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APLICACIÓN DE TÉCNICAS DE SOPORTE VITAL BÁSICO

capítulo

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R. Canabal Berlanga, S. Gómez Blanco

Lo que encontrará en este capítulo: Introducción Electrofisiología cardiaca básica. Trastornos del ritmo cardiaco Parada cardiorrespiratoria Cadena de supervivencia Soporte vital Reanimación cardiopulmonar básica Reanimación cardiopulmonar instrumental Desfibrilación semiautomática (DESA) Hemorragias Normas de seguridad y autoprotección personal

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1. INTRODUCCIÓN El Técnico en Emergencias Sanitarias debe conocer las técnicas para proporcionar un soporte vital básico de calidad, en situaciones de inconsciencia aislada, parada respiratoria, parada cardiorrespiratoria, hemorragia grave, atragantamiento, etc., independientemente de la edad que pueda tener al paciente. Es muy importante que sepa la importancia del factor tiempo y el concepto de la cadena de supervivencia, donde este profesional es una figura clave. En este capítulo nos ceñimos sólo y exclusivamente a las técnicas básicas con las que conseguiremos una oxigenación adecuada de los tejidos del paciente, con lo que seremos capaces de mantenerlo en la mejor de las situaciones para el instante en que llegue el equipo avanzado de soporte vital. El soporte vital básico debe ser conocido por cualquier ciudadano, que debe saber el número de emergencias al que pedir ayuda ante situaciones de riesgo vital, conocer las maniobras de posición lateral de seguridad, de soporte básico ventilatorio y de compresiones torácicas, así como el manejo de hemorragias graves y de situaciones de compromiso de la vía aérea por cuerpos extraños. Si un porcentaje considerable de la población conociera estas técnicas, la supervivencia de este tipo de pacientes aumentaría de forma significativa, como ocurre en algunas Comunidades donde se han abordado planes de formación en estos aspectos, dirigidos a la ciudadanía. 2. ELECTROFISIOLOGÍA CARDIACA BÁSICA. TRASTORNOS DEL RITMO CARDIACO La actividad mecánica del corazón, como el resto de la actividad muscular del organismo, depende de las órdenes o estímulos que realice el tejido nervioso. En el caso del músculo del corazón, y aunque su actividad también se vea influenciada por el tejido nervioso (p. ej., cuando estamos en tensión, el ritmo cardiaco se incrementa), esta depende de unas células especiales que tienen la capacidad de autoestimularse y trasmitir esa estimulación a las vecinas, que siguen transmitiendo sucesivamente esa estimulación al resto del músculo cardiaco con las órdenes de contracción (despolarización) o relajación (repolarización). La orden inicial de estimulación, habitualmente, parte de un grupo de células que están ubicadas en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha, que conforman el nódulo sinusal (marcapasos fisiológico del corazón), por ello el ritmo normal del corazón se llama ritmo sinusal. En la práctica se traduce en la sucesión, habitualmente con un ritmo constante, de contracciones de las aurículas y ventrículos entre 60 y 100 veces

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La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la situación clínica que cursa con la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea. por minutos. Dentro de la exploración del estado cardiocirculatorio de un enfermo o accidentado, lo vamos a percibir mediante el pulso arterial, que traduce la contracción del ventrículo izquierdo. Cualquier alteración del referido ritmo (denominado genéricamente arritmias), tanto por exceso (taquiarritmias), como por defecto (bradiarritmias), puede provocar inestabilidad en la persona afectada. A efectos prácticos, nos interesa conocer: que no existen arritmias, sino personas, es decir, debemos atender especialmente a cómo toleran estas la arritmia (véase Capítulo 1). Hay bradiarritmias a 30 lpm que llevan a una situación límite a algunas personas, mientras que para otras pueden incluso ser su ritmo en reposo normal (p. ej., ciertos deportistas). Las arritmias que nos interesan en soporte vital, y que trataremos posteriormente, son aquellas que llevan a una parada cardiaca: asistolia, fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso y actividad eléctrica sin pulso. 3. PARADA CARDIORRESPIRATORIA

– La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la situación clínica que cursa con la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea. Esta situación, de no ser solucionada rápidamente, evoluciona irreversiblemente a muerte biológica. – La parada respiratoria (PR) es el cese de la respiración espontánea, donde persisten los latidos cardiacos durante un corto periodo de tiempo. – La parada cardiaca o paro cardiaco (PC) es el cese del latido cardiaco. Si es la causa inicial, inmediatamente le sigue la PR y la anoxia cerebral. Las probabilidades de sobrevivir, sin secuelas, tras un PCR súbita son inversamente proporcionales al tiempo transcurrido hasta el inicio de su tratamiento, con un descenso aproximado de un 10% por cada minuto transcurrido. La precocidad en la solicitud de ayuda en la aplicación de soporte vital básico, desfibrilación precoz y soporte vital avanzado, son consideradas por tanto como imprescindibles.

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Las probabilidades de sobrevivir, sin secuelas, tras un PCR súbita son inversamente proporcionales al tiempo transcurrido hasta el inicio de su tratamiento. Como podemos ver en la Figura 2.1, la probabilidad de que un paciente sobreviva, de 100 forma adecuada, a un paro car80 diaco es superior al del 80%, si lo atendemos en el minuto cero, 60 es el caso de un paciente en una 40 unidad de cuidados intensivos o coronarios. Según va pasando 20 el tiempo, esa probabilidad va cayendo de forma exponencial, 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 siendo de prácticamente el 0% si la atendemos en el minuto 8. Minutos PCR-asistencia El mejor tratamiento para Figura 2.1. Relación tiempo PCR-inicio de asistencia con el porcenestas situaciones es la preventaje de superviviencia. ción, así, la mejor manera de evitar un accidente de tráfico es respetar las normas de circulación y utilizar todas las medidas de seguridad disponibles. En el caso del infarto agudo de miocardio, la mejor forma de prevenir es evitar el tabaco, seguir la dieta mediterránea, controlar los excesos de peso y la hipertensión. Cuando a pesar de todo, surge una situación de emergencia, la sociedad debe haber desarrollado la llamada cadena de supervivencia, de cuyo desarrollo va a depender la cantidad y calidad de vida de las personas que sufren cualquier situación de emergencia. 120

4. CADENA DE SUPERVIVENCIA (Figura 2.2)

– Primer eslabón: activación precoz del servicio de emergencias. La población debe conocer el sistema de respuesta ante una emergencia para poder llamar en cuanto la detecte. La importancia de este aviso precoz radica en que es necesario contar tan pronto como sea posible con un desfibrilador, para realizar el tratamiento eléctrico de la parada cardiaca.

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DEA ON

• O FF

B

HEART START

Figura 2.2. Cadena de supervivencia. Precoz llamada al servicio de emergencias, precoz inicio de las maniobras de soporte vital básico, precoz desfibrilación y precoz inicio de los cuidados postresucitación. Los cuatro eslabones deben tener el mismo desarrollo, ya que la fortaleza de la cadena viene determinada por la fuerza del eslabón más débil.

– Segundo eslabón: resucitación cardiopulmonar (RCP) básica precoz. Incluye las siguientes medidas: 1. Valorar la situación y control de la escena. 2. Proteger al paciente si respira. 3. Aplicar respiración artificial si no respira. 4. Hacer masaje cardiaco si no tiene pulso, alternando con ventilaciones (30:2). – Tercer eslabón: desfibrilación precoz. Un gran número de paradas cardiacas, en sus primeros minutos, responde muy bien al tratamiento eléctrico, mediante desfibriladores. Por este motivo, es muy importante activar muy precozmente el sistema de emergencias y realizar las técnicas de RCP básica hasta que estos lleguen. Con los desfibriladores externos semiautomáticos (DESA) estos tiempos pueden reducirse al máximo. – Cuarto eslabón: cuidados posresucitación. Si bien el tratamiento eléctrico consigue grandes éxitos, no es menos cierto que si no se aplican unos cuidados específicos, el paciente puede volver a sufrir una parada cardiaca, por lo que será necesario que estos cuidados se implanten tan pronto llegue el equipo de emergencia médica, que deberá contar con médicos, enfermeros entrenados y técnicos y con equipamiento adecuado. Es muy importante activar muy precozmente el sistema de emergencias y realizar las técnicas de RCP básica hasta que estos lleguen.

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En el niño predomina la causa respiratoria como inicial, mientras que la cardiopatía isquémica y la causa cardiaca en general es la más frecuente en adultos. La PCR puede debutar como una parada respiratoria y posteriormente, esta desembocar en una parada cardiaca añadida o como una parada cardiaca de inicio. En el niño predomina la causa respiratoria como inicial, mientras que la cardiopatía isquémica y la causa cardiaca en general es la más frecuente en adultos en los países occidentales. Hay otras muchas causas de parada cardiaca (PC): hipovolemia, anafilaxia, intoxicaciones, etc. Se ha desarrollado un sistema racional de enfoque ante todo paciente que presenta parada cardiaca y/o respiratoria, constituyendo el conjunto de técnicas y estrategias de la resucitación cardiopulmonar (RCP). Se define la RCP como el conjunto de maniobras dirigidas a revertir el estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar restaurar después la respiración y la circulación espontánea. Como objetivos principales en estos casos nos plantearemos los siguientes: – Mantener el riego y la actividad cerebral del paciente (“sustituyendo primero”) hasta la llegada a un centro sanitario o hasta que llegue una Unidad de Soporte Vital Avanzado (SVA), para su reanimación avanzada por el personal sanitario. – Restaurar las constantes vitales del paciente con nuestras maniobras y mantenerlo lo más estable posible, hemodinámicamente hablando, hasta su definitiva estabilización (SVA-SVB). – Mantener la perfusión tisular del paciente para poder hacer uso de los tejidos y órganos con el fin de donarlos en caso de que este fallezca. 5. SOPORTE VITAL El concepto de Soporte Vital amplía el concepto de RCP. Así el soporte vital (SV) comprende aspectos de prevención de la PR, PC, identificación, Se define la RCP como el conjunto de maniobras dirigidas a revertir el estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar restaurar después la respiración y la circulación espontánea.

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activación de los servicios de emergencia médica (SEM), intervención precoz (soporte ventilatorio-circulatorio), educación y difusión de conocimientos. Dentro de este concepto, diferenciamos: – Soporte Vital Básico (SVB) son las medidas de soporte ventilatorio y circulatorio, sin ningún tipo de material, excepto métodos barrera. Incluye el conocimiento del sistema de respuesta ante una emergencia médica que permita prevenir la instauración de la PCR y en ese caso iniciar maniobras de RCP. – Soporte Vital Avanzado (SVA) son las medidas de soporte vital ventilatorio y circulatorio con equipación, actuación de equipo entrenado en aislamiento de la vía aérea, desfibrilación (DF), administración de drogas y cuidados postreanimación. En 1980 la American Heart Association (AHA) estableció una serie de recomendaciones llamadas cadena de supervivencia. La experiencia acumulada en estos años ha demostrado que es esencial la actuación, según esa secuencia de acciones establecidas ante cualquier sospecha de PCR, para lograr una importante tasa de supervivencia. En este capítulo vamos a referirnos a la técnica básica o algoritmos de Soporte Vital Básico en adultos, niños y lactantes, aunque vamos a conocer y aprender a utilizar ciertos instrumentos disponibles habitualmente en las ambulancias de Soporte Vital Básico y que nos van a ayudar a proporcionar un soporte vital más eficiente, lo que se ha venido a llamar Soporte Vital Instrumentalizado: cánulas orofaríngeas, limpieza y desobstrucción de la vía aérea y el DESA 5.1. Control de la permeabilidad de las vías aéreas Si en un modelo ciertamente simplista, aunque real, entendemos el sistema respiratorio como el formado por una bolsa autoexpansible (pulmones) a los que les llega aire a través de un tubo (vías aéreas), comprenderemos inmediatamente que para valorar adecuadamente la presencia o ausencia de respiración efectiva, objetivando si entra y sale aire de forma natural de dicha bolsa, tendremos que tener la absoluta seguridad de que el problema no radica en el tubo (doblado u obstruido). Asumimos que aprender a manejar la vía aérea y asegurar la permeabilidad de esta es fundamental a la hora de plantearnos cualquier tipo de soporte vital, ya sea básico como avanzado. Contemplando aquellas causas que tengan interés para un técnico de emergencias sanitarias, en función de su capacidad para resolverlas, la permeabilidad de las vías aéreas puede estar amenaza, básicamente y siguiendo el modelo previo, por:

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– Obstrucción de la vía área por la lengua (causa más frecuente). – Colapso de la vía aérea: hiperflexión o hiperextensión de cuello. – Objetos sólidos ajenos a la vía: cuerpos extraños. – Obstrucción de la vía aérea por secreciones y otros líquidos. Todas estas circunstancias tienen técnicas sencillas y aplicables por un técnico de emergencias sanitarias. 5.1.1. Técnica de apertura de la vía aérea manual Se aplica como técnica general en todos los casos y en particular en casos de obstrucción de la vía aérea por la lengua y por hiperflexión o hiperextensión de cuello, de especial importancia en lactantes. Existen multitud de maniobras de apertura de la vía aérea, muchas en desuso por complejas o, incluso, desaconsejadas por peligrosas. Actualmente, y con el ánimo de simplificar e incrementar la seguridad del afectado, sólo hay dos maniobras aconsejadas de forma general: la maniobra frente-mentón y la elevación mandibular. Veremos las distintas maniobras en función de la situación del afectado. – Paciente no traumático o sin sospecha de lesión de la columna cervical. En estos casos se aconseja la maniobra frente-mentón (Figura 2.3). Esta pretende conseguir una hiperextensión del cuello, que conlleve a una apertura de la vía mediante la movilización anterior de la base de la lengua.

Figura 2.3. El afectado debe estar en decúbito supino. El reanimador se debe situar a la altura de la cabeza del afectado, en uno de los laterales de esta, de rodillas o de pie en función de la ubicación del afectado (se debe evitar la posición “en cuclillas”). Se colocarán, firmemente, los dedos 2º, 3º y 4º de la mano que queda a nivel superior en la frente del afectado. Se situarán los dedos 2º y 3º de la mano que queda a nivel inferior, a nivel del borde inferior de la punta de la mandíbula. De forma consensuada se producirá un movimiento de ambas manos hacia atrás.

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Como excepción a dicha técnica cabe referirse a la apertura de la vía aérea en lactantes (Figura 2.4), ya que su configuración espacial y constitución provoca que la hiperextensión del cuello tenga como consecuencia un cierre de la misma por “exceso de apertura”. En ellos queda aconsejada mantener una posición Figura 2.4. Posición neutra en un lactante. neutra del cuello con respecto al plano que sustenta al afectado. – Paciente traumático o con sospecha de lesión de la columna cervical (tráfico, precipitados, accidentes por sumersión, etc.). En estos casos se desaconseja la maniobra frente-mentón por las consecuencias que pudiera tener sobre la columna cervical y se indica la denominada maniobra de elevación mandibular (Figura 2.5). En estos casos se busca la anteriorización de la lengua, pero a través de una elevación de la mandíbula que asienta la misma y sin mover el cuello. El reanimador se situará a la altura de la cabeza del afectado, en su plano superior, y colocará las segundas y terceras falanges de los dedos 2º a 4º, de ambas manos, a la altura de los dos ángulos posteriores de la mandíbula y los dedos 1º, de ambas manos, a la altura de ambas comisuras laterales de la boca. Con las dos manos provocará un movimiento anterior de la mandíbula, intentando elevar la misma con respecto al plano posterior. Ambas técnicas tienen la gran desventaja de que precisan de su mantenimiento para perpetuar la apertura de la vía aérea y obligan a la ocupación permanente por parte de un reanimador. Una alternativa a Figura 2.5. Apertura de la vía aérea mediante elevación mandibular.

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ello es utilizar la posición lateral de seguridad en la que se consigue una anteriorización de la lengua, por un mecanismo doble: de efecto de la gravedad (al estar el paciente en decúbito lateral con la base de la lengua posterior a la boca) y de hiperextensión relativa de cuello. La limitación evidente a dicha posición es la necesidad de realizar soporte ventilatorio o masaje cardiaco y la no recomendación en caso de afectados traumáticos o con sospecha de lesión en la columna cervical. Se encuentra contraindicado en pacientes traumáticos. La posición lateral de seguridad se consigue (Figura 2.6), preferiblemente, con dos reanimadores, situándose en uno de los laterales del afectado en decúbito supino, uno a nivel de los hombros y otro a nivel de las caderas. El reanimador que está a nivel superior es el que coordina toda la maniobra y controla la parte superior del cuerpo, incluido el cuello. El reanimador que está a nivel inferior controla la parte Figura 2.6. Posición lateral de seguridad. inferior del tronco y las extremidades. El reanimador superior sitúa el miembro superior más cercano a él con la palma hacia arriba y consiguiendo ángulos de 90º entre cuerpo-brazo y entre brazo-antebrazo (“como un guardia urbano dando el alto”) y el miembro superior más alejado flexionado con la palma hacia abajo descansando a la altura del hombro contrario. El reanimador inferior coloca el miembro inferior más alejado en semiflexión. Se realiza, entonces, un movimiento coordinado de ambos rotando el cuerpo del afectado, tomando como puntos de contacto el hombro y las caderas más alejadas, siempre hacia los propios reanimadores, hasta que el miembro inferior más alejado, que habíamos semiflexionado, asegure la estabilidad del afectado descansando en el suelo y la mano del miembro superior más alejado, al rotar, quede sustentando el peso de la cabeza y estabilizando la parte superior del cuerpo. En casos de un solo reanimador se realiza de idéntica manera, aunque se extremarán los cuidados a la hora de producir la rotación. 5.1.2. Instrumentalización de la vía aérea Una alternativa, mucho más sencilla y eficaz, que evita la movilización del paciente, logra una apertura mantenida de la vía aérea y está a disposición

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Una alternativa, mucho más sencilla y eficaz, que evita la movilización del paciente, logra una apertura mantenida de la vía aérea y está a disposición del personal sanitario, es la utilización de dispositivos orofaríngeos. del personal sanitario, es la utilización de dispositivos orofaríngeos (cánulas de Guedel), que logran la apertura de la vía aérea y la permeabilización de la misma a nivel de la orofaringe. Una de las ventajas añadidas es que pueden ser utilizadas en todas las edades (utilizando el tamaño adecuado) y en todos los afectados, incluyendo causas traumáticas o sospechas de lesión de columna cervical. Se trata de un conducto de plástico curvado anatómicamente para adaptarse al borde superior y posterior de la lengua, reforzado en uno de sus extremos con una banda de plástico más duro, que evita que la mandíbula y los dientes del afectado, en el caso de una situación de tonicidad o trismus, colapsen la cánula. Existen distintos tamaños (entre nº 0 y 5) que vienen diferenciados, además, con distinto color. Su utilización e indicaciones es sencilla (Figura 2.7). En todos los casos de inconsciencia se utilizará introduciendo el dispositivo en la cavidad bucal del afectado, con la concavidad de la cánula hacia arriba. Una vez superados los incisivos superiores y la mitad anterior de la lengua, se realizará un giro de 180º hasta conseguir que la concavidad de la cánula quede “hacia abajo” y terminando de introducir el dispositivo hasta que el “tope” de plástico duro de la cánula quede a la altura de los incisivos del afectado. Se deben de tener dos precauciones básicas: – La primera es utilizar el tamaño adecuado, pues una cánula de tamaño inferior puede resultar ineficaz y una de tamaño superior puede producir lesiones en la orofaringe o, incluso, obstruir la vía aérea. Se suele utilizar la regla de medir la distancia que media desde la comisura bucal del afectado hasta el lóbulo de la oreja, como la que identifica la longitud que debe tener la cánula. – La segunda precaución básica es la de no utilizar el dispositivo en aquellos afectados que “rechacen” el mismo. Es decir, en aquellos casos en los que el reflejo nauseoso está conservado, debido al alto riesgo de provocar el vómito y broncoaspiración. En todo caso la cánula orofaríngea se retirará, siguiendo los pasos inversos a los de su colocación, en aquellos casos en los que se recupere el nivel de conciencia o en aque-

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Figura 2.7. Medición y colocación de la cánula orofaríngea.

llos en los que se recupere el reflejo nauseoso y el afectado “rechace” el dispositivo. La cánula orofaríngea también es utilizable en pacientes con aislamiento de la vía aérea mediante intubación orotraqueal, dispuesto junto al tubo y fijado junto a él, para facilitar la aspiración de secreciones a través de la propia luz del dispositivo, y protección del tubo frente a tonicidad o trismus sobrevenido en el afectado. 5.1.3. Limpieza de la vía aérea El técnico de emergencias dispone de aparataje específico para limpiar la vía aérea de secreciones mediante el aspirador de secreciones. No olvidemos que las secreciones de la orofaringe más externa también pueden ser retiradas de forma manual. El aspirador de secreciones es un aparato que produce una pequeña presión negativa (de succión) que puede ser interrumpida a voluntad con un dedo y, mediante una pequeña sonda de plástico, permite retirar las secreciones existentes en la oro- e hipofaringe. Las limitaciones en su uso semejan a las de las cánulas orofaríngeas y se debe tener precaución en

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no introducir la sonda más allá de la hipofaringe superior, no lesionar las paredes posteriores de la oro- e hipofaringe y tener precaución en aquellos afectados que tengan intacto el reflejo nauseoso, para no provocar un vómito con riesgo de broncoaspiración. Las condiciones de uso y mantenimiento son especificadas por el fabricante de cada uno de los modelos. El equipo debe alcanzar una presión máxima, con el tubo ocluido, de 300 mmHg y un flujo máximo, con el tubo abierto, de 30 litros por minuto. La aspiración se realiza mediante sondas estériles que se conectan al aspirador. Se introducen a través de la boca, de la nariz, o por el interior de los tubos de apertura de vía aérea. En niños la presión será menor y se hará con sumo cuidado. En la técnica de aspiración hay que mantener la sonda pinzada (o abierta según modelos) para que no se ejerza succión mientras la introducimos. Una vez alcanzado el lugar deseado, se procede a aspirar despinzando u ocluyendo, según el caso. Los tiempos de succión traqueal deben ser breves, de 5 a 10 segundos, para evitar complicaciones como hipoxemia, bradicardia, etc. Las sondas de aspiración serán rígidas (para aspiración de la cavidad oral) o flexibles (aspiración TOT, orificios nasales). Las pinzas de Magill (Figura 2.8), por su especial diseño, articuladas en curva y con extremos romos en forma de anillo, permiten su introducción por la Figura 2.8. Pinza de Magill. boca del paciente, manteniendo en todo momento la visión directa de su extremo. Por ello, son idóneas para la localización y extracción de cuerpos extraños. 5.1.4. Obstrucción de la vía aérea La vía aérea también puede estar comprometida debido a elementos extraños que obstruyan su luz (Figura 2.9). La mayoría de los cuerpos extraños sólidos que pueden comprometer la vía aérea están en la boca y debemos ser muy estrictos y no olvidarnos de mirarla y retirar todos aquellos cuerpos extraños que nos podamos encontrar, incluyendo dentaduras postizas, pie-

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zas dentarias rotas, restos de comida, etc. La mayoría de las Valorar gravedad veces puede retirarse con el propio dedo (limpieza digital de la vía aérea). Si tomamos la Obstrucción Obstrucción decisión de introducir un dedo completa vía aérea parcial vía aérea (Tos no efectiva) (Tos efectiva) en la vía aérea, tenemos que tener precaución por si el afectado hace un trismus, lo que nos podría producir lesiones Inconsciente Animal a toser Consciente Iniciar RCP por mordedura, que pueden Continuar valorando 5 golpes espalda deterioro a tos 5 compresiones llegar a ser importantes. Otro inefectiva o mejora abdominales de la obstrucción requisito imprescindible es rea(Heimlich) lizar todas las maniobras manteniendo contacto visual con el Figura 2.9. Obstrucción de la vía aérea. contenido de la boca evitando realizarlas “a ciegas”. Con contacto visual permanente, introduciremos el dedo por la comisura de los labios, avanzando por el borde interno de la mejilla hasta que comprobemos que sobrepasamos el cuerpo extraño; en ese momento retiraremos este realizando un movimiento con el dedo de extracción a modo de “gancho”. En otros casos el cuerpo extraño se encuentra fuera del alcance visual del reanimador y no puede ser extraído directamente. En dichos casos, los comentarios del entorno (el afectado estaba comiendo, un niño estaba jugando con un juguete que tiene piezas pequeñas, etc.) nos pueden hacer sospechar que está comprometida la vía aérea. Es una circunstancia que debemos sospechar siempre que observemos a un afectado en situación de parada respiratoria o con compromiso ventilatorio importante, en la que comprobamos que, pese a mantener maniobras adecuadas de apertura de la vía aérea, el tórax no se eleva al ventilar o hay una anormal resistencia al paso del aire. En dichos casos tenemos que intentar desobstruir la vía aérea. Hay varias maniobras que pueden resultar eficaces y la utilización de una u otra varía en función, básicamente, de las circunstancias y edad del afectado. Cuando la obstrucción de la vía aérea es incompleta o parcial, el afectado puede toser y hablar al haber paso de aire. En dichos casos hay que animar al afectado a que tosa. La tos genera unas presiones de aire en la vía aérea superior a cualquier maniobra externa que se pueda efectuar y deben ser suficientes, en la mayoría de los casos, para solucionar la obstrucción. Nosotros actuaremos en los casos en los que la fatiga del afectado haga que dicho mecanismo sea inefectivo, en aquellos en los que la obstrucción pasa de

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La tos genera unas presiones de aire en la vía aérea superior a cualquier maniobra externa que se pueda efectuar y deben ser suficientes, en la mayoría de los casos, para solucionar la obstrucción. incompleta a completa (el afectado dejará de hablar y de poder toser), que sea completa desde el inicio o en aquellos casos en los que se pierda la consciencia. Las técnicas básicas de desobstrucción son: – Los golpes en la espalda: en el niño o en el lactante (dado su menor peso), se les coloca con la cabeza a un nivel inferior al del cuerpo. En el adulto consciente se le indica que se incline ligeramente, aplicándole golpes interescapulares. – Maniobra de Heimlich (Figura 2.10): encaminada a incrementar la presión intraabdominal para que esta se transmita hacia el tórax, a través del diafragma. Es utilizable en pacientes conscientes, tanto niños como adultos; no aconsejándose en lactantes, en embarazadas o en afectados muy obesos. El reanimador se situará a la espalda del afectado y con sus brazos, y bajo los de este, lo rodeará situando el puño cerrado con el pulgar hacia adentro, situándolo entre el ombligo y el apéndice xifoides. El puño se cubrirá con la otra mano, comenzando a hacer compresión hacia dentro y arriba, en series de cinco, observando la Figura 2.10. Colocación de las manos para la realización maniobra de Heimlich. respuesta. – Compresiones torácicas: con el mismo objetivo que la maniobra de Heimlich, se utiliza en caso de pacientes inconscientes, estando indicado en embarazadas y lactantes con obstrucción completa.

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El soporte ventilatorio lo podremos administrar mediante la ventilación boca a boca (en la que estamos administrando aire espirado del reanimador con una concentración de oxígeno en torno al 18%) o con balón. En dicha ventilación, boca a boca, se aconseja utilizar mecanismos de barrera.

5.2. Soporte ventilatorio Una vez que hemos objetivado que la vía aérea está permeable, nos aseguraremos de que el aire está entrando de forma efectiva por dicha vía totalmente libre. Ahora podremos valorar la ventilación (véase Capítulo 1) y decidir si el afectado necesita un soporte ventilatorio. El soporte ventilatorio está indicado en: – Parada respiratoria. – Respiración agónica: trabajo respiratorio importante con uso de musculatura accesoria. – En todo paciente que, aunque mantenga la respiración, se acompañe de signos que nos orienten a que esta no es efectiva (cianótico o con intenso trabajo respiratorio y disminución del nivel de conciencia). El soporte ventilatorio lo podremos administrar mediante la ventilación boca a boca (en la que estamos administrando aire espirado del reanimador con una concentración de oxígeno en torno al 18%) o con balón. En dicha ventilación, boca a boca, se aconseja utilizar mecanismos de barrera. 5.2.1. Instrumentalización de la ventilación El técnico de emergencias tiene la competencia de poder usar los dispositivos de ventilación que ayudan a que esta sea más eficiente: balón resucitador conectado a oxígeno. El balón resucitador, conocido coloquialmente como Ambú (Autoinflatable Manual Bag Unit, es decir, bolsa manual autoinflable) es un dispositivo de ventilación, dotado de una válvula unidireccional (el aire pasa del balón al afectado, pero el aire exhalado por este no vuelve a balón) que permite administrar ventilaciones enriquecidas con oxígeno desde el 21%, si no está conectada a una fuente del mismo, hasta cerca del 100%, si está conectada a una bala de oxígeno al mayor caudal posible y si dispone de bolsa reservorio.

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El Técnico de emergencias tiene la competencia de poder usar los dispositivos de ventilación que ayudan a que esta sea más eficiente: balón resucitador conectado a oxígeno. Existen distintos tamaños de balón resucitador y se debe elegir el tamaño adecuado al afectado; en todo caso el objetivo es conseguir una elevación normal del tórax, por lo que en el caso de disponer de un balón resucitador de adulto, podremos ventilar a afectados con menor peso teniéndolo en cuenta. También existen distintos tamaños de mascarilla en función de la persona a reanimar, desde neonato hasta adulto. Debemos utilizar aquella mascarilla que, sin fugas de aire, se adapte al área conformada por la totalidad de la pirámide nasal, las mejillas y el lateral de las comisuras bucales hasta debajo del labio inferior. La mascarilla debe mantenerse con adecuado sellado, para lo que se realizará una presión con los dedos 1º y 2 º en la unión de la mascarilla con el balón resucitador y con los dedos 3º a 5º en el ángulo y rama horizontal de la mandíbula (Figura 2.11).

Figura 2.11. Colocación de la mascarilla de ventilación.

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Puede ser interesante, si tenemos ayuda, que esta nos facilite el sellado de la mascarilla con la cara y nosotros nos limitemos a realizar las compresiones al balón. Para proporcionar soporte ventilatorio mediante balón resucitador debemos o bien mantener la hiperextensión del cuello con los dedos 3º a 5º que traccionan la mandíbula o, preferiblemente, haber colocado previamente una cánula orofaríngea. 6. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA 6.1. Nivel de consciencia Lo primero que valoraremos será el nivel de consciencia: – Si la víctima contesta, es señal inequívoca de que mantiene aceptables las constantes vitales: • Dejarlo en la posición en la que lo encontramos, con precaución de que no haya más peligro. • Tratar de averiguar qué le pasa y conseguir ayuda si es necesario. • Revalorarlo regularmente. – Si la víctima no responde, se debe gritar pidiendo ayuda y poner a la víctima sobre su espalda, abriendo la vía aérea mediante las técnicas ya conocidas. Manteniendo la vía aérea abierta, se debe valorar si respira normalmente, mirando, oyendo y sintiendo. La respiración debe ser adecuada. No se debe confundir con las respiraciones agónicas u ocasionales. En los primeros minutos de una parada cardiaca, la víctima puede estar respirando insuficientemente o dando ruidosas bocanadas poco frecuentes. No se puede confundir esto con la respiración normal. Si se tiene alguna duda, se debe actuar como si la ventilación no fuera normal. 6.2. Ventilación

– Si está respirando normalmente: se pasará a realizar la exploración de posibles hemorragias y la exploración secundaria. En este caso debe-

Si la víctima no responde, se debe gritar pidiendo ayuda y poner a la víctima sobre su espalda, abriendo la vía aérea mediante las técnicas ya conocidas. Manteniendo la vía aérea abierta, se debe valorar si respira normalmente, mirando, oyendo y sintiendo.

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mos cerciorarnos periódicamente de que la respiración se mantiene después de haberla explorado inicialmente. • Se debe poner en la posición de recuperación o de seguridad. • Se envía a alguien a por ayuda / llamar al teléfono 112. • Se comprueba que sigue respirando. – Si no está respirando normalmente o si no respira: se enviará a alguien por ayuda o, si se está solo, se dejará a la víctima y se alertará al 112 ; volver e iniciar las compresiones torácicas como sigue: • Arrodillarse al lado de la víctima. • Poner el talón de una mano en el centro del tórax de la víctima. • Poner el talón de la otra mano encima de la primera. 6.3. Masaje cardiaco externo (Figura 2.12)

Para realizar un masaje cardiaco externo se procederá de la siguiente manera: entrelazar los dedos de las manos y asegurarse de que la presión no es aplicada sobre las costillas de la víctima. No aplicar la presión sobre la parte superior del abdomen o el extremo inferior del esternón. Posicionarse verticalmente encima del tórax de la víctima y con los brazos extendidos, presionar sobre el 1/3 inferior del esternón, hundiéndolo 4-5 cm. Tras cada compresión, dejar de hacer presión sobre el tórax sin perder el contacto entre las manos y el esternón. Repetirlo con una frecuencia de cerca de 100 por minuto (algo menos de 2 compresiones por segundo). La compresión y la descompresión deben durar igual cantidad de tiempo. – En el lactante (menor de 1 año): el masaje cardiaco se realizará entre ambas tetillas, con los dedos 2º y 3º perpendiculares al pecho. Una alternativa es abrazar con las manos el torso del mismo y comprimir el pecho con las yemas de ambos pulgares (Figura 2.13).

Figura 2.12. Posición de las manos para la realización del masaje cardiaco externo.

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Figura 2.13. Masaje cardiaco externo en el lactante.

– En el niño (mayor de 1 año): el masaje se realizará en el mismo punto, utilizando el talón de una sola mano o como en el adulto, en función de la edad y corpulencia del mismo (Figura 2.14). • Combinar las Figura 2.14. Posición de manos para la realización del masaje carcompresiones diaco externo en el niño. torácicas con las ventilaciones. • Tras 30 compresiones, abrir la vía aérea mediante la extensión de la cabeza y elevación del mentón (frente-mentón). 6.4. Soporte ventilatorio boca a boca (Figura 2.15)

– Pinzar la parte blanda de la nariz cerrándola con los dedos pulgar e índice de la mano que está sobre la frente. Permita que se abra la boca pero manteniendo la elevación del mentón. – Haga una respiración normal y ponga sus labios alrededor de su boca, asegurándose de hacer un buen sellado. Sople de manera constante

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Figura 2.15. Ventilación boca a boca.

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dentro de la boca mientras observe la elevación del tórax, durante aproximadamente un segundo. Manteniendo la cabeza extendida y la elevación del mentón, retire su boca de la de la víctima y observe el descenso del tórax mientras va saliendo el aire. Haga otra respiración normal y sople dentro de la boca de la víctima otra vez, para alcanzar un total de dos respiraciones efectivas. Entonces vuelva a poner sus manos en la posición correcta sobre el esternón y dé 30 compresiones torácicas más. En el lactante y niño, se realizará ventilación “boca a boca” o “boca a boca y nariz”, dependiendo del tamaño de la cara. Continúe con compresiones torácicas y respiraciones de rescate con una relación de 30:2. Únicamente si la víctima comienza a respirar normalmente, debe parar para revalorarla; de otro modo, no interrumpa la reanimación. Si la respiración de rescate inicial no hace que el tórax se eleve, como en una respiración normal, entonces antes del próximo intento: • Revise la boca de la víctima y quite cualquier obstrucción. • Compruebe que es adecuada la extensión de la cabeza y la elevación del mentón. Si observa que el tórax sigue sin subir, sospeche que puede existir una obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño: • En el adulto, realice compresiones torácicas. • En el lactante y niño pequeño, alterne 5 golpes en la espalda, con el borde de la mano entre las dos escápulas, con 5 compresiones esternales.

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Detenga la reanimación para revalorar a la víctima sólo si empieza a respirar, de otro modo no interrumpa la reanimación. – Si hay presentes más de un rescatador, el otro debería llevar a cabo la RCP cada 1-2 minutos para prevenir la fatiga. Asegúrese de que se produce el retraso mínimo durante el intercambio de rescatadores. – La RCP sólo con compresiones torácicas puede ser utilizada de la siguiente manera: • Si no es capaz o no desea dar ventilaciones, dé únicamente compresiones torácicas. • Si sólo se dan compresiones torácicas, estas deben ser continuas, a una frecuencia de 100 por minuto. • Detenga la reanimación para revalorar a la víctima sólo si empieza a respirar, de otro modo no interrumpa la reanimación. • Continuar la reanimación hasta que: - Llegue ayuda cualificada y se haga cargo. - La víctima empiece a respirar normalmente. - El reanimador esté agotado. 7. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR INSTRUMENTAL Optimizaremos los cuidados de reanimación cardiopulmonar con los dispositivos de permeabilización y la limpieza de las vías aéreas y proporcionaremos soporte ventilatorio con la máxima concentración de oxígeno posible. Utilizaremos el balón resucitador conectando O2 y ventilando a través de mascarilla, cánula orofaríngea y aspirador con sonda. Aplicaremos el masaje cardiaco de igual manera. Esto se tratará en el Volumen 5 de la colección (Atención sanitaria especial en situaciones de emergencia). 8. DESFIBRILACIÓN SEMIAUTOMÁTICA (DESA) (véase Capítulo 3)

La parada cardiaca primaria es más habitual en el adulto y la primera causa identificable es la cardiopatía isquémica; la mayor causa de mortalidad de esta, en las primeras horas, se debe al desencadenamiento de arritmias potencialmente mortales, que tienen un tratamiento muy eficaz si hay capacidad

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de detectarlas y tratarlas inmediatamente, mediante la desfibrilación cardiaca. En los cuidados de soporte vital avanzado, proporcionado por personal sanitario especializado, se dispone de aparataje complejo, que permite una observación continuada del ritmo cardiaco (monitorización), con la posibilidad de detectar precozmente aquellas arritmias que pueden ser tratadas con desfibrilación cardiaca; estas son la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso. Ambas presentan las características de un ritmo cardiaco muy acelerado y descoordinado, que se traduce, en la práctica, en una incapacidad del corazón para bombear sangre, con la consiguiente falta de aporte de oxígeno en los tejidos y, como consecuencia, la muerte. La desfibrilación del corazón, mediante la aplicación de una corriente eléctrica con unas características especiales, supone un “reseteo” de la situación eléctrica del mismo, facilitando así a las células del marcapasos normal del corazón que vuelvan a asumir el mando, dando lugar a un movimiento de relajación (diástole) y contracción (sístole) eficientes. La capacidad de éxito de este tratamiento decrece rápidamente según pasan los minutos tras la instauración de la arritmia. La supervivencia es superior al 80%, si se realiza inmediatamente, para descender un 10-15% por cada minuto que transcurra. En el soporte vital instrumentalizado vamos a disponer de un dispositivo capaz de proporcionar una descarga a un corazón que sufre ese tipo de arritmias, mediante un análisis automatizado del ritmo cardiaco. 8.1. Medidas posreanimación Un afectado al que hemos podido recuperar de una situación de PCR precisa unos estrictos cuidados posteriores, debido a que, en su organismo durante la falta de oxigenación, se han ocasionado desórdenes que pueden dar lugar a disfunciones orgánicas y secuelas importantes: – Vigilancia ante la alta posibilidad de recaída a la situación de PCR. – Evitación de conductas neurolesivas. – Aplicación de cuidados de neuroprotección. La mayoría de los cuidados de posreanimación son cuidados que deben ser proporcionados por personal sanitario, enmarcados en los cuidados de soporte vital avanzado. No obstante, el técnico de emergencias debe: La capacidad de éxito de este tratamiento decrece rápidamente según pasan los minutos tras la instauración de la arritmia.

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– Evitar situaciones de hipoxia: si el afectado sigue inconsciente y manifiesta signos de poca oxigenación (cianosis), se podrá seguir proporcionandole soporte ventilatorio mediante balón resucitador. En el caso de que tenga un nivel de conciencia elevado o que la respiración se normalice, se dispondrá una mascarilla de oxígeno normal, de tipo Venturi, con concentraciones de O2 del 50%. – Evitar sobrecalentamiento del afectado: se ha demostrado que la hipotermia moderada es un mecanismo de neuroprotección. – Evitar ingesta de líquidos o sólidos por parte del afectado, si este recupera la consciencia. 9. HEMORRAGIAS 9.1. Clasificación

Las hemorragias pueden ser internas, cuando no hay manifestación externa del sangrado, pero sí aparecen alteraciones; y hemorragias externas, donde podemos ver la sangre perdida. También podemos clasificarlas en función a su origen: – Hemorragia arterial: caracterizada por el flujo de sangre, rojo brillante, que brota a chorros, a una fuerte presión. Las arterias cuentan con un mecanismo propio de defensa y, al quedar completamente seccionadas, tienden a contraerse y a sellarse sin ninguna ayuda externa; no sucede esto en el caso de secciones incompletas o de desgarros. – Hemorragia venosa: el flujo es continuo y la sangre de color oscuro. Son mucho más fáciles de controlar. – Hemorragia capilar: se produce una salida de sangre como si de sudor se tratara, brota generalmente de heridas de menor consideración, siendo el ejemplo típico las lesiones por raspado. 9.2. Pérdidas de sangre El organismo responde de diferente manera según la cantidad de sangre perdida: – Pérdida de < 15%: • Se inicia la vasoconstricción, en un esfuerzo por mantener la tensión arterial. • Está consciente y alerta. • La tensión arterial es normal.

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• El pulso o es normal, o se hace un poco más rápido, pero sigue fuerte. • La frecuencia y profundidad respiratoria, el color y temperatura de la piel son normales. – Pérdida del 15-30%: • Se sigue manteniendo la vasoconstricción para mantener la tensión arterial. • El flujo de sangre es desviado hacia los órganos vitales. Disminuye el flujo en intestino, riñones y piel. • El paciente está confuso e intranquilo. • La presión del pulso se hace menor y la frecuencia aumenta por encima de 100/min. • La frecuencia respiratoria se incrementa. • Se retrasa el relleno capilar. – Pérdida del 30-40%: • Los mecanismos de compensación comienzan a fallar. • El paciente está más confuso, intranquilo y ansioso. • Aparecen los signos del shock: taquicardia, hipotensión, taquipnea (alta frecuencia respiratoria), piel fría y pálida. – Pérdida de > 40%: • La vasoconstricción, que antes compensaba, ahora complica, ya que no deja llegar el oxígeno a los tejidos. • El paciente está letárgico, incluso puede estar inconsciente, en coma. • Los órganos comienzan a morir, dejan de funcionar, se acumulan sustancias tóxicas. 9.3. Control de las hemorragias externas

El control de las hemorragias externas puede realizarse por diversos métodos que enumeramos a continuación: – Presión directa: es el método más eficaz de control de una hemorragia externa. Son muy pocos los casos en que no puede controlarse así el sangrado. Se ejerce presión a ser posible con una gasa o compresa (si es posible estéril), durante 10-30 minutos, pudiéndolo sujetar con un vendaje. No intente reemplazar el apósito, ni siquiera cuando este se encuentre empapado; aplique una nueva gasa encima, repitiendo cuantas veces sea necesario. Si la hemorragia es muy importante no pierda tiempo en buscar gasas: aplique su mano sobre el punto de sangrado (siempre con guantes), mientras le dan un paño o una gasa. – Elevación del miembro lesionado: la misma fuerza de gravedad, ayuda a reducir el sangrado. Lo mejor es elevar y presionar.

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Presión directa: es el método más eficaz de control de una hemorragia externa. Son muy pocos los casos en que no puede controlarse así el sangrado. Se ejerce presión a ser posible con una gasa o compresa. – Punto de presión proximal a la lesión: es el lugar donde la arteria principal irriga el área que ha sido lesionada; se localiza próxima a la piel y directamente sobre un plano duro (hueso). Hay que saber localizar las siguientes: • Arteria braquial: la localizaremos en la cara anterior del brazo, en la parte medial, en un surco entre el bíceps y el hueso. • Arteria femoral: la localizaremos en la ingle y va a controlar las hemorragias del miembro inferior. • Arteria carótida: controla las hemorragias del cuello. Al no haber plano óseo subyacente es de difícil control. • Arteria temporal: por encima y delante del pabellón auricular, controla las hemorragias del cuero cabelludo. – Torniquete: solamente deberá emplearse como último recurso para detener una hemorragia que ponga en peligro la vida del sujeto, y que no hayan sido útiles los métodos anteriores. Ponga siempre una anotación en la frente con la hora a la que se puso el torniquete. No haga torniquetes con cuerdas ni otros elementos cortantes. Habrá que hacerlos siempre colocando una compresa o rollo de venda, sobre el que haremos un vendaje, el cual terminará con un nudo, dentro del que pondremos algún elemento rígido que sirva para apretar el vendaje. – Otras medidas: además de intentar contener la hemorragia presionando directamente se deben tomar otras medidas: • Mantener al paciente acostado y aflojarle la ropa. • No administrarle nada por la boca, aunque el paciente diga que tiene sed. • Si la hemorragia es muy importante administrar oxígeno, con mascarilla de flujo variable (50% 8-10 l/min). • Mantener al paciente abrigado para que no pierda calor. • Trasladarle lo antes posible. Si no hay ningún impedimento, trasladar en posición Trendelenburg, es decir, en un plano inclinado con las piernas más altas que la cabeza, pero todo el cuerpo alineado. • Avisar al hospital. • Reevaluar continuamente durante el traslado.

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Hay unas normas generales y universales de protección que deben ser contempladas a la hora de realizar cuidados de soporte vital básico e instrumental.

10. NORMAS DE SEGURIDAD Y AUTOPROTECCIÓN PERSONAL No está documentada ninguna transmisión de enfermedad infectocontagiosa desde un afectado a un reanimador, aunque epidemiológicamente es posible. Los riesgos parecen ir, más bien, a la transmisión inversa. No obstante, hay unas normas generales y universales de protección que deben ser contempladas a la hora de realizar cuidados de soporte vital básico e instrumental. Se han de contemplar en todo momento las normas de seguridad elementales a nivel de seguridad vial, eléctrica, de extinción de fuego en espacios cerrados, intoxicación por gases tóxicos, etc. Utilización de mecanismos de barrera: guantes (en función de su composición, hay que recambiarlos, ya que pierden sus propiedades de barrera en un determinado tiempo mientras se están usando) y plásticos o mascarillas con válvula unidireccional para ventilación boca a boca. Contemplar todas las recomendaciones de seguridad en el uso del DESA, incluida la orden de choque eléctrico cuando haya seguridad de que nadie esté tocando al afectado.

RESUMEN En el presente capítulo hemos hecho un recorrido por el manejo de situaciones críticas, como la inconsciencia, atragantamiento, hemorragias severas, parada respiratoria y cardiorrespiratorias, y hemos abordado su manejo por el técnico de emergencias sanitarias que se encuentra sin recursos materiales, y sólo puede realizar maniobras básicas de soporte vital.

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. 2. 3. 4.

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Field JM, Hazinski MF, Gilmore D. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Health Care Providers. American Heart Association; 2006 Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005; 67(Suppl. 1): S7-S23. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the 'Utstein style'. Prepared by a Task Force of Representatives from the European Resuscitation Council, American Heart Association, Heart and Stroke Foundation of Canada, Australian Resuscitation Council. Resuscitation 1991; 22: 1-26. Sayre MR, Berg RA, Cave DM, Page RL, Potts J, White RD. Hands-only (compression-only) cardiopulmonary resuscitation: a call to action for bystander response to adults who experience out-of-hospital sudden cardiac arrest. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.189380.


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