Page 1

                                 

Mod PT.F.8

SCHEDA ISCRIZIONE DATA

08/02/2012

Pag. 1 di 2

CORSI Rev 0

TITOLO DEL  CORSO  

Cognome e  Nome  

Luogo e  data  di  nascita  

Indirizzo di  residenza  

Titolo di  Studio  

Telefono

Fax

Cellulare

E –  mail  

Attuale occupazione  

Società di  Appartenenza  

Funzione ricoperta  

Indirizzo

Codice Fiscale  

Partita IVA  

                                                                                                                                                                                                                                                                         Firma  

                                                                                                                                                                                                                                   -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐                                                                     Dati  per  la  Fatturazione  (se  diversi  da  quelli  sopra  indicati)   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………   Il  pagamento  della  quota  di  iscrizione  dovrà  avvenire  anticipatamente,  non  più  tardi  dei  5  giorni   lavorativi  precedenti  la  data  di  inizio  del  corso,  a  mezzo  bonifico  bancario  intestato  a:   ARMONIA  S.R.L.  Via  Dei  Lampugnani,  34  –  00164  Roma   Codice  IBAN  :  IT80E0613022000000000099C00   Si   prega   di   restituire   la   presente   scheda   a   mezzo   fax   al   numero   0773.664098   o   via   e-­‐mail   a   armonia.formazione@email.it  


Mod PT.F.8

SCHEDA ISCRIZIONE DATA

08/02/2012

Pag. 2 di 2

CORSI Rev 0

Formula  di  acquisizione  del  consenso  dell'interessato   Il/la   sottoscritto/a,   acquisite   le   informazioni   fornite   dal   titolare   del   trattamento   ai   sensi   dell'articolo  13  del  D.Lgs.  196/2003,  presta  il  suo  consenso  al  trattamento  dei  dati  personali  per  i   fini  indicati  nella  suddetta  informativa?   (qualora  il  trattamento  non  rientri  in  una  delle  ipotesi  di  esenzione  di  cui  all'art.  24  del  D.lgs.  196/2003)  

Do il  consenso    

Nego  il  consenso    

Presta il   suo   consenso   per   la   comunicazione   dei   dati   personali   per   le   finalità   ed   ai   soggetti   indicati   nell'informativa?   (nel   caso   in   cui   sia   prevista   la   comunicazione   dei   dati   e   non   rientri   in   una   delle   ipotesi   di   esenzione   di   cui   agli   artt.   61   e   86  del  D.lgs.  196/2003)  

Do il  consenso    

Nego  il  consenso    

Presta il   suo   consenso   per   la   diffusione   dei   dati   personali   per   le   finalità   e   nell'ambito   indicato   nell'informativa?   (nel  caso  in  cui  sia  prevista  la  diffusione  dei  dati  e  non  rientri  in  una  delle  ipotesi  di  esenzione  di  cui  all'artt.  24  e  61  del   D.lgs.  196/2003)  

Do il  consenso    

Nego  il  consenso    

Presta il   suo   consenso   per   il   trattamento   dei   dati   sensibili   necessari   per   lo   svolgimento   delle   operazioni  indicate  nell'informativa?   (nel  caso  in  cui  sia  previsto  anche  il  trattamento  di  dati  sensibili)    

Do il  consenso    

Nego  il  consenso    

Luogo  ...........................  Data  .................................   Nome  .......................................  Cognome  ...........................................   Firma  leggibile  *  ....................................................................................   *  La  firma  scritta  è  necessaria  solo  per  il  consenso  al  trattamento  dei  dati  sensibili

Scheda-iscrizione-corsi  

http://www.armoniaformazione.com/pdf/Scheda-iscrizione-corsi.pdf