrita. 4.2. Desvios: se houve qualquer desvio do protocolo, fora do que foi inicialmente planejado, ele deve ser descrito, assim como as razões para o acontecimento. 4.3. Efeitos adversos: devem ser descritos quaisquer efeitos ou eventos adversos ou complicações. 5. Discussão: deve seguir a sequência: começar com um resumo dos objetivos e das conclusões mais relevantes; comparar métodos e resultados com a literatura; enfatizar os pontos fortes da metodologia aplicada; explicar possíveis pontos fracos e vieses; incluir implicações para a prática clínica e implicações para pesquisas futuras. 6. Conclusões: especificar apenas as conclusões que podem ser sustentadas, junto com a significância clínica (evitando excessiva generalização). Tirar conclusões baseadas nos objetivos e hipóteses do estudo. A mesma ênfase deve ser dada a estudos com resultados negativos ou positivos. CARTAS AO EDITOR É uma parte da revista destinada à recepção de comentários e críticas e/ou sugestões sobre assuntos abordados na revista ou outros que mereçam destaque. Tem formato livre e não segue as recomendações anteriores destinadas aos artigos originais, relatos de casos e revisão da literatura. Documentos citados 1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Disponível em: http://www.icmje. org/urm_main.html. Acessado em 2010 (7 jun). 2. CONSORT Transparent Reporting of Trials. Welcome to the CONSORT statement website. Disponível em: http://www.consort-statement.org. Acessado em 2010 (7 jun). 3. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet. 1999;354(9193):1896900. 4. STROBE Statement Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology. Checklist on items that should be included in reports of observational studies. Disponível em:: http://www.strobe-statement.org/index. php?eID=tx_nawsecuredl&u=0&file=fileadmin/Strobe/uploads/checklists/STROBE_checklist_v4_combined.pdf&t=1257007091&hash=7713ea8f7f2662b288689 b3dab40c1cb. Acessado em 2010 (7 jun). 5. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DG, Gardner MJ. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med. 1990;113(1):69-76. 6. BVS Biblioteca Virtual em Saúde. Descritores em Ciências da Saúde. Disponível em:: http://decs.bvs.br/. Acessado em 2010 (7 jun).

Diagn Tratamento. 2011;16(2):102-3.

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volume 16, número 2, 2011