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GUÍA PRÁCTICA DEL MANEJO DE LA

ENFERMEDAD DE CHAGAS


AUTORES: Magdalena García Rodríguez Unidad de Enfermedades Infecciosas Área de Salud Internacional y Consejo al Viajero Consorcio Hospital General Universitario de Valencia Maria Cristina Parada Barba Servicio de Serología Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana Fernando Jorge Bornay Llinares Área de Parasitología Universidad Miguel Hernández de Elche

EDITA: Magdalena García Rodríguez IMPRIME: Gráficas Trullenque, S.L. DEP. LEGAL: V471-2009 © Prohibida la reproducción total o parcial sin la autorización expresa y por escrito del editor.


A Carlos Chagas La genialidad de uno y el padecimiento de miles nunca deberĂ­an caer en el olvido.


índice

pág.

INTRODUCCIÓN ............................................................................... 13 Tripanosomiosis americana ................................................... 13 Historia................................................................................. 13 ETIOLOGÍA Y CICLO BIOLÓGICO....................................................... 15 MECANISMOS DE TRANSMISIÓN ...................................................... 18 Vectorial ............................................................................... 18 Transfusional ........................................................................ 18 Trasplante de órganos y tejidos ............................................. 19 Transmisión Congénita ......................................................... 20 Otras .................................................................................... 20 PATOGENIA ...................................................................................... 21 EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................... 24 Enfermedad de Chagas en áreas endémicas.......................... 24 Enfermedad de Chagas importada........................................ 25 CLÍNICA............................................................................................ 28 Fase aguda ........................................................................... 29 Fase crónica.......................................................................... 30 Forma crónica indeterminada................................................ 30 Forma crónica cardiaca ......................................................... 31 Forma crónica digestiva ........................................................ 35 Forma crónica mixta ............................................................. 36 SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES ................................................. 37 Enfermedad en el recién nacido ............................................ 37 Enfermedad en pacientes inmunodeprimidos........................ 37 Paciente con infección VIH.................................................... 38 Paciente transplantado ......................................................... 39


pág.

DIAGNOSTICO .................................................................................. 39 Métodos parasitológicos ....................................................... 39 Métodos inmunológicos ....................................................... 41 PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS ................................ 44 Electrocardiograma ............................................................... 44 Radiografía de tórax ............................................................. 44 Ecocardiografía ..................................................................... 44 Screening de afectación digestiva ......................................... 45 Serología VIH ........................................................................ 46 Otras .................................................................................... 46 TRATAMIENTO .................................................................................. 47 Médico ................................................................................. 47 Fármacos ....................................................................... 47 Indicaciones del tratamiento .......................................... 48 Contraindicaciones del tratamiento................................ 49 Seguimiento de los pacientes......................................... 49 Quirúrgico ............................................................................ 51 Cardiopatía.................................................................... 51 Megaesófago ................................................................ 51 Megacolón .................................................................... 51 PACIENTE DE RIESGO ........................................................................ 52 Perfil..................................................................................... 52 Anamnesis ........................................................................... 52 Algoritmo diagnostico .......................................................... 54 Algoritmo terapéutico........................................................... 55 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................... 57


Enfermedad de Chagas

PRÓLOGO Desde que en los primeros años del pasado siglo un médico brasileño, Carlos Chagas, describiera la enfermedad, se han ido conociendo diversos aspectos de la misma: su vectorial mecanismo de transmisión (de forma preferente en las áreas endémicas), la nula o escasa sintomatología durante largos periodos de tiempo y las fases de la infección: aguda, crónica asintomática (portador sano), y crónica. También son conocidas las dificultades para predecir la evolución clínica en cada individuo y por lo tanto definir cual debe recibir tratamiento. Todas estas cuestiones son inherentes a cualquier tipo de enfermedad, así como las dificultades que plantean a los clínicos su diagnóstico y tratamiento. Pero lo que distingue a la enfermedad de Chagas es que, junto a otras, es enfermedad de la pobreza. Todas son prevalentes en áreas de pocos o nulos recursos. En el caso del Chagas se trata de la América Latina que tan cercana nos resulta desde los ángulos afectivos y culturales. Las enfermedades que asolan las zonas empobrecidas del planeta se benefician de dos circunstancias: los países donde con mayor frecuencia anidan no pueden responder con acciones sociales y sanitarias, y por otro lado los avances en el diagnóstico y tratamiento frente a ellas no se producen porque la tecnología e investigación están en manos de los países ricos que no sufren estas enfermedades. Por tanto, el desarrollo de nuevos fármacos frente a estas dolencias no es considerado prioritario ni rentable, ya que el potencial “mercado” no dispone de poder adquisitivo. Campañas destinadas a tal fin con fondos internacionales, no necesariamente con altos presupuestos, podrían conseguir la erradicación de la enfermad, como se hizo en el pasado con la polio


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y la viruela. Sería necesario educar a la población, proporcionarle viviendas saludables, fumigar, generar puestos de trabajo y acabar con las desigualdades. En nuestro país las únicas posibilidades de contagio serían las transfusiones y el trasplante de órganos procedentes de personas infectadas, así como la transmisión vertical de madre infectada a su hijo. Nuestro sistema sanitario dispone de mecanismos necesarios para el despistaje de la infección en cualquiera de estos supuestos. Y están establecidos protocolos en donantes de sangre u órganos, y en mujeres embarazadas procedentes de áreas endémicas. Entre nosotros vive un elevado número de personas provenientes de zonas endémicas de la Enfermedad de Chagas, por lo tanto los servicios sanitarios deben esmerarse en detectar portadores y en realizar el seguimiento para evitar las manifestaciones tardías de la enfermedad como son la patología cardiaca y digestiva y decidir la instauración o no de tratamiento. La presente guía, de utilización en nuestra Unidad, elaborada por las Dras. Magdalena García y Maria Cristina Parada, y el Dr. Fernando Jorge Bornay es un instrumento útil y de fácil consulta que ayudará a responder a las cuestiones que el personal sanitario se puede plantear cuando, en su labor cotidiana, deba valorar a pacientes que provengan de áreas endémicas o cuando tenga sospecha de que alguien padece la Enfermedad de Chagas. Valencia 4 de Enero 2009 Enrique Ortega Unidad de Enfermedades Infecciosas Area de Salud Internacional y Consejo al Viajero Consorcio Hospital General Universitario Valencia

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Enfermedad de Chagas

INTRODUCCIÓN Enfermedad de Chagas La tripanosomiosis americana, conocida también como la enfermedad de Chagas (EC), es una antropozoonosis endémica del continente americano, en especial de la América Latina, producida por un protozoo flagelado, el Trypanosoma cruzi. En estos países supone un problema importante de salud pública y en nuestro medio, debido a la creciente afluencia de personas procedentes de estas zonas, es en la actualidad una patología importada en aumento. Aunque en las últimas décadas se han efectuado campañas de control de las diferentes formas de transmisión en países afectados, por la evolución normal de la enfermedad, los pacientes a los que nos enfrentamos en la actualidad en nuestro medio, fueron infectados presumiblemente en su infancia y posteriormente iniciaron un periodo asintomático de años de evolución, y es ahora, en edades medias de la vida, cuando pueden manifestar la sintomatología propia de la enfermedad. La EC puede presentar en su evolución natural complicaciones potencialmente graves (muerte súbita, insuficiencia cardiaca con necesidad de trasplante cardiaco, arritmias cardiacas con requerimiento de marcapasos…) en personas jóvenes, por lo que su detección precoz y el manejo adecuado son fundamentales para el personal sanitario. Historia La EC parece ser muy antigua en el continente americano. Se ha encontrado ADN del agente etiológico, T. cruzi, en momias del norte de Chile que datan del año 7000 a. de C1. Lizarra, fraile dominico, describió por primera vez al insecto vector en Cochabamba (Bolivia) en el siglo XVII. Parece que Darwin pudiera haberse infectado de esta enfermedad al ser picado por el vector en la provincia de Mendoza 13


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(Argentina) durante su viaje alrededor del mundo en el “Beagle”. En 1907, el doctor Carlos Chagas (1879-1934), médico brasileño, fue enviado por Oswaldo Cruz a Lassance, una pequeña ciudad del estado de Minas de Gerais, para controlar un brote de malaria que estaba afectando a los trabajadores del ferrocarril. Observó la peculiar infestación de las casas rurales por insectos hematófagos de la familia Reduviidae (barbeiro, barbero en portugués porque succiona la sangre durante la noche picando la cara de sus víctimas). Descubrió un flagelado unicelular en las heces de estos insectos y además que los monos expuestos y animales experimentalmente infectados desarrollaban parasitemia por un Trypanosoma previamente desconocido. El 23 de Abril de 1908 encontró el primer caso de tripanosomiosis en una niña de dos años llamada Berenice cuyo seguimiento médico durante 70 años, hasta su muerte en 1981, por causas no atribuibles a la enfermedad de Chagas, demuestra la evolución natural de esta patología en la cual solo un porcentaje de los infectados presentaran sintomatología secundaria al daño de órganos como el corazón o el intestino. En Abril de 1909 comunicó al mundo el descubrimiento de una nueva enfermedad humana. Ha sido el único caso en la historia de la medicina en que la misma persona describe en una enfermedad infecciosa, el agente etiológico, su ciclo biológico (reservorios y vectores), la clínica y el diagnóstico parasitológico y serológico de la misma 2. Posteriormente, desde 1926, el médico argentino Salvador Mazza realizó aportaciones relevantes en el conocimiento de esta infección.

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ETIOLOGÍA Y CICLO BIOLÓGICO El agente etiológico de la tripanosomiosis americana es el T. cruzi (subreino Protozoa, clase Zoomastigophorea), un protozoo parásito que posee, como todos los incluidos en el orden Kinetoplastida, una única pero gigante mitocondria, rica en ADN extracromosómico llamada kinetoplasto y pertenece a la familia Trypanosomatidae, caracterizada por presentar un flagelo. T. cruzi es un parásito que a lo largo de su ciclo de vida presenta diferentes estadios fisiológica y morfológicamente distinguibles, caracterizados según el flagelo (su origen junto al kinetoplasto, su trayecto intracelular y el punto donde emerge del citoplasma) y la posición relativa del kinetoplasto y el núcleo celular. El parásito adopta durante su ciclo vital distintas morfologías: epimastigota (flagelo emergente desde la región lateral anterior, kinetoplasto anterior al núcleo); tripomastigota (flagelo emergente desde el extremo apical posterior, kinetoplasto posterior al núcleo), y amastigota (sin flagelo evidente al microscopio óptico). Su ciclo de vida natural es de tipo heteroxeno (utiliza como hospedadores alternados, invertebrados y vertebrados)

y eurixeno

(su especificidad de hospedador es muy baja). Infecta miembros de al menos ocho órdenes distintas de mamíferos, comprendidas desde el orden Marsupialis, hasta el orden Primates. Se han descrito como reservorios vertebrados más de 150 especies de animales domésticos y salvajes, que incluyen perros, gatos y otros carnívoros, ratas, ratones y otros roedores, marsupiales, desdentados, quirópteros, lagomorfos y primates, incluidos los humanos. Como hospedadores invertebrados intervienen, varios géneros de insectos hemípteros hematófagos pertenecientes a la familia Reduviidae, subfamilia Triatominae. Los triatominos son conocidos popularmente por diversas denominaciones: vinchucas, chipos, pitos, chirimachas, barbeiros, chinches besuconas, 15


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chinches asesinas, etc. Comprenden casi un centenar de especies, la mayor parte de las cuales posee hábitat silvestre. Las de mayor importancia sanitaria, son aquellas que se han habituado a colonizar la vivienda humana, o que están en fase de adaptación para ello. Tres géneros está particularmente implicados en la transmisión vectorial de la enfermedad: Triatoma (especialmente T. infestans, T. dimidata y T. sordida), Rhodnius (especialmente R. prolixus) y Panstrongylus (especialmente P. megistus).

Los triatominos se infectan al ingerir la sangre de mamíferos que contienen el parásito en forma de tripomastigotes 1 . En la luz del intestino medio del insecto, los parásitos se diferencian epimastigotes 2 y se multiplican muy activamente por fisión binaria 3 y, al cabo de 15-30 días, se desarrollan los tripomastigotes metacíclicos en el intestino posterior del triatoma 4 . Cuando el insecto infectado pica a un mamífero, emite deyecciones con tripomastigotes; la infección


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en el hombre y otros mamíferos se produce cuando las heces recién excretadas por los triatomíneos contaminan las conjuntivas, membranas mucosas, abrasiones o heridas en la piel, incluido el sitio de la picadura. En el mamífero, los tripomastigotes 5 se introducen en las células del tejido celular subcutáneo, vecino al sitio de la penetración, y adquieren la forma de amastigotes 6 . En esta forma se multiplican intensamente por fisión binaria, formando pseudoquistes y pudiendo permanecer en las células de los tejidos durante largos periodos de tiempo. Posteriormente se diferencian nuevamente en tripomastigotas 7 y tras la ruptura de las células parasitadas, pasan al líquido intersticial y a la sangre, repitiéndose muchas veces este ciclo. Los tripomastigotas circulan por la corriente sanguínea pudiendo alcanzar cualquier parte del organismo e invadir otras células, fundamentalmente las células musculares lisas, estriadas o cardiacas, células nerviosa, principalmente del sistema nervioso autónomo y células del sistema retículo endotelial. El ciclo biológico se completa cuando los tripomastigotes son ingeridos por los triatomas hematófagos. Los tripanosomas aparecen regularmente en la sangre durante la fase aguda de la enfermedad, y pueden persistir en números muy bajos durante toda la vida de las personas sintomáticas y asintomáticas. El vector se vuelve infectante en el término de 10 30 días después de haber picado a un hospedador infectado, y la infección persiste en el intestino del triatoma durante toda su vida (que puede ser de 2 años)3-8.


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MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Países endémicos

Países no endémicos

Vectorial Transfusional

Vertical

Vertical

Transfusional

Trasplante de órganos

Trasplantes de órganos

Otras

Otras

(oral, accidentes de laboratorio)

(accidentes de laboratorio)

En países endémicos la transmisión vectorial supone el 8090%, la transfusional entre un 5-20% y la vertical entre un 0.5-8%9 Vectorial: Esta forma se produce de forma exclusiva en áreas endémicas. En nuestro medio, como ocurre con la mayoría de las patologías tropicales, esta forma de adquisición de la enfermedad no es posible por la ausencia del vector. Transfusional: Representa la segunda vía de transmisión en áreas endémicas. De forma pionera en España, el Centro de Transfusión de la Comunidad valenciana, desde Septiembre del 2004 empezó a aplicar las pruebas de cribado para la detección de T cruzi, en donantes provenientes de zonas endémicas o que hubieran permanecido en ella durante un periodo prolongado. La seroprevalencia observada en donantes españoles10, dio lugar, en septiembre de 2005, a dictar el Real Decreto (1088/2005) , que incorpora el crivado de EC en los donantes procedentes de zonas endémicas, para reducir el riesgo de transmisión transfusional, siendo así el primer país de Europa en modificar su legislación en este sentido11. Todos los componentes 18


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sanguíneos y hemoderivados tienen capacidad de transmisión, siendo los concentrados de plaquetas los de mayor riesgo. Se estima que la tasa de infección a través de productos sanguíneos procedentes de personas infectadas es del 20%12. El parásito resiste la refrigeración a 4ºC durante más de 18 días, la criopreservación y la descongelación posterior. Desde 1980 se han descrito 7 casos de transmisión de la enfermedad por transfusión de productos hematológicos en Estados Unidos y Canadá13, también se han producido en nuestro país de forma previa a la ley del 200514 Es posible, sin embargo, que se hayan producido más casos de transmisión que, por ser el receptor inmunocompetente, produjeran una clínica inespecífica e incluso inexistente, pasando desapercibidos. Estudios españoles, recientemente publicados, establecen tasas de seroprevalencia en donantes del 0.8%15 y de 0.62%, con porcentajes mucho más altos en personas procedentes de países de alta endemicidad como Bolivia (10.2%). Se han detectado además personas nacidas en zonas no endémicas con la infección cuyo factor de riesgo era la estancia prolongada en países de riesgo16. Trasplantes de órganos o tejidos: En esta situación, si el donante está infectado el receptor puede adquirir la enfermedad en el contexto de una inmunosupresión iatrogénica, lo que podría favorecer la aparición de un cuadro clínico severo en relación a la infección aguda. En 1992 se describió el primer caso de este tipo en España en el receptor de un trasplante de médula ósea de un donante infectado17. La transmisión a través de injerto infectado se produce según algunas series en el 18.7% de los receptores negativos. Si por el contrario, es el receptor el infectado puede sufrir una reactivación de la enfermedad, que se estima ocurre en el 20-37% de 19


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los pacientes dependiendo del grado de inmunosupresión requerida en cada caso. Esta situación es especialmente importante en los trasplantes cardiacos a pacientes con cardiopatía chagásica18. Transmisión congénita transplacentaria: Es la tercera forma de transmisión, en frecuencia, en los países de América Latina. El control de la gestante de riesgo es muy importante porque la detección precoz de la infección en el recién nacido puede suponer un tratamiento adecuado y unas tasas de curación muy superiores a las obtenidas en los adultos con enfermedad crónica. En nuestra comunidad se han hecho estudios en gestantes y se ha encontrado una prevalencia de 4 a 10%19. La Comunidad Valenciana, ha sido la primera en tomar la iniciativa a nivel nacional, mediante la Circular 3/2007/8/1 de la Dirección General de Salud Pública sobre Regulación del control de las infecciones congénitas y perinatales en la Comunidad valenciana20 incorporando el cribado de la enfermedad en las mujeres gestantes procedentes de áreas endémicas. Este cribado se realizará en los laboratorios de Microbiología de los hospitales de cada Departamento de Salud correspondientes. Cuando la madre resulta positiva se le realizan los análisis correspondientes al recién nacido, siguiendo un protocolo diseñado para estos casos. Otras: Se han comunicado infecciones tras la ingesta de alimentos contaminados por heces del vector. Se han publicado artículos donde se demuestra la supervivencia del T. cruzi en determinados alimentos o bebidas21. También pueden ser vías de transmisión los accidentes de laboratorio.

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PATOGENIA De modo general la relación parásito hospedador presenta variaciones considerables, tendiendo a un equilibrio estable cuanto mas antigua sea la interacción entre las especies implicadas. Así, prácticamente no hay lesiones en la interacción T. cruzi con el vector invertebrado y en la inmensa mayoría de infecciones de vertebrados en el ciclo silvestre. En contraste, la infección humana, mucho más reciente, es un problema preocupante por la intensidad de daño generado y la morbimortalidad resultante. Son muchos los mecanismos que interfieren directa e indirectamente, cualitativa y cuantitativamente en la evolución de la infección. Algunos dependen del parásito (polimorfismo, tropismo, virulencia, constitución genética y antigénica, número de parásitos inoculados, etc), otros del hospedador (edad, sexo, raza, estado nutricional, respuesta inmune local y general, etc). Los principales procesos patológicos que el parásito induce en los vertebrados son tres: la respuesta inflamatoria, las lesiones celulares y la fibrosis. En secuencia y relacionados entre si, pueden ocurrir en muchos órganos o tejidos, con mayor frecuencia e importancia en el corazón, tubo digestivo y sistema nervioso. En su historia natural, la enfermedad de Chagas presenta particularidades en cuanto a su patogenia según la fase evolutiva de la enfermedad. La respuesta inflamatoria. En la fase inicial de la primoinfección, el parásito penetra preferentemente en fibroblastos y macrófagos, permaneciendo de 3 a 5 días en proceso de multiplicación y diferenciación, sin ningún tipo de respuesta infamatoria. Finalmente la célula se rompe y los tripomastigotas irán a la corriente circulatoria o penetraran en células vecinas, a la vez que se liberaran al intersticio restos celulares y parásitos muertos (o no diferenciados), que constituyen los inmunógenos desencadenantes de la respuesta inflamatoria 21


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local inicial. Con la repetición sucesiva de los ciclos, generalmente de gran intensidad, por la elevada parasitemia, aumentan progresivamente los focos del proceso inflamatorio, con mayores repercusiones anatómicas y clínicas a nivel del miocardio y del sistema nervioso autónomo. Predominan en el proceso inflamatorio en la fase aguda, los fenómenos vasculares, exudativos y degenerativos necróticos, siendo el infiltrado celular compuesto predominantemente por macrófagos y linfocitos. No hay dudas, sobre el papel del parásito y la respuesta inflamatoria en la génesis de las lesiones de la fase aguda, observándose tanto la regresión de las lesiones al disminuir el parasitismo, de forma espontánea, como la regresión del cuadro clínico tras instaurar tratamiento antiparasitario. En la fase crónica el parasitismo decrece considerablemente y se observa una franca desproporción entre el número de parásitos en los tejidos y la respuesta inflamatoria. En realidad, el ciclo parasitario prosigue pero con una intensidad mucho menor, debido a la acción de la respuesta inmune del hospedador sobre el T. cruzi. Tal desproporción indujo a la sospecha de que mecanismos inmunológicos fuesen responsables de la génesis de la inflamación crónica, dando un papel importante a fenómenos autoinmunes o de hipersensibilidad tardía, en el tipo de exudado inflamatorio crónico y en la presencia de granulomas en las lesiones. Durante mucho tiempo, el papel del parásito en esta fase fue minimizado, debido a su aparente ausencia en las lesiones crónicas. Sin embargo, técnicas de análisis inmunológico y molecular, han demostrado la presencia del parásito o de fracciones del genoma, así como antígenos del parásito en los focos parasitarios de la fase crónica y estableciendo una relación directa la intensidad de la respuesta inflamatoria con la mayor o menor presencia del parásito. Las lesiones celulares. Ocurren en diferentes intensidades, desde alteraciones mínimas y reversibles hasta necrosis, debidas a 22


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la acción directa del parásito o a otros mecanismos como la acción citotóxica de células CD8+ y la acción directa de células CD4+. También han sido descritos en pacientes naturalmente infectados, anticuerpos anti-célula muscular cardiaca, anti-célula de Schwann, anti-laminina y otros. En el hombre, las lesiones celulares de mayor repercusión son las que ocurren en células miocárdicas y neuronas. A nivel neuronal, la destrucción celular ocurre durante toda la enfermedad pero es mucho mas intensa en la fase aguda. La fibrosis. Es la alteración más característica y tardía de la fase crónica de la enfermedad de Chagas, principalmente a nivel del corazón, donde se desarrolla con mayor intensidad que en cualquier cardiopatía de otra etiología. Se instala lenta y gradualmente desde la fase aguda, pero se manifiesta mucho mas tarde. Se trata de una neoformación colágena, pobremente vascularizada y difícilmente reversible, resultante de la reacción inflamatoria y la interacción conjunta de fenómenos vasculares (especialmente de la microcirculación) e inmunológicos. Todos estos factores podrían justificar los síntomas y los signos de la enfermedad. La razón por la cual solo un porcentaje de pacientes llegan a la fase crónica sintomática, mientras otros permanecen asintomáticos toda la vida es desconocida. Tampoco existe un parámetro que pueda predecir la evolución de un paciente cuando este se encuentra en una fase crónica asintomático (indeterminada) lo que dificulta la decisión, en estos casos, con respecto al tratamiento5-6-8-22.

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EPIDEMIOLOGÍA Enfermedad de Chagas en áreas endémicas La EC se extiende geográficamente desde la latitud 43ºS de Chile y Argentina, resto de Sudamérica y América Central hasta la latitud 42ºN, en el sureste de Estados Unidos. Es claramente una enfermedad asociada a la pobreza, por lo que tradicionalmente se han visto más afectados aquellos sectores de la sociedad que vivían en zonas rurales con condiciones de vida muy precarias. El número de individuos infectados por T. cruzi en áreas endémicas ha disminuido de forma importante desde 1980. De los 16-18 millones de casos estimados a principios de los años 90 (WHO 1991) ha descendido hasta los 7.6 millones en el 2006 (OPS 2006). El número de muertes anuales también ha disminuido de 45000 en 1980 a 14000 en el 2001(World Bank 2006). No obstante, hoy en día aún se producen cada año 41.200 nuevos casos por transmisión vectorial y 14.385 por transmisión vertical23.

Iniciativas continentales para controlar los principales vectores de la enfermedad de Chagas asociados con el hábitat humano.

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Esta disminución en el número de pacientes infectados se ha conseguido gracias a las diferentes iniciativas de actuación frente a los principales mecanismos de transmisión de la enfermedad (vectorial, transfusional y vertical). En relación al control vectorial esta vía se ha interrumpido por Triatoma infestans en países como Uruguay en 1997, Chile en 1999 y Brasil en el 2006 (OPS 2006). Con respecto a la segunda forma de transmisión más frecuente en zonas endémicas, la transfusional, el screening de donantes ha sido implantado en numerosos países, así en el año 2004, países como Argentina, Brasil, Ecuador y El Salvador realizaban un cribado al 100% de los donantes24. Sin embargo aún podemos encontrar datos poco alentadores en países de alta endemia como es el caso de Bolivia. En solo seis departamentos de dicho país vivirían en la actualidad 1.8 millones de personas infectadas y 3.5 millones en riesgo de adquirir la enfermedad25. En este país la tasa de prevalencia de infección en mujeres gestantes, en áreas rurales, llega a alcanzar cifras superiores al 50% y la tasa de transmisión vertical a partir de madres infectadas se sitúa entre el 5 y el 6%26 cifras similares a las encontradas en la zona del chaco argentino27. En Estados Unidos, además de un importante número de casos importados, desde 1955 se han descrito 6 casos de EC autóctonos. El último en Abril del 2007 en una mujer de 74 años en New Orleans, Louisiana28, lo que demuestra la presencia de reservorios y vectores en estas latitudes. Enfermedad de Chagas importada Los fenómenos migratorios han ocasionado un aumento progresivo de la EC, como patología importada, en Europa. El creciente número de personas procedentes de zona endémica que viven en 25


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nuestro medio nos obliga a profundizar en el conocimiento de esta patología para poder afrontar un nuevo reto de nuestro sistema sanitario.

En Europa residen actualmente 28 millones de inmigrantes (6%) de los cuales 5.220.577 millones viven en España, lo que supone un 11% de la población total española. La Comunidad Valenciana es una de las que presenta un mayor número de personas procedentes de otros países. Desde el punto de vista de salud pública la EC importada presenta las siguientes características: •

Los cuadros agudos de esta enfermedad son muy infrecuentes. Solo podrán ser observados, si no se han establecido medidas de control adecuadas, en transmisión vertical, trasplantes y transfusiones. Los secundarios a la vía vectorial solo serán factibles en personas recién llegadas de zonas endémicas. Sin embargo, si podremos observar cuadros de reactivación en inmunodeprimidos.

La mayoría de los pacientes están en una fase crónica indeterminada. La ausencia de síntomas puede dar lugar a un

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infradiagnóstico de esta enfermedad. La clínica inicial de afectación orgánica, fundamentalmente cardiaca, deben ser detectada de forma precoz porque estamos ante una patología con complicaciones potencialmente peligrosas para la vida del individuo (arritmias cardiacas, muerte súbita, miocardiopatía dilatada…). Es fundamental el diferenciar estos signos o síntomas de los acontecidos por otras etiologías pues son en sí mismos indistinguibles (disfagia, estreñimiento pertinaz, palpitaciones, síncopes, insuficiencia cardiaca…) •

Puede existir un desconocimiento de esta enfermedad entre el colectivo médico incluso de aquellos profesionales que por su especialidad puedan atender a estos pacientes de forma previa a su diagnóstico etiológico.

El que un paciente proceda de un país donde se ha interrumpido la trasmisión vectorial o transfusional no debe descartar el diagnóstico pues la infección se adquiere normalmente en la infancia y nuestros enfermos se encuentran en edades medias de la vida pudiendo haber estado expuestos al agente antes de que las campañas de erradicación dieran resultados.

Se deben adoptar medidas que impidan las formas de transmisión factibles en nuestro medio.

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CLÍNICA Fases de la enfermedad Después de una fase aguda de la infección, los pacientes no tratados pasan a una fase crónica, asintomática, a la que se le deno- mina crónica indeterminada. Posteriormente, al cabo de 20-30 años, el 20-30% de los pacientes desarrollan alteraciones cardiacas (forma cardiaca), un 10% alteraciones digestiva (forma digestiva) o ambas (forma mixta) y en menos del 5% una forma neurológica. El resto permanecerán en la forma indeterminada, sin ningún tipo de manifestación clínica durante toda su vida29. Se han descrito, sin embargo, casos de curación espontánea en países como Costa Rica, Brasil, Chile y Uruguay30. INFECCIÓN

FASE AGUDA (90-95% ASINTOMÁTICA)

MORTALIDAD 5%

3 meses FASE CRONICA REACTIVACIÓN EN INMUNODEPRESIÓN

20-30 años

(Afectación SNC/ cardiaca)

FORMA CRONICA INDETERMINADA

FORMA CRONICA DETERMINADA

(anualmente 2-5% de los pacientes de la forma indeterminada) Ausencia de síntomas Serología positiva


Estudio cardiaco y digestivo normal

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Cardiaca

Digestiva

Mixta


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1.

Fase aguda

Su presentación clínica es poco frecuente, manifestándose en menos del 5% de los casos. Tras un periodo de incubación de 6 a 10 días se pueden presentar síntomas y signos inespecíficos excepto los chagomas de inoculación que si serían característicos de esta enfermedad. - Fiebre, no presenta un patrón fijo pudiendo ir desde una febrícula vespertina mantenida a fiebre de alto grado irregular. - Linfadenopatías - Hepatoesplenomegalia - Anorexia - Cefalea - Mialgias - Astenia Los chagomas de inoculación, entre ellos el signo de Romaña-Mazza (edematización palpebral unilateral violácea indolora y dura), característica de esta enfermedad, corresponden a la puerta de entrada del parásito (piel o mucosas) y, por tanto, no estarán presentes en la transmisión transfusional ni congénita. Estos chagomas pueden presentarse en cualquier zona de la piel aunque, evidentemente, son más frecuentes en áreas expuestas al vector, tienen un aspecto furúnculoideo, de color rosado-violáceo indurado y pueden persistir hasta 15 días. La mortalidad en esta fase es inferior al 5% fundamentalmente en niños menores de dos años por la aparición de cuadros de miocarditis o meningoencefaltis. Tras 4-8 semanas, en los pacientes no tratados, la clínica cede de forma espontánea y después pasarían a la forma indeterminada que puede durar años e incluso toda la vida. 29


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En esta fase aguda encontramos una alta parasitemia. Posteriormente el diagnóstico se hará por la detección de anticuerpos frente a T. cruzi en test serológicos, pues la presencia de parásitos en sangre es errática y de bajo grado. 2.

Fase crónica • Forma crónica indeterminada

Una vez ha cedido la fase aguda se inicia esta fase caracterizada por los siguientes hallazgos: - Serología positiva (presencia de anticuerpos frente a T. cruzi). - Ausencia de síntomas y signos de la enfermedad - Pruebas complementarias sin hallazgos patológicos (electrocardiograma, radiografía de tórax, ecocardiograma, estudio radiológico de colon y esófago). - Los valores obtenidos por la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de T. cruzi reflejan la presencia de parasitemias transitorias, por lo que un resultado negativo de la misma no descarta la enfermedad. Ante un paciente con serología positiva para T. cruzi y ausencia de síntomas cardiacos o digestivos, será necesario realizar las pruebas complementarias de estudio antes de establecer el diagnóstico de fase crónica indeterminada. Por ejemplo, el daño miocárdico, en fases incipientes, puede expresarse por alteraciones discretas e inespecíficas del electrocardiograma, al igual que ocurriría con otros órganos potencialmente afectados. Anualmente un 2-5% de los pacientes de la fase indeterminada pasarán a la forma crónica determinada en la cual si podremos encontrar sintomatología secundaria al daño orgánico.

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Enfermedad de Chagas

• Forma crónica determinada Afecta aproximadamente a un 30% de los pacientes con EC y clínicamente puede presentarse de tres formas: • Forma crónica cardiaca La infección por T. cruzi es la causa más común de miocardiopatía infecciosa y ésta es la forma clínica más frecuente de la EC en la fase crónica. Sus manifestaciones suceden 10-30 años después de la infección aguda. La cardiopatía chagásica crónica es la responsable del 80% de las muertes en la EC y es la mayor causa de muerte cardiovascular en pacientes entre 30-50 años, en áreas endémicas. La muerte súbita, generalmente a consecuencia de una taquiarritmia ventricular, la insuficiencia cardíaca y el fenómeno tromboembólico son los principales motivos de estos fallecimientos. En su patogénesis estarían implicados mecanismos inmunológicos, acción directa del parásito, alteraciones micro-vasculares y denervación autonómica. Algunas de las características diferenciales con otras cardiopatías más comunes en nuestra área serían31: - Es una cardiopatía fibrosante, que generalmente se localiza en la región postero inferior y apical del ventrículo izquierdo, el nódulo sinusal y el sistema de conducción por debajo del haz de His y cursa con afectación, predominantemente segmentaría, de la contractilidad. - Es una miocardiopatía dilatada con tendencia a la formación de aneurismas, sobre todo apicales. - Gran potencial arritmógeno, siendo más frecuentes las arritmias ventriculares, muchas veces asociadas a bradiarritmias (de origen sinusal y/o aurículo-ventricular). - Elevada frecuencia de fenómenos tromboembólicas. 31


Guía práctica

Estudios en necropsias han detectado una prevalencia de trombos en las cámaras cardiacas del 35 al 46% en personas que fallecieron por insuficiencia cardiaca congestiva o muerte súbita en la forma más avanzada de la EC La presentación clínica puede ser muy variable con síntomas como disnea, palpitaciones, síncopes, dolor torácico, insuficiencia cardiaca, tromboembolismos, muerte súbita e ictus. El dolor precordial o retroesternal de características

anginosas, con ausencia

de

enfermedad coronaria, se ha atribuido a alteraciones micro-vasculares o alteraciones esofágicas y puede simular una cardiopatía isquémica.

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Enfermedad de Chagas

Criterios de Clasificación y evaluación de la cardiopatía chagásica crónica6 Estadios

Criterios clínicos

Rx torax (silueta cardiaca)

ECG

Pronóstico

I

Ausencia de signos y síntomas (NYHA I)

Normal

Basal normal, alteraciones mínimas con técnicas mas sofisticadas

Muy bueno

II

Ausencia de signos y síntomas o síntomas mínimos (NYHA II)

Normal

Alteraciones mínimas como extrasístoles aisladas, discretas alteraciones del QRS o T, bajo voltaje, HBAI, bloqueo AV de primer grado, alteraciones de la conducción atrial o ventricular del estímulo.

Muy bueno

III

Presencia de signos y síntomas a grandes esfuerzos

Normal limítrofe o leve aumento

BCRD, alteraciones de T, bloqueo sino-atrial, bloqueo AV de segundo grado (Mobitz I), sobrecarga ventricular, área inactiva septal

Grave

IV

Presencia de signos y síntomas a grandes o medianos esfuerzos (NYHA II o III)

Ligero o moderado aumento. Pulmones libres

BCRD + HBRI, BCRI, extrasistolia frecuente y monomórfica, bigeminismo. bloqueo AV de tercer grado, área inactiva.

Muy Grave

V

Insuficiencia cardiaca (NYHA III o IV)

Gran aumento. Posible congestión pulmonar o derrame pleural

Extrasistolia frecuente polimórfica, taquicardia paroxística ventricular, bloqueo AV tercer grado, área inactiva extensa, bloqueos bi o trifasciculares, fibrilación o flutter auricular.

Muy Grave

Las alteraciones propuestas como predictores de la evolución del daño cardiaco son múltiples. Un estudio publicado recientemente revela que para establecer el pronóstico de los pacientes con miocar33


Guía práctica

diopatía chagásica se deben valorar un conjunto de factores: síntomas de insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular (cardiomegalia, disminución de la contractilidad de ventrículo izquierdo y/o aumento del diámetro del ventrículo izquierdo), signos de inestabilidad eléctrica ventricular32 o alteración de la función del ventrículo derecho33 La disfunción ventricular izquierda asintomática, es un estadio previo al desarrollo de la insuficiencia cardiaca, siendo un factor de peor pronóstico para el paciente. La mortalidad de los pacientes con EC e insuficiencia cardiaca es del 70% a los 5 años34. El manejo de la insuficiencia cardiaca en estos pacientes es similar a de otras cardiopatías. La cardiopatía chagásica crónica presenta con frecuencia bradiarritmias por lo que fármacos como los betabloqueantes beta, algunos antagonistas de los canales de calcio y la amiodarona deben utilizarse con precaución. miocardiopatía chagásica e ictus La frecuencia de ictus puede ser más frecuente en sujetos afectos de miocardiopatía chagásica que en sujetos con otro tipo de miocardiopatías; así la frecuencia observada de ictus en un estudio transversal con cardiópatas chagásicos fue del 15 frente a 6.3% observada en otras formas de cardiopatía. Los lóbulos parietal, frontal y temporal así como los ganglios basales han sido descritos como las áreas más frecuentemente afectadas. Los principales factores de riesgo de ictus en la miocardiopatía chagásica son: - Presencia de miocarditis crónica inflamatoria (insuficiencia cardiaca) - Alta prevalencia de trastornos de la conducción y de arritmias - Alta prevalencia de lesiones segmentarías, incluyendo aneurisma apical 34


Enfermedad de Chagas

Más de 80% de los pacientes con EC que tiene un ictus presentan algún tipo de arritmia, clínica o silente en el ECG, siendo el bloqueo de rama derecha el hallazgo más frecuente. La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo es el hallazgo ecocardiográfico más frecuente comparado con los pacientes vasculares no chagásicos seguido de la presencia de aneurisma apical del ventrículo izquierdo, miocardiopatía dilatada, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, trombo mural e hipertensión pulmonar.35 • Forma crónica digestiva La denervación de los plexos del tubo digestivo ocasionan trastornos en la absorción, motilidad y secreción que causan incoordinación motora y dilatación, llevando a la formación de megavísceras que afectan fundamentalmente al esófago y al colon. Es más frecuente en personas procedentes de países del cono sur a diferencia de los andinos donde predominan las alteraciones cardíacas. El megaesófago y el megacolon caracterizan la forma crónica gastrointestinal de la EC, aunque la afectación del tubo digestivo no está limitada a estos segmentos pudiéndose observar megavísceras en otras localizaciones del tracto digestivo. Dentro de los más afectados tendríamos el duodeno, yeyuno-íleon, estómago y vías biliares. En estudios publicados recientemente se describe una disminución de la densidad en las redes de células intersticiales de Cajal, lo que puede contribuir en la fisiopatología de las alteraciones motoras de la colopatía chagásica36 Estos hallazgos también se han encontrado en el esófago37 Esófago: La esofagopatía chagásica se asemeja a la acalasia idiopática. De la denervación del plexo mientérico surgen alteraciones de peristaltismo del cuerpo esofágico y del comportamiento del esfínter esofágico inferior. En los casos más extremos se aprecia una ausencia total de peristaltismo así como de relajación del esfínter. 35


Guía práctica

A consecuencia de las alteraciones motoras se produce inicialmente hipertrofia de la pared y posteriormente una dilatación progresiva que da lugar al megaesófago chagásico38 Las manifestaciones clínicas serián: - Disfagia - Regurgitación - Dolor torácico atípico - Desnutrición La disfagia es el síntoma más frecuente. Se instaura de forma insidiosa por lo que en estadios iniciales debemos insistir en la anamnesis para detectar su presencia. Colon: La colopatía chagásica representa la segunda forma de presentación de afectación digestiva de la EC. La asociación de megaesófago y megacolon en el mismo paciente es frecuente. Se producen alteraciones motoras con pérdida de coordinación colorectal y del esfinter interno anal que de forma progresiva darán lugar a la dlatación que le caracteriza. La existencia de un megacolon en un adulto procedente de un área endémica debe hacernos sospechar la etiología chagásica del mismo. El síntoma más frecuente es el estreñimiento. Pueden aparecer también distensión, meteorismo, vólvulos y en fases muy avanzadas puede requerir tratamiento quirúrgico. Los segmentos más afectados son el recto y el colon sigmoide. El diagnóstico, como en la esofagopatía, se debe realizar por medio de estudios radiológicos. Se pueden utilizar métodos simplificados que sustituyen al enema opaco consiguiendo una menor irradiación y requiriendo menor preparación de forma previa. • Forma crónica mixta En esta forma de la enfermedad el paciente presentará signos y síntomas cardiacos y digestivos 36


Enfermedad de Chagas

SITUACIONES CLINICAS ESPECIAL Afectación en el recién nacido En gestantes, los primeros trabajos realizados en nuestro país encontraron prevalencias de un 0.9%39, aunque sin duda estos resultados están sujetos al grado de endemicidad de los países de origen de las mujeres analizadas, siendo superiores los comunicados en posteriores estudios. De estos porcentajes entre el 0.7 y el 10% de sus hijos presentarán Chagas congénito. Esta transmisión depende del nivel de parasitemia y de la inmunidad materna40. De estos recién nacidos el 80% serán asintomáticos y en un 20% presentarán sintomatología (prematuridad, bajo peso, hepatoesplenomegalia, ictericia, fiebre, meningoencefalitis, miocarditis…). La mortalidad puede ser del 5%. De la misma forma que en la transmisión vectorial si no se trata la infección en el recién nacido, éste pasará de la infección aguda a una fase indeterminada asintomática y en un 30% de los casos a una fase crónica a los 40-60 años. En España se han descrito varios casos de transmisión congénita incluso con resultado fatal para el recién nacido41-42. En nuestra comunidad también se han descrito casos. La instauración precoz del tratamiento, una vez confirmado el diagnóstico de infección, se acompaña de tasas de curación del 100% en los menores de 1 año. La lactancia materna no está contraindicada. Enfermedad de Chagas en inmunodeprimidos La infección aguda de la EC en pacientes inmunodeprimidos presenta un cuadro clínico de mayor gravedad que en pacientes inmunocompetentes. Además, en este tipo de pacientes podemos encontrar cuadros de reactivación de la infección por T. cruzi asociados al déficit inmunitario. La inmunodeficiencia es diferente de acuerdo al 37


Guía práctica

motivo que la origina. Los grados de inmunosupresión van en orden decreciente: Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), trasplantes de precursores hematopoyéticos, corazón, pulmón, hepático y renal. El déficit inmunológico también varía en función de los fármacos utilizados con este fin43. • paciente con infección por VIH El compromiso de la inmunidad celular, como es el caso de los pacientes con VIH, predispone de forma especial a los cuadros de reactivación de la EC44. El mayor riesgo se produce cuando la cifra de linfocitos TCd4 se encuentra por debajo de 200 cel/µl. Estas reactivaciones se suelen acompañar de elevadas parasite- mias45 y se caracterizan por el compromiso del sistema nervioso central (SNC) y el miocardio. La afectación del SNC es la más frecuente y suele ser en forma de lesiones ocupantes de espacio (chagomas) o meningoencefalitis aguda. Los chagomas suelen ser múltiples, con necrosis, edema perilesional, efecto masa y en las técnicas radiológicas captan contraste en anillo de forma similar a las lesiones de la toxoplasmosis, aunque la localización puede ser diferente afec- tando los chagomas a la sustancia blanca. La meningoencefalitis y la miocarditis son menos frecuentes como forma de presentación. La meningoencefalitis presenta características de meningitis parasitaria con abundantes tripo- mastigotes en el líquido cefalorraquídeo. La mortalidad en estos casos puede llegar a ser muy elevada, según algunos estudios hasta del 79%46. La miocarditis, es la segunda forma en fre- cuencia de presentación, se expresa por un cuadro de arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva de evolución rápida y generalmente fatal. En estos momentos no está consensuado el beneficio de secundaria.

la administración de

profilaxis primaria o


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Enfermedad de Chagas

• paciente transplantado En los casos de trasplante cardiaco en el paciente con cardiomiopatía chagásica la tasa de reactivación de la enfermedad se estima entre un 20-30%47, aunque hay autores que describen cifras más altas. Suele aparecer con mayor frecuencia en el primer año tras el trasplante. La afectación cardiaca con aparición de miocarditis es la forma clínica más frecuente. El uso de profilaxis de forma previa al trasplante estaría indicado en estos pacientes para intentar minimizar el riesgo de reactivación. En el hipotético caso de que un receptor recibiera un órgano de un donante infectado se debería realizar un seguimiento exhaustivo con técnicas de PCR para detectar de forma precoz la parasitemia que se produciría en caso de transmisión (infección aguda en inmunodepresión, no reactivación) y administrar tratamiento.

DIAGNOSTICO Debido a la inespecificidad y diversidad de las manifestaciones clínicas, el diagnóstico de tripanosomiosis debe ser confirmado o descartado mediante métodos de laboratorio . El diagnóstico definitivo de la enfermedad de Chagas se basa en evidenciar la infección por T. cruzi mediante metodós parasitológicos e inmunológicos. • Métodos parasitológicos Son utilizados para demostrar la presencia de parásito. Su especificidad es del 100%, pero su sensibilidad varia en función del método empleado y de la fase de la enfermedad en que se encuentre el paciente. Disponemos de métodos directos e indirectos48-49-50-51.


Guía práctica

Métodos directos: Permiten la visualización del parásito en sangre periférica mediante microscopia óptica. Las técnicas comúnmente empleadas son: I) Examen en fresco. Una gota de sangre fresca colocada entre porta y cubreobjetos, permitiendo detectar los parásitos por su característica movilidad serpeante; su sensibilidad es baja, dando numerosos falsos negativos, pues la observación de los tripomastigotes, depende del tamaño de la gota y de la cantidad de parásitos circulantes. II) Gota gruesa. Una gota de sangre es desfibrinada y secada sobre un porta y teñida con el colorante de Giemsa. Se visualizan los tripomastigotes con su núcleo y gran kinetoplasto terminal; su sensibilidad es menor que el examen en fresco en casos de baja parasitemia; III) Métodos de enriquecimiento por concentración. Los más usados son el método de Strout y el método de microhematocrito (indicado en neonatos). La sangre a examinar es sometida a centrifugación con el fin de agrupar en un lugar todos los parásitos presentes en la muestra. Presentan mayor sensibilidad que los anteriores, alcanzando un 95% en la fase aguda. Métodos Indirectos: Facilitan el crecimiento del parásito, aumentando la sensibilidad de los métodos directos. A excepción del hemocultivo, son métodos complejos y difíciles de realizar en los laboratorios como diagnóstico de rutina. Disponemos de: I) Hemocultivo. Se siembra la sangre del paciente en medios líquidos o bifásicos apropiados como LIT, NNN, etc, se incuba a 28ºC y se observa a partir del 7 día, durante 2 meses, el crecimiento de epimastigotes de T cruzi . Presenta una gran sensibilidad 90 al 100%, en la fase aguda, pero tan solo un 40% en fase crónica: II) Xenodiagnóstico se utilizan 40 ninfas de triatominos, distribuidas en cajas con 10 ejemplares que se disponen sobre la cara ventral de los antebrazos y piernas del paciente, para que se alimenten de su sangre. A partir del 10 día se examina al microscopio el contenido intestinal del vector, buscando 40


Enfermedad de Chagas

tripomastigotes de T cruzi. Para minimizar la agresión al paciente, esta siendo remplazado por el xenodiagnóstico artificial, mediante la utilización de finas membranas de látex, donde se introduce la sangre del paciente y a través de las cuáles los triatominos se alimentan. Presenta una sensibilidad del 100% en casos agudos, pero tan solo del 36% en crónicos III) Inoculación en animales susceptibles. Se emplea habitualmente hámster o ratón lactante por vía intraperitoneal, endovenosa, intracerebral, conjuntival, o subcutánea, investigando la aparición de parasitemia a partir del 6º día. Este método presenta las mismas limitaciones técnicas que el xenodiagnóstico y una menor sensibilidad. Métodos moleculares Detección de ADN de T. cruzi. Varios procedimientos han sido descritos para detectar el ADN del kinetoplasto o nuclear del T. cruzi, mediante de reacción en cadena por la polimerasa (PCR). aunque según algunos autores no parece estar justificado su uso, debido al alto coste y la necesidad de personal entrenado, sin embargo es importante porque puede detectar ADN del parásito en cualquiera de las etapas de la enfermedad (10). También se ha utilizado la PCR para diagnóstico prenatal buscando ADN parasitario en líquido amniótico de embarazada con serología positiva para esta enfermedad. • Métodos inmunológicos Destinados a poner de manifiesto la respuesta inmune humoral específica frente a T. cruzi. Anticuerpos de la clase IgM aparecen precozmente (a partir de la primera semana) en la fase aguda y en la transmisión congénita. Mientras que anticuerpos de la clase IgG, están siempre presentes a partir de la 4 semana de la infección y se detectan durante toda la fase crónica. Se disponen de diferentes técnicas que utilizan antígenos particulados y solubles (brutos, semipurificados, 41


Guía práctica

purificados, recombinantes y sintéticos). Las técnicas más utilizadas y disponibles comercialmente son48-49-52-53: I) Inmunofluorescencia indirecta (IFI): emplea epimastigotes de T. cruzi procedentes de cultivo. Presenta una alta sensibilidad y es la más utilizada para detección de IgM específica. Títulos iguales o mayores de 1:80, positivo; de 1:20 a 1:40, dudoso y hasta 1:10, negativo. II) Ensayo inmunoenzimático (ELISA): se destaca su utilización para cribado por su alta sensibilidad y es actualmente el método diagnostico más difundido. Resultados mayores de 1,2, positivo; entre 0,9 y 1,1, dudoso y menor de 0,8, negativo. III) Hemaglutinación indirecta (HAI): Utiliza hematíes de carnero sensibilizados con antígenos de T. cruzi. Es una una técnica sencilla, pero de adecuada sensibilidad (mayor del 96%) y especificidad. Títulos de 1:32 o mayores-positivo; de 1:8 a 1:16, dudoso y hasta 1:4, negativo. IV) Inmunoprecipitación en columna de gel (IP) V) Inmunocromatografía (IC). Estos dos últimos métodos, son de sencilla ejecución y solo expresan resultados cualitativos. En nuestra comunidad se han llevado a cabo estudios de comparación de técnicas disponibles en el mercado, con el objetivo de emplear las más adecuadas. Los resultados han permitido constatar una sensibilidad y especificidad similar entre ellas54-55 Se recomienda utilizar al mismo tiempo por lo menos dos técnicas complementarias para identificar a un paciente como chagásico. En nuestro medio, hay tres pruebas de alta sensibilidad, cuya utilización está muy generalizada: IP, IFI y ELISA. La obtención de resultados positivos en dos de estas pruebas equivale a un diagnóstico definitivo de infección por T cruzi. En casos de resultados inconguentes (una técnica reactiva y otra no reactiva) se debe emplear una tercera y/o repetir el estudio. Los métodos de diagnóstico etiológico presentan diferentes resultados según se apliquen en la fase aguda o crónica de la infec-


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Enfermedad de Chagas

ción. En la fase aguda se observa una alta parasitemia (durante 6 a 8 semanas) y el inicio de la formación de anticuerpos específicos (IgG e IgM). Por ello se recomienda, en esta fase, la búsqueda del parásito, sea por métodos parasitológicos directos o indirectos. El estudio serológico tendrá como objetivo detectar la aparición de anticuerpos específicos de la clase IgM y el aumento del título de anticuerpos en muestras pareadas (seroconversión). En la fase crónica, las parasitemias va disminuyendo hasta hacerse mínimas y transitorias, por lo que la detección del parásito en sangre es totalmente aleatoria y de baja sensibilidad, revelando únicamente la mitad de los casos mediante métodos parasitológicos indirectos. Sin embargo, es constante la presencia de anticuerpos anti-T. cruzi (IgG) y el diagnóstico se basa en el hallazgo de anticuerpos circulantes. Es importante recordar que los resultados serológicos deben ser cuantificados (expresados en títulos), pero que estos no relejan la intensidad de la infección, ni la gravedad de la enfermedad. Además, puede haber reacción cruzada con leishmaniosis, rangeliosis, malaria, toxoplasmosis, esquitosomiosis y lepra, dando resultados falsos positivos. En estos casos, el ensayo con antígenos homólogos revelará títulos mucho mayores que para el antígeno heterólogo. La dinámica de anticuerpos específicos es también utilizada como criterio de cura. Individuos en fase aguda tratados y curados tendrán una negativización de las reacciones serológicas de manera permanente y definitiva. Sin embargo, en la fase crónica la serología puede permanecer positiva durante años, incluso con examenes parasitológicos repetidamente negativos.

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PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS • Electrocardiograma Los hallazgos más frecuentes en el paciente con EC son56: - Bloqueo de rama derecha con/sin hemibloqueo anterior de rama izquierda, es el principal hallazgo electrocardiográfico, seguido del hemibloqueo anterior izquierdo aislado - Extrasístoles ventriculares, aisladas o repetitivas - Alteración primaria de la repolarización ventricular - Zonas eléctricamente inactivas (ondas q) - Bloqueos auriculoventriculares - Bloqueo de rama izquierda - Bradicardia sinusal - Taquiarritmia supraventricular • Radiografía de tórax Útil en la detección de aumentos del índice cardiotorácico y por los signos de dilatación de las cavidades cardiacas. • Ecocardiografia Es una exploración importante, al menos en el primer estudio del paciente con serología positiva, para determinar la fase de la enfermedad en la que se encuentra (indeterminada/crónica). Los hallazgos más frecuentes en la cardiopatía chagásica son31: - Alteraciones segmentarías de la contractilidad miocárdica (75% de los casos). Las regiones afectadas con más frecuencia


44 nfermedad de Chagas

son la pared posteroinferior y el ápex del ventrículo izquierdo. - Aneurismas en el ápex del ventrículo izquierdo (generalmente de cuello estrecho con tumbos murales) - Hipocinesia o acinesia de la pared posteroinferior - Afectación de la porción basal del septo anterior , con acinesia o incluso formación de aneurismas subaórticos - Miocardiopatía dilatada - Dilatación y disfunción del ventrículo derecho Según publicaciones recientes los hallazgos ecocardiograficos tendrían valor, al igual que otras exploraciones complementarias como el ECG, como factor pronóstico en la evolución de la cardiopatía chagásica57. • Screening de afectación esofágica o colonica Estudio baritado de esófago y de colon. No se trata de un tránsito esofagogastroduodenal ni de un enema opaco, se realizan técnicas simplificadas que provocan poca irradiación. Los hallazgos se corresponden a la afectación de la pared intestinal así como la alteración de la motilidad. En la afectación esofágica la utilización de la manometría puede resultar útil en estadios iniciales para detectar alteraciones del peristaltismo o del funcionamiento del esfínter esofágico inferior. Si un paciente, procedente de áreas con poca frecuencia de afectación digestiva, no presenta ningún síntoma sugestivo pueden no realizarse en un primer momento. En la afectación estadios:

esofágica

podemos diferenciar

cuatro

I - Forma anectásica: esófago de calibre normal, con pequeña retención de contraste un minuto tras la deglución. 45


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II - Esófago discinético: esófago con pequeño aumento de calibre e importante retención del contraste III - Esófago francamente dilatado, actividad motora reducida y gran retención de contraste IV - Dolicomegaesófago La clasificación radiológica de la esofagopatía chagásica sería la siguiente58:

• Serologia del virus de la inmunodeficinencia humana En todo paciente con EC se deben descartar causas de inmunosupresión que puedan modificar el curso natural de su patología. En la anamnesis se deben recoger al respecto y solicitar una serología del virus de la inmunodeficiencia humana. • Otras: holter, ergometría, manometria esofágica, estudio electrofisiológico invasivo Dependiendo de la clínica que presente el paciente puede ser necesaria la realización de pruebas más específicas.

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Enfermedad de Chagas

TRATAMIENTO 1.- Médico El desconocimiento actual de la eficacia real del tratamiento es uno de los factores que aportan mayor confusión en la decisión final de tratar o no tratar59. En la fase aguda de la enfermedad las tasas de curación se producen en cifras cercanas al 100%. En la fase crónica, aunque se han descrito casos de negativización serológica60, las tasas de respuestas son muy variables, aunque siempre mucho más bajas que en la fase aguda. Esta variabilidad puede estar en relación con la sensibilidad de diferentes cepas de tripansomas, reinfecciones, ausencia de un marcador serológico de cura parasitológica. Un considerable número de pacientes crónicos presentan parasitemias transitorias o persistentemente negativas independientemente de la evolución clínica de la enfermedad, por lo que la detección del parásito o sus componentes (PCR), no puede utilizarse como criterio de curación. Por el mismo motivo, la negatividad de está técnica no debe utilizarse como un criterio de exclusión para el tratamiento. Los estudios, recientemente publicados, con seguimiento a largo plazo de los pacientes sugieren que la utilización del tratamiento en la fase crónica o indeterminada puede reducir el riesgo de progresión de la enfermedad sin efectos adversos graves frecuentes61. - Fármacos En la actualidad existen dos fármacos para el tratamiento de la EC: • Nifurtimox (LAMPIT®) • Benznidazol (RADANIL® / ROCHAGAN®): Es el único del que disponemos en España. Se debe solicitar como medicación extranjera. La dosis habitual de benznidazol en adultos es de 5 mg/kg/ día repartido en 3 dosis durante 60 días (1 comp. de 100 mg cada 8 horas). De forma previa al inicio y durante el mismo se deben realizar 47


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controles hematológicos y bioquímicos. Los efectos secundarios de este fármaco son62: - síntomas de hipersensibilidad, dermatitis con erupciones cutáneas (aparecen normalmente entre los días 7-10 de tratamiento), edema febril, linfadenopatías, artralgias y mialgias. - polineuropatía, parestesias y polineuritis (aparecen a partir de la cuarta semana de tratamiento). - depresión de la médula ósea, púrpura trombocitopénica y agranulocitosis (aparecen a partir de la segunda semana de tratamiento) En el caso de la reacción dérmica, el exantema es el efecto adverso más frecuente (20-30%de los adultos) y suele asociarse a prurito. Si no presenta signos de gravedad (fiebre elevada, afectación de mucosas…), la administración de antihistamínicos, con/ sin reducción temporal de la dosis diaria, puede ser útil permitiendo finalizar el tratamiento. La polineuropatía es un efecto grave dosisdependiente, por lo que no se debe sobrepasar la dosis recomendada, en cada caso. Todo paciente con EC debe ser tratado en una Unidad Especializada y desde que inicie tratamiento debe ser advertido de estos efectos adversos además puede resultar útil realizar un informe médico que ayude en caso de ser atendido en algún servicio sanitario no especializado. - indicación de tratamiento: - Adultos con cualquier tipo de inmunosupresión o que vayan a ser sometidos a terapia inmunosupresora. - Neonatos con confirmación diagnóstica de transmisión vertical - Niños y adultos jóvenes (en ellos la infección ha sido adquirida de forma reciente y esto mejora la tasa de respuesta 48


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al tratamiento) - Accidentes de laboratorio (profilaxis durante 10 días a las dosis habituales) - Infección aguda (sea cual sea la forma de transmisión) El tratamiento será recomendado a los adultos con la forma indeterminada o sintomáticos (forma crónica cardiaca, digestiva o mixta), que no presenten contraindicaciones para el tratamiento, inestabilidad clínica o lesiones muy avanzadas. Las fases iniciales representan el grupo con mayor posibilidad de beneficio. Se les debe informar de los posibles efectos adversos así como de las evidencias sobre el efecto del tratamiento en estas fases. - contraindicaciones del tratamiento: - Gestación - Tratamiento previo con efectos adversos graves (Síndrome de Steven Johnson, polineuropatía) - Tratamiento previo correcto con benznidazol (Solo se volvería a tratar si se demuestra la reinfección) - EC crónica con cuadro de descompensación e inestabilidad clínica - Insuficiencia hepática o renal grave - Edad avanzada - seguimiento de los pacientes Pacientes asintomáticos que no han recibido tratamiento: Control al menos anual con anamnesis dirigida, exploración física y exploraciones complementarias. Pacientes que han recibido tratamiento: - En los pacientes en fase crónica, sea sintomática o indeterminada se deben solicitar pruebas serológicas periódicas para 49


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valorar la disminución postratamiento de la tasa de anticuerpos. Esta disminución, si se produce, lo hará de forma lenta y progresiva pudiéndose requerir periodos de hasta 10 años o más de seguimiento. - En los cuadros agudos y congénitos se realizarán pruebas serológicas a los 3 meses del final del tratamiento y posteriormente cada año hasta los 3-5 años. En este grupo de pacientes si se puede esperar una negativización de la serología, más o menos precoz, que daría lugar a un diagnóstico de curación. - en los accidentes de laboratorio se debe realizar serología de control a los 15, 30 y 60 días después del inicio del tratamiento, que debe ser inmediato. - la realización de técnicas de PCR, si se dispone de ellas, pueden resultar útil en el seguimiento, pues un resultado positivo, indicaría un fracaso del tratamiento. Pacientes con forma crónica sintomática con/sin tratamiento Dependerá de la evolución y severidad de la clínica. En general, se debe realizar un control cada 6 meses o un año con anamnesis dirigida y exploraciones complementarias. En estos casos se puede requerir un equipo multidisciplinar para su atención médica (digestólogos, cardiólogos, cirujanos…). Las complicaciones digestivas pueden requerir en las fases terminales la intervención quirúrgica y la cardiopatía la implantación de marcapasos o trasplante cardiaco. A todo paciente con EC se le debe educar en las posibles formas de transmisión y en la posibilidad de reinfección en viajes a sus países de origen.

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Enfermedad de Chagas

2.- Quirúrgico Cardiopatía63 - Los trastornos del ritmo pueden requerir la colocación de un marcapasos. Las técnicas ablativas para las taquiarritmia, así como la implantación de desfibriladores también se han usado en pacientes con enfermedad de Chagas. - La utilidad de la resección de los aneurismas ventriculares izquierdos apicales, que se desarrollan en algunos pacientes con cardiomiotomia de Chagas no se ha comprobado - El trasplante cardiaco en una opción para algunos pacientes en fases terminales de la enfermedad cardiaca de Chagas. Megaesófago64 - Los pacientes con megaesófago chagásico, en los que la dilatación esofágica está contraindicada, se someten a una esofagocardiomiomectomia de la unión gastroesofágica anterior, combinada con una valvuloplastia para reducir el reflujo. Hoy en día se emplea cada vez con mayor frecuencia la vía laparoscópica. - La resección esofágica parcial con reconstrucción mediante esofagogastroplastia se reserva para casos extremos. Megacolon - Los pacientes con megacolon chagásico pueden beneficiarse de la técnica de Duhamel-Haddad, usada generalmente en el megacolon idiopático congénito.

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PACIENTES DE RIESGO 1.- Perfil del paciente de riesgo • Personas nacidas en zona endémica (México, Nicaragua, Belice, Surinam; Guayana, Guayana francesa, Guatemala, Honduras, El Salvador, Costa Rica, Panamá, Colombia, Perú, Ecuador, Bolivia, Uruguay, Paraguay, Brasil, Argentina, Venezuela, Chile) • Hijos de madres nacidas en zona endémica (la infección paterna no es un factor de riesgo para los niños nacidos en nuestro medio, sin embargo la materna si lo es) • Personas que han vivido en zona endémica • Hijos de madres que han vivido en zona endémica • Personas transfundidas en zonas endémicas • Viajeros a zonas endémicas que presentan factores de riesgo epidemiológico (pernoctación en casa de adobe, contacto con el vector, transfundidos en estas zonas…) 2.- Anamnesis del paciente de riesgo En la anamnesis de un paciente con riesgo de EC se debe incluir: • Lugar de nacimiento, tiempo de estancia fuera de su país y viajes posteriores al mismo • Es importante el antecedente de haber vivido en zona rural, aunque en ocasiones encontramos personas que a pesar de haber nacido y vivido en zonas urbanas, pasaban periodos vacacionales en zonas de campo donde podemos encontrar al vector con facilidad. • Tipo de vivienda (casas de adobe, palma, paja) • Reconocimiento del vector por parte del paciente. Es importante conocer y utilizar términos que el paciente sienta 52


Enfermedad de Chagas

familiar (vinchuca, barbeiro…) • Antecedentes familiares de la enfermedad o alteraciones cardiacas y/o digestivas sugestivas de la misma • Antecedentes personales de infección por Leishmania (puede presentar reacción cruzada con T. cruzi en las pruebas serológicas) • Hijos, lugar de nacimiento de los mismos (insistir en la necesidad de realización del screening si es necesario). Si es solo el padre el afectado no será necesario. • Antecedentes de transfusiones en su país de origen. • Antecedentes de diagnóstico o tratamiento previos en sus lugares de origen. Habitualmente la EC solo se trata una vez en la vida por lo que debemos obtener el máximo de información al respecto. • Síntomas propios de esta enfermedad - Palpitaciones, síncopes o presíncopes, lipotimias - Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna - Accidentes cerebrovasculares isquémicos - Estreñimiento pertinaz, disfagia, dispepsia

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Guía práctica

ALGORITMO DIAGNOSTICO DEL PACIENTE DE RIESGO CRÓNICOS ASINTOMÁTIC OS

CRÓNICOS SINTOMÁTICOS

Personas nacidas en zona endémica Hijos de madres nacidas en zona endémica Personas que han vivido en zona endémica Hijos de madres que han vivido en zona endémica Personas transfundidas en zonas endémicas Viajeros de riesgo

FASE AGUDA

REACTIVACIÓN

Recién nacidos de Pacientes de riesgo y síntomas/signos compatibles: Palpitaciones Síncopes Disnea Disfagia Estreñimiento Alteraciones en el ECG

madre de zona endémica no controlada Personas recién llegadas de zona endémica con antecedentes epidemiológicos de contacto con el vector o transfusión Trasplantes o transfusión*

Paciente con factores de riesgo para padecer la enfermedad sometidos a inmunosupresión (trasplantes, quimioterapia, corticoides) o con VIH

DETECCIÓN ANTICUERPOS (IgG)

DETECCIÓN PARASITEMIA

(2 o más técnicas positivas)

(Métodos directos e indirectos, PCR)

DETECCIÓN ANTICUERPOS

DETECCIÓN ANTICUERPOS (IgG)

(IFI IgM, seroconversión)

(2 o más técnicas positivas)

DETECCIÓN PARASITEMIA (Métodos indirectos, PCR)

POSITIVO

ESTUDIO DE ESTADIAJE DE LA ENFERMEDAD Historia clínica dirigida Exploración física Exploraciones complementarias - Rx de torax - electrocardiograma - ecocardiografía

POSITIVO

INSTAURAR TRATAMIENTO CONTROL DE LA SINTOMATOLOGIA


- pruebas radiológicas del aparato digestivo (esófago y colon)

Analítica estándar incluyendo serología de la infección por el virus del VIH

VALORAR TRATAMIENTO CONTROL SINTOMATOLOGÍA 54 Enfermedad de Chagas

ALGORITMO TERAPEUTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CHAGAS - FASE AGUDA (cualquier mecanismo de transmisión) - CONGÉNITO - REACTIVACIÓN - INMUNOSUPRESIÓN - PREVISIÓN DE TRATAMIENTO INUNOSUPRESOR - NIÑOS - ADULTOS JÓVENES

- ADULTOS FORMA CRÓNICA INDETERMINADA - ADULTOS FORMA CRÓNICA SINTOMATICA (LESIONES INICIALES)

- ADULTOS FORMA CRÓNICA SINTOMÁTICA LESIONES AVANZADAS INESTABILIDAD CLÍNICA - CONTRAINDICACIÓN DE TRATAMIENTO

(INFECCIÓN RECIENTE)

TRATAMIENTO

OFRECER TRATAMIENTO

NO TRATAMIENTO


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Guía práctica

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