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OMéDIT Réunion-Mayotte

Iatrogénie Médicamenteuse

C.CELERIER

26/10/2011


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De quoi parle-t-on ? •

La Conférence Nationale de la Santé définit un évènement iatrogéne comme toute pathogénie d'origine médicale au sens large, compte tenu de l'état de l'art à un moment donné, qui ne préjuge en rien d'une erreur, d'une faute ou d'une négligence

Bates et al. Définit comme événement iatrogène médicamenteux (EIM), tout dommage résultant de l’utilisation d’un médicament, ou de l’intervention d’un professionnel de santé relative à un médicament. Cet événement iatrogène médicamenteux peut provenir d’une erreur médicamenteuse ou d’un effet indésirable

Dictionnaire français de l'erreur médicamenteuse 1° édition (SFPC – 2006) définit l ’erreur médicamenteuse comme un écart par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient. L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelles d’un acte relatif à un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient. Par définition, l’erreur médicamenteuse est évitable car elle manifeste ce qui aurait dû être fait et qui ne l’a pas été au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse d’un patient.

Le CCECQA a proposé, en 2003, de définir l’évitabilité d’un événement iatrogène se définit comme un événement qui ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue de cet événement.


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Etude ENEIS 2009

• Etude réalisée d’avril à juin 2009, concernant 8269 patients, ayant séjourné dans 81 ES (251 unités) répartis dans 31 départements • 374 EIG relevés sur la période, dont 180 évitables (48,1 %) • 175 (46,8%) EIG associés à un produit de santé dont 94 évitables (53,7%) – 123 (32,9%) EIG Médicament, 63 évitables – 42 (11,2%) EIG DM/DMDIV, 23 évitables – 3 (0,8%) EIG PSL, 2 évitables


Etude ENEIS 2009 Zoom sur les EIG médicamenteux

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• 51,2% sont évitables • 54,5% ont motivé l’hospitalisation • 31% sont associés à un traitement anticoagulant • 16% sont observés dans des services de gériatrie, gérontologie • 71% chez des patients de 65 ans et plus


Etude ENEIS 2009

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Zoom sur les anticoagulants


Etude régionale EIM

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• Réalisé de décembre 2009 à avril 2010 (Pilotes : Drs MF ANGELINI et AC BALLET) • Objectif principal : identifier les erreurs médicamenteuses les plus fréquemment reconnues et leurs causes racine premières • Questionnaire auto-déclaratif, élaboré et validé par un groupe de travail pluridisciplinaire • 8 établissements ont participé à l’enquête • 207 réponses décrivant 387 erreurs


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Etude régionale EIM


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Etude régionale EIM


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Etude régionale EIM


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Etude régionale EIM


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Etude régionale EIM


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Etude régionale EIM


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Parenthèse

AM de SARASQUETA - extrait cours GDR - 2011


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Parenthèse

AM de SARASQUETA - extrait cours GDR - 2011


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Parenthèse

AM de SARASQUETA - extrait cours GDR - 2011


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Parenthèse

AM de SARASQUETA - extrait cours GDR - 2011


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Parenthèse


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Parenthèse

AM de SARASQUETA - extrait cours GDR - 2011


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Parenthèse


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Etude régionale EIM


Etude régionale EIM

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ERREUR DE DOSE


Etude régionale EIM

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ORIGINE DE LA NON ADMINISTRATION


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Etude régionale EIM


Etude régionale EIM

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PRESCRIPTION

0

SANS DÉTAILS

0

ERREUR DE PATIENT

0

ERREUR DE MÉDICAMENT

0

ERREUR DE DOSE

0

ERREUR DE VOIE D'ADMINISTRATION

0

AUTRES PRESCRIPTIONS NON-CONFORMES

0

NON PRESCRIPTION

0

AUTRES

0


Etude régionale EIM

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DISPENSATION

0

SANS DÉTAILS

0

ERREUR DE PATIENT

0

ERREUR DE MÉDICAMENT

0

ERREUR DE DOSE

0

ERREUR DE FORME GALENIQUE

0

AUTRES DISPENSATIONS NON-CONFORME

0

NON DISPENSATION

0

AUTRES

0


Etude régionale EIM

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ADMINISTRATION

0

SANS DÉTAILS

0

ERREUR DE PATIENT

0

ERREUR DE MÉDICAMENT

0

ERREUR DE DOSE

0

ERREUR DE VOIE D'ADMINISTRATION

0

AUTRES ADMINISTRATIONS NON-CONFORMES

0

NON ADMINISTRATION

0

AUTRES

0


Etude régionale EIM

MÉDICAMENTS CONCERNÉS CLASSE THERAPEUTIQUE OMéDIT Réunion-Mayotte

GRAVITE DES ERREURS SIGNALEES Circonstance ou évènement susceptible de provoquer une erreur Une erreur s'est produite mais le médicament n'est pas parvenu au malade […]

Une erreur s'est produite et a provoqué un accident mettant en jeu le pronostic vital du malade Une erreur s'est produite et a provoqué le décès du malade

ANALYSES APPROFONDIES NOMBRE D'ANALYSES APPROFONDIES RÉALISÉES


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En guise de conclusion…

6-_Iatrogenie_medicamenteuse  

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