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Les Relais de Moûtiers tarentaise le 23 octobre 2011 BULLETIN D’INSCRIPTION POUR LES EQUIPES (Précisez le type d’équipe) Ecrire en majuscule SVPNom :

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Prénom :

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Adresse :

____________________________________________________________ ____________________________________________________________

Commune : _________________________ code postal : _______________________ Date de naissance : ________/____/_____ téléphone : _______________________ Nom :

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Prénom :

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Adresse :

____________________________________________________________ ____________________________________________________________

Commune : _________________________ code postal : _______________________ Date de naissance : ________/____/_____ téléphone : _______________________ Club ou association représenté(e) : ________________________________________

Equipe type :

Hommes

Femmes

Mixte

IMPERATIF : photocopie d’une licence sportive ou d’un certificat médical de non contre-indication A la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an.

Date : ____________________

signature : ________________________/_________________________

Cadre réservé à l’organisation : Dossard

club

Equipe


bulletin d'inscription aux relais de Moûtiers 4x2,5km 2011  

Bulletin d'inscription des relais de Moûtiers 2011 4x2,5km à imprimer

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