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Traitement des signalements d’événements indésirables au Centre Hospitalier de Mayotte

Journée régionale « Gestion des risques cliniques » Vendredi 28 Octobre 2011 1

Journée régionale "gestion des risques cliniques" 2011


1.Le contexte  Depuis 2000 surveillance des risques associés aux soins

réglementaires  Coordination des vigilances mise en place en 2006 (Pôle Santé

Publique)  Mise en place de la fiche unique de déclaration des EI  Création de « SAS Sanitaire » aux Comores pour éviter les risques

de transmissions des bactéries multi résistantes absentes à Mayotte (ABR)  Mise en place de RMM

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Les références concernées:

 Réf 11.b : la gestion des risques est organisée et coordonnée

 Réf 11.c : les résultats issus des analyses de risque permettent de

hiérarchiser les risques et de les traiter

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2.Depuis 2011, création de la cellule de gestion des risques  Composition :  Le Directeur du CHM ( président),  Le Médecin coordonnateur des risques,  La Présidente du CLIN,  Le Vice Président de la CME,  Le Directeur de la Qualité,  3 Directeurs adjoints  La Coordonnatrice générale des soins,  2 responsables qualité,  La Chef de service et la responsable qualité de la pharmacie

(La Cellule Gestion des risques a la possibilité par l’intermédiaire de son président d’inviter toute personne (invité expert) nécessaire à l’exercice de sa mission.)

 Rythme des réunions: 4

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trimestrielle


3.Nomination du coordonnateur des risques:  Le représentant légal de l’établissement, en concertation avec le

président de la CME, a désigné un Coordonnateur de la Gestion des Risques associés aux Soins. (Conformément au Décret 2010-1408 du 12/11/10 relatif aux évènements indésirables liés aux soins )

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4.Les missions de la cellule de gestion des risques sont précisées dans son règlement intérieur  Elle est chargée de collecter et d’organiser le signalement des       

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événements indésirables. Elle assure la veille sanitaire et règlementaire. Elle Identifie et hiérarchise les risques à priori et à postériori. Elle sélectionne des axes prioritaires liés aux risques. Elle élabore le programme annuel de gestion des risques. Elle assure le suivi des actions correctives ou préventives, Elle met en œuvre les moyens utiles: procédures, audits, enquêtes, indicateurs de suivi… Elle statue sur les événements indésirables non résolus.

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5. Mise en place du bureau opérationnel de gestion des risques 

Composition

1 bureau composé du Médecin coordonnateur de la gestion des risques, de la Coordonnatrice Générale des Soins et des 2 responsables qualité.  Le bureau se réunit 1 fois par semaine. Il est chargé du suivi des E.I.  Il peut se réunir en urgence si un E.I nécessite une expertise rapide, en fonction du degré de gravité du dysfonctionnement. 



Missions

 Il traite en direct les déclarations d’événements indésirables  Il assure la coordination entre les différents intervenants et suit les

différentes actions menées.  Il peut proposer un soutien méthodologique si nécessaire.

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Il met à la disposition de la CME toutes les données nécessaires à l’élaboration :  - d’un programme d’actions annuel, assorti d’indicateurs de suivi, en

vue de lutter contre les événements indésirables liés aux soins,  -d’un bilan annuel des actions mises en œuvre.

 Enfin, le bureau présente les travaux de la cellule de gestion des

risques aux différentes instances et au COPIL QUALITE : données statistiques, rapport annuel,…

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6. La déclaration des événements indésirables au CHM(procédure: PROC/GDR/GESTEI)  l’Evènement Indésirable lié au soin :

« tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement (CSP R 61111.1) »  L’Evènement indésirable:

« situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui serait potentiellement source de dommages » 9

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 6-1/le principe de la déclaration :

-Par tout personnel témoin ou acteur d’un dysfonctionnement -Le déclarant ne fait l’objet d’aucune sanction, le signalement ne doit pas être confondu avec un moyen de délation…..

-A partir d’une fiche unique de signalement, anonymisée pour traitement

-Fiche disponible dans tous les services et sur le serveur informatique (public/cellule qualité/doc cellule qualité/gestion des risques) -Fiche à faxer, à envoyer par mail, ou à remettre sous enveloppe au bureau de la cellule de gestion des risques

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6-2/Le traitement : une échelle de criticité a été définie

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7. Les résultats du 1er semestre 2011  Du 01/01/11-20/07/11 : 309 déclarations Rappel : 2008 : 260 déclarations 2009 : 330 déclarations 2010 : 354 déclarations Au 25/10/11 : 503 déclarations

 Du 01/04/11-20/07/11 : 157 déclarations ont été

examinées par le bureau

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 L’objet des 157 déclarations :  Logistique : 27 Rupture de stock et problèmes de livraison, Manque de tenues, Restauration, Problèmes techniques

 Transports sanitaires : 25 Pas de maxy cosy pour le transfert des enfants, Les retards, Le problème de transfert inter-maternités

 Agressions-violences : 16 Dans l’unité de santé mentale, dans le service des urgences

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 La réalisations des examens de laboratoires : 15 

Problème d’identito vigilance,



Pertes de tubes,



Attente des résultats,



Retard coursier,



autres

 Divers: 

Problèmes liés à l’ informatique et la téléphonie : 8



L’endoscopie : 6



Le brancardage : 6



La désorganisation des services : 6



Le manque d’effectifs : 5



La matériovigilance : 4

 

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Evénements Indésirables classés : 39 Non considérés comme des EI par le bureau

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La criticité Rouge : 4 Agressions, Identitovigilance, Conformité de la prescription médicale Retard de prise en charge

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 Quelques exemples d’actions correctives : 1/ les agressions en psychiatrie 2 réunions « cellule d’urgence »: Axes d’améliorations : recrutement de personnels formés et/ou expérience en psychiatrie, rédaction de protocoles afin d’harmoniser les pratiques de prise en charge médicale, commande de matériel de protection pour travailleur isolé, formation des personnels concernés, renforcement de la coopération avec la Réunion pour les EVASAN….

2/ le non respect des bonnes pratiques en matière de prélèvements biologiques Rédaction et diffusion d’un mémo sur le bon remplissage des ordonnances (avril 2011), nouveau point de contrôle lors des audits flash (mai 2011), rappel des procédures aux cadres de soins pour diffusion aux équipes (août 2011), point à l’ordre du jour des réunions de service. Mise en place d’une enquête de pratique auprès des IDE et praticiens ( octobre 2011)

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3/ les dysfonctionnements des transports sanitaires: Rappel de la procédure et de la fiche de demande de transports sanitaires, modification de la fiche pour meilleure traçabilité (07/11-08/11). Installation de maxi cosys dans le mini bus de transfert.

4/ la logistique: Mise en place d’une procédure dégradée en cas de rupture de stock et mesures d’approvisionnement en urgence (mai 2011)

5/ le brancardage: Rappel des consignes, réunion de recadrage avec la Direction (05/05/11)

6/ L’identitovigilance: Rappel des bonnes pratiques, prise de décision sur la systématisation du port du bracelet d’identification pour toute personne soignée.

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7/ conformité des prescriptions: Mise en place d’une formation en intra pour les professionnels Réactivation de l’EPP « circuit du médicament » Audit portant sur la conformité des ordonnances de sortie

8/l’endoscopie : Réflexion sur l’ organisation du service et formation du personnel dédié à la désinfection des endoscopes

9/les transferts maternité périphériques/ maternité MDZ: Régulation et priorité des transports : réunion à programmer 4ème trimestre 2011

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8/Communiquer  Le Développement de la culture qualité et gestion

des risques nécessite de mettre en place des actions de communication régulières: Le service qualité du CHM a programmé sur l’année 2011 une « quick » formation d’une heure à destination de chaque unité de soins pour rappeler les grands principes de la déclaration des événements indésirables

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Merci de votre attention

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