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COLETÂNEA CIOSP | VOLUME 6

ORGANIZAÇÃO:

SORAYA LEAL

LEANDRO HILGERT

DANILO DUARTE

ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO DENTES FUNCIONAIS POR TODA A VIDA!

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ORGANIZAÇÃO:

SORAYA LEAL

LEANDRO HILGERT

DANILO DUARTE

ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO DENTES FUNCIONAIS POR TODA A VIDA!

1ª EDIÇÃO - 2020 Nova Odessa - SP - Brasil

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO DENTES FUNCIONAIS POR TODA A VIDA! ISBN: 978-85-480-0062-1 © Editora Napoleão Ltda., 2020. Todos os direitos são reservados à Editora Napoleão. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida por quaisquer meios sem a permissão prévia do Editor. Projeto Gráfico

Deoclesio Alessandro Ferro Diagramação

Deoclesio Alessandro Ferro Matheus Barelli Matheus Eduardo Ordonez Ilustrações

Daniela Mota Matheus Rotta Tratamento de Fotos

Daniela Mota Matheus Barelli Matheus Eduardo Ordonez

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Revisão de Texto

Marise Ferreira Zappa NAPOLEÃO - QUINTESSENCE PUBLISHING BRASIL Rua Professor Carlos Liepin, 534 - Bela Vista Nova Odessa - São Paulo - Brasil CEP 13385-000 - Fone: +55 19 3466-7319 www.editoranapoleao.com.br

FICHA CATALOGRÁFICA O26

Odontologia de mínima intervenção: dentes funcionais por toda a vida! / Soraya Leal, Leandro Hilgert, Danilo Duarte. Nova Odessa, SP: Napoleão, 2020. 164 p.:il.; 21x28 cm. (Coletânea CIOSP, v.6) ISBN 978-85-480-0062-1 1. Cárie Dentária. 2. Saúde Bucal. 3. Tratamento Dentário Restaurador sem Trauma. 4. Periodontia. I. Leal, Soraya, coord. II. Hilgert, Leandro, coord. III. Duarte, Danilo, coord. IV. Título.

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CDD 617.27 Maria Helena Ferreira Xavier da Silva / CRB7 - 5688

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APRESENTAÇÃO

“Palavra puxa palavra, uma ideia traz outra, e assim se faz um livro”, citando Machado de Assis ao arriscar uma descrição sobre como a natureza compôs as suas espécies! À semelhança dessa concepção a Comissão Científica do CIOSP/2019 idealizou o modelo de COLETÂNEAS como uma experiência, supondo receptividade e sucesso junto aos leitores e inovação na identidade editorial para os CIOSPs subsequentes. A ideia mostrou-se exitosa e acreditamos ter criado um ciclo virtuoso. Repetimos, então, as Coletâneas do CIOSP/2020, caracterizadas pela contemporaneidade dos temas, a saber: 

Harmonização Orofacial – A outra face da Odontologia – tomo 2.



Odontologia de Mínima Intervenção – Dentes funcionais por toda a vida!



Ortopedia Funcional dos Maxilares – Pesquisa e excelência clínica.



Terapêutica das Infecções Odontológicas – Farmacologia para a prática clínica.



Tecnologias e Técnicas Endodônticas – Em busca da desinfecção ideal – Blindagem.



Expansão Rápida da Maxila – Uso clínico em adultos.

Todos os capítulos contidos nas Coletâneas formulam a síntese de um processo de construção e socialização do conhecimento criativo e inovador da Odontologia brasileira. Para além disso, as Coletâneas repousam em um conceito de concisão, de tal modo que do primeiro ao último capítulo de cada uma delas existe um elo de coerência por onde perpassam valores éticos, científicos e clínicos.

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Relativo à equipe que compõe essas obras, destacam-se pesquisadores e formadores de opinião, docentes jovens e experientes, clínicos com vasta experiência profissional, estabelecendo uma intersecção que resulta em um diálogo entre evidências científicas e atividades clínicas. Nossos sinceros agradecimentos a todos os colaboradores. Sublinhamos, ainda, que a força maior das Coletâneas é revelada pelo modo em que os (as) autores (as) traduzem visualmente os efeitos estéticos de suas imagens, tabelas, gráficos e quadros que,vinculados aos textos, criam um pacto entre evidências científicas, educação para a saúde e prática clínica. Didaticamente orienta como localizar, avaliar e interpretar conhecimentos e posteriormente incorporá-los, com segurança nas tomadas de decisões clínicas.

Essas potencialidades, por si só, justificam uma leitura minuciosa dessas Coletâneas, que têm como propósito instigar novos olhares, ampliar horizontes de ação e atuação e provocar uma reflexão na produção e transmissão do conhecimento em prol de uma melhoria na qualidade de vida das pessoas. Encerramos a apresentação parafraseando o jornalista Guilherme Magalhães, que recorre a Jorge Luis Borges na definição de um livro clássico: “Clássico não é um livro que necessariamente possui estes ou aqueles méritos; é um livro que as gerações humanas premidas por razões diversas, leem com prévio fervor e misteriosa lealdade.” Respeitosa e humildemente é justamente isso que buscamos em nossas Coletâneas. Boa leitura! Os organizadores.

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ORGANIZADORES

SORAYA COELHO LEAL

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Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília; Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília; Professora associada da Universidade de Brasília na disciplina de Odontopediatria; Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Odontologia da Faculdade de Ciências da Saúde, UnB.

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DANILO ANTONIO DUARTE Mestre e Doutor em Clínicas Odontológicas (Área de concentração: Odontopediatria) – FOUSP;

LEANDRO AUGUSTO HILGERT Mestre e Doutor em Odontologia, área de concentração Dentística, pela Universidade Federal de Santa Catarina; Doutorado-sanduíche no Departamento de Prótese Dentária da Universidade Ludwig-Maximilians de Munique (Alemanha); PhD em Ciências Médicas (Odontologia / Cariologia) pela Universidade Radboud em Nijmegen, na Holanda; Professor Associado de Dentística da Universidade de Brasília (UnB).

Professor do curso de Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (FAOA); Coordenador da área de Relações Internacionais da Faculdade de Odontologia da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (FAOA); Diretor e Editor Científico da Revista da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas; Professor do Programa de Doutorado (Ênfase em Odontopediatria) – Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic; Organizador do livro “Ortodontia – Estado Atual da Arte: Diagnóstico, Planejamento e Tratamento”, livro oficial do 35º CIOSP/2017; Organizador do livro “Odontopediatria – Estado Atual da Arte: Educação, Diagnóstico e Intervenção Estético-Funcional”, livro oficial do 36º CIOSP/2018; Coordenador Científico do CIOSP – 2017/ 2019/2020.

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CECÍLIA DE BRITO BARBOSA

AUTORES

Mestranda em Odontologia pela Universidade de Brasília (UnB).

CRISTIANE TOMAZ ROCHA Mestre e Doutora em Odontopediatria – Universidade de São Paulo, USP.

DANILO ANTONIO DUARTE Mestre e Doutor em Clínicas Odontológicas (Área de concentração: Odontopediatria) - FOUSP; Professor do curso de Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (FAOA); Coordenador da área de Relações Internacionais da Faculdade de Odontologia da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (FAOA); Diretor e Editor Científico da Revista da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas; Professor do Programa de Doutorado (Ênfase em Odontopediatria) - Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic.

DANIELA CORRÊA GRISI Mestre em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP; Doutora em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP; Periodontista do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios; Professora Voluntária do Departamento de Odontologia da Universidade de Brasília.

DANIELLA CRISTO SANTIN Mestre em Dentística pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB-USP).

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DANIELA RAGGIO

LEANDRO AUGUSTO HILGERT

Mestre e Doutora em Odontopediatria – Universidade de São Paulo;

Mestre e Doutor em Odontologia, área de concentração Dentística, pela Universidade Federal de Santa Catarina;

Livre-docente – FOUSP – SP; Professora Associada Odontopediatria – FOUSP – SP.

ELIANA MITSUE TAKESHITA Mestre e Doutora em Odontopediatria pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP;

Doutorado-sanduíche no Departamento de Prótese Dentária da Universidade Ludwig-Maximilians de Munique (Alemanha); PhD em Ciências Médicas (Odontologia / Cariologia) pela Universidade Radboud em Nijmegen, na Holanda;

Professora Adjunta na Universidade de Brasília – UnB.

Professor Associado de Dentística da Universidade de Brasília (UnB).

ÉRICA TORRES DE ALMEIDA PIOVESAN

ISABEL OLEGÁRIO

Mestre e Doutoranda em Odontologia pela Universidade de Brasília.

FERNANDA CRISTINA PIMENTEL GARCIA Mestre e Doutora em Dentística pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.

Mestre e Doutora em Odontopediatria – USP.

ISADORA PASSOS MACIEL Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília; Doutoranda em Odontologia pela Universidade de Brasília.

Professora Associada da Faculdade de Ciências da Saúde, Departamento de Odontologia da Universidade de Brasília – UnB.

LINDA WANG

FERNANDA RAPOSO

Mestre, Doutora e Livre-Docente – FOB – USP.

Mestra e Doutoranda em Odontologia pela Universidade de Brasília (UnB).

Professora Titular – Dentística – Universidade de São Paulo – FOB;

MARIA DO CARMO MACHADO GUIMARÃES

FRANCO NAOKI MEZARINA KANASHIRO

Especialista em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru – USP;

Mestre pelo Programa de Ciências Odontológicas Aplicadas – Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo.

Especialista em Implantodontia pela Faculdade Patos de Minas, MG;

GIOVANNA SPERANZA ZABEU Mestre e Doutoranda em Dentística – Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP;

Mestre e Doutora em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru – USP; Professora Adjunta do Departamento de Odontologia da Universidade de Brasília.

Professora Auxiliar I no Centro Universitário do Sagrado Coração/UNISAGRADO (Bauru/SP).

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MARIANA BEZERRA DE JESUS

AUTORES

Especialista em Endodontia pela Associação Brasileira de Odontologia – ABO.

MARTA GOMES MARQUES Mestre em Ciências da Saúde em Dentística/Cariologia pela Universidade de Brasília – UnB; Doutoranda em Odontologia na Universidade de Brasília.

MICHELE BAFFI DINIZ Mestre e Doutora em Ciências Odontológicas, com Área de Concentração em Odontopediatria, pela Faculdade de Odontologia de Araraquara – Universidade Estadual Paulista – UNESP; Professora Adjunta I da Universidade Cruzeiro do Sul – São Paulo.

NAILÊ DAME TEIXEIRA Mestre e Doutora em Clínica Odontológica – ênfase em Cariologia/Dentística, pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Professora Adjunta II do Departamento de Odontologia da Universidade de Brasília (UnB).

SELITA BARBOSA DE ALMEIDA TEIXEIRA Mestranda em Odontologia, área de concentração Clínicas Odontológicas, Universidade Cruzeiro do Sul.

SORAYA COELHO LEAL Mestre e Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília; Professora associada da Universidade de Brasília na disciplina de Odontopediatria; Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Odontologia da Faculdade de Ciências da Saúde, UnB.

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SYNTHIA MARTINS RIBEIRO Especialista em Odontologia para Pacientes Especiais – Faculdade Meridional, IMED; Especialista em Saúde Coletiva – Universidade de Brasília, UnB; Especialista em Odontopediatria – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, UNESP.

VALÉRIA MARTINS DE ARAÚJO CARNEIRO Especialista em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru – USP; Especialista em Implantodontia pela Faculdade Patos de Minas, MG; Mestre em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru – USP; Doutora em Ciências da Saúde – Universidade de Brasília – UnB; Professora Adjunta do Departamento de Odontologia da Universidade de Brasília.

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO O QUE É ?

Soraya Coelho Leal Danilo Duarte Leandro Augusto Hilgert

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016

ETIOLOGIA, DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO DE CÁRIE Michele Baffi Diniz Selita Barbosa de Almeida Teixeira Isadora Passos Maciel Soraya Coelho Leal

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A TOMADA DE DECISÃO NO TRATAMENTO DE LESÕES CARIOSAS

QUANDO INTERVIR E COM QUAL GRAU DE INVASIVIDADE? Nailê Damé-Teixeira Cecília de Brito Barbosa Marta Gomes Marques Leandro Augusto Hilgert

ABORDAGENS NÃO INVASIVAS E MISTA PARA O MANEJO DA CÁRIE DENTÁRIA 072 Soraya Coelho Leal Érica Torres de Almeida Piovesan Mariana Bezerra de Jesus Synthia Martins Ribeiro

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ABORDAGENS MICROINVASIVAS PARA O MANEJO DA CÁRIE

086

Fernanda Raposo Cristiane Tomaz Rocha Soraya Coelho Leal Leandro Augusto Hilgert

REMOÇÃO SELETIVA DE TECIDO CARIADO Soraya Coelho Leal Daniela Raggio Isabel Olegário Eliana Mitsue Takeshita

100

05 á 05 r 05 i o s u 06 07 m á r i o

MANUTENÇÃO E REPARO DE RESTAURAÇÕES ADESIVAS DIRETAS

112

Fernanda Cristina Pimentel Garcia Linda Wang Daniella Cristo Santin Franco Naoki Mezarina Kanashiro Giovanna Speranza Zabeu

PROCEDIMENTOS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES DE MÍNIMA INTERVENÇÃO 130 Maria do Carmo Machado Guimarães Daniela Corrêa Grisi Valéria Martins de Araújo Carneiro

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Soraya Coelho Leal  Danilo Duarte  Leandro Augusto Hilgert

ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO O QUE É ?

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

D

ados epidemiológicos recentes mostram que quase metade da população mundial sofre de algum tipo de problema relacionado à saúde bucal (prevalência padronizada por idade de 48%). Dentre estes, a cárie dentária não tratada na dentição permanente é a condição mais prevalente, afetando cerca de 2,5 bilhões de pessoas em todo o mundo. Ainda, que entre os anos de 1990 e 2010, o número de pessoas acometidas aumentou 40%, o que está relacionado ao aumento populacional e ao fato das pessoas estarem vivendo mais.1 A situação no Brasil não é diferente. De acordo a pesquisa nacional em saúde conduzida pelo IBGE, 11% da população brasileira perdeu todos os dentes e 33,3% dela necessita de algum tipo de prótese dentária.2 Estes dados são muito preocupantes e apontam para a ineficiência do modelo de cuidados que vem sendo adotado ao longo de décadas para o manejo dos agravos em saúde bucal. Trata-se de um modelo que é usualmente focado no tratamento curativo dos sintomas da doença e não na doença propriamente dita. Por meio desta abordagem, a etiologia do problema, bem como o estilo de vida do paciente como fator associado às doenças crônicas como, por exemplo, a cárie dentária, são negligenciados.3 Na década de 1990, Dawson e Makinson4,5 publicaram dois artigos nos quais eles

argumentavam que até aquele momento, apesar dos avanços rápidos e importantes em relação a equipamentos e materiais utilizados na Odontologia Moderna e do entendimento que o dentista tinha sobre as doenças de seus pacientes, a Odontologia praticada pela maioria dos profissionais havia mudado muito pouco em relação ao padrão proposto por G.V. Black. Ao longo desses dois artigos os autores mostraram evidências para suportar a adoção da Odontologia de Mínima Intervenção (OMI) como uma alternativa à odontologia restauradora tradicional. Esta filosofia, inicialmente proposta como uma forma de cuidado voltada, como mencionado acima, para a Odontologia restauradora, tem se expandido para outras áreas, sempre com o objetivo de preservar estrutura dentária sadia. No campo da Endodontia, por exemplo, um nova abordagem a respeito do diagnóstico da condição pulpar tem sido discutida. Estudos mostram que pode haver tecido pulpar com inflamação reversível em polpas diagnosticadas como irreversivelmente inflamadas. Isto sugere que a polpa radicular poderia potencialmente ser mantida por meio da realização de uma pulpotomia, evitando, assim, um procedimento bem mais invasivo, que é a pulpectomia. Esta estratégia apresenta como vantagens, entre outras, a manutenção das funções imunológicas da polpa e a preservação da integridade da estrutura do dente.6

A FEDERAÇÃO INTERNACIONAL DENTÁRIA (FDI) PROFERIU DUAS DECLARAÇÕES DE POLÍTICA (2002 E 2017) QUE ATESTAM QUE A ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO É A MANEIRA CONTEMPORÂNEA DE SE ABORDAR A CÁRIE DENTÁRIA.7

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É natural que os profissionais apresentem uma certa resistência em adotar uma nova abordagem de cuidado, principalmente quando a forma de trabalho até então empregada for tida como de sucesso. Entretanto, dois fatores devem ser considerados para justificar uma mudança de conduta: I. Conhecimento: o conhecimento que se tem sobre uma determinada patologia hoje é muito maior do aquele de duas décadas atrás. Vamos tomar como exemplo a cárie dentária. Não faz muitos anos, esta era definida como uma doença infectocontagiosa, transmissível. Hoje se sabe que a cárie não é infectocontagiosa, tão pouco transmissível. A cárie é atualmente definida como um desequilíbrio da população de microrganismos dentro do biofilme, resultando em uma comunidade microbiológica cariogênica, acidúrica e acidogênica mediada pelo consumo frequente de carboidratos. Este desequilíbrio pode levar à perda mineral dentária, que dependendo do tempo, pode resultar em uma lesão clinicamente detectável.8 Assim, aquele profissional que ainda trabalha dentro dos preceitos de duas décadas atrás, está desatualizado, e muito provavelmente utilizando técnicas e abordagens inadequadas para lidar com o problema considerando o contexto atual do conhecimento. II. Avanço tecnológico: a tecnologia empregada pela indústria odontológica permitiu o desenvolvimento de novos materiais. Estamos vivendo a era dos materiais adesivos e bioativos. Desta forma, é inadmissível que um profissional que trabalhe com resinas compostas, por exemplo, faça preparos cavitários como os propostos por G.V. Black

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há mais de um século atrás. Mesmo que restaurações com preparos cavitários tradicionais possam apresentar resultados clinicamente aceitáveis, muito tecido dentário sadio está sendo removido, enfraquecendo a estrutura dentária remanescente desnecessariamente, o que vai totalmente de encontro com a filosofia contemporânea do manejo da cárie dentária. Mas quando se pensa em adotar a Odontologia de Mínima Intervenção como filosofia de cuidados, existe ainda outro aspecto a ser considerado: a expectativa de vida da população humana. À medida que as pessoas vivem mais, elas ficam mais expostas a fatores de risco, aumentando a probabilidade de adoecerem. Assim, cuidados preventivos, de manutenção da saúde e procedimentos minimamente invasivos são essenciais para que se tenha longevidade associada à qualidade de vida. Ao se avaliar a expectativa de vida da população ao redor do mundo, pesquisas demográficas sugerem que no começo do século 19 nenhum país apresentava expectativa superior a 40 anos de idade. Já nos anos de 1950, em função das iniquidades em saúde, havia lugares do mundo onde as pessoas viviam por aproximadamente 72 anos e outros nos quais por apenas 26 anos de idade. No Brasil, a expectativa de vida nessa época era de 50 anos. Os dados de 2015 mostram que a média de anos vividos vem aumentando em todo o mundo, com alguns países, como Canadá e Japão ultrapassando os 80 anos. O Brasil acompanhou esta tendência, com a expectativa de vida média da população em torno dos 75 anos de idade.9 Isso nos faz pensar que, enquanto na década de 50 o dente de um brasileiro deveria permanecer funcional em boca por cerca de 40 anos, agora ele deve ficar por ao menos por 65 anos. O que nós dentistas estamos fazendo para contribuir com isso?

ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

EXPECTATIVA DE VIDA E ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

É exatamente neste ponto que a OMI pode auxiliar o profissional, já que seu principal objetivo é a manutenção dos dentes funcionais durante toda a vida do indivíduo.10 Para tanto, faz-se necessário observar os pilares da OMI, que estão apresentados na figura 01. A detecção precoce de uma lesão cariosa permite que estratégias de controle possam ser empregadas, com o intuito de impedir a progressão desta para estágios mais graves, evitando, assim, que procedimentos invasivos sejam realizados. Para isso, é muito importante que o profissional adote um sistema de registro de cárie padronizado e que inclua também lesões esmalte (Figuras 02A,B). Não raro, apenas cavidades em dentina são consideradas durante o exame clínico. Em uma fase inicial da progressão de uma lesão cariosa, tanto procedimentos não invasivos, como microinvasivos (Figuras 03A-C), podem ser uma boa alternativa para controle da doença e serão melhor detalhados nos capítulos que se seguem. Quando o problema for detectado em um estágio mais avançado, nos quais procedimentos não invasivos e microinvaisvos já não mais consigam controlar a progressão, a intervenção deve ser feita por meio de procedimentos minimamente invasivos. Quanto a este ponto faz-se necessário um esclarecimento. Observa-se com frequência uma certa confusão entre “minimamente invasivo” e preparos cavitários “pequenos” ou uma associação entre “minimamente invasivo” com dentes decíduos. Esta é uma leitura equivocada, já que minimamente invasivo está relacionado à quantidade de tecido dentário que será removida e não com a extensão ou o tamanho original da cavidade. Sendo assim, preparos minimamente invasivos podem ser realizados em qualquer dente que requeira intervenção invasiva, independente deste ser decíduo ou permanente. Veja os exemplos apresentados nas figuras 04A-E.

1

Detecção precoce de lesão de cárie, avaliação de risco e de atividade da lesão

2

Remineralização de esmalte e dentina

3

Medidas preventivas

4

Intervenções minimamente invasivas

5

Reparo das restaurações

6

Retornos individualizados

01. Pilares da Odontologia de Mínima Intervenção.

A

B

02. A,B  Superfície oclusal de um 1o molar permanente na qual se observa lesão de cárie inicial (A). Pequena quebra em esmalte na superfície oclusal de um 1o molar permanente inferior (B).

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A

B

C

A

B

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D

E

04. A-E  Segundo molar decíduo e um primeiro molar permanente apresentam lesões de cárie em dentina (A,C). Os mesmos dentes após realização da limpeza da cavidade com cureta de dentina afiada. Observe que os preparos seguiram o formato da cavidade, sem haver remoção desnecessária de estrutura dentária sadia (B,D). Em ambos os casos optou-se pelo método de remoção seletiva de tecido cariado. Remoção de cárie até a dentina firme (C); Para se evitar exposição pulpar (E), dentina coriácea permaneceu no fundo da cavidade (D). Observe também que optou-se por não unir os dois preparos, evitando fragilizar ainda mais a estrutura dentária.

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

03. A-C  Lesão de cárie detectada na ocluso-lingual de um 2o molar decíduo (A). Observe que a lesão está localizada no terço externo da dentina (B). A opção de tratamento foi por um selante, que é um procedimento microinvasivo (C).

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

Ainda sobre a tomada de decisão, é importante enfatizar que invadir ou não, ou quando invadir optar por procedimentos minimamente invasivos, tem uma relação direta com a manutenção do dente funcional ao longo de toda a vida (Figura 05). Os procedimentos não invasivos e/ou microinvasivos podem evitar que desgastes irreparáveis sejam feitos na estrutura dentária ou, ao menos, postergar a necessidade de uma intervenção invasiva. Observe os exemplos mostrados nas figuras 06A-D. Outro pilar importante da OMI é o reparo em detrimento à troca de restaurações, o que não é uma prática usual dos profissionais. Sabe-se que a troca de restaurações representa

a maior carga de trabalho de um dentista e isso tem contribuído para que se perpetue o ciclo da re-restauração. Em um estudo no qual a decisão de tratamento de dentistas frente às restaurações defeituosas foi avaliada, verificou-se que 75% deles optou por trocar em vez de reparar as restaurações.13 Não se questiona que em muitos casos a melhor opção é mesmo fazer um novo procedimento, porém, para que se chegue a essa conclusão, vários fatores devem ser analisados, dentre eles o tipo de falha. Acredita-se que a quebra do ciclo restaurador por meio de um diagnóstico criterioso e pela adoção de procedimentos minimamente invasivos seja fator crucial para a manutenção da longevidade do dente.

ESPIRAL DA MORTE DO ELEMENTO DENTÁRIO CÁRIE PRIMÁRIA

RESTAURAÇÃO PEQUENA CÁRIE SECUNDÁRIA

20 IDADE

RESTAURAÇÃO GRANDE INLAY/ONLAY COROA

40

PERDA DE VITALIDADE

ENDODONTIA RESSECÇÃO APICAL/RETENTOR INTRARRADICULAR INFLAMAÇÃO/FRATURA

60

EXTRAÇÃO

05. A espiral da morte do elemento dentário. A espiral da morte representa o ciclo restaurador repetitivo que comumente ocorre com dentes restaurados ao longo da vida. Restaurações falham, são substituídas por outras ainda maiores e mais complexas e isso, sucessivamente, leva à perda do elemento dentário. Adaptado de Meyer-Lueckel et al, 2012 11 e Qvist et al, 2008 12

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A

B

C

D

06. A-D  Observamos a imagem clínica (A) e radiográfica (B) dos 1o e 2o molares permanentes de uma adolescente de 16 anos. A radiografia mostra claramente a presença de uma lesão invadindo a dentina no dente 37 e uma pequena área desmineralizada junto à junção amelodentinária no dente 36. Levando em consideração fatores como atividade de cárie da paciente, hábitos de higiene e de dieta, optou-se por selar a superfície oclusal do 36 e associar procedimento invasivo e selante na oclusal do dente 37 (D). Preparo cavitário restringiu-se apenas à área com radioluscência em dentina, preservando as fissuras adjacentes que foram seladas (C).

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO: PARA QUEM? Depois de tudo o que foi discutido nos tópicos anteriores, fica claro que a filosofia de Odontologia de Mínima Intervenção pode e deve ser aplicada para todo e qualquer paciente, independente da idade e do tipo de dentição. Os preceitos básicos da OMI propõem uma sequência lógica de abordagem, como visualizado na figura 01, e não há limites para sua utilização. Para o paciente infantil, em especial, além de todas as vantagens já mencionadas referentes à preservação da estrutura dentária, a OMI disponibiliza opções de tratamento consideradas mais amigáveis, capazes de produzir menores níveis de ansiedade e que são consideradas igualmente eficazes aos tratamentos convencionais.15

ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

Por fim, o último fator a ser considerado, porém não menos importante, refere-se ao planejamento das visitas de retorno. Parece ser de senso comum o profissional estabelecer como seis meses o prazo para que o paciente faça uma nova avaliação odontológica. Entretanto, a literatura mostra que não existe evidência que suporte esta recomendação. Uma revisão sistemática sobre este assunto mostrou que existem riscos e benefícios associados à padronização de retornos semestrais para todos os pacientes. Haverá pacientes que se beneficiarão desta estratégia, visto que serão submetidos a exames periódicos e tratamentos preventivos. Porém, existe um risco de sobretratamento. Desta forma, a recomendação é que o profissional individualize os retornos de seus pacientes, tendo como base a chance que estes possuem de desenvolver novas lesões de cárie em um futuro próximo.14

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

Os pacientes adultos e idosos também se beneficiam da OMI. Além das pessoas estarem vivendo mais, o nível de edentulismo vem reduzindo ao longo das últimas décadas, o que resulta em um número maior de pacientes que se apresentam ao profissional com uma demanda mais complexa de tratamentos. Ao se adotar uma conduta mais conservadora e menos invasiva, é totalmente possível que indivíduos mais velhos tenham uma dentição funcional e estética do longo de toda a vida.16 Finalmente, é importante ressaltar que no contexto da OMI, o paciente é figura central, uma vez que a filosofia reconhece o papel dele no controle da doença. Trata-se do empoderamento daquele que está recebendo os cuidados por meio de informação, desenvolvimento de habilidades e motivação para que ele(a) se responsabilize por sua própria saúde bucal, e assim no futuro apenas intervenções mínimas sejam requeridas por parte do dentista.17 Para tanto, o profissional precisa mudar também sua conduta, estabelecendo uma cooperação com o paciente e não meramente restaurando cavidades. Newton e Asimakopoulou18 propõem o esquema apresentado no tabela 01 para auxiliar o profissional nessa mudança.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Os princípios da Odontologia de Mínima Intervenção, para além de um marco expressivo na evolução da Odontologia, fundamentam por meio de evidências científicas novos paradigmas no arsenal de medidas educativas, preventivas e tomadas de decisões de tratamento do profissional da Odontologia. Embora ainda exista uma relativa resistência e uma necessidade de convencimento na implementação dessa modalidade terapêutica, a Odontologia de Mínima Intervenção tem sido gradativa, mas vigorosamente incorporada em quase a totalidade das especialidades odontológicas nas situações indicadas. O melhor entendimento da etiopatogenia das afecções bucais nos permite hoje atuar efetivamente na origem dos problemas e não apenas tentar devolver forma e função, escondendo (ou obliterando) de forma repetitiva as sequelas das doenças com materiais restauradores. A abordagem puramente cirúrgico-restauradora da Odontologia do passado não tem mais espaço em uma Odontologia moderna, baseada em evidência, e que tem por objetivo a longevidade de dentes saudáveis e funcionais em pacientes cada vez

1

Forneça informação sobre o comportamento (ex: escovação dentária) que será abordado de forma estruturada, enfatizando a importância da informação dada e utilizando estratégias claras que o ajudem a lembrar da informação

2

Informe o paciente a respeito de sua suscetibilidade em relação à doença e sobre os benefícios que serão obtidos mediante a mudança de comportamento

3

Estabeleça uma meta específica, mensurável, alcançável e realística para que o paciente alcance entre uma consulta e outra

4

Planeje quando, onde e como ele(a) tentará o novo comportamento

5

Encoraje o paciente a anotar o quão bem ele(a) está se saindo. Com que frequência ele(a) é capaz de atingir a meta

6

Encoraje a persistência. Quanto mais o paciente persistir maiores são as chances do hábito ser incorporado

Tabela 01. Passos que podem facilitar a mudança de comportamento em saúde por parte do paciente.

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REFERÊNCIAS 1. Kassebaum NJ, Smith AGC, Bernabé E, Fleming TD, Reynolds AE, Vos T et al. Global, regional, and national prevalence, incident, and disability-adjusted Life years for oral conditions for 195 countries, 1990-2015: A systematic Analysis for the global burden of diseases, injuries, and, risk factors. J Dent Res. 2017; 96(4):380-7. 2. Nico LS, Andrade SSCA, Malta DC, Pucca GA, Peres MA. Saúde bucal autorreferida da população adulta brasileira: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Ciências e Saúde Coletiva. 2016; 21(2):389-98. 3. Calache H, Hopcraft MS, Martin JM. Minimum intervention dentistry - a new Horizon in oral Health care. Aust Dent J. 2013; 58Suppl 1:17-25. 4. Dawson AS, Makinson OF. Dental treatment and dental Health. Part 1. A review of Studies in support of a philosophy of Minimum Intervention Dentistry. Aust Dent J. 1992; 37(2):126-32. 5. Dawson AS, Makinson OF. Dental treatment and dental health. Part 2. An alternative philosophy and some new treatment modalities in operative dentistry. Aust Dent J. 1992; 37(3):205-10.

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6. Wolters WJ, Duncan HF, Tomson PL, Karim IE, McKenna G, Dorri M et al. Minimally invasive endodontics: a new diagnostic System for assessing pulpits and subseqüente treatment needs. Int End J. 2017;50(9):825-29. 7. FDI World Dental Federation. FDI policy statement on Minimal Intervention Dentistry (MID) for managing dental caries. Int Dent J. 2017; 67(1): 6-7. 8. Fejerskov O, Nyvad B, Kidd EA. Pathology of dental caries. In Fejerskov O, Nyvad B, Edwina E, editors. Dental caries: the disease and its clinical management. 3rd ed. Oxford: Wiley, 2015. p. 7-9. 9. Roser M. World in data. Life expectancy. Acesso em 21 set 2019. Disponível em: https://ourworldindata.org/ life-expectancy. 10. Frencken JE, Peters MC, Manton DJ, Leal SC, Gordon VV, Eden E. Minimal intervention dentistry for managing dental caries - a review: report of a FDI task group. Int Dent J. 2012; 62(5):223-43. 11. Qvist V. Longevity of restorations. In: Fejerskov O, Kidd EAM, editors. Dental Caries: the disease and its clinical management. 2nd ed. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008. p. 443–56. 12. Meyer-Lueckel H, Tyas MJ, Wicht MJ, Paris S. Tomada de decisão na gestão/controle do processo de cárie. In: Meyer-Lueckel H, Paris S, Ekstrand KR, editors. Cariologia: Ciência e Prática Clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. p. 292–310. 13. Gordon VV, Riley JL, Geradelli S, Rindal DB, Qvist V, Fellows JL, Kellum HP, Gilbert GH. Repair or replacement of defective restorations by dentists in The Dental Practice-Based Research Network. J Am Dent Assoc. 2012;143(6):593-01. 14. Patel S, Curtis Bay R, Glick M. A systematic review of dental recall intervals and incidence of dental caries. J Am Dent Assoc. 2010;14(5):527-39. 15. Leal SC. Minimal intervention dentistry in the management of the paediatric patient. Br Dent J. 2014; 216(11):623-27. 16. Hayes M, Allen E, da Mata C, McKenna G, Burke F. Minimal Intervention Dentistry and older patients part 2: Minimally invasive operative interventions. Dent update. 2014;41(6):500-02,504-05. 17. Steinberg S. A paradigm shift in the treatment of dental caries. Gen Dent 2002; 50(4):333-338. 18. Newton JT, Asimakopoulou K. Minimally invasive dentistry: enhancing oral health related bahaviours through behaviour change techniques. Br Dent J. 2017; 223(3):147-50.

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mais longevos. A filosofia da Odontologia de Mínima Intervenção nos faz refletir desde as sempre importantes atitudes de promoção de saúde, passando pelo diagnóstico precoce, intervenções individualizadas não invasivas e microinvasivas, indicação e execução de procedimentos minimamente invasivos, até a manutenção das intervenções e o acompanhamento do paciente a longo prazo de acordo com suas especificidades. A incorporação da OMI na prática clínica possibilita que dentista e paciente, juntos, cooperem para melhorar a saúde bucal de cada indivíduo de uma forma mais racional, intervindo com complexidade progressiva, evitando sobretratamentos, valorizando o acompanhamento e a manutenção e colocando o foco de atuação realmente no tratamento das doenças e não apenas no mascaramento provisório de seus sinais e sintomas. E que assim, por meio da OMI, cada vez mais vejamos pessoas com dentes saudáveis e funcionais pela vida toda.

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Michele Baffi Diniz  Selita Barbosa de Almeida Teixeira  Isadora Passos Maciel  Soraya Coelho Leal

ETIOLOGIA, DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO DE CÁRIE

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

A

cárie dentária é uma doença complexa multifatorial e dinâmica causada pelo desequilíbrio nos processos de troca de minerais entre os tecidos dentários e o meio líquido da cavidade bucal, com predomínio dos episódios de desmineralização (acumulado com o tempo), causando a destruição progressiva da parte mineral dos dentes1.

CONCEITUANDO A CÁRIE DENTÁRIA A doença também é definida como sendo biofilme-açúcar dependente, pois na presença de carboidratos fermentáveis em alta frequência a produção de ácidos pelas bactérias do biofilme intensifica, causando constante flutuação do pH no meio bucal, e os processos de desmineralização não são compensados pelos processos de remineralização. Assim, o balanceamento do equilíbrio entre desmineralização e remineralização é a chave para o início, progressão e reversão/ paralisação da cárie dentária1,2. O conceito mais atual da cárie dentária a define como uma doença que resulta na disbiose causada pelo desequilíbrio de múltiplas espécies cariogênicas normalmente residentes na cavidade bucal (microbioma oral) desencadeada pelo consumo de açúcar. Assim, a ingestão frequente de carboidratos na dieta pode levar à superprodução de ácidos com seleção para o aumento de bactérias acidogênicas (produção de ácido) e acidúricas (tolerância ácida). O conhecimento sobre o microbioma oral associado à cárie é fundamental para o planejamento de abordagens para reverter a disbiose, visando alcançar a saúde3. A paralisação da doença é possível em qualquer estágio de progressão da lesão de cárie pela diminuição da acidificação do meio por meio da menor ingestão

de açúcares na dieta, levando a um mecanismo de homeostase do biofilme3,4. A doença cárie é considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) uma doença crônica não comunicável, desigualmente distribuída, com considerável ônus econômico e de impacto na qualidade de vida, causando dor, perda dentária, absenteísmo no trabalho e na escola, afetando o desempenho diário e a estabilidade emocional dos indivíduos5 (Figura 01). A despeito de seu declínio na população, a cárie dentária é uma doença que ainda afeta a maioria da população mundial, acometendo tanto a dentição decídua como a permanente, podendo causar danos na coroa dentária e, posteriormente, nas superfícies radiculares expostas. O uso diário de dentifrício fluoretado associado aos efeitos benéficos do flúor na água de abastecimento é visto como a principal razão do declínio geral da cárie nas últimas décadas 4,5. No Brasil, de acordo com os dados provenientes dos levantamentos epidemiológicos realizados pelo Ministério da Saúde (SB Brasil) nos anos de 2003 e 2010, houve reduções nos índices ceo-d (dentes decíduos cariados, extraídos e obturados) e CPO-D (dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) ao longo do tempo em praticamente todas as regiões brasileiras. O maior acesso ao flúor pode explicar o aumento no

01. Criança em fase de dentição mista com cárie dentária. Notar a presença de lesões de cárie extensas e destruição coronária de vários elementos dentários.

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diagnóstico precoce e intervenção, até a realização de tratamentos reabilitadores, de acordo com as necessidades e os recursos disponíveis. O atual entendimento da cárie dentária na filosofia da Odontologia de Mínima Intervenção enfoca nos conceitos biológicos e envolve novas abordagens na detecção, avaliação e manejo da cárie dentária9.

FATORES ETIOLÓGICOS DA CÁRIE DENTÁRIA Como citado anteriormente, a cárie dentária é uma doença multifatorial polimicrobiana, portanto, não apenas os parâmetros relacionados ao biofilme e à dieta, mas as interrelações de diferentes microrganismos e seu efeito sinérgico são de grande importância para a sua etiologia10,11. Atualmente, a cárie dentária baseia-se na “hipótese da placa ecológica”. Microrganismos potencialmente cariogênicos habitam naturalmente a cavidade bucal; no entanto, sob a condição de pH neutro, eles estão presentes em menor quantidade e, portanto, ocupam apenas uma pequena parte de todo o biofilme. Assim, quando a homeostase é interrompida (desequilíbrio no meio bucal devido ao consumo frequente de carboidratos fermentáveis), ocorre queda no pH e, com isso, acidificação (produção de ácido) e acidogenicidade (tolerância ácida) do biofilme, causando seleção no microbioma oral residente denominada de disbiose, ou seja, os microrganismos patológicos começam a prevalecer12. Microbioma refere-se às comunidades de microrganismos e ecossistemas, com genótipos e fenótipos próprios, que estão relacionados com a condição de saúde do indivíduo e, ao interagir uns com os outros, podem ou não induzir uma doença. Dessa forma, a composição do microbioma oral é influenciada pelo meio bucal e mudanças

ETIOLOGIA, DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO DE CÁRIE

número de dentes permanentes hígidos e o declínio no número de dentes perdidos, além de medidas de promoção de saúde, especialmente após a implementação da Estratégia Saúde da Família (ESF). Os dentes permanentes restaurados apresentaram uma expressiva tendência de aumento, podendo ser decorrente de maior incorporação de serviços odontológicos restauradores experimentada pela população adulta6. Uma revisão sistemática da literatura com meta-regressão consolidou os dados epidemiológicos sobre cárie não tratada e, subsequentemente, forneceu estimativas de prevalência e incidência internamente consistentes para todos os países, em 20 faixas etárias e ambos os sexos. Em 2010, a cárie não tratada em dentes permanentes foi a condição mais prevalente em todo o mundo, afetando 2,4 bilhões de pessoas, e a cárie não tratada em dentes decíduos foi a décima condição mais prevalente, afetando 621 milhões de crianças em todo o mundo. A prevalência global padronizada por idade e a incidência de cárie não tratada permaneceram estáticas entre 1990 e 2010. Há evidências de que o ônus da cárie não tratada está mudando de crianças para adultos, com três picos de prevalência nas idades de 6, 25 e 70 anos. Além disso, houve variações consideráveis na prevalência e incidência entre regiões e países. Os formuladores de políticas públicas precisam estar cientes de um aumento previsível da cárie não tratada devido ao crescimento e à longevidade da população e uma diminuição significativa na prevalência da perda total de dentes em todo o mundo7,8 . Assim, é imprescindível a implementação de políticas públicas no sentido de promoção de saúde e prevenção da doença, voltada ao cuidado primário e à organização dos serviços de saúde bucal desde prevenção,

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

PROGRESSÃO DA LESÃO

LESÃO DE MANCHA BRANCA

DENTE HÍGIDO

nas condições locais podem afetar as interações na comunidade microbiana e determinar, em parte, se a relação entre o microbioma oral e o hospedeiro é simbiótica (relação benéfica) ou disbiótica (potencialmente danosa), aumentando, assim, o risco de doenças como a cárie dentária. Assim, sacarose e seus constituintes monossacarídeos ocasionam grandes alterações bioquímicas e fisiológicas durante o processo de formação de biofilme cariogênico13,14. Os microrganismos envolvidos na “hipótese da placa ecológica” incluem Streptococcus mutans, estreptococos do grupo não mutans (S. sanguinis, S. oralis, S. mitis), lactobacilos, diferentes espécies de Actinomyces ssp.., bifidobacterium e leveduras, que apresentam características de acidogenicidade e aciduricidade15-18 .

ESTÁGIO DE ESTABILIDADE DINÂMICA Estreptococos do grupo não mutans + Actinomyces ssp. (Ausência de S. mutans e lactobacilos)

ESTÁGIO ACIDOGÊNICO Consumo de açúcares pH baixo Estreptococos do grupo não mutans (Ausência de S. mutans e lactobacilos)

ESTÁGIO ACIDÚRICO Condições ácidas prolongadas S. mutans + lactobacilos + Actinomyces ssp. + bifidobacterium + leveduras

Na “hipótese da placa ecológica” citam-se três estágios reversíveis para ocorrer a disbiose do microbioma oral relacionado à cárie dentária (Figura 02). O “estágio de estabilidade dinâmica” no esmalte hígido é caracterizado pela presença de estreptococos do grupo não mutans e Actinomyces ssp, com episódios leves e infrequentes de acidificação e ganho de mineral pelos processos de desmineralização e remineralização. O “estágio acidogênico” ocorre com o aumento no consumo de açúcares/carboidratos fermentáveis, resultando em adaptação acidúrica e acidogênica de estreptococos do grupo não mutans, mudança seletiva de bactérias acidúricas e no equilíbrio dos processos de desmineralização e remineralização, com perda de minerais e início/progressão da lesão de cárie (incipiente). No “estágio acidúrico”, no

Episódios de acidificação são fracos e infrequentes Ganho de mineral pelos processos de desmineralização e remineralização

Aumento da acidogenicidade Perda de mineral pelos processos de desmineralização e remineralização

Aumento da aciduricidade Perda prolongada de mineral pelos processos de desmineralização e remineralização

02. Estágios da “hipótese da placa ecológica”. O alto consumo de carboidratos fermentáveis resulta em mudanças ambientais (baixo pH) e no biofilme, que por sua vez resultará em uma seleção ecológica de microrganismos específicos para o desenvolvimento e progressão da lesão de cárie. Adaptado de Takahashi e Nyvad15,18.

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qual as condições ácidas tornam-se prolongadas no meio bucal, resulta em colonização predominante de bactérias acidúricas e acidogênicas, incluindo S. mutans, lactobacilos, Actinomyces ssp., bifidobacterium e leveduras, sendo caracterizado pela perda prolongada de minerais e progressão da lesão de cárie (maior severidade)15,18. Nesse contexto, destaca-se a importância dos açúcares da dieta como fator determinante da cárie. Os efeitos da dieta cariogênica acontecem sobre o biofilme (ecologia e estrutura da matriz). Assim, a alta frequência de exposição diária a açúcares fermentáveis modifica a ecologia do biofilme e torna-o metabolicamente mais ativo, e se o açúcar em questão for a sacarose, a estrutura do biofilme também se modifica. A sacarose é o único açúcar fermentável que é substrato para a síntese de polissacarídeos extracelulares que modificam a matriz do biofilme. O amido e a lactose são outros açúcares presentes em nossa dieta, mas que possuem menor potencial cariogênico. Um estudo recente sugere que não somente a frequência da ingestão de açúcares deve ser considerada no desenvolvimento da cárie, mas também o momento dessa ingestão. Assim, o consumo de açúcares livres antes da hora de dormir pode ser um fator importante no desenvolvimento de cárie2,19-21. De acordo com a OMS, a alta ingestão de açúcares livres e a falta de exercício físico estão entre as principais causas de doenças não transmissíveis em todo o mundo, como diabetes, doenças cardiovasculares, obesidade e cárie dentária, impactando na qualidade de vida dos indivíduos. Alimentos e bebidas açucarados são responsáveis em aumentar a ingestão calórica geral e tendem a reduzir a ingestão de alimentos que contêm calorias mais adequadas do ponto de vista

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nutricional, levando assim a um regime alimentar nocivo22. Outro fator a ser considerado no desenvolvimento da cárie é a saliva. A secreção da saliva desempenha um papel importante na prevenção da disbiose e manutenção da saúde bucal, pois reduz a produção de ácidos, possui efeito tampão e modifica a composição da película adquirida. Além da limpeza mecânica e capacidade tampão, a saliva humana contém uma grande variedade de mucinas, glicoproteínas, enzimas, sais, imunoglobulinas e peptídeos antimicrobianos que contribuem para a estabilidade e controle do biofilme. Sabe-se que o uso de medicamentos específicos e a imunossupressão causada por doenças crônicas podem diminuir o fluxo salivar23,24. Fatores modificadores como o uso de fluoretos e higiene bucal também devem ser considerados na etiologia da cárie dentária. Assim, a fluoretação das águas de abastecimento público e o uso de dentifrício fluoretado são fatores importantes a serem considerados, reduzindo a velocidade de progressão das lesões de cárie. Evidências científicas apontam que a presença de fluoreto na cavidade bucal influencia no equilíbrio entre os processos de desmineralização e remineralização, dificultando a produção de ácidos por bactérias através da formação de subprodutos de reação, como o fluoreto de cálcio (CaF2), que funciona como um reservatório de fluoreto na superfície dentária para interferir no processo de cárie1,23,24. Além das circunstâncias socioeconômicas, o nível de escolaridade, o conhecimento, os valores, as crenças, o comportamento, a instrução, as atitudes e os recursos psicossociais podem interferir no desenvolvimento de cárie, aumentando a susceptibilidade à doença. Sabe-se que desigualdades sociais e

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econômicas afetam as condições bucais dos indivíduos, uma vez que estes apresentam menor acesso ao tratamento odontológico. Os hábitos e a qualidade da higiene bucal, escolha dos alimentos da dieta, uso de produtos fluoretados, por exemplo, influenciam nos fatores determinantes biológicos da

cárie dentária. Porém, cabe ressaltar que nenhum desses fatores comportamentais e sociais pode desencadear a doença cárie isoladamente23,24. A figura 03 indica como os fatores determinantes biológicos podem atuar no desenvolvimento da cárie no nível da superfície dentária individual (parte interna)

CLASSE SOCIAL

Saliva (Índice de fluxo) Biofilme dental Flúor EDUCAÇÃO

Dente

pH Capacidade tampão

Dieta Composição frequência Espécies microbianas

Taxa de metabolismo do açúcar

Tempo Biofilme dental

RENDA

Dente

pH Saliva (composição) CONHECIMENTO

COMPORTAMENTO ATITUDES 03. Esquema dos fatores determinantes e modificadores do processo de cárie. Adaptado de Fejerskov e Manji24.

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e como outros fatores no nível individual/ populacional (parte externa) podem influenciar/modificar alguns fatores determinantes biológicos24. Em síntese, a cárie dentária é determinada pelo estilo de vida, podendo estar sujeita à ativação durante o decorrer da vida caso a dieta e a higiene bucal sejam negligenciadas, mesmo por um período curto de tempo5.

ASPECTOS HISTOLÓGICOS DA LESÃO DE CÁRIE LESÃO DE CÁRIE EM ESMALTE A lesão de cárie coronária inicia-se no esmalte, estrutura de maior dureza do corpo humano, apresentando 96% de conteúdo mineral na forma de cristais de apatita, e 4% de água e proteínas. Os cristais de hidroxiapatita estão agregados e organizados de maneira complexa, adquirindo uma configuração morfológica prismática quando observados em microscopia. Essas características estruturais e de composição permitem sua resistência frente a esforços mastigatórios e de agressões por ácidos provenientes da dieta e da microbiota. Deve-se ressaltar que é uma estrutura bastante permeável, que permite a ocorrência de trocas iônicas com o meio bucal (saliva e biofilme) por meio da substância líquida intercristalina25-28. Quando ocorre o processo de desmineralização, observam-se alterações morfológicas na estrutura do esmalte. Histologicamente, a área de dissolução do esmalte apresenta aumento na porosidade, denominada zona translúcida externa. Essa dissolução em diferentes graus ocorre ao redor e no interior dos prismas do esmalte. Na observação ultraestrutural, os cristais de hidroxiapatita diminuem de tamanho, aumentando os espaços entre eles, que são preenchidos por água e proteínas. Nesse

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momento, a lesão de cárie ainda não é visível clinicamente25-28 . Com o predomínio do processo de desmineralização, observam-se alterações mais pronunciadas na estrutura do esmalte. Uma lesão de subsuperfície apresenta-se mais evidente logo abaixo de uma camada superficial intacta, mais mineralizada e menos desorganizada. Neste ponto, a lesão de cárie pode ser observada clinicamente após profilaxia profissional e secagem da superfície do esmalte, sendo caracterizada como lesão de mancha branca25-28. Com a progressão da lesão de cárie, observa-se um gradativo aumento da porosidade subsuperficial e o esmalte apresenta extensa perda de minerais, com irregularidades em sua superfície. Os espaços intercristalinos apresentam-se mais largos, refletindo em um aumento ainda maior na porosidade. A zona superficial apresenta-se mais porosa e frágil, com diferentes estágios de dissolução do esmalte. Nesse momento, a lesão pode ser clinicamente observada sem necessidade de secagem25-28. Deve-se ressaltar que o formato da lesão de cárie incipiente é determinado através da distribuição do biofilme e direção dos prismas do esmalte. Histologicamente, o formato de lesão é cônico, devido ao resultado da variação na dissolução dos prismas do esmalte, representando a ordem de formação da lesão desde o início da dissolução em nível ultraestrutural até a borda da lesão25-28. Em síntese, o acúmulo de biofilme cariogênico promove a diminuição do tamanho dos cristais de apatita e aumento da porosidade da estrutura do esmalte. Em um corte histológico, pode-se observar a lesão de mancha branca porosa como um defeito em forma de cunha com base para a superfície do esmalte, que pode ser dividida em quatro zonas26-31 (Figura 04).

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

ESMALTE

ESMALTE

2

1

Zona superficial (5%)

2

Corpo da lesão (5%-25%)

3

Zona translúcida (1%)

4

Zona escura (2%-4%)

1

1

2

3 4

A primeira área, nomeada “zona superficial”, apresenta microporosidades (em torno de 5% em volume de poros) e é observada logo abaixo do esmalte, com formato triangular e largura de 20 a 50 µm, com cristais entre 40 a 80 nm de diâmetro. É permeável à entrada dos ácidos bacterianos em decorrência das inúmeras irregularidades do esmalte estabelecidas durante a sua deposição e mineralização. Assim, apresenta alto grau de mineralização, elevado conteúdo de flúor e maior teor de proteínas insolúveis. Além disso, o biofilme atua como uma barreira mecânica, impedindo a difusão dos íons dissolvidos pela subsuperfície desmineralizada, saturando, assim, este microambiente e levando à reprecipitação desses íons em sua superfície. No entanto, está longe de ser intacta, pois mostra-se porosa e frágil em diferentes estágios de dissolução26-31. A segunda camada é a “zona do corpo da lesão”, região com maior desmineralização, maior largura e que apresenta volume

04. Corte histológico de uma lesão de mancha branca e sua representação esquemática. Em destaque encontra-se a distribuição do volume de poros em cada zona característica da lesão: superficial, corpo da lesão, translúcida e escura. Adaptado de Fejerskov31.

de poros > 5% (estabelecendo ao longo do tempo entre 10% a 25%) e presença de bactérias, com cristais que variam entre 10 a 30 nm de diâmetro. Assim, as lesões de mancha branca são chamadas de lesão de subsuperfície, já que há a manutenção da camada externa, que se apresenta mais mineralizada que o corpo da lesão26-31. Abaixo do corpo da lesão se encontra uma zona de aproximadamente 50 a 100 µm de largura que apresenta 2% a 4% de volume de poros, com cristais entre 50 a 100 nm de diâmetro, denominada “zona escura”. No processo intermitente de desmineralização, quando o pH da cavidade bucal é restabelecido, os íons minerais dissolvidos precipitam, e os cristais aumentam de tamanho26-31. Por fim, a “zona translúcida” corresponde à zona mais interna da lesão, com espessura variável entre 5 a 100 µm e volume de poros em torno de 1% (diferente do esmalte hígido que apresenta 0,1% em volume total de poros), com cristais que variam entre 25

034

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035

1

Zona de desmineralização

2

Zona de tratos mortos

Dentina coriácea

3

Zona de esclerose dentinária

Dentina firme

4

Zona de dentina afetada

5

Zona de dentina terciária

6

Zona de penetração bacteriana

Dentina amolecida

Dentina dura

05. Corte histológico de uma lesão de cárie em dentina. Em destaque encontram-se as diferentes zonas histológicas características da lesão: desmineralização, tratos mortos, esclerose dentinária, dentina afetada, dentina terciária e penetração bacteriana. A relação com as manifestações clínicas (tátil) da dentina também estão indicadas. Adaptado de Innes et al.32.

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LESÃO DE CÁRIE EM DENTINA É importante relembrar alguns aspectos relacionados à dentina, que consiste em aproximadamente 70% de material inorgânico, 18% de material orgânico (cristais de hidroxiapatita) e 12% de água. Com relação ao conteúdo orgânico, aproximadamente 90% consiste em colágeno. Além disso, a estrutura da dentina inclui os túbulos dentinários, que contêm o prolongamento odontoblástico, circundado pelos espaços periodontoblásticos, dentina peritubular e intertubular. Assim, a dentina é um tecido vital que reage a estímulos agressivos, como a cárie25.26. Também é importante salientar que as primeiras alterações da doença cárie no esmalte já causam efeitos na dentina subjacente, pois ocorre uma reação em cadeia como resposta ao dano em toda a estrutura dentária. Esse fenômeno é bastante localizado no qual a região da dentina afetada corresponde exatamente à área de esmalte envolvida pela doença25,26. A progressão da lesão de cárie para a dentina depende do microambiente presente na superfície do esmalte e segue a direção

ETIOLOGIA, DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO DE CÁRIE

a 30 nm de diâmetro (diferente do esmalte hígido que apresenta cristais entre 30 a 40 nm de diâmetro)26-31. De acordo com as características das quatro zonas da lesão de mancha branca, pode-se afirmar que a “zona superficial” e a “zona escura” estão associadas ao processo de remineralização, pois apresentam cristais de maior diâmetro, enquanto o “corpo da lesão” e a “zona translúcida” estão associadas ao processo de desmineralização, pois apresentam cristais de menor diâmetro26-31. Em lesões de cárie de lenta progressão, é possível observar alternância entre a “zona escura” e a “zona translúcida”, demonstrando os vários episódios de desmineralização e remineralização durante o processo da doença 26-31. O colapso da superfície do esmalte aparentemente intacta significa que as porosidades do esmalte são grandes, sem estabilidade dinâmica, e que uma grande quantidade de biofilme e bactérias está apta a penetrar na lesão de esmalte. A partir desse ponto, é provável que ocorra o desenvolvimento da lesão em direção à junção amelodentinária (JAD) e dentina 26-31.

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

dos túbulos dentinários. Assim que a JAD é atingida pelo processo carioso, a desmineralização se espalha ao longo dela por uma certa extensão e, a partir dela, se propaga para o interior da dentina. Sabe-se que a JAD apresenta conteúdo orgânico maior que o conteúdo inorgânico mineral do esmalte e da dentina. Dessa forma, permite a disseminação lateral dos ácidos cariogênicos e contribui para a desmineralização dessa área. Ressalta-se que o processo carioso não progride de forma uniforme a partir das áreas afetadas da JAD para a dentina subjacente. A largura da dentina afetada pela cárie diminui a partir da JAD em direção à polpa. A disseminação lateral do processo carioso ao longo da JAD é mais comumente observada em estágios mais avançados de desenvolvimento, com a perda de continuidade (quebra) da superfície do esmalte25-28,31. Os aspectos histológicos da lesão de cárie em dentina envolvem cinco zonas distintas (da JAD em direção à polpa). Enquanto a ordem dessas zonas é sempre a mesma, a presença ou ausência de zonas individuais está relacionada à progressão da lesão de cárie em direção à polpa: “zona de desmineralização”, “zona de tratos mortos”, “zona de esclerose dentinária”, “dentina afetada” e “dentina terciária”25-28,31. Os termos histológicos e sua relação com as manifestações clínicas da dentina (tátil)32 estão indicados na figura 05, que serão melhor abordados no Capítulo 06. A “zona de desmineralização” é aquela observada quando a desmineralização do esmalte pelo processo carioso atinge a JAD. Nela ocorre a penetração de ácidos de origem bacteriana dentro da dentina, sendo caracterizada por menor conteúdo mineral (< 25%) e menor dureza. Quando a desmineralização atinge a JAD, independentemente da presença ou não de cavitação, os ácidos

cariogênicos, as enzimas e as toxinas de origem bacteriana acabam por alcançar a dentina por difusão dentro dos túbulos dentinários, estabelecendo um plano de clivagem entre o esmalte e a dentina, aumentando a área de contato e solapando gradativamente o esmalte sobrejacente25-28,31. A “zona de tratos mortos” ocorre devido à oclusão dos túbulos dentinários e retração dos processos celulares dos odontoblastos na zona subjacente (“zona de esclerose dentinária”). Assim, os túbulos dentinários aparecem vazios e sem odontoblastos vivos, sendo tipicamente mais permeáveis aos ácidos e às enzimas proteolíticas do que os túbulos da dentina normal. Dessa forma, essa zona é menos resistente à desmineralização e penetração bacteriana. Quando há cavitação no esmalte, as bactérias estão aptas a penetrar nos túbulos dentinários dessa zona25-28,31. A “zona de esclerose dentinária” baseia-se em um mecanismo ativo de bloqueio da progressão da lesão de cárie, com a deposição acelerada e contínua de matriz dentinária e sua posterior mineralização. É uma zona mais ampla do que a dentina normal não afetada subjacente, mas apresenta extensões paralelas aos túbulos dentinários em direção à JAD. A dentina é mais translúcida, pois apresenta túbulos obliterados com uma espessa camada peritubular e um lúmen tubular calcificado, o qual contém predominantemente cristas de hidroxiapatita organizados. Essa zona apresenta alguma resistência contra a desmineralização e penetração bacteriana. A morfologia dessa zona muda de acordo com a progressão da desmineralização e cavitação25-28,31. A “zona de dentina afetada” está localizada entre a “zona de esclerose dentinária” e a polpa. A dentina nessa zona é dificilmente distinguível da dentina normal, mas é considerada afetada25-28,31.

036

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037

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LESÕES DE CÁRIE EM SUPERFÍCIE OCLUSAL A superfície oclusal é a que apresenta a maior prevalência de cárie, tanto na dentição decídua como na permanente; entretanto, é passível de controle. A complexa anatomia dessas superfícies requer atenção especial pelo profissional e profundo entendimento de como as lesões se desenvolvem nessa região33. A lesão de cárie inicia-se em local de acúmulo de biofilme, como nas áreas de fossas e fissuras, que recebem a melhor proteção contra o desgaste funcional e mecânico (mastigação, atrição, abrasão da escovação e uso de fio dental). Deve-se ressaltar que o período eruptivo dentário se torna crítico nessa superfície, pois além da retenção natural de biofilme devido à complexa anatomia oclusal, as forças mastigatórias durante a oclusão ainda não são capazes de desorganizar o biofilme presente e a higienização torna-se deficiente devido à infraoclusão momentânea do dente33. Sabe-se que a parte mais profunda da fissura geralmente abriga bactérias ou cálculos não vitais. A intensa atividade metabólica encontra-se no biofilme na entrada da fissura. Uma lesão de cárie em esmalte inicia-se ao longo das fissuras através da difusão de ácidos do metabolismo bacteriano do biofilme. Essa difusão ocorre através das paredes laterais das fossas e fissuras, guiadas pela direção dos prismas e estrias de Retzius. Histologicamente, a lesão assume uma forma tridimensional triangular (aspecto de “cone”), com sua ponta na superfície e sua base voltada à JAD. Os ácidos levam à desmineralização abaixo da superfície do esmalte e há um aumento nos espaços intercristalinos, aumentando sua permeabilidade. Com o tempo, a porosidade da superfície aumenta e leva a um aumento considerável do corpo da lesão (uma lesão na subsuperfície começa

ETIOLOGIA, DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO DE CÁRIE

A “zona de dentina terciária” ou reacional/reparadora é formada pelos odontoblastos durante o processo carioso quando as toxinas penetram nos túbulos dentinários. Quando a progressão da lesão de cárie ocorre lentamente, a dentina reacional/reparadora apresenta uma estrutura mais regular, com túbulos dentinários, podendo ser bem semelhante à dentina normal. Quando a progressão da lesão de cárie ocorre rapidamente, impondo um forte estímulo à polpa, os odontoblastos produzem uma dentina pobremente organizada (displásica), com ausência de túbulos dentinários, sendo chamada de osteodentina ou fibrodentina25-28,31. Com a progressão da lesão de cárie, ocorre a invasão de uma grande quantidade de bactérias pelas porosidades do esmalte que dissolvem enzimaticamente a dentina desmineralizada, substituindo uma parte da “zona de desmineralização” e formando a “zona de penetração bacteriana”. Nesta última, os túbulos dentinários são imensamente preenchidos por bactérias. Durante o processo carioso, a “zona de penetração bacteriana” sempre se alarga lateralmente, deslocando a “zona de esclerose dentinária”. A zona de “dentina terciária” ainda está presente, mas também sofre penetração de bactérias com o passar do tempo25-28,31. Nos estágios mais avançados da lesão de cárie em dentina, as enzimas proteolíticas e hidrolíticas degradam a matriz de dentina desmineralizada. Assim, o tecido amolecido, consistindo em resquícios da dentina desmineralizada e biofilme, é referido como “zona de destruição”. Os remanescentes da zona esclerótica podem ainda estar circundados dentro da zona de “dentina afetada”. Com a “zona de penetração” atingindo o tecido pulpar, a inflamação pulpar irreversível não poderá ser evitada25-28,31.

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

A

B

C

D

E

F

06. A-F  Cortes histológicos mostrando a progressão da lesão de cárie oclusal, iniciando-se na entrada da fissura (A,B) e que progride (C) até a formação de uma cavidade com exposição de dentina (D-F).

a se formar), ocorrendo o espalhamento da dissolução dos minerais ao longo do processo de clivagem. A quebra oclusal do esmalte é o resultado de mais desmineralização, levando à formação de cavidades e comprometimento da dentina26-28,31 (Figuras 06A-F).

LESÕES DE CÁRIE EM SUPERFÍCIES LISAS E PROXIMAIS As lesões de cárie em superfícies lisas resultam do acúmulo de biofilme ao longo das margens gengivais. Caracteristicamente, essas lesões seguem a forma do contorno gengival e podem progredir para cavitação em esmalte e, posteriormente, se estendendo através da dentina. Em um corte histológico, a lesão de superfície lisa é cônica (assume forma triangular), como resultado de variações sistemáticas na dissolução mineral ao longo dos prismas de esmalte. A lesão de formato cônico representa uma gama de

estágios crescentes de progressão da lesão, começando com a dissolução no nível ultraestrutural na borda da lesão26-28,31. Nas superfícies proximais, o acúmulo de biofilme ocorre na região abaixo do ponto de contato entre a face de contato e a margem gengival. A lesão pode se estender para as superfícies vestibular e lingual, seguindo o contorno gengival. Histologicamente, a lesão inicial na superfície proximal tem uma forma triangular (aspecto de “cone”), com sua base voltada para a superfície externa e o ápice voltado em direção à JAD. Como mencionado anteriormente, isso ocorre porque a difusão ácida do metabolismo bacteriano é determinada pela distribuição do biofilme e segue a direção dos prismas do esmalte. Com sua progressão, ocorre o processo de clivagem, resultando em formação de cavitação e comprometimento da dentina26-28,31 (Figuras 07A-F).

038

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039

A

B

C

D

E

F

A lesão de cárie em superfícies proximais em dentes decíduos apresenta uma rápida taxa de progressão devido às características morfológicas desses dentes, dificultando sua detecção. Os dentes decíduos apresentam menor espessura de esmalte e dentina, menor taxa de mineralização, túbulos dentinários e áreas proximais de contato maiores, o que permite maior acúmulo de biofilme e, consequentemente, levando ao início e à progressão da lesão de cárie34,35.

DIAGNÓSTICO OU DETECÇÃO DE CÁRIE? O diagnóstico baseia-se no pressuposto de que as doenças podem ser distinguidas de seus sinais e sintomas. O raciocínio diagnóstico é um processo extremamente complexo que envolve o reconhecimento de elementos simples padrões e considerações hipotético-dedutivas de pensamento. Além disso, o

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profissional deve considerar as consequências para o paciente (aspectos negativos). Essa complexidade no diagnóstico não pode ser aprendida apenas com livros, mas requer treinamento e habilidade clínica36-38. Nesse contexto, o termo “diagnóstico” não deve ser usado como sinônimo de “detecção”. Diagnosticar é “a arte ou o ato de identificar uma doença a partir de seus sinais e sintomas”, que é distinto da “detecção dos sinais e sintomas em si” (Figura 08). Assim, durante o processo diagnóstico, o profissional tenta

DIAGNÓSTICO Arte ou ato de identificar a doença a partir dos seus sinais e sintomas DETECÇÃO Dos sinais e sintomas em si 08. Conceitos diferenciais entre diagnóstico e detecção.

ETIOLOGIA, DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO DE CÁRIE

07. A-F  Cortes histológicos mostrando a progressão da lesão de cárie proximal, iniciando-se entre a face de contato e a margem gengival (A,B) e que progride (C,D) até a formação de uma cavidade com exposição de dentina (E,F).

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

rotular um conjunto de sinais e sintomas reunidos por meio da anamnese, exame clínico e exames complementares, sendo uma etapa essencial para a tomada de decisões de tratamento. A etapa do diagnóstico tem sido referida muitas vezes como “um local de descanso mental a caminho da intervenção”36. Sabe-se que o diagnóstico da cárie difere de outras doenças médicas, uma vez que praticamente não há sintomas reportados pelo paciente, principalmente nos estágios iniciais do processo da doença. Portanto, o exame de cárie envolve uma questão de detecção da lesão de cárie. Consequentemente, o diagnóstico de cárie como um “processo intelectual” é a determinação da presença e extensão de uma lesão de cárie36-38. Além disso, o julgamento de sua atividade é parte integrante do diagnóstico, porque as lesões ativas requerem tratamento ativo (tratamento não invasivo, micro invasivo ou invasivo), enquanto as lesões inativas não36-40. O profissional deve realizar o diagnóstico da doença cárie, expresso em termos de probabilidade de ocorrência de cárie presente ou futura, visando individualizar o plano de tratamento e correto manejo do paciente, na qual a decisão terapêutica deve estar de acordo com os princípios de promoção de saúde e medidas preventivas, a fim de se evitar intervenções desnecessárias. Assim, o diagnóstico também deve expressar a atividade individual de cárie do paciente, que pode ser definida como a soma de novas lesões de cárie e o aumento das lesões existentes durante um determinado período36-40. Deste modo, não é suficiente fazer um bom teste de diagnóstico, mas também este deve funcionar bem. Tradicionalmente, o desempenho de um teste de diagnóstico é avaliado em termos de sua validade (o grau

em que uma medição mensura o que se propõe medir com referência a um “padrão-ouro”) e confiabilidade (o grau em que os resultados obtidos por uma medição podem ser replicados pelo mesmo ou diferentes profissionais)36-40. A filosofia da Mínima Intervenção em Odontologia preconiza como uma de suas estratégias a detecção precoce da lesão de cárie, mesmo antes do seu estágio não-cavitado de desenvolvimento. Sabe-se que a identificação precoce da lesão permite melhor manejo do paciente, com medidas preventivas efetivas, como o uso de fluoretos41. Contudo, deve-se considerar que a detecção de lesões bem pequenas pode ocasionar diagnósticos errôneos (falso-positivos). Além disso, é provável que um número significativo de lesões de cárie iniciais paralise ou regrida, sem intervenção profissional e, sendo assim, essa estratégia pode não ser custo-eficaz36-40,42. É importante que o profissional encontre o equilíbrio no diagnóstico de cárie. Sabemos que é essencial identificar/detectar as lesões de cárie em estágios não-cavitados (em esmalte), mas não em um estágio tão inicial em que elas são invisíveis a olho nu36-40 (Figura 09). Fica a reflexão! Em síntese, o processo de diagnóstico de cárie envolve três componentes: a estratégia, a lógica e as táticas. A estratégia é determinada pelos objetivos do processo de diagnóstico, ou seja, porque queremos diagnosticar a cárie? A lógica do processo baseia-se em como reunir as informações obtidas para se chegar a uma avaliação diagnóstica. Finalmente, as táticas do processo de diagnóstico são sobre os procedimentos que usamos para obter as informações necessárias para um correto diagnóstico, e consequentemente, para melhorar a tomada de decisões clínicas36-40.

040

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041

Irreversível

Lesão em dentina COM cavidade

TEMPO

Lesão em esmalte COM cavidade

Lesão em esmalte SEM cavidade

Reversível

Visível

Lesão subclínica

Invisível

PERDA MINERAL 09. Perda mineral em relação ao tempo. A visualização clínica da lesão de cárie pode variar de acordo com a atividade de doença do indivíduo.

É fundamental que o profissional consiga detectar sinais clínicos iniciais da perda mineral, a fim de que o manejo do paciente seja baseado no restabelecimento do equilíbrio nos processos de desmineralização e remineralização38,39,43.

LOCALIZAÇÃO  Lesão

de cárie em superfície lisa

 Lesão

de cárie em superfície proximal

PRESENÇA DE CAVIDADE de cárie não cavitada

EXTENSÃO/ PROFUNDIDADE

 Lesão

 Lesão

 Lesão

 Lesão

de cárie cavitada

 Lesão

de cárie em superfície oclusal

10. Fatores a serem considerados na detecção das lesões de cárie.

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A detecção das lesões de cárie deve incluir a identificação da presença ou ausência da lesão, localização, presença ou ausência de cavitação, sua extensão/profundidade e determinar sua atividade37-39,42-44 (Figura 10).

de cárie em esmalte de cárie em dentina

ATIVIDADE  Lesão  Lesão

de cárie ativa

de cárie inativa

ETIOLOGIA, DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO DE CÁRIE

DETECÇÃO DAS LESÕES DE CÁRIE

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

MÉTODOS TRADICIONAIS PARA DETECÇÃO DAS LESÕES DE CÁRIE EXAME VISUAL-TÁTIL O exame visual-tátil é o método mais comumente utilizado na prática clínica odontológica para detectar lesões de cárie em todas as superfícies dentárias. Assim, para a detecção e classificação da lesão de cárie, deve-se realizar a remoção profissional do biofilme dental (Figuras 11A,B). Além disso, é importante que as superfícies dentárias estejam limpas, secas e bem iluminadas37,38,45,46. Esse método baseia-se no uso de espelho dental, sonda periodontal ou OMS de ponta arredondada (“ball-point”) e seringa tríplice. O exame é baseado principalmente na interpretação das características da superfície, como integridade, textura, translucidez/opacidade, localização e cor37-39,42,45-47. A sonda de ponta arredondada deve ser utilizada para avaliar a textura da superfície, além de auxiliar na remoção de biofilme visível. Assim, o exame tátil será capaz de avaliar a atividade das lesões de cárie em esmalte e em dentina. É importante salientar que o uso da sonda exploradora (ponta fina) é contraindicado, devido à

possibilidade de transferência de microrganismos cariogênicos de um sítio para outro e causar danos irreversíveis (iatrogênicos) à estrutura dentária desmineralizada passível de remineralização, levando à cavitação37-39,42,45-47. Os primeiros sinais clínicos da doença podem ser detectados quando a perda mineral dos tecidos mineralizados atinge um estágio em que a porosidade pode ser observada na superfície do esmalte devido à diminuição da sua translucidez, com aumento da opacidade. Quanto maior a extensão/profundidade da perda mineral em esmalte, mais facilmente será clinicamente identificada. A lesão de mancha branca, também conhecida com lesão de cárie incipiente não-cavitada, pode ser definida como uma lesão de subsuperfície do esmalte, por apresentar sua superfície aparentemente intacta37,38,43,46. A necessidade da secagem da superfície ocorre por um fenômeno óptico determinado pelos diferentes índices de refração das estruturas envolvidas. O índice de refração do cristal de hidroxiapatita (esmalte) é de 1,62, o índice de refração da água é de 1,33 e o índice de refração do ar é de 1,0. Assim, o esmalte hígido apresenta-se translúcido. Quando a

A

B

11. A,B  Aspecto clínico de dentes anteriores (A) antes e (B) após a profilaxia profissional para remoção do biofilme dental.

042

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043

A

REFRAÇÃO E REFLEXÃO

B

C

1,66 - 1,33 = 0,33

1,66 - 1,00 = 0,66

ESMALTE ÚMIDO

ESMALTE SECO

lesão de cárie é inicial, pequena quantidade de água permanece entre os cristais. Como o índice de refração da água é mais próximo ao da hidroxiapatita, fica difícil detectar a área afetada. Nesse sentido, a secagem da superfície faz-se necessária, visando substituir a água que preenche as porosidades do esmalte por ar, que possui o índice de refração diferenciado em relação ao do cristal de hidroxiapatita. Esta maior diferença no índice de refração permite a visualização do aspecto opaco do esmalte, que caracteriza a lesão de mancha branca. No desenvolvimento da lesão e, consequentemente, aumento da quantidade de água, a diferença entre os índices de refração da hidroxiapatita e da água permitem a visualização da lesão44,48 (Figuras 12A-C).

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Clinicamente, a lesão pode ser observada facilmente, sem necessidade de secagem, indicando que mais mineral foi dissolvido comparado à lesão que requer secagem com ar para se tornar visível44,48 (Figura 13). Como o exame visual baseia-se em critérios subjetivos como cor, dureza e translucidez, diferentes critérios têm sido propostos em estudos clínicos e epidemiológicos para fornecer objetividade na classificação dos diferentes estágios das lesões de cárie, permitindo um melhor exame visual-tátil e monitoramento das lesões ao longo do tempo37,49,50. Dentre esses critérios, citam-se Nyvad51, ICDAS (International Caries Detection and Assessment System)52 e CAST (Caries Assessment and Spectrum Treatment)53.

ETIOLOGIA, DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO DE CÁRIE

12. A-C  Quando a luz ilumina o esmalte hígido, ocorre sua transmissão, refração e reflexão (A). Porosidades presentes durante o desenvolvimento da lesão de cárie são normalmente preenchidas por água, que possui índice de refração próximo ao do esmalte, ocorrendo como consequência, o espalhamento da luz (B). Quando se faz a secagem da superfície, o ar preenche as porosidades, e assim, a diferença no índice de refração do ar comparado ao do esmalte é maior, ocorrendo maior espalhamento da luz, fazendo com que a detecção da lesão de mancha branca se torne mais fácil (C). Adaptado de Ricketts et al.44

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

Secagem por breve tempo ou umidade (esmalte opaco)

Secagem por longo tempo (esmalte opaco)

Maior perda mineral

Menor perda mineral

Maior porosidade

Menor porosidade

13. O tempo de secagem com a seringa tríplice para realizar a detecção de lesões de mancha branca indica maior ou menor perda mineral e porosidade na estrutura do esmalte.

Independente do critério a ser empregado, o mais importante é a classificação das lesões de cárie de maneira hierárquica em: lesões em esmalte não cavitadas, lesões em

esmalte cavitadas, sombreamento da dentina subjacente com ou sem cavitação em esmalte, cavitação em dentina e cavitação extensa em dentina (Figuras 14A-F).

A

B

C

D

E

F

14. A-F  Diferentes estágios de desenvolvimento de lesões de cárie. Lesões em esmalte não cavitadas (A,B), lesão em esmalte cavitada (C), sombreamento da dentina subjacente (D), cavitação em dentina (E) e cavitação extensa em dentina (F).

044

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045

Uma revisão sistemática da literatura apontou que o exame visual é considerado mandatório na detecção de lesões de cárie, apresentando bom desempenho clínico, Limiares de Diagnóstico

principalmente quando critérios detalhados e validados são utilizados54. Assim, ao se utilizar um critério validado, incluem-se as lesões de cárie não cavitadas e cavitadas54,55 (Figura 15). Determina se "hígido" ou "cariado"

LESÕES COM ENVOLVIMENTO PULPAR

D4

LESÕES EM DENTINA CLINICAMENTE DETECTÁVEIS

D3

"CAVIDADES" LIMITADAS AO ESMALTE CLINICAMENTE DETECTÁVEIS

D2

LESÕES EM ESMALTE CLINICAMENTE DETECTÁVEIS (COM A SUPERFÍCIE INTACTA)

D1

LESÕES DETECTÁVEIS SOMENTE COM AUXÍLIO DE FERRAMENTAS DIAGNÓSTICAS

LESÕES SUBCLÍNICAS INICIAIS EM UM PROCESSO DINÂMICO DE PROGRESSÃO/REGRESSÂO

15. Comparação dos limiares de diagnóstico de cárie com um “iceberg”. Adaptado de Pitts55.

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ETIOLOGIA, DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO DE CÁRIE

D0 (HÍGIDO)

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

A separação interdentária temporária pode ser usada como forma auxiliar para examinar uma área suspeita na superfície proximal. Com esta técnica, um elástico ortodôntico é utilizado como separador, sendo aplicado por 2-7 dias em torno das áreas de contato de superfícies proximais,

facilitando as avaliações pelo exame visual-tátil, principalmente para identificação de cavitação 48,56,57 (Figuras 16A-D). No entanto, esse método pode ocasionar algum desconforto e requer uma visita extra, devendo-se, então, avaliar o custo-benefício quando da sua indicação na prática clínica48,56.57.

A

B

C

D

16. A-D  Fases da separação interdentária para detecção e avaliação visual-tátil da superfície proximal. Antes da separação, notar o sombreamento proximal entre os dentes 14 e 15 (A). Elástico ortodôntico aplicado por 2 dias (B). Afastamento temporário após a remoção do elástico separador (C). Notar presença de lesão de cárie na superfície proximal (D).

046

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047

Quanto à atividade, é importante ressaltar que a cárie é um processo dinâmico, que apresenta momentos de atividade e inatividade de desmineralização, sendo passível de paralisação quando reequilibrado o fenômeno de desmineralização/remineralização. Nesse contexto, o termo "atividade” reflete a perda ou ganho mineral contínuo de uma lesão, indicando a probabilidade de ela progredir; ao passo que uma lesão inativa, por estar estagnada, pode ser considerada uma "cicatriz" e, muitas vezes, não requerer nenhum tratamento. Assim, as lesões podem ser categorizadas como ativas ou inativas, conforme o seu quadro no processo de perda mineral; variando de aspecto clínico quando atinge esmalte ou dentina58. A avaliação da atividade das lesões de cárie é usualmente realizada por meio de exame tátil-visual de dentes limpos e secos. Assim, os seguintes sinais clínicos podem ser usados para estimar a atividade da lesão: presença de biofilme recobrindo-a; condição do tecido gengival (inflamação local próxima à lesão) e características como textura, dureza e aparência; sendo esses últimos parâmetros os mais consistentes para o diagnóstico mais assertivo 45,51,58,59. Nesse contexto, um aspecto relevante que auxilia na diferenciação de atividade é que as lesões de cárie ativas em esmalte são normalmente cobertas por biofilme e encontram-se localizadas próximas à margem gengival, geralmente inflamada, de superfícies lisas e nas

reentrâncias de fossas e fissuras de superfícies oclusais. Por outro lado, as lesões de cárie inativas normalmente não são cobertas por biofilme e estão mais distantes da margem gengival saudável59,60. Portanto, a presença de biofilme na superfície dentária é um fator indispensável para a avaliação da atividade de cárie, devendo-se considerar a apresentação clínica dos dentes ao início do exame, verificando os sítios de biofilme e removendo-os com auxílio do próprio explorador tátil51. Adicionado a isso, a avaliação tátil deve ser realizada no intuito de verificar a lisura/rugosidade da lesão de cárie e pode ser executada, como mencionado acima, com a ponta de um explorador arredondado (como a sonda OMS), sendo contra indicado o uso de sonda de ponta afiada devido ao risco de danificar a superfície dentária58 (Figura 17). Nesta etapa da diferenciação entre lesões de cárie ativas e inativas, é imperioso que o dente esteja limpo e seco, pois as características da superfície podem ser mascaradas na presença de biofilme e saliva51,59,60.

17. Sonda OMS (de ponta arredondada) à esquerda e sonda exploradora (de ponta afiada) à direita.

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ETIOLOGIA, DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO DE CÁRIE

AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA LESÃO DE CÁRIE

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

Assim, uma lesão que progride ativamente no esmalte tem aparência fosca/opaca (Figura 18A) e áspera à sondagem suave da superfície, apresentando maior microporosidades, enquanto uma lesão inativa apresenta-se brilhante e lisa58-61 (Figura 18B). Nesse sentido, uma lesão com aspecto de giz branco pode indicar atividade, mas lesões brilhantes ou escuras podem indicar inatividade 47,62. As superfícies rugosas de lesões ativas em esmalte não cavitado mostram-se sem brilho a olho nu devido à dispersão da luz, enquanto que as superfícies de lesões inativas aparecem brilhantes devido à

reflexão especular45. Essa diferenciação na superfície do dente reflete a atividade de desmineralização causada pelo biofilme dental e pode ser observada visualmente51. Quando o esmalte apresenta-se em descontinuidade (cavitação) e as lesões atingem a dentina, variam quanto à atividade, e consequentemente, variam clinicamente quanto à aparência, seguindo os mesmos fundamentos apresentados para as lesões em esmalte. As lesões ativas apresentam-se cobertas por biofilme (Figuras 19A,B) e são macias à suave sondagem63. Já as lesões inativas apresentam-se duras, lisas e

A

B

18. A,B  Comparação clínica de lesões cariosas em esmalte acometendo superfícies lisas. Lesão ativa com aspecto rugoso e opaco no dente 36 (A). Lesão inativa com aspecto liso e brilhante no dente 83 (B). A

B

19. A,B  Apresentação clínica de lesões cariosas acometendo dentina nos dentes 64 e 65. Cavidades cobertas por biofilme (A). Lesão ativa em dentina apresentando superfície macia (B).

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brilhantes 63,64 (Figura 20). Algumas lesões de cárie, tanto em esmalte como em dentina, podem pigmentar-se, no entanto, a cor da lesão não auxilia na definição da atividade51. Deve-se considerar que a avaliação da atividade da lesão de cárie é crítica e de suma importância para o diagnóstico e planejamento, considerando que as lesões ativas requerem tratamento ativo, ao passo que não é necessário tratamento para lesões inativas59. Deve-se considerar que essa avaliação pode não ser bem definida, pois a lesão de cárie pode estar em um estado de transição de ativa para inativa, ou vice-versa. Sugere-se que, quando o profissional estiver em dúvida quanto à atividade de uma lesão não cavitada, deve-se considerá-la ativa e os tratamentos não invasivos para controlar a progressão da lesão, instituídos59. Assim, a avaliação da atividade da lesão de cárie é um dos fatores principais na decisão da intervenção, embora as evidências sejam limitadas e mais pesquisas sejam necessárias58.

20. Lesão inativa em dentina, de aparência brilhante e textura lisa e dura à sondagem nos dentes 74 e 75.

EXAME RADIOGRÁFICO

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21. Radiografia interproximal ou bitewing para detecção de lesões de cárie proximais e oclusais.

No entanto, sabe-se que o exame radiográfico pode subestimar a extensão das lesões de cárie, uma vez que se trata de uma imagem bidimensional de uma anatomia tridimensional da estrutura dentária. Além disso, a radiografia não é capaz de diferenciar entre uma lesão de cárie ativa e inativa. O exame radiográfico é indicado apenas como método auxiliar, desde que realizadas aquisições radiográficas de acompanhamento padronizadas, que permitam a avaliação quanto à progressão ou paralisação da lesão. Uma única radiografia realizada num dado momento, não permite

ETIOLOGIA, DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO DE CÁRIE

Apesar de ser o método mais amplamente utilizado na prática clínica, muitos estudos têm demonstrado que o exame visual-tátil deve estar associado a outros métodos de detecção de cárie, como o exame radiográfico37,38,46,65,66. O exame radiográfico é fundamentalmente baseado no fato de que, à medida que a lesão de cárie progride, o conteúdo mineral do esmalte e da dentina diminui, resultando em uma diminuição na atenuação do feixe de raios X ao passar pelos dentes. A radiografia interproximal ou bitewing tem sido utilizada para a detecção e avaliação da profundidade das lesões de cárie, principalmente em superfícies proximais, mas também é recomendada como complementar, em alguns casos, para a superfície oclusal37,38,46,65,65,68 (Figura 21).

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

julgamento de atividade. Assim, as radiografias devem ser interpretadas com cautela e requerem constante atualização e experiência pelo profissional37,38,46,65,66. Vários critérios são usados para classificar a extensão das lesões cariosas nas radiografias, como ausência de radiolucidez, radiolucidez na metade externa do esmalte (E1), radiolucidez na metade interna do esmalte (E2), que pode se estender até a JAD com radiolucidez no terço interno da dentina (D1), radiolucidez no terço médio da dentina (D2) e radiolucidez no terço interno da dentina em direção à câmara pulpar (D3)67,68 (Figura 22) Em uma revisão sistemática da literatura evidenciou-se que o exame radiográfico é adequado para detecção de lesões de cárie proximais cavitadas e parece ser útil para detectar lesões de cárie em dentina, possuindo riscos limitados para diagnósticos falso-positivos. No entanto, para detecção de lesões de cárie inicias, métodos mais acurados devem ser considerados em populações com alto risco e prevalência de cárie 69. Atualmente, questiona-se a indicação específica e os intervalos do exame radiográfico para detecção de lesões de cárie. Não há evidências de que radiografias de rotina beneficiem uma população de baixo risco de cárie. De fato, esse procedimento pode ser prejudicial, pois pode induzir um grande risco de sobrediagnóstico e, consequentemente, um sobretratamento. A frequência da realização de radiografias depende do risco de cárie individual, da atividade da lesão e do benefício individual do paciente37,38,46,69.

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

A compreensão de que a cárie dentária é uma doença biofilme-açúcar dependente é essencial para que o profissional entenda que, mesmo quando procedimentos invasivos são requeridos, só é possível controlar a doença por meio de ações de promoção de saúde e escolha adequada de medidas preventivas.



Um bom diagnóstico clínico da cárie dentária depende de inúmeros fatores, que variam desde de uma boa iluminação do campo até a escolha de um método sistematizado e hierárquico para registro dos sinais clínicos da doença.



O exame visual-tátil continua sendo o método mais indicado para a detecção de lesões de cárie.



A tomada de decisão quanto ao manejo das lesões de cárie não pode ser dissociada das características da lesão, se ativa ou inativa, tampouco da sua localização e extensão.

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E1

Radiolucidez na metade externa do esmalte

E2

Radiolucidez na metade interna do esmalte D1

Radiolucidez no terço externo da dentina

D2

Radiolucidez no terço médio da dentina

22. Classificação da extensão/profundidade de lesões de cárie proximais pela radiografia. Adaptado de Tveit et al.67 e Hintze et al.68.

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Radiolucidez no terço interno da dentina

ETIOLOGIA, DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO DE CÁRIE

D3

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

REFERÊNCIAS 1. Cury JA, Tenuta LM. Enamel remineralization: controlling the caries disease or treating early caries lesions? Braz Oral Res. 2009; 23(1):23-30. 2. Sheiham A, James WP. Diet and dental caries: the pivotal role of free sugars reemphasized. J Dent Res. 2015; 94(10):1341-7. 3. Marsh PD, Zaura E. Dental biofilm: ecological interactions in health and disease. J Clin Periodontol. 2017; 44(Suppl 18):S12-22.

18. Vale GC, Tabchoury CP, Arthur RA, Del Bel Cury AA, Paes Leme AF, Cury JA. 2007. Temporal relationship between sucrose-associated changes in dental biofilm composition and enamel demineralization. Caries Res. 41(5):406–412. 19. von Philipsborn P, Stratil JM, Burns J, Busert LK, Pfadenhauer LM, Polus S, Holzapfel C, Hauner H, Rehfuess E. Environmental interventions to reduce the consumption of sugar-sweetened beverages and their effects on health. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 6:CD012292. doi: 10.1002/14651858.CD012292.pub2.

4. Fontana M, Gonzalez-Cabezas C. Evidence-based dentistry caries risk assessment and disease management. Dent Clin N Am. 2019; 63:119-28.

20. Organização Mundial de Saúde (OMS). Diretriz: Ingestão de açúcares por adultos e crianças. Genebra, Suiça, 2015.

5. Pitts NB, Zero DT, Marsh PD, Ekstrand K, Weintraub JA, Ramos-Gomez F, Tagami J, Twetman S, Tsakos G, Ismail A. Dental caries. Nat Rev Dis Primers. 2017; 3:17030.

21. Goodwin M, Patel DK, Vyas A, Khan AJ, McGrady MG, Boothman N, Pretty IA. Sugar before bed: a simple dietary risk fator for caries experience. Community Dent Health. 2017; 34(1):8-13.

6. Nascimento S, Frazão P, Bousquat A, Antunes JLF. Condições dentárias entre adultos brasileiros de 1986 a 2010. Rev Saúde Pública 2013; 47(Suppl 3):69-77.

22. Twetman S. Prevention of dental caries as a non-communicable disease. Eur J Oral Sci. 2018; 126(Suppl 1):19-25.

7. Marcenes W, Kassebaum NJ, Bernabé E, Flaxman A, Naghavi M, Lopez A, Murray CJ. Global burden of oral conditions in 1990-2010: a systematic analysis. J Dent Res. 2013; 92(7):592-7. 8. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M, Bhandari B, Murray CJ, Marcenes W. Global burden of untreated caries: a systematic review and metaregression. J Dent Res. 2015; 94(5):650-8. 9. Pitts N. Detection, assessment, diagnosis and monitoring of caries. Basel: Karger, 2009. 10. Marsh PD. Microbiologic aspects of dental plaque and dental caries. Dent Clin North Am. 1999; 43(4):599-614. 11. Marsh PD. Are dental diseases examples of ecological catastrophes? Microbiology. 2003; 149(Pt 2):279-94. 12. Kleinberg I. A mixed-bacteria ecological approach to understanding the role of oral bacteria in dental caries causation: an alternative to Streptococcus mutans and the specific-plaque hypothesis. Crit Rev Oral Biol Med. 2002; 13(2):108-25. 13. Takahashi N, Nyvad B. Caries ecology revisited: microbial dynamics and the caries process. Caries Res. 2008; 42(6):409-18. 14. Takahashi N, Nyvad B. The role of bacteria in the caries process: ecological perspectives. J Dent Res. 2011; 90(3):294-303. 15. Zhan L. Rebalancing the caries microbiome dysbiosis: target treatment and sugar alcohols. Adv Dent Res. 2018; 29(1):110-6. 16. Tanner ACR, Kressirer CA, Rothmiller S, Johansson I, Chamers NI. The caries microbiome: implications for reversing dysbiosis. Adv Dent Res. 2018; 29(10): 78-85. 17. Simón-Soro A, Mira A. Solving the etiology of dental caries. Trends Microbiol. 2015; 23(2):76-82.

23. Fejerskov O, Manji F. Risk assessment in dental caries. In: Bader J. Risk assessment in Dentistry. Chapel Hill: University of North Carolina Dental Ecology, 1990. p. 215-17. 24. Kidd EA, Fejerskov O. What constitutes dental caries? Histophatology of carious enamel and dentin related to the action of cariogenic biofilms. J Dent Res. 2004; 83(Spec No C):C35-8. 25. Consolaro A. Cárie dentária: histopatologia e correlações clínico-radiográficas. Bauru: FOB-USP, 1996. 26. Darling AI. Studies of the early lesion of enamel caries: its nature mode of spread and points of entry. Brit Dent J. 1958; 105(4):119-35. 27. Silverstone LM. The surface zone in caries and in caries-like lesions produced in vitro. Br Dent J. 1968; 125(4):145-57. 28. Maltz M, Tenuta LMA, Groisman S, Cury JA. Cariologia: conceitos básicos, diagnóstico e tratamento não restaurador. São Paulo: Artes Médicas, 2016. 29. Meyer-Lueckel H, Paris S, Ekstrand KR. Cariologia: ciência e prática clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. 30. Innes NPT, Frencken JE, Bjørnadal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, Van Launduyt K, Banerjee A, Campus G, Doméjean S, Fontana M, Leal S, Lo E, Machiulskiene V, Schulte A, Splieth C, Zandona A, Schwendicke F. Managing carious lesions: consensus recommendations on terminology. Adv Dent Res. 2016; 28(20:49-57. 31. Fejerskov O. Patologia da cárie dentária. In: Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E. Cárie dentária: fisiopatologia e tratamento. 3. ed. São Paulo: Santos, 2017, p. 45-72. 32. Nyvad B. Diagnosis versus detection of caries. Caries Res. 2004; 38(3):192-8. 33. Leal SC, Takeshita EM, Guaré RO, Diniz MB. Caries diagnosis: a comprehensive exercise. In: Leal SC, Takeshita EM. Pediatric restorative Dentistry. Cham, Switzerland: Springer, 2019, p. 1-12.

052

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053

34. Braga MM, Mendes FM, Ekstrand KR. Detection activity assessment and diagnosis of dental caries lesions. Dent Clin North Am. 2010; 54(3):479-93.

50. Leal SC, Ribeiro APD, Frencken JE. Caries Assessment Spectrum and Treatment (CAST): a novel epidemiological instrument. Caries Res. 2017; 51(5):500-6.

35. Baelum V, Heidmann J, Nyvad B. Dental caries paradigms in diagnosis and diagnostic research. Eur J Oral Sci. 2006; 114(4):263-77.

51. Gimenez T, Piovesan C, Braga MM, Raggio DP, Deery C, Ricketts DN, Ekstrand KR, Mendes FM. Visual inspection for caries detection: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res. 2015; 94(7):895-904.

37. Frencken JE, Peters MC, Manton DJ, Leal SC, Gordan VV, Eden E. Minimal intervention dentistry for managing dental caries - a review: report of a FDI task group. Int Dent J. 2012; 62(5):223-43. 38. Leal SC, Nyvad B. The assessment of carious lesion activity and caries risk. In: Eden E. Evidence-based caries prevention. Switzerland: Springer; 2017, p. 41-56. 39. Zandoná AF, Zero DT. Diagnostic tools for early caries detection. J Am Dent Assoc. 2006; 137(12):1675-84. 40. Ricketts D, Chadwick G, Hall A. Management of dental caries. In: Ricketts D, Bartlett D. Advanced operative Dentistry: a practical approach. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2011. p. 1-15. 41. Nyvad B, Machiulskiene V, Soviero V, Baelum V. Visual/ tactile caries diagnosis. In: Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E. Dental caries: the disease and its clinical management. 3rd ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2015. p. 191-210.

52. Pitts N. The impact of diagnostic criteria on estimates of prevalence, extent and severity of dental caries. In: Fejerskov O, Kidd E. Dental caries: the disease and its clinical management. 2nd ed. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2008. p. 147-159. 53. Schwendicke F, Splieth C, Breschi L, Banerjee A, Fontana M, Paris S, Burrow MF, Crombie F, Page LF, Gatón-Hernández P, Giacaman R, Gugnani N, Hickel R, Jordan RA, Leal S, Lo E, Tassery H, Thomson WM, Manton DJ. When to intervene in the caries process? An expert Delphi consensus statement. Clin Oral Investig. 2019. doi: 10.1007/s00784-01903058-w. [Epub ahead of print]. 54. Kidd E. The implications of the new paradigm of dental caries. J Dent. 2011; 39(Suppl 2):S3-8. 55. Page J, Kidd E. Practical suggestions for implementing caries control and recall protocols for children and young adults. Dent Update. 2010; 37(7):422-4, 427-8, 431-2. 56. Thylstrup A, Bruun C, Holmen L. In vivo caries models – mechanisms for caries initiation and arrestment. Adv Dent Res. 1994; 8(2):144-57.

42. Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Res. 1999; 33(4):252-60.

57. Braga MM, Martignon S, Ekstrand KR, Ricketts DN, Imparato JC, Mendes FM. Parameters associated with active caries lesions assessed by two different visual scoring systems on occlusal surfaces of primary molars - a multilevel approach. Community Dent Oral Epidemiol. 2010; 38(6):549-58.

43. Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA. Reproducibility and accuracy of three methods for assessment of demineralization depth on the occlusal surface: an in vitro examination. Caries Res. 1997; 31(3):224-31.

58. Nyvad B, Fejerskov O. Active root surface caries converted into inactive caries as a response to oral hygiene. Scand J Dent Res. 1986; 94(3):281-4.

44. Diniz MB, Rodrigues JA, Lussi A. Traditional and novel detection methods. In: Li M. Contemporary approach to dental caries. Croatia: InTech, 2012, p. 105-28. 45. Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E. Cárie dentária: fisiopatologia e tratamento. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. 46. Swedish Council on Health Technology Assessment. Caries: diagnosis, risk assessment and non-invasive treatment: a systematic review. Stockholm: Swedish Council on Health Technology Assessment (SBU); 2008. Disponível em: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK447984/ 47. Nyvad B, Baelum V. Nyvad criteria for caries lesion activity and severity assessment: a validated approach for clinical management and research. Caries Res. 2018; 52(5):397-405. 48. Ekstrand KR, Gimenez T, Ferreira FR, Mendes FM, Braga MM. The International. 49. Caries Detection and Assessment System - ICDAS: a systematic review. Caries Res. 2018; 52(5):406-19.

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59. Hansen NV, Nyvad B. Non-operative control of cavitated approximal caries lesions in primary molars: a prospective evaluation of cases. J Oral Rehabil. 2017; 44(7):537-44. 60. Dove SB. Radiographic diagnosis of dental caries. J Dent Educ. 2001; 65(10): 985-90. 61. Wenzel A. Radiographic display of carious lesions and cavitation in approximal surfaces: Advantages and drawbacks of conventional and advanced modalities. Acta Odontol Scand. 2014; 72(4):251-64. 62. Tveit AB, Espelid I, Skodje F. Restorative treatment decisions on approximal caries in Norway. Int Dent J. 1999; 49(3):165-172. 63. Hintze H, Wenzel A, Danielsen B. Behaviour of approximal carious lesions assessed by clinical examination after tooth separation and radiography: a 2.5-year longitudinal study in Young adults. Caries Res. 1999; 33(6):415-422. 64. Schwendicke F, Tzschoppe M, Paris S. Radiographic caries detection: a systematic review and meta-analysis. J Dent. 2015; 43(8):924-33.

ETIOLOGIA, DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO DE CÁRIE

36. Lussi A, Ribeiro A, Rodrigues JA, Diniz MB. Métodos para detecção de Lesões de cárie. In: Duque C e colaboradores. Odontopediatria: uma visão contemporânea. São Paulo: Santos, 2013, p. 205-19.

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Nailê Dame Teixeira  Cecília de Brito Barbosa  Marta Gomes Marques  Leandro Augusto Hilgert

A TOMADA DE DECISÃO NO TRATAMENTO DE LESÕES CARIOSAS QUANDO INTERVIR E COM QUAL GRAU DE INVASIVIDADE?

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

CONCEITO ATUAL DE CÁRIE COMO UMA DISBIOSE

C

om a evolução dos estudos dos sistemas ecológicos dos biofilmes orais, entendeu-se que uma lesão de cárie desenvolve-se e progride na presença de um amplo espectro de espécies microbianas residentes quando em desequilíbrio. A teoria ecológica proposta por Marsh1, sugere que um estresse é gerado no biofilme em um ambiente com excesso de açúcar. Esse estresse gera uma mudança ambiental pela acidificação do meio, a qual leva a uma alteração ecológica. Tal hipótese baseia-se no fato de que as bactérias, antes consideradas patogênicas, também estão presentes na saúde, mas em níveis baixos. A exposição prolongada à acidez pela maior disponibilidade de carboidratos fermentáveis inibe o crescimento de bactérias não acidúricas, favorecendo as bactérias acidogênicas. Quando tal desequilíbrio (disbiose) é instalado, uma lesão de cárie se estabelece pela perda mineral da superfície dentária ocasionada pelo baixo pH proporcionado pelo metabolismo do biofilme (Figura 01). Alterações a nível estrutural, tais quais dissolução parcial da superfície dos cristais e espaços intercristalinos mais largos, são as primeiras observadas.2 Já nesse estágio, as lesões cariosas podem e devem ser identificadas e controladas, ou seja, antes do desenvolvimento da formação da cavidade.3 A história natural da doença não controlada conduz à formação de lesão cavitada, dependendo da velocidade da progressão da lesão. Porém, apesar de estar contaminada por microrganismos, uma lesão de cárie não se desenvolverá sem acesso à dieta cariogênica. Essas mudanças no entendimento da etiopatogenia da cárie foram acompanhadas por significativa evolução nos tratamentos propostos na

Odontologia moderna. Até um passado recente, as tomadas de decisão de tratamento do processo carioso eram influenciadas pelo entendimento de que a cárie era uma doença infecciosa. A teoria mais aceita para explicar a cárie era a da “placa específica”, na qual apenas algumas espécies estariam realmente envolvidas na doença. O Streptococcus mutans e os lactobacilos seriam essenciais para o desenvolvimento de lesões, bem como biomarcadores de doença. Apesar de seus diversos fatores de virulência, foi demonstrado que estes organismos não estão sempre presentes nas lesões de cárie e, quando presentes, não são sequer os microrganismos mais prevalentes.4 Fundamentando-se nessa teoria, uma vez estabelecida a lesão e a infecção do dente, seria necessária a descontaminação e eliminação dos odontopatógenos. As estratégias de prevenção seriam baseadas em imunização ativa ou passiva, usando antimicrobianos ou vacina contra os mesmos. Para lesões estabelecidas, se embasados pela já ultrapassada teoria da placa específica, presumia-se nesse momento que o único tratamento efetivo para a redução da progressão da cárie era fazer a remoção completa do tecido “afetado” e “contaminado” e uma restauração com um material duradouro. Uma cavidade precisava ser absolutamente seca e limpa, e a restauração hermeticamente selada na cavidade5. Essa filosofia tradicional baseada nos princípios de manejo da cárie dental proposta por G. V. Black e praticada ao longo do século passado considerava que era necessária “extensão para prevenção”. Além disso, como o conceito de que a progressão da lesão era inevitável e o fato de que o diagnóstico era baseado na presença de lesões em estágio avançado (cavidades), tratamentos invasivos/ restauradores eram considerados como suficientes para que o processo de doença fosse paralisado.6

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Com a mudança no conceito de cárie, observou-se que a história natural da doença pode ser interrompida a qualquer momento por meio da interferência nos fatores de risco do paciente. Lesões ativas, cavitadas ou não, podem ser monitoradas independentemente da presença de bactérias no interior dos tecidos pelo restabelecimento da homeostase no biofilme da superfície dentária.6 O manejo da doença cárie está diretamente relacionado à associação da adesão do paciente às modificações comportamentais e correta indicação de intervenções clínicas. Assim, terapias invasivas (restaurações) representam um estágio terapêutico mais avançado, com o objetivo

de reparar áreas onde os danos aos tecidos geraram perda de função, de forma, de estética e, principalmente, da capacidade de limpeza da área.6 Hoje existe um consenso de que intervenções restauradoras isoladas não são resolutivas para controlar o processo cariogênico e a atividade de lesões de cárie em todas as situações, e devem ser complementadas por outras estratégias (não invasivas ou microinvasivas). Baseado nos conceitos contemporâneos de Cariologia e nas evidências disponíveis, este capítulo irá discutir quais os limites e as indicações para realização de tratamentos invasivos.

CONSUMO DE AÇUCAR

- acidúricos - acidogênicos

pH neutro

REmineralização

sucessão microbiana

ESTRESSE

MUDANÇA NO AMBIENTE

MUDANÇA ECOLÓGICA DO BIOFILME

Produção de ácidos

pH ácido

+ acidúricos + acidogênicos

DOENÇA

DESmineralização

01. Teoria ecológica da cárie1 demonstrando que o excesso no consumo de açúcares gera um estresse no biofilme devido à acidificação do meio. Esse estresse gera uma mudança ambiental e uma consequente alteração ecológica, com um aumento de espécies capazes de sobreviver em ambiente ácido, gerando um desequilíbrio ecológico. Quando esse desequilíbrio é mantido por algum tempo, há uma prevalência de DESmineralização e uma lesão de cárie pode ser formada.

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A TOMADA DE DECISÃO NO TRATAMENTO DE LESÕES CARIOSAS

TEORIA DA PLACA ECOLÓGICA

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

A DECISÃO DE TRATAMENTO NA CARIOLOGIA MODERNA: ABORDAGENS NÃO INVASIVAS, MICROINVASIVAS E INVASIVAS

ABORDAGENS NÃO INVASIVAS

Como dito anteriormente, uma melhor compreensão do processo carioso norteou novas estratégias de tratamento, mas o diagnóstico e a definição do plano de tratamento ainda são desafiadores para o cirurgião-dentista.6 O momento para a adoção de terapias (minimamente) invasivas deve ser avaliado com cautela, já que o manejo da doença cárie e das lesões cariosas tem como foco o controle e/ou inativação do processo, máxima preservação de tecido dentário, evitando o início do ciclo restaurador repetitivo e mantendo o dente funcional pelo maior tempo possível.7 As condutas terapêuticas em Cariologia podem ser divididas em: 1) abordagens não invasivas, 2) abordagens microinvasivas e 3) abordagens invasivas (Figura 02).

Estratégias não invasivas não envolvem remoção tecidual. Podem atuar tanto prevenindo o desenvolvimento de novas lesões de cárie quanto controlando a atividade de lesões ativas preexistentes. As terapias não invasivas bem-sucedidas são dependentes da cooperação do paciente. CONTROLE DO CONSUMO DE AÇÚCAR O consumo excessivo de açúcar está diretamente relacionado com o desenvolvimento/ estabelecimento da doença cárie, podendo ser interpretado como o principal fator causal envolvido no processo cariogênico na teoria ecológica.8,9 O manejo do consumo de açúcar previne o estabelecimento/desenvolvimento de lesões de cárie, e pode ser feito em nível de políticas públicas e/ou em nível individual. A diretriz “Ingestão de açúcares por adultos e crianças” da Organização Mundial de Saúde (OMS) é um exemplo de política pública. Essa diretriz traz informações que induzem a

TOMADA DE DECISÃO RESTAURADORA NA FILOSOFIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

Tratamentos não invasivos

Tratamentos microinvasivos

Tratamentos invasivos

Controle da dieta cariogênica

Selantes

Restauração

Uso adicional de fluoretos

Infiltração resinosa

Controle do biofilme

02. Níveis de intervenção para tomada de decisão de tratamento para cárie. Adaptado de Schwendicke et al.6

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deve ser focado em hábitos individuais de cada paciente, sendo que a conversa deve ser gradual, com a proposição de mudança de apenas um hábito por vez. O reforço do aconselhamento deve ser realizado durante todo o tratamento, e o acompanhamento do paciente pós-tratamento, com monitoramento periódico mais frequente, também são importantes. CONTROLE DO BIOFILME A higiene bucal, sempre associada ao dentifrício com pelo menos 1000 ppm/F, é considerada fundamental nos hábitos de autocuidado para manutenção da saúde oral. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendam que a frequência de escovação diária seja de duas vezes, mas sua quantificação exata e sua influência na prevenção da doença cárie ainda é inconsistente e conflitante.11 Acesso à informação, motivação e monitoramento periódico pelo cirurgião-dentista, qualidade da escovação e dieta saudável podem ser responsáveis por uma tendência de associação positiva entre frequência de escovação e menor incidência de lesões de cárie.12 O uso de fio/fita dental ou de escovas interproximais desorganiza e remove a placa interproximal e é interpretado como um complemento da escovação dentária. Existe pouca evidência científica para suportar associação entre higienização interdental e prevenção de lesões de cárie.13 Entretanto, é importante elucidar o fato de que o número reduzido de evidências suportando essa associação positiva não deve ser interpretado como ausência de efeito benéfico.14 O hábito de higienização interdental não deve ser desencorajado, já que possibilita redução da placa interproximal. Bons hábitos de higienização podem gerar benefícios tanto para a saúde oral quanto para a sistêmica.15 O uso de agentes antibacterianos, como dentifrícios com triclosan ou vernizes com clorexidina, também são considerados formas

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educação em saúde da população, e recomenda que a ingestão de açúcar diária não deve exceder 10% do total de calorias ingeridas em uma dieta saudável. De forma adicional, afirma que para se obter maiores benefícios à saúde, o consumo ideal não deveria ultrapassar 5% da quantidade total de calorias diárias. Outra manobra proposta pela OMS é o aumento de tributos de alimentos e bebidas açucaradas.10 Tais políticas tributárias levam a um aumento de pelo menos 20% no preço de venda desses produtos e resultam em reduções proporcionais do consumo. As estratégias de controle de açúcar em nível individual se embasam em intervenções dietéticas, educação em saúde e aconselhamento em saúde personalizado.9 Essas estratégias visam induzir uma mudança comportamental relacionada à alimentação, aumentando a acessibilidade ao conhecimento e identificando barreiras às mudanças. Considerando os pacientes com atividade de cárie, é mandatório que o dentista realize intervenção para modificação de sua dieta cariogênica. O primeiro passo é avaliar a dieta atual do paciente através do uso de um diário alimentar ou de entrevista 24 horas. Em um segundo momento, baseando-se no registro do paciente e na sua condição socioeconômica e cultural, realiza-se a modificação dos hábitos dietéticos. É importante propor a substituição de alimentos com açúcar por alternativas como adoçante artificial, gomas de mascar com substitutos do açúcar, consumo de refrigerante diet/light e somente acompanhando refeições, além da redução do açúcar nas principais refeições. Propõe-se essencialmente modificações na frequência alimentar (máximo oito eventos alimentares diários), na frequência de sacarose (máximo de uma vez ao dia) e na frequência de sacarose entre refeições (deve ser zerada em pacientes com atividade de cárie). Esse aconselhamento dietético

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complementares de controle de biofilme, mas não existem evidências suportando esse tipo de manejo para controle o de novas lesões de cárie.16 Além disso, devido ao possível envolvimento no aumento da resistência antimicrobiana17, tais produtos devem ser usados com muita cautela ou até mesmo evitados. USO ADICIONAL DE FLUORETOS/AGENTES REMINERALIZADORES O uso tópico de agentes fluoretados tem relação direta com a diminuição incidência de lesões de cárie. Avaliação do grau de atividade de cárie do paciente, em conjunto com a observação de suas características biológicas e de hábitos, são observações necessárias para guiar a indicação do tipo de agente com fluoretos e/ou de agentes mineralizadores para cada caso. É importante salientar, em tempos onde o flúor tem sido, por alguns, considerado “vilão”, que seu uso ainda é indispensável para prevenção18 e, principalmente, para controle de atividade cariogênica.19 Dentifrícios, enxaguatórios, géis e vernizes fluoretados são as formas mais comuns de uso de flúor em alta concentração. É importante, nesse momento, diferenciar os métodos preventivos dos métodos terapêuticos. O papel preventivo do flúor é completo com o uso de água fluoretada e do dentífricio fluoretado. O uso de enxaguatórios, géis e vernizes fluoretados devem ser exclusivos para pacientes com atividade de cárie e aplicações tópicas de flúor profissional em nível puramente preventivo não se justificam mais (aumento do custo das consultas e do risco de toxicidade aguda, sem benefício extra ao paciente). Nesses casos, o objetivo é aumentar a formação de depósitos de fluoreto de cálcio que serão utilizados a cada novo desafio cariogênico. Agentes mineralizadores contendo cálcio em diferentes formas também são alternativas terapêuticas.6 A caseína fosfopeptídeo fosfato de cálcio amorfo (CPP-ACP) é outro exemplo

de método mineralizador alternativo ao uso de fluoreto20, porém, ainda não existem evidências científicas que justifiquem a utilização em detrimento dos agentes fluoretados.21

ABORDAGENS MICROINVASIVAS As abordagens microinvasivas têm como objetivo evitar o desgaste tecidual e, assim, permitir a manutenção funcional do dente pelo maior tempo possível. É esperada e necessária ao protocolo clínico desses métodos um perda de micrometros do tecido dentário devido à necessidade de condicionamento e/ou mudança das suas propriedades superficiais. Os dois principais exemplos de intervenção microinvasiva são o selante e a infiltração resinosa. No presente livro há um capítulo que aborda em mais detalhes as abordagens microinvasivas. SELANTES Os selantes, resinosos ou ionoméricos, penetram na fóssulas e fissuras das faces oclusais e funcionam como uma barreira física para a estagnação de biofilme, impedindo a difusão dos ácidos e a desmineralização tecidual, o que previne a progressão das lesões de cárie.22 Lesões de cárie proximais em estágios iniciais de desenvolvimento são bastante comuns, mas difíceis de diagnosticar e de controlar a atividade.23 Apesar dos selantes oclusais serem mais comuns, o seu uso em faces proximais tem sido estudado24 e o uso de selantes interproximais ou a infiltração resinosa são as terapias de escolha para algumas situações.25 INFILTRAÇÃO RESINOSA O protocolo de uso da infiltração resinosa é possibilitado devido à característica subsuperficial de lesão de cárie de esmalte. Para permitir o acesso do produto às porosidades subsuperficiais, é necessário condicionamento ácido da superfície tecidual. Após lavagem

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e secagem, uma resina de baixa viscosidade é aplicada e infiltra por capilaridade. Após sua fotopolimerização, os poros são obliterados, o que evita a difusão dos produtos bacterianos e permite a inativação das lesões de cárie.26

ABORDAGENS INVASIVAS As terapias invasivas envolvem remoção seletiva de tecido cariado, com instrumentos manuais e/ou rotatórios, e estão associadas a um protocolo restaurador subsequente, preferencialmente com materiais adesivos.6 O preparo cavitário baseado nos princípios da Odontologia de Mínima Intervenção prevê preservação de tecidos dentários passíveis de remineralização, sendo que a manutenção da vitalidade pulpar deve ser prioridade. O objetivo do preparo cavitário minimamente invasivo é possibilitar a longevidade da restauração, diminuindo a frequência de reintervenções.

QUAIS AS RAZÕES PARA SE REALIZAR UMA RESTAURAÇÃO? Um tratamento restaurador é necessário e inevitável quando há impossibilidade de acesso à limpeza, perda de função, dor, necessidades estéticas ou de fortalecimento da estrutura dentária remanescente. Onde ocorre impossibilidade de acessar o biofilme que está protegido dentro da cavidade, a microbiota instalada é continuamente exposta a uma vasta variedade de carboidratos advindos da dieta, que fornece nutrientes para o metabolismo e crescimento dessa microbiota. Portanto, a abordagem restauradora/invasiva em relação ao monitoramento do processo de cárie torna-se necessária. Por meio desse selamento da cavidade, suprime-se o substrato proveniente da dieta e do meio bucal. A redução da disponibilidade de carboidratos fermentáveis reduz a acidificação do meio e, por conseguinte, há redução da pressão seletiva e paralisação da progressão

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da lesão, além de maior simplicidade e relativa homogeneidade dos nutrientes disponíveis.27,28 A presença de cavidade é um fator a ser considerado na tomada de decisão restauradora, pois aumenta a probabilidade de progressão da atividade e da lesão, visto que o biofilme dental é protegido dos procedimentos de auto-limpeza e higiene bucal. Porém, a presença de cavidade por si só ou de envolvimento dentinário não podem ser indicadores de necessidade restauradora. Sua localização, extensão e profundidade são fatores que devem ser avaliados clínica e radiograficamente para determinar a técnica de manejo de escolha. Quando lesões cavitadas podem ser limpas, por exemplo, em lesões de superfície lisa, lesões de superfície radicular ou até mesmo em algumas lesões oclusais, uma lesão cavitada pode ser tratada sem intervenção invasiva. A atividade da lesão também é um dos fatores a serem considerados para tomada de decisão restauradora. O termo "atividade da lesão" reflete a perda ou o ganho mineral contínuo, indicando a sua probabilidade de progredir. A atividade da lesão é determinada pelo exame visual-tátil, onde uma superfície de esmalte opaca e rugosa à sondagem suave estaria em progressão, bem como uma lesão em dentina amolecida ou coriácea.3 A avaliação tátil, tanto para coroa quanto para superfície radicular, deve ser realizada suavemente para não danificar a superfície, usando sonda com ponta arredondada (a sonda exploradora não é mais recomendada). Uma lesão inativa ou paralisada pode ser considerada uma "cicatriz" e não requer nenhum tratamento. Quando há necessidade de restabelecimento anatômico para permitir reequilíbrio estético e funcional, procedimentos restauradores em lesões inativas são justificados. Já uma lesão ativa sempre necessita de tratamento (não invasivo, microinvasivo ou invasivo). Ao identificar lesões ativas durante um exame clínico de cárie, o dentista poderá

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direcionar o tratamento profissional para lesões com maior chance de progressão, e o efeito das intervenções nessas lesões deverá ser monitorado em intervalos menores de tempo. Aspectos anatômicos, tendência à esfoliação e idade dos pacientes são fatores que devem ser levados em consideração para definir a melhor alternativa de tratamento na dentição decídua. É importante ressaltar o fato de que as características anatômicas dos dentes decíduos justificam a correlação do tratamento nesses dentes e o maior risco de complicações, pulpares e restauradoras.6 Já a definição do plano de tratamento para dentes permanentes tem como base a realidade de que o dente deve ser mantido funcional e vital pelo maior tempo possível. Fatores individuais (características salivares, alta atividade de cárie do paciente), comportamentais (adesão ao

tratamento não restaurador) e sociais (acesso a fluoretos) podem influenciar a progressão e o estabelecimento das lesões de cárie, mas não devem ser determinantes no processo de tomada de decisão restauradora, e sim na decisão quanto aos intervalos entre os períodos de rechamadas. Em resumo, a necessidade de restaurar ou não depende da atividade da lesão, da presença de cavitação e, principalmente, da capacidade de remoção do biofilme na área da lesão. Baseado em evidências, um grupo de pesquisadores desenvolveu um consenso, recomendando quando intervir no processo de cárie e nas lesões de cárie existentes através de intervenções não invasivas, microinvasivas ou invasivas/restauradoras6 (Figura 03). Serão discutidas abaixo as abordagens atuais para tomada de decisão restauradora por superfície.

STATUS DA SUPERFÍCIE DO DENTE

Lesão inativa (sem progressão)

Lesão ativa (progredindo)

Não cavitada

Cavitada

Passível de limpeza Sem intervenção

Tratamento não invasivo ou microinvasivo

Não passível de limpeza Intervenção invasiva

03. Níveis de intervenção para tomada de decisão de tratamento para cárie em superfícies proximais. Adaptado de Schwendicke et al.6 e Nyvad e Fejerskov.29

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Esta é a única situação na qual, na grande maioria dos casos, a presença de cavidade determina a necessidade de intervenção invasiva por si só, visto que não há possibilidade de limpeza quando o dente adjacente está presente e o ponto de contato estabelecido. Entretanto, a detecção de cavitação em superfícies proximais usando meios visuais é quase impossível quando dentes adjacentes estão presentes. De acordo com uma revisão sistemática30, existe uma relação entre o aumento da profundidade da imagem radiolúcida e a presença de lesões cavitadas. Tal revisão demonstra que a probabilidade de dentes com zona radiolúcida no esmalte apresentarem lesões de cárie com cavidade é baixa; a probabilidade de dentes com zona radiolúcida na porção interna de dentina apresentar cavidade é muito alta; e, por fim, que existe uma grande variabilidade quanto à presença de lesões cavitadas em dentes com imagem radiolúcida na porção externa de dentina, sugerindo-se que nesses casos é essencial um exame adicional para o diagnóstico através de afastamento dental previamente à decisão de tratamento. Borrachas ortodônticas podem ser usadas para obter acesso visível através do afastamento (Figuras 04A-C). A figura 05 mostra um esquema para auxílio da tomada de decisão restauradora em superfícies proximais.

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A

B

C

04. A-C  Afastamento dentário usando borracha ortodôntica para possibilitar exame clínico que identifique ou não a presença de cavitação proximal.

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LESÕES EM SUPERFÍCIES PROXIMAIS

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

STATUS DA SUPERFÍCIE PROXIMAL Ativa

ATIVIDADE DE CÁRIE

PRESENÇA DE CAVIDADE

Cavidade não detectada no exame clínico

Cavidade clinicamente detectada

Extensão já em 1/2 interna de dentina

IMAGEM RADIOLÚCIDA

Extensão até JAD ou 1/2 externa de dentina

Radiolucidez restrita ao esmalte

AFASTAMENTO Cavidade Sem detecção detectada de cavidade

PRESENÇA DE CAVIDADE (EXAME ADICIONAL) TRATAMENTO

Inativa

Não invasivo ou microinvasivo

Invasivo

Nenhuma intervenção

05. Níveis de intervenção para tomada de decisão de tratamento para cárie em superfícies proximais. Adaptado de Schwendicke et al.6

LESÕES EM SUPERFÍCIES OCLUSAIS Para lesões oclusais, algumas decisões específicas ocorrerão de acordo com a profundidade da lesão (Figura 06). As lesões em superfícies oclusais inativas não cavitadas e cavitadas não requerem tratamento (exceto por razões de forma, função ou estética, como dito anteriormente). Já as lesões

de cárie não cavitadas ativas devem ser tratadas de maneira não invasiva ou microinvasiva. Quando a cavitação não pode ser acessada para limpeza, devido à anatomia específica da superfície oclusal, intervenções microinvasivas ou restauradoras/invasivas são necessárias.

STATUS DA SUPERFÍCIE OCLUSAL ATIVIDADE DE CÁRIE

PRESENÇA DE CAVIDADE

Ativa

Cavitada ampla

TRATAMENTO

Microcavitada

Não passível de limpeza

AUTO-LIMPEZA

IMAGEM RADIOLÚCIDA

Inativa

Já em 1/3 médio ou interno de dentina Invasivo (remoção seletiva)

Não cavitada

Passível de limpeza Até 1/3 externo de dentina Não invasivo ou microinvasivo

Nenhuma intervenção

06. Níveis de intervenção para tomada de decisão de tratamento para cárie em superfícies oclusais. Adaptado de Schwendicke et al.6

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Outra situação em superfície oclusal pode ocorrer na presença de lesões microcavitadas em terço externo de dentina, onde tratamento microinvasivo (selamento) sem remoção de tecido cariado, vem sendo discutido há décadas.31 Recentemente, em estudo clínico randomizado realizado por Alves et al.32, observou-se a eficácia desses selamentos e, em 2-3 anos de acompanhamento, não houve diferenças significativas entre um grupo com selante e outro com restauração convencional.32 Em um importante estudo realizado por Bakhshandeh et al.33, de maneira similar ao anterior, a taxa de perda de selantes foi de 15% em 2-3 anos de acompanhamento. A maioria das lesões foi paralisada por selantes, indicando ser o selamento de lesões no terço externo de dentina um tratamento viável para adultos.33 Apesar de menor longevidade do que o tratamento restaurador convencional, torna possível adiar a necessidade de remoção de tecido. No entanto, um acompanhamento de rechamadas mais frequentes deve ser programado. Entretanto, as lesões microcavitadas que se estendem radiograficamente até a dentina (terço médio ou interno da dentina) devem ser tratadas de forma invasiva. A paralização da lesão nesses casos usando meios não invasivos é improvável devido à anatomia da superfície oclusal e à impossibilidade de auto-limpeza da área. Além disso, a estabilidade de qualquer tipo de material selante colocado sobre essas lesões parece ser limitada. Outra situação em superfícies oclusais são os casos de sombreamento da dentina, com ou sem microcavidade. O International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) caracteriza essas lesões com código 4 e sugere que na presença de sombreamento há envolvimento histológico de dentina, aconselhando tratamento invasivo em todos os casos.34 Não obstante, em um estudo clínico-radiográfico, em um total

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de 95 dentes com sombreamento em dentina, 85% não apresentavam sequer imagem radiolúcida além de junção amelo-dentinário. Sendo assim, na presença de sombra em superfície oclusal, um exame radiográfico é essencial para diagnóstico e decisão de tratamento.35 Um problema enfrentado na prática odontológica no tratamento tradicional de lesões em dentina, quando profundas, é uma possível exposição mecânica da polpa, pela escavação completa de dentina amolecida, permitindo a invasão de bactérias e dificultando a manutenção da vitalidade pulpar.36,37 O tratamento restaurador convencional pode, então, resultar em mau prognóstico e a provável necessidade de tratamento endodôntico. A preocupação com a manutenção da vitalidade pulpar em lesões profundas de cárie incentivou o desenvolvimento de técnicas operatórias mais conservadoras, baseadas nos conceitos da Odontologia de mínima intervenção, as quais realizam remoção seletiva de tecido cariado (este tema será discutido no capítulo 06). Apesar de resultados promissores resultantes da utilização destas técnicas, ainda encontra-se resistência no ensino e na disseminação de seu uso para dentes permanentes. Um exemplo disso é o resultado de um estudo realizado com dentistas da rede pública de Porto Alegre, RS, que avaliaram imagens fotográficas e radiográficas de lesões profundas de cárie e o tratamento mais comumente indicado foi a remoção total de tecido cariado (71%). As terapias pulpares tiveram indicação direta por 2,5% dos dentistas. Os autores concluíram que o tratamento mais comumente indicado ofereceria alto risco de exposição pulpar, e consequentemente, pior prognóstico.38 Em outro estudo realizado na Alemanha, a maioria dos dentistas pesquisados foi descrente em relação a deixar tecido cariado durante a escavação e relatou não praticar a remoção seletiva da cárie.39

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

LESÕES EM SUPERFÍCIES LISAS Lesões de cárie em superfícies vestibulares de dentes anteriores são menos frequentes, pois a higiene bucal é facilmente estabelecida nestas áreas mesmo na presença raízes expostas. No entanto, nos casos em que o acúmulo de biofilme é facilitado por fatores retentores, como o uso de aparelho ortodôntico fixo, lesões em superfícies lisas ainda ocorrem.40,41 O tratamento depende da gravidade dessas lesões, que pode variar de mancha branca ativa ou lesões desmineralizadas até perda de integridade da superfície do esmalte e cavitação.42 Na maioria dos casos, medidas não invasivas são eficazes para a inativação e o controle de lesões cariosas em superfícies lisas, mas em pacientes com higiene bucal limitada ou quando não há colaboração do mesmo, medidas não invasivas sozinhas podem não ser suficientes para evitar lesões de cárie.43 Para dentes anteriores, os aspectos estéticos fazem parte da decisão de tratamento. Embora uma lesão, após inativação, não necessite de manejo invasivo, as manchas podem continuar visíveis como cicatrizes permanentes. Desse modo, o restabelecimento estético pode ser acompanhado pela perda maior (como no

caso de microabrasão e restauração em resina composta) ou menor de substrato dentário (técnicas de infiltração resinosa)41.

LESÕES EM SUPERFÍCIES RADICULARES O envelhecimento populacional é comumente acompanhado do aumento de recessão gengival e exposição radicular em pacientes adultos e idosos.44 Lesões cariosas radiculares são frequentes nesses casos, visto que o tecido radicular exposto é muito menos resistente ao desafio cariogênico se comparado ao esmalte, diante da grande quantidade de material orgânico, basicamente colágeno, na raiz dentária.45 Assim como a cárie coronária, a cárie radicular também é uma disbiose causada pelo consumo de açúcar. O tratamento desse tipo de lesão tornou-se um grande desafio para os clínicos e, principalmente, para o paciente idoso, se considerarmos que muitas vezes particularidades físicas, como a mobilidade limitada, não permitem o tratamento restaurador convencional. Abordagens não invasivas, microinvasivas ou invasivas também podem ser utilizadas para lesões radiculares46,47 (Figura 07) e serão discutidas abaixo.

STATUS DA SUPERFÍCIE RADICULAR ATIVIDADE DE CÁRIE

AUTO-LIMPEZA

TRATAMENTO

Ativa

Inativa

Não passível de limpeza

Passível de limpeza

Invasivo

Não invasivo ou microinvasivo

Nenhuma intervenção

07. Níveis de intervenção para tomada de decisão de tratamento para cárie em superfícies lisas e radiculares. Adaptado de Schwendicke et al.6

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O aparecimento de lesões cariosas radiculares pode ser significativamente reduzido pela implementação de programas odontológicos preventivos e por meio de rechamadas regulares (períodos de rechamadas depende da necessidade de cada indivíduo)48,49. O sucesso do tratamento não invasivo de lesões radiculares ativas, mesmo nos casos de lesões já cavitadas em dentina, requer que a lesão possa ser acessada para auto-limpeza. Portanto, um dos pontos é a orientação da limpeza mecânica diária associada ao uso de dentifrício fluoretado.50,51 Além disso, o controle do consumo de açúcares deve ser mais rigoroso, visto que alguns tipos de carboidratos seguros para o esmalte seriam cariogênicos para as superfícies radiculares como, por exemplo, adoçantes contendo lactose como agente de volume podem ser cariogênicos para o cemento/dentina, bem como o amido.52-54 O flúor é um importante agente terapêutico tanto para prevenir o início da lesão, quanto para os mecanismos de inativação da cárie radicular. Sua característica dose-dependente torna-se importante para raízes, sendo o uso diário de dentifrício contendo 5.000 ppm/F mais efetivo do que dentifrícios com 1.0001.500 ppm/F.55 Apesar de ser possível lançar mão de dentifrícios que contenham 1,5% de arginina mais 1.450 ppm/F para inativação de lesões cariosas radiculares, o nível de evidência é classificado como muito baixo para a aplicabilidade clínica.47 A aplicação profissional de verniz fluoretado (22.500 ppm/F) a cada 3 meses também pode ser indicada.55,56 Clorexidina (verniz ou gel) e diamino fluoreto de prata (conhecido como cariostático), considerado remineralizante e antibacteriano, também são opções para o tratamento não invasivo de lesões cariosas radiculares, levando em consideração a simplicidade de uso e o custo-efetividade desses agentes

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químicos.57 Como citado anteriormente, a clorexidina deve ser usada com cautela ou até mesmo evitada devido ao seu envolvimento com resistência antimicrobina. É importante ressaltar que estudos sobre tratamento com diamino fluoreto de prata possuem alto risco de viés, além de indicarem desvantagens estéticas importantes com relação ao uso desse material, no qual a aplicação resulta na coloração escura da região.47,58 ABORDAGEM MICROINVASIVA Em pacientes com alta atividade de cárie, as opções não invasivas podem não ser suficientes no tratamento de lesões cariosas radiculares. Nesses casos, alguns estudos apontam para os selantes radiculares como opção para estabilizar a região cervical.59,60 No entanto, devido à evidência limitada desse método em cárie radicular, não há recomendações clínicas para esse tratamento.55 ABORDAGEM INVASIVA Abordagens como o tratamento restaurador atraumático (ART) ou como o tratamento restaurador convencional são opções terapêuticas para o controle da atividade cariogênica radicular. A técnica ART pode ser aplicada com menos dor e desconforto ao paciente. Outra vantagem da técnica está na fácil aplicabilidade e, desse modo, possibilita o atendimento em ambiente domiciliar, muitas vezes necessários para idosos acamados.55,61 Apesar das vantagens clínicas da técnica de ART para lesões radiculares, ainda não há dados suficientes para determinar se existem diferenças com relação ao tratamento restaurador convencional.55 Em lesões de cárie radicular cavitadas proximais, as terapias não invasivas têm baixa eficácia, já que a remoção da placa não pode ser realizada suficientemente devido à sua localização.41

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ABORDAGEM NÃO INVASIVA

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

Independente da opção restauradora, seja ela com cimentos de ionômero de vidro ou resina composta, fatores como controle de contaminação ao preparar a cavidade, realização correta da técnica e uso de um bom sistema adesivo e material restaurador, são indispensáveis para o sucesso do tratamento escolhido.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A partir das recomendações descritas neste capítulo, pautadas na odontologia de mínima intervenção, é possível apontar algumas conclusões importantes para tomadas de decisão restauradora. Cada vez mais os clínicos têm se deparado com necessidade de decidir se realmente é necessário realizar uma restauração em todas as superfícies onde há uma cavidade ou dentina exposta. Entretanto, uma recente pesquisa que objetivou determinar a tendência do uso de condutas terapêuticas baseadas na odontologia de mínima intervenção, demonstrou que os dentistas, mesmo de países de nível socioeconômico alto, ainda tendem a intervir de forma invasiva em estágios muito precoces da cárie.62 Ao se questionar sobre a necessidade de procedimentos invasivos, é necessário frisar a importância de atrasar a primeira restauração tanto quanto possível. Além disso, nenhum procedimento restaurador é definitivo, e, assim, toda vez que um dente é restaurado, é incluído em um ciclo restaurador repetitivo, já que as reintervenções são inevitáveis. O uso de métodos minimamente invasivos

para redução da quantidade de perda de tecido dentário e para remoção do tecido cariado com o objetivo de manter a vitalidade pulpar, além da adesão do paciente ao tratamento e do uso uma abordagem mais conservadora frente a substituição das restaurações devem ser priorizados. Mesmo com a utilização dos preceitos básicos da odontologia de mínima intervenção, retratamentos restauradores envolvem desgaste adicional de tecido dentário e, dessa forma, os preparos cavitários ficam cada vez maiores. Retratamentos sucessivos afetam negativamente a taxa de sobrevivência dentária, iniciando o que estudos chamam de “espiral da morte do dente" 63,64. Essa compreensão da vida finita de todos os procedimentos restauradores é fundamental para guiar as condutas operatórias atuais. Além disso, ainda não há consenso objetivo e direto sobre o que é uma restauração insatisfatória e, dessa forma, a decisão de reparar, substituir ou realizar manutenção (selamento, polimento) ainda é desafiadora na prática clínica. Diante da insegurança terapêutica, a decisão de substituir uma restauração, muitas vezes baseada em critérios subjetivos e de forma desnecessária, parece ainda ser a primeira opção dos dentistas. Frente à necessidade de reintervenção, abordagens mais conservadoras, como a manutenção e o reparo de restaurações antigas, devem ser preferíveis à sua substituição, com o objetivo de postergar o ciclo restaurador repetitivo e, assim, desacelerar a “espiral da morte do dente”.

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REFERÊNCIAS

2. Holmen L, Thylstrup A, Ogaard B, Kragh F. A scanning electron microscopic study of progressive stages of enamel caries in vivo. Caries Res. 1985;19(4):355-67. 3. Nyvad B, Baelum V. Nyvad Criteria for Caries Lesion Activity and Severity Assessment: A Validated Approach for Clinical Management and Research. Caries Res. 2018;52(5):397-405. 4. Aas JA, Griffen AL, Dardis SR, Lee AM, Olsen I, Dewhirst FE, et al. Bacteria of dental caries in primary and permanent teeth in children and young adults. J Clin Microbiol. 2008;46(4):1407-17. 5. Black G. Operative Dentistry. Chicago: Medico dental 1908. 6. Schwendicke F, Splieth C, Breschi L, Banerjee A, Fontana M, Paris S, et al. When to intervene in the caries process? An expert Delphi consensus statement. Clin Oral Investig. 2019. 7. Schwendicke F, Frencken JE, Bjorndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, et al. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res. 2016;28(2):58-67. 8. Sheiham A, James WP. Diet and Dental Caries: The Pivotal Role of Free Sugars Reemphasized. J Dent Res. 2015;94(10):1341-7. 9. Harris R, Gamboa A, Dailey Y, Ashcroft A. One-to-one dietary interventions undertaken in a dental setting to change dietary behaviour. Cochrane Database Syst Rev. 2012(3):CD006540. 10. Jevdjevic M, Trescher AL, Rovers M, Listl S. The caries-related cost and effects of a tax on sugar-sweetened beverages. Public Health. 2019;169:125-32. 11. Kumar S, Tadakamadla J, Johnson NW. Effect of Toothbrushing Frequency on Incidence and Increment of Dental Caries: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Dent Res. 2016;95(11):1230-6. 12. Holmes RD. Tooth brushing frequency and risk of new carious lesions. Evid Based Dent. 2016;17(4):98-9. 13. Poklepovic T WH, Johnson TM, Sambunjak D, Imai P, Clarkson JE, Tugwell P. Interdental brushing for the prevention and control of periodontal diseases and dental caries in adults (Review). The Cochrane Collaboration. 2013.

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14. Marchesan JT, Morelli T, Moss K, Preisser JS, Zandona AF, Offenbacher S, et al. Interdental Cleaning Is Associated with Decreased Oral Disease Prevalence. J Dent Res. 2018;97(7):773-8. 15. de Oliveira KMH, Nemezio MA, Romualdo PC, da Silva RAB, de Paula ESFWG, Kuchler EC. Dental Flossing and Proximal Caries in the Primary Dentition: A Systematic Review. Oral Health Prev Dent. 2017;15(5):427-34. 16. Twetman S. Antimicrobials in future caries control? A review with special reference to chlorhexidine treatment. Caries Res. 2004;38(3):223-9. 17. Cieplik F, Jakubovics NS, Buchalla W, Maisch T, Hellwig E, Al-Ahmad A. Resistance Toward Chlorhexidine in Oral Bacteria - Is There Cause for Concern? Front Microbiol. 2019;10:587. 18. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Marinho VC, Jeroncic A. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries. Cochrane Database Syst Rev. 2019;3:CD007868. 19. Urquhart O, Tampi MP, Pilcher L, Slayton RL, Araujo MWB, Fontana M, et al. Nonrestorative Treatments for Caries: Systematic Review and Network Meta-analysis. J Dent Res. 2019;98(1):14-26. 20. Yengopal V, Mickenautsch S. Caries preventive effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP): a meta-analysis. Acta Odontol Scand. 2009;67(6):321-32. 21. Indrapriyadharshini K, Madan Kumar PD, Sharma K, Iyer K. Remineralizing potential of CPP-ACP in white spot lesions - A systematic review. Indian J Dent Res. 2018;29(4):487-96. 22. Schwendicke F, Jager AM, Paris S, Hsu LY, Tu YK. Treating pit-and-fissure caries: a systematic review and network meta-analysis. J Dent Res. 2015;94(4):522-33. 23. Dorri M, Dunne SM, Walsh T, Schwendicke F. Micro-invasive interventions for managing proximal dental decay in primary and permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2015(11):CD010431. 24. Basili CP, Emilson CG, Corvalan GC, Moran MP, Torres C, Quiroz MD, et al. Preventive and Therapeutic Proximal Sealing: A 3.5-Year Randomized Controlled Clinical Trial Follow-Up. Caries Res. 2017;51(4):387-93. 25. Krois J, Gostemeyer G, Reda S, Schwendicke F. Sealing or infiltrating proximal carious lesions. J Dent. 2018;74:15-22.

A TOMADA DE DECISÃO NO TRATAMENTO DE LESÕES CARIOSAS

1. Marsh PD. Microbial ecology of dental plaque and its significance in health and disease. Adv Dent Res. 1994;8(2):263-71.

08/01/2020 17:25:56


ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

26. Vidya Manoharan AKS, Selva B Arumugam , Vijay Anand , Santham Krishnamoorthy , John J Methippara. Is Resin Infiltration a Microinvasive Approach to White Lesions of Calcified Tooth Structures?: A Systemic Review. International Journal of Clinical Pediatric Dentistry. 2019;12. 27. Paddick JS, Brailsford SR, Kidd EA, Beighton D. Phenotypic and genotypic selection of microbiota surviving under dental restorations. Appl Environ Microbiol. 2005;71(5):2467-72. 28. Kneist S, Schmidt F, Callaway A, Willershausen B, Rupf S, Wicht M, et al. Diversity of Lactobacillus species in deep carious lesions of primary molars. Eur Arch Paediatr Dent. 2010;11(4):181-6. 29. Nyvad B, Fejerskov O. Assessing the stage of caries lesion activity on the basis of clinical and microbiological examination. Community Dent Oral Epidemiol. 1997;25(1):69-75. 30. Nascimento CFd, Maltz M. Imagem radiográfica de lesão de cárie proximal e seu aspecto clínico: uma revisão sistemática [Trabalho de Conclusão de Curso]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2011. 31. Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW, Jr., Ergle JW, Rueggeberg FA, Adair SM. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. J Am Dent Assoc. 1998;129(1):55-66. 32. Alves LS, Giongo FCMS, Mua B, Martins VB, Barbachan E Silva B, Qvist V, et al. A randomized clinical trial on the sealing of occlusal carious lesions: 3-4-year results. Braz Oral Res. 2017;31:e44. 33. Bakhshandeh A, Qvist V, Ekstrand KR. Sealing occlusal caries lesions in adults referred for restorative treatment: 2-3 years of follow-up. Clin Oral Investig. 2012;16(2):521-9.

34. Ekstrand KR, Martignon S, Ricketts DJ, Qvist V. Detection and activity assessment of primary coronal caries lesions: a methodologic study. Oper Dent. 2007;32(3):225-35. 35. Bertella N, Moura dS, Alves LS, Damé-Teixeira N, Fontanella V, Maltz M. Clinical and radiographic diagnosis of underlying dark shadow from dentin (ICDAS 4) in permanent molars. Caries Res. 2013;47(5):429-32. 36. Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejare I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endodontics & dental traumatology. 1996;12(4):192-6. 37. Mjor IA. Pulp-dentin biology in restorative dentistry. Part 7: The exposed pulp. Quintessence Int. 2002;33(2):113-35. 38. Weber CM, Alves LS, Maltz M. Treatment decisions for deep carious lesions in the Public Health Service in Southern Brazil. J Public Health Dent. 2011;71(4):265-70. 39. Schwendicke F, Meyer-Lueckel H, Dörfer C, Paris S. Attitudes and behaviour regarding deep dentin caries removal: a survey among German dentists. Caries Res. 2013;47(6):566-73. 40. Heymann GC, Grauer D. A contemporary review of white spot lesions in orthodontics. J Esthet Restor Dent. 2013;25(2):85-95. 41. Meyer-Lueckel H, Paris S. When and How to Intervene in the Caries Process. Oper Dent. 2016;41(S7):S35-S47. 42. Richter AE, Arruda AO, Peters MC, Sohn W. Incidence of caries lesions among patients treated with comprehensive orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;139(5):657-64. 43. Marinho VC, Worthington HV, Walsh T, Chong LY. Fluoride gels for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2015(6):Cd002280.

070

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071

45. Damé-Teixeira N, Parolo CCF, Maltz M. Specificities of Caries on Root Surface. Monogr Oral Sci. 2017;26:15-25. 46. Lopez R, Smith PC, Gostemeyer G, Schwendicke F. Ageing, dental caries and periodontal diseases. J Clin Periodontol. 2017;44 Suppl 18:S145-s52. 47. Wierichs RJ, Meyer-Lueckel H. Systematic review on noninvasive treatment of root caries lesions. J Dent Res. 2015;94(2):261-71. 48. Mojon P, Rentsch A, Budtz-Jorgensen E, Baehni PC. Effects of an oral health program on selected clinical parameters and salivary bacteria in a long-term care facility. Eur J Oral Sci. 1998;106(4):827-34. 49. Nyvad B, Fejerskov O. Active root surface caries converted into inactive caries as a response to oral hygiene. Scand J Dent Res. 1986;94(3):281-4. 50. Kidd E, Fejerskov O, Nyvad B. Infected Dentine Revisited. Dent Update. 2015;42(9):802-6, 8-9. 51. Nyvad B, ten Cate JM, Fejerskov O. Arrest of root surface caries in situ. J Dent Res. 1997;76(12):1845-53. 52. Botelho JN, Villegas-Salinas M, Troncoso-Gajardo P, Giacaman RA, Cury JA. Enamel and dentine demineralization by a combination of starch and sucrose in a biofilm - caries model. Braz Oral Res. 2016;30(1). 53. Lingström P, Birkhed D. Effect of buccal administration of a lactose-containing nitroglycerin tablet (Suscard) on plaque pH. Scand J Dent Res. 1994;102(6):324-8. 54. Aires CP, Tabchoury CP, Del Bel Cury AA, Cury JA. Effect of a lactose-containing sweetener on root dentine demineralization in situ. Caries Res. 2002;36(3):167-9.

CIOSP - Odont Min Int vol 6.indb 71

55. Meyer-Lueckel H, Machiulskiene V, Giacaman RA. How to Intervene in the Root Caries Process? Systematic Review and Meta-Analyses. Caries Res. Switzerland: (c) 2015 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel.; 2019. p. 1-10. 56. Tan HP, Lo EC, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. A randomized trial on root caries prevention in elders. J Dent Res. 2010;89(10):1086-90. 57. Schwendicke F, Gostemeyer G. Cost-effectiveness of root caries preventive treatments. J Dent. 2017;56:58-64. 58. Li R, Lo EC, Liu BY, Wong MC, Chu CH. Randomized clinical trial on arresting dental root caries through silver diammine fluoride applications in community-dwelling elders. J Dent. 2016;51:15-20. 59. Wicht MJ, Haak R, Lummert D, Noack MJ. Treatment of root caries lesions with chlorhexidine-containing varnishes and dentin sealants. Am J Dent. 2003;16 Spec No:25a-30a. 60. Baysan A, Lynch E. Clinical reversal of root caries using ozone: 6-month results. Am J Dent. 2007;20(4):203-8. 61. Gostemeyer G, da Mata C, McKenna G, Schwendicke F. Atraumatic vs conventional restorative treatment for root caries lesions in older patients: Meta- and trial sequential analysis. Gerodontology. 2019;36(3):285-93. 62. Laske M, Opdam NJM, Bronkhorst EM, Braspenning JCC, van der Sanden WJM, Huysmans MCDN, et al. Minimally Invasive Intervention for Primary Caries Lesions: Are Dentists Implementing This Concept? Caries Res. 2018;53(2):204-16. 63. Qvist V. Longevity of restorations. In: Dental Caries: the disease and its clinical management. 2008. p. 443-56. 64. Meyer-Lueckel H, Tyas M, Wicht M, Paris S. Tomada de decisão na gestão/controle do processo de cárie. In: Cariologia: Ciência e Prática Clínica. 2016. p. 292–310.

A TOMADA DE DECISÃO NO TRATAMENTO DE LESÕES CARIOSAS

44. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet. 2009;374(9696):1196-208.

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Soraya Coelho Leal  Érica Torres de Almeida Piovesan  Mariana Bezerra de Jesus  Synthia Martins Ribeiro

ABORDAGENS NÃO INVASIVAS E MISTA PARA O MANEJO DA CÁRIE DENTÁRIA

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

O

processo de Des-Remineralização no biofilme deve ser considerado natural, já que o microbioma presente neste está sempre metabolicamente ativo, causando flutuações do pH ao longo do dia. Neste contexto, o que pode e deve ser evitado é que, por fatores associados à dieta, higiene bucal e/ou redução drástica do fluxo salivar, esta flutuação resulte em perda mineral perceptível clinicamente. Assim, é possível afirmar que os sinais clínicos da lesão de cárie podem ser evitados e que, quando presentes, podem ser controlados de maneira que esta não progrida para estágios mais avançados. Antes, porém, de apresentarmos as diferentes estratégias não invasivas que podem ser utilizadas na prevenção e no controle da progressão da cárie dentária, faz-se necessário diferenciar o que é "não invasivo" de "microinvasivo”. São definidas como técnicas microinvasivas aquelas que requerem desgaste da estrutura dentária por meio da aplicação de um ácido. Partindo deste pressuposto, são classificadas como abordagens microinvasivas a aplicação de selante e infiltrante, que serão discutidas no capítulo 05. Existem, ainda, algumas estratégias que são consideradas mistas, uma vez que não se enquadram em nenhuma dessas categorias1. Até pouco tempo atrás, medidas não invasivas para o manejo da cárie dentária eram indicadas apenas como método preventivo, ou seja, com o objetivo de evitar que sinais clínicos da doença se manifestassem. Atualmente, tais medidas podem ser utilizadas também para controlar a progressão de uma lesão cariosa já instalada, tanto em esmalte quanto em dentina2. A literatura mostra, por exemplo, que a escovação regular e supervisionada com creme dental fluoretado é capaz de evitar a progressão de lesões de cárie em esmalte

em molares permanentes e cavitadas em dentina em dentes decíduos3. A seguir são apresentadas as estratégias não invasivas mais comumente utilizadas.

CONTROLE DA DIETA O açúcar é reconhecidamente o fator dietético mais importante associado ao desenvolvimento da cárie dentária4. O estudo clássico de Vipeholm, realizado na década de 50 na Suécia, mostrou que indivíduos que consumiam açúcar entre as refeições apresentavam atividade de cárie significativamente maior do aqueles que o faziam durante as refeições5. Entretanto, anos mais tarde, observou-se que a prevalência de cárie havia reduzido drasticamente em muitos países europeus (incluindo a Suécia), apesar do consumo de açúcar pessoa/ano ter se mantido o mesmo. Acredita-se que isso ocorreu em função do aumento expressivo da exposição da população ao flúor (creme dental) e da melhora das técnicas de higiene bucal. Assim, foi sugerido que em situações nas quais este padrão é observado (acesso ao flúor e escovação frequente e adequada), a dieta como fator preventivo da cárie tenha menos impacto6. Apesar do exposto acima, a literatura mostra que existe uma forte relação entre cárie e açúcar, demostrada pelo aumento da doença à medida que o consumo energético diário (E) proveniente de açúcares livres se eleva de 0% à 10%, mesmo quando o flúor é largamente utilizado. Desta forma, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que o consumo de açúcar seja reduzido, tanto para crianças quanto adultos, não excedendo 10% do total energético diário. Ainda mais, que a redução para 5% seria mais benéfica, mas a evidência sobre este ponto de corte é de baixa qualidade7.

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CONSUMO DE AÇÚCAR DIÁRIO

crônicas não-transmissíveis como diabetes e obesidade. Entretanto, pela falta de estudos considerados bem delineados, guidelines com recomendações baseadas em evidência a respeito do consumo de açúcar não estão disponíveis. Porém, considerando que padrões dietéticos são difíceis de serem mudados, profissionais da saúde, incluindo o dentista, devem unir esforços para promover bons hábitos alimentares a seus pacientes desde criança. Crianças que são expostas a uma dieta saudável e balanceada terão uma boa saúde geral ao longo de suas vidas, além apresentarem maiores chances de ter um futuro sem cárie.

Brasileiro consome 18 colheres

Organização Mundial de Saúde recomenda até 12 colheres

01. Consumo de açúcar diário recomendado pela OMS e consumo do brasileiro de acordo com o Ministério da Saúde8.

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ABORDAGENS NÃO INVASIVAS E MISTA PARA O MANEJO DA CÁRIE DENTÁRIA

O Brasil está longe de atingir as metas estabelecidas pela OMS. Segundo o Ministério da Saúde, os brasileiros consomem 50% a mais de açúcar do que o recomendado pela OMS (Figura 01). Colocando isso em números: em uma dieta de 2000 calorias, os 10%E (25g/ dia) correspondem a 12 colheres de chá de açúcar/dia, porém, cada brasileiro consome, em média, 18 colheres do produto (80g/dia)8. Esta constatação levou o Ministério da Saúde a estabelecer como meta a redução do açúcar nos alimentos industrializados, uma vez que o consumo exagerado do produto impacta negativamente não só na saúde bucal, mas também no aumento de doenças

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

FLÚOR O uso de fluoretos é considerado a estratégia mais importante de prevenção contra a cárie dentária. A literatura é unânime em afirmar que os fluoretos, por meio das suas diferentes formas de administração, seja por métodos coletivos ou individuais, são a primeira linha de defesa contra a doença9,10.

MÉTODOS COLETIVOS DE APLICAÇÃO DE FLÚOR A cárie dentária é um problema de saúde pública. O Ministério da Saúde afirma que o enfrentamento deste necessariamente deve envolver políticas públicas que garantam a todos os brasileiros água fluoretada, universalização do acesso ao uso de dentifrício fluoretado e à escova dental, bem como à disponibilidade aos cuidados odontológicos apropriados e demais práticas de cuidado à saúde.11 Além da água fluoretada, o sal e o leite fluoretados também podem ser usados como estratégia coletiva de prevenção da cárie.12 Entretanto, os estudos em relação à eficiência e à eficácia dessas estratégias não são conclusivos. Assim, este capítulo se concentrará no uso da água fluoretada como método coletivo. FLUORETAÇÃO DAS ÁGUAS DE ABASTECIMENTO Estima-se que aproximadamente 370 milhões de pessoas em 27 países consomem água fluoretada, o que vem contribuindo para a redução da prevalência da doença em diversas populações, sendo esta considerada uma boa prática de política pública em Saúde. Porém, de acordo com a FDI, este número é baixo já que representa menos de 5% da população mundial.13 No Brasil, a fluoretação das águas de abastecimento começou em 1953, no Município de Baixo Guandu (ES). Em 1973 foi homologada a Lei Federal 6.050 que dispõe sobre a fluoretação da água em sistemas de abastecimento.11

Desde então, o alcance do método vem se expandindo, beneficiando por volta de 100 milhões de brasileiros. De acordo com uma revisão sistemática que avaliou os efeitos da água fluoretada na prevenção da cárie e na ocorrência de fluorose dentária, cujos resultados principais podem ser observados na tabela 01, a decisão de se implementar um programa de fluoretação das águas deve levar em consideração, entre outros fatores, o comportamento em saúde bucal da população em questão.14

MÉTODOS INDIVIDUAIS DE APLICAÇÃO DE FLÚOR Os métodos individuais de aplicação tópica de flúor mais comuns são o uso dos dentifrícios fluoretados, o bochecho com o flúor (que deve ser utilizado de acordo com prescrição profissional) e os géis e vernizes. DENTIFRÍCIO FLUORETADO O efeito e a penetração do flúor no biofilme e na superfície dentária dependem da concentração, do tipo de fluoreto utilizado e do tempo de exposição.15 Parece haver consenso entre os profissionais quanto à recomendação de se usar dentifrício fluoretado na concentração acima de 1.000 ppm e o tempo de escovação de 120 segundos.16 De acordo com uma revisão sistemática sobre diferentes concentrações de flúor em cremes dentais e seu efeito preventivo contra a cárie (Tabela 01), existem evidências consistentes de que os dentifrícios fluoretados são mais efetivos na prevenção da cárie que os cremes não fluoretados.17 A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), junto com a Associação Brasileira de Odontopediatria (ABOPED) e em conformidade com a American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD), apresentam a seguinte recomendação quanto ao uso do dentifrício fluoretado18:

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02. Quantidade de creme dental fluoretado a ser utilizado por crianças que sabem (escova azul) e não sabem cuspir (escova rosa)

ENXAGUATÓRIO BUCAL FLUORETADO Os enxaguatórios bucais fluoretados são considerados uma boa estratégia para o controle da cárie dentária, mas apresentam como maior desvantagem a necessidade de adesão do

AUTOR/ANO

MÉTODO

GÉIS E VERNIZES FLUORETADOS A aplicação tópica de flúor por meio de géis e vernizes é recomendada apenas após criteriosa avaliação do risco de desenvolvimento de lesões de cárie. De acordo com a American Dental Association (ADA), géis e vernizes de flúor estão indicados para pacientes jovens que apresentem risco moderado e alto para lesões de cárie, ressaltando que existem fortes evidências sobre a ação anticárie desses produtos em populações de alto risco.19

PRINCIPAIS ACHADOS

Iheozor-Ejiofor, 201514

Água fluoretada

A água fluoretada é efetiva na redução de cárie tanto em dentes decíduos quanto permanentes. Existe uma associação entre fluorose dentária e o nível de flúor na água.

Walsh et al., 201917

Creme dental fluoretado

O creme dental fluoretado contendo de 1000 a 1250 ppm de flúor é mais efetivo que o creme dental não fluoretado. A escolha do creme dental fluoretado para crianças jovens deve ser balanceada com o risco de fluorose.

Marinho et al., 201618

Bochecho fluoretado

O uso regular de enxaguatório bucal fluoretado, sob supervisão, resulta em grande redução da cárie em dentes permanentes em crianças, mas ainda existe pouca informação em relação aos efeitos adversos e à aceitabilidade.

Weyant et al., 201319

Fluoretos tópicos para a prevenção da cárie

O verniz fluoretado é recomendado para crianças abaixo de 6 anos.

Tabela 01. Métodos de administração dos fluoretos e suas efetividade na prevenção da cárie de acordo com diferentes revisões sistemáticas.

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ABORDAGENS NÃO INVASIVAS E MISTA PARA O MANEJO DA CÁRIE DENTÁRIA

• Escovar de duas a três vezes ao dia, durante a manhã e antes de dormir. A quantidade do dentifrício na escova deve equivaler a um grão de arroz cru (0,1g) para bebês e crianças que não sabem cuspir e um grão de ervilha (0,3g) para crianças que já são capazes de fazê-lo (Figura 02)

paciente ao tratamento. É recomendado para crianças acima de 6 anos de idade, com base na avaliação de atividade de cárie do indivíduo.18 A evidência em relação à sua efetividade está apresentada na tabela 01.

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

CPP-ACP: AGENTE REMINERALIZADOR ALTERNATIVO Por mais de 25 anos o peptídeo da caseína, um dos componentes que formam a proteína presente no leite, foi pesquisado, isolado e purificado. O fosfopeptídeo da caseína é capaz de estabilizar altas concentrações de íons de cálcio e fosfato, formando, assim, o complexo CPP-ACP - fosfopeptídeo de caseína com fosfato de cálcio amorfo.20 Esse complexo tem a capacidade de remineralizar lesões em esmalte na fase inicial. Os efeitos benéficos desse composto ocorrem durante o desafio cariogêncio, quando o pH da placa se torna crítico. Nesse momento, o CPP-ACP consegue disponibilizar altas concentrações de cálcio e fosfato localizados no biofilme, tornando o meio supersaturado em relação a esses íons, promovendo, dessa forma, a remineralização.20,21 Apesar de nos últimos anos vários estudos laboratoriais e in situ terem sido conduzidos, o número de ensaios clínicos que mostrem a efetividade do CPP-ACP a longo prazo ainda é baixo, corroborando com os achados de revisões sistemáticas que apontam que mais estudos são necessários para que se possa indicar o composto como agente de controle da cárie.22,23

CLOREXIDINA A cárie dentária é consequência de uma disbiose no biofilme, resultante de complexas reações químicas entre os carboidratos da dieta e os microrganismos que o compõem, levando à desmineralização dos tecidos dentários. Assim, para o controle da doença faz-se necessário restaurar o equilíbrio do biofilme, o que pode ser feito por meio do controle mecânico e/ou do uso de antimicrobianos. O digluconato de clorexidina (CHX) é considerado o antimicrobiano padrão-ouro

na Odontologia por exibir um amplo espectro de ação em bactérias gram-positivas e gram-negativas.24 A CHX, estudada há mais de 40 anos, é um agente catiônico da classe da bisbiguanida que possui efeito bactericida e bacteriostático (dependentes da dose e da espécie), alta substantividade e falta de toxicidade sistêmica.25 A CHX está disponível em diferentes concentrações e formas, como enxaguantes bucais, sprays, aerossóis, discos e géis. Em concentrações de 0,02% a 0,06%, a CHX é um agente bacteriostático; em concentrações de 0,12% a 0,2%, é um agente bactericida. Apesar de não haver consenso na literatura sobre a dose diária recomendada, a FDA indica concentrações de 0,12% a 0,2%, 10 a 15 mililitros por 30 segundos duas vezes por dia, durante 15 dias, para enxaguantes bucais.26 Especificamente para o controle da cárie dentária, embora revisões tenham concluído que algumas formulações de clorexidina podem ser eficazes na inibição da progressão da doença em crianças, existe falta de evidência para confirmar ou refutar tal afirmação. Consequentemente, é necessário que mais pesquisas bem delineadas sejam conduzidas.

DIAMINO FLUORETO DE PRATA O nitrato de prata foi usado pela primeira vez para paralisar lesões de cárie no século XIX. Um rápido desenvolvimento para criar formulações mais eficazes ocorreu durante o século XX, começando com o nitrato de prata amoniacal de Howe, seguido pelo fluoreto de prata e mais tarde pelo diamino fluoreto de prata (DFP).27 Na década de 1970, o DFP foi aceito como agente terapêutico pelo Conselho Central Farmacêutico do Ministério da Saúde e Bem-Estar no Japão e também foi recomendado por um programa brasileiro de assistência para crianças de até 3 anos de idade com moderada

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079

Desenvolvimento do nitrato de prata amonical de Howe

SÉC. XIX

O nitrato de prata foi usado pela primeira vez para controlar a cárie

SÉC. XX

Recomendado por um programa brasileiro de assistência para crianaã de até 3 anos de idade

Desenvolvimento do diamino fluoreto de prata

SÉC. XX

Desenvolvimento do fluoreto de prata

SÉC. XX

ou mais.29 Esses fatos contribuíram para o ressurgimento do interesse pelo DFP nos últimos anos (Figura 03). O DFP é eficaz contra o Streptococcus mutans, reduz o número de bactérias em lesões cariosas profundas, pois é bactericida, tornando possível manter cavidades com tecido cariado afetado, pode paralisar lesões de cárie em esmalte e dentina, inibe a desmineralização, promove a remineralização e protege a matriz de colágeno contra a degradação por inibir a atividade das colagenases, cisteínaproteinases e catepsina.30-32

1970

Aceito como agente terapêutico pelo Conselho Central Farmacêutico do Ministério da Saúde e Bem-estar no Japão

1972

...

DFP foi amplamente utilizado para prevenção e paralisação de lesões de cárie em crianças ao longo dos anos em diversos países

03. Linha do tempo: evolução do diamino fluoreto de prata no decorrer dos anos.

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Comercialização do dianimo fluoreto de prata associado ao iodeto de potássio

2005

Novo Código de Procedimentos e Nomenclatura Odontológica permitiu o uso como medicamento provisório para estabilização do processo da cárie

2014

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA apenas aprovou o uso do DFP como agente dessensibilizante

2016

2017

Aprovado pela Health Canada como um produto de saúde e agente anticárie

ABORDAGENS NÃO INVASIVAS E MISTA PARA O MANEJO DA CÁRIE DENTÁRIA

ou alta atividade de cárie dentária28. Uma solução a 38% de DFP foi amplamente utilizada, ao longo dos anos em diversos países, principalmente para prevenção e paralisação de lesões de cárie em crianças. Porém, a FDA apenas aprovou o uso do DFP como agente dessensibilizante em 2014 e um novo Código de Procedimentos e Nomenclatura Odontológica permitiu o seu uso como medicamento provisório para estabilização do processo de cárie em janeiro de 2016. Em 2017, o DFP foi aprovado pela Health Canada como um agente anticárie para adultos e crianças de 3 anos

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO DFP Mineral

Proteína

AgNO3

Ag

Promove Oclusão dos Túbulos

NaF

Ação Bactericida

Diminui Degradação Marginal

Ação anti enzimática

Promove Remineralização Dentinária Promove Calcificação Promove Oclusão dos Túbulos

04. Desenho esquemático da ação dos componentes do DFP sobre a estrutura dentária. Porção mineral = esmalte dentário. Porção proteica = dentina. NaF = fluoreto de sódio AgNO3 = nitrato de prata. Adaptado de Punhagui et al.33

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A fórmula do DFP Ag(NH3)2F reúne as propriedades do fluoreto de sódio e as do nitrato de prata, agindo tanto na porção inorgânica quanto na porção orgânica dos tecidos dentários. Porém, não existe um consenso a respeito do mecanismo de ação exato do DFP.33 Três mecanismos de ação anticariogênicos foram descritos. O primeiro está relacionado à obstrução dos túbulos dentinários, observada por meio de microrradiografias. Foram encontradas alterações morfológicas, com túbulos mais estreitos ou obturados, notando-se também a presença de prata e de seus compostos no interior desses túbulos. Essa obliteração dificulta a difusão de ácidos e a invasão bacteriana. O segundo mecanismo é por meio de sua ação cariostática resultante da reação entre o DFP e o componente mineral do dente. Sabe-se que tratamentos com flúor aumentam a resistência da dentina peri e intertubular à desmineralização ácida, retardando a sua penetração nas camadas mais profundas. O íon flúor do DFP penetra de 50 a 100 μm em profundidade,

AUTOR/ANO

OBJETIVO

tornando a fluorapatita tão estável que resiste à descalcificação por agentes ácidos. O terceiro mecanismo é caracterizado pela ação anti-enzimática dos produtos da reação entre o DFP e a porção orgânica da dentina, a qual tem sua resistência aumentada à colagenase e à tripsina (Figura 04). Com relação à ação da prata, vários mecanismos de ação têm sido propostos. Isso pode ser explicado pela variabilidade com que a prata pode atuar.34 O DFP está disponível em várias concentrações como 38%, 30% e 12%, sendo a primeira mais utilizada35. O DFP é uma solução incolor alcalina (pH 10) contendo prata (Ag), fluoreto (F), amoníaco em solução aquosa e água destilada.36 É de fácil aplicação, porém, é importante destacar que, como desvantagem, o DPF deixa a superfície tratada enegrecida, o que pode não ser bem aceito esteticamente pelo paciente ou seu cuidador. Algumas revisões sistemáticas sobre o DFP no controle da progressão de lesões cárie já foram publicadas.37-39 Os achados principais estão apresentados na tabela 02.

PRINCIPAIS ACHADOS

Gao et al., 201637

Investigar a eficácia clínica da terapia com flúor profissional em remineralizar e paralisar o processo de cárie em crianças

Aplicações profissionais de verniz de fluoreto de sódio a 5% podem remineralizar lesões iniciais não cavitadas de cárie em esmalte e o diamino fluoreto de prata a 38% é eficaz na paralisação da lesão de cárie em dentina.

Slayton et al., 201838

Formular recomendações clínicas sobre DFP

Utilização de solução de DFP a 38% semestralmente para paralisar lesões cariosas cavitadas na superfície coronária de dentes decíduos e permanentes.

Seifo et al., 201939

Avaliar evidências do DFP para prevenir e paralisar cárie coronária e radicular, resumindo revisões sistemáticas.

As revisões sistemáticas indicam consistentemente a eficácia do DFP para paralisar cárie coronária na dentição decídua e paralisar e prevenir cárie radicular em adultos mais velhos.Não há evidência suficiente para tirar conclusões sobre o DFP em dentes permanentes em crianças. Não foram relatados efeitos adversos graves.

Tabela 02. Conclusões a respeito do DFP de três revisões sistemáticas.

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ABORDAGENS NÃO INVASIVAS E MISTA PARA O MANEJO DA CÁRIE DENTÁRIA

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

ABORDAGEM MISTA Na seqüência, vamos incluir neste capítulo uma abordagem para o controle da cárie dentária que é considerada mista1, uma vez que transita entre os três métodos de manejo previamente descritos – não invasivo, microinvasivo ou invasivo, denominada Técnica de Hall (Hall Technique).

TÉCNICA DE HALL (HALL TECHNIQUE) O uso de coroas metálicas pré-fabricadas como método de manejo da cárie dentária não é novo. A técnica convencional consiste na remoção total de tecido cariado e preparo da cavidade para receber a coroa. Entretanto, para realizar o preparo é necessária aplicação de anestésico e uso de brocas, o que causa incômodo e, muitas vezes, gera ansiedade e medo nas crianças. A Técnica de Hall (TH) é uma técnica minimamente invasiva que envolve a "vedação" de lesões de cariosas com envolvimento dentinário, recomendada exclusivamente para dentes decíduos, utilizando coroas metálicas pré-fabricadas sem qualquer preparo cavitário, remoção de tecido cariado ou anestesia local40 (Figura 05). Essa técnica combina o manejo biológico de lesões de cárie (privando as bactérias de nutrição por meio do selamento da cavidade) e as vantagens restauradoras das coroas metálicas pré-fabricadas, como bom selamento marginal e altas taxas de sobrevivência. Entretanto, é importante ressaltar que essa técnica não deve ser realizada caso a lesão cariosa atinja a polpa ou esteja muito perto disso, já que existe risco de desenvolvimento de pulpite pós tratamento. Por essa razão, é necessário exame radiográfico prévio para que se garanta uma quantidade de dentina satisfatória entre a lesão de cárie e a polpa.

O protocolo da TH consiste na limpeza da cavidade com escova de Robson, seguida de cimentação das coroas com cimento de ionômero de vidro (CIV) (Figura 06). Caso seja necessário, a adaptação das coroas é feita antes da cimentação. Em alguns casos, quando o ponto de contato é muito justo, a colocação de elásticos separadores ortodônticos de 2 a 3 dias antes do procedimento é necessária.41 Um ponto que merece ser destacado em relação à TH refere-se ao fato de que o paciente ficará em desoclusão (Figuras 07A,B), uma vez que não é feito nenhum desgaste no dente, tão pouco na coroa. Entretanto, estudos mostram que até 30 dias pós-tratamento a oclusão normal do paciente é restabelecida, apesar de não se saber ainda qual é o mecanismo compensatório.

05. Segundo molar decíduo apresentando extensa lesão de cárie, pronto para receber a coroa de aço pela Técnica de Hall.

06. Aspecto da coroa de aço imediatamente após a cimentação.

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B

Em função de ser um procedimento rápido e de não serem necessários preparo cavitário ou anestesia local, a TH pode ser considerada uma ótima opção para o tratamento de crianças muito ansiosas e de difícil manejo. As desvantagens associadas à técnica são a aceitação estética, tanto das crianças quanto dos pais, e o aumento no risco de sangramento gengival, porém, essa evidência não está clara na literatura. Quanto à evidência da efetividade da TH, estudos mostram que quando comparada a restaurações convencionais, esta apresenta menor desconforto associado ao procedimento e é menos propensa a desenvolver problemas como abcesso ou causar dor a longo prazo.42 Quando foi comparada a restaurações de resina composta e ao tratamento de lesões de cárie não restaurador (aplicação de verniz de flúor), a TH apresentou taxa de sucesso estatisticamente superior em crianças com alto risco à cárie.41

CONSIDERAÇÕES FINAIS

07. A,B  Oclusão do paciente antes da colocação da coroa (A) e imediatamente depois (B). Observe que na primeira imagem o primeiro molar permanente está em oclusão, o que não é observado na figura B.

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O manejo não invasivo da cárie dentária engloba uma série de medidas que, na maioria das vezes, são utilizadas em associação (ex.: creme dental fluoretado e controle de dieta). Algumas requerem a ação direta de um profissional como, por exemplo, a aplicação do diamino fluoreto de prata, mas, quase sempre são medidas que dependem do próprio paciente e/ou do seu cuidador (crianças e indivíduos portadores de necessidades especiais). Para tanto, este deve estar motivado e empoderado. Cabe ao profissional assumir o papel de educador e promotor de saúde, compartilhando com o seu paciente a responsabilidade do sucesso do seu tratamento. Este é um ponto crucial quando se decide adotar a Odontologia de Mínima Intervenção como filosofia de trabalho.

ABORDAGENS NÃO INVASIVAS E MISTA PARA O MANEJO DA CÁRIE DENTÁRIA

A

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

REFERÊNCIAS 1. Schwendicke F, Splieth C, Breschi L, Banerjee A, Fontana M, Paris S et al. When to inter-vene in the caries process? An expert delphi consensus statement. Clin Oral inves-tig. 2019;23(10):3691-3703.

14. Iheozor-Ejiofor Z, Worthington HV, Walsh T, O'Malley L, Clarkson JE, Macey R, et al. Water fluoridation to prevent tooth decay. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 18;(6):CD010856.

2. Kidd E. Should deciduous teeth be restored? Reflections of a cariologist. Dent Update. 2012;39(3):159-62,165-6.

15. Watson PS, Pontefract HA, Devine DA, Shore RC, Nattress BR, Kirkham J, Robinson C. Penetration of fluoride into natural plaque biofilm. J Dent Res. 2005; 84(5):451-455.

3. Mijan M, de Amorim RG, Leal SC, Mulder J, Oliveira L, Creugers NHJ, Frencken JE. The 3.5-year survival rates of primary molars treated according to three treatment pro-tocols: a controlled clinical trial. Clin Oral Investig. 2014;22(1):545. 4. Sheiham A, James WP. A reappraisal of the quantitative relationship between sugar in-take and dental caries: the need for new criteria foe developing goals for sugar in-take. BMC Public Health. 2014;14:863. 5. Gustafsson BE, Quensel C-E, Swenander Lanke L, Lundqvist C, Grahnén H, Bonow BE, Krasse B. The Vipeholm dental caries study. The effects of different levels of car-bohydrate intake in 436 individuals observed for five years. Acta Odontol Scand 1954;11(3-4): 232-64. 6. van Loveren, Duggal MS. The role of diet in caries prevention. Int Dent J. 2001; 51(6 Suppl):399-406. 7. Moynihan P. Sugars and dental caries: evidence for setting a recommended threshold for intake. Adv Nutr. 2016; 7(1):149-56. 8. Ministério da Saúde. http://saude.gov.br/noticias/agencia-saude/44777-brasil-assume-meta-para-reduzir-144-mil-toneladas-de-acucar-ate-2022. Acessado em 11/10/2019. 9. Carey CM. Focus on Fluorides: Update on the use of fluoride for the prevention of den-tal caries. J Evid Based Pract. 2014; Suppl:95-102. 10. Harding MA; O’Mullane DM. Water Fluoridation and Oral Health, Review Article – Acta medica Academica 2013; 42(2):131-139. 11. Guia de recomendações para o uso de fluoretos no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 12. Jones S, Burt BA, Petersen PE, Lennon MA. The effective use of fluorides in public health. Bulletin WHO. 2005; 83(9):670-676. 13. FDI - World Dental Federation. Acessado em 01 de novembro de 2019. Disponível em: https://www. fdiworlddental.org/news/20190305/calling-for-safe-access-to-fluoridated-water-on-world-water-day.

16. Creeth JE, Gallagher A, Sowinski J, Bowman J, Barrett K, Lowe S et al. The effect of brushing time and dentifrice on dental plaque removal in vivo. J Dent Hyg. 2009; 83(3):111-6. 17. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Marinho VCC, Jeronic A. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries. Cochrane Database Syst Rev. 2019. 4;3:CD007868. 18. Ruiz DR, Wordley V, Bedi R, Groisman S, Silva LR, Solé D. 2018. Guia de Saúde Oral Materno Infantil. Acesso em 18 de outubro de 2019. Disponível em: https://www. sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Guia-de-Saude_Oral-Materno-Infantil.pdf. 19. Marinho VCC, Chong L, Worthington HV, Walsh T. Fluoride mouthrinses for prevent-ing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 29;7:CD002284. 20. Weyant RJ, Tracy SL, Anselmo TT, Beltrán-Aguilar ED, Donly KJ, Frese WA et al. Topi-cal Fluoride for Caries Prevention: Executive summary of the updated clinical rec-ommendations and supporting systematic review. J Am Dent Assoc. 2013; 1144(11): 1279-91. 21. Cochrane NJ, Reynolds EC. Calcium phosphopeptides - mechanism of action and evidence for clinical efficacy. Adv Dent Res.2012;24(2):41-7. 22. Oliveira PRA, Coutinho TCL, Portela MB, Paula VCA, Tostes MA. Influence of biofilm formation on the mechanical properties of enamel after treatment with CPP-ACP crème. Braz Oral Res. 2017; 27;31:e84 23. Tao S, Zhu Y, Yuan H, et al. Efficacy of fluorides and CPP-ACP vs fluorides monothera-py on early caries lesions: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018;13(4):e0196660. 24. Raphael S, Blinkhorn A. Is there a place for tooth mossa in the prevention and treat-ment of early dental caries? A systematic review. BMC Oral Health. 2015; 15(1);113. 25. Hennessey T. Some antibacterial properties of chlorhexidine. J Periodontal Res Suppl. 1973;8:61-67.

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085

27. Hendre AD, Taylor GW, Chávez EM, Hyde S. A systematic review of silver diamine flu-oride: Effectiveness and application in older adults. Gerodontology. 2017; 34(4):411-419. 28. Peng J-Y, Botelho M, Matinlinna J. Silver compounds used in dentistry for caries man-agement: A review. J Dent. 2012; 40(7):531-541. 29. Farmer JW, Singhal S, Dempster L, Quiñonez C. Effectiveness, safety, and acceptance of silver diamine fluoride therapy and its implications for dental hygiene practice: Position paper and statement from the canadian dental hygienists association. Can J Dent Hyg. 2018; 52(3):192-207. 30. Koizumi H, Hamama HH, Burrow MF. Effect of a silver diamine fluoride and potassium iodide-based desensitizing and cavity cleaning agent on bond strength to dentine. Int J Adhesion Adhesives. 2016; 68:54-61. 31. Zhao I, Mei M, Burrow M, Lo E, Chu CH. Effect of silver diamine fluoride and potassi-um iodide treatment on secondary caries prevention and tooth discolouration in cervical glass ionomer cement restoration. Int J Mol Sci. 2017; 18(2):340. 32. Zhao IS, Gao SS, Hiraishi N, Burrow MF, Duangthip D, Mei ML, et al. Mechanisms of silver diamine fluoride on arresting caries: A literature review. Int Dent J. 2018; 68(2):67-76. 33. Punhagui MF, Favaro JC, Sacarpelli BB, Guiraldo RD, Lopes MB, Berger SB. Treatment of dental caries with diamine silver fluoride: Literature review. J Health Sci. 2018; 20(3):152-157. 34. Oppermann RV, Johansen JR. Effect of fluoride and non‐fluoride salts of copper, silver and tin on the acidogenicity of dental plaque in vivo. Scand J Dent Res. 1980; 88(6):476-480. 35. Mei ML, Li Q, Chu C, Yiu CK, Lo EC. The inhibitory effects of silver diamine fluoride at different concentrations on matrix metalloproteinases. Dental Materials. 2012; 28(8):903-908. 36. Mei ML, Lo E, Chu C. Clinical use of silver diamine fluoride in dental treatment. Com-pend Contin Educ Dent. 2016; 37(2):93-98. 37. Gao SS, Zhang S, Mei ML, Lo EC-M, Chu C-H. Caries remineralisation and arresting effect in children by professionally applied fluoride treatment–a systematic review. BMC Oral Health. 2016; 16(1):12.

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38. Slayton RL, Urquhart O, Araujo MW, Fontana M, Guzmán-Armstrong S, Nascimento MM et al. Evidence-based clinical practice guideline on nonrestorative treatments for carious lesions: A report from the American Dental Association. J Am Dent As-soc. 2018; 149(10):837-849. e819. 39. Seifo N, Cassie H, Radford JR, Innes NP. Silver diamine fluoride for managing carious lesions: An umbrella review. BMC Oral Health. 2019; 19(1):145. 40. Innes NP, Evans DJ, Stirrups DR. Sealing caries in primary molars: randomized control trial, 5-year results. J Dent Res. 2011;90(12):1405–10. 41. Santamaría RM, Innes NPT, Machiulskiene V, Schmoeckel J, Alkilzy M, Splieth CH. Al-ternative caries management options for primary molars: 2.5-year outcomes of a randomised clinical trial. Caries Res. 2017;51(6):605–614. 42. Innes NPT, Ricketts D, Chong LY, Keightley AJ, Lamont T, Santamaria RM. Preformed crowns for decayed primary molar teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 31;(12): CD005512.

ABORDAGENS NÃO INVASIVAS E MISTA PARA O MANEJO DA CÁRIE DENTÁRIA

26. da Costa LFNP, Amaral CDSF, Barbirato DDS, Leão ATT, Fogacci MF. Chlorhexidine mouthwash as an adjunct to mechanical therapy in chronic periodontitis: A meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2017;148(5):308-318.

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05

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Fernanda Raposo  Cristiane Tomaz Rocha  Soraya Coelho Leal  Leandro Augusto Hilgert

ABORDAGENS MICROINVASIVAS PARA O MANEJO DA CÁRIE

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

O

melhor entendimento dos processos relacionados à progressão e ao controle da cárie dentária e a ineficiência dos modelos de tratamento puramente cirúrgico-restauradores foram forças motrizes para o crescimento da filosofia de Odontologia de Mínima Intervenção (OMI). Nos capítulos anteriores foram discutidos os preceitos e indicações da OMI (Capítulo 01), a etiologia, a detecção e o diagnóstico da cárie dentária (Capítulo 02), a tomada de decisão entre abordagens não invasivas, microinvasivas e invasivas (Capítulo 03) e os métodos não invasivos para o controle da cárie dentária (Capítulo 04). A lesão de cárie, de forma geral, se inicia com uma perda mineral significativa na subsuperfície do esmalte (corpo da lesão), mantendo-se a integridade da superfície externa (zona superficial sem cavitação). Nesse momento, mediante exame tátil-visual feito em superfície limpa e seca, é possível observar uma lesão de mancha branca. A evolução da lesão cariosa levará a um aumento do corpo

da lesão até que a zona superficial tenha reduzido seu suporte e acabe por colapsar, resultando em cavitação (Figuras 01A-H). Como já discutido no Capítulo 3, a presença de cavidade, impossibilidade de autolimpeza e extensão da lesão cariosa são fatores que podem requerer uma intervenção invasiva. Entretanto, as lesões que ainda não necessitem de intervenções invasivas podem ser controladas por meio de abordagens não invasivas e microinvasivas. Para que abordagens não invasivas tenham sucesso, a colaboração do paciente é extremamente importante1. Quando as lesões não são seladas ou restauradas, a implementação de um padrão de higiene oral adequado, o consumo racional de açúcar e o uso de fluoretos são fundamentais2. O controle mecânico do biofilme é melhor alcançado nas superfícies livres devido à menor susceptibilidade ao seu acúmulo e maior facilidade de acesso para a escovação destas áreas em relação às demais superfícies. Em contrapartida, em função da morfologia peculiar da superfície oclusal, há uma maior

A

B

C

D

E

F

G

H

01. A-H  Desenho esquemático representando a progressão de lesões cariosas oclusais e proximais.

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ABORDAGENS MICROINVASIVAS Nos métodos microinvasivos há uma pequena (micrométrica) perda superficial de estrutura dentária promovida por processos de condicionamento ácido necessários ao protocolo clínico. Os dois principais exemplos de intervenção microinvasiva são o selante e a infiltração resinosa.

SELANTES A incidência de lesões de cárie em superfícies oclusais de dentes permanentes é de 21,9%5. Em dentes decíduos, a incidência de cárie em todas as faces dentárias é de 46,6%, sendo a face oclusal dos molares bastante acometida6.

A adoção de medidas não invasivas nestas faces pode ser um método eficiente para o controle da doença cárie, embora de difícil alcance, já que depende da cooperação do paciente7. Desta forma, os selantes surgem como uma alternativa microinvasiva para o manejo destas lesões cariosas. Quando aplicados na superfície oclusal, impedem que o biofilme entre em contato com as fossas e fissuras, evitando, assim, a penetração de ácidos associados ao desenvolvimento da lesão de cárie8,9. INDICAÇÃO A indicação correta dos selantes baseia-se na avaliação do risco à cárie do paciente e da superfície a ser selada (Figura 02) para evitar sobretratamentos e custos desnecessários8. Com relação à superfície, a presença de fossas e fissuras que favoreçam a retenção de biofilme e que apresentem atividade de cárie são situações propícias para a aplicação de selantes10. Além disso, deve-se considerar também o risco em nível coletivo, como baixo status socioeconômico, falta de acesso a água fluoretada11, e o individual, que inclui dieta cariogênica, higiene bucal deficiente e experiência anterior/atual de cárie12,13. Neste sentido, apenas pacientes considerados de alto risco à cárie são candidatos aos selantes na ausência de uma lesão inicial em esmalte8.

ANÁLISE DE RISCO - SELANTES Individual Dieta cariogênica

Dentário Dentes cuja macromorfologia favorece a retenção de biofilme

Higiene bucal deficiente Experiência anterior/atual da cárie

Lesões iniciais de cárie em esmalte e/ou em início de dentina localizadas em região de fossas e fissuras

02. Parâmetros para análise de risco em nível individual e de superfície que embasam a indicação de selantes.

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ABORDAGENS MICROINVASIVAS PARA O MANEJO DA CÁRIE

predisposição à retenção de biofilme nas fóssulas e fissuras que favorecem o desenvolvimento de lesões de cárie3. Da mesma forma, as lesões em superfícies proximais também são difíceis de ser diagnosticadas e controladas, mesmo quando os pacientes têm acesso ao flúor e às instruções de higiene oral4. Frente aos desafios nestas superfícies, as abordagens microinvasivas surgem como uma opção para o manejo da cárie dentária associadas às abordagens não invasivas. Os objetivos do presente capítulo são discutir as indicações, os protocolos de uso e as evidências científicas com relação à eficácia das abordagens microinvasivas.

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

CLASSIFICAÇÃO

Quanto ao material restaurador:

Quanto à aplicabilidade clínica:

Resinosos e ionoméricos: sabe-se que os selantes resinosos apresentam taxas de retenção superiores às dos selantes ionoméricos20. Porém, quando o efeito cárie-preventivo de ambos os materiais é comparado, essa diferença não existe7,21,22. Tais achados parecem contraditórios, já que sem a barreira mecânica do material selador era de se esperar uma taxa maior de progressão de cárie. Isso indica, portanto, que o efeito cárie-preventivo do selante ionomérico não está diretamente relacionado à sua retenção clínica23. Essa afirmação é suportada por um estudo que observou, por meio de análise microscópica de réplicas de dentes selados com CIV, remanescentes do produto no fundo de fossas e fissuras, apesar do selante não ter sido visualizado clinicamente24.

Selantes preventivos: objetivam evitar a instalação da doença cárie, ou seja, são aplicados em superfícies livres de cárie, mas em indivíduos considerados de alto risco ao desenvolvimento da doença; 

Selantes terapêuticos: visam impedir a progressão de uma lesão já existente14. Neste contexto, podem ser indicados para controlar lesões iniciais em esmalte, bem como têm sido preconizados para o controle de lesões localizadas na metade externa da dentina15,16. Esta indicação baseia-se no conceito de que a remoção do tecido cariado infectado não é fundamental para a paralisação do processo cariogênico, desde que a retenção do selante seja completa e que ele permaneça sem sinais de infiltração9. Dessa forma, a progressão da lesão de cárie pode ser controlada pela restrição de nutrientes que são responsáveis pela atividade metabólica das bactérias presentes no tecido cariado17. Neste sentido, o tratamento invasivo pode ser postergado, ou até mesmo evitado, desde que o selante se mantenha intacto. Por esta razão, é de extrema importância que o paciente seja acompanhado de forma regular para monitoramento da condição clínica do selante e avaliação da extensão da lesão por meio de radiografia18,19. Mesmo que seja necessário restaurar o dente posteriormente, uma abordagem mais invasiva será adiada por um período de tempo1,8. 



Considerado o que foi mencionado acima, quando indicar um material em detrimento ao outro? Sabe-se que em algumas situações como, por exemplo, em dentes parcialmente irrompidos, a aplicação do selante resinoso se torna mais difícil em função da sensibilidade da técnica em relação ao controle total de umidade. Nesses casos, o selante ionomérico se torna a melhor opção25. Mesmo com o desgaste esperado ao longo do tempo, ele será capaz de proteger o dente no período mais crítico, quando o dente ainda não se encontra em oclusão. Com o avançar da idade e completa erupção do primeiro molar, uma melhora no controle do biofilme é esperada26,27. É importante ressaltar que todos os dentes selados, independente do material utilizado, necessitam de controle periódico quanto à sua integridade e retenção28. Casos clínicos utilizando selantes resinosos e ionoméricos são ilustrados nas figuras 03A-F (resinoso), 04 A-D e 05A-D (ionomérico).

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A

D

B

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C

F

A

B

C

D

04. A-D  Passo a passo de caso clínico no qual o selante foi aplicado por meio da técnica ART. Aspecto clínico inicial do dente a ser selado, após isolamento relativo com roletes de algodão (A). Profilaxia da superfície oclusal com pedra-pomes e escova de Robinson (B). Condicionamento do esmalte com ácido poliacrílico por 10 a 15 segundos com bolinha de algodão e lavagem com bolinha de algodão imersa em água (C). Secagem da superfície com bolinha de algodão (D).

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ABORDAGENS MICROINVASIVAS PARA O MANEJO DA CÁRIE

03. A-F  Passo a passo de caso clínico com selante resinoso. Após profilaxia da superfície oclusal com pedra-pomes e escova de Robinson é realizado, idealmente, o isolamento do campo operatório com dique de borracha (A), Condicionamento do esmalte com ácido fosfórico por 30 segundos (B). Após lavagem copiosa e secagem da superfície com jatos de ar é feita a aplicação do selante resinoso (ou do adesivo mais o selante resinoso) (C). Com uma sonda exploradora o selante resinoso é delicadamente espalhado nas fossas e fissuras (D). Fotopolimerização por 20 a 40 segundos com um bom fotopolimerizador (E). Remoção dos excessos e checagem da oclusão (F). Imagens gentilmente cedidas pela professora Eliana Takeshita.

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

A

B

C

D

05. A-D  Aglutinação do cimento de ionômero de vidro (Equia Forte, GC) conforme as instruções do fabricante e inserção do material com pistola, seguido de pressão digital (A). Remoção dos excessos e checagem da oclusão (B). Aplicação do Equia Coat (GC) e fotopolimerização por 20 segundos (C). Aspecto final do dente selado após um mês (D).

EVIDÊNCIA Vários estudos clínicos que testaram a efetividade dos selantes como estratégia de prevenção e controle da cárie dentária foram

conduzidos ao longo dos anos, permitindo que algumas revisões sistemáticas fossem realizadas, cujos resultados principais estão apresentados na tabela 01.

AUTOR/ANO

OBJETIVO

PRINCIPAIS ACHADOS

Liang et al.29, 2018

Investigar a eficácia de intervenções microinvasivas na paralisação da cárie de lesões proximais não cavitadas e a eficácia dessas técnicas em lesões cariosas em diferentes profundidades.

O efeito terapêutico dos selantes resinosos em profundidades de cárie diferentes ainda precisa ser confirmado.

Amorim et al.30, 2018

Atualizar os resultados de duas metanálises anteriores, publicadas em 2006 e 2012, sobre as porcentagens de sobrevivência de selantes (ART).

Os selantes (ART) apresentaram um alto efeito cárie-preventivo. As porcentagens anuais médias de falha (que evoluíram para lesão cariosa cavitada em dentina) em fossas e fissuras previamente seladas usando selantes ART em dentes posteriores permanentes nos primeiros 3 e 5 anos foram de 0,9 e 1,9%, respectivamente.

Wright et al.31, 2016

Resumir as evidências clínicas disponíveis sobre o efeito de selantes na prevenção e no manejo de lesões cariosas oclusais de fóssulas e fissuras em molares decíduos e permanentes, comparados com um controle sem selantes, com vernizes fluoretados ou outras comparações.

Os selantes são eficazes e seguros para prevenir ou paralisar a progressão de lesões cariosas não cavitadas em comparação com um controle sem selantes ou vernizes fluoretados.

Tabela 01. Revisões sistemáticas que avaliaram a eficácia dos selantes. 092

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093

O selamento das lesões de cárie proximais também tem sido proposto como um tratamento promissor32,33. Entretanto, como desvantagem desta técnica, pode-se citar a necessidade de realização de duas sessões clínicas: uma para colocação de elásticos separadores com o objetivo de promover maior acesso à região interproximal e outra para a aplicação do selante resinoso. Por outro lado, a técnica de infiltração resinosa pode ser realizada em uma única sessão, visto que uma cunha de plástico especialmente desenvolvida pelo fabricante do sistema comercial disponível de infiltração resinosa (Icon, DMG) permite a criação de um espaço que possibilita que o aplicador alcance a superfície proximal, sem a necessidade de afastamento prévio dos dentes4,34. Assim, para execução desta técnica, o primeiro passo envolve o condicionamento da

superfície com ácido clorídrico (Icon Etch), que resulta na dissolução de 30 a 40 µm da camada superficial de esmalte35, com o intuito de possibilitar o acesso do agente infiltrante à região da subsuperfície desmineralizada (corpo da lesão), de forma que este penetre mais facilmente na lesão. Posteriormente ao condicionamento, deve ser aplicado o álcool (Icon Dry), visando à desidratação da lesão de forma a favorecer a penetração, por capilaridade, do infiltrante. Por fim, uma resina de baixíssima viscosidade (Icon Infiltrant) é aplicada na superfície condicionada e seca e por ação capilar dentro da lesão, sendo lá fotopolimerizada36-38. Neste sentido, uma barreira de difusão resinosa ácido-resistente é formada dentro do corpo poroso da lesão, promovendo a obliteração das porosidades presentes e redução/paralisação da progressão da cárie39. Uma representação esquemática desta técnica é demonstrada nas figuras 06A-D.

A

B

C

D

06. A-D  Esquema representando a técnica de infiltração resinosa. Observa-se a lesão cariosa proximal não cavitada com destaque para a camada altamente mineralizada da superfície (A). A camada superficial é dissolvida (de 30 a 40 µm ) por meio da aplicação do ácido clorídrico por 2 min para promover acesso ao corpo da lesão, na região desmineralizada subsuperficial (B). A aplicação de álcool é realizada para promover a desidratação e favorecer a penetração por capilaridade da resina infiltrante (C). O infiltrante resinoso de baixa viscosidade penetra no corpo da lesão, ocupando as porosidades e lá é polimerizado, formando uma barreira de difusão ácido-resistente, além de dar suporte mecânico aos cristais de hidroxiapatita (D).

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ABORDAGENS MICROINVASIVAS PARA O MANEJO DA CÁRIE

INFILTRAÇÃO RESINOSA

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

Para definir o protocolo de uso da infiltração resinosa, parâmetros como o tipo de ácido, o tempo de condicionamento35, a composição da resina e a duração da aplicação do infiltrante40,41 foram testados in vitro. Além disso, a eficácia da infiltração resinosa na paralisação da progressão de cárie foi certificada por meio de estudos in situ42,43. Ainda como vantagem dessa técnica, observa-se um aumento da resistência mecânica do esmalte nas lesões tratadas44,45, o qual diminui a possibilidade de ruptura do esmalte, reduzindo as chances de cavitações ocorrerem. Ao comparar o padrão e a profundidade da infiltração, resultados semelhantes foram encontrados nos estudos laboratoriais e nos estudos clínicos46. INDICAÇÃO Alguns estudos demonstram que lesões proximais confinadas radiograficamente à metade externa do esmalte (lesões E1) raramente encontram-se cavitadas. Já as lesões na metade interna do esmalte (lesões E2) são cavitadas em aproximadamente 8 a

Raramente cavitado (E1/E2)

11% dos casos, enquanto as do terço externo da dentina (lesões D1) em 22-44% dos casos. Quando a radiolucência se estende até a metade externa da profundidade da dentina (lesão D2) ou no terço interno da dentina (lesão D3), a cavitação geralmente está presente 47-49. Diante do exposto, a técnica de infiltração resinosa está indicada somente nos casos de lesões E1, E2 e D1 sem cavitação presente. Se há suspeita de alguma cavitação presente, uma separação dentária prévia é necessária para uma melhor avaliação clínica. Uma ilustração esquemática da progressão de cárie em superfícies proximais observadas por radiografias interproximais é apresentada na figura 07. É importante ressaltar que esta técnica não está indicada para lesões proximais cavitadas, já que o infiltrante não é capaz de preencher uma grande perda de tecido dentário, como a provocada pela cavitação50. Neste sentido, ressalta-se a importância de uma indicação correta da técnica baseada em uma análise clínica e radiográfica criteriosa.

Aproximadamente 1/3 cavitado (D1)

Não invasivo

Normalmente cavitado (D2/D3) Invasivo (se cavitado)

Microinvasivo (infiltração resinosa) 07. Representação esquemática entre o estágio de radiolucência proximal em radiografias interproximais e a presença de cavitação, bem como as principais abordagens de intervenção mais comumente indicadas para cada estágio de progressão da lesão.

094

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095

ausência de sinais clínicos ou radiográficos da progressão da lesão cariosa. No entanto, como o infiltrante é radiolúcido, ao se comparar as radiografias iniciais e de acompanhamento, o material não pode ser detectado visualmente. É a ausência de progressão nas radiografias interproximais de controle o sinal de sucesso do tratamento. As figuras 08A-D mostram um caso clínico evidenciando a radiolucidez do infiltrante nas sessões de acompanhamento. Desta forma, tanto o paciente deve estar ciente da realização deste procedimento, inclusive por meio de informações escritas, como o profissional deve documentar bem o caso para controle. Todo este cuidado é essencial para evitar uma terapia invasiva posterior em uma lesão de cárie já paralisada por meio da infiltração resinosa.

A

B

C

D

08. A-D  Radiografia interproximal evidenciando lesão de cárie em dentina (D1) na mesial do dente 36 e distal do dente 37 (A). Aplicação do ácido clorídrico a 15% por 2 minutos (B). Após lavagem, secagem, aplicação de álcool e nova secagem foi realizada a aplicação do infiltrante por 3 minutos, seguida de fotopolimerização e nova aplicação do infiltrante por 1 minuto (C). Radiografia interproximal para acompanhamento da lesões após 18 meses, evidenciando aspecto radiolúcido do intiltrante, porém sem progressão da lesão, objetivo do tratamento (D).

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ABORDAGENS MICROINVASIVAS PARA O MANEJO DA CÁRIE

Em um recente estudo clínico em pacientes de alto risco individual, lesões cariosas proximais E2 e D1 ou receberam apenas intervenções não invasivas ou as mesmas intervenções não invasivas associadas à infiltração resinosa. Após 2 anos no grupo que recebeu a infiltração houve progressão em 3% das lesões, frente a 22 a 27% no grupo não infiltrado51. Após 3 anos houve progressão em 14% das lesões infiltradas e em 48% das lesões não infiltradas52. A associação da infiltração resinosa com outras abordagens não invasivas é mais eficaz na redução da progressão da lesão proximal do que as abordagens não invasivas isoladas51,52. Um acompanhamento a longo prazo é fundamental para identificar o sucesso da técnica de infiltração resinosa, observando a

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

Quando comparados ao tratamento invasivo (restaurações), os não invasivos e microinvasivos (infiltração resinosa) apresentam uma relação custo-benefício melhor para lesões de cárie proximais E2 ou D1. O tratamento microinvasivo mostrou-se mais eficaz, mas também mais caro, que as medidas não invasivas. A melhor relação custo-efetividade da infiltração resinosa foi alcançada no tratamento de lesões D1 em dentes permanentes de pacientes jovens53. As figuras 09A-D e 10A-D representam casos de infiltração resinosa realizada em dentes decíduos. EVIDÊNCIA Além dos estudos que avaliaram a eficácia da infiltração resinosa já citados anteriormente, a evidência científica tem mostrado o sucesso

desta técnica na paralisação das lesões cariosas proximais. A tabela 02 descreve os resultados obtidos de recentes revisões sistemáticas e metanálises.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Pelo exposto, as abordagens microinvasivas podem ser executadas nos casos de lesões de cárie iniciais em superfícies oclusais e interproximais, de forma que a estrutura dentária seja preservada, reduzindo a perda desnecessária de tecido. A literatura científica respalda que, quando bem indicadas, a aplicação de selantes e a infiltração resinosa têm obtido sucesso no manejo da cárie e podem ser realizadas rotineiramente na prática clínica, seguindo adequadamente os protocolos de uso.

A

B

C

D

09. A-D  Radiografia interproximal evidenciando lesão de cárie em esmalte (E2) na distal do dente 74 (A). Aspecto clínico inicial do dente 74 mostrando um sombreamento na superfície oclusal (B). Aplicação de cunha específica para afastamento temporário dos dentes, após isolamento absoluto (C). Aplicação do ácido clorídrico a 15% por 2 minutos (D).

096

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097

A

B

C

D

AUTOR/ANO

OBJETIVO

PRINCIPAIS ACHADOS

Chatzimarkou et al.54, 2018

Avaliar criticamente as evidências sobre a infitração resinosa no manejo clínico de lesões proximais em dentes decíduos e permanentes.

A técnica da infiltração resinosa, quando associada com outras medidas de higiene bucal, reduziu a probabilidade de ocorrer progressão de cárie em dentes permanentes, ao longo de um período de acompanhamento de até 3 anos, quando comparada apenas com abordagens não invasivas.

Liang et al.29, 2018

Avaliar a efetividade de intervenções microinvasivas na paralisação de lesões de cárie proximais não cavitadas e analisar a eficácia destas em lesões de cárie de diferentes profundidades.

A infiltração resinosa é eficaz na paralisação das lesões de cárie proximais não cavitadas envolvendo a junção amelodentinária.

Elrashid et al.55, 2016

Avaliar a eficácia da infiltração resinosa em lesões de cárie em dentes decíduos e permanentes.

A infiltração resinosa tem eficácia superior na diminuição/paralisação da progressão da lesão de cárie em comparação ao tratamento convencional.

Tabela 02. Revisões sistemáticas e metanálises que avaliaram a eficácia da infiltração resinosa.

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ABORDAGENS MICROINVASIVAS PARA O MANEJO DA CÁRIE

10. A-D  Após lavagem e secagem, aplicação do álcool por 30 segundos (A). Após secagem adicional com jato de ar comprimido, aplicação do infiltrante por 3 minutos (B). Fotopolimerização por 40 segundos e reaplicação do inifltrante por mais 1 minuto seguida de fotoativação (C). Remoção dos excessos com fio dental e tiras de lixa plásticas, se necessário (D).

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

REFERÊNCIAS 1. Meyer-Lueckel H, Paris S. When and How to Intervene in the Caries Process. Oper Dent. 2016;41(S7):S35-S47. 2. Leal SC. Minimal intervention dentistry in the management of the paediatric patient. Br Dent J. 2014;216(11):623-7. 3. Carvalho JC. Caries process on occlusal surfaces: envolving evidence and understanding. Caries Res. 2014;48(4):339-46. 4. Ekstrand KR, Bakhshandeh A, Martignon S. Treatment of proximal superficial caries lesions on primary molar teeth with resin infiltration and fluoride varnish versus fluoride varnish only: efficacy after 1 year. Caries Res. 2010;44(1):41–6. 5. Sánchez-Pérez L, Irigoyen-Camacho ME, Molina-Frechero N, Zepeda-Zepeda M. Fissure Depth and Caries Incidence in First Permanent Molars: A Five-Year Follow-Up Study in Schoolchildren. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(19). pii: E3550. 6. Corrêa-Faria P, Paixão-Gonçalves S, Paiva SM, Pordeus IA. Incidence of dental caries in primary dentition and risk factors: a longitudinal study. Braz Oral Res. 2016;30(1). pii: S1806-83242016000100254. 7. Hilgert LA, Leal SC, Mulder J, Creugers NH, Frencken JE. Caries-preventive Effect of Supervised Toothbrushing and Sealants. J Dent Res. 2015;94(9):1218-24. 8. Splieth CH, Ekstrand KR, Alkilzy M, Clarkson J, Meyer-Lueckel H, Martignon S et al. Sealants in dentistry: outcomes of the ORCA Saturday Afternoon Symposium 2007. Caries Res. 2010;44(1):3–13. 9. Schwendicke F, Frencken JE, Bjorndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, et al. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res. 2016;28(2):58-67. 10. Ekstrand KR, Christiansen ME. Outcomes of a non-operative caries treatment programme for children and adolescents. Caries Res. 2005;39(6):455-67. 11. Peres MA, de Oliveira Latorre MR, Sheiham A, Peres KG, Barros FC, Hernandez PG, et al. Social and biological early life influences on severity of dental caries in children aged 6 years. Community DEnt Oral Epidemiol. 2005;33(1):53-63. 12. Li W, Wang W. Predicting caries in permanent teeth from caries in primary teeth: an eight-year cohort study. J Dent Res. 2002;81(8):561-66. 13. Peretz B, Ram D, Elinor A, Efrat Y. Preschool caries as an indicator of future caries: a longitudinal study. Pediatr Dent. 2013;25(2):114-18. 14. Juriæ H. Current possibilities in oclusal caries management. Acta Med Acad. 2013;42(2)0:216-22. 15. Borges BC, de Souza Borges J, Braz R, Montes MA, de Assunção Pinheiro IV. Arrest of non-cavitated dentinal occlusal caries by sealing pits and fissures: a 36-month, randomised controlled clinical trial. Int Dent J. 2012;62(5):251-5.

16. Leal SC, Barros BV, Cabral RN, Ferrari JCL, de Menezes Abreu DM, Ribeiro APD. Dental caries lesions in primary teeth without obvious cavitation: Treatment decision-making process. Int J Paediatr Dent. 2019;29(4):422-428. 17. Chen L, Zeng SJ, Li YH, Du MQ. Evaluation of ion release from four dental sealants. Curr Med Sci. 2018;38(3):524-529. 18. Bakhshandeh A, Qvist V, Ekstrand KR. Sealing occlusal caries lesions in adults referred for restorative treatment: 2-3 years of follow-up. Clin Oral Investig. 2012;16(2):521-9. 19. Alves LS, Giongo FCMS, Mua B, Martins VB, Barbachan E Silva B, Qvist V, Maltz M. A randomized clinical trial on the sealing of occlusal carious lesions: 3-4-year results. Braz Oral Res. 2017;31:e44. 20. Kühnisch J, Mansmann U, Heinrich-Weltzien R, Hickel R. Longevity of materials for pit and fissure sealing--results from a meta-analysis. Dent Mater. 2012;28(3):298-303. 21. Zhang W, Chen X, Fan MW, Mulder J, Huysmans MC, Frencken JE. Do light cured ART conventional high-viscosity glass-ionomer sealants perform better than resin-composite sealants: a 4-year randomized clinical trial. Dent Mater. 2014;30(5):487-92. 22. Mickenautsch S, Yengopal V. Caries-preventive effect of high-viscosity glass ionomer and resin-based fissure sealants on permanent teeth: A systematic review of clinical trials. PLoS One. 2016;11(1):e0146512. 23. Mickenautsch S, Yengopal V. Validity of Sealant Retention as Surrogate for Caries Prevention - A Systematic Review. PLoS One. 2013;8(10):e77103. 24. Frencken JE, Wolke J. Clinical and SEM assessment of ART high-viscosity glass-ionomer sealants after 8-13 years in 4 teeth. J Dent. 2010;38(1):59-64. 25. Cabral RN, Faber J, Otero SAM, Hilgert LA, Leal SC. Retention rates and caries-preventive effect of two different sealant materials: a randomised clinical trial. Clin Oral Investig. 2018;22(9):3171-3177. 26. Cooper AM, O’Malley LA, Elison SN et al. Primary school-based behavioural interventions for preventing caries. Cochrane Database Syst Rev 2013;31(5):CD009378. 27. Hilgert LA, Leal SC, Freire GML, Mulder J, Frencken JE. 3-year survival rates of retained composite resin and ART sealants using two assessment criteria. Braz Oral Res. 2017;31:e35. 28. Fontana M, Innes N. Sealing Carious Tissue Using Resin and Glass-Ionomer Cements. Monogr Oral Sci. 2018;27:103-112. 29. Liang Y, Deng Z, Dai X, Tian J, Zhao W. Micro-invasive interventions for managing non-cavitated proximal caries of different depths: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2018;22(8):2675-2684.

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099

31. Wright JT, Tampi MP, Graham L, Estrich C, Crall JJ, Fontana M, Gillette EJ, Nový BB, Dhar V, Donly K, Hewlett ER, Quinonez RB, Chaffin J, Crespin M, Iafolla T, Siegal MD, Carrasco-Labra A. Sealants for Preventing and Arresting Pit-and-fissure Occlusal Caries in Primary and Permanent Molars. Pediatr Dent.2016;38(4):282-308. 32. Martignon S, Ekstrand KR, Ellwood R. Efficacy of sealing proximal early active lesions: an 18-month clinical study evaluated by conventional and subtraction radiography. Caries Res.2006;40(5):382–8. 33. Martignon S, Ekstrand KR, Gomez J, Lara JS, Cortes A. Infiltrating/sealing proximal caries lesions: a 3-year randomized clinical trial. J. Dent. Res. 2012;91(3):288–92. 34. Paris SS, Hopfenmuller WW, Meyer-Lueckel HH. Resin infiltration of caries lesions: an efficacy randomized trial. J. Dent. Res. 2010;89(8):823–6. 35. Meyer-Lueckel H, Paris S, Kielbassa AM. Surface layer erosion of natural caries lesions with phosphoric and hydrochloric acid gels in preparation for resin infiltration. Caries Res. 2007;41(3):223–30. 36. Paris S, Meyer-Lueckel H, Colfen H, Kielbassa AM. Resin infiltration of artificial enamel caries lesions with experimental light curing resins. Dent. Mater. J. 2007;26(4):582–8. 37. Meyer-Lueckel H, Paris S. Improved Resin Infiltration of Natural Caries Lesions. J. Dent. Res. 2008;87(12):1112–6. 38. Phark J-H, Duarte S, Meyer-Lueckel H, Paris S. Caries infiltration with resins: a novel treatment option for interproximal caries. Compend Contin Educ Dent. 2009; 30 Spec No 3:13–7. 39. Dorri M, Dunne SM, Walsh T, Schwendicke F. Micro-invasive interventions for managing proximal dental decay in primary and permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2015(11):CD010431. 40. Meyer-Lueckel H, Paris S. Infiltration of natural caries lesions with experimental resins differing in penetration coefficients and ethanol addition. Caries Res. 2010;44(4):408–14 41. Meyer-Lueckel H, Chatzidakis A, Naumann M, Dörfer CE, Paris S. Influence of application time on penetration of an infiltrant into natural enamel caries. J Dent. 2011;39(7):465–9. 42. Paris S, Meyer-Lueckel H. Infiltrants inhibit progression of natural caries lesions in vitro. J Dent Res. 2010;89(11):1276–80.

CIOSP - Odont Min Int vol 6.indb 99

43. Paris S, Meyer-Lueckel H. Inhibition of caries progression by resin infiltration in situ. Caries Res. 2010;44(1):47–54. 44. Belli R, Rahiotis C, Schubert EW, Baratieri LN, Petschelt A, Lohbauer U. Wear and morphology of infiltrated white spot lesions. J Dent. 2011;39(5):376–85. 45. Torres CR, Rosa PC, Ferreira NS, Borges AB. Effect of caries infiltration technique and fluoride therapy on microhardness of enamel carious lesions. Oper Dent. 2012;37(4):363–9. 46. Soviero VM, Paris S, Leal SC, Azevedo RB, Meyer-Lueckel H. Ex vivo evaluation of caries infiltration after different application times in primary molars. Caries Res. 2013;47(2):110–6. 47. Thylstrup A, Bille J, Qvist V. Radiographic and observed tissue changes in approximal carious lesions at the time of operative treatment. Caries Res. 1986;20(1):75–84. 48. Pitts NB, Rimmer PA. An in vivo comparison of radiographic and directly assessed clinical caries status of posterior approximal surfaces in primary and permanent teeth. Caries Res.1992;26(2):146–52. 49. Hintze H, Wenzel A, Danielsen B, Nyvad B. Reliability of visual examination, fibre-optic transillumination, and bite-wing radiography, and reproducibility of direct visual examination following tooth separation for the identification of cavitated carious lesions in contacting approximal surfaces. Caries Res. 1998;32(3):204–9. 50. Paris S, Bitter K, Naumann M, Dörfer CE, Meyer-Lueckel H. Resin infiltration of proximal caries lesions differing in ICDAS codes. Eur J Oral Sci. 2011;119(2):182–6. 51. Peters MC, Hopkins AR Jr, Yu Q. Resin infiltration: an effective adjunt strategy for managing hogh caries risk- A within-person randomized controlled clinical trial. J Dent 2018; 79:24-30. 52. Peters MC, Hopkins Jr. AR, Zhu L, Yu Q. Efficacy of Proximal Resin Infiltration on Caries Inhibition: Results from a 3-Year Randomized Controlled Clinical Trial. J Dent Res. 2019 Sep 16:22034519876853. 53. Schwendicke F, Meyer-Lueckel H, Stolpe M, Dörfer CE, Paris S. Costs and effectiveness of treatment alternatives for proximal caries lesions. PLoS One. 2014;9(1):e86992. 54. Chatzimarkou S, Koletsi D, Kavvadia K. The effect of resin infiltration on proximal caries lesions in primary and permanent teeth. A systematic review and meta-analysis of clinical trials. J Dent. 2018;77:8-17. 55. Elrashid AH, Alshaiji BS, Saleh SA, Zada KA, Baseer MA. Efficacy of Resin Infiltrate in Noncavitated Proximal Carious Lesions: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Int Soc Prev Community Dent. 2019; 9(3):211–218.

ABORDAGENS MICROINVASIVAS PARA O MANEJO DA CÁRIE

30. de Amorim RG, Frencken JE, Raggio DP, Chen X, Hu X, Leal SC. Survival percentages of atraumatic restorative treatment (ART) restorations and sealants in posterior teeth: an updated systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2018;22(8):2703–25.

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06

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Soraya Coelho Leal  Daniela Raggio  Isabel Olegário  Eliana Mitsue Takeshita

REMOÇÃO SELETIVA DE TECIDO CARIADO

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

N

ão faz muitos anos, a única maneira possível de se tratar uma lesão de cárie, mesmo em estágios iniciais, era por meio do método invasivo. Entres as décadas de 1980 e 1990 se recomendava, por exemplo, o selante invasivo, técnica na qual sulcos e fissuras eram ampliados com uma broca previamente à colocação de um selante1,2. Acreditava-se que por meio desta abordagem era possível melhorar a retenção do material selador. Hoje, de acordo com a filosofia de Mínima Intervenção, isso seria algo impensável, uma vez que milímetros de esmalte sadio são desgastados desnecessariamente. Entretanto, como mencionado no capítulo 01, há de se considerar o conhecimento que se tinha à época sobre todo o processo de desenvolvimento e controle da cárie dentária. Atualmente, sabe-se que mesmo uma lesão de cárie com cavitação óbvia em dentina,

desde que passível de limpeza regular do biofilme associada ao uso de dentifrício fluoretado, pode ser tratada sem necessariamente a colocação de uma restauração, ou seja, sem remoção alguma de tecido cariado3. Isso amplia as possibilidades de tratamento, fazendo com que a escolha entre um procedimento invasivo que requer remoção de tecido cariado ou uma abordagem que sela a lesão em dentina sem a necessidade de invasão e remoção de tecido cariado (Figuras 01A-D) seja feita pelo profissional em conjunto com o paciente e/ou seu cuidador, considerando diferentes fatores. Isso, sem dúvida alguma, representa uma quebra de paradigma, já que muitos profissionais aprenderam ou, desafortunadamente, ainda são ensinados de que “não se pode deixar cárie para trás”. Tal afirmação pode gerar insegurança quanto à adoção de condutas menos invasivas e, por esta razão, alguns pontos que geram dúvida sobre a remoção de tecido cariado serão discutidos a seguir.

A

B

C

D

01. A-D  Primeiro molar permanente apresentando lesão de cárie em dentina detectada clínica (A) e radiograficamente (B). A opção de tratamento foi selar a superfície oclusal. As imagens (C) e (D) mostram o aspecto imediatamente após o selamento e 12 meses depois, respectivamente. Neste caso, a lesão cariosa foi tratada sem remoção de tecido cariado. 102

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A diferenciação entre o que é doença cárie e o que é tecido cariado é fundamental para o entendimento de como a Odontologia de Mínima Intervenção lida com o problema. Para que se possa conduzir corretamente o tratamento da doença e não somente da lesão (sequela da doença), é necessário compreender que os dois termos não são sinônimos. A doença refere-se ao processo, enquanto tecido cariado refere-se a uma das manifestações desse processo. Assim, iremos definir o que é remoção seletiva de tecido cariado bem como abordar a evidência científica a respeito desta, seu impacto na sobrevida de restaurações adesivas e seu papel frente ao risco de exposição pulpar. Tradicionalmente, o tratamento de uma lesão de cárie em dentina envolvia a remoção total do tecido cariado, considerando que a remoção do tecido cariado seria a remoção da “cárie”. Entretanto, a doença cárie é uma doença biofilme-açúcar dependente, consequência de um desequilíbrio no processo de des/remineralização que atinge as estruturas dentárias (como esmalte, dentina ou cemento) por ação de ácidos provenientes da metabolização de açúcares da dieta pelo biofilme4, como foi detalhado no capítulo 02. A lesão de cárie ou tecido cariado, por sua vez, é o resultado da perda mineral crônica, que se manifesta como sinal/sintoma da doença cárie5. A atividade metabólica no biofilme dentário é a força motriz por trás de qualquer perda mineral da superfície do dente (ou da cavidade). Assim, dependendo desta atividade, a lesão de cárie pode ou não progredir, sendo que a progressão pode ser controlada, reduzida ou interrompida. Dessa forma, o controle da doença não necessariamente envolve a remoção de tecido cariado. Outros tratamentos não invasivos ou

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minimamente invasivos de controle da doença, como a desorganização periódica do biofilme dentário6, utilização de selantes de fossas e fissuras7,8, aplicação tópica de flúor9,10, uso do diamino fluoreto de prata11 e até mesmo utilização de coroas de aço sem remoção prévia de tecido cariado (Técnica de Hall12) são eficazes no tratamento de lesões de cárie (Capítulos 04 e 05). No entanto, o tratamento a ser escolhido depende, entre outros fatores, como visto no capítulo 02, da presença de cavitação, extensão da lesão de cárie, profundidade e quantidade de superfícies envolvidas13.

NECESSIDADE RESTAURADORA Diante da possibilidade de não se restaurar lesões que já se apresentam cavitadas, é necessário se perguntar em que situações esta torna-se imprescindível. A esse respeito, alguns pontos precisam ser considerados: Tipo de dentição: a opção do tratamento cavitário não restaurador, no qual cavidades passíveis de limpeza são mantidas abertas e aquelas retentivas são ampliadas14 ou restauradas3, é preconizada para dentes decíduos ou para lesões de cárie radicular em população idosa. Já a técnica de Hall12 só é indicada para dentes decíduos. Ambas as condutas são classificadas como abordagens mistas do manejo da cárie dentária15. 

Cavidade não passível de limpeza: deve-se considerar o fato de que nem sempre é possível paralisar o avanço da doença de maneira não invasiva, já que há uma dificuldade maior, ou muitas vezes torna-se impossível higienizar áreas retentivas. Nestes casos, a restauração é essencial para controle do progresso da lesão cariosa. 

Função e estética: nestas duas situações, mesmo na possibilidade de se controlar a doença de forma não invasiva ou por meio de abordagens mistas, a restauração se faz primordial. 

REMOÇÃO SELETIVA DE TECIDO CARIADO

TECIDO CARIADO VERSUS DOENÇA CÁRIE

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

O maior objetivo de uma restauração é promover adequado selamento da cavidade, evitando o acúmulo de biofilme e consequente progressão da lesão de cárie. É por esta razão que o sucesso/sobrevida de uma restauração é o desfecho mais utilizado para se avaliar a efetividade do tratamento, já que a falha restauradora pode levar à retenção de biofilme e possibilitar a progressão da lesão16. Um dos passos para a realização de uma restauração é o preparo da cavidade, o que geralmente envolve a remoção de tecido cariado. O objetivo da remoção do tecido cariado é promover maior adesão do material restaurador, tentando garantir um bom selamento da restauração. Quanto a esta etapa operatória, dois pontos merecem ser destacados: I. Existe uma geração de dentistas que acredita que só é possível realizar preparos cavitários mediante a utilização de brocas e instrumentos rotatórios. Quanto a esta crença, faz-se necessário esclarecer que preparo cavitário é o termo correto a ser utilizado quando se pensa em materiais restauradores que requerem retenção mecânica, como por exemplo, o amálgama. Neste contexto, além de se remover o tecido cariado, a realização de desgastes adicionais torna-se mandatório, implicando em perda de estrutura dentária sadia e enfraquecimento do dente. Por outro lado, quando se opta por materiais adesivos, o preparo cavitário fica restrito à remoção do tecido cariado, uma vez que, por mecanismos diferentes, tanto a resina composta quanto o cimento de ionômero de vidro aderem à estrutura dentária. Dessa forma, para estes casos, o termo limpeza da cavidade parece ser mais adequado. II. Outro pensamento frequente é de que a limpeza da cavidade significa eliminar por completo as bactérias presentes na mesma (remoção total de tecido cariado), etapa fundamental para evitar a progressão da lesão cariosa. A evidência vem mostrando que isso não

é verdade. O que se tem observado é que mediante um bom selamento da cavidade, as bactérias que permanecem na dentina se tornam inativas e menos complexas em decorrência da falta de nutrientes17,18. É esta a base conceitual da remoção seletiva de tecido cariado, abordagem na qual a remoção por completo da dentina cariada não é realizada na parede pulpar/ de fundo. A literatura mostra, por meio de revisão sistemática, que a presença de bactérias não implica em progressão da lesão, pulpite ou necrose pulpar19. Além disso, a dentina desmineralizada remanescente apresenta potencial de remineralização20,21. Resumidamente, para que a progressão de uma lesão de cárie ocorra, é necessário um desequilíbrio no processo de des/remineralização. A liberação de ácidos pelas bactérias remanescentes só acontece na presença de açúcar (principalmente sacarose, proveniente da dieta). Se não há biofilme ou este encontra-se desorganizado, não há desmineralização/progressão da doença. Apenas a presença de bactérias na dentina remanescente não é suficiente para induzir a progressão da lesão. Dessa forma, a remoção total de tecido cariado (ou não seletiva) até se “ouvir o grito da dentina" não é mais recomendada6.

REMOÇÃO SELETIVA DE TECIDO CARIADO É de extrema importância que o clínico tenha em mente que a remoção seletiva de tecido cariado visa preservar estrutura dentária sadia, evitar o enfraquecimento do dente e o risco de exposição pulpar. Porém, como mencionado acima, para que se obtenha sucesso, um bom selamento da cavidade é essencial. Assim, é importante lembrar que a adesão do material restaurador em esmalte é superior àquela obtida em dentina e, por esse motivo, a remoção de tecido cariado no esmalte das

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paredes circundantes e na junção amelodentinária deve ser meticulosa, para que se consiga o máximo de adesão possível do material restaurador à estrutura dentária, garantindo, assim, um bom selamento e consequente longevidade da restauração.

COMO FAZER A REMOÇÃO DE TECIDO CARIADO Não há evidência suficiente para se recomendar um só método de remoção de tecido cariado em termos de longevidade da restauração. Entretanto, considerando o conceito de remoção seletiva, dois estudos in vitro que comparam diferentes métodos de se remover dentina cariada, um em dentes permanentes e outro em dentes decíduos, concluíram que instrumentos manuais (curetas afiadas) parecem ser o melhor método levando-se em consideração o tempo gasto para a realização do procedimento e a quantidade de tecido removido22,23. O mesmo pode ser dito ao se analisar desfechos centrados no paciente24, quando se observou menores níveis de dor e desconforto associados à remoção de tecido cariado utilizando-se somente instrumentos manuais associados ou não à remoção químico-mecânica do tecido cariado em comparação ao uso de instrumentos rotatórios.

Para a melhor compreensão da terminologia para o manejo das lesões cariosas associado à remoção do tecido cariado é importante conhecer as diferentes apresentações clínicas da dentina, ou seja, de amolecida até a dentina dura (Figuras 02A-D). A dentina amolecida é caracterizada pela aparência umedecida, que se deforma facilmente quando pressionada

A

B

C

Em 2015, um grupo de 21 profissionais "experts" na área de cariologia representantes de 12 países discutiram questões relevantes para pesquisadores e professores em cariologia e outros profissionais clínicos da área odontológica. Esse encontro, realizado na Bélgica, foi denominado de "The International Caries Consensus Collaboration (ICCC)”. Uma das metas desse encontro foi determinar terminologias envolvendo a remoção de tecido cariado com base em evidências e conhecimentos contemporâneos25.

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D

02. A-D  Exemplos do espectro de dentina cariada. Dentina amolecida (A), coriácea (B), firme (C) e dura (D).

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TERMINOLOGIA E INDICAÇÕES

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pelo explorador e pode ser removida com mínima resistência ao uso de instrumentos manuais. Normalmente é descrita como dentina infectada26. Já a dentina coriácea não se deforma ao ser pressionada pelo instrumental, mas também pode ser facilmente removida. Seu aspecto está entre a dentina amolecida e a firme, descrita como dentina afetada26. Já a dentina firme é caracterizada por ser ligeiramente mais resistente à pressão do instrumento durante a remoção. E, finalmente, quando a resistência da dentina é maior, necessitando de força para sua remoção utilizando-se de instrumentos ou brocas, é denominada de dentina dura26.

REMOÇÃO SELETIVA VERSUS REMOÇÃO PARCIAL A determinação de uma terminologia comum para a remoção do tecido cariado foi necessária não só devido à necessidade de uma padronização de nomenclatura, mas também para definição e significado de cada termo. Considerando as novas pesquisas publicadas sobre o assunto por diferentes grupos ao redor do mundo, verificou-se que o mesmo termo poderia significar diferentes procedimentos. Um exemplo é o termo "remoção parcial” do tecido cariado, o qual foi definido por um grupo de pesquisadores como remoção de tecido cariado até a dentina amolecida; já para outro, como remoção de tecido cariado até a dentina firme. Por esses motivos, o termo "remoção seletiva” foi consenso entre o grupo de “experts” por nunca ter sido utilizado anteriormente e por dar a ideia de que o profissional, ao fazer a remoção do tecido cariado, seleciona o que deve ser removido e o que pode ser deixado na cavidade. A partir disso, definiu-se os seguintes termos para a remoção seletiva de tecido cariado: 

Remoção seletiva até a dentina firme.



Remoção seletiva até a dentina amolecida.



Remoção não seletiva.

REMOÇÃO SELETIVA ATÉ A DENTINA FIRME Anteriormente conhecida como “remoção parcial de cárie; remoção minimamente invasiva; ou remoção incompleta de cárie”25. Consiste na remoção da dentina cariada até que se alcance uma dentina de consistência firme, que apresente resistência frente a um instrumento afiado. Já nas paredes circundantes, a dentina cariada é removida por completo, ou seja, até a dentina dura27, como observado na figuras 03A-E. É indicada para dentes decíduos e permanentes que apresentam lesões de cárie em dentina com profundidade rasa ou moderada (extensão menor que o terço interno da dentina). Deve ser evitada em lesões profundas devido ao risco de estresse à polpa e/ou exposição pulpar. Neste caso, outras estratégias deverão ser consideradas26,27.

REMOÇÃO SELETIVA ATÉ A DENTINA AMOLECIDA Denominada anteriormente como “remoção de cárie parcial; incompleta; minimamente invasiva; ou ultraconservadora”25. É indicada para o manejo de lesões de cárie com cavitação profunda, ou seja, alcançando o terço pulpar interno da dentina27 tanto para dentes decíduos como permanentes (Figuras 04A-D e 05A-E). A dentina cariada ou amolecida não é removida totalmente na parede pulpar. Na paredes circundantes da cavidade o tecido cariado é removido até a dentina dura (Figura 04B). Essa estratégia visa evitar a exposição pulpar, proporcionando a preservação da vitalidade da polpa e sua capacidade de responder frente à lesão cariosa. Com as paredes da cavidade livres de dentina cariada, deve-se utilizar um material restaurador eficaz para permitir um selamento adequado, garantindo, assim, longevidade da restauração e efetividade do

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A

B

D

C

E

A

B

C

D

04. A-D  Aspecto inicial da lesão de cárie em metade de dentina interna com risco de exposição pul-par (A). Aspecto após remoção seletiva de tecido cariado (B). Radiografia interproximal – lesão em metade de dentina interna (C). Aspecto após restauração utilizando resina composta (D).

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REMOÇÃO SELETIVA DE TECIDO CARIADO

03. A-E  Dente 46 com lesão de cárie alcançando metade externa da dentina observada clínica (A) e radiograficamente (B). Iniciou-se o procedimento removendo-se dentina amolecida (C) até se alcançar a dentina firme (D). Aspecto final do dente restaurado com cimento de ionômero de vidro (E).

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A

C

B

D

E

05. A-E  Dente 36 com lesão de cárie em dentina profunda (A), confirmada pela radiografia (B). Na sequência observa-se o aspecto clínico após remoção superficial do tecido cariado (C) até alcançar a dentina amolecida na parede pulpar (D) para evitar exposição da polpa. Aspecto final do dente restaurado com resina composta (E).

procedimento. É considerada a melhor forma de se reduzir o risco de exposição pulpar19,26. É importante ressaltar que o diagnóstico da condição pulpar é imprescindível para o sucesso na escolha dessa abordagem.

com tecido livre de cárie. Atualmente, esta abordagem não é mais recomendada por ser considerada um sobretratamento e um procedimento extremamente agressivo27.

RISCO DE EXPOSIÇÃO PULPAR REMOÇÃO NÃO SELETIVA Também denominada de "remoção ou escavação completa de cárie", a remoção não seletiva utiliza o mesmo critério para todas as paredes da cavidade (pulpar e circundantes), ou seja, a dentina cariada é totalmente removida até a dentina dura. Este procedimento é baseado em conceitos ultrapassados, de uma época em que se acreditava que todo o tecido dentinário contaminado por bactérias deveria ser removido juntamente com parte de tecido sadio adjacente, a chamada "extensão preventiva”, para que a margem da restauração estivesse em contato

Quando se observam os resultados de revisões sistemáticas sobre a remoção seletiva de tecido cariado, é evidente que esta reduz a incidência de exposição pulpar em dentes decíduos e permanentes sem diferenças com relação à sintomatologia e à falha de restaurações. Essas técnicas mostram vantagem clínica sobre a remoção completa/total de tecido cariado no tratamento de lesões de cárie em dentina19,28. Como o risco de exposição é maior, e não há prejuízo com relação à sintomatologia dolorosa e falha de restaurações, qual seria a vantagem de se realizar remoção total de tecido cariado?

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Alguns estudos laboratoriais apontam que a dentina desmineralizada pode atuar como uma camada macia abaixo da restauração, que sob função mastigatória pode levar à fadiga e redução da adesão entre a restauração e à estrutura dentária29,30. Já uma revisão sistemática recente, cujo objetivo foi investigar os resultados de ensaios clínicos randomizados comparando os riscos de falha de restauração em dentes decíduos após remoção total e seletiva de tecido cariado31, concluiu que a remoção seletiva pode aumentar o risco de falha em dentes decíduos. Entretanto, o nível de evidência foi insuficiente para que sejam feitas recomendações fortes ou definitivas. Clinicamente, isso não quer dizer que estamos desencorajando o clínico a realizar a remoção seletiva; apenas sugerindo que os pacientes sejam acompanhados em intervalos mais curtos, a fim de monitorar a qualidade da restauração. Lembre-se que se houver uma falha restauradora, há uma maior probabilidade de acúmulo de biofilme e, consequentemente, progressão da lesão de cárie. Caso sejam identificadas falhas, é importante que o reparo seja realizado (Capítulo 07) com o intuito de aumentar a longevidade do dente32.

Com o conhecimento que se tem atualmente a respeito do processo de desenvolvimento de uma lesão de cárie, sabe-se que é possível controlar a progressão da doença sem necessariamente se restaurar um dente ou se remover tecido cariado. Entretanto, na maioria das vezes, frente a uma lesão cavitada, a restauração é imprescindível. Nestes casos, deve-se considerar a remoção seletiva de tecido cariado com o objetivo de aumentar a longevidade do dente funcionalmente na boca. Para casos de lesões profundas ou muito profundas, sem envolvimento pulpar, recomenda-se a remoção seletiva até a dentina amolecida na parede de fundo, priorizando, assim, a vitalidade pulpar. Os dentes submetidos a este tipo de procedimento devem ser monitorados em intervalos de tempo mais curtos. Finalmente, independente da forma de remoção de tecido cariado, é importante salientar que tratamentos invasivos, apesar de devolverem a forma e a função, não controlam a doença. Assim, é de extrema importância que o profissional oriente seu paciente quanto ao controle do consumo de açúcar e sobre a importância da utilização de dentifrício fluoretado. Sem a adesão do paciente a um programa contínuo de cuidados de saúde bucal, as chances de falhas e de novas lesões de cárie ocorrerem ao longo do tempo tornam-se maiores.

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LONGEVIDADE DAS RESTAURAÇÕES

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REFERÊNCIAS 1. Le Bell Y, Forsten L. Sealing of preventively enlarged fissures. Acta Odontol Scand. 1980; 38(2):101-104. 2. Garcia-Godoy F, Araujo FB. Enhancement of fissure sealant penetration and adaptati- on: the enameloplasty technique. J Clin Pediatr Dent. 1994;19(1):13-8. 3. Mijan M, de Amorim RG, Leal SC, Mulder J, Oliveira L, Creugers NHJ, Frencken JE. The 3.5-year survival rates of primary molars treated according to three treatment protocols: a controlled clinical trial. Clin Oral Investig. 2014;22(1):545. 4. Pitts NB, Zero DT, Marsh PD, Ekstrand K, Weintraub JA, Ramos-Gomez F et al. Dental caries. Nat Rev Dis Primers. 2017; 25;3:17030. 5. Kidd EAM, Fejerskov O. What constitutes dental caries? Histopathology of carious enamel and dentin related to the action of cariogenic biofilms. J Dent Res. 2004; 83 Spec No C:C35-8. 6. Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D et al. Mana- ging carious lesions: Consensus recommendations on carious tissue removal. Adv Dent Res. 2016a. 28(2):58–67. 7. Ahovuo-Saloranta A, Forss H, Walsh T, Hiiri A, Nordblad A, Mäkelä M et al. Sealants for preventing dental decay in the permanent teeth. Cochrane database Syst Rev. 2017; 31;7:CD0018630. 8. Hesse D, Bonifácio CC, Mendes FM, Braga MM, Imparato JCP, Raggio DP. Sealing versus partial caries removal in primary molars: a randomized clinical trial. BMC Oral Health. 2014;14(1):58. 9. Marinho VC, Worthington H V, Walsh T, Chong LY. Fluoride gels for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 15; (6):CD002280. 10. Marinho VC, Worthington HV, Walsh T, Clarkson JE. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 11; (7):CD002279. 11. Chibinski AC, Wambier LM, Feltrin J, Loguercio AD, Wambier DS, Reis A. Silver Dia- mine Fluoride Has Efficacy in Controlling Caries Progression in Primary Teeth: A Systematic Review and Meta-Analysis. Caries Res. 2017;51(5):527–41. 12. Innes NPT, Evans DJP, Bonifacio CC, Geneser M, Hesse D, Heimer M et al. The Hall Technique 10 years on: Questions and answers. Br Dent J. 2017; 222(6):478–83.

13. Tedesco TK, Gimenez T, Floriano I, Montagner AF, Camargo LB, Calvo AFB et al. Sci- entific evidence for the management of dentin caries lesions in pediatric dentistry: A systematic review and network meta-analysis. PLoS One. 2018;13(11):e0206296. 14. Gruythuysen RJM. Non-restorative cavity treatment. Managing rather than masking caries caries activity. Ned Tjdschr Tandheelkd. 2010; 117(3):173-80. 15. Schwendicke F, Splieth C, Breschi L, Banerjee A, Fontana M, Paris S et al. When to intervene in the caries process? An expert delphi consensus statement. Clin Oral investig. 2019;23(10):3691-3703. 16. Melgar XC, Opdam NJM, Britto Correa M, Franzon R, Demarco FF, Araujo FB et al. Survival and Associated Risk Factors of Selective Caries Removal Treatments in Pri- mary Teeth: A Retrospective Study in a High Caries Risk Population. Caries Res. 2017;51(5):466–74. 17. Massara ML, Alves JB, Brandão PR. Atraumatic restorative treatment: clinical, ultras- tructural and chemical analysis. Caries Res. 2002; 36(6):430-6. 18. Paddick JS, Brailsford SR, Kidd EA, Beighton D. Phenotypic and genotypic selection of microbiota surviving under dental restorations. Appl Environ Microbiol. 2005;71(5): 2467–72. 19. Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 28;(3):CD003808. 20. Wambier DS, Dos Santos FA, Guedes-Pinto AC, Jaeger RG, Simionato MRL. Ultras- tructural and microbiological analysis of the dentin layers affected by caries lesions in primary molars treated by minimal intervention. Pediatr Dent. 2007;29(3):228–34. 21. Chibinski ACR, Reis A, Kreich EM, Tanaka JLO, Wambier DS. Evaluation of primary ca- rious dentin after cavity sealing in deep lesions: A 10-to 13-month follow-up. Pediatr Dent. 2013;35(3):E107-12. 22. Banerjee A, Kidd EA, Watson TF. In vitro evaluation of five alternative methods of ca- rious dentine excavation. Caries Res. 2000; 34(2):144-50. 23. Celiberti P, Francescut P, Lussi A. Performance of four dentine excavation methods in deciduous teeth. Caries Res. 2006; 40(2):117-23. 24. Ladewig NM, Tedesco TK, Gimenez T, Braga MM, Raggio DP. Patient-reported out- comes associated with different restorative techniques in pediatric dentistry: A sys- tematic review and MTC meta-analysis. PLoS One. 2018;13(12):e0208437.

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25. Innes NP, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D et al. Managing carious lesions: consensus recommendations on terminology. Adv Dent Res. 2016; 28(2):49–57. 26. Banerjee A, Frencken JE, Schwendicke F, Innes NPT. Contemporary operative caries management: consensus recommendations on minimally invasive caries removal. Br Dent J. 2017; 223(3):215-222. 27. Schwendicke F. Contemporary concepts in carious tissue removal: A review. J Esthet Restor Dent. 2017;1–6. 28. Li T, Zhai X, Song F, Zhu H. Selective versus non-selective removal for dental caries: a systematic review and meta-analysis. Acta Odontol Scand. 2018 Feb 17;76(2):135–40. 29. Alves FB, Lenzi TL, Reis A, Loguercio AD, Carvalho TS, Raggio DP. Bonding of simplified adhesive systems to caries-affected dentin of primary teeth. J Adhes Dent. 2013;15(5):439–45. 30. Yoshiyama M, Tay FR, Doi J, Nishitani Y, Yamada T, Itou K et al. Bonding of self-etch and total-etch adhesives to carious dentin. J Dent Res. 2002;81(8):556–60. 31. Pedrotti D, Cavalheiro CP, Casagrande L, de Araújo FB, Pettorossi Imparato JC, de Oliveira Rocha R et al. Does selective carious tissue removal of soft dentin increase the restorative failure risk in primary teeth?: Systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2019;150(7):582-590.e1.

REMOÇÃO SELETIVA DE TECIDO CARIADO

32. Ruiz LF, Nicoloso GF, Franzon R, Lenzi TL, de Araujo FB, Casagrande L. Repair increa- ses the survival of failed primary teeth restorations in high-caries risk children: a uni- versity-based retrospective study. Clin Oral Investig. 2019; doi:10.1007/ s00784-019-02899-9.

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Fernanda Cristina Pimentel Garcia  Linda Wang Daniella Cristo Santin  Franco Naoki Mezarina Kanashiro  Giovanna Speranza Zabeu

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

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om a introdução da Odontologia adesiva e dos materiais restauradores, as primeiras avaliações clínicas apontavam que as falhas ocorriam, principalmente, devido à ocorrência de lesões de cárie adjacentes às restaurações, especialmente em dentes posteriores1-4. Neste cenário, a substituição completa de restaurações era realizada como procedimento rotineiro e aceitável. Esta decisão pela substituição ocorria de forma praticamente automática, com caráter definitivo, sem considerar o processo da doença como medida chave central5-14. Além da presença dos fatores etiológicos da cárie, esta ocorrência em parte está associada às limitações dos materiais restauradores3. Apesar da grande aplicabilidade alcançada das resinas compostas em dentes anteriores e posteriores, com o tempo esses materiais se tornam mais suscetíveis às falhas devido às limitações de sua natureza como a contração de polimerização, perda anatômica, desgaste e instabilidade da cor10,15,16. A grande mudança no olhar para a abordagem dessas restaurações passou a ser considerada com características mais conservadoras, com base em dois aspectos relevantes: (1) o maior conhecimento sobre a doença cárie e seu domínio; (2) o desenvolvimento de materiais adesivos e resinosos mais adequados ao uso no ambiente bucal, com foco na dinâmica do material neste cenário. Esse direcionamento tornou-se desejável e factível. Esse maior controle sobre a doença cárie e seu impacto na prevenção e na restauração das lesões resultantes permitiram não apenas reduzir a necessidade de se refazer restaurações, prolongando seu tempo de vida útil, como também possibilitaram o entendimento de que uma restauração pode não estar em condições ideais, mas aceitáveis, evitando-se

assim substituições indiscriminadas7,9,15,17. Dessa forma, a indicação precisa de procedimentos mais simples e potencialmente duradouros evita o sobretratamento bem como preserva a estrutura dentária1,7,8,10,15,18-20. Para essas medidas mais conservadoras, as evidências obtidas nos últimos anos com base em ensaios clínicos padronizados e controlados têm sido estimuladas para sustentar com maior segurança este tipo de abordagem10,15,19. O uso de estratégias de avaliação e acompanhamento preconizadas mundialmente como as do USPHS (United States Public Health Service)21 e da FDI (FDI World Dental Federation) são os principais critérios de análise utilizados universalmente, sobretudo o segundo, que foi desenvolvido considerando conceitos mais atualizados e completos3,16,22-24. Até o momento, estudos de maior longevidade foram realizados na forma de acompanhamento, ainda sendo necessários estudos controlados8,15,18,19. Por meio dessas ferramentas, é possível mapear mais especificamente as falhas e prever o tempo de ação que poderia ser considerada preventivamente efetiva para se minimizá-las. Prever as possíveis falhas é fundamental, uma vez que o material restaurador, independentemente de sua natureza, nunca será capaz de restabelecer todos os aspectos e propriedades das estruturas dentárias acometidas. Para alcançar maior previsibilidade de sucesso, as condutas clínicas devem se basear em uma avaliação integrada de conhecimento e compreensão dessas causas para evitá-las9,15,25. Seguindo este raciocínio, esta análise pode ser considerada de diagnóstico precoce, evitando-se eventos catastróficos. Conter a necessidade de substituições faz parte do conceito de prevenção. Com a Odontologia da Mínima Intervenção9,17,26,27, o conceito de que a máxima preservação da estrutura

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de superfície, dado ao próprio mecanismo desses eventos31. Na resolução desses casos, os procedimentos reparadores são bem indicados, pois oferecem melhor qualidade ao longo do tempo sem necessidade de novas abordagens completas. Com essas evoluções, medidas factíveis e mais conservadoras foram propostas como o reparo, o repolimento ou apenas o controle4,7,10. Diversos trabalhos disponíveis na literatura chamam a atenção para que o ensino na Odontologia reforce a maior indicação desses procedimentos, ressaltando os benefícios não apenas da maior conservação da estrutura dentária, bem como a economia de tempo, menor trauma e segurança da qualidade possibilitada pelos procedimentos antes considerados alternativos7,15,18. Adicionalmente, a vitalidade pulpar também é potencialmente preservada12,14. As decisões sobre as condutas a serem tomadas dependem do conjunto de análises para se aumentar as chances de sucesso pela escolha mais conservadora, não sendo eleita de forma indiscriminada10,20,25.

CRITÉRIOS DE ANÁLISE Neste cenário, a Odontologia adesiva permitiu ampliar as indicações menos invasivas, uma vez que a capacidade de reparo de resinas compostas é uma das principais características desse material10. Para essa perspectiva se tornar uma realidade promissora, o entendimento do que e como reparar, bem como os limites de sua indicação, também são relevantes, estabelecendo-se critérios mais efetivos15,32,33. Para isso, não basta apresentar uma sequência clínica sem o entendimento do desenvolvimento de técnicas e materiais que possibilitaram este recurso. Além disso, os protocolos clínicos somente podem ser colocados em prática após uma análise de vários itens em conjunto que indiquem a conduta de reparo

MANUTENÇÃO E REPARO DE RESTAURAÇÕES ADESIVAS DIRETAS

dentária sadia é prioritária, o reparo, repolimento e o controle/acompanhamento por meio da manutenção das restaurações tornaram-se opções de abordagem mais conservativas e viáveis4,9,10,19,20,28,29. A presença de cárie e a infiltração marginal ainda são consideradas as principais falhas clínicas notáveis ao redor das restaurações diretas, seguidas pelas falhas por fraturas4,19,25. Essas falhas são associadas à fragilidade da interface dente-restauração, independente do material restaurador4,19. Dessa forma, é evidente que tais materiais sempre apresentem essa limitação, sendo o sucesso da longevidade das restaurações atribuído mandatoriamente ao controle da doença cárie ou dos demais fatores etiológicos relacionados4,10,19. Cury et al.11 destacam que a detecção de cárie ao redor de um material restaurador tem a mesma origem e processo da doença que acomete uma superfície dentária, chamada de lesão de cárie primária. Portanto, o termo cárie secundária não se aplicaria, sendo sempre dependente da presença e dinâmica entre o biofilme e o açúcar em ambiente favorável, adicionado à presença de uma interface dente-restauração que favorece esta instalação. Denominar esta condição como cárie adjacente à restauração parece ser mais correto. Considerar as novas realidades, não exclusivamente focadas na doença cárie e suas consequências, é essencial e ainda pouco explorado em termos de manutenção a longo prazo30. Com as novas demandas estético-funcionais, como os casos de fraturas dentárias por traumas, desgastes dentários por abrasão, atrição, erosão e abfração, tem-se diferentes dinâmicas que também apresentam falhas ao longo do tempo, porém por motivos e gravidade distintos. Nesses casos, por não serem de origem cariosa, as demandas são mais relacionadas às características de comprometimento de forma e de textura

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

ou de manutenção como escolhas viáveis que possam ser duradouras. As figuras 01A-F ilustram uma série de falhas de restaurações adesivas que requerem condutas distintas, desde

a necessidade de uma substituição completa até apenas a necessidade de repolimento, de acordo com a análise de cada situação, como demonstrada na figura 02.

A

B

C

D

E

F

01. A-F  Casos clínicos representativos das principais causas de falhas das restaurações com resina composta de uso direto: Dente (pré-molar superior direito com restauração com lesão de cárie adjacente associada) (A). Mesmo caso confirmado pela radiografia interproximal (B). Cavidades previamente restauradas cujas restaurações se desuniram da estrutura dentária, expondo dentina sem associação de lesão de cárie (C). Restaurações de resina composta escurecidas pelo tempo de uso maior em clínica, com perda de forma anatômica (D). Facetas diretas com pigmentação de interface e da resina composta (E). Restaurações de lesões cervicais não cariosas nas faces vestibulares dos pré-molares superiores com desgaste contínuo da estrutura dentária por desgaste erosivo-abrasivo (F). (Crédito dos casos clínicos de pós-graduandos de Dentística da FOB - USP: Marina Ciccone Giacomini, Juliana Carvalho Jacomine, Giovanna Speranza Zabeu, Carlos Andrés Espinoza-Villavicencio).

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1- Grupo dentário 2- Arcada dentária 3- Tipo de oclusão (antagonista) 4- Área(s) dentária(s) envolvida(s) 5- Tipo de material utilizado 6- Tempo em serviço da restauração inicial 7- Tempo clínico de procedimento

CONDUTAS

1- Fatores de risco à doença cárie 2- Fatores de risco aos desgastes dentários não cariosos 3- Condições clínicas gerais 4- Idade do paciente 5- Custo-benefício

FATORES LOCAIS (DENTE)

FATORES GERAIS E DE RISCO (INDIVÍDUO)

CRITÉRIOS DE ANÁLISE/DECISÃO CLÍNICA

A- Manutenção B- Repolimento C- Reparo D- Substituição

Em uma análise inicial, deve-se considerar a potencialidade de condutas mais conservadoras10. Nesta avaliação, fatores gerais, como a identificação da causa principal, devem ser levantados. Se o motivo for relacionado à cárie, a primeira medida seria reverter a doença além de restabelecer as condições locais. Nesses casos, a substituição pode ser mais frequentemente indicada se a cárie não for detectada precocemente. Em casos de desgastes por processos erosivos ou mecânicos como a abrasão, por exemplo, as orientações de dieta/ distúrbios gástricos e os mecanismos de escovação, respectivamente, devem ser abordados e controlados junto ao paciente34. Diante dessas circunstâncias, um quadro geralmente mais brando pode ser considerado, com comprometimento mais de

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superfície, o que pode privilegiar indicações mais conservativas como um repolimento. Se o motivo causal for uma fratura, análises relacionadas à biomecânica devem ser mais atentamente exploradas. Outros aspectos relevantes a serem considerados são a idade do paciente e o custo-benefício destes procedimentos. Entre os fatores locais, uma atenção especial deve ser considerada em áreas de maior esforço mecânico, como em dentes posteriores, podendo exigir maiores cuidados25. As áreas dentárias também devem ser analisadas, considerando o acesso para o procedimento e de manutenção do trabalho. O tempo de cadeira de cada procedimento, apesar de não ser primordial, também deve ser levado em conta.

MANUTENÇÃO E REPARO DE RESTAURAÇÕES ADESIVAS DIRETAS

02. Itens a serem avaliados para a decisão das condutas diante de restaurações diretas adesivas com falhas clínicas.

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS DEFINIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS, CONDUTAS E INDICAÇÕES PRINCIPAIS Considerando o aumento no grau de comprometimento, quatro possíveis condutas clínicas a serem realizadas diante da

constatação de falhas nas restaurações adesivas diretas em serviço são apresentadas no quadro a seguir:

DEFINIÇÃO

CONDUTA GERAL

INDICAÇÕES PRINCIPAIS

Manutenção

Nenhum procedimento operatório é realizado. O paciente é informado e incluído nos cuidados orientados para se conservar a estrutura restaurada.

Não se observa clinicamente fatores de risco à cárie e chance de ocorrência iminente de desenvolvimento de lesão de cárie adjacente no momento da análise. Também não se notam fatores de risco ao desgaste ou fratura do dente/restauração. Não há menção de sensibilidade e não há margens comprometidas. Mesmo na presença de desgaste brando ou de pigmentações extrínsecas, caso não haja comprometimento funcional e/ou estético, realiza-se apenas o controle.

Repolimento

O repolimento é realizado com pontas diamantadas, discos e lixas específicos para esta finalidade.

Dadas às propriedades dos materiais resinosos, a alteração de textura e a presença de porosidades superficiais são aspectos clínicos que podem ser notáveis com o tempo de serviço em boca. Desta forma, na ausência de comprometimentos significativos, o repolimento é capaz de assegurar uma nova superfície lisa e livre de manchamentos anti-estéticos, que são capazes de favorecer o acúmulo de biofilme, principalmente nas áreas lisas. Pode-se associar a aplicação de selantes de superfícies nas margens, quando necessário em situações em que não ocorra exposição de dentina. As principais indicações do repolimento ocorrem em situações de manchamentos de margens cavitárias e perda de textura de superfície.

Reparo

A restauração antiga e eventualmente as estruturas dentárias (região de defeito) são parcialmente removidas. Analisa-se o fator causal para eliminação e controle do evento clínico paralelamente ao processo técnico de reparo.

Com uso de brocas e pontas diamantadas, remove-se a porção irreversivelmente comprometida da restauração e do defeito na estrutura dentária. Caso o motivo seja deflagrado pela presença de lesão de cárie, remove-se a estrutura dentária pela abordagem da Odontologia de Mínima Intervenção. Reestabelece-se a integridade da restauração de acordo com protocolos clínicos disponíveis. Mais frequentemente indicadas nos casos de pequenas fraturas e/ou desgastes para reanatomização. Na presença da lesão de cárie adjacente com menor severidade, também pode ser uma alternativa viável e conservativa.

Substituição

A totalidade da restauração é removida por se apresentar inadequada para a função. Nesses casos, todas as demais alternativas já foram consideradas e apresentam riscos que superam os benefícios de sua manutenção, mesmo que haja a necessidade de envolver mais estrutura dentária para se reestabelecer a função. Analisa-se o fator causal para eliminação e controle do evento clínico paralelamente ao processo técnico de substituição.

Com uso de brocas e pontas, remove completamente a restauração. Com a reanálise feita, em caso de necessidade, mais estrutura dentária é envolvida. Reestabelece-se a integridade da restauração de acordo com protocolos clínicos disponíveis, buscando, se possível, restaurar por meio de procedimentos diretos. Clinicamente, a substituição é indicada quando há comprometimento notável da restauração e/ou da estrutura dentária.

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MANUTENÇÃO em menor tempo12,13,34. Nos casos dos pacientes com baixo risco, o próprio controle corresponde ao tratamento necessário. Conscientizar o paciente e envolvê-lo nesse compromisso aumenta a possibilidade de maior longevidade sem necessidade de nenhuma intervenção operatória. As figuras 03A-D ilustram uma sequência de decisão pelo monitoramento.

A

B

C

D

03. A-D  Monitoramento após controle clínico. Paciente de 36 anos de idade, com baixo risco à cárie, reportou como queixa principal uma restauração “quebrada”, que comprometia a função. Foi observada fratura parcial da restauração de resina composta e desgaste excessivo com perda anatômica (A). Paciente relatou insatisfação com a estética e solicitou substituição total. A abordagem escolhida foi substituir a restauração, devolvendo estética e função. Aspecto final da restauração em resina composta (B). Após 10 meses de acompanhamento a restauração encontra-se em condições clínicas satisfatórias, não havendo necessidade de intervenção (C,D). A textura superficial, a forma anatômica e as margens cavitárias apresentavam-se funcionais e a estética favorável. O paciente foi orientado a retornar semestralmente para monitoramento. (Crédito do caso clínico de pós-graduandos de Dentística da FOB - USP: Daniella Cristo Santin e Franco Naoki Mezarina Kanashiro).

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MANUTENÇÃO E REPARO DE RESTAURAÇÕES ADESIVAS DIRETAS

Sempre que for possível, a realização de controles periódicos e o monitoramento de procedimentos restauradores deveriam ser realizados, independentemente de qualquer situação. Porém, nos casos de pacientes de alto risco à cárie ou ao desgaste, sugere-se que este monitoramento seja mais rigoroso e com menor intervalo para se evitar comprometimentos mais severos

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

REPOLIMENTO O repolimento pode ser uma estratégia clínica importante para permitir uma análise mais detalhada da real condição da restauração em resina composta. Muitas vezes, o clínico se depara com restaurações com dúvidas sobre a margem cavitária e sua integridade20. Após o processo de acabamento com pontas diamantadas/brocas multilaminadas, pode-se ter melhor condições para a análise. Caso não haja exposição de dentina e nem relato de sensibilidade, nem comprometimento considerável de perda da forma anatômica, pode-se manter a restauração apenas prosseguindo com o processo de repolimento19,20. Na sequência do caso clínico (Figuras 04A-H) será apresentado este procedimento em um paciente que também apresentou outra restauração com necessidade de reparo.

O repolimento melhora a textura superficial, devolve brilho e lisura, sendo bem indicado nos casos em que há a preservação e integridade dos demais parâmetros29.

REPARO O reparo tem se mostrado uma abordagem operatória conservadora possível e cada vez mais empregada, fundamentada em evidências científicas10,20,35. Em casos de pacientes de baixo risco à cárie, sem ou com a presença de fatores de risco ao desgaste dentário não carioso, este procedimento têm sido uma abordagem mais comum. Todas as vezes em que um procedimento de reparo é indicado, é preciso que o paciente seja informado da possibilidade e dos benefícios dessa escolha em detrimento da substituição total. É preciso também que o paciente consinta

A

B

C

D

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e esteja ciente das vantagens deste procedimento. Nas figuras 04A-H a 06A-F são ilustradas as etapas principais envolvidas nos procedimentos de reparo. Destaca-se na sequência do caso clínico anterior que protocolos distintos, como reparo

e repolimento, podem ser indicados em um mesmo paciente20. Como mencionado inicialmente na figura 02, a determinação final do procedimento de eleição varia de acordo com a combinação dos fatores que envolvem o paciente com as características locais.

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E

F

G

H

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04. A-H  Reparo parcial e repolimento. Paciente de 26 anos de idade, com baixo risco à cárie reportou “mancha escurecida no dente”. No elemento 36 observou-se uma área “pontual escurecida” na margem distal da restauração em resina composta, com discreta perda de material restaurador, expondo minimamente a dentina (A). A restauração também apresentava ligeira mudança de contorno e descontinuidade da margem na cúspide mésio-vestibular sem comprometimento funcional. Observou-se, ainda, pigmentação marginal na restauração de resina composta do elemento 37. Neste caso, foram realizadas abordagens diferentes para cada situação clínica. No elemento 36, o reparo conservador da restauração foi a opção devido ao fato da mesma se mostrar clinicamente sem evidência de lesão de cárie adjacente. Já no elemento 37, o repolimento foi conduzido para otimização da anatomia e textura superficial da restauração. Acesso à área a ser reparada com ponta diamantada de menor dimensão compatível possível (B). Aspecto da estrutura dentária após preparo minimamente invasivo (C). Optou-se pelo sistema adesivo autocondicionante universal (Adper Single Bond Universal, 3M ESPE) que já contém silano na composição. Restauração do elemento 36 com resina composta fluida (Beautifil Bulk-flow Shofu) (D,E). Acabamento e polimento da restauração com borracha abrasiva impregnada com óxido de alumínio e escova de carbeto de silício, favorecendo a longevidade clínica (F,G). Aspecto final do reparo em resina composta (elemento 36) e acabamento (elemento 37) (H). O paciente foi orientado a retornar para controles semestrais. (Crédito do caso clínico de pós-graduandos de Dentística da FOB - USP: Daniella Cristo Santin e Franco Naoki Mezarina Kanashiro).

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A

B

C

D

E

F

05. A-F  Reparo parcial com jato de óxido de alumínio. Paciente de 23 anos de idade tinha como queixa principal restauração “lascada” em dente anterior após fechamento de diastema. Durante o exame clínico, notou-se uma restauração de resina composta do tipo faceta fraturada na borda incisal (A). Como a faceta estava clinicamente adequada em termos de tamanho, forma e cor, o tratamento escolhido foi reparar a fratura com resina composta. Jateamento com óxido de alumínio, aumentando a rugosidade superficial e interação com o sistema adesivo (B). Condicionamento da superfície com ácido fosfórico a 37% (C). Aplicação do silano e sistema adesivo convencional (Adper Scotch Bond Multipurpose, 3M ESPE) (D,E). Aspecto final do reparo realizado com resina composta direta (Empress Direct, Ivoclar Vivadent), restabelecendo a estética e a função (F). (Crédito do caso clínico de pós-graduandos de Dentística da FOB - USP: Daniella Cristo Santin e Franco Naoki Mezarina Kanashiro).

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A

B

C

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E

F

06. A-F  Reparo parcial com ponta diamantada. Paciente de 22 anos de idade reportou “restauração quebrada”. Observou-se facetas diretas em resina composta nos dentes anterossuperiores com sobrecontorno cervical que dificultava a higienização (A). Uma delas se apresentava, ainda, fraturada nos terços médio e incisal. Primeiramente foi realizada a remoção dos excessos cervicais do material restaurador com manobras de acabamento e polimento. Em seguida, o reparo da restauração fraturada foi conduzido. Asperização com ponta diamantada, regularizando a superfície (B). Condicionamento com ácido fosfórico a 37% e aplicação do sistema adesivo universal (Adper Single Bond Universal, 3M ESPE) (C,D). Aspecto imediato e após 6 meses da restauração em resina composta (Empress Direct, Ivoclar Vivadent), devolvendo características estéticas e funcionais desejáveis para esta situação (E,F). Acompanhamentos semestrais estão sendo realizados para controle. (Crédito do caso clínico de pós-graduandos de Dentística da FOB - USP: Francielly da Silva Camim e Juliana Carvalho Jacomine).

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Um dos maiores desafios do reparo está em se ter o conhecimento do material usado previamente. Há trabalhos que demonstram que para resinas compostas a base de metacrilato, de certa forma, qualquer outra resina composta seria compatível. Entretanto, as resinas compostas nanoparticuladas, parecem ter menor desempenho que as microhíbridas em casos de reparo 4. Para materiais com bases mais específicas, como o silorano, há cuidados mais específicos a serem tomados, cabendo ao profissional a responsabilidade em se anotar os dados de materiais e técnicas utilizadas para se buscar melhores alternativas futuras36. Entretanto, se utilizado o mesmo material resinoso original, melhores perspectivas de uma interação mais efetiva parecem ocorrer entre as duas partes (antiga e nova), porém o uso de outros materiais não inviabiliza o procedimento 4. Isso porque o mecanismo de ação depende muito mais da promoção de uma asperização da superfície a receber o novo material, sendo um efeito físico-mecânico. Em relação ao tempo para o reparo, os procedimentos mais tardios seriam menos favoráveis por apresentarem menor quantidade de monômeros reativos e por isso a asperização se torna relevante 4. As camadas mais imediatas, ainda em contato com o oxigênio, podem favorecer ligações com a nova camada de forma mais efetiva.

O uso de agentes silanos, de forma isolada ou contidos no sistema adesivo, também é bastante utilizado para o reparo de restaurações em resina composta37-40. O silano visa promover um melhor molhamento e permitir uma ligação com os componentes inorgânicos dos materiais4. Entretanto, no caso de compósitos, o silano não é um agente essencial como para as cerâmicas. Não há consenso na literatura de seus benefícios em termos clínicos em casos de reparos de resina composta. Alguns trabalhos alegam também o problema deste material ser mais hidrófilo, o que seria uma limitação. Entretanto, essas dúvidas decorrem das diferenças de desempenho de trabalhos laboratoriais. Clinicamente, não há evidências que atestem a favor de seu uso ou não nesses casos, o que torna o silano uma alternativa de uso pela escolha do profissional. Os sistemas adesivos universais contêm geralmente o silano e têm sido estudados como alternativas mais práticas40,41. Os trabalhos não demonstram efetivamente um consenso também com o uso desses adesivos, sendo, portanto, recomendável que se utilize sempre a associação ao menos de um tratamento superficial mecânico com asperização35,41. O procedimento de reparo, em dentes posteriores, demonstra que todos os parâmetros clínicos podem ser melhorados e que a anatomia e o manchamento marginal são os itens que mais demonstram melhor resolução29. Dessa forma, esta opção pode ser de eleição quando a limitação clínica se concentra nesses itens.

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PROTOCOLO BÁSICO DE REPARO EM RESINA COMPOSTA DESCRIÇÃO

Remoção parcial

Com o uso de uma ponta diamantada em alta rotação e refrigeração, remove-se estritamente a porção envolvida, tanto do material quanto da estrutura dentária. Reanalisa-se a qualidade biológica e mecânica do remanescente.

Proteção pulpar de dentina exposta (se necessário)

Avaliada a necessidade, aplica-se de acordo com a quantidade e qualidade da dentina remanescente da parede de fundo.

Asperização da superfície

Se com a própria remoção do material que falhou, a asperização da superfície for suficiente, não há necessidade desta etapa adicional. O objetivo é garantir a exposição de uma camada de resina mais rugosa, tornando-a mais reativa. Pode ser realizada alternativamente com jato de óxido de alumínio.

Condicionamento ácido

Aplica-se o ácido fosfórico nas margens em esmalte das cavidades/lesões e em dentina contudo, essa abordagem variará de acordo com o sistema adesivo a ser utilizado. Caso seja do tipo convencional, deve-se aplicar o ácido nas paredes de dentina e sobre o material a ser reparado.

Aplicação do silano

Esta etapa também é opcional. Não há consenso na literatura por meio de uso de silano em benefícios de avaliação clínica. Há sistemas adesivos como os universais que podem já conter o silano.

Aplicação do sistema adesivo/ Aplicação de kit de reparo específico

Aplica-se primer/adesivo conforme o protocolo de cada sistema eleito. Em caso de uso de kit de reparo específico, seguir cada protocolo de acordo com o fabricante.

Restauração com resina composta

Seguindo instruções de cada fabricante, manusear os incrementos de resina composta de acordo com as orientações até a etapa de fotoativação.

Análise da oclusão e ajustes

Em todos os casos, analisar a distribuição das forças oclusais e analisar a oclusão também nos movimentos excursivos. Principalmente em caso de restaurações que falharam por fratura, analisar cuidadosamente, evitando-se ciclos repetidos da mesma falha.

Acabamento e polimento

Realizar as sequencias de acabamento e polimento com kits de brocas/ pontas, borrachas abrasivas, pastas e lixas, se necessário.

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ETAPA

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

SUBSTITUIÇÃO A substituição é a última das opções na abordagem de restaurações de resina composta que falharam. Empregada por anos como alternativa padrão, este procedimento só é indicado em casos de comprometimento mais

A

severo e/ou de menor perspectiva de controle que gerem dúvidas que comprometam a qualidade10,18,28. Nesses casos, como os elementos dentários comprometidos são restaurados novamente, seguem-se os protocolos usuais de uma restauração de resina composta.

B

07. A,B  Substituição por falha anatômica e de interface. Paciente de 26 anos de idade compareceu à clínica de Dentística da FOB - USP. No exame clínico observou-se restauração de resina composta com perda de forma anatômica e fendas marginais clinicamente inaceitáveis, com relato de sensibilidade dentinária (devido à exposição de dentina nas margens) (A). A substituição da restauração foi indicada devido às limitações descritas, destacando-se que o desgaste estrutural já prejudicava a função e a higiene bucal. A opção de um sistema universal no modo autocondicionante (Adper Single Bond Universal, 3M ESPE) e resina composta nanohíbrida (Beautifil, Shofu) aliou estética e resistência, oferecendo condições para a longevidade clínica (B). A paciente foi orientada a retornar para controles semestrais. (Crédito do caso clínico de pós-graduandos de Dentística da FOB - USP: Daniella Cristo Santin e Franco Naoki Mezarina Kanashiro). A

B

08. A,B  Substituição por cárie. Paciente de 24 anos de idade tinha como queixa principal “dor de dente” ao se alimentar. Observou-se uma mancha branca opaca na cúspide mésio-lingual do elemento 46 e uma mancha escurecida adjacente à restauração de resina composta, indicando atividade da doença cárie. Clinicamente a restauração apresentava-se ainda desgastada e desadaptada com fendas marginais (A). A abordagem escolhida foi a substituição da restauração reestabelecendo estética, função e qualidade de vida. Aspecto final da restauração de resina composta nanohíbrida (Beautifil, Shofu) com características favoráveis para alcançar o sucesso clínico da intervenção. Controles semestrais estão sendo realizados (B). (Crédito do caso clínico de pós-graduandos de Dentística da FOB - USP: Francielly da Silva Camim e Juliana Carvalho Jacomine).

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Decidir de forma criteriosa por procedimentos menos invasivos para tratar falhas de restaurações de resina composta direta é certamente uma oportunidade para evitar o ciclo restaurador repetitivo que condena a permanência e funcionalidade dos elementos dentários.. Apresentar essas alternativas e explicar as vantagens e os cuidados aos pacientes é fundamental para que eles também cooperem para a maior longevidade desta abordagem e compreendam que os próprios materiais também têm suas limitações, necessitando de controles periódicos42. Enquanto o reflexo natural imediato por parte do profissional seja o de remover a restauração preexistente na sua totalidade, acompanhamentos clínicos têm evidenciado os benefícios reais na escolha pelos procedimentos mais conservadores, se possível. O maior fator limitante para essas escolhas ainda ocorre quando o paciente é classificado como paciente de alto risco à cárie. Nesses casos, não conseguir reverter o quadro do risco expõe o paciente às condições mais críticas de ocorrência de lesões de cárie adjacentes às restaurações. Nos demais casos e condições, a análise geral pode conduzir à previsibilidade do sucesso ao se eleger controlar, repolir ou reparar as restaurações. Também é importante ressaltar que o profissional esteja atento às novas demandas clínicas diante de indicações mais frequentes

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como as restaurações adesivas diretas em substratos afetados por desgaste dentário e por estética essencialmente. Geralmente são pacientes de baixo risco à cárie, porém expostos a desafios distintos como os próprios fatores originais do desgaste, se não totalmente controlados e por traumas. A evolução dos sistemas adesivos e das resinas compostas também foi responsável por reforçar a potencialidade dessas medidas. Apesar de suas limitações quando em função, também são as estratégias responsáveis pela reparabilidade do material. Além das vantagens biológicas pela abordagem conservadora, esses procedimentos podem economizar o tempo clínico, o custo e minimizar traumas. Eliminar e controlar os agentes causais das falhas sempre será determinante para o sucesso, além do próprio procedimento em si. O conjunto desses cuidados é que ditará o êxito da conduta ao longo do tempo. Outro grande desafio é de enfatizar esses procedimentos quanto às suas efetivas indicações e benefícios como protocolos e sua importância durante a formação profissional4,43. O profissional atualizado e responsável será capaz de analisar criteriosamente e indicar abordagens mais conservadoras com segurança. Apesar de todo o desenvolvimento dos materiais, as características e propriedades das estruturas dentárias e sua dinâmica ainda as tornam superiores e insubstituíveis sob o ponto de vista biomecânico, sendo desejável sua conservação sempre que possível.

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

REFERÊNCIAS 1. Pimenta LAF. As restaurações e as decisões de substituí-las ou repará-las. In: Baratieri LN. Odontologia restauradora: fundamentos e possibilidades. 1 ed. São Paulo: Ed. Santos; 2001. P. 725-39.

14. Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, et al. Managing carious lesions: consensus recommendations on carious tissue removal. Adv Dent Res. 2016;28(2):58-67.

2. Moncada GC, Martin J, Fernandez E, Vildosola PG, Caamano C, Caro MJ, et al. Alternative treatments for resin-based composite and amalgam restorations with marginal defects: a 12-month clinical trial. Gen Dent. 2006;54(5):314-8.

15. Hickel R, Brüshaver K, Ilie N. Repair of restorations--criteria for decision making and clinical recommendations. Dent Mater. 2013;29(1):28-50.

3. Heintze SD, Rousson V. Clinical effectiveness of direct class II restorations - a meta-analysis. J Adhes Dent. 2012;14(5):407-31. 4. Baur V, Ilie N. Repair of dental resin-based composites. Clin Oral Investig. 2013;17(2):601-8. 5. Thylstrup A, Fejerskov O. Cariologia clínica. 3 ed. São Paulo: Ed. Santos; 2001. 6. Fejerskov OJ. What constitutes dental caries? Histopathology of carious enamel and dentin related to the action of cariogenic biofilms. J Dent Res. 2004;83 Spec No C:C35-8. 7. Gordan VV, Garvan CW, Richman JS, Fellows JL, Rindal DB, Qvist V, et al. How dentists diagnose and treat defective restorations: evidence from the dental practice-based research network. Oper Dent. 2009a;34(6):664–73. 8. Gordan VV, Riley JL III, Garvan CW, Mondragon E, Blaser PK, Mjör IA. 7-Year results of alternative treatments to defective amalgam restorations. J Am Dent Assoc. 2011;142(7):842–9. 9. Blum IR, Lynch CD, Wilson NH. Factors influencing repair of dental restorations with resin composite. Clin Cosmet Investig Dent. 2014;6:81-7. 10. Sharif MO, Catleugh M, Merry A, Tickle M, Dunne SM, Brunton P, et al. Replacement versus repair of defective restorations in adults: resin composite. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2:CD005971. 11. Cury JA, de Oliveira BH, dos Santos AP, Tenuta LM. Are fluoride releasing dental materials clinically effective on caries control? Dent Mater. 2016;32(3):323-33. 12. Innes NP, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, et al. Managing carious lesions: consensus recommendations on terminology. Adv Dent Res. 2016a;28(2):49-57. 13. Innes NP, Frencken JE, Schwendicke F. Don't know, can't do, won't change: barriers to moving knowledge to action in managing the carious lesion. J Dent Res. 2016b;95(5):485-6.

16. Heintze SD, Rousson V, Hickel R. Clinical effectiveness of direct anterior restorations--a meta-analysis. Dent Mater. 2015;31(5):481-95. 17. Mjör IA, Moorhead JE, Dahl JE. Reasons for replacement of restorations in permanent teeth in general dental practice. Int Dent J. 2000;50(6):360–6. 18. Gordan VV, Garvan CW, Blaser PK, Mondragon E, Mjör IA. A longterm evaluation of alternative treatments to replacement of resin-based composite restorations: results of a seven-year study. J Am Dent Assoc. 2009b;140(4):1476–84. 19. Moncada G, Martin J, Fernández E, Hempel MC, Mjor AI, Gordan VV. Sealing, refurbishment and repair of Class I and Class II defective restorations. A three-year clinical trial. J Am Dent Assoc. 2009;140(4):425–32. 20. Nahsan FP, Oliveira GU, Medina-Valdivia JR, Franco EB, Mondelli RF, Wang L. Conservative approaches for the management of failed resin-based posterior restorations: a case report. Quintessence Int. 2011;42(10):823-27. 21. Cvar JR, Ryge G. Criteria for the clinical evaluation of dental materials. US Public Health Services Publication n. 790-244. San Francisco: US Government Printing Office. 1971. 22. Hickel R, Peschke A, Tyas M, Mjör I, Bayne S, Peters M, et al. FDI World Dental Federation: clinical criteria for the evaluation of direct and indirect restorations-update and clinical examples. Clin Oral Investig. 2010;14(4):349-66. 23. Demarco FF, Collares K, Coelho-de-Souza FH, Correa MB, Cenci MS, Moraes RR, et al. Anterior composite restorations: A systematic review on long-term survival and reasons for failure. Dent Mater. 2015;31(10):1214-24. 24. Wong TC, Eiselé JL. FDI World Dental Federation: responding to new realities of oral health. J Dent Res. 2015;94(4):519-21. 25. Opdam NJ, van de Sande FH, Bronkhorst E, Cenci MS, Bottenberg P, Pallesen U, et al. Longevity of posterior composite restorations: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res. 2014;93(10):943-49.

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129

26. Mjör IA, Shen C, Eliasson ST, Richter S. Placement and replacement of restorations in general dental practice in Iceland. Oper Dent. 2002;27(2):117–123. 27. Walsh LJ, Brosket AM. Minimum intervention dentistry principles and objectives. Aust Dent J. 2013;58(1):3-16. 28. Gordan VV, Shen C, Riley J 3rd, Mjör IA. Two-year clinical evaluation of repair versus replacement of composite restorations. J Esthet Restor Dent. 2006;18(3):144-53. 29. Moncada G, Fernández E, Martín J, Arancibia C, Mjör I, Gordan VV. Increasing the longevity of restorations by minimal intervention: A two-year clinical trial. Oper Dent. 2008;33(3):258–64. 30. Rios D, Wang L, Agulhari MAS, Jacomine JC, Honorio HM. Prevenção e controle do desgaste dentário. In: Duarte DA, Fares M, Zanatta R. Lesões não cariosas e HMI. 1ed. São Paulo: Napoleão Quintessence; 2019. P. 42-57. 31. 3Scalco V, Mello LLCP, Cefaly DFG, Gonini Jr A, Wang L. Tratamentos de dentes anteriores desgastados pela associação de hábitos parafuncionais e erosão dentária. Dent Press. 2005;1(2):89-101.

39. Dimitriadi M, Panagiotopoulou A, Pelecanou M, Yannakopoulou K, Eliades G. Stability and reactivity of γ-MPTMS silane in some commercial primer and adhesive formulations. Dent Mater. 2018;34(8):1089-101. 40. Altinci P, Mutluay M, Tezvergil-Mutluay A. Repair bond strength of nanohybrid composite resins with a universal adhesive. Acta Biomater Odontol Scand. 2017;4(1):10-19. 41. Fornazari IA, Wille I, Meda EM, Brum RT, Souza EM. Effect of surface treatment, silane, and universal adhesive on microshear bond strength of nanofilled composite repairs. Oper Dent. 2017;42(4):367-74. 42. Oliveira MLM, Oliveira FC, Oliveira Jr FC. Manutenção periódica preventiva em dentística. In: Conceição EM. Dentística: saúde e estética. 2 ed. São Paulo: Artmed; 2007. P. 560-72. 43. Gordan VV, Mjör IA, Blum IR, Wilson NHF. Teaching students the repair of resin based composite restorations: a survey of North American dental schools. J Am Dent Assoc. 2003;134(3):317–23.

33. Wilson N, Lynch CD, Brunton PA, Hickel R, Meyer-Lueckel H, Gurgan S, et al. Criteria for the replacement of restorations: Academy of Operative Dentistry European Section. Oper Dent. 2016;41(S7):S48-57. 34. Bartlett D, Ganss C, Lussi A. Basic Erosive Wear Examination (BEWE): a new scoring system for scientific and clinical needs. Clin Oral Investig. 2008;12 Suppl 1:S65-8. 35. Souza MO, Leitune VC, Rodrigues SB, Samuel SM, Collares FM. One-year aging effects on microtensile bond strengths of composite and repairs with different surface treatments. Braz Oral Res. 2017;31:e4. 36. Ivanovas S, Hickel R, Ilie N. How to repair fillings made by silorane-based composites. Clin Oral Investig. 2011;15(6):915-22. 37. Lung CY, Matinlinna JP. Aspects of silane coupling agents and surface conditioning in dentistry: an overview. Dent Mater. 2012;28(5):467-77. 38. Matinlinna JP, Lung CYK, Tsoi JKH. Silane adhesion mechanism in dental applications and surface treatments: A review. Dent Mater. 2018;34(1):13-28.

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MANUTENÇÃO E REPARO DE RESTAURAÇÕES ADESIVAS DIRETAS

32. Lynch CD, Opdam NJ, Hickel R, Brunton PA, Gurgan S, Kakaboura A, et al. Guidance on posterior resin composites: Academy of Operative Dentistry - European Section. J Dent. 2014;42(4):377-83.

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Maria do Carmo Machado Guimarães  Daniela Corrêa Grisi  Valéria Martins de Araújo Carneiro

PROCEDIMENTOS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

O

conceito de intervenção mínima na Odontologia centrou-se tradicionalmente na preservação da estrutura dentária relacionada aos procedimentos restauradores. Um componente importante dos procedimentos minimamente invasivos é o aspecto preventivo para o controle da cárie dental. Desta forma, a Odontologia minimamente invasiva compreende não só a preservação como também a manutenção da saúde bucal, a fim de avaliar o risco à cárie e realizar o diagnóstico de doenças crônicas e intervenções mínimas, caso seja necessário o tratamento restaurador1. De acordo com Darby e Ngo2, estes conceitos podem ser aplicados para o manejo da doença periodontal com o objetivo de preservação dos dentes. Os conceitos de procedimentos minimamente invasivos em Periodontia foram inicialmente aplicados a procedimentos cirúrgicos com o propósito de reduzir a agressão aos tecidos. De acordo com Harrel et al.3, os procedimentos minimamente invasivos em Periodontia compreendem a habilidade de realizar procedimentos odontológicos com pequenas incisões, com menores desgastes de tecido dentário no intuito de alcançar os mesmos resultados que os procedimentos convencionais. Cirurgias Minimamente Invasivas são modificações sutis de procedimentos periodontais clássicos, cujos detalhes e refinamentos das técnicas promovem trauma mínimo aos tecidos e, consequentemente, uma melhora no processo cicatricial4. Desta forma, estes procedimentos podem ser considerados uma evolução dos princípios cirúrgicos conhecidos universalmente5. Os procedimentos minimamente invasivos em Periodontia podem ser realizados com diversos recursos de magnificação, como o

microscópio operatório com aumentos variando de 3 a 20 vezes e lupas (aumento de 2,5 a 6,4 vezes). Novas técnicas e instrumentos específicos, criados para serem utilizados com a magnificação, resultam em maior precisão e preservação dos tecidos dentários, bem como procedimentos de manipulação de tecidos mole mais conservadores. No entanto, de acordo com Harrel et al.3, o tipo de instrumento não define se o procedimento é minimamente invasivo. Esta observação é corroborada por Campos e Lopes5, que afirmam que a utilização de recursos de magnificação sem a filosofia minimamente invasiva torna-se apenas um instrumento de ampliação de imagem. Desta forma, não são os recursos que otimizam o resultado de um tratamento, mas principalmente a forma como são incorporados a uma rotina de atendimento clínico e a uma filosofia de trabalho. O uso de magnificações pode ser um grande aliado para a excelência dos procedimentos não cirúrgicos e cirúrgicos, tanto periodontais quanto peri-implantares, mas não são os únicos fatores4. De acordo com Grisi e Grisi4, as técnicas minimamente invasivas podem envolver tanto procedimentos não cirúrgicos quanto cirúrgicos, de forma que são normalmente realizadas em sítios específicos ou em áreas menores, buscando um mínimo trauma, uma cicatrização mais rápida e maior previsibilidade de resultados em comparação às técnicas convencionais, com mínimo desconforto e estresse aos pacientes. Embora o termo “minimamente invasivo” seja amplamente utilizado, Trombelli et al.6 propuseram o termo “procedimentos simplificados” como a ação de fazer algo menos complexo, o que poderia trazer vantagens tanto ao operador quanto ao paciente. Embora pareçam sinônimos, este termo teria uma diferença conceitual substancialmente diferente em relação aos chamados procedimentos

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minimamente invasivos. Neste contexto, para o operador, um procedimento simplificado deve: (I) exigir uso limitado de equipamentos ou procedimentos cirúrgicos; (II) ser caracterizado por uma curva de aprendizagem curta; e (III) limitar a necessidade de utilização de tratamentos/dispositivos adicionais. Por outro lado, para o paciente, um procedimento simplificado deve reduzir o impacto sobre: (I) pós-tratamento; (II) dor e desconforto pós-tratamento; e (III) a estética pré-existente. E considerando tanto o paciente como o operador, um procedimento simplificado deve reduzir: (I) o tempo necessário para o tratamento; (II) as visitas de acompanhamento; e (III) os custos do tratamento. Dentro desta perspectiva, as técnicas cirúrgicas minimamente invasivas ou procedimentos simplificados podem ser utilizadas para uma ampla variedade de procedimentos que incluem desde procedimentos de diagnóstico, raspagem e alisamento radicular ou até mesmo técnicas cirúrgicas de acesso, ressectivas, reconstrutivas ou regenerativas4,5,7.

PROCEDIMENTOS PERIODONTAIS MINIMAMENTE INVASIVOS DETECÇÃO PRECOCE DA DOENÇA PERIODONTAL O conceito de intervenção mínima na Odontologia tradicionalmente está relacionado com a preservação da estrutura dentária. Isso inclui a prevenção de cárie e doença periodontal, alcançada por meio de avaliação completa, diagnóstico e tratamentos precoces de ambas as condições, bem como na avaliação dos fatores de risco, comportamentais e do estilo de vida2. De acordo com esse contexto, embora não haja um consenso na literatura, o exame periodontal simplificado (PSR), apesar de não ser um exame completo, fornece uma visão geral, rápida e razoavelmente precisa da

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condição periodontal, com o auxílio da sonda da Organização Mundial da Saúde (OMS). Os dentes são divididos em sextantes, 17-14, 1323, 24-27, 37-34, 33-43 e 44-47, e cada sextante é pontuado com o código mais alto obtido na sondagem. Os terceiros molares não estão incluídos e, se houver apenas um dente em um sextante, este será incluído no sextante mais próximo. A sonda da OMS possui uma extremidade esférica e uma faixa preta de 2 mm em que a parte inferior da faixa colorida corresponde à marcação de 3,5 mm e a porção superior da faixa a 5,5 mm. Essencialmente, a visibilidade da marcação é que determina a pontuação ou o código. O tratamento pode ser vinculado a cada código (Tabela 01). Nos códigos 3 e 4, há ainda o registro do asterisco (*), o qual indica a necessidade do registro completo das condições periodontais, que incluem: registro da placa, profundidade de sondagem, sangramento à sondagem, dados do nível de inserção à sondagem, envolvimento de furca e mobilidade dentária8,9. Desta forma, o exame periodontal simplificado (PSR) pode ser utilizado como um exame inicial, a partir do qual podemos indicar exames mais detalhados e completos (fluxograma). As informações clínicas obtidas por meio de exames periodontais devem ser, frequentemente, complementadas pela evidência radiográfica de perda de inserção, por meio de radiografias interproximais, para a identificação precoce de perda óssea. A avaliação da altura da crista óssea em relação à junção cemento-esmalte é frequentemente usada na identificação da perda de inserção10. O controle das condições periodontais é essencial para a saúde bucal como um todo, de tal forma que se a doença periodontal não for devidamente detectada e controlada, os demais cuidados dentários não se perpetuam por muito tempo. E, assim, o entendimento

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

EXAME PERIODONTAL SIMPLIFICADO (PSR)

NECESSIDADE DE TRATAMENTO

Escore 0

ausência de sangramento/faixa colorida totalmente visível

Medidas preventivas

Escore 1

sangramento à sondagem/faixa colorida totalmente visível

Orientação de higiene bucal e tratamento apropriado, incluindo controle de biofilme dental

Escore 2

presença de cálculo e/ou fatores retentivos de placa/faixa colorida totalmente visível

Instrução de higiene oral e tratamento incluindo controle de biofilme supra e subgengival e cálculo, por meio de raspagem e aplainamento coronário radicular e remoção de excesso de restaurações

Escore 3

faixa colorida parcialmente visível, representando bolsas periodontais entre 4 e 5 mm

Necessidade de exame periodontal completo do sextante em questão. Se dois ou mais sextantes apresentarem escore 3, realizar exame periodontal completo em todos os sextantes. Realizar exame radiográfico. O tratamento é o mesmo proposto para o escore 2. Posteriormente, outro exame é realizado a fim de determinar a necessidade de tratamento adicional

Escore 4

faixa colorida parcialmente visível, representando bolsas periodontais entre 4 e 5 mm

Necessidade de exame periodontal completo em todos os sextantes, independente dos códigos dos mesmos. Realizar exame radiográfico. Necessidade de tratamento complexo. Reavaliar pós-tratamento

(*) se houver anormalidades clínicas como envolvimento de furca, mobilidade, problemas mucogengivais e recessão gengival maior que 3,5 mm

Tabela 01. Códigos do PSR e necessidade de tratamento.

Gráfico 01. Avaliação Periodontal: a conduta de avaliação periodontal envolve uma anamnese detalhada, seguida do exame físico extra e intraoral. Durante o exame físico intraoral, é importante a avaliação dente a dente, observando não só a presença de alterações de normalidade dos tecidos gengivais, como também se há ou não evidências de perda de inserção clínica, isto é, se a união esmalte-cemento está visível e se, consequentemente, nota-se a presença de exposição radicular. Independente da presença ou ausência de perda de inserção clínica, é importante realizar o exame periodontal simplificado (Periodontal Screening and Recording -PSR), a fim de avaliar a condição periodontal e a necessidade de tratamento. A ausência de escore 3 ou 4 determina que não há presença de bolsas periodontais, uma vez que a tarja preta da sonda da OMS ficou visível durante o exame de cada sextante. No entanto, nestes casos deve-se realizar o exame de Sangramento à Sondagem (SS), a fim de diferenciar casos de saúde e gengivite. O percentual de sítios com sangramento determinará

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HISTÓRICO EXAME EXTRAORAL EXAME INTRAORAL EVIDÊNCIA DE PERIODONTIE (PERDA ÓSSEA INTERDENTAL) EXAME PERIODONTAL SIMPLIFICADO PSR 3 OU 4?

NÃO

SS<10% SAÚDE PERIODONTAL

SS<30% GENGIVITE LOCALIZADA

SIM

SIM

SS>30%

ANÁLISE RADIOGRÁFICA

GENGIVITE GENERALIZADA

PSR 3

ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO

PSR 4

EXAME PERIODONTAL COMPLETO MOLAR/ INCISIVO PERIODONTITE PADRÃO MOLAR/INCISIVO • • •

<30% SÍTIOS

PERIODONTITE LOCALIZADA

>30% SÍTIOS

PERIODONTITE GENERALIZADA

DEFINIÇÃO ESTÁDIO/GRAU ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO AVALIAÇÃO DO ESTADO ATUAL DE SAÚDE - ESTÁVEL (SS<10% PS < 4MM OU PS = 4MM SEM SS) - EM REMISSÃO (SS > 10%; PS < 4MM; PS = 4MM SEM SS) - INSTÁVEL REMISSÃO (SS > 10%; PS > 5MM) DIAGNÓSTICO DEFINITIVO/PLANO DE TRATAMENTO

se a gengivite é localizada ou generalizada. Caso, após o PSR, seja observada a presença de escores 3 ou 4, deve-se prosseguir para um exame periodontal completo e detalhado e a inclusão de avaliação radiográfica. A documentação completa permitirá, a partir tanto do parâmetro de perda de inserção quanto da presença de perda óssea, o diagnóstico mais preciso de casos de periodontite. A periodontite deverá ser classificada não só quanto à extensão (padrão molar incisivo, localizada ou generalizada), mas também quanto ao estádio e grau da doença. Além disso, os parâmetros de profundidade de sondagem (PS) e sangramento a sondagem (SS) permitirão avaliar a condição atual da doença, ou seja, se a doença se encontra estável, em remissão ou instável, para que, então, seja possível definir o diagnóstico e elaborar um adequado plano de tratamento. Análise da presença de fatores de risco é essencial para definição de diagnóstico tanto de gengivite quanto de periodontite.

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PROCEDIMENTOS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

NÃO

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

completo do início e da progressão da doença periodontal não requer apenas avaliação da necessidade de se remover a etiologia microbiana por meio de raspagem e controle do biofilme, e sim acrescentar a possibilidade de reduzir a resposta inflamatória destrutiva às etiologias microbianas. Essa estratégia de tratamento é comumente denominada “modulação do hospedeiro”11. Estudos mostram o papel da resposta do hospedeiro na destruição periodontal, com ênfase especialmente ao neutrófilo, considerado um componente-chave no processo inflamatório. Além disso, diferentes estudos apresentam estratégias atuais e futuras para reduzir a resposta inflamatória destrutiva do hospedeiro12,13. Uma característica relevante no tratamento da periodontite é que não é possível eliminar todos os agentes etiológicos e fatores de risco de forma completa e permanente. Muitos fatores de risco, como a higiene bucal precária e bolsas profundas à sondagem são, certamente, modificáveis, enquanto a composição epigenética e genética do paciente não14. Em geral, os pacientes com histórico de periodontite, mesmo quando tratados com sucesso, apresentam risco aumentado de recorrência da doença. Portanto, requerem um programa estruturado de cuidados de suporte ou manutenção15. Diferentes estudos mostraram que o fator mais importante na determinação do resultado da terapia periodontal é a higiene bucal do paciente16,17. A placa bacteriana é o principal fator etiológico da doença periodontal e sua remoção diária e eficaz, geralmente, está associada à ausência de inflamação gengival18. Embora uma higiene bucal excelente possa não ser necessária para todos os pacientes manterem a saúde gengival, aqueles com histórico de doença periodontal e/ou fatores de risco para periodontite precisam ter desempenho superior à média2. A higiene bucal eficaz pode limitar o acúmulo de patógenos

periodontais no biofilme supra e subgengival. Ximenez-Fyvie et al.19 e Dáhlen et al.20 mostraram que uma boa higiene bucal reduziu o acúmulo de patógenos em bolsas com profundidade entre 4 mm a 7mm.

RASPAGEM E APLAINAMENTO CORONÁRIO E RADICULAR A raspagem e o aplainamento coronário e radicular compreendem os meios pelos quais se elimina o biofilme e cálculo da superfície coronária e radicular, sendo considerados, portanto, essenciais na desinfecção e desinflamação dos tecidos periodontais21,22. A análise dos hieróglifos egípcios e dos papiros médicos indica que o tratamento periodontal não cirúrgico era comum entre 3000 e 4000 anos atrás. Ainda hoje, a raspagem e o aplainamento radicular continuam sendo parte essencial do sucesso da terapia periodontal. As evidências de vários ensaios clínicos revelam uma consistência de resposta clínica favorável a esta terapia. Assim, a raspagem permanece sendo o “padrão-ouro”, com o qual as modalidades terapêuticas desenvolvidas mais recentemente devem ser comparadas23. Uma vez que a raspagem e o aplainamento coronário e radicular consistem em uma modalidade terapêutica conservadora que visa à eliminação de fatores etiológicos relacionados às doenças periodontais, são considerados procedimentos minimamente invasivos24. O objetivo do tratamento periodontal de raspagem é criar uma superfície radicular biologicamente aceitável, eliminando o biofilme bacteriano e os produtos metabólicos presentes na superfície radicular22. Originalmente, presumia-se que o cemento fosse contaminado com endotoxinas bacterianas, mesmo em camadas mais profundas25 e que era necessária a extensa remoção desse tecido26. No entanto, outros estudos mostraram que, em vez de penetrar completamente no

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cemento radicular, as toxinas apenas se depositam superficialmente27,28. Desta forma, deve-se remover apenas as camadas superficiais do cemento para eliminação de endotoxinas bacterianas29,30. O método de tratamento convencional de raspagem compreende a remoção de biofilme das raízes contaminadas, por meio de instrumentos manuais, como as curetas de Gracey e Universais e instrumentos mecânicos, acionados por potência, como os aparelhos ultrassônicos. Resultados clínicos de estudos que compararam a instrumentação ultrassônica e manual mostraram reduções semelhantes quanto ao sangramento e à profundidade de sondagem31. Alguma quantidade de cálculo ocasionalmente permanece na superfície da raiz que foi aplainada. Além disso, o tratamento nem sempre pode ser bem-sucedido em bolsas moderadas e profundas24, uma vez que o acesso é mais difícil. A despeito das dificuldades encontradas na instrumentação manual, é citado na literatura que os fatores mais importantes, relacionados à eficácia da raspagem manual, mesmo em bolsas de diferentes profundidades, parecem estar relacionados à experiência, habilidade e ao treinamento do operador32-34. A resposta clínica alcançada por meio da raspagem, mediante efetiva descontaminação coronária e radicular, compreende o controle da microbiota subgengival, remoção de cálculo, alisamento da raiz e alterações em vários parâmetros clínicos, como profundidade de sondagem. As figuras 01A-L apresentam um caso clínico em que foi alcançada a cura dos tecidos periodontais, por meio de raspagem manual com curetas Gracey. A resposta clínica alcançada aos 9 meses, após a remoção coronária e radicular do biofilme e cálculo, pode ser observada na alteração dos parâmetros clínicos, como profundidade de sondagem, nível de

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inserção, sangramento à sondagem e inflamação gengival (Figuras 01A-L). O papel dos microrganismos na patogênese da doença periodontal está bem documentado e, sendo assim, a terapia periodontal é direcionada principalmente para a redução do número de microrganismos patogênicos em contato com os tecidos periodontais. Portanto, a remoção mecânica do biofilme e cálculo, por meio de curetas e ultrassom, associados ou não com outros agentes que auxiliam na desinfecção, compreende a base da maioria dos protocolos de tratamento periodontal35. No tratamento clinicamente bem-sucedido da gengivite e periodontite, a raspagem, tanto supra como subgengival, associada ao aplainamento radicular, leva a contagens reduzidas de patógenos periodontais36,37. Durante a raspagem, a introdução de patógenos periodontais nos tecidos resulta em bacteremia transitória, o que induz ao aumento na produção de anticorpos no soro e aos aspectos relacionados à qualidade e função dos anticorpos. O aumento na avidez dos anticorpos, após terapia mecânica, é considerado um fator importante38. Assim, a raspagem, além de reduzir o número de patógenos, pode induzir uma resposta imune humoral, e esta pode ser uma das razões para a melhora clínica após a terapia39. Os pacientes podem remover facilmente a placa supragengival, mas o cálculo requer a remoção por um profissional da área odontológica. A remoção subgengival de biofilme é, entretanto, considerada um procedimento difícil. Quanto mais profunda a bolsa, menos eficaz será a remoção. Bolsas menores ou iguais a 4 mm permitem a remoção quase completa de biofilme, enquanto a probabilidade de se deixar cálculo nas raízes aumenta significativamente com o aumento da profundidade das bolsas. À medida que a profundidade da bolsa aumenta, aumenta-se a complexidade

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ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

A

D

B

C

E

F

G

H

I

J

01. A-L  Presença de bolsa periodontal em primeiros molares e incisivos, com profundidades 7mm a 9mm (A). Bolsa periodontal em incisivos inferiores, com profundidades de 7mm a 9mm. Observe sangramento à sondagem em todas as faces (B). Aspecto clínico dois meses após tratamento periodontal de raspagem. Observe decréscimo do sangramento à sondagem (C). Após três meses do tratamento periodontal, observe presença de sulco gengival de 3mm (D). Após nove meses do tratamento periodontal de raspagem (E). Aspecto clínico final, aos dez meses. Observe a saúde periodontal alcançada (F). Aspecto radiográfico inicial. O nível ósseo encontra-se no terço apical da raiz (G). Aspecto radiográfico final após dez meses do tratamento periodontal. Observe o ganho ósseo alcançado. O nível ósseo encontra-se no terço médio da raiz (H). Aspecto radiográfico do dente 36 antes e após tratamento periodontal de raspagem e tratamento endodôntico. Observe o ganho ósseo, com permanência doe defeito de furca (I,J). Aspecto radiográfico do dente 46, antes e após tratamento periodontal. Observe o ganho ósseo alcançado (K,L).

K

L

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A

MAX 4mm

B

MAND 4mm

02. A,B  Cortes transversais de dentes superiores e inferiores seccionados 4mm abaixo da junção amelo-cementária (Darby &Ngo, 2013).

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da morfologia das raízes, dificultando ainda mais a remoção do cálculo2,40,41. As figuras 02A,B mostram cortes transversais dos dentes superiores e inferiores. O corte de 4mm abaixo da junção cemento-esmalte mostra áreas de concavidades radiculares e áreas de furca2 (Figuras 02A,B). Compreende-se, assim, que o momento mais eficaz para se tratar a doença periodontal é nos estágios iniciais ou quando o paciente apresenta gengivite. Isso reforça a necessidade de se atentar para as necessidades de tratamento periodontal, por meio do PSR, quando o paciente comparece às consultas de retorno, pelo menos uma vez ao ano. As bolsas mais profundas respondem à terapia de raspagem radicular, mas levarão mais tempo para cicatrizar e são, consequentemente, menos previsíveis quanto à resolução. Adicionalmente, após os procedimentos iniciais de raspagem e alisamento coronário e radicular há uma alta probabilidade de os sítios com persistência de bolsas periodontais profundas necessitarem de terapias complementares ou adicionais24,41.

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O EMPREGO DO LASER NA DOENÇA PERIODONTAL O consenso entre diferentes trabalhos de que bolsas profundas são difíceis de serem acessadas pela terapia mecânica de raspagem e que cálculos ocasionalmente podem permanecer na superfície radicular justifica o uso de outras abordagens, como o uso de lasers no tratamento da doença periodontal. Além disso, consiste em uma forma de tratamento atrativa ao paciente, que muitas vezes reluta em aceitar uma intervenção cirúrgica periodontal, como a terapia de acesso à raspagem. Atualmente, os lasers de alta potência são usados em conjunto com a raspagem e o aplainamento radicular ou na cirurgia minimamente invasiva. Além disso, os lasers de baixa potência têm sido empregados para estimulação celular e/ou ativação de agentes antimicrobianos após raspagem e aplainamento radicular. Ambas as aplicações dos lasers são consideradas abordagens minimamente invasivas no tratamento da doença periodontal. As seguintes vantagens podem ser incorporadas ao tratamento da doença periodontal ao se aplicar o laser: redução de bactérias, redução do sangramento, melhor acesso às estruturas anatômicas complexas, bem como aumento do conforto do paciente e bioestimulação do processo de cura42. O mecanismo de aceleração do processo de cura da ferida utilizando-se o laser de baixa intensidade não é completamente claro, mas pode ser parcialmente explicado pela bioestimulação 43,44. A terapia fotodinâmica é uma técnica que utiliza lasers de diodo de baixa potência e dispositivos de diodo emissor de luz, que emitem luz visível e infravermelha, juntamente com um corante líquido fotossensível. Comumente são intitulados de terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT) ou desinfecção fotoativada. Estes termos remetem à finalidade de alterar ou eliminar

o fator microbiano, o que implica na redução ou eliminação do número de bactérias e outros patógenos relacionados às doenças periodontais24. Mediante a presença de oxigênio no tecido, a energia fotônica “excita” as moléculas de corante e, com isso, espécies de oxigênio “altamente reativas” são produzidas. Este radical citotóxico pode destruir células bacterianas45. Revisões sistemáticas mostraram pouca evidência quanto aos benefícios do uso da aPDT, comparada apenas à raspagem na descontaminação radicular46,47. Resultados similares foram encontrados em estudos com periodontite agressiva48. Quanto à diminuição da profundidade de sondagem e do nível clínico de inserção, os estudos acima citados observaram melhorias clínicas semelhantes quando compararam a terapia periodontal convencional associada à terapia fotodinâmica e apenas a raspagem. Embora exista uma variedade de estudos que indicaram que a aPDT tenha potencial para ser um complemento eficaz no tratamento da periodontite 49-51, como na redução do A. actinomycetemcomitans 52, a pouca evidência encontrada está, principalmente, na heterogeneidade dos estudos. Estudos multicêntricos de longo prazo, com amostras maiores e protocolos de tratamento melhor definidos, deverão ser realizados para que se possa atestar a eficácia da terapia fotodinâmica na doença periodontal. O caso clínico abaixo apresenta resultados favoráveis após o uso da terapia fotodinâmica no dente 47. Ao exame inicial observa-se presença de mobilidade dentária grau 3 e bolsa na face vestibular e mesial, com profundidades de 7 e 5mm, respectivamente. A mobilidade, associada à presença de bolsa periodontal, indicava um prognóstico ruim para o dente. Aos testes de sensibilidade, térmico e elétrico, havia resposta

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Tratamento periodontal convencional de raspagem e alisamento radicular. Irrigação da área com solução salina. Secagem da área e isolamento com gaze. Irrigação das bolsas com azul de metileno (0,01%). Foi esperado o tempo de pré-irradiação por 3 minutos. Irradiação com laser de baixa potência, emitindo em 660nm (vermelho) 6J por ponto.

O protocolo foi seguido semanalmente por 4 semanas consecutivas. Atualmente está sendo feito a cada 15 dias.

CIRURGIAS PERIODONTAIS As cirurgias periodontais são procedimentos eletivos e somente devem ser indicadas após esgotadas todas as possibilidades de resolução dos problemas com procedimentos não cirúrgicos voltados para o controle efetivo dos fatores etiológicos. Quando realizadas devem ter uma abordagem sítio específica, com foco na área de interesse, evitando deslocamentos amplos do retalho, que poderiam a médio e a longo prazo, levar a uma perda de inserção, em áreas adjacentes às áreas de interesse 4.

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A

B

03. A,B  Aspecto radiográfico do dente 47. Observe área radiolúcida nos terços apical e médio da raiz. Após 45 dias da aPDT, associada à raspagem, observe a mudança da imagem radiográfica, que mostra sinais de ganho ósseo.

As indicações de cirurgias só devem ser feitas quando o paciente apresentar um baixo índice de placa e nível de inflamação reduzido. Desta forma, é importante ressaltar que a atenção dada aos procedimentos de raspagem e aplainamento coronário e radicular é determinante para as análises das necessidades de procedimentos mais extensos em Periodontia. Estes conceitos dão amplo suporte às abordagens minimamente invasivas4. De acordo com Campos e Lopes5, os elementos básicos da microcirurgia envolvem não só o uso de magnificação e microinstrumentos, mas também a manipulação delicada dos tecidos e a utilização de técnicas minimamente invasivas.

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positiva. O tratamento inicial consistiu de ajuste oclusal e raspagem supra e subgengival. As manobras clínicas referidas acima não obtiveram êxito. Após 45 dias da terapia fotodinâmica, associada à raspagem, houve redução das bolsas e acentuada redução da mobilidade dentária, passando de grau 3 para grau 1. A radiografia inicial mostra áreas radiolúcidas nos terços apical e médio da raiz. Após 45 dias do uso da aPDT, associada à raspagem, observe a mudança da imagem radiográfica, que mostra sinais de ganho ósseo (Figuras 03A,B). O protocolo clínico utilizado compreendeu:

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O diferencial com relação às técnicas convencionais é que as cirurgias minimamente invasivas, quando realizadas com recursos de magnificação de imagem (lupas ou microscópios), possibilitam a realização de incisões mais precisas, deslocamentos mínimos dos retalhos, procedimentos de raspagem ou osteotomia/plastia com menos desgastes de tecidos não envolvidos diretamente na área e suturas mais precisas. Estes aspectos podem contribuir para uma maior previsibilidade dos procedimentos minimamente invasivos4. Dentre os princípios que fundamentam as cirurgias minimamente invasivas estão: manuseio delicado do tecido, incisões reduzidas, elevação mínima do retalho, preservação de papilas, preservação do suprimento sanguíneo, suturas delicadas, proteção e estabilidade do coágulo e fechamento primário da ferida cirúrgica. O desenho do retalho e o manejo atraumático dos tecidos são essenciais para prevenção de necrose das bordas do retalho. A aproximação sem tensão das bordas da ferida, por meio de suturas mais delicadas, são também etapas fundamentais para o sucesso de qualquer procedimento periodontal cirúrgico5. Os benefícios clínicos das técnicas minimamente invasivas são inúmeros e envolvem a redução do traumatismo cirúrgico; cicatrização por primeira intenção, estabilidade tecidual no pós-operatório, ausência ou menor relato de dor pós-operatória; medicação reduzida; número de procedimentos reduzidos; menor tempo operatório (de tratamento) e resultados clínicos superiores5.

USO DE MATRIZ DERIVADA DE ESMALTE A matriz derivada do esmalte (MDE) tem sido amplamente utilizada como um biomodulador nos procedimentos cirúrgicos periodontais. Ao longo de 20 anos, estudos in

vitro, in vivo e clínicos têm mostrado a capacidade da MDE melhorar a formação de tecidos moles e duros, levando à regeneração periodontal53. Recentemente, sua aplicação tem sido sugerida no tratamento da periodontite como um procedimento não associado a um retalho cirúrgico54. A MDE não é apenas capaz de desencadear a regeneração periodontal, mas também de modular a produção de citocina sugerindo um efeito anti-inflamatório55. Além disso, a MDE tem sido associada a um efeito antibacteriano56,57. Dentro deste contexto, a aplicação MDE pode constituir uma opção na resolução de bolsas profundas, reduzindo a necessidade de intervenções cirúrgicas adicionais. Grazziani et al.58 compararam o impacto da utilização da MDE, associada ou não ao procedimento periodontal não cirúrgico, no tratamento de bolsas periodontais profundas em relação à resposta inflamatória sistêmica aguda imediata (após 24 horas) e a curto prazo (após 3 meses). Além disso, os efeitos sobre a saúde periodontal e sobre a qualidade de vida também foram avaliados. A aplicação de MDE em sítios com profundidade de sondagem ≥ 6 mm foi associada a níveis mais baixos de fibrinólise quando comparado com o tratamento não cirúrgico convencional, sugerindo a formação de um coágulo sanguíneo mais estável e, consequentemente, melhor cicatrização periodontal. Clinicamente, o grupo tratado por meio da aplicação da MDE em associação à raspagem e ao aplainamento coronário e radicular demonstrou maior número de casos solucionados, isto é, de sítios com profundidade clínica de sondagem menor que 4 mm e com ausência de sangramento à sondagem quando comparado à raspagem e alisamento radicular apenas. Além disso, este grupo demonstrou melhor redução de profundidade clínica de sondagem e maior ganho clínico de inserção. Estes resultados

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estão de acordo com os dados apresentados por Aimetti et al.54, os quais não observaram a presença de bolsas periodontais residuais, após 12 meses da aplicação da MDE sem a realização de retalho. Grisi et al.59 propuseram o uso da MDE em associação à cirurgia de acesso, como um modulador cicatricial, a fim de otimizar os resultados clínicos e a resolução de bolsas periodontais, principalmente em casos limítrofes associados à presença de bolsas periodontais profundas e perdas ósseas horizontais extensas. Embora estudos adicionais sejam necessários para avaliar os benefícios da utilização da matriz derivada do esmalte em associação aos procedimentos periodontais não cirúrgicos ou mesmo em associação à cirurgia de acesso a raspagem, é importante ressaltar que as propriedades de modulação tecidual deste biomaterial só são otimizadas quando um controle da infecção periodontal é alcançado. Dentro este aspecto, a sua aplicação estaria melhor indicada para o tratamento de bolsas residuais.

CIRURGIAS REGENERATIVAS A capacidade de obter, previsivelmente, maior ganho clínico de inserção e redução de profundidade de sondagem são elementos-chave para a decisão clínica para tratar defeitos ósseos por meio de procedimentos periodontais regenerativos60. A regeneração periodontal tem sido utilizada para melhorar os resultados clínicos de um dente periodontalmente comprometido a curto e a longo prazo. Desta forma, os objetivos envolvem um aumento da inserção periodontal e óssea, redução da profundidade de sondagem e ausência de recessão gengival61. A técnica tem se mostrado efetiva no tratamento de defeitos de uma, duas ou três paredes e um dos fatores relacionados ao seu

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sucesso é a presença de espaço para formação do coágulo sanguíneo entre a superfície da raiz e o retalho62. A estabilidade do coágulo é responsável por manter a continuidade com a superfície radicular evitando a formação de um epitélio juncional longo63, assim como a proteção a fim de evitar contaminação bacteriana64. O manejo dos tecidos moles durante a técnica cirúrgica é um aspecto crítico para assegurar a estabilidade e maturação do coágulo65. O desenho do retalho e a escolha do local da incisão são elementos-chave para o completo selamento do retalho durante a sutura e cicatrização no período pós-operatório. Com base nesses conceitos, diversas técnicas cirúrgicas são descritas em termo de desenho do retalho e sutura com o objetivo aproximar os tecidos e otimizar o fechamento primário66. Se não forem respeitados estes princípios, pode ocorrer deiscência das margens do retalho como resultado de um comprometimento no suprimento vascular devido à manipulação cirúrgica ou forças de tensão. Estas podem ser responsáveis por alterar a estabilidade da ferida e comprometer a cascata de eventos que ocorre durante a cicatrização63,67,68. No passado, o interesse dos pesquisadores na regeneração se concentrou em desenvolver materiais como substitutos ósseos e/ou uso de membrana para melhorar a previsibilidade e os resultados da regeneração tecidual. Mais recentemente, as abordagens cirúrgicas minimamente invasivas também vêm sendo utilizadas nos tratamentos regenerativos. Historicamente, as abordagens cirúrgicas clássicas usadas para o acesso e tratamento de defeitos ósseos periodontais envolvem retalhos extensos para acesso ao tecido ósseo. Os principais aspectos inovadores das técnicas cirúrgicas minimamente invasivas são representados pelo desenho do retalho,

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envolvendo a preservação total de tecidos, como a técnica de preservação da papila65 e suas variantes69-71. No entanto, sempre envolvem ambos os retalhos bucais e linguais ou palatinos72. Entre as opções cirúrgicas disponíveis, os procedimentos cirúrgicos "simplificados" compartilham um aspecto técnico comum caracterizado pela elevação de um único retalho no aspecto vestibular, deixando os tecidos do lado oposto intactos6. Harrel e Rees73 propuseram a cirurgia minimamente invasiva (MIS) com o objetivo de produzir feridas mínimas, deslocamento mínimo de retalho e manuseio suave dos tecidos moles e duros. Já Cortellini e Tonetti69 salientaram, com a técnica cirúrgica minimamente invasiva (MIST), os aspectos da estabilidade do coágulo e fechamento primário da ferida para proteção do coágulo sanguíneo. Estes princípios foram reforçados com a modificação da técnica cirúrgica minimamente invasiva (M-MIST) que incorporou também o conceito de provisão de espaço para a regeneração74. Tanto a técnica MIS quanto a MIST incluem a elevação da papila interdental para descobrir o espaço interdental, ganhando amplo acesso ao defeito periodontal, enquanto o M-MIST propõe uma abordagem em que o acesso ao defeito é feito através da elevação de um retalho bucal pequeno, sem elevação da papila interdentária e do retalho palatal/ lingual. Desta forma, a manutenção dos tecidos moles interdentais previne o colapso dos tecidos moles durante o período cicatricial e mantém o espaço necessário para a regeneração. Embora o retalho não seja projetado para permitir o posicionamento de uma membrana, pode facilmente permitir o uso de outros biomateriais, como MDE e enxertos75. O single flap approach (SFA) ou abordagem de retalho único foi proposta por Trombelli et al.76 como um procedimento também

destinado à reconstrução em defeitos infra-ósseos. Esta técnica tem como princípio básico a elevação limitada de um retalho mucoperiosteal para permitir acesso vestibular ou lingual/palatino, mantendo intactos os tecidos supracrestais proximais. Entre as vantagens que o procedimento apresenta, destaca-se a de facilitar o reposicionamento do retalho e da sutura. Sendo assim, o retalho pode ser facilmente estabilizado na papila otimizando a cicatrização da ferida por primeira intenção; a cicatrização é mais rápida devido ao menor trauma cirúrgico77,78, a preservação da papila oferece menor risco de retração dos tecidos gengivais, limitando o comprometimento estético76,79. Em contraste, o acesso limitado pode dificultar tanto a instrumentação radicular quanto a colocação de biomateriais80. Trombelli et al.80 avaliaram o efeito do biomaterial à base de hidroxiapatita e da membrana de colágeno reabsorvível em associação ao SFA, quando comparado ao procedimento de SFA apenas no tratamento de defeitos periodontais infra-ósseos. Vinte e quatro defeitos infra-ósseos em 24 pacientes foram alocados aleatoriamente para tratamento com SFA ou SFA + enxerto e membrana. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os tratamentos em relação ao ganho clínico de inserção, redução da profundidade de sondagem ou aumento da recessão gengival. Desta forma, a abordagem cirúrgica minimamente invasiva pode trazer benefícios clínicos para o tratamento de defeitos periodontais infra-ósseos, independente do uso de biomaterial para regeneração tecidual. Tonetti et al.81 investigaram o uso da matriz derivada de esmalte (MDE) na terapia regenerativa de defeitos infra-ósseos profundos. Foram selecionados 172 pacientes com periodontite crônica avançada em doze centros de pesquisa. Todos os pacientes apresentaram

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pelo menos um defeito infra-ósseo maior ou igual a 3 mm. Os procedimentos cirúrgicos incluíram o acesso para a instrumentação da raiz, usando o retalho simplificado ou de preservação de papila modificado, a fim obter uma ótima adaptação do tecido e o fechamento primário do retalho. Após o desbridamento, as raízes foram condicionadas por dois minutos com um gel de EDTA a 24%, seguido da aplicação da MDE somente no grupo teste, enquanto omitidos no controle. Em média, os defeitos ósseos, do grupo teste, apresentaram ganho médio de inserção de 3,1 ± 1,5 mm, enquanto os defeitos do grupo controle apresentaram ganho de inserção significativamente menor (2,5 ± 1,5 mm). A redução de profundidade de sondagem também foi significativamente maior no grupo MDE (3,9 ± 1,7 mm), quando comparado com o controle (3,3 ± 1,7 mm). Os resultados indicaram que a cirurgia periodontal regenerativa com MDE oferece um benefício adicional em termos de ganho de inserção, reduções de profundidade de sondagem, assim como de previsibilidade dos desfechos em relação aos retalhos de preservação da papila isoladamente. Na grande maioria dos estudos, a MDE foi aplicada em cirurgia reconstrutiva utilizando um retalho convencional elaborado por meio de incisões intrassulculares. No entanto, alguns estudos relataram que os efeitos da MDE podem ser maximizados quando técnicas cirúrgicas minimamente invasivas são aplicadas, melhorando a estabilidade inicial da ferida ao minimizar a morbidade do paciente3,69. Ribeiro et al.82 investigaram o impacto das proteínas da MDE no tratamento de defeitos infra-ósseos em 30 pacientes. Os defeitos foram atribuídos aleatoriamente ao tratamento por meio da técnica minimamente invasiva (MIST) associada ou não à MDE. Reduções significativas de profundidade de sondagem,

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ganho clínico inserção e alterações mínimas na recessão gengival foram obtidas aos três e seis meses, em ambos os grupos. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em relação às avaliações clínicas e radiográficas em nenhum dos períodos observados. O uso de MDE não proporcionou benefícios adicionais à técnica cirúrgica minimamente invasiva para o tratamento de defeitos infra-ósseos. Cortellini e Tonetti83 realizaram um ensaio clínico randomizado controlado com o objetivo de comparar a eficácia clínica do uso isolado da técnica cirúrgica minimamente invasiva modificada (M-MIST) em relação à associação da M-MIST com biomateriais no tratamento de defeitos infra-ósseos. O estudo foi realizado em 45 defeitos ósseos divididos aleatoriamente em três grupos: 1) M-MIST (controle); 2) M-MIST + MDE; 3) M-MIST + enxerto ósseo. Os três grupos analisados demonstraram diferença estatisticamente significativa em relação à redução da profundidade de sondagem e ganho clínico de inserção, após os respectivos tratamentos. No entanto, não foi observada diferença estatisticamente significativa em nenhum dos parâmetros clínicos analisados quando os três grupos foram comparados. O percentual de preenchimento ósseo radiográfico do defeito foi de 77% ± 19% no grupo controle, 71% ± 18% no grupo M-MIST + MDE e 78% ± 27% no grupo MIST + MDE + enxerto. Os autores concluíram que a M-MIST é eficaz no tratamento de defeitos intraósseos com ou sem o uso adicional de materiais regenerativos. Liu et al.84 realizaram uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados para o tratamento de defeitos infra-ósseos com o objetivo de comparar os resultados clínicos da técnica minimamente invasiva associada ou não à utilização de biomateriais. Apenas quatro estudos foram incluídos na análise.

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Os resultados não demonstraram diferença significativa em relação ao ganho clínico de inserção, redução de profundidade de sondagem, aumento de recessão gengival, assim como preenchimento ósseo radiográfico entre as abordagens cirúrgicas minimamente invasivas com ou sem utilização de biomateriais. A abordagem cirúrgica minimamente invasiva promove menor trauma tecidual, maior preservação de tecido e, consequentemente, maior aporte sanguíneo para o sítio cirúrgico. Além disso, o uso de microscópio operatório possibilita ampliação da visão, favorecendo uma abordagem bastante meticulosa e precisa, tanto da superfície radicular quanto do defeito ósseo. Somado a estes aspectos, a preservação dos tecidos moles interdentários facilita a estabilidade e maturação do coágulo sanguíneo, a perfusão de sangue da margem de retalho e espaço disponível para regeneração84. Estudos que avaliaram as abordagens minimamente invasivas não relataram diferenças clínicas quando um biomaterial é associado às técnicas cirúrgicas minimamente invasivas para tratamento de defeitos infra-ósseos. Esses resultados ressaltam a possibilidade de cura intrínseca quando as condições ideais são fornecidas por meio da abordagem cirúrgica minimamente invasiva74,84. Pignaton et al.85 realizaram um estudo randomizado controlado, de boca dividida, com o objetivo de comparar duas técnicas cirúrgicas regenerativas para o tratamento de lesões de bifurcação em molares inferiores. Os defeitos de furca do grupo teste foram tratados por meio de uma abordagem minimamente invasiva associada ao uso de microscópio operatório. No grupo controle, por sua vez, foi feita uma abordagem cirúrgica não associada ao uso de magnificação. Para o tratamento regenerativo, um material de enxerto ósseo foi associado à matriz derivada do esmalte em ambas as técnicas. Os critérios primários de avaliação foram

centrados na percepção do paciente quanto aos procedimentos cirúrgicos e aos parâmetros clínicos e radiográficos foram adotados como critérios secundários de avaliação. A análise dos parâmetros centrados no paciente não demonstrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos. 66,66% dos pacientes sentiram mais dor e desconforto durante os primeiros sete dias após o procedimento, quando se utilizou a abordagem cirúrgica convencional. Vale ressaltar que, na prática clínica diária, a busca por procedimentos menos traumáticos e desconfortáveis para o paciente é essencial, constituindo um princípio básico e conceitual dos procedimentos minimamente invasivos. É importante destacar que, embora os procedimentos minimamente invasivos para tratamento de defeitos ósseos apresentem efeitos clínicos benéficos e menor comorbidade para os pacientes, os mesmos não podem ser aplicados a todos os casos. Cortellini75 propõe uma forma específica de análise que pode auxiliar o cirurgião-dentista no processo de escolha de qual técnica utilizar e em qual situação. Dentro deste contexto, o processo de decisão é baseado em quatro aspectos:    

no tipo de acesso cirúrgico; no desenho do retalho; na estratégia regenerativa e na técnica de sutura.

O acesso cirúrgico aos defeitos infra-ósseos pode ser selecionado dentre três abordagens cirúrgicas diferentes: incisão do tipo SPPF, incisão do tipo MPPT e incisão crestal. A SPPF corresponde a uma incisão diagonal traçada o mais próximo possível do lado bucal da área de col da papila, enquanto o MPPT envolve uma incisão horizontal na porção bucal da papila. Em ambos os casos, as incisões são realizadas a partir do lado interdental para os lados vestibular e lingual dos dentes vizinhos ao defeito, sendo que, posteriormente,

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pequenos retalhos bucais e linguais são elevados para expor a crista óssea residual. Desta forma, o SPPF é escolhido sempre que a largura do interdental espaço é menor ou igual a 2 mm, enquanto o MPPT é usado em locais onde a largura do espaço interdental é superior a 2 mm. A incisão crestal, por sua vez, é utilizada na região do rebordo alveolar adjacente ao defeito ósseo75. O segundo aspecto a ser observado é o desenho do retalho, o qual depende do quanto o defeito ósseo envolve a estrutura radicular. Desta forma, a técnica M-MIST é indicada quando o defeito ósseo compromete 1/3 dos lados da raiz e é acessível para os procedimentos de instrumentação radicular; remoção do tecido de granulação e preenchimento por biomaterial, apenas por um retalho bucal/vestibular. No entanto, quando o defeito ósseo compromete 1/3 dos lados da raiz, mas não é acessível, a técnica MIST está mais indicada. Vale ressaltar que tanto o descolamento da papila interdental quanto o retalho duplo (deslocamento retalho bucal/ vestibular e do lingual/palatino) favorecem um maior acesso à instrumentação radicular. Por outro lado, quando o defeito ósseo compromete 3/4 dos lados da raiz, um retalho estendido ou convencional é mais indicado. Neste caso, um retalho amplo de preservação de papila, estendendo-se aos dentes adjacentes e envolvendo, eventualmente, uma incisão no periósteo e/ou incisões verticais relaxantes, pode ser indicado mediante a presença de um defeito extenso e profundo associado à presença de uma deiscência óssea vestibular e/ou lingual, que exija amplo acesso à visualização e a combinação de biomateriais, como o uso de membranas em associação aos enxertos ósseos75. O terceiro aspecto a ser considerado na escolha do procedimento cirúrgico envolve a seleção do material para regeneração periodontal. A escolha deve ser baseada na anatomia do defeito e no tipo de retalho para

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expor o defeito. Desta forma, se a abordagem M-MIST for aplicada, nenhum material regenerativo precisa ser utilizado ou pode-se optar pelo uso apenas da matriz derivada de esmalte. Se a escolha recair sobre a técnica MIST, a matriz derivada do esmalte pode ser usada isoladamente em defeitos contidos ou em combinação com um material de preenchimento ósseo, quando o defeito não for um defeito contido. Mediante um caso de papila ampla, o retalho estendido deve ser a opção de escolha. Neste caso, se o defeito for contido, pode-se optar apenas pela utilização da matriz derivada do esmalte. Por outro lado, se a o defeito não for contido, as opções disponíveis envolvem o uso somente de membrana, de membrana associada a enxertos ósseos ou, ainda, ao uso combinado de matriz derivada do esmalte e enxerto ósseo. Entende-se por defeito contido aquele com uma morfologia prevalente de três paredes ou de duas paredes, desde que bem suportadas75. O quarto e último aspecto envolve o tipo de sutura, que é escolhida de acordo com o tipo de estratégia regenerativa aplicada. A recomendação consistirá em uma sutura única do tipo colchoeiro modificada, quando a técnica MIST ou M-MIST for utilizada ou no caso de retalhos estendidos associado a defeitos ósseos contidos. Para casos de retalhos estendidos associados a defeitos ósseos não contidos, em que normalmente se utiliza a combinação de biomateriais, a técnica de sutura recairá na combinação de duas suturas do tipo colchoeiro modificado75. O principal problema a superar na aplicação da cirurgia minimamente invasiva está relacionado à visibilidade e manipulação do campo cirúrgico. Tradicionalmente, somos ensinados a realizar descolamento amplo do retalho para expor completamente a área de interesse. É importante destacar que o excesso de deslocamento do retalho não aumenta a

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nossa capacidade de olhar para o defeito. Desta forma, considerando os princípios de mínima intervenção, a elevação de retalho deve ser suficiente para obter visibilidade do defeito. Além disso, a manipulação de tecidos moles durante a instrumentação exige mais cuidado com os retalhos não totalmente deslocados. Pequenos instrumentos muitas vezes são obrigatórios, assim como sua aplicação delicada aos tecidos moles e duros. As microlâminas, as minicuretas e as minitesouras permitem um controle total da incisão, desbridamento e refinamento da área cirúrgica, e fios de suturas 6.0 a 8.0 são essenciais para o fechamento da ferida75. De acordo Pignaton et al.85, a utilização da magnificação favorece a visualização dos defeitos e suas particularidades, como concavidades e convexidades presentes na superfície radicular. Além disso, a utilização do microscópio favorece a eficiência da descontaminação radicular, o que é considerado pré-requisito para a regeneração periodontal. No entanto, é importante frisar que uma abordagem minimamente invasiva não requer necessariamente o uso de instrumentos de magnificação como lupas e microscópio operatório. Cortellini et al.60 realizaram um estudo prospectivo controlado comparando a estabilidade dos resultados obtidos após duas modalidades de tratamento regenerativo (técnica de preservação de papila modificada associada ao uso de membrana com reforço de titânio e cirurgia de acesso associada a membranas de politetrafluoretileno expandido), em comparação ao tratamento cirúrgico não regenerativo de defeitos infra-ósseos (cirurgia a retalho). Após 20 anos de terapia periodontal de suporte regular, os sítios tratados com cirurgias a retalhos demonstraram maior perda de inserção do que aqueles tratados por meio de procedimentos regenerativos. Adicionalmente, os sítios tratados por meio de cirurgias a retalho exibiram maior recorrência de doença, de

forma que a persistência de bolsas residuais apresentou uma correlação estatisticamente significante com o número de recorrências e necessidades de retratamento, ao longo de 20 anos de terapia periodontal de suporte. Os desfechos relatados nos estudos que utilizaram abordagens minimamente invasivas indicam que o desconforto pós-operatório e a dor aparentemente não são influenciados pelo tipo de material regenerativo, mas pelo tipo de abordagem cirúrgica. Desta forma, as abordagens cirúrgicas minimamente invasivas estão associadas a menos intercorrências e complicações pós-operatórias tais como: desconforto, dor, uso de medicações, edema, hematoma, supuração, deiscência de retalho ou hipersensibilidade radicular69,74,82. Estas considerações podem ser um benefício adicional e um incentivo para que os clínicos adotem abordagens minimamente invasivas sempre que possível. Uma vez que sítios tratados por meio de técnicas regenerativas são clinicamente mais estáveis, apresentam menos recorrências e estão associados a custos mais baixos de novas intervenções do que os sites tratados com a cirurgia de acesso sozinho60, os procedimentos regenerativos podem ser considerados como uma estratégia de manejo minimamente invasiva, não apenas pelo quesito técnico propriamente dito, mas principalmente pelos benefícios promovidos, os quais favorecem a manutenção e preservação do dente. Uma quantidade crescente de evidências indica que os resultados obtidos com a regeneração de defeitos infra-ósseos podem ser mantidos ao longo do tempo, resultando em preservação dos dentes a longo prazo86-89. Além disso, diversos estudos relatam maior estabilidade, a longo prazo, de dentes tratados por meio de procedimentos regenerativos, em pacientes não fumantes e que participam regularmente de terapia periodontal de suporte87-94.

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Esses estudos estão de acordo com estudos clínicos clássicos em Periodontia, que enfatizam a importância da higiene bucal para manter os dentes em condição compatível com saúde por longos períodos de tempo95-100. A sequência de radiografias exemplifica os benefícios da manutenção periodontal periódica, não só na manutenção dos resultados obtidos após tratamento periodontal regenerativo, mas principalmente na mudança de prognóstico e na preservação do dente a longo prazo. O dente 21, tratado endodonticamente, apresentava, inicialmente, um defeito infra-ósseo vertical extenso que se estendia do terço médio da raiz até o terço apical, onde também se observava um espessamento do ligamento periodontal a nível apical (Figura 04A). Após 9 meses de tratamento periodontal, que envolveu um procedimento meticuloso de raspagem subgengival, seguido de procedimento regenerativo minimamente invasivo com a utilização de matriz derivada do esmalte, associada ao enxerto ósseo de vidro

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bioativo, observou-se um preenchimento significativo do defeito ósseo (Figura 04B), o qual foi mantido ao longo de 15 anos de manutenção periodontal periódica (Figura 04C).

CIRURGIA MUCOGENGIVAL MINIMAMENTE INVASIVA PARA TRATAMENTO DA RECESSÃO GENGIVAL Em 1992, o glossário de Periodontia da Academia Americana de Periodontia definiu recessão gengival como o deslocamento da margem gengival até um ponto apical à junção cemento-esmalte (JCE)101-103. Fatores etiológicos anatômicos, fisiológicos e patológicos podem estar implicados na recessão gengival. As deiscências ou fenestrações do osso alveolar, mal posicionamento dentário, erupção ectópica e morfologia dentária estão entre os principais fatores anatômicos. A movimentação ortodôntica, por sua vez, constitui um fator etiológico fisiológico, enquanto a escovação traumática e técnica incorreta de

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04. A-C  Aspecto radiográfico inicial do dente 21 (A). Aspecto radiográfico do dente 21 após 9 meses de tratamento periodontal regenerativo minimamente invasivo (B). Aspecto radiográfico do dente 21 após 15 anos de terapia de manutenção periodontal (Caso clínico desenvolvido pelo Prof. Dr. Márcio Fernando de Moraes Grisi) (C).

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uso do fio dental, piercings intrabucais, trauma direto associado a maloclusão, tratamentos protéticos e restauradores iatrogênicos constituem os fatores patológicos comumente envolvidos na etiologia das recessões101,103,104. A Classificação de Miller constitui um dos sistemas mais amplamente empregados para as recessões gengivais e inclui as classes I, II, III, IV com base na extensão do defeito em relação à linha mucogengival, e integridade dos tecidos ósseos e gengivais interproximais, bem como a previsibilidade do resultado do tratamento cirúrgico de recobrimento radicular102. Recentemente, um novo sistema de classificação para as recessões gengivais propõe uma divisão em quatro classes ou condições (ausência de recessão, RT1, RT2, RT3). Na distinção das classes são considerados aspectos relacionados ao tecido gengival, como profundidade da recessão, largura do tecido ceratinizado e espessura gengival, assim como aspectos relacionados ao dente como JCE (detectável ou não), ausência ou presença de lesão cervical não cariosa (com ou sem degrau). Assim, tem-se as recessões do tipo I (RT1), sem perda de inserção interproximal, com JCE interproximal não detectável clinicamente nas faces proximais; recessão tipo II (RT2), com perda de inserção interproximal, e a distância da JCE ao fundo da bolsa/ sulco menor ou igual a perda inserção vestibular; e a recessão tipo III (RT3), com perda de inserção interproximal, e a distância da JCE ao fundo da bolsa/sulco maior que a perda de inserção vestibular. Cada classe deve, ainda, ser associada à presença ou ausência de degrau cervical, sendo positivo, quando maior que 0,5mm, e negativo quando inferior a este valor105. A técnica de retalho deslocado coronalmente proposta originalmente por Langer e Langer106 e suas modificações, associada ao

enxerto de tecido conjuntivo subepitelial é considerada “padrão-ouro” para o tratamento cirúrgico de recessões gengivais múltiplas e unitárias107,108. No entanto, técnicas cirúrgicas com menor trauma cirúrgico e previsibilidade estética têm sido propostas e são consideradas técnicas minimamente invasivas, uma vez que evitam incisões relaxantes e mantêm a integridade das papilas109. Entre as técnicas minimamente invasivas, destaca-se a técnica de “tunelização do enxerto”, proposta por Zabalegui et al.110 para o tratamento de recessões gengivais múltiplas e foi desenvolvida a partir da técnica do “envelope supraperiosteal,” apresentada por Allen111. Posteriormente, Zuhr et al.112 propuseram outras modificações da técnica. Previamente ao procedimento cirúrgico, faz-se o polimento das superfícies radiculares expostas com taça de borracha e pedra-pomes e aplica-se resina composta nos pontos de contato dos dentes afetados com o objetivo de se criar um ponto de ancoragem para as suturas109. A técnica requer o uso de microinstrumentos cirúrgicos específicos, magnificação e adequada iluminação do campo operatório. Tais recursos são fundamentais para a redução do trauma cirúrgico, obtenção de cura dos tecidos por primeira intenção e, consequentemente, pós-operatório adequado e melhores resultados estéticos109. Essencialmente, a técnica consiste na confecção de um túnel sob os tecidos gengivais, a partir de uma incisão intrassulcular além da linha mucogengival, sem incisões relaxantes ou descolamento das papilas. Para a confecção do túnel submucoso, utiliza-se tunelizadores, que permitem unir as papilas adjacentes a todas as recessões da área, continuando-se com uma dissecção em espessura total dos tecidos apicalmente à junção mucogengival110.

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uma das alternativas mais promissoras para o tratamento de recessões gengivais em área estética e oferece previsibilidade de sucesso. A sequência das figuras 05A-M demonstram um caso clínico de tunelização.

PROCEDIMENTOS DE MÍNIMA INTERVENÇÃO PARA TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERI-IMPLANTARES Técnicas minimamente invasivas foram inicialmente utilizadas na Implantodontia por meio da inserção de implantes sem a confecção de retalhos “flapless”, exposição da crista óssea pela confecção de punch114. Posteriormente, a inclusão da tomografia computadorizada no planejamento cirúrgico ampliou o espectro de indicações de cirurgias guiadas115,116 sem a confecção de retalho, possibilitando menor exposição da mucosa peri-implantar e tecido ósseo. Consequentemente, tem-se um pós-operatório com menos edema e dor e menor consumo de analgésicos pelo paciente117,118. Quanto ao uso de técnicas minimamente invasivas no tratamento das doenças peri-implantares, deve-se inicialmente considerar o fato de que as doenças periodontal e peri-implantar compartilham fatores etiológicos. Por essa razão, o conceito clássico de tratamento periodontal não cirúrgico por meio da instrumentação mecânica, adequado controle de placa bacteriana pelo paciente e terapia periodontal de suporte também pode ser aplicado ao tratamento não cirúrgico das doenças peri-implantares119. Em ambas, Periodontia e Implantodontia, o controle do biofilme representa o princípio fundamental da prevenção e do tratamento das doenças e está incluído no conceito de terapia minimamente invasiva. Sendo assim, o tratamento das doenças peri-implantares deve ser, primariamente, focado no controle da infecção. A terapia não cirúrgica deverá ser o primeiro passo que

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O retalho de dupla espessura segue as mesmas características da abordagem proposta por Zuchelli e De Sanctis113. Uma incisão intrassulcular e elevação de retalho de espessura total estendendo-se apicalmente 3 a 4 mm da crista óssea, seguida de uma dissecção parcial dos tecidos até a mucosa alveolar. Ao final, as papilas devem ser cuidadosamente elevadas apenas na sua porção apical. Após a confecção do túnel, o enxerto de tecido subepitelial, obtido do palato e com dimensões adequadas ao leito receptor, deverá ser introduzido e deslizado através do túnel até uma posição adequada na área receptora110. Para a adequada inserção do enxerto no túnel, uma sutura deve ser realizada em uma das extremidades do enxerto, que permite tracioná-lo e posicioná-lo sobre a superfície radicular exposta. Uma vez inserido o enxerto, a estabilização do mesmo é feita por meio de suturas que o prendem ao retalho. Suturas suspensórias também poderão ser feitas na base das papilas. Segundo Zuhr112, o suprimento sanguíneo ao enxerto de conjuntivo constitui elemento chave da técnica, uma vez que os procedimentos de tunelização dispensam a realização de incisões horizontais e verticais. Um estudo comparativo avaliando a técnica de tunelização associada a enxerto de conjuntivo, versus técnica de retalho deslocado coronalmente associada às proteínas da matriz de esmalte, obteve, respectivamente, um percentual médio de recobrimento de 98,4% e 71,8%. Zabalegui et al.110 verificaram que a tunelização propiciou, após um ano de avaliação clínica, recobrimento radicular em 91,6% dos sítios, com 66,7% alcançando 100% de recobrimento. Por fim, uma vez que a técnica “tunelização do enxerto” consiste em um procedimento de intervenção mínima, acarreta menos desconforto pós-operatório e é considerada como

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05. A-M  Técnica de tunelização do enxerto conjuntivo em área de recessão gengival (imagens cedidas pelo Prof. João Marcelo Rodrigues Meireles). Aspecto clínico inicial (A). Aspecto clínico inicial com presença de recessão gengival da área 31 a 41 e queixa de sensibilidade dentinária acentuada (B). Procedimento cirúrgico de intervenção mínima na área 31 a 41: Incisão intrasulcular ao redor das raízes expostas dos dentes para remoção do epitélio do sulco e confecção de um túnel submucoso, acima das recessões, com o uso dos tunelizadores (C,D). Técnica de incisão linear e divisão do retalho para a remoção do tecido conjuntivo. Sutura do palato (E-G). Prova do enxerto na área adjacente

permitirá ao clínico avaliar a resposta dos tecidos e a habilidade do paciente em manter efetivo controle do biofilme. O tratamento não cirúrgico, em combinação com adequado controle de placa bacteriana, poderá ser suficiente para controlar a infecção sem a necessidade de posterior intervenção cirúrgica120.

A terapia mecânica não cirúrgica convencional, juntamente com o reforço de higiene bucal, é considerada o “padrão-ouro” para o tratamento da mucosite peri-implantar. Este tratamento resultará na redução média de 0,5 a 1mm da profundidade de sondagem e redução de 15 a 40% do sangramento à

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às recessões gengivais para ajuste previamente a sua inserção na área tunelizada (H). Inserção do enxerto conjuntivo na área tunelizada por meio de fio e agulha de sutura (I). Realização de suturas do enxerto conjuntivo com fio de Nylon 5-0 na área tunelizada com ancoragem coronal em resina fotopolimerizável aplicada nos pontos de contato interproximais. O enxerto conjuntivo foi posicionado acima da junção amelocementária (J). Aspecto clínico após 6 meses (K). Aspecto clínico inicial e após 6 meses operatórios (L,M).

sondagem. Quanto ao tratamento da peri-implantite, observa-se, em geral, uma tendência à redução de 20- 50% do sangramento à sondagem e, em alguns casos, redução da profundidade da bolsa ≤1mm. Em casos mais avançados, no entanto, a resolução completa da doença é infrequente120.

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Cabe destacar que a chave do tratamento das doenças peri-implantares está na detecção e intervenção precoces. A qualidade do tratamento não cirúrgico compreende atenção a todos os fatores coadjuvantes e a associação de medidas terapêuticas. Além disso, faz-se imprescindível a adoção do protocolo de terapia

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de manutenção de implantes, cujos controles são semestrais ou em períodos inferiores de tempo, de acordo com o risco do paciente. E, assim, a terapia de manutenção e o controle do biofilme efetivamente feitos pelo paciente constituem juntos uma medida capaz de manter, a longo prazo, na maioria dos casos, a estabilidade da inserção peri-implantar120. Por outro lado, deve-se considerar que a descontaminação da superfície peri-implantar oferece um desafio ainda maior que a descontaminação da superfície radicular e tem importância crítica no alcance da resolução da inflamação da mucosa e, consequentemente, na contenção de futura perda óssea. A utilização de raspadores com pontas de teflon e curetas de plástico apresentam resultados limitados na remoção de biofilme microbiano devido ao baixo estresse de contato121. Por essa razão, o alcance de melhores resultados e maior previsibilidade no tratamento das peri-implantites requer a associação da terapia mecânica não cirúrgica e medidas coadjuvantes122-124. O debridamento mecânico tem sido associado à irrigação com clorexidina125, liberação local de antimicrobianos126-128, uso de jato abrasivo129 e terapia fotodinâmica com laser de érbio130 e de diodo131. Os resultados de um estudo clínico controlado randomizado em pacientes com peri-implantite incipiente indicam que a terapia fotodinâmica pode representar uma possível alternativa aos antibióticos locais132,133. De acordo com as evidências disponíveis, a terapia fotodinâmica tem sido recomendada em conjunção com o desbridamento mecânico na terapia peri-implantar134, consistindo, dessa forma, em uma modalidade minimamente invasiva para tratamento das doenças peri- implantares. De acordo com o estudo de Ramos et al.135, a terapia fotodinâmica alterou a microbiota patogênica da peri-implantite e

levou à redução efetiva da proporção de bactérias do complexo laranja de Socransky135. A descontaminação da superfície peri-implantar utilizando a ozonioterapia constitui outra alternativa minimamente invasiva recentemente proposta como coadjuvante ao desbridamento mecânico. O ozônio consiste em um gás instável composto por três moléculas de oxigênio, que se decompõe em oxigênio puro, possui meia vida curta de 40 minutos a 20 graus Celcius e é considerado o terceiro oxidante mais potente, após o flúor e o sulfato136,137. Uma vez que apresenta ação sobre a proliferação microbiana por seu significativo efeito oxidativo, homeostase, supra-regulação de enzimas antioxidantes celulares, liberação de fatores de crescimento e suprimento local de oxigênio tem sido utilizado em terapias periodontais não cirúrgicas138,139. No entanto, há poucos estudos sobre sua utilização no tratamento de doenças peri-implantares. A redução de inflamação, sem efeitos adversos nas estruturas superficiais dos implantes, foi demonstrada por McKenna et al.140. De acordo com Castro et al.141, a utilização do ozônio nas doenças peri-implantares pode incluir a combinação das diferentes apresentações gás ozônio, água bidestilada ozonizada e óleo de girassol ozonizado com o objetivo de garantir uma melhor exposição da superfície e tecidos peri-implantares aos efeitos terapêuticos do ozônio durante o tratamento. Dessa forma, o procedimento não cirúrgico mecânico associado às três apresentações do ozônio representa uma intervenção não invasiva para o tratamento das doenças peri-implantares. As propriedades antimicrobiana e moduladora da cura tecidual podem promover a resolução do processo inflamatório e infeccioso nos casos de mucosite e peri-implantite. Adicionalmente, o ozônio promove ações como ativação do sistema

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imunológico celular e humoral; proliferação de células imunocomplementares; síntese de imunoglobulinas; fortalecimento da atividade fagocitária; ativação de antioxidantes; analgesia; ativação do processo aeróbico (ciclo de Krebs, glicólise, oxidação de ácidos graxos); ativação da síntese de proteínas, aumento do metabolismo celular (ribossomo e mitocôndria); e síntese de interleucinas, leucotrienos e prostaglandinas142. O controle dos microrganismos que primeiramente colonizam a superfície peri-implantar, como S. Sanguinis e demais microrganismos dos complexos microbianos da base da pirâmide de Socransky143, tem importância fundamental importância na prevenção das doenças peri-implantares. O biofilme supramucoso tem um papel precursor no desenvolvimento da mucosite que, por sua vez, apresenta microbiota similar àquela da peri-implantite144. Sendo assim, a ozonioterapia pode ser um importante coadjuvante ao tratamento mecânico não cirúrgico no tratamento tanto da mucosite como da peri-implantite, controlando a presença de patógenos como Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola e Tannerella forsythia relacionados à peri-implantite145 ou na prevenção. O uso do ozônio como desinfectante na Odontologia deve-se ao forte efeito oxidativo com expressivo potencial antimicrobiano146. No entanto, a literatura atual contém poucas informações sobre a atividade antimicrobiana do ozônio no tratamento de doenças peri-implantares, bem como há um número limitado de estudos em que a ozonioterapia foi aplicada em modalidades terapêuticas minimamente invasivas. Entre os estudos que utilizaram a ozonioterapia em modalidade minimamente invasiva, cita-se o estudo clínico randomizado de McKenna et al.140, no qual a aplicação de ozônio em solução salina demonstrou redução

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significativa da inflamação da mucosa peri-implantar em áreas com mucosite140. A atividade antimicrobiana do ozônio sobre periodontopatógenos, especialmente Porphyromonas gingivalis, foi observada em estudo in vitro138. A ação antimicrobiana foi reduzida na presença do soro. De acordo com os autores, este dado sugere a necessidade de associação do ozônio à terapia mecânica para desorganização do biofilme138. Em contrapartida, outro estudo in vitro mostrou eficácia seletiva do ozônio gasoso na redução de bactérias aderentes ao titânio sem, no entanto, provocar efeitos adversos nas estruturas superficiais da superfície de titânio ou na adesão e proliferação de células osteoblásticas147. O estudo de Isler et al.148 avaliou os efeitos do uso adicional do ozônio na forma gasosa na terapia cirúrgica regenerativa para tratamento da peri-implantite. A descontaminação da superfície do implante com o uso adicional da ozonioterapia mostrou resultados clínicos e radiográficos estatisticamente superiores àqueles observados nos pacientes que receberam somente a terapia cirúrgica regenerativa148. No entanto, o estudo não pode ser considerado como minimamente invasivo, uma vez que foi utilizada a técnica cirúrgica convencional. Finalmente, cabe destacar que as propriedades antimicrobianas e anti-inflamatórias do ozônio têm sido observadas no controle das doenças peri-implantares. No entanto, estudos adicionais, incluindo a ozonioterapia como coadjuvante na terapia não cirúrgica minimamente invasiva, são necessários para melhor se estabelecer a eficácia do ozônio no tratamento da mucosite e da peri-implantite. A sequência das figuras 06A-O ilustram um caso clínico de utilização do ozônio nas apresentações gás ozônio, água bidestilada

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ozonizada e óleo de girassol ozonizado como terapia coadjuvante ao tratamento mecânico para peri-implantite. As três formas de apresentação foram utilizadas na tentativa de garantir uma melhor exposição aos efeitos terapêuticos do ozônio durante o

tratamento. Os resultados clínicos ao final do tratamento, após proservação de 3 meses com base no exame visual, profundidade de sondagem e índice de sangramento, demonstraram ausência dos sinais clínicos de inflamação ou infecção.

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06. A-O  Caso clínico de utilização do ozônio nas apresentações gás ozônio, água bidestilada ozonizada e óleo de girassol ozonizado como terapia coadjuvante ao tratamento mecânico para peri-implantite (imagens cedidas pelo Dr.Wesley Viana de Castro e pelo Prof. Dr. Sérgio Bruzadelli Macedo). Aspecto clínico inicial (A,B). Aspecto radiográfico inicial com ampliação, mostrando evidente perda óssea ao redor dos implantes 24, 25 e 26 (C). Aspecto inicial após remoção da prótese parafusada em vista lateral e oclusal (D,E). Instrumentação ultrassônica com utilização de água bidestilada ozonizada (F). Irrigação com água bidestilada e óleo, previamente ozonizados, aplicados em bolsas

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As técnicas minimamente invasivas têm ampla indicação na Periodontia e Implantodontia e oferecem uma abordagem mais conservadora e, quando adequadamente indicadas, oferecem

resultados promissores no tratamento dos tecidos periodontais e peri-implantares e apresentam, entre as suas vantagens, maior preservação dos tecidos e maior conforto ao paciente.

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peri-implantares (G,H). Aplicação de gás ozônio nas bolsas peri-implantares após preenchimento com óleo ozonizado (I). Aplicação do gás ozônio na forma de anestesia infiltrativa próximo às bolsas peri-implantares (J,K). Resultado do controle com 15 dias da primeira intervenção, notando melhora do aspecto clínico inicial (L). Proservação após 60 dias, notando tecidos peri-implantares saudáveis (M). Resultado do controle com 90 dias, notando reparação tecidual da mucosa peri-implantar (N). Controle radiográfico, com ampliação, 90 dias após a primeira intervenção (O).

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

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REFERÊNCIAS 1. Wilson NHF. Minimally invasive dentistry: the management of caries. Alemanha: Quintessence, 2007. 2. Darby IB & Ngo L. Minimum intervention dentistry: periodontics and implant dentistry. Australian Dental Journal 2013; 58:(1 Suppl): 76–84. 3. Harrel SK, Wilson TG Jr, Nunn ME. Prospective assessment of the use of enamel matrix derivative with minimally invasive surgery: 6-year results. J Periodontol 2010;81:435-441. 4. Grisi MFM, Grisi DC. Atlas de Periodontia - Técnicas Minimamente Invasivas e Microcirúrgicas. São Paulo: Quintessence Editora 2017. 5. Campos GV, Lopes CP. Microcirurgia Plástica Periodontal e Peri-Implantar. Nova Odessa: Editora Napoleão 2019. 6. Trombelli L, Simonelli A, Minenna L, Vecchiatini R, Farina R. Simplified procedures to treat periodontal intraosseous defects in esthetic areas. Periodontology 2000 2018; 77: 93–110. 7. Grisi MFM, Grisi DC, Roriz VM. Procedimentos minimamente invasivos em Periodontia: abordagem não cirúrgica e cirúrgica. In: Micro-odontologia visão e precisão em tempo real. Maringá: Dental Press 2008: 1-486. 8. Ainamo J, Barmes D, Beagrie G, Cutress T, Martin J, Sardo- Infirri J. Development of the World Health Organization (WHO) Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN). Int. Dent. J. 1982; 32(3):281-91. 9. Furuya N. Periodontal screening and recording. Hawai Dent. J. 1992; 23 (11):20-2. 10. Lang, NP, Hill RW. Radiographs in periodontics. Journal of Clinical Periodontol 1977, 4 16-28 11. Nicu EA, Loos BG. Polymorphonuclear neutrophils in periodontitis and their possible modulation as a therapeutic approach. Periodontol 2000 2016: 71: 140–163. 12. Alyousef AA, Divakar DD, Muzaheed . Chemically modified tetracyclines an emerging host modulator in chronic periodontitis patients. A randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial. Microb Pathog. 2017 Sep;110:279-284. 13. Preshaw PM. Host modulation therapy with anti-inflamatory agents. Periodontology 2000. 2018 Feb; 76(1):131-149. 14. Ryder MI, Armitage GC. Minimally invasive periodontal therapy for general practitioners. Periodontology 2000, Vol. 71, 2016, 7–9. 15. Manresa C, Sanz-Mirelles EC, Twingg J, Bravo M. Supportive periodontal therapy (SPT) for maintaining the dentition in adults treated for periodontitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018, Jan 1, 1.

16. Darby IB, Phan L, Post M. Periodontal health of dental clients in a community health setting. Aust Dent J 2012;57:486–492. 17. Hopcraft MS, Morgan MV, Satur JG, Wright FA, Darby IB. Oral hygiene and periodontal disease in Victorian nursing homes. Gerodontology. 2012 Jun;29(2), 220-8. 18. Chapple IL, Van der Weijden F, Doerfer C, Herrera D, Shapira L, Polak D, et al. Primary prevention of periodontitis: managing gingivitis. J. Clin Periodontol 2015 Apr;42 Suppl 16:S71-6. 19. Ximenez-Fyvie LA, Haffajee AD, Socransky SS. Comparison of the microbiota of supra- and subgingival plaque in health and periodontitis. J Clin Periodontol 2000;27:648–657. 20. Dahlen G, Lindhe J, Sato K, Hanamura H, Okamoto H. The effect of supragingival plaque control on the subgingival micro- biota in subjects with periodontal disease. J Clin Periodontol 1992;19:802–809. 21. Pattison GL, Pattison AM. Instrumentação em Periodontia. São Paulo: Panamericana, 1988, 345p. 22. Rühling A, König J, Rolf H, Kocher T, Schwahn C, Plagmann HC. Learning root debridement with curettes and power-driven instruments. Part II: a training program to increase effectivity. Journal of Clinical Periodontology 2002: 29: 622–629. 23. Cobb CM. Clinical significance of non-surgical periodontal therapy: an evidence-based perspective of scaling and root planing. J Clin Periodontol 2002 May;29 Suppl 2:6-16. 24. Mizutani K, Aoki A, Coluzzi D, Yukna R, Wang CY et al. Lasers in minimally invasive periodontal and peri-implant therapy. Periodontology 2000 2016 Jun;71(1):185-212. 25. Daly CG, Seymour GJ, Kieser LB, Corbet EF. Histological assessment of periodontally involved cementum. Journal of Clinical Periodontology 1982, 9, 266– 274. 26. Aleo JJ, De Renzis FA, Farber PA. In vitro attachment of human gingival fibroblasts to root surfaces. Journal of Periodontology 1975, 46, 639–645. 27. NM, Bissada NF, Simmelink JW, Goldstine SN. Endotoxin penetration into root cementum of periodontally healthy and diseased human teeth. Journal of Periodontology 1982, 53, 368– 378. 28. Hughes FJ, Smales FC. Immunohistochemical investigation of the presence and distribution of cementum-associated lipopolysaccharides in periodontal disease. Journal of Periodontology and Restorative Denstistry 1986, 21, 660–667.

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159

30. Smart GJ, Wilson M, Davies EH, Kieser JB. The assessment of ultra- sonic root surface debridement by determination of residual endotoxin levels. Journal of Clinical Periodontology 1990, 17 , 174–178. 31. Drisko CH. Root instrumentation. Power-driven versus manual scalers, which one? Dental Clinics of North America 1998, 42, 229–243. 32. Brayer WK, Mellonig JT, Dunlap RM, Marinak KW, Carson RE. Scaling and root planing effectiveness: The effect of root surface access and operator experience. Journal of Periodontology 1989, 13 , 67–72. 33. Fleischer HC, Mellonig JT, Brayer WK, Gray JL, Barnett JD. Scaling and root planing efficacy in multirooted teeth. Journal of Periodontology 1989, 60, 402– 409. 34. Kocher T, Rühling A, Momsen H, Plagmann HC. Effectiveness of sub- gingival instrumentation with powerdriven instruments in the hands of experi- enced and inexperienced operators. A study on manikins. Journal of Clinical Periodontology 1997, 24, 498–504. 35. Magnusson I, Lindhe J, Yoneyama T, Liljenberg B. Recolonization of asubgingival microbiota following scaling in deep pockets. J Clin Periodontol 1984; 11(3): 193-207. 36. Mousques T, Listgarten MA, Phillips RW. Effect of scaling and root planing on the composition of the human sub- gingival microbial flora. J Periodontal Res 1980: 15: 144– 151. 37. Sbordone L, Ramaglia L, Gulletta E, Iacono V. Recolonization of the subgingival microflora after scaling and root planing in human periodontitis. J Periodontol 1990: 61: 579–584. 38. Mooney J, Adonogianaki E, Riggio MP, Takhashi K, Haerian A, Kinane DF. Initial serum antibody titer to Porphyromonas gingivalis influences development of antibody avidity and success of therapy for chronic periodontitis. Infect Immun 1995: 63: 3411–3416. 39. Sjöström K, Jiongguang O, Withney C, Johnson B, Draveau R, Engel D et al. Effect of treatment on titer, function, and antigen recognition of serum antibodies to Actinobacillus. J Periodontol, 2015 Oct;86(10):1150-8 40. Waerhaug J. Healing of the dento-epithelial junction following subgingival plaque control. II. As observed on extracted teeth. J Periodontol 1978;49:119–134.

CIOSP - Odont Min Int vol 6.indb 159

41. Mailoa J, Lin GH, Khoshkam V, MacEachem M, Chan HL, Wang HL. Long-Term .Effect of Four Surgical Periodontal Therapies and One Non-Surgical Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis.J. Periodontology 2015 Oct;86(10):1150-8. 42. Alfergany MA , Nasher R, Gutknecht. N. Calculus Removal and Root Surface Roughness When Using the Er:YAG or Er,Cr:YSGG Laser Compared with Conventional Instrumentation Method: A Literature Review . Photobiomodulation, Photomedicine, and Laser Surgery 2019, 37(4), 850-8. 43. Aleksic V, Aoki A, Iwasaki K, Takasaki AA, Wang CY, Abiko Y et al. Low-level Er:YAG laser irradiation enhances osteoblast proliferation through activation of MAPK/ ERK. Lasers Med Sci 2010: 25: 559–569. 44. Wang CY, Tsai SC, Yu MC, Lin YF, Chen CC, Chang PC. Light-emitting diode irradiation promotes donor site wound healing of the free gingival graft. J Periodontol 2015: 86: 674–681. 45. Chan Y, Lai CH. Bactericidal effects of different laser wave- lengths on periodontopathic germs in photodynamic therapy. Lasers Med Sci 2003: 18: 51–55. 46. Kellensarian SV, Qayyum F, de Freitas PC, Akram Z, Javed F. Is antimicrobial photodynamic therapy a useful therapeutic protocol for oral decontamination? A systematic review and meta-analysis. Photodiagnosis Photodyn Ther 2017, Dec;20: 55-61. 47. Chambrone L, Wang HL, Romanos GE. Antimicrobial photodynamic therapy for the treatment of periodontitis and peri-implantitis: American Academy of Periodontology best evidence review. J Periodontol. 2018 Jul;89(7):783-803. 48. Souza E, Medeiros AC, Gurgel BC, Sarmento C. Antimicrobial photodynamic therapy in the treatment of aggressive periodontitis: a systematic review and meta-analysis. Lasers Med Sci. 2016, Jan;31(1): 187-96. 49. Fenol A1, Boban NC1, Jayachandran P1, Shereef M1, Balakrishnan B1, Lakshmi P1. A Qualitative Analysis of Periodontal Pathogens in Chronic Periodontitis Patients after Nonsurgical Periodontal Therapy with and without Diode Laser Disinfection Using Benzoyl-DL Arginine-2-Naphthylamide Test: A Randomized Clinical Trial. Contemp Clin Dent. 2018 Jul-Sep;9(3):382-387. 50. Harris DM, Yessik M. Therapeutic ratio quantifies laser antisepsis: Ablation of Porphyromonas gingivalis with dental lasers. Lasers Surg Med 2004;35:206‐13.

PROCEDIMENTOS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

29. Moore J, Wilson M, Kieser JB. The distribution of bacterial lipopolysac- charide (endotoxin) in relation to periodontally involved root surfaces. Journal of Clinical Periodontology 1986, 13 , 748–751.

08/01/2020 17:29:49


ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

51. Goh Ex, Tan KS, Chan YH, Lim LP. Effects of root debridement and adjunctive photodynamic therapy in residual pockets of patients on supportive periodontal therapy: A randomized split-mouth trial. Photodiagnosis Photodyn Ther 2017,Jun 31(18):342-348. 52. Segarra-Vidal M, Guerra-Ojeda S, Vallés LS, López-Roldán et al. Effects of photodynamic therapy in periodontal treatment: A randomized, controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2017, Sep;44(9): 915-925. 53. Miron RJ, Sculean A, Cochran DL, Froum S, Zucchelli G, Nemcovsky C et al. Twenty years of enamel matrix derivative: the past, the present and the future. J Clin Periodontol 2016; 43: 668–683. 54. Aimetti M, Ferrarotti F, Mariani GM, Romano F. A novel flapless approach versus minimally invasive surgery in periodontal regeneration with enamel matrix derivative proteins: A 24-month randomized controlled clinical trial. Clinical Oral Investigations 2016; 21: 1–11. 55. Miron RJ, Dard M, Weinreb M. Enamel matrix derivative, inflammation and soft tissue wound healing. Journal of Periodontal Research 2014; 50: 555–569. 56. Arweiler NB, Auschill TM, Donos N, Sculean A. Antibacterial effect of an enamel matrix protein derivative on in vivo dental biofilm vitality. Clinical Oral Investigation 2002; 6: 205–209. 57. Newman SA, Coscia SA, Jotwani R, Iacono VJ, Cutler CW. Effects of enamel matrix derivative on Porphyromonas gingivalis. Journal of Periodontology 2003; 74: 1191–1195. 58. Graziani F, Gennai S, Petrini M, Bettini L, Tonetti M. Enamel matrix derivative stabilizes blood clot and improves clinical healing in deep pockets after flapless periodontal therapy: A Randomized Clinical Trial. J Clin Periodontol. 2019;46:231–240. 59. Grisi MFM, Grisi DC, Carvalho JP. Cirurgia de Acesso Minimamente Invasiva Associada ao Uso de Matriz Derivada do Esmalte. In: Grisi MFM, GrisI DC. Atlas de Periodontia - Técnicas Minimamente Invasivas e Microcirúrgicas. São Paulo: Quintessence Editora 2017, p.309-339. 60. Cortellini P, Buti J, Pini Prato G, Tonetti MS. Periodontal regeneration compared with access flap surgery in human intra-bony defects 20-year follow-up of a randomized clinical trial: tooth retention, periodontitis recurrence and costs. J Clin Periodontol 2017; 44: 58–66. 61. Cortellini P, Tonetti MS. Clinical concepts for regenerative therapy in intrabony defects. Periodontol 2000 2015; 68 (1): 282-307.

62. Lang NP, Tonetti MS. Periodontal diagnosis in treated periodontitis. Why, when and how to use clinical parameters. J Clin Periodontol 1996; 23 (3): 240-50. 63. Linghorne WJ, O'Connell DC. Studies in the regeneration and reattachment of supporting structures of the teeth; soft tissue reattachment. J Dent Res 1950; 29 (4):. 419-28. 64. De Sanctis M, Zucchelli G, Clauser C. Bacterial colonization of barrier material and periodontal regeneration. J Clin Periodontol 1996; 23 ( 11): 1039-46. 65. Takei HH, Han TJ, Carranza FA Jr, Kenney EB, Lekovic V. Flap technique for periodontal bone implants. Papilla preservation technique. J Periodontol 1985: 56: 204–210. 66. Trombelli L. Flap designs and suturing techniques to optimize reconstructive outcomes. Berlin: Quintessenz: 241-258, 2010. 67. Yumet JÁ, Polson AM. Gingival wound healing in the presence of plaque-induced inflammation. J Periodontol 1985; 56 ( 2): 107-19. 68. Wikesjo UM, Nilveus R. Periodontal repair in dogs: effect of wound stabilization on healing. J Periodontol 1990; 61(12): 719-24. 69. Cortellini P, Tonetti MS. A minimally invasive surgical technique (MIST) with an enamel matrix derivative in the regenerative treatment of intrabony defects: A novel approach to limit morbidity. J Clin Periodontol 2007; 34:87-93. 70. Harrel SK. A minimally invasive surgical approach for periodontal regeneration: surgical technique and observations. J Periodontol 1999: 70: 1547–1557. 71. Tinti C. The interproximally connected flap to treat intrabony defects: case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2007: 27: 17–25. 72. Trombelli L, Farina R. Flap design for periodontal healing. In: Larjava H, editor. Oral wound healing: cell biology and clinical management. Oxford: Blackwell-Wiley, 2012: 229–241. 73. Harrel SK, Rees TD. Granulation tissue removal in routine and minimally invasive procedures. Compend Contin Educ Dent 1995;16:960, 962, 964 74. Cortellini P, Tonetti MS. Improved wound stability with a modified minimally invasive surgical technique in the regenerative treatment of isolated interdental intrabony defects. J Clin Periodontol 2009;36:157- 163 75. Cortellini P. Minimally invasive surgical techniques in periodontal regeneration. J Evid Based Dent Pract 2012;12(Suppl. 3):89-100.

160

CIOSP - Odont Min Int vol 6.indb 160

08/01/2020 17:29:49


161

77. Mormann W, Ciancio SG. Blood supply of human gingiva following periodontal surgery. A fluorescein angiographic study. J Periodontol 1977; 48 (11): 681-92. 78. Mormann W, Meier C, Firestone A. Gingival blood circulation after experimental wounds in man. J Clin Periodontol 1979;6( 6):417-24. 79. Trombelli L, Farina R, Franceschetti G, Calura G. Single-flap approach with buccal access in periodontal reconstructive procedures. J Periodontol 2009: 80: 353–360. 80. Trombelli L, Simonelli A, Pramstraller M, Wikesjo UME, Farina R. Single flap approach with and without guided tissue regeneration and a hydroxyapatite biomaterial in the management of intraosseous periodontal defects. J Periodontol 2010; 81:1256-1263. 81. Tonetti MS1, Lang NP, Cortellini P, Suvan JE, Adriaens P, Dubravec D et al. Enamel matrix proteins in the regenerative therapy of deep intrabony defects. J Clin Periodontol. 2002 Apr;29(4):317-25. 82. Ribeiro FV, Casarin RC, Júnior FH, Sallum EA, Casati MZ. The role of enamel matrix derivative protein in minimally invasive surgery in treating intrabony defects in single-rooted teeth: A randomized clinical trial. J Periodontol 2011;82:522-532. 83. Cortellini P, Tonetti MS. Clinical and radiographic outcomes of the modified minimally invasive surgical technique with and without regenerative materials: A randomized-controlled trial in intrabony defects. J Clin Periodontol 2011;38:365-373. 84. Liu S, Hu B, Zhang Y, Li W, Song J. Minimally Invasive Surgery Combined with Regenerative Biomaterials in Treating Intra-Bony Defects: A Meta-Analysis. PLoS ONE 2016, 11(1):e0147001. 85. Pignaton TB. Comparação entre técnica cirúrgica convencional e minimamente invasiva no tratamento regenerativo de lesões de bifurcação utilizando osso anorgânico bovino e matriz derivada do esmalte. Ribeirão Preto: Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (2014)- Dissertação de Mestrado. 86. Cortellini P, Tonetti MS. Long-term tooth survival following regenerative treatment of intrabony defects. J Periodontol 2004; 75, 672–678. 87. Sculean A, Kiss A, Miliauskaite A, Schwarz F, Arweiler NB, Hannig, M. Ten year results following treatment of intra-bony defects with enamel matrix proteins and guided tissue regeneration. J Clin Periodontol 2008; 35: 817–824.

CIOSP - Odont Min Int vol 6.indb 161

88. Pretzl B, Kim TS, Steinbrenner H, Dorfer C, Himmer K., Eickholz P. Guided tissue regeneration with bioabsorbable barriers III 10-year results in infrabony defects. J Clin Periodontol 2009; 36: 349–356. 89. Nygaard-Østby P, Bakke V, Nesdal O, Susin C, Wikesjo UME. Periodontal healing following reconstructive surgery: effect of guided tissue regeneration using a bioresorbable barrier device when combined with autogenous bone grafting. A randomized controlled trial 10-year follow-up. J Clin Periodontol 2010:37, 366–373. 90. Cortellini P, Pini-Prato G, Tonetti, M.Periodontal regeneration of human infrabony defects. V. Effect of oral hygiene on long term stability. J Clin Periodontol 1994; 21: 606–610. 91. Cortellini P, Pini-Prato G, Tonetti M. Long term stability of clinical attachment following guided tissue regeneration and conventional therapy. J Clin Periodontol 1996; 23:106–111. 92. Cortellini P, Stalpers G, Mollo A, Tonetti MS. Periodontal regeneration versus extraction and prosthetic replacement of teeth severely compromised by attachment loss to the apex: 5-year results of an ongoing randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2011; 38: 915–924. 93. Cortellini P, Tonetti MS. Long-term tooth survival following regenerative treatment of intrabony defects. J Periodontol 2004; 75: 672–678. 94. Eickholz P, Krigar DM, Kim TS, Reitmeir P, Rawlinson A. Stability of clinical and radiographic results after guided tissue regeneration in infrabony defects. J Periodontol 2007;78: 37–46. 95. Lindhe J, Nyman S. Long-term maintenance of patients treated for advanced periodontal disease. J Clin Periodontol 1984;11: 504–514. 96. Axelsson P, Nystrom B, Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J Clin Periodontol 2004; 31: 749–757. 97. Huynh-Ba G, Kuonen P, Hofer D, Schmid J, Lang NP, Salvi GE. The effect of periodontal therapy on the survival rate and incidence of complications of multirooted teeth with furcation involvement after an observation period of at least 5 years: a systematic review. J Clin Periodontol 2009; 36: 164–176. 98. Chambrone L, Chambrone D, Lima LA, Chambrone LA. Predictors of tooth loss during long-term periodontal maintenance: a systematic review of observational studies. J Clin Periodontol 2010; 37: 675–684.

PROCEDIMENTOS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

76. Trombelli L, Farina R, Franceschetti G. Use of the single flap approach in periodontal reconstructive surgery. Dent Cadmos 2007: 8: 15–25 (article in italian).

08/01/2020 17:29:49


ODONTOLOGIA DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

99. Leininger M, Tenenbaum H, Davideau JL. Modified periodontal risk assessment score: long-term predictive value of treatment outcomes. A retrospective study. J Clin Periodontol2010; 37: 427–435.

112. Zuhr O, Fickl S, Wachtel H, Bolz W, Hürzeler MB. Covering of gingival recessions with a modified microsurgical tunnel technique: case report. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 2007, 27(5).

100. Ng MC, Ong MM, Lim LP, Koh CG, Chan YH. Tooth loss incompliant and noncompliant periodontally treated patients:7 years after active periodontal therapy. J Clin Periodontol 2011; 38:499–508.

113. Zucchelli G, De Sanctis M. Treatment of multiple recession‐type defects in patients with esthetic demands. Journal of Periodontology 2000, 71(9), 1506-1514.

101. Zucchelli G, Mounssif I. Periodontal plastic surgery. Periodontology 2000 2015; 68(1), 333-368 2. 102. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985, 5, 8-13. 3. 103. Chan HL, Chun YHP, MacEachern M, Oates TW. Does gingival recession require surgical treatment? Dental Clinics 2015, 59(4), 981-996. 104. Lang NP, Lindhe J. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 2 Volume Set. John Wiley & Sons 2015. 105. 105. Cortellini P, Bissada NF. Mucogingival conditions in the natural dentition: Narrative review, case definitions, and diagnostic considerations. Journal of Clinical Periodontology 2018, 45, S190-S198. 7. 106. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. Journal of Periodontology 1985, 56(12), 715-720. 107. Chambrone L, Chambrone D, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Can subepithelial connective tissue grafts be considered the gold standard procedure in the treatment of Miller Class I and II recession-type defects? Journal of Dentistry 2008, 36(9), 659-671. 108. Buti J, Baccini M, Nieri M, La Marca M, Pini Prato GP. Bayesian network meta‐analysis of root coverage procedures: ranking efficacy and identification of best treatment. Journal of Clinical Periodontology 2013, 40(4), 372-386. 109. Zuhr O, Rebele SF, Cheung SL, Hürzeler MB. Research Group on Oral Soft Tissue Biology and Wound Healing. Surgery without papilla incision: tunneling flap procedures in plastic periodontal and implant surgery. Periodontology 2000 2018, 77(1), 123-149. 110. Zabalegui I, Sicilia A, Cambra J, Gil J, Sanz M. Treatment of multiple adjacent gingival recessions with the tunnel subepithelial connective tissue graft: a clinical report. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 1999, 19(2). 111. Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique.International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 1994, 14(3).

114. Kan JY, Rungcharassaeng K, Ojano M, Goodacre CJ. Flapless anterior implant surgery: a surgical and prosthodontic rationale. Pract Periodontics Aesthet Dent 2000, 12:467–474. 115. Hammerle CH, Stone P, Jung RE, Kapos T, Brodala N. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding computer-assisted implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2009, 24(Suppl):126–131. 116. Fortin T, Bosson JL, Isidori M, Blanchet E. Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an imageguided system. Int J Oral Maxillofac Implants 2006, 21:298–304. 117. Cannizzaro G, Leone M, Esposito M. Immediate versus early loading of two implants placed with a flapless technique supporting mandibular bar-retained overdentures: a singleblinded, randomized controlled clinical trial Eur. J Oral Implantol 2008, 1:33–43. 118. Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: management of soft tissues for dental implants. Cochrane database of systematic reviews,2007, 2 (Online) (3):CD006697. 119. Heitz-Mayfield LJ, Lang NP. Comparative biology of chronic and aggressive periodontitis vs. peri‐implantitis. Periodontol 2000. 2010;53:167‐181. 120. Renvert S, Hirooka H, Polyzois I, Kelekis-Cholakis A, Wang HL. Working Group 3. Diagnosis and non-surgical treatment of peri-implant diseases and maintenance care of patients with dental implants - Consensus report of working group 3. Int Dent J. 2019 Sep;69 Suppl 2:12-17. 121. Shi X, Xu L, Le TB, Zhou G, Zheng C, Tsuru K, Ishikawa K. Mater Partial oxidation of TiN coating by hydrothermal treatment and ozone treatment to improve its osteoconductivity. Sci Eng C Mater Biol Appl. 2016 Feb;59:542-548. 122. Heitz-Mayfield LJ, Mombelli A. The therapy of peri‐ implantitis: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29(Suppl):325345. 123. Karring ES, Stavropoulos A, Ellegaard B, Karring T. Treatment of peri-implantitis by the Vector system. Clin Oral Implants Res. 2005;16(3):288-293.

162

CIOSP - Odont Min Int vol 6.indb 162

08/01/2020 17:29:50


163

124. Suarez-Lopez del Amo F, Yu SH, Wang HL. Non surgical therapy for peri‐implant diseases: a systematic review. J Oral Maxillofac Res. 2016;7(3):e13.

136. Burns DT. Early problems in the analysis and the determination of ozone. Fresenius J Anal Chem 1997;357:178-83.

125. Mombelli A, Lang NP. Antimicrobial treatment of peri‐implant infections. Clin Oral Implant Res. 1992; 3(4):162‐168.

137. Bocci VA. Scientific and Medical Aspects of Ozone Therapy: State of the Art. Arch Med Res 2006;37;425-35.

127. Mombelli A, Feloutzis A, Brägger U, Lang NP. Treatment of periimplantitis by local delivery of tetracycline. Clinical, microbiological and radiological results. Clin Oral Implant Res. 2001;12(4):287‐294. 128. Persson GR, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJ, Lang NP. Antimicrobial therapy using a local drug delivery system (Arestin®) in the treatment of peri‐implantitis. I: microbiological outcomes. Clin Oral Implants Res. 2006;17(4):386-393. 129. Renvert S, Lindahl C, Roos-Jansåker AM, Persson GR. Treatment of peri‐implantitis using an Er:YAG laser or an air abrasive device: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2011;38(1):65‐73. 130. Schwarz F, Becker K, Sager M. Efficacy of professionally administered plaque removal with or without adjunctive measures for the treatment of peri‐implant mucositis. A systematic review and metaanalysis. J Clin Periodontol. 2015;42(Suppl 16):13. 131. Mettraux GR, Sculean A, Bürgin WB, Salvi GE. Two year clinical outcomes following non surgical mechanical therapy of peri-implantitis with adjunctive diode laser application. Clin Oral Implant Res. 2016;27(7):845‐849. 132. Bassetti M, Schär D, Wicki B, et al. Anti‐infective therapy of periimplantitis with adjunctive local drug delivery or photodynamic therapy: 12‐month outcomes of a randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implant Res. 2014;25(3):279‐287. 133. Schär D, Ramseier CA, Eick S et al. Anti infective therapy of periimplantitis with adjunctive local drug delivery or photodynamic therapy: six month outcomes of a prospective randomized clinical trial. Clin Oral Implant Res. 2013;24(1):104-110. 134. Lang NP, Salvi GE, Sculean A. Nonsurgical therapy for teeth and implants-When and why? Periodontol 2000 2019 Feb;79(1):15-21. 135. Ramos UD, Suaid F, Wikesjö UME, Susin C, Vital PC et al. Microbiologic effect of two topical anti-infective treatments on ligature-induced peri-implantitis: A pilot study in dogs. J Periodontol. 2018 Aug;89(8):995-1002.

CIOSP - Odont Min Int vol 6.indb 163

138. Eick S, Tigan M, Sculean A. Effect of ozone on periodontopathogenic species--an in vitro study. Clin Oral Investig 2012;16:537-44. 139. Ozdemir H, Toker H, Balcı H, Ozer H. Effect of ozone therapy on autogenous bone graft healing in calvarial defects: a histologic and histometric study in rats. J Periodontal Res 2013;48:722-6. 140. McKenna DF, Borzabadi-Farahani A, Lynch E. The effect of subgingival ozone and/or hydrogen peroxide on the development of peri-implant mucositis: a double-blind randomized controlled trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:1483-9. 141. Castro WV. Tratamento não cirúrgico para doenças peri-implantares associado à terapia antimicrobiana com ozonioterapia - Relato de caso. Trabalho de Conclusão de Curso. Especialização em Periodontia Universidade de Brasília, 2018. 142. Saini R. Ozone therapy in dentistry: A strategic review. J Nat Sci Biol Med. 2011 Jul;2(2):151-3. 143. Máximo MB et al. Short-term clinical and microbiological evaluations of peri-implant diseases before and after mechanical anti-infective therapies. Clinical Oral Implants Research, [s.l.], v. 20, n. 1, p.99-108, jan. 2009. 144. Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C, Kent RL Jr. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol. 1998 Feb;25(2):134-44. 145. 145. Pérez-Chaparro PJ, Duarte PM, Shibli JA, Montenegro S, Lacerda Heluy S, Figueiredo LC et al. The current weight of evidence of the microbiologic profile associated with peri-implantitis: a systematic review. J Periodontol. 2016;87(11):1295-304. 146. Al Habashneh R, Alsalman W, Khader Y. Ozone as an adjunct to conventional nonsurgical therapy in chronic periodontitis: a randomized controlled clinical trial. J Periodontal Res 2015;50:37-43. 147. Hauser-Gerspach I, Vadaszan J, Deronjic I, Gass C, Meyer J, Dard M et al. Influence of gaseous ozone in peri-implantitis: bactericidal efficacy and cellular response. An in vitro study using titanium and zirconia. Clin Oral Investig 2012;16:1049-59. 148. Isler SC, Unsal B, Soysal F1, Ozcan G1, Peker E2, Karaca IR. The effects of ozone therapy as an adjunct to the surgical treatment of peri-implantitis. J Periodontal Implant Sci. 2018 Jun 30;48(3):136-151.

PROCEDIMENTOS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES DE MÍNIMA INTERVENÇÃO

126. Büchter A, Meyer U, Kruse-Losler B, Joos U, Kleinheinz J. Sustained release of doxycycline for the treatment of peri‐implantitis: Randomised controlled trial. Br J Oral Maxillofac Surg. 2004;42(5):439444.

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