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Edoardo Giusti - Miriam Vigliante


collana Psicoterapia & Counseling diretta da Edoardo Giusti

?? Centro Europeo di Ricerche per lo Studio delle Psicoterapie Integrate e Comparate


Edoardo Giusti - Miriam Vigliante

L始ANAMNESI PSICOLOGICA Tecniche e strumenti operativi integrati per la presa in carico

OVERA EDIZIONI


Š 2009 SOVERA MULTIMEDIA s.r.l. Via Vincenzo Brunacci, 55/55A - 00146 ROMA www.soveraedizioni.it email: info@soveraedizioni.it I diritti di traduzione, di riproduzione e di adattamento, totale o parziale (compresi i microďƒžlm e le copie fotostatiche) sono riservati per tutti i paesi.


Sommario

Premessa

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Capitolo I: Anamnesi e colloquio Fasi e tipologia dell’anamnesi Anamnesi medica e anamnesi psichiatrica Il colloquio anamnestico La letteratura sul colloquio Aspetti dinamici del colloquio clinico Il conduttore e l’utente Setting La comunicazione non verbale

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Capitolo II: La cartella clinica: guida all’uso Cartella clinica-adulti Cartella clinica-bambino Scheda anagraca (fronte) (Retro Scheda)

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Capitolo III: La diagnosi 87 DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 87 L’ICD (International Classication of Diseases) 93 DSM-IV-TR ed ICD-10 97 La valutazione dimensionale in itinere 97 Assessment integrato: la valutazione psicodiagnostica 100 Capitolo IV: Il genogramma Dall’albero genealogico al genogramma Il metodo del genogramma Utilizzo del genogramma in ambito clinico

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Il disegno del genogramma Le foto della memoria I miti I pacchetti I segreti I ruoli La bandiera Le valigie

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Capitolo V: L’album fotograco Nascita della fotograa e primi album di famiglia Le fotograe e gli album di famiglia oggi Utilizzo delle fotograe in ambito clinico La narrazione di sé attraverso l’uso della fotograa Le fotograe nei vari orientamenti teorici Le fotograe nella terapia psicoanalitica Le fotograe nell’approccio sistemico-relazionale Le fotograe in micropsicoanalisi Le fotograe nello psicodramma classico

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Capitolo VI: Il Diario clinico La scrittura terapeutica e la sua evoluzione Poesia e terapia Funzione terapeutica della scrittura Il diario intensivo Struttura del diario intensivo: Un utilizzo particolare della scrittura e delle immagini nel Grief Process Il feedback nel diario intensivo Alcuni esempi di scrittura del diario clinico

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Bibliograa

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Indice delle Figure Figura 1. Albero genealogico dei Medici Figura 2. Simboli da utilizzare per la costruzione del genogramma

173 175 176

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Indice delle Tabelle Tabella 1. Griglia generale della compatibilitĂ tra cliente e terapeuta Tabella 2. Misura del rischio patologico di vari eventi stressanti Tabella 3. Catalogazione disturbi secondo il DSM-IV-TR Tabella 4. Classiďƒžcazione Statistica Internazionale delle malattie e problemi sanitari correlati

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Premessa

Quando una persona non riesce a risolvere da se stessa i propri disagi decide, dopo aver svolto “in proprio” una diagnosi, di rivolgersi ad un’altra che abbia le competenze idonee per il suo caso (Strupp & Binder, 1984; De Giacomo et al., 1997; Lis, 1993). Alla base di un’accurata comprensione e valutazione della persona che chiede aiuto vi è la raccolta completa di tutte le informazioni che la riguardano (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2004). Gislon nel 1994 al riguardo scrisse: «la possibilità di arrivare a una comprensione del problema del cliente e a una valutazione corretta delle sue caratteristiche dipende in gran parte dalla relazione terapeutica, sia perché può impedire o favorire la comunicazione, sia perché fornisce importanti dati altrimenti non ottenibili» (Gislon, 1994, p. 40).

Sebbene l’alleanza terapeutica non sia un argomento trattato da tutti gli approcci teorici, la maggior parte delle scuole di terapia si focalizzano sui problemi della relazione e riconoscono l’importanza della relazione terapeutica per l’efcacia del trattamento (Giusti, Montanari, Spalletta, 2000). Storicamente il concetto di alleanza terapeutica ha avuto un ruolo importante nell’evoluzione della tradizione psicoanalitica classica, fornendo una giusticazione teorica per una maggiore essibilità tecnica (Safran, Muran, 1998). Sulla base di questa nuova prospettiva si è abbandonata la posizione idealizzata di astensione e neutralità del terapeuta sperimentando una nuova esperienza interpersonale costruttiva con il terapeuta che assume il ruolo di componente critica di cambiamento. Di fatto si può dire che i processi di sviluppo e risoluzione dei problemi, nell’alleanza, non sono semplicemente 9


prerequisiti al cambiamento, ma piuttosto l’essenza del processo di cambiamento stesso (Safran, Muran, 1998). La relazione terapeutica è il veicolo per parlare della narrativa, per permettere alle sue componenti passate e presenti di scendere in campo e dimostrare in vivo che possono essere utilizzate per modicare la narrativa stessa in una direzione più salutare e per la creazione di nuove esperienze (J.R. Gold 2000). Già dai primissimi incontri il cliente deve sentirsi sufcientemente sicuro ed aver ducia nel terapeuta così da poter iniziare a narrare la propria storia di vita (Mordecai, Waydenfeld, 1998). I primi momenti dell’incontro terapeutico sono caratterizzati dalla dimensione psicologica dell’accoglienza, che riguarda sia il clinico sia il cliente; entrambi stanno per intraprendere un’esperienza nuova, l’avventura terapeutica (Savege Scharff, Scharff, 2000). Accogliere è un comportamento complesso, che occupa tutta la prima parte di una psicoterapia ed offre il materiale clinico sul quale impostare il processo di cambiamento; accogliere è l’attività che il terapeuta promuove per favorire il legame affettivo e creare l’alleanza operativa con il cliente (Giusti, Romero, 2005). Accogliere deriva dal latino ad colligere= raccogliere presso di sé, ricevere qualcuno con dimostrazione di affetto, ricevere con rincrescimento una brutta notizia. Ad colligere è un composto che serve a trasformare il semplice “raccogliere” in un atto più complesso, che avviene ad un livello di consapevolezza diverso: si raccoglie qualche cosa e, contemporaneamente, si accoglie l’emozione che proviamo nel momento in cui capiamo il gesto; in altre parole l’attenzione non è focalizzata sull’evento esterno, ma sull’incontro tra questo ed il mondo interno, dei signicati personali (Giusti, Romero, 2005). Pertanto alla base dell’accoglienza vi sono gli aspetti emotivi che si vengono a determinare nel momento in cui una persona si incontra con un’altra, o con un oggetto o vive una specica situazione. Tali emozioni hanno un ruolo importante dal momento che proprio attraverso esse si possono scoprire importanti relazioni tra realtà esterna e mondo interno. In ambito psicoterapico, nel momento in cui il terapeuta accoglie il cliente, accoglie il mondo dei signicati personali del cliente ma acco10


glie anche le risonanze emotive, i pensieri e le fantasie che emergono nel terapeuta stesso al momento dell’incontro con l’altro (il cliente). Nel momento in cui il terapeuta incontra un nuovo cliente si prepara ad incontrare un’altra realtà esistenziale: un mondo nuovo fatto di esperienze, atteggiamenti, aspettative, desideri, richieste, dolori e sofferenza, gioia e speranza (Andol, 1994). Questa prima fase è molto delicata, il terapeuta deve essere molto bravo, deve essere in grado di preparare nel migliore dei modi i primi incontri, creando la giusta atmosfera che favorisca l’instaurarsi di un buon rapporto di ducia; la ducia rende possibile l’apertura del cliente al suo mondo interno e favorisce la genuinità e l’accettazione incondizionata del terapeuta, inoltre aiuta il cliente ad appoggiarsi al terapeuta aderendo al processo terapeutico (Stevens, 1992). Durante il primo colloquio cliente e terapeuta si conoscono e presentano e questo avviene all’interno di un clima emotivamente carico. Il terapeuta lascerà parlare liberamente il cliente che esporrà liberamente il motivo per il quale ha richiesto l’appuntamento. Importante in questa fase è che il cliente si senta capito, perché questa sensazione è il fondamento del legame di ducia. Il terapeuta sin dal primo incontro inizierà a raccogliere l’anamnesi del cliente che verrà ampliata negli incontri successivi. Da come si può evincere da quanto detto no ad ora, la presa in carico di un cliente è una fase molto delicata, i primi momenti della relazione terapeuta-cliente sono fondamentali per porre basi sulle quali costruire la terapia. Il terapeuta sin dal primo incontro comincia a proporre un’interazione basata sulla reciprocità, gettando le basi dell’alleanza terapeutica. Con questo scritto ci siamo posti come obiettivo quello di fornire ai professionisti della salute mentale uno strumento che possa essere loro d’aiuto nelle prime fasi della terapia. Al riguardo sono stati descritti importanti strumenti quali: − la cartella clinica; − il genogramma; − l’album fotograco; − diario clinico importanti sia all’inizio del trattamento, per avere una maggior conoscenza della storiograa del cliente, sia nelle fasi successive, come ampiamente descritto nei vari capitoli. 11


Capitolo I

Anamnesi e colloquio

Un quesito ha sempre crucciato l’uomo: come si fa a sapere, a conoscere. I sosti sostenevano che non si può imparare perché o una cosa già la si conosce o non la si conosce: nel secondo caso è impossibile trovare qualcosa che non si sa cosa sia, come sia fatta. Socrate stesso aveva detto che non si poteva insegnare, ma solo imparare tramite la maieutica, ovvero la tecnica con la quale faceva partorire le anime. Platone affronta il problema dell’apprendere soprattutto nel “Menone”. Secondo il principio euristico non si può apprendere né ciò che si sa né ciò che non si sa, giacché nessuno cerca di sapere ciò che sa e nessuno può cercare di sapere, se non sa che cosa cercare. A questo principio Platone oppone il mito dell’anamnesi. L’anima è immortale, è nata molte volte ed ha visto ogni cosa, sia nel mondo terreno sia nell’Ade: non fa dunque meraviglia che possa ricordare ciò che prima sapeva. La natura è tutta in sé congenere: poiché l’anima ha appreso tutto, nulla impedisce che quando essa si ricorda di una sola cosa – il che appunto è l’apprendere – trovi da sé tutto il resto, se ha coraggio e non si stanca nella ricerca, giacché ricercare e imparare non sono altro che ricordare. La reminiscenza o anamnesi è così un risveglio della memoria, il ridestarsi di un sapere già presente nella nostra anima, ma che era stato dimenticato al momento della nascita ed era perciò inconscio. Per Platone e i neoplatonici conoscere signica dunque ricordare. La conoscenza non deriva dall’esperienza, sebbene questa svolga un ruolo importante e ineliminabile nel farsi “nunzio” dell’intelligibile: il ricordo avviene in forma immediata e intuitiva, per lampi improvvisi.

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Fasi e tipologia dell’anamnesi In medicina, indipendentemente dal tipo di contesto clinico, la raccolta anamnestica ha lo scopo di raccogliere ed organizzare secondo criteri logico-sequenziali, liberamente scelti dal medico, una serie di informazioni relative a dati identicativi di tipo demograco, notizie sul problema attuale, sulla storia clinica e sulla biograa del paziente, con l’obiettivo di formulare una diagnosi, scegliere una terapia ed elaborare ipotesi prognostiche sul decorso della malattia. Pertanto l’anamnesi, in generale, consiste in una breve raccolta di episodi trascorsi e tra loro correlati secondo la prospettiva di una ricostruzione biograca della vita del paziente, in relazione allo sviluppo del disturbo in corso al momento della visita. Come in tutti i contesti medici, uno dei primi obiettivi che promuovono la raccolta anamnestica, è la necessità di conoscere il paziente, la realtà clinica che ha motivato la richiesta di una visita e il substrato somatico, biograco e socioculturale sul quale si è costruito il problema clinico (Pancheri P., Cassano G.B., 1999). L’anamnesi consta di diverse fasi. − Fase preliminare: consiste nella prima presa di contatto tra medico e paziente, fase importante per l’instaurarsi di una buona relazione tra i due. − Anamnesi patologica prossima: caratterizzata da una prima fase in cui vengono poste al paziente domande di carattere generale, situazione che consente allo stesso di esporre, a proprio agio, i suoi problemi e le sue sofferenze. Il medico dovrà intervenire senza però interferire ed orientare senza suggerire. Questa prima parte dell’anamnesi, a prescindere dal tipo di paziente, dovrà servire all’identicazione dei disturbi e alla formulazione di un primo, seppur generico, orientamento clinico che andrà analizzato e vericato nella fase successiva. Vi sarà poi, una seconda fase caratterizzata da una maggior specicazione della sintomatologia e dalla verica dell’ipotesi. In questa fase l’intervento del medico diviene più attivo, egli dovrà infatti porre una serie di quesiti che serviranno a comprendere meglio il sintomo e a vericare la sua ipotesi diagnostica. Verranno anche raccolti tutti i dati riguardanti le terapie eseguite e quelle ancora in corso (es. terapia farmacologia). 14


− Anamnesi patologica remota: consiste nella prosecuzione cronologica a ritroso, sia in termini siopatologici che clinici, dell’anamnesi patologica prossima, aspetto spesso importante nel caso di malattie particolari (es. ulcera duodenale) o difcoltà di comprensione del disturbo. Vengono anche poste domande per l’identicazione di qualunque altra condizione morbosa anche non direttamente connessa con la malattia attuale (interventi chirurgici, malattie psichiatriche, manifestazioni allergiche…). − Anamnesi siologica: in questa fase dell’inchiesta, se le precedenti sono state condotte in maniera estesa e completa, è probabile che molti dati siano stati già acquisiti. Si può procedere con degli approfondimenti ponendo domande su tipo di alimentazione, uso di bevande alcoliche, fumo, uso di droghe, attività sportiva, diuresi. − Anamnesi familiare: dovrebbe servire soltanto ad identicare alcune malattie negli ascendenti, nei discendenti e nei collaterali. Come già accennato, in medicina la raccolta dell’anamnesi ha da sempre avuto un’importanza notevole, e soprattutto nei casi in cui risultava difcile o impossibile formulare una diagnosi basandosi esclusivamente sul dato oggettivo, o quando, come accadeva nel passato, non era possibile contare sui rafnati strumenti tecnici oggi a disposizione. Dobbiamo quindi molto alla medicina, che nel corso degli anni ha cercato di occuparsi sempre meglio dell’uomo e delle sue sofferenze; nello stesso tempo, è giusto sottolineare lo sforzo effettivamente compiuto dalla stessa per dare denitezza e concretezza ai dati raccolti a viva voce dal malato o comunicati da persone a lui vicine. Tuttavia, proprio la concretezza cui aspira in generale l’anamnesi medica è uno dei suoi limiti. Il medico, tramite l’anamnesi, ricerca il nesso di causalità tra gli eventi della vita del paziente e l’attuale patologia, focalizzando la sua attenzione sulla sequenza lineare causaeffetto, e proprio per questo sono necessarie descrizioni dettagliate e risposte precise alle domande fatte dal medico stesso. In uno schema di questo tipo, il medico assumerà sempre una posizione attiva, strutturando il contesto relazionale, mentre il malato risponderà passivamente a quanto gli viene richiesto. Nel libro Il colloquio in psicologia clinica e sociale, prospettive 15


teoriche e applicative, gli autori, A. Quadrio, e V. Ugazio, hanno messo in risalto come la posizione attiva, con il porre domande, con la richiesta d’informazione, per di più in una condizione in cui lo scambio avviene prevalentemente in una sola direzione, mette facilmente l’intervistatore di fronte a tematiche connesse con il curiosare ostile, con il tema complesso dell’intrusività, con quello della penetrazione inne, dal quale è difcile isolare i signicati sessuali. Di conseguenza l’intervistatore può provare non raramente un senso di disagio e da qui tutta una serie di manovre difensive dirette a placare l’ansia ed i suoi sensi di colpa, una delle quali è il distanziamento tramite l’impersonalità. L’intervistato si può trovare in condizioni simili a quelle dell’intervistatore, dovendo affrontare tutta una serie di stati emotivi, in parte correlati con i motivi che hanno promosso il colloquio, in parte connessi con la sua persona, ma in parte riferibili più direttamente alla situazione. Ed è soprattutto la passività che può sollecitare un senso di disagio, a volte acuto, nell’avvertire la propria intimità violata, soprattutto nel momento in cui venga oltrepassato il suo personale limite di tolleranza. In ciò non è poi irrilevante l’estraneità dell’esaminatore, la sua condizione non solo di persona sconosciuta o poco nota, ma anche di una persona che non si scopre e che non si può controllare a volontà, perché è ad essa, come la situazione impone, che viene demandata l’iniziativa. È vero che l’intervistato ha spesso motivi validi per richiedere l’intervento dell’intervistatore, che raramente si aspetta aiuti e vantaggi da esso; è vero inoltre che sovente ci si rivela più volentieri con persone estranee ed in un rapporto che si presume transitorio, ma è anche vero che la passività in cui si è costretti sollecita frequentemente le ansie e le conittualità più profonde (Quadrio A., Ugazio V., 1987). Balint ed altri esortano i medici a prestare attenzione agli aspetti globali della situazione del paziente, ovvero agli aspetti psicologici, al linguaggio non verbale, alla situazione relazionale, cogliendo l’attuale rivelarsi della situazione del paziente in quel “campo di gioco” in divenire che è lo spazio clinico, piuttosto che tentare a tutti i costi di incanalare le notizie fornite in uno schema preordinato (Balint M., 1956). La validità dell’anamnesi, intesa come oggettivazione dello stato di malattia, presuppone l’esistenza di una ipotesi di partenza, la cui 16


attendibilità dipende non dal carattere veritiero dei singoli elementi costitutivi, ma dai rapporti di coerenza di tutta la costellazione di avvenimenti. I dati quindi, devono essere raccolti e presentati dal clinico in modo obiettivo e completo: l’anamnesi concludente è quella in cui si raccoglie il maggior numero possibile di elementi che possono condurre alla diagnosi, ovvero al riconoscimento di un certo quadro patologico.

Anamnesi medica e anamnesi psichiatrica Secondo il punto di vista psichiatrico l’anamnesi costituisce una parte del colloquio avente lo scopo di delineare l’intera vita psichica dell’individuo, facendo riferimento ai principali periodi di sviluppo del ciclo vitale, agli aspetti nucleari della personalità, alla struttura temperamentale premorbosa, allo stato sico generale (attuale e passato), agli eventi di vita signicativi, al contesto d’appartenenza familiare e sociale. Le principali nalità dell’anamnesi sono quindi l’inquadramento diagnostico, la scelta terapeutica e l’elaborazione di ipotesi prognostiche sul decorso della patologia (Pancheri P., Cassano G.B., 1999). Pertanto, anche se la raccolta dei dati anamnestici, sia in medicina che in psichiatria, è legata alla possibilità di fornire una diagnosi soddisfacente, permettere una prognosi ed indirizzare ad una terapia, vi sono però delle notevoli differenze. Tradizionalmente i livelli di conoscenza dell’anamnesi medica interessano: un piano verbale rappresentato dal racconto del paziente, un piano oggettivo costituito dall’esame obiettivo, un piano strumentale che, oltre a fornire ulteriori informazioni cliniche, consente una verica dei segni e sintomi lamentati dal paziente. In psichiatria la raccolta dei dati anamnestici, l’esame obiettivo delle condizioni psichiche e comportamentali del paziente si sovrappongono temporalmente, mentre l’acquisizione dei dati di laboratorio e le risposte di indagini strumentali sono svolte in tempi successivi e spesso assumono un ruolo secondario. I segni ed i sintomi della malattia psichica vengono valutati già durante il racconto anamnestico, mentre l’esame obiettivo somatico e le indagini strumentali, seppur importanti, presentano un 17


minore signicato di verica diagnostica rispetto al contesto medicochirurgico (Pancheri P., Cassano G.B., 1999). Sulla base di quanto appena detto, si può concludere che l’anamnesi medica, rispetto a quella psichiatrica, è di più facile svolgimento, in quanto il processo morboso è meno legato alla capacità narrativa del paziente, ed inoltre la diagnostica strumentale presenta un diverso peso clinico svolgendo quasi sempre un ruolo di verica. Altro fattore che determina una differenze tra le due forme di raccolta anamnestica è l’utilizzo del canale “non verbale” per la formulazione di una diagnosi. Come abbiamo più volte ribadito, la raccolta dell’anamnesi è la fase più oggettiva del colloquio, meno passibile cioè di manipolazione, sia da parte dell’intervistatore che dell’intervistato. È infatti difcile alterare la congurazione realistica di un dato di fatto. Tuttavia questo rilievo conserva la sua piena validità solo nel momento in cui l’individuo interrogato sia motivato a parlare di sé e non presenti quadri patologici tali da alterare il senso di realtà. In caso contrario è ovvio che la notizia, se raccolta a viva voce, richiede conferme indirette per essere convalidata; e sono i casi, questi, in cui la rilevazione dell’anamnesi passa necessariamente in seconda linea e l’operazione diagnostica è costretta a far leva sugli elementi che fanno parte di un colloquio anche indipendentemente dai riferimenti anamnestici. L’attenzione si sposta così sul comportamento dell’intervistato, verbale o non verbale, sulle sue manovre difensive, sui suoi contenuti ideativi, e naturalmente su tutti i dati legati più direttamente alla situazione interazionale (Quadrio A., Ugazio V., 1987). Durante il narrato biograco, infatti, lo psichiatra conosce il paziente e la sua malattia attraverso modalità empatico-introspettive che utilizzano canali “non verbali” costituiti da sensazioni, intuizioni, fantasie, schemi mnemonici, memorie emotive; questo livello conoscitivo permette di ampliare l’indagine clinica e di acquisire ulteriori informazioni che vericano e rafforzano la formulazione diagnostica. Sul piano della comunicazione “non verbale” lo psichiatra raccoglie informazioni sugli stati affettivi che modulano il tono del narrato anamnestico e sul vissuto di malattia del paziente. La considerazione del fenomeno del transfert e della resistenza, la valutazione del vissuto di malattia, l’analisi delle emozioni e della modulazione degli stati d’animo durante la comunicazione verbale tra medico e paziente sono 18


dati che, se rilevati, amplicano il carattere indagatorio-conoscitivo dell’intervista psichiatrica ed aumentano, in alcuni casi, il valore terapeutico di un colloquio apparentemente nalizzato alla semplice raccolta di notizie cliniche (Pancheri P., Cassano G.B., 1999). Un’altra differenza tra i due tipi di anamnesi non deve essere trascurata: quella psichiatrica può essere raccolta in ambiti ed occasioni diverse; ad esempio, il paziente può consultare il clinico di sua spontanea volontà o perché indotto dai familiari, che non di rado lo accompagnano. Può scegliere di consultare uno psichiatra (medico specialista in psichiatria) oppure uno psicoterapeuta (medico o psicologo che ha ultimato uno specico training); questa scelta presuppone spesso una valutazione preliminare da parte del paziente, dei suoi familiari o di entrambi, e una percezione del disturbo psichico come grave ed ineludibile – in tal caso ci si rivolge per lo più allo psichiatra – oppure come passeggero ed ai conni del disagio esistenziale – e allora lo psicoterapeuta sembra essere la gura professionale più adatta (Rovera G., 1993). Inoltre, in ambito medico, tranne rare eccezioni quali lo stato confusionale o comatoso, il paziente enuncia i propri dati anamnestici con sufciente attendibilità; in ambito psichiatrico non sempre esiste questo presupposto: basti pensare ai disturbi dell’affettività o della personalità che pregiudicano la capacità di giudizio e dunque anche la qualità e quantità delle informazioni fornite. Non è da trascurare il fatto che la “ricostruzione storica di sé” offerta dal paziente, pur nelle migliori condizioni di coscienza, è, per la natura stessa dei fatti narrati, fortemente connotata dalla soggettività, dalle distorsioni e dalle lacune, caratteristiche tipiche del processo di ricordare (Kahn e Cannel 1957). Inoltre è da considerare la possibilità che la raccolta dell’anamnesi psichiatrica avvenga in un contesto medico-legale, nel quale emerge la necessità di accertare e quanticare un danno subito come conseguenza di traumatismi; oppure l’eventualità di un ricovero coatto (per comportamenti autolesivi o pericolosi per gli altri) che rende ancor più necessaria una accurata anamnesi, in tal caso difcile da raccogliere senza l’ausilio di parenti. Se parlare di anamnesi in ambito medico è sufcientemente chiaro ed esaustivo, in ambito psicologico è più opportuno parlare di “collo19


quio anamnestico”, dal momento che la raccolta dei dati biograci procede qui di pari passo con un “parlare insieme” intenzionale, il cui obiettivo più o meno dichiarato è di avviare processi di comunicazione ed interazione tra il clinico ed il paziente e dunque gettare le basi per un eventuale lavoro terapeutico successivo.

Il colloquio anamnestico Il termine “colloquio” deriva dal latino cum loqui, “parlare insieme”. Il colloquio è presente nell’esperienza quotidiana sotto forma di “esperienza disimpegnata”, i cui turni sono regolati da esigenze solo in parte oggettive, e comunque negoziati tra i due parlanti (Rizzi, 2004, p. 99). La conversazione è una delle attività sociali più naturali e quotidiane; si congura come il risultato di un complesso intreccio di attività comunicative, verbali ed extraverbali, svolte da individui che interagiscono tra loro e che costruiscono man mano il senso delle loro azioni, sulla base di un bagaglio culturale comune e di una ugualmente condivisa disponibilità alla comunicazione (Andol M., 1994). Comunicare signica “mettere in comune”, stabilire un rapporto con qualcosa che non ci appartiene, quindi “essere con”. La comunicazione tra due persone è caratterizzata da un adattamento reciproco, dove gradualmente le persone coinvolte nella comunicazione entrano nel sistema di riferimento dell’altro senza però abbandonare completamente il proprio (Jacques, 1992). In ambito clinico il colloquio è l’incontro tra una persona che soffre e cerca aiuto, e una che si suppone capace non solo di fornire l’aiuto richiesto, ma di offrire qualcosa di più del semplice ascolto: una diagnosi e un intervento in grado di ridurre la sofferenza (Bastianoni, Simonelli, 2001, p. 57). È una tecnica di osservazione e di studio del comportamento umano avente lo scopo sia di raccogliere informazioni (colloquio diagnostico), sia di motivare ed informare (colloquio terapeutico e di orientamento). Il colloquio clinico può essere usato in diverse occasioni, e precisamente: − in ambito medico-legale; 20


− nel campo della selezione e dell’orientamento professionale; − nel campo più strettamente clinico. A prescindere dal tipo di colloquio, l’obiettivo nale rimane comunque quello di delineare le caratteristiche e tendenze personali del soggetto intervistato. Infatti solo nell’ambito di una cornice più ampia, quale è quella dell’intera personalità, acquista il suo vero signicato una reazione emotiva o comportamentale, una disposizione percettiva ed interpretativa (Trentini G., 1989). Spesso si è sentito parlare e si sentirà parlare di colloquio, intervista, colloquio terapeutico o diagnostico come di sinonimi. Al riguardo, è opportuno soffermarsi sulle similitudini esistenti tra il colloquio clinico e l’intervista. Entrambi vengono visti come strumenti tecnici con l’obiettivo comune di favorire un aumento di conoscenze relative a problemi, difcoltà, situazioni per le quali è richiesta una presa di decisione. Sia nel colloquio clinico che nell’intervista è presente un individuo che ne consulta un altro, denito un esperto, per ottenere una qualche forma di aiuto; la differenza è però legata al tipo di aiuto che il richiedente si aspetta, che riguarda la comprensione di una sofferenza e dei mezzi per ottenere sollievo e giovamento. Nell’intervista l’enfasi è posta sull’acquisizione di informazioni oggettive tramite una interrogazione, mentre il colloquio viene considerato una modalità comunicativa basata su un approccio più clinico che psicometrico. Quadrio A. e Ugazio V. (1987), riguardo a questo argomento, hanno scritto che è possibile distinguere l’intervista dal colloquio in funzione della modalità relazionale secondo la quale si perviene a questo aumento di conoscenze e quindi, come vedremo, anche in relazione all’uso che viene fatto delle informazioni disponibili. Nel caso dell’intervista strutturata sia il ruolo dell’intervistatore che dell’intervistato è prescritto dallo schema di intervista posseduto dall’operatore, il che riduce la libertà espressiva all’interno appunto di schemi comportamentali precostituiti. Nel caso del colloquio clinico lo sforzo è legato all’obiettivo metodologico di favorire un processo di scambio e di interazione tra i due soggetti a colloquio e alla ricerca della possibilità di far emergere dei signicati che consentano al sistema “operatorecliente” di uscire dal colloquio sapendo qualche cosa di nuovo sull’oggetto della loro ricerca. In questa situazione il ruolo dell’operatore non può essere costruito a priori, in quanto nel corso del colloquio gli è 21


richiesto di occupare delle posizioni i cui attributi sono individuabili nel sociale stesso (utente, contesto). Attributi che egli può ritrovare solo per via di continue identicazioni che possono anche rimettere in gioco ciò che egli pensa acquisito sul piano della propria identità personale e professionale. Se lasciamo solo per un attimo lo sforzo di denire intervista e colloquio, o meglio orientiamo in termini soggettivi questo sforzo di oggettivazione, possiamo cercare di capire come mai nella prassi di molti operatori esiste una tendenza a trasformare inconsapevolmente le situazioni di colloquio in situazioni di intervista. Infatti l’intervista, che si caratterizza come situazione in cui una persona cerca delle informazioni e un’altra le dà, crea una struttura relazionale e di lavoro in cui è possibile evitare sorprese. Una struttura del tutto adeguata quando essa è legata all’obiettivo del lavoro, inadeguata quando è legata al bisogno dell’operatore di negare lo scambio come fonte possibile di informazioni inattese, di sorprese che possono anche mettere in gioco l’immagine che egli ha di sé. In questi casi la relazione si carica di angoscia contro la realtà, angoscia che potrà venir inibita (quando l’Io lavora per impedire l’emergere), o rimossa (quando i problemi non sono a livello di coscienza) attraverso una utilizzazione difensiva della situazione di colloquio. La distinzione tra colloquio ed intervista,quindi, è utile non solo perché rimanda al problema della congruenza tra obiettivi perseguiti e strumenti utilizzati, ma anche perché consente di vedere come la possibilità di utilizzazione dello strumento si accompagna allo sviluppo della identità professionale dell’operatore. Se questi è abbastanza sicuro della propria identità potrà anche riuscire ad attuare una selezione e articolazione del materiale presente nel colloquio non nalizzato ad evitare la problematizzazione originata da possibili informazioni impreviste e disconfermanti su di sé e sul proprio modo di operare (Quadrio A., Ugazio V., 1987). Il colloquio anamnestico è uno strumento operativo che consente di capire la realtà evolutiva del paziente e di condurre il terapeuta ad una diagnosi; nel corso di esso si intersecano diversi piani: 1. comunicativo-informativo: attinente il contenuto verbale della comunicazione: è costituito dai fatti e dalle notizie che il clinico 22


rileva dalla narrazione del cliente e la cui indispensabile conoscenza egli sollecita con discrezione; 2. comunicativo non verbale: è dato dalle modalità con cui le informazioni sono fornite (vedi poi); 3. dinamico-relazionale: attinente il rapporto interpersonale che si instaura già dal primo incontro («l’essenza della relazione consiste nel fatto che nell’incontro entrambe le persone sono modicate» – Rollo May); il processo interattivo che si determina al momento del colloquio è inuenzato: • dal contesto: grado di libertà del cliente, spazio in cui avviene l’incontro (studio, ambulatorio, ospedale), tipo di contratto che si stabilisce, motivazioni coscienti del cliente; • dagli atteggiamenti del clinico: formazione e training effettuati, adozione o meno di stili difensivo-manipolatori che congurano stili terapeutici negativi quali: − terapeuta taumaturgo derivante dal modello magico-onnipotente che rimanda ad una concezione sacrale della medicina; − terapeuta voyeur (modello sadico); − terapeuta ricercatore che trae alimento dal modello tecnico scientico di neutralità, in auge presso gli ambienti accademici. Altrettanto determinanti possono risultare gli aspetti difensivi del rapporto interpersonale ovvero i meccanismi di difesa eventualmente agiti dal cliente o dal terapeuta nel corso del colloquio, che rimandano al modello teorico psicoanalitico (vedi successivamente); 4. sistemico: è costituito dai modelli di terapia (o sistemi di riferimento teorico) del clinico che raccoglie i dati anamnestici; essi consentono una sistematizzazione delle notizie attraverso la cartella e scheda clinica - scheda informatica, adeguata alle esigenze diagnostiche o terapeutiche. Comunque, un simile lavoro presuppone l’esistenza di una descrizione di funzionamento della psiche umana, da utilizzare sia come criterio interpretativo che come raffronto.

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Un colloquio tanto ricco, oltre che guidare ad una diagnosi evolutiva, assume inevitabilmente una precisa valenza terapeutica, specie se non è limitato ad un unico contatto ma procede secondo regolari sequenze temporali, anche nell’arco di mesi. Non sfugge, a questo punto, come dal colloquio anamnestico si scivoli nel colloquio terapeutico e come questo valga anche in ambito medico, dove molte guarigioni di annosi disturbi sono dovuti alla pazienza e capacità di ascolto di un clinico attento agli aspetti relazionali del colloquio più che alla prescrizione di farmaci. È poi intuibile che tali aspetti abbiano un ruolo preponderante anche nello sviluppo della patologia; basti considerare che il paziente si trova presso lo studio del medico, dello psicoterapeuta o dello psichiatra anche (o soprattutto?) perché esiste tra lui ed il mondo un particolare tipo di comunicazione, una relazione disfunzionale o poco funzionale che quasi inevitabilmente egli tenderà ad instaurare/riprodurre anche con il terapeuta. Potrà poi essere questa stessa relazione-comunicazione, adeguatamente dinamizzata, elaborata, consapevolizzata, a produrre cambiamenti nel paziente (e qui si entra già nel cuore pulsante della psicoterapia). Il colloquio anamnestico, come terreno specico di una terapia psicologica, richiede alcune attenzioni supplementari nelle modalità di porre domande o sollecitare risposte dal paziente; si deve evitare in particolare (Semi A., 1985): − la formulazione rigida delle domande, che favorirebbe l’irrigidimento del paziente evocando risposte stereotipate, secche, povere di contenuto e di emozioni; − l’amabilità caricata: meglio mantenere molta naturalezza anche di fronte ad idee o dichiarazioni marcatamente patologiche (deliri); − la focalizzazione sui sintomi: è preferibile lasciare al paziente lo spazio per parlare liberamente di sé. Si può poi intervenire in senso direttivo se l’individuo è dispersivo o elusivo, oppure in senso imprevedibile se una persona è troppo rigida e formale, così da creare sorpresa (Ravasini C., 1980). La presenza terapeutica del clinico si realizza anche nell’attenzione che egli pone a certe esigenze di signicato positivo che si possono nascondere nel comportamento psicopatologico. 24


Già nella fase iniziale del rapporto terapeuta-cliente, bisogna mettere in conto i sentimenti transferali e controtransferali, esaminati magistralmente dalla psicoanalisi: solitamente il transfert positivo nasce da investimenti magico-onnipotenti, mentre quello negativo da sentimenti di paura, rabbia o sducia provati da piccoli verso i propri genitori; possono tuttavia inuire anche elementi di realtà riguardanti il terapeuta e la sua gura umana e professionale (Giusti, Juston, 1991); È sconsigliabile recepire e trascrivere le notizie raccolte in modo freddo, senza empatia: è bene invece ravvivarle, magari ripetendo una frase, soffermandosi su qualche notizia signicativa, facendo qualche altra domanda attinente a quanto viene narrato; è anche opportuno abbozzare una prospettiva nuova dalla quale guardare un qualche evento descritto. Quest’ultimo intervento può essere fatto però quando già si è costruita l’alleanza terapeutica, quella sorta di patto di collaborazione tra cliente e terapeuta nel percorrere una strada che conduce alla meta, nella direzione che il cliente va indicando e denendo (Rogers C., 1970). L’obiettivo terapeutico, come la diagnosi, è in continua evoluzione; è in qualche modo un prodotto della terapia, similmente ad una via che si traccia percorrendola: spesso il cliente modica il proprio obiettivo originario ampliandolo o riducendolo, non di rado spostandosi dal piano della eliminazione del sintomo (o del desiderio in negativo) a quello dell’acquisizione di nuove competenze (o del desiderio in positivo). Sempre in colloqui successivi, può essere utile che il terapeuta contatti, per così dire, la parte sana dell’individuo, quella che vuole guarire e che riuta di costruire la propria identità sul sintomo o sulla malattia: un rischio che è palese e spesso presente; a questo scopo si possono fare domande che sollecitino la persona a fornire di sé un quadro più completo o a rafgurarsi come già in possesso delle qualità che desidera acquisire. In questo senso il complesso delle procedure di raccolta delle notizie anamnestiche si trasforma in uno stimolo non trascurabile a che l’individuo riordini la propria storia, rileggendone i punti nodali ed eventualmente riscrivendoli («Nessuna persona è troppo vecchia per regalarsi un’infanzia felice» – M. Erickson). 25


Ecco emergere anche una funzione integrativa del colloquio, valorizzato soprattutto nella psicologia analitica ad indirizzo junghiano (vedere in proposito: Storie che curano di J. Hillman).

La letteratura sul colloquio Il colloquio clinico, come più volte affermato, è una tecnica di osservazione della condotta umana avente lo scopo di raccogliere informazioni per poter fare una diagnosi ed attivare un intervento terapeutico mirato. Con gli anni, diversi studiosi hanno messo in risalto l’importanza degli aspetti relazionali tra paziente e psicoterapeuta durante la raccolta anamnestica e durante il colloquio clinico, aspetti in grado di condizionare l’andamento stesso del colloquio e la raccolta degli elementi atti all’individuazione di una corretta diagnosi ed un corretto intervento (Lang, 1989). Ma è solo negli anni Cinquanta che il colloquio, quale relazione complessa caratterizzata dagli atteggiamenti reciproci di intervistatore ed intervistato, diviene oggetto di analisi sistemica (Pani R., Sagliaschi S., 2006). Importanti, al riguardo, furono gli studi di Sullivan sul cosiddetto “colloquio psichiatrico”, le ipotesi di Rogers sulla “non direttività”, i concetti elaborati da Kahn e Cannel nel campo della “dinamica dell’intervista”, l’analisi di Schafer sui processi interpersonali tra esaminatore-esaminando, e tanti altri studi aventi per oggetto il colloquio secondo una prospettiva “dinamica” (Ancona L., 1956; Gemelli A. e Ancona L., 1959; Deutsch F. e Murphy W.F., 1955; Fromm-Reichmann F., 1950 e 1959). Gli autori citati, al di là delle differenze relative alle teorie psicologiche cui fanno riferimento, partono tutti dalla medesima idea secondo la quale il colloquio è un processo dinamico caratterizzato dall’attiva interazione di entrambi i partecipanti. Per Sullivan (1954), psichiatra e psicoanalista statunitense, il colloquio clinico è prima di tutto una “comunicazione verbale”, dove assumono notevole importanza differenti fattori quali il tono e le variazioni della voce dell’intervistatore e dell’intervistato, il ritmo del discorso, le difcoltà di enunciazione, ovvero tutti quegli aspetti emotivi che emergono dalle parole e dai gesti delle persone coinvolte nel colloquio. L’intervistatore, sia esso terapeuta, psicologo, ricercatore, 26


non effettuerà quindi una semplice raccolta dei dati che emergono, ma vi parteciperà attivamente sia attraverso le proprie reazioni emotive sia come parte integrante della situazione sociale. Durante il colloquio clinico si assiste ad un processo di reciproca inuenza dove non solo l’intervistatore inuenza l’intervistato, ma questi, a sua volta, esercita la propria inuenza sul primo contribuendo a far sì che il colloquio acquisti appunto quel carattere di processo non tanto unidirezionale, ma essenzialmente bilaterale (Quadri A., Ugazio V., 1987). È possibile, sulla base di quanto appena detto, delineare speciche fasi che, anche nella diversità di ciascun colloquio, sono presenti con un certa costanza. − Fase iniziale, detta anche fase dell’accoglienza: l’intervistatore raccoglie una serie di informazioni sulle motivazioni che hanno spinto la persona a richiedere il colloquio con un esperto, cercando di individuare il bisogno reale del paziente. È una fase delicata, in cui il clinico deve cercare di trasmettere da subito ducia alla persona che ha richiesto aiuto e che non ha ben chiaro cosa dovrà dire e come dovrà esporre le sue idee. Sarà opportuno sgombrare il terreno da ogni fattore che possa determinare incertezza, ansia e paura nei confronti di una situazione nuova e sconosciuta. È importante che il clinico si presenti con maniere semplici, qualicandosi in modo compiuto, che chiarisca gli scopi dell’intervista, che dimostri ducia e stima. − Seconda fase, che Sullivan chiama fase del “riconoscimento”, avente come obiettivo una prima conoscenza dell’identità e dei problemi dell’intervistato, attraverso una rapida raccolta di quelle informazioni che hanno un minor valore nella valutazione della personalità e delle abitudini di una persona. − Fase dell’indagine dettagliata, nella quale si procede ad una verica delle impressioni avute nelle fasi precedenti sulla base dell’excursus storico dell’intervistato. L’intervistatore dovrebbe riuscire ad entrare nelle reali problematiche che hanno portato il soggetto a chiedere una consultazione specialistica (analisi della domanda). L’obiettivo di questa fase sarà pertanto quello di capire qual è il problema e qual è la richiesta da soddisfare. − Fase nale, che corrisponde al momento della conclusione del colloquio: consente di riassumere le tematiche affrontate duran27


te il colloquio e di restituire qualcosa all’intervistato sotto forma di informazioni, impressioni, consigli. E qualora il colloquio dovesse avere un seguito, il clinico dovrà comunicare all’intervistato le prescrizioni in cui egli si dovrà impegnare. Anche Rogers (1961), padre fondatore della Psicologia Umanistica, come Sullivan, si allontana dall’idea del colloquio come strumento rigidamente classicatorio, giungendo però a conclusioni di diversa natura. Rogers parte dall’analogo riuto di concepire la relazione terapeutica come relazione statica unilaterale tra una persona esperta che “sa” e un paziente che “non sa”. La tendenza all’oggettivizzazione del cliente, più o meno implicitamente presente in ogni rapporto professionale, viene da Rogers interpretata come una difesa generata dal timore, da parte del terapeuta, di essere coinvolto in modo diretto, personale nella relazione con il paziente (Quadri A., Ugazio V., 1987). Proprio partendo da questa idea Rogers sottolinea sia l’importanza del ruolo giocato dagli atteggiamenti e dalle reciproche percezioni dei partecipanti al colloquio, sia l’esigenza di sviluppare un “orientamento non direttivo” nella relazione terapeuta-paziente (Quadri A., Ugazio V., 1987). L’orientamento non direttivo non costituisce una specica tecnica, ma semplicemente una modalità di rapportarsi all’altro. L’intervistatore, secondo Rogers, non deve fare domande, né fare interpretazioni, ma deve accettare duciosamente ciò che l’intervistato dice, rispettandone la realtà. La posizione di base è la ducia del terapeuta nella tendenza all’attualizzazione del cliente; egli ritiene realmente che il cliente, che sperimenta la libertà di un clima psicologico incoraggiante, risolverà da solo il problema (Jerold D. Bozarth, 2001). Per Rogers tre sono gli aspetti importanti ai quali chi conduce un colloquio deve sempre far ricorso: − congruenza (o genuinità): «…all’interno della relazione (il terapeuta) è se stesso in piena libertà e molto profondamente, con la sua esperienza presente rappresentata accuratamente dalla sua consapevolezza di sé…» e « …egli è realmente quello che è, in quel momento preciso…»; − rispetto positivo incondizionato: «…la dimensione in cui il terapeuta sente che sta sperimentando un’accettazione calda di ciascun aspetto del cliente come parte del cliente stesso…»; − comprensione empatica: «sentire il mondo del cliente come 28


se fosse il vostro, ma senza mai perdere la qualità del “come se”…» (Jerold D. Bozarth 2001). Concludendo, secondo Rogers, quando il cliente sente che nei suoi confronti esiste un’accettazione positiva incondizionata, in un contesto di comprensione empatica da parte di una persona congruente (il terapeuta), la sua tendenza attualizzante (cioè la tendenza naturale in ogni essere umano verso uno sviluppo più complesso e completo) è promossa e facilitata (Giusti, Locatelli, 2000). Sulla scia di Sullivan si pongono anche gli studi della FrommReichmann (1950-1959), che nel suo libro Principi di psicoterapia mette in risalto una serie di considerazioni che sono alla base dell’analisi di Sullivan e specicatamente: − la considerazione per ciò che accade nel terapeuta (più ancora che nel paziente) in termini di reazioni emotive da lui sperimentate nella relazione; − l’accento posto sul concetto di “osservazione-partecipante” inteso come processo che evidenzierebbe il mettersi in gioco da parte del terapeuta nella suddetta relazione; − l’insistenza sul signicato e sul ruolo della “ansietà” del paziente quale variabile centrale su cui polarizzare l’attenzione nel rapporto; − l’orientamento alla regola del rispetto della personalità del paziente da parte del terapeuta, la sottolineatura dell’esigenza di allinearsi per così dire alle speciche comunicazioni emesse dal paziente (in termini di gesti, silenzi, parole) (Quadrio A., Ugazio V, 1987). Kahn e Cannel (1957) improntano i loro studi sulla dinamica del processo di intervista a partire dai concetti lewiniani di “campo” e di “motivazione”, e da quelli rogersiani di “intervista centrata sul cliente”. Gli autori concepiscono il colloquio come un usso continuo di comunicazioni dove le forze che possono distorcere o bloccare la comunicazione sono state, per quanto possibile, eliminate o comunque ridotte. L’intervista diviene pertanto la variabile centrale del processo in esame, ed è possibile insegnare all’intervistatore nuovi accorgimenti e modi di comportamento per far sì che egli riesca a comprendere, da una parte, la natura del “rapporto comunicativo”, e dall’altra sia in grado di percepire l’intervista come un continuo usso di interazioni 29


tra intervistato ed intervistatore durante un periodo di tempo (Kahn e Cannel, 1957). Rispetto ai processi interpersonali tra esaminatore ed esaminando, di notevole importanza furono gli studi di Schafer (1954), che nei suoi lavori classici dedicati all’interpretazione psicoanalitica del test di Rorschach prende soprattutto in considerazione il complesso rapporto interpersonale e gli aspetti sia realistici che non realistici che si vericano durante il test. Sulla base dei suoi studi, Schafer arrivò a concludere che anche quando si utilizza un metodo oggettivo quale il test, si viene a strutturare tra esaminatore ed esaminando una relazione animata da variabili di tipo personale e soggettivo, le quali non possono essere assolutamente ignorate in quanto fondamentali ai ni dell’interpretazione (Stella, Ugazio, Porcelli, 1992). Negli anni Ottanta, gli studi sul colloquio furono maggiormente rivolti alla struttura teorica del colloquio stesso. Sulla base di questi studi si arrivò a concludere che non esiste un modello di colloquio applicabile in tutte le situazioni, ma che l’approccio al paziente è caratterizzato da molte variabili, tra cui le capacità dello psicologo clinico, il tipo di disturbo psichico da cui è affetto il paziente, l’ambiente stesso in cui il colloquio si svolge. Il colloquio clinico si qualica quindi come uno strumento di grande importanza valido ed efcace nella misura in cui viene utilizzato in modo essibile (Pani R., Sagliaschi S, 2006).

Aspetti dinamici del colloquio clinico Il colloquio come strumento di indagine in psicologia clinica ed in psichiatria continua ad avere, negli anni, una funzione di notevole importanza per la valutazione della personalità, sia che esso miri al cosiddetto orientamento professionale, sia che venga richiesto per delineare un quadro diagnostico e prognostico. Il colloquio clinico, come già accennato, può essere utilizzato in diversi ambiti con diverse modalità e diversi ni; a prescindere dal tipo di uso che si fa dello strumento, si possono riscontrare problematiche comuni: − quella relativa alla suggestione generata dalle formule utilizzate per interrogare; 30


− quella dovuta all’interferenza della personalità dell’esaminatore che può suscitare emozioni e/o risposte particolari da parte dell’intervistato; − il problema della valutazione critica della testimonianza del soggetto che può subire aggiustamenti, più o meno volontari, in quanto a fedeltà e completezza; − il problema del contenimento della distorsione interpretativa a cui l’intervistatore appare comunque soggetto nella fase di rielaborazione del materiale a ni sintetici (Pani R; Sagliaschi S, 2006). Dagli studi effettuati, il problema che emerge con maggior chiarezza è che il colloquio clinico mette necessariamente in interazione due persone (intervistato ed intervistatore), aspetto che può determinare rispettivi inuenzamenti e complessi processi di comunicazione. Numerose ricerche hanno messo in risalto come all’interno di tale relazione diadica tra intervistato ed intervistatore emergano sequenze comportamentali ricorrenti che mostrano come un particolare comportamento dell’intervistato determini certi effetti sul comportamento dell’intervistatore. Le ricerche sull’imitazione hanno evidenziato come all’interno di una relazione diadica l’intervistato molto spesso tende ad adeguarsi, a fare propri alcuni comportamenti dell’intervistatore, soprattutto rispetto alla durata dell’espressione verbale, all’uso dell’interruzione e dei silenzi; al tipo di espressioni verbali usate; alle parole utilizzate; ai gesti e alle posture ecc. Inoltre è stato dimostrato che l’imitazione si presenta con maggior probabilità se seguita da rinforzi, ovvero se il soggetto che imita è successivamente premiato per il comportamento attuato (Argyle, 1969) L’effetto del rinforzo sempre soggetto a verica su base sperimentale, ha messo in risalto che se un certo comportamento del soggetto, attivato volontariamente o involontariamente, è seguito da un rinforzo o un premio da parte dell’intervistatore, il comportamento stesso sarà eseguito dal soggetto/intervistato con maggior intensità e frequenza. Le prime ricerche si sono basate soprattutto sui rinforzi di tipo verbali (Verplanck, 1955) ma successivi studi si sono focalizzati anche sui rinforzi di tipo non verbali, come sorrisi, assensi con il capo, sguardo attento ed interessato. 31


Numerosi autori hanno poi considerato, all’interno del processo di interazione fra due persone, la teoria dell’equilibrio secondo la quale per ogni relazione interpersonale esiste un punto di equilibrio che risulta dall’integrazione armonica di tutte le componenti che intervengono nel processo (New-Comb, 1953; Heider, 1958; Lennard, Bernstein, 1960). Ne deriva che se una delle due componenti altera l’equilibrio si determineranno mutamenti complementari nelle altre componenti al ne di ristabilire l’equilibrio. Parlando di interazione tra intervistatore ed intervistato non si possono non considerare gli importanti studi psicoanalitici e soprattutto l’ottica freudiana. Freud considera l’interazione come l’aspetto fondamentale del processo conoscitivo e scientico. È proprio la relazione tra paziente ed intervistatore che diviene oggetto primario di conoscenza e costituisce il terreno di base su cui costruire la terapia; la storia del paziente, la sua vita, la sua costruzione del mondo interiore non possono essere conosciute se non nel loro manifestarsi nell’interazione con il terapeuta durante il colloquio o il processo analitico o psicoterapeutico (Pani R., Sagliaschi S., 2006). Fondamentale, nell’ambito di ogni relazione interpersonale, è l’emergere dei processi detti di transfert e controtransfert che portano al costituirsi della “realtà clinica” attraverso l’interazione. S. Freud elaborò il concetto di transfert partendo dalla nozione di “spostamento”, perché nel transfert il paziente sposta sull’analista i propri conitti intersoggettivi, che a loro volta sono residui delle relazioni intersoggettive reali o fantasmatiche che il paziente ha vissuto nell’infanzia (Galimberti U., 1999). Il transfert è un aspetto della coazione a ripetere e, in terapia, è la ripetizione delle esperienze primarie di vita del paziente, nella relazione con l’analista. L’analisi del transfert permette al paziente di comprendere quanto il suo passato stia inuenzando il suo presente. Il paziente infatti trasferisce sul proprio analista quella modalità di rapporto traumatico che ha vissuto con i propri genitori all’epoca dello stadio edipico. Pertanto le pazienti donne andranno alla ricerca dell’amore del terapeuta, mentre gli uomini attiveranno comportamenti di tipo ostile e competitivo. Nel transfert viene, quindi, rappresentata l’ambivalenza del bambino-paziente verso il genitore-analista. Attraverso l’interpretazione del transfert il paziente potrà lavorare sui vecchi conitti, mostrando come 32


i suoi sentimenti non sono legati alla relazione reale con l’analista, ma sono la riproposizione di relazioni affettive originarie (Giusti E., Montanari C., Montanarella G., 1997). Per la psicoanalisi il concetto di transfert è di notevole importanza, non bisogna far nulla per attivarlo, avviene tutto naturalmente, e fornisce ai pazienti l’opportunità di risperimentare sentimenti altrimenti difcilmente accessibili. Connesso al concetto di transfert vi è quello di controtransfert, che indica nella sua accezione più estesa il vissuto emotivo globale dell’analista nei confronti del paziente. Tale vissuto costituisce uno strumento essenziale per la comprensione e la comunicazione con il paziente, nonché per l’orientamento delle proprie risposte emotive (Galimberti U., 1999). Freud iniziò a parlare di controtransfert a partire dal 1910, denendolo come la controtraslazione che insorge nel medico per l’inusso del paziente sui suoi sentimenti inconsci. Secondo il punto di vista freudiano il controtransfert costituisce, di fondo, un elemento di ostacolo al progredire della terapia, poiché invalida quell’atteggiamento di impassibilità e di distacco emotivo che Freud raccomanda mediante la cosidetta “regola dello specchio”, seconda la quale il medico deve essere opaco per l’analizzato e, come una lastra di specchio, mostrargli soltanto quello che gli viene mostrato (Galimberti U., 1999). Diversa è l’interpretazione di Jung, che parte dal concetto secondo cui il trattamento analitico è prima di tutto una relazione, e pertanto il controtransfert non solo è ineliminabile, ma talvolta indispensabile alla terapia stessa come strumento di conoscenza e di partecipazione. Per Jung il controtransfert non va respinto, ma accolto e controllato perché è alla base di quella reciprocità trasformativa ed informativa che conferisce alla relazione quell’aspetto dinamico che le è proprio, dove in azione non è solo l’Io dell’analista e l’Io del paziente, ma anche l’inconscio dell’analista e l’inconscio del paziente la cui comunicazione costituisce l’elemento più autenticamente analitico (Galimberti U., 1999). Ancora una posizione diversa è quella di Melanie Klein, che assimila la relazione dell’analista nei confronti del paziente ad un contenitore materno nel quale il paziente può modicare il suo modo di leggere l’esperienza, introiettando le modalità con le quali è stato trattato. Secondo questa prospettiva, il controtransfert è visto come lo strumen33


to privilegiato per comprendere la natura della relazione instaurata tra paziente e terapeuta. In conclusione, afnché il colloquio e il processo analitico funzionino occorre, dunque, che si inneschi un processo di uttuazione tra terapeuta e paziente, basato proprio sul continuo intersecarsi e riproporsi di transfert e controtransfert attraverso il quale il paziente conosce se stesso e contemporaneamente consente al terapeuta di conoscerlo e, a sua volta di conoscere se stesso (Pani R; Sagliaschi S, 2006). Il conduttore e l’utente «Il conduttore è un professionista in grado di svolgere un colloquio psicologico, è dunque un esperto nella conversazione e nella creazione di un ambiente accogliente che consenta una migliore conoscenza dell’altro» (Bastianoni, Simonelli, 2001, p. 17). «L’utente è colui che si reca spontaneamente o viene inviato da altri a svolgere il colloquio, allo scopo di raggiungere una certa conoscenza di sé, attraverso la relazione interpersonale che stabilirà con il conduttore» (Bastianoni, Simonelli, 2001, p. 25). In generale il primo momento di interazione tra operatore ed utente avviene tramite il telefono, raramente si verica di persona. Il momento in cui l’utente richiede un appuntamento è probabilmente il primo momento in cui esternalizza ad altri il fatto di trovarsi in una situazione di bisogno. In questa situazione diventa molto importante che l’esaminatore utilizzi al meglio questo primo contatto, chiedendo ed offrendo informazioni utili ed appropriate, utilizzando una comunicazione chiara e comprensibile. E opportuno che mostri interesse rispetto a quanto viene detto dall’utente (desiderio di ascoltare), che si senta a proprio agio durante la comunicazione, rispondendo con chiarezza alle domande che gli vengono poste. In questa fase, importante per l’operatore è avere informazioni precise relativamente a chi ha espresso la domanda, a come tale domanda è stata formulata e qual è (per quanto possibile) l’oggetto della richiesta. Tutti questi aspetti determineranno un’anticipazione fantasmatica del colloquio, che saranno importanti, una volta ssato il colloquio stesso, perché saranno utilizzati come elementi strutturanti la situazio34


ne del primo incontro. Tuttavia per non dare troppo corpo ai fantasmi in una sede in cui non si possono elaborare, è opportuno giocare velocemente questo momento, cioè rimandare gli approfondimenti dei contenuti della domanda alla situazione di colloquio. D’altra parte, questo non signica cercare di essere freddi o impersonali, ma anzi dare le informazioni necessarie in ordine al tempo, al luogo, all’operatore, in modo chiaro e preciso per fornire all’utente un contesto di riferimento e un luogo, immaginariamente anticipato, di contenimento delle sue ansia (Quadrio A, Ugazio V., 1987). Come più volte ripetuto, la possibilità di arrivare ad una comprensione del problema o arrivare ad una valutazione corretta delle sue caratteristiche, dipende in gran parte dalla relazione che si instaura tra le persone coinvolte nella relazione (terapeuta/cliente, intervistatore/intervistato), sia perché può impedire o favorire la comunicazione, sia perché fornisce importanti dati altrimenti non ottenibili (Gislon, 1994). Diversi studi hanno messo in risalto che, afnché si instauri una buona relazione tra paziente e terapeuta, hanno notevole importanza gli stili di personalità delle persone coinvolte. Per quanto riguarda i processi empatici e collusivi in terapia Giusti (1977), ha studiato le possibili combinazioni fra gli stili di personalità del cliente e quelli del terapeuta, ed ha concluso che se c’è troppa differenza fra i due l’empatia viene meno, se invece c’è molta somiglianza avrà probabilmente luogo una collusione (Manucci C., Di Matteo L., 2004). Nella tabella che segue viene riportata la possibile compatibilità tra paziente e terapeuta (tabella 1, pag. 36). Anche altri autori si sono interessati ad approfondire questo argomento ovvero quanto e quali caratteristiche del terapeuta possono inuenzare l’esito del colloquio-intervista Passi Tognazzo (1991, p. 31), ha elencato una serie di qualità personali dell’intervistatore importanti ai ni della terapia: − alto livello di intelligenza; − età non troppo giovane; − buon adattamento sociale; − interesse verso i problemi degli altri; − ricchezza di vita interiore; 35


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SI

SI

?

NO

SI

Dipend.

CLIENTE

Tabella 1. Griglia generale della compatibilità tra cliente e terapeuta (SI: combinazione altamente consigliabile; NO: combinazione altamente sconsigliabile; ?: esito difcile da prevedere). (modicata da Giusti, 1997 p. 132).

?

?

Passivo-aggressivo

Ossessivo

Istrionico

SI

SI

Antisociale

SI

SI

?

?

SI

Borderline

?

Paran.

NO

SI

?

Sc-tip.

Narcisista

Schizotipico

Paranoide

Schizoide

TERAPEUTA

Antis

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− − − − − − −

carattere prevalentemente introverso; capacità di saper ascoltare; capacità di ispirare ducia; riservatezza; spirito critico; cordialità; sensibilità.

Secondo il punto di vista di Bastianoni e Simonelli (2001, p. 20) il conduttore del colloquio è un soggetto: − adulto e maturo da un punto di vista psicologico con una personalità integrata − motivato al proprio compito; − disponibile al rapporto sociale e alle relazioni con gli altri; − dotato di buone competenze comunicative e di capacità di ascolto; − capace di ascoltare l’altro per ciò che è; − capace di mettersi dal punto di vista dell’altro; − capace di inserire il comportamento dell’altro nell’ambito del contesto sociale e culturale al quale appartiene; − capace di comprendere aspetti culturali dell’altro diversi dalla propria cultura di appartenenza; − in grado di provare empatia e comprensione per l’altro, vivendo emotivamente il disagio altrui pur senza un eccessivo coinvolgimento personale che invaliderebbe la capacità di comprensione della situazione; − in grado di effettuare valutazioni psicologiche non moralizzanti o giudicanti nei confronti dell’altro; − in grado di mantenere l’atteggiamento di neutralità nei confronti dell’altro e di quanto comunica; − autenticamente interessato all’altro; − capace di comunicare con tatto e sensibilità. Per Semi (1985) un conduttore di colloquio deve possedere i seguenti prerequisiti: − disponibilità attenta e rispettosa; − curiosità non invadente; 37


− capacità di essere attivamente neutrale − buona conoscenza del proprio stile comunicativo, e indicazioni e controindicazioni ad affrontare certi tipi di persone. Il clinico esperto sia in psicopatologia che in psicodinamica, competente per quanto riguarda i fenomeni psichici e le relazioni interpersonali, è in grado di offrire al paziente qualcosa di più di un ascolto partecipe; ciò richiede anzitutto che egli abbia una stabile identità e chiari punti di riferimento che gli consentano di ottenere le informazioni necessarie nel modo più opportuno. Banditi i toni inquisitori o giornalistici, egli tende ad instaurare una relazione che è contemporaneamente affettiva e riessiva, cogliendo il piano più favorevole per la comunicazione e creando una condizione empatica, ben diversa dalla neutralità. La risonanza empatica può agevolare l’instaurarsi del rapporto: essa è la risultante di una accettazione non giudicante, interessata, partecipe e delicata. L’approccio rogersiano, o terapia centrata sulla persona, è quello che enfatizza il ruolo dell’empatia intesa come qualità insita nel terapeuta e che comunque può essere appresa: l’ascolto attivo, lo specchiamento dei sentimenti, la chiaricazione, “l’essere accanto al cliente” ne sono le tecniche basilari. L’assenza di empatia può assumere varie forme, congurandosi come: − distacco emotivo: nasce spesso dal bisogno di affermazione del medico, dall’adesione acritica a certe regole tecniche, dalla ricerca di una “verità obiettiva” che confermi il clinico nella sua immagine ideale di “eccellenza” professionale; − manipolatività, nel tentativo di inserire il paziente entro gli schemi diagnostici o clinici che egli ha in mente; questo atteggiamento nasce dal bisogno di potere del terapeuta, dalla sua esigenza di controllare ed in un certo senso predeterminare l’altrui comportamento. Da questo atteggiamento possono derivare certe ritualità esagerate o pronunciamenti oracolari; − invasività, che nasce dal bisogno di stabilire rapporti affettivi con i pazienti che divengono così fonti di graticazione o frustrazione del medico. Il paziente è caricato di signicati emotivi 38


impropri ed eccessivi e tra le conseguenze può esserci una curiosità di tipo voyeuristico per le vicende della persona. Per quanto riguarda l’utente, un aspetto di notevole importanza è la motivazione che l’ha spinto a richiedere l’incontro: può avere una motivazione estrinseca, ovvero una terza persona fa richiesta dell’incontro (familiare, amico, genitori, medico di base, et al.) o una motivazione intrinseca, quando la richiesta di interazione proviene dal soggetto. Rispetto ai comportamenti a motivazione estrinseca, quelli a motivazione intrinseca sono autodeterminati. Ciononostante, le condotte a motivazione estrinseca possono divenire autodeterminanti se avvertite dall’individuo come coese con la rappresentazione di sé (Rigby, Deci, Patrick, Ryan, 1992). Deci e Ryan (1991) distinguono quattro stili di regolazione del comportamento inerenti ad un grado sempre maggiore di autodeterminazione: 1) esterna, quando i comportamenti sono indirizzati da presumibili premi e/o punizioni; 2) introiettata, laddove i comportamenti vengono eseguiti per dovere, per non sentirsi in colpa o con una bassa autostima; 3) identicatoria, allorquando i comportamenti sono considerati rilevanti dal punto di vista personale; 4) integrata, nel momento in cui i comportamenti raggiungono il più elevato livello autodeterminazione, per l’integrazione di identicazioni disgiunte in un senso di sé coerente (Pani R; Sagliaschi S, 2006). Non va trascurato il fatto che una persona che chiede aiuto ad un terapeuta possa avvertire l’occasione del colloquio come una ferita narcisistica alla propria autostima, dalla quale possono derivare sentimenti di frustrazione. Il paziente può sentirsi vulnerabile, ansioso, in quanto gli viene richiesto sia implicitamente che esplicitamente, di svelarsi a qualcuno che non farà altrettanto con lui. Può sentirsi sotto esame e dunque temere un successivo giudizio con un responso nale, la diagnosi, della quale ha paura ma che contemporaneamente desidera, per potersi tranquillizzare sulla propria situazione clinica. Inoltre, ritornando sulle vicende della propria vita, il paziente rievoca sentimenti che forse riuta di provare ancora, ripercorre vicissi39


tudini esistenziali con il loro corollario di successi e fallimenti e dunque può sentirsi costretto a fare un bilancio della propria vita. Il pericolo estremo di una procedura di intervista alla quale manchi il sofo vitale della empatia da parte del terapeuta, è una sorta di prassi burocratica limitata allo schema domanda-risposta, impersonale e sicuramente sterile. In un campo di gioco così ridotto è probabile che nel paziente/ cliente prevalga un funzionamento di tipo riessivo - cosciente e che egli si cimenti in una sorta di narrazione recitata della propria storia, cosa questa riscontrabile nei cosiddetti globe-trotters della terapia, persone che hanno “provato” molti dei terapeuti disponibili, e che ad ogni primo colloquio si presentano con un “canovaccio” di storia personale imparata a memoria. Il cliente porterà dunque fatalmente nel colloquio la propria ambivalenza, la propria penosa contraddizione tra il genuino desiderio conscio di affrontare e risolvere le proprie difcoltà e l’inconscia ma ben ferma determinazione a difendere la propria patologia o meglio il proprio patologico modo di vivere e la vera natura di questo; un modo patologico di vivere al quale è necessariamente legato, in quanto ha costituito per lui no a quel momento l’unico mezzo, anche se insoddisfacente, per convivere con le proprie angosce e i propri conitti. Sulla base di quanto appena detto, è doveroso concludere che il colloquio risulterà dunque intessuto, sia dal punto di vista dei contenuti comunicati che da quello della forma delle comunicazioni, di una rete estremamente complessa di operazioni difensive, volte sia contro la presa di coscienza della reale natura delle proprie difcoltà, che per il cliente costituisce invece a livello conscio lo scopo stesso del colloquio, sia nei confronti della gura del consulente che di questa eventuale presa di coscienza si appresta a divenire il catalizzatore (Quadrio A., Ugazio V., 1987). Parlando di meccanismi di difesa nel corso del colloquio è opportuno distinguere, proprio sulla base di quanto detto sopra, meccanismi difensivi in un colloquio a motivazione intrinseca e meccanismi difensivi in un colloquio a motivazione estrinseca. Questi ultimi, come già detto, sono colloqui non voluti espressamente dal paziente, cioè o imposti dall’esterno o accettati a livello conscio, ma non a livello incon40


scio. Al riguardo l’obiettivo del paziente è quello di rendere l’incontro il più possibile funzionale al proprio interesse, utilizzando spesso come tecnica principale quella del silenzio come chiara dimostrazione del riuto della situazione in cui il paziente si viene a trovare. Prima di andare avanti sui meccanismi difensivi del colloquio, mi sembra importante a questo punto approfondire maggiormente il concetto di silenzio. In ambito clinico, quando parliamo di silenzio non va sottovalutato il fatto che questo è un elemento signicativo del processo comunicativo, è un messaggio polisemico che rinvia non solo ad una resistenza sadico-anale, ma anche all’attesa ed all’incoraggiamento. Si tace per prudenza, discrezione e riservatezza, ma anche per neutralità e per compiacenza oppure per avere il tempo di pensare, valutare, decidere. C’è il silenzio stupido, sprezzante, pudico e solitario; e c’è quello impaurito, disapprovante, consenziente o sospeso. Tacere è spesso saper ascoltare o predisporsi all’ascolto. Nel silenzio meditativo e contemplativo c’è il desiderio di conoscere l’Io più profondo che va oltre il livello mentale. Il silenzio può esprimere una provocazione o servire semplicemente a mettere la sordina al rumore ed alle vibrazioni, raccogliendosi in uno spazio sofce, lontano dalle voci del mondo. In ambito psicoterapeutico il silenzio svolge quindi, un ruolo di notevole importanza, ma bisognerà aspettare gli anni ’50 perché tale argomento diventi un vero e proprio oggetto di ricerca. È proprio in quegli anni che si assiste ad un moltiplicarsi di scritti e dissertazioni relative al silenzio e situazione analitica (Giusti E., Di Nardo G., 2006). Greenson (1958) riguardo a tale argomento, ha distinto due tipi di silenzio: il silenzio come resistenza e silenzio come comunicazione; egli ha sottolineato come, in ambito psicoanalitico si incontri più frequentemente il silenzio come resistenza, che indica che il paziente a livello cosciente o inconscio non è disposto a parlare. Ma dal momento che nella pratica psicoanalitica i pazienti tentano di comunicare in accordo con la regola fondamentale, tentano cioè di mettere in parole tutti i loro pensieri, se diventano silenziosi ciò vuol dire che si oppongono al procedimento della psicoanalisi. Tuttavia, sempre secondo Grenson, bisogna tener presente che il paziente in realtà sta comunicando nonostante la sua resistenza (Giusti E., Di Nardo G., 2006). 41


Può anche accadere che il silenzio oltre ad indicare una resistenza nei confronti di un contenuto, può essere esso stesso il contenuto che il paziente cerca di comunicare: «I pazienti possono diventare silenziosi durante una seduta in cui stanno ripetendo inconsciamente qualche evento storico in cui il silenzio era un elemento importante» (Greenson Ralph R., 1958).

Vediamo ora alcune considerazioni fatte da diversi autori riguardo al silenzio: «il silenzio produce in noi stessi uno svuotamento e quindi un’apertura all’altro» (Rovatti P.A., 1992); «Silenzio come possibilità di dare parola all’ombra che ciuscuno di noi porta con sé» (Rovatti P.A., 1992); «Tacere quando occorre è un modo di “mostrare” il silenzio della psiche perché l’inconscio è innanzitutto un “discorso senza parole”» (Nasio J.D., 2005); «Quel che viene detto non è la cosa più importante. A noi sembra più importante riconoscere quel che il discorso nasconde ed il silenzio rivela» (Nasio J.D., 2005); «Silenzio come: INIBIZIONE, soprattutto all’inizio della terapia, SINTOMO, durante la terapia INTERROGAZIONE del tempo al termine della terapia» (Nasio J.D., 2005); «Silenzio come condizione della parola che, senza l’intervallo del silenzio, non potrebbe enunciarsi nel suo suono e nel suo signicato» (Galimberti U., 1999); «Silenzio come ascolto della voce interiore, di quel qualcosa che ci urla dentro e proviene da un luogo intimo ombroso dentro di noi, 42


esigendo il passaggio obbligato attraverso la solitudine, verso ciò che ci rende unici, la nostra individualità» (www.virgiliasalles.it/art 2006a.html); «Il silenzio è lo scarto tra udire e ascoltare, scavando un nulla in noi stessi e tentando di abitarlo» (Rovatti P.A., 1992); «Silenzio come ascolto pensante che permette di ritrovare una percezione di noi stessi e del mondo che ci stia intorno» (Rovatti P.A., 1992); «Il silenzio dice l’inesprimibile al di là di ciò che può essere detto e descritto» (Galimberti U., 1999).

Nel libro Silenzio e Solitudine, Giusti E., Di Nardo G. (2006), hanno descritto due diversi tipi di silenzio ovvero quello dell’analista e quello del paziente. Gli autori dopo aver specicato che tutte le generalizzazioni hanno dei limiti e che ci sono pazienti e pazienti e silenzi e silenzi, hanno elencato alcuni possibili silenzi del paziente: − il paziente sta ripetendo in presenza dell’analista l’eccitazione silenziosa e l’angoscia di esperienze primarie, eventi storici, in cui il silenzio era un elemento importante; − il silenzio potrebbe indicare che il paziente si sta identicando con un oggetto silenzioso (può trattarsi anche dell’analista silenzioso); ciò va tenuto presente soprattutto quando il paziente sembra stare a suo agio in silenzio; − in caso di pazienti particolarmente disturbati o regrediti, il silenzio può signicare un’identicazione con un oggetto addormentato, inanimato o morto; − alcuni pazienti, nel loro silenzio, stanno distesi con gli occhi aperti, altri con occhi chiusi; il silenzio con gli occhi aperti deriva probabilmente da odio e riuto, il silenzio con gli occhi chiusi, probabilmente da amore ed accettazione; − secondo Zeligs i pazienti ssati alla fase orale si saziano con una sorte di psychic alimentation; sperimentano come alimentanti sia il silenzio che le parole dell’analista, diventano capaci di rivestire di parole i processi interni; 43


− molto spesso il silenzio è una reazione ad una interpretazione; il paziente può essersi sentito ferito o dal fatto che si tratti di un’interpretazione errata, o dal modo in cui è stata comunicata (o comunque da come egli l’ha percepita). Esiste anche un silenzio che segue ad un’interpretazione esatta: molti pazienti hanno bisogno di un tempo di silenzio per “metabolizzare” e misurarsi con la nuova presa di coscienza; − alcuni pazienti utilizzano il silenzio per provocare determinate reazioni nell’analista (ad esempio entrare in sda con lui); il rischio è quello di colludere alimentando la coazione a ripetere innestata dal paziente; − a volte il paziente che non parla può esprimersi a livello preverbale con suoni; un grido involontario, una risata, un gemito, respiro affannoso, spesso accompagnano stati emotivi intensi (Giusti E., Di Nardo G., 2006). Prendendo in considerazione il punto di vista dell’analista, vediamo quali sono le possibili indicazioni/controindicazioni dello strumento silenzio e le modalità d’uso. Per comprendere un’altra persona bisogna ascoltarla, più si vuol sapere di lei e più spazio le si deve dare afnché si possa descrivere pienamente. Il terapeuta per comprendere il proprio paziente tace, si ritrae, attiva un silenzio ascoltante, ricettivo, partecipe, che è al base del proprio lavoro. Cremerius (1985), circa il silenzio dell’analista prende in considerazione: − il silenzio può servire all’analista, durante una seduta, nel momento in cui avverte di dover chiarire qualcosa in sé o di dover controllare impulsi o affetti; cioè è possibile ritirandosi dal campo interattivo, quindi con il silenzio; − davanti ad un silenzio del paziente che mette l’analista a disagio, questi può verbalizzare la constatazione del silenzio che si sta vericando e poi agirlo anch’egli; con tale “operazione tecnica”, l’alleanza di lavoro viene consolidata e confermata, e la tensione del paziente può probabilmente scaricarsi; − il silenzio può essere un utile strumento anche con pazienti che parlano molto (vedi la tecnica del controagire di Alexander, se44


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condo la quale il paziente deve fare nuove esperienze emotive, esperienze opposte a quelle fatte un tempo con i genitori); con pazienti particolarmente inquieti, prima di fornire un’interpretazione sull’inquietudine (cui il paziente potrebbe ancora non essere pronto), mantenere il silenzio (da parte dell’analista) può permettere al paziente di sperimentare che l’analista rimane tranquillo, calmo, ha ducia in lui e non tentenna né si agita; quando il paziente sessualizza intensamente il linguaggio ed il parlare, il silenzio può essere un modo per uscire dal circolo vizioso che egli instaura; si deve tener presente che da parte del terapeuta “il silenzio operativo contiene l’esortazione a un’attività propria nel senso di una ‘tua res agitur’. E non solo provoca l’attività ma conduce anche il paziente a comprendere che l’analista lascia che le cose accadano, che non è disposto ad assumere il ruolo consueto dell’autorità, il gioco genitori-bambino…”(Cremerius J., 1985); dinnanzi al silenzio agito dal terapeuta, il paziente si trova a dover acquistare un determinato atteggiamento, a trovare un proprio comportamento, che assumerà sempre più i tratti della sua nevrosi infantile: rimanere passivo, chiedere con insicurezza, implorare consigli, controllare con difdenza, accusare irosamente, lamentarsi con rabbia ecc.; tutto ciò può divenire materiale su cui lavorare; ciò che muove l’analista al silenzio è ciò di cui esso è espressione viene ‘sentito’ dal paziente; l’analista, pertanto, non può rassicurarsi dicendosi che nché mantiene il silenzio non nuoce al paziente con i sentimenti di cui è pervaso: collera, irritazione, noia, dispetto, sconforto ecc.; il paziente che tace può scatenare nell’analista frustrazione o moti pulsionali particolari quali: • desiderio di regredire insieme; • aiutare il paziente che non parla e assumere in sua vece attività, responsabilità e progetti • desiderio di soddisfacimenti pregenitali: accarezzare-essere accarezzato, mostrarsi-farsi guardare, osservare-essere osservato. 45


Tornando ai meccanismi difensivi del colloquio oltre al silenzio, quale riuto del colloquio o della terapia, vi sono altre forme di difese caratteriali che hanno come scopo una vera e propria misura di sicurezza. Ancona (1995) e Castelli, Giovannini (1998) descrivono soprattutto tre diverse misure di sicurezza più diffuse: 1. tecnica dell’evasione, secondo la quale il paziente si pone in condizione di sudditanza rispetto all’intervistatore, è timoroso e ricerca rassicurazioni da tale gura che per sua stessa natura è rassicurante. Questo fa sì che il colloquio si imposti su argomenti generici, neutri, scarsi di aspetti importanti; situazione che crea una sensazione di fastidio e irritazione nell’intervistatore, che non riesce a denire meglio le caratteristiche dominanti dell’intervistato; 2. tecnica della seduzione, secondo la quale l’intervistato parla apertamente di sé e di tutto quello che lo riguarda, aspetti che di volta in volta possono favorirlo o danneggiarlo. Imposta la conversazione sulla base di un tentativo di seduzione nei confronti del terapeuta, cercando di farlo diventare suo alleato e farsi accettare come soggetto prevalentemente positivo. Anche tale modalità comportamentale determina una risposta negativa da parte dell’intervistatore, che si sentirà raggirato dal paziente e si troverà involontariamente coinvolto in un capovolgimento di ruoli canonici del rapporto intervistatore-intervistato; 3. tecnica della ribellione, verso l’autorità. Il colloquio è visto come una vera e propria battaglia dove la gura del terapeuta deve essere sottomessa. Sul piano manifesto o latente l’intervistato cerca di spiazzare l’intervistatore e di mascherarne le strategie. Sin dall’inizio l’intervistatore cerca di porsi in posizione di superiorità rispetto all’intervistatore sia a livello psicologico che caratteriale. Se ci troviamo invece all’interno di un colloquio soggetto a motivazione intrinseca le possibili risposte difensive, secondo Trentini (1995b) sono: 1. l’introiezione, che consiste nell’operazione mentale di assorbire qualche aspetto del mondo esterno o di incorporare un oggetto o la sua immagine. Lo scopo di questo tipo di difesa è 46


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fare proprio ciò che si dimostra positivo e piacevole sul piano psichico, rigettando tutto quello che sembra poter provocare spiacevolezza o ansia (Pani R., Sagliaschi S., 2006); la proiezione, che consiste nell’esteriorizzare una propria caratteristica o un proprio stato d’animo sopra un’altra persona, così da vivere tale aspetto come appartenente ad un altro anziché a se stessi. La proiezione può essere di tipo assimilativo o di ripudiamento. Nel primo caso si tratta di un’assegnazione inconsapevole dei propri tratti, atteggiamenti o processi soggettivi ad altri, mentre nel secondo caso vengono attribuiti ad altri propri desideri, colpe o problemi personali (Pani R., Sagliaschi S., 2006); l’interiorizzazione, operazione con la quale le relazioni intersoggettive si trasformano in relazioni intrasoggettive; tende a sovrapporsi ai processi di introiezione e/o identicazione (Pani R., Sagliaschi S., 2006); la ssazione, che è il processo per cui, di fronte a speciche situazioni affettive-emotive, avviene un’interruzione dello sviluppo evolutivo centrato sul fatto che la libido sia più o meno fortemente legata a persone, relazioni, immagini, eventi carichi dal punto di vista emozionale (Pani R., Sagliaschi S., 2006); la regressione, che si sviluppa quando il comportamento di un individuo ritorna ad uno stadio che di norma è considerato primitivo. Questa forma di difesa si manifesta con reazioni affettive molto infantili, oppure per effetto di una riduzione delle capacità intellettivo-discriminative o un restringimento del campo degli interessi (Pani R., Sagliaschi S., 2006); la sublimazione, che consiste nel dare una differente direzione all’energia psichica derivante dalle pulsioni sessuali o aggressive primitive, che vengono indirizzate verso nuovi canali di estrinsecazione e verso nuovi ni socialmente tollerabili (Pani R., Sagliaschi S., 2006); la rimozione, che consiste nel processo psichico con cui una persona elimina dalla propria consapevolezza e respinge nell’inconscio le rappresentazioni di determinati contenuti, quali ad esempio gli istinti sessuali o aggressivi dotati di particolare carica emozionale. Con la rimozione l’individuo può 47


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uscire dall’ansa o dai sentimenti di colpevolezza connessi a tali rappresentazioni (Pani R., Sagliaschi S., 2006); la razionalizzazione, che è il processo per cui un individuo accetta razionalmente ciò che non è per nulla accettabile sul piano affettivo, inventando delle ragioni plausibili che forniscono una spiegazione ed una giusticazione di determinati atti e comportamenti (Pani R., Sagliaschi S., 2006); l’isolamento, che può essere un processo di isolamento vero e proprio, nel qual caso si separa il piano emotivo e il piano intellettivo, ottenendo il risultato che le esperienze, i ricordi e le percezioni che sono in qualche modo spiacevoli o penosi siano privati del loro aspetto emozionale; oppure può essere un processo di rimozione con isolamento, in cui le pulsioni ed i desideri rimossi vengono esaminati accuratamente dalla coscienza senza che quest’analisi metta in relazione tali sentimenti con i comportamenti attuati dall’individuo (Pani R., Sagliaschi S., 2006); l’intellettualizzazione, che è un meccanismo con cui l’individuo dà una strutturazione concettuale ai propri conitti e alle proprie dinamiche emotive, così da poterli controllare e governare. Questo tipo di difesa costituisce un modo con cui l’individuo cerca di mantenere un controllo conscio su quello che dice, trasformando le componenti emotive in componenti intellettuali (Pani R., Sagliaschi S., 2006); l’identicazione, che è un processo mediante il quale un soggetto assimila dentro di sé l’immagine mentale di un altro individuo, cosicché sente, pensa e agisce come ritiene avvenga nell’altro (Pani R., Sagliaschi S., 2006); l’identicazione proiettiva, che consiste nel proiettare il sé globale su un oggetto esterno che diviene, a livello fantasmatico, posseduto e controllato dalle parti proiettate con le quali viene assimilato (Pani R., Sagliaschi S., 2006); la negazione, che è l’operazione mentale tramite cui un individuo respinge circostanze, aspirazioni intollerabili e sgradevoli (Pani R., Sagliaschi S., 2006); la formazione reattiva, che si riferisce all’evoluzione di condotte che sono l’opposto degli impulsi rimossi, ma che non


sono del tutto accettabili sotto il prolo sociale (Pani R., Sagliaschi S., 2006); 15. lo spostamento, il processo mediante il quale denite cariche affettive vengono trasferite da un individuo ad un altro, può riguardare oggetti, animali, esseri umani (Pani R., Sagliaschi S., 2006). Setting Il termine setting, deriva dal verbo inglese to set, che vuol dire “installare, ssare, sistemare”, nell’ambito delle scienze sociali indica il contesto entro cui avviene un evento sociale. Nasce nella psicologia ecologica di Barker (1968) come l’insieme dei fenomeni comportamentali, dei pattern circoscritti e stabili di attività umane con un sistema integrato di forze e controlli che mantengono tali attività in un equilibrio semistabile. Il setting è lo scenario, il luogo e il tempo in cui si dispiega la relazione terapeutica e al centro di tale concetto, a prescindere dalla teoria di riferimento o dall’utilizzo, vi è la salvaguardia della relazione prioritaria come presupposto di ogni intervento terapeutico (Isola & Pallini, 1997). Secondo Grassi (2002, p.147), «…il racconto di qualsiasi fatto psichico si snoda all’interno di una certa cornice, appunto il setting, che contiene la relazione e che garantisce l’adeguato svolgimento delle operazioni tecniche; lo spazio i tempo e i rispettivi ruoli dei protagonisti di un colloquio rispondono infatti a precisi dettami socio-culturali che delineano la condivisione dell’evento da arte degli interlocutori, proprio in virtù di un contesto situazionale e organizzativo». Anche se generalmente quando si parla di setting si tende a fare rifermento agli aspetti materiali in cui si svolge la terapia, esso è composto di due elementi. 1. Atteggiamento terapeutico (setting interno), che riguarda le abilità dei stabilire una relazione che conduca al decorso del colloquio (Lis, Venuti, De Zordo, 1995). Di tale argomento abbiamo già trattato in altri momenti, qui è opportuno sottolineare anche altri aspetti importanti, quali: la postura del terapeuta, la 49


metodologia d’accoglienza e ascolto, l’orientamento e sostegno immediato, la puntualità dell’operatore, il rispetto della privacy e del segreto professionale. Inoltre, il professionista dovrà stabilire sin dall’inizio regole speciche che dovranno essere rispettate, come la necessità di non incontrarsi fuori dal contesto clinico, avvertire in tempo (48 ore prima) se il cliente avesse difcoltà a presentarsi all’appuntamento, stabilire l’onorario e la modalità di pagamento, ecc. Tutto questo è di fondamentale importanza dal momento che un setting sicuro, stabile, dà al paziente una forte sensazione di holding, “contenimento” (Lang, cit. in Bolko & Merini, 1989). 2. Condizioni materiali (setting esterno), che svolgono un ruolo fondamentale dal momento che il cliente riceve stimoli signicativi non solo dalla sua relazione con l’operatore, ma anche dall’ambiente in cui si svolge il colloquio. Al riguardo, sono elementi importanti: − la zona in cui si trova lo studio: è fondamentale che il cliente riesca facilmente a raggiungere lo studio sia tramite mezzi pubblici che tramite il mezzo privato, inoltre va valutata anche la situazione parcheggio; − l’arredamento, che rende la stanza più o meno accogliente, è costituito da elementi materiali che simboleggiano aspetti di chi conduce il colloquio e divengono un mezzo attraverso cui l’utente ottiene importanti informazioni sull’operatore. È importante nello studio vi siano poltroncine con un buono sostegno per la schiena o un divano, ma anche una scrivania con due sedie. La scrivania può segnare una sorta di conne tra le persone in interazione e questo, soprattutto durante i primi incontri, può essere necessario per alcuni utenti che hanno difcoltà ad entrare subito in relazione con persone estranee. Con altre si potrà usare un setting meno strutturato e quindi sedersi sul divano, con altre ancora sedersi sulle poltrone, ma magari mantenendo una certa distanza, ma senza comunque frapporre nessun oggetto fra i due. In generale, quindi il setting dovrebbe essere elastico, essibile e modicabile in base all’esigenza; − i rumori: la stanza nella quale si svolge il colloquio deve 50


essere un ambiente a sé stante, separato dal resto per mezzo di una porta, ben isolato da possibili fonti di rumori, o distrattori. La porta chiusa dà valore simbolico, denisce la stanza del colloquio come uno spazio all’interno del quale è possibile affrontare argomenti e discorsi che non potrebbero essere affrontati “fuori” e che non raggiungeranno mai l’esterno (Pani R., Sagliaschi S., 2006); − l’illuminazione è molto importante e soprattutto soggettiva, è opportuno pertanto utilizzare luci regolabili in modo da poter denire la giusta intensità in base all’utente; − tappeti, piante, quadri, stampe, sono tutti oggetti che rendono l’ambiente meno freddo ed ufciale, contribuendo al rilassamento di entrambi. − Altro aspetto importante da non sottovalutare è la pulizia della stanza, anche questo è un elemento di presentazione. Esistono tanti diversi tipi di setting ed in ognuno cliente ed operatore hanno aspettative diverse, costruiscono realtà interattive differenti; in ognuno l’incontro va pianicato tenendo conto del contesto stesso il quale lo inuenza signicativamente (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2004). La comunicazione non verbale Secondo la scuola di Palo Alto “Non si può non comunicare”; non esiste la non comunicazione: l’attività o l’inattività, le parole o il silenzio hanno tutti valore di messaggio. Tutti gli esseri viventi sono in grado di comunicare tra loro, dare e ricevere informazioni e questo è risultato di notevole importanza per la loro sopravvivenza. Solo gli esseri umani hanno sviluppato, a differenza degli altri esseri viventi, la comunicazione verbale, che non è, però, sufciente a realizzare e mantenere un rapporto relazionale completo (Giusti, Ticconi, 1998). Al riguardo acquista rilevanza la comunicazione non verbale, che completa la caratteristica denotativa (quindi la concretezza, la realtà della vita) espressa dalla comunicazione verbale con la sua caratteristica connotativa; svolge il compito di «trasmettere idee e sentimenti che vanno oltre la semplice denotazione della realtà», offre «una ric51


chezza straordinaria di segni sul piano emozionale, ed ha sul piano della relazione una valenza pragmatica» (Nanetti, 1996). Il riconoscimento dell’importanza della comunicazione non verbale è un fatto relativamente recente. Per molto tempo si è infatti considerato il linguaggio come l’unica modalità di comunicazione possibile. Ad oggi si possono vantare diversi ed importanti studi sulla comunicazione non verbale e questo soprattutto a partire dagli anni Sessanta ad opera di psicologi, antropologi, etologi, sociologi, studiosi della comunicazione e linguisti. Sulla base di questi studi si è giunti alla conclusione che il processo di comunicazione coinvolge non solo le parole, ma le inessioni, l’intonazione della voce, i gesti, la postura, le espressioni facciali, e ogni altro aspetto del corpo in grado di trasmettere informazioni. Sulla base di quello che è stato appena detto, il paziente/cliente durante il colloquio non comunica soltanto attraverso le parole che utilizza per narrare fatti, o descrivere se stesso e i propri stati d’animo; contemporaneamente al contenuto della comunicazione egli fornisce altre informazioni attraverso le espressioni non verbali, ciascuna delle quali ha un peso nei processi di interazione. Naturalmente nell’ambito del colloquio clinico il canale verbale mantiene un ruolo determinante, tuttavia l’analisi della comunicazione non verbale offre, oltre alle indicazioni sulle differenze individuali fra pazienti aventi sintomatologia clinica simile e sulle modicazioni del funzionamento psichico in rapporto al tipo di disturbo, una serie di ulteriori informazioni che il contenuto verbale in sé non sarebbe in grado di fornire. L’importanza e l’utilità di tali informazioni si evidenziano soprattutto nei casi in cui il paziente ha difcoltà ad esprimere pensieri e sensazioni o non riesce a formulare adeguate richieste di chiarimento nei confronti dell’intervista o, inne, non è in grado di verbalizzare stati emotivi di cui egli stesso non è pienamente cosciente (Trentini G., 1989). Pertanto la comunicazione non verbale assume massima rilevanza nel corso del colloquio clinico in quanto fornisce al terapeuta informazioni più ampie in merito al paziente, sia nel caso in cui l’interlocutore decida deliberatamente di ingannarlo, sia nel caso in cui abbia invece inconsciamente bloccato o represso le informazioni che vorrebbe trasmettere. Questo è possibile dal momento che la comunicazione non verbale non è sottoposta a vincoli razionali e consci, ma si esplica sulla base di 52


un’involontaria tendenza dell’individuo a manifestare e a comunicare all’interlocutore il proprio stato e le proprie emozioni. È quindi possibile cogliere attraverso il linguaggio corporeo, il paralinguaggio e gli aspetti spaziali, il signicato delle emozioni, degli atteggiamenti, dei conitti, sia consci che inconsci, che il soggetto sta vivendo e che non esprime verbalmente. Il linguaggio del corpo (gesti e movimenti del corpo) è costituito dagli aspetti cinesici della comunicazione non verbale: le gesticolazioni, i movimenti del tronco, degli arti, delle mani, le espressioni facciali (riso, sorriso, movimento degli occhi, direzione e durata dello sguardo, dilatazione pupillare) e la postura. Pani R. e Sagliaschi S. (2006) riportano nel loro libro cinque diversi movimenti del corpo: − comportamenti emblematici, ovvero azioni non verbali che possono essere soggette ad una traduzione verbale espressamente denita in riferimento alle differenti abitudini e tipologie culturali (Pani, Sagliaschi, 2006); − comportamenti illusori, consistenti in azioni non verbali che sono direttamente correlate al linguaggio o che lo accompagnano al ne di illustrare ciò che iene espresso verbalmente: movimenti che tendono ad accentuare o sottolineare una parola o una frase e che, delineano una relazione spaziale o emotiva, rafgurano un’azione dell’organismo (Pani, Sagliaschi, 2006); − display affettivi, consistenti in congurazioni facciali che indicano gli stati affettivi attraverso una ripetizione, una sottolineatura o una contraddizione delle affermazioni verbali (Pani, Sagliaschi, 2006); − comportamenti di regolazione, nella forma di azioni non verbali che sostengono e regolano l’alternarsi del discorso tra due o più persone, segnalando all’interlocutore il comportamento successivo da tenere (Pani, Sagliaschi, 2006); − comportamenti di adattamento, che si sviluppano durante l’infanzia come sforzi adattivi nalizzati al soddisfacimento di bisogni quali l’esecuzione di azioni, il controllo delle emozioni, lo sviluppo dei contatti sociali ecc. I comportamenti di questo tipo non sono facilmente codicabili, poiché si tratta di frammenti 53


estremamente variabili di comportamenti aggressivi, sessuali o intimi che rilevano predilezioni, caratteristiche o idiosincrasie personali che possono essere completamente mascherate nell’ambito delle interazioni verbali (Pani, Sagliaschi, 2006). Molti aspetti cinesici sono risultati strettamente connessi con le caratteristiche individuali, sia personali che sico-sociali. Ad esempio, gli estroversi sono in grado di mantenere per un periodo di tempo più lungo il contatto oculare durante un’interazione (Argyle M., 1975; Exline R.V., Gray D., Shuette D., 1965). Le persone dipendenti invece incrementano il contatto oculare solo quando il contesto comunicativo è tale da permettere loro ampie scelte comportamentali; Exline e Messick (1967) sulla base dei loro studi notarono che le persone dipendenti aumentavono i tempi di contatto oculare con l’intervistatore quando quest’ultimo attivava un minor numero di rinforzi sociali ovvero lasciava queste persone senza stimoli su come orientare il loro comportamento. Da non sottovalutare anche le caratteristiche scosociali; le ricerche hanno messo in risalto che le donne sono in grado di mantenere maggiormente il contatto oculare ed utilizzano molto più spesso il sorriso ed il riso durante l’interazione. Gli studi di Beekman (1975) hanno rilevato che mentre negli uomini la frequenza dei sorrisi nel corso dell’interazione riette un orientamento autenticamente afliativo, nelle donne, per le quali il ricorso a questo comportamento è socialmente approvato e stimolato, rappresenta una modalità reattivostereotipata, tanto che ne fanno maggiormente uso nelle situazioni di forte disagio (Quadrio A., Ugazio V., 1987). Il comportamento cinesico sembra inoltre riettere la psicopatologia e i cambiamenti nello stato clinico del paziente. Ekman e Friesen (1969) hanno riscontrato differenze signicative nel tipo e nella frequenza dei movimenti messi in atto dai pazienti durante interviste per l’ammissione in ospedale psichiatrico rispetto ad interviste condotte quando essi stavano per essere dimessi. Rutter e Stephenson (1972a; 1972b) in uno studio metodologicamente molto accurato, hanno riscontrato che gli schizofrenici e i depressi manifestavano nel corso di un’intervista standardizzata svoltasi durante le prime quarantotto ore di ammissione in ospedale una durata dei contatti oculari minore dei soggetti normali e dei pazienti affetti da altre forme psicopatologiche. Inoltre gli schizofrenici mostravano sguardi più brevi rispetto sia ai 54


depressi che ai soggetti del gruppo di controllo. La riduzione dell’intento comunicativo proprio degli stati di depressione sembra esprimersi anche in un incremento dei movimenti centrati sul corpo ed in una drastica riduzione dei movimenti centrati sull’oggetto (Freedman N., 1972). Grand, Freedman, Steingart e Buckwald (1975) hanno inoltre riscontrato che i pazienti psichiatrici cronici presentano, indipendentemente dal tipo di psicopatologia, movimenti centrati sul corpo implicanti una maggior autostimolazione e attività motorie stereotipate. Naturalmente le differenze individuali, sia di tipo psicopatologico che relative alle caratteristiche di personalità, non vanno enfatizzate; esse paiono infatti riferirsi a singoli aspetti o dimensioni del comportamento cinesico e non alle strutture cinesiche. Il paralinguaggio rappresenta il modo in cui un messaggio verbale viene emesso a prescindere dal suo signicato. Nel paralinguaggio troviamo: tono ed intesità della voce, ritmo e tempi del discorso, vocalizzazioni accessorie (sospiri, sbadigli, deglutire, inspirare rumorosamente, ecc.) interlocuzioni vocali ricorrenti (uh-uh, mmheh, ah-ah ecc.). La prossemica è la disciplina che studia l’uso che l’uomo fa del proprio spazio sociale e personale e delle percezioni che ne ha. La comunicazione non verbale ha diverse funzioni rispetto a quella verbale, oltre a quelle più generali di fornire indicazioni ai soggetti che interagiscono nel “sistema”, sul contenuto più appropriato della comunicazione (funzione metacomunicativa) (Watzlawick P., 1991): − può ripetere semplicemente ciò che viene detto verbalmente (es. spiegando una strada la si può indicare con la strada); − può contraddire il messaggio vocale (lodare con tono sarcastico) ed in questo caso si tende a dare maggior credito a quello che viene espresso tramite la comunicazione non verbale, ritenuta più spontanea o più difcile da dissimulare. Anche se molto spesso dare credito o meno ad un tipo di comunicazione o l’altra dipende molto dalle esperienze passate; − completare la parola (lode accompagnata da un sorriso); − accentuare, sottolineare parti del messaggio verbale; 55


− regolare le interazioni e la comunicazione indicando gerarchie e priorità tra gli interlocutori, dando il ritmo delle interazioni.

Ricapitolando: • È stata fatta un’introduzione approfondendo il signicato di anamensi (la quale consiste in una breve raccolta di episodi trascorsi e tra loro correlati secondo la prospettiva di una ricostruzione biograca della vita del paziente, in relazione allo sviluppo del disturbo in corso al momento della visita) e delineando le varie fasi anamnestiche. • Sono state brevemente descritte le differenze esistenti tra anamnesi medica e anamnesi psichiatrica; • È stato ampiamente trattato il colloquio anamnestico dandone prima una denizione generale, spiegando poi l’importanza del suo utilizzo e la sua utilizzazione in specici contesti. È stato fatto, inoltre, un excursus storico valutando i diversi punti di vista di studiosi quali: Sullivan, Rogers, Kahn e Cannel, Shafer e altri. Sono stati analizzati gli aspetti dinamici del colloquio clinico: il conduttore, l’utente e le possibili afnità caratteriali tra di loro. Sono stati trattati i meccanismi di difese che si possono attivare durante gli incontri di terapia (silenzio, seduzione, ribellione ecc.), l’importanza del setting e della comunicazione non verbale.

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