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Solicitud de inscripción como socio/a numerario/a Datos de identificación personal: Nombre/s: Apellidos/s: Fecha de nacimiento: Tipo de Documento (resalte el correspondiente): DNI; NIE; Pasaporte Nº de Documento: Nacionalidad: País de residencia: Domicilio: Localidad: Código postal: Vías de contacto: Teléfono fijo (incluir prefijo de país y/o ciudad en caso de ser necesario): Fax (incluir prefijo de país y/o ciudad en caso de ser necesario): Teléfono móvil/celular (incluir prefijo de país y/o ciudad en caso de ser necesario): Correo electrónico: Redes sociales (indique nombre de usuario que le identifique): Páginas Web: Correo Postal (en caso de ser distinto al lugar de residencia): Rellene los requisitos de validación como candidato/a a ser socio/a numerario/a que correspondan: Nombres, apellidos y vía de Contacto (e-mail contacto con los/as dos y/o telf.) socios/as que avalan su Contacto (e-mail inscripción y/o telf.) Nombre y fecha de sus acciones de participación activa (de las que haya constancia durante al menos un año) Perfil: Breve descripción (5 líneas máximo) de su formación y experiencia profesional y/u ocupacional:

Breve descripción (5 líneas máximo) de sus motivaciones para asociarse a “DiversaMENTE”:

Breve descripción (5 líneas máximo) de los campos de acción y actividades en las que le interesaría participar a través de “DiversaMENTE”:

E-mail

Entrego la presente solicitud a través del siguiente medio (Marque con una cruz): Correo postal Personalmente

IMPORTANTE: Al entregar la presente solicitud (bien sea mediante correo electrónico, correo postal o personalmente), manifiesto que estoy de acuerdo con los estatutos de la entidad (si no los tiene aún puede descargarlos desde nuestro BLOG: ); acepto las condiciones propuestas por la Asociación Sociocultural DiversaMENTE para ser admitido (o no) como socio/a numerario: Art 21: “Pueden ser socios y socias las personas físicas o jurídicas que, teniendo capacidad de obrar, demuestren su interés por los fines de la Asociación Sociocultural “DiversaMente” y lo soliciten por escrito en el que conste la manifestación de voluntad de asociarse, unida al acatamiento de estos Estatutos y de las disposiciones por las que se rija la Asociación en cada momento. La aprobación de

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Solicitud de inscripción como socio/a numerario/a dicha solicitud corresponderá a la Junta Coordinadora.” Art 22, inc. C: “Socios/as numerarios, serán: 1. Toda persona que imprescindiblemente sea avalada por dos socios/as y aprobado por unanimidad por los/as socios directivos/as. 2. Aquellos/as beneficiarios/as que hayan dejado constancia activa en los diferentes espacios y actividades de Diversamente al menos durante un año.” Estoy dispuesto a pagar en término la cuota anual designada por la Junta Coordinadora de la Institución. Para una información completa de los derechos y obligaciones de los/as socios/as numerarios/as, he leído y comprendido lo que al respecto se detalla en el Reglamento Interno de la entidad (que me fue facilitado en su Blog). Y confirmo que he leído y apruebo los términos sobre la protección oficial de datos que a continuación se detallan: De acuerdo con lo establecido por la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos serán incluidos en un fichero automatizado del que es titular ASOCIACIÓN SOCIOCULTURAL DIVERSAMENTE, y podrán ser utilizados con las siguientes finalidades en cada caso concreto: El envío de sus datos de carácter personal a través de los medios mencionados, con motivo de realizar una solicitud de inscripción/información supone el consentimiento por su parte para la inclusión y tratamiento de sus datos en el fichero SOCIOS/AS. Los datos obtenidos serán utilizados para prestarle el servicio solicitado, así como realizar la gestión contable, fiscal y administrativa de la entidad. ASOCIACIÓN SOCIOCULTURAL DIVERSAMENTE, no cederá información a terceros sin consentimiento previo de los usuarios, excepto en los supuestos regulados en los artículos 11 y 12 de la LOPD: Cuando la cesión está autorizada en una Ley; Cuando se trate de datos recogidos de fuentes accesibles al público; Cuando la cesión que deba efectuarse tenga por destinatario al Defensor del Pueblo, el Ministerio Fiscal o los Jueces o Tribunales o el Tribunal de Cuentas, en el ejercicio de las funciones que tiene atribuidas; Cuando la cesión tenga como destinatario a instituciones autonómicas con funciones análogas al Defensor del Pueblo o al Tribunal de Cuentas; Si la comunicación se efectúa previo procedimiento de disociación. / En el supuesto de que se solicitase al/la usuario/a datos de carácter personal por medios distintos de los anteriormente expuestos, ASOCIACIÓN SOCIOCULTURAL DIVERSAMENTE les comunicará de forma expresa e inequívoca respecto de las condiciones en que se recojan datos personales y las finalidades con las que van a ser utilizados, de la obligación de facilitarlos o no, de los derechos que asisten al usuario, de las condiciones en que se pueden ejercitar, de los destinatarios de la información, del responsable del fichero y de cualquier otra información complementaria que resulte necesaria. / Podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos personales, en los términos y en las condiciones previstos en la LOPD, dirigiéndose por escrito a ASOCIACIÓN SOCIOCULTURAL DIVERSAMENTE, con domicilio en C/ BARTOLOMÉ DE ESCOBEDO Nº 7, 4º “a”. CO: 37008 – SALAMANCA. TELÉFONO: 617530269. E-MAIL: info@ascdiversamente.org . El hecho de que no introduzca los datos de carácter personal que se le piden obligatoriamente en el formulario de inscripción, podrá tener como consecuencia que ASOCIACIÓN SOCIOCULTURAL DIVERSAMENTE no pueda atender su solicitud. Así mismo, aceptando este aviso legal, reconoce que la información y los datos personales que se recogen son exactos y verídicos. Igualmente le informamos que ASOCIACIÓN SOCIOCULTURAL DIVERSAMENTE tiene implantadas las medidas técnicas y organizativas necesarias para garantizar la seguridad de sus datos de carácter personal y evitar su alteración, la pérdida y el tratamiento y/o el acceso no autorizado, teniendo en cuenta el estado de la tecnología, la naturaleza de los datos almacenados y los riesgos provenientes de la acción humana o del medio físico y natural a que están expuestas. Todo esto, de acuerdo con lo que prevé el artículo 9 de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter personal y el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre de desarrollo de la citada Ley. ASOCIACIÓN SOCIOCULTURAL DIVERSAMENTE se compromete a tratar de manera absolutamente confidencial sus datos de carácter personal y hacerlos servir sólo para las finalidades indicadas. Mediante el presente escrito, solicito ser admitido/a como socia/o en “Asociación Sociocultural DiversaMENTE”, y quedo a la espera de la respuesta a dicha solicitud por parte de la Comisión Coordinadora de la misma entidad. Firma/aclaración:

……………………………………………………………….. En ……………….., a …….. días del mes de …………………………, de 20…… 2

FORMULARIO INSCRIPCIÓN SOCIOS/AS NUMERARIOS/AS  

Este es el formulario que deberán rellenar aquellas personas que deseen asociarse a Diversamente. Recomendamos que de manera previa hayan le...

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