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Exames complementares Exames anteriormente realizados:

• Glicemia de jejum: 84 mg/dl. • Glicemia pós-prandial: 92 mg/dl. • Holter (eletrocardiograma dinâmico): ritmo sinusal com variações fisiológicas da freqüência cardíaca, ausência de ectopias supraventriculares, comportamento normal da condução atrioventricular; a condução intraventricular não se modificou no decorrer do exame, ausência de arritmias ventriculares, ausência de alterações significativas de SS-t, comportamento normal do intervalo QT, diário elucidativo sem relato de sintomas e variabilidade R-R compatível com predomínio parassimpático. • Teste ergométrico: não revelou alterações patológicas significativas e desencadeadas pelo esforço físico. • MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial): dentro da normalidade. • Tomografia computadorizada de crânio: dentro dos parâmetros da normalidade. Novos exames realizados: • Curva glicêmica clássica: jejum 89,00 mg/dl, 30 min 149,00 mg/dl, 60 min 83,00 mg/dl, 120 min 87,00 mg/dl, 180 min 56,00 mg/dl. Glicosúria negativa nos respectivos tempos. • TSH (thyroid-stimulating horomone): 1,61 µUI/ml, T3:

2,25 ηMOL/l, tiroxina livre: 14,63 ρMOL/l. • Hemograma: eritrócitos 5,1 milhões, hemoglobina 17,9, hematócrito 50,0%, volume corpuscular médio (VCM) 96,3, hemoglobina corpuscular média (HCM) 34,4, concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) 35,8%. • Leucograma: leucócitos 4.800, segmentados 62, linfócitos 33, bastonetes 3. • Plaquetas: 205.000. Evolução

Paciente retorna ao ambulatório com piora do quadro clínico anteriormente descrito, referindo crises mais freqüentes de vertigem, mantendo o exame físico. Então é solicitado um Doppler scan de carótidas e vertebrais para o paciente, que mostrou acotovelamento da artéria carótida interna esquerda e artéria vertebral esquerda, com inversão de fluxo, interrogando-se síndrome do roubo da subclávia (Figura 1). Com esta hipótese, foi solicitada uma angioressonância cervical, na qual não se visualizou o segmento proximal, ou mesmo de toda a artéria vertebral esquerda, compatível com quadro encontrado no roubo da subclávia (estenose da artéria subclávia) (Figura 2). Assim, a critério clínico, sugerimos angioressonância do arco aórtico. Este último exame mostrou uma oclusão da artéria subclávia esquerda desde sua emergência no arco aórtico numa extensão de 2,8 cm, enchendo-se a partir da

Figura 1. Doppler scan de paciente com histórico de vertigens. Artéria vertebral esquerda com fluxo retrógrado na sístole e anterógrado na diástole (padrão clássico da forma parcial do roubo da subclávia). Artéria vertebral direita sem sinais de anormalidades.

Figura 2. Angioressonância cervical, onde não se visualiza a artéria vertebral esquerda, caracterizando a síndrome do roubo da subclávia.

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artéria vertebral deste lado e, distalmente a esse ponto, demonstrou-se fluxo normal de todas as artérias desde carótidas às artérias supra-aórticas, com arco aórtico de morfologia e dimensões normais (Figura 3). Confirmamos a suspeita de síndrome do roubo da subclávia e o paciente foi encaminhado ao ambulatório de cirurgia vascular. Com o acompanhamento no ambulatório de cirurgia vascular, foi indicado tratamento cirúrgico; sendo assim, realizou-se operação para correção do distúrbio circulatório. Utilizou-se de enxerto com tubo politetrafluoretileno entre artérias carótida esquerda e subclávia esquerda, através de uma incisão supraclavicular esquerda. As duas artérias foram isoladas, e após a heparinização, interpôs-se um tubo de politetrafluoretileno de 7 mm de diâmetro entre as artérias carótida e subclávia esquerdas. Depois de verificado sucesso na anastomose, fez-se o fechamento da ferida cirúrgica por planos. Após a cirurgia, o paciente informou a melhora do quadro clínico; entretanto, persistem as vertigens, porém em menor freqüência, ocasionalmente acompanhadas de síncope de curta duração. Mantém como fatores causais a movimentação lateral da cabeça e o estresse emocional, nega cefaléia holocraniana e paresia em membro superior esquerdo. Os níveis pressóricos em membro superior direito de 150/90 mmHg e em membro superior esquerdo de 140/90 mmHg foram mantidos em repetidas aferições. O pulso radial esquerdo

estava agora presente, porém de menor amplitude que o membro superior oposto. Então se repetiram os exames para controle, e os resultados foram: • Doppler scan de carótidas e vertebrais: artérias carótidas com calibres normais. Acotovelamento em espiral da artéria carótida interna esquerda pós-bulbar ainda persiste. Prótese entre carótida e a região proximal da artéria subclávia esquerda com ausência de sinais de complicações. Mostrando também uma artéria vertebral esquerda e direita com padrão Doppler normal de fluxo (Figura 4). Artérias braquiais com padrão Doppler normal de fluxo. • Angiografia por ressonância magnética: aorta de calibre e topografia normais. Artéria inominada emergindo do arco aórtico com calibre e topografia normal, com tortuosidade moderada ao nível e após a emergência da carótida interna, esta última também moderadamente tortuosa, com calibre normal. Artéria vertebral direita originando-se da subclávia com pequeno calibre e trajeto tortuoso. Artéria carótida comum esquerda originando-se do arco aórtico, junto à emergência do tronco braquiocefálico, com calibre e trajeto normais. Enchimento da artéria subclávia por enxerto da carótida comum, as quais apresentam calibre normal. Artéria vertebral esquerda de pequeno calibre e trajeto tortuoso. Oclusão da emergência da subclávia esquerda logo acima da sua origem no arco aórtico (Figura 5).

Figura 3. Imagem de angioressonância de arco aórtico mostrando a obstrução da artéria subclávia esquerda, podendo ser bem vista nos cortes coronais.

Figura 4. Fluxo anterógrado de baixa velocidade de artéria subclávia esquerda, porém restabelecido, como se vê no estudo espectral, onde não se nota mais negativação. Artéria subclávia direita com padrão Doppler normal.

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Paciente: – Virou coletivo: “Nós, uma meia dúzia, temos uma hora marcada”. Médico: – Somos muito ocupados, há pressa, não temos tempo, o tempo é que nos têm. Paciente: – O ponto de referência é o tempo do médico e não o paciente. Que barulho é esse? Médico: – Desculpe, senhor paciente, mas preciso atender o celular... é minha mulher... Sim, querida, já estou em consulta... Gostei dele, sim (depois eu falo)... Não vou esquecer, anotei direitinho, palavras bem simples, nada de termos técnicos... Ele vai entender... Beijo. Paciente: – O médico que atende o celular durante a consulta me irrita, sinto que ele se distancia de mim. Médico: – O senhor tem toda a razão, o tempo da consulta lhe pertence, mas quando toca o celular do paciente, eu não me incomodo, deve ser um médico aflito. Paciente: – E então doutor Galeno? Médico: – Serei honesto, senhor paciente, médico não deve mentir para o seu paciente, não é mesmo? Venho para uma segunda opinião. Paciente: – É normal hoje em dia, todo médico tem direito. É sobre diagnóstico ou tratamento? Médico: – Faz diferença? Paciente: – Não, o importante é ter certeza que eu já passei pela experiência para o aconselhar. Médico: – Vim logo, senhor paciente, pois não quero ser um desses médicos que só chegam ao paciente quando a situação se agravou, muitas vezes no pronto-socorro. Paciente: – Mas me conta como foi a consulta com o meu colega paciente, quem sabe até foi um colega de turma do controle de anticoagulação ou de internato numa enfermaria. Médico: – É um paciente simpático, detalhou as suas dificuldades de manter uma boa qualidade de vida, explicou todos os remédios que já tomou, até falou sobre os seus problemas hereditários, imagine, sem nunca ter me visto antes, me pareceu boa gente, mas saí da consulta inseguro. Paciente: – Do que não gostou? Médico: – Ele disse que o meu caso era típico, de livro. Questionei se ele tinha certeza e ele olhou bem nos meus olhos e disse em alto e bom som: quem é o paciente aqui? Saiba que eu sou um paciente geral, com doutorado em hipocondria. Paciente: – Os especialistas em hipocondria se tornam seguros quando falam com os seus médicos. Médico: – Ele ainda me questionou se não tinha visto a quantidade de receitas emolduradas na parede da sala de espera, nacionais e internacionais. Paciente: – O diagnóstico foi caso típico de quê? Médico: – Mania de achar doença. Diagn Tratamento. 2008;13(1):38-41.

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Paciente: – Hipocondria? Médico: – Não, nos outros. Paciente: – Hummmmm, é o quinto caso só esta semana, três médicos, uma esposa de médico especializada em bulas de amostras grátis e uma comadre poliespecialista. Médico: – Eu me realizo achando doenças, mas muitos pacientes não entendem, reagem como se eu fosse responsável pelas mudanças terapêuticas de seus hábitos e sonhos de vida. Paciente: – Nem sempre o paciente deseja perder o total controle sobre a sua vida. Médico: – Mas a doença não deixa de ser uma oportunidade de repensar sobre rumos inadequados e de se reorganizar mais eficientemente. Paciente: – Mas a conscientização leva um tempo dezenas de vezes maior do que o de uma consulta. Médico: – E, senhor paciente, tem mais uma coisa, o seu colega nem insinuou que eu devia solicitar uns exames. Paciente: – Não diga! Eu sempre peço uns exames a mais pro meu médico, nem sempre ele concorda, é o tal do princípio da autonomia. Eu passei a respeitar depois que li na internet sobre bioética. Médico: – Você parece ser um paciente muito ético. Paciente: – Quero que os meus médicos sempre fiquem satisfeitos. Médico: – Assim, o médico sempre lhe será fiel, quer dizer, se não mudar de convênio... Paciente: – Eu nunca dispenso meus médicos de um consentimento pós-informação. Médico: – Seja mais claro, senhor paciente, não esqueça que eu sou médico no assunto. Paciente: – Doutor, o senhor, em primeiro lugar, deve se sentir livre para tomar uma decisão. Médico: – Livre como? Paciente: – Não se sentir pressionado para me aplicar uma diretriz, por exemplo, que não combine com seus valores e com a sua experiência de vida profissional. Médico: – É muito bom consultar um paciente tão humano. Paciente: – Depois eu me esforço para que o meu médico seja bem esclarecido. Médico: – E como consegue? Paciente: – Forneço uma boa anamnese, mostro os locais onde doem, um por um, sem pressa e aponto as chances de eu cumprir a receita. Médico: – Todo paciente deveria ser como o senhor, humaniza... Paciente: – Faço o máximo para que os meus médicos saibam dos riscos. 39

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Médico: – São muitos? Paciente: – Os dois maiores riscos que o médico precisa saber, para não dizer amanhã que não informei, são a negligência e a imprudência. Médico: – Pode ser mais claro? Paciente: – Negligência é quando o meu médico não faz o que a maioria dos meus colegas pacientes faz os médicos deles fazer. Médico: – E imprudência? Paciente: – Imprudência é quando o meu médico faz e a maioria dos meus colegas pacientes nem cogitaram dos seus médicos. Médico: – Viu, senhor paciente, o seu colega da primeira opinião não me falou nada sobre isso. Paciente: – Todo paciente que valoriza a relação paciente-médico preocupa-se com o princípio da nãomaleficência para o seu médico. Médico: – É causa de erro do paciente? Paciente: – Exatamente, o paciente não deve expor o seu médico a certas adversidades próprias de um atendimento a um ser humano, e antes de tudo, médico é um ser humano e nós, pacientes, precisamos entender a angústia dele. Médico: – Ouvir isso já valeu vir procurar uma segunda opinião. Paciente: – Doença, para nós pacientes, é falta de bem-estar biopsicossocial, não começo a consulta com os meus médicos enquanto não me certifico que eles me vêem como uma pessoa, mais do que um órgão funcionando mal. Médico: – Negligência e imprudência são comuns? Paciente: – Não tanto, mas nunca se sabe, cada médico tem suas reações próprias. Médico: – Mas têm cura? Paciente: – Dá pra melhorar, mas pode fazer sofrer e quando ocorre, muitas vezes, nós pacientes transferimos o médico para um centro especializado. Médico: – O que é lá? Paciente: – É o Conselho de Reflexão Moral. O tal do sacerdócio acabou há muito tempo, mas a bíblia que eles chamam lá de Código continua. Negligência e imprudência, por exemplo, está em Juizes, versículo 29. Médico: – Onde fica este Conselho? Paciente: – Na rua da Consolação. Médico: – Adequado o nome da rua, negligência e imprudência carecem de muito consolo. Paciente: – Depois que eu me interessei pela bioética tenho ajudado muito os meus médicos a evitarem a transferência. Médico: – O convênio aceita esta transferência? Paciente: – Com certeza. Aliás, dizem que ele até facilita quando dá aquele cinco minutos no médico... e ele encerra a consulta. 40

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Médico: – 300 segundos com altíssima densidade de responsabilidade por segundo, viu como já sei, bom paciente faz o seu médico aprender rapidinho. Paciente: – Hoje em dia nós precisamos nos preocupar se o convênio vai permitir ao médico condições de cumprir as boas práticas. Médico: – A relação custo-benefício é sempre polêmica. Paciente: – Merece muita reflexão em fóruns de bioética. Médico: – Estou gostando da bioética... Paciente: – Os convênios não se recusam liberar anamnese e exame físico, pelo menos, não que eu saiba. Médico: – É verdade, algumas vezes eu desejo mesmo é fazer anamnese e exame físico, mas o paciente que eu consulto insiste tanto que eu fico sem jeito e, olha eu diante de duas tomografias, uma ressonância e uma ultra-sonografia... Paciente: – Alta tecnologia impressiona, dá mais credibilidade ao diagnóstico. O seu estetoscópio, doutor, tem mais de 200 anos, e por falar nisso, o senhor faz manutenção dele? Médico: – A manutenção é dos meus ouvidos... Paciente: – E chama-se reciclagem, a pós-graduação eterna que me assegura o bem-cuidar de nossos médicos. Médico: – Melhor educação continuada, reciclagem parece que é de lixo. Paciente: – Nós pacientes percebemos que há um conflito de gerações sobre tecnologia. Médico: – Ontem, por acaso, houve um bate-boca danado sobre esse assunto. Paciente: – Não conheço nenhum médico que não adore discutir, é discussão de caso, discussão ética, discussão bibliográfica, que tipo foi? Médico: – Foi entre um médico mais velho, daqueles com número de Conselho Regional de Medicina (CRM) abaixo de 30.000, que entendi que trabalhava na Clínica Soberana, e um mais novo, que parecia São Tomé: só vendo imagem para crer. Paciente: – Como terminou? Médico: – É uma discussão interminável, e a coisa pegou fogo quando o mais jovem disse que uma imagem vale mais do que mil palavras e o mais velho respondeu que ele estava desvalorizando a anamnese. Paciente: – Antes que eu me esqueça, doutor, tudo o que estou lhe dizendo, o senhor precisa anotar. Médico: – Porque você não anota, senhor paciente, afinal o prontuário não é seu, não lhe pertence? Paciente: – Correto, doutor, o prontuário é meu, do paciente, mas ele é o seu seguro profissional, é seu interesse caprichar no preenchimento. Diagn Tratamento. 2008;13(1):38-41.

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sente e estude tudo o possível sobre minha doença. Nunca se esqueça desses barulhos que há tempos saem de mim. Se os médicos que me atenderam tivessem gasto o mesmo tempo que você me examinando, talvez eu não estivesse à beira da morte sem ao menos ter tido a chance de ser tratada”. Aquilo me chamou a atenção; então a questionei porque não teve a chance de ser tratada. A paciente então me explicou que onde morava só havia um médico, e que ele atendia mais de cinco pacientes a cada dez minutos. Disse que sempre que entrava no consultório, ele não a examinava e dizia que não era nada grave ou ela não conseguiria entrar andando daquele modo em seu consultório. Passados quatro anos da primeira consulta, aquele médico adoeceu e foi substituído por um médico “novinho” segundo ela, e então ele a encaminhou para o nosso hospital. Muita conversa depois, fui embora do hospital, agora sem a mesma pressa do início do dia, refletindo sobre a dura realidade de nossos pacientes. Pensava inconformada em como alguém podia tratar os pacientes daquele jeito, sem ao menos

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se importar em examiná-los. Após muitas horas de reflexão, entendi que jamais poderia deixar de examinar e de dar atenção aos pacientes, por mais simples que parecessem suas queixas. De que adiantavam horas e horas de estudo se não fosse aplicar os conhecimentos para ajudar os pacientes? Naquele dia, na véspera de minha prova mais difícil, percebi que aqueles poucos minutos de conversa me proporcionaram muito mais conhecimento valioso do que muitas horas debruçadas sobre um livro. Infelizmente, três dias após a prova, recebi a notícia de que aquela paciente, a pessoa que havia mudado meu modo de ser apenas com simples palavras, havia falecido durante a madrugada, sem sucesso na tentativa de reanimação cardiopulmonar. Talita Zerbini. Médica Residente em Medicina Legal, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). E-mail: tazerbini@yahoo.com.br

Data de entrada: 20/8/2007 Data da última modificação: 28/9/2007 Data da aceitação: 6/2/2008

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