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S T R U M E N T I

Barry E. Wolfe


collana Psicoterapia & Counseling diretta da Edoardo Giusti PSICOTERAPIA�

COUNSELING�

7 Centro Europeo di Ricerche per lo Studio delle Psicoterapie Integrate e Comparate


Copyright © 2005 dell’American Psychological Association Questo lavoro è stato originariamente pubblicato in inglese con il titolo: Understanding and Treating Anxiety Disorders: An Integrative Approach too Healing the Wounded Self, di Barry E. Wolfe, PhD., MBA, ABPP, dalla American Psychological Association negli Stati Uniti d’America. Copyright (2005) dell’American Psychological Association. L’opera è stata tradotta e ripubblicata in italiano per gentile concessione dell’APA. Questa traduzione non può essere pubblicata o riprodotta da terze parti in qualsiasi forma senza una concessione scritta dell’editore. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta o distribuita in alcuna forma o mezzo, o conservata in un archivio dati o sistema di recupero senza la dovuta autorizzazione anticipata dell’APA. © 2007 SOVERA MULTIMEDIA s.r.l. Via Vincenzo Brunacci, 55/55A - 00146 ROMA www.soveraedizioni.com e-mail: info@soveraedizioni.com Traduzione: Stefania Marini I diritti di traduzione, di riproduzione e di adattamento, totale o parziale (compresi i microfilm e le copie fotostatiche) sono riservati per tutti i paesi.


Indice Prefazione

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Ringraziamenti

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PARTE PRIMA: LE BASI DELLA COMPRENSIONE DEI DISTURBI D’ANSIA

Capitolo 1 Introduzione

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Capitolo 2 Sulla natura e classificazione dell’ansia

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Capitolo 3 Prospettive sui disturbi d’ansia

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PARTE

SECONDA:

TEORIA INTEGRATA DEI DISTURBI D’ANSIA

Capitolo 4 Verso un modello eziologico integrato dei disturbi d’ansia

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Capitolo 5 Un modello integrato del Sé

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Capitolo 6 Il Sé ferito: un modello eziologico integrato dei disturbi d’ansia

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Capitolo 7 Applicazione del modello integrato a specifici disturbi d’ansia

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Indice PARTE

TERZA:

TERAPIA INTEGRATE DEI DISTURBI D’ANSIA

Capitolo 8 Verso una psicoterapia integrata dei disturbi d’ansia

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Capitolo 9 Psicoterapia integrata dei disturbi d’ansia

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Capitolo 10 La terapia integrata applicata a specifici disturbi d’ansia

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Capitolo 11 Direzioni future e sintesi finale

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Appendice La tecnica di focalizzazione di Wolfe

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Bibliografia

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L’Autore

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Prefazione

Ho iniziato a lavorare a questo libro più di quindici anni fa. Allora, le mie due principali attività professionali erano il mio ruolo di direttore del programma per il finanziamento alla ricerca sulla psicoterapia presso il National Institute of Mental Health (NIMH) e l’attività clinica privata part-time. Nel corso di una lunga carriera al NIMH, i disturbi d’ansia e il loro trattamento hanno finito per diventare il primo focus della gestione dei finanziamenti alla ricerca. Quando ho cercato di integrare la mia esperienza clinica con i risultati della letteratura sulla ricerca, anche i miei interessi terapeutici hanno subito un’evoluzione orientandosi al trattamento dei disturbi d’ansia. Nel tempo, questi due ambiti si sono reciprocamente influenzati e la mia conoscenza sugli ultimi sviluppi nel trattamento dei disturbi d’ansia ha dato forma agli interventi clinici nella pratica privata. Quando ho cercato di applicare i tradizionali trattamenti dei disturbi d’ansia, la mia esperienza clinica ha evidenziato i limiti dei risultati della ricerca nell’informare la mia pratica terapeutica. Questo libro è un tentativo di conciliare le differenze tra la mia esperienza clinica e la mia vasta conoscenza della letteratura di ricerca sul trattamento dei disturbi d’ansia; una battaglia che mi ha permesso di sviluppare un modello eziologico e di trattamento per questa categoria di disturbi. Questo libro ha quindi come punti di partenza le prospettive tradizionali sui disturbi d’ansia e sul loro trattamento. Secondo l’ottica attuale, i disturbi d’ansia, che dal punto di vista descrittivo si classificano come sindromi che manifestano un cluster di sintomi ansiosi, possono essere trattati sia con metodi psicosociali che farmacologici, con trattamenti che sono stati standardizzati e testati empiricamente. Tuttavia, la mia esperienza clinica mi porta a credere che questa visione dei disturbi d’ansia presenti limiti relativi (a) alla concettualizzazione dei disturbi, (b) ai modelli eziologici proposti, (c) ai trattamenti sviluppati, (d) agli interrogativi indagati, e (e) alla metodologia di ricerca proposta per questi interrogativi. Sono stati sviluppati numerosi trattamenti efficaci per i sintomi dei disturbi d’ansia, ma questi trattamenti e le premesse su cui si fondano

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Prefazione tendono ad ignorare i legami tra i sintomi ansiosi e i problemi intrapsichici, interpersonali, familiari, culturali e ontologici, il più delle volte connessi alle manifestazioni sintomatiche. Di fatto, vi sono diverse prospettive attuali ancora in via di sviluppo sui disturbi d’ansia, comprese quelle psicoanalitica, cognitivo-comportamentale, esperienziale e biomedica; ognuna fornisce contributi importanti alla nostra comprensione dell’ansia e al suo trattamento, ma nessuna detiene il monopolio della verità e dell’efficacia. Il fatto che nessun singolo orientamento teorico sembri fornire una teoria sufficiente dei disturbi d’ansia o del loro trattamento suggerisce che è ormai tempo di sviluppare una prospettiva integrata che prenda in prestito i migliori costrutti, le strategie di trattamento e le tecniche specifiche dalle diverse strategie di trattamento esistenti per accrescere la comprensione di questi disturbi e l’efficacia del loro trattamento. Lo scopo originario di questo libro era quello di sviluppare un modello di trattamento integrato per le fobie, ma è stato ampliato fino a includere altri disturbi d’ansia. Ma il mio scopo non è solo questo. Il libro vuole presentare un’integrazione teorica relativamente unificata delle prospettive attuali sull’ansia e mostrare come i trattamenti integrati selezionati derivino dalle premesse teoriche dei disturbi d’ansia. Il punto centrale di questa integrazione teorica è il concetto di ferita del Sé, che in senso più generale indica le difficoltà e le disfunzioni nella modalità dell’individuo di esperire il Sé o l’identità. Sono giunto a questa nozione solo dopo ripetute osservazioni sul fatto che il significato implicito dell’ansia, per la maggioranza dei pazienti ansiosi da me trattati, è quello di sentirsi a rischio di una catastrofe intollerabile per il loro benessere fisico e psicologico. I due modelli integrati presentati (cioè quello eziologico e quello di trattamento) sono finalizzati a fare tesoro dei molti contributi effettivi apportati alla nostra conoscenza da ognuna delle prospettive esistenti sui disturbi d’ansia e a ridurne i limiti.

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Ringraziamenti

Non avrei potuto scrivere questo libro senza l’affetto e il sostegno critico di amici, familiari e colleghi. Tra i colleghi devo citare i miei insegnanti, in particolare Morris Parloff, che implicitamente ed esplicitamente mi ha insegnato molto su come formulare e comunicare le mie ipotesi. Sono stato spesso tentato di emulare la sua prosa elegante e arguta, ma consapevole che non avrei mai potuto eguagliarlo, sono stato obbligato a sviluppare un mio stile personale. Per quanto riguarda la terapia, Rudy Bauer mi ha insegnato il potere delle tecniche esperienziali in psicoterapia. Il successivo ringraziamento va ai miei colleghi e amici della Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI). Pur non potendoli citare tutti, devo ricordare Mary Goldfried e Paul Watchel, i veri fondatori del movimento per l’integrazione delle psicoterapie, e Diane Arnkoff, Carol Glass e George Stricker che insieme con me, Mary e Paul hanno costituito il Comitato Guida della SEPI. È stato un onore lavorare con tutti voi, per tutti questi anni. Il mio grazie va anche a quei collaboratori che hanno letto parti di questo libro e hanno generosamente espresso la loro opinione: Mary, Paul e George. Ringrazio inoltre Tom Borkovec, che ha letto le prime parti del libro trovandovi legami con il suo lavoro fondamentale sui processi dell’ansia, e Michael Mahoney, che mi ha spesso incoraggiato a infondere nei miei scritti umanità e analisi critica. Voglio ringraziare ancora Morris Parloff per le sue domande profonde e penetranti, sempre mitigate dalle sue lodi troppo generose nei confronti del mio lavoro. Desidero ringraziare in modo particolare i due rappresentanti editoriali dell’American Psychological Association (APA), che sono stati un valido aiuto nel portare a realizzazione questo progetto. Innanzitutto ringrazio Margreth Schlegel, che ha dato avvio alla mia associazione all’APA Books e che mi ha aiutato nelle prime fasi della stesura del libro. Desidero poi ringraziare Susan Reynolds, per la sua pazienza e le sue tempestive indagini che mi hanno proiettato negli stadi finali del libro. Inoltre, voglio ringraziare Ed Meidenbauer, curatore editoriale per l’APA, che è stato enormemente utile durante la fase di revi-

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Ringraziamenti sione e correzione del libro. Ai due critici anonimi alla pari i miei sentiti ringraziamenti per i loro commenti, che hanno contribuito a migliorare significativamente il risultato finale. Voglio anche ringraziare i miei ex studenti che hanno assistito ai vari stadi della nascita di questo libro: Leyla Bakry-Becker, Sherry Benica, Lindsey Daniels, Joseph Grillo, Phyllis Jensen, Hany Malik, Amy Nowlin, Frank Ouseley, Phillip Pearlman, Tammy Redman, Patti Sigl e Victor Welzant. Speciali ringraziamenti vanno a tutti i miei pazienti che hanno dimostrato coraggio nell’affrontare le fonti interne ed esterne del loro terrore. Un ulteriore ringraziamento ai miei figli, Tammy Goldberg e Neal Weiner, il cui amore generoso si accompagna a una notevole intelligenza. Tammy, anche lei terapeuta, spesso ha dato ascolto alle mie riflessioni apparentemente interminabili. Infine, ringrazio mia moglie, Annette, instancabile nel suo amore e nel sostegno lungo tutto l’arduo percorso di questo tanto atteso libro. Sebbene la psicologia non sia il suo campo, la sua creatività in ogni suo impegno è straordinaria. La sua capacità di pensare fuori dagli schemi, sia in termini pratici che intellettuali, e il dono naturale dell’empatia hanno messo in evidenza le questioni più penetranti su una vasta gamma di problemi discussi in questo libro, che è dedicato a lei con amore e gratitudine.

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Parte prima

Le basi della comprensione dei disturbi d’ansia


Introduzione

La cosa più bella che possiamo sperimentare è il mistero. È la fonte di tutta la vera arte e scienza. (Albert Einstein, 1930)

Alcuni anni fa, un giovane uomo si rivolse a me per il trattamento della sua fobia dei ponti. Da diversi anni Trent era incapace di attraversare lunghi e alti ponti senza provare una forte ansia. In molti casi li evitava del tutto. Se era assolutamente necessario attraversare un ponte, lo faceva, ma in uno stato di assoluto terrore. Dal momento che l’esposizione immaginativa e in vivo erano state indicate dalla letteratura di ricerca come i trattamenti più efficaci per la fobia semplice (ora definita specifica), ho iniziato la terapia di Trent con questi trattamenti. Generalmente, comincio con l’esposizione immaginativa, sia perché è meglio tollerata in fase iniziale dell’esposizione in vivo e sia perché serve come prova di comportamento nella terapia in vivo. Durante la terapia immaginativa, divenne chiaro che una delle principali paure anticipatorie di Trent fosse di poter perdere il controllo e buttarsi giù, una volta raggiunta la sommità del ponte. Si tratta di una paura piuttosto comune negli individui con fobia delle altezze, particolarmente in quelli con paura di attraversare alti ponti. Chiedevo a Trent di restare con la scena spaventosa fino a che riusciva a tollerarla. Ad un certo punto gli chiedevo di immaginare di fare esattamente quello che temeva, cioè lanciarsi di sotto. Gli chiedevo inoltre di prestare attenzione a qualsiasi pensiero o sentimento provasse quando immaginava di precipitare verso la morte. Trent iniziò a sperimentare un profondo senso di disperazione circa la sua vita; emergevano immagini legate alle carenze vissute nella sua esistenza. Un tema centrale di questo mosaico di immagini dolorose era la sua incapacità di trovare una compagna adatta. Elaborando ulteriormente questo tema, iniziò ad individuare specifiche mancanze nella sua personalità, a causa delle quali riteneva improbabile che potesse riuscire mai a trovarla. La dolorosa accusa di

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Capitolo 1 Trent nei confronti di se stesso proseguiva con un’intensa paura di “morire prima ancora di aver mai vissuto”. Quando si concesse di sperimentare questa paura, iniziò a piangere. Il processo di darsi il permesso di provare tali sentimenti gli permise di passare dallo stato di grave ansia a quello di estrema tristezza, che sembrava chiaramente connessa con la sua dolorosa e negativa rappresentazione di sé, che credeva gli impedisse di costruire una vita soddisfacente e significativa. La rivelazione di Trent delle sue credenze disfunzionali su di sé è stata una delle più importanti indicazioni, nel mio lavoro con individui fobici, che le fobie possono essere connesse a più profondi temi legati al modo in cui essi percepiscono se stessi (Wolfe, 1989). Inoltre, era evidente che dietro la paura fobica c’erano alcune intense e dolorose emozioni e che Trent era incapace di sperimentare ed articolare questi sentimenti a causa dell’ansia fobica: vale a dire, finché non permetteva a se stesso di sperimentarla pienamente. Oltretutto, la terapia espositiva aveva prodotto alcuni circoscritti miglioramenti nella fobia dei ponti, ma non era stata affatto un intervento sufficiente. Abbiamo associato la terapia comportamentale con un’esplorazione psicoterapeutica orientata contemporaneamente ai sintomi fobici e ai presumibili problemi sottostanti. Nel tempo, è diventato evidente che esisteva una felice sinergia tra le due modalità di trattamento. Man mano che Trent verificava di poter avere un qualche controllo sui suoi sintomi fobici con l’aiuto della terapia comportamentale, e in questo modo ampliare le sue scelte di vita (attraversando i ponti, piuttosto che prendendo percorsi tortuosi), acquistava fiducia nelle sue capacità di colmare le altre carenze della sua vita. Non appena iniziava ad ottenere qualche successo nella sua vita in generale con l’aiuto dell’esplorazione psicoterapeutica, era in grado di tollerare un maggiore disagio nel tentativo di vincere del tutto la sua fobia. La comparsa di immagini catastrofiche in conseguenza dell’esposizione immaginativa non si è rivelata un caso isolato. Regolarmente, l’esposizione immaginativa elicitava nei pazienti immagini di catastrofe associate all’esperienza di emozioni estremamente dolorose. Le scene immaginative, che emergevano spontaneamente, trovavano di solito i pazienti in una posizione di debolezza circa l’essere umiliati o duramente feriti dall’oggetto fobico. Ad esempio, il paziente con una fobia della guida che aveva recuperato, in uno stato di collera quasi intollerabile, il trauma di essere stato rapito dal padre all’età di quattro anni e tenuto in una casa sconosciuta per un anno; un altro con fobia di parlare in pubblico che, fin dall’infanzia, aveva sperimentato continue critiche da parte del padre, al punto da dubitare delle sue evidenti capacità intellettuali; la donna con una grave fobia dei topi, le cui scene immaginative rivelavano che il suo orrore per le inesplicabili crudeltà che gli uomini infliggono ai loro simili era stata spostata sui ratti per preservare la sua credenza nella bontà del-

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Introduzione la natura umana; il paziente con agorafobia la cui scena immaginativa rivelava la doppia paura: da un lato di trovarsi in uno stato di terrificante isolamento qualora avesse raggiunto la sua tanto desiderata libertà, dall’altro di trovarsi in uno stato di orribile reclusione nel caso avesse soddisfatto il suo disperato bisogno di sicurezza; il paziente con disturbo di panico che, attraverso la costante esposizione alle allarmanti sensazioni corporee (esposizione enterocettiva), aveva iniziato a singhiozzare istericamente e a recuperare ricordi di dolorose carenze e disillusioni da parte dei genitori; il paziente con disturbo d’ansia generalizzata che, con l’aiuto della tecnica di focalizzazione di Wolfe (Wolf, 1992, 2005; vedi anche Appendice), aveva iniziato a sperimentare il significato implicito della sua ansia, cioè l’intensa e dolorosa percezione di essere di fondo malato mentalmente, convinzione frequentemente rinforzata dalla madre. Infine, c’era il paziente con disturbo ossessivo-compulsivo che era diventato consapevole di come avesse equiparato i pensieri sessuali ed egoistici agli errori commessi in passato e che credeva avrebbero reso più breve la sua vita e seriamente danneggiato i suoi familiari. Man mano che io e i miei pazienti esploravamo le loro fantasie catastrofiche, constatavamo come essi recuperassero eventi traumatici della loro storia a lungo dimenticati e come queste immagini fossero costrutti prototipici che simbolizzavano il senso di mancanza d’aiuto, di impotenza e di morte sperimentati molto precocemente nella loro vita. Questi forti insight emozionali non erano abbastanza potenti da curare la fobia, ma fornivano ai pazienti la consapevolezza di una connessione tra la loro fobia e i problemi coi quali si erano scontrati spesso per la maggior parte della vita. Tuttavia, la terapia comportamentale basata sull’esposizione raramente curava la fobia. Non ho riscontrato la rapida riduzione o eliminazione dei sintomi fobici nel 60%-70% dei casi che ho trattato, come mi aspettavo sulla base dei dati dalla letteratura sulla ricerca (Barlow & Wolfe, 1981). Nei miei 25 anni di esperienza con oltre 300 pazienti con disturbi d’ansia, ho trovato che la terapia espositiva conduce ad una rapida riduzione della sintomatologia in circa il 30% dei casi. E, comunque, i pazienti di solito sperimentavano almeno tre altri effetti con la terapia espositiva: (a) trovano il trattamento troppo pauroso, anche se condotto molto gradualmente, e non riuscivano a portarlo a termine; (b) provavano un sollievo sintomatico non durevole; (c) erano in grado di ridurre il comportamento di evitamento ma continuavano a sperimentare un’ansia sostanziale ogni qualvolta si confrontavano con l’oggetto o la situazione fobica. Questo evidente effetto limite in alcuni pazienti con fobia suggeriva che esistevano altri problemi direttamente connessi, che era necessario affrontare perché i sintomi fobici potessero ulteriormente migliorare. In altre parole, nei pazienti che ho potuto vedere nella mia pratica privata le fobie semplici summenzionate non risultavano essere così semplici. Man mano che la fortuita scoperta del le-

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Capitolo 1 game fra immagini catastrofiche ed emozioni dolorose diveniva un fatto ricorrente nel mio trattamento delle fobie, ero colpito dal modo paradossale in cui i conflitti inconsci venivano elicitati da un approccio terapeutico che negava la loro esistenza. Questo non era ovviamente un fatto nuovo. Feather e Rhoads (1972a, 1972b) avevano dimostrato qualcosa di simile già trent’anni prima, quando avevano provato ad applicare la desensibilizzazione sistematica su paure inconsce previamente elicitate. Ancora prima, Stapf e Levis (1967) avevano sottolineato l’importanza di fattori psicodinamici nello sviluppo, mantenimento e trattamento delle fobie. Tali fattori inconsci, che invariabilmente erano collegati a un senso di una minaccia verso il Sé, dovevano chiaramente essere presi in considerazione insieme ai sintomi di una data fobia. La mia crescente convinzione che nel trattamento delle fobie fosse necessario qualcosa in più della tanto propagandata e spesso utilissima terapia comportamentale, mi ha portato a riflettere sulle sue implicazioni per la mia concettualizzazione delle specifiche forme di psicopatologia e della loro cura. Se nel trattamento di un disturbo specifico si doveva tenere in considerazione qualcos’altro, allora quel qualcosa in più (o al limite di diverso) era probabilmente necessario nella mia concezione del disturbo trattato. Continuando ad osservare la frequenza con cui analoghi fattori inconsci si presentavano nel trattamento dei disturbi d’ansia, ho iniziato a ritenere necessaria una concettualizzazione e un trattamento eclettico per molti dei pazienti che soddisfacevano i criteri del DSM-IV per fobia sociale, disturbo di panico con e senza agorafobia, disturbo d’ansia generalizzata, disturbo ossessivocompulsivo. Con molti di questi pazienti, l’iniziale terapia dell’esposizione immaginativa portava allo scoperto specifiche immagini catastrofiche associate a emozioni dolorose, che nel loro insieme erano sperimentate come minacce originarie all’autostima e al senso di identità. Suppongo che il mio passaggio all’eclettismo non sia un caso isolato in questo campo. Molti, se non la maggioranza degli psicoterapeuti di qualsiasi orientamento hanno sentito lo stesso bisogno di qualcosa in più o qualcosa di diverso nel trattamento di specifici pazienti. Di fatto sostengo, senza timore di essere contraddetto, che ogni psicoterapeuta, sia esso di orientamento psicoanalitico, cognitivo-comportamenale o umanistico esperienziale, alla fine incontra un significativo numero di pazienti che non possono essere aiutati pienamente, o non possono esserlo affatto, dall’orientamento prescelto. Di fronte ad un paziente difficile che sembra essere refrattario al trattamento, molti, se non la maggioranza dei terapeuti, diventano eclettici. Liberamente essi mutuano tecniche da altri modelli terapeutici per far fronte a specifici problemi nella terapia. Come ha dichiarato M. B. Parloff (comunicazione personale, 7 giugno 1985), “la maggioranza dei terapeuti sono eclettici o per scelta o implicitamente”. Lo sono senza rinnegare il loro principale orientamento o la loro iden-

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Introduzione tità di terapeuti di una determinata scuola. Ma tali sforzi di solito non sono sistematici e violano piuttosto spesso le premesse teoriche che hanno guidato la formulazione iniziale del problema del paziente e l’approccio terapeutico. Questi significativi insuccessi terapeutici e le discrepanze tra gli assunti teorici e le osservazioni cliniche hanno costituito il terreno fertile per un nuovo movimento nel campo della psicoterapia: il movimento per l’integrazione psicoterapeutica.

La “de-segregazione” in psicoterapia Man mano che sempre più psicoterapeuti e ricercatori si avvicinavano a questa corrente paradigmatica (Golfried, 1980; Padawer, 1982), veniva meno la giustificazione a mantenere i confini settari che separavano i diversi approcci psicoterapeutici. Nella letteratura di ricerca, erano sempre più numerosi gli articoli che si interrogavano sulla necessità di queste barriere. Questa tendenza si è manifestata inizialmente nel riavvicinamento tra terapia psicoanalitica e comportamentale (Golfried, 1982; Watchel, 1977). Questi due approcci erano oggetto di speciale attenzione poiché rappresentavano i due orientamenti dominanti nel campo della psicoterapia e perché gli esperti di ciascuno dei due orientamenti erano spesso i principali e più feroci critici dell’altro approccio terapeutico (Carrera & Adams, 1970; Eysenck, 1960, Salter, 2000; Wolpe, 1958). Il desiderio di un riavvicinamento alla fine si è trasformato in un interesse per l’integrazione psicoterapeutica. Il crescente interesse per l’eliminazione delle barriere esistenti fra i diversi orientamenti terapeutici – un processo che Paul Watchel (comunicazione personale,10 marzo 1986) una volta ha definito de-segregazione della psicoterapia – ha portato progressivamente alla formazione, nel 1983, della Società per l’Esplorazione dell’Integrazione Psicoterapeutica (SEPI, Society for the Exploration of Psychotherapy Integration). La SEPI si basava sulla convinzione che nessuna teoria, strategia o nessun terapeuta possedesse il monopolio di verità, saggezza o efficacia in psicoterapia. Dalla sua fondazione la SEPI è diventata una vera organizzazione internazionale, con oltre 700 membri in 25 paesi. Il principio fondamentale della SEPI, e più in generale dell’integrazione in psicoterapia, è che la complessità della pratica clinica richiede un approccio integrato alla maggior parte dei disturbi emozionali e comportamentali. Da quando è stata istituita la SEPI, letteralmente centinaia di libri e migliaia di articoli sul tema dell’integrazione sono stati pubblicati. La stessa SEPI pubblica una sua rivista, Journal of Psychotherapy Integration. Nei due decenni trascorsi dalla creazione della SEPI, sono stati formulati con crescente chiarezza tre distinti indirizzi di integrazione psicoterapeutica, ognuno dei quali ha la sua

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Capitolo 1 buona quota di adepti entusiasti. I tre indirizzi sono l’eclettismo tecnico, l’approccio ai fattori comuni e l’integrazione teorica. L’eclettismo tecnico comporta la combinazione selettiva di specifiche tecniche di intervento, utilizzate senza particolare attenzione alle sottostanti teorie che le hanno generate. Questo approccio, altamente pragmatico, si propone di sistematizzare il processo di scelta delle combinazioni di trattamenti progettati su misura per specifiche e idiosincratiche caratteristiche del paziente (Beutler, 1983; Beutler & Clarkin, 1990; Lazarus,1992). L’approccio ai fattori comuni si focalizza sugli aspetti specifici condivisi da tutti o dalla maggior parte dei diversi orientamenti terapeutici. Questo approccio si basa sulla convinzione che gli esiti positivi dei vari tipi di trattamento possono derivare più dai fattori comuni alle varie tradizioni terapeutiche che da quelli che le differenziano (Weinberger, 1993). Infine, l’integrazione teorica è basata sulla nozione che i fattori comuni e la combinazione eclettica di tecniche derivanti da differenti orientamenti possono infine portare allo sviluppo di una nuova e unificata cornice teorica di riferimento per la psicoterapia (Watchel, 1991; Wolfe, 2000).

Integrazione psicoterapeutica applicata a specifiche classi di disturbi del DSM Questo libro cerca di coniugare due delle più significative tendenze nel campo della psicoterapia: l’integrazione psicoterapeutica e il trattamento di specifici disturbi definiti dal DSM. La maggior parte del lavoro nel campo dell’integrazione non è stato focalizzato sull’applicazione della psicoterapia integrata a disturbi specifici, ma si è incentrato principalmente su aspetti generici dell’integrazione terapeutica. Per il mio lavoro, ho scelto i disturbi d’ansia, non solo per la mia vasta esperienza nel loro trattamento, ma anche perché essi sembrano prestarsi adeguatamente allo sviluppo di una psicoterapia integrata. Tutti i disturbi d’ansia presentano un numero di sintomi puntualmente definiti e il terapeuta può chiaramente osservare quanto siano dolorosi per il paziente. Questi sintomi solitamente richiedono un focus iniziale di trattamento e anche, nella maggior parte dei casi, una connessione a problemi inespressi che vanno al cuore dell’essere del paziente. Nello sviluppo del mio personale trattamento dei disturbi d’ansia, ho iniziato ad esplorare e scoprire idee e procedure potenzialmente promettenti in diversi orientamenti terapeutici – psicoanalitico, comportamentale, cognitivo ed esperienziale – che potrebbero contribuire in maniera diretta ad una più complessiva e duratura remissione dei sintomi e delle sottostanti problematiche inconsce. Queste esplorazioni suggerivano che le terapie presenti tendevano a

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Introduzione focalizzarsi su un principale tipo di cambiamento: le terapie comportamentali sul cambiamento del comportamento; le terapie cognitive sui cambiamenti cognitivi, mentre quelle esperienziali su esperienze emotive correttive. Le terapie psicodinamiche tentavano di focalizzarsi sia sui cambiamenti cognitivi che su quelli emozionali, ma ponevano maggior enfasi su quelli cognitivi. In ogni caso, ognuno dei tre livelli di cambiamento sembrava essere un focus necessario in un trattamento completo dei disturbi d’ansia. Inoltre, ho sperimentato forme di trattamento che combinavano efficacemente farmacoterapia e approccio integrato. Ciò si è rivelato particolarmente utile per i pazienti che necessitavano di farmaci o che erano troppo spaventati dall’impegno del solo trattamento psicologico. Comunque, ho considerato questa combinazione più come una integrazione nel trattamento che come un’integrazione psicoterapeutica, e pertanto essa non costituisce il focus principale di questo libro.

Un modello eziologico integrato Il principale scopo di questo libro è presentare una prospettiva integrata sui disturbi d’ansia, costituita da due modelli: una concezione integrata dell’eziologia dei disturbi ansiosi e una psicoterapia integrata per questi disturbi. Il modello eziologico parte dalla classificazione dei disturbi d’ansia del DSM-IV. Benché il DSM-IV sia forse il punto da cui partire, la sua concezione dei disturbi ansiosi centrata sul sintomo risulta insufficiente per considerare i vari problemi osservati nella pratica clinica. Nel tentativo di definire il minimo comun denominatore di osservazione, il DSM-III (American Psychiatric Association, 1980), il DSM-III-R (American Psychiatric Assocation, 1987) e il DSM-IV hanno privilegiato soprattutto le prospettive cognitivo-comportamentale e biomedica, per questi come per altri disturbi. Pertanto ho dovuto affrontare il compito simile e parallelo di esplorare le concezioni eziologiche attualmente presenti nelle prospettive psicoanalitica, comportamentale, cognitiva, esperienziale e biomedica. Mi sono convinto, sia attraverso una integrazione dei vari modelli teorici dei disturbi ansiosi e sia attraverso la mia esperienza clinica, che l’ansia ha significati impliciti ed espliciti per i pazienti, e che entrambi devono essere discussi. Mentre i significati espliciti spesso comportano reazioni ansiose secondarie che i pazienti esperiscono in relazione allo loro percezione di essere in ansia, i significati impliciti solitamente comportano una temuta catastrofe per il Sé. Una più profonda comprensione di simili paure suggerisce che esse sono fondate su percezioni del Sé terribilmente dolorose (es. imperfetto, non amabile, privo di valore), che ho denominato ferite del Sé. Queste impressioni soggettive sono rilevanti per la comprensione dell’origine e del

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Capitolo 1 mantenimento dell’ansia, tanto quanto lo sono le cause naturali scientificamente fondate dei disturbi d’ansia. Pertanto, ad un livello teorico più ampio, la comprensione delle cause dei comportamenti ansiosi deve essere integrata con una considerazione interpretativa delle motivazioni individuali di tali comportamenti.

Una psicoterpia integrata dei disturbi d’ansia La riparazione delle ferite del Sé, lo scopo ultimo della mia psicoterapia integrata, si basa in via prioritaria sul trattamento focalizzato sui sintomi. L’attenzione è rivolta in primo luogo ai sintomi di un disturbo ansioso perché i pazienti di solito vengono in terapia cercando sollievo da questi. È quanto meno rispettoso cercare di accogliere un obiettivo terapeutico del paziente. Pertanto io inizio generalmente con un trattamento focalizzato sui sintomi che aiuta i pazienti ad acquisire un senso di controllo sulle loro ansie. Scelgo un trattamento in base a un assessment delle aree di funzionamento più agevoli per il paziente che definisco punto di accesso del paziente. Alcuni pazienti sono orientati all’azione e pertanto preferisco interventi comportamentali. Altri hanno un orientamento più cognitivo e quindi scelgo interventi iniziali cognitivi. Qualcun altro preferisce trattamenti focalizzati sulle emozioni perché più a suo agio con le espressioni emotive. Nel corso del tempo, comunque, ognuno di questi obiettivi di cambiamento è preso in considerazione perché un trattamento comprensivo dei disturbi d’ansia necessariamente implica cambiamenti comportamentali, cognitivi ed emozionali. Il concetto di punto di accesso permette ad ogni modo una psicoterapia flessibile ed individualizzata che integra elementi dei maggiori orientamenti terapeutici.

Una psicoterapia basata sulla ricerca Molto è stato scritto di recente sul bisogno di fondare gli interventi di trattamento su una migliore base empirica. Una decina di anni fa la Divisione 12 (Society of Clinical Psychology) dell’American Psychological Association ha istituito una Task Force per sviluppare i criteri per la definizione di trattamenti empiricamente validati e per incoraggiare i clinici professionisti ad usare solo trattamenti qualificati secondo tali criteri (Chambless, 1996; Chambless et al., 1996; Task Force on Promotion and Dissemination di Psychological Procedures, 1995). Il nome di questa tendenza era inizialmente trattamenti empiricamente validati, poi trattamenti empiricamente supportati, fino all’attuale termine trattamenti basati sull’evidenza. Quale che sia il loro nome, le terapie abi-

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Introduzione litate sono state determinate attraverso prove cliniche randomizzate. Queste ricerche sono finalizzate a valutare l’efficacia relativa delle psicoterapie basate sui manuali, applicate a gruppi omogenei di soggetti che rispondono ai criteri per un particolare disturbo secondo il DSM. L’assunto iniziale era che un trattamento basato sull’evidenza poteva essere applicato direttamente ai pazienti del mondo reale. Diversi ricercatori si sono trovati in disaccordo con questo assunto (es. Borkovec & Castonguay, 1988; Messer, 2001). Goldfried e Wolfe (1996,1998) hanno affermato che questa tendenza è solo il più recente esempio dei tesi rapporti esistenti tra clinici, ricercatori e professionisti. I modelli integrati qui presentati sono in corso di elaborazione e spero che siano validati empiricamente e quindi aggiunti all’attuale compendio di approcci terapeutici per disturbi d’ansia. Comunque, ritengo che la pratica attuale di un modello di trattamento integrato non possa essere completamente basata sull’evidenza nei termini in cui è correntemente definita. Considero questa psicoterapia empiricamente informata piuttosto che basata sull’evidenza, intendendo per empiricamente informata il seguente procedimento: io valuto la ricerca e cerco di applicare i suoi risultati allo sviluppo del mio modello integrato, tuttavia, molta dell’evidenza necessaria non è disponibile ed è probabile che non lo sia per diverso tempo; di conseguenza, cerco di usare gli esiti della ricerca fin dove è possibile e di integrare con la mia esperienza clinica. Ritornerò su questo tema nel cap. 11. I modelli integrati sviluppati fino ad oggi hanno dato una chiara impronta al mio orientamento originario. Gli interventi di trattamento degli altri orientamenti sono stati inseriti nella mia cornice teorica di riferimento (Lazarus, 1992; Gold & Stricker, 1993; Watchel, 1997). Messer (1992) ha denominato questo approccio alla costruzione di un modello integrazione assimilativa. Recentemente ho sostenuto che l’assimilazione integrativa rappresenta l’attuale stato dell’arte dello sviluppo di un modello teorico coerente di integrazione psicoterapeutica (Wolfe, 2001b). Spero che si possa infine elaborare un modello teorico nuovo che rifletta molte delle tradizioni terapeutiche esistenti senza essere in obbligo con nessuna di esse in termini di linguaggio, pensiero, strategia clinica o tecnica (Goldfried, 1980). Spero che il lettore ritenga che questo sia un primo fortunato passo per arrivare a un modello nuovo. Il libro si divide in tre parti: la Parte I tratta i principi fondamentali per comprendere l’ansia e i relativi disturbi. Il capitolo 2 fornisce un resoconto sintetico dell’evoluzione del sistema di classificazione dei disturbi d’ansia culminante nell’attuale descrizione del DSM-IV. Il capitolo 3 riguarda un’altra evoluzione, quella delle varie prospettive teoriche esistenti sull’ansia. Presento brevi resoconti dell’evoluzione delle teorie psicoanalitiche, comportamentali, cognitivocomportamentali, esperienziali e biomediche dell’ansia e dei disturbi d’ansia. La Parte II riguarda la sintesi e l’evoluzione di un modello eziologico inte-

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Capitolo 1 grato dei disturbi d’ansia. Il capitolo 4 esplora le idee di ciascuna prospettiva incluse nel modello eziologico ed il razionale per la loro selezione. La metodologia include l’astrazione dei fattori comuni a tutte le teorie dell’ansia e quindi la selezione di alcune delle ipotesi eziologiche rispetto ad altre. Questo processo selettivo è basato sia su dati di ricerca che sull’esperienza clinica. Il capitolo 5 presenta ancora un’altra integrazione, una sintesi dei modelli attualmente esistenti sul Sé; vengono presentate alcune idee consensualmente validate circa la natura positiva dell’autoconoscenza. Questo modello serve necessariamente come linea di base normale per aiutare il lettore a individuare difficoltà e inadeguatezze nell’esperienza del Sé che costituiscono il problema centrale di un disturbo d’ansia. Con il modello di un Sé sano come punto di riferimento, il capitolo 6 descrive il modello eziologico integrato dei disturbi d’ansia secondo il quale questi sono fondati su ferite del Sé profondamente dolorose. Nel capitolo 7 il modello viene descritto per ciascuno degli specifici disturbi d’ansia considerati, considerando le variabili ed i problemi che sembrano differenziare un disturbo dall’altro. La terza ed ultima parte del libro descrive la sintesi e l’evoluzione di una psicoterapia integrata dei disturbi d’ansia. Il capitolo 8 dà il via ad una considerazione di un modello di trattamento integrato. Il processo di sviluppo di una teoria integrativa di trattamento segue un percorso simile a quello precedente dello sviluppo del modello eziologico d’ansia. I fattori comuni e di differenziazione delle varie prospettive teoriche sull’ansia sono analizzati e sintetizzati in un modello integrato di psicoterapia dei disturbi d’ansia. Inoltre, mostro che questo modello di trattamento può essere fatto derivare direttamente dal modello eziologico; comunque gli interventi specifici utilizzati includono variazioni di interventi delle quattro tradizioni terapeutiche. Il capitolo 9 fornisce una descrizione formale del modello integrato di trattamento. Il capitolo 10 applica il modello di trattamento agli stessi casi prototipici di disturbi ansiosi specifici descritti nel capitolo 7. Queste illustrazioni di casi analizzano i problemi coinvolti nell’applicazione della psicoterapia integrativa. Nel capitolo conclusivo viene fatta una valutazione dello status attuale dei due modelli integrati. Si riconosce il bisogno di verifica empirica dei modelli, ma io fornisco suggerimenti per un programma di ricerca che vada oltre la metodologia delle prove cliniche per valutare il modello di trattamento. Inoltre prendo in esame l’estensione pianificata del modello ad altri disturbi, quali il DPTS e i disturbi dell’umore. Spero che questo volume su un modello integrato dell’eziologia e del trattamento dei disturbi d’ansia possa accrescere l’ampiezza, la profondità e la durata dei benefici positivi della psicoterapia.

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Nella stessa collana Giusti E. - Germano F., Etica del con-tatto fisico in psicoterapia e nel counseling, 2003, pp. 160 Giusti E. - Germano F., Terapia della rabbia. Capire e trattare emozioni violente d’ira, collera e furia, 2003, pp. 224 Giusti E. - Giordani B. Il formatore di successo, 2002, pp. 224 Giusti E. - Harman R. (a cura di), La psicoterapia della Gestalt, 1996, pp. 224 Giusti E. - La Fata S., Quando il mio terapeuta è un cane, 2004, pp. 448 Giusti E. - Lazzari A., Psicoterapia Interpersonale Integrata, 2003, pp. 160 Giusti E. - Lazzari A., Narrazione e autosvelamento nella clinica. La rivelazione del Sé reciproco nella relazione di sostegno, 2005, pp. 160 Giusti E. - Locatelli M., L’empatia integrata, 2007 (Nuova edizione), pp. 320 Giusti E. - Mancinelli L., Il counseling domiciliare, 2008, pp. 160 Giusti E. - Minonne G., L’interpretazione dei significati nelle varie fasi evolutive dei trattamenti psicologici, 2004, pp. 396 Giusti E. - Minonne G., Ricerca scientifica e tesi di specializzazione in psicoterapia, 2005, pp. 368 Giusti E. - Montanari C., Trattamenti psicologici in emergenza con EMDR per profughi, rifugiati e vittime di traumi, 2000, pp. 192 Giusti E. - Montanari C., La CoPsicoterapia. Due è meglio e più di uno in efficacia ed efficienza, 2005, pp. 320 Giusti E. - Nardini M.C., Gruppi pluralistici. Guida transteorica alle terapie collettive integrate, 2004, pp. 304 Giusti E. - Ornelli C., Role play. Teoria e pratica nella Clinica e nella Formazione, 1999, pp. 144 Giusti E. - Palomba M., L’attività psicoterapeutica. Etica ed estetica promozionale del libero professionista, 1993, pp. 128 Giusti E. - Perfetti E., Ricerche sulla felicità. Come accrescere il benEssere psicologico per una vita più soddisfacente, 2004, pp. 192 Giusti E. - Pitrone A., Essere insieme. Terapia integrata della coppia amorosa, 2004, pp. 240 Giusti E. - Pizzo M., La selezione professionale. Intervista e valutazione delle risorse umane con il modello pluralistico integrato, 2003, pp. 208 Giusti E. - Proietti M.C., La delega direzionale, 1996, pp. 112 Giusti E. - Proietti M.C., Qualità e formazione. Manuale per operatori sanitari e psicosociali, 1999, pp. 184 Giusti E. - Rapanà L., Narcisismo. Valutazione pluralistica e trattamento clinico integrato del Disturbo Narcisistico di Personalità, 2002, pp. 176 Giusti E. - Romero R., L’accoglienza. I primi momenti di una relazione psicoterapeutica, 2005, pp. 176 Giusti E. - Sica A., L’epilogo della cura terapeutica. I colloqui conclusivi dei trattamenti psicologici, 2005, pp. 160 Giusti E. - Surdo V., Affezione da Alzheimer. Il trattamento psicologico complementare per le demenze, 2004, pp. 144 Giusti E. - Taranto R., Super Coaching tra Counseling e Mentoring, 2004, pp. 352

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Videodidattica per le psicoterapie scientifiche dell’American Psychological Association • Video Psicoterapia Psicodinamica Breve D.K. Freedheim + Libro Psicoterapia breve integrata di J. Preston € 120,00 • Video Psicoterapia Cognitiva-Affettiva Comportamentale Prof. M.R. Goldfried + Libro Dalla Terapia cognitivo-comportamentale all’Integrazione delle Psicoterapie € 120,00 • Video Psicoterapia Processuale Esperienziale L.S. Greenberg + Libro Manuale di Psicoterapia Esperienziale Integrata € 132,00 • Video La Terapia Centrata sul Cliente N.J. Raskin + Libro La Terapia Centrata sulla Persona di J.D. Bozarth € 120,00

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Nella stessa collana • Video EMDR per Traumi: Movimento oculare Desensibilizzante e Rielaborazione F. Shapiro + Libro Trattamenti Psicologici in Emergenza di E. Giusti, C. Montanari € 118,00 • Video La Terapia Eclettica Prescrittiva J.C. Norcross + Libro Psicoterapia Prescrittiva Elettiva, fondata sull’evidenza di Beutler/Harwood € 120,00 • Video Psicoterapia Multimodale A.A. Lazarus + Libro Le basi della Psicoterapia Eclettica ed Integrata di Chambon - Cardine € 125,50 • Video Psicoterapia Infantile J. Annunziata + Libro Counseling Scolastico Integrato di E. Spalletta, C. Quaranta € 122,00 • Video Ipnoterapia Ericksoniana J.K. Zeig + Libro Ipnosi e Psicoanalisi, collisioni e collusioni di L. Chertok € 120,00 • 2 Video Il Counseling breve in azione J.M. Littrell + Libro Il Counseling breve in Azione di J.M. Littrell € 122,00 • Video Psicoterapia Esperienziale A. Mahrer + Libro Lavorare con le emozioni in Psicoterapia Integrata di Greenberg/Paivio € 127,50 • 5 Videocassette Terapia Cognitivo-Comportamentale per la Depressione per l’autoformazione didattica, libro di G.B. Persons, Costo complessivo: € 275,00 • Video Psicoterapia Comportamentale con paziente ossessivo-compulsivo S.M. Turner + Libro Ossessione e Compulsioni, Valutazione e Trattamento di Edoardo Giusti, Antonio Chiacchio € 127,50 • Video Psicoterapia Pratica con Adolescenti A.K. Rubenstein + Due Libri Psicoterapia Integrata per bambini e adolescenti di Sebastiano Santostefano € 155,00 • Video Psicoanalisi con paziente schizofrenico B. Karon + libro Disturbi mentali gravi di V. Campanella - M. Fiori - D. Santoriello € 120,00 • Video Come gestire il transfert erotico in psicoterapia AA.VV. + libro Etica del contatto fisico di E. Giusti - F. Germano € 115,00 • Video Psicoterapia Interpersonale Ricostruttiva Lorna Smith Benjamin + libro Psicoterapia Interpersonale Integrata di E. Giusti - A. Lazzari € 118,00 • Video Come gestire la rabbia dei pazienti in psicoterapia AA.VV. + libro Terapia della rabbia di E. Giusti - F. Germano € 118,00

Edizioni ASPIC • Video Terapia della Gestalt individuale in gruppo Ginger/Masquelier + libro Psicoterapia della Gestalt di E. Giusti - V. Rosa € 130,00

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EDIZIONE SOVERA STRUMENTI Elliott R. - Watson J.C. - Goldman R.N. - Greenberg L.S., Apprendere la terapia focalizzata sulle emozioni. L’approccio esperienziale orientato al processo per il cambiamento, in corso di stampa, pp. 368 Giusti E., Montanari C., Iannazzo A., Psicodiagnosi integrata. Valutazione transitiva e progressiva del processo qualitativo e degli esiti nella psicoterapia pluralistica fondata sull’evidenza obiettiva, 2006, pp. 580 Giusti E., Bonessi A., Garda V., Salute e malattia psicosomatica. Significato, diagnosi e cura, 2006, pp. 240 Giusti E., Germano F.., Psicoterapeuti generalisti. Competenze essenziali di base: dall’adeguatezza verso l’eccellenza, 2006, pp. 256 Giusti E., Pacifico M., Staffa T., L’intelligenza multidimensionale per le psicoterapie innovative, 2007, pp. 400 Giusti E. - Tridici D., Smoking. Basta davvero, 2009, pp. 224 Goodheart C.D. - Kazdin A.E. - Sternberg R.J., Psicoterapia a prova di evidenza. Dove la pratica e la ricerca si incontrano, in corso di stampa Norcross J.C., Beutler L.E., Levant R.F., Salute mentale: trattamenti basati sull’evidenza. Dibattiti e dialoghi sulle questioni fondamentali, 2006, pp. 464 Spalletta E., Germano F., MicroCounseling e MicroCoaching. Manuale operativo di strategie brevi per la motivazione al cambiamento, 2006, pp. 480 Wolfe B.E., Trattamenti integrati per disturbi d’ansia. La cura del Sé ferito, 2007, pp. 304

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