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SOMMARIO

Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza Salute mentale e riabilitazione

Volume 78 N. 3 Settembre-Dicembre 2011 SOMMARIO

Editoriale ………………………………………………………………

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Sezione: epidemiologia e organizzazione dei servizi M. Martelli, G. Magnani, S. Costa, Bambini e adolescenti venuti da altrove: lavoro di rete, opportunità e nuove pratiche …………………

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F. Laghi, C. Cerrone, A. Sagaria, V. Giacalone, Caratteristiche emotive e comportamentali dei Minori Stranieri Non Accompagnati

504

Sezione: neuropsicologia dello sviluppo e riabilitazione S. Bargagna, G. Cioni, Neuropsichiatria infantile e riabilitazione: considerazioni sul documento di indirizzo del Ministero della Salute ……

520

E. Longobardi, S. Baldi, A. Devescovi, Abilità di scrittura e composizione del testo nei bambini della scuola primaria ……………………

533

M. Brutti, T. Sebastiani, Incremento delle funzioni esecutive in pazienti con DSA: studio pilota su modello riabilitativo integrato ……

548

P. Stievano, C. Rigamonti, F. Rango, T.G. Scalisi, Funzioni esecutive e abilità di calcolo: una ricerca longitudinale sulle prime fasi di apprendimento scolastico ………………………………………………………

560

F. Capozzi, F. Cortesi, S. Del Signore, C. Piedimonte, M. Vigliante, Disabilità Intellettiva: influenza dei fattori biologici e ambientali sul profilo cognitivo ………………………………………………………

577

Sezione: psicopatologia dello sviluppo e salute mentale G. Colafrancesco, S. Panunzi, M. Ferrara, “Hoarding”: una dimensione emergente nella psicopatologia dell’adolescenza ………………

591

F. Piperno, N. Capaldo, P. D’Oto, P. Feo, E. Sechi, Lo tsunami del 26 dicembre 2004: psicopatologia e racconto del trauma a due anni di distanza dall’evento ……………………………………………………

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SOMMARIO

D. Bacchini, G. Grimaldi, P. Santangelo, B. Santopaolo, Accettazione-Rifiuto del bambino in famiglia: un confronto tra ADHD e DSA

620

M.G. Martinetti, C. Menicalli, M.C. Stefanini, M. Caselli, P. Dirindelli, M.R. Troiani, D. De Wet, Disturbo alimentare in scompenso e ricovero specialistico: gravità sintomatica indicatore di outcome?

633

M.F. Pantusa, S. Paparo, K. Porco, C. Scornaienchi, Sintomi psicotici sottosoglia in adolescenza: prevalenza e correlati …………………

654

Sezione: strumenti e interventi per la clinica B. Gallai, P. Fattori, M. Carotenuto, M. Esposito, C. Bobbio, G. Mazzotta, La terapia farmacologica dell’attacco emicranico in età evolutiva …………………………………………………………………

671

L. Rossi, F. Benatti, S. Pesce, A. Oppo, F.M. Avato, Suggestionabilità interrogativa: versione italiana del Bonn Test of Statement Suggestibility (BTSS) ………………………………………………………………

684

M. Poletti, D. Spina, R. Massa, R. Pellegrinetti, D. Rossi, Screening cognitivo con il Test Neuropsicologico Prescolare ………………

697

G. Marciano, Gruppo dei genitori in un diurno terapeutico territoriale: riflessioni cliniche ed epistemologiche ………………………………

705

Istruzioni per gli Autori ………………………………………………

717


Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 483-489

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EDITORIALE Disturbi dello spettro autistico: questioni aperte dopo le Linee Guida 2011

A. Premessa Sono uscite le Linee Guida (LG) sul trattamento dei Disturbi dello Spettro Autistico (DSAut) nei bambini e negli adolescenti, a cura dell’istituto Superiore di Sanità (ISS). A distanza di sei anni da quelle della Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA), che ho avuto il compito di coordinare. Sono passati sei anni e, comunque, le LG dell’ISS hanno una prospettiva diversa da quelle di una Società scientifico-professionale come la SINPIA. Se vogliamo cogliere un’occasione importante, dobbiamo fare con esattezza il punto della situazione: A) per comprendere cosa possiamo e cosa dobbiamo fare adesso; B) per essere veramente concreti ed operativi. Sull’Autismo, in Italia come in tutto il mondo, sono quasi 70 anni che si combatte con piccoli passi in avanti, faticosi e necessari, e grandi promesse e speranze, qualche volta generose e qualche volta sproporzionate. È tempo di valutare quello che possiamo già fare e, spesso, non facciamo ed anche quello che dobbiamo acquisire nelle diverse aree della ricerca: ricerca clinica subito e prima di tutto; ricerca di base con le sue scadenze ed incertezze; ricerca, consapevole e documentata, di modelli organizzativi (dove spesso si accumulano i ritardi). Le Linee Guida della SINPIA, ed ancor più e meglio quelle dell’ISS, hanno avuto ed hanno, per scelta, un obiettivo prioritario ed assoluto: definire le migliori pratiche da seguire per la diagnosi e per la presa incarico del singolo caso clinico (dalla diagnosi precoce alla terapia, il più presto possibile tipizzata ed individualizzata). Sulla prevenzione primaria esistono altri tavoli di discussione, che vanno considerati ma non confusi con i discorsi sulla presa in carico. Poiché i DSAut costituiscono una patologia con un ventaglio amplissimo di espressività e con una eziopatogenesi multifattoriale, è bene sottolineare i contributi, tuttora irrinunciabili, che la ricerca clinica può e deve dare alla ricerca di base.


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G. LEVI

Come tutti i disturbi dello sviluppo i DSAut comprendono un insieme ampio di sindromi cliniche ed un insieme ancora più ampio di tipi e sottotipi neuropsicologici e psicopatologici. L’intersezione evolutiva tra variabili neurobiologiche (dalla vulnerabilità al grado di gravità) e variabili psicologiche (dalla costellazione temperamentale alle strategie di compenso) costituisce un capitolo di studio ancora aperto e forse inesplorato. Gli obiettivi prioritari della ricerca clinica rimangono: a) isolare fenotipi comportamentali certi e comprovati; b) ricostruire le variabili prognostiche delle traiettorie evolutive; c) saldare le discrepanze enormi che esistono fra studi di popolazioni generale e di popolazioni cliniche così come fra fenotipi comportamentali e singoli casi. Può sembrare banale ma l’esperienza degli ultimi venti anni ci ha fatto subire alcuni vistosi insuccessi dovuti a due scotomizzazioni (facilissime da individuare, difficilissime da ponderare): 1) se tutti i bambini sono diversi l’uno dall’altro, i bambini con DSAut non lo sono di meno, ma probabilmente di più; 2) il massimo delle differenze individuali sembra essere collegato con i tempi di emergenza dei disturbi nucleari, dei disturbi associali; delle interferenze di sviluppo (positive e negative). Non è stato e non è tuttora un compito semplice: costruire etichette diagnostiche generali utili; precisare tipi e sottotipi comportamentali-evolutivi; utilizzare al massimo le differenze individuali. Sono tre prospettive che qualche volta coincidono e qualche volta, quando si valuta il singolo caso clinico, sono l’una contro l’altra.

B. Attese epidemiologiche e flussi nei servizi I dati epidemiologici derivati da studi su popolazione generale divergono nettamente dai dati epidemiologici derivati da studi su popolazioni cliniche. Dagli studi su popolazione generale risulterebbe che su 10.000 bambini-ragazzi: – circa 6 presentano Autismo ad alto funzionamento cognitivo o Sindrome di Asperger; – circa 12 presentano Autismo a basso funzionamento cognitivo; – circa 50 presentano un Disturbo Autistico Non Altrimenti Specificato (NAS: senza problemi cognitivi o con problemi cognitivi di grado lieve). Dagli studi su popolazione clinica risulta che su 100 bambini-ragazzi con Disturbo dello Spettro Autistico:


DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

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– circa 70-75 presentano Disturbo Autistico a Basso Funzionamento Cognitivo; – circa 25-30 presentano o Autismo ad Alto Funzionamento (o Sindrome di Asperger) o Disturbo dello Spettro Autistico tipo Nas). In altri termini: le attese epidemiologiche farebbero pensare ad un rapporto 1:5 tra ragazzi con Autismo a Basso Funzionamento Cognitivo verso ragazzi ad Alto Funzionamento Cognitivo o con problemi cognitivi lievi. La realtà clinica ci confronta con un rapporto rovesciato: quasi 3 casi a basso funzionamento cognitivo contro 1 caso senza problemi cognitivi o con problemi cognitivi lievi. In Italia: 1) i dati su popolazioni scolastiche confermano ampiamente il dato clinico, tanto che per molti anni il termine Disabilità Intellettiva (o Ritardo Mentale) è stato quasi sovrapposto e confuso con quello di Disturbo Autistico; 2) i dati su popolazione che, in un modo o nell’altro, hanno passato la soglia dei 18-20 anni denunciano paradossalmente una ulteriore sovrapposizione della Diagnosi di Disabilità Intellettiva su quella di Autismo. Come spiegare questi flussi epidemiologici discordanti fra di loro ma coerenti nella loro ripetuta regolarità? Ci troviamo di fronte ad un problema di sensibilità diagnostica o di fronte ad un problema di psicopatologia dello sviluppo?

C. Tempi di arrivo e tempi di presa in carico Tutte le definizioni nosografiche parlano dei Disturbi dello Spettro Autisitco come disturbi che insorgono entro i 3 anni di vita. Nella realtà clinica l’età delle diagnosi sono fortemente correlate con i disturbi associati: 1) i bambini con Autismo a Basso Funzionamento Cognitivo vengono in maggioranza assoluta segnalati e diagnosticati entro i 3 anni di vita; 2) tra i 2 e i 5 anni di vita vengono segnalati la maggioranza assoluta dei bambini che presentano un Disturbo Autistico assieme con un ritardo od un’atipia di sviluppo del Linguaggio; 3) tra i 4 e i 7 anni di vita vengono segnalati in assoluta maggioranza i bambini con Disturbo Autistico NAS (in particolare quelli che presentano bizzarrie comportamentali o disturbi aspecifici di apprendimento (con Disabilità Cognitiva Lieve o Border Line Cognitivi); 4) la maggior parte degli Autismi ad alto funzionamento continua ad essere segnalata tardi; in ogni caso dopo i 7 anni di vita; 5) i casi che vengono tuttora diagnosticati dopo i 12 anni di vita rimangono a lungo con un dubbio diagnostico assolutamente ricorrente e tipico: hanno un Disturbo Autistico o hanno un Disturbo di Personalità (in genere fra il DP Border Line ed il DP Schizoide)?


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G. LEVI

6) Esistono casi (in realtà rari) in cui, dopo una lunghissima incubazione silenziosa o mascherata e dopo un periodo di progressivo scompenso sociale, l’esordio clinico evidenziato è tipo una bouffeé psicotica piuttosto atipica. Come spiegare queste diverse modalità di emergenza clinica dei Disturbi dello Spettro Autistico? Di nuovo: ci troviamo di fronte ad un problema di sensibilità diagnostica o ad un problema di psicopatologia dello sviluppo?

D. Il nodo del problema Cerchiamo di dare una qualche risposta ragionata alle domande che ci siamo posti due volte sulle discrepanze che esistono fra conoscenze generali sul problema e realtà clinica. La prima risposta, quasi automatica, sarebbe: esistono dei ritardi nella diagnosi perché chi tra i sanitari vede per primo il bambino non conosce abbastanza il problema-autismo ed i suoi segni precoci. Oppure: anche i genitori dovrebbero sapere di più. Da qui una serie importante di ricerche sui segni precoci e precocissimi. Queste prime risposte rivelano una mezza verità, in parte confusa. La realtà clinica indica con chiarezza l’altra mezza verità: i DSAut arrivano tanto più rapidamente quanto più è riconoscibile il disturbo associato prevalente. I primi che arrivano sono quelli con Disabilità Intellettiva associata. Subito dopo arrivano quelli con importanti atipie nello sviluppo del linguaggio. Quelli intelligenti e senza seri ritardi di linguaggio arrivano più tardi. Per ultimi arrivano i DSAut tipo NAS (che noi da 20 anni chiamiamo frustri) e quelli ad alto funzionamento cognitivo. Perché? 1) perché nei DSAut tipo NAS (che sarebbero la maggioranza assoluta dei casi) il disturbo autistico si forma o si rende manifesto come tale lentamente, con costellazioni comportamentali dubbie e discutibili; 2) perché i DSAut ad Alto Funzionamento Cognitivo hanno realmente delle buone prestazioni in molti campi, che tendono a far misconoscere il problema autistico nucleare. Tenendo presente questo discorso e queste ipotesi ci sono due obiettivi di politica sanitaria che consideriamo avere la precedenza: a) lavorare sui flussi delle utenze, migliorando le conoscenze sulle diverse storie naturali in modo da creare diverse attese diagnostiche-prognostiche in funzione di diverse traiettorie evolutive;


DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

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b) lavorare sui progetti terapeutici individuali, considerando la possibilità di documentare al meglio le traiettorie evolutive più tipiche, in modo da fornire indicatori prognostici via via più differenziati e precisi. Se continuiamo a lavorare sull’ipotesi tutto si capisce nei primi 18 mesi di vita, non possiamo riuscire a modificare i flussi ritardati e non riusciamo a creare dei criteri seri su cui validare l’efficacia terapeutica.

E. Modificare l’afferenza ai servizi per composizione e per età di arrivo I soggetti che tendono ad arrivare tardi sono quelli con Autismo ad Alto Funzionamento Cognitivo (che in assoluto sono pochi) ed i soggetti con DSAut tipo NAS che sono moltissimi. I soggetti con DSAut tipo NAS hanno nella gran parte dei casi dei disturbi associati (Disturbi di Linguaggio e di Apprendimento; Disturbi Disprassici, e Disturbi della Coordinazione Motoria; Disturbi ADHD e Disturbi del Comportamento: Disturbi Ansioso-Depressivo). In tutte queste situazioni il cocktail nucleo autistico + disturbo associato crea una situazione di forte e doppia atipia, che si manifesta con bizzarrie comportamentali caratteristiche e con isolamento autistico presente ma sfumato. Va segnalato, con grande evidenza, che la traiettoria evolutiva dei DSAut tipo NAS e, diversamente dalle descrizioni storiche, ha un decorso a lenta emergenza (slow onset). È bene dirlo chiaro: una buona parte della fenomenologia autistica si costruisce nel tempo. Si nasce con una vulnerabilità autistica più o meno accentuata e, sul piano genetico, con una maggiore o minore espressività, anche cronogenetica. Tuttavia, nella maggioranza di casi, autistici si diventa. Questa realtà evolutiva ci porta ad una considerazione di tipo operativo. Se vogliamo raggiungere questa popolazione dobbiamo attivare una strategia a tappe: considerato l’aspetto frustro della sintomatologia è prioritario raggiungere i DSAut NAS quando si ha la massima probabilità di raggiungerli. Attualmente si tratta di abbassare l’età di segnalazione dai 7 ai 3.6 – 4 anni. Non solo questo progetto è possibile, ma ci darebbe un’opportunità per raggiungere in tempi migliori anche la maggior parte dei DSAut ad Alto Funzionamento. Un altro risultato di questo progetto sarebbe di farci acquisire delle notizie importanti sulla patogenesi dello sviluppo autistico in questo stadio. È ragionevole pensare che avremo molte indicazioni migliori per la prognosi e per la terapia.


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F. Prescrivere terapie che possano essere efficaci È difficile valutare l’efficacia di un intervento terapeutico se non si hanno prima in testa, con chiarezza, due punti chiave: a chi esattamente si sta proponendo questo intervento; quali sono i risultati precisi che ci si attende. La situazione è questa: la variabilità delle traiettorie evolutive percorse dai singoli bambini con DSAut è enorme. I progetti terapeutici dovrebbero essere tipizzati rispetto alle seguenti variabili: – severità del disturbo di comunicazione e di relazione – severità dei problemi cognitivi associati – nuclei neuropsicologici interferenti – nuclei psicopatologici interferenti – tempi di emergenza dei singoli problemi – profilo di sviluppo fase per fase – costellazione temperamentale specifica – modificabilità degli stili interattivi vs diversi interagenti. È evidente che una diagnosi di sviluppo bilanciata rispetto a tutte queste variabili e verificata stadio di sviluppo dopo stadio di sviluppo consente di ricostruire traiettorie evolutive per tipo, per sottotipo e per caratteristiche personali. G. Conclusioni In questo momento la gran parte delle scelte terapeutiche (riabilitative, psicologiche, farmacologiche) viene fatta molto poco rispetto alle traiettorie evolutive, perché manca una banca dati costruita in base a tutte le variabili indicate. È possibile aprire una nuova stagione di lavoro sui Disturbi dello Spettro Autistico. Possiamo e dobbiamo tener conto del lungo e spesso doloroso percorso che ha portato, con il lavoro degli operatori e con le puntuali segnalazioni delle famiglie, prima alle linee guida della SINPIA e, dopo, alle linee guida dell’ISS. È importante comprendere che le linee di lavoro che hanno portato alle due linee guida vanno integrate e portate avanti assieme. Dobbiamo aver presente tutta la casistica quando lavoriamo con il singolo caso. Dobbiamo aver presente i singoli casi quando prendiamo delle decisioni che riguardano tutta la casistica. In particolare, va tenuto presente che lo strumento più importante per migliorare gli interventi futuri proposti ai bambini ed agli adulti con DSAut rimane la ricostruzione di tutte le storie naturali raccolte. Della loro variabilità. Della loro modificabilità. Gli operatori che hanno avuto la fatica ed il privilegio di seguire tanti bambini con DSAut, per 10, 15 e 20 anni hanno una memoria che va conservata ed utilizzata. Con le sue incertezze. Con i suoi errori. Con i suoi lenti, ma sicuri progressi e criteri di valutazione.


DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

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Gli obiettivi prioritari sono: a) modificare il flusso delle segnalazioni e delle prese in carico rispetto alle attese epidemiologiche reali. Lo ripetiamo: si tratta di rovesciare la filosofia di lavoro finora vigente, utilizzando al meglio le notizie che già abbiamo prima di sognare quelle che dobbiamo scoprire; b) recuperare a pieno il concetto che i DSAut sono Disturbi dello Sviluppo e che si sviluppano nel tempo stadio dopo stadio. Si può modificare la storia naturale di un disturbo soltanto se la si conosce nella realtà della singola persona. Per i Disturbi di Sviluppo la diagnosi è una continua diagnosi prognostica sui tempi brevi-medi. È nostra intenzione aprire una discussione ragionata su questo tema. Se rimandiamo di sviluppare le Linee Guida (quelle ISS e quelle SINPIA) con questa prospettiva di concretezza clinica, perdiamo un’occasione preziosa: congiungere la politica del singolo caso clinico con la politica sulla casistica complessiva (finalmente diversificate per traiettorie evolutive tipo). gabriel levi

Riferimenti AA.VV. (2005), Linee Guida per l’autismo, Società italiana di di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA). AA.VV. (2011), Il trattamento dei Disturbi dello Spettro Autistico nei bambini e negli adolescenti, a cura del Sistema Nazionale per le Linee Guida – Istituto Superiore di Sanità. Bollea G. (1967), Strutturazione oligofrenia e strutturazione psicotica, Infanzia anormale, 52: 601-613. Levi G. (1993), Psicosi Infantili, Enciclopedia Medica USES. Levi G., D’Ardia C. (2007), Disturbi dello Spettro Autistico, Enciclopedia Medica USES.


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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 490-503

Bambini e adolescenti venuti da altrove: lavoro di rete, opportunità e nuove pratiche Children and adolescents come from elsewhere: networking, opportunities and new practices Marilisa Martelli*, Giulia Magnani**, Stefano Costa***

Summary Considering data regarding foreign patients afferent to the Infant and Adolescent Psychiatry Service (NPIA) in Bologna during the year 2009, this work presents specific intervention patterns. Data show that foreign minors in the year 2009 represented 12.31% of the total of the patients we are seeing. Most of the new patients have language issues or learning disabilities. Regarding the adolescence an important intervention focuses on the unaccompanied foreign minors. The work allow us to focus our attention upon complexity of clinical work with babies, children and adolescents from other cultures that present different and specific issues. Key words Foreign children – Migrant families – Infant and adolescent psychiatric services organization – Disability – Cultural diversity – Networking.

Introduzione La complessità della domanda che la popolazione migrante pone ai servizi di cura rende necessario modificare le modalità d’intervento trovando chiavi di lettura che tengano conto dei diversi contesti culturali portati dalle famiglie straniere stesse. A tale scopo diventa necessario allargare la propria formazione ad altri linguaggi e modalità di comprensione del rapporto salute e malattia (Mindle, 2005). Il graduale aumento dell’accesso di famiglie immigrate negli ambulatori del Dipartimento di Salute Mentale ci ha indotto ad attivare da alcuni anni a Bologna, per migliorare la qualità dell’assistenza loro fornita, un percorso di formazione indirizzato a tutte le figure professionali delle tre Aree dipartimentali (Psichiatria Adulti, Sert e NPIA).

* Direttore

Area Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza. Infantile. *** Responsabile UOS Psichiatria e Psicoterapia Età Evolutiva. Area Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza, Dipartimento Salute Mentale, Azienda USL di Bologna. ** Neuropsichiatra


BAMBINI E ADOLESCENTI VENUTI DA ALTROVE

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Il gruppo di lavoro1 sul tema della transculturalità ha avuto come obiettivi quelli di costruire un linguaggio comune e affinare gli strumenti di comprensione relativi a ruolo e significato di cultura e viaggio migratorio nell’espressione della psicopatologia (Measham et al., 2005). Alcune esperienze, come quella condotta da Moro a Parigi, sono state da noi conosciute direttamente e hanno consentito una riflessione specifica relativa al modello teorico e ai dispositivi tecnici originali elaborati (Moro et al., 2004). In particolare, per quanto riguarda la NPIA, ci si confronta con minori “stranieri” che, pur accomunati dal provenire da culture altre, presentano caratteristiche sociodemografiche e familiari molto diverse tra loro a seconda che si tratti di: 1) bambini nati in Italia, e che vivono quindi l’evento migratorio solo indirettamente attraverso il vissuto dei propri genitori; 2) bambini e adolescenti nati nel paese di origine e migrati poi insieme ai propri genitori, che hanno vissuto direttamente l’esperienza del viaggio e dell’ingresso in cultura/e altra/e; 3) minori stranieri “non accompagnati”, che nella nostra esperienza rappresentano un numero crescente di casi (Costa e Rigon, 2007). Questi ultimi hanno compiuto il viaggio da soli e il loro percorso migratorio è spesso caratterizzato da eventi traumatici, occorsi sia durante il viaggio sia nel paese di origine; a ciò si aggiungono spesso per loro, una volta raggiunta l’Italia, le azioni non di rado illegali compiute per potersi garantire un mantenimento. Per tutti questi bambini e adolescenti esiste un fattore di vulnerabilità legato all’evento migratorio, direttamente o indirettamente vissuto, che comporta uno smarrimento del quadro culturale originario e della sua funzione di sostegno. Per i minori migranti crescere fra due culture, quella della propria famiglia e quella nuova del paese di accoglienza, rappresenta anche un’opportunità che non sempre è possibile per loro cogliere a causa delle difficoltà inerenti alla situazione sociale in cui spesso vivono e per le complesse dinamiche legate a tutto ciò che crescere fra due culture comporta. Da questo deriva la necessità, per chi lavora con e per loro, di individuare i possibili fattori protettivi e di rischio legati all’esperienza migratoria e ai processi d’inserimento, acculturazione e integrazione nella società di accoglienza. Il presente lavoro si propone, partendo dall’analisi dell’organizzazione del nostro Servizio e dai dati di utenza straniera afferita nel corso dell’anno 2009, di presentare alcune modalità operative sviluppate a partire dall’esperienza di lavoro con l’utenza straniera, valutando le opportunità offerte e le criticità ancora presenti. Quadro epidemiologico e assetto del Servizio Il Servizio di Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza dell’Azienda USL di Bologna opera sul territorio di una delle maggiori aziende sanitarie italiane per dimensioni e complessità assistenziale. Il suo territorio comprende 50 comuni su un’area di 3.000 chilometri quadrati circa, per una popolazione di oltre 850.000 abitanti, dei quali 122.826 minori (dato all’1/1/2010). 1 Nel gruppo di lavoro dedicato, per l’area NPIA il lavoro era condotto dalle dr.sse Carlotta Gentili e Livia Dazzi.


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M. MARTELLI - G. MAGNANI - S. COSTA

L’area territoriale comprende, oltre alla città di Bologna e all’area metropolitana circostante, molti Comuni che hanno proprie caratteristiche geografiche e culturali, che vanno da realtà di recente industrializzazione a realtà meno accessibili quali i Comuni montani. La complessità della condizione dell’infanzia e dell’adolescenza nell’area metropolitana bolognese è avvalorata da vari dati tra i quali la percentuale dello 0, 56% sul totale della media regionale (0, 23%) dei minori allontanati dal nucleo familiare e inseriti in Comunità Educative. Poiché tali inserimenti sono disposti su decreto del Tribunale per i Minorenni regionale, la maggiore percentuale va attribuita a un giudizio “terzo” uguale per tutte le Province e attesta quindi una problematicità della realtà bolognese. Bologna è sede inoltre di Istituto Penale Minorile (IPM), Comunità di Pronta Accoglienza e Comunità Ministeriale della Regione Emilia Romagna e della Regione Marche, alle quali è offerta una consulenza per l’elaborazione dei progetti terapeutici. Circa il 10% dei minori stranieri non accompagnati in Italia sono presenti nella Regione Emilia-Romagna e circa un terzo di questi sono stati registrati e inseriti nella città di Bologna. Nell’area bolognese storicamente sono state dunque attivate strutture organizzative che tengono conto di questa estrema variabilità clinica e sociale dell’utenza afferente. Nell’ambito di questo contesto, la gestione dei bambini e minori con patologia di interesse neuropsichiatrico è assicurata da una serie di strutture che operano secondo un modello per ambiti di competenza clinico-assistenziale, rappresentati da Servizi Ambulatoriali Territoriali NPIA e da Servizi Specialistici NPIA. Nell’anno 2009 l’UOC di NPIA ha seguito in totale 8.045 utenti, corrispondenti al 6.55 % della popolazione target (122.816). I minori stranieri residenti a Bologna rappresentano circa il 12, 2% della popolazione target della NPIA. I minori stranieri rappresentavano il 12, 31% degli utenti in carico al Servizio della Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (NPIA) (circa 1000 tra bambini e ragazzi) allo 01/01/2010 (Figura 1), con un trend in progressiva crescita (nel 2007 i minori stranieri in carico al Servizio erano pari al 7, 7%; in un triennio la percentuale dei minori stranieri in carico si è quindi pressoché raddoppiata).


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BAMBINI E ADOLESCENTI VENUTI DA ALTROVE

Figura 1. Minori stranieri in carico per età nell’anno 2009, distribuzione fra città e area extraurbana.

0-2

3-5

6-10

11-13

14-17

18 e +

Tot. stranieri

Tot. in carico

% di stranieri sul tot. presi in carico

Popolazione totale al 01/01/2010

Città

30

49

164

78

67

15

403

2608

30, 83%

47107

Area extraurbana

52

79

226

101

88

20

566

5263

41, 79%

75719

TOTALE

82

128

390

179

155

35

969

7871

12, 31%

122826

Rappresentano inoltre il 12, 74% dei nuovi accessi nell’anno 2009. Rispetto ai dati che si riferiscono all’anno precedente, sono quindi in aumento, sia per aumento della popolazione straniera residente nel territorio di competenza, sia per aumento degli utenti stranieri seguiti dalla NPIA. Un primo dato emerge dalla valutazione dei pazienti stranieri suddivisi per fasce d’età (Figura 2). Nell’anno 2009 il numero maggiore di bambini che afferiscono per la prima volta al servizio è in età scolare (59%, età compresa fra i 6 e i 13 anni), seguita dal 19% di accessi in età adolescenziale (14-18 anni). Si rileva tuttavia anche come una quota rilevante delle famiglie migranti, pari al 22%, accedano ai Servizi di NPIA durante la prima infanzia (9%) e in età prescolare (13%).

Figura 2. Accessi dei minori stranieri all’area NPIA (valori %) suddivisi per fasce d’età.


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M. MARTELLI - G. MAGNANI - S. COSTA

Rispetto alle aree di provenienza dei minori migranti si nota come le due Nazioni più rappresentate siano il Marocco e la Romania, la cui presenza percentuale supera l’1% (rispettivamente: 2, 74% e 1, 13%). Riguardo al motivo di accesso al Servizio, questo è rappresentato nella prima infanzia soprattutto da nascite premature per quanto riguarda l’accesso agli ambulatori territoriali di NPIA, e da richieste di consultazione relative alle aree psicofunzionali per quanto riguarda l’ambulatorio del servizio specialistico relativo (i motivi d’invio principali delle famiglie migranti al Centro Clinico Prima Infanzia, in ordine decrescente di frequenza, sono rappresentati da: disturbi del comportamento, 41%; disturbi del sonno, 17%; disturbi della relazione genitori-bambino, 12%; seguono i ritardi di sviluppo, le patologie organiche e i disturbi del linguaggio). Nell’età prescolare e scolare diventano prevalenti le richieste di consultazione per ritardo del linguaggio e, con l’inserimento nella scuola primaria, disturbi dell’apprendimento e ritardi mentali. In adolescenza gli invii sono legati prevalentemente a importanti problemi della sfera emotivo/affettivo/comportamentale. Saranno di seguito analizzate alcune caratteristiche specifiche della popolazione migrante afferente nei diversi Servizi in tre periodi di sviluppo critico individuati (prima infanzia, età scolare ed età adolescenziale), con la descrizione di alcuni dispositivi, orientati in senso culturale, attivati nel servizio. La prima infanzia2 Nell’ultimo decennio il costante incremento dell’afferenza di famiglie migranti all’interno dei servizi della Neuropsichiatria Infantile ha richiesto l’introduzione di alcune modifiche nel percorso diagnostico e terapeutico, volte a introdurre il fattore culturale come fattore significativo nella valutazione della relazione genitore-bambino (Martelli e Impagliazzo, 2007). In tal senso presso il Centro Clinico per la Prima Infanzia, servizio età specifico, è stata dedicata particolare attenzione per meglio accogliere, valutare e curare i bambini e i loro caregiver. In fase psico-diagnostica sono parse necessarie modifiche a livello di due passaggi valutativi fondamentali: il colloquio clinico e la raccolta anamnestica con i genitori e l’osservazione dell’interazione genitori-bambino (Magnani e Cassetti, 2010; Magnani, 2010). Durante la raccolta anamnestica con le famiglie migranti è stato dato rilievo a: y storia di migrazione della famiglia; y motivazioni che hanno portato i genitori a migrare; y racconto delle modalità di viaggio che li ha condotti nel/nei paese/i di accoglienza.

2 Ha collaborato la dr.ssa Sandra Impagliazzo, Referente Centro Clinico per la prima Infanzia (Psicologa).


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Si ritiene inoltre di particolare importanza valutare per queste famiglie: y il livello culturale dei genitori e per contro la condizione abitativa e lavorativa; y la presenza o assenza di figure di appoggio della comunità di riferimento o di altri membri della famiglia originaria nel contesto sociale. Quando possibile, sono inoltre indagati alcuni indici macroscopici di acculturazione, linguistici ed extralinguistici. Durante i colloqui clinici e nella valutazione dello sviluppo del bambino, vengono inoltre indagate con particolare cura: y la presenza di bilinguismo o di plurilinguismo nei genitori; y le modalità e i contesti di utilizzo delle diverse lingue da loro parlate; y la trasmissione o la mancata trasmissione della lingua materna al proprio bambino. Per quanto riguarda l’osservazione delle interazioni e la codifica della relazione genitori-bambino, questa è stata modificata secondo un criterio di tipo qualitativo. Emerge infatti dagli studi presenti in letteratura come nessuna griglia classica di lettura delle interazioni madre-bambino sia adeguata per lavorare in situazione transculturale, per le differenze esistenti nell’utilizzo dei diversi canali sensoriali e comunicativi, codificati in base al sistema culturale di appartenenza (Moro et al., 2004). L’analisi della casistica afferente presso il Centro Clinico è stata oggetto di riflessione specifica cui si rimanda per un approfondimento (Martelli et al., 2009). In sintesi, l’elaborazione dei dati evidenzia come le famiglie migranti effettuano richieste di consultazione principalmente per problematiche relative alle aree del comportamento (nel 41% dei casi) e del sonno (nel 17% dei casi). Nella maggioranza dei casi non emerge nei bambini figli di genitori migranti un quadro psicopatologico: nel 78% dei casi si registra un’assenza di diagnosi in Asse I della DC:0-3R. I quadri psicopatologici conclamati si distribuiscono in disturbi pervasivi dello sviluppo nel 10% dei casi e in disturbi della regolazione, dell’attaccamento, dell’alimentazione, disturbo d’ansia e disturbo depressivo Nas nel 12% dei casi. Si evidenzia invece, in tale casistica, un disturbo della relazione genitori-bambino, sull’Asse II, in un terzo dei casi. Aspetto significativo è la mancanza di un valido sostegno sociale per la maggior parte di queste famiglie, condizione che ha sovente ricadute depressive nelle madri, che vivono con solitudine il periodo della gravidanza e le prime fasi di vita del bambino, fase cruciale in cui si avvia il delicato processo di filiazione (Moro et al., 2010). L’età scolare Un aspetto fondamentale nella nostra esperienza è caratterizzato dal rapporto che questi bambini e adolescenti costruiscono con la scuola, il cui ingresso rappresenta di certo un momento critico nel loro sviluppo. Diventa quindi fondamentale per i Servizi di Neuropsichiatria Infantile ripensare nell’ambito delle reti interistituzionali a un lavoro di collaborazione relativo alle problematiche specifiche che si possono


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presentare, in particolare quelle legate alla condizione del plurilinguismo e all’adattamento al nuovo contesto scolastico. In questo primo viaggio all’interno della nuova scuola, il bambino migrante è spesso solo sia perché non possiede ancora la conoscenza degli strumenti espressivi per chiedere ed esprimersi, sia perché spesso non può contare sull’aiuto dei propri genitori, poiché anche a loro le regole della nuova scuola sono praticamente sconosciute. Il Settore Istruzione e Politiche delle Differenze del Comune di Bologna, in collaborazione con diversi Enti, fra cui anche il nostro Servizio, ha avviato nel corso del triennio 2008-2010 un’indagine quantitativa e qualitativa volta a fornire un quadro dettagliato dello stato della condizione dei minori con disabilità, figli di migranti, presenti all’interno dei servizi educativi e scolastici della città di Bologna. Lo scopo era quello di approfondire alcuni aspetti ricollegabili alla relazione tra: 1) percorso migratorio, della famiglia e del bambino, 2) situazione di disabilità, problematiche comunicative e linguistiche rilevate e, rispetto all’interfaccia con i Servizi Sanitari, 3) aspetti relativi a diagnosi di disabilità, opportunità e percorsi di accesso ai Servizi. I dati che si riferiscono all’anno scolastico 2008-2009 hanno evidenziato come, per entrambi i campioni, bambini italiani e stranieri, la diagnosi maggiormente assegnata sia stata quella di disturbo dell’apprendimento; non emergono quindi differenze significative, né per quello che riguarda la patologia né per quello che riguarda la fascia anagrafica di accesso. La differenza principale riguarda invece l’elevata percentuale di allievi con disabilità figli di migranti sul totale degli alunni con disabilità e la percentuale di allievi con disabilità, figli di migranti, sul totale degli alunni figli di migranti (Figura 3). Elevato appare inoltre il numero di certificazioni assegnate che, nel caso di bambini figli di migranti, risultano essere in numero maggiore rispetto ai bambini autoctoni3.

3 Dati presentati nel corso del Convegno Alunni con disabilità, figli di migranti. Approcci culturali, questioni educative, prospettive inclusive, tenutosi a Bologna, il 29 ottobre 2010.


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Figura 3. Dati quantitativi relativi al numero di alunni con disabilità figli di migranti presenti nelle scuole della città di Bologna nell’anno scolastico 2008/2009. % allievi con disabilità figli di migranti sul totale alunni con disabilità

% allievi con disabilità figli di migranti sul totale alunni figli di migranti

Nidi

12%

1, 18%

Scuola infanzia Comunale

21, 09%

3, 31%

Scuola infanzia Statale

36, 84%

1, 87%

Scuola Primaria

23, 05%

3, 75%

Scuola secondaria I° grado Statale

23, 27%

5, 41%

Per quanto riguarda le tipologie di deficit attribuite a questi alunni in fase di attribuzione diagnostica, l’analisi dei codici ICD10 delle certificazioni in atto nell’anno scolastico 2008-2009 mostra che nella scuola d’infanzia statale la diagnosi posta per la certificazione è in prevalenza quella di disturbo evolutivo specifico dell’eloquio e del linguaggio, seguita da quella di disturbo specifico misto. Nella scuola primaria e nella scuola secondaria di primo grado sono invece numerose le certificazioni per disturbo misto delle capacità scolastiche, seguite da quella di ritardo mentale lieve; emergono inoltre con alta frequenza tutti i disturbi collocabili nell’area del linguaggio. Da questionari somministrati agli insegnanti di tutti e tre gli ordini di scuola emerge una concentrazione delle difficoltà scolastiche all’ambito linguistico e, solo in misura minore e meno significativa, si fa riferimento ad altre aree dell’apprendimento scolastico. La rilevazione frequente di disturbi psicopatologici, spesso in comorbidità con disturbi del linguaggio o dell’apprendimento, sembra segnalare l’esistenza di difficoltà di adattamento o di difficoltà nel processo d’integrazione, che emergono in corrispondenza dell’entrata di questi bambini nella scuola, reale momento d’ingresso nella società di accoglienza. Tali difficoltà possono coinvolgere anche i genitori e la famiglia nel suo insieme, nel momento in cui essa deve confrontarsi con istituzioni di cui non conosce le regole, potendo portare a difficoltà nel sistema di alleanza o di collaborazione reciproca fra famiglia migranti e Servizi scolastici e sanitari. L’inserimento scolastico e i percorsi di cura presso il Servizio di NPIA si confermano dunque come fattori importanti anche per l’integrazione dei bambini e degli adolescenti stranieri ma, nel caso di minori portatori di disabilità, il lavoro può diventare più complesso a causa delle difficoltà di accettazione e collaborazione della famiglia, legate ad aspetti della cultura di appartenenza. È nato così un Progetto specifico che propone interventi di gruppo per i genitori stranieri di minori disabili in carico al nostro servizio. L’esperienza ha visto coinvolte


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famiglie straniere, i cui figli, di età compresa fra i 4 e i 12 anni, presentavano disturbi di apprendimento e di comportamento. I temi attorno a cui si è strutturato il percorso sono stati: il percorso migratorio, la comunicazione della diagnosi, la sua comprensione da parte della famiglia, le cure proposte, gli eventuali percorsi alternativi scelti dai genitori, il rapporto con la scuola, inteso sia rispetto alla relazione genitori-insegnanti sia nella partecipazione alla vita scolastica. L’esperienza ci pare confermare questo strumento utile nel migliorare la collaborazione tra famiglie e Servizio, favorendo un percorso d’integrazione tra contesto culturale d’appartenenza e contesto di vita. L’adolescenza Le riflessioni qui riportate nascono dall’esperienza clinica maturata dall’U.O. di Psichiatria e Psicoterapia dell’Età Evolutiva, in particolare nell’articolazione del Day Hospital, cui è affidata l’accoglienza dei casi urgenti su invio del Pronto Soccorso degli Ospedali cittadini. Presso questo Servizio è in atto un Protocollo di Collaborazione con il Comune per la presa in carico dei minori stranieri non accompagnati. La stessa Unità Operativa ha anche assunto recentemente la responsabilità della salute mentale dei minori ristretti nell’Istituto Penale Minorile. Il rapporto di consulenza settimanale era stato però avviato già nel 1999 e formalizzato con specifico protocollo dal 2004. Dal giugno 2009, infine, il Servizio Psicologico all’interno dell’Istituto Penale Minorile e di tutte le strutture della Giustizia Minorile è transitato all’interno della stessa UO. In media attualmente giungono al Day Hospital 2 minori stranieri non accompagnati (MSNA) al mese; l’età media è attorno ai 17 anni e, solitamente, si tratta di maschi. Le tipologie diagnostiche sono rappresentate, in ordine di frequenza decrescente, da: disturbo depressivo (33, 3%), reazione depressiva (33, 3%), disturbo misto della condotta e delle emozioni (16, 6%) e disturbo di personalità borderline (16, 6%). Le problematiche cliniche di maggior rilievo sono costituite da condotte autolesive (41, 6%) e da uso di sostanze (58, 5%). Per quanto riguarda il servizio psicologico svolto nel campo della Giustizia Minorile, il primo intervento psicologico è costituito dalla valutazione della personalità del minorenne (per un totale di circa 200 casi l’anno). Negli ultimi abbiamo incontrato per lo più minori stranieri di seconda generazione, provenienti da famiglie migranti presenti in Italia da molti anni. Nei contesti restrittivi della libertà tale valutazione riguarda tutti i ragazzi in ingresso e si focalizza soprattutto sugli indicatori relativi alla tendenza agli agiti autolesivi. Nei casi in cui si evidenziano disturbi psicopatologici è presente una presa in carico individuale; è stata inoltre garantita l’attivazione di gruppi periodici di discussione rivolti a tutti i minori ospiti dell’Istituto Penale. Le maggiori difficoltà di questi adolescenti e giovani adulti riguardano quindi


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l’interiorizzazione di un’integrazione già complessa a livello socioculturale, derivante da situazioni di insostenibile incongruenza cognitiva ed emotiva. Nell’approccio con i minori stranieri, al di là degli elementi legati al quadro diagnostico e alle variabili relazionali di carattere individuale, abbiamo riscontrato con frequenza: diffidenza, scarsa autostima, fragilità narcisistica e immaturità. Problemi che sembrano accomunare questi ragazzi e che condizionano in modo significativo l’evoluzione della relazione diagnostico-terapeutica con una rilevanza che spesso è maggiore di altri aspetti classicamente presi in considerazione sia in ambito psichiatrico, sia in ambito psicoterapico (Costa, 2010). Rispetto agli studi sulla psicopatologia dell’adolescenza in situazioni di transculturalità sviluppati in altri Paesi, e in particolare in Francia, rileviamo una differenza significativa, nella nostra esperienza clinica, rispetto alle situazioni cliniche che giungono ai nostri Servizi, dove l’utenza afferente è composta prevalentemente da minori stranieri autori di reato o da minori stranieri non accompagnati. Minori quindi spesso portatori di eventi traumatici multipli, vissuti nel paese di origine, durante il viaggio migratorio vissuto in prima persona, ma anche eventi traumatici occorsi al momento d’ingresso nel nostro Paese, legati alla messa in atto di condotte a rischio per garantirsi la sopravvivenza nella prima fase d’inserimento (furto, spaccio, prostituzione). A questo si associano tensioni e difficoltà legate alla precaria situazione economica e all’ottenere una regolarizzazione e un riconoscimento della propria situazione legale in Italia, in particolare la possibilità di ottenere un permesso di soggiorno mediante lavoro. Al contempo questi giovani hanno scelto di venire in Italia attratti da un’aspettativa di vita idealizzata e tendono quindi a un forte adeguamento a usi e costumi italiani, attuando un percorso di acculturazione che mira all’assimilazione, attraverso una negazione della propria parte d’identità legata alla storia precedente al percorso migratorio. Un altro aspetto che caratterizza in modo peculiare l’attività clinica con gli adolescenti stranieri è la grande varietà delle nazioni e culture di provenienza (a differenza ad esempio dell’esperienza francese che si concentra prevalentemente sui nord-africani) che vanno dall’Africa del Nord, centrale e del sud, al continente asiatico (Bangladesh, Filippine, Iran, Afganistan, ecc.), all’Europa dell’Est, ognuna con proprie specificità. Per questi motivi e queste caratteristiche la casistica dei MSNA si differenzia anche, a nostro parere, da quella dei pazienti adulti immigrati in Italia e di conseguenza si differenzia anche la tipologia di intervento clinico rispetto a quello descritto per gli adulti stranieri che deve tenere molto di più in conto le implicazioni diagnostiche e terapeutiche della cultura di origine, portando a strutturare un intervento complesso e multiprofessionale che vede compresenti, assieme al paziente, diversi terapeuti e figure di mediazione culturale. Nel nostro caso, invece, si predilige la relazione individuale riservando l’utilizzo del mediatore culturale a un secondo momento, successivo ai colloqui, per approfondire il significato di alcuni gesti, azioni o affermazioni, oppure nei casi in cui la comprensione della lingua italiana è minima o del tutto assente. È stata di recente avviata una discussione periodica condotta da uno psicologo


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formato all’approccio transculturale. L’attenzione alla costruzione dell’alleanza terapeutica è, come detto, uno degli elementi costanti dell’impostazione tecnica del nostro intervento; in questo lavoro è stato inserito consapevolmente anche l’utilizzo dell’elemento culturale come fattore utile all’aggancio dei ragazzi. Gli obiettivi terapeutici focali che abbiamo nel tempo individuato come centrali per un efficace progetto di cura sono: – aumento della consapevolezza riguardo alla propria condizione con discriminazione fra i fattori legati alla realtà esterna e quelli legati alle caratteristiche di funzionamento mentale (base dell’accettazione di percorso educativo - comunitario o anche psicoterapico); – aumento delle capacità di autoanalisi rispetto alle emozioni e al controllo degli impulsi; – sperimentazione di una particolare relazione interpersonale che non punta direttamente a risultati di tipo educativo - sociale, ma alla comprensione rispettosa dei fenomeni psicologici e delle dinamiche in atto; – sostegno per la stima di sé e riconoscimento condiviso delle potenzialità (Luborsky, 1992). Riflessioni conclusive La popolazione straniera in età evolutiva in carico al nostro Servizio è aumentata nel corso del triennio 2007-2009 del 4, 61%, con un trend in progressiva crescita. Questo dato ci pare attesti innanzitutto la progressiva stabilizzazione e la graduale integrazione delle famiglie migranti sul nostro territorio. Tali famiglie infatti accedono al Servizio di NPIA prevalentemente in seguito al passaggio da un progetto migratorio di tipo transitorio a un progetto di tipo stanziale e quindi con l’integrazione, almeno parziale, della famiglia sul territorio (Scheppers et al., 2006). Il tasso di popolazione seguita da tutte le articolazioni del servizio conferma una buona accessibilità e fruizione da parte dei minori stranieri e delle loro famiglie. In tutta l’età evolutiva abbiamo riscontrato adesione ai progetti di cura e continuità dei contatti, assicurata anche dal lavoro di rete. L’inserimento scolastico e i percorsi di cura presso il servizio di NPIA si configurano come fattori di integrazione e di protezione anche per i bambini e gli adolescenti stranieri. L’esperienza sviluppata ci ha permesso di maturare alcune considerazioni generali rispetto alla tutela della salute dei minori stranieri. L’adeguatezza della risposta offerta da parte dei singoli servizi dipende innanzitutto da un lavoro di rete esteso anche alla rete dei servizi extra-sanitari, in particolare i servizi educativi, scolastici e sociali. Dal punto di vista clinico non si riscontrano specificità psicopatologiche: la specificità risiede nel percorso di integrazione e di costruzione dell’identità dei bambini e dei ragazzi migranti. Tuttavia la prevalenza di minori migranti con disabilità presso le istituzioni scolastiche di vario ordine della città di Bologna rispetto al totale dei


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minori con disabilità, mostra una tendenza delle famiglie migranti a rivolgersi al Servizio di Neuropsichiatria Infantile principalmente per patologie organiche o per ritardi di sviluppo dei propri figli. Tale aspetto può essere legato al fatto che qualora queste patologie ostacolino il percorso scolastico del minore, passaggio ritenuto fondamentale nel suo processo di integrazione sociale, queste famiglie vengano sollecitate maggiormente nella richiesta di aiuto. Tuttavia in alcuni casi è possibile ipotizzare anche una sovrastima dei ritardi o dei disturbi presenti nei figli di migranti, legata principalmente a mancanza di strumenti valutativi e diagnostici adeguati. Nella popolazione clinica di minori stranieri afferenti emergono frequentemente quadri clinici in cui trovano espressione disturbi di tipo neuropsicologico, quali disturbi di linguaggio, dell’apprendimento e ritardi di sviluppo, e di tipo psicopatologico o psichiatrico. Questa frequente comorbidità porta a interrogarsi sull’influenza dei possibili fattori coinvolti nello sviluppo della patologia. Accanto a fragilità individuali, sembra significativo in questo senso il possibile ruolo svolto dai fattori culturali, sociali e educativi, quali il ruolo del passaggio fra culture nello sviluppo di sintomi psicopatologici o dell’investimento delle lingue conosciute e del loro riconoscimento a livello scolastico nello sviluppo di disturbi del linguaggio o nelle difficoltà di apprendimento. Punti critici sono da rilevarsi nel nostro lavoro clinico. In primo luogo nell’impiego limitato dei mediatori, cui si è fatto ricorso soprattutto nei casi di maggiore difficoltà di comprensione nella lingua italiana. Riteniamo che ciò sia dovuto anche alla difficoltà di lavoro con personale che non fa parte dell’équipe, con cui si pone il problema di una rappresentazione condivisa e consapevole degli obiettivi dell’incontro. Ancora insufficienti appaiono anche gli interventi a carattere preventivo volti a favorire lo sviluppo nei minori stranieri di un reale bilinguismo additivo, indice di una buona integrazione fra cultura d’origine e cultura del paese di accoglienza. La nostra esperienza ci segnala come particolare attenzione dovrebbe essere riservata ai segnali di malessere di bambini e adolescenti di seconda generazione e alle esigenze dei loro percorsi di crescita, affinché, oscillanti e disorientati tra due culture, non si sentano stranieri a scuola, finendo per essere condizionati in modo negativo nelle loro prospettive future. Un altro elemento valutato con preoccupazione è l’isolamento sociale in cui spesso vivono le famiglie migranti, nello specifico le madri. Per loro occorre definire percorsi educativi aperti e accessibili per dare spazio e ascolto aiutandole ad uscire dalla condizione in cui spesso sono costrette ad affrontare la nascita e i primi anni di vita del loro figlio, attribuendo valore alle loro diverse modalità di accudimento (Moro et al., 2010). Nella realtà attuale, appare chiaro come non esista un modello unico di famiglia e non esista un solo modo di essere genitori, ma esista piuttosto una molteplicità di rappresentazioni riguardanti l’essere genitori e l’essere figli (Moro, 2011). Il nostro obiettivo, a partire dalla identificazione delle disfunzioni ancora presenti nella nostra pratica operativa, è sviluppare ulteriori spazi istituzionali, oltre che


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mentali, dedicati alla formazione, riflessione e progettazione condivisa fra le diverse professionalità e i diversi servizi. Poiché il mutamento è già in atto nelle nostre famiglie e nella nostra società, si dovrà dunque accelerare la trasformazione culturale e operativa in prospettiva interculturale, per non rischiare di risultare inadeguati di fronte ai nuovi problemi che ne derivano. Riassunto Vengono presentate alcune modalità operative specificatamente sviluppate per l’utenza straniera, partendo dall’analisi dell’organizzazione del Servizio e dei dati di utenza straniera afferita nell’intera area dei Servizi della Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (NPIA) dell’Azienda USL di Bologna. I dati mostrano che i minori stranieri giunti al Servizio nel 2009 rappresentano il 12.31% dell’utenza totale afferente; la maggior parte dei nuovi utenti presenta problemi di linguaggio e difficoltà di apprendimento. In adolescenza un’importante area di intervento riguarda il lavoro con minori non accompagnati. Il lavoro attuato porta a riflettere sulla complessità del lavoro clinico con i minori provenienti da altre culture, afferenti con problematiche diverse e specifiche nell’area dei Servizi della NPIA. Parole chiave Minori stranieri – Famiglie migranti – Organizzazione Servizi NPIA – Disabilità – Diversità culturale.

Bibliografia Costa S. (2010), Minori stranieri non accompagnati: strumenti e prospettive per la presa in carico, in G.B. Camerini, E. Sechi (a cura di), Riabilitazione psicosociale nell’infanzia e nell’adolescenza. Principi ed esperienze, Bologna, Maggioli Editore. Costa S., Rigon G. (2007), Minori stranieri non accompagnati: un modello di approccio psicopatologico nella diagnosi e nella terapia, in Atti del Congresso Nazionale della Sezione Psichiatria della SINPIA, 8-9 Novembre 2007, “Comportamento, crisi, integrazione e genitorialità oggi”. Luborsky L. (1992), Teoria e tecnica nella psicoterapia dinamica: i fattori terapeutici e la formazione per incrementarli, Psicoterapia e scienze umane, 3: 44-56. Magnani G. (2010), La comunicazione della diagnosi nella multiculturalità, in Atti della giornata “La comunicazione della diagnosi nel danno neurologico precoce”, 17 Dicembre, Imola (BO). Magnani G., Cassetti A. (2010), Il lavoro clinico precoce in situazione interculturale, in Atti del V Convegno Internazionale AISMI, 21-22 Maggio, Napoli. Martelli M., Impagliazzo S. (2007), La relazione genitori-bambino nella migrazione, in Atti del Convegno Famiglie Migranti e stili genitoriali, I servizi e la scuola in prospettiva interculturale, Provincia di Bologna, 26 Marzo 2007. Martelli M., Impagliazzo S., Magnani G., Et Al. (2009), La relazione genitoribambino nella migrazione: le specificità di una nuova popolazione clinica, Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, 76: 675-686.


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Measham T., Rousseau C., Nadeau L. (2005), The Development and Therapeutic Modalities of a Transcultural Child Psychiatry Service, The Canadian Child and Adolescent Psychiatry Review, 14(3): 68-72. Mindle K. (2005), Transcultural Child Psychiatry: Its History, Present Status and Future Challenges, The Canadian Child and Adolescent Psychiatry Review, 14(3): 81-84. Moro M.R. (2011), I nostri figli domani. Per una società multiculturale, Milano, Franco Angeli (in stampa) [tit. orig., Nos enfants demain. Pour une société multiculturelle, Paris, Odile Jacob, 2010]. Moro M.R., De la Noë Q., Mouchenik Y. (Eds) (2004), Manuale di psichiatria transculturale: dalla clinica alla società, Milano, Franco Angeli. Moro M.R., Neuman D., Réal I. (Eds) (2008), Maternità in esilio. Bambini e migrazioni, Milano, Raffaello Cortina, 2010. Scheppers E., van Dongen E., Dekker J., Geertzen J., Dekker J. (2006), Potential barriers to the use on health services among ethnic minorities: a review, Family Practice Advance Access, Febbraio 2006.


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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 504-519

Caratteristiche emotive e comportamentali dei Minori Stranieri Non Accompagnati Behavioral and emotional patterns of unaccompanied refugee adolescents Fiorenzo Laghi*, Carmine Cerrone**, Antonietta Sagaria*°, Vito Giacalone°°

Summary The present research is a pioneer study analyzing professional educators’ perspective working in a refugee center of Rome regarding their activities with unaccompanied refugee children (N=60). The main intent is to investigate both possible latent capacities and actual difficulties of this kind of migrant children. The qualitative and quantitative analysis is a pioneer study of the social workers’ perspective related to their job with unaccompanied refugee minors. A total sample of 14 educators was submitted the Child Behavior Checklist (CBCL 6/18) for the adolescents they were responsible for, thus to show any possible ethnic difference of emotional and behavioural patterns. The results from analysis of variance and post-hoc comparisons demonstrated statistically differences as for internalizing/externalizing behaviour issues. Further the present study enabled to make a qualitative analysis of representations’ educators regarding the problems they incur in their work with unaccompanied refugee minors, with a special view to adolescent’s ethnic differences and geographic origins. Key words Unaccompanied asylum-seeking children – Behavioral and emotional pattern – Professional social workers – Ethnic differences.

Introduzione Minori Stranieri Non Accompagnati: chi sono? A partire da questo secolo, i minori migranti sono diventati i nuovi protagonisti dei processi migratori arrivando a costituire un fenomeno migratorio a sé stante. Come sottolineano Saglietti e Zucchermaglio (2007), soprattutto negli ultimi due decenni la presenza dei minori soli – senza famiglia negli spostamenti umani – è di* Dipartimento

di Psicologia dei Processi di Sviluppo e Socializzazione, Facoltà di Medicina e Psicologia, Sapienza, Università di Roma. ** Psicologo, Coordinatore progetto “Scuola di volo”, Associazione Virtus Italia ONLUS, Consorzio di Solidarietà Sociale. *° Dipartimento di Psicologia dei Processi di Sviluppo e Socializzazione, Facoltà di Medicina e Psicologia, Sapienza, Università di Roma. °° Psicologo, Psicoterapeuta, Docente a contratto presso l’Università degli Studi di Tor Vergata.


CARATTERISTICHE EMOTIVE E COMPORTAMENTALI DEI MINORI STRANIERI

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venuta un fattore comune delle migrazioni a livello mondiale; il loro numero è drammaticamente aumentato e rappresentano in molti paesi di destinazione un segmento importante della popolazione alla ricerca di protezione e asilo. La definizione di Minore Straniero Non Accompagnato (MSNA) da adottare per inquadrare tale figura, è quella fornita dal Comitato per i Minori Stranieri: “Per minore straniero non accompagnato presente nel territorio dello Stato si deve intendere il minorenne non avente cittadinanza italiana o d’altri stati dell’Unione europea che, non avendo presentato domanda d’asilo, si trova per qualsiasi causa nel territorio dello Stato privo d’assistenza e rappresentanza da parte dei genitori o di altri adulti per lui legalmente responsabili in base alle leggi vigenti nell’ordinamento italiano” (art. 1, comma 2 del D.P.C.M. 535/1999; art. 1, D.P.R. 303/2004). In base alle linee guida del Comitato per i Minori Stranieri del 2003, oltre ai minori completamente soli, rientrano in tale categoria anche i minori che vivono con adulti diversi dai genitori (inclusi parenti entro il quarto grado), che non ne siano tutori o affidatari in base a un provvedimento formale, in quanto questi minori sono comunque privi di rappresentanza legale in base alla legge italiana. Vengono individuate dalla letteratura quattro tipologie frequenti di MSNA (Campani et al., 2002; Melossi e Giovannetti, 2003; Silva, 2006): – minori richiedenti asilo per motivi umanitari, per i quali sono previste misure di protezione temporanea; si tratta di minori in fuga da guerre, persecuzioni, conflitti. In questi casi il percorso di arrivo è caratterizzato da una molteplicità di tappe, dal susseguirsi di cambiamenti nelle aspettative e da una ridefinizione continua della meta; – minori vittime di tratta a scopo di grave sfruttamento, per i quali sono previste misure di protezione sociale; si intendono quei minori rispetto ai quali vi sia stato un riconoscimento formale del loro essere o essere stati vittime di grave sfruttamento attraverso un provvedimento formale delle autorità giudiziarie, ad esempio, o l’inserimento di un programma di protezione secondo l’art. 18 (si tratta spesso di giovani donne sfruttate in attività di prostituzione); – minori emigrati per ragioni economiche e alla ricerca di opportunità lavorative; emerge spesso un mandato economico imposto dalle famiglie che investono nel progetto migratorio del figlio. In questo caso infatti il progetto migratorio può essere condiviso dalla famiglia: se la partenza deriva da una decisione familiare, sono i genitori a sostenerne i costi, direttamente o indebitandosi; nelle situazioni di fuga o di decisioni individuali invece, il minore parte senza alcun tipo di supporto. Generalmente per i minori più giovani prevale una decisione di tipo familiare, mentre per i più grandi sono frequenti le decisioni prese autonomamente (Silva e Campani, 2004); – minori che arrivano in Italia per ricongiungersi con i genitori irregolari, ma che non possiedono i requisiti per avviare un ricongiungimento regolare. A queste cause di migrazione si aggiungono ulteriori fattori di spinta o di attrazione (Giovannetti, 2008), che vedono una parte di minori emigrare principalmente per il desiderio di sperimentare un nuovo modo di vivere, attratti da nuovi modelli e stili di vita, costruiti su un immaginario della realtà d’accoglienza fondato spesso


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su conoscenze di natura parentale o amicale, o mediatiche, attraverso le immagini televisive ad esempio. Come evidenziato da Giovannetti (2008) assume un ruolo importante nella scelta di migrazione, la destrutturazione sociale che il minore vive nel suo paese; il proprio contesto di socializzazione viene progressivamente svuotato dall’emigrazione; il minore decide quindi di partire seguendo l’esempio di amici o parenti che hanno già abbandonato il paese. In Italia, prevalgono coloro che migrano per motivi economici e i minori sfruttati da organizzazioni criminali, anche se diventa difficile l’analisi del fenomeno, poiché elementi trasversali possono accomunare soggetti partiti per motivi differenti ma che, una volta giunti in Italia, si trovano a sperimentare vissuti simili (Bertozzi, 2005). Difficoltà emotive e comportamentali nei MSNA La condizione di minore straniero non accompagnato è in genere caratterizzata da tre elementi centrali: si tratta di soggetti che intraprendono un percorso di migrazione autonomamente, principalmente adolescenti e con lo status di rifugiati. In quanto minori che migrano da soli, in fuga dal loro paese d’origine, tutti condividono l’esperienza fondamentale della perdita di: casa, averi, famigliari, amici, identità culturale, valori e abitudini, status e prospettive future (Berman, 2001). Inoltre, le esperienze traumatiche – di guerra, maltrattamenti fisici o sessuali, morte di una persona cara, possibile permanenza nei campi profughi – vanno a costituire spesso una parte essenziale della loro storia vissuta nel proprio paese d’origine (Hicks et al., 1993; Barrett et al., 2000). Anche il viaggio verso il paese ospitante può essere traumatizzante, a causa di un percorso migratorio difficile, pericoloso e di condizioni di vita instabili, o per la possibile immissione in circuiti illegali (Derluyn e Broekaert, 2005). Inoltre anche una volta giunti nel paese ospitante, questi giovani possono sperimentare eventi traumatizzanti, come le inchieste previste dalla procedura di asilo, la vita nei centri di accoglienza, manifestazioni di razzismo. In quanto adolescenti, questi minori si trovano a dover completare l’importante compito di sviluppo della formazione della propria identità, che coinvolge inoltre lo sviluppo della personalità, dell’identità sessuale e sociale e l’acquisizione di nuove competenze (Derluyn et al., 2005). Per i giovani rifugiati, che si confrontano con esperienze traumatiche senza figure parentali di riferimento e in un contesto sociale sconosciuto, può essere quindi molto complicato riuscire a portare a termine questi importanti compiti di sviluppo (Ajdukovic, 1998; Bruce, 2001). A causa delle loro condizioni di vita come giovani separati, sviluppano una grande autonomia che si manifesta spesso con una maturazione precoce e richieste di enormi capacità di resilienza, ma tale condizione risulta in netto contrasto con la situazione di dipendenza in cui cadono una volta arrivati nel paese ospitante (Derluyn et al., 2005). Inoltre, come rifugiati o immigrati, devono cominciare una nuova vita in un paese sconosciuto, dove non hanno familiarità con la lingua, con i servizi sociali e le istituzioni, gli usi e costumi. La combinazione di queste caratteristiche – di essere cioè, un rifugiato, adolescente e di non essere accompagnato – potrebbe ritenersi un ostacolo al benessere emotivo di questo gruppo di minori (Derluyn e Broekaert, 2005).


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Appare comune in letteratura, l’opinione che il processo migratorio di per sé, possa essere considerato un fattore di rischio ampiamente riconosciuto per lo sviluppo di diversi problemi emotivi e comportamentali, soprattutto negli adolescenti. Se il minore è obbligato a passare attraverso questo processo di migrazione senza il sostegno e la protezione di un genitore o un adulto di riferimento, il suo benessere emotivo ne risulta maggiormente minacciato. Molti studi mostrano come il processo migratorio possa comportare lo sviluppo di diverse difficoltà emotive e comportamentali, quali stress post-traumatico, depressione, ansia, paura di recidiva, sensi di colpa, paure di separazione, dolore, evitamento sociale, confusione di identità, disturbi alimentari e del sonno e comportamento delinquenziale. Dagli studi condotti da diversi autori (Derluyn e Broekaert, 2007; Sourander, 1998) emerge, ad esempio, una prevalenza di condotte di tipo internalizzante, con sintomatologia grave e patologica in particolare nei disturbi di ansia, depressione e post-traumatici da stress. I risultati delle ricerche confermano una maggiore prevalenza di comportamenti internalizzanti nei minori stranieri non accompagnati confrontati ad adolescenti che intraprendono il percorso migratorio insieme ad un adulto di riferimento (Derluyn, 2005). Dyregrov et al. (2002) constatano come quasi tutti i sintomi sembrano persistere a lungo, dimostrando che anche i bambini e gli adolescenti che vivono da lungo tempo nel paese di accoglienza possono ancora soffrire di stress emotivo. Un altro fattore importante che influenza il benessere emotivo del minore rifugiato è legato alla quantità di eventi traumatici esperiti (Weine et al., 1995; Seedat et al., 2004). Uno studio condotto da Derluyn (2005) sul benessere emotivo degli adolescenti migranti rispetto ai coetanei belgi ha chiaramente indicato come il numero di eventi traumatici esperiti rappresenti uno dei fattori predominanti nell’influenzare il livello dei problemi emotivi. Dagli studi presenti in letteratura, risulta che i giovani rifugiati non accompagnati sperimentino un numero significativamente più alto di esperienze traumatiche rispetto ai minori rifugiati accompagnati (Derluyn, 2005), e quindi, anche per questo fattore di rischio, si riscontra un livello di difficoltà emotivo-comportamentale maggiore per il primo gruppo. Questi studi sembrano suggerire che l’esperienza di diversi eventi traumatici possa avere un effetto cumulativo, e quindi una influenza ancora più negativa per gli adolescenti sul proprio benessere emotivo (Derluyn, 2007). I minori rifugiati non accompagnati o separati dai loro genitori o caregiver sono quindi esposti al grave rischio di vivere ripetuti eventi traumatici, compromettendo in maniera decisiva il proprio benessere emotivo. La constatazione effettuata da Derluyn (2005), che i giovani rifugiati non accompagnati soffrano maggiormente di difficoltà nelle condotte emotive rispetto a minori rifugiati accompagnati, porta ad ipotizzare che la separazione da parte dei genitori possa condurre ad una gestione più difficile dell’intero processo di migrazione. Derluyn e Broekaert sostengono inoltre la maggior facilità di identificazione da


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parte degli operatori sociali, dei problemi relativi a comportamenti esternalizzanti (problemi di condotta e iperattività) rispetto alla presenza di problematiche internalizzanti, forse perché maggiormente visibili. Risulta quindi necessario effettuare uno screening di questa popolazione relativamente alle diversi problematiche emotive e comportamentali, considerando l’importanza dei fattori di resilienza a disposizione del minore, ed esplorando a fondo le aspettative, le esigenze e i bisogni di questi adolescenti (Derluyn e Broekaert, 2007). Obiettivi e ipotesi di ricerca Lo scopo della presente ricerca è indagare, attraverso una metodologia qualitativa e quantitativa, la presenza di disturbi emotivi e comportamentali di un gruppo di adolescenti MSNA considerando il punto di vista degli educatori professionali – che operano in centri di accoglienza del territorio romano – al fine di individuare e analizzare le possibili potenzialità e difficoltà riguardanti questa categoria di migranti. In particolare, si intende verificare l’eventuale presenza di differenze nella valutazione di aspetti esternalizzanti/internalizzanti che caratterizzano le condotte emotive e comportamentali in relazione all’etnia di appartenenza e alla provenienza geografica del minore. Il secondo obiettivo è indagare la percezione degli educatori rispetto al comportamento dei minori stranieri non accompagnati con cui lavorano, evidenziando le principali problematiche e le potenziali risorse insite nelle relazioni instaurate. Metodologia Soggetti e procedure di somministrazione Hanno partecipato alla ricerca 14 educatori professionali (9 donne e 5 uomini) che operano presso la struttura romana di prima e seconda accoglienza, Scuola di Volo, rivolta a minori stranieri non accompagnati, nell’ambito del progetto “Buone prassi dell’accoglienza dei minori stranieri non accompagnati” finanziato dall’Associazione Virtus Italia onlus Consorzio di Solidarietà Sociale, in seguito ad un contratto di ricerca con il Dipartimento dei Processi di sviluppo e socializzazione della Facoltà di Medicina e Psicologia dell’Università degli studi di Roma, Sapienza, il cui referente scientifico è il primo autore dell’articolo. Le somministrazioni sono state effettuate collettivamente, senza limiti di tempo o di parole. Agli educatori è stato chiesto di compilare, per ogni minore straniero non accompagnato di cui erano operatori di riferimento, la Child Behavior Checklist (CBCL 6/18), con la richiesta di rispondere riflettendo individualmente. I dati forniti dagli educatori si riferiscono ad un gruppo totale di 60 minori stranieri non accompagnati, di sesso maschile e di età compresa in un range fra i 16 e i 18 anni, appartenenti a diversi gruppi etnici. Nello specifico, per quanto concerne la provenienza dei 60 minori stranieri non accompagnati, 18 ragazzi provengono da diversi paesi dell’Africa occidentale (Costa


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D’Avorio, Guinea, Senegal, Sierra Leone, e Gambia), 18 da paesi dell’Asia meridionale (Bangladesh, Bengala e India), 10 adolescenti dall’Afghanistan, 7 dall’area balcanica (Moldavia, Kosovo, e Albania), e infine 7 dall’Egitto. Prima della somministrazione degli strumenti, è stata fornita una breve descrizione degli obiettivi dell’indagine agli educatori, con la specificazione che la procedura di raccolta dei dati sarebbe avvenuta garantendo l’anonimato dei minori. Strumenti Child Behavior Checklist (CBCL 6/18) La CBCL versione dai 6 ai 18 anni (Achenbach e Rescorla, 2001), è una scala di valutazione del comportamento infantile, sviluppata su base empirica che adotta una prospettiva multipla e multi-assiale. I questionari CBCL (adattamento italiano di Frigerio et al., 2001) sono composti da 2 sezioni: una prima parte che valuta le competenze e il funzionamento adattivo – la qualità della partecipazione del minore ad attività varie (sportive, domestiche e scolastiche) e la qualità delle sue relazioni con fratelli, genitori e coetanei – e da una seconda parte, costituita da 118 affermazioni relative a comportamenti sintomatici e a problemi emozionali, articolate su scala Likert a tre livelli in riferimento all’intensità e alla frequenza di ogni comportamento, che va da “molto vero” (2), “in parte o qualche volta vero” (1), a “non vero” (0). La scala viene compilata dall’operatore di riferimento che conosce e segue il ragazzo da almeno sei mesi. Vengono inoltre formulate delle domande aperte in cui si chiede all’operatore di descrivere le preoccupazioni relative al ragazzo, quali sono a suo parere gli aspetti migliori del ragazzo, la relazione instaurata e le difficoltà incontrate nel lavoro. Per quanto concerne le 118 affermazioni, sono state effettuate alcune modifiche nella formulazione degli item, che non hanno però comportato nessun cambiamento nello scoring e non hanno influito sulla validità della prova. Le modifiche si riferiscono alla sostituzione della parola “casa/scuola” con “comunità”, per gli item 22-2328-30-67-81; nello specifico, l’item 22 (“È disobbediente a casa”) è stato modificato nel seguente modo: “È disobbediente in comunità”; l’item 23 (È disobbediente a scuola) è stato modificato con “È disobbediente al di fuori della struttura”; l’item 28 (“Infrange le regole a casa, a scuola, o altrove”), con “Infrange le regole in comunità o altrove; l’item 30 (“Ha paura di andare a scuola”) con “Ha paura di uscire dalla comunità”; l’item 67 (“Scappa via da casa”) con “Scappa via dalla comunità” ed infine l’item 81 (“Ruba in casa”) è stato modificato in “Ruba in comunità”. La CBCL 6/18, misura 8 scale sindromiche relative a diversi quadri problematici: - ansia/depressione: valuta la presenza di sintomi di tipo depressivo; (esempio di item: “Ha paura di uscire dalla comunità”); - ritiro/depressione: valuta la chiusura sociale, la tendenza ad isolarsi, la timidezza e la riservatezza; (un esempio di item: “È riservato, tiene le cose per sé”); - lamentele somatiche: valuta la tendenza ad esprimere ansia e preoccupazione attraverso disturbi fisici come nausea, mal di stomaco, mal di testa; (esempio di item: “Ha problemi fisici senza cause mediche conosciute”);


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– problemi sociali: valuta la difficoltà nelle relazioni con i coetanei; (esempio di item: “È molto attaccato agli adulti, troppo dipendente”); – problemi del pensiero: valuta la presenza di pensieri e percezioni che non trovano riscontro nella realtà; (esempio di item “Non riesce ad evitare certi pensieri, ossessioni”); – problemi attentivi: valuta la difficoltà a mantenere la concentrazione e la tendenza a comportamenti iperattivi, quali impulsività, nervosismo e irrequietezza motoria; (esempio di item: “Non riesce a concentrarsi, a mantenere l’attenzione a lungo”); – comportamento trasgressivo: valuta la tendenza ad assumere comportamenti di tipo delinquenziale; (un esempio di item: “Infrange le regole in comunità”); – comportamento aggressivo: valuta la presenza di comportamenti aggressivi, provocatori e distruttivi nei confronti di persone o cose; (un esempio di item: “Discute in modo polemico”). Allo scopo di integrare la misurazione che può essere ottenuta dalle Scale Internalizzanti (sindromi che riguardano soprattutto conflitti interni), Esternalizzanti (ci si riferisce soprattutto a conflitti che riguardano la sfera interattiva e sociale) e dalle Scale né Internalizzanti, né Esternalizzanti (ci si riferisce a situazioni che non risultano associate esclusivamente ad una delle due sindromi precedenti, ma non costituiscono un gruppo sindromico a sé stante), lo strumento include l’uso di scale orientate alle categorie e ai criteri diagnostici del DSM-IV (APA, 1994). Si tratta di sei scale “DSM-oriented”, in grado di orientare il clinico e il ricercatore sulla diagnosi da formulare in base ai criteri del DSM-IV per i seguenti disturbi (Achenbach e Rescorla, 2000, 2001): Scala DSM I (problemi affettivi – distimia e depressione maggiore-); Scala DSM II (problemi d’ansia); Scala DSM III (problemi somatici); Scala DSM IV: (problemi da deficit di attenzione/iperattività); Scala DSM V (problemi oppositivi provocatori); Scala DSM VI (problemi della condotta). Si ottengono inoltre indici sulla problematicità globale, attraverso un punteggio totale riferito alle condotte internalizzanti (la somma delle prime tre scale sindromi che sono: ansia/depressione, ritiro/depressione, lamentele somatiche), un punteggio totale di esternalizzazione (sommando i punteggi ottenuti alle scale sindromiche comportamento trasgressivo e comportamento aggressivo), ed un punteggio totale (in cui vengono incluse le scale sindromiche né internalizzanti né esternalizzanti: problemi sociali, problemi del pensiero, problemi attentivi). I punteggi standardizzati e cut off permettono di confrontare popolazioni cliniche e non cliniche con valori buoni di attendibilità e validità (Dedrick et al., 1997; De Groot, Koot e Verhulst, 1994). Gli indici di attendibilità, calcolati sul presente campione, vanno da un minimo di.85 per la dimensione Lamentele somatiche ad un massimo di.88 per la dimensione Comportamento aggressivo. Metodologia statistica Per verificare la presenza di differenze statisticamente significative ai punteggi medi delle diverse dimensioni della CBCL, è stato computato un disegno di Analisi della Varianza Multivariata (MANOVA), considerando, come variabile indipenden-


CARATTERISTICHE EMOTIVE E COMPORTAMENTALI DEI MINORI STRANIERI

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te, il gruppo etnico di appartenenza dei minori stranieri non accompagnati, e come variabili dipendenti le dimensioni della CBCL. La scomposizione degli effetti univariati e i successivi confronti post-hoc (test di Duncan con p<.05) hanno permesso di evidenziare le differenze nelle condotte emotivo-comportamentali tra gruppi appartenenti a diverse etnie. Per quanto riguarda la domanda “Quali sono le principali difficoltà incontrate nel lavoro con il minore?”, è stata effettuata un’analisi del contenuto mediante il programma Nudist (Non numerical Unstructured Data Indexing, Searching and Theory-building). Le categorie concettuali sono state ricavate a posteriori. Sono state individuate in ogni singolo item le unità di analisi definibili come simboli-chiave caratterizzati da pregnanza semantica e in seguito sono state calcolate le frequenze differenziate per categoria. Risultati Caratteristiche emotive e comportamentali dei MSNA L’Analisi della Varianza Multivariata (MANOVA) con metodo Lambda di Wilks, considerando come variabili dipendenti le dimensioni della CBCL, ha mostrato differenze di etnia statisticamente significative [Lambda di Wilks =.18; F(60,162) = 1.46; p <.001]. La scomposizione degli effetti univariati e i successivi post-hoc (Duncan test; p<.05) ha evidenziato differenze statisticamente significative ai punteggi medi delle scale sindromiche: Problemi sociali (F(4,55)=2.96; p<.05), Comportamento trasgressivo (F(4,55)=3.53; p<.05), Comportamento aggressivo (F4,55=6.30; p<.001), Totale condotta esternalizzante (F(4,55)=5.28; p<.05), Problematicità totale (F(4,55)=3.16; p<.05), e ai punteggi medi della scala DSM V che valuta i Disturbi oppositivo-provocatori (F(4,55)=3.48; p<.05) e DSM VI che valuta i Problemi della condotta (F(4,55)=5.33; p<.05). Dai confronti post-hoc si evince che per la dimensione Problemi sociali, i minori afgani ed egiziani ottengono punteggi medi maggiori rispetto a ragazzi di etnia asiatica e balcanica. I ragazzi di etnia africana presentano invece i valori medi più bassi nelle problematiche relative all’integrazione sociale. Sono i ragazzi egiziani ad ottenere punteggi medi significativamente maggiori alla dimensione Comportamenti aggressivi rispetto ai ragazzi afgani, che a loro volta ottengono punteggi medi più alti dei rimanenti gruppi. In riferimento alla scala Comportamento trasgressivo e alla scala sindromica Comportamento esternalizzante, il gruppo dei ragazzi egiziani ottiene punteggi medi statisticamente più alti rispetto ai soggetti afgani e provenienti dalla penisola balcanica e questi a loro volta raggiungono valori medi statisticamente più alti nel comportamento trasgressivo rispetto alle altre etnie che non si differenziano tra loro. Per il punteggio di Problematicità totale, si evidenzia come gli egiziani ottengano punteggi maggiori rispetto a tutti i restanti gruppi etnici, subito dopo si collocano i minori afgani che comunque ottengono punteggi superiori ai minori provenienti dall’Asia meridionale e dai paesi balcanici che non si differenziano tra loro. Gli africani ottengono invece i valori medi più bassi.


2.57 a 2.07

4.71 2.49 5.57 a

10.42 6.26 13.42 a 7.18 30.85 a

3.28 2.36 2.71 a 2.05 4.42 a 3.20

2.90 a 1.91 2.30 1.94 3.80 3.70 3.80 b 4.60 b 4.29 12.60 9.76 8.40 b 6.93 26.30b 18.29 2.70 3.16 2.80 2.85 1.00 1.15 2.00 2.62 2.20 b 2.09 2.00 b 2.30

Problemi sociali

Problemi del pensiero

Problemi attentivi

Comp. trasgressivo

Comp. aggressivo

Totale internalizzante

Totale esternalizzante

Problematicità totale

Problemi affettivi (I)

Problemi d’ansia (II)

Problemi somatici (III)

Deficit attenzione/ iperattività (IV)

P. oppositivi-provocatori (V)

P. della condotta (VI)

Note *P<.05 **P<.001 Duncan test: le lettere diverse corrispondono a punteggi medi diversi

3.15

0.28 0.75

1.20 1.47

Lamentele somatiche

0.28 0.75

2.42 1.98

2.14 1.77

8.41

7.85 a 4.48

2.76

2.00 1.41

6.42 3.15

7.50 5.40

Ritiro/Depressione

3.71 2.92

3.90 3.60

Egiziani M SD

Ansia/Depressione

Afghani M SD

2.11

0.50c 1.04

0.77c 0.11

1.05 1.95

0.50 0.85

1.05 1.25

1.44 1.42

13.33d 9.86

3.55 c 4.06

7.61 6.03

1.66 c 2.08

1.88 c

1.83 2.50

0.83 1.15

0.83 c 1.09

0.50 0.85

5.16 4.30

1.94 1.68

Africa occidentale M SD

2.31

1.05 c 1.25

0.83 c 1.15

1.72 1.74

0.55 1.19

1.77 1.80

2.55 2.22

17.72c 13.91

3.94 c 4.67

9.61 8.56

2.16 c 2.50

1.77 c

2.88 2.49

1.66 2.08

1.61 b 1.71

0.77 1.30

6.00 5.29

2.83 3.01

Asia meridionale M SD

3.72

2.42 b 3.55

1.28 c 1.49

1.28 1.25

0.28 0.48

1.71 1.70

1.42 2.14

16.42c 13.15

6.00 b 6.29

8.28 7.95

2.71 c 2.69

3.28 b

2.85 2.36

1.57 2.07

1.57 b 2.07

0.42 0.53

5.14 2.14

2.71 3.14

Penisola balcanica M SD

5.33**

3.48*

1.68

0.79

1.59

0.97

3.16*

5.28**

0.72

6.30**

3.53*

1.83

1.35

2.96*

1.03

0.44

0.99

F4,55

Tabella 1. Punteggi medi CBCL 6/18 per i cinque gruppi etnici: afghani (n=10), egiziani (n=7), africa occidentale (n=18), asia meridionale (n=18) e penisola balcanica (n=7).

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CARATTERISTICHE EMOTIVE E COMPORTAMENTALI DEI MINORI STRANIERI

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Un’ulteriore differenza si presenta nella scala DSM V che valuta i Problemi oppositivi provocatori; anche per questa dimensione i ragazzi egiziani presentano valori medi superiori rispetto ai minori di etnia afgana; questi ultimi a loro volta ottengono valori medi superiori rispetto ai restanti tre gruppi etnici (Africa occidentale, Asia meridionale e Paesi balcanici) che non si differenziano tra loro. Infine, nella scala DSM VI che valuta i Disturbi della condotta, il gruppo dei ragazzi egiziani ottiene punteggi medi statisticamente superiori sia rispetto ai ragazzi di etnia afgana che ai ragazzi provenienti dall’area balcanica e questi a loro volta presentano valori medi statisticamente più alti rispetto ai minori di etnia asiatica ed africana, che non sembrano differenziarsi tra loro. Principali difficoltà incontrate degli educatori nel lavoro con i MSNA Dall’analisi qualitativa effettuata sulle risposte fornite dagli educatori alla domanda “Quali sono le principali difficoltà incontrate nel lavoro con il minore?” (Fig. 1), si rileva per il lavoro con i MSNA di etnia afgana, prevalentemente, una “difficoltà nell’istaurare una relazione” che si declina in reazioni da parte dei ragazzi di diffidenza, scarsa condivisione dei propri vissuti, riservatezza, evitamento (30%); tali ragazzi evidenziano inoltre una condotta caratterizzata da “chiusura emotiva” ed introversione (30%) che rende difficile all’inizio creare un rapporto di fiducia. Si sottolinea, anche, la difficoltà incontrata nel far comprendere l’importanza della “progettazione a lungo termine” (20%) nel proprio percorso di integrazione e autonomia. Tale problematica si riflette da una parte nella difficoltà dei ragazzi a seguire gli interventi educativi e a misurare le proprie capacità su nuovi obiettivi, e dall’altro lato nella difficoltà dell’educatore a responsabilizzare i minori al rispetto degli impegni presi e a coinvolgerli nelle diverse attività educative. Vengono segnalate inoltre difficoltà riguardo al modo in cui i minori gestiscono e affrontano gli eventi e le situazioni stressanti (20%); si rileva come problematica rilevante, nel lavoro quotidiano col minore, la presenza di sentimenti depressivi e stati d’ansia che non permettono ai ragazzi di etnia afgana di proiettarsi in modo positivo nel quotidiano e nel percorso futuro. Relativamente all’etnia egiziana, le maggiori difficoltà riportate dagli educatori riguardano l’area della fiducia (30%). Le altre difficoltà possono essere ricondotte (14%) al disinteresse per lo studio, all’essere facilmente influenzabili dai pari, alla programmazione degli incontri, all’offerta di alternative progettuali valide. Un educatore, infine, esprime la propria difficoltà nell’affrontare situazioni che si ripetono ciclicamente, dicendo di avere la sensazione di “ricominciare ogni volta da zero”. Tra le difficoltà incontrate dagli educatori nel lavoro con i minori stranieri non accompagnati di etnia africana, quella principale è riconducibile alla categoria “difficoltà di comunicazione” (72%); si tratta principalmente di difficoltà linguistiche, dovute alla scarsa comprensione e al lento apprendimento della lingua italiana da parte dei ragazzi, ma anche a problematiche relazionali dovute all’eccessiva riservatezza e timidezza di questi minori. Come barriera ad una comunicazione efficace, viene indicata anche una mediocre capacità dei ragazzi di ascolto e confronto (11%). Allo stesso tempo si evidenzia la necessità – per facilitare tale comunicazione – di un ascolto empatico da parte dell’educatore. Emerge preoccupazione anche per la scarsa tolleranza


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Figura 1. Analisi del contenuto relativa al quesito: «Le principali difficoltà che incontra nel lavoro con lui/lei» (Domanda 4, prima sezione CBCL).

alle frustrazioni mostrata da alcuni ragazzi (11%) ed apprensione per la situazione sanitaria di un ragazzo, come ostacolo alla riuscita del suo progetto educativo (6%). Nel lavoro con ragazzi di etnia asiatica si evidenzia principalmente una “difficoltà comunicativa” (44%), dovuta tanto allo scarso studio/comprensione della lingua italiana da parte dei ragazzi, quanto ad una comunicazione caratterizzata da proteste/ richieste eccessive o da eccessiva timidezza. Anche in questo caso, viene confermata la preoccupazione, già espressa in precedenza dagli educatori, di non riuscire a far comprendere ai ragazzi quanto questo disinteresse per lo studio della lingua possa


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ostacolare l’intero percorso di autonomia. Alcuni operatori dichiarano di non rilevare nessuna difficoltà in particolare nel lavoro con questi ragazzi (22%); altri evidenziano una scarsa motivazione a seguire il progetto educativo proposto (per il 17%), uno scarso rispetto per le regole di convivenza (6%), e difficoltà nell’instaurare relazione significativa con il minore (11%). Anche nel lavoro con ragazzi provenienti dalla penisola Balcanica, alcuni operatori non riscontrano nessuna difficoltà in particolare (29%), mentre una maggiore difficoltà si ritrova nella responsabilizzazione al progetto educativo (29%); problematiche di entità minore (14%) riguardano difficoltà di ordine pratico – soprattutto per ciò che riguarda l’organizzazione dei colloqui individuali – uno scarso rispetto per le regole sia all’interno che all’esterno della struttura, ed una forte chiusura emotiva. Discussione e conclusioni Dall’analisi quantitativa effettuata per verificare la presenza di differenze statisticamente significative – nella valutazione di condotte emotivo-comportamentali – relativamente all’appartenenza etnica e alla provenienza geografica, i risultati dimostrano che i minori stranieri non accompagnati egiziani ottengono punteggi superiori a quelli delle altre etnie considerate, in tutte le scale sindromiche in cui risultano esserci differenze statisticamente significative tra gruppi etnici, in particolar modo in quelle relative ai conflitti riguardanti la sfera interattiva e sociale – comportamento aggressivo, comportamento trasgressivo e totale condotta esternalizzante –. Sembrerebbe, dai dati riportati dagli educatori, che questi adolescenti presentino maggiore difficoltà – soprattutto nella fase iniziale – ad affidarsi ad un progetto educativo, probabilmente a causa di una maggiore volontà di agire in maniera autonoma, essendo un processo migratorio fortemente caratterizzato da un mandato economico (Saglietti e Zucchermaglio, 2007). Dimostrano inoltre, insieme ai ragazzi provenienti dall’area balcanica (Moldavia, Kosovo, Albania) e ai minori afgani, una maggiore vulnerabilità ad essere influenzati da connazionali o da una rete di amicizie esterne in comportamenti potenzialmente devianti. I minori provenienti dai paesi dell’Africa occidentale e dall’Asia meridionale sembrano invece dimostrare minori irritabilità, pochi comportamenti provocatori/distruttivi ed un rispetto maggiore per le regole. Si riscontrano inoltre, maggiori difficoltà di integrazione soprattutto nei minori egiziani e afghani probabilmente dovute a difficoltà nella comprensione linguistica e ad una maggiore riservatezza emotiva, una timidezza caratteriale per quanto riguarda i minori egiziani, e ad una diffidenza di fondo dei minori afghani, che li porta ad ottenere con più fatica un effettivo inserimento sociale. I dati sembrano suggerire come dalla percezione degli educatori, i minori egiziani si dimostrino maggiormente caratterizzati da atteggiamenti taciturni e talvolta di facile irritabilità, attuati attraverso il discutere in modo polemico. Anche i ragazzi afghani, però, risultano caratterizzati in modo significativo da tali comportamenti, causati probabilmente dalla presenza di problematiche traumatiche (spesso si tratta di richiedenti asilo politico come indicato da Saglietti e Zucchermaglio, 2007), e da


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una mancata propensione al confronto e all’ascolto. I restanti tre gruppi etnici – africani, asiatici e minori provenienti dall’area balcanica – non sembrano distinguersi nell’adozione di condotte oppositive-provocatorie. Complessivamente coloro che sembrano dimostrare problematicità maggiori nelle condotte emotivo-comportamentali risultano essere i minori egiziani ed afghani, probabilmente legate a vissuti precedenti al viaggio migratorio, che si ripercuotono nell’attività quotidiana. Al contrario, i minori provenienti dai paesi dell’Africa occidentale risultano avere minori problematiche comportamentali. In accordo con alcuni studi presenti in letteratura si riscontra la maggiore facilità degli operatori sociali di riscontrare la presenza di condotte esternalizzanti, rispetto alla presenza di problematiche internalizzanti (Derluyn e Broekaert, 2007). Dall’analisi qualitativa effettuata per indagare la percezione che gli educatori hanno rispetto al comportamento dei minori stranieri non accompagnati con cui lavorano, al fine di evidenziarne le principali difficoltà e le potenziali risorse, viene messa in luce soprattutto la preoccupazione per l’aspetto di chiusura emotiva/diffidenza che caratterizza questi ragazzi e che non consente loro di affidarsi completamente all’educatore di riferimento e ai suoi interventi, come nel caso ad esempio dei minori di etnia afgana ed egiziana. Tale chiusura potrebbe trovare una spiegazione se considerata come strategia di coping del minore non accompagnato come individuato recentemente da un lavoro di Raghallaigh e Gilliganin (2010). Come spiegano gli autori, la diffidenza sembra rappresentare una strategia in quanto funzionale all’aumento del proprio senso di resistenza e nel ridurre al minimo il rischio di essere feriti o traditi. Come evidenziato da altri autori, la diffidenza viene spesso usata per autoproteggersi, sebbene possano sorgere difficoltà interpersonali a causa di questa mancanza di fiducia (Mitchell, 1990; Anderson, 2001). Spesso minori stranieri non accompagnati dimostrano nella quotidianità l’intenzione di voler tacere sulla propria situazione passata e presente, preferendo sopprimere i pensieri e le emozioni legate ad un vissuto difficile (Kohli, 2006). La chiusura emotiva assume dunque il ruolo di aiuto concreto per i minori stranieri, nel rapportarsi alle attuali circostanze di vita. Goodman (2004) mette in luce come questo modello di coping, anche se adattivo in situazioni traumatiche, possa essere problematico nel lungo periodo. Allo stesso modo, Beiser e Wickrama (2004) suggeriscono che la propensione a sopprimere e a disconnettersi con il passato possano rappresentare efficaci strategie a breve tempo, ma di difficile mantenimento nel lungo termine. Altre criticità, evidenziate dagli operatori, riguardano lo stabilire un “rapporto interpersonale” con i minori stranieri che mostrano maggiore facilità iniziale a relazionarsi all’interno del gruppo dei pari e della propria comunità di appartenenza, piuttosto che con le figure adulte e di riferimento. Si sottolinea la difficoltà di creare una relazione di fiducia, di capire chi si ha di fronte, e di riuscire a mantenere il giusto equilibrio tra distacco professionale e comportamenti empatici. Sempre secondo Raghallaigh e Gilliganin anche l’agire in maniera indipendente, la tendenza a percepirsi come indipendenti e autonomi, rappresenta un’ ulteriore strategia di coping per questi ragazzi, poiché sembra permettere loro un incremento sul


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controllo sugli eventi. Pur dando importanza alle relazioni interpersonali con i pari e con gli educatori, i minori stranieri che attuano questa strategia preferiscono non dipendere da queste relazioni (2010). La difficoltà principale per il gruppo di minori di etnia africana ed asiatica, è rappresentata invece da problematiche di comunicazione; si tratta principalmente di difficoltà linguistiche dovute alla scarsa comprensione e al lento apprendimento della lingua italiana da parte dei ragazzi, ma anche al disinteresse, o alla scarsa motivazione di alcuni di loro a studiare l’italiano. Tale carenza diventa condizionante poiché vincola la possibilità di comunicazione. Ciò è ben documentato anche da Noels et al. (1996), i quali riscontrano nei giovani immigrati che hanno imparato la lingua del posto, maggiore autostima, un locus of control interno e meno stress. Studi condotti nel contesto italiano (Zuppiroli, 2008) hanno dimostrato che la lingua d’origine – intesa come lingua degli affetti, dei legami familiari, della memoria – è parte integrante del soggetto. Allo stesso tempo però, anche l’italiano assume un valore importante, indispensabile per muoversi all’interno della nuova società e nei rapporti con gli altri. Per quanto riguarda il livello comunicativo, i giovani migranti sono costretti a rivedere le modalità tradizionali di comunicazione verbali, non verbali e culturali. Zuppiroli (2008) parla di gap comunicazionale, e di come le differenze comunicative rappresentino una delle cause principali dell’accumulo di stress sperimentato dal soggetto migrante. Tra le difficoltà incontrate nel lavoro con i minori provenienti dall’area balcanica, le maggiori riguardano l’impegno relativo all’attuazione del progetto educativo, nell’ambito della motivazione personale, dell’impegno e del rispetto delle regole sia all’interno che all’esterno della comunità. Riassunto La ricerca indaga – partendo dalla formulazione di ipotesi esplorative – la percezione di un gruppo di educatori professionali che operano in centri di accoglienza del territorio romano, in riferimento al lavoro svolto con minori stranieri non accompagnati (N=60), per la comprensione di possibili potenzialità e difficoltà riguardanti questa categoria di migranti. Agli educatori (N=14) è stata somministrata – per ogni minore straniero non accompagnato di cui erano operatori di riferimento – la Child Behavior Checklist (CBCL 6/18), al fine di verificare l’eventuale presenza di differenze nelle condotte emotive e comportamentali in relazione all’etnia di appartenenza del minore. L’Analisi della Varianza ed i confronti post-hoc hanno permesso di evidenziare differenze statisticamente significative nella valutazione di aspetti esternalizzanti/internalizzanti tra gruppi appartenenti ad etnie diverse; si è voluto inoltre indagare, attraverso un’analisi qualitativa, il punto di vista degli educatori rispetto alle problematiche incontrate nel lavoro svolto con i minori stranieri non accompagnati, considerando anche in questo caso, l’appartenenza etnica e la provenienza geografica dei minori. Parole chiave Minori stranieri non accompagnati – Caratteristiche emotive e comportamentali – Educatori professionali – Differenze etniche.


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F. LAGHI - C. CERRONE - A. SAGARIA - V. GIACALONE

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 520-532

Neuropsichiatria infantile e riabilitazione: considerazioni sul documento di indirizzo del Ministero della Salute Child and adolescent neuropsychiatry and rehabilitation: considerations about the document of policy of the Ministry of Health Stefania Bargagna*, Giovanni Cioni**

Summary The Addresses for Rehabilitation Plan recently published by the Ministry of Health is in continuity with the Guidelines of 1998, with major innovative proposals including the bio-psycho-social model (ICF), the Department of Rehabilitation, the unique rehabilitation path, the interdisciplinary approach and the increased involvement of the patient and his family. The document is briefly described, particularly in relation to its implications for the rehabilitation of developmental disabilities. These are a heterogeneous, often occurring, group of clinical conditions that require a specific rehabilitation approach that takes into account issues such as the critical periods and life span perspective. Periodic assessment of persons as well as environmental variables is essential. Rehabilitation of developmental disabilities requires special expertise of all stakeholders in the educational and rehabilitation and their continuous training. You need a network system between highly specialized rehabilitation units, where they can be carried out in-depth diagnostic and therapeutic-functional rehabilitation, and local child rehabilitation units, gateway to the network, which are responsible for ensuring uniqueness on of “taking charge”, by sharing in multi-professional team of design aspects of rehabilitation. The research in rehabilitation eventually may form a bridge between University, Hospital and Territory. Key words Developmental disabilities – Continuity in assistance – Web services.

La riabilitazione è disciplina medica scientificamente certa socialmente congrua economicamente sostenibile *

Dirigente medico responsabile, Unità Riabilitazione Disabilità Gravi dell’Età Evolutiva, IRCCS Stella Maris. ** Professore Ordinario Neuropsichiatria Infantile, Università di Pisa e Direttore Dipartimento Neuroscienze, IRCCS Stella Maris.


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Nel novembre 2009 il Ministero della Salute ha costituito un Gruppo di lavoro sulla riabilitazione, composto da rappresentanti delle Regioni, delle Società Scientifiche e professionali, con il compito di aggiornare, in collaborazione con le Regioni, le Linee Guida (LG) del 1998 per le attività di riabilitazione, tenendo conto dei seguenti criteri: a) valutazione dei bisogni in materia di riabilitazione relativi alle varie aree del Paese e commisurati al quadro epidemiologico, riferito ad approccio per patologia; b) valutazione della suddivisione della spesa sanitaria rispetto alla distribuzione di servizi tra ospedale e territorio ed al rapporto costi/benefici; c) erogazione di prestazioni riabilitative appropriate sulla base degli effettivi fabbisogni nell’ambito delle risorse già programmate dal Fondo Sanitario Nazionale; d) studio ed eventuale messa in rete dei modelli organizzativi delle varie regioni che si sono dimostrati allo stato meglio rispondenti ai succitati obiettivi. Il Gruppo di lavoro ha successivamente invitato le associazioni e le società scientifiche del settore, tra cui la SINPIA, che fossero interessate a fornire un contributo ai lavori della commissione, a partecipare a diverse commissioni costituite per temi specifici. Il lavoro si è concluso nel 2010 con la stesura da parte del Gruppo, l’approvazione e poi la pubblicazione da parte del Ministero della Salute di un documento, definito come Piano di Indirizzo per la Riabilitazione, approvato dalla Conferenza Stato-Regioni nel febbraio 2011. Il documento approvato è scaricabile sul sito del Ministero al seguente indirizzo web: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_primopianoNuovo_291_documenti_ itemDocumenti_0_fileDocumento.pdf Questo piano riprende le precedenti Linee Guida (LG) del 1998 con cui si era tentato di porre ordine nel settore della Riabilitazione in Italia. Esse hanno rappresentato il fondamento culturale del percorso integrato socio-sanitario che implica “l’intima connessione dei programmi di intervento sanitario, finalizzati a sviluppare tutte le risorse potenziali dell’individuo, con gli interventi sociali orientati a sviluppare e rendere disponibili le risorse e le potenzialità ambientali”, amplifica e rinforza l’intervento riabilitativo, consentendo “il miglioramento della sua qualità di vita …, attraverso la definizione di una strategia riabilitativa la presa in carico del malato – la sua valutazione – l’elaborazione di un progetto riabilitativo”. Il documento attuale di Indirizzo per Riabilitazione si pone come obiettivi: 1) l’aggiornamento delle linee del 1998, 2) meglio definire le strutture eroganti e i servizi erogati, 3) garantire i livelli essenziali di assistenza in tutto il Paese, aspetto particolarmente importante dopo l’approvazione della legge su Federalismo (42 /2009) che deve essere coniugata con le disposizioni regionali attuative dell’art.8, Disciplina dei rapporti per l’erogazione delle prestazioni assistenziali comma 5 del decreto legislativo 502/92 sul Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421. Quasi tutte le Regioni italiane hanno trattato i temi proposti dalle LG del 1998 generando molteplici unità di offerta, anche con denominazioni differenti. Tali unità non sono facilmente confrontabili per la mancanza di dati quantitativi riferibili a


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requisiti strutturali e/o organizzativi e la continuità assistenziale è stata spesso sostituita da interventi singoli e frammentati. Aspetti di continuità Come si è detto il Piano ribadisce un generale accordo di continuità con quanto scritto anche nelle linee guida precedenti: si conferma la centralità del progetto riabilitativo individuale come il punto di partenza per i percorsi dedicati. Il “percorso assistenziale integrato” è il riferimento complessivo che rende sinergiche le componenti sanitarie e non sanitarie dell’intervento riabilitativo. In tale ambito il Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) applicando i parametri di menomazione, attività e partecipazione sociale elencati nella International Classification of Function (ICF), definisce la prognosi, le aspettative e le priorità del paziente e dei suoi familiari; viene condiviso con il paziente, quando possibile, e con la famiglia ed i caregiver; definisce le caratteristiche di congruità ed appropriatezza dei diversi interventi, nonché la conclusione della presa in cura sanitaria in relazione agli esiti raggiunti. In questo quadro lo scopo dell’intervento riabilitativo è “guadagnare salute”, in un’ottica che vede la persona con disabilità e limitazione della partecipazione non più come “malato”, ma come “persona avente diritti” (Conferenza di Madrid del 2002, Anno Europeo della Persona Disabile). Necessità emergenti quali l’evoluzione epidemiologia e demografica, lo sviluppo di nuove tecnologie, le criticità post-acute delle gravi disabilità che richiedono unità specializzate (es. gravi disabilità cardiologiche e respiratorie) hanno indotto ad introdurre alcune modifiche e integrazioni. Aspetti di innovazione a) La Responsabilità del Progetto ed il team interdisciplinare “Il responsabile del PRI è un Medico specialista in riabilitazione, cioè un medico con specializzazione in medicina fisica e riabilitazione ed equipollenti, ovvero un medico in possesso di specialità in discipline affini con anzianità di servizio in strutture dedicate ad attività riabilitative individuate da questo documento”. Questo punto del piano è molto rilevante anche per il neuropsichiatra infantile; valorizza le culture riabilitative di altre specialità diverse da quelle del fisiatra, non più considerato come lo specialista unico della riabilitazione. Si sottolinea al contrario la cultura del “saper fare”. Mutuando un concetto ben presente nell’approccio alle disabilità dello sviluppo, il piano sottolinea l’importanza del lavoro interdisciplinare, da sempre cardine del lavoro neuropsichiatrico infantile “per una corretta attuazione del Progetto Riabilitativo Individuale portato avanti da un team, di cui fa parte il care-giver (familiare)”. Inoltre il piano promuove il “coinvolgimento attivo dell’utente finalizzato a consegnare allo stesso strumenti conoscitivi ed operativi per una corretta autogestione delle proprie problematiche e l’attività fisica diventa parte integrante del percorso riabilitativo perché utile a mantenere l’autonomia e favorisce la socializzazione”.


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b) Criteri di valutazione della persona e del percorso riabilitativo Si devono stabilire criteri universali che definiscano gli indicatori, gli strumenti e i setting più adeguati nel tempo. Per definire correttamente il grado di necessità della persona da riabilitare, il Piano indica tre dimensioni: 1) Complessità clinica: insieme della complessità diagnostica, assistenziale, organizzativa e dei differenti interventi terapeutici proporzionalmente graduati per complessità e per consumo di risorse e la stratificazione dell’alto rischio clinico; 2) Disabilità: perdita delle capacità funzionali nell’ambito delle attività fisiche, motorie, cognitive misurata con scale di disabilità di tipo bio-psicometrico; 3) Multimorbidità: insieme di patologie e condizioni classificate secondo scale a punteggi crescenti. Questi criteri possono definire una Persona ad Alta Complessità. “La persona ad alta complessità (PAC) deve trovare una risposta riabilitativa in relazione alle fasi di malattia in quanto presenta spesso problematiche sistemiche e numerose sulla patologia, determinando discontinuità assistenziale. La PAC, sia nella fase di acuzie che nella fase cronica, che presenta un alto rischio caratterizzato da gravi episodi di riacutizzazione e ospedalizzazioni, deve ottenere una collocazione in ambito riabilitativo che tenga conto delle considerazioni su esposte”. Altro cardine di questo sistema è il Progetto Riabilitativo di Struttura, in cui ciascuna struttura (reparto, setting, centro, ambulatorio, etc.) definisce “ex ante” le proprie caratteristiche, le tipologie di offerta, le potenzialità e le vocazioni operative, la dotazione organica con le figure professionali e le specifiche competenze, le procedure di ammissione/dimissione e di relazione con altre strutture. c) Governo Clinico e Dipartimento Per migliorare la continuità assistenziale e l’appropriatezza delle prestazioni è necessario un approccio globale alla gestione dei servizi sanitari (Governo Clinico) che ponga al centro i bisogni delle persone con criteri di oggettività e di controllo dei servizi e fra questi l’ “accessibilità” e la “copertura della rete”, la “tempestività, la continuità e l’appropriatezza all’interno di un programma riabilitativo inserito in un Progetto Riabilitativo Individuale “onnicomprensivo” e “verificabile”. Infatti l’efficacia degli interventi deve essere riconosciuta “con finalità causali più che sintomatiche (criterio di “efficacia” e dell’Evidence Based Medicine). Una novità importante, indicata come suggerimento nel piano, è il Dipartimento di Riabilitazione. Questo “fornisce la garanzia della realizzazione di un adeguato percorso di cura riabilitativo per tutte le persone che ne hanno bisogno e rappresenta lo snodo reale della Governo Clinico”. Al Dipartimento di Riabilitazione devono essere forniti gli strumenti per raggiungere obiettivi di qualità clinica ed organizzativa, nel rispetto delle risorse disponibili; devono, inoltre, essere attribuiti gli strumenti per gestire la sicurezza, la qualità, la politica di formazione del personale, l’audit, etc. A tal fine il Dipartimento di riabilitazione si fa garante di una forte integrazione organizzativa con i presidi privati accreditati eventualmente presenti sul territorio secondo i principi di efficienza ed appropriatezza. Nell’ambito delle scelte effettuate e da effettuarsi ogni regione stabilirà la tipologia organizzativo-gestionale del Dipartimento che garantisca la continuità fra ospedale e territorio, attraverso più fasi


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(Fase di degenza in reparti di riabilitazione intensiva, Fase di degenza in reparti di riabilitazione intensiva ad alta specializzazione, Fase di degenza in reparti di riabilitazione estensiva, Percorso riabilitativo in ambito territoriale, Fase ambulatoriale, Fase domiciliare). d) Ricerca in riabilitazione Per identificare dei criteri Evidence Based, il Piano indica l’importanza della ricerca in riabilitazione; il piano definisce “auspicabile”, l’implementazione di una attività di ricerca multidisciplinare che si prefigga l’obiettivo di contribuire a definire strumenti di misurazione secondo la “International Classification of Functioning” dell’OMS essenziali alla costruzione di indicatori specifici per la riabilitazione. Neuropsichiatria dell’infanzia e adolescenza, disabilità dello sviluppo e Piano di Indirizzo Il Piano sottolinea la specificità dell’età evolutiva nella riabilitazione, anche se le conseguenze di questa specificità avrebbero potuto essere meglio declinate in esso. C’è un interessante paragrafo sulle Unità per le Disabilità Gravi dell’Età Evolutiva (UDGE), già previste delle LG del 1998 e confermate dal Piano tra le unità di alta specialità riabilitativa assieme a poche altre, destinate a patologie di grande complessità come la maggior parte di quelle del bambino. Tale Unità viene così definita “…è espressamente destinata ad affrontare i complessi e gravi problemi diagnostici, valutativi e rieducativi degli esiti di patologie motorie e cognitive congenite o acquisite, internistiche, dell’età evolutiva. È dimensionata per bacini sovraregionali. L’Unità si articola in sub-unità … rianimazione e terapia intensiva, patologia neonatale, ortopedia con modulo specificatamente orientato agli interventi correttivi nelle disabilità infantili, neurochirurgia, pediatria, chirurgia plastica, neurologia, otorinolaringoiatria, oculistica, chirurgia generale, medicina generale, medicina fisica e riabilitativa, neuropsichiatria infantile. Va sottolineato che, ove l’UDGE venga finalizzata al trattamento riabilitativo di patologie specifiche, le competenze specialistiche sopra menzionate vengono limitate alle discipline afferenti. L’UDGE è dotata di postiletto, secondo quanto previsto dalla programmazione regionale; è dotata di personale specificatamente addestrato e qualificato e numericamente adeguato…”. Di particolare interesse ci pare l’affermazione che “ l’Unità per le disabilità gravi in età evolutiva coordina il proprio intervento nella rete dei servizi sanitari in riabilitazione estensiva o intermedia e intensiva con i quali si raccorda per seguire il disabile nel proprio territorio di vita garantendo il completamento del percorso riabilitativo secondo protocolli ben definiti” (vedi Tabella 1).


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Tabella 1. Attività caratteristiche dell’Unità per le Disabilità Gravi in Età evolutiva (UDGE). approfondimento diagnostico relativo alle gravi menomazioni e disabilità dell’infanzia; formulazione tecnica operativa del progetto riabilitativo e del programma terapeutico, nonché controllo sulla sua realizzazione; progettazione e validazione di presidi protesici e ortesici e sperimentazione di materiale innovativo; attività di ricerca clinica e di documentazione del progresso scientifico nel settore dell’infanzia; osservazione dei dati epidemiologici.

Per l’elaborazione finale del piano, all’interno delle attività del gruppo di lavoro al Ministero, sono stati creati dei sottogruppi per vari aspetti poi riassunti nel documento. Uno di essi è stato dedicato a “Trasversalità della applicazione in medicina riabilitativa” con l’obiettivo di mettere a fuoco nelle varie patologie di interesse riabilitativo (respiratoria, cardiologica, metabolica e molte altre…) gli aspetti comuni (trasversali) con quelli specifici. In questo ambito un documento importante sulla riabilitazione delle disabilità dello sviluppo è stato elaborato per la commissione ministeriale da un gruppo multidisciplinare, composto da neuropsichiatri infantili, fisiatri, psichiatri, fisioterapisti, terapisti della neuro psicomotricità, logopedisti ed altri (Albertini e Cioni, 2010). Il documento delinea le caratteristiche e necessità specifiche delle Disabilità dello Sviluppo ed è stato pubblicato in versione quasi integrale nei Quaderni del Ministero della Salute (2011). Ne riportiamo di seguito alcune delle parti più significative. Definizione ed epidemiologia delle disabilità dello sviluppo “Le Disabilità dello sviluppo rappresentano un ampio gruppo di disturbi, congeniti o più raramente acquisiti nei primi anni di vita, che include al proprio interno estrema variabilità di tipologia, prognosi e comorbilità. Elemento significativo unificante è rappresentato dall’esordio in età evolutiva, che va a interferire con lo sviluppo del bambino e ne condiziona il divenire adolescente e poi adulto. Tra le principali Disabilità dello Sviluppo, si ricordano le Disabilità Intellettive, i Disturbi del Controllo Motorio (tra i quali le paralisi cerebrali ed i disturbi della coordinazione motoria), i Disturbi Specifici del Linguaggio e dell’Apprendimento, i Disturbi dello Spettro Autistico, i Deficit Sensoriali (visivi ed acustici), le Patologie congenite Muscolo-Scheletriche, le Malattie Neuromuscolari, le Encefalopatie Acquisite (traumi e/o patologia tumorale o infiammatoria), le Disabilità Complesse. Sono inclusi tra le disabilità dello sviluppo sia disturbi frequenti come la dislessia ed i disturbi dello sviluppo del linguaggio e della coordinazione motoria, che malattie più rare. Nell’insieme la prevalenza complessiva delle Disabilità dello Sviluppo è elevata e riguarda circa il 10 % della popolazione tra 0 e 18 anni, corrispondente a più di un milione di ragazzi e relative famiglie in Italia.


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Questo dato è molto variabile nella letteratura internazionale (4-17 %), a seconda delle metodologie di rilevazione, che in alcuni casi sottostimano il fenomeno non riuscendo ad intercettare le situazioni lievi, ed in altri lo sovrastimano per la frequente coesistenza di più patologie nello stesso soggetto (30%), che viene così contato più volte. Assai più stabili nelle diverse fasce di età e nelle diverse popolazioni risultano invece i dati relativi alla fascia intermedia di gravità (2-2,5 %, corrispondenti a 220-270.000 ragazzi e famiglie in Italia) e agli utenti che presentano problematiche multiple, gravi e complesse e limitazioni significative delle autonomie (0,5 %, corrispondente a poco più di 50.000 utenti e famiglie), in un numero più ridotto, ma molto rilevante per la programmazione sanitaria ed assistenziale”. Questi dati sulla grandissima rilevanza della disabilità dell’età evolutiva sono confermati dal recente rapporto ISTAT sulla Disabilità in Italia (2009). Il documento del gruppo sottolinea come sia “necessario affrontare la riabilitazione delle Disabilità dello Sviluppo considerando innanzitutto gli aspetti trasversali unificanti, ed in un secondo momento gli aspetti specifici connessi ai singoli quadri clinici”. Gli aspetti trasversali Lo sviluppo: elemento chiave unificante delle Disabilità dello Sviluppo è la fase particolare della vita nella quale insorgono, caratterizzata da compiti evolutivi specifici. La crescita del bambino e lo sviluppo di funzioni e competenze non avviene infatti in modo segmentale e per linee separate, ma attraverso la continua interazione dinamica tra le singole funzioni emergenti, il patrimonio genetico e le influenze ambientali. Inoltre, come confermano sia le evidenze della clinica, che gli studi sperimentali sulla plasticità del sistema nervoso, in nessuna altra fase della vita il ruolo dell’ambiente (per il bambino famiglia, scuola, contesti di vita) è così determinante come nel corso dello sviluppo, e richiede quindi attenzioni e interventi mirati. L’importanza di un’ottica attenta allo sviluppo è stata raccolta anche nella versione specifica per il bambino e l’adolescente dell’ICF (ICF-CY), che offre la possibilità di esprimere la complessità dello sviluppo descrivendo il funzionamento del bambino nelle sue sfaccettature all’interno dei contesti di vita più significativi e fornisce importanti informazioni integrative per la formulazione della diagnosi e delle condizioni di comorbilità, e che rende ancora più evidente come l’obiettivo evolutivo debba essere la partecipazione del soggetto in tutti i contesti e l’inclusione scolastica e sociale. La prospettiva life span La prospettiva life span indica la necessità di guardare alle disabilità dello sviluppo con un’ottica che tenga conto dell’intero corso della vita, degli intrecci positivi o negativi che si possono determinare e delle attenzioni mirate che sono necessarie, nonché delle conseguenze e dell’impatto della disabilità di sviluppo nel tempo. Coniugata con l’attenzione alla specificità dello sviluppo, la prospettiva life span ha consentito di individuare in molte patologie la presenza di finestre evolutive, ovvero di periodi di maggiore sensibilità e trasformabilità delle funzioni e delle competenze del bambino, connesse al timing dello sviluppo neurobiologico e psichico e conseguentemente


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diverse a seconda della specifica disabilità. L’individuazione di finestre evolutive è molto rilevante per decidere, nelle singole disabilità dello sviluppo, quando e come è maggiormente opportuno mirare ad alcuni aspetti degli interventi. Questa prospettiva permette inoltre di tenere conto dei diversi compiti evolutivi che le persone devono affrontare nel corso della vita, riportando l’attenzione su aspetti importanti come la famiglia, la scuola, il lavoro, l’educazione sentimentale e la vita affettiva, la sessualità, e di evidenziare la criticità delle fasi di transizione. La prospettiva life span ha infine permesso di evidenziare l’importanza di una valutazione degli esiti che tenga conto non solo di prospettive multiple (la persona, la famiglia, i diversi operatori), ma anche di modalità “età-specifiche” e “fase di sviluppo-specifiche”. Negoziare le priorità Elemento critico ai fini della buona qualità dell’assistenza diviene quindi il coordinamento e l’integrazione tra servizi e professionalità distinte chiamati a intervenire nei diversi momenti di uno stesso percorso evolutivo della patologia, attraverso reti assistenziali integrate. La contemporanea presenza di più servizi/istituzioni/professionalità intorno al bambino, con obiettivi spesso diversi se non opposti per le diverse priorità e necessità connesse ai singoli problemi contemporaneamente presenti, rende infatti necessaria una continua attenzione a “negoziare” le priorità e gli obiettivi comuni e raggiungibili, per non rischiare di far trovare il bambino e la sua famiglia al centro di conflitti creati dai diversi punti di vista. La scelta delle priorità dell’intervento si basa allora, oltre che sulle specificità del disturbo, su quali sono le aree di forza e di debolezza del bambino, come si intrecciano con le opportunità e le barriere del suo ambiente di vita, sia a casa che a scuola, anche sull’età del bambino, sugli appuntamenti evolutivi che si troverà davanti nel “prossimo periodo”. La situazione attuale dei servizi e criticità nell’ambito delle disabilità dello sviluppo Nel documento sulla Disabilità dello Sviluppo è presente una parte, non pubblicata sui Quaderni del ministero, sulle criticità partendo dall’esame della situazione attuale. “La riabilitazione degli utenti con disabilità dello sviluppo attualmente avviene nei distretti, nei servizi territoriali di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (NPIA), nelle strutture pubbliche e private ex art 26, nei centri convenzionati o in strutture pubbliche o private di secondo o terzo livello. La situazione complessiva è però estremamente disomogenea, con una notevole variabilità di risorse a disposizione, di interventi erogati e di modelli di riferimento clinico-organizzativi sia tra Regioni che a volte addirittura tra aree diverse della stessa Regione, e criticità diffuse sia nei servizi riabilitativi (raramente specifici per l’età evolutiva, spesso convenzionati/accreditati solo per alcune tipologie di disturbi e/o monoprofessionali), che nei Servizi di neuropsichiatria infantile. In particolare, non sempre è garantita la necessaria presa in carico globale delle problematiche del bambino e della famiglia, in stretto raccordo e coordinamento con scuola, pediatria di base e territorio. Le criticità presenti nel livello della presa in carico specialistica territoriale e la


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frammentazione e difficoltà di coordinamento della rete dei servizi sanitari coinvolti vanno a determinare un ulteriore sovraccarico dei già pochi Centri di Riferimento esistenti (di II e III livello, hub e spoke di secondo tipo, vedi dopo), con utenti e famiglie non saldamente in carico, che passano di servizio in servizio alla ricerca di risposte, ripetono inutilmente valutazioni e indagini diagnostiche, ricevendo tipologie di assistenza che non sono quelle di cui avrebbero bisogno, con un maggior rischio di cronicizzazione e di non autosufficienza per l’età adulta. Vi è spesso la frammentazione nella presa in carico del bambino e della famiglia, tra Centro o Servizio di riabilitazione funzionale (pubblico o privato convenzionato) al quale sono affidati progetto e programmi di riabilitazione motoria, del linguaggio, cognitiva, e invece servizi pubblici specialistici di primo livello o territoriali cui resta affidato il bambino nei suoi aspetti più integrativi, a cominciare dai rapporti con la scuola. A ciò va aggiunta l’assoluta criticità relativa alla presa in carico di utenti con disabilità dello sviluppo nel passaggio in età adulta, per i quali non esistono servizi dedicati. Solo in alcuni contesti sono stati strutturati Servizi Sanitari per la Disabilità Adulta (la disabilità dello sviluppo dopo i 18 anni è spesso considerata solo assistenziale, nonostante il perdurare di problemi di competenza sanitaria), e raramente i Dipartimenti di Salute Mentale o di Riabilitazione Funzionale adulti hanno un mandato relativo a questa parte di popolazione. La mancanza di dati epidemiologici specifici relativi alla realtà italiana, sia in letteratura che a livello istituzionale, in particolare relativamente alla fascia di età più precoce (sotto i 6 anni) e al passaggio in età adulta, rende inoltre particolarmente difficoltosa una programmazione adeguata di servizi e di attività da parte delle Amministrazioni Regionali”. Considerazioni conclusive Come indicato, il Piano di indirizzo è stato approvato nel febbraio 2011 dalla Conferenza Stato-Regione. Tutte le Regioni sono ora chiamate a valutare le compatibilità tra quanto suggerito dal Piano e l’organizzazione regionale della riabilitazione, per inserire modifiche ed adeguamenti. Il Ministero della Salute ha strumenti economici importanti, e cioè i trasferimenti di bilancio per le spese sanitarie dal Tesoro ai bilanci regionali con cui “premiare” o “punire” a seconda di come le regioni si adegueranno alle indicazioni del piano. Si ricorda che l’invecchiamento della popolazione, la deospedalizzazione della sanità, il miglioramento delle cure per le acuzie con riduzione della mortalità ma talvolta incremento della morbilità, renderanno percentualmente sempre maggiore il peso della riabilitazione nei piani sanitari nazionali e nei budget regionali della sanità. Il Piano rappresenta un’occasione di riflessione importante per il riabilitatore, a vantaggio della presa in carico del paziente in tutte le età della sua vita e per tutte le problematiche di salute di interesse riabilitativo. Non molto, però, è stato recepito, come si già detto, per la disabilità dello sviluppo e per l’età evolutiva, rispetto a quanto auspicabile ed al peso medico sociale di questo settore.


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Come di evince dal documento del gruppo sulle disabilità dell’età evolutiva, non si può prescindere da un prospettiva life span e di continuità dell’intervento; interessante a questo proposito è l’organizzazione dipartimentale e l’auspicabile attuazione del legame ospedale-territorio, che viene definita però limitatamente alle fasi di intervento nel rispetto di differenti competenze e risorse locali. Il più volte citato modello ICF rappresenta sicuramente un passo avanti nella valorizzazione della persona e del suo percorso di vita, nell’ampliamento del progetto globale rispetto alla riabilitazione di un organo o di una funzione. Tuttavia il modello ICF non può essere utilizzato per sostituire esperienze sociali a più basso costo con la riabilitazione sanitaria. Infatti se una eccessiva medicalizzazione è inutile per molti pazienti, specialmente bambini, ci pare discutibile che sia privilegiato un approccio educativo al paziente volto “all’autogestione per la desanitarizzazione” (concetto delle “school” nord europee e nord americane, “attività fisica adattata”). Un altro aspetto rilevante è l’assenza di indicazioni nazionali per le strutture ex articolo 26, probabilmente inevitabile per la grande variabilità nell’organizzazione di queste strutture sul territorio nazionale, con la necessità di lasciare alle Regioni la possibilità di riordinare il settore nel modo più compatibile con le situazioni regionali. Il ricorso alla ricerca in riabilitazione per definire i criteri di validazione dell’intervento, secondo la medicina basata sull’evidenza, rappresenta un indubbio progresso. Perché questo non resti un generico proposito, la ricerca dovrebbe portarsi verso una maggiore attenzione alla verifica degli outcome con misure oggettive e strumentali. A risultati importanti e innovativi si potrebbe giungere con una rete fra Università, Ospedale e Territorio in quanto solo il coinvolgimento del territorio può permettere di raggiungere la numerosità necessaria per creare l’evidenza e solo progetti con forte coinvolgimento di pazienti, famiglie, operatori garantiscono la traslazionalità (scelta concordata degli obiettivi, condivisione delle metodologie, diffusione dei risultati). D’altra parte una larga partecipazione al progetto richiede la scelta a monte di aree di interesse comune e un forte momento formativo per gli operatori. Nella riabilitazione delle Disabilità dello sviluppo rappresentano elementi di qualità: la presenza diffusa di primi livelli specialistici che includano attività ambulatoriali e semiresidenziali e in alcuni casi domiciliari, il più vicino possibile alla residenza del bambino, e di livelli di alta specialità (specifici per tipologia dell’intervento e per disabilità) con specifiche caratteristiche dei servizi di alta specialità per le disabilità dello sviluppo. La multi professionalità, con formazione e competenze specifiche sulle disabilità dello sviluppo ed adeguate al livello specifico della struttura, con il compito di gestire ed indirizzare in modo integrato tutti i momenti del processo riabilitativo dotati di personale ed attrezzature idonee per la prevalenza dei vari tipi di disabilità. Il team attiva un Case Manager, che si identifica nella maggior parte dei casi, nella riabilitazione della disabilità dello sviluppo, con il neuropsichiatra infantile. Una tempistica e modalità di verifica specifica per le varie disabilità il cui il riferimento costante nella operatività alle migliori evidenze scientifiche e Linee Guida nazionali e internazionali per una calibrazione degli interventi e la negoziazione di


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priorità e di obiettivi assistenziali significativi nel tempo, guidata da principi di chiarezza, trasparenza e coinvolgimento e centrata sul ruolo chiave della famiglia. La costituzione di un sistema di rete in stretto raccordo con i Pediatri di Base ed i Medici di Medicina Generale per la gestione delle problematiche pediatriche ed internistiche e l’effettuazione di bilanci di salute multidisciplinare periodici. La presenza di analoghi servizi per la disabilità dello sviluppo in età adulta, l’interazione stabile con le reti formali e informali del territorio, ed in particolare con l’associazionismo familiare ed il terzo settore rappresentano necessità e risorse (Vedi Tabella 2).

Tabella 2. Prerogative della RETE per la disabilità dello sviluppo. fornire bambino e famiglia tempestività dell’intervento, livelli operativi adeguati alla complessità dell’intervento stesso, equità di accesso; supportare percorsi riabilitativi coordinati, con la concentrazione degli interventi terapeutici a carattere continuativo nelle strutture distrettuali e territoriali (spoke) e di quelli a maggior complessità in centri di eccellenza (hub), attraverso un sistema di invio e restituzione; attivazione stabile di tavoli di coordinamento locali e regionali; definizione dei criteri di outcome in base alla letteratura specifica per le disabilità dello sviluppo ed ai principi basati sulla medicina dell’evidenza.

Una organizzazione dipartimentale con Hub e Spoke (Tabella 3; Figura 1) dovrebbe contribuire a migliorare ovunque lo standard assistenziale ed il raccordo ospedale-territorio, garantendo a tutti i cittadini lo stesso diritto/opportunità di usufruire del miglior servizio sanitario disponibile nella rete.

Tabella 3. Modello di RETE. HUB I centri Hub erogano interventi di approfondimento diagnostico-funzionale e terapeutici-riabilitativi di alta specialità, necessariamente di breve durata, specifici per le diverse disabilità dello sviluppo, con rifermento ai quadri più complessi. Possono quindi coincidere con le Unità per le Gravi Disabilità dell’età Evolutiva (UDGE).

SPOKE SPOKE A Strutture specialistiche di primo livello di riabilitazione infantile che garantiscono l’univocità della “presa in carico”, attraverso la progettazione dell’intervento riabilitativo, ed offrire e/o acquisire le necessarie prestazioni riabilitative. SPOKE B Servizi con funzione di integrazione “dinamica” delle diverse consulenze, che può essere collocata presso una struttura territoriale e/o ospedaliera, secondo le diverse organizzazioni aziendali e sovraaziendali locali.


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Figura 1. Rappresentazione Modello Hub-Spoke.

Le risorse per le disabilità dello sviluppo dovrebbero essere individuate in maniera prioritaria, per l’elevatissima prevalenza di queste disabilità, il loro costo umano ed economico, la possibilità di ridurre tali costi nell’età adulta attraverso la riabilitazione tempestiva in età evolutiva. È ovvio che tutto questo implica un intenso lavoro di percorso culturale e condivisione di indirizzi di tipo tecnico scientifico, prima che amministrativi, da cui possono derivare vantaggi per tanti operatori e famiglie. Questa è una sfida che i neuropsichiatri dell’infanzia e dell’adolescenza non possono perdere. Riassunto Il Piano di Indirizzo per la Riabilitazione appena pubblicato dal Ministero della Salute si pone in continuità con le Linee Guida del 1998, con importanti proposte innovative fra cui il modello bio-psico-sociale (ICF), il Dipartimento di Riabilitazione, il percorso riabilitativo unico, l’approccio interdisciplinare e il maggiore coinvolgimento del paziente e dei suoi familiari. Il documento viene brevemente descritto, soprattutto in riferimento alle sue implicazioni per la riabilitazione delle disabilità dello sviluppo. Queste sono un eterogeneo gruppo di condizioni cliniche estremamente frequenti che necessitano di un approccio riabilitativo specifico che tenga conto di aspetti come le criticità dello sviluppo e la prospettiva life span. Per queste disabilità è fondamentale la valutazione periodica delle persone così come delle variabili ambientali. La riabilitazione delle disabilità dello sviluppo richiede competenze specifiche di tutti gli attori


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del progetto educativo e riabilitativo e la loro formazione “continua”. È necessario un sistema di Rete fra strutture di alta specialità riabilitativa, dove possono essere svolti approfondimenti diagnostico-funzionali e terapeutico-riabilitativi, e strutture specialistiche di riabilitazione infantile, porta d’accesso alla rete, cui compete garantire l’univocità della “presa in carico”, attraverso la condivisione in équipe multiprofessionale della progettazione dell’intervento riabilitativo. La ricerca in riabilitazione infine può rappresentare un ponte fra Università, Ospedale e Territorio. Parole chiave Disabilità dello sviluppo – Continuità assistenziale – Rete di servizi.

Bibliografia Albertini G., Cioni G. (Ed.), Documento di sintesi del gruppo di lavoro: Disabilità dello Sviluppo. Commissione del Ministero della Salute per l’aggiornamento delle linee guida sulla riabilitazione-sottogruppo 3: Trasversalità delle applicazioni in medicina riabilitativa, Roma, 2010. ICF, Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute, OMS Organizzazione Mondiale della Sanità, Trento, Erickson, 2002. ICF-CY, Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute - Versione per bambini e adolescenti, OMS Organizzazione Mondiale della Sanità, Trento, Erickson, 2007. Istituto Nazionale di Statistica, La disabilità in Italia. Il quadro della statistica ufficiale, Roma, 2009. Ministero della Salute, Gruppo di Lavoro sulla Riabilitazione, Piano di indirizzo per la Riabilitazione, 2010. Ministero della Salute, Trasversalità delle applicazioni in medicina riabilitativa, Quaderni del Ministero della Salute n. 8, marzo-aprile 2011. Ministero della Sanità, Linee-Guida Ministeriali per le attività di riabilitazione, Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, serie generale n. 124 del 30 maggio 1998.


Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 533-547

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Abilità di scrittura e composizione del testo nei bambini della scuola primaria Handwriting skills and text composition in primary school children Emiddia Longobardi*, Silvia Baldi*, Antonella Devescovi**

Summary The present study aims to investigate the writing skills in primary school children and to analyze the relationship between the different components involved in the writing process. Written production was evaluated by considering the handwriting, spelling and narrative structure through the analysis of stories written by children. Sixty two children participated in the study distributed among III, IV and V class. The results showed a close relationship between processes “low level”, such as handwriting and spelling skills, and the “high level “ processes, like narrative writing composition. Children who produce most frequently spelling and handwriting errors, produce texts less complete in terms of narrative structure. Key words Handwriting – Narrative ability – Writing.

Introduzione La produzione di un testo scritto è un’attività cognitiva complessa che coinvolge diversi processi (Hayes e Flower, 1980; Scardamalia e Bereiter, 1986; Berninger e Swanson, 1994). Nelle prime fasi di alfabetizzazione l’attenzione del bambino è concentrata primariamente sui processi di trascrizione che coinvolgono le abilità verbali e non verbali di conversione fonema-grafema, di motricità fine e di integrazione visuo-motoria. In seguito, via via che tali processi si automatizzano il bambino può porre maggiore attenzione alla composizione del testo, che implica processi cognitivi di natura linguistica, elaborando e producendo parole, frasi e paragrafi. In una prima fase dell’apprendimento della lingua scritta si attivano processi di tipo “low-level”, ovvero la rappresentazione e la rievocazione dei grafemi in memoria, la pianificazione del movimento e la produzione dell’atto motorio per quel grafema, le conoscenze lessicali e di recupero semantico, le abilità di codifica fonologica e la conoscenza delle strutture sintattiche. In una fase successiva, quando tali processi sono ormai automatizzati e padroneggiati, sono coinvolti processi di tipo “high level” come la pianificazione, la produzione e la revisione del testo (Berninger e Swanson, 1994). * Dipartimento

di Psicologia Dinamica e Clinica, Sapienza Università di Roma. Dipartimento di Psicologia dei Processi di Sviluppo e Socializzazione, Sapienza Università di Roma. **


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Un altro aspetto strettamente connesso alla composizione dei testi è la competenza narrativa ovvero l’uso appropriato del linguaggio che consente di mettere in sequenza, temporale e causale, una serie di frasi in base a principi di coerenza e organizzazione tematica (Levorato, 1988). Secondo Bruner (1988; 1992) attraverso il pensiero narrativo si dà forma all’esperienza e se ne colgono i significati, che possono essere espressi in forma orale e scritta. I bambini imparano precocemente ad utilizzare lo schema narrativo delle storie proprio perchè i racconti accompagnano e sostengono lo sviluppo cognitivo e linguistico sin dalla prima infanzia (Levorato e Nesi, 2001). Il processo di apprendimento della struttura narrativa ha inizio molto prima della scolarizzazione, già intorno ai 3-4 anni i bambini sono in grado di organizzare e descrivere alcune sequenze di azioni (Bamberg, 1987; Baumgartner e Devescovi, 1996). Intorno ai 5 anni i bambini arricchiscono le storie di elementi costitutivi e producono storie più lunghe (Penge et al., 2005; D’Amico et al., 2008). Nei primi anni di scolarizzazione la maggior parte dei bambini ha imparato ad utilizzare la struttura narrativa nei suoi aspetti essenziali ed è in grado di produrre racconti ben organizzati (Laughton e Morris, 1989; Montague, Maddux, Dereshiwsky, 1990). La capacità di raccontare una storia in forma scritta implica l’abilità di selezionare e organizzare il contenuto, in accordo con un piano globale del testo. Uno scrittore “esperto” deve essere in grado di lavorare contemporaneamente sui diversi livelli di elaborazione del testo e la consapevolezza della struttura narrativa facilita il processo di pianificazione e di revisione del prodotto scritto (Longobardi e Devescovi, 1997; Olive e Kellogg, 2002). Lo sviluppo deficitario di una delle abilità implicate nell’acquisizione della scrittura può costituire un ostacolo per apprendere abilità più complesse, come la capacità di produrre racconti (Berninger et al., 1992). Considerando l’ambito clinico, i bambini con Dislessia Evolutiva (DE) presentano problemi nella costruzione del testo scritto. Infatti, mostrano difficoltà in alcuni dei processi di base (low-level), quali quelli di codifica fonologica (Snowling, 1981), di processamento visivo (Stein e Walsh, 1997), di processamento rapido delle informazioni uditive (Tallal, 1980) e di apprendimento implicito (Vicari et al., 2005). I bambini con DE producono testi meno completi e organizzati a livello narrativo rispetto ai loro coetanei con buone abilità accademiche (Mata, 2004), tendono a ridurre il contenuto e a semplificare la sintassi (Piredda et al., 2002; Puranik, Lombardino, Altmann, 2006; Connelly et al., 2006). Gli studi sui bambini con DE supportano l’ipotesi che un deficit nei meccanismi di base possa ostacolare l’attivazione di funzioni cognitive più complesse. Finora sono stati condotti pochi studi che hanno indagato in maniera congiunta le relazioni tra abilità ortografiche, grafo-motorie e narrative mostrando come una difficoltà nel processo di trascrizione sia associata a una scarsa capacità di produrre racconti ben organizzati e completi (Graham et al., 1997; Jones e Christensen, 1999; Connelly et al., 2006; Peverly, 2006; Medwell, Strand, Way, 2007). In questi studi la composizione del testo viene prevalentemente analizzata attraverso due indicatori: la fluenza di composizione, misurata in termini di numero di parole prodotte in un


ABILITÀ DI SCRITTURA E COMPOSIZIONE DEL TESTO

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tempo definito, e la qualità di composizione, misurata in termini di contenuti e informazioni incluse nel testo. Da una parte emergono correlazioni, seppur moderate, tra errori ortografici e qualità di composizione (Tindal e Parker, 1991), dall’altra la fluenza di composizione è associata a una minore produzione di errori ortografici (Tindal e Parker, 1989). Per quanto riguarda il ruolo della grafia nella produzione scritta alcuni studi mostrano che la velocità di scrittura è correlata sia con la fluenza che con la qualità di composizione del testo durante gli anni della scuola primaria (Graham et al.,1997; Medwell, Strand, Way, 2007). Risultati analoghi emergono anche rispetto ai successivi gradi di scolarizzazione (Connelly et al, 2006; Peverly, 2006). La qualità della grafia, intesa come leggibilità, non sembra invece essere correlata con la fluenza e la qualità di composizione (Graham e Weintraub, 1996). Altri autori, invece, hanno evidenziato un effetto significativo della grafia esclusivamente sulla lunghezza del testo (Scardamalia, Bereiter, e Goleman, 1982), mentre altri hanno rilevato come le caratteristiche grafiche siano in relazione con la qualità della produzione scritta ( Jones e Christensen, 1999). Il presente studio si propone di esaminare le abilità di scrittura analizzando i testi prodotti da bambini della scuola primaria. L’obiettivo è confrontare le capacità narrative, ortografiche e grafo-motorie di alunni che frequentano la III, IV e V classe. Più specificamente, per la componente grafo-motoria e ortografica verranno prese in esame le caratteristiche disgrafiche (Zoia et al., 2004) e gli errori ortografici (Tressoldi e Cornoldi, 2000) presenti nei testi scritti dai bambini. Per esaminare le abilità narrative verrà esaminato il grado di completezza e articolazione dei racconti in base allo schema della Grammatica delle storie di Stein e Glenn (1979). Un ulteriore obiettivo è indagare la relazione che intercorre tra le diverse componenti implicate nel processo di scrittura. In base a quanto emerge dalla letteratura (Berninger et al., 1992; Graham et al., 1997) si può ipotizzare che i bambini che fanno meno errori grafo-motori e ortografici (processi low-level) siano anche in grado di produrre testi più completi e articolati (processi high-level). Metodo Soggetti Lo studio è stato condotto su un campione di 62 bambini suddivisi nelle 3 classi di scuola primaria (23 di III, 20 di IV e 19 di V), bilanciati per genere (30 bambini e 32 bambine). L’età media del campione è di 9 anni e 3 mesi (III classe: 8 anni e 4 mesi; IV classe: 9 anni e 4 mesi; V classe: 10 anni e 6 mesi). I bambini frequentavano due scuole pubbliche di Roma. Procedura La raccolta dei dati nelle due scuole è avvenuta, previa autorizzazione dei genitori a partecipare alla ricerca nel corso del primo quadrimestre dell’anno scolastico. La somministrazione della prova narrativa, oggetto di analisi del presente studio, è stata effettuata collettivamente, per ciascuna classe, ed inserita nelle normali attività scola-


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stiche. Nessuno dei bambini inclusi nel campione era stato segnalato dalle insegnanti per difficoltà di apprendimento e/o problemi di comportamento. Materiali Per valutare le abilità di composizione del testo è stata utilizzata la prova narrativa “Inventa una storia” (Camaioni, Longobardi, Bellagamba, 1998; Camaioni, Ercolani, Devescovi, 1992), volta a stimolare l’attività immaginativa su personaggi di finzione. Sono state utilizzate 42 parole appartenenti a tre tipologie di stimoli: Animati (ad esempio: pilota, ballerina, mago, tartaruga), Artefatti (ad esempio: televisione, ombrello, chiave, zaino) e Naturali (ad esempio: isola, vento, tempesta, fungo) (Camaioni, Longobardi, Bellagamba, 1998; Longobardi, Piras, Presaghi, 2008). La richiesta fatta agli alunni è stata quella di scrivere una storia utilizzando come ‘stimolo’ la parola proposta. Tutte le parole-stimolo sono state bilanciate sull’intero campione tenendo conto della categoria di appartenenza. Misure e Codifica La codifica del materiale raccolto ha riguardato tre aspetti della produzione scritta: composizione del testo, ortografia e caratteristiche grafiche. Composizione del testo. Relativamente alla composizione del testo è stato utilizzato il sistema di codifica basato sulla “Grammatica delle storie” di Stein e Glenn (1979) che prevede 8 categorie: 1 – Presentazione del protagonista della storia; 2 – Descrizione delle caratteristiche del personaggio e del contesto; 3 – Eventi che occorrono ai personaggi della storia; 4 – Risposta Interna che l’evento suscita nei personaggi; 5 – Pianificazione Interna delle azioni da mettere in atto in conseguenza dell’evento; 6 – Azioni, tentativi ed iniziative dei protagonisti determinati dall’evento; 7- Dirette Conseguenze delle azioni descritte; 8 – Finale della storia, con chiusure più o meno formali. Sono state quindi, ricavate due misure per analizzare la produzione del testo: l’indice di Completezza, che rappresenta il numero delle diverse categorie presenti nelle storie (range: 1-8) e l’indice di Articolazione, che si riferisce a quante volte ciascuna categoria è stata utilizzata. Il primo indice dà informazioni sulla capacità dei bambini di riprodurre la struttura “ideale” di una storia, mentre il secondo fornisce una misura della lunghezza di composizione narrativa. Inoltre è stata considerata anche la lunghezza del testo calcolata sul numero totale delle parole utilizzate per ciascun testo scritto. Mentre la completezza e l’articolazione costituiscono due parametri specifici della produzione narrativa, la lunghezza può definirsi come un indice più globale della fluenza testuale. Ortografia Per avere una misura di correttezza ortografica sono stati rilevati gli errori ortografici presenti nel testo. È stata seguita la modalità di attribuzione dell’errore proposta da Tressoldi e Cornoldi (2000). Sono stati considerati perciò, i seguenti errori ortografici: scambio grafema, omissione-aggiunta grafema, inversione, grafema inesatto (ad es. volpe/folpe; tavolo/tavolovo; festa/feta; brina/birna), fusioni-separazioni illegali, scambio grafema omofono, omissione-aggiunta h (ad es. disteso/di steso; l’acqua/lacqua; scuola/squola; a casa/ha casa; ha preso/a preso), omissione-aggiunta accenti, omissione-aggiunta geminate.


ABILITÀ DI SCRITTURA E COMPOSIZIONE DEL TESTO

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Caratteristiche grafiche L’analisi della grafia è stata condotta secondo la classificazione messa a punto da Zoia et al. (2004). Le caratteristiche prese in considerazione includono in totale 13 tipi d’errore, raggruppati in quattro aree: visuo-spaziale, pianificazione motoria, controllo motorio e strategie inappropriate. A) Area Visuo-spaziale (VS): gli errori effettuati in questo ambito riguardano una difficoltà nella gestione delle informazioni visuo-spaziali durante la scrittura. Comprendono 5 tipi d’errore: problemi nel collocare le lettere nello spazio, nel rispettare gli spazi tra le lettere e tra le parole, nell’orientare le lettere nello spazio, nel mantenere la loro coerente inclinazione e nel tenere un’adeguata proporzione tra le lettere. B) Area di Pianificazione motoria (PM): in questo settore sono presenti 2 tipi d’errore e riguardano la confusione tra lettere/allografi simili e le autocorrezioni. C) Area di Controllo motorio (CM): in questa categoria sono stati inclusi gli errori che evidenziano difficoltà nel controllo motorio durante la scrittura e comprende 2 tipi d’errore: le dismetrie (lettere nelle quali la traiettoria risultante è spostata rispetto alla traiettoria ideale) e le perseverazioni. D) Area legata all’uso di Strategie inappropriate (SI), che comprende 4 tipi d’errore: errori di direzione scorretta dei tratti, proporzioni incongruenti tra parti di lettere, difficoltà di collegamento tra lettere e lettere illeggibili. Per analizzare e quantificare gli errori grafo-motori è stata selezionata una frase nella parte centrale del testo scritto da ciascun bambino, composta da un numero medio di 66,68 di grafemi (ds = 2,87). La scelta del numero di grafemi da prendere in esame è stata fatta in base alla frase standard (“L’elefante vide benissimo quel topo che rubava qualche pezzo di formaggio”, 64 grafemi) proposta da Zoia et al. (2004). Riguardo agli errori grafo-motori prodotti, per ogni frase sono state calcolate due misure: il tipo di errore rilevato e la frequenza di tale errore. La variabile Tipi (n° 13) fornisce una misura della varietà degli errori presenti, la variabile Frequenze informa su quanto spesso quell’errore è stato prodotto. Su una parte del materiale codificato (8 %) è stato calcolato l’accordo tra due giudici indipendenti che è risultato del 83% relativamente alle caratteristiche grafiche e del 95% per la composizione del testo. Risultati Composizione del testo Relativamente all’analisi che ha riguardato la composizione del testo, nella Tabella 1 sono riportate le medie e deviazioni standard delle variabili prese in esame all’interno di ciascuna classe: Lunghezza, Completezza e Articolazione. Dalla lettura della tabella si può notare come il numero medio di parole che caratterizza i testi prodotti dai bambini di III sia inferiore a quello riscontrato in IV e in V classe, mentre i testi dei bambini di IV risultano mediamente più lunghi dei bambini di V classe.


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Tabella 1. Parametri di composizione del testo nelle tre classi e nel campione complessivo. N 62

Classe III Media ds

IV Media ds

V Media ds

Media ds

99.09 (51.35)

160.95 (46.94)

124.89 (43.68)

126.95 (53.60)

Completezza (narrativa)

4.35 (1.36)

5.05 (1.39)

5.26 (0.82)

4.85 (1.29)

Articolazione (narrativa)

10.70 (8.74)

13.15 (5.14)

10.42 (3.07)

11.40 (6.33)

MISURE Lunghezza (n° parole)

Una ANOVA univariata condotta sulla lunghezza del testo, ha evidenziato una differenza significativa [F(2, 61)=9.023, p<0.001] tra le tre classi esaminate. I confronti post-hoc, condotti con il metodo di Bonferroni, hanno mostrato una differenza significativa tra la III e la IV classe (p≤0.001) mentre, non sono emerse differenze significative tra la III e V classe e tra la IV e la V classe. Relativamente ai parametri di abilità narrativa, dalla lettura della Tabella 1 si può notare come per l’indice di completezza si registri un graduale incremento nel passaggio dalla III alla IV e alla V classe, anche se l’ANOVA univariata non ha evidenziato alcuna differenza significativa tra le classi. Riguardo all’articolazione, l’andamento risulta più instabile in quanto si rileva un incremento tra la III e la IV classe e un decremento tra la IV e la V classe. Anche in questo caso il confronto tra le classi tramite ANOVA non ha evidenziato alcuna differenza statisticamente significativa. Ortografia Per l’analisi ortografica il numero di errori rilevati è stato trasformato in proporzione rispetto alla lunghezza del testo, misurata in base al numero totale di parole prodotte. Nella Tabella 2 sono riportate le medie e le deviazioni standard degli errori ortografici rilevati in ogni classe e si può notare come questi tendano a diminuire nel passaggio tra la III e le altre due classi.

Tabella 2. Errori ortografici presenti nei testi prodotti in ciascuna classe e nel campione complessivo. N 62

Classe

Errori Ortografici

III Media ds

IV Media ds

V Media ds

Media ds

.06 (.04)

.02 (.02)

.03 (.04)

.04 (.04)

(media: proporzione calcolata sul numero di parole prodotte)


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ABILITÀ DI SCRITTURA E COMPOSIZIONE DEL TESTO

L’analisi statistica non parametrica (Kruskal-Wallis) condotta per confrontare la produzione di errori ortografici tra le tre classi ha evidenziato una differenza significativa [K-W: Errore. Non si possono creare oggetti dalla modifica di codici di campo. (2)=12.584, p<0.01]. I confronti post hoc (test non parametrico di U Mann-Whitney) hanno mostrato che i bambini di III classe producono errori ortografici più frequentemente e in misura significativa rispetto ai bambini di IV (Z=-3.092, p<0.01) e di V (Z=-2.920, p<0.01). Non emergono differenze significative tra la IV e la V classe (Z=-0.549, p=0.588). Caratteristiche grafiche Come riportato precedentemente l’analisi delle caratteristiche grafo-motorie ha riguardato due tipi di misure e precisamente i Tipi e le Frequenze degli errori prodotti. Nella Tabella 3 sono riportate le analisi descrittive delle variabili prese in esame per ciascuna classe e sull’intero campione. Dalla lettura della tabella si può notare come i bambini di V classe producano un numero inferiore di errori rispetto a quelli di III e IV classe in termini di frequenza, mentre i bambini in tutte e tre le classi producono in media circa cinque tipi di errori diversi. Le analisi statistiche condotte tramite il test non parametrico Kruskal-Wallis non hanno evidenziato alcuna differenza statisticamente significativa sia per i tipi [Errore. Non si possono creare oggetti dalla modifica di codici di campo.(2)=0.828, p=0.661] sia per la frequenza di errori grafomotori [Errore. Non si possono creare oggetti dalla modifica di codici di campo. (2)=2.379, p=0.304].

Tabella 3. Errori grafo-motori rilevati nelle tre classi e nel campione complessivo. N 62

Classe N° errori

III Media ds

IV Media ds

V Media ds

Media ds

Frequenze

18.35 (9.82)

21.90 (12.62)

16.84 (11.69)

19.03 (11.36)

Tipi

5.26 (1.63)

5.70 (1.75)

5.32 (1.67)

5.42 (1.66)

Per analizzare in maniera più dettagliata gli errori grafo-motori, questi sono stati suddivisi nelle quattro aree specifiche previste dalla classificazione adottata per la codifica: Visuo-Spaziale, Pianificazione Motoria, Controllo Motorio, Strategie Inappropriate. La Tabella 4 riporta le medie e le deviazioni standard delle diverse tipologie di errore (Tipi e Frequenze) ricavate dai testi scritti dai bambini di ciascuna classe e nel campione totale.


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Tabella 4. Tipologia di errori grafo-motori rilevati nelle tre classi e nel campione complessivo. Classe III

N 62

IV

V

Errori

Tipi Media ds

Frequenze Media ds

Tipi Media ds

Frequenze Media ds

Tipi Media ds

Frequenze Media ds

Tipi Media ds

Frequenze Media ds

VS

.31 (.13)

.33 (.22)

.30 (.04)

.31 (.20)

.35 (.15)

.34 (.16)

.32 (.14)

.32 (.20)

PM

.13 (.14)

.07 (.10)

.12 (.17)

.06 (.06)

.14 (.11)

.09 (.08)

.13 (.12)

.07 (.08)

CM

.22 (.10)

.29 (.16)

.20 (.04)

.22 (.15)

.19 (.09)

.21 (.15)

.20 (.10)

.24 (.15)

SI

.32 (.13)

.30 (.16)

.40 (.17)

.43 (.20)

.32 (.16)

.36 (.23)

.35 (.14)

.36 (.19)

Legenda: VS: Visuo-spaziale; PM:Pianificazione Motoria; CM: Controllo Motorio; SI:Strategie Inappropriate.

Rispetto alle frequenze si può osservare che nelle tre classi esaminate gli errori meno presenti riguardano l’area di pianificazione motoria, al contrario quelli maggiormente prodotti riguardano l’area visuo-spaziale e l’area relativa all’uso di strategie inappropriate, per i bambini di III si registrano frequentemente anche errori relativi all’area del controllo motorio. Le analisi statistiche non hanno evidenziato alcuna differenza significativa tra le classi nelle quattro aree indagate [Visuo-Spaziale: Errore. Non si possono creare oggetti dalla modifica di codici di campo.(2)=0.168, p=0.919; Pianificazione Motoria: Errore. Non si possono creare oggetti dalla modifica di codici di campo.(2)=1.522, p=0.467; Controllo Motorio: Errore. Non si possono creare oggetti dalla modifica di codici di campo.(2)= 4.116, p=0.428; Strategie Inappropriate: Errore. Non si possono creare oggetti dalla modifica di codici di campo.(2)= 4.098, p=0.129]. Considerando i diversi tipi di errori prodotti, il quadro dei risultati è sovrapponibile a quelli ottenuti con le frequenze. Infatti, anche in questo caso non si sono rilevate differenze statisticamente significative tra le classi [Visuo-Spaziale: Errore. Non si possono creare oggetti dalla modifica di codici di campo.(2)=0.931, p=0.628; Pianificazione Motoria: Errore. Non si possono creare oggetti dalla modifica di codici di campo.(2)=0.620, p=0.734; Controllo Motorio: Errore. Non si possono creare oggetti dalla modifica di codici di campo.(2)=1.004, p=0.605; Strategie Inappropriate: Errore. Non si possono creare oggetti dalla modifica di codici di campo.(2)=3.788, p=0.151]. Correlazioni tra misure grafiche, ortografiche e narrative Un altro obiettivo del nostro studio è stato indagare la relazione tra le diverse componenti implicate nel processo di scrittura. A tal fine sono state condotte diverse


ABILITÀ DI SCRITTURA E COMPOSIZIONE DEL TESTO

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analisi di correlazione di Spearman (rho) sia sull’intero campione (N 62) che all’interno di ciascuna classe presa in esame. Rispetto alla relazione tra ortografia e misure di composizione del testo, dall’analisi sull’intero campione, è emerso che la produzione di errori ortografici correla negativamente e in misura significativa con la lunghezza [rho=-0.377, p=0.003], con la completezza [rho=-0.301, p=0.017] e con l’articolazione del testo [rho=-0.254, p=0.046]. Quindi, i bambini che scrivono storie più lunghe, più complete ed articolate producono anche meno frequentemente errori ortografici. Analizzando le correlazioni tra le medesime misure all’interno di ciascuna classe, non si evidenzia alcuna correlazione statisticamente significativa, sebbene gli indici mantengano un valore negativo indicando la medesima direzione della associazione emersa dall’analisi sull’intero campione (-0.14>rho>-0.39; 0.554>p>0.095). Per quanto riguarda la relazione tra caratteristiche grafiche e misure testuali, è stata rilevata una correlazione negativa e significativa tra la produzione di errori grafomotori (tipi) e la lunghezza del testo [rho=-0.290, p=0.022]. Inoltre la frequenza di errori grafo-motori correla negativamente e in misura significativa con l’indice di completezza del testo [rho=-0.328, p=0.009]. Analizzando tale relazione all’interno di ogni classe, si riscontra una correlazione negativa e significativa in III classe tra errori grafo-motori (Tipi) e lunghezza del testo [rho=-0.425, p=0.043]. All’interno della IV classe non è emersa alcuna correlazione, mentre in V classe si sono riscontrate diverse correlazioni. Infatti, in V classe si registra che gli errori grafo-motori (tipi) correlano in modo negativo e significativo con tutti i parametri di composizione del testo presi in esame: con la lunghezza [rho=-0.655, p=0.002], con l’articolazione [rho=-0.518, p=0.023] e con la completezza [rho=-0.475, p=0.040]. In V classe si riscontrano i medesimi risultati per la frequenza degli errori grafo-motori che correla in maniera significativa e negativa con la lunghezza [rho=-0.544, p=0.016] e con l’articolazione [rho=-0.532, p=0.019]; inoltre emerge una correlazione negativa tendente alla significatività con la completezza [rho=-0.428, p=0.068]. Una ulteriore analisi ha riguardato la relazione tra errori ortografici e grafo-motori. I risultati emersi dall’analisi sull’intero campione hanno mostrato una correlazione positiva e significativa tra queste due variabili, sia considerando i tipi [rho=0.289, p=0.023] sia le frequenze degli errori grafo-motori [rho=0.434, p=0.0001]. Analizzando i dati anche all’interno di ciascuna classe si evidenzia una correlazione positiva e significativa tra errori ortografici ed errori grafo-motori (frequenze) sia in III [rho= 0.471, p=0.023] sia in V classe [rho=0.700, p=0.001]. L’analisi dei dati all’interno della IV classe ha evidenziato una correlazione positiva e significativa tra gli errori grafo-motori (tipi) e la produzione di errori ortografici [rho=0.573, p=0.008]. In definitiva, le analisi riportate confermano l’ipotesi formulata in quanto una migliore prestazione dei bambini nella composizione dei testi è associata alla capacità di padroneggiare i processi di base della scrittura strumentale producendo meno frequentemente errori grafo-motori come pure quelli ortografici.


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Discussione Lo studio presentato ha esaminato la produzione scritta di bambini di III, IV e V classe della scuola primaria con lo scopo di rilevare come variano le abilità narrative, ortografiche e grafo-motorie in funzione del grado di scolarità. Inoltre, è stata analizzata la relazione tra abilità di composizione del testo, legata a processi di tipo “high level”, e capacità ortografiche e grafo-motorie, attribuibili a processi di tipo “low level” (Berninger e Swanson, 1994). Una prima valutazione delle componenti testuali ha mostrato un incremento significativo della lunghezza delle storie in funzione della scolarità e in particolare, nel passaggio tra la terza e la quarta classe. Un andamento evolutivo di questo tipo è stato evidenziato da studi precedenti sull’analisi dei testi scritti dai bambini della scuola primaria, in cui la quantità di parole utilizzate viene considerata come un indice globale della capacità di costruire testi (Graham et al., 1997; Nelson e Van Meter, 2007; Longobardi, Piras, Presaghi, 2008). Le analisi degli altri due parametri presi in esame, completezza ed articolazione, non hanno invece evidenziato alcuna differenza significativa tra le classi. Tale risultato mostra come nel ciclo scolastico preso in esame non si verifichino dei cambiamenti sostanziali nella composizione dei testi e bisogna sottolineare come il grado di completezza narrativa si attesti su un livello medio di 4/5 categorie utilizzate, mentre il massimo punteggio prevede un livello di 8 categorie diverse previste per comporre la struttura completa della storia. I risultati ottenuti sono in accordo con altre ricerche che hanno indagato la capacità di costruzione delle storie, attraverso l’analisi della struttura narrativa, da cui emerge che dagli 8 ai 10 anni i testi prodotti appaiono ancora non pienamente completi e organizzati (Mata, 1999-2000; Longobardi et al., 2011). Rispetto alle competenze ortografiche si registra una significativa riduzione degli errori ortografici confrontando la III con le altre due classi successive. In IV e in V classe molte delle regole ortografiche della lingua scritta risultano ben padroneggiate, mentre in III classe potrebbero essere ancora in fase di apprendimento, in quanto si osserva una maggiore produzione di errori (Tressoldi e Cornoldi, 2000). Relativamente alla grafia non sono emerse differenze significative tra le classi nella produzione di errori grafo-motori anche se va sottolineato che vi è un decremento nella V classe. Questo dato mette in luce come già dalla III classe i bambini abbiano acquisito l’uso del corsivo, che non si modifica in maniera rilevante nel corso dell’ultimo ciclo della scuola primaria. Tale risultato trova riscontro nel recente studio condotto da Di Brina et al. (2011) sul corsivo italiano, rilevando una stabilità delle caratteristiche grafiche a partire dalla seconda classe della scuola primaria. Similmente Graham et al. (1998) hanno registrato che il grado di leggibilità della grafia non varia significativamente nel medesimo arco di età. In un precedente studio di Hamstra-Bletz e Blote (1990) è stato invece rilevato come la grafia cambi significativamente nel corso degli anni scolastici. Un aspetto interessante emerso nel presente studio riguarda l’analisi qualitativa della scrittura effettuata applicando la classificazione di Zoia et al. (2004). Infatti è


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stato rilevato che la scrittura dei bambini esaminati è caratterizzata prevalentemente da errori che riguardano tre delle quattro aree analizzate, ovvero l’area visuo-spaziale, di controllo motorio e quella relativa all’uso di strategie inappropriate. Al contrario gli errori inclusi nell’area di pianificazione motoria, che implicano una difficoltà nel recupero dei grafemi, sono meno frequenti. Riteniamo che questo risultato possa dipendere dall’intervallo di età considerato, durante il quale le abilità di pianificare il movimento necessario per l’esecuzione dell’allografo, potrebbero essere ormai automatizzate. L’analisi delle caratteristiche grafiche può essere utile nell’identificazione dei bambini con disgrafia, che potrebbero presentare una maggiore produzione di errori o un profilo di scrittura specifico (Di Brina et al., 2008). In generale, l’intervallo di età considerato potrebbe corrispondere a una fase in cui i processi definiti “low level” nell’apprendimento della scrittura sembrano essere sufficientemente stabilizzati. La grafia non si modifica in modo sostanziale a partire dalla III alla V classe, mentre l’acquisizione delle regole ortografiche sembra consolidarsi dalla IV classe. All’interno di questo quadro di risultati ci sembrano particolarmente interessanti quelli ottenuti dalle correlazioni tra le diverse componenti delle abilità di scrittura. Infatti, in linea con l’ipotesi formulata è emersa una correlazione negativa e significativa tra la presenza di errori grafo-motori ed ortografici e la capacità di pianificare la produzione scritta delle storie. I bambini che producono meno frequentemente errori grafo-motori ed ortografici sono in grado di scrivere testi più lunghi, completi ed articolati a livello di struttura narrativa. Questo dato conferma i risultati di altri studi sull’influenza della scrittura sui processi di produzione del testo (Graham et al. 1997; Jones e Christensen, 1999; Connelly et al., 2006; Medwell, Strand e Way, 2007). Analizzando la relazione tra le variabili considerate all’interno di ciascuna classe, il quadro delle correlazioni negative emerge più chiaramente in V rispetto alle altre due classi. Ciò suggerisce che in V classe si riscontra una maggiore variabilità tra le competenze dei bambini, per cui quelli in grado di padroneggiare le abilità di scrittura legate ai processi “low level”, producendo meno errori ortografici e grafo-motori, riescono a comporre testi più completi ed articolati (processi “high level”). Conclusioni Pensiamo che il lavoro presentato possa ritenersi un contributo esplorativo allo studio delle abilità di scrittura intese a livello sia strumentale sia di composizione dei testi e di come i due aspetti siano strettamente correlati. In linea con le ipotesi formulate, è stata evidenziata una stretta relazione tra le diverse componenti implicate nel processo di scrittura, in cui l’automatizzazione dei processi “low-level” ha un’influenza sulla capacità narrativa. Tenendo conto che i dati ricavati offrono una fotografia parziale, centrata soltanto su una fase intermedia del processo di alfabetizzazione, sarebbe auspicabile svolgere altre ricerche a partire dalla fine della prima classe della scuola primaria ed esten-


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derle alle classi di grado superiore di scolarizzazione. Infatti, sarebbe utile includere nell’analisi sia le fasi più precoci sia quelle successive e più avanzate nell’apprendimento della scrittura. Inoltre, un ulteriore approfondimento potrebbe derivare da una diretta comparazione tra bambini con sviluppo tipico e bambini che presentano difficoltà grafo-motorie. Riassunto Il presente studio si propone di indagare le abilità di scrittura in bambini del secondo ciclo della scuola primaria e di analizzare la relazione che intercorre tra le diverse componenti implicate nel processo di scrittura. La produzione scritta è stata valutata negli aspetti grafo-motori, ortografici e di struttura narrativa, attraverso l’analisi di racconti scritti dai bambini. Hanno partecipato allo studio 62 bambini distribuiti tra le classi di III, IV e V. I risultati ottenuti hanno evidenziato una stretta relazione tra componenti grafo-motorie e ortografiche, riconducibili a processi di tipo “low level”, e variabili di composizione del testo, legate a processi “high level”. I bambini che producono un maggior numero di errori ortografici e grafo-motori, producono testi meno completi e organizzati a livello di struttura narrativa. Parole chiave Scrittura – Competenze narrative – Composizione del testo.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 548-559

Incremento delle funzioni esecutive in pazienti con DSA: studio pilota su modello riabilitativo integrato Enhancement of executive functions in patients with learning disabilities: pilot study of a combined treatment Martina Brutti*, Teresa Sebastiani*

Summary In the clinical practice we met children with learning disability (LD) and IQ >80, who had also a deficit in executive functions (EF). That is why we started a four-months combined therapy: on one hand logopedic treatment, which aimed, as usual, to improve learning strategies; on the other hand a neurocognitive therapy, which aimed to improve EF. We selected 18 patients (5 girls and 13 boys aged 7 to 11 years) and divided them into two groups, according to distinct phenotypes. At the end of the treatment we re-tested both EF and learning parameters, and found an increase in both areas. More studies are necessary to replicate results, particularly using larger samples. Key words Executive function – Learning disability phenotypes – Rehabilitation.

Introduzione: lo sviluppo delle funzioni esecutive Dagli anni ottanta si è assistito ad un interesse crescente sul tema delle Funzioni Esecutive (FE), ed ancor più recente è l’interesse per il loro sviluppo in età evolutiva. A tale attenzione non corrisponde, tuttavia, una parallela descrizione univoca del concetto sottostante. Un’interessante definizione è quella di Welsh e Pennington (1988) che definiscono le FE come “le abilità necessarie per programmare, mettere in atto e portare a termine con successo un comportamento finalizzato ad uno scopo”. Per avere un’idea di come queste funzioni si sviluppino ci viene in aiuto il modello proposto da Barkley (Barkley, 1997), il quale individua 5 elementi essenziali: Autocontrollo, WM non verbale, Autoregolazione degli affetti/Motivazione, Internalizzazione del linguaggio (parte della WM verbale), Recostituntion. L’autore pone al centro della sua teoria l’autocontrollo, il cui sviluppo comincia tra i 5 e i 12 mesi. Tre proprietà permettono di bloccare/ritardare il comportamento: l’inibizione di risposte prepotenti, l’interruzione di risposte in corso, e il controllo dell’interferenza. L’Autocontrollo aiuta a decidere quando e se dobbiamo rispondere: in particolare, l’inibizione comportamentale e il controllo delle interferenze, sembrano essere la base per il normale svolgimento delle altre FE. Proprio la capacità del * Centro

di riabilitazione per l’età evolutiva della Casa di Cura Villa Immacolata, San Martino al Cimino-Viterbo.


INCREMENTO DELLE FUNZIONI ESECUTIVE IN PAZIENTI CON DSA

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soggetto di gestire e ritardare le risposte comportamentali sembra permettere l’attivazione del pensiero, creando i presupposti per il funzionamento e lo svolgimento delle altre FE. Anche lo sviluppo della WM non verbale è fatto risalire ai 5-12 mesi; costituisce la capacità di mantenere diverse informazioni in mente ed utilizzarle per guidare il comportamento in assenza di indicatori informativi esterni. Mentre aumentano le informazioni e le esperienze, aumenta la capacità di guardarsi indietro e avanti, di manipolare mentalmente gli eventi ed imitare comportamenti più complessi. Barkley individua due componenti primarie della memoria di lavoro: quella verbale (legata all’internalizzazione del linguaggio) e quella non verbale. Sempre durante il quinto mese cominciano a svilupparsi l’Autoregolazione degli affetti/Motivazione e il Livello d’attenzione, che diventano più evidenti con la locomozione. Comprendono due sottoabilità: la regolazione degli stati emotivi e motivazionali, la capacità di prospettiva sociale. Queste capacità permettono di: posticipare una gratificazione, controllare impulsi ed emozioni, il controllo dell’attività motoria e di quella verbale, nonché l’esecuzione di comportamenti socialmente approvati senza il bisogno di un supervisore esterno, orientando il comportamento rispetto alle richieste interne ed esterne. Legata alla precedente acquisizione linguistica è l’Internalizzazione del linguaggio, questi processi costituiscono un elemento fondamentale per costruire delle rappresentazioni mentali che fanno da riferimento per il comportamento stesso, contribuendo quindi allo sviluppo della WM. Infatti, l’esecuzione motoria delle regole verbali sembra essere legata alla capacità di conservarle nella memoria di lavoro e di inibire risposte irrilevanti che competono con tali regole (Zelazo, Reznick, Pinon, 1955). L’evoluzione dell’autoregolazione del comportamento prevede un passaggio graduale dalla dipendenza esclusiva dall’ambiente esterno al controllo attraverso le informazioni internamente rappresentate. Ciò non dipende soltanto dalla padronanza linguistica, ma anche e soprattutto dalla capacità di utilizzare correttamente le regole interne durante lo svolgimento del comportamento. Le parole danno al bambino il senso di poter avere un controllo sul mondo e ciò progressivamente diventa, per chi si occupa di lui, un sistema per regolare il comportamento del bambino. Il linguaggio autodiretto facilita lo sviluppo di regole, di strategie di problem solving, di automonitoraggio, di autoistruzione e di metacognizione. Verso i 6 anni emerge la Recostituntion, che potremmo tradurre come la capacità di analisi e sintesi del comportamento. È l’abilità a dividere le sequenze comportamentali più complesse in unità componenti e ricombinarle in modo creativo per affrontare nuovi problemi o raggiungere nuovi obiettivi. Questa capacità fa parte della flessibilità cognitiva e comportamentale. Materiali e metodi Durante la pratica clinica ci siamo trovati di fronte a bambini con Disturbo Specifico dell’Apprendimento che, pur migliorando dopo i percorsi di logopedia, incen-


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trati sull’incremento delle strumentalità e funzionalità della letto-scrittura e delle abilità logico-matematiche, non riuscivano ancora a “districarsi” da soli nell’apprendimento a casa e a scuola. Abbiamo quindi indagato i soggetti in questione, al fine di evidenziare un eventuale denominatore comune; è emersa una debolezza in più aree delle FE. Nel presente lavoro abbiamo deciso, a questo punto, di affiancare alla terapia logopedica una terapia cognitivo-neuropsicologica che mirasse in modo specifico al potenziamento di questi domini, al fine di verificare se tale trattamento combinato portasse miglioramenti clinici anche nell’area degli apprendimenti. Campione: sono stati selezionati bambini con DSA afferenti al nostro Servizio (Servizio di Neuropsichiatria dell’Età Evolutiva della “Casa di Cura Villa Immacolata” di San Martino al Cimino-VT), con un QI>80 e cadute specifiche nelle FE, frequentanti la scuola primaria o secondaria inferiore. Il livello cognitivo è stato definito attraverso: Coloured Progressive Matrices (CPM) di Raven, WISC-R, LEITER-R/ VR. La valutazione delle FE è stata effettuata tramite: Torre di Londra, Modified Card Sorting Test (MCST, versione semplificata del WCST), subtest AS della LEITER-R/AM (per la misura dell’attenzione sostenuta e dell’inibizione), subtest Cifrario e Labirinti della WISC-R (i quali forniscono informazioni su WM e flessibilità). Sono state inoltre somministrate a genitori, insegnanti e bambini stessi (per etá maggiore di nove anni) delle interviste riprese e tradotte da Dawson e Guare (2004). Come diversi autori evidenziano (Dawson e Guare, 2004; Anderson, 1998), infatti, la maggior parte dei test volti ad indagare le FE presentano diversi limiti, primo fra tutti una scarsa validità ecologica, alla quale si può ovviare almeno parzialmente mediante l’utilizzo di interviste e questionari. La valutazione degli apprendimenti è stata effettuata tramite: Prove di Lettura MT per la Scuola Elementare (Cornoldi e Colpo, 1998); Batteria per la Valutazione della Dislessia e della Disortografia Evolutiva (Sartori, Job, Tressoldi, 1995); AC-MT 6-11, Test di valutazione delle abilità di calcolo (Cornoldi, Lucangeli, Bellina, 2002); Discalculia Test (Lucangeli, Tressoldi, Molin, Poli, Zorzi, 2010). A seguito della fase valutativa abbiamo distinto nel campione due gruppi clinici, che chiameremo A e B, con caratteristiche fenotipiche distinte tra loro e comuni tra i soggetti di ciascun gruppo. Nel gruppo A rientrano quei bambini che mostrano debolezze nella maggior parte dei domini delle FE. Come abbiamo accennato nello sviluppo tipico, l’acquisizione di alcune abilità sono precedenti ad altre, ed è stato ipotizzato che senza l’acquisizione delle prime si evidenzi un mancato sviluppo delle seconde. In effetti, nei bambini che abbiamo inserito in questo gruppo sono evidenti notevoli problematiche nell’autocontrollo-inibizione, nelle capacità di mantenere l’attenzione e di persistenza al compito. Queste abilità sono la base da cui si sviluppa la WM. Sono quindi soggetti in cui, secondo un modello ipotetico e semplificato INPUT-OUPUT, le funzioni alterate risultano quelle che regolano l’INPUT. Con queste caratteristiche, è stato possibile individuare nove soggetti, di cui una femmina e otto maschi, tutti frequentanti il primo ciclo della scuola primaria, ad eccezione di un bambino che frequenta la quarta. Questi soggetti ottengono bas-


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si punteggi nella prova di attenzione sostenuta, e vengono descritti da genitori ed insegnanti come bambini sempre in movimento, che passano da un gioco all’altro con grande facilità, si distraggono facilmente e non riescono a mantenere l’attenzione per tempi prolungati. Per questi studenti è difficile avere una misura delle FE che possiamo definire “alte” (organizzazione, pianificazione, iniziazione, gestione del tempo), in quanto, date le scarse abilità già riferite questi bambini non sono in grado di lavorare autonomamente, sia a scuola che a casa, sia in compiti di apprendimento che nelle attività di vita quotidiana, come il mettere in ordine i giochi. Gli insegnanti ed i genitori di questi bambini solitamente svolgono una “funzione esecutiva esterna”, sostituendosi al bambino nel mantenere viva l’attenzione, nel bloccarlo quando dà risposte impulsive, ma anche nel rendere il compito maggiormente comprensibile, nell’organizzare il lavoro e nel portarlo a termine. Anche nella somministrazione dei test, queste funzioni, sono assolte dall’esaminatore che decide quando è il momento di iniziare, riporta l’attenzione al compito ed organizza la sequenza in cui somministrare i diversi test. È quindi di fondamentale importanza, in questo caso ancora più che in altri, l’osservazione qualitativa dei bambini, sia da parte dell’operatore, sia quella di chi si trova quotidianamente in contatto con lui/lei. Il gruppo B, invece, è formato da nove bambini, di cui quattro maschi e quattro femmine, di cui quattro frequentanti la scuola secondaria inferiore, due la terza primaria ed i restanti frequentano il secondo ciclo della scuola primaria. Questi bambini si differenziano dai precedenti perchè hanno capacità attentive e di inibizione nella norma, pur rimanendo, in alcuni, deficitaria la WM. Le difficoltà riguardanti questo gruppo sono più eterogenee. Alcuni hanno difficoltà nella pianificazione del lavoro, altri nell’iniziazione o nella flessibilità, la maggior parte nella gestione del tempo e nella metacognizione. Secondo il modello ipotetico INPUT-OUTPUT, avrebbero quindi difficoltá in OUTPUT. Nonostante queste difficoltà siano segnalate da insegnanti e genitori, dagli studenti stessi e ravvisabili all’osservazione diretta, non sempre queste cadute sono evidenti nei test somministrati, che spesso risultano nella norma. I bambini appartenenti a questo gruppo sono definiti dagli adulti, generalmente, come bambini che non sanno svolgere da soli i compiti, perdono tempo, lavorano con tempi lunghi, e sembrano non capire quello che viene loro richiesto di fare. Questi problemi solitamente vengono fuori più tardi e troppo spesso questi bambini vengono additati come svogliati, poco motivati, provocando così atteggiamenti di rifiuto o chiusura negli studenti. È molto importante non sottovalutare questo aspetto, da cui spesso è necessario iniziare a lavorare. La metacognizione è per entrambi i gruppi un punto importante da cui partire, sia per quel che riguarda la comprensione delle proprie problematiche e delle strategie per aggirarle, sia per l’analisi dei processi necessari per svolgere le varie attività. Intervento: abbiamo deciso di effettuare un progetto terapeutico combinato, logopedico da un parte e dall’altra di tipo cognitivo-neuropsicologico, mirato quest’ultimo all’incremento delle FE deficitarie. Il percorso di terapia è differente per i due gruppi, ciononostante presenta dei punti in comune. Per entrambi, come già accennato, è sembrato importante mettere alla base della riabilitazione la metacognizione, che se-


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condo noi rappresenta la chiave affinché le acquisizioni fatte in terapia possano essere trasferite agli altri ambiti: scuola, compiti a casa, etc. Per fare questo viene indagata la consapevolezza posseduta dai bambini circa le loro difficoltà e la loro partecipazione alla terapia, e viene poi loro spiegato quali sono le loro problematiche e quali saranno le modalità con cui verranno affrontate. Per spiegare il disturbo dell’apprendimento è stata utilizzata la metafora delle strade e delle macchinine di Ania Siwek, sono state create schede e cartelloni per far capire ai bambini cosa bisogna fare per affrontare un compito o quando ci si accorge di non aver capito quel che si è letto. Queste attività sono diluite durante tutto il trattamento, della durata complessiva di quattro mesi, così come l’automonitoraggio e l’autovalutazione degli errori e del comportamento. È sembrato, infatti, che anche con i più piccoli fosse adeguato un lavoro di questo tipo, ovviamente adattando le attività alle loro capacità ed interessi. Per entrambi i gruppi ogni incontro é stato suddiviso in due parti. Inizialmente vengono eseguite attività carta e matita tratte da vari testi o creati ad hoc. Le attività proposte, inizialmente, sono molto semplici, esercizi che i bambini dovrebbero essere abituati a svolgere. L’obiettivo è quello di stimolare il lavoro autonomo in un contesto di apprendimento senza errori, che gratifichi il bambino e allo stesso tempo lo invogli a mettersi in gioco. Gradualmente la difficoltà viene aumentata andando a stimolare le specifiche abilità da incrementare. Nella seconda parte dell’incontro vengono proposti dei giochi, scelti in base a caratteristiche specifiche affinché vadano a favorire l’incremento delle FE, in un ambito lontano da quello dell’apprendimento (tra i giochi: forza quattro, shanghai, mastermind, l’impiccato, memory, scarabeo). Questo può essere utile per due motivi: innanzitutto le attività ludiche permettono al bambino di sperimentarsi in un contesto lontano da quello scolastico, spesso causa di frustrazione; in secondo luogo, stimolare le diverse abilità in ambiti diversi può aiutare la generalizzazione dei risultati, fine ultimo della terapia. Altro punto in comune per entrambi i gruppi è la continua collaborazione con genitori ed insegnanti, nella convinzione che una stretta cooperazione che permetta di condividere obiettivi e modalità d’intervento sia la migliore strada per raggiungere i risultati desiderati. Trattamento del gruppo A Gli obiettivi terapeutici a cui si punta con i bambini che abbiamo inserito in questo primo gruppo sono l’incremento dei tempi attentivi, una diminuzione dell’impulsività e l’emergere di un’iniziale consapevolezza circa le proprie difficoltà e le risorse da mettere in gioco durante le attività di apprendimento. La maggior parte di questi bambini frequentano il primo ciclo della scuola primaria. A volte le problematiche sono emerse già durante la scuola dell’infanzia e in circa la metà dei casi è presente un pregresso disturbo del linguaggio. Inizialmente si propongono ai bambini brevi e semplici attività, scelte anche in base alla loro attrattiva. Viene richiesto loro di colorare o di completare semplici giochi di parole o con i numeri. Spesso durante queste attività i bambini interrompono il lavoro per raccontare quello che hanno fatto a casa o a scuola. Viene ricordato loro di portare a termine il lavoro e che in seguito potranno raccontare quello che vogliono.


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Tra un esercizio e l’altro sono previste delle pause di pochi minuti, importanti per la presa di consapevolezza dell’importanza di suddividere il lavoro in sottoparti e di “riposare la testa” tra una compito e l’altro. Sono stati utilizzati, inoltre, dei gettoni con relativi sistemi per il punteggio. Ai bambini all’inizio di ogni lezione vengono forniti venti gettoni e stabilite poche semplici regole che, se infrante, avrebbero portato alla perdita di un punto. Le regole prevedevano di non correre nell’esecuzione del lavoro, non dare risposte a caso e non distrarsi. Alla fine dell’incontro venivano contati i gettoni e veniva chiesto come, secondo loro, erano andati. Se il giudizio dello studente coincideva con quello dell’operatore veniva aggiunto un punto. I punteggi erano poi segnati su di un foglio dove era così visibile l’andamento degli incontri. Alla fine del progetto era previsto un premio concordato tra i genitori ed il bambino (Cornoldi, 1996). C’è da dire che dopo le prime volte, in cui era facile perdere alcuni gettoni, in seguito bastava la loro presenza per ricordare al bambino il comportamento da seguire, e nella maggior parte dei casi, durante gli ultimi incontri, l’operatore si “scordava” di dare i gettoni, ed il bambino se ne ricordava solo al momento della verifica. Un altro metodo efficace per incrementare i comportamenti desiderati, era la promessa di poter scegliere il gioco da fare alla fine, o il semplice ricordare che finita quell’attività si sarebbe passati ad una più ludica. Per alcuni di questi bambini è stato possibile prevedere degli incontri in gruppi di due o tre. Questi sono stati particolarmente interessanti per vari motivi. Innanzitutto è ovvio che la supervisione ed il controllo diminuiva, pur restando alto; questo può facilitare la generalizzazione dei risultati all’ambiente classe (anche non essendo, ovviamente, paragonabile), perchè favorisce il lavoro autonomo e l’autoverifica. In secondo luogo, tra i bambini era possibile osservare dinamiche di aiuto reciproco, di cooperazione ma anche competitività. La maggior parte di questi bambini manifestava problemi proprio in quest’area. Sia durante le attività carta e matita che durante i giochi, avevano difficoltà ad accettare la sconfitta o a concludere il lavoro dopo un compagno. Hanno quindi avuto la possibilità di sperimentare queste esperienze in un ambiente “protetto” e facilitante, e allo stesso tempo vedersi passare da sconfitto a vincitore allorché si impegnava ad utilizzare le proprie risorse. Trattamento del gruppo B Il trattamento dei bambini inseriti in questo gruppo è più diversificato rispetto al precedente in quanto diverse sono le FE che possono essere inficiate. Generalmente, durante i primi incontri viene somministrata l’intervista sulle FE per lo studente, per avere un’idea su come il bambino percepisce le sue difficoltà e di quali si rende conto e quali sottovaluta. Il lavoro sulla metacognizione con questi bambini è di fondamentale importanza, anche perchè la maggior parte sono studenti più grandi, che hanno un vissuto scolastico segnato da fallimenti, a volte sono bambini le cui difficoltà sono state riconosciute tardi e fino ad allora additati come “svogliati”. Inoltre, alcuni autori (Cornoldi, 1996) mettono l’accento sul fatto che i soggetti con DSA presentano limiti di riflessione sui processi, difficoltà di controllo dell’attività cognitiva e scarsa conoscenza ed utilizzo di strategie specifiche.


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Il lavoro sulla metacognizione è il filo conduttore di tutto il progetto terapeutico, con la descrizione delle tappe da affrontare e delle abilità da mettere in gioco per svolgere i compiti. Comprendere bene quello che bisogna fare è anche una delle capacità necessarie per gestire il tempo adeguatamente, un altro dei domini frequentemente inficiati nei soggetti del nostro campione. Partendo dalla comprensione del compito è possibile stimare il tempo che occorre per svolgerlo. A questo scopo vengono usati orologi o sveglie per verificare le ipotesi fatte e ragionare sulle motivazioni che hanno portato a formulare un’ipotesi errata sul tempo necessario a portare a conclusione il compito. Anche per pianificare ed organizzare il lavoro è necessario comprendere bene le consegne. Inizialmente l’operatore divide, insieme agli studenti, l’esercizio proposto in più fasi, in modo che con il tempo siano i bambini stessi a sperimentarsi in questa attività. Un’altra abilità che viene trattata è la flessibilità, attraverso la messa in atto di diverse strategie per arrivare allo stesso risultato. Importante, anche per questo fine è l’autoverifica e la successiva autocorrezione. Per raggiungere gli obiettivi vengono utilizzate tecniche come il modeling e l’apprendimento senza errori. Molto importanti sono i continui feed-back positivi e le gratificazioni verbali; non è stato invece necessario utilizzare un sistema di rinforzo con ricompense, anche per favorire l’incremento della motivazione intrinseca all’apprendimento. Le attività utilizzate per l’incremento di questo gruppo di funzioni sono sia problemi di diversa complessità che stimolano l’abilità di ragionamento e il problem-solving, sia la schematizzazione di testi e l’utilizzo di varie strategie per la memorizzazione e l’esposizione. Come già accennato, anche con questo gruppo di bambini nella seconda parte dell’incontro è previsto un piccolo gioco, utilizzato per incrementare le diverse FE. Come per il gruppo A, anche in questo caso è stato possibile lavorare con alcuni in gruppi di due o tre. In questi casi si è notata soprattutto la collaborazione reciproca tra studenti, che spesso si sono spontaneamente alternati, anche all’interno dello stesso incontro, nel ruolo di tutor, contribuendo questo nel miglioramento dell’autostima. Risultati e discussione Per l’analisi dei risultati sono stati valutati e confrontati i test e le interviste somministrate all’inizio e alla fine del trattamento. Analizzando le interviste somministrate a genitori ed insegnanti dei bambini appartenenti al primo gruppo è possibile osservare che ad una prima raccolta delle informazioni gli insegnanti rilevavano principalmente problemi nei domini di Attenzione, Autocontrollo/Inibizione e Working Memory. Inoltre riportavano difficoltà anche nelle altre FE, che secondo il modello di Barkley si sviluppano proprio a partire dalle abilità summenzionate. Come già accennato, per questi bambini l’intervento è stato impostato soprattutto per lo sviluppo di Attenzione, WM e controllo degli impulsi.


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Ad una successiva intervista, somministrata alla fine del progetto terapeutico, queste abilità, secondo gli insegnanti, appaiono incrementate, e per alcuni bambini sembra esserci stato un miglioramento anche in altri domini: persistenza, flessibilità e metacognizione in particolare. Anche dalla raccolta di informazioni dai genitori appare un quadro simile, soprattutto quest’ultimi riportano una maggiore autonomia dei loro figli nello svolgimento dei compiti a casa ed una minore tendenza a procrastinare l’inizio degli stessi. Per quanto riguarda i bambini del secondo gruppo, al suo interno le problematiche evidenziate appaiono più diversificate. Se per alcuni appaiono più rilevanti i problemi nella WM, altri incontrano maggiori difficoltà nella pianificazione o nell’organizzazione del lavoro, altri ancora hanno un approccio al compito poco flessibile tendente a perseverare in approcci errati, quasi tutti presentano difficoltà nella gestione del tempo e nella metacognizione. Questi studenti, hanno quindi avuto modo di usufruire di percorsi maggiormente personalizzati partendo dalle difficoltà più rilevanti, per poi affinare quelle maggiormente sviluppate. Anche in questo gruppo, sia genitori che insegnanti, hanno espresso soddisfazione per i miglioramenti fatti dai bambini, soprattutto nella metacognizione, nella gestione del tempo, nella motivazione/equilibrio emotivo. Nel complesso, quindi, ad una prima analisi qualitativa, sia genitori che insegnanti hanno riscontrato effetti positivi nel trattamento. Per approfondire ulteriormente l’esito della sperimentazione, sono state effettuate analisi statistiche per il controllo delle differenze pre e post-trattamento. In particolare, è stato svolto un test-T per dati appaiati utilizzando il software Spss1, utilizzando le informazioni ricavate dai test somministrati. Tabella 1. Significatività dei t-test per dati appaiati delle funzioni esecutive. **non significativo; *significativo. p value campione tot TdL

p value A

p value B

0,052*

---

---

subset AS

0,004-0,013*

---

---

Labirinti

0,374**

---

---

Cifrario

0,078*

---

---

0,023*

0,27**

0,017*

MCST “errori totali”

0,012*

0,227**

0,039*

MCST “fallimenti di set”

0,325**

0,347**

0.032*

MCST “numero categorie”

di

Analizzando i due sottogruppi, per la Tdl, AS Labirinti e Cifrario, troviamo una situazione simile a quella dell’intero campione, senza differenze significative. 1

Ultima versione disponibile.


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Mostriamo di seguito i risultati riguardanti gli apprendimenti scolastici. Non é stato possibile condurre analisi statistica per l’eccessivo bias legato alla scarsa numerosità del campione. Tuttavia emerge, come evidenziano i grafici in Figura 1-5, un globale miglioramento.

Figura 1. CMF gruppo A (al gruppo B non é stato somministrato perché i soggetti erano fuori età).

Figura 2. Prove MT, gruppo A (al valore 1 corrisponde la fascia “richiesta intervento immediato”, al valore 2 “richiesta d’attenzione”, al 3 “prestazione sufficiente rispetto al criterio”, infine al 4 “criterio pienamente raggiunto”).


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Figura 3. Prove MT, gruppo B. (al valore 1 corrisponde la fascia “richiesta intervento immediato”, al valore 2 “richiesta d’attenzione”, al 3 “prestazione sufficiente rispetto al criterio”, infine al 4 “criterio pienamente raggiunto”).

Figura 4. Test AC-MT, gruppo B (al valore 1 corrisponde la fascia “richiesta intervento immediato”, al valore 2 “richiesta d’attenzione”, al 3 “prestazione sufficiente rispetto al criterio”, infine al 4 “criterio pienamente raggiunto”).

Figura 5. Test AC-MT, gruppo B (al valore 1 corrisponde la fascia “richiesta intervento immediato”, al valore 2 “richiesta d’attenzione”, al 3 “prestazione sufficiente rispetto al criterio”, infine al 4 “criterio pienamente raggiunto”).


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Dall’analisi qualitativa e quantitativa, laddove possibile, dei dati è quindi riscontrabile un miglioramento in tutte le aree, sia delle FE che degli apprendimenti, rilevabile tramite test strutturati ed interviste somministrate ad insegnanti e genitori. Conclusioni Il presente lavoro è nato con l’intento di indagare la possibilità di sostenere gli studenti con disturbi dell’apprendimento attraverso l’incremento delle FE. Questo dovrebbe costituire una base su cui impostare il lavoro, dando loro la possibilità di sperimentare e sperimentarsi in un contesto positivo volto all’autonomia e allo sviluppo dell’auto-valutazione delle proprie difficoltà e capacità. Pur indagando un’area ancora poco studiata e possedendo alcune potenzialità di sviluppo, questo progetto andrebbe ripetuto aumentando il numero di casi presi in esame, in quanto il numero ridotto di bambini non permette di trarre conclusioni generalizzabili. Sarebbe opportuno, inoltre, confrontare i dati con un campione di riferimento, che abbia effettuato un trattamento solo di tipo logopedico, per poter paragonare i risultati derivati dai due diversi trattamenti. Sarebbe inoltre opportuno prevedere un follow-up a distanza di alcuni mesi per verificare l’andamento, scolastico e non, dei bambini sottoposti al trattamento e osservare se c’è stato un mantenimento delle nuove competenze apprese. Per concludere, possiamo comunque affermare che nel caso specifico dei bambini trattati, il lavoro svolto ha dato buoni risultati, sia per quanto riguarda i miglioramenti scolastici ottenuti, sia per l’incremento della motivazione allo studio e dell’accettazione delle proprie difficoltà. Riassunto Nella pratica clinica abbiamo incontrato pazienti con disturbo specifico dell’apprendimento (DSA) e QI>80, che avevano anche un deficit nelle funzioni esecutive (FE). Questo ci ha spinto a trattare, per quattro mesi, questi pazienti mediante una terapia combinata: da una parte terapia logopedica, mirata, come di consueto, all’incremento delle competenze strumentali e funzionali degli apprendimenti; dall’altro una terapia neurocognitiva, mirata a potenziare le funzioni esecutive. Abbiamo selezionato un campione di 18 pazienti (5 femmine e 13 maschi tra i 7 e gli 11 anni) diviso successivamente in due gruppi con caratteristiche fenotipiche distinte. Al termine del trattamento abbiamo sottoposto i pazienti al re-test delle FE e dei parametri di apprendimento, trovando un miglioramento in entrambi. Ulteriori studi sono necessari per replicare i risultati, in particolare su campioni piú numerosi. Parole chiave Funzioni esecutive – Fenotipi di disturbi dell’apprendimento – Riabilitazione.


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Bibliografia Anderson V. (1998), Assessing executive function in children: biological, psychological and development considerations, Neuropsychol. Rehabil., 8: 319-350. Barkley R.A. (1997), ADHD and the nature of self-control, New York, Guilford Press. Cornoldi C., Gardinale M., Masi A., Pettenò L. (1996), Impulsività e autocontrollo, Trento, Edizioni Erickson. Dawson P., Guare R. (2004), Executive skills in children and adolescents, New York, Guilford Press. Ravens J.C., Court J.H., Raven J. (1990), Raven’s Coloured Progressive Matrices, Oxford, UK, Oxford Psychologists Press. Roid H.G., Miller L.J. (1997), Leiter International Performance Scale – Revised, Stoelting Co., Wood Dale, IL. Sannio Fancello G., Cianchetti C. (2003), Modified Card Sorting Test, Adattamento per l’età evolutiva del Wisconsin Card Sorting Test, Firenze, Organizzazioni Speciali. Shallice T. (1982), Specific impairments of planning, Philosophical Transactions of the Royal Society of London, Part. B, 298: 199-209. Wechsler D. (1974), Wechsler Intelligence Scale for Children, New York, The Psychological Corporation. Welsh M.C., Pennington B.F. (1988), Assessing frontal lobe functioning in children: views from development psychology, Dev. Neuropsychol., 4: 199-230. Zelazo P.D., Reznick J.S., Spinazolla J. (1998), Representational Flexibility and response control in a multistep multilocation search task, Developmental Psychology, 34: 203-214.


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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 560-576

Funzioni esecutive e abilità di calcolo: una ricerca longitudinale sulle prime fasi di apprendimento scolastico Executive functions and children’s mathematical skills: a longitudinal study Paolo Stievano*, Chiara Rigamonti**, Federica Rango***, Teresa Gloria Scalisi****

Summary The aim of the present study is to verify if executive function contribute more of less significant variance to calculation skills compared to phonological awareness and rapid automatized naming. Moreover we examined if independent sub-skills of executive functions are differently linked to calculation sub-skills. Forty children (21 males and 19 females) were examined with executive function tasks when they were 5-years-old (T1). The same children were administered with phonological awareness and rapid automatized naming tests at the beginning of Grade 1 (T2) and with a calculation test at the end of Grade 1 (T3). Results show that inhibition and rapid automatized naming of numbers contribute the best to written calculation accuracy, whereas phonological awareness significantly predicts calculation speed. Arithmetical knowledge is mainly influenced by the verbal component of both Categorical fluency and Rhymes scores. Key words Executive functions – Mathematical skills – Cognitive development – Longitudinal study – Learning disabilities.

Introduzione Attualmente si considera che le principali componenti delle Funzioni esecutive (FE) sono basate su un’organizzazione gerarchica e si suddividono in sottodomini, relativamente indipendenti tra loro (Monette e Bigras, 2008; Stievano et al., 2006, 2010): – l’inibizione comportamentale; – la flessibilità cognitiva; – la memoria di lavoro; – la pianificazione (Garon, Bryson e Smith, 2008). * Dirigente

Psicologo ASL 12 Viareggio Toscana.

** Psicologa. *** Dottoranda

in Neuroscienze Sperimentali e cliniche “Sapienza” Università di Roma. di Psicologia dei Processi di Sviluppo e Socializzazione , “Sapienza” Univer-

**** Dipartimento

sità di Roma.


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L’inibizione L’inibizione è la capacità di controllare ed ignorare informazioni irrilevanti ai fini dello svolgimento di un compito, o di inibire informazioni che in una fase precedente del compito dovevano essere elaborate e successivamente soppresse (Passolunghi e Siegel, 2001). La flessibilità La funzione dello shifting permette di spostare l’attenzione alternativamente e dinamicamente tra compiti multipli (da un codice di informazioni all’altro), diverse operazioni o diversi registri mentali. Selezionare la risposta appropriata per una data situazione richiede una corretta configurazione delle risorse mentali per rispondere ai cambiamenti dell’ambiente e ai diversi compiti adattandosi in maniera flessibile (Monette e Bigras, 2008). La memoria di lavoro La memoria di lavoro è un sistema di memoria che si occupa contemporaneamente del mantenimento e del processamento delle informazioni (Bayliss, Jarrold, Baddeley, Gunn e Leigh, 2005). Baddeley (2000) propone un modello multicomponenziale che prevede l’esistenza di un circuito fonologico, che codifica e immagazzina le informazioni linguistiche, un taccuino visuospaziale, che codifica e immagazzina le informazioni visuospaziali, un esecutivo centrale, che regola e controlla i due servosistemi, e un buffer episodico, che integra tutte le informazioni anche con la memoria a lungo termine. La pianificazione La pianificazione consiste in un’elaborazione mentale di un piano al fine di risolvere un problema. È necessaria, in tale abilità, la capacità di prevedere le conseguenze di una propria azione e disporre mentalmente in sequenza alcune azioni prima di eseguirle. La pianificazione è strettamente legata sia al concetto di memoria di lavoro che all’inibizione (Monette e Bigras, 2008). Il rapporto tra le funzioni esecutive ed il calcolo Il rapporto tra le funzioni esecutive e i disturbi specifici dell’apprendimento è ampiamente documentato, infatti i deficit nelle funzioni esecutive portano a disabilità nell’apprendimento, sia della lettura sia della matematica (McLean e Hitch, 1999). Per quanto riguarda i disturbi del calcolo, le principali problematiche riguardano la lentezza e la difficoltà nello svolgimento di un’ampia gamma di compiti numerici (Ashkenazi, Rubinsten e Henik, 2009) come il recupero di fatti aritmetici2 (Wilson e Dehaene, 2007), l’uso delle procedure aritmetiche (Temple, 1991) e la risoluzione di operazioni aritmetiche (Geary, Hamson e Hoard, 2000). La discalculia evolutiva si presenta spesso in comorbilità con altri deficit ed è interessante notare che la comor2I

fatti aritmetici vengono definiti come la possibilità di accedere direttamente alla soluzione di calcoli aritmetici senza dover ricorrere alle procedure di calcolo (ad esempio: tabelline, semplici addizioni, sottrazioni, moltiplicazioni).


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P. STIEVANO - C. RIGAMONTI - F. RANGO - T.G. SCALISI

bilità tra questa e l’ADHD (25%) è più frequente rispetto alla comorbilità con altre disabilità (Ashkenazi, Rubinsten e Henik, 2009). Vi sono diversi studi che hanno esaminato la relazione tra le abilità di calcolo e specifici sottodomini delle funzioni esecutive, considerando sia bambini con disturbi del calcolo, sia bambini con normali abilità. I principali risultati di queste ricerche verranno esaminati di seguito. I bambini con difficoltà matematiche hanno maggiori deficit a controllare e ignorare le informazioni irrilevanti (Passolunghi e Siegel, 2001). Da uno studio di Swanson (2006) è infatti emerso che l’inibizione, nei primi anni della scuola primaria, è un predittore del calcolo aritmetico e non della soluzione di problemi. La relazione tra le abilità matematiche e il controllo inibitorio è consistente (Espy, Mc Diarmid, Cwik, Stalets, Hamby e Senn, 2004) specialmente nelle prime fasi di apprendimento mentre, tra i sottodomini delle funzioni esecutive, è la memoria di lavoro ad assumere un ruolo più importante nell’acquisizione delle abilità matematiche in fasi successive (Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson e Tannock, 2005; Kaufmann e Nuerk, 2008). Dalla letteratura è emerso che la flessibilità è coinvolta nell’apprendimento matematico, infatti è strettamente legata alla capacità di svolgere operazioni scritte ed è l’unico predittore della conoscenza numerica (D’Amico, Lipari e La Porta, 2008). La pianificazione sembra sia invece implicata nella soluzione dei problemi e permette di giungere alla soluzione attraverso l’elaborazione di un piano e di operazioni e calcoli nella sequenza corretta. Lucangeli, Tressoldi e Cendron (1998) sono concordi con Mayer (1998) nell’affermare che nella fase di pianificazione è richiesta una conoscenza di tipo strategico, cioè la capacità di riconoscere e stabilire gli obiettivi e la conoscenza delle procedure che sono utili per raggiungere tali obiettivi. Studi empirici hanno mostrato che la memoria di lavoro è un importante fattore nello sviluppo delle abilità matematiche dei bambini (Gathercole, Pickering, Knight e Stegmann, 2004) e che deficit nella memoria di lavoro sono frequentemente associati alle difficoltà del calcolo (Passolunghi e Siegel, 2001), soprattutto quando sia presente una comorbidità con ADHD (Kaufmann e Nuerk, 2008). L’apprendimento dei fatti aritmetici implica simultaneamente l’attivazione della conoscenza delle procedure, il mantenimento dei numeri in memoria e il calcolo mentale della risposta (Keeler e Swanson, 2001; Andersson, 2008). Quindi, probabilmente, un deficit della memoria di lavoro danneggia le abilità di matematica non permettendo il mantenimento e il recupero di conoscenze e l’integrazione di nuovi input (Swanson e BeebeFrankenberger, 2004). Kyttala, Aunio e Hautamaki (2010) riprendono le singole componenti della memoria di lavoro e verificano come queste influiscono sulle sottoabilità matematiche. L’esecutivo centrale è richiesto nella soluzione di problemi; il circuito fonologico è coinvolto nel conteggio di numerosità e nella conservazione di codici verbali che possono essere utilizzati nelle moltiplicazioni (Lee e Kang, 2002); il taccuino visuospaziale rappresenta uno spazio mentale per risolvere le operazioni matematiche, infatti, mantiene le informazioni che devo essere elaborate durante il calcolo mentale (Heathcote, 1994). Tutte le abilità, sia linguistiche che visuospaziali, integrate da una memoria di lavoro efficiente, contribuiscono anche nella costruzione della corretta rappresenta-


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zione dei numeri ordinali (linea mentale dei numeri). Per costruire, automatizzare e successivamente ampliare l’immagine spaziale dei numeri ordinali, i bambini hanno bisogno di collegare la comprensione della grandezza con le proprietà simboliche e spaziali dei numeri. Questo processo richiede quelle funzioni cognitive che si sviluppano durante la scuola dell’infanzia e nella scuola primaria integrando le abilità di linguaggio e la memoria di lavoro (Bull e Scerif, 2001). Altre abilità che favoriscono l’apprendimento del calcolo Da molte ricerche è emerso che, oltre alle funzioni esecutive, ci sono anche altre abilità che possono favorire l’apprendimento del calcolo, come la denominazione rapida automatizzata e la consapevolezza fonologica. La velocità di processamento nei compiti di denominazione Vukovic e Siegel (2010) con il termine velocità di processamento si riferiscono all’abilità cognitiva di processare le informazioni, relativamente semplici, in maniera facile e veloce. Alcuni autori hanno evidenziato che la velocità di processamento è alla base di alcune difficoltà di apprendimento matematico: i bambini che hanno difficoltà matematiche risultano infatti più lenti nei compiti di denominazione di numeri (Butterworth, 2005; Lander, Fussenegger, Moll e Willburger, 2009). La difficoltà di questi bambini risiede nella rappresentazione e nel processamento di materiale numerico; quest’ultimo potrebbe influenzare il riconoscimento o l’utilizzo delle etichette numeriche nel conteggio o il recupero di fatti numerici dalla memoria a lungo termine (Passolunghi, Vercelloni e Schadee, 2007). La consapevolezza fonologica Nel 1985 Bradley e Bryant riportano che la consapevolezza fonologica (compiti di categorizzazione del suono), valutata sui bambini di età prescolare, non solo correlava con la lettura e lo spelling ma anche con il successo in matematica. Fuchs, Compton, Fuchs, Paulsen, Bryant e Hamlett (2005) trovano che la consapevolezza fonologica è un predittore unico della fluenza aritmetica durante il primo anno della scuola primaria. Simmons e Singleton (2008) hanno evidenziato, nella loro ipotesi della debole rappresentazione fonologica, come i deficit nel processamento fonologico danneggiano le aree matematiche che non sono codificate verbalmente. Nel modello di Krajewski e Schneider (2009), una possibile spiegazione per la correlazione tra la consapevolezza fonologica e il successo scolastico in matematica può essere vista in un’influenza indiretta della prima sulla seconda, attraverso l’apprendimento delle parole-numero e della loro sequenza. La consapevolezza fonologica facilita l’acquisizione della quantità del numero, ma sembra meno rilevante per la formazione di competenze matematiche di più alto livello che esigono la comprensione concettuale del legame tra le informazioni sulla quantità con le parole-numero e la loro notazione araba.


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Obiettivi ed ipotesi Lo scopo del presente lavoro è di verificare se le funzioni esecutive siano predittive del calcolo in misura maggiore o minore rispetto alla Consapevolezza Fonologica ed alla Denominazione Rapida Automatizzata, risultate in letteratura significativamente correlate alle abilità di calcolo nelle prime fasi dell’apprendimento scolastico (es. Krajewski e Schneider, 2009). Inoltre, per quanto riguarda i sottodomini delle funzioni esecutive, si vuole verificare quali siano maggiormente predittivi delle abilità di calcolo nel campione considerato. Nello specifico, si prevede che l’inibizione apporti un contributo maggiore rispetto alla memoria di lavoro, in quanto la letteratura sull’argomento ha evidenziato che l’inibizione è maggiormente predittiva nelle prime fasi dell’apprendimento scolastico, mentre la memoria di lavoro lo è in fasi successive (es. Espy, 2004; Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson e Tannock, 2005). Una migliore conoscenza di queste tematiche può costituire la base per predisporre interventi educativi e abilitativi, mirati ed efficaci, per prevenire le difficoltà di apprendimento nell’aritmetica e nel calcolo. Metodo Partecipanti Il campione preso in esame è costituito da 40 bambini (21 maschi, 19 femmine) di una scuola della periferia est di Roma, valutati sia a 5 anni, quando frequentavano l’ultimo anno della scuola dell’infanzia (T0), sia a 6 anni, durante il primo anno della scuola primaria, in due fasi distinte (T1 e T2). Materiale PROVE TRATTE DALLA BATTERIA SULLE FUNZIONI ESECUTIVE DI STIEVANO ET AL. (2006, 2010): Prove di inibizione comportamentale GIORNO E NOTTE (NIGHT & DAY) – Adattamento dello “Stroop-like day-night task” (Gerstatd, Hong e Diamond, 1994; adattamento italiano Stievano, Ferretti, Penge, Rango e Levi, 2010). È una prova che indaga il controllo sull’impulsività, la capacità di inibizione e la capacità di usare in modo flessibile le regole di un compito; richiede una componente linguistica. Si considera il numero di risposte corrette (1 punto per ogni risposta corretta). LESS IS MORE (Carlson, Davis e Learch, 2005). Questa prova è un compito di ricompensa paradossale, in cui i bambini vengono premiati se selezionano una ricompensa apparentemente svantaggiosa. Infatti il bambino apprende che viene a lui consegnata una ciotola in cui ci sono più caramelle, se sceglie quella in cui ce ne sono meno. Il punteggio totale è dato dal numero di risposte corrette (1 punto ogni risposta corretta). Prove di flessibilità L’ORSO E IL DRAGO (Reed, Pien, Rothbart, 1984). Questa prova misura


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la capacità di effettuare delle azioni che vengono richieste soltanto da un pupazzo (orso), animato dall’adulto con voce soffice e gentile (esempio toccati il naso) ed evitare ciò che viene richiesto, sempre dall’adulto, con voce forte e rude dal drago. Il punteggio totale è dato dalla somma che il bambino ottiene alle consegne del drago (3 punti se non esegue il compito, 2 punti se esegue un movimento diverso, 1 punto se esegue parzialmente l’ordine, 0 punti se esegue l’ordine). CARD SORT (Fry, Zelazo e Palfai, 1995; adattamento italiano Stievano et al., 2010). È una prova che misura la capacità di set-shifting e la capacità di inibizione, senza richiedere una componente linguistica. La prova è basata su immagini che i bambini devono categorizzare per forma o per colore. La capacità di set-shifting viene valutata attraverso l’abilità del bambino di passare da un criterio di categorizzazione ad un altro nel corso del test. Viene assegnato 1 punto se la prova è svolta correttamente. FLUENZA CATEGORIALE (Spreen e Strauss, 1991). Permette di valutare la fluenza verbale con accesso semantico; si richiede al bambino di rievocare il maggior numero possibile di parole, in 1 minuto, per ciascuna categoria predefinita (colori, città, animali, frutti). Il punteggio totale è dato dalla somma delle parole correttamente rievocate (1 punto per parola). FLUENZA FONEMICA (Spreen e Strauss, 1991). Permette di valutare la fluenza verbale con accesso fonologico; si richiede al bambino di rievocare il maggior numero possibile di parole, in 1 minuto, che iniziano con la lettera dell’alfabeto data (C, T, S, A), escludendo i nomi propri, i numeri e le parole con lo stesso prefisso. Il punteggio totale è dato dalla somma delle parole correttamente rievocate (1 punto per parola). Prove di memoria di lavoro DUAL TASK (Gordon, Olson, 1998). Al bambino vengono mostrati tre oggetti (esempio una chiave, una scarpa, ed un cane giocattolo) e gli si chiede di denominarli. Poi l’esaminatore chiede di contarli e denominarli. Viene assegnato 1 punto se la prova è svolta correttamente. MEMORIA DI LAVORO VISUOSPAZIALE (SPIN THE POTS/ UN GIRO DI BARATTOLI) (Gerstadt, Hong e Diamond 1994; adattamento italiano Stievano et al., 2006, 2010). È un compito di ricerca visiva che misura la memoria di lavoro (WM) visuo-spaziale. Si utilizza un vassoio girevole su cui sono collocati otto barattoli capovolti, di colore diverso, ognuno dei quali nasconde un dolcetto. Il vassoio viene coperto con un panno e fatto ruotare, quindi al bambino viene chiesto di sollevare il panno, scegliere un barattolo e recuperare il dolcetto trovato. Lo scopo del gioco è recuperate tutti i dolcetti nascosti sotto i barattoli. La memoria di lavoro è valutata attraverso la capacità del bambino di ricordare quali barattoli ha già sollevato e quali deve ancora sollevare. Il punteggio si riferisce al numero di tentativi (minimo 8, massimo 20) che il bambino effettua per trovare i dolcetti. Prova di pianificazione TEST DELLA TORRE DI LONDRA (T.O.L.) (Krikorian et al., 1994; Sonuga-Barke et al., 2002). È un test complesso che misura la capacità di pianificazione


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strategica e che coinvolge le funzioni cognitive superiori, come l’attenzione selettiva e l’attenzione sostenuta, necessarie per le abilità di riconoscimento e selezione degli obiettivi e per la valutazione delle risposte appropriate ai feedback. Il punteggio è basato sul numero di problemi correttamente risolti. PROVE TRATTE DALLA BATTERIA PAC-SP1 – PROVE DI ABILITÀ COGNITIVE PER LA PRIMA PRIMARIA (SCALISI, DESIMONI E MONTESSORI, IN PREPARAZIONE):

Dalla batteria sono state selezionate le 4 prove che in una precedente ricerca condotta su un campione di 182 bambini (Rigamonti, 2010) erano risultate le più predittive dell’apprendimento del calcolo in prima primaria: MEMORIA DI LAVORO VISUOSPAZIALE. Al bambino sono richiesti due compiti: il primo consiste nell’individuare, all’interno di un item composto da una serie di stimoli visivi senza significato, quello diverso da tutti gli altri; il secondo consiste nell’indicare, dopo una sequenza composta da un certo numero di item, la posizione di tutti gli stimoli diversi precedentemente individuati negli item che formavano la sequenza. Le sequenze sono composte da un numero diverso di item, da 2 a 5, per un totale di 12 sequenze. Il punteggio è dato dal numero di risposte corrette. RIME. Si tratta di una prova di Consapevolezza fonologica. Al bambino viene richiesto di individuare la figura il cui nome non fa rima con quello delle altre due figure che si trovano sulla stessa riga. Il materiale è composto da 17 terne di figure. Il punteggio è dato dal numero di risposte corrette. SEGMENTAZIONE DI FONEMI. Misura un diverso aspetto della Consapevolezza fonologica, rispetto alla prova precedente, cioè la capacità di segmentare una parola nei suoi costituenti fonemici. Al bambino viene chiesto di far saltare un piccolo canguro di plastica per ogni fonema che forma la parola pronunciata dall’esaminatore. Il test è composto da 15 item. Il punteggio è dato dal numero di risposte corrette. DENOMINAZIONE RAPIDA DI NUMERI. Il materiale è composto da 5 numeri (2, 4, 6, 9, 7), raffigurati per 10 volte in ordine casuale all’interno di una matrice. Al bambino è richiesto di dire il nome dei numeri il più velocemente possibile, procedendo da sinistra verso destra e dall’alto verso il basso. Il punteggio è dato dal numero medio di stimoli elaborati al minuto. TEST DI VALUTAZIONE DELLE ABILITÀ DI CALCOLO – TEST AC-MT (CORNOLDI, LUCANGELI E BELLINA, 2002): Lo strumento consente di ottenere una misura dell’apprendimento matematico del bambino, mediante 10 prove, suddivise in due parti: una parte somministrata collettivamente e una parte somministrata individualmente. Le prove della prima parte riguardano le operazioni scritte, il giudizio di numerosità, la trasformazione in cifre e l’ordinamento crescente e decrescente di numerosità. Quelle della seconda parte verificano il calcolo a mente, il calcolo scritto, l’enumerazione, il dettato di numeri e il recupero di fatti numerici. Si ottengono i seguenti punteggi: Accuratezza nel calcolo scritto, dato dalla somma di risposte corrette ottenute alle operazioni scritte svolte in maniera collettiva; Conoscenza numerica, data dalla


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somma di risposte corrette ottenute alle prove, svolte in maniera collettiva, di giudizio di numerosità, trasformazione di cifre, ordinamento di serie numeriche; Calcolo individuale “Accuratezza”, dato dalla somma degli errori ottenuti alle prove di dettato di numeri, recupero di fatti aritmetici, calcolo a mente, calcolo scritto, enumerazione; Calcolo individuale “Tempo totale” (Velocità), dato dalla somma di tutti i tempi parziali delle prove di calcolo a mente, calcolo scritto ed enumerazione. Procedura La somministrazione è avvenuta in tre momenti diversi: In un primo momento, definito “T1”, da Ottobre a Dicembre 2007, quando i bambini frequentavano l’ultimo anno della scuola dell’infanzia, sono state somministrate le seguenti prove e test: – prove di inibizione comportamentale (Giorno e notte, Less is more); – prove di flessibilità (L’orso e il drago, Card Sort, Fluenze); – prove di memoria di lavoro (Dual task, Giro di barattoli); – prova di pianificazione (Torre di Londra). In un secondo momento, definito “T2”, da Ottobre a Dicembre 2008, all’inizio della frequenza della prima classe della scuola primaria, sono state somministrate le 4 prove della batteria PAC-SP1 (Scalisi, Desimoni e Montessori, in preparazione) sulla consapevolezza fonologica, la memoria di lavoro visuospaziale e la denominazione rapida. In un terzo momento, definito “T3”, da Aprile a Maggio 2009, alla fine della frequenza della prima classe della scuola primaria è stata somministrata la batteria AC-MT (Cornoldi, Lucangeli e Bellina, 2002). Risultati Statistiche descrittive sui punteggi dei test somministrati In una precedente ricerca, condotta su un campione di 182 bambini italiani di prima classe della scuola primaria (Rigamonti, 2010) sono state calcolate le correlazioni tra i 4 punteggi ottenuti nella Batteria AC-MT. È stata riscontrata una correlazione elevata tra i due punteggi del calcolo individuale (r = 0,68; p<0,001), per cui l’informazione fornita dai due punteggi risulta ridondante. Di conseguenza abbiamo deciso di considerare nelle analisi successive soltanto il punteggio “Tempo Totale”, in quanto fornisce informazioni sulla velocità di esecuzione delle operazioni, che non è prevista nei punteggi del calcolo scritto e della conoscenza numerica, basati sul numero di risposte corrette. La Tabella 1 riporta le correlazioni tra i tre punteggi relativi al calcolo ed i punteggi delle prove che misurano le Funzioni esecutive (FE), relative al campione di 40 bambini.


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Tabella 1. Correlazioni tra i punteggi delle prove di FE e le abilità di calcolo (N = 40).

* = p<0,05; ** = p<0,01; *** = p<0,001

Tra le prove che valutano le funzioni esecutive, le seguenti risultano significativamente correlate alle abilità di calcolo: 1. Torre di Londra (pianificazione): correla con la velocità nel calcolo individuale (r = -0,40; p<0,01) e con la conoscenza numerica (r = 0,32; p<0,05); 2. Card sort (flessibilità): correla con la conoscenza numerica (r = 0,49; p<0,01); 3. Less is more (inibizione comportamentale e flessibilità): correla con l’accuratezza nel calcolo scritto (r = 0,55; p<0,001); 4. Fluenza categoriale (iniziativa verbale, flessibilità e categorizzazione): correla con la conoscenza numerica (r = 0,49; p<0,01). Queste quattro variabili, poiché presentano correlazioni significative con uno o più dei punteggi del calcolo, vengono considerate nelle successive analisi insieme ai 4 punteggi delle prove PAC-SP1 per verificare il loro ruolo nel predire i punteggi delle abilità calcolo valutate al T3. Nella Tabella 2 sono riportate le statistiche descrittive di tutti i punteggi considerati nelle analisi condotte successivamente.

Tabella 2. Statistiche descrittive dei punteggi relativi alle prove considerate nelle analisi successive (N = 40). Punteggi

Minimo

Massimo

Media

Dev. Std.

Torre di Londra

0,26

3,80

2,70

0,93

Card sort

0,00

3,00

2,58

0,87

Less is more

8,00

16,00

13,30

2,23

Fluenza categoriale

66,00

135,00

94,63

15,01

Rime

2,00

17,00

12,63

3,59


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FUNZIONI ESECUTIVE E ABILITÀ DI CALCOLO

Segmentazione fonemica

0,00

15,00

6,48

4,64

Denominazione rapida di numeri

0,00

99,72

48,53

25,35

Memoria di lavoro visuospaziale

4,00

26,00

14,75

5,33

Accuratezza calcolo scritto

0,00

4,00

2,63

1,39

Velocità calcolo individuale

17,54

125,53

50,82

25,81

Conoscenza numerica

2,00

22,00

15,28

5,02

Previsione dei punteggi del calcolo mediante regressioni multiple Le 4 prove selezionate tra i test delle funzioni esecutive e le 4 prove selezionate dalla batteria PAC-SP1 (Scalisi, Desimoni e Montessori, in preparazione), sono state utilizzate come variabili indipendenti (predittori) in una serie di regressioni multiple standard in cui i tre punteggi relativi al calcolo sono le variabili dipendenti. La Tabella 3 mostra le correlazioni tra i predittori. Non si evidenziano correlazioni molto elevate (>0,60) pertanto l’informazione fornita dai predittori non risulta ridondante.

Tabella 3. Correlazioni tra i predittori considerati nelle regressioni multiple. I valori in grassetto sono significativi per p<0,05. Predittori

1

1

Torre di Londra

2

2

Card sort

0,41

3

3

Less is more

0,37

0,12

4

4

Fluenza categoriale

0,02

0,17

0,10

5

5

Rime

0,22

0,43

0,21

0,29

6

6

Segmentazione fonemica

-0,01

-0,10

0,13

0,31

0,45

7

7

Denominazione rapida di numeri

0,30

0,29

0,38

0,37

0,51

0,42

8

Memoria di lavoro visuospaziale

0,40

0,08

0,28

0,30

0,34

0,47

0,39

I risultati delle regressioni multiple sono riportati nella Tabella 4, in cui sono indicate le percentuali di varianza spiegata dai singoli predittori calcolate in base al valore di R quadro semiparziale. Un valore significativo indica che il contributo del predittore nella previsione del punteggio del calcolo è indipendente dal contributo degli altri predittori (contributo unico).


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Tabella 4. Risultati delle regressioni multiple (metodo standard) condotte considerando i tre diversi punteggi della prova di calcolo come variabili dipendenti.

* = p<0,05; ** = p<0,01; *** = p<0,001

L’insieme dei predittori spiega una percentuale di varianza significativa dell’accuratezza del calcolo scritto (48,72%; p<0,01), della velocità del calcolo individuale (39,24%; p < 0,05) e della conoscenza numerica (58,75%; p<0,001). I risultati relativi ai contributi unici dei singoli predittori indicano quanto segue: – contribuiscono significativamente alla previsione dell’accuratezza nel calcolo scritto i punteggi delle prove Less is more (12,26%) e Denominazione rapida di numeri (6,41%); – la velocità del calcolo individuale è significativamente influenzata dalla abilità di Segmentazione fonemica (7,11%); – la Fluenza categoriale e la prova di Rime forniscono contributi significativi (6,25% e 5,88% rispettivamente) alla previsione della Conoscenza numerica. Discussione Alcuni autori hanno evidenziato l’importanza della capacità di controllare e ignorare le informazioni irrilevanti (inibizione) durante svolgimento di calcoli (Passolunghi e Siegel, 2001) soprattutto nei primi anni della scuola primaria (Espy, 2004; Swanson, 2006). In accordo con tali risultati il nostro lavoro evidenzia che la prova Less is more, che misura l’inibizione, è, tra i diversi predittori, quello che fornisce il contributo unico più elevato (12,26%) proprio all’accuratezza nel calcolo scritto, mentre non contribuisce in maniera significativa agli altri due punteggi del calcolo. Il suo contributo è superiore a quello della Denominazione rapida di numeri che fornisce anch’essa un contributo significativo. La flessibilità è considerata l’unico predittore della conoscenza numerica (D’Amico, Lipari e La Porta, 2008) e, in accordo con questa ipotesi, noi riscontriamo che la prova di Fluenza categoriale è l’unica, tra le prove che misurano le funzioni esecutive, che contribuisce significativamente alla previsione della conoscenza numerica in prima primaria, molto probabilmente perché questa prova implica una componente di flessibilità. In disaccordo con tale risultato, tuttavia, la prova di Card Sort, che


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misura anch’essa la flessibilità, non contribuisce significativamente alla conoscenza numerica. È possibile che la componente di flessibilità, presente nella prova Card Sort, sia diversa da quella implicita nella prova di Fluenza categoriale. Infatti, nella prova di Fluenza categoriale la flessibilità viene esercitata nell’ambito di un passaggio da una categoria ad un’altra rispetto a materiale esclusivamente verbale. Nella prova Card Sort la flessibilità è invece richiesta per il passaggio di categorizzazione dalla forma al colore. È interessante osservare che, oltre alla Fluenza categoriale, anche la prova di Rime fornisce un contributo unico significativo alla conoscenza numerica. Sia la Fluenza categoriale che le Rime implicano una forte componente linguistica (recupero dei “nomi” dalla memoria semantica), che è invece assente nella prova di Cart Sort, pertanto è possibile che in questa fase precoce dell’apprendimento del calcolo l’importanza della flessibilità ai fini della conoscenza numerica sia circoscritta al dominio verbale. Né la pianificazione (Torre di Londra), né la memoria di lavoro visuospaziale forniscono contributi unici significativi alla previsione delle nostre variabili dipendenti. Ciò non implica che tali abilità siano irrilevanti per l’apprendimento del calcolo, infatti entrambe risultano in genere correlate a questa abilità (Mayer, 1998; Lucangeli et al., 1998; Andersson (2008). Quando però si considerano insieme ad altri predittori più “robusti”, come nelle nostre regressioni, la loro relazione con il calcolo ne risulta indebolita. La Tabella 3 mostra infatti che la Torre di Londra correla significativamente con la prova Less is more (r=0,37; p<0,05) mentre la Memoria di lavoro visuospaziale correla con le Rime (r=0,34), la Segmentazione fonemica (r=0,47; p<0,05) e la Denominazione rapida di numeri (r=0,39; p<0,05), tutte prove che nelle regressioni multiple forniscono contributi significativi. La mancata predittività della pianificazione e della Memoria di lavoro visuospaziale, riscontrata nei nostri dati, è comunque in accordo con i dati della letteratura, infatti entrambe le abilità risultano importanti nella soluzione di problemi (Mayer, 1998; Lucangeli et al., 1998; Andersson, 2008), quindi probabilmente la loro capacità predittiva aumenta in fasi più avanzate dell’apprendimento del calcolo, quando i bambini sono impegnati in problemi più complessi. L’unico predittore significativo della velocità di calcolo è la segmentazione fonemica, che misura un aspetto particolare della consapevolezza fonologica, cioè la capacità di scomporre le parole nei loro costituenti fonemici. Nel modello di Krajewski e Schneider (2009) la consapevolezza fonologica facilita l’acquisizione della quantità del numero, infatti, in accordo con il nostro risultato, essa risulta un predittore unico della fluenza aritmetica durante il primo anno della scuola primaria (Fuchs et al., 2005). Conclusioni I nostri risultati nel loro insieme indicano che le variabili indipendenti hanno ruoli differenti nella previsione dei tre punteggi del calcolo. Tale evidenza confermerebbe la struttura modulare costituita da sottoabilità, relativamente indipendenti, all’interno del processo generale di sviluppo e acquisizione delle abilità di aritmetica e calcolo.


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La significatività dei contributi unici delle prove Less is more e Fluenza categoriale, misurate alla fine della scuola dell’infanzia, indica che la valutazione precoce di specifici sottodomini delle funzioni esecutive (inibizione e flessibilità) è in grado di predire le abilità di calcolo misurate alla fine del primo anno della scuola primaria, in maniera indipendente dalle abilità di consapevolezza fonologica e denominazione rapida di numeri, nonostante anch’esse contribuiscano significativamente alla previsione del calcolo. La prova Less is more, risultata la più predittiva, rappresenta sia la capacità di inibire le risposte, sia la flessibilità ed in parte anche la memoria di lavoro. Questi processi sono probabilmente collegati ad alcune abilità necessarie per effettuare correttamente le operazione scritte. È sufficiente pensare alla capacità di distinguere il passaggio tra unità e decine (flessibilità e inibizione), la capacità di tenere a mente il riporto (memoria di lavoro). Tutti questi processi, necessari per effettuare correttamente il calcolo scritto, ne delineano la maggiore complessità rispetto alla conoscenza numerica. Il calcolo scritto ha anche un predittore relativo alla velocità di denominazione di numeri, che è alla base della velocità con cui vengono effettuate le operazioni (calcoli a mente, denominazione del riporto, ecc.), pertanto la prova rientra, come la fluenza categoriale, in un gruppo di prove a “pressione temporale” collegate alla capacità di iniziativa e al corretto funzionamento e sviluppo della corteccia prefrontale nella porzione mediale (Fuster, 2002). I contributi significativi delle due prove, oltre a confermare che l’inibizione risulta una funzione importantissima nelle prime fasi di apprendimento del calcolo soprattutto nello svolgimento di operazioni scritte, evidenziano come una scarsa capacità di inibizione, associata alla mancata automatizzazione della capacità di identificare i numeri all’inizio della scuola primaria, può costituire un indicatore di rischio di successive difficoltà nello svolgimento di calcoli scritti. La conoscenza numerica (misurata dai test di giudizio di numerosità, trasformazione di cifre, ordinamento di serie numeriche) è anche influenzata dalla capacità del bambino di riconoscere rime. La conoscenza numerica, quindi, sembrerebbe costituita da una componente di consapevolezza fonologica (collegata alla prova di rime), ed una collegata all’uso del linguaggio (iniziativa verbale collegata alla fluenza categoriale). La consapevolezza fonologica, con la prova di Segmentazione fonemica, risulta anche un importante predittore della velocità di calcolo. Questi risultati sono in accordo con i dati della letteratura (Bradley e Bryant, 1985; Fuchs et al., 2005; Simmons e Singleton, 2008) e sono congruenti con il modello di Krajewski e Schneider (2009) che evidenzia come la consapevolezza fonologica favorisca l’apprendimento delle parole-numero e l’acquisizione della quantità del numero. Le prove di fluenza categoriale e di consapevolezza fonologica sono semplici e veloci, possono costituire un esempio di esercizi utili e preparatori per facilitare l’apprendimento della conoscenza numerica e rendere più veloce l’acquisizione delle parole-numero. Ma possono anche essere utilizzate per valutare il livello di sviluppo raggiunto dal bambino. Queste prove assieme ad altre, permettono di delineare un profilo di sviluppo che evidenzi punti di forza e debolezza dei bambini, i quali dovranno affrontare tutti i compiti richiesti dalla scuola per apprendere. Alcuni compiti possono essere proposti ai bambini attraverso giochi ed esercizi che abbiano carat-


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teristiche simili a quelle rappresentate nelle variabili che predicono il successo nelle abilità di calcolo. Esercizi che stimolano le funzioni esecutive possono essere implementati in programmi educativi opportunamente predisposti per bambini a rischio (Diamond, Barnett, Thomas, Munro, 2007). Gli approcci educativi possono trarre vantaggio da interventi abilitativi, intensivi, brevi e mirati sui processi valutati come carenti. Tali approcci, così strutturati, facilitano il bambino nel conseguimento degli obiettivi collegati alle proposte educative fornite dalla scuola. Come nota conclusiva possiamo affermare che nonostante i limiti del lavoro, rappresentati soprattutto dalla scarsa numerosità del campione, i principali dati della letteratura sull’argomento trovano conferma nei nostri risultati, a sostegno dell’attendibilità degli strumenti e delle metodologie utilizzate. Inoltre l’aver considerato le funzioni esecutive insieme alle abilità di consapevolezza fonologica e denominazione rapida, fornisce risultati che offrono nuovi spunti sia per la ricerca sui predittori del calcolo sia per l’individuazione precoce di bambini a rischio di future difficoltà. Riassunto Scopo del lavoro è verificare se le funzioni esecutive siano predittive delle abilità di calcolo in misura maggiore o minore, rispetto alla consapevolezza fonologica ed alla denominazione rapida automatizzata. Si vuole inoltre esaminare se le funzioni esecutive, nella loro struttura in sottodomini indipendenti, siano diversamente collegate alle sottoabilità del calcolo. Quaranta bambini (21 maschi, 19 femmine) sono stati esaminati a 5 anni (T1), mediante prove riguardanti le funzioni esecutive. All’inizio del primo anno della scuola primaria (T2) sono state valutate le loro abilità di consapevolezza fonologica e denominazione rapida e, alla fine dell’anno scolastico (T3), le loro abilità di calcolo. I risultati indicano che inibizione comportamentale e denominazione rapida di numeri sono i predittori migliori dell’accuratezza del calcolo scritto, mentre la consapevolezza fonologica predice il punteggio di velocità del calcolo. La conoscenza numerica risulta influenzata soprattutto dalla componente verbale delle prove di Fluenza categoriale e Rime. Parole chiave Funzioni esecutive – Abilità matematiche – Studi longitudinali – Sviluppo cognitivo – Disturbi di apprendimento.

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Disabilità Intellettiva: influenza dei fattori biologici e ambientali sul profilo cognitivo Disability: influence of biological and environmental factors on the cognitive profile Flavia Capozzi*, Flavia Cortesi*, Sara Del Signore*, Caterina Piedimonte*, Miriam Vigliante*

Summary This article present a survey conducted at Neuropsychological service of the Pediatrics and Child Neuropsychiatric Department, University of Rome “Sapienza”, on a sample of 66 subjects aged 6, 2-14, 2 years, 30 having diagnosis of Mild Intellectual Disability (MID) and 36 having diagnosis of Borderline Intellectual Functioning (BIF). Objectives of our study were: 1)to compare the cognitive profile of these two clinical groups, 2) to determine the association among MID, BIF and exposure to biological or environmental etiological factors and 3)to confirme if these etiological factors had an impact on cognitive profile of the two clinical groups. Results indicate a significant difference on the degree of intellectual deficit between the two groups and an high prevalence of biological and environmental etiological factors (singly or combined) into clinical groups. On the contrary there is no evidence of a significant influence of the etiological factors on the degree of seriousness of cognitive profile. Key words Mild Intellectual Disability – Cognitive profile – Etiological factors – Environmental factors.

Introduzione La Disabilità Intellettiva (DI) è una condizione caratterizzata da limitazioni significative sia nel funzionamento intellettivo sia nel comportamento adattivo, con comparsa in età evolutiva. Il termine utilizzato per riferirsi a questa disabilità ha subito numerosi cambiamenti nel corso degli ultimi secoli e quello attualmente in uso nei manuali adottati per la definizione, la diagnosi e la classificazione è Ritardo Mentale (RM) anche se sempre più nelle denominazioni delle organizzazioni, nei titoli di giornali e nelle ricerche pubblicate è evidente la transizione verso il termine di Disabilità Intellettiva (DI) (Schalock, Luckasson e Shogren, 2007). Il concetto di DI copre la stessa popolazione di soggetti precedentemente diagnosticati con Ritardo * Dipartimento

di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile, Sapienza Università di Roma.


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Mentale in numero, livello, tipologia e durata della disabilità; pertanto ogni soggetto che presentava le caratteristiche per una diagnosi di Ritardo Mentale, possiede anche le caratteristiche per una diagnosi di DI. Questa rappresenta una condizione clinica complessa, caratterizzata dalla presenza di un deficit cognitivo, che produce un’azione di distorsione complessiva della personalità del soggetto e delle sue possibilità di adattamento. Secondo l’International Classification of Disease (ICD-10, World Health Organization, 1996) il ritardo mentale rappresenta una condizione di interrotto o incompleto sviluppo psichico, caratterizzata soprattutto da compromissione delle abilità che si manifestano durante il periodo evolutivo e che contribuiscono al livello globale di intelligenza, cioè quelle cognitive, linguistiche, motorie, affettive e sociali. Nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV-Text Revised (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000) il ritardo mentale è posto in asse II insieme ai disturbi di personalità. La maggior parte degli studi epidemiologici sulla Disabilità Intellettiva sono volti a stimarne la prevalenza che si attesta, anche a seconda delle modalità con cui viene svolto lo studio, su valori variabili dall’1 al 3% della popolazione generale (Roeleveld, Zielhuis e Gabreels, 1997; Fryers, 2000), con un tasso lievemente maggiore nel sesso maschile (rapporto M/F = 1.5/1). I soggetti con DI sono più frequentemente affetti sia da complicanze mediche generali sia da patologie neurologiche con un aumento della frequenza di patologie psichiatriche da due a quattro volte maggiore rispetto alla popolazione di controllo (Rutter et al., 1976; Einfeld e Tonge, 1996 a-b; Emerson e Hatton, 2007). Essi possiedono inoltre, una minor aspettativa di vita (Einfeld e Emerson, 2008). La Disabilità Intellettiva riconosce diversi fattori sia predisponenti sia causali che spesso concorrono e essa può essere considerata come il risultato finale comune di processi patologici che comportano un inadeguato funzionamento del sistema nervoso centrale. I fattori eziologici in gioco possono essere primariamente biologici, primariamente ambientali o una combinazione di entrambi. In circa il 30-40% dei soggetti che giungono ad osservazione clinica non può essere determinata un’eziologia chiara nonostante gli sforzi diagnostici e questa percentuale aumenta o diminuisce in rapporto alla fascia di gravità della DI (Zigler e Balla, 1982). Le cause e i fattori predisponenti biologici possono essere suddivisi in prenatali, perinatali e postnatali. Tra i fattori prenatali si riconoscono: le cause genetiche (sono note più di 750 sindromi genetiche causa di DI), le minacce d’aborto, le emorragie nelle varie fasi della gravidanza, le anomalie placentari, il distacco di placenta, l’esposizione ad agenti teratogeni (che include l’esposizione a radiazioni, a numerosi farmaci e gli effetti sul feto dell’abuso di alcool e sostanze stupefacenti come la ben nota sindrome feto-alcolica), le infezioni congenite del complesso TORCH ed altre che includono sifilide e HIV, la gestosi, l’ipertensione in gravidanza, il difetto di crescita intrauterino e l’incompatibilità Rh o ABO materno-fetale. I fattori perinatali invece includono: infezioni vaginali materne, ipossia ed iperbilirubinemia neonatali, emorragie cerebrali, parto distocico e soprattutto prematurità: numerosi studi a riguardo dimostrano che il rischio di presentazione di disturbi neurologici, DI e altri disturbi dello sviluppo, aumenta con il diminuire dell’età gesta-


DISABILITÀ INTELLETTIVA

579

zionale e del peso del neonato (Whitfield, Grunau, Holsti, 1997; Laptook, O’Shea, Shankaran et al., 2005). I fattori postnatali comprendono: meningiti ed encefaliti (batteriche, virali o fungine), intossicazioni (da piombo o da mercurio), deficit nutrizionali e metabolici (Dufault, Schnoll, Lukiw et al., 2009), traumi cranici e cerebrali, disordini neurodegenerativi come la leucodistrofia, tumori cerebrali, trombosi, embolia ed emorragie cerebrali. A questi si aggiungono condizioni pregravidiche che si associano ad un aumento del tasso di DI, in particolare: le patologie materne croniche (diabete, epilessia, DI), l’età avanzata della madre, la consanguineità dei genitori e i precedenti eventi di aborto spontaneo. Tra i fattori predisponenti ambientali riconosciuti vi sono: lo svantaggio socioeconomico, un basso livello culturale, servizi educativi inadeguati e l’esposizione a eventi di vita stressanti come: abuso, separazione o perdita di un genitore, violenza domestica e adozione, soprattutto se preceduta da istituzionalizzazione prolungata (Cornoldi, Vianello e Lanfranchi, 2007). In questo lavoro abbiamo scelto di occuparci di Disabilità Intellettiva Lieve (DIL) e Funzionamento Intellettivo Limite (FIL) che sono i quadri che risentono maggiormente dell’influenza dei fattori ambientali a livello eziologico, a differenza della DI moderata e severa in cui molto più spesso è possibile identificare una causa prevalentemente biologica. Questo si evince anche dai dati epidemiologici che hanno più volte dimostrato una prevalenza molto simile della DI moderata e severa in classi sociali differenti ed un sostanziale aumento della prevalenza di DI lieve nelle classi sociali svantaggiate. I soggetti affetti da DIL rappresentano circa l’85% dei pazienti con DI, si caratterizzano per un QI compreso tra 50-55 e 70 e per livelli comparabili di deficit delle funzioni adattive. Il FIL è una condizione caratterizzata da un’estensione dei valori del QI maggiore rispetto alla Disabilità Intellettiva Lieve con QI totale compreso tra 71 e 84. Viene descritto come una sorta di limbo tra normodotazione intellettiva e DI. La ricerca riguardo al FIL risulta molto scarsa ed anche il DSM-IV-TR vi dedica poche righe ponendolo tra le “Additional Conditions that may be a focus of clinical attention”, tuttavia alcuni studi svolti a riguardo e la semplice osservazione clinica rivelano che questo disturbo è ampiamente rappresentato a livello clinico (da una review di Ivancich Biaggini del 2004 risultano stime di prevalenza nella letteratura internazionale che oscillanno tra l’1 e il 7%). Il nostro obiettivo è quello di confrontare i due quadri, avvalendoci di dati clinici anamnestici e dei test psicometrici, per comprenderne differenze ed analogie e soprattutto, in termini di eziopatogenesi, di sottolineare ancora una volta l’importanza del binomio nature nurture (fattori innati e fattori legati all’ambiente) e delle loro interazioni nello svolgersi dei processi cognitivi. Scopo del lavoro è innanzitutto quello di approfondire la conoscenza di una patologia (FIL) in parte trascurata nelle casistiche internazionali, ma invece ampiamente rappresentata a livello clinico e di comprenderne le analogie e le differenze, sia sotto l’aspetto cognitivo che sotto l’aspetto eziologico, con altri quadri maggiormente descritti in letteratura (DIL).


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Ipotesi di Lavoro Questo lavoro, svolto presso il servizio di neuropsicologia del Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile dell’Università di Roma “Sapienza”, è stato effettuato su un campione di soggetti composto da due gruppi: uno con diagnosi di DIL e l’altro con diagnosi di FIL e si proponeva i seguenti obiettivi: 1. Confrontare i profili cognitivi dei due gruppi per analizzarne differenze e analogie in base al grado di gravità del deficit intellettivo. 2. Rilevare la prevalenza di fattori causali e predisponenti biologici ed ambientali all’interno dei due differenti gruppi (DIL e FIL) e cioè in rapporto ad una specifica fascia di gravità. 3. Verificare se nei due gruppi i fattori eziologici esercitassero un’influenza significativa sulla tipologia dei profili cognitivi. Soggetti e Metodi Il campione è composto da 66 bambini (35 maschi e 31 femmine) di età alla valutazione compresa tra 6, 2 e 14, 2 anni (età media di 9, 2 anni, DS: 2, 34) di cui 30 con diagnosi di DIL e 36 con diagnosi di FIL. La diagnosi di DIL è stata posta seguendo i criteri del DSM-IV-TR: A. QI totale compreso tra 50-55 e 70 nella scala totale e in almeno una delle due scale che valutano rispettivamente: le competenze verbali e quelle di performance attraverso la Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R; Wechsler, 1974; Rubini e Padovani, 1993) o la Wechsler Intelligence Scale for Children-Third Edition (WISC-III; Wechsler, 1991; Orsini e Piconi, 2006). B. Significative limitazioni nel funzionamento adattivo in almeno due delle seguenti aree delle capacità di prestazione: comunicazione, cura della persona, vita in famiglia, capacità sociali/interpersonali, uso delle risorse della comunità, autodeterminazione, capacità di funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero, salute e sicurezza. C. Esordio del disturbo prima dei 18 anni. La diagnosi di FIL invece è stata effettuata tenendo presente: – Valori di QI totale compresi tra 71 e 84 (inoltre nessuna delle altre scale, verbale o performance, doveva superare il valore di 85). – Limitazioni nelle capacità di funzionamento scolastico. – Insorgenza prima dei 18 anni. Per lo studio della nostra popolazione sono stati esaminati: i dati sul profilo cognitivo, i dati riguardanti i fattori eziologici biologici ed ambientali estrapolati dall’anamnesi contenuta nelle cartelle cliniche ed il calcolo del livello socioeconomico ottenuto attraverso l’utilizzo dell’indice di Hollingshead (Hollingshead, 1975).


DISABILITÀ INTELLETTIVA

581

A) I dati riguardanti il profilo cognitivo sono stati raccolti tramite la somministrazione della WISC-R o della WISC-III. Le scale Wechsler sono i test in assoluto più utilizzati in ambito clinico per misurare il quoziente intellettivo (QI). La WISC-III può essere utilizzata nella fascia di età compresa tra i 6 e i 16 anni, è suddivisa in 12 subtest: 6 verbali e 6 di performance dai quali è possibile evincere tre punteggi: • QI verbale (QIV); • QI di performance (QIP); • QI totale (QIT): dato dalla combinazione dei punteggi ai subtest verbali e di performance. La WISC-III mantiene la struttura ed i contenuti della WISC-R, che è precedente, e ne aumenta la sensibilità e la validità grazie ad una taratura più recente, introduce inoltre quattro quozienti fattoriali (Comprensione Verbale, Organizzazione Percettiva, Velocità di Elaborazione, Libertà dalla Distraibilità ) ed un nuovo subtest di performance (Ricerca Simboli, che misura la velocità di analisi ed elaborazione visuopercettiva). Attraverso le scale intellettive standardizzate (WISC-R e WISCIII) il campione è stato suddiviso nei due gruppi: DIL con QI totale <70 e FIL con QI totale >70. B) I dati riguardanti i fattori eziologici sono stati estrapolati dalla raccolta anamnestica: in particolar modo come fattori biologici abbiamo considerato: • Fattori biologici causali o predisponenti prenatali, perinatali e postnatali. • La presenza di anomalie genetiche. • La coesistenza di un disturbo neurologico noto. Come fattori ambientali abbiamo considerato: • L’appartenenza ad una classe socio-economicamente svantaggiata. • L’adozione. • La familiarità per disturbi neuropsichiatrici o psichiatrici. • La separazione dei genitori. • L’esposizione ad eventi di vita stressanti durante la prima infanzia. In questo modo l’intero campione è stato ulteriormente suddiviso in 8 sottogruppi: FIL senza fattori eziologici noti (FIL 0), FIL con fattori eziologici ambientali (FILAMB), FIL con fattori eziologici biologici (FILBIO), FIL con entrambi i fattori (FILBIO+AMB) e DIL senza fattori eziologici noti (DIL 0), DIL con fattori eziologici ambientali (DILAMB), DIL con fattori eziologici biologici (DILBIO), DIL con entrambi i fattori (DILBIO+AMB). C) Il livello socio-economico dei soggetti in studio è stato misurato utilizzando l’indice di Hollingshead (1975) che è quello maggiormente in uso sia nella ricerca psicologica che nella ricerca clinica. Questo indice, rielaborazione del precedente Index of social position del 1957, si basa su due variabili: il livello educativo e la professione svolta dai genitori del soggetto in esame. Lo studio statistico del campione è stato effettuato mediante il T-test di Student e l’ANOVA (analisi della varianza) ad una via per le variabili continue e impiegando il test del chi quadro con la correzione di Yates per le variabili categoriali, il valore


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della p è stato fissato a<0, 05 per la significatività statistica. Tutte le analisi sono state condotte utilizzando il software STATISTICA 9 per Windows. Risultati La Tabella 1 mostra il confronto tra i profili cognitivi dei due gruppi valutati con WISC-R o WISC-III (per quanto riguarda i valori direttamente confrontabili tra loro nelle due diverse scale) da cui emergono differenze statisticamente significative nei valori dei QI (QI totale, QI verbale e QI di performance). Questi risultano essere tutti più elevati nel gruppo dei FIL (36 soggetti) rispetto a quello dei DIL (30 soggetti).

Tabella 1. Medie dei QI totale, verbale e di performance, relative deviazioni standard (D.S.) e significatività (p) nei due gruppi. DIL

FIL

Media

D.S.

Media

D.S.

F

P

QI Totale

62, 8

4, 2

77, 2

4, 8

7, 89

< 0.001

QI Verbale

64, 9

5, 9

77, 4

6, 7

3, 85

< 0.001

QI Performance

67, 6

7, 3

81, 9

6, 4

5, 73

< 0.001

L’analisi dei subtest verbali (Tabella 2) evidenzia differenze significative in particolar modo nei subtest: Informazioni, Somiglianze, Ragionamento Aritmetico, Vocabolario e Comprensione mentre in Memoria Cifre non si riscontra una differenza significativa tra i due gruppi.

Tabella 2. ANOVA dei subtest verbali, relative deviazioni standard e significatività nei due gruppi. DIL

FIL

Media

D.S.

Media

D.S.

F

P

Informazioni

4, 4

Somiglianze

4, 6

1, 7

6

2, 3

1, 34

< 0.001

2, 2

6, 8

1, 8

2, 28

< 0.001

Rag. Aritmetico

3, 3

1, 8

5, 7

2, 1

2, 36

< 0.001

Vocabolario

5, 2

1, 7

7

2, 1

2, 17

< 0.001

Comprensione

5, 3

3, 1

7

3, 1

0, 51

< 0.001

Memoria Cifre

11, 3

24, 4

12, 2

22

1, 93

N.S.


583

DISABILITÀ INTELLETTIVA

Lo stesso trend emerge dall’analisi dei subtest di performance: Storie Figurate, Disegno con Cubi, Ricostruzione Oggetti e Cifrario; al contrario non risultano significativi i subtest: Completamento Figure e Labirinti, come evidenziato in Tabella 3.

Tabella 3. ANOVA dei subtest di performance, relative deviazioni standard e significatività nei due gruppi. DIL

FIL

Media

D.S.

Media

D.S.

F

P

Complet. Figure

6, 8

1, 8

7, 9

2, 6

0, 3

N.S.

Storie Figurate

4, 8

3

7, 1

2, 5

3, 44

< 0.001

Disegno con Cubi

4, 8

2, 1

7, 5

1, 9

3, 07

< 0.001

Ricostruz.Oggetti

5, 2

2, 5

6, 9

2, 5

0, 85

< 0.001

Cifrario

4, 7

2, 8

7, 6

3, 3

3, 54

< 0.001

Labirinti

6, 4

2, 8

11, 8

18

0, 82

N.S.

Suddividendo ulteriormente il campione valutando la prevalenza dei fattori eziologici ambientali e biologici si sono creati 4 sottogruppi per ogni gruppo clinico. Nel gruppo dei DIL 3 (10%) risultavano privi di fattori eziologici noti (DIL0), 6 (20%) avevano fattori eziologici ambientali (DILAMB), 4 (13%) avevano fattori eziologici biologici (DILBIO) e 17 (57%) li possedevano entrambi (DILBIO+AMB). Nel gruppo dei FIL 5 (14%) non possedevano fattori eziologici noti (FIL0), 17 (47%) avevano fattori eziologici ambientali (FILAMB), 6 (17%) avevano fattori eziologici biologici (FILBIO) mentre 8 (22%) li possedevano entrambi (FILBIO+AMB). Confrontando la prevalenza di questi fattori tra il gruppo dei FIL e quello dei DIL emerge una differenza statisticamente significativa (χ²: 8, 92 p: 0, 03).


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Grafico 1. Prevalenza dei fattori eziologici ambientali o biologici nei gruppi dei DIL e dei FIL.

È interessante mostrare il confronto tra i due gruppi soprattutto per quanto riguarda la prevalenza dei fattori ambientali (χ²: 0, 43 p: 0, 51) e dei fattori biologici (χ²: 6, 36 p: 0, 01), singolarmente o in associazione tra loro (Grafico 2).

Grafico 2. Confronto della prevalenza dei fattori ambientali e biologici tra i due gruppi.


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DISABILITÀ INTELLETTIVA

L’influenza dei fattori eziologici sul profilo cognitivo del campione testata all’interno dei due differenti gruppi non ha mostrato differenze statisticamente significative dettate dall’assenza o presenza di uno o più fattori eziologici, né sui valori dei QI (QI totale, verbale e di performance), né sui valori dei subtest verbali Informazioni e Memoria Cifre e dei subtest di performance Completamento Figure e Disegno con Cubi. I risultati sono mostrati nella Tabella 4 per il gruppo dei DIL e nella Tabella 5 per il gruppo dei FIL.

Tabella 4. Anova dei QI, dei subtest verbali Informazione e Memoria Cifre e dei subtest di performance Completamento Figure e Disegno con Cubi nei 4 sottogruppi dei DIL, relative D.S. e significatività. DIL 0 QI Tot

DIL AMB

DIL BIO

DIL BIO+AMB

Media

D.S.

Media

D.S.

Media

D.S.

Media

D.S.

F

P

63

3

65, 8

3, 3

60, 2

3, 4

62, 3

4, 4

1, 71

N.S.

QI V

65, 3

3

69, 8

3, 1

66, 7

3, 3

62, 7

6, 5

2, 65

N.S.

QI P

67, 6

9, 5

67, 6

5, 1

61

6, 3

69, 2

7, 4

1, 43

N.S.

IN

5

1, 7

5, 1

1, 7

4, 2

2, 2

4, 1

1, 6

0, 58

N.S.

MC

4

2

5, 5

2, 1

5, 2

1, 8

4, 7

2

0, 44

N.S.

CF

4

1, 7

5, 5

2

6

2, 1

7

1

2, 30

N.S.

DC

4, 3

2

5, 3

1, 2

2, 5

1, 9

5, 3

2, 2

2, 23

N.S.

Tabella 5. Anova dei QI, dei subtest verbali Informazione e Memoria Cifre e dei subtest di performance Completamento Figure e Disegno con Cubi nei 4 sottogruppi dei FIL, relative D.S. e significatività. FIL 0

FIL AMB

FIL BIO

FIL BIO+AMB

Media

D.S.

Media

D.S.

Media

D.S.

Media

D.S.

F

P

QI Tot

74, 6

3, 9

77, 4

5, 2

78, 6

5

77, 2

4, 7

0, 64

N.S.

QI V

76, 4

6, 9

77, 8

6

81, 6

6, 7

74, 5

7, 4

1, 32

N.S.

QI P

82

4, 7

83

3, 2

83, 5

6, 5

85

2, 9

0, 28

N.S.

IN

6

2, 3

6

2, 4

7, 1

2, 2

5, 2

2, 4

0, 68

N.S.

MC

6, 4

2, 8

6, 6

2, 1

7, 6

3, 3

7, 5

5, 4

0, 23

N.S.

CF

7, 8

4, 1

7, 7

2, 6

9

2, 3

7, 5

2, 3

0, 37

N.S.

DC

7

1, 7

8

2, 1

7

1, 5

8

2, 2

0, 38

N.S.


586

F. CAPOZZI - F. CORTESI - S. DEL SIGNORE ET AL.

Tra i fattori causali e predisponenti biologici più frequentemente riscontrati all’interno del campione vi sono quelli prenatali (18 soggetti) e perinatali (23 soggetti). In particolar modo tra i fattori prenatali prevalgono: le minacce d’aborto o di parto prematuro (7 casi), il distacco di placenta (3 casi) e la gestosi (3 casi); tra quelli perinatali invece prevalgono la prematurità (8 casi), l’ipossia (7 casi) e l’ittero (2 casi). Meno frequentemente vengono riscontrate la coesistenza di patologie neurologiche note (9 casi di cui 4 con epilessia), la presenza di anomalie genetiche (5 casi) e di fattori postnatali (2 casi di meningite). Per quanto riguarda i fattori ambientali, in ordine di frequenza si rilevano: l’appartenenza ad una classe socio-economicamente svantaggiata e la familiarità per disturbi neuropsichiatrici e psichiatrici (entrambe in 25 casi) seguite dall’adozione (10 casi), la separazione dei genitori (4 casi) e l’esposizione a life events (3 casi). Discussione e conclusioni Gli obiettivi che si poneva questo studio erano essenzialmente: la suddivisione del campione dei soggetti con Deficit Intellettivo in due sottogruppi (DIL e FIL) tramite il confronto tra i profili cognitivi rilevandone differenze o eventuali analogie, la rilevazione della prevalenza dei fattori eziologici in un campione di soggetti affetti da Disabilità Intellettiva Lieve e la dimostrazione di una loro eventuale influenza sui profili cognitivi all’interno dei due sottogruppi (DIL e FIL). Riguardo al confronto tra i profili cognitivi dei due gruppi, si evince che le competenze verbali, sociali ed espositive sono compromesse in tutto il campione, ed il profilo cognitivo dei due gruppi ha un andamento simile ma con gradi di compromissione diversa: le cadute risultano più marcate nel gruppo dei DIL e più lievi in quello dei FIL. Il rendimento differente tra il gruppo dei DIL e quello dei FIL si evidenzia in maniera statisticamente significativa nei valori dei QI (QI Totale, QI Verbale e QI di Performance), in quelli dei subtest verbali Informazioni, Somiglianze, Ragionamento Aritmetico, Vocabolario e Comprensione ed infine in quelli dei subtest di performance Storie Figurate, Disegno con Cubi, Ricostruzione Oggetti e Cifrario. Informazioni, Somiglianze, Ragionamento Aritmetico, Storie figurate e Disegno con Cubi sono i subtest che richiedono competenze più complesse (capacità di pensiero associativo, di ragionamento generale o numerico, di pensiero astratto e di organizzazione dei dati) e si differenziano in modo particolare nei due gruppi. Non si riscontrano invece differenze statisticamente significative nel subtest verbale Memoria Cifre, che indaga la capacità di rievocazione di materiale verbale-uditivo, e nei subtest di performance Completamento Figure e Labirinti, che valutano capacità di tipo visuo-percettivo e di pianificazione di un compito. Se ne deduce che le due categorie diagnostiche incontrano analoghe difficoltà nelle capacità visuo-percettive e in compiti mnemonici oltre che nella pianificazione. In generale l’analisi dei profili cognitivi permette di individuare due gruppi ben distinti, sia riguardo al grado di deficit intellettivo sia riguardo la maggior parte delle capacità cognitive. Questo però, come evidenziato da diversi studi (Masi, Marcheschi


DISABILITÀ INTELLETTIVA

587

et al., 1998; Capozzi, Del Signore et al., in corso di pubblicazione), non si riflette in prestazioni migliori dei FIL rispetto ai DIL, né in ambito scolastico (dove mostrano lo stesso grado di difficoltà), nè per quanto riguarda il profilo psicologico e comportamentale, che risulta praticamente indistinguibile tra le due categorie (Emerson, Einfeld, Stancliffe, 2010). Analizzando la prevalenza dei fattori eziologici biologici e ambientali nei due gruppi è emersa una differenza statisticamente significativa dovuta ad una diversa prevalenza dei fattori biologici che risulta essere significativamente maggiore nel gruppo dei DIL rispetto a quello dei FIL. Al contrario la prevalenza dei fattori ambientali è molto simile nei due gruppi. Questi dati sono coerenti con la letteratura che, anche se scarsa a riguardo, descrive il quadro del Funzionamento Intellettivo Limite come fortemente influenzato da fattori primariamente di ordine ambientale e sono compatibili con il dato, più volte emerso in letteratura e confermato nella nostra casistica, di una presentazione più tardiva all’osservazione clinica da parte dei FIL rispetto ai DIL. Questo accade sia a causa della motivazione che più spesso li porta all’osservazione clinica, ossia le difficoltà scolastiche piuttosto che il ritardo psicomotorio in età prescolare come avviene per i DIL, sia per il sommarsi nel tempo delle conseguenze negative dei fattori ambientali sulle prestazioni cognitive. D’altra parte si evidenzia una percentuale non trascurabile di soggetti con DIL in cui sono individuabili solo fattori strettamente ambientali (20%) e la presenza rilevante di fattori biologici (da soli o in associazione) nei soggetti con FIL (39%). Infine ci interessava verificare se la diversa eziologia avesse un’influenza sulle prestazioni a livello cognitivo all’interno dei due differenti gruppi. Abbiamo quindi analizzato FIL e DIL separatamente. L’ipotesi di una compromissione maggiore del profilo cognitivo valutato con la WISC in soggetti ad eziologia biologica o multifattoriale rispetto ai soggetti ad eziologia ignota o puramente ambientale, non è stata confermata. Sia nei valori dei QI che in quelli dei subtest verbali e di performance che abbiamo scelto di valutare (Informazioni, Memoria Cifre, Completamento Figure e Disegno con Cubi), non si sono riscontrate differenze statisticamente significative, né tra i quattro sottogruppi di DIL, né tra i quattro sottogruppi di FIL. L’esiguità del campione dovuta a specifici criteri di inclusione e ad un sistema di archiviazione dei dati clinico-anamnestici non informatizzato è il principale limite del nostro studio, causa di una significatività statistica piuttosto limitata. Ulteriori studi verranno effettuati al fine di ampliare il campione ed avere una visione più chiara di quelli che sono i fattori eziologici prevalenti e la loro influenza sull’insorgenza ed il decorso di questi quadri clinici. In conclusione possiamo dire che la Disabilità Intellettiva Lieve è un quadro che presenta ancora oggi numerosi quesiti aperti, sia perché spesso non è possibile identificare marcatori specifici che ne consentano la diagnosi eziologica, sia perché manca l’individuazione di una risposta univoca sul nucleo disfunzionale/deficitario che sta alla base della disabilità stessa. Questo lavoro mira ad approfondire alcuni aspetti che riguardano la DIL, in particolar modo quelli eziologici, ed inoltre ha lo scopo di aumentare la conoscenza di


588

F. CAPOZZI - F. CORTESI - S. DEL SIGNORE ET AL.

un quadro, il Funzionamento Intellettivo Limite, scarsamente rappresentato nelle casistiche internazionali ma con una significativa prevalenza nella popolazione generale e soprattutto in coloro che giungono all’osservazione clinica. Il nostro studio mette in luce l’alta prevalenza dei fattori ambientali ed il peso che questi ultimi hanno, da soli o in associazione, nello sviluppo di quadri come la Disabilità Intellettiva Lieve e il Funzionamento Intellettivo Limite oltre a sottolineare nuovamente l’importanza dei fattori biologici, che risultano invece nettamente più indagati nella letteratura internazionale. Emerge che DIL e FIL sono quadri in cui è particolarmente evidente l’interazione dinamica, che sta alla base di ogni disabilità, tra fattori biologici e fattori contestuali (che si riferiscono all’ambiente e alla personalità). Il fatto che non si sia riscontrata corrispondenza tra la presenza di fattori biologici e il grado di gravità del deficit intellettivo, ci conferma la complessità delle interazioni tra i diversi fattori che concorrono alla produzione della Disabilità Intellettiva e ci suggerisce la necessità di un approccio (sia nella ricerca sia nella terapia) che superi la visione strettamente organicista che attualmente prevale all’interno del mondo medico per approdare ad una nuovo modello per la medicina (per cui la DI potrebbe rappresentare la patologia emblematica) definito da Engel: modello biopsicosociale (Engel, 1977). Questo dovrebbe mirare ad una presa in carico del paziente con DI da parte del medico specialista che tenga conto del deficit intellettivo ma anche degli aspetti psicologici, sociali e culturali e di quelli fenotipici, fisiologici o biochimici. Riassunto In questo articolo presentiamo uno studio svolto presso il servizio di neuropsicologia del Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile dell’Università di Roma “Sapienza” su un campione di 66 soggetti di età compresa tra 6, 2 e 14, 2 anni di cui 30 con diagnosi di Disabilità Intellettiva Lieve (DIL) e 36 di Funzionamento Intellettivo Limite (FIL). Gli obiettivi della nostra ricerca erano di confrontare i profili cognitivi di questi due gruppi clinici per analizzarne eventuali differenze ed analogie, rilevare l’associazione tra DIL e FIL ed esposizione a fattori causali o predisponenti biologici e ambientali e verificare se i fattori eziologici individuati avessero un’influenza significativa sui profili cognitivi all’interno dei due gruppi. Dai risultati è emersa una differenza significativa nel grado di deficit intellettivo dei due gruppi ed un’alta prevalenza di fattori eziologici biologici e ambientali (singolarmente o in associazione) all’interno dei due gruppi clinici. Non si evidenzia, invece, un’influenza significativa dei fattori eziologici sul grado di gravità dei profili cognitivi. Parole chiave Disabilità Intellettiva Lieve – Profilo cognitivo – Fattori eziologici – Fattori ambientali.

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DISABILITÀ INTELLETTIVA

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 591-606

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“Hoarding”: una dimensione emergente nella psicopatologia dell’adolescenza “Hoarding”: an emerging dimension in the psychopathology of adolescence Giada Colafrancesco*, Sara Panunzi**, Mauro Ferrara***

Summary Within the research on obsessive-compulsive spectrum disorders, “Hoarding” is currently one focus of interest due to the increasing prevalence and socio-related health risks. Nowadays, the debate revolves around the need to provide a new and more accurate diagnostic analysis for compulsive accumulation till now associated with Obsessive Compulsive Disorder (OCD) and described by the DSM-IV only into the Obsessive Compulsive Personality Disorder (OCPD). Purpose of this study is (i) to investigate “hoarding” dimension within a population composed by adolescents with OCD or other psychopathology, and (ii) to evaluate the possible comorbidity. The sample is composed by 35 adolescents inpatients who received a battery of tests: CY-BOCS, STAI-Y 1-2, CDI, SI_R, SCID II. The results of this study show how “Hoarding” in adolescents may be independent of OCD and associated with variables such as anxiety, depression and Cluster B personality disorders. This study may be a starting point for a longitudinal study on hoarding dimension and other variables associated. Key words Hoarding – Obsessive Compulsive Disorder – Obsessive compulsive spectrum.

Introduzione Considerato una dimensione emergente nella psicopatologia dell’adolescenza e dell’età adulta, l’Hoarding, o accumulo compulsivo, è definito dalla tendenza ad acquistare, prendere o rubare, e dall’impossibilità a gettare un gran numero di oggetti. La manifestazione più evidente dell’accumulo è l’ingombro degli ambienti domestici, che nei casi più gravi provoca al soggetto affetto sentimenti di forte angoscia e danneggiamento funzionale per i conviventi (Abramowitz et al., 2008a). Sebbene il DSM-IV lo includa esclusivamente all’interno dei criteri diagnostici per il disturbo di personalità ossessivo-compulsivo, numerose ricerche sostengono *

Specialista in Neuropsichiatria infantile. Medico Frequentatore presso il Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile, Sapienza Università di Roma. *** Neuropsichiatra infantile, II Divisione, Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile, Sapienza Università di Roma. **


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G. COLAFRANCESCO - S. PANUNZI - M. FERRARA

l’ipotesi che l’hoarding costituisca un sintomo o un sottotipo del Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) e, all’interno dello spettro di questa affezione, sembrerebbe essere associato ad una maggiore severità e cronicità dei sintomi. I soggetti “accumulatori” possono, infatti, sperimentare altri sintomi ossessivocompulsivi, provano significativo disagio se ostacolati nell’accaparrare oggetti, presentano un profilo di personalità abbastanza tipico e le loro relazioni interpersonali sono mediate dagli stessi oggetti accumulati. Rispetto al DOC e ai suoi sottotipi, l’accumulo è stato sin a ora la dimensione meno esplorata. Solo recentemente è stato proposto come l’accumulo possa costituire un sottotipo clinico distinto all’interno dello spettro DOC, in considerazione delle caratteristiche cliniche d’esordio, della gravità, della comorbidità e della ridotta risposta al trattamento farmacologico, che spesso conduce ad un peggiore outcome. In questo contesto l’hoarding è divenuto uno dei catalizzatori della ricerca internazionale sul DOC e uno dei “sintomi prototipo” per sostenere l’esistenza di sottotipi clinici all’interno dello spettro ossessivo. Allo stato dell’arte il dibattito si articola attorno all’ipotesi che l’accumulo possa essere una sindrome distinta dal DOC: la “sindrome d’accumulo”. Le prime ipotesi riguardo l’esistenza di tale entità vennero formulate da Frost e Hartl nel 1996, successivamente riprese ed ampliate da Steketee e Frost, che nel 2003 hanno così definito il nucleo sintomatologico della “sindrome compulsiva d’accumulo”: necessità di salvare gli oggetti, difficoltà a gettarli, acquisti eccessivi, indecisione, perfezionismo, tendenza a procrastinare, difficoltà nella progettazione dei compiti, evitamento (Steketee e Frost, 2003b). Sebbene descritto dal DSM-IV-TR come una entità nosologica unitaria, è ormai ampiamente condiviso che il DOC “tipico” rappresenti una condizione complessa ed etoregenea, meglio descrivibile in un continuum clinico in cui diviene difficoltoso classificare i pazienti all’interno di caselle definite. Ulteriori studi hanno rafforzato l’ipotesi che, rispetto alle dimensioni del DOC aggressività/controllo, contaminazione/lavaggio, simmetria/ordine (vedi infra) fortemente interconnesse tra loro, il fenomeno hoarding non rappresenti semplicemente una delle diverse dimensioni del DOC (Wu e Watson, 2005), bensì un’entità distinta, caratterizzata da un profilo e un nucleo sintomatologico specifico, non così strettamente correlato al DOC (Saxena, 2007). Tra i numerosi tentativi di definire cluster sintomatologici all’interno dello spettro del DOC, condotti a partire dalla prima metà del secolo scorso sino ad oggi, l’hoarding viene individuato da Baer nel 1994 e associato alla dimensione “simmetria” (spesso riscontrabile in altri disturbi dello spettro DOC come la Sindrome di Tourette e la Tricotillomania). Nel 1997 Leckman ha descritto quattro dimensioni sintomatologiche nel DOC: contaminazione/pulizia, accumulo, simmetria/ordine, dubbio/controllo. Tra queste l’hoarding è stato sino a ora il meno analizzato (Samuels et al., 2002), dal punto di vista fenomenologico e psicodinamico, ma anche rispetto alle possibilità di trattamento farmacologico, psicoterapeutico ed ai fattori di rischio (vulnerabilità): possiamo dire che il modello di lavoro e le strategie di trattamento di tale disturbo sono ancora in fase di sviluppo. In letteratura l’hoarding è stato anche descritto come sintomo di patologie rare o descritte in modo aneddotico, come la sindrome di Diogene, caratterizzata dalla combinazione di grave negligenza perso-


“HOARDING”: UNA DIMENSIONE EMERGENTE NELLA PSICOPATOLOGIA

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nale, squallore domestico, accumulo, rifiuto d’aiuto. La sindrome si manifesta per lo più in pazienti anziani, in comorbidità con disturbi psichiatrici e somatici. È possibile riscontrare, inoltre, il sintomo hoarding in molte altre patologie (vedi Figura I). In tutti i contesti i soggetti affetti da hoarding mostrano uno scarso insight, nei casi più gravi il loro impulso a conservare oggetti di scarso valore danneggia significativamente la qualità di vita loro e dei familiari ed, inoltre, sembrano presentare una maggiore comorbidità in asse I ed asse II. Considerata la marcata sovrapposizione sul piano descrittivo e la possibile confusione terminologica, la definizione di hoarding maggiormente condivisa è quella proposta nel 1996 da Frost e Hartl: “l’hoarding è l’acquisizione o l’impossibilità a liberarsi di un grande numero di oggetti che appaiono inutili o di valore limitato; gli spazi vivibili sono tanto ingombrati da precludere lo svolgimento delle attività per cui erano designati; causa una significativa angoscia e una menomazione del funzionamento” (Frost e Hartl, 1996). All’interno del fenomeno hoarding sembrano essere riconoscibili tre dimensioni. La prima è costituita dalla raccolta dell’oggetto, che può essere acquistato, preso gratuitamente, raccolto per strada, o rubato; la seconda dimensione consiste nella difficoltà o nell’impossibilità a disfarsi dell’oggetto e la terza è generata dall’ingombro, che costituisce spesso primo motivo di segnalazione. L’ingombro rappresenta l’elemento che differenzia le condizioni di vita degli accumulatori dai non accumulatori (Frost et al., 2008). Un’indagine condotta nei dipartimenti sanitari del Massachusetts ha evidenziato come l’hoarding rappresenti nel 6% dei casi la causa principale di decesso per incendio in ambito domestico, limita i Figura I. Patologie che presentano il sintomo hoarding.


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G. COLAFRANCESCO - S. PANUNZI - M. FERRARA

movimenti all’interno di tali ambienti, la preparazione dei cibi, costituendo, quindi, una reale condizione di rischio socio-sanitario (Frost et al., 2000b). La difficoltà a gettare gli oggetti si manifesta attraverso convinzioni alterate e rigide riguardo la responsabilità, l’attaccamento ed il bisogno di controllo sugli oggetti (Steketee et al., 2003a) e attraverso l’elevazione dei livelli d’ansia nel momento in cui si deve scegliere se disfarsi dell’oggetto stesso. La dimensione “acquisizione” è stata sin a ora poco esplorata ed è la meno riferita dai pazienti, che possono attuarla attraverso due differenti modalità: acquisti compulsivi e accaparramento di oggetti gratuiti. Da un recente studio (Frost et al., 2009) si evince che, in maniera indipendente, entrambe le forme di acquisizione degli oggetti contribuiscono all’hoarding. Tuttavia, i soggetti che prediligono accumulare attraverso lo shopping presentano una maggiore severità dei sintomi. Gli acquisti compulsivi sono comportamenti incontrollabili, stressanti, che occupano molto tempo e determinano notevoli difficoltà finanziarie (McElroy et al., 1994) e si possono riscontrare in diversi disturbi, come depressione, ansia, disturbi alimentari. Allo stato dell’arte, l’interesse della comunità scientifica internazionale, riguardo la definizione e la classificazione dell’hoarding, sembra essere collegato alla necessità di formulare una nuova collocazione al DOC all’interno del DSM-V, attualmente in via di stesura. Alcuni autori sostengono la necessità di creare una nuova casella nosografica per l’hoarding, separandolo dal DOC e dal Disturbo di Personalità Ossessivo Compulsivo (Masi et al., 2008). Altre questioni caratterizzano il dibattito sulla definizione e sui limiti della dimensione hoarding; tra queste, la confusione semantica esistente tra accumulo eccessivo e collezionismo. Il collezionismo è un fenomeno “normale” comune nei bambini e riscontrabile negli adulti, è un’attività organizzata, all’interno della quale gli oggetti raccolti vengono riposti in spazi preposti; è un’attività strutturata, in cui gli oggetti sono catalogati ed appartengono per lo più ad una sola categoria, possono avere un valore artistico, puramente estetico o economico, o, come nel caso di collezioni definite minori, gli oggetti raccolti possono essere rappresentati da gadgets gratuiti e di scarso valore. Anche l’accumulo, ossia la tendenza ad acquistare e accumulare oggetti di scarsa utilità e valore, al pari del collezionismo più strutturato, sembra disporsi lungo un continuum che va dalla normalità alla patologia estrema, potendosi manifestare sia nei bambini che negli adulti; così ad es., attorno ai 6 anni d’età circa il 60% dei bambini normali presenta la tendenza ad accumulare (Leckman et al., 2008; Evans et al., 1997; Zohar et al., 2001). Gli accumulatori raccolgono e conservano, per impossibilità a separarsi dalle loro cose, alle quali spesso attribuiscono un valore sentimentale. L’ipersentimentalismo nei confronti degli oggetti sembra giocare un ruolo fondamentale nello sviluppo e nel mantenimento dell’hoarding (Grisham et al., 2009). Gli oggetti non vengono discriminati in base al loro valore economico o alla loro utilità: per questo vengono accumulati principalmente giornali, lettere, bollette, vecchi abiti, piccoli utensili, animali, scatole o cibo. L’accumulo nella sua accezione non patologica trova una valenza adattiva, come anticipazione di bisogni, ad es. nella tendenza a fare scorte di cibo o di altri beni in epoche di carestia e di guerra.


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Il bisogno “fisiologico” di conservare degli oggetti, in assenza di una loro reale utilità, deriva dalla necessità di mantenere con essi un legame. I collezionisti raccolgono per passione ed interesse, gli accumulatori per impulso o impossibilità a scartare gli oggetti. I collezionisti curano e amano i loro oggetti, a volte li ostentano, al contrario gli accumulatori non sono in grado di separarsene. Attualmente i dati sulla prevalenza dell’hoarding nella popolazione generale sono molto scarsi e riferibili a dati raccolti all’interno di ricerche condotte su pazienti affetti da DOC, che evidenziano come la presenza di hoarding sia maggiormente correlata a disturbi d’ansia, fobia sociale, disturbi dell’umore. Dati recenti riportano che all’interno di popolazioni di pazienti DOC l’hoarding si presenta con una frequenza del 44% (Samuel et al., 2002) e viene descritto come sintomo principale nell’11% dei pazienti. Considerando tali valori percentuali e attestando la prevalenza del DOC all’1-2%, si può stimare la prevalenza dell’hoarding per valori dello 0,4%, nella popolazione generale. Tale stima potrebbe essere nettamente inferiore alla prevalenza reale perché invalidata dal considerare l’hoarding solo all’interno di campioni di soggetti ossessivo-compulsivi (Steketee e Frost, 2003a). In uno studio di popolazione su 742 soggetti è stata individuata una prevalenza dell’hoarding attorno al 4%, che tendeva ad aumentare con l’età, attestandosi a valori del 2,3% nei più giovani e del 6,2% per pazienti adulti (Samuels et al., 2008). Infatti, in un’alta percentuale, i sintomi d’accumulo creano allarme e vengono portati all’attenzione clinica solo in età adulta, attorno ai 50 anni. L’ingombro tende ad aumentare e diviene debilitante con l’età, in particolare nei soggetti che vivono da soli; ciò ha indotto una sottostima dei sintomi d’esordio. Nel 2002 Samuels ha descritto l’esordio dei sintomi d’accumulo in pazienti affetti da DOC attorno all’età di 12 anni, ipotizzando che tale esordio fosse successivo alla comparsa delle prime manifestazioni ossessivo - compulsive (Samuels et al., 2002). In uno studio successivo Fontanelle ha attestato l’età media dell’esordio dei sintomi d’accumulo attorno agli 11,3 anni (Fontanelle et al., 2004). L’hoarding sembra crescere su un terreno di vulnerabilità comune ad altre forme psicopatologiche (in particolare con disturbi dell’umore o ADHD), in presenza di fattori di vita come essere allevati in un ambiente familiare caratterizzato da frequenti critiche e regole rigide sull’evitare gli sprechi, presenza di lutti significativi ed impedimenti fisici. Sono stati evidenziati nel funzionamento di questi soggetti deficit di processazione delle informazioni che possono comprendere deficit di attenzione, memoria, categorizzazione e compiti decisionali (Abramowitz et al., 2008a). I soggetti accumulatori sembrano mostrare uno stile cognitivo tipico caratterizzato da un deficit nella funzione di categorizzare gli oggetti, come se ogni oggetto fosse unico e non assimilabile a oggetti simili, manifestano attaccamento e rigide convinzioni riguardo gli oggetti e alle decisioni relative a gettarli o conservarli. Le quattro dimensioni sintomatologiche del DOC, contaminazione/lavaggio, aggressività/controllo, accumulo e simmetria/ordine, sembrano essere correlate a differenti pattern di trasmissibilità genetica, di comorbidità e di risposta al trattamento (Mataix-Cols et al., 2004). La gran parte degli studi di neuroimmagine sono stati condotti su gruppi di pazienti DOC “misti”, trascurando la possibilità di individuare


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dei risultati correlabili alle diverse dimensioni sintomatologiche. In uno studio condotto su 16 pazienti ossessivi con sintomi misti e su una popolazione di controllo, Mataix et al. (2004) hanno esaminato i correlati funzionali dei diversi sintomi, provocandoli, durante l’esecuzione di risonanze magnetiche. Durante la somministrazione dei sintomi legati all’accumulo, i pazienti mostravano una maggiore attivazione a livello della corteccia frontale superiore/precentrale sinistra, fusiforme e orbitofrontale destra rispetto ai controlli. L’attivazione a livello della corteccia orbitofrontale destra sembra correlabile alle intense reazioni emozionali sperimentate dai pazienti alla richiesta di gettare i loro oggetti. L’osservazione che la tendenza a collezionare possa assumere una connotazione “patologica”, in soggetti che hanno subito un danno cerebrale sostiene l’ipotesi della presenza di un substrato neurobiologico alla base dell’hoarding. Il paziente Phineas Gage conosciuto per essere diventato uno dei casi neurologici più studiati al mondo, a seguito di un incidente sul lavoro nel 1848, riportò una grave lesione traumatica dei lobi frontali, che gli comportò l’insorgenza di una sintomatologia psichiatrica, caratterizzata da disinibizione, isolamento sociale, comportamento aggressivo e l’insorgenza di un’abnorme condotta d’accumulo (Damasio, 1994). Attraverso moderne ricostruzioni era stata definita con maggior esattezza l’area della lesione, collocata a livello della corteccia orbitofrontale. Osservazioni condotte su modelli animali hanno permesso di ipotizzare che l’impulso ad accumulare sia determinato da regioni sottocorticali, in particolare danni a strutture come il nucleo accumbens, l’ippocampo, l’amigdala, il tegmento ventrale e il talamo, sembrano ridurre tale tendenza (Anderson et al., 2005). Nella specie umana sembrano intervenire nel controllo del comportamento d’accumulo processi cognitivi e strategie sociali. Questi pazienti, quando decidono di gettare un loro oggetto, mostrano un’iperattività a livello del giro cingolato anteriore, regione associata al senso soggettivo di errore (Abramowitz et al., 2008b). Una ricerca condotta nel 2004, esaminando il metabolismo cerebrale del glucosio ([18] fluorodeossiglucosio-PET), ha evidenziato che i soggetti accumulatori affetti da DOC, rispetto ai DOC non accumulatori e al gruppo di controllo, presentavano ridotti livelli di metabolismo del glucosio a livello del giro cingolato (Saxena et al., 2004). Obiettivi Scopo del nostro studio è indagare la dimensione hoarding all’interno di una popolazione adolescenziale, rappresentata da soggetti affetti da DOC e da soggetti affetti da altra psicopatologia e di valutare la correlazione tra la dimensione hoarding e le dimensioni ansia, depressione, ossessività e Disturbi di Personalità. Un solo studio presente in letteratura ha esplorato finora tale dimensione in un campione di pazienti adolescenti affetti da Disturbo Ossessivo Compulsivo (Storch et al., 2007) con l’obiettivo di evidenziare le possibili differenze in termini di caratteristiche cliniche tra i pazienti affetti da DOC con o senza sintomi d’accumulo.


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Soggetti e metodi Campione clinico Il campione clinico è costituito da 35 adolescenti di età compresa tra i 12 ed i 18,9 anni (età media 15,2 anni), 15 femmine e 20 maschi, afferiti in regime di ricovero ordinario o di Day Hospital alla U.O.C. A del Dipartimento di Scienze Neurologiche Psichiatriche e Riabilitative dell’Età Evolutiva (“D.S.N.P.R.E.”) dell’Università “La Sapienza” di Roma nel periodo compreso tra novembre 2008 e ottobre 2009. Il campione è suddivisibile in due gruppi clinici: 1. gruppo DOC. 2. gruppo non DOC. Sono stati inclusi nel gruppo DOC 20 soggetti di età compresa tra i 12 ed i 18,9 anni (7 femmine e 13 maschi), per i quali poteva essere posta una diagnosi clinica di Disturbo Ossessivo Compulsivo, secondo i criteri del DSM IV. Nel gruppo non DOC, sono stati inclusi 15 soggetti di età compresa tra i 12,7 ed i 17,2 anni (8 femmine e 7 maschi), privi di sintomatologia Ossessiva - Compulsiva, e affetti da altra psicopatologia valutata attraverso criteri diagnostici del DSM IV. Sono stati esclusi dal campione soggetti affetti da: Ritardo Mentale, Disturbi Generalizzati dello Sviluppo e malattie neurologiche. Strumenti Per ciascun paziente è stata effettuata una valutazione diagnostica attraverso colloqui individuali e con la coppia genitoriale, e la somministrazione dei seguenti questionari: Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) per la sintomatologia ossessivo-compulsiva, State Trait Anxiety Inventory – Forma Y (STAI-Y 1&2) per la sintomatologia ansiosa di stato e di tratto, Children Depression Inventory (CDI) per la sintomatologia depressiva, Saving Inventory Revised (SI-R) per la valutazione della dimensione accumulo, Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II (SCID-II) per la diagnosi di Asse II. Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) (Goodman et al., 1989). La Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS), è una scala semistrutturata per la valutazione del disturbo ossessivo-compulsivo. È stata costruita sui criteri diagnostici del DSM IV, costituita da un elenco di 38 tipi di ossessioni e 40 compulsioni. Il range dei punteggi attribuibili ad ogni singolo item va da un minimo di 0 ad un massimo di 4. Il cut off pari a 16 definisce la presenza di sintomatologia ossessivo-compulsiva. All’interno della CY-BOCS, sono presenti due soli item dedicati alla dimensione accumulo, uno nella sottoscala per le ossessioni ed uno nella sottoscala per le compulsioni. State Trait Anxiety Inventory – Forma Y (STAI-Y 1&2) (Spielberger, Gorsuch, Lushenz, 1989). La STAI-Y è un’intervista finalizzata alla rilevazione ed alla misurazione dell’ansia. Il questionario è formato da 40 item, ai quali il soggetto deve rispondere in termini di intensità. Gli item sono suddivisi in due scale, che esplorano rispettivamente l’Ansia di Stato e Ansia di Tratto.


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Children Depression Inventory (CDI) (Kovacs, 1988). Il CDI è un questionario di autovalutazione per rilevare la presenza e la gravità della Depressione in bambini e adolescenti. Composto da 27 item, ai quali può essere attribuito un punteggio che va da 0 a 2, in senso crescente di gravità. Il cut off per la patologia depressiva è un punteggio > 19. Saving Inventory-Revised (SI-R) (Frost, Stekee, Grisham, 2004). È un questionario di autovalutazione, composto da 23 item, suddivisi in tre sottoscale per la valutazione della gravità delle dimensioni dell’accumulo compulsivo: acquisition - acquisizione, clutter - ingombro, discarding - difficoltà a gettare. Il soggetto può rispondere attribuendo un punteggio che va da 0 a 4. Validata su pazienti adulti, è attualmente considerato, lo strumento di misurazione più attendibile dell’accumulo compulsivo. La scelta di utilizzare tale strumento, ha reso necessaria la sua traduzione in lingua italiana. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II) (First MB et al., 1997). La SCID-II è un’intervista semistrutturata per la valutazione diagnostica dei disturbi di personalità descritti all’interno del DSM-IV. Risultati I punteggi ottenuti all’intervista CY-BOCS dal gruppo DOC sono compresi tra un minimo di 4 ad un massimo di 35 con un valore medio di 20. I punteggi ottenuti dal gruppo non DOC vanno da un minimo di 0 ad un massimo di 29, con un punteggio medio di 7,53. La media del campione totale è di 14,85. Sono stati individuati all’interno del campione di 15 soggetti (42,8%) definibili “accumulatori”, in base alla positività all’intervista clinica ed in base ad entrambi gli item della CY-BOCS riguardanti l’accumulo, criterio questo più utilizzato nella letteratura internazionale per selezionare gli accumulatori: di questi soggetti, 9 appartengono al gruppo DOC, 6 al gruppo non DOC. I soggetti DOC hanno ottenuto alla scala SI-R un punteggio medio pari a 24.3, i soggetti non DOC 25.2. Alla sottoscala clutter i DOC presentano un punteggio medio di 6.5, i non DOC di 8; alla sottoscala discarding i DOC mostrano un punteggio di 10.3, mentre i non DOC hanno un punteggio di 10.4 ed infine alla sottoscala acquisition i DOC di 7.5, i non DOC di 6.8. Analizzando i valori medi dei punteggi ottenuti alla scala SI-R tra i soggetti accumulatori e i non accumulatori, i primi, rispettivamente, ottengono un punteggio medio pari a 30.2, i secondi pari a 20.6. I soggetti accumulatori presentano un punteggio medio alla sottoscala clutter pari a 8.6, alla discarding pari a 13.5, alla acquisition pari a 8. Mentre i soggetti non accumulatori presentano un punteggio medio alle sottoscale rispettivamente pari a 6, 8, 6.6. Dal confronto delle medie dei punteggi ottenuti alla SI-R, effettuato attraverso l’analisi ANOVA, non si evidenziano differenze significative tra il gruppo DOC ed il gruppo non DOC, né sul punteggio totale, né sui punteggi ottenuti alle sottoscale.


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Dal confronto delle medie dei punteggi ottenuti alla SI-R, e alle sue sottoscale, effettuato attraverso l’analisi ANOVA, si evidenzia una correlazione significativa (p inferiore allo 0,01), tra il gruppo accumulatori ed il gruppo non accumulatori nel punteggio della sottoscala discarding (difficoltà a gettare). Attraverso l’utilizzo del test di Pearson abbiamo individuato una correlazione significativa, all’interno del campione totale, tra i punteggi totali ottenuti alla SI-R e quelli ottenuti alla STAI-Y 1 e 2. Sono inoltre presenti correlazioni significative tra la sottoscala discarding e la STAI-Y 1 e 2, e tra le sottoscale cluttering e acquisition e la STAI-Y 2 (Tabella 1). All’interno del campione totale è possibile evidenziare una correlazione significatività tra CDI e punteggio totale della scala SI-R (p inferiore 0,01). Si riscontrano, inoltre, correlazioni significative tra CDI e le tre sottoscale della SI-R (p inferiore a 0,05). All’interno del campione totale sono presenti correlazioni significative tra CYBOCS e SI-R scala totale e sottoscala acquisition (impulso a prendere), entrambe per valori di p inferiore a 0,05. La regressione lineare applicata al campione totale tra la variabile dipendente SI-R e le variabili STAI-Y 1 e 2 e i subtotali-ossessione e compulsione della CYBOCS ci mostra una correlazione significativa pari a 0,003 tra le variabili SI-R e STAI-Y 2 (Tabella 2). Tabella 1. Correlazione tra SI-R e STAI-Y 1e2. SI-R Correlazione di Pearson SI-R

clutteringombro

discardingdifficoltà a gettare

acquisitionimpulso a prendere

1,000

Sig. (2-code)

Clutteringombro

discardingdifficoltà a gettare

acquisitionimpulso a prendere

STAI-Y1

STAI-Y2

,843**

,834**

,829**

,388*

,658**

,000

,000

,000

,021

,000

N

35,000

35

35

35

35

35

Correlazione di Pearson

,843**

1,000

,577**

,551**

,300

,522**

Sig. (2-code)

,000

,000

,001

,080

,001

N

35

35,000

35

35

35

35

Correlazione di Pearson

,834**

,577**

1,000

,512**

,352*

,537**

Sig. (2-code)

,000

,000

,002

,038

,001

N

35

35

35,000

35

35

35

Correlazione di Pearson

,829**

,551**

,512**

1,000

,320

,587**

Sig. (2-code)

,000

,001

,002

,061

,000

N

35

35

35

35

35

35,000

** La correlazione è significativa al livello 0,01 (2-code) * La correlazione è significativa al livello 0,05 (2-code)


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Tabella 2. Regressione lineare tra SI-R e STAI-Y 1e2 e i subtotali ossessioni e compulsioni CY-BOCS. Variabili inserite/rimosseb Modello

Variabili inserite

Variabili rimosse

1

ossessione-subtotale, . STAI-Y1, STAI-Y2a

Metodo Per blocchi

a. Tutte le variabili richieste sono state inserite b. Variabile dipendente: SI-R Riepilogo del modello Modello

R

R-quadrato

R-quadrato corretto

Errore std. della stima

1

,691a

,478

,425

11,72179

a. Stimatori: (Costante), ossessione-subtotale, STAY-Y1, STAY-Y2 ANOVAb Modello 1

Somma dei quadrati

Media dei quadrati

Df

Regressione

3768,486

3

1256,162

Residuo

4122,014

30

137,400

Totale

7890,500

33

F

Sig. ,000a

9,142

a. Stimatori: (Costante), ossessione-subtotale, STAY-Y1, STAY-Y2 b. Variabile dipendente: SI-R Coefficientia Coefficienti non standardizzati Modello 1

a.

B

Coefficienti standardizzati

Errore std.

Beta

t

Sig.

(Costante)

-10,607

7,832

-1,354

,186

STAY-Y1

-,028

,220

-,022

-,128

,899

STAY-Y2

,731

,228

,598

3,211

,003

ossessione-subtotale

,532

,354

,216

1,503

,143

Variabile dipendente: SI-R

Coefficientia Coefficienti non standardizzati Modello 1

B

Coefficienti standardizzati

Errore std.

Beta

t

Sig.

(Costante)

-11,135

8,221

-1,355

,185

STAY-Y1

-,045

,221

-,036

-,205

,839

STAY-Y2

,818

,222

,666

3,681

,001

compulsionesubtotale

,197

,386

,071

,510

,614

a. Variabile dipendente: SI-R


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601

All’analisi della varianza tra SI-R e Disturbi di Personalità si riscontra una correlazione significativa tra SI-R e Disturbo di personalità del Cluster B (p pari a 0,006) (Tabella 3).

Tabella 3. Analisi della varianza tra SI-R e Disturbi di Personalità. ANOVA univariata SI-R Somma quadrati

dei Df

Media quadrati

Fra gruppi

1658,925

1

1658,925

Entro gruppi

6301,761

33

190,962

Totale

7960,686

34

dei F

Sig.

8,687

0,006

Discussione dei dati Una prima considerazione riguarda la presenza all’interno del campione totale di 15 soggetti (42,8%) definibili “accumulatori” in base alla positività a entrambi gli item dell’intervista CY-BOCS riguardanti l’accumulo; 9 accumulatori appartengono al gruppo dei pazienti affetti da DOC, 6 al gruppo di pazienti affetti da altra psicopatologia. In questo campione l’hoarding può, quindi, manifestarsi in assenza di sintomatologia ossessivo-compulsiva. La clinica ha confermato la validità del criterio scelto per la selezione, nonostante l’accumulo abbia rappresentato, in un solo caso, uno dei motivi di consultazione. Durante le interviste il sintomo è stato riferito dai soggetti con modalità egosintoniche, non rappresentando anche per i familiari motivo di allarme. Questa considerazione sembra trovare conferma nell’evidenza di un minor insight di malattia nei soggetti accumulatori, descritta nella letteratura negli adulti e dallo studio di Storch sugli adolescenti accumulatori (Storch et al., 2007). Il confronto delle medie dei punteggi ottenuti alla scala di valutazione dell’hoarding (SI-R) tra il gruppo DOC e il gruppo non-DOC non evidenzia differenze significative, né sul punteggio totale, né sui punteggi ottenuti alle tre sottoscale. Selezionando dal campione totale gli accumulatori, è stato effettuato il confronto tra i valori medi da questi ottenuti alla SI-R, e quelli dei soggetti non accumulatori, riscontrando una differenza significativa tra i due gruppi alla scala discarding- difficoltà a gettare. Nel primo caso l’assenza di differenze significative può sostenere l’ipotesi della presenza trasversale della dimensione accumulo, come entità distinta, in associazione o meno al DOC. La correlazione individuata rispetto alla sottoscala discarding - difficoltà a gettare, tra accumulatori e non accumulatori, sembra corrispondere, all’interno del campione selezionato, alla clinica dell’accumulo e descrivere una maggiore specificità di tale dimensione nei soggetti individuati come accumulatori, in particolare nella difficoltà


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a separarsi dagli oggetti. Questa difficoltà non può essere letta esclusivamente come residuo di tratti infantili di attaccamento agli oggetti, né come tendenza al collezionismo, manifestandosi all’interno del gruppo di accumulatori per oggetti di apparente inutilità e/o scarso valore economico; gli oggetti accumulati sono infatti per lo più fogli di carta, scontrini, disegni, nastrini, abiti usurati o dismessi. Nella maggioranza dei casi, non sembra essere attribuito loro un valore magico. Appare importante sottolineare che la dimensione ingombro è poco rappresentata e meno significativa per i limiti descritti spesso dagli stessi pazienti, imposti dalla convivenza con familiari controllanti. Clinicamente l’ingombro appare più rilevante, in associazione a una maggiore compromissione del funzionamento globale, nei casi di pazienti istituzionalizzati e nei casi in cui l’accumulo rappresenta una tendenza familiare, simbolo di una maggiore tolleranza all’angoscia da spazi occupati. L’impulso a prendere – acquisition -, anche all’interno degli accumulatori, sembra essere la dimensione meno rappresentata. Quest’ultimo dato ha spinto a riflettere e a ricercare le possibili differenze tra l’hoarding dell’età evolutiva e quello dell’età adulta, in cui l’acquisition sembra essere sostenuta dall’indipendenza economica o, nei casi più compromessi, dalla tendenza all’accattonaggio. Gli adolescenti del campione non rubano, non raccolgono, non acquistano, ma trattengono. In uno studio di Frost, inoltre, è stata individuata una bassa correlazione tra la sottoscala per l’acquisizione della SI-R e le convinzioni riguardanti l’accumulo rispetto a quelle riguardanti le altre sottoscale; è quindi ipotizzabile come la dimensione acquisition non costituisca il tratto principale dell’hoarding (Frost et al., 2004). Le medie dei punteggi ottenuti alla SI-R in base alla suddivisione di genere, sono nettamente più alte nel sesso femminile; il possibile “legame”, tra hoarding e genere, è sostenuta dalla correlazione significativa individuata sia per la scala totale, sia per la sottoscala discarding, ed in misura minore per la sottoscala acquisition. Sembra d’obbligo chiedersi se sono le donne ad accumulare di più ed avere in particolare una difficoltà a buttare gli oggetti. Nello studio su pazienti ossessivi in età pediatrica condotto da Mataix-Cols (2008) è stata evidenziata una prevalenza del sintomo accumulo nelle femmine del 53% rispetto ai maschi del 36%. L’analisi delle possibili associazioni tra hoarding e dimensioni ansia e depressione ha evidenziato una correlazione particolarmente significativa tra il punteggio globale della SI-R e le scale per l’ansia di stato, STAI-Y 1 e tratto STAI-Y 2; le stesse scale per l’ansia correlano nella nostra ricerca alla sottoscala discarding - difficoltà a gettare. Vi è inoltre una correlazione tra STAI-Y 2 e sottoscale clutter e acquisition. La correlazione con l’ansia riscontrata nel nostro campione rispetto alla dimensione hoarding è coerente con i dati di letteratura internazionale: il fattore ansia sembra strettamente correlato allo sviluppo dell’hoarding (Timpano et al., 2009). La tendenza ad accumulare sembra correlata anche alla dimensione depressiva: è stato infatti riscontrata una correlazione significativa tra SI-R e CDI e le tre sottoscale, in particolare clutter ed acquisition. Non c’è, d’altra parte, correlazione con la dimensione depressiva, se ci si riferisce al campione di accumulatori. I rapporti tra ansia e discarding e quelli tra depressione e ingombro possono essere


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letti nei termini in cui la difficoltà a gettare sia legata ai livelli d’ansia legati al compito di disfarsi degli oggetti, mentre l’ingombro alimenti aspetti depressivi e paralizzanti. La regressione tra la SI-R, la STAI-Y 1 e 2, e i subtotali per le ossessioni e le compulsioni della CY-BOCS indicano delle correlazioni significative con la STAI-2: i livelli d’ansia di tratto sembrano, quindi, correlati all’hoarding. Non sono state individuate correlazioni significative tra la dimensione hoarding rilevata alla SI-R e i singoli disturbi di Personalità, mentre vi è una correlazione significativa tra SI-R e il Cluster B. Anche questa correlazione è presente in letteratura, in uno studio di Frost, in cui i pazienti accumulatori DOC sembrano avere maggiori tratti o disturbi di personalità del Cluster B (Frost et al., 2000). Conclusioni Alla luce dei risultati presentati e degli obiettivi iniziali dello studio, l’hoarding in adolescenza sembra potersi presentare clinicamente e poter essere descritto in maniera indipendente dall’associazione con il Disturbo Ossessivo Compulsivo. Il riscontro della dimensione ricercata anche in soggetti giunti all’osservazione clinica per la presenza di psicopatologia diversa dal DOC e sintomatologia di accumulo, lascia ipotizzare che tale dimensione possa essere sottovalutata dai clinici, referenti familiari e scolastici dei soggetti affetti. Questo dato potrebbe essere correlato alla sottostima della prevalenza del disturbo in età evolutiva, come confermato dai dati emersi da studi retrospettivi condotti su pazienti adulti, che evidenziano una evoluzione longitudinale e ingravescente del disturbo, a partire da un esordio precoce (Ayers et al., 2009). Il fenotipo degli accumulatori, caratterizzato da una prevalenza della dimensione discarding – difficoltà a separarsi dagli oggetti – rispetto all’ acquisizione e all’ingombro, potrebbe essere alla base della scarsa visibilità del sintomo. Infatti l’ingombro, dimensione più eclatante, è in questo caso la meno rappresentata, probabilmente per la correlazione fenotipo – età. Lo shopping compulsivo, che è uno dei fattori che contribuisce maggiormente a creare l’ingombro, tende ad aumentare con l’età. La difficoltà a separarsi dalle cose sembra correlata alla dimensione ansiosa e appare suggestiva di una scarsa capacità di regolare gli affetti e costruire delle immagini interne sicure: l’oggetto non può essere perduto, abbandonato, ma deve essere tenuto. In tal senso si può ipotizzare che la tendenza alla disregolazione emotiva di questi soggetti, sostenuta dalla correlazione con la diagnosi in comorbidità di disturbo di personalità del cluster B, sia alla base della spinta a trattenere. La dimensione ansiosa sembra il fattore che più determina il mantenimento della condotta. La correlazione tra ansia e hoarding in età evolutiva rappresenta un campo d’indagine di sicuro interesse. I limiti del nostro studio sono principalmente rappresentati dalla composizione del campione, costituito da soggetti affetti da diverse comorbidità, che rendono difficile l’effettuazione di correlazioni dirette, e dall’utilizzo di questionari autosomministrabili.


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L’ampliamento del campione e la conversione in uno studio longitudinale potrebbero consentire la verifica nel tempo delle dimensioni individuate, valutare la possibile remissione o progressione della sintomatologia e, attraverso l’analisi su campioni di controllo, la validità del protocollo utilizzato. Riassunto All’interno della ricerca sui disturbi dello spettro ossessivo compulsivo, l’Hoarding, accumulo compulsivo, rappresenta attualmente un fulcro di interesse in relazione ai dati sull’aumento della prevalenza e sui rischi socio-sanitari correlati. Allo stato dell’arte il dibattito ruota attorno alla necessità di fornire un nuovo e più corretto inquadramento diagnostico all’accumulo compulsivo sino a oggi associato al Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) e descritto dal DSM-IV solo all’interno del Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità (DOCP). Scopo dello studio è quello di indagare l’hoarding all’interno di una popolazione adolescenziale costituita da soggetti affetti da DOC o altra psicopatologia e valutare le possibili comorbidità. Il campione è costituito da 35 adolescenti ricoverati in regime ordinario o di Day Hospital ai quali è stata somministrata una batteria di test: CY-BOCS, STAI-Y 1-2, CDI, SI-R, SCID II. I risultati ottenuti indicano come l’hoarding possa presentarsi in maniera indipendente dal DOC ed essere al contempo frequentemente associato alle variabili diagnostiche ansia, depressione, disturbi di personalità del Cluster B. Il lavoro presentato può costituire un punto di partenza per uno studio longitudinale sulla dimensione accumulo e sulle variabili a esso associate. Parole chiave Accumulo compulsivo – Disturbo Ossessivo Compulsivo – Spettro ossessivo compulsivo.

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“HOARDING”: UNA DIMENSIONE EMERGENTE NELLA PSICOPATOLOGIA

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 607-619

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Lo tsunami del 26 dicembre 2004: psicopatologia e racconto del trauma a due anni di distanza dall’evento The 26th December 2004 tsunami: psychopathology and narration of the trauma two years after the event Francesca Piperno*, Nicoletta Capaldo*, Paola D’Oto**, Paolo Feo**, Enzo Sechi**

Summary The purpose of the current study was to examine the repercussions of catastrophic event on mental health in childhood with special attention given to the way in which such event are remembered and reported. The research examined a sample of 243 pre-adolescents from the Indonesian province of Aceh which was affected by the Tsunami on 26th December 2004. The evaluation protocol foresaw the use of anamnestic questionnaire, a diagnostic interview and a coding grid for autobiographical stories. What emerged is that, at a distance of two years, 17,7% of the subjects present a psychopathological condition according to the American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual 4th edition. As regarded the narration, the findings show evidence of an autobiographical account in which a schematic and chronological organization of events prevails with scarce spontaneous reference to feelings and with great attention to community, the real star of the account. No significant statistical relationship emerges between post-traumatic suffering and organization of the account but a substantial independence between PTSD and narrative quality of traumatic memories is highlighted. Key words Natural disaster – Traumatic memory – PTSD – Narration.

Introduzione I disastri naturali sono fenomeni complessi poiché oltre a devastare e sconvolgere il territorio, provocano stressor multipli alla popolazione colpita: le persone coinvolte subiscono gravi perdite, lutti e lo sconvolgimento dell’assetto economico e sociale della propria comunità (Norris et al., 2002; Piyasil et al., 2007). Le ricerche esistenti suggeriscono che la maggior parte delle persone esposte ai disastri naturali manifesta, dopo un certo periodo dall’esposizione all’evento, un buon adattamento psicosociale con ritorno al funzionamento pregresso; nonostante ciò una percentuale non trascurabile di soggetti continua a manifestare problemi di na*

Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche dell’Età Evolutiva, Università degli Studi di Roma “La Sapienza”. ** Cattedra di Neuropsichiatria Infantile, Università degli Studi de L’Aquila.


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tura psichiatrica tra cui, in particolare, il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) che rappresenta una reazione comune alle catastrofi naturali sia nella popolazione adulta sia nella popolazione infantile (North et al., 1999; McNally, Bryant, Ehlers, 2003). In età adulta si calcola che la prevalenza del PTSD in seguito all’esposizione ad un disastro naturale possa variare tra il 5% e il 60% nei due anni successivi all’evento (Galea, Nandi, Vlahov, 2005). Da un punto di vista epidemiologico, in merito allo sviluppo del PTSD in età infantile, non esistono dati univoci ma è possibile affermare che il PTSD è una reazione comune alle catastrofi naturali nei bambini e che segue un’evoluzione simile all’età adulta, ovvero tende decrescere gradualmente nel corso degli anni (Kar et al., 2007; Cohen et al., 2010). La persistenza e la gravità dei sintomi del PTSD in età evolutiva dipendono dal grado di esposizione all’evento, dalle caratteristiche individuali del bambino (età, genere, intelligenza, funzionamento pregresso, caratteristiche di personalità, stile di coping, capacità autoregolative), dal numero di perdite psicosociali subite e dalle risorse presenti nella rete di supporto sociale della vittima (Udwin et al., 2000; Thienkrua et al., 2006; Terranova et al., 2009; Thabet et al., 2009). Un recente studio sugli effetti del terremoto riconosce la prossimità all’epicentro, la magnitudine del disastro naturale e lo stress percepito, come i più significativi predittori della severità del PTSD nei bambini esposti ai disastri naturali (Giannapoulou et al., 2006). Questi autori sostengono che è l’esposizione diretta all’evento traumatico ad essere legata alla presenza e all’intensità della reazione post-traumatica in età evolutiva. I risultati finora esposti sono stati confermati anche negli studi che hanno valutato l’impatto dello tsunami del 26 dicembre 2004 sulla salute mentale dei bambini colpiti dal disastro. I soggetti coinvolti mostrano un elevato livello di sofferenza psichica soprattutto a pochi mesi dall’evento e tale disagio appare direttamente proporzionale al grado di esposizione e al numero di perdite subite (Neuner et al., 2006; Thienkrua et al., 2006; Wickrama e Kaspar, 2007). Narrazione del trauma e PTSD La maggior parte delle ricerche fin qui descritte ha indagato gli effetti del trauma nei bambini, limitandosi a studiare la prevalenza dei disturbi psichiatrici e del PTSD in particolare, nell’immediato post-catastrofe. Recentemente, invece, alcuni autori hanno utilizzato i racconti e le testimonianze traumatiche dei bambini per comprenderne il malessere e aiutarli nell’elaborazione delle esperienze subite. Da questi contributi emerge che essi sono in grado di ricordare e narrare gli eventi disastrosi tramite resoconti attendibili e dettagliati già a partire dai tre anni di età e che la possibilità di raccontare offre loro un valido sostegno per i processi elaborativi aiutandoli ad integrare i sentimenti negativi e ad accettare gli inevitabili vissuti di impotenza (Pennebaker, 1999; Fivush et al., 2004; Looman, 2006; O’Kearney, Speyer, Kenardy, 2007).


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Rispetto alla narrazione del trauma sono emerse differenti conclusioni: 1. Alcuni studi riconoscono che i bambini, in particolar modo quelli con PTSD, rievocano il trauma in modo confuso, contraddittorio, incoerente (Di Blasio, 2001; Del Buffa e Gepponi, 2006); 2. Altri studi evidenziano che i bambini rievocano il trauma in modo piuttosto coerente e organizzato (Fivush et al., 2003; O’Kearney et al., 2007); 3. Altre ricerche sostengono che la tendenza delle vittime a tacere i sentimenti legati agli eventi traumatici porta ad un peggioramento dello stato di salute mentale (Pennebaker, 1999). Le differenze fin qui descritte riflettono diversità nelle caratteristiche dei campioni utilizzati (età, numerosità), nei tipi di traumi indagati (individuali, collettivi, naturali, umani), nell’intervallo di tempo intercorso tra evento e rievocazione e negli strumenti utilizzati nei differenti disegni di ricerca. In merito al rapporto tra memoria del trauma e psicopatologia (in particolare il PTSD), i dati non sono concordi: in alcuni casi la sintomatologia post-traumatica sembra incidere sulla qualità narrativa, ma in altri casi tale legame non appare significativo. Progetto di ricerca Ponendoci in una direzione di continuità con questi contributi, abbiamo voluto indagare come un campione di preadolescenti racconti lo tsunami a due anni di distanza dall’evento, analizzando la qualità narrativa delle memorie traumatiche e l’eventuale rapporto con la psicopatologia conseguente al disastro. I soggetti scelti sono preadolescenti di religione islamica. La loro cultura privilegia la riservatezza piuttosto che la narrazione dei vissuti personali. Se non c’è cultura orale cosa succede al ricordo? Il presente studio intende: 1. descrivere come i bambini ricordano e raccontano lo tsunami; 2. verificare se i bambini con psicopatologia raccontano in modo significativamente diverso dai soggetti senza psicopatologia rispetto ad alcune caratteristiche qualitative del racconto. Soggetti e metodi La provincia autonoma di Aceh, situata a nord-ovest dell’isola di Sumatra, è stata teatro di una catastrofe naturale senza precedenti che ha causato oltre 170.000 vittime tra i civili lasciandone senza dimora almeno 500.0001. Lo tsunami del 26 dicembre 2004 ha avuto origine da un terremoto di magnitudo pari a 9,3 della scala Richter che è risultato essere il più distruttivo degli ultimi quarant’anni2. Le onde anomale si sono abbattute con la loro forza dirompente su tutte le zone costiere dell’Oceano Indiano e la provincia di Aceh è stata la regione più duramente colpita dallo tsunami3. 1 www.aceh.net. 2 www.scienzagiovane.unibo.it/tsunami/5-tsunami-2004.html. www.cittadellascienza.it. 3 www.fao.org/newsroom.


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Lo studio ha coinvolto un campione di 243 pre-adolescenti della provincia di Aceh di età compresa tra 9 e 13 anni. La raccolta dati si è svolta nei primi mesi del 2007. Il campione è costituito da 125 maschi (51,4%) e 118 femmine (48,6%); 112 soggetti di provenienza urbana (47%) e 126 soggetti di provenienza rurale4 (53%), con un’età media pari a 11 anni e 9 mesi. La fase del campionamento è stata resa difficoltosa dalla mancanza di registri anagrafici nella provincia indonesiana, per cui la popolazione di preadolescenti è stata ricavata dalle informazioni fornite dall’UNICEF, includendo soggetti di entrambi i sessi, di età compresa tra 9 e 13 anni e di provenienza sia urbana sia rurale. I soggetti sono stati selezionati dalla popolazione con una procedura di campionamento stratificato e per effettuare le analisi in relazione alle ipotesi formulate, è stato utilizzato il test statitistico del X². Per la valutazione dei risultati dei test di significatività, è stato utilizzato un valore di α pari a 0.05. Metodi L’equipe di assessment ha coinvolto un team di diversi professionisti tra cui: uno psicologo clinico italiano, uno psicologo indonesiano e due assistenti sociali indonesiani. Nel primo incontro, gli operatori hanno raccolto una serie di dati auxologici e anagrafici sul bambino tramite un questionario anamnestico rivolto ai genitori. Lo psicologo clinico italiano ha somministrato al bambino un’intervista diagnostica specifica (K-SADS-PL) tradotta in Bahasa e Acehnese per realizzare l’assessment psicopatologico e, solo in un secondo momento, è stato chiesto al soggetto di rievocare gli eventi traumatici utilizzando la mediazione linguistica offerta dagli assistenti sociali. I racconti sono stati tutti audioregistrati e trascritti verbatim per favorire il lavoro di codifica. Il progetto di ricerca ha previsto l’uso di strumenti specifici: 1. il questionario anamnestico che valuta lo stato demografico, educativo, socio economico e di vulnerabilità sociale (condizione di rifugiato e di orfano) del bambino; 2. la K-SADS-PL che permette di valutare le diverse aree psicopatologiche (Kaufman et al., 1996); 3. la griglia di codifica per i racconti autobiografici forniti dai bambini. Questa griglia è stata creata tenendo conto dei contributi già presenti in letteratura sull’analisi di un racconto autobiografico (Di Blasio, 2001; Fivush et al., 2003; Smorti et al., 2004) ed è costituita da cinque diverse categorie: • informazione narrativa; • organizzazione narrativa; • protagonisti e sentimenti; • comportamento non verbale; • fine del racconto. 4 La

provenienza di 5 bambini resta sconosciuta.


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L’informazione narrativa è stata da noi rielaborata a partire dalla categoria contestualizzazione utilizzata da Di Blasio (2001), tramite la quale si riconoscono le coordinate spazio-temporali che definiscono il contesto in cui si svolge il racconto. In modo particolare, abbiamo analizzato se i bambini utilizzano riferimenti solo spaziali, solo temporali, sia spaziali che temporali o se non contestualizzano affatto il racconto. L’organizzazione narrativa è una categoria ripresa dal lavoro di Fivush e collaboratori (2003) sulla coerenza del racconto e, nel nostro caso, permette di definirlo secondo quattro diverse caratteristiche: • il racconto disorganizzato si presenta come incoerente, confuso e contraddittorio; • il racconto interrotto ha un inizio, raggiunge un punto centrale che non viene sviluppato per cui termina senza uno svolgimento e una fine; • il racconto cronologico riporta una serie di eventi ordinati in senso logico-temporale; • il racconto organizzato ha un inizio, uno svolgimento, una fine e presenta una struttura coerente. Protagonisti e sentimenti: descrive i personaggi presenti nel racconto (sé, sé con estranei, sé con familiari, familiari ed altri significativi) e i sentimenti espressi (positivi, negativi o richiesta di aiuto). In tal modo si riconoscono gli “attori” del racconto autobiografico, specificando la posizione del sé (attivo, passivo), del noi e i sentimenti attribuiti ai protagonisti. Tale dimensione è stata liberamente ripresa dalla griglia NOISS (Narrative Organization and Information Self Schema, Smorti et al., 2004). Il comportamento non verbale è una categoria derivata dalle annotazioni dell’operatore e permette di registrare la presenza di sorrisi, pianto, comportamenti aggressivi, freezing, silenzi, gesti ed evitamento visivo. La Fine del racconto permette di capire come terminano le narrazioni. Dopo un’attenta lettura di tutti i racconti sono state scelte alcune dimensioni più frequenti e significative: • ritrovamento di familiari; • morte di qualcuno; • raggiungimento di un luogo sicuro; • espressione di pensieri e speranze per il futuro (dopo tsunami). Caratteristiche del campione Il 90% del campione ha un’età compresa tra 10 e 12 anni, è diviso equamente tra urbani e rurali con oltre la metà dei soggetti colpita in modo severo dallo tsunami. Si può notare una distribuzione omogenea per età e per status tra maschi e femmine (Tabella 1).


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Tabella 1. Caratteristiche del campione: età, status e livello di esposizione. % Maschi

% Femmine

% Totale

(N=125)

(N=117)

(N=242)

9 (9,9-9,11)

2

3

2,9

10 (10,0-10,11)

16

24

19,8

Età

11 (11,0-11,1)

30

33

31,8

12 (12,0-12,11)

38

33

36

13 (13,0-13,8)

13

6

9,5

Status Urbano/Rurale

(N=121)

(N=117)

(N=238)

Urbano

47,1

47,0

47

Rurale

52,9

53,0

53

Intensità tsunami

(N=115)

(N=110)

(N=225)

Non Affetti

20,9

20,0

20,4

Bassa

0,9

2,7

1,8

Media

17,4

20,9

19,1

Alta

60,9

56,4

58,7

Livello socio-economico Lo stato socio-economico è medio-alto per almeno metà del campione. Livello scolastico del bambino e della madre L’analfabetismo è diffuso solo nel 20% delle madri e tutti i bambini frequentano la scuola ed hanno subito poche bocciature. Condizione di orfano Il 23% ha perso un genitore e il 5% è orfano di entrambi. Tre bambini su quattro hanno perso i loro genitori a causa dello tsunami e in media intorno ai nove anni. Condizione di rifugiato Per quanto riguarda la condizione di rifugiato, una percentuale elevata di bambini a seguito dello tsunami (80%) è stata costretta a lasciare casa e proprietà distrutte dal maremoto per vivere in alloggi di fortuna. Psicopatologia: prevalenza ed evoluzione dei disturbi Il 17,7% dei bambini del campione totale (n=43) è affetto da psicopatologia secondo i criteri diagnostici del DSM-IV, a circa due anni di distanza dallo tsunami. In relazione al PTSD: • Il 9,9% dei bambini presenta un disturbo post-traumatico da stress;


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• Il 4,5% dei bambini mostra una condizione di disagio inquadrabile nel PTSD1, diagnosi valida e assai utilizzata in età evolutiva, in cui vengono soddisfatti tutti i criteri previsti dal DSM per il PTSD meno uno (Kar et al., 2007). È interessante notare che ad eccezione del PTSD, le altre aree diagnostiche comunque esplorate con la K-SADS-P/L, risultano essere scarsamente diffuse all’interno del campione. Dall’intervista diagnostica emerge che l’insorgenza del PTSD, in tre casi su quattro, è dovuta al disastro naturale dello tsunami e nei casi restanti all’esposizione ad atti violenti nell’immediato post-tsunami. Risultati Il racconto dello tsunami L’obiettivo del presente studio intende descrivere le caratteristiche qualitative del racconto dello tsunami e confrontare la narrazione dei soggetti con PTSD vs soggetti senza PTSD. Il campione totale dei bambini ai quali è stato chiesto di rievocare il ricordo dello tsunami è pari a 223 soggetti con un’adesione di 209, pari al 93,7% del campione. Informazione narrativa Per quanto riguarda l’informazione narrativa: – 142 bambini (67,9%) contestualizzano in senso spaziale; – 58 bambini (27,8%) definiscono il racconto in senso spazio-temporale, definendo sia la data in cui si è verificato lo tsunami, sia il luogo specifico ove si trovavano nel momento in cui c’è stata la scossa ed è arrivata l’onda; – 8 bambini (3,8%) non contestualizzano il racconto; – 1 bambino (0,5%) contestualizza solo in senso temporale. Organizzazione narrativa Rispetto all’organizzazione narrativa: – 118 bambini (56,5%) forniscono un racconto lineare-cronologico; – 39 bambini (18,6%) forniscono un racconto organizzato e coerente con un inizio, uno svolgimento e una fine; – 27 bambini (12,9%) mostrano un racconto disorganizzato, incoerente, caotico; – 25 bambini (12%) mostrano un racconto interrotto senza uno svolgimento e una fine. Protagonisti e sentimenti Nel 91,9% dei casi (192 soggetti), i bambini definiscono come protagonisti del racconto il sé ed i familiari: la quasi totalità parla di sé in modo attivo (98,6%, n=206), mentre 59 (28,2%) parlano di sé anche in senso passivo (“Sono stato catturato dall’onda”). Il 77,5% dei bambini (n=162) esplicita sentimenti negativi come tristezza e paura, ma solo nel 18,6% dei casi, tali riferimenti allo stato emotivo vengono introdotti


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spontaneamente nel racconto. Sempre in relazione alla coloritura affettiva del racconto, il 21,5% non esplicita alcun tipo di sentimento (n=45), mentre solo 2 bambini esplicitano sentimenti positivi relativi al ritrovamento di persone care che si credevano disperse (1%). Il 67,9% dei bambini (n=142) racconta l’esperienza facendo riferimento al noi (“Scappavamo, avevamo paura, siamo stati separati”), il 30,6% riferisce di essersi sentito aiutato. Fine del racconto Rispetto alla fine5 del racconto: – l’85,6% dei racconti presenta una conclusione (179 racconti); – il 78,7% dei racconti termina con il raggiungimento di un luogo sicuro (“Abbiamo raggiunto la montagna”); – il 51,7% (n=108) dei bambini parla del dopo-tsunami inteso sia come conseguenze a lungo termine della catastrofe (“Siamo tornati al villaggio e siamo stati nella tenda per alcuni mesi”), sia come propensione verso il futuro (“Prego per non far tornare il disastro un’altra volta”); – il 36,2% dei racconti termina con la morte (“Mia nonna è morta e molte persone del mio villaggio sono morte”); – il 19% dei racconti termina con il ritrovamento di un familiare (“Mentre correvo, ho ritrovato la mia mamma che mi ha abbracciato”). Comportamento non verbale Per quanto riguarda il comportamento non verbale: – 96 bambini (45,9%) evitano il contatto visivo con l’intervistatore; – 66 bambini (31,6%) si muovono durante la narrazione (es. cambiando la postura sulla sedia) o utilizzano gesti (es. scuotere la testa per dire no); – 58 bambini (27,7%) utilizzano dei momenti di silenzio intesi come pausa nella rievocazione di almeno 10 secondi; – 56 bambini (26,8%) sorridono durante il racconto; – 15 bambini (7,2%) mostrano una mimica facciale fissa e paralizzata (freezing) durante la rievocazione; – 8 bambini (3,8%) piangono durante il racconto; – 2 bambini (0,9%) hanno un atteggiamento oppositivo e provocatorio verso l’adulto. Narrazione e psicopatologia I bambini affetti da psicopatologia sono il 17,7% dei soggetti ovvero 43 bambini in totale. All’interno di questo gruppo, solo 8 bambini su 43 si rifiutano di raccontare l’evento-tsunami all’operatore. Non c’è differenza nella narrazione tra i bambini con PTSD e bambini senza PTSD. 5 È evidente che nel 34% dei casi i racconti finiscono con la combinazione di almeno due delle tre categorie previste.


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Le uniche due differenze riscontrate si riferiscono alla variabile non verbale pianto e all’organizzazione narrativa. I bambini con psicopatologia piangono di più rispetto ai bambini senza psicopatologia (X²=3,89, gdl=1, p=<.05) e mostrano un racconto più organizzato rispetto ai bambini non sintomatici (X²=7,06, gdl=1, p=<.01). Discussione dei dati Il racconto dello tsunami Rispetto alla rievocazione da parte dei soggetti del ricordo dello tsunami, si evidenzia la disponibilità quasi totale dei bambini a raccontare la drammatica esperienza. Questo comportamento può suggerire che tale ricordo è assai vivo e presente nella mente dei bambini e che, per molti soggetti, è facilmente traducibile in parole e condivisibile con un ascoltatore. Rispetto all’informazione narrativa la maggior parte dei soggetti (quasi due bambini su tre) riesce a ricordare solo dove si trovava e cosa stava facendo nel momento in cui è sopraggiunta l’onda. L’incapacità di inquadrare lo tsunami in termini temporali suggerisce che i bambini vivono l’evento non come appartenente al passato ma come qualcosa che agisce con la sua forza anche nel tempo presente: il trauma appare fissato in una dimensione a-temporale. Rispetto all’organizzazione narrativa, prevale un racconto cronologico con una precisa sequenza di eventi (“Ero a casa… poi ho sentito una scossa… poi all’improvviso è arrivata l’onda… poi sono scappato… alla fine ho raggiunto la moschea”). Il ripetersi di questa tipologia di racconti, così simile tra i bambini, fa pensare ad uno script, uno schema nel ricordo che riflette una memoria corale e condivisa da tutta la comunità di Aceh. La presenza di questo script comune ma estremamente rigido, suggerisce che i bambini hanno difficoltà a creare un ricordo elaborato in forma personale e soggettiva. Questa caratteristica cronachistica della narrazione può essere considerata un indicatore indiretto di traumaticità che tuttavia non esita in manifestazioni sintomatiche. La forte presenza del Noi nel racconto indica che la comunità di Aceh è la vera protagonista dell’episodio traumatico. Tale risultato è stato confermato da recenti studi che hanno sottolineato il ruolo della comunità che fa fronte all’esperienza traumatica e che cerca di trovare un significato ad una situazione inaccettabile (Del Buffa e Gepponi, 2006; Smorti et al., 2007). Il Sé passivo, inteso soprattutto come numero di bambini che riferiscono di essere stati travolti dall’onda, è presente in un terzo dei soggetti e ciò fa trasparire dai racconti, un senso di impotenza e di paura, sentimento negativo ma sintonico con gli eventi. Infatti, la maggior parte dei bambini (3 bambini su 4) esprime sentimenti negativi coerenti con la terribile esperienza vissuta, ma solo un’esigua percentuale li esplicita volontariamente senza l’intervento dell’interlocutore. Tale risultato riflette il modo con cui i bambini vengono educati a parlare delle loro esperienze passate: nel


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contesto culturale indonesiano sembrano mancare le etichette verbali per descrivere adeguatamente le emozioni e i sentimenti. Racconto del trauma e psicopatologia I nostri risultati suggeriscono che solo 8 bambini su 43 affetti da PTSD si rifiutano di raccontare: l’assenza della narrazione conferma la grave sofferenza psichica in atto. La disponibilità al dialogo, riscontrata nella maggior parte dei soggetti, segnala che i bambini pur sofferenti, se ascoltati, non si rinchiudono nel silenzio ma traducono in parole le proprie esperienze significative. Non emerge, pertanto, alcuna differenza sia nel ricordo che nella memoria verbale. I risultati ottenuti in questo studio indicano che la sofferenza psichica non sempre conduce all’incapacità di riportare gli eventi stressanti. Semmai, la qualità del racconto, sintetica ed essenziale, può essere letta in diversi modi: – la scarsa abitudine all’uso della parola nel contesto culturale indonesiano; – la presenza di uno script corale testimone di una esperienza condivisa da tutta la popolazione; – la tendenza dei bambini traumatizzati a ricordare fatti ma non sentimenti ed emozioni. La qualità narrativa descrittiva rimanda ad una condizione di traumaticità non sempre evidenziabile sul piano psichiatrico. Tuttavia, si evidenzia una sostanziale indipendenza tra la sintomatologia e le caratteristiche del racconto autobiografico, risultati in linea con alcuni contributi scientifici della letteratura internazionale (Fivush et al., 2003; Kenardy et al., 2007; O’Kearney et al., 2007). I sintomi si presentano sul piano individuale ma non sembrano intaccare la qualità narrativa: i bambini sintomatici sembrano parlare in modo più organizzato del loro ricordo, forse sostenuti proprio dalla forza del ricordo traumatica. In sintesi, le due popolazioni ricordano e raccontano in modo simile; riteniamo che la narrazione in forma di cronaca rimandi, comunque, ad un vissuto traumatico che solo in alcuni casi esita in un PTSD. Probabilmente la strutturazione del PTSD è condizionato da altri fattori, come evidenziato nella premessa: – la vulnerabilità psichica precedente al trauma; – la maggiore esposizione al trauma. Conclusioni Il presente studio ha rilevato che a due anni di distanza dallo tsunami una percentuale non esigua di bambini soffre sul piano psicopatologico in seguito alle conseguenze legate al disastro (distruzione del territorio, perdita della casa e perdita delle persone care). Rispetto al racconto, i bambini, con e senza PTSD, forniscono resoconti molto


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simili tra loro in cui la vera protagonista dell’evento è la comunità di Aceh. La somiglianza riscontrata nelle narrazioni infantili suggerisce che i bambini hanno attinto ad un terreno comune che deriva dalla memoria collettiva della popolazione di Aceh e dai report forniti dai mass media sulla catastrofe. La maggior parte dei racconti è ordinata in senso cronologico e presenta una struttura rigida. Parlare con un adulto ha favorito nei bambini la creazione di una storia anche se il focus del racconto è concentrato sull’evento. I limiti del lavoro sono di tipo culturale e riguardano in particolare il valore differente della narrazione autobiografica nel contesto asiatico. Tuttavia, è necessario evidenziare che il racconto autobiografico costituisce, comunque, uno strumento terapeutico, la cui utilità in età evolutiva necessita di maggiori approfondimenti (Bucci, 2005). Riassunto Il presente studio indaga gli effetti dei disastri naturali sulla salute mentale in età evolutiva rivolgendo una particolare attenzione alle modalità con cui tali eventi vengono ricordati e raccontati. L’indagine ha coinvolto un campione di 243 preadolescenti della provincia indonesiana di Aceh esposti allo tsunami del 26 dicembre 2004. Il protocollo di valutazione ha previsto l’uso di un questionario anamnestico, di un’intervista diagnostica e di una griglia di codifica per i racconti autobiografici. I dati indicano che a distanza di due anni, il 17,7% dei soggetti presenta una condizione psicopatologica secondo i criteri diagnostici del DSM-IV. Rispetto alla narrazione, si evidenzia un resoconto autobiografico in cui prevale un’organizzazione schematica e cronologica degli eventi, con scarso riferimento ai sentimenti e grande attenzione alla comunità, vera protagonista del racconto. In merito al legame tra sofferenza post-traumatica e organizzazione del racconto, non emerge un rapporto statisticamente significativo ma si evidenzia una sostanziale indipendenza tra PTSD e qualità narrativa delle memorie traumatiche. Parole chiave Disastri naturali – Memoria traumatica, PTSD – Narrazione.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 620-632

Accettazione-Rifiuto del bambino in famiglia: un confronto tra ADHD e DSA Child Acceptance-Rejection within the family context: a comparison between children affected by ADHD and SLD Dario Bacchini*, Gianpina Grimaldi**, Pia Santangelo*, Barbara Santopaolo**

Summary There is a large body of literature that shows that learning disabilities can have a negative influence on parent-child relationships. The aim of the research was to compare, using the theoretical framework of Rohner’s acceptance-rejection theory, the nature of parent-child relationships for children affected by ADHD (Attention Deficit and Hyperactive Disorder) and other learning disabilities.Forty-six children (36 males) attending an outpatient clinic for learning disabilities and their mothers took part in the research. Twenty-three children were diagnosed as having ADHD while 23 children were diagnosed as having simple learning disabilities, mainly dyslexia. The mean age of the children was 110 months (age range 6-12) while the mean age of the mothers was 37. Rohner’s Parental Acceptance-Rejection/Control Questionnaire was administered both to mothers and children. The Wechsler Intelligence Scale was administered as a control measure. Results show that the mothers of subjects with ADHD have a more negative relationship with their children: they are more hostile, more controlling, more rejecting and show less warmth. Children with ADHD do not have a more negative perception of the relationship with their mothers but they do have a more negative perception of their relationship with their fathers who are depicted as more neglectful compared to fathers of children with other disabilities. Results confirm the hypothesis that ADHD constitutes a serious risk factor for the development of good parent-child relationships. Key words ADHD – Acceptance-Rejection – Learning disabilities and parent-child relationship.

Introduzione Per quanto l’etichetta diagnostica di “disturbi dell’apprendimento” si focalizzi sulla compromissione di specifiche aree esecutive, le implicazioni di tali disturbi sulla sfera affettiva e sociale sono evidenti, in particolare per quanto attiene le relazioni con i pari e con i genitori. L’obiettivo dello studio che presentiamo è quello di met* Dipartimento **

di Psicologia, Seconda Università di Napoli, Caserta. U.O.S. di Neuropsichiatria infantile – A.O.R.N. Santobono-Pausilipon, Napoli.


ACCETTAZIONE-RIFIUTO DEL BAMBINO IN FAMIGLIA

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tere a confronto due diverse classi di disturbi dell’apprendimento, i disturbi specifici dell’apprendimento (DSA) e il disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività (ADHD), per valutarne l’impatto sui vissuti di accettazione e rifiuto nell’ambito della relazione genitori-figli. In letteratura sono presenti molti contributi che evidenziano le implicazioni negative dei disturbi dell’apprendimento, ed in particolare dell’ADHD, sullo sviluppo delle competenze sociali e sulla qualità delle interazioni con i pari (Mikami et al., 2010; Bacchini et al., 2008); solo più recentemente si è sviluppato un interesse specifico nel valutare le implicazioni negative della patologia sulla relazione genitore-figli (Lifford et al., 2008) da cui si è evidenziato come le stesse relazioni con i pari siano influenzate dalla negativa valutazione che spesso i genitori hanno dei propri figli, nonchè dalle difficoltà che gli stessi genitori incontrano nella socializzazione con altri genitori (Mikami et al., 2010). La maggior parte dei contributi presenti in letteratura ha analizzato le problematiche relazionali di bambini con ADHD evidenziando come la presenza di un deficit sulle funzioni esecutive di controllo inibitorio – alla base dei comportamenti oppositivi (Pfiffner et al., 2005) – inneschi frequentemente un circolo vizioso nella relazione con altri individui. Tuttavia, per quanto i fattori genetici ricoprano un ruolo decisivo nell’insorgenza della patologia, molti fattori di rischio familiare come l’elevata conflittualità coniugale, la disregolazione nella relazione genitori-figli, il disfunzionamento familiare, le attribuzioni negative sul bambino, possono incrementare gli stessi sintomi di ADHD e condurre all’emergere dei disturbi correlati (Barkley, 2006). La relazione genitori-figli in bambini affetti da ADHD, comparata con controlli normali, è caratterizzata da maggiori conflitti, minore compliance del bambino e uno stile educativo più direttivo, controllante e autoritario (Barkley et al., 1991; Johnston e Mash, 2001; Lange et al., 2005). In più, un ridotto calore materno e un elevato criticismo sono associati con l’incremento dei sintomi dell’ADHD (Faraone e Biederman, 2000) mentre una elevata responsività materna è negativamente associata all’insorgenza di disturbi della condotta in soggetti con ADHD di sesso maschile ( Johnston, 2002). Più in generale, è stata rilevata una peculiare modalità delle madri di entrare in contatto con bambini con ADHD; queste risultano spesso essere più richiedenti o direttive, nel tentativo di controllare il comportamento dei loro figli. D’altro canto, proprio la resistenza di tali bambini a venire incontro alle richieste ambientali favorisce l’incremento di rabbia e punitività nella relazione (Wells, 2006). I genitori di bambini con ADHD vengono descritti come caratterizzati da modalità educative e relazionali inadeguate, basate o su un eccessivo lassismo o su un’ eccessiva durezza o, più spesso, sul passaggio repentino e ingiustificato tra le due modalità (Cornoldi et al., 2001). La maggior parte delle ricerche sulla psicopatologia infantile si sono focalizzate sulla relazione madre-bambino. È però sempre più avvertita la necessità di analizzare il ruolo del padre poiché gli studi condotti in tale direzione hanno dimostrato come possano esistere significative variazioni nel rapporto del bambino con i due genitori (Buhrmester et al., 1992). Le madri, ad esempio, tendono ad essere più direttive e richiedenti anche in conseguenza del maggiore tempo trascorso col bambino rispetto


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ai padri che possano essere più accomodanti ma anche più estranei nella relazione col bambino (Patterson, 1982). Tornando ai disturbi dell’apprendimento in generale, questi si caratterizzano per l’integrità dell’intelligenza anche se i deficit presenti in specifiche aree e nelle funzioni esecutive possono seriamente comprometterne il funzionamento. In generale, i DSA si osservano in individui in età dello sviluppo privi di deficit cognitivi, sensoriali e relazionali che hanno usufruito di normali opportunità educative e didattiche. Contrariamente, i soggetti con ADHD possono con maggiore probabilità presentare un profilo cognitivo disomogeneo, caratterizzato da una forte variabilità nelle prestazioni che possono risultare sia nella norma sia al di sotto della norma (Stella, 2002). Tuttavia molte similarità tra le due classi di disturbo sono possibili: una comorbidità tra ADHD e i DSA può sussistere per il fatto che entrambi rimandano a sottostanti fattori neurocognitivi comuni, in particolare memoria di lavoro e strategie di apprendimento. Sia nell’ADHD che nei DSA sono presenti anomalie strutturali e funzionali del SNC, in entrambi i disturbi si riscontrano alterazioni neuro anatomiche sia in aree corticali che subcorticali (Sabbadini, 1995). Obiettivi In riferimento a quanto riportato dalla letteratura, l’obiettivo della ricerca che presentiamo è stato quello di confrontare il grado di percezione dell’accettazione e del rifiuto presente nella relazione genitori figli in bambini con diagnosi di DSA e di ADHD. Le dimensioni dell’accettazione-rifiuto sono state oggetto negli ultimi anni di una solida sistematizzazione da parte di Rohner e collaboratori che hanno formulato un vero e proprio modello teorico che prende il nome di Parental Acceptance Rejection Theory (PART) (Khaleque e Rohner, 2002a; 2002b; Rohner, 2005). Vi sono numerose evidenze scientifiche, comprovate da oltre venti anni di ricerche e da circa 2000 studi empirici, che i bambini, indipendentemente da differenze legate al genere sessuale, all’etnia e a variabili socio-culturali presentano uno specifico bisogno di ricevere una risposta positiva di accettazione da parte dei genitori e di altre figure di attccamento per un adeguato benessere psicologico. I bambini che percepiscono di essere rifiutati dai genitori tendono a divenire più ostili e aggressivi esacerbando le loro difficoltà nel fronteggiare situazioni ostili. Questi bambini possono diventare dipendenti o difensivamente indipendenti in rapporto alle diverse forme ed espressioni del rifiuto. I bambini con disturbo dell’apprendimento tendono ad essere generalmente più controllati di altri bambini con sviluppo tipico e tale controllo diviene particolarmente intenso con bambini con diagnosi di ADHD. Secondo la PART Theory, il controllo viene sovente sperimentato come rifiuto dai bambini (Kin e Rohner, 2002). Alla luce di tali considerazioni, l’ipotesi che avanziamo è che in virtù delle specifiche caratteristiche del disturbo, la relazione tra bambini affetti da ADHD e i loro genitori sia caratterizzata da più elevati livelli di rifiuto (in specie controllo e ostilità)


ACCETTAZIONE-RIFIUTO DEL BAMBINO IN FAMIGLIA

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e meno calore rispetto ai bambini con DSA che pure presentano elevati livelli di controllo ma minore ostilità nella relazione. Poiché possono presentarsi differenze nel QI dei bambini in funzione della diagnosi, l’ipotesi sarà controllata in funzione della variabilità del QI del bambino. Metodo Partecipanti Hanno preso parte allo studio 46 bambini e le loro madri afferenti all’ambulatorio delll’Unità Operativa Semplice di Neuropsichiatria Infantile del Dipartimento di Neuroscienze della Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale “Santobono - Pausillipon” di Napoli. I soggetti sono stati reclutati tra i pazienti ambulatoriali che nel periodo compreso tra marzo 2009 e dicembre 2009 si erano recati presso la struttura per effettuare un inquadramento diagnostico relativo a problematiche di apprendimento. Sono giunti alla nostra osservazione nel periodo succitato circa 100 bambini con problematiche di apprendimento di cui sono stati selezionati al fine del presente studio i soggetti che rispondevano ai seguenti criteri: diagnosi di Disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) o diagnosi di Disturbo specifico dell’apprendimento (DSA), età compresa tra i 6 e i 12 anni, assenza di patologie organiche conclamate quale causa del disturbo, assenza di patologie fisiche invalidanti, assenza di patologie psichiche correlate, nucleo familiare integro, frequenza regolare della scuola dell’obbligo. Al termine del periodo rispondevano ai criteri su indicati 46 soggetti, di cui 23 (20 maschi e 3 femmine) con diagnosi di ADHD e 23 (16 maschi e 7 femmine) con diagnosi di DSA. L’inquadramento diagnostico è stato effettuato attraverso: • Colloquio psicodiagnostico per la valutazione del profilo di personalità del ragazzo. • Test standardizzati per la valutazione del QI, delle competenze metafonologiche, di calcolo, lettura e scrittura, della percezione visuo-motoria, del comportamento iperattivo e attenzione (SNAP, SDAI). L’età media dei soggetti era di 110,07 mesi (ds 21,486); l’età media delle loro madri era di 37,31 anni (ds 3,5). La differenza di età nei due sottogruppi (ADHD= 105 mesi vs DSA=114mesi) non era statisticamente significativa. Strumenti Accettazione-rifiuto nella relazione genitore-bambino. È stata utilizzata la Parental Acceptance-Rejection/Control Questionnaire (PARQ/Control) (Rohner, 2005), un questionario costituito da 29 item che consente di valutare 5 dimensioni della relazione genitori-figli: il calore (warmth-affection), l’ostilità (hostility-aggression), la trascuratezza (neglect-indifference), il rifiuto (rejection) e il controllo comportamentale (control) nelle relazioni madre-bambino e padre-bambino. La versione utilizzata in questo studio consente di valutare le percezioni della relazio-


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ne dal punto di vista della madre nei confronti del bambino e dal punto di vista del bambino nei confronti del padre e della madre. Esempi di item sono: Mi comporto con mio/a figlio/a in modo gentile e carino (dimensione calore), Punisco mio/a figlio/a quando sono arrabbiato/a con lui/lei (dimensione ostilità/aggressione), Sono troppo occupato/a per rispondere alle domande di mio/a figlio/a (dimensione indifferenza), Considero mio/a figlio/a un gran peso (dimensione rifiuto), Dico sempre a mio/a figlio/a come dovrebbe comportarsi (dimensione controllo comportamentale). La versione per bambini è identica a quella utilizzata per la madre con la differenza che gli item invece di essere rivolti in prima persona sono preceduti da: “mia madre si comporta con me in modo gentile e carino” e “mio padre …”. Madri e bambini hanno risposto agli items su di una scala Likert a 4 punti corrispondenti alle seguenti etichette: 1=mai/quasi mai 2=una volta al mese 3=una volta a settimana 4=ogni giorno. Tutti i punteggi relativi agli items di ciascuna dimensione vengono poi sommati e consentono di dare luogo ad un punteggio globale per ogni dimensione. Numerosi studi effettuati in diversi contesti culturali utilizzando la Parental Acceptance-Rejection Questionnaire/Control (Rohner e Cournoyer, 1994; Khaleque e Rohner, 2002a, 2002b; Rohner e Khaleque, 2005) hanno evidenziato buone proprietà psicometriche della scala. Valutazione del QI. È stata effettuata attraverso la somministrazione individuale della WISC (Wechsler, 1985). Procedura Durante l’iter diagnostico, uno psicologo ha somministrato la WISC-R ai bambini e il Parental Acceptance-Rejection/Control Questionnaire ai bambini e alle loro madri separatamente. Strategie analitiche Per verificare l’ipotesi che la relazione genitore figli presentasse caratteristiche diverse nel gruppo dei bambini con ADHD rispetto al gruppo dei bambini con DSA, abbiamo seguito le seguenti strategie analitiche. Dapprima abbiamo valutato la relazione, calcolando il coefficiente di correlazione lineare (r di pearson), tra il livello del QI totale e le dimensioni dell’accettazione rifiuto così come concettualizzate da Rohner ipotizzando che livelli più elevati di QI si associno ad una più positiva relazione genitori figli. Successivamente abbiamo applicato una analisi multivariata della varianza (MANOVA) inserendo come variabili dipendenti le 5 dimensioni della scala di Rohner (controllo, ostilità, indifferenza, rifiuto, calore) e come fattore fisso l’appartenenza al gruppo (ADHD vs DSA). Le analisi sono state distinte in funzione della direzione dell’influenza ipotizzata: percezione della madre della propria relazione col bambino, percezione del bambino della propria relazione con la madre, percezione del bambino della propria relazione col padre. Successivamente tutte e tre le analisi sono state replicate inserendo il QI come covariata (MANCOVA) allo scopo di controllare


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eventuali effetti di influenza del quoziente intellettivo sulla relazione genitore-figlio nei due gruppi di soggetti. Risultati Effetti del QI: Differenze tra gruppi e correlazione con le dimensioni di accettazionerifiuto Preliminarmente è stata effettuata una analisi della varianza a una via (gruppo ADHD vs gruppo DSA) per rilevare eventuali differenze nel QI fra i due gruppi. Il valore medio del QI nei soggetti con diagnosi di ADHD (media= 89; ds 16.94) è risultato significativamente inferiore a quello dei soggetti con diagnosi di DSA (media =106; ds = 18.37) al test della varianza [F (1,44) =11.2; p =.002]. Abbiamo quindi calcolato le correlazioni (r di Pearson) tra il punteggio globale al QI e i valori alle diverse dimensioni delle scala di Rohner (v. Tabella 1). Emerge una marcata relazione tra QI e ostilità percepita nella relazione genitori figli e, dal punto di vista materno, una relazione negativa tra QI e rifiuto e una relazione positiva tra QI e calore.

Tabella 1. Correlazioni bivariate tra punteggio globale alla WISC e punteggi al Parental Acceptance-Rejection/Control Questionnaire. Bambino parla della madre

Bambino parla del padre

Madre parla del bambino

Controllo

-.02

-.12

-.20

Ostilità

-.34*

-.47**

-.38**

Indifferenza

-.25

.02

-.13

Rifiuto

-.25

-.21

-.37*

Calore

.18

.01

.36* * p<.05 ** p<.01

Percezione materna della propria relazione col figlio È stata effettuata una MANOVA considerando come variabili dipendenti le cinque sottoscale del questionario di Rohner che misuravano la percezione materna della propria relazione con il bambino e come variabile di disegno l’appartenenza al gruppo ADHD vs DSA. È emerso un effetto significativo del fattore “Diagnosi” (Wilks’ lambda =.580; 5, 40; p<0001). Successive analisi post hoc univariate (v. Tabella 2) hanno evidenziato che le madri dei bambini con ADHD percepiscono maggiore controllo, maggiore ostilità e maggiore rifiuto nella relazione con il proprio bambino rispetto alle madri di bambini con DSA. Viceversa le madri di bambini con


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DSA percepiscono un maggiore calore emotivo nella loro relazione col figlio rispetto alle madri di bambini con ADHD. Le stesse analisi sono state replicate inserendo il QI come fattore di controllo. I risultati rimangono sostanzialmente immutati sia per quando riguarda l’effetto globale (Wilks’ lambda =.691; 5, 39; p<02) che per gli effetti univariati.

Tabella 2. Percezione materna della propria relazione col figlio. Confronto tra madri di bambini con ADHD e DSA. Medie e deviazioni standard e risultati dell’ANOVA a una via. Effetti controllati per QI (ANCOVA).

Controllo Ostilità

ADHD

DSA

F (1,44)

p

F*

P*

3.39 (.42)

3.02 (.53)

6.6

.014

4.53

.04

2.1 (.53)

1.54 (.3)

18.6

.000

11.54

.002

Indifferenza

1.61 (.582)

1.51 (.429)

.452

.505

.10

.76

Rifiuto

1.76 (.63)

1.26 (.261)

11.7

.001

6.14

.017

Calore

2.6 (.51)

3.04 (.391)

10.5

.002

5.46

.024

* Effetti controllati per valore del QI.

Percezione del figlio della propria relazione con la madre La stessa strategie analitica è stata utilizzata per valutare la percezione del figlio in relazione al comportamento materno. I due gruppi di bambini non differiscono significativamente nelle risposte (Wilks’ lambda =.767; 5, 30; p<02). Non sono presenti effetti univariati (v. Tabella 3) ad eccezione della dimensione del calore che è percepito in misura più elevata dai bambini con DSA. Non cambiano i risultati controllando per il QI (Wilks’ lambda =.84; 5, 29; p=.40).

Tabella 3. Percezione filiale del comportamento materno. Confronto tra bambini con ADHD e DSA. Medie e deviazioni standard e risultati dell’ANOVA a una via. Effetti controllati per QI (ANCOVA). ADHD

DSA

F (1,44)

p

F*

P*

Controllo

2.97 (.61)

3.13 (.29)

.99

.33

1.29

.27

Ostilità

1.83 (.36)

1.79 (.60)

.07

.80

.37

.55

Indifferenza

2.02 (.56)

1.90 (.75)

.12

.60

.002

.96

Rifiuto

1.57 (.44)

1.56 (.58)

.001

.94

.33

.57

Calore

2.2 (.47)

2.70 (.52)

8.99

.005

7.34

.011

* Effetti controllati per valore del QI.


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Percezione del figlio della propria relazione con il padre La stessa strategia analitica è stata utilizzata per valutare la percezione del figlio in relazione al comportamento paterno. Emerge in questo caso un effetto globale significativo (Wilks’ lambda =.58; 5,30; p=.004). Analisi univariate post hoc (v. Tabella 4) evidenzano che i bambini con ADHD percepiscono i propri padri più ostili, più trascuranti, più rifiutanti. I bambini con DSA percepiscono i propri padri più calorosi rispetto a quelli con ADHD. Controllando i risultati per il QI, gli effetti rimangono inalterati a livello globale (Wilks’ lambda =.66; 5, 29; p=..03) mentre gli effetti univariati significativi si riducono alla dimensione della trascuratezza e del calore.

Tabella 4. Percezione filiale del comportamento paterno. Confronto tra bambini con ADHD e DSA. Medie e deviazioni standard e risultati dell’ANOVA a una via. Effetti controllati per QI (ANCOVA). ADHD

DSA

F (1,44)

p

F*

P*

Controllo

2.39 (.69)

2.42 (.90)

.02

.89

.21

.65

Ostilità

1.73 (.48)

1.30 (.33)

8.91

.005

4.06

.052

Indifferenza

2.19 (.67)

1.73 (.47)

5.41

.03

6.49

.016

Rifiuto

1.68 (.50)

1.34 (.38)

5.03

.03

3.37

.075

Calore

2.18 (.52)

2.59 (.64)

4.37

.044

5.16

.030

* Effetti controllati per valore del QI.

Discussione I risultati della ricerca hanno parzialmente confermato le ipotesi di partenza: i bambini con ADHD risultano più rifiutati dai genitori rispetto a bambini con diagnosi di DSA, vi è una relazione tra il QI del bambino e la percezione di rifiuto genitoriale e, infine, la percezione di rifiuto varia in funzione del genere del genitore. Passiamo ora a discutere in dettaglio i risultati. In primo luogo, dalle analisi correlazionali, risulta confermata l’ipotesi che il livello intellettivo del bambino svolga un ruolo importante nell’influenzare il grado di accettazione-rifiuto da parte dei genitori. Nello specifico, un più elevato livello intellettivo del bambino, indipendentemente dalla diagnosi, si correla negativamente al grado di ostilità genitoriale, sia dal punto di vista del bambino, sia della madre. Le madri, inoltre, del bambino, riferiscono una associazione significativa tra il livello intellettivo e il grado di calore affettivo presente nella relazione con figlio. Anche se nella nostra ricerca abbiamo utilizzato la misura del quoziente intellettivo per lo più come una variabile di controllo, è interessante rilevare la sensibilità delle risposte dei soggetti in funzione del QI. Un bambino con un più basso QI (è opportuno ribadire che non vi erano soggetti con ritardo mentale) è fonte di minore gratificazione per i genitori, per vari motivi, in primis per le più basse prestazioni


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in ambito scolastico. Un più basso QI contribuisce ad amplificare le difficoltà di apprendimento presenti nel bambino e, più in generale, contribuisce ad ampliare il gap esistente tra il bambino “idealizzato” e il bambino “reale”, alimentando possibili sentimenti di rabbia e rifiuto verso il piccolo. Un più basso QI può inoltre limitare le capacità di adattamento dei bambini e promuovere, di converso, comportamenti di tipo oppositivo che innescano una spirale negativa nel rapporto con i genitori. Passiamo ora a confrontare i due diversi disturbi dell’apprendimento. Pur controllando eventuali effetti dovuti ad una possibile covariazione del QI con la specifica patologia, emerge in modo netto un diverso pattern di relazioni tra i bambini con diagnosi di ADHD e DSA con i propri genitori. Sono le stesse madri dei bambini con ADHD a riferire nei confronti dei propri figli maggiore ostilità, maggiore rifiuto, maggiore controllo e minore calore. Il nostro risultato sembra in linea con quello di altri studi (Gadeyne et al., 2004; Stern e Rohner, 2007) secondo cui la relazione genitori-figli con ADHD è improntata a seri elementi di problematicità. La dimensione che emerge con maggiore forza dal nostro studio è quella della ostilità; questo sentimento può essere interpretato come espressione della rabbia provata dalla madre nei confronti di un bambino che non solo non ha realizzato le aspirazioni materne, ma che con la messa in atto dei comportamenti tipicamente oppositivi della patologia tende ad esacerbare oltre misura il sentimento di ostilità materno nei suoi confronti. Anche le dimensioni del rifiuto e del controllo sono emerse in misura maggiore nelle madri di bambini con ADHD rispetto a madri di bambini con DSA. La dimensione del rifiuto verso il bambino rappresenta, secondo il modello di Rohner, un sentimento di distacco emotivo nei confronti del bambino e sembra costituire un’altra declinazione della ostilità sperimentata dalla madre verso un bambino percepito come problematico e poco gratificante. La dimensione del controllo può, invece, essere considerata una caratteristica specifica della sindrome di ADHD (Sterm e Rohner, 2007). Come è ben noto dalla pratica clinica nel lavoro con bambini con ADHD, i genitori, ed in specie le madri, sono costantemente alle prese con il tentativo di monitorare e direzionare il comportamento di bambini che sembrano incapaci di attenersi alle regole in generale e a quelle genitoriali in particolare. Più sorprendente, in un certo senso, il sentimento di minore calore affettivo riferito dalle madri di bambini con ADHD. Si sarebbe potuto ipotizzare che, proprio in virtù della elevata problematicità di questi bambini, le madri potessero esprimere un più forte sentimento di cura e sollecitudine verso di loro. È però plausibile ipotizzare che, per quanto acclarata la matrice biologica della sindrome, i peculiari comportamenti associati all’ADHD danneggiano la qualità della relazione con i genitori che tendono, inconsapevolmente, a leggere i comportamenti di iperattività e disattenzione del bambino come espressione di una mancanza di volontà e collaborazione del bambino nei loro confronti. Alquanto diverso il quadro che emerge per quel che riguarda la dinamica di accettazione-rifiuto dal punto di vista del bambino. Non emergono differenze tra i soggetti con diagnosi di ADHD e di DSA per quanto riguarda il comportamento materno, ad eccezione di una minore percezione di calore nei bambini con ADHD rispetto a quelli con DSA. Più marcate le differenze per quanto riguarda la percezio-


ACCETTAZIONE-RIFIUTO DEL BAMBINO IN FAMIGLIA

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ne del comportamento del padre. Quest’ultimo viene percepito più negativamente dai bambini con diagnosi di ADHD, soprattutto per quanto riguarda la dimensione della indifferenza. Questo risultato potrebbe riflettere una sorta di distacco emotivo del padre nei confronti di un bambino percepito come particolarmente problematico la cui gestione, come sovente accade con bambini portatori di un deficit, viene per lo più affidata alla madre (Hurt et al., 2007). Questi risultati vanno interpretati con cautela sia per la natura dello strumento di indagine utilizzato, un questionario self-report, che potrebbe non sempre essere adeguato al livello di sviluppo cognitivo del bambino, sia per una sorta di resistenza che i bambini potrebbero manifestare nell’esprimere valutazioni negative verso la propria madre, con cui il legame di attaccamento potrebbe essere più intenso che verso il padre. In sintesi si può affermare che una sorta di maggiore problematicità nella relazioni genitori-figli, riguardi i soggetti con ADHD rispetto a quelli con DSA. È probabile che in entrambi i casi i genitori possano sentirsi non all’altezza della situazione, ma nel caso del disturbo da ADHD i genitori possono maggiormente percepire che i propri tentativi di aiutare il figlio siano vani alimentando un sentimento di inadeguatezza nell’aiutarlo a svolgere le sue attività quotidiane, in specie quelle scolastiche. La comparsa di tali problematicità rappresenta un forte fattore di rischio anche nella relazione coniugale, laddove il senso di colpa e la responsabilità dell’insuccesso del figlio vengono spesso rimbalzati da un membro all’altro della coppia innescando un circolo vizioso nelle relazioni familiari che danno origine ad una serie di fenomeni morbosi associati nel bambino quali ansia, depressione, bassa autostima, difficoltà interpersonali, altri disturbi psicopatologici (Pratelli, 2008). Lo studio presenta una serie di limiti, dovuti soprattutto alla esiguità del campione, alla mancanza di valutazioni dirette da parte dei padri, e alle potenziali difficoltà incontrate dai bambini nel compilare uno strumento self-report. Esso tuttavia fornisce un ulteriore supporto alla tesi che i disturbi dell’apprendimento, ma in particolare la sindrome di ADHD rappresenta un importante fattore di rischio per il benessere. Uno sviluppo di ulteriori ricerche dovrebbe andare nella direzione di analizzare più a fondo i vissuti genitoriali relativi al rapporto con il figlio con ADHD in una chiave di ricerca longitudinale che permetta di esaminare la direzionalità delle problematiche e le conseguenze a lungo termine. La ricerca futura dovrebbe analizzare più a fondo la natura bi-direzionale delle influenze tra i comportamenti del bambino e i vissuti-comportamenti dei genitori come causa della disfunzionalità della relazione genitori-figli (Hurt et al., 2007). Le implicazioni cliniche dello studio confermano la necessità di sostenere i genitori con un adeguato counselling per prevenire la comparsa di aspetti disfunzionali nella relazione. Per questo motivo si può affermare che la diagnosi ed il trattamento dei disturbi dell’apprendimento, anche quando ne sia accertata l’etiologia organica, devono sempre includere una più ampia osservazione e la presa in carico degli aspetti funzionali vs disfunzionali presenti nella relazione genitori-bambino.


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Riassunto Numerosi studi hanno evidenziato che i disturbi dell’apprendimento possono influenzare negativamente le relazioni genitori-figli. Lo scopo della ricerca che presentiamo è stato quello di confrontare la natura della relazione genitori-figli, nell’ambito del costrutto teorico della teoria dell’accettazione-rifiuto di Rohner, in bambini affetti da ADHD e da altri disturbi dell’apprendimento. Quarantasei bambini (36 maschi) giunti all’osservazione in un centro ambulatoriale per i disturbi dell’apprendimento hanno preso parte ballo studio insieme alle loro madri. 23 bambini avevano ricevuto una diagnosi di ADHD; gli altri 23 una diagnosi di disturbo semplice dell’apprendimento, in prevalenza dislessia. L’età media dei bambini era di 11 mesi (range 6-12 anni), l’età media delle madri era di 37 anni. Lo strumento utilizzato è stato il Rohner’s Parental Acceptance-Rejection/ Control Questionnaire sia nella versione per bambini che per genitori. A tutti i bambini è stata somministrata una scala Wechsler per la misurazione del QI utilizzato in questo studio come variabile di controllo.I risultati evidenziano che le madri di soggetti con diagnosi di ADHD hanno una relazione più negativa con i propri figli: esse riferiscono di essere più ostili, più controllanti, più rifiutanti e meno calorose nel rapporto, rispetto alle madri di bambini con DSA. I bambini con ADHD non percepiscono più negativamente la relazione con la propria madre rispetto ai bambini con DSA, mentre percepiscono più negativamente la relazione con i padri che sono descritti più trascuranti rispetto ai padri di bambini con altre disturbi.I risultati confermano l’ipotesi che l’ADHD costituisca un serio fattore di rischio per lo sviluppo di buone relazioni genitori-figli. Parole chiave ADHD – Accettazione-rifiuto – Disturbo apprendimento e relazione genitore-figli.

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ACCETTAZIONE-RIFIUTO DEL BAMBINO IN FAMIGLIA

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D. BACCHINI - G. GRIMALDI - P. SANTANGELO - B. SANTOPAOLO

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 633-653

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Disturbo alimentare in scompenso e ricovero specialistico: gravità sintomatica indicatore di outcome? Adolescents with Eating Disorders hospitalized in specialistic mental healthcare unit: does symptoms severity predict outcome? Maria Grazia Martinetti*, Chiara Menicalli*, Maria Cristina Stefanini*, Michela Caselli*, Paolo Dirindelli*, Maria Rita Troiani*, Daniel De Wet**

Summary Objective: Eating Disorders (EDs) are most frequent among adolescent girls and young women. EDs are characterized by a long duration of illness, a high rate of cronicity, morbidity and still a high mortality rate. We introduce a follow-up study about EDs in a group of adolescents with a high severity of physical and psychological symptoms in order to delineate the outcome of the disease and to identify some prognostic factors. Method: 21 adolescent patients with ED, based on DSM IV-TR criteria, were enrolled in the study. They were admitted to Infantile Neuropsychiatric Clinic at Careggi Hospital, Florence, Italy, in the years 2006-2007, because of a severe somatic and psychological clinical condition secondary to an ED. All patients underwent clinical and psychological evaluation (using psychological standardized tests) at the admission and at a median follow-up of 30 months. Outcome was evaluated in terms of remission of eating symptoms, psychiatric symptoms and quality of life. Results: at follow-up 71,4% of the sample had a remission of ED nuclear symptoms, but 33% of these had one or more psychopatological sequelae and 13% had some somatic sequelae. Quality of life measured by SF36 showed statistically significant lower scores in ED patients then those in a healthy general population in Social Functioning and Mental Health areas. Some psychological traits (Ineffectiveness, Interpersonal Distrust and Interoceptive Awareness) resulted significant for ED outcome. Conclusions: In spite of high levels of clinical severity, EDs in adolescent patients, treated with an intensive integrated multidisciplinary and multidimentional therapeutic approach, seem to have a good outcome in terms of remission of nuclear symptoms and duration of illness; the persistence of a psychological suffering at various levels in one third of subjects with eating symptoms remission highlights the need to extend the psychotherapeutic treatment and to identify prognostic factors. Key words Eating disorders – Adolescents – Outcome – Prognostic factors– Quality of life. *

Cattedra di Neuropsichiatria Infantile, Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Firenze. ** Commissione Regionale Governo Clinico in Salute Mentale.


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Introduzione I Disturbi Alimentari (DA) rappresentano ancora oggi un gruppo di patologie di grande interesse per il significativo impatto che hanno a livello di salute personale e pubblica. Negli adolescenti rappresentano la terza più comune patologia cronica, dopo l’obesità e l’asma (Kjelsas, Bjornstrom, Gotestam, 2004). Comprendono, secondo la classificazione del DSM IV-TR, l’anoressia nervosa (AN), la bulimia nervosa (BN) e i disturbi alimentari non altrimenti specificati (EDNOS dall’inglese “Eating Disorders Not Otherwise Specified”), di cui fa parte il binge eating disorder (BED) (APA, 2002). Sono condizioni caratterizzate da una lunga durata di malattia, da un elevato tasso di cronicità (Keski-Rahkonen et al. 2009; Keski-Rahkonen et al., 2007), comorbidità, e significativa mortalità (Sullivan et al., 1998; Ratnasuriya et al., 1991). Relativamente rari, come disturbi, nella popolazione generale, ma piuttosto comuni fra le adolescenti e le giovani donne. In Italia la prevalenza di AN, BN e EDNOS nelle donne di età compresa fra 12 e 25 anni è rispettivamente di 0.3-0.5%, 1-3% e 6%. Su 1000 donne, inoltre, 70 presenterebbero un disturbo alimentare subclinico (Vetrone, Cuzzolaro, Antonozzi, 1997; Dalle Grave, De Luca, Oliosi, 1997); il picco di incidenza si colloca in età adolescenziale (10-19 anni) (Bryant-Waugh, Lask, 2007; Treasure, Claudino, Zucker, 2010). Dati che possono risultare sottostimati, confrontati con studi di popolazione, come in uno studio condotto nel nord Italia, dove il 28% delle ragazze di età compresa fra 15 e 19 anni presenta un qualche disturbo del comportamento alimentare (Toselli et al., 2005). In età adolescenziale i DA possono rappresentare una delle manifestazioni psicopatologiche dello scompenso psichico adolescenziale (Martinetti, 2007a), e assumere talvolta un’espressione clinica di intensa gravità che configura un quadro di scompenso somato-psichico acuto, che coinvolge, oltre al soggetto, anche l’intera famiglia. La condizione di scompenso somato-psichico acuto secondaria ai DA, e in particolare all’AN, è data dalla co-presenza e interdipendenza di aspetti di sofferenza inerenti lo stato somatico, lo stato psichico e le relazioni familiari (Martinetti, 2007a; Martinetti, 2009). Nello specifico si osserva l’impossibilità di garantirsi un’assunzione alimentare pari almeno al metabolismo basale, oppure situazioni di rischio vitale legato alla presenza di condotte additive (vomito, abuso di lassativi) con la possibilità di gravi squilibri elettrolitici (stato somatico); incapacità di riconoscere il bisogno primario di cibo e la sofferenza somatica; negazione della sofferenza psichica concretamente agita nel corpo e del rischio vitale connesso alla condotta (stato psichico); modalità relazionali familiari (e interpersonali in genere) rigide e esplosive, quali l’istituirsi di un controllo manipolatorio che assicuri la permanenza dei familiari e il far fronte alla dipendenza instaurata negando e attaccando questo legame. In questi casi, all’interno del percorso di cura che la Regione Toscana prevede articolato su più livelli fra loro integrati (Martinetti, 2010), è indicata l’ospedalizzazione in ambiente specialistico, che può richiedere tempi lunghi e un’elevata intensità e complessità di cure. Nonostante i numerosi contributi scientifici per cercare di comprendere sempre più la storia naturale dei DA e per individuare i fattori in grado di modificarne l’evoluzione, permane tutt’oggi una non univocità dei dati raccolti, che riflette da un lato senz’altro


ADOLESCENTI CON DISTURBO ALIMENTARE IN SCOMPENSO

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la complessità della patologia stessa, ma dall’altro anche l’utilizzo di metodologie di ricerca diverse (Berkman, Lohr, Bulik, 2007). Una miglior comprensione degli aspetti psicopatologici, della storia naturale, dei possibili esiti di malattia, dei fattori che contribuiscono all’evoluzione del disturbo verso la cronicizzazione piuttosto che la guarigione, nonché dei fattori che influenzano la risposta ai vari tipi di trattamento, si rende necessaria per poter formulare modalità di cura più mirate e efficaci, che tengano conto di tutti gli aspetti del disturbo (somatici, psicologici, sociali e relazionali). Nell’ambito della ricerca ciò è possibile attraverso gli studi di follow-up che hanno portato nel tempo alla produzione di una notevole mole di dati, sebbene le varie metodologie di ricerca risultino ancora piuttosto eterogenee, rappresentando un punto di criticità per l’interpretazione dei dati stessi, talvolta discordanti (Cuzzolaro, 2004a). Assume allora importanza la convergenza dei risultati provenienti da studi diversi che aumenta la significatività degli stessi. Numerosi studi riportano come l’esordio dei DA in età adolescenziale sia associato a un miglior outcome e a un più basso tasso di mortalità rispetto ai DA ad esordio in età più avanzata, sebbene i casi ad esordio pre-pubere, meno frequenti, sembrino mostrare un peggior outcome (Steinhausen, 2002; Wentz et al., 2009). Inoltre, la recente attenzione della ricerca allo studio della qualità di vita correlata allo stato di salute (HRQoL- Health Related Quality of Life) in gruppi di soggetti affetti da diverse condizioni patologiche, ha messo in evidenza come i DA compromettano in maniera significativa la qualità di vita (QoL-Quality of Life) di chi ne è affetto, nonché dei suoi familiari, soprattutto limitandone le attività sociali e il benessere psicologico (Engel et al., 2009; Hay, Mond, 2005; Herpertz-Dahlmann et al., 2008; Padierna et al., 2000; Padierna et al., 2002; Monde et al., 2005), individuando nello studio della HRQoL uno dei parametri fondamentali di outcome nel follow-up dei DA. Obiettivo dello studio Presentiamo uno studio di follow-up condotto su una popolazione di soggetti affetti da DA con esordio in età adolescenziale o preadolescenziale, ricoverati per una situazione di scompenso somato-psichico acuto presso la Neuropsichiatria Infantile (NPI) dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi (AOUC). Il primo obiettivo dello studio è stato quello di descrivere l’evoluzione a breve-medio termine della malattia in un campione selezionato di minori affetti da DA, la cui caratteristica peculiare è quella di essere andati incontro, in un dato momento della loro storia di malattia, a una situazione di scompenso somato-psichico acuto, ovvero hanno presentato un alto livello di gravità clinica che ha richiesto un’elevata intensità di cure in regime di ospedalizzazione. L’evoluzione della malattia è stata valutata in termini di remissione dei sintomi alimentari, persistenza o meno di tratti psicopatologici e sintomi psichiatrici, qualità della vita correlata allo stato di salute. Un secondo obiettivo è stato quello di individuare la presenza di alcuni fattori probabilmente significativi per l’evoluzione della malattia, a partire da quelli già presenti in letteratura, verificandone o meno il ruolo nel nostro campione.


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Casistica Hanno partecipato allo studio 21 pazienti con diagnosi di DA, secondo i criteri diagnostici del DSM IV-TR, presi in carico nel biennio 2006-2007 presso la NPI AOUC di Firenze, 5° livello specialistico per i DA in età evolutiva (in base alle linee di indirizzo della regione Toscana del 2006). Tutti i soggetti presentavano diagnosi di DA, con esordio in età preadolescenziale/ adolescenziale; per l’elevata gravità clinica è stata necessaria l’ospedalizzazione (ricovero ordinario nel 38,1%; day-hospital intensivo plurisettimanale nel 61,9%, dei casi). Tutti i soggetti sono stati trattati secondo un modello di intervento multidisciplinare integrato che prevede l’intervento psicoterapeutico psicodinamico individuale e di supporto alla coppia genitoriale, l’integrazione con interventi di tipo cognitivorelazionale, il trattamento psicofarmacologico quando indicato, l’intervento di negoziazione dietetico, il pasto assistito, l’intervento medico generale e specialistico (Martinetti, 2007b). È ormai ampiamente condiviso in letteratura che l’intervento di tipo multidisciplinare integrato riveste un ruolo protettivo nella cura dei DA. Il modello a équipe unica integrata multiprofessionale (NPI, Psicologo, Educatore, Infermiere) ha come finalità quella di creare un ambiente terapeutico a orientamento psicodinamico, che si configuri come spazio psichico allargato ( Jeammet et al., 1991), in cui individuare progressivamente spazi terapeutici diversificati nelle tre aree del mentale (psicoterapia), del somatico (le leggi del corpo) e del sintomo (negoziazione dietetica). In un’ottica bifocale si contrasta la scissione tipica dei DA, attraverso l’attenzione integrata a entrambi gli aspetti, somatico e psicologico, favorendo il lavoro mentalizzante del gruppo, integrando gli aspetti diffusi nei transfert multipli (Martinetti, 2009; Martinetti et al., 1995); si evita così lo strutturarsi di un trasfert unicamente duale, talvolta difficile da gestire soprattutto in situazioni così complesse e di lunga durata (Cuzzolaro, 2004b). Metodi Tutti i pazienti e i genitori (obbligatoriamente nei casi di soggetti ancora minorenni) hanno ricevuto informazioni sugli obiettivi e le modalità di effettuazione dello studio, e hanno dato disponibilità a partecipare alla raccolta e utilizzo dei dati a scopo di ricerca previo consenso informato. Ogni soggetto ha effettuato una prima valutazione clinica e testistica dello stato di salute (tempo T0) al momento della presa in carico presso la NPI, e una seconda valutazione (tempo T1) dopo un follow-up compreso fra 24 e 36 mesi (media 30 mesi). I dati relativi al T0 sono stati ricavati dal database della ricerca sui DA condotta dalla Cattedra di NPI dell’Università degli Studi di Firenze e comprendono le notizie clinico-anamnestiche (età di esordio, età al momento dell’accesso ai servizi e della prima diagnosi, categoria diagnostica, presenza di condotte additive, aspetti psicopatologici rilevati all’osservazione psicodiagnostica), i risultati delle valutazioni psicometriche (EDI-2, Eating Disorder Inventory-2; e BUT, Body Uneasiness Test),


ADOLESCENTI CON DISTURBO ALIMENTARE IN SCOMPENSO

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la modalità di intervento, la durata del trattamento e la durata di malattia. I dati relativi al T1 sono stati raccolti attraverso un colloquio clinico diretto con il paziente e/o con i genitori da parte di un neuropsichiatra infantile (nei casi in cui non è stato possibile effettuare un incontro diretto il colloquio è stato condotto telefonicamente), e la somministrazione di test psicometrici auto-compilati che comprendono: le notizie clinico-anamnestiche (dati anagrafici del soggetto, anamnesi fisiologica e alimentare, presenza o meno di sintomi alimentari, sintomi psichici o disagio psicologico, sintomi somatici o presenza di complicanze mediche a lungo termine dovute al DA, funzionamento scolastico/lavorativo, sociale e relazionale), tipo e durata di interventi effettuati dopo la dimissione dalla NPI, eventuali interventi ancora in corso (medico, psicologico/psicoterapeutico, dietetico/nutrizionale), i risultati dei test EDI-3 (Eating Disorder Inventory-3) (Garner, 2004), BUT (Body Uneasiness Test) (Cuzzolaro et al., 1999), SCL-90 (Symptom Check List-90), SF-36 (36-Item Short-Form Healt Survey) (Waer et al. 1993). Al momento della prima valutazione dei soggetti è stata utilizzata la versione EDI-2 dell’Eating Disorder Inventory poiché la nuova EDI-3 è entrata in uso presso la NPI soltanto successivamente6. Nella valutazione diagnostica dei soggetti al momento del follow-up la risoluzione dello scompenso acuto somato-psichico è stata definita dalla presenza di un miglioramento di tutti gli aspetti presenti nello scompenso, ossia per lo stato somatico: possibilità di garantirsi un’assunzione di cibo pari almeno al metabolismo basale, o assenza di una condizione di rischio vitale legato alla presenza di condotte additive; per lo stato psichico: possibilità di riconoscere il bisogno primario di cibo, la sofferenza psichica e fisica (minor ricorso alla negazione); per le relazioni familiari: attenuazione di modalità relazionali quali la dipendenza/vincolo dai legami primari, il controllo manipolativo agito nei confronti dei genitori, gli aspetti collusivi dei genitori. Per la suddivisione dei soggetti in categorie di esito è stata utilizzata la classificazione proposta da Cuzzolaro (2004b): 1) remissione/guarigione (con o senza sequele somatiche o psicopatologiche), 2) cronicizzazione (nella forma di una sindrome completa o parziale), 3) morte (per complicanze mediche o suicidio). Infine i soggetti sono stati considerati in remissione quando sia stata constatata l’assenza dei sintomi nucleari del DA (ovvero erano presenti recupero ponderale, ripristino della funzione mestruale, assenza di condotte alimentari patologiche) per almeno 8 settimane consecutive (Grilo et al., 2007). Analisi statistica L’analisi statistica dei dati è stata effettuata utilizzando il software SPSS per Windows. Per confrontare i punteggi ottenuti dal campione nell’SF-36 rispetto alla popolazione di riferimento è stato utilizzato il test t di Student. Per confrontare i punteggi ottenuti nell’EDI-2 e nel BUT all’interno dei diversi gruppi di soggetti in 6

L’EDI-3, pur essendo stato migliorato rispetto alle precedenti versioni in termini di proprietà psicometriche, mantiene gli stessi item dell’EDI-2 e i dati forniti dai due strumenti sono correlabili e confrontabili.


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base alla categoria di esito a T1 è stata utilizzata la metodica ANOVA. Il risultato è stato considerato statisticamente significativo per valori di p < 0,05. Risultati Il protocollo di follow-up utilizzato ha permesso di raccogliere un ampio numero di informazioni, sufficientemente accurate e da fonti diverse, su molti degli aspetti ritenuti importanti nelle valutazioni di esito dei DA (sintomi alimentari, sintomi psichiatrici, qualità di vita). Sono stati utilizzati strumenti standardizzati, ampiamente diffusi nella letteratura, che si sono dimostrati ben tollerati dai partecipanti allo studio. La valutazione di follow-up è stata rifiutata soltanto da 2 di tutti i soggetti contattati. Analisi descrittiva del campione al momento della presa in carico presso la NPI (T0) e al momento del follow-up (T1) Lo studio ha incluso 21 soggetti, 19 femmine e 2 maschi. A T0 l’età media dei soggetti era 15,3 anni (range 11-18). Il 66,7% era affetto da AN-R, il 14,3% da ANBP, il 9,5% da EDNOS-AN e il 9,5% da BED. Il 47,6% dei soggetti presentava una o più comorbidità psichiatriche, nella maggior parte dei casi rappresentate da disturbi dell’umore NAS e disturbi d’ansia (Tab. 1). I soggetti affetti da AN (AN-R e ANBP) avevano un BMI (Body Mass Index) inferiore al valore minimo per l’età (BMI medio pari a 15,6). Il BMI dei soggetti con EDNOS-AN era all’interno del range normale, mentre quello dei soggetti con BED era al di sopra del limite massimo per età (BMI medio pari a 42,8). Tabella 1. Caratteristiche principali del campione a T0 e a T1. CAMPIONE a T0

N (%)

CAMPIONE A T1

N (%)

Campione totale

21 (100)

Campione totale

21 (100)

Femmine

19 (90,4)

Femmine

19 (90,4)

Maschi

2 (9,6)

Maschi

2 (9,6)

Età media (aa)

15,3

Età media (aa)

18,1

Range età

11-18

Range età

13-21

Diagnosi (DSM IV-TR)

N (%)

CATEGORIE DI ESITO

N (%)

AN-R

14 (66,7)

Remissione senza sequele (REM-sS)

8 (38,1)

AN-BP

3 (14,3)

Remissione con sequele psicopatologiche (REM-SP)

5 (23,8)

EDNOS-AN

2 (9,5)

Remissione con sequele somatiche (REM-SS)

2 (9,5)

BED

2 (9,5)

AN-R

2 (9,5)

Comorbidità psichiatrica

10 (47,6)

EDNOS-AN

3 (14,3)

BED

1 (4,8)

Comorbidità psichiatrica

10 (47,6)


ADOLESCENTI CON DISTURBO ALIMENTARE IN SCOMPENSO

639

A T1 l’età media era pari a 18,1 anni (range 13-21). Nessuno dei soggetti soddisfaceva più i criteri per la presenza di scompenso somato-psichico. Il 28,6% dei soggetti risultava ancora corrispondere ai criteri diagnostici per DA, nello specifico 2 soggetti presentavano AN-R (BMI medio pari a 15,4) e 4 EDNOS (di cui 3 con EDNOSAN e 1 con BED). Dei soggetti ancora affetti da DA l’83,3% (5 casi su 6) presentava una o più comorbidità psichiatriche, in particolare disturbi dell’umore NAS (Tab. 1). Nessun soggetto è deceduto. Il 71,4% del campione risultava in remissione rispetto ai sintomi nucleari del DA, tuttavia di questi il 33% circa presentava una o più sequele psicopatologiche (REM-SP) e il 13% circa presentava delle sequele somatiche (REM-SS) (Fig. 1). Una remissione senza sequele (REM-sS) pertanto si ritrovava nel 38,1% dei casi del campione totale. Nei soggetti in remissione il BMI medio era pari a 20,34.

Figura 1. Percentuale di soggetti in remissione al momento del follow-up e distribuzione all’interno delle sottocategorie: remissione senza sequele (REM-sS), remissione con sequele psicopatologiche (REM-SP) e remissione con sequele somatiche (REM-SS).

Analizzando il profilo dell’EDI-3 dei soggetti in remissione senza sequele psicopatologiche (Fig. 2), in oltre la metà dei casi (62,5%, 5 soggetti su 8) questo si collocava nell’area non clinica (<70° percentile) per tutte le dimensioni esplorate, mentre nei restanti 3 casi (che comunque rappresentavano circa un terzo dei soggetti cioè il 37,5%) si è osservata la presenza di alcune aree psicologiche che si collocavano nella fascia clinica (Impulso alla Magrezza, Insoddisfazione per il Corpo, Alienazione Personale, Deficit Enterocettivi, Perfezionismo, Paura della Maturità). Analizzando i punteggi nelle scale composite (Fig. 3) anche qui si sono osservati in un soggetto punteggi significativi in alcune aree, in particolare nella scala Rischio di Disturbo Alimentare oltre alle scale Inadeguatezza e Ipercontrollo. Infine anche i punteggi del BUT-A di questo gruppo di soggetti (in remissione senza sequele psicopatologiche), a fronte della remissione sintomatica, in 2 casi permanevano significativi per la presenza di disagio rispetto al proprio corpo (Fig. 4).


640

M.G. MARTINETTI - C. MENICALLI - M.C. STEFANINI ET AL.

Tabella 2. Analisi statistica dei valori medi ottenuti dal gruppo di soggetti ancora affetti da DA nelle dimensioni dell’SF-36 rispetto al gruppo sano di riferimento. SF-36 M

ds

t

df

Sig. (p<0,05)

AF

81,67

23,805

-1,562

5

0,179

RF

80

18,708

-0,943

5

0,389

DF

74

15,284

-1,933

5

0,111

SG

63,83

18,83

-1,894

5

0,117

VT

55,83

19,083

-1,712

5

0,148

AS

49,83

13,512

-5,804

5

0,002

RE

55,33

40,406

-1,464

5

0,203

SM

48,33

21,778

-2,732

5

0,041

Tabella 3. Analisi statistica dei valori medi ottenuti dal gruppo di soggetti in remissione senza sequele (REM-sS) nelle dimensioni dell’SF-36 rispetto al gruppo sano di riferimento. SF-36 M

ds

t

df

Sig. (p<0,05)

AF

96,88

3,72

0,019

7

0,985

RF

87,5

26,726

0,032

7

0,976

DF

96

7,407

3,796

7

0,007

SG

80,25

15,229

0,345

7

0,74

VT

68,75

13,562

-0,088

7

0,933

AS

82,62

16,44

0,133

7

0,898

RE

62,12

33,03

-1,487

7

0,181

SM

79

10,85

1,663

7

0,14

Il tempo intercorso fra l’esordio dei sintomi e la prima diagnosi di DA è stato in media pari a 8,3 mesi. Al momento della prima diagnosi oltre la metà dei casi (57,1%) ha necessitato di un intervento ospedaliero intensivo per la presenza di scompenso somato-psichico acuto. In questi casi il tempo intercorso fra l’esordio dei primi sintomi e la diagnosi di DA era in media 10,7 mesi. Il restante 42,9% dei casi, al momento della prima diagnosi, aveva invece precedentemente effettuato un intervento di tipo ambulatoriale, di durata variabile e di vario tipo (multidisciplinare integrato o monodisciplinare isolato), e successivamente ha necessitato di essere ospedalizzato per il verificarsi di scompenso somato-psichico acuto. In questi casi il tempo intercorso fra l’esordio dei primi sintomi e la diagnosi era in media 5,2 mesi. Pertanto sono stati individuati due


ADOLESCENTI CON DISTURBO ALIMENTARE IN SCOMPENSO

641

Figura 2. Punteggi (percentili) ottenuti al momento del follow-up dai soggetti in remissione senza sequele psicopatologiche nelle scale dellâ&#x20AC;&#x2122;EDI-3 (cut off = 70).

Figura 3. Punteggi (percentili) ottenuti al momento del follow-up dai soggetti in remissione senza sequele psicopatologiche nelle scale composite dellâ&#x20AC;&#x2122;EDI-3 (cut off = 70).


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M.G. MARTINETTI - C. MENICALLI - M.C. STEFANINI ET AL.

sottogruppi all’interno del campione: uno caratterizzato da una presa in carico precoce (5,2 mesi dopo l’esordio sintomatico), l’altro con una presa in carico tardiva (10,7 mesi dopo l’esordio sintomatico). Analizzando l’esito a T1 dei pazienti dei due sottogruppi, con intervento precoce o tardivo, è stato osservato come la percentuale di soggetti in remissione al momento del follow-up fosse molto più elevata fra quelli che avevano ricevuto una presa in carico precoce (88,9%-8 soggetti su 9) rispetto a quelli che l’avevano ricevuta più tardivamente (58,3%-7 soggetti su 12). Di contro la percentuale di soggetti ancora affetti da DA era maggiore nel gruppo caratterizzato da un intervento più tardivo. La numerosità del campione non permette di verificare in maniera sufficientemente accurata la significatività statistica di queste osservazioni. Tuttavia tali dati sarebbero in accordo con quelli presenti in letteratura per cui un intervento intensivo precoce rappresenta un fattore protettivo rispetto all’evoluzione del disturbo in termini di probabilità di remissione. La durata dell’intervento ospedaliero nei due gruppi non era molto diversa e in entrambi i casi si trattava di un’ ospedalizzazione di lunga durata (21,7 mesi in media nei soggetti con presa in carico precoce e 23,1 mesi in media nei soggetti con presa in carico più tardiva). L’ospedalizzazione comprende sia la fase di intervento intensivo (ricovero ordinario, quando necessario oppure DH quotidiano/plurisettimanale) sia la successiva fase di graduale passaggio ai servizi territoriali (DH progressivamente meno intensivo) fino al momento della dimissione. Infatti, nel modello d’intervento attuato, vi è un periodo, a volte lungo, di integrazione fra l’intervento di ospedalizzazione che diviene meno intensivo e la progressiva presa in carico dei servizi territoriali. In base ai dati europei la durata dell’ospedalizzazione nei DA varia in media dai 2 ai 6 mesi (Vandereycken e Vansteenkiste, 2009; Vandereycken, 2003), prevalentemente in regime di ricovero ordinario. Nei casi andati incontro a remissione, la durata media del disturbo alimentare è risultata pari a 29,8 mesi.

Tabella 4. Analisi statistica dei valori medi ottenuti dal gruppo di soggetti in remissione con sequele psicopatologiche (REM-SP) nelle dimensioni dell’SF-36 rispetto al gruppo sano di riferimento. SF-36 M

ds

t

df

Sig. (p<0,05)

AF

83

18,235

-1,698

4

0,165

RF

70

32,596

-1,18

4

0,303

DF

77,6

21,881

-0,865

4

0,436

SG

56,2

26,291

-1,887

4

0,132

VT

54

8,944

-3,793

4

0,019

AS

67,4

35,019

-0,923

4

0,408

RE

53,2

50,509

-1,164

4

0,309

SM

58,4

22,018

-1,444

4

0,222


ADOLESCENTI CON DISTURBO ALIMENTARE IN SCOMPENSO

643

Figura 4. Punteggi GSI del BUT-A ottenuti al momento del follow-up dai soggetti in remissione senza sequele psicopatologiche (cut off = 1.2).

Figura 5. Confronto fra i profili della qualità di vita nei tre gruppi: soggetti in remissione (REM), soggetti ancora affetti da DA (DA) e gruppo sano di riferimento (SANI).

Analisi della qualità di vita misurata con l’SF-36 Gli obiettivi dell’analisi della HRQoL sono stati quelli di verificare: 1) se anche nel campione di soggetti ancora affetti da DA al momento del follow-up la qualità di vita era compromessa dalla condizione di malattia rispetto al gruppo di riferimento, e quali aree erano maggiormente interessate; 2) se il profilo dell’HRQoL del gruppo di soggetti in remissione era sovrapponibile o meno a quello della popolazione sana di riferimento; 3) se i profili dei soggetti in remissione suddivisi nei due sottogruppi REM-sS e REM-SP rispetto alla popolazione sana di riferimento mostravano degli aspetti particolari, allo scopo di vedere se e come la persistenza di aspetti psicologici di sofferenza poteva influire sulla percezione della qualità della vita e in quali aree, nonostante la remissione della sintomatologia alimentare. Il gruppo di riferimento che è stato considerato è rappresentato dalla popolazione italiana sana di pari sesso ed età. 1) La qualità di vita (SF-36) nel gruppo di soggetti affetti da DA è risultata più bassa in maniera statisticamente significativa rispetto alla popolazione sana di riferi-


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Tabella 5. Analisi statistica delle differenze fra i tre gruppi, REM-sS, REM-SP e DA, nei punteggi medi ottenuti nelle dimensioni psicologiche misurate dall’EDI-2 e dal BUT. ANOVA

GSI

Inadeguatezza

Perfezionismo

Sfiducia interpersonale

Consap. enterocettiva

Impulsività

Insicurezza sociale

SS

df

MS

F

Sig. P<0,05

Between Groups

1,896

2

,948

,975

,396

Within Groups

17,504

18

,972

Total

19,400

20

Between Groups

3906,300

2

1953,150

3,630

,047

Within Groups

9685,700

18

538,094

Total

,128

,881

4,135

,033

5,843

,011

1,372

,279

,347

,711

13592,000

20

Between Groups

98,271

2

49,136

Within Groups

6916,300

18

384,239

Total

7014,571

20

Between Groups

5001,910

2

2500,955

Within Groups

10885,900

18

604,772

Total

15887,810

20

Between Groups

4974,705

2

2487,352

Within Groups

7662,533

18

425,696

Total

12637,238

20

Between Groups

1356,900

2

678,450

Within Groups

8903,100

18

494,617

Total

10260,000

20

Between Groups

687,010

2

343,505

Within Groups

17802,800

18

989,044

Total

18489,810

20


ADOLESCENTI CON DISTURBO ALIMENTARE IN SCOMPENSO

645

mento nelle due aree delle Attività Sociali (M 49,83; p 0,002) e della Salute Mentale (M 48,33; p 0,041) (Tab. 2). Si è osservato inoltre che globalmente il profilo della qualità di vita dei soggetti affetti da DA si collocava a un livello più basso rispetto a quello della popolazione sana di riferimento anche nelle altre aree esplorate dell’SF-36 nonostante l’assenza di significatività statistica (Fig. 5). 2) Nel gruppo di soggetti in remissione il profilo della qualità di vita è risultato non differire in maniera significativa da quello della popolazione di riferimento per nessuna delle dimensioni indagate. 3) Nel gruppo di soggetti in remissione senza sequele la qualità di vita percepita nell’area del Dolore Fisico risultava significativamente maggiore che nei soggetti sani di riferimento (M 96; p 0,007) (Tab. 3). 4) Nei soggetti in remissione con sequele psicopatologiche l’area della Vitalità risultava significativamente compromessa rispetto al gruppo di riferimento (M 54; p 0,019) (Tab. 4). Inoltre il profilo di quest’ultimo gruppo si collocava comunque al di sotto di quello della popolazione di riferimento per tutte le dimensioni esplorate (Fig. 6). Analisi di alcuni fattori probabilmente significativi sull’esito di malattia al momento del follow-up Sono state infine analizzate alcune delle caratteristiche psicologiche non specifiche dei DA ma ritenute particolarmente rilevanti nei soggetti affetti da DA e che contribuiscono al perpetuarsi della patologia (fattori psicologici coinvolti nei meccanismi di auto-mantenimento), allo scopo di comprendere se potessero influire sull’esito di malattia e se alcuni di questi fattori avessero un ruolo non solo rispetto alla persistenza del disturbo alimentare ma anche rispetto alla possibilità di presentare sequele psicopatologiche nonostante la remissione dei sintomi alimentari. A questo scopo sono state considerate le dimensioni psicologiche valutate dall’EDI-2 e dal BUT. Il parametro di outcome considerato come riferimento corrisponde alla categoria di esito al momento del follow-up. È stato pertanto verificato se c’erano delle differenze significative fra i punteggi medi ottenuti dai pazienti appartenenti ai tre gruppi (REM-sS, REM-SP e affetti da DA) nelle scale corrispondenti agli aspetti psicologici suddetti al momento della prima valutazione. L’analisi statistica ha evidenziato una significatività nella differenza fra i punteggi medi ottenuti nei tre gruppi in tre scale dell’EDI-2: Inadeguatezza (p=0,047), Sfiducia Interpersonale (p=0,033) e Consapevolezza Enterocettiva (p=0,011) (Tab. 5). Nella scala Sfiducia Interpersonale il punteggio medio a T0 risultava più alto in maniera statisticamente significativa nel gruppo dei soggetti ancora affetti da DA al momento del follow-up rispetto a quello dei soggetti in remissione senza sequele, mentre per quanto riguarda la scala Inadeguatezza e la scala Consapevolezza Enterocettiva il punteggio medio a T0 risultava più alto in maniera statisticamente significativa nel gruppo dei soggetti in remissione con sequele psicopatologiche rispetto a quello dei soggetti in remissione senza sequele, ma non in quello dei soggetti ancora affetti da DA (sebbene in questi ultimi il punteggio medio fosse comunque maggiore rispetto a quello dei soggetti in remissione senza sequele) (Fig. 7). Non si sono osservate invece differenze significative fra i punteggi del BUT nei tre gruppi.


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M.G. MARTINETTI - C. MENICALLI - M.C. STEFANINI ET AL.

Figura 6. Confronto fra i profili della qualità di vita nei tre gruppi: soggetti in remissione senza sequele (REM-sS), soggetti in remissione con sequele psicopatologiche (REM-SP) e gruppo sano di riferimento (SANI).

Figura 7. Punteggi medi ottenuti nelle scale dell’EDI-2 nei tre gruppi di soggetti: in remissione senza sequele (REM-sS), in remissione con sequele psicopatologiche (REM-SP) e ancora affetti da DA (DA).

Discussione Al momento del follow-up la maggior parte dei soggetti del campione risultava essere in remissione rispetto ai sintomi nucleari del disturbo alimentare, tuttavia in circa un terzo di questi permanevano tratti psicopatologici. Inoltre anche nei soggetti in remissione senza sequele psicopatologiche è stata osservata la permanenza di alcuni tratti psicologici rilevati all’EDI-3 al di sopra del cut off per la significatività clinica. La persistenza di aspetti di sofferenza psichica a fronte della remissione sintomatologica del disturbo alimentare è stata più volte riportata in letteratura (KeskiRahonen et al., 2009; Keski-Rahonen et al., 2007; Rastam, Gillberg, Wentz, 2003). Un’ipotesi che potrebbe spiegare questa osservazione è quella secondo cui nei soggetti affetti da DA vi siano aree psicologiche di vulnerabilità che rappresentano tratti


ADOLESCENTI CON DISTURBO ALIMENTARE IN SCOMPENSO

647

costitutivi della personalità del soggetto, una personalità caratterizzata da aspetti di fragilità su cui va a svilupparsi il disturbo alimentare in presenza di fattori di rischio e scatenanti, e che pertanto persistono nonostante la remissione del DA (Cassin, Von Ranson, 2005). Ipotesi che potrebbe inoltre essere collegata all’elevata percentuale di comorbidità psichiatrica osservata nei soggetti affetti da DA, come riportato in altri studi (Hudson et al., 2007; Boisseau et al., 2009). Il rapporto fra DA e comorbidità psichiatrica in termini di psicopatologia non è ancora chiaro. L’associazione di sintomi specifici di DA e sintomi psicopatologici di altra natura rappresenta tuttavia un’evenienza significativa in quanto spesso associata a un outcome peggiore (Halvorsen, Andersen, Heyerdahk, 2004; Procopio et al., 2006; Lock, 2005). Relativamente all’accesso ai servizi si è evidenziato come, in una percentuale rilevante di casi, abbia coinciso col verificarsi di una situazione di scompenso somatopsichico, che ha sembrato rappresentare per il soggetto e i familiari, l’unica modalità per esprimere una richiesta di intervento in aiuto, mentre la presenza di sintomi meno eclatanti sembrava essere passata inosservata, probabilmente per gli aspetti di negazione di sintomi egosintonici. Nei casi di scompenso somato-psichico una presa in carico precoce intensiva ha apparentemente rappresentato un fattore protettivo rispetto a un’evoluzione più favorevole del disturbo in termini di probabilità di remissione, come riportato in letteratura (Fairbun, Harrison, 2003). La durata media del disturbo nei soggetti in remissione è risultata inferiore rispetto a quella generalmente riportata in letteratura ( Jeammet et al., 1991; Vandereycken, Vansteenkiste, 2009), in accordo con i dati riguardo a un esito più favorevole nei DA ad esordio in età adolescenziale rispetto a quelli con esordio più tardivo (APA, 2006). Significativi i dati relativi alla qualità di vita misurata con l’SF-36. Nei soggetti affetti da DA è risultata inferiore a quella dei soggetti sani e significativamente compromessa nei domini delle Attività Sociali e della Salute Mentale. Questo conferma i dati della letteratura e l’impatto che tali patologie hanno sulla vita di chi ne è affetto, incidendo significativamente sulle capacità di relazione e socializzazione con gli altri (Engel et al., 2009; Padierna et al., 2000). Inoltre, nei soggetti affetti da DA, il profilo della qualità di vita nei domini legati allo stato di salute fisica (in particolare nell’area del Ruolo e salute Fisica) si è discostato molto meno dal profilo dei soggetti sani rispetto al profilo dei domini legati allo stato di salute psicologica. Il gruppo di pazienti con DA era prevalentemente costituito da soggetti con anoressia o anoressia parziale, in cui erano presenti condotte alimentari restrittive e/o di compenso associate a uno stato di denutrizione di vario grado. Tuttavia tali pazienti non sembravano riportare una riduzione significativa della qualità di vita conseguente allo stato di salute fisica. Ciò potrebbe essere una conseguenza dell’atteggiamento caratteristicamente evidenziabile nelle pazienti anoressiche di mantenere, anzi spesso intensificare fino all’estremo le attività quotidiane, nonostante la compromissione somatica, sia con l’intento di consumare calorie ma anche come dimostrazione di un controllo onnipotente sui bisogni del corpo il cui stato di sofferenza viene quasi sempre negato. Nei soggetti in remissione senza sequele si è osservata una qualità di vita percepita nell’area


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del Dolore Fisico significativamente maggiore rispetto ai soggetti sani di riferimento. Considerando l’iperinvestimento sul corpo che caratterizza i pazienti affetti da DA, questo dato potrebbe derivare dal fatto di percepire un sollievo nel verificare, una volta raggiunta la remissione, che la condizione di malattia non ha recato un danno permanente all’organismo, e quindi rappresentare una traccia dell’iperinvestimento stesso sul corpo. Nei soggetti in remissione con sequele psicopatologiche è risultata significativamente compromessa rispetto al gruppo di riferimento l’area della Vitalità e il profilo di quest’ultimo gruppo si colloca comunque al di sotto di quello della popolazione sana per tutte le dimensioni esplorate. Anche questo dato è coerente con quelli della letteratura per cui la presenza di un disagio psicologico a vari livelli può compromettere in maniera più o meno intensa la qualità di vita della persona. Lo studio dei fattori prognostici di una patologia, sia positivi che negativi, può aiutare a instaurare percorsi terapeutici e modalità di trattamento più mirate e efficaci. Nel corso degli anni molti sono stati i fattori associati a esiti diversi nei DA (fattori legati alla categoria diagnostica del disturbo alimentare, fattori psichiatrici/psicologici, fattori biologici, fattori socio-demografici, fattori relativi alla modalità di trattamento) (Berkman, Lohr, Bulik, 2007). Fra i fattori di ordine psicologico-psichiatrico riportati in letteratura come prognostici per i DA si ritrovano il disturbo dell’immagine corporea (Keel et al., 2005), il perfezionismo (Crane, Roberts, Treasure, 2007), l’impulsività (Westen, Thompson-Brenner, Peart, 2006), il narcisismo (Waller et al., 2007), la sfiducia interpersonale (Lowe et al., 2001) e l’associazione con altri disturbi psichiatrici. Nel nostro campione l’analisi dei punteggi ottenuti nell’EDI-2 ha evidenziato un possibile ruolo rispetto all’evoluzione nel tempo del DA di alcuni aspetti psicologici: Inadeguatezza, Sfiducia Interpersonale e Consapevolezza Enterocettiva. In particolare la sfiducia interpersonale, ossia la difficoltà ad instaurare relazioni significative con gli altri che comprende la capacità di fiducia negli altri è sembrato essere un fattore che può contribuire al mantenimento della sintomatologia specifica del DA, probabilmente anche per la ricaduta che questo ha sulla possibilità di fruire delle relazioni di aiuto e dell’instaurarsi dell’alleanza terapeutica. Mentre i vissuti di inadeguatezza e l’incapacità nel decifrare i propri stati emotivi e i segnali del corpo sembrano rivestire un ruolo nella persistenza di disagio psicologico, manifestato in aree sintomatiche diverse e di vario tipo, nonostante la remissione del DA. Infine l’inadeguatezza e il deficit di consapevolezza enterocettiva erano anche quelle aree psicologiche che erano state osservate permanere a livelli di significatività clinica alla valutazione dell’EDI-3 in alcuni soggetti in remissione senza sequele psicopatologiche a T1. Tale convergenza sembra riproporre l’ipotesi secondo la quale alcune aree psicopatologiche potrebbero rappresentare altresì tratti costitutivi della personalità dell’individuo, e che questi potrebbero contribuire all’evolvere del disturbo alimentare in una direzione piuttosto che in un’altra. Ciò assume particolare rilevanza nel momento in cui ci si appresti a formulare un progetto terapeutico che tenga conto anche di questi aspetti per individuare modalità di intervento più adeguate, mirate e efficaci. Ipotesi che necessita di ulteriori studi per poter essere verificata, con crescente attenzione della ricerca, volta proprio alla caratterizzazione del profilo di personalità degli adolescenti affetti da DA (Thompson-Brenner, Westen, 2005), integrata con la


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diagnosi nosografica del DA, tesa a verificare se e come profili di personalità diversi possano essere associati a manifestazioni sintomatiche e a evoluzioni diverse del disturbo stesso. Conclusioni A fronte di elevati livelli di gravità del quadro clinico la maggior parte dei soggetti del campione ha mostrato un’evoluzione favorevole del DA sia in termini di remissione dei sintomi nucleari che di durata di malattia (inferiore alla durata media generalmente riportata in letteratura). I nostri dati sembrano pertanto confermare un miglior outcome dei DA nei soggetti con esordio di malattia in età precoce, anche nell’ambito di una casistica caratterizzata da elevata gravità sintomatica. Tuttavia è lecito chiedersi se l’età più giovane sia un fattore prognostico indipendente o se a questa sia in parte associato l’effetto di una modalità di intervento (come quello effettuato) che in questa fascia di età sembra essere più intensivo, quasi sempre multidisciplinare e con il necessario coinvolgimento della famiglia, che frequentemente costituisce la prima rete di avvistamento e media la richiesta di cura. I dati dello studio non permettono di dare indicazioni in questo senso sebbene un intervento precoce e intensivo risulti associato a un esito positivo. Probabilmente entrambi i fattori contribuiscono alla possibilità di un outcome migliore. In circa un terzo dei pazienti tuttavia permane, nonostante la remissione sintomatica del DA, un disagio psicologico variamente espresso che indica la necessità di mantenere nel tempo l’intervento psicoterapeutico e di individuare i fattori incidenti sull’outcome, nonché di approfondire i meccanismo psicopatologici della malattia. Il DA compromette significativamente la qualità di vita dell’individuo, in particolare ne limita la possibilità e le attività di socializzazione. In età adolescenziale ciò può assumere ancor più rilevanza pensando al ruolo del gruppo nei processi di separazione-individuazione in questa fase di crescita. Ne consegue l’importanza di non focalizzare il progetto di cura unicamente sull’aspetto sintomatico, ma comprendere in esso interventi volti a sostenere l’investimento del paziente nelle aree relazionali e affermative di sé, considerando anche la lunga durata di questi disturbi che può rappresentare una messa in scacco del processo adolescenziale. Nel nostro campione alcuni dei tratti psicopatologici riportati in letteratura come fattori prognostici, sembrano rivestire un ruolo significativo sull’evoluzione del DA, sia per quanto riguarda la persistenza dello stesso al momento del follow-up (Sfiducia Interpersonale), sia per quanto riguarda la probabilità di sviluppare sequele psicopatologiche, nonostante la remissione dei sintomi alimentari (Inadeguatezza e deficit di Consapevolezza Enterocettiva). Tali aspetti pertanto dovranno essere considerati all’interno del percorso terapeutico integrato e multidimensionale, in particolare a livello dell’intervento psicoterapeutico che deve prevedere una continuità indipendente dai diversi format assistenziali (ambulatoriale, ospedaliero, riabilitativo) che il decorso della malattia può richiedere.


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Riassunto Obiettivo: I Disturbi Alimentari (DA) sono patologie frequenti soprattutto nelle adolescenti e giovani donne e sono caratterizzate da una lunga durata di malattia, da un elevato tasso di cronicità, morbidità e ancora significativa mortalità. Riportiamo uno studio di follow-up di un gruppo di soggetti affetti da DA caratterizzato da una condizione clinica di elevata gravità, ad esordio in età preadolescenziale- adolescenziale, allo scopo di descrivere l’evoluzione della malattia e individuare alcuni fattori prognostici. Metodi: hanno partecipato allo studio 21 pazienti con diagnosi di DA, secondo i criteri diagnostici del DSM IV-TR, presi in carico per scompenso somato-psichico acuto secondario a DA presso la Neuropsichiatria Infantile (NPI) dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi di Firenze (AOUC), nel biennio 2006-2007. È stata effettuata una valutazione clinica e testistica di ogni soggetto al momento della presa in carico e dopo un follow-up medio di 30 mesi. L’outcome è stato valutato in termini di remissione dei sintomi alimentari, sintomi psichiatrici e qualità di vita. Risultati: al follow-up il 71,4% del campione risultava in remissione rispetto ai sintomi nucleari del DA, tuttavia di questi il 33% circa presentava una o più sequele psicopatologiche e il 13% circa presentava delle sequele somatiche. La qualità di vita dei soggetti affetti da DA è risultata più bassa in maniera significativa rispetto alla popolazione sana di riferimento nelle aree delle Attività Sociali e della Salute Mentale. Alcune caratteristiche psicologiche (Inadeguatezza, Sfiducia Interpersonale e Consapevolezza Enterocettiva) sono apparse significative per l’esito di malattia. Conclusioni: in età evolutiva, anche a fronte di elevati livelli di gravità del quadro clinico, i DA, trattati con intervento terapeutico interdisciplinare integrato, multidimensionale e intensivo, mostrano in prevalenza un’evoluzione favorevole sia in termini di remissione dei sintomi nucleari che di durata di malattia; il perdurare, in un terzo dei casi, di un disagio psicologico di vario grado, indica la necessità di mantenere nel tempo l’intervento psicoterapeutico e di individuare i fattori incidenti sull’outcome. Parole chiave Disturbi alimentari – Adolescenti – Outcome – Fattori prognostici – Qualità di vita.

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Sintomi psicotici sottosoglia in adolescenza: prevalenza e correlati Subthreshold psychotic symptoms in a school sample of Italian adolescents: prevalence and correlates Maria Francesca Pantusa*, Serena Paparo°, Katia Porco**, Carmela Scornaienchi°°

Summary In most cases the schizophrenia onset is preceded by a period of prodromal features. This period is potentially important in promoting early intervention. Aims: To investigate the prevalence and correlates of self-reported prodromal symptoms in an adolescent sample. Methods: A total of 626 secondary school students (M/F: 176/450, range 16-20 years; mean age 17,4±1,0) were asked to fill anonymously the Italian version of the Screening for Psychotic Experiences (SPE), a 20-item questionnaire focusing on the prodromal symptoms of schizophrenia. Participants also completed: Sociodemographic Questionnaire, Life Events Scale, SDA (Self- Rating Anxiety Scale of Zung), SDS (Self- Rating Depression Scale of Zung). Results: The prevalence of positive answers on different item ranged between 10% and 70%. There was a positive correlation between the total SPE score and SDA score, SDS score and life events number (p =,000). In addition, the total SPE score showed a significant association with female gender and a history of cannabis use (p <,000). Conclusions: The results are in line with recent literature. Self-reported prodromal symptoms are very common in our sample, but only a small group of individuals at the same time displays an high SPE score, anxiety, depression and cannabis use, which suggests a potential for future screening of unselected samples and for preventive interventions. Key words Adolescence – Schizophrenia – Prodromal symptoms – Correlates.

Introduzione La schizofrenia è una malattia mentale grave la cui eziopatogenesi non è ancora definitivamente chiarita. L’ipotesi oggi più accreditata è che si tratti di un disturbo del neurosviluppo caratterizzato da sintomi psicotici, deficit neurocognitivi, emotivi e da un decorso cronico, che esita nella maggior parte dei casi in un marcato deterioramento nel funzionamento sociale ( Jaaro-Peled et al., 2009). * Psichiatra, responsabile CSM Rogliano. ° Psichiatra, CSM Rogliano. ** Medico interno, CSM Rogliano. °° Psicologo, CSM Rogliano.


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La prevalenza lifetime oscilla tra lo 0.5 e l’1.5%, a seconda degli studi (Kendler et al., 1996). Pur non essendo particolarmente frequente, la schizofrenia comporta alti costi personali, familiari e sociali ed è causa di un carico familiare paragonabile a quello di malattie a maggiore diffusione come l’infarto del miocardio o il diabete mellito. L’“ABC study” ha messo in evidenza che nel 70% dei casi l’esordio psicotico è preceduto da una fase prodromica di circa 3-4 anni (Hafner et al., 1998), caratterizzata inizialmente da sintomi affettivi (umore depresso, ansia) e sintomi negativi (perdita di energia, rallentamento, difficoltà di concentrazione, ritiro sociale), seguiti da alterazioni comportamentali, disturbi cenestesici e infine da sintomi positivi in forma attenuata. La comparsa di questi segnali, soprattutto se associata ad altri fattori di vulnerabilità, come la familiarità psichiatrica, le complicanze ostetriche o perinatali, l’uso di sostanze, segna l’inizio di un periodo definito “a rischio” che, se non trattato, corrisponde alla Durata della malattia non trattata (DUI – Duration of Untreated Illness), (Hafner et al., 2004). La DUI ha pesanti ripercussioni sugli esiti della patologia, poiché in questo periodo si verificano cambiamenti, difficilmente reversibili, che possono interrompere lo sviluppo psicologico e relazionale della persona, impedendole di assumere i ruoli sociali propri dell’età. Diversi altri studi hanno mostrato che, anche dopo l’esordio psicotico, può intercorrere un periodo, la cui durata varia da uno a due anni (Larsen et al., 2000), prima che sia iniziato un trattamento adeguato. La lunghezza di questo periodo, definita Durata della psicosi non trattata (DUP – Duration of Untreated Psychosis), correla con alcuni esiti della patologia. Una DUP superiore a sei mesi si associa a incompleta remissione dei sintomi, ricadute più frequenti, tassi di riospedalizzazione più elevati, resistenza al trattamento, e più in generale a una prognosi peggiore (Rössler et al., 2006; Drake e Lewis, 2005). Alla luce di queste ricerche si è sviluppato in psichiatria un crescente interesse riguardo la possibilità di identificare la fase prodromica della schizofrenia in uno stadio precoce per prevenire l’insorgenza della malattia e i deficit funzionali a essa correlati. In questa direzione la teoria dei sintomi di base, delineata da Huber et al. (1975) e molto vicina alle teorizzazioni del modello della Vulnerabilità- Stress di Zubin (Zubin e Steinhauer, 1981), si è rivelata molto interessante. Huber e collaboratori hanno posto attenzione alle fasi della patologia schizofrenica in cui non sono presenti i sintomi positivi ed hanno documentato l’esistenza di fenomeni caratterizzati da sensazioni soggettive disturbanti di natura sub-clinica, i cosiddetti sintomi-base. Si tratta di deficit lievi, che investono varie sfere del funzionamento mentale, quali gli istinti, il pensiero, il linguaggio, la percezione, la propriocezione, la motricità. I sintomi di base sono presenti prima, durante e dopo lo sviluppo di un episodio schizofrenico, ma sono riconoscibili soprattutto quando i sintomi positivi sono assenti. Sono stati definiti da Huber e dalla sua Scuola “Sintomi di Base” (Huber, 1983; Klosterkotter, 1992) perché si posizionano, in senso etio-patogenetico, tra il supposto substrato biologico della sindrome schizofrenica e i sintomi psicotici, che Schneider


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(1987) ha definito di “primo rango”. Si tratta di sintomi aspecifici, non caratteristici della psicosi schizofrenica, perché possono essere riscontrati in altre patologie mentali e anche in soggetti normali. Possono essere considerati indicatori di una “vulnerabilità” allo sviluppo di quadri produttivi. In presenza di stressors, endogeni o esogeni, i sintomi di base si intensificano e la tensione emotiva che li accompagna induce processi psicoreattivi e di compenso, che spesso non migliorano la situazione, ma intaccano il funzionamento in modo più incisivo con la comparsa di manifestazioni psicotiche sottosoglia (Klosterkotter, 1992). Questo periodo di cambiamento comportamentale che precede la comparsa di chiari sintomi psicotici è stato definito prodromo pre-psicotico. La Yung ha coniato l’espressione “at risk mental state” o ARMS (Yung et al., 2003) e ha definito tre gruppi di pazienti che, pur manifestando alcuni segni predittivi di psicosi, non necessariamente evolvono in una psicosi (Yung et al., 2004): 1. pazienti con sintomi psicotici intermittenti BLIPS (Brief Limited Intermittent Psychotic), deliri, allucinazioni che durano meno di una settimana; 2. pazienti con sintomi psicotici attenuati (APS: Attenuated Psychotic Symptoms), che corrispondono ai sintomi riportati dal DSM IV per il disturbo schizotipico (pensiero magico, ideazione paranoide, disturbo del comportamento); 3. pazienti con sintomi di stato e di tratto, per es. ansia, un deterioramento di 30 punti al GAF (Global Assessment of Functioning), un parente di 1° grado schizofrenico, (UHR - Ultra High Risk). Nello studio australiano, il tasso di transizione a psicosi franca, a un anno dal reclutamento di questi tre gruppi, è stato del 41% (Yung et al., 2003), quindi una frequenza molto più elevata del rischio presente nella popolazione generale. Diverse ricerche hanno evidenziato che l’interazione con altri fattori di rischio come l’uso di cannabis (Le Bec et al., 2009), eventi di vita sfavorevoli e sintomi emozionali come ansia e depressione possono facilitare la transizione verso la psicosi. Gli studi sull’argomento sono aumentati notevolmente nell’ultima decade. Dragt et al. (2010) con uno studio retrospettivo hanno rilevato che negli adolescenti ad alto rischio di psicosi l’uso di cannabis determinava un esordio più precoce della psicosi. Anche l’associazione tra sintomi nevrotici e psicosi è ben documentata in letteratura. In una review sull’argomento, condotta da Freeman e Garety (2003), gli autori concludono che il frequente rilievo di sintomi emozionali, che precedono o accompagnano la psicosi, suggerisce che la nevrosi contribuisce allo sviluppo dei sintomi positivi della psicosi. Nonostante il grande fervore di ricerche, non c’è ancora un consenso unanime su quali manifestazioni psicopatologiche identifichino con certezza coloro che evolveranno verso la psicosi. Non di meno l’identificazione dei soggetti che presentano caratteristiche personali e familiari che costituiscono un rischio per lo sviluppo della schizofrenia appare un obiettivo da perseguire. Pur non potendo attuare in fase prodromica interventi farmacologici senza incorrere in rilevanti problemi etici, è possibile attivare interventi mirati, specifici e flessibili che riducano i fattori di rischio, rafforzino i fattori protettivi e consentano di riconoscere tempestivamente i soggetti all’esordio della patologia con conseguente riduzione della DUP.


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Obiettivi Sulla base degli studi riportati in letteratura gli obiettivi del presente lavoro sono stati i seguenti: • Valutare la prevalenza di sintomi psicotici sottosoglia in un campione di studenti di scuola media superiore. • Correlare i risultati dello screening con: – caratteristiche socio-demografiche: età e genere; – familiarità per patologia psichiatrica; – malattie in gravidanza o al momento del parto; – sintomi nevrotici (ansia/depressione); – eventi di vita stressanti. Materiali e metodi La ricerca è stata condotta su un campione di 626 studenti (M/F 176/450, range d’età 16-20) appartenenti a un Liceo Artistico (n. 103 [16%]), un Liceo Scientifico (n. 127 [20%]), un Istituto Tecnico Commerciale (n. 168 [27%]) e un Liceo Pedagogico (n. 228 [37% ]) della provincia di Cosenza. Preliminarmente sono stati contattati i dirigenti scolastici dei quattro istituti al fine di ottenere da un lato la disponibilità a partecipare alla rilevazione, dall’altro il consenso scritto dei genitori per gli studenti minori d’età. Si tratta di uno studio trasversale nel quale sono stati reclutati tutti gli studenti che nella giornata di raccolta dati erano presenti nelle classi terze, quarte e quinte degli istituti sopracitati. I questionari sono stati compilati nelle classi interessate alla presenza dei ricercatori, dopo apposita spiegazione ai partecipanti sulle finalità della ricerca. Per la rilevazione sono stato utilizzati: 1. Questionario socio-demografico. 2. Screening for Psychotic Experiences. 3. SAS (Self- Rating Anxiety Scale di Zung). 4. SDS (Self- Rating Depression Scale di Zung). 5. Scheda di rilevazione degli eventi di vita. 1. Questionario socio-demografico: è stato costruito per rilevare, in forma anonima, informazioni sui dati anagrafici e su eventuali patologie insorte durante la gravidanza o al momento del parto. Un item riguarda la familiarità per patologie psichiatriche e un ultimo item l’uso di cannabis nei sei mesi precedenti la somministrazione del questionario. 2. Screening for Psychotic Experiences Lo Screening for Psychotic Experiences è una scala di valutazione autosomministrata a 20 item che rappresenta una versione ridotta del Prodromal Questionnaire (Loewy et al., 2005). Quest’ultimo è anch’esso un metodo di screening autosomministrato a 92


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item, che identifica individui che potrebbero beneficiare di un ulteriore approfondimento diagnostico per valutare il rischio di psicosi. Il costrutto del Prodromal Questionnaire (PQ) comprende le dimensioni dei sintomi positivi, dei sintomi negativi, dei sintomi relativi alla sfera affettiva e della disorganizzazione. Per quanto riguarda il cut-off, un totale di 36 o più item positivi produce un 70% di sensibilità e un 84% di specificità. Per la costruzione dello SPE ci si è basati sul PQ e sulle caratteristiche psicopatologiche della schizofrenia utilizzate per la definizione degli item. La modalità di risposta è vero/falso e ad ogni risposta affermativa è stato dato valore 1, mentre alle risposte negative valore 0. Il punteggio massimo ottenibile è di 20. Per la versione ridotta, di recente introduzione, non è stato ancora definito il cut-off. 3. SAS (Self- Rating Anxiety Scale di Zung) La scala di Autovalutazione dell’ansia è stata formulata da William W.K. Zung nel 1971. È costituita da 20 domande. Ogni item è valutato su una scala Likert a 4 punti: raramente, qualche volta, spesso, quasi sempre. Nel fornire la risposta il soggetto deve fare riferimento a come si è sentito nell’ultima settimana. Il punteggio globale varia da un minimo di 20 a un massimo di 80. Dopo conversione dei punteggi grezzi in punteggi standardizzati l’autore suggerisce i seguenti cut-off per discriminare l’ansia. • 25-44 Normalità. • 45-59 Ansia lieve-moderata. • 60-74 Ansia grave. • 75-100 Ansia molto grave. 4. SDS (Self- Rating Depression Scale di Zung) La SDS è una scala di autovalutazione della depressione realizzata da Zung, pubblicata nel 1965 e rivista nel 1974. Il questionario è composto da 20 item che indagano sintomi fisiologici e concomitanti psicologiche della sindrome depressiva. Il soggetto ha la possibilità di rispondere su una scala Likert a quattro punti: raramente, qualche volta, spesso, quasi sempre. Nel fornire la risposta il soggetto deve fare riferimento a come si è sentito nell’ultima settimana. Il punteggio globale varia da un minimo di 20 a un massimo di 80. Dopo conversione dei punteggi grezzi in punteggi standardizzati l’autore suggerisce i seguenti cut-off per discriminare la depressione: • 20-49 assenza di Depressione. • 50-59 Depressione lieve. • 60-69 Depressione moderata. • 70 e più Depressione severa. 5. Scheda di rilevazione degli eventi di vita: nella scheda sono elencati 18 eventi di vita potenzialmente stressanti, per ognuno dei quali il soggetto deve indicare se si è verificato nei 6 mesi precedenti lo studio.


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Analisi statistica Sono state effettuate le statistiche descrittive di base delle variabili prese in esame. I dati rilevati sono stati sottoposti ad analisi statistica per valutare le differenze per campioni parziali, ottenuti suddividendo il campione per sesso. Il confronto statistico delle variabili continue è stato condotto con lo Student t-Test per campioni indipendenti. Per le variabili categoriali è stata utilizzata l’analisi del χ² di Pearson e il test di Fisher quando necessario. La correlazione tra variabili è stata esplorata attraverso il metodo di Pearson. Infine si è utilizzato il test di regressione lineare multipla per l’analisi della predittività. Tutti i test impiegati erano a due code e la significatività statistica è stata posta a valori di p < 0.05. L’analisi statistica è stata condotta con il programma SPSS 8.0 per PC. Risultati Caratteristiche generali del campione studiato Le caratteristiche generali del campione sono riportate nella Tabella 1. Si tratta di 626 studenti con un’età media di 17,4±1,0 e una netta prevalenza femminile (71,9%). La prevalenza dell’uso di cannabis (20,4%) è in linea con i dati nazionali ed europei e l’uso appare significativamente più elevato nei maschi (M 35,2% vs F 14,7%, p=,000). Un 17,4% (N=109) del campione, senza differenze in rapporto al sesso, riferisce complicanze verificatisi nel corso della gravidanza. Il 12,5% (N=73) del campione, senza differenze in rapporto al sesso, riferisce familiarità per patologia psichiatrica; nel 31,5% (N=23) si tratta di depressione, nel 6,8% (N=5) di disturbi d’ansia, nel 5,5% (N=4) schizofrenia, di patologia non meglio precisata nel 56,2% (N=41). La prevalenza di eventi avversi verificatisi al momento della nascita riguarda il 14,9% del campione. Anche in questo caso non si rilevano differenze significative in rapporto al sesso. Il numero medio di eventi di vita potenzialmente stressanti riportati dal campione è di 1,9±1,7. Le femmine riportano prevalenze più elevate (M 1,6±1,5 vs 2,1±1,7, p =.002). Screening for Psychotic Experiences Il punteggio medio riportato allo SPE dal campione è di 6,4±3,2. Gli item che riportano le frequenze più elevate di risposte positive sono quelli che si riferiscono alla percezione dello stress, dell’ansia, della capacità di concentrazione e interesse per la scuola. Si tratta dell’item n. 1 (42,7%), il n. 2 (50,3%), il n. 4 (51,4%), il n. 12 (67,4%) e il n. 13 (71,2%). Elevata è anche la frequenza di risposte positive (44,9%) all’item n. 11 che si riferisce ad esperienze di depersonalizzazione. Gli item che si riferiscono a sintomi che, anche se non sempre patognomonici, possono indicare l’avvio di un processo psicotico sono il n. 7 (24,9%) e il n. 14


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Tabella 1. Caratteristiche della popolazione studiata. Maschi n. 176 (28,1%)

Femmine n. 450 (71,9%)

Totale n. 626

P

17,3±1,0

17,4± 1,0

17,4±1,0

ns

35,2 % (62)

14,7% (66)

20,4% (128)

ns

Punteggio SPE

6,4±3,2

7,7±3,4

7,3±3,4

,000

Punteggio SDS

46,0±8,9

51,5±10,4

49,9±10,3

,000

Punteggio SAS

42,5±8,5

50,6±11,2

48,3±11,1

,000

Punteggio Life Events

1,6±1,5

2,1±1,7

1,9±1,7

,002

Malattie in gravidanza (SI)

14,2% (25)

18,7% (84)

17,4% (109)

ns

Complicanze alla nascita (SI)

12,5 % (22)

15,8% (71)

14,9% (93)

ns

Patologia psichiatrica familiare (SI)

9,7 (17)

12,4 (56)

11,7 (73)

ns

Età media Uso di cannabis nei 6 mesi precedenti

(28,4%) che indicano un disturbo del flusso del pensiero, il n. 8 (31,3%) e il n. 15 (33,2%) che si riferiscono ad esperienze di derealizzazione. Prevalenze più contenute, ma comunque superiori al 10%, sono riscontrabili agli item dotati di maggiore specificità e che si riferiscono ai sintomi di primo rango di Schneider come la percezione delirante (item n. 9 = 23,5% e item n. 20 = 14,1%), le allucinazioni (item n. 16 = 12,3%), autoreferenzialità (item n. 19 = 24,6%), il self neglecting (item n. 17 = 16,8%). Differenze significative rispetto al sesso Rispetto ai maschi le femmine riportano uno SPE score più elevato (M 6,4±3,2 vs F 7,7±3,4; p=,000) e frequenze significativamente più elevate sia agli item correlati alla gestione dello stress, dell’ansia e della depressione, sia agli item più indicativi di un processo psicotico. L’unico item in cui i maschi riportano prevalenze più alte è il n. 6, che si riferisce all’interesse per lo studio e il lavoro. Differenze significative vs uso di cannabis Rispetto ai soggetti che non fanno uso di cannabis (NC), chi ne dichiara il consumo (C) presenta uno SPE score significativamente più elevato (C 8,2±3,4 vs NC 7,1±3,4, p=,002), una maggiore frequenza di risposte positive agli item n. 11 (depersonalizzazione: C 57 vs NC 41,8, p=,002), n.16 (allucinazioni: C 22,7 vs NC 9,2, p=,000) e n. 18 (pensiero magico: C 31,3 vs NC 21,5, p=,021).


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Tabella 2. SPE: prevalenza di risposte affermative a ciascun item dello SPE. ITEM

Tot

M

F

p

01. Spesso ho difficoltà ad organizzare i miei pensieri o a trovare le parole giuste

42,7 (267)

34,7 (61)

45,8 (206)

,011

02. Recentemente ho avuto difficoltà a concentrarmi, ascoltare o leggere

50,3 (315)

48,9 (86)

50,9 (229)

ns

03. A volte sento di non essere in grado di controllare i miei pensieri o i miei sentimenti

45,8 (287)

36,4 (64)

49,6 (223)

,003

04. Ultimamente mi sono sentito infelice o depresso

51,4 (322)

41,5 (73)

55,3 (249)

,002

05. Penso spesso che le persone mi guardino e parlino di me

42,8 (268)

36,4 (64)

45,3 (204)

,041

06. Sono meno interessato allo studio o al lavoro del solito

49,4 (309)

56,3 (99)

46,7 (210)

,031

07. I miei pensieri sono confusi, poco chiari, o in qualche modo disturbati

24,9 (156)

27,8 (49)

23,8 (107)

ns

08. A volte ho dubitato se ciò che stavo vivendo fosse reale o immaginario

31,3 (196)

25,0 (44)

33,8 (152)

,033

09. A volte vedo significati speciali nei messaggi pubblicitari, nelle vetrine dei negozi o nel modo in cui le cose sono disposte intorno a me

23,5 (147)

20,5 (36)

24,7 (111)

ns

10. Qualche volta uso le parole in modo strano

36,3 (227)

36,4 (64)

36,2 (163)

ns

11. Ho avuto l’impressione di vedere me stesso come in un film o di essere uno spettatore della mia vita

44,9 (281)

35,2 (62)

48,7 (219)

,002

12. Ogni giorno le cose sono più stressanti di prima, come lo studio o il lavoro, le situazioni sociali, le scadenze ed i cambiamenti di programma

67,4 (422)

59,1 (104)

70,7 (318)

,005

13. Ultimamente mi sono sentito più nervoso o ansioso e trovo difficile rilassarmi

71,2 (446)

60,8 (107)

75,3 (339)

,000

14. Spesso gli altri trovano difficile capire cosa sto dicendo

28,4 (178)

27,3 (48)

28,9 (130)

ns

15. Recentemente mi è sembrato che mi accadesse qualcosa di strano

33,2 (208)

32,4 (57)

33,6 (151)

ns

16. A volte vedo o sento cose che altre persone non possono vedere o sentire, come voci o visioni

12,3 (77)

10,8 (19)

12,9 (58)

ns

17. Sono meno interessato del solito nel mantenermi in ordine o nel vestirmi bene

16,8 (105)

11,9 (21)

18,7 (84)

ns

18. Credo nella telepatia, nelle forze psichiche o nella chiromanzia

23,5 (147)

16,5 (29)

26,3 (118)

,009

19. Spesso penso che le persone vogliano farmi del male

24,6 (154)

17,6 (31)

27,3 (123)

,011

20. A volte ho l’impressione che le notizie della televisione o dei giornali abbiano un significato speciale per me

14,1 (88)

13,6 (24)

14,2 (64)

ns


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SDS (Self- Rating Depression Scale di Zung) Il punteggio medio ottenuto dal campione è di 49,9±10,3, che indica sostanzialmente assenza di depressione. Le femmine rispetto ai maschi riportano un punteggio medio standardizzato significativamente più elevato (M 46,0±8,9 vs F 51,5±10,4, p=,000), ma che comunque si colloca al limite inferiore del range che indica una depressione lieve. SAS (Self- Rating Anxiety Scale di Zung) I punteggi medi rilevati in tutto il campione sono di 48,3±11,1 che corrispondono a una condizione di ansia lieve. Anche in questa scala le femmine riportano un punteggio più elevato dei maschi (M 42,5±8,5 vs F 50,6±11,2, p=,000), corrispondente ad una condizione di ansia lieve-moderata. Correlazione di Pearson Al test di correlazione di Pearson lo SPE score correla in modo molto significativo con il punteggio delle scale SDS (r=,557, p=,000) e SAS (r =,519, p=,000) e con il numero di Life Events (r=, 302, p=,000) Test di regressione lineare multipla Allo scopo di capire quali delle variabili esercitassero un effetto autentico sulla probabilità di aumentare o diminuire la presenza di sintomi prodromici, anche tenendo conto dell’effetto simultaneo di più variabili, abbiamo effettuato un test di regressione lineare multipla. Abbiamo utilizzato il punteggio totale allo SPE come variabile dipendente e come variabili indipendenti tutte le variabili risultate statisticamente significative. Le variabili che nel modello sembrano avere un impatto maggiore sulla presenza di sintomi prodromici sono la presenza di sintomi depressivi, l’uso di cannabis e maggior numero di eventi di vita stressanti (Adjusted R Square=,343). Tabella 3 Test di regressione lineare. Modello

R

R Quadro

Adjusted R quadro

St. Err of the estimate

1

,588

,346

,343

2,7326

Coefficienti Unstandardized Coefficients Model 1

Standardized Coefficients

B

Std. Error

(Constant)

-1,966

,559

t

Sig.

-3,514

,000

Beta

SDS

,170

,011

,520

15,116

,000

LIFE TOT

,285

,070

,141

4,065

,000

Cannabis (SI)

1,173

,277

,141

4,235

,000

Variabile Dipendente: SPE score. Predictori: (Costante), cannabis (SI), SDS, LIFE TOT.


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Discussione Prima di commentare i risultati è necessario fare alcune precisazioni su aspetti relativi al campione e alla metodologia adottata. Innanzitutto l’uso di questionari autosomministrati potrebbe aver portato a una sovrastima dei risultati. Un’altra precisazione riguarda la distribuzione dei soggetti per sesso, che mostra una netta prevalenza delle femmine, che rappresentano i due terzi del campione. Infine, un limite dello studio è l’anonimato che, se da un lato ha permesso la somministrazione dei test a un campione sufficientemente ampio, non ha d’altra parte consentito di confermare in una fase successiva la condizione di rischio con test più specifici e mirati. Nonostante questi limiti, lo studio ha il pregio di affrontare un tema che è di grande interesse per la psichiatria. C’è oggi un consenso abbastanza diffuso che il riconoscimento precoce e un intervento multidimensionale specifico e mirato potrebbero ritardare o attenuare l’insorgere della schizofrenia o interrompere il decorso della patologia verso la disabilità (McGlashan, 1998; Edwards e McGorry, 2002). Concordemente con altre ricerche condotte con analoga metodologia (Magnani et al., 2010) i risultati del nostro studio evidenziano allo SPE un punteggio medio di 6,4 e una frequenza elevata di risposte positive a numerosi item. La prevalenza oscilla tra il 50% e il 70% per gli item che si riferiscono alla percezione dello stress, dell’ansia, della capacità di concentrazione e interesse per la scuola. Si tratta di sintomi che non sono specifici di un disturbo psicotico e in una popolazione adolescenziale possono essere spiegati dall’impegno scolastico che negli ultimi anni di scuola superiore diventa più pressante e gravoso. Proprio per tale aspecificità le fluttuazioni dell’umore, l’ansia, le sensazioni di tensione, rabbia e irritabilità, che erano state inserite nel DSM III tra i sintomi prodromici della schizofrenia, sono state escluse, successivamente, dal DSM IV TR, perché, pur essendo riscontrate frequentemente nella schizofrenia, non ne sono patognomoniche, in quanto possono essere causate da altri disturbi o rappresentare una reazione transitoria a condizioni stressanti. Agli item che si riferiscono a sintomi che, anche se non sempre patognomonici, possono indicare l’avvio di un processo psicotico (alterazioni del flusso del pensiero, sintomi di derealizzazione) le frequenze rilevate di risposte positive sono più basse, ma sempre elevate, perché interessano poco meno di un terzo del campione. Prevalenze più contenute, ma comunque superiori al 10%, sono riscontrabili agli item dotati di maggiore specificità e che si riferiscono ai sintomi di primo rango di Schneider come la percezione delirante, le allucinazioni, l’autoreferenzialità e il self- neglecting. L’item 16 che indaga esperienze allucinatorie o pseudoallucinatorie riporta una prevalenza di risposte positive pari al 12,3% e l’item n.20, che si riferisce a percezioni deliranti, il 14,1%. L’item 18 che indaga modalità di pensiero magico riporta una prevalenza di risposte positive del 16,8%. Questo sintomo rientra nel quadro sintomatologico della schizotipia e della schizofrenia, ma la sua frequenza può essere influenzata da fattori socio-culturali. Nel caso specifico occorre precisare che il contesto di appartenenza del nostro campione appare ancora oggi pervaso da credenze magico-religiose. Mc Gorry et al. (1995) in uno studio condotto su un


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campione di 500 studenti di scuole medie superiori australiane hanno riscontrato un 51% di studenti che occasionalmente presentava ideazione magica. I dati rilevati indicano che una percentuale elevata di soggetti, compresa tra il 10% e il 70%, sperimenta sintomi prodromici e nel 10-17% circa dei casi si tratta di sintomi dotati di maggiore specificità. Il dato è in accordo con quanto emerso in altri studi condotti su campioni di popolazione generale, che hanno rilevato come una grande percentuale di soggetti nel corso della propria vita sperimenti esperienze psicotiche senza, però, presentare un numero di sintomi sufficiente a porre la diagnosi di schizofrenia (Hanssen et al., 2003, Kendler et al., 1996). Secondo Van Os et al. (2000) questi dati suggerirebbero l’esistenza di un continuum tra esperienze psicotiche ed esperienze normali. Nello studio condotto da questo autore su un campione di popolazione generale costituito da 7076 soggetti (Dutch NEMESIS study) il 17,5% riferiva la presenza di uno o più sintomi psicotici, ma solo il 2,1% rispondeva ai criteri del DSM III R per la diagnosi di psicosi non affettiva. Una prevalenza del 17,5% di sintomi psicotici è stata riportata anche da Spauwen et al. (2003) in un campione non clinico di adolescenti e giovani adulti in Germania. Lo studio British National Survey of Psychiatric Morbidity del 2004 ( Johns et al., 2004), riporta una prevalenza più bassa (5,5%). È probabile che le differenze rilevate siano da attribuire alla diversa metodologia utilizzata. Lo studio inglese utilizzava lo Psychosis Screening Questionnaire (PSQ), che esamina la presenza di 5 sintomi psicotici, mentre lo studio tedesco era condotto con la Composite International Diagnostic Interview (CIDI), che esamina 17 sintomi psicotici. Al di là di queste differenze legate alla metodologia, i tassi di prevalenza di schizotimia o di propensione alla schizofrenia ricavati con questionari autosomministrati in campioni non clinici sono più elevati della prevalenza dei disturbi dello spettro schizofrenico, evidenziando per tali strumenti una capacità di previsione della schizofrenia molto bassa per l’alto numero di falsi positivi. Correlati Relativamente ai fattori correlati con una maggiore presenza di sintomi prodromici i risultati del nostro studio indicano che il sesso femminile si associa a uno SPE score più elevato e a una maggiore frequenza di risposte positive, sia agli item correlati alla gestione dello stress, dell’ansia e della depressione e sia agli item più indicativi di un processo psicotico. Anche Shioriri et al. (2007), hanno trovato una maggiore frequenza di sintomi prodromici nel sesso femminile. Jung-Seok Choi et al. (2009), esaminando retrospettivamente la frequenza e la durata dei sintomi prodromici in un campione di 63 pazienti al primo episodio psicotico, hanno trovato una maggiore frequenza di sintomi negativi, cognitivi ed ossessivo-compulsivi nei maschi, mentre nelle femmine erano più frequenti i sintomi positivi attenuati. Moukas et al. (2009) hanno ritrovato nelle femmine una maggiore frequenza di pensiero magico, linguaggio circostanziale, iperacusia, e nei maschi aggressività e disturbi comportamentali. Sembrerebbe, quindi, che le differenze sintomatologiche presenti nei due sessi nei


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quadri di schizofrenia conclamata (Riecher et al., 1999) siano ravvisabili anche nelle fasi prodromiche. Relativamente ai sintomi nevrotici i nostri dati mostrano una correlazione fortemente positiva tra SPE score e punteggio riportato nelle scale SDS e SAS. Il dato è in accordo con quanto riportato in letteratura. Anche Van Os et al. (2000) nel loro studio hanno riportano un’associazione tra sintomi nevrotici e psicotici. Dal nostro studio, che ha un disegno trasversale, non è possibile sapere se i sintomi nevrotici incrementino il rischio di sviluppare una psicosi o ne siano la conseguenza. In ogni caso sintomi nevrotici sono riportati nei ragazzi che svilupperanno una psicosi (Cannon et al., 2002) e studi longitudinali hanno evidenziato che adolescenti maschi con disturbi nevrotici hanno un rischio maggiore di sviluppare la schizofrenia negli anni successivi (Weiser et al., 2001) e che il nevroticismo di cui l’ansia è un’espressione incrementa il rischio di comparsa di sintomi psicotici (Krabbendam et al., 2002). Shioiri et al. (2007), con uno studio retrospettivo condotto su un campione di 219 pazienti al primo episodio schizofrenico, hanno riscontrato che i pazienti con sintomi prodromici prima dell’esordio, pari al 29,7% del campione, presentavano con maggiore frequenza sintomi depressivi ed ansiosi. Simon et al. (2009) hanno trovato in un campione di adolescenti ad alto rischio che la presenza di allucinazioni subcliniche correlava ad un’alta frequenza di disturbi dell’umore (62,5%). Ongür et al. (2009) hanno trovato che l’uso di cannabis e la comorbidità per disturbo di panico si associava ad un esordio più precoce della schizofrenia. Relativamente all’uso di cannabis, i nostri dati evidenziano uno SPE score significativamente più elevato nei soggetti che nei sei mesi precedenti lo studio hanno fatto uso di cannabis. Tra i sintomi più frequenti tra i consumatori troviamo quelli rilevati dagli item n. 11 (depersonalizzazione), n. 16 (allucinazioni) e n. 18 (pensiero magico). Si tratta di segnali importanti, da approfondire, perché potrebbero indicare l’avvio di un processo psicotico. Numerosi studi prospettici hanno dimostrato (Fergusson et al., 2003; 2005; Zammit e Lewis, 2004) che il consumo di cannabis rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di psicosi e l’effetto va al di là dei sintomi di intossicazione acuta. Henquet et al. (2005), nel loro studio che ha coinvolto 3021 adolescenti, hanno evidenziato che l’assunzione di cannabis durante l’adolescenza e la giovinezza aumenta il rischio di sviluppare sintomi psicotici quattro anni dopo. Dragt et al. (2010), con uno studio retrospettivo, hanno rilevato che negli adolescenti ad alto rischio di psicosi l’uso di cannabis determinava un esordio più precoce della psicosi. È noto dalla letteratura che una condizione di stress psicosociale precede l’esordio della schizofrenia o delle ricadute. Sono presenti pochi studi che riguardano la relazione tra stress e sintomi prodromici. Nel nostro campione la frequenza di eventi di vita stressanti correla positivamente con lo SPE score. Tessner et al. (2011) hanno trovato che, negli adolescenti con disturbo schizotipico di personalità o altri disturbi di personalità, la presenza di eventi stressanti correlava con la presenza di sintomi prodromici e con un incremento degli stessi dopo un anno. Studi abbastanza recenti indicano che non solo traumi infantili e vittimizzazione, ma anche avversità, croniche se pure sottosoglia, incrementano il rischio per la schizofrenia (Bak et al., 2005; Bebbington et al., 2004).


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Tra i fattori di rischio per la schizofrenia sono riportate in letteratura le complicanze al momento del parto e le malattie insorte in gravidanza. Nel nostro studio questi due fattori interessano una piccola percentuale del campione (12% e 17% rispettivamente) e non presentano correlazioni significative con lo SPE score. Allo scopo di capire quali delle variabili esercitassero un effetto autentico sulla probabilità di aumentare o diminuire la presenza di sintomi prodromici, abbiamo effettuato un test di regressione lineare multipla. A conferma dei dati della letteratura le variabili in grado di spiegare il 34% della varianza dello SPE score sono: maggior numero di eventi di vita stressanti, uso di cannabis, maggiore punteggio alla SDA. Conclusioni Coerentemente con quanto riportato in letteratura anche i nostri dati indicano che un’alta percentuale di soggetti sperimenta sintomi prodromici, confermando che gli attuali strumenti di screening non consentono di identificare con sufficiente precisione i soggetti che evolveranno in psicosi. I dati disponibili sono, comunque, sufficientemente incoraggianti da consigliare lo svolgimento di ulteriori ricerche, al fine di migliorare le caratteristiche operative degli strumenti di rilevazione. Hanssen et al. (2003) hanno evidenziato che i soggetti della popolazione generale positivi allo screening con il questionario CAPE (Community Assessment of Psychic Experiences), che avevano riportato anche sintomi di angoscia e/o avevano richiesto aiuto specifico, nei quattro anni successivi avevano presentato una probabilità cinque volte superiore di essere diagnosticati come psicotici e, pertanto, questi autori suggerivano la valutazione di questi due fattori per migliorare la capacità predittiva dello screening. Così come riportato in letteratura l’uso di cannabis, eventi di vita stressanti e i sintomi depressivi si associano a una maggiore frequenza di sintomi di base. Non abbiamo trovato correlazioni significative con altri fattori di rischio, come la familiarità psichiatrica, le complicanze al momento del parto e le malattie insorte in gravidanza. A tal proposito occorre precisare che questi aspetti interessavano una piccola percentuale del campione, e non sempre gli studenti erano stati in grado di precisarne la natura. La percentuale di soggetti che nel nostro studio presentano contemporaneamente più fattori di rischio (SPE score elevato, uso di cannabis e sintomi ansioso-depressivi d’intensità moderato-severa) rappresenta il 3,5% (n=22) del campione. Si tratta di un gruppo relativamente ristretto che potrebbe essere monitorato nel tempo e destinatario di programmi volti a prevenire l’uso di cannabis o più in generale l’esposizione ad altri fattori di rischio ambientali che potrebbero precipitare l’esordio della psicosi.


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Riassunto Nella maggior parte dei casi l’esordio della schizofrenia è preceduto da una fase di sintomi prodromici. Questo periodo è potenzialmente importante per promuovere interventi precoci. Obiettivi: Valutare la prevalenza e i correlati di sintomi prodromici auto-riportati in un campione di adolescenti. Metodi: A un totale di 626 studenti di scuola secondaria (M/F 176/450, range d’età 16-20, età media 17,4±1,0) è stato chiesto di compilare in forma anonima la versione italiana dello Screening per le Esperienze Psicotiche (SPE), un questionario a 20-item incentrato sui sintomi prodromici della schizofrenia. I partecipanti hanno inoltre completato un Questionario Sociodemografico, la Scala degli Eventi di vita, la SDA (Self-Rating Anxiety Scale di Zung) e la SDS (Self-Rating Depression Scale di Zung). Risultati: La prevalenza di risposte positive ai singoli item oscilla tra il 10% e il 70%. È stata riscontrata una correlazione positiva tra il punteggio totale allo SPE e il punteggio alla SDA, alla SDS e al numero di Eventi di Vita (p =, 000). Inoltre, il punteggio totale allo SPE ha mostrato una significativa associazione con il sesso femminile e una storia di consumo di cannabis (p <, 000). Conclusioni: I risultati sono in linea con la letteratura recente. I sintomi prodromici autoriportati sono molto comuni nel nostro campione, ma solo un piccolo gruppo di soggetti presenta contemporaneamente un alto punteggio allo SPE, ansia, depressione e uso di cannabis. Il dato può rappresentare un suggerimento per lo screening di campioni non selezionati e per l’attivazione d’interventi preventivi. Parole chiave Adolescenza – Schizofrenia – Sintomi prodromici – Correlati.

Bibliografia Bak M., Krabbendam L., Janssen I., de Graaf R., Vollebergh W., van Os J. (2005), Early trauma may increase the risk for psychotic experiences by impacting on emotional response and perception of control, Acta Psychiatr. Scand., 112: 360-366. Bebbington P.E., Bhugra D., Brugha T., Et Al. (2004), Psychosis, victimisation and childhood disadvantage. Evidence from the Second British National Survey of Psychiatric Epidemiology, British Journal of Psychiatry, 185: 220-226. Cannon M., Caspi A., Moffitt T., Et Al. (2002), Evidence for early-childhood pan-developmental impairment specific to schizophreniform disorder: results from a longitudinal birth cohort, Archives of General Psychiatry, 59: 449-457. Dragt S., Nieman D.H., Becker H.E., van de Fliert R., Dingemans P.M., de Haan L., van Amelsvoort T.A., Linszen D.H. (2010), Age of onset of cannabis use is associated with age of onset of high-risk symptoms for psychosis, Can. J. Psychiatry, 55(3): 165-71. Drake R.J., Lewis S.W. (2005), Early detection of schizophrenia, Curr. Opin. Psychiatry, 18: 147-150. Edwards J., McGorry P.D. (2002), Implementing early intervention in psychosis. A guide to establishing early psychosis services, Philadelphia, Martin Denitz. Fergusson D.M., Horwood L.J., Ridder E.M., (2005), Tests of causal linkages between cannabis use and psychotic symptoms, Addiction, 100: 354-366.


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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 671-683

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La terapia farmacologica dell’attacco emicranico in età evolutiva Acute treatment of migraine in children and adolescents Beatrice Gallai*, Paolo Fattori*, Marco Carotenuto**, Maria Esposito**, Chiara Bobbio*, Giovanni Mazzotta*

Summary Althought migraine is a common complaint in childhood and adolescence, there is a lack of controlled clinical studies regarding treatment. In the young patient, tha pharmacological approach should be preceded by setting up non-pharmacological measures which include behavioural intervention. The sole use of symptomatic therapies should be limited to patients who complain of up to four partially or totally disabling attacks, or those who suffer from headache for more than four days per month. The therapeutic armamentarium includes non-specific symptomatic drugs, such as analgesics and non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), as well as antiemetics and specific drugs, such as the triptans. Analgesics and NSAIDs are the most frequently used druds in childhood for the symptomatic treatment of migraine attacks of slight or moderate intensity. The first choice drug for those under 12 years of age is acetaminophen. In the past ergot derivatives played an important role in the treatment of spontaneous migraine attacks, particularly in adults, but after the triptan revolution their role was strongly confined to a small number of patients. Although they are considered fist-choice drugs for moderate and severe attacks in adults, triptans, other than sumatriptan, are still under study in children and adolescents. Key words Pediatric headache – Diagnosis – Non-pharmacological measures – Analgesics and non-steroidal anti-inflammatory drugs – Ergot derivatives – Triptans.

Introduzione La cefalea rappresenta una delle patologie di più frequente riscontro nell’infanzia e nell’adolescenza come emerge da studi di prevalenza condotti nei diversi paesi. Mentre il 10-15 % delle cefalee sono inquadrabili come forme secondarie, l’85-90% è rappresentato da forme primarie, in accordo ai criteri dell’International Headache Society (IHS). Numerose evidenze epidemiologiche suggeriscono che la cefalea, ed in particolare l’emicrania, accompagna gli individui affetti soprattutto nella fase di *

Struttura Complessa di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Età Evolutiva, ASL 4, Terni, Università degli Studi di Perugia. ** Centro Cefalee per l’Età Evolutiva, Cattedra di Neuropsichiatria Infantile, Seconda Università degli Studi di Napoli.


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maggiore produttività, ma si manifesta per la prima volta, in circa il 40% dei casi, in età evolutiva. Il carattere disabilitante della cefalea, insieme ai risvolti sulla vita scolastica e familiare, ne fanno comunque una malattia con un notevole impatto sociale anche in questa fase della vita. Le caratteristiche peculiari della cefalea giovanile, documentate dalle ricerche epidemiologiche effettuate secondo i criteri IHS si riflettono in un approccio terapeutico non ancora completamente standardizzato. Una premessa necessaria per il successo di ogni approccio terapeutico è rappresentata dalla cosiddetta alleanza terapeutica: costruire un solido rapporto con il paziente, fornirgli adeguate informazioni sulla natura della patologia e sulla necessità di registrare su un apposito diario la frequenza, l’intensità, la durata delle crisi, gli eventuali fattori scatenanti e l’eventuale consumo, efficacia ed eventi avversi dei farmaci (Lewis e Frohman, 2001). Un punto fondamentale nell’iter diagnostico è l’eventuale individuazione della coesistenza di più forme di cefalea presenti nello stesso paziente. Nel caso di coesistenza di un’emicrania e di una cefalea di tipo tensivo, è necessario formulare entrambe le diagnosi, insegnare al paziente a distinguere le due forme e ad utilizzare, volta per volta, i farmaci sintomatici più adeguati. L’intervento farmacologico deve essere preceduto, nel bambino cefalalgico, dall’adozione di misure non farmacologiche quali semplici interventi comportamentali, come ad esempio una corretta igiene di vita o comportamenti di evitamento, la riduzione di stressor familiari e scolastici e la rimozione di alcuni fattori trigger (Martin, 2001). Alcuni di questi non possono essere eliminati (mestruazioni, modificazioni atmosferiche, weekend, ecc.) altri possono essere rimossi totalmente o parzialmente (fatica fisica, alterazioni del ritmo sonno-veglia, digiuno, alcuni alimenti, ecc.). Solo quando è riconosciuto un rapporto di causalità tra un determinato fattore di rischio e la comparsa degli attacchi, la loro rimozione può contribuire a ridurre la frequenza degli attacchi stessi. Deve essere indagata con particolare attenzione la coesistenza di altre patologie (comorbidità) perché in grado di influenzare in modo determinante la scelta terapeutica: ad esempio in caso di asma sono indicati i triptani (con le modalità che saranno descritte più avanti) e controindicati analgesici e FANS mentre in caso di cardiopatia sono indicati analgesici e FANS e controindicati i triptani. Inoltre non devono essere trascurati i farmaci eventualmente assunti per altre patologie che possono interferire con la terapia o favorire l’insorgenza degli attacchi. Nel bambino e nell’adolescente devono essere valutati gli aspetti psicopatologici e l’identificazione delle problematiche relazionali familiari e scolastiche, che potrebbero contribuire al determinismo o al mantenimento della cefalea. Tali problematiche dovranno essere valutate con colloqui successivi al primo incontro che deve essere dedicato prevalentemente all’inquadramento diagnostico ed a costruire l’alleanza terapeutica.


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Principi generali del trattamento farmacologico sintomatico dell’attacco emicranico In accordo con le Linee guida sulla diagnosi e la terapia delle cefalee in età pediatrica (2003), in Italia l’utilizzo della terapia farmacologica sintomatica deve essere limitata ai pazienti che presentano fino a quattro crisi parzialmente o totalmente disabilitanti o che presentino comunque dolore cefalico per non più di 4 giorni al mese. L’obiettivo della terapia sintomatica è di ridurre l’intensità o eliminare completamente il dolore ed i sintomi correlati. Nell’approntare una terapia sintomatica si deve tenere conto dei seguenti criteri generali: • Usare preferibilmente farmaci contenenti un solo principio attivo in dose adeguata; • Utilizzare formulazioni maneggevoli quali quelle per os, possibilmente di sapore gradevole, in forma effervescente o solubile tale da permettere al soggetto di ritornare in breve alle proprie attività. La disponibilità di formulazioni maneggevoli potrebbe, anche, contribuire a contenere la componente psicologica riducendo il rischio di sviluppare nuovi attacchi; • Ricorrere alla via parenterale, intramuscolare o rettale solo se la nausea o il vomito sono presenti in modo significativo; • Associare un farmaco antiemetico se la nausea o il vomito sono prevalenti; • Adottare misure aggiuntive quali il riposo a letto in ambiente buio e silenzioso per attacchi di intensità grave; • Non abusare dei farmaci sintomatici per il dimostrato rischio di cronicizzazione della cefalea. In età evolutiva a causa dell’elevata risposta al “Placebo”, non sono numeri i lavori in doppio cieco sui farmaci ed allo stato attuale il trattamento farmacologico delle cefalee primarie si basa per lo più su criteri empirici o solo parzialmente supportati da studi clinici controllati. I farmaci di cui disponiamo sono distinti in: 1. Non specifici: analgesici, antinfiammatori non steroidei (FANS), antiemetici; 2. Specifici: derivati dell’ergot (non selettivi) e triptani (selettivi). Gli analgesici e i FANS sono caratterizzati da un’azione aspecifica, che si esplica prevalentemente sui mediatori che intervengono nella via finale del dolore, le prostaglandine ad azione algogena e vasoattiva. I triptani sono caratterizzati da un’azione specifica che si esplica prevalentemente a livello dei recettori serotoninergici 5 HT1B e 5 HT1D presenti a livello vascolare, delle terminazioni sensitive trigeminali e, per quelli di nuova generazione, anche a livello centrale. I derivati dell’ergot hanno un’azione più generale sui recettori serotoninergici.


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Farmaci sintomatici Analgesici e FANS Gli analgesici e gli antiinfiammatori non steroidei sono i farmaci più frequentemente utilizzati, in età evolutiva, per il trattamento sintomatico di crisi emicraniche di intensità lieve e moderata. Fondamentale per la loro efficacia è la pronta somministrazione all’esordio dell’attacco ed un adeguato assorbimento. Gli antiinfiammatori non steroidei sono una classe farmacologica eterogenea dal punto di vista chimico, ma con caratteristiche farmacodinamiche comuni. Il meccanismo d’azione dell’acido acetil-salicilico (ASA) a livello periferico consiste nell’inibizione irreversibile dell’attività della ciclossigenasica (COX) o G/H sintasica sia endoteliale sia piastrinica, enzima che catalizza il primo step della sintesi delle prostaglandine (PG), attraverso l’ossidazione dell’acido arachidonico. Il blocco irreversibile della ciclossigenasi determina anche un’inibizione della sintesi di trombossano A2, prostaglandina ad azione proaggregante e vasocostrittrice. Gli effetti terapeutici degli altri FANS derivano dalla loro capacità di inibire in maniera reversibile la produzione di prostaglandine. La durata d’azione è essenzialmente determinata dalla loro emivita. L’inibizione si esercita in maniera più o meno selettiva sulla COX1 e sulla COX2. Il paracetamolo è dotato di uno spiccato effetto analgesico, ma esplica un blando effetto antiinfiammatorio rispetto all’ASA e agli altri FANS. L’azione del paracetamolo si esercita, piuttosto che per un’inibizione reversibile dell’enzima ciclossigenasi, attraverso un’inibizione competitiva con il substrato dell’enzima (acido arachidonico). Relativamente alla patologia emicranica, l’inibizione della sintesi prostaglandinica, operata dai FANS, ridurrebbe la sensibilizzazione periferica degli algocettori da parte di stimoli nocicettivi a livello vascolare. L’acido acetilsalicilico, inoltre, sembra esplicare, un effetto analgesico centrale (a livello di strutture coinvolte nella processazione dell’informazione dolorifica cefalica), attraverso il ridotto turnover delle catecolamine e della serotonina e l’inibizione del rilascio della serotonina. L’acido acetilsalicilico deve essere utilizzato solo in soggetti di età superiore ai 12 anni per il rischio, anche se raro, di comparsa della sindrome di Reye, un’encefalopatia epatica non itterica che si verifica nell’infanzia caratterizzata da edema cerebrale acuto associato ad infiltrazione grassa dei visceri in particolare del fegato (Lanzi et al., 1996). La dose consigliata è di 5-15 mg/kg die. Gli effetti collaterali sono rari e rappresentati da eruzioni cutanee e sintomi gastroenterici. Il farmaco di prima scelta al di sotto dei 12 anni di età è il paracetamolo. Ha una buona tollerabilità e scarsi effetti collaterali (solo per uso non continuativo) rappresentati da eruzioni cutanee, disturbi a carico dell’apparato gastro-enterico (nausea, vomito, dolori addominali), disturbi della crasi ematica, disturbi della funzionalità epatica e renale. La dose consigliata è di 15-20 mg/kg die che può essere ripetuta fino a 3 volte al giorno se l’attacco non è regredito e sembra essere più efficace nei bambini e negli adolescenti piuttosto che negli adulti (Welborn, 1997; Curtis, 1989). La via rettale non presenta una biodisponibilità costante e quindi andrebbe riservata ai casi in cui non sia praticabile la somministrazione orale; in questi casi saranno


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necessarie dosi fino a 45 mg/ kg (Graf, Riback, 1995). L’efficacia del paracetamolo nel trattamento delle crisi emicraniche è stata valutata in un unico studio randomizzato, controllato con placebo in doppio cieco condotto su 88 bambini emicranici di età compresa tra i 4 e i 15,8 anni (Hämäläinen et al., 1997). Il paracetamolo è stato confrontato con l’ibuprofene e il placebo. Il paracetamolo si è dimostrato due volte più efficace del placebo nella risposta della cefalea, cioè nella riduzione dell’intensità della cefalea da grave a lieve o da moderata ad assente, a due ore (54 vs 37%). Inoltre, si è dimostrato tre volte più efficace del placebo relativamente alla risoluzione completa del dolore (39 vs 28%). L’efficacia del farmaco era accompagnata da una buona tollerabilità; gli effetti collaterali, rari (4.8%), erano rappresentati da nausea e vomito. In questo studio l’ibuprofene si è dimostrato più efficace del paracetamolo ma gli autori hanno concluso che entrambi i farmaci erano attivi nel trattamento delle crisi emicraniche. La scelta tra i due farmaci era effettuata in relazione all’età, essendo preferibile il paracetamolo nei bambini più piccoli e l’ibuprofene negli adolescenti. Tra i FANS, l’ibuprofene è quello che è stato studiato in maniera più approfondita. Sono stati condotti due studi controllati verso placebo che ne hanno supportato l’efficacia e la sicurezza nel trattamento delle crisi emicraniche in età evolutiva. Nello studio condotto da Hämäläinen et al. (1997) su 88 pazienti, l’ibuprofene per via orale al dosaggio di 10 mg/kg si è dimostrato più efficace del placebo nella risposta della cefalea a due ore (68% vs 37%) e relativamente alla risoluzione completa del dolore (60% vs 28%). Gli effetti collaterali, rari, consistevano prevalentemente in nausea, vomito e dolori addominali. In uno studio (Lewis, 2002) su 84 pazienti è stata confermata l’efficacia dell’ibuprofene (sospensione orale al dosaggio di 7.5 mg/kg) nel trattamento dell’attacco emicranico e il buon profilo di tollerabilità. È interessante notare come l’analisi per sottogruppi abbia mostrato una significativa risposta al farmaco rispetto al placebo per i soggetti maschili (84% ibuprofene vs 43% placebo) mentre i soggetti femminili non mostravano nessuna differenza statisticamente significativa tra gruppo attivo e placebo (65% ibuprofene vs 66.7% placebo). Gli autori non hanno saputo ipotizzare una spiegazione al dato. La dose consigliata è di 10 mg/kg/die (600 mg/die massima dose giornaliera) ed è controindicato sotto i 12 anni. Altri FANS consigliati sono: la nimesulide (100 mg per 2 volte/die) controindicata al di sotto dei 12 anni, il diclofenac (50 mg per os) e l’indometacina (50-100 mg per os o 10-200 mg per via rettale) in soggetti di età superiore ai 14 anni ed il Ketorolac controindicato al di sotto dei 16 anni. Solo per il Ketorolac esiste in letteratura uno studio che ne ha valutato l’efficacia confrontandolo con la proclorperazina (Brousseau et al., 2004). I FANS hanno come possibili effetti collaterali disturbi a carico dell’apparato gastroenterico (nausea, vomito, dolori addominali, ematemesi, melena), dell’apparato cutaneo (reazioni esantematiche), della crasi ematica, della funzionalità epatica e renale e, infine, disturbi otovestibolari (vertigini e acufeni). Nell’approccio generale dell’attacco emiccranico con un FANS è necessario ricordare che, spesso, la non risposta ad un FANS non implica la non risposta a un altro farmaco della stessa classe.


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È importante comunque sottolineare che l’abuso di analgesici e FANS è, ormai, una problematica di frequente riscontro anche in età evolutiva nonostante in letteratura vi sia un’unica segnalazione (Symon, 1998) di cefalea cronicizzata con abuso di analgesici in 12 soggetti (6-16,5 anni) con una storia pregressa di emicrania. L’abuso di analgesici è responsabile dell’automantenimento delle crisi e della cronicizzazione della cefalea. L’unica misura efficace per il miglioramento della sintomatologia è la sospensione del farmaco abusato, la formulazione di un piano terapeutico e l’eventuale ricovero ospedaliero. Derivati dell’Ergot In passato hanno rivestito un ruolo importante nella terapia dell’attacco emicranico soprattutto negli adulti ma questo ruolo si è notevolmente ridotto dopo l’avvento dei triptani. Il loro uso è limitato a crisi invalidanti resistenti agli altri farmaci e a bassa frequenza mensile (1-2/mese) per il potenziale rischio di abuso e vanno associati costantemente agli antiemetici. La presenza di effetti indesiderati importanti, quali nausea vomito e crampi muscolari, ne limita l’impiego soprattutto in età evolutiva. Esistono comunque esperienze anglosassoni, soprattutto in regime di ospedalizzazione e nei dipartimenti di emergenza, che hanno dimostrato l’efficacia della diidroergotamina mesilato, nella formulazione orale ed endovenosa (quest’ultima in associazione con un antiemetico) nel trattamento sintomatico dell’emicrania giovanile soprattutto nelle forme resistenti (Hämäläinen, 1997). I derivati dell’Ergot non devono essere somministrati nelle 6 ore successive all’impiego di un triptano. La diidroergotamina può essere somministrata ai soggetti al di sopra dei 12 anni per os (1-3 mg/die), per via rettale (2,5-5 mg/ die), per via intranasale (1 mg per narice, massima dose giornaliera 2 mg) o per via intramuscolare (0,25-0,5 mg). Per quanto riguarda l’ergotamina non sono disponibili dati di efficacia in età evolutiva. Antiemetici Gli antiemetici sono considerati adiuvanti della terapia sintomatica dell’attacco emicranico in quanto alleviano la nausea e il vomito che possono essere disabilitanti quanto la cefalea. Inoltre correggendo la stasi gastrica, presente durante l’attacco, migliorano l’assorbimento dei farmaci sintomatici. L’utilizzo del solo antiemetico deve essere limitato ad attacchi di lieve intensità e breve durata in cui prevalgano, tra i sintomi di accompagnamento, la nausea ed il vomito. La metoclopramide (0,5 mg/kg die per os) si è dimostrata notevolmente efficace ma, il suo uso è limitato per il rischio di comparsa di sintomi extrapiramidali quali crisi distoniche acute e crisi oculogire (Gratad, 1986). È da preferire il domperidone (0,3-0,6 mg/kg per os o per via rettale) che non possa la barriera emato-encefalica ed è quindi privo di effetti centrali. Le fenotiazine, ed in particolare la proclorperazina sono state utilizzate nel trattamento dell’emicrania in età evolutiva. Risultati incoraggianti sono stati ottenuti da uno studio in aperto, retrospettivo (Kabbouche et al., 2001) condotto su 20 bambini che prevedeva l’uso del farmaco per via endovenosa. Uno studio prospettico, rando-


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mizzato, in doppio cieco è stato condotto da Brousseau et al. (2004) allo scopo di paragonare l’efficacia della proclorperazina (ev) e del ketorolac (ev) per il trattamento di attacchi emicranici in due Dipartimento di Emergenza Pediatrica. La proclorperazina si è dimostrata significativamente superiore al ketorolac nel ridurre la sintomatologia cefalalgica dopo 1 ora (84.8% di successo clinico con la proclorperazina contro il 55.2% riscontrato con il ketorolac). Tale formulazione è limitata ai regimi ospedalieri e non può essere proposta di routine in Italia. Inoltre, l’utilizzo della proclorperazina può esporre a importanti effetti collaterali di tipo extrapiramidale, sonnolenza ed eccessiva sedazione. Triptani Con l’introduzione dei Triptani, negli ultimi 20 anni, si è determinata una vera “rivoluzione” nell’ambito del trattamento acuto dell’emicrania. Il sumatriptan e i triptani di nuova generazione hanno rappresentato una svolta nel campo della terapia sintomatica, rispondendo almeno in parte alla richiesta di farmaci specifici per l’attacco, poiché diretti verso meccanismi peculiari dello stesso sia periferici che centrali. I triptani sono agonisti specifici dei recettori serotoninergici 5 HT in grado di bloccare l’attacco o almeno di indurre una riduzione della sintomatologia dolorifica. L’efficacia di tali farmaci è stata confermata non solo sulla sintomatologia dolorosa ma anche sui sintomi d’accompagnamento, sulla compromissione funzionale e quando la crisi è già iniziata. Non sono, invece, efficaci sull’aura emicranica e per il trattamento sintomatico della cefalea di tipo tensivo. Pur essendo i farmaci di prima scelta nell’attacco emicranico severo dell’adulto sono ancora in fase di studio in soggetti di età inferiore ai 18 anni. La normativa ministeriale, vigente in Italia, consente l’utilizzo del sumatriptan in formulazione spray nasale al di sopra dei 12 anni di età. L’uso degli altri triptani non è consentito in età evolutiva. I triptani sono indicati per il trattamento di crisi emicraniche con e senza aura di grave o moderata intensità, parzialmente o totalmente disabilitanti, in presenza o meno di un trattamento di profilassi. Sono utilizzati anche nel trattamento delle crisi meno disabilitanti quando gli analgesici o i FANS non sono efficaci o quando questi ultimi pur dimostrandosi efficaci non eliminano la sintomatologia di accompagnamento. I triptani presentano una buona tollerabilità, gli eventi avversi più comuni, generalmente lievi e transitori, sono: sensazione di costrizione toracica, sensazione generalizzata di caldo-freddo, arrossamento del volto, bruciore al petto, sensazione di sbandamento, vertigini, faticabilità e sonnolenza. Tutti i triptani sono controindicati in pazienti con patologie cardiovascolari, ipertensione non controllata, nel caso di uso di un altro triptano o derivato dell’ergot nelle precedenti 24 ore e nel caso di ipersensibilità ai triptani. Inoltre devono essere attentamente monitorizzati i pazienti trattati con antidepressivi della classe degli SSRI, poiché è stata osservata la possibile comparsa di una sindrome serotoninergica caratterizzata da incoordinazione motoria, marcata astenia e iperreflessia. Il capostipite della classe è il sumatriptan, gli altri composti sono: zolmitriptan, rizatriptan, naratriptan, almotriptan, eletriptan e frovatriptan. Dal punto di vista del-


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la struttura i triptani sono accomunati dalla presenza di un nucleo indolico analogo a quello della serotonina in cui sono inseriti gruppi sostituenti laterali nati dall’intento di ottenere una maggiore stabilità della molecola, una maggiore selettività recettoriale ed una maggiore lipofilia. Il sumatriptan è un triptano di prima generazione, presenta una scarsa lipofilia e quindi non supera la barriera emato-encefalica. È stato introdotto nel 1991 per il trattamento delle crisi emicraniche ed ha rappresentato il maggior progresso nella terapia sintomatica dell’emicrania e costituisce, ancora oggi, il punto di riferimento per la verifica di efficacia dei triptani di nuova generazione. Il sumatriptan negli adulti come in età evolutiva è il più conosciuto rispetto a misure di efficacia e tollerabilità. È, inoltre, l’unico per cui esistono studi effettuati su bambini in età pre-pubere. In Italia è disponibile in fiale, compresse, supposte e spray nasale. Per quanto riguarda la somministrazione per via orale esiste un unico studio controllato verso placebo (Hamalainen et al., 1997) condotto su 23 pazienti di età compresa tra gli 8 e i 16 anni. Da questo studio emerge, relativamente ai parametri di efficacia, un trend a favore del sumatriptan rispetto al placebo, ma non viene raggiunta la significatività statistica. Tale minore risposta potrebbe essere attribuita a possibili differenze di farmacocinetica e farmacodinamica in età pediatrica, aspetti, però, mai indagati in età evolutiva. Il sumatiptan per via sottocutanea in uno studio in aperto (Linder, 1996) si è dimostrato efficace e gli effetti collaterali erano lievi e transitori. Nel bambino la compliance è molto bassa e non è, quindi, consigliabile tale via di somministrazione. Il maggior numero di studi in età evolutiva è stato condotto utilizzando il sumatriptan per via intranasale. La sua efficacia sembra paragonabile a quella dell’adulto. Uno studio randomizzato in doppio cieco con placebo (Ueberall et al., 1999), condotto su pazienti di età compresa tra i 6,4 e i 9,8 anni, ha evidenziato una risposta significativa della cefalea a due ore nell’88% dei casi trattati con sumatriptan spray nasale 20 mg contro il 43% di quelli trattati con placebo (p<0,03). In uno studio multicentrico, in aperto su un campione di 437 adolescenti i risultati hanno sottolineato una buona tollerabilità, una bassa tendenza a ricorrere a farmaci di salvataggio e la bassa ricorrenza di crisi a 24 ore (Rothner, 2000). In uno studio randomizzato in doppio cieco con placebo (Winner et al., 2000) condotto su 653 adolescenti americani è stata testata l’efficacia del sumatriptan al dosaggio di 5, 10 e 20 mg. La migliore efficacia è risultata per il dosaggio di 20 mg in termini di percentuale di pazienti liberi dal dolore a due ore (36% vs 25%). Anche sui sintomi di accompagnamento è migliore l’efficacia della dose 20 mg. L’effetto collaterale più frequentemente riportato è stato il disturbo del gusto. Anologhi risultati sono stati riportati in uno studio controllato in doppio cieco (Ahonen at al., 2004) condotto su 83 pazienti di età compresa tra gli 8 e i 17 anni con valori di risposta della cefalea a 2 ore pari al 64%, risposta significativamente più elevata di quella ottenuta con placebo (39%). Uno studio, più recente, randomizzato in doppio cieco versus placebo (Winner et al., 2006) su 738 adolescenti (età media di 14 anni) ha confermato la superiorità del sumatriptan 20 mg nel ridurre significativamente il dolore cefalico a 2 ore (68% vs 58%; p=.025). Il sumatriptan spray nasale ha dimostrato una notevole rapidità di azione inducendo un miglioramento della cefalea dopo 30 minuti dalla sua sommi-


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nistrazione pari al 42% vs 33% dei pazienti che ricevevano placebo (p=.046). L’effetto collaterale più comunemente segnalato è stato il disturbo del gusto (25% sumatriptan spray vs 19% placebo). Lo zolmitriptan ha una biodisponibilità orale del 46% e un’emivita di 3 ore. È più lipofilico del sumatriptan. Rispetto agli altri triptani presenta il più basso potenziale costrittore coronarico (Maassen van DerBrink et al., 1997). L’efficacia dello zolmitriptan nel trattamento delle crisi emicraniche è stata valutata in uno studio in aperto e in due studi randomizzati. Linder et al. (2000), in uno studio in aperto hanno concluso a favore dell’utilizzo dello zolmitriptan negli adolescenti. La risposta della cefalea a 2 ore era presentata dall’80% dei pazienti, la percentuale di pazienti liberi dal dolore era del 66%. Nessun effetto collaterale di nota era riportato dai soggetti. In uno studio in doppio cieco (Rothner et al., 2006) effettuato su 850 adolescenti (12-17 anni) sono state confrontate le formulazioni orali di 2.5 mg, 5 mg e 10 mg con il placebo. La risposta della cefalea a 2 ore dopo somministrazione di zolmitriptan 2.5 mg, 5 mg e 10 mg era sovrapponibile al placebo (57%, 53%, 54% vs 58% per il placebo). Un ulteriore studio (Lewis et al., 2007), in doppio cieco, condotto su 248 adolescenti di età compresa tra i 12 e i 17 anni, con diagnosi di emicrania, con o senza aura, ha evidenziato una risposta della cefalea ad 1 ora significativamente superiore al placebo (58.1% vs 43.3%). L’efficacia dello zolmitriptan spray nasale era evidente anche sulla riduzione dell’intensità del dolore, sulla percentuale di pazienti liberi dal dolore, sulla percentuale di ricorrenza della cefalea, sui sintomi di accompagnamento, sull’uso di farmaci di salvataggio e sulla compromissione funzionale. Il rizatriptan è caratterizzato da una maggiore lipofilia rispetto al sumatriptan, ha un’emivita di 2 ore e una biodisponibilità del 40%. In uno studio in doppio cieco verso placebo (Winner, 2000), condotto su 296 adolescenti, è stata sottolineata la buona tollerabilità ma non l’efficacia alla dose di 5 mg. Visser et al. (2004) hanno valutato l’efficacia e la tollerabilità del rizatriptan 5 mg in due studi su pazienti di età compresa tra i 12 e i 17 anni. nello studio randomizzato, in doppio cieco versus placebo, su adolescenti trattati dopo un singolo attacco con rizatriptan 5 mg, non è stata evidenziata un differenza significativa rispetto al placebo nella risposta della cefalea a 2 ore. Nello studio in aperto su attacchi multipli il rizatriptan si è dimostrato efficace e con un buon profilo di tollerabilità. L’eletriptan ha un’emivita 3.6-5.5 ore e una biodisponibilità orale del 50%. Un solo studio è stato condotto allo scopo di confrontare l’efficacia dell’eletriptan (40 mg) con il placebo. Tale studio randomizzato, controllato in doppio cieco è stato condotto su un campione di 267 adolescenti. La percentuale di risposta della cefalea a 2 ore era sovrapponibile al placebo (57% eletripatan e 57% placebo) anche in termini di tollerabilità (Winner et al., 2007). L’almotriptan ha un’emivita di 3,2-3,7 ore e una biodisponibilità per la formulazione orale pari all’80%. La sua efficacia è stata valutata in due studi in aperto ed uno controllato, in doppio cieco. Gli studi in aperto hanno dimostrato una risposta della cefalea a 2 ore ed un buon profilo di tollerabilità (Charles et al., 2006; Berenson et al.,


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2010). Nello studio in doppio cieco, placebo controllato su 866 adolescenti condotto da Linder et al. (2008) il dosaggio di 12.5 mg presentava il profilo più favorevole di efficacia. Il trattamento con almotriptan era ben tollerato, gli effetti collaterali più comuni sono stati nausea e sonnolenza (1.4%). Sul frovatriptan che ha una lunga emivita (25 ore) e una biodisponibilità che va dal 24 al 30% non sono riferibili studi in età evolutiva. Conclusioni Numerosi studi sono stati condotti per formulare le linee guida per il trattamento emicranico dell’adulto, mentre sono pochi gli studi controllati effettuati sui bambini. Il trattamento deve comprendere oltre che un’adeguata terapia farmacologica un opportuno counseling mirato alla rassicurazione e spiegazione del disturbo con identificazione dei fattori triggers e la messa in atto di terapie non farmacologiche. Un ulteriore elemento da tenere in considerazione è l’elevata risposta al placebo in età evolutiva che può raggiungere valori fino al 60% e che impone un’attenta valutazione dei risultati degli studi riguardo ai reali vantaggi terapeutici. Riassunto Le caratteristiche peculiari della cefalea giovanile si riflettono in un approccio terapeutico non ancora completamente standardizzato. L’elemento fondamentale è quello dell’inquadramento diagnostico, con il ricorso alla compilazione del diario della cefalea che permette di caratterizzare gli attacchi. L’intervento farmacologico deve essere preceduto dall’adozione di misure non farmacologiche quali semplici interventi comportamentali, come ad esempio una corretta igiene di vita, la riduzione di stressor familiari e scolastici e la rimozione di alcuni fattori trigger. La sola terapia farmacologica sintomatica deve essere limitata ai pazienti che presentano fino a quattro crisi totalmente o parzialmente disabilitanti o che presentano comunque dolore cefalico per non più di quattro giorni al mese. Il trattamento farmacologico sintomatico, in età evolutiva, attualmente si basa su criteri empirici o solo parzialmente supportati da studi clinici controllati. I farmaci più frequentemente utilizzati per il trattamento di crisi emicraniche di lieve o moderata intensità sono gli analgesici e gli antinfiammatori non steroidei (FANS). I derivati dell’ergot non sono indicati per i bambini emicranici per il possibile verificarsi di effetti collaterali quali nausea, vomito e crampi muscolari. I farmaci antiemetici possono essere utilizzati come adiuvanti quando la nausea ed il vomito sono prevalenti. I triptani, pur essendo i farmaci di prima scelta per il trattamento dell’attacco emicranico dell’adulto sono ancora in fase di studio in soggetti in età evolutiva. Parole chiave Cefalea giovanile – Inquadramento diagnostico – Interventi comportamentali – Analgesici e Antinfiammatori non steroidei – Derivati dell’Ergot – Triptani.


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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 684-696

Suggestionabilità interrogativa: versione italiana del Bonn Test of Statement Suggestibility (BTSS) Interrogative suggestibility: Italian version of the Bonn Test of Statement Suggestibility (BTSS) Lino Rossi*, Fabio Benatti*, Selena Pesce*, Annalisa Oppo**, Francesco Maria Avato***

Summary da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire da inserire Key words Suggestibility – Bonn Test of Statement Suggestibility (BTSS) – Memory – Testimony – Misleading questions.

Introduzione I primi test standardizzati e validati per la misurazione della suggestionabilità sono stati messi a punto a partire dagli anni 1970 nella maggior parte dei paesi americani ed europei. Tra i principali test possiamo ricordare il Würzburg Suggestibility Test (WST) di Bottenberg e Wehner (1971; 1972), il Test of Statement Suggestibility (TSS) di Burger (1971), il Suggestibility Test (SET-S) di Zimmermann (1979; 1982a; 1982b; 1988), le Gudjonsson Suggestibility Scales (GSS-1; GSS-2) di Gudjonsson (1983; 1984; 1987a; 1987b; 1988a; 1988b; 1992a; 1992b; 1997), il Bonn Test of Statement Suggestibility (BTSS) di Endres e Scholz (1997) e la Video Suggestibility Scale for Children (VSSC) di Scullin e Ceci (2001). A fronte di questo ricco bagaglio psicodiagnostico predisposto dalla maggior parte dei paesi occidentali è da rilevare come in Italia non sia mai stato messo a punto o tradotto alcuno strumento per la valutazione della suggestionabilità. Il presente lavoro sperimentale nasce proprio da questa esigenza percepita in Italia, sia nel mondo clinico sia nel mondo forense, di uno strumento psicodiagnostico atto a misurare la suggestionabilità dei minori in età prescolare e scolare. * Istituto

Universitario SISF di Venezia Mestre. Dipartimento di Psichiatria, Università di Pisa – Accademia di scienze comportamentali e cognitive (ASCCO), Parma. *** Dipartimento di Medicina Legale e delle Assicurazioni – Università degli Studi di Ferrara. **


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SUGGESTIONABILITÀ INTERROGATIVA

Nella presente ricerca sperimentale abbiamo analizzato la versione italiana del Bonn Test of Statement Suggestibility (BTSS) per valutare se questa traduzione sia adeguata al nostro contesto culturale e sovrapponibile dal punto di vista psicometrico ai dati presentati dagli Autori del test e dalla letteratura internazionale. Il lavoro si inserisce in un programma di validazione e standardizzazione del test al fine di renderlo disponibile per la comunità scientifica, soprattutto per quanto concerne la valutazione degli aspetti collegati alla valutazione delle variabili di dipendenza/indipendenza di campo, utili soprattutto in ambito psichiatrico forense. Materiali e metodo Partecipanti La ricerca è stata condotta presso tre istituti scolastici: la Scuola Primaria “S. Giovanni Bosco” di Salzano (VE); la Scuola per l’Infanzia “Don Luigi Guglielmi” di Reggio Emilia (RE) e la Scuola Primaria “Don Milani” di Reggio Emilia (RE). I partecipanti hanno un’età compresa tra 5 e 11 anni e sono frequentanti l’ultimo anno della scuola per l’infanzia e tutte e cinque le classi della scuola primaria. Questi bambini sono stati scelti dal corpo insegnanti all’interno dei bambini frequentanti ogni classe tramite un campionamento casuale. I partecipanti hanno uno sviluppo psico-fisico e un quoziente intellettivo nella norma; inoltre i partecipanti sono tutti soggetti di madrelingua italiana. Sono stati quindi esclusi dal campione tutti i bambini con certificazioni della Neuropsichiatria Infantile (NPI) e i bambini stranieri. I partecipanti non erano a conoscenza delle finalità della ricerca. Sono stati selezionati 132 partecipanti, dei quali 69 maschi e 63 femmine; per ogni classe di età sono stati scelti 22 partecipanti. Tavola 1. BTSS – Caratteristiche dei partecipanti. Anno di nascita A.S. 2008-09

A.S. 2009-10

Anni

Maschi

Femmine

Totale

2004

---

5

13

9

22

2003

2002

6

11

11

22

2002

2001

7

12

10

22

2001

2000

8

11

11

22

2000

1999

9

11

11

22

1999

1998

10

11

11

22

69

63

132

Totale

Strumenti Gli strumenti utilizzati nella ricerca sono stati il Bonn Test of Statement Suggestibility (BTSS) e le Coloured Progressive Matrices (CPM). La versione italiana del


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L. ROSSI - F. BENATTI - S. PESCE ET AL.

Bonn Test of Statement Suggestibility (BTSS) (Endres, 1997) è stata ottenuta traducendo in italiano una delle due forme parallele del BTSS, “Giocare con la papera” (Rossi, 2009). Tavola 2. BTSS – Stimoli verbali 1, 2, 3 e 4. BTSS – Stimolo verbale 1: In questa immagine puoi vedere Beatrice/Luca e Michela/Marco. Per il suo compleanno Beatrice/Luca ha ricevuto in regalo una papera giocattolo. La papera ha una carica a molla quindi girando la manovella la papera si muove. Beatrice/Luca ama tantissimo giocare con la sua papera. E anche la/il sua/o amica/o, Michela/Marco, lo trova divertente. BTSS – Stimolo verbale 2: Un giorno, Beatrice/Luca ha detto a Michela/Marco che sarebbe andata/o a fare una gita con i suoi genitori sabato e domenica. Michela/Marco allora ha pensato: “Beatrice/Luca non potrà giocare con la sua nuova papera. La papera resterà a casa sua e nessuno ci potrà giocare”. Ha quindi chiesto a Beatrice/Luca: “Beatrice/Luca, per favore puoi prestarmi la tua papera, mentre sei in gita con i tuoi genitori?”. Beatrice/Luca ci ha pensato un po’ e poi le/ gli ha detto: “Va bene, te la presto. Ma soltanto se mi prometti che tieni bene la mia papera. E poi ricordati una cosa molto importante: non caricare troppo la molla. Perché se è troppo carica può rompersi e allora la papera sarà rotta”. Michela/Marco promette a Beatrice/Luca che farà molta attenzione con la papera e che non caricherà la molla con troppa forza. BTSS – Stimolo verbale 3: Durante il sabato e la domenica, Michela/Marco và al campo giochi, molto contenta/o per la papera e la mostra agli altri bambini. Caricava sempre la molla molto piano e la papera funzionava bene. Ma funzionava sempre per poco tempo. E così Michela/Marco ha un’idea: “Se carico la molla un po’ di più, la papera funzionerà per più tempo?”. BTSS – Stimolo verbale 4: E allora dà un altro giro alla manovella, anche se Beatrice/Luca le/gli aveva detto di non farlo. Improvvisamente la molla si rompe e si spezza la manovella. Ora la papera si è rotta. Michela/Marco allora pensa di comprare una nuova papera per Beatrice/Luca con i soldi del suo salvadanaio in modo che la/il sua/o amica/o non scopra nulla. Ma suo papà decide di aggiustare la papera mettendoci una nuova manovella. Allora la papera diventa quasi come nuova.

Gli stimoli visivi utilizzati sono quelli originali del BTSS, stampati su carta fotografica ad alta qualità plastificata e di dimensioni pari a 15cm x 20cm.

Figura 1. BTSS – Stimolo visivo 1.


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SUGGESTIONABILITÀ INTERROGATIVA

Figura 2. BTSS – Stimolo visivo 2.

Figura 3. BTSS – Stimolo visivo 3.

Figura 4. BTSS – Stimolo visivo 4.


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L. ROSSI - F. BENATTI - S. PESCE ET AL.

Procedure Il BTSS è stato somministrato in maniera individuale durante l’orario scolastico. La procedura sperimentale del BTSS è composta principalmente da cinque fasi sequenziali. Fase 1: Dopo aver accolto il partecipante e aver raccolto da lui le necessarie informazioni anagrafiche, si presentano verbalmente le seguenti istruzioni: “Adesso ti racconto una storia e tu prova a ricordarla. Ho raccontato questa storia a un/a bambino/o come te proprio ieri e questo/a bambino/a l’ha capita. Dopo vediamo se ti ricordi bene questa storia. Ti sto anche per mostrare qualche figura così puoi capire meglio la storia. Guardale con attenzione!”. Fase 2: La storia viene letta al partecipante lentamente (somministrazione degli stimoli verbali 1, 2, 3 e 4). Le figure (stimoli visivi 1, 2, 3 e 4) vengono mostrate al momento appropriato e le figure precedenti vengono lasciate sul tavolo. Fase 3: Al partecipante vengono poste le seguenti domande: “Hai capito tutto? Ti ricordi cosa è successo? Mi racconti tutto quello che è successo!” (Le figure restano sul tavolo mentre il/ la bambino/a effettua la rievocazione libera). (Domandare al momento opportuno: “Cos’altro è successo?”, “Come continua la storia?”, “Che cosa hanno fatto dopo?”). Durante la rievocazione libera del partecipante, lo sperimentatore annota gli item rievocati utilizzando la scheda di rievocazione libera, che contiene gli stimoli verbali somministrati suddivisi in 51 item. Fase 4: Dopo aver raccolto la rievocazione libera del partecipante, lo sperimentatore toglie i quattro stimoli visivi dal tavolo e inizia la somministrazione delle Coloured Progressive Matrices (CPM); poiché il BTSS prevede un intervallo di 15 minuti, dopo tale lasso di tempo il testing verrà interrotto anche se il partecipante non ha ancora terminato le CPM. Fase 5: Dopo aver effettuato l’intervallo di 15 minuti con le CPM, lo sperimentatore dirà al partecipante: “Sono sicuro che ti ricordi la storia che ti ho raccontato qualche minuto fa a proposito di una papera. Adesso vorrei scoprire se ti ricordi tutto quello che ti ho raccontato. Sto per farti alcune domande per vedere se ti ricordi bene la storia”. Verranno quindi somministrati i 31 item del BTSS. Dopo aver concluso la somministrazione dei 31 item del BTSS (presentati in appendice), il partecipante viene ringraziato e riaccompagnato in classe dallo sperimentatore. Analisi statistiche Discussione dei dati Per le analisi descrittive sono stati riportati i punteggi medi e le relative deviazioni standard oppure numerosità assoluta e percentuali dove appropriato. Per poter confrontare tra di loro il fattore di cedimento (Yield) e il fattore di spostamento (Shift) si sono sommati i punteggi delle scale S/N e Alt per ottenere il punteggio Yield mentre per ottenere il punteggio Shift si è utilizzata la scala Rip. Dopodiché abbiamo trasformato i punteggi di queste due scale su base 100 in modo da renderli tra loro confrontabili. Abbiamo quindi analizzato la distribuzione delle frequenze dei punteggi all’interno del fattore Yield e del fattore Shift. Abbiamo saggiato la normalità distributiva delle tre scale di base del BTSS (Scala S/N, Scala Alt, Scala Rip) e nella Scala di Suggestionabilità Totale utilizzando il test di Kolmogorov-Smirnov.


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SUGGESTIONABILITÀ INTERROGATIVA

Il coefficiente di correlazione di Spearman (rho) è stato utilizzato per valutare la correlazione tra il fattore Shift e il fattore Yield, tra il punteggio di memoria e il punteggio della scala di Suggestionabilità Totale, tra il punteggio di memoria e i fattori di Shift e di Yield, tra il punteggio ottenuto alle CPM e il punteggio della scala di Suggestionabilità Totale, tra il punteggio ottenuto alle CPM e i fattori di Shift e di Yield. Per valutare se vi fossero differenze nella suggestionabilità collegate al fattore età abbiamo suddiviso in tre gruppi il fattore età ed eseguito un’analisi della varianza ad una via (ANOVA): i bambini dell’ultimo anno della scuola materna, i bambini di 1°, 2° e 3° elementare e i bambini di 4° e 5° elementare. Per valutare se i punteggi della BTSS (fattore Yield e fattore Shift) erano distribuiti in modo diverso tra maschi e femmine si è utilizzata una t di Student per campioni indipendenti. Infine, per calcolare la consistenza interna della BTSS (punteggio totale e scale) abbiamo utilizzato il coefficiente di Kuder-Richardson (KR) variante dell’alfa di Cronbach per gli item dicotomici. Inoltre, si è calcolato, per ogni item, se la sua esclusione riducesse la consistenza interna del punteggio totale o dei fattori di Shift e di Yield, rilevando così l’importanza dell’item escluso nel migliorare la consistenza interna. Le analisi statistiche sono state condotte utilizzando il programma statistico SPSS, versione 15.0. Si è deciso di utilizzare come soglia di rifiuto di Ho un valore di α pari a 0,05. È stata applicata la correzione di Bonferroni per i confronti multipli. Tavola 3. BTSS – Descrittiva delle scale e dei fattori.

S/N

N

Media

Deviazione Standard

132

2,74

1,84

Alt

132

5,81

2,17

Rip

132

4,82

2,36

Suggestionabilità Totale

132

13,37

4,38

Yield

132

8,55

3,36

Shift

132

4,82

2,36

Risultati Distribuzione del BTSS Si è utilizzato il test di Kolmogorov-Smirnov per testare se le distribuzioni dei fattori Yield e Shift e della scala di Suggestionabilità Totale siano normalmente distribuite. Il fattore Yield risulta normalmente distribuito (z=1,13; p=0,156), mentre le distribuzioni del fattore Shift (z=1,62; p=0,001) e della scala di Suggestionabilità Totale (z=1,40; p=0,039), non risultano essere normali.


690

L. ROSSI - F. BENATTI - S. PESCE ET AL.

Abbiamo quindi calcolato il coefficiente di correlazione di Spearman per vedere la correlazione tra il fattore Yield e il fattore Shift, dal quale non si rileva una correlazione statisticamente significativa tra i due fattori (rho=0,135, p=0,123). I punteggi della Scala di Suggestionabilità Totale, (13,35 (4,05) vs. 13,40 (4,75); t=–0,06; p=0,95), del fattore Yield (8,62 (3,29) vs. 8,48 (3,47); t=0,25; p=0,80) e del fattore Shift (4,72 (2,47) vs. 4,92 (2,25); t=–0,48; p=0,65) siano simili nei maschi e nelle femmine. Per valutare se la scala di Suggestionabilità Totale e i fattori di Yield e di Shift sono distribuiti in modo diverso nelle classi d’età abbiamo condotto una analisi della varianza (ANOVA) ad una via. Per fare questo abbiamo suddiviso le sei classi di età (ultimo anno della scuola materna e prima, seconda, terza, quarta e quinta elementare) in tre fasce di età: 1) ultimo anno della scuola materna; 2) prima, seconda e terza elementare e 3) quarta e quinta elementare. Si rivelano differenze statisticamente significative sia nella scala di Suggestionabilità Totale (F=7,074; p<0,001), nel fattore Yield (F=25,407; p<0,001) e nel fattore Shift (F=10,915; p<0,001). Dall’analisi posthoc si rileva che il punteggi medi del fattore Yield siano significativamente diversi in tutti e tre i gruppi; i punteggi medi del fattore Shift siano uguale nel gruppo 2 e nel gruppo 3, mentre il gruppo 1 (M=3,00) riporta un punteggio medio significativamente diverso sia dal gruppo 2 (M=5,52) che dal gruppo 3 (M=4,68). Relativamente al punteggio della Suggestionabilità totale, si osserva che i punteggi medi siano uguali nel gruppo 1 e nel gruppo 2, mentre il gruppo 3 (M=11,52) ha un punteggio medio significativamente più basso sia del gruppo 2 (M=14,00) che del gruppo 1 (M=15,18). Suggestionabilità e performance cognitiva Abbiamo calcolato il coefficiente di correlazione di Spearman per vedere la correlazione tra i fattori Yield e Shift e la scala si Suggestionabilità Totale con il punteggio di memoria. Si rileva una correlazione negativa statisticamente significativa (rho =–0,279; p<0,001) tra il punteggio di memoria e la scala di Suggestionabilità Totale. Si rileva una correlazione negativa statisticamente significativa (rho=–0,469; p<0,001) tra il punteggio di memoria e il fattore Yield. Non si rileva nessuna correlazione statisticamente significativa tra il punteggio di memoria e il fattore Shift. Abbiamo quindi calcolato il coefficiente di correlazione di Spearman tra il punteggio ottenuto alle Coloured Progressive Matrices (CPM) e la scala di Suggestionabilità totale e i fattori Yield e Shift. Questa analisi è stata condotta solo con quei partecipanti che hanno portato a termine le CPM, vale a dire 124 partecipanti su 132. Si rileva una correlazione negativa statisticamente significativa (rho =–0,391; p<0,001) tra le CPM e la scala di Suggestionabilità Totale. Si rileva una correlazione negativa statisticamente significativa (rho=–0,549; p<0,001) tra le CPM e il fattore Yield. Non si rileva nessuna correlazione statisticamente significativa tra le CPM e il fattore Shift. Affidabilità del BTSS Si è quindi passati a calcolare la consistenza interna del BTSS. Per il calcolo dell’indice di affidabilità, dato che gli item sono dicotomici, abbiamo utilizzato


691

SUGGESTIONABILITÀ INTERROGATIVA

Tavola 4. BTSS – Consistenza interna item. Fattore Yield KR

N di item

0,780

17

Item

Correlazione corretta tra item e totale

Alpha di Cronbach se l’item è eliminato

3

0,337

0,772

9

0,417

0,765

11

0,342

0,771

16

0,281

0,775

19

0,203

0,782

24

0,376

0,768

27

0,266

0,778

29

0,053

0,784

30

0,393

0,767

4

0,262

0,777

6

0,400

0,766

7

0,525

0,757

13

0,513

0,758

14

0,570

0,753

17

0,427

0,764

20

0,348

0,771

26

0,467

0,761 Fattore Shift

Alpha di Cronbach

N di item

0,777

8

Item

Correlazione corretta tra item e totale

Alpha di Cronbach se l’item è eliminato

5

0,239

0,793

10

0,523

0,746

12

0,568

0,737

18

0,575

0,739

21

0,468

0,756

23

0,420

0,763

25

0,522

0,746

28

0,543

0,742


692

L. ROSSI - F. BENATTI - S. PESCE ET AL.

una variante dell’alpha di Cronbach, vale a dire il coefficiente di Kuder-Richardson (K-R). Per categorizzare i livelli di affidabilità interna si utilizzano i criteri di Landis e Koch (1977): da 0 a 0,4 scarsa, da 0,41 a 0,74 buona e da 0,75 a 1 eccellente. Possiamo quindi affermare che la Suggestionabilità Totale e i fattori Yield e Shift della BTSS hanno una consistenza interna eccellente. A questo punto abbiamo osservato cosa avviene alla consistenza interna togliendo un item alla volta. Se si osserva che la consistenza interna aumenta o rimane invariata significa che quell’item non contribuisce in modo significativo alla scala del test. Abbiamo calcolato le variazioni del coefficiente KR togliendo un item alla volta sul fattore Yield e sul fattore Shift. Possiamo notare come nel fattore Yield vi siano due item (item 19 e item 29) che se eliminati fanno aumentare la consistenza interna, mentre nel fattore Shift vi è solo un item (item 5) che se eliminato aumenta la consistenza interna. Conclusioni I risultati di questa ricerca sperimentale sono molto positivi e in linea con la letteratura scientifica internazionale sul tema della suggestionabilità. Infatti, i dati emersi concordano con i dati degli Autori del BTSS (Endres, Poggenpohl, Scholz, 1996; Endres, 1997; Endres, Scholz, Summa, 1997; Endres, Poggenpohl, Erben, 1999) sulla differenza statisticamente significativa tra i fattori Yield e Shift del Bonn Test of Statement Suggestibility (BTSS); sono risultate inoltre correlazioni statisticamente significative tra il punteggio di suggestionabilità e il punteggio di memoria (rievocazione libera), il punteggio ottenuto alle CPM (misura di intelligenza) e le diverse classi di età dei partecipanti (dai 5 ai 10 anni). Infine, non è stata riscontrata alcuna influenza statisticamente significativa del fattore genere con la suggestionabilità e questo è l’ennesimo dato in accordo con la letteratura internazionale. La valutazione della consistenza interna degli item del BTSS ha portato ad una valutazione eccellente. In conclusione, lo studio pilota presentato in questo lavoro sperimentale, può essere considerato un buona traduzione italiana del BTSS. Questo permette di avviare a conclusione il progetto di validazione e standardizzazione della prova, già in corso a livello nazionale. La disponibilità di uno strumento in grado di testare il livello di suggestionabilità del bambino è particolarmente utile nell’ambito della psicologia educativa, laddove si debba rilevare la capacità di fornire risposte di indipendenza dal campo nella relazione adulto/bambino. Allo stesso tempo può essere interessante l’applicazione dello strumento nel caso di ascolto dei minori dal punto di vista giudiziario, sia civile che penale. La suggestionabilità infatti entra in gioco in diverse circostanze che emergono in ambito forense; dall’analisi della testimonianza in casi di presunte violenze o abusi, all’ascolto mirato all’affido in separazioni giudiziarie.


693

SUGGESTIONABILITÀ INTERROGATIVA

Riassunto Lo studio della suggestionabilità ha interessato gli studiosi già dal secolo scorso: Binet, Stern, Varendonck, Lipmann e MacDougall furono tra i primi ad approcciarsi a questa tematica. Fin dagli inizi, tale studio si è articolato su due settori: il settore della psicologia dello sviluppo, nel quale la suggestionabilità venne affrontata come fattore individuale o come fattore situazionale, e il settore della psicologia forense, nel quale la suggestionabilità venne studiata come possibile fonte di distorsione della testimonianza, in particolare della testimonianza del minore. I primi studi sulla suggestionabilità sono quindi iniziati alla fine del 1800 e i primi test per la sua misurazione sono stati messi a punto a partire dagli anni 1970. Eppure in Italia non è mai stato introdotto alcun strumento standardizzato. L’obiettivo di questo lavoro è stato quello di indagare le proprietà psicometriche di uno strumento psicodiagnostico (Bonn Test of Statement Suggestibility – BTSS), tradotto in italiano, per la misurazione della suggestionabilità. Le prospettive future di questo lavoro risultano particolarmente stimolanti in quanto tale strumento sembra fornire una buona ed affidabile misura della suggestionabilità nei bambini. L’introduzione del BTSS in Italia permetterebbe agli psicologi dello sviluppo e ai neuropsichiatri infantili di utilizzare questo strumento sia nell’ambito clinico sia nell’ambito forense. In quest’ultimo settore, esso potrebbe risultare particolarmente utile per la valutazione dell’attendibilità del minore, vale a dire la competenza a rendere testimonianza ex art. 196 c.p.p. (idoneità fisica o mentale a rendere testimonianza). Parole chiave Suggestionabilità – Bonn Test of Statement Suggestibility (BTSS) – Memoria – Testimonianza – Domande inducenti.

Appendice 1. Item BTSS N. 1

Domanda La/Il bambina/o della storia si chiama Beatrice/Luca?

Tipo (-)

2

La papera nella figura è gialla, non è vero?

3

Nell’ultima figura la papera era già stata aggiustata?

(S/N)

(-)

4

Beatrice/Luca ha ricevuto la papera dal suo papà o dalla sua mamma?

(Alt)

5

Cosa diceva il racconto: ha ricevuto la papera dal suo papà o dalla sua mamma?

(Rip)

6

Il becco della papera è giallo o bianco?

(Alt)

7

Beatrice/Luca ha un fratello o una sorella?

(Alt)

8

L’amica/o di Beatrice/Luca si chiama Michela/Marco, non è vero?

9

Michela/Marco ha detto ai suoi genitori che anche lei/lui vuole una papera?

(S/N)

10

Pensaci ancora una volta: Michela/Marco ha detto ai suoi genitori che anche lei/lui vuole una papera?

(Rip)

11

Beatrice/Luca è andata/o dai suoi nonni sabato e domenica?

(S/N)

12

Prova a pensarci di nuovo: Beatrice/Luca è andata/o dai suoi nonni il sabato e la domenica?

(Rip)

13

Michela/Marco ha rubato la papera o è un regalo di Beatrice/Luca?

(Alt)

(-)

Risp.


694

14

L. ROSSI - F. BENATTI - S. PESCE ET AL.

La papera funziona con delle batterie elettriche o tirandola con una corda?

(Alt)

15

Michela/Marco ha rotto la papera, non è vero?

16

E questa cosa è successa quando stava giocando a casa sua?

(S/N)

(-)

17

Su una delle figure, c’è un cane o un gatto?

(Alt)

18

Adesso cerca di ricordare: su una delle figure, c’è un cane o un gatto?

(Rip)

19

Michela/Marco è sempre stata molto attenta/o con la papera, non è vero?

(S/N)

20

La papera di questa figura ha le ruote o le zampe?

(Alt)

21

Sei sicura/o? Te lo chiedo un’altra volta: la papera di questa figura ha le ruote o le zampe?

(Rip)

22

La manovella per caricare la papera si è rotta?

23

Sei sicura/o? La manovella per caricare la papera si è rotta?

(Rip)

24

Michela/Marco ha lasciato giocare anche altri bambini con la papera, non è vero?

(S/N)

25

Ascolta ancora una volta la mia domanda: Michela/Marco ha lasciato giocare anche altri bambini con la papera, non è vero?

(Rip)

26

Al parco giochi, ci sono due o tre amici che giocano con Michela/Marco?

(Alt)

27

La mamma aveva vietato a Beatrice/Luca di dare la papera agli amici perché non si poteva caricare troppo la molla?

(S/N)

28

Ascolta ancora attentamente questa domanda: La mamma aveva vietato a Beatrice/Luca di dare la papera agli amici perché non si poteva caricare troppo la molla?

(Rip)

29

Quando la papera si è rotta, il papà di Michela/Marco l’ha aggiustata?

(S/N)

30

Dopo Beatrice/Luca è triste e vuole avere una nuova papera da Michela/ Marco?

(S/N)

31

La papera è quasi come nuova dopo che è stata aggiustata?

(-)

(-)

Bibliografia Bottenberg E.H., Wehner E.G. (1971), Suggestibility: I. Construction and empirical validation of the Würzburg Suggestibility Test (WST), Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 20: 161-165. Bottenberg E.H., Wehner E.G. (1972), Suggestibility: II. Some personality and achievement correlates of the Würzburg Suggestibility Test (WST), Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 21: 282-288. Burger H. (1971), The suggestive malleability of statements about observations. Development and first validation of a Test of Statement Suggestibility (TSS) in the credibility assessment of child and juvenile witnesses, Universität Freiburg, Br., Philosphical Dissertation. Endres J. (1997), The suggestibility of the child witness: the role of individual differences and their assessment, The Journal of Credibility Assessment and Witness Psychology, 1, 2: 44-67.


SUGGESTIONABILITÀ INTERROGATIVA

695

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696

L. ROSSI - F. BENATTI - S. PESCE ET AL.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 697-704

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Screening cognitivo con il Test Neuropsicologico Prescolare Cognitive screening with the “Test Neuropsicologico Prescolare” Michele Poletti*, Donata Spina**, Rosanna Massa**, Roberta Pellegrinetti**, Denise Rossi**

Summary Objectives: to assess the prevalence of cognitive difficulties in preschoolers with the “Test Neuropsicologico Prescolare” (TNP; Cossu e Paris, 2007). Methods: a sample of 71 preschoolers (37 males, 34 females, mean age 57.97 months), attending kindergartens of Viareggio, was assessed with the TNP. Performances of the children were analyzed dividing the sample on three subgroups on the basis of their chronological age. Results: a significant subgroup of children (56.34.%) resulted impaired at, at least, a cognitive task. Most impaired cognitive areas resulted language and praxis (respectively 29% e 36% of prevalence), while less difficulties emerged for proto-mathematics skills and visuo-perceptual skills. No gender differences emerged. Conclusions: cognitive difficulties are common in preschoolers, maybe reflecting individual differences related to the maturation of specific cognitive functions. The TNP resulted an effective screening measure of cognitive difficulties in preschoolers. Further studies are needed to verify how these difficulties develop and impact on learning at school. Keywords Test Neuropsicologico Prescolare – Cognitive screening – Learning disorders – Language – Praxis – Perception – Proto-mathematical skills.

Introduzione In età prescolare, l’individuazione precoce dei deficit linguistici e neuropsicologici, prima che essi riescano a stabilizzarsi, è di particolare importanza per evitare effetti negativi più difficilmente reversibili nelle successive età scolari. Se ampia è la letteratura sulla relazione tra Disturbo Specifico di Linguaggio e successiva acquisizione della lettura (si vedano per esempio Marshall e Messaoud-Galusi, 2010; St Clair, Durkin, Conti-Ramsden e Pickles, 2010), sono ancora scarsi i contributi sulla individuazione precoce di difficoltà a carico di altre funzioni cognitive quali le abilità matematiche ( Jordan, Kaplan, Ramineni e Locuniak, 2009), le abilità grafomotorie (Edwards, 2003; Marr e Cermak, 2002) e le abilità visuopercettive, in età prescolare. * UO Neurologia, Ospedale Versilia, USL12 Toscana, Viareggio – Dipartimento di Neuroscienze, Università di Pisa. ** UO Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza, USL12 Toscana, Viareggio.


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Una diagnosi precoce dei disturbi neuropsicologici ha infatti l’obiettivo di permettere quanto prima l’impostazione di un lavoro riabilitativo mirato, sfruttando la plasticità cerebrale che caratterizza i primi anni di vita e che permette un’elevata modificabilità delle funzioni cognitive. Rispetto al campo della neuropsicologia dell’adulto, nel campo della neuropsicologia dello sviluppo sono scarsi gli strumenti diagnostici di screening che permettano un rapido assessment delle principali funzioni cognitive del bambino. In campo clinico sono infatti utili strumenti di screening che orientino l’assessment neuropsicologico di approfondimento verso le aree cognitive deficitarie. Con tale finalità è stato recentemente sviluppato e realizzato il Test Neuropsicologico Prescolare (TNP) (Cossu e Paris, 2007). Il TNP test indaga le abilità linguistiche, proto-matematiche, prassiche e visuo-percettive tra i 4 ed i 6 anni e mezzo, con l’obiettivo di consentire un’analisi strutturale dei sistemi neuropsicologici, decifrarne i meccanismi funzionali e monitorarne la traiettoria evolutiva nel tempo. Il TNP è stato validato su un campione di 1174 soggetti (589 maschi e 585 femmine) per 4 fasce di età (4 anni – 4 anni e 6 mesi; 4 anni e 7 mesi – 5 anni; 5 anni e 1 mese – 5 anni e 6 mesi; 5 anni e 7 mesi – 6 anni). Il presente studio si propone di indagare la prevalenza di difficoltà cognitive, rilevate attraverso il TNP, in un campione di bambini in età prescolare. Materiale e Metodi Il campione di bambini è composto da 71 soggetti frequentanti il penultimo anno di alcune scuole dell’infanzia del Comune di Viareggio. Per ogni bambino è stato ottenuto il consenso informato dei genitori alla somministrazione del test. Le caratteristiche demografiche del campione sono riportate nella Tabella 1. Il TNP è stato somministrato da tutti e cinque gli autori del presente contributo. Il TNP è composto di 10 prove, per la valutazione delle funzioni linguistiche, prassiche, visuopercettive e proto-matematiche. La valutazione delle funzioni verbali comprende le prove di Comprensione lessicale, Produzione Lessicale, Comprensione Morfosintattica e Ripetizione di non parole. Nella prova di Comprensione lessicale il bambino deve indicare la figura denominata dall’esaminatore tra una serie di alternative semanticamente omogenee. Nella prova di Produzione lessicale il bambino deve denominare correttamente una serie di figure, presentate una per volta. Nella prova di Comprensione morfosintattica, all’interno di un contesto pragmatico descritto dall’esaminatore, il bambino deve far muovere i giocattoli secondo la frase target pronunciata dall’esaminatore; si valutano tre classi sintattiche: relative (per esempio “La maestra guarda il bambino che salta”), dative (per esempio “Il bambino porta il cane dalla mamma”) e negative (per esempio “Il bambino non prende il piatto”). Nella prova di Produzione morfosintattica, all’interno di un contesto pragmatico descritto dall’esaminatore, il bambino deve descrivere l’azione fatta agire dall’esaminatore; si valutano tre classi sintattiche: relative (per esempio “Il bambino tocca il cane che mangia”), dative (per esempio “La mamma porta la minestra al bambino”) e negative (per esempio “Giovanni non mangia le ciliegie”).


699

SCREENING COGNITIVO CON IL TNP

La valutazione delle funzioni prassiche comprende le prove di Copia di una casa e di Copia di un orologio, di cui si fornisce il modello. La valutazione delle funzioni visuopercettive comprende una prova di Discriminazione visuopercettiva, in cui al bambino vengono sottoposti disegni “lacunari” che tracciano, attraverso un assemblaggio di macchie monocrome, un profilo discontinuo di alcuni oggetti comuni. Il bambino deve indicare tra i disegni a tratto continuo che gli vengono proposti, quale sia quello corrispondente al target. La valutazione delle funzioni proto-matematiche comprende le prove di Conta in ordine sparso e di Calcolo Implicito. Nella prova di Conta in ordine sparso il bambino deve contare al alta voce una serie di elementi disegnati e distribuiti in modo spazialmente non ordinato, rispettando i criteri della conta (corrispondenza biunivoca, ordine stabile, cardinalità, irrilevanza dell’ordine e irrilevanza dell’oggetto) proposti da Gelman e Gallistel (1987); al termine della conta l’esaminatore verifica se il bambino ha la padronanza del principio di cardinalità. Nella prova di Calcolo implicito l’esaminatore mette in scena la storia di un dinosauro a cui piacciono le ciliegie. Il bambino deve specificare verbalmente la natura dell’azione compiuta dal dinosauro con le ciliegie (addizione, sottrazione, invarianza) e poi determinare eventualmente il valore delle variazioni quantitative del gruppo delle ciliegie. Le prestazioni del campione sono state valutate in base ai punteggi di cut-off delle singole prove per le specifiche fasce di età e poi confrontando le prestazioni tra gruppi di età differente e tra maschi e femmine con il test non parametrico di Wilcoxon per campioni indipendenti.

Tabella 1. Caratteristiche demografiche del campione. Campione totale

Gruppo 1 4 anni – 4 anni e 6 mesi

Gruppo 2 4 anni e 7 mesi – 5 anni

Gruppo 3 5 anni, 1 mese – 5 anni e 6 mesi

71

10

47

14

Età in mesi (DS)

57.97 (3.10)

53.3 (0.82)

57.61 (1.66)

62.5 (1.50)

Maschi/Femmine

37/34

6/4

24/23

7/7

Numerosità

Risultati Considerando i punteggi di cut-off delle 10 prove del TNP, nel campione totale sono stati individuati 31 bambini (43.66%) con prestazioni nella norma in tutte le prove del TNP e 40 bambini (56.34%) con almeno 1 test sotto il limite di norma. Di questi 40, 5 bambini (12.5% del sottogruppo con almeno una prestazione deficitaria, 7.05% del campione totale) hanno fornito prestazioni sotto il limite di norma in tre aree cognitive (tutti linguaggio + prassia + abilità matematiche), 8 bambini (20% del sottogruppo, 11.26% del campione totale) hanno avuto prestazioni sotto il limite di norma in 2 aree cognitive (4 linguaggio + prassia; 3 linguaggio + abilità matematiche; 1 prassia + abilità matematiche) e 27 bambini (67.5% del sottogruppo, 38.02% del


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campione totale) hanno fornito prestazioni sotto il limite di norma in una sola area cognitiva (9 linguaggio; 16 prassia; 2 abilità matematiche). Il campione di bambini con almeno una prestazione patologica (n=40) non presenta una età differente rispetto al gruppo con prestazioni nella norma in tutte le aree cognitive (n=31). I bambini del gruppo con almeno una prestazione deficitaria hanno prestazioni medie inferiori a quelle del gruppo con tutte prestazioni nella norma nelle prove di Comprensione Lessicale (p <.05), Produzione Lessicale (p <.05), Produzione Morfosintattica (p <0.01), Copia della Casa (p < 0.01), Copia dell’Orologio (p < 0.01), Conta in ordine sparso (p < 0.01) e Calcolo Implicito (p = 0.022) ma non nelle prove di Comprensione Morfosintattica, Ripetizione di Non parole e Discriminazione. Dividendo il gruppo di bambini con almeno una prestazione deficitaria (n=40) in bambini con una prestazione deficitaria in una sola prova (n=27) e bambini con prestazioni deficitarie in più aree cognitive (n=13) e comparando le loro prestazioni, questo secondo gruppo presenta maggiori difficoltà solo nelle prove protomatematiche di Conta in ordine sparso (p = 0.05) e Calcolo implicito (p = 0.01). Analizzando le prestazioni nelle tre fasce di età, nel Gruppo 1 (4 anni - 4 anni e 6 mesi) 7 bambini su 10 (70%) forniscono una prestazione sotto il limite di norma in almeno una prova del TNP; nel Gruppo 2 (4 anni e 7 mesi - 5 anni) 27 bambini su 47 (57.4%) forniscono una prestazione sotto il limite di norma in almeno una prova del TNP; nel Gruppo 3 (5 anni, 1 mese - 5 anni e 6 mesi) 6 bambini su 14 (42.8%) forniscono una prestazione sotto il limite di norma in almeno una prova del TNP. Le prestazioni medie del campione totale dei bambini e dei tre sottogruppi nelle 10 prove del TNP sono riportate nella Tabella 2. Non sono state effettuati confronti tra i vari gruppi divisi per età in quanto la numerosità dei vari gruppi non era omogenea. Analizzando possibili differenze di genere nelle prestazioni al TNP, 21 maschi su 37 hanno fornito almeno una prova del TNP sotto il limite di norma (56.7%), e 19 femmine su 34 hanno fornito almeno una prova del TNP sotto il limite di norma (55.8%). Confrontando le prestazioni dei Maschi e le prestazioni delle Femmine con il test non parametrico di Wilcoxon per campioni indipendenti non emergono differenze statisticamente significative per nessuna prova. Le prestazioni medie dei maschi e delle femmine nelle 10 prove del TNP sono riportate nella Tabella 3. Analizzando le prestazioni dei soggetti per ogni singola area cognitiva, 26 bambini hanno fornito una prestazione sotto il limite di norma in almeno un test dell’area prassica (36%), 21 bambini hanno fornito una prestazione sotto il limite di norma in almeno un test dell’area linguistica (29%), 11 bambini hanno fornito una prestazione sotto il limite di norma in almeno un test dell’area protomatematica (15%), mentre nessun bambino ha riportato una prestazione sotto il limite di norma nella prova di Discriminazione visuopercettiva. Discussione In questo studio si è somministrato il TNP ad un campione di 71 bambini frequentanti il penultimo anno della scuola dell’infanzia. Tutti i somministratori ripor-


7.76

8.15

Femmine

Totale

Maschi

8.00 (1.78)

3

Compren. Lessicale

8.07 (2,30)

2

GRUPPO

7.7 (1.25)

7.96 (1.74)

1

Comprens. Lessicale

GRUPPO

5.30 (1.01)

5.79 (0.57)

5.11 (1.04)

5.90 (0.99)

Comprensione morfosint.

3.79 (1.38)

4.07 (1.20)

3.70 (1.42)

3.30 (1.41)

Produzione morfosint.

6.30 (1.39)

6.57 (1.45)

6.23 (1.37)

6.30 (1.56)

Ripetizione non parole

9.38 (4.07)

12.00 (3.78)

8.94 (3.64)

7.0 (4.76)

Copia Casa

8.83 (3.83)

10.21 (3.37)

8.66 (3.67)

8.0 (4.98)

Copia orologio

18.44 (6.59)

20.07 (5.75)

18.26 (7.0)

19.8 (5.84)

Conta ordine sp.

5.59

6.38

Produzione lessicale 5.47

5.24

Comprensione morfosint. 3.62

3.81

Produzione morfosint. 6.50

6.14

Ripetizione non parole 9.50

9.05

Copia Casa

9.38

8.41

Copia orologio

19.59

18.14

Conta ordine sp.

Tabella 3. Prestazioni medie e deviazioni standard nelle 10 prove del TNP di maschi e femmine.

6.06 (2.19)

6.64 (2.70)

5.89 (2.09)

5.6 (1.89)

Produzione lessicale

4.26

4.81

Calcolo implicito

4.55 (1.90)

5.07 (1.97)

4.40 (1.99)

4.50 (1,26)

Calcolo implicito

Tabella 2. Prestazioni medie e deviazioni standard nelle 10 prove del TNP del campione totale e dei tre sottogruppi.

9.53

9.27

Discrimin. Visuoperc.

9.45 (1.66)

10.64 (1.00)

9.11 (1.69)

9.0 (1.49)

Discrimin. Visuoperc

SCREENING COGNITIVO CON IL TNP

701


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tano che il test è stato ben accettato dai bambini, soprattutto per le situazioni interattive di gioco di molte delle prove. Dal punto di vista empirico sono emersi alcuni risultati, di seguito presentati e discussi. Dal punto di vista della prevalenza, si osserva che in questa fascia di età (4 anni -5 anni e mezzo), un significativo sottogruppo di bambini (56.34.%), superiore alla metà del campione, presenta difficoltà a carico di almeno una funzione cognitiva, così come viene valutata dal TNP. Il dato di questa alta prevalenza potrebbe porre dei problemi sulla validità e attendibilità del test e pertanto deve essere confermato in ulteriori studi. Del gruppo di bambini con difficoltà in almeno un test, due terzi presentano difficoltà a carico di una sola funzione cognitiva, mentre circa un terzo (quasi un quinto del campione totale) presenta difficoltà a carico di più funzioni cognitive. Dal punto di vista delle differenti abilità esaminate, l’area linguistica e l’area prassica sono quelle in cui i bambini hanno avuto le maggiori difficoltà (rispettivamente 29% e 36%), mentre minori sono state le difficoltà nell’area protomatematica. Tuttavia, le prove protomatematiche sono quelle che differenziano i bambini con lievi difficoltà (solo una prova deficitaria) e bambini con difficoltà più marcate (almeno due prove deficitarie). Poiché nessun bambino ha avuto difficoltà nella prova di Discriminazione Visuopercettiva, si può ritenere o che questa funzione sia già matura all’età esaminata o che nella prova si sia verificato un effetto tetto. Ulteriori studi su altri campioni di bambini potranno confermare o meno tale dato empirico. Sulla prevalenza di difficoltà cognitive in questo campione di bambini gioca sicuramente un ruolo significativo l’età: infatti all’aumentare dell’età, cioè passando dal Gruppo 1 al Gruppo 2 poi al Gruppo 3 si osserva un calo della prevalenza di soggetti con una prestazione deficitaria in almeno una prova del test: si passa infatti dal 70% del Gruppo 1 al 57.2% del Gruppo 2 al 42.8% del Gruppo 3. Infine il test ha mostrato che maschi e femmine presentano un medesimo percorso maturativo, per quanto riguarda le loro funzioni cognitive, nel periodo tra i 4 anni e i 5 anni e mezzo. Occorrono studi ulteriori, soprattutto di tipo longitudinale, per monitorare l’evoluzione delle difficoltà cognitive riscontrate dal TNP in età prescolare. 1) Nel breve termine, i bambini che presentano difficoltà a carico di almeno una funzione cognitiva tra i 4 e i 5 anni e mezzo recuperano il loro ritardo, rispetto ai bambini con funzioni integre, prima dell’ingresso alla scuola elementare, o tali difficoltà permangono? 2) Tutte le difficoltà cognitive permangono, si risolvono o esistono differenze tra le aree cognitive (linguaggio, abilità protomatematiche, abilità visuopercettive, abilità prassiche)? 3) Nel medio/lungo termine, i bambini con difficoltà cognitive lievi o più marcate a 4-5 anni hanno incontrano maggiori difficoltà di apprendimento alla scuola elementare rispetto ai bambini con funzioni cognitive precocemente integre? 4) All’interno della categoria dei bambini con difficoltà cognitive a 4-5 anni, esiste un continuum di difficoltà in relazione al futuro possibile sviluppo di disturbi di apprendimento? Cioè i bambini con difficoltà in due o tre prove del TNP a 4-5 anni vanno incontro a maggiori difficoltà di apprendimento rispetto ai bambini con una sola prova deficitaria?


SCREENING COGNITIVO CON IL TNP

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In conclusione, questo studio individua un’alta prevalenza di difficoltà cognitive, così come vengono valutate con il TNP, in un campione di bambini prescolari di età compresa tra i 4 anni ed i 5 anni e 6 mesi. In tal senso il TNP si è dimostrato un’ utile misura di screening di difficoltà maturative a carico di specifiche aree cognitive. Occorrono ulteriori studi per verificare il dato dell’alta prevalenza di precoci difficoltà cognitive riscontrate dal TNP e come queste evolvano nel tempo e influenzino i successivi apprendimenti. Riassunto Obiettivi: indagare la prevalenza di difficoltà cognitive in età prescolare attraverso il Test Neuropsicologico Prescolare (TNP; Cossu e Paris, 2007). Metodi: il TNP è stato somministrato ad un campione di 71 bambini (37 maschi, 34 femmine, età media 57.97 mesi) frequentanti il penultimo anno di alcune scuole dell’infanzia del Comune di Viareggio. Le prestazioni sono analizzate suddividendo il campione in 3 fasce di età. Risultati: un significativo sottogruppo di bambini (56.34.%) presenta difficoltà a carico di almeno una funzione cognitiva. L’area linguistica e l’area prassica sono quelle in cui i bambini hanno le maggiori difficoltà (rispettivamente 29% e 36%), mentre minori sono state le difficoltà nell’area protomatematica e visuopercettiva. Non sono emerse differenze nelle prestazioni tra maschi e femmine. Conclusioni: difficoltà cognitive sono frequenti in età prescolare e possono riflettere differenze individuali legate alla maturazioni di specifiche abilità cognitive. Il TNP si è rivelato una misura efficace e valida per lo screening di difficoltà maturative a carico di specifiche aree cognitive. Occorrono ulteriori studi per verificare come le precoci difficoltà riscontrate evolvano nel tempo e influenzino i successivi apprendimenti. Parole chiave Test Neuropsicologico Prescolare – screening cognitivo – Difficoltà di apprendimento – Linguaggio – Prassia – Percezione – Abilità proto-matematiche.

Bibliografia Cossu G., Paris E. (2007), TNP: Test Neuropsicologico Prescolare, Firenze, Organizzazioni Speciali. Edwards L. (2003), Writing instruction in kindergarten: examining an emerging area of research for children with writing and reading difficulties, Journal of Learning Disabilities, 36: 136-148. Gelman R., Gallistel C.R. (1987), The child’s understanding of numbers, Cambridge, MA, Harvard University Press. Jordan N.C., Kaplan D., Ramineni C., Locuniak M.N. (2009), Early math matters: kindergarten number competence and later mathematics outcomes, Developmental Psychology, 4: 850-867. Marr D., Cermak S. (2002), Predicting handwriting performance of elementary students with the developmental test of visual motor integration, Perceptual and Motor Skills, 95: 661-669.


704

M. POLETTI - D. SPINA - R. MASSA ET AL.

Marshall C.R., Messaoud-Galusi S. (2010), Developmental disorders of language and literacy: special issue, British Journal of Developmental Psychology, 28: 1-4. St Clair M.C., Durkin K., Conti-Ramsden G., Pickles A. (2010), Growth of reading skills in children with a history of specific language impairment: the role of autistic symptomatology and language related abilities, British Journal of Developmental Psychology, 28: 109-31.


Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 705-716

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Gruppo dei genitori in un diurno terapeutico territoriale: riflessioni cliniche ed epistemologiche Group counseling with parents in intensive rehabilitation practice in the public health board: clinical and epistemological reflections Gabriele Marciano*

Summary A description of an institutional activity and a report about clinical and epistemological reliefs related to it. A scientific orientation is proposed vindicating important effects on the idea of public health. Key words Developmental disorders – Group counseling – Public health – Bio-psycho-social model.

Questo contributo vuole essere uno stimolo alla condivisione di alcuni rilievi e di alcuni aspetti relativi alle attività previste dal “diurno terapeutico” (e, in particolare, del gruppo dei genitori che ne costituisce parte inscindibile), nella consapevolezza che la riflessione su come impiegare al meglio le risorse a disposizione del servizio pubblico, garanzia di efficacia e qualità, debba essere permanente, e che lo sguardo prospettico di tale riflessione debba essere allargato al contesto e saper penetrare gli assunti impliciti che sostengono le politiche e le prassi sanitarie. Il Diurno Terapeutico Il cosiddetto “diurno terapeutico” (terapia multimodale intensiva e di gruppo – secondo la definizione di Levi e Fabrizi) è una prassi di presa in carico e di trattamento di bambini in età prescolare portatori di disturbi dello sviluppo (generalizzati oppure specifici del linguaggio, dell’apprendimento, della funzione motoria e misti), pratica codificata e utilizzata nel Dipartimento di Scienze Neurologiche Psichiatriche e Riabilitative dell’Università di Roma “Sapienza” (Levi et al., 1988; Graziani et al., 1992) a partire dai primi anni ’70 e importata in altri contesti di sanità pubblica, fra i quali i servizi TSMREE1 della ASL RM/F, già dal 2003. * Psicologo, psicoterapeuta, Responsabile dell’Unità Operativa Semplice T.S.M.R.E.E. F2, ASL RM/F. 1 Servizio Tutela della Salute Mentale e Riabilitazione in Età Evolutiva, già Unità Territoriale di Riabilitazione.


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G. MARCIANO

Un modello adottato ma anche adattato alla realtà locale, alla sua popolazione, alla domanda prevalente del territorio, alle liste d’attesa, alle risorse del servizio (in termini di numero di operatori in rapporto alla popolazione e di disponibilità di figure professionali), al mandato istituzionale dello stesso, alle caratteristiche della “rete” all’interno della quale il bambino si muove (insegnanti, educatori, AEC, operatori dei servizi sociali, ecc.), condizioni che variano da presidio a presidio nel territorio della RM/F2. Adattamenti che paradossalmente rispecchiano la fedeltà al canone, pensato come un intervento centrato non solo sull’utente, ma anche sulla famiglia e i successivi “cerchi”, via via più larghi, dell’esistenza sociale e formativa dell’utente. Caratteristiche del Diurno Terapeutico Il Diurno Terapeutico (D.T.) è caratterizzato dalla multi-modalità e dall’intensità dell’intervento: la logica è quella di offrire al bambino un forte impulso allo sviluppo o al recupero delle funzioni compromesse in un arco di tempo ridotto, sfruttando la “luce” di una fase particolarmente sensibile al trattamento prima che il problema si cronicizzi e si trasformi, spesso in modo irreversibile, in un disturbo neuropsicologico o psicopatologico. Il presupposto, o meglio la sfida, è quella di un intervento di qualità coniugabile con l’efficacia e con la necessità di fare i conti con la cronica lunghezza delle liste d’attesa. L’intervento è strutturato in gruppo e ciò, nella realtà del servizio pubblico territoriale (a proposito di traduzione), risponde a esigenze diverse. La prima, dettata dall’emergenza legata al progressivo impoverimento della sanità pubblica a fronte del continuo aumento della popolazione, è la necessità di economizzare le risorse. Prendere in carico più utenti contemporaneamente non è però un piccolo “risparmio” limitato al breve periodo: l’efficacia e la tempestività dell’intervento diminuisce la possibilità che questi bambini sviluppino patologie conseguenti a un trattamento insufficiente o addirittura mai effettuato (prevenzione secondaria), e dunque non abbiano bisogno nel tempo di ulteriori interventi, peraltro poco efficaci o particolarmente dispendiosi (e non solo per la sanità), e di semplice contenimento di un disagio ormai già conclamato. Il secondo punto riguarda le potenzialità dell’intervento sui gruppi, qui elencate: – l’esposizione al comportamento di altri bambini e all’intervento stesso dell’operatore su altri bambini, dove tale tipo di apprendimento, per modellamento e imitativo, utilizza canali pre-cognitivi e pre-verbali e compensa i limiti di un eventuale deficit attentivo (attenzione residua); – un’attività a minore impatto iatrogeno: spesso i genitori associano le attività del diurno a quelle della “scuola”, chiamano le sedute “lezioni” e le terapiste “maestre”, e ciò, pagato pegno alla sfumatura intellettualizzante o tecnicista che ciò comporta, assume un rilievo di non patogenizzazione; – un’attività in genere gratificante e ricca di spazi “interstiziali”: è importante 2

L’autore dell’articolo opera nel distretto F2, comuni di Ladispoli e Cerveteri.


GRUPPO DEI GENITORI IN UN DIURNO TERAPEUTICO TERRITORIALE

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ricordare che il piacere possiede una forte componente modulatrice sul comportamento, e di conseguenza assume valore terapeutico. Di contro, per molti genitori una medicina è efficace solo se amara, e devono essere rassicurati circa la scelta consapevole di dare un carattere (anche) ludico, per precise finalità riabilitative, alla conduzione del gruppo; – l’esposizione del bambino a esperienze nuove, capaci di restituirgli un senso di autoefficacia e di stimolare nuove funzioni e modalità comunicative e di simbolizzazione; – permettere la sperimentazione indiretta di emozioni e posizioni relazionali e dialogiche attraverso una rassicurante distanza catartica. L’attività di teorizzazione e verifica sul D.T. è stata particolarmente intensa negli anni ‘70 e ‘80, ma ancora oggi, e anche negli U.S.A., si giudica “promettente” un approccio strutturato in gruppo per la riabilitazione delle abilità sociali (Williams et al., 2007) in bambini con disturbi pervasivi dello sviluppo. Aspetti ideologici e strategici La strategia esplicita del diurno, nella sua globalità, è quella di espandere l’intervento, estendendolo alla rete sociale; quanti più sono gli attori coinvolti tanto più l’intervento si dimostra efficace, per più motivi. In primo luogo, e semplicemente (ma in attrito con la complessità e la complicatezza del campo di intervento), per una sincronizzazione degli interventi e delle richieste rivolte al bambino: troppe volte interventi non sinergici da parte degli attori interessati comportano frustrazioni, senso di inadeguatezza, scoraggiamento, fino a un rischio depressivo particolarmente alto per bambini e genitori ma al quale gli operatori della sanità e della scuola non sono immuni. Il secondo ordine di motivi attiene a una sfera invece meno evidente, relativa alla rappresentazione che gli attori stessi hanno del bambino, rappresentazione che i bambini stessi utilizzano inconsciamente per costruire la propria. Il D.T. prevede esplicitamente la costituzione del gruppo dei genitori e un lavoro di consulenza con le scuole e gli altri servizi coinvolti; si tratta di estendere la densità dell’intervento, che già caratterizza il lavoro riabilitativo con i bambini, ai diversi nodi della rete3: una densità, si potrebbe dire, al quadrato. È un progetto derivato da un immaginario scientifico che prevede, rispetto alla disabilità, un intervento integrato sui diversi piani dell’individuo, un modello biopsico-sociale che coglie la contemporaneità e la circolarità dei livelli. La conseguenza è un’affermazione di necessità di un approccio olistico basato sulla qualità e non sul tecnicismo o sulla serialità, irriflessiva rispetto al contesto, delle prestazioni. Caratteri, questi ultimi, semplicemente incollati o conseguenti ai proclami di riorganizzazione, efficientismo ed esternalizzazione, concetti ormai impermeabili a qualsiasi tentativo 3 Per il servizio TSMREE la consulenza alle scuole e ai servizi sociali è già una routine, fra l’altro prevista dalla Legge 104/92 per l’inserimento dei disabili nelle scuole.


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di riflessione. Ciò risponde forse a un’ottica di risparmio (anche se, come abbiamo detto, una precoce presa in carico globale sembra essere garanzia di economicità, se si adotta una focale più larga) o di semplicità gestionale ma, probabilmente, al di sotto delle citate motivazioni che spesso sono insidiosi cavalli di Troia, è espressione a livello politico di un progetto di depauperamento del servizio pubblico (e di utilizzo dello stesso come intercettore e inviante di un’utenza che per la terapia dovrà rivolgersi al privato), e a livello culturale di una più larga e onnicomprensiva strategia di controllo e depotenziamento della consapevolezza attraverso la frammentazione dell’esperienza e del senso. Una strategia, come dicono i filosofi, di “cosizzazione”: esiste, di fatto, una deriva tecnicista nei programmi della sanità, della scuola, di tutte le agenzie pubbliche che sono centrali, fatidiche per l’antropogenesi, la formazione dell’individuo. Attraverso questa ostinazione verso la scissione degli interventi e l’affermazione di un immaginario dell’uomo come ammasso di frammenti scissi e meccanicamente interagenti si vuole limitare la capacità resiliente di una società (di una sanità, di una scuola) ancora portatrice di valori, antagonisti rispetto ai desiderata dei cosiddetti “poteri forti”. Che queste riflessioni contestuali non siano estranee ai concetti di efficacia dell’intervento deve essere rivendicato con forza dagli operatori della sanità. Sappiamo che la realtà è una costruzione sociale, e come tale portatrice di assunti impliciti che devono essere continuamente decodificati affinché non siano agiti in modo automatico e inconsapevole da parte degli operatori e degli utenti. In questo scenario, il D.T. è un’affermazione di volontà, da parte del servizio pubblico della ASL, di proporre un modello di sanità che ragiona su se stesso, capace di guardarsi attorno per farsi incontro (con il migliore impatto possibile) al proprio territorio. È chiaro che la riflessione non è a “costo zero”: richiede tempo ed energie che devono essere sottratte alle routine quotidiane. Ma il bilancio finale, rispetto a un’attività istituzionale automatizzata e dettata solo dall’emergenza o da procedimenti euristici fondati su aspetti irrazionali, è decisamente attivo. Il gruppo dei genitori nell’economia del D.T. I genitori dei nostri utenti non solo sono attori fra i più importanti all’interno della rete, ma costituiscono il bersaglio del tiro incrociato di dinamiche diverse e che agiscono su piani diversi. Il lavoro con i genitori, se frutto della consapevolezza di questo scenario, è un nodo cruciale e forse la più importante espressione di raccordo fra riflessione e azione all’interno del contesto pubblico. Prima di analizzare questi punti, però, si procederà con una descrizione sintetica del gruppo stesso, rinviando il lettore agli articoli in bibliografia per un serio approfondimento. Il setting I gruppi sono formati, in teoria, da cinque coppie (essendo cinque i bambini inseriti nel “diurno”) ma spesso è la sola madre a partecipare agli incontri, con rare


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eccezioni. Ciò risponde a un fattore culturale capace di giustificare il marito più che impedirgli di partecipare, marito che in genere delega alla moglie non solo la partecipazione in prima persona al gruppo, ma la complessiva cura (con il peso esistenziale che ne deriva) della disabilità del figlio (e ciò è spesso oggetto di discussione, affiorando spontaneamente come tema “scottante” durante gli incontri). Il gruppo si riunisce una volta a settimana per la durata di tre mesi circa, per un totale di 14 sedute in media. Nella nostra Unità Operativa è condotto da uno psicologo, coadiuvato da uno psicologo tirocinante nella funzione di “registratore” e specchio del processo, attore posto in secondo piano e che, grazie a questa prospettiva, può aiutare il conduttore a cogliere la maggior quantità possibile di informazioni, restituendo la complessità delle interazioni che coinvolgono il conduttore stesso. Durante i primi anni era un neuropsichiatra infantile a co-condurre il gruppo, ma tale prassi è stata poi abbandonata per la saturazione delle ore a disposizione dello specialista. Costituzione del gruppo Una prima costatazione marginale ma interessante è che spesso il gruppo si costituisce spontaneamente, in sala d’attesa, prima della sua convocazione ufficiale. Molto spesso i partecipanti riferiscono di colloqui avvenuti mentre i bambini erano in terapia, e i genitori erano accomunati da una cornice spazio-temporale allo stesso tempo concreta e mentale. Si creano di fatto dei gruppi informali costituiti da individui che scoprono di condividere e poter verbalizzare e confrontare vissuti carichi di valenze emozionali, come un’esperienza esistenziale segnata dall’ansia e dall’incertezza, o il sentimento di solitudine, spesso segnalato dalla letteratura sull’argomento. Partecipare al gruppo, è vero, può avere la valenza negativa di “patente” di genitore di bambino disabile, ma il sostegno ricevuto grazie alla condivisione e il sollievo nell’accorgersi che altri vivono le stesse esperienze, senza esserne sopraffatti, è una compensazione più che accettabile. I genitori del gruppo, inoltre, sentono che l’istituzione sanitaria accoglie le loro istanze e si mette al loro fianco senza collusione e compiacimenti: potersi affidare (concretamente appoggiarsi con fiducia) permette lo scioglimento di forti tensioni nate all’interno di famiglie che hanno la sensazione di dover fronteggiare, senza aiuti, una situazione vissuta come rovinosa e addirittura catastrofica (Fabrizi et al., 1985), ed è il presupposto per iniziare a modificare conseguenti percezioni persecutorie: il mondo esterno alla famiglia (compresa l’istituzione sanitaria) può essere considerato ostile perché incapace di sanare la frattura narcisistica creata dalla nascita di un bambino “imperfetto”, oppure per via della rimozione e proiezione delle parti di sé non accettate perché giudicate “cattive” e, infine, perché si cerca all’esterno la causa del problema per il sospetto (in genere infondato ma irrazionalmente collegato al senso di colpa) che sia interna alla famiglia. Il setting e il contratto devono essere molto chiari ed espliciti. È necessario che i genitori sappiano in cosa consiste la patologia dei propri figli e quali siano gli scopi del trattamento, ma la funzione di restituzione dei rilievi diagnostici e prognostici è


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affidata ad altri operatori (tutto ciò è previsto dal protocollo del D.T.). Nel gruppo non si parla tecnicamente delle patologie o della terapia, ma ci si focalizza sul vissuto relativo (Levi et al., 1985). Questo punto è particolarmente importante perché alcuni genitori vedono nei figli (quasi) solo la patologia, ciò che manca per somigliare al figlio immaginato e desiderato. Fanno confronti con altri bambini, con il fratello o la sorella più grande, con i coetanei o con “l’altro normale” come figura stereotipata, e dalla sottrazione ricavano un’immagine negativa del proprio figlio, che impedisce loro di percepirlo nella sua unicità, al di là delle carenze. Alla terapia viene dunque attribuito un valore magico, salvifico, di restituzione di qualcosa che va ben al di là del reale e realistico obiettivo terapeutico. Di nuovo, è decisivo definire la relazione e l’obiettivo terapeutico: si parlerà non del percorso riabilitativo, per non colludere col pensiero magico dei genitori o all’opposto scontrarsi con esso, ma di queste aspettative. Ecco un limite del gruppo dei genitori, forse troppo breve per affrontare e risolvere temi così profondi, per elaborare lutti talmente sconvolgenti da richiedere organizzazioni difensive massicce e a volte pervasive della personalità dei genitori. In alcuni casi potrebbe essere addirittura pericoloso sollecitare strutture di personalità particolarmente fragili; il rischio è quello di un processo di scompenso, di destrutturazione. La profondità dell’intervento dovrebbe essere valutata di volta in volta, in base al profilo di personalità dei genitori (previsto dal protocollo del Dipartimento di Scienze Neurologiche Psichiatriche e Riabilitative), ma ciò d’altro canto comporta uno sforzo diagnostico rilevante. La capacità e l’esperienza dello psicologo è a questo proposito decisiva, più per quanto si astiene dal fare che per quanto possa essere in grado di fare. Naturalmente al conduttore resta l’opzione di condurre, accompagnare il genitore verso un percorso psico-terapeutico individuale, anche se non così facile da individuare nel contesto pubblico. Rilievi clinici ed epistemologici Un effetto secondario, derivante dalla pre-costituzione informale del gruppo di cui si è detto, è la tendenza iniziale a mantenere la discussione su un piano superficiale, concreto, razionale. È compito dello psicologo rintracciare i nessi e riportare il discorso sui temi più difficili da verbalizzare e da riconoscere. Quando diventa possibile focalizzare la relazione genitori/figli e il gruppo inizia ad entrare in contatto con i sentimenti relativi, emerge un numero limitato di forme principali (declinate in un numero infinito di varianti individuali) alle quali si accennerà di seguito, cercando di rintracciarne i collegamenti con altri piani rilevanti, come quello intrapsichico, familiare, dell’assistenza sanitaria e sociale. Molto spesso, soprattutto nei confronti dei bambini con le diagnosi più gravi, si registra una sorta di “accanimento accudente”, vicino a una “sindrome di Munchausen”, ma non riconosciuta come tale proprio perché a carico di un bambino realmente problematico, da parte di genitori che hanno un forte bisogno restitutivo e di conseguenza orientano tutte le loro attenzioni agli aspetti deficitari dei figli. Gran parte della relazione con questi è colonizzata dallo scopo riabilitativo: non solo cercano di


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ottenere il numero maggiore possibile di sedute e di forme diverse di assistenza o terapia, ma anche il loro tempo dedicato ai bambini è invaso dall’onnipresente obiettivo riabilitativo, molto spesso irrealistico. In questa tensione parossistica del genitore si inseriscono colposamente o colpevolmente alcuni presidi sanitari di presunta eccellenza, dediti esclusivamente alla diagnosi, che colludono con i genitori dapprima omettendone la gravità, rifugiandosi in formule vaghe e generaliste, e successivamente compiacendoli con la prescrizione di un numero esagerato di sedute riabilitative, senza il benché minimo raccordo con le unità territoriali pubbliche ma in sinergia con alcune “fabbriche” di riabilitazione private4. Ecco l’esempio, stratificato orizzontalmente, della poca consapevolezza e ragionamento su ciò che si sta facendo, il modello tecnicista al quale ho accennato poco sopra. Dov’è il risparmio, per la sanità, se per contratto si eseguono le prescrizioni in modo (forse) efficiente, senza però porsi domande sulle prescrizioni stesse e perdendo di vista l’efficacia o addirittura producendo effetti iatrogeni? Eppure il numero di prestazioni è sempre più un criterio di rendimento, a prescindere dalle prescrizioni e dai trattamenti impropri rispetto alla diagnosi (che non sono comunque eccezioni così rare). Su questo terreno si impianta poi facilmente la proposta rampante e accattivante di alcuni modelli riabilitativi che perseguono un vero e proprio “addestramento” dei bambini per modificare il loro comportamento. Promettono ai genitori il risultato evidente di far somigliare il figlio, esteriormente, a un bambino normale, e li decolpevolizzano svalutando, a livello ideologico, le componenti psicologiche e relazionali5. Alla base del successo di questi metodi c’è una responsabilità, reale, da parte di modelli antagonisti a questi ultimi, che nei decenni passati erano stati realmente in grado di addossare alle cosiddette “madri-frigorifero” la colpa di alcune patologie come l’autismo (anche se è una banale generalizzazione pensare che tutta la scuola psicodinamica dell’epoca avesse lo stesso orientamento). La reazione, altrettanto estremista, ha partorito programmi di riabilitazione meccanica centrati sugli aspetti più esteriori della patologia, che letteralmente sollevano la madre da ogni responsabilità. Nell’epoca della “evidence based medicine” queste prassi rischiano di soddisfare i criteri di “evidenza” (appunto) per il miglioramento di alcuni parametri comportamentali. Ma è meno evidente, e meno suscettibile di “prova scientifica”, che il piano comportamentale che si vuole modellare possa non essere affatto integrato con quello cognitivo e con quello emotivo. A questo punto, coerentemente con il nostro proposito di ragionare su ciò che facciamo, abbiamo il dovere di porci alcune domande: • Che idea di salute abbiamo? • Qual è la priorità? Il canone comportamentale o l’integrazione armonica e flessibile delle parti? 4 Ho due volte detto “alcune” perché esistono esempi virtuosi e professionali sia nei centri diagnostici che nelle strutture accreditate. 5 Negli U.S.A., lo slogan pubblicitario di un noto psicofarmaco per l’iperattività recitava: “Più facile che fare i genitori”. Si trattava di un farmaco e non di un modello riabilitativo, ma l’idea sottesa è molto simile.


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• Qual è il confine fra trattamento esteso (alla scuola, coinvolgendo gli insegnanti di sostegno, e a casa attraverso i genitori) e un accanimento riabilitativo che sottopone i bambini a tour de force che rubano tempo anche alla relazione genitori/figli, colludendo con un desiderio di astratta normalità6? • Normalità e salute sono sinonimi? Il miraggio della normalità non è forse una minaccia all’integrità dell’Io del bambino, e un segnale di non accettazione della sua diversità o, per meglio dire, individualità? • Non è forse vero che si sono ormai formati dei cliché, a proposito della riabilitazione, che sclerotizzano la riflessione creando un corto-circuito del pensiero? Uno dei cliché più solidi è senza dubbio l’elettività del modello cognitivo-comportamentale, concetto (e modello) in sé assolutamente legittimo e rispettabile, ma preso per buono senza alcun distinguo, e senza ragionare sui pregiudizi (o bias) delle ricerche che testano l’efficacia degli interventi. Altro totem fumoso ma intoccabile è la pretesa “scientificità” di alcuni approcci, qualità che non può essere invocata automaticamente per le discipline dove l’interazione umana e il terapeuta stesso, al di là della tecnica adottata, costituisce il principale fattore terapeutico. O, ancora, la base di volta in volta “biologica” o “neurochimica” dei disturbi, quando ormai sappiamo che ogni processo, patologico o fisiologico, è sempre anche biologico, neurochimico, psicologico… E resta ancora da spiegare il nesso logico fra la costatazione (che di per sé non aggiunge nessuna verità) che l’autismo è un fenomeno “biologico” e la negazione dell’approccio psicodinamico. I bambini autistici, in quanto portatori di un disturbo a base (probabilmente) genetica, sono forse “immuni” da psicodinamiche? L’approccio cognitivo-comportamentale7 è elettivo a tutti i livelli, dal ritardo mentale all’alto funzionamento? Vediamo dunque come alcune proposte riabilitative, che ottengono riconoscimenti da parte di chi pretende di valutare lo standard di qualità con criteri meramente quantitativi (ma suscitando forti dubbi fra gli operatori del settore e nella comunità scientifica), agiscano in perfetta sintonia con il macrolivello culturale che ne costituisce la cornice, tendendo a sostenere l’ideologia (non dichiarata) del meccanicismo. Facendo leva in modo nascosto (e qui torniamo alle principali tematiche cliniche che emergono nel gruppo dei genitori) su un sentimento diffuso nelle famiglie dei bambini disabili, più volte evidenziato dalla letteratura sull’argomento: il senso di colpa. Vediamo ancora come il gruppo dei genitori del D.T., come prima accennato, sia di fatto il nucleo centrale della decodificazione degli impliciti che agiscono nella sfera della salute, e il luogo dove la sanità può dare ai genitori una risposta non collusiva, rivolgendosi alle sue parti sane, in un reale e sincero progetto condiviso di “empowerment” del bambino disabile8. 6

Desiderio legittimo, ma è necessario intendersi sul concetto di normalità, rendendo esplicito l’implicito. 7 Non vorrei dare l’impressione di mantenere una posizione pregiudiziale nei confronti di questo modello, tutt’altro. La psicologia come disciplina meriterà tanta più considerazione se riuscirà ad integrare le proprie conoscenze, invece di contrapporre le une alle altre. L’approccio bio-psicosociale va proprio in questa direzione. 8 Faccio uso di un termine desueto, ma l’espressione alternativa “diversamente abile” mette pro-


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Ma ritorniamo una volta per tutte nel discorso delle evidenze cliniche, approfondendo l’analisi del senso di colpa che, declinato in più modi e celato sotto diverse forme, è l’elemento centrale se si adotta una focale intrapsichica. L’ “accanimento accudente” (o, più propriamente, ipercura) è espressione di un senso di colpa inconscio. È una “formazione reattiva”, nel lessico psicoanalitico, l’espressione di un bisogno simbiotico e insieme la sintesi (come ogni nevrosi) di un bisogno difensivo di riparazione e di una componente aggressiva. Perché una componente aggressiva? Perché il figlio non perfetto costituisce una minaccia alla compattezza narcisistica9 del genitore. Un figlio atteso, al quale è stato forse attribuito il potere di compensazione in una condizione esistenziale deludente, non corrisponde alle attese e mette in dubbio la capacità del genitore di essere tale. Non solo, è causa di uno sconvolgimento tanto grande nella sua vita da creare una frustrazione difficile da sostenere. Il figlio che doveva riempire di senso l’esistenza la riduce, suo malgrado, a un percorso doloroso ed estremamente faticoso, per giunta mutilato delle soddisfazioni che invece ripagano i genitori dei bambini “normali”. È questa l’ “ombra” che alcuni genitori non riescono a integrare. Se rispetto a un figlio “vivace” o impegnativo ci si può dire (o gli si può dire) apertamente “ma perché ho voluto avere figli?”, la stessa cosa non vale per un figlio disabile. Stiamo qui affrontando uno stato di cose generato a più livelli nell’edificio che va dal piano più intimamente intrapsichico a quello macro-sociale. Siamo tutti consapevoli che una crescente, dovuta attenzione all’infanzia, segno di indubbio progresso morale, ha portato ad alcuni paradossi rispetto al concetto di autorità, al rispetto delle norme, ai sistemi educativi e all’attribuzione di responsabilità ai minori, sempre più posposta nel tempo. Uno di questi paradossi consiste nel giudizio di “scorrettezza” attribuito collettivamente ai sentimenti “negativi” verso i propri figli, che molto spesso, come scoprono a volte i genitori dei gruppi, sono solo il viraggio di una forte frustrazione causata (senza dolo) proprio dai figli. Se con Freud è stato smentito un immaginario edulcorato dei bambini, è forse ora di fare la stessa operazione con le mamme, sempre idealizzate e costrette in un ruolo irrealmente rigido e monodimensionale. La rabbia, negata e scissa, affiora per vie che scavalcano l’Io e non viene più riconosciuta, non più attribuita alla vera causa e non più usata dall’Io per affrontare il problema reale. I sentimenti positivi e quelli reputati negativi (e di conseguenza censurati dal SuperIo) si allacciano in un grumo dolente e difficile da districare, dal quale scaturisce come risultante un comportamento di riparazione (del danno biologico e di quello derivante dalla propria rabbia) che però risulta vessatorio, a volte rasentando l’abuso psicologico. Il genitore si dedica completamente al figlio, e questo è segno del senso di colpa ma anche della non accettazione del limite, in un tentativo onnipotente di cancellare la ferita narcisistica. La relazione si impregna totalmente della richiesta di normalizprio l’accento sulla diversità, e in genere gli eufemismi mi lasciano scettico. Mi scuso se ho urtato, senza volerlo, la sensibilità di qualcuno. 9 Per narcisismo si fa qui riferimento all’accezione kohutiana.


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zazione. Al figlio, come agli altri attori della rete educativo-riabilitativa, si indirizza la propria richiesta di risarcimento, in una scissione a volte maniacale fra mondo buono e mondo cattivo. Non dimentichiamo, inoltre, che è sull’atteggiamento del genitore che si modella quello del bambino. Tanto più sarà necessario agire sulla famiglia per evitare che anche il bambino assuma lo stesso stile di gestione del rapporto con il limite: la negazione del limite stesso, la rivendicazione aggressiva, il tentativo nevrotico di riparazione, la compensazione della mortificazione narcisistica attraverso un immaginario grandioso, che non si confronta col reale. Uno degli obiettivi del gruppo dei genitori deve essere quello di permettere, concedere il confronto con le aspettative rispetto alla terapia. Accettare il bambino per ciò che è, nel presente, e non se e quando la normalizzazione avrà avuto luogo. Un altra conseguenza del senso di colpa è che il genitore, e in particolare la madre, non può permettersi di prendere dello spazio per sé. Molte volte i partecipanti al gruppo verbalizzano il proprio imbarazzo nel partecipare a un’attività, quella del gruppo dei genitori, che non pone al centro del proprio obiettivo il figlio da “curare”. Molti di loro, soprattutto le madri, non riescono a vivere con serenità (seppure con momentaneo sollievo) i momenti passati lontano dai figli, compresi i pochi attimi da dedicare alla vita di coppia. E, di conseguenza e in un circolo vizioso, aumenta il grado di simbiosi, l’incongrua richiesta affettiva nei confronti del figlio, la frustrazione, l’impoverimento affettivo, il rancore, la tensione, la necessità di una difesa psichica che impegna energie sempre maggiori. A volte prescrivere ai genitori una maggiore attenzione nei propri confronti affinché sia di beneficio per il figlio è uno stratagemma per aggirare il controllo superegoico. La sola consapevolezza che il proprio benessere è intimamente legato a quello del bambino è un fattore capace di allentare la tensione. L’identificazione del figlio come membro malato, concetto caro ai modelli sistemico-relazionali, è qui tanto più facile perché il figlio è “davvero” malato. È a questa razionalizzazione di atteggiamenti patologici, confortata da un’evidenza tanto lampante, che lo psicologo deve porre attenzione, e rifiutare la manipolazione spesso tentata dai genitori: quando si sentono tirati in ballo come attori determinanti per il processo terapeutico possono barricarsi dietro il disturbo del figlio per farsi da parte e non essere coinvolti. Certo, abbandonare le proprie difese non è facile, e a questo proposito Laura Totonelli10 (1988) riferisce che spesso il primo gruppo al quale il genitore partecipa lo lascia più disorientato di prima, più esposto a un rischio depressivo proprio perché vengono messe in dubbio le certezze nevrotiche, portate alla luce le idee e i sentimenti rimossi, incrinata una struttura solo apparentemente forte, in realtà rigida e dunque pronta a spezzarsi. Anche a questo è necessario pensare, ad esempio attraverso l’istituzione di un gruppo stabile di terapia di gruppo per i genitori, prescindendo dal D.T., prassi che nel nostro servizio è già in corso di sperimentazione. Poter esprimere la propria rabbia verso il figlio o il coniuge spesso scioglie questo sentimento ingombrante dal viluppo coi sentimenti positivi, schiacciati su una 10

Neuropsichiatra infantile, responsabile servizi TSMREE ASL Roma C.


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dimensione assistenziale, di reciproca dipendenza. Il figlio non potrà essere un figlio reale, non potrà essere se stesso finché non sarà accettato, con la sua unicità e anche i suoi limiti, dal genitore. Dire che tutti siamo diversi non è certo una bugia. Vedere l’unicità all’interno della categoria patologica è un dovere non solo per l’operatore sanitario, ma anche per il genitore. Conclusioni Questa è la sfida, per i servizi territoriali delle ASL, del gruppo dei genitori: promuovere in essi l’accettazione (di se stessi, e dunque dei figli), rendendoli attori consapevoli del proprio ruolo. Porsi nei loro confronti in modo non strumentale (per comodità, per incapacità di sostenere le loro angosce più profonde) e senza strumentalizzazioni (fidelizzazione, prescrizioni improprie, invii interessati): compito difficile ma reso possibile dalla pulizia del setting nei servizi pubblici, non inquinato da interessi economici, conflitti di ruolo e di interesse. Riassunto Questo articolo11 è insieme una descrizione del progetto istituzionale indicato nel titolo e una relazione sui rilievi clinici ed epistemologici da essa scaturiti, nella cornice di un orientamento scientifico che rivendica importanti conseguenze sull’idea di salute e di sanità pubblica. Parole chiave Disturbi dello sviluppo – Terapia di gruppo – Sanità pubblica – Modello bio-psico-sociale.

Bibliografia Fabrizi A., De Forgellinis L., Parisi C. (1985), I genitori dei bambini con disturbi di sviluppo, Bambini, 17-19. Graziani A., Romani M., Fabrizi A. (1992), Il gruppo terapeutico dei bambini nel disturbo da deficit dell’attenzione-iperattività in età prescolare, I care, 3: 88-92. Levi G., Fabrizi A., Mazzoncini B., Musatti L. (1985), Gruppi per i genitori di bambini con disturbi di sviluppo in un ospedale diurno terapeutico, I care, 3: 106-110. Levi G., Fabrizi A., Mazzoncini B., Musatti L. (1988), L’ospedale diurno terapeutico, Bambini, 11-15. Totonelli L., Belli F., Ejanti M. (1988), Un Ospedale diurno per i Disturbi di Sviluppo in un Servizio territoriale di Neuropsichiatria Infantile, Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, 65: 704-714. 11 Report dell’intervento dell’autore nel convegno: “Necessità e risorse per i servizi del T.S.M.R.E.E.: i dati della Roma F”, Civitavecchia, 30.09.10.


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Williams White S., Keonig K., Scahill L. (2007), Social skill developments in children with autism spectrum disorders: a review of the intervention research, Journal of autism and development disorders, 37: 1858-1868.


Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 717-718

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Istruzioni per gli Autori

La rivista pubblica ricerche originali, casi clinici di particolare interesse da un punto di vista diagnostico o terapeutico, contributi teorici nel campo della Psicopatologia e della Neuropsicologia dello Sviluppo. La rivista è anche interessata a ricerche di epidemiologia e di prevenzione nell’ambito della Salute Mentale dell’età evolutiva e della Riabilitazione, dalla prima infanzia all’adolescenza. Ogni articolo sarà rivisto da almeno due revisori anonimi. La rivista si impegna a rispondere agli autori entro 90 giorni dal ricevimento del manoscritto. I manoscritti vanno inviati al direttore della rivista Prof. Gabriel Levi, Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, Redazione, Via dei Sabelli, 108, 00185 Roma. Gli articoli devono essere inviati in tre copie (un originale e due fotocopie) allegando anche la versione dell’articolo (in Word per Windows o Word per Macintosh) in CD-Rom o dischetto. Una copia dell’articolo deve essere inviata via email alla redazione: psichiatra.infanziadole@email.it. L’autore è responsabile che la versione su carta e la versione su supporto elettronico siano uguali. La lunghezza degli articoli inviati dovrebbe essere contenuta in 20 pagine dattiloscritte e, in ogni caso, non deve superare le 24 pagine dattiloscritte. Il formato della pagina del testo deve essere di 30 righe, 60 battute per riga (1800 caratteri, inclusi gli spazi bianchi), con interlinea doppia su foglio A4. Gli articoli dovranno essere così presentati: due pagine di titolo, la prima contenente i nomi per esteso degli autori, la loro affiliazione, l’indirizzo completo con numero di telefono, di fax, email, dell’autore a cui va inviata la corrispondenza; la seconda contenente solo il titolo dell’articolo, in italiano e in inglese. Le pagine devono essere numerate, eccetto la prima di titolo, nel seguente ordine: a) riassunto in italiano e in inglese (250 - 300 parole), b) parole chiave (in italiano e in inglese, fino ad un massimo di cinque), c) testo, d) tavole, e) figure, f ) descrizione delle tavole/figure, g) note, h) bibliografia, i) appendice. Ognuna di queste sezioni deve iniziare su una pagina nuova. Il testo deve essere suddiviso in sezioni: introduzione, obiettivo del lavoro, soggetti e metodi, discussione dei dati e conclusioni. Le tavole, le figure devono avere titoli brevi e descrittivi e devono essere numerate consecutivamente in numeri arabi e richiamate nel testo. La relativa legenda deve essere scritta su un foglio a parte contenente le legende di tutte le tavole/figure. Le figure devono essere pronte per la riproduzione fotografica con i dettagli leggibili chiaramente. In particolare i disegni dovranno essere allegati in originale oppure in file con formato .jpeg o .tiff. La loro collocazione nel testo deve essere indicata dalla frase inserisci qui tavola/figura. Abbreviazioni: devono essere evitate il più possibile; quando necessaria l’abbreviazione deve essere preceduta dalla formulazione per intero la prima volta che la denominazione viene citata nel testo, le volte seguenti può essere sostituita dall’abbreviazione. Ad esempio: Disturbi Generalizzati dello Sviluppo (DGS). I riferimenti bibliografici nel testo devono indicare soltanto il cognome degli autori e l’anno di pubblicazione posto tra parentesi,ad esempio: Rutter (2006); Leslie e Frith (1993); oppure il cognome degli autori tra parentesi seguito da una virgola e dall’anno di pubblicazione, ad esempio: (Goodyer, 2001; Main, Kaplan, Kassidy, 1989). Se gli autori sono più di tre si riporta il cognome del primo autore


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seguito dall’abbreviazione et al., ad esempio: Wolkmar et al. ( 2004). Nel caso che vi siano due articoli dello stesso autore con lo stesso anno di pubblicazione questi vanno indicati con le lettere dell’alfabeto in minuscolo a seguire: (Achenbach, 1994a, 1994b). Le citazioni testuali vanno poste tra “virgolette inglesi” e va indicato sempre il numero di pagina (in forma abbreviata: p./pp.). Bibliografia: comprende esclusivamente le voci bibliografiche citate nel testo. Le voci bibliografiche devono essere elencate secondo l’ordine alfabetico degli autori e debbono contenere cognome e iniziale del nome dell’autore (in Maiuscoletto); anno di pubblicazione dell’articolo o del libro, posto tra parentesi. Quando comprende un articolo si riporterà: titolo del lavoro; nome, o abbreviazione internazionale, in corsivo della rivista in cui l’articolo è stato pubblicato; il numero del volume (o fascicolo) della rivista, seguito dopo il segno di due punti dalla pagina iniziale e terminale dell’articolo. Esempi: Bollea G. (1967), Strutturazione oligofrenica e strutturazione psicotica, Infanzia anormale, 52: 601613. Fonagy P., Target M. (1997), Attachment and reflective function: their role in self-organization, Development and Psychopathology, 9, 4:601-613. Osofsky J.D., Kronenberg M., Hammer J.H, Lederman J.C., Katz L., Adams S., Et Al. (2007), The development and evaluation of the intervention model for the Florida Infant Mental Health Pilot Program, Infant Mental Health Journal, 28, 3:259-280. Quando comprende un libro si riporterà: titolo del libro in corsivo, città, casa editrice, anno dell’edizione italiana per i libri tradotti. Esempi: Cicchetti D., Cohen J. (2006), Developmental Psychopathology, Vol. 1, Theory and Methods, 2nd Ed., New York, Wiley. Gabbard G.O. (2000), Psichiatria psicodinamica, Milano, Raffaello Cortina Editore. Quando comprende un capitolo di un libro gli esempi sono i seguenti: Costello E.J., Angold A. (2000), Developmental epidemiology: a framework for developmental psychopathology, in A. Samerof, M. Lewis, S. Miller (Eds), Handbook of Developmental Psychopathology, New York, Plenum Press. Emde R.N., Bingham R.D., Harmon R.J. (1993), Classificazione e processi diagnostici nell’infanzia, in C.H. Zeanah, Manuale di salute mentale infantile, Milano, Masson, 1996. Gli autori dell’articolo riceveranno le prime bozze per la correzione degli errori. In questa fase non sono ammessi cambiamenti dell’articolo che non siano correzioni di errori tipografici. Le bozze corrette dovranno essere restituite alla redazione della rivista dagli autori entro dieci giorni dal loro invio. L’editore si riserva il diritto di modificare il manoscritto per renderlo conforme allo stile della rivista. Le tavole e le figure pubblicate, eccetto le prime cinque, sono a carico degli autori e saranno addebitate al costo. Gli autori che desiderano estratti dei loro articoli possono richiederli all’editore, che invierà loro il prospetto dei costi. Gli autori degli articoli sono responsabili in proprio del rispetto della legge sulla privacy. I manoscritti non corrispondenti alle regole indicate saranno restituiti al mittente. © Copyright Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza.


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