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The problem of training in Digestive Endoscopy at Gastroenterology schools and post-graduate courses is definitely a problem everywhere but in Italy has not even been dealt with the didactic completeness in national legislation. Is not well defined where the doctor can learn complementary and advanced endoscopic techniques. This article presents the point of view of a young doctor, what are your expectations and possible strategies which could be taken to improve and accelerate the specialized training of gastroenterologists who want to devote even more specifically to endoscopic techniques.

Parole chiave: formazione, giovani endoscopisti, proposte Key words: training, young endoscopist, proposals

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- Alessandro Mussetto - Silvia Dari - Riccardo Casadei -

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Dipartimento di Gastroenterologia e Malattie Metaboliche Ospedale Santa Maria delle Croci di Ravenna. Delegato GLS<35 regione Emilia Romagna

Scuola di Specializzazione i n Gastroenterologia ed Endoscopica digestiva Università di Ferrara Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina preventiva Università degli studi di Perugia

Introduzione Negli ultimi 25 anni, cioè da quando fu istituito il numero chiuso per l’accesso al corso di laurea in Medicina e Chirurgia, la formazione medica, di base e specialistica, è stato oggetto di numerose riforme. Negli anni, infatti, è stato riformato, attraverso decreti legge o atti ministeriali, l’intero percorso formativo dell’area medica, modificando l’accesso ai corsi di laurea, i piani tabellari degli stessi, la modalità di esame per l’abilitazione per l’esercizio della professione, l’intero assetto della formazione specialistica, dal reclutamento alla durata della stessa. Anche la figura legale del “medico in formazione specialistica” ha subito diverse modifiche, rendendo, con il D.Lgs 502/92, obbligatoria la specializzazione per accedere agli incarichi del Sistema Sanitario Nazionale. Oggi queste riforme, nate con l’obiettivo dichiarato di rendere lo specialista più formato e quindi più utile al sistema, devono confrontarsi con due aspetti crescenti della società: una progressione della transizio-

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Il problema della formazione endoscopica nelle scuole di Gastroenterologia e nei corsi postlaurea è sicuramente un problema ovunque, ma in Italia non è nemmeno stato affrontato con completezza nell'ordinamento didattico nazionale. Non è ben definito dove il medico possa imparare tecniche complementari e avanzate di endoscopia. Questo articolo espone il punto di vista del medico giovane, quali sono le sue aspettative e quali possibili strategie si potrebbero adottare per migliorare e accelerare la formazione specialistica dei gastroenterologi che si vogliono dedicare in modo ancora più specifico alle tecniche endoscopiche.

Iniziative Formative > Educazione permanente

Cosa vuole un giovane gastroenterologo dalla formazione endoscopica

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Alessandro Mussetto et al > Le aspettative formative dei giovani

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ne epidemiologica, con un sempre maggior carico di patologie croniche e disabilità, e una crisi economica che, tralasciando altri effetti, ha aumentato, anche in campo medico, le fila dei professionisti che accedono a contratti atipici. Questo è stato confermato da una recente ricerca dell’Ordine dei Medici di Roma (1) oltre che da svariate indagini delle associazioni di categoria, che, seppur con le debite differenze tra regione e regione, ha evidenziato come la precarietà del posto di lavoro sia un fenomeno in aumento ed inoltre motivo di sfiducia nei confronti della professione. Maggiori risposte che riguardano direttamente i giovani gastroenterologi sono in tal senso attese dal questionario recentemente somministrato dalla SIED (“Survey sulla formazione endoscopica in Italia”) proprio alla fascia più giovane dei suoi iscritti. L’obiettivo primario di questo progetto, i cui dati saranno a breve disponibili, era verificare il livello di formazione di endoscopisti in attività endoscopica da non più di 5 anni valutando il tipo di esami effettuati e la loro autonomia. In ogni caso risulta evidente come sia necessario che un giovane medico sia correttamente formato, in particolar modo in quelle discipline “pratiche” che maggiormente necessitano di istruzione e che possono rappresentare un veloce accesso al mondo del lavoro. Va inoltre ricordato che la formazione è uno degli elementi centrali della Clinical Governance, cioè di quella strategia mediante la quale le organizzazione sanitarie, e quindi anche le unità operative di endoscopica, si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei servizi e del raggiungimento/mantenimento di elevati standard assistenziali, stimolando la creazione di un ambiente che favorisca l’eccellenza professionale (2,3).

Obiettivi di un training endoscopico La formazione endoscopica dovrebbe avvenire all’interno di un percorso globale clinico di gastroenterologia, ben sapendo che la competenza nella pratica richiede come fondamento un apprendimento teorico precedente. La quantità di tempo necessaria ad imparare una tecnica endoscopica varia considerevolmente tra i tirocinanti e da una procedura e l’altra. La competenza raggiunta in una singola procedura non equivale ad aver raggiunto la competenza in altre procedure anche simili (4). Gli obiettivi di un training endoscopico sono molteplici:

• imparare le corrette indicazioni e le controindicazioni agli esami endoscopici, le possibili complicanze degli stessi e le alternative diagnostiche e terapeutiche • completare le procedure endoscopiche in sicurezza avendo ben noti i principi della sedazione cosciente o con assistenza anestesiologica, l’assetto clinico pre procedure del paziente ed il suo monitoraggio durante l’esame • interpretare correttamente i quadri endoscopici ed integrarli in una terapia successiva, sia essa medica, endoscopica e/o chirurgica • identificare i fattori di rischio per ogni procedura, sapere come ridurre essi al minimo, riconoscere e gestire le complicanze quando occorrono • essere in grado di riconoscere i limiti della metodica e soprattutto i propri limiti e quando richiedere aiuto • conoscere i risultati qualitativi attesi e se possibile migliorarli

La formazione endoscopica In Italia, la scuola di specializzazione in gastroenterologia ed endoscopia digestiva ha una durata di 5 anni, prevedendo un tronco comune internistico al suo interno. Le tabelle ministeriali riguardanti la scuola riportano chiaramente i numeri che il medico in formazione specialistica deve conseguire, nella pratica endoscopica, per ottenere la specializzazione, frutto della formazione universitaria integrata eventualmente dalla rete formativa ospedaliera che può e deve supportare l’università stessa (tabella 1) (5).

tabella 1: indicazioni ministeriali per la formazione in endoscopia digestiva Il medico in formazione specialistica deve aver partecipato attivamente • all’esecuzione di almeno 200 esofagogastroduodenoscopie con almeno 30 scleroterapie esofagee • all’esecuzione di almeno 150 colonscopie totali di cui 30 completate da interventi di polipectomia • ad un adeguato numero di almeno 2 delle seguenti attività: - endoscopie terapeutiche - colangio-pancreatografia endoscopiche retrograde, a fini diagnostici o terapeutici - procedure manometriche - indagini ecografie endoscopiche


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Peraltro, per citare un esempio riguardante la formazione, in un recente articolo pubblicato su Gastrointestinal Endoscopy, il numero di indagini completate da un fellow per ottenere la totale indipendenza in colonscopia era molto superiore al numero largamente accettato di 140-150 esami, come indicato anche dal nostro ministero. Gli autori infatti, monitorando vari parametri durante le colonscopie eseguite dai fellows, tra i quali il tempo di intubazione del ceco, il tempo di ritiro dello strumento comprensivo di eventuali manovre terapeutiche ed infine la totale indipendenza dal tutor nell’eseguire tutta l’indagine, concludevano che 500 fosse il numero giusto di procedure per formare il medico in quella metodica (6). La società americana di endoscopia digestiva (ASGE) indica chiaramente quali sono le procedure incluse in un primo corso di fellowship (4); queste sono: • la gastroscopia con biopsie • la colonscopia con polipectomia • la capsula endoscopica • le dilatazioni di malattia peptica esofagea • la gastrostomia percutanea • ed, esulando dall’endoscopia, la biopsia epatica percutanea

Nonostante l’emostasi endoscopica (terapie meccaniche ed iniettive, legatura elastica e scleroterapia) richieda una considerevole esperienza endoscopica, la padronanza di queste tecniche è considerata necessaria per ogni endoscopista e quindi rientra nelle procedure di insegnamento “standard”.

pia confocale). Con tutto questo è bene che il giovane endoscopista prenda confidenza almeno al termine del suo periodo di specializzazione oppure sia previsto, per chi lo desidera, un supplemento di formazione “tutorata”. La società americana di endoscopia digestiva già da qualche anno propone un anno di fellowship addizionale per l’endoscopia avanzata. Questa offerta d’altronde non può essere proposta a tutti i tirocinanti, data l’alta variabilità individuale in termini di abilità ed ambizione. Una buona politica potrebbe essere quella di concentrare in un adeguato numero di centri l’insegnamento di tali tecniche, laddove vi sono alte casistiche, associando a questo la selezione dei candidati maggiormente motivati e promettenti (4,7). In conclusione, il giovane si aspetta dalla formazione endoscopica di essere preparato al mondo del lavoro, con la possibilità auspicabile di volgere le proprie ambizioni anche ad affascinanti tecniche endoscopiche avanzate, ed ulteriormente futuribili. Il tutto, mantenendo una “mente da principiante perché nella mente di un principiante ci sono molte possibilità, nella mente di un esperto, poche” (Shunryu Suzuki-Roshi).

Corrispondenza

Alessandro Mussetto Dipartimento di Gastroenterologia e Malattie Metaboliche Ospedale Santa Maria delle Croci Viale Randi, 5 - 48100 Ravenna Tel. + 39 0544 285554 e-mail: alessandromussetto@gmail.com

Proposte e conclusioni Bibliografia essenziale 1. Ordine provinciale di Roma dei Medici Chirurghi e Odontoiatri. Giovani medici: indagine su occupazione, disoccupazione e precariato. Settembre 2011. 2. Bedogni G. La formazione in endoscopia digestiva. Gior Ital End Dig 2010;33:141-4. 3. Fontana F. Clinical Governance: una prospettiva organizzativa e gestionale. Ed. Franco Angeli Milano, Prima ristampa 2006. 4. Principles of training in GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2012;75(2):231-5. 5. MIUR, D.M. 1 Agosto 2005. Riassetto Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria, G.U. 5 Novembre 2005 n.285 - supplemento ordinario n.176, Allegato Ordinamenti Didattici Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria. Roma 2008. http://www.sied.it/index.cfm?object=ct&catid=242. 6. Spier BJ et al. Colonoscopy training in gastroenterology fellowships: determining competence. Gastrointestinal Endoscopy 2010;71(2): 319-324. 7. Coyle WJ et al. The advanced endoscopy fellowship match: an update and perpectives. Gastrointestinal Endoscopy 2012;76 (6):1211-3.

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Se da una parte però è corretto che lo specializzando esca dalla scuola con una completa formazione endoscopica di base, d’altra parte sarebbe miope non impostare, durante il corso, un percorso almeno teorico che riguardi anche l’endoscopia “avanzata”. Su questa parte la tabella ministeriale rimane, infatti, abbastanza elusiva (lo specializzando deve “aver partecipato attivamente ad un adeguato numero di procedure”). Va ricordato che l’endoscopia di terzo livello va sempre più ramificandosi sul territorio italiano, offrendo opportunità lavorative sempre crescenti. Ciò che sta aumentando è la richiesta e quindi la diffusione di procedure “complesse” (eco endoscopia, enteroscopia, colangioscopia), di tecniche endoscopiche “difficili” (dissezione sottomucosa, posizionamento di stent) e di pari passo diventa più moderno l’imaging (zoom, cromoendoscopia elettronica, endomicrosco-

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