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FICHA DE NOMINACIÓN PREMIO NACIONAL A LA DEFENSA DE LOS DERECHOS HUMANOS EN COLOMBIA

VERSION 2014

Nota: Por favor diligenciar un formulario por cada nominado(a), no dejar espacios sin responder, anexar los documentos soportes que considere pertinentes para ampliar la información aquí solicitada. Si se diligencia a mano favor asegurarse que la letra sea legible. Muchas gracias. El envío de este formulario puede ser a través de correo electrónico a premiodefensores.colombia@diakoniacolombia.org o en físico a la calle 40 No. 18 a 07 Barrio La Soledad en Bogotá. PBX 3384352

CATEGORIA A LA QUE SE POSTULA Por favor señale con una X en la casilla correspondiente CATEGORIA UNO: Defensor o defensora del año CATEGORIA 2 (A): Experiencia o proceso colectivo del año: Nivel proceso social CATEGORIA 2 (B): Experiencia o proceso colectivo del año: Nivel ONG Organización, colectivo u ONG acompañantes CATEGORIA TRES: Reconocimiento “a toda una vida” por su valor, “perseverancia”, y “presencia” 1. Perfil y Datos de Identificación del (la) nominado/a: 1.1 Datos personales Nombre: _______________________________________________________________________ Organización/proceso/experiencia: __________________________________________________ Lugar y responsabilidades dentro de la organización/proceso/experiencia que representa: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Formato Postulación Premio Nacional a la Defensa de Derechos Humanos en Colombia 2014

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1.2 Datos de contacto (correo electrónico, página web, teléfono, skype…) Dirección:____________________________________ Teléfono:_________________________ Municipio/Departamento:________________________________________________________ E-mail: _____________________________ celular: ___________________________________ Web: _____________________________________ skype: ______________________________

1.1 En una narración breve por favor describa que tipo de riesgos, amenazas, ataques, estigmatizaciones, judicializaciones, robos de información, allanamientos, detenciones, maltratos, ha sufrido en razón de su ejercicio de defensa de derechos humanos y de qué manera los han afrontado ( si ha tramitado o gestionado algunas acciones de incidencia, denuncia o solicitud de protección ante el estado colombiano o activado algún mecanismo internacional de protección, por favor indique ante quien, cuando y que resultados obtuvo, o si cuenta con algún esquema de protección de la UNP u otro medio de protección alternativo). ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 2. Experiencia en acciones de divulgación, promoción, protección y defensa de los DDHH en Colombia (especificar tiempo, temas, poblaciones y lugares del país en donde ha realizado sus acciones en DDHH) INFORMACIÓN SOBRE LA ACCION DESARROLLADA A FAVOR DE AL DEFENSA DE DDHH Área de trabajo y tema en el marco de los DDHH Beneficiarios/Destinatarios acción

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De quienes recibe apoyo/financiación/acompañamiento Y por cuanto tiempo Impacto y contribución a favor de los DDHH en Colombia: Resultados y logros de su trabajo, procesos generados, cambios de situación, tiempo de permanencia en el trabajo, trascendencia de sus agendas Aportes a la articulación con redes sociales y de DDHH en Colombia en su ámbito de acción Publicaciones, materiales pedagógicos, cartillas, módulos de formación temáticos y otras propuestas innovadoras

Por favor informe cuál fue el proceso interno que la organización, agencia o plataforma implementó para llegar a esta nominación. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Sustentación de la nominación: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Relación de los Documentos y otros soportes que apoyan esta nominación: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

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______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ORGANIZACIÓN, AGENCIA, PLATAFORMA QUE NOMINA: ______________________________________________________________________________ Firma de quien lo presenta: Nombre: ______________________________________________________________________ Cargo: ________________________________________________________________________ Entidad: ______________________________________________________________________ Fecha: _______________________________________________________________________ E-mail: _______________________________________________________________________ Celular: ____________________________________________ Teléfono Oficina: _____________________________________ Firma de la/el nominado(a), en señal de aceptación Nombre:_______________________________________________________________________ Observaciones: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Con el apoyo de:

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