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Formulario de Registro I Encuentro Nacional de Turismo de Salud y Bienestar 16 de Junio de 2012 Quetzaltenango, Guatemala

Nombre: Organización: Dirección: Teléfono/Móvil: Página Web:

INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE Apellidos: Departamento/Estado: E-Mail:

INFORMACIÓN DE FACTURACIÓN Nombre de la factura: Contacto financiero: Fax: Dirección:

Teléfono: E-Mail: Departamento/Estado:

PERFIL DEL PARTICIPANTE Tipo de participación ( ) Empresa ( ) Personal ( ) Hospital ( ) Clínica ( ) Centro de recuperación ( ) Hotel/ B&B ( ) Facilitador médico ( ) Spa ( ) Clínica Dental ( ) Doctor ( ) Estudiante ( ) Centro Naturista ( ) Centro de Terapias ( ) Otro indique: Cuál es su interés de participar en el evento: INVERSIÓN ( ) Tarifa de Nuevos Socios - Q. 250.00 * Aplica descuento del 50% por integración a la Asociación de Turismo de Salud y Bienestar de Occidente ( ) Tarifa de No socios - Q. 250.00 ( ) Tarifa de Estudiantes - Q. 125.00 1.

Total a pagar: Q ___________ Firma:

Con el envío del formulario se establecen 4 días hábiles para realizar el depósito por cancelación del 100% del valor de participación o pierde su validez. 2. Enviar copia del depósito o transferencia a info.atsdeoccidente@gmail.com 3. Depósito en el Banco Reformador – BANCOR – No. de Cuenta Monetaria: 12500027522 a nombre de Ricardo Bonilla Sinibaldi. Moneda: Quetzales 4. Escribir el NOMBRE DEL PARTICIPANTE en el detalle de pago. Evento apoyado por:


Formulario de Inscripción