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The Regional Gastroenterology and Digestive Endoscopy Network responds to the requirement for provision of better care to all patients affected by diseases of the digestive system regardless of their place of residence. Moreover it targets the expected shortage of specialists in Gastroenterology and Digestive Endoscopy in the next years and addresses the desire-need for hospital-based care rationalisation and cost reduction.The starting point of this network is the set-up of a Technical Working Group tasked with the preparation of operational references to support the organization and ways to manage patients with digestive pathologies. Parole chiave: rete regionale di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, gruppi di approfondimento tecnico, FISMAD Key words: regional Gastroenterology and Digestive Endoscopy network, technical working group

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Marco Soncini Giancarlo Spinzi Sergio Segato Alessandro Zambelli Maurizio Bersani Dario Conte -

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U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva A.O. San Carlo Borromeo di Milano U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale Valduce di Como U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva A.O. Fondazione Macchi Ospedale di Circolo di Varese U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale di Crema U.O. Programmazione e Sviluppo Piani Direzione Generale Sanità Regione Lombardia U.O.C Gastroenterologia 2 Ospedale Maggiore Policlinico Fondazione IRCCS Cà Granda Università degli Studi di Milano

I servizi di emergenza In Europa, contrariamente a quanto avviene negli USA, la sanità è organizzata come servizio con equo accesso a tutta la popolazione e, in tutti i paesi europei, esiste una rete di ospedali, pianificata e amministrata centralmente in alcune Nazioni (Francia e Gran Bretagna), decentrata in altre (Italia, Germania, Spagna). Che una rete di Ospedali sia rilevante, è dimostrato dalla seconda edizione di “Health at a glance” che ha recentemente pubblicato gli indicatori chiave dei Sistemi Sanitari Nazionali di 35 Paesi europei (1). Questo rapporto mostra, per esempio, come la mortalità per infarto e ictus sia drammaticamente diminuita tra il 2000 e il 2009 grazie all’accesso facilitato dei Pazienti a strutture dedicate e a linee guida che migliorano l’outcome (2).

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La rete regionale di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nasce dalla necessità di offrire cure migliori a tutti i pazienti con patologie dell’apparato digerente indipendentemente dal luogo di residenza. Questa rete risponde alla prevista carenza di specialisti in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nei prossimi anni e al desiderio-necessità di razionalizzazione ospedaliera e riduzione dei costi. Punto di partenza della rete è la creazione di un Gruppo di Approfondimento Tecnico (GAT) che, grazie alla sinergia tra le competenze degli specialisti della FISMAD e quelle dei funzionari regionali della Direzione Generale Sanità, elabora documenti di organizzazione e indirizzo per la gestione dei pazienti con patologie dell’apparato digerente.

Iniziative Formative > Comunicazione e management

Organizzazione a rete e management dell’emergenza-urgenza di gastroenterologia ed endoscopia in Lombardia

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Iniziative Formative > Comunicazione e management

I servizi di emergenza in Endoscopia Digestiva

Soncini Marco et al > Management dell’emergenza urgenza in Lombardia

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Come avviene per infarto e stroke, vi sono evidenze che anche i pazienti con sanguinamento gastro-intestinale, pancreatite acuta e malattie epatiche acute abbiamo un outcome migliore se curati da specialisti appropriati (3). Recenti dati inglesi indicano che molti District General Hospital non hanno sufficienti risorse per garantire servizi di endoscopia aperti giorno e notte per tutta la settimana (4). Per ovviare a tale difficoltà organizzativa la British Society of Gastroenterology, già nel 2007, aveva suggerito una rete di strutture ospedaliere che garantisse un servizio continuo 24/24ore (5). Quando questi requisiti vengono a mancare, le conseguenze possono essere di impatto rilevante. Per esempio Button LA et al (6), nella rilevazione condotta nel Galles tra il 1999 e il 2007, hanno dimostrato come la mortalità per sanguinamento digestivo superiore acuto si incrementi del 13% per i pazienti ricoverati durante il week-end e del 41% durante le feste nazionali. Questi dati confermati anche nel Nord America (7), possono essere secondari a ridotto personale durante il fine settimana, mancanza di specialisti, possibile ritardo della endoscopia negli ospedali senza servizio continuato. Nell’ambito del sanguinamento gastro-intestinale superiore acuto, le linee guida rilasciate dal National Institute for Clinical Excellence (NICE) inglese nel giugno 2012 e basate su una survey condotta nella maggior parte degli ospedali inglesi tra il 1 maggio e il 30 giugno del 2007 raccomandano di offrire l’endoscopia ai pazienti instabili con sanguinamento gastro-intestinale superiore acuto grave immediatamente dopo la stabilizzazione delle condizioni cardio-circolatorie e comunque entro 24 ore dal ricovero in tutti gli altri soggetti (8). La survey aveva evidenziato come la distribuzione sul territorio nazionale inglese dei servizi di endoscopia aperti 24/24 ore fosse altamente variabile sotto il profilo geografico , come molti di tali pazienti venissero sottoposti ad endoscopia più di 24 ore dopo il loro ingresso in Ospedale, e in particolare come solo il 38% dei pazienti ricoverati durante il week-end ricevesse l’endoscopia entro le 24 ore in confronto al 55% di quelli ricoverati nei giorni feriali, e infine come solo il 74% dei pazienti venissero sottoposti ad endoscopia durante il ricovero (9). Questi dati sottolineano la notevole discrepanza tra raccomandazioni NICE e la real practice. Il Guideline Development Group inglese, basandosi sulle raccomandazioni NICE, ha valutato che la strategia più cost-effectiveness dipende anche dal numero di pazienti che annualmente afferiscono al Pronto Soccorso con

sanguinamento digestivo e che, per generare economie di scopo e di scala, non sia più possibile avere tutti i servizi necessari in tutti gli ospedali, proponendo pertanto l’istituzione di “network arrangements”, cioè di una rete. Un sistema a rete con endoscopia 24/24 ore è stato introdotto nell’ottobre 2006 nel Portogallo settentrionale. In questo sistema i pazienti vengono stabilizzati nell’ospedale più vicino alla abitazione o di primo ricovero e quindi, se necessario, trasferiti nel centro regionale di endoscopia dopo accordi intercorsi tra le due strutture (3). In questo modello portoghese vengono sistematicamente analizzati i tempi che intercorrono tra l’evento sanguinamento e l’esecuzione della endoscopia di urgenza. La necessità di istituire un modello organizzativo dell’emergenza emorragica digestiva su più livelli di intervento in base alle caratteristiche delle strutture ospedaliere è stato indicato anche dal “Libro bianco della Gastroenterologia italiana” (10) presentato nel 2011 al Governo Nazionale e successivamente ai Governatori e ai Direttori Generali e regionali. Strutture e competenze specialistiche sembrano garantire outcomes migliori come riportato in un recente studio retrospettivo delle sezioni regionali AIGO,SIED,SIGE del Lazio, con una mortalità a 30 giorni inferiore quando i pazienti con sanguinamento digestivo venivano ricoverati in Dipartimenti di Emergenza con maggiori risorse (11).

La rete delle emorragie digestive in Lombardia Da sempre attenta a incoraggiare un rapporto di sussidiarietà tra Istituzioni e Associazioni di professionisti, nel 2007, prima in Italia, Regione Lombardia ha riconosciuto la FISMAD Lombardia (Associazione costituita dalle rappresentanze regionali delle tre società scientifiche AIGO, SIED e SIGE) come unico interlocutore per le Malattie Digestive, incoraggiando la partecipazione di una sua rappresentanza regionale alle attività di programmazione in ambito di studio, ricerca e cura delle Malattie dell’Apparato Digerente e dell’Endoscopia Digestiva, anche ai fini della determinazione del regime tariffario. Dalla collaborazione della FISMAD Lombardia con la Regione Lombardia sono scaturiti atti concreti quali l’inserimento nel tariffario regionale di metodiche come l’enteroscopia DA, l’enteroscopia con video capsula, l’ecoendoscopia superiore e inferiore, l’impedenziometria, la mucosectomia, la dissezione endoscopica e la radiofrequenza su esofago di Barrett, permettendo così di disporre anche di una gestione ambulatoriale. A FISMAD Lombardia è stato richiesto di svolgere anche una azione di monitoraggio con l’attivazione di registri di attività (12).


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Iniziative Formative > Comunicazione e management

Proseguendo l’attività di sinergia con l’istituzione regionale, in data 15.02.2011 il Direttore Generale della Sanità Lombardia, (con atto 4857) ha deliberato la formazione di un GAT sulle Emergenze Emorragiche Digestive. Questo provvedimento, in linea con il Piano Socio Sanitario Regionale 2010-2014 approvato dal Consiglio Regionale con atto d.c.r. n. IX/088 del 17 Novembre 2010, prevedeva l’istituzione di reti di patologia col fine di consentire ai professionisti condivisione dei protocolli sulla base della best practice e di sinergie nella loro applicazione. Per Regione Lombardia le reti di patologia rappresentano un modello in grado di coniugare le esigenze di specializzazione delle strutture sanitarie e socio sanitarie con la diffusione sul territorio di centri di eccellenza e di tecnologie ad elevato standard e con la sostenibilità economica, in grado inoltre di rispondere ai fabbisogni della collettività e dei professionisti. L’obiettivo finale è quello di portare a regime ed estendere le reti di patologia in modo da permettere un’omogeneità delle cure prestate su tutto il territorio regionale. A tal fine, nell’allegato 4. “Piani e programmi di sviluppo” - la Delibera delle regole 2011 - DGR IX/937 del 1 Dicembre 2010 inserisce la Rete Gastroenterologica Lombarda che nella prima fase si dovrà occupare degli interventi ospedalieri urgenti.

Componenti del GAT

La Direzione Generale Sanità, intendendo sviluppare un modello di coordinamento per le strutture che si occupano di Emergenze Emorragiche Digestive, ha ritenuto di avvalersi delle competenze e conoscenze clinico scientifiche del GAT, costituito da 2 gastroenterologi in attività presso A.O. pubbliche dell’area non metropolitana, dai 3 rappresentati regionali FISMAD, da 3 dirigenti di Direzione Sanitaria di struttura Ospedaliera, ASL e della Azienda Regionale Emergenza Urgenza (AREU).

Obiettivi prioritari del GAT

Ai Componenti del GAT è stato richiesto di:

• formulare proposte propedeutiche alla creazione di una specifica rete di patologia • individuare e classificare opportunamente le strutture che a livello regionale possano trattare la patologia in oggetto • promuovere azioni per lo sviluppo di una metodologia automatizzata per la raccolta e la fruibilità ai fini gestionali, scientifici e programmatici di specifiche informazioni sulla casistica delle emergenze emorragiche digestive (EED).

Ai lavori del GAT hanno partecipato rappresentanti della Direzione Generale Sanità con funzioni di Coordinamento e Segreteria. Ai componenti del GAT non veniva riconosciuto alcun gettone di presenza e i documenti redatti sono stati sottoposti alla valutazione della Direzione generale Sanità e, laddove pertinente, formalmente condivisi.

Decreto Direttore Generale 11 giugno 2012 n.5168 (13)

Organizzazione in rete per la cura delle emorragie digestive alte (EDA) approvazione degli indirizzi di gestione. Il decreto richiamava le già citate d.c.r. n.IX/088 del 17 Novembre 2010 e la d.g.r. n.IX/937 del 1dicembre 2010 e anche la d.g.r. n.IX/2633 del 6 dicembre 2011 “Determinazione in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2012” e in particolare, l’allegato 6 “Piani e programmi di sviluppo”, che prevedeva l’evoluzione della rete attraverso la sperimentazione del percorso degli interventi ospedalieri urgenti presso alcune strutture sanitarie, quindi, l’identificazione sul territorio regionale delle strutture corrispondenti ai diversi livelli della rete. Al decreto venivano acclusi due documenti tecnici elaborati dal GAT:

• all. 1 - Organizzazione in rete per la cura delle emorragie digestive alte • all. 2 - Indirizzi di gestione delle emorragie digestive alte.

Tali documenti illustravano ampiamente le modalità organizzative per la gestione della rete per l’EDA, nonché gli indirizzi di gestione delle EDA, e risultavano coerenti e funzionali al raggiungimento degli obiettivi previsti per questa Rete, rappresentando, un supporto tecnico-organizzativo da destinare alle AO, alle ASL, agli IRCCS di diritto pubblico e privato, nonché agli Ospedali accreditati e un’informativa generale rivolta ai Medici di Medicina Generale e di continuità assistenziale compresi tutti gli attori coinvolti nel processo di cura con l’intento di garantire idonei percorsi di cura per il paziente affetto da EDA. Il decreto formalizzava l’invito alle Aziende ospedaliere, gli IRCCS di diritto pubblico e privato, nonché gli Ospedali accreditati, a voler rispondere alla Direzione Generale Sanità - UO Programmazione e sviluppo piani - entro tre mesi dalla pubblicazione, la propria appartenenza ai livelli indicati nell’allegato 1. La lettera, sottoscritta dal Legale Rappresentante, doveva contenere le caratteristiche della struttura in linea con quanto definito per i singoli livelli di identificazione nella Rete. Infine veniva indicato di aggiornare l’Agenzia Regionale Emergenza Urgenza (AREU), in merito ai risultati dei dati pervenuti, al fine di razionalizzare gli interventi in urgenza e anche di disporre la pubblicazione dell’atto sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia e sul sito web della Direzione Generale Sanità.

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Costituzione del Gruppo di Approfondimento Tecnico (GAT) per le Emergenze Emorragiche Digestive

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tabella 2: indicatori di riferimento

Iniziative Formative > Comunicazione e management

Indicatori di riferimento

Ospedali di I-II-III livello

L’allegato 1 del decreto dell’11 giugno 2012 prevede che le strutture di ricovero che accettano i pazienti con EDA dispongano di Unità di Cura per le Emorragie Digestive (UCED) di tipo funzionale che si articolano su 3 livelli organizzativi aventi come finalità di stabilizzare il paziente e prestare le cure necessarie sino al rinvio al domicilio con un programma di continuità assistenziale. I professionisti che afferiscono alle UCED devono avere competenze documentate per affrontare l’emergenza-urgenza e si caratterizzano e qualificano per specifica esperienza e percorsi formativi tracciabili nel fascicolo personale. Le UCED sono dotate di pertinente percorso diagnostico-terapeutico (PDT), di un registro delle attività in urgenza e di un registro delle complicanze. Il PDT di riferimento è quello condiviso da FISMAD Lombardia e incluso nel decreto come allegato 2. Le UCED si attengono alle regole di gestione della documentazione clinica e del sistema di qualità della Azienda nella quale operano. Viene identificato un Responsabile della UCED che esercita funzioni organizzative e di coordinamento anche in riferimento agli aspetti di aggiornamento del personale e di conservazione dei documenti sanitari e della verifica del sistema di qualità. Le caratteristiche delle UCED su tre livelli sono riportate nella tabella 1.

Trasporto

Tempo di arrivo alle UCED con SSUE 118 Rispetto del criterio di invio del paziente alla UCED appropriata

Struttura

Adozione formale del PDT Timing della visita in Pronto Soccorso Timing dell’esame endoscopico Giornate di degenza nelle differenti UUOO Uso delle trasfusioni di sangue

Personale

Specifici percorsi formativi del personale Numerosità della casistica trattata

Gestione complessiva

Mortalità intraospedaliera Mortalità a 30 giorni

Le UCED inoltre adottano un sistema di monitoraggio della gestione appropriata del paziente con EDA, che si avvale di indicatori di riferimento riportati nella tabella 2. Una volta raccolte le adesioni da parte dei Direttori Generali delle Aziende Ospedaliere lombarde e verificata l’adeguata copertura del territorio , è ipotizzabile un numero di UCED di 2-3 livello pari a 1 ogni 300.000 abitanti, che in Lombardia significa circa 33-35 strutture. Questa organizzazione porterà una centralizzazione delle cure per EDA rispetto a quanto emerso da una analisi dei dati della nostra regione, relativi al periodo 2005-2010, che dimostrava un’attività per EDA in circa 150 presidi ospedalieri lombardi, alcuni dei quali sprovvisti anche di quei requisiti minimi previsti per le UCED di 1 livello.

tabella 1: strutture di ricovero - UCED* Soncini Marco et al > Management dell’emergenza urgenza in Lombardia

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UCED di 1° livello - Requisiti minimi Organizzazione (convenzionata con una struttura sede di UCED di 2°o 3° livello)

Pronto Soccorso UUOO di Medicina UUOO di Chirurgia

Personale

Medici endoscopisti e infermieri con attività gastroenterologia-endoscopica 10/5 (dalle ore8 alle ore 18 dal lunedì al venerdì)

UCED di 2° livello - Requisiti minimi Organizzazione (convenzionata con una struttura sede di UCED di 3° livello)

Pronto Soccorso/DEA/EAS UUOO di Medicina UUOO di Chirugia UO di Gastroenterologia Servizio di Radiologia interventistica anche in emergenza Terapia intensiva

Personale

Almeno 4 Medici Endoscopisti e staff infermieristico dedicato 24 ore su 24

UCED di 3° livello - Requisiti minimi Organizzazione Si qualificano per comprovata competenza su patologie digestive ad alta complessità diagnostica e terapeutica e si qualificano per professionalità e tecnologia tali da costituire un riferimento Regionale per tutte le procedure di Endoscopia/Radiologia interventistica comprensive di TIPS**

Pronto Soccorso/DEA/EAS UUOO di Medicina UUOO di Chirurgia UO di Gastroenterologia Servizio di Radiologia interventistica con reperibilità Terapia intensiva

Personale

Almeno 4 Medici Endoscopisti e staff infermieristico dedicato 24 ore su 24

*UCED: Unità di Cura per l’Emorragia Digestiva **TIPS: Trans-jugular Intrahepatic Porto-Systemic Shunt


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Iniziative Formative > Comunicazione e management

U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva A.O. San Carlo Borromeo Milano Via Pio II, 3 - 20149 Milano Tel. + 39 02 40222322 Fax + 39 02 40222810 e-mail: soncini.marco@sancarlo.mi.it

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Corrispondenza

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