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Centro de Eventos Plaza São Rafael 07 a 09 de agosto de 2014 - Porto Alegre - RS

FICHA DE INSCRIÇÃO Cadastro On Line www.sgr.org.br Favor preencher de maneira legível

Nome Completo Nome para Crachá Endereço

CEP

Bairro

Cidade

Fone

Estado

Celular

E-mail

Fax

CPF

CRM

Investimento – Assinale com X sua categoria Até 13/01/2014 Até 10/03/2014 Até 12/05/2014 CATEGORIA Sócio do CBR e AGR * Não sócio Residentes/Pós Graduando * * Estudante de Graduação em Medicina /Enfermagem/Tecnólogos/Física * * *

( ( ( (

) ) ) )

300,00 600,00 100,00 75,00

( ( ( (

) ) ) )

350,00 650,00 150,00 100,00

( ( ( (

) ) ) )

400,00 700,00 175,00 120,00

Até 14/07/2014 ( ( ( (

) ) ) )

450,00 750,00 200,00 130,00

Após ( ( ( (

) ) ) )

500,00 800,00 250,00 150,00

VALOR TOTAL ENVIADO: R$________________________ Data:______/_______/_________

Importante : * * * Enviar comprovante situação de sócio /residente/pós-graduando/ estudante de graduação Dados bancários: Banco Unicred 091 Agência- 2710.3 Conta:Corrente: 29009-2 Favorecido: Associação Gaúcha de Radiologia CNPJ: 90.052.739/0001-30  Como se inscrever: - Encaminhe ficha de inscrição preenchida juntamente com a cópia do comprovante de pagamento e se necessário o comprovante solicitado na categoria por fax, e-mail, sedex ou carta registrada para a Plenarium Congressos. - O recibo de sua inscrição será entregue no dia do evento, junto com o material. 

ATENÇÃO:

- Guarde seu comprovante de pagamento e apresente no local do evento para retirada do material. - Não haverá reembolso para não comparecimento ao evento. - Devolução de inscrição até 07 de julho de 2014.

Informações Plenarium - Organização de Congressos Rua Ramiro Barcelos, 820 - Porto Alegre/RS – 90035-001 Telefone/fax: 051. 33118969 / 33119456 / 33112578 E-mail: Plenar@terra.com.br www.plenariumcongressos.com.br ou www.sgr.org.br

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