Page 1

COLETÂNEA CIOSP | VOLUME 10

ORGANIZAÇÃO:

MURILO FERES

DANILO DUARTE

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA USO CLÍNICO EM ADULTOS

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 1

11/01/2020 09:45:20


CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 2

11/01/2020 09:45:20


ORGANIZAÇÃO:

MURILO FERES

DANILO DUARTE

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA USO CLÍNICO EM ADULTOS

1ª EDIÇÃO - 2020 Nova Odessa - SP - Brasil

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 3

11/01/2020 09:45:20


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA USO CLÍNICO EM ADULTOS

ISBN: 978-85-480-0066-9 © Editora Napoleão Ltda., 2020. Todos os direitos são reservados à Editora Napoleão. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida por quaisquer meios sem a permissão prévia do Editor. Projeto Gráfico

Deoclesio Alessandro Ferro Diagramação

Deoclesio Alessandro Ferro Matheus Barelli Matheus Eduardo Ordonez Ilustrações

Daniela Mota Matheus Rotta Tratamento de Fotos

Daniela Mota Matheus Eduardo Ordonez

c i o s s c c

Revisão de Texto

Marise Ferreira Zappa NAPOLEÃO - QUINTESSENCE PUBLISHING BRASIL Rua Professor Carlos Liepin, 534 - Bela Vista Nova Odessa - São Paulo - Brasil CEP 13385-000 - Fone: +55 19 3466-7319 www.editoranapoleao.com.br

FICHA CATALOGRÁFICA E96

Expansão rápida da maxila: uso clínico em adultos / Murilo Feres, Danilo Duarte. Nova Odessa, SP: Napoleão, 2020. 156 p.:il.; 21x28 cm. (Coletânea CIOSP, v.10) ISBN 978-85-480-0066-9 1. Maxila – anormalidades. 2. Técnica de Expansão Palatina. 3. Má Oclusão/diagnóstico por imagem. I. Feres, Murilo, coord. II. Duarte, Danilo, coord. III. Título.

o s p

CDD 617.643 Maria Helena Ferreira Xavier da Silva / CRB7 - 5688

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 4

11/01/2020 09:45:21

i


o s p c c o s s p c i i o

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 5

s p c i o s p c i o s

p c Re xI M p a n s รฃ oSs p

c r รก p i d a o dc pa c

i o m a x i l a p c i

o s p c i o s p oc i o

s p c i o s p c i o s

11/01/2020 09:45:21


APRESENTAÇÃO

“Palavra puxa palavra, uma ideia traz outra, e assim se faz um livro”, citando Machado de Assis ao arriscar uma descrição sobre como a natureza compôs as suas espécies! À semelhança dessa concepção a Comissão Científica do CIOSP/2019 idealizou o modelo de COLETÂNEAS como uma experiência, supondo receptividade e sucesso junto aos leitores e inovação na identidade editorial para os CIOSPs subsequentes. A ideia mostrou-se exitosa e acreditamos ter criado um ciclo virtuoso. Repetimos, então, as Coletâneas do CIOSP/2020, caracterizadas pela contemporaneidade dos temas, a saber: 

Harmonização Orofacial – A outra face da Odontologia – tomo 2.



Odontologia de Mínima Intervenção – Dentes funcionais por toda a vida!



Ortopedia Funcional dos Maxilares – Pesquisa e excelência clínica!



Terapêutica das Infecções Odontológicas – Farmacologia para a prática clínica.



Tecnologias e Técnicas Endodônticas – Em busca da desinfecção ideal – Blindagem.



Expansão Rápida da Maxila – Uso clínico em adultos.

Todos os capítulos contidos nas Coletâneas formulam a síntese de um processo de construção e socialização do conhecimento criativo e inovador da Odontologia brasileira. Para além disso, as Coletâneas repousam em um conceito de concisão, de tal modo que do primeiro ao último capítulo de cada uma delas existe um elo de coerência por onde perpassam valores éticos, científicos e clínicos.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 6

11/01/2020 09:45:21


Relativo à equipe que compõe essas obras, destacam-se pesquisadores e formadores de opinião, docentes jovens e experientes, clínicos com vasta experiência profissional, estabelecendo uma intersecção que resulta em um diálogo entre evidências científicas e atividades clínicas. Nossos sinceros agradecimentos a todos os colaboradores. Sublinhamos, ainda, que a força maior das Coletâneas é revelada pelo modo em que os (as) autores (as) traduzem visualmente os efeitos estéticos de suas imagens, tabelas, gráficos e quadros que,vinculados aos textos, criam um pacto entre evidências científicas, educação para a saúde e prática clínica. Didaticamente orienta como localizar, avaliar e interpretar conhecimentos e posteriormente incorporá-los, com segurança nas tomadas de decisões clínicas.

Essas potencialidades, por si só, justificam uma leitura minuciosa dessas Coletâneas, que têm como propósito instigar novos olhares, ampliar horizontes de ação e atuação e provocar uma reflexão na produção e transmissão do conhecimento em prol de uma melhoria na qualidade de vida das pessoas. Encerramos a apresentação parafraseando o jornalista Guilherme Magalhães, que recorre a Jorge Luis Borges na definição de um livro clássico: “Clássico não é um livro que necessariamente possui estes ou aqueles méritos; é um livro que as gerações humanas premidas por razões diversas, leem com prévio fervor e misteriosa lealdade.” Respeitosa e humildemente é justamente isso que buscamos em nossas Coletâneas. Boa leitura! Os organizadores.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 7

11/01/2020 09:45:22


ORGANIZADORES CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 8

11/01/2020 09:45:26


DANILO ANTONIO DUARTE Mestre e Doutor em Clínicas Odontológicas (Área de concentração: Odontopediatria) – FOUSP; Professor do curso de Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (FAOA);

MURILO FERES Graduado em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP-USP); Mestre e Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares pela Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC MG); Doutor em Medicina (Área de concentração: Otorrinolaringologia) pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Pós-Doutorado pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Alberta, Canadá;

Coordenador da área de Relações Internacionais da Faculdade de Odontologia da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (FAOA); Diretor e Editor Científico da Revista da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas; Professor do Programa de Doutorado (Ênfase em Odontopediatria) – Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic; Organizador do livro “Ortodontia – Estado Atual da Arte: Diagnóstico, Planejamento e Tratamento”, livro oficial do 35º CIOSP/2017;

Professor Doutor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP-USP);

Organizador do livro “Odontopediatria – Estado Atual da Arte: Educação, Diagnóstico e Intervenção Estético-Funcional”, livro oficial do 36º CIOSP/2018;

Editor Científico da revista da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas.

Coordenador Científico do CIOSP – 2017/ 2019/2020.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 9

11/01/2020 09:45:32


AUTORES

ALEX LUIZ POZZOBON PEREIRA Professor Associado do Departamento de Odontologia II da Universidade Federal do Maranhão – UFMA (São Luis, MA); Professor do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Maranhão – UFMA (São Luis, MA); Doutorado em Odontologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araçatuba, SP).

ALEXANDRE MAGNO DOS SANTOS Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-palatal – Profis (Bauru, SP); Professor do Programa de Pós-graduação em Odontologia do Grupo de Apoio à Pesquisa Odontológica – GAPO (Belo Horizonte, MG); Doutorado em Biologia Oral pela Faculdade de Odontologia da Universidade Sagrado Coração – USC (Bauru, SP).

CAMILA MAIANA PEREIRA MACHADO SANTOS Mestranda do Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Ceuma – UniCeuma (São Luis, MA); Especialista em Ortodontia pela Associação Brasileira de Odontologia – ABO (São Luis, MA).

CAMILA MASSARO Doutoranda do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP (Bauru, SP); Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP (Bauru, SP).

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 10

11/01/2020 09:45:32


CÉLIA REGINA MAIO PINZAN-VERCELINO Professora do Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Ceuma – UniCeuma (São Luis, MA); Pós-doutorado em Ortodontia e Odontologia em Saúde Coletiva pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP (Bauru, SP).

DANIEL SALVATORE DE FREITAS Professor do Instituto Freitas (Bauru, SP); Doutorado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP (Bauru, SP).

DANIELA GARIB Professora Associada do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru e do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – USP (Bauru, SP); Professora Livre-docente pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP (Bauru, SP).

ÊNIO TONANI MAZZIEIRO Coordenador do Centro de Tratamento de Deformidades Faciais do Hospital da Baleia – CENTRARE (Belo Horizonte, MG); Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade Arnaldo (Belo Horizonte, MG); Doutorado em Ortodontia e Odontologia em Saúde Coletiva pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP (Bauru, SP).

FÁBIO LOURENÇO ROMANO Professor Associado da área de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP (Ribeirão Preto, SP);

FELICIA MIRANDA Doutoranda do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP (Bauru, SP); Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP (Bauru, SP).

FRANCISCO FERREIRA NOGUEIRA Professor e Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da Associação Brasileira de Odontologia – ABO (Divinópolis, MG); Especialista e Mestre em Ortodontia pela Universidade São Leopoldo Mandic (Campinas, SP).

JOSÉ TELISMAR LACERDA SOARES Clínica privada (Belo Horizonte, MG); Especialista em Ortodontia pela Faculdade de Tecnologia Ipê – FAIPE (Belo Horizonte, MG).

JÚLIO DE ARAÚJO GURGEL Professor Assistente do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Marília, SP); Professor do Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Ceuma – UniCeuma (São Luis, MA); Pós-Doutorado na Texas Health School of Dentistry, University of Texas (Houston, EUA).

KARINA MARIA SALVATORE DE FREITAS Coordenadora do Mestrado em Odontologia da Uningá Centro Universitário (Maringá, PR); Pós-doutorado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP (Bauru, SP).

Pós-Doutorado na School of Dentistry, University of North Carolina (Chapel Hill, EUA).

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 11

11/01/2020 09:45:33


LUIZ FERNANDO ETO

AUTORES

Coordenador do Curso de Ortodontia Biocriativa do Brasil; Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade Ciências Médicas – EXCEO (Belo Horizonte, MG); Especialista e Mestre em Ortodontia pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC-Minas (Belo Horizonte, MG).

MARIA LÚCIA ALMEIDA HAUEISEN DE SOUZA Membro do Grupo Ortodontia Biocriativa do Brasil; Professora do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade Ciências Médicas – EXCEO (Belo Horizonte, MG); Mestre em Clínicas Odontológicas (Periodontia) pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC-Minas (Belo Horizonte, MG).

RENATA KARINA GOMES CIMINI SADDI Membro do Grupo Ortodontia Biocriativa do Brasil; Mestre em Ortodontia pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC-Minas (Belo Horizonte, MG).

RODRIGO NAVEDA Doutorando em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP (Bauru, SP); Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP (Bauru, SP); Especialista em Ortodontia pelo Centro Pós-graduação em Odontologia – CPO Uningá Centro Universitário (Bauru, SP).

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 12

11/01/2020 09:45:33


SÉRGIO ELIAS NEVES CURY

VALÉRIA CRISTINA XAVIER DE PAIVA

Professor do Curso de Especialização em Ortodontia do Instituto Mondelli de Odontologia (Bauru, SP);

Membro do Grupo Ortodontia Biocriativa do Brasil;

Coordenador da Especialização em Ortodontia no Instituto ATNA (Volta Redonda, RJ);

Mestre em Ortodontia pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC-Minas (Belo Horizonte, MG).

Doutorado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP (Bauru, SP).

VITOR MASCARENHAS ETO Membro do Grupo Ortodontia Biocriativa do Brasil.

SILVIA AUGUSTA BRAGA REIS Palestrante em congressos nacionais e internacionais; Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Tecnologia Ipê – FAIPE (Belo Horizonte, MG);

Mestrando em Ortodontia pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC-Minas (Belo Horizonte, MG);

Doutora em Odontologia (Ortodontia) pela Faculdade de Odontologia – USP (São Paulo, SP).

TÚLIO RODRIGUES DE ANDRADE Professor em diversos cursos e congressos nacionais e internacionais; Professor Assistente do Programa de Pós-graduação em Odontopediatria da São Leopoldo Mandic (Belo Horizonte, MG); Mestre em Ortodontia pela São Leopoldo Mandic (Belo Horizonte, MG).

TUNG NGUYEN Professor Associado, Departmento de Ortodontia, School of Dentistry, University of North Carolina (Chapel Hill, EUA);

Master of Sciences.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 13

11/01/2020 09:45:33


r i o s u m á r i o s

i o us us m u m á ár ri oi s u

01 o 01 s 01 01 u 01 m á r i 03 o 03 s 03 u m

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 14

s u m á r i o s u m á

u m á r i o s u m á r

m á r i o s u m á r i

á r i o 02 s 02 u 02 m á r i o

ASPECTOS CLÍNICOS E CIENTÍFICOS PARA O TRATAMENTO DAS DISCREPÂNCIAS TRANSVERSAIS DA MAXILA Júlio de Araújo Gurgel Alex Luiz Pozzobon Pereira Célia Regina Maio Pinzan-Vercelino Francisco Ferreira Nogueira Karina Maria Salvatore de Freitas Daniel Salvatore de Freitas Sérgio Elias Neves Cury Camila Maiana Pereira Machado Santos

PROTOCOLO MARPE: PASSO A PASSO 036

Alexandre Magno dos Santos Rodrigo Naveda

016

CASOS CLÍNICOS DE EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM MARPE Luiz Fernando Eto Valéria Cristina Xavier de Paiva Maria Lúcia Almeida Haueisen de Souza Renata Karina Gomes Cimini Saddi Vitor Mascarenhas Eto

060

r i o s u m á r i o s

11/01/2020 09:45:34

o

u m

o

u


r

o s u m á r

o s

i o s u m á r i o s u

o s u m á 06 r 06 i 06 o s u m

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 15

s 04 u 04 m 04 á r i o s u m á

u m á r i o s u m á r

m á r i o s u m á r i

MARPE GUIDE

PREVISIBILIDADE EM CASOS SIMPLES E COMPLEXOS Túlio Rodrigues de Andrade José Telismar Lacerda Soares Silvia Augusta Braga Reis

084

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NA DENTADURA MISTA

100

OPÇÕES MECÂNICAS Daniela Garib Camila Massaro Felicia Miranda

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE Fábio Lourenço Romano Tung Nguyen

140

á r i o s u 06 07 m á r i o

122

MICRO-IMPLANT ASSISTED RAPID PALATAL EXPANSION (MARPE)

PRÁTICAS CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS Ênio Tonani Mazzieiro

r i o 05 s 05 u 05 m 09 á 07 r 07 i 07 o s

i o s u m á r i o s u

11/01/2020 09:45:34


01

01 CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 16

11/01/2020 09:45:36


Júlio de Araújo Gurgel  Alex Luiz Pozzobon Pereira Célia Regina Maio Pinzan-Vercelino  Francisco Ferreira Nogueira  Karina Maria Salvatore de Freitas Daniel Salvatore de Freitas  Sérgio Elias Neves Cury  Camila Maiana Pereira Machado Santos

ASPECTOS CLÍNICOS E CIENTÍFICOS PARA O TRATAMENTO DAS DISCREPÂNCIAS TRANSVERSAIS DA MAXILA

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 17

11/01/2020 09:45:36


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A EVOLUÇÃO E AS ALTERNATIVAS DA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

discrepância transversal da maxila é usualmente corrigida por meio da expansão rápida da maxila (ERM) realizada durante a infância ou a adolescência. Devido à bioplasticidade óssea presente desde idades precoces até o final do crescimento puberal, os resultados obtidos com esta mecanoterapia demonstram altos índices de sucesso1,2. O primeiro caso relatado de expansão maxilar com abertura da sutura palatina mediana (SPM) foi descrito por Angel, em 1860. No entanto, esse procedimento gerou grande polêmica e crítica por alguns profissionais, que o consideravam muito perigoso e anatomicamente impossível, tendo sido assim esquecido por quase um século. A ERM retornou a ser alvo de pesquisas por meio dos estudos de Krebs (1959) e Korkhaus (1960) apud Bramante3. Entretanto, esse procedimento passou a ser reconhecido e consagrado na literatura ortodôntica apenas após a publicação dos trabalhos de Haas4,5 a partir da década de 60. Desde então, o aparelho utilizado por Haas sofreu algumas modificações na sua confecção, estrutura e algumas variações no protocolo de ativação e contenção, com a finalidade de aprimorar a ação do aparelho e proporcionar conforto ao paciente. Atualmente, o procedimento de ERM pode ser realizado, essencialmente por três aparelhos distintos: aparelho de Haas, o aparelho Hyrax e o aparelho expansor colado com cobrimento oclusal, também conhecido como o disjuntor de McNamara. O processo natural da maturação esquelética leva ao aumento da rigidez das corticais ósseas, resultando também em um aumento da resistência da SPM e circumaxilares6,7. Até

há alguns anos atrás, a correção da discrepância transversal após o crescimento puberal era obtida de modo seguro apenas com a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC)8,9. Entretanto, o tratamento cirúrgico nem sempre é bem aceito pelos pacientes, devido aos riscos inerentes e também aos custos envolvidos no procedimento cirúrgico. Recentemente, para a correção da discrepância transversal da maxila, foi proposto o uso do expansor rápido palatino ancorado em mini-implantes. Mundialmente conhecido como MARPE (Maxillary-assisted rapid palatal expander), esta modalidade de aparelho expansor tem sido muito empregado como uma alternativa clínica viável para substituir a ERMAC10-18. Estudos têm demonstrado os efeitos do MARPE em adolescentes19-21 e em adultos jovens, em fase posterior ao crescimento puberal13,16,17. Atualmente, encontram-se propostos na literatura diferentes tipos de aparelhos para ERM ancorados em mini-implantes, sendo que as diferenças encontram-se relacionadas ao tipo de ancoragem (osseossuportados: apenas ancoragem esquelética; dento-osseossuportados: ancoragem esquelética e dentária; ou híbrido) e à quantidade e posições dos mini-implantes (dois ou quatro).

INDICAÇÕES DO APARELHO MARPE O MARPE encontra-se indicado para o tratamento da atresia maxilar e/ou mordida cruzada posterior10-15. Este protocolo de tratamento tem sido utilizado em pacientes jovens19,20,22 e em pacientes adultos jovens, em estágios avançados de maturação da SPM13,17,16, com o propósito de potencializar os efeitos esqueléticos e diminuir os efeitos dentários, principalmente relacionados à inclinação dos dentes posteriores24. A abertura da SPM em pacientes adultos jovens foi observada em aproximadamente 86% dos casos tratados13,16,17.

018

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 18

11/01/2020 09:45:36


A determinação do grau de maturação da SPM auxilia no prognóstico do tratamento da discrepância transversal da maxila e na determinação do protocolo mais eficaz para a sua correção25,26. A principal indicação para uso do MARPE é a partir do estágio “D”, quando a fusão da SPM ocorreu parcialmente26. O MARPE também é uma opção de tratamento para os pacientes com perdas dentárias, com os dentes posteriores em fase de irrompimento ou com alterações no esmalte dentário, como por exemplo, nos casos de hipoplasia. O uso do MARPE também tem sido indicado para o tratamento da Classe III com retrusão maxilar27. Tem sido sugerido o seu uso combinado à máscara facial para protração, pois minimiza a mesialização dos molares durante a tração reversa da maxila28.

TIPOS DE APARELHOS PARA MARPE A expansão maxilar assistida pela ancoragem esquelética foi desenvolvida devido à necessidade de se criar alternativas viáveis para a redução dos danos teciduais e da acentuada inclinação dos dentes posteriores resultante das expansões realizadas sem cirurgia em pacientes adultos. Inicialmente, foram introduzidos os distratores maxilares e, logo depois, foram publicadas versões dos aparelhos MARPE. Para melhor entendimento, serão descritos a seguir os diferentes modelos de aparelhos expansores da maxila assistidos pela ancoragem esquelética. Dentre estes tipos de expansores, estão incluídos os modelos osseossuportados e os dento-osseossuportados.

DISTRATORES PALATINOS Os distratores palatinos com apoio esquelético foram desenvolvidos com o intuito de fornecer uma força de expansão diretamente

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 19

transmitida ao osso basal, de forma a minimizar o comprometimento periodontal dos dentes de ancoragem29-34. Desde a introdução do conceito de distração osteogênica na região oral e maxilofacial, esse procedimento foi modificado para uso na expansão maxilar, permitindo uma expansão mais ampla pelo protocolo geral de distração. Para se distinguir da ERM assistida cirurgicamente (ERMAC) de aparelhos com apoio dentário convencional, alguns relatos usaram o termo distração transversa da maxila34,35 ou distração transpalatina33,36,37. Mommaerts33, em 1999, sugeriu o uso dos aparelhos de fixação epimucosa, ou seja, com apoio apenas esquelético na maxila, sem nenhum apoio dentário, a chamada distração palatina. A placa distratora de Rotterdam é de fácil manuseio e pode ser facilmente instalada e ativada32,38. Nenhum parafuso é necessário para sua fixação óssea, o que permite um tratamento ortodôntico corretivo simultâneo32. Desse modo, o tratamento pode ser concluído em um período mais curto de tempo, e com menores recidivas38. No entanto, apesar de sua versatilidade, existem algumas contraindicações como, por exemplo, o seu uso em pacientes com maloclusão de Classe II, tendo em vista que quando estes ocluem, seus incisivos inferiores podem tocar o distrator, podendo desestabilizá-lo e até fraturá-lo39. Os pacientes que possuem palatos com pouca concavidade, mais rasos, também são impeditivos para o uso deste distrator40. Gerlach e Zahl29 desenvolveram um modelo de aparelho distrator osseossuportado palatino e, por meio de um relato de caso clínico, constataram a movimentação das maxilas sem os efeitos colaterais indesejados causados pelos aparelhos dentossuportados. Ramieri et al.34 avaliaram pacientes tratados com um distrator palatino após osteotomia das paredes anteriores e laterais do seio

ASPECTOS CLÍNICOS E CIENTÍFICOS PARA O TRATAMENTO DAS DISCREPÂNCIAS TRANSVERSAIS DA MAXILA

019

11/01/2020 09:45:37


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

B

01. A,B  ERMAC com distrator palatino. A: Antes da realização da cirurgia. B: Após a ERMAC realizada com distrator ósseo palatino.Maxillary Skeletal Expander (MSE).

maxilar, da SPM e, eventualmente, da separação das suturas pterigomaxilares (Figuras 01A,B). Concluíram que a distração transversa da maxila pode ser uma técnica efetiva em pacientes adultos, levando à neoformação óssea. Houve complicações cirúrgicas e vantagens com relação aos aparelhos dentossuportados. Hansen et al.41 utilizaram um distrator chamado de “Distrator Desdren”, com apoio em dois implantes osseointegráveis. Atualmente, diversos distratores estão disponíveis no mercado como, por exemplo, o distrator transpalatino33, o distrator palatino de Magdenburg30, o dispositivo MDO-R (Orthognathics, Ltd, Zurique, Suíça) e o distrator palatino de Rotterdam32. Os distratores reduzem as desvantagens e os riscos inerentes à ERM realizada em pacientes adultos, resultando assim, em efeitos mais previsíveis que a ERM convencional33,34,42. No entanto, são mais caros e incômodos do que os aparelhos expansores ortodônticos convencionais. Deve-se considerar que o uso dos distratores implica em um procedimento mais invasivo, com maior risco de infecção e com relatos de comprometimento na fala e na deglutição43.

As principais vantagens do uso dos distratores são: evitar acentuada inclinação vestibular dos dentes de suporte, prevenir fenestrações ósseas, reduzir o risco de retrações gengivais, de reabsorções radiculares, ser passível de uso em pacientes com perdas dentárias, não comprometer o início do tratamento ortodôntico fixo, e oferecer melhor controle dos movimentos ortopédicos33.

APARELHOS MARPE DENTO-OSSEOSSUPORTADOS E OSSEOSSUPORTADOS A princípio, o termo MARPE remete ao aparelho disjuntor osseossuportado idealizado na Universidade de Yonsei (Coreia do Sul), e publicado em 2010, por Lee et al10. Porém, o termo tornou-se mais abrangente, sendo utilizado por diversos outros modelos de aparelhos expansores da maxila ancorados em min-implantes (Tabela 01). Atualmente, encontram-se descritos modelos de MARPE customizados e pré-fabricados. Cada fabricante possui seu próprios desenhos de mini-implantes e seus respectivos kits

020

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 20

11/01/2020 09:45:42


para instalação, os quais são indicados para serem utilizados em conjunto com o disjuntor do tipo MARPE. Dessa maneira, deve-se estar atento à correta combinação dos instrumentais e dispositivos que compõem o aparelho MARPE que se pretende utilizar. O emprego do MARPE dento-osseossuportado pré-fabricado precede uma etapa laboratorial, com detalhes técnicos específicos que deve ser de entendimento do ortodontista. A seguir encontram-se os modelos de aparelhos MARPE customizados e pré-fabricados: DISJUNTOR HYRAX MODIFICADO PARA MARPE (DHMM) Constituído por um disjuntor maxilar do modelo Hyrax customizado com extensões de fio de aço 0,9 mm soldadas (Figura 02), este é o modelo pioneiro na técnica MARPE10. O DHMM possui 4 extensões de aço soldadas no corpo de disjuntor, apresentando nas extremidades retenção em forma de gota, que se prestam como guias de inserção dos mini-implantes. Este guias de inserção estão

02. Disjuntor Hyrax Modificado para MARPE (DHMM).

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 21

dispostos em dois anteriores, ao nível da terceira ruga palatina, e dois posteriores, ao nível de distal de primeiros molares. Transversalmente, os anteriores distanciam-se em torno de 3 mm a 6 mm em relação à rafe palatina, enquanto que os posteriores se encontram cerca de 2 mm afastados entre si44. A realização de estudo prévio tomográfico executando o Protocolo de Segurança MARPE, auxiliará a seleção do comprimento dos mini-implantes para maior precisão, no sentido de se obter a bicorticalidade. Recomenda-se o uso de resina fotopolimerizável fluida após inserção dos mini-implantes para reforçar o contato entre estes e as suas respectivas retenções44. Como um aparelho dento-osseossuportado, as bandas estão presentes nos primeiros molares e/ou primeiros pré-molares, onde as hastes do Hyrax são soldadas. É possível também realizar modificações nesse aspecto, como por exemplo, bandar apenas os primeiros molares, e realizar laboratorialmente extensões anteriores para colagem em resina, como observado na figura 02.

ASPECTOS CLÍNICOS E CIENTÍFICOS PARA O TRATAMENTO DAS DISCREPÂNCIAS TRANSVERSAIS DA MAXILA

021

11/01/2020 09:45:44


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

MAXILLARY SKELETAL EXPANDER (MSE) Idealizado pelo Prof. Won Moon, juntamente com colegas da Universidade da Califórnia (EUA), e introduzido no mercado em 2013, esse modelo de MARPE apresenta um disjuntor pré-fabricado com guias para quatro mini-implantes; e quatro hastes do corpo do disjuntor são soldadas nas bandas dos primeiros molares, o que também o torna um aparelho dento-osseossuportado (Figura 03)45. O MSE apresenta algumas particularidades, como o posicionamento do corpo na área de primeiros molares superiores, com a intenção de fornecer maior dissipação da força no pilar pterigomaxilar, considerada como a área de maior resistência à expansão maxilar44. Esta disposição espacial também viabiliza o posicionamento perpendicular ao palato dos guias para instalação dos mini-implantes. Sendo assim, os idealizadores entendem que podem ser utilizados mini-implantes de comprimentos padrão.

03. Maxillary Skeletal Expander (MSE).

022

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 22

11/01/2020 09:45:46


023

Desenvolvido pelo Prof. Kee-Joon Lee15, encontra-se disponível nas modalidades osseossuportada e dento-osseossuportada (Figura 04)44. Apresenta quatro prolongadores com seus respectivos guias nas extremidades para inserção dos mini-implantes. Os prolongadores podem ser dobrados, a fim de se adaptarem melhor ao contorno do palato. A opção pelo modelo KBE osseossuportado se justifica para eliminar a etapa laboratorial e, segundo Lee15, elimina também a ocorrência de inclinação dentária. Apesar disso, sabe-se que a transmissão da força de abertura sutural nesses tipos de aparelho limita-se a uma área menor, o que pode ser prejudicial para o sucesso da disjunção da SPM46. Além disso, o uso de bandas favorece a fixação do aparelho durante a inserção dos mini-implantes, garantindo mais segurança quanto aos eixos de inserção. O autor deste desenho de disjuntor MARPE pondera que o modelo osseossuportado deva ser indicado para pacientes jovens. Devido às reduzidas dimensões dos mini-implantes, o insucesso pode ser eminente, face a maiores resistências suturais.

04. Kee’s Bone Expander (KBE) dento-osseossuportado.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 23

ASPECTOS CLÍNICOS E CIENTÍFICOS PARA O TRATAMENTO DAS DISCREPÂNCIAS TRANSVERSAIS DA MAXILA

KEE’S BONE EXPANDER (KBE)

11/01/2020 09:45:47


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

DISJUNTOR MARPE SL Aparelho desenvolvido no Brasil pela equipe do Professor Hideo Suzuki, esse modelo segue características semelhantes ao MSE do Professor Won Moon, apresentando corpo com quatro guias em formas de canaletas e permitindo inserção vertical dos quatro mini-implantes (Figura 05). Embora as canaletas sejam abertas na porção anterior, elas permitem

uma adaptação justa dos mini-implantes para adequada distribuição das forças de ativação do disjuntor (Peclab, Belo Horizonte, Brasil) (Figura 06). As extremidades laterais do disjuntor são soldadas às bandas dos primeiros molares; portanto, se trata de um aparelho dento-osseossuportado44.

05. Disjuntor MARPE SL.

06. Guias para inserção dos mini-implantes com canaletas que permitem perfeito encaixe.

024

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 24

11/01/2020 09:45:53


025

Em casos de atresia maxilar severa, palato profundo e assimétrico, os disjuntores como o MARPE SL e o MSE não podem ser adaptados de modo a permitir a correta inserção dos mini-implantes. Dessa forma, o modelo de disjuntor MARPE EX, idealizado por Cristiane Barros André (Kika Laboratório, Sorocaba, Brasil) e fabricado pela Peclab (Belo Horizonte, Brasil), vem com o propósito de suprir essa dificuldade. O MARPE EX apresenta prolongamentos verticais deslizantes em formato de “L” que permitem a adaptação e acomodação dos guias dos mini-implantes próximos à mucosa do palato, enquanto o torno expansor do aparelho encontra-se suspenso (Figura 07).

Os quatro prolongamentos em “L” são ajustáveis verticalmente de maneira individualizada, o que o torna capaz de promover o posicionamento desejado, independentemente da assimetria do palato e de acordo com a necessidade individual de cada paciente48. Outra característica relevante de que o clínico deve estar ciente, é que para a fixação dos extensores verticais, é necessário o uso laboratorial de solda a laser. Não é possível soldar os extensores com solda em prata convencional, pois esta pode promover superaquecimento, capaz de destemperar e deformar as guias e o disjuntor, prejudicando a expansão49.

07. Disjuntor MARPE EX instalado.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 25

ASPECTOS CLÍNICOS E CIENTÍFICOS PARA O TRATAMENTO DAS DISCREPÂNCIAS TRANSVERSAIS DA MAXILA

DISJUNTOR MARPE EX

11/01/2020 09:45:55


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

DISJUNTOR MARPE 2S

A

B

08. A,B  MARPE 2S (A). Mini-implantes posicionados em 45º nas guias do aparelho. Fonte: Peclab, Belo Horizonte/ MG, Brasil (B).

Aparelho dento-osseossuportado pré-fabricado (Peclab, Belo Horizonte, Brasil) que, apesar do nome MARPE 2S (Figuras 08A,B), se trata de um disjuntor híbrido baseado no desenho original do Hyrax-Híbrido (Figura 09), proposto pelo Professor Benedict Wilmes14 em 2010. É composto por apenas dois guias para mini-implantes, dispostos obliquamente na região anterior, permitindo que os mini-implantes sejam inseridos de forma angulada em aproximadamente 45o em direção à porção anterior da maxila, área da terceira ruga palatina14,49-53. Na região posterior do disjuntor, encontram-se as hastes bilaterais, que se destinam à soldagem nas bandas dos primeiros molares (Figura 09). Diferentemente dos demais modelos de MARPE, nos quais os mini-implantes devem estar posicionados bicorticalmente, os mini-implantes em 45o do MARPE 2S ou do Hyrax Híbrido, não tem por objetivo a bicorticalidade. O MARPE 2S é indicado para pacientes jovens em crescimento e, assim como o Hyrax Híbrido, tende a oferecer bons resultados quando associado à protração maxilar no tratamento precoce da Classe III, que pode ser realizada logo após ou concomitantemente à expansão maxilar, como difundido no Brasil pelo Prof. Fernando Manhães14,54. DISJUNTOR PARA MARPE MODIFICADO COM 6 MINI-IMPLANTES (DMM6) Visando uma melhor ancoragem em pacientes com pouco volume ósseo palatal, o aparelho customizado MARPE DMM6 foi proposto pelo Professor Sérgio Cury e equipe55. Este aparelho utiliza, além dos quatro mini-implantes perpendiculares ao palato na região paramediana à SPM, mais dois, angulados em 45o na região anterior, próximo à terceira ruga

09. Hyrax Híbrido baseado no aparelho proposto por Benedict Wilmes.

026

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 26

11/01/2020 09:46:01


palatina (Figura 10). Baseado na proposta do Hyrax Híbrido14,54, utiliza a área de pré-maxila, que tende a apresentar maior volume ósseo e maior densidade da cortical, oferecendo maior estabilidade aos mini-implantes51,53. Esse aparelho é confeccionado laboratorialmente, utilizando como base o expansor MARPE EX, e é indicado para casos onde o osso palatal apresenta volume menor que 1,5 mm, associado a estágios de maturação de SPM mais avançados, como “C” ou “D”, onde a disjunção se torna ainda mais difícil25,26. Assim como observado no modelo MARPE 2S, os mini-implantes anteriores são inseridos com angulação anterior. Sendo assim, a bicorticalização não é almejada, devendo respeitar os limites anatômicos como espinha nasal anterior, ou até mesmo o canal incisivo e raízes dentárias caso estejam na trajetória dos mini-implantes56.

Tipo de MARPE

No de MIO

10. Disjuntor para MARPE modificado com 6 mini-implantes (DMM6) instalado. Fonte: Cury et al.55

Fabricante

Região e localização MIO

Fixação dos MIO

Tipo de ancoragem

4 extensões em forma de gota

Dentoosseossuportado

DHMM

4

Customizado

Anterior: 3a ruga palatina Posteriores: molares / paramediano

MSE

4

BioMateriais Korea

Anterior: 3a ruga palatina Posteriores: molares / paramediano

4 elos nas extremidades anteriores e posteriores do disjuntor

Dentoosseossuportado

KBE

4

BioMateriais Korea

Anterior: 3a ruga palatina Posterior: paramediano

4 elos em prolongamentos flexíveis adaptados na porção anteriores e posteriores do disjuntor

Osseossuportado / Dentoosseossuportado

MARPE SL

4

Peclab

Anterior: 3a ruga palatina Posteriores: molares / paramediano

4 guias nas extremidades anterior e posterior do disjuntor

Dentoosseossuportado

4 guias nas extremidades anterior e posterior do disjuntor

Dentoosseossuportado

MARPE EX

4

Peclab

Anterior: 3a ruga palatina Posteriores: molares / paramediano

MARPE 2S

2

Peclab

3a ruga palatina

2 guias na extremidade anterior do disjuntor

Dentoosseossuportado

DMM6

6

Customizado

Anterior: 3a ruga palatina Posteriores: molares / paramediano

6 guias nas extremidades anterior e posterior do disjuntor

Dentoosseossuportado

Tabela 01. Sumário esquemático dos tipos de MARPE (MIO: Mini-implante ortodôntico).

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 27

ASPECTOS CLÍNICOS E CIENTÍFICOS PARA O TRATAMENTO DAS DISCREPÂNCIAS TRANSVERSAIS DA MAXILA

027

11/01/2020 09:46:04


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A seleção do comprimento dos mini-implantes, assim como nos demais modelos, dependerá da prévia avaliação tomográfica com o Protocolo de Segurança MARPE onde, além da mensuração para os mini-implantes perpendiculares, também permite aferição do volume ósseo anterior para melhor escolha dos mini-implantes angulados na região anterior.

O CONCEITO DA CORTICOPERFURAÇÃO As perfurações ósseas têm por objetivo a obtenção do Fenômeno de Aceleração Regional (FAR), caracterizado pelo aumento do metabolismo e diminuição da densidade, ambos os eventos transitórios e localizados57-63. O FAR é obtido por meio de motor piezoelétrico para as osteotomias de blocos ósseos, osteotomias incompletas e micropunturas. Considera-se a corticoperfuração semelhante às corticotomias alveolares (CA), realizadas na cortical do osso alveolar. Enquanto as osteotomias corticais e do osso trabecular removem quantidades consideráveis de osso, nas CA ocorre apenas a perfuração da camada cortical e, ao mesmo tempo, uma mínima penetração no osso medular. Recentemente, as CAS foram novamente sugeridas como uma possibilidade para se reduzir o tempo do tratamento ortodôntico por meio da aceleração da movimentação dentária57,59. Este princípio baseia-se no entendimento de que, mediante ao trauma no tecido ósseo, a remodelação é aumentada para acelerar o processo de reparo tecidual e, consequentemente, sua recuperação funcional.

PROTOCOLO NOGUEIRA PARA CORTICOPERFURAÇÕES DA SPM EM TRÊS FILEIRAS As corticoperfurações são realizadas ao longo da SPM com a finalidade de fragilizar o imbricamento e a resistência óssea sutural de modo a facilitar e potencializar o efeito esquelético da ERM. Originalmente descrito por Suzuki e colaboradores60, as perfurações são realizadas em pacientes nos quais as imagens tomográficas ou a idade cronológica do paciente indicam a presença estágios avançados de maturação da SPM. Baseados nos princípios descritos por estes autores, propomos modificações da técnica original, na qual indicamos uma maior quantidade de perfurações com a finalidade de reduzir a densidade óssea da SPM, bem como na área do osso parassutural60,64,65 (Figura 11). O aumento no número das perfurações pretende também incrementar mais o FAR 57-63. Pretende-se, assim, promover a ocorrência dos fenômenos físico e biológico, resultantes respectivamente da abertura sutural e do aumento do processo de remodelação óssea local. Sendo assim, objetiva-se fragilizar os pontos relacionados com a maturação e resistência sutural consequentes do aumento do imbricamento e das pontes ósseas25,26,66,67.

11. Foto oclusal de uma paciente submetido à corticoperfuração de acordo com a técnica descrita por Suzuki et al.60 028

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 28

11/01/2020 09:46:05


A técnica de corticoperfuração em três fileiras consiste em realizar a fileira de perfurações próxima à rafe palatina mediana, com oito a dez furos, além de mais duas fileiras laterais em torno de três a quatro perfurações, respeitando a área mais anterior e mais posterior, que são áreas em que são fixados os mini-implantes do MARPE. De acordo com a técnica original, as perfurações devem ser iniciadas a partir de 5 mm da papila incisiva, com intervalos de 2 mm a 5 mm de profundidade. As fileiras laterais são realizadas no intervalo da fileira central de modo a alternar os intervalos para ambos os lados (Figura 12). Deve-se estar atento para não se perfurar a área de inserção dos mini-implantes que promovem a ancoragem do expansor maxilar. Para melhor desempenho ao realizar as corticoperfurações, recomenda-se o uso de brocas desenhadas especificamente para uso em contra-ângulo e com dimensões compatíveis ao uso na área palatina (Peclab, Belo Horizonte, Brasil) (Figura 13). As perfurações devem ser realizadas com motor de implante com controle de torque e rotação, sendo recomendados o torque de 40N e velocidade em torno de 1000 rpm (Figuras 14A,B). Para se evitar danos aos tecidos, as perfurações são realizadas sempre sob irrigação com soro fisiológico estéril.

12. Ilustração do protocolo Nogueira para corticoperfurações da sutura palatina mediana em três fileiras. Em amarelo as perfurações da fileira central (em média de 6 a 8 perfurações); em azul claro e escuro as fileiras laterais (em média de 3 a 4 perfurações).

13. Broca de corticoperfuração de comprimento total de 41mm. O diâmetro corresponde a 1,5 mm com ponta ativa de 6 mm (Peclab, Belo Horizonte, Brasil).

A

14. A,B  Foto oclusal pré-corticoperfuração (A). Foto oclusal pós-corticoperfuração em 3 fileiras (B).

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 29

B

ASPECTOS CLÍNICOS E CIENTÍFICOS PARA O TRATAMENTO DAS DISCREPÂNCIAS TRANSVERSAIS DA MAXILA

029

11/01/2020 09:46:11


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A instalação do aparelho MARPE e seus respectivos mini-implantes é realizada após as perfurações (Figura 15). Em decorrência das várias perfurações realizadas para fragilizar a sutura e instalação dos mini-implantes, recomenda-se a prescrição de antibiótico e anti-inflamatório no pós-operatório44. As ativações do parafuso expansor seguem os protocolos preconizados pelo fabricante do tipo de MARPE instalado. Caso não tenha sido especificada nenhum protocolo de ativação,

recomendamos 1/4 de volta por dia até a abertura total da SPM (Figura 16). Após realizada a disjunção, solicitamos exames de tomografia para avaliação e acompanhamento dos resultados obtidos (Figuras 17A,B e 18).

A

B

15. MARPE EX instalado após a corticoperfuração.

17. A,B  Corte sagital (TCFC) na área do osso parassutural do lado direito mostrando as imagens radiolúcidas das corticoperfurações (fileira lateral) (A). Corte sagital (TCFC) na área da sutura do lado direito mostrando as imagens radiolúcidas das corticoperfurações (fileira central) (B).

16. MARPE EX pós-corticoperfuração e pós-expansão.

18. Corte axial (TCFC) mostrando a abertura sutural pós-expansão.

030

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 30

11/01/2020 09:46:15


ERMAC UTILIZANDO MARPE

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A indicação da modalidade de tratamento da discrepância transversal torna-se mais preocupante em pacientes adultos com ossificação completa da SPM. A combinação da constrição maxilar com outras complicações, como por exemplo, problemas periodontais graves, como grandes recessões e perda de tábua óssea vestibular dos dentes póstero-superiores, requerem um maior cuidado e um protocolo de tratamento individualizado. Nestes casos, pode-se combinar a ERMAC com um aparelho expansor com ancoragem esquelética (MARPE), sem utilização de nenhum apoio dentário. Alguns relatos e trabalhos demonstraram a utilização dos expansores com ancoragem esquelética tipo MARPE para realização da ERMAC com bons resultados98-101. Este tipo de ERMAC com ancoragem esquelética segue o mesmo preceito da distração óssea palatina, que já provou ser uma técnica confiável e adequada para expansão maxilar sem causar danos dentários e periodontais significativos102. A comparação de aparelhos com ancoragem esquelética e ancorados em dentes para realização da ERMAC demonstrou que os aparelhos tipo MARPE resultam em maiores dimensões esqueléticas e dentárias na maxila, menor reabsorção da tábua óssea vestibular e menor inclinação dentária com relação aos aparelhos com ancoragem dentária22.

A deficiência esquelética transversal da maxila compromete não somente as funções bucais como também a estética facial. Desvios mandibulares, problemas periodontais, alterações na fala e na articulação temporomandibular podem ter como origem as más relações dentárias provocadas pela atresia maxilar, ou as compensações dentárias criadas para compensar esta discrepância esquelética. A ERM proporciona o efeito esquelético e dentoalveolar necessário para a correção em graus variados desta modalidade de má-oclusão transversal. Por meio das informações descritas neste capítulo, observou-se que o efeito esquelético não pode ser obtido em pacientes que já atingiram estágios avançados de maturação da SPM, tendo como consequência a exacerbação do efeito dentoalveolar e levando ao risco da ocorrência de recessões e deiscências ósseas nos dentes posteriores. Os expansores maxilares osseossuportados e dento-osseossuportados representam alternativas clinicamente viáveis para suplantar a resistência sutural e dos pilares maxilares e, assim, obter a expansão maxilar com menor risco de danos periodontais. O correto diagnóstico e a obediência aos critérios técnicos tornaram possível ao ortodontista eleger a alternativa mais viável para o tratamento das discrepâncias transversais da maxila. A corticoperfuração parece promissor recursos para aumentar a taxa de sucesso e a amplitude da abertura da SPM e das suturas circumaxilares. Deste modo, em um futuro próximo, pode-se ampliar ainda mais as magnitudes dos efeitos esqueléticos obtidos por opções não cirúrgicas do tratamento das deficiências transversais e anteroposteriores da maxila.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 31

ASPECTOS CLÍNICOS E CIENTÍFICOS PARA O TRATAMENTO DAS DISCREPÂNCIAS TRANSVERSAIS DA MAXILA

031

11/01/2020 09:46:15


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

REFERÊNCIAS 1. McNamara JA Jr. Maxillary transverse deficiency. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;117(5):567-570.

14. Wilmes B. An interview with Benedict Wilmes. Dental Press J Orthod. 2016;21(6):26-33.

2. Algharbi M, Bazargani F, Dimberg L. Do different maxillary expansion appliances influence the outcomes of the treatment? Eur J Orthod. 2018;40(1):97-106.

15. Lee KJ, Choi SH, Choi TH, Shi KK, Keum BT. Maxillary transverse expansion in adults: Rationale, appliance design, and treatment outcomes. Semin Orthod. 2018;24(1):52–65.

3. Bramante FS, Almeida RR. Alterações dentoesqueléticas Alterações Dentoesqueléticas Verificadas por Telerradiografias Iniciais e Três Meses após a Utilização do Aparelho Expansor Maxilar com Cobertura. J Bras Ortodon Ortop Facial. 2002;7(39):202-216. 4. Haas AJ. The treatment of maxilar deficiency by openning the midpalatal suture. Angle Orthod. 1965; 35(3):200-217. 5. Haas AJ, Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by openning the midpalatal suture. Angle Orthod. 1961;31(2):73-90. 6. Holberg C, Steinhäuser S, Rudzki I. Surgically assisted rapid maxillary expansion: Midfacial and cranial stress distribution. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132(6):776-782. 7. Lee SC, Park JH, Bayome M, Kim KB, Araújo EA, Kook YA. Effect of bone-borne rapid maxillary expanders with and without surgical assistance on the craniofacial structures using finite element analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014;145(5):638-648. 8. Bell RA. A review of maxillary expansion in relation to rate of expansion and patient's age. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1982;81(1):32-37. 9. Suri L, Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;133(2):290-302. 10. Lee KJ, Park YC, Park JY, Hwang WS. Miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion before orthognathic surgery for a patient with severe mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Jun;137(6):830-839. 11. Ludwig B, Glasl B, Bowman SJ, Drescher D, Wilmes B. Miniscrew-supported Class III treatment with the hybrid RPE advancer. J Clin Orthod. 2010; 44(9):533-539. 12. Kim KB, Helmkamp ME. Miniscrew implant-supported rapid maxillary expansion. J Clin Orthod. 2012; 46(10):608-612. 13. Choi SH, Shi KK, Cha JY, Park YC, Lee KJ. Nonsurgical miniscrew-assisted rapid maxillary expansion results in acceptable stability in young adults. Angle Orthod. 2016; 86(5):713-720.

16. Lim HM, Park YC, Lee KJ, Kim KH, Choi YJ. Stability of dental, alveolar, and skeletal changes after miniscrew-assisted rapid palatal expansion. Korean J Orthod. 2017;47(5):313-322. 17. Park JJ, Park YC, Lee KJ, Cha JY, Tahk JH, Choi YJ. Skeletal and dentoalveolar changes after miniscrew assisted rapid palatal expansion in young adults: A cone-beam computed tomography study. Korean J Orthod. 2017;47(2):77-78. 18. Suzuki H, Moon W, Previdente LH, Suzuki SS, Garcez AS, Consolaro A. Miniscrew-assisted rapid palatal expander (MARPE): the quest for pure orthopedic movement. Dental Press J Orthod. 2016;21(4):17-23. 19. Toklu MG, Germec-Cakan D, Tozlu M. Periodontal, dentoalveolar, and skeletal effects of tooth-borne and tooth-bone-borne expansion appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;148(1):97-109. 20. Canan S, Senisik NB, Comparison of the treatment effects of different rapid maxillary expansion devices on the maxilla and the mandible. Part 1: Evaluation of dentoalveolar changes. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017;151(6):1125-1138. 21. Cantarella D, Mompell RD, Mallya SM, Moschik C, Pan HC, Miller J, Moon W. Changes in the midpalatal and pterygopalatine sutures induced by microimplant-supported skeletal expander, analyzed with a novel 3D method based on CBCT imaging. Prog Orthod. 2017;18(1):34. 22. Lagravere MO, Carey J, Heo G, Toogood RW, Major PW. Transverse, vertical, and anteroposterior changes from bone-anchored maxillary expansion vs traditional rapid maxillary expansion: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137(3):304 e1–12. 23. Lin L et al. Tooth-borne vs bone-borne rapid maxillary expanders in late adolescence. Angle Orthod. 2015;85(2):253–262. 24. Algharbi M, Bazargani F, Dimberg L. Do different maxillary expansion appliances influence the outcomes of the treatment? Eur J Orthod. 2018; 40(1):97-106.

032

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 32

11/01/2020 09:46:16


033

26. Angelieri F, Franchi L, Cevidanes LH, Bueno-Silva B, McNamara Jr JA. Prediction of rapid maxillary expansion by assessing the maturation of the midpalatal suture on cone beam CT. Dental Press J Orthod. 2016;21(6):115-125. 27. Ludwig B, Glasl B, Bowman SJ, Drescher D, Wilmes B. Miniscrew-supported Class III treatment with the Hybrid RPE advancer. J Clin Orthod. 2010;44(9):533-539. 28. Ngan P, Wilmes B, Drescher D, Martin C, Weaver B, Gunel E. Comparison of two maxillary protraction protocols: tooth-borne versus bone anchored protraction facemask treatment. Prog Orthod. 2015; 16:26. 29. Gerlach KL, Zahl C. Surgically assisted rapid palatal expansion using a new distraction device: report of a case with an epimucosal fixation. J Oral Maxillofac Surg. 2005 63(5):711-713. 30. Gerlach KL, Zahl C. Transversal palatal expansion using a palatal distractor. J Orofac Orthop. 2003; 64(6):443-449. 31. Iida S, Haraguchi S, Aikawa T, Yashiro K, Okura M, Kogo M. Conventional bone-anchored palatal distractor using an orthodontic palatal expander for the transverse maxillary distraction osteogenesis: technical note. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008; 105(2):8-11. 32. Koudstaal MJ, van der Wal KG, Wolvius EB, Schulten AJ. The Rotterdam Palatal Distractor: introduction of the new bone-borne device and report of the pilot study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006;35(1):31-35. 33. Mommaerts MY. Transpalatal distraction as a method of maxillary expansion. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999;37(4):268-272. 34. Ramieri GA, Spada MC, Austa M, Bianchi SD, Berrone S. Transverse maxillary distraction with a bone-anchored appliance: dento-periodontal effects and clinical and radiological results. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005;34(4):357-363. 35. Conley RS, Legan HL. Correction of severe vertical maxillary excess with anterior open bite and transverse maxillary deficiency. Angle Orthod. 2002;72(3):265-274. 36. Neyt NM, Mommaerts MY, Abeloos JV, De Clercq CA, Neyt LF. Problems, obstacles and complications with transpalatal distraction in non-congenital deformities. J Craniomaxillofac Surg. 2002;30(3):139-143.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 33

37. Pinto PX, Mommaerts MY, Wreakes G, Jacobs WV. Immediate postexpansion changes following the use of the transpalatal distractor. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59(9):994-1000. 38. Zahl C, Geralch KL. Palatal distractor. An innovative approach for palatal expansion. Mund Kiefer Gesichtschir. 2002;6(6):446-449. 39. Lima AN, Detoni E, Milani BA, Morando FS, Jorge WA. Dispositivo ósseo-suportado para expansão maxilar: relatos de casos. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2011;11(4):19-24. 40. Gunbay T, Akay MC, Günbay S, Aras A, Koyuncu BO, Sezer B. Transpalatal distraction using bone-borne distractor: clinical observations and dental and skeletal changes. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(12):2503-2514. 41. Hansen L, Tausche E, Hietschold V, Hotan T, Lagravère M, Harzer W. Skeletally-anchored rapid maxillary expansion using the Dresden Distractor. J Orofac Orthop. 2007;68(2):148-158. 42. Glassman AS, Nahigian SJ, Medway JM, Aronowitz HI. Conservative surgical orthodontic adult rapid palatal expansion: sixteen cases. Am J Orthod. 1984;86(3):207-213. 43. Harzer W, Schneider M, Gedrange T, Tausche E. Direct bone placement of the hyrax fixation screw for surgically assisted rapid palatal expansion (SARPE). J Oral Maxillofac Surg. 2006;64(8):1313-1317. 44. Gurgel JA. Marpe aumentando os limites da Ortodontia. Maringá: Dental Press 2019. 45. Brunetto DP, Sant’Anna EF, Machado AW, Moon W. Non-surgical treatment of transverse deficiency in adults using Microimplant-assisted Rapid Palatal Expansion (MARPE). Dental Press J Orthod. 2017;22(1):110-125. 46. Lee HK, Bayome M, Ahn CS, Kim S-H, Kim KB, Mo S-S et al. Stress distribution and displacement by different bone-borne palatal expanders with micro-implants: a three-dimensional finite-element analysis. Eur J Orthod. 2012;36(5):531-540. 47. Andre C. Avaliação dos efeitos biológicos da expansão rápida da maxila assistida por mini- implantes (marpe) com uso de três diferentes modelos de tornos expansores pelo método de elementos finitos: Universidade de Mogi das Cruzes- São Paulo - Brasil 2019. 48. Andrade T. MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila - parte 2. Rev Clín Ortod Dental Press. 2018;17(6):24-41.

ASPECTOS CLÍNICOS E CIENTÍFICOS PARA O TRATAMENTO DAS DISCREPÂNCIAS TRANSVERSAIS DA MAXILA

25. Angelieri F, Cevidanes LH, Franchi L, Gonçalves JR, Benavides E, McNamara Jr JA. Midpalatal suture maturation: classification method for individual assessment before rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;144(5):759-769.

11/01/2020 09:46:16


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

49. Kang S, Lee SJ, Ahn SJ, Heo MS, Kim TW. Bone thickness of the palate for orthodontic mini-implant anchorage in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;131(4):S74-81. 50. Holm M, Jost-Brinkmann PG, Mah J, Bumann A. Bone thickness of the anterior palate for orthodontic miniscrews. Angle Orthod. 2016;86(5):826-831. 51. Wilmes B, Drescher D. A miniscrew system with interchangeable abutments. J Clin Orthod. 2008;42(10):574-80. 52. Ludwig B, Baumgaertel S, Zorkun B, Bonitz L, Glasl B, Wilmes B, Lisson J. Application of a new viscoelastic finite element method model and analysis of miniscrew-supported hybrid hyrax treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;143(3):426-435. 53. Bourassa C, Hosein YK, Pollmann SI, Galil K, Bohay RN, Holdsworth DW, Tassi A. In-vitro comparison of different palatal sites for orthodontic miniscrew insertion: Effect of bone quality and quantity on primary stability. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;154(6):809-819. 54. Manhães FR, Valdrighi HC, de Menezes CC, Vedovello SA. Protocolo Manhães no tratamento precoce da Classe III esquelética. Rev Clín Ortod Dental Press 2018;17(3):36-53. 55. Cury S, Mondelli A, André C, Iared W, Guerra J, Rovira J, Berni L. Protocolo diferencial para a técnica MARPE em pacientes com variação no volume ósseo do palato. Rev Clín Ortod Dental Press. 2019;18(4):116-129. 56. Andre C. Análise tomográfica para a técnica MARPE. Rev Clín Ortod Dental Press 2018;17(4):50-53. 57. Oliveira DD, Oliveira FB, Soares VB. Corticotomias alveolares na Ortodontia: indicações e efeitos na movimentação dentária. Dental Press J Orthod. 2010;15(4):144-157. 58. Oliveira DD, Bolognese AM, Souza MMG. Corticotomias seletivas no osso alveolar para auxiliar a movimentação ortodôntica. Rev Clín Ortod Dental Press. 2007;6(3):66-72. 59. Wilcko MT, Wilcko MW, Pulver JJ, Bissada NF, Bouquot JE. Accelerated osteogenic orthodontics technique: a 1-stage surgically facilitated rapid orthodontic technique with alveolar augmentation. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(10):2149-2159. 60. Suzuki SS, Garcez AS, Reese PO, Suzuki H, Ribeiro MS, Moon W. Effect of corticopuncture (CP) and Low- level laser therapy (LLLT) on the rate of thooth movement and root resorption in rats using micro-CT evaluation. Lasers in Medical Science. 2018;33(4):811-821. 61. Kim YS, Kim SJ, Yoon HJ, Lee PJ, Moon W, Park YG, Effect of piezopuncture on tooth movement and bone remodeling in dogs. Am J Orthod and Dentofacial Orthop. 2013;144(1):23-33.

62. Cho KW, Cho SW, OH CO, Ryu YK, Ohshima H, Jung HS. The efect of Cortical activation on Orthondontic tooth movement. Oral Dis. 2007;13(3):314-319. 63. Lino, S, Sakoda S, Ito G, Nishimori T, Ikeda T, Miyawaki S. Acceleration of orthodontic tooth movement by alveolar corticotomy in the dog. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;131(4):448.e 1-8. 64. Suzuki H, Moon W, Previdente LH, Suzuki SS, Garcez AS, Consolaro A. Expansão rápida da maxila assistida com mini-implantes ou MARPE: em busca de um movimento ortopédico puro. Rev Clín Ortod Dental Press. 2016;15(1):110-125. 65. Suzuki H, Moon W, Previdente LH, Suzuki SS, Garcez AS, Consolaro A. Miniscrew-assisted rapid palatal expander (MARPE): the quest for pure orthopedic movement. Dental Press J. Orthod. 2016;21(4):100-108. 66. Korbmacher H, Schilling A, Püschel K, Amling M, Kahl-Nieke B. Age-dependent three-dimensional microcomputed tomography analysis of the human midpalatal suture. J Orofac Orthop. 2007;68(5):364–376. 67. Franchi L, Baccetti T, Lione R, Fanucci E, Cozza P. Modifications of midpalatal sutural density induced by rapid maxillary expansion: a low-dose computed-tomography evaluation. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2010;137(4):486–488. 68. Koudstaal MJ et al. Surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME): a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 34, no. 7, p. 709-714, Oct 2005. 69. Brown GVI. The surgery of oral and facial diseases and malformations, 4th ed. London: Kimpton, 1938:507. In: Betts NJ, Vanarsdall RL, Barber HD, Higgins-Barber K, Fonseca RJ. Diagnosis and treatment of transverse maxillary deficiency. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, v. 10, no., p. 75-96, 1995. 70. Kole H. Surgical operations on the alveolar ridge to correct occlusal abnormalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, v. 12, no. 5, p. 515-529 concl, May 1959. 71. Kole H. Surgical operations on the alveolar ridge to correct occlusal abnormalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, v. 12, no. 4, p. 413-420 contd, Apr 1959. 72. Kole H. Surgical operations on the alveolar ridge to correct occlusal abnormalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, v. 12, no. 3, p. 277-288 contd, Mar 1959. 73. Steinhauser EW. Midline splitting of the maxilla for correction of malocclusion. J Oral Surg, v. 30, no. 6, p. 413-422, Jun 1972. 74. Basdra EK, Zoller JE, Komposch G. Surgically assisted rapid palatal expansion. J Clin Orthod, v. 29, no. 12, p. 762-766, Dec 1995.

034

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 34

11/01/2020 09:46:16


035

75. Melsen B. Palatal growth studied on human autopsy material. A histologic microradiographic study. Am J Orthod, v. 68, no. 1, p. 42-54, Jul 1975.

90. Silverstein K, Quinn PD. Surgically-assisted rapid palatal expansion for management of transverse maxillary deficiency. J Oral Maxillofac Surg, v. 55, no. 7, p. 725-727, Jul 1997.

76. Timms DJ. An occlusal analysis of lateral maxillary expansion with midpalatal suture opening. Dent Pract Dent Rec, v. 18, no. 12, p. 435-441, Aug 1968.

91. Timms DJ. A study of basal movement with rapid maxillary expansion. Am J Orthod, v. 77, no. 5, p. 500-507, May 1980.

77. Isaacson RJ, Murphy TD. Some effects of rapid maxillary expansion in cleft lip and palate patients. Angle Orthod, v. 34, no. 3, p. 143-154, 1964.

92. Atac ATA, Karasu, HA, Aytac D. Surgically assisted rapid maxillary expansion compared with orthopedic rapid maxillary expansion. Angle Orthod, v. 76, no. 3, p. 353-359, May 2006.

79. Isaacson RJ, Wood JL, Ingram AH. Forces Produced By Rapid Maxillary Expansion. Part I. Design of the force measuring system. Angle Orthod, v. 34, no. 4, p. 256-260, 1964. 80. Bell WH, Epker BN. Surgical-orthodontic expansion of the maxilla. Am J Orthod, v. 70, no. 5, p. 517-528, Nov 1976.

93. Ribeiro JR. PD et al. Avaliação clínica dos procedimentos de expansão cirurgicamente assistida da maxila (ECAM). R Dental Press Ortodon Ortop Facial, v. 11, no. 1, p. 44-59, 2006. 94. Albuquerque GC et al. Complicações após expansão de maxila cirurgicamente assistida. Rev Odontol UNESP, v. 42, no. 1, p. 20-24, 2013.

81. Lines PA. Adult rapid maxillary expansion with corticotomy. Am J Orthod, v. 67, no. 1, p. 44-56, Jan 1975.

95. Williams BJ et al. Complications following surgically assisted rapid palatal expansion: a retrospective cohort study. J Oral Maxillofac Surg, v. 70, no. 10, p. 2394-2402, Oct 2012.

82. Bays RA, Greco JM. Surgically assisted rapid palatal expansion: an outpatient technique with long-term stability. J Oral Maxillofac Surg, v. 50, no. 2, p. 110-113; discussion 114-115, Feb 1992.

96. Bays RA, Bouloux GF. Complications of orthognathic surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, v. 15, no. 2, p. 229-242, May 2003.

83. Suri L, Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: a literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 133, no. 2, p. 290-302, Feb 2008. 84. Vasconcelos BCDE et al. Expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida: estudo preliminar. Rev Bras Otorrinolaringol, v. 72, no. 4, p. 457-461, 2006. 85. Kennedy JW 3rd et al. Osteotomy as an adjunct to rapid maxillary expansion. Am J Orthod, v. 70, no. 2, p. 123-137, Aug 1976. 86. Mossaz CF, Byloff FK, Richter M. Unilateral and bilateral corticotomies for correction of maxillary transverse discrepancies. Eur J Orthod, v. 14, no. 2, p. 110-116, Apr 1992. 87. Gerlach KL, Zahl C. Surgically assisted rapid palatal expansion using a new distraction device: report of a case with an epimucosal fixation. J Oral Maxillofac Surg, v. 63, no. 5, p. 711-713, May 2005. 88. Santana LF et al. Evaluation of surgically assisted rapid maxillary expansion with and without midpalatal split. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 45, no. 8, p. 997-1001, Aug 2016. 89. Gurgel JA, Sant'Ana, E, Henriques JFC. Tratamento ortodôntico-cirúrgico das deficiências transversais da maxila. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, v. 6, no. 6, p. 59-66, 2001.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 35

97. Berger JL et al. Stability of orthopedic and surgically assisted rapid palatal expansion over time. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 114, no. 6, p. 638-645, Dec 1998. 98. Harzer W et al. Direct bone placement of the hyrax fixation screw for surgically assisted rapid palatal expansion (SARPE). J Oral Maxillofac Surg, v. 64, no. 8, p. 13131317, Aug 2006. 99. Ilda S et al. Conventional bone-anchored palatal distractor using an orthodontic palatal expander for the transverse maxillary distraction osteogenesis: technical note. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 105, no. 2, p. e8-11, Feb 2008. 100. Landes C.A et al. Comparison of tooth- and bone-borne devices in surgically assisted rapid maxillary expansion by three-dimensional computed tomography monitoring: transverse dental and skeletal maxillary expansion, segmental inclination, dental tipping, and vestibular bone resorption. J Craniofac Surg, v. 20, no. 4, p. 1132-1141, Jul 2009. 101. Park KN et al. Surgically assisted rapid palatal expansion with tent screws and a custom-made palatal expander: a case report. Maxillofac Plast Reconstr Surg, v. 37, no. 1, p. 11, dec 2015. 102. Verlinden cCR, Gooris PG, Becking AG. Complications in transpalatal distraction osteogenesis: a retrospective clinical study. J Oral Maxillofac Surg, v. 69, no. 3, p. 899-905, Mar 2011.

ASPECTOS CLÍNICOS E CIENTÍFICOS PARA O TRATAMENTO DAS DISCREPÂNCIAS TRANSVERSAIS DA MAXILA

78. Isaacson RJ, Ingram AH. Forces Produced By Rapid Maxillary Expansion. Part II. Forces present durign treatment. Angle Orthod, v. 34, no. 4, p. 261-270, 1964.

11/01/2020 09:46:16


02

02 CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 36

11/01/2020 09:46:18


Alexandre Magno dos Santos ï‚­ Rodrigo Naveda

PROTOCOLO MARPE: PASSO A PASSO

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 37

11/01/2020 09:46:18


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

expansão rápida da maxila (ERM) é tradicionalmente indicada no tratamento de maxila atrésica, mordida cruzada posterior, apinhamento dentário superior e como auxiliar no tratamento da correção da maloclusão de Classe II e III1-4. O primeiro caso de ERM foi relatado há mais de 150 anos por Angell em 18605. Porém, este procedimento foi somente introduzido na prática clínica após quase 100 anos, com os estudos realizados por Haas na década de 19603. Este autor demonstrou a possibilidade de se separar a sutura palatina mediana (SPM) de pacientes em crescimento pela aplicação de forças intensas sobre a mucosa do palato e aos dentes de ancoragem3. A ERM permite aumentos no perímetro do arco, na distância intermolar e na distância intercanino6,7. Este recurso terapêutico, assim como os desgastes interproximais e a ancoragem esquelética, reduziu a necessidade de extrações dentárias por falta de espaço6,8. Contudo, os efeitos esqueléticos da ERM decrescem com a idade9-12. Na criança, o efeito ortopédico da ERM equivale a 50% da quantidade do efeito ortodôntico, enquanto que na adolescência o efeito ortopédico é reduzido à 30% da quantidade de expansão dentária13. Mesmo em pacientes mais velhos (entre 16 e 28 anos de idade) foi relatado sucesso de expansão em 81,5% dos casos, se baseando na presença do diastema interincisivo. Ainda assim, foram também relatadas complicações de moderadas a severas, e diminuição da efetividade da expansão com o aumento da idade14. A ERM em adultos apresenta índices de insucesso relevantes, traduzidos pela falha na abertura da sutura intermaxilar, com complicações como dor, ulceração/necrose da mucosa, inclinação vestibular excessiva dos dentes de ancoragem e recessão gengival dos dentes

posteriores11. O insucesso da ERM em adultos ocorre pela maior rigidez estrutural da face e pela maturação das suturas palatina mediana e circumaxilares. Com o objetivo de realizar a ERM em adultos, a técnica expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) foi então introduzida15. A ERMAC foi indicada para pacientes sem crescimento ou nos casos de insucesso com ERM convencional12,15. A ERMAC tem por objetivo diminuir a resistência das suturas ósseas zigomáticas e palatina mediana para favorecer a ERM em adultos15,16. Expansão assimétrica, infecções locais e problemas endodônticos, entretanto, têm sido observados após tratamentos com ERMAC17. Também foram relatadas alterações no tecido periodontal nos incisivos centrais e nos dentes de ancoragem18. Além disso, foram observados aumentos no nível clínico de inserção gengival, maior recessão gengival e diminuição da gengiva inserida18. A ERMAC tem mostrado resultados estáveis curto em longo prazo19,20; porém, os efeitos colaterais, assim como seu elevado custo, limitam a adoção deste procedimento na prática clínica. Com o intuito de reduzir os efeitos colaterais da ERM, a distração maxilar ancorada em implantes palatinos foi introduzida para pacientes adultos21-23. No entanto, a instalação e a remoção destes aparelhos apresentavam a necessidade de procedimentos cirúrgicos muito invasivos, além do maior risco de lesões radiculares e infecções locais22,23. Em 2008, foi descrita a expansão ortopédica com ancoragem esquelética utilizando implantes pequenos com titânio de baixa qualidade para prevenir a osteointegração24. Esse procedimento de expansão mostrou-se efetivo, apresentando menor inclinação vestibular dos dentes posteriores, menor reabsorção apical e menor frequência de fenestrações24. Entretanto, a necessidade do procedimento cirúrgico para a instalação do implante limitava a sua aplicação.

038

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 38

11/01/2020 09:46:19


039

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 39

nos diferentes estágios de maturidade da SPM. Além disso, a proporção de efeitos esqueléticos versus dentários, a quantidade média de aumento do perímetro do arco e os impactos periodontais dessa terapia devem ser melhor elucidados. A intenção deste capitulo é estabelecer um protocolo consistente de diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico da disjunção em pacientes adultos, dando ao profissional condição de indicar, confeccionar e instalar o aparelho disjuntor tipo MARPE com segurança.

DIAGNÓSTICO A prática ortodôntica consistente deve se basear em evidências cientificas e em resultados clínicos. Assim, a adoção de protocolos específicos de tratamento para cada discrepância existente, nas diferentes etnias, faixas etárias e padrões faciais se torna fundamental, com a escolha de acessórios e técnicas que beneficiem o plano de tratamento e o prognóstico. O diagnóstico individualizado é, portanto, o passo mais importante para se elaborar um plano de tratamento adequado, para estabelecer o prognóstico e para obter resultados previsíveis e satisfatórios, em curto e longo prazo (Figura 01).

Diagnóstico

Tratamento

Prognóstico 01. Diagnóstico individualizado.

PROTOCOLO MARPE: PASSO A PASSO

Os mini-implantes começaram a ganhar espaço no campo ortodôntico devido à sua versatilidade, ao baixo custo e, principalmente, à fácil instalação e remoção, que eliminava a necessidade de procedimentos cirúrgicos complexos. O primeiro relato de expansão ortopédica da maxila ancorada em mini-implantes ocorreu em 2010 no estudo de Lee et al.25. A disjunção foi realizada em um paciente do sexo masculino, de 20 anos de idade, portador de maxila atrésica e prognatismo mandibular25. O uso de MARPE (Miniscrew-assisted rapid palatal expander), nesse caso, objetivou eliminar a necessidade das múltiplas cirurgias que seriam necessárias para corrigir os problemas transversal e sagital. Utilizou-se um Hyrax ancorado nos primeiros pré-molares, primeiros molares e em 4 mini-implantes. A separação da SPM foi confirmada com as radiografias intraoral e anteroposterior. Foi observada excelente estabilidade pós-expansão, sem danos ao periodonto25. Desde então, o MARPE em adultos tem mostrado excelentes resultados ampliando os limites de idade para a expansão ortopédica da maxila26-31. Com o objetivo de se ter uma melhor previsibilidade dos resultados da ERM, foi introduzida uma classificação da maturação da SPM32. Esse sistema de categorização inclui cinco estágios, de “A” até “E”, e se baseia na análise da SPM pela tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Nos estágios “A” e “B” obtém-se a maior quantidade de efeitos ortopédicos. O estágio “C” já representa um momento crítico para a ERM convencional, enquanto que nos estágios “D” e “E” é indicada a ERMAC32,33. Após uma década da introdução do MARPE, ainda não está claro até que idade podemos expandir ortopedicamente a maxila utilizando esta técnica. É necessário elucidar a frequência de disjunção da sutura maxilar em diferentes faixas etárias de indivíduos adultos, bem como

11/01/2020 09:46:20


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

B

02. A,B  Representação esquemática do corte axial do rosto (A). Relação transversal correta da maxila (B). A

O diagnóstico é o conjunto de dados formado a partir de sinais e sintomas, levantamento clínico e exames complementares, que são sintetizados para se definir a doença. Na Ortodontia, este processo começa com uma boa documentação ortodôntica, onde vão constar fotografias, modelos, radiografias e, no caso em que o MARPE é indicado, a TCFC. É essencial a solicitação do envio do arquivo DICOM da tomografia para que o profissional, através de um software, possa verificar o estágio de ossificação da SPM e escolher os tamanhos

dos mini-implantes que serão usados para a ancoragem do disjuntor. Em uma oclusão normal, é fundamental que a maxila e a mandíbula guardem entre si uma relação harmoniosa nos três planos. No plano axial, a maxila deve incluir por completo a mandíbula, estabelecendo uma oclusão cúspide de contenção cêntrica contra fossa (Figuras 02A,B). No plano sagital, o ideal é que a maxila estabeleça com a mandíbula uma relação basal de Classe I, com sobressaliência adequada (Figuras 03A,B). 03. A,B  Relação sagital esquerda de Classe I (A). Relação sagital direita de Classe I (B).

A

B

040

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 40

11/01/2020 09:46:25


041

A

B

C

D

No entanto, a relação sagital pode, por vezes, interferir no plano transversal, fazendo-se assim necessária a avaliação dinâmica dos modelos. O Padrão II, onde a relação basal de Classe II é predominante, frequentemente é acompanhado por constrições nas dimensões transversais do arco superior, conferindo à maxila uma forma triangular e atrésica. A atresia maxilar é mascarada pela oclusão mais posterior da mandíbula (Padrão II por retrusão mandibular) ou mais anterior da maxila (Padrão II por protrusão maxilar). Esta compensação é mais frequente no plano transversal que no sagital. Quando manipulamos os modelos para uma relação de Classe I, a atresia é, assim, verificada (Figuras 04A-E e 05A-D).

E

04. A-E Relação oclusal de um paciente com Classe II. (Imagens: Capelozza Filho, L. Diagnóstico em Ortodontia, 2004).

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 41

A

B

C

D

PROTOCOLO MARPE: PASSO A PASSO

05. A-D  Manipulação de modelos de Classe II para Classe I. (Imagens: Capelozza Filho, L. Diagnóstico em Ortodontia, 2004).

11/01/2020 09:46:27


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

B

C

D

E

F

06. A-F Manipulação de modelos de Classe III para Classe I.

A maloclusão de Classe III é frequentemente acompanhada de expansão dentoalveolar superior e constrições nas dimensões transversais do arco inferior. Isso pode ser atribuído a uma adaptação funcional (compensação dentária), resultante de uma oclusão mais posterior da maxila (Padrão III por retrusão maxilar) ou uma oclusão mais anterior da mandíbula (Padrão III por prognatismo mandibular). Essa compensação é mais frequente no sentido sagital e, sendo assim, a maloclusão de Classe III acentua o envolvimento transversal da maxila, ou mesmo projeta uma atresia inexistente. Quando manipulamos os modelos em uma relação de Classe I, verificamos claramente a compensação (Figuras 06A-F). No plano vertical ou coronal uma boa relação entre as bases apicais se faz necessária para que o paciente tenha possibilidade de estabelecer uma relação de selamento labial passivo (Figura 07). A mordida cruzada posterior é uma maloclusão na qual as cúspides vestibulares dos dentes superiores ocluem nas fossas centrais dos dentes inferiores. Segundo a etiologia, a mordida cruzada posterior pode ser de origem dentoalveolar ou esquelética. A etiologia 07. Representação esquemática do corte coronal do rosto.

042

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 42

11/01/2020 09:46:31


043

dentoalveolar caracteriza-se pela presença do osso basal maxilar com um tamanho transversal adequado e com os dentes posterossuperiores inclinados para palatina. Nos casos com etiologia esquelética a dimensão transversal do osso basal maxilar encontra-se diminuída, e os dentes posterossuperiores apresentam inclinação normal.

TRATAMENTO O tratamento é a sequência necessária de ações que lança mão de meios farmacológicos, cirúrgicos ou físicos para solucionar os problemas levantados no diagnóstico. A atresia maxilar pode causar desarmonias oclusais e esqueléticas, podendo acarretar repercussões estéticas a paciente. Atualmente, a literatura relata várias possibilidades de tratamento da atresia maxilar, como a expansão lenta ou rápida da maxila, a expansão diferenciada com expansor duplo, a expansão assistida com mini-implantes e implantes, além da expansão assistida cirurgicamente. A ERM é o tratamento de escolha indicado para a abordagem da atresia maxilar. Quando feita de forma convencional, tem maiores chances de êxito e melhores resultados em pacientes que estão em fase de crescimento.

Com a maior ossificação da sutura palatina, a utilização de métodos convencionais de disjunção passa a oferecer um prognóstico cada vez mais duvidoso9,34,35. A literatura relata vários benefícios da ERM, tais como a melhora da relação transversal e sagital, melhora da condição respiratória do paciente, conquista de espaço e favorecimento na mudança do eixo de irrupção de caninos ectópicos36-38. A expansão maxilar, quando realizada em pacientes adultos, oferece prognóstico duvidoso, e o ortodontosista necessita implementar um protocolo de acompanhamento mais próximo do paciente. Os fatores a serem observados nestas consultas são a correlação entre o efeito ortopédico (verificado pela abertura de diastema entre os incisivos centrais) e os efeitos colaterais (verificados pela inclinação vestibular dos dentes usados como ancoragem) (Figura 08). Nas figuras 09A,B, observa-se um efeito ortopédico positivo, verificado pela abertura do distema, e a manutenção da inclinação dos dentes usados como apoio para o aparelho. Já na figura 09C, nota-se um efeito ortopédico negativo, verificado pela ausência do distema e a vestibularização dos dentes usados como apoio para o aparelho.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 43

PROTOCOLO MARPE: PASSO A PASSO

08. Características clínicas do insucesso da ERM.

ABERTURA DOS INCISIVOS

INCLINAÇÃO

FATORES A SEREM OBSERVADOS

11/01/2020 09:46:31


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

09. A-C Representação esquemática do sucesso e insucesso da ERM: Pré-expansão (A). Sucesso pós-expansão (B). Insucesso pós-expansão (C). A

B

C

044

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 44

11/01/2020 09:46:38


045

B

10. A,B  Insucesso clínico da ERM: Pré-expansão (A). Pós-Expansão (B).

A

No caso da figuras 10A,B, foi realizada a ERM em um paciente adulto de 26 anos de idade. Pode-se verificar claramente a falta de êxito do procedimento de expansão convencional com disjuntor Hyrax. Os dentes usados como apoio inclinaram-se para vestibular fugindo de uma linha oclusal que pode ser usada como referência. Muitas dúvidas existem quanto à idade ideal ou idade limite para se realizar a ERM. Segundo Melsen34, o crescimento transversal da sutura palatina continua até a idade de 16 anos para as meninas e até 18 anos para os meninos. À medida que isso ocorre, a sutura palatina alcança estágios de maturação mais avançados, em que interdigitações são observadas. Nesse caso, a disjunção oferece o prognóstico desfavorável. Segundo Persson35, a obliteração da SPM antes da terceira década de vida é rara. Existe uma grande variação entre os indivíduos com respeito ao começo e avanço do fechamento sutural, considerando as variações em diferentes partes da sutura. O fechamento sutural se dá de posterior para anterior e de inferior para superior. Além da idade, outros fatores também podem influenciar no fechamento da sutura. Com o advento da tomografia, estas variações passaram a ser vistas com mais clareza. Nas figuras 11A-D foi realizado um corte axial da região do palato em um paciente de 26 anos. Os cortes seguem uma sequência da esquerda para direita, de inferior para superior. Podemos verificar que, à medida que subimos o corte, notamos a presença de regiões mais radiolúcidas próximas à sutura palatina.

B

11. A-D  Corte tomográficos do palato de um paciente de 26 anos.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 45

C

D

PROTOCOLO MARPE: PASSO A PASSO

A

11/01/2020 09:46:39


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

Não existe uma correlação entre a idade cronológica e o início e o progresso da fusão da SPM. Sendo assim, para se realizar um correto plano de tratamento, um método de avaliação individual se faz necessário para determinar o nível de maturação óssea em cada paciente. Angelieri et al.32 avaliaram as tomografias de 140 pacientes entre 5,6 e 58,4 anos de idade, e observaram a existência de cinco estágios de maturação da SPM, indo do “A” ao “E” (Figuras 12A-E). O estágio “A” caracteriza-se pela presença de uma linha radiopaca quase reta, com pouca ou nenhuma interdigitação. No estágio “B”, a SPM assume uma forma irregular, e aparece como uma linha radiopaca escalonada. O estágio “B” também pode apresentar pequenas áreas com duas linhas radiopacas, escalonadas, paralelas e separadas por espaços radiolúcidos. No estágio “C”, a SPM aparece como duas linhas radiopacas, escalonadas e paralelas, que estão próximas uma da outra e são separadas por pequenos espaços radiolúcidos, tanto nos ossos maxilares quanto palatinos. A sutura pode ter uma forma reta ou irregular. No estágio “D”, a sutura apresenta-se fusionada ao nível dos ossos palatinos e não pode mais ser observada. Na porção maxilar da sutura, a fusão ainda não ocorreu, e ainda se apresenta como duas linhas radiopacas separadas por pequenos espaços radiolúcidos. No estágio “E”, a fusão da sutura ocorreu na maxila, e não é mais observada.

ESTÁGIO A

ESTÁGIO B

A

ESTÁGIO C

B

ESTÁGIO D

C

D

12. A-E  Esquema dos 5 estágios de maturação propostos por Angelieri e cols.32.

ESTÁGIO E

E

046

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 46

11/01/2020 09:46:46


047

Após o estabelecimento dos estágios de maturação da SPM e levando-se em conta a experiência clínica com a disjunção apoiada em mini-implantes, um parâmetro foi construído na intenção de dar ao ortodontista a possibilidade de estabelecer um prognóstico individualizado da disjunção palatina (Figura 13). Outros artigos foram publicados na intenção de verificar a prevalência do estágio “C”, pois este determina o final da possibilidade de êxito da disjunção convencional. Tonello et al.39 avaliaram a prevalência do estágio de maturação da SPM proposta por Angelieri et al.32 em uma amostra de 48 pacientes entre 11 e 15 anos de idade. Os autores observaram que o estágio de maturação mais prevalente nessas faixas etárias é o “C” (50%), seguido de “B” (25%) e do “D” (13,1%). O estágio “C” foi mais prevalente nas mulheres (56,8%) do que nos homens (42,5%), enquanto que o estágio “B” foi mas prevalente nos homens (30%) do que nas mulheres (20,5%). Ladewig et al.40 avaliaram uma amostra de 112 pacientes entre 16 e 20 anos de idade. Observou-se que os estágios “C”, “D” e “E” foram os mais prevalentes (91,9%), quando

analisados em conjunto. Dentre estes, o estágio mais frequente foi o “C” (44,6%), seguido do “E” (24,1%) e do “D” (23,2%). Quando avaliados por sexo, mulheres e homens apresentaram maior prevalência do estágio “C”, com 39,7 e 52,3% dos casos, respetivamente. Esses estudos mostram que as mulheres apresentam uma maior maturação da SPM, quando comparadas aos homens. Nos pacientes adultos, o ideal seria que aplicássemos terapias que realmente promovessem ganho esquelético transversal com menor inclinação vestibular dos dentes usados como apoio41. Até recentemente, o tratamento de escolha era a ERMAC; porém, o procedimento apresenta um pós-operatório doloroso, além de alto custo financeiro. O tratamento com MARPE vem de encontro a esta necessidade, pois lança mão da ancoragem com mini-implantes na região do palato na tentativa de impedir que a força estabelecida pela disjunção seja transferida aos dentes de ancoragem, fazendo com que o resultado ortopédico seja maximizado (abertura da SPM), com minimização da inclinação dos dentes de ancoragem (Figura 08).

Estágio A Estágio B Estágio C

Expansão tradicional MARPE

Estágio D

MARPE com Corticoperfuração Disjunção cirúrgica - pronóstico favorável

Estágio E

MARPE - prognóstico duvidoso Disjunção cirúrgica - pronóstico favorável

13. Prognósticos do tratamento da atresia maxilar baseados nos estágios de maturação da sutura palatina mediana.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 47

PROTOCOLO MARPE: PASSO A PASSO

MATURAÇÃO DA SUTURA X DISJUNÇÃO

11/01/2020 09:46:46


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

EXECUÇÃO DA TÉCNICA O MARPE pode ser confeccionado através de dois métodos, o indireto e o direto. No método indireto os mini-implantes são instalados, e após a instalação uma moldagem de transferência ou o escaneamento são realizados. O aparelho é então confeccionado, posteriormente adaptado aos mini-implantes, e finalmente fixado. No método direto, uma moldagem de transferência ou um escaneamento são feitos previamente. O MARPE é confeccionado, adaptado, fixado e, posteriormente, servirá como guia para instalação dos mini-implantes. Neste capítulo, vamos dar ênfase ao método direto, executado de maneira convencional através de moldagem.

14. Afastamento dos pontos de contato para adaptação das bandas.

PRIMEIRO PASSO: AFASTAMENTO, BANDAGEM, MOLDAGEM E OBTENÇÃO DO MODELO I. Afastamento adequado dos molares (Figura 14). Recomenda-se que as borrachas afastadoras sejam colocadas sete dias antes da escolha das bandas.

15. Bandagem dos primeiros molares permanentes.

II. Bandagem. Recomenda-se que os tubos sejam soldados previamente à moldagem de transferência (Figura 15). III. Moldagem de transferência. Durante o vazamento do gesso as bandas devem ser fixadas na posição, com auxílio de fios de aço, para evitar seu deslocamento (Figura 16).

16. Moldagem de transferência.

048

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 48

11/01/2020 09:46:47


049

A

SEGUNDO PASSO: ESCOLHA DO DISJUNTOR 1. MODELO A Peclab (Belo Horizonte, Brasil) empresa fabricante dos disjuntores, possui três modelos de disjuntores. O disjuntor 2S (Figura 17A) é utilizado em pacientes em crescimento que necessitam de disjunção. Este disjuntor pode ser usado em caso de agenesias dos dentes permanentes, em caso de rizogênese incompleta dos dentes normalmente usados como ancoragem na disjunção convencional, e em casos em que os dentes decíduos estão em época de esfoliação. Nestas condições a ancoragem para disjunção convencional fica comprometida. O disjuntor 2S só possui dois slots para instalação de mini-implantes. O disjuntor SL (Figura 17B) é utilizado em pacientes após fase de crescimento. Ele possui quatro slots para a instalação de quatro mini-implantes, garantindo uma maior ancoragem. O disjuntor EX (Figura 17C) é também utilizado em pacientes após fase de crescimento. Ele possui quatro slots para a instalação de mini-implantes e um sistema de ajuste que permite acomodá-lo em palatos com grandes atresias.

B

17. A-C  Disjuntores 2S (A), SL (B) e EX (C).

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 49

PROTOCOLO MARPE: PASSO A PASSO

C

11/01/2020 09:47:00


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

2. TAMANHO DO DISJUNTOR A Peclab possui quatro tamanhos de disjuntores (6 mm, 9 mm, 11 mm e 13 mm). A versão 2S só está disponível nos tamanhos de 9 mm e 11 mm. A versão SL está disponível nos tamanhos 6 mm, 9 mm e 11 mm, enquanto que a versão EX está disponível nos tamanhos 9 mm, 11 mm e 13 mm. O tamanho do disjuntor pode ser determinado pela capacidade de acomodação no palato, usualmente determinada pela severidade da atresia. A Peclab possui gabaritos que auxiliam o ortodontista na escolha do disjuntor (Figuras 18A-C). Os gabaritos simulam os disjuntores com abertura de 9 mm e 11 mm. Deve-se levar em consideração que uma folga lateral em relação à mucosa palatina de cerca de 1 mm, de cada lado. Se o de 9 mm encostar na mucosa, deverá ser usado o disjuntor de 6 mm. Se o de 11 mm ficar mais afastado, pode usar o de 13 mm. Durante a utilização do gabarito, este deve ser localizado na posição mesiodistal com as abas laterais na direção da mucosa palatina. Para os modelos SL e 2S, o gabarito será utilizado com os pés encaixados na posição “zero”. Para o modelo EX, os pés encaixados são estendidos até o limite de altura e pressiona-se o gabarito contra a abóbada do modelo em gesso. A altura dos pés será determinada automaticamente pelo deslizamento dos mesmos.

A

B

C

18. A-C  Gabaritos para a escolha do tamanho do disjuntor.

050

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 50

11/01/2020 09:47:04


051

3. LOCALIZAÇÃO DO DISJUNTOR De acordo com vários autores, a melhor região para acomodação do disjuntor seria a zona “T” (Figuras 19A,B). Esta região está localizada perto da terceira ruga palatina, no meio da cúspide palatina dos primeiros pré-molares superiores e na região lateral à SPM42,43. 4. FASE LABORATORIAL

A

O disjuntor, em conjunto com o modelo, é enviado no laboratório. Os disjuntores 2S e SL são soldados diretamente na banda da forma convencional (solda a prata). O disjuntor EX é adaptado à altura da atresia com ajuda dos pés ajustáveis. Depois de ajustados, os pés são soldados a laser. As bandas podem ser soldadas da maneira convencional.

19. A,B  Zona T do palato. Vista oclusal (A). Esquema da instalação do mini-parafuso na zona T (B).

PROTOCOLO MARPE: PASSO A PASSO

B

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 51

11/01/2020 09:47:06


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

TERCEIRO PASSO: ESCOLHA DO MINI-IMPLAMTE Definida a posição do disjuntor, este servirá como guia para a localização do mini-implante. Através do arquivo DICOM da tomografia, podemos escolher o tamanho dos mini-implantes utilizando um software de leitura. Alguns softwares são gratuitos e fáceis de usar como o “Radiant” e “Cs3D”. O ideal é que os mini-implantes tenham uma inserção bicortical, o que aumenta a ancoragem, diminui os riscos de fratura e aumenta a estabilidade e ancoragem44. A Peclab possui quatro tipos de mini-implantes para a técnica MARPE (Figura 20). Mas como escolher o mini implante na tomografia?

MODELOS DOS MINIIMPLANTES 4mm de Transmucoso 6mm de Transmucoso

7mm de ponta ativa

8mm de Transmucoso

4mm de Transmucoso

5mm de ponta ativa

20. Comprimentos dos mini-implantes para técnica Marpe produzidos pela Peclab.

052

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 52

11/01/2020 09:47:07


053

21. Tela do software Cs3D utilizado para a escolha dos mini-implantes. A

6mm

C 17,7mm

I. Manipula-se o cursor laranja no corte coronal até que as raízes dos dentes apareçam no corte axial (Figura 21). A manipulação do cursor em um determinado corte altera automaticamente os outros cortes para a mesma posição. II. No corte axial vamos colocar o cursor rosa na região dos pré-molares (zona “T”, definida para a colocação anterior do disjuntor). Podemos notar que, no corte sagital, o cursor rosa também se desloca para esta posição (Figura 21). As figuras 22A,B mostram um esquema da região escolhida para localização dos disjuntores com as medidas dos modelos SL e EX.

B

6mm

B 15mm

22. A,B  Esquema da região escolhida para localização dos disjuntores: Medidas do modelo EX (A). Medidas do modelo SL (B).

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 53

PROTOCOLO MARPE: PASSO A PASSO

Vamos usar como exemplo o software Cs3D. A figura 21 mostra o layout do programa. Temos quatro telas compostas pelos cortes axial, coronal e sagital.

11/01/2020 09:47:08


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

III. No corte coronal o cursor verde está posicionado na linha média. Devemos deslocar este cursor, aproximadamente, 3 mm lateral à linha média (medida compatível com a distância entre os mini-implantes nos disjuntores). Ao deslocar este cursor, notamos a obtenção de uma imagem mais nítida do corte sagital. IV. Efetuar com a régua (localizada na aba ferramentas) as medidas da região óssea e do transmucoso (Figura 23). Estas medidas podem ser feitas no corte coronal e sagital. Temos que ressaltar que a empresa brasileira tem quatro modelos de mini-implantes (sem customizações). Portanto, no exemplo acima, os mini-implantes escolhidos seriam de 6x7 para região anterior e de 4x5 para região posterior. Objetiva-se realizar a inserção bicortical, mesmo que em algumas situações os mini-parafusos ultrapassem o assoalho nasal45.

23. Corte sagital utilizado para escolher o tamanho dos mini-implantes na tomografia computadorizada. Medida Óssea Anterior 8,0mm; Medida do Transmucoso Anterior 3,8mm; Medida Óssea Posterior 4,7mm; Medida do Transmucoso Posterior 2,1mm.

054

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 54

11/01/2020 09:47:09


055

CORTICOPERFURAÇÃO

A

B

Em estágios mais avançados de ossificação (“D” e “E”), perfurações ao longo do palato (região da segunda ruga até o final do palato duro) podem ser feitas com a intenção de diminuir a resistência óssea e facilitar a disjunção (Figuras 24AC). As perfurações são feitas com uma broca de 1,5mm de diâmetro por 6mm de ponta ativa, com a velocidade de 30 rpm e torque de 30N, com irrigação. As perfurações devem ser feitas antes da cimentação do aparelho (Figuras 25A,B)46,47.

A

B

24. A-C  Broca utilizada para realizar as corticoperfurações no palato (A). Esquema das corticoperfurações (B). Palato pós expansão (C).

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 55

25. A,B  Fotografia oclusal das corticoperfurações (A). Corte sagital na TCCB mostrando as microperfurações no palato (B).

PROTOCOLO MARPE: PASSO A PASSO

C

11/01/2020 09:47:14


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

QUARTO PASSO: INSTALAÇÃO DO APARELHO

26. Instalação do parafuso expansor depois de realizadas as corticoperfurações.

O disjuntor é então fixado nos dentes de apoio (cimentação convencional), e este servirá de guia para colocação dos mini-implantes (Figura 26). A instalação dos mini-implantes pode ser feita manualmente, com ajuda de micromotor acoplado a uma chave bidigital ou através de motor para colocação de mini-implantes ou implantes. Para colocação dos mini-implantes com motor é recomendado começar com velocidade de 20 rpm e torque de 20 N. Esta configuração pode ser aumentada à medida que o mini-implante trava (chega ao torque estabelecido). Recomenda-se não ultrapassar a velocidade de 30 rpm e o torque de 40 N, sendo indicado, a partir daí, o uso da chave bidigital e do torquímetro manual. QUINTO PASSO: ATIVAÇÃO DO DISJUNTOR A ativação começa logo após a instalação, sendo iniciada com 2/4 de volta e seguida de 1/4 de volta de 12 em 12 horas. Após a abertura do diastema entre os incisivos, a ativação pode ser reduzida para 1/4 de volta ao dia. Em pacientes adultos, a sintomatologia dolorosa pode ocorrer com mais frequência. Nesses casos, pode-se reduzir a ativação a 1/4 de volta a cada dois dias e prescrever analgésicos. Devido à diminuição da quantidade de ativações por dia, o processo de disjunção (ativação) em pacientes adultos pode durar mais, quando comparado ao procedimento em crianças.

056

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 56

11/01/2020 09:47:14


057

SEXTO PASSO: CONTENÇÃO

A

A literatura recomenda uma contenção de 6 meses para disjunção em pacientes em crescimento. Para os pacientes adultos, em que a ossificação é mais lenta, preconiza-se um período de 12 meses. As figuras 27A-D mostram as tomografias de dois pacientes 12 meses após a disjunção. Nota-se que a ossificação não está completa.

CONCLUSÃO B

C

D

27. A-D  Tomografias realizadas após 12 meses da fase ativa da expansão, mostrando que a ossificação ainda não está completa.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 57

PROTOCOLO MARPE: PASSO A PASSO

O MARPE tem mostrado excelentes resultados em pacientes adultos jovens, diminuindo a necessidade de procedimentos cirúrgicos. O diagnóstico e o plano de tratamento individualizado para cada paciente oferecem resultados mais previsíveis, principalmente em pacientes com estágios de maturação mais avançados. A expansão com MARPE é uma técnica relativamente nova, e pesquisas cientificas que quantifiquem os efeitos esqueléticos e dentários em pacientes com faixas etárias mais avançadas ainda são necessárias.

11/01/2020 09:47:15


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

REFERÊNCIAS 1. Bishara SE, Staley RN. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;91(1):3-14.

15. Kraut RA. Surgically assisted rapid maxillary expansion by opening the midpalatal suture. J Oral Maxillofac Surg. 1984;42(10):651-655.

2. da Silva Filho OG, Magro AC, Capelozza Filho L. Early treatment of the Class III malocclusion with rapid maxillary expansion and maxillary protraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;113(2):196-203.

16. Pogrel MA, Kaban LB, Vargervik K, Baumrind S. Surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1992;7(1):37-41.

3. Haas AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod.1961;31(2):73-90. 4. McNamara JA. Maxillary transverse deficiency. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;117(5):567-570. 5. Angle E. Treatment of irregularities of the permanent or adult teeth. Dent Cosmos. 1860;1(11):599-600. 6. Adkins MD, Nanda RS, Currier GF. Arch perimeter changes on rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1990;97(3):194-199. 7. Ballanti F, Lione R, Fanucci E, Franchi L, Baccetti T, Cozza P. Immediate and post-retention effects of rapid maxillary expansion investigated by computed tomography in growing patients. Angle Orthod. 2009;79(1):24-29. 8. Janson G, Maria FR, Bombonatti R. Frequency evaluation of different extraction protocols in orthodontic treatment during 35 years. Prog Orthod. 2014;15:51. 9. Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara JA, Jr. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2001;71(5):343-350. 10. Seif-Eldin NF, Elkordy SA, Fayed MS, Elbeialy AR, Eid FH. Transverse Skeletal Effects of Rapid Maxillary Expansion in Pre and Post Pubertal Subjects: A Systematic Review. Open Access Maced J Med Sci. 2019;7(3):467-477. 11. Wang L. Comparative research on forms of dental and palatal arches between adults and children after rapid maxillary expansion. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2000;18(6):397-400. 12. Wertz RA. Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture opening. Am J Orthod. 1970;58(1):41-66. 13. Krebs A. Midpalatal Suture Expansion Studies by the Implant Method over a Seven-Year Period. Rep Congr Eur Orthod Soc. 1964;40:131-142. 14. Capelozza Filho L, Cardoso Neto J, da Silva Filho OG, Ursi WJ. Non-surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1996;11(1):57-66.

17. Pereira MD, Koga AF, Prado GPR, Ferreira LM. Complications From Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion With HAAS and HYRAX Expanders. J Craniofac Surg. 2018;29(2):275-278. 18. Sendyk M, Sendyk WR, Pallos D, Boaro LCC, Paiva JB, Rino Neto J. Periodontal clinical evaluation before and after surgically assisted rapid maxillary expansion. Dental Press J Orthod. 2018;23(1):79-86. 19. de Gijt JP, Gul A, Tjoa ST, Wolvius EB, van der Wal KG, Koudstaal MJ. Follow up of surgically-assisted rapid maxillary expansion after 6.5 years: skeletal and dental effects. Br J Oral Maxillofac Surg. 2017;55(1):56-60. 20. Siqueira DF, Cardoso Mde A, Capelozza Filho L, Goldenberg DC, Fernandes Mdos S. Periodontal and dental effects of surgically assisted rapid maxillary expansion, assessed by using digital study models. Dental Press J Orthod. 2015;20(3):58-63. 21. Harzer W, Schneider M, Gedrange T. Rapid maxillary expansion with palatal anchorage of the hyrax expansion screw--pilot study with case presentation. J Orofac Orthop. 2004;65(5):419-424. 22. Koudstaal MJ, van der Wal KG, Wolvius EB, Schulten AJ. The Rotterdam Palatal Distractor: introduction of the new bone-borne device and report of the pilot study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006;35(1):31-35. 23. Mommaerts MY. Transpalatal distraction as a method of maxillary expansion. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999;37(4):268-272. 24. Garib DG, Navarro R, Francischone CE, Oltramari PV. Rapid maxillary expansion using palatal implants. J Clin Orthod. 2008;42(11):665-671. 25. Lee KJ, Park YC, Park JY, Hwang WS. Miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion before orthognathic surgery for a patient with severe mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137(6):830-839. 26. Choi SH, Shi KK, Cha JY, Park YC, Lee KJ. Nonsurgical miniscrew-assisted rapid maxillary expansion results in acceptable stability in young adults. Angle Orthod. 2016;86(5):713-720.

058

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 58

11/01/2020 09:47:16


059

28. Lim HM, Park YC, Lee KJ, Kim KH, Choi YJ. Stability of dental, alveolar, and skeletal changes after miniscrew-assisted rapid palatal expansion. Korean J Orthod. 2017;47(5):313-322. 29. Lin L, Ahn HW, Kim SJ, Moon SC, Kim SH, Nelson G. Tooth-borne vs bone-borne rapid maxillary expanders in late adolescence. Angle Orthod. 2015;85(2):253-262. 30. Seong EH, Choi SH, Kim HJ, Yu HS, Park YC, Lee KJ. Evaluation of the effects of miniscrew incorporation in palatal expanders for young adults using finite element analysis. Korean J Orthod. 2018;48(2):81-89. 31. Suzuki H, Moon W, Previdente LH, Suzuki SS, Garcez AS, Consolaro A. Miniscrew-assisted rapid palatal expander (MARPE): the quest for pure orthopedic movement. Dental Press J Orthod. 2016;21(4):17-23. 32. Angelieri F, Cevidanes LH, Franchi L, Goncalves JR, Benavides E, McNamara JA, Jr. Midpalatal suture maturation: classification method for individual assessment before rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;144(5):759-769. 33. Angelieri F, Franchi L, Cevidanes LHS, Goncalves JR, Nieri M, Wolford LM et al. Cone beam computed tomography evaluation of midpalatal suture maturation in adults. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46(12):1557-1561. 34. Melsen B. Palatal growth studied on human autopsy material. A histologic microradiographic study. Am J Orthod. 1975;68(1):42-54. 35. Persson M, Thilander B. Palatal suture closure in man from 15 to 35 years of age. Am J Orthod. 1977;72(1):42-52. 36. Guest SS, McNamara JA, Jr., Baccetti T, Franchi L. Improving Class II malocclusion as a side-effect of rapid maxillary expansion: a prospective clinical study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;138(5):582-591. 37. Camacho M, Chang ET, Song SA, Abdullatif J, Zaghi S, Pirelli P et al. Rapid maxillary expansion for pediatric obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2017;127(7):1712-1719. 38. Barros SE, Hoffelder L, Araujo F, Janson G, Chiqueto K, Ferreira E. Short-term impact of rapid maxillary expansion on ectopically and normally erupting canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;154(4):524-534.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 59

39. Tonello DL, Ladewig VM, Guedes FP, Ferreira Conti ACC, Almeida-Pedrin RR, Capelozza-Filho L. Midpalatal suture maturation in 11- to 15-year-olds: A cone-beam computed tomographic study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017;152(1):42-48. 40. Ladewig VM, Capelozza-Filho L, Almeida-Pedrin RR, Guedes FP, de Almeida Cardoso M, de Castro Ferreira Conti AC. Tomographic evaluation of the maturation stage of the midpalatal suture in postadolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;153(6):818-824. 41. Rossi RRP, Araújo MTd, Bolognese AM. Expansão maxilar em adultos e adolescentes com maturação esquelética avançada. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2009;14(5):43-52. 42. Wilmes B, Ludwig B, Vasudavan S, Nienkemper M, Drescher D. The T-Zone: Median vs. Paramedian Insertion of Palatal Mini-Implants. J Clin Orthod. 2016;50(9):543-551. 43. Baumgaertel S. Quantitative investigation of palatal bone depth and cortical bone thickness for mini-implant placement in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136(1):104-108. 44. Lee RJ, Moon W, Hong C. Effects of monocortical and bicortical mini-implant anchorage on bone-borne palatal expansion using finite element analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017;151(5):887-897. 45. Jia X, Chen X, Huang X. Influence of orthodontic mini-implant penetration of the maxillary sinus in the infrazygomatic crest region. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;153(5):656-661. 46. Suzuki SS, Braga LFS, Fujii DN, Moon W, Suzuki H. Corticopuncture Facilitated Microimplant-Assisted Rapid Palatal Expansion. Case Rep Dent. 2018 6;2018:1392895. 47. Santos AMd, Rocha AD, Dutra LMdR, Magno-dos-Santos B, Brito NdJ, Holz IS. Correção da atresia maxilar grave em paciente adulto respirador bucal: protocolo Marpe. Ortodontia SPO. 2019;52(1):90-94.

PROTOCOLO MARPE: PASSO A PASSO

27. Cunha ACD, Lee H, Nojima LI, Nojima M, Lee KJ. Miniscrew-assisted rapid palatal expansion for managing arch perimeter in an adult patient. Dental Press J Orthod 2017;22(3):97-108.

11/01/2020 09:47:16


03

03 CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 60

11/01/2020 09:47:18


Luiz Fernando Eto  Valéria Cristina Xavier de Paiva Maria Lúcia Almeida Haueisen de Souza  Renata Karina Gomes Cimini Saddi  Vitor Mascarenhas Eto

CASOS CLÍNICOS DE EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM MARPE

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 61

11/01/2020 09:47:18


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

T

oda abordagem nova na área de Saúde necessita de um tempo considerável para a devida comprovação de sua eficácia, equalização de materiais e métodos e, por fim, estabelecimento de protocolos. Este é o caso do aparelho MARPE (Miniscrew-assisted Rapid Palatal Expansion) que, por se tratar de uma nova abordagem na Ortodontia, ainda carece de evidências científicas e respostas a muitas perguntas. Entretanto, clinicamente, cada vez mais, tem sido observada sua eficácia em corrigir atresias maxilares em pacientes adultos, com relatos na literatura que mostram correções em pacientes de mais de 50 anos de idade. Os materiais e os métodos clínicos utilizados tendem a se tornar, assim, rotina nos consultórios, devido ao grande benefício observado em casos tratados e à sua divulgação feita, por vezes, pelos próprios pacientes. Entretanto, por se tratar de uma novidade na especialidade, ainda não existe um protocolo bem estabelecido sobre o melhor tipo de aparelho (suportado por mini-implante e mucosa ou por mini-implantes e dentes), seu mecanismo de ação nos ossos da face e nos dentes, incluindo possíveis efeitos colaterais (esqueléticos, alveolares ou dentários). O momento em que ainda nos encontramos é de amadurecimento clínico e científico progressivo no que diz respeito às ações deste aparelho. Mas é inegável que um grande passo já foi dado em relação ao que tínhamos disponível há poucos anos atrás. Os casos apresentados neste capítulo ilustram a abordagem com esse mecanismo. O objetivo deste capítulo será apresentar casos clínicos de expansão rápida da maxila (ERM) em pacientes adultos utilizando o aparelho MARPE. Em cada caso, serão abordados detalhes de partes do tratamento, como o planejamento do disjuntor MARPE, o estudo

virtual com as tomografias (MARPE guide), a definição do tamanho dos mini-implantes, a adaptação do MARPE na boca, corticoperfurações, a cimentação do aparelho, a instalação dos mini-implantes, o uso do motor de mini-implantes e o fechamento provisório do diastema com resina, destinado ao conforto estético do paciente adulto. O aparelho disjuntor palatino ancorado em mini-implantes, MARPE, é uma nova alternativa para a ERM em pacientes adultos, com vistas à obtenção de resultados estáveis. Esse aparelho consiste em um disjuntor associado a dois ou quatro mini-implantes, com o objetivo de se obter uma ancoragem absoluta no palato. Nesse caso, há a tentativa de se impedir ou minimizar as inclinações dos dentes usados como ancoragem durante o processo de disjunção maxilar em pacientes adultos; o que diminui as chances de ocorrência de consequências indesejadas ao periodonto de suporte desses dentes1. É consenso na literatura que, com o avançar da idade, devido à maturação da sutura palatina, a disjunção maxilar se torna cada vez mais difícil. A fase de maturação da sutura palatina mediana pode ser assim avaliada e classificada em níveis que variam de “A”, “B”, “C”, “D” ou “E” por meio de tomografias2. Esta classificação possibilita ao ortodontista estabelecer, junto ao paciente, o prognóstico e as possibilidades da expansão maxilar3. Nas fases de maturação “D” e “E”, o prognóstico de disjunção se torna duvidoso e, nesses casos, são necessários procedimentos de ancoragem mais eficazes, como a utilização de quatro mini-implantes bem como a realização de corticoperfurações (pequenas perfurações minimamente invasivas) ao longo da sutura palatina, previamente à instalação do aparelho4. Com o intuito de oferecer maior precisão ao posicionamento do disjuntor, foi desenvolvido um protocolo de planejamento

062

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 62

11/01/2020 09:47:18


tomográfico individualizado para a realização da técnica MARPE, que consiste em definir o local mais adequado para o posicionamento do parafuso expansor e as localizações e dimensões exatas dos mini-implantes na região palatina, de forma a obter uma transfixação bicortical, através do posicionamento do torno disjuntor por um guia prototipado de alta precisão, fazendo com que o resultado da disjunção seja mais previsível5. O protocolo de abertura do parafuso expansor MARPE ainda não está bem estabelecido. Para os casos clínicos descritos a seguir, foi estabelecido como protocolo duas ativações por dia (1/4 de volta cada) até a abertura do diastema. A partir deste ponto, era realizada uma ativação por dia até obter a quantidade de abertura desejada. Este mesmo protocolo foi também adotado por outros autores6,7. A seguir, apresentaremos alguns casos de pacientes com indicação de uso de MARPE. Esta técnica foi sugerida como uma primeira etapa do tratamento ortodôntico para os casos e, após o resultado obtido, o planejamento complementar foi definido. Em todos os casos utilizamos o expansor tipo MARPE produzido pela Peclab (Belo Horizonte, Brasil).

CASO CLÍNICO 1 Uma paciente do sexo feminino, com 41 anos e 1 mês de idade, procurou tratamento ortodôntico com queixa de “dentes tortos e céu da boca estreito”. Ela não apresentava problemas respiratórios e relatava não ter passado por nenhuma intervenção cirúrgica na região da face. Além disso, a paciente relatou ter realizado raspagem supragengival anteriormente. Ela apresentava padrão vertical, selamento labial passivo, perfil retrognata, presença de corredor bucal, desvio de linha média superior para a direita, giroversão do 11, palatoversão do 12, severa atresia da maxila, compensação dentária inferior visualizada pela inclinação

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 63

lingual dos dentes posteriores e biprotrusão dentária (Figuras 01A-C e 02A-E). O planejamento deste caso consistiu, em um primeiro momento, em expandir o arco superior com uso de MARPE, com o objetivo de corrigir a atresia maxilar da paciente. Após este procedimento, seria realizada uma reavaliação do caso e um segundo planejamento, provavelmente envolvendo extração de dentes, para solucionar a discrepância alvéolo-dentária existente. Para a realização do planejamento virtual, fez-se a separação dos dentes 16 e 26 com auxílio de elásticos que ficaram em posição por sete dias. Estes foram removidos para escaneamento intraoral com o escâner Trios (3Shape). No mesmo dia foi realizada uma tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). De acordo com a classificação de maturação da sutura palatina2, a paciente se encontrava na fase “E”, o que torna o prognóstico duvidoso (Figura 03). Após obtida toda a documentação ortodôntica e o arquivo STL (formato de arquivos para objetos 3D) da tomografia, neste caso específico, realizou-se o planejamento para confecção e instalação do MARPE utilizando o protocolo MARPE guide8. O MARPE guide é um protocolo de planejamento tomográfico criado no Brasil com a finalidade de oferecer maior segurança e precisão no posicionamento do disjuntor MARPE e na inserção dos mini-implantes. A leitura topográfica da maxila permite a avaliação e quantificação da espessura óssea e da mucosa, identificação da existência de desvio de septo, do formato e assimetria do palato, eventual desalinhamento entre a sutura palatina mediana em relação à sutura palatina de tecido mole, identificação de sinuosidades ao longo da sutura, eventual assimetria de altura óssea do palato, além de possíveis fraturas prévias e anomalias diversas. A avaliação

CASOS CLÍNICOS DE EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM MARPE

063

11/01/2020 09:47:19


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

pelo MARPE guide permite também definir o correto tamanho dos mini-implantes para que eles permaneçam em uma posição bicortical, potencializando, assim, a estabilidade durante a abertura do disjuntor. O modelo do disjuntor MARPE escolhido para esse caso foi o disjuntor EX de 9 mm da Peclab (Belo Horizonte, Brasil), recomendado para palatos atrésicos devido à possibilidade de ajustes na altura (extensão das hastes onde serão instalados os mini-implantes). A posição de instalação do aparelho MARPE foi definida pelo planejamento digital e estão ilustradas nas figuras 04A,B. Foram utilizados dois mini-implantes HS MARPE de 11,0 mm cada (7 mm x 4 mm) na região anterior, e dois mini-implantes HS MARPE de 9,0 mm cada (5 mm x 4 mm) na região posterior (Figuras 05A-C e 06A,B). Previamente à instalação do disjuntor, foi realizada uma corticoperfuração na linha da sutura palatina mediana com uma broca de 1,5 mm de diâmetro e 6,0 mm de ponta ativa da Peclab (Belo Horizonte, Brasil), específica para esse protocolo. Foram realizadas seis perfurações utilizando-se o motor cirúrgico odontológico LBC500 (Beltec, Araraquara, Brasil), com distância entre elas de aproximadamente 3 mm da região do palato duro até a região da segunda ruga palatina,

sob refrigeração e utilizando soro fisiológico. Esse procedimento visa diminuir a resistência da sutura palatina mediana e aumentar o turnover ósseo na região4 (Figuras 07A-C). Após a instalação do disjuntor (Figuras 08A,B), foi orientado à paciente que fizesse duas ativações de 1/4 de volta por dia até a abertura da sutura palatina mediana (diastema entre os incisivos centrais). Após este período, a ativação recomendada foi de 1/4 de volta, uma vez ao dia. O período de ativação neste caso foi de 25 dias, necessário para se obter a abertura desejada (Figuras 9A,B e 10A,B). Este protocolo também foi sugerido por outros autores6,7. Após finalizada a ativação do MARPE, foi realizada uma avaliação tomográfica que comprovou a abertura da sutura palatina mediana de forma quase paralela (Figuras 10B, 11B e 12). Observou-se também aumento da distância intermolar, que passou de 39,9 mm para 45,4 mm (medida no nível da furca dos dentes 16 e 26) e de 38,3 mm para 44,3 mm (medida da ponta da cúspide mésio-lingual dos dentes 16 e 26) (Figuras 10A,B). Por meio da avaliação do ângulo formado pelo longo eixo dos dentes 16 e 26, verificou-se uma alteração de 3o na inclinação dos molares, que passou de 24o para 27o, mostrando que houve uma importante inclinação desses dentes para vestibular (Figuras 10A,B e 11A,B).

064

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 64

11/01/2020 09:47:19


065

B

A

C

01. A-C  Fotografias extraorais iniciais. D

B

E

C

02. A-E  Fotografias intraorais iniciais.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 65

CASOS CLÍNICOS DE EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM MARPE

A

11/01/2020 09:47:26


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

03. TCFC em corte axial mostrando fase “E” de ossificação.

A

B

B

C

04. A,B  TCFC com destaque para a localização do MARPE e dos quatro mini-implantes (A). TCFC mostrando a finalização dos mini-implantes dentro da cavidade nasal (B).

05. A-C  Vista coronal anterior (A) e posterior (B). Vista sagital mostrando as trajetórias dos mini-implantes e a definição da inclinação do aparelho (C).

066

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 66

11/01/2020 09:47:31


067

A

B

06. A,B  Cortes sagital direito (A) e esquerdo (B), mostrando as trajetórias onde os mini-implantes serão inseridos e as medidas de espessura dos tecidos ósseo e mucosa para definição dos tamanhos dos mini-implantes.

B

07. A-C  Broca para corticoperfuração (A). Corticoperfuração ao longo da sutura palatina (B). Disjunção palatina (C).

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 67

C

CASOS CLÍNICOS DE EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM MARPE

A

11/01/2020 09:47:37


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

B

08. A,B  Verificação da adaptação do MARPE (A). MARPE instalado (B).

09. A,B  Vista oclusal mostrando a abertura de diastema (A). Vista intraoral frontal mostrando a abertura do diastema e expansão maxilar (B).

A

B

068

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 68

11/01/2020 09:47:40


069

10. A,B  Medidas intermolares na TC pré e pós-disjunção palatina, obtidas das regiões de furca e cúspide mésio-lingual.

A

B

11. A,B  Medidas do longo eixo dos molares na pré e pós-expansão (24º e 27º, respectivamente).

B

12. Corte tomográfico axial mostrando a abertura da sutura palatina.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 69

CASOS CLÍNICOS DE EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM MARPE

A

11/01/2020 09:47:45


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

CASO CLÍNICO 2 Um paciente do sexo masculino, de 38 anos e 10 meses de idade, com queixa de dentes tortos, cruzados e mordidas frequentes na bochecha foi encaminhado pelo periodontista para remover o trauma oclusal dos dentes anteriores e descruzar a mordida. O paciente apresentava padrão vertical, selamento labial passivo, perfil retrognata, presença de corredor bucal mais acentuado do lado direito, desvio de linha média superior para a esquerda, desvio de linha média inferior para a direita, mordida cruzada posterior do lado direito, presença de inclinação do plano oclusal e toque prematuro na região dos incisivos (Figuras 13A-C e 14A-E). A primeira opção de escolha de tratamento era uma disjunção palatina cirurgicamente assistida, que o paciente recusou. Foi então proposta uma tentativa de disjunção palatina auxiliada com mini-implantes (MARPE). Foi realizada uma TCFC da maxila e verificou-se que o paciente se encontrava na fase “E” de ossificação2. O paciente foi informado que o prognóstico da disjunção com o MARPE era duvidoso, mas aceitou realizar o procedimento mesmo assim. O modelo do disjuntor MARPE escolhido para esse caso foi o disjuntor EX de 6,0 mm (Peclab, Belo Horizonte, Brasil), devido à sua boa capacidade de adaptação em palatos muito atrésicos (Figura 16). Após anestesia infiltrativa, realizou-se corticoperfurações (broca de 1,5 mm de diâmetro e 6,0 mm de ponta ativa, Peclab, Belo Horizonte, Brasil), específica para este protocolo. Estas perfurações foram realizadas ao longo da sutura palatina mediana, a partir da terceira ruga palatina até o palato duro do osso7. O motor cirúrgico odontológico foi utilizado para as corticoperfurações e inserção dos mini-implantes (Beltec, Araraquara, Brasil) na velocidade

de 1300 rpm e torque de 20 Ncm a 30 Ncm, sob irrigação con soro fisiológico. O MARPE foi cimentado e os quatro mini-implantes instalados (20 rpm de velocidade e 20 Ncm de torque), sem necessidade de irrigação, sendo dois mini-implantes de HS MARPE 7,0 mm na região anterior e dois HS MARPE de 9,0 mm da região posterior (Figuras 17A,B). Imediatamente após a instalação do MARPE, iniciaram-se as ativações. Recomendou-se ao paciente a realização de duas ativações de 1/4 de volta por dia até a abertura da sutura (diastema entre os incisivos centrais). Após este período, a ativação indicada foi 1/4 de volta uma vez ao dia. Para verificar a adaptação do MARPE e dos mini-implantes foram realizadas telerradiografia e radiografia panorâmica (Figuras 18A,B). A abertura do diastema (Figura 19A) aconteceu após três semanas do início das ativações e o tempo total de ativação foi de 32 dias. O paciente relatou uma dor de cabeça muito forte na região frontal cerca de 24 horas antes da ruptura da sutura palatina mediana, que desapareceu por completo quando surgiu um pequeno diastema entre os incisivos centrais superiores. Com o intuito de minimizar a dor relatada, orientou-se ao paciente uso de analgésico. Para diminuir o desconforto estético do paciente em relação ao diastema, foram realizadas restaurações de resina na mesial dos dentes 11 e 21 (Figura 19B). Uma nova TCFC de maxila foi realizada alguns dias após finalizadas as ativações, quando se pôde verificar, por meio do corte axial, que a abertura da sutura palatina mediana ocorreu em toda a sua extensão de forma quase paralela. Por meio do corte coronal, verificou-se que a abertura ocorreu até o nível da espinha nasal anterior (Figuras 20A-D).

070

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 70

11/01/2020 09:47:46


071

B

A

C

13. A-C  Fotografias extraorais iniciais. A

D

E

C

14. A-E  Fotografias intraorais iniciais.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 71

CASOS CLÍNICOS DE EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM MARPE

B

11/01/2020 09:47:49


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

B

15. A,B  Telerradiografia (A) e panorâmica iniciais (B).

A

16. MARPE confeccionado.

B

17. A,B  Cimentação do MARPE (A). Instalação dos mini-implantes (B).

A

B

18. A,B  Telerradiografia (A) e panorâmica após instalação do MARPE (B).

072

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 72

11/01/2020 09:47:51


073

A

B

19. A,B  Abertura do diastema (A). Fechamento do diastema com restauração de resina (B).

B

C

D

20. A-D  Corte axial antes da instalação do MARPE (A). Corte axial após disjunção palatina (B). Corte coronal (C). Corte axial, em 3D, mostrando a abertura da sutura palatina (D).

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 73

CASOS CLÍNICOS DE EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM MARPE

A

11/01/2020 09:47:53


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

CASO CLÍNICO 3 Um paciente do sexo masculino, de 32 anos de idade, procurou tratamento ortodôntico com queixa de instabilidade oclusal, relato de morder constantemente os lábios e a língua e de ter um contato bastante incômodo entre os incisivos e caninos. O paciente apresentava padrão vertical, perfil reto, deficiência na região malar, linha de sorriso baixa, presença de corredor bucal, mordida de topo anterior, mordida cruzada posterior bilateral, má oclusão de Classe III dentária e esquelética. O paciente havia passado por tratamento ortodôntico prévio com extração dos quatro primeiros pré-molares e dos quatro terceiros molares. Ao exame clínico e radiográfico, verificou-se uma importante perda óssea, agravada pelo trauma oclusal (Figuras 21A-C e 22A-E). Foi realizada uma TCFC da maxila (Figura 24) e verificou-se que o paciente se encontrava na fase “D” de ossificação2. A proposta para esse caso foi iniciar o tratamento pela correção transversal, através da disjunção palatina com o aparelho MARPE. O modelo do disjuntor escolhido foi o disjuntor MARPE SL de 9,0 mm (Peclab, Belo Horizonte, Brasil). Foram utilizados dois mini-implantes ortodônticos HS MARPE de 13 mm (7 mm x 6 mm) na região anterior e dois mini-implantes ortodônticos HS MARPE de 9 mm (5 mm x 4 mm) na região posterior. A instalação dos mini-implantes foi realizada

com o motor cirúrgico odontológico LBC-500® (Beltec, Araraquara, Brasil) (Figura 25). Antes da instalação do MARPE, foram realizadas corticoperfurações ao longo da sutura palatina mediana. Imediatamente após a instalação do MARPE (Figuras 26A,B), iniciaram-se as ativações. Orientou-se ao paciente fazer duas ativações de 1/4 de volta por dia até a abertura da sutura palatina mediana (diastema entre os incisivos centrais). Após este período, a ativação indicada foi 1/4 de volta uma vez ao dia, de acordo com o protocolo de outros autores6,7. A ruptura da sutura palatina mediana ocorreu 29 dias após o inicio das ativações (Figuras 27A,B). Após obtida a correção transversal desejada, o parafuso do disjuntor MARPE foi travado com fio de latão e restaurações de resina foram realizadas na mesial dos dentes 11 e 21 com o intuito de diminuir o desconforto estético do paciente em relação ao diastema (Figuras 28A,B). Na figura 29, observa-se uma abertura paralela da sutura palatina mediana, o que é um resultado característico destes aparelhos. A tomografia computadorizada nos permite quantificar de maneira fiel o comportamento das hemimaxilas, a inclinação dentária, a formação óssea na sutura nos três planos do espaço, assim como a reabsorção óssea alveolar e demais consequências da expansão palatina.

074

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 74

11/01/2020 09:47:54


075

A

B

C

21. A-C  Fotografias extraorais iniciais.

D

B

E

C

22. A-E  Fotografias intraorais iniciais.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 75

CASOS CLÍNICOS DE EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM MARPE

A

11/01/2020 09:48:02


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

B

23. A,B  Telerradiografia (A) e Panorâmica iniciais (B).

24. TCCB corte axial mostrando fase D de ossificação.

25. Motor de implante (Beltec, Araraquara, Brasil). A

B

26. A,B  MARPE cimentado (A). Mini-implantes instalados (B).

076

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 76

11/01/2020 09:48:06


077

A

B

27. A,B  Vista oclusal (A) e frontal da abertura do diastema (B).

A

B

29. TCCB corte axial mostrando abertura da sutura palatina.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 77

CASOS CLÍNICOS DE EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM MARPE

28. A,B  Vista oclusal (A) e frontal da abertura do diastema (B).

11/01/2020 09:48:09


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

CASO CLÍNICO 4 Uma paciente do sexo feminino, de 23 anos e 8 meses de idade, foi encaminhada por um colega para melhorar a oclusão; não relatou queixa estética nem funcional. A paciente apresentava padrão facial normal, perfil reto, boa linha de sorriso, presença de corredor bucal, maloclusão de Classe II, mordida aberta anterior, atresia maxilar mais acentuada do lado esquerdo e apinhamento de incisivos inferiores (Figuras 30A-C e 31A-E). Para a realização do planejamento virtual, foi feita separação dos dentes 16 e 26 com auxílio de elásticos separadores por 7 dias, quando foram removidos para escaneamento intraoral com o escâner Trios (3Shape). Na mesma ocasião, foi realizada uma TCFC da face e fotografias extra e intraorais. De acordo com a classificação de maturação da sutura palatina2, a paciente se encontrava na fase “C”, o que torna o prognóstico mais favorável (Figura 32). Após obtida toda a documentação e do arquivo STL, foi realizado o planejamento para confecção e instalação do MARPE utilizando o protocolo MARPE guide8. O modelo do disjuntor MARPE escolhido para esse caso foi o disjuntor EX de 9,0 mm da (Peclab, Belo Horizonte, Brasil), que possibilita ajustes de altura deste em relação ao palato atrésico (Figura 33). A posição de instalação do aparelho MARPE foi definida pelo planejamento digital e está ilustrada nas figuras 34A-C. O posicionamento e a escolha do comprimento dos mini-implantes foram baseados no planejamento digital e levaram em consideração a espessura do tecido mole e ósseo do palato de forma a obter uma transfixação bicortical. Foram utilizados dois mini-implantes HS MARPE de 11,0 mm cada (7 mm x 4 mm) na região anterior, e dois mini-implantes HS MARPE de 9,0 mm cada (5 mm x 4 mm) na região posterior (Figuras 34A-C e 35A-C).

As figuras 36A,B mostram claramente a diferença na altura dos palatos do lado esquerdo e direito. Este é um exemplo que reforça a importância de se utilizar o protocolo MARPE guide, pois desta forma pode-se planejar com antecedência uma extensão assimétrica das hastes do MARPE para se adequar à assimetria vertical do osso palatino. Previamente à instalação do disjuntor, foi realizada corticoperfuração na linha da sutura palatina com uma broca de 1,5 mm de diâmetro e 6,0 mm de ponta ativa (Peclab, Belo Horizonte, Brasil), específica para esse protocolo. Foram realizadas 6 corticoperfurações utilizando-se o motor cirúrgico odontológico LBC-500® (Beltec, Araraquara, Brasil), com uma distância entre elas de aproximadamente 3 mm da região do palato duro até a região da terceira ruga palatina, com o uso de refrigeração com soro fisiológico. Esse procedimento visa diminuir a resistência da sutura palatina mediana e aumentar o turnover ósseo4. As figuras 37A-C mostram a extensão assimétrica da haste do MARPE para se adaptar à assimetria vertical do osso palatino. Imediatamente após a instalação do MARPE iniciaram-se as ativações, e o paciente foi orientado para que fizesse duas ativações de 1/4 de volta por dia até a abertura da sutura palatina mediana (diastema entre os incisivos centrais). Após este período, a ativação preconizada foi 1/4 de volta uma vez ao dia, de acordo com protocolo já citado6,7. O disjuntor MARPE foi travado 30 dias após o início das ativações. Foram realizadas restaurações de resina na mesial dos dentes 11 e 21 com a intenção de fechar o diastema e eliminar o desconforto estético da paciente (Figura 38A). Aproximadamente 60 dias após a instalação do MARPE, as extensões do aparelho foram cortadas e removidas junto com as bandas (Figura 38B).

078

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 78

11/01/2020 09:48:10


079

A

B

C

30. A-C  Fotografias extraorais iniciais.

D

B

E

C

31. A-E  Fotografias intraorais iniciais.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 79

CASOS CLÍNICOS DE EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM MARPE

A

11/01/2020 09:48:18


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

32. TCCB corte axial mostrando a fase “C” de ossificação.

33. Disjuntor MARPE EX de 9 mm.

A

C

B

34. A-C  Definição da localização de instalação dos mini-implantes (A). TCFC com destaque para a localização do MARPE (B) e dos quatro mini-implantes TCFC mostrando a finalização dos mini-implantes dentro da cavidade nasal (C).

080

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 80

11/01/2020 09:48:22


081

A

B

C

A

B

36. A,B  Cortes sagital direito (A) e esquerdo (B) mostrando as trajetórias nas quais os mini-implantes serão inseridos e as medidas de espessura dos tecidos ósseo e mucosa para definição dos tamanhos dos mini-implantes.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 81

CASOS CLÍNICOS DE EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM MARPE

35. A-C  Vista coronal anterior (A) e posterior (B). Vista do corte sagital mostrando as trajetórias dos mini-implantes e a definição da inclinação do aparelho (C).

11/01/2020 09:48:25


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

B

C

37. A-C  Extensão assimétrica da perna do MARPE para adaptar à assimetria vertical do osso palatino.

A

B

38. A,B  Diastema aberto após disjunção (A). Extensões do aparelho removidas junto com as bandas e restauração de resina na mesial dos dentes 11 e 21 (B).

082

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 82

11/01/2020 09:48:33


083

CONSIDERAÇÕES FINAIS

REFERÊNCIAS

O objetivo deste capítulo foi demonstrar vários casos clínicos, onde se utilizou a disjunção palatina auxiliada com mini-implantes (MARPE) para evidenciar como esta abordagem tem ajudado a Ortodontia nos casos de atresias maxilares em pacientes adultos. Alguns destes pacientes haviam desistido da correção ortodôntica no passado, por não aceitarem a correção da atresia maxilar por meio de disjunção palatina cirurgicamente assistida. Informados e conscientes da nova possibilidade de tratamento com este aparelho e de suas limitações, se propuseram ao tratamento. Acredita-se que esta abordagem com MARPE seja um diferencial para este tipo de tratamento e definitivamente tem modificado o prognóstico das correções de atresias maxilares em pacientes adultos. Cientes de que muitas perguntas ainda devem ser respondidas pela ciência, o importante é deixar claro para os pacientes que a previsibilidade da correção para pacientes adultos aumentou, mas ainda existe a possibilidade de insucesso nestas abordagens por fatores ainda não totalmente conhecidos.

1. Seoa YJ, Chungb KR, Kim SH, Nelsond G. Camouflage treatment of skeletal Class III malocclusion with asymmetry using a bone-borne rapid maxillary expander. Angle Orthod. 2015;85(2):322–334.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 83

2. Angelieri F, Cevidanes LHS, Franchi L, Gonçalves JL, Benavides E, McNamara Jr. JA. Midpalatal suture maturation. Classification method for individual assessement before rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentalfacial Orthop. 2013;144(5):759-769. 3. Andrade T. MARPE: Uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila – parte 2. Rev Clin Ortod Dental Press. 2018-2019; 17(6):24-41. 4. Suzuki SS, Braga LFS, Fujii DN, Moon W, Suzuki H. Corticopuncture Facilitated Microimplant-Assisted Rapid Palatal Expansion. Case Rep Dent. 2018 6;2018:1392895. 5. Andre CB. Análise tomográfica para a técnica MARPE. Rev Clin Ortod Dental Press. 2018;17(4):50-53. 6. Cantarella D, Dominguez-Mompell R, Moschik C, Mallya SM, Pan HC, Alkahtani MR, Elkenawy I, Moon W. Midfacial changes in the coronal plane induced by microimplant-supported skeletal expander, studied with cone-bean computed tomography images. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;154(3):337-345.

CASOS CLÍNICOS DE EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM MARPE

7. Santos AM, Rocha AD, Dutra LMR, Santos BM, Brito NJ, Holz IS. Correção da atresia maxilar grave em paciente adulto respirador bucal: Protocolo Marpe. Ortodontia SPO. 2019;52(1):90-94.

11/01/2020 09:48:34


04

04 CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 84

11/01/2020 09:48:36


Túlio Rodrigues de Andrade  José Telismar Lacerda Soares  Silvia Augusta Braga Reis

MARPE GUIDE PREVISIBILIDADE EM CASOS SIMPLES E COMPLEXOS

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 85

11/01/2020 09:48:36


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

deficiência transversal da maxila (DTM), ou mordida cruzada posterior (MCP), é uma maloclusão encontrada com certa frequência na clínica ortodôntica. Ela afeta cerca de 10% da população em geral e 30% dos pacientes que buscam tratamento ortodôntico1,2. Em uma oclusão normal no aspecto transversal, as dimensões dos arcos dentários superiores devem ser compativelmente maiores do que as dos arcos dentários inferiores; sendo assim, o arco dentário superior deve incluir completamente o arco inferior. Quando existe uma alteração nessa relação, podemos considerar a presença de uma atresia do arco dentário superior3. Devemos assim, considerar que uma relação transversal correta entre maxila e mandíbula é pré-requisito para se obter uma oclusão bem ajustada ao final do tratamento ortodôntico4. Os principais critérios de diagnóstico utilizados atualmente em nossa clínica diária podem ser divididos em uma avaliação da face, com ênfase no sorriso, uma avaliação da relação entre as dimensões transversais da maxila e mandíbula e, finalmente, uma avaliação das relações oclusais. O principal aspecto que devemos observar na face e no sorriso no sentido de definir a necessidade de aumento das dimensões transversais da maxila é a presença de corredores bucais. Corredores bucais reduzidos ou ausentes são preferidos esteticamente tanto em homens quanto em mulheres, e corredores bucais muito amplos devem ser incluídos na lista de problemas a serem tratados ortodonticamente5. Outro critério importante é a definição da relação de dimensão transversal entre maxila e mandíbula. O correto aspecto transversal, como já citado em publicação anterior6, não é tão bem definido quanto à relação sagital. No diagnóstico das relações anteroposteriores,

podemos citar como exemplo os pontos “A” e “B” das análises cefalométricas. Com referência nesses dois pontos é possível diagnosticar uma correta relação ou uma discrepância esquelética entre maxila e mandíbula. Já no aspecto transversal, não há pontos de referência definidos para tal diagnóstico. Uma forma simples, muito utilizada para definir essa relação, é dizer que o arco dentário superior deve englobar complemente o arco dentário inferior; mas, nessa forma, estamos falando apenas da condição dentária, onde inclinações/compensações dentárias podem mascarar a DTM. Assim, a MCP somente poderia ser compensada com inclinações que dificultam uma correta finalização e consequentemente a estabilidade. Neste sentido, uma proposta seria avaliar os modelos de estudo de acordo com a análise apresentada por Andrews, onde a largura de borda WALA bilateralmente na maxila deve ser 5 mm maior do que na mandíbula7. Essa abordagem contemporaneamente se confronta com as propostas de mensurações realizadas em tomografias, devido à precisão e possibilidade de neutralizar as variações geradas pelas compensações dentárias. Porém, o custo e o tempo necessário para obter o resultado do exame dificultam sua aplicação clínica de rotina, especialmente se considerarmos a importância das medidas não somente para diagnóstico, mas também para definição do quanto se deve expandir. Sendo assim, se faz necessário medir, ao longo da expansão, quantas vezes for necessário, até que se obtenha uma relação adequada. Dessa forma, se torna bastante eficaz medir na região de primeiros molares superiores, em seu aspecto mais convexo, a distância entre os lados direito e esquerdo estabelecendo a dimensão transversal da maxila. Em seguida, se repete o mesmo procedimento de medição na mandíbula, também no seu aspecto mais convexo, transferindo verticalmente o mesmo ponto

086

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 86

11/01/2020 09:48:36


marcado na maxila. A relação entre as duas medidas deve apresentar a maxila com 3 mm a 7 mm a mais para que os dentes posteriores possam se relacionar de forma adequada. Para correção da DTM, a expansão rápida da maxila (ERM) é o tratamento de escolha pelos ortodontistas. O primeiro aparelho para ERM foi proposto por Angell, em 1861, mas a técnica somente obteve força quando, em 1961, Haas comprovou seu potencial terapêutico através de exames histológicos, avaliações clínicas e cefalométricas³. Atualmente, há dois tipos de aparelhos mais amplamente reconhecidos e utilizados para a ERM, o disjuntor de Haas, um aparelho dentomucossuportado, e o disjuntor de Hyrax, um aparelho dentossuportado8. A técnica de ERM se mostrou bastante eficiente para tratamento de crianças e adolescentes em crescimento; porém, nos pacientes pós-púberes, esta se mostrou imprevisível. Nos pacientes pós-púberes, há um aumento do grau das interdigitações ou até a completa ossificação das suturas craniofaciais, incluindo a sutura palatina mediana (SPM), o que pode levar ao insucesso da técnica, menor efeito ortopédico com inclinação excessiva das coroas dentárias, reabsorções radiculares, redução da espessura óssea alveolar, deiscência e recessão gengival9. Uma alternativa eficaz para obter uma disjunção maxilar em pacientes pós-púberes contraindicados para a ERM é a Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC). A ERMAC se trata de um procedimento cirúrgico onde é realizada uma osteotomia do tipo Lefort I seguida de uma separação da SPM9. Como todo procedimento cirúrgico, a ERMAC apresenta riscos e complicações, como: hemorragia significativa, recessão gengival, reabsorção de raízes, lesões nos ramos do nervo maxilar, infecção, dor, desvitalização dos dentes e alterações do fluxo sanguíneo

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 87

pulpar, além de apresentar um risco de morbidade considerável10, necessidade de internação em nível hospitalar e alto custo, o que leva à recusa do procedimento por parte dos pacientes em que o procedimento é indicado. Com a imprevisibilidade da ERM convencional e o aumento da demanda de pacientes adultos que buscam tratamento ortodôntico, passando de um número de 20% em 2000 para 55% em 201011, alguns autores, buscando uma forma menos invasiva e menos traumática para execução da ERM em pacientes adultos, começaram a pesquisar alternativas para a execução do procedimento. Antes de aprofundar o assunto sobre a técnica que possibilita a ERM em pacientes adultos, devemos explanar sobre outra inovação na Ortodontia que permitiu que chegássemos à ERM sem assistência cirúrgica. A ancoragem esquelética, mais precisamente com os mini-implantes, revolucionou a forma de diagnosticar, planejar e conduzir os tratamentos ortodônticos. Os mini-implantes permitem uma ancoragem eficiente sem carecer da utilização de dentes, dispensam a colaboração dos pacientes em algumas mecânicas12, são de fácil aplicação clínica, remoção, custo baixo13 e possibilitam movimentações dentárias dificilmente conseguidas com métodos ortodônticos convencionais14. Como exemplos de aplicação clínica, cita-se: intrusões, distalizações, verticalizações e, mais recentemente, a ERM em pacientes adultos sem assistência cirúrgica. Em 2010, Lee et al.15, buscando evitar dois passos cirúrgicos em um paciente adulto jovem (20 anos) com DTM e deficiência maxilar sagital severa (o primeiro passo seria a ERMAC para correção da DTM, e o segundo seria a cirurgia para correção da discrepância anteroposterior), propuseram uma ERM na qual foi utilizado um aparelho disjuntor fixado por mini-implantes no palato, ao qual

MARPE GUIDE

087

11/01/2020 09:48:36


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

B

C

D

E

01. A-E  MARPE proposto por Lee15 (A). Fabricação no modelo (B-D). Instalação do aparelho e procedimento de expansão por 6 semanas (E). 10 meses após consolidação e alinhamento do arco. (Lee et al.15)

deram o nome de Miniscrew-Assisted Rapid Palatal Expander (MARPE) (Figuras 01A-E). O aparelho proposto é uma modificação do aparelho de Hyrax convencional com quatro ganchos helicoidais soldados na base do parafuso expansor; dois ganchos anteriores, posicionados na região das rugas palatinas; e os outros dois ganchos posteriores, na área parassagital com quatro mini-implantes instalados no centro dos ganchos. No tratamento, houve sucesso na separação da SPM, mais especificamente em seu aspecto anterior, sem alterações significativas na inclinação das coroas dos molares, sem recessão gengival notável ou deiscências ósseas. Diante da nova possibilidade, começaram a surgir pesquisas buscando definir protocolos para o tratamento, variados designs de aparelho, quantidades de inserção e posicionamentos dos mini-implantes.

Moon16 desenvolveu um parafuso expansor ao qual deu o nome de MSE (Figura 02) (“Maxillary Skeletal Expander”, Biomaterials Korea, Seul, Coreia do Sul). O MSE consiste em um expansor onde a fixação dos mini-implantes ocorre em quatro orifícios no corpo do parafuso, paralelos à SPM.

02. MSE idealizado por Moon (Biomaterials Korea, Seul, Coreia do Sul). Fonte: Brunetto et al., 20179

088

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 88

11/01/2020 09:48:37


089

03. A,B  Expansor tipo Hyrax om 4 presilhas (PecLab) soldadas instalado (A). Expansão realizada em paciente adulta jovem (B). (Suzuki et al.18)

A

Seguindo o MSE de Moon, foi produzido inicialmente pela PecLab (Belo Horizonte, Brasil) um modelo de MARPE que incluia presilhas soldadas ao fio do pararafuso expansor tipo Hyrax18 (Figuras 03A,B). Essa alteração de posição dos mini-implantes se deu principalmente por dois motivos. O primeiro motivo é que no aparelho proposto por Lee os mini-implantes eram instalados nas extensões soldadas ao corpo do

B

parafuso expansor, extensões que ficariam em aréas escolhidas individualmente16, aumentando o risco de atingir estruturas anatômicas nobres como: forame palatino maior, nervo e artéria palatina maior e nervo nasopalatino (Figura 04). O segundo motivo é que na região da SPM há uma adição na espessura óssea conferida pelo septo nasal19, resultando em uma melhor estabilidade primária dos mini-implantes.

MARPE GUIDE

04. Desenho esquemático mostrando regiões seguras para instalação de mini-implantes (roxo) e regiões de risco (vermelho). (adaptado de Alves et al.19)

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 89

11/01/2020 09:48:39


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

B

C

O expansor MARPE produzido pela PecLab (Belo Horizonte, Brasil) posteriormente sofreu alterações até chegar aos modelos disponíveis atualmente no mercado: 2S, SL e EX. O modelo 2S é indicado para crianças na fase de crescimento puberal e utiliza apenas dois mini-implantes instalados parassuturalmente. O MARPE SL é indicado para pacientes adolescentes e adultos com atresias moderadas. E o modelo EX permite a utilização da técnica MARPE em situações clínicas de estreitamento extremo do arco superior, eliminando assim a limitação do uso da técnica em palatos profundos20. Os três modelos estão representados na figuras 05A-C. Lee et al.21 pesquisaram sobre diferentes profundidades de inserção dos mini-implantes. A pesquisa envolveu inserção monocortical, inserção bicortical de 1 mm e inserção bicortical de 2,5 mm (Figuras 06A-C). Foi encontrado que os modelos com profundidade de inserção

05. A-C  Modelos do MARPE: 2S; SL e EX, respectivamente. (Fonte PecLab20)

A

MONOCORTICAL

B

C

1 mm BICORTICAL

2,5 mm BICORTICAL

06. A-C  Desenho, em corte coronal, da posição dos mini-implantes. (adaptado de Lee et al. ) 21

090

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 90

11/01/2020 09:48:47


091

bicortical apresentaram menor tensão na região peri-implantar quando comparados aos modelos monocorticais (Figura 07), lembrando que uma sobrecarga no osso peri-implantar pode levar à perda de estabilidade primária dos mini-implantes. Também foi elucidado que nos modelos com ancoragem bicortical houve

Monocortical

1 mm Bicortical

uma menor magnitude de força na interface osso-parafuso, diminuindo assim a probabilidade de fratura ou deformação do mini-implante (Figura 08). O estudo também comprovou que a inserção bicortical produz uma expansão mais uniforme e de maior magnitude quando comparada à inserção monocortical.

2,5 mm Bicortical

400.00 350.00 300.00 250.00 200.00 150.00 050.00 000.00

6.00E+05

4.00E+05

2.00E+05

al or B ic

2,5

1m

mm

m

Mo n

B ic

oc

or

t ic

t ic

tic

al

al

0.00E+00 or

Total Von Mises Stress (MPa)

100.00

07. Tensão de Von Mises nos modelos monocortical, bicortical 1 mm e bicortical 2,5 mm e gráfico mostrando tensão total para os três tipos de ancoragem. (adaptado de Lee et al.21)

Undeformed

Monocortical

1 mm Bicortical

22200.00

2,5 mm Bicortical

1925.00 1650.00 1375.00 825.00 550.00

6.00E+06

275.00 0.00

4.00E+06 2.00E+06

al B ic

or

or B ic

08. Tensão de Von Mises, grau de flexão dos mini-implantes para os modelos mono e bicorticais e gráfico mostrando a tensão total para os três tipos de ancoragem. (adaptado de Lee et al.21)

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 91

MARPE GUIDE

1,71o

2,5 mm

1,94o

1m m

oc Mo n

4,55o

t ic

t ic

tic

al

al

0.00E+00 or

Total Von Mises Stress (MPa)

1100.00

8.00E+06

11/01/2020 09:48:49


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

Outro estudo envolveu três desenhos de diferentes aparelhos, nos quais eles utilizaram os denominados C-RPE, B-RPE e MARPE22. O C-RPE consistia em um aparelho de Hyrax convencional; o B-RPE, um parafuso expansor fixado ao palato por mini-implantes; e o MARPE, um parafuso expansor fixado ao palato por mini-implantes com braços soldados às bandas cimentadas nos molares (Figuras 09A-E). Na pesquisa foi possível demonstrar que no aparelho B-RPE, houve pouca distribuição de força ao longo da sutura, e as áreas de estresse máximo estavam concentradas na região dos mini-implantes, o que pode levar à perda dos mesmos e insucesso da técnica. No aparelho MARPE, o estresse máximo também estava na região dos mini-implantes, porém com valor menor (cerca de metade) quando comparado ao B-RPE. A força estava distribuída igualmente por toda a sutura, e a tensão sobre os dentes de apoio era metade das encontradas no C-RPE. Até o momento, sabemos que é importante que os mini-implantes sejam incorporados no parafuso expansor e devam ficar paralelos à SPM, que o aparelho deva conter braços ligando o parafuso expansor às bandas cimentadas nos molares e que a inserção dos mini-implantes deva ser bicortical. Mas como vamos fazer esse planejamento a ponto de garantir uma inserção bicortical? Um dos protocolos criados para buscar uma inserção bicortical conta com o auxílio de exames de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC)23. O procotolo sugere a construção do aparelho em um modelo de gesso com os locais de instalação dos mini-implantes já definidos. A posição do aparelho é transferida para as imagens tomográficas utilizando linhas de referências feitas anteriormente no modelo. Nas imagens tomográficas é realizada então a medição de cada ponto de instalação dos mini-implantes. O comprimento

necessário para conseguir inserção bicortical é obtido da soma da espessura óssea, acrescentando 1,0 mm a 2,0 mm, necessários para a ponta do mini-implante superar a cortical da fossa nasal, a espessura do tecido mole, a espessura do anel de fixação e a distância do anel à superfície palatina. Alterações anatômicas como desvio de septo, assimetrias no palato, invaginação de seio maxilar, suturas sinuosas, SPM não coincidente com a rafe palatina, fraturas prévias e anomalias diversas24, podem contraindicar a realização da expansão; e a utilização do protocolo citado anteriormente pode se tornar inadequada, já que a posição de instalação dos mini-implantes predefinida no modelo de gesso pode coincidir com alguma alteração encontrada na análise tomográfica. Isso, sem considerar a precisão relativa da abordagem, já que o posicionamento no modelo pode não coincidir com a tomografia e a trajetória exata dos mini-implantes não pode ser definida. Outro protocolo desenvolvido utiliza de imagens tomográficas sobrepostas ao escaneamento das superfícies intraorais aliadas à tecnologia CAD/CAM. Idealizado pelo ortodontista Dr. Túlio Andrade6, o protocolo de planejamento virtual MARPE Guide foi desenvolvido em parceria com o radiologista Dr. Vinícius Machado e a Mestre Cristiane Barros André. Como passo inicial, é necessário sobrepor o modelo 3D da arcada superior, incluindo o palato, obtido através de escaneamento intraoral e o volume da maxila obtido através da tomografia computadorizada, preferencialmente a TCFC. Em seguida, o modelo tridimensional do torno expansor, cedido pelo fabricante, também é incorporado e posicionado de forma precisa para garantir a posição derivada dos mini-implantes. A importância desse planejamento de precisão se faz notada, inicialmente, para garantir a ancoragem bicortical dos 4 mini-implantes e uma posição equidistante dos mesmos em

092

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 92

11/01/2020 09:48:49


093

A

C

B

D

E

relação à sutura. Acreditamos que o alto índice de sucesso associado a essa abordagem está relacionado à obtenção de ancoragem adequada. Também é importante a identificação prévia de variações anatômicas como invaginação de seio maxilar em direção medial ou assimetrias associadas à SPM, pois estas podem contraindicar a técnica ou demandar variações precisas no posicionamento virtual. O tratamento de um dos primeiros pacientes utilizando o protocolo MARPE Guide será descrito a seguir para ilustrar os detalhes da abordagem. Paciente JMBA, do gênero masculino, de 19 anos e 7 meses, leucoderma, procurou

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 93

a clínica particular com a seguinte queixa: “Estética do sorriso, da face e que os dentes da frente não se tocavam”. Foram solicitadas fotografias extraorais e fotografias intraorais e exames radiográficos iniciais (telerradiografia de perfil, radiografia panorâmica e levantamento periapical). Após avaliação dos exames clínicos e complementares, diagnosticou-se: paciente jovem e padrão face longa (Figura 10A). Ao exame clínico verificou-se que o mesmo apresentava uma malclusão de Classe III de Angle, MCP bilateral e mordida aberta anterior (Figuras 10B,C).

MARPE GUIDE

09. A-E  Ilustração do formato dos três aparelhos: C-RPE, B-RPE e MARPE, respectivamente. (adaptado de Seong et al.22)

11/01/2020 09:48:58


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

B

C

10. A-C  Foto inical frontal do sorriso (A). Fotos intraorais frontal (B) e lateral esquerda (C).

11. Corte tomográfico axial na região da SPM evidenciando o estágio de maturação segundo Angelieri25.

12. Elementos 16 e 26 com separadores nas faces mesiais e distais.

A

B

13. A,B  IImagem da maxila obtida através do exame TCFC após expansão (A). Imagens inicial e final sobrepostas (B).

094

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 94

11/01/2020 09:49:03


095

A

B

C

Também foi solicitado um exame tomográfico com corte axial na região da SPM para verificar o seu grau de maturação. No exame tomográfico foi constatado que o paciente estava no estágio "C" de maturação da sutura25 (Figura 11). Como o paciente apresentava queixa estética de face e do sorriso, o tratamento proposto foi a realização da cirurgia ortognática para correção de face longa. Também apresentava uma significativa DTM; e, por ser um paciente adulto jovem, o tratamento com ERM convencional prévio à cirurgia se mostrava inapropriado pelos motivos já citados anteriormente nesse capítulo. Foi proposto então a ERM apoiada sobre mini-implantes (MARPE) com planejamento virtual prévio à cirurgia. No presente relato de caso, vamos descrever apenas a etapa ERM utilizando o MARPE; o caso concluído será citado em uma publicação futura. O primeiro passo para o planejamento virtual é a realização do exame tomográfico da maxila, o qual o paciente já havia realizado anteriormente em adição aos exames de diagnóstico. Dessa forma, o exame inicial foi utilizado. O segundo passo é o escaneamento intraoral da arcada superior. Para o escaneamento foram inseridos elásticos separadores nas faces mesiais e distais dos elementos 16 e 26. Os separadores são inseridos sete dias antes do escaneamento e removidos pelo técnico imediatamente antes da aquisição. A separação desses

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 95

elementos é necessária para que o escâner consiga ler por completo os mesmos e, posteriormente, ser impresso os modelos em impressora 3D com os espaços necessários para serem adaptadas bandas ortodônticas (Figura 12). Uma vez que os arquivos do escaneamento no formato STL e da tomografia no formato DICOM estavam disponíveis, os mesmos foram encaminhados para o planejamento virtual. O upload foi realizado no site do laboratório Kika Ortodontia (Sorocaba, Brasil) (https://kikaortodontia.com.br/) (Figuras 13A,B e 14A-C). O primeiro passo clínico é checar a adaptação do disjuntor. Quando é necessário realizar as corticoperfurações26, a anestesia e as perfurações devem ser realizadas antes da cimentação. Nesse caso não foi necessário a realização das corticoperfurações pois o paciente possuia menos de 20 anos, não apresentava osso muito fino ou muito espesso no palato e também não possuia qualquer variação anatômica que o justificasse. Foi realizada então a cimentação com a atenção de não se permitir que o aparelho promovesse compressão na mucosa, especialmente nas áreas próximas à inserção dos mini-implantes. Após a cimentação, foi realizada anestesia infiltrativa. A anestesia pode ser realizada apenas nos orifícios onde serão instalados os mini-implantes ou preferencialmente lateralmente aos mesmos até a obtenção de isquemia da mucosa (Figura 14C).

MARPE GUIDE

14. A-C  Planejamento virtual (A,B). Anestesia infiltrativa lateralmente aos orifícios onde serão instalados os mini-implantes (C).

11/01/2020 09:49:03


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

Feita a anestesia, iniciamos a instalação dos mini-implantes. Os mini-implantes definidos para o caso foram os de 11 mm (HS MARPE PecLab, Belo Horizonte, Brasil) para a região anterior bilateralmente, sendo 7 mm de ponta ativa e 4 mm de transmucoso; e 9 mm (HS Marpe PecLab, Belo Horizonte, Brasil) para a região posterior bilateralmente, sendo 5 mm de ponta ativa e 4 mm de transmucoso. A definição do comprimento dos mini-implantes usou como referência os templates recebidos com as medidas exatas resultantes do MARPE Guide. A instalação foi feita utilizando o motor para mini-implantes Torque Surgical (Driller, Carapicuiba, Brasil) programado com 30 Nm e 30 rpm. No contra-ângulo do motor foi acoplada a chave de inserção MARPE longa (PecLab, Belo Horizonte, Brasil) (Figura 15A). Um cuidado interessante quanto à instalação é que deve sempre ser feita de forma alternada em “X” (se o primeiro mini-implante instalado foi o mesial direito, o segundo deve

ser o distal esquerdo, o terceiro seria o mesial esquerdo e o quarto e último, o distal direito) (Figuras 15B-D). A ativação foi iniciada no dia seguinte à instalação do aparelho. O protocolo definido foi de 1/4 de volta pela manhã e 1/4 de volta à noite. Oito dias após iniciadas as ativações, foi observado um diastema entre os incisivos superiores, comprovando assim a abertura da sutura (Figura 15E). As ativações buscando atingir a expansão desejada; porém, no 14º dia de ativação, notou-se uma inclinação no mini-implante anterior esquerdo. Essa inclinação ocorreu devido à perda de estabilidade do mesmo. As ativações foram suspensas por um período de sete dias. Quando foram retomadas, o protocolo utilizado foi de apenas 1/4 de ativação diária por 20 dias, a fim de diminuir a quantidade de tensão a ser suportada pelos mini-implantes. O período de ativação durou um total de 41 dias, totalizando 48 ativações (Figura 15F).

A

B

C

D

E

F

15. A-F  Motor Torque Surgical (Fonte: Driller) (A). Mini-implantes mesial direito (B) e distal esquerdo (C) sendo instalados. Instalação concluída (D). Diastema entre incisivos comprovando a abertura da SPM (E). Expansão concluída (F).

096

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 96

11/01/2020 09:49:05


097

Esse caso demonstra então a possibilidade de definir no planejamento virtual as posições e tamanhos do torno expansor e dos mini-implantes. E um detalhe importante, que muitas vezes é negligenciado em outras abordagens, é que com esse protocolo temos um guia que é utilizado para transferir as posições do virtual para o modelo real no momento da construção do aparelho. Com o auxilio desse guia impresso em 3 dimensões o torno é fixado e só então toda a estrutura é soldada. (Figuras 16A,B). O aparelho então funciona como um guia cirúrgico após a cimentação e as dimensões de cada mini implante pode ser definida de forma precisa com o auxilio de medidas tomográficas (Figura 17). O planejamento virtual vem sendo utilizado em diversos formatos para a execução de diferentes tratamentos na odontologia e as vantagens vão da previsibilidade e contorto até os mais altos níveis de qualidade e índices de sucesso. Após a implementação do MARPE Guide em nosso dia a dia clínico pudemos observar um aumento significativo da consistência na execução de expansão maxilar não cirúrgica em adultos. Não temos observado casos de insucesso e a qualidade dos resultados aumentou, com maior abertura na região de espinha nasal posterior. Esse impacto esquelético de maior magnitude ajuda a garantir correção do erro esquelético posterior e possibilita almejarmos benefícios respiratórios mais consistentes no longo prazo.

A

B

16. A,B  Expansor posicionado e estabilizado com auxilio de guia prototipado (A). Solda a laser finalizada para fixação dos 4 pés sem superaquecer o torno (B).

MARPE GUIDE

17. Medidas para definição do comprimento dos mini-implantes.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 97

11/01/2020 09:49:07


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

REFERÊNCIAS 1. Proffit WR, Turvey TA, Phillips C. The hierarchy of stability and predictability in orthognathic surgery with rigid fixation: an update and extension. Head Face Med. 2007 30;3:21.

9. Brunetto DP, Sant’Anna EF, Machado AW, Moon W. Non-surgical treatment of transverse deficiency in adults using Microimplant-assisted Rapid Palatal Expansion (MARPE). Dental Press J Orthod. 2017;22(1):110-25.

2. Phillips C, Medland WH, Fields HW Jr, Proffit WR, White RP. Stability of surgical maxillary expansion. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1992;7(3):139-146.

10. Lokesh Suri, Parul Taneja. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133(2):290-302.

3. da Silva Filho OG, Capelozza FL. Expansão Rápida da Maxila: Considerações Gerais e Aplicação Clínica. Rev Dental Press Ortod Ortop Maxilar. 1997; 2(3):88-103.

11. Oyamada MK, Furquim L. Incidência de tratamento ortodôntico em adultos no período de 2000 a 2010. Rev Clín Ortod Dental Press. 2012;11(4):82-88.

4. Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara JA Jr. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2001;71(5):343-350.

12. Araújo TM, Nascimento MHA, Franco FCM, Bittencourt MAV. Intrusão dentária utilizando mini-implantes. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2008;13(5): 36-48.

5. Moore T, Southard KA, Casko JS, Qian F, Southard TE. Buccal corridors and smile esthetics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127(2):208-213.

13. Karagkiolidou A, Ludwig B, Pazera P, Gkantidis N, Pandis N, Katsaros C. Survival of palatal miniscrews used for orthodontic appliance anchorage: a retrospective cohort study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;143(6):767-72.

6. Andrade T. MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila: parte 1. Rev Clín Ortod Dental Press. 2018;17(5):44-55. 7. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod. 1972;62(3):296-309. 8. Garib DG, Henriques JFC, Janson G, Freitas MR, Coelho RA. Rapid Maxillary Expansion - Tooth tissue-borne versus tooth-borne expanders: a computed tomography evaluation of dentoskeletal effects. Angle Orthod. 2005; 75(4):548–557.

14. Josgrilbert LFV, Henriques JFC, Henriques RP, Tirloni P, Kayatt FE, Godoy HT. A utilização dos mini-implantes na mecânica ortodôntica contemporânea. Rev Clín Ortod Dental Press. 2008; 7(4): 76-90. 15. Lee KJ, Park YC, Park JY, Hwang WS. Miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion before orthognathic surgery for a patient with severe mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137(6):830-9.

098

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 98

11/01/2020 09:49:07


099

16. Suzuki H, Moon W, Previdente L H, Suzuki SS, Garcez AS, Consolaro A. Expansão rápida da maxila assistida com mini-implantes ou Marpe: em busca de um movimento ortopédico puro. Rev Clín Ortod Dental Press. 2016;15(1):110-125. 17. Murata WH, Oliveira CB, Suzuki SS, Suzuki H. Expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes ortodônticos. In: Feres M, Duarte DA, Capez M. Ortodontia – Estado atual da arte, diagnóstico, planejamento e tratamento. 1a ed. Nova Odessa: Editora Napoleão; 2017, p. 312-333. 18. Curadomm, Suzuki SS, Suzuki H, Garcez AS. Uma nova alternativa para a expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes usada para a correção ortopédica em paciente Classe III esquelética em crescimento. In: Junqueira JLC, Napimoga MH. Ciência e Odontologia. Casos clínicos baseados em evidências científicas. 1a ed. Campinas: Mundi Brasil 2015, p.232-237. 19. Alves Jr M, Baratieri C, Marquezan M, Nojima LI, Pacheco MCT, Araújo MTS. Palato: o que saber previamente à instalação de mini-implantes? Rev Clín Ortod Dental Press. 2012; 11(1).

22. Seong EH, Choi SH, Kim HJ, Yu HS, Park YC, Lee KJ. Evaluation of the effects of miniscrew incorporation in palatal expanders for young adults using finite element analysis. Korean J Orthod. 2018;48(2):81-89. 23. Nojima LI, Nojima MCG, Cunha AC, Guss NO, Sant’Anna EF. Mini-implant selection protocol applied to MARPE. Dental Press J Orthod. 2018;23(5):93-101. 24. André CB. Análise tomográfica para a técnica MARPE. Rev Clín Ortod Dental Press. 2018;17(4):50-53. 25. Angelieri F, Cevidanes LH, Franchi L, Gonçalves JR, Benavides E, McNamara JA Jr. Midpalatal suture maturation: Classification method for individual assessment before rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;144(5):759-769. 26. Suzuki SS, Braga LFS, Fujii DN, Moon W, Suzuki H. Corticopuncture Facilitated Microimplant-Assisted Rapid Palatal Expansion. Case Rep Dent. 2018 6;2018:1392895.

20. Peclab. Expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes – MARPE. 3a ed. E-book 2018.

MARPE GUIDE

21. Lee RJ, Moon W, Hong C. Effects of monocortical and bicortical mini-implant anchorage on bone-borne palatal expansion using finite element analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017;151(5):887-897.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 99

11/01/2020 09:49:07


05

05 CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 100

11/01/2020 09:49:09


Daniela Garib  Camila Massaro  Felicia Miranda

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NA DENTADURA MISTA OPÇÕES MECÂNICAS

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 101

11/01/2020 09:49:09


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

O

diagnóstico e o tratamento precoce de determinadas más oclusões é de extrema importância para o desenvolvimento estético e funcional do paciente em crescimento. A literatura mostra que apenas um quarto das crianças na fase da dentadura mista apresenta oclusão normal, mostrando que as irregularidades oclusais não são exclusivas da dentadura permanente1-4. Entende-se que a má oclusão é considerada um problema de Saúde Pública presente em todas as faixas etárias1-4, e a Ortodontia Interceptiva e a Ortopedia Facial devem ser indicadas “na medida certa” e no momento mais oportuno, de acordo com a irregularidade apresentada. A mordida cruzada posterior define-se como uma má oclusão transversal frequentemente ocasionada pela atresia do arco dentário superior. Apresenta expressiva prevalência desde a dentadura mista (11,6% unilateral e 1,1% bilateral) e, por não apresentar o potencial de autocorreção, constitui um exemplo de má oclusão que pode e deve ser tratada a partir dos cinco anos de idade, assim que for diagnosticada2,4. A expansão rápida da maxila (ERM) é o procedimento ortopédico mais utilizado para tratar a atresia maxilar e a mordida cruzada posterior; e a correção precoce desse problema transversal, na dentadura decídua ou mista, é fortemente recomendada. Os aparelhos expansores com abertura convencional, do tipo Haas ou Hyrax, promovem o aumento da distância intermolares e intercaninos superiores por meio de uma abertura paralela do parafuso expansor, posicionado no centro do palato5-7. Para os casos com atresia maxilar mais evidente na região anterior, o aparelho expansor com abertura em leque ou com abertura diferencial podem ser indicados, dependendo da quantidade de atresia na região posterior do arco8-12. Recentemente,

foi proposto o expansor híbrido, associado a mini-implantes palatinos, geralmente indicado para pacientes adultos, mas que apresenta indicações específicas em pacientes jovens13. Neste capítulo, serão apresentadas opções mecânicas para a ERM na dentadura mista: expansores convencionais, com abertura em leque, com abertura diferencial e híbrido.

EXPANSORES CONVENCIONAIS O expansor maxilar tipo Haas é um dos aparelhos mais utilizados para expansão maxilar5. Sua ancoragem é considerada dentomucossuportada5. O desenho original do expansor tipo Haas, voltado para a dentadura permanente, inclui a utilização de quatro bandas soldadas a uma estrutura metálica rígida que contém o corpo de acrílico e o parafuso expansor. Nas dentaduras decídua e mista, as bandas podem ser acomodadas nos segundos molares decíduos, e grampos em “C” colados aos caninos decíduos completam a ancoragem. A estrutura metálica rígida é construída com fio de aço inoxidável de 1,2 mm de diâmetro e se estende por vestibular e lingual dos dentes de apoio. Quando necessária, a barra vestibular e lingual pode ser estendida até os caninos e/ou segundos molares, para garantir que acompanhem o movimento de expansão6. O corpo de acrílico serve como um reforço de ancoragem para obtenção de maiores efeitos ortopédicos. O acrílico é posicionado sobre a mucosa palatina, sem alívio, evitando a isquemia do tecido de suporte e áreas nobres. Incorporado ao corpo de acrílico, encontra-se o parafuso expansor, responsável pela força mecânica que será realizada. O parafuso expansor é centralizado no palato, seguindo como referência a rafe palatina5,6. O procedimento de expansão tem início após a fixação do aparelho nos dentes de suporte. A manipulação do aparelho envolve a ativação do parafuso expansor. O protocolo de

102

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 102

11/01/2020 09:49:10


103

ativação sugerido por Haas envolve a realização de uma volta completa logo após a cimentação do expansor, seguida por 1/4 de volta pela manhã e 1/4 de volta à noite5. O procedimento deve ser acompanhado até que uma dimensão palatina adequada tenha sido obtida. A sobrecorreção foi encorajada por Haas para garantia dos bons resultados após a acomodação natural dos dentes5. A fixação do parafuso após o período ativo de expansão foi também recomendada, além de se manter o aparelho estabilizado

e fixo como contenção5. A versatilidade da expansão maxilar, assim como a sua eficiência, deixou o procedimento de ERM cada vez mais comum e moderno. Após os estudos clássicos de Haas, diversos outros desenhos de expansores maxilares foram desenvolvidos7,14,15. O expansor maxilar Hyrax é um dos mais populares e mais usados aparelhos ortopédicos mecânicos (Figuras 01 a 04). A sua popularidade se deve ao maior conforto e à facilidade de higienização14. O expansor Hyrax

Caso clínico 1 - Expansão rápida da maxila realizada com o expansor convencional do tipo Hyrax B

D

01. A-E  Fotografias extraorais e radiografias iniciais de um paciente do sexo masculino de 6 anos de idade.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 103

C

E

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NA DENTADURA MISTA

A

11/01/2020 09:49:11


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

F

B

G

C

H

D

I

E

J

02. A-J  Fotografias intraorais iniciais. Paciente estava no primeiro período transitório da dentadura mista e apresentava mordida cruzada posterior unilateral direita (A-E). Fotografias intraorais após a instalação do expansor Hyrax (F-J). 104

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 104

11/01/2020 09:49:14


A

F

B

G

C

H

D

I

E

J

03. A-J  Fotografias intraorais pós expansão (A-E) e após a remoção do aparelho expansor (F-J). Note a correção da mordida cruzada posterior e a melhora na forma do arco superior.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 105

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NA DENTADURA MISTA

105

11/01/2020 09:49:16


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

B

C

04. A-C  Fotografias extraorais após expansão rápida da maxila com o expansor convencional tipo Hyrax.

apresenta uma ancoragem dentossuportada, uma vez que conta apenas com uma estrutura metálica rígida apoiada nos dentes de suporte (Figuras 01 a 04). A ausência do corpo de acrílico é a principal diferença no desenho dos expansores Haas e Hyrax7,14. Quanto à efetividade, ambos os expansores apresentam similares efeitos ortopédicos e capacidade de incrementar as dimensões maxilares16-18. A ausência do acrílico é suplantada pelo maior calibre das barras de conexão do aparelho que geralmente mensuram 1,5 mm16. Os aparelhos tipo Haas e Hyrax abrem de forma paralela, ocasionando incrementos transversais semelhantes na região dos caninos e molares. Nas dentaduras decídua e mista, promovem efeitos ortopédicos equivalentes a 50% da quantidade de ativação do parafuso19. A sutura palatina mediana segue

uma separação intermaxilar de conformação triangular, nos planos frontal e oclusal, com a maior separação intermaxilar ocorrendo nas regiões mais inferiores e anteriores da maxila. A ERM pode ser indicada em uma série de situações clínicas em Ortodontia Interceptativa: na correção das atresias maxilares e da mordida cruzada posterior; no Padrão II previamente ao avanço mandibular com aparelhos ortopédicos funcionais; no Padrão III previamente à protração maxilar; na interceptação de caninos superiores permanentes ectópicos; para a correção de apinhamento primário no arco superior; e na terapia da apneia obstrutiva do sono em crianças. As evidências apontam que a ERM nas fases precoces do desenvolvimento oclusal não ocasiona iatrogenias para os dentes permanentes em desenvolvimento20.

106

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 106

11/01/2020 09:49:18


107

EXPANSOR COM ABERTURA EM LEQUE Desde que o expansor convencional tipo Haas foi proposto, muitas modificações foram sugeridas buscando otimizar os resultados e personalizar o tratamento de acordo com a má oclusão apresentada. Para os casos em que a atresia maxilar encontra-se concentrada na região dos caninos, com apinhamento anterossuperior e ausência de mordida cruzada posterior, a expansão rápida da maxila convencional não seria a melhor indicação devido à possibilidade de se causar uma sobrecorreção excessiva na região dos molares para que a atresia anterior fosse corrigida em casos como este, a meta terapêutica continua

sendo expansionista; porém, a morfologia da maxila exige maior expansão na região anterior do arco, resultado que pode ser obtido utilizando um parafuso expansor em leque, também conhecido como Haas modificado ou Borboleta8-11. A presença de apinhamento primário definitivo no arco superior, com boa relação intra-arco inferior, ausência de mordida cruzada posterior na região dos molares e atresia maxilar concentrada na região dos caninos reflete o caso ideal para a indicação da expansão rápida da maxila em leque (Figuras 05 a 08). Esta abordagem preserva a condição intra-arco inferior,

A

B

C

D

E

05. A-E  Fotografias extraorais e radiografias iniciais de uma paciente do sexo feminino de 7 anos de idade.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 107

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NA DENTADURA MISTA

Caso clínico 2 - Expansão rápida da maxila realizada com o expansor com abertura em leque

11/01/2020 09:49:20


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

F

B

G

C

H

D

I

E

J

06. A-J  Fotografias intraorais iniciais. Paciente estava no primeiro período transitório da dentadura mista e apresentava mordida cruzada posterior bilateral na região dos caninos (A-E). Fotografias intraorais após a instalação do expansor com abertura em leque (F-J). 108

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 108

11/01/2020 09:49:23


A

F

B

G

C

H

D

I

E

J

07. A-J  Fotografias intraorais pós expansão (A-E) e após a remoção do aparelho expansor (F-J). Note a correção da mordida cruzada posterior e a melhora na forma do arco superior.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 109

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NA DENTADURA MISTA

109

11/01/2020 09:49:25


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

B

C

08. A-C  Fotografias extraorais após expansão rápida da maxila com o expansor com abertura em leque.

visto que se trata de um problema transversal do arco superior, mais precisamente da região anterior da maxila (Figuras 05 a 08). A morfologia do arco superior é corrigida pelo aumento da distância intercaninos, criando espaço para o alinhamento dos incisivos superiores. O expansor com abertura em leque difere do expansor convencional pela presença de um limitador posterior, em forma de leque (Figuras 05 a 08), que concentra o efeito expansor do aparelho à região anterior, minimizando-o na região posterior8,21,22. Dessa forma, a região anterior é privilegiada pelo aumento na largura intercaninos enquanto a região posterior recebe um menor impacto, clinicamente inexpressivo8,21,22. O protocolo de ativação do expansor borboleta é similar aos expansores convencionais, com 1/4 volta no parafuso, por duas vezes ao dia. Enquanto a expansão no nível do arco dentário apresenta uma proporção de 4:1 na região dos caninos e dos molares, a abertura da sutura palatina mediana demonstra um desenho bastante semelhante aos expansores convencionais, com separação intermaxilar decrescente de inferior para superior, e de anterior para posterior (Figura 09A)21.

A

B

09. A,B  Abertura da sutura palatina mediana imediatamente após a fase ativa da expansão rápida da maxila realizada com o expansor com abertura em leque (A) e diferencial (B). Nota-se que não há diferenças morfológicas no padrão de abertura da sutura palatina mediana.

110

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 110

11/01/2020 09:49:28


111

EXPANSOR COM ABERTURA DIFERENCIAL Nos casos em que o formato do arco dentário apresenta uma constrição mais intensa na região dos caninos comparada à região dos molares, o expansor diferencial representa uma opção terapêutica adequada12. O expansor diferencial apresenta dois parafusos e permite alcançar diferentes quantidades de ativação nas regiões anterior e posterior do arco dentário (Figuras 10 a 13). Esse tipo de expansor é frequentemente requerido em pacientes com fissuras labiopalatinas completas

e bilaterais12,23, ou em pacientes sem fissura, com uma intensidade importante de atresia na região dos caninos superiores, como pacientes com ausência ou retenção de incisivos superiores permanentes. Os parafusos expansores são ativados como no protocolo convencional, já mencionado anteriormente. No entanto, nos primeiros dias de ativação, ambos os parafusos são ativados igualmente (Figuras 10 a 13). Quando se alcança a expansão desejada na região dos molares com sobrecorreção, paralisa-se a ativação do parafuso posterior e somente o

A

B

C

D

E

10. A-E  Fotografias extraorais e radiografias iniciais de um paciente do sexo masculino de 7 anos de idade.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 111

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NA DENTADURA MISTA

Caso clínico 3 - Expansão rápida da maxila realizada com o expansor com abertura em diferencial

11/01/2020 09:49:31


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

F

B

G

C

H

D

I

E

J

11. A-J  Fotografias intraorais iniciais. Paciente estava no primeiro período transitório da dentadura mista e apresentava mordida cruzada posterior unilateral esquerda (A-E). Fotografias intraorais após a instalação do expansor com abertura diferencial (F-J). 112

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 112

11/01/2020 09:49:34


A

F

B

G

C

H

D

I

E

J

12. A-J  Fotografias intraorais pós expansão (A-E) e após a remoção do aparelho expansor (F-J). Note a correção da mordida cruzada posterior e a melhora na forma do arco superior.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 113

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NA DENTADURA MISTA

113

11/01/2020 09:49:37


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

B

C

13. A-C  Fotografias extraorais após expansão rápida da maxila com o expansor com abertura diferencial.

parafuso anterior é ativado, até se alcançar a expansão almejada na região dos caninos (Figuras 10 a 13). Desta forma, as hastes laterais do aparelho abrem em forma trapezoidal ou divergentes para anterior (Figuras 10 a 13). A morfologia da abertura intermaxilar assemelha-se à observada para os expansores convencionais (Figura 09B), com intensificação da abertura da sutura na região anterior da maxila24. Uma tendência para maior aumento do perímetro do arco dentário foi observada para o expansor diferencial comparado aos expansores convencionais24.

EXPANSOR HÍBRIDO O expansor híbrido ou MARPE (Miniscrew-assisted Rapid Palatal Expander) incorporou mini-implantes palatinos ao expansor palatino com parafuso. Os mini-implantes são posicionados direta ou indiretamente nos slots do expansor, na região parassutural, posteriormente às rugosidades palatinas. Os primeiros relatos de incorporação de implantes aos expansores ocorreram a partir de 200813,25,26. O

expansor híbrido apresenta uma ancoragem dento-ósteo suportada, uma vez que é ancorado nos molares na região posterior e em mini-implantes no palato. Em pacientes jovens, apenas dois mini-implantes palatinos são necessários26. Em pacientes adultos, quatro mini-implantes são utilizados25. Os expansores híbridos podem ser confeccionados pelo método direto ou indireto. No método direto, o expansor é primeiramente cimentado de forma convencional e, posteriormente, os mini-implantes são instalados diretamente sobre os slots do expansor (Figuras 14 a 17). As vantagens dessa técnica incluem a possibilidade de utilização de um expansor pré-fabricado e que o mesmo servirá como guia para o posicionamento dos mini-implantes. No método indireto, os mini-implantes são primeiramente instalados no palato, requisitando uma moldagem de transferência e consecutiva confecção do expansor. Posteriormente, o aparelho expansor é “encaixado” sobre os mini-implantes pré-instalados e fixados26.

114

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 114

11/01/2020 09:49:39


115

Em pacientes adultos, o MARPE estendeu o limite de idade de obtenção da abertura ortopédica da sutura palatina mediana, com pretensão de substituir a expansão maxilar cirurgicamente assistida25. Na dentadura mista, por outro lado, os expansores híbridos apresentam indicações pontuais, uma vez que resultados ortopédicos satisfatórios são alcançados quando utilizamos expansores convencionais em idades precoces16-18,27. As principais indicações dos expansores híbridos em pacientes jovens incluem: Š Deficiência de ancoragem dentária: em casos em que o procedimento de expansão se faz necessário imediatamente, e não há ancoragem suficiente nos dentes anteriores. Isso

ocorre principalmente após o início do segundo período transitório da dentadura mista, quando os caninos e molares decíduos iniciaram o processo de esfoliação. Š Protração maxilar: os expansores híbridos representam um ótimo reforço de ancoragem para realização da protração maxilar em paciente em crescimento. Em 2009, De Clerck et al.28 demonstraram uma nova janela de oportunidade para o tratamento da má oclusão de Classe III no início da adolescência utilizando a protração maxilar com ancoragem óssea (BAMP - Bone-anchored maxillary protraction). Na terapia BAMP, elásticos de Classe III são conectados a quatro miniplacas de titânio, promovendo a força de

A

B

C

D

E

14. A-E  Fotografias extraorais e radiografias iniciais de uma paciente do sexo feminino de 10 anos de idade.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 115

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NA DENTADURA MISTA

Caso clínico 4 - Expansão rápida da maxila realizada com o expansor híbrido

11/01/2020 09:49:42


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

F

B

G

C

H

D

I

E

J

15. A-J  Fotografias intraorais iniciais. Paciente estava no segundo período transitório da dentadura mista (A-E). Fotografias intraorais após a instalação do expansor híbrido (F-J). 116

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 116

11/01/2020 09:49:45


A

F

B

G

C

H

D

I

E

J

16. A-J  Fotografias intraorais pós expansão (A-E) e após a remoção do aparelho expansor (F-J).

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 117

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NA DENTADURA MISTA

117

11/01/2020 09:49:47


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

B

A

C

17. A-C  Fotografias extraorais após expansão rápida da maxila com o expansor híbrido.

protração maxilar28. Uma eficiente correção ortopédica da deficiência maxilar ocorreu após a terapia BAMP em adolescentes28,29. O expansor híbrido pode ser utilizado como ancoragem para terapia com máscara facial30,31, ou até mesmo para terapias derivadas da terapia BAMP32 (Figuras 14 a 17). Alterações dentoesqueléticas satisfatórias foram obtidas após a utilização da protração maxilar com Hyrax híbrido e máscara facial em idades precoces30,31,33.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O procedimento de ERM não representa um procedimento exclusivo da dentadura permanente. Ele pode ser indicado em estágios precoces do desenvolvimento oclusal, nas dentaduras decídua e mista. Existem, pelo menos, quatro diferentes desenhos de expansores palatinos com parafusos. A eleição do tipo de expansor deve considerar a forma do arco dentário, o grau de atresia nas regiões anterior e posterior do arco dentário, a disponibilidade de dentes de ancoragem e a necessidade de mecânicas ortopédicas sagitais.

118

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 118

11/01/2020 09:49:49


119

18. A-D  Parafuso convencional (A), borboleta (B), diferencial (C) e híbrido (D). Fonte: www.morelli. com.br; www.peclab.com.br.

A

C

D

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 119

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NA DENTADURA MISTA

B

11/01/2020 09:49:52


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

REFERÊNCIAS 1. Silva Filho OG, Freitas SF, Cavassan AO. Prevalência de oclusão normal e má oclusão em escolares da cidade de Bauru (São Paulo). Parte I: relação sagital. Rev Odontol Univ São Paulo. 1990;4(2):130-137. 2. Silva Filho OG, Silva PRB, Rego MVNN, Silva FPL, Cavassan AO. Epidemiologia da má oclusão na dentadura decídua. Ortodontia 2002;35(1):22-33. 3. Tausche E, Luck O, Harzer W. Prevalence of malocclusions in the early mixed dentition and orthodontic treatment need. Eur J Orthod. 2004;26(3):237-244. 4. Silva Filho OG, Garib DG, Lara TS. Ortodontia interceptiva: protocolo de tratamento em duas fases. Artes Médicas Editora 2015. 5. Haas AJ. Rapid Expansion Of The Maxillary Dental Arch And Nasal Cavity By Opening The Midpalatal Suture. Angle Orthod. 1961;31(2):73-90. 6. Haas AJ. Palatal expansion: Just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthod. 1970;57(3):219-255. 7. Bishara SE, Staley RN. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod. Dentofacial Orthop 1987;91(1):3-14. 8. Silva Filho OGd, Andrade LABd, Salomão YML, Ferrari Júnior FM. Aplicação do parafuso expansor com efeito "em leque" na expansão do arco dentário superior. Rev Clín Ortod Dent Press 2003;1:51-60. 9. Cozza P, De Toffol L, Mucedero M, Ballanti FU. Use of a modified butterfly expander to increase anterior arch length. J Clin Orthod. 2003;37(9):490-495. 10. Levrini L, Filippi V. A fan-shaped maxillary expander. J Clin Orthod. 1999;33(11):642-643. 11. Schellino E. REM: la vite ragno secondo Schellino e Modica. Boll Interm Orthod. Leone 1996;55:36-39. 12. Garib DG, Garcia LC, Pereira V, Lauris RC, Yen S. A rapid maxillary expander with differential opening. J Clin Orthod. 2014;48(7):430-435. 13. Garib DG, Navarro R, Francischone CE, Oltramari PV. Rapid maxillary expansion using palatal implants. J Clin Orthod. 2008;42(11):665-671. 14. Biederman W. A hygienic appliance for rapid expansion. J Pract Orthod. 1968;2(2):67-70. 15. Spillane LM, McNamara JA, Jr. Maxillary adaptation to expansion in the mixed dentition. Semin Orthod. 1995;1(3):176-187.

16. Garib DG, Henriques JF, Janson G, Freitas MR, Coelho RA. Rapid maxillary expansion--tooth tissue-borne versus tooth-borne expanders: a computed tomography evaluation of dentoskeletal effects. Angle Orthod 2005;75(4):548-557. 17. Siqueira D, Almeida R, Henriques J. Frontal cephalometric comparative study of dentoskeletal effects produced by three types of maxillary expanders. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2002;7:27-47. 18. Weissheimer A, de Menezes LM, Mezomo M, Dias DM, de Lima EM, Rizzatto SM. Immediate effects of rapid maxillary expansion with Haas-type and hyrax-type expanders: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;140(3):366-376. 19. Krebs A. Expansion of the Midpalatal Suture, Studied by Means of Metallic Implants. Acta Odontol Scandinavica. 1959;17(4):491-501. 20. Silva Filho OG, Hernandes R, Okada T. Efeitos induzidos pela expansäo rápida da maxila sobre os pré-molares de ancoragem: estudo radiográfico. Ortodontia. 1994;27(3):18-36. 21. Doruk C, Bicakci AA, Basciftci FA, Agar U, Babacan H. A comparison of the effects of rapid maxillary expansion and fan-type rapid maxillary expansion on dentofacial structures. Angle Orthod. 2004;74(2):184-194. 22. Corekci B, Goyenc YB. Dentofacial changes from fan-type rapid maxillary expansion vs traditional rapid maxillary expansion in early mixed dentition. Angle Orthod 2013;83(5):842-850. 23. Garib D, Lauris RC, Calil LR, Alves AC, Janson G, De Almeida AM et al. Dentoskeletal outcomes of a rapid maxillary expander with differential opening in patients with bilateral cleft lip and palate: A prospective clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;150(4):564-574. 24. Alves AC, Janson G, McNamara Jr JA, Garib D. Maxillary expander with differential opening versus Hyrax expander: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2019; No prelo. 25. Lee KJ, Park YC, Park JY, Hwang WS. Miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion before orthognathic surgery for a patient with severe mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137(6):830-839. 26. Wilmes B, Nienkemper M, Drescher D. Application and effectiveness of a mini-implant- and tooth-borne rapid palatal expansion device: the hybrid hyrax. World J Orthod. 2010;11(4):323-330.

120

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 120

11/01/2020 09:49:52


121

27. Geran RG, McNamara JA Jr., Baccetti T, Franchi L, Shapiro LM. A prospective long-term study on the effects of rapid maxillary expansion in the early mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;129(5):631-640. 28. De Clerck HJ, Cornelis MA, Cevidanes LH, Heymann GC, Tulloch CJ. Orthopedic traction of the maxilla with miniplates: a new perspective for treatment of midface deficiency. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(10):2123-2129. 29. De Clerck H, Cevidanes L, Baccetti T. Dentofacial effects of bone-anchored maxillary protraction: a controlled study of consecutively treated Class III patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;138(5):577-581. 30. Nienkemper M, Wilmes B, Franchi L, Drescher D. Effectiveness of maxillary protraction using a hybrid hyrax-facemask combination: a controlled clinical study. Angle Orthod. 2015;85(5):764-770. 31. Nienkemper M, Wilmes B, Pauls A, Drescher D. Maxillary protraction using a hybrid hyrax-facemask combination. Prog Orthod. 2013;20(14):5. 32. Wilmes B, Nienkemper M, Ludwig B, Kau CH, Drescher D. Early Class III treatment with a hybrid hyrax-mentoplate combination. J Clin Orthod. 2011;45(1):15-21.

EXPANSĂƒO RĂ PIDA DA MAXILA NA DENTADURA MISTA

33. Maino G, Turci Y, Arreghini A, Paoletto E, Siciliani G, Lombardo L. Skeletal and dentoalveolar effects of hybrid rapid palatal expansion and facemask treatment in growing skeletal Class III patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;153(2):262-268.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 121

11/01/2020 09:49:52


06

06 CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 122

11/01/2020 09:49:54


Fábio Lourenço Romano  Tung Nguyen

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 123

11/01/2020 09:49:54


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE (ERMAC) NO CONTEXTO DA HIPOPLASIA TRANSVERSAL DA MAXILA

A

mordida cruzada posterior não se autocorrige, devendo ser interceptada assim que diagnosticada; pois a sua permanência pode causar mudanças permanentes na articulação temporomandibular e na dentição. Essa maloclusão pode ser corrigida de diversas formas, dependendo de suas características e da maturação esquelética do paciente1,2. Quando há hipoplasia esquelética maxilar transversal em crianças e adolescentes, a Expansão Rápida da Maxila (ERM) é o procedimento mais indicado, tendo alto índice de sucesso3-5. Entretanto, estas taxas diminuem drasticamente quanto este procedimento é realizado em pacientes adultos6. Problemas podem ocorrer quando a ERM é realizada em adultos. Dentre eles estão: falta de estabilidade da correção, reduzido movimento ósseo, excesso de inclinação dentária,

reabsorção radicular nos dentes de ancoragem, defeitos ósseos, recessões gengivais, expansões assimétricas, dor e necrose da mucosa sob o aparelho7,8. A dificuldade em se obter abertura da sutura palatina mediana (SPM) mediante ERM em pacientes que não apresentam crescimento craniofacial se deve ao aumento da rigidez e do embricamento mecânico das suturas faciais, como as circumaxilares9. Autores afirmam que a SPM não é a maior área de resistência da maxila, e sim outras estruturas como as articulações maxilares10, os pilares zigomáticos11, as suturas zigomaticotemporal, zigomaticofrontal, zigomaticomaxilar12 e também os arcos zigomáticos13. Neste contexto, em adolescentes tardios e adultos, a associação entre Cirurgia e Ortodontia se torna uma opção para o tratamento das hipoplasias transversais maxilares, sendo a ERMAC um dos procedimentos mais utilizados.

124

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 124

11/01/2020 09:49:54


125

INDICAÇÕES

maxilar transversal igual ou superior a 5 mm (uni ou bilateral), apinhamento anterossuperior, presença de amplo corredor bucal no sorriso, palato com conformação ogival ou após insucesso da ERM convencional (Figuras 01A-E).

A ERMAC está indicada para pacientes que necessitam de expansão ortopédica maxilar e não apresentam crescimento, para aqueles que apresentam SPM fusionada, deficiência

A

C

B

E

01. A-E  Principais indicações da ERMAC. Corredor bucal amplo (A). Mordida cruzada posterior esquelética (B). Palato ogival (C). Hipoplasia esquelética maxilar e falta de espaço (D). Insucesso da ERM (E).

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 125

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE

D

11/01/2020 09:50:00


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

TÉCNICA CIRÚRGICA

A

Brown, em 193814, foi o primeiro autor a descrever a técnica da ERMAC. Posteriormente, outros autores modificaram e aperfeiçoaram os procedimentos13,15,16. A ERMAC pode ser realizada sob anestesia local (bloqueio e infiltrativa) ou geral. Na cirurgia ambulatorial, o paciente permanece consciente durante todo o ato cirúrgico. Por outro lado, em âmbito hospitalar, os pacientes são submetidos à intubação nasotraqueal e recebem medicação endovenosa. O procedimento cirúrgico consiste de antissepsia intrabucal B e facial do paciente. Com o bisturi é realizada uma incisão em fundo de vestíbulo, a aproximadamente 4mm da junção mucogengival, estendendo-se da mesial do primeiro molar à mesial do canino. Após o descolamento mucoperiosteal, a superfície óssea da maxila é exposta do pilar zigomáticomaxilar até a porção mais ínferolateral da abertura piriforme. Com uma fresa cirúrgica tronco-cônica de número 702 e sob irrigação abundante com solução salina fisiológica 0,9% estéril, é realizada a osteotomia, que se estende da porção mais C ínferolateral da abertura piriforme até região ligeiramente posterior ao pilar zigomaticomaxilar, 5 mm acima das raízes dos dentes posteriores. Este mesmo procedimento é realizado no lado contralateral. Na região, sagital realiza-se incisão sobre o freio labial superior e, após o descolamento mucoperiosteal e colocação do afastador, é realizada osteotomia utilizando-se fresa tronco-cônica de número 701 sob irrigação abundante com solução salina fisiológica 0,9%. Esta osteotomia é realizada exatamente sobre a sutura intermaxilar e finalizada com o auxílio de martelo e cinzel (Figuras 02A-C). 02. A-C  Osteotomias realizadas no procedimento de ERMAC. Osteotomia da abertura piriforme até a placa pterigoidea dos lados direito e esquerdo (A,C). Osteotomia sobre a sutura intermaxilar (B). (Imagens cedidas pelo Prof. Alexandre Elias Trivellato)

126

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 126

11/01/2020 09:50:04


Depois da fratura desejável, com a mobilização independente dos segmentos maxilares, o aparelho expansor é ativado 8/4 de volta (2 mm) e depois desativado 4/4 de volta (1 mm), resultando em abertura de diastema de 1 mm entre os incisivos centrais. Posteriormente, procede-se o fechamento das feridas cirúrgicas15. Apesar desta técnica ser amplamente utilizada, ainda não existe consenso sobre qual é a melhor. Diferentes osteotomias e combinações têm sido descritas na literatura, somente com diretrizes gerais17. Alguns autores defendem a necessidade de separação da placa pterigoidea, enquanto outros são mais conservadores, alegando que a simples proximidade da osteotomia desta região é suficiente para se conseguir uma expansão ortopédica da maxila15,18,19. Estudos clínicos atestam que ambos os métodos são eficientes para expansão ortopédica da maxila, e que a técnica cirúrgica a ser indicada depende da idade do paciente e das suas características individuais. A ERMAC com separação da placa pterigoidea deve ser realizada em pacientes com idade superior a 20 anos. A recidiva dentária é maior que a esquelética, independente da técnica utilizada17,20,21. Alguns cirurgiões bucomaxilofaciais advogam em favor da não separação da placa pterigoidea devido ao risco de sangramento intraoperatório e fratura, exceto em casos onde a região posterior da maxila é excessivamente estreita22.

APARELHOS EXPANSORES Para o procedimento de ERMAC, o aparelho expansor deve ser cimentado no arco maxilar previamente ao ato cirúrgico. Após as osteotomias e separação inicial da SPM, o restante da expansão será realizado pelo expansor. Diversos tipos de expansores podem ser empregados, entre eles o de Haas (dentomucossuportado),

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 127

McNamara (dentossuportado com splint oclusal) e o Hyrax (dentossuportado). O expansor Hyrax contribui para evitar ferimentos no palato em caso de insucesso na abertura da SPM, além de facilitar a limpeza evitando inflamações por acúmulo de biofilme bacteriano. Os expansores dentossuportados são os mais utilizados (69,3%), seguidos pelos expansores osteossuportados (26,3%) e pelos expansores híbridos (4,4%), apoiados em dente e osso23. Kayalar et al.24, em 2016, avaliaram em 20 pacientes dois tipos de expansores associados à ERMAC. Em um grupo foi utilizado Hyrax e, no outro grupo, um expansor associado a mini-implantes, que eles denominaram de híbrido. Concluíram que ambos os dispositivos foram eficientes para promover a abertura da SPM e os resultados permaneceram estáveis no período de contenção. Por outro lado, a expansão com aparelho híbrido provocou menor inclinação com menores riscos periodontais e danos aos dentes. Aproximadamente 5 a 7 dias após a realização da cirurgia, o paciente provavelmente estará com menos dor e edema. Assim sendo, deve comparecer ao consultório do ortodontista para ser orientado e treinado para ativar o aparelho expansor e receber informações sobre o protocolo de ativação. Diferentemente da ERM, que recomenda ativação de 1/4 de volta de manhã e outro à noite (0,5 mm/dia), na ERMAC, a prescrição mais utilizada é a ativação de 2/4 de volta de manhã e 2/4 de volta à noite, com intervalo de 12 horas entre elas, totalizando 1,0 mm de abertura diária do parafuso. Esta quantidade de ativação continuará o processo de abertura da SPM, contribuindo para maior expansão esquelética e também para evitar insucessos no procedimento de expansão. O controle da expansão deve ser realizado semanalmente. A ativação normalmente é interrompida após duas ou três

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE

127

11/01/2020 09:50:04


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

semanas, ou quando houver sobrecorreção da relação transversal, com as vertentes vestibulares das cúspides palatinas dos molares superiores ocluindo com as vertentes linguais das cúspides vestibulares dos

molares inferiores (Figuras 03A-H). Ao final da ativação, o parafuso deve ser imobilizado com fio de amarrilho, preenchido com resina acrílica autopolimerizável ou com a associação das duas técnicas.

A

E

B

F

C

G

D

H

03. A-H  Alterações dentárias e esqueléticas após a ERMAC. Oclusão previamente à ERMAC (A-D); observe a presença de mordida cruzada posterior bilateral. Pós-expansão onde nota-se abertura de diastema interincisal, aumento da largura transversal da maxila e sobrecorreção da mordida cruzada posterior (E-H). 128

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 128

11/01/2020 09:50:11


129

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 129

o protocolo ideal de ativação. O protocolo de ativação de 1 mm ao dia é largamente utilizado por ortodontistas e cirurgiões, e tem apresentado resultados satisfatórios de expansão e estabilidade. Em adição, o tempo para início da ativação pode impactar na expansão. Em teoria, iniciar a ativação antes (por exemplo, dois dias após a cirurgia) pode melhorar a qualidade da expansão; entretanto, é muito desconfortável para o paciente. Quando se inicia a ativação após uma semana da cirurgia, os limites ósseos e os tecidos moles estão em processo inicial de cicatrização, o que pode levar ao aumento da resistência na SPM29. A abertura da SPM pode ocorrer de duas maneiras: I- da espinha nasal anterior até a espinha nasal posterior (80% a 85% dos casos) e II- da espinha nasal anterior até a sutura transversa da maxila (14% a 20%)30. O padrão de abertura está relacionado à idade do paciente, sendo que indivíduos mais velhos mostram tendência para abertura em formato “V”.

ALTERAÇÕES PROVOCADAS PELA ERMAC DENTÁRIAS E ESQUELÉTICAS As alterações dentárias provocadas pela ERMAC visualizadas em modelos de gesso e na arcada dentária demonstraram expansão dos molares, pré-molares, caninos e abertura de diastema entre os incisivos centrais (Figuras 03E-H). Nas radiografias cefalométricas, foi evidenciada ausência de deslocamento vertical ou sagital da maxila, além de expansão da base óssea alveolar, rotação anterior do plano palatino e aumento da largura maxilar anterior e posterior. Uma pequena recidiva óssea e dentária observada após o período de contenção, também é um achado comum15,31-33. Com o advento da avaliação tridimensional (3D) por meio de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC), foi possível observar os

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE

Um importante achado clínico que denota sucesso após expansão é a abertura de diastema entre os incisivos centrais superiores. Isto evidencia que houve separação esquelética da maxila e é um preditor de expansão dos molares25. Na quase totalidade dos pacientes, ocorre abertura ou aumento do diastema após expansão e, interessantemente, os pacientes com diastema antes da ERMAC permanecem com diastema após a contenção. O valor do diastema aberto entre os incisivos pode atingir 7,0 mm26,27. Após imobilização, o disjuntor deverá permanecer na arcada dentária superior por um período de três a seis meses, com avaliações mensais do paciente para verificação de eventuais fraturas do aparelho e controle da estabilidade da correção. Radiografias oclusais devem ser realizadas antes do início do procedimento, após a expansão desejada e imediatamente antes da remoção do disjuntor, com a finalidade de avaliar se houve adequada separação das metades maxilares e para averiguar a formação de osso maduro no espaço anteriormente criado. Após constatação da neoformação óssea na SPM, o expansor poderá ser removido. Apesar do protocolo de ativação citado acima ser bastante utilizado, a literatura não é unânime sobre a quantidade ideal de ativação do parafuso expansor com variação de 0,25 mm a 1,0 mm por dia. O protocolo de ativação deve ser individualizado, observando as características da maloclusão, a quantidade de expansão e a condição periodontal na região dos incisivos centrais28. Ainda não existe correlação entre abertura do parafuso e a quantidade de expansão maxilar23. Uma dúvida ainda permanece em aberto: é possível correlacionar a velocidade de expansão e as alterações provocadas pelo procedimento? Intuitivamente, a resposta seria sim, mas a literatura é controversa sobre

11/01/2020 09:50:11


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

efeitos da ERMAC em estruturas esqueléticas e dentárias de uma forma que não podiam ser visualizadas nas radiografias convencionais 2D. O registro 3D oferece muitas vantagens sobre o 2D, incluindo o volume/ regiões ao invés de pontos ou linhas, aumentando a precisão, além de garantir imagens com ausência de distorção das estruturas bilaterais e erros de posicionamento da cabeça (Figuras 04A-D). Alguns estudos avaliaram na TCFC as mudanças causadas pela ERMAC de forma específica, como efeitos periodontais34, diferenças entre tipos de expansores24,35, técnicas cirúrgicas21, com ou sem disjunção pterigoidea ou modificação na osteotomia lateral17,29,36, avaliação da inclinação das paredes maxilares37, mudanças no perfil tegumentar38 e nas vias aéreas superiores39,40. Todos os trabalhos acima fizeram uso de ângulos e distâncias realizadas diretamente na TCFC para avaliar alterações. Após ERMAC, ocorreu diminuição do ângulo SNA e aumento do ângulo ANB. Este aumento parece ter sido provocado pela diminuição do ângulo SNB do que propriamente pelo movimento anterior da maxilla41-43. Na TCFC com sobreposição na base anterior do crânio, que se trata de um método mais fidedigno para a avaliação dos efeitos da terapia, foi observado o deslocamento do ponto A para anterior de 0,79 mm, além de 0,60 mm no final do período de contenção, atingindo um total de 1,39 mm. Estes resultados evidenciaram um deslocamento anterior da maxila suficiente para corrigir pequenas mordidas cruzadas anteriores (pseudo-classes III) somente com a ERMAC26.

A

B

C

D

04. A-D  Modelos digitais 3D visualizados em Color map ilustrando os movimentos ocorridos após a ERMAC. Nos mapas quantitativos de cores, as áreas na extremidade vermelha do espectro têm valores médios positivos da distância da superfície e representam movimento para fora (vestibular) e as áreas na extremidade azul do espectro têm valores negativos da distância média da superfície e representam movimento para dentro (lingual). Áreas verdes indicam pequenas mudanças com pouco ou nenhum movimento.

130

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 130

11/01/2020 09:50:15


Em avaliações cefalométricas e em TCFC, também foram verificadas, após ERMAC, verticalização e retrusão de incisivos superiores38,41,43. Estes movimentos ocorrem pelo estiramento das fibras interseptais entre os incisivos durante a expansão. Algum tempo após, estas fibras tendem a fechar o espaço entre os dentes, levando aos movimentos mencionados acima. Ocorre também inclinação para labial dos incisivos logo após a expansão, e esta posição é mantida por todo o período de contenção. Apesar do ponto A e dos incisivos superiores movimentarem na mesma direção, não há correlação entre estes deslocamentos26. As corticotomias no procedimento de ERMAC são realizadas para diminuir a resistência óssea e facilitar a expansão. O arco zigomático está localizado adjacente à maxila e próximo da área cirúrgica. Com esta premissa, parece lógico que ocorra movimento lateral desta estrutura anatômica após cirurgia e expansão; entretanto, este não sofre mudança de posição e não é possível encontrar correlação entre eventuais mudanças no arco zigomático e alterações na distância nasal. De um modo geral, todos os dentes posteriores da maxila apresentam inclinação para vestibular26. A inclinação vestibular alcançada durante o período de ativação não se mantém, pois estes dentes verticalizam durante o período de contenção24. Esta verticalização não acontece em todas as situações sendo que, em alguns casos, a inclinação dos molares permanece estável até o final da contenção pois o expansor ainda está cimentado a estes dentes de apoio. Em alguns casos, pode ainda ocorrer o contrário, ou seja, a continuidade do movimento para vestibular após imobilização do parafuso26. Outro fator bastante comum é a maior expansão dos primeiros molares e primeiros pré-molares em relação

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 131

aos outros dentes, pois estes servem de apoio para o aparelho expansor. Ambos, coroa e osso alveolar, se movimentam para a vestibular após ERMAC; entretanto, ocorre maior deslocamento da coroa. A estrutura óssea acompanha em 65% a 70% do movimento da coroa. Esta correlação evidencia que a força aplicada fora do centro de resistência da maxila provoca maior inclinação da coroa (tipping). A porcentagem de aumento em largura é de, aproximadamente, 19% a 35% para caninos, 19% a 26% para primeiros pré-molares e de 14% a 18% para primeiros molares26,38,44. As alterações promovidas pela ERMAC foram avaliadas em trabalhos clínicos retrospectivos por meio de métodos convencionais e 2D15,18,20,25,42,44-48. Poucos e recentes estudos utilizaram a TCFC17,21,24,34,36. Estudos que utilizaram métodos convencionais de avaliação obtiveram resultados diferentes dos encontrados em TCFC. É importante pontuar que ainda não há consenso sobre os pontos de referência ideais para avaliação das mudanças na maxila, e que ainda não foram publicados trabalhos relevantes com TCFC para análise destas alterações logo após o período ativo de expansão23. A técnica cirúrgica da ERMAC envolve osteotomias nas paredes laterais da maxila e na linha mediana. No entanto, a posição do vômer (à direita ou à esquerda) após a ERMAC não pode ser controlada pelo cirurgião durante o procedimento cirúrgico (Figuras 05A-C). Avaliações em TCFC mostram que os dentes expandem mais do lado onde está vômer; entretanto, o osso maxilar desloca-se para o lado oposto à posição do vômer após a ERMAC (Figura 06). Há correlação entre o surgimento de deiscência e a quantidade de expansão. São encontradas mais deiscências nos dentes com expansão superior a 3,2 mm por lado26.

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE

131

11/01/2020 09:50:15


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A

B

C

05. A-C  Posição do vômer após a ERMAC vista em modelos digitais 3D. Vômer centralizado antes da ERMAC (seta branca e contorno) (A). Vômer desviado para a direita imediatamente após a expansão (seta amarela e contorno) (B). Sobreposição mostrando as diferentes posições do vômer (C). Verde: antes da ERMAC (seta branca). Vermelho: após ERMAC (seta amarela).

06. As cores vermelhas do Color Map ilustram maior inclinação dentária do lado do vômer após a expansão.

132

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 132

11/01/2020 09:50:17


133

Em adolescentes, após ERM ocorrem aumento da espessura óssea na região palatina e diminuição na região vestibular49. Em adultos avaliados previamente à ERMAC foram encontrados defeitos alveolares em 69,0% dos pacientes. Estes problemas aumentaram significativamente, atingindo 96,5% imediatamente após a expansão e 100,0% dos pacientes no final do período de contenção. Especificamente, com relação à deiscência, ocorre em média aumento de 32% ao final do período de contenção. Portanto, é imperativo afirmar que pacientes que

A

apresentam defeitos alveolares previamente a ERMAC têm a tendência de desenvolver mais deiscências após este procedimento; e que, talvez, modificações no procedimento cirúrgico durante a ERMAC poderiam reduzir a resistência óssea posterior e assim minimizar o número de deiscências após expansão. Por outro lado, a prevalência de fenestração diminui após ERMAC26. Isso provavelmente ocorre devido à continuidade do movimento para vestibular dos dentes de apoio do expansor e muitas fenestrações se transformaram em deiscências (Figuras 07A,B e 08A,B).

B

07. A,B  Exemplo de deiscência (A) e fenestração (B). A

B

08. A,B  Fenestração na raiz mesial do primeiro molar superior esquerdo em T0 (A) que se transformou em deiscência em T1 após ERMAC (B).

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 133

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE

PERIODONTAIS

11/01/2020 09:50:18


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

Cabe ressaltar que os resultados radiográficos podem diferir dos achados clínicos, ou seja, mesmo diante da presença de deiscências após ERMAC, isto pode não afetar a saúde clínica dos tecidos gengivais34. É possível que o impacto no periodonto, devido à diminuição da espessura do osso vestibular, demore a acontecer por causa da adaptação dos tecidos; mas para esse tipo de comprovação, são necessárias avaliações em longo prazo. O simples aumento dos defeitos alveolares não é surpresa; entretanto, grandes aumentos do número de deiscências em curto período de tempo indicam prováveis efeitos colaterais ocasionados pela ERMAC26. Como salientado anteriormente, pacientes com defeitos alveolares observados previamente à ERMAC, apresentam tendência a aumentar o número defeitos alveolares26. O osso alveolar vestibular diminuiu em todos os dentes posteriores após o procedimento de ERMAC, independente da técnica cirúrgica utilizada, com ou sem disjunção pterigoidea17. Estes efeitos causam preocupação e indicam que cuidados adicionais devem ser tomados em pacientes que já apresentam defeitos alveolares antes do início do tratamento. Diante disto, os ortodontistas devem ficar alertas em casos de necessidade de grande expansão, e devem trabalhar para evitar que novas deiscências possam ser criadas. A avaliação periodontal por meio de exame clínico, métodos radiográficos e, principalmente, a TCFC, deve ser realizada em favor da identificação de condições periodontais prévias como forma de evitar ou minimizar os efeitos colaterais causados pela ERMAC. Provavelmente, estudos futuros devam enfocar na diminuição da força menor quantidade de ativações por dia, para alcançar expansão transversal ideal com diminuição de efeitos colaterais ao periodonto. Além disso, novas pesquisas devem avaliar se estas

deiscências e fenestrações continuarão após o término do tratamento ortodôntico corretivo, uma vez que a sobrecorreção e a inclinação dos dentes para vestibular causadas pela ERMAC normalmente são corrigidas. Finalmente, são necessários estudos clínicos randomizados avaliando as consequências do aumento de deiscências sobre a saúde clínica periodontal, para que possamos entender os possíveis efeitos colaterais relacionados à técnica.

VIAS AÉREAS E PERFIL FACIAL Quando a ERMAC é realizada de forma isolada não resulta em mudanças significativas no aumento das dimensões (área e volume) das vias aéreas superiores, mas variações individuais devem ser consideradas36,39,50. Há também aumento do volume nasal entre 9,7% e 12,9%, observado dois anos após o procedimento, e estas modificações são estáveis35. A ERMAC influencia o perfil tegumentar por meio do reposicionamento posterior do lábio superior e aumento da projeção das bochechas. Os tecidos, de um modo geral, respondem às mudanças dentoalveolares, sendo observados aumento da largura do nariz e deslocamento anterior de todo o complexo nasomaxilar35. Foram encontrados aumentos de 0,93 mm a 1,20 mm e de 0,20 mm a 1,56 mm na cavidade nasal em pacientes tratados com expansor bandado e colado, respectivamente, quando avaliados por meio de radiografias cefalométricas e TCFC. Aumentos na largura da base nasal após ERMAC podem ser uma preocupação estética, mas ainda é difícil estabelecer limites, pois não há resultados disponíveis sobre a percepção estética desta mudança pelos pacientes50. Cabe aqui ressaltar que o aumento na largura da cavidade nasal não significa melhora na condição respiratória51,52.

134

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 134

11/01/2020 09:50:18


135

É possível afirmar que a ERMAC é estável? Magnusson et al.47, ao avaliarem os efeitos em longo prazo da ERMAC e o tratamento ortodôntico corretivo, constataram estabilidade em seis anos pós-tratamento. Contrariamente a estas informações, Chamberland e Proffit25 encontraram que 64% dos pacientes obtiveram mais que 2,0 mm e 22% tiveram mais que 3,0 mm de recidiva. Em geral, as mudanças esqueléticas normalmente são modestas, porém estáveis; e a recidiva da expansão dental é totalmente atribuída ao movimento lingual dos dentes superiores posteriores. Diante disso, a contenção pós-tratamento por seis meses parece ser um importante fator para a estabilidade. Avaliar a densidade óssea na SPM previamente à remoção do expansor também é de fundamental importância para estabilidade dos resultados. Esta condição pode ser avaliada em radiografias oclusais ou TCFC. Com a utilização deste último método, não ocorre sobreposição anatômica tornando a avaliação precisa e fidedigna30. Associado a isso, o período de contenção pós-estabilização recomendado ainda é controverso, com variações entre três35,38, quatro34,39,36 e seis meses24. Sugere-se que, após contenção com o próprio expansor, aparelhos adicionais, como barra transpalatina35,36,38, placa de Hawley34 ou aparelho ortodôntico corretivo35,38 devam ser instalados para aumentar a estabilidade. Valores de densidade óssea aferidos após seis meses de contenção, quando comparados aos do pré-tratamento, sugerem que o período de seis meses, muitas vezes não é totalmente suficiente para completar a formação óssea na SPM30 (Figuras 09A-C).

A

B

C

09. A-C  Avaliação da SPM na ERMAC por meio de radiografias oclusais. Antes do procedimento mostrando ausência de linha radiolúcida na sutura (A). Abertura em “V” da SPM (B). Ausência de formação óssea completa na SPM (entre os incisivos) após seis meses de contenção (C).

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 135

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE

ESTABILIDADE

11/01/2020 09:50:19


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A taxa de recidiva da ERMAC varia de 5% a 25%8,15,31,32,53. Entretanto, este procedimento tem se mostrado capaz de atuar eficientemente na correção da discrepância transversal maxilar e se manter relativamente estável ao longo dos anos25,42,48,52.

VANTAGENS E DESVANTAGENS No paciente adulto a ERMAC, em comparação com a ERM, apresenta vantagens como menores danos periodontais, melhora do fluxo de ar nasal, eliminação de discrepâncias negativas e diminuição do corredor bucal53. Por outro lado, pode apresentar desvantagens e riscos como hemorragia pós-operatória, dor, sinusite, úlceras e irritações no palato, expansão assimétrica, desvio do septo nasal, problemas periodontais e recidiva54. A ERMAC, além de corrigir a mordida cruzada posterior, expande os dentes posteriores da maxila, reduz a profundidade do palato e aumenta a largura maxilar18. Algumas alterações como aumento do ângulo ANB, rotação horária da mandíbula,

aumento do plano palatino e inclinação dos incisivos podem ser consideradas para alguns pacientes como vantagens, e para outros como desvantagens, dependendo das características iniciais do caso e do plano de tratamento45. Apesar de ser eficiente, clínicos e pesquisadores têm trabalhado na tentativa de aprimorar o procedimento da ERMAC para aumentar a estabilidade dos resultados e reduzir o número de efeitos colaterais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A ERMAC é uma alternativa viável para corrigir a hipoplasia transversal da maxila em pacientes que não apresentam crescimento. Promove alterações dentárias e esqueléticas, principalmente com inclinação vestibular da coroa dos dentes superiores posteriores, o que contribui significativamente para a correção da mordida cruzada posterior. Por outro lado, pode causar efeitos nocivos ao periodonto e, apesar da estabilidade comprovada, é passível de recidiva.

136

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 136

11/01/2020 09:50:19


137

REFERÊNCIAS

2. Petren S, Bondemark L, Soderfeldt B. A systematic review concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite. Angle Orthod. 2003;73(5):588-596. 3. Haas AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod. 1961;31(2):73-90. 4. Biederman W. A hygienic appliance for rapid expansion. J Pract Orthod. 1968;2(2):67-70. 5. McNamara Jr. JA, Baccetti T, Franchi L, Herberger TA. Rapid maxillary expansion followed by fixed appliances: a long term evaluation of changes in arch dimensions. Angle Orthod. 2003;73(4):344-353. 6. Bell RA. A review of maxillary expansion in relation to rate of expansion and patients age. Am J Orthod. 1982;81(1):32-37. 7. Silverstein K, Quinn PD. Surgically-assisted rapid palatal expansion for management of transverse maxillary deficiency. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55(7):725-727. 8. Mommaerts MY. Transpalatal distraction as a method of maxillary expansion. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999;37(4):268-272. 9. Kokich VG. Age changes in the human frontozygomatic suture from 20 to 95 years. Am J Orthod. 1976;69(4):411-430. 10. Isaacson RJ, Wood JL, Ingram AH. Forces produced by rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 1964;34(4):256-260. 11. Wertz RA. Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture opening. Am J Orthod. 1970;58(1):41-66. 12. Lines PA. Adult rapid maxillary expansion with corticotomy. Am J Orthod. 1975;67(1):44-56. 13. Bell WH, Epker BN. Surgical orthodontic expansion of the maxilla. Am J Orthod. 1976;70(5):517-528 14. Brown GVI. The surgery of oral and facial diseases and malformation. 4a ed. Londres: Kimpton. 1938: 507. 15. Bays RA, Greco JM. Surgically assisted rapid palatal expansion: An outpatient technique with long-term stability. J Oral Maxillofaci Surg. 1992;50(2):110-115. 16. Goddard R, Witheron H. Surgically assisted rapid palatal expansion (ERMAC). Br J Oral Maxillofac Surg. 2011;49(1):65-66.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 137

17. Sygouros A, Motro M, Ugurulu F, Acar A. Surgically assisted rapid maxillary expansion: cone-beam computed tomography evaluation of diferente surgical techniques and their effects on the maxillary dentoskeletal complex. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014;146(6):748-757. 18. Northway WM, Meade JB Jr. Surgically assisted rapid maxillary expansion: a comparison of technique, response, and stability. Angle Orthod. 1997;67(4):309-320. 19. Seeberg R, Kater W, Davids R, Thiele OC. Long term effects of surgically assisted rapid maxillary expansion without performing osteotomy of the pterygoid plates. J Craniomaxiloofac Surg. 2010;38(3):175-178. 20. Laudemann K, Petruchin O, Mack MG, Kopp S, Sader R, Landes CA. Evaluation of surgically assisted rapid maxillary expansion with or without pterygomaxillary disjunction based upon preoperative and post-expansion 3D computed tomography data. Oral Maxillofac Surg. 2009;13(3):159-169. 21. Yao W, Bekmezian S, Hardy D, Kusbner HW, Miller AJ, Huang JC, Lee JS. Cone-beam computed tomographic comparison of surgically assisted rapid palatal expansion and multipiece Le Fort I osteotomy. J Oral Maxillofac Surg. 2015;73(3):499-508. 22. Goldenberg DC, Goldenberg FC, Amaral TS, Scanavini MA, Ferreira MC. Using computed tomography to evaluated maxillary changes after surgically assisted rapid palatal expansion. J Craniofac Surg. 2007;18(2):301-11. 23. Camps-Perepérez R, Guijarro-Martínez MA, Peiró-Guijarro F, Hernández- Alfaro F. The value of cone beam computed tomography imaging in surgically assisted rapid palatal expansion: a systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017; 46(7): 827–838. 24. Kayalar E, Schauseil M, Kuvat SV, Emekli U, Fıratlı. Comparison of tooth-borne and hybrid devices in surgically assisted rapid maxillary expansion: A randomized clinical cone-beam computed tomography study. J Craniomaxillofac Surg. 2016;44(3):285-293. 25. Chamberland S, Proffit WR. Short-term and long-term stability of surgically assisted rapid palatal expansion revisited. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;139(6):815-822. 26. Romano FL. Expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC): efeitos periodontais, dentários e esqueléticos avaliados por meio de tomografia computadorizada cone-beam (TCFC) e modelos digitais. Tese de Livre-docência. 2017. 86p.

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE

1. Bishara SE, Staley RN. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;91(1):3-14.

11/01/2020 09:50:20


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

27. Zoller J, Ullrich H. Experiences with surgically supported maxillary expansion. Int Orthod Kieferorthop. 1991;23(1):95-103.

37. Daif ET. Segment tilting associated with surgically assisted rapid maxillary expansion. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013; 43(3):311-315.

28. Cureton SL, Cuenin M. Surgically assisted rapid palatal expansion: orthodontic preparation for clinical success. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999; 116(1):46-59.

38. Nada RM, Van Loon B, Maal TJJ, Bergé SJ, Mostafa YA, Kuijpers-Jagtman AM, Schols JGJH. Three-dimensional evaluation of soft tissue changes in the orofacial region after tooth-borne and bone-borne surgically assisted rapid maxillary expansion. Clin Oral Invest. 2013;17(9):2017-2024.

29. Oliveira TFM, Pereira-Filho VA, Gabrielli MAC, Gonçales ES, Santos-Pinto A. Effects of lateral osteotomy on surgically assisted rapid maxillary expansion. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016;45(4): 490-496. 30. Salgueiro DG, Rodrigues VHLO, Tieghi Neto V, Menezes CC, Gonçales ES, Ferreira Júnior O. Evaluation of opening pattern and bone neoformation at median palatal suture area in patients submitted to surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME) through cone beam computed tomography. J Appl Oral Sci. 2015;23(4):397-404. 31. Pogrel MA, Kaban LB, Vargervik K, Baumrind S. Surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. Int J Adult Orthodon Orthognath. 1992;7(1):37-41. 32. Byloff FK, Mossaz CF. Skeletal and dental changes following surgically assisted rapid palatal expansion. Eur J Orthod. 2004;26(4):403-409. 33. Lagravére MO, Major PW, Flores-Mir C. Dental and skeletal changes following surgically assisted rapid maxillary expansion. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006; 35(6):481-487. 34. Gauthier C, Voyer R, Paquette M, Rompré P, Papadakis A. Periodontal effects of surgically assisted rapid palatal expansion evaluated clinically and with cone-beam computerized tomography: 6-month preliminar results. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;139(4):S117-128. 35. Nada RM, Fudalej PS, Maal TJJ, Bergé SJ, Mostafa YA, Jagtman AMK. Three-dimensional prospective evaluation of tooth-borne and bone-borne surgically assisted rapid maxillary expansion. J Craniomaxillofac Surg. 2012;40(8):757-62. 36. Zandi M, Miresmaelli A, Heidari A. Short-term skeletal and dental changes following bone-borne versus tooth-borne surgically assisted rapid maxillary expansion: A randomized clinical trial study. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(7):1190-1195.

39. Pereira-Filho VA, Monnazzi MS, Gabrielli MAC, Spin-Neto R, Watanabe ER, Gimenez CMM, Santos-Pinto A, Gabrielli MFR. Volumetric upper airway assessment in patients with transverse maxillary deficiency after surgically assisted rapid maxillary expansion. Int J Oral Maxillofac. Surg. 2014; 43(5): 581–586. 40. Bianchi FA, Gerbino G, Corsico M, Schellino E, Barla N, Verze L, Ramieri G. Soft, hard-tissues and pharyngeal airway volume changes following maxillomandibular transverse osteodistraction: Computed tomography and three-dimensional laser scanner evaluation. J Craniomaxillofac Surg. 2017;45(1):47-55. 41. Altug Atac AT, Karasu HA, Aytac D. Surgically assisted rapid maxillary expansion compared with orthopedic rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2006;76(3):353. 42. Kurt G, Altug-Ataç AT, Ataç MS, Karasu HA. Stability of surgically assisted rapid maxillary expansion and orthopedic maxillary expansion after 3 years’ follow up. Angle Orthod. 2010;80(4):613-619. 43. Gungor AY, TurkkahramanH, Baykul T, Alkis H. Comparison of the effects of rapid maxillary expansion and surgically assisted rapid maxillary expansion in the sagital, vertical, and transverse planes. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012;17(2):e311-9. 44. Asscherickx K, Govaerts E, Aerts J, Vande Vannet B. Maxillary changes with bone-borne surgically assisted rapid palatal expansion: A prospective study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149(3):374-383. 45. Parhiz A, Schepers S, Lambrichts I, Vrielinch L, Sun Y, Politis C. Lateral cephalometry changes after ERMAC. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40:662-671.

138

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 138

11/01/2020 09:50:20


139

46. Gurgel JA, Tiago CM, Normando D. Transverse changes after surgically assisted rapid palatal expansion. Int J Oral Maxillofacial Surg 2014; 43(3): 316-322. 47. Magnusson A, Bjerklin K, Nilsson P, Marcusson A. Surgically assisted rapid maxillary expansion: long-term stability. Eur J Orthod. 2009;31(2):142-149. 48. Sokucu O, Kosger HH, Bicakci AA, Babacan H. Stability in dental changes in RME and SARME: A 2-year follow-up. Angle Orthod. 2009;79(2):207-213. 49. Garib DG, Henriques JFC, Janson G, Freitas MR, Fernandes AY. Periodontal effects of rapid maxillary expansion with tooth-tissue-borne and tooth-borne expander: A computed tomography evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;129(6):749-758. 50. Nada RM, Fudalej PS, Maal TJJ, Koning MJ, Mostafa YA, Jagtman AMK. Volumetric changes of the nose and nasal airway 2 years after tooth-borne and bone-borne surgically assisted rapid maxillary expansion. Eur J Oral Sci. 2013;121(5):450-6. 51. Neeley II WW, Edgin WA, Gonzales DA. A review of the effects of expansion of the nasal base on nasal airflow and resistance. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(6):1174-9.

53. Swennen G, Schliephake H, Dempf R, Schierle H, Malevez C. Craniofacial distraction osteogenesis: a review of the literatura. Part I: Clinical studies. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001;30(2):89-103. 54. Mehra P, Cottrell DA, Caiazzo A, Lincoln R. Life-threatening, delayed epistaxis after surgically assisted rapid palatal expansion: a case report. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57(2):201-204.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 139

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE

52. Magnusson A, Bjerklin K, Nilsson P, J€onsson F, Marcusson A. Nasal cavity size, airway resistance, and subjective sensation after surgically assisted rapid maxillary expansion: a prospective longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;140(5):641-651.

11/01/2020 09:50:20


07

07 CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 140

11/01/2020 09:50:22


Ênio Tonani Mazzieiro

MICRO-IMPLANT ASSISTED RAPID PALATAL EXPANSION (MARPE) PRÁTICAS CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 141

11/01/2020 09:50:22


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

O

A PESQUISA EM SAÚDE

conhecimento científico se constrói por meio do método científico. Nas diversas áreas do saber existem processos metodológicos específicos, que buscam elucidar os vários questionamentos, as dúvidas ou as hipóteses teóricas e práticas no intento de se aprimorar ou desenvolver novas técnicas e terapêuticas. O avanço do conhecimento nem sempre se faz de forma fácil, principalmente na área da Saúde, onde diversos vieses podem estar incorporados aos resultados das pesquisas quando se avaliam, por exemplo, populações diferentes, sexo, idade, raça, influências ambientais, presença de diversas comorbidades, além de predisposições individuais. A sistematização dos protocolos de pesquisas em Saúde busca eliminar ao máximo esses vieses, na tentativa de se elucidar as relações de causa-efeito dos inúmeros problemas, estabelecendo as melhores práticas a serem aplicadas aos pacientes1-3. Na Ortodontia, este cenário não é diferente. A busca por novos tratamentos e protocolos clínicos deve se fundamentar no conhecimento científico, embora sempre exista a possibilidade de tentativas empíricas precederem a fundamentação teórica. Isso acontece muitas vezes pela necessidade e experiência clínica dos profissionais, pela incorporação e adaptação de novas tecnologias, além das diversas tentativas de superar as limitações clínicas que as técnicas correntes impõem aos tratamentos das diversas má oclusões. A partir daí, a ciência se renova. Torna-se indispensável que as observações e o empirismo deixem de existir. As novas técnicas devem ser testadas dentro do rigor científico, trazendo segurança àqueles que as praticam e, sobretudo, aos pacientes.

O método científico representa uma sequência de etapas, dispostas sistematicamente, cuja finalidade se traduz na organização mental e coerente das ideias. De forma geral, qualquer pesquisa se inicia a partir de uma dúvida, observação ou curiosidade que, automaticamente, nos leva à busca das informações mais atuais que possam responder ou embasar o questionamento inicial. Essas informações e a avaliação do “Estado da arte” permitem que se avance nessa sequência de etapas, estabelecendo as hipóteses a serem testadas e os melhores métodos a serem seguidos4. A próxima fase consiste na execução da metodologia escolhida e na coleta dos resultados. Nesse momento, um novo ciclo de pesquisa pode ter início, pois outras perguntas surgem naturalmente com as interpretações dos resultados encontrados e com o seu confronto com as informações prévias já existentes. A última etapa consiste na organização textual de todo o processo para a sua divulgação (Figura 01). Embora todas as seis fases da teoria da investigação sejam essenciais, a determinação da correta metodologia a ser empregada estabelece diferentes tipos de pesquisas na área de Saúde e, principalmente, na Epidemiologia4,5. De forma geral, podemos observar, na figura 02, quanto aos objetivos das pesquisas, a existência de três grupos distintos metodológicos, onde cada um apresenta algumas divisões ou até subdivisões, de acordo com a escolha do objeto testado, presença de grupo experimental e controle, análises retrospectivas ou prospectivas, interferência ativa ou não dos pesquisadores sobre o processo avaliado e, até mesmo, o grupo de coleta de informações já existentes, na forma das diversas revisões de literatura. A descrição clara e detalhada do tipo de pesquisa

142

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 142

11/01/2020 09:50:22


143

Dúvida Observação Curiosidade

1

Busca de informações Estado da arte

2

Levantamento de hipóteses Determinação dos melhores métodos

3

Execução Obtenção dos resultados

4

Interpretação dos resultados Confronto com informações prévias

5

"Método científico é a teoria da investigação"

Divulgação

6

01. Sequência de execução do método científico.

Exploratórias

Intervencionista

Observacional

Revisões

Narrativa Ensaio clínico randomizado

Ensaio clínico não randomizado

Exploratório ou analítico

Descritivo Integrativa

Coorte (longitudinal prospectivos)

Estudos caso-controle (longitudinal retrospectivos)

02. Possíveis desenhos metodológicos em Saúde.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 143

Estudos controlados antes-depois

Série de casos

Sistemática

Relato de caso

Meta-análise

MICRO-IMPLANT ASSISTED RAPID PALATAL EXPANSION (MARPE)

TIPOS DE PESQUISA EM SAÚDE

11/01/2020 09:50:23


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

realizada é essencial na elaboração textual dos trabalhos, não apenas para averiguação da confiabilidade dos resultados encontrados, mas também para eventuais necessidades de repetições comprobatórias4.8.

PESQUISA INTERVENCIONAL A pesquisa intervencional pode ser considerada um método de investigação complexo, que busca testar hipóteses, muitas vezes de forma experimental. Como o próprio nome sugere, o pesquisador interfere diretamente no fator a ser estudado, na tentativa de identificar suas causas ou efeitos. As principais características desse método residem no fato de pesquisas serem prospectivas e possuírem grupos comparativos (experimental e controle), onde se avalia o valor terapêutico ou profilático de uma determinada intervenção em humanos, caracterizando os ensaios clínicos2,3,4. Quanto à forma de distribuição dos indivíduos da amostra entre os grupos, pode-se classificá-los em ensaios clínicos randomizados ou não randomizados. No primeiro caso, os indivíduos são distribuídos aleatoriamente entre os grupos experimental e controle. Nos ensaios clínicos não randomizados, no entanto, os indivíduos de cada grupo são determinados e escolhidos pelos pesquisadores, o que pode incorrer em um viés indesejado nos resultados finais2,4. Por se tratar de uma pesquisa prospectiva, normalmente torna-se necessário um tempo prolongado de observação e uma quantidade maior de indivíduos alocados nos grupos, como forma de suportar perdas durante as fases experimentais, tornando a pesquisa longa e dispendiosa2,4.

PESQUISA OBSERVACIONAL Nesse tipo de pesquisa, não existe a interferência do pesquisador nos fatos que envolvam

o objeto a ser estudado. O método consiste, então, em observações, análises e interpretações de dados coletados, sem a manipulação direta do pesquisador. Nesse tipo de estudo enquadram-se as pesquisas de levantamentos epidemiológicos, os relatos de casos clínicos, os estudo do tipo caso-controle, coorte e ensaios clínicos controlados antes-depois. Cada um deles apresenta características metodológicas específicas que os diferenciam4. Os levantamentos epidemiológicos podem ser realizados de diversas formas, seja pelo preenchimento de formulários e questionários, ou por observações clínicas diretas em uma determinada população. De forma geral, buscam estabelecer a prevalência ou incidência de uma patologia em um grupo específico de indivíduos. Seus resultados são de extrema importância na implantação de políticas públicas de saúde4. Os relatos de casos possuem pouca relevância científica mas, assim como os levantamentos epidemiológicos, podem significar o início de um novo ciclo de pesquisas. Normalmente, representam inovações em técnicas ou a descrição detalhada de casos atípicos com resultados satisfatórios e inesperados, decorrentes de tentativas empíricas de aplicações de procedimentos clínicos adaptados àquela situação. Os relatos de casos podem provocar questionamentos que levam à busca de respostas mais confiáveis, estabelecendo protocolos de pesquisas intervencionistas mais elaborados4. Os estudos do tipo caso-controle se caracterizam por uma investigação longitudinal que se inicia pelo desfecho ou pela consequência de uma determinada patologia. Dessa forma, buscam identificar os prováveis fatores causais que levaram ao resultado encontrado. Necessariamente, existe uma comparação com um grupo controle sujeito à atuação dos mesmos eventos do grupo pesquisado, porém com resultados diferentes em relação ao desfecho. Esses estudos

144

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 144

11/01/2020 09:50:23


145

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 145

diversos vieses, como predisposições individuais à cura ou ao insucesso, sexo, maturação esquelética, padrão cefálico, idade ou tamanho de grupo experimental, fazendo com que os resultados só possam ser garantidos para aquele grupo específico; portanto, devem ser interpretados com cautela.

REVISÕES DE LITERATURA As revisões de literatura correspondem às coletâneas, análises e interpretações de trabalhos já publicados sobre um determinado tema. O objetivo principal é buscar as principais evidências científicas e o “estado da arte” do tema em questão. Apesar de não ser um trabalho original, as revisões apresentam características metodológicas que as diferem em subtipos, sendo classificadas em revisões narrativas, integrativas ou sistemáticas4,7. A revisão narrativa possui pouca relevância científica. Normalmente relaciona-se a processos iniciais de levantamentos bibliográficos, realizados por um único pesquisador, com pouco critério de seleção dos trabalhos, o que determina um viés de seleção, passível de subjetividade individual durante a escolha. É, por exemplo, muito comum nos trabalhos de conclusão de cursos de graduação. A revisão integrativa já possui uma metodologia mais avançada, onde se determinam os critérios de inclusão e exclusão dos estudos que efetivamente estarão relacionados no trabalho. Normalmente são apresentadas análises críticas das pesquisas e uma síntese das evidências encontradas. Porém, podem fazer parte dessa revisão trabalhos originais, outras revisões e até mesmo avaliações qualitativas. Esse critério, ainda frágil de seleção, pode induzir a avaliações equivocadas das evidências8. A revisão sistemática, por outro lado, é atualmente considerado o maior nível de evidência científica, quando se considera o conceito de Saúde Baseada em Evidências.

MICRO-IMPLANT ASSISTED RAPID PALATAL EXPANSION (MARPE)

se caracterizam por serem retrospectivos e, novamente, não preveem interferência do pesquisador sobre o controle dos fatores causais sobre o desfecho final. Os estudos de caso-controle objetivam entender como um mesmo fator ou intervenção pode determinar diferentes comprometimentos ou resultados em indivíduos submetidos às mesmas condições, e o que determina essa diferença. Como são retrospectivos, muitas vezes se baseiam em informações retiradas de prontuários clínicos e documentações de pacientes4,6. Diferentemente, os estudos do tipo coorte possuem a característica de se avaliar prospectivamente, mas também longitudinalmente, determinada população, inicialmente saudável, e submetida a diferentes condições (clínicas, sociais, econômicas, culturais, entre outras), na busca dos fatores determinantes de uma patologia e suas possíveis interações ao longo do tempo. Novamente, o pesquisador apresenta um comportamento passivo de observador dos fatores e dos eventos, não atuando ou interferindo efetivamente sobre eles. A característica prospectiva e longitudinal dessa pesquisa estabelece a necessidade de um número grande de indivíduos controlados ao longo do tempo4,6. Os ensaios clínicos controlados antes-depois são bastante utilizados na Ortodontia, sobretudo nas avaliações de terapias, como na avaliação dos aparelhos do tipo Micro-implant-assisted rapid palatal expander (MARPE), onde se avaliam os efeitos desta terapia sobre as estruturas dentárias, esqueléticas, ou sobre a respiração, a serem mensurados antes e depois da utilização do dispositivo. Nota-se que, nesses casos, os pacientes são avaliados em tempos distintos, sendo eles mesmos os seus controles diretos. Nesse caso, não existe um grupo controle independente. Os trabalhos podem ser prospectivos ou retrospectivos e, na maioria das vezes, não são randomizados. Nessa metodologia, podem estar incorporados

11/01/2020 09:50:23


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

Esse tipo de revisão apresenta critérios metodológicos rígidos de seleção dos trabalhos já publicados, apresentados em congressos e até mesmo comunicações pessoais sobre determinado tema. O objetivo das revisões sistemáticas é garimpar os melhores trabalhos publicados na literatura, cujas metodologias apresentem um rigor relativamente maior de execução, aplicações estatísticas mais precisas e resultados relativamente mais confiáveis. Ao final, pretende-se estipular as melhores práticas clínicas para os pacientes, baseados na aplicação deste rígido critério de seleção1-3,8-11. Normalmente as revisões sistemáticas buscam elucidar questões clínicas como causas, prognósticos ou diagnósticos de determinadas patologias, porém, mais frequentemente, a eficácia de determinada terapêutica ou procedimento. Essas iniciam com a intenção de responder a uma situação clínica específica através de um questionamento de pesquisa, baseada no acrônimo “PICO”, onde “P” significa paciente ou população, “I” corresponde à intervenção avaliada, “C” à comparação com o procedimento padrão e “O” o resultado ou desfecho (outcome)3,8,9,11,12. Elaborada a pergunta, o passo seguinte constitui na definição dos critérios de busca inicial dos trabalhos nas diversas bases de pesquisas, como MEDLINE, SciELO, LILACS, BIREME, entre outras, e na determinação dos critérios de inclusão e exclusão desses trabalhos3,8,9,11,12. Nas revisões sistemáticas, apenas trabalhos de pesquisas originais são selecionados para avaliação por uma equipe treinada. Dessa forma, a primeira seleção de artigos se faz pela leitura dos seus resumos, onde aqueles que não se encaixam como trabalhos primários são eliminados. Aqueles que restaram dessa seleção são, então, avaliados em sua totalidade, podendo ser excluídos caso não apresentem todas as

informações necessárias para um julgamento imparcial dos seus resultados. Podem representar fatores de exclusão, por exemplo, a inexistência de grupos controles, grupos experimentais pequenos e insuficientes para eliminar viés nos resultados, ou a aplicação inadequada de testes estatísticos. Após essa segunda seleção, os artigos que restaram serão avaliados criticamente e farão parte da revisão, onde terão os seus dados extraídos, avaliados, sintetizados e interpretados, dando ao profissional clínico as melhores evidências científicas sobre determinada patologia ou terapêutica. Todo esse processo de seleção e eliminação de artigos, necessariamente, deve estar descrito na publicação final da revisão, sendo justificada a inclusão ou exclusão de cada trabalho. De forma geral, esse processo é descrito na forma de um organograma8,9,11. Algumas revisões sistemáticas podem apresentar uma avaliação estatística (meta-análise) dos diversos resultados encontrados dos estudos inseridos e avaliados. Quando essa avaliação é possível de ser realizada, estabelece-se também o grau de evidência científica das evidências colhidas, classificando-as de “alto” nível até como evidência “inconclusiva” ou “fraca”9,11. Nesse último caso, pode-se sugerir que novas pesquisas sejam realizadas, evitando-se os vieses detectados pela revisão, na busca de informações mais confiáveis e que possam identificar procedimentos terapêuticos a serem sugeridos e aplicados pelos clínicos8.

A PIRÂMIDE DE EVIDÊNCIAS A pirâmide de evidências representa uma forma gráfica de se hierarquizar os diversos trabalhos científicos, de acordo com a sua confiabilidade metodológica e importância na determinação de protocolos clínicos, terapias ou prevenção de doenças, segundo o critério

146

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 146

11/01/2020 09:50:23


147

da Saúde Baseada em Evidências2,3,9,13,14. No topo desse processo de hierarquização, encontram-se as revisões sistemáticas de literatura, com e sem meta-análise, os ensaios clínicos randomizados com mais e menos que 1000 pacientes, seguidos pelos estudos do tipo coorte e caso-controle. Com menores valores científicos, dentro dessa pirâmide, encontram-se os ensaios clínicos controlados antes-depois, as séries de casos, os relatos de caso clínico, na base da pirâmide, as pesquisas in vitro, comunicações pessoais e os experimentos em animais9,13,14 (Figura 03).

Ressalta-se que essa hierarquização não desqualifica nenhum tipo de trabalho científico, desde que exista um rigor metodológico nas suas execuções. Além disso, cabe enfatizar que o avanço do conhecimento acontece como nos vários degraus de uma escada onde, a cada trabalho publicado, sobe-se mais um lance nessa infinita escalada do conhecimento. Dessa forma, nunca devemos menosprezar qualquer tipo de trabalho, mesmo aqueles que foram classificados na base dessa pirâmide, pois eles podem significar o degrau inicial de uma longa jornada científica13.

Revisão sistemática com meta-análise Revisão sistemática

ESTUDOS CLÍNICOS INTERVENCIONISTAS

Ensaio clínicos não randomizados Estudo coorte

NÍV EL

DE

EV IDÊ

NC

IA

Ensaio clínico randomizado < 1000 pacientes

Estudo caso-controle Estudo controlado antes-depois

ESTUDOS CLÍNICOS OBSERVACIONAIS

Série de casos Relato de caso Opinião de especialistas, experimento em animais, pesquisas in vitro 03. Pirâmide de evidência segundo critérios de Saúde Baseada em Evidências.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 147

ESTUDOS LABORATORIAIS

MICRO-IMPLANT ASSISTED RAPID PALATAL EXPANSION (MARPE)

Ensaio clínico randomizado > 1000 pacientes

11/01/2020 09:50:23


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

A principal função dessa hierarquização é, portanto, orientar os autores na classificação dos trabalhos que irão fazer parte do escopo final de revisões sistemáticas. Preferencialmente, os trabalhos intervencionistas, longitudinais, prospectivos, com grupos controles, são os elegíveis para as revisões sistemáticas, uma vez que testam hipóteses clínicas, terapêuticas ou protocolos, por exemplo. Os trabalhos observacionais podem fazer parte, mas devem ser avaliados com maior cautela, pois nestes podem estar presentes diversos vieses metodológicos que podem representar evidência científica de menor nível13-15.

MARPE E AS EVIDÊNCIAS ATUAIS A expansão rápida ancorada em mini-implantes representa um procedimento terapêutico relativamente recente no rol do tratamento das discrepâncias transversais maxilares de pacientes em idade adulta. Descrita pela primeira vez por Lee et al.16 em 2010, passou a integrar as possibilidades de tratamento dessa maloclusão na tentativa de substituir a expansão maxilar assistida cirurgicamente ou a cirurgia ortognática. Por se tratar de um procedimento recente, tem despertado o interesse dos profissionais da área, sejam pesquisadores ou clínicos, na busca do estabelecimento de indicações e protocolos seguros para os pacientes.

Nessa seção, avaliou-se os trabalhos já existentes na literatura, segundo os critérios da Saúde Baseada em Evidências. Não se trata, aqui, de uma revisão sistemática da literatura, mas apenas uma busca e classificação desses trabalhos quanto às suas metodologias, estabelecendo um panorama atual das informações até agora existentes. A tabela 01 apresenta os critérios utilizados para a categorização desses artigos quanto ao tipo de estudo empregado para essa classificação, que foram baseados no trabalho de Oliveira et al.17 e nas diretrizes da Cochrane Non-Randomised Studies Methods Group15. Utilizou-se as bases de dados PUBMED, MEDLINE, BIREME, LILACS, para o levantamento bibliográfico, utilizando como palavras-chaves “MARPE”, “miniscrew-assisted palatal expansion”, “expansão palatina”, “mini-implante” localizados nos títulos dos artigos. A primeira busca, realizada entre agosto e setembro de 2019, localizou 37 artigos publicados em diversos periódicos científicos. Após a leitura dos seus títulos e resumos, restaram 18 artigos que se encaixavam nos critérios de busca estabelecidos. Os arquivos integrais desses trabalhos foram então baixados e todos os estudos foram analisados quanto às metodologias aplicadas e descritas, sendo, então, classificados segundo a hierarquização das evidências. Os nove artigos eliminados não se tratavam de trabalhos relacionados ao MARPE. Uma busca cruzada nas diversas referências bibliográficas dos trabalhos avaliados localizou mais 28 artigos que não haviam sido encontrados inicialmente, totalizando 46 artigos analisados.

148

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 148

11/01/2020 09:50:23


149

CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO

Revisão sistemática com ou sem meta-análise

      

Ensaios clínicos

 Avaliação da resposta de um ou mais grupos de indivíduos com características diferentes e presença de fator de risco a uma intervenção clinica  Parte-se da “causa” em direção ao “efeito”  Alocação aleatória (randomizados) ou não (não randomizados) dos participantes para a formação de grupos de estudo e controle  Pesquisa clínica em condições controladas  Teste de hipóteses de pesquisa

Coorte

 Acompanhamento durante um determinado tempo de um grupo definido de indivíduos (coorte) expostos ou não a um fator de interesse.  Examina-se a associação entre diferentes intervenções e seus desfechos.  Estudo observacional, não havendo alocação aleatória da exposição  Prospectivo ou retrospectivo

4

Caso-controle

 Grupo de indivíduos com uma característica clínica de interesse (doentes) são comparados com grupo de pessoas que não a possuem (não doentes)  Parte-se do “efeito” em direção à “causa”  Estudo observacional com finalidade de pesquisa etiológica retrospectiva

5

Estudo clínico controlado antes-depois

 Observações realizadas em tempos distintos, antes e depois de algum procedimento.  Controles dentro do próprio grupo testado ou preferencialmente em grupo independente que não recebeu a intervenção

Série de casos

 Avaliação de um grupo de pacientes com características semelhantes  Ausência de grupo controle, o que impede a comparação com pacientes com as mesmas características, porém submetidos a outros tratamentos ou ausência de intervenção  Pode ser empregado para avaliar possíveis fatores de exposição relacionadas com o aparecimento da doença

7

Relato de caso clínico

 Investigação aprofundada da doença ou intervenção a partir de um único paciente  Pode ser útil para o relato de complicações ou efeitos adversos relacionados a tratamentos ou procedimentos  Pode ser a primeira indicação de que certos subgrupos de indivíduos respondem diferentemente a uma intervenção  Empregado para a demonstração de uma nova técnica  Não existe grupo controle

8

Revisão narrativa de literatura/opinião de especialista

    

9

Pesquisa em animais

 Utilizado quando por questões éticas o estudo em seres humanos não pode ser realizado  Emprega modelos experimentais em animais de laboratório.  Tem por objetivo testar um determinado fator causal ou tratamento previamente à sua aplicação em humanos

10

Pesquisa laboratorial in vitro

 Emprega modelos experimentais que não envolvem seres humanos ou animais  Simula condições biológicas em laboratório  Empregado para testar novos materiais ou métodos terapêuticos ou preventivos

1

2

3

6

Revisão da literatura com definição de tema específico Fontes bibliográficas abrangentes Estratégias de busca bem definidas Critérios uniformes para seleção dos artigos Critérios de avaliação de estudos primários rigorosos e reprodutíveis Caráter qualitativo ou quantitativo (meta-análise) Estudos primários são preferencialmente centrados em resultados de pesquisas clínicas

Revisão da literatura com definição de tema amplo Fonte de busca e critérios de seleção de estudos primários não especificadas Avaliação variável dos estudos primários Possui caráter qualitativo Não considera a força de evidência de diferentes tipos de estudo incluídos na revisão

Tabela 01. Critérios para a classificação dos artigos, segundo metodologia utilizada nos trabalhos levantados.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 149

MICRO-IMPLANT ASSISTED RAPID PALATAL EXPANSION (MARPE)

TIPO DE ESTUDO

11/01/2020 09:50:24


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

RESULTADOS Após a leitura dos trabalhos, esses foram quantificados segundo os critérios de hierarquização da Saúde Baseada em Evidências. Um total de 16 artigos foi classificado como estudo clínico controlado antes-depois, 10 relatos de casos clínicos, 10 pesquisas laboratoriais, 8 revisões narrativas ou opiniões de especialistas e apenas um ensaio clínico randomizado. A tabela 02 apresenta a síntese dessa classificação e as respectivas referências dos trabalhos analisados. Ao verificarmos a literatura científica disponível até a data de finalização desse trabalho, podemos constatar que, apesar de já existir um número significativo de publicações, a grande maioria utiliza uma metodologia de avaliações antes-depois dos efeitos das expansões maxilares apoiadas em mini-implantes (RM - 1, 5, 8, 9, 11, 14, 20, 21, 22, 23, 25, 26, 29, 34, 35, 40, 43). Apesar TIPO DE ARTIGO

NÚMERO DE ARTIGOS PUBLICADOS

Revisão sistemática com meta-análise

-

Revisão sistemática

-

Ensaios clínicos randomizados

1

Ensaio clínico não randomizado

-

Coorte

-

Estudo clínico antes-depois

de ser importante no avanço do conhecimento sobre a técnica, esse tipo de metodologia, embora classicamente utilizada, é considerado de baixo nível de evidência, pois ao tomar como controle o próprio paciente, um perigoso viés se estabelece, impossibilitando uma extrapolação dos resultados além do grupo efetivamente testado. Não se pode inferir ou generalizar a todos os demais pacientes os mesmos resultados encontrados nos grupos testados por essa metodologia. Um número significativo de trabalhos laboratoriais também foi localizado. Muitos deles com metodologias de avaliação da mecânica e distribuição de forças por meio do método de elementos finitos (MEF) (RM - 6, 7, 17, 18, 36, 39, 42, 44, 46). O MEF constitui-se de um modelo matemático onde são testados os comportamentos mecânicos e a dispersão de forças de um sistema, nos três planos do espaço. A sua validade depende muito da fidelização da construção

16

REFERÊNCIA MARPE

41

1, 5, 8, 9, 11, 14, 20, 21, 22, 23, 25, 26, 29, 34, 35, 40, 43

Caso-controle

-

Série de casos

-

Relato de caso

10

2, 3, 10, 12, 13, 16, 27, 28, 30, 38

Laboratorial/experimental

10

6, 7, 17, 18, 36, 39, 42, 44, 45, 46

Revisão narrativa/opinião de especialista

8

4, 15, 19, 24, 31, 32, 33, 37

Tabela 02. Classificação dos artigos segundo as suas metodologias empregadas.

150

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 150

11/01/2020 09:50:24


151

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 151

O único ensaio clínico randomizado encontrado testou os efeitos dentários e esqueléticos de expansores maxilares suportados em mini-implantes comparados àqueles dentossuportados (RM – 41). As avaliações tomográficas mostraram a superioridade dos aparelhos apoiados nos mini-implantes no que tange aos resultados esqueléticos obtidos (expansões 1,5 a 2,8 vezes maiores) e sem o comprometimento dos dentes. No entanto, a idade média dos grupos experimentais era de 13,8 anos, o que impossibilita qualquer extrapolação desses resultados para pacientes adultos, que representam o principal foco de interesse clínico na utilização do MARPE.

MICRO-IMPLANT ASSISTED RAPID PALATAL EXPANSION (MARPE)

do modelo, com a incorporação das propriedades mecânicas (Módulo de elasticidade e coeficiente de Poisson) de cada estrutura. Quanto maior for a precisão dessas informações, mais fiéis serão os resultados. Contudo, o MEF não avalia integralmente o processo; apenas localiza e determina as tensões e pressões sobre o modelo no início e no fim das simulações. Dessa forma, não se consegue avaliar, com um único modelo o transcorrer de todo o procedimento, mas apenas as áreas onde incidem as tensões iniciais e finais e que são apresentadas em escalas de cores. A correta interpretação dessa escala, nos diferentes planos do espaço, determina a resultante final do movimento ou efeito do aparelho sobre as estruturas testadas18. Apenas um trabalho experimental foi localizado utilizando-se animais de laboratório na verificação das alterações sobre a sutura palatina mediana provocadas pela expansão apoiada em mini-implantes (RM - 45). Os resultados tomográficos e histológicos mostraram que existiu a abertura sutural, em coelhos adultos, mas com limitações, sugerindo que outras estruturas cranianas estariam envolvidas na resistência à sua expansão. Esses resultados não podem ser extrapolados integralmente para os humanos, embora respostas histológicas semelhantes possam ser esperadas na região sutural. Exige-se muito cuidado nas extrapolações desses resultados, uma vez que existem diversas diferenças anatômicas e também metabólicas entre o grupo testado e os humanos.

11/01/2020 09:50:24


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

CONCLUSÃO Diante do exposto e pela característica da literatura já publicada e levantada até a presente data, podemos concluir que existe pouca evidência científica em relação à utilização do MARPE. Várias perguntas tais como o tipo paciente que se beneficiaria, as características morfológicas e maturidades suturais, as possíveis diferenças entre padrões faciais e resultados esperados, qual o limite para a indicação e as contraindicações, qual o melhor protocolo a ser utilizado, dentre outras, ainda necessitam de melhores respostas para que a técnica seja aplicada com maior segurança para os profissionais e pacientes. Um maior número de ensaios clínicos randomizados será necessário para elucidar essas dúvidas.

152

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 152

11/01/2020 09:50:24


153

REFERÊNCIAS 1. Demathé A; Silva ARS; Carli JP; Goiato MC; Miyahara GI. Odontologia baseada em evidências: otimizando a prática e a pesquisa RFO 2012; 17(1):96-100.

11. Sampaio RF, Mancini MC. Estudos de revisão sistemática: Um guia para síntese criteriosa da evidência científica. Rev. bras. fisioter. 2007; 11(1):83-89.

2. Souza RF. O que é um estudo clínico randomizado? Medicina (Ribeirão Preto) 2009; 42(1):3-8.

12. O’Connor D, Green S, Higgins JPT (editors). Chapter 5: Defining the review question and developing criteria for including studies. In: Higgins JPT, Green S (editors), Cochrane Handbook of Systematic Reviews of Intervention. Version 5.1.0 (updated March 2011). The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.

4. Peres MA, Antunes JLF. O Método Epidemiológico de Investigação e sua Contribuição para Saúde Bucal. In: Antunes JLF, Peres MA, Crivello Jr O. Epidemiologia da Sáude Bucal, 2a. ed., São Paulo, Santos, Capítulo 1, p.3-29, 2013. 5. Carabetta Jr V, Brito, CAF. Bases introdutórias de iniciação científica em saúde na escolha do método de pesquisa. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, 2011; 9(29):64-72. 6. Oliveira MAP, Parente RCM. Estudos de Coorte e de Caso-Controle na Era da Medicina Baseada em Evidência. Bras. J. Video-Sur, 2010; 3(3):115-125. 7. Mazzieiro, ET. Ortodontia: Só sei que nada sei... ou somos todos empíricos? https://ortodontiamazzieiro.com. br/blog/ortodontia-so-sei-que-nada-sei-ou-somos-todos-empiricos/ publicado em 28 nov. 2017. 8. Marinho, VCC, Celeste, RK. Revisões Sistemáticas da Literatura e Meta-análise. In: Antunes JLF, Peres MA, Crivello Jr O. Epidemiologia da Sáude Bucal, 2a. ed., São Paulo, Santos, Capítulo 6, p.693-709, 2013.

13. Mulimani PS. Evidence-based practice and the evidence pyramid: A 21st century orthodontic odyssey. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 152(1):1-8. 14. Papadopoulos MA. Meta-Analyses and Orthodontic Evidence-Based Clinical Practice in the 21st Century. The Open Dentistry Journal, 2010; 4:92-123. 15. Reeves BC, Deeks JJ, Higgins JPT, Wells GA. Chapter 13: Including non-randomized studies. In: Higgins JPT, Green S (editors), Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 (updated March 2011). The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org. 16. Lee KJ, Park YC, Park JY, Hwang WS Miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion before orthognathic surgery for a patient with severe mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 37:830-9.

9. Zina LG, Moimaz SAS, Odontologia baseada em evidência: etapas e métodos de uma revisão sistemática. Arq Odontol 2012; 48(3):188-199.

17. Oliveira, GJ; Oliveira, ES; Leles, CR. Tipos de delineamento de pesquisa de estudos publicados em periódicos odontológicos brasileiros Revista Odonto Ciência, 2007; 22(55):42-47.

10. Mazzieiro, ET. Revisão Sistemática da Literatura - No topo da cadeia alimentar! https://ortodontiamazzieiro. com.br/blog/revisao-sistematica-da-literatura-no-topo-da-cadeia-alimentar/ publicado em 10 Mar, 2017.

18. Lotti RS, Machado AW, Mazzieiro ET, Landre Jr J. Aplicabilidade científica do método dos elementos finitos. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2006; 11(2):35-43.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 153

MICRO-IMPLANT ASSISTED RAPID PALATAL EXPANSION (MARPE)

3. Rodrigues Jr SA. Elementos contribuintes para a aplicação da Odontologia baseada em evidências: parte I. RFO, 2016; 21(2):271-277.

11/01/2020 09:50:24


EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

REFERÊNCIAS DOS ARTIGOS SOBRE MARPE (RM) 1. Storto CJ; Garcez AS; Suzuki H; Cusmanich KG; Elkenawy I; Moon W; Suzuki SS. Assessment of respiratory muscle strength and airflow before and after microimplant-assisted rapid palatal expansion. Angle Orthodontist, Published Online: March 21, 2019. 2. Garcez AS, Suzuki SS, Storto CJ, Cusmanich KG, Elkenawy I,Moon W. Effects of maxillary skeletal expansion on respiratory function and sport performance in a para-athlete. A case report. Physical Therapy in Sport 2019, 36:70e77. 3. Suzuki SS, Braga LFS, Fujii DN, Moon W, Suzuki H. Corticopuncture Facilitated Microimplant-Assisted Rapid Palatal Expansion. Hindawi Case Reports in Dentistry. 2018, Article ID 1392895, 12 pages https://doi.org/10.1155/2018/1392895.

12. Cunha AC, Lee H, Nojima LI, Nojima MCG, Lee KJ. Miniscrew-assisted rapid palatal expansion for managing arch perimeter in an adult patient. Dental Press J Orthod. 2017; 22(3):97-108. 13. Brunetto DP, Sant’Anna EF, Machado AW, Moon W. Non-surgical treatment of transverse deficiency in adults using Microimplant-assisted Rapid Palatal Expansion (MARPE). Dental Press J Orthod. 2017; 22(1):110-25. 14. Park JJ, Park YC, Lee KJ, Cha JY, Tahk JH, Choi YJ. Skeletal and dentoalveolar changes after miniscrewassisted rapid palatal expansion in young adults: A cone-beam computed tomography study. Korean J Orthod 2017; 47(2):77-86.

4. Nojima LI, Nojima MCG, Cunha AC, Guss NO, Sant’Anna EF. Mini-implant selection protocol applied to MARPE. Dental Press J Orthod. 2018; 23(5):93-101.

15. Suzuki H, Moon W, Previdente LH, Suzuki SS, Garcez AS,Consolaro A. Miniscrew-assisted rapid palatal expander (MARPE): the quest for pure orthopedic movement. Dental Press J Orthod. 2016; 21(4):17-23.

5. Cantarella D, Mompell RD, Moschik C, Sfogliano L, Elkenawy I, Pan HC, Mallya SM, Moon W. Zygomaticomaxillary modifications in the horizontal plane induced by micro-implantsupported skeletal expander, analyzed with CBCT images. Progress in Orthodontics 2018; 19:41.

16. Carlson C, Sung J, McComb RW, Machado AW, Moon W. Microimplant-assisted rapid palatal expansion appliance to orthopedically correct transverse maxillary deficiency in an adult. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016; 149(5):716-28.

6. Wang MH, Ge ZL, Tian L, Li PR, Che YQ. Effect of three types of rapid maxillary expansion: a three-dimensional finite elemento study. Zhonghua Kou Qiang Yi Xeu Za Zhi. 2017; 529(11):678-683.

17. Moon W, Wu KW, MacGinnis M, Sung J, Chu H, Youssef G, Machado AW. The efficacy of maxillary protraction protocols with the micro-implant-assisted rapid palatal expander (MARPE) and the novel N2 mini-implant—a finite element study. Progress in Orthodontics. 2015; 16:16.

7. Seong EH, Choia SH, Kim HJ, Yua HS, Park YC, Lee KL. Evaluation of the effects of miniscrew incorporation in palatal expanders for young adults using finite element analysis Korean J Orthod 2018; 48(2):81-89 8. Al-Mozany SA, Dalci O, Almuzian M, Gonzalez C, Tarraf NE, Darendeliler MA. A novel method for treatment of Class III malocclusion in growing patients. Progress in Orthodontics 2017; 18:40. 9. Cantarella D, Mompell RD, Mallya SM, Moschik C, Pan HC, Miller J, Moon W. Changes in the midpalatal and pterygopalatine sutures induced by microimplant-supported skeletal expander,analyzed with a novel 3D method based on CBCT imaging Progress in Orthodontics 2017; 18:34. 10. Hur JS, Kim HH, Choi JY, Suh SH, Baek SH. Investigation of the effects of miniscrew-assisted rapid palatal expansion on airflow in the upper airway of an adult patient with obstructive sleep apnea syndrome using computational fluidstructure interaction analysis. Korean J Orthod 2017; 47(6):353-364. 11. Lim HM, Park YC, Lee KJ, Kim KH, Choi YJ. Stability of dental, alveolar, and skeletal changes after miniscrew-assisted rapid palatal expansion. Korean J Orthod 2017; 47:313-22.

18. MacGinnis M, Chu H, Youssef G, Wu KWW, Machado AW, Moon W. The effects of micro-implant assisted rapid palatal expansion (MARPE) on the nasomaxillary complex—a finite element method (FEM) analysis. Progress in Orthodontics. 2014; 15:52. 19. Gurgel JA. MARPE: Quais os efeitos esperados? Rev Clín Ortod Dental Press. 2019; 18(2):60-6. 20. Choi SH; Shi KK; Cha JY; Park YC; Lee KJ. Nonsurgical miniscrew-assisted rapid maxillary expansion results in acceptable stability in young adults. Angle Orthod. 2016; 86(5):713–720. 21. Cantarella D, Mompell RD, Moschik C, Mallya SM, Pan HC, Alkahtani MR, Elkenawy I, Moon W. Midfacial changes in the coronal plane induced by microimplant-supported skeletal expander, studied with cone-beam computed tomography images. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2018; 154(3):337-45. 22. Ngan P, Nguyen UK, Nguyen T, Tremont T, Martin C. Skeletal, dentoalveolar, and periodontal changes of skeletally matured patients with maxillary deficiency treated with microimplant-assisted rapid palatal expansion appliances: A pilot study. APOS Trends Orthod 2018; 8(2):71-85.

154

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 154

11/01/2020 09:50:24


155

23. Yilmaz A, Arman-O¨ zc¸ lrplcl A, Erken S, Polat-O¨ zsoy O¨ Comparison of short-term effects of mini-implant-supported maxillary expansion appliance with two conventional expansionprotocols. Eur J Orthod. 2015; 37(5):556–564.

36. Walter A, Wendl B, Ploder O, Mojal S, Puigdollers A. Stability determinants of bone-borne force-transmitting components in three RME hybrid expanders—an in vitro study European Journal of Orthodontics, 2017, 39(1):76–84.

24. Lee KJ, Choi SH, Choi TH, Shi KK, Keum BT. Maxillary transverse expansion in adults: Rationale, appliance design, and treatment outcomes. Semin Orthod 2018; 24(1):52–65.

37. Janson M, Silva Neto FH. Tratamento das discrepâncias transversais em adultos: racionalização das alternativas ortodônticas e ortopédicas. Rev Clín Ortod Dental Press. 2017; 15(6):56-89.

25. Lin L; Ahn HW; Kim SJ; Moon SC; Kim SH; Nelson G. Tooth-borne vs bone-borne rapid maxillary expanders in late adolescence. Angle Orthod. 2015; 85(2):253–262.

38. Gurgel JA, Pereira ALP, Pinzan-Vercelino CRM, Pinheiro DD. Aspectos clínicos da expansão rápida da maxila ancorada em mini-implantes: relato de caso. Rev Clín Ortod Dental Press. 2018; 17(3):55-64.

27. Lombardo L, Carlucci A, Maino BG, Colonna A, Paoletto E, Siciliani G. Class III malocclusion and bilateral cross-bite in an adult patient treated with miniscrew-assisted rapid palatal expander and aligners. Angle Orthod. 2018; 88(5):649–664. 28. Lee KJ, Park YC, Park JY, Hwang WS Miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion before orthognathic surgery for a patient with severe mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137(6):830-9. 29. Zong C,Tang B, Hua F, He H, Ngan P. Skeletal and dentoalveolar changes in the transverse dimension using microimplant-assisted rapid palatal expansion (MARPE) appliances. Semin Orthod 2019; 25(1):46–59. 30. Rego MVNN, Barros HLM, Iared W, Ruellas ACO. Expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes (MARPE) em paciente no final do crescimento. Rev Clín Ortod Dental Press. 2019; 18(1):110-23. 31. Andrade T. MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila: parte 1. Rev Clín Ortod Dental Press. 2018; 17(5):44-55. 32. Andrade T. MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila - parte 2. Rev Clín Ortod Dental Press. 2019; 17(6):24-41. 33. André CB: Análise tomográfica para a técnica MARPE. Rev Clín Ortod Dental Press. 2018; 17(4):50-3. 34. Lim HM, Park YC, Lee KJ, Kim KH, Choi YJ. Stability of dental, alveolar, and skeletal changes after miniscrew-assisted rapid palatal expansion. Korean J Orthod 2017; 47(5):313-322. 35. Oh H, Park J, Lagravere-Vich MO. Comparison of traditional RPE with two types of micro-implant assisted RPE: CBCT study. Semin Orthod 2019; 25(1):60–68.

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 155

39. Lee RJ, Moon W, Hong C. Effects of monocortical and bicortical mini-implant anchorage on bone-borne palatal expansion using finite elemento Analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 151(5):887-97. 40. Clement EA, Krishnaswamy NR. Skeletal and dentoalveolar changes after skeletal anchorage-assisted rapid palatal expansion in young adults: A cone beam computed tomography study. APOS Trends Orthod 2017; 7(3):113-9. 41. Celenk-Koca T, Erdinc AE, Hazar S, Harris L, English JD, Akyalcin S. Evaluation of miniscrew-supported rapid maxillary expansion in adolescents: A prospective randomized clinical trial. Angle Orthod. 2018; 88(6):702–709. 42. Lee HK, Bayome M, Ahn CS, Kim SH, Ki Kim KB, Mo SS, Kook YA. Stress distribution and displacement by different bone-borne palatal expanders with micro-implants: a three-dimensional finite-element analysis. European Journal of Orthodontics. 2014; 36:531–540. 43. Wilmes B, Nienkemper M, Drescher D. Application and effectiveness of a mini-implant-and tooth-born rapid palatal expansion device: The hibrid hyrax. World J Orthod 2010; 11(4):323–330. 44. Ludwig B, Baumgaertel S, Zorkun B, Bonitz L, Glasl B, Wilmes B, Lisson J. Application of a new viscoelastic finite element method model and analysis of miniscrew-supported hybrid hyrax treatment Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013; 143(3):426-35. 45. Pulver RJ, Campbell PM, Opperman LA, Buschang PH. Miniscrew-assisted slow expansion of mature rabbit sutures Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016; 150(2):303-12. 46. Hartono N, Soegiharto BM, Widayati R. The difference of stress distribution of maxillary expansion using rapid maxillary expander (RME) and maxillary skeletal expander (MSE) — a finite element analysis. Progress in Orthodontics 2018; 19:33.

MICRO-IMPLANT ASSISTED RAPID PALATAL EXPANSION (MARPE)

26. Abedini S, Elkenawy I, Kim E, Moon W. Three-dimensional soft tissue analysis of the face following micro-implant-supported maxillary skeletal expansion. Progress in Orthodontics 2018; 19:46.

11/01/2020 09:50:25


CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10.indb 156

11/01/2020 09:50:25

Profile for artesgraficapaineiras

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10  

CIOSP - Expansao Rapida da Maxila vol 10  

Advertisement