Page 1

Athlétique Sport Moûtiers (ASM) Demande d’adhésion au club Mineurs :…………………………….l’admission de ma fille/mon fils au club l’ASM Adultes :……………………………..Mon admission au club de l’ASM Ci-joint à cette demande :…………Un certificat médical (datant de moins de trois mois) Le montant de la cotisation : 70 euros (école athlétisme) Le montant de la cotisation : 100 euros (autre) (Possibilité de faire plusieurs chèques) Maillot du club (voir sur le site) Fait à :………………………………le :………………………………………………………. Signature de l’athlète :

Signature des parents (si mineur)

L’adhérent autorise le club à utiliser les photos fixes ou audiovisuelles sur lesquelles il peut apparaître prises à l’occasion de ses activités au sein du club.

Fiche de renseignements Nom :……………………………….prénom :………………………..sexe : F M Date de naissance :………………..A :……………………………………………………….. Nationalité :……………………….(pour les étrangers joindre une photocopie de la carte de séjour) Adresse :………………………………………………………………………………………... Code postal……………………….Ville……………………………………………………….. Téléphone :……………………….Portable :…………………………………………………. E Mail :……………………………@.........................................................................................

En cas d’accident J’autorise le responsable sportif à prendre toutes les mesures d’urgence qui s’imposent en cas d’accident Personne à prévenir :……………...degré de parenté :………......tel :……………………... Signature des parents ayant autorité sur l’athlète mineurs :………………………………..

Certificat médical (Préalable à la pratique du sport en compétition obligatoire pour tous sportif) Je soussigné : Docteur……………………………………………………………………………………………. Certifie avoir examiné Mme, Melle, M………………………………………………………………………….. ET n’avoir constaté, à ce jour, aucun signe clinique apparent contre indiquant la pratique des disciplines de l’athlétisme en compétition. Fait le :……………… ….Cachet et signature de médecin :…………………………………………..


demande d'adhésion à l'ASM  

Demande d'adhésion au club de l'Athlétique Sport Moûtiers à télécharger

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you