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COMMUNE D’ARGELES-SUR-MER DOSSIER D’INSCRIPTION SURVEILLANCE DES PLAGES SAISON 2011

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VOTRE IDENTITE Nom : ……………………………………………………………………………………. Prénom : …………………………………………………………………………………. Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………….. Nationalité : ………………………………………………………………………... VOS COORDONNEES Adresse (avec code postal et ville) : …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. ℡ Fixe et / ou portable : ___ ___ ___ ___ ___ / ___ ___ ___ ___ ___ @ Mèl : …………………………………………………………………… VOS DIPLOMES Ces diplômes sont obligatoires uniquement pour pouvoir postuler en tant que sauveteur saisonnier sur la plage d’Argelès-sur-Mer et non pour le stage mer. BNSSA :  oui  non  en cours Organisme de formation (croix rouge – croix blanche…) : ……………………………… __________________________

 oui

PSE 1 :

 non

 en cours

 non

 en cours

_______________________ Permis bateau ou carte mer :

 oui __________________________

 oui  non  en cours __________________________ Autres diplômes facultatifs (BEESAN - PSE 2 -PAE1 – PAE2 – PAE3 - Certificat restreint de radiotéléphoniste …) : …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..

Carte professionnelle :

VOTRE EXPERIENCE SUR LA PLAGE OU EN PISCINE Année

Lieu

En qualité de

Durée


VOTRE SITUATION ACTUELLE

 Salarié  Travailleur indépendant  Etudiant  Demandeur d’emploi  Autre situation (à préciser)………………………………………………………………. SPORTS PRATIQUES ET LOISIRS ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

STAGE MER 1. Dates : du 25 au 29 avril 2011 Personne à prévenir en cas d’accident : ………………………………………………………... En cas de difficulté pour participer à certains jours de ce stage, veuillez avoir l’amabilité de contacter le service des sports au 04 68 95 34 28 2. Equipement Pour effectuer le stage mer vous devrez vous munir de l’équipement suivant :  Tenue de sport  Lunettes de natation  Masque  Tuba  Stylo et feuilles pour prise de note  Combinaison  Palmes  Sac de couchage 3. Hébergement - repas  L’hébergement sur place (camping Roussillonnais) peut-être pris en charge  Les repas du midi sont offerts, seuls restent à votre charge les repas du soir 

Un chèque de caution de 15 €, libellé à l’ordre du trésor public, est demandé pour la confirmation de votre demande : si vous n’avez pas une raison valable pour annulez votre participation, ce chèque sera encaissé

RECAPITULATIF DES PIECES OBLIGATOIRES À FOURNIR POUR LE DOSSIER  Certificat médical (datant de moins de 2 mois)  2 photos d’identité  1 chèque de caution de 15 € (libellé à l’ordre du trésor public) En l’absence d’une de ces pièces, votre candidature ne pourra être retenue. REMARQUE Pour tout renseignement supplémentaire, veuillez avoir l’amabilité de téléphoner au service des sports au 04 68 95 34 28.


Sauveteurs aquatiques : fiche d'inscription